7.3 Desinstitucionalización en Europa y Asia Central

Recuadro 7.3 Desinstitucionalización en Europa y Asia Central

En Europa, desde comienzos del siglo XIX, las instituciones residenciales han sido la respuesta típica de los países a las necesidades de las personas en condiciones de discapacidad que necesitan alojamiento y asistencia en la vida diaria. En la mayoría de los países europeos, también se establecieron instituciones residenciales para huérfanos, personas mayores, con enfermedades crónicas, pobres y otros grupos. Las personas ubicadas en instituciones públicas o privadas por autoridades expertas no pudieron participar en la elección de los servicios que necesitaban y, con frecuencia, pasaron toda su vida aisladas, segregadas de sus familias, amistades y comunidades locales. A mediados del siglo XX, emergieron iniciativas de desinstitucionalización desde un enfoque de derechos humanos que abogaba por el derecho de todas las personas a vivir en la comunidad (Artículo 19 de la Convención de la ONU sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad), con acceso a servicios domésticos o comunitarios. Uno de los ejemplos de desinstitucionalización de personas con discapacidad mental reconocidos a nivel mundial es también un ejemplo de integración exitosa de servicios sociales y sanitarios en la región de la ciudad italiana de Trieste. El Departamento de Salud Mental de la provincia de Trieste, que tenía 236.000 habitantes en 2013, es una red de instituciones conformada por cuatro centros de salud mental comunitarios (en funcionamiento a toda hora, todos los días del año), un servicio de apoyo residencial y de rehabilitación, y una red de quince cooperativas sociales. El departamento está cofinanciado con el presupuesto estatal para la atención médica y los presupuestos locales para la atención social y sanitaria. Se trata de un servicio bien establecido donde psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, capacitadores, terapeutas, enfermeros (205 empleados en total) hacen posible la atención de emergencias y la prevención de estadías prolongadas en hospitales u hogares de bienestar social.

En los países de transición de Europa Suroriental y la Comunidad de Estados Independientes (CEI), el proceso de desinstitucionalización comenzó más tarde (en los años 90) y ha continuado su curso desde inicios del siglo XXI. Durante el socialismo, el estado era el proveedor exclusivo de servicios sociales, que se organizaban fundamentalmente en grandes instituciones de cuidado residencial para diversos grupos de beneficiarios (niños sin cuidado paterno/ materno, personas en condición de discapacidad física y mental, y personas mayores). Por lo tanto, el proceso de desinstitucionalización incluyó la diversificación de proveedores de servicios sociales, el desarrollo de servicios comunitarios y el control de acceso (limitar o impedir las derivaciones de las instituciones anteriores). Los gobiernos de los países de transición están cambiando sus prácticas y marcos legislativos para pasar de los servicios de cuidado institucional a los servicios comunitarios, y modificar su función de proveedor de servicios directos por la de autoridad de regulación y supervisión. El Centro de Servicios Comunitarios de Ozalj, en Croacia, es un ejemplo de un centro de rehabilitación transformado de manera exitosa. Anteriormente, se ubicaba a los beneficiarios en residencias de zonas rurales, aislados de las comunidades locales. A fines de 2014, se cerró la residencia de Zorkovac (con 55 beneficiarios). Treinta y dos de estos beneficiarios comenzaron a residir en viviendas de apoyo en apartamentos de Karlovac y Ozalj, mientras que 23 de ellos regresaron a sus condados de origen. Desde 2019, no existen residentes permanentes en la institución. Además de vivienda de apoyo para ochenta beneficiarios adultos, la institución también ofrece cuidado de medio día, apoyo psicosocial y actividades ocupacionales. Los servicios de difusión, tales como la intervención temprana y la inclusión en programas educativos regulares y diversos programas de rehabilitación, alcanzan a ochenta y cinco niños con dificultades en el desarrollo. El antiguo edificio principal se usa para talleres, mientras que en los otros edificios se realizan actividades ocupacionales relacionadas con la producción agrícola, el procesamiento de productos y la producción de cosméticos naturales.

Fuente: Elaborado por Lidija Japec, Consultora, SCASO, Banco Mundial, con base en Mansell et al. (2007); https://zeroproject .org/practice/mental-health-department-whocc-italytrieste/; y https://www.centar-ozalj.hr/.

en la próxima sección. En ambos casos (externalización y provisión privada), el área del gobierno que contrata o es responsable tendrá que invertir significativamente en personal y recursos humanos para llevar a cabo una supervisión adecuada de los servicios.

Más allá de las modalidades de provisión y los arreglos institucionales, el otro elemento clave para la provisión eficaz de servicios consiste en que esta sea de calidad.8 La provisión de servicios sociales y laborales es un proceso de gestión complejo debido a la diversidad de riesgos y barreras que los servicios intentan abordar y al alto grado de especialización que se necesita para ello. En ese sentido, resulta fundamental que los países definan e implementen un conjunto de estándares de calidad para los servicios. Aunque la provisión de servicios varía de modo significativo según el contexto de cada país, existe consenso respecto de los estándares de calidad generales de la implementación. El Marco Europeo Voluntario de Calidad de los Servicios Sociales de la Unión Europea (2009) propone un conjunto de siete indicadores que se aplican para garantizar la calidad de los servicios, sobre todo de los servicios sociales, pero también de los laborales. En este marco, los servicios deberían buscar cumplir siete principios globales:

l Disponibles: Garantizar el acceso a una gama amplia de servicios sociales para los usuarios con el fin de que respondan de manera adecuada a sus necesidades e, idealmente, brindarles libertad de elección y una ubicación cómoda. l Accesibles: Facilitar el acceso a quienes necesitan servicios, con información y asesoramiento imparcial acerca de los servicios y proveedores disponibles.

A las personas en condición de discapacidad se les debe garantizar el acceso a los servicios, la información y la comunicación. l Asequibles: Que sean gratuitos o a un costo razonable para quienes los necesitan. l Centrados en las personas: Atender en forma oportuna y flexible las necesidades fluctuantes y el entorno (físico, intelectual, cultural y social) de la persona, con el objetivo de mejorar su calidad de vida. l Integrales: Deben cubrir las múltiples necesidades, capacidades y preferencias de los usuarios integrando los servicios. l Continuos: Deben garantizar la continuidad de la provisión del servicio el tiempo que dure una necesidad, pero también cubrir las necesidades de desarrollo y las necesidades de largo plazo de los usuarios. l Orientados a los resultados: Centrarse en los beneficios a los usuarios, pero teniendo en cuenta los beneficios para las familias y comunidades, cuando sea pertinente, e incluyendo procesos de revisión y retroalimentación permanentes (Comité de

Protección Social de la UE, 2010).

Las restricciones presupuestarias y otras limitaciones programáticas suponen dificultades a la hora de establecer y garantizar ciertos estándares de calidad. Los estándares de calidad describen el principio general de salvaguarda y, aunque la mayoría de los gobiernos, idealmente, fijarían estándares de calidad para todos los servicios, hacerlos operativos no resulta tan asequible en todos los contextos, mucho menos en países de ingresos bajos y medios. En ese sentido, los países determinan estándares de calidad de acuerdo con una lógica de niveles progresivos de calidad. Las tensiones entre la calidad (y la cobertura) del servicio y las restricciones presupuestarias definen los niveles mínimos en la escala de calidad, y se suelen aplicar sistemas de acreditación con el fin de incentivar niveles altos de calidad en la provisión de servicios. En el caso de los servicios de desarrollo, educación y cuidado de la primera infancia (ECEC), el nivel mínimo de estándares de calidad normalmente involucra aspectos de seguridad relacionados con la estructura edilicia, el personal suficiente y las instalaciones adecuadas, pero cada país define esos estándares mínimos según sus preferencias y limitaciones. Por lo general, estos estándares mínimos son necesarios para establecer centros de ECEC. Surgen dificultades cuando los servicios no están necesariamente sujetos a estándares de calidad formalizados, como las sesiones de desarrollo familiar vinculadas a programas de transferencia monetaria. En el caso del empleo, cuando los países cuentan con seguro de desempleo, existen mayores incentivos para que los gobiernos mejoren los servicios laborales con el propósito de reducir la población objetivo de los seguros de desempleo. Asimismo, cuanto mayor es el tamaño de la economía informal en