Dry Eye 3000

Luigi Marino

Dry Eye 3000

Fabiano Gruppo Editoriale

Dry Eye 3000 Luigi Marino

Fabiano Gruppo Editoriale

© Copyright FGE srl

ISBN 978-88-31256-61-2

Gennaio 2024

FGE srl

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Questo libro è dedicato:

a Rita Politi

Mitica Chef Pasticciera “Tebro” Spoleto grande persona e cara amica

a Beppe Cerasuolo amico fraterno

“Ll’uocchie sicche songo peggio d’è scuppettate!”

origini e significato

Cosa sono precisamente questi “uocchie sicche”? A chi appartengono? Gli occhi secchi, a Napoli, sono un modo per chiamare il Malocchio. Il Malocchio è conosciuto anche, e forse soprattutto, come ” ‘a seccia“.

L’origine della seccia è la “iattura“, ovvero la fattura, un incantesimo che attira sfortuna sulla sua vittima. Napoli è una città profondamente legata alle sue credenze, come tutto il meridione pieno di rimedi contro la seccia, le iattura e la sfiga. Il curniciello, il sale nella borsa, sono tutti simboli e riti che allontanano il Malocchio. E l’occhio “malo”, o “sicco” è lo sguardo di colui che presta molta attenzione, osserva e spera il male altrui. Ma anche le immagini dei santi, il ferro di cavallo, le corna con le mani, unite all’espressione “tiè”, appartengono agli “apotropaici”. Tutte usanze fortemente presenti nella quotidianità e nella ritualità gestuale napoletana.

Un detto il cui significato letterale esprime con grande vitalità la gravità del voler male al prossimo. Letteralmente, abbiamo dunque: “Gli occhi secchi sono peggiori di un colpo di fucile (la scuppettata)”. Gli “uocchie sicche” non sono altro che occhi socchiusi, assottigliati dall’invidia e la gelosia.

Che si voglia credere o meno ad una comune paura, antica come il mondo e per la quale c’è un rimedio in ogni cultura, la negatività è potente. I pensieri negativi, una “aura” sporcata da sentimenti di animosità è certamente meno attraente di uno spirito ottimista. Resteremo quindi nel dubbio sui soggetti per cui gli “uocchie sicche” saranno peggio delle “scuppettate”: quelli che il male lo augurano o le vittime del malocchio esterno?

Noi, per sicurezza (che non è mai troppa), rispondiamo con il sopracitato “tiè!”

Ècongrandepiacerecheintroducolapiacevoleeinteressanteletturadiquesto libro che si propone di parlare a tutto tondo di Dry Eye.

Un compito non facile che Gigi affronta con grande leggerezza e chiarezza espositiva.

Dalladescrizionedell’apparatolacrimaleedellasuperficieoculareallapatogenesi della sindrome, fino alla diagnosi e alle terapie più innovative.

Questo libro ci aiuterà a rafforzare le nostre conoscenze su una patologia che si avvia a caratterizzare questo secolo per i suoi legami con l’utilizzo di computer, tablet e smartphone.

Non mancano i riferimenti agli utilizzatori di lenti a contatto e l’associazione con patologie sistemiche.

Infine è presente un’utilissima sezione dedicata ai consensi informati sui vari trattamenti disponibili.

Insomma un’opera utilissima per la nostra pratica quotidiana, vi invito a leggerla con attenzione e ringrazio Gigi per il suo infaticabile impegno su queste tematiche.

Alessandra Balestrazzi Presidente AIMO

Malattie reumatiche pag. 10

Introduzione al Dry Eye ...................... pag. 26

La Sindrome dell’Occhio Secco .... pag. 30

Cosa causa il Dry Eye? pag. 34

Il protocollo Marino condiviso in Europa pag. 38 Dry Eye e Glaucoma .............................. pag. 48 Aspetti psicologici nella gestione del paziente con Dry Eye ............................ pag. 52

Low Level Laser Therapy o LLLT ofotobiomodulazione nella terapia del Dry Eye pag. 62 DGM - Density Meibum Grade ..... pag. 70

Luce Pulsata e maschera di bimodulazione ..................................... pag. 74 Trattamento con Luce Pulsata

Malattie Reumatiche 1.

Il Dry Eye associato alle Malattie Sistemiche

L’occhio, come altri organi, può essere colpito da processi autoimmuni ed auto infiammatori per alterazione dei meccanismi di difesa (immunità) innata o adattiva.

Questo capitolo è dedicato alle patologie sistemiche alle quali si associano le alterazioni del film lacrimale.

La loro conoscenza è essenziale per il medico oculista, che svolge un ruolo fondamentale nel riconoscere i primi sintomi di una patologia sistemica favorendo così una diagnosi precoce, un trattamento in tempi brevi e un migliore outcome del paziente.

La comparsa di una patologia oculare può essere il primo segno infatti di una manifestazione reumatica sistemica o il segno di una riattivazione della patologia e può contribuire a misurare la gravità della malattia.

Lorenza Maria Argolini

La sindrome dell’occhio secco può infatti collegarsi a diverse patologie autoimmuni sistemiche; tratteremo in questa occasione le più comuni tra cui la sindrome di Sjögren, il lupus eritematoso sistemico (LES), l’artrite reumatoide (AR), la rosacea, la dermatite seborroica, la tiroidite di Hashimoto e il demodex folliculorum.

ACPA (artrite sieronegativa) rendendo la diagnosi più difficile e ritardando il trattamento (3).

Artrite Reumatoide

L’artrite reumatoide (AR) è una patologia autoimmune sistemica. Colpisce circa l’1% della popolazione, tipicamente donne con un rapporto 3:1 e tipicamente nella fascia di età tra i 30 e i 50 anni (1).

L’AR colpisce prevalentemente le articolazioni sinoviali (in particolare le piccole articolazioni delle mani e dei piedi, ginocchia, caviglie e spalle) e, se non tempestivamente diagnosticata e adeguatamente trattata, provoca gravi danni articolari e severa disabilità.

L’eziopatogenesi dell’AR non è del tutto chiara; si presuppone che in un geneticamente predisposto (HLA-DR4, -DR1) agisca un fattore scatenante (agente infettivo, superantigene, autoantigene) determinando una attivazione del sistema immunitario umorale e cellulare che porterebbe allo sviluppo del processo infiammatorio acuto e poi alla sua cronicizzazione (2).

L’elemento caratteristico, oltre che ai noduli e alla vasculite reumatoide, è la sinovite, caratterizzata da essudazione, infiltrazione cellulare e proliferazione (vasi, sinoviociti, fibroblasti) con progressiva formazione del panno sinoviale che invade l’osso subcondrale e distrugge la cartilagine portando all’anchilosi.

Ad oggi i biomarker noti sono stati il fattore reumatoide (FR) e gli anticorpi anti peptide citrullinato ciclico (ACPA); tuttavia una frazione significativa di pazienti risulta negativa per FR o

I pazienti affetti da AR possono presentare alterazioni anche in altri distretti dell’organismo oltre che alle manifestazioni muscolo-scheletriche. Può essere coinvolta la cute (noduli e vasculite cutanea), il sistema nervoso (es sindromi da intrappolamento, la neuropatia sensitiva distale), il cuore (versamento pericardico), i polmoni (pneumopatia nodulare, fibrosi polmonare diffusa) e l’occhio.

Tra le manifestazioni oculari la xeroftalmia e la cheratocongiuntivite secca sono manifestazioni frequenti (4).

Oltre alla malattia dell’occhio secco, l’episclerite e la sclerite rappresentano rispettivamente il 25% e il 36% dei pazienti con manifestazione oculare infiammatoria associata. È stato calcolato che circa il 5% dei pazienti con AR svilupperà episclerite e il 2% svilupperà sclerite (5). La cheratite ulcerosa periferica (PUK) si presenta nell’1-2% dei pazienti con AR e rappresenta il 23% dei pazienti con malattia infiammatoria oculare associata all’AR.

Più rara è la scleromalacia, caratterizzata dalla formazione di granulomi e da un progressivo assottigliamento della sclera fino alla sua perforazione (scleromalacia perforans).

Raramente si ha la formazione di noduli reumatoidi, che possono andare incontro a sclerosi determinando il quadro di sclerite nodulare necrotizzante.

L’AR è un malattia cronica che tipicamente alterna periodi di attività di malattia e periodi di remissione; negli ultimi anni, grazie ai recenti progressi nell’ambito farmacologico, l’outcome dei pazienti affetti da AR è drasticamente migliorata nel breve e lungo termine.

Luigi Marino

Cenni bibliografici:

(1)Radner H, Neogi T, Smolen JS, Aletaha D. Performance of the 2010 ACR/EULAR classification criteria for rheumatoid arthritis: a systematic literature review.

Ann Rheum Dis. 2014 Jan;73(1):114-23.

(2)Trouw LA, Huizinga TW, Toes RE. Autoimmunity in rheumatoid arthritis: different antigens e common principles.

Ann Rheum Dis 2013;72(Suppl. 2):ii132e6

(3)Fujita M, Igarashi T, Kurai T, et al. Correlation between dry eye and rheumatoid arthritis activity.

Am J Ophthalmol 2005; 140:808.

(4)Caimmi C., Crowson C.S., Smith W.M., Matteson E.L., Makol A. Clinical Correlates, Outcomes, and Predictors of Inflammatory Ocular Disease Associated with Rheumatoid Arthritis in the Biologic Era. J. Rheumatol. 2018;45:595–603. doi: 10.3899/jrheum.170437. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

(5)Bettero R.G., Cebrian R.F.M., Skare T.L. Prevalence of ocular manifestation in 198 patients with rheumatoid arthritis: A retrospective study.

Arq. Bras. Oftalmol. 2008;71:365–369. doi:10.1590/S0004-27492008000300011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar

Dermatite Seborroica

La dermatite seborroica è una malattia infiammatoria della pelle che colpisce circa il 3-5% dell’intera popolazione mondiale: le fasce di età più colpite sono l’età infantile, l’adolescenza e la mezza età (1). In particolar modo interessa il volto e il cuoio capelluto, a volte coinvolge anche il tronco, il condotto uditivo ed in particolare le zone ricche di ghiandole sebacee e quindi anche gli annessi dell’occhio (meibomite) con conseguenti alterazioni del film lacrimale e della superficie oculare. Sedi tipiche colpite dalla malattia soprattutto all’attaccatura dei capelli, in sede retro-auricolare, nei solchi naso-labiali, sulle sopracciglia, nella parte superiore del tronco e nella zona dei genitali. La patogenesi è ancora in parte da chiarire, probabilmente entrano in gioco una serie di fattori ambientali, genetici, endocrini ed alimentari. Funghi del genere Malassezia sono presenti in notevole quantità nelle zone colpite, facendo ipotizzare un’elevata sensibilità del soggetto alla Malassezia furfur che viene considerata però una infezione opportunistica e non la vera causa (2). Nelle zone affette si riscontra un incremento della moltiplicazione cellulare; la produzione di sebo non aumenta ma cambia di composizione, così da irritare e alterare il cuoio capelluto che diventa il terreno ideale per la proliferazione dal lievito (da cui l’aggettivo seborroico) (3).

Elemento fondamento probabilmente è l’atrofia dei capillari sanguigni, e quindi la denutrizione dell’epitelio, le cui cellule vanno in continua apoptosi. Tale atrofia è scatenata dagli ormoni catabolici surrenalici, adrenalina e cortisolo vasocostrittori periferici, secreti dall’organismo in risposta a condizioni di stress; è tipico infatti il peggioramento del quadro clinico in condizioni di stress acuto; a ulteriore conferma, la somministrazione di agonisti corticosteroidei allevia temporaneamente i sintomi, aggravandoli una volta sospesa.

I sintomi della dermatite seborroica insorgono gradualmente e sono variabili, frequentemente si manifesta con prurito, bruciore, arrossamenti della pelle, squame e/o forfora.

I pazienti che hanno una dermatite seborroica hanno molto spesso un dry eye secondario e può essere presente blefarite caratterizzata da irritazione congiuntivale e croste gialle e secche.

Negli adulti i sintomi della dermatite seborroica possono perdurare poche settimane oppure molti anni; la gran parte dei pazienti conosce periodi di benessere che si alternano con periodi di esacerbazione.

L’appoccio farmacologico, seppure non risolutivo, consiste nell’attenuare la sintomatologia seguendo un trattamento con prodotti specifici a base di sostanze ad azione antiseborroica ed antimicotica sotto forma di creme da applicare localmente o in compresse, come ad esempio, lo zinco piritione, il solfuro di selenio e il ketoconazolo.

Quando strettamente necessario e solo per brevi periodi, potrebbe essere indicato dal medico il ricorso a cortisonici ricordando però che alleviano più velocemente la sintomatologia, ma aumentano la sensibilità della pelle e nel medio termine presentano effetti collaterali (4).

Recentemente, la fototerapia si è dimostrata utile nel trattamento della dermatite seborroica.

Cenni bibliografici:

(1)Schwartz RA, Janusz CA, Janniger CK. Seborrheic dermatitis: an overview. Am Fam Physician. 2006;74 (1):125–130.

(2)Nell A, James SA, Bond CJ, et al. Identification and distribution of a novel Malassezia species yeast on normal equine skin. Vet Rec 2002; 150: 395–8.

(3)Gaitanis G, Magiatis P, Hantschke M, Bassukas ID, Velegraki A. The Malassezia genus in skin and systemic diseases. Clin Microbiol Rev. 2012;25 (1): 106–141.

(4) Altmeyer P, Hoffmann K. Efficacy of different concentrations of ciclopirox shampoo for the treatment of seborrheic dermatitis of the scalp: results of a randomized, double-blind, vehiclecontrolled trial. Int J Dermatol 2004; 43 Suppl. 1: 9–12.

Luigi Marino

Lupus Eritematoso Sistemico

Il Lupus Eritematoso Sistemico (LES) è una malattia autoimmunitaria sistemica cronica che colpisce tipicamente le giovani donne; il picco di incidenza si osserva tra i 15 ed i 40 anni, con un rapporto femmine-maschi di 6-10:1.

Più raramente l’esordio è in età pediatrica o in età avanzata. La prevalenza del LES è molto variabile ed è maggiore negli Afro-Caraibici (207 casi su 100.000 individui), seguiti dagli Asiatici (50 casi su 100.000 individui) e dai Caucasici (20 casi su 100.000 individui) (1).

La patogenesi è molto complessa e non è ancora del tutto chiarita; probabilmente fattori scatenanti esterni innescano reazioni autoimmuni in soggetti geneticamente predisposti.

Il meccanismo patogenetico è una ipersensibilità di terzo tipo, caratterizzata dalla formazione di immunocomplessi.

Il LES è una patologia multiforme che può potenzialmente coinvolgere molti organi. Può presentare interessamento ematologico, renale, articolare, muco-cutaneo, sierositico, neurologico e può complicarsi con eventi trombo-ischemici legati alla sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi (2).

L’espressione della malattia varia da quadri meno severi a forme che mettono in pericolo la vita del paziente. Tipico della malattia è alternare periodi di benessere a riacutizzazioni.

La diagnosi di LES si basa su diversi elementi sia clinici che laboratistici, ovviamente devono essere diagnosi alternative. La ricerca degli auto anticorpi ANA (anti nucleo) è caratteristicamente positiva nei pazienti con LES. Esistono altri anticorpi ancora più specifici: anti-dsDNA, anti-Smith (anti-Sm), Ro/ SSA, La/ SSB, e U1 ribonucleoproteina (RNP).

Tuttavia, l’ANA positività è soggetta a diverse interpretazioni e va sempre contestualizzata.

Quasi il 15 per cento della popolazione negli Stati Uniti è risultata avere un ANA positività all’immunofluorescenza indiretta, ma solo il 10 per cento ha poi dimostrato una vera malattia autoimmune (3,4,5).

Nel corso del LES qualsiasi struttura dell’occhio può essere colpita. La cheratocongiuntivite sicca è una delle manifestazioni più comuni (6).

Altre manifestazioni oftalmologiche includono: vasculopatia retinica, neuropatia ottica, corooidopatia, episclerite, sclerite e uveite anteriore (irite, iridociclite). Anche i tessuti orbitali, come la ghiandola lacrimale, i muscoli extraoculari e altri tessuti orbitali, possono essere coinvolti causando dolore, proptosi e diplopia. Non bisogna inoltre dimenticare che alcuni farmaci utilizzati per il trattamento del LES posso portare a tossicità oculari specifiche compreso il glaucoma glucocorticoide-indotto e la tossicità retinica dovuto a terapia antimalarica (7,8).

L’approccio farmacologico è ovviamente molto complesso essendo il LES una patologia così multiforme.

Le terapie variano ovviamente in base all’interessamento principale; si spazia da terapie topiche per l’interessamento cutaneo a terapie più immunosoppressive come la ciclofosfamide in caso di interessamento renale o del sistema nervoso centrale.

Cenni bibliografici:

(1)Cervera R, Khamashta MA, Font J, et al. Morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus during a 10-year period: a comparison of early and late manifestations in a cohort of 1,000 patients. Medicine (Baltimore) 2003; 82:299.

(2)Lim SS, Drenkard C. Epidemiology of lupus: an update. Curr Opin Rheumatol 2015; 27:427.

(3) Sawada T, Fujimori D, Yamamoto Y. Systemic lupus erythematosus and immunodeficiency. Immunol Med 2019; 42:1.

(4)Satoh M, Chan EK, Ho LA, et al. Prevalence and sociodemographic correlates of antinuclear antibodies in the United States. Arthritis Rheum 2012; 64:2319.

(5)Kuo CF, Grainge MJ, Valdes AM, et al. Familial Aggregation of Systemic Lupus Erythematosus and Coaggregation of Autoimmune Diseases in Affected Families. JAMA Intern Med 2015; 175:1518.

(6)Silpa-archa S, Lee JJ, Foster CS. Ocular manifestations in systemic lupus erythematosus. Br J Ophthalmol 2016; 100:135.

(7)Font J, Cervera R, Ramos-Casals M, et al. Clusters of clinical and immunologic features in systemic lupus erythematosus: analysis of 600 patients from a single center. Semin Arthritis Rheum 2004; 33:217.

(8)Aringer M, Brinks R, Dörner T, et al. European League Against Rheumatism (EULAR)/American College of Rheumatology (ACR) SLE classification criteria item performance. Ann Rheum Dis 2021.

Luigi Marino

Rosacea

La Rosacea è una dermatosi cronica, cioè una alterazione patologica della cute, che interessa di solito l’area centrale del viso e si manifesta con eritema, teleangectasie, lesioni infiammatorie: papule, pustole simili all’acne. La malattia è più frequente nelle donne e la prevalenza aumenta con l’età, in particolare dopo i 30 anni. Viene spesso definita “acne dell’adulto” (1).

La rosacea viene definita anche “la maledizione dei Celti” perché è stata osservata una ricorrenza della malattia in famiglie germaniche, irlandesi e inglesi. L’incidenza sarebbe maggiore tra i non fumatori rispetto ai fumatori.

Oltre che ad una probabile predisposizione genetica, vi sono numerosi fattori predisponenti la malattia come l’esposizione ai raggi ultravioletti, l’alcol, alcuni cibi, un aumento sistemico dei radicali liberi come superossido e radicale idrossile, una aumentata reattività dei vasi sanguigni oltre a fattori autoimmuni e infettivi (2).

Alcuni farmaci, come l’amiodarone, i corticosteroidi applicati sulla pelle o inalati e dosi elevate di vitamine B6 e B12 possono peggiorarne la sintomatologia.

Vengono riconosciute tipicamente 4 fasi (3):

• Fase pre-rosacea (fase 1): la pelle delle guance e del naso appare arrossata e potrebbe dare una sensazione di punture di spillo.

• Fase vascolare (fase 2): la cute ha un aspetto arrossato ed edematoso e si associano telangiectasie.

• Fase infiammatoria (fase 3): spesso si sviluppano piccoli foruncoli e pustole

• Fase avanzata (fase 4) In alcune persone, la pelle intorno al naso si ispessisce e assume un aspetto arrossato e rigonfio (rinofima).

Esiste una forma di Rosacea Oculare che si presenta nel 60% circa dei pazienti con secchezza oculare congiuntivite, blefarite e costante fotofobia.

Spesso le manifestazioni più evidenti riguardano la congiuntiva, la cornea e le palpebre. Alcuni studi indicano che un 20% dei soggetti manifestano la rosacea a livello oculare prima che si manifesti la componente cutanea.

Per la rosacea non esiste una cura definitiva, la terapia consiste nell’evitare i fattori scatenanti (4). Nelle fasi più infiammatorie della malattia possono essere efficaci antibiotici applicati direttamente sulla pelle, come metronidazolo, perossido di benzoile, clindamicina ed eritromicina, nonché la crema a base di acido azelaico.

Sono efficaci anche le creme a base di ivermectina. L’applicazione di corticosteroidi sulla pelle tende a peggiorare la rosacea.

Cenni bibliografici:

(1) van Zuuren EJ. Rosacea. N Engl J Med. 2017;377:1754–64.

(2) Tan J, Almeida LM, Bewley A, et al. Updating the diagnosis, classifcation and assessment of rosacea: recommendations from the global ROSacea Consensus (ROSCO) 2019 panel. Br J Dermatol. 2017;176:431–8.

(3) Gallo RL, Granstein RD, Kang S, et al. Standard classifcation and pathophysiology of rosacea: The 2017 update by the National Rosacea Society Expert Committee. J Am Acad Dermatol. 2018;78:148–55.

(4) Schaller M, Almeida LMC, Bewley A, et al. Recommendations for rosacea diagnosis, classifcation and management: update from the global ROSacea Consensus 2019 panel. Br J Dermatol.2020;182:1269–76.

Luigi Marino

Sindrome di Sjögren

La sindrome di Sjogren (SS) è una malattia infiammatoria autoimmune cronica sistemica che colpisce tipicamente le ghiandole esocrine dell’organismo. La secchezza oculare (xeroftalmia)

e la secchezza orale (xerostomia) ne costituiscono i sintomi più tipici. Va ricordato che però solo una piccola minoranza (circa il 10%) di pazienti con occhio secco clinicamente significativo manifestano SS. L’incidenza complessiva delle SS è stata stimata di circa 7 persone ogni 100.000 abitanti all’anno.

La prevalenza nella meta-analisi è stata stimata a 43 per 100.000 persone (0,043%).

I più alti tassi di incidenza sono stati riportati in studi provenienti da Europa e Asia. (1).

Il coinvolgimento oculare è stato riscontrato meno frequente nell’Europa settentrionale (2).

La sindrome di Sjogren viene definita primaria, cioè non associata ad altre malattie, e secondaria quando si sovrappone ad altre condizioni reumatologiche. Le malattie più comuni associate alle SS sono l’artrite reumatoide e il lupus eritematoso sistemico. Tipicamente colpisce le donne tra i 50 e 60 anni, ma può interessare adolescenti e giovani adulti, così come gli uomini.

Come nelle altre malattie autoimmunitarie, l’eziologia della Sindrome di Sjogren non è del tutto chiarita ed è verosimilmente di tipo multifattoriale; concorrono infatti fattori genetici, ormonali, immunologici e virali, anche se non tutti identificati con precisione. La netta prevalenza del sesso femminile può essere verosimilmente attribuita all’influenza degli estrogeni, che aumentano l’attivazione policlonale dei linfociti B e la formazione di autoanticorpi attivando il sistema immune.

Vi sono molti studi in merito alla correlazione fra SS ed infezioni; in particolare il Citomegalovirus ed il virus di Ebstein Barr sono considerati possibili induttori della malattia (3).

L’ipotesi patogenetica è che in individui geneticamente predisposti un insulto ghiandolare, molto probabilmente di tipo virale, determini una attivazione delle cellule epiteliali, a cui seguirebbe quindi attivazione linfocitaria, prevalentemente di linfociti T helper che tramite la produzione di citochine (TNF ed INF-y) stimolano l’attivazione dei linfociti B con produzione di anticorpi rivolti contro costituenti self.

Gli autoanticorpi mediano il danno alle ghiandole lacrimali provocando la distruzione del dotto secretorio, mentre a livello delle salivari provocano

un ingrossamento dei dotti escretori con successiva atrofia e distruzione della ghiandola stessa. Alterazioni analoghe possono verificarsi a livello di tutte le ghiandole dell’organismo con conseguente secchezza della cute, della vulva, dell’albero bronchiale, della gola e della mucosa nasale (4).

Le manifestazioni cliniche all’esordio possono essere aspecifiche e comparire molti anni prima della diagnosi definitiva.

La patologia si può presentare con una vasta gamma di gravità, da una lieve secchezza ghiandolare e sintomi costituzionali a un importante coinvolgimento ghiandolare e una varietà di manifestazioni extraghiandolari (5).

Le manifestazioni oculari si manifestano con bruciore oculare, prurito, arrossamento, sensazione di corpo estraneo o di “sabbia negli occhi” e fotofobia; obiettivamente si rileva un quadro di cheratocongiuntivite secca aspecifico.

Le complicanze oculari comprendono: la congiuntivite croniche batteriche su base infettiva (spesso da stafilococco), le ulcerazioni della cornea, l’uveite posteriore.

L’interessamento orale è responsabile della sensazione di secchezza orale, dell’alterazione del gusto, dell’aumento di carie dentarie, della difficoltà nella masticazione soprattutto dei cibi secchi con necessità di assumere liquidi.

Nel 60% dei casi si rileva obiettivamente un ingrossamento delle parotidi che può essere monolaterale e in seguito divenire bilaterale.

In alcuni pazienti vi può essere l’interessamento delle mucose nasali (crostosità, epistassi, alterazione dell’olfatto); del tratto respiratorio superiore ed inferiore (secchezza tracheale, bronchiti); dell’apparato genitale esterno femminile (prurito e secchezza vaginale) e dell’apparato gastrointestinale (gastrite cronica atrofica).

Luigi Marino

Le Manifestazioni extraghiandolari comprendono:

• sintomi costituzionali aspecifici

• artralgie e artrite (10%)

• Manifestazioni cutanee come l’eritema anulare (una dermatosi non cicatrizzante caratterizzata da lesioni policicliche anulari con un ambio margine rilevano e una zona centrale pallida) le lesioni vasculitiche (per lo più rappresentate da porpora palpabile) vasculite orticaria e fenomeno di Raynaud

• Manifestazioni neurologiche come la neuropatia (20%) tipicamente atassica sensoriale e la neuropatia delle piccole fibre

• Coinvolgimento polmonare tra il 9 e il 24% che può includere la malattia polmonare interstiziale con pattern non specifico

• Manifestazioni renali (5%) come la nefrite tubulointerstiziale cronica

• Disfagia (80%)

• Disordini linfoproliferativi: il rischio di linfoma a cellule B nei pazienti affetti da sindrome di Sjogren è 44 volte superiore rispetto alla popolazione generale.

A livello di analisi di laboratorio gli anticorpi antinucleari (ANA), il fattore reumatoide (FR), e gli autoanticorpi Ro/SSA e anti-la/SSB sono i test sierologici tipici in SS, quest’ultimi sono considerati i principali marcatori immunologici di SS e si riscontrano rispettivamente nel 33-74% e 23-52% dei pazienti.

Per classificare correttamente la SS nel 2016 l’ACR (American College of Rheumatology) e l’European League Against Reumatismi (EULAR) hanno sviluppato e convalidato un nuovo set dei criteri di classificazione per i SS che combinano elementi di entrambi i precedenti criteri AECG (American–European Consensus Group) e ACR (7).

I criteri comprendono due macrocategorie:

1. Risposta positiva ad una delle seguenti domande:

• ha una sensazione quotidiana e fastidiosa di secchezza oculare da almeno 3 mesi?

• ha una sensazione ricorrente di sabbia negli occhi?

• fa uso di lacrime artificiali più di tre volte al giorno?

• ha una sensazione quotidiana di secchezza orale da almeno 3 mesi?

• è costretto a bere frequentemente quando mangia cibi secchi?

2. Punteggio di minimo 4 punti nella somma dei seguenti item:

• esame istologico positivo delle gh salivari: scialoadenite focale linfocitaria con focus score >1/4 mm2 (focus: aggregato di almeno 50 cellule mononucleate in prossimità di un acino apparentemente intatto): 3 punti

• positività anticorpi anti SSA/Ro: 3 punti

• positività test al Rosa Bengala (in almeno un occhio): 1 punto

• positività test di Schirmer (in almeno un occhio): 1 punto

• flusso salivare non stimolato <0.1 ml/min: 1 punto.

La diagnosi si pone se entrambe le macrocategorie sono positive e in assenza di altre potenziali cause che possano spiegare la sindrome sicca tra cui:

• assunzione di farmaci: anti-ipertensivi, antidepressivi ed ipno-inducenti

• ostruzione dei dotti lacrimali

• utilizzo di lenti a contatto

• linfoma

• crioglobulinemia di tipo II

• AIDS.

L’approccio terapeutico (8) nella sindrome di Sjogren è composta da terapie preventive (Igiene orale, visite oculistiche periodiche, umidificazione degli ambienti, evitare periodi prolungati davanti a schermi), sostitutivi salivari e lacrimali e terapie sistemiche in base anche al tipo di interessamento d’organo.

Le terapie sistemiche si basano sull’utilizzo di:

• anti-infiammatori non steroidei per il trattamento delle artralgie

• steroide a bassa dose

• idrossiclorochina (nelle forme più lievi di malattia ocon impegno articolare)

• immunosoppressori come Methotrexate e Azatioprina che vengono riservati ai casi di grave impegno d’organo.

• In casi selezionati di sindrome sicca può essere usata anche la pilocarpina cloridrato, inducente della secrezione ghiandolare.

Cenni bibliografici:

(1)Mavragani CP, Moutsopoulos HM. The geoepidemiology of Sjogren’s syndrome. Autoimmun Rev. 2010;9(5):A305–10.

(2)Baldini C, Pepe P, Quartuccio L, et al. Primary Sjogren’s syndrome as a multi-organ disease: impact of the serological profle on the clinical presentation of the disease in a large cohort of Italian patients. Rheumatology. 2014;53(5):839–44.

(3)Maldini C, Seror R, Fain O, et al. Epidemiology of primary Sjogren’s syndrome in a French multiracial/ multiethnic area. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014;66(3):454–63.

(4)Brito-Zeron P, Acar-Denizli N, Zeher M, et al. Infuence of geolocation and ethnicity on the phenotypic expression of primarySjogren’s syndrome at diagnosis in 8310 patients: a cross sectional study from the big data Sjogren project consortium. Ann Rheum Dis. 2017;76(6):1042–50.

(5) Bombardieri M, Argyropoulou OD, Ferro F, et al. One year in review 2020: pathogenesis of primary Sjogren’s syndrome. Clin Exp Rheumatol. 2020;126(4):3–9.

(6)Silpa-archa S, Lee JJ, Foster CS. Ocular manifestations in systemic lupus erythematosus. Br J Ophthalmol 2016; 100:135.

(7)Shiboski SC, Shiboski CH, Criswell L, et al. American College of Rheumatology classifcation criteria for Sjogren’s syndrome: a data-driven, expert consensus approach in the Sjogren’s International Collaborative Clinical Alliance cohort. Arthritis Care Res. 2012;64(4):475–87.

(8)Ramos-Casals M, Brito-Zeron P, Bombardieri S, et al. EULAR recommendations for the management of Sjogren’s syndrome with topical and systemic therapies. Ann Rheum Dis.2020;79(1):3–18.

Luigi Marino

Tiroidite Di Hashimoto

La tiroidite di Hashimoto (fu descritta per la prima volta da Hakaru Hashimoto nel 1912) o tiroidite cronica autoimmune è tra le più comuni e frequenti patologie tiroidee con una prevalenza del 5-15% nelle donne e del 1-5% negli uomini.

La malattia è a patogenesi autoimmune, caratterizzata da una cronica infiltrazione linfocitaria della ghiandola e dall’ipotiroidismo.

Tipica è la positività degli auto-anticorpi circolanti, anti TPO (tireoperossidasi) e anti-TG (tireoglobulina). Il quadro obiettivo-sintomatologico è assai variabile nei singoli soggetti, dall’assoluta assenza di sintomi, alla presenza di gozzo di variabili dimensioni, con o senza ipotiroidismo.

La tiroidite di Hashimoto nella sua manifestazione consiste di tre fasi: eutiroidismo, ipotiroidismo subclinico e ipotiroidismo conclamato permanente. l’ipotiroidismo conclamato è più frequente nei maschi.

La frequenza della tiroidite di Hashimoto può essere aumentata nei pazienti con malattie del tessuto connettivo.

È stato dimostrato anche un significativo aumento della prevalenza di artrite reumatoide (2,4%), polimialgia reumatica (1,4%), sindrome di Sjogren (0,9%), artrite psoriasica (0,6%), sclerosi sistemica (0,5%) e lupus eritematoso sistemico (0,8%) nei pazienti con tiroidite rispetto ai controlli.

La tiroidite di Hashimoto può decorrere asintomatica opresentarsi con una varietà di sintomi:

• Occhio secco

• Capelli fragili e secchi

• Crampi muscolari

• Depressione

• Diminuita sudorazione

• Artromialgie

• Alterazioni del ciclo mestruale

• Astenia

• Variazioni del peso corporeo

• Bradicardia

• Parestesie

• Ipercolesterolemia

• Pelle Secca

• Raucedine

• Ritenzione idrica

• Sensazione di freddo

• Stitichezza.

Durante le tiroiditi ci sono spesso segni di occhio secco mentre eccezionale è la presenza di oftalmopatia autoimmune (2).

Cenni bibliografici:

(1) Fallahi P, Ferrari SM, Ruffilli I, et al. The association of other autoimmune diseases in patients with autoimmune thyroiditis: Review of the literature and report of a large series of patients. Autoimmun Rev 2016; 15:1125.

(2)Vanderpump MJ, Tunbridge WMG. The epidemiology of thyroid disease. In: The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text, 7th ed, Braverman LE, Utiger RD (Eds), Lippincott-Raven, Philadelphia 1996. p.474.

Demodex Folliculorum

Il demodex o demodicosi è una malattia cutanea causata da un minuscolo acaro saprofita, il Demodex, che vive, asintomaticamente, nel follicolo pilifero. Il Demodex appartiene alla classe degli Aracnidi, all’ordine degli Acari, famiglia Democidae, genere Demodex.

Il Demodex si trova soprattutto sulla cute del viso (in particolare sulle ciglia, sopracciglio, fronte, guance, lati del naso) nel condotto auricolare esterno, e comunque in generale sulla parte superiore del tronco. Si osserva in tutte le età, ad eccezione del neonato, con piccola percentuale nell’adolescenza sino a raggiungere il 100% della popolazione anziana.

Sulla base della morfologia e della distribuzione delle lesioni, si distinguono quattro tipi:

1) derma tite periorale-like, con lesioni papulopustolose limitate alle palpebre ed alla regione periorale

2) r osacea-like, con lesioni papulopustolose eritematose che interessano varie aree del viso

3) rosacea granulomatosa-like (demodicosi grave), con lesioni papulose discretamente arrossate, senza presenza di pustole, diffuse a tutto il viso, il collo e la parte superiore del tronco

4) pityriasis folliculorum, si manifesta soprattutto nelle donne con un diffuso eritema del viso con classiche squame follicolari.

Il Demodex si può localizzare a livello delle palpebre inducendo un quadro di infiammazione follicolare con edema (perdita e caduta delle ciglia) con cosenguente alterazione della formazione delle ciglia (più fragili), ostruzione dello sbocco follicolare delle ghiandole di Meibomio e di Zeis, con riduzione della componente lipidica del film lacrimale e alterazione della struttura della ghiandola di Meibomio.

Le conseguenze di tutto è sindrome dell’occhio secco oltre che a desquamazione del margine palpebrale, ispessimento del margine palpebrale, ciglia fragili, perdita delle ciglia (madarosi), congiuntivite, microcalaziosi, sensazione di bruciore e di prurito. Le terapie più frequentemente utilizzate si basano sull’uso di metronidazolo topico e/o sistemico.

Cenni bibliografici:

(1)Akilov, O. E., and K. Y. Mumcuoglu. 2004. Immune response in demodicosis. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 18: 440–444.

(2) Andrews, J. R. 1982. The prevalence of hair follicle mites in Caucasian New Zealanders. N. Z. Med. J. 95: 451–453.