La Voce AICCER 1/2023

LA VOCE AICCER

RIVISTA SCIENTIFICA DI INFORMAZIONE

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

Realworld workflow: chirurgia della cataratta e maculopatia

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

Modifiche della perfusione retinica all’esame OCT-A dopo intervento di facoemulsificazione

CHIRURGIA REFRATTIVA

Trattamento della Distrofia Corneale Granulare di tipo 1 (Groenouw tipo 1) mediante Sequential Custom Therapeutic Keratectomy (SCTK)

INTERAZIONI Il microbioma oculare: l’ospite invisibile

POTENZIALE ANTIMICROBICO

Potenziale antimicrobico degli agenti antisettici utilizzati nella chirurgia oftalmica

INTERVISTA

L’innalzamento della pressione intraoculare. Intervista al Dott. Antonio Laborante

NEWS ECM

ASSOCIAZIONE ITALIANA DI CHIRURGIA DELLA CATARATTA E REFRATTIVA

RIVISTA SCIENTIFICA

DI INFORMAZIONE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI CHIRURGIA DELLA CATARATTA E REFRATTIVA

12023

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Scipione Rossi

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Direttore Responsabile

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Redazione Segreteria AICCER

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Scipione Rossi

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Grafica e Stampa

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Registrazione presso il Tribunale di Asti n° 5/98 del 15/12/1998

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La riproduzione di articoli o parte di essi deve essere autorizzata dall’Editore.

Inserzionisti:

Alcon 6, 10

Fidia 4

FB Vision 8

Offhealth 40

Hoya Surgical 2

Integratore alimentare a base di estratto di Verbasco, Riso Nero (C3G) e Zinco

Alterazioni intraoculari in caso di RETINOPATIA DIABETICA1

Per molto tempo, l’importanza della funzione del sistema della superficie oculare nella genesi delle problematiche corneali e dei processi riparativi post chirurgici è stata trascurata.

Negli ultimi anni la comprensione dei fenomeni che regolano le risposte della superficie oculare ai diversi stimoli e delle influenze che esse hanno sulle strutture e la trasparenza corneali, sulla funzione visiva e sulla qualità della vita è fortunatamente molto cresciuta.

Oggi per la qualità delle soluzioni chirurgiche e dei risultati da esse ottenibili, la conservazione dell’integrità dell’omeostasi della superficie oculare ha assunto un posto decisamente rilevante nella costruzione di un atto chirurgico percepito in tutto il suo valore dai nostri pazienti.

La combinazione di passione, sensibilità, intelligenza ed esperienza di Vincenzo Orfeo, sono alla base di questo testo, che rappresenta una informazione tanto agile quanto pratica per la gestione pre, intra e post operatoria delle problematiche della superficie oculare legate alla chirurgia della cataratta, ma in genere valida per qualsiasi tipo di chirurgia che venga in contatto con il sistema della superficie oculare.

Facile da leggere, corredato da immagini esplicative, potrà essere un compagno utile per molti di noi e potrà aiutarci a migliorare la percezione finale del nostro lavoro e soprattutto la qualità della vita dei nostri pazienti. Buona lettura.

Maurizio Rolando

Redazione: Strada 4 Milano Fiori, Palazzo Q7 – 20089 Rozzano (MI)

Sede operativa: FGE srl − Regione Rivelle 7/F − 14050 Moasca (AT) – Tel. 0141 1706694 – Fax 0141 856013

e-mail: info@fgeditore.it − www.fgeditore.it

Mancini, Sabrina Rizzo, Silvia Beltrami, Giovanna Schiuma, Fabio Casciano, Andrea Alogna, Roberta Rizzo

di Daniele Tognetto

Riflessioni di un presidente

Le difficoltà sempre maggiori affrontate negli ultimi decenni dal SSN, acuite nel recente passato dai tagli alle risorse e dalla pandemia Covid-19, rendono necessaria una riflessione sul futuro della nostra professione.

La popolazione dell’UE, e dell’Italia in particolare, sta progressivamente invecchiando.

Nel 2001 il 16% della popolazione rientrava nella fascia di età superiore ai 65 anni, nel 2020 tale quota è cresciuta del 5%. La quota dei soggetti oltre gli 80 anni è pressoché raddoppiata, raggiungendo un valore del 6%. Il nostro rappresenta uno degli stati membri più “anziani”, con la quota record di soggetti con età pari o superiore ai 65 anni del 23% (1). È evidente come questo comporti una sempre crescente necessità assistenziale. Ciò rende necessari una riorganizzazione del lavoro, facendo ampio ricorso alle moderne applicazioni informatiche e di intelligenza artificiale, ma anche un ovvio incremento del numero dei medici.

Ed è proprio preoccupante l’andamento della dotazione di medici ospedalieri del SSN nel decennio 2009-2019. In tale periodo si è infatti evidenziata una contrazione di circa 5.000 unità. La carenza di personale ha rappresentato una delle cause principali per cui il SSN ha evidenziato criticità nell’affrontare l’emergenza Covid-19, ma la situazione non sembra dare segni di miglioramento. Si stima infatti che nei prossimi 5 anni, le uscite per il pensionamento possano aggirarsi sulle 25-30.000 unità (2,3)

Da tutto ciò derivano un aumento dei carichi di lavoro quotidiani e una maggiore diffusione tra i medici di patologie stress-correlate che conducono allo sviluppo di realtà lavorative malsane, nelle quali la motivazione viene a mancare di pari passo ad un possibile decadimento della qualità assistenziale. Tale condizione spinge molti medici ad abbandonare le strutture ospedaliere ed universitarie a favore di un’attività presso strutture private. Un recente report della European Junior Doctors Association ha inoltre evidenziato un aumento del numero di medici specialisti che abbandona la professione o che si trasferisce all’estero alla ricerca di migliori condizioni lavorative (4) .

L A LINE A OZODROP

Rimuoveilbiofilm enecontrasta lariformazione

PROTEZIONE AVANZATA DELLA SUPERFICIE OCULARE

La Linea Ozodrop è costituita da dispositivi medici che, grazie alla presenza del LypozonEye®, sono indicati nella profilassi pre e post-operatoria

Indicazioni approvate dall’organismo notificato del Ministero della Salute.

In quest’ambito assume sempre più significato la formazione dei medici specialisti, che sta incontrando essa stessa difficoltà di programmazione. La numerosità dei medici specializzandi, il loro indirizzo, la loro educazione professionale sono argomenti frequentemente dibattuti e di cogente definizione.

È un’analisi poco rassicurante.

Tuttavia la passione per la nostra disciplina, ricca di conoscenze, di tecnologia, di applicazioni scientifiche, di possibili sviluppi, non deve venire meno e deve essere la leva per far fronte alle criticità. La soddisfazione nel curare chi è affetto da patologie oculari è senza pari, ed è la spinta per migliorarsi ogni giorno.

La routine assistenziale senza aggiornamento è l’abbruttimento dell’attività lavorativa, sia anch’essa chirurgica, ed è il vero motivo della disaffezione per la professione. E ciò è particolarmente grave se ad essere coinvolti sono i giovani oculisti.

La principale finalità di AICCER, come si legge nello statuto della nostra società, è quella di “favorire la divulgazione di informazioni, conoscenze, esperienze riguardanti la microchirurgia oculare, con particolare riferimento alle tecniche di diagnosi, riabilitazione visiva e trattamento chirurgico della cataratta, dei difetti di refrazione e delle patologie ad esse correlate” ... e inoltre di ... “stimolare la ricerca in queste aree e favorire gli interscambi tra medici oculisti, al fine di dare un apporto sostanziale alla maggiore diffusione delle tecniche chirurgiche e laser e contribuire al miglioramento della salute pubblica” ... ed infine di ... “promuovere attività formativa, residenziale e a distanza nei confronti degli associati”

Il Congresso Annuale di Firenze rinnova quindi, con il suo ampio e vario programma scientifico, l’ambizione di essere un importante strumento di aggiornamento e di apprendimento per professionisti affermati e soprattutto per i giovani colleghi, in un momento storico così delicato nel quale la motivazione e la passione sono i soli mezzi per affrontare le difficoltà e le incertezze di una difficile congiuntura.

1. Eurostat. Population structure indicators at national level. 2023.

2. AGENAS. Rapporto sul personale SSN. 2022.

3. Development, Organization for Economic Co-operation and. Health Statistics. 2022.

4. Association, European Junior Doctors. Medical Workforce Planning in Europe: overview and preliminary survey results. 2022.

INTERAZIONI

NOTIZIE DAL CONSIGLIO DIRETTIVO di Paolo Vinciguerra

Aiccer dopo le ultime elezioni sta affrontando un rinnovamento organizzativo e statutario per adeguarsi alle recenti leggi dello stato in tema di società scientifiche.

Alle ultime elezioni avrete notato il primo di alcuni cambiamenti: avrete notato che il Segretario Amministrativo e Tesoriere e il Responsabile Editoriale sono divenute cariche elettive e non più nominate dal consiglio come in passato.

Anche il Comitato Tecnico Scientifico è divenuto elettivo.

Abbiamo istituito una serie di comitati formati dai consiglieri e dal Comitato Tecnico Scientifico per stare al passo coi tempi.

Ciascuno con una propria funzione e composto con i membri del comitato in rapporto al compito e alla funzione assegnata alle elezioni.

• Commissione Affari Generali

(Presidente - Vicepresidente Vicario - Segretario Amministrativo - Segretario Scientifico - Segreteria AIM)

– Affronta e risolve gli aspetti organizzativi e istituzionali ordinari; sono i primi ad essere immediatamente contattati per le situazioni da risolvere velocemente

• Commissione Economia e Finanza

(Segretario Amministrativo - Commercialista – 1 Membro eletto del Direttivo - Responsabile Editoriale)

– Cura gli aspetti economici dell’associazione ed i rapporti con gli sponsor e con la segreteria organizzativa; valuta le spese effettuabili dall’associazione

• Segreteria Scientifica

(Presidente - Segretario Scientifico - Presidente Comitato Tecnico Scientifico - 3 membri eletti del Direttivo - 1 membro del Comitato Tecnico Scientifico)

– Sviluppa le ricerche e le linee guida del programma del congresso nazionale

• Team Editoriale

(Responsabile Editoriale - Segretario Scientifico - Segretario Amministrativo - 2 membri eletti del Direttivo

- 1 membro del Comitato)

– Segue la rivista, le monografie ed eventuali contenuti social; contribuisce a determinare testi/contenuti per i soci sia cartacei che su social

• Area Sviluppo Sito - FAD - Webinar

(Segretario Scientifico – Responsabile Editoriale - 2 membri eletti Direttivo - 2 membri Comitato)

– Sviluppa e tiene aggiornato il sito ufficiale dell’associazione, ne coordina i contenuti; seleziona ed organizza Webinar di interesse per i soci; crea in collaborazione con l’editore (Fabiano Gruppo Editore) i contenuti per la FAD

• Comitato Tecnico - Scientifico

Supporta e collabora a redigere il programma del Congresso; lavora in collaborazione con la segreteria scientifica per i sottoprogrammi del congresso nazionale

• Comitato dei Garanti

Risolve le controversie tra i soci Aiccer e nei confronti dell’Associazione; interviene su richiesta di qualsiasi socio per dare il proprio parere pro veritate su qualsiasi argomento riguardi Aiccer o i propri soci.

Come vedete ci sono molte novità che daranno agilità e migliore operatività all’AICCER.

di Scipione Rossi, Carlo Santucci

Realworld workflow: chirurgia della cataratta e maculopatia

Introduzione

La degenerazione maculare legata all’età (AMD) e la cataratta sono due condizioni comuni che spesso coesistono nei pazienti over 65 di pertinenza oculistica.

Sebbene la chirurgia della cataratta sia considerata, ad oggi, l’unico trattamento efficace per la perdita della vista indotta dall’opacizzazione del cristallino, è stata sollevata, nel corso degli anni, la preoccupazione che possa essere associata ad un aumentato rischio di incidenza o progressione dell’AMD esistente.

Obiettivi

Se la cataratta e la maculopatia dovessero manifestarsi nello stesso tempo, quale strategia andrebbe adottata? Bisognerebbe prima pensare alla cataratta o alla maculopatia? oppure eseguire una tecnica di procedure combinate?

Allo scopo di fare chiarezza sull’argomento, abbiamo eseguito una revisione sistematica della letteratura per cercare le eventuali prove relative alla progressione dell’AMD nei pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta.

Partendo dai primi studi multicentrici, abbiamo infatti ripercorso le tappe principali che hanno portato al confronto in letteratura sulla legittimità o meno di eseguire la chirurgia della cataratta nei pazienti maculopatici, non tralasciando l’influenza della luce sulla progressione della maculopatia..

La luce, infatti, in particolare quella a lunghezza d’onda corta, potrebbe infatti portare alla liberazione di specie reattive dell’ossigeno, altamente tossiche, in grado di favorire la formazione di lipidi tossici e prodotti di perossidazione proteica in grado di far sviluppare una maculopatia o di peggiorarne la progressione.

La rimozione della cataratta, quindi, esporrebbe la retina a determinate lunghezze d’onda della luce (ad esempio, luce ultravioletta o blu), danneggiandola e aumentando il rischio di sviluppo di AMD.

Un altro punto chiave era quello relativo alla liberazione di sostanze proinfiammatorie durante la facoemulsificazione, capaci di indurre una condizione di infiammazione cronica; quindi uno stimolo alla progressione della maculopatia

A suffragio dell’ipotesi di correlazione tra la chirurgia della cataratta e lo sviluppo della maculopatia, sono stati eseguiti, nel tempo, due grandi studi multicentrici pluridecennali:

– BLUE MOUNTAINS EYE STUDY

– BEAVER EYE DAM STUDY.

I partecipanti sono stati seguiti a intervalli di cinque e dieci anni e i valori delle variabili di rischio sono stati aggiornati calcolando la base delle incidenze di AMD precoce e tardiva per ogni intervallo di tempo considerato.

Gli studi hanno evidenziato che maggiore era il periodo di tempo trascorso dall’intervento di cataratta, più alte erano le probabilità di incidenza di AMD tardiva, suggerendo quindi che la chirurgia della cataratta dovrebbe essere rimandata finché è compatibile con una visione accettabile per i pazienti che sono ad aumentato rischio di sviluppare AMD tardiva. In tempi recenti sono stati eseguiti altri due studi multicentrici:

– AREDS

– AREDS2

I partecipanti sono stati divisi sulla base della progressione della maculopatia in:

rischio:

– lieve

– moderato

– avanzato.

e sulle caratteristiche del fondo oculare (presenza o

ranibizumab , con un miglioramento medio dell'acuità visiva di 10,4 lettere tre mesi dopo l'intervento.Pertanto l’ormai radicato utilizzo delle terapie anti-VEGF può, almeno in parte, spiegare il miglioramento dell'acuità visiva dopo l'intervento di cataratta osservato nei pazienti con AMD neovascolare.

CLASSIFICAZIONE MODERNA MACULOPATIA ESSUDATIVA DA CNV

Secondo le nuove classificazioni, le maculopatie essudative possono oggi essere divise in 4 tipi:

CNV TIPO 1 , a sviluppo sotto l’epitelio pigmentato, angiograficamente occulte in cui dirimente sarà l’esame OCTA per dare un’immagine più definita dei neovasi.

meno di drusen anomalie della pigmentazione, presenza di distacco dell’epitelio del pigmento retinico, distacco della retina sensoriale sieroso o emorragico, tessuto fibroso sottoretinico).

Il guadagno dell’acuità visiva è stato osservato in tutti i livelli di AMD, compresi i casi avanzati con atrofia geografica centrale o alterazioni neovascolari e mantenuto per 18 mesi dall’intervento di cataratta per cui la chirurgia della cataratta porta sempre ad un miglioramento dell’acuità visiva.

La vera svolta in questo cambiamento di rotta sarebbe ascrivibile all’avvento dei farmaci anti-vegf.

Le iniezioni intravitreali hanno infatti rivoluzionato il trattamento e migliorato la prognosi visiva per i pazienti con AMD.

Si credeva che l’infiammazione, l’interruzione della barriera emato-retinica e le variazioni della pressione intraoculare risultanti dall’intervento chirurgico avrebbero portato allo scompenso dei fragili vasi coroidali, causando così ulteriori perdite ed emorragie. Tuttavia, dall’introduzione della terapia anti-VEGF, l’efficacia degli anti-VEGF contro la neovascolarizzazione coroidale e il miglior controllo della pressione intraoculare fornito dalla facoemulsificazione, hanno consentito di eseguire la chirurgia della cataratta in modo più sicuro. Negli studi riportati in letteratura, la chirurgia della cataratta viene eseguita in pazienti con AMD neovascolare sottoposti a terapia antiVEGF.

È stato dimostrato che gli agenti anti-VEGF stabilizzano la vista in oltre il 90% dei casi e migliorano la vista in oltre il 30%. Inoltre successivi studi, come ANCHOR e MARINA, hanno dimostrato che la chirurgia della cataratta sia stata benefica nei pazienti con AMD neovascolare che abbiano ricevuto iniezioni mensili di ranibizumab, con un miglioramento medio dell’acuità visiva di 10,4 lettere tre mesi dopo l’intervento.Pertanto l’ormai radicato utilizzo delle terapie anti-VEGF può, almeno in parte, spiegare il miglioramento dell’acuità visiva dopo l’intervento di cataratta osservato nei pazienti con AMD neovascolare.

Classificazione moderna maculopatia essudativa da CNV

Secondo le nuove classificazioni, le maculopatie essudative possono oggi essere divise in 4 tipi:

CNV TIPO 1, a sviluppo sotto l’epitelio pigmentato, angiograficamente occulte in cui dirimente sarà l’esame OCTA per dare un’immagine più definita dei neovasi.

CNV TIPO 2, a sviluppo sottoretinico, angiograficamente classiche.Il complesso coroide-Bruch-EPR

CNV TIPO 2, a sviluppo sottoretinico, angiograficamente classiche.Il complesso coroide-Bruch-EPR prolifera nello spazio sottoretinico al di sopra dell’epitelio pigmentato retinico.La cnv miopica e la coroidite multifocali vengono ascritte a questo gruppo.Rispondono bene agli anti-vegf anche se di dimensioni inferiori rispetto al tipo 1

CNV TIPO 3, a sviluppo intraretinico ,RAP in cui coesiste la presenza di due centri di neovascolarizzazione: il primo localizzato nella retina profonda e l’altro all’interno della coroide , fino all’anastomosi retino-coroideale

CNV tipo 4 quiescente: un periodo preoperatorio senza essudazione può essere un parametro importante quando si considera la chirurgia della cataratta nei pazienti con amd neovascolare attiva 4

CNV parametro importante quando si considera la chirurgia della cataratta nei pazienti con amd neovascolare atti

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

prolifera nello spazio sottoretinico al di sopra dell’epitelio pigmentato retinico.La cnv miopica e la coroidite multifocali vengono ascritte a questo gruppo.Rispondono bene agli anti-vegf anche se di dimensioni inferiori rispetto al tipo 1.

CNV TIPO 3, a sviluppo intraretinico,RAP in cui coesiste la presenza di due centri di neovascolarizzazione: il primo localizzato nella retina profonda e l’altro all’interno della coroide, fino all’anastomosi retinocoroideale.

CNV tipo 4 quiescente: un periodo preoperatorio senza essudazione può essere un parametro importante quando si considera la chirurgia della cataratta nei pazienti con amd neovascolare attiva.

Chirurgia della cataratta e maculopatia essudativa

La presenza di essudazione in atto sposterà la priorità non sull’intervento di cataratta ma, quanto, sul trattamento della NEOVASCOLARIZZAZIONE mediante l’utilizzo di farmaci anti-VEGF.

Per quanto tempo l’AMD neovascolare dovrebbe essere trattata con la terapia intravitreale prima di considerare la chirurgia della cataratta?

4.1. CHIRURGIA DELLA CATARATTA E MACULOPATIA ESSUDATIVA

zione all’intervento di cataratta è stato di 14 mesi nell’analisi post hoc degli studi clinici ANCHOR e MARINA. Un periodo preoperatorio privo di essudazione può essere un parametro importante quando si considera la chirurgia della cataratta in pazienti con AMD neovascolare, sebbene l’esatto periodo minimo di inattivazione non sia stato ancora determinato.

La chirurgia della cataratta entro 6 mesi dall’inizio del trattamento per l’AMD neovascolare, infatti, dovrebbe essere evitata, se possibile e qualora si decidesse di procedere a seguito di quella tempistica, la terapia combinata “chirurgia e intravitreali’’ sembrerebbe dare i risultati migliori.

Chirurgia della cataratta e maculopatia in forma atrofica, secca

Sebbene la chirurgia della cataratta possa non migliorare in modo affidabile l’acuità visiva nell’atrofia geografica che coinvolge la fovea, può migliorare altri aspetti critici della funzione visiva come la sensibilità al contrasto, la visione periferica, l’abbagliamento e la visione dei colori, nonché aiutare gli indici di qualità della vita.

La presenza di essudazione in atto sposterà la priorità non sull’intervento di cataratta ma, quanto, sul trattamento della NEOVASCOLARIZZAZIONE mediante l’utilizzo di farmaci anti-VEGF

Per quanto tempo l'AMD neovascolare dovrebbe essere trattata con la terapia intravitreale prima di considerare la chirurgia della cataratta?

La rimozione del cristallino sarà subordinata alla stabilizzazione, da almeno 6 mesi, della malattia maculopatica. Il registro Fight Retinal Blindness ha infatti studiato i tempi della chirurgia della cataratta nei pazienti con AMD neovascolare.

La rimozione del cristallino sarà subordinata alla stabilizzazione , da almeno 6 mesi, della malattia maculopatica. Il registro Fight Retinal Blindness ha infatti studiato i tempi della chirurgia della cataratta nei pazienti con AMD neovascolare

Per questo il trend di oggi è quello di eseguire la chirurgia della cataratta anche in quei pazienti con una maculopatia secca radicata.

Studi incoraggianti stanno individuando nei dispositivi EYEMAX un ottimo sussidio all’intervento di cataratta.

Quelli che hanno subito un intervento chirurgico di cataratta entro 6 mesi dall'inizio della terapia anti-VEGF avevano maggiori probabilità di perdere la vista.

Quelli che hanno subito un intervento chirurgico di cataratta entro 6 mesi dall’inizio della terapia antiVEGF avevano maggiori probabilità di perdere la vista.

È possibile che solo dopo i primi 6 mesi dall'inizio della terapia anti-VEGF le lesioni fossero sufficientemente controllate. Il tempo medio dalla prima iniezione all'intervento di cataratta è stato di 14 mesi nell'analisi post hoc degli studi clinici ANCHOR e MARINA. Un periodo preoperatorio privo di essudazione può essere un parametro importante quando si considera la chirurgia della cataratta in pazienti con AMD neovascolare, sebbene l'esatto periodo minimo di inattivazione non sia stato ancora determinato

È possibile che solo dopo i primi 6 mesi dall’inizio della terapia anti-VEGF le lesioni fossero sufficientemente controllate. Il tempo medio dalla prima inie-

La chirurgia della cataratta entro 6 mesi dall'inizio del trattamento per l'AMD neovascolare, infatti, dovrebbe essere evitata, se possibile e qualora si decidesse di procedere a seguito di quella tempistica, la terapia combinata ‘’chirurgia e intravitreali’’ sembrerebbe dare i risultati migliori.

maculopatia essudativa in atto

intervento di cataratta in combinata con IVT anti-vegf

controlli periodici mensili

IVT anti VEGF loading face (tripletta nei primi 3 mesi) e controlli all' oct

obiettivo di stabilità clinica da almeno 6 mesi

Si tratta di un dispositivo ottico impiantabile in sede intraoculare costituito da materiale acrilico idrofobo flessibile.

La lente EyeMax ingrandisce, infatti, le immagini e le sposta nella parte periferica della macula. L’adattamento quindi a questo nuovo tipo di vista in molti

se quadro instabile, continuare con terapia intravitreale

maculopatia cnv quiescente

no controindicazioni all'intervento di cataratta

intervento sequenziale: ivt anti vegf entro un mese FACO intervento combianto FACO E IVT

4.2. CHIRURGIA DELLA CATARATTA E MACULOPATIA IN FORMA ATROFICA,SECCA.

paziente di utilizzare il sito di fissazione extramaculare che meccanismo di neuroadattamento.

4.3. CHIRURGIA DELLA CATARATTA E PUCKER MACULARE

Sebbene la chirurgia della cataratta possa non migliorare in modo affidabile l’acuità visiva nell'atrofia geografica che coinvolge la fovea, può migliorare altri aspetti critici della funzione visiva come la sensibilità al contrasto, la visione periferica, l'abbagliamento e la visione dei colori, nonché aiutare gli indici di qualità della vita Per questo il trend di oggi è quello di eseguire la chirurgia della cataratta anche in quei pazienti con una maculopatia secca radicata .

casi può essere più facile rispetto alle lenti intraoculari che spostano le immagini in un solo punto. Il risultato ottenibile con questa lente è un significativo incremento del fuoco ottenuto nell’area eccentrica di 10° rispetto al punto centrale di fissazione. Nei pazienti portatori di esiti di maculopatia la parte centrale della retina è danneggiata mentre le zone limitrofe un presentano variabile di capacità residua (macula vicariante). La capacità di focalizzazione eccentrica della lente EyeMax permette al paziente di utilizzare il sito di fissazione extramaculare che viene scelto con un meccanismo di neuroadattamento..

Chirurgia della cataratta e pucker maculare

La membrana Epiretinica Idiopatica (MER) è una malattia comune, il cui principale fattore di rischio è rappresentato

L’incidenza sulla popolazione varia tra 2.2% e il 28.9% .

La membrana epiretinica e la cataratta si verificano comunemente rilevamento, la classificazione e la valutazione di ciascun fattore analizzati con cura nel decidere se eseguire o meno l’intervento sequenziale.

postoperatorio. Tuttavia, a nostra conoscenza, nessuno studio di grandi dimensioni ha analizzato l’esito visivo della sola chirurgia della cataratta negli occhi con ERM coesistente. La chirurgia della cataratta negli occhi con ERM primaria, in media, può portare a un miglioramento dell’acuità visiva ma tassi più elevati di edema maculare cistoide e un guadagno dell’acuità visiva postoperatoria inferiore rispetto alla chirurgia della cataratta negli occhi senza ERM primaria.

La gravità dell'ERM è la considerazione piu’ importante nel chirurgia debba essere combinata o sequenziale . I cambiamen quantitativi della distorsione, metamorfopsia e micropsia, possono distinguere l'influenza dell'ERM dalla cataratta e determinare chirurgico sia più vantaggioso.

La membrana Epiretinica Idiopatica (MER) è una malattia della retina relativamente comune, il cui principale fattore di rischio è rappresentato dall’età. L’incidenza sulla popolazione varia tra 2.2% e il 28.9%.

La membrana epiretinica e la cataratta si verificano comunemente insieme e il rilevamento, la classificazione e la valutazione di ciascun fattore devono essere analizzati con cura nel decidere se eseguire o meno l’intervento combinato o sequenziale. La gravità dell’ERM è la considerazione più importante nel determinare se la chirurgia debba essere combinata o sequenziale. I cambiamenti qualitativi e quantitativi della distorsione, metamorfopsia e micropsia, possono aiutare a distinguere l’influenza dell’ERM dalla cataratta e determinare quale approccio chirurgico sia più vantaggioso.

L’edema maculare cistoide si è sviluppato in 57 su 663 occhi ERM (8,6%) e 1731 su 125 435 occhi di riferimento (1,38%). Gli occhi con ERM e VA di 20/40 o meno hanno mostrato maggiori benefici dopo l’intervento di cataratta rispetto a quelli con una migliore visione preoperatoria. Tuttavia, rispetto agli occhi senza ERM, sono stati osservati tassi più elevati di edema maculare cistoide e un guadagno dell’acuità visiva postoperatorio inferiore.

Gli studi hanno dimostrato un beneficio positivo ed equivalente combinata rispetto alla chirurgia sequenziale, con miglioramenti 0,3 logMAR (circa 2 -3 linee di Snellen) nel postoperatorio. conoscenza, nessuno studio di grandi dimensioni ha analizzato chirurgia della cataratta negli occhi con ERM coesistente.

Eseguire infatti prima l’intervento di cataratta potrebbe peggiorare la trazione, lo spessore maculare e alcuni sintomi riferiti dal paziente come la metamorfopsia e dall’altra parte aumentare l’incidenza dei tassi di edema maculare cistoide.

Eseguire la chirurgia della cataratta DOPO in pazienti vitrectomizzati porterebbe a:

– instabilità della zonula / lesioni pregresse cp

– variazioni di profondità della camera anteriore

– rischio di riapertura del foro maculare (postoperatorio)

– possibile peggioramento della maculopatia.

Gli studi hanno dimostrato un beneficio positivo ed equivalente della chirurgia combinata rispetto alla chirurgia sequenziale, con miglioramenti della vista da 0,2 a 0,3 logMAR (circa 2-3 linee di Snellen) nel

Alla luce di queste evidenze possiamo quindi dire che la chirurgia combinata del cristallino e della MER dovrebbe essere l’approccio preferibile per ridurre l’alto tasso di sviluppo di cataratta a seguito della chirurgia vitreo retinica al fine di migliorare l’acuità visiva precoce.

4.2. CHIRURGIA DELLA CATARATTA E MACULOPATIA IN FORMA ATROFICA,SECCA.

Chirurgia della cataratta e maculopatia in forma atrofica, secca Chirurgia della cataratta e pucker maculare

di

4.4. CHIRURGIA DELLA CATARATTA E MACULOPATIA DIABETICA

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

4.4. CHIRURGIA DELLA CATARATTA E MACULOPATIA DIABETICA

Si stima che , oggi, il 4% della popolazione mondiale sia diabetica

E che circa 2/3 di questa sviluppi la cataratta in età precoce rispetto ai pazienti senza diabete

Chirurgia della cataratta e maculopatia diabetica

Si stima che , oggi, il 4% della popolazione mondiale sia diabetica

Si stima che, oggi, il 4% della popolazione mondiale sia diabetica e che circa 2/3 di questa sviluppi la cataratta in età precoce rispetto ai pazienti senza diabete.

E che circa 2/3 di questa sviluppi la cataratta

portare ad un limitato recupero visivo a 3 mesi. È stato dimostrato che il 22% dei pazienti diabetici va incontro ad un aumento dello spessore retinico centrale maggiore del 30% a 1 mese di distanza dall’intervento di facoemulsificazione

I pazienti diabetici operati di cataratta possono andare incontro frequentemente allo sviluppo di un edema maculare clinicamente significativo. Cio è dovuto, da un lato, all’aumento della permeabilità vascolare dei fragili capillari retinici e, dall’altro, al rilascio dei mediatori angiogenici e infiammatori a seguito dell’intervento.

La chirurgia della cataratta può indurre un aumento dell’edema maculare diabetico se preesistente e

Gli occhi senza retinopatia diabetica hanno sviluppato un ispessimento minimo di 18 μm e 14 μm rispettivamente a 1 e 3 mesi, associato ad un miglioramento di circa 2 e 3 linee di visione. Gli occhi con retinopatia diabetica non proliferativa moderata o grave o retinopatia diabetica proliferativa hanno sviluppato un ispessimento di 145 μm e 131 μm rispettivamente a 1 e 3 mesi, associato rispettivamente a <1 e 2 linee di miglioramento dell’acuità visiva. Sulla base dei risultati ottenuti, per evitare lo sviluppo

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sviluppo di cataratta a seguito della chirurgia vitreo retinica al fine di migliorare l’acuità visiva precoce

Chirurgia della cataratta e maculopatia diabetica

e/o il peggioramento dell’edema maculare del diabetico, è necessaria dell’EMD essudativo che le terapie intravitreali vengano associate all’intervento di cataratta. Nella terapia combinata: FACO e ANTI VEGF (IVT al termine della Faco) può essere associato un farmaco anti VEGF o un farmaco cortisonico a lento rilascio. Entrambi hanno dimostrato un ottimo funzionamento nella prevenzione e</o nella terapia dell’Edema maculare diabetico. Bisogna per sottolineare che la durata dell’anti VEGF e veramente breve, circa 1 mese. Quindi la terapia comn questi farmaci sarebbe moltom prolungatas, come dimostrato in letteratura. La terapia con cortisonoci a lento rilascio ha dimostarto una uguale efficacia rispetteo agli anti VEGF ma soprattutto una durata notevolmente maggiore, consentendo una quantita di iniezioni notevilmente minore nel paragone con gli Anti Vegf.

Per ciò che riguarda la strategie di trattamento non esistono statistiche significative per dire se è meglio una tecnica combinata o sequenziale. Per tale motivo riteniamo di poter affermare che la tecnica combinata di acataratta e IVT di cortisonici a lente rilascio sia al momento la combinazione più efficace da eseguyire in un soggetto con amculoptia diadetiche che debba esguire intevento di cataratta.

Quando invece l’EMD è su base trazionale, si eseguirà un intervento di combinato FACO e VITRECTOMIA.

Conclusioni

In conclusione, non esistono evidenze definitive sulla chirurgia della cataratta come fattore di rischio per l’aumento d’incidenza o di progressione della AMD o di viraggio della forma atrofica in neovascolare. La terapia chirurgica in questi pazienti deve essere preceduta da un’attenta valutazione dell’attività della malattia retinica e dell’acuità visiva preoperatoria, in modo da prevedere in modo più realistico possibile i potenziali benefici legati alla chirurgia e soddisfare le aspettative del paziente.

Resta di assoluta necessità uno stretto follow-up dopo la chirurgia per monitorare eventuali modificazioni suscettibili di trattamento.

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di Antonio Baldascino, Giulia Grieco

Modifiche della perfusione retinica all’esame OCT-A dopo intervento di facoemulsificazione

Introduzione

L’OCT (acronimo di tomografia ottica a coerenza di fase) è una tecnica di imaging non invasiva, basata sull’interferometria a bassa coerenza. Questo esame nell’ultimo ventennio ha avuto un forte impatto nella pratica clinica in Oftalmologia, poiché permette di eseguire una scansione ottica che consente di visualizzare ciascuno degli strati distintivi del tessuto analizzato. Negli ultimi anni, la tecnologia OCT ha visto sviluppi nuovi e rivoluzionari: la novità più importante è l’angiografia OCT (OCT-A), con la quale si può evidenziare la microvascolarizzazione del polo posteriore retinico in modo rapido e non invasivo (a differenza dell’imaging con fluoresceina e con verde indocianina)1, sfruttando come “contrasto” il normale movimento del sangue nei capillari. L’importanza che questa metodica ha acquisito deve essere considerata in relazione alle alterazioni della trasparenza dei mezzi diottrici dell’occhio, per l’interferenza che oppongono al passaggio delle onde elettromagnetiche. Fra queste, un’enorme rilevanza in termini epidemiologici spetta alla cataratta.

Obiettivi dello studio

Obiettivo del nostro lavoro è stato valutare le differenze fra le rilevazioni OCT-A pre e post facoemulsificazione in termini di densità vascolare del plesso capillare retinico superficiale e profondo, del disco ottico e di estensione della zona avascolare foveale (FAZ). Il fine è dimostrare – alla luce di dati preliminari pubblicati in precedenza3,4,5,6,7,8 – come vi possano essere dei miglioramenti angiografici dopo l’intervento di facoemulsificazione.

Materiali e Metodi

Sono stati studiati 38 occhi di 38 pazienti con indicazione all’intervento di FACO + IOL in assenza di patologie oculari concomitanti. Tutti gli interventi sono stati eseguiti nelle sale operatorie della UOC di Oculistica della Fondazione Policlinico Universitario “A. Gemelli” IRCCS di Roma, tra i mesi di Febbraio 2020 e Maggio 2021.

Prima dell’intervento, i pazienti sono stati sottoposti a esame del visus, esame con lampada a fessura, misurazione del tono oculare, biometria, OCT e OCT-A con Cirrus 5000 (Carl Zeiss Meditec, Inc, Dublin, CA) e/o SOLIX FullRange™ OCT (Optovue). Nel contesto dell’operazione sono stati presi in considerazione la densità della cataratta, (valutata in base alla classificazione LOCS III); l’energia cumulativa dissipata (ECD) e il tempo di facoemulsificazione (EPT). Successivamente sono stati eseguiti due controlli post-operatori: il giorno seguente e a 7 + 3 giorni dalla chirurgia.

Risultati e Discussione

In relazione ai dati analizzati, in accordo con gli studi pubblicati in precedenza 3 4 5 6 8 9 10, anche nel nostro studio si constata un aumento della densità vascolare e della densità di perfusione all’OCT-A dopo facoemulsificazione, con risultati coerenti con entrambi gli strumenti (fig. 1). La FAZ rimane sostanzialmente invariata, nel postoperatorio, in termini di area e perimetro rispetto al pre-operatorio. I parametri relativi il nervo ottico (per i quali la letteratura è più scarna3,9,11), ad una settimana dalla chirurgia rientrano nei range preoperatori, eccezion fatta per un lieve aumento di vascolarizzazione in prima giornata post-operato-

ria (probabilmente imputabile alla normale infiammazione post chirurgica).

Le interpretazioni che in letteratura gli Autori propongono per spiegare tali variazioni non sono sempre concordanti.

Pilotto et al.10 analizzando la coroide dopo l’intervento di facoemulsificazione, hanno notato un iniziale ispessimento, riscontrabile nel primo giorno postoperatorio, che persiste anche ad un mese dall’operazione. Da questi Autori viene postulato che il rilascio di sostanze citotossiche da parte delle cellule di Muller potrebbe essere responsabile della rottura della barriera emato-retinica interna ed esterna, ascrivendo l’intero processo ad una risposta infiammatoria coroideale locale.

Secondo Siqing Yu et al.4 invece l’aumento riscontrato dei parametri di densità e perfusione vascolare sarebbero dovuti alla maggiore forza del segnale nelle immagini post-operatorie che mostrano inoltre minor presenza di artefatti rispetto al pre-operatorio. Questi risultati risultato essere statisticamente significativi. Viene inoltre constatata da questi Autori l’assenza di infiammazione post-chirurgica mediante fotometria laser flare (la quale rileva e quantifica le

proteine infiammatorie presenti nell’umor acqueo). Opposta è la spiegazione avanzata da Zhao et al.3 e Križanovic, A. et al.5: secondo tali Autori esiste un reale aumento della perfusione retinica, e ciò potrebbe essere dovuto alla diminuzione della pressione intraoculare (IOP) post-operatoria (la quale favorirebbe il riempimento dei vasi più sottili della retina12,13,14,18), all’infiammazione conseguente la chirurgia15,10 o a una maggiore domanda di ossigeno (per l’aumentato metabolismo della neuroretina, più esposta alla luce dopo l’asportazione della cataratta16,17). Si ritiene invece improbabile, secondo il loro giudizio, che la variazione osservata sia effetto dell’aumento della forza del segnale dato dall’assenza della cataratta. Riportato infatti che la qualità dell’OCT-A è statisticamente la stessa prima e dopo l’intervento. A ulteriore riprova di ciò, altri Autori6 hanno effettuato simulazioni con lenti a diversi gradi di opacità, per valutare quanto questa impatti sulla qualità OCT-A. All’aumentare della densità ottica, il segnale OCT diminuisce proporzionalmente, ma il segnale di flusso OCT-A rimane invariato.

Il nostro studio ha tentato di supportare una delle due spiegazioni (aumento reale della perfusione oppure aumento della forza del segnale) suddividendo la popolazione in due gruppi a seconda della durezza della cataratta, e analizzando le eventuali differenze nei risultati. Tra i due gruppi sono inoltre emerse differenze dell’ECD e dell’EPT medi, con valori più contenuti per il gruppo delle cataratte morbide e più elevati nelle cataratte dure, cosa che ci ha permesso di sostenere che la nostra suddivisione in due gruppi differenti non è stata arbitraria (fig. 2). Dimostrando un’eventuale differenza in termini di risultati dei parametri dell’OCT-A tra i due gruppi, si andrebbe ad avvalorare l’una o l’altra tesi. Nei due gruppi si evidenziano variazioni dopo l’intervento di facoemulsificazione con entrambi gli OCT-A, ma dal loro confronto non emergono differenze significative tra

Figura

Figura 2

POST-PRE DIVISA PER GRUPPI

il gruppo delle cataratte morbide ed il gruppo delle cataratte dure (fig. 3).

Ci sembra opportuno sottolineare che l’eventuale stimolo infiammatorio correlato alla chirurgia dovrebbe alterare i parametri in maniera temporanea, come è evidenziato dal transitorio aumento dei risultati nel primo giorno post-operatorio, che però sistematicamente rientrano ad una settimana. Oltretutto, lo stimolo infiammatorio dovrebbe coinvolgere tanto la macula quanto il nervo ottico: ciò non avviene, e questo apre la strada ad altre interpretazioni. Con molta probabilità sono dunque le alterazioni metaboliche dopo la rimozione della cataratta a spiegare la persistenza delle variazioni della perfusione maculare. A sostegno di tale ipotesi, nella nostra esperienza tali alterazioni, come detto, non coinvolgerebbero in maniera sostanziale il nervo ottico: è la macula infatti la zona di migliore definizione visiva, e nella quale si concentra la maggiore quantità di raggi luminosi, e che – a seguito di un incremento dello stimolo luminoso dopo la rimozione della cataratta –andrebbe incontro ad un’iperemia funzionale. Occorre pertanto propendere per la tesi che sostiene che le differenze osservate siano in gran parte da attribuirsi a un reale aumento della perfusione vascolare maculare, nonostante persistano dubbi sui reali meccanismi che potrebbero spiegare tale fenomeno. Resta da dimostrare in maniera definitiva questa ipotesi con eventuali studi successivi, analizzando i parametri OCT-A nel corso di un follow-up a lungo termine e su una coorte più vasta di pazienti.

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di Fabrizio I. Camesasca, Riccardo Vinciguerra, Silvia Trazza, Paolo Vinciguerra

Trattamento della Distrofia Corneale

Granulare di tipo 1 (Groenouw tipo 1) mediante Sequential Custom

Therapeutic Keratectomy (SCTK)

La Distrofia Corneale Granulare di tipo 1 (distrofia corneale di Groenouw tipo 1)(GCD1) nella più recente Classificazione ICD3 delle Distrofie Corneali viene inclusa nel gruppo delle distrofie epiteliali-stromali.1 La GCD1 è autosomica dominante, e caratteristicamente esordisce nella prima decade di vita.1 È facilmente identificabile per i piccoli granuli biancastri a forma irregolare, spesso descritti in letteratura come a briciole di pane o fiocchi di neve, e con la tendenza nel tempo ad allargarsi e confluire (Figura 1).

La distrofia inizia a divenire sintomatica nella seconda decade di vita, con episodi ricorrenti di dolorose erosioni corneali, glare e fotofobia. Con il progredire della malattia, le opacità corneali confluiscono, e la superficie corneale si fa più irregolare riducendo la qualità visiva.

La terapia elettiva in pazienti con GCD1 e calo visivo è stata per lungo tempo il trapianto di cornea, penetrante o mediante DALK. Negli anni recenti l’introduzione della fotocheratectomia terapeutica con laser ad eccimeri (PTK) ha progressivamente offerto un’alternativa terapeutica per questa ed altre distrofie, sino a divenire il trattamento di scelta per le distrofie corneali anteriori, in grado di rimuovere le opacità ed irregolarità corneali e trattare le erosioni ricorrenti.2,3

Il nostro gruppo ha sviluppato ulteriormente la PTK grazie ad un approccio transepiteliale, customizzato, a fasi successive, definito Sequential Customized Therapeutic Keratectomy (SCTK).4,5

Dal 1999 ad oggi abbiamo trattato mediante SCTK più di 1100 occhi con superficie corneale irregola-

re. Abbiamo studiato i risultati ottenuti in 37 occhi di 21 pazienti con GCD1 che presentavano importante calo visivo (visus uguale o inferiore a 0.22 LogMAR) e/o erosioni corneali ricorrenti invalidanti. Abbiamo escluso gli occhi con spessore corneale insufficiente, ectasia, anamnesi di cheratite herpetica, conta endoteliale ridotta, glaucoma, malattie autoimmune sistemiche.

Negli anni, siamo passati dall’utilizzo del laser ad eccimeri NIDEK EC-5000 (NIDEK ltd, Gamagori, Giappone) allo Schwind Amaris 750 or 1050 excimer laser (Schwind Eye-Tech-Solutions GmbH and Co., Kleinostheim, Germania). La tecnica consiste nel trattamento transepiteliale customizzato topoguidato (acquisizione mediante Sirius o EyeTop,

Figura 1.

Costruzione Strumenti Oftalmici [C.S.O.], Firenze), basato cioè sull’analisi del fronte d’onda corneale. Viene data la priorità al trattamento delle più importanti aberrazioni di alto ordine (HOA), come il coma, l’aberrazione sferica e il trifoglio, non considerando in prima battuta le altre e minimizzando profondità e volume di ablazione. Dopo ogni ablazione, abbiamo sempre effettuato smoothing con fluido maschera (ialuronato di sodio al 25%), distribuito regolarmente sulla superficie corneale mediante apposita spatola, allo scopo di rimuovere le microirregolarità corneali ed ottenere un letto stromale regolare.

Dopo questa ablazione iniziale, viene valutato il visus ottenuto e ripetuta la topografia e tomografia corneale per valutare il risultato chirurgico. Tale misurazione viene effettuata dopo irrigazione con BSS ed una goccia di fluido maschera.

La terza fase della procedura prevede la ripetizione di una ablazione topo-guidata, sempre seguita da smoothing.

Il ciclo topografia-ablazione-topografia viene ripetuto sinché il chirurgo non ritiene che sia stato raggiunto l’obiettivo del trattamento. L’obiettivo è un miglioramento in corrected distance visual acuity (CDVA) di almeno due line, la possibilità di visualizzare tutti gli anelli cheratoscopici in assenza di fluido maschera, o un gradiente di curvatura basso (inferiore a 4.005.00 D/mm) nei 6.5 mm centrali mm. Il gradiente di curvature viene definito come la differenza tra le curvature in due punti e viene calcolato come la prima derivata della mappa di curvatura tangenziale in direzione radiale. Il limite inferiore di spessore stromale oltre al quale non si prosegue il trattamento è di 300 microns. Il trattamento si conclude con applicazione di mitomicina C e lente a contatto terapeutica.

I pazienti con GCD1 trattati con SCTK son stati se-

guiti per circa tre anni, con 8 pazienti seguiti almeno per 5 anni. La CDVA media migliorava da 0.60±0.40 LogMAR a 0.24±0.22 LogMAR (p<0.001), con il 71.4% degli occhi che guadagnavano due o più linee di acuità visiva, e solo il 5.7% perdeva due o più linee di acuità visiva. L’analisi aberrometrica mostrava una significativa riduzione delle HOA corneali (p=0.014), dell’aberrazione sferica (p=0.017) e dell’astigmatismo di secondo ordine. Il K medio non variava in modo significativo, e la differenza media pachimetrica tra il pre- ed il postoperatorio era di 78.42 microns ±62.26 SD (P <.001). In 6 occhi di 5 pazienti il trattamento veniva eseguito dopo recidiva di malattia successiva a trapianto di cornea. Non abbiamo osservato infezioni postoperatorie o rigetti, e abbiamo ritrattato un occhio dopo 8 anni dal primo trattamento per recidiva clinicamente significativa di malattia.

La Figura 2a mostra l’aspetto di un occhio prima della SCTK, la 2b immediatamente dopo.

La Figura 3 mostra l’aspetto cheratoscopico e topografico preoperatorio ed al termine del follow-up in un caso.

Un aggettivo frequente negli studi sulla GCD1 è “recidiva”. Per colpa dell’errore genetico che la causa, la GCD1 recidiverà ancora e ancora nel tempo a dispetto di ogni terapia chirurgica. Quindi, al momento nessun trattamento può esser considerate risolutivo.3 Un trattamento efficace e sicuro deve dunque affrontare il problema della recidiva, tenendo conto della necessità di poter essere ripetuto e dovendo forzatamente essere ad invasività minima.

In caso di recidiva, la SCTK può essere ripetuta in sicurezza senza indurre ectasia.6,7 Quindi, un trattamento facilmente ripetibile appare vantaggioso se confrontato con altri metodi più invasivi. Infine, il de-

Figura 2.

corso postoperatorio nella SCTK è più rapido che non dopo cheratoplastica penetrante o lamellare. La SCTK ha consentito non solo un miglioramento della CDVA, ma anche una riduzione significativa delle aberrazioni corneali e dell’astigmatismo, con un alto profilo di sicurezza. La normale PTK non cor regge le irregolarità superficiali, che inducono aber razioni.

L’introduzione di un’ablazione customizzata, tran sepiteliale, rappresenta uno strumento per ottenere una superficie corneale più regolare.1,8 Il nostro approccio transepiteliale ad ampia zona ottica ci ha consentito di evitare un altro problema comune con la semplice PTK a rimozione manuale dell’epitelio, l’induzione di uno shift ipermetropico. Nella nostra casistica infatti la sfera media non è variata tra il preed il postoperatorio.

L’obiettivo ideale della SCTK dovrebbe essere di eliminare le aberrazioni più importanti riducendo il più possibile anche l’errore refrattivo, ma ciò non è

sempre possibile. Le HOA presenti in queste cornee altamente aberrate non sono correggibili con lenti, e riducono significativamente il visus. All’opposto, l’eliminazione delle HOA migliora il visus e consente di rendere più tollerabile il difetto refrattivo residuo.9 Il nostro studio ci ha permesso di dimostrare che la SCTK è una tecnica minimamente invasiva, sicura ed efficace nei pazienti con GCD1, migliorandone il visus, riducendo le HOA, con un tasso di recidiva limitato e un consumo di stroma contenuto che ne permette la ripetizione nel tempo.

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Roberto Carnevali

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di Rocco Luigi Modugno, Marco Tavolato

Il microbioma oculare: l’ospite invisibile

L’organismo umano è network complesso di circa 30 trilioni (1012) di cellule che si sono evolute con i microrganismi durante milioni di anni. È da tempo noto che il nostro corpo sia popolato da una vasta quantità di microrganismi complessivamente nota come microbioma, ma è solo di recente che ne abbiamo compreso l’enorme biodiversità ed alcune delle funzioni essenziali. Si stima che le cellule microbiche superino di ben dieci volte quelle umane rappresentando fino al 90% di tutte le cellule associate al nostro corpo, ma che siano responsabili di appena 1-3% del peso corporeo.1 Il dato ancor più interessante riguarda l’incredibile corredo genetico associato al microbioma. Infatti, se è vero che il genoma batterico possiede appena il 10% dei geni presenti nel genoma umano (circa 22.000), è vero anche che i soli batteri costituenti il microbioma intestinale possiedono un corredo di 3.3 milioni di geni diversi: una differenza di più di 100 volte rispetto al numero di geni umani.2 Impossibile pensare che una tale quantità di informazione genetica associata al nostro corpo sia inerte. Infatti il microbioma contribuisce in maniera decisiva al normale funzionamento dell’organismo umano essendo coinvolto nella digestione dei cibi, nell’omeostati energetica, nella sintesi di vitamine, di aminoacidi, di neurotrasmettitori ed ormoni, nella maturazione del sistema immunitario, nel controllo dell’infiammazione, nella protezione contro i microrganismi patogeni e in numero-

se altre funzioni come la regolazione del tono dell’umore. Evidenze scientifiche in costante aumento evidenziano come modificazioni del microbioma (disbiosi) correlino con patologie cardiovascolari, neurologiche, intestinali, metaboliche, autoimmunitarie, genito-urinarie ed oculari.

Una pietra miliare nello studio del microbioma è rappresentata dall’avvento della metagenomica, ovvero di tecniche di analisi molecolare che permettono il sequenziamento rapido e simultaneo di brevi sequenze genomiche e, dunque, l’individuazione di migliaia di microrganismi diversi su un unico campione. Vengono così superati i limiti delle tecniche colturali tradizionali. Infatti, è esperienza comune che l’esame colturale su campioni prelevati dalla superficie oculare sana spesso non restituisca alcun risultato o permetta di isolare solo poche specie microbiche, soprattutto Stafilococchi coagulasi negativi. Le ragioni, oltre che nelle modalità di prelievo, processazione e analisi del campione, risiedono nel fatto che la superficie oculare è una sede anatomica a bassa carica microbica sulla quale sono presenti anche microrganismi a crescita lenta, resistenti o non idonei alla crescita nei comuni terreni di coltura. Le tecniche di analisi molecolare ci consentono di superare questi limiti rivelando l’esistenza sulla superficie oculare sana di una diversità microbica estremamente più ampia, che include anche specie batteriche e fungine comunemente considerate patogene come Pseudomonas spp., Neisseria spp., Haemo-

philus spp., Propionibacterium spp. e Candida Albicans, le quali in condizioni normali instaurano con le cellule del sistema immunitario un complesso equilibrio la cui perturbazione è alla base di stati patologici.3 Tuttavia, non vanno trascurati alcuni importanti limiti delle analisi molecolari, primo fra tutti l’impossibilità di distinguere tra microrganismi viventi o meno e l’assenza di una diretta corrispondenza tra il numero di sequenze genomiche amplificate e la carica microbica nel campione in esame. Per quanto ancora poco conosciuto, sappiamo che il microbioma della superficie oculare è dinamico ed influenzato da molteplici fattori come età, sesso, latitudine, sede anatomica (fornice inferiore, margine palpebrale, limbus, superficie congiuntivale e corneale), uso di colliri o lenti a contatto, sfregamento oculare, e patologie oculari. Ad esempio, il microbioma oculare di pazienti affetti da disfunzione delle ghiandole di Meibomio ha dimostrato una maggiore presenza di specie produttrici di lipasi, come Stafilococchi e Streptococchi, ed una riduzione di Corynebacterium il quale esercita normalmente un effetto protettivo verso la proliferazione di patogeni.4 Più recentemente è stato descritto un microbioma oculare sensibilmente diverso nei bambini affetti da cheratocongiuntivite primaverile (VKC) rispetto ai controlli sani sia nella componente batterica sia in quella fungina.5 Ci sono inoltre evidenze di correlazioni tra svariate patologie oculari, come il glaucoma, la maculopatia senile ed alcune forme di uveite, e modificazioni del microbioma intestinale suggerendo l’esistenza di veri e propri segnali microbici a distanza. Ad esempio, modelli murini di sindrome di Sjögren presentano un microbioma intestinale caratterizzato da aumentati livelli di Bacteroidetes e cariche significativamente ridotte di Actinobacteria e Clostridia; sorprendentemente il ripristino di un normale microbioma intestinale tramite trapianto fecale da topi donatori sani è in grado di modificare l’espressione della patologia corroborando così l’idea che esista un controllo a distanza sulle

risposte immunitarie locali, incluse quelle della superficie oculare, da parte del microbioma intestinale.6 Analogalmente, pazienti affetti da maculopatia senile presentano un’ espressione intestinale significativamente maggiore di Firmicutes rispetto ai controlli sani in cui prevale l’espressione di Bacteroidates noti per la produzione di acidi grassi a catena corta (SCFA) e polisaccaride A i quali hanno un effetto di regolazione delle risposte infiammatorie.7

In conclusione, siamo solo all’inizio del processo di comprensione del potenziale del microbioma oculare mentre, al contempo, ci allontaniamo dal paradigma “un microbo –una malattia” a favore invece del concetto che alcune patologie oculari, non necessariamente infettive, possano essere correlate ad una globale alterazione del microbioma oculare e non solo. Una delle maggiori sfide per il futuro sarà tradurre i dati forniti dalla metagenomica in conoscenza biologica, ovvero comprendere come i microrganismi modulano i processi oculari fisiologici e patologici, aprendo così la strada alla manipolazione del microbioma per finalità terapeutiche.

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Potenziale antimicrobico

degli agenti antisettici utilizzati nella chirurgia oftalmica

Abstract

Un agente antisettico utilizzato in oftalmologia dovrebbe avere un effetto antimicrobico ad ampio spettro, mostrare un’azione rapida ed essere non tossico per la superficie oculare del paziente. L’obiettivo di questo studio è valutare l’effetto antimicrobico di preparati antisettici oftalmici contenenti, come principio attivo, iodo-povidone (PVI) (Iodim (Povidone-iodio 0,6%, acido ialuronico, trigliceridi; Medivis)), clorexidina (Dropsept (Clorexidina digluconato 0,02%, Vitamina E 0,5% TPGS; Fidia Italy)) e olio ozonizzato liposomiale (Ozodrop (Nanoemulsione con olio ozonizzato; FB Vision)). Abbiamo valutato MIC e IC50 su i seguenti ceppi microbici: Staphylococcus aureus (ATCC 6538), Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) (ATCC 33591), Staphylococcus epidermidis (ATCC 12228), Pseudomonas aeruginosa (ATCC 9027), Escherichia coli (ATCC 8739) e Candida albicans (ATCC 10231). I composti sono stati quindi testati per la citotossicità su cellule epiteliali corneali umane (HCE-2) (ATCC; USA; Numero CRL-11135) mediante test MTT. Tutte e tre le preparazioni oftalmiche antisettiche mostrano attività microbicida a diverse concentrazioni di utilizzo ed efficacia nel tempo, ma solo Ozodrop agisce con una elevata tollerabilità sulla superficie oculare. I risultati ottenuti suggeriscono una diversa potenziale utilità in chirurgia oculare di queste preparazioni oftalmiche antisettiche.

Parole chiave: antisettico; oftalmologia; agente antimicrobico

Introduzione

Lo iodo-povidone (PVI) e la clorexidina sono agenti antisettici universalmente accettati utilizzati nella chirurgia oftalmica con una forte evidenza della loro efficacia a concentrazioni rispettivamente del 5% e dello 0,05% [1,2]. Pur raramente, PVI e clorexidina sono stati associati a complicanze tra cui dolore oculare postoperatorio, difetti epiteliali corneali persistenti e un conseguente rischio di cheratite [3]. Le vere allergie allo iodio sono rare, anzi nella maggior parte dei casi sono dovute a tossicità diretta, in particolare in procedure ripetute [1]. Un’antisepsi preoperatoria insufficiente nei pazienti con allergie auto-riferite allo iodio ha

portato a un’alta incidenza di casi di endoftalmite [4]. Considerando il crescente numero di procedure chirurgiche ed una incidenza di endoftalmite acuta post-chirurgia compresa nel range 0,04% - 0,2%, i casi totali di endoftalmite che insorgono ogni anno in Italia possono essere stimati in oltre 300, quindi significativi in valore assoluto. Diversi antisettici sono tossici per l’epitelio corneale e non sono appropriati per l’uso clinico [5] Inoltre anche basse concentrazioni di disinfettanti possono danneggiare le cellule endoteliali corneali [6]. Naor et al. hanno scoperto che concentrazioni di PVI superiori allo 0,05% hanno portato a un danno endoteliale significativo negli occhi dei

di Valentina Gentili, Giovanni Strazzabosco, Niccolò Salgari, Alessandra Mancini, Sabrina Rizzo, Silvia Beltrami, Giovanna Schiuma, Fabio Casciano, Andrea Alogna, Roberta Rizzo

bovini [6]. L’uso accidentale di clorexidina e cetrimide come soluzione irrigante nella chirurgia della cataratta ha portato a edema corneale immediato e violenta cheratopatia [7]

Un disinfettante ideale dovrebbe avere un ampio spettro antimicrobico, manifestare un’azione rapida ed essere non tossico per il paziente [8]

L’olio ozonizzato liposomiale è un nuovo antisettico oculare destinato a supportare la prevenzione e il trattamento delle infezioni oculari [9-15]. L’ozono è un ossidante con documentate attività battericide, antivirali e antifungine, insieme a proprietà antinfiammatorie e riparatrici dei tessuti, che può essere applicato a diverse patologie come la guarigione delle ferite nelle malattie della pelle, ulcere diabetiche, disturbi muscoloscheletrici, parodontologia e infezioni oculari e infortuni [9,15]

Le proprietà dell’ozono gassoso sono mantenute dall’olio ozonizzato. Può essere ottenuto mediante una reazione tra ozono gassoso e doppi legami carbonio-carbonio di acidi grassi insaturi [15,16]

Con lo scopo di migliorare la tolleranza dell’olio ozonizzato dalla superficie oculare, viene incapsulato in liposomi e incluso in una soluzione di ipromellosa [10] .

Un gran numero di microrganismi, che coinvolgono batteri, virus, funghi e lieviti sono la causa delle infezioni oculari. Batteri come Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa sono i patogeni oculari più frequentemente causano infezioni acute e croniche [10]. Le infezioni fungine oculari correlate al lievito, come la Candida, possono interessare qualsiasi parte della superficie oculare e possono estendersi alle strutture oculari interne causando endoftalmite [15]. Le infezioni fungine possono colpire la cornea causando cheratite fungina, la congiuntiva causando congiuntivite, le ghiandole lacrimali causando dacrioadenite e le palpebre causando blefarite [15]. Di solito, le malattie oculari infettive e traumatiche vengono trattate con diverse terapie per fornire trattamento e/o protezione contro le infezioni e promuovere la riepitelizzazione. Al giorno d’oggi, l’uso eccessivo di antibiotici ha portato alla comparsa di ceppi batterici multiresistenti [17], e vi è la necessità di nuove formulazioni antimicrobiche con nuovi meccanismi di azione per superare questo grave problema di salute.

Il presente studio ha lo scopo di confrontare l’efficacia di tre antisettici oculari disponibili in commercio nel controllare la carica batterica e fungina e mantenere un ambiente non tossico per le cellule epiteliali della cornea.

Materiali e Metodi

Attività antimicrobica

L’effetto antimicrobico è stato valutato contro: Staphylococcus aureus (ATCC 6538), Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) (ATCC 33591), Staphylococcus epidermidis (ATCC 12228), Pseudomonas aeruginosa (ATCC 9027), Escherichia coli (ATCC 8739), coltivato in Brodo Muller Hinton (Liofilchem, Italia) e Candida albicans (ATCC 10231) coltivate in brodo Sabouraud (Liofilchem, Italia). Per ciascun ceppo, diluizioni seriali doppie di ciascuna preparazione oftalmica antisettica: Ozodrop (Nanoemulsione con olio ozonizzato; FB Vision, Italia), Iodim (Povidone-iodio 0,6%, acido ialuronico, trigliceridi; Medivis)), clorexidina (Dropsept (Clorexidina digluconato 0,02%, Vitamina E 0,5% TPGS; Fidia Italy)).

PBS 1X (Merck - Life Science, Milano, Italia) è stato utilizzato per la diluizione di preparazioni oftalmiche antisettiche ed espresso come percentuale di diluizione (% v/v) dal prodotto non diluito (compreso tra 50 e 1,5625 % v/v). La concentrazione minima inibente (MIC) è stata determinata seguendo i protocolli EUCAST [18] mediante il metodo della microdiluizione del brodo in micropiastre da 96 pozzetti (U fondo) e definita come la più bassa concentrazione di farmaco che inibisce la crescita visibile dell’organismo dopo l’incubazione durante la notte. La concentrazione inibente (IC50) è stata determinata mediante metodo di microdiluizione in brodo in micropiastre da 96 pozzetti (fondo piatto) valutando la percentuale di crescita microbica dopo 24 ore di trattamento con preparati oftalmici antisettici a diluizione seriale 2 volte (variabile dal 50 allo 0,3%). La crescita del 100% è stata determinata nei microrganismi senza trattamenti. È stato utilizzato un lettore di micropiastre per misurare l’assorbanza (600 nm) dei pozzetti della micropiastra al tempo 0 e dopo 24 ore di incubazione. Le medie delle misurazioni dell’assorbanza sono state calcolate, rappresentate graficamente e confrontate con controlli non trattati per determinare la % di crescita microbica e l’IC50 è stato calcolato utilizzando la relazione lineare tra la probabilità inibitoria e il logaritmo della concentrazione secondo il metodo di Sakuma [19]. Il valore IC50 è espresso come mediana di tre esperimenti indipendenti.

Saggio di citotossicità

La linea di cellule epiteliali corneali umane (HCE2) (ATCC, USA; Numero CRL-11135) è stata coltivata in terreno privo di siero di cheratinociti

POTENZIALE ANTIMICROBICO

(Gibco, USA; Numero: 17005-042) integrato con 0,05 mg/ml di estratto ipofisario bovino (Gibco, USA), fattore di crescita epidermico 5 ng/mL, idrocortisone 500 ng/mL e insulina 0,005 mg/ mL (Gibco, USA) a 37°C e 5% CO2. La vitalità cellulare di HCE-2 è stata valutata seguendo il metodo ISO 10993-5 per la capacità metabolica (MTT) dopo i trattamenti. Il metodo colorimetrico MTT (3-[4,5-dimetiltiazolo-2-il]-2,5-difeniltetrazolio bromuro) (Roche, USA) è stato condotto seguendo il protocollo del produttore per misurare l’efficienza metabolica delle cellule viventi da parte delle cellule dopo l’esposizione alle diverse preparazioni antisettiche oftalmiche: Ozodrop (Nanoemulsione con olio ozonizzato; FB Vision, Italia), Iodim (Povidone-iodio 0,6%, veicolo dell’acido ialuronico; Medivis, Italia), Dropsept (Clorexidina 0,02%, Vitamina E 0,5% Tocoferolo Polietilenglicole 1000 succinato, TPGS; Sooft, Italia). In breve, le cellule HCE-2 sono state seminate in piastre da 96 pozzetti a una densità di 5 × 103 cellule per pozzetto e coltivate durante la notte. Il giorno dopo, le cellule HCE-2 sono state trattate con colliri commerciali a diverse diluizioni seriali doppie (comprese tra 50 e 1,5625% v/v) per 4 o 24 ore. Dopo il tempo di incubazione, è stato eseguito l’MTT e l’assorbanza misurata a 450 nm, utilizzando un lettore di micropiastre (Multiskan FC; Thermo Fisher, Italia). La citotossicità è stata calcolata come LC50, la concentrazione di un dato agente letale per il 50% delle cellule.

Risultati

Attività antimicrobica

La valutazione della MIC è stata determinata con il metodo della microdiluizione dopo 24 ore di incubazione come suggerito da EUCAST [18]. Tutte le preparazioni antisettiche oftalmiche sono state diluite serialmente 2 volte in PBS 1X e incubate con 5 x 106 CFU/ml per ciascun microrgani-

smo. Dopo 24 ore di trattamento è stata misurata l’assorbanza ei valori sono stati confrontati con i batteri non trattati (controllo della crescita). La Tabella 1 mostra i valori di MIC per ciascuna preparazione antisettica oftalmica e per ciascun ceppo batterico. Iodim e Dropsept non sono risultati efficaci sui batteri Gram-negativi, mentre Ozodrop è risultato efficace sia nei confronti della proliferazione di P. aeruginosa che di E. Coli. Per quanto riguarda i batteri Gram-positivi, Ozodrop e Dropsept sono stati in grado di ridurre S. aureus, MRSA e S. epidermidis a concentrazioni simili (rispettivamente 12,5% v/v, 25% v/v e 12,5% v/v). Ozodrop ha ridotto la proliferazione di C. albicans, mentre Iodim e Dropsept non hanno mostrato alcun effetto sulla proliferazione di C. albicans.

I valori di IC50 sono riportati per ciascun microrganismo dopo il trattamento con diluizioni seriali delle preparazioni oftalmiche antisettiche in Tabella 2. I valori di IC50 più bassi sono stati osservati per Ozodrop su E. Coli (4,68%v/v) e P. aeruginosa (23,9%v /v) (p<0,001; test esatto di Fisher), e per Dropsept per S. aureus (7,6%v/v), MRSA (10,3%v/v) e S. epidermidis (6,5%v7v) (p<0,01; Test esatto di Fisher). Solo Ozodrop è risultato efficace nei confronti della proliferazione di C. albicans (10,8% v/v).

Citotossicità su cellule corneali umane La vitalità delle cellule HCE-2 epiteliali corneali è stata valutata dopo 4 o 24 ore di esposizione a diluizioni seriali (da 50 a 1,5625 5 v/v) delle preparazioni antisettiche oftalmiche. Le Figure 1a e 1b mostrano i risultati dell’analisi MTT. Il test di vitalità ha mostrato un LD50 per Ozodrop del 50% v/v sia a 4 che a 24 ore di esposizione, mentre Iodim e Dropsept LD50 era del 6,25% v/v a 4 ore di esposizione e di 1,5625% v/v a 24 ore di esposizione. Quando abbiamo confrontato i valori LD50 con i valori MIC e IC50, abbiamo osservato che i valori Ozodrop MIC e IC50 per tutti i ceppi microbici erano inferiori a LD50 (Figure 1c e 1d). Iodim e Dropsept hanno presentato valori MIC e IC50 per tutti i ceppi microbici superiori ai valori LD50, oltre a Dropsept MIC per C. albicans (Figura 1c e 1d).

Discussione

Le tre diverse preparazioni oftalmiche antisettiche sono caratterizzate da differenti principi attivi. Il PVI è uno iodoforo idrosolubile (o agente che rilascia iodio) costituito da un complesso tra iodio

IC50 valore mediano (% v/v) - * IC50 95% CI (intervallo di confidenza) di tre esperimenti - NA: non applicabile

Tabella 2. Valori IC50 delle preparazioni oftalmiche antisettiche sui diversi ceppi microbici dopo 24 ore di incubazione.

e un vettore polimerico solubilizzante, il polivinilpirrolidone [20]. Essendo una piccola molecola, lo iodio penetra rapidamente nei microrganismi e ossida le proteine chiave, i nucleotidi e gli acidi grassi, portando infine alla morte cellulare [20]. Il PVP-I ha un ampio spettro antimicrobico con attività contro batteri Gram-positivi e Gram-negativi, inclusi ceppi resistenti agli antibiotici e agli antisettici [21], funghi e protozoi [20]. È anche attivo contro un’ampia gamma di virus cone senza envelope [22,23], così come alcune spore batteriche [20]. Inoltre, è stato dimostrato che il PVP-I ha attività contro i biofilm batterici [24,25]

La clorexidina è una biguanide sintetica tensio-

attiva cationica non irritante e non tossica caratterizzata da un’attività antibatterica ad ampio spettro e da una parziale attività antimicotica. Distrugge le membrane cellulari microbiche e coagula le proteine citoplasmatiche [26] con un’attività residua di diverse ore.

Gli oli ozonizzati liposomiali sono caratterizzati da liposomi, che si legano alla superficie del patogeno, rompendola con l’ozonolisi e rilasciando gli ozonidi [9,15,27]. Gli ozonidi penetrano nel patogeno e si idrolizzano, formando composti ossigenati come perossidi lipidici e specie reattive dell’ossigeno (ROS) [15]. Questi composti ossigenati agiscono su proteine, lipidi e molecole complesse

Figura 1. Vitalità delle cellule HCE2, valutata mediante MTT, dopo a) 4 ore o b) 24 ore di esposizione a diluizione seriale (da 50 a 1,5625 5 v/v) delle preparazioni antisettiche oftalmiche. I valori sono rappresentati come media ± deviazione standard di tre esperimenti. c) Valori MIC e d) IC50 delle preparazioni oftalmiche antisettiche sui diversi ceppi microbici dopo 24 ore di incubazione, in relazione al valore LOD50 di ciascuna preparazione oftalmica antisettica (linea tratteggiata nera).

POTENZIALE ANTIMICROBICO

come enzimi e DNA/RNA, alterando la struttura del patogeno e portando alla distruzione del patogeno. Pertanto, l’olio ozonizzato liposomiale ha un doppio meccanismo d’azione: ossidazione diretta della superficie del patogeno e interazione con le macromolecole del patogeno, come gli acidi nucleici, le proteine di membrana e gli enzimi. Produce lisi con blocco della respirazione e replicazione sia nei batteri che nei funghi. Questo studio ha confrontato l’efficacia di questi tre principi attivi contenuti in tre diverse preparazioni oftalmiche antisettiche su diversi ceppi microbici e la loro citotossicità su cellule corneali epiteliali umane. Abbiamo osservato che tutte e tre le preparazioni antisettiche oftalmiche mostrano attività microbicida a diverse concentrazioni di utilizzo ed efficacia nel tempo.

Iodim si è dimostrato non efficace sul controllo della proliferazione di batteri Gram negativi e di C. albicans. Dropsept non è stato efficace sui batteri Gram negativi, ma ha ridotto la proliferazione di Gram positivi e C. albicans con un’elevata efficacia. Ozodrop si è dimostrato efficace nei confronti sia dei batteri Gram negativi che di quelli Gram positivi e ha ridotto la proliferazione di C. albicans.

Il test di vitalità ha mostrato che solo Ozodrop ha valori di MIC e IC50 inferiori al valore LD50 del 50% v/v sia a 4 che a 24 ore di esposizione, mentre Iodim e Dropsept si posizionano al 6,25% v/v a 4 ore di esposizione e all’1,5625% v /v a 24 ore di esposizione. Quando abbiamo confrontato la LD50 con i valori di MIC e IC50 di Ozodrop, abbiamo osservato che per tutti i ceppi microbici erano inferiori a LD50, mentre Iodim e Dropsept presentavano valori di MIC e IC50 per tutti i ceppi microbici superiori ai valori di LD50, a parte per la MIC per C. albicans di Dropsept.

Questi risultati suggeriscono una potenziale utilità in chirurgia oculare di queste preparazioni oftalmiche antisettiche. In particolare, Ozodrop agisce come una buona soluzione antisettica con una citotossicità molto bassa per le cellule eucariotiche, rispetto a Iodim e Dropsept, che sono soluzioni antisettiche efficienti ma sono caratterizzate da un’elevata citotossicità. Questa differenza di citotossicità potrebbe essere dovuta alle caratteristiche peculiari dell’ozono, che promuove l’adattamento cellulare allo stress ossidativo attivando meccanismi endogeni antiossidanti e antinfiammatori [9,28,29]. L’ozono agisce direttamente sui patogeni e migliora la risposta immunitaria attraverso NF-kβ (fattore nucleare kappa

B), TNFα (fattore di necrosi tumorale alfa) e IL-6 (interleuchina 6) [30]. Quando applicato ai tessuti corneo-congiuntivali, l’ozono attiva l’immunità mediante un aumento dell’interferone, delle citochine e degli enzimi antiossidanti, come la superossido-dismutasi, la catalasi e la glutatione perossidasi [9,28,29]. Inoltre controlla i livelli di ossido nitrico, NF-kβ e TNFα e promuove la sintesi di collagene e la produzione di fattori di crescita come TGFβ (transforming growth factor-beta) e PDGF (fattore di crescita derivato dalle piastrine) [9,29,31]. L’effetto sui tessuti corneo-congiuntivali comprende tre fasi: i) attività antimicrobica diretta; ii) attivazione delle difese antiossidanti locali con rilascio di fattori di crescita ad effetto proliferativo; iii) promozione della guarigione delle ferite con effetto rimodellante [9, 28, 32]

A dosi terapeutiche, l’olio ozonizzato liposomiale non ha mostrato tossicità nelle cellule epiteliali e agisce come rigenerante e antinfiammatorio quando applicato sulla superficie oculare [10]. Al contrario, sebbene il PVI e la clorexidina abbiano effetti germicidi ad ampio spettro, gli studi hanno dimostrato i loro effetti citotossici e genotossici nei fibroblasti e negli osteoblasti in vitro che potrebbero influenzare il processo di riparazione [33] . In sintesi, questa ricerca sostiene l’attività antimicrobica di tutti e tre i composti attivi in una preparazione antisettica oftalmica, con l’olio ozonizzato liposomiale caratterizzato dalla minore citotossicità sulle cellule corneali, che potrebbe essere di grande beneficio rispetto ad altri antisettici [9,11,28] .

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Fondi: questo lavoro è stato sostenuto dall’Università di Ferrara FAR 2021. I finanziatori non hanno avuto alcun ruolo nella progettazione dello studio, nella raccolta e nell’analisi dei dati, nella decisione di pubblicare o nella preparazione del manoscritto.

Ringraziamenti: Ringraziamo per il supporto tecnico Iva Pivanti e la dott.ssa Mercedes Fernandez.

Conflitti di interesse: gli autori hanno dichiarato che non esistono interessi concorrenti. FB Vision, Medivis e Fidia non hanno avuto alcun ruolo nella progettazione dello studio; nella raccolta, analisi o interpretazione dei dati, nella stesura del manoscritto o nella decisione di pubblicare i risultati.

della pressione intraoculare

Intervista al Dott. Antonio Laborante

Direttore della Struttura Complessa di Oculistica Casa Sollievo della Sofferenza

San Giovanni Rotondo (FG)

L’innalzamento della pressione intraoculare, si può verificare come effetto collaterale a seguito di interventi oftalmici. Per ridurre al minimo questo rischio, gli esperti consigliano di tenere sotto controllo gli spike pressori secondari attraverso un trattamento topico ipotonizzante ed il monitoraggio del nervo ottico pre, peri e post-iniezione per tutti i pazienti con una IOP elevata.

Un trattamento ipotonizzante efficace per il controllo e la prevenzione degli spike pressori particolarmente raccomandato è l’utilizzo di colliri a base di Brimonidina monodose.

L’intervista di seguito analizzerà nel dettaglio gli aspetti di fisiopatologia e prevenzione degli innalzamenti pressori a seguito di interventi oftalmici.

In quali interventi oftalmici si possono verificare innalzamenti pressori transienti, comunemente chiamati spike pressori?

Questi innalzamenti pressori improvvisi a cosa sono dovuti?

Le patologie in cui ci potrebbero essere spike pressori più frequenti sono:

– chirurgia della cataratta soprattutto se complicata post traumatica; nella pseudoesfoliatio, nel glaucoma e nelle ipermature;

– chirurgia del glaucoma e della retina soprattutto se si è utilizzato un sostituto vitreale: olio di silicone o gas.

– iniezioni intravitreali più frequente in letteratura è stato dimostrato che il 100% dei pazienti immediatamente nel post iniezione presenta un aumento dei valori pressori (28.3-55,2 mmHg), dopo 30 minuti è l’86% presenta una notevole riduzione (17.6- 24,5mmHg) e talora un lieve incremento può persistere per alcuni mesi, maggiore di 21 mmHg nel 15% dei casi;

– inoltre anche nei trattamenti di Yag laser sia per capsulotomia che iridotomia è stato evidenziato un

transitorio aumento del tono oculare. Per completare talora è possibile un aumento di tono dopo trattamento di trabeculoplastica.10-11

In chirurgia oftalmica soprattutto nel post operatorio è possibile che si abbiano spike pressori. In particolare nella chirurgia della cataratta si possono avere innalzamenti pressori a causa di un residuato della sostanza viscoelastica oppure della rottura della capsula posteriore e persiste del vitreo. Anche nella chirurgia del glaucoma e della retina sono possibili transitori aumenti del tono oculare. Più frequentemente ciò è possibile dopo iniezioni intravitreali o anche dopo YAG-laser per capsulotomia e/o iridotomia ed anche dopo trabeculoplastica (ALT O SLT).1,2 Nelle Intravitreali (IVT) la patogenesi è ancora sconosciuta.

Tra le ipotesi più accertate sulle cause dell’aumento pressorio:

– un aumento del volume del fluido intraoculare

– un aumento della risposta infiammatoria

– l’occlusione del trabecolato da parte di cristalli di farmaco

– l’effetto tossico diretto dei farmaci anti-VEGF sul trabecolato

– Il danno al trabecolato per un aumento del volume di fluido.

Nel caso del trattamento laser YAG, ALT o SLT lo spike pressorio si avrebbe o per rilascio eccessivo di pigmento o per spostamento del vitreo in avanti o per blocco pupillare a causa del vitreo o dislocazione della IOL.3,4

Un aumento elevato della IOP, anche se di breve durata, può causare danni alle strutture oculari? Sicuramente gli spike pressori sono una reale minaccia per la salute del nervo ottico, il danno al nervo ottico è correlato al numero di interventi ed alle fluttuazioni della pressione intraoculare. Quest’ultime possono portare ad ischemia della testa del nervo ottico, a neuropatia, a glaucoma con danni del tra-

becolato ed una riduzione dello spessore dello strato delle fibre nervose.

È noto che un innalzamento della pressione di 5 mmHg dal valore di baseline per più di 2 ore provoca danni al nervo ottico con maggiore probabilità di sviluppare il glaucoma.

Per questo nella pratica clinica è importante misurare il tono oculare prima e subito dopo gli interventi e considerare un attento monitoraggio delle fibre del nervo ottico.

È utile prevedere un trattamento di profilassi prima degli interventi per ridurre il rischio di spike pressori? Quale trattamento medico può essere consigliato? E perché?

Sia nei trattamenti laser che nelle iniezioni intravitreali è stato dimostrato l’importanza e l’efficacia dell’uso di ipotonizzanti topici. Nel gruppo pretrattato con farmaci ipotonizzanti topici si è avuto un migliore ritorno ai normali valori pressori.3 Nel caso dei trattamenti laser oltre agli ipotonizzanti è consigliato ridurre i livelli di energia del laser e nelle iniezioni intravitreali iniettare la quantità di farmaco sufficiente con tecnica adeguata ed intervallo idoneo. Utile può essere anche il massaggio oculare.

Tra i farmaci ipotonizzanti topici, la Brimonidina può essere una valida soluzione per la prevenzione degli spike pressori? E perché?

Una molecola da prendere in considerazione è la Brimonidina. Tale molecola in Letteratura ha dimostrato di avere una duplice azione: ridurre la produzione e migliorare il deflusso uveo sclerale.

È dimostrato che la brimonidina risulta utile nella prevenzione degli spike pressori, perché determina una riduzione rapida della pressione intraoculare di circa 4-6 mmHg entro 2 ore dalla instillazione.

La brimonidina ha una azione α adrenergica con doppio meccanismo di azione ipotonizzante:

- effetto a breve termine per il legame con i recettori alpha-2 nelle sinapsi del corpo ciliare con riduzione dell’adenilato ciclasi a livello dell’epitelio ciliare ed un aumento del deflusso uveo sclerale

- effetto più a lungo termine per un legame con le metalloproteasi ed aumento del deflusso per contrazione degli elementi adrenergici del corpo ciliare. Infine, la brimonidina ha una azione neuroprotettiva per aumento della sopravvivenza delle cellule ganglionari.5-9

Quale potrebbe essere, o secondo linee guida, lo schema terapeutico da seguire per la prevenzione degli spike pressori?

Gli schemi terapeutici suggeriti nei casi in cui più fre-

quentemente si potrebbero avere spike pressori, in cui sarebbe utile somministrare brimonidina, sono:

– nelle iniezioni IVT: pre trattamento con 1 goccia di brimonidina topica 20 minuti prima, 20 minuti è considerato il tempo adeguato per l’efficacia del farmaco;

– nei trattamenti Laser:

– Iridotomia pre-trattamento 30-45 minuti prima e poi 1 gtt x 2 volte al dì per 3 gg post;

– nella capsulotomia pre-trattamento 1 ora prima e poi 1 gtt x 2 per 3 gg dopo;

– nella trabeculoplastica pre- e post-trattamento. Lo schema suddetto sarebbe da modificare nel caso delle intravitreali soprattutto nel caso di utilizzo di inserti a lento rilascio di cortisone. In questo caso sarà il medico oftalmologo durante il followup stabilire i tempi poiché dipende da paziente a paziente.

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5. Muhammad Khizar Niazi, All Raul, Yasser Nadeem. Brimonidina 0.2% for prevention of intraocular pressure elevation after yag posterior capsulotomy. Combined military hospital and medical collage, Labore

6. Italian review of Ophthalmology anno 1, numero 4, 2015. ND: yag laser iridotomy: A Literature review L’iridotomia mediante ND Yag laser: revisione della Letteratura Angelica Dipinto; Luigi Sacco hospital Milano

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9. Alexander R Kent et al. Vitreons concentration of topically applied Brimonidine tartrate 0.2%.Ophthlmology 2001

10. Teresa C. Chen Brimonidine 0.5% for prevention of intraocular pressure elevation after anterior segment laser surgery J cataract refrattive surgery 2005

11. Niazi MK, Ranz A, Nadeem Y Brimonidine 0.2% for prevention of intraocular pressure elevations after yag posterior capsulotomy. Pak J. Ophthalmology 2020 36 (2): 147.150

ECM, ancora un anno per mettersi in regola sui trienni formativi precedenti

Secondo quanto stabilito nel DL Milleproroghe si avrà tempo sino al 31 dicembre 2023 per mettersi in regola con l’obbligo formativo

ECM (Educazione Continua in Medicina) del triennio 2020-2022.

Prevista, anche, la possibilità di recuperare eventuali debiti formativi dei trienni 2014-2016 e 2017-2019.

Un anno di proroga per i professionisti della sanità per il triennio ECM 2020-2022, in contemporanea con l’inizio di quello nuovo (2023-2025) per chi invece è già in regola, oltre alla possibilità di recuperare i crediti dei trienni precedenti insoluti (2014-2016 e 2017-2019). Questo è ciò che ha previsto il Governo per la formazione dei professionisti sanitari e contenuto nelle varie disposizioni del Dl Milleproroghe, ufficialmente legge dopo il via libera della Camera dallo scorso 23 gennaio. Un provvedimento che serve a evitare a tanti professionisti del settore sanitario che si sono trovati nel bel mezzo dell’emergenza pandemica di perdere il triennio formativo. Il periodo pandemico ha sicuramente messo uno stop sulla formazione continua di medici, infermieri e operatori sanitari, impegnati nella lotta al COVID.

In aiuto sai sanitari era già arrivata la Delibera bonus crediti ECM della Commissione Nazionale per la Formazione Continua, convertita

nella legge 77 del 17 luglio 2020 e che prevedeva la riduzione automatica di 1/3 dell’obbligo formativo individuale per il triennio 20202022, sempre riconoscendo l’impegno dei professionisti durante l’emergenza sanitaria.

L’ulteriore proroga, con scadenza al 31 dicembre 2023, costituisce un ulteriore margine per mettersi in regola, anche sui trienni precedenti.

Il provvedimento ha ricevuto un’ottima accoglienza dagli organi di riferimento poiché dà una possibilità in più di completare la propria formazione invece che sanzionare l’inadempienza.

Il Ministro della Salute Orazio Schillaci ha espresso più volte la sua particolare attenzione per la formazione del personale sanitario, con un approccio verso la valorizzazione della stessa. La formazione dei professionisti è dunque cruciale nel processo di cambiamento della sanità, e deve viaggiare alla stessa velocità dei bisogni dei pazienti.

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