Médico Oftalmólogo
MÉDICO OFTALMÓLOGO AÑO 32 31 Nº2 Nº3 JUNIO JULIO 2018 2019 ISSN 1515-4785
JORNADAS REGIONALES CAO > CAO
> ACTUALIDAD
> PROFESIONAL
Convenios para potenciar la oftalmología argentina.
Discapacidad visual: el rol del oftalmólogo.
Algoritmos: ruptura capsular posterior.
Tan simple como presionar
OCT y Segmento Anterior MÓDULOS DISPONIBLES:
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Material aprobado por
Contenido
EQUIPO
MO | Año 32 Nº2- JUNIO 2019
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> Nota de tapa
> Algoritmos
Jornadas Regionales CAO 2019: En la agenda regional.
Ruptura capsular posterior. Dr. Gerardo
Valvecchia, Dr. Leonardo Ferlini, Dra. Masseroni Manuela.
14 > CAO en acción Noticias, servicios, eventos, actividades y otras propuestas del Consejo Argentino de Oftalmología para la comunidad oftalmológica.
32 > Tecnología aplicada a la oftalmología CataMaster, primer software argentino para evaluar pacientes de cirugía de cataratas.
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> Asuntos gremiales
> Consultorio
Buscan concientizar sobre las problemáticas que afectan a la especialidad.
Aparatología Optométrica: oftalmoscopio directo.
68
22
> Sociedades en acción > En foco Novedades CEO y SAOI.
Discapacidad visual: el rol del oftalmólogo.
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> Mano a mano
> Recursos
Dr. José Antonio Roca, Dr. Pablo Daponte.
CAO Biblioteca. Resúmenes.
MO se distribuye dentro de la Argentina y se entrega en forma gratuita. También se puede encontrar en formato digital en: www.oftalmologos.org.ar/mo Consejo Argentino de Oftalmología Tte. Gral. J. D. Perón 1479 PB (C1037ACA) Buenos Aires (54 11) 4374-5400 Líneas rotativas www.oftalmologos.org.ar comunicacion@oftalmologos.org.ar PROPIEDAD INTELECTUAL EN TRÁMITE 6 | MO
En las redes sociales:
/consejoargentinodeoftalmologia @caoarg caoarg Si desea ser anunciante de la revista: (54 11) 4374-5400 int. 204 comercial@oftalmologos.org.ar Preimpresión e impresión: Galtprinting, Ayolas 494, C1159AAB, Buenos Aires, Argentina.
Director Científico y Editorial: Dr. Daniel Grigera Comité Científico: Dres. María José Cosentino, Ariel Schlaen, Ignacio Zeolite, Carlos Kotlik y María Alejandra Carrasco. Redacción: Y dijo la oruga... Estudio de comunicación Gabriela Campos / Samanta Leccese redaccionmo@gmail.com Corrección: María Paula Chazarreta Diseño: Juan Pablo Livy Colaboradores Permanentes: Dres. Omar López Mato y David Fernández Sasso (Cultura) y Lic. Jorge E. Martins (Biblioteca), Srta. Débora Paschetta y Lic. Fernando Guzmán (Coordinación general) Consejo Directivo Presidente: Dr. Javier Casiraghi (CABA) Vicepresidente: Dr. Fernando Suarez (Trelew Chubut) Secretario: Dr. Gustavo Bodino (CABA) Tesorero: Dr. Daniel Badoza (CABA) Prosecretario: Dra. Isabel Fernandez de Román (Gral. Roca - Río Negro) Protesorero: Dr. Andrés Bastien (CABA) 1º Vocal: Dr. Juan S. Rivero (Córdoba) 2º Vocal: Dr. Matko Vidosevich (Rosario – Santa Fe) 3º Vocal: Dr. Guillermo Magnano (Santa Fe) 4º Vocal: Dr. Ignacio Zeolite (Mendoza) Asesores 2018-2019: Prof. Dr. Jaime Yankelevich Prof. Dr. Hugo P. De Vecchi Prof. Dra. Ivonne Misteli Prof. Dr. Elio Dilascio Prof. Dr. Arturo Maldonado Bas Prof. Dr. Alejo Vercesi Prof. Dr. Pablo Larrea Dr. Ernesto Ferrer Dr. Omar López Mato Dr. Alberto Ciancia Dr. Enrique Malbran Dr. Fernando Guiñazú Lemos Dr. Mario Saravia Dr. Alejo Peyret Dr. Daniel Benisek Dr. Roberto Zaldívar Dra. Alejandra Llaya Dr. Esteban Medina Dr. Gerónimo Alazard Dr. Juan Sebastián Rivero Prof. Dr. Pablo Chiaradía Prof. Dr. David Pelayes Prof. Dr. Fernando Scattini Las ideas y opiniones expresadas en los artículos y notas que integran esta publicación son propias de los autores y no representan necesariamente los puntos de vista del Consejo Argentino de Oftalmología.
COMUNICÁNDONOS
FEDERALISMO Dr. Javier Casiraghi Presidente CAO
El Congreso Argentino de Oftalmología ya cuenta con 83 años de
Sin embargo, la comunidad oftalmológica circa 1970 estableció
trayectoria. Se celebró por primera vez en el año 1936 en Buenos
la obligatoriedad de la alternancia en su organización. Desde en-
Aires, por iniciativa de reconocidos maestros como Carlos Damel,
tonces, la sede del Congreso Argentino de Oftalmología rota entre
Raúl Argañaraz, Diego Argüello, Alberto Urrets Zavalía y Carlos
Buenos Aires y las provincias argentinas.
Weskamp, entre otros. Este año se realiza su vigesimoprimera edición y nos honra que el Consejo Argentino de Oftalmología
La rotación y el federalismo han sido temas recurrentes de discu-
haya sido invitado a participar por iniciativa del Dr. Roger Onnis,
sión en la historia de la oftalmología local. La llegada de Internet y,
presidente del comité organizador, a quien agradecemos.
junto con ella, la opción de transmitir en vivo por canales propios amplió las posibilidades de formarse en cualquier punto del país,
Tal vez los más jóvenes no lo sepan, pero estos encuentros cuen-
sin necesidad de invertir en desplazamientos, pero no revirtió to-
tan con algunas características que los hacen únicos. En primer
talmente la tendencias de hacer de Buenos Aires el punto neurál-
lugar, no son organizados por sociedades o asociaciones cientí-
gico de las actividades presenciales más importantes.
ficas—como sucede en todos los grandes congresos nacionales e internacionales— sino por un grupo de médicos de la ciudad
Motivado por la misma vocación federal, en un verdadero fe-
o provincia elegida como sede. Cada 4 años, distintos colegas
deralismo simétrico, el CAO celebra y apoya la realización del
postulan sus propuestas para encargarse de la organización y la
Congreso Argentino. Incluso para alentar a la participación en
elección se realizada por votación de los asistentes al congreso.
este encuentro, en lo que va de 2019 el CAO no realizó cursos,
La XXI debía tener como sede una provincia, y la propuesta del
congresos, jornadas ni encuentros en ninguna de las provincias
Dr. Onnis resultó la más votada en el congreso de 2015.
y solamente continuó en Buenos Aires con sus actividades docentes permanentes (simulador, ateneos y cursos ABC). Para el
De esta manera, Córdoba se convirtió en sede de este congre-
segundo semestre del año tendremos unas nuevas ediciones de
so por tercera vez en la historia (las anteriores fueron en 1944
REBECOS en Paraná, y las III Jornadas Regionales CAO organi-
y 1987). El resto de los congresos fueron realizados en: 8 veces
zadas junto a sociedades, asociaciones y cátedras de distintos
en Ciudad Autónoma de Buenos Aires, 4 en Mar del Plata, 3 en
puntos del país. Este ciclo de capacitación fue creado hace
Rosario, 2 en Mendoza y 1 en San Miguel de Tucumán. Y he aquí
tres años para fomentar y fortalecer entre colegas la actividad
la segunda particularidad de este encuentro que se ha celebrado
científica, docente y social en su propia región de residencia.
más veces en el interior del país que en la Capital Federal. Entendemos que haber sido invitados a participar del XXI Con¿A qué se debe esta particularidad? La distribución demográfica
greso Argentino 2019 es, para quienes integramos el CAO, un
de nuestro país, que tiene casi un tercio de la población conglo-
reconocimiento al esfuerzo y la energía puesta en favor de la
merada en una misma área sin que otra región urbana alcance
unión de los colegas de todo el país.
más de una décima parte de esta cifra, lleva a pensar que la mayoría de los encuentros se podrían haber realizado en Buenos Aires. 8 | MO
¡Hasta el próximo número!
NOTA DE TAPA
Jornadas Regionales CAO
En la agenda regional En agosto comienza una nueva edición de las Jornadas Regionales CAO, ciclo de capacitación federal iniciado en 2017. El cronograma 2019 contempla 7 encuentros a desarrollarse durante el segundo semestre en Buenos Aires, Chaco, Rosario, San Juan, Santiago del Estero y San Carlos de Bariloche, respectivamente (ver aparte). De esta manera, se posiciona el ciclo creado por el Consejo Argentino de Oftalmología “con el objetivo de potenciar, mediante ayuda económica y logística, el desarrollo de cursos, congresos y reuniones científicas en distintas provincias del país para fomentar la organización conjunta entre sociedades y cátedras vecinas, y que esta unión sirva para optimizar el uso de recursos, tiempos y lucros cesantes”, como definen desde la entidad. Las Jornadas Regionales CAO se encuentran divididas por zona de influencia: Región Noroeste -abarca Jujuy, Tucumán, Catamarca, Salta, La Rioja y Santiago del Estero-, Región Noreste -Misiones, Chaco, Formosa y Corrientes-, Región Litoral -Entre Ríos y Santa Fe-, Región de Cuyo -Mendoza, San Luis y San Juan-, Región Centro -Córdoba y La Pampa-, Región Patagónica -Río Negro, Neuquén, Chubut, Tierra del Fuego y Santa Cruz- y Región Bonaerense -Buenos Aires-. En 2017, las sedes elegidas fueron Córdoba, Bariloche, Santa Fe y Mar del Plata. Al año siguiente se ampliaron los encuentros, y los anfitriones fueron Bariloche, Córdoba, Mendoza, Misiones, Paraná, Tandil y Tucumán. Para repasar la evolución de las Jornadas Regionales CAO y anticipar los objetivos definidos para el ciclo 2019, Revista MO conversó con el doctor Guillermo Magnano, coordinador de la actividad: 10 | MO
MO- ¿Cuál es el balance de las Jornadas Regionales CAO hasta el momento? GM- El balance es altamente positivo, encontramos en los colegas un alto nivel de adhesión, con alta concurrencia en cada encuentro. En estos dos primeros años se cumplieron con creces los objetivos académicos, a la vez que sembramos la semilla en cuanto a la importancia de informarse e involucrarse para afrontar las dificultades que atraviesa nuestra profesión en cada región. Creo que el CAO generó un espacio ideal para aprender, conocernos y expresar diferentes problemáticas locales. MO- ¿Cómo perciben las sociedades, asociaciones y cátedras del interior del país esta propuesta de capacitación impulsada por el CAO? MO- En su mayoría, las consideran una
herramienta para lograr la unión regional que es, sin duda, el primer paso para una futura unión nacional de la oftalmología. En algunas provincias, las jornadas se asociaron a cursos que ya estaban posicionados en la agenda local y, con el acompañamiento del CAO, se potenciaron. En los casos donde no contaban aún con cursos anuales, son una novedad. Todo un desafío. MO- ¿Con qué objetivos encaran las Jornadas Regionales CAO 2019? GM- El principal objetivo es instalarlas en la agenda de cada médico oftalmólogo como un encuentro al que no puede faltar. La decisión de cambiar las locaciones y los organizadores apunta a que todos los colegas tengan la posibilidad de ser y sentirse protagonistas. Estamos convencidos de que estos encuentros tienen un gran potencial.
MO- ¿Qué lugar tendrán en la agenda los encuentros gremiales? GM- Las Jornadas Regionales CAO generan un marco ideal para conocerse y dialogar sobre las distintas realidades y dificultades gremiales y sociales que atraviesa nuestra especialidad en todo el país, atendiendo la idiosincrasia de cada región, por eso creemos que los temas gremiales deben ocupar un lugar protagónico en estos encuentros. Hemos avanzado mucho, y trabajamos para seguir en esa senda. Es un desafío para toda la comunidad oftalmológica argentina.
“ESTA INICIATIVA ES DE FUNDAMENTAL IMPORTANCIA Y ES COHERENTE CON EL ACCIONAR DEL CAO: SEGUIR TRABAJANDO CON HECHOS CONCRETOS EN LA UNIÓN DE LA OFTALMOLOGÍA ARGENTINA”.
CRONOGRAMA 2019 22 y 23 de agosto Faco Extrema / XXI Simposio Anual SACRYC / Retina Extrema / Jornadas Regionales CAO Bonaerenses Sede: Centro Cultural Kirchner, CABA, Buenos Aires. Entidades organizadoras: Sociedad Argentina de córnea, refractiva y catarata (SACRYC), Faco extrema, Consejo Argentino de Oftalmología. Entidades que acompañan: World Keratoconus Society, Faco Elche, Faco Caribe. Auspicios oficiales: Ministerio de Educación de la Nación, Honorable Cámara de Diputados de la Nación. Comité Organizador: Director Dr. Gerardo Valvecchia. Presidentes: doctores Gerardo Valvecchia (Faco Extrema), Robert Kaufer (SACRYC), Javier Casiraghi (CAO), Gastón Gómez Caride (Retina Extrema). Coordinadores: doctores Juan Irungaray, Ignacio Manzitti, Josefina Botta, Rodrigo Santos, Pablo Chiaradía. Tesorero: Dra. Josefina Botta. Comité Científico: Directores: Dr. Javier Casiraghi y
Dr. Carlos Ferroni, Secretarios: Dr. Juan Irungaray y Dr. Guillermo Magnano. Córnea: doctores Roberto Albertazzi, Néstor Szuster, Adriana Tytiun, Josefina Botta, Nicolás Fernández Meijide, Marcos Malbran, Juan Rivero, Mariana Palavecino. Catarata: doctores Gerardo Valvecchia, Daniel Perrone, Luciano Perrone, Leonardo Ferlini. Refractiva: doctores Adriana Tytiun, Pilar Nano, Roger Zaldívar, Franco Pakowslaski, Esteban Medina. Retina: doctores Gastón Gómez Caride, Rodrigo Santos, Patricio Schlottmann. Disertantes internacionales confirmados: Dr. Fernando Soler, Dr. Joaquín Fernández y Dr. Oscar Asís (España); Dr. Luis Escaf, Dr. Jorge Jaramillo, Felipe Vejarano y Virgilio Galvis (Colombia); Dr. Frederico Bicalho
y Gustavo Huning (Brasil); Luis izquierdo (Perú), José Claros Bernal, Guadalupe Cervantes, Antonio Lopez Bolaños, Ximena Mira Lorenzo y Rosa Garnica Hayashi (México); Juan Batlle de República Dominicana; Dr. Pablo Suárez de Ecuador y de la Argentina los doctores Roberto Zaldívar, Omar López Mato y Fernando Pellegrino. Temas principales: Diagnóstico y tratamiento de casos extremos de catarata, córnea, refractiva, retina y plástica ocular. Inscripciones disponibles en: www.sacryc.com.ar / www.facoextrema.com.ar. Expectativas: El evento contará -como tradicionalmente lo hace- con desafiantes cirugías en vivo y será de alcance nacional e internacional, con asistencia presencial y streaming en tiempo real.
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NOTA DE TAPA / CRONOGRAMA 2019 6 de septiembre
1 y 2 de noviembre
Jornadas Regionales CAO Nordeste
Jornada Regional CAO / SOSDE / SACRYC Noroeste
Sede: Hotel Amerian, Resistencia, Chaco. Entidades organizadoras: Consejo Argentino de Oftalmología, Asociación Chaqueña de Oftalmología. Entidades que acompañan: Sociedad de Oftalmología de Misiones, Asociación de Oftalmólogos de Corrientes. Comité organizador: Dra. Kec Lidia, Dr. Fracchia Maximiliano, Dr. Martín Daniel, Dra. Salom Mariana, Dra. Sanjurjo Andrea, Dra. Zafaroni Candela, Dr. Kleisinger Jorge. Comité científico: Dr. Martin Daniel, Dra. Zafaroni Cnadela, Dra. Salom Mariana. Temas principales: Glaucoma, Retina, Superficie Ocular, Cirugía refractiva, Córnea, Estudios complementarios, Oculoplástica, Estrabismo, Oftalmopediatría, Actividad gremial. Inscripción:asociacionchaquenaoftalmologia@gmail.com Expectativas: Compartir una jornada de conocimientos y experiencias facilitando la unión de los oftalmólogos de la región.
“Segmento Anterior: lo básico, los tips y lo más top”. Sede: Hotel Amerian, Termas de Río Hondo, Santiago del Estero. Entidades organizadoras: Consejo Argentino de Oftalmología (CAO), Sociedad de Oftalmología de Santiago del Estero (SOSDE). Entidades que acompañan: SACRYC. Comité organizador: Dr. Luna Roldán Daniel, Dra. Palavecino Mariana, Dr. Passone Ricardo, Dr. Ramos Taboada Carlos. Temas principales: Catarata, Refractiva y Córnea. Disertantes ya confirmados: Dra. Cosentino María José, Dra. Botta Josefina, Dr. Badoza Daniel, Dr. Cremona Federico, Dr. Valvechia Gerardo, Dr. Medina Esteban, Dra. Abudi Viviana, Dr. Alarcon Gustavo. Auspicia: Gobierno de la provincia de Santiago del Estero. Inscripción: sosdesde@gmail.com Expectativas: Realizar un curso integrador del NOA donde se destaque la calidad científica y el espíritu de confraternidad entre los colegas de la región. Que sea superador y unificador en cuanto a gremialismo se refiere.
20 y 21 de septiembre
7 al 9 de noviembre
Curso Conjunto / Jornadas Regionales CAO Litoral
XIX Jornadas Cuyanas de Oftalmología / Jornadas Regionales CAO Cuyo
Sociedades: Cursor, Sociedad de Oftalmologia de Rosario (Sor), H.P. Centenario, Asociacion Entrerrianna de Oftalmología (AEO), Asociacion Oftalmólogos Santa Fe (Aosf) y Consejo Argentino de Oftalmología. Sede: Salones Puerto Norte, Rosario, Santa Fe. Entidades organizadoras: Sor-Cursor. Entidades que acompañan: Aeo-Aosf – H. P. Centenario y CAO. Comité organizador: Sor-Cursor. Comité cientifico: Dr. Federico Furno Sola, Dr. Pablo Lodolo, Dr. Alejandro Ferrero, Dr. Guillermo Magnano, Dr. Carlos Ferroni. Temas principales: Cataratas, Oftalmopediatria, Retina, Glaucoma, Neuroftalmologia, Cornea. Disertantes confirmados: Dres. Leonardo Ferlini, Alberto Zambrano, Fernando Arazans, Gerardo Valvecchia, Pablo Daponte, Ariel Schlaen, Robert Kaufer, Federico Cremona, Fernando Pellegrino, Juan Sampaolessi, Julio Manzitti, Roberto Ebner, Fernando Pellegrino. Cirugias en vivo: Dres. Robert Kaufer, Fernando Arazans, Gerardo Valvecchia, Ariel Blanco, Juan Sampaolessi, Roberto Albertazzi, Ramiro Medina Boiko. Inscripciones: información.cursor@gmail.com Teléfono: 0341/4493367. Información disponible: Facebook: cursor
Sede: Sierras Azules, Zonda – San Juan Entidades organizadoras: Sociedad de Oftalmología de San Juan y Consejo Argentino de Oftalmología - CAO. Comité organizador y científico: Dr. Nicolás Garcés (Presidente de la Sociedad de Oftalmología de San Juan), Dra. Viviana Waisman y Dr. Pablo Larrea. Entidades que acompañan: Asociación Mendocina de Oftalmología, Sociedad de Oftalmología de La Rioja, Sociedad de Oftalmología de San Luis, Universidad Católica de Cuyo. Temas principales: Cirugía Refractiva y corneal, Cataratas, Oculoplastia, Oftalmopediatría, Glaucoma, Retina y Coaching “Trabajo en Equipo”. Información e inscripciones: jrcaocuyo@gmail.com. Más información: www.facebook.com/SocOftSJ.
14 al 16 de noviembre XIX Jornadas Patagónicas de Oftalmología / Jornadas Regionales CAO Patagónicas
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Sede: Hotel Cacique Inacayal - Bariloche Entidades organizadoras: Asociación de Oftalmólogos de Río Negro. Entidades que acompañan: ASAG y Consejo Argentino de Oftalmología. Comité organizador: Mariel Ytques (AORN) Maria Goñi (ASSAG). Temas principales: Glaucoma y gremialismo. Inscripción disponible en: www.jpoftalmologia.com.ar. Expectativas: Estas jornadas tienen una impronta científico-gremial. Este año es una edición especial porque se cumplen 20 años de la creación de la Asociación de Oftalmólogos de Río Negro, donde se incentiva el encuentro social, la camaradería, compartir un tempo con colegas. Además de intercambiar conocimientos científicos, aprender de los colegas invitados a disertar y, al mismo tiempo, se estimula a trabajar en la defensa del ejercicio de la profesión.
CAO EN ACCIÓN Matriculación En el marco de los servicios orientados al desarrollo de la actividad profesional, el Consejo Argentino de Oftalmología ofrece para todas las sociedades y colegios deontológicos que lo soliciten un examen teórico unificado para la matriculación como Médico Especialista en Oftalmología CAO.
Acceso sin cargo a ONE Network Crecen las consultas de los socios CAO a la plataforma online de educación y noticias de la Academia Americana de Oftalmología (AAO), servicio disponible sin cargo desde 2018. Considerada fuente de educación y noticias para oftalmólogos a nivel mundial, esta red de acceso restringido ofrece videos y presentaciones de la reunión anual de la AAO, podcasts y contenidos con audio, guías clínicas de prácticas habituales, acceso virtual al Manual Wills, acceso total a las revistas: American Journal of Ophthalmology, Ophthalmology, Survey of Ophthalmology, British Journal of Ophthalmology, Clinics of North America, además de clases y cursos online. Los socios CAO interesados pueden gestionar su acceso completando el formulario disponible en www.oftalmologos.org.ar/one.
Convenio International Council of Ophthalmology A través de la membresía a la International Council of Ophthalmology (ICO), obtenida en enero 2019, el CAO pone a disposición de los oftalmólogos asociados descuentos a la inscripción del WOC y otros congresos internacionales, recursos educativos gratuitos disponibles a través de sitios www.icoph.org y educators.icoph.org, entre otros beneficios detallados en la sección Afiliación de su web. Además, podrán solicitar becas internacionales y acceder con descuentos a los exámenes, también suscribirse para recibir correos sobre temas específicos, noticias y acontecimientos de importancia para las sociedades miembros de la ICO. En tanto el CAO, como sociedad miembro, está habilitado para participar de la Asamblea General de la ICO con derecho a voto y recomendar nuevas iniciativas que establezcan el futuro de la oftalmología internacional, así como colaborar en la definición de prioridades y políticas para el cuidado de la salud visual mundial.
Consultorio móvil: licencias gratuitas para socios CAO A partir de un acuerdo firmado con Novartis Argentina, el CAO ofrece a sus socios la licencia gratuita sin costo de mantenimiento de Consultorio móvil: sistema integral para la gestión de consultorios y seguimientos de pacientes crónicos. Esta plataforma habilita al profesional para tener la historia clínica electrónica de cada paciente, permite agendar turnos online o telefónicamente y realizar back-ups, entre otras ventajas. Además, ofrece recordatorios automáticos y personalizados de turnos a los pacientes. Consultorio móvil funciona online desde cualquier dispositivo: PCs, laptops, tabletas y/o smartphones y habilita la migración de información desde otros sistemas. Además, al estar hosteado en Rackspace, servidor de categoría world class HIPAA compliant, garantiza seguridad y disponibilidad. Para obtener las licencias, los socios CAO con cuota al día deben escribir a soporte@consultoriomovil.net.
Campus RIMA sin cargo para socios CAO Gracias al convenio firmado en 2018 con la Fundación Biblioteca Central de Medicina, los socios CAO están habilitados para acceder sin cargo al “Campus RIMA de Oftalmología”: espacio virtual de encuentro, pensado para el enriquecimiento personal, grupal e institucional de los profesionales que se desempeñan en los ámbitos asistencial, docente o de investigación. www.rima.org es un centro especializado destinado a la gestión de la información. Está al servicio de la construcción de conocimientos, en el marco de una medicina basada en las mejores evidencias disponibles, y promueve a la vez el acercamiento entre instituciones y colegas afines de Iberoamérica y el resto del mundo.
Beneficio CAO Continúa activa para los socios CAO con débito automático la posibilidad de acceder sin costo extra a la Cobertura de Accidentes Personales de Noble Compañía de Seguros que garantiza protección 24x7 durante todo el año y en cualquier lugar del mundo. La suma asegurada es de hasta $ 500.000 por muerte e incapacidad por accidente. Los interesados podrán consultar las condiciones a secretaria@oftalmologos.org.ar. Para informarse del servicio, contactarse con Marta Antolín (productora de seguros) al (011) 4343-4318 o a mantolin@msa-prodseguros.com.ar.
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CAO EN ACCIÓN Curso CAO y Cursos ABC
Ateneos Mensuales CAO
Ya está definida la programación completa para el segundo semestre del ciclo de capacitaciones que se desarrollan los días viernes en la sede del Consejo y se transmiten en vivo por intermedio del Aula Virtual del Campus Virtual CAO. Los cursos, dirigidos por el Dr. Sergio Muzzín, son de jornada completa, incluyen almuerzo (formato presencial) y otorgan 30 puntos curriculares. 12 de julio, de 9 a 16: “ABC de lentes premium para el oftalmólogo general CAO – Facoextrema”. Coordinador: Dr. Gerardo Valvecchia. 9 de agosto, horario a confirmar: “Órbita y vías lagrimales”. Coordinadores: Dres. Rodrigo Feldmann, Eduardo Rubin y Daniel Weil. 6 de septiembre, horario a confirmar: “ABC de plástica para el oftalmólogo general”. Coordinación: Dres. Juan Pablo Aldecoa y Guillermo Fridrich. 27 de septiembre de 9 a 17: “Retina”. Coordinadores: Dres. Guillermo Magnano, Eduardo Zabalo, Guillermo Iribarren y Andrés Bastien. 25 de octubre de 9 a 13: “Gerenciamiento”. Curso especial. Coordinadoras: Sandra Pacek y Andrea Cigna. 8 de noviembre, horario a confirmar: “Auxiliar en Oftalmología”. Director: Dr. Sergio Muzzín y Lic. María Eugenia Nano. 22 de noviembre, horario a confirmar: “ABC de urgencias para el oftalmólogo general”. Coordinador: Dr. Gustavo Bodino. 29 de noviembre, de 9 a 13: “ABC de la mácula para el oftalmólogo general”. Coordinador: Dr. Andrés Bastién. Dudas y consultas: educacion@oftalmologos.org.ar. Tel. (+54 11) 43745400 interno 201, lunes a viernes de 9 a 17 horas.
El CAO invita a oftalmólogos de todas las edades a presentar casos-problema que susciten polémica o que no tengan un diagnóstico o tratamiento único en el marco del ciclo de charlas organizadas para fomentar el aprendizaje tanto de los presentadores como de los asistentes. Los interesados pueden postularse de manera individual, no es necesario hacerlo a través de instituciones que los respalden. El ciclo se desarrolla un viernes de cada mes, de 19 a 21 horas, con base en la sede del CAO y con presentadores ubicados en distintos puntos del país. Los encuentros se transmiten en vivo a través de la Sala Virtual CAO de manera abierta y gratuita. No es necesario inscribirse previamente. CRONOGRAMA 2019 • 5 de julio: Urgencias. • 9 de agosto: Retina. • 13 de septiembre: Oftalmología médico-legal. • 4 de octubre: Plástica y vías lagrimales. • 15 de noviembre: Oftalmopediatría. • 6 de diciembre: Catarata. Más información en www.oftalmologos.org.ar/ateneos.
Buenas prácticas en bioseguridad La Comisión de Prevención de Infecciones Oculares actualizó la guía “Recomendaciones de buenas prácticas en bioseguridad para oftalmología”, donde se describen pautas imprescindibles para un proceso quirúrgico seguro. Este documento contempla la preparación del paciente y los requerimientos del quirófano, el funcionamiento de los equipos tecnológicos, la disponibilidad del instrumental quirúrgico, el análisis de los métodos de esterilización más apropiados para cada instrumental, el registro y monitoreo de todos los procesos, entre otros contenidos útiles para los especialistas. Está disponible para descargar desde la sección Herramientas de la web del CAO, junto a una check-list en Bioseguridad y el formulario Registro Permanente de TASS y Endoftalmitis.
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CAO EN ACCIÓN
Postura del CAO en relación con los tratamientos con células madre en oftalmología
En los últimos tiempos, se ha incrementado la oferta de autotransplantes de células madre para tratar enfermedades como la parálisis por lesiones cerebrales o medula espinal, las neurodegenerativas como la enfermedad de Parkinson o trastornos metabólicos como la diabetes: ahora se agrega la patología oftalmológica. A su vez, algunas instituciones difunden promesas irrealizables de curación y mejoría de las enfermedades, a pesar de la ilegalidad de tales promesas y que la evidencia señala que muchas de las prácticas ofrecidas no poseen efectos terapéuticos comprobados ni siquiera en modelos animales. Ante la aparición de noticias en diversos medios de comunicación apelando a la solidaridad de la población en busca de financiamiento para realizar viajes al extranjero para recibir estos tratamientos, debemos destacar que, hasta el momento, no hay comprobación médica que demuestre que dichos tratamientos tengan algún efecto terapéutico. Desde hace un tiempo, desde el ámbito constituido por expertos médicos, científicos, abogados y bioeticistas, reunidos en Comisión Asesora del Ministerio de Ciencia y Tecnología, se ha señalado que es lógico que las familias busquen soluciones en una situación desesperante, pero nuestra obligación es alertar sobre los riesgos de la información tendenciosa que puede generar un daño físico, económico y emocional. Incluso el Ministerio de Salud chino está preocupado por las prácticas que se realizan en su país. Estos lugares dan tratamiento como si estuvieran aprobados y hubieran superado todas las fases de la investigación clínica, y no es así. Las sociedades científicas han prevenido contra los viajes para recibir estos tratamientos (“turismo
de células madres”), especialmente implante de células madre de origen embrionario, dado que las mismas tienen la capacidad de producir tumores, por lo que además de no curar, podrían generar nuevas enfermedades en el paciente. Lamentablemente ya se han reportado casos con esas características. Las células madre probablemente constituyan una alternativa de tratamiento para muchas enfermedades en el futuro. Sin embargo, su uso terapéutico probado se limita hoy a algunas enfermedades hematológicas, en el contexto de trasplante de médula ósea o hematopoyético, de modo que la aplicación clínica a otras enfermedades, como las neurológicas, diabetes, cáncer, etc., es aún muy lejana. Para que ello suceda, se debe probar no solamente su eficacia terapéutica, sino también su seguridad mediante la metodología de la investigación clínica, que por ser un procedimiento experimental, debe ser estrictamente gratuito y aferrarse a un riguroso protocolo aprobado por las autoridades locales. La comunidad científica internacional condena el uso de células madre para tratar pacientes como una “innovación médica no probada”, cuando ocurre fuera de un ensayo clínico y especialmente cuando los pacientes deben pagar por el procedimiento. En definitiva, creemos es nuestra obligación alertar a la población sobre estas prácticas que oscilan entre las descripciones ambiguas y la mala praxis. Agradecimiento: El CAO agradece al Dr. Alberto Zambrano por su colaboración en la redacción de esta misiva.
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ASUNTOS GREMIALES
Objetivo: concientizar La Comisión de Actividades Profesionales y Gremiales del CAO profundiza sus tareas de difusión y concientización de las problemáticas que afectan la especialidad, lo que requiere unificar esfuerzos mediante la planificación de estrategias a nivel nacional, pero considerando las problemáticas puntuales de cada provincia o ciudad del país. Como parte de estas acciones, se convocaron y realizaron reuniones con oftalmólogos de La Pampa, Bahía Blanca, Córdoba, La Rioja, Catamarca, Chubut, Neuquén, Corrientes, San Luis, Mendoza y Mar del Plata. Estos encuentros sirvieron para ponerse al tanto de las problemáticas, conflictos y avances realizados en cada plaza. “Según nos compartieron los referentes, los conflictos entre instituciones y la competencia entre médicos por los valores de los convenios son los principales obstáculos para avanzar a otras fases del proyecto”, aseguran desde la Comisión de Actividades Profesionales y Gremiales del CAO.
• Alta convocatoria en el encuentro organizado por la Comisión de Actividades Profesionales y Gremiales del CAO durante el CCO 2018.
También se continuó con la presentación del Nomenclador Indicativo CAO en las instituciones intermedias responsables de los acuerdos con las obras sociales y prepagas: Colegios, Círculos y Federaciones Médicas de las diferentes provincias. Además, a nivel nacional se consiguieron varios convenios con valores CAO para las ART y prepagas, los cuales se encuentran a la espera de la actualización de la personería jurídica, la inscripción en el Registro Nacional de Prestadores y la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), de las asociaciones ya conformadas, como los de la provincia de Mendoza, Misiones, Neuquén y Mar del Plata. Otro logro señalado y destacado por la Comisión de Actividades Profesionales y Gremiales del CAO es la conformación de la Asociación de Oftalmólogos de San Luis, que se encuentra actualmente tramitando su personería jurídica.
CASO TESTIGO Las gestiones gremiales alentadas por el CAO y realizadas por las sociedades y asociaciones dan su fruto. Así lo demuestran los avances compartidos desde la Sociedad de Oftalmología de La Rioja que, según comentan sus integrantes, adoptó el Nomenclador Indicativo CAO como único parámetro para negociar el valor de las prestaciones profesionales en la provincia. “No logramos valores del 100%, pero explicamos que ese es el objetivo. Por el momento, logramos el piso del 60% en los convenios que tenemos con más de 100 obras sociales”, detallan desde la entidad provincial. Otro avance importante para esta sociedad fue la firma “por primera vez” de un acuerdo directo con la obra social provincial (IAPOS): “la única con la que hacíamos convenios a través de clínicas y sanatorios”, remarcan y agregan: “Esto nos permitirá participar en la gestión para lograr la actualización de valores dignos, ya que antes nos eran impuestos unidireccionalmente por la obra social”. Además, desde 2018 la Sociedad de Oftalmología de La Rioja es consultada por el Colegio Médico provincial al momento de firmar algún convenio que involucre a los especialistas. Un gran logro ya que la mayoría de los oftalmólogos de la provincia facturan por intermedio de esta entidad.
NOMENCLADOR INDICATIVO CAO El CAO recuerda que el documento es actualizado permanentemente, tanto para adecuar los valores como para incluir las nuevas prestaciones. Los interesados pueden descargarlo desde: www.oftalmologos.org.ar/nomenclador.
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SOCIEDADES EN ACCIÓN
CEO
Lectura crítica y producción científica Talleres semanales de lectura crítica de trabajos científicos: diseñados para promover la detección rápida de evidencia de calidad y el manejo de las herramientas mínimas para su interpretación crítica. Esta actividad semanal está guiada especialmente por un experto asesor, investigador, autor de numerosos trabajos indexados y árbitro de revistas científicas. El Consejo Entrerriano de Oftalmología (CEO) celebra los primeros 10 años de su Comisión de Docencia e Investigación, creada “con el objeto de generar conocimiento científico propio y establecer la investigación como una disciplina concomitante a la actividad asistencial”. Con un plan de capacitación continua, “las actividades de esta comisión están destinadas a todos los colegas que deseen incrementar sus conocimientos y herramientas en metodología de la investigación, análisis crítico, como así también recibir tutoría de proyectos de investigación”, cuentan orgullosos desde la entidad fundada el 30 de agosto de 2002. Entre las actividades que propone el CEO, dirigidas a médicos oftalmólogos de experiencia, y especialmente a los jóvenes profesionales y médicos residentes en formación, se destacan:
Senderos críticos de decisión, ciclo de Ateneos Académicos: debate científico sistematizado sobre distintos temas de gran relevancia actual (Retinopatía diabética, Glaucoma, Ambliopía y Cirugía de segmento anterior), para confeccionar un “sendero” o algoritmo de decisiones médicas que se implemente de manera institucional y esté a disposición de los colegas. Revisión continua y actualización. Tutoría de proyectos de investigación: se brinda asesoramiento metodológico para los proyectos de investigación desarrollados por médicos de la región, muchas veces en conjunto con organismos públicos y privados. Abarca todas las etapas del proceso de producción de nueva evidencia científica, desde
• Publicación indexada en la revista International journal of ophthalmology realizada por médicos residentes entrerrianos. También se incluyeron trabajos en AAO Annual Meeting, Clinical ophthalmology, Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología y en la Revista Brasileira de Oftalmología.
el diseño, hasta la estadística y la presentación de resultados en congresos y revistas indexadas. Este acompañamiento permitió la redacción de numerosas presentaciones y publicaciones científicas, así como trabajos científicos indexados realizados por médicos residentes de la provincia de Entre Ríos.
SAOI estrena sitio web La Sociedad Argentina de Oftalmología Infantil renovó su sitio institucional www.saoi.org.ar para optimizar la llegada a los oftalmólogos interesados en la especialidad y estrechar vínculos con sus socios activos. La nueva web propone una estética totalmente aggiornada, un formulario simple y ágil para quienes deseen asociarse y un espacio de novedades pensado para compartir avances en el tratamiento de las patologías que afectan la población infantil, investigaciones y adelantos científicos, recursos y materiales de consulta para los especialistas, información para los pacientes, junto a una agenda con encuentros 22 | MO
de capacitación y otras actividades en las que participa la entidad. Además, SAOI inauguró un nuevo espacio de contacto y comunicación en Instagram, e invita a seguirlos en su cuenta @saoioficial.
La entidad dio conocer la fecha del IX Congreso SAOI-CAE/SAOI 20 años que comenzará el 20 de noviembre con un precongreso (en la Fundación Cassara) y se completará con las jornadas del 21 y 22 que se realizarán en el Auditorio de la Sociedad Argentina de Pediatría. Este encuentro forma parte de las propuestas de celebración de su vigésimo aniversario con un programa pensado para la actualización de conocimientos y actividades para fomentar el relacionamiento y la camaradería entre colegas. Desde SAOI anticiparon que habrá importantes descuentos en la inscripción para socios SAOI o CAE con la cuota al día e invitan a conocer las novedades a través de su web y redes sociales.
CAO EN ACCIÓN
EL SECRETO PROFESIONAL El Código de Ética CAO -vigente desde 1963- establece desde su artículo 68° hasta el artículo 77° que “el Secreto Profesional es un deber que nace de la esencia misma de la profesión”. Así, el interés público, la seguridad de los enfermos, la honra de las familias, la responsabilidad del profesional y la dignidad del arte de curar exigen el secreto. El profesional tiene el deber de conservar cómo secreto todo cuanto ve, escuche o descubra en el ejercicio de la profesión, sin divulgarlo. No es necesario publicar el hecho para que exista revelación, sólo basta con la confidencia a una persona aislada. Siendo el Secreto Profesional una obligación, revelarlo sin causa justa es delito, previsto en el artículo 156° del Código Procesal Penal. En caso de imprescindible necesidad y por pedido expreso de la autoridad correspondiente, se revelará el diagnóstico al médico funcionario lo más directamente posible. El médico puede revelar el Secreto Profesional en los siguientes casos:
• Cuando actúa en carácter de funcionario de sanidad nacional, provincial y/o municipal, haciendo declaración de enfermedad infecto-contagiosa. • Cuando procura evitar que se cometa error judicial. • Cuando el profesional es acusado o imputado por daño culposo en el ejercicio de su profesión. El profesional denunciará los delitos que haya descubierto en el ejercicio de su profesión según lo dispuesto por el Código Penal, con la excepción de los delitos de instancia privada contemplados en artículos 71° y 72°, con las salvedades formuladas en este último artículo del mismo código. El requerimiento judicial constituye “justa causa” para la revelación del Secreto Profesional cuando el médico es citado como testigo ante el Tribunal. Sólo debe suministrar informes respecto a diagnóstico, pronóstico y/o tratamiento a allegados inmediatos del enfermo, con autorización expresa del paciente o compromiso en su conciencia.
• Cuando actúa como Médico Perito de Compañía de Seguro. Los esperamos en la próxima edición de MO. • Cuando está comisionado por autoridad competente para practicar pericias médico-legales en lo civil y/o penal.
Comité de Ética CAO.
CÓDIGO DE ÉTICA DISPONIBLE EN WWW.OFTALMOLOGOS.ORG.AR/INSTITUCIONAL
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MANO A MANO
Experiencias compartidas
A partir de la gestión realizada por el CAO, encabezado por el doctor Pablo Daponte, la Argentina fue designada sede del XXXV Congreso Panamericano de Oftalmología de la Asociación Panamericana de Oftalmología (PAAO, según sus siglas en inglés). El encuentro bianual se realizará en la ciudad de Buenos Aires del 26 al 29 de mayo de 2021, en el Predio Rural de Palermo. De visita en Buenos Aires, el médico oftalmólogo peruano José Antonio Roca comparte con su colega argentino cómo fue su experiencia al frente de la organización de la XXXIII edición de este evento, celebrado en su país en 2017. 26 | MO
“Nuestra experiencia anterior como país organizador del Congreso Panamericano de Oftalmología, había sido en 1983. Desde entonces, siempre se intentó volver a ser sede, pero no estaban dadas las condiciones. Cuando asumí la presidencia de la Sociedad Peruana de Oftalmología en 2013, fue uno de los retos que asumí. Pudimos armar un buen grupo de personas que trabajó para tal fin. Además tuvimos la suerte de que el gobierno hiciera entonces un centro de convenciones nuevo. Nos postulamos y logramos que Perú sea sede de la XXXIII edición”, relata José Antonio Roca.
Según plantea Roca, una de las claves para lograr un encuentro de excelencia es “contar con un grupo de personas que trabaje por el mismo fin y confiar en ellos, porque uno solo no puede hacer todo”. Una vez divididas las tareas, es fundamental lograr diseñar que la oferta científica contemple dos o tres invitados fuertes por especialidad: “que sean anclas y atraigan a la gente”, y complementar el programa con profesionales de Latinoamérica, “donde tenemos excelentes profesionales”, reconoce y agrega: “también hay que darles espacio a los jóvenes en temas libres, por ejemplo, para que participen”.
Dr. José Antonio Roca Médico cirujano oftalmólogo especialista en retina, reside en Lima, Perú. Presidente del XXXIII Congreso Panamericano de Oftalmología (Perú 2017). Presidente de la Sociedad Peruana de Oftalmología 2013/2014. Integró durante 12 años el Comité de la PAAO. Actualmente es miembro de la Asociación de Profesores Universitarios de la Asociación Panamericana de Oftalmología, delegado internacional de la Asociación Americana de Especialistas en Retina.
Otro punto crucial en la organización de este congreso es la propuesta de espacio de intercambio y camaradería. “La mayoría de los que asisten al Congreso Panamericano de Oftalmología no lo hacen para aprender. Buscan hacer networking, conversar con pares de otros lugares del mundo. Este contexto social es característico del encuentro de la PAAO, y hay que alimentarlo edición tras edición”, afirma Roca. En cuanto al impacto del XXXIII Congreso sobre la comunidad oftalmológica en su país, Roca afirma: “Nos sirvió mucho porque la oftalmología peruana se unió en función del congreso. Hicimos muchas reuniones previas con todos los colegas locales haciéndoles saber su rol de anfitriones, alentando e invitándolos a ser parte, diciéndoles póngase la camiseta, atiendan a los colegas extranjeros, invítelos a pasarla bien, cuídenlos para evitar cualquier evento desagradable. Gracias a esto, luego tuvimos un sentimiento de orgullo compartido al saber que hicimos las cosas
bien”. Y, a la vez, sumaron fondos para trabajar en pos del desarrollo de la especialidad en el Perú. Preparativos PAAO 2021 En sintonía con la experiencia de Roca, el doctor Pablo Daponte comenta que ya están trabajando en la organización del encuentro. “En 2011, el CAO organizó el XXI Congreso Panamericano de Oftalmología y fue –hasta ahora- el más exitoso de la especialidad realizado en la Argentina, con 5500 asistentes. Esta experiencia previa, sin duda, nos ayuda para estar más preparados”. En cuanto a los factores que colaboraron con la elección de la Argentina como sede, Daponte enumera: “contamos con un volumen grande de oftalmólogos locales, una ciudad agradable como es Buenos Aires, y una geografía muy intensa, con su variada oferta turística. Además del perfil hospitalario de los argentinos y las buenas relaciones
establecidas con colegas de toda Latinoamérica, incluso de los Estados Unidos. Tener a Brasil cerca, donde hay 17.000 oftalmólogos actualmente, nos posiciona muy bien: con que venga un 10% de ellos, ya es un gran aporte”. La oftalmología regional hoy Roca y Daponte comparten también una activa participación en la PAAO que, sumada a la trayectoria de gestión en sus propios países, les permite trazar una radiografía del estado actual de la especialidad en Latinoamérica. Según analiza el oftalmólogo peruano, “el nivel que tienen los oftalmólogos y la Asociación Panamericana de Oftalmología es alto. En cada país de la región existen centros de excelencia que no tienen nada que envidiar a ningún centro del resto del mundo. Tenemos los mismos equipos, la gente ha sido preparada en las mismas instituciones, hemos ido a los mismos sitios. La oftalmología global es buena. MO | 27
MANO A MANO
Dr. Pablo Daponte Médico oftalmólogo y cirujano. Reside en Buenos Aires, Argentina. Vicepresidente de la PAAO. Presidente del XXXV Congreso Panamericano de Oftalmología. Ex presidente del CAO (2014/2017). Docente de la cátedra de oftalmología de la Universidad Buenos Aires. Director médico del Centro Integral de Salud Visual Doctor Daponte.
El problema que tenemos en nuestros países es el trato comunitario. Nuestra población en general no tiene el mismo trato que tienen otras poblaciones más avanzadas, porque no todos tenemos los mismos recursos, ni las mismas posibilidades de llegar al oftalmólogo. Nos falta llegar de igual manera a toda la población con esa oftalmología de excelencia y para alcanzar esto se necesitan tomar decisiones políticas”. “Exactamente –coincide el actual vicepresidente de la PAAO-. Nosotros como Consejo Argentino tenemos la posibilidad de plantear las necesidades de esas políticas ante las autoridades del gobierno. Venimos desarrollando campañas de detección de glaucoma, de retinopatía diabética, de retinopatía del prematuro, screening de papilas, y de maculopatía. Todas están foliadas y documentadas. Independientemente de las campañas de pesquisas que hacen las provincias con las sociedades provinciales”. 28 | MO
En cuanto al nivel profesional de los oftalmólogos de Latinoamérica, Daponte también afirma que es muy buena. “Internet igualó las posibilidades de acceso a la información, nos mejoró muchísimo a todos: uno puede ver una operación en vivo, o la aplicación de una nueva técnica desde su consultorio. La globalización en este aspecto -sin duda- ha beneficiado la educación y ha elevado el nivel del oftalmólogo. La dificultad que tenemos en algunos casos es el acceso al equipamiento. No es lo mismo equiparse para un millón de habitantes que para 20.000. La pesquisa y la búsqueda de patologías siguen siendo importantes, así como la educación de la población para consultar sobre su salud visual. “Educar al soberano” es lo que más cuesta, porque las diferencias socioculturales en América son muy grandes. Las posibilidades de las grandes ciudades no son las mismas que las de sus periferias o de algunas provincias donde la gente pasa años sin ver siquiera un médico general. Llegar hasta las pequeñas poblaciones es una tarea en
la que el gobierno se debería comprometer conjuntamente con las sociedades de cada país. Incluso –concluye- desde la Asociación Panamericana estamos fomentando ese trabajo conjunto gobiernos–sociedades”.
La Asociación Panamericana de Oftalmología (PAAO) es una organización sin fines de lucro fundada en 1939. La misión de la PAAO es la educación continua para oftalmólogos, la prevención de la ceguera y la promoción del intercambio científico y cultural entre los oftalmólogos del Hemisferio Occidental y más allá. Con miembros en más de 35 países, la PAAO ofrece un foro para que profesionales de todo el mundo se reúnan y se centren en formas de estandarizar y perfeccionar los conocimientos y habilidades oftalmológicas para mejorar la atención al paciente. Más información: www.paao.org
ALGORITMOS
Ruptura capsular posterior Autores: Dr. Gerardo Valvecchia, Dr. Leonardo Ferlini, Dra. Masseroni Manuela*
Factores predisponentes
Causas
• Glaucoma • Catarata brunescente/blanca • Catarata congénita polar posterior • Opacidades vítreas • Pseudoexfoliación • Mala dilatación • Longitud axial >= 26 mm • Vitrectomía posterior previa
• Hidrodisección violenta sin extracción de material viscoelástico • Tallados de surcos muy profundos • Desgarro posterior durante capsorrexis • Desgarros con Chop • Surge • Síndrome del último pedazo • Pinzamiento con I/A • Defectos congénitos de cápsula posterior
• Visualización de la RCP • Presencia de vítreo
INDIRECTOS
DIRECTOS
SIGNOS • Profundización de cámara anterior • Cambio brusco en tamaño pupilar • Imposibilidad de aspiración (vítreo ocluye punta de aspiración) • “Tilt” en el ecuador del núcleo por falta de sustento capsular • Pérdida de capacidad de atrapamiento • Pérdida de faco eficacia
RUPTURA CAPSULAR POSTERIOR (RCP) - Mantener instrumentos en Cámara anterior. - Bajar altura de Botella/IOP al mínimo. - Estabilizar CA con viscoelástico por paracentesis previo a retirar pieza de faco.
Sin vítreo Sin restos
Con restos en Cámara Anterior (CA)
- Viscoelástico dispersivo para llevar restos a CA y formar “tapón” posterior. - Evaluar extracción de restos con: Ansa Técnica Slow montion con o sin “Phacoglide”o Lente 3 piezas (Agarwald) como protección posterior.
Colocación de lente intraocular Evaluar estado capsular y elegir lente intraocular: 1. Lente de 3 piezas al sulcus 2. Lente en Bag 3. Lente de Cámara anterior (Iris Claw/ Apoyo Angular) 4. Lente a Esclera
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Con vítreo Sin restos
Con restos
Restos en Cámara anterior - Viscoelástico dispersivo para llevar restos a CA e intentar llevar vítreo a cámara posterior
Con restos en Cámara posterior Levitación posterior Asistida c/ Viscoelástico (PAL): Por Pars Plana colocar viscoelástico por debajo de restos intentando llevarlos a CA. Vitrectomía Anterior por Pars Plana - Remover Vitreo, parámetros: 1. Infusión Baja / 2. Vacío Bajo / 3. Corte Altos
Chequear heridas - Remover Vítreo residual (usar vitrectomo en cámara anterior, preferentemente por paracentesis) - Utilizar espátula para liberar Bridas - Evaluar pupila redonda y simétrica - Suturar herida
La ruptura capsular posterior es la complicación más frecuente en la cirugía de catarata. Su incidencia es variable y depende, por un lado, de condiciones preexistentes tales como pseudoexfoliación, traumatismo y cirugías previas, como también de la experiencia del cirujano. La ruptura capsular puede ocurrir en cualquier fase de la cirugía y poder manejarla es uno de los mayores desafíos a afrontar.
VITRECTOMÍA ANTERIOR A todos los facoemulsificadores actuales que tengan vitrectomía neumática se les puede adaptar una pieza de mano de vitrectomía de 23G. Sólo es necesario saber a cuántas PSI trabaja la bomba para pedir la pieza de mano correcta. Se recomienda realizar vitrectomía por Pars Plana, colocando un trocar a 3 mm del limbo para el vitrectomo y la infusión puede ser ubicada en cámara anterior con una tercera vía por paracentesis o incluso la cánula de irrigación de la I/A bimanual. Esto nos da una mejor fluídica -reducimos la tracción vítrea a cámara anterior- y evitamos que el vítreo prolapse por herida, si comparamos con la vitrectomía por vía anterior exclusivamente. En presencia de restos nucleares, se puede intentar retirarlos con el vitrectomo. En el caso de que sean muy grandes, se deben retirar manualmente. Los restos corticales pueden ser removidos sin cortes o utilizando el vitrectomo en modo aspiración.
Parámetros recomendados para remoción vítrea: Infusión baja, vacío bajo y cortes altos. Parámetros recomendados para remoción de restos nucleares: Infusión baja, subir vacío y bajar cortes.
ELECCIÓN DEL LENTE INTRAOCULAR A la hora de elegir qué tipo de lente utilizar debemos evaluar el estado capsular. Si consideramos introducir el lente al sulcus, tenemos que utilizar lentes de 3 piezas mayores a 12.5 mm (óptica > 6 mm, evitar silicona) y la capsula anterior debe tener entre 4.5 a 5.5 mm para intentar realizar la captura óptica reversa. Si la rexis anterior es muy grande y no se puede realizar la captura óptica, debemos ajustar el valor del lente entre 0.5 dp aprox. En caso de que la ruptura posterior sea pequeña y estable, se puede evaluar introducir el lente al bag. Antes de colocar el lente, es recomendable realizar una capsulotomía posterior pequeña circular para reducir el riesgo de que la ruptura se amplíe al introducir el lente. Si no pudimos salvar la capsula debemos elegir, según disponibilidad, entre lentes de 3 piezas a esclera (técnica de Agarwald/Yamane/ Yamane modificado por Valvecchia), lentes tipos Iris Claw (Artisan/Artiflex) o lentes de Cámara anterior. Para este último debemos realizar una Iridotomía para evitar el bloqueo pupilar.
*Dr. Gerardo Valvecchia Director asociado Centro de Ojos Quilmes Director y creador de curso Facoextrema
Dr. Leonardo Ferlini Médico especializado en segmento anterior. Subjefe de cirugía del Centro Oftalmológico Clínico Quirúrgico San Camilo de Berazategui
Dra. Manuela Masseroni Fellow en segmento anterior Médica staff Centro de Ojos Quilmes
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TECNOLOGÍA APLICADA a la oftalmología
CataMaster A partir de su experiencia, el oftalmólogo Iván Cimino ideó y desarrolló el primer software argentino que permite evaluar pacientes de cirugía de catarata, según lineamientos de la medicina basada en la evidencia y en trabajos científicos de muchos oftalmólogos reconocidos mundialmente. Luego de analizar la información proporcionada, CataMaster brinda a los especialistas recomendaciones sobre cómo abordar eficientemente la patología, garantizándole mejores resultados pre, intra y postoperatorios, además de una mayor satisfacción de sus pacientes. los resultados. Sin embargo, el examen prequirúrgico se volvía engorroso y los datos quedaban dispersos en la ficha del paciente. Fue entonces cuando diseñé la tabla de evaluación preoperatoria para cirugía de catarata que me ayudaba mucho a evaluar de forma pormenorizada de adelante hacia atrás todas las estructuras oculares que intervienen luego en los pasos quirúrgicos. Esta checklist es hoy el corazón de Catamaster”, cuenta el doctor Iván Cimino.
Objetivo: Evaluar de forma precisa, ordenada, sistematizada y personalizada a cada paciente que va a ser operado de catarata para recabar datos específicos y muy útiles al momento de definir qué lente implantar. Target: Médicos oftalmólogos en formación, ya recibidos o expertos. Tecnología: Herramientas Open Source, lenguaje de programación Django con base de datos MySql y servidor Apache. Lanzamiento: 2017. Usuarios registrados (al cierre de la publicación): 230, de Chile, Perú, México, Bolivia y la Argentina. 32 | MO
Idioma: español. Acceso: Online y gratuito desde www.catamaster.com.ar Desarrolladores (y amigos): Dr. Iván Cimino, médico oftalmólogo especialista en catarata, córnea y cirugía refractiva. Juan Manuel Jacquet, ingeniero en Sistemas de Información, web developer y entusiasta de las nuevas tecnologías. “Al iniciar mi camino en la oftalmología, más precisamente en la cirugía del cristalino, noté que recabar de forma ordenada los datos del paciente permitía mejorar
Tabla de evaluación preoperatoria para cirugía de catarata (registro DNDA F 197586 exp. Nº 877911)
¿Cómo funciona?
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Una vez registrado en www.catamaster.com.ar el oftalmólogo ingresa al sistema con su usuario y contraseña, donde encontrará una completa ficha con la información fundamental a registrar del paciente que incluye datos filiatorios y preoperatorios (desde antecedentes médicos generales, oftalmológicos y agudeza visual hasta la biomicroscopía y los exámenes complementarios: topografía, tomografía, paquimetría, biometría, pupilometría y aberrometría). Una vez cargados esos datos y guiado por algoritmos matemáticos, el software ofrece recomendaciones al médico sobre cómo abordar al paciente de la mejor manera. Por ejemplo: suspender prostaglandinas, utilización de ganchos de iris, descripción de anillos de tensión capsular, técnica de facoemulsificación, características de la lente a implantar -ya sea esférica, asférica, tórica, multifocal o trifocal-, todo respaldado con dibujos, esquemas y bibliografía ampliatoria.
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4 De esta manera podrán evaluar a sus pacientes de forma ordenada y precisa, evitar o disminuir el riesgo de complicaciones quirúrgicas y llevar un registro personalizado de cada paciente.
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CONSULTORIO
Aparatología: oftalmoscopio directo Dr. Carlos A. Kotlik Facultad de Ciencias Médicas, Área Oftalmología, UNCuyo; Hospital Materno-Infantil Humberto Notti de Mendoza y Centro Oftalmológico.
TÉCNICA PARA REALIZAR UN EXAMEN FONDO DE OJO
PUPILA OSCURA
PUPILA BRILLANTE
No coaxial
Examinar la retina de un ojo significa “espiar” por un agujero pequeño (pupila) una cámara oscura por el mismo lugar que debemos iluminar. Si alumbro con una linterna la pupila de mi paciente, no tengo lugar para poner mi cabeza para observar. Si acerco mi ojo, no tengo dónde poner la linterna para iluminar la cámara oscura. Cuando operamos vitrectomías, “pinchamos” Pars Plana e introducimos por ahí una fibra óptica para iluminar.1 Si pudiéramos hacer eso, bastaría con acercar el ojo desnudo (del médico observador) a la pupila del paciente observado. Si los
Coaxial
dos fueran emétropes, veríamos todas las estructuras. Si alguno de los dos ojos no fuera emétrope deberemos introducir entre ambas pupilas una lente para compensar los vicios de refracción. Podemos simular una habitación (cámara oscura), con la luz prendida (fibra óptica en Pars Plana). La pupila de esa habitación sería la cerradura de la puerta. Si queremos ver a través de la cerradura lo que haremos espontáneamente es acercar nuestra pupila de observador a la cerradura (pupila del observado). ¿Por qué no miramos de lejos? Porque no entenderíamos qué es esa
minúscula porción de campo visual que vemos. Para tener más campo visual nos acercamos y tratamos que ambas pupilas (observador y observado) sean una, para tratar que los rayos que provienen de la parte inferior atraviesen ambos orificios y lleguen a la parte superior de la retina del médico; y los rayos que vienen de la parte superior hagan lo propio y lleguen a la parte inferior de la retina del médico, para que haya campo suficiente para formar una imagen y entenderla. Si nos alejamos, debemos ponernos en el mismo eje (coaxiales) a la pupila-cerradura para verla brillar, para verla iluminada y no negra oscura.
1. Obviamente los pacientes, o los padres o tutores de los pacientes, no dejan que les pinchemos el ojo para realizar un fondo de ojo.
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CONSULTORIO A ese brillo que vemos en la cerradura llamamos en nuestra simulación “reflejo rojo” (que nunca es rojo en ojos humanos, sino anaranjado o amarillento). Si nos orientamos a una distancia grande (50 cm o un metro) de la cerradura y nos colocamos coaxiales a ésta, la veremos brillante. Si nos desplazamos un par de
centímetros arriba, abajo, izquierda o derecha (nasal o temporal), veremos la cerradura-pupila negra. El concepto de coaxialidad es muy importante tanto para hacer un FO Directo como para realizar el test de Bruckner (reflejo rojo) o una oftalmoscopía directa a distancia.
Efecto de coaxialidad: Esta escultura nos permite comprobar cómo funciona. Si vemos la imagen de frente (izquierda), se percibe coaxial. En cambio, de costado, luce más descentrada menos coaxiales.
OFTALMOSCOPIO DIRECTO Ahora bien, todo lo que hemos puesto en evidencia hasta ahora es que debemos acercarnos para tener campo lo más posible y estar coaxiales. No resolvimos el dilema de tener que iluminar y ver por la misma abertura. En 1850, Helmholtz tuvo una idea ingeniosa al quitar el baño plateado que hay detrás de un espejo en un orificio-pupila central y reflejar la luz de una vela. Con este elemento pudo hacer las primeras oftalmoscopías en seres vivos de la historia. ¡Inventó el oftalmoscopio directo! Hoy tenemos luz eléctrica y definimos al oftalmoscopio como una linterna con luz coaxial al eje visual del examinador2 que nos evita la superposición de usar una linterna cualquiera y la necesidad de pinchar pars plana: logramos iluminar y observar por el mismo orificio. Ahora, además de estar lo más cerca posible del paciente para que la luz refleje en su retina, deberemos hacer coincidir la pupila del observado, la pupila u orificio del oftalmoscopio y la pupila del médico observador.
Oftalmoscopio: En realidad es casi coaxial, porque el espejo que emite la luz está inmediatamente abajo del agujero por donde miramos.
AGUJERO SUPERIOR AXIAL
ESPEJO
2. En realidad es casi coaxial. Esta diferencia es importantísima a la hora de usar el oftalmoscopio para realizar el test de Brückner. Si fuera verdadera y totalmente coaxial no nos serviría para realizar este útil test.
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CONSULTORIO PASOS PARA HACER UN FO Con la práctica, hacer un fondo de ojo se vuelve una actividad como manejar un vehículo, andar en bicicleta o esquiar: se hace inconscientemente. Para empezar, recordemos que en el FO es el único lugar que -sin operar- podemos ver directamente los vasos: ver si laten, el nervio óptico, etcétera.
También tendremos nuestro reflejo propioceptivo de dónde está nuestra mano, lo cual nos facilitará acercarnos lo más posible como es necesario.
1) Tomar el oftalmoscopio con la mano derecha y colocarlo lo más cerca posible de nuestro ojo. Luego, para examinar el ojo izquierdo, tomar el oftalmoscopio con el ojo izquierdo. Esto evita la confrontación de los rostros y facilita el examen.
3) Prender la luz del oftalmoscopio y apuntar a la pupila del observado. Debemos ver el “reflejo rojo”. Si la pupila del paciente no está dilatada, conviene usar el diafragma que trae el aparato para emitir un haz más pequeño y evitar que la luz de un haz más grande se refleje en el iris cuando tenemos una pupila miótica y nos moleste para ver en su interior, el FO. Si la pupila está dilatada, poner el haz más grande para tener más campo.
2)
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Tomar la frente y el párpado del ojo derecho con la mano izquierda. Al examinar el otro ojo, hacer lo propio con la mano derecha. De esta manera evitaremos que el paciente se corra para atrás al acercarnos. Además podremos levantarle el párpado que tenderá a cerrarse por el blefarospasmo de defensa.
El paciente mirará la luz, querrá ver qué estamos haciendo y apuntará su fóvea hacia la luz. Eso es muy molesto ya que es donde más agudeza tenemos, cada cono se conecta con una bipolar y cada bipolar con una ganglionar. Por lo tanto habrá más miosis por fotomotor, más blefarospasmo y más molestia.
Conviene que tratemos de orientarlo a la llamada “mancha ciega”, la papila, donde no hay fotorreceptores y encandila menos. Coincidentemente este es el mejor lugar para el médico porque lo guía: desde esa mancha, debemos movernos hacia arriba, abajo, nasal y temporal para observar los vasos, los exudados, las hemorragias o lo que pudiera haber. ¿Dónde conviene que mire el paciente o con qué ángulo tengo que enfrentar mi oftalmoscopio para intentar apuntar chequear la papila hacia la mancha ciega? Sabemos que la papila está a la altura de la fóvea entre 13 y 18 grados nasal, por lo tanto, conviene que el paciente mire alrededor de unos 15 grados hacia el lado de su nariz, o bien que el médico se ubique unos 15 grados a temporal del paciente. Lo habitual es que si el paciente mira al frente nosotros entramos 15 grados hacia afuera.
5) Acercarse lentamente siempre apuntando al reflejo rojo y con el ángulo de 15 grados. Si perdemos el reflejo rojo es porque dejamos de apuntarle a la pupila al acercarnos. Bastará entonces con sacar la vista del oftalmoscopio y volver a mirar por él para apuntarle a la pupila del paciente. 6)
Debemos llegar casi hasta tocar las pestañas del paciente y probablemente veamos la papila. Si no la vemos, con el dedo índice de la mano que tenemos el oftalmoscopio, debemos mover el disco de Rekos para interponer el lente necesario para compensar el defecto refractivo del paciente o el del médico.
La papila se halla a unos 15 grados nasales de la fóvea. Por lo tanto, para no encandilar la fóvea, trataremos de apuntar hacia la papila verificando un ángulo de 15 grados del ojo del paciente hacia la nariz. (Por ángulos opuestos por el vértice, el ángulo papilo foveolar dentro del ojo se continúa afuera igual). 38 | MO
7) Ya observando la papila, debemos desplazarnos suavemente hacia arriba y mirar la zona superior y volver a la papila; luego inferior y volver; nasal y volver; temporal y -una vez más-, volver. Si perdemos de vista la papila, bastará con seguir en forma centrípeta las bifurcaciones vasculares y finalmente la encontraremos. Debemos tener mucho cuidado cuando nos desplazamos de la papila hacia el temporal porque ahí está la fóvea y será la zona donde más le molestia le generaremos al paciente.
CONSULTORIO OFTALMOSCOPÍA INDIRECTA Para el especialista, a veces es necesario mirar con los dos ojos para tener estereopsis. Para ello, existe un OBI (Oftalmoscopio Binocular Indirecto), que no es más que un juego de prismas que hacen como si los ojos estuvieran juntos en el medio de donde sale la luz que ilumina. Como no puedo acercarme con los dos ojos, lo que se hace es colocar una lente (en general una lupa de 20D a 30D) cerca del ojo que saque la imagen real invertida fuera del ojo que es la que vemos. Llamamos Oftalmoscopía indirecta a esta situación en que, al no poder acercarnos
para tener campo dentro del ojo, lo que acercamos es una lente. La Lámpara de Hendidura puede transformarse en Oftalmoscopio si coloco el sistema de iluminación coaxial al microscopio de observación. Puedo interponer una lupa (en este caso de 68D a 90D) cerca del ojo para obtener una imagen real invertida, o una lente negativa de aproximadamente el mismo poder que tiene el ojo, pero negativo (-60D), que se llama lente de Hruby, para poder ver imágenes virtuales no invertidas.
¿Por qué vemos magnificado aún en los emétropes con los que no interponemos ningún lente en el disco de Rekos? Por convención, comparamos todos los tamaños con el que tendrían las imágenes en nuestra retina si el objeto que vemos estuviera a 25 centímetros. A esto le llamamos X1 (o sea aumento 1). Entonces, si miramos algo a 12.5 cm y lo enfocamos haciendo fuerza con nuestro cristalino a través del músculo ciliar, estaríamos viendo el objeto a la mitad de la distancia (o sea al doble del tamaño): a esto lo llamamos un aumento de X2. La cuenta sencilla que hacemos es: a 25 cm (que es la convención), los rayos tienen una vergencia negativa de -4.00D. (1/0.25m= 4). A 12.5 cm corresponde -8.00D (1/0.125m= 8). Lo que finalmente hacemos es 8D /4D = 2 un aumento X2. Cuando miramos el fondo de ojo estamos tan cerca que, recordando que el ojo reducido de Gullstrand tiene 60D; entonces 60D/4D=15. ¡Vemos con un aumento de X15 no por algún lente del aparato, sino por el único lente córnea-cristalino del ojo normal.
BIBLIOGRAFÍA 1. American Academy of Ophthalmology. “Optics, Refraction, and Contact Lenses” Section 3 of “Basic and Clinical Science Course” The Foundation of the AAO. 2000/2001 2. Arentsen Juan. “Luz Egos y Universos “Andrés Bello. 1985 3. Argento Carlos “Oftalmología General. Corpus.2007 4. Castiella J. C. y Pastor J. C. “La Refracción en el niño” Mc Graw Hill 1998 5. Cromer, Alan H. “Física para las Ciencias de la Vida” Reverté. 1982. 6. Drews Robert M.D. “Basic Manifest Refraction” 1995 7. Duane’s Ophthalmology 2013 8. Frish S. y Timoreva A. “Curso de Física General tomo 2”. Mir. 1977 9. Essilor Laboratoire. ”Cahiers d’Optique Oculaire” Essilor.1985 10. Goersch Helmuth “Manuel d’Optique ophthalmologique” Zeiss.1977 11. Guyton David L. “Glasses problems and how to fix them” Pediatric Ophthalmology November 2017 12. Herreman Cornu, Rogelio. “Manual de Refractometría Clínica” Salvat Mexicana. 1979. 13.https://www.tendencias21.net/Un-experimento-constata-de-nuevo-que-la-realidad-cuantica-no-existe- hasta-que-se-mide_a40522.html 14. Jacobs Gerald, and Nathans Jeremy “Evolución de la visión de los colores en
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los primates” Cuadernos Mente y Cerebro: La visión. Investigación y Ciencia 3 cuatrimestre 2016 15. Katz Milton. “The Human Eye as an Optical System” Duane Ophthalmology 1975 16. Kotlik Carlos, Álvarez Orozimbo y Saldeña Teobaldo “Curso de Óptica para Oculistas” Cátedra de Física Biológica UNCuyo 1994 17. Laskowski Wolfgang y Pohlit Wolfgang. “Biofísica” Omega 1976 18. Le Grand Yves. “Óptica Fisiológica, la dióptrica del ojo y su compensación”. Masson. 1965 19. Milder Benjamin M.D: and Rubin Melvin. “The fine art of prescribing glasses without making a spectacle of yourself” Triad Scientific.1974 20. Michaels David S. M. D, “Visual Optics and Refraction” Mosby 1980 21. Michaels David S. M. D. “Basic Refraction Techniques” Raven Press 1988 22. Roveda, José María y Roveda Carlos. “Manual de Oftalmología”. López 1985 23. Rubin Melvin. “Optics for Clinicians” Trad publishing company 1971 24. Singhal N.C. “Refraction and Optics” Jaypee.1996 25. Verdaguer Juan y Barreau René. “Refracción Clínica”. Andrés Bello 1969 26. Weiss G. “Precis de Physique Biologique” Masson and Company. 1922 27. Wikipedia.
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Nueva lente intraocular Clareon® precargada en el innovador sistema de inyección AutonoMe® Por Dr. Hugo Scarfone Alcon introdujo recientemente al mercado su nueva generación de lentes intraoculares precargadas Clareon® AutonoMe®.
bajo que con AcrySof y no hay adhesión al aceite de silicona lo cual no interfiere en pacientes que requieran una futura cirugía vitreoretinal.
Clareon® es una nueva plataforma de lentes intraoculares, con base en los pilares de la ya probada plataforma Acrysof® (con más de 100 millones de implantes en el mundo), hoy disponible en su versión monofocal. Fue construida con un nuevo biomaterial acrílico hidrofóbico, a través de un nuevo proceso de manufactura de avanzada, y precargada en el novedoso e innovador sistema de inyección AutonoMe® totalmente automático y descartable.
SISTEMA DE INYECCIÓN AUTONOME® Los lentes Clareon® vienen precargados en un novedoso inyector con 5 características que lo hacen único en el mercado: descartable, precargado, unimanual, automático e impulsado por CO2(4). (Figura 1)
El lente Clareon® AutonoMe® presenta características destacadas en su bio-óptica, biomecánica, biomaterial y sistema de implantación. • Figura 1 AutonoMe. Características clave.
Bio-óptica: El diseño de sus bordes “precisión edge design” minimiza el potencial para generar disfotopsias positivas y glare dando una visión muy nítida(1). Además resguarda de la PCO con la consiguiente reducción de la tasa de capsulotomías NdYAG posoperatorias. Su óptica es asférica biconvexa y de 6 mm de diámetro completamente utilizable, lo que genera también un nivel muy bajo de glare(2) en cualquier ángulo de incidencia de la luz.
El sistema es muy simple. Se maneja con una mano, y el cirujano sólo necesita utilizar un dedo para activar el sistema. La velocidad de inyección se determina por el nivel de depresión de la palanca de control. La segunda mano queda libre para estabilizar el ojo o realizar la maniobra de contrapresión, lo que permite un implante a través de 2.2 mm sin generar distorsión ni lesión de la incisión. (Figura 2)
Tiene Filtro UV y de luz azul. Su índice de refracción es 1.55. Biomecánica: El diseño de las hápticas STABLEFORCE de Clareon le confiere un desplazamiento axial, descentrado y tilt mínimos, muy por debajo de los especificados por la International Organization for Standardization. El comportamiento en el tiempo dentro del saco capsular es excelente con un arco de contacto mayor y menor formación de estrías y ovalización de la bolsa capsular. Biomaterial: El nuevo acrílico hidrofóbico de Clareon fue testeado bajo condiciones extremas por el Prof. Auffarth en el laboratorio del Dr. David J Apple en Heidelberg. En el estudio, el lente fue sometido a un procedimiento de envejecimiento acelerado para inducir la formación de gilstenings y los resultados fueron analizados a través de imágenes microscópicas. Clareon tuvo una media de 4.09 microváculas por mm2 lo que significa un Grado 0 en la escala de glistenings de Miyata(3). Esto califica al Clareon como un lente libre de glistenings. El lente intraocular Clareon® es menos rígido con un desplegado más rápido y con menor tendencia a adherirse las hápticas sobre la óptica durante la implantación. El tiempo de remoción del viscoelástico es más
• Figura 2- Corte transversal de incisión 2.2 • Figura 3 - Clareon 2 horas post en tres planos luego de implante de Clareon operación. AutonoMe. 24 hs Post-op.
Un punto destacable es la versatilidad del sistema para adaptarse a las costumbres de cada cirujano en particular. En resumen, el Clareon AutonoMe es el primer y único sistema automático, descartable, precargado y fácil de utilizar de un LIO Premium con nuevo biomaterial hidrofóbico con proceso de fabricación avanzado y un diseño de bordes y óptica que brinda una claridad óptica insuperable. (Figura 3). BIBLIOGRAFIA CLAREON® AUTONOME® 1. L Werner et al. “Model eye and in vitro assessment of positive dysphotopsia or glare types photic phenomena: a comparison of a new material IOL to other monofocal intraocular lenses”. Presentation at the European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) annual meeting; October 7–11, 2017; Lisbon, Portugal. 2. BE Thomes and TA Callaghan. “Evaluation of in vitro glistening formation in hydrophobic acrylic intraocular lenses”, Clin Ophthalmol, 7, 1529–1534 (2013). PMID: 23926419. 3. A Miyata et al., “Clinical and experimental observation of glistening in acrylic intraocular lenses”, Jpn J Ophthalmol, 45, 564–569 (2001). PMID: 11754896. 4. G Auffarth et al. “Laboratory evaluation of the new CLAREON hydrophobic acrylic IOL material: biomaterial properties and capsular bag behavior”. Presentation at the European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) annual meeting; October 7–11, 2017; Lisbon, Portugal.
AR-CLA-1900001
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Medicamentos de alto costo en enfermedades prevalentes ¿Problemas frecuentes se están volviendo enfermedades catastróficas? Por Dr. Matías Deprati Director de Asuntos Médicos del Laboratorio Elea Phoenix. Especialista en Medicina Familiar. Hospital Italiano de Buenos Aires. Las enfermedades catastróficas constituyen un grupo de enfermedades (en general de baja prevalencia) que deben su nombre a las consecuencias económicas que acarrean quienes las padecen y las financian. Estas enfermedades comparten ciertas características que las diferencian del resto: 1) tienen un alto costo; 2) presentan una curva de gasto diferente; 3) su financiación no puede sostenerse con el presupuesto de los hogares; 4) el mayor impacto en el gasto catastrófico lo representan los medicamentos especiales. Respecto a este último punto, la sola utilización de medicamentos de alto costo, suele transformar una enfermedad en catastrófica. Esto es lo que está sucediendo en la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) donde los medicamentos de primera línea son anticuerpos monoclonales que tienen como blanco terapéutico al factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF de las siglas en inglés), con la complejidad adicional en prácticamente todos los países (Argentina no es la excepción), del aumento sostenido de la prevalencia debido al envejecimiento poblacional y la consiguiente mayor presión presupuestaria en quienes deciden y financian la salud. Teniendo en cuenta el escenario anterior, en un trabajo holandés publicado en Plos One en 2018 por van Asten y col, los autores parten de la premisa que bevacizumab representa un tratamiento eficaz y asequible para inhibir al factor VEGF en la DMAE. Los investigadores describieron cuánto gasta la Unión Europea en exceso 44 | MO
en el tratamiento de esta afección al confiar en ranibizumab y aflibercept para el tratamiento, en lugar de bevacizumab. Los costos se calcularon desde una perspectiva social, incluidos los costos directos y los indirectos. Los investigadores encontraron que bevacizumab fue el tratamiento más rentable en el 100% de las simulaciones. Otro de los estudios en la misma línea fue el publicado por Rosenfeld P y col en Am J Ophthalmology donde se evaluó el
ventajas, entre ellas mejorar el acceso y la asequibilidad de los tratamientos. La puesta en valor del primer bevacizumab (Lumiere®) específicamente desarrollado y acondicionado para el uso intravítreo exclusivo, es el fruto de varios años de investigación para lograr una especialidad medicinal de calidad que cumpla con los más rigurosos análisis de comparabilidad y que se encuentre dentro de las especificaciones y normas USP que deben tener los medicamentos de uso intraocular.
Europa en su conjunto podría ahorrar 335 millones de euros anuales al tratar al 80% de las personas con DMAE con bevacizumab en lugar de aflibercept. ahorro por parte del Medicare por el uso de bevacizumab en DMAE reemplazando al ranibizumab y aflibercept. Encontraron que haber utilizado bevacizumab desde 2008 hasta 2015, resultaba en un ahorro estimado de 17.300 millones de dólares, lo que corresponde a un ahorro de USD 13.800 millones para el Medicare y un ahorro de USD 5.500 millones para los pacientes. En las conclusiones, Rosenfeld y col manifiestan que el ahorro podría haber sido mucho más importante si se hubieran tenido en cuenta otras condiciones patológicas donde el VEGF cumple un rol preponderante como el edema macular diabético y la oclusión de la vena central de la retina. TRATAMIENTOS MÁS ACCESIBLES El plan de desarrollo de biofarmacéuticos de producción nacional tiene múltiples
La conciencia de la importancia de la relación costo-efectividad para mantener la atención médica sostenible es fundamental y los nuevos medicamentos deben evaluarse de manera crítica por su valor agregado. En el caso del tratamiento de la DMAE no hay duda de que bevacizumab es el tratamiento anti-VEGF de mayor costo/efectividad. REFERENCIAS: Evaluación Rápida de Tecnología Sanitaria: Bevacizumab para degeneración macular húmeda del adulto. Eficacia, efectividad, seguridad, costo efectividad. ANMAT. 8/04/2016 Tobar F y col. Un seguro nacional de enfermedades catastróficas: fundamentos para su implementación. CIPPEC. Documento de trabajo N°100. Diciembre de 2012. van Asten F, Michels CTJ, Hoyng CB, van der Wilt GJ, Klevering BJ, Rovers MM, et al. (2018) The cost-effectiveness of Bevacizumab,ranibizumab and aflibercept for the treatment of age-related macular degenerationÐA cost- effectiveness analysis from a societal perspective. PLoS ONE 13(5): e0197670. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0197670 Rosenfeld P y col. Estimating Medicare and Patient Savings From the Use of Bevacizumab for the Treatment of Exudative Age-related Macular Degeneration. Am J Ophthalmol 2018;191:135–139.
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El carotenoide más beneficioso para la salud ocular La astaxantina es un carotenoide perteneciente a la serie fitoquímica de los terpenos, producida por las microalgas Haematococcus Pluvialis. También se encuentra en el salmón, la trucha y los camarones. La astaxantina protege los ojos de enfermedades visuales relacionadas con la edad como la degeneración macular y ciertas cataratas. También es mucho más eficaz que otros carotenoides contra los efectos dañinos de la luz solar preservando los ojos de cataratas, degeneración macular y ceguera. Este carotenoide proporciona protección antioxidante y antiinflamatoria para el cerebro y los ojos. Su estructura le permite seguir siendo activo mucho más tiempo que la mayoría de los antioxidantes. Además, mejora o previene el daño inducido por la luz, así como el perjuicio de las células fotorreceptoras, de las células ganglionares y el deterioro que ésta provoca en las neuronas de las capas internas de la retina. La astaxantina cruza la barrera hematoencefálica y la barrera hematorretiniana, lo cual la hace más potente que otros carotenoides. No presenta efectos adversos importantes. A diferencia de algunos carotenoides, la astaxantina no se convierte a vitamina A (retinol) en el cuerpo humano. El exceso de vitamina A es tóxica para los humanos, pero la astaxantina no. Sin embargo, es un potente antioxidante; unas diez veces más que otros carotenoides.
El Carotenoide de mayor poder antioxidante
Su forma de prescripción es de 4 a 12 mg diarios.
Bibliografía 1. Margarita Salazar González. La astaxantina y su biosíntesis. Depto. de Biotecnología. U A M-I. A pdo. P. 55-535. Mexico.D.F. 09340 2. Czeczuga B., Czerpak, R. 1968. Carotenoids in the Carapace of the Orconectes limosus (Raf.), Crustacea: Decapoda European Journal of Biochemistry 5, 429–432 3. Lodato P. et al. 2004 Biol.Res..37, 83-93 4. Mc Graw K.J., Hardy L.S. 2006. Astaxanthin is responsible for the pink plumage flush in Franklin’s and ring billed gull. J. Field Ornithol. 77, 29-33 5. Hussein G, Sankawa U, Goto H, Matsumoto K, Watanabe H 2006. Astaxanthin, a carotenoid with potential in human health and nutrition. J. Nat. Prod. 69, 443-449. Review. 6. Matthews S. et al. 2006. Astaxanthin binding protein in Atlantic salmon Comparative biochemistry and physiology part B 144, 206-214 7. Wathne E. et al. 1998. Pigmentation of Atlantic salmon (Salmo salar) fed astaxanthin in all meals or in alternating meals. Aquaculture 159, 217-231 8. Guerin M., Huntley M.E., Olaizola M. 2003. Haematococcus astaxanthin: application for human health and nutrition Trends in Biotechnology 21, 210-216 9. Naguib, J.M.A. 2000. Antioxidant Activities of Astaxanthin and Related Carotenoids. J. Agric. Food Chem., 48 (4), 1150 -1154 10. Pan, C.-H. Chien Y.-H., & Chen J.-H. 2001. Effect of light regime, algae in water, and dietary astaxanthin on pigmentation, growth, and survival of black tiger prawn Penaeus monodon postlarvae. Zoological studies 371-382
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Rayner: Tecnología trifocal de avanzada Cuando las expectativas y los resultados coinciden • Dr. Fernando Llovet-Osuna (España), especialista en Cirugía Refractiva, Cataratas y Presbicia. Director médico de Clínica Baviera-AIER Group, profesor asociado Oftalmología, Facultad de Medicina, Universidad Cardenal Herrera-CEU y miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Cirugía Ocular Implanto-Refractiva (SECOIR). Llovet- Osuna xpondrá sus experiencias con las LIOs Trifocal y Sulcoflex Trifocal Rayner en el marco del XXI Congreso Argentino de Oftalmología.
En la cirugía refractiva y de cataratas es primordial obtener los mejores resultados visuales posibles. Los pacientes más exigentes pretenden dejar de usar anteojos para obtener una mejor calidad de vida y mayor libertad en su cotidianeidad. Un desafío para los cirujanos que buscan, además, lograr satisfacción en el proceso quirúrgico. Ambos requerimientos tienen respuesta en las LIOs trifocales precargadas con nuevo perfil difractivo lanzadas en 2017 por Rayner. Iskowitz es el representante exclusivo y responsable de su comercialización en la Argentina. Esta lente reduce la pérdida de luz a un 11% y ofrece una transición suave para el paciente de visión de cerca a intermedia y a distancia. Proporciona un inyector completamente precargado que elimina el riesgo de manejo de la lente y garantiza una colocación precisa y consistente a través de una boquilla de 1.65 mm. “Se hizo realidad una exigencia de los cirujanos: evitar la manipulación de la lente intraocular. Excelente
trabajo el de Rayner”, afirma el Dr. Fernando Llovet-Osuna*sobre el sistema RayOne. “Tras casi 15 años implantando lentes intraoculares para tratar la presbicia y habiendo usado diversos tipos de modelos y tecnologías, la lente RayOne Trifocal tiene tres características que la convierten en mi primera elección en la actualidad: la excelente visión, objetivada clínicamente, que alcanzan los pacientes en visión lejana, intermedia y cercana; el alto grado de satisfacción expresado por los pacientes en nuestras encuestas; el magnífico diseño de la lente intraocular, avalado por Rayner, sin duda un referente mundial en la fabricación de lentes intraoculares”, detalla el especialista español. Llovet-Osuna remarca además tres diferenciales evidentes y evidenciables: “El diseño, con una magnífica óptica y unas hápticas que le confieren un buen centrado y estabilidad en el saco capsular. La calidad visual en
visión nocturna, conducción nocturna y trabajo con computadoras. Por último, la buena tolerancia a pequeños defectos residuales”. Pacientes Es un hecho que la tecnología trifocal llegó para quedarse, pero no es para todos. Conocer al paciente, sus hábitos, su salud visual y sus expectativas determinará si es conveniente implantarle una LIO trifocal o continuar con un apoyo óptico. Según el Dr. Llovet, las LIOs trifocales deben prescribirse “en pacientes présbitas o pre-présbitas con alta ametropía (no candidatos a CVL -corrección visual con láser- principalmente hipermétropes), con buena salud ocular (cumplir criterios de cirugía refractiva intraocular), con un buen pronóstico visual (excluyendo ambliopías medias y altas), que comprenda y acepte las limitaciones de la técnica y que no posea altas exigencias visuales ni profesionales”.
EXPERIENCIA “Las elijo por la facilidad de utilización de su sistema precargado y los excelentes resultados refractivos en visión cercana, intermedia y lejana”. El Dr. Martín Cortina fue uno de los primeros especialistas en implementar en la Argentina las LIOs RayOne Trifocal. La foto muestra una de las cirugías realizada en su clínica ubicada en Santa Rosa, La Pampa, Argentina. • Lente Rayone Trifocal implantada por el Dr. Martin Cortina.
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Sulcoflex: Primera LIO suplementaria Trifocal del mundo Una solución elegante para la corrección de la presbicia Para los pacientes que ya han sido operados de cataratas, pero aún dependen de anteojos para la visión de cerca e intermedia, Rayner presenta la Sulcoflex Trifocal, distribuida por Iskowitz en la Argentina. Esta lente incorpora menos anillos en la superficie óptica que la mayoría de las LIO trifocales, con el fin de reducir las posibles alteraciones visuales y mejorar la visión nocturna. Su óptica de gran tamaño de borde redondeado de 6,5 mm está diseñada para reducir el riesgo de bloqueo pupilar y efectos fototópicos, acotar el riesgo de captura de la óptica por el iris y disminuir al mínimo el deslumbramiento y la disfotopsia asociada. En 7 sitios diferentes de Europa entre octubre de 2018 y febrero de 2019 se realizaron cirugías en pacientes pseudofáquicos. El Profesor Michael Amon (Hospital de Enseñanza Académica de San Juan, Austria), el Dr. Alessandro Mularoni (Hospital Estatal de la República de San Marino), el Dr. Franco Spedale (Franciacorta Chiari, Italia), el Dr. Claudio Savaresi (Humanitas San Pio X, Italia), el Dr. Detlef Holland (Nordblick Augenzentrum, Alemania), el Dr. Rakesh Jayaswal (Laservision, Reino Unido) y el Dr. Manuel Domingues (Hospital Da Luz, Portugal) implantaron un total de 68 ojos con un seguimiento postoperatorio de un mes para evaluar la refracción subjetiva, la agudeza visual para la distancia, la sensibilidad intermedia y cercana, el contraste y la retroalimentación del paciente sobre los fenómenos disfotópicos y la independencia a los anteojos.
• Curva de desenfoque: permanece constante con variaciones mínimas entre -2.5 D y -0.5 D correspondientes a distancias entre 40 cm y 2 m que indican una visión intermedia útil mantenida.
Los resultados fueron: • Refracción subjetiva: el 94% de los ojos estaban dentro de ± 0.50 D y todos dentro de ± 1.00 D de emetropía. La refracción manifiesta media fue de -0.15 ± 0.26 D
• Sensibilidad de contraste: fue comparable en condiciones tanto fotópicas como mesópicas 1 mes después de la cirugía.
• Agudeza visual: el AVCD monocular medio fue de -0.01 ± 0.04 logMAR, el AVICD fue de 0.01 ± 0.02 logMAR y el AVCC fue de 0.05 ± 0.06 logMAR.
• Retroalimentación del paciente: ninguno informó niveles altos de fenómenos disfotópicos perturbadores o problemáticos. El 94% informaron que estaban extremadamente satisfechos con sus resultados visuales generales.
• El 94% de los pacientes lograron AVINC monocular (70 cm) de 0.1 LogMAR o superior
Conclusión: la implantación por Sulcus de la nueva LIO suplementaria trifocal Sulcoflex es un método seguro y eficaz para mejorar el resultado refractivo y reducir la dependencia del espectáculo para ojos cercanos, intermedios y de distancia en ojos psuedofáquicos. Link del estudio: http://tiny.cc/eabr6y
• 91% de los pacientes lograron AVCNC monocular (40 cm) de 0.1 LogMAR o mejor
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Telangiectasias parafoveales idiopáticas tipo 2 La comprensión de Mac Tel Tipo 2 mejoró significativamente desde que fue descrita por Gass y Oyakawa en 1982. Este conocimiento está relacionado al avance tecnológico y a un estudio colaborativo multinacional de Mac Tel Tipo 2, iniciado en 2004. Esta condición, que alguna vez se pensó era de origen vascular, ahora se considera una enfermedad degenerativa neuro/vasculo/ glial. Podría tener un componente genético/metabólico con un defecto en serina/metabolismo de la glicina. Las lesiones características de Mac Tel tipo 2 incluyen opacificación retiniana, telangiectásias perifoveales que filtran en RFG, vasos en ángulo recto y depósitos cristalinos. Con el avance de la enfermedad, se produce hiperpigmentación del E.P. a menudo a lo largo de los vasos rectificados. Se observan anomalías en las imágenes de autofluorescencia del fondo de ojo, así como en los tomogramas del OCT donde se encuentran cavidades retinianas internas y externas hipo-reflectantes, así como pérdidas en la zona elipsoide. La pérdida de pigmento macular también es evidente. Con menor frecuencia, puede producirse neovascularización originada por la circulación retiniana, formando anastomosis retino-coroidea. Spaide y Yannuzzi notaron la contracción del tejido con el desplazamiento vascular de la retina. Esta contracción -obviamente- cambia la estructura y puede ocasionar deterioro visual. Okada y Col del Moorfields detectaron espacios microcistoides, en su mayoría en la capa nuclear interna. Se desconoce su importancia clínica, pero el hecho de que se encuentren principalmente en el área de “MacTel” apuntaría hacia una asociación con la ruptura de las células de Müller.
Por Dr. Javier Maldacena Un estudio del grupo colaborativo correlacionó la agudeza visual con el cambio estructural documentado “en face” de OCT, la pérdida de la zona elipsoide (ZE),y su pérdida asociada de la función visual. Además, se calculó la proximidad de esta pérdida de fotorreceptores al centro de la fóvea para evaluar nuevamente la posible correlación con los cambios funcionales. En este estudio de 1014 ojos de 507 participantes, que fueron seguidos durante una media de 4.2 ± 1.6 años, la agudeza visual disminuyó a una tasa de 1.07 ± 0.05 letras (media ± SE) por año. Las tasas de pérdida de agudeza visual en ojos sin pérdida de ZE y en aquellos con pérdida de ZE que no afectaron el centro de la fóvea fueron similares. Sin embargo, la tasa de pérdida de visión en los ojos con pérdida de ZE que afectó el centro de la fóvea fue significativamente mayor (−1.40 ± 0.14 letras, P <0.001). La pérdida visual progresó lentamente, aunque se aceleró cuando la pérdida ZE afecta el centro de la fóvea. Por lo tanto, el cambio en la visión no sería una buena medida de resultado en un estudio intervencionista de Mac Tel Type 2. En otro estudio de 1244 participantes estudiaron signos de una complicación tardía bien conocida: la neovascularización subretiniana (SRNV), en 150 ojos derechos y 118 ojos izquierdos. De éstos, 114 tenían SRNV detectado al inicio del estudio, mientras que 36 ojos desarrollaron SRNV durante el seguimiento. Parece que el desarrollo de pigmentos anuncia un desarrollo más ominoso de SRNV, que causa pérdida severa de la visión en los ojos afectados. Esta lesión puede ser una característica importante para cualquier esquema de estadificación de Mac Tel Type 2 porque ocupó un lugar destacado en la clasificación anterior propuesta por Gass y Blodi, es decir, en la Etapa 4 de la etapa más grave de Mac Tel Type2.
Casos analizados con OCT Optopol Revo NX (110.000 scan/seg)
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Paciente S. con Mac Tel 2 de larga evolución, con edema macular mayor en OD
Paciente S. (pretratamiento)
Paciente S. (postratamiento con triamcinolona IV)
Paciente B. con Mac Tel 2 con enfermedad avanzada y membrana neovascular coroidea en AO. OD con escotoma central de larga data
Paciente B: OCTA OI donde se ve MNVC
Paciente B: pretratamiento con antiangiogenicos
Paciente B: postratamiento
Optopol REVO NX es comercializado en la Argentina por 3B Optic Instruments: www.3boptic.com Bibliografía 1. Gass JD, Oyakawa RT. Idiopathic juxtafoveolar retinal telangiectasis. Archives of ophthalmology (Chicago, Ill : 1960) 1982;100:769–780 2. Okada M, RA, Egan CA, et al. Electrophysiological characterization of macular telangiectasia type 2 (MacTel) and Structure-Function Correlation. Retina. 2017 3. Spaide RF, MR, Yannuzzi LA. Vascular distortion and dragging related to apparent tissue contraction in macular telangiectasis type 2. Retina. 2017 4. Spaide RF, Suzuki M, Yannuzzi LA, Matet A, Behar-Cohen F. Volume-Rendered Angiographic and Structural Optical Coherence Tomography Angiography of Macular Telangiectasia Type 2. Retina. 37(3):424–435. 017 5. Chew E.Y Et al. Global connections to Study Idiopathic Macular Telangiectasia Type 2. Retina 2018.
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Trehalosa: protección más allá del film lagrimal El último Consenso Internacional sobre Ojo Seco DEWS II (2017) de la Tear Film & Ocular Surface Society (TFOS) incluyó a la Trehalosa como nueva opción de tratamiento, destacando sus cualidades de bioprotección y osmoprotección. • Dra. Cecilia Marini Coordinadora Córnea y Superficie Hospital El Cruce. Embajador Tfos Argentina. CIOS: Centro Integral Ojo Seco.
Cuando existe una alteración del film lagrimal aparecen alteraciones electrolíticas, de osmolaridad y mediadores inflamatorios que generan una película lagrimal inestable. Esa inestabilidad provoca enfermedad de la superficie ocular con fenómenos de apoptosis, molestias oculares y alteraciones neurosensoriales. Con el aumento de la osmolaridad del film lagrimal, las células del epitelio corneal tienden a ceder agua por ósmosis desde su interior hacia el film lagrimal. Esto hace que se deshidraten. También se genera inflamación, pérdida de la funcionalidad de las estructuras proteicas y lipídicas, y muerte celular por apoptosis. Hoy se sabe que el Ojo Seco es una de las patologías más frecuentes de la oftalmología, aunque no siempre adecuadamente tratada, ya que los lubricantes oculares comunes actúan en su mayoría sólo a nivel del film lagrimal. Es necesario disponer de fármacos que lleguen al epitelio corneoconjuntival y lo protejan, previniendo la muerte celular debido a la deshidratación y a la hiperosmolaridad. La Trehalosa fue incorporada en la última revisión del DEWSII (2017) como nueva opción de tratamiento para el Ojo Seco.1 Se 52 | MO
trata de un disacárido natural -presente en numerosas especies de plantas e insectosque permite que las células sobrevivan en entornos desfavorables. Está implicada en la anhidrobiosis: cualidad de estos seres vivos para resistir períodos prolongados de desecación. Posee capacidades muy elevadas de retención de agua y tiene propiedades tanto de bioprotección como de osmoprotección.2,3 A nivel ocular se ha observado que la Trehalosa cumple con estas funciones protectoras del epitelio corneal y conjuntival, resultando un agente farmacológico interesante para el tratamiento del Ojo Seco. OSMOPROTECCIÓN Y BIOPROTECCIÓN Al incorporar Trehalosa a la superficie ocular, ésta migra hacia el interior de las células brindando osmoprotección, ya que actúa manteniendo el volumen celular evitando el movimiento de agua fuera de las células y, por lo tanto, el estrés osmótico y la muerte celular por apoptosis. También brinda bioprotección, al preservar los fosfolípidos de membrana y proteínas celulares en un estado físico similar a cuando las células están hidratadas, sugiriendo que los grupos hidroxilos de la Trehalosa pueden interactuar físicamente con los residuos polares de estos componentes celulares.
Así, la Trehalosa protege los fosfolípidos de las membranas celulares ayudando a mantener la estructura, fluidez y permeabilidad celular. Respecto de las proteínas celulares, evita su desnaturalización y preserva su estructura terciaria, conservando así sus funciones vitales en todos los procesos celulares. Protege a las células y a sus componentes durante el estrés oxidativo, contra los radicales libres del oxígeno, mejorando la viabilidad celular y reduciendo la apoptosis. 3.4 Por su rol terapéutico directo sobre las células corneoconjuntivales, la Trehalosa juega un papel fundamental en la protección epitelial. Su mecanismo de acción mejora los signos y síntomas del Ojo Seco en conjunción con los lubricantes actualmente disponibles. 1. Jones L; et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. The Ocular Surface 2017; 15: 575-628 2. Aragona P; et al. Protective Effects of Trehalose on the Corneal Epithelial Cells. Hindawi Pub Corp. 2014: 1-9. Article ID 717835. 3. Hill-Bator A; et al. Trehalose-Based Eye Drops Preserve Viability and Functionality of Cultured Human Corneal Epithelial Cells during Desiccation. 2014: 1-8. Article ID 292139. 4. Cejková J, Cejka C, Ardan, T, Širc J, Michálek J, Luyckx J. Reduced UVB-induced corneal damage caused by reactive oxygen and nitrogen species and decreased changes in corneal optics after Trehalosa treatment. Histol Histopathol 2010; 25(11): 1403-1416.
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Efecto neuroprotector corneal en Ojo Seco La nueva definición del Síndrome del Ojo Seco (SOS) establecida por el TFOS DEWS II en 2017 incluye, por primera vez, las anomalías neurosensoriales como agente etiológico. La suplementación con ácidos grasos Omega 3 mejora la densidad de los plexos sub-basales corneales impartiendo un efecto neuroprotector. A lo largo de la última década, surgieron más evidencias del papel potencial que desempeñan las anomalías neurosensoriales en las vías fisiopatológicas del Síndrome del Ojo Seco, por lo que el DEWS II consideró que su rol en la comprensión y el tratamiento de la patología era digno de ser incluido en la nueva definición.1 La córnea es uno de los tejidos más inervados del cuerpo. Gracias a sus fibras nerviosas sensoriales y autónomas mantiene la homeostasis y promueve la cicatrización. Los nociceptores corneales transmiten la información somatosensorial del dolor al sistema nervioso central y tienen la capacidad de sensibilizar mediante la estimulación fisiológica repetida o a través de estímulos nocivos como la hiperosmolaridad o la inflamación.1 Así, los pacientes con SOS muestran cambios en la sensibilidad corneal y una disminución en el número y la densidad de los nervios corneales sub-basales. Está demostrado que la exposición a condiciones de hiperosmolaridad aguda reduce la longitud de las fibras nerviosas de la córnea, alterando la sensibilidad fisiológica y la integridad morfológica de los nervios corneales. Sumado a esto, los pacientes con SOS tienen un mayor número de células epiteliales dendríticas y de células epiteliales basales, lo que se considera una respuesta hiperproliferativa intentando reparar el daño de la superficie ocular. Dado el rol de la inflamación en la patogénesis del SOS, usualmente se prescriben agentes antiinflamatorios como corticoides y ciclosporina para tratar los signos y síntomas. Una opción terapéutica adicional incluye la suplementación con ácidos grasos esenciales 54 | MO
Omega 3, ya que estos actúan modificando positivamente el metabolismo sistémico de las prostaglandinas hacia la producción de eicosanoides antiinflamatorios y, de esta manera, limitan y ayudan a resolver la inflamación.2
La suplementación con ácidos grasos Omega 3 imparte efectos neuroprotectores en el plexo nervioso sub-basal corneal que ayudan a normalizar la osmolaridad lagrimal.
En relación a la neuropatía corneal, se demostró que la suplementación con ácidos grasos Omega 3 ejerce además del efecto antiinflamatorio, un efecto neuroprotector en el plexo nervioso sub-basal corneal que se correlaciona con la normalización de la osmolaridad lagrimal.3
La adición de un suplemento con Omega 3 al tratamiento del Ojo Seco y a la terapia peri-quirúrgica otorga importantes beneficios a nivel antiinflamatorio y neuroprotector.
El mecanismo subyacente a las mejoras observadas en la densidad de los nervios corneales con la suplementación sistémica de Omega 3 puede relacionarse con los efectos de los mediadores lipídicos antiinflamatorios, en particular resolvinas y protectinas, formados por el metabolismo del DHA y EPA en nuestro organismo.3 El DHA se biotransforma en neuroprotectinas (NPD1), un eicosanoide con una potente acción antiinflamatoria y neuroprotectora, y en resolvinas de la serie D (las principales 17S-D y 17R-D) que ayudan a resolver los procesos inflamatorios. Así, estos derivados lipídicos promueven la neuroprotección, la resolución de la inflamación y la reparación tisular.4 Las propiedades de la NPD1 restauradoras de la integridad y funcionalidad de los nervios corneales resultan beneficiosas también en la recuperación postquirúrgica. A su vez, el EPA se biotransforma en resolvinas de la serie D (RvD1) y E (RvE1), las cuales son antiinflamatorias y están involucradas en la regulación de la homeostasis lagrimal en condiciones de sequedad y estrés.5
Fig 1. El efecto de los suplementos de ácidos grasos esenciales Omega 3 en el plexo sub-basal del nervio córneo central, cuantificados utilizando microscopía confocal láser en vivo. Paciente asignado al grupo de suplementos de Omega 3 muestra un aumento en la ramificación nerviosa del plexo sub-basal corneal desde el día 1 (a) hasta el día 90 (b). 1. Belmonte C, Nichols JJ, Cox SM, Brock JA, Begley CG, Bereiter DA, et al. TFOS DEWS II pain and sensation report. Ocul Surf 2017; 15: 404-437. 2. Simopoulos AP. The importance of the ratio of omega-6/omega-3 essential fatty acids. Biomed Pharmocother 2002; 56: 365–379. 3. Chinnery HR, Golborne CN & Downie LE. Omega-3 supplementation is neuroprotective to corneal nerves in dry eye disease: a pilot study. Ophthalmic Physiol Opt 2017. 4. Gordon WC & Bazan NG. Mediator lipidomics in ophthalmology: targets for modulation in inflammation, neuroprotection and nerve regeneration. Curr Eye Res 2013; 38: 995-1005. 5. Dartt DA, Hodges RR, Li D, Shatos MA, Lashkari K & Serhan CN. Conjunctival goblet cell secretion stimulated by leukotrienes is reduced by resolvins D1 and E1 to promote resolution of inflammation. J Immunol 2011; 186: 4455–4466.
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Nuevo paradigma en el tratamiento de los pacientes con edema macular diabético • Dr. Gastón Gómez Caride Jefe Servicio de Retina Director Asociado Centro de Ojos Quilmes
La enfermedad ocular diabética es compleja y multifactorial, en la afectación macular edematosa (EMD) se hallan involucrados múltiples mediadores inflamatorios que incluyen -entre otros- al factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) 1, diversas citocinas inflamatorias 2,3 que se relacionan con la rotura de la barrera hematorretiniana (BHR) y posterior filtración a partir de capilares retinianos afectados.
Además de usar implantes esteroideos en casos que no responden lo suficiente al tratamiento con anti-VEGF, también se utilizan esteroides en pacientes que han sufrido un evento cardiovascular reciente o tienen alto riesgo debido a comorbilidades cardiovasculares. Adicionalmente, un paciente que no puede acudir con frecuencia a recibir inyecciones o que haya sido vitrectomizado debería recibir implantes esteroideos. RELACIÓN COSTO BENEFICIO Y VIDA REAL
ANTI-VEGF VS IMPLANTES ESTEROIDEOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA Dado su historial de éxito en el tratamiento del edema macular diabético, es habitual comenzar la terapia con agentes anti-VEGF como terapia de primera línea. Si a las pocas semanas la respuesta no es la esperada, el siguiente paso lógico es iniciar el tratamiento dirigido a los mediadores inflamatorios. Recientemente, los datos aportados por el estudio EARLY, un sub-análisis del Protocolo I, sugieren que una mala respuesta posterior a tres inyecciones de anti-VEGF es altamente predictiva de que no habrá mejoría con el uso de anti-antigénicos durante los próximos 3 años.
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Es interesante recalcar que los corticoides como la dexametasona no sólo tienen un efecto antiinflamatorio, sino que también interfieren en la síntesis del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), aparte de bloquear la síntesis citocinas: IL-10, IL13, IL-4, IL-1-b, IL-6, ICAM, MCP1, entre otras. Los estudios de la vida real de los agentes anti-VEGF revelan resultados visuales más bajos que los que reportan los ensayos clínicos, lo que indica que el régimen (mensual) de terapia anti-VEGF intensivo tiende a ser insostenible en la vida real. Un estudio reciente publicado en la revista Retina detalla que menos del 10% de los pacientes en EE. UU. con cobertura de Medicare pudieron cumplir la tercera dosis de anti VEGF y, excepcionalmente,
los pacientes reciben más de 5 inyecciones anuales aun en países desarrollados. [Kiss 2014, Sivaprasad 2015, Erginay 2014, Fong 2018]
Se desprende del análisis de Fong que los regímenes intensivos hacen que el tratamiento con anti VEGF en la práctica sea insostenible, requiriendo implantes de liberación prolongada incluso como primera opción terapéutica en muchos pacientes como surge de las recomendaciones de EURETINA (Guidelines for the Management of Diabetic Macular Edema by the European Society of Retina Specialists (EURETINA). Schmidt-Erfurth U, Garcia-Arumi J, Bandello F, Berg K, Chakravarthy U, Gerendas B, Jonas J, Larsen M, Tadayoni R, Loewenstein A. Ophthalmologica. 2017).
Tal vez en un futuro cercano, implantes de anti-VEGF de vida media más larga modifiquen nuevamente el escenario. Referencias: 1. Aiello LP, Avery RL, Arrigg PG, et al. Vascular endothelial growth factor in ocular fluid of patients with diabetic retinopathy and other retinal disorders. N Engl J Med. 1994;331(22):1480-1487. 2. Rojas M, Zhang W, Xu Z, et al. Requirement of NOX2 expression in both retina and bone marrow for diabetes-induced retinal vascular injury. PLoS One. 2013;8(12):e84357. 3. Portillo JA, Schwartz I, Zarini S, et al. Proinflammatory responses induced by CD40 in retinal endothelial and Müller cells are inhibited by blocking CD40-Traf2,3 or CD40-Traf6 signaling. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;55(12):8590-8597. 4. Wells JA, Glassman AR, Ayala AR, et al., Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med. 2015;372(13):1193-1203. 5. Fong DS, Luong TQ, Contreras R, et al. TREATMENT PATTERNS AND 2-YEAR VISION OUTCOMES WITH BEVACIZUMAB IN DIABETIC MACULAR EDEMA: An Analysis From a Large U.S. Integrated Health Care System. Retina. 2018 Sep; 38(9): 1830–1838.
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Fundamentos para el éxito en Ojo Seco Autores: Dr. José Arrieta (especialista en Cirugía Refractiva y Segmento Anterior), Dr. Jorge Tosi y Dra. Cecilia Marini (especialistas en Superficie Ocular).
LIPIFLOW YA ESTÁ DISPONIBLE EN LA ARGENTINA
Hemos comenzado a utilizar LipiFlow, y los resultados han sido muy satisfactorios, los pacientes notan la mejoría apenas terminado el tratamiento y están muy contentos con los resultados.
Los tratamientos del Ojo Seco se basaban en colocar lágrimas artificiales para complementar las lágrimas propias o retener las lágrimas en el ojo más tiempo, colocando tapones lagrimales. Actualmente se dispone de terapias complementarias destinadas a mejorar la calidad de la lágrima por acción, entre otros, sobre las glándulas de Meibomio, con terapias termofísicas como la expresión palpebral y la luz pulsada intensa. Cuando apareció la luz pulsada como un nuevo tratamiento para el Ojo Seco, lo empezamos a utilizar y, a pesar de que algunos pacientes notan mejoría de los síntomas, muchos otros no perciben ningún cambio.
En la Argentina, se cree que hay más de 4 millones de personas que sufren de Ojo Seco. Mas del 80% tienen alteradas las glándulas de Meibomio, las cuales pueden ser evaluadas con LipiScan y LipiView II que -además de ser un meibógrafo- mide el espesor de la capa lipídica de la lágrima con Interferometría. Cuando esta capa está alterada, las lágrimas se evaporan muy rápido, secando la superficie ocular y produciendo un ciclo inflamatorio que se puede cronificar y llevar con el tiempo a un Ojo Seco de tipo mixto.
El LipiFlow es un procedimiento no invasivo (aprobado por FDA en 2012). El paciente se recuesta cómodamente en un sillón, se le coloca un dispositivo descartable que contiene un microchip en los párpados. El microchip capta la información del equipo que guía el tratamiento. Lo primero que hace es elevar la temperatura del párpado a 42.5o C a través de pulsaciones térmicas vectorizadas (VTP) dando un calor uniforme en todas las glándulas, y lo mantiene constante durante los 12 minutos que dura
Hace varios años que esperábamos contar con LipiFLow para tratar la disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM), y hoy es una realidad. Gracias a la adquisición de TearsScience por Johnson & Johnson Vision y a través de su representante oficial en la Argentina, Biomat Instrumental SRL, podemos utilizar esta moderna tecnología para tratar el Ojo Seco de nuestros pacientes.
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el tratamiento. Al mismo tiempo realiza un masaje peristáltico próximal y distal de las glándulas de Meibomio, para estimular su producción y mejorar la calidad de nuestras propias lágrimas. El paciente no siente ningún tipo de dolor, la mayoria lo refiere como “un calorcito agradable en los párpados”, es casi como estar en un spa y que le estén masajeando los párpados. Se hace una única sesión, y habitualmente no hace falta repetir el tratamiento antes de los 12 meses. Lo distintivo de este tratamiento es que no sólo estamos mejorando la calidad de nuestras propias lágrimas, sino que, además, al destapar las glándulas de Meibomio, evitamos que éstas se atrofien con los años como consecuencia de su obstrucción crónica. Mejoramos los síntomas de Ojo Seco y mejoramos la calidad visual del paciente, por lo cual es muy útil tanto en el pre, como en el posoperatorio de cirugías refractivas y facoemulsificación para lograr mejores resultados refractivos y brindarles ópima calidad visual a nuestros pacientes.
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FUNDAMENTOS PARA EL ÉXITO EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL OJO SECO (DGM)
Facoemulsificadores: Compact Intuitiv System con Ellips FX Whitestar Signature PRO Excimer Láser VISX S4-IR + iDesign Femtosecond Intralase iFS Perímetro - Oftalmoscopio Retinoscopio - Yag Láser TECNIS Lente Intraocular Asférica Mono y Multifocal Difractiva + Tórica BAERVELDT Dispositivo para glaucoma VISCOELÁSTICOS x 0,85ml. Healon GV Hialuronato de sodio 1,4% Healon Endocoat Hialuronato de sodio 3%
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Internacional Optica, nuevo representante oficial de Canon Eyecare en la Argentina Internacional Optica obtuvo la representación en el país de la prestigiosa marca japonesa. Canon U.S.A., Inc. es un proveedor líder de soluciones de imágenes digitales industriales para el consumidor, empresa a empresa e industrial para los mercados de los Estados Unidos, América Latina y el Caribe. Con aproximadamente $36.000 millones en ingresos globales, su empresa matriz, Canon Inc. (NYSE: CAJ), ocupa el tercer lugar en patentes estadounidenses otorgadas en 2018 y es una de las empresas más admiradas del mundo de la revista Fortune en 2019. “Canon Eyecare encontró en Internacional Optica un aliado capaz de cumplir con sus exigencias para representar sus productos en la Argentina”, aseguran desde la empresa que, de esta manera, suma una nueva e importante marca a su portafolio de instrumentos para servir al mercado de la oftalmología. La firma japonesa planea introducir autorefractómetro, tonómetro de no contacto, cámara retinal, angiógrafo y su equipo de mayor complejidad: el Tomógrafo de Coherencia Óptica (OCT-A1). Asimismo, en el marco del XXI Congreso Argentino de Oftalmología, ambas empresas mostrarán las capacidades de la tecnología de “screening” ocular. El punto focal de la presencia de Canon en este encuentro
será la solución teleretinal que consiste en la cámara retina no midriática digital CR-2 PLUS AF –que ayuda a los profesionales de la industria a capturar imágenes retinianas de resolución ultra-alta- y el software imageSPECTRUM Image Management System, desarrollado para facilitar flujos de trabajo eficientes en la transmisión de imágenes de la retina. A través de la óptica Canon EOS avanzada y la tecnología de captura de imágenes CMOS, la cámara CR-2 PLUS AF tiene la capacidad de ayudar a los profesionales de la salud a capturar imágenes retinianas de resolución ultra-alta, con una cámara digital personalizada de 24 MP. La función de captura automática determina el momento apropiado para tomar una imagen cuándo la exposición y el enfoque son ideales. Incluye además un modo de imágenes de fluorescencia automática no invasiva que proporciona al usuario la capacidad de evaluar rápidamente el estado de la capa de RPE. El software de administración de imágenes SPECTRUM es una solución intuitiva que brinda funciones de administración y portabilidad para mejorar la eficiencia en el flujo de trabajo para la captura y transmisión de imágenes de la retina. Incluye un conjunto de filtros RGB digitales para ayudar a ver patologías sospechosas y una herramienta de supresión de opacidad para entregar imágenes claras del ojo cuando se trata de cataratas. Al usar estas tecnologías, se pueden realizar exámenes de retina y luego transmitir las imágenes a los consultorios médicos a kilómetros de distancia.
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El Instituto Zaldivar adquirió el microscopio HS HI-R NEO 900A NIR de HAAG STREIT opinó el Dr. Roberto Zaldivar, este equipamiento “es un instrumento que faltaba, indispensable para todo cirujano de córnea o refractiva. Se pueden tomar medidas que nunca antes imaginamos, y tomar decisiones intraoperatorias que antes no eran posibles”. HS HI-R NEO 900A NIR, UN DISPOSITIVO INNOVADOR Considerado el microscopio para cirugía premium, el HS HI-R NEO 900A NIR ofrece una excelente calidad de imagen óptica, además de la mejor percepción de profundidad, con opción a visión tridimensional gracias a su base estéreo de 25 mm.
Con el objetivo de mantenerse a la vanguardia tecnológica, el Instituto Zaldivar -centro oftalmológico especializado en cirugías refractivas reconocido mundialmente- eligió el microscopio HS HI-R NEO 900A NIR de HAAG STREIT. De esta manera, suma cuatro equipos de la marca suiza y valida su apuesta a “la constante innovación”.
El Instituto Zaldivar adquirió también la última e innovadora tecnología IOCT de HAAG STREIT, que se agrega al HS HI-R NEO 900A NIR para obtener un microscopio integrado. El IOCT intraquirúrgico es el único equipo en nuestro país. Según
El atenuador para reflejo rojo integrado del microscopio fue especialmente diseñado para mostrar con mayor claridad todos los detalles durante una capsulorrexis. Además, este dispositivo puede ser ajustado individualmente para alcanzar siempre un perfecto reflejo rojo, a la vez que puede ser desconectado para practicar una cirugía de córnea.
“Decidí comprar el microscopio HAAG STREIT porque la relación precio-calidad es óptima. El reflejo rojo que se obtiene es muy bueno. Inclusive, tiene máxima calidad para trabajar en córnea, sin reflejo rojo,” detalló el doctor Roger Zaldivar al explicar por qué decidió -junto a su padre y director de la institución, Dr. Roberto Zaldivar- adquirir este equipamiento considerado clave para alcanzar la mayor precisión en una cirugía oftálmica.
El HS HI-R NEO 900A NIR cuenta con una pantalla integrada donde instantáneamente se exhibe toda la información sobre los ajustes. Así, por ejemplo, el especialista podrá encontrar en un solo lugar los datos sobre las posiciones de enfoque, zoom y acoplamiento X-Y, junto con el nivel de iluminación. Además, el microscopio cuenta con un mecanismo de inclinación que logra establecer un rango de -70° a + 90° para maximizar su libre posicionamiento.
Según resaltó el especialista en cirugía, el HS HI-R NEO 900A NIR “permite hacer el upgrade a OCT integrado. Además, posee pedal inalámbrico e iluminación LED. Eso hace que sea un microscopio muy, pero muy competitivo”.
Como valor agregado, permite sumar el sistema EIBOS 2: un módulo importante para la cirugía vitreoretinal con visión gran angular de non-contact, para así visualizar simultáneamente el fondo de ojo y el área de incisión.
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Ojo seco crónico: es posible el tratamiento antiinflamatorio a largo plazo
Los avances de los factores de riesgo, la etiología y la fisiopatología del Síndrome de Ojo Seco contribuyeron a la evolución de las estrategias de tratamiento. El estrés desecante induce el daño en la superficie ocular y genera respuestas inmunitarias innatas y adaptativas. Estas cascadas inflamatorias conducen a un mayor daño de la superficie ocular y al desarrollo de un ciclo inflamatorio que se autoperpetúa. La inflamación puede causar además alteraciones en la neurobiología de la superficie ocular. Ante esta evolución, la administración de Ciclosporina -fármaco inmunomodulador con propiedades antiinflamatorias- permite mejorar el mecanismo patológico subyacente en el ojo seco crónico: la inflamación inmunomediada. La Ciclosporina tópica al 0,1% demostró un concluyente nivel de seguridad en tratamientos monitoreados durante un período de 1 a 3 años en pacientes con ojo seco crónico de moderado a severo. En dichos estudios, no se registraron efectos adversos sistémicos en la presión arterial y/o en la función renal. Tampoco se manifestaron infecciones oculares en ninguno de los pacientes tratados. Además, en los análisis de sangre realizados se mostró que la absorción sistémica fue mínima, incluso en las concentraciones más altas de ciclosporina tópica utilizadas. Paralelamente, los hallazgos obtenidos en diversos estudios clínicos con el tratamiento de ciclosporina tópica oftálmica, mostraron un beneficio tanto a nivel celular como en la superficie del ojo: 64 | MO
• Aumento en el número de células Goblet en pacientes con queratoconjuntivitis sicca asociada o no con Síndrome de Sjogrën. • Disminución en el recambio epitelial en pacientes con queratoconjuntivitis sicca no asociada con Síndrome de Sjogrën. • Mejoría en la citología de impresión. • Eliminación efectiva de los procesos inflamatorios subyacentes a la enfermedad crónica del Ojo Seco. • El impacto del tratamiento sigue actuando, como lo demuestra la mejora continua en las medidas objetivas y subjetivas, incluida la citología de impresión. • Aumento significativo de la densidad de los nervios sub-basales de la córnea, mejorando su sensibilidad y por lo tanto, los signos y síntomas. • Además, se registró una estabilidad de la agudeza visual y de la presión intraocular.
La Ciclosporina demostró ser eficaz y segura en ensayos clínicos en humanos, disminuyendo los signos y síntomas del Ojo Seco crónico. Su efecto continúa de manera significativa dentro del período de tratamiento y en el post-tratamiento, registrándose un período de estabilidad. El tratamiento del Síndrome de Ojo Seco crónico puede requerir el uso en forma concomitante de Ciclosporina tópica oftálmica instilada 2 veces por día y lágrimas artificiales, como primera línea de tratamiento terapéutico que reemplaza al método meramente paliativo. Es fundamental no discontinuarlo para lograr resultados relevantes. La Ciclosporina tiene un mecanismo de acción específico que mejora la producción y la calidad de las lágrimas naturales, a la vez que inhibe la proliferación de linfocitos T sin liberar mediadores pro inflamatorios y citoquinas. Por esta razón, su aplicación reduce la inflamación de la glándula lagrimal y ayuda prevenir daños de mayor gravedad.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS • Stevenson D., Tauber J., Reis B.L. Efficacy and safety of cyclosporin A ophthalmic emulsion in the treatment of moderate-to-severe dry eye disease: a dose-ranging, randomized trial. The Cyclosporin A Phase 2 Study Group. Ophthalmology. 2000;107:967–974. • Barber L.D., Pflugfelder S.C., Tauber J., Foulks G.N. Phase III safety evaluation of cyclosporine 0.1% ophthalmic emulsion administered twice daily to dry eye disease patients for up to 3 years. Ophthalmology. 2005;112:1790–1794. • Sall K., Stevenson O.D., Mundorf T.K., Reis B.L. Two multicenter, randomized studies of the efficacy and safety of cyclosporine ophthalmic emulsion in moderate to severe dry eye disease. CsA Phase 3 Study Group. Ophthalmology. 2000;107:631–639. • Kunert K.S., Tisdale A.S., Gipson I.K. Goblet cell numbers and epithelial proliferation in the conjunctiva of patients with dry eye syndrome treated with cyclosporine. Arch Ophthalmol. 2002;120:330–337. • Wilson S.E., Perry H.D. Long-term resolution of chronic dry eye symptoms and signs after topical cyclosporine treatment. Ophthalmology. 2007;114:76–79. • Othman TM, Mousa A, Gikandi PW, AbdelMabod M, Abdelrahman AM. Efficacy and safety of using topical cyclosporine A for treatment of moderate to severe dry eye disease. Saudi J Ophthalmol. 2018 Jul-Sep;32(3):217-221.
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OPTIMUS II: orgullo argentino CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS
Basado en sus 59 años de trayectoria en el rubro oftalmológico -que incluyen la reparación de facoemulsificadores de todas las marcas y modelos, así como la fabricación de las primeras dos exitosas versiones nacionales (BPH-32 y OPTIMUS), Micromédica Epsilon desarrolló la tercera generación de su facoemulsificador: OPTIMUS II. Fabricado íntegramente en la Argentina, este equipo contempla las necesidades y requerimientos tecnológicos actuales de la especialidad, así como la opinión de prestigiosos cirujanos oftalmólogos allegados a la empresa. Optimus II se caracteriza principalmente por su gran estabilidad de cámara que permite cirugías rápidas y seguras, utilizando mayor nivel de vacío y menor potencia de ultrasonido. Además, ofrece las prestaciones existentes más avanzadas para la cirugía de cataratas: múltiples modos de ultrasonido, la personalización de todos sus parámetros, el control de la presión de irrigación mediante su columna motorizada, la doble linealidad y la multifuncionalidad del pedal que permite cambiar tanto las funciones como las memorias de trabajo. Este equipo es portátil y compacto, por lo cual se puede transportar en una valija de mano. Posee un alto rendimiento quirúrgico debido al bajo costo de su material descartable, ya que no necesita cassette ni tubo de nitrógeno.
“Es un orgullo contar con tecnología de este nivel desarrollada en la Argentina, fomentar el crecimiento de la industria nacional y favorecer el vínculo entre el profesional cirujano y el desarrollador”. 66 | MO
• Pantalla color táctil con indicación completa de todos los parámetros máximos e instantáneos. Diferenciación por color de las distintas funciones del equipo y manual de ayuda en pantalla. • Selección de idioma: español, portugués, inglés. • Modos de ultrasonido: continuo, pulsante, single burst, multi burst, faco frío. • Modo oclusión seleccionable desde la pantalla. • Tiempo de ultrasonido referido a potencia 100%. • Frecuencia de ultrasonido 40 kHz.Vacío máximo: 650 mmHg. Flujo máximo: 60 cc/min. Velocidad máxima de corte vitréctomo: 1000 cortes por minuto. • Potencia de cauterio bipolar: 5 watt nominal. • Reflujo: instantáneo desde el pedal con prioridad sobre todas las demás acciones en curso. • Irrigación: continua o según función. • Operación: panel, simple y doble linealidad. • Señalización: óptica, acústica y vibracional. • Mesa de apoyo con columna motorizada programable y memorizable desde la pantalla. • Pedal multifunción con escalonamientos entre zonas de trabajo. Permite la selección de funciones y memorias. ORÍGENES TECNOLÓGICOS Micromédica Epsilon fue fundada en 1960 por el Ing. Julio Manfredi. En sus inicios se dedicó a la fabricación de equipos de radiofrecuencia para cirugía de retina y a la asistencia técnica en la distribución de productos oftalmológicos. En 1985 comenzó a fabricar equipos para criocirugía, vitréctomos y facoemulsificadores comercializados tanto en el mercado local como en otros países. Actualmente distribuye en forma exclusiva para la Argentina los productos de las compañías internacionales Shin Nippon (Japón), Neitz (Japón), A.R.C. LASER (Alemania), MMD Micro Medical Devices (EE. UU.), Frey (Polonia), Rini (Suecia), Meccanottica Mazza (Italia) y Medmont (Australia). Micromédica Epsilon está actualmente bajo la dirección de los ingenieros Fernando y Ariel Manfredi, hijos del fundador. Su sede creció exponencialmente y en la actualidad cuenta con más de 300 m2 de superficie de trabajo dividida en distintas áreas: desarrollo, fabricación, asistencia técnica, depósito, administración y showroom. Cuenta con un plantel de personal calificado de técnicos electrónicos y mecánicos, y un fuerte equipo de ventas tanto en la ciudad de Buenos Aires como en el interior del país.
EN FOCO
DISCAPACIDAD VISUAL
El rol del oftalmólogo más allá del diagnóstico La legislación vigente en nuestro país adhiere a la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud (CIF), el marco conceptual de la OMS que promueve incorporar a la mirada sanitaria conceptos como bienestar, estado de salud o calidad de vida, considerando aspectos sociales al abordar la problemática de la discapacidad humana (ver aparte: Discapacidad según nuestro derecho). Ese enfoque biopsicosocial pondera la rehabilitación y reinserción social de la persona con discapacidad a la vez que plantea un nuevo desafío para los médicos cuya tarea no es ya curar la enfermedad, sino cuidar la salud del paciente. Desde ASAC -asociación civil sin fines de lucro que brinda asistencia integral a las
personas ciegas y/o con baja visión-, la licenciada Graciela Morel, vicedirectora de la entidad, y la oftalmóloga Gabriela Volpe, a cargo de las evaluaciones y seguimientos oftalmológicos de los concurrentes, garantizan esa responsabilidad: GV- El deber del oftalmólogo es que la tarea asistencial médica, ya sea clínica o quirúrgica, no termine en el acto médico, sino que continúe siendo el nexo para que el paciente pueda tramitar el Certificado Único de Discapacidad y, principalmente, para que pueda acceder a la rehabilitación funcional en baja visión. Hoy en día esto prácticamente no se cumple en oftalmología. Le cuesta mucho al oftalmólogo hacer esa derivación. Es fundamental que éste oriente a su paciente cuando ya no pueda hacer nada más para revertir su patología.
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Cuando entrevisto a los pacientes en ASAC, sólo una minoría dice haber sido derivado por su oftalmólogo. Generalmente, aseguran que conocen la institución por avisos en radio, medios gráficos o por el comentario de otro paciente. Eso nos hace pensar que el rol del oftalmólogo no está siendo eficaz en este punto.
INFORMACIÓN IMPRESCINDIBLE ww.argentina.gob.ar/como-obtener-elcertificado-unico-de-discapacidad-cud Allí se puede descargar la Normativa para la certificación de personas con discapacidad con deficiencia sensorial de origen visual, incluidos los requisitos e información que debe completar el oftalmólogo tratante.
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EN FOCO MO- ¿Cómo puede acompañar el oftalmólogo a su paciente para facilitarle la reinserción o mejorar su calidad de vida? GM- Lo principal es que el médico oftalmólogo confíe en la terapia visual o en el tratamiento que hacemos en rehabilitación funcional para las personas con baja visión o ceguera. En ASAC le brindamos apoyos, herramientas, recursos y técnicas para que continúe con las actividades de la vida cotidiana de manera diferente, pero con autonomía. El paciente establece un vínculo muy especial, confía en su oftalmólogo, por eso es tan importante que también esté presente en la instancia de la rehabilitación. GV- Aquellos médicos oftalmólogos que están en lugares pequeños, con poca población, donde aun buscando en la red de baja visión (www.redbajavision.com.ar) no encuentran un referente en su localidad, deberían alentar a su paciente a hacerlo
en el lugar más próximo o más conveniente según su sistema de salud, prepaga u obra social. El oftalmólogo tiene el deber de conocer que esta gestión es posible. Es fundamental este aliento y acompañamiento del médico para que el paciente dé ese paso hacia la rehabilitación funcional. Siempre hay que combatir sus miedos, la resistencia a encarar el tratamiento y los obstáculos que tiene desde el punto de vista socioeconómico y psicológico. MO- ¿Qué proponen desde ASAC para facilitar esta tarea? GM- Para trabajar en los aspectos funcionales, nosotros necesitamos los diagnósticos, los estudios y las interconsultas para conocer la patología visual que afecta a cada paciente. El trabajo en equipo es fundamental, así como la confianza del oftalmólogo en nuestra tarea. En rehabilitación, el protagonista es el pa-
ciente. Nosotros ponemos a su disposición todas las opciones que hay y él elige qué usar en cada situación. Que éste pueda volver al oftalmólogo y contarle que puede hacer nuevamente determinada actividad de una manera diferente, que mejoró su calidad de vida a partir del apoyo que recibió en ASAC, cierra positivamente el círculo y muestra el éxito del trabajo en equipo, a la vez que refleja la confianza de unos a otros.
PARA TENER A MANO Listado de especialistas en baja visión y otros recursos para orientar a los pacientes - www.redbajavision.com.ar Agencia Nacional de Discapacidad www.argentina.gob.ar/andis Rehabilitación en discapacidad visual www.asac.org.ar
DISCAPACIDAD SEGÚN NUESTRO DERECHO Por la Dra. María Inés Bianco, abogada especializada en salud.
En materia de salud, nuestra legislación sostiene el concepto de integralidad es decir no sólo referido a las prestaciones de salud que corresponden a la dolencia de la persona, sino a: “….la concepción integral de la salud, vinculada con la satisfacción de necesidades de alimentación, vivienda, trabajo, educación, vestido, cultura y ambiente…”, tal como lo establece la ley 153 de la Ciudad de Buenos Aires en su artículo 3. Desde un aspecto práctico -estrictamente limitado a tratamientos médicos- la persona halla respuestas claras y accesibles (si se trata de quienes poseen algún tipo de seguro de salud en lo que se denomina Programa Médico Obligatorio). Los problemas se suscitan cuando se carece de cualquier tipo de cobertura ya sea por hallarse fuera del sistema de obras sociales, de entidades prepagas o por contar con un beneficio no contributivo por invalidez, existiendo necesidades reales de prestaciones sociales. Aquí es donde el certificado de discapacidad cumple una función de vital importancia para toda persona que presente algún tipo de discapacidad. 70 | MO
CONCEPTO DE DISCAPACIDAD En general, salvo entre aquellos que la padecen, es muy difícil que se conozca el significado de discapacidad de acuerdo a nuestro Derecho. Normalmente, la gente entiende por tal a la persona que no ve, no escucha, no camina…, sin embargo, es un concepto mucho más amplio. Un concepto biopsicosocial que engloba dos elementos fundamentales: una alteración funcional prolongada o permanente, que puede ser mental, visceral, sensorial, motora y una situación de desventaja en la integración social. Estos dos elementos deben darse en forma contemporánea. Es decir, no es suficiente padecer un problema de salud, si este problema no resulta desencadenante de una desventaja en la integración social por ello su característica de biopsicosocial. Atento a lo expuesto, la legislación determina necesariamente una cobertura integral de todos los requerimientos de la persona con discapacidad por encontrarse en juego el principio de “igualdad ante la ley”. La cobertura que otorga es, en consecuencia, médica y social, además de integral 100%.
Para acceder, se requiere contar con el Certificado de Discapacidad (CUD): instrumento público que otorga la Agencia Nacional de Discapacidad, cuya expedición se encuentra descentralizada en las diferentes jurisdicciones provinciales y de la Ciudad de Buenos Aires. Según la OMS, “una persona tiene baja visión cuando tiene una agudeza visual (AV) inferior a 6/18 (0,3 decimal) en el mejor ojo con la mejor corrección posible, o un campo visual menor o igual a 10 grados desde el punto de fijación, pero que usa, o puede llegar a usar potencialmente la visión para planificar y realizar una tarea”.
El mismo está establecido por la Ley 22.431 y, es en la Ley 25.504 donde se reitera su validez nacional, tanto para aquellas jurisdicciones provinciales que hubiesen adherido a la Ley 22.431 o a la 24.901. Las juntas evaluadoras en las distintas provincias pueden ser consultadas en la página web de cada jurisdicción y, en cuánto a C.A.B.A, el turno debe gestionarse en los servicios sociales zonales en correspondencia con las comunas (www.buenosaires.gov.ar)
La discapacidad se determina en base a la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud (CIF), que tiene su origen en la Organización Mundial de la Salud*. La Argentina adhirió a la CIF en 2001 y se instrumenta a través de la Resolución 675/2009, que establece el modelo de Certificado Único de Discapacidad (CUD) en base al criterio “Biopsicosocial de la Discapacidad” donde se tienen en cuenta no sólo el modelo médico, sino también el social. Es decir: para determinar si una persona tiene o no discapacidad no se analiza únicamente el tema de la salud, sino los factores ambientales, sociales, la participación del individuo en la sociedad. La discapacidad no tiene relación con el porcentaje de incapacidad, ni con el porcentaje de imposibilidad requerido para un beneficio previsional (66%), ni con la declaración judicial de inhabilitación por insania. No afecta la capacidad jurídica de una persona, no le impide trabajar, al contrario: es la herramienta específica para acceder al goce de beneficios médicos y sociales que permitan equilibrar la situación de desventaja y vulnerabilidad que rodea a la persona con discapacidad. Sin perjuicio de ello, y de que su uso debe ser ético, queda reservado al ámbito de intimidad de la persona, pues sino lo exhibe, nadie puede conocer tal circunstancia.
RECURSOS
AGENDALO El Consejo Argentino de Oftalmología consolida el servicio de solicitud de bibliografía a través de WhatsApp dispuesto el año pasado para hacer más eficiente el tiempo de respuesta a los pedidos de todos los usuarios de la biblioteca. Este canal de contacto resulta principalmente útil para quienes viven fuera de Buenos Aires, ya que al poder interactuar con el personal especializado que atiende sus consultas, pueden ajustar su búsqueda y definir con mayor especificidad su requerimiento de información. Además del contacto vía (54 911 5843 6504), los usuarios pueden cursar sus pedidos a través de los formularios dispuestos en la del CAO www.oftalmologos.org.ar/biblioteca, sección Pedidos online y por a biblioteca@oftalmologos.org.ar. Fundada en septiembre de 1999, la biblioteca del CAO es el centro de información oftalmológico más importante de América Latina, y su fondo bibliográfico se actualiza permanentemente con la compra de nuevos ejemplares.
NUEVOS EJEMPLARES DISPONIBLES
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Introducción a la oftalmología
Dry eye disease. A practical Guide
Childhood glaucoma. A compendium
Buenos Aires: Panamericana, 2019.
Thorofare, USA: Slack, 2019.
Amsterdam: Kugler, 2017.
Esta obra describe las patologías más comunes del aparato ocular, con una agrupación anatómica, junto con los procedimientos diagnósticos y terapéuticos más novedosos para cada uno de estos problemas.
Tras los informes completos del Taller internacional sobre el Ojo Seco (DEWS I y II), así como el reciente ensayo de Evaluación y manejo del Ojo Seco (DREAM), existe un creciente cuerpo de consenso y bibliografía basada en la evidencia sobre el tratamiento de esta patología. Este práctico libro sintetiza todas estas fuentes científicas en una referencia clínica completa y fácil de usar.
Esta publicación expone en forma esquemática, y a través de gráficos y algoritmos, las conclusiones del consenso sobre glaucoma infantil de la Asociación Mundial de la especialidad.
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