Spatula 86

STROKOVNA

SPATULA 86. ŠT. | POSEBNA IZDAJA SPATULE | GL ASILO ŠTUDENTSKE SEKCIJE SFD | SEPTEMBER 2021

biologija SARS-CoV-2 farmakološko zdravljenje cepivo in cepljenje družbeni vidiki epidemije testiranje na prisotnost SARS-CoV-2 www.dsfs.si/spatula

Kazalo SPATULA Glasilo Študentske sekcije Slovenskega farmacevtskega društva www.dsfs.si/spatula September 2021, št. 86 Naklada: 750 izvodov ISSN: 1408-7650 (Glasilo je vpisano v register javnih glasil pod št. 1459.)

Fakulteta za farmacijo, ŠSSFD, Spatula, Aškerčeva cesta 7, 1000 Ljubljana Opomba: Vsebina glasila Spatula ni sponzorirana s strani pokroviteljev DŠFS in ŠSSFD, katerih oglase objavljamo.

Uvodnik

3

Biologija SARS-CoV-2

4

Vstop virusa v celico in replikacijski cikel

4

Nevrološke in kardiovaskularne posledice covid-19

7

Testiranje na prisotnost SARS-CoV-2

10

Imunokemijske metode detekcije

10

Metode za detekcijo virusne RNA v laboratorijski diagnostiki SARS

14

Farmakološko zdravljenje

17

Vloga cinka pri covid-19

17

Covid-19 in vitamin D

21

Cepivo in cepljenje

25

mRNA cepiva in cepljenje proti covid-19

25

Družbeni vidiki epidemije

28

Pandemija covid-19 in njene posledice na duševno zdravje

28

Patentno pravo

31

Odgovorni urednik: Eva Simončič, spatula.dsfs@gmail.com Glavni urednik: Žiga Rebernik, ziga.rebernik@gmail.com Uredniški odbor: Tilen Huzjak, Žiga Rebernik, Mitja Roglič, Eva Simončič, Luka Stegne Ustvarjalci: Nika Breznik, Mojca Gladek, Lora Gržin, Melanie Jozić, Boris Markoja, Matija Pečnik, Špela Potočnik, Urška Prelog, Damijana Roškarič, Luka Stegne, Tina Studen, Lea Šturm, Eva Topler, Lucija Voga

Recenzenti: prof. dr. Bojana Boh Podgornik, izr. prof. dr. Tomaž Bratkovič, mag. farm., doc. dr. Nejc Horvat, mag. farm., znan. sod. dr. Miša Korva, univ. dipl. mikrobiol., prof. dr. Aleš Obreza, mag. farm., izr. prof. dr. Miroslav Petrovec, dr. med.

Lektoriranje: Lektoriranje in jezikovno svetovanje, Jasmina Vajda Vrhunec, s. p.

Oblikovanje: EVING, Eva Veber, s.p.

Tiskarna: PARTNER GRAF ZELENA TISKARNA D. O. O.

Uvodnik

Uvodnik Sodobnost ali »Bodite tiho, pišem izpit!« »Žiga, a si videl? Fakulteta se zapira. Zaradi virusa … Vprašanje, kdaj bo življenje spet normalno?!« Na tak način sem se prvič srečal s posledicami epidemije virusa SARS-CoV-2 in virusne bolezni covid-19. Sprva sem mislil, da gre zgolj za nov sezonski virus, ki ga bo kmalu konec. Teden, mogoče dva? V času pisanja tega uvodnika pa je življenje zelo drugačno – že skoraj leto in pol. Predavanja na spletnih platformah so zamenjala predavanja na Aškerčevi 7, obvezne spletne vaje so postale sodobna različica laboratorijskih vaj in spletna srečanja so zamenjala sestanke v študentski sobici …

Kdo bo poslal »Zoom« povezavo?

V veliko čast si štejem, da sem bil izbran za glavnega urednika posebne izdaje Spatule. Gre za 86. številko Spatule, imenovano Strokovna Spatula. Z uredniškim odborom smo se odločili, da izdamo posebno številko, v kateri bodo zbrani različni pogledi na virus, potek bolezni in epidemijo. V času poplave informacij in dezinformacij smo želeli v enem glasilu zbrati zanesljive podatke in s tem spodbuditi študente na Fakulteti za farmacijo k strokovnemu pisanju. Zbrali smo strokovne članke o biologiji SARS-CoV-2, farmakološkemu zdravljenju, cepivu in cepljenju, družbenih vidikih epidemije in testiranju na prisotnost virusa SARS-CoV-2.

V uvodniku bi rad namenil zahvalo vsem piscem in recenzentom strokovnih člankov, pa tudi vsem zdravstvenim delavcem in ostalim, ki so v času epidemije virusa SARS-CoV-2 skušali omiliti razmere, v katerih smo se kot sodobna družba znašli. Hvala tudi Fakulteti za farmacijo in zaposlenim, ki so z izpostavitvijo v medijih širili prave in na stroki podprte informacije. Zahvala velja tudi DŠFS, ki je omogočil izdajo te številke.

Bralci in bralke, želim vam prijetno branje in veliko znanja o virusu SARS-CoV-2 in bolezni covid-19.

Glasilo študentske sekcije SFD

Žiga Rebernik, glavni urednik Strokovne Spatule

3

Biologija SARS-CoV-2

Vstop virusa v celico in replikacijski cikel Avtorja: Nika Breznik, 1. letnik S2 LBM, Matija Pečnik, 4. letnik EM FAR Recenzent: izr. prof. dr. Tomaž Bratkovič, mag. farm.

Pandemija SARS-CoV-2 je v preteklih dveh letih korenito posegla v vsakdanje življenje. Ob močno omejenem družbenem in gospodarskem življenju smo veliko krizo izkusili predvsem na področju zdravstva. V članku sta na kratko opisana vstop in replikacijski cikel SARS-CoV-2.

Vstop virusa v celice Vstop koronavirusov v gostiteljske celice je pomemben dejavnik virusne nalezljivosti in patogeneze. Za vstop v gostiteljsko celico se virus najprej veže na celične površinske receptorje, ki so odgovorni za pritrditev virusa, nato virus vstopi v endosom in zlije virusno in lizosomsko membrano (1). V nadaljevanju opisan postopek vstopa virusa v celico je prikazan na shemi spodaj. Tako kot vsi koronavirusi tudi virus SARS-CoV-2 uporablja glikoprotein bodice oziroma protein S za spodbujanje vstopa v gostiteljsko celico. Protein S je sestavljen iz dveh funkcionalnih domen, domene S1 in domene S2 (2). Domena S1 vsebuje receptor vezočo domeno (RBD), ki specifično prepozna encim angiotenzin konvertazo 2 (ACE2) kot svoj receptor. RBD nenehno preklaplja med »stoječim« položajem za vezavo receptorja in »ležečim« položajem za imunski pobeg (1). Receptor ACE2 je izražen na epitelijskih celicah pljuč in črevesja ter v manjši meri tudi na ledvicah, srcu, maščobnem ter ženskem in moškem reprodukcijskem tkivu (3). SARS-CoV-2 se lahko veže tudi na druge celične površinske molekule, s pomočjo katerih lahko vstopi v celico. Celični receptor nevropilin-1 (NRP1) okrepi infektivnost virusa in je obilno izražen v dihalnem in olfaktornem epiteliju, z največjo izraženostjo v endotelijskih in epitelijskih celicah, obrnjenih proti nosni votlini. Možen naj bi bil z NRP1 posredovan prenos virusnih delcev v centralni živčni sistem (4). SARS-CoV-2 bi se lahko vezal tudi na receptor CD147 na celični površini in nato vstopil v celico.

Ker povišane koncentracije glukoze v krvi povečajo izražanje CD147, bi to lahko pomagalo razložiti, zakaj je diabetes eden izmed dejavnikov slabše prognoze pri okužbah z virusom SARS-CoV-2 (5). Da pride do fuzije membrane, je treba na meji domen S1/S2 proteolitično aktivirati protein bodice, tako da domena S1 disociira, domena S2 pa se strukturno spremeni. V domeni S2 najdemo dve heptadni ponovitvi (HR1

4

in HR2), ki lahko med seboj integrirata in tvorita šestverižni snop. Gre za skupno postfuzijsko strukturo, ki približa virusno in celično membrano. Domena S2 vsebuje tudi membransko interakcijsko domeno oziroma fuzijski peptid, ki se izpostavi ob prisotnosti nespecifičnih sprožilcev, kot je vezava receptorja ali nizek endosomski pH (6).

Proteaza, ki aktivira vstop SARS-CoV-2 v celico, je celična površinska proteaza TMPRSS2, čeprav lahko endosomske cisteinske proteaze katepsini prav tako pomagajo pri tem procesu. TMPRSS2 se izraža v človeškem dihalnem traktu in tako močno prispeva k širjenju in patogenezi virusa (1, 7).

Ključen je za aktivacijo proteina S, kar je eden izmed prvih korakov vstopa virusa v celico. Na proteinu S imamo dve mesti cepitve: R667, ki se nahaja na mestu cepitve S1/S2, in R797, ki se nahaja na mestu cepitve S2'. Na teh mestih deluje TMPRSS2, nanje pa lahko delujejo tudi druge serinske proteaze, kot so tripsin in tripsinu podobne človeške proteaze dihalnih poti (HAT) (3). Pomembno vlogo pri vstopu virusa s pomočjo TMPRSS2 ima tudi furin. Furin najprej cepi protein bodice na cepitvenem mestu S1/S2, kar olajša cepitev na mestu S2' s TMPRSS2 (3). Po cepitvi se N-konec domene S2 vstavi v celično membrano, kar vodi do fuzije virusne in celične membrane ter do prenosa virusne RNA v citoplazmo gostiteljske celice, kjer lahko pride do replikacije virusa (3).

V odsotnosti TMPRSS2 ali drugih serinskih proteaz lahko virus vstopi v celico prek poti, ki vključuje endocitozo in aktivacijo katepsina L (CTSL). Po vezavi proteina S na receptor ACE2 sledi internalizacija endosomskih veziklov, ki dozorijo v pozne endosome. V poznih endosomih in lizosomih pride do zakisanja in aktivacije CTSL. Aktiviran CTSL cepi protein S, kar povzroči njegovo aktivacijo in sproži fuzijo virusa z endosomsko/lizosomsko membrano (6). Cepitev poteka na mestu T678, ki se nahaja 11 aminokislinskih ostankov navzdol

Strokovna Spatula, september 2021

Biologija SARS-CoV-2

od mesta R667, kjer cepi furin, in 120 aminokislin stran od mesta cepitve S2', kjer cepi TMPRSS2. Zakaj je cepitveno mesto CTSL toliko oddaljeno, še ni znano (3, 6). Prejšnje raziskave so nakazale možnost, da obstaja še druga proteaza, ki cepi na mestu S2' v kislem okolju endosoma/lizosoma in s tem v celoti aktivira membransko fuzijsko sposobnost proteina S, ali pa se lipidna sestava endosomske/lizosomske membrane razlikuje od plazemske membrane in je s tem primernejša za virusno fuzijo (3, 8).

Pomnoževanje virusa Po začetni vezavi SARS-CoV-2 prek proteina S s specifičnimi celičnimi receptorji sledi pomnoževanje virusa v celicah gostitelja. To zajema pomnoževanje oziroma replikacijo virusnega dednega materiala in translacijo njegovih strukturnih (proteinov E, S, N in M), nestrukturnih in pomožnih proteinov (7).

Pri okužbi virusi vstopijo v celico in začnejo s tako imenovanim znotrajceličnim ciklom pomnoževanja, ki se začne z replikacijo genomske RNA. Genom SARS-CoV-2 je sestavljen iz pozitivne enoverižne RNA, ki je v virusnem delcu obdana s strukturnim nukleokapsidnim proteinom (proteinom N). Po vstopu virusa v celico pride do sprostitve genomske RNA iz nukleokapside. Podvojevanje genomske RNA se začne s prepisom pozitivne enoverižne RNA v negativno enoverižno RNA, ki je matrica za sintezo pozitivne enoverižne RNA. Na tak način nastala RNA nato vstopa v proces translacije, v katerem nastajajo nefunkcionalni poliproteini, ki se s proteolitičnim procesiranjem pretvorijo do funkcionalnih strukturnih in nestrukturnih proteinov. RNA se prav tako lahko pakira v nukleokapsidne proteine in zapušča celico v obliki novih virusnih delcev. Ta proces je predstavljen na shemi (7).

Translacija na 5'-koncu genomske RNA Translacija virusne RNA se začne na dveh področjih 5'-konca, in sicer ORF1a in ORF1b. Koronavirusi imajo zelo dolge molekule RNA s 5'- in 3'-neprevedenimi končnimi regijami, ki tvorijo sekundarne strukture, pomembne za podvojevanje RNA. Omenjena bralna okvirja se nahajata na 5'-koncu genomske RNA in kodirata 15–16 nestrukturnih proteinov (NSP oziroma »non-structural proteins«). Teh 15 proteinov se po izražanju poveže v transkripcijski kompleks oziroma RTC, ki vsebuje tudi encime za spreminjanje, zorenje in preverjanje pravilnosti zapisa RNA. Najpomembnejši komponenti tega kompleksa sta RdRp oziroma od RNA odvisna RNApolimeraza in nsp12. RdRp katalizira sintezo virusne RNA in je zaradi tega tudi priljubljena tarča pri razvoju protivirusnih učinkovin. Encim je sestavljen iz treh podenot, in sicer podenote prstov, dlani in palca. Te tvorijo v sredini votlino, v kateri so pozitivno nabite poti, ki usmerjajo sintezo negativno nabite virusne RNA (9).

Nastanek membranskih organelov Sočasno z izražanjem nsp v celici nastanejo tudi vezikli z dvojno membrano (DMV oziroma »double membrane

Glasilo študentske sekcije SFD

vesicles«), ukrivljene membrane (CM oziroma »convoluted membranes«) in odprti mehurčki z dvojno membrano (DMSs oziroma »small open double-membrane spherules«).

Namen teh struktur je ustvariti ugodno okolje znotraj celice za replikacijo in transkripcijo virusne RNA. Omenjeni membranski organeli predstavljajo značilnost pomnoževanja koronavirusov in so prikazani na shemi. Poleg že omenjenega ugodnega okolja z obilico makromolekul, potrebnih za sintezo virusnih proteinov in dednine, so hkrati ščit pred znotrajceličnimi obrambnimi mehanizmi imunskega sistema. Ta bi namreč lahko sprožil imunski odziv na virusne delce v celični notranjosti (7).

Translacija na 3'-koncu genomske RNA Na 3'-koncu virusne RNA se nahajajo geni, ki nosijo zapise za strukturne in pomožne proteine virusa. Ti pomožni proteini so v skupini koronavirusov visoko variabilni in virusno specifični ter pomembni pri uravnavanju gostiteljevega imunskega odziva na okužbo z virusom in določajo njegovo patogenost. Trenutno za posamezne pomožne proteine točna naloga še ni določena, poznan je le njihov celokupni imunomodulatorni učinek. Na 3'-koncu se prav tako nahajajo posamezni strukturni proteini, med katere uvrščamo protein S, proteine ovojnice (protein E), membranski protein (protein M) in protein N. V splošnem ti proteini sodelujejo pri sestavljanju in brstenju virusnih delcev na poti od endoplazemskega retikuluma do Golgijevega aparata in nato v procesu eksocitoze zapuščajo gostiteljske celice.

Med tem procesom naj bi virusni delci ovirali delovanje lizosomov z zmanjševanjem njihove kislosti in aktivnosti encimov. Slednje naj bi pomembno vplivalo na zmanjšano sposobnost okužene celice za prestavljanje virusnih antigenov in s tem imunski odziv (7).

Izražanje virusnih proteinov Ključno vlogo pri translaciji poliproteinov in kasnejšem preoblikovanju do funkcionalne oblike ima glavna proteaza (MPro oziroma »the main protease«). Ta nastale poliproteine cepi na vsaj enajstih mestih. Encim je s farmakološkega vidika zanimiv, saj v človeškem telesu sorodnega encima ni, kar pomeni, da je proteaza obetajoča terapevtska tarča (9).

Po sintezi RNA prihaja do izražanja omenjenih strukturnih proteinov, katerih translacija poteka na endoplazemskem retikulumu (ER). Ti proteini nato preidejo iz ER v Golgijev aparat po sekretorni poti. Po vključitvi in izstopu virusne RNA, obdane z N-proteinom, nastane zrel virusni delec.

M-protein koordinira večino interakcij med nastalimi proteini, ki omogočajo sestavljanje zrelega virusnega delca. Za tvorbo zrelega virusnega delca se mora poleg M-proteina izražati še protein E, ki je tudi pomemben za sestavljanje virusne ovojnice. Protein E ima pomembno vlogo pri ukrivljanju ovojnice in preprečevanju agregacije proteina M. Po sestavljanju virusni delci v veziklih potujejo do celične membrane, kjer se z eksocitozo sprostijo iz celice (10).

5

Biologija SARS-CoV-2

Shema 1: Shematski prikaz vstopa virusa SARS-CoV-2 in njegov replikacijski cikel (Povzeto po: P. V’kovski, A. Kratzel, S. Steiner, H. Stalder, and V. Thiel, “Coronavirus biology and replication: implications for SARS-CoV-2,” Nature Reviews Microbiology. 2020; 19(3): 155–170.)

1. J. Shang et al., “Cell entry mechanisms of SARS-CoV-2,” Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2020; 117(21): 11727–11734.

Viri

2. M. Gui et al., “Cryo-electron microscopy structures of the SARS-CoV spike glycoprotein reveal a prerequisite conformational state for receptor binding,” Cell Research. 2017; 27(1): 119–129.

3. N. Murgolo Id et al., “SARS-CoV-2 tropism, entry, replication, and propagation: Considerations for drug discovery and development,” PLoS Pathogens. 2021; 17(2): e1009225.

4. L. Cantuti-Castelvetri et al., “Neuropilin-1 facilitates SARS-CoV-2 cell entry and provides a possible pathway into the central nervous system,” Science. 2020; 370(6518): 856–860.

5. K. Wang et al., “SARS-CoV-2 invades host cells via a novel route: CD147-spike protein,” bioRxiv. 2020.

6. S. Xiu et al., “Inhibitors of SARS-CoV-2 Entry: Current and Future Opportunities,” Journal of medicinal chemistry. 2020;63(21): 12256–12274.

7. P. V’kovski, A. Kratzel, S. Steiner, H. Stalder, and V. Thiel, “Coronavirus biology and replication: implications for SARS-CoV-2,” Nature Reviews Microbiology. 2020; 19(3): 155–170.

8. M. S and T. F, “Two-step conformational changes in a coronavirus envelope glycoprotein mediated by receptor binding and proteolysis,” Journal of virology. 2009; 83(21): 11133–11141.

9. M.-Y. Wang, R. Zhao, L.-J. Gao, X.-F. Gao, D.-P. Wang, and J.-M. Cao, “SARS-CoV-2: Structure, Biology, and Structure-Based Therapeutics Development,” Frontiers in Cellular and Infection Microbiology. 2020; 10.

10. Y. A. Malik, “Properties of coronavirus and SARS-CoV-2,” Malaysian Journal of Pathology. 2020; 42(1): 3–11.

6

Strokovna Spatula, september 2021

Biologija SARS-CoV-2

Nevrološke in kardiovaskularne posledice bolezni covid-19 Avtorja: Boris Markoja, 4. letnik EM FAR, Urška Prelog, 4. letnik EM FAR Recenzent: izr. prof. dr. Tomaž Bratkovič, mag. farm.

SARS-CoV-2 je ki pri ljudeh izzove nastanek infekcijske bolezni covid-19 (angl. coronavirus disease 2019). Akutni simptomi te bolezni se, prav tako kot pri gripi, primarno kažejo kot prizadetost dihalnega sistema, hkrati pa jo lahko spremljajo še glavobol, vročina, slabo počutje, omotica, diareja ter celo izguba vonja in okusa (1, 2). Posebnost bolezni covid-19 je, da prihaja poleg teh simptomov še do določenih resnih patoloških stanj, ki se lahko izkazujejo tudi dlje časa in predstavljajo dolgotrajnejše tveganje za bolnika. V tem članku sva se poskušala osredotočiti bolj na postakutne posledice, torej klinične posledice, ki so bile dokumentirane pri posameznikih s potrjeno okužbo z virusom SARS-CoV-2 v kratkem do daljšem času po okužbi (od nekaj dni do nekaj mesecev). V želji po čim boljšem razumevanju samega poteka bolezni sva poskušala predstaviti tudi mehanizme, po katerih je prišlo do določenih posledic. Tarče virusa SARS-CoV-2 so na različnih mestih v organizmu, zato lahko postakutne simptome razdelimo na več skupin. Pojavijo se simptomi, povezani z dihalnim sistemom, kardiovaskularni, nevropsihiatrični, dermatološki in renalni simptomi ter simptomi v povezavi z endokrinim sistemom, hepatobiliarnim in gastrointestinalnim traktom (3). V tem članku sva se osredotočila na dve izmed zgoraj navedenih, in sicer na nevrološke ter kardiovaskularne posledice.

Nevrološke posledice Sistematičen pregled, ki je povzel več kot 140 študij s skupno 10.723 bolniki, navaja, da so nevrološke posledice zabeležili pri kar 22,5–36,4 % posameznikov, kar je približno tretjina vseh okuženih s SARS-CoV-2. Od tega je pri 85 % prišlo do pojava simptomov, povezanih s centralnim živčnim sistemom (CŽS), medtem ko so pri ostalih 15 % bili simptomi povezani s perifernim živčnim sistemom (PŽS) (4).

Med najpogostejše simptome, povezane s CŽS, spadajo simptomi psihiatrične narave, kot so motnja razpoloženja, psihoze, anksioznost in nespečnost, ki so se pri kar četrtini bolnikov pojavljali še 6 mesecev po okužbi (3). Veliko od teh jih je doživljalo glavobole, medtem ko so se pri

Glasilo študentske sekcije SFD

nekaterih pojavili celo motnje zavesti in delirij. Pri obolelih so bile opažene kognitivne spremembe posameznika, kot sta zmedenost in razdražljivost (encefalopatija). Pri 5 % obolelih sta se pojavila tudi bruhanje in diareja kot posledica prizadetosti struktur CŽS, udeleženih v kontroli bruhanja (4).

Eno izmed resnejših in pomembnejših patoloških stanj, ki se je ne tako redko pojavljalo, so tudi razni epileptični napadi, pri bolnikih s sicer prej kontrolirano epilepsijo. Določeni podatki raziskav, ki kažejo na to stanje, so sicer pomanjkljivi in za vse primere teh napadov ni dokumentiranih zapisov, vseeno pa obstaja določena verjetnost, da covid-19 lahko izzove napade. Na podlagi tega bi bilo prav take bolnike podrobneje spremljati ali jim morebiti uvesti kratkotrajno zdravljenje z antiepileptičnimi zdravili (4).

Med najpogostejše periferne simptome štejemo izgubo vohalne funkcije (anozmija) in okušalne funkcije, ki se je pojavila pri približno polovici bolnikov. Izguba vohalne funkcije lahko traja še več mesecev po okužbi in se v skoraj vseh primerih povrne v enem letu. Raziskave kažejo, da se je v roku do 6 mesecev po okužbi vohalna funkcija povrnila 86 % pacientov, do 12 mesecev po infekciji pa je ta delež narasel na 96 % (1). Opazili so tudi razne periferne nevropatije, na primer Guillain-Barrejev sindrom; pri skupini bolnikov so opazili tudi atipično prizadetost obraznih živcev, ki je bila vzrok parestezij obraza (4).

Do zgoraj opisanih simptomov privede več mehanizmov.

Prvi je sistemska hipoksija – stanje zmanjšane saturacije hemoglobina s kisikom. Pri okužbi pride v pljučih do porušenja endotelijske bariere z invazijo monocitov in nevtrofilcev, kar povzroči povečano prepustnost, ki privede do izločanja eksudata, bogatega s proteini, v alveolarni prostor (3).

Dihalna sposobnost pljuč je na ta način zelo omejena, zato se pojavi sindrom akutne dihalne stiske (angl. acute respiratory distress syndrome – ARDS), ki privede do stanja hipoksije v organizmu. Pomembno dejstvo je, da je centralno živčevje bolj občutljivo na hipoksijo v primerjavi s perifernim živčevjem, zato so tudi simptomi CŽS pogostejši od simptomov, povezanih s PŽS (glej odstotkovni delež zgoraj).

7

Biologija SARS-CoV-2

Drug razlog za nastanek centralnih simptomov v primerjavi s perifernimi pa sloni na tem, da se v telesih nevronov nahaja več encima ACE2 (ki je receptor za vezavo virusnega proteina S (spike)) kot pa v aksonih in dendritih (3, 5). Koronavirusi lahko v CŽS ustvarijo stanje kronične infekcije z demielinizacijo, ki spominja na patofiziologijo multiple skleroze. Možgansko belino naj bi poškodovali prek več mehanizmov, poleg že omenjene hipoksije lahko k okvari prispevajo še avtoimunski odziv, endotelijska disfunkcija in neposredna poškodba kot posledica visoke afinitete virusa do živčevja. Na tem mestu je sicer treba poudariti, da v vzorcih cerebrospinalne tekočine za zdaj niso mogli potrditi intratekalne replikacije virusa, torej tudi demielinizacije, sprožene na neposreden način, še ni moč dokazati (4).

Kot smo videli, SARS-CoV-2 lahko sproži vnetne procese v CŽS in PŽS, kar lahko vodi do nevrodegenerativnih bolezni ali pa poslabšanja trenutnega stanja (npr. pri Parkinsonovi

Kardiovaskularne posledice Kot eden izmed najpomembnejših kardiovaskularnih zapletov pri okužbi s SARS-CoV-2 (dokazano ga povzročajo tudi sorodne družine, kot sta SARS-CoV in MERS-CoV), ki prizadene približno 20 % okuženih, je miokarditis. Miokarditis je definiran kot vnetna bolezen miokarda z nekrozo, ki ni tipična za ishemično poškodbo pri koronarni bolezni srca.

Prvi primer miokarditisa kot posledice bolezni covid-19, je bil dokumentiran pri 63-letnem pacientu brez predhodne bolezni srca ali hipertenzije. V krvi so zaznali visoke ravni citokina IL-6 in kazalcev poškodbe srčne mišice, vključno z mioglobinom, troponinom I in N-končnim delom prohormona možganskega natriuretičnega peptida (NTBNP). Po tem primeru so s pomočjo postmortem analiz, biopsij miokarda, elektrokardiografije in drugih diagnostičnih metod opazili še mnogo primerov, ki so prav tako nakazovali to stanje. Pri večini bolnikov je ta nastopil sočasno s simptomi,

Slika 1: Nevrološke posledice po okužbi s koronavirusom (6)

bolezni, Alzheimerjevi bolezni ali multipli sklerozi). Pri otrocih in mladostnikih lahko pride do dolgoročnih kognitivnih posledic in povečanja tveganja za psihiatrične bolezni.

Priporočajo dolgotrajno spremljanje takih pacientov z glavnim namenom izboljšanja zdravstvenih izidov pri posameznikih, relevantne informacije oziroma pravilno dokumentirana poročila primerov pa bi dodatno osvetlila vpliv samega virusa na organizem in pomagala pri obravnavi obolelih s covid-19 (4).

8

povezanimi z respiratornim traktom, čeprav se srčni zapleti pojavljajo še tedne po okužbi s SARS-CoV-2 (7). Zanimive rezultate je dala tudi raziskava 138 pacientov v Wuhanu, od katerih je bilo 38 takih, ki so imeli težje simptome bolezni in so se zdravili na intenzivni negi v bolnišnicah. Ti so imeli povišane ravni kreatin kinaze MB (CK-MB), ki je tipičen biomarker poškodbe miokarda, v primerjavi z obolelimi, ki niso potrebovali zdravljenja na intenzivni negi. Rezultati torej nakazujejo, da prisotnost težjih simptomov bolezni covid-19

Strokovna Spatula, september 2021

Biologija SARS-CoV-2

pomeni tudi veliko verjetnost za nastanek miokarditisa kot dodatnega zapleta bolezni (5). Trenutno je miokarditis na seznamu dejavnikov tveganja za povečano smrtnost pri pacientih s covid-19, kar dodatno priča o resnosti tega zapleta in pomenu hitre diagnoze. Mehanizem, ki vodi do nastanka, še ni natančno opredeljen, prevladuje pa mnenje, da sta glavna mehanizma dva. Eden izmed teh je že prej omenjena neposredna poškodba celic; pri nastanku nevroloških posledic je to poškodba živčnih celic, medtem ko so v tem primeru tarča virusa kardiomiociti. Srce namreč spada v skupino organov, kjer je izražanje ACE2 največje (7, 8). Drug mehanizem, ki lahko privede do miokarditisa, pa je hipervnetno stanje oziroma citokinski vihar, ki povzroči obsežne poškodbe tkiv. Taki bolniki imajo zelo povišane koncentracije kazalcev vnetja, kot so TNF-α, C-reaktivni protein, D-dimer idr. Slaba prognoza pri povečanem vnetnem odzivu je povezana z upadom števila T-celic pomagalk in T-celic zaviralk (7).

Pogosta posledica, predvsem pri pacientih na intenzivni negi, so trombotični zapleti. Z obdukcijami so potrdili prisotnost embolusov v pljučih in manjših trombusov v ostalih organih, vključno z možgani. Protrombotično stanje je posledica endotelijske disfunkcije, zaradi katere kolagen v ekstracelularnem matriksu pride v stik s komponentami krvi. To aktivira trombocite in sproži primarno in sekundarno hemostazo. Po drugi strani pa je lahko pretiran imunski odziv z vnetnimi citokini dobra predispozicija za nastanek koagulopatije, na podlagi česar se celokupno lahko pojavi diseminirana intravaskularna koagulacija. Tukaj zaradi povečane porabe koagulacijskih faktorjev na enem mestu pride do motene prekrvavljenosti organov in hemoragične diateze na drugem mestu v telesu, kar se pokaže kot spontana krvavitev. Pri bolnikih, ki so na intenzivni negi zaradi mehanskega predihavanja, se čas imobilizacije bistveno podaljša, s tem pa tudi venska staza, kar še poveča verjetnost za nastanek trombotičnih zapletov. Tako stanje zdravimo z antikoagulanti, kar pomembno zmanjša umrljivost bolnikov (7). Hud trombotičen zaplet je tudi možganska kap, ki se

pojavi pri 6 % kritično obolelih. Ishemična možganska kap je pogostejša pri rizičnih populacijah, ki imajo zaradi obstoječih srčno-žilnih bolezni povečano tveganje, čeprav ni neizogibna tudi pri mlajših bolnikih. Poleg ishemične možganske kapi je pogosta tudi hemoragična možganska kap, ki nastane kot posledica možganske krvavitve zaradi prej omenjene hemoragične diateze (9).

Pri približno 5 % bolnikov pride do nastanka srčnih aritmij, najpogosteje se pojavlja sinusna tahikardija zaradi povečanega srčnega iztisa kot posledice hipoksije, vročine, vnetnega stresnega stanja v organizmu ali strukturnih sprememb miokarda, kot sta fibroza in miokarditis (3, 7).

Ti razlogi lahko pri nekaterih bolnikih privedejo celo do nenadnega zastoja srca (10). Do aritmij vodijo tudi povišane koncentracije kateholaminov zaradi IL-6, IL-1 in TNF-α, ki podaljšujejo ventrikularni akcijski potencial, po mehanizmu moduliranja izražanja ionskih kanalčkov za ione Na+ in K+ v kardiomiocitih. Pri 20 % obolelih je bila pri 60-dnevnem opazovanju po okužbi še vedno prisotna bolečina v prsih (3).

Zaključek Bolezen covid-19 s svojimi kliničnimi posledicami še zmeraj predstavlja določeno neznanko v samem razumevanju delovanja SARS-CoV-2, čeprav so od začetka pandemije izvedli že na stotine raziskav, ki so vsaka na svoj način pomagale razvozlati skrivnosti virusa. Nabor kliničnih posledic, ki jih povzroča SARS-CoV-2, je res velik, zato ne preseneča, da vse (tako dolgo- kot kratkoročne) klinične posledice še zmeraj niso v celoti razjasnjene. Pomembno je poudariti pomen zdravstvenih delavcev pri prepoznavanju določenega stanja kot posledice oziroma del bolezni covid-19, natančnega dokumentiranja posamičnih primerov in pravočasne interdisciplinarne obravnave. Na tak način bomo lahko zagotovili ustrezno zdravstveno stanje bolnika še daljše obdobje po okužbi s SARS-CoV-2.

1. Harvard Health Publishing (2021). Symptoms, spread and other essential information about the coronavirus and COVID-19. Pridobljeno s https://www.health.harvard.edu/diseases-and-conditions/covid-19-basics. Dostopano 5. 7. 2021.

Viri

2. Mao L, Jin H, Wang M, et al. Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. 2020;77(6):683–690. doi:10.1001/jamaneurol.2020.1127.

3. Nalbandian, A., Sehgal, K., Gupta, A. et al. Post-acute COVID-19 syndrome. Nat Med 27, 601–615 (2021). https://doi. org/10.1038/s41591-021-01283-z.

4. Guerrero, J. I., Barragán, L. A., Martínez, J. D. et al. Central and peripheral nervous system involvement by COVID-19: a systematic review of the pathophysiology, clinical manifestations, neuropathology, neuroimaging, electrophysiology, and cerebrospinal fluid findings. BMC Infect Dis 21, 515 (2021). https://doi.org/10.1186/s12879-021-06185-6.

5. Zheng, Y. Y., Ma, Y. T., Zhang, J. Y. et al. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol 17, 259–260 (2020). https:// doi.org/10.1038/s41569-020-0360-5.

6. Alonso-Bellido Isabel, M., Bachiller, S., Guillermo, V., Cruz-Hernández, L., Martínez, E., Ruiz-Mateos, E., Deierborg, T., Venero José, L., Real Luis, M., in Ruiz, R. The Other Side of SARS-CoV-2 Infection: Neurological Sequelae in Patients, Frontiers in Aging Neuroscience, 13, 159 (2021). https://doi.org/10.3389/fnagi.2021.632673.

7. Farshidfar, F., Koleini, N. in Ardehali, H. Cardiovascular complications of COVID-19. JCI Insight. 2021 Jul 8; 6(13): 148980. doi: 10.1172/jci.insight.148980.

Glasilo študentske sekcije SFD

9

Testiranje na prisotnost SARS-CoV-2

Imunokemijske metode določanja SARS-CoV-2 Avtorica: Lucija Voga, 2. letnik S1 LBM Recenzent: izr. prof. dr. Miroslav Petrovec, dr. med.

Z imunokemijskimi metodami lahko določamo trenutno ali preteklo okužbo s SARS-CoV-2 in titer protiteles proti SARS-CoV-2. Trenutno okužbo dokazujemo z antigenskimi testi, medtem ko preteklo okužbo in titer protiteles s protitelesnimi testi. Za detekcijo izkoriščamo prisotnost beljakovin SARS-CoV-2 ali pa protitelesa proti njim. Najpogostejši komponenti virusa, ki ju uporabljamo pri imunokemijskih metodah, sta beljakovini bodice in nukleokapside (1).

Metode detekcije SARS-CoV-2 Z njimi dokazujemo trenutno okužbo na principu dokazovanja virusnih beljakovin v vzorcu, kar imenujemo antigenski testi.

Antigenske teste lahko izvedemo z lateralno imunodifuzijo ali preiskavo ELISA (2).

Vzorec, ki je primeren za analizo, izhaja iz zgornjih ali spodnjih dihal. Vzorci spodnjih dihal so zanesljivejši, saj vsebujejo večje virusno breme, ampak je njihovo zbiranje težavnejše in predstavlja večjo možnost prenosa okužbe. V klinični uporabi se odvzemajo vzorci zgornjih dihal, kot so brisi ali izpirki nazofarinksa in farinksa. Od teh se najpogosteje uporablja bris nazofarinksa, ker vsebuje večjo količino virusnega bremena in je enostaven za odvzem (3).

Rezultat, ki ga dobimo, je kvalitativen. Pozitiven rezultat pomeni trenutno prisotnost virusnih antigenov, in negativen, da ti trenutno niso prisotni. Kljub temu je pomembno vedeti, da so v prvih dnevih okužbe količine prisotnega antigena lahko pod pragom detekcije in dobimo lažno negativne rezultate. Težava pa so lahko tudi lažno pozitivni rezultati v primeru, da metoda ne razlikuje antigenov med posameznimi vrstami koronavirusa (SARS-CoV, MERS-CoV) (1).

Uporaba antigenskih testov za določanje okuženosti s SARSCoV-2 ni primerna. Lahko pa jih uporabljamo v primerih, kadar ni moč izvesti molekularne metode (na primer slabše razvita področja), za določanje okužb med stiki okužene osebe, za nadzor okužb v nekem okolju (na primer bolnišnice, šole) ali kot presejalni test (4).

Lateralna imunodifuzija – LFIA Lateralna imunodifuzija temelji na imunokromatografiji, kjer dobimo kot rezultat obarvane ali neobarvane linije.

Za dokazovanje prisotnega virusa se običajno uporabljata beljakovini bodice in/ali nukleokapside (1).

10

Metoda deluje na principu potovanja vzorca po testni ploščici zaradi kapilarnega vleka. Na začetku testne ploščice je območje za nanos pufra in vzorca, sledijo področje z reagenti, reakcijsko območje in absorpcijsko območje na drugem koncu testne ploščice. Področje z reagenti vsebuje označena kontrolna protitelesa in označena protitelesa proti virusnim antigenom. Protitelesa so označena z zlatom ali fluoroforjem za boljšo detekcijo. Če vzorec vsebuje virusne antigene, ti tvorijo kompleks z označenimi protitelesi. Označena kontrolna protitelesa, kompleks označenega protitelesa in antigena iz vzorca ter prosta označena protitelesa potujejo skozi reakcijsko območje do absorpcijskega območja.

Kompleks virusnega antigena in označenega protitelesa se ustavi na testni liniji, kjer so prisotna lovilna protitelesa proti virusnemu antigenu. Kontrolna protitelesa se ustavijo na kontrolni liniji, kjer so prisotna lovilna protitelesa proti kontrolnim protitelesom (1, 5).

Interpretacija testa je dokaj preprosta. Po proizvajalčevih navodilih se po določenem času vizualno ali z analizatorjem odčitajo nastale obarvane linije. V primeru, da smo protitelesa označili s fluoroforjem, odčitamo linije pod UV-lučjo ali z UV-analizatorjem. Obvezna je obarvanost kontrolne linije, ki nam pove, da je bil test pravilno izveden. Če te linije ni, testa ne smemo interpretirati in ga je treba ponoviti. Obarvanost testne linije pa nam potrdi prisotnost preiskovanega antigena.

S pozitivnim testom še ne dokažemo okužbe, zato je pri pozitivnih testih potrebna še analiza s PCR-metodo (1, 5).

Prednosti metode so enostavna uporaba, hitra izvedba (do 20 min), malo potrebnega vzorca in nizka cena. Pri velikem virusnem bremenu je uporaba metode primerljiva z uporabo molekularnih metod. Primerna je za testiranje ob pacientu (POCT) ali za samotestiranje, saj je testni list majhen, zlahka prenosljiv in preprost za uporabo. Metoda je manj občutljiva kot molekularne metode, predvsem pri ljudeh brez simptomov. Lažno negativne rezultate lahko dobimo Strokovna Spatula, september 2021

Testiranje na prisotnost SARS-CoV-2

v primerih mutacije virusa, kjer protitelesa niso sposobna prepoznati mutiranega antigena. Težko je vzdrževati primerno hitrost potovanja tekočine in primerno kapilarno silo po testni ploščici. Različni materiali testnih ploščic lahko tudi omejujejo delovanje kapilarnega vleka in s tem potovanje tekočine po ploščici. Na analizni čas vplivajo lastnosti vzorca. Podaljšano potovanje in s tem lažno negativni rezultati so lahko zaradi nepravilnega shranjevanja, viskoznosti in spremenjene površinske napetosti vzorca (1, 6–8).

Encimska imunoadsorpcijska preiskava – ELISA ELISA prisotnost virusnega antigena v vzorcu dokaže prek specifičnih vezav antigena in protiteles. Uporabljajo se lahko direktna, indirektna ali sendvič izvedba.

Pri direktni in indirektni izvedbi preiskave ELISA virusni antigen iz vzorca neposredno vežemo na nosilec. Po inkubaciji nosilec speremo. Pri direktni izvedbi na prisoten virusni antigen vežemo označeno protitelo. Pri indirektni pa najprej vežemo primarno protitelo proti antigenu, nato sekundarno označeno protitelo proti primarnemu protitelesu. Protitelo je označeno z encimom, fluoroforjem ali obarvano molekulo. Po inkubaciji nosilec speremo in v primeru uporabe encima dodamo substrat, ki se spremeni v obarvan produkt. Sledi detekcija signala z merjenjem absorbance ali fluorescence (1).

Sendvič izvedbo lahko izvedemo direktno ali indirektno. Na nosilec imamo vezano lovilno protitelo, na katero se veže virusni antigen iz vzorca. Po inkubaciji nosilec speremo. V direktni izvedbi dodamo označeno protitelo proti antigenu.

V indirektni pa najprej primarno protitelo in nato sekundarno označeno protitelo. Naprej ravnamo kot pri direktni in indirektni izvedbi preiskave ELISA (1).

Metode detekcije protiteles proti SARS-CoV-2 Z dokazovanjem protiteles oziroma merjenjem njihovih koncentracij lahko potrdimo prebolele okužbe SARSCoV-2 in določimo titer protiteles po cepljenju. Merimo celokupna protitelesa, IgM, IgG ali IgA, ki so usmerjena proti antigenom virusa. Vzorec, ki ga običajno uporabimo, je kri, serum ali plazma. Metode, ki jih uporabljamo, so ELISA, kemiluminiscenčna imunska metoda in lateralna imunodifuzija (1).

V primeru merjenja titra protiteles po cepljenju merimo protitelesa, ki so nevtralizacijska in nas ščitijo pred okužbo.

V primeru SARS-CoV-2 so to protitelesa proti beljakovini bodice, natančneje domeni za vezavo na receptor celic (RBD). Cepiva povzročijo nastanek beljakovin bodice. Telo se nanje odzove z nastankom nevtralizacijskih protiteles. V tem primeru želimo kvantitativen rezultat, čeprav še ni znano, kakšen titer nevtralizacijskih protiteles nas zavaruje pred okužbo.

V primeru določanja prebolele okužbe s SARS-CoV-2 merimo protitelesa, ki so se razvila med okužbo. To so lahko protitelesa proti beljakovinam bodice, nukleokapside ali katere druge beljakovine virusa. Veliko specifičnost so odkrili pri merjenju protiteles proti beljakovini nukleokapside, ki jo tudi običajno uporabljamo za analizo. Rezultat je kvalitativen. Če je pozitiven, to nakazuje prisotna protitelesa, kar pomeni, da je oseba že prebolela ali da trenutno preboleva okužbo s SARS-CoV-2. V primeru negativnega vzorca pa pomeni, da ni oziroma je količina protiteles tako majhna, da ni mogoče trditi, da je oseba prebolela SARS-CoV-2 (7).

Slika 1: A) Direktna ELISA. B) Indirektna ELISA. C) Indirektna sendvič ELISA.

Prednosti in slabosti so odvisne od uporabljene izvedbe.

Direktna ima manjšo možnost navzkrižne reakcije, ker nima sekundarnih protiteles, in je hitrejša, ker ima manj korakov.

Njena slabost je, da ni ojačanja signala. Indirektna izvedba je bolj občutljiva kot direktna. Uporabimo lahko različna sekundarna protitelesa proti istemu primarnemu protitelesu. Slabost je dodaten inkubacijski korak in možna navzkrižna reaktivnost sekundarnega protitelesa. Sendvič izvedba je najbolj specifična od vseh izvedb, ker uporabimo dve monoklonski protitelesi.

Sendvič ELISA traja najdlje. Za njeno izvedbo moramo poznati vsaj dva epitopa antigena. Splošne slabosti preiskave ELISA so, da dolgo trajajo, a še vedno manj dolgo kot molekularne metode. Ker se uporabljajo monoklonska protitelesa, je lahko težava pri mutacijah SARS-CoV-2, saj zaradi mutacije virusa dobimo lažno negativne rezultate (1).

Glasilo študentske sekcije SFD

Slika 2: A) Prikaz koncentracije IgM in IgG pri različnih koronavirusih. B) Koncentracije protiteles pri različnih potekih bolezni. C) Graf nastanka protiteles in prisotnosti antigena ter virusne RNA. (2)

11

Testiranje na prisotnost SARS-CoV-2

Pojavnost in koncentracija protiteles se razlikuje od resnosti okužbe in dneva po pojavu prvih simptomov. IgM nastanejo prva in jih običajno detektiramo po 3–6 dneh. IgG detektiramo po 10 dneh od pojava prvih simptomov. Tudi IgA se povečajo in jih tipično najdemo v sluznicah. Protitelesa, ki nastanejo po okužbi oziroma cepljenju, po do sedaj opravljenih raziskavah niso stalno prisotna in njihova količina čez čas upade (2, 3).

prosti antigeni z vezanim magnetnim mikrodelcem, ostale moteče komponente pa speremo iz detektorja. Če imamo encim, v zadnji fazi dodamo substrat. Če imamo molekulo, ki sama oddaja svetlobo, pa zagotovimo ustrezne pogoje za oddajanje svetlobe (na primer priključimo vir napetosti).

Prek intenzitete svetlobe lahko določimo količino prisotnega protitelesa (1, 7, 9).

Encimska imunoadsorpcijska preiskava – ELISA Princip preiskave ELISA za merjenje protiteles je podoben kot pri merjenju antigenov. Najpogosteje se uporabljata indirektna in sendvič izvedba. Pri obeh imamo na nosilec pritrjen virusni antigen. Ob dodatku vzorca se protitelesa iz vzorca vežejo nanj. Po inkubaciji nosilec speremo. V indirektni izvedbi dodamo označeno protitelo proti protitelesu iz vzorca.

V sendvič izvedbi pa označen antigen, ki se veže na protitelo iz vzorca. Po ponovni inkubaciji speremo nosilec in dodamo substrat, če je to potrebno. Sledi merjenje absorbance ali fluorescence (1, 6, 7).

Slika 4: A) Izvedba kot indirektna ELISA z direktno vezanim magnetnim mikrodelcem (črno). B) Izvedba kot sendvič ELISA s posredno vezanim magnetnim mikrodelcem.

Prednosti metode so velika specifičnost in občutljivost zaradi velike intenzitete signala ter malo interferenc. Občutljivost je večja zaradi uporabe magnetnih mikrodelcev. Slabost metode je draga in kompleksna oprema, predvsem magnetni kemiluminiscenčni detektor. Za izvajanje metode so potrebni podučeni izvajalci testov (1).

Lateralna imunodifuzija – LFIA

Slika 3: A) Sendvič ELISA. B) Indirektna ELISA.

Kemiluminiscenčna imunska metoda – CLIA Kemiluminiscenčna metoda je podobna preiskavi ELISA, le da za detekcijo merimo oddano svetlobo. Princip metod, ki se uporabljajo za SARS-CoV-2, je, da na iskano protitelo vežemo antigen, na katerega je posredno ali neposredno vezan magnetni proteinski mikrodelec. Magnetni mikrodelec omogoča, da se bodo detektirala samo iskana protitelesa.

Na protitelo še dodatno vežemo molekulo, ki je zmožna oddajati svetlobo ali encim, katerega produkt oddaja svetlobo. Vezava ene ali druge je lahko prek protitelesa proti iskanemu protitelesu ali prek antigena. Pri določenih metodah se med fazami spira, saj so nosilci magnetni in se iskana protitelesa ne odstranijo. Pri drugih pa se med koraki ne spira in ne odstranjuje odvečnih za detekcijo motečih komponent, ampak jih odstranimo v magnetnem kemiluminiscenčnem detektorju. Na magnetni detektor se vežejo le kompleksi ali

Izvedba je zelo podobna izvedbi za določanje antigenov v vzorcu. Razlika je le v vzorcu in reagentih. Princip metode pa ostaja isti. Vzorec krvi, seruma ali plazme lahko vsebuje protitelesa proti SARS-CoV-2. Reagenti pa so označeni virusni antigeni in označena kontrolna protitelesa kot pri antigenski izvedbi. Označeni so z zlatom ali fluoroforjem. Če vzorec vsebuje protitelesa proti virusnim antigenom, ti tvorijo kompleks. Označena kontrolna protitelesa, na novo nastal kompleks in prosti označeni antigeni potujejo skozi reakcijsko območje do absorpcijskega območja. Kompleks označenega antigena in protitelesa se ustavi na testni liniji, kjer so prisotna lovilna protitelesa proti določenemu izotipu protitelesa iz vzorca. To velja tudi za označena kontrolna protitelesa, ki se ustavijo na kontrolni liniji, kjer so prisotna lovilna protitelesa proti njim. S to metodo lahko določamo IgM, IgG in tudi IgA, zato lahko imamo več testnih linij protitelesa (1, 6, 7).

Interpretacija testa je ista kot pri antigenski izvedbi, le da nam obarvanost ostalih linij potrdi prisotnost določenega izotipa imunoglobulinov. Obarvanost testne linije IgM potrdi prisotnost IgM in obarvanost testne linije IgG potrdi prisotnost IgG proti SARS-CoV-2 (1, 6, 7).

Slika 5: A) Zgradba testnega lističa LFIA. B) Možni rezultati LFIA. (1)

12

Strokovna Spatula, september 2021

Testiranje na prisotnost SARS-CoV-2

1. Nguyen NNT, McCarthy C, Lantigua D, Camci-Unal G. Development of Diagnostic Tests for Detection of SARS-CoV-2. Diagnostics 2020; 10: 905.

Viri

2. Augustine R et al. Rapid Antibody-Based COVID-19 Mass Surveillance: Relevance, Challenges, and Prospects in a Pandemic and Post-Pandemic World. Journal of Clinical Medicine 2020; 9: 3372.

3. Giri B, Pandey S, Shrestha R, Pokharel K, Ligler FS, Neupane BB. Review of analytical performance of COVID-19 detection methods. Analytical and Bioanalytical Chemistry 2021; 413: 35–48.

4. World Health Organization. Antigen-detection in the diagnosis of SARS-CoV-2 infection using rapid immunoassays Interim guidance, 2020.

5. Diao B et al. Diagnosis of acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection by detection of nucleocapsid protein. 2020.

6. Omersel J et al. Laboratorijska diagnostika Covid-19: Od dokazovanja okužbe do merjenja imunskega odziva. Farmacevtski Vestnik 2020; 71: 112–120.

7. Kontou PI, Braliou GG, Dimou NL, Nikolopoulos G, Bagos PG. Antibody tests in detecting SARS-CoV-2 infection: a meta-analysis. Diagnostics 2020; 10: 319.

8. Center for Disease Control and Prevention. Covid-19. Dostopno na: https://www.cdc.gov/. 29. 4. 2021.

9. Lin D et al. Evaluations of serological test in the diagnosis of 2019 novel coronavirus (SARS-CoV-2) infections during the COVID-19 outbreak. 2020.

Predani življenju Pri Pfizerju s strokovnim znanjem in nenehnim QDSUHGNRP Y ]QDQRVWL ĿH 171 let prispevamo k L]EROMĢDQMX ]GUDYMD LQ GREUHJD SRÏXWMD Y YVHK ĿLYOMHQMVNLK REGREMLK 6RRÏDPR VH ] QRYLPL EROH]QLPL LQ ]GUDYVWYHQLPL L]]LYL WHU LĢÏHPR UHĢLWYH ]D ]GUDYR SULKRGQRVW QRYLK JHQHUDFLM .R SRYUQHPR ali izboljšamo zdravje posameznika, smo svoje delo RSUDYLOL GREUR 1, 2

Odkritja, ki spreminjajo ĿLvljenja bolnikov 3IL]HU /X[HPERXUJ 6$5/ *5$1' '8&+< 2) /8;(0%285* $YHQXH - ) .HQQHG\ / ȁ 3IL]HU SRGUXĿQLFD /MXEOMDQD /HWDOLĢND FHVWD D /MXEOMDQD

Literatura: 1. Pfizer: Partnering to improve health for DOO 'RVWRSQR QD KWWSV ZZZ SIL]HU FRP QHZV KRW WRSLFV SDUWQHULQJBWRBLPSURYHBKHDOWKBIRUBDOO 'RVWRSDQR 2. 3IL]HU &RPSDQ\ IDFW VKHHW 'RVWRSQR QD KWWSV ZZZ SIL]HU FRP DERXW OHDGHUVKLS DQG VWUXFWXUH FRPSDQ\ IDFW VKHHW 'RVWRSDQR 33 3)( ((3 $SULO

Glasilo študentske sekcije SFD

13

Testiranje na prisotnost SARS-CoV-2

Metode za detekcijo virusne RNA v laboratorijski diagnostiki SARS-CoV-2 Avtorica: Damijana Roškarič, 3. letnik S1 LBM Recenzentka: znan. sod. dr. Miša Korva, univ. dipl. mikrobiol.

Pandemija bolezni covid-19 je pokazala, kako zelo pomembna je vloga laboratorijske diagnostike v medicini in družbi. Obsežno testiranje, spremljanje in izolacija okuženih oseb so ključni dejavniki za obvladovanje oziroma preprečevanje morebitnega novega izbruha okužb s SARS-CoV-2.

Napredki v tehnologiji molekularne diagnostike so omogočili hitro karakterizacijo novega virusa, pandemija pa je prispevala tudi k razvoju novih, hitrejših metod za detekcijo virusne RNA. V nadaljevanju so predstavljene različne metode, ki z analizo virusne RNA ugotavljajo morebitno okužbo s SARS-CoV-2, in različne vrste vzorcev, primernih za analizo virusne RNA.

Metode, osnovane na principu pomnoževanja nukleinske kisline Trenutne metode za detekcijo virusov so napredne in učinkovite, vendar ima vsaka svoje prednosti, pa tudi slabosti oziroma omejitve. V pandemiji je za zagotavljanje ustreznega odziva na večje število okužb treba pri izbiri poleg prednosti in slabosti metode upoštevati še vzorčno populacijo, razpoložljive vire, značilnosti virusa in fazo pandemije. V pandemiji SARS-CoV-2 so v laboratorijski medicini razvili številne unikatne testne modele, ki bodo tudi v prihodnosti igrali ključno vlogo pri odzivu na morebitne nove izbruhe okužb (1).

3'-koncu na osnovi RNA-matrice in inicializira prepis RNA v komplementarno DNA (cDNA). Tako lahko z RT-qPCR dokazujemo tudi viruse z RNA-genomom. Takšni medicinsko pomembnih virusi so poleg SARS-CoV-2 še recimo ortohantavirusi, virus denga in človeški metapneumovirus (3).

Verižna reakcija s polimerazo v realnem času s predhodno reverzno transkripcijo (RT-qPCR)

RT-qPCR je referenčna metoda za dokaz SARS-CoV-2 in je sestavljena iz štirih korakov: lize SARS-CoV-2 v vzorcu, izolacije nukleinske kisline, obratnega prepisa RNA v cDNA, pomnoževanja tarčnih zaporedij v genomu virusa in sprotne zaznave pomnoženih odsekov. V diagnostiki pomnožujemo enega ali več tarčnih genov v genomu SARS-CoV-2. Pomnožujemo predvsem gene, ki kodirajo proteine na površinski ovojnici (npr. gena E in S), gene, ki kodirajo pomožne proteine (Orf1ab), in pa gen, ki kodira virusno od RNA odvisno RNA-polimerazo (RdRp). (2) S pomnoževanjem večjega števila genov zmanjšamo možnost lažno negativnega rezultata, saj lahko točkovne mutacije na mestu vezave oligonukleotidnih začetnikov onemogočijo pomnoževanje. Potrebni sta še pozitivna in negativna kontrola. Za pozitivni kontrolni vzorec uporabimo standardizirano koncentracijo specifičnega zaporedja RNA SARS-CoV-2, za negativno kontrolo pa negativen vzorec izolacije RNA, ki ga pripravimo iz neuporabljenega brisa ter vode brez RNaz in DNaz (3).

Pri RT-qPCR, ki je variacija klasične verižne reakcije s polimerazo (PCR), pomnožimo tarčne odseke virusne RNA, ki se nahaja v vzorcu preiskovanca (3). Encim reverzna transkriptaza (RT) katalizira podaljševanje DNA-verige na

Za metode, osnovane na principu RT-qPCR, je značilna dobra občutljivost in zelo visoka specifičnost, vendar je za celoten postopek potreben izkušen in izobražen kader, draga laboratorijska oprema in reagenti, sam postopek pa je

Metode, osnovane na principu pomnoževanja nukleinske kisline, v virologiji najpogosteje uporabljamo za diagnostične namene. Pod takšne metode štejemo verižno reakcijo s polimerazo v realnem času s predhodno reverzno transkripcijo (RT-qPCR), ki je v pandemiji SARS-CoV-2 zlati standard diagnostike, kapljično digitalno verižno reakcijo s polimerazo (ddPCR) in z zanko posredovano izotermno pomnoževanje z reverzno transkripcijo (RT-LAMP) (2).

14

Strokovna Spatula, september 2021

Testiranje na prisotnost SARS-CoV-2

precej dolgotrajen, saj lahko postopek skupaj s predhodno izolacijo virusne RNA iz vzorca traja tudi do 5 ur (4).

Kapljična digitalna verižna reakcija s polimerazo (ddPCR) Kapljična digitalna verižna reakcija s polimerazo (ddPCR) je novejša oblika digitalne verižne reakcije s polimerazo (dPCR). Metoda temelji na tvorbi približno več deset tisoč kapljic, ki nastanejo v emulziji vode v olju (V/O), verižnem pomnoževanju s polimerazo in končni absolutni kvantifikaciji kapljic s pomnoženim produktom (5).

Nastanek kapljic je možen zaradi vsebnosti površinsko aktivnih snovi v olju, ko olje in reakcijsko mešanico vakuum sočasno povleče skozi cev za fokusiranje pretoka. Vse kapljice imajo standardne reagente PCR, virusna RNA pa se po kapljicah naključno razporedi. Zaradi razlik v gostoti med oljno in vodno fazo se kapljice od preostalega olja ločijo.

Tako kot pri digitalni verižni reakciji s polimerazo (dPCR), tudi pri ddPCR poteka PCR do končne točke v vsaki kapljici posebej. Ob koncu PCR-čitalnik kapljic prešteje kapljice, jih izsesa iz vsake vdolbinice na reakcijski plošči in usmeri k detektorju. Na podlagi fluorescenčne amplitude je ločena bazna meja, ki ločuje kapljice z vsaj eno tarčno molekulo, torej pozitivne kapljice, in kapljice, ki tarčne molekule ne vsebujejo. Glede na delež pozitivnih kapljic in znan volumen kapljice lahko izračunamo absolutno koncentracijo tarčne molekule, na primer koncentracijo enega izmed genov za SARS-CoV-2 (1, 5).

V primerjavi z RT-qPCR ima ddPCR veliko višjo občutljivost, manj lažno negativnih rezultatov in ne potrebuje kalibracijske krivulje. Prav zaradi teh lastnosti je lahko ddPCR zelo uporaben za vzorce z zelo nizkim virusnim bremenom oziroma v primerih, kjer zaradi razpada RNA ugotovimo lažno negativne rezultate RT-qPCR (6).

Z zanko posredovano izotermalno pomnoževanje z reverzno transkripcijo (RT-LAMP) Pravočasna prepoznava okužbe s SARS-CoV-2 pri osebah, ki zbolijo brez kliničnih znakov bolezni, je ključna za zamejevanje širjenja pandemije in pomembno vpliva na sprejemanje zadrževalnih ukrepov (npr. omejitev zbiranja, dolžina karantene). Čeprav je RT-qPCR zlati standard pri molekularni diagnostiki okužbe s SARS-CoV-2, pa imajo ustrezno opremljeni in usposobljeni laboratoriji omejeno kapaciteto. Zaradi tega je eksponentno narasla potreba po hitrem razvoju novih, enostavnih testov, ki jih lahko izvajajo tudi zunaj specializiranih molekularnih laboratorijev.

Ena izmed takšnih hitrih diagnostičnih metod, ki jo lahko izvajamo neposredno ob preiskovancu, je z zanko posredovano izotermalno pomnoževanje z reverzno transkripcijo (RT-LAMP). Reverzna transkriptaza prepiše tarčno molekulo RNA v cDNA, ki jo pomnožimo pri stalni temperaturi 60 °C (1). Za dokaz virusa SARS-CoV-2 so razvili RT-LAMP s štirimi seti šestih parov začetnih oligonukleotidov, ki se vežejo na tarčna zaporedja v regiji Orf1ab, genih S in N ter omogočajo pomnoževanje s tvorbo zank. Ob tvorbi produkta nastane kolorimetrična sprememba, ki jo lahko Glasilo študentske sekcije SFD

očitamo s prostim očesom, brez dragih instrumentov za PCR (7). Ker poteka RT-LAMP pri stalni temperaturi, jo lahko izvedemo z minimalno opremo. RT-LAMP poteka hitreje kot RT-qPCR, saj lahko rezultate odčitamo že v 30 minutah, vendar pa je zato manj občutljiv in lahko z njim zaznamo samo visoke koncentracije virusa (1).

Metode, ki temeljijo na tehnologiji CRISPR/Cas Mnoge omejitve RT-qPCR, ki so povezane tako z dostopnostjo in ceno kot s potrebo po ustrezno usposobljenem osebju, so sprožile razvoj alternativnih diagnostičnih metod. Sistem CRISPR/Cas sestavljata vodilna RNA (gRNA) in CRISPR asociirana nukleaza (Cas). Vodilna RNA je sestavljena iz nukleotidne sekvence, tako imenovane CRISPR RNA (crRNA), ki je komplementarna tarčni sekvenci (8).

Za diagnostiko okužbe s SARS-CoV-2 najpogosteje uporabljajo encim Cas13a, tip VI CRISPR-Cas nukleaze, ki se aktivira ob predhodno pomnoženi virusni RNA in izvede tarčno razcepitev, sproži pa tudi nespecifično RNazno aktivnost, kar vodi do razpada bližnje RNA, ne glede na prisotnost komplementarne sekvence. Encim Cas13a cepi, poleg tarčne RNA, še sonde v reakcijski mešanici. Slednje so fluorescenčno označene, zato se z razpadom poveča fluorescenčni signal, ki ga merimo (1, 8).

Metoda je izjemno občutljiva, saj lahko z njo zaznamo manj kot sedem kopij RNA na mikroliter virusnega gojišča. V primerjavi z RT-qPCR ni potrebne drage opreme, saj tudi ta metoda poteka pri konstantni temperaturi (9).

Primerni vzorci za dokaz okužbe z virusom SARS-CoV-2 Za molekularen dokaz okužbe z virusom SARS-CoV-2 so najprimernejši vzorci zgornjih dihal, bris nazofarinksa ali žrela, oziroma vzorci spodnjih dihal, sputum in aspirat traheje. Odvzem slednjih je sicer zahtevnejši, vendar so pri hitro potekajočih okužbah ali težkem poteku bolezni pogosteje pozitivni kot vzorci zgornjih dihal. Najpogostejši vzorec za dokaz okužbe s SARS-CoV-2 je bris nosnožrelnega predela, ki je za preiskovanca minimalno invaziven, odvzem lahko opravi vsak ustrezno usposobljen zdravstveni delavec ali celo preiskovanec sam. Pri odvzemu vzorcev spodnjih dihal se možnost za nastanek aerosolov bistveno poveča, zaradi česar mora zdravstveno osebje uporabljati osebno varovalno opremo (1). Čeprav se tudi posamezne molekularne metode dokaz okužbe s SARS-CoV-2 med seboj precej razlikujejo, na končno uspešnost vplivajo predvsem izbor, odvzem, kakovost in predpriprava vzorca. V primerjavi s pospešenim razvojem raznolikih molekularnih metod za dokaz virusa SARS-CoV-2, je na področju odvzema respiratornih vzorcev velik zaostanek. Veliko lažno negativnih rezultatov je posledica neustrezno odvzetih brisov, in sicer zaradi slabega poznavanja in usposobljenosti osebja ali zaradi premajhne količine vzorca ali neustreznega časa vzorčenja. Količina

15

Testiranje na prisotnost SARS-CoV-2

virusa v sluzi nosno-žrelnega predela je namreč najvišja ob pojavu kliničnih znakov, nato s časom upada (10).

Kot eden od možnih vzorcev za dokaz okužbe s SARS-CoV-2 je tudi slina, saj je odvzem v primerjavi z vzorci zgornjih in spodnjih dihal manj invaziven. Po podatkih Evropskega centra za preprečevanje in obvladovanje bolezni (ECDC) sta glavni prednosti pri uporabi sline za dokaz okužbe s SARS-CoV-2 možnost samovzorčenja ter hitrejša in lažja pot do diagnostike. Rezultati raziskav ugotavljajo manjšo občutljivost za dokaz virusne RNA v slini v primerjavi z vzorci nosno-žrelnega predela. Kljub temu je v obdobju najvišjega virusnega bremena občutljivost zadostna za prepoznavo okuženih posameznikov. Glede na princip metod je RTqPCR najprimernejša metoda za ugotavljanje okužbe s SARS-CoV-2 iz vzorca sline, kljub temu pa intenzivno raziskujejo tudi možnost uporabe sline na hitrih testih (11).

Na Kemijskem inštitutu so že razvili hitri test za zaznavanje prisotnosti SARS-CoV-2 v slini, ki temelji na principu RTLAMP. Občutljivost tega testa je 100.000 kopij RNA/ml sline, kar je sicer slabše kot referenčna metoda, vendar najverjetneje dovolj, da ugotovimo okužbo tudi pri osebah brez kliničnih znakov okužbe.

hitro prepoznavo tudi oseb brez kliničnih znakov okužbe.

Seveda ostaja v diagnostiki SARS-CoV-2 še veliko izzivov, ki so povezani z vsemi fazami predanalitskega in analitskega procesa. Čeprav RT-qPCR ostaja zlati standard pri detekciji SARS-CoV-2, imajo številne druge metode zelo velik potencial, predvsem zaradi nižje cene, hitrejšega časa analize, manjše potrebe po opremljenosti in ustrezno usposobljenem osebju.

Zagotovo bosta ob morebitnem ponovnem porastu okužb s SARS-CoV-2 hitrost in način analiziranja vzorcev ključnega pomena. Pandemija je pokazala, kako izjemno pomembna je hitra in učinkovita laboratorijska diagnostika. Kljub številnim žrtvam in zdravstveni krizi je pandemija bolezni covid-19 na področju laboratorijske medicine pripomogla k izjemnemu razvoju in dostopnosti različnih metod, ki so bistveno razbremenile laboratorije in pripomogle k obvladovanju izredne situacije v svetu. Prav množično testiranje v kombinaciji s cepljenjem prebivalstva je namreč edini možen izhod iz trenutne zdravstvene krize.

Zaključek Razvoj in uporaba sodobnih molekularnih metod sta omogočila relativno hitro prepoznavanje novih okužb in

1. Jayamohan H, Lambert CJ, Sant HJ, Jafek A, Patel D, Feng H … Gale BK (2020): SARS-CoV-2 pandemic: a review of molecular diagnostic tools including sample collection and commercial response with associated advantages and limitations. Analytical and Bioanalytical Chemistry. doi:10.1007/s00216-020-02958-1.

Viri

2. Tahamtan A, Ardebili A: Real-time RT-PCR in COVID-19 detection: issues affecting the results. Expert Rev Mol Diagn. 2020. https://doi.org/10.1080/14737159.2020.1757437.

3. Omersel J, Šmid A, Zore T, Slavec L, Avsec D, Prodan Žitnik I, Osredkar J, Božič B, Marc J (2020): Laboratorijska diagnostika covid-19. Farmacevtski vestnik, letnik 71, številka 2, str. 112–120. URN:NBN:SI:DOC-40CRRTFQ na http://www.dlib.si.

4. Tomažič J, Štrukelj B, Tomašič T, Knez L, Tomšič T, Morgan T, Locatelli I, Bratkovič T, Šmid A, Omersel J, Lakota K, Žigon P, Podjed D: COVID-19: preventiva, diagnostika in terapija: strokovno izpopolnjevanje s področja farmacije: Izzivi in prihodnost diagnostike okužbe s SARS-CoV-2. Dostopno na http://www.ffa.uni-lj.si/knjiznica/e-knjig.

5. Pinheiro LB, Coleman VA, Hindson CM, Herrmann J, Hindson BJ, Bhat S, Emslie KR: Evaluation of a droplet digital polymerase chain reaction format for DNA copy number quantification. Analytical Chemistry, 2012; 84: 1003–1011.

6. Lu R, Wang J, Li M, Wang Y, Dong J, Cai W: SARS-CoV-2 detection using digital PCR for COVID-19 diagnosis, treatment monitoring and criteria for discharge. MedRxiv. 2020) 2020.03.24.20042689. https://doi.org/10.1101/2020.03.24. 20042689 7. Huang WE, Lim B, Hsu C, Xiong D, Wu W, Yu Y … Cui Z (2020): RT‐LAMP for rapid diagnosis of coronavirus SARS‐CoV‐2. Microbial Biotechnology. doi:10.1111/1751-7915.13586.

8. Gootenberg JS, Abudayyeh OO, Kellner MJ, Joung J, Collins JJ, Zhang F: Multiplexed and portable nucleic acid detection platform SARS-CoV-2 pandemic: a review of molecular diagnostic tools including sample collection and commercial...with Cas13, Cas12a and Csm6. Science. 2018; 360: 439–44. https://doi.org/10.1126/science.aaq0179.

9. Patchsung M, Jantarug K, Pattama A, Aphicho K, Suraritdechachai S, Meesawat P, et al.: Clinicalvalidation of a Cas13-based assay for the detection of SARS-CoV-2 RNA. Nat Biomed Eng. 2020. 1–10.

10. Piras A, Rizzo D, Uzzau S, De Riu G, Rubino S, Bussu F: Inappropriate nasopharyngeal sampling for SARS-CoV-2 detection is a relevant cause of false-negative reports. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020. Dostopno na: https://doi. org/10.1177/0194599820931793.

11. European Centre for Disease Prevention and Control. Considerations for the use of saliva as sample material for COVID-19 testing. 2021. Stockholm: ECDC.

16

Strokovna Spatula, september 2021

Farmakološko zdravljenje

Vloga cinka pri covid-19 Avtorice: Lora Gržin, 3. letnik EM FAR Špela Potočnik, 5. letnik EM FAR Tina Studen, 4. letnik EM FAR Recenzent: prof. dr. Aleš Obreza, mag. farm.

Novi koronavirus je močno spremenil naše vsakdanje življenje. V želji, da bi preprečili zaplete in smrti zaradi bolezni, ki jo povzroča, so znanstveniki po vsem svetu začeli preizkušati že obstoječa in odkrivati nova zdravila. Potencial pri zdravljenju te bolezni je izkazal tudi cink. Meseca maja 2021 je bilo v podatkovno bazo ClinicalTrials.gov vnesenih 47 kliničnih študij na temo cinka in covid-19.

Večina študij še poteka, zato bo treba na rezultate počakati. V nadaljevanju so predstavljeni do sedaj znani podatki o vlogi cinka pri SARS-CoV-2.

Splošno o cinku Cink je eden najpomembnejših mikroelementov. V naravi je najpogosteje v obliki sulfidov in karbonatov. V človeškem telesu je drugi najpogostejši mikroelement, njegova masa pa se giblje okoli 2,5 g pri moških in 1,5 g pri ženskah.

Priporočen dnevni vnos cinka je 8–15 mg za odrasle. Potrebe po cinku so povečane pri nosečnicah, otrocih in doječih materah ter starejših, pri katerih je absorpcija tega elementa manj učinkovita. Absorpcija poteka v tankem črevesu, po organizmu pa cink potuje vezan na plazemske proteine ali v obliki kompleksov z aminokislinami. Velika večina ionov Zn2+ se nahaja znotraj celic, kjer so sestavni del encimov ali kompleksov z metalotioneini. V encimih ima cink katalitično, kokatalitično ali strukturno vlogo. Pomemben je tudi za zaščito organizma, saj izkazuje antioksidativno delovanje ter vpliva na biosintezo encimov in drugih endogenih snovi, delitev celic, absorpcijo ionov iz prebavnega trakta in normalno delovanje imunskega sistema. Pomanjkanje cinka zaradi neuravnotežene prehrane ali malabsorpcije, Chronove bolezni, kroničnega alkoholizma, poškodb jeter ali ledvic ali ob jemanju določenih zdravilnih učinkovin (penicilinov) lahko vodi v upočasnjeno rast in spolno dozorevanje. Zaradi vloge cinka pri normalnem delovanju imunskega sistema se ob pomanjkanju poveča dovzetnost za infekcije (limfopenija), upočasni se celjenje ran, zmanjša se kognitivna funkcija, lahko se pojavi tudi dermatitis. Preodmerjanje cinka je najpogosteje posledica nepravilnega jemanja prehranskih dopolnil, ki ga vsebujejo, ali pa interakcij z drugimi zdravilnimi učinkovinami.

Prehranska dopolnila lahko vsebujejo do 15 mg cinka. Znaki in simptomi zastrupitve so zelo redki in vključujejo težave v prebavnem traktu, bruhanje, slabost, drisko, tahikardijo ter poškodbe jeter in trebušne slinavke (1–5).

po vsem svetu pri covid-19 začeli proučevati njegovo vlogo v preventivi in zdravljenju. Zanimivo je dejstvo, da so pri za covid-19 ogroženih skupinah (starostnikih, debelih, sladkornih bolnikih, bolnikih z avtoimunskimi boleznimi, astmo ali kronično obstruktivno pljučno boleznijo) odkrili tudi pomanjkanje cinka (6). V nadaljevanju je opisana in shematsko predstavljena vloga cinka pri SARS-CoV-2, vendar je treba poudariti, da je raziskav na to temo za zdaj omejeno število in bo v prihodnosti treba izvesti dodatne študije.

Slika 1: Vloga cinka pri SARS-CoV-2 (povzeto po 7).

Cink preprečuje dostop virusa do celic Najosnovnejša obramba telesa proti virusom so sluznice in bariere. V raziskavi na podganah, ki so trpele za pomanjkanjem cinka, so ugotovili, da se po dodajanju cinka na pljučnem epiteliju poveča število in dolžina cilij, hkrati pa se pospeši njihovo premikanje. To omogoča večji mukociliarni očistek virusa (8). Cink pospeši nastajanje proteinov klavdin-1 in ZO1, ki gradita tesne stike med celicami in ohranjata integriteto bariere. Virusi tako težje vstopijo v celice in preidejo v kri (6, 7).

Vloga cinka pri SARS-CoV-2

Cink preprečuje vstop virusa v celice

Okužbe spodnjih dihal so lahko povezane tudi s pomanjkanjem cinka, zato ni presenetljivo, da so raziskovalci

SARS-CoV-2 se s proteinom S veže na encim angiotenzin konvertaza 2 (ACE2). Sledi proteolitska cepitev in aktivacija

Glasilo študentske sekcije SFD

17

Farmakološko zdravljenje

proteina S s transmembransko serinsko proteazo (TMPRSS2), nato pa virus z endocitozo vstopi v celico (9). ACE2 je cinkov metaloencim, ki je najbolj izražen na pnevmocitih tipa 2. Cink prek SIRT-1 (Sirtuin-1) zavira ekspresijo ACE2 na površini celic in s tem zmanjša vstop virusa v celico (8).

Cink preprečuje podvajanje virusa Raziskovalci predvidevajo, da cink zavira RdRp (od RNA odvisno RNA-polimerazo), ki je ključna pri podvajanju virusnega dednega materiala. Sicer študij, ki bi to neposredno potrjevale za SARS-CoV-2, še ni, ta mehanizem pa cink izkazuje pri virusu influence, poliovirusu, pikornavirusih in SARS-CoV-1. Na tem področju so nujne dodatne študije (7, 8). Cink ima vlogo tudi pri povečani produkciji INF-α v levkocitih. INF-α inducira signalno pot JAK1/STAT1, kar vodi do povečanega nastajanja proteinov (predvsem RNaza L in PKR), ki razgrajujejo virusno RNA in preprečijo njeno translacijo (7).

Cink uravnava imunski odziv Pri ljudeh, ki imajo pomanjkanje cinka, so v prvi fazi bolezni opazili zmanjšano koncentracijo levkocitov, trombocitopenijo, limfocitopenijo in povišane vrednosti C-reaktivnega proteina (CRP). Tako stanje pogosteje vodi do zapoznele sekrecije citokinov in kemokinov, torej do zmanjšanega prirojenega imunskega odziva in slabše prognoze pri covid-19. Cink v vseh celicah imunskega sistema skrbi za uravnoteženo delovanje, tako da ne pride do premajhnega delovanja ali hiperaktivacije. Podrobnejši učinki so predstavljeni na sliki 2.

Pri pomanjkanju cinka v pozni fazi okužbe hitreje pride do prevelikega sproščanja citokinov, kar imenujemo citokinska nevihta in lahko vodi do sindroma akutne dihalne stiske (6).

Dokazano je, da cink inhibira IKK (IκB kinazo) in posledično

zavira signalno pot NF-κB. Zmanjša se nastajanje provnetnih citokinov, predvsem IL-1β, TNF-α in IL-6 (7, 8). Cink je sestavni del encimov v fagolizosomih, ki so odgovorni za razgradnjo tujkov. Če encimi delujejo pravilno, pride do hitrejše predstavitve na molekulah MHC in hitrejšega imunskega odgovora. Poleg tega cink prispeva k nastajanju timulina v timusu, kar poveča produkcijo limfocitov T. Z aktivacijo celičnih receptorjev ter CD25 in CD69 cink zagotovi večjo stabilnost limfocitov T (10).

Cink zmanjšuje verjetnost za okužbo z bakterijami Pri virusnih pljučnicah obstaja veliko tveganje za sočasno okužbo z bakterijami. Cink zavira rast S. pneumoniae tako, da zavira bakterijsko homeostazo Mn(II) (7).

Cink vpliva na hemostazo Povečana znotrajcelična koncentracija cinka aktivira NADPHoksidazo in mitohondrije. Nastajati začne več ROS (reaktivnih kisikovih zvrsti). Povečana koncentracija ROS povzroči fosforilacijo MAPK, Erk1/2 in JNK, kar deluje kot pozitivna zanka za nastanek še več teh spojin. V trombocitih količina ROS vpliva na fazo aktivacije, zato lahko pomanjkanje cinka povzroči nepravilnosti v hemostazi pri ljudeh in živalih (11).

Cink pomaga pri obnovi tkiva Napredovala bolezen covid-19 poškoduje tkiva in organe, pri umetnem predihavanju pa na pljučih lahko nastanejo mehanske poškodbe. Tudi tukaj cink deluje ugodno, saj pripomore k hitrejši obnovi celičnih membran, pospeši proliferacijo celic, reepitelizacijo tkiv in angiogenezo ter deluje kot antioksidant (12).

Slika 2: Vpliv cinka na imunski odziv (povzeto po 6).

18

Strokovna Spatula, september 2021

Farmakološko zdravljenje

Vpliv cinka na okužbe Klinična študija, kjer so preverjali vpliv cinka na okužbo s pljučnico pri otrocih, je pokazala, da dnevni odmerek 20 mg cinka skrajša trajanje pljučnice. Raziskave so potrdile tudi, da rutinski dodaten vnos cinka v obdobju 3 mesecev zmanjša resnost okužb spodnjega dihalnega trakta pri otrocih (13).

Dodatna študija je pokazala pozitivne učinke jemanja cinkovih prehranskih dopolnil, katerih dnevni odmerek znaša 20 mg cinka, pri preprečevanju in zmanjšanju virusnih okužb pri zdravih odraslih. Visok dnevni odmerek cinka (75 mg/dan) zmanjša znake in simptome prehlada pri drugače zdravih ljudeh, vendar pa je dolgoročno jemanje takih odmerkov odsvetovano zaradi pojava neželenih učinkov. Rakavim bolnikom se za krepitev imunskega sistema in preprečitev resne okužbe z virusom SARS-CoV-2 priporoča dnevni vnos cinka v odmerku 50 mg v obdobju treh mesecev (14). Pri rakavih bolnikih, ki se zdravijo s kemoterapijo, pogosto pride do izgube vonja in okusa. Izvedena je bila dvojno slepa randomizirana študija, kjer so bolniki, ki se zdravijo s kemoterapijo in ki so izgubili vonj in okus, jemali 50 mg cinka dnevno v obdobju treh mesecev. Rezultati študije niso pokazali statistično pomembnih razlik pri povrnitvi okusa oziroma vonja med kontrolno in eksperimentalno skupino (15).

Treba je opomniti, da dolgotrajen dnevni vnos visokih odmerkov cinka (50–150 mg/dan) lahko zniža koncentracijo bakrovih in železovih ionov, povzroči abnormalnosti eritrocitov in zmanjša imunsko funkcijo (1, 4).

Klinične študije Zaradi zelo velikega potenciala cinka v terapiji bolezni covid-19 je bilo meseca maja 2021 v podatkovno bazo ClinicalTrials.gov vnesenih 47 kliničnih študij na to temo.

Veliko študij kot intervencijo uporablja cink ali cinkove soli v obliki prehranskega dopolnila. Raziskovalci pogosto proučujejo tudi različne kombinacije, na primer cinkov glukonat in vitamin D3 ali askorbinsko kislino. Te klinične študije so zelo zanimive tudi za splošno javnost, saj je cink v obliki prehranskih dopolnil zelo dostopen in ob prej omenjenem priporočenem dnevnem vnosu telesu načeloma ne škoduje. Proučujejo tudi vpliv terapije s cinkom kot dodatek ostalim protivirusnim zdravilnim učinkovinam, saj ga telo dobro tolerira. Naštete klinične študije žal še niso objavile svojih rezultatov – ti bodo v prihodnosti ključni za definiranje razmerja tveganje–učinek, ki je v statusu quo v prid nadomeščanju cinka. Rezultate sta za zdaj objavili le dve klinični študiji o vplivu cinka na covid-19 (6, 16, 17).

Vpliv hidroksiklorokina na zmanjšanje napredovanja bolezni covid-19 V prvi končani randomizirani klinični študiji z objavljenimi rezultati so Naseem et al proučevali vlogo hidroksiklorokina (znanega tudi kot HCQ) pri zmanjšanju progresije bolezni pri blažji obliki okužbe s SARS-CoV-2. Hidroksiklorokin je cinkov ionofor, ki zviša znotrajcelično koncentracijo cinka, kar naj bi zaviralo aktivnost od RNA odvisnih RNA-polimeraz (RdRp) virusa SARS-CoV-2. In vitro so to zmanjšanje aktivnosti dokazali na virusu SARS-CoV-1. Posledično naj bi prišlo do

Glasilo študentske sekcije SFD

zaščite naših celic pred virusno infekcijo in oksidativnim stresom. Prednost tega delovanja je, da so te RdRp značilne le za viruse, ne za človeške celice (6, 16, 18).

Kontrolna skupina je dobivala standardno terapijo (peroralno vitamina C in D, cink in paracetamol), medtem ko je testna skupina kot dodatek k standardni terapiji dobivala prvi dan tableto HCQ (hidroksiklorokin) 400 mg na 12 ur, preostale 4 dni pa polovični odmerek. Primarni izid je bilo število pacientov z napredkom (merili so jim telesno temperaturo, test z 10 koraki – dolžina diha ipd.). V nobeni skupini ni prišlo do hujših neželenih učinkov. Ugotovili so, da dodatek HCQ k standardni terapiji bolezni ni zmanjšal njenega napredovanja. Sekundarni izid je bil negativen test PCR po 7 in 14 dnevih, kar je predstavljalo očistek virusa. Tudi pri tem dodatek HCQ ni naredil signifikantne spremembe (6, 16, 18).

Kombinacija ivermektina in doksiciklina za zdravljenje V drugi končani randomizirani klinični študiji, ki ima objavljene rezultate, so Reaz Mahmud et al. raziskovali terapijo kombinacije ivermektina in doksiciklina za terapijo bolezni covid-19. Ta študija je bila dvojno slepa, torej niti preiskovalci niti preizkušanci niso vedeli, kdo prejema placebo (standardno terapijo) in kdo posebno terapijo (ivermektin in doksiciklin). Ivermektin lahko nadzira replikacijo virusa med 24 in 48 urami. Doksiciklin je zelo lipofilen tetraciklinski antibiotik, ki kelira cink iz metaloproteaz, kar omejuje replikacijo virusa v gostitelju.

Tako lahko omenjena zdravilna učinkovina potencialno olajša potek bolezni (6, 16, 19).

Primarni izid je število pacientov z zgodnjim kliničnim izboljšanjem, ki ga je definirala Svetovna zdravstvena organizacija (SZO): vsaj tri dni telesna temperatura nižja od 37,5 °C, signifikantno izboljšani respiratorni simptomi, slikanje pljuč pokaže očitno izboljšanje v lezijah, ni komplikacij, ki bi zahtevale hospitalizacijo, in SpO2 > 93 % brez asistirane inhalacije kisika. Ugotovili so, da ta terapija statistično značilno (p < 0,03 s 95-odstotnim intervalom zaupanja) izboljša klinično sliko. Enako velja tudi za število pacientov s poznim kliničnim izboljšanjem – tudi ta razlika je statistično značilna (p < 0,004 s 95-odstotnim intervalom zaupanja).

Sekundarna izida sta bila število pacientov, katerih bolezen je bila na naslednji stopnji resnosti, in število pacientov, ki po 14 dneh ostanejo pozitivni na testu PCR. Tudi spremembi v sekundarnih izidih sta statistično značilni. Pri dveh pacientih (ki predstavljata 1,09 %) iz testne skupine je prišlo do resnega neželenega učinka, in sicer do erozivnega ezofagitisa. Pri 7 pacientih (ki predstavljajo 3,83 %) iz testne skupine pa je prišlo do neželenega učinka, in sicer do dispepsije brez ulkusov (6, 16, 19).

Zaključek Potencial uporabe cinka za zdravljenje bolezni covid-19 bodo dokončno razjasnile klinične študije, ki v veliki večini še niso predstavile svojih rezultatov. Kljub temu zaenkrat velja prepričanje, da je razmerje med učinkom in tveganjem v prid uporabi cinka. Na tej točki je seveda potrebno opozorilo, da

19

Farmakološko zdravljenje

se prekomerni vnos cinka odsvetuje zaradi neželenih učinkov.

Zagotovo uživanje cinka izboljša potek bolezni covid-19 pri posameznikih, ki so imeli že pred okužbo prenizke vrednosti cinka v telesu. Če ima posameznik vnos v meji priporočenih dnevnih vrednostih, vpliv dodatnega uživanja cinka na potek bolezni ni statistično značilen.

Zanimivosti V človeškem telesu je cink drugi najpogostejši mikroelement, njegova masa se giblje okoli 2,5 g pri moških in 1,5 g pri ženskah (1).

Bogat vir cinka so ostrige, meso, morski sadeži, stročnice, oreščki in razna semena. V povprečju se v telo absorbira 33 % zaužitega cinka. Biološko uporabnost pomembno omejuje fitinska kislina, ki je prisotna v semenih žit in stročnic, zato so ta živila kljub razmeroma visoki vsebnosti cinka nekoliko slabši viri tega minerala (20).

1. Obreza A, Mravljak J, Perdih F: Farmacevtska kemija I, Univerzitetni učbenik, Fakulteta za farmacijo, Ljubljana, 2014, 229–231.

Viri

2. Roohani N, Hurrell R, Kelishadi R, Schulin R: Zinc and its importance for human health: An integrative review. J Res Med Sci. 2013; 18(2): 144–157.

3. Rink L, Gabriel P: Zinc and the immune system. Proc Nutr Soc. 2000; 59(4): 541–552.

4. Medicalnewstoday: https://www.medicalnewstoday.com/articles/326760, dostop: 26. 4. 2021.

5. Smernice za opredelitev izdelkov, ki lahko hkrati sodijo v opredelitev zdravila in izdelka, ki je predmet drugih predpisov za uporabo pri ljudeh, marec 2018, JAZMP: 12.

6. Asl SH, Nikfarjam S, Majidi Zolbanin N, Nassiri R, Jafari R: Immunopharmacological perspective on zinc in SARS-CoV-2 infection. Int Immunopharmacol. 2021; 96: 107630.

7. Skalny AV, Rink L, Ajsuvakova OP, Aschner M, Gritsenko VA, Alekseenko SI, Svistunov AA, Petrakis D, Spandidos DA, Aaseth J, Tsatsakis A, Tinkov AA: Zinc and respiratory tract infections: Perspectives for COVID-19 (Review). Int J Mol Med. 2020; 46(1): 17–26.

8. Wessels I, Rolles B, Rink L: The Potential Impact of Zinc Supplementation on COVID-19 Pathogenesis. Front Immunol. 2020; 11: 1712.

9. Tomašič T: Koronavirus SARS-CoV-2 in bolezen COVID-19. Farm vest 2020; 71: 107–111.

10. Rahman MT, Idid SZ: Can Zn Be a Critical Element in COVID-19 Treatment? Biol Trace Elem Res. 2021; 199(2): 550–558.

11. Lopes-Pires ME, Ahmed NS, Vara D, Gibbins JM, Pula G, Pugh N: Zinc regulates reactive oxygen species generation in platelets. Platelets. 2021; 32(3): 368–377.

12. Lin PH, Sermersheim M, Li H, Lee PHU, Steinberg SM, Ma J: Zinc in Wound Healing Modulation. Nutrients. 2017; 10(1): 16.

13. WHO. Zinc supplementation to improve treatment outcomes among children diagnosed with respiratory infections. 2011.

14. Derouiche S: Zinc Supplementation Prevents the Complications of COVID-19 Infection in Cancer Patients. Asian Pacific Journal of Cancer Care. Vol5. 2020: 137-141.

15. Lyckholm L, Heddinger SP, Parker G, et al. A randomized, placebo controlled trial of oral zinc for chemotherapy-related taste and smell disorders. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2012; 26(2): 111–114.

16. Dutta, Atanu. (2020). Zinc and COVID-19: Basis of Current Clinical Trials. Biological Trace Element Research. 10.1007/s12011020-02437-9.

17. ClinicalTrials.gov: https://clinicaltrials.gov/ct2/results?term=zinc&cond=Covid19&Search=Apply&age_v=&gndr=&type=Intr&rslt=, dostop: 15. 5. 2021 18. ClinicalTrials.gov: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/results/NCT04491994?term=zinc&rslt=With&type=Intr&cond=Covid19&draw=2&rank=2, dostop: 15. 5. 2021 19. ClinicalTrials.gov: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/results/NCT04523831?term=zinc&rslt=With&type=Intr&cond=Covid19&draw=2&rank=1, dostop: 15. 5. 2021 20. Roohani N, Hurrell R, Kelishadi R, Schulin R. 2013. Zinc and its importance for human health: An integrative review. Journal of Research in Medical Sciences : The Official Journal of Isfahan University of Medical Sciences.18(2):144-57

20

Strokovna Spatula, september 2021

Farmakološko zdravljenje

Covid-19 in vitamin D Avtorica: Melanie Jozić, 2. letnik EM FAR Recenzent: prof. dr. Aleš Obreza, mag. farm.

Prvi primer covida-19 so potrdili konec decembra 2019 v mestu Vuhan na Kitajskem. Izbruh okužbe je bil 30. januarja 2020 razglašen za mednarodno pomembno grožnjo javnemu zdravju. Zaradi globalnega širjenja okužbe je Svetovna zdravstvena organizacija 11. marca 2020 razglasila pandemijo (1). Do 11. maja 2021 je povzročil smrt 3 317 897 ljudi v 203 državah in ozemljih (2). Virus se večinoma prenaša prek kapljic, ki nastajajo, ko okužena oseba kašlja, kiha ali izdihuje zrak. Te kapljice so težke, zato ne ostanejo v zraku in hitro padejo na tla oziroma površino (3).

Vitamin D in imunost Vloga vitamina D kot imunskega modulatorja je bila stvar zanimanj imunologov že več kot četrtletje nazaj.

Takrat je bilo odkrito, da monociti in makrofagi bolnikov z granulomatoznimi boleznimi, kot je tuberkuloza, lokalno proizvajajo kalcitriol in neaktivne oblike vitamina D. Vitamin D ima tudi zelo pomembno vlogo pri razvoju kosti in zob ter pri delovanju imunskega sistema. Njegovo vlogo pri imunosti lahko razdelimo v tri kategorije: fizična bariera, prirojena imunost in prilagodljiva imunost (6, 7).

Dodajanje vitamina D Domneva se, da dodatek vitamina D zmanjšuje tveganje za virusno okužbo, saj ima antioksidativen potencial. V študijah je bilo dokazano, da dodatek vitamina D posredno poveča tvorbo glutationa. Na tvorbo vpliva z regulacijo katalitske podenote glutamat-cistein ligaze in glutation-1-reduktaze (GR), ki regenerira GSH iz glutation-disulfida. Pomanjkanje glutationa zmanjša sposobnost organizma za boj proti okužbam, saj poslabša aktivnost specializiranih imunskih

Slika 1: Strukturna formula vitamina D2

Vitamin D je lipofilen vitamin, ki ga zaradi načina delovanja in biosinteze v telesu uvrščamo med prohormone. Glavni obliki vitamina D sta ergokalciferol (vitamin D2), ki ga v telo vnašamo s hrano rastlinskega izvora, in holekalciferol (vitamin D3), ki ga lahko sami sintetiziramo v koži ali pa ga vnašamo s hrano živalskega izvora. Njune farmakodinamične lastnosti in način izločanja so enaki, zato ju poimenujemo s skupnim imenom vitamin D. Glavna in količinsko najpomembnejša oblika vitamina D v telesu je 25-hidroksivitamin D (25-OH D).

Ta oblika nastaja v jetrih, se izloča v kri in jo lahko izmerimo ter s tem ocenimo preskrbo telesa z vitaminom D (4, 5).

Glasilo študentske sekcije SFD

Slika 2: Strukturna formula vitamina D3

21

Farmakološko zdravljenje

Članki identificirani preko iskanja skozi baze (n=592)

Dodatni članki identificirani preko drugih virov (n=37)

Metode Naredila sem sistematično raziskavo na PubMed, Medrxiv, Scopus, Embase in Web of Science, ki je trajala do 10. maja 2021. Iskala sem po ključnih besedah »Covid-19« ali »SARS« ali »Coronavirus 2019« in »Vitamin D«. Strategija iskanja je predstavljena v diagramu 1.

Skupno število člankov (n=629)

Selekcija študij Duplikati (n=127)

Preostali članki po odstranitvi duplikatov (n=502)

Preostali članki po pregledu naslovov in povzetkov (n=61)

Celotni članki ocenjeni glede na primernost za analizo (n=19)

Najprej sem naredila hiter pregled po naslovih in povzetkih.

Ko sem izločila precej študij, sem v celoti prebrala preostale članke. V svojo raziskavo sem vključila študije, pri katerih so raziskovalci primerjali posameznike, ki so imeli nizke vrednosti oziroma pomanjkanje vitamina D, s tistimi z zadovoljivimi vrednostmi. Primerjani so bili za dovzetnost za okužbo s covidom-19, trajanje zdravljenja, potek in umrljivost.

Vključila sem tudi raziskave, kako je dodajanje večjih količin vitamina D vplivalo na potek covida-19 pri pacientih.

Rezultati Vpliv dodajanja vitamina D

Študije ocenjene po kvaliteti in vključene v analizo (n=14) Diagram 1: Proces iskanja in izbora literature za vključitev v analizo.

celic. Zato naj bi se dodajanje vitamina D po številnih študijah izkazalo za koristno pri zmanjševanju resnosti virusnih bolezni in spodbujanju zgodnjega okrevanja ter naj bilo povezano z dobrimi splošnimi rezultati (8).

Priporočen odmerek

Študija, narejena v Franciji, je na 77 pacientih poskušala določiti, ali je jemanje dodatkov vitamina D v preteklem letu ali po diagnozi covida-19 izboljšalo preživetje med hospitaliziranimi šibkimi starejšimi bolniki s covidom-19.

Razdeljeni so bili v tri skupine. Skupina 1 so bili tisti, ki so v preteklem letu redno dodatno vnašali vitamin D, skupina 2 pacienti, ki so po diagnozi terapijo redno dopolnjevali z vitaminom D, v skupino 3 pa so bili vključeni udeleženci, ki niso prejeli nobenih dodatkov vitamina D. Rezultati so pokazali, da je bila 14-dnevna smrtnost najvišja pri skupini 3. Možna odstopanja so seveda lahko zaradi različnih dejavnikov, a je študija zaključila, da je bilo redno dodajanje vitamina D povezano z manj hudim potekom covida-19 in nižjo stopnjo umrljivosti pri šibkih starejših pacientih (10).

Preglednica 1: Povzetek kliničnih študij glede na korelacijo med dodajanjem vitamina D in razpletom covida-19

Priporočeni dnevni odmerek je v večini 400–600 IU na dan: tako naj bi vnesli 10–15 µg/mL na dan in vzdrževali serumsko koncentracijo 50 nmol/L. Študije so predlagale višje vnose za skupine z visokim tveganjem za okužbo z virusom SARS-CoV-2 in so temu prilagodili odmerjanja. Vendar pa so v zadnjem času poročali o hipervitaminozi in toksičnosti, torej dvomih o varnosti visokih ravni vitamina D v serumu. V ta namen je Evropska agencija za varnost hrane pripravila priporočljivo zgornjo mejo, ki pri odraslih znaša 4000 IU na dan (4).

22

Preglednica 2: Povzetek študij, ki so vključene v raziskavo, glede vpliva pomanjkanja vitamina D na razplet covida-19

Naključnih 50 pacientov je v študiji, narejeni v Španiji, na dan sprejema v bolnišnico prejelo mehke kapsule s kalcitriolom (68 000 IU). Naslednji polovični odmerek so

Strokovna Spatula, september 2021

Farmakološko zdravljenje

prejeli tretji in sedmi dan ter nato tedensko do odpustitve iz bolnišnice oziroma smrti. Pacienti v kontroli so bili deležni standardnega protokola, a brez dodatkov vitamina D. Umrljivost je bila nižja pri pacientih, ki so jim dodajali kalcitriol, ampak zaradi majhnega števila sodelujočih in nizke stopnje umrljivosti statistično ne moremo podpreti te trditve (11). Študija, narejena v Braziliji, je bila narejena z dodajanjem 200.000 enot vitamina D3. Tako je polovica od 240 hospitaliziranih pacientov prejela vitamin D. Čeprav je dodatek izboljšal serumsko koncentracijo, ni bilo zaznati kliničnih izboljšanj za paciente. Trajanje zdravljenja ni bilo krajše in delež umrljivosti se ni znižal. Kljub temu so zaznali, da je bila potreba po uporabi medicinskega ventilatorja nižja pri pacientih s prejetim dodatkom v primerjavi s placebo skupino (65,5 % proti 85,9 %) (12).

Hernandez et al. so študijo naredili v Španiji na 216 hospitaliziranih in na covid-19 pozitivnih pacientih. Pacienti, ki so dodajali vitamin D, so statistično manjkrat pristali na intenzivni negi (5,3 % proti 25,4 %). V stopnji umrljivosti ni bilo znatne razlike (13).

V preteklih študijah so dodajanja večjih količin vitamina D kot v obliki zdravljenja ali preventivnega ukrepa redko pokazala koristi vitamina D, zato je težko raziskati koristi dodatkov vitamina D za prebolevanje covida-19. A pomembno dejstvo je, da so v teh študijah dokazali, da dodajanje vitamina D ščiti pred akutnimi okužbami zgornjih dihal.

Rezultati tako tudi kažejo, da je dodajanje velikih količin vitamina D izboljšalo klinično rehabilitacijo, kar se je odražalo v krajšem bivanju v bolnišnici in manjši potrebi po kisiku.

Vpliv koncentracije vitamina D V raziskavo je bilo skupno vključenih 376 596 ljudi, od tega 4 178 na covid-19 pozitivnih in 372 418 negativnih. Štiri od desetih študij so zaznale povezavo med pomanjkanjem vitamina D in okužbo s covid-19 (18, 20, 21, 23). Sedem študij je odkrilo, da je bila koncentracija vitamina D nižja pri pozitivnih na covid-19 (14, 15, 16, 18, 19, 22, 23). Študija Hastie et al. ni našla povezave med koncentracijo vitamina D in okužbo s covid-19. A dejstvo je, da njihova analiza temelji na podatkih, kjer so koncentracijo vitamina D izmerili pri posameznikih med letoma 2006 in 2010 in jih nato več kot desetletje pozneje povezali s covid-19. V tem času pa se lahko koncentracija vitamina D pri udeležencih precej spremeni (17).

Nekatere študije so izpostavile dejstvo, da nizke vrednosti vitamina D lahko vodijo do povečanega tveganja za razvoj respiratornih infekcij. To je vodilo do hipoteze, da bi lahko nizke vrednosti vitamina D bile povezane s povečanim tveganjem za razvoj covida-19. Iz kliničnih raziskav kontroliranih študij se številni znanstveniki osredotočajo na to področje (24).

Glasilo študentske sekcije SFD

Vitamin D ima lahko različne vloge pri poteku bolezni covid-19. Prvič, pomanjkanje vitamina D lahko zmanjša prirojeno celično imunost in spodbudi citokinsko nevihto, ki je povezana s poslabšanjem akutnega respiratornega distresnega sindroma. Vitamin D ima tudi močno protimikrobno delovanje, saj omo-goča, da telo proizvede 200–300 različnih protimikrobnih peptidov, ki uničujejo bakterije, viruse in glive. Tretjič, vitamin D lahko pomaga zmanjšati vnetni odziv na okužbo s covidom-19 (25). Številni dejavniki vplivajo na raven vitamina D, kot so starost, regija, letni čas, rasa, telesna teža in življenjski slog. Covid-19 je izbruhnil pozimi, ko imamo nizko izpostavljenost sončni svetlobi na severni polobli in je raven vitamina D najnižja. Bolnike s covidom-19 je treba po okužbi izolirati ali hospitalizirati, v tem času pa koža ne dobi dovolj sončne svetlobe. Večina udeležencev raziskav je bila starejših od 50 let, kar je lahko eden izmed razlogov za nižje vrednosti vitamina D. Tudi neuravnotežena prehrana med hospitalizacijo, kjer ne pridobimo dovolj vitaminov iz hrane, lahko vodi do pomanjkanja vitamina D (26).

Razprava Čeprav se je epidemija začela konec decembra 2019, še vedno obstaja velika negotovost, kaj točno nas čaka v prihodnosti. Medtem so bila odkrita cepiva, ki se uporabljajo po vsem svetu. To žal ni zagotovilo, da bo kriza rešena. Tako sta zelo pomembna krepitev imunosti in osredotočenje na povečanje le-te pri gostitelju (nas samih). Dodajanje vitamina D oziroma vzdrževanje zadostnih koncentracij le-tega je eden izmed načinov.

Obsežne klinične študije so nujno potrebne za določitev in razumevanje učinkov vitamina D pri zmanjševanju okužbe in poteka bolezni s covid-19. Prav tako so nadaljnje študije potrebne za izboljšanje razumevanja imunskega odziva in obvladovanje izrednih razmer na področju javnega zdravja. Tako se je treba ob zadostnih količinah vitamina D še vedno posluževati nefarmakoloških ukrepov, kot so spanje vsaj 8 ur na dan, izogibanje stresu in utrujenosti, dnevna telesna vadba, zadostna izpostavljenost sončni svetlobi in zadovoljive vrednosti drugih vitaminov in mikrohranil, kot so vitamin C, cink in selen (27). Vse to bo spodbujalo vzdrževanje ustrezne homeostaze in pravilno delovanje imunskega sistema, kar bo na koncu pomagalo pri preprečevanju hujšega poteka covid-19 in tudi drugih boleznih.

Sklep Končno sporočilo vseh kliničnih študij je, naj se ohranja koncentracija vitamina D v mejah normale, saj nizke vrednosti predstavljajo povečano tveganje. Posameznikom s pomanjkanjem vitamina D je treba nameniti posebno pozornost. Dodatne natančne študije so potrebne, da lahko pridobimo dokaze o vlogi vitamina D pri preprečevanju oziroma lažjem poteku ob okužbi s covid-19.

23

Farmakološko zdravljenje

1. W. J. Guan, Z. Y. Ni, Y. Hu, W. H. Liang, C. Q. Ou, J. X. He, L. Liu, H. Shan, C.-L. Lei in D. S. Hui: Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China, N. Engl. J. Med., 382(18) (2020), pp. 1708–1720.

Viri

2. Numbers at glance [citirano 11. 5. 2021]. Dostopno na naslovu: https://www.who.int/emergencies/diseases/ novel-coronavirus-2019?gclid=Cj0KCQjwktKFBhCkARIsAJeDT0irY_paxP_IOv8gsPRh5AT25uSFyU5xOxg9DgJIPmNJXkxAPACtstIaAlHsEALw_wcB. 3. C. C. Lai, T. P. Shih, W. C. Ko, H. J. Tang, P. R. Hsueh: Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and corona virus disease-2019 (COVID-19): the epidemic and the challenges. Int. J. Antimicrob. Agents, 105924 (2020).

4. L. Peterlin Mašič, A. Obreza, T. Vovk et al.: Minerali, vitamini in druge izbrane snovi, Slovensko farmacevtsko društvo, 2020: 276–289.

5. F. Sassi, C. Tamone, P. D’Amelio. Vitamin D: nutrient, hormone, and immunomodulator, Nutrients, 10(11) (2018), p. 1656.

6. G. Li, Y. Fan, Y. Lai, T. Han, Z. Li, P. Zhou, P. Pan, W. Wang, D. Hu, X. Liu: Coronavirus infections and immune responses, J. Med. Virol., 92(4) (2020), pp. 424–432.

7. B. Prietl, G. Treiber, T. R. Pieber, K. Amrein: Vitamin D and immune function, Nutrients, 5(7) (2013), pp. 2502–2521.

8. W. B. Grant, H. Lahore, S. L. McDonnell, C. A. Baggerly, C. B. French, J. L. Aliano, H. P. Bhattoa: Evidence that vitamin D supplementation could reduce risk of influenza and COVID-19 infections and deaths, Nutrients, 12(4) (2020), p. 988.

9. O. Sahota: Understanding vitamin D deficiency, Age Ageing, 43(5) (2014), p. 589.

10. G. Annweiler, M. Corvaisier, J. Gautier, V. Dubée, E. Legrand, G. Sacco, C. Annweiler: Vitamin D supplementation associated to better survival in hospitalized frail elderly COVID-19 patients: the GERIA-COVID quasi-experimental study, Nutrients, 12(11) (2020), p. 3377.

11. M. E. Castillo, L. M. E. Costa, J. M. V. Barrios, J. F. A. Díaz, J. L. Miranda, R. Bouillo, J. M. Q. Gomez: Effect of calcifediol treatment and best available therapy versus best available therapy on intensive care unit admission and mortality among patients hospitalized for COVID-19: A pilot randomized clinical study, The Journal of steroid biochemistry and molecular biology, 203 (2020), Article 105751.

12. I. H. Murai, A. L. Fernandes, L. P. Sales, A. J. Pinto, K. F. Goessler, C. S. Duran, C. B. Silva, A. S. Franco, M. B. Macedo, H. H. Dalmolin: Effect of a single high dose of vitamin D3 on hospital length of stay in patients with moderate to severe covid-19: a randomized clinical trial, JAMA (2021).

13. J. L. Hernández, D. Nan, M. Fernandez-Ayala, M. García-Unzueta, M. A. Hernández-Hernández, M. López-Hoyos, P. Muñoz-Cacho, J. M. Olmos, M. Gutiérrez-Cuadra, J. J. Ruiz-Cubillán: Vitamin D Status in Hospitalized Patients with SARS-CoV-2 Infection, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism (2020).

14. A. Avolio, V. Avataneo, A. Manca: 25-Hydroxyvitamin D Concentrations Are Lower in Patients with Positive PCR for SARS-CoV-2. Nutrients, 12(1359) (2020).

15. V. Baktash, T. Hosack, N. Patel, S. Shah, P. Kandiah, K. Van Den Abbeele, A. K. Mandal, C. G. Missouris: Vitamin D status and outcomes for hospitalised older patients with COVID-19, Postgrad. Med. J. (2020).

16. G. Chodick, A. Nutman, N. Yiekutiel, V. Shalev: Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin-receptor blockers are not associated with increased risk of SARS-CoV-2 infection. J Travel Med, 27 (2020).

17. C. E. Hastie, J. P. Pell, N. Sattar: Vitamin D and COVID-19 infection and mortality in UK Biobank. Eur J Nutr. (2020) pp. 1–4.

18. J. H. I’m, Y. S. Je, J. Baek: Nutritional status of patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) Int J Infect Dis.,100 (2020), pp.

390–393.

19. R. Mardani, A. Alamdary, N. S. Mousavi: Association of vitamin D with the modulation of the disease severity in COVID-19. Virus Res. (2020), p. 289.

20. D. O. Meltzer, T. J. Best, H. Zhang: Association of Vitamin D Status and Other Clinical Characteristics With COVID-19 Test Results. JAMA Netw Open. (2020), p. 3.

21. E. Merzon, D. Tworowski, A. Gorohovski: Low plasma 25(OH) vitamin D level is associated with increased risk of COVID-19 infection: an Israeli population-based study. Febs J., 287 (2020), pp. 3693–3702.

22. Z. Raisi-Estabragh, C. McCracken, M. S. Bethell: Greater risk of severe COVID-19 in Black, Asian and Minority Ethnic populations is not explained by cardiometabolic, socioeconomic or behavioural factors, or by 25(OH)-vitamin D status: study of 1326 cases from the UK Biobank. J Public Health (Oxf), 42 (2020) pp. 451–460.

23. K. Ye, F. Tang, X. Liao, B. A. Shaw, M. Deng, Y. Huang: Does Serum Vitamin D Level Affect COVID-19 Infection and Its Severity? J Am Coll Nutr (2020), pp. 1–8.

24. C. C. Lai, T. P. Shih, W. C. Ko, H. J. Tang, P. R. Hsueh: Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and corona virus disease-2019 (COVID-19): the epidemic and the challenges, Int. J. Antimicrob. Agents, 105924 (2020).

25. Conti, G. Ronconi, A. Caraffa, C. Gallenga, R. Ross, I. Frydas, S. Kritas: Induction of pro-inflammatory cytokines (IL-1 and IL-6) and lung inflammation by Coronavirus-19 (COVI-19 or SARS-CoV-2): anti-inflammatory strategies J Biol Regul Homeost Agents, 34(2) (2020), p. 1 26. A. Saghazadeh, N. Rezaei: Immune-epidemiological parameters of the novel coronavirus–a perspective: Expert Review of Clinical Immunology (2020), pp. 1–6.

27. M. Bae, H. Kim: Mini-Review on the Roles of Vitamin C, Vitamin D, and Selenium in the Immune System against COVID-19, Molecules, 25(22) (2020), p. 5346.

24

Strokovna Spatula, september 2021

Cepivo in cepljenje

mRNA-cepiva in cepljenje proti covid-19 Avtorici: Eva Topler, 1. letnik IND FAR Lea Šturm, 4. letnik EM FAR Recenzent: izr. prof. dr. Tomaž Bratkovič, mag. farm.

Cepljenje je ena izmed najučinkovitejših in najvarnejših načinov za nadzor in preprečevanje infekcijskih bolezni. Za očeta vakcinologije (vede o cepivih) velja Edward Jenner, ki je leta 1796 pripravil cepivo proti črnim kozam na osnovi sorodnega virusa govejih koz. Danes lahko s pomočjo cepiv preprečimo več kot 30 različnih bolezni, ena izmed teh je tudi covid-19, ki po celem svetu predstavlja velik javnozdravstveni problem. Zaradi trenutne situacije, ki kliče po hitri, vendar kljub temu varni in učinkoviti metodi izdelave cepiva, je tehnologija mRNA vzbudila veliko mero zanimanja s strani farmacevtske industrije (1).

Delovanje Trenutno (avgust 2021) sta na trgu dve mRNA cepivi, proizvajalcev Moderna in Pfizer-BioNTech. V kratkem lahko pričakujemo tudi tretje mRNA-cepivo nemškega farmacevtskega podjetja CureVac. Obe že odobreni cepivi vsebujeta enoverižno molekulo informacijske RNA s spremenjenimi nukleozidi, ki kodira protein S (spike protein) (2, 3). Po dostavi cepiva v

gostiteljsko celico se v postopku translacije mRNA prepiše v protein S, ki v telesu predstavlja tujek. Antigen predstavitvene celice, med katerimi so najpomembnejše dendritične celice, antigen razgradijo in peptidne epitope izpostavijo na površini, vezane v poglavitni kompleks tkivne skladnosti razreda II (MHC II). S T-celičnim receptorjem antigen nato prepoznajo limfociti T-pomagalke (CD4+). Aktivirane celice Th tvorijo imunsko sinapso z limfociti B in izločajo številne citokine. Citokini vplivajo na funkcije drugih celic, kot je na primer diferenciacija limfocitov B v plazmatke, ki nato izdelujejo (nevtralizacijska) protitelesa proti proteinu S. Nastala protitelesa preprečijo vezavo virusa na receptor ACE2 in tako onemogočijo njegov vstop v gostiteljsko celico. Citotoksični limfociti CD8+ lahko tvorijo imunsko sinapso z MHC razreda I, ki se nahajajo na površini vseh zdravih telesnih celic z jedrom in povzročijo uničenje z virusom okuženih celic s pomočjo citotoksičnih zrn. Citotoksična zrna vsebujejo grancime, ki v tarčnih celicah sprožijo apoptozo, in perforine, ki povzročijo tvorbo por in posledično ionsko neravnovesje okužene celice (4).

Obe cepivi nudita zaščito pred težjim potekom bolezni (nad 90 %) – v tem med cepivi ni razlike. Razlike so glede nivoja antiRBD-protiteles (receptor binding domain – domena proteina S, ki se receptorsko veže na ACE2). Večji nivo anti-RBDprotiteles pomeni učinkovitejšo in daljšo zaščito pred okužbo in prenašanjem okužbe na druge (6, 7).

Izdelava mRNA-cepiv Slika 1: Prikaz delovanja mRNA-cepiva proti virusu SARS-CoV-2.

Intramuskularna aplikacija cepiva omogoči sprostitev molekule RNA v citoplazmo, kjer se prevede v protein S. Enodegeno nastali protein S aktivira tako humoralni kot celični imunski odziv (5).

Glasilo študentske sekcije SFD

Pri izdelavi mRNA-cepiva je najprej treba izbrati antigen patogenega mikroorganizma, pri čemer si želimo izbrati takšnega, ki bo povzročil nastanek nevtralizacijskih protiteles.

Eksogeno molekulo mRNA lahko sintetiziramo in vitro z brezcelično transkripcijo, pri čemer je pomemben pravilen 25

Cepivo in cepljenje

Tabela 1: Značilnosti obeh že odobrenih mRNA-cepiv proti virusu SARS-CoV-2 (8, 9).

izbor vektorjev, ki lahko zelo pripomore k boljši učinkovitosti transkripcijskega sistema (1). V primeru, da želimo veliko produkcijo antigena v telesu ob majhnem odmerku cepiva, lahko naredimo samopomnožujoča mRNA-cepiva, ki poleg zapisa za antigen vsebujejo še zapis za replikacijski mehanizem (5).

Večina načrtovalcev cepiv želi izzvati protitelesni in T-celični odziv proti proteinu bodice S, ki je ključen, da se virus pritrdi na tarčne celice. Če mRNA kodira protein S, ki je mutiran (tj. stabiliziran v prefuzijski obliki), ta izzove nastanek več nevtralizacijskih protiteles, kot če uporabimo zapis za nestabiliziran protein S (10). Bolj imunogen kot protein bodice S je protein nukleokapside, ki pa je pri imunizaciji povzročil pojav pospeševanja bolezni s protitelesi (angl. antibody dependent enhancement – ADE) in ga zato bolj kot za pripravo cepiv uporabljamo za encimskoimunske teste (11).

Ker je molekula mRNA precej nestabilna, njeno stabilnost povečamo z raznimi modifikacijami, kot sta vključitev modificiranih nukleotidov ter dodatek 3'-poli(A) repa, 5'- in 3'-neprevedenih regij in 5'-kape, ki so zelo pomembne za translacijo in vivo ter zaščito pred nukleazami (12).

Imunostimulatorno delovanje pa je odvisno od čistosti mRNA. Encimsko pridobljena mRNA poleg enoverižne vsebuje še dvoverižno RNA (dsRNA). DsRNA predstavlja molekulo PAMP (angl. pathogen-associated molecular pattern), ki jo prepoznajo vzorčno prepoznavni receptorji. Posledično pride do nastanka interferona 1, ki poveča izražanje protein kinaze R in 2',5'-oligoadenilat sintetaze, ki zavirata translacijo želenega proteina ter povzročita razgradnjo informacijskih in ribosomskih RNA. Ustrezna čistost mRNA je torej pomembna za želeno maksimalno izražanje proteina v dendritičnih celicah in preprečitev prekomerne aktivacije prirojenega imunskega sistema. DsRNA se lahko znebimo z ustreznim kromatografskim čiščenjem s HPLC. Poleg dsRNA pa tudi eksogena enoverižna molekula RNA predstavlja molekulo PAMP, ki jo nato zaznajo receptorji TLR7 in TLR8. Tako lahko nekatera mRNA-cepiva močno spodbudijo nastajanje interferona tipa 1, ki ni povezan samo z vnetjem, ampak tudi z avtoimunostjo. Ugotovili so, da kemično modificirani nukleozidi preprečijo aktivacijo teh receptorjev in posledično zmanjšajo imunogenost mRNA. Čeprav vse naštete modifikacije izboljšajo izražanje proteinov,

26

pa lahko vplivajo na sekundarno strukturo molekule mRNA, kinetiko in pravilnost translacije (13).

Dostava Najpogosteje mRNA apliciramo intradermalno ali intramuskularno, kjer je informacijska RNA zaščitena z lipidnimi nanodelci, ki so se izkazali za eno izmed najučinkovitejših metod dostave nukleinskih kislin. Največji izziv pri pripravi je namreč stabilnost RNA, ki je v telesu zelo občutljiva na razgradnjo z ribonukleazami, zato aplikacija gole molekule RNA ne bi bila primerna. V ta namen uporabljamo virusne in nevirusne vektorje. Nevirusni vektorji so manj imunogeni, enostavnejši za sintezo in lahko vsebujejo več genetskega materiala. Primer teh so lipidni nanodelci, ki so sestavljeni iz štirih komponent, in sicer kationskih lipidov, holesterola kot stabilizatorja, polietilenglikola in fosfolipidov, ki imajo strukturno vlogo.

Polietilenglikol se dodaja za doseganje koloidne stabilnosti nanodelcev, kationske lipide pa uporabljamo, da zagotovimo ustrezno vezavo negativno nabite informacijske RNA-molekule v kompleks in preprečimo elektrostatski odboj od negativno nabite celične površine. Zaradi morebitne toksičnosti kationskih lipidov uporabljamo takšne, ki vsebujejo aminoskupine za zagotovitev nevtralnega oziroma rahlo pozitivnega naboja pri fizioloških vrednostih pH (14).

Prednosti in slabosti mRNA-cepiv Prva prednost, ki jo imajo mRNA-cepiva v primerjavi s klasičnimi oblikami, je zagotovo varnost, saj pri cepljenju ni potencialne možnosti, da bi prišlo do okužbe z virusom (kot pri atenuiranih ali neustrezno inaktiviranih cepivih) ali vključitve molekule mRNA v genom, saj je njeno tarčno mesto dostave citosol. Prav tako se mRNA ne kopiči v telesu, ampak se po nekaj dneh v celici razgradi (15). Vidik varnosti se kaže tudi med samo proizvodnjo cepiva, saj sam proces izdelave ne vsebuje toksičnih reagentov ali celičnih linij, kot je to potrebno pri izdelavi živih cepiv. Priprava živih ali atenuiranih cepiv bi bila v trenutni situaciji neprimerna, saj je treba virus gojiti na celičnih kulturah, kar je časovno potratno in bi za obvladovanje pandemije trajalo predolgo časa. Farmacevtske družbe zato v tem primeru posegajo po drugih metodah, kot je tehnologija mRNA, ki omogoča hkrati hitro in veliko proizvodnjo cepiva (16). Prav tako lahko mRNA-cepivo vsebuje informacijo

Strokovna Spatula, september 2021

Cepivo in cepljenje

za sintezo več antigenov, kar pomeni, da bi bilo cepivo lahko učinkovito proti več različicam ali sevom virusa (12).

Nevarnost, ki lahko zmanjša učinkovitost cepiva, je posttranslacijska modifikacija – glikozilacija virusne ovojnice, s katero se virus lahko izogne prepoznavi imunskega sistema.

Pri tradicionalnih inaktiviranih ali atenuiranih cepivih to ne predstavlja težave v takšni meri kot pri mRNA-cepivih, saj ta cepiva vsebujejo celoten virus in ne zgolj zapisa za želen antigen (5). Slabost mRNA-cepiv je tudi v načinu shranjevanja, saj je potrebna uporaba hladne verige. Posledično so s tem povezani tudi višji stroški transporta in shranjevanja do uporabe, zlasti v toplih krajih. Pri sobni temperaturi je mRNA namreč stabilna le 24 ur (17).

Pomen cepljenja S cepivom oziroma neškodljivimi delčki mikroorganizmov v telesu preventivno razmnožimo spominske obrambne celice, ki bi jih sicer naš imunski sistem razmnožil šele 1–2 tedna po začetku bolezni. S cepljenjem si tako prihranimo prvo prebolevanje okužbe, ki je lahko izrazito nevarno, saj lahko pusti številne pozne posledice oziroma tako imenovani long covid, ki se izraža predvsem na kardiovaskularnem sistemu in živčevju.

Prav tako je treba poudariti, da pri cepljenju praviloma nastajajo višje koncentracije protiteles kot pri okužbi. Na cepljenje se zato lahko zanesemo, saj vemo, da je delež ljudi, ki ne odreagirajo

na cepljenje, zelo majhen, medtem ko pri naravni okužbi približno 20 % ljudi ne razvije protiteles ali pa je teh izjemno malo (okužba poteka zgolj na nivoju sluznice, kjer mehanizmi naravne imunosti preprečijo replikacijo virusa). Razvoj cepiva je pomemben tudi zaradi hitrega širjenja virusa, ki se v nosnožrelnem prostoru nahaja že pred pojavom bolezenskih znakov.

Nekontrolirano širjenje virusa lahko tako pripelje do prehitrega polnjenja bolnišnic, kar lahko vodi do kolapsa zdravstvenega sistema (18).

Zaključek Na trgu poznamo več vrst cepiv proti bolezni covid-19.

Poleg mRNA-cepiv, ki so opisana v tem članku, poznamo še vektorska in inaktivirana cepiva. Študije se osredotočajo tudi na oslabljena in rekombinantna cepiva, ki pa še niso na trgu. Do sedaj so mRNA-cepiva večinoma razvijali za zdravljenje rakavih bolezni, medtem ko so od leta 2013 vzbudila zanimanje tudi na področju infekcijskih bolezni, kot so gripa, ebola, virus zika, steklina, respiratorni sincicijski virus in citomegalovirus. Znano je, da so mRNA-cepiva zelo problematična s stališča shranjevanja, zato se novejše raziskave osredotočajo na razvoj mRNA-cepiv, ki bi imela izboljšano stabilnost. To bi lahko dosegli z izbiro novih pomožnih snovi ali spremembo v proizvodnih postopkih in izdelavo liofilizatov. Pri tem pa seveda ne bi smeli vplivati na varnost in učinkovitost cepiva (19).

Viri

1. Maruggi, G., Zhang, C., Li, J., Ulmer, J. B., Yu, D. mRNA as a Transformative Technology for Vaccine Development to Control Infectious Diseases. Molecular Therapy. 2019; 27(4): 757–772.

2. Comirnaty. (21. 12. 2020). Pridobljeno s: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/comirnaty 3. COVID-19 Vaccine Moderna. (6. 1. 2021). Pridobljeno s: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/covid-19-vaccine-moderna 4. Omersel, J., Božič, B., Ihan, A., Gobec, M., Kočevar Glavač, N., Lunder, M., Štubljar, M., Jakopin, Ž. Imunski sistem – ključni obrambni sistem človeškega organizma. Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo. 2017 5. Wang, F., Kream, M. R., Stefano, B. G. An Evidence Based Prespective on mRNA-SARS-CoV-2 Vaccine Developement. Medical Science Monitor. 2020. 26.

6. Jackson, L. A., Anderson, E. J., Rouphael, N. G., Roberts, P. C., Makhene, M., Coler, R. N., Beigel, J. H. et al. An mRNA Vaccine against SARS-CoV-2 - Preliminary Report. New England Journal of Medicine. 2020. 11.

7. Polack, P. F., Thomas J. S., Kitchin, N., Absalon, J., Gurtman, A., Lockhart, S. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. New England Journal of Medicine. 2020. 12.

8. Povzetek glavnih značilnosti zdravila. (b. d.). Pridobljeno s: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/ covid-19-vaccine-moderna-epar-product-information_sl.pdf 9. Povzetek glavnih značilnosti zdravila. (b. d.). Pridobljeno s: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/ comirnaty-epar-product-information_sl.pdf 10. Thomas, L. What do we know about the SARS-CoV-2- vaccines so far, News Medical Life Sciences. 2021. 01.

11. Karthik, K., Senthilkumar, T.M., Udhayavel, S., Raj, D. G. Role of antibody-dependent enhancement (ADE) in the virulence of SARS-CoV-2 and its mitigation strategies for the development of vaccines and immunotherapies to counter COVID-19. Hum Vaccine Immunother.

12. Bratkovič, T., Lunder, M. in Lovšin, N. Razvoj cepiv proti virusu Sars-CoV-2. Farmacevtski vestnik. 2020. 71, 163–173.

13. Pardi, N., Hogan, J. M., Porter, W. F., Weissma, D. mRNA vaccines – new era in vaccinology. Nature Reviews Drug Discovery.

2018. 17, 261–279.

14. Reichmuth, A. M., Oberli, M. A., Jaklenec, A., Langer, R., Blankschtein, D. mRNA vaccine delivery using lipid nanoparticles.

Therapeutic Delivery. 2016. 7(5), 319–334.

15. Schlake, T., Thess, A., Fotin-Mleczek, M., Kallen, K.-J. Developing mRNA-vaccine technologies. RNA Biology. 2012. 9(11), 1319–1330.

16. Ihan, A. Delovanje cepiv proti covid-19. Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani. 2020. 12.

17. Park, W. J., Laniton, N. P., Liu, Y., Xu, R. mRNA vaccines for COVID-19: what why and how. International Journal of Biological Science. 2021; 17(6): 1446–1460.

18. Ihan, A., Delovanje cepiv proti Covid-19. (15. 12. 2020). Pridobljeno s: https://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/uploaded/ 00-cepiva_gradivo_za_strokovno_javnost_15122020_0.pdf 19. Crommelin, D., Anchordoquy, T. J., Volkin, D. B., Jiskoot, W., Mastrobattista, E. Addressing the Cold Reality of mRNA Vaccine Stability. Journal of Pharmaceutical Sciences. 2021. 03; 997–1001.

Glasilo študentske sekcije SFD

27

Družbeni vidiki epidemije

Pandemija covid-19 in njen vpliv na duševno zdravje Avtorica: Mojca Gladek, 5. letnik EM FAR Recenzent: doc. dr. Nejc Horvat, mag. farm.

4. marca 2020 je bil v Sloveniji uradno dokumentiran prvi primer bolezni covid-19 (1). 11. marca 2020 je generalni direktor Svetovne zdravstvene organizacije dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus razglasil pandemijo covid-19 (2). Naslednji dan je tudi Vlada Republike Slovenije razglasila epidemijo, ki je trajala do 15. maja 2021, ko se je situacija dovolj stabilizirala za postopno vračanje v običajno življenje (3, 4). Začetek epidemije covid-19 je bil v Sloveniji, podobno kot v drugih državah, precej nepričakovan in stresen, ukrepi za njeno zajezitev pa so močno posegli v posameznikovo rutino ter zadovoljevanje temeljnih potreb in želja (5).

Stres v času pandemije Pandemija ima velik vpliv na duševno zdravje ljudi.

Ugotovitve tujih raziskav kažejo, da epidemije nalezljivih bolezni povzročajo stres ne le zaradi strahu pred okužbo in posledično ogroženostjo zdravja, temveč tudi zaradi nujnosti hitre spremembe ustaljenih vedenjskih vzorcev v vsakdanjem življenju. V primeru pandemije covid-19 sta pri ljudeh velik stres povzročala vzdrževanje fizične razdalje in nošenje mask (5, 6). Posameznikovo doživljanje stresne situacije je rezultat kompleksne interakcije različnih dejavnikov, od značilnosti same situacije do osebnostnih lastnosti, virov, ki jih ima posameznik na razpolago, kulturnih značilnosti itd. (5).

Povečana pojavnost stresa in anksioznosti v družbi je po zagotovilih Svetovne zdravstvene organizacije del normalnega psihološkega odziva na hitro spreminjajoče se razmere. Posledično bi lahko sam vpliv bolezni na duševno zdravje dlje časa vplival na posameznika kot sam virus.

Poročanje medijev o smrtnih žrtvah ter povečanje števila obolelih še dodatno povečata strah in občutek nemoči pri ljudeh. Lahko pride celo do pojava obsesivno-kompulzivne motnje, ki se kaže, na primer, v obliki ponavljajočih se meritev telesne temperature in pretiranem razkuževanju rok (7). Panika, ki se pojavlja med ljudmi, vodi v tako imenovano koronanorijo (SSKJ: »Pretirano panično, nerazumno dejanje, ki ga sproža strah pred okužbo s koronavirusom SARSCoV-2 in posledicami epidemije bolezni, ki jo povzroča ta

28

virus.«). Ta se je v Sloveniji kazala predvsem v pretiranem kopičenju osnovnih življenjskih potrebščin (na primer toaletnega papirja) ob izbruhu epidemije.

Karantena in njen vpliv na duševno zdravje Beseda karantena pomeni osamitev in prepoved gibanja zaradi suma na okužbo in s tem posledično zmanjšanje možnosti prenosa te okužbe na druge. Z besedo izolacija pa opredelimo ločitev že potrjeno okuženih ljudi od zdravih (8).

Karantena ima negativen in dolgotrajen vpliv na duševno zdravje, saj posamezniki izgubijo občutek svobode, so ločeni od svojih najbližjih in negotovi glede svojega zdravstvenega stanja ter nimajo dostopa do osnovnih življenjskih potrebščin. Vse to lahko vodi v pojav negativnih občutkov, kot so depresija, nespečnost, posttravmatska stresna motnja, strah, jeza, zmedenost, občutek krivde in celo samomorilnost. V raziskavi, ki so jo izvedli v Španiji, je 21 % študentov v času zaprtja države občutilo anksioznost, 34 % pa depresijo. Zato bi moralo biti obdobje karantene kar najkrajše možno in se ne bi smelo podaljševati v nedogled (7, 8, 9). Študijo o psihološkem vplivu karantene na ljudi so naredili že leta 2003 med izbruhom virusa SARS. Zdravstveni delavci, ki so bili v tem obdobju v karanteni, so pogosteje poročali o utrujenosti, občutku odtujenosti, anksioznosti, nespečnosti, slabši koncentraciji. Nekateri so razmišljali tudi o odpovedi delovnega razmerja. Vse te posledice so študije zaznale še tri leta po koncu karantene. Zdravstveni

Strokovna Spatula, september 2021

Družbeni vidiki epidemije

delavci so se na primer še takrat zaradi strahu pred okužbo izogibali stiku s pacienti, ki so kašljali in kihali, ter zaprtim prostorom, kjer so se zadrževale večje skupine ljudi (8).

Vpliv pandemije covid-19 na mlade Mladi so še posebej ranljiva skupina, saj ima pandemija covid-19 nanje velik vpliv, ki se kaže predvsem v obliki kroničnega stresa, povečane skrbi za svojo družino, nenadni prekinitvi ustaljenih izobraževalnih procesov, povečani uporabi interneta in socialnih omrežij ter zaskrbljenosti glede lastne in družinske finančne stabilnosti v prihodnosti.

V času pandemije se je med mladimi, še posebej med dekleti, povečala pojavnost posttravmatske stresne motnje, depresije in anksioznosti, ki imajo dolgoročne posledice na posameznikovo duševno zdravje. Družinsko okolje lahko pozitivno ali negativno vpliva na mlade in njihovo spoprijemanje s krizo. Guessoum et al v svojem članku povzemajo rezultate študije, ki je bila izvedena med kitajskimi študenti in v kateri so ugotovili, da stabilno finančno stanje družine ter življenje v urbanem okolju in skupaj s starši predstavljata nekakšno zaščito pred pojavom anksioznosti (9).

Pomisliti je treba tudi na mlade, ki že imajo diagnosticirane psihiatrične težave. Njim je samo soočanje s pandemijo in vsemi veljavnimi ukrepi predstavljalo še večjo oviro.

Na njihovo zdravstveno stanje sta vplivala tudi prekinitev zdravljenj in otežen dostop do zdravnikov v času epidemije.

V študiji, ki so jo izvedli v Združenem kraljestvu, je 83 % mladostnikov z duševnimi motnjami odgovorilo, da je pandemija njihovo zdravstveno stanje poslabšala, četrtina (26 %) pa jih v tem obdobju ni imela dostopa do ustreznih zdravstvenih storitev (9).

Tudi Nacionalni inštitut za javno zdravje je v okviru projekta »Ukrepi na področju obvladovanja širitve covid-19 s poudarkom na ranljivih skupinah prebivalstva« izvedel raziskavo o doživljanju epidemije covid-19 med študenti. Pri 54,9 % udeleženih so bili prisotni zmerni do resni simptomi depresije, ki pa pri 37,5 % udeleženih študentov niso imeli močnega vpliva na njihovo vsakodnevno funkcioniranje.

Podobne odstotke so zaznali tudi pri vprašanjih o doživljanju anksioznosti – 51,3 % udeleženih je poročalo o zmernih do resnih simptomih anksioznosti. Študenti so imeli sočasno ob bolj izraženi anksiozni simptomatiki tudi bolj izraženo depresivno simptomatiko. Prisotne so bile tudi relativno visoke stopnje samomorilnih misli, pri čemer je 5,1 % udeleženih poročalo, da ima take misli več kot polovico dni, 5 % pa jih je te misli doživljalo vsak dan. Pred pandemijo je 31,6 % študentov poiskalo pomoč v primeru duševne stiske, medtem ko je v času pandemije pomoč poiskalo 56 % udeleženih, od tega približno tretjina kar pogosto.

Najpogosteje so pomoč poiskali v pogovoru z bližnjimi in na spletu (10).

saj jim bo to predstavljalo enega od načinov soočanja z negotovostjo glede prihodnosti (9). V kanadski študiji, ki so jo izvedli med mladostniki, so ugotavljali, kako so se pogostost uživanja alkohola, vključno s pretiranim pitjem alkohola, ter kajenje marihuane in vejpanje spremenili v obdobju tik pred in po začetku karantene. V nasprotju s pričakovanji se je za večino substanc pogostost uporabe zmanjšala. Povečal se je delež mladostnikov, ki so uživali alkohol. Značilno pa se je povečala sama poraba alkohola in kajenja marihuane med tistimi mladostniki, ki so to počeli že pred pandemijo. Mladi so prepovedane substance uživali predvsem sami, med virtualnimi ali celo fizičnimi druženji s prijatelji in tudi v družbi svojih staršev (11).

Vpliv medijev na duševno zdravje Pretekle raziskave kažejo, da imajo mediji ključno vlogo pri obvladovanju negativnih čustev ter upoštevanju uradnih navodil in smernic (6). Brooks et al. v svojem članku povzemajo rezultate študije, ki so jo izvedli v času izbruha virusa SARS leta 2003 in v kateri so prišli do zaključka, da je veliko ljudi slabše informiranje javnosti s strani javnih institucij občutilo kot nekakšno obliko stresa (8).

Pandemija covid-19 se je pojavila v obdobju, ko dostop do informacij še nikoli ni bil tako neoviran. Družbena omrežja imajo pomemben vpliv, saj omogočajo socializacijo in komunikacijo ter tako pripomorejo k ohranjanju stikov v obdobju karantene. Po drugi strani pa imajo tudi negativen vpliv na ljudi. Čas, ki ga človek preživi na socialnih omrežjih, je povezan z neustreznim spalnim vzorcem ter hkrati tudi sorazmeren s pojavnostjo depresije, anksioznosti in posttravmatske stresne motnje. Pojavnost teh duševnih motenj lahko pripišemo neprestanemu primerjanju z ljudmi, ki jih posamezniki spremljajo na socialnih omrežjih (9).

Informacije, ki jih ljudje zaznavajo kot verodostojne, in viri informacij, ki jim zaupajo, imajo pozitivne učinke na njihovo samozaščitno vedenje ter lahko zmanjšajo zaskrbljenost ljudi. Raziskovalci s Filozofske fakultete Univerze v Ljubljani so ugotovili, da naj bi ljudje med epidemijo najbolj zaupali informacijam, ki jih dajejo strokovnjaki (zdravniki, znanstveniki).

Nasprotno se je večje zaupanje medijem (tradicionalnim medijem in družbenim omrežjem) povezovalo z intenzivnejšo zaskrbljenostjo, strahom pred okužbo, ocena resnosti bolezni je bila višja, hkrati pa so ljudje, ki so bolj zaupali medijem, tudi več razmišljali o sami bolezni. Navedeno bi lahko deloma pojasnili z naravo informacij, ki so jih ljudje dobivali iz različnih virov ob začetku epidemije covid-19 v Sloveniji, saj so se predstavniki javnih institucij in zdravstvene stroke v svoji komunikaciji osredotočili predvsem na ukrepe in načine omejevanja širitve virusa. Medtem pa so nekateri mediji že od januarja 2020 z vse večjo intenzivnostjo in pogostostjo senzacionalistično poročali o situaciji, povezani s pandemijo po svetu (6).

Uporaba prepovedanih substanc med mladimi v času pandemije covid-19

Spoprijemanje z epidemijo

Nekateri raziskovalci predvidevajo, da bodo mladi med pandemijo pogosteje posegali po prepovedanih substancah,

Raziskovalci s Filozofske fakultete Univerze v Ljubljani so izvedli raziskavo med 433 osebami, starejšimi od 18 let. Namen raziskave je bil ugotoviti dejavnike čustvovanja in strategije

Glasilo študentske sekcije SFD

29

Družbeni vidiki epidemije

spoprijemanja s stresom med pandemijo covid-19 pri udeležencih na prehodu v odraslost in odraslih udeležencih.

Najpogosteje uporabljeni strategiji spoprijemanja s stresom sta bili sprejemanje in pozitivna reinterpretacija, kar pomeni, da so posamezniki poskušali v vsaki stresni situaciji poiskati nekaj pozitivnega. Najmanj pa so udeleženci za spoprijemanje s stresom uporabljali opojne substance, zanikanje, vedenjsko neaktivnost in samoobtoževanje. Udeleženci raziskave, ki so v splošnem doživljali več negativnih čustev, so pogosteje uporabljali strategijo aktivnega spoprijemanja s trenutno situacijo. Enako se je pokazalo pri posameznikih, ki so doživljali več strahu in sovražnosti. Tisti, ki so v večji meri doživljali krivdo, pa so se večkrat zatekli k strategiji samoobtoževanja. Strah in skrb ob izbruhih bolezni lahko vodita do manj učinkovitih načinov spoprijemanja z nastalo situacijo. Največ posameznikov je doživljalo pozitivna čustva zaradi družinskih odnosov oziroma odnosov v gospodinjstvu.

Pomoč otrokom pri šolanju od doma, skrb za bližnjo osebo, finančna situacija, izzivi, povezani z delom/študijem, dostop do osnovnih pripomočkov in omejenosti na bivalne prostore pa so bili v povprečju vir tako negativnih kot pozitivnih čustev. Več negativnih čustev so udeleženci doživljali zaradi ukrepov vlade in odgovornih institucij, neopredeljenega trajanja pandemije, omejenih stikov s prijatelji in bližnjimi ter spremljanja medijev (12).

Za učinkovito spoprijemanje s stresom je pomembno, da je posamezniku na voljo ustrezna in strokovna pomoč, ko jo potrebuje. Ustrezne institucije morajo prepoznati skupine, ki so bolj izpostavljene tveganju za psihološke motnje, in

ustrezno ukrepati (7). Tudi Svetovna zdravstvena organizacija je objavila priporočila za učinkovitejše spopadanje s stresom.

Priporoča se, da mladi ohranjajo ustrezen življenjski slog in socialne stike, se izogibajo kajenju ter uživanju alkohola in drugih prepovedanih substanc, poiščejo zdravniško pomoč, ko jo potrebujejo, informacije preverijo pri zanesljivih virih ter omejijo čas, ki ga preživijo na družbenih omrežjih (9).

Zaključek Osebnostne lastnosti pomembno prispevajo k temu, kako posameznik doživlja stres. Če je na začetku pandemije covid-19 stres ljudem povzročala predvsem mogoča okužba z virusom SARS-CoV-2, so nato kmalu prevladale skrbi glede dolgoročnih posledic pandemije. Največ negativnih čustev je bilo mogoče zaznati ob spremljanju medijev, omejevanju stikov s prijatelji in bližnjimi ter neopredeljenem trajanju pandemije. Še posebej ranljiva skupina v tem času so mladi. Rezultati raziskave, ki jo je Nacionalni inštitut za javno zdravje izvedel med slovenskimi študenti, kažejo, da se je v času epidemije med mladimi izrazito povečala pojavnost depresije, anksioznosti in ostalih duševnih motenj. Primerljive rezultate je bilo mogoče zaznati tudi z raziskavo »Kako razmere, povezane z epidemijo covid-19, vplivajo na življenje in počutje študentov UL FFA«, ki je bila izvedena med študenti FFA. Zato je pomembno, da ukrepi, ki spremljajo izbruh bolezni covid-19, ne obravnavajo le zdravstvenih, ampak tudi psihološke, socialne in ekonomske vidike, ter da ima posameznik možnost, da dobi ustrezno strokovno pomoč, ko jo potrebuje.

Viri

1. Gov.si (2020). V Sloveniji potrjen prvi primer okužbe z novim koronavirusom. Pridobljeno s https://www.gov.si/ novice/2020-03-04-v-sloveniji-potrjen-prvi-primer-okuzbe-z-novim-koronavirusom/. Dostopano 19. 6. 2021.

2. World Health Organization (2020). WHO Director-General's opening remarks at the media briefing on COVID-19 – 11 March 2020. Pridobljeno s https://www.who.int/director-general/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---11-march-2020. Dostopano 19. 6. 2021.

3. Gov.si (2020). Slovenija razglasila epidemijo novega koronavirusa. Pridobljeno s https://www.gov.si/novice/2020-03-12-slovenija-razglasila-epidemijo-novega-koronavirusa/. Dostopano 19. 6. 2021.

4. Gov.si (2020). Vlada preklicala epidemijo nalezljive bolezni SARS-CoV-2 (COVID-19). Pridobljeno s https://www.gov.si/novice/ 2020-05-15-vlada-preklicala-epidemijo-nalezljive-bolezni-sars-cov-2-covid-19/. Dostopano 19. 6. 2021.

5. Avsec, A., Zager Kocjan, G. in Kavčič, T. (2020) Kdo je bil najbolj v stresu prvi teden epidemije COVID-19. V Ž. Lep (ur.) in V. K. Hacin Beyazoglu (ur.), Psihologija pandemije: posamezniki in družba v času koronske krize (str. 93–103). Ljubljana: Znanstvena založba Filozofske fakultete Univerze v Ljubljani. https://doi.org/10.4312/9789610603979.

6. Hacin Beyazoglu, K., Babnik, K. in Lep, Ž. (2020). Sto ur po prvem primeru okužbe s COVID-19 v Sloveniji: zaupanje in zaznana verodostojnost virov informacij ter čustveni odzivi. V Ž. Lep (ur.) in V K. Hacin Beyazoglu (ur.), Psihologija pandemije: posamezniki in družba v času koronske krize (str. 11–22). Ljubljana: Znanstvena založba Filozofske fakultete Univerze v Ljubljani. https://doi. org/10.4312/9789610603979.

7. Dubey, S., Biswas, P., Ghosh, R., Chatterjee, S., Dubey, M. J., Chatterjee, S., Lahiri, D. in Lavie, C. J. Psychosocial impact of COVID-19. Diabetes & metabolic syndrome vol. 14,5 (2020): 779–788. https://doi.org/10.1016/j.dsx.2020.05.035.

8. Brooks, S. K., Webster, R. K., Smith, L. E., Woodland, L., Wessely, S., Greenberg, N. in Rubin, G. J. The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence. Lancet (London, England) vol. 395,10227 (2020): 912–920. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30460-8.

9. Guessoum, S. B., Lachal, J., Radjack, R., Carretier, E., Minassian, S., Benoit, L. in Moro, M. R. Adolescent psychiatric disorders during the COVID-19 pandemic and lockdown. Psychiatry research vol. 291 (2020): 113264. https://doi.org/10.1016/j. psychres.2020.113264.

10. NIJZ (2021). Raziskava o doživljanju epidemije covid-19 med študenti. Pridobljeno s https://www.nijz.si/sl/raziskava-o-dozivljanju-epidemije-covid-19-med-studenti. Dostopano 11.7.2021.

11. Dumas, T. M., Ellis, W., Litt, D. M. What Does Adolescent Substance Use Look Like During the COVID-19 Pandemic? Examining Changes in Frequency, Social Contexts, and Pandemic-Related Predictors. The Journal of adolescent health: official publication of the Society for Adolescent Medicine vol. 67,3 (2020): 354–361. doi:10.1016/j.jadohealth.2020.06.018 12. Modic, S. in Kobal Grum, D. (2020). Dejavniki čustvovanja in spoprijemanja s stresom med pandemijo COVID-19. V Ž. Lep (ur.) in V. K. Hacin Beyazoglu (ur.), Psihologija pandemije: posamezniki in družba v času koronske krize (str. 129–142). Ljubljana: Znanstvena založba Filozofske fakultete Univerze v Ljubljani. https://doi.org/10.4312/9789610603979.

30

Strokovna Spatula, september 2021

Družbeni vidiki epidemije

Patentno pravo Avtor: Luka Stegne, 4. letnik EM FAR Recenzentka: prof. dr. Bojana Boh Podgornik

Pandemija koronavirusne bolezni nas je opomnila na kompleksnost pojavov, ki vladajo v naravnem okolju, o zapletenih odnosih med vedami o zdravju skozi – če si izposodim na človeka osredotočena izraza – epidemiologijo in patologijo, torej razširjanje in škodljivo učinkovanje, ter družbeno ureditvijo skozi podobni prizmi gibanja informacij, znanja in tudi bolj abstraktnih kazalnikov, kot je zaupanje v zdravstvene sisteme, strokovnjake. Človek ni ločen od sveta, ki ga naseljuje, narava postavlja meje našega delovanja, če smo sploh primorani to videti, s čimer merim na nedavni ognjeni izbruh nad počenim naftovodom v Mehiškem zalivu, ki so ga mediji primerjali kar z »odpiranjem peklenskih vrat«. Da preidem k bistvu uvoda, živimo v dogodkovno res gostem času, leta 2021, in kakšen je ta čas: medčloveški stiki niso bili še nikoli tako globalni – prehajanje zaradi posla, turizma, morda obojega. Za stavek ali dva bom skočil v leto 1981: junija tistega leta so v New Yorku klinično popisali prvih pet primerov bolezni, ki ji danes pravimo aids. Zelo drugačen čas, zelo drugačna hitrost raziskovalnega dela, druge družbene okoliščine – stigma, nerazumevanje, molk; ameriški predsednik je o bolezni spregovoril šele 6 let kasneje, ko je umrlo že 20.000 ljudi (1). Temu naj dodam še kratko tragedijo v dveh delih o aidsu v Južnoafriški republiki (JAR) – uradna politika je med letoma 1999 in 2008 zanikala povezavo med HIV in aidsom, hkrati pa je bila cena zdravil, ki so se pojavila na trgu, previsoka za večino tamkajšnjega prebivalstva. Smrtonosna kombinacija naj bi samo v JAR povzročila več kot 300.000 smrti, ki bi jih lahko z drugačnim pristopom preprečili (2, 3).

Patentna zaščita zdravil ter cepiv Covid-19 je nalezljiva bolezen. Povzroča jo okužba s SARSCoV-2. Širi se kapljično. Spada med zelo kužne viruse, tudi smrtnost je razmeroma visoka. Virus mutira in tako danes poznamo genske različice, ki so pri širjenju uspešnejše kot izvorna različica. Je zelo drugačen virus od HIV. Za spopadanje z aidsom poznamo mnoga zdravila, pri covid-19 so naši najboljši zavezniki za zdaj cepiva. V tem članku bom predstavil stanje globalne dostopnosti do cepiv, orisal težave, ki so povezane z neenakomernim dostopom do cepiv, in predložil nekaj rešitev. Razmišljanje bo vodila obljuba patentnega prava, da ščiti inovacije in poganja farmacevtske raziskave v smeri večanja javnega zdravja, saj vidim to – po mojem mnenju varljivo obljubo – kot glavno težavo v ozadju nakazanega.

Patente podeljujejo nacionalne (pri nas Urad RS za intelektualno lastnino), ponekod tudi nadnacionalne

Glasilo študentske sekcije SFD

institucije, ki z izdajo licenčne listine jamčijo za varovanje ekskluzivnosti pri izdelavi, prodaji in distribuciji izdelka v določeni državi ter za imetnika patenta. V zameno za zaščito mora imetnik patenta razkriti podrobnosti patentiranega izdelka, ki zadoščajo za njegovo poustvaritev, torej tudi postopek izdelave, potek sintezne poti ipd. Obdobje patentne ekskluzivnosti je navadno 20 let (4, 5). Glavni razlog za patentiranje izdelkov je v tem, da naj bi monopol v času patentne zaščite originatorju omogočil, da bi z ekskluzivno prodajo pokril velike stroške raziskav, razvoja in administrativnih postopkov pri regulatorjih. V primeru cepiv se cena razvoja giblje med 160 in 400 milijoni evrov (6), sam razvoj cepiva proti covid-19 pa okoli slabe milijarde evrov, kot so razkrila podjetja Pfizer, Moderna in AstraZeneca, čeprav je bilo v igri tudi veliko javnega denarja, zato ti vložki niso povsem zasebni. Za celovito finančno predstavo o nekem cepivu smo se poslužili primera cepiva proti okužbi s HPV, saj je na voljo dovolj podatkov, a je cepivo še relativno novo. Zgodba je vseeno dovolj povedna o tem, kje si lahko podjetja, ki izdelujejo cepiva, sploh obetajo povratke. Razvoj štirivalentnega cepiva proti okužbi proti sevom HPV je stal okoli 500 milijonov evrov, letni zaslužek za proizvajalca pa je bil leta 2019 okoli 2,5 milijard evrov. Cena za odmerek se je pri nas gibala okoli 70–100 evrov, v tretjem svetu je bila izpogajana cena kmalu tudi pod 12 evrov, leta 2013 pa ga je Merck ponujal že za 3,5 evra. Ekspertna ocena je sicer pokazala, da je cena enega odmerka po ustalitvi proizvodnje bližje 0,40 evra ali še nižje, zato so visoke marže neupravičene (7, 8). To seveda ne pomeni, da so marže vedno visoke, nizke cene so, vsaj za tretji svet, redno izpogajane. Tudi ne pomeni, da imajo podjetja po preteku patentne zaščite nujno izgubo ali dobiček, štirivalentno cepivo proti okužbi s HPV je bilo za Merck velik uspeh, vložek v raziskovalni in razvojni segment se je podjetju hitro povrnil, ni pa vedno zelo ali hitro profitabilno.

Pri zdravilih se zgodba navadno začne drugje, in sicer z zaščito potencialno zanimivih učinkovin v predkliničnem obdobju zasnove novega farmacevtskega izdelka. Temu seveda sledi tehnološka formulacija, ki zajema novo obravnavo snovi in izdelavo farmacevtske oblike, seveda pa tudi patentiranje novih tehnologij, ki so vzniknile med samim razvojem in raziskavami. Poleg patentov so v igri tudi tako imenovane poslovne skrivnosti, pod čimer lahko registriramo, če citiram Zakon o poslovni skrivnosti, »nerazkrito strokovno znanje, izkušnje in poslovne informacije«, torej metode proizvodnje in tehnični »know-how« (9). Z vulgarno primerjavo bi najbrž pokazali na recept za kokakolo, ki ni patentiran, spada pa pod okrilje poslovnih skrivnosti (10).

31

Družbeni vidiki epidemije

Zaradi trajanja postopkov v zvezi s kliničnim preskušanjem, ki lahko vzamejo tudi desetletje, pa navadno poteče precejšnji del zaščite, zato lahko imetniki patentov, na primer v Evropski uniji, od leta 1992 zaprosijo za podaljšanje za največ 5 let. V tem času so nekateri vidiki zdravila, predvsem cena, obrtniške umetelnosti proizvajalca in lastnosti zdravila, skoraj pod izključnim nadzorom lastnika pravic – originatorja. Po preteku patenta, torej približno 20 let od začetka razvoja, se lahko v tržno igro vključijo tudi proizvajalci generičnih zdravil. Ti morajo izdelati tako zdravilo, da se v telesu absorbira, porazdeljuje, presnovi in iz njega izloča na podoben način kot zdravilo od prvotnega lastnika industrijskih pravic, vendar se specializirajo ravno v optimizacijo izdelavnega postopka na tak način, da je ugoden, torej tudi (zopet) dobičkonosen. Postopek postane časovno in finančno ugodnejši, ker so bile določene lastnosti zdravila, ki niso vezane na samo farmacevtsko obliko, že dokazane, pa tudi tehnologije za izdelavo so se v vmesnem času optimizirale – pocenile; konkurenca na trgu proizvajalce sili v nižanje cen. Z nastopom generikov se torej bistveno zniža cena in poveča dostopnost terapij širšemu krogu pacientov, vendar se že tu nejevoljno obregnemo ob težavo: nizka cena še ne pomeni dostopnosti do zdravil in cepiv. Težava je včasih ravno nasprotna – nizke cene lahko povzročajo umikanje s trga, če terapije niso zanimive za proizvajalca ali če vlade ali mednarodne iniciative niso sposobne zagotoviti sredstev za njihovo dobavo. Čeprav je hepatitis B v Jugovzhodni Aziji endemičen, je pokritost s cepivi manj kot 30-odstotna, podoben trend kažejo okužbe s pnevmokoki in hemofilusi. Cepiva, relativno gledano, niso dobičkonosna, pred letošnjim pandemskim letom so predstavljala manj kot 5 % letnega prometa farmacevtske industrije, saj je potrebnih kvečjemu nekaj odmerkov v življenju, medtem ko so terapije, usmerjene v podaljševanje življenja (na primer za zniževanje krvnega tlaka, sladkorno bolezen, terapijo raka ipd.), dolgotrajnejše, torej tudi zanimivejše (10, 11).

Kako pa je s cepivi? Zaradi pripoznanja resnosti pandemije so se farmacevtska podjetja (a tudi manjše raziskovalne skupine) z veliko resnostjo – in obilnimi finančnimi vložki vlad in humanitarnega sektorja – lotila hitrega razvoja cepiv. Sledile so tudi vrtoglave obljube o tem, kdaj bodo dostopna, in večina podjetij je obljubo – vsaj kar se časovnic tiče – bolj ali manj izpolnila. Namesto desetletnega obdobja so prve formulacije do nas priromale v manj kot letu od določitve genskega zaporedja SARS-CoV-2. Težava ni v naši tehnološki zmožnosti, da bi razvili cepiva – do sedaj (29. avgust 2021, op. a.) imamo po svetu že 21 cepiv, ki jih je odobrila vsaj ena država, da torej preprečujejo hude oblike bolezni covid-19 (12). Večja težava je univerzalna dostopnost do cepiva. Da lahko razložim to trditev, je treba poznati specifične značilnosti virusne biologije SARS-CoV-2, predvsem njegovo dovzetnost za mutacije ter visoko kužnost in virulentnost. Za razliko od HIV se prenaša kapljično, torej primarno z medosebnim stikom v majhnih, neprezračenih prostorih, in z veliko večjo hitrostjo.

Dovzeten je tudi za mutacije, spreminjata se tudi kužnost in virulentnost, v določeni meri tudi zmožnost, da na

32

okužbo odgovorimo s predhodno oblikovanim imunskim spominom.

Zakaj cepiti vse?

Tu tiči prvi razlog, zakaj je nujen globalni, koordiniran odziv. Če virusa ne nadzorujemo povsod, kar pomeni precepljenost nad 80 %, tvegamo vračanje novih in novih različic, ki se lahko izognejo imunskim odzivom na virusne antigene. Ta argument v najbolj olepšani različici še vedno predvideva, da poživitveni odmerki ne bodo potrebni in da je opravljen enkratni režim cepljenja (ali prebolevnost) zadosten za doživljenjsko imunost, torej tudi do mutiranih različic, čeprav so na primer rezultati glede različice delta spodbudni (13).

Rešitev je torej v povečani proizvodnji cepiv, če se lahko strinjamo, da so sistemi za preprečevanje širjenja po večini sveta odpovedali. Indija, največja proizvajalka cepiv, je že zagnala izgradnjo obrata, ki bo v nekaj letih pridobil vsa dovoljenja za izdelavo cepiva; govorimo o podjetju Serum Institute of India, ki letno proizvede kar 1,5 milijard odmerkov različnih cepiv. Kot pogodbeni partner z oxfordsko univerzo in AstraZeneco najbrž ne bo imel težav pri pridobivanju dovoljenja za proizvodnjo. Večjo težavo predstavlja velika večina preostalega sveta, ki tudi potrebuje cepivo (14).

Ovire za precepljenost Kje pa so glavne ovire pri našem cilju, da čim prej precepimo svetovno prebivalstvo? Do 29. avgusta 2021 je vsaj en odmerek cepiva prejelo slabih 40 % prebivalcev sveta in okoli odstotek in pol prebivalcev držav v razvoju (15). Za oris težav sem poiskal nekaj podatkov OZN (Organizacija združenih narodov) za celino Afriko z 1,1 milijarde prebivalcev, ki ima (zgolj) 10 lastnih obratov za izdelavo cepiv v 5 državah, skupaj sicer približno 80 sterilnih obratov za izdelke za injiciranje, ki bi lahko prevzeli delež samooskrbnega bremena. Težava glede dostopnosti v tako imenovanem nerazvitem svetu je sicer dvojna; poleg tehnološkega apartheida, ki ga bom skušal kasneje povezati še s patentnim sistemom in ki zajema tehnično pomanjkanje industrijske infrastrukture, znanja in sistemov za zagotavljanje kakovosti, je težava tudi v neobstoječih distribucijskih mrežah in pomanjkanju financ (16). Države so zato že sicer primorane povezovati se na primer z iniciativami OZN, kot sta COVAX (Covid-19 vaccines global access) in AVAT (African vaccine acquisition Trust); slednja je s proizvajalcem cepiva za namene oskrbe afriške celine na začetku julija podpisala šele prvo pogodbo, a za zgolj »do 220 milijonov odmerkov do konca leta 2022« (17). Po drugi strani predstavlja prav zaščita intelektualne zaščite nesmiselno poglabljanje teh razlik v državah, ki jih je farmacevtska industrija sicer malodane zaobšla, če govorimo o obljubi zagotavljanja javnega zdravja, ker pač niso finančno zanimive, razvoj in znanje za uporabo tehnologije pa sta neobstoječa, pa tudi če bi obstajala, ne bi zares predstavljala konkurence zahodnim izdelkom, ki jih zakoni za zaščito intelektualne lastnine obsežno ščitijo.

Primer tega je Brazilija, ki se je v preteklih desetletjih sama uspešno spopadla z epidemijo aidsa, in sicer s strateško

Strokovna Spatula, september 2021

Družbeni vidiki epidemije

– je vztrajanje pri patentni zaščiti za kritične zdravstvene tehnologije med zdravstveno krizo smiselno, a tretji svet trenutno ne predstavlja konkurence visoko birokratiziranemu in reguliranemu zahodnemu trgu zdravil, cepiv in medicinskih pripomočkov, na Zahodu pa so inovacije pogojene tudi s tržno logiko – težava torej ni samo v logiki patentov in njihovi obljubi, da zagotavljajo inovacije, ampak tudi v naslavljanju globalnih zdravstvenih kriz, tudi v odpornosti mikrobov na zdravila;

Slika 1: Delež prebivalcev v posamezni državi, ki so prejeli vse odmerke cepiva proti covidu-19, predvidenem v protokolu. (Vir: Our World in Dara z dne 25. 8. 2021, dostopno na: https://ourworldindata.org/covidvaccinations)

usmeritvijo k samozadostnosti z antiretrovirusnimi zdravili in tudi s pogumnim zoperstavljanjem mednarodni zaščiti nekaterih izdelkov, kar je privarčevalo ogromno denarja in rešilo ogromno življenj (18).

Vseeno pa je na mestu opozorilo, da je Brazilija v primerjavi z večino afriške celine bolje razvita, razviti so tudi sistemi javnega zdravstva, industrija farmacevtskih izdelkov, izobraževanje potrebnega kadra in podobno, poleg tega pa so kot država tudi zunanjepolitično bolj neodvisni kot deli Afrike, ki jih pestijo neokolonialne odvisnosti od zahodne infrastrukture in tudi vsakokratnih humanitarnih posegov.

Tehnološki apartheid je bolj vztrajna ovira, ki je ni mogoče enoznačno rešiti – rešitev bi pomenila strateško naslavljanje vseh ravni tehnološkega in družbenega prepada. V študiji patentnega okolja za tehnologije, povezane s cepivi mRNA, ki je bila objavljena v reviji Nature, so ugotovili, da si zgolj štiri podjetja lastijo skoraj polovico vseh vloženih zahtevkov za patentno zaščito teh tehnologij (19). V oči bode tudi primerjava, da je za farmacevtske izdelke in tehnologije zagotovljenih največ 25 let zaščite, raziskava 12 najbolj prodajanih zdravil v ZDA pa je pokazala, da so (bila) v povprečju monopolizirana 38 let, predvsem na račun raznih trikov, ki se jih podjetja lahko poslužujejo. To so evergreening, thicketing ipd. (9).

Naj predstavim še en pomislek glede patentov. Svetovna znanstvena organizacija pripisuje 700.000 letnih smrti okužbam s supermikrobi, številka pa naj bi do leta 2050 narasla na več milijonov smrti letno; celokupne smrti zaradi bolezni covid-19 se trenutno gibljejo okoli 4,5 milijona mrtvih (29. avgust 2021, op. a.). Kljub temu so v letu 2019 prešteli zgolj šest inovativnih protimikrobnih zdravil, ki se nahajajo nekje na tej desetletni časovnici raziskav in razvoja, čeprav bi bilo v inovativne pristope, na primer tehnologije RNK, smiselno obsežneje vlagati (20, 21). Je inovativnost torej res pogojena s patenti? Je patentna zaščita edina možna nagrada? Kako bo s protimikrobno odpornostjo v tretjem svetu?

Zaključek

– v tretjem svetu ni dovoljena proizvodnja patentiranega cepiva proti bolezni covid-19 (in drugih zdravstvenih tehnologij), a ne proizvajajo niti cepiva, ki jim je zaščita že potekla – težava torej niti ni v enem cepivu ali patentu, ampak v nezmožnosti delov sveta, da poustvarjajo izdelke, ki jih patenti ščitijo; – v tretjem svetu ni ustreznega kadra ali tehnologije za ustrezno proizvodnjo in distribucijo cepiv (ter drugih zdravstvenih tehnologij), a so odvisnosti na tem nivoju v veliki meri posledica zgodovinskih (neo) kolonialnih politik in družbenih razmerij – težava torej ni samo v nezmožnosti poustvarjanja določenega izdelka, ampak tudi težavno doseganje samostojnosti, potrebne za reprodukcijo izdelka oziroma spopadanje s problemi v širšem družbenem okolju (izobraževanje, zdravstvo, infrastruktura itd.); – vztrajanje bolezni covid-19 (ali drugih bolezni in socioekonomskih realnosti) v tretjem svetu za zahodnjake ni težava, a se tovrstna izjava nanaša na scenarij, po kateri bo SARS-CoV-2 izzvenel, ne bo mutiral ali pa se vračal v novih, spremenjenih različicah – težava torej ni samo v nezmožnosti reprodukcije znanja (za cepivo), ampak tudi v nepredvidljivosti, ki jo te odvisnosti predstavljajo za planetarno oziroma globalizirano skupnost.

Čeprav je v tako kratkem prispevku nemogoče orisati celotno ekologijo patentov, sem skušal nakazati, da se moramo reševanja krize nujno lotiti kot globalna skupnost, drugače nam vedno znova grozijo razne nove nepredvidljive posledice. Primer tega je aktivacija členov trgovinskega sporazuma TRIPS (Trade related aspects of intellectual property rights), ki bi omogočili sprostitev patentov in poslovnih skrivnosti v zvezi s cepivi, s tem pa transparentni prenos tehnologij in znanja med sporazumnima strankama za čas pandemije pod budnim očesom Svetovne trgovinske organizacije, a kot sem skušal pokazati, tovrstni ukrepi ne zadoščajo (22). Koronakrizi se pridružujeta tudi globalno segrevanje in naraščajoča odpornost mikrobov proti antibiotikom, če naštejem samo dve. Po mojem mnenju je pomoč državam tretjega sveta (oziroma globalnega juga) nujna za blaženje teh prihajajočih dogodkov, zato je pogovor o naši odgovornosti in prihodnjem delovanju bistven.

Naj za zaključek še enkrat orišem nekaj protislovij. Nastopijo med izjavami, da:

Glasilo študentske sekcije SFD

33

Družbeni vidiki epidemije

Viri

1. Tumulty, K. (2021). Nancy Reagan’s Real Role in the AIDS Crisis. The Atlantic. https://www.theatlantic.com/politics/archive/2021/04/full-story-nancy-reagan-and-aids-crisis/618552/ 2. Hassan, F. (2021). Don’t Let Drug Companies Create a System of Vaccine Apartheid. Foreign Policy. https://foreignpolicy.com/2021/02/23/dont-let-drug-companies-create-a-system-of-vaccine-apartheid/ 3. Roeder, A. (2009). The cost of South Africa’s misguided AIDS policies. Harvard Public Health: Spring 2009. https://www.hsph. harvard.edu/news/magazine/spr09aids/ 4. Walker, A. (b. d.). Pharmaceutical Patents: an overview. Alacrita.com. https://www.alacrita.com/blog/pharmaceutical-patents-an-overview 5. IPI (b. d.). Patentno pravo. https://www.ipi.si/podrocja-dela/patentno-pravo/ 6. Serdobova, I. in Kieny, P. (2018). Assembling a Global Vaccine Development Pipeline for Infectious Diseases in the Developing World. American Journal of Public Health. 2006 September; 96(9): 1554–1559. https://dx.doi.org/10.2105%2FAJPH.2005.074583 7. Clendinen, C. in Light, D. W. (2016). Manufacturing costs of HPV vaccines for developing countries. Vaccine. 34(48): 5819–5990. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2016.09.042 8. Songane, M. in Grossmann V. (2021). The patent buyout price for human papilloma virus (HPV) vaccine and the ratio of R&D costs to the patent value. PLOS ONE 16(1): e0244722. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0244722 9. Zakon o poslovni skrivnosti (ZPosS). (2019). Uradni list RS, št. 22/19. http://www.pisrs.si/Pis.web/pregledPredpisa?id=ZAKO7758 10. Nawrat, A. (2019). From evergreening to thicketing: exploring the manipulation of pharma patents. Pharmaceutical Technology. https://www.pharmaceutical-technology.com/features/pharma-patents-manpulation/ 11. Lam, B. (2015). Vaccines Are Profitable, So What?. The Atlantic. https://www.theatlantic.com/business/archive/2015/02/vaccines-are-profitable-so-what/385214/ 12. Craven, J. (2021). COVID-19 vaccine tracker. RAPS. https://www.raps.org/ news-and-articles/news-articles/2020/3/covid-19-vaccine-tracker 13. Radbruch, A. in Chang, H. (2021). A long-term perspective on immunity to COVID. Nature, 595, 359–360. https://doi. org/10.1038/d41586-021-01557-z 14. Reddick, R. (2021) COVID-19: what happens if some countries don’t vaccinate? The Conversation. https://theconversation. com/covid-19-what-happens-if-some-countries-dont-vaccinate-155144 15. Our World in Data. (23. 7. 2021) Coronavirus (COVID-19) Vaccinations. https://ourworldindata.org/covid-vaccinations 16. Svetovna zdravstvena organizacija (2021). What is Africa’s vaccine production capacity? https://www.afro.who.int/news/what-africas-vaccine-production-capacity 17. UNICEF (2021). UNICEF signs first COVID-19 vaccine agreement to supply African Union. https://www.unicef.org/supply/ press-releases/unicef-signs-first-covid-19-vaccine-agreement-supply-african-union 18. Levi, G. C., Vitória M. A. (2002). Fighting against AIDS the Brazilian experience. AIDS. 16(18), 2373–2383.

19. Martin, C. in Lowery, D. (2020). mRNA vaccines: intellectual property landscape. Nature Reviews Drug Discovery 19, 578. https://doi.org/10.1038/d41573-020-00119-8 20. Svetovna zdravstvena organizacija (2020). Antimicrobial resistance. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/ antimicrobial-resistance 21. The Review on Antimicrobial Resistance (2014). Antimicrobial Resistance: Tackling a crisis for the health and wealth of nations. https://amr-review.org/sites/default/files/AMR%20Review%20Paper%20-%20Tackling%20a%20crisis%20for%20the%20health%20and%20wealth%20of%20nations_1.pdf 22. Eclleston-Turner, M. in Rourke, M. (2021). The TRIPS Waiver is Necessary, but it Alone is not Enough to Solve Equitable Access to COVID-19 Vaccines. Insights. 25(9). https://www.asil.org/insights/volume/25/issue/9

34

Strokovna Spatula, september 2021

Sponzorji

Glasilo študentske sekcije SFD

35

UKREPAJTE TAKOJ IN PREŽENITE VIRUSE ŠE DANES

Vitamin C Cink Imunoglukan® je naravna bioaktivna snov (β-glukan) izolirana iz gobe bukov ostrigar.

Imunoglukan P4H® klinično dokazano1:

• Zmanjša pogostost okužb dihal za 50 % pri sedmih od desetih uporabnikov

Zagotovite si brezplačen vzorec Imunoglukan P4H® kapsul.

Na voljo v lekarnah.

Pišite nam na info@imunoglukan.si. Število vzorcev je omejeno.

Prehransko dopolnilo ni nadomestilo za uravnoteženo in raznovrstno prehrano.

1

Jesenak et al. Nutrients. 2017 Jul 20;9(7).

www.imunoglukan.si

DŠFS strokovni podcasti Serotonin pokrivajo razno farmacevtsko, kozmetološko in ostalo zdravstveno tematiko. S podcasti želimo javnosti predstaviti različne poglede strokovnjakov na aktualno problematiko. Upamo, da se vam ob poslušanju podcastov sprosti nekaj hormona sreče serotonina!

210805 Samo za strokovno javnost

• Je varen za uporabo od 1. leta dalje

Odkrivamo za prihodnost.

Pri svojem delu se posvečamo zdravstvenim težavam, ki danes predstavljajo največje izzive znanosti - kot so rakava obolenja, nalezljive bolezni in virusne okužbe, protimikrobna odpornost, kot tudi sladkorna bolezen ter kardiometabolična obolenja.

Aktivno vlagamo v raziskave in razvoj, zaradi česar se uvrščamo med vodilne razvojno-raziskovalne družbe na svetu.

Odkrivamo za bolj zdravo prihodnost.

msd.si Pripravljeno v Sloveniji, julij 2020. SI-NON-00131 EXP 07/2022

Revolucije zahtevajo strast.

M-SI-00000051(v2.0)

Več kot stoletje postavljamo nove standarde v diagnostiki in zdravljenju številnih bolezni. Danes nam novi viri podatkov in napredna analitika omogočajo, da zagotovimo pravo zdravljenje za pravega bolnika ob pravem času. Zato se povezujemo s tistimi, ki stremijo k istemu cilju in razumejo, da nova znanja služijo ne samo znanosti, temveč predvsem človeštvu.

Informacija pripravljena: november 2020.

DODATNE INFORMACIJE SO NA VOLJO PRI: Roche farmacevtska družba d.o.o., Stegne 13g, 1000 Ljubljana.