GIORNALE DI MEDICINA MILITARE 1983 by Biblioteca Militare

GIORNALE

MEDICINA

MILITARE

Redazione: Via S. Stefano Rotondo, 4 - 00184 Roma presso il Centro Studi e Ricerche Sanità Militare - Esercito Tel. 4735 / 4 105 - Td. int. O.M. Celio n. 255

SO MM AR I O Anno 133° (Redazionale)

Pag.

ScuRO L. A.: lstopatogenesi e metabolismo dell'adipocita e dei suoi precursori nella fisiopatologia clinica dell'obesità .

FEMINÒ G., L1v1 R., SANSOTIA G., ScARZANELLA E., AMMANNATI V.: Primi rilievi epidemiologici sull'ipertensione :11 giovani militari donatori di sangue

PALESTINI M., PoMPEI S., TERSIGNI R., CwAl.LINI M., MoRALDI A., MoorNr C., ScHIU.ACI A., Z1- PARO V., CAvA!LLARO A., NARDI M., CAZZATO A.: Impiego del trattamento emodialitico nel decorso postoperatorio: esperienza di dieci anni .

BRUZZESE E., SALCICCIA S., Ft F., D 'ARCANGELO C., CAPuro G.: Minianalizzatori di laboratorio clinico - ematologico. Confronto di metodiche e proposte per il possibile impiego campale .

ALBANESE A., ~ATIALIANO G.: Patologia cutanea da farmaci .

BAGUERI C., BEGHÈ F., LANDI G.: Terapia della paralisi periodica ipopotassiemica con acetazolamide. Descrizione di un caso clinico .

PALESTINI M., TERSIGNI R. , AMATO R., CAvAZZUTI A., NARDI M., CAZZATO A.: Protocollo odontoiatrico per pazienti dializzati .

MoNACO D. M.: La pagina culturale

MASSANI M.: Le molte vite dell'Ospedale di S. Spirito dalle sue origini ai nostri giorni .

RECENSIONI DI LIBRI .

RECENSIONI. DA RIVISTE E GIORNALI

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO- MILITARI (a cura di D. M. Monaco)

Notizie tecnico- scientifiche

Notizie militari

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ANNO 133° - FASCICOLO 1

GENNAIO- FEBBRAIO 1983

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE Anno 133° ~ < Giornale di Medicina Militare », con questo suo primo numero del

r983. si presenta rinnovato ai suoi lettori. L'aspetto di più immediata evidenza di questo rinnovamento è costituito, oltre che da un formato più grande e dalla stampa su due colonne, dalla nuova copertina a colori. L'immagine della copertina è familiare a tutti gli appartenenti alle innumerevo.1i generazioni di medici, farmacisti e paramedici che si sono succeduti nella Scuola di Sanit'>z Militare. Si tratta del monumento al Medico Caduto in Guerra, dello scultore Arrigo Minerbi, eretto nel Chiostro della Caserma del Maglio nel 1924, a ricordo e riconoscimento dell'enorme contributo di sangue pagato dagli Ufficiali Medici durante il primo conflitto mondiale, nel quale i Caduti della Sanit1- Militare furono inferiori percentualmente soltanto a quelli della Fanteria. Sorto come monumento commemorativo ai Caduti del 1915- 1918. esso ha però superato ben presto quel suo significato episodico, sia pure enorme, per assurgere a simbolo ideale di monumento a tutti i Caduti. di tutte le guerre. Il monumento è ben noto ad uno stragrande numero di colleghi. dai più anziani ai giovanissimi. eppure crediamo che delle brevi note illustrative delle sue immagini e del loro significato simbolico saranno gradite anche da loro, oltre che da quei pochi che non lo conoscono. La figura del Medico Caduto non è rappresentata visivamente, ma la Sua presenza aleggia su tutta l'opera. La vita recisa dell'Eroe è simboleggiata da una lampada spenta, appesa ad una stele al centro di tutta la composizione, sulla quale si legge la parola « Resurgo >) .' ma da questa lampada spenta si origina un rivolo di linfa vitale che viene raccolta e come alimentata dalle figure intorno alla stele, simbolo dei feriti e malati che riacquistano il dono della salute, della validità, della vita raccogliendo la linfa che proviene dal sacrificio del Medico Caduto. Questi personaggi simbolici sono rappresentati da tre figure virili togate. delle quali una è seduta ed appoggiata alla stele, ancora debole e non ancora in possesso del suo pieno vigore, mentre le altre due sono in piedi ed una delle due ha le mani protese nell'atto di raccogliere e custodù-e un bene prezioso. Ma forse la descrizione più bella è quella dello stesso scultore dell'opera, Arrigo Minerbi: <( lo raccolgo l'umile, eroica. silenziosa lampada del Medico Caduto e l'appendo. spenta, ad una stele. Un gorgoglio. un gocciolio, ed il beccuccio che portava la fiamma p01'ta ora un rivo di acqua perenne: la vita )> . Intorno al basamento del monumento. oltre alla dedica sul lato frontale ( (( M CMXV - Ai Medici Italiani Caduti in Guerra - MCMXVIII n) è riportato un motto latino, che nella purezza del suo stile sembra il brano di un poeta di epoca augustea: « Fratribus ut vitam servares munera vitae sp1·evisti, o pietas maxima digna Deo ». Il motto, la cui prima parte costituisce dal 1932 il motto araldico della Scuola di Firenze e dal 1952 quello del Corpo di Sanità Militare, è dovuto invece al poeta e medico abruzzese Do.menico Tinozzi, deputato al Parlamento nel secondo decennio del nostro secolo, definito anche « poeta della pace >> . Della copertina, ben nota ai lettori di vecchia data. rimane il medaglione di Alessandro Riberi, fondatore e direttore del Giornale di Medicina Militare nel 1851. La Scuola di Sanità Militare dell'Esercito, che ha sede in Firenze fin dalla sua fondazione, che co11 la massiva adesione dei suoi allievi costituisce la colonna portante del Giornale di Medicina Militare, ha celebrato nello scorso novembre r982 il suo primo centenario. La Scuola fu infatti istituita con Regio Decreto del 16 luglio 1882; fu però nell'anno successivo, 1883, che iniziò il suo funzionamento con il

Primo Corso Ordinario Allievi Ufficiali di Complemento che ebbe la durata di un anno. Fin dalla sua istituzione la Scuola ebbe sede nell'antico convento di S. Domenico, costruito nel 1297, che con altre costruzioni appartenenti alle Suore di S. Domenico. divenute proprietà demaniali nel 1863. costituiva la « Caserma del Maglio » (oggi intitolata al nome di Francesco Redi), poiché la via in cui sorgeva l'antico convento era denominata Via del Maglio ( oggi Via Lamarmora) dal gioco della palla al maglio o pallamaglio, che tieniva anticamente praticato in questo luogo colpendo una palla di legno con un martello rotondo fornito di una lunga asta. E' per questi motivi che si è ritenuto che il monumento del Chiostro del Maglio rappresentasse l'immagine più idonea ad essere riportata sulla nuova copertina del Giornale di Medicina Militare, per celebrare degnamente la ricorrenza del ,centenario del primo anno di funzionamento della Scuola. Le modifiche del formato e della copertina, però, sarebbero, pur nella importanza e significato simbolico di quest'ultima, una questione puramente formale se non fossero accompagnate anche da un rinnovamento dei contenuti. La principale innovazione in programma è la pubblicazione in testata di un « Articolo del Maestro >> e cioè di un lavoro di un tùolare di cattedra universitaria o primario ospedaliero che tratti un argomento attinente alla branca della scienza medica di sua competenza. In questo modo il Giornale si ripromette di acquisire maggiore interesse e maggiore diffusione negli ambienti medici universitari ed ospedalieri civili. Un'altra novità sarà quella di un ampliamento del notiziario di vita degli Enti sanitari pd,,'ferici a favore dello spazio dedicato alla Scuola di Sanità Militare; tale notiziario sarà visivamente viva izzato dalla 1 interesse fotografia del capo-corso e dalla foto di gruppo degli A .U.C.: il Giornale sarà così di più vivo per gli allievi della Scuola, ai quali, come già accennato, va il merito di rappresentarne il sostegno insostituibile; anzi ci si augura che gli allievi. in percentuale più sensibile rispetto a quella attuale molto scarsa, rinnovino l'abbonamento anche dopo la breve parentesi di vita militare ed il successivo congedo. Anche nella nttova veste del Giornale continueranno le pubblicazioni di carattere letterario, artistico, storico ed archeologico. Esaurita ormai la serie degli Ospedali Militari, saranno pubblicati articoli di interesse vario, possibilmente con qualche attinenza alla Medicina ed alla Storia della Medicina. Ci si ripromette infine di conferire alla pubblicazione una maggiore vivacità visiva con la pubblicazione più frequente, compatibilmente con i loro costi, di figure e pagine pubblicitarie a colori. Il Giornale di Medicina Militare, all'inizio di questo 133° anno della sua esistenza, ringrazia quanti hanno finora collaborato con la loro opera e la loro adesione alla sua vita ed al suo prestigio e si augura che la loro schiera diventi sempre più numerosa. E' dovemso infine ringraziare il Capo del Corpo Sanitario dell'Esercito, Ten. Gen. Med. Elvio Melorio, per norma costitutiva Direttore del Giornale, che del rinnovamento del periodico è stato l'ideatore, il fautore e l'animatore. Il Redattore Capo

Gen. med. D. M. MoNAco

In questo primo numero del rinnovato « Giornale di Medicina Militare » apre la serie degli articoli di docenti universitari o primari ospedalieri la presente comunicazione, oggetto di una conferenza del Prof. Scuro all'Accademia Medica di Roma. Il Prof. Ludovico Antonio Scuro, dal 1977 Ordinario di Clinica Medica dell'Università di Padova nella sede di Verona, è direttore della Scuola di Specializzazione in Gastroenterologia ed Endocrinologia ed autore di oltre 200 pubblicazioni scientifiche, di numerose monografie e di un trattato di Fisiopatologia Clinica.

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ISTITUTO DI CLINICA MEDICA GEN ERALE E T ERAPIA MEDICA DELL'UNIVERSITA' DI VERONA Direttore: Prof. L A. ScuRO

ISTOPAT OGEN ESI E METABOLISMO DELL'ADIPOCITA E D EI SUOI PRECURSORI NELLA FISIOPATOLOGIA CLINICA DELL'OBESITA' Prof. L. A. Scuro

Lostudio degli aspetti morfologici e metabolici del tessuto adipos.o umano ha assunto sempre maggiore importanza in questi ultimi anni per diversi motivi. Innanzitutto, i notevoli progressi delle nostre conoscenze sul metabolismo intermedio, glico - lipidico in particolare, hanno rivelato come il tessuto adiposo svolga quotidianamente un ruolo fondamentale nell'omeostasi metabolica, insieme con fegato, muscolo e rene. E ' quindi definitivamente da abbandonarsi il concetto che relegava questo tessuto alla funzione di mero deposito energetico. Inoltre, il tessuto adiposo è il tessuto umano che meglio si presta a studi metabolici (( in vitro ))' sia per la facilità con la quale si può prelevare anche

più volte dallo stesso soggetto, senza alcun danno, sia per la notevole resistenza alle condizioni di ipossia che lo rendono estremamente maneggevole, sia per la ben documentabile e standardizzabile sensibilità « in vitro » ad un gran numero di ormoni e di sostanze farmacologiche. Ciò permette di condurre studi sul metabolismo intrinseco del tessuto adiposo, ma anche di usarlo come modello di studio in rapporto a diverse situazioni cliniche fisiologiche o patologiche od ai trattamenti terapeutici più svariati , da quelli dietologici a quelli farmacologici in senso stretto. Non va infine dimenticato che recentemente gli studi clinici e sperimentali sull'obesità hanno ricevuto un enorme impulso a causa della notevole dif-

fusione di questa alterazione, stattst1camente associata ad una diminuita aspettativa di vita ( 1 ). Poiché l'essenza dell'obesità è l'abnorme accumulo di massa adiposa, appare evidente come l'interesse dei ricercatori si sia rivolto allo studio dei vari aspetti istogenetici, morfologici e me tabolici dell'adipocita, dell'elemento cellulare cioè che caratterizza la massa adiposa. LA CELLULARI TÀ DEL TESSUTO AnIPOSO.

Il tessuto adiposo, al pari di qualsiasi tessuto, è formato da vasi, nervi, connettivo interstiziale e , soprattutto, cellule; da esse, dal loro numero e dalle loro dimensioni d ipende l'entità della massa adiposa. L 'aumento di massa adiposa può perciò essere dovuto a variazioni del numero di adipociti o delle loro dimensioni o d i entrambi questi parametri. Si distinguono quindi tre tipi di obesità in base all a celluJarità del tessuto adiposo : quella ipertrofica, con prevalente aumento delle dimensioni cellulari medie, quella iperplastica ove prevale l'aumento del numero e la forma combinata con caratteristiche intermed ie (2) (tab. 1). Questo tipo di suddivisione riveste notevole importanza clinica. Infatti, l'obesità iperplastica è caratterizzata dai più cospicui gradi di incremento ponderale, da insorgenza in età infantile, dalle più gravi complicanze fisiche e cardiocircolatorie e da una peggior prognosi ai sensi di un soddisfacente e duraturo calo ponderale in seguito T .-.BELLA I

Cellularità del tesrnto adiposo: criteri classificativi basati rn casistica personale e sui dati della letteratura (2) A) Cellularità adiposa « normale )) : - peso medio degli adipocici: < 0,5 microgr.; - numero medio degli adipociti: < 4 x 1010• 8) Ipertrofia cellulare: - peso medio degli adipociti: > 0,5 microgr.. C) Iperplasia cellulare: - numero medio degli adipociti: > 4 x 1010 • D) Aspetti clinici : a) ipertrofia cellulare pura; b) forma combinata prevalentemente ipertrofica; e) forma combinata (aumento proporzionalmente uguale del numero e delle dimensioni); d) forma combinata prevalentemente iperplastica; e) iperplasia cellulare pura (rara).

a terapia dietetica (3). Il prevalente incremento delle dimensioni medie adipocitarie si verifica invece quando l'obesità, di regola di modesto grado, insorge in età adulta, e si associa più frequentemente a complicanze metaboliche che sono di regola prontamente reversibili qualora si ottenga una normalizzazione ponderale; quest'ultima è di più agevole conseguimento in confronto ai casi con iperplasia cellulare e, soprattutto, più duratura. Se a ciò si aggiunge che l'iperplasia cellulare è praticamente irreversibile poiché in seguito a calo ponderale si assiste generalmente alla sola variazione delle dimensioni medie adipocitarie (4), ben si comprende come l'interesse degli studiosi dell'obesità si sia sempre più concentrato sull'approfondimento delle caratteristiche di sviluppo della cellularità del tessuto adiposo. I STOGENESI OE!L TESSUTO ADIPOSO.

Sin dai primi studi embriogenetici sullo sviluppo del tessuto adiposo è emersa l'osservazione di uno stretto rapporto spaziale tra vasi capillari ed adipociti. Anche in senso cronologico lo sviluppo delle due entità sembra avere una precisa connessione, sebbene alcuni abbiano concluso per un'assoluta contemporaneità nella comparsa delle due strutture, mentre altri ritengono di aver osservato una lieve priorità cronologica dell 'una o dell'altra. T ale problema ha un notevole interesse speculativo ed anche pratico perché la sua soluzione può portare a chiarire in modo definitivo le modalità anatomiche dell'instaurarsi dell'iperplasia adipocitaria. Ali'attuale stadio di conoscenze possiamo comunque affermare che i precursori della cellula adiposa matura sono da ricercarsi tra gli elementi cellulari in intima connessione con la parete capillare. Questo stretto rapporto spaziale non è casuale, ma riveste una importanza metabolica fondamentale. Infatti, la cellula adiposa umana non è in grado di sintetizzare acidi grassi « de novo » in quantità significativa e perciò la sintesi di trigliceridi e ndocellulare dipende strettamente dall'apporto di acidi grassi liberi provenienti dall'esterno e cioè dal torrente circolatorio. Ivi la gran parte degli acidi g rassi si trovano esterificati nei trigliceridi delle VLDL e dei chilomicroni. Solo l'idrolisi di tali trig liceridi permette che gli acidi grassi, così liberatisi, possano entrare all'interno della cellula adiposa o del suo precursore e fornire in tal modo l'indispensabile substrato per la liposin-

tesi. E' evidente, perciò, che l'enzima che catalizza l'idrolisi dei trigliceridi circolanti è l'elemento chiave di tutto il processo liposintetico e quindi della maturazione del precursore adipocitario a cellula matura. Questo enzima è la lipoproteinlipasi. Esso viene sintetizzato all'interno della cellula adipocitaria, passa quindi nelle cellule endoteliali e si fissa sulla loro superficie luminale ove è in grado di agire sulle lipoproteine circolanti, regolato da ormoni e da apoproteine secondo modalità non ancora chiarite. E' indubbio che questi fenomeni legati all'attività lipoproteinlipasica possono verificarsi solo grazie alla strettissima correlazione spaziale tra cellula adipocitaria ed endotelio capillare, che trova proprio in questo esempio la più convincente espressione funzionale. E' perciò giustificato affermare che l 'insieme adipocita - capillare rappresenta l'unità morfologica, metabolica ed istogenetica fondamentale del tessuto adiposo. Inoltre, da quanto esposto deriva l'importante constatazione che il marker biochimico fondamentale che identifica la cellula adipocitaria è costituito dall'atti11ità lipoproteinHpasica. Nel feto i primi depositi di tessuto adiposo compaiono intorno al terzo mese di gravidanza e sono costituiti da gruppi di cellule di origine mesenchimale aventi una ricchissima vascolarizzazione. In questi primitivi ammassi ovoidali la natura adiposa delle cellule è svelata da rari accumuli intracitoplasmatici di minute gocciole lipidiche. Anche la conformazione di queste strutture primitive ed il fatto che si sviluppano all'interno di una massa connettivale indifferenziata fanno pensare che la ce! lula adiposa non derivi dai fibroblasti presenti in prossimità dei nuclei primordiali di tessuto adiposo, ma da cellule più strettamente correlate all'endotelio vasale e perciò di tipo avventiziale. Ciò è ulteriormente ribadito dall'osservazione che in epoche di sviluppo molto precoci i vasi presenti nei punti ove successivamente compariranno i primi depositi adiposi hanno peculiarmente uno spessore piuttosto ampio, dovuto alla presenza di manicotti cellulari di tipo pericitico (5). NoMENdLATURA DEI PRECURSORI DELL'ADIPOCITA MATURO.

Questi studi morfologici risalgono a parecchi anni or sono, ma, forse a causa della solo recente rivalutazione clinica di tale problematica, una clas-

sificazione dei precursori della cellula adiposa matura è stata proposta solo recentemente (6). L'adipoblasto è la cellula capostipite del sistema adipocitario. Essa è geneticamente determinata in tal senso, ma non è ancora fenotipicamente espressa, poiché non presenta le caratteristiche morfologiche degli adipociti, in particolare è priva di significativo accumulo lipidico e con ogni probabilità è in atteggiamento morfologico - funzionale silente, pronta a rispondere però ad adeguati stimoli. Per definizione, essa ha spiccata potenzialità moltiplicativa. E' ipotizzabile che l'adipoblasto derivi da una cellula staminale indifferenziata totipotente, ma con capacità di determinarsi in senso adipocitario se opportunamente stimolata. Da un punto di vista strettamente morfologico ci si deve attendere che l'adipoblasto sia una piccola cellula, con scarso corredo organulare intracitoplasmatico, elevato rapporto nucleo/ citoplasma, e, per quanto già detto, in verosimile stretto rapporto spaziale con l'endotelio capillare. L'evoluzione dell'adipoblasto consta nella sua moltiplicazione e trasformazione in preadipocita. Questa ultima cellula corrisponde in pratica ad un adipocita immaturo, avente cioè un non completo deposito lipidico a tipica conformazione monovacuolare; tuttavia, il preadipocita possiede tutto il corredo enzimatico necessario a svolgere completamente le funzioni metaboliche del tessuto adiposo. E' una cellula in atteggiamento dinamico e con chiara attività metabolica, destinata a raggiungere rapidamente le dimensioni medie degli adipociti maturi eventualmente già formatisi, in rapporto cioè allo stato nutrizionale e al bilancio energetico dell'indivi.duo. Morfologicamente è caratterizzata dalla presenza di vacuoli lipidici di vario numero, mostranti una evidente tendenza a confluire tra loro. La maggior parte degli Autori negano la possibilità che questa cellula, specie se in avanzato accumulo lipidico, possa moltiplicarsi; recenti indagini suggeriscono però che tali conclusioni debbano essere riviste, anche alla luce di quanto più avanti esposto. L'evoluzione del preadipocita è quindi ad adipocita maturo. Questo si differenzia dal precedente essenzialmente per l'aspetto monovacuolare del deposito lipidico, che occupa gran parte del citoplasma e la cui entità varia nell'ambito del valore medio degli adipociti maturi del tessuto in cui la nuova cellula si è formata. Sembra certo che l'adipocita maturo non abbia alcuna capacità moltiplicativa mentre appare improbabile un ricambio di

queste cellule mature da parte di cellule giovani neoformate, nell'ambito cioè di un turnover cellulare; le osservazioni a quest'ultimo riguardo non portano comunque a conclusioni definitive (6). NUOVE METODOLOGIE DI STUDIO.

La precisa identi1ìcazione morfologica e metabolica dei precursori della cellula adiposa matura ha rappresentato un problema prioritario nello studio della cellularità del tessuto adiposo. A questo scopo sono state recentemente messe a punto tecniche di indagine che permettono l'analisI dello sviluppo « in vitro» della cellula adiposa attraverso tutte le fasi maturative. Ciò ha consentito di verificare quanto già evidenziato con altre tecniche in tessuto adiposo di animali da laboratorio e di procedere ad uno- studio comparativo in tessuto adiposo umano. Abbinando queste metodiche di coltura « in vitro >> con l'esame delle caratteristiche ultrastrutturali delle cellule al microscopio elettronico è stato possibile, in particolare, identificare con notevole precisione gli adipoblasti ed i preadipociti. Si son potute così raccogliere prove convincenti sulla natura pericicica déll'adipoblasto e verificare la modalità di accumulo del deposito trigliceridico da parte del preadipocito. Particolarmente interessante pare la constatazione che il preadipocita è in grado -di moltiplicarsi anche in fase di relativamente avanzato accumulo lipidico. Di notevole rilievo clinico è inoltre la evidenziazione di una modesta, ma significativa popolazione preadipocitaria anche in tessuto adiposo di soggetti adulti, sia obesi che normopeso. Inoltre, è stata definitivamente confermata la possibilità di ottenere lo sviluppo completo « in vitro )> di precursori ricavati da tessuto adiposo umano (7). IMPLICAZIONI CLINICHE.

Lo studio sistematico della cellularità del tessuto adiposo ha permesso di concludere che l'obesità caratterizzata da iperplasia cellulare è statisticamente associata ad inizio dell'incremento ponderale in età infantile mentre l'obesità iniziata in età adulta è tipicamente causata da puro aumento delle dimensioni medie (8). Queste osservazioni, confermate da diversi Autori, hanno però solo valore statistico medio. Infatti,

abbastanza spesso sono segnalati casi che derogano da quanto osservato nella maggioranza della popolazione obesa. In particolare, l'eventualità di un incremento del numero di adipociti in età adulta appare un fenomeno temibile ed i dati raccolti con gli studi precedentemente esposti suggeriscono che esiste il substrato cellulare in grado di rendere possibile tale incremento (fig. 1). Secondo le più recenti ipotesi esisterebbe un certo valore critico di dimensioni medie adipocitarie al di sopra del quale inizierebbe la moltiplicazione dei precursori. Queste sembrano essere le modalità anche dello sviluppo del tessuto adiposo in età pediatrica, ove fasi di accrescimento cellulare fino a dimensioni comparabili a quelle dell'adulto si alternano a momenti di incremento numerico adipocitario. L'iperplasia cellulare potrebbe avere perciò più frequente origine in età infantile per motivi strettamente nutrizionali. Infatti, meno frequentemente la tendenza all'iperalimentazione esor-0isce in età adulta, essendo una caratteristica ambientale e / o costituzionale che generalmente l'individuo ;evidenzia già nei primi anni di vita. Pure nell'ambit-0 di una maggiore importanza attribuita al fattore costituzionale da questa interpretazione, una certa predisposizione costituzionale (genetica?) all'iperplasia adipocitaria potrebbe essere anche legata al livello di ipertrofia cellulare oltre il quale si verilica l'incremento in senso iperplastico, che ha probabilmente carattere strettamente individuale. Alcuni studi nell'animale sembrano indicare in 0,7 microgrammi (9) tale valore medio critico di grandezza cellulare e dati statistici suggeriscono che nell'uomo questo limite potrebbe essere compreso tra 0,7 e 1 microgrammo (10). E' da notare a tal proposito che le dimensioni adipocitarie nella popolazione normopeso sono comprese mediamente tra 0,3 e 0,5 . . m1crogramm1. Una volta avvenuto lo stimolo iperplastico, i precursori, persistendo la situazione nutrizÌonale che ne ha provocato la comparsa, subiscono un rapido processo di differenziazione e di maturazione. Ciò rende ragione del fatto che il numero di preadipociti rilevabile in un determinato momento nel tessuto adiposo è sempre percentualmente modesto anche in soggetti nei quali sta avvenendo sicuramente un cospicuo incremento numerico cellulare. Ciò è anch; motivato dalla assai modesta entità di accumulo trigliceridico sufficiente a far scomparire i preadipociti nel pool degli adipociti maturi (6).

SVILUPPO

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numero

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o o Fig. r. - Alcune possibili modalità di sviluppo della cellularità adiposa nell'uomo. (da Hirsch )., Batchelor B.: C/,nics Endocrino!. Metab., 5, 299, 19'76)

Un soggetto i cuj adipociti siano di dimensioni medie corrispondenti al suo valore critico di ipertrofia cellulare è in una situazione alquanto precaria, perché è sufficiente un lieve eccesso di introito calorico per il verificarsi di un sensibile e rapido aumento del numero di adipociti maturi. li fenomeno è sicuramente di maggiore frequenza e di più cospicue proporzioni in età pre - adulta a causa della presenza già in condizioni fisiologiche di un progressivo aumento numerico di cellule adipose. Queste considerazioni impongono di trattare opportunamente sia il soggetto obeso con iperplasia

che quello con ipertrofia adipocitaria, nonostante i risultati spesso non soddisfacenti, come più volte segnalato in letteratura : impongono altresì uno stretto controllo dell'alimentazione in età in fantile e giovanile onde non far uscire dai limiti delJa normalità il fisiologico fenomeno di accrescimento della massa adiposa. IPOTESI ETIOPATOGENETICHE.

A tal proposito va ricordato che lo stimolo disnutrizionale che porta ad un patologico incremento numerico di adipociti non sembra costituito dal solo

eccessivo introito calorico. Infatti, anche la composizione degli alimenti ha verosimilmente un ruolo fondamentale in tal senso. In particolare, è stato chiaramente dimostrato che nell'animale da laboratorio è possibile ottenere sperimentalmente una iperplasia adipocitaria con diete iperlipidiche (n). Indagini di carattere epidemiologico fanno ritenere che anche nell'uomo la dieta iperlipidica potrebbe avere un'importanza fondamentale nell'instaurarsi dello stato di obesità e di una condizione di iperplasia cellulare del tessuto adiposo. Queste considerazioni di estremo interesse teorico e con rilevanti implicazioni di ordine pratico inducono a prendere in esame i possibili meccanismi .fisiopatologici che portano all'iperplasia adipocitaria. Proprio la correlazione con l'alimentazione iperlipidica suggerisce una prima ipotesi etiopatogenetica legata alle caratteristiche metaboliche dell'adipocita. Infatti, durante l'alimentazione iperlipidica la clearance plasmatica dei trigliceridi spetta al tessuto adiposo in misura maggiore rispetto a quanto avviene con una alimentazione relativamente più ricca in carboidrati. La lipoproteinlipasi ha un ruolo fondamentale in questo processo di clearance; è perciò ipotizzabile che l'eccessivo introito lipidico stimoli elettivamente il processo di assunzione trigliceridica da parte degli adipociti. Quando l'ipertrofia adipocitaria diventa cospicua vengono sicuramente alterati i rapporti spaziali e funzionali tra endotelio capillare e tessuto adiposo, rendendo più difficile il processo liposintetico; in tali condizioni è verosimile che possa scattare il meccanismo della moltiplicazione e rapida maturazione dei _precursori adipocitari con eventuale espansione del letto capillare. Questa ipotesi ben si concilia con l'assunto teorico di un grado critico di ipertrofia cellulare ed ha inoltre il pregio di accordarsi anche con indagini metaboliche che indicano come l'ipertrofia adipocitaria è caratterizzata da normale o aumentata attività lipoproteinlipasica, ma bassa efficienza trigliceridosintetica (12). Questi metaboliti sono strettamente collegati sul piano fisiopatologico all'iperinsuli'nemia e al fenomeno della resistenza insulinica. Si configura pertanto un'altra ipotesi etiopatogenetica della ipertrofia adipocitaria legata appunto all'iperinsulinismo e quindi all'eccesso alimentare in senso lato che determina primitivamente l'iperincrezione insulinica, come ormai generalmente accettato da tutti gli studiosi di questo campo. Questa IO

ipotesi non è perciò in contraddizione con la precedente, ma tende a porre in maggior rilievo come momento etiopatogenetico fondamentale dell'iperplasia l'alterazione della secrezione e dell'attività insulinica tipica della obesità. Sarebbe in questo caso proprio la coesistenza di una correlazione dell 'insulinernia, inversa con la capacità trigliceridosintetica ed invece diretta con quella lipoproteinlipasica, a produrre il fenomeno dell'incremento del numero di adipociti. A favore di questa ipotesi sono recenti osservazioni di una ipoplasia adipocitaria in animali esposti ad un moderato ma precoce e cronico ipoinsulinismo prodotto dalla somministrazione di streptozocina in dose opportuna (13). Una connessione fisiopatologica di notevole interesse speculativo tra le due ipotesi sin qui esposte è rappresentata dal fatto che l'alimentazione iperlipidica causa di per sé una situazione di resistenza insulinica e, di conseguenza, un'iperinsulinemia reattiva. D 'altra parte, anche la iperalimentazione in senso lato coÌ'tduce ad un sovraccarico di attività di clearance periferica dei lipidi da parte del tessuto adiposo. Infatti, anche l'alimentazione più ricca in carboidrati ma in eccesso calorico conduce ad una aumentata sintesi epatica di trigliceridi, che devono essere smaltiti dal tessuto adiposo. Le due ipotesi etiopatogenetiche non possono perciò essere viste co,m e due entità distinte, ma sono sicuramente momenti ~ìopatologici che si verificano entrambi in rapporto a situazioni cliniche differenti (fig. 2). Altrettanto si può dire di un terzo fattore sicuramente associato ad iperplasia adipocitaria, anche se nell'uomo non si hanno ancora dati sicuri ed univoci al riguardo: la riduzione del!'attività fisica. Infatti questa evenienza comporta, oltre alla positivizzazione del bilancio energetico, una profonda alterazione del rapporto tra circolazione capillare muscolare e del tessuto adiposo. Per valutare l'importanza di questo fattore basta pensare che il letto vascolare capillare del muscolo in buone condizioni di esercizio è centinaia di volte maggiore di quello del tessuto muscolare di un soggetto sedentario. Se si considera che il tessuto muscolare possiede una vivace attività lipoproteinlipasica e che gli acidi grassi sono substrato energetico preferenziale nella cellula muscolare, ben si comprende come, a parità di qualsiasi altra condizione, · il tessuto adiposo di un soggetto sedentario è chiamato a svolgere un'attività di

ALIMEN'l'AZIONE

RIDUZ10NE

IPERLIPIDICA

ATTIVI'J'~

aumento della clearance liPi dica del tess~ to adiposo

ridusione della ~ clearance l i pi. d dica el tesSut o muscolare

◄

FISICA

,..

◄

IPERALIMEN'T'AZIONE

. . . . pos1t1v1zzaz1one del bi lancio ener t . ge 1.CO

eccesso di s ubst r ati

iper trofi a a<lipocit;iria ridotta attività li~osintetica con elevata attività lipoprotei nlipasica

i perinsulinismo

va lori? criti co cti iper t r~ fi il

...

i or,rplasi a aai poci tari a

ipernefemi a i pertrig l i c eridemia Fig. 2 . - Schema riassuntivo dei principaJi aspetti etiopatogenetici dell'obesità e dei loro rapporti con la cellularità del tessuto adiposo.

clearance lipidica notevolmente superiore a . quella del tessuto adiposo di un soggetto fisicamente allenato. E ' comunque indubbio che anche altri fattori hanno importanza nella regolazione della cellularità del tessµto adiposo. L 'ormone della crescita ha verosimilmente un ruolo significativo anche se studi in tal senso sono ancora carenti. li cortisolo ha mostrato di possedere una notevole influenza sulla consiste~za e ~ull_a distribuzione dei depositi adiposi nelle varie reg10ru corporee. Non va dimenticato che recenti studi indicano che l'obesità con prevalente accumulo adiposo nella parte superiore del corpo si associa più di frequente a complicanze di rjpo metabolico: ebbene, da molti anni era stato segnalato che in questo tipo di soggetti obesi esiste un aumento della produzione di cortisolo (14), osservazione che assume nuovo significato alla luce delle recenti acquisizioni. lnfìne, va ricordata in questo contesto la dimostrazione ottenuta e< in vitro >> dell'effetto di stimolo del 17- beta - estradiolo sulla moltiplicazione di pre-

adipociti umani (15). Se il dato verrà confermato « in vivo», esso potrà contribuire a spiegare le caratteristiche degli assai frequenti casi di patologico incremento ponderale in gravidanza, che segna in molte donne l'instaurarsi o l'aggravarsi di uno stato di obesità. Il fatto che nella maggioranza di questi casi l'incremento ponderale sia difficilmente reversibile con dietoterapia, fa pensare che si possa verificare un incremento del patrimonio adipocitario per il combinarsi dell'effetto ormonale e di queUo ipercalorico. OBESITÀ E TESSUro ADIPOSO BRUNO.

Il tessuto adiposo bruno non è direttamente coinvolto nella problematica della cellularità adiposa sin qui trattata. Tuttavia, merita di essere menzionato perché sembra avere un ruolo di primaria importanza in accordo con le più recenti ipotesi etiopatogenetiche delJ 'obesità. Questo tessuto costituisce un organo termogenetico in grado di rispondere al1'esposizione al freddo ed all'assunzione di un pasto. II

Presente in quantità proporzionalmente elevata nelle prime settimane di vita, progressivamente viene sostituito da tessuto adiposo bianco apparentemente normale. Sino a pochi anni fa si riteneva che nell'individuo adulto fosse completamente scomparso, ma recenti indagini indicano invece una sua persistenza, sia pure in piccole quantità (16). Data però l'elevata attività metabolica delle cellule di questo tessuto, la sua persistenza anche in piccole quantità sembra essere di notevole importanza ai fini della termogenesi. Poiché nella obesità è stato dimostrato un chiaro deficit termogenetico, si è ipotizzato che gli individui obesi siano carenti o addirittura completamente privi di tessuto adiposo bruno. La mancata reazione termogenetica anche a pasti solo modestamente ipercalorici potrebbe perciò spiegare la positivizzazione del bilancio energetico e, quindi, l'incremento ponderale. Questa ipotesi è in accordo con l'osservazione che i soggetti obesi tendono ad incrementare il proprio peso corporeo in risposta anche a modesti e transitori aumenti dell'apporto calorico, a differenza della maggior parte degli individui normopeso che non subiscono anche per anni significative variazioni ponderali nonostante periodi di introito calorico sensibilmente diverso. Lo studio della genesi, della trasformazione e della parziale involuzione del tessuto adiposo bruno ha molti punti in comune con i più recenti aspetti dello studio della cellularità del tessuto adiposo bianco. Infatti, anche in questo caso si tratta di identificare fattori costituzionajj, nutrizionali ed ormonali che influiscono sui vari aspetti morfologici metabolici e tissutali. Anche alcune tecniche di studio sono comuni. Recentemente le colture cellulari di tessuto adiposo bruno di animale da laboratorio e anche umano stanno offrendo un prezioso modello di studio, che permetterà di conoscere i dettagli morfologici e metabolici della sua trasformazione in tessuto bianco e di approfondire l'analisi dei vari fattori che possono influire sul fenomeno. Si è potuto verificare che delle due caratteristiche ultrastrutturali fondamentali di questo tessuto, cioè la presenza di un gran numero di mitocondri tipici e la multivacuolarità del deposito trigliceridico, la prima scompare assai rapidamente quando le cellule in coltura vengono private della ricca innervazione adrenergica presente « in vivo », mentre la seconda persiste assai più a lungo anche in coltura, mostrando di essere legata a fattori cellulari intrinseci. 12

Uno degli obiettivi fondamentali di questi studi è quello di verificare la possibilità di una eventuale reversibilità del processo di trasformazione del tessuto adiposo bruno in bianco; il fenomeno avrebbe implicazioni pratiche di eccezionale interesse clinico.

RIASSUNTO. - L 'Autore segnala che lo studio degli aspetti morfologici e metabolici del tessuto adiposo umano ha dimostrato che questo ha un ruolo fondamentale nell'omeostasi metabolica, insieme con fegato, muscolo e rene. Egli passa poi a considerare la cellularità del tessuto adiposo (ipertrofica, iperplastica e combinata) e la sua istogenesi. Si sofferma su alcune importanti ipotesi etiopatogenetichc dell'obesità. riguardanti in particolare il fenomeno della resistenza insulinica, la riduzione dell'attività fisica cd il ruolo del tessuto adiposo bruno. Rf.suMÉ. - On souligne quc l'étudc dcs aspccts morphologiques et mctaboliques du tessu adipeux humain a dèmontré quc ceci jouc un rolc essential dans omeostasis mctabolique, en ensemble du foie, muscle et rein. On considère après la cellularité du tessu adiÌ}eux (hypertrophique, hyperplastique et mixte) et sa hystogènes. On va a considerer quelques importantes hypotèses étiopathogeniques de l'obesité, concernantes en particulaire le phenomeo de la resistance insulinique, la reduction de l'activité physique et le role du tessu adipeux brun. SuMMARY. - The Author made evident that the study of morphological and metabolic aspects of human adipose tissue demostrated that it has a fundamental role in metabolic homeostasis with the liver, muscle and kidney. He analysed the adipose tissue cellularity (hypertrophic, hiperplastic and combined) and its histogenesis. He also put in evidence some importane hypotheses on the etiopathogenesis of obesity, and in particular regarding the phenomenon of insulinic resistence, the reduction of physical exercise and the role of brown adipose tissue.

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PRIMI RILIEVI EPIDEMIOLOGICI SULL'IPERTENSIONE IN GIOVANI MILITARI DONATORI DI SANGUE G. Feminò

R. Livi

G. Sansotta

I NTRODUZIONE.

Il ruolo primario dell'ipertensione arteriosa fra i fattori di rischio per le malattie cardiovascolari è universalmente noto. La ricerca scientifica sta focalizzando la sua attenzione sul problema dell'ipertensione giovanile, per molto tempo sottovalutato. Dai numerosi studi effettuati emerge innanzi tutto la preoccupante incidenza del fenomeno nelle giovani classi di età (H eyden, 1969; Londe, 1971; Johnson, 1975; Stamler, 1976; Magnani e Costa, 1977; Borghetti, 1978); sembra inoltre ormai provato che in molti casi i meccanismi disregolatorj evolventi verso lo stato ipertensivo iniziano già nell'infanzia e nell'adolescenza (Sneidermann, 1976). E' noto da molti anni (Levy, 1944) che il rilievo, anche se occasionale, di valori pressori alterati costituisce un segno predittivo di una futura ipertensione stabile. Sulla base di questi presupposti appare chiaro che l'identificazione precoce dei soggetti con ipertensione labile o << borderline » e il loro controllo nel tempo può permettere un intervento terapeutico tempestivo; un buon controllo farmacologico del1'ipertensione è altamente efficace nel prevenire gli effetti lesivi degli alti livelli pressori sugli organi bersaglio (Veterans Administration Cooperative Stud y, 1967 e 1970) e perfino un controllo scadente può ridurre significativamente la morbilità e la mortalità cardiovascolare (Trafford, 1981). Questo studio si propone come un primo approccio epidemiologico al problema dell'ipertensione nei giovani militari di leva, e rappresenta il risultato iniziale di un organico programma di studio intrapreso dalla Banca militare del sangue nell'intento di realizzare un'azione di medicina preventiva e di educazione sanitaria dei cittadini alle armi e di apportare un contributo alla lotta contro le ma-

E. Scarzanella

V. Ammannati

lattie cardiovascolari, principale causa di morte nel nostro Paese. MATERIALI E METODI.

L'indagine è stata condotta su 2.II2 soggetti maschi, di età compresa tra i 19 e i 28 anni (età media 21,57), giudicati idonei al servizio di leva e arruolati dopo aver superato almeno due visite mediche; è da sottolineare in particolare la negatività clinica ed anamnestica per malattie cardiovascolari, renali ed endocrine. Le rilevazioni della pressione arteriosa sono state effettuate tra le 8 e le IO a.m., durante la visita medica tendente ad accertare l'idoneità alla donazione di sangue, immediatamente prima della donazione stessa. Tutti i soggetti si trovavano a digiuno da almeno 8 ore. La pressione arteriosa è stata misurata con metodo auscultatorio, utilizzando 2 comuni sfigmomanometri a mercurio, facendo riferimento alla 1",..~alla 5& fase di Korotkoff rispettivamente per ;la pressio1;1e sistolica e per la diastolica. Tutte le thisure sono state effettuate con il soggetto in posizione seduta. I limiti della normalità sono stati arbitrariamente fissati a 140 mm Hg per la pressione sistolica e a 90 mm Hg per la diastolica. Quando sono stati riscontrati valori eccedenti i limiti normali, la misura è stata ripetuta dopo un intervallo di IO minuti. In caso di discordanza tra i due rilievi è stato utilizzato sempre il secondo valore trovato. RISULTATI.

Dei 2.112 soggetti esaminati, 289 (13,68 %) presentavano una elevazione isolata della pressione sistolica; valori della pressione diastolica eccedenti i limiti normali sono stati riscontrati in n5 casi (5,44%);

in 155 soggetti (7,33%) è stata individuata una ipertensione sisto - diastolica. I dati sono rappresentati in forma di diagramma nella tavola r. ella tavo-

TAVOLA

la 2 i risultati sono riportati in dettaglio, divisi per gruppi di età. Nessuna correlazione è stata individuata fra classe di età ed incidenza dell'ipertensione.

N ° CASI

□f ■t ■

1500

NORMOTESI

lliili]

1000

P. SISTOLICA P. DIASTO L ICA

IPERTENSIONE

SISTO DIASTOLICA

500 13.6 8 %

I -

5.44 96

Ta11ola 2. Soggetti presentanti valori pressori alterati su 2.112 militari donatori di sangue. suddivisi per età.

219

647

43 72

443 287

13 9

(00

54 83 45

27 28 Totale

2 . n2

3 6

4 7 6

rr5 (5,44%)

8 2

7.3 3 %

DrscussIONE. I risultati della nostra ricerca, condotta su giovani militari di leva offertisi come donatori di sangue, dimostrano la preoccupante incidenza del fenomeno dell'ipertensione giovanile. Rispetto a qu anto segnalato in precedenti studi (Johnson, 1975; Magnani e Costa, 1977; Borghetti, J978), che indicavano nei maschi di razza bianca una incidenza di ipertensione intorno al 20 ~-<, della casistica, la percentuaJe più elevata emergente dai nostri dati (26,45 %) può essere spiegata in base alla diversa ampiezza delle fasce di età studiate, alla diversa consistenza numerica dei campioni di popolazione esaminati e, sopratn1tto, alla particolare occasione io cui sono stati effettuati i nostri rilievi. Nel 12,77% dei soggetti da noi esaminati è stata rilevata una elevazione della pressione diastolica oltre i limiti normali. Tale dato è in buon accordo con i risultati ottenuti da Stamler (1976) in uno studio multicentrico condotto su un milione di ame-

ricani : il 14,97% dei 63.030 soggeuj maschi di razza bianca di età compresa tra i 20 e i 29 anni rivelava una ipertensione diastolica; la casistica di Stamler non era comunque selezionata mentre il gruppo di soggetti da noi studiato comprendeva esclusivamente giovani apparentemente sani, esenti in particolare da malattie cardiovascolari, renai i od endocrine. Il rialzo pressorio sistolico da noi osservato .i n 289 soggetti è degno di nota quale possibile espressione di uno stato cardiovascolare ipercinetico che sarebbe caratteristico dell'ipertensione labile (Julius,

r~8). Ci sembra importante sottolinieare il fatto che in ogni soggetto la misura della pressione arteriosa precedeva immediatamente una donazione di sangue e che nella quasi totalità dei casi era la prima volta che il soggetto si sottoponeva a tale esperienza; alla particolare tensione emotiva del momento può essere attribuito il valore di « prova di scatenamento )> nei confronti della ipertensione labile. E' infatti ben nota (Guttmann, 1971) l'influenza dei fattori ambientali sui livelli pressori; sono state inoltre descritte (Brod, 1959) le differenze esistenti tra ipertesi e normotesi nelle modificazioni circolatorie indotte da uno stress emozionale acuto. Recentemente è stata illustrata la funzione rivelatrice di uno stress emozionale nei confronti delJ 'ipertensione labile: nello studio di Falkner (1980) questa classe di ipertesi reagiva ad uno stress standardizzato con un aumento statisticamente significativo sia della pressione sistolica che della diastolica, mentre piccola e non significativa era la variazione pressoria nei soggetti normali. Appare quindi giustificato attribuire il valore di « prova di scatenamento >) allo stress emozionale indotto dalla imminente donazione di sangue: tale situazione dovrebbe permettere il riconoscimento anche di quei casi di ipertensione oscillante che cos.Ì spesso sfuggono ad un controllo occasionale; i valori pressori da noi riscontrati devono infatti essere considerati come dati di ipertensione labile, data l'assenza di successivi controlli. \ CONCLUSIONI.

I nostri risultati sottolineano ancora una volta la consistenza, precocità ed estrema insidiosità del problema deU'ipertensione giovanile. Il rialzo pressorio, anche se occasionale, osservato in giovani militari donatori di sangue, è importante in quanto

può essere considerato segno predittivo di una futura ipertensione stabile, con le pesanti imp'icazioni prognostiche legate a questa condizione. L 'individuazione precoce dei soggetti con ipertensione labile costituisce una efficace opera di medicina preventiva in grado di aumentare la speranza di vita e di salute dell'iperteso. L'atto della donazione di sangue può costituire un momento estremamente valido per l'identificazione dei soggetti a rischio.

Ringraziamento. - Siamo grati alla Sig.na Laura Tanini e al Sergente Maggiore Elia Rega per la preziosa collaborazione. RrASSUNTO. Scopo di questa ricerca è la valutazione dell'incidenza dell'ipenensione arteriosa in giovani donatori di sangue dell'Esercito italiano. Sono stati esaminati 2. 112 militati, di età compresa tra i 19 e i 28 anni. Un aumento isolato della pressione sistolica è stato rilevato in 289 soggetti (13,68%), della pressione diastolica in u5 (5,44 %); una ipertensione sisto - diastolica è stata individuata in 155 casi (7,33ì 0 ) . Data l'assenza di controlli successivi, i dati sopra riportati sono da considerare rappresentativi di ipertensione occasionale. Dato che questa può essere considerata un segno predittivo di una futura ipertensione stabile, l' individuazione precoce di questi soggetti è essenziale per la prevenzione delle più gravi conseguenze a carico degli organi bersaglio, così da ridurre l'incidenza delle malattie cardiovascolari, principale causa di morte in Italia.

R.És11M-É. La raison de cette étude a été d'evalouer l'incidence de l'hypertensione arterielle en jeunes donneurs de sang de l'Armée italienne. Ont été examinés 2.n2 militai.res d'un age compris entre r9 et 28 ans. Une augmentation isolée de la pression systolique a été relevée en 289 sujets (13,68%), de la diastolique en 1t5 sujects (5,44 %); une hypertension systo - diastolique a été relevée en 155 sujects (7,33%), N'ayant pas eù la possibilité de produire des contròles ulterieurs, !es resultats ci - dessus doivent ètre considerés com.me d'hypertension occasionnelle. Car cette condition peut re presenter une predisposition a developper dans le future une hypertcnsion stable, l'identification de ces sujets est essentielle pour la prevention de plus graves consequences, cn particulier des maladies cardiòvasculaires qui representent la raison la plus importante du decés en Italie.

SuMMAllY. Present study was undertaken to evaluate the incidence of arteria) hypertension in young blood donors of the Italian Army. 2.u2 soldiers, 19 to 28 years of age, were examined. 289 subjects (13,68%) had systolic hypertension, u5 (5,44%) had diastolic hypertension. In 155 cases (7,33%)

both systolic and diastolic blood pressure were over the normai vaJues. Since only one measu rement of blood p ressure was performed in each subject, we rnust consider these data as representat ive of occasional hypertension. Tbis condition may represent a risk factor for latter devclopment of sustained h ypertension. To detect hyper• tensive subjects in an early phase is of pr imary im portance to prevent target organs involvement and to reduce t he incidence of cardiovascular d iseases, the fìrst cause of premature death in Ctaly.

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IV PATOLOGIA CHIRURGICA DELL 'UN IVERS!TA' DEGLI STUDI DI ROMA Direttore: Prof. S. SnPA OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI ROMA «CELIO»

Direuorc : Col. Med. spe A. CAZZATO

IMPIEGO DEL TRATTAMENTO EMODIALITICO NEL DECORSO POSTOPERATORIO: ESPERIENZA DI DIECI ANNI M . Palestioi 1

S. Pompei 1

A. Schillaci

R. T ersigni I M. Cavallini 1 A. Mornldi 1 C. Modini 1 1 I 2 V. Ziparo A. Cavallaro M. Nardi A. Cazzato 2

Le cause dell'insufficienza renale acuta (IRA) postoperatoria possono essere dovute sia aq eventi patologici che si verificano intraoperatoriàmente, come l'anestesia prolungata, lo shock emorragico, la disidratazione, oppure a patologia verificantesi dopo l'intervento, come la pancreatite, le sepsi generalizzate, gli squilibri idroelettrolitici. Molto importante appare anche l'incidenza di cause iatrogene, come trasfusioni incompatibili, esiti di interventi su rene unico e sui vasi renali, complicanze in chirurgia delle vie biliari (sindrome epatorenale) (2), somministrazioni di farmaci nefrotossici in pazienti con o senza alterazione della funzione renale (7). Abbiamo pertanto voluto indagare sull'incidenza de] verificarsi dell'IRA postoperatoria nel nostro reparto di chirurgia generale, negli ultimi 10 anni, trattata con emodialisi. L 'indagine viene eseguita sia per verificare la mortalità susseguente a tale condizione patologica, per solito elevata (1), sia per giudicare l'utilità della presenza di un centro di emodialisi abbinato ad un reparto di chirurgia generale o specialistica.

MATERlALI E METODI

Abbiamo raccolto i] totale degli interventi chirurgici eseguiti presso il nostro reparto di chirurgia generale dal gennaio 1971 al gennaio 1981, dividendoli in due gruppi, a seconda che si trattasse di alta o media e piccola chirurgia, ed abbiamo calcolato l'incidenza percentuale del verificarsi del! 'IRA postoperatoria trattata con emodialisi (tabeJla 1 ) . L 'indagine è stata eseguita nella Cattedra di IV Patologia Chirurgica dell 'Università degli Studi di Roma, che presenta una capienza di ricovero di circa 36 degenti tira uomini e donne, e a cui è annesso un servizio di emodialisi. Quest'ultimo, com-

posto di 6 posti letto, sopperisce alle necessità del Serviziçi_ trapianti d 'organo, alle urgenze in caso di IRA, ed ha una media di ro pazienti in trattamento periodico ambulatoriale.

Tabella 1. - Percentuali di incidenza di trattamenti emodialitici nel decorso postoperatorio effettuati presso la I V Patologia Chirurgica dell'Università degli Studi di Roma. Decennio 1971-1981 . Inte1·11enti

Richiesta di emodialisi

o,6

Piccola e media clzirurgia Addome 1.r12 Torace 85 Vascolare Collo Totale Alta chirurgia Addome Torace Vascolare Trapianti d'organo Totale

586 212

T otale complessivo

55o r3

o,54

1.361

7,6 0,58

3 .200

0,25

CASI CLINICI CASO N . I.

C. E., donna di quarantadue anni. Ricoverata il 13 aprile 1978 con diagnosi di ipertensione nefrovascolare, fu sottoposta ad esame arteriografico che 1

Della lV Patologia Chirurgica dell'Università degli Studi di Roma. 2 Dell'Ospedale Militare Principale di Roma ,, Celio n. 21

mise in evidenza una stenosi di probabile natura arteriosclerotica sull'arteria renale di destra ed un rene di ridotte dimensioni a sinistra (fìg. 1). Per tale motivo fu effettuato un intervento di by - pass aorta renale in Dacron a destra, mentre a sinistra fu praticata una nefrectomia. Nel decorso postoperatorio insorse IRA attribuita ad ostruzione del by - pass e non risolta con terapia medica.

(a)

Figura 1. Caso n. r. - Evidenziazione arteriografica di stenosi dell'arteria renale destra.

La paziente venne pertanto sottoposta a trattamento emodialitico ed a reintervento chirurgico effettuato in quarta giornata postoperatoria che permise la disostruzione del by - pass. Dopo ulteriori sedute emodialitiche ci fu una- buona rÌpresa della funzionalità renale con successiva dimissione della paziente. CASO N. 2.

B. A., uomo di sessantadue anni. Ricoverato il 30 gennaio 1975 con diagnosi di ipertensione portale (fig. 2) da cirrosi epatica e pregressa ematemesi, il paziente fu sottoposto ad intervento di ana22

(b) Figura 2. Caso n. 2. - Fase arteriosa (a) e fase venosa (b) di angiografia selettiva del tripode celiaco: mostrano un tipico quadro d' ipertensione portale da cirrosi epatica.

stomosi porto - cava L. L.; durante il decorso postoperator{o comparve IRA e per tale motivo fu iniziato il trattamento emodialitico in seguito al quale ci fu un recupero della funzionalità renale con dimissione del paziente in buone condizioni generali di salute. CASO N . 3·

A. V., uomo di sessantasette anni. Ricoverato il 19 novembre r 975 con diagnosi di neoplasia vescicale accertata radiologicamente, i] paziente fu sottoposto ad intervento di Mouclaire. Il decorso postoperatorio fu complicato dalla comparsa di IRA per cui in dodicesima giornata fu praticato il trattamento emodialitico. Nelle ore successive ci fu un ulteriore aggravamento delle condizioni generali di salute che portò al decesso del paziente. CASO N.

L. P. P ., uomo di sessantotto anni, fu ricoverato il 20 ottobre 1979 per arteriopatia obliterante degli arti inferiori su base aterosclerotica in paziente affetto da diabete mellito. L'esame arteriografico evidenziava, oltre al deficit periferico, anche una stenosi serrata a livello dell'arteria renale (fig. 3). T ale

stenosi veniva trattata con angioplastica trans - luminale che peraltro doveva essere sospesa per dissezione dell'intima del vaso. Si procedeva pertanto all'intervento di trapianto aorto - bifemorale con nefrectomia sinistra. In seconda giornata postoperatoria insorse IRA ed il paziente fu sottoposto ad emodialisi; nelle ore successive fu chiesta ed ottenuta la dimissione contro il parere dei sanitari e l'exitus sopraggiunse il giorno- successivo. CASO N. 5·

R. M., uomo di sessantacinque anni, fu ricoverato il 23 maggio 1980 con diagnosi di neoplasia della testa del pancreas e sottoposto pertanto ad intervento di pancreasectomia totale. Per successiva deiscenza della anastomosi epatico - digiunale si reinterveniva confezionando una gastro - digiunostomia. Dopo questo secondo intervento comparve IRA e, pertanto, in terza e quarta giornata postoperatoria il paziente veniva sottoposto a trattamento emodialitico. In ottava giornata sopraggiungeva l'exitus per le condizioni generali di salute estremamente scadute. CASO N.

D. P. L., ragazza di venti anni già sottoposta 1'8 luglio 1980 ad intervento chirurgico di shunt porto - cava con interposizione di gore - tex per varici esofagee da ipertensione portale. Il decorso postoperatorio fu già allora complicato dall'insorgenza di IRA risolta con trattamento emodialitico. Ricoverata nuovamente nel nostro istituto all'inizio del 1981 la paziente fu sottoposta ad esame angiografico di controllo, dopo il quale si ripresentava IRA risolta, anche questa volta, con il uattamento emodialitico. CASO N.

Figura 3. Caso n. 4. - Stenosi dell'arteria renale sinistra evidenziata in corso di aortografia. L'esame era stato praticato per arteriopatia obliterante degli arti inferiori in paziente affetto da diabete.

7·

V. S., giovane di diciannove anni ricoverato nel nostro istituto il 23 settembre 1980 con diagnosi di insufficienza renale cronica da pregressa pielonefrite e già in trattamento emodialitico da circa sette anni . Il paziente fu sottoposto ad intervento di trapianto di rene da vivente (madre). Durante il decorso postoperatorio (in quarta giornata) si manifestò IRA e per tale motivo venne effettuato il trattamento emodialitico. La funzionalità ren ale tornava quindi nei limiti della norma. Il paziente veniva

dimesso in cinquantacinquesima giornata postoperatoria in buone condizioni generali di salute. CASO N.

B. P., uomo di quarantotto anni ricoverato nel nostro istituto il 24 marzo 1981 con diagnosi di occlusione dell'aorta nel tratto sottorenale. Dopo intervento di trapianto aorta - bifemorale, in seconda giornata postoperatoria comparve un quadro di addome acuto e al reintervento fu rinvenuta un'ischeInia intestinale interessante tutto l 'ileo e parte del digiuno e del colon; fu confezionata pertanto una anastomosi digiuno - colica L. L .. In prima giornata postoperatoria comparve IRA ed il pazien te fu trasferito nel reparto di terapia intensiva ove furono effettuati alcuni trattamenti emodialitici; il decesso avveniva in quattordicesima giornata postoperatoria per il sovrapporsi di insufficienza respiratoria acuta.

RISULTATI E DISCUSSIONE

Nella nostra casistica abbiamo avuto 4 successi su 8 pazienti trattati; nonostante la relatività di queste cifre data dalla esiguità numerica ci sentiamo di poter fare alcune considerazioni. Alcuni Autori considerano l'IRA postoperatoria più grave o comunque a prognosi più sfavorevole rispetto a quella insorta in seguito a diversa eziologia. Sono state riportate infatti percentuali di sopravvivenza per pazienti affetti da IRA postoperatoria pari al 31 % più bassa rispetto al 95 % di sopravvivenza riportato per pazienti affetti da IRA susseguente a trapianto renale (3). Altri Autori riportano una percentuale di mortalità del 60% circa riferendosi a 143 pazien ti trattati con emodialisi nel decorso postoperatorio (4). D 'altra parte in alcune condizioni come ad esempio in presenza di sindrome epatorenale il successo del trattamento emodialitico viene considerato eccezionale (5, 6). Nei nostri casi, non prendendo in esame l'IRA dopo trapianto di rene, che può essere considerata una complicanza prevedibile, il successo ottenuto con i due pazienti trattati dopo intervento chirurgico di derivazione porto - sistemica, ci conforta. Questo può essere importante per proseguire nell'applicazione della metodica per gli eventuali casi futuri. Analoga considerazione può essere fatta

per quanto riguarda il caso n. 1 trattato con emodialisi dopo intervento di chirurgia vascolare. Per contro non è risultato necessario avvalersi de Il'ausi !io dell'emodialisi nel decorso postoperatorio dei pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia toracica. In conclusione ci sembra di poter affermare che la presenza di un reparto di emodialisi che possa essere utilizzato nel decorso postoperatorio trova la migliore indicazione se affiancato a centri dove viene effettuata alta chirurgia soprattutto con interventi sui vasi sia arteriosi che venosi come nel caso di derivazioni porto - sistemiche. RussuNTO. - Gli Autori riportano l'uso del trattamento emodialitico per IRA postoperatoria fatto nel proprio reparto di chirurgia generale negli ultimi dieci anni. La sopravvivenza è stata del 50% , La provenienza dei pazienti indica che a seguito di interventi di chirurgia vascolare sia a carico del distretto arterioso, sia sul sistema portale, la richiesta di tale terapia è superiore a quella dopo altri tipi di interventi di chirurgia generale. RfsuMÉ. - Les Auteurs rapportent l'usage de emodialysés pour IRA post - opératoire fait en propre repart de chirurgie generale en dèrnièrc dix ans. La survie à été de 50% . La provenance des patients indique que à la suite des interventions de chirurgie vasculaire soit à charge de district artériel,, soit sur le sistem portai!, la domande de tel thérapie est supéricur à celle dépuis d'autrcs cypcs dcs interventions dc chirurgie generale. SuMlolARY. - Autbors report thc use of the emodialitic treatment for post - operation IRA performed in thcir own department of generai surge,ry in che last ten years. Survival was 50% . The type of patients shows that foJlowing vascular surgery operations both for the arterious part, and on the portai system, the request for such therapy is superior to the one following other types general surgery operations.

BIBLIOGRAFIA

R., S1MMONs R. L., NAJARl ,\N J. S., B usELMEI ER J. J., KJELLSTRAND C. M.: 1< Acute renai insuffìciency

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bular necrosis after transplantation », Dhev. Pub. no (NlH), 74, 608, 1973. 4) LACHHEl N L., KIELSTEIN R., SA UER K., R EINSCHKE P., M uLLER

J., FALCKENHAGEN D., ScHMIDT R., KuNKMANN

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MEDICAZIONE

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7) TERSJGN I R.,

PALCSTCNl M., CAVAL!,I N J M., STIPA S.: ed insufficienza renale post - operatoria », Il Policlinico - Sez. Chir., 87, 25 1, 1980. << Farmaci

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CENTRO STUDI E RICERCHE DELLA SANITA' MIT..ITARE r)irenorc: Gen. Mcd. Prof. E. F,wuzz1 2° REPARTO • SEZIONE EMATOLOGlA

MINIAN ALIZZATORI DI LABORATORIO CLINICO - EMATOLOGICO Confronto di metodiche e proposte per il possibile impiego campale Gen. Med. Prof. E. Bruzzese Biol. Ass. Dott.ssa F. Fè

Cap. Med. Dott. S. Salciccia

S. Ten. Med. Dott. C. D'Arcangelo

PREMESSA

La possibilità di disporre di minianalizzatori di laboratorio clinico per esigenze campali è un problema da sempre avvertito per la necessità di impiegare attrezzature di minor peso e volume. La soluzione del problema dipep.de però essenzialmente dall'attendibilità dei risultati, dalla semplicit.:-ì. e rapidità delle tecniche e dalla capacità di resistenza agli urti dei dispositivi. Nel presente studio vengono riportati i risultati ottenuti con un sistema di minianalizzatori, di recente presentazione in commercio, atto alla determinazione di alcuni principali parametri ematici e chimici di laboratorio (eritrociti, ematocrito, emoglobina, proteine totali, glicemia, bilirubinemia, colesterolemia totale) (1). Tali risultati sono stati comparati con quelli ottenuti sugli stessi soggetti, effettuando analisi con metodi manuali ed elettronici in uso comune (2).

Dott. G. Caputo

Le apparecchiature sono alimentate per mezzo di batterie alcaline (otto batterie da 1,5 volt tipo 1500 M per i minifotome:ri) o per mezzo di alimentatore a rete fornito dalla casa.

MATERIALJ E METODI

Il sistema denominato Compur, prodotto in collaborazione dalla Bayer AG e dalla Carl Zeiss (Monaco - Germania Federale) e distribuito in Italia dalla Bayropharm Italiana S.p.A., è composto da tre minianalizzatori a spettrofotometro e da una minicentrifuga. I parametri determinabili con tali strumenti sono 1 seguenti: - conta degli eritrociti; - valore ematocrito; - dosaggio emoglobina; - dosaggio glicemia su sangue intero e su plasma; - dosaggio proteine totali plasmatiche; - dosaggio colesterolo totale; - dosaggio bilirubina totale.

Fig. 1.

Le dimensioni dei vari componenti sono: - minifotometri: mm 174 x 75 x 30; - minicentrifuga: mm 200 x 80 x 53. Il peso dell'intero sistema è molto contenuto ed è possibile trasportarlo in una valigetta tipo 24 ore daJle dimensioni di mm 450 x 3m x mo. Gli strument i sono alloggiati separatamente in tale contenitore, il quale è foderato in materiale spugnoso antiurto (fig. r ). 11 peso complessivo della valigetta con i vari componenti è di kg 3,200. (r) Sistema Compur Bayer • Zeiss. (2) Si ringrazia il tecnico sig. Magistri V. per la valida e preziosa collaborazione.

I reattivi impiegati per le varie determinazioni sono tutti pre - dosati e pertanto sono evitate tutte quelle operazioni di diluizione delle metodiche tradizionali. Inoltre per i campioni da analizzare sono necessarie poche gocce di sangue, che rendono così non indispensabile il prelievo venoso.

sei posti ciascuno: uno per capillari eparinizzati da 9 µ.] per la determinazione deJl'ematocrito, l'altro per capillari da 60 µ.l per la preparazione del plasma (fig. 4).

STRUMENTI.

Il sistema Compur comprende seguenti apparecchi: - minifotometro Compur M 1000 (Compur Electronic GmbH Monaco) per la determinazione

Fig. 3.

Fig. 2.

del numero degli eritrociti e del valore emoglobinico (fig. 2); - minifotometro Compur M 1001 (Compur Electronic GmbH Monaco) per la determinazione dei valori plasmatici della glicemia, protidemia totale, bilirubinemia totale, colesterolemia totale (fig. 3); - minifotometro Compur M 1002 (Compur Electronic GmbH Monaco) per la determinazione dei valori della glicemia su plasma o su sangue intero (fìg. 3); - minicentrifuga Compur M uoo (Compur Electronic GmbH Monaco) per la determinazione del valore ematocrito e per la preparazione di plasma da impiegare come campione con il minifotometro Compur M 1001 e M 1002. Tale minicentrifuga può impiegare due diversi portacampioni da

Fig. 4. REAGENTI.

Il sistema dei reagenti impiegati dagli apparecchi Compur viene denominato Instant M e consiste in una serie di confezioni diverse per i vari parametri da determinare. Ogni confezione contiene una

serie di provette (cuvette) dotate di parte dei reagenti diluiti in quantità predeterminate. Vi sono poi gli appositi capillari per contenere il plasma e il sangue intero in quantità· nota e i vari reattivi da aggiungere alle cuvette. I reagenti per la determinazione di glicemia, bilirubinemia e colesterolemia devono essere mantenuti a temperatura di + 4°/ + 8"C, mentre quelli per eritrociti, emoglobina e proteine totali possono essere conservati a + 4° / + 25°C. Ogni confezione per la de~erminazione degli eritrociti e dell'emoglobina contiene reattivi e materiali monouso per 40 esami, mentre per la glicem ia, bilirubinemia, proteine totali e colesterolemia ogni confezione consente di compiere 24 esami (vedansi figg. 2 e 3).

CONTA ,e:

DEGLI

ER ITROCI T I

4281 6092

Y; 408S 0S8S

r: o 98'58

TEMPI DELLE DETERMINAZIONI.

-x IO

COULTER S TAV.

y IO

CONTA

DEGLI

11 tempo necessario per ogni determinazione varia da un minimo di un minuto per il dosaggio de'. l'emoglobina a un massimo di 10 minuti per la glicemia, co!esterolemia e proteine totali; per il dosaggio della bilirubinemia sono sufficienti 3 minuti di reazione, mentre il conteggio degli eritrociti può essere eseguito immediatamente. 11 tempo di corsa della minicentrifuga per l'effettuazione dell'ematocrito come per la preparazione del plasma è di 3 minuti.

E RI TROCI TI

,e : 4149,4 2 S2

P ROCEDIMENTO.

Y : 4085,05747

Il procedimento seguito per le varie determinazioni con il sistema Compur è praticamente identico per tutte quelle che impiegano i minianalizzatori Compur M 1001 e M 1002. Come esempio descriviamo quello che si esegue per la glicemia sia essa compiuta su plasma o su sangue intero : a) si procede al prelievo da un polpastrello median te lancetta sterile raccogliendo poi il sangue nell'apposito capillare; se la determinazione avviene su plasma, il campione viene centrifugato; b) dopo aver spezzato il nipplo posto sul tappo, si introduce il capillare con il reagente predeterminato nell'apposita cuvetta contenente il reattivo per la glicemia; e) si agita la cuvetta, dopo averla sigillata con l'apposita etichetta autoadesiva; d') si effettua pertanto la prima misurazione fotometrica per il valore del « bianco », che sarà poi annotato sulla scheda fornita con la confezione;

r ; 0 ,99841

ai: :::, <>

Q, o

- - - - - - - - - - -.......- - - - - - - - - - - - . - - X

TAV.

THOMA

e) si introduce quindi nella cuvetta il capii lare con il campione in esame e la si agita, badan do a fare aderire i capillari agli angoli o al fonde EMATOCRITO della cuvetta stessa; Jt: 41 7 9 3 10 f) dopo 10 minuti si effettua la seconda m i y : 42,34483 surazione, che viene annotata sull'apposita scheda r : 099628 Dalla differenza dei due valori così ottenuti s ricava la concentrazione di glucosio espressa ir mmol/ 1, che può essere converùta in g / dl per mez zo dell'apposito fattore di conversione. Per la determinazione del valore dell'ematocri 50 to si esegue ugualmente il prelievo dal polpastrello raccogliendo il sangue intero in un capillare da 9 µ.l che viene poi posto nell'apposi ~o alloggiamento su rotore della minicentrifuga. Dopo 3 minuti di cen ai: trifugazione si può leggere direttamente sulla scal: ::::> a. graduata posta sul rotore, per ogni campione in esa ~ me, la percentuale di sedimentazione. o V Per la conta degli eritrociti si pone il capillari con sangue in una cuvetta contenente una soluziorn IO che induce la sferocitosi delle emazie. Dopo aver letto il << bianco » della soluzione ---r-- - -------,------------....--Jt 100 % so IO si misura la torbidità di questa dopo aggiunta dc sangue e si ricava così per mezzo di tabelle di con WINTROBE TA V. 3 versione il valore numerico degli eritrociti per mmc y

~ 100

METODICHE DI CONFRONTO IMPIEGATE.

EMOGLOBINA

,e: 12,4414 y ~ 12,9414 I5

r : 0 ,9675

Per confrontare i risultati ottenuti con il sistc ma Compur, ci siamo avvalsi dei normali metod in uso in chimica clinica ed in ematologia. Il con franto dei risul tari è stato effettuato determinandi i valori per mezzo di apparecchiature elettronich o con sistemi manuali. SOGGETTI ESAMINATI.

ai:

::::>

In totale sono stati esaminati 53r soggetti d cui 362 di sesso femminile e 166 di sesso maschil in età compresa tra i 18 e i 65 anni ed inoltre 3 sog getti in età pediatrica. Dei casi esaminati, 2 1 1 risultavano essere in nor mali condizioni di salute, mentre 320 erano affetl da varie forme patologiche. In particolare riferiam il numero di soggetù esaminati per ogni parametro - conta degli eritrociù: in totale 87 soggeti di cui 34 in condizioni di normalità, 35 affetù d - - r -.......- - - - . - - -- --,-- - - - - - - - - - - - - x anemia ipocromica normocitica, 18 da poliglobulia g ,. ml IO I5 20 - ematocrito: in totale 58 soggetti di CL COULTER S 20 normali, 20 anemici e 18 poliglobulici; TAV, 4

y 20

...

x: 12,539 y: 12,941 4

r : 0 ,9790

I 5

1111.:

::::,

RISULTATI

Riportiamo il confronto dei risultati ottenuti nei diversi parametri e gruppi di soggetti esaminati, con le varie metodiche impiegate.

I. - CONTA DEGLI .ERITROCITf.

--------,.----- - --,.-------r------,-x g 'A. ml 10

TRADIZIONALE TAV. 5

y I3

..'

lii

PROTEINE

TOT ALI

JC :

N ei soggetti in condizioni di normalità si rileva una notevole coincidenza dei risultati ottenuti con i diversi metodi. Nei soggetti nei quali i valori si discostano dalla norma per anemia o poliglobulia, si nota una progressiva differenza dei risultati ottenuti : il metodo Compur fornisce infatti risultati leggermente più elevati di quelli ottenuti con le altre tecniche (tavole r e 2). 2, - VALORE EMATOCR1TO.

y : 7, 86912 7, 72059

Per questo parametro le determinazioni compiute con la minicentrifuga Compur hanno fornito risultati quasi del tutto sovrapponibili a quelli del metodo di Wintrobe classico (tavola 3).

r : 0 , 9631

3· - DosAGGIO EMOGLOBINA.

,. '

Nei soggetti normali si rileva una corrispondenza pressoché completa tra i diversi metodi, mentre per i valori al di fuori della norma si osserva lo stesso fenomeno descritto per la conta degli eritrociti anche se di entità più modesta (tavole 4 e 5).

1111.:

o ::::,

CL.

ti o

o o

emoglobina: come per gli eritroc1u; proteine totali : in totale 68 soggetti d: cui 29 normali, 14 con ipoproteinemia e 25 iperproteinemia; - glicemia: in totale 76 soggetti di cm 25 normali e 47 iperglicemici; - bilirubinemia : in totale 90 soggetti di cui 40 normali, 21 con iperbilirubinemia lieve e 29 con iperbilirubinemia elevata; - colesterolemia : in totale 65 soggetti di cui 25 normali e 40 ipercolesterolemici.

EMOG LOBINA

&,i

4· - DOSAGGI O PROT EINE TOTALI.

Sufficiente è la rispondenza dei valori ricercati ---.---------""'T------------,--x con i metodi a confronto rispetto al Compur, sia per i soggetti normali che per i patologici (tavola 6). IJ TAV. 6

BECKMAN

5· - DosAGGIO DELLA GLICEMIA.

y 500

G L ICEMIA X : 185 ,1974

y : 190.1053

Cli

r : 0 ,9939

I valori rilevati con il Compur, sia nei sogget normoglicemici che iperglicemici, mostrano notevc le rispondenza con quelli ricavati dai metodi a cor fronto (tavola 7).

6. - DOSAGGIO DELLA BILIRUBINA TOTALE.

Nei casi relativi a valori normali i risultati o tenuti con i due metodi sono concordanti. Nei so~ getti con iperbilirubinemia il micrometodo fornisc dati concordanti con quelli ricavati con tecniche tr, dizionali tranne in 6 casi, in cui i valori determina sono discordanti anche se non in modo clinicament significativo (tavola 8).

250

7· - DosAGGI O DEL COLESTEROLO TOTALE. so

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"19•1. ml

2 5 O

TAV. 7

soo

I risultati relativi a questo parametro con il mt todo Compur ricalcano alquanto fedelmente quc:I ottenuti con il metodo enzimatico tradizionale, si per i soggetti normali che ipercolesterolemici (t: vola 9).

BECKMAN

CONSIDERAZIONI

y IS

I risultati indicati dal sistema Compur, a cor fronto con quelli ottenuti con le metodiche corrent permettono di fare alcune considerazioni per i d versi parametri esaminati. I valori delle determinazioni effettuate con sistema Compur sono correlabili con quelli ottenu con le tecniche di confronto. Per quanto riguarda la conta degli eritrocit basata sulla misurazione della torbidità di una soh zione, in cui le emazie sono trasformate in sferocit il sistema Compur presenta evidenti limiti nei ca: in cui siano presenti sensibili alterazioni della foi ma e del volume delle emazie (microcitemia, mc galoblastosi, ecc.). Il micrometodo in esame non consente attua mente la determinazione del numero dei leucocit Per alcune analisi (glicemia, bilirubina e colesterc lo) si presuppone il mantenimento dei reagenti all temperatura di 4"/8"C, mentre più ampio appar l'intervallo di m antenimento per gli altri reagen

BILIRUB I NEMIA

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x: 2 , 71889

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Y: 2 , 68556 r; 0,, 9815

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--r---------.-------------x ( + 4° / + 25°C). mg "/. ml

TAV 8

BECKMAN

l tempi di reazione sono alquanto rapidi (in mediati e da 3 a ro minuti). La stabilità delle re,

zioni di parametri quali l'Ht, il numero degli eritrociti, il dosaggio dell'Hb, il volume globulare, il numero dei leucociti e la quantità delle proteine totali. Importante nelle emergenze civili può essere la determinazione della glicemia e della glicosuria. La bilirubinemia molto indicativa in alcune patologie internistiche (epatiti acute) e chirurgiche (itteri occlusivi) e la colesterolemia sembrano assumere al momento una minore importanza soprattutto in condizioni campali.

COLESTEROLEM IA

x: 243,3846

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y : 247,9077 r : 0 ,9629

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CONCLUSIONI

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TAV. 9

BECKMAN

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zioni ai fini della lettura è sufficiente (eritrociti diverse ore, emoglobina 8 ore, proteine totali IO minuti, glicemia IO minuti, bilirubina 7 minuti, colesterolemia IO minuti). La resistenza agli urti e durante il trasporto delle apparecchiature viene assicurata dal materiale spugnoso antiurto nel quale esse sono alloggiate, all'interno del contenitore rigido. Infine il prelievo dei campioni tramite puntura digitale senza dubbio rappresenta un notevole vantaggio, rispetto al normale prelievo venoso. La tecnica consente, inoltre, un notevole risparmio cl.i tempo. In condizioni campali al laboratorio di analisi chimico - cliniche si pongono generalmente problemi di natura chirurgica, diversi a seconda che Ja situazione io atto riguardi una condizione d 'urgenza e di emergenza oppure di relativa normalità. Nel primo caso (urgenza ed emergenza) i problemi di laboratorio sono in genere correlati alla patologia da emorragia acuta e allo stato di shock. In questi casi assumono importanza le determina-

Il sistema di minianalizzatori Compur sembra rivestire un ruolo interessante per l'impiego campale, durante il quale la determinazione di alcuni dei parametri considerati (eritrociti, ematocrito, Hb, glicemia e bilirubinemia) può risultare importante per i trattamenti d'urgenza e di emergenza. Il sistema esaminato presenta rispetto ai metodi tradizionali alcune vantaggiose caratteristiche, soprattutto dal punto di vista pratico: - il peso ridotto e le dimensioni contenute consentono che tutto il sistema di apparecchi e reagenti sia facilmente trasportabile con le normali cautele riservate al materiale sanitario, mentre l'alimentazione a batterie ne consente l'utilizzazione anche nelle condizioni più disparate; - nel complesso i risultati ottenuti con il sistema Compur per i diversi parametri esaminati sono sovrapponibili a quelli delle altre metodiche in uso, tenendo conto dei limiti espressi nelle considerazioni; - l'impiego di reattivi pre - dosati e del tipo monouso, permette di evitare le operazioni di dosaggio dei reagenti, che spesso sono fonte di errori nella normale pratica di laboratorio; - di fondamentale importanza risulta essere la caratteristica di poter effettuare le determinazioni anche con poche gocce di sangue e di evitare quindi il prelievo venoso; - la relativa semplicità d'uso del sistema Compur ne consente l'utilizzazione da parte di personale medico e paramedico dopo breve addestramento; - i reagenti impiegati offrono buone garanzie di conservazione e di inalterabilità, poiché sono racchiusi in confezioni di allumiruo sigillate ermeticamente;

la manutenzione degli strumenti non n-

chiede particolari norme se non quella di una periodica revisione per il controllo della taratura. Questi favorevoli requisiti sembrano avvalorare la possibilità di impiego di tali strumenti nelle dotazioni sanitarie campali ed in tutte le formazioni sanitarie mobili, nelle quali sia prevalente la necessità di riduzione del peso e dei volumi. Il sistema inoltre potrebbe dimostrarsi utile anche presso centri di arruolamento ed infermerie di corpo o speciali per facilitare l'accertamento sanitario.

RIASSUNTO. - Sono stati confrontati i risultati di parametri di laboratorio chimico - clinico ottenuti con l'impiego di minianalizzatori, con quelli ottenuti per mezzo di metodiche correnti. Le determinazioni concernono la conta degli eritrociti, l 'Hct, il dosagg io dell'Hb, della glicemia, della bilirubinemia, delle proteine totali e del colesterolo. I risultati a confronto mostrano una buona corrispondenza o dilferenze poco significative dal punto di vista clinico. I dari rilevati e alcune considerazioni espresse mostrano l'effettiva possibilità d'impiego dei minianalizzatori del sistema Compur nelle formazioni sanitarie campali, nelle quali sia prevalente la necessità di ridurre il volume e il peso delle dotazioni, o presso centri di arruolamento ed infermerie per facilitare il compito di a ccertamento sanitario dell'ufficiale medico.

RÉsuMÉ. - Les Auteurs ont comparé !es résultats des paramètres de laboratoire chimique - clinique obtenus avec l 'emploi de petits analyseurs à ceux obtenus au moyen de methodes couranres. Les determinations regardent le nombre des érythrocytes et les valeurs de l 'Hct, de l'hémoglobine, du glucose, de la bilirubinemie, des protides totaux et de colestérol. La comparaison des résultats montre une bonne correspondance ou différences cliniquement peu significatives.

Les données que nous avons relevées prouvent qu'il y a la possibilité d'employer les petits analyseurs dans !es formations sanitaires des camps pour leurs petites dimensions, ou dans !es centres de levée et dans !es infirmeries pour faciliter la tache du médicin - major. S uMMARY. - The Authors compared the results of laboracory tests obtained by mini-analysers with those obtained by current methods. They determined erytrocyte number and blood values of Hct, Haemoglobin, Glucose, Bilirubin, Tota! Protein and Cbolesterin. The comparison of results shows a good correspondence or clinically unimportant differences. The data they noticed and the considerations they expressed, prove that it is really possible to use Compur mini - analysers in sanitary .fìelds which need to reduce the volume and the weight of the equipment; they may also be used by enlistmenc cencres and by infirmaries to make medicai officer's task easier.

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CLfNICA DERMATOLOGICA DELL'UNIVERSITA' DI MESSINA Direttore: Prof. I. C IACCIO OSPEDALE MLLITARE « G. SCAGLIOSI " - MESSINA Direttore : Col. Mccl. spe S. O tPASQUALE

PATOLOGIA CUTANEA DA FARMACI A. Albanese

da progresso medico » è stato definito il vasto e multiforme gruppo della patologia da farmaci, oggi di particolare incidenza in relazione con l'aumento del numero dei medicamenti e del loro consumo. La cute ne rappresenta un organo ideale sia perché ne costituisce la sede elettiva sia perché, visualizzandone l'evento clinico, ne costituisce una preziosa fonte di rilievi per lo studio dei vari problemi correlati a questa patologia. Le manifestazioni cutanee determinate dall'azione dannosa di un farmaco, introdotto nell'organismo per via parenterale, inalatoria, orale o per assorbimento cutaneo, possono definirsi quali « Tassidermie medicamentose ». Molte volte la malattia non è provocata da] medicamento come tale, bensì da pr~dotti di degradazione metabolica o da prodotti di combinazione con costituenti dell'organismo o con altri medicamenti. Tipica del primo caso è la reazione allergica da penicillina in cui l'allergene è costituito dall'acido penicilloico e non dalla molecola in toto. Un esempio del secondo tipo si ha nelle reazioni da fotosensibilizzazione da ematoporfirine, in cui la lesione è provocata dal legarsi del medicamento fotosensibilizzante ai tessuti dell'organismo. Un esempio del terzo tipo si ha nella reazione irritativa da ioduro di mercurio che si forma allorquando, contemporaneamente, sulla cute si usa precipitato giallo di mercurio ed alcool iodato. Una predisposizione su base genetica deve essere comunque ammessa per giustificare il perché solo io alcuni soggetti si verifica l'ipersensibilità ai farmaci. Non è facile poter stabilire se questi fattori genetici intervengano facilitando la produzione di metaboliti atti ad agire in senso immunogeno o rendendo più attiva la risposta immunologica del soggetto. Particolarmente predisposti alla ipersensi<< Malattie

G. Mattaliano

bilità ai farmaci appaiono, comunque, gli atoptc1 m ispecie alla sensibilizzazione da penicillina. Quasi tutti i medicamenti hanno un basso peso molecolare e, pertanto, essendo « composti chimici semplici » per poter indurre una risposta immunogena, debbono legarsi irreversibilmente a macromolecole tessutali, presumibilmente a proteine. Questo concetto di « irreversibilità di legame » è nato dalle ricerche di Landstein e coll., i quali dimostrarono che un composto chimico di basso peso molecolare può provocare fenomeni di ipersensibilità soltanto se è in grado di contrarre un legame irreversibile con le proteine. Infatti, dei 17 isomeri del nitroclorobenzene studiati da questi AA., solo ro hanno la proprietà di contrarre legami con gli aminogruppi delle proteine e, quindi, di indurre una ipersensibilità nelle cavie. Sarebbe questo legame a conferire proprietà immunogena al farmaco. Una volta costituitosi il complesso farmaco - proteina, nei lisosomi dei macrofagi si ha una demolizione enzimatica di questo complesso, da cui nasce <e l'induttore chimico specifico >J della sintesi degli anticorpi. E' vero, altresì, che non tutti i farmaci capaci di indurre fenomeni di ipersensibilità sono in grado di legarsi come tali alle proteine (ad esempio: i sulfamidici, l'acido acetilsalicilico, i barbiturici, la cbinidina, la già citata penicillina, ecc.); in tale evenienza è da ammettere che uno o più prodotti di degradazione metabolica siano capaci di contrarre un legame irreversibile con sostanze a struttura pro· teica, dando luogo alla formazione di un composto avente proprietà immunogena. Si addiviene così alla realizzazione della ipersensibilità che può essere di tipo cellulare o ritardata e di tipo umorale o immediata, a seconda l'impegno dei due sistemi immunocompetenti: il sistema linfoide Timo - dipendente ed il Borsa - dipen-

dente o Timo - indipendente. Il primo sistema, costituito dai piccoli linfociti T, si rende responsabile dell'immunità cellulare o ritardata; il secondo, costituito dai grossi linfociti B, governa l'immunità wnorale o immediata. E' dalla a1ttivazione dei linfociti B che derivano i plasmoblasti e, quindi, le plasmacellule, le quali - per la presenza di un ricco reticolo endoplasmatico - sono capaci sia di sintesi proteiche sia di secernere i prodotti di detta sintesi e cioè le immunoglobuline anticorpali. La dinam..ica di estrinsecazione della immunità cellulare o ritardata si esplicherebbe secondo il seguente schema : Farmaco o suo metabolita - ---> Coniugazione con proteine --➔ Formazione dell'antigene (immunocomplesso) --➔ Captazione dell'antigene da parte del Macrofago (nel cui interno avverrebbe la demolizione enzimatica dell'immunocomplesso) --➔ Sistema immunocompetente--➔ Linfocita sensibilizzato (ipersensibilità cellulare o ritardata). La patologia da ipersensibilità immediata o umorale è quella che interessa maggiormente sul piano clinico, perché in molti casi è la più drammatica. Ha come substrato immunologico la biosintesi di immunoglobuline e, quindi, in ultima analisi di anticorpi. Esistono varie classi di immunoglobuline e precisamente le IgG, IgA, IgM, IgD, lgE. Le IgE, individuate da Ishazaka e coll., contengono l'anticorpo responsabile dell'ipersensibilità di tipo immediato, o anticorpo- reagina, che ha una particolare caratteristica funzionale: fissarsi su alcuni tessuti ed in ispecie sulla cute. Le reazioni allergiche da farmaci sono state classificate da Gell e Coombs in quattro tipi principali: - il 1 ° tipo comprende reazion..i allergiche provocate da anticorpi umorali citofili, che appartengono alla classe delle IgE. Rientrano in questo tipo le reazioni anafilattiche, le malattie da siero, le reazioni orticarioidi, la reazione allergica da penicillina; - il 2 1' tipo comprende reazioni allergiche provocate da anticorpi circolanti che fissano il complemento ed hanno azione citolitica e citotossica; l'azione citolesiva non è dovuta direttamente agli anticorpi, bensì al complemento fissato dal complesso tessuto - anticorpo. Appartengono a questo tipo le anemie emolitiche, le porpore trombocitopeniche e, in grado minore, le leucopen ie; - il 3° tipo comprende reazioni allergiche dovute ad anticorpi precipitanti appartenenti alla

classe delle IgG che si aggregano a formare complessi di più molecole di antigene ed anticorpo che precipitano nei tessuti. Le vasculiti allergiche e l'eritema nodoso ne sono espressione; - il 4° tipo comprende le reazioni da ipersensibilità ritardata che è dovuta ad anticorpi legati alle cellule. Appartengono a questo tipo le dermatiti allergiche da contatto. L'osservazione clinica ci indica che i farmaci possono rendersi responsabili di quadri a sede cutanea a carattere eruttivo ed a morfologia varia, in cui tutto il codice semeiologico della dermatologia può essere rappresentato. Da forme diffuse a carattere morbilliforme, roseoliforme si va verso quadri distrettuali a morfologia eritematosa, eritemato - pomfoidea, bollosa, a tipo eritema nodoso, eritema essudativo polimorfo, eritema figurato, purpurico, ecc.. Tre quadri clinici, però, meritano un cenno particolare: uno per la sua obiettività ed è l'eritema fisso e gli altri due per la loro estrema gravità e sono la Sindrome di Stevens - Johnson e la necrolisi epidermica tossica o Sindrome di Lyell. L'eritema fisso si manifesta con una o più chiazze rotondeggianti, a margini netti, eritematose o eritemato - edematose, pruriginose, localizzate in varie sedi, anche nelle pseudomucose; successivamente il colore diviene violaceo o brunastro. L'insorgenza avviene in maniera brusca, la risoluzione lascia esiti pigmentari di tinta brunastra anche per un lungo periodo. Inizialmente la lesione è unica ma, se continua l'assunzione del medicamento scatenante, il numero delle chiazze può aumentare. Questo quadro è interessante in quanto ricompare, nelle recidive, nella sede iniziale e, se si escinde la cute lesa e si trapianta in altri distretti, la lesione si ripete nella cute espiantata ad ogni somministrazione del farmaco responsabile. Questa fissità istopatologica non trova riscontro nella patologia cutanea e costituisce un aspetto di grande interesse per gli studiosi in quanto pone dei problemi di ordine patogenetico molto complessi che, a tutt'oggi, non hanno trovato soluzione. I farmaci, che più frequentemente si rendono responsabili di questa particolare patologia cutanea, sono: i sulfamidici, i derivati del pirazolone, i barbiturici, la fenolftaleina, gli idantoinici, la penicillina; ma tale patologia può essere provocata anche dai coloranti presenti nei cibi, nelle capsule e da sostanze presenti nei dentifrici.

La Sindrome di Stevens - Johnson corrisponderebbe, secondo alcuni Autori, alla Sindrome di Fiessinger - Rendu (ectodermosi erosiva pluriorifiziale). In ogni caso l'inquadramento nosologico è molto discusso; da molti AA. è considerata come un grave quadro di eritema essudativo polimorfo per la estesa compromissione delle mucose. La sintomatologia è caratterizzata da segni di serio impegno generale, da lesioni del cavo orale e delle labbra a tipo bolloso ed erosivo, da congiuntivite, uretrite o vulvite e da manifestazioni cutanee a tipo eritema Polimorfo. E' stato isolato un Mycoplasma pneumoniae, il cui significato etiologico resta comunque incerto. Di fronte a questa sindrome occorre tenere sempre presente una etiologia da farmaci anche quando coesista una sintomatologia generale a carattere tossinfettivo. La Sindrome di Lyell o necrolisi epidermica tossica, descritta nel 1956 dal Lyell sulla scorta di 4 casi personali, è stata trattata, dal punto di vista etiopatogenetico, clinico ed istologico, da Braun Falco e Bandmann nel 1970 e successivamente da Kauppinen. Si tratta di una dermatite a decorso acuto, preceduta da modesti sintomi alle mucose del cavo orale e congiuntivale, a bolle rapidamente estensive e con distacchi epidermici simili a quanto avviene nel grande ustionato, grave risentimento generale e prognosi spesso infausta. Questo quadro era stato descritto da Debré e coll. nel 1939 e da Lang e Walker nel 1956. E' da sottolineare il fatto che Debré e coll., nel 1963, hanno attribuito a questa Sindrome una importanza etiopatogenetica dovuta ad intolleranza medicamentosa probabilmente legata a fattori genetici. 11 quadro istologico è differente a seconda del momento evolutivo della forma morbosa. Si avrebbe una prima fase di edema e con.gestione vascolare con iperpigmentazione de1le cellule basali che corrisponde alle fasi cliniche iniziali eritemato - esantematiche. Segue una fase di necrobiosi epidermica che inizia a livello dello strato basale, sempre iperpigmentato, e si diffonde nel contesto parenchimale, rispettando il derma che è scarsamente impegnato: ne consegue un distacco dermo- epidermico con formazione di bolle. Nella fase successiva di « riparazione tessutale » si evidenzia una reazione dermica con infiltrati perivascolari linfo - istiocitari e con modesta reazione fibroblastica.

Per quanto riguarda l'etiopatogenesi, il concetto originale del Lyell di una forma farmaco - indotta venne accettato con qualche riserva: infatti, mentre l'eritema fisso - come abbiamo già visto - è indice di patogenesi sicuramente su base medicamentosa, la Sindrome di LyelJ ed anche la stessa Sindrome di Stevens - Johnson la fanno solo sospettare. E' degli anni 1966 - 67 la segnalazione da parte di vari AA. circa una possibile etiologia batterica della Sindrome di Lyell e lo stesso Lyell, in una revisione di 128 casi descritti in Inghilterra, dimostrava il determinismo stafilococcico in circa il 25% dei casi. Dato precipuo di questa osservazione era che la Sindrome stafilococco - indotta fosse appannaggio esclusivo del lattante e del bambino, mentre la farmaco - indotta dell'adulto. Questa distinzione fra forme infantili stafilococco - indotte e forme del1' adulto farmaco - indotte si dimostrò a.on assoluta in quanto nel bambino furono segnalati casi da farmaco - induzione e nell'adulto casi stafilococco indotti. La differenziazione tra le due forme può essere stabilita esclusivamente su base istologica e, più precisamente, in base al livello della lesione epidermica, Nelle forme stafilococco - indotte si avrebbe un distacco intraepidermico al di sopra dello strato malpighiano, mentre nelle farmaco - indotte il distacco è subepidermico. Di grande uti.lità è il citodiagnostico su di una zona di cute denudata a seguito della provocazione del Nikolski. Nelle forme stafilococco - indotte si repertano esclusivamente ampie cellule epiteliali con nucleo piccolo, mentre nelle forme da farmaco - induzione si trovano cellule arrotondate, cuboidali, con nucleo relativamente grande, oltre ad elementi flogistici. I farmaci maggiormente chiamati in causa sono i pirazolonici, specie butazolidinici, i barbiturici, gli idantoinici, antibiotici, sulfamidici, ecc.. Dal punto di vista patogenetico, ricorrendo al1'immunofluorescenza, è stato possibile svelare in soggetti con forme eruttive la presenza in circolo di anticorpi antiepiteliali, capaci cioè di fissarsi elettivamente alle cellule dell'epidermide. Questi anticorpi sono di tipo IgG e IgM ; con la stessa metodica diretta della immunofluorescenza sono stati messi in evidenza, a livello della epidermide in lesioni a tipo eritema fisso e necrolisi epidermica, depositi di immunocomplessi costituiti da IgG, IgM e da al~ cuni frammenti di complemento. 37

~ bis. - M.M.

Tali reperti hanno fatto nascere il problema del significato di questi anticorpi nella patogenesi delle eruzioni da farmaci. Problema che, per il momento, ha due facce e che può essere così formulato: si tratta di autoanticorpi privi di significato patogenetico o costituiscono il substrato immunologico delle reazioni cutanee da farmaci ? Ma è probabile che altri meccanismi debbano essere presi in considerazione, meccanismi che potrebbero essere stimolati direttamente dal farmaco o che entrano in gioco in seguito alla formazione degli immunocomplessi nella cute. Potrebbe invocarsi un eventuale effetto biotropo (in particolare per i quadri di eritema polimorfo, in cui è stato isolato da alcuni ricercatori il Mycoplasma pneumoniae) od una attivazione di alcuni componenti del complemento a cui può seguire la formazione di fattori chemiotattici e di anafilotossine. I fattori chemiotattici hanno la proprietà di attrarre i neutrofili e gli eosinofili che, giungendo nel tessuto, lo danneggiano con i loro enzimi lisosomiali; le anafilotossine agiscono sui mastociti provocandone la degranulazione e, quindi, la liberazione di istamina. Un altro meccanismo potrebbe essere identificato nella attivazione di particolari enzimi tessutali che, per l'assenza di inibitori specifici, possono ledere il tessuto e liberare - nel contempo - alcuni mediatori chimici quali: l'istamina, le prostaglandine, ecc.. Non deve meravigliare la possibilità di quest'ultimo meccanismo se· si ha presente il quadro clinico dell'angioedema ereditario che, pur analogo per esteriorizzazione a quello da ipersensibilità, è dovuto all'assenza di un inibitore enzimatico, cioè dell' Ct2 - globulina che ha la proprietà di inibire il frammento C1 attivato del complemento. Comunque nel determinismo della patologia cutanea da farmaci contribuisce a rendere più fitto il problema la impossibilità di disporre, ai fini della identificazione degli anticorpi, dei metaboliti del farmaco, cioè di quegli apteni che dopo la coniugazione con le proteine agiscono in senso immunogeno. La lacuna è ancora più ampia allorquando si pensi che non sono neppure note le proteine che si legano al farmaco e/ o ai suoi metaboliti per svolgere le funzioni di << carrier >>. La penicillina costituisce una eccezione, in quanto - oltre a conoscere i metaboliti responsabili del1'ipersensibilità - si è riusciti, unendo la lisina ad

uno dei suoi metaboliti, ad ottenere un antigene, il benzyl- penicilloyl polilisina, che è adatto a svelare la presenza di eventuali anticorpi specifici. RIASSUNTO. - Dopo aver analizzato i vari momenti che stanno alla base della « Patologia cutanea da farmaci » ed aver fatto cenno alla dinamica di estrinsecazione dell'immunità di tipo cellulare o ritardata e di tipo umorale o immediata, gli AA. passano in rassegna i vari quadri cutanei legati a questa patologia soffermandosi in particolare sull'eritema fisso, sulla Sindrome di Stevens - Johnson e sulla necrolisi epidermica tossica o Sindrome di Lyell. RÉs u~tÉ. - Après d'avoir analysée les phénomènes fondamentals de la << Pathologie cutanée par rnédicaments » et la dynamique de la réponse immunitaire cellulaire, ou retardé, et humorale, ou immédiate, les Auteurs passent en revue les différents cadres cutanées de cette pathologie, et arrc':tent l'atteotion particulièrement sur l'erythème pigmenté fixe, Syndrome de Stevens - Johnson, nécrose toxique de l'épiderme ou Sindrome de Lyell. SuMMARY. - A brief review of the fundamentals of « Cutaneous reactions to drugs >> is followed by a survey on the mechanisms on which relay the cellular delayed immunity and the humoral immediate immunity. Various drug - induced cutaneous affections are described, with particular regard to fixed drug eruption, Stevens - Johnson Syndrome, toxic epidermal necrolysis (Lyell Syndrome).

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TERAPIA DELLA PARALISI PERIODICA IPOPOTASSIEMICA CON ACETAZOLAMIDE Descrizione di un caso clinico Cap. Med. C. Baglieri t

S. Tcn. Med. cpl. F. Bcghè 2

INTRODUZIONE.

Dalle osservazioni di Biemond e Daniels (1) e dagli studi successivi di Aitken e coU. (2) e di Pudenz e coll. (3) è stata dimostrata l'esistenza di una ÌPopotassiemia parossistica ed è stata stabilita la responsabilità di questa nella genesi di episodi di paraljsj muscolare flaccida nonché l'efficacia terapeutica della somministrazione di sali di potassio. Si definì allora il quadro clinico della paralisi periodica ipopotassiemica. Nell'8o% dei casi si tratta di una affezione familiare trasmessa come carattere autosomico dominante a penetranza. completa (4); peraltro sono stati descritti anche casi sporadici e Satoyoshi e coll. (5) e Okihiro e Beddow (6) hanno evidenziato la Possibile associazione con l'ipertiroidismo. Attualmente la paralisi periodica ipopotassiemica (o familiare) è ben caratterizzata per i suoi elementi clinici fondamentali e per il suo marker bioumorale tipico (7, 8, 9, IO). Il meccanismo etiopatogenetico, oggetto di numerose controversie (n, 12, 13, 14, 15, 16), sembra risiedere in una anomala permeabilità delle membrane cellulari per il potassio, il che condizionerebbe un trasferimento abnorme di questo ione dai liquidi extracellulari ai liquidi intracellulari (17,

18). Ancora aperto rimane il problema dell'esistenza di una miopatia in corso di paralisi periodica familiare (19, 20); lo shift intrace1lulare del potassio sarebbe responsabile della comparsa di vacuolizzazione e di distruzione miofibrillare nelle cellule muscolari (14) e tale reperto strutturale spiegherebbe alcuni casi di astenia. persistente al di fuori delle crisi paralitiche e con valori di potassiemia normalizzati. Dal punto di vista terapeutico, negli anni '70, si è assistito all'introduzione dell'acetazolamide nella profilassi delle crisi paralitiche (21, 22) doPo la

S. Ten. Med. cpJ. G. Lanci i 3

più limitata esperienza dell'uso dei diuretici risparmiatori di potassio (23). Scopo del nostro lavoro è descrivere un caso di paralisi periodica familiare trattato con successo con acetazolamide. CASO Cl.INICO.

Soggetto di sesso maschile giunto alla nostra osservazione per la prima volta all'età di 15 anni circa.; attualmente il paziente ha 19 anni. Anamnesi familiare positiva per paralisi periodica ipopotassiemica; non è stato possibile ricostruire l'albero genealogico poiché numerosi ascendenti e collaterali sono migrati in Paesi esteri. Le prime crisi paralitiche si sono presentate all'età di 13 anni con interessamento deUa muscolatura deglj arti inferiori e superiori; le crisi si sono manifestate in corrispondenza di sforzi fisici, in rapporto con l'introduzione di alimenti ricchi di glucidi ed in tre circostanze durante il sonno; la loro durata media è stata di 36 - 48 ore e si sono sempre risolte, senza lasciare esiti, con la somministrazione di sali di potassio per os. A causa della particolare frequenza delle crisi e del riscontro di una potassiemia che nei periodi intercritici era costantemente ai valori bassi della norma, è stato instaurato un trattamento profilattico con sali di potassio alle dosi medie di 4 grammi/ die. Tale profilassi ha determinato la scomparsa completa delle crisi. Nei mesi precedenti il ricovero, all'età di 15 anni circa, il paziente ha presentato episodi di dolore ad1

Capo Nucleo Medico. Selettore Pisa; specializzando presso Clinica Medica II Università di Pisa. 3 Gruppo Selettore Pisa; specializzando presso Clinica Neurologica Università di Pisa. ~ Gruppo

dominale in sede epi- e mesogastrica di breve durata, senza correlazione significaùva con i pasti e diarrea grave. Nonostante la somministrazione di KCl sino a dosi di 8 grammi al giorno sono ricomparse con frequenza crescente le crisi paraliùche. Nell'ipotesi che la somministrazione di sali di potassio fosse resp0nsabile della sintomatologia gastroenterica e della diarrea, tale terapia veniva sospesa e ciò determinava la scomparsa della diarrea e, senza che potassio fosse somministrato per via endovenosa, l'aumento della p0tassiemia (da 2,5 mEq/lt a 3,5 mEq / lt) e la regressione degli episodi paralitici. L'esame obiettivo all'ingresso risultava nella norma. Il paziente riferiva solo una profonda astenia, più spiccata agli arti inferiori. Gli esami ematochimici eseguiti risultavano nella norma e in particolare erano normali sodiemia; potassiemia; calcemia; fosfatemia; sodiuria; potassiuria; calciuria e fosfaturia; bilancio giornaliero del sodio e del potassio; magnesiemja; proteinemia e tracciato elettroforetico; glicemia; emogasanalisi; pH circadiano; T 3 e T 4 ; esame urine; aldosterone ematico e urinario; cortisolemia; 17 ketosteroidi e 17 idrossisteroidi urinari; attività reninica plasmatica; ECG; EMG; EEG; Rx del tubo digerente e clisma opaco a doppio contrasto. Pur non ripresentando più crisi paralitiche, in considerazione della profonda astenia che il paziente lamentava, questi veniva sottoposto a terapia con acetazolamide alla dose di 375 mg/ die in tre somministrazioni. Durante il successivo prosieguo della degenza dopo circa una settimana di terapia si è assistito alla completa scomparsa della astenia. Nei mesi successivi il paziente non ha più presentato crisi paralitiche né si è lamentato di astenia e debolezza muscolare.

Il ripresentarsi delle crisi nonostante l'assunzione di potassio era chiaramente dovuto al bilancio negativo di tale ione determinato dalla diarrea, diarrea che verosimilmente la stessa assunzione di sali di potassio per os causava, venendosi così a creare un circolo vizioso che solo la sospensione del farmaco ha interrotto. L 'introduzione in terapia dell'acetazolamide ha stabilizzato definitivamente la potassiemia e particolarmente ha risolto la grave astenia residua riferita dal paziente. Utilizzata da Mc Ardle (24) nella paralisi periodica iperp0tassiemica, il suo effetto paradossalmente benefico nella forma ipopotassiemica fu riscontrato occasionalmente da Resnick e coll. (21) e successivamente confermato dallo stesso Autore (22). Dalle numerose osservazioni risulta che il trattamento con acetazolamide è efficace, ben tollerato negli anni; unici effetti collaterali descritti in letteratura sono la comparsa di parestesie (22) e litiasi uratica (25). Se l'efficacia dell'acetazolamide a scopo pro.filattico è unanimemente accettata ancora controverso è il problema della sua utilità nell'attacco acuto (25, 26, 27, 28). La maggior parte degli Autori (22, 26, 27, 28, 29, 30) riùene che essa p0ssa agire attraverso la sua capacità di determinare un'acidosi metabolica (31), condizione che impedirebbe il passaggio del potassio dall'ambiente extracellulare a quello intracellulare; ma il reale meccanismo di azione rimane ancora molto oscuro (8). In conclusione l'acetazolamide è attualmente il farmaco più efficace nel trattamento profilattico del~ la paralisi periodica ipopotassiemica, non presenta effetti collaterali e secondari rilevanti, è ben tollerato, controlla la sintomatologia soggettiva dell'astenia e pertanto merita di essere sistematicamente usato.

D ISCUSSIONE.

Il caso che abbiamo descritto rappresenta un tipico esempio di paralisi periodica ipopotassiernica: la familiarità, l'epoca di insorgenza delle crisi, i fattori scatenanti, l'ipop0tassiemia, le caratteristiche cliniche degli episodi di paralisi, l'assenza di cause evidenti di deplezione potassica, la risposta alla somministrazione dei sali di potassio sono infatti in pieno accordo con tali diagnosi; la somministrazione cronica di sali di K + per os ha in un primo tempo controUato la sintomatologia paralitica con completa scomparsa delle crisi.

R1AssuNTo. - Abbiamo descritto un caso tipico di paralisi periodica ipopotassiemica; l'efficacia dell'acetazolamide come trattamento preventivo delle crisi e come terapia dell'astenia è confermata. L'ipotesi più verosimile è che essa agisca tramite l'acidosi metabolica che induce.

RÉsuMÉ. - Une observation typique de paralysie périodique familiare avec hypokalièmie est présentée. L'efficacité de l'acetazolamide comme traitement préventif des accés paralytiques et comme traitement de l'asthenie est coofumée. L'hypothèse la plus vraisemblable est qu'il agisse par l'intermèdiaire de l'acidose métabolique qu'il induit.

SuMMARY. - Vve have described a typical case of periodic paralysis with hypokalemia; che effìcacy of acetazolamide as a preventive treatment for paralytic attacks and as a therapy for muscolar weakness is confìrmed. The most reasonable hypothesis beeing that it acts through the metabolic acidosis that it induces.

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p,Obabll• meccarMsmo d'aDone pt,tO essere consfòel'ato con1peliU'IO perché l'IOU $1 soshtul1eb~ alla timldlna a tessa. <1a11, q ualie diflati&ee per la p1inen.u, (I, Uf'I alomodi IOd•O ~I posto d1 un rad1Ul e di mellle. La ntomic:tna as.s.ieu,·a una az4one an1i~11ll8f'1C.i1 o<>r1110 una Qtande quan111a di 091,nf G,am-Posih,,! e Gram~tl..-1, ed t 111 ge,u,te ben 1oue.ata nella 1ndlç~.one lopic.a. La complic&liON!I µ.ogtu"liça, prat1c;al"l"ltn1e C0$1anto nel!• lesioni cu1amte di avesto h· po rende necessari• la p11113i&nz.a di un anlibiOhCO 11a,90 spe11ro di à1 llvità. 11,etmo~·e ,1co'8·

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cr~cifer~o ~I: =.A.TIN t lrKS1ca10 nel 11attamento del!~ 1e,slonl culart6é • m1,1cose do~vt<: all"Herpes ~1rnplex. CONTROINDICAZIONI: rtOUSTATIN t <iontro1ndic a10 ne, pulen11 con nota o $0$P81· la iPMHn:,,ibtlilà a qualcuno dei s\101 com~ntì. A.VVEATENZE E PAECAUZIONI Uso e.ste,. no. L' IOUSTATIN, pomata den-ni,ea. non ~ iOOl'tO per a-pplk:aiiOt'li in ;J:mbl10 ottalrn-eo In caso

•mblto ollalmico, e si deve ~CV43Hu,~ente eY1tc11e eh-, p,QOOUo entri negli occh• s.e si si dovranno KCOfat:.men1e Jav;ue abbOnòante r,cqua. In c.aso àl manc,iilil " sposta 1erapeut1ca aJ tran~ento. dopo, 91orn1, $.i l.lt•10flO p,endfWe ,n cons1cJeraL10Pe a11rtt torme d• 1e,ap.a. Lo av1lupp0d1 mie,organ1sm1 insen.Sib1I, ,mpQne l'adoz101H! di 1dooea h~rapea e, se ciel c-a s, rinterruz1one del trat111rnen10. Ouran1e 11 1i.tt1{1men10 con IOUST ATli't .~ non s• dewe prallic·a1'! una contemporanea 1erapia c:011u:;:os1er~ea pet via 1op1c.a o s1stem1ca al hne

tOUSTA TIN non tl d@\let)ratica,e una conlllffiPota~a ter apla COtliCOSl1'f!foldea per via IQplCa o sislemk:a., al fin.e di t!'>'lt • · del prOOo11o può 11 ~ NECESS(TA. sono IL t,ne,e fl!Ofi dalla p(H-1.t-a dei bambini. EFFETTI COLLATERALI 0Cças1ona1tnente possono c.om~rue lnltamm.azion,. p.un10 od et:Htrna. sono alali al'\Cbe f'ifer(lf rari C.Ui 01 rea.ztone a HttgiC:he attnbu\i,.u alla tOdo• dMOMiuridll't._ mentre • nota 1,t possltNlllà di sen~blliuazie>Pe e eh at1e,g1e dete,tnittiate dalla neom~ina la quale, ove non si ,....111 l'apiiliea.t:iOne della 1)0rtlata $U ione molto es.tese (ustlonl con lnfeziOf'li, u,lçe,re lrofich., ecc.) può es.s9fe a,.sorbUa sia!e:m:1111cuw:,nle ed Hj)()fle- at ,..

h~m.u1orn, PfUlllo o eek:m-8 Sono s1a11 anche 111,e,,11, 1<il11 c asi dt reaztOni aJtergic he. a1tr•bu• b1U alla ìoctooosossiu1id1na. ed al OMSO Una le\)gcra $ensaz10ne 01 brnc,Ol'e m comsPondl!ln

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Oft.c,naFarmaceulOca PIETRO ISNAADI & C S p.A. IMPERIA

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IV PATOLOGIA CHIRURGICA DELL'UNIVERSITA ' DEGLI STUDI DI ROMA Direttore : Prof. S. Snl'A CLINICA ODONTOIATRICA DELL'UNIVERSITA' DI ROMA • II CATTEDRA • Il CORSO SDOPPIATO Direttore : Prof. R . AMA 1·0 OSPEDALE MJLITJ\Jl.E PRINCIPALE DI ROMA «CELIO » Direttore: Col. Med. spe A. CAZZATO

PROTOCOLLO ODONTOIATRICO PER PAZIENTI DIALIZZATI M. Palestini 1

R. Tersigni 1

R. Amato 2

INTRODUZIONE.

Nell'ultimo congresso dell'European Dialysis and Transplant Association (EDT A) il n umero dei sopravvissuti grazie ai diversi trattamenti dialitici aJ 31 dicembre 1980, in Europa, è stato stimato a 67.412 pazienti. Di questi, 48.408 erano in trattamento emodialitico, 2.749 in dialisi peritoneale, e 12.349 sottoposti a trapianto renale funzionante (EDT A Congress 18th, 1981 ). In Italia al 31 dicembre 1979 sopravvivevano 12.163 pazienti di cui II.285 in trattamento dialitico periodico e 878 con trapianto di rene funzionante (dati riferiti all 'ANED, Associazione Nazionale Emodializzati, nell'utimo censimento pubblicato). Le statistiche indicano inoltre un crescente aumento annuale di pazienti in trattamento dialitico cosicché le cifre sopra riportate sono destinate ad aumentare negli anni prossimi futuri. Una maggiore sopravvivenza dei pazienti affetti da insufficienza renale cronica (IRC) ha portato d'altra parte all'osservazione di nuove forme patologiche, come la diffusione di epatite virale di tipo B nei centri di emodialisi che ha comportato l'isolamento dei soggetti AU positivi da quelli AU negativi. Un tipo di patologia frequentemente osservata è quella ossea, susseguente alle turbe del metabolismo del calcio e del fosforo, tipiche dell'IRC. Il rene insufficiente, infatti, perde la capacità di trasformare il 25 - idrossicolecalcioferolo in I - 25 diidrossicolecalcioferolo con conseguente dimin uito assorbimento di calcio a livello intestinale, diminuita mineralizzazione ossea, ed iperparatiroidismo secondario. Proprio questo tipo di patologia, che in qualche caso ha fatto fare per primo al dentista la diagnosi di iperparatiroidismo e di malattia renale (32, 14),

A. Cavazzuti 2

M. Nardi 8

A. Cazzato l

ed una revisione della letteratura mondiale sull'argomento ci hanno suggerito l'utilità clinica e scientifica di un protocollo che potesse riassumere i dati più significativi dei pazienti in trattamento dialitico periodico da un punto di vista odontoiatrico. L'uso di tale protocollo si propone di: assicurare l'assistenza odontoiatrica ad un tipo di pazienti di non facile gestione, visto che molti dentisti sono riluttanti a trattare soggetti affetti da malattie sistemiche (37); di cooperare per la riuscita di un programma nazionale di terapia molto costoso come è quello della dialisi e trapianti e che potrebbe essere complicato da processi infettivi misconosciuti a livello dentale (33); di considerare l'uremia terminale come un importante modello di studio dato che essa comporta un peculiare andamento della crescita maxillo - facciale ( n), della carie (5) e, probabilmente, di quasi tutta la patologia orale; di proteggere il paziente ed il dentista dal contagio di epatite di tipo B (23). A proposito di questo ultimo problema bisogna ricordare che fino a quando non saranno disponibili i vaccini non ci sono garanzie che il sangue e la saliva dei pazienti in studio non appartengono a portatori sani. Ciò comporta l'uso obbligatorio da parte dei sanitari di camice, mascherina, guanti, copricapo e occhiali monouso da usare nelle singole sedute per un singolo paziente e l'obbligo da parte di quest'ultimo di sciacquare la bocca dopo le necessarie cure odontoiatriche sputando dentro sacchetti che poi, sigillati, vadano in un inceneritore.

Della IV Patologia Chirurgica dell'Università degli Studi di Roma. 2 Della Clinica Odontoiatrica delJ'Università di Roma, II Cattedra, II Corso sdoppiato. 3 Dell'Ospedale Militare Principale di Roma « Celio ».

Per quanto riguarda il materiale non monouso, questo va posto in soluzione di formalina per 12 ore e successivamente lavato e autoclavato. Inoltre è opportuno ridurre al minimo il numero delle sedute terapeutiche come pure il passaggio dei pazienti nei vari reparti come quelli di odontoiatria conservativa, di endodonzia, di protesi, di paradontologia, di ortognatodonzia, di estrazione e, per quanto riguarda i bambjni, di ortodonzia e di odontoiatria infantile. In caso di patologia orale multipla che comporti interventi in anestesia generale si dovrà tenere conto della necessità di operare possibilmente in un'unica seduta operatoria. PROTOCOLLO.

All'inizio del protocollo saranno indicate le generalità del paziente e la positività o la negatività della ricerca dell'antigene Australia con il metodo seguito per la determinazione (fig. 1; n. r - 7). Ausp.icabile sarebbe l'accertamento anticorpale (fìg. r; n. 8), anche se a tutt'oggi viene effettuato solo in ambienti altamente specialistici; da esso potrebbe venire rilevata la presenza di anticorpi per l'antigene HBs del virus segno di immunità acquisita o per l'antigene HBe che può essere considerata una valida garanzia di non rischio (15). Abbiamo ritenuto opportuno apporre anche la voce << vaccino » (fig. 1; n. 9) augurandocene una vasta applicazione clinica in un prossimo futuro. Dovrà quindi essere specificato il luogo dove viene effettuata la dialisi per indirizzare eventuali comunicazioni al centro dialitico (fìg. r; n. IO- 12); la collaborazione tra i dentisti e gli specialisti che hanno in trattamento il paziente insufficiente renale è basilare per una buona riuscita terapeutica (3). Successivamente sarà riportato il tipo di malattia renale che ha portato al trattamento dialitico e la data del suo inizio (fig. 1; n. 13); questa informazione può essere importante perché mentre in presenza dì alcune patologie, come il rene policistico, l'uremia è contenuta ed un certo grado di diuresi residua è conservato, nelle forme croniche di glomerulonefrite o pielonefrite, l'eliminazione dei farmaci per via renale è più gravemente compromessa; inoltre bisogna considerare che l'eliminazione dei farmaci che il dentista dovrà somministrare può essere differente a seconda del trattamento (emodialitico o con dialisi peritoneale) a cui

è sottoposto routinariamente il paziente (27) e dell'età dialitica, che pertanto dovranno essere riportati (fìg. I; n. 14 - 15). Oltre all'accertamento di eventuali allergie a farmaci è necessario specificare se il paziente è, o è stato, portatore di trapianto renale (fig. I; n. 16 - 17) perché questo comporta o ha comportato terapia immunosoppressiva per solito a base di azotioprina e cortisone, capaci di nascondere uno stato di infezione, pur in presenza di germi patogeni a livello del paradenzio (22, 31). Si dovrà riportare anche l'accesso ai vasi usato per il trattamento emodialitico con l'indicazione della presenza di uno shunt esterno, di una fistola artero - venosa, di uno shunt di Thomas o altro, e della regione corporea dove sono stati confezionati (fig. I; n. 18). Questa informazione può avere una duplice utilità: routinariamente si potrà fare attenzione a non traumatizzare i vasi interessati dallo shunt o dalla fistola artero - venosa onde evitare emorragie arteriose, infezioni o ostruzioni, mentre, in casi di estrema urgenza, quegli stessi vasi possono rappresentare la via più rapida per l'iniezione di farmaci o per effettuare un salasso. Verranno poi indicate le vene disponibili (per solito quelle del dorso della mano) in modo da evitare di danneggiare vasi a volte indispensabili per confezionare successive derivazioni artero - venose (fig. l; n. 19). Successivamente verranno riportati gli eventuali interventi chirurgici a cui è stato sottoposto il paziente; l'odontoiatra potrà così essere informato di una pregressa binefrectomia che preclude in maniera totale l'eliminazione dei farmaci per via renale ed avere preziosi ragguagli sui precedenti tipi di anestesia (fig. 1; n. 20) . Il diario settimanale del!e sedute dialitiche periodiche indicherà i giorni migliori per un programma di terapia odontoiatrica (fig. 1; n. 21). E' conveniente infatti che il dentista operi il giorno seguente alla seduta dialitica per lavorare su un paziente ben depurato, e che la dialisi successiva venga effettuata con il massimo intervallo di tempo possibile per evitare che la somministrazione di eparina, minore nella dialisi peritoneale e più consistente nella emodialisi, comporti un sanguinamento dei distretti orali sottoposti a manovre cruente. Tali sanguinamenti sono da evitare sia perché le perdite ematiche aggraverebbero l'anemia dovuta

PROTOCOLLO ODONTOIATRICO PER PAZIENTI DIALIZZATI

(pag. 1) r) Cognome e nome .............................. 2) Sesso ........................ 3) Data di nascita ........................ 4) Residenza ........................ 5) Via ...................................................... 6) Tel. .............................. 7) Ant. Au......................... data ........................ met. .................. 8) Antic. .............................. data ........................ rnet. .................. 9) Vaccino ................................................ data .............................. 10) Luogo di dialisi ....................................................................... . u) Città ....................................... 12) Tel. ............................ .. 13) Malattia renale .............................. data inizio ........................ 14) Tipo dialisi .............................. , 5) Età dialitica .................. 16) Allergie .................................... 17) Tx. rene ....................... . 18) Accesso ai vasi .................. 19) Vasi dispùnibili .................. 20) lntervento chirurgico ................................................................. 21) Tratt. dial. sett. .................................... giorni ................. . 22) Esami di laboratorio: post

pre

GR GB HT

HB Fe Urea Cr Glie.

Na K Cl Ca

p GOT GPT Prot. tot. A/ G

23) Terapia tn corso: Cardiologica Antipertensiva Acido folico Ferro Antibiotica Anticoagulante Vitamina D Cortisonica Immunosoppressiva Idrossido di Al

Figura r.

data

alla mancanza di eritropo1etma renale, sia perché aumenterebbe il rischio di diffusione di epatite, e inoltre potrebbe esserci difficoltà ad arrestare una emorragia della mucosa orale, insorta nel reparto di dialisi dove comunemente non è presente lo specialista odontoiatra. Al paziente dovranno essere richiesti i risultati recenti degli esami di laboratorio più importanti effettuati prima e dopo la seduta dialitica (fig. 1; n. 22). Se da questi risultassero valori indicanti un insufficiente trattamento dialitico bisognerà procrastinare l'intervento odontoiatrico a tempi migliori. A questo proposito particolare attenzione dovrà essere rivolta ai valori della glicemia, in quanto una parte dei pazienti sottoposti a dialisi sono diabetici e possono presentare complicazioni delle ferite. A termine della parte anamnestica sarà opportuno riportare .la terapia seguita dal paziente (fìg. 1; n. 23). Sono state osservate infatti alterazioni orali imputabili alla suddetta terapia come ad esempio una particolare colorazione dello smalto dovuta alla prolungata somministrazione di ferro, in soluzione, per os (8). Durante la visita verranno trascritti la data, il nome del medico che la effettua, il peso corporeo del paziente e verrà ripresa una fotografia del volto in posizione antero - posteriore e di profilo (fìg. 2; n. 24 - 27); questo perché i tessuti molli dei pazienti in trattamento emodialitico possono subire variazioni che potrebbero simulare o nascondere una patologia a livello facciale. E' noto infatti che un a variazione di peso corporeo di IO - 15 kg e anche più, nell'arco di un tempo abbastanza breve, come può essere quello di uno o due mesi, non è un avvenimento infre' quente in soggetti dializzati dotati di scarso autocontrollo dietetico. Nei pazienti sottoposti ad intervento di trapianto, inoltre, una modificazione dei tessuti molli del viso è praticamente costante in quanto l'assunzione di cortisone porterà almeno inizialmente ad una facies cushingoide. Successivamente verranno riprese foto extraorali; da queste sarà possibile, confrontandole con altre, successive, avere una documentazione sull'evoluzione nel tempo dello stato orale. Par ticolare attenzione dovrà essere posta all'igiene orale; i pazienti sottoposti a trattamento dialitico presentano spesso un atteggiamento di sfiducia nel

futuro della vita che li porta a trascurare il proprio stato dentale. Sarà bene richiedere routinariamente un esame colturale della saliva per la ricerca di batteri, virus e miceti (fig. 2; n. 28). Le crescite batteriche abnormi riscontrate nella placca di pazienti sottoposti a tra_pianto renale (34) comportano infatti il rischio di malattie secondarie come l'endocardite batterica (21), e d'altra parte la terapia immunosoppressiva facilita l'insorgenza di infezioni da virus e miceti. Qujndi verrà descritta la formula dentaria con l'indicazione del numero delle carie (fig. 2; n. 2~,-30). Più di una volta è stato osservato come l'incidenza di carie nei pazienti affetti da IRC e sottoposti a dialisi, sia minore che nell'individuo normale (5, 8). Queste osservazioni che necessitano di una verifica su una consistente statistica, appaiono molto importanti dato che a tutt'oggi il problema della carie non è stato risolto, né si è giunti ad una chiara comprensione della sua patogenesi. Particolare attenzione si dovrà porre allo stato dello smalto (fig. 2; n. 31), sia dal punto di vista cromatico che da quello dello sviluppo; rimane da accertare, infatti, una correlazione tra ipoplasia dello smalto ed insufficienza renale (26). Dovrà poi essere saggiata la mobilità dei denti (fig. 2; n. 32), per vedere se l'osteodistrofia uremka non abbia provocato una lisi dell'osso alveolare (6), e sarà opportuno accertarsi della presenza di bruxismo, come primo sintomo di uno stato conflittuale dato dalla dipendenza dalla macchina dializzatrice (fig. 2; n. 33). Nell'esame della mucosa orale (fig. 2; n. 34), oltre al colore che è in stretto rap_porto con il grado di anemizzazione si dovranno esaminare eventuali segni di traumatismo masticatorio che possono provocare stillicidi prolungati e difficilmente controllabili (nostra esperienza personale). Sarà altresì controllato lo stato delle ghiandole salivari che possono essere aumentate di volume (8), secondo alcuni per la ritenzione di liquidi ad emodialisi insufficiente (17). La ricerca della stomatite uremica più volte riportata in letteratura (7, 8, 20, 24) potrebbe portare a determinare l'epidemiologia ·incerta di tale patologia (29).

Verranno inoltre annotati i sanguinamenti che, a seconda delle loro caratteristiche, potranno porre l'indicazione alla terapia odontoiatrica. Per quanto riguarda processi infiammatori e infettivi a carico delle mucose orali, abbiamo già esposto la necessità di effettuare esami colturali: in sede di esame obiettivo bisognerà tenerne conto soprattutto considerando l'idoneità all'intervento di trapianto renale che richiede assoluta assenza di infezioni in atto. PROTOCOLLO ODONTOIATRICO PER PAZIENTI DIALIZZATI

(pag. 2) 24) Data ........................ 25) Visita: Dr. ................................... . 26) Peso del paziente al momento dell'esame ....................... . 27) Foto .................. 28) Esami colturali .................................... 29) Formula dentaria: A) Adulti .................................................................................... B) Bambini ............................................................................. . 30) Carie dentarie: n. .................................................................. 31) Stato dello smalto .................... ........................................... . 32) Mobilità .............................. 33) Bruxismo .............................. 34) Mucosa orale: A) Colore .................................................................................... B) Traumatismi ........................................................................ C) Ghiandole sottomascellari ......................................... ..... D) Stomatite .............................................................................. E) Sanguinamenti .................................................................. F) In.fìammazione .................................................................. G) Infezione .............................................................................. H) Tartaro .............................................................................. I) Osservazioni sul paradenzio .......................................... 35) Esami radiologici: A) Rx ortopanoramica ............................................................ B) Rx end orali ........................................................................ C) Rx frontale ........................................................................ D) Teleradiografia .................................................................. E) Esame cefalometrico ...................................................... F) Rx mano e polso sinistro ................................................ Figura 2.

Particolare attenzione dovrà essere posta ai depositi di tartaro. E' stato riportato infatti come nei pazienti sottoposti a dialisi si verifichi un'alta incidenza di notevoli formazioni di tartaro anche se questo è di origine ancora incerta (13). Infine saranno trascritte le osservazioni sul paradenzio considerando che le paradontopatie posso-

no essere aggravate e perpetuate dalla lisi delle creste alveolari, frequente espressione del! 'osteodistrofia uremica (3, 6, 8, 33). L'ultima parte del protocollo sarà dedicata agli esami radiologici. Nel paziente in uremia terminale il meccanismo patogenetico delle lesioni ossee è duplice : da una parte la diminuita produzione di 1,25 diidrossicolecalciferolo provoca u na deficiente mineralizzazione della matrice ossea con comparsa di osteomalacia; dall'altra la ridotta clearance dei fosfati porta ad iperfosforernia, ipoca~cemia ed all'iperparatiroidismo secondario responsabile del verificarsi dell'osteite fibrosa. 1 due meccanismi si possono combinare in maniera diversa dando varie manifestazioni cliniche a volte gravi : basti pensare che in alcuni casi è necessario effettuare l'intervento di paratiroidectomia di urgenza. Altra patologia ossea tipica dell'IRC è rappresentata dall'insorgenza di calcificazioni metastatiche. Tutto ciò ha comportato la necessità di una controllo radiologico dello scheletro che viene effettuato periodicamente (per solito ogni 6 mesi o anno) a tutti i pazienti afferenti ai diversi centri dialitici. Per contro, lo stesso tipo di controllo non viene effettuato di routine per l'apparato dentario dei pazienti in uremia ternùnale: è perciò importante che esso venga richiesto in sede di visita odontoiatrica. Per primo verrà descritto il respanso dell'Rx ortopanoramica dentaria. Da questo si potrà avere un quadro dell'architettura ossea alveolare, delle eventuali alterazioni dell'eruzione dei denti, o dei processi di riassorbimento della lamina dentale, come più volte riportato in letteratura (6, 8, 14, 19, 32). Verranno inoltre eseguite delle radiografie endoorali che possono meglio evidenziare una patologia del singolo dente. Verrà quindi richiesto un radiogramma frontale. Questo può assumere particolare importanza dato che sono stati riportati diversi casi di cisti o di « tumori bruni » soprattutto a livello del mascellare, espressione sia dell'osteodistrofia uremica che dell'iperparatiroidismo (9, 16, 36). Il radiogramma frontale dovrà essere poi esaminato dallo specialista ortodontista che ne potrà ricavare dati cefalometrici importanti oltre che per l'eventuale terapia ortodontica anche per evidenziare eventuali asimmetrie mascellari o per controllare fenomeni di ingrossamento osseo - facciale (28).

Per quantificare le variazioni di crescita dello scheletro della faccia sarà inoltre opportuno effettuare una teleradiografia. Dato che la crescita scheletrica dei bambini affetti da insufficienza renale cronica, inizialmente ritardata (2, 4, 25, 35) continua, anche se lentamente, ad un'età in cui nel bambino n ormale è cessata (n, 12), sarà molto utile effettuare sulla teleradiografia l'esame cefalornetrico in tutti coloro che hanno presentato una forma grave di insufficienza renale prima della pubertà. Inoltre, l'esame cefalometrico ricavato dalla teleradiografia permetterà nei giovani pazienti di mettere in risalto le variazioni di crescita maxillo - facciale dopo un intervento di trapianto di rene (11). Il suddetto esame sarà utile, nell'adulto, per evidenziare eventuali malocclusioni (37). Completerà lo studio radiografico un radiogramma della mano e del polso sinistro. Questi ultimi esami sono indicati non soltanto nel bambino per il quale permette una correlazione tra la crescita scheletrica, l'eruzione dentale e l'età cronologica, ma anche nell'adulto insufficiente renale in quanto andrà ad integrare gli esami radiologici dello scheletro richiesti periodicamente dal nefrologo per il controllo dello stato osseo. CONCLUSIONI.

Certamente è molto importante che il dentista sia conscio delle diverse caratteristiche metaboliche dei suoi pazienti (19) e che abbia conoscenza del possibile danno che può arrecare o subire venendo in contatto con un paziente sottoposto a dialisi (27); d'altra parte ci auguriamo che il protocollo in studio una vqlta applicato possa avere valore non soltanto nella diagnosi o nella prognosi ma soprattutto nella terapia.

RIASSUNTO. Gli Autori, attingendo all'esperienza personale e ad una revisione della letteratura internazionale, presentano un protocollo di 35 voci e mettono in risalto come, seguendo un tale schema analitico, sarebbe possibile trasformare l'attuale atteggiamento di diffidenza dell'odontoiatra nei confronti di pazienti sottoposti a dialisi periodica in un migliore approccio col malato.

RtsuMÉ. - En s'appuyant sur leur expèrience personnelle ai11si que sur une revue de la litérature internationale, les Auteurs rapportent un protocole de 35 donnees.

lls démontrent comment il soit possible, par la methode analitique, de transformer l'attitude de méfìance q u e les odontoiatres opposent actuellement aux malades periodiquement dialysés, aux fins de réaliser une meilleure approche du traitement.

SuMMARY. - The Authors, on the basis of both their persona! experience and intemational literature, present a 35 protocol topics utilizing the analytical method. They state that it is possible to challenge the distrustful attitude of the odontologists towards the patients who must undergo dialysis periodically, in view of establishing a batter approach with them.

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ansiolin riduce il sintomo ansia senza diminuire le capacità psicoreattive, la capacità di attenzione, di concentrazione e di vigilanza

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LA PAGINA CULTURALE

D evo confermare che non è senza un certo rammarico che mi sono deciso ad abbandonare il vecchio titolo della rubrica « Testimonianze archeologiche, storiche ed artistiche nei nostri Ospedali Militari ». Alle « Testimonianze ,> , da me iniziate con il primo numero del/' ormai lontano 1977, va riconosciuto il grande merito di aver introdotto, per la prima volta nella lunga vita del << Giornale di Medicina Militare 1> 1 una nota di arte, di storia, di cultura umanistica, che vivificasse l'aridità e l'uniformit'!'l della successione dei vari lavori di carattere scientifico. Guardando le cose a posterio,-i si può riconoscere che la rubrica ha pienamente risposto allo scopo: valendosi della collaborazione e della piena adesione di molti colleghi ed amici, la cui maggioranza è rappresentata da direttori di Ospedali Militari, le « Testimonianze >> hanno diffuso la conoscenza non solo di tutti i nostri Ospedali con un corredo archeologico, storico ed artistico degno di essere ricordato, ma anche di Ospedali civili e di edi:fici non destinati ad uso ospedaliero. Il titolo originariamente scelto per la rubrica, però. esauriti ormai tutti gli Ospedali Militari, si presta11a poco allo scopo di conserr,are per il Giornale una pagina di argomenti non strettamente medici; le variazioni sul tema, dapprima soltanto saltuarie, erano diventate ormai una regola. E' per questo che, nel clima di generale rinnovamento che caratterizza queslo primo numero del 133" anno del «Giornale di Medicina Militare >> , ho deciso di abbandonare il vecchio titolo delle cc Testimonianze >> per sostituirlo con quello molto più generico e meno costrittivo de c1 La pagina culturale 11 . Tale denominazione ci consentirà di spaziare liberamente in tutti gli argomenti di carattere t ario, dalla letteratura alla storia, dalla storia dell'arte all'archeologia. Naturalrr.ente questa nuova impostazione non escluderà la trattazione di argomen!i di Storia della Medicina e degli Ospedali. 1

Il primo lavoro di questa nuova serie de << La pagina culturale )> riporta, infatti, in una ricerca storica rigorosa che nulla toglie però alla freschezza dell'esposizione ed alla piacevolezza della lettura, la storia dell'Ospedale romano di S. Spirito; l'articolo, apparso già sugli << Atti dell'A~cademia Lancisiana », 1981 - 82, è stato gentilmente modificato ed adattato per il << Giornale di Medicina Militare » dall'Autore, il Prof. Mario Massani, la cui multiforme e geniale attività credo che valga la pena di essere ricordata. Nato nel r908, il Prof. Massani si è laureato in Medicina nell'Università di Roma nel 1932 ed ha conseguito la libera docenza in Igiene nel 1942. Dal 1934 al 1948 ha prestato servizio quale ufficiale medico in spe nella Marina Militare, raggiungendo il grado di Capitano di Fregata; gli sono state concesse 3 croci al merito di guerra. Nel ,954 è stato nominato Direttore degli Ospedali del Pio Istituto di S. Spirito. Ha diretto successivamente gli Ospedali S. Giacomo, S . Filippo, S. Giovanni e S. Camilla. Nel 1972 è stato nominato Sovrintendente Sanitario del Pio Istituto di S. Spirito ove è rimasto sino al 1976. Attualmente è Insegnante presso la Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva dell'Università di Roma ed Accademico dell'Accademia Lancisiana di Roma. Ha pubblicato oltre sessanta lavori su argomenti di Igiene generale e di Igiene ed organizzazione ospedaliera. Si st{l ora dedicando al!' elaborazione di una serie di articoli sulla storia degli Ospedali romani, tra i quali è stato scelto quello sull' Ospedale S. Spirito. Il prof. Massani, che mi onora della sua amicizia ed al quale esprimo i miei più sentiti ringraziamenti, si è formalmente impegnato a contribuire con altri suoi lavori a (< La pagina culturale l> del nostro « Giornale >) .

D. M. MONACO

LE MOLT E VITE DELL'OSPEDALE DI S. SPIRITO DALLE SUE ORIGINI AI NOSTRI GIORNI M. Massani

LA SCHOLA SAXONUM.

L'area su cui sorge attualmente l'Ospedale S. Spirito faceva parte del territorio che Agrippina, moglie di Germanico e madre di Caligola, acquistò nel così detto Ager Vaticanus. Si trattava di una zona a quel tempo disabitata, coperta da boschetti e pochi campi coltivati, ma Agrippina prima, Caligola e Nerone poi trasformarono questa campagna in una amena residenza suburbana, sistemandovi giardini, fontane, porticati, esedre, edifici vari per il soggiorno imperiale ed infine un grandioso circo privato. Nei sotterranei della Corsia Sistina del] 'Ospedale sono ancora visibili alcuni resti di queste costruzioni di epoca imperiale. La crudele esecuzione dei Cristiani dopo il grande incendio di Roma del 64, il martirio di S. Pietro avvenuto anch'esso nel detto Circo, la sua sepoltura accanto al luogo del martirio, l'erezione sul posto della grande Basilica Costantiniana resero il luogo mèta di un'intensa visitazione religiosa. Da tutti i paesi guadagnati a1 Cristianesimo af, fluivano in gran numero i pellegrini che arrivando avevano urgente bisogno di alloggio, di assistenza e di cure. Non essendo più gli xenodochi romani in grado di accogliere tanti pellegrini, sorsero a cura delle singole nazion.i le cosiddette Scholae Peregrinorum che erano istituzioni destinate a dare assistenza ai Romei dei loro paesi. Primi a realizzare una Schola furono i Sassoni che in quell'epoca arrivavano a Roma in gran nu~ero. Nel 727 il Re Sassone Ina ottenne da Papa Gregorio II la concessione di un'area presso la Basilica di S. Pietro per costruirvi un -suo ospizio. Ebbe così origine ]a Schola Saxonum, la prima di queste islituzioni assistenziali. La località, secondo il costume del tempo, fu denomfrrnta " in Saxia »

proprio per la presenza permanente dei Sassoni nella zona. La Schola Saxonum che fu la prima istituzione assistenziale sorta in quel sito, aveva una propria autonomia ed era sovvenzionata da uno speciale contributo pagato direttamente dalla nazione Sassone. La Schola funzionò egregiamente per molti decenni, ma poi le incursioni saracene dell'846, il grande incendio di Borgo, le distruzioni provocate dalle molte lotte che ivi si svolgevano, le difficoltà finanziarie per la cessazione dei contributi fecero sì che tutto andasse lentamente in rovina e che all'inizio del XII secolo la benefica istituzione avesse praticamente cessato di funzionare. Che cosa esisteva a Roma all'alba del XII secolo per provvedere all'assistenza degli infermi poveri? L'OSPEDALE lNNOCENZIANO.

Gli antichi ospizi sparsi qua e là per la città non erano che rozzi abituri, sistemati in poche stanze di vecchie case, dalle pareti nude e squallide, dove poche masserizie e pochi lettucci sistemati alla meglio formavano tutto l'arredo. Il funzionamento dipendeva dalla maggiore o minore buona volontà di caritatevoli fedeli che utilizzavano beni propri ed elemosine di occasionali benefattori. Un po' migliore era la condizione delle infermerie dei monasteri benedettin i che si trovavano nei dintorni di Roma. Questa rudimentale assistenza non poteva più essere suffìdente in una società nella quale a partire dall'Xl secolo cominciava a manifestarsi una ripresa economica generale. C'è un miglioramento delle tecniche di coltivazione dei campi, un incremento della produzione agricola, un aumento dell'estensione dei terreni coltivati e conseguentemente un ;mmento

demografico. Si ingrandiscono le città, nascono le istituzioni comunali, si formano le corporazioni, le arti, le confraternite, aumentano gli scambi commerciali. C'è un risveglio economico, sociale, religioso nella vita cittadina e si fa più sentito il dovere per i laici di provvedere all'assistenza dei cittadini poveri e per la Chiesa di rafforzare l'attività caritativa anche per controbattere le accuse dell'eresia patarina. E' l'epoca in cui fioriscono S. Francesco e S. Domenico~

Fig. 1. - L'Ospedale Innocenziano di S. Spirito in una riproduzione della seconda metà del 400.

E' in questo clima che matura la concezione di un'istituzione assistenziale più complessa, più organjzzata, fornita di un supporto finanziario che consenta un'esistenza non precaria, con gestori e personale di assistenza che offra le dovute garanzie, in grado insomma di soddisfare le nuove esigenze di una società in evoluzione. Nasce la concezione di una Istituzione civica che deve provvedere alla cura di tutti i poveri della città sia pure con i modi e con le forme- consentiti dallo stat; delle conoscenze e del costume dell'epoca.

Il primo ad affrontare e risolvere questo problema fu Innocenzo III, pontefice di eccezionali dori, asceso al soglio papale nel gennaio II98 a soli 37 anni di età. EgJi decise subito di costruire un grande ospedale utilizzando l'area occupata dai resti della ormai abbandonata Schola Saxonum. Una leggenda assai diffusa narra che Papa Innocenzo avrebbe deciso la costruzione dell'ospedale dopo che un gruppo di pescatori, a cui capitava spesso di trovare impigliati nelle reti i corpicini di neonati gettati nel Tevere da madri snaturate, sarebbero andati ad implorare dal Papa che si trovasse un rimedio per Ì:mpedire tanti infanticidi. La suggestiva leggenda, riportat,t da numerosi Autori, illustrata negli affreschi della Corsia Sistina e del Salone del Palazzo del Commendatore, contiene probabilmente un nucleo di verità, ma è invece certo che il fattore determinante di questa decisione fu l'estrema sensibilità al problema assistenziale dimostrata in varie occasioni da Innocenzo III. Egli quando era ancora Cardinale nel II96 in un suo scritto <( De contemptu mundi et de miseria Hominis » aveva sottolineato la necessi tà impellente di prendere provvedimenti per alleviare le tristi conseguenze delle malattie umane, degli incomodi della vecchiaia e della miseria dei poveri. Il primo documento concernente l'Ospedale di S. Spirito e che, per così dire, ne costituisce l'atto di nascita è una Bolla papale, data i.n Anag-ni il r" dicembre 1201, con fo -quale Innocenzo III informa di aver istituito un Ospedale presso la Chiesa di S. Maria in Saxia, nell'area precedentemente occupata dalla Schola Saxorrum. In detta Bolla enumera un primo elenco di beni destinati al finanziamento dell'opera e si riserva di emanare in tempo successivo gli Statuti ed i Regolamenti di gestione. Da una successiva Bolla del 19 giugno 1204 dal titolo « Inter opera pietatis >> veniamo a sapere che ]'opera è ormai funzionante e che la gestione è stata affidata ali 'Ordine dei Frati di S. Spirito, fondato in Francia nel 1174 e diretto dal famoso Guido di Montpellier che Innocenzo ebbe modo di conoscere personalmente durante il suo soggiorno in Francia. Nella Bolla viene testualmente dichiarato « siccome la Chiesa di S. Maria in Saxia e l'unito Ospedale appartengono a oi direttamente, esentiamo la persona del Precettore e quella dei suoi successori dalla soggezione di qualsiasi prelato ». Vengono poi fissati numerosi privilegi ed esenzioni fiscali a favore dell'Ospedale. Tra l'altro viene testualmente detto

(< nessuno ardisca estorcere le

decime delle terre o delle vigne destinate al mantenimento degli infermi e dei poveri » . Conclude dichiara:ndo che (<sebbene sia dovere della Sede Apostolica provvedere egualmente a tutti i Pii Luoghi, cura particolare deve avere per questo Ospedale fondato e dotato con i beni della Chiesa Romana ». E c'è da dire che tutti i Pontefici che seguirono considerarono l'Ospedale vincolato soltanto alla loro autorità tanto che in tutte le Bolle Pontificie esso viene indicato come « Hospitale Nostrum >> o <( H ospitale Apostolicum >> . Esaminando questi atti istilutivi possiamo rilevare delle caratteristiche particolari che differenziano questa Istituzione da quelle sino a gue1 momento esistenti e che permettono di considerare S. Spirito un vero e proprio Ospedale sia pur con le limitazioni imposte dalle concezioni mediche e sociali del tempo. Si verificano infatti le seguenti nuove condizioni: i'' - per la prima volta per un Ospedale si costruisce ex -novo un apposito edificio di -notevoli dimensioni e con l'intervento di un architetto di grido; 2 ° - viene assicurato un finanziamento sicuro e durevole nel tempo, con rendite di beni immobili, con esenzioni fiscali, con la concessione di privilegi per la raccolta di elemosine e di donazioni; 3" - la gestione viene affidata ad un Ordine religioso qualificato che può garantire una continuità di prestazioni e che è guidato da un Precettore con piena autonomia amministrativa; 4° - l'Ospedale è autonomo e soggetto esclusivamente all'autorità del Pontefice; 5° - è assicurata una assistenza medica permanente; 6" - esiste un Regolamento scritto che stabilisce in dettaglio tutte le norme di funzionamento. E' una serie di requisiti che nessuna precedente istituzione del genere possedeva e che configurano l'esistenza di un vero e proprio Ospedale: il primo che come tale nasca in Europa. Chi fu l'architetto che costruì questo Ospedale che prese il nome di (< S. Spirito >> dall'Ordine dei frati di Guido di Montpellier che lo gestirono e la specificazione « in Saxia » dal luogo ove sorgeva? Ci dice il Vasari che si trattava di Marchionne d 'Arezzo, architetto allora famoso, lo stesso che costruì in Arezzo la bella Pieve di S. Maria ed in Roma la grandiosa T orre dei Conti di cui ancora adesso possiamo vedere i poderosi resti.

E' importante ricordare che in questa occasione insieme all'Ospedale S. Spirito nasce l'architettura ospedaliera. Infatti sino ad allora, facendo eccezione per alcune infermerie dei Conventi Benedettini (Cassino, Casa.mari, Fossanova ed altri) ove la tecnica nosocomiale muoveva i suoi primi incerti passi, gli Ospizi venivano collocati in normali case di abitazione e non in edifici costruiti ad hoc. Per sistemare S. Spirito si costruisce un apposito edificio ed a costruirlo viene chiamato un architetto di grido. Come era fatto questo Ospedale Innocenziano che oggi non possiamo più vedere in quanto completamente demolito verso il T 472 per far posto al successivo edificio Sistino? Possiamo averne un'idea da quanto disegnato, sia pure in modo schematico, in alcune piante di Roma del XV secolo e da quanto possiamo vedere in alcuni affreschi della corsia Sistina. Anche alcune miniature del codice della (< Regula » sono utili per rendersi conto di alcuni particolari edilizi. Si trattava di una grande corsia rettangolare preceduta da un avancorpo più basso a cui si accedeva con una scalinata che arrivava sino alla riva del Tevere. Accanto sorgeva la Chiesa con il suo campanile. Da documenti dell'epoca ricaviamo che l'Ospedale poteva ospitare comodamente 300 infermi e poteva erogare prestazioni di vario genere (medicazioni, distribuzione di pasti, di viveri, di vestiario, elemosine, ecc.) a circa 600 persone al giorno. Il che non è poco se si considera che la popolazione romana in quell'epoca si aggirava intorno alle 4.0.000 unità le quali potevano fruire anche dell'opera di altre istituzioni caritative cd assistenziali di minore importanza, ma pur sempre complementari. IL LIBER R EGULAE.

Un'idea abbastanza precisa di quello che era il funzionamento e l'organizzazione dell'Ospedale Innocenziano possiamo averla dalla lettura di un testo di regola~mento dell'epoca, il cosiddetto « Liber Regulae » o cc Regula sive Statuta Hospitalis Sancti Spiritus >> preparato quasi certamente dal primo Rettore dell'Ospedale Guido di Montpellier ed emanato fra il 1228 ed il 1241 dai Cardinali Stefano de Normandis e Raniero Capocci durante il pontificato di Gregorio IX anch'esso appartenente alla famiglia Conti come Innocenzo III. E' un testo importantissimo in quanto si tratta del più antico

regolamento ospedaliero che si conosca e che ci permette di ricostruire con sufficiente esattezza la ~ita ospedaliera dell'epoca. La versione più antica è del XfV secolo ed è conservata nella -Biblioteca Vaticana, mentre un altro esemplare d 'epoca più recente è finemente decorato con eleganti miniature in corrispondenza dell 'inizio di ciascun capitolo. Queste miniature oltre ad essere artisticamente pregevoli sono una fonte iconografica assai importante in quanto avendo per soggetti episodi della vita ospedaliera

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llt; qn.\ti frtl\ltS Ul tt1 - ., ·· Fig. 2. - Liber Regulae. La carità.

ci forniscono informazioni preziose. Nell 'impossibilità di riportare per intero l'interessante testo che si compone di ben 105 articoli, mi limito a ricordare alcune delle p rescrizioni più significative. Gli infermi sono defin iti « padroni dell'Ospedale n; la porta dell'ospedale è aperta a tutti ed in tutte le ore; gli infermi debbono essere non solo ricevuti, ma anche andati a prendere quando non hanno la forza di muoversi; una volta per settimana i frati

debbono fare il giro della città per raccogliere gli infermi abbandonati; ci sono disposizioni per il ricovero deJle partorienti, dei neonati esposti, delle donne traviate, per l'igiene dei malati, per la composizione dei pasti, per il comportamento e per la disciplina delle varie categorie di personale, per la gestione de 1 complesso.

J !'RIMI SECOLI DI Vl'l'A. Sotto la valida direzione cli Guido di Montpel lier e dei suoi successori i 1 S. Spirito ebbe modo di mostrare la propria efficienza e la sua fama si spar~e per tutta Europa. 11 successo fu tale che si crearono succursali in ogni parte del mondo. Nel periodo di un paio di secoli sorsero in Italia 554 Ospedali dj S. Spirito, in Francia 357, in Spagna 187, in Portogallo 33; altri ne furono istituiti in Polonia, Ungheria, Paesi Bassi, Austria, Germania e Malta. In tempi successivi furono fondati Ospedali di S. Spirito in Africa, in Asia ed America Latina. La correttezza e la capacità dimostrate dai vari Rettori, la stima della popolazione, la benevolenza dei Pontefici fecero piovere sull'Ospedale lasciti, cc~ spicui donativi, privilegi di ogni genere che ne accrebbero il patrimonio agricolo ed immobiliare. L 'Ospedale acquistò così non solo prestigio e fama, ma anche una notevole potenza economica. Con l'inizio del XV secolo comjnciano gli anni difficili. Le difficoltà del periodo avignonese, le lotte svoltesi a Roma nei primi anni del r400, lo stato di marasma e di disordine causato dal grande Scisma di Occidente non mancarono di ripercuotersi sull'attività e sul patrimonio del l'Ospedale. Si pensi che nel 1409 l'Ospedale fu trasformato in un vero e proprio campo di battaglia negli scontri fra le milizie di Ladislao, Re di Napoli e quelle di Luigi d'Angiò e degli Orsini. I gravi danni subiti dagli edifici, i disordini verificatisi nella gestione amministrativa durante quegli anni tormentosi e duri vennero solo in parte riparati dai coraggiosi interven~i di Eugenio IV, men tre pochi anni dopo impellenti necessità finanziarie costringono Callisto III ad impegnare una buona parte delle proprietà dell'Ospedale. Sarebbe interessante ricordare tutte le importanti vicende di cui il S. Spirito fu protagonista, ma per motivi di brevità facciamo un salto nel tempo e passiamo subito a parlare della nascita del secondo Ospedale S. Spirito: quel lo fatto costruire da Sisto IV e chiamato perciò Ospedale Sistino.

L'OSPEDALE

SrsnNo.

Come e perché si giunse a questa decisione? I tempi erano cambiati. Un profondo rivolgimento sociale, intellettuale e morale aveva ingentilito i rozzi costumi delle epoche precedenti, aveva fatto riguadagnare agli uomini il senso reale della vita, aveva fatto nascere un desiderio di fruire di maggiori agi e comodità. Nelle città non si costruiscono più massicci e tetri palazzi di pietra disador-

Fig. 3. - Ospedale S. Spirito. Edificio Sistino.

na su cui si levano le fiere torri merlate simbolo di poi:enza e di dominio. Al loro posto sorgono i bei palazzi rinascimentali che esprimono una concezione nuova della vita, che riallacciano la nostra civiltà, la nostra cultura, la nostra arte agli splendori dell'antico mondo classico. Sono i mutamenti de1 costume, dell'arte, del modo di concepire la vita determinati dal Rinascimento. Anche nella costruzione degli Ospedali c'erano stati mutamenti. L'architetlura ospedaliera e la tecnica nosocomiale avevano fatto notevoli progressi. Leon Battista Alberti nella sua (< de re edificatoria » ne aveva fissato alcuni requisiti fondamentali mentre a Milano il Filarete nel r456 aveva per incarico del Duca Francesco Sforza costruito l'Ospedale Maggiore adottando un razionale schema distributivo ed una serie di previdenze che costituivano un momento evolutivo di grande rilievo. Per quanto riguardava poi la zona di Borgo ove si trovava l'Ospedale Innocenziaoo c'erano novità importanti anche sul piano urbanistico. Infatti divenuta inagibile la residenza papale del Laterano, Nicolò V decise di trasferire in Borgo presso S. Pietro la Sede Pontificia. Questo importantissimo nuovo insediamento era destinato a far cambiare volto al quartiere che da modesto che era finì con l'ospitare lussuosi palazzi destinati alla Corte Papale ed ai suoi uffici. Persino della veneranda ed ancor belliss.i ma Basilica di S. Pietro si decise una totale ricostruzione.

Tutti questi motivi concorrevano a far considerare l'edificio Innocenziano ormai superato sia sul piano funzionale che su quello edilizio. Sisto IV, che fu il grande continuatore e realizzatore della politica urbanistica di Nicolò V, asceso al soglio Pontificio il 9 agosto 1471 si recò nello stesso anno a visitare il vecchio Ospedale per constatarne di persona le condizioni. Scrisse dì aver trovato <1 mura vecchie ed annerite, edifici angusti e tetri, in stato di austerità tale da sembrare più carceri che luoghi per recuperare la salute». Egli ritiene inutile qualsiasi restauro delle precedenti e fatiscenti strutture e pertanto decide che si debba « demolire completamente le vecchie e cadenti costruzioni ed edificare un nuovo Ospedale che possa degnamente accogliere gli infermi e che abbia abitazioni per i religiosi e per gli inservienti e locali speciali per le donne, per i fanciulli esposti e per i nobili decaduti ». « Il nuovo edificio dovrà essere ampliato in lunghezza e larghezza rispetto al precedente e dotato di chiostri e di abitazioni >>. Sul nome dell'architetto che progettò questo nuovo Ospedale ci sono molte incertezze. L'opinione prevalente è che si tratti di Baccio Pontelli, già noto per altre importanti realizzazioni e facente parte del gruppo di artisti (Meo del Caprino, Giovannino Dolci, Jacopo da P ietrasanta, il Graziadei da Brescia ed altri) chiamati da Sisto IV per le numerose opere pubbliche da lui commissionate in guel periodo. Si diede subito inizio ai lavori che furono effettuati con notevole rapidità. Dopo aver completamente demolito i precedenti edifici, alla fine del 1473 si iniziò subito la costruzione del nuovo Ospedale che fu ultimato all'inizio del 1478. Ne uscì un'opera assai bella che possiamo ancora oggi ammirare per l'eleganza e purezza delle sue linee. L'edificio Sistino può essere considerato una delle opere migliori dél 400 romano sia per l'eleganza della forma che per l'unità stilistica e riesce a conciliare l'armonia della sua linea con le esigenze assistenziali e tecniche di un efficiente nosocomio. Basti ricordare che ancor oggi nel 1983 la vecchia Corsia Sistina è. funzionante! PIANTA DELL'EDlFlCIO.

Come anche oggi possiamo vedere, si tratta di un corpo principale che contiene una grande aula rettangolare sormontata al centro da un elegante tiburio ottagonale e con due ingressi : uno a metà

del lato prospte1ente Borgo S. Spirito e l'altro sul lato corto verso Castel S. Angelo. Il lato lungo era .fiancheggiato da un elegante portico a metà del quale si apriva una stupenda porta di marmo, magnifica opera del Bregno che scolpì anche l'altra porta sul lato corto della facciata.

bra dalle vetrate divisorie oggi esistenti. Al centro della grande corsia si eleva un tiburio ottagonale poggiante su quattro grandi e solidi archi e con le pareti coperte di affreschi. Al di sotto c'è una bellissima edicola a forma di tabernacolo con due preziose colonne di pavonazzetto brecciato: si tratta

Fig. 4. - L'Ospedale Sistino in una raffigurazione del 500.

La facciata volta verso Castel S. Angelo fu fedelmente riprodotta dal Botticelli nell'affresco della <( Purificazione del lebbroso » situato nella Cappella Sistina proprio di fronte al seggio papale. Completano l'edi.ficio due bei chiostri : il primo, adibito ad abitazione dei religiosi, ha un porticato inferiore che gira su colonne ed uno superiore su pilastri ottagonali ed archi schiacciati, parte dei quali furono più tardi chiusi per ricavarne alloggi; il secondo chiostro, più ampio e più elegante, rallegrato da una bella fontanina cinquecentesca decorata con delfini, fu prima alloggio delle balie e degli esposti e successivamente alloggio delle suore che tuttora vi abitano. Il portico poggiava su ventidue colonne di bellissimo granito nubiano provenienti da un edificio di epoca imperiale situato negli H orti di Agrippina nella cui area sorsero gli edifici ospedalieri. Tali colonne alla fine del secolo XVIII furono tolte ed utilizzate per decorare lo scalone principale di Palazzo Braschi ove possono ancora oggi essere ammirate.

LA GRANDE CoRSIA SISTINA ED IL CICLO DI AFFRESCHT . Varcata la porta d'ingresso entriamo nell'immensa sala Sistina che dobbiamo immaginare sgom-

Fig. 5. Ospedale S. Spirito. La Corsia Sistina in una stampa del 500.

dell'unica opera esistente a Roma di Andrea Palladio che aveva costruito due di tali edicole : una per l'Ospedale e l'altra per la vicina chiesa di S. Spirito. Quella della chiesa è andata perduta, mentre quella dell'Ospedale è rimasta e possiamo ammirarla ancora adesso dopo sapienti restauri di qualche anno fa. Sull'altare figura una tela opera di Carlo Maratta raffigurante S. Giobbe, titolare del!' altare. Lungo le pareti della grande corsia si allineavano i letti, poggianti su predelle e sormontati da baldacchini, a somiglianza di piccoli troni! Quando il numero dei ricoverati, in occasione di epidemie o eventi straordinari, superava quello

dei posti letto, si aggiungevano in via provvisoria dei letti supplementari al centro della corsia; tali letti aggiunti si denominavano « cariole » e tale denominazione vi.ene usata ancora oggi negli ospedali roman_i per indicare i letti in soprannumero!

mus - utgue hominum generi valeat depellere morbos - ad medicas artes hic cuique via patet )). Un organo posto sopra la porta d'ingresso diffondeva le sue armonie nella vasta sala durante la distribuzione del vitto onde rallegrare i pasti degli infermi. L'Ospedale attribuiva importanza alla musica come coadiuvante delle cure ed a tal uopo faceva eseguire musiche anche durante le poppate dei lattanti. Accanto alla porta d'ingresso era posta la famosa ruota, ancora adesso visibile, attraverso la quale venivano introdotti i neonati che le madri volevano affidare all'Ospedale. La ruota girando faceva suonare una campanella. Accorreva una balia che prendeva nota del nuovo entrato e lo presentava alla priora che lo faceva r ivestire con panni azzurri, lo faceva battezzare e lo affidava ad una balia che doveva prenderne diretta cura. L'OSPEDALE SISTINO NEL 500.

Fig. 6. - Corsia Sistina. Affresco: un episodio dell' infanzia di Sisto IV.

La tappezzerja che rivestiva le pareti era di cuoio arabescato con fregi dorati ed arrivava in alto sino ad una grande fascia decorata con una serie di affreschi che illustravano le origini leggendarie del1'Ospedale ed episodi della vita di Sisto 1V. Questi affreschi precedono in ordine di tempo il ciclo pittorico della Cappella Sistina e pur essendo compiuti da artisti di modesta importanza, di scuola viterbese ed umbra, danno un notevole contributo alla conoscenza pittorica del periodo precedente la grande pittura rinascimentale romana. I vari restauri effettuati nel corso dei secoli hanno alterato il carattere originale di tali affreschi per i quali sarebbe necessario un accurato approfondito studio ed un restauro intelligente che ripristinasse per guanto possibile le condizioni originarie. In ogni modo anche nella situazione attuale le rappresentazioni iconografiche di edifici e di vicende storiche sono estremamente interessanti. Sotto ciascun affresco c'era un'iscrizione compilata in origine dal Platina, ma in seguito cancellata nel 1650 e sostituita da altra compilata dall'umanista Luca Olstenio. Una di esse è particolarmente significativa perché sintetizza le attività dell'Ospedale: •< lac pueris dotem innuptis aegrisgue medelam - mentibus haec affert corporibusque do-

Dell'ottimo funzionamento dell'Ospedale abbiamo numerosissime testimonianze: Papi, Cardinali, Vescovi e prelati, Re, Principi, Condottieri, Nobili, di ogni parte del mondo, concedono privilegi e lasciano cospicui doni all'Ospedale ottenendo così di apporre la loro fuma nel Liber Fraternitatis del}'Ospedale. Il Liber che è conservato nella Biblioteca Lancisiana di S. Spirito costituisce tra l'altro una delle più importanti raccolte di firme di illustri personaggi. Perfino Martin Lutero che non fu certo tenero nel descrivere le istituzioni romane, quando parla degli ospedali dichiara « gli ospedali hanno splendide sedi, forniscono cibi e bevande ottime, hanno personale diligente e medici dottissimi >>. Nel 1513 ospite illustre dell'Ospedale fu Leonardo da Vinci che poté eseguire esercitazioni anatomiche e disegni sui cadaveri dell'Ospedale S. Spirito. Il 6 maggio 1527 la battaglia ingaggiata dal1e truppe del Borbone per entrare in Roma ebbe luogo principalmente su i bastioni di S. Spirito, attraverso i quali irruppero nella città i lanzichenecchi e gli spagnoli. Durante il sacco di Roma che ne seguì, notevoli furono i danni riportati dall'Ospedale S. Spirito. Ci limitiamo a citare alcune testimonianze oculari. Scrive al Castiglione il Card. Salviati « morti tutti li putti innocenti di S. Spirito, buttati tutti li infermi in Tevere, profanate e violate le monache, ammazzati tutti i frati »; scrive Guidobaldo della

Rovere « gli infermi di S. Spirito tutti così vivi furono gettati in Tevere>>. Ma passata la bufera l'Ospedale riparò i danni, ricostituì le dotazioni di materiale e di personale e riprese a funzionare, sempre fruendo d[ numerose dotazioni e lasciti e sempre amministrando con giudizio il cospicuo patrimonio costituito da vaste tenute e numerosi immobili. Nel corso del XV1 secolo emersero nuove inderogabili esigenze. Con l'istituzione della ruota per i neonati abbandonati, il numero dei cosiddetti esposti era in continuo aumento e si poneva perciò il problema del loro alloggio, soprattutto per- le donne (o zitelle come venivano denominate). Infatti mentre i maschi venivano facilmente occupati in qualche lavoro o impiego in città, le femmine restavano a lungo nell'Istituzione ospedaliera ove venivano utilizzate per lavori di guardaroba, sartoria, lavanderia, rammendo, ecc. sino a che non potevano essere sistemate altrove. D'altro canto l'amministrazione del grande patrimoruo che si era accumulato aveva bisogno di nuovo personale, di nuovi uffici e di sale di rappresentanza. Anche la Farmacia aveva bisogno di essere ingrandita ed opportunamente sistemata. Tutti questi servizi erano stati sino ad allora allocati in vecchi e modesti edi_fici che sorgevano intorno alla Chiesa, nell' area compresa fra Chiesa ed Ospedale e che erano diventati assolutamente insufficienti. Risolse la questione il Precettore (o Commendatore come furoillo denominati dopo il 1500) Bernardino Ciril1o, aquilano, che si distinse per eccezionali capacità di amministratore e che resse con energia e · lungimiranza le sorti dell'Ospedale dal 1 555 al 1 575·

sino a] 1587- Si tratta di un bel Palazzo, ancora oggi perfettamente conservato, costruito secondo lo stile che ha superato ormai la grazia rinascimentale, ma che non mostra l'esuberanza fastosa del barocco. Ha una facciata sobria, un ampio ed elegante cortile con due ordini di archi girati su colonne di travertino, con partici, stemmi ed un bellissimo salone completamente affrescato dai fratelli Zucchi. Per alloggiare le « zitelle » e le suore di S. Tecla a cui esse erano affidate, subito dopo fu edificato dietro la Chiesa e .lungo la via dei Penitenzieri il Palazzo cosiddetto del « Conservatorio delle zitelle ii ; si tratta di un edificio decoroso con un bel cortile porticato che delimita un verdeggiante chiostro che ha al centro un suggestivo pozzo. Per altri servizi si costruirono quel gruppo di locali delimitanti il cortile detto di S. Tecla e si utilizzarono alcune parti dei bastioni. Ne.I 1605 Paolo V Borghese, su suggerimento del Precettore Ottavio Tassoni, per favorire la circolazione monetaria e per mettere al sicuro i depositanti dalle manovre speculaùve e dai fallimenti dei banchieri privati, istituisce in coPegamento con l'Ospedale il Banco di Santo Spirito; ne è Presidente lo stesso Precettore e sono i beni immobili dell'Ospedale che garantiscono i depositi. I guadagni delle operazioni bancarie vanno ad arricchire il bilancio ospedaliero. Il Banco iniziò la sua attività in alcuni locali del Palazzo del Commendatore, ma successivamente fu trasferito in una sede propria, prima nel vicino Palazzo Sterbini e poi nel 1667 presso il Palazzo dell'Antica Zecca. Fu soltanto nell'8oo e particolarmente dopo il r870 che il Banco di S. Spir1to acquistò una propria autonomia.

UOV! EDIFICI COSTRUITI ALLA FINE DEL XVI SECOLO.

Il Cirillo eliminò tutte le vecchie e modeste costruzioni della zona e fece costruire nell'area fra Chiesa ed Ospedale un grande Palazzo destinato ad ospitare uffici, sale di rappresentanza, la Farmacia ed altri vari servizi. Si tratta del cosiddetto Palazzo del Commendatore costruito fra i] 1568 e 1573 probabilmente su progetto iniziale dell'architetto Nanni di Baccio Bigio, autore fra l'altro del vicino Palazzo Salviati. Non tutti sono d'accordo su questo nome: ad esempio il Baglione parla di Ottavio Mascherino•, mentre il Canezza pensa a Marco Mades di Bellinzona che fu architetto titolare di S. Spirito

Fig. 7. - L'Ospedale di S. Spirito dopo i restauri di Alessandro VII.

LA NUOVA CoRSIA ALESSANDRINA.

Nella seconda metà del XVIl secolo si era di nuovo in crisi. L'incremento demografico di Roma e le maggiori possibilità di azione della Scie_nza _Medica richiedevano un aumento della capacità ncettiva deali Ospedali particolarmente per i malati chirurgici i:,e per i traumatizzati. Una violenta e~i~em_i~ di peste che nel 1656 aveva causato nella Citta pm di i5.ooo decessi aveva costretto le autorità a provvedimenti di emergenza e le aveva sensibilizzate al problema. Per questi motivi, pochi anni dopo, Alessandro VII Chigi, essendo Commendatore Fra-?-cesco Maria Febei, fece costruire una nuova Corsia detta Alessandrina, destinata ai malati chirurgici, che fu sistemata perpendicolarmente alla Sala Sistina con la quale comunicava. Inoltre per reperire altri spazi furono c~iuse le arcate del bel portico laterale ed asportato 11 carattenst1co tetto spiovente per costruirvi una sopraelevazione destinata ad accogliere alloggi per il personale. Intorno alle corsie principali furono poi sistemati edifici minori per la cura di particolari malati : la Sala di S. Giacinto per i tisici, Ia Sala di S. Gaetano per i frenetici, quella di S. ~tonio -~r i tignosi, quella gi S. Lorenzo per gh scorbutlCl, quella di S. Gerolamo riservata al ricovero del personale. Tutte queste modifiche ed aggiunte, se migl~orarono la funzionalità dell'Ospedale, ne danneggiarono gravemente l'estetica e pertanto fu ~olto op~ portuno il provvedimento, preso du:ante 1 ~es~aun del 1929, di demolire la sopraelevazione e _d1 riportare portico e tetto nello stato quo ante, m modo da ripristinare l'elegante linea originale dell'edificio quattrocentesco. . Con l'inizio del XVIII secolo si affaccia alla ribalta un altro importantissimo problema : quello dell'assistenza ai n1alati di mente. A SSISTENZA AI MALATI DI MENTE.

Sino a quell'epoca essi venivano ricoverati in un ospizio sistemato in una casa sita in Piazza ~olonna. Tale ospizio detto « dei poveri pazzerelli >'. era sorto nel 1548 per iniziativa di alcuni Spagnoli residenti in Roma ed essendo di modesta capacità era divenuto assolutamente insufficiente. Occorreva trovare una soluzione. Ci pensò Benedetto XIII che nel 1725 fece costruire accanto a S. Spirito un nuo-

vo grande edificio che si estendeva _lungo ~ !~vere'. dall'attuale Piazza della Rovere smo all m1z10 d1 Via della Lungara. La gestione di questo nuovo reparto fu affidata al Commendatore di S. Spirito. Sorse così il padiglione psichiatrico dell'Ospedale che fu chiamato di « S. Maria della Pietà dei poveri pazzerelli » . Il reparto fu negli anni seguenti notevolmente ampliato e potenziato, in particolare per opera di Pio IX che acquistò per que~to _servizio giardini e case sulla prospiciente altura d1 Villa Barberini, creando così una specie di dipendenza che fu posta in comunicazione con l'edificio principale mediante un percorso passante sopra la Porta S. Spirito. La disponibilità di aree scoperte e di giardini permise di adottare metodi di cura più umani di quelli usati sino ad allora. I ricoverati poterono dedicarsi a lavori agricoli, di giardinaggio e di artigianato tanto che in seguito si giunse anche ad allestire una mostra delle opere eseguite dai « pazzerelli » . Tale reparto psichiatrico funzionò regolarmente anche dopo il 1870 sino a che, demolito l'edificio di Via della Lungara per la sistemazione dei lungotevere, fu trasferito nei nuovi edifici costruiti presso S. Onofrio conservando il nome di S. Maria della Pietà.

Fig. 8. - L'Ospedale di S. Spirito alla fine del 700 dopo la costruzione della Corsia Benedettina.

LA NUOVA CoRSI A BENEDETTINA. Ma è verso la metà del 700 che si ha un altro grande rinnovamento dell'Ospedale. . La popolazione di Roma aveva ormai superato le 150.000 unità e sempre maggiori si facevano le

possibilità di azione per la medicina e la chirurgia ospedaliera. Giovanni Maria Lancisi, Medico Primario in S. Spirito ed Archiatra Pontificio, aveva fatto dono all'Ospedale della sua biblioteca ed aveva dato un decisivo impulso all'insegnamento della Medicina. Per quanto funzionassero anche gli Ospedali di S. Giovanni, S. Giacomo, della Consolazione, di S. Rocco ed altri minori, occorreva potenziare l'assistenza ospedaJiera. Piuttosto che costruire nuovi ospedali Benedetto XIV decise di ingrandire quello di S. Spirito che era di gran lunga il più importante della città ed il prediletto dai Pontefici e dalla popolazione. I lavori furono di notevole entità e tali da raddoppiare quasi la capienza dell'Ospedale. A prolungamento dell'edificio Sistino verso Ca, stel S. Angelo, l'architetto Ferdinando Fuga costruì uoa grande sala, lunga più di roo metri, detta Braccio Nuovo o anche Corsia Benedettina. Una specie di vestibolo, che inglobava la bella facciata quattrocentesca del Pontelli, raccordava i due edifici. La nuova sala costruita secondo i migliori dettami della tecnica nosocomiale del tempo, conteneva un bel teatro anatomico per le dimostrazioni agli studenti, due aule per l'insegnamento ed altri locali di servizio. Il Fuga, architetto famoso, autore fra l'altro del Palazzo della Consulta, della Facciata di S. Maria Maggiore e della cosiddetta Manica Lunga del Quirinale, portò a termine questa importante costruzione in soli 22 mesi! Ivi ebbero sede ben quattro scuole di chirurgia: istituzioni chirurgiche, operazioni e ostetricia, malattie delle ossa ed anatomia, anatomia pratica, chirurgia pratica. Un'altra opera importante Benedetto XIV commissionò al Fuga. Il cimitero di S. Spirito si trovava ancora nei pressi del] 'Ospedale, sulle rive del Tevere ed era divenuto oltre che insufficiente anche causa di inconvenienti igienici. Si decise pertanto il suo abbandono e la costruzione di un nuovo e più razionale cimitero sull'altura del Gianicolo esattamente sull'area attualmente occupata dal Collegio di Propaganda Fide. Per un singolare destino tutti gli edifici di questo Pontefice Benedetto XIV che per la grandiosità delle opere compiute può considerarsi il terzo fondatore de]] 'Ospedale sono andati completamente perduti e di essi non resta oggi alcuna traccia. La grande Sala Benedettina con il teatro anatomico e le aule di insegnamento furono completamente demolite verso il 1890 per i lavori di sistemazione dei hm-

gotevere; il cimitero del Gianicolo fu nel 1875 abolito e trasferito al nuovo cimitero cittadino del Verano.

Fig. 9. - Veduta dell'Ospedale S. Carlo od 1930.

MILITARE DI S. CARLO. .L;:Osl'EDALE ,,.

Alla fine del XVIII secolo il già grande complesso ospedaliero di S. Spirito subisce un altro notevole ed importante ampliamento. Pio VI Braschi nel 1788, mentre era Precettore Francesco Albizi, iniziò la costruzione di un nuovo edificio proprio di fronte alla Corsia Sistina e precisamente in quell'area che è oggi occupata dal Palazzo degli Uffici delle Imposte. Il nuovo Ospedale fu denominato di S. Carlo e posto alle dirette dipendenze del Commendatore di S. Spirito. All'inizio ebbe uso promiscuo per militari e civili, ma dopo qualche anno fu riservato esclusivamente ai militari. Infatti il numero dei soldati di nazionalità italiana e straniera e delle varie milizie che i Papi avevano al loro servizio a Roma e nel Lazio era nel corso degli anni notevolmente aumentato, mentre non esisteva alcun Ospedale ad essi riservato. Il S. Carlo fu pertanto il primo ed unico Ospedale Militare pontificio. Si trattava di una costruzione lunga oltre 100 metri, con un piano terra che ospitava uffici e servizi e due piani che accoglievano una grande corsia ciascuno. Le corsie linde e luminose, con pavimenti facilmente lavabili, con riscaldamento, con buoni servizi igienici costituivano quanto di meglio vi fos-

se in quell'epoca. Altri miglioramenti v1 apportò Pio IX nel 1867. E questo avveniva mentre ancora nel 1857 la famosa Florence Nightingale, deplorando le terribili condizioni delle istituzioni sarùtarie militari in-

Fig. 10. - Porta di ingresso dell'Ospedale S. Carlo con stemma di Pio VI Braschi.

glesi, scriveva nelle sue cc Notes on H ospitals » che i soldati inglesi più che per le battaglie morivano di malattia per le terribili condizioni igieniche delle Caserme e degli Ospedali. L'edificio non accampava pretese architettoniche, ma aveva però una linea sobria e composta e proporzioni volumetriche che non disturbavano l'insigne antistante edificio Sistino a cui facevano da armonico sfondo. Dopo il 1870 l'Ospedale S. Carlo fu abolito ed il fabbricato adibito ad altro uso, sino a quando in epoca recente fu completamente demolito per l'apertura della nuova Via della Conciliazione.

l PROVVEDIMENTI DI P10 IX. Notevoli ed in1portanti restauri avvennero nel corso dell'Ottocento. All'inizio del XIX secolo la tecnica nosocomiale aveva compiuto progressi ed occorreva perciò compiere opere di rinnovamento dei vari impianti, serv1zi ed arredi. Se ne occupò attivamente Pio IX Mastai Ferretti che prima di procedere inviò l'architetto Francesco Azzurri a visitare i più importanti Ospedali in Italia ed in Europa per rendersi conto di quanto si faceva nel mondo. In base all'esperienza acquisita si procedette poi con rapidità. Fu restaurato ed ampliato il manjcomio di Via della Lungara; fu restaurata la grande Corsia Sistina che venne poi divisa in due sale distinte mediante due grandi tramezzi a vetri, come si può vedere attualmente; vennero aboliti i vecchi letti di legno e sostituiti con letti ,i n ferro; furono tolti i baldacchini che sovrastavano i letti e furono abolite le pedane; furono costruiti nuovi cessi in maiolica sotto i quali scorreva l'acqua proveniente dalla fontana di sirustra di Piazza S. Pietro; fu impiantata nel 1868 l'illuminazione a gas; fu istituito nello stesso anno, su suggerimento del famoso medico fiorentino Barellai, un ospizio marino per le cure climatiche ai bambini. Come opere di abbellimento fu dall'Azzurri completata la facciata della Corsia Benedettina, fu decorato esternamente il tiburio quattrocentesco con bellissime maioliche con gli stemmi di alcuni Pontefici; fu posta sul pinnacolo del tiburio un esemplare in bronzo della mistica Colomba dello Spirito Santo. Per quanto riguarda il personale, Pio IX con la Bolla (( Inter Plurima» del 1847 soppresse l'Ordine dei Frati di S. Spirito che non era più in grado di far fronte alla situazione. Furono chiamati prima i (( Ministri degli infermi>> di S. Camillo de' Lellis e più tardi i cosiddetti « Padri Concettini o Concezionisti » ed i Padri Cappuccini che durante l'epidemia di colera del 1854 si prodigarono senza risparmio. Per dirigere il Brefotrofio ed il Conservatorio già nel 1844 Gregorio XVI aveva chiamato le Suore della Carità di Suor Giovanna Antida Thouret le quali tuttora prestano la loro opera in Ospedale. L 'insegnamento medico, _largamente praticato in Ospedale sin dalle sue origini e che si era valso di scienziaj come Bartolomeo Eustachio, Giovanni Maria Lancisi, Giorgio Baglivi, Carlo Guattani, Giu-

seppe Sisco, Benedetto Viale e tanti altri, fu potenziato con l'istituzione della Cattedra di Anatomia patologica affidata a Guido Baccelli.

L'OSPEDALE DOPO [L

1870.

E giungiamo al 1870. Nella notte fra il 20 e il 21 settembre furono ricoverati in S. Spirito molti soldati italiani colpiti da malaria e molti feriti, mentre nel reparto S. Carlo venivano accolti i feriti papalini. In quel giorno era medico di guardia il famoso Ettore Marchiafava, allora assistente giovane al S. Spirito. Viene a cessare dopo il 20 settembre la competenza degli Enti Religiosi nella gestione degli Ospedali. Dopo l'esecuzione degli inventari il Commendatore dì S. Spirito Achille Maria Ricci viene esonerato dalla carica dalla Giunta Provvisoria di Governo nell'ottobre 1870. Egli consegna al Governo Italiano un Ospedale di circa 1500 posti letto con tutti gli annessi e connessi ed un patrimonio immobiliare consistente in complessivi 23.000 ettari di terreni e stabili per oltre duemila vani. L 'amministrazione di questo e degli altri Ospedali romani venne unificata ed affidata ad un'unica commissione composta da otto delegati, uno per Ospedale e da un Presidente, Diomede Pantaleoni, nobile figura di patriota che tornava a Roma dopo dieci anni di esilio. Il cambio di gestione con tutti i suoi inevitabili disguidi, il diverso assetto organizzativo, l'improvvisa cessazione delle fonti di beneficenza furono causa di un rapido dissesto finanziario per cui si dovette intervenire d'urgenza con una legge del giugno 1873 che istituì un fondo speciale di beneficenza per gli Ospedali di Roma. Si noti che sino al 1879 la degenza in Ospedale era stata sempre completamente gratuita e che malati di Roma o di altri Comuni venivano accolti senza obbligo di alcun pagamento. Nel 1890 fu emanata la famosa legge sulle cosiddette Opere Pie che definì ed inquadrò tutte le Istituzioni di Assistenza e Beneficenza, stabilendone le modalità di gestione e di finanziamento. Il 27 settembre 1896 usd il testo della legge istitutiva dell'Ente Pio Istituto di S. Spirito ed Ospedali Riuniti di Roma con la quale furono riuniti sotto un'unica Amministrazione gli Ospeda.' i di S. Spirito, S. Giovanni, S. Giacomo, S. Maria della

Consolazione, S. Gallicano, S. Rocco e l'Ospizio della Trinità dei Pellegrini. Tutto il cospicuo patrimonio che era proprietà dell'Ospedale S. Spirito fu assegnato al nuovo Ente Pio Istituto. Fu stabilito che il ricovero dovesse essere gratuito per i cittadini poveri residenti in Roma, mentre per i cittadini poveri di altri Comuni doveva essere corrisposta una retta dai Comuni di provenienza. Egualmente una retta doveva essere corrisposta dai cittadini abbienti. In considerazione dell'alta qualificazione e delle cure di elevato livello che gli Ospedali della Capitale erano in grado di fornire, il Ministero dell'Interno era tenuto ad intervenire con supplementi di retta. Questo provvedimento può dare un'idea del grande prestigio che possedevano in quel tempo gli Ospedali della Capitale. A questo punto la storia di S. Spirito confluisce in quella del Pio Istituto, ma per esso non sono ancora finite le alterne vicende : distruzioni e rico. . . struztoru ancora s1 susseguono. L 'opera di costruzione dei muraglioni sul fiume e la sistemazione dei lungotevere portano alla demolizione totale della Corsia Benedettina e del Manicomio alla Lungara; il cimitero del Gianicolo viene trasferito in quello cittadino del Verano; i lavori della preparazione della nuova Via della Conciliazione causano la demolizione dell'Ospedale S. Carlo; l'assistenza agli esposti viene affidata al Brefotrofio. In compenso fra il 1929 ed il 1933 vengono costruiti i nuovi moderni edifici sul Lungotevere e su Piazza della Rovere, mentre opportuni restauri eliminano le sovrastrutture secentesche del portico ridando leggibilità e bellezza alla facciata ed al1'edificio quattrocentesco. Credo opportuno arrestare la mia narrazione a questo punto. Gli avvenimenti successivi sono troppo recenti per essere riferiti sotto un profilo rigorosamente storico. Giunto al termine di questa mia rapida corsa attraverso i secoli, mi accorgo di essere stato costretto ad omettere tanti e tanti importanti argomenti. Fra l'altro non ho parlato dell'opera dei Medici che costituirono sempre una componente essenziale delle fortune di questo Ospedale. In particolare come non ricordare gli eccezionali contributi portati al progresso de'la medicina dai Medici di S. Spirito nel periodo di fine secolo? Dopo la scoperta del Laveran del 1880 furono Grassi, Bignami, Bastianelli, Marchiafava, Celli, Dionisi che insieme al

Golgi definirono le caratteristiche dei tre tipi di parassita malarico, ne descrissero esattamente la morfologia nelle varie fasi del ciclo, stabilirono quali fossero le zanzare infettanti, chiarirono in modo inequivocabile l'epidemiologia della rnalaria. Fu una delle più importanti scoperte del secolo e permise di salvare centinaia di migliaia di vite! E non è solo questo. Per ricordare e valutare l'opera scientifica dei Medici che J1anno operato nel S. Spirito, da Bartolomeo Eustachio a Giuseppe Flaiani, da Giovanni Maria Lancisi a Guido Baccelli, da Giorgio Baglivi a Ettore Marchiafava e tanti altri, per menzionare i contributi che la nostra Accademia Lancisiana ha fornito nel passato e continua a fornire attualmente al progresso della scienza medica, sarebbe occorsa una trattazione a parte. H o voluto ricordare queste vicende perché penso che esse debbano costituire un auspicio ed un incoraggiamento a superare le d ifficoltà attuali e perché ritengo che raccogliere le memorie delle Istituzioni assistenziali di un popolo o di una città non sia altro che rintracciare le pietre miliari da esse segnate sulla via deJl'umana civiltà.

RIASSUNTO. L'A. espone le varie vicende che hanno caratterizzato la storia dell'Ospedale di S. Spirito in Sassia dalle antiche origini sino ai nostri giorni. Vengono illustrati gli edifici Innocenziano, Sistino ed il Palazzo del Commen-

datore con tutte le loro opere d'arte. Sono riportati gli ampliamenti e le tiuove costruzioni create per le nuove esigenze veri fìcatesi nel corso dei secoli : la Corsia Alessandrina, il Conservatorio delle zitelle, il reparto psichiatrico, la Corsia Benedettina, l'Ospedale Militare S. Carlo. Sono esposte infine le modifiche e le variazioni apportate dopo il 1870.

RÉsuMÉ. - L'A. décrit !es differents événements qui ont caractérizé l'histoire de l'hopital de S. Spirito in Sassia (Saint Esprit en Saxie) lors de ses antiques origines jusqu'aùjourdhui. Les batiments Innocentian et Sixtin sont décrits avec toutes leurs oeuvres d'art. Les enlargeroents et Ics nouveaux édifices b5tis pour faire front aux nécessités qui se sont présentées pendant le cours des siècles sont reportés par l'Auteur: la Salle AJexandrine, le Conservatoire des vieilles filles, le paviUon psychiatrique, la SaUe Bénédictine, l'Héìpital Militaire Saint Charles. Enfìn les modifìcations et variations effectuées depu is le 1870 sont énoncées.

SuMMARY. - Tbc A. relates the different events which caracterize the history of the H ospital of S. Spirito in Sassia (Holy Spirir in Saxia) from the ancient origins till the nowadays times. The Innocentian and the Sixtin buildings, and their art masterpieces, are described. The enlargemems and the new buildings which were carried out to face the new requirements occurred during the centuries, i.e. the Alexandrine Wards, the Conservatory of the Old Maids, the psychiatric wards, thc Benedictine wards and the Military Hospital of Saint Charles are dealt with. Finally the modi.fications and the variations which were realized after r870 are related.

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RECENSIONI DI LIBRI

T ARDIOLL F.: Dante Alighieri francescano. vi Autori, Roma, gennaio 1983.

Editrice Nuo-

Stampato in bella veste tipografica, questa piccola brochure contiene un interessante studio sugli aspetti &ancescani della _figura del sommo poeta Dante Alighieri. La presentazione del libro, della quale si ritiene opportuno riportare integralmente il testo, è di padre Antonio Lisandrini O.F.M., che con esposizione elegante e piacevole fa ben risaltare il significato nonché il reale valore del libro: << Francesco d'Assisi e Dante Alighieri sono come due universi, ciascuno sconfinato nel proprio ambito, e tuttavia - per quanto paradossale possa sembrare - ambedue nel contempo perfettamente conclusi sotto il segno dell'armonia. Metterli a confronto, nell' ipotesi di una totale coincidenza, è pertanto un cammino per molti versanti, oltre che impervio, del tutto arduo. Epperò, scoprire tra i due mondi, quello poetico dell'Alighieri e quello spirituale del Poverello, momenti di incontro, finisce col rivelarsi un'impresa non improbabile. Anzi, emergono evidenti nella vita e nell'opera del <e poeta divino» gli influssi di colui che egli stesso defoùsce « tutto serafico in ardore ». E ' degno di alta lode Franco Tardioli quando, traendo spunto d'attualità nell'ottavo centenario della nascita del Santo, recupera il francescanesimo come una delle chiavi di lettura per comprendere nel profondo lo spirito della Divina Commedia. E lo fa con intelletto d 'amore. Il titolo del libro, non privo di coraggio, pur se ti trova in un primo istante diffidente, forse anche per questo ti invoglia a leggere. Sfogliandone poi via via le pagine, molte storie e notizie ti tornano alla mente, altre ne apprendi di nuove. Allora la curiosità diventa emozione e l'interesse crescit eundo, camminando si accentua. Lo stile è asciutto, conciso, compatto. Il periodo scorre carico di annotazioni suggestive, di rilievi originali, di informazioni inedite. A uno scavo psicologico puntiglioso si unisce un incredibile rigore teologico, mentre a robustezza di raziocinio fanno riscontro appassionati slanci di fede. La realt~ si illumina di fantasia e la fantasia si d ilata in una gamma ricca di intuizioni sapienti. La forma è pari alla nobiltà dell'argomento trattato. Ma che cos'è, ci vien fatto di domandarci, I'« idea l) francescana che anima l'architettura e insieme affiora da ogni angolo della Divina Commedia per esplodere infine nell'undicesimo canto del Paradiso? Intanto non so se è audace affermare, forse, che prima ancora di una « idea " francescana, è la luce del « personaggio >> Francesco che prende ad esercitare un fascino nell'animo di Dante. Voglio dire la santità di Francesco come poesia. Già, perché San Francesco è un poeta. E lo è in senso originario, nel più ampio senso della parola. Non è

poeta solo perché figura nella storia della letteratura italiana come uno che seppe scolpire nei versi l'italica lingua nascente. Lo è anche e soprattutto perché i misteri della Fede, in lui, si fanno sostanza poetica non solo nella sua personale testimonianza ma anche nella rappresentazione sociale del messaggio. Poesia che come profumo sale da un ricalco letterale del Vangelo, vissuto in semplicità e senza mediazioni. Con immediata pienezza. Poeta nel Natale di Greccio. Poeta nel Calvario della Verna. Poeta quando bacia il lebbroso nella selva della Porziuncola, e poeta quando nella tempesta scopre motivi di perfetta letizia. E infrne poeta sommo nel giardino di San Damiano quando - avendo raggiunto la vetta della conformità a Cristo - canta con Sorella Chiara, al cospetto della << gioconda valle spoletana », l' immortale Cantico delle Creature. Senonché, al di là del personaggio, è la stessa « idea l> del Serafico che innamora l'Alighieri. Dentro l'architettura aristotelica della costruzione dantesca non si può non sentire in perfetta simbiosi il respiro della tradizione platonica - francescana. Mentre, nell'ispirazione cristiana delle tre cantiche, si rincorrono, come un leit - moti/, modulazioni espressive di ritmo schiettamente serafico. E qui si r ipropone la domanda: ma allora, in che consiste esattamente l'essenza del francescanesimo? A dirla in una frase, lo spirito francescano, nella sua fisionomia essenziale, potrebbe così riassumersi: un immenso soprannaturale atto d'amore, che si traduce conseguentemente in un modulo di vita nettamente evangelico; si sposa quindi con la povertà integrale nei confronti dei beni transeunti e sceglie la collocazione infrma, << minore », nella scala sociale, raggiungendo così - nei rapporti umani - uno spirito di semplicità essenziale, di libertà assoluta, di perfetta letizia. L 'Amore (con l'a maiuscola) è il supremo principio costitutivo dell'essere francescano; è la categoria primigenia, generatrice del sistema spirituale francescano in tutte le sue articolazioni; è inoltre l'angolatura della sua Weltanschaung, essendo per Francesco l'Amore struttura portante di tutto il reale, che viene appunto dall'Amore, che sta e si muove nell'Amore, tende e infine si risolve nell'Amore; il quale pertanto è l'unica chiave interpretativa della realtà tutta intera, immanente e trascendente, naturale e soprannaturale. L'Amore è, per ogni francescano (e quindi anche per l'Alighieri, nella misura in cui si addice tale definizione), il criterio esplicativo e valutativo di tutta la realtà, intesa la parola Amore nel suo senso più rigoroso e comprensivo. Francescanesimo come teologia dell'Amore, filosofia del · l'Amore, psicologia dell'Amore. Dio è amore che si svolge nell'ineffabile processo del mistero trinitario; nel Verbo I ncarnato, frutto dell'Amore,

tutto si muove, da Lui, in Lui, per Lui, in un'armonia cristocentrica onnicomprensiva: e tutta la storia, naturale ed umana, si riempie di Lui come Amore, vorrei dire in sezione e in prospettiva, verso di Lui si tende escatologicamente, ia Lui si risolve Amore supremo ed eterno. Sotto l'arco maestoso di questa dinamica visione (stavo per dire dantesca) d'Amore universale, la vocazione dell'uomo è di ripercorrere in scala ascendente, lungo l'itinerario della « commedia » umana e divina dell'esistente, prima nella grazia e poi nella glorìa, tutto il percorso della calata divina verso l'uomo. E San Francesco è, sotto questo aspetto, esemplare nella sua santità.

C!lMIC Cl~A ~.~.A.

E Dante Alighieri, innamorato del Serafico di Assisi e della sua spiritualità, ne traduce in termini di poesia la grandiosa prospettiva ascensionale dell'universo, il cui approdo è consegnato all"ultimo verso del poema: (< Amor che muove il sole e !'altre stelle>>. P. ANTONIO LISANDRINI O.F.M. )).

La pubblicazione, qualora non reperibile in libreria, può essere richiesta direttamente all'Editrice Nuovi Autori, Viale Oceano Atlantico, 25 - 00144 Roma · Tel. 06/ 59ro688, al prezzo di L. 12.000 più spese postali.

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RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI

ANGIOLOGIA TERZANI L., FROLLINI F., MEucc, D.:

Un caso di aneurisma. della grande safena. - Rassegna Internazionale di Clinica e Terapia, LXII, 9, 1982.

Gli AA. premettono alla descrizione del caso un richiamo sulle caratteristiche degli aneurismi, sul loro verificarsi a carico della tunica media con interruzione dei suoi costituenti elastici e muscolari, sulla varia etiologia (traumatica, infettiva, arteriosclerotica) e soprattutto sull'estrema rarità che un aneurisma interessi un vaso venoso anziché arterioso. rl caso presentato è quello di una donna di 38 anni giunta all'osservazione degli AA. .lamentando una tumefazione alla coscia dx risalente ad alcuni mesi, con anamnesi negativa per episodi flebitici. Evidenziato un aneurisma dell'arco della grande safena dx a circa 5 cm dallo sbocco nella femorale, la paziente è stata sottoposta a « stripping » della safena stessa dopo aver isolato la sacca aneurismatica, asportata poi insieme alla vena. Il decorso post - operatorio è stato poi del tutto regolare. c. DE SANTIS

GASTROENTEROLOGIA Boos G.: Tossinfezione alimentare di soldati da Clostri-

dium perfringens di tipo A in una insalata di pollo. Wehrmedizinische Monatsschrift, 6,

1982.

Nell'aprile del rS)81, 261 soldati si a mmalarono in un lasso di tempo da 6 a 12 ore dopo aver consumato un pasto in una mensa militare. Il sintomo predominante consisteva in una grave diarrea con feci li9uide; in alcuni casi si verificò anche vomito e lieve aumento della temperatura corporea. I sintomi d inici scomparvero entro due giorni, soltanto a seguito di trattamento sintomatico. La causa di questa tossinfezione alimentare fu identificata in un elevato contenuto di Clostridium perfringens di tipo A in una insalata di pollo già preparata e distribuita « pronta all'uso ». All'atto dell'analisi non fu possibile accertare con esattezza quali ingredienti dell'insalata di pollo erano stati contaminati dal Clostridium. Si può comunque affermare con certezza che la rapida e quantitativamente enorme riproduzione del Clostridium perfringens si verificò nel periodo di otto ore intercorse tra lo scongelamento dei polli e la consumazione dell'insalata. Gli AA. concludono affermando che le intossicazioni da

Clostridium perfringcns possono essere evitate mediante un rapido raffreddamento ed una pronta consumazione dei cibi.

D. M. MONACO

MEDICINA GENERALE SoNNENBEllG G. E., CttANTEI.AU E., BERGER M . (Università di Dusseldorf): Un nuovo principio terapeutico in dia-

betologia: l'infusione continua di insulina mediante pompe pol"tatili. - Minerva Medica, 73, 37, 19132. L 'obiettivo essenziale nella terapia del diabete è la normoglicemia permanente senza che il paziente sia costretto a subire limitazioni mal tollerabili alla sua condizione di vira. Gli AA. ricordano che negli ultimi anni sono state sperimentate possibilità terapeutiche tendenti a riprodurre il più fedelmente possibile la secrezione insulinica fisiologica. Il metodo più semplice e g ravato del minor numero di complicazioni è costituito dalla sommin_istrazione continua di insulina attraverso un catetere sottocutaneo applicato alla cute dell'addome. La pompa insulinica attualmente più diffusa (Mill Bill Tnfuser, Ditta Muirhead, Inghilterra) pesa 300 grammi, è applicata sulla parete addominale anteriore o laterale, fissata con una cintura; può essere rimossa completamente anche per un'ora al gion10, consentendo cosl al paziente il bagno, la doccia e perfino il nuoto (coprendo con un cerotto il catetere). c. DE SANT!S

MEDICINA SOCIALE CR1sc1 C., SALVATORI P., Pizzi N., RosoRTELLA M. (Clinica Chirurgica, Firenze): Tentativo di dimostrazione statistica del ruolo « carcinogenetico >i del fumo di sigaretta,

sulla base dei risultati di una indagine epidemiologica su 2015 casi di tumore polmonare ricoverati a Firenze. - Minerva Medica, 73, 36, 1982. Gli AA. esordiscono ricordando la definizione di stampo anglosassone che il tumore sia « a gift of civilization » per il suo spettacolare continuo aumento quasi direttamente proporzionale allo sviluppo tecnologico - industriale della nostra società (nel 1972, solo in Italia 22.025 decessi per cause tumorali). Al fine d i approfondire la probabile carcinogenesi di alcuni fattori tossici diffusi come il fumo di tabacco, gli

AA. hanno realizzato un'indagine clinico - statistica su 2015 pazienti ricoverati a Firenze dal 1964 al r979. Ne è risultato che 1'87,99% dei pazienti affetti da cancro del polmone erano fumatori. Contemporaneamente è stata considerata l'attività lavorativa dei soggetti e la più interessata alla neoplasia polmonare è risultata stranamente l'agricoltura: gli AA. osservano però che la popolazione rurale riscontra una più elevata percentuale di fumatori. I carcinomi più strettamente connessi al fumo di tabacco sono quelli a piccole cellule e quelli epidermoidi.

c. DE SANTIS

PEDIATRIA W.EIR M.

R.: Le cose che si bagnano la notte. Rassegna Military Medicine, I 47, 7, 1982.

del!' enuresi infantile. -

L 'articolo si propone di aiutare i medici generici nell'affrontare i problemi dell'enuresi, la cui scarsa conoscenza crea spesso situazioni imbarazzanti tra medico e paziente. Secondo l'Autore occorre ritenere che sussista enuresi in tutti i casi di frequente (non occasionale) deficit del controllo della minzione, diurno o notturno, in bambini al di sopra dei 2 anni di età e ciò in contrasto con l'opinione di alcuni Autori che vorrebbero non classificare enuretici tutti i bambini incontinenti in età prescolare. In realtà, mentre in quest'ultimo gruppo dì età è inappropriato un qualunque trattamento, occorre escludere però la presenza di fenomeni infiammatori o di malformazioni anatomiche delle vie urinarie, fattori che andranno appropriatamente valutati e trattati, prima di consigliare ai genitori un'attesa pura e semplice dell'evoluzione del disturbo. Vengono affermati dei principì importanti e cioè prima di tutto che l'enuresi è un sintomo che può essere idiopatico ma può essere anche rivelatore di una condizione morbosa, banale come una elmintiasi o una stitichezza, ma anche grave come una ostruzione della canalizzazione o un 'infezione. La terapia deve essere priva di effetti collaterali e deve tener conto di benefici non specifici ottenibili con un trattamento con placebo oppure semplicemente mediante l'accurato esame dei pazienti. Infine possono sussistere moventi psicologici dell 'enuresi, come ad esempio il divorzio dei genitori, ma essi vengono ritenuti dall'Autore di scarsa importanza pratica. Una classificazione degli enuretici li suddivide in 5 sottogruppi di sesso maschile ed in un sottogruppo di sesso femminile. Il primo sottogruppo comprende gli enuretici idiopatici, .fisicamente normali e con urine sterili, buon rendimento scolastico e buon controllo diurno della minzione, sonno nor.umo profondo ed enuresi notturna, infastiditi notevolmente dal disturbo; al secondo- sottogruppo appartengono soggetti con enuresi notturna ininterrotta dalla nascita ma con lievi disturbi anche diurni della minzione e della defecazione, soprattutto caratterizzati da disturbi dell'attenzione e dell'apprendimento e quindi con scarso rendimento scolastico: questo sottogruppo è anche caratterizzato da una refrattarietà al trattamento con lmipramina;

il terzo sottogruppo comprende ragazzi definiti « immaturi >> dai genitori, lenti nell'apprendimento, « difficili » da trattare, impulsivi; in questi ragazzi l'enuresi è anche diurna; il quarto sottogruppo comprende ragazzi senza problemi di apprendimento o di comportamento ma con alvo irregolare ed episodi di dolorabilità addominale e stitichezza; al quinto sottogruppo, infine, appartengono soggetti con enuresi di lunga durata ed episodi di infezioni urinarie nella loro anamnesi; in questo sottogruppo la percentua1e di soggetti con malformazioni congenite delle vie urinarie è molto alta e le indagini radiologiche e cistometriche andranno precocemente prese in considerazione; all'ultimo sottogruppo, infine, appartengono soggetti di sesso femminile, nei quali l'enuresi è di solito sintomatica o di una ossiuriasi o di w1a infezione delle vie urinarie o genitali o di lievi malformazioni vaginali che comportano ristagno di urina. L 'Autore esclude dalla sua rassegna i casi con alterazioni o malattie gravi come il meningomielocele che richiedono un trattamento plurispecialistico. Vengono quindi esaminate le varie modalità terapeutiche. L'A. sconsiglia la tecnica di esercizio vescicale eseguita introducendo mediante cateterismo liquidi in vescica ed aumentaudo l'intervallo di tempo prima dello svuotamento poiché richiede molto tempo e raramente dà successo; un metodo alternativo per rinforzare o esercitare la muscolatura del pavimento pelvico è quello di insegnare ai pazienti ad iniziare ed interrompere ad intermittenza più volte la minzione: il metodo è innocuo e spesso con risultati positivi. Una buona educazione dell'alvo è senz'altro consigliabile e viene suggerito di far sedere sulla tazza il bambino due • tre volte al giorno anche se non avverte lo stimolo dell'urinazione, o della defecazione. La concessione di premi ogni volta che il letto è asciutto al mattino e l'evitare le proibizioni o peggio le minacce sono tecniche raccomandate dai fautori dell'origine psicologica dell'enuresi. Per quanto riguarda la terapia medicamentosa, w1a buona percentuale di successi si ottiene con un antidepressivo triciclico, la Irnipramina, che viene somministrata alla sera, in 3 cicli settimanali a dosi crescenti da 25 a 75 mg. li ciclo di cura, alla dose più bassa efficace, può essere ripetuto in caso di ricadute oppuro si può fare uso del medicinale sporadicamente in caso di necessità. Un altro medicinale, l'Oxibutinina, ad azione antispastica, è efficace in un 'alta percentuale di casi, ma il disturbo ricompare alla soppressione del medicamento. Esso va pertanto somministrato solo sporadicamente ed inoltre è controindicato nei casi di infezioni delle vie urinarie. Vengono infine ricordati i sistemi di allarme che scattano in condizioni di umidità (il cui uso ha dato modesti risultati), consigliati solo in casi resistenti a tutte le altre terapie. I singoli sottogruppi di enuretici vengono separatamente considerati, infine, in rapporto ai provvedimenti terapeutici per essi pili indicati. Una terapia appropriata, naturalmente, comprende soprattutto un trattamento delle anomalie e disturbi che si accompagnano all'enuresi e dei quali l'enuresi è solo un epifenomeno, quali i disordini dell'apprendimento e del carattere, la scitichezz:a o l'irregolarità dell'alvo, l'ossiuriasi, le infezioni urinarie e le malformazioni urinarie congenite.

D. M. MONACO

TABAGISMO o'HouTAUD A., TREGUER M., CMAU N., DEscMAMPS J. P., ANDRÉ G., MARTIN J.: Variazioni nel consumo di tabacco fra i giovani in ,·apporto a quello dei genitori ed agli orientamenti educativi delle famiglie. - Revue Jnternationale des Services de Santé des Armées de Terre, de Mer et de l'Air, 55, 5, 1982. Gli AA. riferiscono i risultati ottenuti sottoponendo 1133 giovani, presentatisi durante 10 giorni dell'estate del 1979 al Centro di selezione premilitare di Nancy, ad un questionario riguardante il consumo di tabacco dei genitori e dei giovani stessi e l'attitudine dì maggiore o mjnore permissività sia attuale sia passata dell'ambiente familiare. I risultati si riferiscono al 92,9% del campione esaminato e cioè ai 1053 giovani che hanno aderito a rispondere al questionario. L·elaborazione particolareggiata dei risultati ottenuti, sia in cifre assolute che in percentuale, ha dimostrato che il consumo di tabacco, 9uotidiano ed occasionale, che interessava un terzo della generazione dei nonni e la metà di quella dei genitori, coinvolge attualmente il 60% dei giovani, tenendo conto sia di quelli che hanno smesso di fumare sia di quelli che non hanno mai fumato. Eliminando per ciascuna generazione le risposte omesse (che crescono dall'1 % quando i giovani si riferiscono a loro stessi al 3 - 5% quando parlano dei loro genitori ed al 25 - 30% quando parlano dei nonni) il tabagismo è cresciuto da circa la metà nei nonni al 6o % nei genitori ed a più di due terzi nei figli . I risultati dell'inchiesta hanno evidenziato una marcata influenza del compwtamento dei genitori riguardo al tabagismo su quello dei figli, in quanto si sono rilevate proporzioni più elevate di figli fumatori abituali, fumatori casionaJi, fumatori inveterati o non fumatori che hanno dei genitori appartenenti rispettivamente alla stessa categoria per il comportamento verso il tabagismo. Per quanto riguarda le attitudini dei genitori rispetto al tabagismo dei figli (liberalità o indifferenza, critiche o proibizioni) sembra che nelle famiglie con attitudine alla liberalità o indifferenza si registrino cifre percentuali maggiori di figli che non fumano o non hanno mai fumato. L'atteggiamento di critica o di proibizione da pane dei genitori, quindi, che comunque diminuisce ugualmente in tutte le categorie in rapporto all'aumento degli anni di età dei figli, non porta ad una diminuzione delle percentuali di fumatori tra i figli. Se si esegue soltanto un paragone tra le famiglie dei figli fumatori abituali con quelle dei figli che non hanno mai fumato, si nota sia nel passato che attualmente una differenza molto lieve tra i padri e le madri per quanto riguarda liberalità e c"riticismo, fatta eccezione per le madri non fumatrici che criticavano o proibivano in passato in percentuale maggiore rispetto ai padri non fumatori e che attualmente criticano o proibiscono in percentuale maggiore rispetto sia ai padri che alle madri che fumano abitualmente. T ra il passato e il presente si è verificata una sensibile variazione verso una maggiore larghezza di vedute o indifferenza sia fra i genitori di entrambi i sessi che fumano

oc:

abitualmente sia fra le madri non fumatrici, mentre tale variazione è molto lieve per i padri fumatori che erano già nel passato di più larghe vedute e più indifferenti rispetto alle altre categorie di genitori.

D. M. MONACO

TECN ICHE DIAGNOSTICHE FERRARIS V. A., S...1AZAL S. F.: Comparazione tra ultrasuo11ografia e colecistografia con somministrazione orale del mezzo di contrasto nella diagnosi della colecistite acuta. - Military Medicine, 147, 8, 1982. Il lavoro si propone di controllare i dati della letteratura circa l'affidabilità diagnostica delle due tecniche messe a confronto; tali dati infatti riportano un'accurate--.1;za diagnostica dell'ultrasuonografia maggiore del 90% nella colelitiasi, mentre nella casistica degli Autori essa fece registrare un 40% di mancate diagnosi: ciò è dovuto, a parere degli Autori, al fatto che i dati della letteratura non sono riferiti a casistiche praticate esclusivamente su colecistiti acute. D 'altra parte gli Autori, somministrando il mezzo di contrasto attraverso una sonda naso - gastrica, ottennero una colecistografìa positiva nel 90% di pazienti con sospetta colecistite acuta contro il 55,8% di un'altra casistica. Pertanto il lavoro si propone, a causa delle discrepanze notate, di studiare il valore relativo delle due tecniche in pazienti con sospetta colecistite acuta. Lo studio fu condotto su 64 pazienti che dovevano essere operati per una sindrome dolorosa acuta del quadrante addominale superiore destro. Si cercò di praticare, prima dell'operazione, sia una ultrasuonografia che una colecistografia; in presenza di vomito il mezzo di contrasto per la colecistografia veniva infuso, come già accennato, attraverso una sonda naso - gastrica: usando tale accorgimento, soltanto in 9 pazienti non fu possibile praticare la colecistografìa a causa dell' insorgenza di ittero e di condizioni cliniche rapidamente peggiorative. In 61 pazienti fu praticata l'ultrasuonografia pre · operatoria e la presenza di calcoli nella cistifellea fu correttamente diagnosticata soltanto in r8 dei 34 pazienti esaminati affetti da colecistite calcolosa acuta. I risultati falsi negativi erano frequenti essendosi verificati in 14 pazienti; non si verificarono risultati falsi positivi dell'ultrasuonografia e ciò costituisce un aspetto positivo di tale tecnica. La colecistografia si rivelò anormale su tutti i pazienti affetti da colecistite acuta esaminati. Si verificarono 2 risultati falsi positi vi e 5 falsi negativi nei 55 pazienti sottoposti a colecistografia. L'infusione del mezzo di contrasto attraverso la sonda naso - gastrica in pazienti che necessitavano un'aspirazione naso - gastrica ha consentito un aumento dal 42 all'86% dei casi in cui è stato possibile praticare una colecistografia pre - operatoria. A conclusione delle loro osservazioni gli Autori affermano .che nella diagnosi di sospetta colecistite acuta la colecistografia è più utile di quanto generalmente riferito dalla letteratura. L'ultrasuonografu è meno sensibile e dà risultati falsi negativi più frequentemente della colecistografia.

D. M. MONACO

TRASFUSIONI SANGUIGNE ARABATZIS G.: Il programma delle trasfusioni sanguigne durante la guerra I940 - 41. Un'esperienza da evitare nel futuro. - Hellenic Armed Forces Medicai Review, 16,

2, 1982. L' A. fa un esame critico delle gravi deficienze rivelate dal servizio trasfusionale dell'Esercito greco durante il biennio di guerra 1940 - 41 sul fronte greco - albanese. Viene prima passata rapidamente in rassegna la storia e l'evoluzione dei servizi trasfusionali nelle varie nazioni, ricordando che già durante la prima guerra mondiale furono effettuate da forze inglesi presenti in Francia le prime trasfusioni sul campo di sangue conservato e che sin da allora fu universalmente accettato il concetto che tale trattamento costituisce il metodo di scelta per fronteggiare l'emorragia e lo shock. Dopo aver ricordato le esperienze sovietiche sulle trasfusioni di sangue di cadavere, l'A. esamina l'organizzazione dei servizi trasfusionali durante la guerra civile spagnola (1936 - 39), che fece superare tutti i pregiudizi ed i timori contro le trasfusioni e costituì il modello che fu poi seguito da tutti i belligeranti della seconda guerra mondiale. Viene accennato il buon funzionamento dei servizi trasfusionali, durante quest'ultimo confLtto, delle Forze Armate inglesi e russe. Nell'esame della situazione greca, l'A. ricorda che all'inizio della guerra 1940 - 41 soltanto due centri trasfusionali, uno militare ed uno della Croce Rossa, erano operanti nel Paese. All'inizio, delle ostilità, e per circa due mesi, il centro della Croce Rossa poté funzionare solo molto limitatamente a causa della mancanza di piani di mobilitazione

che prevedessero l'esenzione dal richiamo del suo personale specializzato. L'A. ricorda che nei primi 4 mesi del '41 furono inviate al fronte 2 .000 unità di sangue, ma che di queste soltanto una piccola parte (soo - 700) fu utilizzata a causa della mancanza di una efficiente rete di distribuzione agli ospedali da campo avanzati. Le trasfusioni venivano eseguite al centro chirurgico di Giannina, ma a causa della sua distanza dal fronte ed alla inefficienza dei mezzi di sgombero pochi erano i feriti gravi che potevano usufru ire di esse. Pertanto la situazione greca fu caratterizzata da una scarsa disponibilità totale di sangue ma anche dal mancato verificarsi di una sua insufficienza. a causa della cattiva utilizzazione. L'A. afferma che, secondo le statistiche ormai universalmente accettate, la media di unità di sangue usate durante la seconda guerra mondiale fu di I unità per ferito, indipendentemente dalla sua gravità. Pertanto l'Esercito greco avrebbe dovut◊ disporre di 32.000 unità di sangue, ma il sangue usato depone per una inesistenza dei servizi trasfusionali. Dopo un esame delle possibili cause della situazione di grave deficit rivelato, l'A. conclude indicando come principale responsabile la direzione dei servizi sanitari del tempo, che si r ivelò inadeguata alle necessità ed alle conoscenze tecniche disponibili. L'A. indica le vie da seguire per evitare in futuro il ripetersi degli stessi errori; tali vie consistono nella creazione di una fitta rete di centri di raccolta del sangue, in una larga diffusione delle nozioni sul trattamento dello shock e sulle trasfusioni ed in una standardizzazione dei criteri di pianificazione sanitaria a tutti i livelli. D. M. MoNAco

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SOMMARI DI RIVISTE MEDICO - MILITARI a cura di D. M . Monaco

[NTERNAZIONALE REVUE lNTERNATIONALE DES SER VICES DE SANTÉ DES ARMÉES DE T ERRE, DE MER ET DE L'AIR (A. LV, n. 9- 10, 1982): Cazzato A ., Stornelli R. (Italia): Ustioni e lesioni associate con perdita massiva di tessuti. Una tragedia umana che continua di fronte al progresso della tecnica e della logistica; Artigas Nambrard A. (Cile): Chirurgia riparatrice d'urgenza delle grandi ferite degli arti; Kunkel M. P., Lesbre F. X. (Francia): Polipi e poliposi del colon. REVUE INTERNA TIGNALE DES SERVICES DE SANTÉ DES ARMÉES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (A. LV, n. r1, 1g82) : So/iman H. A . (Egitto): Intervento dei Servizi Sanitari in caso di catastrofi nazionali in alta montagna; Pons R. (Italia) : Malattia da decompressione: contributi recenti nel campo della eziologia e della terapia; Moulay A., Hamdaoui (Marocco): Esperienza acquisita nel trattamento delle fratture di guerra con perdita di sostanza ossea; d'Houtaud A., Chau N., Treguer M., D eschamps f. P., André G., Martin /. (Francia): Origine e circostanze del consumo di tabacco nei giovani adulti fumatori. REVUE INT ERNATIONALE DES SERVfCES DE SANTÉ DES ARMtES DE TERRE, DE MER ET DE L'ATR (A. LV, n. 12, 1982) : Raef Radi (Egitto): Ruolo del Servizio di Sanità Militare nella lotta contro le malattie contagiose nei paesi in via di sviluppo; Ricciardi ! . D. (Brasile): Linea di condotta del Servizio Sanitario dell'Aeronautica brasiliana nella lotta contro le malattie contagiose; Petit A. (Francia): Innovazione nei concetti di aggressione biologica.

ITALIA ANNALI DI MEDICINA NAVALE (A. LXXXVll, fase. T, gennaio - marzo 1982): Pons R., Fanci U .: La patologia clinica nella medicina preventiva delle Forze Armate; Polese E., Del Bianchi S., Barsanti L., Pasquine/li P.: Ricupero del coniglio letalmente irradiato mediante l'impiego di allotrapianto privato della comPonente cellulare immunocompetente; Busso/etti M., Mascetti C., Ilari G., Papa F., Ranellucci M.: In tema cli tumori carcinoidi: considerazioni clinico - terapeutiche su un caso di tumore carcinoide della colecisti; Martines V., Marchese A. ! . : Le anomalie ossee congenite nei radiogrammi del torace : considerazioni

cliniche e statistiche; Di Giorgio A., Sammartino P., Almansour Monù-, Fornasari V., Tarabbo M.: Linfadenectomia loco regionale per cancro: un problema di attualità; Cirigliano W., Ma1"Covitis De Spizza F., Brancato T., Orta/i G. A., D e C,·istofano C.: Attuali orientamenti in tema di trattamento chirurgico del carcinoma del cardias; Rossitto A., De Leo G., Brancato T., Montagnese E.: La nos'.ra esperienza su alcuni casi di trombopatie emboliche; D ella Valle G., D 'Andrea G., Di Corato A. : Applicazioni dell'ossigenoterapia in rianimazione; Citterio C.: Considerazioni intorno ai disturbi neurologici da baropatie e sugli esiti agli stessi conseguenti; Mafjei A.: Proposta di creazione del primo centro medico plurispecialistico della Marina Militare; Di Laila M., D al Papa G ., Gallo M .. Palliccia L.: Istofisiologia della secrezione dei tumori carcinoidi in relazione alla sindrome del carcinoide; Fauci U.: Attività e sviluppo dei laboratori di patologia clinica nei servizi sanitari delle Forze Armate; Zampa G., T erz oli E., Carlini P., Gel/i G. F., Di Gianfilippo F. C., Pinnaro P., Montalto G.: La vitamina C ad alte dosi: trattamento e prevenzione di alcuni effetti tossici da antiblastici in pazienti affetti da neoplasia dell'apparato digerente; Sonnino M., Napoli P .: Ferite addominali d'arma da fuoco; Pennica A., A ceti A., D e Luca D ., Cigala O. : Studio radioimmunologico della gastrinemia basale e dopo stimolazione proteica in soggetti portatori di ulcera cluode11ale; Russo M.: Significato della macrocitosi associata alla poliglobulia: insufficienza respiratoria cronica; Bionda R., Sapato A . F., Beeeia F., Bondo/i A.: La nostra esperienza sull'uso dei bloc• chi peridurale e subaracnoideo nella pratica anestesiologica ; Montalto G., Lemmo G., Zampa G., Scicchitano G., Polinari U. : La terapia chirurgica della patologia diverticolare dell'esofago; Borzone A., Raschi R., Di Rosa P., Orta/i G. A., Cirigliano W. D.: Le complicanze settiche locali post - operatorie : scelta della profilassi antibiotica; Andriani A ., Chiappetta M. G., Monta/to G., Pinnaro P. , Terzoli E., Zampa G. : Le leucemie linfoblatiche acute: classificazione, fattori di rischio e terapia. Medicina t,·opieale. Belli M. , Cicehi11i P., Zenobi P. , Tubi/i C., T immi E., Passante F., Di Tondo U.: Tripanosomiasi sperimentale del ratto: effetti delle prostaglandine (PGE) su alcuni parametri immunologici e istologici. Dermovenereologla. Tuili A., Contessa D., Gatti S., Venier A.: Attualità in tema di terapia antimicotica.

FRANCIA MÉDECINE ET ARMÉES (A. 10, n. 9, 1982): loussemet M.: L'« evoluzione>> delle malattie infettive. Aspetti nuovi della patologia infettiva; Thevenot H., Schi/1 H., Legodinec G., Guelain f., Fauran P., Pa11on G. : Portatori dc!J"anrigene HBS confrontati p_e r gruppi etnici in 2r.301 donatori di sangue nel centro di tras.fusione di Nouroéa; Klotz F., Thomas J., Desrentes M., Menard M.: Insorgenza insolita di un cancro primitivo del fegato; Le Gal! R., Riviere - Cazaux H ., Ba,·outi H., Bassoulet ]., Ferry M.: Localizzazioni toraciche dell'ematopoiesi extra - midollare. Resoconto di un caso; Savomin C., Humeau /., lriart - Sorhondo /. - P., Timbal Y. : Le stenosi uretrali « iatrogene J>. Resoconto su 13 osservazioni; Peu - Duvallon Pii.: Bollosi in un diabetico; O1/ivier f. - P., Blanc ]. - /.: Utilizzazione pratica dei medicinali anti - aritmici; Cazenave f. - C., Berutti A., Bamaud Ph., Le Sìg11e D. , Maìtrot R. C.: Utilizzazione della sonda ad ansa di Zciss nel trattamento delle calcolosi dell'uretra; Faugere f. - M ., Debrie ]. -C., Vaillant C., Pasca/on /.-P.: Le l.esioni da scoppio dell'apparato uditivo nella pratica di guerra; Epardeau B., Le Vagneresse R., Fabre M.: L'antibiograrnma del bacillo tubercolare in ambiente liquido. Tecnica, primi risultati cd interesse del metodo; Desgeorges M ., Carron A., Ducolombier A ., fourdan Ph., Boucetta M.: La microchirurgia vascolare cerebrale. Anastomosi extra - intracraniche; Burlaton / . - P., Didier A., Lantrade Ph., !Ile H., Pailler /. - L., Hiltenbrand Ch.: lndicazioni e futuro delle protesi venose delle cave superiori; Ollivier /. - P., Rousseaux P., Muzellec J. - J., Teyssou R .. Boschat ]. : Sodio e potassio intra - eritrocitario nell'ipertensione arteriosa essenziale; Mazot P.: Reinserimento sociale e professionale dell'asmatico; Coreau P., Oudard C., Leclaire M. : Profilo dei comportamenti suicidi nella 3" Regione Militare. MÉDEClNE ET ARMfES (A. rn, n. 10, 19lh): L'attività del reparto chirurgico impiantato a N 'Djarnena nel quadro dell'operazione nel Tchad; I ricoveri d'urgenza all'E.M.M.I.R. e la missione umanitaria francese a Kousseri e a Riggil da] 1° aprile 1980 al 15 novembre 1g80; Rapporto dell'attività della 2" Équipe chirurgica nel ruolo dell'E.M.M.I.R. a Kousseri; Riflessioni e suggerimenti a proposito della anestesia - rianimazione in tempo di guerra ed in ambiente tropicale; Le ferite di guerra del colon. T ecniche ed indicazioni chirurgiche; Le lesioni vascolari nel T chad; Fratture esFoste degli arti in chirurgia di guerra, nel quadro dell'E.M.M.l.R.; Le lesioni cranio - cerebrali nella guerra del Tchad; Il distaccamento medico di Kousscri Riggil dal r5 luglio 1g80 a1 17 luglio 1981; Chevalier P.: TI terremoto ad Asnam; Julien M., Cousinet R.: La missione medica del distaccamento di pronto intervento ed il cataclisma di El Asnam.

INGHILTERRA JOURNAL OF THE ROYAL ARMY MEDICAL CORPS (Voi. 128, n. 3, ottobre 1g82): Frazer D. N. (Ca-

nada): La mieloidosi; Srnith R. W. /.: La mortalità neonatale nel t< BAOR i, (Esercito Britannico del Reno) nel periodo 1971 - 1979; Haywood I. R., Topharn C. R. T ., Madden F. /. F.: Chemioterapia coadiuvante per il teratoma del testicolo mediante bleomicina e vinblastina; Green A. D. L., Faithfull - Davies D. N.: Un caso di infezione micotica dell'alluce; Ve/la E. E.: Ciò che bisognerebbe sapere circa le febbri virali emorragiche.

OLANDA NEDERLANDS MILITAIR GENEESKUNDIG TIJDSCHRIFT (A. 35, n. 6, rg82): Olislager W. P., de S!egte R. G. M.: Le rotture post - traumatiche del diaframma; Hoejenbos M. J. J.: La medicina di famiglia con i Marines olandesi ad Aruba, nelle Antille; Sanders E. A. C. M.: Due pazienti con alterazioni del riassorbimento del liquido cerebro - spinale; Velthuis P. /., de Swart lr. f. C. G.: Prurigo da indumenti militari; Rouwen A. f. P.: Gli occhiali da combattimento.

REPUBBLICA FEDERALE TEDESCA WEHRMEDIZlNISCHE MONATSSCHRIFT (A. 26, n. 9, rg,82): Wilbert D. M.: L 'epididimite nel personale militare; Schmìdt C. L., Zollner Ch., M eyeru F., Schurncmn K.: La vertigine nelle malattie dell'orecchio interno. WEHRMEDlZlNISCHE MONA TSSCHRJFT (A. 26, n. IO, 1982): Souchon F.: Indagini di medicina preventiva negli equipaggi di sottomarini ; Spelsberg F., Kirchhofj R.: Lesioni da scoppio dei polmoni; Ackerrnann S., Kross W.: Contributo alla determinazione quantitativa polarografica ed alla val utazione del contenuto di metalli pesanti nocivi (piombo, cadmio e rame) nei cibi delle riserve di guerra; Paul M.: Criteri di guida per i Servizi Sanitari e di Igiene delle Forze Armate Federali nella formulazione di resoconti in caso di calamità civili in tempo di pace.

ROMANIA REVISTA SANITARA MILITARA (n. 3, 1982): Vintonic Vi.: Aspetti dell'assistenza medica, igienico - sanitaria cd antiepidemica fornita a gruppi isolati di combattenti in condizioni di guerra popolare totale per la difesa della patria; Popescu Al. Gr., Niculescu Gh., Baciu D., Diaconescu S. : Problemi di logistica medica nel trattamento dei fOlitraumatizzati in condizioni di catastrofe; V/ad FI., Gringulescu Gh., Mihailescu M.: L 'educazione medica per ragg iungere un buon livello sanitario del personale delle Forze Armate; Baciu Cl. C.: Discordanza tra la qualità meccanica delle osteosintesi metalliche e le sollecitazioni biomeccaniche dell'apparato locomotore; Toma T.: Il trattamento delle complicazioni nelle intossicazioni da composti organo fosforici; Rasiga l., Brebeanu Gh ., Stanescu St. , Grama Gh.: I traumatismi in ambiente militare. Studio dei casi ricoverati all'Ospedale Militare di Cluj - Napoca nel corso degli

anni 1952 - 191!1; Leucian l., Tufea11u l.: L 'anestesia generale nella tonsillectomia nei bambini; Brucar M.: L'osteo artropatia tarso - metatarso - falangea, manifestazione della sifilide congenita tardiva; Gordan G., Singiorzan P., Chira N.: Un apparato poi:tatile per L'accertamento delle condizioni igieniche a liveHo delle Unità di truppa; lon escu C.: li Tenente Colonnello Medico Stefano Stodobleja (1902 1978), precursore della cibernetica.

U.R.S.S. VOIENNO MED lTSINSKY ZHURNAL (n. 5, 191!2): Gatagov S. B., Ra/al'sky A. A., Litravin A. F.: Le possibilità di ossigenazione iperbarica ai livelli di sgombero sanitario; Shindryaev A. A., Khmyrov V. V., Gild'deev A. N. : Organizzazione del lavoro della sala visite del medico alle trupFe nell'infermeria di guarnigione; Buygin A. D., Pashnev V. Ya.: Come rendere il soccorso stomatologico in accordo con il principio dell'officina: Nasonova V. A. e Coli.: Caratteristiche cliniche e diagnosi del reumatismo acuto attuale nei soggetti giovani; Vasin V. I., Uspensky S. V., Bichek V. V.: Riabilitazione di pazienti affetti da alcune malattie degli organi interni; Krylov e Coli.: La chemioterapia dei tumori maligni; Khavinson V. Kh., Morozov V. G. : Studio sperimentale e clinico di un nuovo immunoregolatore: la timalina; Slivin A. S., Mustafin I. Kh., Germizin A. P.: L'incidenza del fattore acqua nella trasmissione dell'epatite da virus A; Eronin F. T ., K oshelev N. F.: Efficacia della perspirazione in ambiente caldo; Lapaev E. V. , Nakapkin O. A., Vom,b'ev O. A.: Valutazione della funzione vestibolare nel personale di volo affetto da malattie croniche in fase di remissione stabile; Berdyshev V. V., Grigorenko G. F.: Peculiarità dei ritmi circadiani delle funzioni corporee nei marinai ai tropici; Do Zui Ti11': Trattamento complessivo dei pazienti con osteomielite traumatica della mandibola; Gurov V. !. e Colf.: Uso dell'ossigenazione iperbarica per la correzione di alcuni parametri omeostatici; Apanasenko B. G., Khudaberenov G. S.: Complicazioni della malattia traumatica nel periodo successivo allo shock ; Efimov A. V ., Malov Yu. S.: Linfociti T e B del sangue periferico nelle malattie croniche dello stomaco; Chirkov A. f.: Preparazione dei liquidi iniettabili e d i altre soluzioni sterili i n farmacia ; Gaidai V. M., Filippenko V. !. : Danno accidentale bilaterale del fondo dcli'occhio da laser. VOIENNO MEDITSINSKY ZHURNAL (n. 6, 191!2): Sidel'nikov A. !. : Organizzazione dell'attività del posto di pronto soccorso reggimentale nell'ambiente del deserto di montagna (steppa) in caso di impiego di armi convenzionali; Kharlamov V. N. e Coli. : Organizzazione della terapia i ntensiva in un Ospedale militare distrettuale; Tkebuchava G. I. : Prevenzione delle complicazioni nel trattamento delle fratture intracapsulari dei condili tibiali; Kosachev ! . D., Kashkov G . A.: Alcuni aspetti del trattamento dell'infezione purulenta generalizzata; A kiev M. D., Kulichev V. A ., Entin G. E.: Diagnosi radiologica delle complicazioni polmonari nella sep-si; Sirwpal' nikov A. I. : Caratteristiche ecocardiografiche del cuore ipertonico; M. ishu-

rin V. M.: Metodi di selezione psicofisiologica dei conducenti di automezzi; Koledenok V. I ., Kondrakov V. M., Lysogor N. A.: Diagnosi delle alterazioni del ritmo e della condizione cardiaca e loro valutazione nel personale di volo; Novikov V. S., Arzumanov A. A. : Effetti dell'agopuntura sulla reattività immunobiologica nei marinai; l vanov B. A.: Organizzazione dell'attività di una camera centralizzata per sterilizzazione in un poliambulatorio; Dorof eev G. l . e Coli.: Emorragie gastroduodenali acute in soggetti giovani affetti da malattia ulcerosa; Zaytsev R. Z., Orekhov E. G., Shrabtsov V. I. : Peculiarità del quadro clinico e del trattamento dell'herpes zooster; Pureskin. N. P., Chaplysina T . V .. lstomin M. G.: Estrazione microchirurgica della cataratta con impianto simultaneo di lente artificiale; Krushecsky E., Endrzheichak V. (Polonia): Uso dei cests della formazione della roseola nella determinazione della radiosensibilità dei linfociti umani: Klyachkin L. M., Lebedeva M.. N.: Teoria e pratica del training autogeno; Poloz hentsev S. D.: Alcuni fattori di rischio nello sviluppo della malattia ischemica del cuore (su materiali del Symposium internazionale); Gorovenko A. A.: Syroposium nazionale russo sulla disinfezione e derattizzazione. VOIENNO MEDITSINSK Y ZHURNAL (n. 7, 1<}lh): Buglaev A. l., Kathushenko R. N., Tsurikov V. P.: Lesioni termali degli organi respiratori, loro diagnosi e trattamento ai vari livelli di sgombero sanitario; Sadovoy I. S., Shcheglov G. V., Kostikov P. S.: L'addestramento campale degli studenti in medicina; Lisitsyn K. M., Petrov V. P., Revin A. N.: Principi del trattamento delle complicazioni purulente e settiche; Rudenko A. T. e Coli.: Efficacia della nutrizione proteica enterale nel trattamento di pazienti con lesioni maxillo - facciali; Vladimirov V. G. , M.alakhovsky V. N., Teslenko V. M.: Informatica della dosimetria individuale per lo sgom~ero selezionato (triage) di feriti con lesioni da radiazione; Vasin V. I . e Coli.: Riabilitazione sanitaria di pazienti guariti da epatite virale A ; Gorovenko A. A.: Disinfezione in caso di epatite virale; M.ar'yanovich A. T.: Metodiche dell'adattamento umano al caldo; Kovalenko V. P ., Pastukhov V. V.: Analisi dei metodi per la valutazione dello stress termico; Babiyak V. l., Glaznikov L. A., Mozin V. A.: D inamica di alcuni indici psicofisiologici nell'effetto cumulativo delle accelerazioni cocleari; Berdyshev V. V.: Peculiarità individuali della regolazione vegetativa delle funzioni corporee nell'adattamento dei marinai ai tropici; Sidorenkov O. K., Lus' E. A.: Uso di una pasta biologica per il trattamento dell'osteomielite cronica; Kalinin A. V. e Colf.: Quadro clinico e diagnosi dei tumori maligni non epiteliali dello stomaco; Dergachev B. P.: La classificazione delle deformazioni delle erosioni ulcerose del bulbo duodenale sulla base dei dati endoscopici; Teterin F. N., Banyuk V. D., Gorbunov V. A.: D iagnosi e trattamento specializzato delle lesioni chiuse degli organi del collo e loro complicazioni; Mironov G. M., Konovalov V. A., Kaninskaya R. G.: Riabilitazione del personale in servizio ad un posto di pronto soccorso dopo lesioni e trattamento chirurgico ortopedico; Lebedev G. !., Tumanov A. G., Levitin M.. A.: Esperienza nell'uso di alcuni metodi di indagine di laboratorio per la ispezione sanitaria ordinaria dei refettori.

U.S.A.

MILITARY MEDICINE (A. 147, n. 7, luglio 1982): Sharefkin /. B.: La ricerca chirurgica nell'Università dei servizi uniformati: prospettive di un ricercatore; Bibel D. /.: Sternberg, Metchinikoff ed i fagociti; H a/es R. E. e Col/.: La preparazione dei medici dell'Esercito per la pratica professionale: 1& Rassegna delle attitudini del comandante di ospedale e del medico; McKenna M. K., Ha/es P. W.: Applicazione della procedura delle Nurses per migliorare la qualir.:ì del servizio di assistenza inferm.ieristica fornito ad una comunità militare in Germania; Parker W. A. e Coli.: Effetti della struttura delle installazioni odontoiatriche sulla loro produttività; Wyant K. W., Cree/ S. M.: Previsione dei risultati nell'apprendimento deU'uso dell'alfabeto Morse; W eir M. R.: Le cose che si bagnano durante la notte : una rassegna dell'enuresi infantile; Curley M. D. e Col!.: Alcuni indici di aggiustamento. I feriti di guerra con lesioni oro - maxillo - facciali, gli amputati ed i reduci non feriti ; W ittich A. C.: E ndometriosi appendicolare come reperto casuale nell'endometriosi pelvica: resoconto di due casi; Gibbons R. B. : Concezione di un rapporto mattutino utile in una scuola medi.c a; Alcoff f. , Sch11eider T.: Infezioni da streptococco di gruppo B in un Ospedale Milirare di assistenza primaria; Friedrich I . A . e Coli.: L 'associazione della batteriemia recente da Streptococcus Bovis con la neoplasia del colon; Saeed M. A., Gatens P. F . : La paralisi del nervo accessorio. Un rischio della biopsia dei linfonodi : resoconto di un caso; Weinstein E., Silverman L.: Trombosi dell'arteria splenica secondaria a trattamento contracettivo orale: resoconto di un caso; Shakir K. M. M.: Tiroide linguale associata con ipotiroidismo e tiroide linfomatosa: resoconto di un caso. MILITARY MEDICINE (A. 147, n. 8, agosto rg82): Gondring W . H.: Chirurgia artroscopica del ginocchio : uno studio precoce sui risultati finali; Meirowsky A. M.: Note sull'epilessia post - traumatica nelle fer ite da armi da fuoco del cervello; Reinek C. A., Kornegay E. D., Valentin - Ciritr(m /. R.: La trasmissione dell'apprendimento: una classe che impara le applicazioni pratiche ddla clinica; Ferraris V. A., Smazal S . F.: L'ultrasuonografia a confronto con la colecistografia orale nella diagnosi di colecistite acuta; Payne J. E. e Coll. : Dibattiti del Centro Medico USAF

<( Vilford Hall >>; valutazione del rischio chirurgico; Mc Aninch /. W., K iesling V./ .. Beck P. N.: Biopsie ambulatoriali della vescica e dell'uretra eseguite in anestesia locale; K lara P. M ., George E. D. : Sanguinamenti allarmanti e cefalee di sentinella associati all'emorragia sub - aracnoidea; Gate11s P. F ., Saeed M. A.: Paralisi da stivaletti di combattimento: resoconto di un caso; Grant f. G.: Soddisfazione dei pazienti mediante un sistema di assistenza sanitaria finanziato ed amministrato totalmente dal Governo : un esempio di Medicina Militare corrente; Woz N iak A., H awksley V. C.: Epatite post - trasfusionale: studio retrospettivo; Mac Farland F. M., Cotelingam /. D. : Una blastomicosi sotto forma di fistola facciale cronica: resoconto di un caso.

MILITARY MEDICINE (A. 147, n. 10, ottobre r1h): Smith D. A., Monaghan W. P.: Contenitori per il trasporto del sangue via mare: il sangue intero e le confezioni di globuli rossi; Wasileski M., K elly D. A.: Caratteristiche degli autori di tentato suicidio in una popolazione di reclute della Marina; Adams D. B.: Balistica delle ferite: revisione; Perry D.]., Kimball D . B.: La vitamina K a bassa dose per il trattamento di pazienti portatori di protesi valvolari trattati con eccesso di anticoagulanti; T heiss B. E. : Percezioni del personale di assistenza riguardanti l'utilizzazione delle nurses che effettuano il tirocinio nella sistemazione dei pazienti ricoverati; Date/ W. E., Jon es F. D.: Il suicidio nel personale dell'Esercito degli Stati Uniti, 1979 1980; Garcia R., Sandor C.: Contenim ento dei costi ed evoluzione dell"accertamento dell'assistenza cardiaca di emergenza; Holt G. R . : Il trattamento degli ascessi peritonsillari in medicina militare; Howell N. : L'accertamento della qualità: crescita di un concetto ed evoluzione cli un cambiamento; Black J. R.: Fratture del piede da stress in soldati di sesso femminile : una rassegna di due anni; Abel M. E. , Harrier H . D., Storz W. J.: Ruolo dell'esame mediante mezzi di contrasto della parte superiore dell'apparato gastro - intestinale nelle malattie della cistifellea; Maio R. F . : La cooperazione tra civiJi e militari ad un livello internazionale: un piano ,, Mascal » per il tempo di pace; Hood C. H ., Jorda11 W. E. : Manifestazioni oculari della disfunzione della tiroide: casistica; Burgin W. W., Gehring L. M. , Bell T. L.: Un apparato di rianimazione campale da usare in ambiente d i guerra chimica.

N OT IZI A RI O

NOTIZIE TECNICO - SCIENTIFICHE

DIREZIONE GENERALE DELLA SANlTA. MILITARE

COLLEGIO MEDICO LEGALE

Seduta plenaria dei componenti del Collegio Medico Legale. Dibattito su: cc Dipendenza da causa di serv1z10 delle smdromi diabetiche >>.

Il 5 novembre 1982 si è svolta p,·es.<o il Collegio Medico Legale della Di1·ezione Generale della Sanità Milùa,·e una riunione ( nel quadro del!' attività guida nella Medicina Legale militare svolta da questo Ente) intesa a discuter-e la dipendenza da causa di servizio delle sindromi diabetiche. Dato l'alto interesse dell'argomento, si riporta integralmente il testo del verbale della riunione.

Presidente: Magg. Gen. Med. spe Prof. Dr. Massimo Cirone. Segretario: Prof. Dr. Giuseppe Aliberti.

li Presidente Gen. Med. Massimo Cirone introduce il tema in oggetto : e, Dipendenza da causa di servizio del diabete mellito 11 . fl Prof. Aliberti viene invitato dal Presidente a tenere una relazione sui più recenti concetti in tema di etiopatogenesi e nosografia del diabete mellito (D .M.). Prof. Aliberti : Sulla base di uno studio stattst1co a lungo termine e coinvolgente numerosi e qualificati centri di studio, il National Diabetes Data Group (« Classification and diagnosis of diabetes mellirus and other categories of glucose intolerance », Diabetes, 28, 1039, 1979) ha sistematizzato le sindromi diabetiche, invitando ad abbandonare le precedenti classificazioni, nel modo seguente: - D.M. tipo 1 (IDDM, D .M. giovanile, chetotico, magro, ecc.); - D .M. tipo II (NIDDM, D.M. grasso, dell"adulto, non chetotico, ecc.); - D.M. secondario:

. a malattie del pancreas; . a malattie endocrine (acromegalia, Cushing) ; . a ormoni e farmaci (cortisonici, diuretici); . ad anticorpi amirecettori dell'insulina; - ridotta tolleranza glicidica (fGT: impaired glucose tolerance); - diabete gestazionale. In tema di etiopatogenesi il D.M. di tipo I viene collegato all"esistenza nel soggetto predisposto ad ammalarsi di particolari gruf pi HLA (DR3 e DR4), responsabili della suscettibilità delle cellule bera ad essere danneggiate da virus (Coxsakie, Reovirus, parotite, morbillo, rosolia ed anche influenza) o da tossici. li D.M. di tipo II presenta invece una evidente correlazione con la familiarità, per cui viene considerato ad etiologia genetica con le modalità della trasmissione ereditaria autosomica recessiva con bassa penetranza ed alta espressività; viene anche sostenuta la trasmissione genetica poliallelica. Per il MODY (Maturity Oncet D iabetes in the Young) la trasmissione ereditaria è d i tipo dominan:e. Fattori ambientali hanno importanza nell'insorgenza di questo tipo di D .M., in particolare la sovralimentazione e l'obesità, quest'ultima comportante una insulinoresistenza periferica. Concludendo il Relatore esprime il parere che si possa riconoscere la dipendenza da causa di servizio del D.M. tipo I, in caso di insorgenza temForalmente collegabile ad una affezione virale contratta per causa di servizio, e non per il tipo Il. Le conclusioni del Relatore vengono vivaceménte controbanute da numerosi dei presenti, i quali fanno notare che lo stress è un importante fattore iperglicemizzante, esaltando l'increzione di ormoni ad effetto controinsulare (catecolamine, cortisolo, somatotropo), e, pertanto, un servizio che abbia comportato una prolungata situazione di stress a loro avviso può determinare !"insorgenza di D.M. li .Relatore ribadisce di non concordare sulla possibilità che il servizio possa determinare l'insorgenza di diabete, non ritenendo che lo stress da servizio, quale che esso sia, possa comportare una situazione di stress di tale durata da compromettere definitivamente l'integrità delle cellule beta. Gli intervenuti vengono invitati dal Presidente del Collegio ad esprimere le proprie conclusioni mediante votazione sul quesito: sulla base delle conoscenze di etiopa-

togencsi del D.M. è possibile riconoscere la sua dipendenza da causa di servizio, valutando caso per caso? Presenti e votanti: 36. Votano sì: 30. Votano no: 6. Pertanto il Collegio Medico Legale esprime il parere che il D.M. può dipendere da causa di servizio, valutando caso per caso le caratteristiche del servi zio svolto. Il Relatore viene invitato dal Presidente ad esporre il caso del Brig. CC. V. M., classe 1920, in servizio nei CC. dal 1939 al 1976. Egli contrasse malaria nel 1940, pleurite essudativa nel 1942, recidiva malarica nel 1944, contusione avambraccio destro con vasto ematoma nel 1 97 1. Ha prestato prolungati servizi in sedi disagiate durante la lotta al banditismo in Sardegna. Nel 1975 gli è stato constatato diabete mellito. Il 13 agosto 1980 la C.M.0. di Trieste constatò <( diabete mellito ed arteriopatia obliterante arti inferi.ori >>, infermità ritenuta non dipendente da causa di servizio. Numerosi Relatori intervengono per sottolineare la specifica gravosità del servizio svolto dall'interessato, facendo rilevare come alcuni servizi - antiterrorismo e, nel caso in esame, lotta al banditismo - per lo stress che comportano, sono da paragonare al servizio di guerra. li Presidente, ricapitolati i dati salienti del caso in esame ed i concetti essenziali emersi nel corso della discussiom:, invita i presenti ad esprimere mediante votazione il loro parere sulla dipendenza o meno da causa di servizio del diabete mellito contratto dall'interessato. Votanti : 32. Votano sì: 19. Votano no: 13. Il Collegio Medico Legale riconosce sì dipendente da causa di servizio l'affezione D.M. nel caso in esame. 11 Presidente chiude la seduta.

COMANDO MILITARE DELLA SARDEGNA COMANDO DEI SERVIZI SANITARI OSPEDALE MILITARE DI

CAGUARl

Scuola di specializzazione in ematologia. In data 14 marzo 1983 presso l'Ospedale Militare cli Cagliari è avvenuta la firma della Convenzione tra l'Ospedale Militare e l'Università per l'istiruzione di una sezione della Scuola di specializzazione in ematologia. Alla cerimonia erano presenti per l'Esercito: il Comandante Militare della Sardegna Gen. Luigi Ramponi, il Capo dei Senizi Sanitari della Sardegna Col. Mcd. G iuseppe Canu ed il Direttore dell'Ospedale Militare Col. Med. Piero Brignardello; per l'Università il Magnifico Rettore Prof. Duilio Casula, il Prorettore Prof. Giancarlo Sorci ed il Direttore della 1'' Clinica Medica Prof. Ugo Carcassi. All'avvenimento è stato dato ampio riscontro e diffusione dalla stampa isolana e dalle TV nazionale e private, in quanto l'istituzione risponde ad una esigenza fortemente sentita in Sardegna come sottolineato dal Magnifico Rettore nella sua definizione: << la possibilità di aprire un nuovo fronte di lotta in un settore della patologia umana di eccezionale importanza per l'Isola ». Il Capo dei Servizi Sanitari della Sardegna Col. Mcd. Giuseppe Canu ha sottolineato che è stato raggiunto un traguardo cui si mirava da molto tempo e che apre la strada a più ampie e fruttuose collaborazioni, trovando in queste sue parole il consenso del Rettore Prof. Duilio Casula che ha concluso: « l'Università si muove, e non da oggi, sui binari degli accordi con tutte le realtà sociali. Ecco perché guardiamo con grande favore a questa convenzione: è soltanto l'inizio di una battaglia in comune a favore di tutti i sardi ».

NOTIZIE MILITARI

REGIONE MILITARE TOSCO - EMILIANA - VII CMT COMANDO DEI SERVIZI SANITARI

La Scuola Allievi Sottufficiali Infermieri Professionali dell'Esercito.

Col. Med. Dr. Giorgio Franceschini. PREMESSA.

La Scuola Allievi Sottufficiali Infermieri Professionali (SASIP) ha iniziato in Bologna il suo 4" anno di vita. I primi 15 Sottufficiali diplomati infermieri professionali hanno già raggiunto la loro destinazione d'impiego, ed altri 60 stanno frequentando i corsi formativi: è quindi opportuno che gli Ufficiali Medici conoscano quakhe cosa di più di

questa nuova Scuola, che rappresenta una lodevole realizzazione della Sanità Militare dell'Esercito. Come è noto, sinora i nostri Sottufficiali Infermieri Professionali venivano preparati presso la Scuola Professionale della Marina Militare a Taranto. Ma la impellente necessità di disporre d'un numero più consistente di paramedici ha indotto le Superiori Autorità a predisporre, nell'ambito di Forza Armata, un idoneo strumento d idattico e addestrativo. La ristrutturazione di molti Ospedali Militari, infatti, il potenziamento dei reparti chirurgici, e soprattutto l'istituzione di Scuole di Specializzazione Universitarie presso le strutture ospedaliere militari, ha reso ancor più urgente questa esigenza. E' per tale motivo che lo Stato Maggiore dell'Esercito dette mandato al sottoscritto di studiare la possibilità di

creare una apposita Scuola, che consentisse un'autonoma formazione del nostro personale paramedico. Il Col. me. Dr. Giorgio Franceschini, del Nucleo Ispettivo di questo Comando, fu delegato per i contatti preliminari e per l'organizzazione della Scuola su una base rigorosamente scientifica e culturale. In questa opera fu egregiamente coadiuvato dal Cap. Ermanno Calderoni, designato quale Ufficiale addetto alla Scuola. Prima di lasciare al Col. Franceschini il compito di illustrare organizzazione e compiti della Scuola, desidero qui sottolineare la disponibilità piena e incondizionata degli organi accademici e socio - sanitari della città di Bologna, che hanno decisamente contribuito alla realizzazione di questa istituzione, con grande senso di comprensione e collaborazione. E desidero altresì sottolineare l'impegno dei Direttori dell'Ospedale Militare di Bologna, succedutisi nel tempo, che hanno dato alla Scuola il necessario apporto logistico. La SASIP è oggi una realtà concreta de.I nostro Corpo Sanitario dell'Esercito, e ad essa si rivolgono le attese e le speranze de!Je nostre istituzioni. Ma proprio perché essa ha un' importanza vitale ed insostituibile agli effetti dell'operatività del Servizio, sarebbe auspicabile che le SS. AA. accogliessero il suggerimento di farne un Istituto completamente autonomo, con dignità pari a quella delle altre Scuole di Specializzazione dell'Esercito. E ' questo che si augurano gli allievi e tutti coloro che a1la Scuola hanno dedicato la loro attività e la loro passione.

Il Capo dei Servizi Sanitari e Diretto,·e di Sanità Magg. Gen. me. MARIO P uLCTNEI. Lt

Per disposizione dello Stato Maggiore dell'Esercito, la Scuola Allievi Sottufficiali Infermieri Professionali (SASIP) dell'Esercito è stata istituita presso l'Ospedale Militare di Bologna a cura del Comando dei Servizi Sanitari - Direzione di Sanità - del VII Comando Militare Territoriale della Regione Militare Tosco • Emiliana. Dopo sistematici ed approfonditi studi comparativi di progettazione dell'istituzione svolti dal Comando dei Servizi Sanitari - Direzione di Sanità - del VII CMT, è prevalso l'orientamento di affidare l'istruzione e la formazione tecnico - scientifica degli all ievi alle Scuole infermieri professionali della Regione Emjlia - Romagna il cui Assessorato alla formazione culturale e professionale aveva dimostrato la massima apertura alle esigenze ed alla problematica didattica della futura Scuola militare. L'orientamento di cui sopra era maturato in considerazione del fatto che in un ospedale m ilitare non e.ra realisticamente possibile impartire l'insegnamento di fondamentali materie professionali <juali l'ostetricia, la ginecologia, la pediatria, la puericulnua, ecc. Per assicurare un carattere unitario e coordinato all'azione formativa, si è, così, preferito ricorrere, almeno per il momento, alla cooperazione delle strutture didattiche civili regionali delle quali erano ben conosciuti la serietà ed il rigore della qualificazione tecnico - professionale.

Si è, invece, riservato al nostro Servizio Sanitario l'insegnamento delle materie tecniche più squisitamente militari quali l'igiene militare, la medicina legale militare, il servizio sanitario, la difesa NBC, ecc. L 'attività della Scuola ASIP è iniziata, a titolo sperimentale, nell'agosto del r979 e gli allievi del 1° anno del 1° Corso hanno cominciato a frequentare le lezioni presso la Scuola Infermieri Professionali <( S. Maria della Vita >l dell'Ospedale Maggiore di Bologna il 3 settembre dello stesso anno. Vista la proficuità dei risultati conseguiti ed in considerazione della felice riuscita della preziosa cooperazione offerta dalla Regione Emilia - Romagna, lo Stato Maggiore dell'Esercito, nel l'agosto I g8o, sanzionava l'istituzione della SASTP. INrRASTRU"rflJRE.

Le camerate degli allievi della Scuola ASTP sono sistemate in confortevoli locali de!Ja Caserma <( Minghetti » di Bologna. Il Comando della Scuola, la Segreteria e gli uffici, le aule didattiche, il refettorio e la sala convegno, invece, sono dislocati nello storico ed artistico monastero benedettino dell'Abbadia, sede dell'Ospedale Militare di Bologna. L'Ospedale Militare di Bologna, oltre che un supporto infrastrutturale, dà alla Scuola anche il sostegno logistico ed amministrativo. Secondo un progetto già approvato ed in fase di realizzazione, tutta la Scuola ASIP troverà adeguata e razionale sistemazione in un ampio settore della predetta Caserma (C Minghetti », che dovrà essere oggetto di una radicale ristrutturazione ed adattamento alle specifiche esigenze dell'Istituzione. Si concreterà, così, l'auspicata unitarietà ed autonomia infrastrutturale della Scuola.

Ingresso del1a Caserma « Minghetti >>. M -A TERIALl

DIDATIICI,

La Scuola ASTP dispone dei più moderni e validi strumenti didattici: televisore a colori con videoregistratore e videocassette relative a lezioni tecniche particolari, biblioteca, m icroscopi didattici, lavagne luminose, scheletro e manichini, organi anatomici plastificati e scomponibili (cuore, cervello, polmone, ecc.), proiettore con numerose serie di

diapositive, episcopio, fotocopiatrice, apparecchio per ciclostile, reattivi e strumentari per analisi cljniche, ecc. La Scuola dispone, altresì, di un pullman grande per viaggi di istruzione e di autopullmino per i trasporti urbani degli allievi 11clle varie Cliniche della città.

del progresso scientifico, tecnologico e didattico, realizzando una intima integrazione tra l'insegnamento teorico e quello tecnico pratico.

ORDIN AMEN TO.

Aula didattica (particolare). COMPITI.

La Scuola ASIP provvede alla formazione tecnico - professionale e militare dei giovani che aspirano a divenire sottufficiali in servizio permaneme nell'Esercito con la specializzazione di Infermiere Professionale, al periodico aggiornamento professionale dei sottufficiali già in possesso di tale specializzazione e ad eventuali corsi di specializzazione. La Scuola impartisce agli Allievi tutte le conoscenze, teoriche e pratiche, necessarie per assolvere ed organizzare la specifica attività assistenziale e per partecipa.re alle attività di medicina preventiva, curativa e riabilitativa nel quadro della tutela globale della salute nell'ambito dei compiti e delle finalità istituzionali del Servizio Sanitario Militare. L'attività didattica e l'azione formativa della Scuola si adeguano, nei metodi e nei contenuti, ai livelli avanzati

Allievi in esercitazione.

Comandante della Scuola AS[P è il Colonnello Medico Direttore dell'Ospedale Militare dì Bologna. Dal Comandante dipende il Direttore dei Corsi, ufficiale medico superiore che ricopre anche l'incarico di Vicecomandante. Al Direttore dei Corsi fanno capo, oltre la Segreterì::i ed il Reparto Servizi, il ReFarto Corsi su tre Sezioni. Ogni Sezione Corsi è retta eia un ufficiale medico subalterno. Segretario è un capitano d'arma che svolge anche le mansioni di insegnante di materie militari (educazione civica, regolamenti, armi e tiro, ecc.). Incaricati dell'insegnamento di materie militari tecniche sono ufficiali medici in servizio presso l'Ospedale Militare di Bologna. Completano l'organico della Scuola un congruo numero di sottufficiali (sergenti maggiori e marescialli) con incarichi vari. L 'attività didattica e formativa della Scuola è disciplinata da uno Statuto e da un Regolamento. La Scuola ASlP dipende, per via disciplinare e di impiego, dalla Direzione di Sanità del Comando dei Servizi Sanitari del VII CMT e, amministrativamente, dall'Ospedale Militare di Bologna. La Scuola ha come obiettivo futuro quello di conseguire, compatibilmente coi limiti imposti dallo specifico settore di attività tecnica, anche !"autonomia didattica e di qualificazione professionale.

PIANO DI

STUDI.

G li allievi, dopo aver superato un corso propedeutico formativo sotto il profilo militare presso la Scuola Allievi Sottufficiali di Viterbo per la durata di 7 mesi, al termine del quale conseguono la promozione al grado di caporal maggiore, giungono alla Scucia ASIP verso la metà del mese di agosto e nei primi giorni di settembre iniziano la frequenza del corso triennale presso la Scuola Infermieri Professionali << S. Maria della Vita », per le materie tecnico prcfessionali, e presso l'Ospedale Militare di Bologna per le materie squisitamente militari. I corsi sono severamente selettivi con eliminazione dei soggetti non provvisti di adeguata attitudine ed attaccamento ai compiti istituzionali. Al termine di ogni anno gli allievi sono sottoposti ad esami valutativi diretti a verificare il livello culturale e la preparazione tecnico - professionale. [ sottufficiali giudicati ncn idonei possono essere dimessi dalla Scuola o ammessi a ripetere l'anno. Dopo il primo anno di servizio militare, gli allievi valutati idonei, conseguono il grado di sergente e, al termine del secondo anno, quello di sergente maggiore.

A conclusione de] corso triennale, gli allievi sostengono l'esame di Stato per il conseguimento dd diploma di abilitazione alla professione di infermiere, titolo valido anche per l'esercizio della professione nella vita civile. Nei singoli anni di corso viene impartito l'insegnamento delle seguenti materie in conformità ai programmi stabiliti dall'accordo del Consiglio d'Europa di Strasburgo (25 ottobre 1~7), accordo ratificato dall'Italia con legge 15 novembre 1973, n. 795·

Tirocinio pratico (reparti di medicina e chirurgia generale, ostetricia e ginecologia, servizi ambulatoriali, servizio domiciliare, visite documentative a nidi, consultori, ambulatori, dispensari; esperienze di tirocinio notturno) Educazione fisica Elementi di amministrazione militare Difesa NBC Servizio Sanitario.

3° anno. 1°

anno.

Psicologia generale Pedagogia Lingua straniera (inglese) Etica professionale Organizzazione professionale m Italia ed all'estero Anatomia Fisiologia Chimica generale Biochimica Fisica e biofisica Microbiologia (batteriologia, virologia, parassitologia) Nozioni generali di immunologia Farmacologia generale Patologia generale Principi di igiene Principi di scienza dell'alimentazione Puericultura Principi di legislazione e organizzazione sanitaria nazionale ed internazionale Statistica sanitaria Nozioni generali di tecniche infermieristiche (nursing) Tirocinio pratico Educazione fisica Cultura militare, educazione civica ed elementi di cultura generale Istruzioni e regolamenti.

Psicologia applicata alla professione Lingua straniera (inglese) Principi" amministrativi applicati alla professione Orientamento ed etica professionale Legislazione sociale Medicina sociale (medicina preventiva, riabilitativa, medicina ed igiene del lavoro, assistenza domiciUare) Specialità chirurgiche: urologia, oculistica, otorinolarin• goiatria, ostetricia e ginecologia, stomatologia, ortopedia e traumatologia, neurochirurgia, chirurgia polmonare Specialità mediche: nefrologia, emodialisi, cardiologia, dermatologia, ematologia, malattie infettive, tossicologia, malattie iatrogene Tecniche infermieristiche: tecnica e pratica di assistenza infermieristica (nursing) speciale medica, speciale chirurgica; piani di assistenza; collaborazione nella équipe sanitari.i Tirocinio pratico (tirocinio prevalentemente in reparti specializzati delle branche sopraelencate con progressiva re• sponsabilizzazione; turni notturni, visite e servizi di medicina e igiene del lavoro; servizi extra - ospedalieri; visite documentative) Educazione civica Servizio Sanitario Difesa NBC Elementi di medicina legale militare. PRlMI RISULTATI.

2•

anno.

Psicologia di gruppo Sociologia Lingua straniera (inglese) Aspetti giuridici della professione Igiene (epidemiologia e profilassi) Dietologia e dietoterapia Patologia medica Patologia chirurgica Anestesia e rianimazione lmmurroematologiia Farmacologia clinica Pediatria Igiene e tecnica ospedaliera Principi e metodologia dell'educazione sanitaria Neuropsichiatria ed igiene mentale Geriatria Etica professionale Tecnica ed assistenza inferm ieristica nel campo della medicina generale, chirurgia generale, puericultura e pediatria

Il 21 luglio 1g82 hanno terminato il triennio di studi e hanno superato gli esami finali per il conseguimento del Diploma di Stato r5 allievi del 1° Corso. Il 1° Corso era iniziato il 3 settembre 19'79 e ad esso partecipavano 20 allievi. Di essi solo 15 hanno raggiunto il traguardo finale abilitandosi alla professione di infermiere professionale. Dei restanti cinque, tre stanno ripetendo il 3° anno del 2 ° Corso e due sono stati dimessi dalla Scuola ed avviati ad altra specializzazione. Il 2 ° Corso è iniziato nell'agosto - settembre 1980 con 26 allievi iscritti dei quali solo 17 sono arrivati a &equentare il 3" anno. Dei restanti nove, cinque sono stati dimessi dalla Scuola e collocati in congedo, tre, dopo la dimissione, sono stati avviati ad altra specializzazione ed un allievo sta ripetendo il 2 ° anno. Il 3° Corso è iniziato nell'agosto - settembre tg81 e, attualmente, sta frequentando il 2° anno del piano di studi. Dei 23 allievi di cui era composto, solo 13 sono stati ammessi a tale anno. Dei restanti dieci, due stanno ripetendo il 1° anno e altri otto sono stati dimessi dalla Scuola per essere indirizzati ad altra specializzazione.

IJ 4° Corso è cominciato nell'agosto - settembre 1982 ed è formato da 24 allievi che stanno frequentando il 1 ° anno. li crudo, ma significativo, linguaggio delle cifre testimonia il rigore degli studi e della formazione tecnico - professionale nonché la severità della selezione operata a garanzia dell'elevato livello di qualificazione professionale raggiunto dagli allievi diplomati. Al fine di soddisfare le pressanti esigenze del Servizio Sanitario dell'Esercito ed in considerazione della notevole contrazione del numero degli allievi imposta dal giusto rigore selettivo, non appena i supporti infrastrutturali lo consentiranno, la quota di allievi ammessi a frequentare la Scuola ASIP sarà triplicata. In tal modo, allora, la Scuola, ormai superato il periodo di rodaggio didattico ed organizzativo, sarà in grado di formare un'aliquota annuale di sottufficiali infermieri diplomati veramente valida a ripianare la grave situazione deficitaria di personale militare paramedico qualificato.

Dopo gli squilli di tromba, gli onori militari e tre salve di fucileria è stata scoperta la stele. E' seguito il siJenzic fuori ordinanza in ricordo dei soldati italiani caduti in tutte le guerre e la deposizione di una corona d'alloro; un coro di militari ha cantato alcune strofe dei più significativi canti dei soldati che ricordano la ininterrotta continuità della tradizione militare e il sacrificio di tutti i giovani che in pace e in guerra lasciano le loro case per servire in armi la Patria. La stele in viva pietra, opera del valente scultore calabrese Giuseppe Pontoriero Luzzaro, oltre alla motivazione della Medaglia d'Oro al V.M. alla Bandiera del Corpo della Sanità Militare, reca anche scolpita l'immagine di un uomo che presta soccorso ad un altro uomo ferito: due figure che esprimono realisticamente umanità, pietà, spirito di sacrificio.

REGJONE MILITARE MERIDIONALE COMANDO DEI SERVIZI SANITARI CENTRO Mro1co LEGALE MrLITARE DI CATANZARO Direttore : Col. me. Dott. G1 USEPPE DE RoBERTIS

Cerimonia per lo scoprimento cli una stele con la motivazione della Medaglia d'Oro alla Bandiera della Sanità Militare. Il 15 novembre 1982 è stata scoperta al C.M.L.M. di Catanzaro una stele con la motivazione della Medaglia d'Oro al V.M. alla Bandiera della Sanità Militare, concessale per la sua opera durante il secondo conflitto mondiale e la guerra di liberazione. La suggestiva e solenne cerimonia militare si è svolta alla presenza del Capo del Corpo di Sanità dell'Esercito, Ten. Gen. me. Prof. Dott. Elvio Melorio, del Direttore di Sanità e Capo dei Servizi Sanitari della Regione Militare Meridionale, Magg. Gen. me. Prof. Dott. Edoardo Bruzzese, dell'On. Mario Tassone, Presidente della Commissione Difesa della Camera, del Presidente della Regione Calabria, On. Bruno Dominijanni, del Prefetto di Catanzaro, Dott. Franco Miceli, delle massime Autorità militari, civili e religiose delle province di Catanzaro e Cosenza, delle rappresentanze di tutte le Associazioni combattentistiche e d'Arma, della Croce Rossa Italiana, del Pro.oto Soccorso Civile. Erano presenti anche molti militari in congedo che avevano prestato il servizio di leva presso il C,entro Medico di Catanzaro, nonché tutto il personale militare, religioso e civile del Centro con i loro familiari. La stele è stata collocata ne] bellissimo chiostro quattrocentesco, restaurato di recente, dell'ex convento dei frati francescani dell'Osservanza, da J22 anni sede dell'Ospedale Militare di Catanzaro. All'inizio della cerimonia il Capo del Corpo di Sanità dell'Esercito, Ten. Gen. Melorio, ha passato in rassegna gli ufficiali e i sottufficiali in grande uniforme e i militari di Sanità schierati in armi.

La stele è racchiusa tra due rilievi recanti due scritte: in alto il motto della Sanità Militare (< Fratribus ut vitam servares », in basso l'epitaffio delle Termopili << Viandante, vai a dire alla Patria che siamo caduti per obbedire alle sue sacre leggi ». Dopo lo scoprimento della stele, il Direttore del Centro Medico Legale Militare di Catanzaro, Col. me. Giuseppe De Robertis ha pronunziato un'allocuzione nella quale tra l'altro ha detto: " ... sopra la motivazione ho fatto incidere il nostro motto " Fratribus ut vitam servares " che ci ricorda la nostra missione. Ho fatto anche scolpire l'epitaffio delle Termopili: " Viandante, vai a dire alla Patria che siamo caduti per obbedire alle sue sacre leggi " perché sia di memento a tutti: i caduti di tutte le guerre, di tutte le battaglie, di quelle vinte e di quelle perdute, caddero per obbedire alle leggi della Nazione.

Sulle parole scritte in questa stele ogni commento è inadeguato. Le ho fatte leggere ad un giovane soldato me• dico perché devono essere di retaggio e di esempio soprat• tutto ai giovani. Esse ricordano l'olocausto, il sacrificio, gli eroismi, la silenziosa fatica di quanti, dalla notte dei tempi ad oggi, curarono e curano uomini in armi; e li cureranno sempre, come dice iJ poeta, finché il sole splenderà sulle sciagure umane . .. Sono di conforto a noi che da lustri serviamo in armi la Patria: quasi trenta anni di disciplina sono molti; talvolta l'ideale può vacillare: ma quelle parole ci incorag·

giano e ci spronano ad operare con ogm unpegno, non per speranza di una ricompensa o per timore di un biasimo, ma in virtù di un intimo convincimento. Credo che esse indichino anche a tutti una via da seguire per salvare e rendere grande la nostra Patria: fare sempre e per intiero il nostro dovere. Viva l' Italia! ». La cerimonia ha avuto termine con gli onori alle Autorità intervenute. E' seguito un vermouth d'onore offerto a tutti i presenti nella biblioteca, nella sala riunioni e nella palestra del Centro Medico.

Scuola di Sanità Militare.

Foto di gruppo del 31° Corso Applicativo per Tenenti in spe del Corpo Sanicaiio, conclusosi alla fine del 1982.

Promozioni al grado superiore di Ufficiali m spe del Corpo di Sanità dell'Esercito. Ruolo Ufficiali medici spe:

Da Capitano a Maggiore:

Vincenti Giulio Morra Antonino Mondi Claudio Maiili Roberto

Da Colonnello a Maggior Generale:

Barba Pietro

Da Tenente a Capitano:

Da Tenente Colonnello a Colonnello:

Crapisi Calogero Panissa Umberto Marroccu Carletto Scaringi Giovanni De Pasquale Filippo Buscaino Salvatore Pusino Guido Privitelli Giuseppe Trojsi Enrico Richiello Antonio

Manini Nedo Fracasso Gino Palladino Raffaele De Pinco Vincenzo Landini Andrea Caroselli Ugo

Promozioni nel Corpo Sanitario Militare.

Da Maggiore a Tenente Colonnello:

Legniti Nicola Trirnarco Antonio

A Tenente medico in spe: Provenienti dal NEASMI:

Da Capitano a Maggiore:

Santoro Antonio Marmo Federico Vallerini Nello Porcaccia L uigi Pcdaci Carlo Crucia ni Ferruccio Urso Giuseppe La Penta Antonio Maria Bortazzi Antonio Basile Luigi Santonastaso Francesco Cascino Paolo Ciccarese Valerio Falaschi Franco Ruolo Ufficiali chimico - farmacis;i°'spJ: Da Maggiore a Tenente Colonnello:

Braguzzi Ferruccio Russo Mario Immacolato Bressa Arnaldo

Carrai Maurizio Francolini Pier Luigi Luziatelli Sandro Franci Pier Luigi Cozzi Sandro Gennaro FraJ1cesco Sebastiani Nicola Fiorentino Giovanni De Filippi Giuseppe De Nart Enrico Bardi Emilio Rossetti Roberto Cesaro Vittorio Leoni Fabrizio Lumaca Antonio Savastano Domenico Florio Domenico Randazzo Vincenzo Aversa Carlo A lessandro A Tenente chimico - farmacista in spe: Proveniente dal NEASM!:

Imbrisco Ivo Finito di stampare il r5 gjugno 191l3

Direttore responsabile: Ten. Gen. Med. Prof. ELv10 MELOJUO Redattore capo : Magg. Gen. Med. Dott. DOMENICO MARIO MoN1,co Autorizzazione del Tribunale di Roma al o. 11.687 del Regimo

Tipografia Regionale - Roma - 1~3

ANNO 133° - FASCICOLO 2 - 3

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE Periodi co a cura del COMANDO DEL CORPO

MARZO-GIUGNO 1983

GIORNALE

MEDICINA

MILITARE

Redazione: Via S. Stefano Rotondo, 4 - 00184 Roma presso il Centro Studi e Ricerche Sanità Militare - Esercito Tel. 4735/4105 - Tel. int. O.M. Celio n. 255

SOMMARIO CAzzuuo C. L.: [) salto misterioso dal corpo a11a mente nella salute e nella malattia . JAcCHIA G. E., BARDELLI M., C,u.ABRESE C., LrccIARDELILO S.: Il piede cavo nell'attività militare: aspetti clinici e radiografici URcwow O., BASILE A.: Il piede cavo: considerazioni in medicina legale militare . BEN1N1 R., CECCHINELl.I G., Pouooru G. , SANTCRO A.: Un'iniziativa della Sanità Militare nel campo deUe intossicazioni acute per le Forze Armate e per la Protezione Civi.le SrAccAPELI D. : In tema di selezione (triage) . BRUZZESE E. , SALCICCIA S., D1 Rrnmo V., FÉ F., D'ARCANGELO C. , RuGGERI R.: Indagine clinico diagnostica e valutazione medico - legale nelle malattie allergiche delle vie respiratorie in giovani di leva e arruolati . Parte I: Patologia da Parietaria Of.fìcinalis BoRGHESE M., NAVAZJO M. T., ANELLI L., ANANIA F.: Fattori di rischio nel cancro della mam. mella. Moderne acquisizioru e valutazione clinica CAZZATo A., NATALIA V. , GATTA L.: La fistola bilio- cutanea spontanea . M1LANI A., TuRBATI M., BArrrsn M.: Le ·applicazioru del persona! computer nell'attività medico- sanitaria di base . CARuso E., CiccARESE V., Lo CIGNO M., CASANOVA P., CrMINARI R.: L'ecotomogra.fìa nella diagnosi delle affezioni scrotali BARRETTA V., GuARNIERO L., MAESTRI E.: Valutazioni sulla produzione e sull'efficacia di un Gel elettrolitico SENNA G. E., MARTELLA F., FENZI F.: Allergo -tests cutanei su soggetti asmatici. Risultati preliminari CmMENTI G., TERREvoLI A.: Allergia da Ampicillina e Penicillina G nella popolazione militare di leva: nostro contributo casistico . AMBROGIO A., SPICCI D., MATHIS M. , BIONDI B.: Considerazioni medico - legali sul rilascio del certificato medico di idoneità alla guida dei veicoli militari DoMINICI C., ARDITO L.: Indagine statistico - epidemiologica: valutazione dell'igiene orale nei gio-vani di leva negli anru 1981 - 82 . M~ESTRr E. , FARRONI A., ScAcuus1 V., DEL FoRNO G. G.: Applicazione ed uùlità dell'elettrocardiogramma da sforzo nella pratica medico - legale militare P1ERT S., MrNoRA T., MARONI P., BIFFI A., BOSIMINI E., LEONARDI M.: Endocardite infettiva: moderni orientamenù clinico - diagnostici . SGROI A., V1GAsro F. : La trifluorotimidina nella terapia delle cheratiti erpeùche MoNAOO D. M.: La pagina culturale . lEzz1 E.: L'antica chiesetta di Santa Passera (già dei SS. Ciro e Giovanni)

RECENSIONI DI LIBRI . RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI · SOMMARI DI RIVISTE MEDICO-MILITARI (a cura di D. M. Monaco) NOTIZIARIO: Congressi Notizie militari

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ANNO 133° - FASCICOLO 2- 3

MARZO - GIUGNO 1983

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE

Il Prof. Carlo Lorenzo Cazzu/lo, già Assistente e Aiuto della Clinica delle Malattie Nervose e Mentali dell'Università degli Studi di Milano, dirige dal 1959, come Professore Ordinario, la 1° Cattedra Italiana di Psichiatria. Nominato nel 1947 Investigato, del Rockefeller lnstitute tor Medicai Research di New York, vi compì studi di elettrofisiologia. Nel 1948 realizzò originali ricerche sulle encefalomieliti sperimentali per cui ricevette, con il Prof. A. Ferraro, il massimo premio della Società Italiana di Neurologia (1950). Iniziò in Italia gli studi di Medicina Psicosomatica da cui ebbero origine tutti i vari indirizzi attuali, i corsi di formazione al rapporto medico - paziente, i gruppi Balint, ecc., e prese avvio una maggior penetrazione della psichiatria come medicina di collegamento negli ospedali generali. Quale Presidente della Società Italiana di Psichiatria dal 1968 al 1976 promosse la separazione della psichiatria dalla neurologia, codificata nella legge n. 238 de/l'aprile 1976, idonea a promuovere la formazione di personale più specificatamente dedicato alla psichiatria. A/l'Istituto di Clinica Psichiatrica di Milano, da fui diretto, afferiscono: la Scuola di Specializzazione in Psichiatria e, di recente, la Scuola a fini speciali per Terapisti della Riabilitazione psico - sociale, in colfaborazione attiva con l'Assessorato all'Assistenza della Provincia di Milano. L'attività di ricerca, svolta in Italia e negli Stati Uniti d'America, è documentata da circa 350 pubblicazioni su riviste italiane e straniere e da 5 testi di psichiatria clinica e sperimentale. Medaglia d'oro nel 1971 del Ministero della Sanità per il contributo a modifiche delf'assistenza psichiatrica e nel 1976 del Ministero delfa Pubblica Istruzione. Membro del Comitato di Biomedicina del C.N.R .. E' stato eletto, in occasione del XXXV Congresso delfa Società Italiana di Psichiatria, Presidente della società stessa.

* * * ISTITUTO DI CLINICA PSICHIATRICA DELL'UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI MlLANO

Direttore: Prof. c. L.

CAZZ\JLLO

IL SALTO MISTERIOSO DAL CORPO ALLA MENTE NELLA SALUTE E NELLA MALAT TIA Prof. C. L. Cazzullo

I. - Il titolo di questa breve memoria parafrasa una ben conosciuta espressione di S. Freud sul « salto misterioso dalla mente al corpo )>. Entrambe esprimono la problematicità dei rapporti fra soma e psiche che è antica, nelle sue origini, quanto l'uomo stesso. La discriminazione sembra configurare il pro-

blema dell'uomo; nei termini di corpo come oggetto delle scienze medico - biologiche, di contro ad un uomo concepito solo come mente nell'ambito delle scienze filosofiche, speculative. Io ho ricordato l'inversione dei due termini poiché l' uomo appare al mondo, in modo visibile, con il corpq e l'Io, come è noto anche dalle prime osser-

vazioni dello stesso Freud cc è innanzitutto un lo corporeo, non è soltanto una entità di superficie, ma è esso stesso la proiezione di una superficie . . . in ultima istanza l'lo è derivato dalle sensazioni corporee, soprattutto da quelle che provengono dalla superficie ... i>. Il concetto di lo- corpo è stato successivamente sottolineato da Fenichel il quale ha affermato che solo la formazione di una rappresentazione psichica del corpo, la cosiddetta « body image >> permette la rappresentazione del proprio Io e diventa il nucleo formativo dell'Io stesso. In effetti, sin dalla nascita e dai primi rapporti oggettuali del bambino con la madre il corpo vissuto è il luogo della relazione con Sé e con il mondo e della individuazione del Sé rispetto al mondo. E' nel contempo oggetto e soggetto; esso si situa alla frontiera fra l'Io e l'ambiente, occupa la sede della comunicazione e la sede del ·linguaggio: dà quindi espressione verbale ed extraverbale ai messaggi della e< mente ». Noi dobbiamo perciò considerare una realtà oggettiva del corpo ed una immagine del corpo, simbolica, rappresentata o fantasticata. Accogliendo le enunciazioni di vari indirizzi di studio si può ricordare che vi è un'unità personologica reale, un Io reale (Io percettivo), di cui abbiamo esperienza pragmatica quotidiana, e vi è una unità personalogica ideale, un Io ideale (Io concettuale) (quello fatto delle nostre aspirazioni) che il soggetto ha costruito nel corso della evoluzione maturativa e che si costituisce dinamicamente su un individuale substrato psico - biologico. Entrambe queste aree suscitano ed esprimono informazioni che concorrono a formare e a modulare una concezione più integrata del Sé. Il Sé, secondo l'accezione usata dalla Jacobson, analista inglese della corrente cognitiva, comprende la personalità totale che include non solamente l'Io, la parte relazionale del Sé, ma anche la vita istintuale che ha nel corpo il suo substrato indispensabile. Nell'ottica medica o chirurgica, che è ancora dominante nella medicina -attuale, si svolgono messaggi che hanno sorgente immediata nel corpo, ma che possono rinforzare o depauperare la concezione globale del Sé. Il messaggio che nasce dal corpo per una causa <c corporea», salta al di là del corpo e influenza la mente, la quale, a sua volta imposta nuove strategie di vita in base a questa nuova esperienza.

Occuparci solo del corpo biologico è amputare la nostra conoscenza sull'unità personalogica ed esporci d'altro canto a trarre delle conclusioni in base ad un solo parametro, quello biologico. Tale attitudine è alla base della manifestazione di quella (< lacuna tecnologica » che attualmente esiste tra le notevoli possibilità diagnostiche e terapeutiche della moderna medicina e ·le loro applicazioni inadeguate in numerose situazi@.ni patologiche. Infatti non bisogna dimenticare nel rapporto col paziente che l'Io è in rapporto diretto con l'organico in quanto compare anche come coi-po. Nell'Occidente l'indivisibilità della natura umana studiata solo sotto l'aspetto strutturale non ha avuto molto successo poiché la preminenza assegnata al dato « obbiettivo » seguendo la meccanicistica formazione che domina il pensiero « medico 1> ha ridotto o cancellato le importanti informazioni che scaturiscono dal dato soggettivo, cioè dal vissuto di una determinata esperienza in quelle determinate condizioni. Maggiori soddisfazioni si sono ottenute dallo studio delle funzioni, alla condizione però di considerare la « funzione » indicativa di un attributo che richiama una partecipazione attiva dentro un tutto, e spostare così l'interpretazione da una posizione riduzionistica ad una posizione olistica. In altri termini nessuna funzione può essere configurata come un elemento parcellare, ma è sempre espressione di un'attività sincretica di tutta la personalità, è sempre un'esperienza che modifica un'esperienza precedente, nel corpo e nella psiche. In effetti il linguaggio del cc funzionale >1 è prevalentemente un linguaggio corporeo che, nel caso di alcune neurosi come l'isteria, si lascia facilmente tradurre, mentre in altre nevrosi come quella ossessiva si legge meno agevolmente. Ed ancora più ardua diventa la decifrazione nel caso di alcune malattie psicosomatiche come la psoriasi o la rettocolite ulcerosa ove la lettura del messaggio può essere tentata solo sulla base delle varianti della personalità prima ricordate. Molto spesso la decodificazione appare <( deguisée >1 perché si tende a confondere l'etiologia con l'evento- scatenante o con il momento rivelatore. In ogni caso è da riconoscersi che molto frequentemente il disturbo funzionale è molto ricco nella sua espressività ed inoltre si avvale nella presentazione di tutte le variabilità comunicative del -substrato somatico.

Il corpo occupa, ab initio, uno spazio relazionale più o meno largo, ma . sempre comunque ineluttabile: il messaggio corporeo appare più invadente, più po:entémente immediato del messaggio verbale. L'interlocutore quindi, bongré, malgré, è chiamato ad una relazione che da accidentale o conativa può diventare spesso solo in un secondo tempo più proficuamente volont~ria ed attiva. Partendo da una « rappresentazione di uno spazio di integrazione in cui corporeo e mentale rappresentano gli ingranag~ di un ordine universale », Grinker ha proposto la tesi di una continuità di soma, psiche, gruppo, società, cultura in cui devono svolgersi i processi psicosomatici. Conruvidendo il concetto secondo il quale psiche, soma, gruppo, società, cultura rappresentano una continuità di sfere funzionali diverse intrecciate l'una nell'altra, possiamo inferire che le diverse forme di patologia rappresentano disturbi, errori funzionali di una sfera prevalentemente rispetto ad un'altra, senza però che le altre non ne siano coinvolte, sia pure con livelli di partecipazione diversi, per intensità, modalità e durata. La distinzione fra la psiche e il soma è, per così dire, un problema interno al pensiero filosofico occidentale. Ivi, a cominciare da Platone, già si delinea una contrapposizione ed una gerarchia fra psiche e soma con una svalutazione del corpo ed una sopravalutazione della psiche, che diventa l'unico luogo ove si realizza l'identità dell'uomo e ove è possibile fondare metafisicamente la conoscenza del reale. La separazione corpo - mente risale alla concezione dicotomica cartesiana fra res cogitans e res extensa. Quest'ultin1a è passibile di controllo obbiettivo, programmatico e perciò dominabile da parte della percezione e della sensorialità, mentre la prima godendo del privilegio conferito alle idee e alle emozioni sopporta con difficoltà ogni qualifica e può riassumere nel pensato anche l'extensa. Tuttavia, come scrive Binswanger le dottrine psicofisiche cercano di gettare un ponte fra due ambiti « cosali » che non corrispondono isolatamente ad alcuna realtà umana. Una ri - analisi storica del pensiero psicosomatico, all'interno della medicina occidentale richiama sull'iniziale proposizione incentrata sull'unità fisica e psichica dell'uomo, da un lato l'influenza della

crisi metafisica, e dall'altro la spinta neo pre - socratica (di Husserl e di M. Heidegger) verso una verità da disvelare, da rendere aperta, da togliere dal nascosto, dall'involucro corporeo con cui all'inizio si presenta. Entrambe le situazioni confermano la molteplicità delle funzioni nell'unità della struttura. Questa impostazione si riallaccia all'evoluzione storica di varie discipline, in primis la psicoanalisi con l'apporto complementare di altre come la neuropsicofisiologia e la linguistica, in un impegno integrativo incentrato sulla chiarificazione dei rapporti fra il reale e il pensato. Ci si riferisce sostanzialmente allo studio del processo di' realtà o processo cognitivo inteso come un'attività psichica con cui l'uomo dà significato alle cose, alle sensazioni, alle emozioni, alle idee, ai gesti. Si tratta di un processo fondamentale di trasformazione delle cose esistenti in rappresentanti interni in cui l'attribuzione di significato lega le varie componenti della realtà tra di loro ed è tramite la sua azione che gli aspetti percettivo - motorio, noetico, emotivo si integrano in modo inscindibile. Pur rimanendo ancora oscura la primigenia qualità dell'impulso che mette in moto il processo cognitivo, tuttavia non si è più confrontati con un salto di struttura, ma con un graduale sviluppo di funzioni che si realizzano attraverso anel1i successivi di integrazione. Appare così ovvio che le funzioni somatiche e psichiche sono sempre strettamente correlate e che non vi è attività o funzione corporea senza un'integrazione - di vario grado - attraverso sensazioni, emozioni e idee con la possibilità di sostituire nel comportamento e nella comunicazione l'idea con un gesto, e un'emozione con un atto, e viceversa.

Il. - Abbiamo ricordato la neuropsicofisiologia come una disciplina che concorre allo studio dei processi cognitivi,- cioè del modo con cui il soggetto esperisce il rapporto con la realtà interiore e con quella del mondo che lo circonda. Vediamo come si comporta il corpo. La realizzazione di una performance motoria, autodeterminata e più o meno finalizzata prevede tre fasi , secondo Bernstein (r974). La prima è rappresentata dalla preparazione al movimento e costituisce quindi la formulazione di strategie idonee

per eseguire il movimento stesso. La seconda fase è quella dell'attuazione del movimento. La terza consiste nella acquisizione di conoscenze del risultato e nella sua vaJutazione. Questa serie di fenomeni non è confinata solo nel dominio dell'attività muscolare e cinetico - arti-

colare, ma è consistentemente legata a certe attività del sistema nervoso centrale, i macropotenz.iali cerebrali che procedono, coincidono e seguono l'atto motorio. Infatti, possiamo osservare (fig. r) che nella fase premotoria - quando ancora l'attività elettromio-

-10 rv BP

400 m/sec.

LPC

* =Pazienti

O= Normali

SPP

Figura 1.

grafica è silente - una lenta deflessione negativa compare suJ tracciato elettroencefalografico. La curva superiore (CZ) che rappresenta la media di diverse risposte motorie è denominata « readiness potentia( o Bereitschaft- potential », o « potenziale di preparazione ». In realtà la traccia superiore è. indicata da due curve, la più alta è quella di un atto motorio auto-determinato finalizzato, la più bassa di un atto motorio autodeterminato, non correttamente finalizzato. Il Bereitschaft - potential rappresenta nella traduzione a livello del s.n.c., la messa in atto di quelle strategie operative di programmazione richieste per la realizzazione della performance motoria. La seconda fase, costituita dal « Motor Sensory period >> e dal (< Motor Completion period » è caratterizzata da Motor Cortez potential (MCP) e dalla P200• L'MCP compare in corteccia 80 millisecondi do-po l'inizio dell'attività elettromiografica muscolare. Esso è un indice dell'attività re afferente del si-

sterna somaro sensoriale, ovvero la periferia informa Ja corteccia cerebrale dell'avvenuto movimento. La conoscenza e la valutazione dei risultati del1' atto motorio sono elementi essenziali e discriminanti per l'apprendimento di performances corrette. Infatti, quando il soggetto è impegnato in un atto motorio finalizzato e che prevede il miglioramento della performance, si registrano notevoli modificazioni nei patterns descritti, tanto nel pre motor quanto nel post mo tor period . Il Bereitschaft - potentia] raddoppia la sua ampiezza (corpe si è già descritto) ed un'onda positiva compare nel post motor period (nella figura I è l'onda indicata quale SPP). Tale onda definita come « Skilled performance positivit)1 >> sembra rappresentare appunto il momento cognitivo dell'evento, cioè la conoscenza e la valutazione dei risultati (Papakostopoulos, 1977). La serie di eventi neurofisiologici rilevati, conferma le connessioni fra attività motoria ed attività

che si organizza nel tempo ed è l'espressione della capacità di associazione in un legame temporale di due stin1olj significativi (espressione cioè del processo cognitivo). Esiste una stretta relazione tra ampiezza della CNV, attenzione e livelli di vigilanza (arousal). Come si può rilevare dalla iìg. 3, a sinistra, l'ampiezza della CNV aumenta con l'aumentare del livello attentivo. Esiste quindi un rapporto lineare fra attenzione e ampiezza della CNV. Non vi è invece un rapporto monotonico fra vigilanza e ampiezza della CNV (iìg. 3, a destra), nel senso che sia un basso livello, sia un alto livello di vigilanza

mentale; documenta che l'atto motorio coinvolge il cervello nella sua totalità; il movimento finalizzato si accompagna a funzioni raffinatissime di astrazione che ne sono presupposto e conseguenza. Ulteriori informazioni al riguardo ci sono fornite dagli stucli sull'onda di attesa, onda scoperta da Grey Walter nel 1964 e denominata CNV (Contingent Negative Variation) (fig. 2). Essa è registrata fra l'attesa (S1) e il compimento (S2) di una performance: durante questo intervallo un'onda lenta negativa compare in corteccia cerebrale. La CNV è legata ad una strategia cognitiva

C.N.V. of normai adult

...1... ...L

10 iJ-v

Figura 2.

High

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High

Low

High

Low Arcusal

Attenti on Figura 3.

riducono l'ampiezza della CNV (Tecce et AL, 1978). Perçiò tanto li deflessione quanto l'incremento della vigilanza, funzione regolata in primis dalla sostanza reticolare ascendente, non sono favorevoli ad esprirµere un efficiente processo cognitivo. In altri termini, il passaggio tra il « somatico » e lo « psichico » è in verità bidirezionale, ma per certe funzioni pon monotonico. Inoltre, avçndo a disposizione due soggetti: il primo normale1 il secondo con un elevato livello di ansia, osserviall).o come essi rispondano diversamente in una situazione senza distrazioni o con distrazioni (fig. 4). No distraction

Nella prima traccia (soggetto normale) sono rilevabili solo modeste modificazioni dell'ampiezza della CNV durante una situazione di distrazione. Per contro nella seconda traccia la CNV scompare nella situazione di distrazione del soggetto fortemente ansioso (McCallum, Grey- Walter, 1968). Questi ultimi dati introducono un fattore che già avevano ricordato l'emozione. La più tipica di queste è l'ansia che si configura come un'organizzazione attiva dei meccanismi di difesa, una reazione ad un pericolo interno od esterno, una minaccia alla integrità dell'unità personalogica composta di corpo e di mente.

With distracting tones between trials

Non - patient contro!

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Click

t. .

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Click Flashes (Terminateci by button)

Flashes (Terminateci by button)

1 seconci Figura 4·

Lo stimolo può essere fisico , proveniente dal mondo esterno o dal mondo interno, i] proprio corpo, i propri visceri oppure psichico proveniente esso pure dall'ambiente o interno dall'area del proprio pensiero. Gli effetti liminari espressivi sono sempre duplici: corporei (disturbi vegetativi, tremori, ecc.) e psichici (senso di insicurezza, paura o aggressività). Ma l'effetto primario è una modificazione del processo cognitivo - come si è visto nella fìg. 4 una supremazia della mente, prerogativa degli esseri umani, che si svolge nell'ambito non solo della realtà pragmatica delle cose, ma anche in quella simbolica e in quella immaginaria. III. - Richiamiamo ora brevemente le informazioni che ci vengono dall'altra disciplina che abbiamo prima ricordato: la psicoanalisi.

La ricerca psicoanalitica propone fondamentalmente di considerare il pensiero come un segno delle cose e in particolare di valutare la relazione con un oggetto mentale, cioè il simbolo come punto di arrivo in un complesso processo di rappresentazione della cosa mancante. Seguendo M. Klein la necessità di pensare nasce nel bambino in relazione all'assenza dei primi oggetti corporei che incontra, il seno e la madre e quindi alla necessità di rimandare ad un momento futuro l'atto di alimentarsi e, più compiutamente, l'adesione ali'oggetto. Quello che permette l'attesa fra l'esperienza deila frustrazione attuale e l'appagamento futuro è un rappresentante psichico del nutrimento che si diversifica dal latte o dal seno, proprio perché è pensato.

L'idea del seno (o della madre) oppure l'idea del nutrirsi è il simbolo dell'oggetto mancante. Trasferito nella vita adulta questo meccanismo di trasformazione subisce delle modificazioni nelle condizioni di normalità o di malattia. In situazioni di particolare stress, come nelle nevrosi e nelle psicos1, la funzione dell'attesa non può essere realizzata. Il paziente non arriva a simbolizzare compiutamente l'oggetto mancante (che può essere rappresentato da una persona o da un bene a lui caro), ma ne fa una rappresentazione parziale e sostitutiva in cui l'idea non è il risultato di una trasformazione ma di una equazione simbolica con l'oggetto. In questa modalità del pensiero e del processo cognitivo, che può essere chiamata concreta, overinclusiva, adesiva, c'è una confusione tra realtà esterna e realtà interna così che gli oggetti reali ed i pensieri vengono usati come elementi reciprocamente scambiabili. Tutti questi processi possono essere osservati nei pazienti psicosomatici che sostituiscono un linguaggio di organo, un cc parlare con il corpo » all'elaborazione mentale e verbale del conflitto psichico che è il generatore primo del disagio (pensiero operativo di Marty - alessitimia di Sifneos). Essi fissano attraverso questa via, nella tensione del corpo, tutti i desideri (emozioni) e tutti gli elementi del conflitto stesso (idee) fino a realizzare più o meno compiutamente la loro esclusione dai circuiti associativi, mnesici, logici ed emotivi del pensiero e della parola. Il « linguaggio degli organi » appare come un salto misterioso del corpo alla mente, poiché la canalizzazione dell'energia psichica attraverso il corpo realizza un circuito rapido condensato e di incompleta consapevolez.za che blocca l'attività simbolica. Ne deriva pertanto un tipo di attività cognitiva che è amputata e ridotta nella sua potenzialità simbolica dalla confusione tra pensieri e sensazioni, tra rappresentanti .psichici e oggetti real.i. Tale meccanismo di dinamica psichica già codificato da Freud è stato ampiamente ripreso da Schur per il quale la somatizzazione deve essere intesa come il segno di una regressione dell'Io, nel corso della quale al posto del processo secondario subentra il processo primario. Le richieste pulsionali conflittuali ansiogene che raggiungono la- coscienza non possono essere affrontate tramite i processi secondari di pensiero

ma attraverso dei processi primari di diffuse <e scariche ,> vegetative motorie. Una modalità analoga si avvera nelle nevrosi (e in parte nelle psicosi), ove il malato permette a se stesso di attribuire significato e dunque di percepire non tutta la realtà dei fatti, delle sensazioni corporee, delle emozioni e delle idee, ma solo quanto di questa realtà « gli sembra » - anche se scarsamente desiderabile - non pericolosa. In tal modo egli opera una amputazione della realtà pragmatica e simbolica e riduce il suo patrimonio cognitivo, realizzando un regresso anziché un progresso cognitivo. Questa riduzione si realizza in parallelo con una limitazione delle capacità pragmatiché. Alcuni malati psichici devono ridurre i loro gesti perché questi H metterebbero a contatto con · le idee che non riescono a scindere dai gesti , come nel pensiero organogenetico dei primi anni di vita. Il corpo quindi, nelle sue varie componenti, si presenta nella ricerca biologica come oggetto limitante la ricerca stessa, ma i risultati degli studi biologici confermano la possibilità di modificare le funzioni della e< mente ». Questi risultati hanno indotto ad ipotesi ambiziose e tendenzialmente onnipotenti che hanno valorizzato la funzione a scapito della struttura della personalità. Questa ha, in ogni uomo, una sua irripetibile caratteristica legata tanto alla struttura di base, quanto all'evolutività delle sue funzioni nella vita maturativa. Quanto più quest'ultima è integrata tramite la capacità di esperire un armonico, fluido, costante, finalistico processo cognitivo, tanto meno sarà influenzata solo da fattori - ad esempio i farmaci agenti unicamente sul substrato organico che sarà per contro più influenzabile nella condizione dove l'organicità ha dominato o influenzato sin dalle prime fasi della vita il processo di conoscenza. Nel problema del salto misterioso dal corpo alla mente si confrontano gli stessi enigmi della situazione opposta. Anzitutto si avvalora il linguaggio del corpo tanto degradato nella concezione comune, come linguaggio primigenio e perciò insostituibile capace di introdurre i messaggi nel cc sistema della mente ». Come nel bambino il linguaggio corporeo necessitava della decodificazione della madre per di-

ventare patrimonio del proprio Io mentale così nel malato psicosomatico è necessario che questa operazione corpo - mente venga esperita nel rapporto con il medico curante. Inoltre si conferma la necessità dei due sistemi per esperire il processo di realtà. Questo per quanto riguarda l'apporto della reflessologia condizionata e gli studi sull'attività ner-

vosa superiore da Pavlov a Asratian e, in U.S.A., da Gantt a Douglas (fig. 5). Tuttavia, Freud aveva anch'egli a lungo meditato sulla concomitante funzione del corpo e della mente. Senza dubbio Freud studiò la sua grande opera dei processi mentali, ma prese poi più le distanze dalla realtà somatica mano a mano che procedeva

Analizing system Overleamed behaviour·

--- --

Associate analyze

"\ÌJ Alert

Dynamic leàrning

ClassicaI branch

Sensory

X LJ.J

input

·o

Reticular branch lnitial reaction

Disìnhìblt

Motivatìonal system

Ida: Oouglas. 19731

Figura 5.

nella costruzione della struttura fondamentale del1'edificio psicoanalitico. « ... Non tendo affatto a conservare l'elemento psicologico sospeso senza la base organica. Tuttavia oltre alla convinzione non ho nulla, né di teorico né di terapeutico e perciò debbo comportarmi come se fossi solamente a fattori psicologici ... » (lettera 96 a Fliess). Nel modello che Freud concepì (1895) nel suo e< progetto di una psicologia scientifica » il sistema 'f rappresenta il più importante sistema psichico nel l00

cui ambito è l'Ego mobilizzato energicamente dagli stimoli istintuali (fig. 6). Il sistema 'f è rappresentato da neuroni percettivi, vale a dire da tutto il substrato anatorno - funzionale connesso alle funzioni percettive e sensoriali a cui l'organismo è legato a doppia via tramite il filtro delle afferenze e l'elaborazione delle stesse, entrambe provenienti dal corpo. Il sistema w interferisce sulla percettualità come sulla motricità. Non sembra in effetti che nella concezione neoreflessologica e in quella freudiana le

Freud's model of the nervous system (J) System

r--

Consciousness Pain (high energy level in'tj.J)

---,

External stimuli

Energy dissipateci in motor system

1J) System System perceptual neurons

Main psychic system

Memory

r - EGO - - - - - - - -i

>e, - -.. Q)

Formed from 1/Jelements

Energized by internal stimuli (instincts)

I I I

w ,

L------- -----..I Stimulus shield

No stimulus shield

Internal stimuli energy from such sources as sex and hunger (instincts) Figura 6.

differenze siano sostanziali. Entrambe si scontrano con l'apprezzamento di qualità dello psichico, ma ne contemplano la duplice sorgente dal soma e dagli apparati 1° e 2 ° della mente. Infine, alla luce degli studi congiunti psicoanalitici e psiconeuro.fisiologici, si può modificare la proposizione del salto misterioso in quella più appropriata di passaggio o di ponte dei messaggi intrinseci ed estrinseci fra i due sistemi che obbediscono ad impulsi ed a stimoli la cui autentica e primigenia qualità ancora non sappiamo definire né quantificare.

R 1AsSUNTO. Il titolo di questo breve discorso parafrasa una nota espressione di Freud: il salto misterioso dalla mente al corpo. Entrambe esprimono la problematicità del rapporto fra il soma e 1a psiche, antico nelle sue origini quanto l' uomo stesso. L' inscindibilità di questi due elementi costituisce il fondamento della unità person.alogica dell'individuo, nozione insita nella concezione della natura umana e di per

sé in tutta la medicina e in altre scienze non empiriche dell'uomo, quali la filosofia e l'etica. Questa inscindibilità è stata studiata sotto l'aspetto strutturale con scarso successo, mentre il suo aspetto funzionale ha consentito una migliore comprensione lungi ancora da una completa delucidazione. L'analisi delle condizioni psichiche e somatiche nelle situazioni di salute è stata illuminata da una corrispettiva ricerca nelle condizioni di malattia, soprattutto di ma!attia psichica che modifica in magg iore o minore grado le capacità di vita autonoma del soggetto. E' risultato evidente che le funzioni somatiche e mentali sono sempre intimamente correlate e che non vi è attività o funzione corporea che non sia integrata in varia misura attraverso le sensazioni, le emozioni e le idee, con la possibilità sostitutiva, nella comunicazione dell'idea con il gesto e dell'emozione con l'atto o viceversa. [ sistemi funzionali che governano il comportamento sono da considerarsi come sistemi complessi, plastici e capaci di autoregolazione. Pertanto anche se di molte malattie mentali non è conosciuta un'unica etiologia è possibile oggi comprendere le vie e le modalità della interazione tra fattori estero i ed interni. Le alterazioni di questa interazione contribuiscono allo sregolamento del duplice meccanismo d'introiezione e proie-

zione che utilizza il s.n.c. come una complessa costeDazione di connessioni nemali situate a diversi livelli che sono co attive nell'eseguire specifici compiti espressi sia biologicamente sia psichicamente attraverso il linguaggio e il comportamento.

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UNIVERSJTA' DEGLI STUDI DI FIRENZE - 2~ CLINICA ORTOPEDICA Direttore: Prof. G. E. JACCHIA OSPEDALE MILITARE DI FIRENZE M.0. AL V.M. « A. VANNINI » Direttore in S.V.: Ten. Col. Med. Dr. A. P ALMI ERI REPARTO RADIOLOGICO Capo Reparto: Ten. Col. Med. spe Dr. S. L1cc1..<kOELLO

IL PIEDE CAVO NELL'ATTIVITA' MILITARE: ASPETTI CLINICI E RADIOGRAFICI G. E. Jacchia 1

M. Bardelli 1

Abbiamo studiato questa deformità nell'attività militare oltre che per ricavare utili indicazioni a tale specifica attività, anche per utilizzare i dati raccolti dal servizio sanitario militare. Questa struttura ha la possibilità di osservare e di studiare un gran numero di soggetti, tutti omogenei per sesso ed età, che giungono alla visita di leva in un particolare momento e cioè alfa fine dell'età evolutiva, generalmente prima dell'età lavorativa con le conseguenti sollecitnioni statico - dinamiche ad essa connesse. La visita di leva rappresenta, quindi, particolarmente da un punto di vista medico, un momento importante neJla vita dell'individuo, anche se essa ha in parte perso quel significato cardine che l'ha caratterizzata nel passato allorché rappresentava l'elemento di partenza per quaJunque anamnesi patologica, prossima o remota, a seconda dei casi. Essa, se adeguatamente eseguita ed utilizzata, potrebbe rappres~ntare, insieme con le visite scolastiche, che invece vengono eseguite nell'età evolutiva, il punto base su cui costruire l'auspicabile scheda sanitaria personale. Inoltre la visita di leva potrebbe essere importante anche da un punto di vista sociale in quanto dovrebbe rappresentare un primo orientamento sulle attitudini lavorative dell'individuo e magari influenzarJle le scelte future di lavoro. 11 piede cavo pone al medico militare principalmente tre quesiti: 1) il piede cavo è irrilevante e compatibile con ogni attività militare? 2) quale piede cavo è causa di inabilità parziale o totale al servizio militare? 3) l'attività militare può rendere sintomatico un piede cavo asintomatico?

C. Calabrese 1

Da un punto di vista clinico un piede cavo pone implicazioni diverse se considerato dal medico curante, ~ia esso generico o specialista ortopedico, o dal medico militare. Nel primo caso infatti il paziente riferisce generalmente una sintomatologia algica del piede e più d~ rado accusa instabilità accompagnata da facile stancabilità o addirittura debolezza agli arti inferiori. In questi casi per il medico curante il problema essenziale è instaurare in tempi brevi una terapia sintomatica che potrà andare -dal semplice analgesico, alla fisioterapia, all'uso di una scarpa più idonea, mentre in un secondo tempo dovrà essere affrontata una terapia che si inserisca nel meccanismo etiopatogenetic-o e che potrà andare dall'uso di un' ortesi .fino al trattamento chirurgico. I problemi clinici posti al militare sono indubbiamente diversi: come è noto infatti, buona parte dei soggetti che giungono all'osservazione del medico militare sono iscritti di leva o giovani per i quali, forse per motivi socio - economici, il servizio militare può essere poco gradito. D'altra parte è anche frequente compito del medico militare valutare in sede medico - legale, a fini pensionistici, il danno reale di una deformità del piede. Sempre al medico militare, seppur più raramen,t_e, possono sorgere problemi del tutto opposti, e cioè soggetti che, per essere ammessi alla vita militare di carriera, minimizzano i loro disturbi e di conseguenza le loro eventuali deformità. In tutti questi casi, l'eventuale sintomatologia riferita dal paziente perde importanza e, conseguentemente, l'esame clinico deve necessariamente prevalere sugli aspetti soggettivi. 1

La risposta a queste tre domande deve necessariamente essere trovata attraverso una esatta valutazione clinica e strumentale della deformità.

S. Licciardello 2

2' Clinica Ortopedica Università degli Studi, Firenze. Ospedale Militare Principale di Firenze, Rep. Radiologia. Nota: Relazione al Convegno su: « li piede cavo nell'attività sportiva, militare e lavorativa », Firenze, 26 apriJe rS)83. 2

L'esame di una deformità in cavo del piede non deve mai prescindere dall'habitus costituzionale del soggetto sia come indice delle sollecitazioni meccaniche prevalenti su un determinato distretto, sia come indagine tesa ad individuare i segni di eventuali patologie associate. Un corretto esame clinico deve quindi partire innanzitutto dall'esame dell'individuo nel suo insieme (fig. 1). Per la deformità del piede è necessaria l'identificazione se essa sia a carico dell'avampiede o del retropiede (fìg. 2) nonché l'analisi sulla sua eventuale riducibilità. Quest'ultimo aspetto, particolarmente importante ai fini prognostico - terapeutici, risulta indagato anche mediante mezzi strumentali, in particolare radiologici, attraverso i quali viene definito con maggior precisione. Nell'ispezione del piede cavo risulta importante la valutazione di variazioni del colore dei tegumenti (arrossamenti e cianosi) ed in particolare la presenza di ipercheratosi (fig. 3), igromi o addirittura ulcere, poiché possono essere i segni di un alterato carico. La presenza di griffe delle dita (fig. 4) oltre a confermare la persistente deformità dell'avampiede, naturalmente accentua il sovraccarico sulla testa dei metatarsi. Gli elementi raccolti attraverso un esame clinico del piede costituiscono una serie di informazioni che possono indirizzare verso una diagnosi . La conferma ai dati clinici viene offerta dagli esami strumentali, che completano l'indagine. E' chiaro che la complessità di questa patologia e l'esistenza di numerose variazioni etiologiche impone innanzitutto l'esclusione di un piede cavo come « sintomo» di altre patologie e successivamente la diagnosi di << piede cavo essenziale i> attraverso la conferma per così dire « incrociata >> di dati clinici e strumentali, primo fra tutti quello radiologico. Il dolore è la causa prima che conduce al medico il portatore di un piede cavo ed è il dolore che frequentemente porta il giovane o l'iscritto di leva al Reparto Osservazione degli Ospedali Militari. Un trauma banale, un'attività addestrativa intensa, quale può avvenire nei primi mesi dell'incorporamento, può rendere doloroso un piede cavo prima asintomatico e spingere un militare alle armi a chiedere visita per essere esonerato dall'uso di alcune calzature od essere esentato dall'attività addestrativa. L'esame radiografico è utile sia per il clinico, che ha bisogno di riscontrare elementi morfo - strutturali cbe possono spiegare una certa sintomatologia, sia

per il medico legale che ha bisogno, per giungere ad un corretto provvedimento, di una semeiotica e di esami strumentali i più obiettivi possibili e meno influenzabili da comPonenti soggettive. In base a quello che può essere il contributo che la radiologia può fornire al clinico ed al medico legale abbiamo cercato di valutare il grado radiologico di cavismo e l'assetto osseo, la riducibilità di detta deformità, i segni di sovraccarico e gli eventuali elementi associati. Questi elementi sono stati da noi indagati in tutti i visitati (giovani - iscritti di leva - militari) giunti al Reparto Osservazione dell'Ospedale Militare di Firenze nel triennio 1980 - 82 per un totale di 54.043 soggetti. Fra questi il numero dei piedi cavi è risultato di 75 con una percentuale dello 0,14%. Il numero dei piedi piatti, nella stessa casistica, è di .275 con una percentuale dello 0,50%. Il rapporto piatto - cavo è risultato di 1 / 4ln base alla classificazione di Viladot il cavismo è stato suddiviso in due gradi mediante il fotopodogramma (fìg. 5). Dei 75 piedi cavi, 58 risultavaho di 1° grado, 17 di 2°. Solo in 5 casi si sono notate differenze fra i due piedi.. Lo studio del piede presso il Repano Radiologia dell'Ospedale Militare di Firenze vie~e con~ dotto con : radiogramma in proiezione antero - posteriore sotto carico, radiogramma in latero -.laterale in carico e in scarico, fotopodogramma. Particolare importanza assume la corretta esecuzione del radiogramma in latero - laterale in scarico. L'esame va eseguito come per la latero- laterale sotto carico, un piede la volta, con il paziente sdraiato su un fianco e la tibio - tarsica ad angolo retto, senza contrazione muscolare che tenderebbe ad accentuare la volta plantare e a portare dorsalmente le falangi (fig. 6). a) Grado di alterazioni radiologiche : sono ben conosciuti gli angoli che sono stati usati dai vari Autori per simili valutazioni (Costa - Bartani, Carpinetti, Rocher, Djian, Ammoneer, ecc.). Ci siamo serviti dell'angolo di Costa - Bartani che, come è noto, nel normale dà valori di 120 gradi con oscillazioni in più o meno di 7 gradi; valori maggiori sono espressione di piede piatto, valori minori di piede cavo. Qualunque siano le critiche avanzate a dette misurazioni, sono tuttavia le uniche per documentare le alterazioni dell'orientamento del calcagno e dell'avampiede, misurazioni che sono ripetibili e confrontabili nel tempo.

Fig. 3. - La presenza di ipercheratosi è un segtlO di alterato carico. In questo caso, piede cavo con marcate ipercheratosi a livello delle teste metatarsali.

Fig. r. - Un corretto esame clinico deve prendere in considerazione l'habitus costituzionale del soggetto. In questo caso di paziente di 19 anni con habitus obeso le sollecitazioni meccaniche sia statiche che dinamiche saranno prevalen.ti a li vello del piede.

Fig. 2. - L 'esame clinico del piede deve individuare se la deformità risulta maggiormente a carico del retropiede o deU'avampiede.

Fig. 4. - Ad un piede cavo si associano frequentemente le deformità a griffe delle dita.

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Fig. 5.

I due gradi di cav1smo secondo la classificazione di Viladot.

Fig. 6. - Analisi dei radiogrammi in scarico eseguiti i.n maniera scorretta (A - B) con la tibiotarsica estesa, cd in modo corretto (C - D) con la tibiotarsica che forma con il pi:~e un angolo di 90°.

Per valutare l'orientamento del calcagno, non possibile nel radiogramma in L.L., ci si può servire del radiogramma in doppia posa del piede secondo la tecnica di Bonomini e Corsieri. Questo radiogramma di semplice esecuzione, di modesto impegno tecnico, consente di riprodurre in un radiograJTima senza deformazioni geometriche, nei suoi naturali rapporti tutto lo scheletro del piede (fig. 7).

.Fig. 7. - Radiogramma in doppia posa del piede. Questa proiezione è essenziale per valutare l'orientamento del calcagno.

Andreasi, per valutare il varismo del calcagno suggerisce di studiare il piede in L.L. sotto carico senza l'appoggio dell'avampiede. b) Riducibilità del cavismo: la misurazione della l.inea di Renotte e Leroux sotto carico ed in scarico ci dà in millimetri la possibilità di riduzione della defor mità. E' questo un dato semplice da ricavare che può aggiungere ulteriori elementi di prognosi (fig. 8). Si può parlare di riducibilità allorché la differenza nelle due misurazioni superi i mm 6. Nella casistica qui riportata questo reperto è poco frequente, in 10 casi sui 75 diagnosticati . c) Segni di souraccarico: si esprimono con addensamento della corticale dei metatarsi (fig. 9), fratture da durata, osteonecrosi da sovraccari.co delle teste del 2 '' e 3" metatarso. Non abbiamo mai riscontrato frattura da durata, né alterazioni osteonecrotiche della testa del 2 ° e 3°. Le alterazioni osteoaddensanti dei metatarsi sono state riscontrate in 38 casi ed in particolare risultava addensato il 2 ° metatarso in 25 casi, il 3° io 5,

il 4° in 3 ed il 5° in 8 casi. L'addensamento era variamente rappresentato: da modesto inspessimento della corticale diafisaria ad un restringimento di quasi tutto il canale. In alcuni casi a questo addensamento si associava allargamento dello spazio articolare tra r e 2 " cuneiforme. La presenza di questi processi osteoaddensanti, di cui si pensa siano responsabili flogosi croniche da sovraccarico, potrebbe offrire il riscontro obiettivo radiologico di una metatarsalgia denunciata dal portatore di piede cavo, sebbene non siano in relazione al grado di cavismo. 0

d) Elementi associati: in 4 casi è stata riscontrata una diffusa demineralizzazione del piede (fig. 10), possibile spia di una demineralizzazione sistemica o di eventuale fatto locale di tipo algo- distrofico. Lo scafoide e l'astragalo appaiono sempre interessati da alterazioni di rimaneggiamento deJle marginali e talvolta da alterazioni addensanti le superfici articolari . In 8 casi è stato riscontrato un allargamento dello spazio articolare del cuboide. Le alterazioni a carico dei metatarsi e falangi sono modeste : in 2 casi il 4° metatarso è risultato bilateralmente più corto, ed in 3 casi è stata evidenziata la concomitanza di un alluce valgo. L'esame radiologico, quindi, nella nostra esperienza, non dimostra lesioni peculiari di questo o quel grado di cavismo poiché evidentemente i1 problema piede cavo è più cutaneo - muscolo - legamentoso che osseo e la radiologia, quindi, può contribuire a documentare le alterazioni morfo- strutturali, il grado di cavismo e la sua eventuale riducibilità e? in qualche caso gli eventuali segni di sovraccanco. Altro mezzo importante per valutare la deformità nella sua entità, e per documentarla, è il fotopodogramma. In base a questo esame è stata seguita la classificazione di Viladot in 1° e 2 '1 grado che ci è sembrata la più valida da un punto di vista pratico e la più corrispondente alla legislazione già in uso nell'ambiente militare. Mentre l'esame radiografico in laterale ci fornisce l'immagine dell'assetto osseo del piede, è il fotopodogramma che realizza sia il rilievo visivo dell'appoggio mediato dalle parti molli, sia quello grafico di callosità, sovraccarichi o eventuali verruche.

Fig. 8. - La riducibilità del cavismo può essere valutata nei radiogrammi 10 scarico e sotto carico mediante la linea di Renotte e Leroux.

Fig. 9. - Segni di sovraccarico possono essere rappresentati da addensamenti delle corticali delle ossa metatarsali. In questo caso di piede cavo doloroso si noti l'addensamento corticale del 2°, 3° e 5° metatarso.

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Fig. 10. - Piede cavo con associata diffusa demineralizzazione delle componenti ossee del piede. Questo segno può essere espressione di un fatto locale di tipo algo - distrofico o di una demineralizzazione sistemica.

La tecnica di esecuzione di questo esame è sempljce, l'impegno di tempo modesto, dell'ordine di alcuni minuti, il costo limitato, l'utilità sia per il clirùco che per il medico legale indiscutibile. Nella casistica suesposta è stata ricercata la possibile concordanza tra esame Rx. e podogramma, sebbene siano questi esami diversi, complementari e difficilmente paragonabili. ln 23 casi è stata ravvisata una possibile concordanza tra i gradi del podogramma e la gravità clinico - radiografica della deformità. Purtuttavia una metodica diagnostica non deve escludere l'altra ed è indiscutibile l'utilità dell'uso contemporaneo dei due mezzi. Tra gli altri possibili accertamenti la xerografia non ci è sembrata produrre dei validi ausilii per lo studio della deformità. Di particolare interesse, invece, è risultata la elettromiografia: tutti i 17 casi di 2 ° grado presenti nella nostra casisti,ca e classificati in base ai reperti del fotopodogramma, sono stati sottoposti ad esame elettromiografico con indagine dei muscoli tibiale anteriore, tibiale posteriore, gemello interno pedidio

ed intrinseci del piede: in 6 casi la velocità di conduzione appariva-normale (superiore a 50 mal sec.), in 8 appariva ai limiti inferiori della norma, mentre in 3 casi appariva chiaramente alterata e precisamente: in 2 casi i rilievi elettromiografici deponevano per una sindrome di Charcot - Marie - Tooth mentre in r, pur presentando una velocità chiaramente patologica, non si è giunti ad una diagnosi precisa, e pertanto si è posta diagnosi generica di sofferenza dei tronchi nervosi. Tutto ciò a conferma della difficoltà diagnostica di una simile patologia e della necessità di dati clinici certi nonché di conferme strumentali spesso molto accurate. CONSIDERAZIONI OONOLUSIVE.

Una volta individuata clinicamente la presenza di un piede cavo questo trova una prima documentazione nell'esame radiografico. Per l'attività militare è importante stabilire se il piede cavo si accompagna o meno a sintomatologia

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dolorosa. [ dati obiettivi che eventualmente possono confermare i disturbi dolorosi riferiti dal soggetto sono i segni di sovraccarico ed il grado di riducibilità della lesione. Per q uanto riguarda i segni di sovraccarico, da un punto di vista clinico, sono jmportanti la presenza di ipercheratosi, igromi o ulcere, mentre da un _punto di vista radiografico gli addensamenti ossei. La riducibilità è particolarmente importante nel!'attività m ilitare: infatti se un piede cavo non si modifica per nulla o poco con il peso, sarà la scarpa che dovrà essere adattata a quel piede per non provocare almeno un verosimile affaticamento. Al contrario, se il piede si modifica con il carico potrà adattarsi facilmente ai di versi tipi di scarpa anche se questo, naturalmente, non esclude a priori l'insorgenza di affaticamento ed in alcuni casi anche di sintomatologia dolorosa. Infine è da sottolineare che i medici militari accanto alla radiologia ed al fotopodogramma, che all'Ospedale Militare di Firenze sono usati abitualmente, possano avvalersi di una consulenza specialistica con la possibilità di eseguire un esame neurologico accurato ed un'elettromiografia. Solo in questo modo possono essere identificati i piedi cavi neurogeni, con le ovvie implicazioni per il servizio militare.

R1ASSUNTO. G li Autori analizzano la problematica del piede cavo nell'ambiente militare. Dopo una premessa riguardante le implicazioni che una sim ile patologia arreca al medico militare, segue la descrizione degli aspetti clinici e radiografici. Da un punto di vista clinico il piede cavo può evidenziare, in sede di esame obiettivo, una serie di segni come le ipercheratosi, gli igrorni, o addirittura le ulcere, segni indicativi di un sovraccarico e quindi probanti per giustificare una sintomatologia dolorosa.

lJO

Gli aspetti radiografici risultano alrresì un momento fondamentale nello studio di questa patologia, sia nelle proiezioni standard in carico e scarico, sia nelle proiezioni particolari. Nell'ambito degli esami strumentali, particolare considerazione va data al fotopodogramma, nonché all'elettromiogra6a, esame di particolare interesse che consente di evidenziare i piedi cavi da etiologia neurologica spesso misconosciuti. RÉsuMÉ. - Les Auteurs ana1ysent les problèmes du pied creux dans !es soldats. Après avoir considéré !es implications que cette lésion cause au Médécin militaire, on décrit ses aspects clinigues et radiographiques. Au point de vue clinique, le pied creux peut montrer, au cours dc l'cxamen objectif, une série de symptomes, tels que !es hyperkératoses, Ics hygromes, ou m&nes des ulcères, témoignant une surcharge du pied, c'est à dire justifiant une symptomatologie douloureuse. La radiographie est, elle aussi, fondamentelle pour le diagnostic du pied creux. Les clichés doivent etre pris dans des projections standard, debout et en décharge, et dans des projections particulières. Pour ce qui regarde !es examens instrumentaux, on donne une considération particulière au photo - podogramme et à l'electro - myographic, qui permct de dépister les pieds crcux neurologiques, souvent méconnus. SumtARY. The problcms of pes cavus concerning military Medicine are considered. After a foreword on the implications which may involve military Physicians in case of such a condition in soldicrs, the clinica) and radiographic features of pes cavus are discussed. The clinica! examination may allow to observe symptoms as hyperkeratosis, hygromas, or even ulcers, demonstrating overload and thus justifying pain. Radiography is another important step in investigating pes cavus. Radiograms should be taken in standard projections, in standing and laying position, as well as in particular projections. As regards instrumencal examination, photo • podograms and elcctromyography are particularly interesting, as they allow to recognize neurologie pes cavus, which often is not diagnosed.

REGIONE MILJTARE TOSCO EMILIANA

COMANDO DEI SERVIZI SA::-JITARI

Direttore: Magg. Gcn. Med. Prof. M. PULc1i-:u.u

IL PIEDE CAVO: CONSIDERAZIONI IN MEDICINA LEGALE MILITARE S. Ten. Med. Dr. A ntonio Basile 2

CoL Med. Dr. Ottavio Urciuolo 1

Il piede cavo è contemplato nel comma C dell'art. 92 del vigente « Elenco imperfezioni ed infermità che sono causa di non idoneità al servizio militare » (D.P.R. 496/ 1964); non ne è specilicato ì1 grado. Il nuovo elenco, da tempo allo studio, che sostituirà quello in vigore, prevede la riforma nei casi di << piede cavo di grado elevato >>. _ Le _vigenti direttive per delineare il profilo sanitar10 de1 soggetti giudicati idonei al servizio militare pre:vedono l'attribuzione del coefficiente L 3 (L5) per « piede cavo di modesto grado ». . Le nuo:ve direttive che dai primi del 1983 sostit~1sc_ono a tltolo sp~rimentale, in alcune Regioni militari,_ ~e precedent.1, consentono una più articolata defì~z1one del profilo sanitario : il piede cavo dj medJo grado determina l'attribuzione del coefficiente 3 o 4 per la caratteristica Li (Li, nelle nuove direttive, eq~iv~le alla ~ar~tteristica L del vigente profilo samtano con nfenmento all'emisoma inferiore). . E' ~teres_sante_ p~r una più congrua interpretaz10ne dei dati statistici che esporremo, confrontare la normativa vigente, la normativa in via cli attuazione o di sperimentazione e quella in vigore fino al 1964, quando, in ordine a] D.P.R. 237 / 1964, entrarono nell'uso l'elenco imperfezioni e infermità e le direttive per delineare il profilo sanitario attualme~te vigenti (tab_. 1). No~amo che, nell'abrogato ordmamento, la nforma s1 concedeva per vizioso atteggiamento del piede (equino, varo, -ialgo, talo). Era prevista l' <( idoneità ai servizi sedentari » dal 1930 al 1948 ~ l' « i?oneità con RAM » dal 1948 al 1964 (pr?vve~1mentl ora abrogati, ma a quel tempo, entrambi, esimenti dal servizio di leva in tempo di pace) per deformità dei piedi non a 0ondo di riforma, che fossero di impedimento alla marcia. . ~' necessario precisare che il piede cavo, cui si nfenscon~ (e normative di cui si è detto, è quello alla definizione del quale manca un preciso riferimento causale; non è, dunque, il solo piede cavo

TABELLA l

Vecchio ordinamento ( 1930 - 1964)

Ordinamento vigente

Ordinamento di prossima attuazione

R iforma per e< vizioso atteggiamento del piede »

Rifo rm a per " piede cavo »

Riforma per « piede cavo d i grado elevato>>

Idoneità ai servizi sedentari (f ino al r948). Con R.A.M. (dal r948 al 19(54) per « le altre deformità dei piedi che siano di impedimento alla marcia >>

L 5 per ci piede cavo di modesto grado »

Li 3 - Li, per << piede cavo di medio grado >i

essenzial~, ma ne resta escluso sicuramente quello secondario ad una causa accertata (ad esempio di natura neurologica quale esito di paralisi infantile o qu~le ma~ifes~azione di eredoatassia spinocerebellare upo Fnedench o tipo Charcot Marie o da miopatie primitive; da aJterazioni osteoarticolari di na~ra traumatica; da n~orbo di Ledderhose per retraz1_one _de_lla_ ap?ne~ros1 plantare, ecc.). In tutti quesu casi s1 giudica rn base all'articolo dell'elenco E.I. in cui è prevista la malattia primitiva (artt. 18, 21, 23, 25 e 26). Poste queste premesse sulla nonnaùva, vediamo cosa possiamo dedurre da alcuni dati statistici s1:1lle malformazioni del piede ed, in particolare, sul piede cavo in ambito militare. Su scala nazionale i dati in nostro possesso ci forniscono solo elementi concernenti le malforma1

Capo Ufficio Sanitario Comando dei Servizi Sanitari della R.M.T - E .. 2 Addetto alla Sezione Medico Legale del Comando dei Servizi Sanitari della R.M.T - E .. Nota : Relazione al Convegno su: ,e Il piede cavo nell'attività sportiva, militare e lavorativa », Firenze, 26 aprile r5)83. I II

zioni del piede nella loro globalità, almeno per quanto riguarda gli iscritti di leva (leva terra): le statistiche di cui disponiamo, infatti, sono riferite ai singoli articoli dell'elenco imperfezioni ed infermità; in particolare, l'art. 92 del vigente elenco, che contempla il piede cavo, raggruppa, com'è noto, praticamente tutte le malformazioni del piede (oltre al ginocchio varo, valgo e ricurvato di grado notevole,

patologie, per altro, queste ultime, che hanno una incidenza quasi irrilevante tra le cause dj riforma). Pur con queste precisazioni, dall'analisi dei dati riportati nella tab. 2 emergono elementi di un certo interesse: 1) le ma Iformazioni del piede, in sede di leva, con riferimento ai nati nel 196! (il 6,85°10 del totale dei riformati), sono al 3'' posto tra le cause di riforTABELLA 2

GIUDICATI

% Dispensati RAM

per

ALLA per

VISITA

malformaz ion i

art. 13/8)

sul totale

LEVA

del

( dati

scala nazionale)

piede { riformati

per

art. 97/A

riformati + RAM (normtlt i va in vigore

fino al 1964 )

% Riformati

per art. 92 E.I. sul

totale riformati 7,02 %

7.46%

194 1

6,8 5 %

r iforme per art. 97/A =0.653/cdelle riforme RAM per art.13/8 = 8,25%dei RAM 194 3

5.3 6 %

ri f orme per art. 97/A =0.50% RAM p er ar t.13/8 =6,80 %

2 .46 % 2,03% ,:,;,;,:-,

i!! na ti n el

1941

'43

·4 9

ma, precedute solo dalla debolezza di costituzione e dalla oligofrenia; più numerose, ad esempio, delle ernie viscerali, sono quasi il doppio di tutte le cardiopatie organiche e funzionali; 2) l'incidenza relativa non si modifica in modo sensibile nelle precedenti leve (nella tab. 2 abbiamo riportato i nati nel 1949, 1954 e 1958), selezionate in base al.l'attuale normativa e al vigente elenco imperfezioni ed infermità; 3) i dati relativi agli iscritti di leva della ReII2

' 54

'58

'61

gione Militare Tosco- Emiliana sono molto v1c1m alla media nazionale (6,40°/,, sul totale dei riformati per i nati nel 1961); 4) facendo il confronto con le cause di riforma in annate di leva selezionate con la normativa vigente fino al 1964 (nella tab. 2 abbiamo portato ad esempio i nati nel 1941 e nel 1943) la percentuale dei riformati per << vizioso atteggiamento del piede >> (così si esprimeva l'elenco A di allora) era dello 0,65% e dello 0,50% sul totale dei riformati.

fl dato, ad una prima valutazione, parrebbe addirittura sorprendente. Valgono a spiegarlo parzialmente alcune considerazioni: a) l'art. 97 dell'abrogato elenco A, sul vizioso atteggiamento dei piedi, era, nella sua stessa formulazione, restrittivo; b) a quel tempo esisteva anche un elenco B i cui artjcoli davano luogo a RAM (provvedimento medico legale che, come abbiamo già detto, comportava l'esenzione dal compiere il servizio di leva in tempo di pace). L'art. 13 di tale elenco B (abrogato nel 1965, così come è abrogato il RAM) comprendeva il piede piatto e le altre deformità del piede non a grado di riforma, di impedimento alJa marcia; l'oggetto del\ 'articolo era poco aggettivato ed il criterio di applicazione - impedimento alla marcia - appariva già anacronistico nella prima metà degli anni '60. Sta di fatto che le malformazioni del piede non a grado di riforma costituivano una delle principali cause di RAM (per la Leva del '41, 1'8,25~~ del totale dei RAM). Evidentemente la percentuale dei riformati per malformazioni del piede (quali sono contemplate nell'art. 92 del vigente elenco) trova un più razionale confronto con la somma dei riformati e dei RAM della vecchia normativa. Vediamo che di questa somma, nella leva. del '41, le malformazioni del piede coprono il 2,46~~ del totale, cioè meno del 50°/4 della percentuale sul totale dei riformati rilevata per la leva del '49, una delle prime selezionate con la normativa attualmente vigente. Questo raddoppio è il dato veramente sorprendente : era, infatti, lecito attendersi un~, diminuzione degli esoneri dal servizio di leva per le malformazioni del piede con l'abolizione del RAM e la introduzione deJ profilo sanitario, in un esercito che, per rispondere alle esigenze poste dalla meccanizzazione e dall'automazione, tende al recupero di soggetti con profilo sanitario mediocre, ma dotati di alta professionalità. Probabilmente questo imprevedibile aumento delle riforme per piede cavo, e per le altre malformazioru del piede, trova una sua spiegazione anche nella formulazione dell'art. 92 del vigente elenco e delle corrispondenti voci sulle direttive per delineare il profilo sanitario: abbiamo già visto che, tanto per il piede cavo, quanto, per altri aspetti, per il piede piatto, fra l'oggetto dell'art. 92 e quello delle vigenti direttive per delineare il profilo sanitario, non sono previste- quelle forme di -media gravità o (< ai limiti ~i che nella pratica medico legale coprono tanta parte della casistica; ciò, evidentemente, ha

lasciato maggior spazio all'interpretazione di chi ha la responsabilità deJ provvedimento medico legale, privilegiando, probabilmente, nella valutazione dei dati clinici, gli aspetti morfologici anziché quelli che mirano ad una verifica obiettiva del dolore e degli eventuali deficit funzionali. Nella tab. 3 sono riportati, per gli anni '80 e '8r, i militari di leva riformati per malformazione del piede durante i primi due m~si di servizio nella Reg1one Militare Tosco - Emiliana; la percentuale è riferita al totale dei riformati durante il primo bimestre di servizio. Trattandosi di. militari -alle armi (che possono essere riformati solo dopo accertamenti ospedalieri) è una casistica studiata interamente a livello specialistico. Rileviamo: - che la percentuale è abbastanza elevata (5,4-4°10 sul totale dei riformati nella stessa sede); - che tra le malformazioni del piede, il cavo e il piatto coprono quasi il 70"~ del totale e che l'incidenza delle due malformazioni quali causa di riforma è pressoché uguale; tenuto conto del rapporto solitamente osservato tra piede cavo e piede piatto (1 a 3, I a 4), il cavo incide, quale causa di riforma, con frequenza notevolmente superiore al piatto. Questi dati sono probabilmente spiegati dal fatto che le prime settimane di servizio militare, con il carico addestrativo e con l'uso continuato di un nuovo tipo di calzatura, possono svelare o aggravare, rendendoli dolorosi, piattismi e cavismi della volta plantare sfuggiti o giudicati L5 al primo filtro. Queste considerazioni sui rilievi statistici ci riconducono all'importanza della uniformità nei criteri di valutazione del cavismo del piede, ai fini del provvedimento medico legale. Ricordiamo che questo può essere di riforma, di idoneità L 6 , di idoneità L 5 , -ma anche, per i gradi minimi, di idoneità L 2 • Si precisa, anche, che il provvedimento medico legale può venire adottato dopo che il giovane è stato esaminato ad uno di questi due livelli: 1) nucleo medico del gruppo selettore (i nostri medici di base, livello non specialistico); 2) l'Ospedale Militare, che- è il nostro livello specialistico. Al primo dei due livelli il criterio solitamente seguito è quello clinico. E ' chiaro che il Capo Nucleo Medico proporrà al consiglio di leva la riforma per l'art. 92 senza invio in osservazione ospedaliera solo per quei pochi casi, direi estremi, di malformazione del piede che sono, comunque, di tutta chiarezza sotto il profilo clinico e che pertanto non

II3

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PIEDE N ELL' AMB ITO DEI RI FORMA TI PER ART 92 NE I DU E M ES I DI S ERVIZIO ( 7 · CMT - ann i 1980 - "81- '82 ) ar t. 92 E. I. ::: 5.44"o

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piede cavo

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"" pongono dubbi valutativi. Il problema, al Gruppo Selettore, nasce invece per l'assegnazione del coefficiente per gli idonei al servizio militare. Una nostra indagine a campione condotta in un D.M. nella Regione Militare Tosco - Emiliana ci ha fatto rilevare, su una serie di r .r24 giovani in attesa di chiamata alle armi, mai ospedalizzati (dunque giudicati direttamente dal Gruppo Selettore), che il 18,9 % risultava affetto da piede piatto e il 3, 1 % da piede cavo, naturalmente non a grado inabilitante; il coefficiente attribuito era L 5 nella quasi totalità dei casi. I giovani giudicati L5 presteranno sicuramente il servizio di leva, ma perdono la idoneità a numerosi incarichi ed hanno delle limitazioni per il reclutamento volontario (ad esempio Accademie militari, corsi di paracadutismo, ecc.). Questi dati diven tano molto significati.vi se confrontati con un altro campione di soggetti studiati in H.M. (tab. 4) : trattasi di una serie di 8.261 iscritti di leva inviati in osservazione all'H.M. di Firenze, nella quasi totalità dei casi non per malformazioni · del piede, ma per altre imperfezioni od infermità. Ved1amo che fa percentuale degli iscritti di leva affetti da malformazioni del piede a grado tale da

114

piede

piatto

comportare la riforma o un basso coefficiente della caratteristica L è appena 1'1,91 % sul totale del campione; che l'L5 per piede piatto è pari allo 0,96% e per piede cavo allo 0,15 %. Ad un esame specialistico, quindi, la percentuale degli L 5 è stata notevolmente inferiore : vi sono cioè cavismi e piattismi sfumati che comportano il giudizio di idoneità L2 • Il problema di un più congruo ed uniforme provvedimento medico legale per i vari casi di cavismo e piattismo del piede a livello Gruppo Selettore non può certo risolversi generalizzando l'ospedalizzazione degli iscritti di leva e creando ulteriori difficoltà ai già sovraffollati reparti osservazione. Potrebbe, invece, a nostro sommesso avviso, sperimentarsi la introduzione di una integrazione strumentale semplice, poco costosa, non invasiva e di rapida esecuzione quale la podoscopia. E' una proposta: le relative modalità di attuazione, con le loro implicazioni logistiche, potrebbero essere studiate nella sede competente. Venendo al secondo livello, quello ospedaliero, ovviamente non è nostra competenza vagliare gli elementi di semeiotica clinica e strumentale sulla diagnostica del piede cavo. Ci limiteremo q uindi ad

alcune considerazioni nell'ottica del medico legale militare.

delle ipercheratosi; le rigidità e la loro eventuale riducibilità manuale; può essere utile il rilievo di anomalie sulla suola e sulla tomaia delle calzature.

r) Esame obiettivo clinico: prioritario in ogni sede medico legale, comprende, oltre allo studio della morfologia della volta, la misurazione dello slìvellamento della faccia plantare della prima testa metatarsale e del tallone in carico e in scarico, le caratteristiche della marcia, l'atteggiamento delle dita, l'estensione e la disposizione degli igromi e

2) Radiografia (in carico e scarico): da quanto abbiamo sentito, la sua importanza deriva non solo dalla valutazione di misure angolari e lineari (utili in particolare come indice di elasticità della volta del piede dal confronto sotto carico e in scarico), ma anche dal rilievo, ad esempio di immagini di TABEI.J,A

Incidenza delle malformazioni del piede su un campione di 8.261 iscritti di leva (H.M. di Firenze, anno 1981)

Totale

13 80

19 94 16

14 3

16 6

12,02% 59,49% 10,12% 4,43% 10,12% 3,79%

122

158

100,00%

Riformati Piede cavo Piede piatto Malformazioni delle dita Piede torto Esiti di lesioni traumatiche Altre

Totale

7 2 22

I processi osteofitici o di addensamento delle teste metatarsali, che passono fornirci la spiegazione oggettiva del dolore talora accusato dal giovane in sede di visita per il reclutamento obbligatorio, oppure possono preludere alla comparsa di sintomatologie algico - disfunzionali invalidanti che si manifestano negli anni, costituendo, pertanto, una remora al giudizio di idoneità nelle visite per il reclutamento volontario. 3) Fotopodogramma: ha il vantaggio di essere una documentazione grafica da conservare agli atti; è riproducibile e confrontabile; faci lita una suddivisione in gradi del piede cavo; utile anche per la classificazione degli idonei; non è costosa né invasiva; è scarsamente soggetta a fraudolente alterazioni da parte del soggetto esaminato. 4) Esame mioelettrico: vi sono casi di piede cavo in cui l'EME ha fornito un riferimento causale portando, indipendentemente dal grado della malattia e al di fuori dell'art. 92, al provvedimento

O/ /o

malf. piede

1,91 % del campione

medico legale di riforma (ad esempio in base all'art. 25 per affezioni muscolari da alterazioni degenerative del sistema nervoso). E', pertanto, opportuno estendere i'EME al maggior numero possibile di casi, nello studio del piede cavo, ai fini selettivi in ambiente ospedaliero, - ove consentito dai nostri problemi logistici. L'estendersi di tale tecnica strumentale può portare, nel tempo, ad utili risultati in campo medico sociale nello studio delle malattie degenerative muscolari e nervose. Spesso risultano utili: - la valutazione della costituzione organica (spiccati dismorfìsmi, specie se caratterizzati da marcato incremento ponderale) ; - l'esame neurologico strumentale e clinico; - la certificazione (è d'obbligo per legge prenderne visione), in particolare specialistica e ospedaliera, utile soprattutto quando fornisca elementi di sospetto sulla natura della malattia. Sulla base di questi elementi, per il provvedimento medico legale, si propone lo schema di cui

rr5

alla tab. 5. Come ogni schema, conosce necessariamente dei limiti, comprendendo solo i principali elementi di valutazione medico legale; è una proposta rivolta principalmente a chi opera al Gruppo Selettore, cioè a quel primo livello, non specialistico, che basa le proprie valutazioni sul criterio clinico (già se ne è auspicata l'integraz1one con la podoscopia). Ne è escluso il piede cavo secondario a cause accertate. E' poi da sottolineare che in sede ospedaliera il giudizio medico legale è frutto di un corretto lavoro di gruppo, basato sulla collaborazione fra lo specialista ortopedico ed il medico legale: ciò consen-

tirà, sulla base delle premesse di ordine clinico dello specialista, di attenersi alle indicazioni dell'elenco imperfezioni ed infermìtà e delle direttive per delineare il profilo sanitario. Con riferimento aJ riquadro 2 dello schema, la proposta del coefficiente 5 P:r _la caratteristica L, discende da varie motivaz1001:

a) è quello previsto dalle direttive per delineare il profilo sanitario per il e< piede cavo di lieve grado i>; b) l'opportunità di un giudizio medico legale prudente, nel piede cavo di 1'' grado (facciamo riferimento ai due gradi di Viladot) discende non tanto TABELLA

Diagnosi

Lieve cavismo con impronta plantare L. 1" grado Cavismo cli ,1'' grado non doloroso Cavismo di 1 " grado con segni obiettivabili ir1dicativi di dolore o cavi~mo di 2 " grado non doloroso Cavismo di 2" grado con segni obiettivabili (clinici, Rx, EME) di dolore

Provvedimento medico legale normativa nuova vigente normativa Gruppo Selettore o H.M. Gruppo Selertore o H.M. Gruppo Selettore; più spesso l--1.M. Riforma

dalle limitazioni funzionali che comporta, quanto dalla constatazione che talora un piede cavo sia pure di grado modesto, cui manchi sulla base dei dati clinici un riferimento causale, può risultare poi, ad indagini più approfondite (ad esempio l'EME), il segno iniziale di gravi e progressive affezioni muscolari da alterazioni degenerative dd s.n. o di miopatie primitive (artt. 25 e 26 elenco imperfezioni ed infermità); e) è un fatto ben documentato nella nostra casistica che il numero di piedi cavi riformati nelle prime settimane di addestramento (non è chiaro se per l'addestramento in sé o per la calzatura incongrua) è tanto elevato da eguagliare quello dei piedi piatti; d) non è, comunque, un provvedimento medico legale punitivo per il cittadino in quanto non gli preclude, ove questo aspiri ad un inserimento nelle FF.AA. nell'ambito del reclutamento volontario (quale AUC, ecc.), una seconda valutazione che avviene in H.M., cioè a livello specialistico; in

II6

Riforma

H .M.; in casi eccezionali Gruppo Selettore

questa sede, l'esperienza dello specialista e i dati strumentali. consentiranno di attribuire eventualmente al p.c. di 1° grado il coefficiente 2 anziché 5 per la caratteristica L. Nel suo complesso questo schema cerca di interpretare il testo dell'elenco imperfezioni ed infennità e delle direttive per delineare il profilo sanitario, non solo in funzione dei dati cimici morfologici (ciò che comporterebbe un considerevole margine di errore, probabilmente in eccesso) ma anche degli elementi funzionali; questi ultimi, ai .fini pratici, ci riconducono al problema del dolore e del suo riscontro oggettivo. In questa interpretazione ci è stata di guida la definizione di idoneità al servizio militare proposta, al di là di quelli che sono i connotati giuridici, dal Gen. Astore che, nel suo trattato di medicina legale militare, la definisce << l'efficienza psicosomatica allo svolgimento del servizio militare, con continuità e senza danno alla salute delJ'individuo e della collettività )>.

E' in questa ottica che nella figura astratta del giovane idoneo è duplicato il concetto di integrità psicos?matica _e di piena efficienza di impiego delle proprte energie.

RIASSUNTO. - Dopo aver preso in esame gli articoli dell'elenco imperfezioni ed mfermità e le voci delle direttive per delineare il profilo sanitario concernenti il piede cavo, gli AA. hanno riportato ed analizzato alcuni dati statistici su scala nazionale e regionale (con riferimento alla Regione Militare Tosco - Emiliana), sul piede cavo e sulle malformazioni del piede. Nell'ambito di tali statistiche viene anche confrontata la vecchia casistica (concernente le classi di leva selezionate con la normativa in vigore fino al r9(54) con la nuova, relativa alle classi di leva giudicate sulla base della normativa vigente. Fatta una rapida disamina degli elementi di seme1ot1ca clinica e strumentale utili nella diagnostica del piede cavo, viene proposto uno schema da utilizzare in particolare ai Gruppi Selettori, che consente, sulla base della valutazione di criteri clinico - morfologici e funzionali, un razionale provvedimento medico legale.

RÉsuMÉ. - Après avoir examiné !es articles de la liste des imperfcctions et infìrmités et les opinions des directeurs pour décrire le profìl sanitàire cn ce qui concerne le pied creux, nous avons rapporté et cxaminé plusieurs données statistiques à ni veau national et régional (relativernent à la Région Militaire Tosco - fmiliane) à propos du pied creux et des autres malformations du pied. Dans le milieu dcs ccs statistigues, la vieille casuistigue (en ce qui concerne les rangs du contingent séleccionnés avec les ordonnances en vigueur jusgu'à 1964) est comparée aussi à la nouvelle casuistique relative aux rangs du contingent jugés sur La base des ordonnances actuellement en vigueur. Après avoir examiné rapidement les éléments de la sémiotique cliniquc et instrumentale utiles dans la diagnose du pied creux, on a proposé un projet, à utiliser en particuJier dans les Groupes des Sélecteurs, lequel permettra une disposition rationnelle de médecine légale sur la base de l'évaluation des critères cliniques - morphologiques et fonction n els.

SuMMARY. - After having taken into consideration the articles of defects and d iseases Iisr, and the opin ions of the board of directors to defìnc the health sketch concerning the arched foot, the AA. bave brought up and examined statistical data on a nati on al and regional scale ( with reference to the Tuscan - Ernilian Military Region), on the arched foot and on other malformations of Lhe foot. Tn the Umits of such statistics the old casuistry also is confronted ( concerning the selected draft classes witb the standard law applied until 1964) with the new one, relative to the draft classes judged on the basis of the standard law now in force. Having clone a quick exarnination of the principles of clinica] and instrumcntal semciotics useful in the diagnosis of the arched foot, a scheme is proposed to be utilized m particular by the Selcctors Group which consents a rational medicai provision by law, on the basis of che valuation of clinica!, morphological and functioning criteria.

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STJ\J11LlMENTO CHIMICO rARMACEUTICO MILITARE Direttore: J\fagg. Gen. eh. farm. Prof. A. ALESSANDRO UFFICLO ORGANIZZAZlONE E METODI Capo Ufficio: Ten. Col. eh. Carm . t.SC Dott. G. Po1.100R1

SCUOLA Dl SANlTA' MlLITARE Comandante: Magg. Gen. Med. c.SG Prof. G. N. Cit1R1A'ITJ ISTITUTO DI DIFESA NBC Direttore: Magg. Med. spe Dott. A. SA.~·roKo

UN'INIZIATIVA DELLA SANITA' MILITARE NEL CAMPO DELLE INTOSSICAZIONI ACUTE PER LE FORZE ARMATE E PER LA PROTEZIONE CIVILE Roberto Benini 2

Giuseppe Cecchinelli 2

INTRODUZIONE.

Le più recenti statistiche registrano in quasi tutti i Paesi industriaJizzati un allarmante crescendo di casi di intossicazioni acute. Questi sono dovuti aHe sostanze più varie: dai medicinali e preparati cosmetici alJe numerose sostanze di uso casalingo ed industriale. Nell'ambiente agricolo, poi, i casi di intossicazione acuta sono sempre più frequenti per la presenza via via più massiccia di moderne tecnologie (fitofarmaci, fertilizzanti, antiparassitari, rodenticidi, disinfettanti e conservanti). Per rendere l'idea del'e dimensioni del problema, riportiamo un'aggiornata statistica pubblicata recentemente negli Stati Uniti (non è stato possibile trovare una statistica, altrettanto recente, italiana). Negli U.S.A. si registrano ogni anno circa un milione e mezzo di casi (8.ooo dei quali fatali), in cui il medico è chiamato ad iniziare un trattamento per intossicazione acuta. Di questi circa la metà è accidentale, e rappresenta la causa di almeno 1.500 decessi nei bambini. I tossici responsabili sono quelli più facilmente raggiungibili, specie dai bambini. Nella metà dei casi si tratta di farmaci che, per lo più, si trovano comunemente nelle case, come acido acetilsalicilico, pillole a base di ferro, tranquillanti, sedativi, estratti ormonali. La candeggina ed altri prodotti usati per le pulizie, insetticidi e alcuni derivati del petrolio rappresentano anch'essi non di rado agenti di intossicazione (1 ). A fronte di questa situazione non sembra corrispondere un impegno altrettanto crescente nel cercare di porvi riparo, né vi sono confortanti segni circa il sorgere di iniziative volte a fornire al sanitario gli strumenti opportuni per intervenire.

1I8

Gianfranco Polidori 1

Antonio Santoro 2

Tant'è che, a questo proposito, nell'estate 1982, su iniziativa dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, si è tenuto a Kiev, in Ucraina, un Convegno su Ila pericolosità delle sostanze chi.miche nel nostro tempo, e sono state elaborate in tale occasione raccomandazioni per i vari Paesi aderenti per migliorare le varie legislazioni e per invitare i rappresentanti degli Stati membri ad operare concretamente in questo settore. Anche in ambito militare l'aumento delle varie forme d'intossicazione da farmaci, da additivi alimentari, da prodotti industriali, da antiparassitari , cui si aggiungono gli effetti tossicologici determinati dalle sostanze che inducono dipendenza (LSD, marijuana, oppioidi ed alcoo1), anche senza che siano chiamati in causa i settori pertinenti alla tossicologia militare (guerra nucleare, biologica e chimica), rende estremamente ar.uale ed importante il problema del trattamento delle intossicazioni acute (*). Tali allarmanti dati statistici e la difficoltà di reperire, almeno in Italia, normalmente, attraverso gli usuali canali distributivi dei farmaci, le preparazioni di impiego specifico (come segnalano in termini preoccupanti alcuni bollettini di aggiornamento del Notiziario Medico Farmaceutico del 1978 e 1982, e documenti ufficiali della Società Italiana di Tossicologia), giustificano il progetto di allestimento, nell'ambito de.Ile Forze Armate, di un piccolo Centro Antiveleni e Antidroga. E ' stato quindi realizzato un prototipo di cofano di pronto intervento tossicologico, che, pur senza potersi definire NBC, in quanto offre unica1

Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare. Scuola di Sanità Militare. (*) Il documento ISTR ID (Roma, 1<J81) relativo alla riunione II dicembre 1980, e dibattito IO marzo 1981 sul tema « La Sanità Militare nel quadro della Sanità Nazionale », riporta a tal proposito 20 casi di intossicazione acuta di varia forma. 2

mente una protezione C, costituisce un valido presidio al sanitario per questo tipo di intervento: in definitiva, una Dotazione Interforze Sanitaria Antiveleni, o DJSA. fn verità la Sanità Militare italiana, colmando una preoccupante carenza specifica, ha, proprio lo scorso anno, realizzato un interessante studio sistematico sugli strumenti antidotali da mettere a disposizione del medico militare nella deprecabile eventualità di un'offesa NBC (2). Tale studio, ampiamente in linea con le moderne vedute scientifiche sull'argomento, e con delle raccomandazioni in merito derivanti da accordi internazionali, prende in considerazione soltanto il trattamento dell'infortunato N BC. La DISA invece, pur se più semplice nella sua costituzione, e più snella nelle scorte, è impiegabile in ogni situazione tossicologica acuta, e, pur non volendo gli Autori di questo progetto primariamente considerare l'accidente NBC, viene tuttavia riservato un discreto grado di potenzialità operativa anche contro tale even ienza, sia pure per un numero poco consistente di infortunati. D 'altronde, mentre lo studio sul cofano NBC ha fin alità mobilitative, almeno a considerarne il caricamento, la DISA vuole mantenersi quale strumento multivalente di capillare diffusione periferica, ed è pertanto destinato a gruppi di persone di numero non elevato.

FINALITÀ DELLA

DISA.

La DISA è stata concepita prendendo a modello la struttura di un Centro Antiveleni ed Antidroga. Normalmente tali centri prevedono : -

una organizzazione a scopo informativo; un settore di trattamento terapeutico ; un centro di analisi.

11 Centro deve, quindi, assolvere compiti di tipo informativo, diagnostico e terapeutico. Il primo deve consentire di poter rispondere alla maggior parte dei quesiti concernenti la tossicità di qualsiasi sostanza, il secondo tendere all'accertamento del tipo di avvelenamento, ed il terzo deve essere volto ad organizzare tutte le misure terapeutiche del caso. Nella DISA risulta di minor importanza ed è quindi meno sviluppata la fase diagnostica. Infatti,

mentre nelle intossicazioni croniche i risultati di accurate indagini di laboratorio possono essere di grande importanza, negli avvelenamenti acuti le più importanti decisioni devono essere prese, in genere, prima che i dati di laboratorio siano disponibili. Soltanto per tossici di notevole potenza (quali gli aggressivi ch imici) è disponibile nelle Forze Armate italiane una Cassetta di Rivelazione Campale, peraltro in grado di discriminare i vari Tossici di Guerra (3). Con la DISA si è voluto realizzare, quindi, un presidio che avesse nel contempo l'obiettivo di fornire dati informativi e strumenti operativi di pronto impiego in caso di intossicazione acuta. Si è voluto creare, con la Dotazione Antiveleni, sistemata in idoneo conten itore in paralluman con guscio interno in ABS, paracadutabile, a perfetta tenuta in caso di esposizione prolungata in ambiente umido, lo strumento indispensabile per il primo soccorso aJl'intossicato acuto, che prevedesse in forma miniaturizzata tutto ciò che si può trovare in un Centro tossicologico specializzato. Ma l'aspetto più preoccupante ed allarmante deriva proprio dalla difficoltà di trovare in commercio i vari antidoti specifici da impiegare nelle diverse situazioni tossicologiche, situazioni che, per la loro drammaticità, in genere lasciano scarso tempo di documentazione e riflessione, e richiedono viceversa al medico, che spesso non ha esperienza specifica nel settore, scelte terapeutiche immediate. E ' sembrato quindi opportuno che lo Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare si proponesse di provvedere alla preparazione dei vari prodotti, specie per uso parenterale, antidoti nelle diverse situazioni che, per il loro urgente, indilazionabile impiego, devono essere immediatamente disponibili. Unitamente ad essi era indispensabile fornire non solo la documentazione relativa alle modalità d'uso, data la sua distribuzione al medico di base e non tossico'ogo esperto, ma anche tutte le informazioni relative a prodotti tossici. La DISA è destinata, a nostro avviso, a divenire di insostituibile utilità sia per il medico militare al Corpo, che per il medico di base della località isolata.Una sua distribuzione a tutti i livelli dell'organizzazione sanitaria: dal1e Infermerie di Corpo agli Ospedali Militari ed a tutti gli organi campali, e, più in gene1.1le, alle UU.SS.LL. ed a tutte le strut-

ture sanitarie concepite anche in funzione di esigenze civili in caso di calamità costituirebbe una concreta, lodevole iniziativa in questo settore tanto carente. Al di là dell'impiego in ambito militare è immediato infatti intravvedere quali più ampi interessi possa avere tale progetto. La disponibi 1ità di una Dotazione Antiveleni presso strutture sanitarie civili, quali i reparti di pronto soccorso di Centri ospedalieri non specializzati nel soccorso tossicologico, o presso il medico di base, specie se opera in località isolata, dove non è facile un rapido ricorso a strutture ospedaliere specializzate, potrebbe essere un fatto di grande interesse sociale. La DISA, infine, prende in considerazione, al di fuori del momento antidotale specifico, tutte le manovre fondamentali atte: - a mantenere le funzioni vitali dell'infortunato; a limitare il più possibile l'assorbimento del tossico. Dopo una lunga e con trastata disamina del problema si è preferito, per effettuare tali manovre fondamentali, prerrdere in considerazione soltanto le manualità più semplici escludendo delle pur fondamentali tecniche rianimatorie, quali ]'intubazione, perché di difficile e pericolosa esecuzione da parte di personale medico non esperto in tal senso. Il Prontuario annesso alla DISA ha voluto pertanto indicare soltanto provvedimenti rianimatori di carattere generale, alla portata di qualsiasi sanitario, consigliando manovre più efficaci, ma più complesse, so1o a medici adeguatamente addestrati. PRESENTAZIONE DELLA DISA.

La DISA prevede: - antidoti; - strumentazione per pronto intervento m caso di intossicazione acuta; - prontuario contenente i provvedimenti da attuare e le schede informative rdative alle principali sostanze tossiche ed al trattamento delle forme di intossicazione da esse derivanti, suddivise per fasce di colori in relazione alla natura della sostanza in tossicante; - poster riassuntivo. I20

CoNCEZIONE DELLA SCHEDA INFORMATIVA E CRITERIO DI RIPARTl"ZIONE DELLE SOSTANZE TOSSICHE.

Il Prontuario, con le schede, ed il Poster rappresentano il centro di informazione della Dotazione. Schede e Poster, periodican1ente aggiornati, a prescindere da ogni velleità accademica, possono fornire al medico una utile guida per il primo soccorso all'intossicato. La scheda, che riporta dati chimici, farmacoloo-ici, tossicologici e terapeutici ritenuti fondamenb tali per il trattamento di ogni tipo di avvelenamento, è riéca di notizie di pratica utilità per il medico, senza essere però dispersiva. Questo documento scheda riporta di massima i seguenti dati: - categoria e classe della sostanza tossica; - caratteri chimici e fisici; - tossicità; - sintomatologia; - antidoti specifici; - trattamento terapeutico consigliato; - note di carattere generale ed effetti secondari; - meccanismo dell 'azione tossica e dell'antidoto; - esami da effettuare (eventuali); - riferimenti. I veleni sono stati catalogati secondo la classe di appartenenza del prodotto, e non con il nome del preparato (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10). Gli Autori hanno inoltre ritenuto utile adoperare schede di colore diverso per le varie classi di tossici, colore che corrisponde, poi, a quello delle confezioni degli antidoti per tali veleni. Con lo stesso criterio, cioè a cc spicchi JJ colorati, è stato realizzato anche il Poster riassuntivo. Ciò dovrebbe ulteriormente garantire rapidità e semplicità di consultazione del Prontuario, al fine di una altrettanto rapida ed agevole utilizzazione della Dotazione. Si è iniziato il lavoro cominciando, com'è ovvio, da quelle sostanze che sono, in base alle più recenti statistiche, causa più frequente di intossicaz10ne. La classificazione dei veleni, non avendo alcuna pretesa accademica, riprende, con alcune variazioni, quella proposta da Dreisbach, 1980 (11).

Le schede, di cui si presentano a scopo dimostrativo due esemplari, sono ripartite per categorie o settori d 'impiego, suddivisi in varie classi: - metalli pesanti, sostanz.e contenenti metalli pesanti e prodotti radioattivi; - solvenu organici: alcool metilico, glicole etilenico; . benzolo, toluolo, xilolo; . petrolio, nafta, kerosene; - prodotti organici contenenti amme, coloranti, nitrocomposti; farmaci: analgesici; anestetici; antibiotici, antisettici, chemioterapici; anticolinergici; barbiturici; cardiofarmaci; metaemoglobinizzanti; stricnina; amfetamine; antidepressivi; - sostanze stupefacenti : . LSD; . oppioidi; - pesticidi: insetticidi organofosforici; insetticidi carbamati; insetticidi idrocarburi alogenati; - gas tossici e sostanze inalabili tossiche: soffocanti; vescicatori; irritanti (lacrimogeni, orticanti, starnutatori); di città, di scarico, di silos, di incendio; nitrosi; sostanze varie: acido cianidrico e c1anun; formaldeide; fluoruri; tensioattivi; materie plastiche e loro addi tivi; tossici alimentari e veleni animali.

La dotazione farmacologica e strumentale rappresenta la frazione operativa della DISA. Si tratta di un insieme di farmaci e strumentazione tossicologici, atti a fronteggiare la stragrande

maggioranza degli accidenti chimici (industriali, ambientali ed NBC). Gli Autori dello studio, riferendosi alla superconsulenza dei colleghi dell'Istituto di Tossicologia Medica dell'Università di Firenze, hanno potuto stilare il dettagliato elenco di cui alle tabelle r, 2 , 3, 4, 5 e 6. TabeUa n. r. ANTIDOTI UNIVERSALI.

Si tratta di sostanze che, per le loro caratteristiche di azione fisico - chimica, possono essere utilizzate con funzione antidatale aspecifica (e quindi come farmaci di primo impiego), in tutte o quasi tutte le intossicazioni acute. Fondamentalinente gli antidoti universali sono due: - carbone attivo in polvere; - olio di paraffina. La loro confezione è di colore bianco. Tabella n. 2.

f ARMACl DI PRIMO APPROCCIO TOSSIOOLOGJCO. Sono farmaci che possono essere utilizzati, appunto, come primo approccio nell'intossicato acuto, non perché abbiano un'azione antidotale, ma perché possono servire in qualche modo, ed in maniera sempre del tutto aspecifica, a ridurre l'assorbimento del veleno, o, comunque, a limitarne le conseguenze (provocando J"cmesi, favorendo l'evacuazi~ne_, prevenendo o combattendo uno stato di acidosi, e COSI via):

- apomorfina cloridrato: fiale 10 mg in 2 ml ; - sodio solfato: soluzione al 10% , 100 g; - lattato di sodio 1 M.: 500 o 1000 ml. La loro confezione i:: bianca. Tabella n. 3. ANTIDOTI SPECIFICI.

Sono i vari antidoti specifici per ogni veleno. Le loro confezioni sono di colore diverso in relazione alla classe di appartenenza del tossico cui sono rivolti. Come già detto, tale colore corrisponde a quello delle pagine del Prontuario e dello « spicchio » di Poster che li riguardano. Riportiamo di seguito gli antidoti specifici contenuti nella dotazione, indicando, a fianco di ciascuno, le sostanze tossiche contro le quali vengono utilizzati.

Antidoto Acqua epatica (idrogeno solforato soluzione), flaconcini 200

Tossici metalli pesanti.

Alginato di sodio, flaconcini

contaminanti radioattivi.

Oesferossiamina, flaconcini 500 mg

sali di ferro.

121

Segue: Tabella n. 3.

Tabella n. 4.

Ditizone, cachets 200 mg DTPA calcio trisodico, fiale da 4 ml (250 mg/ ml) (*) DTPA calcio trisodico a pH 4 soluzione 1%, 500 ml EDTA calcio disodico, fiale al 20% (s ml) Magnesio solfato, bustine D-imercaptopropanolo (B.A.L.), fiale 200 mg in 2 m] PeniciJlamina, capsule 250 mg Potassio ioduro, soluzione al 50% io acqua (con tiosolfato di sodio I: 1000), 250 ml Rodizonato di potassio, .fJacon-

tallio. Pu ed altri metalli pesanti. Pu ed altri metalli pesanti. Pu ed altri metalli pesanti. sali solubili di Ba e Pb. As, Hg ("), Bi, Au.

contaminanti radioattivi. sali di ferro. antifolici. metanolo, glicole etilenico. metemoglobinizzanti. anticolinesterasici - I fase. organofosforici.

cianuri - [ fase.

EDTA cobaltico, fiale 300 mg in 10 ml

cian rrri - li fase

oo ml

Carbonato ammonico, soluzione 2% Vitamina K, fiale 10 mg/ ml Protamina solfato, fiale 1 % Fisostigmina salicilato, fiale I O mg Morfina cloridrato, fiale ro mg Naloxone cloridrato, fiale 0,4 mg Siero antiofidico ("'""') Siero antibotulinico (• 0 )

T22

Calcio gluconato, fiale 10% (10 ml) Colestiramina, cachets 4 mg Mercaptopropionilglicina, fiale 250 mg Permanganato di potassio

detersivi (veleni schiumosi).

To;sici irritanti apparato respiratorio. contratturanti. tossici con circolo enteroepatico. patologia da radicali liberi. alcaloidi.

(1: 1000 - I :2000)

Sodio bicarbonato 1 m Eq./ rnl (250 ml) Tampone di Soerensen (pH 7,4),

200

anticolinesterasici - II fase. ossido di carbonio. cianuri - I fase.

cianun - TI fase

Antidoto Beclometasone spray

Sodio tiosolfato, fiale 25 % (10 ml)

Dimeticone emulsione,

Sono farmaci che, pur conservando una loro specificità d'azione, risultano antidoti per diverse sostanze, e possono quindi essere utilizzati in vari tipi di intossicazione. Hanno confezione con bande di vari colori, in relazione alle diverse classi di tossici di cui sono antidoti. Gli antidoti plurispecifìci inseriti nella Dotazione sono i seguenti:

Cu, Pb, Hg. Ta!Jio.

c101

Bicarbonato di sodio aJ 14 %, 250 ml Acido folinico, fiale 30 mg m 2 ml Alcool etilico al 5%, 100 ml Blù di metilene, fiale 1% (20 ml) Atropina solfato, fiale 2 mg in _2 ml Obidossima clorurò, fiale 250 mg in ' 2 ml Trimetafano, fiale 250 mg Bombola di ossigeno Amile nitrito, fialette da inalazione Sodio nitrito, fiale 1% (2 o 10 ml)

ANTIDOTI AD AZIONE MULTIVALENTE.

acidi. ingestione acidi e basi forti.

Tabella n. 5.

f ARMACI DA IMPIEGARE COME TERAPIA DI SUPPORTO. Si tratta di farmaci, in genere sintomatici, da utilizzare per vari scopi: alleviare certi sintomi dell'intossicato, sostenere i centri del respiro, mantenere accettabili condizioni cardiocircolatorie e così via. Non si tratta quindi di antidoti e la loro confezione è bianca: -

formalina. d icumarolici. eparina. tricidici, fenotiazine. astinenza oppioidi.

adrenalina 1/ 1000, flaconcini da ro ml; diazepam, fiale 10 mg; lidocaina, fiale 40 mg; glucosata soluzione al 5% (250 ml); normosol soluzione (500 ml); picrotossina, fiale; promazina, fiale 50 mg; uabaina, fiale 0,25 mg; metilprednisolone, flaconcini 250 mg_

overdose oppioidi. morso di serpente_ botulismo.

(") DTPA = acido dietilen - triarnino - pentacetico. ) Limitatamente ai sali inorganici di Hg. (* 0 ) Da conservare in frigo e da inserire solo al momento dell'impiego. (

Tabella n. 6. SIRUMENTA210NE DI PRON'l'O INTERVENTO.

Come già riferito nel testo, si è voluto limitare la strumentazione sanitaria al minimo indispensabile per consentire fondamentali manovre di primo soccorso, alla portata di ogni medico: -

pompa aspirante con sondini; divaricatore per la bocca; s;:-atola abbassalingua; lampadina a penna; aghi a farfalla n. 16, 19, 21, 23; catetere vescicale con sacca; cannula Safar; deflussore; siringhe in plastica; metalline; cerotto.

Molti dei farmaci sono reperibili dal commercio, altri non sono disponibili su] territorio italiano e la loro realizzazione è raggiungibile da parte dello Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare. Per la loro preparazione si è ricorso alla più recente ed aggiornata letteratura di tecnica farmaceutica ed ai testi classici in materia (12, 13, 14, 15). In tale maniera sarà passibile per lo Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare di Firenze preparare le necessarie quantità di antidoti rari. Questa risoluzione del problema logistico è di fondamentale importanza, dato che la struttura militare potrebbe coprire un fabbisogno di dotazioni farmacologiche altrimenti irreperibili sul mercato nazionale, colmando pertanto una lacuna sanitaria che potrebbe determinare gravi conseguenze sul piano della Protezione Civile in caso di calamità chimica.

CoNCLUSIONI.

L'originalità del progetto, che tende a realizzare un'opera di semplice utilizzazione, ma anche esauriente e funzionale oltre che rinnovabile nel tempo (il testo del Pronn.iario, stampato su pagine intercambiabili, è perfettamente rivedibile ed aggiornabile) dovrebbe consentire una felice accoglienza della DISA da parte della classe medica interessata. L'impegno degli Autori ha cercato di concretizzare una serie di caratteristiche che compendiano

nuove vedute e praticità, rifuggendo da dissertaz·10ni accademiche. Tutto ciò tende a dimostrare che con la DISA l'Organizzazione sanitaria militare è nella potenzialità di realizzare in proprio un valido strumento contro uno dei peggiori accidenti micro - o macro ambientali, quale la calamità chimica. Infine questo contributo si propone di confortare la tesi che le Forze Armate possono, nei diversi ambiti di competenze, risolvere lè loro fondamentali necessità tecnico - logistiche e nel contempo efficacemente apportare indiscutibili benefici alla Società civile di cui esse sono e vogliono restare parte integrante, nella prospettiva di un sempre migliore avvenire pacifico e democratico del proprio Paese. ESEMPLARI DI SCHEDE

ALCOOL METILICO (3), GLICOLE ETILENICO Lo si può ritrovare, di solito in quantità minime, nell'alcool etilico: liquori e così via.

Fonti d'intossicazione: di solito accidentale. Assorbimento: -

via orale; via inalatoria; via transcutanea.

Di solito le intossicazioni acute si hanno per la via digerente.

Tossicità : nettamente superiore all'alcool etilico. La dose letale per ingestione è variabile da 30 a 250 ml: tale variabilità è probabilmente legata alla frequenza d'intossicazione contemporanea con alcool etilico (che ha azione protettiva). Azione tossica: legata probabilmente ai prodotti metabolici, formaldeide ( che ha azione lesiva selettiva sulle cellule retiniche) ed acido formico che provoca grave acidosi metabolica ed accentua gli effetti della formaldeide. La concentrazione di questi due composti nel sangue e urine è un utile indjce della gravità dell' intossicazione. Sintomatologia: anzitutto si ha forte irritazione delle mucose interessate. Dopo latenza di 12 - 24 ore: danno neurologico, vertigine, cefalea, astenia, nausea e vomito. Presto compaiono disturbi visivi. Spesso si ha pancreatite con aumento di amilosemia. Nel giro di alcuni giorni compare midriasi areflessica e annebbiamento del visus che può esitare in scotomi permanenti o cecità completa con degenerazione retinica, edema papillare, atrofia del nervo ottico. Nei casi più gravi si procede rapidamente verso il coma e l'insufficienza respiratoria, con convulsioni resistenti ai

123

trattamenti comuni. Naturalmente si avrà acidosi metabolica. Morte: per paralisi respiratoria, edema cerebrale o polmonare, o collasso cardiocircolatorio.

Antidoto: se non vi è intossicazione contemporanea, si deve usare l'alcool etilico. Esso compete col metanolo per la 1" tappa metabolica, catalizzata dalla alcool deidrogenasi, e riduce quindi la formazione di due metaboliti tossici. Terapia: - precocemente (non oltre due ore) lavanda gastrica con soluzione acquosa di bicarbonato di sodio; - controlJo continuo dell'equilibrio acido - base con correzione dell'acidosi: ciò è di importanza vitale sia per l'esito del caso che per la prevenzione dei danni visivi. Usare bicarbonato; - idratazione e controllo diuresi; - sedazione convulsioni (spesso occorre usare il curaro); - terapia rianimatoria, assistenza respiratoria; - eventuale somministrazione di alcool etilico: in diluizione al 5% se ne somministra subito 1 - 1,5 ml / kg per os o per sonda. Successivamente 0,5 - 1 ml / kg ogni due ore per bocca o endovena per 4 giorni; - nei casi gravissimi, quando la concentrazione ematica di etanolo è di 50 - 100 mg o più, è indicata l'emodialisi. (Su scheda di color marrone).

OPPIOIDI (5 - 6) T?

Composti in causa (Stati Uniti, 19(56). Eroina: 70,2% . Morfina: 6,8 % Vari estratti d'oppio orali: 6,8% . Codeina: 4, 1 % Meperidina: 4,1 % Metadone: o,8% (?).

Fonti d'intossicazione. Voluttuaria. Dolosa.

Assorbimento. Direttamente endovena. Intramuscolare. Via orale.

Sintomatologia. Due sono le grosse sindromi che possono avere interesse di Pronto Soccorso: a) la sindrome da astinenza; b) la sindrome da overdose.

a) Sindrome da astinenza. Si manifesta quando, nell'individuo dipendente, viene a mancare l'apporto di « oppioide>). Entro certi limiti il grado della sindrome è funzione della dose normalmente

assunta, con un rapporto dose/ gravità di tipo esponenziale: - primi sintomi dopo alcune ore: sbadigli, sudorazione, rinorrea, lacrimazione; - dopo 6 - 9 ore: intensificarsi dei sintomi suddetti; comparsa di midriasi; inoltre: orripilazione, scosse e tremori muscolari, dolori soprattutto a schiena e arti inferiori ; - dopo 24 ore: insonnia completa, agitazione notevole, movimenti stereotipati. Compaiono vomito e diarrea profusi; - fra le 48 e le 70 ore circa la sindrome raggiunge l'acme: iperpnea, aumento pressione arteriosa (15 - 30 mm/ Hg), ipertermia, poi riduzione della sintomatologia.

Terapia: - morfina (od altro oppioide): basta una dose sufficiente (in relazione al grado di dipendenza) per interrompere << drammaticamente » la sintomatologia, e riportare l'individuo alla << normalità »; - clonidina: ha recentemente dimostrato e.fietti paragonabili a quelli degli oppioidi nel controllo della sindrome da astinenza. Si somministrano di solito 0,15 - 0,30 mg dì clonidina (Catapresan 1 - 2 fiale) endovena.

b) Sindrome da overdose. Conseguenza di solito di eccessiva somm1111strazione en· dovena di eroina (per errore, voluttua ria, dolosa), o di morfina ma anche, più raramente, di eccessiva somministrazione di metadon"e. Grave sintomatologia, spesso ad esito mortale, che richiede intervento immediato. I sintomi principali sono: - stato comatoso (più raramente stuporoso); - miosi puntiforme areattiva; - depressione respiratoria (bradipnea fino a 1 - 2 respiri al minuto); - (raramente ipotensione fino al collasso). Su guesta sintomatologia caratteristica sì possono sovrapporre varie complicazioni che rendono il quadro più difficilmente interpretabile; prima fra tutte l'edema polmonare acuto (25 - 30% ), con relativa sintomatologia. Le cause di morte, normalmente, sono la completa inibizione del centro respiratorio (apnea), o l'edema polmonare acuto. ·

Terapia. Riconosciuta la natura della sintomatologia (importante a tal fine anche i segni delle iniezioni), occorre instaurare immediatamente una terapia intensiva, basata sui seguenti cardini: 1 - mantenimento pervietà vie aeree (cannula oro· faringea; eventuale intubazione), e respirazione assistita; - somministrazione di un antagonista della morfina: naloxone cloridrato (Narcan): 0,4 mg endovena. Si ha un ripristino quasi immediato della funzione respiratoria. Importante seguire il paziente, e riprendere la somministrazione di naloxone se ricompaiono segni di depressione respiratoria. (Su scheda di color grigio).

RIASSUNTO. - Viene proposto un progetto d 'equipaggiamento delle Forze Armate italiane e dei Servizi di Difesa Civile con una dotazione medica antiveleni. Oltre a parecchi antidoti per le più frequenti situazioni tossicologiche correlate con incidenti chimici, militari e non, la dotazione contiene un utile e conciso prontuario informativo, compilato sulla base della più recente letteratura sull'argomento, e un poster riassuntivo. Considerando che non esistono iniziative analoghe in ambito nazionale, questo progetto dovrebbe permettere alla Sanità Militare italiana di fornire un valido strumento al medico di base che s~ trovi a dover fronteggiare un'emergenza tossicologica.

BIBLIOGRAFIA

RÉsuMÉ. - Les Auteurs référent sur un projet pour doter !es Forces Armées italiennes et les Services de Défense Civile avec un équipement medicai de conuepoisons. Cet équipement contiene des amidotes pour !es accidents chimiques !es plus différents, aussi bien dans la vie militaire que civile; il contient aussi un bref précis qui donnes des renseignements précieux sur le correct emploi, dressé en cenane compte des dernières nouveautés dans la littérarure toxicologique, et un « poster » récapitulatif. Il n'y a pas une initiative pareille dans les limites du territoire national; c'est pour ça que cet projet devrait permeme au Corps de la Santé Militaire italienne d'aider d ' une façon substantielle les médécins, qui ne sont pas toxicologues, dans le cas d\me urgence chimique.

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SuMMARY. - The Authors relate a pian to equip Italian Armed Forces and Civil Defence Services by an Antipoison Medicai Kit. Besides severa! antidotes for the different toxicological situations, connected with military or not military chemical accidents, the kit contains a concise, indicative, practical handbook, written on refcrring to the recent toxicological literature, an d an operative poster. Considering the non - existence of such ao initiative within the natiooal ambir, this pian would lead u p Italian Medicai Corps to the preparation of an essential aid for the physician who has to treat a toxicological emergence outside a specialized medicai department.

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SCUOLA DI SAN[TA' MILITARE Comandante: Magg. Gen. Mcd. t.SG Prof. G. N. C1-rtRurr1 ISTITUTO 01 TRAUMATOLOGIA DI G UERRA E CHIRURGIA D'URGENZA Direttore: Cap. Mcd. D. s~AccAPELI

IN TEMA DI SELEZIONE (TRIAGE) Cap. Med. D. Spaccapeli

Tra Je attività sanitarie rivolte al personale in guerra un momento fondamenta;e è rappresentato dallo smistamento dei feriti che anticipa e consente lo sgombero sulle formazioni sanitarie arretrate più idonee ad un completo trattamento delle lesioni. Criterio base per lo smistamento è rappresentato dall'urgenza terapeutica e questa attività specifica costituisce una fase delicata ed importante che condiziona o può condizionare tutto lo svolgersi. del servizio sanitario nelle diverse fasi del combattimento.

I. - CONSIDERAZIONI GENERALI

Lo smistamento può definirsi cQme la selezione dei feriti e dei traumatizzati, la loro valutazione e classificazione al fine del trattamento e dell'evacuazione sanitaria. Non rappresenta una reale necessità solo nelle particolari contingenze della guerra, ma vede dilatare la propria sfera di applicazione anche in drammatiche situazioni del tempo di pace, straordinarie o quotidiane. Il triage è una metodica applicabile a tutte quelle situazioni in cui si verifichi il contemporaneo afflusso di un numero altissimo di feriti e a tutte quelle emergenze che, pur coinvolgendo un numero minore di traumatizzati, avvengono in presenza di strut,ure o presidi sanitari non idonei o comunque non pronti ad affrontarle, per organizzazione, mezzi e personale. Situazioni be:liche, catastrofi na:urali o gravissimi incidenti impongono la necessità, tecnica e logistica, di stabilire una gradualità de"le lesioni e delle urgenze ed una priorità di trattamento e di sgombero. La selezione, a pieno diritto, deve venire perciò considera:a passo fondamentale di una chirurgia rivolta ad un gran numero di f ermti e traumatizzati, svolta in un ambiente del tutto particolare per quanto riguarda la si tuazione degli spazi e dei tempi,

il momento organizzativo, le complicanze organiche e le ripercussioni psicologiche, fatta infine di atti « essenziali», prima tesi a fermare la vita, poi completati ed approfonditi da interventi a carattere generale o specialistico. Quotidianamente si è impegnati a prestare al singolo traumatizzato l'assistenza e la terapia più qualificata, in rapporto alle particolari patologie in atto, nell'ambiente più idoneo. Allorché una struttura sanitaria, a diversi livelli, viene letteralmente invasa da feriti gravi, diviene essenziale apportare alla <( filosofia >) di ogni giorno degli elementi di correzione allo scopo di « ottenere il meglio per il maggior numero », << assicurare la minor perdita possibile in potenziale umano e sociale », « salvare la vita e conservare la funzione >>. Sono ques.i i principì informatori della selezione neile particolari circostanze di luogo e di tempo dell'emergenza. In guerra e soprattutto nelle diverse fasi del combattimento, l'afflusso dei colpiti esercita u na pressione continua su;le formazioni sanitarie e crea la necessità di sgomberare i feriti in modo da mantenere integre le capacità di ricezione e le possibilità di cura. Razionalità, responsabilità e preparazione sono le doti che devono sostenere il medico di triage nella formulazione di un corretto giudizio diagnostico allorché si trovi a dover decidere quali pazienti richiedono un intervento chirurgico immediato, qual i una rianimazione pre - operatoria e quali possono tollerare un trattamento differito e dilazionato. Medesima importanza rives:e la decisione di quali pazienti evacuare verso strutture sanitarie arretrate o decentrate o specialistiche al fine del recupero e della riabilitazione, in tempi brevi, del maggior numero dei colpiti. Caratteristica dei moderni servizi sanitari in guerra è la distribuzione delle strutture, dei mezzi

e del personale a vari livelli di localizzazione e di funzione, ai guali ci si riferisce con il termine di e< anelli della catena funzionale logistica >> (fig. 1 ) .

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disposizione spesso vanificano e complicano la chirurgia definitiva o di elezione. La storia del Corpo di Sanità Militare sta a dimostrare che solo l'organizzazione, la programmazione e l'addestramento costante, capillare e razionale - in previsione delle necessità dell'emergenza hanno reso e rendono possibili gli invidiabili risultati ottenuti dalla medicina militare in guerra. I sistemi di sgombero e la dislocazione delle diverse sedi di trattamento comportano ed introducono un fattore negativo o di complicanza nel decorso della patologia traumatica: la maggior parte dei feriti viene trattata ed assistita da più chirurghi, contemporaneamente e successivamente, mai da uno stesso medico o da una singola équipe. In ragione dell'esistenza di diversi anelli funzionali, di strutture guindi a collocazione verticale nel territorio, e delle distanze tra anello ed anello, allo scopo di migliorare il livello del servizio, incontri periodici tra chirurghi della zona territoriale con quelli della zona di combattimento consentono di esaminare e valutare l'efficacia delle tecniche chirurgiche impiegate nelle aree avanzate, correlando l'esito finale delle cure con il trattamento iniziale, ed eventualmente di apportarvi delle modifiche.

2. - LA SELEZIONE IN COMBATTIMENTO

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!.:t Fig. 1.

Questo frazionamento è il risultato di una necessità pratica ed organizzativa, ma non deve essere visto e considerato come una rigida differenziazione nella qualità delle prestazioni sanitarie. La cura del ferito, nelle avverse condizioni della guerra, è influenzata dalla situazione tattica che a sua volta si riflette sull'intero sistema di sgombero, ma per nu'la si deve allontanare dai principi e dalle tecniche codificate ed accettate della moderna chirurgia traumatologica. Operare sistematica~1ente nel compromesso - purtroppo talora necessano -, non attuare le procedure d'urgenza richieste dalle situazioni patologiche in atto, non sfruttare nelle fasi iniziali tutte le possibilità tecniche a

Non esiste, o almeno a nostro parere non dovrebbe esistere, un momento particolare in cui iniziare la selezione. La selezione è << la valutazione pronta e sintetica di tutti i pazienti allo scopo di determinare la reale natura del problema, il livello di urgenza, il tipo di assistenza necessaria e la precedenza nella terapia )> e nello sgombero. In ogni struttura sanitaria o meglio in ogni fase del soccorso, dopo aver prestato le cure essenziali a seconda del particolare livello funzionale od organizzativo, si devono suddividere i feriti in classi di urgenza sulla base del tipo e della gravità de'le lesioni, del numero dei. feriti, dell'operatività delle éguipes chirurgiche, delle complicanze presenti o prevedibili, della probabile durata de'l'inabilità temporanea e dell'infermità permanente. Questo porta a considerare il procedimento della selezione una rne~odica difficilmente standardizzabile che ha come obiettivo primario, immediato 127

ed urgente quello di salvare il maggior numero di vite umane. In pratica, la selezione inizia da parte dello stesso ferito che, a seconda della lesione, può decidere di continuare a combattere, di raggiungere da sQlo la più vicina formazione sanitaria oppure è costretto a richiedere aiuto ed assistenza. Essa continua ad opera del personale ausiliario che effettua il primo soccorso, la raccolta, la rimozione ed il trasporto dei feriti sul campo di battaglia. Nelle formazioni sanitarie più avanzate (posti di medicazione), l'ufficiale medico ha la funzione di assicurare la sopravvivenza dei pazienti in modo da consentirne il trasporto, senza pericoli immediati, verso presidi di cura urgente e/ o definitiva. Oltre ad un indispensabile, attento e preciso esame obiettivo, il medico a questo livello deve: r) mantenere le funzioni vitali (circolo e respiro); 2) effettuare una valida emostasi provvisoria; 3) controllare lo stato di shock; 4) medicare le ferite ed applicare i mezzi di immobilizzazione provvisoria; 5) iniziare la antibiotico - t,e rapia; 6) alleviare il dolore; 7) assicurare la reidratazione dei traumatizzati; 8) registrare tutti i dati sanitari; 9) programmare un rapido sgombero dei feriti. Tutte le procedure attuate al posto di medicazione devono essere eseguite avendo sempre presente il fine di una rapida evacuazione dei feriti, fattore vitale nella riduzione deUa mortalità in combattimento. Una distinzione tra i colpiti trova ragione nel tentativo di semplificare al massimo il problema del trattamento di un numero rilevante di-pazienti con le più diverse lesioni, per tipo e gravità. Nello sviluppare una tale classificazione notevole importanza riveste l'inquadramento delle cai:atteristiche generali delle diverse lesioni in particolari categorie di feriti. Nella sua attività il medico deve dare la precedenza a quei feriti in cui, per la gravità de1le lesioni, il trattamento avrà sicuri e positivi riflessi sulla prognosi e sulla guarigione. L'urgenza di trattamento, la prognosi senza e con le cure, l'estensione ed il tipo di prestazione richiesta e la durata del trattamento sono le caratteristiche che si devono prendere in considerazione

128

e che rappresentano le basi per l'attuazione della selezione avanzata. Tutti i colpiti vengono così ripartiti .i n quattro grandi gruppi clinico - prognostici: 1" gruppo: feriti con lesioni lievi che prontamente possono essere inviati alle unità di appartenenza;

gruppo: feriti con lesioni di lieve o media gravità che richiedono un trattamento nell'area divisionale, ma possono rientrare in servizio dopo un breve periodo di osservazione clinica; 1

J" gruppo: feriti le cui lesioni richiedono un trattamento chirurgico (a) inunediato, (b) dopo terapia intensiva, (c) differito; 4° gruppo: feriti in condizioni disperate o già deceduti al momento dell'arrivo alla formazione sanitaria. L 'assegnazione dei feriti ai gruppi 1°, 2 ° e 4° viene fatta il quanto più rapidamente possibile e l'ufficiale medico deve prestare la propria opera ai feriti del 3° gruppo, consentendo così il loro rapido sgombero in condizioni cliniche stabilizzate o comunque temporaneamente in grado di affrontare il trasporto in condizioni vi tali. Questa distinzione, valida solo per sgomberi ordinari, si basa sulla onesta considerazione di quali reali possibilità di trattamento e di evacuazione offrono il momento tattico ed organizzativo, le condizioni ambientali, dei mezzi e dei materiali, la disponibilità del personale, il numero dei feriti e la gravità delle lesioni, la recettività deJle strutture ospedaliere, generali o specialistiche, affiancate o arretrate. La variabiJità degli elementi sopra considerati rendono bene l'idea della notevole fluidità esistente tra il 3° ed il 4° gruppo di feriti, ma nella ristretta ottica degli sgomberi terrestri questa distinzione sembra lim,itare un soccorso di elevata qualità ai pazienti àd alto rischio.

3. - GLI ELISGOMBERI E LA SELEZIONE

Si apre qui il problema logistico sulla interscambiabilità dei canali e dei mezzi di sgombero che deve necessariamente esistere al fine di realizzare il compito primario del Corpo di Sanità Mili-

tare in guerra rappresentato dal sostegno alle Forze Armate, con personale e strutture, per assicurare la raccolta, lo sgombero, la cura ed il recupero dei feriti e dei malati. Una maggior flessibilità e mobilità delle truppe combattenti, delle attrezzature, dei mezzi e dei rifornimenti portano ad una superiorità tattica delle forze in combattimento. Una maggior mobilità del personale sanitario ed una rapida evacuazione dei feriti assicurano e promuovono questa superiorità. Si ritiene opportuno far ricorso agli elisgomberi ogni qualvolta la situazione e la disponibilità dei mezzi lo consenta. Un rapido sgombero per via aerea riduce il tempo impiegato per giungere alle formazioni sanitarie di chirurgia iniziale e questo significa, quasi sempre, la possibilità di salvare la vita e gli arti, abbr-eviare il periodo di ricovero e di riabilitazione, di limitare ·.l'inabilità fonzionale. Questa modalità di sgombero però non deve autorizzare l 'abbandono dei particolari principi e tecniche della chirurgia di guerra. Se ciò avvenisse, le infezioni delle ferite, le deformità e le inabilità funzionali annullerebbero gli sforzi tesi a migliorare l'efficienza del servizio sanitario. Con la possibi1ità di attuare sgomberi per via aerea dal campo di battaglia direttamente o dal posto di medicazione, la decisione di trasportare i feriti al più vicino Centro Sanitario dipende dalla valutazione di elementi variabili: 1) il tempo di volo; 2) l'afflusso dei feriti; 3) le condizioni meteorologiche ed orografiche; 4) la situazione tattica. Negli elisgomberi si dovrebbe dare preferenza all'evacuazione diretta dal campo di battaglia al Posto Smistamento Feriti o al Centro Sanitario (fig. 2). Se il tempo di volo al più vicino Centro Chirurgico fosse assai maggiore rispetto a quello impiegato per giungere al Posto Smistamento, i feriti per i quali è indicata una terapia rianimatoria dovrebbero essere trattati, prima di procedere all'indietro, al Nucleo Rianimo- trasfusione di quest'ultimo. In situazioni di notevole afflusso di feriti e di ridotta disponibilità di elicotteri, i feriti possono essere trasportati dal campo di battaglia al Posto Smistamento Feriti, da dove, dopo il triage e la eventuale terapia intensiva, vengono sgomberati - in ordine alle diverse priorità - su di un ospedale divisionale o delle retrovie. -

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Fig. 2.

Nel caso in cui un ospedale si trovi relativamente vicino alle linee, crediamo che il Posto Smistamento debba essere in grado di integrare il primo qualora questo raggiunga il limite massimo della sua recettività. I feriti che possono essere sgomberati con gLi elicotteri sono quelli che, in rapporto alla prognosi, trarrebbero indubbio beneficio dall'evacuazione per via aerea, quelli per i quali un trattamento specializzato riveste carattere di urgenza, quelli che se non venissero sgomberati per via aerea andrebbero incontro a sofferenze e disagi inutili ed infine quelli che potrebbero presen tare uno stato di shock in seguito ad uno sgombero protratto o effettuato su terreno difficile. Gli elicotteri sanitari, in una guerra di tipo convenzionale con una linea del fronte in costante movimento, non possono evidentemente essere impiegati con la stessa frequenza (sino al 90%) con cui lo sono in azioni. di guerriglia, ma il loro uso - pur richiedendo accomodamenti ed accorgimenti particolari, quali équipes chirurgiche mobili e centri di raccolta - non determina un mutamento nei concetti base di sgombero a livello avanzato ed ha assunto 129

la pos1z1one di mezzo preferenziale per lo sgombero sanitario. In caso di e1isgombero è importante che la selezione si fondi, proprio per la rapidità del trasporto, su di una diversa classificazione dei feriti che non assegni a nessuno, aprioristicamente, la qualifica di irrecuperabile, ma consideri: 1) un gruppo di pazienti che richiedono cure immediate d'urgenza. Sono questi pazienti con Jesioni gravi o gravissime in cui un immediato tratt~mento può incidere favorevolmente sulla sopravvivenza; 2) un gruppo di pazienti che richiedono cure differite. Si tratta di feriti in cui sono presenti comunque fattori di mortalità, rappresentati dall'alta probabilità di complicanze infettive e dalla necessità di un trattamento chirurgico; 3) un gruppo di pazienti che richiedono cure ed assistenza, ma le cui lesioni non presentano fattori di rischio per la sopravvivenza; 4) un gruppo di pazienti che non necessitano di assistenza e possono attendere. Dobbiamo far notare però che in uno sgombero ideale a mezzo di elicotteri direttamente dal campo di battaglia molti feriti non avrebbero l'opportunità di essere esaminati dall'ufficiale medico di battaglione. Il posto di medicazione sarebbe letteralmente saltato questo tipo di evacuazione ed il medico non avrebbe la possibilità di raggiungere i colpiti, data la rapidità del combattimento e dello sgombero, neppure nel caso ipotizzato di un posto di medicazione semovente. In situazioni di particolare mobilità aerea e di frequenti spostamenti del campo base di battaglione, l'ufficiale medico sarebbe più utile ed efficace se venisse trasportato in volo drrettamente sul luogo dello scontro, dove avrebbe il compito di sovraintendere o di effettuare in prima persona le necessarie tecniche di primo soccorso (assjcurare la pervietà delle prime vie aeree, compresa la tracheotomia d'urgenza, iniziare la terapia infusionale, ottenere una valida emostasi, ecc.). Questo medico, con figura di <( Chirurgo di battaglione ))' non solo potrebbe eseguire il triage sul campo di battaglia, ma qualora fosse necessario, potrebbe accompagnare ed assistere in volo i feriti più gravi. L'abbattimento dei tempi morti, quindi una maggior mobilità e rapidità d 'azione, un minor tempo di reazione del personale e dei mezzi sanitari,

130

ed il raggiungimento del ferito sul luogo stesso dell'evento traumatico divengono allora realizzabili nel tentativo di ottenere e mantenere una più bassa percentuale di mortalità in combattimento, spesso gravata da patologie facilmente correggibijj da un adeguato e pronto trattamento. Si configurano così tre possibili vie alternative di sgombero, di volta in volta e contemporaneamente perseguibili, a seconda delle circostanze e dell'ambiente dell'emergenza. Il primo canale d'evacuazione, solo aereo, sfrutta l'elicottero come mezzo di trasporto dal luogo dello scontro ai centri di cura definitiva iniziale. Il secondo, misto aereo - terrestre, consente prima lo sgombero sui posti di medicazione e poi da questi al Centro Sanitario. Il terzo infine, ordinario, rimane ancorato al classico schema di sgombero a fasce e tappe ampiamente sperimentato.

4. - LA SELEZIONE IN CHIRURGIA D 'URGENZA

La selezione e l'attribuzione del grado d'urgenza a livello di Grande Unità elementare vengono effettuate al Posto Smistamento Feriti, non primo, ma più importante organo di smistamento, io cui la diagnosi e la prognosi suddividono i feriti in: r) intrasportabili o abbisognevoli di intervento chirurgico urgente (r' urgenza); 2) abbisognevoli di intervento chirurgico di~ ]azionato, effettuato entro ed oltre le sei ore (rispettivamente 2 • e 3~ urgenza); 3) recuperabili, a causa delle uevi ferite, entro i limiti fissati dalla politica di sgombero per la zona delle retrovie delle Grandi Unità elementari. A questo livello vengono stabilite le priorità di cura, cioè l'urgenza o la differibilità dei provvedimenti chirurgici. Questo tenendo presen~e, per ogni ferì to e per ciascuna lesione, gli effetti dell 'anestesia e dell 'atto operatorio, la probabile risposta alla rianimazione e alJe procedure chirurgiche, gli immediati problemi post - operatori e la durata del trattamento. La corretta selezione dei feriti in combattimento si basa su considerazioni di ordine militare e tecnico - sanitario: 1) il compito del Corpo di Sanità Militare è quello di sostenere le Forze Armate e mettere a

disposizione personale e strutture al fine di assicurare la raccolta, lo sgombero, la cura ed il recupero dei feriti e dei malati; 2) i principì e le tecniche chirurgiche si devono adattare alle diverse condizioni e fasi del combattimento ed al variabile afflusso dei feriti; 3) la vita ha la precedenza sugli arti e la funzione sul deficit anatomico; 4) il ferito è in uno stato dinamico; la lesione ha ripercussioni negative che persistono e possono aggravarsi sino alla sua riparazione; 5) le risposte organiche, finalizzate alla correzione degli squilibri provocati dal trauma, terminano solo con la completa guarigione del paziente; 6) gli imminenti peri.coli per la vita sono l'insufficienza cardio - respiratoria e l'emorragia; 7) la causa principale di morte nelle strutture sanitarie è rappresentata dall'emorragia grave ed incontrollata. Tenendo presente quanto detto in precedenza, passiamo così codificare le priorità di cura: PRIORITÀ DI 1° GRADO.

Insufficienza ventilatoria acuta. ostruzione respiratoria da cause meccaniche, ferite soffian·i del torace, pneumotorace iperteso e lesioni maxillo - facciali instabili. Stati di shock, da gravi emorragie esterne ed interne, da lesioni viscerali ed eviscerazioni, da lesioni card io - pericardiche, da danno muscolare massivo, da fratture gravi, da ferite multiple, da ustioni superiori al 2oo/~ . PRIORITÀ DI 2° GRADO.

Lesioni viscerali, perforazioni del tratto gastro enterico, feritè dei sistemi biliare e pancreatico, ferite del tratto genito - urinario e feri ~e del torace senza insufficienza ventilatoria. Lesioni vascolari, con indicazione all'interven:o riparativo, comprese le lesioni in cui s1. e' reso necessarìo 1'uso del laccio emostatico. Lesioni cranio - encefaliche, chiuse, con progressivo decadimento dello stato di coscienza. Ustioni, al di sotto del 20";~, ma localizzate a viso, mani, piedi, genitali e perineo.

PRIORITÀ m

3° GRADO.

Lesioni cranio - encefaliche e midollari, con indicazione all'intervento decompressivo. Ferite delle parti molli, con indicazione allo sbrigliamento e senza un danno muscolare grave. Fratture e lussazioni. Lesioni oculari. Ustioni, al di sotto del 20°<, interessanti sedi diverse da quelle con priorità di 2° grado.

5. - SOLUZIONI ORGANIZZATIVE

Dobbiamo a questo punto sottolineare che Ja selezione non rappresenta che una tappa del soccorso a masse di feriti. La più razionale realizzazione e soluzione di questa attività sanitaria non riuscirebbe che a riso!vere un momento organizzativo pariicolare senza andare alla vera radice del problema. Le diverse fasi del soccorso devono essere armonizzate e collegate, facendo convergere strutture, uomini e mezzi per meglio adempiere all'esigenza della collettività militare in guerra in una organizzazione programmata e moderna al fine di raggiungere l'obiettivo di offrire al traumatizzato l'assistenza più rapida e più idonea nel luogo più qualificato. Occorre eliminare, quanto più possibile, tutti gii elementi di precarietà negli interventi sanitari e quindi disporre e predisporre: r) soccorritori preparati; 2) mezzi adeguati; 3) ricoveri mirati. Ben conosciamo l'importanza decisiva che hanno gli atti compiuti nelle fasi immediatamente successive all'evento traumatico o all'insorgenza di una patologja acuta, nell'evoluzione di una lesione o di una malattia, e quali conseguenze comportino l'inadeguatezza, il ritardo o l'omissione di semp 1ici manualità tecniche atte al sostegno delle funzioni vitali, tali da mettere il ferito in condizioni di raggmngere con urgenza l'ospedale e dì sopportarne bene il trasporto. Per questo parliamo di « essenzialità)), cioè di cure atte a mantenere la vita, e di 1< priorità >> di trattamento e di ricovero. 131

Affinché non si verifichjno ritardi irreparabili ed errori fatali, specie per manovre incongrue, in un campo dove la razionalità e l'essenzialità sono fondamentali, integrati nella catena dei soccorsi devono essere considerati tutti i militari, d'ogni ordine e grado, in quanto soccorritori potenziali, di sé e degli altri. La possibilità di avere a disposizione équipes crururgicne specialistiche altamente qualificate, sangue intero e derivati, indumenti protettivi anti proiettile, unità di terapia intensiva può contribuire m modo efficace alla diminuzione della morbilità e mortalità in combattimento, ma per meglio essere inquadrate in una organizzazione in grado di intervenire rapidamente sul territorio dobbiamo anche disporre di mezzi adatti al trasporto dei feriti verso le strutture ospedaliere il più rapidamente possibile. L'elicottero ci consente di: 1) sgomberare i feriti con una rapidità rapportata al loro grado di urgenza ( velocità utile 150 km/ h); 2) ridurre notevolmente i tempi morti tra evento lesivo ed intervento crururgico (tempo medio 1 ora circa); 3) utilizzare un mezzo ed una modalità di trasporto compatibili con le situazioni patologiche più gravi (la comparsa di manilestazioni cliniche legate al trasporto in elicottero si ha in circa il 20% dei pazienti, percentuale senza dubbio inferiore a quella in ambulanza); 4) portare direttamente il medico militare sul luogo stesso dello scontro per meglio organizzare il soccorso ed il triage; 5) proseguire eventualmente le cure ed affrontare nuove sindromi insorte durante il volo; 6) evacuare i feriti direttamente su strutture sanitarie chirurgiche d'urgenza e perfino specialistiche. Riguardo a quest'ultimo punto, dello sgombero su ospedali specializzati, dobbiamo rilevare che i ricoveri « mirati » sono oggi una necessità sentita da tutti coloro che si interessano delle emergenze, tanto che da più parti e più volte si è rappresentata la precarietà di alcuni soccorsi che, se non avessero difettato in valutazione o in mezzi, avrebbero permesso ricoveri in strutture ospedaliere idonee, non già in funzione della disponibilità dei posti letto, bensì in funzione della qualificazione che avrebbero potuto offrire. 132

L'organizzazione in guerra non può non essere che complessa ed impegnativa, ma grazie ai no:evoli progressi nella diagnostica e nella terapia, che obbligano al ricovero in centri sempre più qualificati, il sistema dei soccorsi a fasce e tappe, con lungru tempi intermedi e le possibili ripercussioni negative sul decorso della malattia traumatica, dovrebbe essere, se non sostituito (non saremmo in questo caso realisti), almeno affiancato dalla pianificazione di ricoveri mirati, anche a distanza. La cura del personale in guerra è più che mai attività logistica di alto valore sociale, umano e morale. Qualsiasi sua carenza ha riflessi così importanti da incidere sfavorevolmente sia sul morale dei combattenti che sulle possibilità di un rapido recupero dei colpiti. Per questa ragione la selezione, nella zona di combattimento, rappresenta il cardine su cui ruotano più in generale tutte le attività sanitarie.

6. - PROPOSTA UNITARIA SULLA SELEZlONE

La selezione viene attuata contemporaneamente alla diagnostica e alla terapia d'urgenza, cioè al primo soccorso e alla valutazione iniziale dei feriti, e si configura come anello di congiunzione tra modificazione patologica e cura definitiva completa. Il triage può venir svolto senza definire una diagnosi accurata. Mentre si determina l'urgenza di ciascun ferito, per una diagnosi di sospetto ci si può basare sulle ripercussioni che le lesioni determinano nei riguardi dei sistemi vitali e delle funziDni organiche. Nell'attività di selezione si deve porre il massimo sforzo per considerare e quindi trattare il traumatizzato come singolo individuo, con la sua malattia e le sue risposte organiche e psicologiche, come obiettivo primario da salvaguardare per la vita e la funzione, pur tra « mille>> altri feriti, anch'essi portatori della propria particolare fisionomia patologica e traumatica. L'attività di selezione deve integrare l'esigenza di ottenere il meglio per il maggior numero, di assicurare la minor perdita possibile in potenziale umano e di salvare la vita e conservare la funzione ed essere affiancata da supporti logistici adeguati ad un rapido sgombero, talora m irato. Diviene necessario allora avere una classificazione di base dalla quale ottenere, di volta in volta, al mutare delle

situazioni tattiche, sanitarie ed organizzative, gruppi e categorie di feriti adeguati al fine che si può e si vuole raggiungere. Questa classificazione si deve basare sia sugli effetti che il trauma ha sui sistemi vitali che sull'urgenza per il trattamento chirurgico. Non deve abbisognare di una fine e precisa diagnostica, ma comprendere ciò che è avvenuto alle funzioni organiche in presenza di lesioni singole o multiple, deve essere una istantanea del paziente in riferimento alle sue possibilità di sopravvivenza e a] trattamento richiesto. Il livello di cura utilizzabile nel particolare momento fornirà l'elemento mancante su cui basare le priorità di sgombero e di terapia. A questo fine distinguiamo otto classi di lesione, così definite: - classe 14, lesioni critiche o gravissime con scarse probabilità di sopravvivenza; - classe 2 a, lesioni gravi con imminente pericolo di vita, ma con alte probabilità di sopravvivenza per la pronta instaurazione del trattamento medico- chirurgico; - classe ]", lesioni gravi senza imminente pericolo di vita, ma « a rischio l> per un ritardo nella terapia; - classe 4", lesioni gravi senza imminente pericolo di vitaJ in cui un ritardo nella terapia non determina un aumento della mortalità; - classe 5", lesioni di media gravità che richiedono ricovero, cure ed assistenza; - classe 6". lesioni di media ,gravità che nchiedono ricovero e cure, ma non assistenza; - classe J4, lesioni lievi che richiedono solo un trattamento medico, ma non il ricovero; - classe 8", assenza di lesioni. La classificazione proposta comprende ed uniforma tutte quelle precedentemente illustrate. La 1• e la 2 • classe sono emergenze o urgenze assolute (lesioni con imminente pericolo di vita), la 3• e la 4• sono urgenze difjerite (lesioni gravi senza imminente pericolo di vita), la s• e la 6a sono non urgenze, mentre la e 1'8" rappresentano rispettivamente la classe dei feriti lievi e dei non feriti. Essa sottintende una analisi dettagliata dei pazienti in funzione della sopravvivenza e della guarigione e ci consente di stabilire con quale priorità ed in quale ordine debbano essere sgomberate le

diverse classi, al variare della situazione tattica, sanitaria ed organizzativa. Tra le priorità di evacuazione manteniamo 1'8&classe perché, pur in assenza di lesioni, i pazienti colpiti da traumi psichici possono richiedere il ricovero in ambiente ospedaJiero durante il combattimento. Crediamo che questa classificazione non apporti elementi complicanti od introduca considerazioni mal definibili~ anzi semplifichi la selezione nell'obiettivo primario della sopravvivenza. Non è rigidamente schematica o comunque psicologicamente vincolante per il medico di (< prima linea )) , anzi lo libera da preconcetti mentali o filosofici. Essa responsabilizza·· maggiormente l'intervento medico, realizza in definitiva una dinamica san1taria calata nello spazio e nel tempo, nella situazione mutevole dell'emergenza, per meglio soddisfare l'esigenza primaria di concentrare tutte le risorse, le strutture ed il personale al fine di salvare la vita e facilitare il recupero e la riabilitazione dei feriti e dei traumatizzati.

RIASS UNTO. Tra le attività sanitarie rivolte al personale in guerra, l'A. ferma la propria attenzione sul problema tecnico - sanitario della selezione, considerata passo fondamentale di una chirurgia rivolta ad un gran numero di feriti, svolta in un ambiente particolare ed avverso, fatta di atti << essenziali ». Dopo aver esaminato i criteri base attraverso i quali attuare una distinzione tra i colpiti per assicurare la minor perdita possibile in potenziale umano e sociale, viene esaminato in dettaglio lo smistamento dei feriti nelle diverse strutture sanitarie avanzate per sgomberi aereo - terrestri. Si analizzano poi possibili soluzioni o rganizzative intese ad eliminare tutti gli elementi di precarietà negli interventi sanitari: soccorritori preparati, mezzi adeguati e ricoveri mirati. Si propone infine una classificazione unitaria dei traumatizzati che ha come elementi caratterizzanti la considerazione degli effetti che la lesione ha sulle funzioni vitali e la g raduata necessità per il trattamento medico e chirurgico.

RÉsuMÉ. - Parmi Ics activités san1ta1res concernaot le perionnel en guerre, l'A. fixe son attention sur le problème tecnnique - sanitaire du triage, consideré une étape fondamentale d'une chirurgie tournée vers un grand nombrc de blessés, cxpliquée dans un milieu particulier et hostile, constituée d 'actes « essentiels >) . Après avoir examiné les critères de base par lesquels on réalise une distinction parmi les blessés pour garantir la moindre perte possible en potentiel humain et socia!, l"A. examine dans les détails le triage dcs blessés dans !es differentes structures sanitaires moderncs utilisées pendant !es évacuations aériennes - terrestres. On analyse, ensuite, les possibles solutions d'organisation 1 33

visanc à l'élimination dc tout élement de précarité dans !es incervencions sanitaires: des secoureurs compétems, dcs moyens adéquats et des abris spécifiques. On propose enfin une classilìcation unilaire des individus traumatisés dont !es éléments caraccéristiques sont la considération des eflecs provoquées par la lésion su r !es fonctions vitales et la gradualité nécessaire dans le traitement médical et chirurgica!.

SumuRY. - A mong the sanitary act1v1t1es concerning che wa r - staff, rhe A. devotes his actcnrion to the technical sanitary problem of sorting, considered as a fundamental step of a surgery addressed to a large number of wou nded, carried out in a particular and unfavourable environment, done by ,, essential >> actes. A fter having looked into thc basic rules which are neccssary to make a discinction between the wounded, in order ro ensure the smallcst loss of human and social potential, the A. discusses in decail the clearing of the woundcd in the various adva nced structures suitable for the aerial - terrestrial evacuations. Afterwards he anal yses the possible solutions of organisation aiming at eliminating ali the factors of precauriousness in the sanitary intervenrions: qualilìed helpers, adeguate means and specific shclters. fn t he end he proposes an unitary classification of the injured which is caracterized by the consideration of the effects the lesion produccs on the vita! functions and by the graduai necessities of the medicai aod surg ical treatment.

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CENTRO STUDI E RICERCHE DELLA SANITA' DELL'ESERCITO Direttore: Magg. Gen. Med. Prof. E. Fwuzz, I• REPARTO - SEZIONE LOGISTIC A SANITARIA - SEZIONE MEDICINA PREVENTIVA SOCIALE

INDAGINE CLINICO - DIAGNOSTICA E VALUTAZIONE MEDICO - LEGALE NELLE MALATTIE ALLERGICHE DELLE VIE RESPIRATORIE IN GIOVANI DI LEVA E ARRUOLATI

Parte I: Patologia da Parietaria Officinalis Gen. Med. Prof. E. Bruzzese Biol. Ass. Dr.ssa F. Fé

Cap. Med. Dr. S. Salciccia S. Ten. Med. Dr. C. D'Arcangelo

INTRODUZIONE

Abbiamo condotto un'indagine clinico- diagnostica su giovani di leva ed arruolati, inviati al Reparto Osservazione dell'Ospedale Militare Principale di Roma dall'Ufficio Leva Selezione di Roma e dai vari Corpi di appartenenza, per patologia respiratoria di sospetta natura allergica. Scopo principale di questa indagine è quello di de.finire dei parametri clinici e di laboratorio tali da poter essere utilizzati come validi criteri per una corretta diagnosi delle allergopatie respiratorie. So.no note infatti le difficoltà di diagnosticare, soprattutto dal punto di vista medico - legale, alcune malattie come l'asma bronchiale allergica o la polJinosi, proprio per le loro caratteristiche di accessualità o stagionalità, con silenzio sintomatologico nei periodi di stasi. Le difficoltà aumentano inoltre in un contesto come quello della visita di leva per l'idoneità al servizio militare, in quanto insorgono ulteriori problemi: alto numero di visitandi, necessità di tempi brevi, indicazioni anamnestiche non veritiere, tentativi di simulazione, ecc.. Di qui la necessità di disporre di parametri obiettivi sicuri per non incorrere in errori di diagnosi falsa positiva o, cosa ancor più pericolosa, in rischi di diagnosi falsa negativa. MATERIALI E METODI

Sono stati esaminati in totale r.157 soggetti di sesso maschile, di età compresa tra i 18 ed i 28 anni, già selezionati a livello dell'Ufficio Leva e delle infermerie di Corpo. Su un totale di 1.003 soggetti risultati positivi alle nostre indagini, vengono in que-

Dr. V. Di Rienzo 1 Cap. Med. Dr. R. Ruggeri

sto lavoro presi in considerazione coloro che hanno mostrato allergia alla Parietaria Officinalis (P.O.). L 'indagine è stata condotta con tests in vivo (cutireazioni) e con tests in vitro rdosaggio inmmnoenzimatico delle IgE sieriche totali (Phadezym IgE PRIST); dosaggio radioimmunologico delle IgE specifiche (RAST); conteggio degli eosinofili plasmatici] . L 'indagine è stata anche corredata con un attento esame obiettivo del torace e con prove di funzionalità respiratoria statiche (CV, VRI, VC, VRE, ecc.) e dinamiche (FEV J) (*). Per le prove allergometriche sono stati impiegati estratti allergenici del la Ditta Lofarma di Milano; per la determinazione delle IgE totali e specifiche sono stati usati k.its de1Ja Pbarmacia di Uppsala (Svezia). L'apparecchiatura impiegata per l'esecuzione delle PFR è lo Spirografo Helite CV II serie della Alsa di Bologna. RISULTATI

Dei r.003 soggetti con cutireazioni poslttve, 146 sono risultati allergici alla P.O .. Di questo gruppo, soltanto 9 hanno presentato una positività esclusiva alla P.O.; tutti gl i altri hanno manifestato pasitività mista a P.O. ed altri allergeni (tab. 1). Per quanto riguarda la familiarità della sindrome allergica, ben 91 dei 146 soggetti P .O. positivi hanno riferito nella anamnesi una diatesi allergica negli ascendenti o nei collaterali (tab. 2). Policlinico A. Gemelli - Servizio di Allergologia e Immunologia clinica. (") Si rì11grazia110 i tecnici Sig. Magisrri V. e Masci L. per la valida collaborazione. 1

135

La sintomatologia respiratoria riferita è stata riportata nella tab. 3. L'età di jnsorgenza della sintomatologia riferita nella anamnesi è riportata nelJa tab. 4. E' stato effettuato l'esame clinico - obiettivo de] torace, ricercando in particolare il broncospasmo, che è stato assunto come parametro di obiettività positjva (tab. 5).

Tabella 1. - Positività singole ed associate della P.0. riscontrate ai tests cutanei. Allergeni

N. soggetti

Parietaria Officinalis P.O. ed altri P.O. Graminacee P.O. Inalanti P.O. Micofìti o ";:i <"O P .O . Graminacee e Inalanti ·g P.O. Pollini e Micofìti "' "' <i: P.O. Inalanti e Micofiti P.O. Pollini, Inalanti e Micofìti

9 137 52 22 o

6,1

·a

40 Il

5 7

93,8 37,9 16,0 o 29,1 8,o 3,6 5,1

Tabella 3 . - Sintomatologia riferita nel!'anamnesi. Sintomatologia

N. soggetti

Asma Rinite Asma. e rinite

Tabella 4. - Et?t d'insorgenza della sintomatologia. Anni

N. soggetti

o-6 7 - 12 13 - r8 > 18

74 34 38

50,6 23,2 21,2

4,7

Tabella 5. - Obiettività toracica. Broncospasmo

N. soggetti

Presente Assente

Tabella 2 . - Anamnesi familiare positwa per sindromi allergiche sui 146 soggetti affetti da patologia da P.O.

Familiarità positiva Genitori Collaterali e avi Tara monolaterale Tara bilaterale Linea paterna Linea materna

N. soggetti

9r 52

62,3 57, 1 59,3 68,1 10,9

54 62 IO

41 39

45 42,8

E' stato effettuato il conteggio degli eosino.fili nel. sangue periferico con risultati che hanno mostrato eosinofilia plasmatica nel 30,1% dei casi. Per quanto riguarda i tests di funzionalità respiratoria, la Capacità Vitale reale e teorica (Tiffeneau), il Volume Corrente, il Volume di Riserva Espiratoria ed inspiratoria, la Capacità Inspiratoria, sono risultati nella norma in tutti i soggetti esami-

nati. L'unico parametro dinamico preso in considerazione : FEV 1, è stato eseguito in I ro soggetti ed è risultato al di sotto della norma (V.N. 2400 - 3600 cc. / sec.) in 14 casi, pari al 12,7%. fn 70 dei 146 soggetti è stato eseguito U dosaggio delle lgE sieriche totaJi con il metodo immunoenzimatico. L'esame, considerato positivo per valori superiori a 200 KU / ml, è risultato tale solo in 20 casi, pari al 28,5%. Sugli stessi 70 soggetti è stata altresl effettuata la determinazione quantitativa delle IgE sieriche specifiche (RAST) (*) nei confronti della P.O. con risultati positivi in 64 soggetti, con valori superiori al 4% dell'attività totale. Il 64,3 % dei soggetti P.O. pasitivi ha documentato di aver effettuato o di avere in corso terapia iposensibilizzante specifica.

(•) Si ringrazia il « Centro Diagnostico Pontino » di Latina per la preziosa collahorazio11e.

DISCUSSlONE

La Parietaria appartiene all'Ordine Urticales. E' detta anche erba vetriola (pulisce i recipienti di vetro), spaccapietra (cresce nelle anfrattuosità dei vecchi muri), muraiola, partara, erba di vento, coddizza. Essa cresce, oltre che sui vecchi muri, anche nelle zone rocciose, nei boschi o lungo le siepi in terreni asciutti, comunque non oltre i 700 - 900 metri. Sono tre le specie diffuse: 1'Officinalis, la Lusitanica e la Judaica, quest'ultima in particolare nell'Italia meridionale ed insulare. Il periodo di fioritura è molto lungo, va generalmente da marzo a ottobre, o è addirittura perenne nel meridione e nelle isole; se il clima è molto secco si può verificare uha pausa in luglio- agosto, con ripresa in settembre (D'Amato, 1981). Il suo Potere altamente allergizzante è legato a diversi fattori : piccole dimensioni dei pollini, sistema a scatto della loro distribuzione, impurità silicee sulla superficie dei pollini, e presenza di nitrato di potassio. Tali fattori producendo irritazioni delle mucose, facilitano la sensibilizzazione nel soggetto predisposto. La P.O. sembra essere responsabile di circa il 6oQo dei casi di pollinosi nell'Italia centro- meridionale e nelle isole; tale frequenza decresce andando verso le regioni settentrionali, con eccezione per la Liguria, tipica regione dal cl.ima mediterraneo. Seppure con minor frequenza essa è responsabile di pollinosi anche in altri paesi mediterranei (Francia, Spagna e Portogallo), mentre alcuni casi sono segnalati nel nord e nell'est dell'Europa ed in Medio Oriente. Pei: quel che concçrne l'asma bronchiale di natura allergica, la P.O. è considerata come il fattore etiologico più frequente nella sindrome di tipo stagionale (67,5!'~ dei casi dovuti a pollini), e spesso concorre ad aggravare stagionalmente le forme di tipo continuo. I soggetti positivi alla P.O. (146) sono giovani di sesso maschile e di età compresa tra i 18 e i 28 anni. La guasi totalità di essi proviene dal Lazio e in particolare il 78,7% dalla provincia di Roma. Per quanto riguarda le prove cutanee, la P.O. si associa in maggiore percentuale con la positività nei confronti delle Graminacee (37,9% dei casi) e delle Graminacee associate ad inalanti (29,1 %); risultati concordanti si ritrovano in letteratura, men-

tre, dato interessante, non è mai stata ritrovata associata con i soli micofiti (tab. I). Poiché l'indagine è stata condotta su giovani di leva, abbiamo confrontato la stagionalità sintomatologica riferita con la « stagionalità pctenziale », quale espressione delle prove cutanee positive: i due parametri concordano in alta percentuale (82,8°,~), dato questo che conferma la buona fede dei soggetti studiati e la validità della raccolta anamnestica. Un'anamnesi familiare positiva per malattie allergiche è stata riscontrata nella maggior parte dei soggetti P.O. pcsitivi (62,3 % dei casi). Nella pratica clinica si riscontra in genere un'anamnesi familiare positiva per allergopatie in oltre il 50% dei casi. In effetti quel che si eredita è soltanto una generica predisposizione ad estrinsecare allergopatie di qualuque tipo e forma clinica e non necessariamente una sindrome specifica (Atopia). L'associazione asma- rinite risulta la sintomatologia più frequentemente riferita (63 %), seguita dalla sola sintomatologia asmatica (27,3%), mentre la sola rinite è stata riferita dal 9,5% dei soggetti. Per quanto riguarda l'età d 'insorgenza della sintomatologia, il 50,6°/4 dei soggetti ha riferito l'inizio della sintomatologia in età inferiore ai 6 anni, il 4,7% in età superiore ai r8 anni ed il rimanente tra i 12 e i r8 anni. Questi dati risultano in accordo con la letteratura, considerando che in età pediatrica si assiste ad una prevalenza dell'incidenza di malattie allergiche o allergosimili nei soggetti maschi, mentre in età adulta prevale il sesso femmini1e (Patriarca et al.). L'esame clinico dell'apparato respiratorio con particolare riferimento alla presenza di broncospasmo è risultato positivo solo nel 21,9% dei soggetti esaminati. Questo dato è di estrema importanza, poiché troppo frequentemente una obiettività toracica negativa indirizza verso una diagnosi di non allergia. D ato che la Parietaria ha un periodo di impollinazione stagionale (marzo- ottobre) e dato che la patologia bronchiale tipica della P.O. è l'asma allergico - estrinseca, una obiettività bronchiale negativa non può escluderne l'importanza etiopatogenetica in tale patologia, sia perché la sua « stagionalità >> è relativa (8 mesi) e sia perché la sua inci~ <lenza è praticamente perenne nell'Italia meridionale ed insulare. Un dato interessante, a nostro giudizio, è costituito dal riscontro di eosinofilia plasmatica nel 30,1 % 137

dei soggetti (V.N. 100-400/ mmc.), in nessun caso peraltro del tipo « grande eosinofilia >> e cioè con numero totale di eosinofili superiore a 1500/ mmc. A tale proposito si fa infatti rilevare che nell'asma bronchiale allergica e nelle rinopatie allergiche, soprattutto in quelle da pollini, l'eosinofilia plasmatica si riscontra in percentuali relativamente modeste (5-7%) (Serafini e coll., 1982). Dalle PFR di tipo statico che sono risultate nella norma in tutti i soggetti esaminati, si può desumere che non vi sono in atto o comunque non si sono ancora verificate in essi alterazioni organiche a livello bronco - polmonare. Per quanto riguarda invece il FEV1 (già VEMS), unico parametro dinamico esaminato, indice di pervietà dell'albero bronchiale, solo in 14 soggetti su uo (12,7°1~ ) è risultato ridotto di oltre il 20% del valore normale, con evidente correlazione con la sintomatologia clinica in atto. Per quel che concerne i risultati del PRIST, la bassa percentuale dei soggetti risultati positivi a tale indagine è un dato che non desta meraviglia, in quanto i soggetti esaminati sono po!linosici e sono stati studiati durante tutto il corso dell'anno e non soltanto nel periodo di fioritura della P .O .. Inoltre (Bennich e Johansson, 1968) alti livelli sierici di lgE si riscontrano io genere quando i pazienti sono sensibili a più allergeni ed, infine, il riscontro di valori normali di IgE totali sieriche non fa escludere la diagnosi di allergopatia (vi sono pazienti sicuramente allergici con valori di lgE sieriche nella norma; Bonini e coll., 1980). I dati forniti dal RAST concordano con quelli della letteratura (Berg e Johansson, 1974; D'Amato e coli., 1977; Patriarca et al., 1980). Abbiamo confrontato i risultati del PRIST e del RAST: dei 20 soggetti PRIST positivi, 18 sono risultati positivi anche al RAST (90°1~), dato già riscontrato in letteratura (Apold e coli., 1974). 11 trattamento iposensibilizzante specifico rimane a tutt'oggi la terapia di elezione nel trattamento delle malattie respiratorie a patogenesi allergica; infatti dei 71 soggetti su 146 che hanno eseguito tale terapia, 41 riferiscono netto miglioramento, 30 modico miglioramento, mentre 23 sono in corso di trattamento. Da questi dati si rileva che solo 94 soggetti su 146 eseguono o hanno eseguito trattamento iposensibilizzaote specifico (64,5 %) mentre nessuno dei soggetti studiati è in trattamento con DSCG, ese-

guendo di contro terapie farmacologiche a base di B2 stimolanti, aminofillina e purtroppo frequentemente di cortisonici.

CONCLUSIONI

Per una diagnosi certa di allergia alla P.O. vanno presi in considerazione tre parametri fondamentali: l'anamnesi, i tests cutanei e il RAST. Un'anamnesi approfondita risulta indispensabile per seguire un corretto indirizzo diagnostico e può già di per sé fornire utili elementi etiologici. Tra le prove in vivo, quelle cutanee, eseguite per scarificazione o intradermo - reazione, con estratti allergenici ben purificati, sono in grado di svelare la sensibilità verso allergeni specifici. Livelli normali di IgE totali sieriche non sono sufficienti ad escludere un'allergopatia, in quanto gran parte di esse potrebbero essere di tipo specifico. Così anche livelli di IgE totali sieriche superiori alla norma vanno considerati come probanti, ma non come dato certo di allergopatia, in guanto alti valori di IgE possono riscontrarsi anche in altre patologie, come parassitosi intestinali, IgE mieloma, morbo di Hodgkin, ecc.. Così anche l'eosinofilia plasmatica non può es• sere ritenuta un parametro fondamentale ai fini diagnostici, in quanto nei soggetti pollinosici, ad esempio, essa si riscontra in percentuali modeste e può essere un reperto frequente anche in altre patologie: echinococcosi, parassitosi, ecc. Per quanto riguarda il RAST, questo si è rivelato un esame valido sia per confermare le positività già evidenziate con le prove cutanee, sia per dirimere l'esito di deboli cutireazioni, sia per risolvere casi particolari in cui l'anamnesi molto probante contrasta con la negatività dei tests cutanei. Nel nostro caso il RAST eseguito nei confronti della P.O. ha mostrato una notevo!e correlazione con l'anamnesi e le cutireazioni. Per quanto riguarda gli esami spirometrici, le PFR di tipo statico non risultano alterate data la giovane età dei soggetti esaminati e la particolare patologia presa in esame. La PFR di tipo dinamico invece, in particolare il FEV 1, è risultato al di sotto dei valori normali nei casi che presentano broncospasmo in atto. Un cenno infine nei riguardi della terapia: i soggetti allergopatici andrebbero trattati comunque

con terapia iposensibilizzante specifica anche durante il periodo del servizio di leva. In conclusione l'allergia nei confronti della P.O. non può essere considerata una patologia ad andamento prettamente stagionale, sia per il lungo periodo di impollinazione, sia perché frequentemente associata alla sensibilità nei confronti di altri allergeni. L'aJlergia nei confronti esclusivi della P.O. non sembra essere, a nostro giudizio, un'infermità tale da costituire motivo di esonero dal servizio di leva. Tuttavia, considerando la possibilità di manifestazioni broncospastiche anche di una certa gravità, di cui la P.O. può essere da sola responsabile, è molto importante evitare, per quanto possibile, l'esposizione al suo polline. A :tal fine nel momento di assegnazione ai Corpi, va tenuta presente la ,, mappa pollinica » ( distribuzione geografica dei pollini) o comunque ]'altitudine _di 700 - 900 metri, oltre la quale la P.O. non entra a far parte deUa flora. Per questi motivi l'allergia alla P .O. deve essere tenuta in considerazione nel formulare il profilo sanitario specifico dei giovani di leva.

of Rome, 146 suffering from respiratory allergy causecl by Parietaria Officinalis. The AA. used « in vivo >> and << in vitro» tests and completed their investigation with respiratory static and dynamic tests. The research has been carried out in order to fix clinica! and laboratory parameters to be used like valici diagnostic criteria for a righe medico - legai cvaluation.

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Allergologica, IO, 103, 1g63. RIASS UNTO. - Gli AA. hanno svolto un' indagine clinico - diagnostica su n57 soggetti << giovani di leva » del distretto di Roma, 146 dei quali affetti da allergia respi.ratoria alla Parietaria Officinalis. L'indagine è stata condotta utilizzando tests in vivo ed in vitro ed è stata completata con prove di funzionalità respiratoria statiche e dinamiche. Tale ricerca è stata condotta con lo scopo di definire paiametri clinici e di laboratorio tali da poter essere utilizzati come val idi criteri diagnostici ai fini di una corretta valutazione medico - legale.

RÉsu1-rÉ. Les Auteurs ont accompli une recherche clinico - diagnostique sur I 1.57 << jeunes recrues » de la ci.rcoscription de R ome, dont 146 attents d'allergie à la << Parietaria Officioalis l>. La recherche a été conduite avec des tests « in vivo » Cl « in vitro >> et a été complétée avec des épreuves de functionalité réspiratoire, statiques et dinamiques. Cette recherche a été dévelopée pour definir des paramètres, cliniques et de laboratoire et ]es utiliser comme des principes valables pour une évaluation medico - légale.

SUMMARY. - The AA. carried out a clinica I - diagnostic research in 1157 young m en enlisted in rhe military discrict

D'AMATO G., Cocco G., LrccARm G., NATALE M. R.: (< li radioallergosorbent test (RAST) nella diagnosi delle sindromi atopiche respiratorie l>, Arch.. Monafdi, 32, 36g, 1977· D'AMATO G.: « Allergia respiratoria da. pollini e da miceti », Lombardo editore, Roma, 1()81. HYDE H. A.: « Atmospheric pollen and spores in relation to allergy », Cfin. Aflergy, 2, 53, rw2; 3, 109, 1973. PATRIARCA G., VENUTI A., ScHIAVINO D., RoMANO A., DI RIENZO V.: « Manifestazioni reattive da farmaci in pediatria», R iv. !tal. Ped., 6, 721 - 726, r~o. RAFFAELLI M.: i< Note corologiche su Parietaria », Webbia, 1gJ7. SERAFINI U.: « Immunologia clinica ed allergologia », USES, Edizioni Scientifiche, Firenze, 1982. SERAFINT U., Rtccr M., BRUNO G. : « Immunologia clinica>>, in SERAFINI V.: l< Compendio di Medicina interna J>, voi. 1°, pag. 147, USES, Firenze, 1()80. JoHANSSON S. G. O.: « ln vitro diagnosis of reaginic mediated allergie diseases ))' Alfergy, 33, 292, 1978. VENUTI A., SctttAVINO D., RoMANO A., D1 RrENZO V., P ATRIARCA G.: << La diagnosi in vivo e in vitro della rinopatia allergica », Atti del Simp. lnt. su << Allergia nasale: recenti acquisizioni 1), Roma, r<jh. 'vVrnE L.: << Clinical significance of measurement of reaginic (IgE) antibody by RAST » , C!in. Alfergy, suppi. r, 93,

l9'J4· ZANCHERI P.:

<< F lora

Italica », Edizioni Cedam, I9'76,

139

STIMULATING UNIT Model1256

EVOKED POTENTIALS

BASIS Model2381

BFA Model1264

EEG FREQUENCY ANO STATISTICAL ANALYSIS

BFA+PEU Model 2264

2 Ch. EEG recorder Model 2361

EEG MAGNETIC RECORDING

16 Ch. EEG recorder Model 1296

NEUROGRAPH 9

EEG PAPER RECORDING

EMG

TELEMETRY

NEUROGRAPH 14

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O.T.E. BIOfflEDICR CONSOCIATA OELI.>. FARMfTALI-' CA/11.0 ERBMGRUPPO

fl l'll0nffOISOn

CI\SELLA POST-'I.E ~-50127 FIRENZE

I CATTEDRA DI PATOLOGIA CHIRURGICA DELL 'Ut-.'TVERSITA ' DI ROMA T itolare : Prof. G. P1AT

FATTORI DI RISCHIO N EL CAN CRO DELLA MAMMELLA. MODERNE ACQUISIZIONI E VALUTAZIONE CLINICA M. Borghese

M. T. Navazio

Sembra ormai assodato come i risultati delle varie terapie oggi in uso per trattare il cancro della mammella siano dipendenti, non già dal tipo di intervento adottato o dalla eventuale terapia complementare ad esso associata, bensì dalla precocità con cui la malattia viene diagnosticata. La lunga storia naturale del tumore rende possibile evidenziare la lesione allorquando questa non ha ancora superato le dimensioni di r cm, fase in cui la neoplasia è ancora suscettibile di un trattamento chirurgico che oltre a poter essere conservativo darà nel tempo i migliori risultati. Per poter pervenire ad una diagnosi precoce è indispensabile attuare un dépistage programmato per ampie fasce di popolazione femmini~e. L'ideale sarebbe poter sottoporre ad accurato esame clinico e strumentale tutte le donne comprese quelle che non presentano alcuna sintomatologia riferibile alla mammella, ma poiché ciò per una serie di problemi di ordine organizzativo ed economico non è praticamente attuabile, sarebbe sufficiente limitare i controlli periodici a quelle donne che rientrano nella categoria cosiddetta ad alto rischio. E' ormai noto che esistono delle classi di donne che corrono maggiori rischi, rispetto alla popolazione generale, di ammalare di cancro mammario (tab. r). La dimostrazione ripetuta di forti tendenze familiari per il cancro del seno fornisce la prova che trattasi di malattia familiare: a tal proposito vi sono esempi inconfutabili (famiglie cancerose) già rilevati fin dal lontano 1853 (Valpeau). Bucalossi, Veronesi e Pandolfi riferiscono che fra le parenti di pazienti con cancro mammario si può rilevare una incidenza del tumore tre volte maggiore di quella riscontrabile tra le parenti delle donne di controllo; anche Macklin ha potuto documentare questo alto rischio familiare. Nel 1963 Lilienfeld sintetizzò otto precedenti ricerche di altrettanti Autori, sei dei quali riportavano una evidente tendenza familiare del can-

L. Anelli

F. Anania

ero mammario. Oltre a ricerche condotte in tal senso, Wynder mise in evidenza che il cancro mammario in madre di donne affette dalla malattia è approssimativamente il doppio che nella popolazione generale e nelle sorelle è quasi due volte e mezzo rispetto il rischio atteso (tab. 2). I legami tra cancro mammario e funzione riproduttiva sono oggi ben documentati. Le donne affette da cancro mammario sono spesso nubili, oppure hanno sposato tardi contraendo la prima gravidanza io età avanzata. Shapiro e coll. riuscirono ad analizzare fattori di rischio in prospettiva su 20211 donne da loro inizialmente visitate in un programma di screening del seno, nella città di New York; io questa popolazione furono diagnosticati IJI cancri mammari durante un periodo iniziale di follow - up di un anno e mezzo ed inoltre fu calcolato per varie caratteristiche il rapporto tra i casi osservat( e quelli attesi; un eccesso, di cancri mammari si ebbe in donne non sposate (2,3 volte), in quelle con meno di due gravidanze (2 volte), in quelle con menarca precoce (1,7 volte), e in q uelle con 30 o più anni di attività mestruale (1,4 volte); inoltre la stessa indagine confermò alti rischi in rapporto con alcune malattie benigne della ghiandola e con storie di familiarità neoplastica della mammella (tab. 3). I dati relativi a 1458 donne norvegesi con cancro della mammella, pubblicati da Rennaes ed Holan confermano la maggior frequenza della malattia nelle nubili in confronto alle donne sposate (tab. 4), ed inoltre la forte diminuzione della frequenza della malattia con l'aumentare del numero dei figli (tab. 5). Un fattore di importanza considerevole, documentato da un notevole numero di osservazioni, è il r idotto rischio in soggetti con gravidanze a pieno termine in età giovanile; in proposito Mac Mahon e col l. riscontrarono che donne le quali avevano dato alla luce il primo figlio all'età di 35 anni od oltre presentano un rischio doppio rispetto a quelle

TabeLLa I. - Fattori di rischio nel cancro della mammella Fattori personali

Età oltre i quaranta anni Elevato stato sociale Nulliparità r - 2 gravidanze r gravidanza a più di 25 anni 1 gravidanza a più di 35 anni Menarca prima dei .12 anni . I ~ gravidanza dopo i 35 anni . . r " figlio dopo i 35 anni . . . . Mestruazioni per più di 40 anni . Dieta ricca di grassi . . . Obesità - Ipertensione . . Peso e altezza maggiori del normale Irradiazioni del torace . . . . . . Gravidanze senza allattamento . . . Cancro della mammella conrrolaterale Malattia cistica . . . Papillomatosi multipla . Cancro ovarico . . . . Mastopatie con segni di aumentata attività cellulare: - mastopatia cistica - papillomatosi intraduttale

75% 1,5 2

2 2

2,5 2

4 4 r,5 5

Tabella 2. - Familiarità ed incidenza del cancro del seno

Cancro nelle mad,·i delle pazienti

2 2

6 3 7 3,5

3 7

Fattori familiari

Madre con cancro unilaterale diagnosticato prima della menopausa . . . . . . . . Madre con cancro del seno, bilaterale diagnosticato prima della menopausa Zia portatrice di cancro . . Sorelle portatrici di cancro . .

Anche Haagensen riferisce di non aver riscontrato rapporti chiari e statisticamente significativi fra numero dei figli e durata totale dell'allattamento da un lato ed insorgenza della malattia; comunque riconosce l'evidenza che in quelle popolazioni in cui le donne allattano i figli quasi sempre, e per lungo tempo, l'incidenza del cancro mammario è nettamente minore. Alla luce di quanto esposto dobbiamo dunque concludere che le donne meno soggette al carcinoma mammario sono quelle che hanno partorito e

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lacobscn Penrose Passey Smithers Woolf Anderson Murphy Macklin Wynder

Cancro nelle sorelle delle pazienti

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21 25 23 29 4 9 7

7,0 11 ,0 20,0 1 3,9 2,1 7,7 3,0 5,6 2,0

3,0 2,3 r ,1 2,1 1,9 1,2 2,3 2,0 2,0

13 23

5 7

2,6 3,3

8 28

3,2 12,4 6

2,5 2,3 0,3 2,8 2,8

200

300 585 556 .200 544 200 295 r34

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2 14 II

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5 4

2,5

che avevano avuto il primo figlio ad una età inferiore ai 20 anni. Una gravidanza in età avanzata accresce il rischio rispetto alle donne nullipare. L'influenza delle gravidanze precoci risiederebbe nel fatto che le modificazioni endocrine in giovane età determinerebbero una spinta maturativa della ghiandola con conseguente effetto protettivo nei confronti dell 'epitelio. Fra i fattori che diminuirebbero l'incidenza del carcinoma mammario si dà importanza all'allattamento: lo hanno dimostrato molti studiosi (H irayama, Kamoi, Marsden, Shami, Levin), mentre i risultati di un'ampia ricerca pubblicata da Mac Mahon nel 1970 non avrebbero portato dati concordanti circa l'effetto protettivo della lattazione.

Tabella 3 . - Incidenza del cancro mammario in rapporto a vari fattori di rischio Caratt~ùtiche delle pazienti

Indice di rischio relativo

Nubili contro maritate . . . . . . . . . . Una o due gravidanze contro 3 o più gravidanze Menarca sotto i 12 anni contro menarca a più di 15 anni . . . . . . . . . . . . . . Attività mestruale di trenta o più anni contro attività mestruale meno di trenta anni . . Pregresse malattie del seno contro nessuna precedente mastopatia . . . . . . . . . Una o più sorelle con cancro mammario contro nessuna sorella con cancro mammario .

2,3 2,0 1,7

1,4 3,1 r ,9

Tabella 4. - Incidenza del cancro mammario in rapporto allo stato civile per 10'000

60 50

40 30

20 1O

50 anni

•••••••••• NON SPOSATE - - SPOSATE E NON SPOSATE - - ·- SPOSATE

Tabella 5 . - Incidenza del cancro mammario in rapporto al numero dei figli per 10 000 30

9 10 -

nati

normalmente allattato parecchi figli, mentre le più predisposte sono quelle che non hanno avuto bambini o che avendone avuti non li hanno allattati. Un fattore di rischio elevato è senza dubbio rappresentato da un pregresso cancro in una delle due mammelle; questo rischio è maggiormente documentato in donne nelle quali la neoplasia era al primo stadio, senza metastasi ai linfonodi regionali e quindi con prognosi favorevole a distanza; è la lunga sopravvivenza di cui godono le pazienti ope-

rate in fase precoce che permette il manifestarsi di una nuova neoplasia a carico della mammella residua che, comunque, presenta un alto rischio di morbilità. Anche le forme istologiche a prognosi più favorevole (come adenocarcinoma con minima invasione stromale, carcinoma midollare, carcinoma gelatinoso o lobulare), verosimilmente per la lunga durata della sopravvivenza successiva all'intervento, elevano il rischio che si sviluppi un carcinoma nel seno residuo; anche per i tumori a focolai multipli si. verifica un rischio maggiore in rapporto all'insorgenza di una neoplasia controlaterale. Per quanto riguarda la mastopatia fibra - cistica (MFBC), quale fattore di rischio, è difficile stabilire un preciso rapporto tra essa ed il cancro. Attualmente le prove di una correlazione tra mastopatia cistica e cancro possono sembrare controverse giacché i quadri istologici che classificano questa malattia sono molto diversi tra loro anche a causa dell'enorme confusione terminologica esistente. Sforzi per stabilire una relazione fra mastopatia cistica e cancro sono consistiti in ricerche istologiche di seni normali e cancerosi e in follow - up di donne con MFBC al fine di determinare l'incidenza con il cancro. I seni di donne morte per cause extra - mammarie mostrano cisti e cambiamenti proliferativi in proporzioni varianti dal 4 al 90% dei casi in relazione ai criteri attuati dai vari esaminatori (Senib, Frantz, Borchardt e Jafe). Mentre alcuni ricercatori incriminano la MFBC richiamando l'attenzione sulla più frequente presenza in seni r imossi per cancro che nelle autopsie in generale, Davis fece una sintesi della letteratura mondiale e dimostrò il contrario; le prove autoptiche e le biopsie delle malattie non maligne del seno mostrano alterazioni caratteristiche nel 58,5 % dei casi mentre solitamente il 22,2% dei seni affetti da cancro presentano simili cambiamenti. Lievemente più consistente è l'osservata frequenza con la quale le donne con MFBC svilupparono un cancro dopo un follow - up di I 3 anni; Davis notò l'insorgenza del cancro mammario nel 2,5 % di 284 pazienti corrispondente ad 1,73 volte l'incidenza attesa in donne di età comparabile appartenenti alla popolazione generale. H aagensen su 1653 pazienti con mastopatia cistica seguite per più di un anno ha rilevato l'insorgenza di un cancro in 72 e cioè con una incidenza quattro volte superiore a quella rilevata nella popolazione generale. Una inchiesta più vasta è stata effettuata presso l'Istituto dei tumori di Milano (tab. 6). Più di mille

Tabe/La 6. - Carcinomi mammari attesi e considerat1. tn I o 51 donne con malattia cistica Grnppi di età

Anni di rischio

Numero di casi osservati

Numero di casi attesi

Tabella 7. - Rapporto tra cancro mammario e r 1arie forme di mastopatia

...

·~

4o - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 -64 65 - 69 70 Totale

162

0,0IITI

247,5 614,5 1357,0 2224,5 21 73,5 u46,o 502,5 2 35,5 nr,o

0,07153 0,36317 1,32285 3,09220 3,54335 2,08572 1,13062 0,53156 0,33603

8774,o

2 5 8 4 2

2 25

12,49379

donne affette da malattia c1sttca (istologicamente accertata) sono state seguite per un periodo da 1 a 26 anni; un calcolo attuariale ha dato un totale di 8774 (< anni rischio », anni cioè durante i quali le pazienti erano considerate come esposte a rischio di sviluppare un carcinoma mammario. In 25 pazienti questo rischio si è effettivamente materializzato in carcinoma. A titolo di confronto gli Autori hanno valutato il numero di carcinomi mammari nella popolazione generale, per un numero uguale di anni rischio e questo numero di carcinomi si è rilevato uguale a 12. E' stato dunque riconosciuto che le donne colpite da malattia cistica corrono un rischio doppio, rispetto alla popolazione, di sviluppare un tumore maligno della mammella (Veronesi e coll.). Un sommario della letteratura mondiale propone una simile conclusione: il cancro in donne con MFBC è 2,64 volte più frequente delle attese in donne della popolazione generale. Un riepilogo dei dati desunti dalla letteratura, basato su p0polazione selezionata con varie manifestazioni di MFBC, è riportato nella tab. 7. Per quanto riguarda le altre alterazioni benigne deJla mammella l'analisi dei dati statistici desunti dalla letteratura p0rta a concludere che esiste una alterazione dotata di una elevata capacità di trasformazione maligna: questa è la papillomatosi multipla intraduttale a spinta proliferativa. Haagensen nel 38% dei pazienti con papillomi multipli ha riscontrato un carcinoma intraduttale apocrino pa-

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30 3° - 34 35 - 39

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Malattia c1st1ca Iperplasia duttale Malattia cistica Grosse cisti Mastopatic benigne Mastiti croniche cistiche

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1,7 2,5 2,0 4, l 1.6

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pillare e cribifonne; i patologi ritengono che la papi llomatosi intraduttale agevola l'insorgenza di un cancro che da intraduttale si può trasformare in invasivo. Gallagher e Martin postularono una fase di induzione e una di promozione in questa transizione rappresentando la prima un passaggio reversibile dall'epitelio normale ali 'iperplasia, mentre la seconda costituisce una alterazione irreversibile (iperplasia permanente). In un largo studio una incidenza uguale di papillomatosi duttale fu riscontrata in seni carcinomatosi e non carcinomatosi, ma alterazioni cellulari atipiche furono evidenziate 5 volte più frequentemente nel 1" gruppo. Davis considerò l'iperplasia solida addirittura più pericolosa della papillomatosi dal momento che il 6,2% delle donne con iperplasia solida successivamente svilupparono un cancro della mammeJla mentre quelle con papillomatosi lo svilupparono solo nel 3,8% dei casi; è stato anche accertato un buon 50% di carcinomi sviluppati nella mammella opposta a quella in cui fu diagnosticata la MFBC: pertanto la mastectomia ipsilaterale, come misura profilattica contro il cancro, non costituisce una tattica esatta. Humphrey e coli. considerano l'iperplasia di dotti maggiori più pericolosa che le alterazioni dei piccoli dotti. Carcinomi si svilupparono in 6 delle 18 pazienti con iperplasia dei dotti maggiori a distanza da r a 13 anni dalla diagnosi. In conclusione, sebbene l'evidenza dei fatti oggigiorno dimostra che c'è un rischio aumentato di

cancro nelle mammelle affette da mastopatia c1st1ca e papillomatosi duttale, soprattutto in quei casi con aumentata attività cellulare, tuttavia, come detto all'inizio, sembra che sussistano ancora delle controversie su tale argomento in quanto alcuni Autori negano ]a natura precancerosa della iperplasia cistica. Questo disaccordo secondo Willis è basato su due errori: uno è dovuto al persistere del termine erroneo di << mastite cronica)), dizione sotto la quale molti chirurghi continuano a raggruppare le tumefazioni mammarie, senza preoccuparsi dei loro caratteri istopatologici. Pertanto, come Cheatle ha mostrato, essi non distinguono tra la iperplasia di tipo lobulare, innocua e non cistica (<< mazoplasia » o e, adenosi )) ) che è di osservazione frequente nelle adolescenti e in giovani donne adulte, e che spesso scompare, e il tipo permanente e cistico della iperplasia, che si sviluppa abitualmente dopo i 30 anni e che è « una lesione minacciosa » . La seconda causa di disaccordo tra chirurghi e patologi, a proposito della natura precancerosa della iperplasia cistica, è la mancata distinzione tra diagnosi clinica e diagnosi patologica di questa malattia (Davis e coll.). Molte donne con mammella cancerosa non presentano anamnesi di precedenti affezioni mammarie, eppure l'esame istopatologico dell 'organo amputato mostra una iperplasia e talvolta anche un carcinoma ad origine multifocale, clinicamente passati inosservati. Per ogni caso nel quale sia stata fatta la diagnosi clinica di iperplasia cistica che abbia preceduto iJ carcinoma, ve ne sono almeno una ventina in cui la diagnosi di questa sequenza è chiara dall'accurato esame istopatologico dell'organo amputato. Si deve notare anche che quando si hanno cisti voluminose, macroscopiche, la malattia sembra meno propensa alla trasformazione carcinomatosa che non quando si hanno cisti piccole e diffuse tali da sfuggire spesso all 'esame clinico. La clinica, prima dell'esperienza, ha prospettato il problema dell'influenza tra ormoni sessuali e cancerogenesi. L'età stessa della massima incidenza ha fatto pensare alla probabile correlazione tra diminuzione, o cessazione dell'attività genitale, e genesi tumorale. D'altra parte la stessa osservazione clinica aveva rilevato l'esistenza di tumori, che subiscono un rapido peggioramento durante la gravìdanza, periodo in cui il tasso degli estrogeni nel sangue raggiunge i valori più elevati, ed una maggiore frequenza negli organi, come l'utero e la mammella, che sono intimamente dipendenti nella loro funzio-

ne dall'attività ovarica, avvalorando così il concetto delle possibi!i correlazioni tra ormoni sessuali e cancerogenesi. Il parenchima mammario di donne in cura estrogenica post - menopausale o facenti uso di contraccettivi, studiato mediante biopsie, non mostra modificazioni significative se confrontato con quello di donne non facenti uso di tali farmaci e il quadro istologico delle lesioni rimosse non differisce (Fechner, Ariel, Vessey e coli.). In uno studio inedito di Pakalns, effettuato al Medica] College of Wisconsin, il 75% delle lesioni benigne di seni di donne facenti uso di contraccettivi orali dimostrarono di essere fibroadenomi con una frequenza press'a poco uguale ai controlli della stessa età. Burk e Byrd hanno riportato il risultato di un follow - up di 511 donne trattate con. estrogeni, generalmente premarin, per periodi prolungati di tempo dopo isterectomia. Durante un totale di 5441 anni di cura furono diagnosticati 45 tumori benigni del seno e 9 cancri; non furono osservati cancri biJateral i o infiammatori e la loro frequenza non superò l'aspettativa specifica per l'età. Arthes e coli. non poterono documentare una frequenza più alta di uso di estrogeni tra donne con cancro mammario comparate con contro' li selezionati per età, razza, stato civile, ospedale dove furono ricoverate e periodo di ammissione all'ospedale. Hoover e coll., tuttavia, riscontrarono l'evidenza di un rischio correlato all'uso di contraccettivi; l'aumento del rischio tra 1981 donne sottoposte a terapia estrogenica a causa di menopausa fisiologica o chirurgica fu riscontrato soltanto dopo 10 anni di osservazione e arriva circa al doppio -di quello atteso, dopo 15 anni. I contraccettivi orali ordinariamente contengono sia estrogeni che progesterone. In uno studio controllato Vessey e coll. riscontrarono una percentuale di uso di estrogeni più alta tra i controlli piuttosto che tra 220 portatrici di cancro, il che può suggerire che gli estrogeni possono avere un effetto protettivo. Paffenbarger e coll. trovarono che non c'era nessuna frequenza più alta di uso di estrogeni tra 425 donne affette da cancro mammario e 872 controlli, ma fu osservato un significativo aumento dell'uso degli estrogeni nel primo gruppo prima della loro prima gravidanza. Questa scoperta tende a confermare che il ritardo della prima gravidanza a mezzo di contraccettivi orali o con altri mezzi accresce significativamente il rischio di ammalare di cancro mammario. Analisi successive di 1 45

questi dati dimostrarono che mentre l'uso temporaneo di contraccettivi orali non accresce il rischio, un uso invece prolungato da 2 a 4 anni si associò ad un significativo aumento del rischio (r,9 : Fasal e Paffenbarger); il rischio raggiunge le 9 volte in pazienti che oltre a fare uso da lungo tempo di estrogeni presentavano una neoplasia benigna della mammella. Al giorno d'oggi gli studi sull'uso degli estrogeni in menopausa o a fini contraccettivi sono ancora limitati e può essere prematuro trarre delle conclusioni. Generalmente il potenziale di molte sostanze carcinogene non si esprime a pieno finché non c'è una esposizione ad esse che varia dai 5 ai 15 anni. La letteratura precedente al 1975 riguardante la patologia mammaria (e di altri organi) in donne che avevano usato contraccettivi orali è stata criticamente valutata da parte dell'« Agenzia Internazionale per le Ricerche sul Cancro » con la conclusione che : <t ailo stato attuale non vi sono indizi per suggerire che gli anticoncezionali orali o la terapia estrogenica abbiano un ruolo nell'eziologia del cancro della mammella nelle donne. Tuttavia, deve essere fortemente sottolineato che gli studi fin qui riportati includono troppo pochi pazienti per permettere il riconoscimento di un modesto cambiamento dell'entità del rischio. [noltre, il tempo intercorso da quando l'uso degli anticoncezionali si è esteso può essere insufficiente per rilevare un cambiamento dell'entità del rischio, ammesso che questo si sia verificato >> . Si sa che le radiazioni ionizzanti sono carcinogeniche e sono state accusate della genesi della leucemia, del cancro della pelle, della tiroide, del retto, ecc. Crescente attenzione è stata rivolta alla cancerogenicità delle radiazioni del tessuto mammario. Ne] 1950 Lorenz e coll. furono in grado di dimostrare che il topo e il maiale della Guinea, sottoposti a radiazioni in tutto il corpo, svilupparono un numero eccessivo di cancri delJa mammella se confrontati ai controlli non espos.ti alle radiazioni . Nel 1965 Mackenzie dimostrò- un 'accresciuta incidenza di cancro della mammella in donne che ricevettero alti dosaggi di irradiazioni in corrispondenza della regione anteriore del torace a seguito di ripetute radioscopie aventi il fine di controllare l'evoluzione della tubercolosi polmonare. Il lavoro fu confermato da molteplici osservazioni svolte dovunque (Myrden e Miltz). Un esame di 606 donne trattate a New York per mastiti post-

partum, con 75 fino a rnoo Roentgens, rivelò pure che si verificarono più del doppio dei casi attesi di cancro mammario e invariabilmente localizzati nel seno trattato (Mettler e colI.). L' « Atomjc Bomb Casualty Commission » scoprì effetti carcinogenici fra donne esposte ad irradiazioni su tutto il corpo nei bombardamenti di Hiroshima e Nagasaki (Wanebo e al.). L'esposizione a 90 rads o più fu seguita da sviluppo di cancro mammario della mammella con una percentuale da 2 a 4 volte superiore a quella dei gruppi di confronto, dopo un apparente periodo di latenza di 15 anni. L 'aumento fu più elevato nelle femmine esposte in tenera età. -La potenziale pericolosità del le radiazioni dell'intero corpo e dei seni appare chiara. Il fatto che non si conosca una dose limite sotto la quale c'è rischio, giustifica la massima prudenza nell'impiego delle radiazioni sia a scopo diagnostico che terapeutico. Forse la sorgente singola più grande di irradiazione della mammella è allo stato attuale dei fatti la mammografia. La capacità della mammografia di riconoscere piccoli cancri mammari non è messa in discussione, ma con tecniche non perfette, apparecchiature non calibrate ed esami a ripetizione senza chiare indicazioni, questo apprezzabile mezzo diagnostico può contribuire ad aggravare il problema che è deputato a risolvere. Con tecniche adatte e indicazioni giuste, oltre che con apparecchiature moderne, il prezzo biologico della mammografia può essere tenuto basso, tuttavia questo prezzo dovrebbe essere pagato solo da quelle donne che, sulla base di fondate motivazioni, pùssono ottenerne un beneficio reale. La conseguenza ultima delle irradiazioni, sia diagnostiche che terapeutiche, della mammella devono sempre rimanere sotto continua osservazione in vista della lunga latenza della carcinogenesi da radiazioni. Recentemente diverse ricerche hanno dimostrato una aumentata incidenza di carcinomi mammari in donne ipertese precedentemente trattate con reserpina (Armstrong e coll.; Hoinonen e coli.) e in donne facenti uso di tranquillanti e sedativi. Queste segnalazioni indubbiamente pongono immediatamente il problema della valutazione del rapporto rischio - beneficio come per qualsiasi farmaco nocivo. Tuttavia la possibiie interferenza di altri fattori quali l'ipertensione stessa e la classe delle pazienti che sono state oggetto delle ricerche sopra-

menzionate non sono state sufficientemente approfondite. E' ormai acquisito il fatto che il cancro mammario è più frequente nelle donne viventi in città che in 9uelle viventi nelle campagne, nonché in que1le appartenenti alle classi sociali più elevate (Doll, Lilienfeld). Già fin dal 1938 fu possibile dimostrare che le morti per cancro mammario in Inghilterra e nel Galles subivano l'influsso di un definito gradiente sociale; a 9uesto scopo ogni professione fu assegnata a una di 5 classi sociali in ordine decrescente, e le donne furono raggruppate in rapporto alla classe sociale d'appartenenza dei rispettivi mariti. Esprimendo le mortalità per cancro di ciascuna classe come rapporto percentuale rispetto alla media generale, la mortalità per cancro mammario di queste donne mostrò una diminuzione progressiva dalla I alla V classe con i seguenti valori: 138,

116, 103, 84, 82. Anche più recentemente ricerche su base geografica negli USA (Hoover e col!.) depongono nel senso di una più alta mortalità per cancro mammario nelle zone considerate socio - economicamente più alte rispetto alle altre (rapporto ci.rea I ,2 : I). Sempre negli USA la mortalità per cancro mammario è all'incirca una volta e mezzo più alta tra le donne che sono arrivate a studiare nei colleges che in quelle che sono andate a scuola meno di 8 anni (Lilienfeld e coli.). Queste evenienze sono messe in rapporto con peculiari influenze ormonab subite, verosimilmente, dalle mammelle in dette popolazioni femminili. E' infatti nelle classi sociali più elevate (Chaklin) che le donne conducono una vita sessuale più anormale, con frequenti aborti, maggiore controllo delle nascite e più frequenti allattamenti artificiali; in questo senso le classi socialmente più elevate avrebbero abitudini di vita meno a naturali J) . Tra gli svariati fattori che di volta in volta sono stati chiamati in causa, almeno come cofattori, nella insorgenza del cancro mammario, uno ve ne è che non si può fare a meno di menzionare : il fattore traumatico; tanto temuto dai profani quanto trascurato dagli studiosi di cancro mammario. Molte pazienti che soffrono di cancro mammario riferiscono la storia di un trauma mammario più o meno strettamente associato con la comparsa del tumore. Nella maggior parte dei casi non ~i trova un fondamento a questa sospettata relazione.

Cutler, tuttavia, sostiene, sulla base di molte evidenze, che il trauma, se non è in grado di generare la cancerizzazione di una cellula normale, sarebbe però in grado di favorire questa trasformazione in un tessuto che si trovi in condizioni << precancerose >> . Lane - Claytoo sostiene che la beve maggior frequenza con cui il cancro colpisce la mammella sinistra, rispetto alla destra, sarebbe dovuta alla maggior esposizione della prima ai traumi. Nella stragrande maggioranza destrimani, le donne difenderebbero meglio dai traumi la mammella destra. Il trauma, in sostanza, se non una azione iniziante, potrebbe avere una azione favorente la comparsa del cancro mammario. Secondo Dargent e Mayer avrebbero significato i traumi che producono ecchimosi e che furono riscontrati dagli Autori in 61 di 1436 casi. De Bernardis ne cita un'incidenza del 4,8~<, su 1000 cancri mammari. Discussione esiste anche se un singolo trauma sia sufficiente a favorire la produzione di cancr-i (Moritz), o se, invece, si richiede un traumatismo ripetuto (Knox). Stewart ha sottolineato che anche 1'intervento chirurgico per una precedente lesione benigna della mammel1a può costituire il trauma responsabile della comparsa di un eventuale cancro della mammella. Il trauma può, invece, contribuire indubbiamente a intensificare i sintomi o ad accelerare il decorso di un carcinoma preesistente. Per tutte queste considerazioni l'azione del trauma come favorevole l'insorgenza del cancro mammario, se non può essere sopravvalutata, non può essere neppure completamente trascurata. Recentemente è stata rivolta molta attenzione agli aspetti qualitativi e quantitativi della dieta come favorenti il cancro mammario. I cibi ingeriti sono ritenuti responsabili di poter veicolare piccole quantità di sostanze carcinogene come le nitrosammine, le aflatoxine, gli idrocarburi policiclici che possono essere assorbiti dagli alimenti durante i processi di lavorazione e di conservazione. Sebbene nessuna delle sostanze precedentemente menzionate sia stata riconosciuta come diretta responsabile del cancro mammario, tuttavia la pericolosità di queste può essere dedotta dal fatto che l'esposizione ad esse può indurre l'insorgenza di cancro in individui predisposti. Una dose di IO mg dell'idrocarburo poli-

ciclico dimetilbenzatracene (DMBA) è sufficiente a produrre cancro della mammella nei ratti. Più interessante sarebbe studiare l'importanza della quantità e della composizione della dieta in rapporto all'incidenza del cancro mammario. Sia la sovranutrizione che la iponutrizione infatti possono interferire nella genesi del tumore nell'animale da laboratorio (Carro!). Una iponutrizione costante e prolungata e una restrizione calorica, tali da non produrre inanizione, possono inibire l'insorgenza di tumori nel topo, sia spontanei che provocati. Il rallentamento dell'attività mitotica cellulare, che è una conseguenza della iponutrizione, può spiegare questo effetto. Al contrario topolini resi artificialmente obesi vanno più facilmente incontro al cancro mammario che i -control li. Una dieta eccessivamente grassa può anche essere significativa. Diete mo.lto ricche di grassi incrementano regolarmente l'incidenza dei tumori mammari sia nei topi che nei ratti e sembrano favorire lo sviluppo di neoplasie quando somministrate a ratti dopo esposizione al DMBA. Correlazioni epidemiologiche con queste osservazioni di laboratorio includono associazioni tra l'ingestione di grassi e mortalità per cancro mammario, cancro , intestinale e cancro prostatico. Carol dimostrò una correlazione significativa tra il consumo pro - capite di grasso in 39 Paesi e la mortalità per cancro al seno. Esiste una mortalità per cancro mammario standardizzata secondo l'età, che nei Paesi con consumo di grasso superiore ai 140 - 150 g per giorno è dalle 5 alle ro volte più elevata che nei Paesi con una ingestione di 50 g per giorno, o ancora meno, e i grassi animali sono più responsabili dei grassi vegetali. A sostegno di queste osservazioni è il lavoro di De W aard che mette in relazione il peso corporeo all'aumentato rischio per cancro della mammella nelle donne in post - menopausa. E' noto che con la cessazione della funzione ovarica al momento della menopausa, l'estradiolo è rimpiazzato dall'estrone come maggiore steroide estrogeno circolante. L 'obesità accresce non solamente la produzione di androsterone dalla corteccia surrenale, ma anche la sua conversione in estrone. L'effetto biologico di questo eccesso fu dimostrato da De Waard che mise in relazione la stimolazione estrogenica dell'epitelio vaginale con l'obesità nelle donne in post- menopallsa. Con questo meccanismo l'obesità potrebbe

essere in grado di promuovere lo sviluppo di tumori ormono - dipendenti come il cancro mammario. Diete ad alto contenuto di grasso accrescono pure la produzione di prolattina nel ratto, il che portò Wynder nel 1975 a supporre che la variazione del rapporto prolattina ed estrogeno può essere un fattore di rischio del cancro mammario. Alla luce di tutto quanto finora spiegato possiamo concludere che sebbene l'eziologia del cancro della mammella rimanga tuttora sostanzialmente oscura, tuttavia l'insieme dei dati epidemiologici, deglj studi sperimentali e approfondite ricerche che si stanno concludendo su popolazioni selezionate di pazienti ci aiutano a capire la vera natura di questa malattia. 11 rapido progresso tecnologico delle metodiche investigative, oggi a nostra disposizione, promette di dtiarire con sempre maggior precisione le componenti genetiche e quel le ambientali del rischio. L'importanza di queste informazioni non deve essere sopravvalutata; tuttavia proprio in queste conoscenze risiede la possibilità di esercitare una certa prevenzione del -cancro della mammella.

RrASSU NTO. L'eziologia del cancro della mammella rimane tuttora sostanzialmente oscura sebbene molta luce sul problema sia stata gettata dalle indagini sperimentali, statistiche ed anatomo - cliniche, condotte su popolazioni selezionate di pazienti. l moderni progressi delle metodiche investigative hanno permesso di stabilire che diversi sono i fattori implicati nello sviluppo della malattia e si possono distinguere in intrinseci (fattori genetici, ormonali, virali, ecc.) ed estrinseci ( dieta, clima, condizioni di vita, stato economico - sociale, traumi, ecc.). L 'importanza di questi fattori, costituenti rischio, non deve essere sopravvalutata. Comunque di essi bisogna tener conto qualora si voglia attuare un programma di prevenzione del cancro del seno.

RÉs uMÉ. - L 'étiologie du cancer de la mamelle reste cncore substantiellement obscure bien que beaucoup de lumière sur le problème ait été jeté par les recherches expérimentales, statistiques et anatomo - cliniques, menées sur populations selectionnées de patientes. Les modernes progrés des études de la méthode recherche ont permis d'établir que divers sont !es facteurs impliqués dans le développement de la maladic et ils peuvenr etre divisés en intrinsèques (facteurs génétiques, des hormones, virals, etc.) et en extrinsèques (diète, climat, conditions de vie, état économique - socia!, traumas, etc.). L'importance de ces facteurs, qui constituent risque, ne doit pas ètre surestimée. De toute façon d'eux il faut avoir soin si l'on veu1 réaliser un programme de prévention du cancer de la mameUe.

SuMMARY. - Though the etiology of mammary cancer in bumans remains obscure, epidemiologie data, animal modcls and in - dcpth studics of patient populations are providing insight. The rapid progress and sophistication of chese investigations promise to clarify with increasing precision tbc genecic and cnvironmental determinancs of risk, if not the fundamental cause. The importance of this information cannot be overestimated; inherent in it lies che possìbility of prevcntion.

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OSPEDALE MILITARE PRfNCIPALE DI ROM A Direttore: Col. Mcd. spe Dr. A. C.-zu 'l'o

LA FISTOLA BILIO-CUTANEA SPONTANEA

A. Cazzato

L. Gatta 1

V . Natalia 1

Abbiamo avuto recentemente modo di osservare un caso di Fistola Bilio - Cutanea Spontanea (F.B. C.S.), che riteniamo di dover proporre alla letteratura per la rarità dell'affezione.

DEFJNTZIONE.

~'~ntende per fistola bilio - cutanea spontanea la condizione patologfra di continuità di lume che spontaneamente si viene a creare fra le vie biliari extra - epatiche e l'esterno, attraverso il peritoneo, la parete addominale e la cute, con conseguente versamento della secrezione biliare al di fuori del!'organismo. L'~ff~zione ~ ormai quasi eccezionale al punto d~ co~utu1re oggi una curiosità clinica che legittima sc1ennfìcamente la descrizione del caso.

CnNNl STORICO - STATISTICI.

. . ~aie evento era già molto raro in era pre - anttb10uca: da una revisione della letteratura internazionale risulta infatti che l'osservazione del primo caso risale a Thilesus nel 1670 (Horhammer,

1916). Si deve a Courvoisier la prima casistica di 499 casi di perforazione della colecisti, dei quali solamente 169, circa il 40%, furono classificati come << fistole spontanee attraverso la parete addominale ii (Courvoisier, 1890). Naunyn nel 1896 e Bonnet nel 1897 ne riportarono rispettivamente 184 e 122 casi, basati però so~o su_ impressioni cliniche non suffragate dalla ch1rurg1a o dall'anatomia patologica. Il primo lavoro del dopoguerra a riguardo porta la firma di Henry e Orr, che ne segnalarono 206 casi : di questi, 37 erano stati descritti fra il 1890 e il 1948 da 35 Autori diversi (Knoop nel 1892

e Fabricius nel 1893 furono i soli che ne osservarono 2 casi ciascuno); i rimanenti 169 casi erano gli stessi _descritti da Courvoisier (Henry e Orr, 1948). Lupi, ol~e a un ca~o aggiunto alla sua personale osservaz10ne, ha rintracciato solamente altri sei_ c_asi rela~vi a] periodo r890 - r949 e tre casi relativi al penodo successivo (Lupi, 1956). _Due casi si devono a Movses (1961) e Peltokalho (1965) e altri due a O' Reilly (1970); Ruder~ann, nel 1975, scrisse di aver rintracciato 27 casi di F .B.C.S. dall'inizio del secolo nella letteratura mondiale, gratificando la casistica di 4 casi di sua personale osservazione. Sanowski infine, in un lavoro del 1978 relativo ad un_ caso _di F.B.C.S., conferma le revisioni precedenti, aggiungendo però altri sei casi che Fitchet (1970) avrebbe rintracciato relativamente al periodo 1948 - 1970. RICORDI ANATOMICI. RIFERIMENTI

ETIOPA1'0GENETIC1.

In corrispondenza dell'ilo epatico, come si sa, biliferi, ridotti solamente a due o tre canali, si gettano in un condotto escretore unico, che sbocca nella seconda porzione del duodeno. Questo canale escretore, appena al di sotto della sua origine, emette dalla sua faccia laterale destra un canale rico~rente, il dotto cistico, che ben presto si rigonfi.a m un grande serbatoio, la vescichetta biliare destinata a ricevere e immaoazzinare la bile du: ,. b rante 1 mtervallo digestivo. Il dotto cistico divide idealmente il dotto escretore comune in due porzioni: una superiore detta condotto epatico comune, una inferiore cui si dà il nome di coledoco. Tutte queste strutture sono poste al di sotto della superficie inferiore del fegato, nello spazio 1 condotti

S. Ten. Med. cpl. Assistenti al Reparto Chirurgia.

sopramesocolico della grande cavità addominale e sono interamente ricoperte dal peritoneo viscerale. La letteratura dimostra una progressiva, drastica riduzione di casi di F.B.C.S. dopo l'avvento della terapia antibiotica e con l'affinamento della diagnostica radiologica e delle terapie chirurgiche. Tutti gli Autori sono concordi nel ritenere che il momento etiopatogenetico cardinale della formazione di F.B.C.S. sia da schematizzare in : a) litiasi misconosciute della colecisti che partano a sovradistensione cronica della vescichetta biliare; b) microtraumi ripetuti da calcolo ai danni della parete colecistica, con sua conseguente ischemia e gangrena terminale; e) peritonite cronica adesiva, imputabile soprattutto ad anaerobi e successiva necrosi della parete vescicolare. L 'affezione segue la morbilità di tutte le malattie de lle vie bi liari, con un rapporto donne / uomini d i circa 3 : 1.

++++ +++ + ++ ++++++++++++ +++ ++++++++++++ + ++ ++++++++ a/_ +++ ++++++++ 0 , 51• +++ ++++++++ ++++++++ +++ ++++++++ . ••+++++ +++ ·+ +++++++, 50' +++ +++++++ r' +++ ++++ +++ ++ +++ ++

Fig. 1. - Rappresentazione grafica in percentuale della localizzazione dell'orifizio esterno della F.B.C.S. sulla parete addominale.

Riguardo alla localizzazione del tramite fistoloso (fi.g. r), l'orificio esterno della fistola, normalmente unica, compare nella maggioranza dei casi all'ipocondrio dx. ; sono tuttavia citati casi di fisto 'izzazione esterna nelle regioni periombelicali, inguinale dx., su cicatrici di p regressi interventi chirurgici, ecc. (Gibbon, 1901; Di Stefano, 1938).

SINTOMATOLOGIA E D IAGNOSI.

La sintomatologia delle F. B.C.S. si può ricondurre alla quasi totale assenza di disturbi generali. con mancanza pressoché costante di una fase flemmonosa acuta e di uno scolo biliare franco; in altri termini si può afferm are che si tratta, più che di sintomi, di segni che si rendono obbiettivabili solo allo stato conclamato, non reversibile, dell'affezione. E ' dunque facilmente intuibile quante e quali possano essere le difficoltà per una diagnosi precoce di F.8.C.S. con calcolosi consensuale della colecisti, ai cui fini non può tuttavia far testo l'apparente negatività anamnestica per sintomatologia epatobiliare. Dalla letteratura si rileva che circa il 95° o dei pazienti con F.B.C.S. non rammentavano episodi conclamati di coliche addomi nali. E ' da raccomandare comunque la opportunità di eseguire sempre una fìstolografi.a, indagine principe in questi casi, la quale, oltre a fornire la certezza diagnostica, costituisce una preziosa visualizzazione delle vie biliari extra - epatiche o, quanto meno, può documentare la eventuale « esclusione » della colecisti dal circolo epato - biliare.

TERAPIA.

E' intuitivo che la terapia sia solo chirurgica, con un tipo di intervento che può variare dalJa colecistectomia semplice all'esecuzione di una anastomosi bilio - digestiva, valutando caso per caso le condizioni locali e generali del paziente. Il primo temPo dell'intervento chirur gico consiste sempre nell'aspartazione in toto del tratto di cute di parete addominale includente la fistola, meglio se dopo iniezione di un colorante guida tipo blue di metilene. Inutile e inopportuno l'intervento d'urgenza quando ci si trovi di fronte ad un caso di F.B.C.S. in fase conclamata.

CASO CLINICO.

Si tratta di un uomo di 52 anni, originario della provincia di Viterbo, con due figli, Appuntato di P.S. in servizio dal 1950.

A.F.: genitori entrambi viventi e sani, immuni gli ascendenti e i collaterali da affezioni e malattie con carattere di ereditarietà e familiarità. A. Pers. F.: nuJla degno di nota.

A.P.R.: non ricorda i comuni esantemi dell'infanzia; operato di tonsillectomia a 17 anni. Nel 1978 è stato sottoposto ad intervento chirurgico sul pancreas, del quale non ha saputo precisare il tipo, né l'affezione che lo ha determinato. I quesiti in tal senso sono rimasù peraltro insoluti per la impossibil ità di rintracciare la cartella clinica precedente. Nel 1981 ricoverato nuovamente in ambiente ospedaliero per infarto miocardico anteriore esteso. Dopo la dimissione il paziente ha condotto vita normale, in relativo benessere, compatjbilmente con gli esiti della recente lesione cardiaca. L'ultimo E.C.G. aveva messo in evidenza dei <z segni di pregresso infarto miocardico>>. A .P.P. : ricoverato presso il reparto traumato-

logia di questo Ospedale il 4 dicembre 1981 (trasferito dall'Ospedale S. Giovanni di Roma) per « frattura del collo chirurgico dell'omero dx. senza spostamento e del V metatarso sinistro con contusioni multiple », ripartate il giorno precedente in un incidente stradale; al paziente fu confezionato stivaletto gessato deambulatorio sn. e bendaggio secondo Desault. Nella notte fra il 5 e il 6 dicembre insorsero dolori addominali e nausea ed il malato fu trasferito nel reparto chirurgia. E.O. generale: soggetto normotipo in mediocri condizioni generali; cute e mucose visibili lievemente pallide; pannicolo adiposo normorappresentato e normodistribuito; masse muscolari tonico - trofiche; apparato linfonodale apparentemente indenne. L'esame clinico dei vari organi e apparati fece rilevare una tachicardia sinusale (130/min.) e un respiro tipo << soffiante » alle basi polmonari. E.O.L.: addome lievemenre globoso per adipe, mobile con gli atti del respiro, C.O. normointroflessa; presenza di cicatrice chirurgica di vecchia

data come da laparatomia mediana xifo - ombelicale allargata; trattabile su tutti i quadranti; riferito dolente e dolorabile alla palpazione profonda in epigastrio e ipocondrio dx.; non apprezzabili masse intraparietali o endoaddominali; ùmpanismo entero - colico fisiologico; peristalsi presente e valida. Furono somministraù cc. 500 di soluzione fisiologica; cc. 1500 di soluzione glucosata al 5%, Debridat r f. x 3 e.v., Glutestere 1 f. x 3 e.v., Trasylol 500.000 U.I. x 3 e.v., Complesso Vitamiruco B e Vitamine C e K. Non si ritenne opportuno iniziare terapia antibiotica essendo il paziente afebbrile. Alle ore 16.00 circa dello stesso giorno fu colto da un episodio di tipo !ipotimico (P.A. 100/ 70, F .C. uo/min.) con vomito biliare e sudorazione algica: la sintomatologia regredì con la somministrazione di cortisonici e antiemetici. Gli esami di laboratorio misero in evidenza una modesta iperbilirubinemia (diretta 0,20 mg. %, indiretta r ,05 mg. %) e un aumento delle fosfatasi (Ac. 5,8 U.I., Alc. 103 U.I.). All'E.C.G. « tachicardia sinusale con segni marcati di danno miocardico riferibili a pregressa necrosi anteriore estesa, come modeste anomalie delle fasi terminali >>. I dati dei rimanenti esami di laboratorio e radiologici non mostrarono alcuna alterazione. Considerate le scadenti condizioni cardiache si decise di proseguire la terapia medica, integrata con Strofantina (1/8 x 2 e.v.) e Aminofillina (r f. x 2 e.v.) e si programmò una colecistografia. Il pomeriggio del 7 dicembre comparve temperatura elevata (39,5") e fu iniziata terapia antibiotica con Cefalosporine sintetiche; un Rx del torace standard, eseguito al letto del malato, risultò negativo. Le condizioni si mantennero stazionarie fino al mattino dell'n dicembre quando al.l'ipocondrio dx. si rilevò ispettivamente e palpatoriamente una tumefazione di forma grossolanamente ovalare, rie:operta da cute iperemica, a contorni ma] delimitabili, dolen~e e dolorabile, di consistenza molle~ elastica, poco mobile sui piani sottostanti. Due giorni dopo, la tumefazione sopra descritta si aprì spontaneamente all'esterno e dal tramite fuoriuscì una notevole quantità di bile frammista a sabbia biliare e a concrezioni calcolotiche di varie dimensioni. Successivamente fu effettuata una fìstolografìa (fìgg. 2 e 3) che dimostrò una continuità di lume fra il tramite fistoloso cutaneo, la coleciste e la via biliare principale. 1 53

Figura 2.

Figura 3.

Visualizzazione delle vie biliari e della colecisti mediante l'introduzione del mezzo di contrasto attraverso il tramite fistoloso cutaneo. Il cistico ed il coledoco appaiono normali, mentre nella colecisti è evidente la presenza di materiale litiasico.

Allorché le condizioni generali lo permisero si decise di procedere all'intervento chirurgico: gli esami di laboratorio pre - operatori d iedero valori normali (G.R. 4.260.000, Ematocrito 40, Hb 13 gr. %, G.B. 5.500, Azotemia 36, Glicemia 83, Creatinemia 0,40, TGO 9 U.I., TGP 30 U.I., Bilirubinemia totale 0,40). Intervento chirurgico (Prof. L isai, Dr. Natalia). Anestesia generale eseguita in respirazione automatica (Dr. Barberini). Incisione sottocostale dx. trasversa a losanga includente il tramite fìs,oloso e la zona di infiltrazione cutanea e sottocutanea; lisi di numerose ade154

renze; si evidenzia una stretta adesione fra la colecisti e il peritoneo parietale anteriore e una increzione del colletto della colecisti stessa nella loggia sottoepatica; la via biliare principale e il dotto cistico appaiono di morfologia e volume normali. Eseguita la colecistectomia retrograda tipica, si drena la loggia sottoepatica con un tubo di para; sutura subtotale della parete a strati, cute in seta. L'esame anatomico del pezzo rivelò all'interno della colecisti numerosi calcoli, frammisti a bile di colore giallastro, totalmente trasformata in un materiale simil calcifico, unitamente a una soluzione di continuo a livello del fondo.

Nelle 24 ore successive il paziente fu trattato con terapia perfusionale a base - di soluzioni glucosate e di elettroliti, con epatoprotettori, antienzimi pancreatici antibiotici e vitamine del Complesso B, C e K, con una buona reazione immediata all'intervento, confortata dalla normalità di tutti i parametri clinici. In seconda giornata episodio di shock, con pressione arteriosa 85/ 50, F. C. r30 / min., tachipnea, assenza dei polsi periferici arteriosi, sudorazione algida; venne praticata terapia d'urgenza e un E.C.G. segnalò una tachicardia con turbe marcate delle fasi terminali: il paziente pervenne a morte per collasso cardio - circolatorio.

COMMENTO.

Sulle cause di una fistolizzazione spontanea esterna attraverso la parete addominale e la cute si è scritto moJtissimo ma ci sembra che nessuna delle teorie elencate sia applicabile alla totalità dei cas1. Può forse essere !)iÙ giusto affermare che la formazione di F.B.C.S. sia la risultante della coesistenza e del concorso dei diversi fattori anatomo fisiopatologici più sopra elencati, anche se nella quasi totafoà dei casi uno solo è stato l'evento conclamato scatenante la fistolizzazione esterna. Da non scartare, dunque, l'ipotesi più attendibile di un trauma di qualsivoglia tipo, scatenante <( l'em,pierna necessita.tis >) (Courvoisier) di una colecisti già sicuramente compromessa da uno o più dei fattori casuali precedentemente schematizzati. Nel nostro caso il paziente, ricoverato in Ospedale per politraumatismo, fu solo in un secondo momento sottoposto a videat chirurgico, non tenendo quindi conto che « il politraumatizzato, specialmente se della strada, deve essere visitato prima dal chirurgo generale e solo secondariamente da specialisti in altre branche della medicina » (Valdoni, 1 957).

Inoltre, dopo il precedente intervento, il malato in oggetto aveva attraversato un periodo di tempo durante il quale l'infarto miocardico che lo colpì può aver mascherato ogni pur lieve sintomo addominale che patesse indurre il sospetto di una calcolosi biliare; e nel momento attuale la oggettiva impossibilità di risalire al tipo di intervento sulle vie

bilio- pancreatiche al quale il paziente era stato sottoposto non ha di certo facilitato la diagnosi. Infine va notato che all'epoca del primo intervento non erano presenti calcoli biliari (il paziente almeno non ne era informato), e che l'atto chirurgico allora eseguito può aver creato, per aderenze post - operatorie, le condizioni anatomo - topografiche (< ideali » per una fistolizzazione esclusivamente esterna attraverso il peritoneo parietale e la pare·e dell'addome. Le precarie condizioni cardiache influirono senza dubbio a favore di un atteggiamento d'attesa, per altro giustificato a posteriori daDa immediata scomparsa della sintomatologia acuta addomina1e a seguito del drenaggio spontaneo esterno de'la bile e la conseguente risoluzione dello stato ipertensivo che è causa di ogni colica biliare.

RIAssur-rn. - Gli Autori presentano un caso di Fistola Bilio - Cutanea Spontanea (F.B.C.S.), sottoline<1ndo la ormai rarità di tale quadro clinico, sulla base di una revisione della letteratura degli ultimi 80 anni. Trattano il caso clinico traendone spunto per esporre etiopatogenesi, sintomatologia, diagnosi e terapia della forma morbosa. Particolare attenzione è volta a dimostrare la oggettiva difficoltà di una diagnosi precoce delJa malattia, che si rende evidente solamente quando raggiunge lo stadio di irreversibilità.

RÉsu MÉ. Les Auteurs présentent un cas de fistule biliaire externe spontanée, mettant en évidence l'éxceptionalité de cette maladie, on basane sur une révision de la litérature des dernières 80 années. La maladie vienr clone traitée et sont discutées la ethiologie, la sintomatologie, la diagnose et la terapie de la forme morbose. Une attention particulière a comme but démontrcr l'objective difficulté a formuler une diagnose anticipée de la maladie, laquelle devient évidente seulement quand elle est devenue irréversible.

S u M.MARY. A case of spontaneous external bìliary fistula is presented, stressing the rarity of the d iscase, also on the basis of the review of the cases reporte<l io the Iiterature during the last 80 years. The case is discussed with consideration of pathogenesis, symptoms. diagnosis and treatment. Particular attention is paid to the di(ficulty of early diagnosis, being tbe disease evident only at an irreversible stage.

1 55

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COMANDO DEL CORPO Dl SANITA' OELL'E.5ERCITO Capo del Corpo: Ten. Gcn. Med. Prof. E. M ELORw

LE APPLICAZIONI DEL PERSONAL COMPUTER NELL'ATTIVITA' MEDICO-SANITARIA DI BASE Alessandro Milanl 1

Marco Turbati 2

INTRODUZIONE

L'avvento dei microprocessori e la loro possibilità di utiJizzazione nella produzione cl.i calcolatori in grado di essere sfruttati anche da personale relativamente poco specializzato sono alla base di quella che Laurie (198T) ha definito (< rivoluzione dei microcomputer ». Tale fenomeno ha necessariamente provocato importanti ripercussioni sull'organizzazione del lavoro all'interno di aziende (soprattutto di quelle medio - piccole), uffici e strutture pubbliche e private. Scopo del presente articolo è delineare come questi nuovi strumenti di lavoro possano trovare una applicazione pratica anche nell'ambiente della medicina di base. Prenderemo in considerazione unicamente l'utilizzo di quella categoria di elaboratori definiti « persona! computers », escludendo dall'analisi sia l'applicazione di sistemi maggiormente sviluppati, capaci di notevoli prestazioni ma di costo poco accessibile, sia l'impiego delle semplici, per quanto sofisticate, calcolatrici programmabili, il cui campo di azione è più facilmente intuibile.

DEFINIZIONE DEL PROBLEMA « PERSONAL COMPUTER ii

Comunemente per « persona} computer» s1 mtende un sistema di elaborazione caratterizzato da ben precise limitazioni nelle prestazioni, a cui però corrisponde un prezzo d'acquisto relativamente contenuto (oscillante tra i 5 e i IO milioni di lire per una configurazione completa), una notevole semplicità di installazione e di uso, ed una assoluta autonomia da strutture di informatica centralizzate. Le limitazioni principali dei « persona! ,i rispetto ai _grandi sistemi di elaborazione sono la ridotta

Marco Battisti 3

capacità di memoria (che in genere non supera i 128 K, ma che è comunque largamente sufficiente per tutte le normali applicazioni), la relativa lentezza di elaborazione e la difficoltà di interazioni e scambi di informazioni tra le singole unità. Le ormai note capacità dei computers di eseguire operazioni ripetitive (in preced~nza programmate) ad altissima velocità e con assoluta precisione fanno sì che le loro utilizzazioni principali siano il calcolo numerico in generale, la gestione di dati e loro elaborazione statistica ed attuariale, il controllo di strumenti elettronici, l 'ottimizzazione della ricerca in archivi, l'automazione in generale di procedure preordinate, l'interpretazione grafica di dati numerici precedentemente analizzati. Queste possibilità applicative troverebbero una naturale utilizzazione proprio nel campo della medicina, ma almeno sino ai nostri giorni la diffusione del persona! computer tra gli operatori sanitari è stata estremamente ridotta. 11 fenomeno trova facile spiegazione nella naturale diffidenza che applicazioni strettamente scientifico - matematiche e per definizione « antibiologiche >> come l'uso dell'informatica trovano in una cultura ancora largamente ancorata a sche112i di tipo biologico - umanistico che rifuggono dal rigoroso determinismo proprio delle scienze esatte.

REQUfSITl TECNICI DEL PERSONAL COMPUTER PER APPLICAZIONI MEDICHE

Vista la notevole flessibilità e duttilità dei compiti affidabili al persona! computer nel campo me1

S. Ten. Med. cpl. ga Cp. sussistenza, Roma. S. T en. Med. cpl. r• Btg. gran. mecc. « Assietta », Roma. 3 Cap. Med. spe presso il Comando del Corpo di Sanità dell'Esercito, Roma. 2

dico, è intuibile che ad apparecchiature più complesse ed articolate corrispondano possibilità applicative più ampie. Ne consegue che la scelta del sistema da adottare deve essere preceduta da un rigoroso esame dei compiti che si intendono affidare alla gestione del computer. In linea di massima per soddisfare le normali esigenze nel campo della merucina di base è sufficiente l'utilizzo di un sistema comprendente CPU (uni tà centrale), memoria di massa su-« floppy disk », unità periferiche di input (tastiera ed eventualmente digitizer) e di output (video, stampante o plotter). Le caratteristiche tecniche più importanti da ricercare in un sistema sono : - CPU: RAM di almeno 32 K liberi- utente. Auspicabile l'uso di sistema operativo CP / M che permette l'implementazione di diversi « linguaggi >> sullo stesso computer. Un microprocessore da 8 bit è normalmente sufficiente; - memoria di massa: quasi indispensabile la presenza ru controller e doppio driver per floppy disk, la cui capacit?ì per ogni singolo disco dovrebbe aggirarsi almeno sui 250 K. Una memoria di massa su nastro magnetico (cassetta) può essere sufficiente solo per applicazioni molto più limitate; - unità di input: normalmente usata una tastiera standard ASCII, meglio se provvista di « pad >> numerico. Il digitizer (unità in grado di codificare numericamente un input di tipo grafico) è utile solo in applicazioni particolari (esempio lettura di ECG o di controtipi di lastre od interpretazione di curve elettroforetiche, di scintigrammi ed altre indagini di tipo morfologico); - video: non indispensabile una grossa capacità di risoluzione grafica. Sufficienti apparecchi in grado di visualizzare 80 x 25 caratteri per schermo. Per ovvie esigenze di leggibilità è bene che guesto sia di adeguate dimensioni (almeno r2") e dotato di trattamenti antiriflessi; - stampante: essenziale per la produzione di listati di programmi e di output- dati. Molto utile la eventuale capacità grafica, che consente una meno frequente necessità di ricorso a plotters. Meno importante la velocità di scrittura, normalmente parametro non condizionante nei piccoli sistemi applicativi; - plotter: utile complemento della stampante, opportuno soprattutto per applicazioni didattiche e per una più completa presentazione dei dati;

- interfaccia analogico - digitale: consente il controllo e lo scambio di informazioni tra il computer ed altri apparecchi elettronici (pHmetri, ecografi, fotometri , timers, dispositivi per analisi, ecc.). Alla luce delle brevi considerazioni precedenti cercheremo di passare rapidamente in rassegna i principali campi d'azione in cui potrebbero essere utilizzati i personal computers nei diversi ambienti di lavoro in cui si articola generalmente la prestazione sani~aria.

UTlLlZZAZIONE DEL PERSONAL COMPUTER IN MEDICINA

A) REPARTO DI CURA. Ormai n ote sono le possibilità offerte da una gestione computerizzata delle cartelJe cliniche. Questo già accade normalmente a livello di archivio ceqtrale di grossi centri ospedalieri, ma in genere il sistema di elaborazione viene utilizzato solo ai fini di archiviazione e ricerca di cartelle o per la classificazione statistica delle diagnosi, raggruppate per items nosologici. Diversa e più completa è l'utilizzazione del computer per la compilazione delle cartelle cliniche stesse. Già molto utile sarebbe la semplice operazione di archivio in un « data - base >> dei principali parametri quantitativi delle indagini clinico - laboratoristiche di ciascun singolo paziente, possibilmente corredati da una almeno grossolana classificazione numerica del tipo di patologia e da annotazioni sulla terapia praticata. Questo permetterebbe la ricerca in un qualsiasi momento di tutti i valori clinici presentati da tutti i pazienti affetti da un certo tipo- di patologia, oppure il confronto nel corso del tempo dei parametri di uno stesso paziente per seguirne l'evoluzione. E ' intuitivo come questo sistema possa facilitare enormemente indagini cliniche di tipo retrospettivo o valutazioni di protocolli terapeutici. Analoghi vantaggi nel campo della sperimentazione clinica potrebbero derivare dalla possibilità di riconoscere e quindi isolare nell'analisi tutti i pazienti che sono stati trattati con un certo farmaco, ed il loro andamento clinico e di obbiettività laboratoristica. Se consideriamo le possibilità di memorizzazione offerte dai moderni dischi flessibili possiamo no159

tare che, anche attribuendo ad ogni singolo malato informazioni per un totale di mille caratteri a stampa, un singolo dischetto da 5" potrebbe contenere facilmente dati relativi ad oltre 500 pazienti, con evidenti vantaggi n ell'ingombro dei dati archiviati e nella rapidità di accesso ad essi. D 'altra parte occorre considerare che il tempo richiesto per la introduzione e memorizzazione nel computer di tali informazioni non supera i 5 - ro minuti per paziente, disponendo di un « softwear >> efficiente e di personale con un minimo di prepar2zione specifica. Un altro campo di utilizzazione del person2l computer nella cura dei pazienti è il suo uso a fini più direttamente diagnostici, pur con le opportune riserve che devono essere avanzate all'impiego indiscriminato di strumenti p rivi dj capacità critiche. Degno di nota in quest'ambito è l'uso del computer per l'utilizzazione di « flow - charts » che consentano Ja scelta meccanizzata di indirizzi diagnostici. Naturalmente questo tipo di applicazioni del computer trova impiego solamente per patologie ben definite e di frequente r iscontro clinico, soprattutto

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in zone lontane da centri specialistici, nelle quali a personale relativamente meno esperto è devoluto il compito di selezione e di diagnosi per lo smistamento dei pazienti verso gli opportuni centri attrezzati. Un esempio di programma di tipo « flow chart >> per la valutazione delle valvulopatie cardiache è offerto in fìg. 1. Infine più che ovvia ma sempre degna di menzione è l'applicazione del computer per scopi gestionali (carico e scarico di farmaci ed altri materiali , organizzazione logistica in genere, divisione dei turni di lavoro del personale, ecc.) in una divisione terapeutica di dimensioni più notevoli.

B) AMBULATORIO. L'utilizzazione che il medico di base può fare in ambulatorio del personal computer ricalca in parte quella già esaminata in precedenza. In particolare la gestione computerizzata delle cartelle cliniche dei pazienti si traduce in un vantaggio ancora più sensibile, dal momento che il paziente ambulatoriale viene esamjnato in genere ad intervalli di tempo piuttosto ampi e quindi la possibilità di un con-fronto immediato di una situazione clinica attuale con quelle precedenti sveltisce il lavoro d i anamnesi ed è di vitale importanza per seguire meglio l'evoluzione clinica. In ambiente ambulatoriale specialistico o addirittura in cliniche private l'uso -del persona] computer può essere esteso alla interpretazione dei risultati di vari esami clinici, soprattutto di carattere morfologico. Ad esempio nell'interpretazione dell'ecocardiogramma sia mono che bidimensionale il computer permette oltre che le classiche misure dello spessore delle pareti o dei diametri interni di cavità anche l'acquisizione in tempo reale di dati morfologici e funzionali come ad esempio i volumi delle cavità cardiache, la frazione di eiezione, la velocità di accorciamento circonferenziale e i tempi sistolici misurati sul movimento val volare rilevabile dai tracciati, al fine del conttollo diretto della cinesi di parete segmentaria o in toto.

370 8EE P Il GOTO 3 60

3:0 r :~~ir 0 P~INT " LA CAUS A POTREBBE ESS(RE UPi iPROLAS SO DELLA MITRALE "

C) LABORATORIO DI ANALISI.

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Anche in questo campo i compiti facili tati dall'uso del computer sono svariati. In primo luogo vi

è la gestione dei materiali d'uso (reagenti, materiali di laboratorio, strumenti) che rientra nelle applicazioni di ordine generale. Molto più specifico è il controllo in tempo reale e l'acquisizione - dati tramite interfacciam.ento analogie~ digitale del computer con apparecchi di misura m genere. Tale connessione consente l'analisi di una successione continua di dati, permettendo l'ottimizzazione delle analisi, e l'amplificazione dei livelli di misura o dell'intervallo temporale di svolgimento del fenomeno in esame. La procedura consente inoltre l'automatizzazione di metodi di analisi di laboratorio che richiedano confronti continui con campioni standard per la taratura « in continuum n della precisione dell'apparecchio. Esempi tipici di tale applicazione sono il controllo di dosaggi con metodi fotometrici o con metodi radioimmunologici. Altro settore fondamentale di impiego del computer in un laboratorio di analisi è l'archiviazione dei dati ottenuti, procedura che ricalca quella già vista per la gestione di cartelle cliniche. Inoltre il computer permette di razionalizzare l'output dei dati, consentendo la stampa ordinata dei risultati delle analisi richieste, corredate di informazioni riguardanti il metodo seguito oppure il range di normalità dei valori forniti.

D) RICERCA CLlNICA. E' questo il settore di attività medica in cui iJ persona! computer ha già visto una discreta diffusione. Anche in questo campo il ruolo affidabile al computer è duplice: da un lato la parte tecnico gestionale (controllo materiali vari, archivio di campioni biologici, ecc.) e dall'altro le applicazioni di tipo più strettamente scientifico - elaborativo. In quest'ultimo ambito vanno menzionate ancora le possibilità di controllo di apparecchiature, e le possibilità di presentazione dei risultati ottenuti sia come grafici che tabulati ricavabili tramite plotter. Un discorso a parte meritano le applicazioni che sfruttano direttamente le enormi capacità d i calcolo del computer, per un uso di tipo prettamente statistico e di elaborazione dei dati. Tramite l'utilizzo di un << soft - wear dedicato >) particolarmente semplice, l'elaboratore mette a disposizione dell'utente una serie di tests statistici che rendono molto più

valida e probante la conclusione scientifica, troppo spesso frettolosamente affidata ad un banale quanto meccanicamente eseguito « t >> di Student. Innne una proposta recentissima di utilizzo del computer in ricerca è quella della costituzione di un archivio bibliografico dinamico, in cui le varie pubblicazioni in un determinato settore possono essere continuamente aggiornate e classificate con sistemi di << parole chiave ». Spingendo più oltre l'utilizzo del « word - processing » è senz'altro possibile addirittura la compilazione di articoli scientifici tramite il computer, che permette la correzione e l'inserzione a piacimento di frasi in un testo base che si viene via via componendo. Utilissime in questo campo anche le routines di « sort >> (riordino) numerico o alfabetico per una più facile e veloce stesura delle bibliografie dei lavori.

CONSIDERAZIONI FINALI

Rimane aperto il grosso problema del reperire il personale in grado di usare effettivamente il computer, e del procurare una solida bibfoteca di programmi applicativi (softwear) capace di soddisfare le varie esigenze prima delineate. Allo stato attuale esiste una vasta gamma di soft - wear specifico già preparato disponibile sul mercato : tuttavia lo svantaggio di questa soluzione è in primo luogo il costo tuttora piuttosto elevato, ed in sec9ndo luogo la difficoltà che l'utente impreparato trova ad adattare un programma con scherni prefissati alla duttilità e alla mutabilità della situazione particolare da affrontare di volta in volta. L'unica via per superare questo « impasse >> è che il medico o il ricercatore familiarizzino direttamen te con la macchina << computer » e con le metodiche più elementari di programmazione. Il compito non è eccessivamente gravoso, anche se si scontra con la già citata diffidenza del medico verso l'aridità dell'informatica. Va osservato tuttavia che i linguaggi più evoluti disponibili sui moderni persona! (il Basic in primo luogo, il Pascal o altri in secondo) permettono normalmente un apprendi~ mento delle tecniche elementari di programmazione in un tempo molto breve (dell'ordine di qualche giorno), e non richiedono assolutamente particolari conoscenze nel campo matematico o semeiotico.

16!

Da queste considerazioni scaturisce naturalmente l'invito a tutti gli operatori sanitari ad avvicinarsi all'infor,matica di base, nella piena convinzione che l'impegno che questo passo comporta sarà ampiamente e a breve termine compensato da effettivi vantaggi e gratificazioni nell'esercizio della professione medica.

RIASSUNTO. - Si è cercato di puntualizzare le caratteristiche, le possibilità. e le indicazioni d'uso del persona) computer nel campo della medicina dli base. Tale strumento per la molteplicità delle funzioni, il costo ormai accessibile e la relativa facilità di impiego è sicuramente destinato a divenire un essenziale collaboratore nella pratica sanitaria del futuro.

RÉstJMÉ. On a essayé d 'étudier !es caractensnques, les possibil.ités et les indications de l'utilisation de l'ordinateur individuel dans la médécine. Cet instrument pour la moltitude des functions, la dépense acceptable et la relative sirnplicité d'utilisation, c' est sùrement déstiné à dévénir un indispensable collaborateur dans la routine médicale du futur.

S u MMARY. The basic aim of this work is to point out the characteristics, the performances and rhe directions to the use of the persona! computer in the medicai field.

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This multi - purpose device is surely going to become a powerfuJ collaborator in the medicine of the future, also owing to ics low cost and to its relative operating sirnplicity.

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OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DL BOLOGNA cc S. TEN. MED. M.O. LINO GUCC[ » Direttore: Col. Med. par. Dr. L. CRAPA,.,ZANO REPARTO CHIRURGIA - ORTOPEDIA Capo Reparto: Ten. Col. Med. Dr. E. C,Ruso REPARTO RADIOLOGIA Capo Reparto: Cap. Med. Dr. V. CrccsRF.SE

L'ECOTOMOGRAFIA NELLA DIAGNOSI DELLE AFFEZIONI SCROTALI Ten. Col. Med. Dr. E. Caruso

Cap. Med. Dr. V. Ciccarese S. Ten. Med. Dr. M. Lo Cigno Dr. P. Casanova Dr. R. Ciminari

INTRODUZIONE

Negli ultimi anni l'ecotomografia, tra le altre applicazioni, si sta proponendo come utile ausilio diagnostico nella patologia dell'apparato genitale maschile e delle affezioni scrotali in particolare. Questo tipo di patologia è discretamente freq uente nel giovane adulto e, come tale, assume una rilevante importanza nel contesto della popolazione mil itare. La tabella I mostra infatti l'elevata incidenza di ricoveri per affezioni dell'apparato genitale maschile in rapporto al numero totale di ricoveri per altre cause chirurgiche nel Reparto chirurgia - ortopedia dell'Ospedale militare di Bologna in un periodo standard di sei mesi.

~entale oggettiva come supporto alla sua valutaz10ne. Nonostante le scarse indicazioni della letteratura al riguardo, ci è stato possibile riconoscere in un primo tempo le varie componenti anatomiche della regione, in particolare il testicolo con l'epididimo (fig. r), il funicolo spermatico (specialmente

Tabella 1 - Ricoveri per patologia dell'apparato genitale maschile nel Reparto chirurgia - ortopedia dell'Ospedale militare di Bologna in un periodo di sei mesi Totale ricoveri per ca11se chirurgiche . . n. Ricoveri per patologia dell'apparato genitale 1:naschile . . . . . . >> Patologia di interesse ecografico » Altra patologia . . . . >1

170 ( 12,3 %) 104 ( 7,5 %)

66 ( 4,8%)

La diagnosi di queste malattie è affidata quasi esclusivamente all'esperienza dell'esaminatore in guanto i comuni test di laboratorio e strumentali sono in grado di fornire scarse informazioni ed i dati anamnestici ed obiettivi non sempre sono sufficienti per una valutazione precisa. L'Ospedale militare di Bologna è stato recentemente dotato di una moderna apparecchiatura ecotomografica; nostra finalità è verificare l'applicabilità dell'ecografia nella diagnosi delle affezioni scrotali, fornendo così al clinico una documentazione stru-

Fig. r . t = testicolo normale. Si noti al polo superiore l'area iperecogena corrispondente alla testa dell'epididimo.

in condizioni di varicocele) ed i corpi cavernosi del pene. In seguito abbiamo esaminato i casi patologici che giungevano alla nostra osservazione, maturando una sempre crescente esperienza ecografica, confortata dagli eventuali reperti chirurgici e dall'evoluzione clinica della malattia. MATERIALI E METODI

Le apparecchiature da noi utilizzate per l'espletamento delle indagini sono state il Gilardoni Sonagil B, manuale, dotato di sonde da 4.,5 e da 3,5 MHz ed il Real Time Gilardoni LS - 200 H con sonda lineare da 3,5 MHz. Nella maggioranza dei casi l'esame è stato condotto mediante il solo apparecchio Real Time per la superiore facilità d'impiego e per la migliore visione d'insieme che la scansione dinamica fornisce. Tuttavia, poiché la focalizzazione della sonda Real Time non è ottimale per le strutture superficiali (si tratta di una sonda da 3-,5 MHz), abbiamo dovuto interporre tra la superficie cutanea da esaminare e la sonda un'interfacies liquida ottenuta mediante il riempimento con acqua di un palloncino di gomma. Abbiamo sottoposto ad esame ecografico 82 militari, in spe e di leva, e 35 giovani ed iscritti di leva affetti da patologia scrotale varia (tabella 2), rico-

Tabella 2 - Ecotomografia scrotale: casistica dell'Ambulatorio ecografico del Reparto radiologia del 'Ospedale militare di Bologna ( dal 1° aprile 1982 al 30 giugno 1982: pazienti ricoverati e visite ambulatoriali) Totale osservazioni effettuate Militari in spe e di leva . Giovani ed iscritti di leva Patologia flogistica . Patologia vascolare Idrocele Masse scrotali Criptorchidismo Protesi testicolari

n. n7 82 (70%)

)) )) ))

)) ))

35 (3o~I.,) 22 (18,8% ) 63 (53,9% ) 13 (n,1 % ) 8 ( 6,8% ) 9 ( 7,7% ) 2 ( 1,7% )

verati presso i reparti di cura o medico - legali dell'Ospedale militare di Bologna nel periodo dal 1° aprile al 30 giugno 1982.

I maggiori problemi tecnici incontrati erano legati principalmente alla difficoltà di ottenere un'aderenza ottimale del palloncino alla cute scrotale, a volte per la presenza di abbondante peluria, a volte per un 'eccessiva ampiezza dello scroto che comporta talvolta difficoltà a tenere fisso il testicolo al di sotto del palloncino. Inoltre, nei controlli post chirurgici, la ferita recente con punti di sutura in sede e la dolorabilità locale hanno creato problem i di aderenza e di tollerabilità da parte del paziente. CASISTICA E RISULTATI

Nell'esposizione della nostra casistica seguiremo l'ordine già mostrato nella tabella 2.

A) PATOLOGIA FLOGISTICA. Abbiamo osservato 19 casi giunti alla nostra osservazione con il sospetto clinico di orchiepididimite. In II casi all'ecografia si osservava un aumento di volume e di ecogenicità dell'epididimo ed in particolare della sua porzione craniale (fig. 2); in 3 di essi concomitava un discreto aumento volumetrico del <lidi.mo, senza però variazioni dell'ecostruttura parenchimale ed in altri 3 casi era inoltre presente una raccolta endovaginale liquida, riferibile ad idrocele reattivo. Nei rimanenti 8 casi non si osservavano immagini ecografiche suggestive di alterazioni morfo - vo1umetriche del testicolo. Abbiamo esaminato inoltre 3 casi di militari operati in altra sede per varicocele sinistro idiopatico mediante asportazione endoscrotale del plesso pampiniforme che presentavano un aumento di volume e di consistenza del testicolo sinistro e del corrispondente funicolo spermatico; in essi l'ecografia ha evidenziato la presenza di un cordone irregolarmente ecogeno dell 'anello inguinale esterno al polo superiore del testicolo con aumento di dimensioni dell'epididimo. In tali casi la nostra diagnosi è stata di funicolite post - chirurgica con epididimite reattiva.

B) PATOLOGIA VASCOLAllE. Il varicocele sinistro idiopatico è di frequente riscontro nei giovani adulti e presenta pertanto una discreta incidenza nella popolazione militare di leva; esso si accompagna ad algie testicolari, senso di peso inguino - scrotale accentuantesi sotto sforzo

Fig. 2.

e = testa dell'epididimo aumentata di volume; t chima testicolare normale.

Fig. 3. parco-

testicolo marcatamente ipotrofico; v = lacune liquide espressione delle ectasie del plesso pampiniforme.

e talvolta a riduzione delle dimensioni del didimo omo1aterale. Abbiamo esaminato 58 casi di varicocele sinistro idiopatico, eseguendo l'esame ultrasonografico sia in clinostatismo che in ortostatismo. Ecograficamente si apprezzavano, in scansione longitudinale, numerose lacune liquide rotondeggianti o sinuose, di varie dimensioni, situate lungo il decorso del funicolo spermatico, particolarmente evidenti a carico del suo -tratto distale al polo superiore del testicolo (fìg. 3). In 19 casi si associava una riduzione delle dimensioni del didimo corrispondente di vario grado (ipotrofia), senza peraltro evidenti alterazioni dell'ecostruttura parenchimale. Abbiamo esaminato inoltre 5 casi di ipo - atrofia testicolare su base vascolare, non secondaria a varicocele; in 3 casi si trattava di pregresse torsioni

del funicolo misconosciute, mentre in 2 casi l'atrofia era secondaria ad intervento per plastica inguinale erniaria, eseguito in altra sede: in questi ultimi si era presumibilmente verificato un insulto ischemico al testicolo per eccessiva riduzione di diametro dell'anello inguinale esterno e conseguente strozzatura del funicolo. Il quadro ecografico di tali affezioni presentava 1,m testicolo notevolmente ridotto di dimensioni con irregolari ipodensità parenchimali. Non sono giunti alla nostra osservazione casi di torsione del funicolo in fase acuta.

C) I DROCELE. Abbiamo osservato 13 casi di awnento volumetrico del testicolo con prova di transilluminazione positiva per presenza di falda liquida endoscrotale.

Nei 4 casi successivamente sottoposti ad asportazione chirurgica della cisti si è avuta la conferma della nostra diagnosi, ad eccezione di un caso di spennatocele del funicolo , ecograficamente indistinguibile dalle comuni formazioni cistiche. Formazioni solide: in 2 casi di tumefazione scrotale duro- lignea esaminati, l'ecografia ha dimostrato la presenza di una massa solida nel contesto del testicolo. In un soggetto tale formazione appariva ipodensa, del diametro di 2 cm., in chiaro contrasto con la fine e regolare ecogeoicità del parenchima circostante (fig. 6), mentre nel secondo paziente la tumefazione appariva di dimensioni m aggiori (cm. 3,5 di diametro), ad ecostruttura irregolarmente ipodensa, con lieve idrocele reattivo. La nostra diagnosi, palpatoria ed ecografica, è stata di neoplasia primitiva del testicolo ed i successivi interventi chirurgici ne hanno dato conferma.

E) CRJPTORCHIDISMO. Nella nostra casistica abbiamo esaminato 9 soggetti affetti da criptorchidismo monolaterale; in 5 casi ci è stato possibile con l'ecografia riconoscere agevolmente il testicolo ritenuto io sede intramurale o sottocutanea in regione inguino-scrotale, nooostanFig. 4. testicolo; h = idrocele.

In essi ali' ecografia si evidenziava agevolmente una raccolta liquida transonica endovaginale che avvolgeva il testicolo senza alterazioni dell 'ecostruttura del didimo e dell'epididimo (fig. 4); solamente in 3 soggetti concomitava aumento di volume e di ecogenicità dell 'epididimo omolaterale (idrocele secondario).

D) M ...SSE SCROTALI. Formazioni liquide: in 6 pazienti che presentavano all'esame obiettivo una massa palpabile in corrispandenza del polo superiore del testicolo l'ecografia ha dimostrato trattarsi di raccolte liquide ben delimitate, di dimensioni variabili da 1,5 a 2,5 cm. di diametro, interpretabili come cisti della testa dell'epididimo (fig. 5). ln un caso erano associate anche alcune piccole cisti multiple della coda dell'epididimo.

166

Fig. 5. - Scansione con apparecchiatura manuale. = testicolo; c = cisti della testa ddl'epididimo.

Fig. 6. n

area ipodensa nel contesto del parenchima testicola:·c (neoplasia).

te questi testicoli si presentassero discretamente ipotrofici (fig. 7). Nei rimanenti 4 pazienti non ci è stato possibile riconoscere con sicurezza ecostrutture riferibili a testicolit : in questi soggetti, all'esame obiettivo, un emiscroto si presentava disabitato ed anche a livello inguinale non si apprezzavano reperti caratteristici di testicolo ritenuto.

F) PROTESI TESTICOLARI. Abbiamo esaminato 2 casi di pregresse orchiectomie monolaterali con sostituzione protesica endoscrotale. L'aspetto ecografico delle protesi, costituite da materiale siliconato, era caratteristico: l'assoluta omogeneità del materiale sostitutivo produce infatti una completa transonicità a contorni ben delimitati.

Fig. 7. testicolo ipotrofico ritenuto nel canale inguina.!e.

DISCUSSIONE

Alla luce dei nostri risultati passiamo senz'altro affermare che l'ecografia rappresenta un valido mezzo diagnostico per buona parte delle affezioni scrotali. Infatti nei casi di cisti dell'epididimo, di idrocele, di neoformazioni e di protesi testicolari l'ecografia è in grado di formulare ·una diagnosi precisa anche senza l'ausilio di esami complementari, essendo in tali situazioni l'attendibilità della metodica pressoché completa. Nel caso del varicocele l'ecografia, pur evidenziando chiaramente le ectasie del plesso pampiniforme, a nostro avviso non aggiunge molte informazioni ad un esame obiettivo condotto con cura. Nelle affezioni flogistiche abbiamo ottenuto suggestive immagini di aumenti di volume del didimo e dell'epididimo, ma vi è una discreta percentuale

di casi in cui l' infiammazione non produce significative alterazioni morfologiche e quindi l'ecografia riveste una buona utilità solamente nei casi conclamati e comunque unitamente ad una correlazione clinico - anamnestica. Il testicolo ritenuto in cavità addominale, e pertanto non localizzabile palpatoriamente, ben difficilmente è visualizzabile mediante ecografia. Nel caso invece in cui il testicolo rimanga intrappolato lungo il decorso del canale inguinale, l'ecografia è in grado di fornire un quadro attendibile in quanto l'ecostruttura parenchim:tle si differenzia chiaramente dalle circostanti formazioni anatomiche; tale riconoscimento tuttavia può avvenire solo se il grado di ipotrofia del testicolo non è marcato. Di notevole interesse è la possibilità di un'applicazione medico- legale dell'esame ultrasonografico, in particolare nel campo della medicina militare che si occupa prevalentemente di giovani adulti in cui la patologia scrotale è discretamente frequente. Gli articoli 83, 84 e 85 dell'Elenco delle imperfezioni e delle infermità prevedono infatti la non idoneità al servizio militare in caso di varie affezioni scrotali (varicocele molto voluminoso con iper trofia del testicolo, malattie della vaginale e loro esiti, idrocele comunicante e cistico ben manifesto, mancanza od atrofia e ritenzione od ectopia di entrambi i testicoli, ritenzione monolaterale in sede intramurale o sottocutanea, gravi malattie del testicolo e dell'epididimo). In tali casi I 'ecografia scrotale può ritenersi l'unico esame strumentale in grado di aggiungere una documentazione oggettiva alla diagnosi clinica; si può pertanto auspicare un suo impiego routinario su vasta scala .i n tale tipo di affezioni. el sottolineare la validità dell'esame ultraser nografico, non sono infine da trascurare la sua assoluta innocuità, la sua mancanza di inquinamento ambientale, la sua completa assenza di controindicazioni, nonché l'ottima tollerabilità da parte del paziente sottoposto ali'esaa,e. Rt ASSUNTo. - L'ecotomografia può trovare utile impiego anche nella patologia scrotale, fornendo dati oggettivi alla valutazione clinica. Gli Autori hanno osservato presso l'Ospedale Militare di Bologna 117 pazienti con affezioni scrotali di varia natura (flogistica, vascolare, cistica, neop1astica e congenita). Gli esami sono stati condotti con apparecchiature in tempo reale e con inter_.:osizione di un'interfacies liquida.

168

Gli Autori ritengono soddisfacenti i risultati ottenuti, sia dal punto di vista diagnostico che da qudlo medico legale, in panicolare nella valutazione dell'idrocele, delle formazioni cistiche e solide, del criptorchidismo e della ipo - atrofia ed auspicano l' impiego su larga scala dell'ecotomografia scrotale in ambiente militare.

RÉs uMÉ. - L'examen écotomographique peut étre employé aussi dans la pathologie du scrotum , en fournissant des données objectifs ?i la valutation cliniquc. Les AA. ont examiné dans l'Hopital Militaire de Bologne r 17 patients avec des affections du scrotum d'origine différent (inflammatoire, vasculaire, cystique, neoplasique e1 congenita le). Les examens om été faites avec des appareìls 11 real time n et avcc interposition d'une epaisseur liquide. Les AA. ont jugées satisfaisants les résultats obtenu~ soit selon l'aspect diagnosciqu~, soit sclon l'aspect de médecine légale, en particulier dans la valutation de l'hydrocèle, des formations cystiques et solides, du cryptorchidisme et de l'hypoirophie. Ils souhaitent l'utilisation toujours plus épandue de l'écotomographie du scrotum dans la médccinc militaire.

SuMMARY. Ultrasonography may be useful in the scrotal pathology, adding an objective picture at thc clinica! evaluation. In the Military H ospita1 of Bologna the Authors observed 117 patients affected with scrotal diseases at various etiology (infective, vascular, cyscic, neoplastic and congenita(). The examinations were performed through Real Time instruments, previous interposition of a liquid - filled balfoon. The Authors consider the results as satisfactory, both diagnostically and from the point of view of the legai medicine; it's true particularly in the cvaluation of bydrocele, cystic and solid masses, criptorchism and ipo - atrophy. The Authors look forward to the common use of the scrotal ultrasonography in military medicine.

BIBLIOGRAFIA

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REGIONE MILITARE TOSCO · EMILIANA - VII C.M.T. COMANDO DEI SE.RVIZI SANJTARI - DIREZIONE DI SANITA'

Direnore: Magg. Gen. Med. Prof. M.

PvLcJNELLJ

CENTRO MEDICO LEGALE MILITARE DI PIACENZA

Direttore : T eo. Col. Mcd. spe Dotr. S. RAUDJNO

VALUTAZIONI SULLA PRODUZIONE E SULL'EFFICACIA DI UN GEL ELETTROLITICO Ten. Chim. Farm. spe Dr. Vincenzo Banetta S. Tcn. Farm. cpl. Dr. Luca Guarniero S. Ten. Med. cpl. Dr. Emilio Maestri

fNTRODUZIONE. L 'esecuzione corretta dell'esame elettrocardiografico (ECC) ed elettroencefalografico (EEG) prevede l'applicazione di alcune norme volte ad ottenere tracciati di buona qualità e, quindi, di superiore utilità diagnostica. Molto importante è la creazione delle condizioni ottimali di conducibilità elettrica, per cui è utile la rimozione del grasso cutaneo mediante oppartuni solventi quali l'alcool etilico e l'interposizione tra cute ed elettrodo di preparazioni elettrolitiche volte a migliorare la conduzione dei potenziali. Viste queste esigenze, r~ppresentate dal Gabinetto cardiologico e neurolog1eo del Centro Medico Legale Militare di Piacenza e considerato che, al momento attuale, non risulta essere in produzione presso lo Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare alcun tipo di crema per elettrodj, si è voluto valutare l'utilità di una preparazione galenica magistrale (gel elettrolitico) per l'esecuzione dei tracciati ECG presso il Gabinetto cardiologico. Si è così voluto contemporaneam~nte sperimentare anche l'attuabilità di qualsivoglia preparazione galenica magistrale od officinale che n_on rivesta particolari problemi di tecnica farmaceutica presso il laboratorio della Farmacia del Centro Medico Legale Militare. MATERIALI E METODI .

Dopo varie prove di conducibilità, la formulazione che è risultata essere più idonea e quindi adottata è la seguente: Sodio cloruro F .U. VIII g 3,33 1,66 Magnesio solfato F.U. VIII g Glicerolo F.U. VIII 50,00 g r,oo Nipagina (p- ossibenzoato di metile) g Metilcellulosa F.U . V III 30,00 g Acqua depurata F.U. VIII q .b. cc 1000

Il sodio cloruro cd il magnesio solfato, esattamente pesati, vengono solubilizzati in circa 800 cc di acqua depurata. A soluzione avvenuta, si può aggiungere la nipagina, preventivamente solubilizzata in un volume di alcool etilico pari al doppio del suo peso ed, infine, il glicerolo. La successiva fase della produzione è rappresentata dalla gelificazione della soluzione mediante metilcelJulosa, infine il gel ottenuto si porta a volume con la restante acqua depurata. E' evidente che la quantità di metilcellulosa da aggiungere varierà a seconda della qualità della partita del prodotto impiegato e del grado di viscosità finale desiderato. E' necessario infatti saggiare la qualità della metilcellulosa in quanto ne esistono diversi tipi con diversa viscosità a seconda del grado di polimerizzazione della cellulosa e del grado di metilazione. Dopa varie prove si è ritenuto opportuno fissare il quantitativo di metilcellulosa a g 3/ 100. La viscosità ottenuta infatti è di grado tale da consentire una facilissima spalmab.ilità del gel fra elettrodi e pelle, un'adesività sufficiente a tenere l'elettrolito a contatto con la superficie trattata per un tempo adeguato e da restare adeso in sito senza inopportuni scorrimenti sulla pelle, creando così la possibilità di unire con un ponte di conducibilità due elettrodi. L 'apparecchiatura impiegata per ottenere il gel può essere così descritta: si è partiti da un corpo centrale costituito da un recipiente a forma di pentola e dotato d'intercapedine. Tale contenitore, in grado di produrre kg 30 di preparato per volta, è stato fissato in un castelletto metallico che ne consentisse la posizione eretta durante la lavorazione ma, opportunamente sganciato, ne permettesse anche la basculabilità in modo da favorire lo svuotamento del contenitore. Il coperchio di tale contenitore è stato munito di una guarnizione per rendere possibile il manteni mento del vuoto all'interno.

Al centro del coperchio è posto l'alloggiamento del motore (un sempJjce trapano AEG 500 watt) che consente l'agitazione del contenuto a mezzo dì spatole rotanti e, di lato, una cannula che permette di ottenere un buon grado di depressione con la semplice applicazione di una pompa per vuoto ad acqua (Kartell 1395). Duran te la produzione del gel, si è reso infatti necessario disporre del vuoto al fine di facilitare la desareazione de1la massa trattata. E ' stato questo uno dei principali problemi di tecnica farmaceutica incontrati nella preparazione del gel. Al fine d'ottenere la migliore desareazione possibile, è stato necessario lasciare a riposo il preparato ultimato per circa tre giorni. Successivamente il confezionamento in tubetti non ha comportato alcun problema anche se questa è stata effettuata, come la precedente, in modo artigianale e manuale. I tracciati. ECG sono stati ottenuti mediante elettrocardiografo mod. Eta System a tre canali fornito dalla Ditta Elettronica Trentina (Cavareno). Il soggetto esaminato (maschio di anni 34 in buone condizioni generali) è stato sottoposto ad elettrocardiografia basale e dopo sforzo; sono stati prescelti per il confronto i tratti di tracciato con frequenze analoghe.

D1scussroNE. Data la ormai grande sensibilità dei moderni cardiografi ed encefalografi, è stato ritenuto opportuno usare una concentrazione di. elettrolito notevolmente n1odesta. Si può facilmente dedurre che il gel non ha una formulazione che può r~vestire pa~ticolari problemi di tecnica farmaceuuca. Infatti, i sali di sodio cloruro e magnesio solfato, in quanto derivati di acidi e basi forti, non danno luogo ad idrolisi e sono estremamente dissociati in un solvente polare come l'acqua, particolarmente se questa viene previamente, anche se solo debolmente, riscaldata. Il prim.o problema che si incontra nella preparazione è costituito dalla scarsa solubilità della nipagina in acqua. La nipagina, che si presenta come una polvere bianca, viene convenientemente solubilizzata in un volume di alcool etilico rettificato pari al doppio del peso della polvere. A questo punto, la soluzione alcoolica di nipagina può essere mescolata alla soluzione acquosa dell'elettrolito senza problemi di riprecipitazione e/ o cristaL lizzazione. Si mescola ora il glicerolo e si aggiunge,

r70

da ultimo, la metilcellulosa sottoponendo la massa ancora liquida ad un'agitazione - lenta e costante, lungamente protratta nel tempo. Tale mescolamento sarà opportunamente alternato a brevi periodi di riposo per favorire la desareazione. I problemi incontrati nella produzione si riferiscono principalmente all'aver iniziato daUa costruzione in sito anche delle apparecchiature necessarie e nelJo stesso tempo idonee a trattare una considerevole quantità di prodotto nel laboratorio della Farmacia per l'ottenimento di un preparato galenico finito perfettamente rispondente ai requisiti richiesti: ottima conducibilità elettrolitica, preciso grado di viscosità, perf~tta omogeneità del prodotto e completa desareaz1one. Riassumendo si può dire che la funzione di ciascun componente il preparato può essere delineata come segue: - il sodio cloruro ed il magnesio solfato elettroliticamente dissociati nella soluzione acquosa (Na+, CI-; Mg ++, S04 - -) costituiscono, se così possiamo dire, i princip1 attivi della preparazione. Il miglioramento di conducibilità elettrica è solo dovuto all'azione di questi sali, essendo gli altri componenti solo dei veicoli o dei conservanti; - non si ritiene utile soffermarsi, data la sua evidenza, sulla funzione dell'acqua depurata nei confronti degli elettroliti (solvente) ; si vedrà più avanti rispetto alla metikeUulosa; - nipagina: avente funzione di conservante, è l'estere metilico dell'acido p - ossi benzoico noto in commercio come nipagina ed insieme agli altri esteri (etilico, propilico, butilico) con il nome di parasettici o nipaginici. La solubilità dei nipaginici in acqua è scarsa e decresce con l'aumentare del peso molecolare; inversamente avviene per l'azione sui microorganismi. Sono tutti antiossidanti e vengono usati per prevenire le alterazioni microbiche, quindi per evitare la formazione di muffe, fermentazioni, ossidazioni. Più in particolare la nipagina ha decisa azione antimuffa, antifermentativa ed antisettica tre volte più attiva del fenolo ma meno tossica dell'acido benzoico. Fra gli esteri dell'acido p - ossibenzoico è quello con azione più generica e viene usato in concentrazioni dallo o,ro% al 0,25%. Si dirà quindi che la nipagina inibisce la formazione di quei microorganismi i cui enzimi depolimerizzano la metilcellulosa, con conseguente caduta del grado di viscosità;

- glicerolo: il glicerolo contribuisce anche esso alla conservabilità del gel in quanto, se come antisettico non uccide i microorganismi, sembra accertato che ne inibisca lo sviluppo. Nel nostro caso tuttavia il glicerolo viene impiegato quale umettante, è capace cioè di rallentare la velocità di evaporazione dell'acqua formante il gel una volta che questo sia cosparso :sulla cute. Inoltre il glicerolo, essendo fortemente idrofilo, è in grado di competere con la solvatazione delle macromolecole di metilcellulosa e provoca quindi un aumento della viscosità; - metilcellulosa : è l'etere metilico della cellulosa, pertanto è un derivato semisintetico della cellulosa. La metikellulosa, in acqua calda, f1occula e precipita; in acqua fredda, si idrata rigonfiandosi fortemente. Non si ritiene utile riscaldare la mucillagine ottenuta dalla metilcellulosa, anche per evitare che un surriscaldamento favorisca la depolimerizzazione delle macromolecole. Per aggiunta di acqua alla metilcellulosa, questa, per la presenza di numerosi raggruppamenti idrofili, si idrata molto velocemente e tende a formare in superficie uno strato talmente denso e vischioso dando luogo a gruppi impermeabili, nell'interno dei quali l'acqua non diffonde. Solo col tempo, i grumi potranno essere portati in dispersione. L'agitazione lenta e costante favorisce la dispersione ma è un'operazione veramente lunga. E' quindi necessario evitare il più possibile la formazione di tali grumi; abbiamo già -descritto come sia conveniente procedere per la preparazione di considerevoli quantità di prodotto. In alternativa al metodo indicato si può operare validamente anche come segue: la metilcellulosa, finemente polverizzata, viene umettata con un li.quido idrofilo e miscibile in acqua in tutte le proporzioni (glicerolo) e si aggiunge l'acqua gradatamente sotto continuo rimescolamento. Il liquido umettante si insinua tra le macromolecole dì metilcellulosa separandole e consentendo successivamente all'acqua di penetrare con più facilità. Questo metodo è ottimo per piccole preparazioni magistrali e in assenza di apparecchiature adatte a mantenere il prodotto in agitazione continua per lungo tempo. Un'altra tecnica, estremamente valida e rapida per la preparazione di piccole quantità di gel di metilcellulosa, è I.a seguente : la metilcellulosa si aggiunge in metà dell'acqua necessaria all'ebollizione, agitando si disperde uniformemente

e, quindi, si aggiunge la restante quantità di acqua sotto forma di ghiaccio, continuando a mescolare fino alla formazione del gel. 1n questo caso si sfrutta l'insolubilità della metilcellulosa in acqua bollente e quindi si può finemente distribuire senza pericolo di formare dei grumi; il ghiaccio aggiunto abbassa repentinamente la temperatura e conseguentemente si ha una immediata idratazione della metilcellulusa. In pratica, sono stati messi a punto due dei tre modi di operare descritti e sono stati confrontati sia per quanto riguarda la praticità d'esecuzione che la qualità del preparato finito.

Primo metodo: g 1,66 di magnesio solfato e g 3,33 di sodio cloruro vengono solubilizzati in 200 cc di acqua depurata (soluzione A); g J ,o di nipagina vengono solubilizzati in 2 cc di alcool etilico rettilicato ed uniti alla soluzione A; g 50 di glicerolo vengono intimamente e lungamente mescolati con i g 30 di metilcellulosa da umettare, il cui grado di viscosità era stato precedentemente saggiato. Si lascia a riposo per due ore. Alla metilcellulosa si aggiunge gradualmente, sotto lenta, continua agitazione e sottovuoto, la restante acqua depurata fredda. Il gel ottenuto si lascia riposare per 12 - 24 ore. Si aggiunge al gel Ja soluzione A contenente l'elettrolito con il conservante. Si continua la lenta agitazione del tutto fino a perfetta gelificazione anche della soluzione A. Si lascia a riposo per due giorni. Trascorso tale periodo si può intubettare. Secondo metodo: gli elettroliti, esattamente pesati, vengono solubilizzati in circa il 90% dell'acqua depurata da utilizzare. Si aggiunge a tale soluzione la quantità necessaria di glicerolo e la soluzione alcoolica di nipagina. Sulla soluzione in agitazione si fa cadere a pioggia, mediante setaccio, la metilcellulosa. Si aggiunge il restante 10% di acqua depurata. Sottovuoto si continua ad agitare lentamente per circa due ore. Infine si lascia riposare sempre in condizioni di vuoto per 12 - 24 ore. Concludendo, il secondo metodo è risultato il più idoneo alla preparazione di considerevoli. quantitativi di gel, tenendo presente che i prodotti finiti ottenuti con le due procedure sono del tutto uguali. In futuro, successivi miglioramenti di carattere organolettico si potranno ottenere utilizzando altri tipi di macromolecole sintetiche, tipo il polimero dell'acido acrilico (Carbopol 934R).

Si può infine procedere ad una sommaria analisi dei costi. Non considerando il costo in ore del lavoro in quanto è stato impiegato del tempo che comunque avrebbe costituito orario di servizio retribuito dalla Pubblica Amministrazione, si possono considerare i costi dei materiali consumati. Oltreché di facile reperibilità le materie prin1e sono anche estremamente economiche, in particolare i due elettroliti; inoltre la concentrazione è tale che viene impiegata una quantità veramente piccola di mate-

ria prima. Per quanto riguarda il sodio cloruro, il magnesio solfato ed il glicerolo possono essere forniti direttamente dallo Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare di Firenze. La nipagina e la metilcellulosa hanno in commercio un costo medio di L. 30.000/ kg e L. 6.000/ kg rispettivamente. 11 costo dell'acqua depurata è stato di circa L. 130/ k g. Il costo principale è stato rappresentato dai contenitori (tubi), che acquistati in piccolo numero (1000) non hanno consentito di ottenere un prezzo inferiore

Fig. r. - ECG a riposo.

a) Eseguito dopo semplice sgrassamento della cute.

b) Eseguito dopo aggiunta del gel elettrolitico.

·c

./~~ .

'l!;; .

a L. 95 cadauno. Inoltre è stato impossibile ottenere la serigrafia dei tubi sempre per il piccolo numero acquistato. Si è ovviato al la mancanza di scritte con l'acquisto di carta adesiva che ,è stata fatta stampare grazie alla collaborazione di una tipografia militare e quindi manualmente applicata su ciascun tubo. Il costo finale di un tubo di gel di circa g 80, r72

considerati anche i consumi di energia elettrica ed acqua, può essere valutato intorno alle 180 lire con un risparmio rispetto al prezzo d'acquisto di analoghi prodotti del commercio di circa 1'800%. Per quanto finora esposto si può ipotizzare che, in futuro, presso le Farmacie dei Centri Medici Legali Militari sarà possibile effettuare determinate

preparare prodotti analoghi a guelli del commercio maggiormente usati negli Ospedali Militari su specifica richiesta delle locali Farmacie.

preparazioni galeniche sia magistrali che officinali. E' specifico pensiero degli AA. che le Farmacie dei Centri Mediò Legali Militari, non essendo operanti in una struttura sanitaria di tipo ospedaliero e non trovando guindi il loro tipico impiego, possano sviluppare iJ laboratorio di tecnica farmaceutica. Tali laboratori avrebbero il compito, anche come supPorto logistico, di produrre galenici magistrali ed officinali non in produzione allo Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare; inoltre si potrebbero

RISULTATI.

L'utilità della preparazione impiegata risulta dal confronto dei tracciati ottenuti dopo semplice sgrassamento della cute e dopo l'applicazione del gel elettrolitico (figg. r e 2).

IIL.:

v~i\.j r - ;

Fig. 2. - ECG durante sforzo (3 minuti a 150 W).

a) Eseguito dopo semplice sgrassamento della cute. V, -

• .,-,....:Jr,,',~...... . -

-i-

41;'

~\.,,-~~--t---..,;,,_..-:----_;;....;::..~---*-·(l, .,L.' , I

b) Eseguito dopo aggiunta del gel elettrolitico.

1 .

La linea isoelettrica risulta essere nettamente più stabile nel tracciato dopo l'applicazione del gel e si evidenzia pure in alcune derivazioni un lieve aumento dei voltaggi, proporzionale all'ampiezza di base dei complessi. Tale miglioramento è soprattutto evidente nella prova da sforzo dove, al disturbo prodotto dal potenziale della contrazione muscolare, possono aggiungersi disturbi vari della conducibilità

elettrica dati, per esempio, dai m101m1 spostamenti dell'elettrodo sulla cute e che sono attenuati dall'applicazione del gel. Il miglioramento dei tracciati è più evidente in caso di presenza di peli nelle sedi di applicazione degli elettrodi. Soprattutto utile è quindi l'impiego del gel in elettroencefalografia dove la tricotomia di routine non è attuabile. 1 73

RrASSUNTO. - Gli Autori hanno sperimentato la produzione di un gel elettrolitico di propria preparazione, valutandone in seguilo l'efficacia pratica. I risultati ottenuti evidenziano l'utilità di tale preparato il cui costo si è dimostrato di circa dieci volte inferiore a quello dei gel del commercio pur fornendo prestazioni analoghe. Ne consegue l'ipotesi di un possibile futuro impiego nelle Farmacie dei Centri Medici Legali Militari nella preparazione di prodotti galenici, non in produzione presso lo Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare.

SUMMAJI.Y. - The Authors studied the efficacy of an electrolitical gel obtained at their laboratory. Ics empio, prompted them co execute good dectrocardiograms as likt as those pcrformed with commercially available gcls, but with very lower cost. The Authors suggest thc employ ot the pharmaceutical laboratories of C.M.L.M. to produn simple formulations nol avaiJable at S.C.F.M.

BIBLIOGRAFIA RÉsu~lÉ. - Les Auteurs onc expérimenté la production d'un gel électrolytique préparé par eux memes, en évaluant ensuite son efficacité praùquc. Les résultats obteous mettent en evic.lence l'utilité de ce médicament, le prix duqucl est qudque dix fois inférieur a celui des gds commercialisés, tout en offrant des caractéristiques analogues. Il s'ensuit de là l'hypothèse d'un possible emploi des pharmacies des C.M.L.M. dans la préparation <les produits qui ne sont préparés par le S.C.F.M.

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CATTEDRA 0 1 TISIOLOGIA E MALATTIE DEf.L'APPA RATO RESPIRATORlO UNIVERSITA' DI PADOVA • SEDE DI VERONA Prof. inc. : s. DURIGATO OSPEDALE MILITARE DT VERONA Direttore: Col. Med. M. ZuN,GA

ALLERGO - TESTS CUTANEI SU SOGGETTI ASMATICI

Risultati preliminari G. E. Senna

F. Martella

INTRODUZIONE.

Le sindromi allergiche respiratorie, soprattutto le forme asmatiche, sono aumentate in questi ultimi anni fino ad assumere dimensioni di problema sociale. Mancano tuttavia indagini statistiche di incidenza e di prevalenza delle manifestazioni asmatiche che permettano di definire il problema con una certa precisione. Questo accade sia per I'interesse relativamente recente rivolto a questa affezione, sia per la difficoltà di studiare una malattia, l'asma, che per le caratteristiche di ricorrenza e di periodi inter-- critici con negativa obiettività clinica sfugge talora ad un'esatta definizione diagnostica. Approssimativamente si pensa che in Italia almeno \'1% della popolazione présenti manifestazioni cliniche di allergopatie respiratorie. In altre nazioni, come Francia e Stati Uniti, questa percentuale sale rispettivamente al 2 - 3% e a l 3 - 5% . Recenti studi (U. Serafini, E. Errigo, 1981) sulle pollinosi indicano che l'inizio deUa sintomatologia avviene _piiì frequentemente nella seconda e terza decade di vita. Sembra esista una lievissima prevalenza del sesso femminile, mentre la familiarit·a è presente nella metà circa dei casi. La corretta individuazione di queste forme si basa prima di tutto sull'esame clinico- anamnestico del paziente e su un successivo test cutaneo allergologico. Partendo da questo presupposto abbiamo studiato un gruppo omogeneo di soggetti asmatici, tutti militari in servizio di leva, di età compresa fra i 19 e 21 anni, per:

1) rilevare l'incidenza di ciascun allergene

F. Fenzi

3) stabilire quali siano le più frequenti risposte multiple a più di un allergene in uno stesso soggetto.

MATERIALI E METODI.

Sono stati studiati 380 soggetti presso il servizio allergologico dell'Ospedale Militare· di Verona. I pazienti inclusi nella nostra casistica erano tutti asmatici atopici con reversibilità spontanea o terapeuticamente indotta al broncospasmo, tutti con risposta cutanea positiva di tipo immediato a uno o piiì allergeni. La diagnosi di asma veniva fatta se ad una storia di attacchi di dispnea parossistica si associava una positività cutanea anamnesticamente compatibile. I tests cutanei sono stati eseguiti con la tecnica del prick - test, integrata con quella intradermica (*). Venivano considerate positive le risposte cutanee che davano luogo ad un pomfo del diametro di almeno 5 mm superiore alla reazione di controllo della soluzione glicerinata. I pazienti sono stati successivamente divisi, a seconda dell'epoca d 'inizio della sintomatologia asmatica, in tre classi d 'età, da uno a tre anni, da quattro a dieci anni e oltre i dieci anni.

RISU LTATI.

Nella nostra casistica l'anamnesi è risultata positiva nel 43 % dei casi, in accordo con la letteratura. Per quanto riguarda l'incidenza dei vari allergeni (tab. 1), tenendo conto delle risposte multiple

testato ;

2) individuare eventuali differenze di comportamento tra i vari allergeni per quanto riguarda l'età di inizio dei sintomi;

(•) Gli estratti diagnostici di allergeni sono stati preparati dalla Bayropharm Italiana con concessione degli Hollister - Stier Laboratories, nella confezione in flaconi da 3 ml (concentrazione 10.000 PNU / ml). 1 75

Tabella 1. - incidenza della positività di vari allergeni nei 380 asmatici estrinseci.

TOT

289

per polline cresce progressivamente con l'età, per le polveri di casa invece l'incidenza maggiore si ha già nel gruppo fra I e 3 anni. Questa tendenza di precocità dell'inizio della sintomatologia asmatica si conferma anche nei casi di Polisensibilizzazione, qualora le polveri di casa facciano parte della combinazione (tab. 3).

5 'J6

il ber i

Tabella 2. 7,5 %

mitofiti

deri111i

13 %

epidermici

A) Suddit,isione dei 380 asmatici estrinseci nei tre gruppi di età di insorgenza dei sintomi.

15 ~

composi le

35%

36%

4 - 10

..10

29% 22 % dermatofagoldl •

pohere

graminacee

57~

59 %

1- 3 di Polisensibilizzazione, accanto alle graminacee (59';0), una grossa importanza spetta alle polveri di casa e ai dermatofagoidi (da noi considerati un unico gruppo essendo ormai ampiamente dimostrato che gli acari sono l'elemento più allergizzante de.Ila polvere di casa), che nella nostra casistica raggiungono il 57° o - Fra i pollini ancora hanno una notevole importanza la parietaria (22%) e le composite (15%), mentre poco numerose sono risultate le positività ai pollini di alberi. Discreta è risultata anche l'incidenza dei derivati epidermici, soprattutto il pelo di gatto (13° o)1 micofiti infine sono risultati positivi nel 7,5°~ (soprattutto l'alternaria tenuis). Considerando come tali positività si distribuiscano nelle tre fasce di età (tab. 2) notiamo come una grossa percentuale (64 °/,,) sia già sintomatica nei primi dieci anni di vita. Analizzando la distribuzione per età delle positività per pollini e polveri di casa separatamente si può vedere che mentre la percentuale di _positività

eta·

B) Distribuzione delle positir,ità per pollini ed inalanti nei tre gruppi di età. ~ pollini

43%

41 %

1- 3

4 - 10

..10

Oinalanti

eta·

Tabella 3. - Distribuzione in ciascuno dei tre gruppi di età di insorgenza dei sintomi delle cinque più frequenti associazioni di allergeni.

Graminacee

Polveri di casa

351

Oermatofagoidi

2sl

211

Parietaria

361

Graminacee

431 30 l

Graminacee

451

Composite

Graminacee

ParietArie

Co~osite

Co~osite e graminacee

l 57

Poheri di casa e dennatofagoid i

2) la notevole .importanza che nella nostra casistica rivestono la polvere di casa e i dermatofagoidi impone l'immediata attuazione, oltre che di un ciclo di terapia iposensibilizzante specifica, anche di alcuni semplici interventi profilattici sull'ambiente (in primo luogo l'uso di materassi sintetici o avvolti in materiale plastico) che comportano una marcata caduta della concentrazione dell'allergene e un miglioramento clinico dell'asma; 3) la diversa età di comparsa dei sintomi per i pollini e le polveri di casa può forse essere spiegata pensando che è necessario un tempo più lungo per l'a!lergizzazione ai pollini, essendo questi disponibili per periodi piuttosto ristretti durante l'anno. Purtroppo non siamo riusciti a valutare l'incidenza di questi 380 soggetti asmatici sul totale dei militari di leva che gravitano sull'Ospedale Militare di Verona data l'estrema eterogeneità di provenienza di questi ultimi non esattamente valutabile .in un determinato territorio geografico. L'incidenza invece di questi 380 casi sul tota'e dei ricoveri nel Reparto Medicina è pari al r4 %. Un soggetto su sette quindi che si reca in Ospedale Militare per asma bronchiale, conferma, ancora una volta, la grande .importanza di questa malattia nella popolazione giovanile.

141 291

Considerando infine le associazioni più frequenti, la più importante è risultata quella graminacee + polveri di casa. Abbastanza numerosi gli abbinamenti parietaria + graminacee e composite + graminacee.

CoNCLUSIONI.

Lo studio ci induce a tre ordini di consideraz10ne: t) la notevole incidenza di queste malattie nei primi anni di vita ci conferma la neéessità di un esame allergologico il più preciso possibile, quando l'affezione è più facilmente studiabile, perché non comp!icata dal concorrere di concause aspecifiche e cronicizzanti;

R11,.ss uNTO. - Sono stati studiati 380 soggetti asmatici con allergo - tests cutanei. I pa2ienti sono stati divisi in tre classi di età di inizio dei sintomi (t - 3; 4 - 10; oltre i 10 anni). T enendo conto delle risposte multiple di polisensibilizzazione, gli allergeni più frequenti sono risultati le graminacee (59% ) e le polveri di casa (57% ), Il 64 % dei soggetti è risultato sintomatico nei primi dieci anni di vita. L'associazione più frequente si è rivelata quella graminacee + polveri di casa.

RfsuMÉ. - Les Auteurs ont examiné 380 soldats qui souffrent d'asthme, par allergo - tests cutanés exécutés suivant la technique du prick - test. Les sujets ont été divisés en 3 groupes, selon l'époque des premiers symptomes: de r à 3 ans; de 4 à 10 ans; et ceux qui ont dépassé 10 ans. Les allergenes le plus sou vant rencontrées sont Jes graminacées (54 %) et 64% des personnes examinées y étaient déjà sujet dépuis 10 ans. L'association la plus fréquente est graminacées plus poussières de maison. 177

SuMMARY. - 380 asmath ic patieot s uoderwent a study of skin aller gy tests. The patients were divided into th ree categories depending upon the beginning of their symptoms (1 - 3; 4 - 10; more than 10 years). A ccording co the multiple reactions of sensibilization, the rnost frequent allergins are, gramineae and d ust in the home. 64 % of the patients developed symptoms during their first ten years of age. Tbc most frequent allergies are gramineae and home dust.

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ARTICOLI SANITARI

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INFERMERIA AEROPORTO UDINE - RIVOLTO Dirigente: Magg. Med. C.S.A. in spe Or. G. P. ToTARO

ALLERGIA DA AMPICILLINA E PENICILLINA G NELLA POPOLAZIONE MILITARE DI LEVA: NOSTRO CONTRIBUT O CASISTICO S. Ten. Mcd. cpl. Dr. Giampiero Chimenti 1

INTRODUZIONE.

E' a tutti noto che le reazioni allergiche da farmaci rappresentano un campo abbastanza vasto e complesso della patologia, molto importante perché tali reazioni condizionano la scelta della terapia ed il proseguimento della stessa. Nella presente ricerca abbiamo voluto portare un nostro contributo personale rivedendo i casi presentatisi presso l'lnfermeria dell'Aeroporto di Udine - Rivolto nel decennio 1973 - 1982, in relazione all'uso dell' Ampicillina e della Penicillina G, su una popolazione omogenea e ben selezionata (soggetti di 19- 20 anni in buona salute), quale è la popolazione militare di leva.

MECCANISMI ALLERGICI.

I meccanismi delle reazioni allergiche da farmaci si rifanno alla classificazione di Coombs e Geli che prevede quattro tipi di reazioni.

Reazione di tipo 1. - E' il tipo di reazione più importante perché può determinare anafilassi e quindi condurre a morte. Nel meccanismo della reazione sono implicate le IgE o Reagine, in quanto si ha una produzione di tali sostanze verso il farmaco o il complesso farmaco - aptene. Le IgE, in quanto anticorpi citotropi, passano attaccare le cellule dell'organismo e in particolare le Mast - cellule. Se vi è riesposizione all'antigene, il legame del complesso antigene - an ticorpo sulla superficie delle Mast- cellule o dei basofili porta alla liberazione di mediatori da parte di tali cellule. Tali mediatori sono rappresentati dall'istamina, dalla sostanza a lenta reazione dell'anafilassi (SRS-A), dal fattore chemiotattico per gli eosinofili dell'ana-

S. T en. Med. C.S.A. cpl. Dr. Attilio Terrevoli

filassi, dal fattore chemiotattico per i neutrofili e dal fattore atti vante le pi astri ne. Le reazioni di tipo r sono essenzialmente tre: anafilassi, orticaria, angioedema.

Reazione di tipo 2. - E ' dovuta al fatto che alcuni antigeni, combinandosi con normali componenti tissutali, possono alterarne le caratteristiche antigeniche e stimolare la formazione di anticorpi contro tale componente cellulare. Questa reazione, detta anche reazione ad anticorpi citotossici, induce l'attivazione del complemento, fagocitosi e distruzione tissutale. Esempi di tale tipo di reazione sono la porpora da Sedormid e molte anemie emolitiche.

Reazione di tipo 3. - Detta anche reazione con malattia da immunocomplessi. Qui l'antigene è il farmaco, o il complesso farmaco - proteina, che stimola la produzione di anticorpi; l'esposizione al farmaco porta alla graduale produzione di anticorpi la cui concentrazione, dopo un adeguato intervallo, risulta abbastanza elevata da causare la formazione di grossi immunocomplessi. Immunocomplessi di determinate dimensioni possono risultare particolarmente dannosi per L'ospite. Tali immunocomplessi si depositano nel circolo periferico, ove possono stimolare lo sviluppo di processi flogistici con distruzione tissutale nelle sedi di deposito. Un esempio tradizionale di malattia da immunocomplessi è la malattia da siero, oggi divenuta rara per il ridotto uso di prodotti di derivazione animale. Reazione di tipo 4 . - E' la classica reazione immediata cellula - mediata. 1 Dirigente Servizio Sanitario 48" Gr. Sqd. ERT « Pavone >i.

1 79

E' raro che tale reazi.one si verifichi in seguito all'assunzione dei farmaci per via generale, mentre è frequente dopo applicazione topica. Tabella 1. - Classificazione delle reazioni da farmaà secondo Coombs e Gel! Clinica

Reazione tipo ,

Reazione tipo 2

Reazione tipo 3

Manifestazione

Orticaria Angioedema Anafilassi Anemie emolitiche Piastrinopenie Granulocitopenie Febbre Orticaria Esantemi Eritemi Vasculiti

Sistema immunocompetente in causa

Le giornate di degenza sono state rispettivamente 797 per le affezioni delle prime vie aeree, 49 per le ~ffezioni broncopolmonari, 58 per le affezioni vane. A mente di questi dati si sono verificate solo tre reazioni di allergie da farmaci, tutte verificatesi in seguito alla somministrazione di Ampicillina (2 g/die) in pazienti affetti da ma1attie delle prime vie respiratorie.

Tabella 2

IgE o Reagine Anticorpi citotossici (IgM o lgG)

Ampicillina Penicillina G Totale

Casi trattati

Reazioni

I{½ (73,6% ) 60 (26,4% )

229

3 (1,31 % )

3 (1,77% )

lmmunocomplessi

Tabella 3 Casi trattati

Reazioni

191 (83,4% )

3 (r,51 o~)

12 ( 5,2% ) 26 (11,4% )

o o

229

3 (r,31 "/,,)

M ATERIALI E METODI.

Nella nostra indagine retrospettiva abbiamo riesaminato tutti i ricoveri avvenuti presso l'Infermeria dell'AeroPorto di Udine - Rivolto nel decennio 19731982, prendendo in considerazione tutti i trattamenti con Ampicillioa e Penicillina G per via parenterale, classificandoli in base alle affezioni che avevano determinato i ricoveri e computato le giornate di degenza. Abbiamo infine esaminato le varie reazioni da farmaci che tali trattamenti avevano determinato.

Affezioni prime vie respiratorie Affezioni broncopolmonari Altre Totale

904

797

224

GIORNATE DI DEGENi,1.

~ RICOVERI

RISULTATI. 191

Nel decennio 1973 - 1982 sono stati ricoverati e trattati con Ampicillina e Penicillina G per via parenterale 229 soggetti. Centosessantanove sono stati trattati con Ampicillina a dosaggi variabili dai 2 ai 3 g/die, mentre 60 sono stati. trattati con Penicillina G a dosaggi variabili dai 2 ai 3 milioni di U.1./die. Le giornate di degenza sono state 904 (media 3,90 giorni/ paziente). Dei ricoveri totali 191 erano dovuti ad affezioni delle prime vie respiratorie, 12 ad affezioni broncopolmonari, 26 a cause varie (otiti, ascessi dentari, ecc.). 180

..lQ_

MALATTIE TOTALI

PRIKE VIE RESPIRAT,

BRONCO'" FOLl!ONARI

D1scussIONE. Dalla casistica esposta risulta che le reazioni allergiche da farmaci verificatesi presso la nostra Infermeria sono in numero percentuale minore rispetto a quello riportato dalla maggior parte degli

Autori. Infatti contro il 5% circa riportato dagli Autori nord - americani (Wintroub e coll.), a noi risulta l'r,77% di reazioni allergiche, cioè una percentuale quasi ai limiti della significatività statistica. Per contro in nessuno dei trattati con Penicillina G abbiamo osservato reazioni. I tre casi di reazione allergica al]' Ampicillina segnalati si sono verificati in soggetti affetti da affezioni delle prime vie respiratorie. Si è trattato di manifestazioni maculopapulari pruriginose al tronco ed agli arti, anche se abbastanza rare. Esse si sono manifestate dopo la seconda somministrazione, quindi già in prima giornata di trattamento, e sono regredite dopo 12 - 24 ore dalla sospensione della ter apia. Due di questi tre soggetti avevano precedenti anamnestici positivi per asma allergico, sebbene l'ulti~a crisi asmatica risalisse a più di cinque anni pnma. Allo stesso modo però sono noti altri 5 soggetti trattati che pur avendo un'anamnesi positiva per precedenti allergici, non hanno manifestato alcuna reazione al trattamento. E' presumibile, in base al tipo di sintomatologia, alla pronta regressione della stessa alla sospensione del trattamento ed al periodo di osservazione della comparsa dei sintomi (r" giornata) che queste reazioni non erano attribuibili ad una reazione di tipo I o anafilattico. Vista 1a brevità delle degenze, non ci sentiamo di escludere la possibilità di una maggiore incidenza di reazioni con il prolungarsi dei trattamenti oltre i per iodi osservati. Infatti in tre soli casi abbiamo avuto degenze superiori ai IO giorni senza peraltro che si verificasse alcuna reazione. Circa le reazioni alla Penicillina G la nostra casistica non riporta alcun caso. E ' comunque da sottolineare che in questo decennio sono stati accuratamente selezionati i soggetti trattati con questo farmaco; tutti infatti riferivano negatività per allergie a farmaci di qualsiasi tipo. COMMENTO.

Dai dati sopra riferiti risulta che sia l' Ampicillina che Ja Penicillina G possono essere usate, nei militari di leva, con una sufficiente tranquillità. E ' beninteso necessario assicurarsi sempre, prima di intraprendere tali terapie, che non vi sia anamnesi positiva per reazioni allergiche da farmaci.

Analogamente bisogna considerare soggetti a rischio tutti coloro che riferiscono positività per manifestazioni allergiche di qualunque genere, quali asma allergico, rinite, dermatosi ed atopie varie. In definitiva noi pensiamo che il motivo di una cosl bassa percentuale di reazioni sia da ricercare in parte nella giovane età e nel buono stato di salute generale della popolazione alle armi, in parte nella scrupolosa selezione dei soggetti cui praticare queste terapie. Altro importante fattore è quello di praticare terapie an tibiotiche il più possibile mirate onde ottenere i risultati desiderati entro il periodo minimo prescritto per evitare la selezione di ceppi batterici resistenti, ottenendo così di non prolungare eccessivamente il trattamento. E' infatti noto che il numero delle reazioni allergiche cresce in maniera direttamente proporzionale alla durata della terapia, maggiore essendo la possibilità di sensibilizzazione. Nel caso si debba somministrare Ampicillina o Penicillina G a soggetti con anamnesi sospetta è obbligatorio ottenere conferma della diagnosi presuntiva di ipersensibilità. Esistono vari sistemi per valutare la sensibilità al farmaco, dalla intradermoreazione al patch test per finire a sistemi più ricercati. Va attualmente diffondendosi l'uso della cutireazione praticata con il prodotto « Pre - pen >> (Kremers - Urban Corp), particolarmente preciso, specie se associato alle cutireazioni classiche. Infine, presso laboratori attrezzati, è possibile effettuare prove in vitro (RAST) per conJermare tali ipersensibilità, evitando così ai pazienti rischi potenziali di anafilassi comunque presenti nei test in VlVO. In ultimo, come banale - ma tanto spesso trascurato - consiglio pratico raccomandiamo di menzionare l'eventuale accertata allergia scrivendo sul tesserino sanitario del militare : <( allergico alla somministrazione di . .. . . » .

Un ringraziamento al S.M. A. / S . in spe Bartolomeo Saputo per l'attiua collaborazione. RIASSU NTO. Gli Autori, dopo aver brevemente descritto i vari tipi di meccanismi allergici in causa nelle reazioni allergiche da farmaci, esaminano i dati raccolti presso l'Infermeria dell'Aeroporto di Udine - Rivolto nel decennio 1973 - 1g82, alla ricerca di reazioni allergiche alla somministrazione di Ampicillina e Penicillina G.

181

Dall'esame di tali dati traggono la conclusione che si può con una certa tranquillità usare Ampicillina e Penicillina G nei giovani di leva, previa la negativìtà anamnestica a precedenti allergici.

RÉsuMÉ. - Les Auteurs, après avoir brièvement examiné !es différentes types de causes des a!Jergies des réactions allergiques par les médicamems, exarninent les données de l'lnfirmerie de l'Aéropon de Udine - Rivolto de 1973 à 1982 et ils cherchent les réactions allergiques par Ampicilline et Penicilline G. Après l'anaJyse de ces données ils affirment qu'il est possible d 'user l'Ampicilline et la Penicilline G avec des soldats, s'ils n'ont pas eu des rnaladies allergiques.

SuMMARL - The Authors after having described thc various types of allergie mechanisms of the allergie reactions caused by drugs, examined the data collected at tbc Udine Rivolto Airport lnlirmary during the years 1973 - 1982 for research into allergie reactions to AmpicilJin and Penicillin G. From the examination of this data the Authors concluded that it is possible to use Ampicillin and Pcnicillin G on soldiers, if they haven't had previous aJlergic diseases.

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Cfa TRO MEDlCO LEGALE MILITARE Dl ANZIO Dircuore : Col. Mcd, spe r.SG Dott. N. LEOl'F. CENTRO INFORMAZIONI E DIFESA ELETTRONICA DI ANZIO Comandante: Col. g. t.SG U.

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CONSIDERAZIONI MEDICO - LEGALI SUL RILASCIO DEL CERTIFICATO MEDICO DI IDONEITA' ALLA GUIDA DEI VEICOLI MILITARI T en. Med. cpl. tratt. Dr. A. Ambrogio I S. Ten. Med. cpl. Dc. D. Spicci 1 S. Ten. Med. cpl. 1 • nom. Dr. M. Mathis 2 S. T en. Med. cpl. 1 ~ nom. Dr. B. Biondi 3

PREMESSE.

RilLASCIO CERTIFICATO MEDICO or IDONEITÀ ALLA GUIDA Dl VEICOLI Mll..ITARJ.

La Direzione Generale Motorizzazione e Combustibili del Ministero Difesa ha emanato una pubblicazione: << Norme relative al rilascio, rinnovo, sospensione, revoca e ritiro della patente militare di guida » edita dal.l'Istituto Poligrafico _e Zecca. dello Stato nel 1979, e integrata da successive modifiche. Le norme di cui sopra sono state emanate con D.P.R. del IO gennaio 1957, n. 3· . . .. Le norme in vigore fissano una decma d1 up1 di patente militare, distinti in due gruppi: 1'') patente Modello 1, 2, 2A, 3, 5, 5A, 6, 7, 9, II, 13 e 16; 2°) patente Modello 4, 8, rn, 12, 13A, 13B, 14 e 15· I tipi di patente militare di cui ci occuperemo sono quelli necessari all_'Ente erogato~e,. sulla base delle sue esigenze operative, e sono pnnc1palmente: r" gruppo, patente Modello 2 e 2A; _2" gruppo, ~atente Modello 13A, 13B e 15. Elenchiamo d1 seguito le patenti militari con le indicazioni dei veicoli che abilitano a guidare. Patente Modello 2: autovetture, autocarri e autoveicoli leggeri, comuni e speciali fino a 35 quintali a pieno carico, esclusi autobus, autoambulanze e autogru. Patente Modello 2A: autocarri e autoveicoli medi e pesanti, comuni e speciali, esclusi autobus, autoambulanze e autogru. Patente Modello 1 3A: autoveicoli per i quali il conduttore è già abilitato, quando trainino rim?rc~, oppure bocche da fuoco, aventi peso fino a 60 qumtah. Patente Modello 1 3B: autoveicoli per i quali il conduttore è già abilitato, quando trainino rimorchi, oppure bocche da fuoco, aventi peso superiore a 60 quintali, autosnodati e autoarticolati. Patente Modello 15: autoambulanze.

In altra parte delle << Norme >> di cui sopra, si fissano i parametri io base ai quali si può rilasciare il certificato medico di idoneità alla guida. Il certificato deve essere redatto in base a precisi requisiti psico - fisici, in base alla v~it~ medica, _per l'accertamento di eventuali alteraz10ru anatomiche invalidanti, in base all'esame del visus, del campo visivo, del senso cromatico, dell'udito, in base all'accer tamento dei tempi di reazione nervosa a stimoli acustici e visivi. Gli ufficiali medici preposti a detta certificazione attraverso i comuni esami clinici e, eventual' mente, anche specialisti.ci, ove ritenuti necessari, devono accertare che il candidato risulti esente da malattie fisiche e psichiche, deficienze organiche o minorazioni anatomiche e / o funzionali che possano comunque pregiudicare la sicurezza della guid_a_ di quei determinati veicoli per i guaii la patente abilita, tenendo conto dell'uso cui sono destinati. Il candidato deve riferire, sotto la propria responsabilità, di non far uso di bevande alcooliche o di sostanze stupefacenti o, comunque, di sostanze che alterino lo stato psico - fisico della persona. Per quel che riguarda _le alter~zion_i ana_to1~iche o funzionali, sono da considerare mvahdantl, smgolarmente, o nel loro insieme, quelle che sono tali da menomare la forza e la rigidità dei movimenti necessari alla guida.

Assistente oculista - Centro Medico LegaJe Militare Anzio. 2 Dirigente del Servizio Sanitario - C.I.D.E. - Anzio. 3 Ufficiale medico subalterno - C.l.D.E. - A nzio.

L'accertamento v1s1vo prevede: 1) una acutezza visiva superiore o uguale ai T2 / ro complessi'vi nei due occhi, con non meno di 4./ IO nell'occhio che vede meno, ottenuto con qualsiasi correzione di lenti, anche di valore refrattivo diverso nei due occhi, purché tollerate e purché la differenza tra le due lenti non sia superiore alle tre diottrie, fra lenti sferiche di base, anche se a queste è aggiunta una correzione cilindrica; in questo e solo caso non è da valutare il potere diottrico delle lenti cilindriche. Nel caso, invece, di astigmatismo, semplice, la differenza fra le due lenti cilindriche non deve superare le cinque diottrie. E' permesso l'uso di lenti a contatto corneali, purché siano in ogni momento sostituibili con adatti occhiali correttivi. Per i Modelli 13A, 13B e 15, l'acutezza visiva richiesta è di 8 / 10 per occhio, senza correzione alcuna; 2) un campo v1s1vo (( normale >>; 3) un senso cromatico << sufficiente ». L'accertamento della capacità uditiva per i Modelli 2 e 2A prevede 1a percezione, da parte di ciascun orecchio, della voce << di conversazione » con fonemi combinati a non meno di quattro metri di distanza. Per i Modelli 13A, 13B e 15, occorre percepire la voce « sussurrata >> con fonemi combinati a non meno di otto metri di distanza. La funzione uditiva va valutata senza l'uso di apparecchi acustici correttivi. In.fine, per conseguire l'idoneità alla guida di veicoli tipo 13A, 13B e 15, occorre accertare la reattività nervosa acustica e visiva del candidato, attraverso i tempi di reazione, che devono essere suf ficientemente rigidi e regolari per poter essere classificati, in ciascuna prova, almeno nel quarto decile della scala decilica di classificazione. METODI 'D'INDAGINE.

Abbiamo analizzato, io tutti i candidati alla patente militare di guida: l'acutezza visiva, il campo visivo, il senso cromatico, la capacità uditiva, l'efficienza degli arti, la visita medica, la reattività individuale a stimoli acustici e visivi, usando metodi di indagine standard per gli esami da praticare. Sono stati esaminati 566 candidati, tutti militàri di leva, quindi popolazione omogenea, provenienti da tutte le regioni d 'Italia, con età media di

19 - 21 anm, m un arco di tempo di tre anni, dall'aprile 1980 all'aprile 1983. Gli ufficiali medici dell'Ente cui necessitano i conduttori hanno effettuato la visita medica e accertato la capacità uditiva e la reattività nervosa acustica e visiva individuale. La visita medica è stata rivolta principalmente a valutare l'efficienza degli arti, approfondendo l'esame neurologico e l'esame dei riflessi profondi. La capacità uditiva è stata accertata mediante tests di percezione della voce di conversazione e sussurrata, eseguiti rispettivamente a quattro e otto metri di distanza, in ambiente sufficientemente poco rumoroso, e secondo i canoni standard della combinazione dei fonemi. La reattività individuale a stimoli acustici e visivi è stata valutata mediante misuratore elettronico dei tempi di reazione nervosa, con estrapolazione della media dei risultati ottenuti e loro traduzione nei decili di riferimento acustici e visivi. Dai dati ricavati si è addivenuti anche ai decili di regolarità acustici e visivi. L'oculista dell'Ospedale Militare ha effettuato la misurazione della acutezza visiva tramite ottotipo luminoso, illuminato per trasparenza, per esame del visus a cinque metri di distanza, con lettere, in ambiente opportunamente oscurato. L'esame del campo visivo è stato effettuato con perimetro a proiezione di Goldmann, tipo automatico, in ambiente oscurato. L'esame del senso cromatico è stato condotto con due metodiche: col metodo di discriminazione, mediante le tavole pseudo - isocromatiche di fshihara, in cui i numeri il fondo circostante sono colorati a gruppi con tinte situate su una stessa linea di confusione; e col metodo di comparazione, mediante riconoscimento del colore delle matassine di lana colorata, o lane di Holmgreen, metodica usata quando il candidato falliva il primo test. Si è proceduto anche all'esame del fondo oculare in midriasi farmacologica e in ambiente oscurato. Tutti questi esami sono stati effettuati mantenendo inalterate le condizioni standard richieste per l'effettuazione dei singoli tests.

RISULTATI.

Abbiamo esaminato 195 soldati per il conseguimento delle patenti Modello 2 e 2A, e 371 per i Modelli r3A, 13B e 15.

Le visite sono avvenute nell'arco di tempo aprile r980 - aprile 1983, esaminando un gruppo omogeneo di persone, riguardo all'età trattandosi di giovani militari di leva, tra i 19 anni e i 21 anni, alcuni già in possesso di patente civile, ma tutti, comunque, ritenuti idonei a conseguire la patente in base al pro.filo sanitario. E' risultato che per le patenti Modello 2 e 2A sono stati visitati 195 soldati, di cui 5 non sono risultati idonei; di questi cinque, tre erano affetti da miopia che, pur corretta, non rientrava nei limiti minimi per la concessione della patente; e due erano affetti da discromatopsia d'asse rosso - verde, e non distinguevano neanche i colori fondamentali presi in esame uno per volta (test delle matassine di lana colorata). Dal punto di vista oculistico si è ricavato quanto segue: a 30 candidati è stata riscontrata una miopia, a 8 una ipermetropia, a 11 una discromatopsia. Anomalie del campo visivo non ne sono state riscontrate. Sottoposti gli aspiranti ad esan1e del fondo oculare, condotto in midriasi farmacologica, è stata diagnosticata una retinopatia miopica lieve in 12 dei 30 miopi di cui sopra. Per le patenti Modello 13A, 13B e 15 sono stati visitati 371 soldati, di cui 27 non sono risultati idonei; di questi 27, a 14 è stata diagnosticata una miopia e astigmatismo miopico; a 6 una ipermetropia e astigmatismo ipermetropico; a 2 una acromatopsia, a 5 tempi di reazione insufficienti (quelli visivi). Dal punto di vista oculistico si è ricavato quanto segue: a 21 candidati è stata riscontrata una miopia e astigmatismo miopico, a IO una ipermetropia e astigmatismo ipermetropico, a ro una discromatopsia. Anomalie del campo visivo non sono emerse. Sottoposti i candidati ad esame del fondo oculare, in 7 su 21 miopi è s~ata diagnosticata una retinopatia miopica lieve. Per quel che riguarda .i tempi di reazione nervosa, queHi visivi sono risultati insufficienti in 5 soldati, in quanto presentavano valori in decili minori di 4; quelli acustici non sono risultati deficitari. Per quel che riguarda la capacità uditiva nessun candidato è risultato non idoneo, per tutti i tipi di patente. A visita medica sono stati sottoposti 566 aspiranti, ma nessuno è risultato non idoneo, in quanto si è trattato di esaminare soldati già alle armi, quindi soggetti in possesso già, ali' atto della chiamata alle

armi, dell'idoneità ad espletare il serv1z10 di leva. Inoltre si sono sottoposti a visita soldati che già erano in possesso di un (( profilo sanitario » almeno minimo, previsto per assolvere tale compito.

CoNSIDERAZIONJ.

E' evidente come 32 dei 566 soldati esaminati siano risultati « non idonei >> al conseguimento della patente militare di guida. Di questi 32, ben 27 sono non idonei per cause oculistiche: - 17 per miopia e astigmatismo miopico; - 6 per ipermetropia e astigmatismo ipermetropico; - 4 per acromatopsia; i rimanenti 5 sono non idonei per valori insufficienti dei tempi di reazione visivi. Per quel che riguarda il visus e i tipi di patente, sono risultati più non idonei per quelle Modello 13A, 13B e 15, 20 tra vizi di retrazione miopici e ipermetropici, che per i Modelli 2 e 2A, solo 3 e per miopia. Ciò in base al fatto che il conseguimento delle patenti superiori richiede un visus di almeno 8 / IO, per occhio, senza correzione alcuna, quindi visus naturale. I 4 non idonei per acromatopsia sono senz'altro sfuggiti ad un esame più accurato in sede di visita di leva. Infine sono da menzionare i tempi di reazione nervosa, per i guaii 5 candidati sono risultati non idonei; si è trattato dei tempi di reazione visivi, con valori inferiori al minimo di 4,, richiesto per l'idoneità alla guida dei Modelli 13A, 13B e 15. Ma bisogna fare delle considerazioni sul fatto che questi candidati (esattamente 27) sono stati ritenuti non idonei alla guida per motivi oculistici. Per quel che riguarda gli esami oculistici ci si è attenuti rigidamente all'osservanza di quelle condizioni standard richieste per ogni accertamento, anche se le norme non suggeriscono o dettano alcuna direttiva. Infatti per quel che riguarda il visus non è precisato il tipo di ottotipo impiegato (se illuminato per riflessione o per trasparenza, oppure a proiezione); il tipo dei caratteri ottotipici (Snellen, Landol t, lettere, numeri), l'illuminazione dell'ambiente e la distanza standard dell'osserva:ore. 185

Per quel che concerne l'esame del campo visivo,

è richiesta la normalità, ma la terminologia di normale è estensibile anche ad una riduzione minima dei limiti periferici del campo visivo? Si ritiene che il requisito di normalità debba essere rigidamente osservato, in quanto a velocità moderata nel traffico cittadino, un campo visivo « ridotto » può risultare limitativo per la frequenza di incroci, per la confluenza contemporanea di veicoli dalle varie direzioni, per la presenza di pedoni di.stratti, o di bambini. In più a forte velocità viene limitata la frequenza e l'escursione degli sguardi laterali compensativi, per la necessità di guardare davanti a sé, e allora cosa succede se il campo visivo è già << ridotto >> ? Sono poi da fissare la standardizzazione del sistema di determinazione e le condizioni di rilevazione; per il ·perimetro di Goldmann bisogna fissare i parametri di illuminazione e luminanza, colore e dimensione della mira. Anche l'esame del senso cromatico va standardizzato, fissando il tipo di test (tavole pseudo - isocromatiche, test di Farnsworth, test delle matassine di lana colorata di H olmgreen) e le condizioni di esecuzione (ill.uminazione dell'ambiente e tempo di esposizione). Le norme parlano di senso cromatico << sufficiente » per distinguere rapidamente e con sicurezza i colbri in uso nella segnaletica stradale. Ma mentre, a nostro avviso, il tricomata anomalo può essere accettato, il discromatopsico con cecità totale per uno dei tre colori fondamentali non può essere considerato idoneo; per cui sarebbe meglio riservare la (<sufficienza » - del senso cromatico - per i tipi di patente minori, mentre essere inflessibili sulla « normalità>> per patenti Moddlo 13A, r3B e 15. L'esecuzione dell'esame del fondo oculare in midriasi farmacologica permette, poi, di individuare le retinopatie miopiche gravi e malattie retiniche con emeralopia o diminuzione del visus al crepuscolo (quali le retiniti pigmentose), che evidenziano ancora un buon visus naturale e corretto, un buon campo visivo; in questi casi naturalmente è necessario prendere il provvedimento di non idoneità alla guida. Da non din1enticare poi, secondo la nostra esperienza, è l'accertamento della << percezione spaziale ». Questa risulta alterata nei soggetti con strabismo latente, con strabismo paralitico e diplopia; interessante è poi il caso del soggetto con strabismo concomitante alternante, in cui vede un occhio per volta, anche ro / w, ma in effetti si tratta di un monocolo,

186

di volta in volta, non possedendo visione binoculare. e la diminuzione del senso stereoscopico. In tutti i casi esposti c'è la mancanza funzionale di un occhio, la perdita della visione binoculare Da quanto fin qui illustrato, la considerazione che la visita oculistica deve essere effettuata da personale medico specializzato, in quanto occorre ricavare dagli esami effettuati un « giudizio globale » sulla funzionalità dell'organo visivo, cl.a cui poi scaturisce l'eventuale idoneità alla guida.

GoNCLUSIONI.

L'attuale legislazione militare in tema di rilascio di certificato medico di idoneità alla patente militare di guida conferisce incarico di redigere il sopra citato certificato agli ufficiali medici degli Enti ove necessitino conduttori. I medici militari, però, possono avvalersi della consulenza di altri specialisti militari ove lo ritengano necessario, essendo molto spesso essi generici o specialisti di altre branche. In base alla felice esperienza di collaborazione intercorsa in questi anni tra gli Autori di questa pubblicazione, auspichiamo in futuro che la legislazione « obblighi >> i redattori del certificato medico di avvalersi dell'opera e dell'esperienza dei colleghi medici specialisti, in considerazione che viene richiesto di volta in volta un requisito specifico ortopedico, reumatologico, neurologico, otorino e oculistico, cui deve seguire un <( giudizio globale » sul1' idoneità specifica.

R1Assumo. - Gli Autori esaminano le norme relative al rilascio, rinnovo, sospensione, revoca e ritiro dcUa patente militare di guida, attraverso Ja loro personale esperienza fatta su militari di leva uel triennio aprile 1980 aprile 1983. Riguardo al rilascio del certificato medico di idoneità psico - fisica alla guida, suggeriscono che la legislazione in futuro renda obbligatoria la concorrenza dei vari medici militari specialisti, in quanto ogni requisito richiesto implica un « giudizio globale >> di idoneità alla guida, che un ufficiale medico anche esperto non può esprimere da solo.

Rism!É:. ~ Les Auteurs éxaminent !es règlements en vigueur pour la concession, le reoouvellement, la suspension, révocation et retrait du permis de conduire militaire à la lurnière de leur expérience personoelle faite sur des jeunes soldat~ pendant !es trois années aprii 1980 - aprii J~3-

Pour ce qui concerne la concession du certificat médical d'aptitude physique à conduire, ils suggèrent que les règle.ments de loi future rendent obligatoire la cooperation des differents oflìciers spécialistes du corps médical militaire parce que chacune des requises nécessaires comporte un << judgement global », qu'un seul officier médecin ne peut pas éxprimer bien qu'il soit un expert.

SuMMARY. - The Authors examine the regulations for the concession, renewal, suspension, revocation and withdrawal of the military driving license, through their personal experience carried out on military servicemen during rhe years &om Aprii rg,80 to Aprii rg,83. As for the medicai certificate of psycho - physical fitness to drive, they suggest that the future regulations should make mandatory rhe cooperation of different specialist medkal oflìcers, because every required requisite involves a 1< tota! judgement » of fitness to drive, which a single medicai oflìcer, even expert, can't express.

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CENTRO MEDICO LEGALE MILITARE 0 1 ANZIO

Dircuore: Col. Md. spc t.SG Dou. N. L~o'<i: l.iNIVERSITA ' DEGLI ST UDI D I ROMA

CLL~ICA ODONTOIATRICA

Direttore : Prof. L. CA Pozzi

INDAGINE STATISTICO - EPIDEMIOLOGICA: VALUTAZIONE DELL'IGIENE ORALE NEI GIOVANI DI LEVA NEGLI ANNI 1981 - 82 Dr. C. Dominici 1 I NTRODUZIONE.

umerosi e recenti stucli longitudinali hanno valutato l'importanza della placca batterica nel determinismo della malattia parodontale e nella carie (Ellison, Rosling, Axelsson ). E ' stato analizzato sia il processo di formazione della placca (Gibbons, Theilade, L oudal), sia la composizione della stessa (Slots), sia l'importanza di accurate procedure di igiene orale (Tagge). Sappiamo che la placca batterica è una pelliccia aderente a1la superficie dura del dente che si forma continuamente da microorganismi, proteine e mucoPolisaccaridi; è noto che la sua composizione microbica non è sempre uguale, ma cambia, possedendo una propria attività. biologica. L'importanza di un'efficace igiene orale è stata messa in evidenza da numerose ricerche (Axelsson, BonesvolJ, Gl'Ermo, Goodson). A tale proposito è stata valutata l'efficacia di vari composti chimici nei confronti della placca batterica; l'uso degli enzimi ha avuto scarso successo, oltre all'insorgenza di numerosi effetti collaterali. La somministrazione degli antibiotici ha dato risultati più incoraggianti, ma sono sorti problemi riguardanti il loro impiego per lunghi periodi di tempo con conseguente sviluppo di una flora batterica resistente. La clorexidina è stata forse il farmaco maggiormente studiato (Addy, Bain, Cummings, Emilson). Tale farmaco viene assorbito dalle superfici orali e rilasciato gradualmente dopo un certo periodo di tempo; come effetto collaterale si ha la colorazione dei denti e della lingua ; scar sa efficacia inoltre si ottiene nei confronti della placca sottogengivale. Possiamo concludere affermando che nessuno dei mezzi chimici finora usati si è dimostrato efficace nell'azione di prevenzione e / o rimozione della placca batterica.

188

Dr. L. Ardito !

Nettamente superiori sono risultate le possibilità di rimozione e/ o prevenzione nei confronti delJa placca batterica mediante i mezzi meccanici (Lightner, Lang, Lindhe, Suoni). Scopo del presente lavoro è di verificare le condizioni di igiene orale nei giovani di leva inviati presso il C.M.L. di Anzio a visita odontostomatologica negli anni 1981 - 82.

MATERlALI E METODI.

Sono stati presi in considerazione 300 giovani di leva di età compresa tra i 20 e i 26 anni inviati dagli ufficiali medici dei corpi presso il C.M.L. di Anzio a visita odontoiatrica. Tali militari sono stati invitati a rispondere alle domande di un questionario riportato come segue: Cognom e - nome - etù - indirizzo - stato civile - gr~do istruzione - incarico ricoperto durante ìl serv1z 10 m ilitare.

sì Si sente attualmente in buona salute ? E' in cura da un medico per qualche disturbo? E' sotto terapia farmacologica? Ha mai avuto delle malattie gravi? E' mai stato ricoverato in ospedale? Voi o q ualcuno della fam iglia soffre di diabete? Ha la pressione alta? Ha la pressione basrn ? Siete soggetto a facili emorragie? Soffrite di emicrania ?

110

□ □ oc

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o o □ o □ □ □ □

1 Assistente gabinetto stomatologico e Capo Reparto o;servazione del Centro Medico Legale Militare di Anzio. 2 Clinica Odontoiatrica dell'Università di Roma.

Siete allergico agli antibiotici? Presentate allergie di altra origi_ne? E' mai stato in cura per malattie cardiache o reumatiche? Qual è il vostro disturbo odontoiatrico attuale? Dolore, gonfiore, denti vacillanti, gengive sanguinanti, denti da sostituire (sottolineare la voce interessata). Quand'è che avete effettuato l'ultima visita odontoiatrica? 6 mesi - 1 anno - più di r anno. A quando risale il vostro ultimo esame radiografico dentale? 6 mesi - 1 anno - più di I anno totale o parziale? Digrignate mai i denti? Avete mai eseguito cure odontoiatriche? Avete mai curato le gengive? Quando e quante volte al dl pulite i vostri denti? Usate iJ filo interdentale?_ Altro? Ogni quanto tempo sostituite il vostro spazzolino? Quale metodica di spazzolamento usate? Avete mai usato pasticche rivelatrici di placca batterica? A vece mai praticato fluoroprofilassi ? Avete mai impiegato farmaci antiplacca? Ogni quanto tempo fate pulire i vostri denti con apparecchi ad ultrasuoni? 3 mesi - 6 mesi e anno - più di i anno. Siete mai stati sottoposti ad una levigatura radicolare e cou rettage? Avete qualche indicazione da dare al dentista?

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□□ □□

RrstJLTATI.

Dallo studio delle 300 tabelle formulate come sopra descritto abbiamo ottenuto i seguenti risultati: l'età dei pazienti visitati è variabile tra i 20 ed i 26 anni, provenienti da tutte le regioni d'Italia, trattandosi di militari ,d i leva. Il grado di istruzione è compreso tra la scuola media inferiore e la scuola superiore; solo nel 15% l'istruzione è a livello universitario. L '8o% è in buone condizioni generali di salute; il 5% è stato ricoverato in ospedale. Nessun militare soffre di diabete, il 2% soffre di ipertensione arteriosa sistolica di modica entità. Non abbiamo rilevato casi di sindromi emorragiche. Nel 3% dei pazienti abbiamo riscontrato forme di emicrania. Non sono presenti forme allergiche e scompensi cardio - vascolari. E' da rilevare il dato che non è presente, tra i soldati di leva visitati, una patologia grave perché precedentemente sottoposti a visita di leva compor-

tante l'esonero dal servizio militare se una malattia o malformazione rientra negli appositi articoli. Per quanto concerne il campo specialistico odontoiatrico si sono presentati i seguenti casi: - 1'8o% risultava affetto da carie di vario grado; - il 22% aveva degli elementi da estrarre; - il 4% soffriva di sensibilità dentinale; - il 22% presentava malattie parodontali; - il 17% mostrava la mancanza di IO o più elementi dentari; - il 22 % doveva essere sottoposto a trattame~to protesico per ristabilire una corretta masticaz10ne; il 12% necessitava di trattamenti di piccola chirurgia orale per presenza di cisti, denti inclusi, epulidi, granulomi, ecc., e lo o,31~ doveva essere sottoposto a chirurgia per presenza di frattura dell'angolo mandibolare; - 1'8o% dichiara di non essersi recato da un dentista da oltre I anno, nel 6~/,, tale controllo risale a meno di r anno e solo il 2 % si sottopone a controlli periodici semestrali; il 4 % dei pazienti ha effettuato un esame radiografico da meno di r anno; nessuno di questi ha praticato un esame endorale totale entro tale data; - il 2% accusa dei fenomeni conclamati di Bruxismo, il 7% rientra in una delle 3 classi della classificazione di Angle: di questi solo il 5% è stato sottoposto a trattamenti ortodontici; - solo il 3 % dichiara di aver ricevuto delle terapie parodontali; - 1'8o% dichiara di lavarsi i denti r sola volta al giorno con lo spazzolino; nessuno usa abi~ tualmente il filo interdentale e solo lo o,6% ha usato pasticche rivelatrici di placca batterica; - trascorrono circa sei mesi prima di sostituire lo spazzolino; solo il 7% esegue una corretta metodica di spazzolamento; il 9% ha praticato fluoroprofilassi; la percentuale si riduce al 4 % per i pazienti che hanno fatto uso di farmaci antiplacca, principalmente a base di clorexidina; - il 70% ha eseguito una pulizia con apparecchi ad ultrasuoni da più di un anno; nessuno da meno di sei mesi; - solo il 3% ha eseguito una levigatura radicolare e courettage.

CoNdLusroN1.

L'analisi dei dati ora descritti ci fa ritenere che le condizioni di igiene orale nei giovani di leva visitati non siano assolutamente soddisfacenti. Riteniamo possa essere utile un questionario formulato come il nostro da impiegare come dépistage in tutti gli ospedali militari. La notevole frequenza di carie, di gengiviti marginali e di parodontiti infiammatorie o traumatiche con il Possibile instaurarsi di stadi più destruenti della malattia parodontale non può essere efficacemente preventiva senza un adeguato programma di igiene orale. Riteniamo perciò necessario un più accurato programma di profilassi riguardante le malattie del cavo orale pubblicizzato dai mass media ed affidato all'opera di specialisti in collaborazione con la scuola e la famiglia. Per quanto riguarda le strutture ospedaliere militari , riteniamo di poter affidare ad esse gran parte di tale compito. Per questo fine sarebbe di notevole ausilio l'introduzione della <e Igienista nell'ambito delle nostre strutture, svolgente la sua attività » in stretta collaborazione col parodontologico. Tale indirizzo dovrebbe essere poi continuato al di fuori dell'ambito militare.

R1ASSUNTO. - Gli Autori esaminano la cura dell' igiene orale, attualmente in Italia, attraverso un'analisi clinica condotta su un g ruppo omogeneo di persone, quali i militari di leva, pervenuti al Centro Medico Legale di Anzio, provenienti da tutte le regioni d 'Italia, negli anni 19B1 19il2.

R ÉsuMÉ. Lcs Auteurs éxaminent les conditions actuellcs de l' hygiène de la bouche en Italie par une analyse conduite parmis un échantillon de population homogène, tel que les jeunes soldats arrivés aù Centrc Medicai Militairc de Anzio, provenants de toutes Ics Régions d'ltalie, pendant !es années 19il1 - 1~2.

SuMMARY. - The Authors relate about the actual state of the mouth health care in ltaly through a clinica} analysis which was carried out on an homogeneous pattern of pcople, such as the military recruits arrived to the Medica! Ccntre of Anzio coming from ali the Regions of ltaly during the years 1~1 - 1~2.

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La disponibilità di strumenti, in grado di fornire un'accurata prestazione ergometrica, ha ampliato notevolmente le possibilità diagnostiche in cardiologia consen tendo una più accurata valutazione del paziente, sia evidenziando quadri patologici non presenti nell'elettrocardiogramma a riposo (ECGr), sia valutando l'idoneità a compiere uno sforzo. La dotazione a partire dal giugno 1980 di un cicloergometro ha reso possibile al nostro gabinetto cardiologico di usufruire di un prezioso ausilio diagnostico, utilissimo nella valutazione della idoneità all'esercizio dell'attività sportiva e nel campo della medicina legale militare. MATERIALI E METODI.

Dal 17 marzo 1980 sono stati sottoposti a prova da sforzo mediante cicloergometria (PS) 180 soggetti le cui caratteristiche sono riassunte nelJa tabella r. E' stato utilizzato un elettrocardiografo Cardioline mod. Eta System prodotto dalla ditta Elettronica Trentina (Cavareno), collegato ad un cicloergometro mod. Ergometry System 380 B della ditta Siemens Elema (Milano). La prova è stata condotta secondo le norme consigliate dall'Associazione azionale Cardiologi Ospedalieri e dai principali Autori nella materia sia nello studio di casi con sospetta patolog:ia miocardica (PS diagnostica) che nella valutazione funzionale della capacità lavorativa per l'idoneità sportiva. E' stato registrato un ECGr col paziente in posizione supina e quindi col paziente seduto sul cicloergometro. Le derivazioni studiate sono: D1> D 2, D 3, AVR AVL AVF V 1, V 3 , V5 posizionando gli elettrodi delle derivazioni periferiche a livello delle radici degli arti rispettivi, sul dorso. La prova comincia con un periodo di iperventilazione (IV) di 45 secondi al quale segue una fase di pre - riscaldamento di due o tre minuti primi con

Cap. Mcd. G. G. Del Forno

carico minimale ; il soggetto viene quindi sottoposto ad un carico iniziale di 0,5 - o,8 Watt/ kg con incrementi successivi di 20 - 30 Watt ogni 2 - 3 minuti a seconda si tratti di PS diagnostica o per idoneità sportiva. TABELLA N.

125 civili 10 civili

Maschi Femmine

1 49

24 ± 5.89 22.5 ± 5.03

Totale

159

ldoneid Sportiva

Osservazione CMO Cura C MI

8 8

Totale

3 2

21.8 ± 4.61 49·5 ± 11.6 23·3 ± 4.o4 25-5 ± o.5

2 sold.

24 soldati

3 recl. 3 iscr.

Medicina Legale Militare

Totale globale 180

La PS viene proseguita fino al.la comparsa di uno dei seguenti criteri di positività di arresto: - positività: . sottoslivellamenro di ST di tipo orizzontale o discendente m aggiore di I mm ; . sopraslivellamento di ST; . comparsa di angina tipica con o senza sottoslivellamento di ST o altre modificazioni elettrocardiografiche; - arresto : raggiungimento della frequenza cardiaca massima per l'età calcolata con apposite tabelle (paziente in ritmo sinusale); . dispnea severa, notevole affaticamento, sensazione di svenimento, sincope; . ipctensione da sforzo, mancato incremento della pressione arteriosa con l'incremento dello sforzo; . segni o sin tomi di insqfficienza vascolare cerebrale;

aritmie parossistiche ventricolari o sopra ventricolari; extrasistoli ventricolari frequenti ( oltre 8/minuto); . turbe della conduzione quali: blocco seno atriale, blocco atrioventricolare, blocco di branca sinistra o turbe ingravescenti con lo sforzo; sopraslivellamento di ST; sottoslivellamento ischemico di ST superiore a 2 mm; sottoslivellamento del punto J superiore a 4 mm. L'ECG viene monitorizzato continuamente e registrato al termine di ogni periodo del carico; contemporaneamente viene misurata la pressione arteriosa con apparecchio di Riva Rocci. La registrazione dell'ECG e della pressione arteriosa viene proseguita anche al termine dello sforzo ed ogni minuto durante i primi 5 minuti dopo lo sforzo, d urante il recupero. RISULTATI.

In base ai risultati ottenuti i soggetti sono stati suddivisi in 3 gruppi (vedi tabella 2). Al primo gruppo appartengono i soggetti, in grande maggioranza aspiranti all'idoneità sportiva, il cui ECG, normale a riposo, non ha evidenziato anomalie durante o dopo lo sforzo. Un secondo gruppo di soggetti con normale ECGr evidenziava anomalie varie durante PS. TABELLA N.

Nessuna modificazione: ECG normale prima e dopo sforzo . . . . . . . . . . . . . . . . . r48 ECG normale a riposo diviene patologico dopo sforzo 12 (di cui 4 non idonei) ECG patologico a riposo si normalizza con lo sforzo 19 lmpossibilità a formulare una diagnosi sicura . I Totale ECG da sforzo diagnostici . . . . . . . . 32

Il terzo gruppo comprende i soggetti sottoposti a PS per ECGr dubbi o patologici dove il risultato ha permesso di escludere una cardiopatia con sufficiente affidabilità diagnostica. In un solo caso la PS non è stata sufficiente per formulare una diagnosi affidabile.

D1scuss10NE.

I risultati ottenuti, oltre a confermare l'utilità della PS in campo medico - sportivo, ne evidenziano l'interesse nella diagnostica medico - legale militare. L'indicazione all'esecuzione della PS è rappresentata, nella nostra casistica, oltre che da indagini per l'idoneità sportiva, in assoluto o in soggetti sottoposti a particolari stress psico - fisici, e infine da a.Iterazioni elettrocardiografiche, quando il test con betabloccanti non è stato sufficiente per risolvere il dubbio diagnostico. In alcuni casi la PS è stata eseguita in pazienti con anamnesi di dolore toracico di tipa anginoso ma con ECGr normale. Tali indicazioni sono imposte dalla forzata limitazione del! 'esecuzione della PS, che richiede, tra preparazione, esecuzione dello sforzo e recupero, l'impegno di una cospicua quantità di tempo (40- 60 minuti) per ottenere tracciati di discreta qualità. I criteri di idoneità e di valutazione medico - legale formulati ricalcano in parte quelli già chiaramente espressi da Basile e Stornelli (r), e si rifanno alle correnti vedute in tema di elettrocardiografia da sforzo. Nei nove casi inviati per anomalie della ripolarizzazione, evidenti soprattutto in A VF e D 3 e/ o nelle derivazioni precordiali sinistre, si è assjstito alla normalizzazione del quadro con positivizzazione dell'onda T; da alcuni Autori tale quadro è stato inteso come segno di ischemia (3), mentre in casistiche più ampie, il reperto è stato riscontrato in soggetti giovani privi di alterazioni coronarografìche e quindi considerabili normali (4). Noi abbiamo adottato il provvedimento di idoneità (C3 nel profilo sanitario), valutando la giovane età dei soggetti e la normalizzazione del quadro ECGr dopo betabloccanti in 3 casi. In uno dei 9 casi (n. 173) si è configurata la classica sindrome di Reynolds (4) con inversione delle onde T e sottoslivellamento di ST nelle derivazioni laterali precordiali normalizzatisi durante lo sforzo. Pure provvedimento di idoneità (C 2 nel profilo sanitario) è stato formulato nei casi di extrasistolia atriale o nodale sporadica scomparsa durante lo sforzo. Un soggetto con extrasistolia ventr.icolare monomorfa (n. 79) e quelli con anomalie della conduzione intraventricolare, normalizzatisi durante lo 1 93

ECG normali a riposo, con modificazioni patologiche durante PS Sforzo massimo

Frequenza massima

Idoneità sportiva

3' a 180 W

165/ m'

Idoneità sportiva

3 a 18o W

16o/ m'

GF AA

M M

Idoneità sportiva Tachicardia parossistica

3' a 180 W 1'30" a 210 W

158/ m' 180/ m'

126

Angina pectoris

Idoneità sportiva (E)

3' a 180 W

130/ m '

Idoneità sportiva

a 180 W

150/ m'

fdoneità sportiva

3' a 150 W

Idoneità sportiva

3' a 18o W

Idoneità sportiva

95 110

1 57

176

Sigla

Sesso

Età

Motivo della richiesta

Angina pecloris

3' a

85 / m'

Idoneità sportiva

180/m'

sforzo, sono stati giudicati idonei (coefficiente C3 del profilo sanitario). La comparsa di extrasistolia sopraventricolare sporadica non è stata considerata, d 'accordo con numerosi Autori, motivo di non idoneità al serv1z10 militare o ad attività sportiva, ed è stata valutata con coefficiente C 3 (5, 6). L'insorgenza di extrasistoli ventricolari polimorfe è stata interpretata come elemento di allarme ed il soggetto affetto (n. 89) è stato ritenuto non idoneo alla pratica sportiva incondizionata (6). L'appiattimento dell'onda T o la sua negativizzazione, in assenza di modificazioni del tratto ST, durante lo sforzo, non è stata considerato elemento patologico, diversamente dalle anomalie insorgenti durante la fase di recupero (4, 6), considerata quindi causa di non idoneità alla pratica sp0rtiva agonistica ed al servizio militare incondizionato. Il giudizio di non idoneità è stato naturalmente applicato nel caso di sottoslivellamento del tratto ST associato ad anamnesi di angina (n. 134), e nel caso di anomalia dell'onda T con appiattimento ed ele1 94

6o W

16o/ m'

T ABELLA N .

Alterazioni comparse Extrasistoli atriali a conduzione aber rance nd recupero. Extrasistoli ventricolari a 18o W (non idoneo). Salve di bigeminismo extrasistolico. Appiattimento di T in IV e peggioramento con lo sforzo e recupero. Appuncimento onde T (sospeso per dispnea violenta) precordiali {non idoneo). Appiattimento onda T a go W precordiali. Sottoslivellamento ST in V3 V5 (non idoneo). T negativizzata durante 'IV ma normale durante e dopo sforzo. Extrasistoli g iunzionali al [V la cui frequenza è aumentata con lo sforzo; assenti nel recupero. Sottoslivellamento ST in V3 V5 durante il recupero (non idonea). Appiattimento onda T , D, , D2, D3 durante IV; normalizzata durante e dopo sforzo. Appiattimento onda T nel recupero.

vazione da sforzo (n. I r5). In un sol caso la qualità del tracciato e la scarsa collaborazione del soggetto hanno impedito di formulare un valido giudizio. In tutti i 20 casi inviati dai reparti del Centro medico - legale militare è stato possibile fornire un giudizio medico - legale soddisfacente che il solo ECGr non aveva consentito; la nostra esperienza indica quindi nella PS un utile mezzo di indagine medico - legale in casi selezionati.

RIASSUNTO. Gli Autori hanno valutato l'utilità della PS ndla pratica medico - legale militare, mediante l'analisi dei risultati di 180 PS eseguite presso il C.M.L.M. di Piacenza. Da ciò appare evidente l'importanza di tale esame in casi dubbi selezionati e nella formulazione dell'idoneità sportiva, con risultati più discriminanti del solo ECG a riposo.

Rtsu~rÉ. - Les AA. ont considéré 180 ECG sous effort de sujets qui sont arrivés à l'observation pour J"aptitude au service militaire ou au sports agonistique. Les resultats demontrent l'utilité de cetre indag ine dans la pratique médico - legale militaire après adequare sélection.

ECG patologici' a riposo, normalizzatisi durante PS Sforzo massimo

Frequenza massima

Reparto

Anomalie rilevate

3' a 120 W

181 / m'

C.M.T.

3' a 180 W

188/ m'

C.M.I.

T negativa in D3; VF positivizzatasi durante lo sforzo. Extrasistolia atriale sporadica; scompare durante lo sforzo. Extrasistolia atriale sporadica; scom· pare durante lo sforzo. Extrasistolia atriale sporadica; scom• i:;are durante lo sforzo. T negativa in D3 VF positivizzatasi durante lo sforzo. T negativa in D2 • D3 VF normaliz• zatasi durante lo sforzo. Alterata conduzione intraventricolare, normalizzatasi durante lo sforzo. Bradicardia a riposo con battiti nodali, normalizzatasi dopo sforzo. Anomalia onda P a riposo, risoltasi durante lo sforzo. Appiattimento onda T in D3, VF a riposo normalizzatasi durante lo sforzo. Extrasistolia ventricolare monomorfa, scompare durante lo sforzo, campa• re nel recupero. BBD a riposo scompare durante lo sforzo. T piatta in VF, si normalizza durante lo sforzo. T piatta in VL si positivizza durante lo sforzo. T negativa in VF che si positivizza durante lo sforzo. Extrasistolia giunzionale che scompare durante lo sforzo. ST sopraslivellato V3 • V5 del IV a 90 W si normalizza a 180 W. T negativa in V 4 • V6 a riposo si nor• malizza nello sforzo. T negativa in D3 VF V5 positivizzatasi con IV e dopo sforzo.

Sigla

Sesso

3' a 180 W

r6o / m'

Oss.

3' a 180 W

155 / m'

Oss.

3' a 180 W

135 / m'

C.M.O.

112

3' a 180 W

190/ m'

Oss.

116

DBG

3' a 180 W

150/ m'

C.M.I.

3' a 210 W

135

3' a 180 W

160/m'

Oss.

3' a 120 W

160/ m '

C.M.0.

3' a 180 W

180

Età

TABELLA N.

C.M.O.

Oss.

3' a 180 W

C.M.I.

3' a 180 W 22

C.M.O .

Cura

C.M.I. 170/ m'

C.M.I. C.M.I.

3' a 180 W

Oss. 120/ m'

S u MMARY. The Authors studied the ECG of 180 subjects before, during and after graded cycloergometric exercise to formulate good medico - legai or merely physica.l evaluation of the propositi. The results show the utility of this diagnostic tool in evaluating agonistic idoneity and in selected medico - legai cases.

BIBLIOGRAFIA

Genio

G.M.L.

Idonea Idoneo Idoneo idoneo C2 Idoneo C3 ldoneo C3 Idoneo Idoneo Idoneo Idoneo C3

Idoneo

Idoneo C3 Idoneo C3 ldoneo Idoneo Idoneo Teloneo Jdoneo C3 Idoneo

3) BELLET S., D ELIYANNIS S., ELIAFIM M., \.\c!ER J.: Cardiol., 18, 385, 1ifi1. 4) ELLESTAD M. H.: « Prove da sforzo in cardiologia )), Ed. Centro Scientifico Torinese, 1975, cap. 7°. s) RoDSTEI N M., w ALLOCH L., G u BNER R. s.: Trans. Assoc. L ife lns. Med. Dir. Am., 54, 91, 1971. 6) DuRY J. R.: (< Exercise testing and training in coronacy heart disease », Williams and Wilkins, Baltimorc, 1973.

1) B ASILE R., STORNELLI R.: Giorn. Med. Mi!., 131, 477, 1981. H.: Atti Giornate Internazionali su: « La valutazione funzionale coronarica i,, Milano, 15 settembre 1975, pag. 97-

2) DENALIN

Gli Autori ringraziano la signorina Angela Dorotea per il prezioso aiuto nella stesura del dattiloscritto. 195

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ISTITUTO DI CARDtOLOGIA

Direttore: Prof. U. MA ,zou

ENDOCARDITE INFETTIVA: MODERNI ORIENTAMENTI CLINICO - DIAGNOSTICI Stefano Pieri

T iziano Minora Enzo Bosimini

Pietro Maroni Michele Leonardi

Alessandro Biffi

iNTRODUZfONE.

EZIOPATOGENESI.

L'endocardite infettiva (E. I.) è una cardiopatia caratterizzata da un processo flogistico proliferativo a carico dell'endocardio valvolare o parietale a più frequente interessamento del sesso maschile. Questa malattia, con l'introduzione di nuove metodiche diagnostiche e con l'avvento della terapia antibiotica, ha subito modificazioni non tanto nella sua incidenza, che rimane ancora elevata, quanto nelle caratteristiche eziologiche e nella prognosi, un tempo quasi costantemente infausta. In epoca pre - antibiotica l'endocardite veniva suddivisa in base alla durata della sintomatologia in: << acuta )), se inferiore alle 4 settimane, con esito prevalentemente infausto, ed in forma « subacuta o lenta », quando la durata era superiore ed era associata ad una prognosi più favorevole. Oggi il termine di E.I. acuta viene riservato a casi con decorso fulminante anche se una maggiore percentuale di pazienti guarisce dal processo infettivo, mentre per i casi nei quali non è possibile dare una scadenza temporale si preferisce il termine di subacuta o lenta. Negli anni più recenti si è inoltre verificata una modificazione degli agenti eziologici più frequentemente in causa, non solo batteri ma anche agenti patogeni diversi: virus, miceti, ecc. che ha fatto sì che oggi si tende ad abbandonare il termine di endocardite batterica, eziologicamente limitativo, per orientarsi verso quello più completo di << endocardite infettiva i>. Scopo del lavoro è fornire, sulla base delle più recenti segnalazioni riportate in letteratura, quelle che sono le caratteristiche eriopatogenetiche e cliniche fondamentali dell'endocardite e fornire mdicazioni dei nuovi orientamenti diagnostici.

L 'endocardite infettiva potrebbe essere indotta da un qualsiasi agente microbico, mentre nella pratica medica è stata segnalata una serie di agenti eziologici che più frequentemente sono chiamati in causa nella sua genesi. Nella tab. r vengono riportati, ad esempio, in base alle osservazioni condotte aJla Mayo Clinic nel '50 e '70 gli agenti patogeni che più frequentemente sono stati ritenuù causa dell'E. I.

Tabella 1. - Principali agenti eziologici dell'endocardite infettù,a A genti eziologici

Streptococcus viridans Streprococcus gruppo D Staphilococcus aureus Staphilococcus epidermis Bacilli gram negativi Altri microrganismi Endocardite polimicrobica

Tncidenza nel 1950

Incidenza nel 1970

(%)

53 16

14 2

15 6

Appare ben evidente una modificazione dell'incidenza dei vari microrganismi, indotta dalle metodologie mediche e chirurgiche. Nelle forme subacute se da un lato si è avuta una riduzione dei casi da streptococco viridans, che resta pur tuttavia l'agente eziologico più frequente, forse in relazione alla contemporanea diminuzione delle cardiopatie reumatiche predispcnenti, si è anche avuto un modesto incremento delle forme da Staphilococcus aureus ed albus, enterococco, H aemo197

philus influentiae, e da streptococchi aerobici non emolitici, probabilmente per il maggior uso della terapia parenterale. elle forme a decorso acuto appaiono aumentati i casi da batteri gram negativi e da altri microrganismi come HaemophiJus, Pseudomonas, miceti, virus, mentre diminuite le forme da Neisseria gonorrhoeae, St~philococcus pyogenes, e da Diplococcus pneumomae. Appare inoltre un nuovo aspetto eziopatogenetico della malattia, rappresentato dall'E. polimicrobica, forma rara sino al 1966, quando erano stati segnalati solo 2r casi, ora in aumento (6%) per l'incremento di soggetti che assumono stupefacenti per via parenterale, di nati prematuri portatori di neoplasie ematiche o gastro - enteriche ed infine per la più frequente applicazione di protesi valvolari. Abbiamo già accennato come nella genesi dell'endocardite possono svolgere un ruolo importante alcune alterazioni organiche preesistenti: cardiopatia reumatica, tossicodipendenza, ma diversi e molteplici sono i fattori favorenti e scatenanti della malattia (tab. 2).

Tabel!.a 2. - Fattori favorenti l'endocardite infettiva Cardiopatie congenite: pervietà del dotto del Botallo, stenosi aortica, tetralogia e trilogia del Fallot, Morbo di Roger, ecc. Cardiopatia reumatica. Cardiopatia degenerativa. Cardiopatia luetica. Focus endogeni: dentari, cutanei, tonsillari, rinofaringei, pieliti, meningiti, focolai pneumonici, flebiti. Iatrogeni: tonsillectomia, broncoscopia, emodialisi, estrazioni dentarie, cateterismo vascolare, cardiaco ed urinario, applicazione di protesi valvolari. Tossicodipendenza. Ustioni infette. Alcoolismo. Sepsi puerperale. Aborto settico. Deficit immunitari ed immunosoppressione.

Se gli agenti eziologici della malattia sono stati identificati la sua patogenesi resta ancora non ben definita. Mentre aJcuni AA. ipotizzano nei cuori sani una diffusione dell'agente eziologico attraverso i vasi che decorrono nell'endocardio, ipotesi però ridimensionata dall'osservazione che nelle valvole

cardiache pochi sono i vasi che decorrono nell'endocardio, altri AA. ipotizzano una adesione del batterio ai recettori delle cellule dell'endocardio. Questa adesione sarebbe favorita dalla produzione di destrano da parte dei microrganismi che aumenterebbe la viscosità batterica. Una sicura predisposizione all'impianto del microrganismo è rappresentata dalla presenza di alterazioni della superficie dell'endocardio indotte dalla presenza di un f' usso ematico turbolento e vorticoso all'interno delle cavità cardiache che favorirebbero la formazione di trombi piastrinici e conseguente imbrigliamento di germi presenti nel torrente circolatorio. Questa ipotesi sembra suffragata dalla sede di localizzazione delle lesioni nell'endocardite: sulla faccia ventricolare de1\a cuspide della valvola aortica, o sul lembo antero - mediale della mitrale nel1'insufficienza aortica, o sulla faccia atriale della mitrale nell'insufficienza mitralica, o nell'endocardio ove batte il cortocircuito cardiaco. Altro fattore favorente è rappresentato dalle variazioni della velocità del flusso ematico nelle cavità cardiache. E' stato infatti evidenziato, in caso di stenosi, che la localizzazione dell'infezione si verifica nel punto in cui il sangue circola a velocità rallentata rispetto a zone pre - stenotiche ove il sangue scorre sotto pressione. Ad esempio nei casi di coartazione dell'aorta il germe più frequentemente si impianta nel tratto dilatato post - coartazione. Un altro fattore chiamato in causa nella genesi dell'endocardite è la depressione dell'attività battericida dei linfociti polimorfonucleati, indotta dal processo infettivo, che favorirebbe il perpetuarsi dell'infiammazione. Le variazioni di questa attività sono ben correlate alla validità della terapia. La lesione dell'endocardio permette la diffusione dell'agente microbico nello strato sottoendoteliale ove, favorita dalla ridotta attività reattiva tessutale, inizia la reazione flogistica che si estende a formare gittate embolo - microbiche con espansione superficiale, con formazione di vegetazioni o in profondità. Le lesioni cardiache possono assumere aspetti diversi in rapporto alla virulenza dell'agente infettante. Se il microrganismo è dotato di bassa virulenza si formano solo larghe vegetazioni, diversamente quando sono in causa agenti virulenti il processo infiammatorio può diffondere provocando un processo erosivo con formazione di ulcerazioni e perforazioni delle strutture sottostanti, o rotture delle corde tendinee e dei rnusco1i papillari, mentre se la

diffusione avviene nella parete miocardica o vascolare microascessi o aneurismi micotici. L'endocardite infettiva si manifesta più freguentemente a carico del cuore sinistro con coinvolgimento, in ordine di frequenza delle valvole: mitralica, aortica, tricuspidale e polmonare, mentre l'interessamento del cuore destro appare più frequente fra i tossicodipendenti ove la contaminazione batterica avviene prevalentemente per via endovenosa. Quando la malattia decorre in maniera prolungata le lesioni possono cicatrizzarsi ed indurre deformazioni valvolari. L'E.l. acuta presenta le stesse caratteristiche eziopatogenetiche della forma subacuta ma è più frequentemente correlata alla presenza di focus infettivi. come meningite pneumococcica, tromboflebiti settiche, cellulite da streptococchi gruppo A, ascessi stafilococcici ed è sempre indotta da agenti molto virulenti.

ANATOM IA PATOLOGICA.

Se il quadro clinico e la prognosi di questa malattia sono in rapporto alla virulenza dell'agente eziologico, le caratteristiche anatomo - patologiche sono comuni in tutte le forme. Macroscopicamente la lesione tipica è rappresentata dalla formazione di vegetazioni : proliferazioni singole o multiple, di consistenza molle, friabili, con contorni irregolari della grandezza da un grano di miglio ad una nocciola o anche più, colorito grigio - roseo, localizzate preferenzialmente presso le linee di chiusura delle cuspidi valvolari o nella parete ventricolare dove batte il getto del cortocircuito cardiaco. Possono essere associate alterazioni cardiache secondarie alla diffusione del processo flogistico: rottura delle corde tendinee e dei muscoli papillari, dilatazione dell'anello valvolare, dilatazione miocardica, microascessi ed aneurismi micotici. elle forme a decorso favorevole al quadro flogistico può far seguito la formazione di calcificazioni e fibrosi mentre solo dopo molto tempo può riformarsi un endotelio irregolare. Mi.croscopicamente le vegetazioni sono formate da coaguli di piastrine, fibrina, rare cellule infiammatorie, una massa centrale di tessuto necrotico valvolare, ed al centro del coagulo microrganismi infettanti. Sono inoltre presenti infiltrati parvi e peri -

vascolari interstiziali focali di necrosi miocardica. La vascolarizzazione delle valvole colpite può essere aumentata nella fase flogistica ma raramente è estesa all'endocardio colpito.

QUAl)RO CLINICO.

11 quàdro clinico dell'E.I. può manifestarsi, come già accennato, in forma acuta o subacuta in rapporto alla virulenza dell'agente infettante, al grado di interessamento cardiaco ed all'insorgenza di complicazioni sistemiche. Endocardite infettit1a subacuta: malattia che si manifesta con un decorso subdolo, per questo molto spesso il paziente non sa identificare la data d'inizio della malattia. La sintomatologia iniziale per la pluralità degli agenti patogeni è molto variabile. Le prime manifestazioni aspecifiche sono rappresentate da: astenia, anoressia, malessere generale persistente, cefalea, artralgie, mialgie, calo ponderale, ipertermia, che può essere assente nelle persone anziane o defedatc che si manifesta inizialmente mai a livelli elevati mentre in un secondo momento persiste con carattere variabile continuo, ondulante o continuo- remittente. Possono inoltre essere osservate, anche se meno frequenti dall'avvento degli an tibiotici, alterazioni periferiche, espressioni di embolismo o di reattività vascolare come : - petecchie a livello delle mucose oro- faringea, congiuntiva, cute degli arti; - noduli cutanei di Osler a livello dei polpastrelli delle dita di color rosso- bluastro con punto biancastro al centro circondati da alone eritematoso, molli, dolenti, espressione di una vasculite e perivasculite necrotizzante subepidermica; - lesioni di Janeway: noduli eritemato emorragici palmari; - macchie di Roth: macchie emorragiche con centro chiaro ad aspetto a fiocchi di cotone localizzate alla retina e congiuntive; - emorragie lineari subungueali a scheggia; - splenomegalia.

All'esame obiettivo il paziente appare pallido con polso piccolo, rapido con ippocratismo digitale nelle forme prolungate; all'ascoltazione cardiaca si può apprezzare la comparsa di un nuovo reperto

cardiaco o la modificazione delle caratteristiche di un soffio cardiaco preesistente i cui aspetti sono in rapporto alla cardiopatia di base. Quando l'infiammazione determina alterazioni anatomiche che inducono un quadro di insufficienza valvolare con la comparsa di un nuovo soffio da rigurgito. Alla sintomatologia precedentemente descritta secondaria alla endocardite possono inoltre associarsi, o talora essere le manifestazioni iniziali, i sintomi delle complicazioni sistemiche (tab. 3) secondarie al distacco ed al passaggio .i n circolo di emboli settici.

All'esame obiettivo il paziente appare pallido, con polso piccolo e frequente, epato - splenomegalia, all'ascoltazione cardiaca si può apprezzare la comparsa di un nuovo reperto cardiaco: soffio diastolico o un rumore musicale di pigolio indotto da alterazioni anatomiche o funzionali valvolari. Il decorso è caratterizzato da un precoce e diffuso interessamento delle strutture valvolari con sviluppo di perforazione valvolare, rottura delle corde tendinee o insufficienza valvolare. La prognosi è resa infausta dal precoce insorgere di scompenso cardiaco o dallo sviluppo di complicazioni periferiche.

Tabella 3. - Principali complicazioni sistemiche del/'endocardite infettiva DIAGNOSI.

Sistema nervoso: meningite, encefalite, emorragia subaracnoidea, ascesso cerebrale, nevrite ottica, ictus cerebri. Cuore: aritmie (Blocchi A - V di 1° - 2 ° grado, BBS), valvulopatie, ascessi miocardici, miocarditi, infarto miocardico, aneurismi, fistole e perforazioni miocardiche, scompenso cardiaco. Vascolare: aneurismi micotici, arteriopatia obliterante. Rene: nefriti, glomerulo - nefriti, infano renale, glomeruli ti. Polmone: infarto ed embolia polmonare, pleuriti. Milza: spleniti ed infarto splenico. Ossa: osteomieliti. Sepsi.

Anche se ancora oggi appare difficile attuare precocemente una corretta e precoce· diagnosi di E.I. solo sulla base dei dati clinici, sia perché i sintomi iniziali sono molto spesso aspecifici, sia perché spesso la malattia decorre in maniera subdola ed atipica, è però possibile più frequentemente, per il nùglioramento delle tecniche diagnostiche, identificare l'agente eziologico, la sede e la natura delle lesioni cardiache.

Endocardite infettiva acuta: si manifesta principalmente in corso di uno stato settico ed è caratterizzata da un decorso rapido, in genere inferiore ad una settimana con prognosi infausta per il precoce e diffuso interessamento delle strutture cardiache e per la frequente insorgenza di complicazioni sistemiche. Clinicamente si manife~ta con febbre molto elevata a carattere intermittente, o con un doppio picco giornaliero nei casi di infezione da gonococco, cefalea, ipotensione, dispnea, stato di sopore. T alvolta vomito, diarrea, intensa disidratazione con stato di essicosi ed alterazioni ECG. Costante è la presenza di splenomegalia mentre frequenti sono mialgie, artralgie, epatomegalia, leucocitosi neutrofiJa ed anemia ipocromica secondaria. Diffusi e frequenti sono i fenomeni emboJici periferici a livello renale, encefalico, cutaneo e mucose mentre più raramente compaiono dei noduli di Osler e le lesioni di Janeway.

Una diagnosi « sicura » può essere fatta solo dopo riscontro istologico di vegetazioni endocardiche, ottenuto in corso di intervento cardio - vascolare di sostituzione valvolare o da referto m;croscopico, mentre negli altri casi deve essere ritenuta << probabile n o « possibile n, in base alle evidenze indirette: quadro clinico, alterazioni dei dati di laboratorio ed evidenze strumentali. Ruolo fondamentale nella diagnosi e nelle scelte terapeutiche è svolto dall'emocultura che permette l 'identifìcazione dell'agente eziologico. Questa analisi, da attuare in completa anaerobiosi ed in assenza di antibiotico in circolo, da associare sempre al1'antibiogramma, deve ·essere eseguita ad intervalli in una serie di prelievi ematici da attuare preferibilmente .in coincidenza con rialzi termici. Risulterà significativa quando si ha il costante sviluppo in almeno tre colture dello stesso agente eziologico mentre in casi di persistente negatività, con fondato sospetto diagnostico, si può ricorrere a colture di sangue arterioso o di aspirato di midollo sternale. Un esame colturale per la ricerca del microrganismo può essere attuato anche da emboli settici pre-

200

levaù in corso di sostituzione valvolare o da vasi periferici colpiti da emboli settici. Quando l'emocultura risulta negativa la ricerca deve essere mirata anche alla ricerca di altri microrganismi come miceti, virus, rickettie, ecc. che non si sviluppano in colture di sangue. Bisogna inoltre avere l'accortezza di conservare le colture in ambiente sterile per altre due settimane allo scopa di escludere la crescita di altri microrganismi, identificare contaminanti, che non appariranno in tutte le colture, e per confermare un'eziologia palimicrobica. Le emoculture devono inoltre essere ripetute dopa 72 ore dall'inizio e dopo 2 mesi dalla sospensione della terapia antibiotica per verificare la validità terapeutica ed il decorso della malattia. Una persistenza di emocuhure positive può indicare o l'esistenza di foci settici in altre sedi o un'incongrua terapia o una resistenza all'antibiotico. Dati di laboratorio aspecifici indicativi di una probabile endocardite sono rappresentati da: anemia normocromica normocitica, VES costantemente elevata, mucoproteine sieriche aumentate, leucocitosi neutrofila specie nelle forme acute da pneumococco, rara iperglobulinemia, presenza di immunocomplessi circolanti, diminuzione del complemento sierico, positività del fattore reumatoide. Possono inoltre essere osservati: proteinuria, microematuria, cilindruria ed iperazotemia quando si ha un interessamento renale. ella diagnosi delt'E.L deve essere anche attuata la ricerca di anticorpi specifici contro gli agenti eziologici. ella diagnosi e nella valutazione del decorso dell'E. da Staphilococcus aureus valido ausilio può essere fornito dal dosaggio degli anticorpi dell'acido teicoico, contenuto nella parete cellulare del batterio, eseguito con metodo RIÀ o con diffusione in agar. Mentre le comuni metodiche radiologiche non forniscono evidenze dirette significative per la diagnosi di E.J. l'introduzione dell'ecocardiografia mono ma soprattutto bidimensionale ha permesso di mettere in evidenza alterazioni specifiche. L'ecocardiografia permette nel 30 - 60% dei casi di evidenziare la presenza di vegetazioni che si presentano come masse mobili, sessili o peduncolate, oscillanti con il flusso ematico, localizzate in corrispondenza delle strutture valvolari; come aree di doppia densità appaiono invece gli ascessi. Nei casi di E. aortica è possibile rilevare, come segno indiretto, una precoce chiusura della valvola mitrale cd una

alterazione morfologica dei lembi aortici (aspetto a flagello). Oltre a questi segni diretti e patognomonici dell'E.I. ecocardiograficamentc è possibile inoltre osservare quelli di una coesistente valvulopatia o cardiopatia. L'ecocardiografia può inoltre essere utilizzata per confermare l'instaurarsi di uo embolismo periferico, evidenziando modificazioni nella forma e nelle dimensioni delle vegetazioni cardiache preesistenti. Limiù di questa metodica diagnostica strumentale sono rapprescntaù dalla scarsa sensibilità discriminativa: le vegetazioni devono presentare, per poter essere rilevate, dimensioni superiori a 2 - 3 mm, dalla mancanza di correlazio ne con il decorso della malattia. Il cateterismo cardiaco anche se trova nel rischio di fenomeni embolici una r,rrossa limitazione, può permettere di identificare la sede dell'infezione mediante prelievi di sangue da foco!ai infetti. Le indagini scintigrafìche con tecnezio e tallio anche se non hanno raggiunto una sufficiente validità clinica da farne una metodica indicativa, possono permettere di localizzare foci infetti occulti. Deve però essere sottolineato che accanto alla necessità di diag nosticare l'E.J. devono essere parallelamente attuate anche indagini che permettano di identificare eventuali fattori favorenti. Nella diagnosi di endocardite polimicrobica può essere di ausilio oltre ai dati di laboratorio anche la comparsa di nuove manifestazioni cliniche durante la malattia. Ad esempio l'insorgenza di una artrite scapalo - omerale in corso di endocardite da enterococco può far sospettare una contemparanea infezione da Staphilococcus aurcus o da Pscudomonas, la comparsa di corioreùnite o di endoftalmite suggerisce un 'eziologia micotica mentre un embolismo polmonare settico una infezione da Pseudomonas e più raramente da Streptococcus viridans o da enterococco.

PROGNOSf.

Oggi con il miglioramento delle tecniche diagnostiche e l'introduzione di nuovi antibiotici l'E.l., un tempo quasi costantemente con prognosi infausta. presenta un decorso più favorevole anche se la mortalità resta ancora elevata (15 - 30° ). Infatti è sempre più elevata la frequenza di pazienti nei quali 20 1

il processo infettivo decorso inizi.almente acutamente guarisce residuando alterazioni cardiache o decorre successivamente in forma subacuta o lenta. Anche oggi, inoltre, è difficile valutare precocemente quello che potrà essere il decorso dell'endocardite, sia perché scarso valore indicativo rivestono il quadro clinico e le alterazioni ematochimiche osservabili, ad eccezione dell 'E. da stafilococco nelle quali l'innalzamento dell'azotemia, diminuzione della VES ben correlati sono con il decorso della malattia, sia perché diversi sono i fattori che condizionano il decorso della malattia: - virulenza dell'agente eziologico: le forme polimicrobiche e da Staphilococcus aureus manifestano una più elevata mortalità per l'aumentata incidenza delle complicazioni sistemiche; - precocità e correttezza della diagnosi; - precocità e correttezza della terapia medica e chirurgica; - grado di depressione dell'attività battericida dei linfociti; - precocità d'insorgenza ed entità delle complicazioni sistemiche e miocardiche fra le quali ruolo determinante è svolto dallo scompenso cardiaco (figg. I e 2).

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Fig. r. - Sopravvivenza in pz. con endocardite complicata da insufficienza aorùca.

Le più comuni cause di morte in corso di E. I. sono rappresentate dallo scompenso cardiaco, complicazioni dell'embolizzazione di organi vitali come l'insufficienza renale o l'embolia polmonare, rottura degli aneurismi micotici o da complicazioni dell'intervento chirurgico. Si può concludere sottolineando la possibilità d1 avere casi con prognosi più favorevole, con complet;1 regressione del 'e alterazioni cardiache, solo se tempestivamente viene posta la diagnosi; sospettare sempre un'endocardite in soggetti con febbre, rumorL cardiaco ed anemia o in pazienti a rischio come tossicomani, cardiopatici , e~c.; e precoce e corretta t' l'instaurazione dei provvedimenti terapeutici.

RIASSUNTO. - E' stata condotta una revmone delle pii, recenti segnalazioni riportate in letteratura Fer fornire indi cazioni dei nuovi aspetti eziopatogenetici dell'cndocarditt· infettiva dopo l'introduzione terapeutica di nuovi antibio tici e di nuove tecniche chirurgiche e delineare le principal i caratteristiche cliniche e diagnostiche che orientano e definr scono la diagnosi della malattia.

Rf.suM.É. - Les Autcurs ont conduit une revmon de, plus récentes signalisations rapportées en litérature pour don ner les indications des nouveaux aspects étiopathogénique, de l'endocardite infectieuse après l'introducrion rhérapeuti que de nouveaux antibiotiques et de nouvelles technique, chirurgicales et pour délinéer les principales caractéristique~ cliniques et diagnostiques qui orientent et defìnient la dia gnostic de la maladie.

SUMMAAY. - The Authors conducted a comparison of che new main papers reported in literacure aiming to poinl out che new criology and pathogenesis of the infccrive endo carditis after the use of new antibiotics and surgicaJ treatment and to point out the main clinical feacures as a guidance to the diagnosis and prognosis of this discase.

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Fig. 2. - Sopravvivenza in pz. con endocardite complicata da insufficienza mitralica. 202

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203

< >S l'EDA LE

.MILITARE PRI NCIPA LE D I MILANO "S. TEN. MED. ANNIBALDI LORIS M.O. V.M." LJircttorc : Col. Med. Dutt . F. c,~nAc1 REPARTO

O FTALMICO

LA TRIFLUOROTIMIDIN A NELLA TERAPIA DELLE CH ERATITI ERPETICH E Ten. Col. Mecl. spe Dott. A. Sgroi 1

Tra i nuovi farmaci utilizzati per via topica nella terapia delle cheratiti erpetiche, vanno segnalati l'adenina - arabinoside, l'acicloguanosina e ]a trifluorotimidina (3FT) (J, 2, 4, 9, r3). L'impiego di questi nuovi preparati antivirali si è dimostrato molto utile in oftalmologia sia per l'efficacia terapeutica, sia per la scarsa rilevanza di effetti tossici ( 1, 6, 10, rr ). La iododesossiuridina (IDU), farmaco largamente usato per la cura delle cheratiti erpetiche, nonostante la sua efficacia come antivirale, non ha risolto il problema del loro trattamento (3, 4, 5, u). Infatti sono sempre più frequenti le forme di cheratiti IDU resistenti o refrattarie (r, 3, 7, 9). Inoltre l'IDU essendo un farmaco relativamente tossico non può essere impiegato per prolungati periodi di cura ( 1, 5, 13, 16).

S. Ten. Mcd. Dott. F. Vigasio ~

Quest'ultimo aspetto preclude l'impiego del farmaco per via generale (r). La 3FT è attiva in vivo ed in vi.tro sui virus H erpes Simplex e sul virus vaccinico. Per via topica ha dimostrato una tossicità modestissima (rare erosioni epiteliali puntiformi, microcisti epi teliali , dermatiti da contatto), notevolmente inferiore a quel-

FARMACOLOGIA.

La 5 - trifluorometil - 2 1 - desossiuridina (trifluorotimidina = 3FT) è un nucleoside purinico sintetizzato da Heidelberger e coll. nel 1964. E ' un analogo della timidina con tre atomi F che sostituiscono gli H del gruppo metilico (fig. 1). La 3FT è una polvere bianca stabile a pH 4 ed a temperatura ambiente, solubile in acqua alla concentrazione del1'r ~~ - Per uso oftalmologico è fornita in collirio e pomata all'r % (in Italia non è in commercio). Il meccanismo dell'azione antivirale non è ancora completamente chiarito, anche se con ogni probabilità sarebbe dovuto alla alterazione della sintesi del DNA per la formazione di precursori anomali (3FT monofosfato - difosfato - trifosfato) ad opera della timidinochinasi (fìg. 2) (1, 11, 16). Secondariamente verrebbe alterata la sintesi degli mRNA con conseguente blocco della formazione di proteine virus specifiche. Tale azione però si esplica in misura minore anche sul DNA cellulare dell'ospite.

HO·CH1

Fig. , . - Trifluorotimiclina (3FT).

la dell'IDU, ed una attività antivirale superiore all'IDU stesso (7, 9, r3, 14, 15, 16). li farmaco va impiegato in collirio ed in pomata alla concentrazione dell' 1 % con una frequenza minima di instillazioni di 5 volte al dì e di applicazioni di 3 volte al dì. La guarigione della cheratite erpetica, da quanto si r icava dai dati della lettera1

Capo reparto. Assistente.

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Fig.

2. -

Meccanismo dell"azione antivirale della crifluorotimidina.

tura, avviene in un periodo medio oscillante tra i

5 ed i ro giorni (7, 9, 13, 14, 15, 16). La 3FT per via topica ha una attiv.ità ed efficacia simile alla adenina - arabinoside e alla acicloguaoosina (2, 3, 5, 7, 8). Più efficace della adenina arabinoside sembra nei confronti delle forme di ulcere a carta geografica e nelle cheratouveiti erpetiche, grazie alla miglior penetrazione nella cornea e nell 'acqueo (7, 8, 12). Anche con la 3FT esiste la possibilità di un rebound della cheratite in caso di sospensione troppo precoce della terapia, che è bene proseguire per almeno 10 dì dopo la riepitelizzazione della cornea. A differenza della acicloguanosina la 3FT, per la sua tossicità, non può essere impiegata per via sistemica nel tentativo d i evitare le recidive dell'infezione erpetica (1, 4, 5). CASISTICA PERSONALE .

Sono stati esami nati 17 pazienti ricoverati per cheratite erpetica de ndritica nel biennio 1980 - r981

presso il Reparto oftalmico dell'Ospedale Militare Principale di Milano. Tre di essi sono stati sottoposti a terapia con 3Ff per una forma di cheratite IDU resistente o refrattaria. inizialmente tutti i 17 soggetti sono stati sottoposti a terapia con bendaggio oculare, IDU pomata al 2%0 per 5 volte al dì, atropina pomata 1 ~o per 3 volte al dì. Con questa terapia, in un periodo massimo di 14 giorni, si è ottenuta in r4 pazienti la completa riepitelizzazione corneale, controllata con la nega6vità della colorazione con fluorosceina e rosa bengala. In questi pazienti si è continuata la terapia con IDU 2%0 collirio in media per un'altra settimana. In 3 soggetti invece, dopo un periodo medio di circa 17 giorni, non si sono riscontrati segni di miglioramento (cheratite IDU refrattaria o resistente). In questi tre pazienti si evidenziava un quadro conclamato di uveite anteriore. Si è deciso quindi di sostituire l'IDU con 3FT pomata 1% per 5 volte al dì. Già dopo 3 - 4 giorni si è avuta una riduzione della estensione deli'ulcera ed una attenuazione della reazione uveale. In media dopo 9 giorni di questo trattamento si è ottenuta la completa riepitelizzazione delJe ulcere. La terapia con 3Ff 1% collirio per 5 volte al dì è stata continuata per altre due settimane. essun effetto collaterale significativo si è manifestato in due pazienti in terapia con 3FT; in un paziente sono comparse in quinta giornata microcisti epiteliali a livello dell'ulcera, che sono regredite pur continuando la terapia. D1scuss10NE. La trifluorotimidina è un farmaco antivirale molto efficace e meno tossico dell'IDU (1, 9, 10, II, 13, 14, 15, 16). ei casi da noi trattati ha determinato la guarigione del1e ulcere erpetiche. Confrontando i nostri risultati con quelli di altri Autori si osserva un maggior tempo medio di riepitelizzazione delle ulcere ( L, 9, 10, 1 I, I 3, 14, 15, 16). Ciò potrebbe essere attribuito al ritardato trattamento con 3FT ed inoltre alla presenza di una notevole reazione iritica (cheratouveite). Il problema che si pone è di valutare se la 3FT (o altri farmaci an tivirali quali la adenina - arabinoside e la acicloguanosin a) debba essere usata fì n dal-

la comparsa della cheratite e non soltanto dopo 1'insuccesso della terapia con IDU. A favore di una utilizzazione immediata della 3FT, soprattutto nel caso di cher.atouveiti erpetiche, sta la constatazione recente che l'efficacia di tale farmaco è maggiore se impiegato fin dall'inizio della malattia (1, 3, 6, 8, 9). Una certa esitazione nasce dalla possibilità che compaiano fenomeni di resistenza anche verso questi farmaci antivirali (1, n). In ogni caso ci sembra doveroso sottolineare l'importanza della 3FT nella terapia delle cheratiti erpetiche. RIASSUNTO. - La trifluorotimidina è un farmaco antivirale impiegato nella terapia topica delle cheratiti erpetiche come collirio o pomata all'1 %La sua attività e tollerabilità sono superiori a quelle della iododesossìuridina. Gli Autori, avendo ottenuto ottimi risultati con l' impiego della trifluorotimidina nel trattamento di cheratiti erpetiche IDU - refrattarie, sottolineano l'utilità di questo nuovo farmaco antivirale.

2) CouN J.: « L'adénine - arabinoside en ophtalmologie >•, f. Fr. Ophtalmol., 4, 525, r()Sr. 3) CouN J., BAJKOFF G., CHASTEL C., RENARD G.: cc L'adé nine - arabinoside dans le traitement des kératites IDU résistantes », /. Fr. Ophtalmo/. , 2, 205, I'7J9·

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9) HYNDI UK R. A., ALPREN T. V. P., Sc1-1uLTZ R. O.: « Trifluridine in resistant human herpetic keratitis »,

R:ÉsuMÉ. - La trifluorothymidine c'est un médicament antivirale employé dans la térapie topique des kératites herpétiques en collyrc ou pommade à 1 %L 'activité et la rolérance sont superieur à celles de l' idoxuridine. Les Auteurs ont obtenu des resultats très bons avcc la trifluorothymidine dans le traitement des kératites herpétiques IDU - résistantes. lls soulignent l'utilité de ce nouveau médicamem antivirale.

SuMMARY. - Trifluorothymidine is an antiviral drug employed i11 the topica] therapy of herpes simplex keratitis as eye drops or eye ointment r %fts tolerance and efficacy are superior to idoxuridine. The Authors obtained excellent results with trifluorothymidine in the treatment of IDU - resistant herpes simplex keratitis. They underline the usefulness of this new antiviral drug.

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LA PAGINA CULTURALE L'amico Ernesto lezzi, appassionato studioso e profondo conoscitore di archeologia e storia, ed in particolare di archeologia e storia di Roma, ha acconsentito a ridurre per la nostra rubrica un suo approfondito e dettagliato studio sull'antica chiesa di Santa Passera, che costituisce un tipico esempio delle alterazioni, o corruzioni, cui andarono incontro nomi di persone e di località durante il Medioevo: Santa Passera, infatti, non è mai esistita ed il nome deriva da una primitiva denominazione riferita a S. Ciro. Ernesto lezzi è già noto ai lettori di più antica data del« Giornale di Medicina Militare», essendo autore del piacevole articolo sull' Ospedale della Scarpetta (Giornale di Medicina Militare, fase. 3/ 1980) ed è autore di interessanti studi su chiese romane. che meritano di essere ricordati: S. Eusebio, S . Silvestro al Quirinale, S. Tommaso ai Cenci, SS. Rufina e Seconda ed infine, in corso di stampa, S . Francesco delle Stimmate. L'esposizione, pregevole da un punto di vista storico e dottrinario. è semplice e piacevole; con il consenso dell'Autore ho integrato le note aggiungendo la traduzione delle epigrafi funerarie citate, che, essendo chiaramente pagane, costituiscono una riprova del fatto che la località dove sorse la chiesa agli inizt del V secolo era una zona densa di tombe e monumenti funerari risalenti al 11 secolo. Poiché i SS. Ciro e Giovanni, ai quali fu dedicata la primitiva chiesetta, esercitarono in vita l'arte medica, l'articolo riveste particolare interesse anche dal punto di vista della storia della medicina; l'Autore infatti non ha mancato di documentarsi in tal senso consultando, tra l'altro, le opere di un insigne maestro di storia della medicina e cioè del Prof. Adalberto Pazzini.

D. M. MONACO

L'ANTICA CHIESETTA DI SANTA PASSERA (già dei SS. Ciro e Giovanni) Ernesto l ezzi

Nell'età imperiale, con l'espansione di Roma verso l'Oriente e l'intensificarsi del suo commercio marittimo, sorsero sulle opposte rive del Tevere, a valle del suo porto fluviale, alcuni scali ausiliari che si rivelarono particolarmente validi a smaltire 1'accresciuto traffico che il porto principale non riusciva più a contenere a causa della scarsa ampiezza dell'alveo del fiume (1). Non si riuscì però ad evitare che nelle immediate vicinanze dei predetti scali affluisse gente di altri paesi, specialmente Siri ed Alessandrini d'Egitto, i quali, raccoltisi in comunità, costituirono altrettan te colonie nelle quali man ten-

nero vivi, insieme alla fede religiosa, gli usi ed i costumi dei loro paesi d'origine. La realtà storica di questi nuovi insediamenti spiega anche il sorgere., (1) I resti del porto fluviale e dei suoi impianti si pcssono ancora ammirare sulla riva destra del Tevere e del suo retrobottega lungo il tratto che costeggia il rione di Testaccio: Luou G.: « Itinerari di Roma antica », Milano, 1970,

PP· 578 - 580; CASTAGNOLI F., CECCHEl.J.l G., G10VAN-

G., ZoccA M.: cc Topografia ed urbanistica di Roma », Rocca San Casciano, 1958, pp. 21, lOI, 164, 291, 399; CoARELLI F.: « Guida archeologica di Roma ", Verona, 1974, pp. 306 - 307. NONI

207

qui a Roma, sulle opposte rive del Tevere, all'altezza della odierna Magliana, di due chiese dedicate a tre martiri egiziani: S. Menna sulla riva sinistra e SS. Ciro e Giovanni, poi S. Passera, sulla riva destra (2). La prima di esse era costituita da un piccolo oratorio, ormai scomparso, cl.i cui si conserva la sola << Pisside eburnea » nel Museo Britannico (3). Questa chiesetta era incorporata verso la parte terminale del famoso portico che collegava, secondo le fonti, l'attuale porta S. Paolo (già porta Ostiense), con la basilica dedicata ali' Apostolo Paolo. La seconda, sulla riva opposta del Tevere, che costituisce l'oggetto de.I nostro studio, sorge tuttora ed è ancora officiata al terzo miglio della Magliana, nella località denominata << Pozzo di Pantaleo ». Se consideriamo che altre due piccole chiese dedicate agli stessi Martiri esistevano in Alessandria d'Egitto, sulle opposte rive dell'estuario del Nilo: S. Menna a sinistra e S. Abbaciro (SS. Ciro e Giovanni) a destra, constatiamo chiaramente una realtà topografica di carattere religioso il cui culto era diretto a proteggere e tutelare i lunghi e rischiosi viaggi marittimi che i mercanti di quel tempo dovevano affrontare per trasportare le merci da Alessandria a Roma e viceversa. Apprendiamo infatti da un'antica leggenda tramandataci dagli autori classici che S. Cirillo, vescovo di Alessandria, avrebbe fatto costruire nella vicina Menouthis un sontuoso santuario in onore dei SS. Ciro e Giovanni (Abbaciro), per opporlo a quello di Iside ch'era molto frequentato e venerato dagli egiziani. E' assai probabile, quindi, che lo stesso motivo avrebbe indotto gli egiziani residenti a Roma a costruire, qui nell'Urbe, un identico tempio sulla via Portuense, inserendolo in uno degli antichi sepolcri romani abbandonati, per poterlo opporre al santuario del dio Bel (il sole), eretto dai Siri di Palmira suila stessa via a circa mezzo miglio dalla predetta porta. Delle cinque chiese dedicate ai SS. Ciro e Giovanni, qui a Roma, cioè: S. Abbaciro de Militiis (nei pressi della Torre delle Milizie), S. Abbaciro in Trastevere (nei pressi di S. Benedetto in Piscinula), S. Abbaciro de- Valeriis (sul colle Celio in via di S. Erasmo), S. Abbaciro ad Elephantum (nei pressi del Foro Olitorio), l'unica che oggi rimane è proprio quella di cui parliamo. Ma chi erano in realtà i SS. Ciro e Giovanni ? Le prime notizie su S. Ciro, il cui nome deriverebbe da quelJo egiziano di Aboukir, sono contenute nelle tre (< Omelie » di S. Cirillo che ci sono

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state conservate da Sotronio, patriarca di Gerusalemme (sec. VI - VII), tradotte poi in latino dal greco da Angelo Mai (4). Si fa nascere S. Ciro in Alessandria d'Egitto nel III sec. e si attesta che per le sue virtù terapeutiche esercitò la professione di medico. Temendo la persecuzione dell'imperatore Diocleziano, egli sarebbe emigrato in Arabia, luogo più sicuro, vivendo da penitente. A questo proposito bisogna dire che l'istinto di conservazione e del benessere individuale costrinse l'uomo, fin dalle sue origini, a cercare dei rimedi per guarire i malanni o almeno per lenire il dolore. Pertanto, dall'età preistorica fino a tutto l'Ottocento circa, gli aspetti magico - religiosi si intrecciano e spesso si fondono anche se Ippocrate di Coo, già nel 460 a.C., aveva posto le basi nel mondo greco per una medicina scienti fica (5). Sappiamo del resto che l'arte di guarire, specialmente in Oriente, fu in prevalenza esercitata da alcuni santi che si distinsero nell'arte medica,. diretta ad operare sullo spirito ricorrendo per lo più a poteri superiori alla materia (6). La fama di santità e di taumaturgo di S. Ciro si diffuse in quel tempo in tutto l'Oriente, attraendo nel suo eremo, tra l'altro, un certo Giovanni di Edessa che ben presto divenne suo discepolo. Entrambi però non riuscirono a sfuggire alla persecuzione di Diocleziano poiché, recatisi a Canopo per confortare una certa Anastasia e le sue .figlie Teodatta, Teostite ed Eudossia, le quali erano state arrestate per non aver voluto abiurare al cristianesimo, furono anch'essi ar(2) In origine si chiamò Abbas Cirus, poi Appaciro e Appacira, Pacero e Pacera, Passero e Passera (si tratta in definitiva di un santo egiziano il cui celebre santuario era presso il lago Mareotis): ARMELLINO M.: << Le chiese di Roma dal IV al XfX secolo», Roma, 1942, pp. n74 e ss. (3) Sappiamo anche che in questa chiesetta Papa Gregorio I pronunciò una delle due omelie, XXXVI in Evangelia. Dal XIII secolo in poi non si hanno più notizie: VoLBAC W. FR.: « Elfebeinarbeiten der Spatantike und des fri.ihen Mitte.lalters )), 2 auf., Pains, 1952, pp. 83 e ss., n. r82 (nelle tavole data per errore al n. 181). (4) I SS. Ciro e Giovanni sono anche ricordati nel Martirologio Romano in data 31 gennaio e commemorati nello stesso giorno dai Greci: SoFRONIO (M1GNE): << Patrologia Latina>), LXXXVI[ - CXIV; MAI A.: « Spicilegium Romanum », voli. III e IV. (5) I precetti Ippocratici, raccolti nel libro degli « Aforìani », furono considerati nel corso di due millenni circa (fino all'Ottocento) il fondamentale testo della medicina. (6) Questo potere era anche riservato ad alcune statue o immagini che si distinsero per la frequenza e specialità dei rimedi in senso profano: PAZZINI A.: cc I santi nella storia della medicina }), Roma, 1939.

restati e condannati alla decapitazione per ordine del prefetto Siriano. Verso l'anno 414, secondo una antica leggenda, avendo un sogno rivelato a S. Cirillo il luogo ove si trovavano le reliquie dei SS. Martiri, egli vi si recò, le rintracciò, portandole in un piccolo borgo, ad est della città di Menouthis, famosa per il celebre oracolo di Iside ch'era frequentato sia dai cristiani che dai pagani, noncuranti della mescolanza di fede e superstizione. Poco tempo dopo S. Cirillo, vescovo di Alessandria, trasformò il tempio pagano in chiesa cristiana, collocandovi le reliquie dei predetti Martiri. Alcuni anni dopo le sacre spoglie, non essendo più sicure in quella chiesa per le frequenti incursioni degli infedeli, furono trasferite a Menouthis. Nell'anno 401 d.C., al tempo degli imperatori Arcadio ed Onorio, un sogno rivelatore convinse due monaci, Grimoaldo ed Arnolfo, a portare le sacre reliquie a Roma. Che le predette reliquie siano state solennemente trasferite qui nell'Urbe e conservate nell'ipogeo di un antico sepolcro romano del II sec., trasformato poi in chiesa, non dovrebbero esserci dubbi, anche perché io un'epigrafe marmo~ rea, infissa sull'architrave della porta d 'ingresso della chiesa inferiore, si legge: « Corpora Sancta Ciri renitent hic atque Iohannis quae quondam Romae dedit Alexandria Magna ». Fossi.amo fondatamente ritenere, interpretando le colorite leggende in chiave storica, che questo primitivo oratorio, dedicato ai SS. Ciro e Giovanni, venisse qui allestito dagli Alessandrini residenti a Roma al tempo di Innocenzo I (401 - 412). La nostra chiesetta, nel corso dei secoli, venne chiamata con diversi nomi: « S. Abba Cirus )) , « S. Appaciro », « S. Pacera », ed infine Santa Passera, sotto il cui nome fu creduto in passato che si nascondesse quello di (( Santa Prassede ». Per questo motivo, dopo il XV secolo, vi si festeggiò per molti anni la festa di questa santa, che ricorre il 21 luglio. Di questa chiesa fa anche menzione Giovanni diacono nella vita di S. Gregorio (libro IV, 92), mentre l'origine della stessa viene attribuita, da alcuni studiosi, aJla devozione di una pia matrona romana di nome T eodora (7). Se si eccettua la leggenda, la chiesa r.isalirebbe invece al V secolo, altrimenti la data è incerta. Però le antiche memorie ch'essa custodisce, è bene dirlo, risalgono all'VIII secolo. Pietro da Napoli scrisse verso l'anno mille una leggenda secondo la quale a quell'epoca le reliquie dei SS. Martiri si trovavano ancora in Alessandria d 'Egitto. Sta di fatto che le diverse ricerche effettuate,

specialmente nell'ipogeo dell'antico sepolcro, a partire dal 1608 fino al 1706, hanno sempre dato esito negativo. La prima di esse fu eseguita dal Generale dei Teatini, l'ultima, nel 17o6, dal Canonico Boldetti. Apprendiamo anche che fin dall 'anno ro59 la chiesetta dei SS. Ciro e Giovanni, con il territorio circostante, era di proprietà delle monache benedettine del monastero di S. Ciriaco in via Lata. Allorquand_o nel 1433 il monastero venne soppresso da Papa Eugenio IV, Condulmer (143r - 1433), i suoi beni furono incorporati dal Capitolo della vicina chiesa di S. Maria in via Lata. L 'ingresso della nostra romantica chiesetta, con la facciata a capanna ed in accurata cortina di laterizi rozzamente intonacata, è rivolta verso Oriente. E ' sopraelevata dal piano stradale e vi si accede mediante due simmetriche rampe di scale i cui gradini sono costituiti da frammenti marmorei con iscrizioni mutile. Al di sopra del modestissimo portale si apre una piccola e rustica finestra centinata chiusa da una transenna databile all'VIII - IX secolo (fìgg. r e 2). L'abside della chiesa superiore, nella quale campeggia un'elegante bifora divisa da un'esile e graziosa colonnina di marmo, è coperta esternamente da semplice tetto spiovente, la cui cornice è sorretta da dodici mensolette marmoree (fìg. 3), mentre i muri perimetrali dell'edificio sembrano rinforzati da archi di scarico facendo anche presumere che in origine la chiesa fosse circondata da un piccolo porticato (cfr. fìg. 2). L 'edificio nel suo complesso si compone di tre parti principali: la parte superiore, costituita da due vani, è il luogo che ospita l'attuale chiesa con l'annessa sacrestia; l'altra parte, sotterranea, articolata in tre vani irregolari, è il luogo che accolse l'antica chiesa di cui restano nelle pareti frammenti di affreschi, che purtroppo vanno sempre più scomparendo; infine la terza parte, costituita dal solo ipogeo, ubicato al di sotto del più piccolo dei suddetti tre vani, è il luogo dove sarebbero state deposte le spoglie dei. SS. Martiri, che venne poi trasformato (7) Il Martinelli afferma che i due monaci che portarono a Roma le spoglie dei SS. Martiri <( Hospitari sunt trans Tiberim apud Theodoram religiosam viduam >J . Quest'ultima infarti avrebbe posto i sa11ti corpi nella chiesa da lei edificata sulla via Portuense, mentre una parte della casa ove furono custodite temporaneamente veniva trasformata in chiesa: H uELSEN C,-rn.: (< Le chiese di Roma nel Medio Evo », Firenze, 1927, p. r61; BosIO A.: << Roma sotterranea », pp. 172 - r74.

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Fig. r. - Facciata a capanna. Al di sopra del portale la finestra centinata (foto A. AgostineJli).

Fig. 3. - Abside con bifora (foto A. Agostinelli).

Fig. 2. - L'edi.ficio ecclesiastico nel suo complesso; si notino gli archi di scarico nel muro perimetrale (foto A. Agostinelli).

in oratorio, come attestano i frammenti degli affreschi della parete di fondo, di chiara concezione cristiana, in contrasto con quelli pagani che sono rappresentati nella parete laterale di destra che appartengono all'antico ipogeo. L'edificio nel corso dei secoli ebbe a subire diversi restauri a spese del Capitolo di S. Maria in via Lata: quelli del r521 , 1582, 1645, 1659 e 1821, oltre a quello moderno, eseguito in questi ultimi anni, per il crollo di un lungo tratto del muro perimetrale del lato destro della chiesa superiore. Come oggi la chiesa si presenta, è a semplice pianta rettangolare (pianta planimetrica n. r). Nell'abside campeggiano due ordini di affreschi, sensibilmente deteriorati, databili intorno al XV o XVI secolo. Nell'ordine superiore, al centro del catino, è rappresentato il Redentore a fianco del guaJe (a destra di chi guarda) è S. Paolo Apostolo e S. Giovanni Evangelista; a sinistra è invece raffigurato S. Pietro ed il santo Precursore. Al centro dell'ordine inferiore campeggia nella sua maestà la Vergine col Bambino in trono, dinan-~i alla quale è S. Prassede che ha alla sua destra S. Ciro martire, il Salvatore ed ancora forse S. Prassede; alla sinistra è invece S. Giovanni martire e S. Antonio da Padova, che presentano alla Vergine il rispettivo committente, rappresentato da due personaggi inginocchiati, di minori proporzioni, uno dei quali è di sesso femminile (fig. 4). Al centro dell'arco trionfale campeggia l'Agnello Divino fiancheggiato da due artistici candelabri, ai lati dei quali sono rappresentati i quattro simboli Evangelici, cioè: il leone alato (S. Marco), il bue (S. Luca), l'aquila (S. Giovanni) ed un animale dal volto umano (S. Matteo). Nell'alto della parete del piedritto di sinistra è l'immagine di un santo non identificato che ha in mano un oggetto irriconoscibile, mentre l'immagine della parte destra è pressoché scomparsa. Nella parte mediana del piedritto di sinistra è raffigurata S. Pudenziana, in queUa di destra, per la terza volta, è rappresentata S. Prassede, come indicano del resto le rispettive didascalie. Gli affreschi del lato destro della chiesa andarono purtroppo completamente perduti in seguito al crollo del già citato muro perimetrale, mentre quelli del lato di sinistra vennero alla luce verso la fine del primo semestre del 1934, durante i lavori di ripulitura della chiesa. Si tratta dei frammenti di un ciclo di pittura costituito da alcuni personaggi oimbati, meno l'ultimo il quale è solamente barbato. Iniziando da destra a sinistra si

hanno: S. Ireneo, S. Basilio, S. Nicola ed altre due immagini di non facile identificazione (fìg. 5). Questi affreschi possono datarsi, con ogni probabilità, tra !'VIII ed il IX secolo. Sul gradino dell'altare, a cornu Evangelii, si legge la seguente epigrafe: (Ca)rianae L. L. Matri / (Ca)rianae S. P. F. Secund(ae) Sorori (g) Boviano C. F. CLV Proculo Secun(do) (Hy)blaeo Divi Augusti Ama(nu) » (fig. 6) (8). In fondo alla chiesa, ai lati dell'ingresso, campeggiano due cippi funerari romani provenienti probabilmente dalla zona circostante. Nel cippo posto nel lato destro, che è privo del fastigio, l'epigrafe dice: D. M. / Fabiae Paulinae / Vixit ann XIIX M. III et / Fabiae Pollittae / Vixit ann XIII Fabius Onessimus et / Fabia Thallus / Parentes / Filiabus Pientissimis / Fecerunt ». NeU'altro cippo, posto nel lato sinistro e coronato da un bel fastigio, l'epigrafe, che ora è abrasa, diceva: « D. M. / L. Ancharii Priscian / Vixit an. II M. X die XXIX et / Anchariae Felicissimae / Vixit a. XI M. X D. XV Fil Dulcissimi Fecer / et Ancharia Felicula sibi et suis Libertis Libertasque Posterisque Eorum » (9). LA CHIESA sorrERRANEA.

Da una piccola e modesta sacrestia il cui mgresso è posto nel lato sinistro della chiesa superiore, si scende in quella inferiore, sensibilmente più grande, poiché si prolunga di alcuni metri oltre la sua facciata e l'abside (pianta planimetrica n . 2). L'antica chiesa sotterranea, nella quale sono sparpagliati alcuni frammenti marmorei, è costituita da tre ambienti irregolari ed intercomunicanti, nel più grande dei quali si apre verso l'abside l'antico ingresso, oggi murato, con la bella intelaiatura di (8) Il monumento funerario, da cui proviene il gradino, era perciò chiaramente dedicato a 4 personaggi: Cariana madre, Cariana Seconda sorella, Boviano e ProcuJo Secondo Tbleo; quest'ultimo era addirittura un amanuense dell'imperatore (N.d.R.). (9) Queste due iscrizioni sono precedute dalle lettere D.M. (Dis Manibus) e perciò chiaramente pagane; se ne riporta la traduzione: - Agli Dei Mani di Fabia Paolina, che visse 18 anni e 3 mesi e di Fabia Pollitta che visse 13 anni - I genitori Fabio Onessimo e Fabia Tallus posero a ricordo delle figlie piissime; - Agli Dei Mani di Lucio Ancario Prisciano che visse 2 anni, 10 mesi e 29 giorni e di Ancaria Felicissima che visse rr anni, IO mesi e 15 giorni - I fratelli dolcissimi ed Ancaria Fclicula posero per loro ricordo e per i loro Liberti e Liberte e per i loro Posteri (N.d.R.). 2II

Fig. 4. - Abside con i due ordin i di. affreschi (foto E. Panetti).

Fig. 5. - Affreschi della parete sinistra (foto E. Panetti).

Fig. 6. - Altare e gradino con epigrafe (foto A. Agostinelli).

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Il Rene:, t or .,. :3 , P:-\olo Apos tol·) J - ', , r,j OV,"1nni lN 'l.>1< , ~ - S . Pietro Apost olo ~ - Il santo preoursore •, I,:il Vergine e ol Banbi no 111 trono 7 - S , Prusse ,), 8 - ~ .Ciro martire 9 - Il Salvator e 1 0 - S . Prassede ? 11 - $ ,Giovanni martir e ed il committ ente in~inocohiato 12 - S.Antonio di Padova ed il oo= ittente in~inocohi ato 1

AH'.31 1,r,;

ARCO TRIONFALE

□

13 - Agnello Ili vino 14 - Q.lattro candelabri 15 - Ola ttro Evangelisti 16 - Non identificato 1 7 - S .Pudenziana 18 - S,Prassede ? PARETE LAT. SINISTRA E VARIE

19 - S,Ireneo 20 - s. Ba.sili o 21 - S .Nicola 22 - Non identificate.( i) 23 - Al tare 24 - Cippi s epolcrali 25 - Ingr esso chiesa 26 - Terrazza avanti l a chi es~ 27 - Ing r esso es·~er.10 crl.:i.\)S>l in(ù r io.1"'e .

PLANUIBTRIA CHIESA INFERIORE PIANTA N•. 2 1-Vano maggiore ed ing resso 6 6 5 r moderno. 2-Vano accessorio. 6 6 Id. 3 4-Vano sotto la terrazza. 5-Ingresso murato della vecchia o.hiesa·, 1 6-Affreschi fraromentari. 7-Ingressi intercomunicanti. 1 8- Scalette per accedere all'= ipogeo. 7 I 2

PLANIMETRIA Difi,L •IPOOBO PIANTA N·. 3

4- 2-1-3

'7 I

1-Vergine col D8111bino.

2-S, Giovanni marti~e. 3-S.Ciro. 4-S,Prassede?

5 5-A1ffreeohi pagani . 6-Affreeohi della volta . 7-Soalette di ace-esso.

~~ ~"'·~

travertino (fig. 7). Nella parete di destra, a fianco di detta porta, si notano appena alcuni frammenti di affreschi che vanno sempre più scomparendo, la cui datazione non andrebbe oltre il XV secolo. Jn essi sembrano notarsi le immagini di tre vescovi, di cui uno ha un libro in mano, l'altro un rotulo; un guarto personaggio barbato potrebbe identificarsi con uno dei due monaci che trasportarono a Roma le reliquie dei SS. Ciro e Giovanni; in una quinta

SS. Martiri da Alessandria a Roma; tracce di un altro identico personaggio sembrano intravvedersi nella parete dello stipite opposto. L'IPOGEO.

Dal primo ambiente della chiesa inferiore, mediante una scaletta di ferro, si accede all'ipogeo (pianta planimetrica n. 3). Nella parete di fondo di questo angusto vano si notano vari frammenti di affreschi con l'immagine della Vergine che stringe tra le braccia il Bambino; alla sua destra s'intravvede S. Giovanni martire e a sinistra la figura di S. Ciro. Verso l'angolo, affiancato all'immagine di S. Giovanni martire, è una santa coronata rappresentante forse S. Prassede, che ha nella mano destra un libro ed in quella sinistra un vasetto o una lampada. Nella parete del lato destro dell'ipogeo si notano diverse tracce di affreschi rappresentanti forse

Fig. 7. - Chiesa sotterranea con antico ingresso murato (foto E. Panetti).

immagine sembra intravvedersi una figura femminile nobilmente vestita, che potrebbe identificarsi con la pia matrona Teodora che accolse in un primo tempo le spoglie dei SS. Martiri nella sua dimora in Trastevere. Questo affresco sembra sovrapposto ad un altro nel quale s'intravvedono chiari segni di una processione che ci richi.a ma alla me1noria il solenne corteo predisposto da Papa Innocenzo I (di Albano, 401 - 417), per il trasporto delle spoglie dei nostri Martiri nella chiesa ad essi dedicata; questa scena sembrerebbe proseguire nell'altra parete al di là dell'ingresso murato. Infatti nella parte bassa di essa, verso i] lato sinistro dell'ingresso, è raffigurata una piccola immagine inginocchiata con le man.i giunte in atto di preghiera, mentre nella parete interna dello stipite di sinistra s'intravvede una figura barbata che potrebbe rappresentare un altro dei due monaci che trasportò le spoglie dei

Fig. 8. - Ipogeo: parete laterale destra con rappresentazioni pagane: Uccello che sta per volare? (foto E. Panetti).

un volatile in procinto di spiccare il volo (fig. 8), una figura muliebre con in mano forse una bilancia (allegoria della giustizia) ed un atleta in atto di colpire o di difendersi (fìg. 9). La volta dell'ipogeo, su fondo azzurro cosparso di stelle, è decorata con disegni geometrici palicromi, prevalentemente di forma romboidale, il cui stile è riscontrabile nelle nostre catacombe. Gli affreschi della parete di fondo, di chiara ispirazione cristiana, sono certamente

RÉsu~ti. - L 'Auteur décrit fhistoire de la petite églisc dc S. Passera, sur la rivière droite du Tibre. Le drole nom de cette sainte, qui par ailleurs n 'a jamais existéc, c'csr un exemplc typique des grandes alterations (ou corruptions) qui fùrent apporcées pendant le Moyen Age à plusieurs norns de personnes et dc localités. L 'église originaire fQc b5tie dans le 5ème sièclc pour accucillir !es corps de 2 Marryrs, Ciro et G iovanni, qu i en vie avaient exercé !"art médicale et à cet propos fùt utilisé un tombeau pa'ien du 2nd siècle. S uMMARY. - The Author outlincs thc history of thc little church of S. Passera, on the right board of the river Tiber. Such a peculiar name of this female saint, which by the way never lived, is a typical example of the deep alterations (or corruptions) which were brought during the Middle Ages to many names of persons and places. The originary church was built in the 5th century to receive the bodies of 2 Martyrs, Ciro and Giovanni, who during their lives had exercised the medical arL and to face this aim was uti lized a pagan grave of the 211d century.

BIBLIOGRAFIA

Fig. 9. - Ipogeo: parete laterale destra con rappresentazioni pagane: Atleta? (foto E. Panetti).

di epoca precedente a quella delle sovrastanti chiese; quelli invece della parete di destra appartengono all'epoca romana, non anteriore al Il secolo d.C., la cui datazione, del resto, concorderebbe con quella del sepolcro romano (rn), nel quale, secondo la leggenda, furono traslati nel V secolo i corpi dei due Martiri Ciro e Giovanni.

RussuNTo. - L 'Autore delinea la scoria della chiesa di S. Passera, sulla riva destra del Tevere. Il curioso nome di questa santa, che peraltro non è mai esistita, è un esempio tipico delle profonde alterazioni (o corruzioni) cui andarono incontro durante il Medio Evo molti nomi di persone e dj luoghi. La chiesa primitiva fu costruita nel V secolo per accog liere i corpi di 2 Martiri, C iro e Giovanni, che in vita avevano esercitato l'arte medica e fu utilizzato alJo scopo un sepolcro pagano del II secolo.

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xxv.

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( 1o) Questo sepolcrn, per le sue caratteristiche, è gemello a quello che appartenne al Collegio Funeraticio dei Pancrazii, sulla via Latina: C .I.L., VI, 10279. 215

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CuTRUFELLO RosARtO: La coca,na. co », Milano, 1982.

Soc. Editrice « Il Fal-

Il libro, dovuto alla vena feconda del nostro Ten. Col. Med. Prof. Rosario Cutrufello, che da molti anni si dedica con appassionato fervore al problema delle tossicomanie, è scritto con l'impeto e l'irruenza che caratterizzano lo stile dell'Autore. li calore e l'entusiasmo dell'esposizione, però, nulla tolgono al suo rigore scientifico ed al suo indubbio valore pratico derivante sia dalla enorme esperienza personale acquisita dall'Autore dopo anni di lavoro come capo reparto di neuropsichiatria all'Ospedale Militare di Milano, sia dalla serietà e vastità dei suoi studi, testimoniate anche dalla grande ricchezza delle fonti bibliografiche riferite. L'Autore parte da cenni storici nei quali parla degli usi antichi della cocaina, come farmaco anestetico e come stupefacente, e dei suoi usi più recenti; segue con note di botanica e poi di farmacologia, distinguendo gli effetti in: , ) stimolanti e psicomotori; 2) convulsivanti ed anticonvulsivanti; 3) agenti sul cervello, mediante interazione con i neurormoni: effetto Kindling, cioè sensibilizzazione di talune strutture nervose centrali agli stimoli. L'A. esamina poi la cocaina come stupefacente, distinguendo le diverse vie di assunzione e le frequenti mescolanze con altre droghe (specd hall insieme ad eroina, p. es.). L 'effetto della cocaina sugli animali viene esaminato, anch'esso con ampi riferimenti bibliografici; l'A. parla tra l'altro di turbe comportamentali nelle scimmie, induzione di convulsionj nei ratti, aumento dell'aggressività in vari aaimali, trattandone anche le interpretazioni farmacodinamiche. Per quanto riguarda gli effetti sull'uomo afferma che già Freud, che ebbe un breve periodo di entusiasmo per l'uso della cocaiaa come antidepressivo, aveva parlato di un aumento di energia e dj voglia di lavorare, ma senza l'eccitazione provocata dall'alcool e dalle xantine; è evidente però l' imponente sindrome disforica alle alte dosi, fino all'induzione, frequeme, di vere e proprie psicosi tossiche. Parlando della autosomministrazione per via endovenosa l'A. sottolinea gli effetti molto più violenti, rapidi ed intensi: rapido è l'assorbimento transmucoso, mentre l'uso per via intramuscolare o sottocutaneo dà un effetto più prolungato. Le ultime 50 pagine del libro, forse le più interessanti ed originali, trattano della psicodinamica della tossicodipendenza da cocaina e della sua prevenzione e terapia. Secondo l'Autore vi è un passaggio impercettibile dalla tossicofilia a1la tossicomania, ed altrettanto difficile è la discriminazione tra dipendenza psicologica e fisica da cocaina; Cutrufello sembra propendere per l'esistenza di una dipendenza fisica anche per la cocaina; egli registra attualmente

un notevole incremento dell'uso della cocaina come psicostimolante; d'altra parte l'uso della droga va visto come mezzo, non come fine, come elemento sostitutivo forzato nei soggetti che hanno carenza delle capacità di comunicazione interpersonale e di soddisfazioni interiori. Infatti nei cocainomani è frequente il riscontro di personalità immature e di « vuoti » comunicativi infantili ncll'ambieate fa. miliare; la terapia psicologica deve tendere, pertanto, ad irrobustire l'autostima ed a superare i conflitti nella famiglia. Per quanto riguarda la terapia del cocainismo, a parte quella di urgenza dell'intossicazione acuta essenzialmente sedativa e rianimatoria, essa viene distinta in tre fasi: disintossicazione, astinenza iniz.iale e terapia a lungo termine. In sostanza, come giustamente conclude Cutrufello, quando si parla di droga disquisendo minuziosamente su qualità, quantità, metodologia di somministrazione che un giovane ha scelto, è una pura illusione: significa perdere di vista il fatto che il nocciolo del problema è l'uomo con il carico delle sue angosce personali, con le sue crisi individuali micro e macro - sociali. E' qui che bisogna incidere senza tentennamenti. Certe indulgenze non possono aiutare nessuno: né il tossicodipendente né le potenziali nuove vittime della droga. D. M. MONACO

GrANNt : Pertini racconta. - Ed. Mondadori, r983. Da « 11 Popolo )), 5 maggio 1983.

BtsJACH

Saadro Pertini, Presidente della Repubblica Italiana dal 1978, è non soltanto un protagonista delle vicende politiche degli ultimi decenni ma anche un testimone di un lungo e tormentato complesso storico che ha visto svolgersi e compiersi mutazioni profondissime. Nato nel 1896, Sandro Pertini ha avuto la ventura di vivere, giovanissimo, gli anni travagliati della crisi dello Stato liberale, quaH quelli drammatici della prima guerra mondiale, e poi il momento della dissoluzione dello Stato liberale e dell'avvento del fascismo, anni di ottenebramento delle intelligenze e di iaquietudine profondissima delle coscienze. Dopo aver scontato personalmente, con la persecuzione e con il carcere, la durezza del regime fascista, Pertini ha partecipato, avendo ormai assunto responsabilità di rilievo, al grande trauma (ma anche alla profoDda rigenerazione) della seconda guerra mondiale e della resistenza. L'esperienza di Pertini è dunque ricchissima. Perché in tanti anni egli è sempre stato testimone acuto e protagonista intransigente, fedele agli ideali del socialismo e della libertà ; ma anche perché egli ha misurato la propria azione 217

confrontandola con quella di altri grandi protagonisti della più recente storia italiana: come ad esempio Nenni (che era del 189r), Togliatti (del 1893), De Gasperi (del 1881) e tanti, tanti altri. Ciò che Pertini è in grado di ricordare, mettere a fuoco e raccontare è dunque una materia prima preziosa che può essere oggetto di riflessione politica e approfondimento storico. Appare quindi molto opportuna l'idea realizzata da Gianni Bisiach, un affermato giornalista televisivo, di raccogliere in volume e di integrarli con riferimenti storici di carattere generale, una serie di colloqui e di interviste televisive da lui avutj con il Presidente Pertini neU-arco di sei anni, e che si riferiscono al periodo della vita di Pertini compreso tra il 1915 e il 1945. Lasciamo agli storici il compito di valutare questa ed altre recenti testimonianze: nelle settimane scorse sempre Mondadori ha pubblicato un altro interessante libro di memorie che si riferisce allo stesso periodo storico, Il ragazzo rosso di Pajetta, mentre è in corso di pubblicazione da parte della Sugarco il diario di Pietro Nenni, che si riferisce al periodo immediatamente seguente, a partire dal c943 (i primi due volumi sono già disponibili). A noi quel che interessa in questa sede è il senso politico della straordinaria vita di Pertini, che del resto è contenuto nella dedica del volume: " Ai vecchi perché ricordino; ai giovani perché sappiano quanto costi riconquistare la libertà perduta >, . La libertà - ricorda Pertini - fu perduta nell"ottobre del 1 922 quando le forze della legalità non seppero impedire la cosiddetta Marcia su Roma; e fu perduta ancora una volta nel maggio del 1924 dopo l'uccisione di Giacomo Matteotti (<• era queJlo il momento giusto per abbattere Mussolini e il fascismo, ma si perse tempo e non si concluse nulla »). A quell'epoca Pertini aveva già fatto la sua scelta, una scelta alla quale resterà fedele per tutta la vita. Aveva aderito al socialismo tradizionale e riformista che aveva in Filippo Turati l'esponente più rappresentativo, un socialismo che si poneva il problema del rapporto fra la giustizia sociale e le libertà individuali. Questa fede vigorosa condusse Pertini davanti al Tribunale speciale. Per << menomazione del prestigio nazionale alJ"estero e attività sovversiva >> il Tribunale condannò Pertini alla pena di IO anni e 9 mesi di reclusione. Dopo la lettura della sentenza Pertini esclamò: « Viva il socialismo e abbasso il fascismo >J . fn questa frase è la chiave di tutto il futuro politico di Pertini. Egli soltolinea che a quel tempo era frequente il caso di condannati cbe gridassero <( viva il comunismo » o (< viva l'anarchia » . Pertini, con il suo « viva il socialismo >J, intendeva proclamare la diversità del socialismo riformista. « Per me socialismo - afferma Pertini - vuol dire esaltazione della dignità dell"uomo: e quindi iJ socialismo non può andare disgiunto dalla libertà. Ecco perché mi sono battuto accanitamente e tenacemente contro il regime fascista, che era la negazione di tutte le libertà. Ma per me, socialista, ripeto, non vi può essere libertà senza giustizia sociale, come non vi può essere vera giustizia sociale senza libertà » . E ' qui la lezione di Pertini, una lezione tanto più attuale oggi quando, allontanato lo spettro del fascismo, altri regimi che si autoproclamano socialisti calpestano tutte le

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libertà e tutti i diritti dell 'uomo senza i quali, come ci insegna Pertini, non vi è neanche giustizia sociale. P. P1NTO

P1cc10NE NrNo: Etneide 1983. - Edizioni La Palma, Palermo. Da « Il Popolo ll, 7 giugno 1983. L 'Etna in questi giorni è salito alla ribalta dell'attualità giornalistica, e dopo i servizi della TV e della scampa in materia sappiamo tutto (almeno per quanto la scienza ~ riuscita a scoprire) sulla natura geologica di questo vulcano, sulle sue colate di lava e sul modo di contenerla. Sappiamo forse meno sugli abitanti che vivono aUe falde del vulcano e nella campagna circostante, e non si tratta, dopo tutto, di un mistero meno affascinante. La lettura di un libro si presta forse più di una indagine sociologica, se è vero, come afferma nella prefazione lo scrittore Dante Troisi, che si tratta di « una raccolta di storie che alternano il ritratto alla testimonianza, il reperto e la confessione, e tutte insieme diventano la storia accidentata, dolente ed amara di un paese e della sua gente >>. L 'opera, che rappresenta la prosecuzione ideale della precedente raccolta di novelle di Piccione, !sola, vuol essere un affresco a grandi linee della vita e del costume siciliano, colto in una deUe sue zone più caratteristiche e significative. Scritti in una lingua limpida e scarna, strettamente funzionale alla narrazione, ma non priva del tipico sapore e colore locale derivato spontaneamente dagli echi dialettali, i racconti di Piccione non nascono dall'ambigua sirena della nostalgia, anche se affondano le loro radici nel sortilegio della memoria. Si direbbe piuttosto che all'origine di queste storie ci sia quel bisogno elementare di comunicazione, che porta a confidare vicendevolmente ai membri di una comunità le proprie pene e le proprie speranze. Un bisogno che oggi la cultura di massa, con la sua proliferazione di messaggi più o meno anonimi e stereotipati, tende a frustrare e cancellare. Ed è rinfrescante, in un'epoca che tende a liquidare il dramma quotidiano dell'esistenza individuale nella neutra indifferenza della cronaca obbligata, riudire la voce partecipe e commossa del narratore che rievoca casi umani, colti con la commossa partecipazione corale della vicenda vissuta, facendo appello ad un senso ancestrale di solidarietà e di interesse per le vicende degli altri che oggi, con l'accavallarsi spasmodico dell'informazione, sembra quasi smarrito del tutto. Afferma il propagandista de Il libro perduto, uno dei racconti di Etneide in cui non è difficile riconoscere la figura stessa dell'Autore: « Appena metto il foglio nella macchina da scrivere cominciano a lievitare nell'anima odori, sapori, voci, colori, memorie della primissima infanzia, filastrocche, frasi in dialetto, st1uarci di campagna e di mare, tramonti, aurore. E ' la vendetta della terra madre abbandonata, che opera con un lavoro intimo, segreto, sotterraneo, e si insinua a tradimento nella memoria del figlio lontano e, all'improvviso, è la deflagrazione. E dò vita alle memorie della terra perduta, che mi travagliano, e in questo modo cerco di possederle, di esorcizzarne il peso soverchiante ».

Ed è proprio questo carattere di urgenza e quasi di necessità, con cui i fantasmi di un mondo lontano affiorano alla mente dello scrittore per prendere corpo, non diversamente dai u personaggi in cerca d'autore» di cui parla Pirandello in una sua famosa commedia, che denota l'autenticità della narrativa di Piccione. Pur tranandosi di un libro che è nato dalle suggestioni della memoria, Etneide non rispecchia affatto il compiacimento narcisistico del ricordo individuale, ma risponde piuttosto all'esigenza di dar forma e voce allo spirito stesso della terra a cui si ispira. In questo " romanzo aperto 1>, che rifiuta di collegare i vari

casi umani col filo conduttore di un intreccio, l'unità stilistica, più che dal « collage » artificiale di una trama, è offerta dal fatto che tutti i personaggi si muovono nello stesso ambiente, condividono lo stesso codice di valori, partecipano ad un senso comune del destino. Sfilano così dinanzi a noi braccianti, massari, pastori, piccoli artigiani, professionisti di provincia, uomini e donne, giovani e vecchi, coi loro piccoli tormenti di gelosia o di amore insoddisfatto, le loro amare delusioni di mariti o di padri, le loro sventure di madri e di mogli e le loro tenaci speranze.

F. ME1

d1azepam

ansiolin riduce il sintomo ansia senza diminuire le capacità psicoreattive, la capacità di attenzione, di concentrazione e di vigilanza

o o,

=-Indicazioni: manifestazioni ansiose, anche ac-

I •

..ansiolin .....

compagnate da stati depressivi; stati eretistici, irrequietezza. insonnia posologia confetti: 1/3 confetti al di

gocce: adulti: 20 gocce 1/3 volte al dl

~ scharQer spA

~ per rlndustno Formoceutlco

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI

DIAGNOSTICA G., Dr MARIO F., VuNELLO F., P,ccou A., FAF., WZZAREITO L., DEL F,WERO G., PARINI R., NAcc,1RATO R.: Ulcera gastrica benigna e maligna: è

L eANDRO

RINATI

rilevante la localizzazione nella diagnosi differenziale? Minerva Medica, voi. 74, n. 20, 1~3.

contengano in forma integrata cuni o quasi gli ormoni e i peptidi timici. Ovviamente la seconda alternativa è sinora la più praticabile e consente interventi ad ampio spettro capaci di stimolare meccanismi molteplici con una cadenza biologica ben programmata nel tempo.

La diagnosi differenziale tra ulcera gastrica benigna (UG - 8) e maligna (UG - M) si pone, osserva l'A., con difficoltà sulla scorta dell'esame radiologico sia convenzionale sia talora anche a doppio contrasto, mentre è divenuta più agevole con l'introduzione routinaria delrendoscopia. Scopo dello studio presentato dall'A. è stato quello di accertare se la localizzazione dell'ulcera potesse fornire indicazioni per la diagnosi di benignità o malignità. L'analisi statistica dei risuJtati ottenuti su 201 soggetti ha dimostrato che non esistono sedi preferenziali in relazione alla benignità o malignità, mentre ha messo in luce che la presenza di UG multiple ovvero associate ad ulcera duodenale depone a favore della benignità.

c. DE SANTIS GERIATRIA CuccA S.: La timopausa: climaterio immunologico. nerva Medica, voi. 74, n. 21, 1~3.

Mi-

Dal titolo originale e accattivante, sarei tentato di dire provocatorio, il lavoro affronta un aspetto particolare ed estremamente interessante della senescenza, quello immunologico. L'A. prende in. esame il ruolo fondamentale del timo e dei suoi prodotti di secrezione nel conferire e nel mantenere la competenza immunologica, quindi esamina le ripercussioni del processo d 'involuzione timica, particolarmente della caduta de] tasso di ormone timico circolante, sulla funzionalità globale del sistema immunitario. La caduta del suddetto tasso ormonico suole verificarsi verso la fine della quinta decade di vira in coincidenza col climaterio, donde il felice termine di t< timopausa » : essa si accompagna ad una aumentata suscettibilità agli agenti infettivi ed anche alla patologia neoplastica. L·A. raccomanda una precisa individuazione dell'effettiva situazione fun1.ionale del sistema immunitario, successivamente suggerisce due linee d'intervernto preventivo - terapeutico: r) l'impiego di frazioni altamente purificate e selettive di ormone timico; 2) l' uso di estratti d 'organo che 220

C. De SANTrs

GlNECOLOG!A C.o\'l.ENAVE

J. C., CouRBIL L. J., PouPÉF. J. C., ScHMIDLJN B.,

ANcLAD6

J. P.: L'alternanza o la buona politìca in co11-

tracezione. -

Médccine et Armées, 10, 9, 1~2.

La completa messa a punto degli AA. su un argomento largamente diffuso dai mezzi di comunicazione di massa è quanto mai utile ed opportuna poiché la prescrizione dei diversi metodi di contracezione, secondo quanto affermato nelle note introduttive, costituisce un atto medico (non commerciale) di grande importanza medico - sociale, che deve essere affidato ai medici generici, e non limitato agli specialisti, e che deve essere eseguito a conclusione di un attento esame clinico dei diversi soggetti. Una corretta prescrizione contracettiva non può prescindere dalla conoscenza del ciclo femminile fisiologico e delle sue variazioni in rapporto all'età ed agli episodi della vita sessuale. Vengono pertanto riferite delle note sintetiche, ma complete, di anatomia e fisiologia dell 'organismo femminile: viene descritta la mucosa uterina e le sue variazioni cicliche in rapporto all'influenza degli estrogeni e del progesterone, l'ovaio c le sue due funzioni, esocrina ed endocrina, l'ipofisi e l'influenza dei suoi due ormoni gonadotropi, l'F.S.H. e l"L.H., e l'ipotalamo con la sua azione di controllo sulla secrezione ipofisaria. Quindi vengono descritte le caratteristiche e le variazioni proprie delle varie età ed episodi della vita sessuale della donna: la pubertà, caratterizzata da una progressiva e graduale regolarizzazione del funzionamento dell'asse neuro - endocrino, l'età media, dal periodo successivo all'adolescenza fino ai 35 anni {periodo ideale per la maternità), l'età successiva ai 35 anni, caratterizzata sostanzialmente dalla comparsa e dalla lenta progressione di una insufficienza luteinica, e la prernenopausa, caratterizzata da una fase conclamata di insufficienza luteinica e dalla comparsa di cicli anovuJatorii. Vengono infine ricordate le caratteristiche dei periodi successivi al parto ed all'aborto.

Gli AA. passano quindi in rassegna i diversi metodi contracettivi, fornendo per ciascuno di essi caratteristiche, modalità, indicazioni e percemuale di insuccessi: - tra i metodi fisiologici vengono ricordati quello di Ogino, il metodo del controllo della temperatura basale e quello di Billings, poco conosciuto in Europa, basato sull' identificazione del periodo ovulatorio mediante l'osservazione del muco cervicale: i metodi fisiologici potrebbero tuttora trovare indicazione per le giovani coppie, nelle quali si ritenga sufficiente raggiungere soltanto una riduzione della natalità, data l'alta percentuale di insuccessi (25 - 30%); - tra i mezzi meccanici e chimici vengono ricordati i comunissimi profilattici maschili (il cui uso andrebbe incoraggiato per la responsabilizzazione maschile che esso comporta nella cootracezione e per la sua efficacia nella prevenzione delle malattie veneree), i diaframmi femminili e gli ovuli ad azione spermicida e disinfettante; - una trattazione particolarmente dettagliata viene riservata alle « pillole », che vengono classificate in base alla loro composizione in:

I) Contenenti estrogeni e progesterone: a. sequenziali, contenenti solo estrogeni nel primo periodo ed estrogeni e progesterone nel secondo; trovano indicazione nel puerperio, nei postumi di raschiamento e per il trattamento dei fenomeni di sanguinamento intermestruale (spotting) da pillole a basso contenuto di estrogeni; proprio a causa del loro alto contenuto in estrogeni non sono indicate per trattamenti di lunga durata; b. combinate monofasiche, contenenti una associazione di estrogeni e progesterone in rapporto costame; sono certamente le più usate, perché ad una sicura azione anticoncezionale uniscono il vantaggio del basso dosaggio di ormoni; sono da considerare le possibili interferenze sulla loro efficacia da parte di altri medicinali (antibiotici, anticonvulsivanti) e da mancate assunzioni per dimenticanza; i fenomeni di spotting, alquanto frequenti, sono dovuti al basso dosaggio di estrogeni; c. combinate difasiche, con una associazione di estrogeni e progesterone variabile nel primo e nel secondo periodo, con un tasso di progesterone maggiore nel secondo; presentano il vantaggio di un trattamento più fisiologico e di una frequenza molto pl'Ù bassa del sanguinamento intermestrualc; a causa del contenuto in estrogeni sintetici, va ricordata per questo tipo di pillole la loro possibile interazione sul metabolismo dei lipidi e della coagulazione e quindi la loro controindicazione nelle donne obese, ipertese e nelle grandi fumatrici. Le pillole combinate, sia monofasiche che difasiche, vengono suddivise in normodosate e minidosate in base al loro contenuto in estrogeni.

relativo di estrogeni e comportano anch'esse un'azione contracettiva secondaria. Vengono infine ricordate la ,, pillola del giorno dopo >1, costituita da una forte dose di estrogeno da somministrare entro 72 ore dal rapporto incriminato, da riservare solo a casi particolari (in specie ai casi di violenza sessuale per la prevenzione di gravidanze indesiderate), e l'iniezione trimestrale di progesterone ritardo, utilizzata per la limitazione della natalità in paesi in via di sviluppo. Gli AA. trattano infine l'argomento delle spirali endouterine, la cui tecnica di applicazione dovrebbe essere largamente diffusa tra i medici generici, il loro meccanismo di azione attraverso una ipertrofia della mucosa uterina da corpo estraneo e la loro basilare controindicazione, che costituisce anche la loro complicazione più frequente, e cioè i fenomeni infiammatori del collo e dell'endometrio; la percentuale di insuccessi da uso di spirali è del 2%. A conclusione della loro completa rassegna gli AA. esaminano i vari gruppi di età della donna e gli episodi della loro vita sessuale, ribadendo per ciascun gruppo i trattamenti contracettivi più indicati. D . M. MONACO

!GTENE

L. G., SEMENY U K V. G., lVANOF N. A., STEPANV. A.: Significato epidemiologico dei portatori di antigene dell'epatite R nelle collettività organizzate. - Voienno Meditsinsky Zhurnal, ro, 1982.

0PANASYUK CMUK

G li Autori hanno eseguito una osservazione dinamica dei portatori di antigene dell'epatite B (HBs) e di persone normali che erano in contatto con essi nell'ambito di collettività organizzate. Tutte le persone esaminate venivano sottoposte annualmente _a due o tre vaccinazioni preventive mediante iniettori senza aghi. La media dei portatori di antigene HBs era di 1,73 ± 1 °-0 • TI fenomeno fu riscontrato più frequentemente in soggetti di gruppo sanguigno O / r ed A /11. L'attività aminotransferasica, i livelli di bilirubina e di colesterolo ed anche la frequenza della positività del test del timolo nei portatori di antigene HBs erano di 2 - 2,5 volte più alti che nei soggetti normali. Alterazioni della funzione epatica furono riscontrate nel 17,3 1~ dei portatori. Questi soggetti furono considerati una forma sub - clinica di epatite B. C'è da notare però che, in un periodo di osservazione di 3 anni, non si verificò nessun caso di epatite B tra i soggetti normali in contatto con i portatori.

D. M. MONACO

ONCOLOGIA

2) Contenenti solo p1·ogesterone: a. discontinue: vengono usate in maniera discontinua per il trattamento dell'insufficienza luteinica dell'età matura e della premenopausa; esse assicurano anche un effetto cootracettivo con il 2 % di insuccessi; b. continue minodosate: vengono usate mediante assunzione giornaliera per le stesse indicazioni di quelle precedenti; possono comportare inconvenienti dovuti al deficit

B1srnl.J'1 F.: L'ipertermia efettromag11etica (!T.EM.) nella terapia dei tumori. - Minerva Medica, vol. 74, n. 20, 1

983-

L'A. esordisce ricordando che l'ipertermia propriamente detta, « fuoco » selettivo per i tumori nel rispetto dei tes221

suti sani, nasce con le ricerche di Cavaliere, Ciocatto, Giovanella, Monclovl e collaboratori, anche se non va dimenticato che da cent'anni s'era parlato di uso del calore nella terapia del cancro (Busch, 1866). L'ipertermia, modernamente intesa, è un agente terapeutico a metà strada fra la cliatermocoagulazione e la radioterapia. L'A. precisa che le azioni oncolitiche selettive dei 42 43°C si spostano verso azioni necrotizzanti meno selettive nella fascia dei 45 - 50°C. Affermatasi con tecniche perfusionali artero - venose, l'ipertermia oggi punta su energie non ionizzanti: radiofrequenze, microonde e ultrasuoni. Oggi essa appare come un mezzo fisico ideale per aumentare l'efficacia della radioterapia oncologica. L'Autore ne descrive le tecniche applicative e ne analizza i principali aspetti dosimetrici. Sul piano clinico si prendono in esame il momento reciproco d'azione fra ipertermia e.m. e radioterapia, ìl cosiddetto « controllo interno », la patologia iatrogena, i rapporti fra ipertermia e.m. e chemioterapia, le possibili associazioni fra ipertermia e.m. e chemio - embolizzazione di tumori solidi. Concludendo, l'A. prospetta l'iperterm ia e.m. come un importante capitolo della termologia biomedica ed anche come un particolare aspetto della radiologia con radiazioni non ionizzanti (NlR).

C. DE SANTIS

Sette su dieci degli ex fumatori avevano già cominciato a fumare prima dell 'ed di 15 anni (l'età media del campione di giovani esaminati era di 19 anni e mezzo), e così pure 6 su ro dei fumatori attuali, ma soltanto 4 su 10 dei fumatori occasionali. Il rapporto, quindi, dell'età d i inizio con la quantità quotidiana di sigarette indica che tanto più precocemente inizia l'abitudine al fumo tanto maggiore è la quantità di sigarette consumate, mentre ad età di inizio più tardive corrispondono consumi più moderati : pertanto l'attuale diffusione del tabagismo tra i più giovani costituisce un aumento del fattore di rischio, tanto più che l'abitudine di aspirare il fumo è diffusa soprattutto nei forti fumatori. Le due circostanze che incidono molto significativamente sulle percentuali riguardanti l'inizio del fumo sono la scuola ed il tempo libero (da 75 a 80% di tutte le categorie di fumatori), mentre la famiglia ed il lavoro incidono molto poco (da 5 a 9% ) ed assai meno della solitudine (H - 12% ) nei fumatori abituali e negli ex fumatori, ma r7% dei fumatori occasionali. Tra i motivi addotti per l'inizio dell'abitudine al fumo, da 6 a 7 su 10 riferiscono l'imitazione degli alu; e la curiosità. Tra le ragioni ritenute valide in passato o attualmente per smettere di fu.mare, nei fumatori predominano il timore della malattia ed il consiglio del medico, mentre negli ex fumatori il motivo di gran lunga più frequente è il desiderio di praticare attività sportive. D. M. MoNACO

TABAGISMO

D'HouTAuo A., CttA.u N., TRECUER M., D EscttAMPs J. P., AJ\' DRÉ G., MARTIN J.: Origine e circostanze del consumo di tabacco nei giovani adulti fumatori. - Revue lnternationale des Services de Santé des Armées dc Terre, de Mer et de l'Air, 55, n, 1982. A completamento dell'indagine sull'influenza dell'ambiente e delle abitudini familiari sul tabagismo nei giovani, della quale abbiamo riferito nel n. 1/ 1<)83, gli AA. hanno sottoposto lo stesso campione cli giuvan.i a domande supplementari, Tl campione, ricordiamo, era costituito da 1053 giovani presentatisi al Centro di selezione premilitare di Nancy nel giugno 1979 e dichiaratisi disponibili a rispondere al q uestionario. La presente indagine supplementare è stata limitata soltanto ai fumator i ed a quelli che avevano smesso di fumare ed ha avuto come scopo la pwuualizzazione del numero quotidiano di sigarette consumate, dell'età di inizio dell'uso di tabacco, dell'abitudine di aspirare il fumo, delle circostanze dell' inizio del vizio del fumo, dei motivi che avevano indotto a fumare e delle ragioni passate o presenti per indurre alla interruzione. Più della metà dei giovani fumatori (attuali o ex) oltrepassano le IO sigarette al giorno ed il l7,20% ne fumano (o ne fumavano) più di 20 : i ¾ dei fumatori hanno l'abitudine di aspirare il fumo. Il 40°;0 hanno iniziato a fumare prima di 15 anni e l'80% prima di 27 anni. I fumatori più precoci (prima di 14 anni) costituiscono più di ¼ sia degli ex fumatori che dei fumatori attuali, mentre i più tardivi (a partire da 15 anni) costituiscono circa il 40% dei fumatori occasionali. 222

T ERAPIA

F., PASOTTI C.: Trattamento a lungo termine con un nuovo farmaco antiipertensivo: Flutonidin. - Minerva Medica, voi. 74, n. 21, 1983.

NtcROSINI

Flutonidin, 2 - (5 - fluor - o - toluidina) · 2 - imidazolina cloridrato, è un nuovo derivato dalla clonidina che ha dimostrato in diverse specie animali, e naturalmente nell'uomo, una interessante attività antiipertensiva, probabilmente attraverso un meccanismo d 'azione centrale clonidino - simile. Scopo della ricerca presentata dagli AA. è stato quello di valutare l'effìcacia e la tollerabilità del farmaco su un certo numero di pazienti anziani (età media 60,5 anni) affetti da ipertensione essenziale di grado lieve • moderato. 30 pazienti (9 maschi, 21 femmine) sono stati suddivisi per randomizzazione in due gruppi omogenei di 15 pazienti ciascuno e trattati rispettivamente con Flutonidin 2 mg / die e Clonidina 0,3 mg/ die per 15 giorni in Ospedale. La normalizzazione dei valori pressori è stata ottenuta nel 60% dei pazienti del gruppo « Flutonidin » e nel 66~{ di quelli del gruppo « Clonidina >>. I pazienti sono stati poi trattati a lungo ambulatoriamente, ciascun gruppo col farmaco relativo. Gli AA. affermano che i loro dati consentono di desumere che: 1) l'artività antiipertensiva del Flutonidin è uguale a quella della Clonidina; 2) anche per il Flutonidin, come è già stato osservato per l'altro farmaco, in un trattamento protratto si osserva una parziale perdita di efficacia; la tollerabilità è per entrambi i prodotti complessivamente soddisfacente.

c. DE SANTIS

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MASSIMILIANO ROVERA

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SOMMARI DI RIVISTE MEDICO -MILITARI a cura di D. M. Monaco

ITALIA ANNALI DI MEDICINA NAVALE (A. LXXXVII, fase. fl, aprile - giugno 1982): Peri A_: li questionario di autoanalisi STPI (State - Trait Personality): standardizzazione; Martines V ., Colombo E .. Liperi G.: SuJl'uso dell'associazione bupivacaina - aprotinina quale analgesico di scelta nel trattamento post - operatorio ed in traumatologia; Brancato T., De Cristo/ano C., O,·tali G. A.: Il melanoma cutaneo: aggiornamenti di terapia; Mura F., Ducci G., !avicoli N ., Tagliabue U., Di Liz ia A . : Considerazioni sugli aneurismi dell'arteria splenica; Fascia G.: Screening test elettrocardiografico su 1.000 g iovani voloncari in Marina Militare di età compresa tra i 16 ed i 19 anni; De Cristofano C., Onali G. A., Brancato T., Cirigliano W. D.: Sulla terapia delle varici esofagee; Bionda R., Bondo/i A., Sabato A. F., Magalini S . I.: Attualità diagnostiche e terapeutiche nell'intossicazione da tallio; Morselli E., ?astena L., Pastore F.: L"emorragia subaracnoidea: schemi clinici per l'indicazione all'intervento; l anuarii G. A., Di Emidio L., Moscianese Santori A., Orta/i G. A., Parisi M.: Alterazioni della ripolarizzazione venrricoJare in soggetti sani: considerazioni su un caso clinico; Montalto G., Lemmo G. F. , Pollinari V., Zampa G., Granone P. G., Panebianco V., Scicchitano G.: Sui diverticoli esofagei : prob1emi diagnostici; Ras.ritto A., De Leo G., Valerio P., Prete F., Miniello S . : La linfografia degli arti superiori; Farace G., Sarteanesi F., Catavìtello R.: Casi di carenza congenita di G - 6 PD di osservazione dell'Ospedale M. M. « G. Venticinque »; Mocci C., /accod S.: La TC nella valutazione dei processi espansivi deJla pelvi; Spagnoli V., De Cristofano C., Orta/i G . A.: La cefalea istaminica di Horton: diagnosi e terapia; Rende G., Cappellani· F.: Il raggio laser: sue attuali indicazioni, potenzialità, limiti in chirurgia urologica; Della Valle G., D'Andrea G., D i Corato A.: Problemi di anestesia e rianimazione nella chirurgia dei tronchi sopra - aortici; Calab,·ò G., Montesano M., Ingordo V.: U retriti non gonococciche: un problema di importanza crescente; Citterio C., Bianconi S.: Tossicomani abituali e « valore di malattia >> in vista dell'applicazione degli artt. 88 e 89 C.P.; Staz i C.: Gli imm unostimolanti; Vigliano R., Maggini P., Cavallini L.: Fisiopatologia del reflusso gastroesofageo. L'esofagite peptica: Bastianelli C., Mocci C.: La sindrome nevobasocellulare. Contributo personale, alla luce di un nuovo caso riscontrato; Guastadisegni C., Giampietro M. : Danno epatico nelle tossicodipendenze; Balzano A., Rocco P., Di Sapio M.: HBV infezione: significato etiopatogenetico e prognostico di markers tissutali; correlazione con markers sierici; Cerasari M., Ruopoli R., Ciriaco M.

D. C. O., Di Domenica C.: Il rene <( piccolo » : aspetti radiologici e considerazioni etiopatogenetiche attuali ; Russo M . : Anemia refrattaria con eccesso di blasti. Un caso clinico evoluto in mielosi eritremica; Zampa G., Pinnarò P., Terzoli E., Andria11i A., Montalto G.: Nuovi problemi relativi aJ trattamento adiuvante del carcinoma mammario: Soriani M.: V isualizzazione ecografica del dotto di Wirsung in pazienti diabetici; Belli M., Cicchini P., Tubi/i C., Timmi S., Passante F., Martellacci P.: Aspetti anatomo patologici di un modello sperimentale di tripanosomiasi del ratto (T. Lewisi) sotto trattamento con prostaglandine (PGE) e loro correlazione con quelli delle tripanosomiasi da T. Brucei.

BELGIO ACTA BELGTCA (N. 4, dicembre 1982): Marsin /.F.: Analisi ed interpretazione delle attività di una « Casa sanitaria militare » nell'ambito delle Forze Armate belgiche in Germania; Lievens P.: [] comportamento suicida nell'Esercito; Van Hoof R ., Geboers /.: I lipidi e la prevenzione delrateromatosi coronarica; Van Walleghem G.: Linea di condotta per un trattamento profilattico dei comportamenti suicidi; Quintyn L.: Trattamento delle sindromi da disadattamento nel personale militare; Rousseau /. P.: Tossicomania e depressione. ACTA BELGICA (A. 135, n. r, 1983): Geeraerts V.: La mobilitazione del Servizio Sanitario alla vigilia dell 'automatizzazione; Heeren P . M. G.: I ritmi circadiani nelle prestazioni mentali e fisiche nell' uomo; Demaret B. , Brouns H .: Le turbe del ritmo ventricolare nel personale navigante; Van Poucke G. : La termoneurolisi percutanea a radiofreq uenza nel trattamento del dolore; Doss,à: Alcoolismo T al/on G.: Introduzione al Lema; Boydens /.: Fisiopatologia della mania alcoolica. Pelc l.: Trattamento dell'alcoolizzato. Beerden T.: Prevenzione dell'alcoolismo in ambiente militare.

FRANCIA M..ÉDECINE ET ARMÉES (A. 11, n. 1, 1983): Convegno della Società medico - chirurgica degli ospedali e formazioni sanitarie militari dedicato alla pneumologia - Ospedale Militare Percy, t4 settembre 1982: Guerin R. A.: Radioterapia toracica. Evoluzione delle tecniche e prospet-

tive; Josipovicl /. J., Bassoulet /.: Princip7 tecnici e fattori di rischio della radioterapia toracica; Alla,·d Ph., Jaeger Ph. , Foullon X., Granier M., Hainaut / ., Josipovici f. /., Kermarec J.: I rischi della radioterapia toracica; rilievi da 100 osservazioni; Boulier A., Fabre /., Lemenager f., Abbatucci / . S.: Conseguenze funzionali dell'irradiazione toracica; Muir /. F., Desablens B., Ducroix /. P., Defouilloy C., Gontier M . F.: Due casi di sindrome di insufficienza respiratoria nell'adulto dopo radioterapia; Haguenauer G., Kermarec J., Josipovici J. J ., Epardeau B., Foullon X., Dorm ont D., Allard Ph.: La cobaltoterapia dei carcinomi bronchiali bifocali a rivela:òone successiva; Kerbrouc' h /. F., Zabre Ci. Guillerm D., Labat J. P., Clavier f., Kerbrat G.: Interesse attuale e modalità della radioterapia del cancro bronchiale primitivo nel periodo post - operatorio; casistica su 57 osservazioni; L ebarbu M., De Muizon H., Natali F., Haguenauer G. 1 Pellegrin A., Allard Ph., Kermarec /.: La cobaltoterapia post - operatoria dei cancri numero zero e numero r. Risultati dopo 5-anni ; Mayaud C., Blìnder G., Merlie,· f ., Valade S., Carette M. F., Akoun G.: La sindrome di insufficienza respiratoria acuta, aspetto insolito delle miliari tubercolari; Pellegrin A., Haguenauer G., Vi/ain C., Lebarbu M., De Muizon H., Levagueresse R.: L'adenopatia ilare tubercolare; Meunier J. M., Courty G., Saurn R., Laylavoix F., Bouvot /. L., Martre Ph., T essier R.: La tubercolosi bronchiale dell'adulto; casistiche su 7 osservazioni; Allard Ph., Kermarec f ., Hocque/ /., De Muizon H., Natali F., Lebarbu M. : La tubercolosi bronchiale. Aspetti clinico - radiologici o evolutivi insoliti; casistica su 6 osservazioni; Flechaire A., Lantrade Ph., Daly J. P ., li/e H ,. Didier A., Hiltenbrand Ch., Laverdan Ch.: Forme atipiche ed ingannevoli della tubercolosi in un reparto di medicina interna; Touze f. E., Tubiana N., Barabe P., Carcassonne Y.: Tubercolosi acuta degli organi ematopoietici, resoconto su un caso; Pieron R., Ma/art Y., Tredaniel )., Fernet M., Hinault R.: Adenopatie lombo - aortiche tubercolari pseudo - tumorali, resoconto su 2 casi; Kermarec J., /ego / . f., Moullec R., Hocquel f., Metges /., B ocquet M .: Esame radiologico toracico sistematico nelle Forze Armate, risultati nel 1979; D ecrot'x G.: L, ricerca diagnostica attuale della tubercolosi; Ameilte ]., Ledere P., Cariou R., Rochemaure f.: Quale strategia si deve adottare per gli esami radiologici sistematici?; Didier A., Puech M., Delmaire P ., Turm e/ L., Metges P. J., li/e H ., Car,·e R.: La schermografia toracica nel quadro dell'esperienza medica del personale navigante; Meriaux /., Courty G., Cabarme A ., Martre Ph., Laylavoix F., Bouvot /. L., Tessier R . : L' indagine sistematica mediante scbermografia del torace nelle visite mediche presso la cassa regionale di assicurazione contro le malattie dell'Aquitania dal 1971 al 1981; Couriy G., Degroc / ., Bordron M., Martre Ph., Meriaux J., Bouvot f. L., Laylavoix F., T essier R.: Ricerca schermografica nell'ambiente di lavoro nella G ironda da parte della cassa di assicurazione contro le malattie dell'Aquitania nel 1981; D e Muizon H., Hocque/ /., Lebarbu M. , Pellegrin A., Maure! C., A/fard Ph. : Interesse retrospettivo dell'esame radiologico sistematico. MÉDECJNE ET ARMt:ES (A. n, n. 2 , 1983) : Convegno della Società medico - chirurgica degli ospedali e for-

maziooi sanitarie militari dedicato alla pneumologia - Ospedale Militare Percy - 14 settembre 1~!2 (continuazjone e fìne dal n. 1/ 1983): Kermarec /., Joly J., Haguenauer G., Zaege/ M., Allard Ph. , Epardeau B., Drouhet E.: lstoplasmosi americana sotto forma di focolai rocondi contratta durante un soggiorno in Guyana; resoconto su 8 casi osservati nei militari; De/ava! Ph., Ollitrault /., Le Rest R., Guiguen C., Danrigal A.: lstoplasmosi mediastino - polmonare; resoconto su un caso; Ozenne G., Brasseur Ph., Piquenot J. M., Lemercier J. P. : L 'isroplasmosi autoctona esiste nella rrancia metropolitana ?; Haguenauer G., Kermarec ]., Drouhet J:,'., Epa,·deau B., Delaval Ph., Rock E.: Le forme polmonari dell'istoplasrnosi africana; resocootO su una osservazione; Cuisinier ) . C., Ferrus Ph., Saliou P., Ducorps M. : Istoplasmosi africana da « Histoplasma Duboisii >>; resoconto su un caso osservato nell'Alto Volta; Chai/leux E., Marjollet M., O,·drO'fineau ]., Gaillard F.: Jstoplasmosi africana polmonare isolata recidivante; Drouhet E., Oupont B.: Trattamento dell'istoplasmosi polmonare ed extrapolmonare da H. Capsulatum e H . Duboisii mediante una nuova molecola derivata dall' lmidazolo: il Chetoconazolo; Cuisinie,· /. C., Ferrus Ph., Ducorps M.: Aspetti attuali della malattia drepanocitaria; Ma/art Y., Pieron R .. Tredaniel J.: Manifestazioni respiratorie della drepanocitosi; Natali F., Kermarec /., Allard Ph., Haguenauer G., Pellegrin A., Foullon X.: Le manifestazioni trombo - emboliche polmonari della drepanocitosi eterozigote: fattori favorenti.

JUGOSLAVIA

VOJNOSANfTETSKI PREGLED (A. XXXIX, n. 5, settembre - ottobre 1982): Popovic D . e co/l.: Lesioni dell'osso semilunare e malattia di Kienbock; Tomasevic M. e coll.: Perturbazioni del bilancio lipidico in malati guariti da infarto cardiaco; Randevolic S. e coll.: Modificazioni dell'emostasi in corso di_ emodialisi in pazienti affetti da insufficienza renale cronica; Vlajinac H . e coli.: La febbre reumatica in Serbia. Incidenza e ricaduce della febbre reumatica; Parabuki S . e coli.: La nostra esperienza nell'applicazione della microscopia elettronica per la diagnosi della gastroenterite batterica e della cheratocongiuntivite acuta; 1ovicic A. e col/. : Analisi comparativa dell'effetto della Redergina e del Trenta) in pazienti affetti da infarto cerebrale; Ljuskovic B. e coli.: Il periodonzio nei diabetici adulti insulino - dipendenti e non insulino - dipendenti; fo vicevic M. : Alcuni problemi d i igiene mentale in bambini che presentano disturbi dell'equilibrio mentale; Bogunovic Dj. e coli.: Atrofia del muscolo peroniero; Umicevic P. e coli.: Cisticercosi del sistema nervoso centrale evidenziata mediante l'esame del liquido cefalo - rachidiano. V OJNOSANITETSK I PREGLED (A. XXXIX, n. 6, novembre - dicembre 1982): Dzelajlija S. e coli.: Sviluppo del Servizio Sanitario dell'Aeronautica Militare jugoslava; Debijadi R. e coll.: Reazioni fisiologiche dei p iloti alle prestazioni psico - fisiche durante missioni di intercettazione di bersagli aerei ; Dordevic Z. e col!.: Effetti della respirazione a pressione positiva sui dati elettrocardiografici; Davidovic J.:

Struttura acustica della vocale « i i> in condizioni di moderata ipossia da altitudine; Bogdanovic V. e col!.: Modilìche delle caratteristiche di frequenza - ampiezza della voce nei piloti in condizioni di moderata ipossia; Kolak A., Dordevic Z.: La cataratta sperimentale da micro - onde; Ristic P.: Uso della balisto - cardiografia nella selezione e nella scelta di specialisti del personale di volo; Petrovic B.: Quadro clinico e possibilità di trattamento della fobia del volo; Petrovic B.: Caratteristiche psicologiche del rapporto interpersonale tra medico e pilota; Beric M., Vu7osevic N.: Alcuni aspetti psicologici degli incidenti aerei; Brankovic M.: Psicodinamica della vita familiare e sua influenza sull'adattamento professionale nei piloti dell'Aeronautica Militare.

PORTOGALLO REVISTA PORTUGUESA DE MEDICINA MILITAR (A. 30, n. r, 19il2): /sabei Ramos, lnes Ramos, Albano Ramos: La scialogralìa; / osé Pereira da Cruz: Anomalie dentarie con rilassamento basale distale; / orge Lume: Il medico e le varie forme di manifestazione della malattia; /osé Antonio Pires Soares: Ipotiroidismo infantile; Maria da Conç-eicao Salter Cid, Maria Margarida Cabrai Beirao: Incompatibilità della furosamide con una soluzione di glucosio al 5% . REVISTA PORTUGUESA DE MEDICINA MILITAR (A. 30, n. 2, 1982): Carvalho Araujo F.: Trattamento attuale delle setticemie; Galvao Lucas, Viegas Correira f. M., Bugalho de Almeida A. A ., Ramos Goncalves, Esmeralda Alfarroba: Tavola rotonda: aspetti delle ripercussioni funzionaJi della tubercolosi nelle Forze Armate; Cari/ho Ribeiro, Carneiro de Moura, Oliveira Pedro, Luisa Moreira: Tavola rotonda: l'epatite virale e Je prospettive attuali di diagnosi e terapia; Antunes F.: Nuove prospettive nella lotta antibatterica; Nunes Marqttes f. C., Correia Alfarroba E., Cabaç--0 P.: Aspetti ~linici del cancro del. polmone.

REPUBBLICA FEDERALE' TEDESCA WEHRMEDIZlNISCHE MONATSSCHRIFT (A. 26, n. LT, 19i!2): Z ollner Ch., Schmidt C. L.: Il BERA, prezioso ausilio audiologico nella diagnosi differenziaJe del danno cocleare e retrococleare; Haag W., Kuiper.r Th.: Aspetti funzionali inconsueti dell'artrosi grave; Kunze U ., Sto/ke D.: Ketamina e edema cerebrale; Meyer F., Zollner Ch., Schumann K.: Della terapia delle malattie dell'orecchio interno; W essel K.: Paramyotonia congenita (di EuJenburg) rivelatasi a seguito di addestramento al combattimento; Kuhlwein A., Beykirch W., /ungha11s C.: Tricofizia profonda delJa barba. WEHRMEDIZJNISCHE MONATSSCHRIFT (A. 26, n. 12, r9i!2): Gerngross H., Hartel W.: Possibilità di trattamento ambulatoriale di trauma addominale; Meyer F., Schmid& C. L., Schumann K.: Sintomatologia, diagnosi e terapia del neurinoma dell 'acustico; Gund H. - /., Meyer F., Schumann K.: Misure di resistenza della laringe e delle vie aeree superiori; Scheuermann R., Markhofj /., von Gersum M'. : T rattamento operatorio delle fistole sacrococcigee con medicazione alla genramicina; Kollma11n W.: Impor226

tanza dei denti nelle malattie focali; Schallehn G., Gollmer A.: Sensibilità agli antibiotici del Clostridium perfringens ; Sturer K. - Th.: La scarlattina: una rarità nell'ambulatorio del medico militare? ; Neugebauer K. - V.: Fonti per una storia della medicina militare presso l'archivio militare della Repubblica Federale. WEHRMEDIZINTSCHE MONA TSSCHRlFT (A. 27, n. r, r9il3): Gartner F.: Priorità e condotta terapeutica nelle lesioni cranio - facciali nelJ'ottica di eventi catastrofici; Kalbitzer C. H. : Il « tentativo di suicidio >> e le sue implicazioni medico - legali militari dal punto di vista psichiatrico; Talsky D.: Cause ortopediche della vertigine e dell'ipoacusia dell'orecchio interno; Heine H.: Alterazioni morfologiche e .fisiopatologiche iniziali a carico del fegato, del tenue e del polmone dopo l'instaurarsi di un quadro di shock; Kloss Th., Jungck E., Roewer N., Puschel K. , Klaucke D.: Avvelenamenti da monossido di carbonio dopo ustione incompleta di gas propano; Glauter D., Dick H./. : Controlli di perfezionamento nelle esercitazioni del Servizio Sanitario. U.R.S.S.

VOIENNO MEDITSINSKY ZHURNAL (n. 8, 19il2): Bukov V. A.: Esperienze sul sostegno sanitario della r3• Armata nella battaglia di Kursk (secondo resoconto); lbadulin R. R.: Principali scopi del perfezionamento del lavoro metodico riguardo al miglioramento dell'abilità professionale degli uflìciali medici; Alexandrov V. N ., Kulagin V. K . : Modilìche patologiche del sistema immune nei traumi meccanici gravi; Vinogradova T. D., Kulevich A. Yu.: Trattamento delle lussazioni traumatiche della spalla; Akimov G. A., Glaurov A. G., Pruss E. F.: Alcuni aspetti dell'esame medico - legale militare nella malattia della zona lombosacrale del sistema nervoso periferico; Luk'Yanov Yu. A.: Metodi batteriologici della diagnosi delle infezioni intestinali; Zakharov I. V., Kulagin B. V.: Valutazione dell'attività professionale del personale in servizio mediante alcuni. indici psico - fisiologici; Asyev L. M.: Trattamento e prolìlassi della malattia dell'organo visivo nel personale di volo; Berkovich 1. /., Pleskachev I. A.: Profilassi delle infezioni suppurative nei reparti chirurgici degli ospedali: Devyaternikov A. /., Fedotov V. P.: Riempimento extrapleurico dell.a pleura cervicale mediante catgut dopo pneumonectomia; Chaika K. D.: Esperienze nell'organizzazione del trattamento specializzato dei pazienti affetti da emopaLie; NtJkhapetov B. A., Kokhan E. P.: La diagnosi di lìbrosi retroperitoneale; Filippov V. A., Burenkov V. A . : Metodi di valutazione comparativa dell'attrezzatura sanitaria militare; Gur'Yanov A . A.: Il trattamento di pazienti con sindromi neurologiche causate da osteocondrosi intervertebrale; Efremenko M. P.: Influenza del fumo sulla salute nell"uomo; Ignat'Ev M. V.: Alcuni antibiotici semisintetici: Yanchev Ya. (Bulgaria): Alcuni problemi di cooperazione del Servizio Sanitario con altri Servizi in condizioni moderne. VOIENNO MEDITSINSKY ZHURNAL (n. 9, r982): Gurov A. N., Okolelov V. V.: Miglioramento dei metodi per la determinazione delle esigenze di mezzi per la raccolta e lo sgombero dei feriti dalla zona di combattimento;

Chirko11 A. /., Borm:nko I. A.: Attività della farmacia di un ospedale militare in condizioni di stretto regime anticpidcmico; Shaposh11iko11 Yu., Lizanets M. N., Korzh V. N., Shagaro11 E. T., Khori11 A. T., E11e11to11 V. L.: Uso del rene artificiale in condizioni campali; Polo11oy A. M.: Uso di un metodo di codificazione per l'identificazione dei batteri Gram - negativi (1 11 comunicazione); Malkin V. B., Li1011chenko V. V.: La prevenzione del mal di montagna; Drobat E. Al., Ma1hoshin l'. M.: Valore vitaminico delle razioni alimentari; Lobzin V. S.. /Jochenko11 A. A., Lozinsky V., Reshe111ikov M. M ., Kosovskaya N. S.: Influenza del training autogeno nelle prestazioni di volo dei cadetti; Za11gorod11y G. N.: Organizzazione dell'approvvigionamento di sangue a bordo delle navi; Tsare11 N. !., Grigorenko G. F., Bagiyan A . A.: Esperienze nell'uso del bisturi al laser; Smirnov N. M.: Uso dell'analgesia mediante neurolettici in associazione con l'anei.tesia locale nella chirurgia o·orinolaringoiatrica; Sherma11 D. M., Tsygura I. T.: Aumento dell'efficacia della terapia nella fase tardiva dello shc.ck emorragico mediante le infusioni; Pleskache11 I. A., Volkov V. P.: Riabilitazione dei pazienti a seguito di chirurgia addominale; Egoro11 V. !., Truscvich G. P., Gordu11 E. P.: Trattamento chirurgico dei Fazienti con traumi addominali chiusi: Agafonol' V./., Lyashenko N. /.: La prevenzione dell'infezione intestinale acuta in una Unità in condizioni campali ; Podunov A. A., Dzhagupov I. V., Rybachenko S. P.: Organizzazione del pronto soccorso ocu listico in una Grande Unità: Asaulyuk I . K. , Lapudev A. A., Gusariv A. I.: Soccorso medico urgente nell'avvelenamento acuro da liquidi di uso tecnico. 10

MEDITSI SKY ZHURNAL (n. ro, 1982): Shmelev Yu. V.: Il posto dove i piloti possono riposare ed essere curati; Polyak.011 Yt~. M.: Esperienze sulrorgaVOIE

nizzazionc del supporto sanitario delle grandi competizioni sportive; Ermakov E. V., Orlov A. V., Gavrilenko Ya. V.: Miglioramento dell'abilità dei terapisti militari in gastroenterologia; Sa11chuk N. A., Shul'Gin V. S.: Miglioramento dell'addestramento del personale sanitario di livello medio nelle unità militari; Deryabin I. l. , Voliko11 A. A.: Trattamento dello shock traumatico al livello delle cure mediche qualificate; Murasho11 B. F. , Moti11 Yu. K., Kacha,iko A. A., Mudrik V. V.: Criteri clinico - radiologici ed endoscopici nel decorso dell'ulcera peptica; Spi11ak L. !., SytinskY I. A., Guzikov B. M., Frolov B. S.: Idee attuali sulla patogenesi dell'alcoolismo; Opa11asyuk L. G., Semenyuk V. G., lva11ov N. B., Stepanchuk V. A.: Significato epidemiologico dei portatori di antigene HB nella collettività organizzata: Kazantsev A. P.: Etiologia, quadro clinico, diagnosi e trattamento della malaria; Chernyakov T. N., Prodin V. T. : Peculiarità della patogenesi del barotrauma da decompressione polmonare; Chernysh V. F., Sychev V. D., lshcmk N . M.: Profilassi della carie dentaria nei marinai; Natsvlish11ili G. A., Nya11i11 L. A., Chudin V.!., T valadze M. G.: Le lesioni delle arterie principali; Mel'Nikov A. G.: Trattamento della lussazione della spalla; Aslanov V. M., Kuz' Min V. M., Gorshkov V. V.: Trattamento delle perforazioni esofagee e delle loro complicazioni; Be!yaev B. L., Negrei V. A.: Trattamento dei pazienti con lesioni addominali; De11yaterikov A. !., Krn-abel'Nikov M. S.: L'accesso verti-

cale medio - ascellare alla cavità pleurica; Poltmina G. /., Pershikov G. A., Kho/111a G. S., Bezenkov I. V.: Ossigenazione iperbarica nel trattamento dei pazienti di tubercolosi: Bonitenko Yu. Yu.: Uso del carbone attivato e <lcll'olio di vaselina negli avvelenamenti acuti per via orale da dicloro - etano; Shastin I. V., Alexandrov V. N., Marl,Jn S. A., Rosi11 A. /.: Importanza della misurazione delle pressioni colloido - oncotiche ed idrostatiche nei capillari polmonari per le diagnosi di edema polmonare.

U.S.A.

MlLITARY MEDIC INE (A. 147, n. 11, 1982): lhde D. C.. Be/ville W. D., Mahan D . E .. Gemsk, M. /., Eddy f. L.: La fosfatasi acida del siero nella valutazione della ris pos:a alla terapia sistemica nel cancro metastatico della prostata: paragone delle prove radioirnmuni ed enzimatiche; Parker W. A., Mayotte R. V .. Rauch T. V.: Le esigenze in aumento delle cure alle reclute in un programma di assistenza odontaiatrica; Smith C. V., Gal/up D. G.: L'adenocarcinoma dell'endcmetrio: esperienza di 20 anni; Ber111io11 S. D.: Caratteristiche di una tui.a protettiva anti - I BC tale da permettere un pronto soccorso adeguato; Le,111e11ifle M. W .. Steinbruckner K. P.: Fattori di risparmio per un Centro chirurgico ambulatoriale militare; Voorl1ees E. G., Rosenthal D., Hirata R. M., Weber C. /.: La doccia in un periodo post - operatorio precoce; Kentsmitl, D. K.: Gli ostaggi ed altri prigionieri di guerra: Green R. /r., Hamilto11 f.: Insorgenza simultanea di un carcinoma a cellule transitorie e di un adenocarcinoma a cellule renali nello stesso rene: resoconto di un caso; Riggan / . S.: Un adulto inabile in corso di rieducazione diventa un soldato effi. cientc: casistica. MILITARY MEDICINE (A. 147, n. 12, 1~2): Hardalllay R. M.: Il trattamento dello shock in tempo di guerra; Yun-Hsi Hsu, Guzman L. G.: Carcinoma dei dotti biliari extra -epatici e della cistifellea; Abramso11 D. f.: La Scuola di chirurgia per interni e la Clinica Chirurgica al Centro Medico dell'Esercito « Walter Reed »; Walker f. I.: Chemioterapia dello stress traumatico di guerra; Skirvin D. R., Vermilyea S. G., Brady {~. E.: li polimetilmecacrilato nelle protesi dentarie: effetti sulla resistenza alla stanchezza masticatoria; Vester /. W.: U medico prestigioso: Aydelotte M. K.: Il sentiero verso l'autonomia professionale; Brodìe 8., Bancroft 8., Rowell P., Woff W.: Comparazione del costo di un infermiere generico e di un medico in una installazione militare per pazienti ambulatoriali; Oetgen W. / ., Stei11weg D. L., Kimbal/ D. B.: li sommario alla dimissione dall'ospedale: un nuovo modello; Cohen D. /., Kishel /., LikofJ M., Harken A. H .: li rischio della trombosi della protesi con innesti eterologhi di valvole di suini nell'orifizio aortico: casistica; Grover P. S., Alfen G. W., Carpentcr W. M.: Rassegna mediante radio-grafia panoramica delle reclute dell'Esercito U.S.A.: analisi dello stato di salute dentaria; Sherman R. A.: Uso casalingo di esercizi di rilassamento registraci su nastro come trattamento iniziale dei disturbi da stress; Long H. ]. : L'anemia aplastica, una complicazione rara dell'infezione disseminata da BCG: resoconto di un caso. 227

NOTIZIARIO

CONGRESSI

Convegno nazionale su << Stato e Società per una strategia di prevenzione ddle tossicodipendenze ». Organizzato dal M inistero dell'Interno, d 'intesa con i Ministeri della Pubblica Istruzione e della Sanità, si è svolto a Roma nei giorni 19, 20 e 21 maggio 1983. Relazione conclusiva dei lavori della X Commissione presieduta dal Ten. Gen. me. Prof. E lvio Me!orio. Relatore: Prof. Vittorio Andreoli, sul tema : « La prevenzione nelle Forze Armate, collaborazione con le altr~ istituzioni ed aree educative l>.

nre tale incontro sono g1a attive alcune iniziative (consultori psicologici, centri di valutazione dei giovani a fattore di rischio particolare per la tossicodipendenza) che penneltano un aggancio che talora può, se fatto direttamente nella struttura operativa, sembrare difficile. La conclusione forse più signiJìcativa è stata la veriJìca di come si sono ritrovati insieme due mondi « il militare e il civile ». diversi ma operanti come una unica realtà con enormi potenzialità di un discorso comune, che è il fulcro essenziale di una prevenzione che senza integrazione diverrebbe utopia.

NORMATIVA ESISTE:-:TE ED ESIGE : ZE DI AGG IORKAMEl\TO. PREMESSA.

Dopo aver analizzato che la struttura militare può svolgere positivamente una funzione di prevenzione, mentre per motivi giuridici, ordinativi e di struttura non può assumersi un carico terapeutico - riabilitativo che esige lunghi tempi, si sono studiate le condizioni nelle quali il giovane arriva al servizio di leva e che cosa possa rappresentare la nuova condizione della aggregazione militare. Si sono cioè studiati i fattori di rischio cui egli è sonoposto al momento dell'inserimento nella comunità militare e le caratteristiche (alcune) che possono aggiungersi e quindi diventare favorenti al problema del consumo di sostanze stupefacenti. Per poter espletare nel modo più cfjlcace possibile la funzione preventiva, si rendono utili interventi a tre livelli: 1) favor ire presso i giovani una più adeguata percezione delle finalità del servizio militare, in particolare sensibilità adolescenziale• giovanile (difesa delle istituzioni, ruolo nell'am bito delle calamità naturali e di ogni emergenza, funzione aggregante ed educativa); 2) modificazione della legislazione attuale o produzione di circoli che focalizzino e meglio deJìniscano la concezione di prevenzione ben al di là della semplice informazione; 3) maggiore possibilità di controllo della presenza ed uso di sostanze stupefacenti all' interno delle istituzioni milìtari che non può tollerarle per il particolare compito del militare che è chiamato a servizi impegnativi e ad essere sempre pronto ad espletarli. Proprio sul piano preventivo il rapporto tra istituzioni della Difesa e altre istituzioni diventa fondamentale. A favo-

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c. :;:,,e no~me che riguardano le Forze Armate in materia d'uso e di dichiarato uso di sostanze stupefacenti e psicotrope sono pri ncipalmente le seguenti: - la legge 22 dicembre 1975, 11. 685; - il D .P.R. 28 maggio 1964, n. 49fi, che all'art. 28 / b prevede la riforma per le << tossicomanie, dcpo osservazione in ospedale militare» e che all'art. 9 prevede la riforma per « intossicazioni croniche di origine esogena (piombo, arsenico, tabacco, alcool, ecc.) dopo osservazione in ospedale militare e, ove occorra, trascorso il periodo della rivedibilità »; - gli artt. 157, r58, 16o, 161 del C.P.M.P., relativi alle varie ipotesi di << procurata infermità »; - .l'art. 139 del C.P.M.P. che tratta della esclusione o menomazione della capacità d i prestare uno specifico ser• vizio a causa dell'azione di sostanze stupefacenti o per ubriachezza; - l'art. 23 del D.P.R. 31 ottobre 1964 (Regolamento d i Disciplina militare) che prevede l'obbligo per ogni militare di mantenere integra la propria efficienza psicofisica; - la circolare 381, /MS del 16 m aggio 1978 predisposta dalla Direzione Generale della Saniù Militare, a fir. ma del }vfinistro della Difesa RufJìni; - la circolare 35676/ ML del 20 maggio 1978 del Capo del Servizio di Sanità dell'Esercito; - la circolare 6129/ 222.699 del 24 gennaio 1983 a firma del Capo di Stato Maggiore dell'Esercito Geo. Umberto Cappuzzo.

b. Per quanto concerne la legge n. 685 del 1975 si osserva : - l'art. 89 prevede quale unico obbligo per le Forze Armate, in materia di interventi informativi ed educa-

tivL, l'organizzazione da parte del Ministero della DiEesa di cicli di lezione a tutti i livelli, impartite dal personale insegnante specializzato nella materia, per l'informazione ed educazione sanitaria dei giovani sui danni derivanti dall'uso di sostanze stupefacenti e psicotrope. In realtà, allo stato attuale delle cose, l'Amministrazione ha fatto molto di più c,eando, era l'altro, Consultori psicologici ed ha allo studio la creazione di Centri di tossicologia clinica diretti a migliorare la diagnostica ddlc tossicodipendenze. Sembre,·ebbe pertanto opportuna una modifica dell'articolo 89 che rispecchiasse i reali orientamenti preventivi delle Forze Armate. // testo sostitutivo proposto per l'art. 89 è in allegato I; l'art. rfi, che pone obblighi di segnalazione, dovrebbe a giudizio della Commissione essere modificato nel senso di una mciggiore specificazione della insorgenza di detto obbligo, in relazione al tipo di sostanze usate, alla frequenza delle assunzioni e.è all'unità somatopsichica del soggetto.

c. Per ciò che attiene al D.P.R. n. 4()6 del 28 maggio 1964 è in stato di avanzata elaborazione un nuovo elenco delle infermità che deve sostituire l'attuale. d. Per quanto concerne i reati previsti dal C.P.M.P., il Comandante di Corpo, quale Ufficiale di Polizia Giudiziaria Militare, ha obbligo di rapporto ali' Autorità giudiziaria militare ogni qualvolta venga a conoscenza di un fatto che costituisca reato. Peraltro in caso di dichiarato uso del tutto saltuario ed occasionale di sostanze stupefacenti (poiché detto uso non costituisce infermità e salvo che non ricorra l'ipotesi di cui all'art. 139 del C.P.M.P.) non vi è obbligo di segnalazione o rapporto all'Autorità giudiziaria. Precisazi011i a ,·iguardo dovrebbero essere emanate dalle Autorità centrali militari.

e. Dall'art. 25 del Regolamento di Disciplina, il quale

è perfettamente aderente al1a legge 11 luglio 1978, n. 382 (« Norme di principio sulla disciplina militare»), deriva l'obbligo per il militare di non far uso di sostanze stupefacenti durante la prestazione del servizio militare. Da ciò discende la legittimità del divieto di detenere o usare all'interno delle instc1llazioni militari sostanze stupefacenti sia pure in « modiche quantità)>. Norme in tal senso dovrebbero essere emanate dalle Autorità centrali militari. Siffatto divieto, rivolgendosi ad un'attività svolta in un ambiente destinato ad ospitare una collettività, appare altresl rivolto alla prevenzione delle attività illecite previste dagli arte. 71 e 72 della legge 22 dicemb,e 1975, n. 685.

f. Per i giovani iscritti di leva e non arruolati che essendo stati tossicodipendenti si trovano inseriti in un programma di recupero in comunità terapeutiche legalmente riconosciute, il Capo del Corpo della Sanità dell'Esercito ha dato disposiz,ioni tecniche ai Comandi dei Servizi Sanitari di Comiliter (circolare 894/ Rd - 5 in data 1° dicembre 1982) che le visite mediche connesse con obblighi di leva siano effettuate « a domicilio >1 presso le stesse Comunità. Allo stato attuale della legislazione, detti giovani possono ottenere un giudizio di inidoneità temporanea per la

durata massima di un anno di rivedibilità. Al fine di consentire il completamento dei programmi di recupero sa,·ebbe opportuno che fosse possibile rinnovare di un altro anno il periodo di inidoneità temporanea. Al termine di tali rinvii del servizio militare, il giovane deve essere sottoposto a visita di leva per verificarne l'idoneità anche sotto il profilo personalogico. La Commissione suggerisce di utilizzare in tal senso l'art. 29 del C.P.M.P. Per le situazioni previste dal D.P.R. n. 496 del 28 maggio 1964, dagli articoli del C.P.M.P., nonché dalle conseguenti circolari, è auspicabile che vengano emanaci degli indirizzi e regolamenti definenti la normativa in tema di esame e valutazione medico - legale.

ALLEGATO l

PROPOSTA D1 SOSTITUZIONE DELL'ARTICOLO 89 DELLA LEGGE 22 DICEMBRE 1975 CON lL TESTO SOTTOINDICATO: Articolo 89 (modificato): Informazione, educazione e sostegno dei giovani durante il servizio militare. L'informazione sui danni derivanti daU'uso di sostanze stupefacenti e psicotrope deve essere inserita nei programmi di istruzione sanitaria. Per la realizzazione della prevenzione primaria, i quadri di comando devono essere orientati, sin dal1e scuole ufficiali e sottufficiali, sulle loro fondamentali funzioni civico - educaci ve, non separabili da quelle meramente addestrative, e sulle problematiche giovanili correnti. La prevenzione secondaria e terziaria deve essere realizzata dalle Forze Armate in stretta collaborazione con le altre strutture pubbliche e del volontariato dislocate sul territorio. Si riporta anche la modi fica elaborata per lo stesso articolo dell'attuale Governo dimissionario, come espressione degli Uffici Legislativi lnterministeriali. Il Ministero della Difesa programma, di concerto con i Ministeri della Sanità e della Pubblica Istruzione, l'informazione e l'educazione sanitaria da effettuare presso le Accademie Militari, le Scuole Allievi Ufficiali e Sottufficiali e, per .i militari in servizio di leva, presso tutti i Corpi e reparti. Dei programmi realizzati il Ministero della Difesa trasmette annualmente una relazione al Ministero della Sanità ed al Consiglio sanitario nazionale. In occasione della visita medica di leva vengono effettuati gli accertamenti chimico - clinici necessari per individuare i giovani che assumono in forma episodica sostanze stupefacenti e psicotrope. l relativi dati statistici, espressi anche in percentuale sull'intera popolazione di leva, vengono trasmessi al Ministero della Sanità cd al Consiglio sanitario nazionale. L'assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope, che non dia luogo a dipendenza, non è di per sé causa di inidoneità al servizio militare. Il Ministero della Difesa istituì229

sce Consultori gestiti da personale specializzato per l'assistenza ai militari per i quali sussiste rischio psicologico all'uso di stupefacenti.

CONTENUTI DELLA PREVEN·1.10NE.

E' stata riconosciuta alla struttura militare una capacità potenzjaJe di prevenzione in modo particolare perché è una struttura per l'accoglimento esclusivo di giovani di omogenea età e quindi che risentono in modo caratteristico di alcune condizioni che possono diventare difficoltà e fattore di rischio ad un loro positivo inserimento nella società civile. Una situazione cioè che non va vista solo in rapporto all'uso di sostanze stupefacenti. Proprio per lo studio di queste potenzialità preventive è sembrato opportuno chiederci se e quali erano le limitazioni che potevano ostacolare il processo di socializzazione proprio insite nell'aggregazione finalizzata agli scopi che sono riconosciuti dalla Costituzione alla Difesa. In secondo ordine valutare le modalità per rendere il più possibile utili alla prevenzione le caratteristiche positive della comunità stessa. Tra i fattori di rischio direttamente legati all'aggregazione di giovani nelle Comunità Militari e che possono favorire la tossicodipendenza sono: a) il « nonnismo» che può arrivare ad uno stato di vero e proprio disP9tismo con un conseguente disadattamento del giovane di leva; b) abuso di autoritarismo e quindi di espressioni alterate di autorid; c) sradicamento dalla propria condizione abituale civile e quindi dalla possibilità che si attivino risposte di non inserimento e quindi di avvicinamento· all'uso di sostanze stupefacenti; d) il sistema di accertamento dello stato di dipendenza da sostanze stupefacenti può talora suggerire o indurre atteggiamenti di simulazione; e) la non suflìciente percezione di alcune finalità del servizio militare come l'apporto in caso di calamità naturali o di altre emergenze, la difesa delle istituzioni, le potenziali lìnalità sociali ed educative: aspetti verso i quali i giovani d imostrano una particolare sensibilità. Assieme agli sforzi di rendere minimi il più possibile i potenziali aspetti negativi dell'aggregazione militare e quindi (e in questo senso) fattori di rischio, vi è il suggerimento di valorizzare i contenuti possibili, in particolare le occasioni di socializzazione che da u11 anno di permanenza nel servizio di leva potrebbero scaturire. li punto di riferimenlo su cui agire per la prevenzione è l'unità operativa a livello compagnia, la cui struttura è più in grado di favorire l'aggregazione e quindi di tener conto delle caratteristiche delle giovani reclute. In questa unità operativa è più facile favorire la comprensione di un rapporto di autorità e quindi rendere più possibile comprensibili e quindi accettati i divieti, l'addestramento, i servizi richiesti. A questo scopo si suggerisce:

- la necessità della formazione dei quadri che de,•ono perfezionare il ruolo educativo attraverso la promoz10ne di attività che lo favoriscano all' interno della compagnia: - l'attivazione di Consultori psicologici (presso ciascun ospedale militare) che tendano ad occuparsi delle problematiche giovanili legate all'inserimento nella vita militare e quindi alla identificazione dei fattori di rischio menzionati: - di particolare importanza è l'offerta di strumenti che favoriscano tali compiti. Per evitare che si prepari del materiale non suflìcientemente idoneo si suggerisce una metodologia che prevede: a) discussione dei contenuti da proporre con la col• laborazione degli operatori esterni alla struttura milita.re; b) una fase di prova dei mezzi proposti per vedere le risposte che si promuovono; c) diffusione ampia che però tenga conto di alcune caratteristiche delle diverse regioni militari e caratteristiche delle unità. Si propone di preparare strumenti sia per i quadri che per i soldati di leva utilizzando formule adeguate come vi• deo - strips, filmati, audiovisivi, opuscoli.

E' una premessa che vi sia un rapporto organico con il territorio dove sono inserite le strutture militari e quindi che venga favorita l'accettazione e una integrazione da parte della popolazione civile nelle aree in cui vi è la presenza di giovani militari. E' necessario che si stimolino gli enti regionali e locali a favorire, nel quadro della politica giovanile, luoghi di tempo libero in cui sia più facile ai militari inserirsi, e occasioni di servizio alla comunità civile da parte dell'organizzazione militare, anche al di là delle calamità naturali, da concordare con le autorità civili del luogo a seconda dei bisogni specifici. La collaborazione va allargata, nel caso di rischio specifico per le tossicodipendenze, alle strutture pubbliche e del volontariato che operano per la prevenzione come: a) favori re che gli operatori esterni cooperino strettamente con i consultori psicologici dei presidi ospedalieri militari; b) favorire che i militari in difficoltà possano accedere ai servizi pubblici e del volontariato, come le comunità. Ogni qualvolta si individuino in modo netto o in modo dubbio condizioni del militare che lo escludano temporaneamente o definitivamente da.I servizio, sarebbe auspicabile una presa di contatto con le strutture pubbliche o del volontariato del luogo di residenza del militare (anche eventualmente della zona di provenienza) per poter valutare insieme le soluzioni più idonee e quindi che devono tener conto del « dopo » (dopo convalescenze o dopo riforma). Il rapporto di collaborazione con le strutture extra • militari lìnalizzate al recupero dei tossicodipendenti può ulteriormente arricchirsi favorendo, attraverso la legge 772 sull'obiezione di coscienza, l'assegnazione di operatori motivati allo specilìco servizio. Suggeriamo a questo scopo: a) la valutazione urgente e prioritaria di richieste nominative, accompagnate da una dichiarazione degli enti che operano nel settore del recupero dei tossicodipendenti

e che sono convenzionati con il Ministero della Difesa per la rapida collocazione in servizio civile; b) si sottolinea la necessità di snellire i procedimenti previsti per tale assegnazione, tenendo conto che la disponibilità di giovani del servizio civile risulta di grande utilità ai programmi previsti dalle strutture pubbliche e del volontariato; c) si suggerisce alu-esì di voler tenere conto dell'inserimento in programmi terapeutici per quei giovani in difficoltà che hanno fatto domanda di obiezione di coscienza. Si tenga conto soprattutto delle difficoltà che sorgono, dal momento che su parere della Commissione esaminatrice il Ministero respinge cali domande con la motivazione « . •. soggetti ded iti all' uso di sostanze stupefacenti )), per g iovani appunto che hanno avuto in passato questo rapporto con la sostanza; giovani quindi che al momento sono presenti come ospiti presso Comunità terapeutiche e dove spesso hanno un ruolo di aiuto e d i supporto nei confronti di altri ragazzi o giovani che da poco hanno smesso il loro rapporto con la sostanza ed hanno iniziato il loro programma. A tale scopo si propone di rendere note disposizioni che facilitino o agevolino il riconoscimento come obiettori di coscienza di tali giovani per far svolgere loro un servizio civile presso queste comunità. AL GEN. MED. PROF. ELVIO MELORIO, CAPO DEL CoRPO DI SANITÀ DELt.'EsERCITO, CHE HA PRESIEDUTO I LAVORI DEI.LA X CoMM1sstoNE, ~ PERVENUTA DA PARTE l>EL DtREITORE GENERALE DEI SERVIZI CIVILI DEL MINISTERO DELL'INTERNO UNA LETTERA, DATATA 30 MAGGIO 1<)83, CHE SI RIPORTA TESTUALMENTE:

Caro Ge11erale, assolvo con piacere al compito di ri11graziarLa, anche a nome del Ministro dell'Interno, On. Rognoni, per la validissima collaborazione data al/a. realizzazione e al successo del Co11vegno sulla prevenzione delle tossicodipende11ze. Al di là delle positive acquisizioni raggiunte dal Convegno .sul piano dei contenuti e delle indicazioni pe1· la futura attività, mi sembra risultato di grande rilievo il consolidamento della collaborazio11e, già validamente sperimentata in sede di Comitato intermi11isteriale per il coordinamento dell'azione antidroga, collaborazione che ritengo possa essere ulteriormente sviluppata grazie anche alla Sua apprezzata disponibilità.

f n particolare, dopo un saluto di benvenuto del Dott. M. Tortora a nome della Technicon Italiana e di R. Guillaurnont a nome della Technicon International Division, sono intervenuti i Professori: U. Lippi, E. Salvidio, A. Burlina, A. Pileri, R. Chiriilo, G. Bugiardini, nonché i Professori: J. M. Paulus, A. C. K. Lawrence, M. Bessis, D. W. Ross, S. Avnstrom e R. Bedaucbe. Scopo del convegno è stato quello di avvicinare il patologo clinico ( utilizzatore della strumentazione automatizzato - citoernacologica) aJl'ematologo clinico (utilizzatore dei dati eseguiti dallo strumento). Al Simposio sono intervenuti circa 600 partecipanti di cui 300 provenienti da tutto il mondo (inclusi Australia, Giappone, U.S.A., Thailandia, Sud Africa, Paesi dell'Est Europa, ecc.). Alle relazioni dei singoli relatori è seguito un interessante ed ampio dibattito che ha contribuito a far conseguire al convegno un risultato scientifico al di là di ogni previsione. I l Simposio internazionale si è concluso simpaticamente nella suggestiva atmosfera di Castel Sant'Angelo, antica fortezza papale nel cuore della vecchia Roma, con una cena storica, alla luce cl i fiaccole romane.

Convegno di studi su « Problemi clinico - terapeutici ed assistenziali nell'età senile )>. Organizzato dalla USL 21 Cagliari - Divisione Geriatria - Ospedale SS. Trinità, con il patrocinio di: Regione Autonoma della Sardegna, Amministrazione Provinciale di Cagliari, Ordine dei Medici provincia di Cagliari ed E.S.l.T., si è tenuto a Cagliari nei giorni 29 e 30 aprile 1<)83.

PROGRAMMA

29 aprile - Problemi clinico - terapeutici. " Il diabete senile » : Dr. M. Putzu: Problemi terapeutici. Dr. M. Jovine: Problemi diecologici. « L'ipertensione

arteriosa >> :

Prof. M. Raffo. « La depressione » : Prof.ssa N. Rudas: Aspetti clinici.

Simposio internazionale su « Citoematologia automatizzata: nuove prospetùve diagnosùche ».

Prof. G. U. Corsini: Farmacoterapia. Prof. B. Finzi: Farmacoterapia. << L'insufficienza

Organizzato dalia Technicon Italiana in collaborazione con la Divisione fnten1azionale, si è tenuto a Roma nei giorni 28 e 29 aprile 1983 al Centro Congressi del nuovo Sheraton Roma Hotel. Il Simposio, presieduto dal P rof. Franco Mandelli (Presidente della Cattedra d i ematologia dell' Università di Roma), ha visto la partecipazione di illustri relatori italiani e stranieri.

renale »:

Dr. P. Altieri. « Le emorragie digestive » :

P rof. G . Binaghi. « La medicina nella prevenzione e cura delle artropatie degenerative >> :

Prof. L Colombo.

Le dislipidemie nell'anziano: quale terapia? »: Prof. S. Muntoni.

Due lavori prcsemati sono pubblicati nel presente fascicolo. Qui di seguito il programma del Convegno:

30 aprile - Problemi assistenziali. « La Divisione di geriatria >l :

Dr. S. Luridiana. <(

li Day Hospital Geriatrico>>: Prof. G . Scardigli.

« Attuazione concreta del superamento delle case di riposo e delle residenze protette » : Dr. F. Santanera. <( Esperienza dei servizi ospedalieri ed extraospedalieri della USL 21 Regione Veneto »: Avv. G. Fornasiero.

" Programmi della USL 2 r Regione Sardegna >> : Dr. C. Sanna.

Convegno su « Il piede cavo nell'attività sportiva, militare e lavorativa ». Firenze, 26 aprile 1983. Nel quadro della collaborazione da tempo intrapresa fra il Comando dei Servizi Sanitari della Regione Mi.litare Tosco - Emiliana e le strutture sanitarie civili, ospedaliere ed universitarie, si è inserito questo convegno sul piede cavo nei suoi aspetti clinici e medico - legali. L'opportunità è stata data dalla constatazione che problematiche molto simili sorgono nella definizione, nella patogenesi e soprattutto nella valutazione di questa affezione nei settori di maggior impegno per la collettività giovanile, qua]j il settore del lavoro, dello sport e del servizio militare. La naturale proiezione operativa di questo rilievo è stata l'organizzazione d i una giornata di studio che, promossa dal Prof. Eugenio Jacchia, Direttore della 2 " Clinica Ortopedica dell'Università di Firenze e dal Magg. Gen. me. Prof. Mario Pulcinelli, Capo dei Servizi Sanitari e Direttore di Sanità della Regione M ilitare Tosco - Emiliana, ha trovato pronta e motivata adesione da parte sia delle superiori autorità militari sia delle competenti autorità sanitarie regionali ed accademiche. f lavori si sono svolti nelle due sedi del Convegno (Sala del Cenacolo deJla Casa del Soldato ed Aula Congressi del Centro Traumatologico Ortopedico), prescelte specificatamente per sottolineare q uesta volontà di collaborazione scientifico · culturale fra Sanità militare e Sanità civile.

Sala del Cenacolo - Casa del Soldato. Inaugurazione del Convegno - r• Sessione. Presidente: Magg. Gen. me. Prof. Mario Pulcinelli. Moderatore: Prof. Aldo Maiotti (Roma). « Etiopatogenesi e classificazione » :

Prof. L. Bacchi, Dott. C. Orso, Dott. G. Bianchini (Siena). « Anatomia

patologica i> : Dott. S. Giannini (Pisa), Dott. M. I. Gusso (Firenze), Dott. S. Ceccarelli (Pisa).

« Aspetti clinici e radiografici nel giovane adulto » : Nell'attività sportiva: Prof. P. G. Marchetti, Dott. S. Giannini (Pisa). Nell'attività militare : Prof. G. E. Jacchia, Dott. M. Bardelli (Firenze), T en. Col. me. Dott. S. Licciardello, Dott. C. Calabrese (Firenze). Nell'attività lavorativa: Prof. F. Pipino, Dott. F. Mori, Dott. D . Vittore, Dott. L. Molfetta (Bari).

Aula Congressi - Centro Traumatologico Ortopedico. 2" Sessione:

Presidente: Ten. Gen. mc. Prof. E lvio Melario. Moderatore: Prof. Gian Eugenio Jacchia (Firenze). « Indicazioni

al trattamento del piede cavo » : Prof. G. Pisani (Alba).

« Terapia

conservativa >l : Prof. P. D ini, Dott. G. Scarfì, Dott. M. Allegra (Firenze). u Terapia chirurgica »: Prof. P. G. Marchetti, Dott. S. Giannini (Pisa). « Esiti lontani del

piede cavo non trattato » : Prof. R. Cosco Mazzucca (Piombino), Dott. G. Franco, Dott. B. Pavolini (Firenze). « Considerazioni

medico - legali )>: Prof. C. Fazzari (Firenze), Col. me. Dott. O. Urciuolo (Firenze).

NOTIZIE MILITARI SCUOLA DI SANLTA' MILITARE Comandante: Magg. Gen. me. G . Nrcol-A CH1R1A·1vr1

Inaugurazione Anno Accademico 1982 - 83 dell'Accademia di Sanità Militare Interforze. CRONACA DEl-l,A CERIMONIA. Il giorno 29 gennaio 1<)83, alla presenza del Sottosegretario di Stato alla Difesa On. Martino Scovacricchi, si è svolta l'inaugurazione dell'Anno Accademico dell'Accademia di Sanità Militare Interforze. La significativa cerimonia, che vede annualmente riuniti gli ancora separati nuclei di Forza Armata, ha trovato degna cornice nell'Aula Magna della Scuola di Sanità Militare, alla quale recenti lavori di restauro hanno ridonato splendore e sacralità. Tra le Autorità intervenute: iJ Gen. C.A. Vittorio Santini, Capo di Stato Maggiore della Difesa; iJ Gen. C.A. Umberto Cappuzzo, Capo di Stato Maggiore dell'Esercito: J'Amm. Sq. Victorio Gioncada, in rappresentanza del Capo di Stato Maggiore della Marina; il Gen. S.A. Michele Sicoli, in rappresentanza del Capo di Stato Maggiore dell'Aeronautica; il Gen. C.A. Franco Barbolini, Comandante della Regione Militare Tosco • Emiliana; l'Amm. lsp. MD Prof. Renato Pons, Direttore Generale della Sanità MiJitare; il Ten. Gen. me. Prof. Elvio Melorio, Capo del Corpo di Sanità dell'Esercito; il Ten. Gen. CSA Prof. Gaetano Rotondo, Capo del Corpo di Sanità dell'Aeronautica; il Prof. Franco Scaramuzzi, Magnifico Rettore dell'Università di F irenze; il Prof. Ugo Teodori, Preside della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Firenze; il Prof. Ranieri Favilli, Magnifico Rettore dell'Università di Pisa; i Proff. Claudio Pellegrino e Bruno Macchia, Presidi delle Facoltà d i Medicina e Chirurgia e di Farmacia dell'Università di Pisa. Tra le numerose Autorità cittadine erano presenti : il Vicario Capitolare Morns. Silvano Piovanelli; il Procuratore Generale della Repubblica Dott. Renzo A lessandri; il Prefetto Dott. Rolando Ricci; l'Avv. Loris Presutti, in rappresentanza del Sindaco di Firenze. Erano presenti, inoltre, ufficiali medici di ogni grado delle tre Forze Armate, rappresencanze di tutte le Scuole ed Accademie Militari, personalità del mondo politico ed accademico, autorità diplomatiche e q ualificati rappresentanti degli organi di informazione locali e nazionali. L'On. Marcino Scovacricchi, dopo aver passato in rassegna il picchetto d'onore del 78• battaglione fanteria « Lupi di Toscana », ha raggiunto l'Aula Magna ove avevano già preso posto le Autorità, i rappcesentanti del quadro permanente e gli Accademisti frequentatori dei qua ttro nuclei dell'Accademia di Sanità Militare Interforze.

La sala: particolare.

RELAZIONE

DEL

CoMANDANTE UEl-LA SCUOLA.

li Generale Chiriatti ha messo subito in rilievo la fortunata coincidenza della cerimonia (che vede una rotazione fra gli Istituti di Forza Armata che curano la formazione degli Accademisti dell'ASMI) con le celebrazioni centenarie della Scuola di Sanità Militare che proprio nel gennaio 1883 apriva i battenti dopo essere stata fondata con R.D. 16 novembre 1882. « Felice coincide.nza storica - ha detto il Gen. Chiriatti - densa di valore spirituale, quasi a significare, con la cerimonia odierna, che l'Istituto addestrativo e forma-

Relazione introduttiva del Generale Comandante della Scuola. 2

tivo <lei Quadri della Sanità Militare, lungi dal sentire il peso dei suoi 100 anni, li festeggia solennemente con programmi proiettati nel futuro, quasi a ricordare le sue tradizioni di scienza, di cultura e di abnegazione dimostrate in questo secolo di vita ». Definite le linee fondamentali della odierna struttura dell'Accademia di Sanità a fronte della legge istitutiva, delle norme di attuazione e delle successive modifiche, il Comandante della Scuola ha fatto un sintetico esame dell'attività da essa svolta e dei risultati finora conseguiti. istituita nel marzo 1968 con l'intento di sopperire all'esodo anticipato di numerosi ufficiali medici nonché alla scarsa partecipazione di medici civili ai concorsi per Ten. me. spe e con lo scopo fondamentale di reclutare e di formare ufficiali in spe, medici per le tre Forze Armate, farmacisti per l'Esercito e la Marina, e veterinari per l'Esercito, contraddistinti tutti da una qualificata e profonda preparazione morale p rima ancora che militare e tecnico - professionale propriamente detta, l'Accademia affonda anche i suoi motivi nel costituire una fonte sicura di reclutamento delle predette tre categorie di uflìciali. Conti11ua11do nella sua esposizione, il Gen. Chiriatti ritiene che i risultati fin qui ottenuti siano altamente positivi, soprattutto se si tiene conto che gli Accademisti sono obbligati al piano di studi ufficiale delle tre Università (Firenze, Pisa, Torino), senza dunque la possibilità di piani di studio individuali come fanno i loro colleghi nella vita civile. Questo bilancio positivo negli studi è testimoniato dal numero crescente di 'laureati, dal notevole incremento dei voti di laurea e dalla riduzione del tempo medio impiegato per portare a compimento gli studi universitari. In sintesi si può dire che l'ASMI nei suoi ancora pochi anni di vita (appena tre lustri) ha dimostrato di essere un Istituto militare formativo e addestrativo dei Quadri della Sanità Militare, che ha già una sua storia ed anche una tradizione da rispettare e da mantenere viva nel tempo: tradizione fatta di stile militare, di dedizione allo studio, di coscienza della professione.

PR0L u s10NE OEL PROF. FEnER1co Src u TERI.

li Prof. Federigo Sicuteri, Direttore dell' Istituto di patologia medica e farmacologia chimica ddl'Università degli Studi di Firenze, ha tenuto la prolusione dell'Anno Accademico con un argomento di attuale importanza nosologica clinica e medico - legale: « Dolore fisiologico e dolore patologico: qualificazione e quantificazione >>. « Il dolore - ha esordito iJ Prof. Sicuteri - , quando si voglia misurarlo obiettivamente, costituisce un problema fino ad oggi insormontabile. Epf ure la misura del dolore costituirebbe un e.lemento fondamentale, specie nella medicina infortunistica, in quanto dalla sua misura può dipendere l'entità di un indennizzo. E' chiaro che l'esaminatore fiscale ha sempre il sospetto che chi si lamenta di dolore possa simulare o amplificare il disturbo, per riceverne profitto ». 2

li Prof. Sicuteri.

Passando a valutare i criteri della qualificazione e quantificazione dolorifica, l'illustre clinico ha ancora detto che oggi il dolore si pucì valutare non soltanto con criterio soggettivo (e quindi malfido), ma anche obiettivo (cioè indiscutibile). Questo è il caso del potenziale evocato, cioè di una attività elettrica cerebrale, registrabile e misurabile, allorché si provoca una stimolazione leggermente dolorosa di un dente, di un dito o di altra parte del corpo. li « potenziale elettrico evocato >> è una tecnica che può dare preziosi servizi specie in campo scientifico. Continuando la sua prolusione, il Prof. Sicuteri ha aggiunto che in attesa di tecniche (come quella del potenziale evocato) da utilizzare nella pratica medica, è sempre fondamentale che il fenomeno dolore (anche nei suoi aspetti fiscali) sia esaminato (quando è motivo di un contenzioso legale) da esperti dell'argomento, in genere capaci di distinguere il dolore reale dal dolore simulato. L'illustre clinico ha concluso dicendo che oggi la funzione dolorifica è misurata con vero e proprio ,, sesto senso » che ci informa di danni provocati da agenti nocivi interni o esterni all'organismo. Questo sesto senso può funzionare bene o male e dare luogo a dolore « fisiologico » o a dolore « patologico ». Solo una adeguata conoscenza della fisiopatologia del dolore può permettere un giudizio di qualità e di quantità di una manifestazione dolorosa, riuscendo molto arduo. anche a livello di specialisti del dolore, sostenere che un dolore è inesistente e quindi simulato.

INTERVENTO DEL C11ro 01 STATO MAGGIORE DELLA D1rEsA.

Il Generale Santini, dato atto al Generale Chiriatti per l'ampia, dettagliata e chiara relazione introduttiva, ha incentrato il suo discorso sulla riforma della Sanità militare, processo che prevede la totale revisione del ruolo stesso dell' intera organizzazione all' interno delle Forze Armate, nel contesto della evoluzione sociale della Nazione e dei mu-

tamenti profondi avvenuti nelle Forze Armate stesse. Revisione indispensabile, il cui dibattito ha interessato forze politiche, commissioni parlamentari e vertici della Difesa, individuando numerose ipotesi di lavoro, confluite rune in un disegno di legge attualmente allo studio nelle sedi istituzionali.

Il Gen. Santini.

<< La peculiarità delle esigenze delle Forze Armate in tema di Sanità è indiscutibile - ha detto il Capo di Stato Maggiore della Difesa - per l'entità numerica del personale cui il servizio si rivolge, per l'estensione territoriale, per le caratteristiche specifiche di elasticità, adattabilità, mobilità che .l'organizzazione deve possedere, ed inlìne per le circostanze in cui la Sanità militare è chiamata istituzionalmente ad operare ». Dopo un 'approfondita e vasta analisi della problematica della Sanità militare alla Luce delle moderne esigenze istituzionali e nazionali, sono stati messi a fuoco i rapporti tra Sanità militare e Sanità civile. Scartate le ipotesi della integrazione pura e semplice e della totale separazione, per il Capo di Stato Maggiore della Difesa « la soluzione ottimale si colloca in un "giusto mezzo", cioè in quella che potrebbe essere definita '' integrazione funzionale" dei due servizi. In sostanza le due org:rnizzazioni devono conservare le diversità che le caratterizzano, restare separate, autonome, indipendenti sul piano ordinativo, organizzativo e territoriale, ma essere ben coordinate sul piano dell'attività, del funzionamento del servizio, delle prestazioni reciproche permanenti e delle possibilità surrogatorie eventuali ». Sono stati quindi esaminati gli elementi più significativi dei disegni di legge di riforma della Sanità militare: la riorganizzazione degli Stabilimenti sanitari delle Forze Armate e la loro equiparazione agli effetti organizzativi e assistenziali (istituzione degli incarichi di « primario l> ed « aiuto >>, apertura al ricovero di civili) agli Ospedali civili di pari livello; la istituzione di un « Centro di psicologia delle Forze Armate »; la istituzione di un « Comitato In-

terforze della Sanità militare », con compiti consultivi e propositivi; la disciplina dei rapporti con organi del Servizio Sanitario Nazionale; la disciplina della formazione ed aggiornamento dd personale; l'equiparazione di titoli per esercitare attività tecnica di natura sanitaria; il riordinamento degli organi sanitari preposti alla leva ed al reclutamento, « E' a questo punto - ha continuato il Gen. Santini che si innesta il discorso sul futuro della classe medica militare in generale e dei giovani allievi, che vediamo qui riuniti, in particolare: fare giustizia di una certa " immagine " malevola e pretestuosa del medico militare e dimostrare che nei ranghi della Sanità militare presta servizio un corpo medico certamente non dissimile, nella fisionomia professionale, nel livello di preparazione, nella capacità e nella efficienza, da quello civile. La medicina militare non può essere e non sarà più considerata come una sorta di specializzazione in tono minore. L' isolamento culcurale e professionale nel quale potevano sembrare confinari i medici in uniforme deve essere e sarà superato grazie ai contatti e ai canali privilegiati per l'interscambio con la medicina civile che, già in atto in molte sedi per effetto di singole iniziative locali, con la proponenda legge vengono istituzionalizzati. C'è soltanto da augurarsi che in sede legislativa si proceda con la necessaria rapidità e non si ripeta ancora una volta lo spettacolo - cui siamo purtroppo abituati - di provvedimenti riguardanti l'organizzazione militare che si trascinano per anni senza giungere a soluz10ne ». n Geo. Santini ha cosl concluso: « Su un punto, però, ritengo di dover mettere in guardia i giovani aspiranti medici. A voi aspiranti medici militari voglio ricordare che è illusorio pensare che solo con una legge, anche se varata tempestivamente, si possono risolvere tutti i problemi. La legge certo è necessaria e sarà Io strumento che consentirà a voi di ottenere più facilmente ciò che chi vi ha preceduto ha ottenuto a prezzo di sacrifici, di lotte e di rinunce; ma la legge non potrà essere altro che lo strumento. Affinché questo strumento possa essere usato al meglio e dare i frutti sperati, occorre la volontà di fare, di prepararsi a fondo, di agire bene, di riuscire ad ogni costo; occorre l'energia per lottare, per affermarsi e per superare le difficoltà che certo non mancheranno. Solo così riuscirete a vincere, giorno per giorno, le battaglie per un vero inserimento, per una effettiva " integrazione funzionale " e, in definitiva, per la migliore gratificazione di voi stessi e - non dimentichiamolo - per una più concreta ed efficace utilità della vostra opera a favore delle Forze Armare e dell'incera società nazionale. Il mio augurio è che possiate sempre trovare in voi stessi questa forza, questa energia e questa volontà ».

INTERVENTO DEL So-rrosEGRETARIO 01 STATO ALLA DrFESA.

L'On. Martino Scovacricchi ha annunciato che presto gli Ospedali militari saranno aperti anche ai civili, nel quadro di un processo di osmosi già in atto tra società e Forze Armate. Il progetto, che fa parte della riforma, prevede so2

stanzialmente un adeguamento delle strutrure degli Ospedali militari a quelle degli Ospedali civili, fino a un livello pari a quello raggiunto dagli altri Paesi della NATO.

Encomio semplice al Sottotenente Medico cpl. Manzuoli Marcello. 11 Comandante della Regione Militare Tosco - Emiliana ha tributato al S. Ten. me. cpl. r" nomina Marcello Manzuoli un Encomio semplice con la seguente motivazione: (< Impegnato in altro servizio presso una stazione ferroviaria, intesa all'altoparlante l'urgente richiesta di un medico per soccorrere un uomo privo di ogni segno di vita ed ormai abbandonato senza speranza, interveniva prontamente e, applicando prolungata ed efficace respirazione artificiale, lo rianimava fino al sopraggiungcre di un'Unità coronarica mobile.

t< Esempio di grande sensibilità, solidarietà e capacità professionale che onora un appartenente alla Sanità militare » . Firenze, 13 gennaio I g83.

Le parole potrebbero apparire superflue e certamente retoriche per onorare giustamente un semplice ma generoso gesto, che l'interessato non avrebbe voluto neanche portare a conoscenza dei suoi superiori, tanto spontaneo ed ordinario gli appariva, mentre si trovava alla stazione ferroviaria di S. Maria Novella in Firenze, incaricato della « reception >> degli A.U.C. dell'82" Corso. Alla « semplice>> notizia data dall'uflìciale relativa ad un suo pronto soccorso a favore di un uomo mentre si trovava alla stazione fenoviaria di Firenze, è seguita una lettera del Presidente deJla Banca Commerciale Italiana - Sede Centrale, indirizzata al Generale Dr. Prof. Giuseppe Nicola Chiriatti, Comandante della Scuola di Sanità Militare, dalla quale abbiamo appreso ampie notizie sul fatto. Detta lettera esprimeva il più alto apprezzame11to per l'atto svolto dal S. Ten. Manzuoli. Così agendo l'ufficiale ha dato ulteriore esempio di um iltà e di consapevolezza dei propri doveri, assolti in silenzio e con dedizione. A sottolineare il valore determinante per la vita del malato del soccorso prestato dal S. Ten. Manzuoli si riporta integralmente il testo della lettera suddetta:

Milano. 18 gennaio 1983 Egregio Signor Generale, desidero segnalarLe che giovedl scorso, 13 gennaio, uno dei nostri direttori - il signor Marco Caste/bolognesi è stato colto da un attacco cardiaco alla staz ione ferroviaria di Firenze: il suo cuo,·e aveva cessato di pulsare ed era entrato in fibrillaz ione. Il Sottotenente medico Marcello Manzuoli. di passaggio, è p1·011tamente intervenuto e con un massaggio cardiaco durato diversi minuti ha tenuto in vita il signor Castel-

bologne.ri fino al 'arrivo di una unità mobile di pronto intervento. I medici dell'Ospedale dove è stato poi ricoverato il nostro collega hanno poi concordemente sottolineato quanto sia stato determinante, per la salvezza del signor Castelbolognesi, il tempestivo ed efficace intervento del Suo subalterno. Desidero quindi esprimere a Lei il più alto apprezzamento e la più viva gratitudine della famiglia, dei miei colleghi e miei, sentimenti che La prego di vole,· estendere al Sottotenente Manzuoli. Voglia gradire i miei migliori saluti. F.to: Antonio Monti

Giuramento degli Allievi Ufficiali Medici e Farmacisti di complemento dell'82° Corso. TI 19 febbraio rg83 ha avuto luogo la cerimonia del giuramento degli Allievi Ufficiali Medici e Farmacisti dell'82" Corso intitolato alfa Medaglia d'Oro al Valor Militare Colonnello Medico Federico Bocchetti. Lo scenario era il consueto di una tradizione ormai secolare: il Chiostro del Maglio con il bel complesso bronzeo del Minerbi. Protagonisti i 371 Allievi Ufficiali di Complemento, contornati da tanti familiari ed amici. Fra le Autorità cittadine erano presenti il Procuratore Generale della Repubblica Dott. Renzo Alessandri, il Prefetto D ott. Rolando Ricci, l' A vv. Loris Presutti in rappresentanza del Sindaco di Firenze. D opo gli onori di rito alla Bandiera del Corpo Sanitario dell'Esercito e alla massima Autorità militare inter· venuta, Gen. C.A. Franco Barbolini, Comandante la Regione Militare Tosco - Emiliana, ha preso la parola il Comandante della Scuola di Sanità Militare, Magg. Gen. me. c.SG Prof. G . Nicola Chiriatti. Prima di pronunciare la rituale formula del giuramento il Comandante della Scuola si è rivolto brevemente agli Allievi, ricordando loro i 50.000 colleghi che li hanno preceduti in un secolo di vita di questa prestigiosa Istituzione militare. Il Comandante ha quindi sottolineato l'importanza del giuramento al di là della sintetica formula e degli istantanei effetti emotivi, (< perché - ha detto - il giuramento è la promessa più solenne che un uomo possa fare alla sua Patria in adempimento di un preciso dettato costituzionale ». « Sono certo - ha concluso il Gen. Chiriatti - che voi saprete onorare la missione che vi viene affidata: me ne fanno fede la vostra preparazione professionale, la serietà e l'impegno dimostrati in questo periodo di permanenza alla Scuola » . Al termine della cerimonia del giuramento, il Comandante della Regione Militare Tosco - Emiliana ba consegnato la Medaglia d'Argento al Valor Militare a Rolando Gelli, già partigiano combattente nel Mugello.

Gli Allievi pronti al « Giuramento».

82° CORSO ALUEVI UFFJCIALI DI COMPLEMENTO 1

CoM.l'AGNIA

A.U.C. Medici Acquistapace Giuseppe, Albergo Angelo, Antonini Maurizio, Arnaboldi Leonardo, Artoni Stefano.

carelli Patrizio, Ceci Francesco, Ceschia Giuliano, Chiesa Giuseppe, Chinelli Ezio, Ciccarelli L uigi, Cimino Salvatore, Coccia Gianni, Cogliati Claudio, Condorelli Cesare, Cordoni Mario, Corradini Paolo, Cotumaccio Roberto. Danova Marco, Del Campo Francesco, Delise Fabio, Delisi Tommaso, Di Lallo Sergio, Di Marzo Luca, Di Rienzo Brunone.

Bacci Paolo, Badalì Salvatore, Balzaretti Ruggero, Barbaresi Enrico, Barbini Giancarlo, Barranca Pietro, Barrasso Giuseppe, Bartolini Riccardo, Belcastro Gianpaolo, Bellando Piercarlo, Beltrami Giancarlo, Berlese Giorgio, Bertorelli Davide, Biondi Mar.io, Blasetti Maurizio, Bonicalzi Vincenzo, Bonomi Enrico, Bracalenti Raffaele, Brambilla Gianfranco, Bruschi Fabrizio.

Fabbrini Giovanni, Faggion Sergio, Falzoni Pier Ugo, Farinacci Raimondo, Federici Nicola, Fei Leonardo, Feliciani Fabio, Felloni Livio, Festini Gianluca, Fiacco Luigi, Fici Michelangelo, Fiorani Marco, Fraschini Gabriele, Fuint Arnaldo.

Cagali Carlo AJberto, Calabrò Salvatore, Campana Carlo, Campurra Andrea, Cantore Maurizio, Cappellucci Domenico, Cappuccio Giovanni, Cariddi Angelo Bruno, Carta Bruno Roberto, Cavalli Sebastiano, Cavicchioli Claudio, Ccc-

Gaetani Paolo, Gamberini Marco, Garagiola Ubaldo, Gemme Carlo, Gentile Francesco, Ghidini Ottonelli Andrea, Giavolucci Fabio, Gigli Andrea, Gintoli Rosario, Gioia Antonio, Gionetto Bruno, Giraldi Daniele, Giuliano Mario Al-

Emiliani Paolo, Engl Bruno.

berlo, Gradi Marco, Grassini Gianguido, Grasso Alfio, Grasso Vincenzo, Grazioli Vittorio, Greco Salvatore, Gregori Masssimo, Grieco Vito, Guiclotti Mario. Ignoto Angelo. Lavatori Paolo, Licata Maurizio, LocateUi Alessandro, Lodigiani Luig i, Lucantonio Ricciardo, Lucca Riccardo, Luchetti Claudio. Macacchi Massimo, Macaluso Maurizio, Maggisano Brune, Magistro Giampiero, Mammana Salvatore, Marchetti Lucio, Mari Vincenzo, Marziano Ernesto, Massacane Roberto, Massaces Luca, Mazza Fortunato, Mazzarino Carmelo, Minafra Francesco, Mingoli Andrea, Molfetta Massimiliano, Mo!isso Antonio, Montinari Massimo, Moreschini Oreste, Moretti Ivano, Mormino Antonio, Moscone Perdinandc, Mcsiello G iancarlo, M u.si Marco, Musso Pietro.

Tacconella Donato, Tatarelli Giovanni, Testa Massimo, Tigano Giuseppe, Torsello Donato, Troiano Giovanni, Turbati Maurizio. Urbino Antonio. Varia Salvatore, Venturi Mauro, Veraldi Domenico, Vestrini Gabriele, Vettese Silvio, Vicario Paolo Angelo, Vigna Carlo, Vitale Francesco, Volpato Ismaele, Volpi Gino, Vozza Alberto. Zago Marco, Zampieri Maurizio, Zamponi Alfiero, Zaninetti Piero. A.V.C. Farmacisti Bacchini Marco. Cadignani Alessandro, Cilia Emanuele, Corti Stefano. Dc Angelis Antonio, De Longis Francesco, De Marin;s Gae,ano, Deserti Luigi. Ferrari Settimio, Fina Giuseppe. Mannelli Michele, Muraglia Cgo. Nola Francesco. Oronti Giorgio. Paolini Gino, Pelliccioni Luigi Maria. Regattieri Marcello. Testa Giuseppe. Zonghi Francesco.

2" COMPAGNIA

AUC Montinar.i Massimo capo compagnia (della 1•). A.V.e. Medici Nannetti Fabio, Nobili Aldo, Nunnari Salvatore. Orlando Dante.

Agnesi Roberto, Alberico Gianpiero, Allegra Marco, Angeletti Paolo, Antonielli Romanini Fausto, Artuso Bruno, Aschettino Roberto, Auriemma Luca.

Pagliarulo Graziano, Palmieri Giovanni, Pani Andrea, Pantaleone Umberto, Papa Giovanni, Parisi Domenico, Passera Maurizio, Patanè Francesco Alfio, Peditto Francesco, Pellini Cesare, Perirore Onofrio, Pesce Vito, Petrucci Fabio, Picone Sergio, Pisani Francesco.

Bafile Alberto, Bartiromo G iovanni, Beltrame Ezio, Bertellini Celestino, Berti Gianni Lorenzo, Bonomo Eugenio, Bortolussi Roberto, Botto Guido, Bovenzi Francesco, Brasile Giuseppe, Braun Giampiero, Broussard Alfredo, Bruttini Santino, Buonafede Nestore.

Rabua,;zo Mario, Ragoni Edo, Ravelli Angelo, Reitano Lorenzo, Renier Francesco, Rizzo Mario, Rocco Francesco, Roccuzzo Pasquale Paolo, Romagnoli Pietro, Rosa Marco, Rutigliano Sergio Roberto.

Calabrese Massimo, Calamandrei Stefano, Caliandro Cosimo, Calvagno Mario, Cammarata Felice, Cangiano Giuseppe, Cannata Alessandro, Cappelletti Marco, Caprara Gianni, Carbonaro Vito, Caruso Corrado, Castellano Ettore, Causero Araldo, Cavalli Fabio, Ceccarelli Maurizio, Cellerini Fabrizio, Cerbo Renato, Cesaretti Antonio, Cipolla Mauro, Costa Andrea, Cuffaro Stefano.

Salvischiani Enrico, Santorio Corrado, Sbarigia Enrico, Scalia Andrea, Scanni Michele, Scettro Luigi, Sciacca Salvatore Stefano, Severi Daniele, Simeone Antonino, Simon Giorgio, Sodaro Antonio, Spezzacatene Francesco, Spunticchia Giorgio, Strosselli Maurizio.

D'Aleo Giuseppe, Dani Stefano, D 'Anna Luigi Maria, Danzì Maurilio, De Angelis Massimo, Degl'lnnocenti Fran-

cesco, De Gonda Federico, De Maria Giuseppe, De Stefani Alessandro, Di Cosimo Silvio, Di Giammarco Gabriele, Dugato Andrea, D 'Urso Vito. Falera Alberto, Fante Roberto, Filippi Alessandro, Filippone Giuseppe, Fini Massimo, Foroni Vittorio, Foti Giuseppe, Frattini Bruno, Friscioni Mauro, Fumarola Martino, Fusco Giovanni. Galiffa Domenico, Gamberini Marco, Genco Giovanni, Gemile Antonino, Gessoni Gianluca, Gianelli Franco, Gildoni Maurizio, Giobbi Leonardo, Gioia Giuseppe, Giùmi Antonio, GiovanneUi Carlo, Giovenali Paolo, Godio Renato, Guarnera Salvatore. Hautmann Gregorio.

Raimondo Eugenio, Reddavid Maurizio, Romano Maurizio, Roncuzzi Renzo. Sabatini Massimo, Sacchini Paolo, Sagone Carlo, Sardini Stefano, Sasso Sergio, Scirè Giuseppe, Sferra Antonio Federico, Signorelli Mauro Claudio, Sisia Salvatore, Soregaroli Alberto, Sorrenti Antonino, Spadaro Giuseppe, Spanu Pierangelo, Stefanelli Antonio. Taddei Marzio, Taloni Marco, Tellan Guglielmo, Treviso Maurizio, Turco Alberto, Turturice Andrea. Vallini Roberto, Vieno Stefano, Villalta Danilo, Virgoli110 Alberto, Vitali A11drea. Zago Modesto.

Tanni Roberto. lannitto Emilio, Ierardi Gian Mario. Lanz;uii Alessandro, La Rosa Placido, Leonardi Leonardo, Levis Paolo, Lobefaro Sandro, Lolli Graziano, Lo Vecchio Giacomo, Luciani Giorgio. Maf.fione Savino, Mancini Giovanni Battista, Mancuso Giovanni, Marini Roberto, Marongiu Luigi, Marra Amec;leo, Marra Roberto, Massaro Ceneze Antonino, Mastrorilli Alessandro, Mazza Enrico, Mazzola Vincenzo, MeHdeo Giustino, Messi11a Piero, Mignani Renzo, Minola Riccardo, Mollo Francesco, Montedoro Ezio, Montefusco Enrico, Morabito Santo, Moschini Luca.

32° Corso App\icativo per Tenenti Medici in spe. In data 26 febbraio 1983 è terminata, presso la Scuola di Sanità Militare, la r• fase del 32° Corso A pplicativo per Te11enti medici in spe a cui hanno partecipato i seguenti ufficiali provenienti dal N.E.A.S.M.I.: Agostini Paolo Barbera Lucio Beccastrini Damiano (capocorso)

Nardi Giampietro, Naso Giuseppe. Orlando Francesco. Paglione Rocco, Palazzi Claudio, Pasolini Valerio, Pavanello Giovanni, Peccini Fabrizio, Picchi Luciano, Pila:o Giorgio, Pisaneschi Marcello, Podagrosi Vittorio, Pradella Francesco, Pradella Marco, Pucci Gianfranco. Quaretti Pietro.

Ten me. Beccastrini Damiano.

AUC Palazzi Claudio capo compagnia (della 2").

Bosco Pasquale Conga Luigi Fiordelisi Vincenzo Lucchi Amos Maida Mario Mammana Giacomo Marcb itelli Pietro Mascolo Maurizio Meneghini Roberto 2

seppe Scagliosi >> la cerimonia di saluto per i Colonnell Medici Salvatore Di Pasquale, Direttore uscente, e Danilc D 'Anieri, Direttore subentrante.

Migliaccio Giuseppe Paolini Paolo Pilato Bruno Romano Antonio.

Ospedale Militare di Palermo.

REGIONE MILITA RE DELLA SICILIA COM ANDO

DEI SERV(ZI SANITARI

Cambi di consegne presso gli Ospedali Militari della Sicilia. Ospedale Mrlitare di Messina. TI giorno 30 aprile 1983 ha avuto luogo presso la Direzione dell'Ospedale Militare di Messina cc M. O. Giu-

rI giorno 2 maggio 1983 ha avuto luogo presso la Di rezione dell'Ospedale Militare « M. O. Michele Ferrara , la cerimonia di saluto per i Colonnelli Med ici Danìk D 'Anierì, Direttore uscente, e Filippo D e Pasquale, Diret core subentrante. Alle due cerimonie, svoltesi alla presenza di una folta rappresentanza di personale milita re, civile e religioso, ha presenziato il Magg. Gen. me. Francesco Di Sedano, Capo dei Servizi Sanitari della Regione Militare della Sicilia.

Finito di stampare il 31 luglio 1983

Direttore responsabile: Ten. Gcn. Med. Prof. ELVIO MELORIO Redattore capo: Magg. Gen. Mcd. Dott. D 0ME:-:1co MARIO MoNACO Autorizzazione del Tribunale di Roma al n. Jr .687 del Registro Tipografia Regio nale · Roma • 1983

LUGLIO-OTTOBRE 1983

NO 133" - FASCICOLO 4- 5

G I o RN ALE

S.M.E. - BIBLIOTECA MILITARE CENTRA

XVIII/

~~''t'C'.. ~..

DI MEDICINA MILITARE Periodico a cura del

COMANDO DEL CORPO ,

GIORNALE

MEDICINA

MILITARE

Redazione: Via S. Stefano Ròtondo, 4 - 00184 Roma presso il Centro Studi e Ricerche Sanità Militare - Esercito Tel. 4735'/ 4105 - Tel. int. O.M. Celio n. 255

SOMMARIO CASCIANI C. U. : La malattia post - operatoria . REDAZIONALE: L'Ospedale Militare del Contingente italiano in Libano .

Pag. 243 ))

2 49

))

SPACCAPELI D., ZucooTT1 S., PALMuccr G., ALLEGRA M.: Un ausilio non farmacologico alla terapia d'urgenza dello shock traumatico: i pantaloni gonfiabili . PoLIDORI G.: Lo Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare dopo la ristrutturazione dovuta al D.P.R. 1077: una revisione critica .

)) 266

SARANDREA P., . . Cl.n>PEIU G.: Procedure di valutazione medico - legale in un insolito caso di morte 1mprovv1Sa .

))

LrccIARDF.LLO S., MASIGNANI A., T AvERNI N.: Risonanza Magnetica Nucleare: una nuova tecnica di produzione d'immagini. Nota Prima .

))

280

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300

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310

BRuzzESE E., BELLECcA A., CttIANCONE E., VEcCHINI P. , BERNABÈ P., D1 RrnNw P.: Sostituti del plasma e trasformazione allo stato liofilo. Ricerche sperimentali su un polimero di gelatina scissa dopo trasformazione allo stato liofilo . P1cc1N1NN0 A., MAIDA M., VmoA G., RosA L.: Le immunoglobuline E (IgE). Parte I - Caratteristiche fisico - chimiche e meccanismo d 'azione . MonuGNO V., BECcA A.: Indagine sull'uso dei cannabinoidi nei militari di leva addetti alla guida di autoveicoli . SENNA G. E., MARTELLA F., FENZI F.: Indagine tubercolinica su 2.500 giovani militari di leva. Studio preliminare per un eventuale screening di massa . CROSARA C., F1AONI M.: Risultati dell'audiometria collettiva nello screening uditivo in ambiente militare

CARUSO E., LELLI A., NALDr A.: Possibilità di impiego di apparecchi per l'elettroanalgesia nell'ambiente militare . ALBANESE A., MA1TALIANO G., CAUFANO L. , SANTORO G., D'ARRIGO G., PUGLISI A.: La crioterapia nel trattamento dei papillomi venerei . AMBROGIO A., MALTECCA A.: L'igiene oculare . DE SANTrs C.: Il Centro Studi e Ricerche della Sanità dell'Esercito a vent'anni dalla nascita Il 150° Annuale della fondazione del Corpo Sanitario Militare .

)) 31 7 ))

322

332

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI . SOMMARI DI RIVISTE MEDICO-MILITARI (a cura di D. M. Monaco) . NOTIZIARIO: Congressi • Notizie tecnico - scientilìche Notizie militari Tristia .

344 » 348 )) 35 1

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ANNO 133" - FASCICOLO 4- 5

LUGLIO - OTTOBRE 1983

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE DEL

L' ARTICOLO

MAESTRO

Il Prof. Carlo Umberto Casciani, proveniente dalla scuola del Prof. Stefanini, è stato insegnante di Semeiotica Chirurgica alfa Facoltà di Medicina di Roma dal 1969. Ordinario di Patologia Chirurgica presso la stessa Università dal 1979. Nel 1982 è stato eletto Preside defla Facoltà di Medicina della Il Università degli Studi di Roma ed ha conservato la V cattedra di Patologia Chirurgica. Il Prof. Casciani, da assistente del Prof. Stefanini, fu il primo in Italia ad eseguire l'emodialisi su un paziente con insufficienza renale cronica; nel 1966 ha eseguito il primo trapianto di rene da cadavere e, successivamente, il primo trapianto di r ene da scimpanzè. Si è sempre occupato di trapianti d'organo e di chirurgia nei pazienti dismetabolici ad alto rischio. Attualmente è attivamente impegnato sul fronte della ricerca immunologica applicata alfa patologia chirurgica. Nel 1983 il Prof. Casciani è stato eletto Presidente della Società dei Trapianti d'Organo. E' inoltre membro di numerose accademie e società scientifiche italiane e straniere. Il Prof. Casciani assicura fa sua afta consulenza e collaborazione scientifica al Centro Studi e Ricerche della Sanità del 'Esercito .

* * * ISTITUTO DI PATOLOGIA CIJIRURGICA V

lJN I\TERSITI\ ' DI ROMA

Direttore: Prvf. C . U. Csscu.N1

LA MALATTIA POST - OPERATORIA Prof. Carlo Umberto Casciani

Il decorso post - operatorio è caratterizzato da una somma di eventi riparativi che tendono a correggere un danno anatomico e funzionale provocato dall'intervento traumatico del chirurgo, indipendentemente dalla condizione patologica che ha condotto all'intervento. Poiché, a parità di condizioni, il decorso post operatorio per ogni tipo di intervento è prevedibile e riconducibile ad alcune linee generali, qualunque deviazione in senso patologico da quella che si assume come « norma » rientra nel quadro della ma-

lattia post - operatoria. Più particolarmente si può affermare che la malattia post - operatoria interviene quando lo stress chirurgico è sproporzionato alle capacità di compenso del paziente. Lo stress chirurgico, che si intende comprensivo dell'anestesia, è di per sé responsabile di alterazioni della risposta immunitaria e degli equilibri ormonale e metabolico del paziente. La reattività del paziente è anche notevolmente influenzata dal tipo e dalla durata della malattia che ba pcrtato all'intervento chirurgico, dalla even-

tuale presenza di altre malattie, da precedenti interventi terapeutici, dallo stato nutrizionale. Lo stato nutrizionale può essere compromesso già prima dell'intervento, per lo più come risultato della malattia di base, o può alterarsi in modo significativo in conseguenza di una assistenza post - operatoria mal condotta. Esamineremo qui di seguito, dal punto di vista fisiologico, l'influenza dell'intervento chirurgico sulla reattività immunitaria, sull'equilibrio ormonale e metabolico e sullo stato nutrizionale del paziente.

REATTIVITÀ IMMUNITARJA.

L'atto chirurgico e l'anestesia deprimono la risposta immunitaria sia cellulare che umorale (r). L'anestesia riduce in misura minima il numero dei ~ - linfociti , che appare invece sensibilmente diminuito dopo intervento chirurgico (2). Analogamente, l'esposizione prolungata ad alcuni agenti anestetici porta ad una diminuzione quantitativa delle cellule spleniche preposte alla produzione di anticorpi. Il trauma chirurgico induce anche una diminuzione del numero e della attività dei T - linfociti, che appaiono meno reattivi nelle colture miste linfocitarie e contro antigeni neoplastici (3). Il trauma provoca notoriamente un aumento dei livelli plasmatici di cortisolo, e se viene complicato da sepsi o dal ripetersi di insulti traumatici, si realizzerà un continuo stimolo neuroendocrino con aumentata inerezione di ACTH e persistenti elevati livelli di cortisolo: in queste condizioni si nota che il numero di linfociti ed eosinofili circolanti rimane basso e l'immunità cellulare continua ad essere depressa. A conferma del ruolo importante giocato dall'alterazione del quadro ormonale nella depressione dell'immunità cellulare, si è riscontrato un aumento della risposta immune dei T - linfociti dopo la somministrazione di farmaci analgesici nel periodo pre - e post - operatorio, che interrompono il ciclo ansia e / o dolore ----, aumentata increzione di ACTH --➔ aumentati livelli di cortisolo. Nello studio dei fattori umorali e cellulari che intervengono nel modificare la resistenza alle infezioni in pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia addominale, Van Dijk e coli. (4) hanno riscontrato un'attività opsoninica significativamente ridotta, una diminuzione dei fattori della via alternativa del com-

plemento, la negativizzazione dei tests cutanei di ipersensibilità ritardata, mentre non hanno notato alcuna influenza dell'intervento chirurgico sulla funzione fagocitaria dei granulociti polimorfonucleati. Oltre ai polimorfonucleati, è molto importante nei processi di riparazione delle ferite, e in alcune fasi della risposta immunitaria, il sistema dei mono-citi/ macrofagi. Un recente stuclio (5) ha messo in evidenza che a distanza di 6- 10 ore dall'intervento si ha un marcato aumento della produzione di lisozima in vitro da parte dei monociti con ritorno ai valori normali entro 10 giorni; entro 36- 48 ore aumenta significativamente il numero dei monociti, che permane elevato fino a IO giorni dopo l'intervento. 1 molteplici effetti dell'aumento quantitativo e dell'esaltazione della funzione dei macrofagi nell'evoluzione del decorso post - operatorio non sono a tutt'oggi acqujsiti, ma alcune ipotesi di lavoro sembrano essere fondate su solidi presupposti (6). In particolare, il ruolo giocato nello sviluppo della risposta immunitaria dai macrofagi, che probabilmente derivano dai monociti circolanti mentre può rappresentare un vantaggio nell'esaltare la resistenza all'invasione neoplastica, è un fatto svantaggioso nel caso dei trapianti d'organo, in cui può partecipare alla genesi del rigetto. EQUiiLIBRIO ORMONALE.

In risposta al trauma si ha un immediato aumento dei livelli di ACTH che tendono a rimanere elevati finché si prolungano stimolazioni abnormi di tipo meccanico o infettivo. L'entità dell'aumento di increzione di ACTH è superiore ai livelli necessari per evocare una risposta surrenalica massimale. Il -cortisolo plasmatico aumenta rapidamente ed è presente un'alterazione del normale meccanismo di feed - back ipofiso - surrenale, come dimostrato dal fatto che ACTH e cortisolo rimangono aumentati contemporaneamente ed i loro livelli non si modificano dopo somministrazione esogena di ACTH o di steroidi. Immediatamente a seguito del trauma si nota un aumento delle concentrazioni di catecolamine e glucagone; aumentano anche i livelli di STH e di prolattina mentre diminuiscono insulina, testosterone e triiodotironina plasmatica (T3) (la tiroxina - T 4 - non subisce varÌazioni).

In proporzione alla severità del trauma, aumentano le concentrazioni di AMP ciclico, mediatore dell'attività ~ - adrenergica (8); l'aumento è correlabile con l'aumento della adrenalina plasmatica (9). L'aumento deJ glucagone plasmatico sembra non risentire del normale meccanismo di feed - back, non risentendo dell'iperglicemia post - operatoria. L'iperglicemia post - operatoria non sembra influire nemmeno sui livelli di insulina, che appaiono diminuiti durante e subito dopo l'intervento chirurgico, per ritornare poi ai valori normali.

ASPETTI NUTRIZIONALI.

Uno stato di denutrizione costituisce un fattore di elevata morbilità e mortalità post - operatoria per le sue numerose conseguenze: atrofia muscolare e vescicale, ritardo di cicatrizzazione, sensibilità alle infezioni. Quindi l'apprezzamento dello stato nutrizionale pre - operatorio è fondamentale per la formulazione della prognosi e come guida per la valutazione delJa terapia nutrizionaJe pre - e postoperatoria (10). Nella valutazione dello stato nutrizionale si possono seguire parametri antropometrici e biologici. Tra i primi il peso corporeo è un parametro aspecifi.co, mentre più utile sembra essere la misurazione dello spessore del pannicolo adiposo sottocutaneo, che si misura nell'area del tricipite brachiale, a metà della congiungente l'olecrano con l'acromion; i valori normali sono di 12,5 mm nell' uomo e 16,5 mm nelle donne. Tra i parametri biologici, è utile il calcolo del bilancio dell'azoto: (Bilancio delJ'azoto = Azoto alimentare/die: Urea urinaria/ die 2

anche se non si tratta di una misura estremamente precisa, dato che l"eliminazione dell'azoto non avviene esclusivamente per via urinaria. Utile è anche la misurazione delle proteine plasmatiche ad entità breve come la transferrina e la prealbumina, che sono facilmente influenzate, ma che tuttavia presentano anche notevoli variazioni apparenti secondo lo stato di idratazione del paziente.

La valutazione contemporanea dei due ordini di parametri, antropometrici e biologici, consente di d~stinguere due quadri fondamentali di denutriz10ne: - denutrizione cronica per riduzione dell'apporto calorico (riduzione dei valori antropometrici; conservazione dei tassi di proteine sieriche); - denutrizione proteica predominante (relativa conservazione dei dati antropometrici e importante diminuzione delle proteine sieriche). Quest'ultimo quadro, frequentemente osservato nelle situazioni di stress o di ipercatabolismo proteico, può passare inosservato per la relativa conservazione delle riserve lipidiche e del peso corporeo.

AsPErrr METAB(jLICI. La conseguenza più evidente del trauma chirurgico sul metabolismo del paziente è l'aumento del catabolismo proteico, che può raggiungere perdite quotidiane di tessuto fino a 500 gr. L'entità dello stress chirurgico e lo stato nutrizionale del paziente influenzano la durata e l'intensità del processo. Ad una iniziale diminuzione della sintesi di proteine nel tessuto muscolare, fa rapidamente seguito un aumento del catabolismo, con liberazione di aminoacidi utili per la gluconeogenesi epatica. Gli aumentati livelli di glucagone e cortisolo e la diminuzione dell'increzione di insulina rappresentano i principali meccanismi di controllo ormonale della proteolisi muscolare e della gluconeogenesi epatica. Dopo intervento chirurgico la glicemia si innalza sia perché i prodotti del catabolismo proteico e i metaboliti resi disponibili dalla diminuzione della sintesi delle proteine vengono deviati verso la sintesi di glucidi, sia perché la glicogenolisi viene esaltata (7) dal glucosio che è in genere utilizzato ad una velocità inferiore a quella con cui viene prodotto ed è possibile che ciò dipenda in parte dalla mobilizzazione degli acidi grassi, benché non siano dirpostrate modificazioni sostanziali degli acidi grassi liberi dopo l'intervento. Gli acidi grassi liberi e il glicerolo appaiono diminuiti dopo l'induzione dell 'anestesia, in conseguenza della inibizione dell'attività simpatica (7). La lipolisi infatti è stimolata da molti ormoni tra cui la catecolamina.

La chetogenesi, nel decorso postoperatorio, ha caratteristiche simili a quelle osservate nel digiuno ed è ampiamente variabile in rapporto al regime infusionale. L'equilibrio idro - elettrolitico è modificato nel senso di aumentata ritenzione di sodio e acqua e perdita di potassio (7). Le concentrazioni plasmatiche di ADH, aldosterone e renina sono aumentate, anche se non si sa con esattezza in base a quale meccanismo. Le concentrazioni plasmatiche di potassio tendono ad aumentare nel corso delle prime 24 ore dopo l'intervento per effetto del riassorbimento dai tessuti traumati.zzati, dove la sofferenza e la necrosi cellulare e la lisi degli eritrociti presenti negli ematomi e nelle soffusioni emorragiche liberano un'elevata quantità di potassio. Superata la prima giornata, e in presenza di una normale funzione renale, il paziente tende progressivamente alla ipokaliemia. Il fenomeno è ancor più marcato e temibile nella eventualità, non eccezionale, che una modesta ischemia renale intra - o immediatamente post - operatoria dia luogo ad una fase successiva di poliuria. Abbiamo descritto .finora gli effetti che lo stress chirurgico ha sui metabolismi e sugli equilibri dell'organismo. E' evidente che queste alterazioni si ripercuotono sulla funzione dei singoli organi fino a determinare lo scompenso. Di qui la necessità, per prevenire la malattia post - operatoria, di correggere rapidamente ed efficacemente le deviazioni dalla norma. Altrettanto importante, però, è che l'organismo non giunga all'intervento ai limiti delle sue riserve di compenso. Attualmente la disponibilità di preparati per l'alimentazione enterale e parenterale calibrata sulle necessità dell'individuo ci consente di correggere al meglio lo stato nutrizionale del paziente defedato anche in quei casi in cui la malattia di base limita l'apporto o l'assorbimento di elementi nutritiz.i. Inoltre, l'utilizzazione della a~imen tazione parenterale totale nel decorso post - operatorio, almeno nei casi più gravi e che presuppongono un periodo prolungato di digiuno, consente di fornire al paziente tutti gli elementi nutritizi necessari in modo equilibrato, limitando il ricorso dell'organismo ai meccanismi compensatori che ne modificano l'omeostasi.

A titolo esemplificativo riportiamo due tabelle elaborate sulla nostra casistica in cui si confrontano i risultati ottenuti con e senza l'impiego della nutr izione parenterale totale in pazienti ad alto rischio, quali sono quelli affetti da colite ulcerosa e da rnegacolon tossico.

Risultati del trattamento chirurgico su 19 pazienti con megacolon tossico Con NPT

Senza NPT

(1974-80)

( 1960 - 73)

14 14 5 25 12 (86% ) 2 (140.{,)

5 12 I2 57 2 (40%) 3 (60%)

N. pazienti Dilatazione del colon (cm) Variazione di peso (kg) Degenza (gg.) Guarigione Morte

Risultati del trattamento chiru,-gico su 7 3 pazienti con colite ulcerosa Con NPT Ex Senza NPT Ex Colectomia totale e anastomosi ileorettale In 1 tempo ln I tempo+ ileostomia In 2 tempi Proctocolectomia Resezione segmentaria Totale

2I 15

4 2

13 16

NPT = Nutrizione Parenterale Totale; Ex

= Exitus.

Le recenti acquisizioni nel campo dell'immunologia aprono orizzonti nuovi anche al chirurgo. E' ormai noto che al di là della grande suddivisione dei linfociti in linfociti- {3, produttori di anticorpi, e linfociti - T , responsabili della immunità cellulare, è necessario distinguere sottopopolazioni, di cui solo alcune sono note, e che presentano attività diverse, altamente specializzate. Con antisieri specifici (disponibili sul mercato), si possono attualmente identificare e quantizzare in particolare i linfociti T 4 + e T 8+, i primi grossolana-

mente identificabili con una funzione di tipo « helper >> o facilitante, i secondi con una funzione di tipo << suppressor / citotossica ». E' intuitivo che variazioni del rapporto T//T/, nell'equilibrio generale delle difese immunitarie dell'organismo, possono avere importanza addirittura maggiore della semplice diminuzione quantitativa totale dei T - linfociti~ La prevalenza assoluta o relativa dei T 8, cioè una diminuzione del rapporto T 4 / T 8 , comporta una depressione della risposta difensiva dell'organismo. In quest'ottica è possibile che tutta la fisiopatologia chirurgica vada riconsiderata, a cominciare dalla patologia tumorale e dall'interpretazione dei fenomeni occorrenti nel decorso post - operatorio. Per quanto riguarda i tumori è ormai ipotesi di lavoro diffusamente accettata che la malattia neoplastica sia il risultato della sopravvenuta incapacità del sistema immunitario di eliminare quelle cellule anomale, che ricorrentemente si formano nel nostro organismo. Anche l'attecchimento delle metastasi conseguirebbe ad un abbassamento delle difese immunitarie. Se l'ipotesi è corretta, l'imperativo principale nella terapia dei tumori non sarà più ]'immediatezza dell'intervento, ma la scelta del momento più opportuno per l'intervento. E' cioè necessario valutare lo stato di reattività immunitaria dell'organismo, agire su di esso potenziando la componente <( hel_per », ed eseguire l'intervento quando il rapparto helper / suppressor è ottimale. Analogamente, come precedentemente accennato, un sistema immunitario permanentemente o transitoriamente deficitario favorirà l'insorgenza di infezioni. Alcune infezioni virali sono esse stesse responsabili di un'inibizione delle difese, instaurando così un pericolosissimo circolo vizioso : esempio tipico è l'infezione da Citomegalovirus che si riconosce con sempre maggiore frequenza nei soggetti in trattamento immunosoppressivo, specie nei trapianti d'organo. Questo nuovo approccio al problema della malattia post - operatoria appare molto promettente, anche se ancora la nostra conoscenza sul numero, sulle caratteristiche e sul comportamento delle sottopopolazioni linfocitarie è pÌuttosto limitata. Limitate sono anche le possibilità di manipolare finemente, a vantaggio del paziente, i complessi fenomeni della risposta immunitaria, anche se già si

è ottenuto qualche risultato con l'uso di anticorpi monoclonali specifici contro una singola sottopopolazione. L'esperienza maturata con i trapianti d'organo ci dice che le trasfusioni di sangue nel periodo pre ed intra - operatorio inducono uno stato di tolleranza verso l'organo trapiantato; poiché la neoplasia è assimilabile ad un organo trapiantato, si potrebbe inferire che la pratica della trasfusione nel periodo operatorio faciliti la crescita neoplastica. el nostro Istituto abbiamo attualmente in corso uno studio su questo argomento. Come si vede, il quadro complesso della malattia post - operatoria è ancora ben lontano dall'essere chiarito, ma il continuo approfondimento dei molti meccanisnù coinvolti ci consente sempre di più un'assistenza efficace e spesso la prevenzione di alcune manifestazioni di questa temibile patologia.

RussuNTO. - L 'A. descrive gli eventi che seguono il danno anatomico e funzionale provocato dalrintervento traumatico del chirurgo e che hanno una fisionomia generale comune per tutti gli interventi e si definiscono appunto « malattia post - operatoria ,,. L'A. traccia le principali caratteristiche della malattia suddividendole secondo alcuni aspetti fondamentali: 1) la reattività immunitaria è sempre depressa dall'intervento e dall'anestesia (riduzione dei (3 - linfociti e degli splenociti preposti alla produzione di anticorpi, diminuzione del numero e dell'attività anche dei T - linfociti mentre meno influenzati appaiono i polimorfonucleati e il sistema manociti - macrofagi); 2) l'equilibrio ormonale è alterato, con immediato aumento deil'ACTH a carattere persistente ed aumento altresl del cortisolo circolante; aumentano anche catecolamine, glucagone, STH, prolattina; per contro diminuiscono insulina, testosterone e T 3 (laddove la T 4 rimane invariata); sono anche aumentate le concentrazioni di AMP ciclico, mediarore dell'azione (3 - adrenergica e quindi dell'adrenalina plasmatica; 3) lo stato di nutrizione è più o meno compromesso e questo può essere misurato con parametri antropometrici e biùlogici; 4) il metabolismo è interessato nel senso di un aumento talvolca notevole del catabolismo proteico, solitamente preceduto da una iniziale diminuzione delle sintesi proteiche; vi è un aumento della produzione di chetoni simile a quello che si verifica nel digiuno; aumentano anche aldosterone e renina e vi è un temporaneo incremento del.la potassiemia mentre dopo le prime 24 ore si ha una ipokaliemia che diventa pericolosa se associata a poliuria. L'A. conclude che non tutto su questa patologia è ancora chiaro, ma l'averne approfondito gli elementi consente una condotta terapeutica adeguata.

R:ÉsuMÉ. - L' A. décrit !es évencments qui suivent le dommage anatomiquc et fonctionncl provoqué par l'intcrvcntion du chirurgicn et qui ont des charactéristiques généralcs communes dans tous !es cas et qui sonr appelés en effet « maladic post - opératoirc ». L'A. indique ccttcs charactéristiqucs en !es dividant selon des aspects principaux: 1) la réaction immunitairc est toujours déprimée par l'intervention chirurgicale et l'anaesthésic (réduction des ~ - lymphocytes et des cclles de la rate dcstinées à la production d'anticorps, diminution du nombre et de l'activité méme dcs T - lymphocytcs, tandis quc Ics polymorphonucléaires et le systèmc des monocytes • macrophages ne sont pas influencés); 2) l'équilibre hormonal est altéré, avec l'augmenta· tion immédiatc de l'ACTH et aussi d u corrisol en circle; Ics catécholamines, le glucagon, l'STH et la prolactine sont aussi augmentés; aù contraire !'insuline, le téstosteron et la T3 vont diminuer (tandis que le T 4 reste inchangé); !es concentrations de l'AMP cyclique et dc l'adrénaline plasmatiquc sont a ussi augmentées; 3) l'état de nutrition est plus on moins dommagé et cela peut etre mésuré par des paramètres anthropométriques et biologiques; 4) le métabolisme est intéressé avec un 'augmentation q uelquefois remarquablc du catabolisme protéique, souvent précédé par une diminution initiale des synthèses protéiques; il y a un'augmcntation dc la production de kétones tout - à fait semblable à cela qui se vérifie dans le jeune; meme l'aldostérone et la rénine vont augme11tcr et il y a un accroissement tempora ire de la kal iémie, tandis que, après !es premières 24 hcurcs il y a une hypokaliémie q ui peut devenir dangereuse si associée à la polyurie. L' A. conclut que pas tout de cette pathologie est encore clair, mais le fait que nous en avons approfondi les éléments nous permet une conduite thérapeutique appropriée. SuMMARY. ~ The Author describes the events following the anatomie and functional damage caused by a surgical operation; such events have got generai featurcs, which are the same for every operation and are called « post operative djsease >). Thc A . outlines the main features of this kind of disease, divìding them accordi ng to some chief aspects: 1) tbc immunitary reaction is always depressed by th.e operation and anaesthesia (shortage of B- limphocytcs and spleen cells adhibited to produce antibodies) reduction of tbe number and effcctiveness of T - lymphocytes, whereas che polymorphonuclears and the monocyte - macrophage system appear to be less influenced; 2) the hormonal balance is modifìed, there is an immediate increase of ACTH and also of circulating cortisol; the catecholamines, the glucagone, the 5TH and the prolac-

tine are increased too; on the contrary the insulin, the testosterone and the T3 are lessened (bue the T 4 remains unchanged); the concentration of cyclic AMP and plasma adrenalin is also increased; 3) the nutritional state is more or less affected and this may by measured by anthropometric and biologica! ways; 4) the metabolisrn is affected, the protein catabobsm being often rcmarkably increased, usually after a lessening of the protein synthesis; there is an increase of the production of ketones, like in case of fast; the aldosterone and the renine also grow up and there is a temporany augmentation of kaliemia, though hypokaljcmia may occur after the first 24 hours, which becomes dangerous if associated whith polyuria. The A. concludes that this disease is not yet completely known, but our going deep imo irs elemcnts allows us to ma ke adequate therapeutical decisions.

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COMANDO DEL CORPO DI SAN!TA" DELL"ESERCITO Capo del Corpo: Trn. Gcn. Mcd . ProL E.

M EUJRIO

L'OSPEDALE MILITARE DEL CONTINGENTE ITALIANO IN LIBANO Redazionale

La Forza Multinazionale di Pace - inviata in Libano allo scopo di subentrare alle Forze di occupazione israeliane, con compiti di pacificazione delle varie fazioni in lotta - è composta da truppe italiane, USA e francesi. Le Forze Armate italiane hanno disimpegnato nel periodo agosto - settembre 1982 iJ compito di scortare palestinesi e siriani fino al confine con la Siria. Il complesso di tali operazioni, affidate al « Battaglione Bersaglieri Governolo », è stato denominato Libano I. Le successive operazioni di presidio della zona nevralgica di Beirut Ovest hanno preso il nome di Libano 2.

Trovandosi il Contingente italiano ad operare nelle zone più drammaticamente esposte e colpite, ne derivava la necessità di organizzare un adeguato servizio sanitario; pertanto, su proposta del Comando del Corpo di Sanità, il Capo di Stato Maggiore dell'Esercito decideva per l'impianto di un Ospedale da campo. Fu così inviato a Beirut, il 14 ottobre 1982, l'Ospedale da campo n. r della t< Brigata Friuli » quale supporto sanitario per il Contingente italiano. Esso venne dislocato lungo la strada dell'aeroporto, dalla quale lo separa una pineta, confinando a ovest con l'attendamento del Battaglione Logistico,

Fig. 1. - Entrata dell'Ospedale Militare del Contingente italiano in Libano.

ad est con la strada dell'aeroporto, a nord con altra strada perpendicolare alla stessa, a sud con il Battaglione Bersaglieri. Questa ubicazione lo pone a breve distanza fra i due campi palestinesi di Sabra - Chatila a nord e Burje el Barafnie a sud. Cominciò a funzionare la mattina del 18 ottobre 1982, dopo una brevissima ed austera cerimonia inaugurale (fig. 1).

La struttura dell'Ospedale da campo è articolata su tre file di tende mod. 1965, di cui: - la prima fila laterale comprende il pronto soccorso con annessa sezione ortopedica e radiologica, due baracchette operatorie, una tenda ambulatorio di medicina; - la fila centrale comprende la Direzione e Maggiorità, la Farmacia ed il Deposito materiale sanitario;

Fig. 2. - Panoramica dell'Ospedale.

- la terza fila è composta dii tre tende ricovero di cui una adibita ad isolamento. L 'Ospedale è dotato inoltre di r8 tende 5 x 5 per il corpo di guardia, il refettorio, la cucina malati, i magazzini dell'Ospedale e della Sezione Disinfezione e, infine, l'alloggio truppa (fìg. 2). A completamento è stata anche inserita una Ambulanza odontoiatrica (fìg. 3). Non appena completato l'impianto, subito cominciò ad affluire all'Ospedale la popolazione civile locale: uomini, donne, bambini, di ogni età, razza e religione, chiedevano assistenza sanitaria ambulatoriale e di pronto soccorso. L'affluenza dei malati au-

mentò gradualmente sino ad arrivare a punte massime di 200 al giorno. La patologia da trattare divenne sempre più complessa e specialistica (fìg. 4). La fiducia e la stima che rapidamente si diffusero tra la popolazione - sia per il livello professionale, che per l'impronta di umanità con cui veniva praticata la consulenza ambulatoriale e l'attività di pronto soccorso - hanno qualificato fìn dagli inizi l'Ospedale quale struttura sanitaria di primo piano nella società locale. Fu necessario, quindi, potenziare alcuni settori ed ampliare l'organico. L'Ospedale da campo n. r , inviato a Beirut quale supporto sanitario del Contin-

Fig. 3. - Autoambulanza odontoiatrica e tenda di attesa dei visitandi.

gente italiano in Libano, venne così utilizzato sempre più dalla popolazione civile. Il fenomeno fu notato non soltanto dagli altri Contingenti, ma soprattutto dalle Autorità libanesj. Fu necessario, quindi, stabilire una linea politica per l'assistenza ai civili. Per accordi intercorsi fra Comando del Contingente italiano e Autorità libanesi si stabilì che \'Ospedale da campo n . 1 avrebbe prestato alla popolazione civile assistenza ambulatoriale ed assistenza in casi di emergenza, senza però effettuare ricoveri, se non per il tempo strettamente necessario a rendere trasportabili i casi più gravi in altri Ospedali. L'Ospedale da campo n. 1 si è pertanto attenuto senza deroghe a tale linea di condotta, sia nel clima di « pace » che in quello di << guerra )) , circostanze che - come è noto - hanno una frequente alternanza. La nuova situazione creatasi ha reso necessario modificare alcuni settori dell'Ospedale potenziandoli, ampliare l'organico sanitario ed istituire nuovi settori specialistici. Il Pronto Soçcorso, con annesso ambulatorio chirurgico ed ortopedico, è stato arricchito di un nuovo lettino operatorio e di attrezzatura completa di rianimazione. Con l'arrivo e la messa in opera del gruppo chirurgico (( Dogliotti », una delle due baracchette operatorie è stata adibita metà ad ambiente pre - operatorio e l'altra metà a Sezione Radiologica. [] Laboratorio di analisi cliniche, che ha permesso di effettuare almeno gli esami indispensabili, è stato installato in un ambiente attiguo all'Ambu-

latorio medico. Quest'ultimo è stato dotato, oltre che di completa attrezzatura cardiologica, anche di quella pediatrica polivalente. Gli altri settori dell'Ospedale non hanno subìto sostanziali modifiche. L'organico medico e paramedico dell'Ospedale inizialmente composto di 1 r ufficiali medjci , ro sottufficiali, IO infermiere volontar.ie della C.R.I., 47 soldati - è stato completato da un ufficiale medico laboratorista, un pediatra, un dermatologo ed un ostetrico - ginecologo. La permanenza delle nostre truppe in zona di operazioni in Paese straniero, di particolare livello socio - culturale, ha fatto ritene;e opportuna la presenza anche di un servizio medico - psicologico per un supporto idoneo a valutare e a sostenere disadattamenti ambientali. Tale servizio ha permesso non solo di fare uno screening del personale, ma un migliore e razionale impiego dello stesso ed anche innovazioni opportune nell'ambiente di vita dei vari Reparti operativi. L 'Ospedale, oltre all'assistenza sanitaria al pers?~ale del nostro Contingente ed alla popolazione C1v1le, ba prestato e presta tuttora assistenza completa alle truppe inglesi in Libano ed assistenza odontoiatrica alle truppe francesi. Sin dall'inizio l'azione del Servizio sanitario militare italiano non si è limitata all'area ospedaliera, ma si è estesa ai due campi palestinesi con l'invio quotidiano di due ambulanze, particolar-

Fig. 4. - Direzione dell'Ospedale ed ambulatorio chirurgico ortopedico ove stanno affluendo alcuni pazienti accompagnati da un Aiutante di Sanità.

mente attrezzate, ognuna con un ufficiale medico, una infermiera volontaria della C.R. I. ed un sottufficiale infermiere, per l'assistenza completa in loco alla papolazione che, per motivi vari , non può raggiungere l'Ospedale (fig. 5). Ambedue le équipes delle ambulanze operano in zone nelle quali il livello igienico - sanitario è. bassissimo (pressoché nullo). Nella zona assegnata al nostro Contingente ha sempre operato ed opera una completa Sezione Disinfezione che è stata impegnata ad assolvere com.plessi compiti di bonifica dell'ambiente, operando in zon~ generalmente ad altissimo rischio di contaminazione.

La fama acquisita a Beirut dal nostro Ospedale e la stima sempre maggiore, nutrita dalle popolazioni locali per l'elevato grado di umanità e di professionalità rivelato dal medico militare italiano, ha esteso gradualmente l'assistenza a pazienti appartenenti anche a ceti abbienti, dando così una prova più che tangibile della qualità dell'assistenza svolta da tutti i nostri operatori sanitari, anche nei momenti più drammatici delle operazioni belliche delle varie fazioni politico - reljgiose libanesi.

SERVIZIO DI PSICOLOGIA MEDICA NELL'AMBITO DELL' <• OSPEDALE DA CAMPO N. I J> DI BEIRUT.

Gli scopi che hanno portato all'istituzione del servizio di psicologia medica, inquadrato nell'ambito delle attività dell'Ospedale Militare da campo n. 1 dì Beirut, sono stati fondamentalmente due: da un lato operare uno studio sul campo, mirante a verificare le condizioni di vita e di adattamento alla situazione libanese dei nostri militari; dall'altro poter tempestivamente diagnosticare, trattare ed eventualmente rimpatriare quei militari che avessero presentato disturbi psichici tali da non renderli idonei al proseguimento dei loro compiti. L'attività di studio si è basata sull'impiego di tre strumenti psicodiagnostici:

a) QUESTIONARIO SUL SERVIZIO MfLITARE SVOLTO NEL Fig. 5. - Autoambulanze in partenza per l'assistenza in loco alla popolazione civile nei Campi profughi palestinesi.

La notorietà dell' « Ospedale Militare Italiano», per la nobile opera che svolge a Beirut, ha richiamato l'attenzione di Autorità civili e militari italiane, straniere, locali, di giornalisti nazionali ed esteri che, dopo averlo visitato, hanno espresso il loro vivo compiacimento per il suo elevato grado di efficienza nei vari settori. Il Ministero della Sanità libanese, attraverso l'Ambasciata d'Italia a Beirut, ha chiesto l'intervento del nostro personale medico nella campagna per la vaccinazione antipoliomielitica di massa; la collaborazione è stata accurata e completa. Questo ha costituito oggetto di elogio e di pubblico ringraziamento da parte delle Autorità libanesi.

CONTINGENTE

ITALIANO

PACE

BEIRUT:

fORMA PER Ml1L1TARI Dl TRUPPA.

Con un questionario appositamente studiato sono stati esaminati e valutati gli atteggiamenti di r.888 militari di truppa. Ciò ha permesso di evidenziare in maniera chiara le problematiche emergenti a livello dei singoli battaglioni e, più in generale, a livello dell'intero Contingente italiano in Libano e di fornire agli Organi di comando relazioni scritte in merito, oltre che percentuali di risposta ai singoli items componenti il questionario; tutti gli elementi sono risultati assai utili ed attendibili, tenuto conto non solo del1'estrema disponibilità dei militari, indice del loro maturo senso di responsabilità, ma anche della grande sensibilità e dell'alto interesse con i quali i nostri Comandi seguivano lo studio, per avviare a soluzione i principali problemi emersi.

b) QUESTIONARIO SUL SERVIZIO MILlTARE SVOLTO N EJL CONTINGENTE

ITALIANO

PACE

BEIRUT:

FORMA PER CoMANDANTI DI PLOTONE.

Di tale questionario sono state raccolte e valutate 151 copie, un numero decisamente superiore a quello dei Comandanti di plotone, visto che l'interesse suscitato dal questionario ha condotto parecchi ufficiali e sottufficiali del Contingente italiano a richiederne una copia per la relativa compilazione. L'esame delle risposte date al questionario ha permesso da un lato di venire a conoscenza e di rappresentare le problematiche emergenti a livello Quadri, dall'altro di operare una interessantissima valutazione comparata delle problematiche interattive Quadri - Truppa, estremamente significativa nell'indicare ad esempio - confrontando i questionari dei Quadri con quelli della Truppa di uno stesso plotone - il grado di conoscenza e quindi di comprensione esistente da parte dei Quadri verso i problemi del.la Truppa.

e) TEST SOCIOMETRICO DI MORENO. Tale test è stato distribuito a 6r gruppi, corrispondenti ad altrettanti plotoni. La valutazione del criterio socio - affettivo ( « indica j tre militari del tuo plotone che gradisci avere come compagni di libera uscita ») ha permesso di identificare i leaders e gli isolati dei gruppi in studio e di centrare successivamente l'attenzione in particolare su questi ultimi in merito ad eventuali problematiche di disadattamento, costituendo in tal modo anche un utilissimo mezw di screening. La valutazione del criterio funzionale - operativo ((( indica i tre militari del tuo plotone che gradisci avere come compagni di pattuglia ») ha permesso di fornire indicazioni che hanno suscitato vasto interesse nei Comandanti di plotone, sul come utilizzare a1 meglio e nella maniera più gradita i loro militari. I sociogrammi relativi ad ogni singolo gruppo in esame, per entrambi i criteri esaminati, hanno permesso d1 visualizzare la struttura sociale e la coesione dei gruppi medesimi. Per quanto attiene l'attività più propriamente clinica, integrata dall'applicazione individuale di idonee tecniche psicodiagnostiche (Visual Motor Gestalt Test di Bender, P.M. 38 di Raven, M.M.P.I. - forma ridotta od abbreviata, Rorschach), sono stati

proposti, per il tramite della Direzione dell'Ospedale Militare da campo n. 1 di Beirut, II provvedimenti medico - legali di temporanea non idoneità per disturbi psichiatrici o comportamentali. Tale numero, considerata la situazione di alta operatività con la conseguente necessità di avere a disposizione del personale perfettamente integro dal punto di vista si~ ps.ichico -che fisico, può legittimamente far concludere circa. la non significativa incidenza di disturbi disadattativi.

GRUPPI DI A VVfCENDAMENTO DI UFF!ClALl MEDlCI E SOTTUFFICIALI DI SANITA' PRESSO L·osPEDALE DA CAMPO DEL CONTINGENTE fTALIANO IN BEIRUT. UFFICIA L I

I Gruppo Col. me. Crapanzano Loris, Direttore Ten. Col. me. Caruso Enrico, Capo Sezione Chir. Ten. Col. me. Rodofile Aurelio, Anestesista Cap. me. Geraci Cesare, Anestesista Cap. me. Contreas Vito, Aiuto Chirurgo Cap. me. Flammini G. Mario, Ortopedico Ten. Col. Chim. Farro. Brizzi G. Carlo, Farmacista Teo. Col. me. Meo Gabriele, Analista Cap. me. Vecchione Alfredo, Radiologo Cap. me. Vellucci Giuseppe, Assistente Cap. me. De Luca Claudio, Assistente Ten. Col. me. Antinucci Alberto, Pediatra Magg. me. Maiorana Vincenzo, Internista

ll Gruppo Col. me. Danieri Danilo, Direttore Cap. me. Del Gaudio Vincenzo, Aiuto Chirurgo Cap. me. Barberini Paolo, Anestesista S. Ten. me. Lanzi Franco, Anestesista Cap. me. Nardi Massimo, Aiuto •Chirur go Cap. me. Rauch Salvatore, Ortopedico Cap. Chim. Farro. Manini Nedo, Farmacista Cap. me. Modugno Vito, Analista Magg. me. Masignani Alessandro, Radiologo Cap. me. Razzolini Alberto, Assistente Cap. me. Gargiulo Carlo, Assistente Cap. me. Concutelli Giorgio, Pediatra

Ili Gruppo Col. me. Cardaci Fernando, Direttore Ten. Col. me. Satta Ignazio, Chirurgo Cap. me. Quarta Vincenzo, Anestesista S. Ten. me. Reddavio Maurizio, Anestesista Cap. me. Bruzzese Beniamino, Aiuto Chirurgo Cap. me. Avallane Pasquale, Ortopedico Cap. Chim. Farm. Nicotra Antonino, Farmacista Cap. me. Mussari SaJvatore, Analista Magg. me. Ciccarese Valerio, Radiologo Cap. me. Cacciuttolo Renato, Assistente Cap. me. Ribis Eugenio, Assistente Cap. me. Conca Giovanni, Pediatra Cap. me. Gigantino Michele, Psicologo

SOTTUFFICIALI

I Gruppo Mar. Ord. Fierro Giuseppe, Infermiere Serg. Magg. Negri Luigi, Infermiere Serg. Magg. Imperiale Francesco, Infermiere Serg. Magg. Bellando Cesare, Infermiere Serg. Magg. Castaldo Gennaro, Infermiere Serg. Magg. Spada Lucio, Infermiere Serg. Rizzelli Giorgio, Addetto « Gruppo Dogliotti » Serg. Magg. Rigucci Gino, Tecnico radiologia

Il Gruppo IV Gruppo Col. me. Pusino Guido, Direttore Cap. me. Contreas Vito, Chirurgo S. Ten. me. Zenobi Giacomo, Anestesista S. Ten. me. Simeone Antonino, Anestesista Cap. me. Castaldo Giovanni, Aiuto Chirurgo Cap. me. Flammini G. Mario, Ortopedico Ten. Col. Farm. Contarini P. Gior gio, Farmacista Cap. me. Spinelli Giovanni, Analista Cap. me. Visconti Dario, Radiologo Cap. me. Frisini Pier Luigi, Assistente S. Ten. me. Veneziani Augusto, Assistente Cap. me. Foderà Calogero, Pediatra Cap. me. Salvucci Donato, Psicologo

V Gruppo Col. me. Di Cosmo Giacobbe, Direttore Cap. me. Parisi Francesco, Aiuto Chirurgo Cap. me. Ferrarello Sante, Assistente Cap. me. De Leo Vincenzo, Aiuto Chirurgo Cap. me. Simoni Claudio, Ortopedico Ten. Farm. Barretta Vincenzo, Farmacista Cap. me. Lucchetti Mauro, Analista Ten. Col. me. Poy Carlo, Radiologo Cap. me. Nicastro Claudio, Assistente Cap. me. Serraino Nicolò, Assistente S. Ten. me. Scirè Giuseppe, Pediatra Ten. Col. me. Aloisio Giovanni, Psicologo Col. me. Pierro Rosario, Tossicologo

Mar. Capo Fargnoli Giovanni, Infermiere Serg. Magg. Rasano Giovanni, Infermiere Serg. Magg. Manunta Giuseppe, Infermiere Serg. Magg. Ciccarelli Antonio, Infermiere Serg. Magg. Toscano Antonio, Infermiere Serg. Cantavalle Antonio, Infermiere Mar. Magg. Cassarà Sergio, Addetto Gruppo Dogliotti » Serg. Santilli Leo, Tecnico radiologia (<

lll Gruppo Serg. Magg. Fidilio Claudio, Infermiere Mar. Ord. Cusenza Vincenzo, Infermiere Serg. Magg. Bonasera Antonio, Infermiere Serg. Magg. Accurso Tommaso, Infermiere Serg. Magg. Muratore Francesco, Infermiere Serg. Magg. Loiacono Giovanni , Addetto Gruppo Dogi iotti » Serg. Magg. Gagliardi Ferdinando, Tecnico radiologia <(

IV Gruppo Serg. Magg. Margolini Enzo, Infermiere Serg. Magg. Curcu Antonio, Infermiere Serg. Magg. Ferrante Pietro, Infermiere Serg. Magg. Annis Antonio, Infermiere Serg. Magg. Villani Pasquale, Tecnico radi.ologia

SCUOLA DI SANITA' MlLITARE Comandante: Magg. Gen . Med. Prof. (; _ N. CHIRI.\TTJ

ISTITUTO DJ TRAUMATOLOGIA DI GUERRA E C HIRURG IA D'URGENZA Direttore: Cap. Med. D. SPACCAPEI.J

UN AUSILIO NON FARMACOLOGICO ALLA TERAPIA D'URGENZA DELLO SHOCK TRAUMATICO: I PANTALONI GONFIABILI D. Spaccapeli

S. Zuccotti

I. - I NTRODUZIONE.

I pantaloni gonfiabili, meglio conoscmt1 come M.A.S.T. (Military Anti-Shock Trousers), sono un dispositivo esterno con cui è possibile esercitare una (( compressione pneumatica circonferenziale » sulle regioni corporee sotto - diaframmatiche e trattare gli stati di shock traumatici da grave emorragia interna o esterna. La prima applicazione clinica della contropressione esterna risale al lontano 1903 quando Crile (16) la impiegò come mezzo di controllo dell'ipotensione posturale durante interventi chirurgici su pazienti in posizione seduta o semiseduta. Lo stesso A. , nel 1909, ne descrisse gli effetti positivi in un paziente con shock emorragico « irreversibile », primo esempio dell'uso della contropressione pneumatica circonferenziale (CPC) in urgenza. L a CPC, realizzata con G - Suit (fig. r), fu poi ampiamente sfruttata nella seconda guerra mondiale in aviazione, allo scopo di combattere l'ischemia retinica da stress gravitazionale centrifugo in volo. Dimenticata nella pratica rianimatoria per il maggior interesse rivolto alla trasfusione di sangue, trovò nuova applicazione nel controllo dell'ipoten-

Fig. r.

G. Palmucci

M . Allegra

sione ortostatica in chirurgia d'elezione negli annt cinquanta (15). Nel 1955, Gardner, Dohn e Taylor applicarono il G - Suit in una complicanza emorragica di natura ostetrica, dopo aver inutilmente somministrato ben 55 unità di sangue, ed ottennero un sensibile miglioramento dei valori pressori con arresto dell 'emorragia addominale. Dal 1970 si registra un rinnovato interesse nei riguardi della CPC applicata all'emergenza extra ospedaliera. Il primo uso in tal senso risale alla guerra del Vietnam; Cutler e Daggett (8), ufficiali medici in una Clearing Station (formazione sanitaria avanzata con compiti di smistamento e rianimazione), applicarono il G- Suit in otto casi, tutti con lesioni addomino- pelvi - gluteo - perineali. I due AA. ottennero una sopravvivenza del 50% in traumi che, precedentemente trattat1 secondo schemi di terapia tradizionale, portavano inevitabilmente a morte i pazienti già durante il trasporto e comunque prima di qualsiasi possibilità chirurgica. Nelle urgenze extra - ospedaliere civili, il primo uso dei MAST risale al 1973, quando Kaplan e Coli. (20) trattarono con successo 15 pazienti al <( City of Miami Emergency Medicai Rescue System ». Esaminando la letteratura dal 1903 al 1982, abbiamo raccolto i 191 casi presentati nella tab. 1, testimonianza dell'utilizzazione pratica della CPC nelle più diverse situazioni chirurgiche d' urgenza. L'esperienza maturata con i pantaloni antishock è però sicuramente maggiore di quanto non dica questa cifra. Prova ne è l'adozione, secondo una precisa disposizione di legge, nell'equipaggiamento standard delle ambulanze dell'Emergency Medica! System statunitense (r2). Scopa del nostro lavoro è presentare q uesto strumento terapeutico di così provata efficacia e per contro cosl poco conosciuto, discuterne il mecca-

TABELLA I.

A u lo ri

Crile, 1909 (n) Gardner, 1958 (21) Gardner e Storer, r<ji6 (23) Darling, 1970 (1.3) Espinosa e U pdegrove, 1970 (15) Pelligra, 1970 (48) Cutler e Daggett, 197r (12) Burn, 1972 (7) Cangiano e Kest, r972 (8) McLaughlin, HJ12 (39) Brooks e Geenvik, r973 (4) Kaplan, 1973 (29) Lewis, 1973 (31) Batalden, c974 (2) Burdik, 1 975 (6) Civetta, 1976 - 77 (9) Hibbard, 1976 (27) McSwain, 1977 (40) Pelligra e Sandberg, 1979 (49) Flint e Brown, 1979 (17) Maull e Capehart, r98r (36) Williams, 1982 (62) Brotman, 1gS2 (5)

Casi

2 2 17 22 I

8 17 9 3 2 9 14 IO

28 26 2 I

3 10 2 l l

Pat ologia

Shock emorragico Emorragie post - partum Emorragia rettale, ematemesi Rottura aneurisma aortico Rottura aneurisma aortico Emorragia post - operatoria Traumi di guerra Rottura aneurisma aortico Biopsie renali Ematomi retroperitoneali Fratture pelviche Shock pre - ospedaliero Coagulopatie Fratture pelviche Emorragie post - operatorie Shock pre - ospedaliero Ematomi epatici Shock pre - ospedaliero Emorragie post - partum Fratture pelviche Ematomi retroperitoneali Shock emorragico Ematoma retroperitoneale

mm llg

llS

20 30 20 - 30 15 . 22 30 22. 29 22 15 20 - 25 20 - 25 104 20 · 22 15 . 18 15 - 22

Durata (in ore)

I2 24 24 ns •

4. 26 10 ns ns

4 - 24 24 . 36 24 ns 4 - 55

6. 24 21 - 24

104

11S

104 20 40. 50 15 - 20 104

100

11S

20 8 - 48 28 - 48 2,½ 4 Il •

* n "i = non scgn:1l:nn.

nismo d'azione, la tecnica d'applicazione, le indicazioni ed i limiti. Per vari motivi, che qui non crediamo opportuno esaminare, la CPC è stata considerata con scetticismo perfino nelle situazioni più gravi e drammatiche, eppure nessuno, in caso di emorragia esterna, esiterebbe ad applicare sulla ferita una compressione in funzione emostatica. 1

2. - MECCANISMO D AZIONE DEI PANTALONI GONFI ABILI.

In questi ultimi anni sono fioriti attorno ai MAST numerosi studi sperimentali, sia su anim ali che su volontari sani, per meglio chiarirne il meccanismo d'azione. Il loro uso clinico d'altra parte si realizza nell' urgenza e quest'ultima lascia poco spazio alla speculazione scientifica. Gardner e Storer (16), al termine dei loro esperimenti su cani a cui avevano inciso longitudinalmente l'aorta prima dell'applicazione del G- Suit, conclusero che la CPC diminuiva 1'estensione del

letto vascolare sotto - diaframmatico, favoriva la ridistribuzione del flusso verso le strutture vitali sovrastanti (cuore, encefalo, polmoni) e, cosa ben più importante, tendeva a chiudere la ferita chirurgica. Gli AA., per spiegare l'azione emostatica del dispositivo gonfiabile, si richiamarono alla legge di Laplace : << La tensione nella parete di un vaso distensibile è funzione della pressione transmurale e del suo raggio » (T = P x R). E' la tensione parietale che, agendo come forza tangenziale, mantiene separati i margini di una ferita longitudinale. Più bassa è la tensione, piì1 limitata è la diastasi. La tensione tangenziale, secondo Burton (27), è la risultante di una componente passiva, dovuta al tessuto elastico, e di una componente attiva, data dalla contrazione delle fibre muscolari circolari. Più grande è il diametro del lume vasale, maggiore è la tensione parietale. Procedendo dall'aorta ai capillari, il raggio si riduce di circa ro.ooo volte, la pressione per contro solo di 4. E ' quindi il rag-

gio il fattore determinante la tensione parietale. Alla tensione tangenziale si contrappone la pressione idrostatica, la quale agisce ad angolo retto e dall'interno sulla parete vascolare. La CPC, diminuendo la pressione transmurale (differenza tra pressione esterna e pressione interna), ridurrebbe - a parità di pressione arteriosa - la tensione. Inoltre, esercitando una forza circolare sul vaso, ne diminuirebbe il raggio e quindi necessariamente ancora la tensione. ln definitiva la contropressione esterna agirebbe su entrambi i secondi termini dell'equazione di Laplace, cioè sulla pressione transmurale e sul raggio. La CPC ha anche ripercussioni sul flusso (32); infatti, secondo la legge di Poiseuille, una piccola riduzione del raggio comporta un notevole rallentamento della circolazione locale, in base all'equa1 zione Q = P x R' / 8 n L. E' quindi probabile che la diminuzione della tensione parietale e del flusso, indotta dai MAST, consenta l'intervento dei meccanismi emostatici fisiologici, in altre condizioni marginali ed insufficienti. A sostegno di tale ipotesi, vari AA. (u, 16) riscontrarono, all'autopsia degli animali da esperimento, la perfetta chiusura della ferita chirurgica sull'aorta e sulle arterie iliache comuni . Sempre in base alla legge di Laplace, la CPC è teoricamente più efficace in emorragie originate dalle vene o dalle piccole arterie (39). La contropressione esterna, oltre all'azione emostatica ottenuta con l'aumento della pressione extra luminale e la diminuzione della tensione parietale (di circa il 12%) e del raggio vasale, possiede anche un altro effetto sul sistema circolatorio di notevole interesse emodinamico. Mobilizzando sangue dagli arti inferiori e dall'area splancnica verso i distretti sopra - diafrarnmatici, sembra avere una azione di rel.ativa « autotrasfusione » . Tenny e Honig (37), misurando lo spostamento del centro di gravità su soggetti sani, hanno parlato di un recupero funzionale di soli 250 m.l di sangue. La quantità ematica mobilizzata sembra essere comunque maggiore, almeno secondo i risultati ottenuti da McDowell (23) e da McSwain (25). Gli AA., facendo riferimento alla quantità di liquidi necessaria a riportare la pressione arteriosa ai livelli precedenti la rimozione dei MAST, hanno trovato valori oscillanti tra i 750 ed i 2000 ml. Gaffney e Bastian (14), in studi sull'effetto autotrasfusivo dell'elevazione degli arti inferiori, so-

stengono che, se questi vengono compressi con i MAST o elevati passivamente, la centralizzazione di sangue non è -significativa. Gli AA. sono concordi con Rutlen (34), il quale ha utilizzato tecniche scintigrafiche per calcolare l'effetto dei pantaloni antishock, nel quantizzare il volume di sangue autotrasfuso attorno ai 150 ml, quantità del tutto insufficiente a migliorare le condizioni emodinamiche di pazienti in shock ipovolemico. 11 problema non è stato ancora completamente chiarito, ma a tutt'oggi la maggior parte degli studiosi appare concorde nel sostenere, quale effetto emodinamico principale, una relativa autotrasfusione in grado di elevare la pressione arteriosa dei pazienti in shock. Il fenomeno dell'autotrasfusione si rende evidente non solo con un aumento della pressione arteriosa, variabile dal 15 al 27%, ma con il miglioramento del quadro clinico e la diminuzione della frequenza cardiaca, espressione questa della normale risposta barorecettoriale all'elevazione pressoria. L'aumento della pressione arteriosa, sistematicamente riscontrato dopo applicazione dei MAST, sembra anzi essere dello stesso ordine di grandezza della pressione esterna applicata. Durante la CPC, per il maggior ritorno venoso ed in accordo con la legge di Maestrini - Sterling, è stato registrato un aumento della pressione atriale destra e del volume d'eiezione cardiaco (38, 39). La gittata cardiaca, misurata prima, durante e dopo l'uso dei MAST, nella maggioranza dei casi non ha dimostrato variazioni significative. Solo Gray (18) riuscì a dimostrare, comunque per pochi minuti, un lieve aumento della gittata. Questa rimarrebbe costante per il combinarsi della diminuzione della frequenza e dell'aumento del volume d'eiezione cardiaco. Altro dato emodinamico significativo è l'innalzamento delle resistenze totali periferiche, calcolate in base alla formula: R.T.P. = Pressione arteriosa - Pressione venosa centrale / Gittata cardiaca. Nelle aree sottoposte a CPC, le R.T.P. aumentano sia per l'elevazione della pressione arteriosa che per la riduzione del raggio vasale e del flusso ematico. La diminuzione del flusso non è però uguale a quella calcolata teoricamente in base alla formula di Poiseuille per il concomitante aumento del la pressione arteriosa.

Nell'arteria femorale, durante contropressione esterna, è stato registrato un flusso del 33% inferiore a queUo di controllo (40). Per Gaffney e Thal (13), in base a studi su volontari sani in clinostatismo ed in anti - trendelemburg a 60°, l'aumento della pressione arteriosa è unicamente il risultato di un aumento delle resistenze periferiche, cioè del post- carico. Al contrario, se non vi fosse aumento del pre carico, non vi dovrebbe essere aumento della pressione venosa centrale, aumento invece riscontrato da vari AA., per l'azione della CPC sul raggio vasale (u, 37, 38). Maull e Coll. (22) hanno recentemente dimostrato che in cani emorragici, dopo J'applicazione dei MAST, la P.V.C. aumentava senza però ritornare mai ai valori iniziali. In una relazione presentata nel settembre del r982 ali' American Association for the Surgery of Trauma, McSwain (26) ha concluso l'illustrazione dei suoi risultati sperimentali affermando che l'azione dei MAST è dovuta a mobilizzazione di sangue dai vasi a capacitanza con aumento del pre - carico. Il suo impiego migliora la gittata cardiaca, aumenta o mantiene il flusso renale ed innalza quello brachio - cefalico. Nei pazienti in stato di shock si assiste alla distribuzione del sangue circolante ed alla centralizzazione del circolo. La vasocostrizione limita il flusso ai tessuti non essenziali, mentre la venocostrizione causa la mobilizzazione di una significativa quantità di sangue verso gli organi vitali. Allo stato attuale delle nostre conoscenze, possiamo concludere che i pantaloni gonfiabili sicuramente agiscono come un vasocostrittore locale non farmacologico, sono efficaci nell'innalzare la pressione arteriosa, aumentano il post - carico (R.T.P.), hanno sicuri riflessi positivi sul pre - carico (autotrasfusione), contengono l'ematoma, comprimono parzialmente l'aorta addominale ed hanno quindi azione emostatica sui vasi sanguinanti.

:i-

3· - MODALITA' D ' USO DEI PANTALONI ANTI - SHOCK. l MAST, disegnati da Kaplan e Coli. (fig. 2), hanno sostituito nella pratica clinica dal 1971 i vecchi G - Suit. Sono indumenti gonfiabili a tre compartimenti, due per gli arti inferiori ed uno per l'addome. Quest'ultima sezione si estende dal processo xjfoideo al pube. Ciascuna componente ha, secondo le caratteristiche costruttive, una chiusura

lampo o in velcro, è dotata di una autonoma valvola di sicurezza e può essere gonfiata in modo indipendente, a mezzo di una semplice pompa a pedale, fino a 104 mm Hg. Alcuni modelli sono inoltre provvisti di sistemi di controllo delle pressioni di insufflazione per consentire una maggiore gradazione della compressione esterna.

Fig. 2.

Nell'applicazione dei pantaloni pneumatici deve essere rispettato il seguente ordine di successione (fig. 3): a) si distende l'indumento, si aprono le valvole d'arresto e si collegano i raccordi della pompa a pedale a ciascuna componente; b) il paziente viene adagiato sui MAST in modo che la parte superiore dell'indumento si venga a trovare subito• al di sotto dell'ultima costa; e) si avvolge e si chiude per prima la componente dell'arto inferiore sinistro, poi quella del!'arto destro ed infine si adatta il compartimento addominale; d) si gonfiano le tre sezioni nello stesso ordine fino a miglioramento dei segni vitali e circolatori del paziente oppure all'entrata in funzione delle valvole di sicurezza (104 mm Hg); e) si chiudono ]e valvole d'arresto. La pressione a cui devono essere insufflati MAST non è standardizzabile; varia da soggetto a soggetto ed in uno stesso paziente la pressione esercitata sugli arti inferiori può essere superiore (mai inferiore) a quella addominale. Non sfruttando l'azione della sezione addominale possono essere applicati anche a pazienti con eviscerazione oppure a donne gravide. McSwain ritiene che nelle emergenze extra - ospedaliere (< the only important pressure is the patient's blood pressure >> e questa opinione è unanimemente condivisa.

Fig. 3.

I dati emodinamici di Gaffney e Thai sono a sostegno di pressioni interne, dei pantaloni, maggiori di 30 - 40 mm Hg solo nel caso in cui queste falliscano nell'elevare la pressione arteriosa e nello stabilizzare le condizioni circolatorie del paziente. Nell'uso a lungo termine (sino a 72 ore) dei MAST, la maggior parte dei casi è stata trattata utilizzando pressioni inferiori ai 40 mm Hg. Dati sperimentali suggerirebbero, come pressioni ottimali, quelle comprese tra i 15 ed i 40 mm H g nel produrre adeguate risposte pressorie ed emostatiche, ma non vi sono stati studi controllati che confrontino l'efficacia di differenti pressioni di insufflazione. Queste stesse pressioni sono anche in grado di immobilizzare perfettamente gli arti inferiori. Nachals, Shea e Coli. (28) hanno sottolineato recentemente l'importanza dell'associazione dei MAST all'infusione rapida pre - ospedaliera di cristalloidi nel ridurre significativamente la mortalità di pazienti gravemente traumatizzati. La terapia infusionale sostitutiva deve comunque avere inizio obbligatoriamente prima dell'interruzione della CPC. Prima dell'applicazione in ospedale dei pantaloni anti - shock è necessario esaminare attentamente gli arti inferiori e l'addome, esplorare il retto e la vagina ed infine porre a dimora un catetere vescicale. Parte di queste procedure può comunque essere eseguita sui pazienti che giungono al pronto

soccorso con CPC applicata, per l'ampia accessibilità che l'indumento consente alla regione perineale e genitale. A causa della limitazione all'escursione diaframmatica, determinata dal compartimento addominale, è consigliata la somministrazione di ossigeno e, nei casi più gravi, la IPPV (1, 12). Particolare attenzione deve essere prestata nella fase di decompressione ad evitare disastrose conseguenze per la vita e gli arti del paziente (22, 35, 4 1 )All'allontanamento della contropressione esterna si registra una caduta della pressione arteriosa di 40 - 60 mm Hg se non vi si associa la somministrazione di liquidi (3, 32). I pantaloni non devono essere tagliati, ma sgonfiati in senso esattamente inverso all'ordine di applicazione: componente addominale, arto inferiore destro ed arto inferiore sinistro. Un errore frequente è la frettolosa liberazione dei MAST allo scopo di esaminare le regioni anatomiche sottostanti. Nella maggioranza dei casi, la CPC viene rimossa al pronto soccorso o in sala operatoria. Sulla decisione di porre termine alla contropressione esterna pesano diverse considerazioni : la gravità della patologia che ha richiesto l'uso dei MAST, la risposta del paziente alla terapia, lo stato di idratazione, l'uso della ventilazione meccanica, la presen2 59

za di coagulopatia e la necessit~ per l'intervento chirurgico riparativo. Si raccomanda di ridurre lentamente la pressione, in un arco di tempo variabile dai 20 ai 30 minuti, con intervalli di- 5 - IO minuti di terapia infusionale tra una sezione e l'altra. Se avviene una caduta pressoria di 5 mm H g, la deflazione va interrotta e la pressione arteriosa riportata ai livelli iniziali (25). Nei pazienti con traumi vascolari intraddominali, solo la componente addominale dovrebbe essere sgonfiata sul tavolo operatorio, dopo l'induzione dell'anestesia, per preparare l'addome alla celiotomia (IO). Nei fratturati degli arti e del bacino, si dovrebbe procedere ad una vigorosa rianimazione ed alla rapida deflazione dei MAST non appena le condizioni emodinamiche si sono stabilizzate. Maull esegue di routine, in questi casi, la fasciotomia, per evitare la comparsa di una sindrome compartimentale. A questo stesso scopo, Williams (42) consiglia di usare basse pressioni di insufflazione ed una sorveglianza continua dei pazienti che richiedono i MAST per più di due ore.

4· - INDICAZIONI. I MAST, in base ai risultati clinici e sperimentali ottenuti, trovano indicazione in tutte quelle situazioni chirurgiche d 'urgenza, extra ed intra - ospedaliere, complicate da una emorragia ad origine sottodiaframmatica, in grado tale da mettere in pericolo la vita del paziente. La CPC è stata applicata a1 seguenti quadri patologici :

1) shock emorragico; 2) traumi aperti e chiusi dell'addome; 3) traumi di guerra; 4) gravi fratture pelviche ed ematomi retroperitoneali; 5) emorragie gastro - enteriche e vescicali non traumatiche; 6) emorragie ostetrico - ginecologiche e post operatorie; 7) rottura di aneurismi aortici addominali; 8) coagulopatie. Più recentemente Safar (35), per il maggior flusso sanguigno cerebrale ottenuto con la contropressione esterna, ha inserito tra le indicazioni dei

MAST la rianimazione cardio - respiratoria d 'emergenza. I pantaloni anti - shock rappresentano un valido strumento di sostegno temporaneo alla circolazione e consentono un miglioramento delle possibilità di sopravvivenza mentre si trasfondono cristalloidi o sangue intero ed il paziente viene trasportato ad un presidio chirurgico in grado di provvedere all'emostasi definitiva. Lo sostennero per primi Cutler e Daggett i quali, doPo averli applicati in traumatologia di guerra, ne postularono l'uso pre - ospedaliero. Lo hanno confermato Ekbom, Towne e Coll. (ro) quando hanno sottolineato l'imPortanza di avere personale paramedico irt grado di applicare i MAST ed iniziare la terapia infusionale sul luogo stesso dell'incidente nel consentire l'arrivo al dipartimento di emergenza dei pazienti in condizioni emodinamicbe stabilizzate. Il grande valore della CPC si din1ostra anche in sede ospedaliera, al fallimento dell'intervento chirurgico, al persistere dell'emorragia oppure al verificarsi di una emorragia secondaria. In modo particolare, trova irtdicazione nei casi di inefficacia od impossibilità all'intervento chirurgico o quando le condizioni del paziente sono tali da renderlo inoperabile. Grazie alla loro facile applicazione e relativa sicurezza, i MAST possono venir utilizzati durante la monitorizzazione post - operatoria di pazienti con sospetta emorragia interna. Arrestando o prevenendo il successivo sanguinamento, la CPC evita la necessità di un secondo intervento chirurgico. Flint (12) e Richardson (33) hanno riportato la loro positiva esperienza nel trattamento delle emorragie conseguenti a gravi fratture pelviche, in cui seguono un dettagliato protocollo, di particolare interesse clinico : a) diagnosi di frattura pelvica ad alto rischio ; b) terapia rianimatoria;

e) esame obiettivo: cistogramma; . sospetta lesione genito - urinaria: uretrogramma; . sospetta lesione addominale : lavaggio peritoneale; d) trasfusione < 2000 ml / 8 h: trattamento standard; e) trasfusione > 2000 ml/ 8 h: MAST; f) emorragia persistente: angiografia ed embolizzazione selettiva.

Nelle fratture pelviche esposte, il trattamento può essere così graduato: a) emorragia esterna: i. sutura; 2. tamponamento; 3. tamponamento + MAST; 4. emipelvectomia; b) emorragia interna : r. MAST; 2. embolizzazione selettiva; 3. tamponamento pelvico + MAST. Siamo convinti che i pantaloni gonfiabili, in ogni caso, consentono di affrontare lo sforzo rianimatorio con un maggior margine di sicurezza e di tempo e permettono gli spostamenti dei pazienti per i necessari esami diagnostici e le successive manovre terapeutiche. I MAST rappresentano un eccellente mezzo di immobilizzazione provvisoria pneumatica, nelle fratture chiuse ed esposte degli arti inferiori. Sono l'unica valida alternativa ai più complessi apparecchi metallici a trazione continua (Thomas, Putti, Magliulo, Keller, ecc.) nel.le fratture di femore ed appaiono una ulteriore estensione del concetto costruttivo delle stesso - bende pneumatiche, benché con queste ne condividano i rischi per la circolazione distale (17). Broder (18) ha affermato che i pantaloni anti shock potrebbero trovare più ampie applicazioni solo se li si volessero smitizzare e considerare unicamente come mezzo di immobilizzazione provvisoria bilaterale che, contemporaneamente ed incidentalmente, ha anche effetto emodinamico ed emostatico. Considerazione forse non azzardata se la CPC è applicata per periodi limitati di tempo (6 ore). Per usi a lungo termine sono gli effetti emodioamici e circolatori a prendere il sopravvento ed a por~are talora a complicanze e trovare controindicazioni.

5· - COMPLICANZE E CONTROINDICAZIONl. I MAST, dicevamo, non sono scevri né da rischi né da complicanze. Tra queste meritano particolare considerazione l'acidosi, l'alterata funzione respiratoria e renale ed infine la sindrome compartimentale. Wangensteen e Coli. (41), in esperimenti su cani con CPC di 40 mm Hg, notarono la comparsa di

una grave acidosi metabolica, attribuibile all'alterata perfusione degli arti inferiori. Questi risultati sono ben correlabili agli ormai noti effetti sfavorevoli dell'uso prolungato dei vasopressori nello shock emorragico e stanno ad indicare che i pantaloni gonfiabili non rappresentano da soli un'alternativa al trattamento standard dello stato di shock, ma possono esserne uno strumento complementare. L'acidosi, come compHcanza, però non è mai stata descritta in clinica; le misurazioni emogasanalitiche, eseguite durante CPC prolungata (II - 36 ore), non hanno mostrato variazioni significative in senso acidotico (24, 32). L'assenza di acidosi è stata spiegata con il mantenimen to di pressioni arteriose maggiori e contropressioni esterne minori di quelle raggiunte negli animali da esperimento. L'emogasanalisi può svelare precocemente questa eventuale complicanza e la somministrazione di alcalinizzanti e la respirazione meccamca possono facilmente correggerla. Per Espinosa ed Updegrove le alterazioni respiratorie si possono sintetizzare in una riduzione della capacità vitale del 17,7% ed in un lieve aumento della frequenza del respiro. Burdick e Coll. (4) hanno descritto inoltre atelectasia, edema polmonare e polmonite in 14 dei 28 pazienti trattati con contropressione esterna. Sicuramente la maggior parte dei soggetti a cui viene applicato l'indumento pneumatico si lamenta di dispnea, per l'elevazione e la fissità del diaframma e la limitazione all'escursione della parete toracica inferiore. Benché molti AA. affermino che la ventilazione alveolare non venga seriamente compromessa, per applicazioni dei pantaloni gonfiabili superiori alle 24 - 36 ore è consigliata la ventilazione meccanica. Shenasky e Gillenwater (36), su cani anestetizzati con pentobarbital, dimostrarono una diminuzione del flusso ematico renale, del filtrato glomerulare (del 23%), del volume urinario e della clearance dell'H,O libera, con minor compromissione della capacità di riassorbimento tubulare. Benché l'esperienza sull'uomo non abbia portato ad evidenziare una significativa diminuzione nella funzionalità renale ed i dati di McSwain (26) siano a favore del mantenimento o dell'aumento del flusso renale, nonostante la pressione addominale esterna, è da tenere comunque presente il rischio insito nel1'azione della componente addominale dei MAST in quanto, per l'incompleto recupero delle maggiori

funzioni renali - di durata piuttosto lunga - possono aversi danni permanenti in reni già danneggiati dall'insulto ipossico prolungato. In questi ultimi due anni sono stati descritti cinque casi di sindrome compartimentale secondaria ad applicazione dello strumento pneumatico. Dei tre casi con fratture degli arti (3, 22), uno era il risultato di un errore nella sequenza di decompress10ne. Normalmente la pressione compartimentale in un ar to è uguale a zero, ma può elevarsi acutamente, soprattutto nelle fratture di tibia e di perone (21). Il danno alle parti molli e lo stravaso di sangue determinano alterazioni circolatorie distali tali da innalzare la pressione all'interno dei compartimenti fasciali, situazione aggravata dal1'azione esterna della CPC. Nel momento in cui

1 contenuto del T eompartimento

gli effetti intrinseci ed estrinseci superano la pressione diastolica, si viene a realizzare un'ostruzione meccanica al flusso arterioso. La conseguente ischemia conduce inesorabilmente alla mionecrosi e neppure la fasciotomia è in grado di arrestarne l'evoluzione al mantenimento della CPC (29). Gli altri due casi di sindrome compartimentale possono definirsi funzionali, spiegati con il circolo vizioso edema - ischemia presentato nella figura 4 (42). Per la diminuzione della pressione arteriosa, dovuta allo shock, e per l'aumento della pressione venosa, causato dai pantaloni gonfiabili, si viene a ridurre il gradiente artero - venoso e la pressione di perfusione, con diminuzione del flusso capillare. Allorché la ridotta perfusione non riesce più a soddisfare le richieste metaboliche dei tessuti, si ha

1 dimensioni del J eompartimento

i- - l.______ I

pressione I interna T

pr essione

f venosa

I j pressione T cap illa re

1 pressione di J perfus ione

, permeabilita' T capillare a...,__ _ _ _ _ _

I vasospasmo shock elevazione degli arti I I .

/ pressione \

f t ransmurale

1f perfusione t issutale

pressione art eriolaref

chiusura delle arteriole

---!NECROSI PROGRESSIVA ! Fig. 4.

ischemia locale, edema tissutale ed eventualmente l'insorgenza della sindrome compartimentale. Altre complicanze sono il vomito (per la maggior pressione intragastrica) e le alterazioni trofiche cutanee (per uso protratto della pressione esterna). Eccezionale è la rottura epatica, possibile la defecazione spontanea nei casi di emorragia gastro - intestinale. Le controindicazioni all ' uso dei MAST sono rappresentate dall'edema polmonare, dall'insufficienza cardiaca congestizia, dalle emorragie intratoraciche e dal pneumotorace iperteso. L'elevazione pressoria e l'aumentato flusso ai polmoni ed ai vasi sopra - diaframmatici, teoricamente, possono facilitare la trasudazione di liquidi negli spazi interstiziali ed aumentare l'emorragia dai vasi colpiti. Tra le controindicazioni viene anche segnalato l'edema cerebrale ed .il trauma cranico associato a shock emorragico. Gli studi di Palafox e Coll. (30) però dimostrerebbero che i MAST non alterano significativamente la pressione intracranica, la quale segue l'aumento de]la pressione venosa centrale, ma senza mai arrivare a livelli pericolosi. Perfino in presenza di lesioni intracraniche occupanti spazio, la pressione intra - cerebrale s.i mantiene al di sotto del limite critico dei 20 mm Hg. La caduta della pressione arteriosa, dopo applicazione dei MAST, dovrebbe far sospettare il tamponamento cardiaco od il pneumotorace iperteso.

6. - CoNCLUSIONI. I 191 casi da noi raccolti, esaminando la letteratura dal 1903 al 1982, stanno a dimostrare l'indubbia utilità terapeutica dei pantaloni gonfiabili nel trattamento dello shock emorragico. L'effetto della contropressione esterna sul sistema circolator.i o appare essere duplice: 1) relativa autotrasfusione con mobilizzazione di sangue dagli arti inferiori alle regioni sovra diaframmatiche; 2) diminuzione e/o arresto dell'emorragia, per aumento della pressione extraluminale. l MAST rappresentano uno strumento di facile impiego nell'emergenza pre - ospedaliera, gravato da precise controindicazioni e da evitabili complicanze se usato appropriatamente e per periodi limitati (6 ore). Si devono considerare uno strumento indispensabile per il medico d'urgenza, un au-

silio terapeutico fondamentale nel combattere la situazione drammatica di una grave emorragia interna nel momento della improPonibilità od impraticabilità dell'intervento chirurgico risolutore, quando i minuti sono essenziali e la pressione che più conta non è né quella psicologica né quella dei compartimenti pneumatici, ma la pressione di perfusione degli organi vitali. Il paziente candidato all'uso della CPC è il politraumatizzato; l'indicazione deriva dal fatto che i pantaloni gonfiabili, oltre all'effetto emostatico ed emodinamico, possiedono anche un'azione di contenimento e comunque di immobilizzazione delle fratture degli arti inferiori e del bacino. E' stato unicamente l'interesse scientifico che ci ha portato ad illustrare questo strumento terapeutico e ci asteniamo quindi da proPorne l'adozione sistematica nei servizi mobili d ' urgenza e nei pronto soccorsi. E ' certo che, nelle situazioni avverse dove lo spazio ed il tempo sono ostacolo ad un rapido e qualificato soccorso immediato dei traumatizzati, qualsiasi ausilio terapeutico che consenta lo sgombero dei feriti in condizioni vitali e circolatorie stabilizzate non può essere né trascurato né negato.

RtASSUNTO. Gli AA. discutono le applicazioni cljniche dei pantaloni gonfiabili (o M.A.S.T.), un dispositivo basato sul principio della contropressione pneumatica circonferenziale, in vari campi della medicina d'urgenza: stati di shock ipovolemico, traumi addominali chiusi ed aperti, fratture pelviche gravi, emorragie gastro - intestinali e coagulopatie. Si precisano il meccanismo d'azione, le normali condizioni di impiego e le principali controindicazioni. In ultimo, viene evidenziata l'indubbia utilità dei M.A.S.T. nella cura del paziente politraumatizzato, particolarmente nella fase pre - ospedaliera del soccorso.

RÉsuMÉ. I.es Auteurs parlent des applications cliniques des M.A.S.T. (Military Ami - Shock Trousers). TI s'agir d'un dispositif basé sur le principe de la contre préssion pnéumatique circonférentielle qui a été employé dans la médecine d'urgence pour le traitément du shock ipovolémique conséquent à graves hemorragies intériéures et extériéures. On parie aussi du mécanisme d'action, des indications d'emploi et enfin des principales contre - indications.

SmtMARY. - The Authors relate about clinica! use of M.A.S.T. (Military Anti - Shock Trousers), a device based on the principle of circunferential pneumatic counterpres-

sure, in severa! fields of emergency medicine, i.e. i□ all evems leading to hypovolemic shock states, closed and opened abdominal injuries, serious pelvic fractures, gastro• intestina! bleeding and coaguJopathies. Mecha□ism of action, usual conditioo of employment and contra - indications are debated. F inally, an undoubted usefulness in the care of multi ; injuried patient, especially in the pre - hospital fase, is asserted.

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1982.

26, 194, 1955.

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Capo Ufficio: Ten. Col. chim. farm. t.SG Dr. G. PoL11>0•1

LO STABILIMENTO CHIMICO FARMACEUTICO MILITARE DOPO LA RISTRUTTURAZIONE DOVUTA AL D.P.R. 1077: UNA REVISIONE CRITICA Ten. Col. chim. form. t.SG Dr. Gianfranco Polidori

STABILIME TO CHIMICO FARMACEUTICO MlLlTARE

A) CENNI STORICI. Nel 1853 presso la Farmacia Militare di Torino, che aveva la funzione di preparare e distribuire medicinali e materiali sanitari occorrenti, in pace ed in guerra, al Servizio Sanitario dell'Esercito piemontese, venivano costituiti due nuovi reparti : - il Depasito di Farmacia Militare; - il Laboratorio Centrale Chimico Farmaceutico; che, in seguito, nel 1884, nel quadro di una ristrutturazione del Servizio Sanitario, vennero fusi in un unico ente denominato Farmacia Centrale Militare. Nel 1923 essa diveniva l'Istituto Chimico Farmaceutico Militare, che, nel 1931 si trasferiva a Firenze nell'attuale sede appositamente progettata e costruita.

INQUADRAMENTO

NELL'AREA

INUUSTRIALE

DELLA

D IFESA.

La recente ristrutturazione dell'area industriale e la nuova organizzazione logistica mod. 80 non potevano non coinvolgere anche lo Stabilimento Ch imico Farmaceutico. In questo contesto, q uindi, esso, unico ente con compiti di produzione nel campo farmaceutico per la Difesa, è stato inserito fra gli ArsenaJi e Stabilimenti militari, il cui funzionamento è disciplinato dal D.P.R. 5 giugno 1976, n. 1077 (1), assumendo oltre al nome di Stabilimen to Chimico Farmaceutico Militare, anche una nuova struttura organica, attuata dal 1978, ma non ancora uf ficialmente sancita dal relativo decreto di struttura in via di approvazione.

L'iter riordinativo dovrebbe avere iJ suo traguardo finale nell 'elaborazione del nuovo regolamento interno destinato a sostituire quello oggi in vigore, risalente al 1936. La nuova struttura organizzativa, in pratica attuazione dal 1978, gli conferisce una fisionomia più moderna, maggiormente aderente ai tempi ed al tipo di organizzazione ormai prevalente .in campo industriale, tale da consentire una maggiore flessibilità e rispandenza alle esigenze ed ai compiti che lo Stabilimento ha sempre, anche per il passato, affrontato e svolto con competenza e prontezza, ma che si prospettano di maggiore complessità e rilevanza per l'avvenire. Questo anche in relazione alla funzione che esso deve svolgere nel contesto del le attività sanitarie in relazione sia alle esigenze tecnico - logistiche propriamente militari che al concorso da parte delle Forze A rmate in favore di popalazioni civili (secondo guanto disposto dalla legge di principio (2) e previsto dal piano di protezione civile di recente approvato). Va, però, accettata la realtà che l'attività dello S.C.F.M., come di altri enti dell'area industriale della Difesa, non può ispirarsi a criteri di competitività anche se la gestione deve essere sempre guidata dal concetto di massima economicità nell'esercizio, cioè di ottenere i risultati o gli obiettivi propri dell'organizzazione con il minimo e più razionale impiego delle risorse disponibili, in guanto servizio reso alla comunità e q uindi valutata in termini di rapporto costo/ beneficio. Le strutture industriali militari, infatti, pur dovendo essere in grado di svolgere attività diretta di (1) E' più comunemente noto come R.A.S.M.: << Regolamento per gli Arsenali e Stabilimenti Militari >J. (2) Legge n. 382/ 78: " Norme di principio sulla disciplina militare ».

produzione non possono perseguire, per loro stessa natura, utili di gestione e finalità di lucro, ma solo tendere al raggiungimento del più alto livello costo/beneficio. li conseguimento dell'efficienza della struttura, valutata come livello organizzativo raggiunto e grado di preparazione tecnico - professionale del personale e in definitiva addestramento conseguito, deve essere l'obiettivo prioritario. Esso garantisce la piena capacità, in caso di emergenza, ad assolvere il proprio ruolo nel contesto nazionale con quella competenza e sicurezza che possono derivare solo dal sentirsi adeguati al compito da svolgere. Lo Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare è collocato dal decreto istitutivo, D.M. 29 dicembre 1977 (Giornale Ufficiale 8 aprile 1978), tra gli Stabilimenti ed Arsenali Militari, organismi di produzione e lavoro a carattere industriale del Ministero, di media potenzialità con compiti di: - costruzione, allestimento, produzione di materiali, mezzi di equipaggiamento; - verifica, manutenzione, ripristino e distribuzione dei materiali di scorta o di dotazione; - studio, definizione, progettazione, sviluppo, allestimento di prototipi e sperimentazione di nuovi materiali, mezzi ed equipaggiamento in conformità ai requisiti fissati dalle Forze Armate; - controllo e collaudo dei materiali e dei mezzi e degli equipaggiamenti per assicurare la qualità del prodotto e la rispondenza contrattuale dei beni e servizi commissionati all'industria privata; - analisi dei costi offerti dall'industria privata e valutazione tecnico - economica delle offerte anche ai fini di intraprendere azione calmieratrice dei costi di mercato; - elaborazione della normativa tecnica per la fabbricazione e la distribuzione, l'impi.ego e la manutenzione, la r iparazione, la conservazione dei materiali, mezzi e degli equipaggiamenti in dotazione alle Forze Armate.

C) COMPITI ISTITU'ZIONALI, DIPENDENZE E COLLOCAZIONE FUNZIONALE NELLA SANITÀ MILITARE.

Compiti. In attesa di una più precisa puntualizzazione di quelli attribuitigli dal decreto istitutivo detto so-

pra, il che avverrà solo con la stesura del nuovo regolamento interno, i compiti assegnati allo S.C.F.M. sono a tutt'oggi quelli riportati nei due decreti ministeriali base che delineano le norme e le disposizioni generali che regolano il Servizio Farmaceutico Militare e precisamente: - Introduzione al Manuale dei medicamenti militari (1934); - Rego'amento interno dell'Istituto Chimico Farmaceutico Militare (1936). All' Istituto originariamente dai due decreti ministeriali sono stati affidati i compiti di: - preparare medicinali e materiale di medicatura per i Servizi Sanitari delle Forze Armate ed even~ualmente per il Servizio di Commissariato o per altri enti autorizzati dal Ministero della Difesa, controllando le materie prime impiegate ed i preparati di sua produzione, e quindi rifornire gli Stabilimenti sanitari delle Forze Armate; - studiare problemi tecnici industriali riguardanti la branca chimico - farmaceutica militare; - preparare plasma sanguigno; - seguire i progressi della farmacologia e dell'industria per aggiornare la produzione, funzionando come Ufficio tecnico per gli studi ed i lavori che il Ministero ritiene di assegnargli. Ne deriva, come si può vedere, un duplice compito: di carattere produttivo e di studio e ricerche nel campo farmacologico. Le modalità ed i criteri cui si deve tuttora attenere l'attività di produzione dell'I.C.F.M., ora S.C.F.M., sono definiti nel para 9 dell'art. 20 del Regolamento Interno del 1936: << Le preparazioni sono eseguite secondo le indicazioni del Manuale dei medicamenti militari in vigore o su formule prescritte o approvate dal Ministero ».

Dipendenze. Lo Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare, organo esecutivo interforze, è stabilimento centrale che asso1ve, sotto il profilo logistico, funzioni di 4° grado. E ' posto alle dirette dipendenze della Direzione Generale della Sanità Militare sotto l'aspetto tecnico e della Regione Militare Tosco - Emiliana per quelli disciplinare ed amministrativo (a termine del Regolamento tuttora in vigore).

Collocazione funzionale.

Nell'area tecnico - amministrativa della DiJesa, in cui lo S.C.F.M. si colloca, non vi è competenza diretta dello S.M.E., tuttavia gli agganci e le interdipendenze sono tanti e tali che lo S.M.E. con la sua riorganizzazione logistica ha inevitabilmente toccato e coinvolto anche il 4° anello con r.iflessi nelle attività in campo interforze che hanno imposto una riorganizzazione anche degli enti di lavoro di 4° grado e l'adeguamento degli stabilimenti più importanti di quel Jjvello. Il 4" anello logistico, presieduto dalle Direzioni Generali e basato sulle attività degli stabilimenti centrali interforze, che costituiscono gli organi esecutivi, comprende attività di 4" grado relative a: - approvvigionamento di materiali sanitari (nel caso della D.G.S.M.); - rifornimento ordinario e straordinario a tutte le Forze Armate. L 'autonomia, a questo livello, necessariamen:e commisurata alle scorte esistenti nel Paese, deve essere fissata in entità in relazione a diversi fattori: - possibilità di produzione da parte dell'industria nazionale e degli stabilimenti militari; - possibilità di importazione da Paesi neutrali od alleati; - impegni assunti in sede di alleanze; - esigenze da soddisfare. In questo contesto va collocato lo S.C.F.M. ed alla luce di questi fattori va vista l'attività farmaceutica svolta. In partico' are risalto devono essere posti i rapporti di collaborazione che esso deve tenere con gli enti di ricerca scientifica pubblici o privati e le industrie farmaceutiche nazionali e con gli organismi militari esteri ad attività analoga nell'ambito delle alleanze. Lo Stabilimento contribuisce im maniera determinante nel costituire scorte io campo farmaceutico. STRUTTURA DI UNA INDUSTRIA FARMACEUTICA DI MEDIE DIMENSIONI

A) FUNZIONI AZIENDALI. Può essere interessante vedere a grandi linee quale è oggi la struttura tipo di un'industria farmaceutica di medie dimensionj in Italia per porla

a confronto con la nuova struttura prevista per lo S.C.F.M. dal R.A.S.M. L'industria farmaceutica, come del resto ogni altra a diversa attività, ha le funzioni fondamentali di: - acquistare materie prime; - trasformare tali materie prime in prodotti finiti di maggior valore; - vendere i prodotti fabbricati; - amministrarsi. Da qui le suddivisioni fondamenta]j per attività: produttiva, commerciale, amministrativa per assolvere le quali l'azienda si dà un'organizzazione, che, nel settore farmaceutico, è in genere di tipo gerarchico - funzionale. In particol.are, la ripartizione per funzioni prevalente è del tipo: - funzione di produzione; - funzione di vendita; - funzione di amministrazione; - funzione del personale ; - funzione delle ricerche, con un organigramma che, riferito ad un'azienda di medie dimensioni, può essere del tipo rappresentato nelle figg. r e 2.

B) ANALISI DELLE FUNZIONI E CONSIDERAZIONI. Dall'analisi funzione per funzione si possono ottenere compiti e scopi di ognuna.

(1) La funzione di produzione, quella fondamentale, consiste nel trasformare le materie acquistate, mediante il corretto impiego di manodopera e macchinari in conformità ai metodi di lavoro, in un prodotto finito di maggior valore. (2) La funzione vendite include tutte le iniziative volte ad incentivare le vendite e ad ottenere uno sviluppo del mercato dell'azienda mediante la scelta di opportuni canali di distribuzione. (3) La funzione amministrativa o finanziaria si propone, tramite l'adozione di opportuni metodi di registrazione e controllo, di conoscere in ogni momento le condizioni de!J'azienda sotto il profilo finanziario. (4) La funzione del personale, che è andata acquistando un peso sempre maggiore in questi ultimi anni, merita un discorso a parte.

Fig. 1

DIRETTORE GENERALE

DIRETTORE DI STABILIMENTO

U FFICIO STUDI METODI

UFFICIO TECNICO

Rep. A

Rep, B

UFFICIO RODUZIONE

Rep. C

UFFICIO CONTABILITA'

t<ep D

Il trattamento del personale, secondo i più moderni schemi organizzativi, tende ad essere considerato fra le principali attività dell 'azienda ed occupa un posto fondamentale fra le funzioni direzionali. L'attività di tale funzione deve mirare innanzitutto a motivare le persone, tenendo presente che è l'uomo il membro attivo, cioè il protagonista dell'impresa neDa società moderna. Sembra ormai universalmente accettato che un personale competente e motivato è uno dei fattori determinanti del successo per l'azienda. Difficile è individuare i modelli comportamentali attraverso cui raggiungere tale risultato. La funzione relativa al personale comprende tutte le attività necessarie a conservare un personale che corrisponda a questi requisiti. I mutati schemi organizzativi, necessariamente derivati dai modelli dell'evoluzione sociale, indicano che la strada della partecipazione e del principio della delega di autorità è oggi una via obbligata

più che un 'alternativa per la sopravvivenza di qualsiasi impresa. Soprattutto oggi che le organizzazioni si trovano ad operare in un ambiente tecnologico e culturale assai più mutevole e turbolento che nel passato. Questo impone l'assunzione di tecniche manageriali nuove (programmazione, ricerca operativa, ecc.) e una strategia complessa di gestione del personale per poter mantenere il controllo del cambiamento e dell'ambiente. (5) La funzione delle ricerche, infine, è essenziale per un'industria operante in qualsiasi campo, ma specialmente per un 'industria farmaceu tica. Tale funzione è articolata generalmente in una sezione chimica, che ha compiti di sintesi di nuovi prodotti, una biologica che studia su, organismi viventi l'azione dei preparati della sezione chimica, ed infine la farmaceutica che studia la veste (fiale, compresse, supposte, ecc.) da dare ai prodotti preparati e già controllati dalla sezione biologica. Anche il lavoro di ricerca, pur non potendo, ovviamente, perché sia proficuo, essere irrigidito entro schemi prefissati, deve pur sempre essere, in linea di massima, programmato e controllato. In tal senso non vi sono indirizzi univoci, ma è prevalente il concetto dell'opportunità che il laboratorio ricerche dipenda dalla Direzione Generale, e, comunque, su di un punto sembrano convergere tutti (e cioè la scelta delle più importanti aziende del settore): che esso deve conservare una assoluta indipendenza dai reparti di lavorazione a meno di non ridursi ad un laboratorio ausiliare di produzione. Discorso a sé merita il Controllo di qualità, che 1a normativa CEE prevede affidato a persona cui viene specificamente riconosciuta tale specializ.zazione, ed è che risponde della qualità del farmaco indipendente dalla figura del Direttore Tecnico; la legislazione sanitaria italiana con d.d.l. n . 964 del 1977, pur tendendo ad armonizzare le sue direttive con quelle europee, ha sì distinto la funzione tecnica del controllo di qualità da quella della produzione, ma ha convogliato entrambe le responsabilità nel1'unica figura responsabile del Direttore Tecnico. In pratica, quindi, mentre il legislatore comunitario ha voluto identificare la responsabilità della qualità del farmaco nello specialista della qualità, che esercita funzione a sé, il legislatore italiano ha mantenuto tale responsabilità a livello manageriale insieme ad altre diverse specializzazioni per comprensibili considerazioni di pratica opportunità.

Fig. 2

DIRETTORE GENERALE

DIREZIONE FINANZIARIA

DIREZIONE RICERCHE

DIREZIONE PRODUZIONE

DIREZIONE VENDITE

DIREZIONE PERSONALE

Contabilità generale

Léor..,r o:orio ricerche

Programmaiione

Vendite

Assunzioni

Contabilità Industriale

Progetto e sviluppo nuovi prodotti

Reparti di Lavorazione

Prevenzioni inlonuni

Acquisti

Blblio1eca

Energia e manutenzione

Statistica

Addestramento

Controllo Qualità

Spedizioni

Assistenza sanitaria

Emolumenti al personale

Pubbliche relazioni

STRUTTURA DELLO S.C.F.M. A SEGUITO RISTRUTTURAZIONE

f UNZJONI E PRINCIPI ORGANIZZATIVI GENERALI. Il R.A.S.M. (D.P.R. n . 1077) prevede per gli enti dell'area industriale della Difesa una struttura organizzativa di tipo gerarchico - funzionale con suddivisione fra funzioni strumentali ed operative. Le prime sono ra~presentate da: - programmazione; - organizzazione e metodi ;. - controllo e collaudo; - lavori interni; - amministrazione e contabilità generale; - segreteria e affari generali; - governo del personale. Le funzioni operative sono le: - lavorazioni . Lo Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare, in relazione alle peculiari caratteristiche del settore di attività in cui opera, il ch imico - farmaceutico, ed

alla propria potenzialità e disponibilità, sulla base delle linee direttrici del R.A.S.M., ha elaborato un proprio organigramma di tipo gerarchico - funzionale (fig. 3) con suddivisione in Uffici e Servizi, per la cui elaborazione si sono tenuti presenti i principi organizzativi del Fayol riguardanti l'unità di comando e l'estensione di controllo. La D irezione Generale di Sanità Militare, organo direttivo centrale da cui dipende lo Stabilimento, provvede alle incombenze di carattere ordinativo e procedurale generale. Alla organizzazione ed esecuzione dell'attività dello Stabilimento sovraintende il Direttore, che ne ha la piena responsabilità. Nell'ambito dei lavori disposti dalla Direzione Generale, il Direttore predispone, dirige e coordina l'impiego del personale militare e civile e di tutti i mezzi industriali e finanziari assegnati allo Stabilimento. Sono funzioni delJa Direzione le seguenti: - organizzare; - programmare;

STABILIMENTO CHIMICO FARMACEUTICO MILITARE

ORGANIGRAMMA

I :--- -;- ---- - _i _____ __ : 1 I I

-r- ------~7---1

~ Ufficio Programmaz .

VICE DIRETTORE

UfL Organizz 1 1 Serv. Amm/ vo 11 Uff. Governo 11 Uff. Segreteria e metodi e Cont. Gen. del Personale e AA.GG

DIRETTORE

---------, I

! SERVIZIO BANCA M ILITARE DEL SANGUE Sezione lmmuno - Ematologia Sezione microbiologica

Sezione Stabula rio

I SERVIZIO LAVORAZIONI

Contabili tà Industriale

11 Serv. Supporto Generale I

SERVIZIO CO NTRO LLO E COLL.

Sezione forme solioe per uso interno ed esterno

Sezio ne Chimica

Sezione forme liquide e prodotti industriali

Sezione Chimico - F1s1ca

Sezione Soluzioni Iniettabili Sezione Medicatura Sezione Unità Sanitarie Campali

A segu ito O.P.R. 1077

comandare; coordinare; controllare ; amministrare.

CONSIDERAZIONI SULLA NUOVA STRUTTURA DELLO S.C.F.M. rN RAPPORTO ALLA STRUTTURA TIPO DI UNA MEDIA INDUSTRIA FARMACEUTICA

N ella nuova struttura, rispetto a quella originaria tradizionale di tipo gerarchico in vigore presso l'I.C.F.M. schematizzata in fig. 4, si può vedere come, oltre ai diversi livelli gerarchici, che garantiscono un opPortuno grado di controllo disciplinare, esiste un gruppo di esperti e speciaJisti ognuno dei quali dirige un ufficio incaricato di una singola funzione, che costituisce lo <<staff>>. Attraverso compiti e ruoli chiaramente definiti, << specializzati », è possibile attribuire le diverse responsabilità, eh.e si traducono in istruzioni coe-

renti (nel rispetto di un altro principio del Fayol), ed assicurare un controllo delle varie funzioni. La linea gerarchica ha diretta autorità sugli uomini alle sue dipendenze, e può controllarne il comportamento disciplinare, ma nel contempo non le viene addossato quel carico di compiti e responsabilità organizzative che ricadrebbero su di essa in una struttura puramente gerarchica. E' responsabile della m essa in atto delle raccomandazioni e delle istruzioni del gruppo di specialisti e del controllo disciplinare del personale alle proprie dipendenze. Gli specialisti rispondono direttamente del loro lavoro al Direttore dello Stabilimento, che, fatte proprie le soluzioni da loro prospettate, le dirama come istruzioni o ordini alla linea gerarchica (< l.ine ». Si può dire che lo << staff » opera secondo lo schema di sequenza di lavoro di uno Stato Maggiore: studia il problema, propone la propria soluzione al Direttore, e, una volta che questi l'ha approvata, la emana sotto forma di istruzioni alle unità responsabili della esecuzione operativa; a questo 271

Fig. 4

STRU TTURA IC.F.M. PRIMA DEL D.P.R. 1077

DIRETTORE

Servizi generai,

Segret ano

_ _ ___, VICE DIRETTORE 1-----E RELATORE Ufhc,o tecnico

Vice Relatore

Ulf Ac qu,st,

Direttore contt

Consegna taro

Sala collaudi

I---- - --+-- - ___ Banca Militare del sangue

Reparto lmen ab1l1

Rep arto Prep. galen,che

Reparto M e<t,cal tira

eparto Allest

Ootaz. Sanil . Campali

punto è la << line » che ha jl dovere di curarne l'esecuz10ne. Dal nuovo organigramma generale dello Stabilimento (v. fig. 3) si può notare come questo segua in parte il tipo di organizzazione gerarchica ed in parte quella funzionale e come vengano rispettati i principi organizzativi generali del Fayol: - omogeneità di incarichi, per cui le funzioni di produzione, di amministrazione, del personale, ecc., sono nettamente separate (incarichi omogenei); - unità di comando di tipo gerarchico, in quanto dipendono direttamente dal Direttore; - delega di autorità: nello svolgimento dei loro compiti, i vari Uffici collaborano tra loro con collegamenti funzionali ed esercitano un'autorità gerarchica solo sul personale direttamente dipendente della cui attività rispondono al Direttore. Dal Direttore dipendono cinque diversi uffici, anche questo nel rispetto del principio del Fayol dell'ampiezza del controllo, che suggerisce di non superare il numero di sette. 272

Dallo stesso organigramma si può notare la netta distinzione tra il collegamento gerarchico delle lavorazioni, suddivise in sezioni, con la direzione e quello funzionale degli altri Uffici. Si è con il R.A.S.M. in definitiva optato per una struttura gerarchico- funzionale, giudicata pù moderna e più adatta al particolare tipo di attività svolta. Questa struttura sembra essere, rispetto alla precedente di tipo puramente gerarchjco, in cui i vari reparti di produzione dipendevano direttamente dal Direttore, senza uffici di staff, meglio rispondente alle esigenze organizzative imposte dalla moderna realtà industriale. Essa attribuisce allo S.C.F.M. il volto di un moderno complesso industriale consentendogli una maggiore possibilità di coordinamento e controllo delle varie funzioni, con una più precisa definizione dei vari compiti ed una più razionale utilizzazione delle specifiche competenze tecniche nei vari settori. L'istituzione della figura del Capo Servizio Lavorazioni, non esistente nella precedente struttura, è volta ad assicurare un indirizzo unitario e coordinato a tutta la funzione produttiva, la (< line ». Dall'altra parte sono state valorizzate le funzioni strutturali proprie dello 1< staff )) , rivolte alle attività di programmazione, di organizzazione, di amministrazione e di governo del personale divenute sempre più importanti io una moderna organizzazione aziendale. Non esiste nell'organigramma S.C.F.M., per comprensibili ragioni, la funzione vendite, dato che questa non è fra gli scopi o obiettivi primari dell'ente. Ma, se è pur vero che non vi è problema di vendita, di acquisizione di mercati o di lancio di prodotti, vi sono pur sempre seri problemi di ottimizzazione dell'attività produttiva dello S.C.F.M., attività che non può che essere considerata in funzione della distribuzione in ambito militare e di una razionale gestione delle scorte in campo farmaceutico. Quindi un Ufficio con funzione analoga a quella svolta nell'industria farmaceutica da parte del marketing dovrebbe essere istituito con il compito di analisi dei diversi aspetti relativi alla distribuzione farmaceutica e di proposte innovative della produzione in relazione ad esigenze nuove che si venissero a presentare. Le esigenze di novità per adeguare lo S.C.F.M. ai propri compiti non originano, infatti, tanto da

compiti nuovi da attribuirgli quanto dalla necessità di più efficaci modalità di coordinamento nella gestione dei farmaci che si traducono in periodici meccanismi di revisione ed aggiornamento deUa produzione dello S.C.F.M. per mantenerla aderente alla realtà sanitaria militare. La necessità di migliorare questi aspetti organizzativi del Servizio Farmaceutico Militare, specie sotto il profilo distributivo, è stata posta in evidenza anche. dal documento conclusivo de.i lavori della Commissione Parlamentare d'indagine sulla Sanità Militare costituita nel 1978 (come si può leggere alle pagg. 401 - 402 del volume riportante gli Atti del dibattito: << La Sanità Militare nel quadro della Sanità nazionale ))' riunione tenuta l'u dicembre 1980 e dibattito del 10 marzo 1981; ISTRID - Roma). Per quanto riguarda la funzione del personale, negli ultimi anni, in campo organizzativo, molte attenzioni sono state rivolte proprio al nuovo modo di concepire tale funzione. E' fra i suoi compiti il reperimento, la scelta delle persone, l'assegnazione del posto in relazione alle capacità ed alla attitudine, il trasferimento, l'addestramento e la ricerca di tutte le modalità che possono avere l'effetto di creare una migliore comprensione fra i membri dell'organizzazione ; essa deve tendere a favorire l'armonico sviluppo della personalità dei singoli ed il loro senso di autorealizzazione attraverso ]a creazione di un clima collaborativo. Il continuo aggiornamento del personale, sola condizione da cui può derivare coscienza dell 'adeguatezza ai propri compiti ed agli incarichi ricevuti, deve essere la prima preoccupazione di tale funzione. Il modello comportamentale che si basa sulla competenza e sull'eccellenza delle prestazioni professionali ha grande significato e valore, perché da questo deriva il modello di accettazione dell'individuo nel gruppo e quindi il grado di riconoscimento sociale. Si impone perciò la definizione di un profilo organizzativo che sia in grado, attraverso una sapiente gestione del personale, di utilizzare i due modelli di accettazione e di competenza (1) come spinta al miglioramento qualitativo dell'azienda, più che come strumento di giudizio delle persone. Il considerare l'amministrazione del personale come una delle pritncipali funzioni, se non addirittura la più importante, costituisce un cambiamento

fondamentale rispetto al passato in campo organizzativo. Senso del nuovo e preoccupazione che sono stati recepiti nel nuovo Regolamento che affida infatti tale cura a due Uffici, l'uno con compiti di governo del personale e l'altro con quello degli affari generali e delle pubbliche relazioni. E' quest'ultimo che costruisce l'immagine dell'ente verso l'ambiente esterno e che costituisce l'interfaccia con gli altri enti dell'organizzazione militare e con le numerose istituzioni pubbliche e private di produzione o ricerca. Se effettivamente i due Uffici riusciranno, nel tempo, nel loro difficile scopo, si saranno poste le premesse per una vera ristrutturazione dell'ente, basata su di una mentalità nuova e non sul cambio di etichette esteriori. Per quanto riguarda la funzione ricerche, dal1'analisi dell'organigramma adottato dallo S.C.F.M. rispetto a quello di un'industria farmaceutica (v. fig. 2), si può notare come questa funzione non abbia avuto il dovuto risalto. E se questo, in parte, può anche essere comprensibile, è però pur sempre vero che questa funzione, essenziale per qualsiasi azienda, lo è tanto più per un ente che opera in un settore così dinamico quale è il campo farmaceutico e costretto a confrontarsi talvolta con problemi anche molto complessi e comunque sempre a6pici; e questo è il caso dello S.C.F.M. ! Il R.A.S.M., nato per regolare il funzionamento di tutti gli enti dell'area industriale della Difesa, ma non certo concepito in funzione di uno stabilimento con compiti tecnico - produttivi in campo farmaceutico (lo S.C.F.M. è l'unico nell'area), doveva avere un carattere assolutamente generale ed una flessibilità che consentisse l_a sua applicabilità a qualsiasi settore di attività svolta nell'ambito dell 'organizzazione militare. Il R.A.S.M. attribuisce, così, la funzione di ricerca al Capo Servizio Lavorazioni, alle cui ,dipendenze prevede una Sezione sviluppo e realizzazione prototipi. Tale soluzione sembra tropPo generica ed inadeguata alla complessità che deve, per forza di cose, avere il settore ricerche e sviluppo in una industria farmaceutica, specie quando deve affrontare pro( 1) Sono

modelli delle società giapponese e statuni-

tense. 2

blemi assolutamente originali quali sono quelli dello S.C.F.M.. E ' da ricordare a tal proposito che è orientamento generale in campo farmaceutico attribuire a questa funzione dignità e autonomia proprie e a non porla quindi aJle dipendenze delle lavorazioni. Anche se un certo parallelismo esiste fra struttura tipo di una media azienda farmaceutica e quella prevista per lo S.C.F.M., pur essendo ovvii i different1 scopi che si prefiggono l'una e l'altro, vi è da rilevare come non sia stato dato sufficiente risalto a funzioni importanti come quella del personale, della gestione della distribuzione e della ricerca. Quest'ultima dovrebbe essere vista soprattutto come rivo1ta allo sviluppo di prodotti di impiego ed interesse tipicamente militare o, più in generale, in situazioni d 'emergenza. Solo per citarne akuni, essa potrebbe essere orientata allo studio di: - prodotti per la profilassi ed il trattamento da neurotossici da impiegare sotto forma di autoiniettori o in qualsiasi altra forma tale da garantire un uso rapido ed automatico in caso di guerra chimica; - creme protettive per ambienti particolari e creme da mastheramento ; - pacchetto di medicazione individuale dalle caratteristiche particolarmente idonee ad un impiego militare o d'emergenza; - dotazioni sanitarie- di tipo particolare, quale ad esempio quella antiveleni. Una precisa attenzione dovrebbe essere rivolta ai possibili sviluppi che eventuali ricerche in campo internazionale potrebbero avere per l'ambito militare: come l'impiego di sostituti sintetici del sangue, quali gli idrocarburi fluorurati, studiati e sperimentati in Giappone in questi ultimi anni, o di film sintetici per trattamento di grandi ustioni (la cosiddetta pelle artificiale, costituita da silicone nello strato esterno e da .fibre di collageno di origine animale in ·quello più interno). · Dal punto di vista produttivo, preparazioni di difficile reperimento sul mercato nazionale per lo scarso interesse loro dedicato dall 'industria privata (quali potrebbero essere antidoti, alcuni diagnostici o altre di raro impiego, chinina, apomorfìna, emetina, calcio gluconato, ouabaina, ecc.) o per altre ragioni (emoderivati), ma di alto significato sociale, dovrebbero costituire l'obiettivo prioritario per l'unica azienda farmaceutica dello Stato. 2

Ma il raggiungimento di uno standard di effi. cienza o rapporto costo/beneficio accettabile da parte dello S.C.F.M. è strettamente connesso con il più vasto prob!ema della organizzazione in generale della branca far maceutica de' la Sanità Militare, che abbraccia sia i problemi di carattere produttivo dello S.C.F.M. che, più in generale, quelli di approvvig1onamento dei farmaci dal commercio e della loro distribuzione sia in funzione di esigenze strettamente militari che derivanti da ipotizzabili interventi in caso di pubbliche calamità a favore di popolazioni civiJi. RIASSUNTO. - Si è voluto, dopo alcuni brevi cenni storici, fare il punto sulla collocazione dello S.C.F.M. nell'area industriale della Difesa a seguito del D.P.R. 1077 (R.A.S.M.). Dopo un esame della nuova struttura organizzativa assunta dallo S.C.F.M. e averla posta a confronto con quella tipo di una media azienda farmaceutica nazionale, si fanno alcune considerazioni critiche in merito e si ipo• tizzano alcuni possibili settori d 'intervento per lo Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare nell'ambito del Servizio Farmaceutico Militare. RÉsuMÉ. - Après un historical aperçu, l' A. fait le point sur la collocation de le S.C.F.M. dans l'air productive de la Defense après le D.P.R. 1077 (R.A.S.M.). Après avoir examiné la nouvelle structure d'organisation de le S.C.F.M. et l'avoir comparé avec ce - là d 'une industrie pharmaceutique de moyenne dimension, il fait des considerations critiques autour de ça et fait des hypothesis sur les possibilités d'intervention dans l'ambit militaire. SUMMARY. - After a few brief bistorical notes, the A. examines the S.C.F.M. in the productive area of Defense, because of D.P.R. 1077 (R.A.S.M.). After to have examined the organizational structure and to have compared it with that of a middle national pharmaceutical industry, the A. makes some critical considerations about that and makes hypothesis about operative possibilities for the S.C.F.M. in the pharmaceutical military ambit. BCBLIOGRAFIA r) Kt-t:ANPWALLA P. N.: << The design of organizations », Harcourt Brace Jovanovich, New York, 1977. 2) FAYOL H.: << Administration industrielle et générale >J , Dunod, Paris, 19'52. 3) S1MoN H. A.: « Administrative behaviour: A study of decision - making processes in administrative organization >>, MacMillan, New York, 1957. 4) LAWRENCE P., LoRscM J.: ,, Organization and its environment >J , Harward University Press, Cambridge (Mass.), 19'57. 5) CoLOMBO U.: (( Prospettive dell'inoovazione industriale: un'introduzione », Annuario 1979, EST, Milano, r9ilo.

MINISTERO DELLA DIFESA • DIREZIONE GENERALE D ELLA SANITA' MILITARE COLLEGIO MEDICO - LEGALE

Presidente: Magg. Gen. Med. M. C1•0~l

PROCEDURE DI VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE IN UN INSOLITO CASO DI MORTE IMPROVVISA P. Sarandrea 1

Con la pubblicazione di questo infrequente caso gli AA. intendono esibire i criteri a cui si sono attenuti, come periti medico- legali, nel fornire una serie di interpretazioni tutte valide e scientificamente attendibili, sulla scorta di documentazione non chiara, non diretta e non completa. In qualsiasi caso scientifico una risposta, almeno, deve essere scientificamente valida: il possibile mutare del grado di attendibilità di uno o più elementi indiziari non deve portare il medico a conclusioni dubitative, bensì ad una serie di risposte di certezza. Ed a tanto ha termine l'opera del perito tecnico (p.t.). Il dirimere i dubbi sull'attendibilità e veridicità dei documenti acclusi, non essendo questo più fra i compiti del medico, sarà affrontato dai giudici che hanno posto i quesiti. Ciò nonostante, essendo l'intuizione parte integrante della rappresentazione professionale, pur costituendo la parte « umanistica » della disciplina medica, ed essendo questa intuitività rappresentabile in percentuali di verosimiglianza, il p.t. deve egualmente informare la Corte dei gradi di attendibilità delle risposte fornite. Nel presente caso abbiamo un'ordinanza della Corte dei Conti (al1egato n. 1) che, informando di un precedente rigetto della domanda di pensione di guerra, in quanto l'infermità in prima istanza non venne riconosciuta dipendente da fatto bellico (f.b. ), portando agli atti ]'attestazione prefettizia (allegato n. 2) dell'avvenuto bombardamento nel tempo e luogo denunciati, chiede al Collegio: <t se l'infermità che trasse a morte la de cuius, ... , s1 possa considerare dipendente da fatto bellico >>. Vengono all'uopo allegati i seguenti documenti: - certificato redatto in data 4 settembre 1959 a firma del Sindaco del paese che attesta che esiste un certificato medico necroscopico riguardante la

G. Cupperi 1

S.T. di cui riporta solo la diagnosi abbreviata (allegato n. 3); - un processo verbale di interrogatorio della madre della S.T. eseguito in data 19 settembre 1959 dal Comandante interinale della stazione dei Carabinieri del paese. In tale documento si ricostruisce, sulla base di tracce 'mnestiche ed emotive, la dinamica dell'avvenimento luttuoso (allegato n. 4) ; - informativa al Ministero del Tesoro, prodotta nella stessa data dell'allegato precedente, dallo stesso ufficiale di Pubblica Sicurezza che condusse l'interrogatorio su indicato, col quale si conferma laconicamente l'attendibilità delle conclusioni del precedente documento e si suggerisce, senza attendibilità di merito, una nuova diagnosi di morte (allegato n. 5). ALLEGATO N. l.

Esaminati gli atti; Considerato che col decreto 219274t del 2t maggio 1966, è stata negata la pensione di guerra al ricorrente, nella qualità di padre di - - - - - - -, risultando questa deceduta il 12 giugno 1943 per « insufficienza mitralica », infermità ritenuta non dipendente da fatto bellico; Che nel ricorso si è dedotto che il decesso sarebbe imputabile agli spaventi per i continui bombardamenti ed in particolare a quello verificatosi su - -- la notte del1'11 giugno 1943; Ritenuto opportuno ai fini di giustizia: 1) che il Prefetto di Napoli sia invitato a comunicare se, agli atti di ufficio, risulti il menzionato bombardamento su--2) che, ove tale accertamento abbia esito positivo, sia interpellato il Collegio Medico Legale, affinché esprima parere, se l'infermità, che trasse a morte la de cuius in data 12 giugno 1943, si possa considerare dipendente od aggravata da fatto bellico.

Magg. Geo. Med., Presidente di Sezione. Magg. Med. della Polizia di Stato, membro effettivo.

ALLE.GATO N. 2.

PREFETTURA DI NAPOLI

19 maggio 1980 Prot. 11. 08645 - Gab. Risposta al foglio del 29 febbraio 15)80

Alla Corte dei Conti - Segreteria Sezione 2• Sp,eciale Giurisdizionale Pensioni di Guerra Roma OGGETTO: Ordinanza Cone dei Conti n / 8 / 79.2~ del 9 ottobre 1979 - Giudizio in materia dli pensioni di guerra. [n relazione al contenuto della nota controdistinta, relativa all'oggetto, si comunica che il Comune d i - - - fu sottoposto a bombardamento aereo durante la notte dell'II giugno 1943; e ciò in relazione a quanto riferito dal Comando Stazione Carabinieri di quel Comune.

p. Il Prefetto Illeggibile

ALUGATO N,

3·

CITTA' DI - - - - PRov1Nc1A DI NAPOLI Ufficio Sanitario

- - - - , della suddetta, è presente la nominata - - -- - -- - , in rubrica generalizzata, la quale interrogata, risponde quanto segue. Ricordo che verso le ore 23 - 24 del giorno 11 giugno 1943, in - - --, si è verificata un' incursione aerea da parte di aerei americani. Subito dopo aver sentito suonare il segnale delle sirene di allarme, io, unitamente ai miei figli - - - - - - - - di anni 2 , - - - - - - - - di anni r e - -- - - -- - di anni 5, c1 siamo immediatamente portati nel v1c1110 ricovero antiaereo. Cessato l'allarme, io ed i miei figli ci siamo nruati 111 casa. Il giorno seguente, cioè il 12 giugno c943, verso le ore 10 circa, mia figlia - - - - - - - - ha incominciato ad accusare del malessere, e precisamente accusa va un male al cuore, la quale subito dopo decedeva nelle mie braccia. A .D .R. Mia figlia, prima di allora, non aveva mai accusato alcuna sofferenza, specie al cuore. Per tale morivo, ritengo che mia figlia - - - - - - -- , sia deceduta in conseguenza degli spaventi per i continui allarmi delle incursioni aeree. A.D.R. Mia figlia--- - - - - -, in vita non è stata mai sottoposta a cure, perché non era abbisognevole, e il suo decesso si è verificato istantaneo in conseguenza di u.na paralisi cardiaca. Non ho altro più da dire, né da modificare, ed in fede di quanto sopra dichiarato, dopo letto e confermato, mi sottoscrivo.

ALLEGATO N .

Si certifica che - - - - - - - - - -- , di anni 5, è morta in questo Comune, il 12 giugno 1943, per insufficienza mitralica, giusta certificato necroscopico a firma del Dott. Si rilascia a richiesta del Ministero del Tesoro. - --

, 4 settembre 1959.

LEGIONE TERRITORIALE DEI CARABINIERI DI NAPOLI STAZIONE DI

N. 5241 di pror. R.P.P. Rif. f. n. 293368 -AG. del 22-8-1959. - - - - , li 19 settembre 1959 OoGETTo: - - - - - -- - di - - - - e di - - - - - - nata ad il 15-1-1938, ivi deceduta, il 12-6-1943.

li Sindaco Illeggibile

ALLEGATO N.

5·

4·

LEGIONE TERRITORIALE DEI CARABINfERI DI NAPOLI

Al Ministero del T esoro Sottosegretariato per le pensioni di guerra Servizio lndireue infortunati Civili Roma

STAZIONE DI

di - - - - e di nata ad - - - -, il 15 gennaio 1938, ivi deceduta in data 12 giugno 1943, risulta deceduta, come rilevasi dall'unito processo verbale d'interrogatorio della di lei madre, reso in quest'ufficio dell'Arma, ill seguito ad una paralisi cardiaca. Agli atti di quest'ufficio, non risulta di essere stato redatto alcun rapporto in merito a1 decesso della nominata in oggetto. Il Brigadiere Comandante lnt. della Stazione Illeggibile )

PRocEsso VERBALE di interrogatorio di di - - - e fu - - ~ - -- , nata ad il - - - - 1907, ivi domiciliata, Via - ---, coniugata 111 - - - -, casaHnga. L'anno millenovecentocinquantanove, addl 19 del mese di settembre, in - - - , nell'ufficio, della Stazione dei Carabinieri, alle ore u,30. A vanti noi Brigadiere - - - - - -- - , Comandante Interinale della suddetta stazione, assistito dal Carabiniere

Cosl come sono stati esposti i documenti, apparrebbe impossibile porre dei quesiti o proporre delle risposte. Tuttavia gli AA., convinti che ogni elemento da valutare abbia in sé una dignità di prova (che può essere soltanto significante o insignificante, in quanto non può eccedere l'argomento per cui è raccolta insieme agli altri elementi dello stesso caso), hanno provato a costruire delle tesi con i significati estraibili dai vari documenti su descritti. Tali risultati sono stati raccolti in tre possibili risposte che si originano dalla sommatoria delle seguenti varianti : - del grado percentuale di attendibilità del documento; - della verosimiglianza e coerenza di un unicum scientifico dei discorso addotto; - dell'implicito intuitivo del perito. PARERE MEDICO- LEGALE.

Nell'ampio e non definito capitolo delle morti improvvise (m.i.) vi è una classificazione delle cause di tale obitus che vede una grossa percentuale rappresentata da fatti di origine organica (patologia cardiaca, respiratoria e cerebrale) e una parte più esigua (il IO - I5 ~'o ) rappresentata da cause inspiegabili o cause non attestate. Capitolo a sé, in questo contesto, sono le morti improvvise dei bambini; le caratteristiche che le differenziano sono nell'età dei colpiti che va dai 15 giorni ad r anno di vita (ed il nostro caso per contiguità cronologica potrebbe giovarsi delle spiegazioni connesse), e nelle cause ad origine inspiegabile che proporzionalmente subiscono un notevole incremento, fino al 50°,0. In particolare avvengono due possibili fenomeni in un individuo con storia clinica sino ad allora totalmente muta: r) inibizione del respiro che porta a cianosi e morte; 2) precordi algia con arresto cardiaco. 11 primo quadro si realizza in un tempo che va da 3' a 15', il secondo da 5' a 60'; quello respiratorio colpisce prevalentemente durante il sonno, l'altro durante gli stati di veglia o di risveglio, ma prevalentemente al mattino. In biologia il fenomeno della morte improvvisa è un riscontro molto comune ed interessa tutti gli

animali, dai piccoli uccelli (esperienze quotidiane dei cacciatori) ai roditori con abitudine di accantonamento delle cibarie, ai grossi ruminanti. Essa viene chiamata inibizione vitale e rappresenta la rjsposta terminale a stimoli massivi shockizzanti. Per cui l'uccello, preso nella mano dell'uomo, indenne, rimane stecchito, fulminato dall'arco terrore - inibizione vitale; il roditore scoprendo la propria riserva di viveri saccheggiata o il grosso erbivoro atterrato dal carnivoro hanno la stessa reazione. Anche in campo antropologico ci sono attestazioni attendibili di uomini capaci di produrre volontariamente l'arresto delle funzioni vitali come ad esempio i lama tibetani o i taoisti giapponesi, con il cosiddetto « inghiottirsi la lingua )) ' o più banalmente di morti improvvise paradosse causate da parte della vittima da una errata valutazione della capacità lesiva di un determinato agente (m.i. assaggiando un liquido acidulo, paura di avvelenamento; m.i. toccando un corpo con una carica elettrica di I o 2 volts, paura della folgorazione, ecc.) oppure ancora: l'inibizione vitale senile da evento luttuoso, ove i vecchi coniugi si susseguono in 48 h nell'obitus, per motivi di ordine psichico, anche se velati dalla patologia senile. Pertanto, dimostrato che è possibile l'evento della morte improvvisa senza riferimenti a fatti di patologia tradizionale, vediamo di esporre una ipotesi attendibil.e delle modalità in cui si verifica. In un indivi.duo può esistere una predisposizione biologica che rientra nei parametri costituzionali « subliminari » a tipo disponibilità a ipercapnia, iperriflessia dei glomi carotidei, iperplasia dell'arteria polmonare, labilità dell'Io cosciente, per cui, ad un determinato evento eccessivo come carica emotiva (morte dei genitori in modo straziante, bombardamento, scene di panico collettivo - tutte evenienze riconducibili come effetto all'esperienza di fine globale, che ha capacità menticide - o a quelle altre esperienze, in ambito patologico o funzionale, chiamate della <( fine del mondo »), avviene un progressivo rallentamento della respirazione con ipercapnia conseguente e offuscamento delle capacità coscienti di reazione; l'arteria poi monare iperplasica, rispetto alla conformazione fisica, stimola i recettori carotidei e quelli del seno inducendo progressivamente una salve di stimoli inefficaci e paradossi alla funzione, che portano ad un arresto cardiaco. Questo quadro .fisiologico si realizza in concomitanza con la caduta, a tipo marasma drammatico, delle 2

strutture psichiche (vedi m .1. per abbandono dei bambini di 6 - 8 mesi). Nel caso in questione, non esistendo storia sanitaria che possa almeno .i n parte giustificare o indicare le ragioni di un obitus in un individuo di circa 5 anni, evidenti di contro le cause violente dirette ed efficaci avvenute una decina di ore prima (il bombardamento), esistendo un decorso come quello descritto con apparente buona fede della madre, che coincide con i quadri già descritti di m.i., questo Collegio Medico Legale esprime il parere che l'evento che trasse a morte la de cuius, nel caso che venga riconosciuta la concausa psichica, sia da considerarsi dipendente da fatto bellico. La diagnosi di insufficienza mitralica è diagnosi clinica di affezione cardiaca in vivente e non può essere addotta come diagnosi causale di ragione mortis. Probabilmente il necroscopo intendeva dire morte avvenuta per insufficienza cardio - respiratoria che sarebbe potuta derivare da affezione cardio - polmonare acuta o diagnosticata in precedenza. Ad esempio l'insufficienza mitralica da prolasso delle valvole (congenita) è vizio ben compensato, tuttavia a volte è causa iniziale di m.i. per l'insorgenza di una aritmia ventricolare ingravescente fino alla fi. brillazione; la causa terminale di morte rimarrà comunque sempre quella di insufficienza cardio - respiratoria. Lo spavento per il bombardamento può avere causato l'insorgenza dell'aritmia in soggetto predisposto, con i meccanismi descritti che sono i più frequenti e probabili nelle forme di cardiopatie congenite in generale. Inoltre, poiché agli atti risulta che la bambina non era precedentemente all'obitus sofferente di cuore, si potrebbe anche ipotizzare un arresto cardiaco sine materia, tenuto presente che nei bambini esiste una spiccata labilità del sistema neurovegetativo responsabile dell'automatismo, della eccitabiJità e della conduzione dello stimolo. Così si è ravvisata un'altra concausa incidente la m.i. a tipo cardiaco, anch'essa in relazione di dipendenza da f.b. Si può ancora supporre che potrebbe essersi verificato un distacco embolico endocardico con conseguenze cardiache e/ o polmonari. Cosl il certificato necroscopico avrebbe un'altra lettura - in un piccolo paese, nell'epoca a cui si riferisce, nulla di più probabile che il necroscopo sia stato anche il medico curante o di famiglia - e pertanto la dia-

gnosi posta indicherebbe la eventuale causa iniziale del processo morboso, che, tramite una silente endocardite, trasse a morte la bambina. Questa possibilità, però, viene respinta in toto dalla madre dell'infante, ne!Ja deposizione resa di fronte ai Carabinieri 16 anni dopo l'evento. La citata relazione è attendibile? E' frutto di una spontanea elaborazione mnestica? E' prodotta da una spinta compensatoria? Non essendo presenti altri documenti inerenti i fatti, e dovendo accettare la piena attendibilità di quelli acclusi, non si possono formulare ipotesi che potrebbero risultare illatorie. In conclusione, questo Collegio Medico Legale, dopo attenta riflessione, non può che proporre all'attenzione dell'Eccellentissima Corte tre tipi di risposte che sono in ordine di verosimiglianza e che si ispirano a vari criteri p robatori. PRIMA RISPOSTA.

Dando credito prevalente all'attestazione materna: << La causa della morte del.la minore in og• getto può ricondursi a quelle descritte nelle dinamiche delle morti improvvise, sia su substrato psichico che cardiaco, e pertanto "sì" direttamente dipendente da f .b. >>. SECONDA RISPOSTA.

Pur tenendo presente l'attestato materno, si dà un maggior risalto al certificato a firma del Sindaco del paese in cui si riporta la diagnosi mortis espressa dal Dottor A., interpretandone i sensi impliciti. Per cui: « Il bombardamento potrebbe aver rappresentato la causa scatenante, l'aggravamento drammatico, di uno stato patologico preesistente, esacerbato dallo stato di continuo disagio psicofisico, dovuto all'azione di tutti quegli eventi propri della guerra>>. TERZA RISPOSTA.

Non credendo verosimile una ricostruzione dei particolari dell'evento mortis dettato dopo 16 anni, rifiutando l'attendibilità medico - legale -di un attestato di una avvenuta certificazione indefinita nei tempi e nei modi, non si può escludere che: (< Cause dirette o indirette di tipo infortunistico (colposo o doloso) o criminale abbiano potuto esistere, coesi-

stere o alternarsi a quadri di patologia cardiaco - polrnonare preesistenti all'evento bellico e ad esso non collegabile ». e conseguirebbe che alcune affermazioni in allegato non corrisponderebbero pertanto a realtà.

RIASSUNTO. - Gli AA. hanno tratto spunto da un caso di morte improvvisa avvenuta in una bambina cinquenne dopo dicci ore circa da un violento bombardamento, per comporre: - da una parte, una serie di valutazioni medico - legali inerenti i.I quesito posto sulla base della documentazione allegata, avente caratteristiche non probanti ; - dall'altra, costruire una serie di eventi mortis (che vanno dal funzionale all'organico, dal fisiologico al patologico) per descrivere le ipotesi di modalità in cui l'esito ebbe il suo svolgimento. La comunicazione intende suggerire alcuni modi di approccio e comportamento medico - legale di fronte a casi con soli indizi e pochi o nessuno elemento di certezza.

RÉsuM.É. - Les Auteurs ont pris comme point de départ un cas dc mort imprévuc survcnue à une fillette de cinq aus environ 10 heures après un violent bombardement, pour: - d"une part, composer une série d"appréciations médico - légals inhérents à la question posée sur la base de la documentation annexe, ayants des caractéristiques non probantes; - de l'autre, construire une série d'événements de la mort (qui vont du fonctionnel à l'organique, du physiologique au pathologiq ue) pour décrire !es hypothèses de la modalité dans laquelle la mort a eu son déroulement. La communication entend suggérer quelques façons d 'approche et de comportement médico - légal devant des cas qui présentent seulement des indices et peu ou aucun élément de certitude.

Sw'1MARY. - The Authors havc taken the case of a /ive years old giri who died suddenly after 10 hours of violent bombing, to explain: - on one hand, severa! medicai - legai eva.luations inherent to the question presentcd, on the basis of the attached documentation (lacking any proving characteristics);

- on the orher hand, to construct a series of events of the death, which go from the functional to the organic, from the physiological to the pathological, in order to describe the hypotheses of mo<lalities in which teh death occurred. Tbe scienrific report aims at suggesting some of the m edical - legai approaches and procedures in cases with some indications and few or none elements of certainly.

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OSPEDALE MILITARE DI HRl~NZE « A. YAN N!Nl M.O. Y.M. • IJìrettorc: Col. Mcd. spe Dr. G. BRu,.,, REPARTO RADIOLOGICO Capo Reparto: Ten. Col. Mcd. spe Dr. S . L1<:C1AJWELLO

RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE: UNA NUOVA TECNICA DI PRODUZIONE D'IMMAGINI Nota Prima Ten. Col. Med. spe Dr. Sebastiano Licciardello Cap. Mcd. spe Dr. Alessandro Masignani S. Ten. Med. cpl. 1• nomina Dr. Neri Taverni

Lo scopo della presente comunicazione è quello d'informare i lettori del Giornale di Medicina Militare su di una nuova metodica di produzione d'immagini del corpo umano, che è basata sul fenomeno fisico della Risonanza Magnetica Nucleare, in sigla R.M.N. In chimica fisica G. J. Garcer aveva per primo tentato la verifica empirica del fenomeno della NMR, ma non aveva a~uto successo a causa di difficoltà sperimentali del tutto contingenti. I. I. Rabi dietro l'ipotesi di G. J. Garter aveva poi provato con fasci molecolari nel 1939, ma è solo nel 1945 che F. Bloch e E. M. Purcell eseguirono indipendentemente i primi esperimentj di RMN. In seguito la tecnica è stata ampiamente usata nei laboratori di chimica fisica, ma è soltanto negli anni '70 l'idea di Lauterbur di utilizzare il segnale NMR per ricostruire un'immagine del corpo umano con finalità diagnostiche. Attualmente sono diversi i laboratori che cercano di perfezionare la qualità delle immagini e di sfruttare tutte le potenzialità della N MR e tra questi merita senz'altro di essere citato i] laboratorio diretto da Mansfield nell'Università di Nottingham. La tecnica si basa sul fenomeno fisico della risonanza magnetica nucleare. Alcuni nuclei posti in un campo magnetico si comportano come dipoli magnetici: hanno cioè la tendenza ad orientarsi, rispetto al campo, in senso parallelo o anti - parallelo. Se inviamo su questi nuclei posti nel suddetto campo magne'.ico delle onde elettromagnetiche con frequenza compresa nel campo d elle onde radio, e se l'energia di queste onde corrisponde ai livelli di energia compresi tra la posizione parallela e quella antiparallela, i nuclei assorbono parte di questa energia e la riemettono in un tempo successiv·o (fenomeno della risonanza m agnetica nucleare). Se manteniamo fissa la lunghezza d'onda del segnale radio, il fenomeno NMR si verifica per

un dato nucleo a determinati valori del campo magnetico inducente; tali valori sono caratteristici del nucleo in esame ed inoltre l'intensità del segna 1e riemesso dal nucleo nel r itornare allo stato pre - eccitazione è proporzionale alla quantità dei nuclei presenti. ln conclusione dato un determinato campione la NMR consente di determinare di un nucleo che presenti proprietà magnetiche la sua densità ed i tempi di « rilassamento J> T 1 e T 2 che, grossolanamente, sono connessi col tempo impiegato dal nucleo eccitato a tornare nel suo stato fondamentale. Un nucleo che sia utile per fornire informazioni sul corpo umano dovrà quindi essere un n ucleo che si comporti come dipolo magnetico e che sia sufficientemente rappresentato nel corpo umano; quello che si presta più di tutti gli altri è l'H 1 presente nell'acqua, abbondantemente rappresentata negli organismi biologici; sfruttando 1'NMR dell'H 1 l'osso si presenterà come un tessuto povero di risonanza perché povero di H 1 mentre il tessuto adiposo ricco di H 1 darà un segnale NMR di gran lunga magg10re. Su come dal segnale NMR possa essere ricostruita un'immagine, possiamo dire che i metodi sono diversi: alcuni usano come parametri la densità dei nuclei, altri .i tempi di rilassamento T l e T 2, comunque in ogni caso il corpo viene sottoposto a delle scansion.i successive, il segnale viene raccolto da dei detectors, trasformato in forma digitale e poi gestito da un ca1colatore che provvede a ricostruire le immagini, che sono ancora grossolane ma che ricordano da vicino le immagini dateci dalla T.C .. UTILIZZAZIONE IN CLINICA.

I settori del corpo umano in cui l'NMR è in grado di fornire delle immagini di utilità diagnostica sono numerosi. Nel cervello l'NMR è stata in grado di dimostrare delle aree di demielinizzazione

in un caso di sclerosi a placche e di far distinguere la sostanza grigia dalla bianca; risultati che neanche la T.C. è finora stata in grado di fare, e fa intuire di avere grosse possibilità nella diagnosi precoce dei tumori, identificando il tumore quando si sono avute solo modificazioni biochimiche e non di densità cellulare o vascolarizzazione.

Prototipo di tomografo a NMR costruito dalla ditta Bruker e fornito solo a quei centri in grado di svolgere con esso attività di ricerca.

Nel cuore l'NMR è stata utilizzata soprattutto nel tentativo di definire le aree di tessuto infartuato. Il manganese, ione paramagnetico, diminuisce nettamente il tempo T 1 , quindi negli apparecchi che utilizzano il parametro T 1 per ricostruire l'immagine è possib1le dimostrare - la distribuzione dello ione Mn2 + iniettato in circolo; Ja zona infartuata apparirà come una zona in cui il Mn2 + non è giunto. Sempre in riferimento all'identificazione del tessuto infartuato l'NMR può utilizzare anche un altro nucleo cioè il PJl contenuto nell 'ATP , nel creatin - fosfato e nei fosfati inorganici dimostrando la netta riduzione di queste sostanze che si verifica ne!Ja zona i nfartuata. L'aria non dà segnale NMR; i polmoni normali quindi danno un segnale NMR molto povero; ecco quindi che masse a ricco contenuto d'acqua come emboli polmonari e versamenti pleurici si mettono facilmente in evidenza. ei reni l'NMR è in grado di separare la corticale dalla midollare; in situazioni quindi in cui il loro rapporto sia alterato essa è in grado di contribuire alla diagnosi.

DANNI BIOLOGICI.

Naturalmente come ogni metodica nuova anche l'NMR è sottoposta a numerosi studi tesi a mettere in evidenza eventuali danni da essa provocati ai soggetti che si sottopongono all'esame. Non esistono ancora studi su eventuali danni provocati per l'uso prolungato di esposizioni a esami con NMR. Gli studi condotti fin qui hanno rilevato che singoli esami con NMR non provocano danni apprezzabili a linfociti e cromosomi, ma naturalmente andranno anche esaminati gli effetti di esami ripetuti. In linea teorica l'NMR può provocare tre tipi di danno al corpo umano: r) campi magnetici che cambiano rapidamente generano delle correnti indotte che possono danneggiare cuore e cervello entrambi estremamente suscettibili anche a piccole correnti elettriche; 2) l'onda radio che attraversa i tessuti produce del calore che può provocare dei danni in quei settori del corpo dove il flusso sanguigno e il sudore non provvedono a dissiparlo rapidamente; 3) non si sa quali effetti possano provocare sul1'uomo gli intensi campi magnetici a cui viene sottoposto durante l'esame. Si tratta quindi di una metodica appena agli albori ancora poco delineata nelle sue potenzialità e nei suoi rischi, ma che proprio per le sue caratteristiche di base, cioè quella di non utilizzare radiazioni ionizzanti e quella di dare informazioni sulla composizione molecolare dei tessuti, non può non suscitare il vivo interesse dei radiologi. Attualmente sono pochi i laboratori che possiedono apparecchiature in grado di fornire immagini dell'intero corpo umano con questa metodica: -

in Inghilterra: l'Ospedale di H ammersmith, . l'Università di Nottingham, . l'Università di Aberden; negli U.S.A. : la Technicare Inc. a Cleveland nell'Ohio, il Massachussets General Hospital e l'Università della California (questi ultimi due dispongono solo di apparecchi per lo studio di arti o di piccoli animali); in Olanda: . la N V Philips Inc. di Eindoven.

Attualmente in Italia c'è un movimento di grande interesse per questa n uova metodica di studio.

A Milano, da tempo è installato, a livello universitario, un apparecchio NMR tipo FONAR che utilizza un magnete resistivo, che finora non ha mai fornito immagini di qualità accettabile; per questo sta per essere sostituito con un apparecchio a magnete superconduttivo. A Roma la Cassa di Risparmio ha donato all'Università una congrua somma di denaro per l'acquisto d i un NM R. Non è certo ancora quale istituto universitario gestirà l'apparecchio. Firenze è stata ritenuta sede adatta per installare un tomografo N MR ai fini di ricerca e studio. I fondi per l'acquisto dell'apparecchio, che sarà gestito dall'Istituto di Radiologia, sono stati già in parte reperiti. A Genova il gruppo Ansaldo è impegnato in un progetto che dovrebbe approdare a breve termine nella costruzione di un tomografo MR.

RrAss ur-:To. - Gli Autori trattano di una nuova tecnica di produzione d 'immagini, basata sulla risonanza magnetica nucleare. T nuclei posti in un campo magnetico se investiti da onde elettromagnetiche di frequenza compresa nel campo delle onde radio, assorbono una parte della loro energia e la riemettono successivamente dopo un tempo variabile. L'elaborazione elettronica del fenomeno attraverso un calcolatore permette di costruire delle immagini simili a quelle fornite dalla TAC. Le apparecchiature sinora allo studio sperimentale sono attualmente presenti in U.S.A., in Inghilterra, in Olanda.

RÉSUMÉ. Les Auteurs s'occupent d'une nouvelle technique de production d'images fondée sur la résonance magnétique nucléaire. Les noyaux posés dans un champ magnétique si sont frappés par des ondes magnétiques de frequence compris parmi celles des ondcs radio assorbent une panie de cette energie et la donnent nouvellement après un remps variable. L'elaboration electronique du fenomen par un calculacor donne la possibilité de construire des images qui rappellenr de celles près de la T AC.

Les machines jusqu'à présent sont expérimental et ~e trouvent seulement aux Eras Unis, cn Anglcterre et en H ollande. SuMMARY. - The Authors explain a new technique of image production, based on nuclear magnetic resonance. When nuclei in a magnetic fìeld are exposed lo electromagnetic waves in thc radio waves range, they adsorb part of they energy and give it out further on, after a variablc period of time. Electrooic elaboration of this phenomenon through a computer allows to built up images resembliag TAC. The machines, stili in an experimental stage, are by now in use in U .S.A ., England and Holla nd.

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CENTRO STUDl E RICERCHE DELLA SANITA' ESERCITO

Direttore: Magg. Gen. Mcd. Prof. E. F,wuzu CENTRO DI STUDIO PER L/\ fl!OLOGlA MOLECOLARE ISTITUT O DI CHIMICA BIOLOGICA D ELL'UNIVERSITA' DI RO.M:\

Direttore: Prof. E. C HIANCONs

SOSTITUTI DEL PLASMA E TRASFORMAZIONE ALLO STATO LIOFILO Ricerche sperimentali su un polimero di gelatina scissa dopo trasformazione allo stato liofilo E. Bruzzese

A. Bellecca

E. Chiancone

PREMESSA

La disponibilità di prodotti terapeutici allo stato liofilo si è spesso dimostrata di particolare importanza per la loro conservabilità, la maggiore resistenza all'azione di diversi agenti di natura fisica e chimica, il possibile impiego in condizioni climatiche diverse. Precedenti ricerche espletate su alcuni prodotti trasfusionali (destrano, PVP, polimero di gelatina scissa) (*), irradiati allo stato liquido con raggi ·r di Co60 hanno dimostrato che l'esposizione alle radiazioni induce variazioni di proprietà chimico - fisiche (stato fisico, densità, pH, spettri di assorbimento, ecc.) in funzione dei livelli di irradiazione (1). Ulteriori indagini espletate sul polimero di gelatina scissa, trasformato alJo stato liofilo, hanno evidenziato che il processo di liofilizzazione non induce modificazioni su alcune proprietà chimico - fisiche del prodotto (densità, pH, viscosità, indice di rifrazione) e consente di ridurre il danno indotto dai raggi y di Co60, come risulta da controlli sui caratteri organolettici, sulla viscosità e sugli spettri di assorbimento (2). Nel presente studio sono riportati i risultati di un'indagine volta a determinare nel polimero di gelatina scissa eventuali variazioni della curva di distribuzione del peso molecolare, della viscosità e dei coefficienti di sedimentazione e diffusione, tra la soluzione commerciale originaria e quella ottenuta dal prodotto in esame, dopo trasformazione allo stato liofilo. MATERrAU E METODI MATERIAU.

Soluzione A. - E ' la soluzione commerciale del prodotto in esame costituito da un polipeptide che, secondo i dati forniti dalla Ditta che lo produce,

P. Vecchini

P. Bernabè

P. Di Rienzo

è ottenuto da gelatina bovina con peso molecolare circa 100.000, scissa termicamente sino ad ottenere polipeptidi di peso molecolare oscillante tra 12.000 15.000. Questi vengono poi collegati con ponti urea in modo tale da ottenere un polipeptide finale di peso molecolare medio di circa 35.000 (3). La soluzione commerciale contiene per ogni litro 35 g di polipeptide ed i seguenti sali: 8,5 g di NaCI , 0,38 g di KCl e 0,7 g di CaCJ2 • Soluzione B. - E' una soluzione ottenuta disciogliendo in acqua bidistillata il prodotto in esame trasformato allo stato liofilo. La concentrazione della soluzione B è perfettamente uguale a quella della soluzione A, sia per quanto riguarda il polipeptide che i sali. Standards a peso molecolare noto. - Citocromo c. (PM 12.400), Mioglobina equina (PM 17.800), Chimotripsinogeno (PM 25.000), Concanavalioa (PM 25.500), Pepsina (PM 36.000), Ovoalbumina (PM 45.000), Sieroalbumina bovina (PM 67.000), Aldolasi (PM 160.000), Catalasi (PM 232.000) della Serva Feinbiochernica e bleu destrano (PM circa 2.106) della Pharmacia fine chemicals. E!uenti. - Soluzione tampone di bisolfato sodico e acido citrico 0,1 M , contenente cloruro sodico o,r M, a pH 4,7 (punto isoelettrico dell'Emagel) (3); soluzione tampone di Tris - HC] o,r M, contenente cloruro sodico 0,1 M, a pH 7,2 (pH della soluzione commerciale dell'Emagel) (3). Nelle soluzioni è stato sciolto Cloretone in concentrazione dello 0,2%0 (4). Gel. - Sephadex G roo (intervallo di frazionamento 4.000 - 150.000) e Sephadex G 150 (intervallo di frazionamento 5.000- 400.000) della Pharmacia N OTA. - Parole chiave : sostituti del plasma, polimeri di gelatina scissa. (•) Emagel, dell'Istituto Behring.

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Fig. r. - Curve di assorbi mento ~

fine chemicals; Ultrogel AcA 44 (intervallo di frazionamento 10.000- 130.000) ed Ultrogel AcA 34 (intervallo di frazionamento 20.000-350.000) de'la LKB. METODI ED APPARECCHIATURE.

Liofilizzazione. - Campioni di IOO ml della soluzione A sono stati trasferiti, in ambiente sterile, in contenitori della capacità di 500, ml e portati allo stato liofi'o (Banca Militare del Sangue dell'Istituto Chimico Farmaceutico Militare di Firenze); successivamente in tali contenitori è stato effettuato il vuoto. Determinazione della curva di distribuzione del peso molecolare. - Per la determinazione della curva di distribuzione del peso molecolare di tale composto si è scelto il metodo « Gel fìltration >) (5, 6, 7, 8, 9, IO, II, 12, 13). Il metodo consiste nel far passare sostanze a peso molecolare noto attraverso una colonna riempita di gel. TaJe colonna ha la proprietà di fare da setaccio e di far uscire le sostanze con volumi di eluizione inversamente proporzionali ai pesi molecolari. Misurando i volumi di e'uizione di dette sostanze, Ve (che corrisponde al massimo del picco nel diagramma di eluizione), insieme al volume di eluizione, Vo, di una sostanza ad altissimo peso molecolare, nel caso specifico il bleu destrano, che viene escluso dalla matrice del gd, è possibile tro-

vare per ogni sostanza un volume di eluizione -re~ lativo VR = Ve/Vo. Riportando su un piano cartesiano il V R di ogni sostanza in funzione del logaritmo del peso molecolare ed unendo i punti ottenuti, si ottiene la curva di taratura della colonna. Da questa si può poi determinare il peso molecolare incognito di una sostanza a partire dal suo volume relativo di eluizione ( 14).

Determinazione della viscosità. - Per la determinazione della viscosità relativa ed intrinseca è stato usato il microviscosimetro di Ubbelohde (15). Le prove sono state eseguite in bagno termostatico alla temperatura di 25°C. Determinazione dei coefficienti di sedimentazione e diffusione. - Le misure dei coefficienti di sedimentazione e diffusione sono state effettuate mediante ultracentrifuga analitica Beckman Spinco Mod. E , dotata di controllo della temperatura, alla velocità di 44 .000 e 48.000 g.p.m. ed alla temperatura di 23°C. I coefficienti di sedimentazione sono stati corretti alle condizioni standard (20"C e H 20 ) e sono espressi come Szo.w in unità Svedberg (1 S = = 1 . 10- t3 sec). I coefficienti di diffusione sono stati corretti per la diluizione radiale (16). Determinazione delle curve di assorbimento nell'U. V. - Per la determinazione delle curve di assorbimento nell' U.V. delle varie sostanze si è ricorsi ad uno spettrofotometro Perkin Elmer Mod . 554.

t•

I C il11i"f'IIOIO •. l'\J ,,, 12400

.. ..

•.•

/\ /I

I \

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nell'U.V. delle soluzioni usace.

Rivelazione e registrazione delle sostanze eluite. - Per la rivelazione e registrazione delle sostanze eluite è stato usato lo spettrofotometro monoraggio a lunghezza d'onda variabile Spectrochrom M. della Gilson con il relativo registratore. Colonne. - Sono state usate colonne L.K.B. da cm t,6 x 100 a temperatura ambiente. PROCEDURA

Sono state eseguite le curve di assorbimento nell'U.V. di tutte le soluzioni da eluire per trovare la lunghezza d'onda di rivelazione migliore (fìg. 1). Sono state impaccate e tarate colonne con Sephadex G roo e G 150 e con Ultrogel AcA 44 ed AcA 34, sia a pH 4,7 che a pH· 7,2. Sono state quindi eluite le soluzioni A e B. Contemporaneamente, sempre su queste due soluzioni, sono state eseguite le misure dei coefficienti di sedimentazione e le prove di viscosità relativa ed intrinseca, queste ultime avendo come riferimento la sieroalbumina umana e la pepsma. RISULTATI

A) CURVE DI DISTRIBUZIONE DEL PESO MOLECOLARE. L 'andamento delle curve di taratura dei diversi gel non mostra sostanziali differenze passando da pH 7,2 a pH 4,7 (fi.gg. 2 e 3). I grafici risultanti

dalla eluizione delle soluzioni A e B su Sephadex G 100 (fìgg. 4 e 5) ed Ultrogel AcA 44 (fìgg. 6 e 7) mostrano che gran parte della sostanza viene eluita con un picco che ha un volume di eluizione molto vicino a quello del bleu destrano e che il resto della sostanza viene eluito in modo continuo in un grande intervallo di pesi molecolari. Una distribuzione migliore, ma sempre molto ampia in termini di peso molecolare, si ottiene con Sephadex G 150 (fìgg. 8 e 9) ed Ultrogel AcA 34 (figg. ro e u).

B) COEFFICIENTI DI SEDIMENTAZIONE E DIFFUSJONE. Entrambe le soluzioni (A e B) sedimentano nel campo centrifugo con picchi allargati di uguale forma (fig. 12) e coefficiente di sedimentazione (s 20,w = 1,5 S). Il valore molto alto del coefficiente di diffusione (D = 17 . 10-7 cm2 / sec) indica una eterogeneità nella distribuzione dei pesi molecolari.

C) VISCOSITÀ. Valori uguali, infine, per le soluzioni A e B, sono stati ottenuti nelle prove sulla viscosità relativa (r,r = r,72) ed intrinseca ([r,] ~ 5 cc/g). Quest'ultima però ha valori superiori a quelli ottenuti con sieroalbumina umana e pepsina (fig. 13) che hanno il valore atteso per macromolecole globulari compatte ([ 11] = 2,5 - 3,0 cc/ g) ( 15).

Ve,,

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\(,

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2.3 2)

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pii 7.2 - S.·pli,,.ln G 100

o - Valori 01tenu11 a pH 7,2

Va1o r1 ottenuti a p H 4,7

21>

" ,,,

... ,.•

Colonna

C olonno

con Sephadex G 11)0

..1.11

con S ephadex G 150

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pH 4.7 - S,·ph,,,1,,., G XIO

1,3

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•.o 4,1 F 1g. 2

4,:.Z

'-3

4,4

4,5

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4,7

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s,o s.1 s,2 &.3 s.• s.s

tog. PM

Curve di taratura delle colonne Impaccato con S ephadex G 11l0 e G 150 Standards usati : 1-

Citocromo e

2 - Mlogloblna

3- Chimotripslnogeno

4- O voa lbumfna

6- A ldola51

S leroalbumlna

....o

...

7- Catalas/

"' Fi~.

4 . 5.

rn\

Cral'id di eloi2Jone dt>lle soluz.ioni A r. 8 s u Scpha<le"

GIOO a pH 4,7. 7.2.

Sono indicati i ,'Ofumi cli d ui,;ioot• di alcune sost• n~c standard.

o Va1or1 ottenull a p H 7.2 l ,3

...

----+--+- --Sol.A

o -Vak>rl ottenuti a p H 4 ,7

l ,1

l.O

...

'·'

,,.

C olonna con U ltrogel A c A44

C otoona con U1trogel A c A 34

F lg, J - Cur ~

----+--~~--_S.J.B -

.,....... -----+---~L___

pH 4.7- l'lu,,i,,1A,A44

SoL,\

di taratura delle colonne Impaccate

con U 11roge l Ac A 34 e A c A44

- -- - - +-- - ----t- - - ---'Sul.D

S tandards usati : 1-

Citocromo e

4- Ovoalbumtna

5- S1eroalbum1na

6 - A ldolas1

7- C atal&SI

286

2- Chlmostnpslnogeno

3 - Concanavallna

Cra(ici di l;!'lnl-:tior~ dt"IH:' AOl.uzior1i A e B .w Ultrogt'I

AcA44, pH4.7, 7.2. Sooo indic•ti I \'Oh.trui di dui:tiutw di 11.l1.-u1t-c !l()Stamu ~tanda,-d,

1,lt 7.2- Sc·r,h1.1rt..•, f: 150 ;.iu.1,

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1111

pl14J-S...1tl,;»el.·,t; 15(!'

l--ì~.12 Espt•rimeulu 11lruh r"".ìt•,•u1rifu&t:-1 a 11.11lit k"111.••f(1•llm11n alla \ 1•lud,

u.-,li44000 Jl·l1·111. ,«I 1111:.i ti·u4'!" n•lura ,ti 17•C· I.a fu lu t' , 1aL11 pn.•M cl;-vn 17&' dull"i11i1iu ih•tla <"t•n1,-lfu~o1zi,)l'tt•. l,11 fn.·rc·i11 iu,ilk·~ la 1lir P1.M11t1• ,li ,..,.lim, ..,1::0:irnw.

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VISCOSITA'

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F'i~;• 8..9. Ci•~rk•i cli rluitk1n1• ilc'4k !MJiu'f.M~.111 \ .. B '-ti St-phpclt'\

G150" pH 4.7 ,• 7.2.

~,,.,., inclit•:11i i rnlomi di t>~Vi-,Jo,..- ,ti ~lrmw J'olomri.1111,

a 25°C

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l'ITR l'ISECA

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Fig. 13.

\'iseosiw' intrim:•,~ea a 25'ìC de11..- ~.Juzicl 11i A e B. ddla sitroalhumin~ umana ~ <lella l)•·psina.

CONSlDERAZIONI CONCLUSIVE

Gli esperimenti di peso molecolare effettuati con ultracentrifugazione analitica e gel filtrazione mostrano differenze notevoli nei risultati ottenuti con le due tecniche. In particolare gli esperimenti di velocità di sedimentazione e diffusione mostrano che, pur essendo la distribuzione di PM abbastanza eterogenea, il PM m edio è dello stesso ordine di grandezza (e::::'. 20.000) di quello fornito dalla casa produttrice, mentre gli esperimenti di gel filtrazione mostrano una distribuzione molto ampia di PM, f~~-

10.li. CrarN"i d i dui.1.i-.)0,. ck-lk• ~olu1.ia:it1i A•• A.so l lhr,«t•I

.,.34. plf4.7, 7.2.

S.:.no io,IN'itd i H1lu111i di ir-lui1.;.,ut• ili J1lt,.1ru• ~0~1an1i,:

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distribuzione che varia in funzione del gel usato. I dati di gel filtrazione, perciò, permettono di giungere alla conclusione che vi è interazione tra il polipeptide in esame ed i due tipi di gel usati. Quindi, pur essendo le curve di distribuzione del peso molecolare delle soluzioni A e B molto simili, questa somiglianza non può venire presa come parametro sicuro per indicare eventuali differenze tra le due soluzioni. Al contrario i risultati ottenuti nelle prove sui coefficienti di sedimentazione e diffusione e nelle misure di viscosità permettono di affermare che queste proprietà chimico - fisiche non cambiano passando dalla soluzione A alla soluzione B, e quindi dal prodotto commerciale al liofilizzato ridisciolto. L'osservazione che la viscosità intrinseca del prodotto mostra un valore più alto rispetto a quello di proteine globulari come la sieroalbumina umana e la pepsina, fa ipotizzare per il nostro polipeptide una struttura non perfettamente globulare (15).

RrASSUNTO. - Gli Autori riportano i risultati di una ricerca sperimentale condotta su un polimero di gelatina scissa comunemente impiegato in terapia trasfusionale ed intesa a determinare eventuali variazioni tra la soluzione commerciale originaria e quella ottenuta dal prodouo in esame, dopo trasformazione allo staro liofilo. I parametri presi in considerazione sono: la curva di distribuzione del peso molecolare ottenuta da esperimenti di gel filtrazione, la viscosità relativa ed intrinseca, i coefficienti di sedimentazione e difTusione. 1 valori ottenuti nella determinazione della viscosità relativa ed intrinseca e dei coefficienti di sedimentazione e diffusione permettono di affermare che queste proprietà chimico - fisiche non variano passando dal prodotto commerciale al liofilizzato ridisciolto. Le curve di distribuzione del PM mostrano un andamento simile ma non significativo ai lini dell'indagine.

RfsuMÉ. - Lcs Auteurs ont accompli une recherche experimentelle pour établir l'existence dc différeoces après la lyophilization d 'un polymer dc gélarinc à poids moléculair bas. Lcs paramètres étudiés sont la distribution du poid moléculaire obtenuc avec la gel liltration, la viscosité relative et intrinsèquc, et lcs cocf/icients de sédimentation et de diffusion. Les valeurs dc la viscosité relative et intrinsèque et des codficients de sédimentation et de diffusion montrent qu'il n' y a pas de diffcrences entre la solution commerccllc et la solution obtenue après lyophilizarion. Les résultats de

288

gel filtration montrent une interaction entre la solution el le gel et pourtant ne sont pas signi/icatifs pour l'investigation des Auteurs.

SuMMARY. - The Authors report the results obtaineJ with several experimcntal techniques aiming lo establish the existence of differenccs due to lyophilization of a commerciai solution of a low molecular weight gelatin polymer widely used in transfusions. The parameters studicd comprise thc molecular weight distribution measured by gel liltration, the relative and intrinsic viscosity, the sedimentation and diffusion coeflicients. The similarity of the values of the relative and intrimic viscosity and of the sedimentation and diffusion coefficients shows that these physicochemical properties do not vary upon lyophilization. Thc resu1ts obtained with gel filtration point to an interaction of the polymer solution with the gel and cannot be used for the purpose of the Authors' investigation.

Gli AA. ringraziano la Banca Militare del Sangue dello Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare di Firenze e la Sezione di Chimica e Bromatologia del Centro Studi e Ricerche della Sanità Militare di Roma per l'aiuto fornito.

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OSPEDALE MILITARE PRI NCIPALE DI ROMA « S. TEN. MED. ATTfLIO FRIGGER!. M.O. V.M. » Direttor e : Col. Med. Dou. A. CAZZATO LABORATORIO DI PATOLOGIA CLlNlCA Direttore : Ten. Col. Mcd. M. MAmA

LE IMMUNOGLOBULINE E (lgE) Parte I - Caratteristiche fisico - chimiche e meccanismo d'azione A. P iccininno

M. Maida

I NTRODUZIONE.

Le manifestazioni cliniche dell'allergia sono note da molti anni. Il quadro clinico dell'asma, delle riniti allergiche, dell'eczema atopico (per citare soltanto le più comuni fra le allergopatie) era certamente noto agli antichi medici. L'approccio immunologico alla interpretazione di questi fenomeni si può tuttavia far risalire a circa un secolo fa, quando Blackley, anch'egli allergopatico, notò che era possibile provocare l'insorgenza di un attacco di febbre da fieno mediante deliberata inalazione di pollini. Egli notò altresì che l'applicazione di un estratto di tali pollini sulla superficie abrasa dell'avambraccio provocava l'insorgenza di manifestazioni · eri ternato - pomfoidi locali. Queste manifestazioni vengono oggi definite di « ipersensibilità immediata», per distinguerle da quelle di « ipersensibilità ritardata » di cui prototipo è, ad esempio, la reazione tubercolinica. In sostanza i due tipi di ipersensibilità si differenziano in base ai seguenti due criteri: a) criterio cronologico, in quanto le manifestazioni da ipersensibilità immediata compaiono al più tardi entro 15 - 30 minuti dall'esposizione all'antigene incriminato, mentre le reazioni di tipo ritardato comportano un periodo di latenza di 24 - 48 ore fra introduzione dell 'antigene per via sottocutanea e comparsa locale di un infiltrato eritemato papuloso; b) criterio immunologico, completamente diverso nei due casi, come vedremo meglio in seguito. In questa sede ci preme soltanto sottolineare come l'ipersensibilità ritardata sia un fenomeno di immunità essenzialmente cellulo - mediata, cioè legata all'intervento diretto dei T - linfociti (timo dipendenti) sensibilizzati, che agiscono localmente a contatto con l'antigene; l' ipersensibilità imme-

G. Vedda

L. Rosa

diata è invece assicurata da anticorpi circolanti specifici (IgE) in grado di fissarsi passivamente sui mastociti e sui basofili. La prima dimostrazione in questo senso, che ha permesso di. effettuare un sostanziale progresso nella comprensione dei meccanismi patogenetici dell'allergia, si deve peraltro al classico esperimento che porta ormai universalmente il nome di Prausnitz- Kiistner ( 1 ) . Nel 1921 Prausnitz dimostrò infatti che era possibile trasferire l'ipersensibilità immediata dal paziente (il suo aiutante Kiistner) ad un ricevente sano (sé stesso) mediante iniezione di piccole quantità di siero del paziente nel sottocutaneo del ricevente. In questo esperimento si dimostrò peraltro cruciale il fattore temporale, nel senso che era necessario lasciar trascorrere un intervallo di tempo di almeno 8 - 1 2 ore dall'iniezione del siero nel ricevente sano, perché la successiva stimolazione I.oca.le, con un estratto allergenico, potesse provocare una tipica manifestazione eri ternato pomfoide. L 'interesse dell'esperimento consisteva quindi nella dimostrazione che le basi immunologiche dell'allergia erano legate a peculiari fattori sierici presen ti in circolo nei pazienti allergopatici e trasferibili, con il siero, nel ricevente sano. Successivamente si dimostrò che l'attività difensiva nei confronti di tutta una serie di antigeni batterici, virali o di altra natura è legata all'intervento di particolari anticorpi, che migrano elettroforeticamente in gran parte nella regione y - globulinica. Per analogia si ritenne che anche gli anticorpi della allergia o « reagine » fossero delle peculiari 1 - globuline. Il riconoscimento delle tre principali classi di immunoglobuline (IgG, IgA, IgM) pose quindi il problema di identificare se e quale di queste classi fosse responsabile dell'attività reaginica. Esistono in realtà in letteratura alcune segnalazioni (2) che tendono ad imputare l'attività reaginica alla classe

IgA. Questa conclusione, basata sostanzialmente su esperimenti cromatografici, fu ritenuta valida per qualche tempo, finché Ishizaka et al. (3), lavorando con l'antigene E dell'Ambrosia,. non affacciarono l'ipotesi che le reagine fossero diverse dalle IgA e correlabili viceversa ad una classe immunoglobulinica a sé stante, che essi de nominarono tentativamente IgE. Malgrado che la conclusione degli lshizaka fosse basata su accurati esperimenti di adsorbimento (cioè su campioni di siero privi di IgA e ciononostante con elevata reattività reaginica), numerose perplessità sono rimaste a lungo circa l'esatta natura immunoglobulinica delle reagine. Di notevole importanza in proposito fu la scoperta in Svezia di un singolare caso di mieloma multiplo. Nel 1<fi7 Johansson e Bennich (4) pubblicarono i risultati delle loro ricerche clinico - immunologiche condotte su di un paziente affetto da sicuro mieloma multiplo. Il tracciato elettroforetico del siero del paziente mostrava un'evidente ed intensa banda monoclonale con mobilità ~2• Tale banda, tuttavia, non poté essere caratterizzata all 'immunoelettroforesi malgrado i ripetuti tentativi e nonostante l'impiego di una batteria di antisieri di diversa origine. La conclusione dei ricercatori svedesi fu che tale banda monoclonale doveva verosimilmente interpretarsi come dovuta all'accumulo nel siero del paziente di immunoglobuline omogenee in quanto sintetizzate da un unico clone cellulare, ma non identificabili con nessuna delle quattro classi immunoglobuliniche fino allora note (lgG, IgA, IgM, IgD). A questa nuova classe di immunoglobuline Johansson e Bennich dettero provvisoriamente il nome di IgND, dove ND erano le iniziali del paziente. Un anno più tardi, sotto l'egida dell'O.M.S. , si tenne a Ginevra un « meeting » di esperti, nel corso del quale fu possibile identificare la classe IgND come variante mielomatosa dell' IgE in precedenza descritta dagli Ishizaka, e si decise di abolire la dizione lgND sostituendola con quella ormai universalmente nota di IgE. Fra le numerose prove addotte a sostegno dell'identità strutturale fra IgE e IgND ricordiamo in questa sede soltanto gli esperimenti di inibizione della reazione di Prausnitz - Kiistner (5) ottenuta mediante preventiva somministrazione nel sottocute del ricevente sano di una sospensione di tale proteina mielomatosa IgND.

CARA1~fERISTICHE

FISICO - CHIMICHE DELLE

[cE.

Benché le IgE siano le principali, se non le uniche immunoglobuline responsabili delle reazioni di ipersensibilità immediata, la loro concentrazione nel siero normale è molto bassa. Si calcola infatti che in condizioni normali il livello di IgE circolante oscilli fra i 6 ed i 780 ng/ ml (6, 7) ed è pertanto ovvio che la misurazione di quantità così piccole sia stata possibile soltanto di recente, grazie all'introduzione di metodiche radioimmunologiche molto sensibili. Attualmente si preferisce indicare il livello di IgE sieriche in UJ / ml, considerando come tasso normale nell'adulto i valori compresi tra zero e 20 UI/ ml. Il peso molecolare delle l gE è di circa 190.000 Daltons, mentre il loro coefficiente di sedimentazione alla ultracentrifuga è di 8,2 S. La quota di carboidrati delle IgE si aggira intorno al 12°~ (8). Tabella 1. - Principali caratteristiche fisico - chimiche ed immunobiologiche delle l gE Caratteristicht: fisico - chimiche

Caratteristiche immunobiologiche

Peso molecolare: circa 200.000 Daltons (catene pesanti: 75.000; catene leggere: 22.500 ; framm ento Fc:

Classe immunoglobulinica: IgE; 2 catene pesanti tipo epsilon + 2 catene legge• re tipo kappa o lambda.

100.000).

Resistenza al calore: inatti• vate a 56°C dopo 30'. Mobilità clettroforetica: cor• rispondente alle gamma veloci. Coefficiente di sedimenta• zione (ultracentrifuga): 8,2 S. Quota in carboidrati: circa 120 o ·

Resistenza agli enzimi: degradate dalla papaina più lentamente delle lgG. Resistenza agli agenti riducenti : inattivate con rnercaptoetanolo 0,1 M.

(da:

R1cc1

Attività anticorpale: reagiscono in vivo ed in vitro con gli allergeni. Non fissano il complemento.

Passaggio transplacemare: assente. Cutisensibilizzazione: omospecifica. C itofilia : spiccata per i ma• stociti ed i leucociti baso. fili. Meccanismo di azione: interazione con l'allergene a livello cellulare e, mediante auivazione enzimatica, stimolo alla liberazione di istamina.

M., R oMAGNANI S., 1976, modif.).

L'attività reaginica è termolabile, non resistendo al riscaldamento a 56°C per 3o'. Inoltre, dal punto di vista strutturale le lgE, come tutte le altre classi immunoglobu1iniche, hanno una struttura tetracatenaria, derivante dall'unione di due catene pesanti (catene epsilon) e di due catene leggere (kappa o lambda). Ricordiamo infine che le IgE non sono capaci di fissare il complemento secondo la via classica, presentano spiccata citofilia per i mastociti e per i leucociti basofili e non possono superare il filtro placentare (tab. 1) (10, 12, 14).

8AS1

IMMUNOCH IMICHE

' DELL' lPERSENSIBILITA

vità anticorpale specifica nei confronti di uno o più allergeni; dall'altra l'ancoraggio di tali IgE alla superficie di peculiari cellule che sono i granulociti basofili nel sangue circolante e le mast - cellule nei tessuti. L'ancoraggio o fissazione delle IgE sulla membrana cellulare rappresenta una fase cruciale nel procedimento di sensibilizzazione del paziente allergopatico. E' stato di proposito dimostrato che Le IgE si fissano alla superficie delle cellule con i.l loro tratto Fc, rimanendo invece libere di reagire con l'allergene mediante i due frammenti Fab in cui, come è noto, sono localizzati i siti combinatori. E' stato anche calcolato che sulla membrana di ciascuna mast- cellula possono, almeno potenzialmente, legarsi circa 100.000 molecole di lgE.

IMME-

DIATA.

E' oggi noto l'esatto meccanismo patogenetico attraverso il quale la reazione fra IgE ed allergene si traduce nelle manifestazioni cliniche dell'ipersensibilità immediata. Tale meccanismo si realizza infatti attraverso due fasi distinte:

b) Reazione scatenante. - Dopo la fase di sensibilizzazione, il sistema immunologico è pronto ad essere innescato nel momento in cui l'organismo sensibilizzato viene in contatto con l'allergene o gli allergeni incriminati. Fondamentale è quindi il legame degli allergeni, almeno bivalenti, con due molecole contigue di anticorpi IgE. Anche allergeni

a) Sensibilizzazione. - La fase sensibilizzante presuppone da una parte la sintesi di IgE ad attiSENSIBILIZZAZIONE

Fig. 1.

37"C

Ml!lstcellula

A~. sensibilizzante ClgE)

G. basofilo

2• FASE : REAZIONE

• C ellvla sen,ibilizzata

SCATENANTE

.,:::> IAttiva.zione

f rnz,mat1ca Cellula sensibiliuata

Atter<3ene

ista.mina , 5 -HT, SRS, ecc.

monovalenti possono essere attivi, purché legati insieme in modo da interreagire simultaneamente con due luoghi di combinazione diversi cli anticorpi IgE. La reazione fra l'allergene e le IgE fissate alla superficie mast - cellulare determina una modificazione sterica delle lgE stesse, che si traduce per così dire in un « messaggio » trasmesso attraverso il frammento Fc dapprima alla membrana cellulare e quindi alla cellula in toto. E' appunto questo « messaggio ,>, sulla cui natura esistono tuttora numerose incertezze, che determina tutta una serie di modificazioni biochimiche (ingresso di Ca - ioni, attivazione di una serin - esterasi chimotripsino- simi le e di enzimi del metabolismo ossidativo e glicolitico, attivazione dell'apparato microtubulare) e la conseguente liberazione di sostanze attive delle quali alcune, come l'istamina, il fattore chemiotattico per gli eosinofili (ECF), il fattore attivante le piastrine (PAF) ed una arginin - esterasj (TAMe) ad azione callicreino - simile, sono preformate nelle cellule, altre invece, come le sostanze a reazione lenta (SRS - A) e le prostaglandine (PGs) vengono sintetizzate al momento dell'attivazione (fig. 1). Tutti questi mediatori sono i responsabili delle alterazioni fisiopatologiche fondamentali caratteristiche delle immunoreazioni reaginiche. E' facile pertanto comprendere, sulla base delle attuali vedute patogenetiche, le modalità attraverso le quali si verifica la classica reazione di Prausnitz - Kustner. In sostanza, con f iniezione sottocutanea del siero del paziente allergopatico si trasferisce al ricevente sano una certa quota di IgE provviste di attività anticorpale specifica nei confronti di un determinato alle;gene. · Tali IgE, per le caratteristiche sessili tipiche di questa classe di immunoglobuline, vanno ad agganciarsi alla superficie delle mast - cellule tessutali. Pertanto, stimolando successivamente in loco il ricevente con l'allergene al quale è sensibilizzato il donatore, si provoca la classica reazione eriternato - pomfoide loc-ale, riferibile appunto alla liberazione- topica di istamina e / o di sostanze istaminosimili (rr, r3).

CONCLUSIONE.

Da quando le IgE sono state identificate come principali o uniche mediatrici immunologiche dell'ipersensibilità immediata, al loro dosaggio si è attribuito un notevole significato diagnostico nelle al-

lergopatie. L'osservazione clinico - immunologica ha infatti dimostrato che nelle fasi di riacutizzazione delle manifestazioni allergopatiche si assiste di solito ad un aumento nel livello delle IgE circolanti che, soprattutto nell'asma bronchiale e nella rinite allergica, raggiungono valori molto elevati, non raramente superiori ai 2000 ng/ ml (9). A causa delle limitazioni e degli svantaggi associati ai tests cutanei e di provocazione, oggi si ricorre sempre più a metodi radioimmunologici che permettono di misurare, con precisione ed affidabilità, sia la quantità delle IgE totali presenti nel sangue (R.I.S. T . o radio - immuno - sorbent- test) sia le IgE specifiche per i singoli allergeni (R.A.S.T. o radio - allergo - sorbent - test); pertanto, con la scoperta delle IgE e la successiva messa a punto di metodi per il loro dosaggio, lo studio delle malattie atopiche può dirsi oggi fondato su sicure basi scientifiche. Russ UNTO. - Attraverso una breve rassegna della letteratura degli ultimi anni gli Autori sottolineano come l' identificazione e lo studio di una nuova classe di immunoglobuline denominate IgE o « reagine » abbia permesso recentemente di definire le basi immunochimiche dell' ipersensibilità immediata.

RisuMÉ. - Les Auteurs ont accompli une brève revue de la literacure mondial des demières années et ont souligné que la identification et l'étude de une nouveau classe de immunoglobulines a permìs récemment la dé fìnition de les bases immunochimìques de la hypersensibilité immédiate.

SuMMAJlY. - In a brief review of the Iitera ture of the last years the Authors emphasize that, by identifying and studying a new class of immunoglobulins called IgE or « reagins », it has been possible recently ro defi.ne the immunochemical bases of immediate hypersensitivity.

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OSPEDALE MILITARE DI BOLOGNA « S. TEN. MED. L. GUCCI M.O. V.M. ., Direttore: Col. Mcd. Par. Dr. L. CRAPAN7.ANO

INDAGINE SULL'USO DEI CANNABINOIDI NEI MILITARI DI LEVA ADDETTI ALLA GUIDA DI AUTOVEICOLI Cap. Med. spe V. Modugno

S. Ten. Med. A. Becca

INTRODUZIONE.

MATERIALI E METODI.

Nel corso degli ultimi anni numerosi ricercatori, sia militari che civili, hanno compiuto studi riguardanti l'uso delle « droghe >> ( oppioidi, cannabinoidi, amfetamine, cocaina, barbiturici) nell'ambito dei militari di leva, ottenendo dati concordanti nell'evidenziare come una percentuale significativa dei giovani alle armi fa uso, sporadico o costante, di uno o più tipi di tali sostanze. Il fenomeno rispecchia, in gran parte, quanto accade nella società italiana, ed in particolare fra i giovani dei medesimi gruppi d'età; e nonostante siano in opera, nell'ambito delle Forze Armate italiane, numerosi <( 'filtri » (visita di leva, di incorporamento, controlli periodici, consultori) atti ad identificare sia i soggetti già dediti all'uso di tali sostanze sia i soggetti « a rischio>>, è dimostrato (r, 2, 3) che una discreta percentuale dei militari di leva fa uso di « droghe », in particolare di quelle che, come i cannabinoidi, sono facilmente reperibili, di costo non proibitivo, non provocano dipendenza e possono essere compatibili con un regime di vita non dissimile da coloro che non ne fanno uso. I rischi connessi all'uso (sporadico o cronico) di tali sostanze sono diversi, di varia importanza e alcuni non del tutto noti; esistono poi rischi propri del consumatore e rischi che coinvolgono l'ambiente di vita, le relazioni sociali e le attività del soggetto; scopo del presente studio è stato quello di valutare, in un campione di militari di leva in parte addetti alla guida di autoveicoli, l'incidenza dell' uso dei cannabinoidi (derivati delJa Cannabis sativa), mediante il dosaggio dei loro metaboliti urinari. E' stato infatti ampiamente dimostrato come uno dei rischi connessi all'uso di tali sostanze sia .I 'indebolimento delle capacità di guida (4, 5, 6, 7, u, 12), causato da alterazioni della percezione spazio - temporale, della reflettività e delle capacità di memoria.

Sono stati esaminati in totale 386 militari di leva della Regione Militare Tosco - Emiliana: in 190 casi i campioni di urina sono stati scelti, mediante randomizzazione, tra quelli dei militari inviati al Laboratorio d'analisi dell'Ospedale Militare di Bologna da parte di Enti e Caserme per scopi diversi; 196 campioni appartenevano a militari addetti alla guida di autoveicoli: per ciascuno di tali soggetti è stata raccolta, in provette di poliestere, la prima urina del mattino (IO ml); la raccolta è avvenuta nelle infermerie delle caserme di appartenenza, senza pre - avvertimento e senza comunicare ai militari la finalità dell'esame: su tutti i campioni è stato eseguito il dosaggio dei metaboliti urinari del t:. 9 - tetraidrocannabinolo (TH C), considerato il principio attivo dei derivati della Cannabis sativa. Abbiamo utilizzato il sistema EMIT - STR (Ditta Syva - Palo Alto - USA, distribuito in Italia dalla Ditta Bracco - Milano) (9, 10): roo µ.l di urina (diluita I : 31 in acqua distillata) vengono comparati ad una soluzione (calibratore) contenente un quantitativo noto e prefissato di II - nor - D.9 - T H C carbossilico acido, principale metabolita urinario del THC; con l'ausilio di un apposito spettrofotometro bicanale viene simultaneamente misurata I' assorbanza (D. A) del campione e del calibratore, sottoposti a reazioni rapide di tipo immuno - enzimatico. La risposta ottenibile è di tipo qualitativo (positivo o negativo), e indica che nel campione in esame vi è un quantitativo superiore (positivo) o inferiore (negativo) a 200 ng/ml di acido II-nor -D.9 -THC9- carbossilico; tale valore limite è stato scelto confrontando una popolazione di « fumatori i> di cannabinoidi con una di << non fumatori » ed un risultato positivo può essere influenzato da numerosi fattori, quali il tipo e la quantità di sostanza assunta, il contenuto in THC, la modalità di assunzione, il

grado di assorbimento, il tipo. di uso fatto (i consumatori abituali metabolizzano più rapidamente il THC di quelli occasionali), il tempo intercorso fra l'assunzione della sostanza e l'emissione dell'urina esaminata. Come ulteriore verifica, in occasione di ogni dosaggio sono stati verificati i campioni di controllo (Positivo e negativo), forniti dalla -medesima Ditta, costituiti da urine contenenti quantità > 400 ng/ml (positivo) o prive (negativo) di acido II- nor - 6 9 carbossilico: in tutte le sedute si è avuta concordanza di risultati. Per la valutazione statistica delle diverse percentuali ottenute è stato calcolato il x2 (test di Pearson). RISULTATI.

In 40 casi (10,3 ~~ del totale) si è avuto un risultato p0sitivo; 26 campioni appartenevano al gruppo dei militari randomizzati ( 13,6;~ di tali soggetti), r4 erano di militari addetti alla guida di autoveicoli (7,1 ~'~); la differenza fra le percentuali di positività ottenute nei due gruppi non è statisticamente significativa (x2 = 3,71; p > 0,05). CoNcLus10N1. Dai dati ottenuti emerge, a conferma di guanto già segnalato da altri Autori, che l'uso di derivati della Cannabis ha effettivamente una discreta diffusione nell'ambito dei militari di leva, anche se l'esatta èonsistenza del fenomeno all'interno delle singole collettività militari è verosimile che sia estremamente variabile. Viene quindi evidenziato che anche un certo numero dei militari addetti alla guida di autoveicoli fa uso di tali sostanze che, specie se associate all'alcool etilico (il cui consumo, anche a dosi > 80 ml/die di alcool assoluto, pare esteso a una larga percentuale di tali giovani) ( 1 ), aumenta il rischio di infrazioni e di incidenti stradali (7). La casistica, numericamente limitata, ed il tipo di studio ( << trasversale »), non consentono di fornire conclusioni definitive o indicazioni precise; alla luce dei risultati ottenuti ci sembra aÌtresl importante sottolineare Ja necessità di effettuare, a livello dei (< filtri » tuttora operanti, controlli sempre più accurati (eventualmente sfruttando i dati che il Laboratorio può fornire), specie nei riguardi di quei militari, come quelli addetti alla guida di autoveicoli,

che hanno incarichi particolarmente delicati, con insite precise responsabilità sia nei riguardi dei commilitoni che della popolazione civile.

R1ASSUNTO. Gli AA. hanno dosato, con una metodica di tipo 9ualitativo, i metaboliti urinari dei cannabinoidi in 386 militari di leva, r\)6 dei quali erano addetti alla guida di autoveicoli, ottenendo un risultato positivo in 40 casi. I risultati vengono discussi sulla base degli effetti negativi che i cannabinoidi hanno sulle capacità di guida.

RÉsuMÉ. Les Auteurs ont dosé avec une methode 9ualitative !es sous - produits urinaires de l'hashish et de la marihuana chez 386 jeunes faisant leur service militaire, dont 196 étaient prépoisés à la conduite des véhicules automobiles. Les resultats se sont avérés positifs dans 40 cas et sont examiné en tenant compte des effets négatifs de rhashish et de la marihuana sur les capacités de conduite.

SuMMARY. - Urinary cannabinoids metabolites have been essayed by the Authors, using a qualitative method, in 386 young soldiers; r\)6 of them were roilitary - car's drivers. The results (40 cases were positive) are described looking at the side effects on driving performances caused by cannabinoids.

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OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI VERONA « S. TEN. MED. G. ATTILIO Direttore, Col. Mecl. Dott. M. Z UNIGA

DALLA

l:IONA M.O. V.M. "

INDAGINE TUBERCOLINICA SU 2.500 GIOVANI MILITARI DI LEVA Studio preliminare per un eventuale screening di massa G. E. Senna

F. Martella

lNT.RODUZlONE.

La tubercolosi riveste ancor oggi importanza nosologica; l'andamento della malattia ha tuttavia subìto negli ultimi anni una importante metamorfosi. Perciò si è reso necessario rivedere criticamente lo schema classico in grado di dare un quadro statistico - epidemiologico della ma1attia, basato su tre tipi di ricerche : quella della mortalità, della morbosità e della ricerca della infeziosità ambientale. I primi due tipi di ricerca servono indubbiamente a dare una chiara idea dell'andamento negli anni e nei decenni della tubercolosi. Tuttavia sia il criterio conoscitivo delJa malattia, fondato sulla mortalità, che quello fondato sulla morbosità si rivelano per molte ragioni imperfetti. Per quanto riguarda la mortalità c'è da considerare che il miglioramento delle condizioni socio - economiche e la possibilità, con l'introduzione degli antibiotici, di una terapia etiologica ha permesso di recuperare moltissimi ammalati. D'altra parte se per un verso si assiste ad una progressiva riduzione delle fonti di contagio, in quanto buone condizioni economiche hanno favorito una progressiva debacillizzazione dell'ambiente, è anche vero che la chemioterapia ha dato notevole rilievo alle modificazioni patomorfosiche indotte dai medicamenti con un aumento dei soggetti cronici eliminatori di microorganismi farmaco - resistenti. Inoltre non sempre la guarigione si è svolta in maniera completa o quanto meno soddisfacente. Assai spesso conseguono ampi quadri di fibrosi, con formazione di successivi enfisemi, interessamento del piccolo circolo e del cuore, per cui il decesso etichettato per il suo episodio terminale cardiaco, rimane senza più alcun accenno al momento rivelatore inizia1e di natura tubercolare. Altre volte, se pur raramente, può essere in gioco nella causa di morte la stessa chemioterapia.

F. Fenzi

In pratica l'avvento degli antibiotici ha permesso che non si muoia più o quasi « di » tubercolosi, ma non ha impedito che si muoia ancora « per » la tubercolosi. Da qui l'imperfezione di un criterio conoscitivo della statistica epidemiologica tubercolare basato sulla ricerca della mortalità. Ad analoga conclusione si giunge considerando la morbosità. Si è detto (12) che la statistica della tubercolosi è come un ice - berg: noi conosciamo solo Ja parte emergente, legata ai rilievi degli ex dispensari antitubercolari o alle segnalazioni degli ospedali, ma non conosciamo la parte sommersa, dovuta agli ammalati in cura privata o non denunciati. Attualmente, meglio dei quozienti di mortalità o di morbosità, la misura del momento epidemiologico della tubercolosi può essere fornita dall'indice di tubercolinizzazione, anche se la varietà di impiego e di lettura dei tests alla tubercolina non permette di disporre di dati sempre confrontabili. Un altro problema nell'esecuzione delle inchieste tubercoliniche può essere l'esistenza di micobatteri atipici, anche se questo tipo di patologia in Italia, a differenza degli U.S.A., non è molto frequente. Da!Je varie inchieste tubercoliniche è possibile avere un panorama della situazione per << età filtro », cioè infanzia e adolescenza, ma quando si superano i quindici anni gli indici tuberco1inici oscillano da valori del 15% al 30 - 40% e quindi si è ancora lontani dall'avere un quadro completo della situazione epidemiologica della tubercolosi. Notizie di indagini tubercoliniche che escano dai limiti della ricerca scolastica sono quanto mai rare: negli anni passati Clemente e Lo Schiavo, indagando nel 1957 tremila reclute della Marina, hanno trovato un indice di positività del 67%, mentre nel 1961 nella popolazione di Fregene di età inferiore a venti anni, l'indice era del 35%. Più recentemente una indagine tubercolinica eseguita da Ron-

carati et al. (2) dell'Istituto d'Igiene dell'Università di Ferrara sui militari di leva ha dato un indice del 25,5 % (su 1.196 soggetti).

MATERIALI E METODI.

Abbiamo sottoposto ad indagine tubercolinica 2.486 militari di leva nella prospettiva di un eventuale screening di massa. I soggetti sono stati saggiati con tubercolina PPD 1: 2.000 (5 U.T.) introdotta per via intradermica con la metodica secondo Mantoux, sulla faccia volare dell'avambraccio. La lettura è stata eseguita dopo settantadue ore dall'inoculazione e sono stati considerati positivi coloro che in tale momento presentavano nella sede dell'inoculo un indurimento dermico, palpatoriamente rilevabile, accompagnato da più o meno intenso arrossamento, e che avesse un diametro minimo di sei mil1imetri. Nell'indagine abbiamo eseguito due tipi di distinzione: a) per fasce di età: ~ a 20 anni, compresa fra 21 e 25 anni e> a 25 anni; b) per provenienza geografica: provincia di Verona, Italia settentrionale e Italia centro - meridionale.

RI6UlLTATI E OOMMENTO.

Come dai risultati esposti dalla tabella 1, si può notare che il numero maggiore di indagati proviene da residenti nella provincia di Verona (1.378) seguito da quello dei residenti nell'Italia settentrionale (1.oro), mentre scarsamente rappresentati sono quelli dell'Italia centro - meridionale (98), tanto che non si sono eseguite percentuali essendo le cifre scarsamente signilìcative. QuelJo che importa rilevare è che la percentuale complessiva dei cuti - positivi provenienti dalla provincia di Verona è notevolmente superiore (42%) a quella dei provenienti dalla rimanente Italia settentrionale (31 %). Ciò è dovuto al fatto, più chiaramente precisato in sede anamnestica, che nel Veronese si è dato luogo nel passato ad una ampia attività di vaccinazione anti - tbc con B.C.G., iniziando particolarmente negli anni dal 1965 al 1977 sui bambini cuti- negativi di età scolare. Pertanto la maggior cuti - positività dei provenienti dalla provincia di Verona non va interpre-

tata come espressione di maggior infeziosità di tale zona, bensì come rivelazione di uno stato difensivo indotto dalla profilassi immunitaria specifica. Diverso invece è il discorso per i provenienti dalle altre zone d'Italia, dove, per ammissione degli stessi indagati, tale vaccinazione è stata eseguita assai blandamente o non effettuata. Ad ogni buon conto la media totale di cuti positività, prescindendo da Verona, è stata di valore assai vicino a quello riscontrato a Fregene nel 1961, come sopra ricordato (35%). Ciò sta a significare che in questi ultimi venti anni, pur essendo diminuiti gli indici di mortalità

Tabella 1. - Frequenze assolute e percentuali del saggio tubercolinico nei militari divisi per localizzazione geografica e per fasce di età. Provenienza geografica

Provincia di Verona

Italia settentrionale

Italia centro . meridionale

Totale

Fasce di età

Totale Negativi

Positivi

a. < 20 21 - 25 a.> 25 Totali

1.378

a. < 20 21 - 25 a.> 25 Totali

954 50 6 1.010

657 34 4

695

297 (31 % ) r6 (32% ) 2 (33% ) 315 (31 % )

93 4

70 2

23 2

2.486

1.564

a. < 20 21. 25 a.> 25 Totali

1.342 25

783

4 797

559 (42% ) 15 (60% ) 7 (64 'ì~)

581 (42%)

922 (37~{)

e morbosità, le fonti di contag.io continuano a permanere e che la malattia tubercolare non è ancora estinta e pertanto è potenzialmente sempre presente il pericolo di una riaccensione. Se consideriamo che secondo l'O.M.S. la tubercolosi non sarà più un fenomeno di rilevanza sociale quando l'indice di tubercolinizzazione sarà pari o inferiore all'1 ~·~ alJ'età di 14 anni, possiamo facilmente vedere come il fenomeno morboso meriti ancora una discreta attenzione nel nostro Paese.

RIASSUNTO. - Sono stati studiati 2.486 soldati di leva per valutare la percentuale di cuti - positività alla reazione rubercolinica. I soggetti sono stati divisi per fasce di età ( ~ 20; 21 - 25; 25) e per provenienza geografica (provincia d i Verona; Italia settentrionale; [talia centro - meridionale). Nel gruppo dell' Irnlia settentrionale la positività è stata pari al 31 %- Nel gruppo di soggetti di Verona è risultata una percentuale superiore del 42% , legato all'ampia attività di vaccinazione con B.C.G. applicata nel Veronese.

RÉsu'-!É. - Les Auteurs ont examiné 2.486 jeunes militaires pour évaluer le pourcentage de p laux positives à la réaction à la tuberculine. Les sujets ont été divisés par groupes selon leur age ( ~ 20 ans; 21 - 25 ans; 25 ans) et selon leur lieu d'origine (province de Vérone; Italie septentrionale; Italie du sud). Parmi !es sujets examinés dans l'Italie du Nord, les cas positifs ont été de 31 ~ 0 • Parmi les sujets du groupe de Vérone on a constaré une augmentation en pour • cent de 42% ; cette augmentation est liée à la large activité de vaccioation de B.C.G. exécurée dans le Véronais.

Su~mARY. - 2.486 soldiers underwent a skin study of tuberculin reaction. The patients were divided into three categories depending upon their age (under 20; between 21 - 25; over 25 years) and also where they come from Verona, North Italy, Centrai and South ltaly. In che North Italian patients che positive skin tubercolin reaction was 31 °/o. In Verona soldiers it was 42°t. Most probably due to the mass vaccination with B.C.G. in the city of Verona and it's suburbs.

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CLIN ICA OTORJNOLARfNGOIATRlCA DELL'UNIVERSITA' DI PADOVA • SEDE DI VERONA D ircuore : Prof. V. R,ccr OS PEDALE MILITARE PRINCIPALE Dl VERONA « S . TEN. MED. G. ATTILIO DALLA BONA M.O. V.M. » Direttore: Col. Mcd. Don. M . ZuNrGA

RISULTATI DELL'AUDIOMETRIA COLLETTIVA NELLO SCREENING UDITIVO IN AMBIENTE MILITARE Dott. C. Crosara 1

INTRODUZIONE.

Negli intenti dell'O.M.S., scopo della Medicina sociale è di preservare lo stato di salute inteso non come valore negativo di assenza di malattia, ma come stato positivo di benessere fisico e psichico. La prevenzione primaria è quindi l'unico modo efficace di porsi della Medicina sociale. Solo un intervento precoce è infatti volto ad impedire l'attuarsi dello stato morboso eliminando le cause scatenanti. Io questo caso solamente si bada al mantenimento dello stato di salute e non già si è costretti ad intervenire contro uno stato morboso già instauratosi. E' evidente quanto sia arduo tale compito e quanto sia fondamentale la conoscenza della etiopatogenesi per stabilire le modalità dell'intervento. Il mantenimento della salute uditiva non può essere assicurato da dépistages audiologici, ancorché neonatali, bensì sarà il risultato di un intervento ben a monte tendente alla eliminazione di quelle cause riconosciute come I.e più frequenti responsabili di patologia uditiva instauratasi per fattori ereditari, durante la gravidanza, durante il parto, nella prima infanzia e nell'età adulta. Sebbene quindi il termine di prevenzione sia etimologicamente appannaggio di quella primaria, l'unica atta a conservare lo stato di salute, tuttavia anche una diagnosi precoce di malattia, magari ancora in stadio subclinico, può portare notevoli vantaggi al soggetto, impedendo l'instaurarsi di un deficit progressivo ed irreversibile. A tal fine si è verificato, in tutti i campi clinici, un vero e proprio fiorire di dépistages. La maggior parte degli audiologi è oggi d'accordo sulla opportunità di indagare la funzione dell'apparato uditivo di tutta la popolazione infantile fin dai primi giorni di vita e, successivamente, di queJle categorie di persone

Dott. M. Fiaoni 2

ad alto rischio morbigeno per motivi di ordine costituzionale, lavorativo, ambientale, abitudinario. La discussione sull'attuale situazione dello screening audiometrico in ambiente militare suscita a nostro parere un indiscutibile interesse anche per la sua scarsa realizzazione verificatasi fino ad oggi. I limiti della Medicina militare nell'ambito audiologico sono rappresentati dall'elevato numero di uomini che costituiscono le Forze Armate (384.000 secondo L. Lagorio, 1980), dalla variabilità dei compiti specifici a cui essi sono destinati e dall'alta tecnologia richiesta dalle apparecchiature utilizzate per l'indagine. Solo nell'Aeronautica Militare, grazie a]Ja profonda conoscenza dei problemi di Medicina aeronautica e spaziale, il personale effettivo prima del!'incorporamento viene sottoposto ad un controllo audiometrico preliminare e successivamente, specie se si tratta di personale aeronavigante, a controlli periodici. Le altre due Armi (Esercito e Marina), invece, si limitano soltanto all'accertamento iniziale della capacità uditiva del solo personale effettivo non attuando ulteriori controlli periodici. Nell'ambito della Medicina militare l'obiettivo di un'indagine audiologica completa dovrebbe essere rappresentato dall'estensione dell'indagine sulla funzionalità uditiva a tutù i militari, sia effettivi che di leva, poiché essi .operano indistintamente negli stessi ambienti e con gli stessi compiti. Generalmente i selezionandi alla visita di leva dell'Esercito, gli aspiranti ai concorsi Allievi ufficiali ed i selezionandi ai corsi Roccia e Paracadutisti vengono sottoposti solo a visita otorinolarin1 Assistente Clinica Otorinolaringoiatrica, Università degli Studi di Padova, sede di Verona. 2 S. T en. Med. Reparto Otorinolaringoiatrico Ospedale Militare di Verona.

goiatrica ed a tests di acumetria vocale. E' noto a tutti come tale metodica sia poco attendibile, variabile e fallace inducendo quindi facilmente in errori diagnostici. Ci siamo così _prefissati l'obiettivo di indagare in maniera più precisa la capacità uditiva dei soggetti sopra ricordati avvalendoci, per la prima volta in Italia, della metodica dell'audiometria collettiva applicata in ambiente militare.

MATERIALE E METODO.

Le nostre ricerche sono state compiute presso l'ambulatorio audiometrico del Reparto O.R.L. dell'Ospedale Militare Principale di Verona. Lo screening audiometrico è stato condotto, nel periodo compreso tra il 1° agosto 1981 ed il 31 luglio 1982, su :

490 aspiranti ai concorsi Allievi ufficiali; 156 sclezionandi al corso Roccia; 172 selezionandi al corso Paracadutisti; per un totale di 818 soggetti esaminati che, preventivamente, sono stati sottoposti a visita specialistica 0.R.L. Partendo dal presupposto che i soggetti da esaminare potessero essere per la maggior parte normoacusici ed allo scopo di mettere in rilievo anche le più piccole perdite uditive, nella conduzione della indagine audiometrica abbiamo ritenuto di fondamentale importanza elevare al massimo il grado di attenuazione acustica dell'ambiente, affinché i rumori esterni non potessero minimamente influenzare i risultati della prova. Abbiamo così impiegato il complesso desonorizzato Mercury M 315 che permette di effettuare l'esame audiometrico contemporaneamente a nove soggetti (v. fig. J). Esso è costituito da una doppia

SOGGETTI ESAMINATI

AUDIOMETRO

ç:J- ESAMINATORE

Fig. r. - Pianta del complesso audiologico « Mercury M 315 >>.

cabina audiometrica; per l'esecuzione della prova l'esaminatore sta nella cabina provvista del tavolo di comando audiometrico (audiometro Mercury M 130) collegato con un sistema multiplo di cuffie poste nell'altra cabina all'interno della quale si dispongono i soggetti da esaminare, ciascuno seduto in corrispondenza di una postazione. Un sistema interfono permette la comunicazione tra operatore e soggetti in esame che possono controllarsi anche visivamente attraverso delle finestre a vetri. Avvalendoci di tale complesso abbiamo condotto la nostra indagine audiologica seguendo il metodo del Massachussetts H earing Test (M.H.T.) che presenta caratteri di semplicità tali da averne permesso l'applicazione a tutti i soggetti pervenuti alla nostra osservazione. Il M.H.T., come è stato proposto da Johnston, esamina la capacità uditiva su tre toni : 500 - 4.000 -

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Fig. 2 . - Cartella usata per le prove di audiometria collettiva.

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11.000 Hz, alla intensità di 20 - 30 db. Noi abbiamo sostituito gli n.ooo Hz ·con gli 8.000 Hz per ovviare alla difficoltà tecnica di mantenere tarate con esattezza le cuffie per questo tono ed abbiamo aggiunto, come era stato in un primo momento proposto da Johnston stesso, una prova per i 1.000 e per i 2.000 Hz, dato che la perdita di tempo per l'esame di questi due toni non era sensibilmente maggiore e l'esame risultava così più completo. La prova coUettiva col metodo del M.H.T. si svolge nel seguente modo. Ad ogni soggetto viene distribuito un foglio (v. fig. 2) su cui oltre alla colonna dell'esempio, che serve ad illustrare il metodo, sono tracciate altre due colonne, una corrispondente all'esame dell'orecchio destro, l'altra all'esame dell'orecchio sinistro. Ciascuna colonna comprende cinque sezioni corrispondenti ai cinque toni che si vogliono esaminare. Ogni sezione è composta

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Fig. 3. - Esempio di cartella madre.

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da una serie di numeri dall'1 al 6 a ciascuno dei quaJi corrisponde un cc Sì » e un « No ». L'esaminatore pronuncia successivamente i numeri e seguendo lo schema della cartella madre (v. fìg. 3) emette o non emette il tono, azionando l'interruttore dell'audiometro. Il soggetto deve segnare con un tratto di matita il « Sì » se percepisce il tono nella cuffia, dopo che l'esaminatore ha pronunciato il numero, il <( No)), se non percepisce alcun tono. In questo modo la prova viene ripetuta sei volte per ogni tono. E' evidente che il soggetto con capacità uditiva normale segnerà il cc Sì » o il << No )> in maniera corrispondente alla cartella madre, mentre il soggetto portatore di un deficit uditivo segnerà un numero più grande di « No >> . I soggetti che presentano alla correzione delle cartelle più di un errore per ciascun orecchio sono riesaminati individualmente con un esame audiometrico tonale standard.

RISUILTATI PERSONAU.

I risultati della nostra ricerca sono chiaramente esposti nella tabe!Ja 1. Tabelìa 1. - Distribuzione delle risposte ottenute suddivise per gruppo

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Dei 490 aspiranti ai concorsi A.U.C. sottoposti all'indagine audiometrica tonale collettiva in base alle risposte ottenute 22 di essi sono risultati portatori di un deficit uditivo. T ra i 156 selezionandi al corso Roccia abbiamo rilevato 17 soggetti ipoacusici e così pure dei 172 selezionandi al corso Paracadutisti 17 sono risultati . . . 1poacus1c1.

La percentuale quindi dei soggetti patologici per ogni singolo gruppo risulta rispettivamente di: O/

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4,5 lo , I T / o , IO o • D1scuss10NE. La frequenza del deficit uditivo è difficilmente determinabile sfuggendo alle ricerche un gran numero di ipoacusici, sia perché non consci di tale loro stato, sia perché, non essendo l'ipoacusia considerata dall'interessato una forma morbosa specie se instauratasi in modo assai lento e non conseguente ad otalgia, non viene sentita la necessità di terapia. Ciò spiega in parte la divergenza dei dati riportati dai vari AA. circa la frequenza dei deficit uditivi: 1 ,25°,~ negli Stati Uniti nel 1940; - 4% in Gran Bretagna nel 1947; - 6% in Danimarca nel 1958. La percentuale del 4,5% di ipoacusici da noi rilevati tra i 490 aspiranti ai concorsi A.U.C. sottoposti all'indagine audiometrica concorda pienamente con i dati sopra esposti. Di particolare rilievo ed interesse sono i risultati ottenuti dagli altri due gruppi: infatti, come abbiamo già precisato, tra i selezionandi ai corsi Roccia e Paracadutisti si è potuto riscontrare una percentuale di ipoacusici nettamente superiore alla precedente. Tale dato è stato da noi correlato, sulla base di una accurata indagine anamnestica, al fatto che i selezionandi ai corsi Roccia e Paracadutisti essendo militari di leva erano già stati esposti ad intensi rumori a carattere impulsivo ed esplosivo con possibile conseguente lesione cocleare da trauma acustico. Un accurato esame delle cartelle di questi soggetti ipoacusici rilevava in molti un deficit limitato alla frequenza 4.000 Hz che rappresenta la caratteristica audiometrica del danno cocleare da rumore.

CoNSIDERAZIONI CONCLUSIVE.

Finora tutti i dati in nostro possesso dimostrano che in campo audiologico militare si è fatto ben poco, ad eccezione della Aeronautica Militare, la quale opera sistematicamente nella prevenzione della sordità da rumore.

Si riconosce quindi l'opportunità e l'urgenza di un preciso programma di conservazione dell'udito dei militari di leva ed in servizio permanen te effettivo finalizzato sia alla creazione di dispositivi di protezione acustica e alla messa in opera di mezzi atti a ridurre il rumore alla sorgente (prevenzione primaria), sia alla diagnosi precoce del difetto acustico (prevenzione secondaria). Scopo della nostra indagine audiometrica è quello di proporre l'attuazione in ambiente militare di uno screening audiologico avvalendosi di una metodica d'esame che permette lo studio di più soggetti contemporaneamente. Sulla base dell'esperienza da noi acquisita abbiamo constatato che il sistema di esame collettivo della funzione dell'apparato uditivo è di rapida esecuzione, è significativamente valido nel selezionare da un gruppo tutti i soggetti che presentano un deficit uditivo ed inoltre è di apprendimento sufficientemente semplice. Infine l'audiometria collettiva permette di superare due difficoltà: la prima data dal dispendio enorme di tempo che sarebbe necessario per esaminare caso _per caso ogni singolo soggetto; la seconda data dal fatto che generalmente un obbligo collettivo è sentito maggiormente.

R1ASSUNTO. - Gli Autori dopo aver passato in rassegna alcuni aspetti di medicina preventiva si soffermano, in particolare, sull'attuale situazione del.lo screening audiometrico in ambiente m ilitare. Vengono riportati i dati relativi ad una indagine audiologica condotta con la metodica dd l'audiometria tonale collettiva e successivamente vengo110 discussi i rilievi statistici ed epidemiologici da essa emergenti. Nella conclusione gli AA., incoraggiati dal risultato del loro lavoro, sostengono l' utilità di questo tipo di screening che si auspicano possa trovare largo impiego in ambiente militare.

RÉsuMÉ. - Les Autcurs, après avoir examiné 91!elqu' uns des aspects de la médicine préventive, analysent en particulier l'actuelle situation du screening audiométrique dans le milieu militaire. Les Auteurs réportent lcs données relatives à une recherche audiologique conduite selon la méthode de l'audiométrie tonai collective et successivement ils analysent les relevés stacisciques et épidemiologiques qui en derivent. Les résultats de ce travail portene !es Auteurs à soutenir dans la conclusion de leur oeuvre, l'utilité de cette méthode de screening et ils espèrent qu 'elle viendra largement usée dans le milieu milicaire.

Su~tARY. - T.he Aurhors, afcer examining some aspects of preventive medicine, dwell in particular upon the present situation of che audiometric screening in the milicary environment. The Authors report the data referring to an audiologic research led with a collective tonai audiometric method, and then examine the statistica! and epidemiologica! results coming of such a research. At che end of their work the Authors, encouraged by che results of che work itself, assert the usefulness of this kind of screening and che hope that it can be widely used in the military environment.

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G~LLOIS lampade scialitiche attuale serie di lampade Gallois nelle varie versioni : Alfa, con e senza satelliti con attacco a soffitto; Beta, con e senza satelliti con attacco a soffitto: Beta e Gamma gemellari con attacco a soffitto;. Gamma con attacco a soffitto, a parete e su stativo; Delta con attacco a soffitto, a parete e su stativo; Gamma e Delta su stativo per luce di .emergenza; proiettore chirurgico S/ 120 sp stativo. proiettore chirurgico· in libra ottica

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OSPEDALE MILITARE DI BOLOGNA « S. TEN. MED. GUCCI LINO M.(). V.M. " Direttore: Col. Med. par. Dr. L. CRAPANZANo REPARTO CHlR URGIA - O RTOPEDIA Reparto : Trn. Col. Med. Dr. E. CARlJSO

Capo

POSSIBILITA' DI IMPIEGO DI APPARECCHI PER L'ELETTROANALGESIA NELL'AMBIENTE MILITARE Ten. Col. Med. E. Caruso

S. Ten. Med. A. Lelli

INTRODUZIONE.

Una delle più recenti acquisizioni per la terapia del dolore è sicuramente l'utilizzazione di apparecchi per l'elettroanalgesia. Il significato di tale metodo risiede nell'applicazione di una stimo1azione elettrico- transcutanea (T.E.N.S.) prolungata del sistema nervoso periferico e centrale tale da sedare la sensazione dolorifica. Le implicazioni neuro - fisiologiche che sono alla base del successo di tale terapia sono contenute nella teoria del « gate - contro! » di Melzack. Secondo tale teoria gli impulsi dolorifici originati in periferia vengono dirottati, tramite fibre amieliniche di tipo C e fibre mieliniche di piccolo diametro, al midollo spinale. Queste fibre arrivano ai neuroni delle corna dorsali del midollo da dove origina la via spino - talamica che convoglierà i messaggi dolorosi al talamo. Secondo Melzack tale trasmissione sinaptica delle fibre afferenti dolorifiche viene contrastata dalla contemporanea attività di fibre afferenti di grosso diametro in modo che gli stimoli dolorosi vengano arrestati e non possano raggiungere le sovrastanti regioni. In alcune situazioni gli stimoli dolorosi passono attraversare il « bombardamento di barrage 1> delle fibre di grosso diametro. Per il suo carattere prettamente analgesico i campi di applicazione di queste onde quadre bifasiche sono molteplici riguardando diverse discipline : dalla neurologia all'ortopedia, alla ginecologia, ecc. E' da sottolineare inoltre l'assoluta innocuità di tale trattamento, in quanto l'unica reale controindicazione è costituita da soggetti cardiopatici gravi e soggetti portatori di pace - maker.

Dott. A. Naldi

fase algica e ci permette di raggiungere molto velocemente lo scopo di limitare i vari processi infiammatori localizzati. I più comuni apparecchi per tale terapia sono costituiti da un generatore elettronico di impulsi , con coppia di elettrodi collegati all'apparecchio i quali trasmettono gli impulsi elettrici alle zone cutanee dove vengono applicati. L'operatore ha la possibilità di aumentare la potenza in watt dell'apparecchio, la fre9uenza (r -

MATERIALE E METODO.

Tale metodica consente soprattutto l'immediata utilizzazione r ispetto al momento del trauma e alla

F ig. 1. • Trigger - poinrs principali della parte anteriore del corpo umano.

150 Ju) e la durata degli impulsi (r50 - 50 microsecondi). Per una migliore conduzione elettrica si è soliti applicare agli elettrodi una pasta conduttrice e fissare gli stessi con cerotti dopo aver asciugato la cute dal sudore. Per la disposizione degli elettrodi occorre tenere presente la patologia da trattare applicando le piastre nei (< trigger - points » che vanno ricercati accuratamente. Si possono disporre uno o due canali a seconda dell 'entità dell'affezione e della zona cutanea da trattare. Esistono in commercio diversi Manuali (figg. 1 e 2) che propongono mappe cutanee dei trigger -

stanza di almeno 5 cm. in quanto se noi li mettiamo molto vicini possiamo creare un corto - circuito fra questi che annullerebbe completamente l'azione terapeutica. La durata del trattamento è di 15 - 20 minuti per un totale di otto - dieci sedute che possono essere giornaliere o alterna~e a seconda della risposta del paziente. Dobbiamo inoltre premettere che durante questa forma di trattamento solo una piccola parte di pazienti fa uso di farmaci antidolorifici o di terapia infìltrativa e fisica.

INDICAZIONI CLINICHE.

Come già detto le patologie suscettibili di tale trattamento sono diverse e disparate. Sulla base della letteratura esaminata e delle nostre precedenti esperienze in ambito civile i risultati migliori si ottengono nelle affezioni dell'apparato locomo~ore ad inizio acuto accompagnato da notevole dolore ed impotenza funzionale quali ad esempio: le periartriti scapolo - omerali, le epicondiliti, le lombalgie e lombosciatalgie, sintomatologia do!orosa post - traumatica. Non bisogna trascurare anche gli ottimi risultati nelle cefalee, nevralgie, dolori tumorali.

CONCLUSIONI.

Fig. 2. - Trigger - points principali della parte posteriore del corpo umano.

points per le diverse patologie ma è consigliabile ricercare caso per caso tali punti. L'elettrodo stimo'ante va applicato sul trigger point e l'elettrodo indifferente sull'area bersaglio. T ra i due elettrodi deve sempre intercorrere una di-

Dalla nostra esperienza maturata nell'attività del Reparto di chirurgia e ortopedia dell 'Ospedale Militare di Bologna, abbiamo constatato come una notevole casistica di ricoveri riguardi patologie di tipo post - traumatico. I provvedimenti finora intrapresi sono stati sia di carattere medicamentoso che fisioterapico con reliquati dolorosi spesso compatibili con periodi di convalescenza. Da ciò è scaturita l'idea di introdurre l'utilizzo di tali apparecchi analgesici per ridurre l'uso di farmaci spesso epato:ossici e poco tollerati dai pazienti, nonché i provvedimenti a termine delle cure. Ci pare quindi che, sia per un adeguamento delle << armi » utilizzabili contro il dolore che per i motivi suddetti, è auspicabile l'introduzione di tale metodica da parte degli ospedali militari e delle infermerie dei diversi Corpi dato anche il costo relativo di tali apparecchi.

RussUNTo. - Gli Autori trattano la possibilità di impiegare apparecchi di elettroanalgesia in ambiente militare. Tali dispositivi trovano oggi largo impiego nella terapia sintomatica e nel trattamento aggiuntivo dei dolori acuti, post - operatori, post - traumatici. RÉs uMÉ. - Les Auteurs traitent la possibilité d'employer des appareils <l'clectro - analgésie dans le milieu militaire. Ces dispositifs trouvent aujourd'hui large emploi dans la thérapie symptomatique et dans le t raitement ajouté du soin des douleurs poignantes, post - opératoires, post - traumatiques. SuMMARY. - The Authors deal with rhe possibility to employ electro - analgesia instruments in milicary piace. To day these instruments find largc employment in the symptomatic therapy and in thc adjuntic treatment of the sharp, post - operative, post - traurnatic pains.

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CLIN ICA DERMATOLOGICA DELL'UNLVERSITA' DI }.olESSINA Direttore : Prof. I. Ci,ccw OSPEDAL E M1LITi\RE « G. SCAGLIOSI » • l\·1ESSIN A Direttore : Col. Med. spc S. Du>AsQUAL E

LA CRIOTERAPIA NEL TRATTAMENTO DEI PAPILLOMI VENEREI A. Albanese

G. Mattaliano G. D'Arrigo

Il termine « criochirurgia », adottato per esprimere l'effetto delle basse temperature, appare inadeguato a compendiare tutta una serie di fenomeni che precedono la necrosi dei tessuti e che non si esauriscono con essa. Pertanto, sembra più appropriata l'adozione del termine << crioterapia ». La criobiologia e la crioterapia sono legate alla conoscenza di fenomeni di natura fisica come l'inizio del congelamento dell'acqua, la disidratazione che consegue alla formazione del ghiaccio in un sistema biologico, al comportamento del ghiaccio stesso in diverse situazioni ed alle modalità e tempi di ritorno allo stato liquido. Mentre principale obiettivo della criobiologia è la determinazione degli effetti delle basse temperature su cellule, tessuti ed organismi animali, ricercando ed adottando accorgimenti tecnici crioprotettivi tali da neutralizzare o ridurre sensibilmente i danni da freddo, la crioterapia introduce il concetto di un'azione realizzabile sfruttando le alterazioni biologiche provocate dal cambiamento di stato dell'acqua contenuta nelle cellule dei nostri tessuti in seguito ali 'uso delle basse temperature. In ultima analisi la crioterapia utilizza, a fine terapeutico, le alterazioni immediate e secondarie risultantì dalla sottrazione d'acqua dal sistema biologico. Obiettivo precipuo, quindi, della crioterapia è la necrosi dei tessuti (r, 2). Le prime esperienze empiriche sono riportate nei papiri egiziani (Papiro di Smith Edwin, Tebe, 2500 a.C.) e riguardano applicazioni del freddo nel trattamento di ferite infette e frat ture esposte del cranio (3). Si devono al Generale medico napoleonico Jean Dominique Larrey (4) (Relazione sulla battaglia di Preuss - Eylan del 1807) le prime applicazioni classiche del freddo; infatti, questi, al fine di ridurre sia le sensazioni dolorifiche che k possibili emorragie, procedeva alla disarticolazione dell'anca ed alle amputazioni dopo aver ricoperto gli arti con

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L. Califano A. Puglisi

G. Santorn

ghiaccio o neve ed a James Arnott (5) che fece uso, nel 1851, di una soluzione salina congelata costituita di due parti di ghiaccio finemente triturato e di una parte di sale da cucina per bloccare la crescita del sarcoma. Le prime applicazioni clinico - crioterapiche risalgono al 1883 ad opera di Openchowski (6), il quale, per studi di fisiologia, ha effettuato esperimenti di raffreddamento sulla corteccia cerebrale di cani utilizzando la evaporazione dell'etere. Nelle successive applicazioni clinjche, condotte soprattutto su lesioni superficiali della cute, sono state sfruttate le proprietà refrigeranti di varie sostanze, che consentono il raggiungimento di temperature fino a -80°C (CO2 , freon 22, N 2O), mentre è recente l'impiego nella pratica crioterapica del1'azoto liquido, il quale consente di raggiungere temperature di - 195°C (7). La moderna crioterapia si è diffusa a partire dal 196!, quando Cooper e Lee hanno utilizzato in neurochirurgia l'azoto liquido per controllare, mediante distruzione di strutture talamiche, il tremore involontario dei parkinsoniani e la rimozione di tumori benigni e maligni dal cervello (8 - 12). In rutti gli apparecchi attualmente disponibili il raffreddamento viene ottenuto per la espansione di un gas compresso allo stato liquido in base all'effetto Joule - Thompson. Infatti l'espansione di un gas, sotto pressione, attraverso una parete porosa o un piccolo foro, dà origine ad un cambiamento di temperatura che è proporzionale alla variazione di pressione (Clt = KAi,, dove Clt rappresenta la var1azione di temperatura, ~ la variazione di pressione, K una costante generalmente espressa da un numero positivo, per cui una espansione del gas Ai, < O provoca un raffreddamento ò t < O dell'ambiente). Tali gas devono dare garanzia di inerzia chimica o, quanto meno, essere incombustibili e atos-

sici, nonché consentjre un raffreddamento che va dai - 78"C dei vecchi apparecchi di Lortat - Jacob funzionanti con C02 , ai - 81°C di quelli funzionanti con freon 22, ai - 89"C di quelli funzionanti con N 20, ai - 195''C di quelli funzionanti con azoto liquido. L'aria non viene di solito utilizzata in quanto, nel passaggio dallo stato liquido a quello gassoso, libera 0 2, altamente infiammabile e, quindi, pericoloso per le conseguenze che dal suo impiego potrebbero derivarne. La disidratazione, dovuta alla trasformazione di ghiaccio dell'acqua intra ed extracellulare, è alla base dei danni a livello delle singole celJule. La velocità de] raffreddamento giuoca anch'essa un ruolo importante nel determinismo delle possibili lesioni da freddo. Se il raffreddamento si ottiene rapidamente, si ha la formazione di microcristalli di ghiaccio intra ed extracellulare; questi microcristalli si presentano termodinamicamente stabili; inoltre non si ha una rilevante modificazione della concentrazione degli elettroliti intracellulari e quindi il danno subito dalla cellula è, entro certi limiti, reversibile. Se invece il raffreddamento viene ottenuto lentamente, si ha la formazione di macrocristalli extracelfolari, i quali sono termodinamicamente instabili e, determinando richiamo di acqua dall'interno della cellula, provocano conseguente ipertonia ceUulare ed ipconchia extracellulare. E' pure probabile, quando si opera un abbassamento lento di temperatura, la formazione di macrocristalli all'interno della cellula stessa. E' possibile, con un riscaldamento lento, iJ passaggio dallo stato di microcristalli a quello di macrocristalli dell'acqua sia intra che extracellulare (30, 31). Townsend e coll. (13 - 15) hanno dimostrato, con l'impiego del microscopio elettronico, che una singola applicazione di <( freddo >l non è sufficiente a determinare la distruzione cellulare, mentre se le applicazioni sono diverse, portando la cellula o il tessuto dal congelamento alla temperatura normale e successivamente di nuovo congelando, si determinano modificazioni irreversibili a carico della membrana cellulare, dei mitocondri, del nucleo, ecc.. Per la comprensione del danno da cri.oterapia devono essere ricordati i seguenti fattori: - lo shock termico, dovuto allo sbalzo di temperatura che produce effetti imprevedibili anche se non è certamente l'unica causa del danno;

- la stasi venosa, per la dilatazione, la trombosi dei vasi, che provoca - come lesione caratteristica - un infarto emorragico il quale non si estende oltre i limiti della zona sottoposta a crioterapia; - l'iperemia attiva secondaria, espressione del tentativo del tessuto leso di limitare il più possibile il danno criobiologico e stabilire un qualche compenso circolatorio. Appare evidente come l'entità di tutti i fenomeni succintamente riferiti sia legata alla bassa temperatura, nonché alla velocità di congelamento, alla durata del suo impiego, al numero delle sedute, all'intervallo interposto tra una seduta e l'altra, ad eventuali trattamenti precedenti, allo stato di conservazione del tessuto, all'età del paziente, alla zona interessata, ecc. ( r6). Secondo H olden e Saunders (17) esistono almeno quattro diverse modalità con le quali la cellula può essere distrutta: è probabile che in pratica queste diverse modalità possano coesistere. Rottura della membrana cellulare: segue alla formazione endocellulare di ghiaccio. La rottura della membrana è direttamente influenzata dal tipo di cristalli formatisi ed è tanto più probabile quanto più questi sono grandi. L a temperatura critica per determinare la morte cellulare è compresa tra 0°C e -20°C. Disidratazione intracellulare con aumentata concentrazione elettrolitica: durante il congelamento la formazione di cristalli di ghiaccio dà luogo a fenomeni di disidratazione intracellulare con conseguente concentrazione tossica di elettroliti; sia la disidratazione che la iperosmolarità possono causare la morte cellulare. Denaturazione delle proteine: le lipoproteine della membrana cellulare, il nucleo ed i mitocondri appaiono particolarmente sensibili alla denaturazione. Ipometabolismo cellulare : la riduzione del metabolismo cellulare pare comporti una inibizione delle attività enzimatiche con conseguente intossicazione delle cellule. Quest'ultima rappresenta la fase immediata del danno cellulare quando si opera il congelamento lento. La fase ritardata si manifesta invece nello spazio di alcune ore ed è dovuta all'ischemia in rapporto alla distruzione ed alla trombosi della microcircolazione, cui seguono alterazioni del pH ed uno stato di anossia.

311

Per quanto riguarda la fase più tardiva, vi è la possibilità teorica dello sviluppo di eventuali fenomeni immunologici, di particolare. interesse in rapporto al trattamento delle neoplasie. In base a rilievi istobiochimici s.i è potuto osservare che ad una temperatura oscillante tra i - 140°C ed i - 196°C è possibile conservare, in stato di vitalità, tessuti di origine animale ed umana e che tale temperatura di conservazione è tanto più idonea quanto più è bassa. Infatti sarebbe stato osservato che: - a 0°C le funzioni cellulari permangono e conservano tutta la loro efficienza; - a -30°C le funzioni enzimatiche all'interno della cellula conservano la loro attività; - a - 80°C cessa la gran parte delle attività enzimatiche; - a - 196°C si suppone che ogni attività biochimica legata ai fenomeni della vita sia pressoché annullata. Poiché il freddo, come fattore termico, non è causa di danno per le strutture viventi, in quanto sono gli effetti secondari delle basse temperature che provocano - a seconda delle modalità di erogazione - danni reversibili, parzialmente reversibili o decisamente irreversibili, appare probabile che quanto più ci si avvicini allo zero assoluto tanto più si è sicuri di bloccare qualsivoglia tipo di attività collegate con le funzioni vitali della cellula (18). La distruzione selettiva dei tessuti a mezzo del freddo risulta attualmente una forma di terapia con ampie possibilità applicative. In alcune circostanze essa può senz'altro considerarsi trattamento terapeutico di scelta, mentre in altre può rappresentare un utile presidio complementare ad altre forme di trattamento. In questi ultimi anni l'impiego clinico della crioterapia è andato sempre più estendendosi ad una patologia che interessa vari campi della medicina, quali: neurochirurgia, oculistica, otorinolaringoiatria, urologia, chirurgia generale, ginecologia. Per ciò che concerne la dermatologia, molteplici sono le lesioni cutanee trattate mediante impiego della crioterapia e, fra queste, le più interessanti sono: angiomi, cheloidi, cicatrici ipertrofiche, lesioni erpetiche recidivanti, ulcerazioni torpide, papillomi venerei, verruche, molluschi contagiosi, neoplasie cutanee benigne e maligne (melanomi, epiteliomi baso e spinocellulari), acne volgare, lupus eritematoso, ecc.. 312

Circa le modalità di trattamento de11e affezioni cutanee, la crioterapia agisce sui tessuti superficiali o profondi a seconda della pressione, del tempo di impiego, dell'intervallo delle applicazioni, dei tratt~menti pregressi, del letto sul quale insiste la les10ne, ecc.. Con lieve massaggio e scarsa pressione si ha sulla cute un effetto stimolante; con un tempo maggiore e con scarsa pressione dopo poche ore si ha comparsa di flittene. Agendo con maggiore pressione e per un tempo più lungo si ha: anestesia istantanea, intensa vasocostrizione a cui segue una intensa vasodilatazione con rossore ed aumento della temperatura locale, edema intracellulare, dolore più o meno intenso, flittene ed a volte formazione di escara. Istologicamente nei vari piani tissutali si notano le seguenti alterazioni: sull 'epidermide, distruzione degli strati cornei e / o formazione di bolle in dipendenza della intensità dell'applicazione; il derma papillare sembra reagire debolmente all'azione coagulante del freddo al contrario del derma profondo che reagisce con una infiltrazione leucocitaria perivascolare ed edema. Nel caso di formazione di escara in seguito ad una applicazione di lunga durata, al distacco della stessa può ottenersi una cicatrice piana ed acromica. Recente è l'impiego dell'azoto liquido; questo gas viene portato a contatto della formazione cutanea da trattare per un tempo variabile da caso a caso ed esercitando una leggera pressione. Allorquando si nota in forma evidente l'effetto coagulante, manifestantesi con l'assunzione da parte dei tessuti di un colorito biancastro, si sospende il trattamento. Non segue alla applicazione di azoto liquido alcuna sensazione dolorosa ma, nelle ore successive, si nota la comparsa di una flittene che scompare in 15 - 20 giorni. Questo metodo è oggi il più usato per il trattamento di verruche, molluschi, neoformazioni cutanee, ecc.. Le conseguenze tardive del trattamento crioterapico sono sia di ordine anatomico sia di ordine fisiologico. Dal punto di vista anatomi.co si ha sclerosi perivascolare specie a carico dei vasi più profondi, atrofia delle ghiandole sebacee e sudoripare, e, nel caso di trattamento con dosi rilevanti, atrofia cutanea con formazione di cicatrici e teleangectasie.

Dal punto di vista fisiologico si può avere diminuzione delle azioni congestizie, delle secrezioni sebacee e sudoripare, aumento della resistenza cutanea verso i vari agenti patogeni specie batterici. I processi riparativi, nelle ustioni da alte e da basse temperature, in un primo tempo iniziano e proseguono parallelamente con la formazione, cioè, di tessuto di granulazione che delimita la zona interessata dall'escara e - successivamente - se ne discostano per una diversa modalità di riparazione. Infatti, nei danni da alte temperature, il plasma, essudato dal tessuto di granulazione, imbeve la periferia del tessuto morto e l'escara viene attaccata e disciolta dagli enzimi proteolitici liberatisi dai leucociti, vale a dire i processi riparativi avanzano dalla periferia verso il centro e, mano a mano che la riparazione tissutale procede, l'escara - attaccata dagli enzimi proteolitici - si riduce; nei danni da basse temperature, avvenuta la formazione del tessuto di granulazione, i processi riparativi pur iniziando anch'essi dalla periferia procedono in senso centripeto al di sotto dei tessuti crionecrotizzati, tanto che la caduta dell'escara lascia il posto ad un'area completamente riepitelizzata ( 19). Una considerazione particolare meritano i risultati terapeutici che si intravvedono con l'impiego della crioterapia nel trattamento dei melanomi e dei tumori epiteliali. Sia nella sperimentazione sull'animale sia nella pratica clinica è stato dimostrato che la crioterapia può indurre la formazione di anticorpi contro le neoplasie ; ancora controverso appare il fatto se tali anticorpi siano aspecifici o giuochino un ruolo nel distruggere il tumore. Poiché gli anticorpi non aumentano significativamente dopo manipalazione chirurgica o radioterapica, l'aumento del loro titolo sembra essere specificamente in rapporto con la crioterapia (17, 25 - 29). Nel 1967 Ca han (20), dopo distruzione con basse temperature di carcinosarcomi SK 256 trapiantati su ratti selezionati, ottenne uno stato di immunizzazione contro il tumore. In questi animali successivi reimpianti del carcinosarcoma primitivo erano destinati a faJlimento, mentre l'attecchimento si verificava in animali di controllo. In seguito D. B. Carter e H . Waldmann (21) hanno dimostrato che l'introduzione in topi Inbred di cellul.e tumorali BP 8 uccise con tre successivi congelamenti in azoto liquido, seguiti da rapidi scongelamenti, induceva immunità verso un secondo in-

nesto dello stesso tumore, immunità che può essere trasferita, con l'introduzione di linfociti, in altri animali dello stesso ceppo. Shulman e coli. (22) avrebbero individuato anticorpi specifici in seguito a trattamento di neoplasie maligne con le basse temperature, mentre altri studiosi avrebbero notato la scomparsa di lesioni metastatiche a distanza dopo il trattamento del tumore primitivo. E' stata, altresì, notata la scarsa efficacia dimostrata dalle basse temperature nelle neoplasie in precedenza sottoposte a terapia radiante. Nei pazienti portatori di tali lesioni, spesso defedati e con metastasi, si assiste a recidive locali che compaiono anche a distanza di poche settimane dall'eliminazione del tessuto crionecrotizzato. L'aumento degli anticorpi dopo crioterapia potrebbe essere in rapporto alla liberazione di antigeni tumorali: il meccanismo di questo fenomeno sarebbe, con tutta probabilità, legato alla rottura della membrana cellulare, che in tal modo libera detti antigeni non denaturati, al contrario di quanto avverrebbe con la radioterapia che denatu.r a gli antigeni neoplastici (17, 23, 24). D'altra parte il trattamento crioterapico può anche modificare la struttura antigenica delle proteine tumorali, ma solo in modica misura. E' stata altresì accertata una diversa resistenza e sensibilità al freddo di vari stipiti cellulari componenti tessuti e di alcuni tessuti rispetto ad altri; si è potuto inoltre accertare la estrema sensibilità dei melanociti al solo semplice contatto, non alla applicazione, delle basse temperature ed il lunghissimo periodo di inibizione dell'area trattata a produrre nuovo pigmento. L'osservazione è scaturita dalla presenza, dopo il distacco di verruche in seguito a trattamento crioterapico, di una corrispondente zona acromica, la quale persiste per lungo tempo e, in alcuni casi, parrebbe assumere una caratteristica di permanenza. La lesione potrebbe risiedere nella impossibilità da parte dei melanociti a produrre nuovo pigmento per probabile danno enzimatico nei processi melanogenetici. Risultati di notevole interesse e talora brillanti sono stati ottenuti da Baker (32), Ostergard e Townsend (33) e Ghosh (34) nel trattamento crioterapico dei papillomi venerei. Sulla scorta dei dati sin qui acqmsltl dai van Autori, abbiamo sottopasto a trattamento criotera-

pico 21 giovam m serv1z10 militare di leva affetti da papillomi venerei con le seguenti sedi di localizzazione topografica: -

solco balano - prepuziale: 6 casi; lamina interna prepuzio: 6 casi; solco balano - prepuziale e glande: 3 casi; lamina interna prepuzio e glande: 4 casi; regione perianale: 2 casi.

I papillomi venerei o coodilomi acuminati sono, come è noto, neoformazioni papilliformi, isolati e/o raggruppati in ammassi simili a formazioni a testa di cavolfiore o moriformi, di colorito bianco - roseo, di consistenza piuttosto friabile. Si ritiene che l'agente etiologico sia un virus filtrabile di 38 - 58 m11-, appartenente al sierotipo 2 dei Papovavirus, come dimostrato da prove di auto ed eteroinoculazione con materiale tritato e filtrato prelevato da elementi papillomatosi (35 - 41). Abi,tualmente insorgono sulla cute e sulle mucose genitali e perigenitali. La terapia classica si avvale della elettrocoagulazione, dello scucchiaiamento, della rimozione chirurgica, della applicazione locale di podofillina al 25% in olio di vasellina. Sono possibili recidive. Con il 5 - fluorouracile crema al 5¾ si sono ottenuti risultati definibili soddisfacenti e difficilmente si va incontro a recidive (42- 47).

Dopo alcune ore dalla applicazione de] <• freddo i), nel contesto della superficie trattata, si è avuta comparsa di eritema e modesto edema, cui ha fatto seguito una formazione vescicolo - bollosa, caratterizzata subiettivamente da modesta sensazione di bruciore. Per susseguente rottura e/ o essiccamento delle flittenule si è avuta formazione di una sottile crosta escariotica, il cui distacco ha lasciato il posto ad una area già completamente riepitelizzata e leggermente acromica. Le figg. I e 2 mostrano un caso di papillomatosi venerea rispettivamente al momento del ricovero e dopo trattamento mediante crioterapia. La tollerabilità è stata sempre ottima e non s1 sono registrati effetti collaterali degni di nota.

MATERIALI E METODI.

Per le applicazioni crioterapiche ci siamo ser-

Fig. r.

viti di una Unità « Cryo - Gen » Optikon a N 20 e, a seconda della superficie da trattare, delle seguenti sonde :

OK 207 D-2: 0 2,5 x 10 mm; OK 205 D: 0 5 x 10 mm. In accordo con Townsend e coll. (13- 15) abbiamo fatto seguire, subito dopo il ritorno della parte trattata alla temperatura normale, una seconda applicazione di « freddo )) . RISULTATI E CONCLUSIONI.

Dal punto di vista dell'attività crioterapica, in tutti i casi trattati, si è avuta totale remissione della p~pill_omatosi con restitutio ad integrum in 4 - 5 g1orrn.

Fig. 2.

A nostro parere il trattamento delle papillomatosi veneree, a mezzo della crioterapia, è da preferirsi ai presidi terapeutici tradizionali (elettrodiatermocoagulazione, escissione chirurgica, podofillina, ecc.) per la estrema facilità di esecuzione, per la rapida risoluzione e per la totale assenza di azione traumatica.

RtASSUNTO. - Gli AA., dopo essersi soffermati sulla importanza cui è assurta la crioterapia nei vari campi di applicazione, riportano i risultati conseguiti - dopo trattamento crioterapico - su 21 casi di papillomatosi venerea. La tollerabilità in tutti ì casi è stata ottima e senza effetti collaterali degni di nota.

IUs uMÉ. - Les Auteurs, après d·avoir donné quelque notice historique, s·arr~tent sur l' importance atteint par la crioterapie dans plusieurs domaines scientifiques. En ce qui concerne la dermatologie, ils rapportent sur les résulcacs obtenus dans 21 cas de papillomes vénéries. La tolérance à été excellent dans tous les cas, sans aucun effet collatéral.

S uMMARY. - Following a brief historical survey, the Authors stress the importance nowadays assumed by criotherapy in various medicai fields. With reference to dermatology, results obtained on 21 patients affected by condyloma acuminata are reported. Treacment tolerability was good in all cases, wichout any appreciable sig n of collateral effects.

7) CARAUOO M.: << La criochirurg ia prostatica >), Atti del l Simposio di criobiologia e criochirurgia, Padova, giugno 1g68. 8) CooPER I. S., LEE A. ST. J.: (< Cryothalamectomy - Hypothermic congelation: a technical advance in basal ganglia surgery )), Preliminary report, f. Amer. Geriat . Soc., 9, 714, 1g61. 9) CooPER I. S., GR1SSMAN F., JoH NSTON P.: « A complete system for cryogenic surgery », St. Bamabas Med. Bull., I , I I , rg62. 10) CooPER I. S.: « Cryogenic surgery of the basai ganglia », J.A.M.A. , 181, 600, 1g62. 1I) CooPER I. S.: << Cryogenic cooling and freezi_ng of the basal ganglia ))' Confin. Neuro!., 22, 236, 1g62. 12) CooPER I. S.: « Cryogenic surgery : a new method of destruction or extirpation of benign or malignane tissues », New England /. Med., 268, 743, rg63. 13) TowNsF.ND D. E., OsTERCARD D. R., H1ROSE F. M.: « The effect of cryosurgery on che cervix uteri ». In Symposium on cryosurgery, UCLA Medicai Center, 1 r - 12 marzo 1g67. 14) TowNSEND D. E., OsrnRGARD D. R., LrcKRlSH G. M.: << Cryosurgery for benign disease of the cervix uteri l>,

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CEN TRO .MEDICO - LEGAL E MLLITARE DI ANZIO

D irettore : Col. Med. N.

LEONE

L'IGIENE OCULARE

Ten. Mcd. Dott. A. Ambrogio 1

PREMESSE.

L'argomento riguardante l'aspetto igienico dell'occhio umano non s.i può dire offra, in letteratura, una nutrita bibliografia per cui in questa monografia si tenterà di raccogliere in visione sintetica i punti chiave del problema « igiene oculare » . Sotto tale denominazione, va chiarito, è da considerare la (< corretta profilassi del sistema oculo visivo » ovvero « igiene della vista >> . Per cui una prima parte della monografia tratterà l'igiene oculare (i processi fisiologici di protezione oculare, i veicoli di infezione, gli agenti infettivi), una seconda parte l'igiene della vista (ovvero rapporto tra lavoro visivo e esercizio visivo, in base a tre parametri, campo o oggetto di applicazione visiva, ambiente circostante, e capacità visiva e psico - fisica del soggetto osservatore).

PROCESSI FISIOLOGICI DI PROTEZIONE OCULARE.

L'occhio è esposto facilmente a insulti di origine infettiva, chimica, micro e macroclimatica; degli insulti di origine macroclimatica si discuterà più avanti, comprendendo il rapporto tra lavoro visivo ed esercizio visivo. I processi fisiologici di protezione oculare sono le palpebre e il liquido lacrimale. Le palpebre, munite di ciglia, costituiscono la prima e istintiva difesa meccanica da possibili insulti o veri e propri traumi da corpo estraneo, di cui non ci occuperemo in questa sede; tuttavia la barriera rappresentata dalle palpebre viene spesso superata, e volutamente superata nell'uso dei cosmetici. E' a questo punto che entra in funzione il secondo meccanismo di protezione oculare: la secrezione lacrimale, dovuta ad una ghiandola principale e a un gruppo di altre piccole ghiandole.

Cap. Med. Dott. A. Maltecca 2

Il liquido lacrimale è limpido, incolore, contiene: acqua, cloruro di sodio, potassio, altri sali, scarse proteine, urea e glucosio; di particolare rilievo la presenza di un enzima, il lisozima, dalle proprietà batteriostatiche. Il liquido lacrimale così viene a disporsi come una pellicola protettiva sulla faccia anteriore della cornea e della congiuntiva, o film lacrimale. La lacrimazione protegge l'occhio attraverso tre meccanismi: con il contenuto in acqua, provvede all'idratazione del globo oculare; col contenuto in lisozima distrugge molti saprofiti aerogeni e svolge azione inibitrjce sulla crescita di alcuni germi patogeni, quali stafilococco, streptococco emolitico e vibrione del colera. Nel 1965 Howssay notò che la concentrazione lacrimale del lisozima diminuiva quando l'infezione oculare si era già instaurata, per aumentare di nuovo col miglioramento della flogosi. Il terzo meccanismo di protezione è di ordine meccanico: lo stesso deflusso delle lacrime allontana, ove possibile, i corpi estranei o le sostanze chimiche dannose. Cimmino, nel 1968, collocava il liquido lacrimale, per il suo contenuto in lisozima, nei meccanismi dell 'immunità naturale umorale; l'azione enzimatica del lisozima si esplica sul mucocomplesso della parete ce.1lulare batterica rigonfiandola e inducendo la rottura della parete stessa. C'è da precisare che il lisozima non esplica la sua azione enzimatica sui Gram negativi. Qualora i processi fisiologici di protezione oculare non riescano ad allontanare noxae patogene di varia natura, avremo l'evoluzione in blefarite, congiuntivite, episclerite, dacrioadenite, dacriocistite, cheratite. Rimandiamo a testi specialistici la trattazione di queste flogosi oculari. -

Assistente oculista.

Specialista igienista.

31 7

VEICOLI DI INFEZIONE.

Si cercherà di evidenziare le modalità, i veicoli, che permettono l'instaurarsi del processo patologico, analizzando in particolare alcune forme patogene batteriche e non. La storia della Medicina ci ha tramandato le epidemie di tracoma che colpivano almeno il 20 1~ dei bambini egiziani, ed ancor prima quelli assiro- babilonesi; in Occidente sembra che il virus sia stato importato dai soldati di Napoleone dopo la disfatta -egiziana (Trimarchi, 1978). Il tracoma è malattia contagiosa che si trasmette facilmente : nell'antico Egitto i veicoli d'infezione erano rappresentati dalle mosche che, abbondanti nel periodo estivo, si posavano su occhi san.i e malati. Nel nostro Paese il tracoma è ormai eradicato. Citiamo altri veicoli responsabili di possibili infezioni oculari : gli insetti; - il contagocce- di un collirio, per esempio, quando sia stato appoggiato in precedenza su un occhio infetto; le mani sporche; l'aria. Le mani sporche sono forse il veicolo d'infezione più insidioso per la salute dell'occhio (D'Arca): sotto le unghie delle mani e sui polpastrelli delle dita possono annidarsi parassiti dannosissimi, fungini e batterici. Da segnalare che le acque delle piscine, le acque dolci e marine con rallentato ricambio idrico possono fungere da veicoli per infezioni oculari virali, quali quelle da Herpes virus e da « inclusi ». Altrettanto pericoloso veicolo d'infezione è l'aria, soprattutto quella di ambienti chiusi e viziati. L'aerodiifusione di forme patogene può essere diretta, per le goccioline emesse dagli escreti di un soggetto malato, o indiretta, per la sopravvivenza più o meno a lungo nell'ambiente aereo. Nel primo caso le forme patogene appena emesse dall'individuo malato vengono adsorbite a microgoccioline (roo - 200 µ.), espulse con le escrezioni umane e animali, e rimangono pochi secondi nell'aria: il tempo che queste « droplet » precipitino a terra (D'Arca, 1976). Nel secondo caso rimangono nel1'aria le parti essiccate delle goccio] ine, i << droplet nuclei l>, che possono essere trasportate dalle correnti aeree (trasmissione aerea indiretta). La via aerea come veicolo di infezione è ridotta di pericolosità per la presenza protettiva delle palpebre e del liquido lacrimale. Va ricordato come alcuni

ricercatori abbiano ipotizzato per il virus della rabbia una trasmissione per via congiuntivale. Altro veicolo di infezione è l'uso di prodotti cosmetici; essi sono fonte di sofferenza ed irritazione per l'occhio ed i suoi annessi, spesso ad accurati controlli sono risultati batteriologicamente infetti, e inoltre comportano l'uso di matite o di spazzolini, sicuramente inquinati. Secondo Castleton (1975) almeno il 10°{ dei cosmetici adoperati dalle donne americane risultano contaminati da batteri e funghi; ma è da considerare che anche se un cosmetico risulta pressoché asettico, una volta aperto, assai raramente rimane tale; ciò indusse Castleton a rilevare il dato che più del 50% dei campioni di cosmetici usati risultavano infetti, dopo l'uso. Consigliabile, allora, l'uso di cosmetici naturali. Importante è ricordare i sempre più frequenti incidenti domestici, rappresentati dal fatto che molti flaconcini contenenti sostanze tossiche, ad esempio l'antiruggine, gli smalti, ecc., imitano nella forma e nel colore i flaconcini di uso oculistico (i colliri); inoltre non sempre su di essi sono riportate precise indicazioni o precauzioni che ne evidenzino la pericolosità. Non ultimo veicolo sono le lenti a contatto corneali e i liquidi di lavaggio. Su una lente a contatto sporca, non infetta, cioè non sufficientemente detersa con liquido di lavaggio, possono depositarsi accumuli superficiali di lipidi e mucoproteine di provenienza oculo - palpebrale, depositi calcarei, in pazienti con profusa sudorazione, e con elevato pH lacrimale, pigmentazioni di nicotina o di cosmetici. Inoltre la lente a contatto corneale può facilitare la propagazione di un'infezione già presente nella congiuntiva o nella cornea e fungere così da vero e proprio terreno di coltura; è il caso di un suo non corretto uso che, provocando erosioni e irritazioni corneali o congiuntivali. facilita l'eventuale attecchimento di germi patogeni.

AGENTI INFETTIVI.

In rapida successione si esamineranno le forme batteriche, virali, parassitarie e fungine responsabili della maggior parte delle infezioni oculari. L'Haemophilus in~Huentiae e il bacillo di Koch Weeks sono responsabili di congiuntiviti acute catarrali.

Gli Strepto-, Pneumo - e Stafilococchi danno luogo per lo più a congiuntiviti acute o croniche; meno frequentemente a congiuntiviti pseudomembranose, con complicazioni corneali. In declino le forme di congiuntivite purulenta sostenute dai Gonococchi, con complicazioni sclerali e corneali. Drammatica la forma purulenta da Gonococco nei neonati. Tra le forme virali: l' Adenovirus tipo 8 è .il maggior responsabiJe della cherato - congiuntivite epidemica, con infiltrati corneali multipli (Eietti,

1971). La Clamidia oculo - genitalis si rende responsabile di una congiuntivite da piscina e di una congiuntivite follicolare epidemica. L'Herpes simplex è responsabile di congiuntiviti acute follicolari . Tra le affezioni da miceti, ricordiamo quelle sostenute dalle Leptotoricee, con formazione di pseudomembrane coogiuntivali. La Candida e gli Aspergilli raramente colpiscono l'occqio in modo diretto; più spesso si insediano sulla superficie delle lenti a contatto, che offrono ampie -possibilità di colonizzazione, anche io base alla considerazione che la sterilizzazione routinaria della lente a contatto risulta inefficace alle basse temperature alle quali viene effettuata. Rare risultano le localizzazioni oculari dei parassiti (filarie e schistosomi). foIENE DEU.A VISTA. Significa igiene del lavoro e dell'esercizio visivo, o meglio riguarda il rapporto tra lavoro ed esercizio visivo in base a tre parametri : r) l'oggetto da vedere ; 2) l'ambiente circostan te; 3) la capacità v1s1va e psico - fisica dell'osservatore. 1. - L'OGGETTO DA VEDERE. L 'oggetto su cui si esercita l'attività visiva è condizionato da quattro parametri:

a) distanza oggetto-osservatore : Weston (1949) suddivise l'attività visiva in base alla distanza oggetto - osservatore in visione superiore ai due metri, in visione tra due metri e trenta centimetri (esempio la lettura a trenta centimetri), in visione inferiore ai trenta centimetri (esempio ricamo e cu-

cito). Per il dettaglio occorre una minore distanza e ciò aumenta l'affaticamento visivo, perché presuppone un aumento dello sforzo accomodativo e una certa convergenza; b) dimensioni del!' oggetto: le dimensioni dell'oggetto sono condizione essenziale per un lavoro visivo confortevole; anzi si vede meglio un oggetto più grosso che non lo stesso oggetto visto con maggiore illuminazione;

c) contrasto dell'oggetto rispetto all'ambiente circostante: consiste nell'accentuazione della differenza di luminosità e di colore tra l'oggetto osservato e l'ambiente contiguo. Così un oggetto luminoso appare più brillante se circondato da una zona scura, così come un oggetto colorato appare più intenso se circondato dal colore complementare; d) rif1essione luminosa dell'oggetto: l'occhio vede un oggetto in quanto ne percepisce i raggi luminosi riflessi: più luce l'oggetto riflette, più facilmente è visibile. Per esempio la carta bianca ( coefficiente di riflessione dell '80°~) è vista meglio del grigio (coefficiente dell '8 ~lo) o del nero ( coefficiente appena dello 0,08%). N el caso di oggetti neri sarà opportuno aumentare l'illuminazione dell'ambiente. 2. - L'AMBIENTE crnooSTANTE. Caratteristiche del-

l'ambiente sono: a) intensità di illuminazione: non può essere predeterminata in valore assoluto, essendo la richiesta variabile in relazione al tipo di lavoro visivo; b) qualità della illuminazione: può e.ssere (< artificiale >> . La naturale potrebbe essere la fonte più luminosa, ma le pareti, la scarsità di finestre - e balconi, la presen-za di Ealazzi sempre più vicini tra loro, ne riducono la potenza talmente da dover ricorrere alla luce artificiale anche nelle ore diurne. La luce artificiale è fornita da lampade a incandescenza con filamenti di tungsteno, da lampade a scarica elettrica (esempio lampade al neon)~ o da tubi rivestiti di materiale fluorescente (tipo fosforo); quest'ultimo tipo di luce non fornisce << calore » all'ambiente; « naturale » o

c) distribuzione della illuminazione : per una corretta e confortevole lettura, la sorgente luminosa deve essere posta dietro l'osservatore, da un lato, o al di sopra. L a luce artificiale deve essere distribuita in modo che non sorgano abbagliamenti e

non si crei eccessivo contrasto tra illuminazione del posto di lavoro e quella circostante. Esempio: l'uso di un paralume concentra la luce sul tavolo di lavoro e, nello stesso tempo, la diffonde nell'ambiente. E' dannoso, infattÌ, lavorare in un posto fortemente illuminato, circondato da ambiente buio, ma ancor più dannoso è lavorare in un posto buio, con ambiente circostante molto illuminato. In linea generale è preferibile soffitto bianco a massima reflettività, con pareti a reflettività decrescente verso il basso, e i -mobili della stanza scuri. Comunque, la quantità, la qualità e la distribuzione deJla illuminazione, necessaria per un lavoro visivo, ben determinato, deve tener conto che le condizioni di visibilità siano sufficienti per una esecuzione confortevole ed efficiente.

3· - LA CAPACITÀ VISIVA E PSIOO • FISICA DEI.IL'osIl lavoro visivo dell'uomo non può essere quantificato in modo standard, per le variazioni individuali di ognuno di noi. Sono da considerare la efficienza lavorativa, dipendente dall'esperienza, dalla destrezza visiva, dalla prontezza dei riflessi; l'integrità anatomica e funzionale dell' occhio, su cui incide l'età dell'individuo, cioè con l'invecchiamento si nota un decadimento del potere accomodativo del cristallino, una riduzione della trasparenza dei mezzi diottrici, e una riduzione dei tempi di reazione muscolare e della velocità dei riflessi oculari di compensazione. A questi inconvenienti si fa fronte aumentando l'illuminazione dell'ambiente di lavoro di almeno il doppio. Ad ogni modo, in ambiente lavorativo, le capacità visive del singolo soggetto devono essere sufficienti per consentire di espletare una determinata attività visiva in modo confortevole e proficuo. SERVATORE.

Per esaurire l'argomento dell'igiene visiva, dobbiamo accennare alle attività visive abituali : la lettura, il lavoro artigianale e industriale, la visione della televisione. Una buona scrittura dipende da una efficiente e adeguata illuminazione, di circa 200 - 400 lux, proveniente da un lato, mai dal davanti, preferibilmente dalla sinistra; per la lettura a letto, la luce non deve provenire dal soffitto, ma dal lato destro o sinistro. La stessa lettura dipende anche, per essere confortevole, dai caratteri della stampa, in quanto l'attenzione del lettore è richiamata dalle singole lettere, ma ancor più dalla configurazione della parola, e dalla riga in generale. 320

11 lavoro artigianale e industriale, in alcuni casi, richiede una particolare attività di precisione, raggiungibile col sussidio di lenti di ingrandimento che portino il punto prossimo a 20 - 22 centimetri dall'occhio, permettendo così un maggior rilievo del particolare. L'osservazione prolungata della TV non può prescindere da due accorgimenti: una adeguata illuminazione dell'ambiente perché si evitino contrasti eccessivi con la brillintezza dello schermo; e una distanza opportuna di tre metri dal televisore, tale da non percepire la grana di fondo. La patologia dell'igiene della vista è rappresentata dalla astenopia o affaticamento visivo. L'astenopia consiste in disturbi funzionali connessi al superlavoro del muscolo ciliare e al controllo neuro muscolare dei movimenti oculari in ordine al mantenimento della convergenza o compenso di una eteroforia. In questi casi l'apparato visivo cerca di conseguire risultati funzionali eccedenti le proprie possibilità .fisiologiche, ricorrendo ad artifici stressanti. Nel capitolo dell'igiene della vista non può non rÌentrare il discorso sulla prevenzione dei deficit visivi dell'infanzia, sui sussidi visivi per subvedenti, e sull'uso corretto delle lenti a contatto. Accenniamo brevemente a questi argomenti. Per quel che riguarda la prevenzione dei difetti visivi nei bambini, auspichiamo un primo controllo oculistico in cicloplegia (Atropina collirio) all'età di 4- 5 anni, nei casi dubbi anche prima; a questo occorre far seguire controlli semestrali .fino all'età dei 15 anni. Per i subvedenti, poi, oggi, si può ricorrere a moderni sussidi visivi, tendenti almeno a conservare una pur mm1ma visione da vicino (nella lettura), quali ad esempio possono essere gli occhiali stenopeici, le lenti di ingrandimento, i sistenù telescopici, fino ai sistemi di ingrandimento a proiezione su schermo di testi stampati per facilitarne la lettura. Per quel che riguarda le lenti a contatto corneali, diciamo che ne è sconsigliato l'uso in soggetti che praticano sport violenti, come la boxe, il rugby, o il nuoto per la presenza di cloro disciolto in piscina. L'uso è sconsigliato in soggetti anziani, emotivi, intellettualmente poco evoluti, in soggetti con malattie allergiche oculari o sistemiche, con diabete, in gravidanza, in terapia cortisonica, contraccettiva, in lavoratori presso fonti di calore (per disidratazione della lente), in ambienti polverosi, in ambienti con aria condizionata per basse tempe-

rature (come nelle sale elaboratori elettronici), in soggetti che in fabbrica maneggiano acidi e cosmetici. Durante l'uso delle lenti a contatto, poi, è sconsigliato introdurre nell'occhio colliri o pomate che possono arrivare ad alterare la trasparenza della stessa lente. Non ultimo ricordiamo -che un corretto uso delle lenti a contatto corneali prevede che questo debba essere regolato da intervalli, durante il giorno, non superando ogni volta la durata di 6 - 8 ore di seguito.

R1Assu1wo. - G li Autori hanno analizzato i fattori micro e macroclimatici che possono causare una cattiva « igiene oculare », intesa sia come igiene dell'occhio e dei suoi annessi, sia come corretta funzione visiva e prevenzione delle sue alterazioni o « igiene della vista ».

RÉ.s uMÉ. - Les Auteurs analysent !es facteurs rnicro et macroclimatiques qui peuvent causer une mauvaise « hygiène oculaire », entendue soit comme l'hygiène de l'oeil

et de ses annexes, soit comme propre fonction visudle et prévention de ses alterations ou bien << hygiène de la vue ».

SuMMARY. - The Authors analyse che micro and macroclimatic factors which can give rise to a bad << eyes hygiene )), intended both as health care of the eyes and of their annexes and as a correct visual function and prevcntion of ics alterations, i.e. « sight's hygiene » .

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CENTRO STUDI E RICERCHE DELLA SANITA' DELL'ESERCITO D irerrorc: Mngg. Gcn. Med. Prof. E. f'A>•uzz1

IL CENTRO STUDI E RICERCHE DELLA SANITA' DELL'ESERCITO A VENT'ANNI DALLA NASCITA Ten. Col. Med. Dr. Claudio De Santis

Il moderno edificio nel quale ha sede il Centro Studi e Ricerche della Sanità dell'Esercito è stato costruito alla fine degli annj '50 nel comprensorio di Villa Fonseca tra gli ed ifici della Direzione Generale di Sanità Militare e la Caserma che ospita il Reparto Servizi dell'Ospedale Militare di Roma, a poche decine di metri dall 'Ospedale civile « San Giovanni l) , e l'lstfruto in esso ospitato prese allora

il nome di << Centro Studi e Ricerche della Sanità Mili tare ». Già incisivamente presente nel mondo scientifico, l'Istituto, a partire dal 1° ottobre 1982, ha assunto la denominazione attuale ed una nuova struttura organico - funzionale tesa a renderlo idoneo ad affrontare i problemi posti dall 'incessante progredire della scienza medica . Panoramica del Centro Studi.

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Dalla Direzione - articolata in Ufficio del Direttore, Ufficio del Vice Direttore e Segreteria, retta dal Capo Ufficio Segreteria - dipendono due Reparti scientifici a loro volta suddivisi in Sezioni. Al l Reparto fanno capo quattro Sezioni (Logistica Sanitaria, Medicina Preventiva e Sociale, Radiobiologia, Biologia e [stologia); al II Reparto altre quattro Sezioni (Medicina Clinica e Sperimentale, Chirurgia Clinica e Sperimentale, Igiene e Microbiologia, Chimica Bromatologica) e due Laboratori distaccati (Chimica e Genetica). Con questa articolazione l'Istituto è in grado di rispondere selettivamente ai più delicati quesiti nelle varie branche della Medicina militare, fornendo così, nelle diverse circostanze, consulenza al Capo dd Corpo di Sanità, agli Organi Centrali del Commissariato Militare, alle Commissioni di II Istanza dei Comandi dei Servizi Sanitari di Regione e più genericamente ad Enti Centrali e Territoriali dell'Esercito che possano averne bisogno. Per dare un'idea - sia pure approssimativa dell'attività di routine e di ricerca svolta dal Centro Studi e Ricerche sar à opportuno esaminare partitamente la sfera d'interesse di ciascuna Sezione. T REPARTO

Logistica Sanitaria. - Elabora studi e ricerche nel settore del] ' organizzazione e del funzionamento del Servizio Sanitario Militare in pace e in guerra e in particolari condizioni di emergenza (per es., calamità naturali); studia altresì le infrastrutture e le attrezzature sanitarie del! 'Esercito. Nel quadro di alcuni suoi compiti precipui collabora con i competenti organi dello Stato in materia di difesa e protezione civile. I " SEZIONE:

SEZIONE: Medicina Preventiva e Sociale. Elabora studi e ricerche nel vasto ambito della Medicina preventiva e della Medicina sociaJe, in particolare applicata alla collettività militare. Dispone di aggiornate attrezzature per le ricerche ematochim~che e immunologiche. Cura corsi di aggiornamento per Ufficiali Medici. Effettua ricerche clinico - sperimentali anche in collaborazione con altri organismi mi]jtari d'arma o sanitari e con Università e altri Istituti Scientifici. 2"

3~ SEZIONE: Radiobiologia. - Effettua studi ed esperienze con l'impiego delle radiazioni ionizzanti

e non ionizzanti. Anche questa Sezione collabora con Istituti Universitari specializzati. A breve termine sarà in grado di svolgere altresl attività diagnostico - terapeutica con l'uso di radioisotopi . 4" SEzroNE: Biologia e Istologia. - Vi vengono effettuati preparati istologici di tessuti umani ed animali per diagnosi clinica (per conto di Ospedali Militari) e per attività di ricerca app]jcata, in. collaborazione con Istituti Universitari. Con la predetta Sezione si esaurisce la competenza del I Reparto scientifico. TL REPARTO

Del secondo Reparto fanno parte le Sezioni e Laboratori eh.e seguono :

5, Sn10NE: Medicina Clinica e Sperimentale. Effettua visite cliniche e strumentali nell'ambito della fisiologia e patologia cardiovascolare e dell'albero respiratorio (ecocardiografia, elettrofonocardiografia, poligrafia e spirografia) ed a breve termine sarà dotata di attrezzature per emogasanalisi. 6° SEZIONE: Chirurgia Clinica e Sperimentale. - Dotata di una Sala operatoria e annesso Stabulario con animali da esperimento di piccola taglia, compie studi ed esperienze sulle applicazioni della microchirurgia vascolare e nervosa e su materiali di sutura.

7" SEZIONE: Igiene e Microbiologia. - Vi si comp10no esami batteriologici di acqua, alimenti vari, sangue ed altri liquidi biologici; controlli di sterilità, prove di efficacia di sostanze disinfettanti; esami parassitologici; analisi dei gas dell'aria; analisi delle condizioni ambientali (rumorosità, luminosità, stress termico, ecc.). 8" SEZIONE: Chimica Bromatologica. -

Affidata ad Ufficiali Chimico - Farmacisti, questa Sezione ha il compito di effettuare analisi chimico bromatologiche di derrate alimentari per conto d.i vari Enti militari, per la Commissione Centrale Collaudi in Appello, ecc. e svolge parallelamente ricerche scientifiche in campo alimentare. Laboratorio Chimico. - Diretto da un laureato in Chimica Generale, attualmente effettua ricerche su sostituti del plasma umano allo stato liquido e liofilizzato ridisciolto, ma è in grado di effettuare

:.,~Analizzatore automatico per chimica clinica.

2 ~ Sezione:

Medicina Preventiva e Sociale. /

2'' Sezione: Medicina Preventiva e Sociale.

Contaglobuli elettronico.

Scanner « Total body ».

3~ Sezione: Radiobiologia. 3• Sezione: Radiobiologia.

'( - counter computerizzato per radioisotopi (R.T.A.).

~·

Microfotografia e microscopio a fluorescenza .

4, Sezione: Biologia e Istologia. 4a Sezione: Biologia e Istologia.

Criom icrotomo.

5" Sezione: Medicina Clinica e Sperimentale. Poligrafo per cardiologia.

Ecocardiografo. 5" Sezione: Medicina Clinica e Sperimentale.

Apparecchiatura per microscopia operatoria.

6' Sezione: Chirurgia Cl inica e Sperimentale. 83 Sezione: Chimica Bromatologica.

Spettrofotometro registratore.

altri tipi di ricerca chimico - fisica su macromolecole disponendo di un'apparecchiatura completa per cromatografia su colonna. Laboratorio di Genetica. - Vi si compiono analisi cromosomiche da colture linfocitarie di sangue umano sia a scopo diagnostico che di ricerca pura. La vasta gamma di competenze scientifiche alla quale s'è fatto cenno nella sintesi su espcsta conferisce all'Istituto stimolanti opportunità di collocarsi all'avanguardia della ricerca, ovviamente non solo nell'ambito militare. Di tanto offrono testimonianza i programmi di collaborazione: col Consiglio Nazionale delle Ricerche, per un progetto finalizzato sulla salute dell'uomo (centrato su tre argomenti principali: le basi molecolari delle malattie genetiche; gli aspetti epidemiologici del controllo delle

malattie infettive; il r.ischio tossicologico in genere e le tossicodipendenze in Medicina preventiva); con l'Istituto di Patologia Chirurgica V dell'Università di Roma, sullo sviluppo di un sistema di Medicina d'urgenza ad estensione nazionale per l'assistenza in caso di calamità naturali; con l'Istituto di Patologia Generale dell'Università di Roma, per l'istituzione di un Centro Diagnostico e di Ricerca per le malattie metaboliche; con il Servizio di Fisiopatologia Cardio - respiratoria dell'Ospedale (< Forlanini )> di Roma per ]a costituzione di un centro di studio preventi~o e valutativo su malattie cardiorespiratorie ad alta incidenza e interesse sociale. Per non dire di tanti altri programmi di ricerca già attuati o in corso che, anche se di minor impegno, costituiscono un continuo aggiornamento e si concretano in interessanti pubblicazioni.

IL 150° ANNUALE DELLA FONDAZIONE DEL CORPO SANITARIO MILITARE

In occasione del 150° Annuale della fondazione del Corpo Sanitario Militare, il Ministro della Difesa, On. - Lelio Lagorio, ha inviato al Capo di Stato Maggiore dell'Esercito, Generale C.A. Umberto Cappuzzo, il seguente messaggio: « Mi est particolarmente gradito far giungere mio fervido beneaugurante saluto a tutti gli appartenenti al Corpo Sanità Esercito che, nel ricordo dei gloriosi CadutÌ et nella consapevolezza di un insigne passato di profonda solidarietà umana, sia in pace che in guerra, celebrano oggi il 150° anniversario fondazione benemerito Corpo. Lagorio, Ministro Difesa ».

ll Capo di Stato Maggiore dell'Esercito, Generale di Corpo d'Armata Umberto Cappuzzo, ha emanato il seguente ordine del giorno all'Esercito: <( 1n centocinquanta anni di meritoria attività, il Corpo di Sanità dell'Esercito ha assolto con abnegazione e perizia i suoi insostituibili compiti istituzionali, sempre dimostrando elevata professionalità, encomiabile senso del dovere e grande solidarietà umana. « Erede e custode di una illustre tradizione, il Corpo caratterizza, attualmente, il suo impegno attraverso una funzione di alto contenuto sociale, che lo colloca giustamente tra le forze attive del Paese. « A tutti gli appartenenti al Corpo di Sanità che, fieri del loro prestigioso passato, confermano ogni giorno il valore trainante degli ideali militari e civici che costituiscono il fondamento spirituale della loro missione, giunga, oggi, l'augurio più fervido dell'Esercito tutto cui mi è gradito unire il mio personale caloroso saluto.

« Roma, 4 giugno 1983. l l Capo di SM del!' Esercito Umberto Cappuzzo » 332

li Capo del Corpo di Sanità dell'Esercito, Ten. Generale Medico Prof. Elvio Melario, ha diramato il seguente messaggio: « Ricorre oggi il 150" anniversario della fondazione del Corpo di Sanità Militare: è una data solenne da festeggiare e ad un tempo una circostanza propizia per consuntivi e bilanci di previsione. <( Volgendo lo sguardo al passato può ben dirsi che la Sanità Militare ha sempre portato avanti un disegno che, attraverso l'ammodernamento ed il potenziamento delle sue strutture e la qualificazione professionale dei suoi operatori, rispondesse non soltanto alle esigenze operative dei Reparti in armi ma anche alle necessità dell'intero Paese nei momenti di qualsiasi emergenza. La testimonianza di quanto si è andato facendo lungo questa direttiva è data, per citare solo alcune delle molteplici iniziative del più recente passato, dall'adeguamento in mezzi e personale delle Unità sanitarie campah dell'Esercito, dalla istituzione in collaborazione con le locali Università di scuole di specializzazione clinica presso gli Ospedali Militari (molte delle quali sono già concretamente operanti), dal realizzando progetto di un nuovo modernissimo ospeda!e militare, dall'insieme delle misure finalizzate alla prevenzione delle tossicodipendenze, al contenimento delle malattie infettive e diffusive, alla sorveglianza ed al miglioramento delle condizioni igieniche ed ambientali dei giovani alle armi. E' di incoraggiamento a questa opera il constatare che una forte corrente di vocazioni per la Sanità Militare sta facendo affluire preziosa i"infa verso i nostri ruoli: ciò consentirà, come sta verificandosi, di colmare gravi lacune di operatori in determinati livelli della nostra organizzazione. Tale adeguamento degli organici non sarà solo quantitativo in quanto le nuove leve, oltre a caratterizzarsi per elevata preparazione nelle discipline medico - chirurgiche generali e specialistiche, dovranno distinguersi per la specifica professionalità di

" medico militare "; il che vuol significare che dovranno possedere anche approfondito inquadramento in precisi settori della medicina legale, nel vasto campo della prevenzione, nelle branche ordinative ed organizzative insieme ad incondizionata disponibilità alla disciplina e al dovere nonché dedizione totale allo Stato. « Certamente alcuni programmi non hanno ancora visto una loro completa realizzazione: sono certo, però, che ciò sarà possibile non a lungo termine solo a condizione che ciascuno di noi, pur nella consapevolezza delle difficoltà del momento, vorrà profondere nella sua opera quotidiana ogni migliore energia. Non ignoro l'alto senso del dovere con cui, sull'esempio luminoso dei nostri Padri, avete assolto ed assolvete ai vostri compiti: per questo sento il dovere di avere la garanzià che- la Sanità Militare continuerà nella sua costruttiva fatica per dare contributi sempre più significativi al Paese. « Con questi sentimenti Vi esprimo la mia gratitudine e porgo a Voi tutti il più fervido saluto augurale. << Roma,

Regione Militare Centrale <( Celio ».

Ospedale Militare

Una solenne cerimonia religioso - militare si è svolta al << Celio))' l'Ospedale Militare Principale di Roma. E' intervenuto il Capo della Regione Militare Centrale, Generale Salvatore Coniglio, l'Ordinario Militare per l'Italia, S.E. Mons. Gaetano Bonicell-i, il Generale Medico Cucciniello, Ufficiali medici, Infermiere volontarie del Corpo Militare della Croce Rossa Italiana, personale paramedico. Per la « Fiaccola della Carità » è intervenuto il Consiglio Direttivo guidato dal Segretario Generale, Padre Ercole Meschini, e dal Generale Roberto Pensato, Delegato del Presidente Arch. Adolfo Salabè.

4 giugno 1983.

Il Capo del Corpo Ten . Gen. Med. Prof. Elvio Melorio »

CELEBRAZlONE DELLA FESTA DEL CORPO DELLA SANITA' MILITARE

Scuola di Sanità Militare.

La Scuola di Sanità Militare ha celebrato il 4 giugno 1983 nel Chiostro del Maglio il 150'' anniversario della fondazione del Corpo. Il Generale Nicola Chiriatti, Comandante della Scuola, dopo aver passato in rassegna gli ufficiali, sottufficiali e soldati schierati, ha fatto un breve discorso ricordando il costante impegno del Corpo di Sanità Militare in difesa della vita sia in guerra, a fianco dei combattenti, sia in pace, di fronte a tutte le emergenze del Paese. La breve, ma significativa cerimonia, si è poi conclusa con la deposizione di una corona di alloro ai piedi dell'altare del Sacrario.

Il Generale di C.A. Salvatore Coniglio accompagnato dal Direttore del << Celio >) Col. Med. Andrea Cazzato

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Mons. Bonicelli ha celebrato la Santa Messa pronunciando un'omelia nella quale ha illustrato la grande figura del Patrono della Sanità Militare. Il Colonnello Medico Andrea Cazzata, Direttore del « Celio >i , ha tenuto il discorso celebrativo del r50" anniversario di costituzione del Corpo. L'oratore ha posto in evidenza le tante benemerenze del Corpo di Sanità Militare, le numerose ricompense al Valor militare e al Valor civile, tra cui 27 Medaglie d'Oro individuali; ha sottolineato, altresì, l'im-

Regione Militare Tosco - Emiliana - Centro Medico Legale di Piacenza.

Il 150° anniversario della costituzione del Corpo della Sanità Militare è stato celebrato presso il Centro Medico - Legale alla presenza del Capo del Corpo dei Servizi Sanitari della R.M.T.E. Magg. Gen. me. prof. dr. Mario Pulcinelli, del Prefetto dr. Spirito, del Questore dr. Vinci, del Comandante del Presidio Militare Col. Iacono, dell'Intendente di Finanza dr. Agostinone, del Segretario Generale della Provincia dr. Peralta e di altre Autorità militari e civili. E' stata celebrata la Santa Messa officiata dal Cappellano militare capo del Presidio don Bruno Crotti. Il Direttore del Centro Medico - Legale, Ten. Col. me. dr. Sebastiano Raudino, dopo aver letto i messaggi del Capo di Stato Maggiore del! 'Esercito, Gen. C.A. Umberto Cappuzzo, del Capo del Corpo di Sanità dell'Esercito, Ten. Gen. me. prof. Elvio Melario, e del Comandante della Regione Militare Tosco - Emiliana, Gen. C.A. Franco Barbolini, ha commemorato l'anniversario elencando l'attività svolta dall'Ente nell'anno precedente. E' seguita la premiazione dei soldati più meritevoli o che si sono particolarmente distinti. Regione Militare N ord - Est - Ospedale Militare di Udine.

Un momento della Santa Messa celebrata nell'Ospedale « Celio >, da S.E. Mons. Gaetano Borucelli.

pegno attuale in Libano, in un'opera di pace a favore di popolazioni colpite dalla guerra e ha salutato, presenti alla cerimonia, sei Ufficiali medici, tre Sottufficiali ed una Crocerossina, appena rientrati in patria dal Libano. Nel corso della celebrazione è stato consegnato dal Generale Roberto Pensato, Delegato del Presidente « Fiaccola della Carità » Arcb . Adolfo Salabè, il <1 Premio Fiaccola - S. Camilla Patrono della Sanità Militare » al SottuHì.ciaJe della Marina Modesto Capone, del battaglione San Marco, per gli alti meriti conseguiti nel servizio di assistenza prestato in Libano, presso i soldati e la gente di quel martoriato Paese.

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Il giorno 5 giugno 1983 è stato celebrato presso l'Ospedale Militare di Udine il 150<> anniversario della costituzione del Corpo di Sanità dell'Esercito. La cerimonia si è svoii:a alla presenza del Sottosegretario di Stato per I.a Difesa On. Martino Scovacricchi, del Vice Comandante della Regione Militare Nord - Est, Gen. D. Gianfranco Lalli, di numerose Autorità militari e civili del Presidio, delle Rappresentanze combattentistiche e d'Arma, di molti medici civili e di numerosi invitati. Dopo la Messa al Campo, il Direttore dell'Ospedale Col. me. Carlo Cannavina ha ]etto i messaggi di augurio pervenuti dalle Superiori Autorità ed ha pronunciato J'alloc~z-ione celebrativa, mettendo in risalto le benemerenze del Corpo nella sua lunga storia e l'intensa attività dell'Ospedale. li Sottosegretario On. Sco~acricchi ha quindi pronunciato un breve discorso per la circostanza. E' seguita la premiazione di alcu ni militari di Sanità meritevoli.

Celebrazione del 150° Anniversario della costituzione del Corpo di Sanità presso il Centro Medico - Legale di Piacenza.

La cenmonia della celebrazione del r5o'' Anniversario della costituzione del Corpo di Sanità presso l'Ospedale Militare di Udine.

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RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI

ANGIOLOGIA

E., BATTTGELLI D.: Contributo alla valutazior1e clinico - statistica degli effetti del fumo di sigaretta sul distretto vascolare degli arti in/eriori. - Minerva Medica, 74, 22 - 23, 1983.

PONTE

Gli AA. impostano il loro studio su due gruppi di pazienti, ricoverati o in cura ambulatoria, per vasculopatia arteriosclerotica periferie.a. Ricordano che la relazione tra fumo di sigaretta e morbilità per cardioangiopatia è ben nota, ma, nella mu.ltifattorialità del danno da fumo, osservano che più studi confermano doversi attribuire preminente importanza all'effetto dell'ossido di carbonio sull'endotelio vascolare. Attraverso indagini sia invasive sia non invasive, gli AA. hanno potuto confermare e verificare detta patologia, in assenza di altri fattori di rischio vascolare. La suddivisione dei pazienti in gruppi ha dato i risultati che seguono: r) soggetti con grave arteriopatia obliterante degli arti inferiori senza altro fattore di rischio che non il fumo (consumo di sigarette di gran lunga superiore alla media abituale); 2) soggetti in terapia ambulatoria, gruppo meno omogeneo e meno grave, in cui pur esistendo altri possibili fattori di rischio vascolare, il fumo era presente in 57 su 67 arteriopatici. Tra i soggetti esami nati e riscontrati esenti da alterazioni arteriose predominano i non fumatori (68 su 9 r). Gli AA. concludono auspicando una più convincente diffusione dell'informazione per diminuire l'incidenza di questa importante causa di malattia.

c. DE SANTrS

DERMATOLOGIA LEToT B.: Le iperidrosi. -

Acta Belgka, 134, 3, r982.

L 'argomento è da sempre di grande interesse in medicina militare, sia da un punto di vista medico - legale che da quello preventivo e teraFeutico. Di particolare utilità, perciò, appare la completa messa a punto dell'A., capo reparto dermatologia all'Ospedale Militare di Liegi. Nella prima parte dell'esposizione vengono tratteggiate nozioni di anatomia, istologia e fisiologia delle ghiandole sudoripare. Esse vengono distinte in due grandi categorie:

le ghiandole apocrine, presenti nell'uomo solo alle ascelle, a)Ja regione pubica ed alle areole mammarie, produttrici di una secrezione dotata di odore, che non intervengono nei processi di iperidrosi; le ghiandole esocrine, secretrici del sudore prnpriamente detto, presenti nell'uomo su tutto il tegumento, in un numero di più di 2 milioni in ciascun individuo, e particolarmente alle ascelle, al palmo delle mani ed alla pianta dei piedi, alla fronte e al petto. Le ghiandole esocrine sono formate da un glomerulo secretore, situato nel derma o nell'epidermide, e da un canale escretore. II sudore esocrino è un liquido chiaro, ipotonico, prodotto mediante un accumulo di sodio ed un successivo richiamo di acqua nel lume ghiandolare; l'attività secretrice si esplica mediante una innervazione simpatica, che però si serve dell'acetilcolina quale mediatore chimico; il centro termoregolatore dell'ipotalamo e i centri termoregolatori corticali sono i nuclei centrali preposti alla regolazione della secrezione sudoripara. L'A. espone quindi una classificazione delle diverse forme di iperidrosi, definita una accentuazione della normale secrezione sudoripara:

Iperidrosi generalizzata o simmetrica. r) T ermoregolatrice: si veri.fica nel corso di malattie febbrili ed anche nel diabete, nell'obesità, nell'iperpituitarismo; caratteristica precipua dell'iperidrosi termoregolatrice è quella di accentuarsi durante il riposo. 2) Mentale: la stragrande maggioranza dei soggetti che ricorrono al dermatologo sono affetti da questo tipo di iperidrosi; essa è provocata da stress emotivi o da sforzi intellettuali: la traspirazione è moderata durante il riposo, il sonno, 1'inattività, mentre si manifesta in forma accessuale per qualunque stimolo che provochi tensione nervosa; si localizza principalmente alle ascelle, alle palme delle mani, alle piante dei piedi, ma in pratica, nei vari soggetti, essa è predominante in una di queste sedi, è accentuata da temperature ambientali elevate o da ipertermia, è sempre simmetrica. l peridrosi asimmetrica. Forma molto più rara, dovuta a lesioni delle fibre simpatiche che innervano le ghiandole sudoripare.

l peridrosi gustativa. Localizzata alla fronte, alle labbra, al naso, si verifica normalmente dopo ingestione di cibi molto piccanti ed è considerata fisiologica, sebbene il suo meccanismo non sia completamente chiarito.

La sintomatologia delle iperidrosi viene riferita distinta per le localizzazioni predominanti. Per la forma ascellare viene sottolineata la possibilità di. delimitare esattamente la zona iperidrotica sfruttando la caratteristica del sudore di colorarsi di bleu a contatto con una soluzione di amido iodato; essa è prevalentemente di natura emotiva ed è di entità variabile, costituendo, nei casi molto accentuati, un problema sociale non trascurabile; da un punto di vista istologico le ghiandole iperidrotiche sono perfettamente nor• mali e la malattia è quindi dovuta ad una alterazione puramente funzionale. L'iperidrosi palmare viene distinta in continua, che si aggrava per fattori della termoregolazione ma non risente di fattori emotivi o mentali, al contrario della forma fasica; associata spesso a manifestazioni di acrocianosi, questa forma morbosa costituisce un serio ostacolo alla esplicazione di molte attività. L 'iperidrosi plantare, frequente nei giovani di sesso maschile, è accompagnata da fenomeni di macerazione cutanea e da bromidrosi per fenomeni di proliferazione microbica e può essere di serio ostacolo alla deambulazione ed alla marcia. L' A. ricorda, per completezza, la cheratolisi puntata plantare, che non è affatto legata ad una condizione di iperidrosi e che, inoltre, è spesso confusa con le verruche plantari o con forme micot~che; l'iperidrosi plantare rappresenta, oltre che u.n fattore limitante delle capacità fisiche, un notevole aggravio economico data la rapidità con cui le calzature di questi soggetti vanno incontro a deterioramento e distruzione. Viene infine ricordata l'iperidrosi inguino - crurale, di solito associata ad una intertrigo, che costituisce una condizione molto limitante dell'efficienza fisica dei soggetti. La terapia delle .,.arie forme di iperidrosi comprende ]"identificazione e la cura di eventuali cause nelle forme sintcmatiche (diabete, iperpituitarismo, obesità, ecc.), una terapia generale comune che include l'eliminazione o l'attenuazione degli stress emotivi ed il trattamento mediante ansiolitici del gruppo dei meprobamati o delle benzodiazepine; il trattamento mediante anticolinergici, per essere efficace, deve raggiungere un dosaggio tale da provocare sintomi di atropinizzazione. La terapia locale viene attuata principalmente mediante il cloruro di alluminio, e suoi derivati, che esplica un'azione astringente e deodorante legandosi alla cheratina dei pori sudoripari. L'iperidrosi ascellare si avvantaggia nettamente di uno schema terapeutico locale detto ternario, basato su tre particolarità e cioè: sulla soluzione, costituita da cloruro di alluminio esaidrato al 25 °/,, in etanolo assoluto, il bendaggio occlusivo e l'inattività delle ghiandole ottenuta mediante anticolinergici e tranquillanti ed applicando la medicazione su pelle accuratamente rasata ed asciutta. Vengono ricordati altri preparati per uso locale quali i sali di zirconio, il formolo e la glutaraldeide; questi due ultimi preparati rispondono bene nella iperidrosi plantare, alla quale sono limitati dall'inconveniente della colorazione gialla o scura della pelle trattata. Ha dato buoni risultati nelle iperidrosi palmari e plantari la ionoforesi, specie con preparati anticolinergici. ln caso di fallimento della terapia medica, si può fare ricorso a quella chirurgica. Le simpaticectomie, cervicale

o dorsale alta nell'iperidrosi palmare, e lombare nelle for• me plantari, sono seguite spesso da complicazioni gravi ed inoltre i risultati talvolta non sono definitivi. Questi interventi pertanto vanno limitati soltanto a casi eccezionali ed il paziente deve essere informato delle gravi complicazioni operative cui può andare incontro. Un intervento che dà invece buoni risultati nell'iperidrosi ascellare è la escissione della zona iperidrotica, o di gran parte di essa, praticata mediante tecniche diverse; di capitale importanza per la riuscita dell'intervento è una larga asportazione del tessuto sottocutaneo, nel cui spessore sono localizzate le ghiandole sudoripare ed un buon drenaggio della ferita. Viene infine ricordata la radioterapia, applicata nel passato per l'iperidrosi palmare, ma ormai completamente abbandonata. A conclusione della sua completa e dettagliata rassegna l'A. riporta degli schemi terapeutici riassuntivi per le singole forme di iperidrosi e delle misure di prevenzione da adottare per l'iperidrosi plantare nel campo della medicina del lavoro.

D. M. MONACO

FISIOLOGIA GENERALE

V. P ., PASTUKHOV V. V.: Risultati di uno studio sull'esposizione intervallare del corpo umano a basse temperature. - Voienno Meditsinsky Zhurnal, 1, T983.

KovALENKO

Le ricerche sperimentali, i cui risultati vengono riferiti nell'articolo, sono state eseguite su 8 soggetti di età tra i 18 e i 19 anni allo scopo di studiare l'influenza delle basse temperature ad intervalli di tempo variabili tra le singole esposizioni sullo stato termico umano in camera climatizzata. I soggetti in esame, in uniforme invernale con un isolamento termico totale di o,59°C per m 2 / W, venivano sottoposti per un 'ora ad una doppia esposizione al freddo ad una temperatura di - 35°C. Gli intervalli fra le singole esposizioni, della durata di mezz'ora ciascuna, erano di 30 minuti, 1 ora, ed 1 ora e mezza. Dopo 1 ora dall'inizio dell'esposizione al freddo la temperatura corporea generale scendeva a 34 - 35°C. Sono state osservate alcune modifiche dello stato emodinamico, una prevalenza dei processi inibitori e modiche alterazioni or• monali, ma non si è verificata una significativa riduzione della capacità lavorativa. Durante gli intervalli tra le singole esposizioni a basse temperature i soggetti soggiornavano in una camera con temperatura ambiente di 19- 21°C. Quando l'esposizione al freddo veniva ripetuta con la stessa durata e temperatura si è osservato in tutte le serie di esperimenù che gli indici dello stato termico erano più bassi a confronto con quelli della prima esposizione al freddo ma che, tuttavia, essi non oltrepassavano mai i limiti permissibili.

D. M. M ONACO

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IGIENE GENERALE

MEDICINA DELLO SPORT

HooPER R. L., W1R-n. R. A.: Il repellente per insetti usato dalle truppe in campagna: risultati di un questionario. - Military Medicine, 148, 1, 1983.

ToDAllO A.: L'altività fisica e sportiva nei soggetti asmatici. - Minerva Medica, 74, 22 - 23, r983.

L"anicolo costituisce una dimostrazione deUa grande importan1..a attribuita dagli igienisti _a~glo - _sassoni a_lla_ protezione delle truppe dalle punture d1 msetll, poten21al1 vettori di molte malattie, e dall'accuratezza messa in opera nelle Forze Armate U.S.A. per accertare l'efficacia, la percentuale di utilizzatori, il gradimento e la rispondenza ~i distribuzione di un determ inato prodotto. Il prodotto 111 questione è un repellente per insetti in dotazione all'Esercito e i dati riferiti, distinti anche percentualmente per gruppi etnici e per gruppi di livello di stipendio, sono stati ottenuti analizzando i risultati forniti dal personale che ha risposto alle domande formulate in un questionario. Il u Questionario sull'uso del repellente per insetti dell'Esercito i>, preparato da specialisti entomologi, è s_tato di~fuso a 7 << forti >J, installazioni militari nel territono _c_onflnentale degli Stati Uniti, per documen,tare l'accettabilità e l'efficacia del repellente standard per insetti secondo il punto di vista delle truppe impegnate in campagna. fl totale delle persone interpellate era di 1.54-2 e di esse circa il 45 % non aveva mai usato o aveva usato m?lco rara: mente il repellente dell'Esercito, l' n % soltanto nspose d, averlo usato spesso ed il 27°/4 affermò di aver avuto difficoltà ad ottenere il prodotto tramite le normali vie di distribuzione. Di quelli che avevano usato il repellente dell'Esercito, 1'82% riteneva che esso fosse effic~ce_ per ~ ore o ':11<:no e ciò concordava perfettamente con 1 nsultatt ottenuti in laboratorio. Il 54% degli interpellati aveva usato repellent! commerciali, comprati a proprie s pese, a preferenza d, quello dell'Esercito, ed affermava che i prodotti del commercio sono più efficaci e più accettabili dal punto di vista della cosmesi e della g radevolezza dell'odore. Un prodotto sotto forma di aerosol comunemente disponibile era usato e preferito dal 49% - [I 62°1c, d~i soggetti era dell'opinione che l'Esercito dovrebbe fornuc un repellente migliore. li 14% degli interpellati rispose di aver marcato visita a causa di punture di pulci o di zanzare: ciò rapp~esenta una significativa perdita di personale e di tempo di addestramento. In conclusione viene delineata nei suoi scopi e nei metodi seguiti una ricerca io corso all'Istituto di Ricerche dell'Esercito « Letterman », in collegamento con l'industria privata e con altri laboratori statali, per cla_borar~ un re_~llente più efficace e più gradevole, che fornisca a, soldati m campagna una migliore protezione da insetti vettori di malattie e da artropodi nocivi.

D. M. MONACO

Brillante ed interessante studio, che merita grande attenzione anche nei riflessi che l'argomento può avere sulla medicina militare. L ' A. ricorda che la prima osservazione di crisi asmatiformi in occasione di sforzi fisici risale ad Areteo di Cappadocia (circa 200 a.C.) che cosl si esprimeva: « Se a causa della corsa, di esercizi fisici o di qualunque alcro lavoro la respirazione diviene difficile, si tratta di asma J> . Invero, fino a pochi anni fa, nessuno metteva in dubbio la possibilità di un broncospasmo indotto da esercizio fisico. Nel 1972, alle Olimpiadi di Monaco, l'atleta Rick Demont, vincitore della medaglia d'oro nei 400 stile libero di nuoto, risultò positivo, al controllo antidoping, per stimolanti della serie efedrinica e fu squalificato: invano lo sfortunato olimpionico dimostrò di essere un asmatico e di usare broncodilatatori efedrinici per curarsi. Questo episodio è ricordato per gettare una nuova luce sulle possibilità atletiche degli asmatici. Troppo spesso - commenta l'A. - ai soggetti asmatici viene sconsigliata un'attività sportiva. Non tutti gli asmatici sviluppano un broncospasmo con l'esercizio fisico; d 'altra parte esistono anche dei soggetti nei quali l' iperreattività bronchiale viene stimolata soltanto dallo sforzo muscolare. Comunque numerosi studi hanno dimostrato che l'attività fisica e sportiva può esercitare un effetto benefico e persino terapeutico nell'asmatico. Se effettuati con criterio, secondo un preciso e adeguato programma, gli sports più indicati sono quelli _che comportano l'alternarsi di attività aerobica ed anaerobica_: nuoto, sci di fondo, ginnastica, scherma. Concludendo il suo studio, l'A. esorta a << cogliere gli asmatici dalla bambagia >> e ad avviarli alle attività sportive più consone alle loro caratteristiche psico - fisiche.

NEU ROPSICHIATRIA Rouss,\Ux J. P.: Tossicomania e depressione. gica, 134, 4, 1<)82.

Acta Bel-

L'A ., neuropsichiatra direttore dell'Unità Assuefazioni del Reparto Psichiatria dell'Università Cattolica di Lovanio, riferisce che è un'idea antica quella che identifica la tossicomania come una delle incarnazioni della depressione e più particolarmente come un suicidio a rilento. Le rela_zioni della tossicomania con la depressione possono essere interpretate considerando la tossicomania sia come un equivalente della complessa sintomatologia somatica della depressione sia come un disperato tentativo di auto · guarigione del d~presso. Tale interpretazione va considerata a tre livelli:

1) a un livello genetico, o di eredità biologica, poiché le ricerche contemporanee hanno dimostrato una significativa correlazione tra la depressione primaria endogena e la tossicomania, specie l 'alcoolismo; probabilmente la medesima predisposizione genetica si manifesta in maniera diversa nei due sessi: depressione in percentuale più elevata nelle donne, alcoolismo negli uomini. Tale differenza però, più che a fattori genetici, potrebbe essere legata a fattori socio - culturali; certamente a questi ultimi fattori sono legate le diverse ma nifestazioni di tossicomania: alcool e medicinali in Europa e negli Stati Uniti, canape indiana i11 Africa, coca nel Sud America, oppio in Asia, eroina negli ambienti urbani del mondo occidentale; 2) a un livello genealogico e cioè di genealogia fa. miliare, costituita dal complesso dei modelli comportamentali seguiti e trasmessi nell'ambito della famiglia; il consumo regolare o episodico di medicinali, e di prodotti psicotropi in particolare (alcoolici, analgesici, tranquillanti, sonniferi), rappresenta la linea di condotta elettivamente seguita in alcune famiglie per risolvere i propri problemi, tra i quali figura molto spesso la depressione di uno dei suoi componenti; i due miti comunemente e costantemente ritrovati in un'alta percentuale di famiglie di tossicomani sono quello della onnipotenza dell"alcool o del medicinale e quello della immediatezza della loro azione; in questi casi l'insorgenza della tossicomania rappresenta una soluzione familiare; 3) a un livello individuale, infine, l'inibizione marcata nel tempo, nello spazio e nel movimento, sintomo cardinale della depressione, si ritrova al centro dell"esperienza del tossicomane. La droga rappresenta l'unico mezzo per liberarsi delle proprie inibizioni; egli non fa che perdersi o nella sua depressione o nell'ebbrezza liberatoria ed effi. mera della droga; tra queste due alternative invidiabili non esiste un vero luogo di esistenza per il soggetto. In rapporto ai tre livelli considerati, l'A. trae delle indicazioni terapeutiche delle tossicomanie: a livello biologico i medicamenti di scelta sono gli antidepressivi della serie triciclica; le benzodiazepine, spesso erroneamente prescritte, presentano il pericolo di sostituire un prodotto con un altro; a livello familiare, è sempre opportuno procedere ad un trattamento di coppia o di famiglia nella terapia di una tossicomania poiché spesso la persistenza di uno stato tossicomane è legata alle interazioni familiari; a livello individuale, infine, vengono considerate tutte le tecniche di rimozione del.le inibizioni mediante psicoterapia analitica, danza, sports, ecc. o mediante esercizi di creatività (pittura, modellismo, teatro). D. M. M ONACO

L.: Trattamento e prevenzione delle sindromi da disadattamento nel personale militare. - Acta Belgica, 134, 4, 1982.

Q u rNTYN

L 'A., nell' introduzione del suo lavoro, indica la sintomatologia di ciò che è da lui definita « La malattia del sistema di cura mentale nell'Esercito >). Alcuni dei sintomi che ne fanno parte sono:

1) la crescente differenza fra le scale di valori della comunità civile e quelle della comunità militare; 2) il fallimento del sistema e quindi la mancanza di possibilità di comunicazione interpersonale; 3) la mancanza di coesione dei diversi organi preposti alla direzione ed alla sorveglianza di questo delicato settore nell'Esercito belga. L'A. riferisce che almeno nel 75% dei casi la definizione di « disfunzione » può essere considerata il termine comunemente usato per comportamenti patologici quali, per esempio, il suicidio, la diserzione, l'alcoolismo, ecc.. Pertanto l'A. propone un'impostazione generale del trattamento di queste cosiddette disfunzioni e ciò mediante la costituzione, presso ciascuna unità di truppa, di una « commissione dei contatti sociali >l, con funzioni sia curative che preventive. Le ricerche su questo argomento hanno dimostrato che il 66% delle risposte inadeguate del personale dell'Esercito potrebbero essere efficacemente fronteggiate alla loro origine mediante l'azione degli organismi proposti. Ciò porterebbe come primo risultato, per esempio, ad una diminuzione dei casi di ospedalizzazione in reparti neuropsichiatrici e dei casi di condanne a pene detentive per il reato di diserzione. Secondo le proposte dell'A., l'attività delle comm1ss10ni presso le unità di truppa dovrebbe essere diretta, coordinata e stimolata da un organismo centrale, detto commissione generale dei contatti sociali. Nell'ultima parte dell'articolo l'A. affronta più specificatamente un tipo di « disfunzione >) e cioè il tentato suicidio nel sistema di reclutamento obbligatorio; dall'esame di 48 casi di tentato suicidio riferisce di aver riscontrato le seguenti percentuali: 13 - 18 % di prepsicotici, 8 - ro% di psicopatici, 75% di nevrotici. In conclusione l'A. afferma che nei casi di tentato suicidio si deve ammettere che questa grave disfunzione è sempre ed inevitabilmente legata alla interazione di tre fattori, e cioè: la struttura intrinseca dell'Esercito, una causa intrapsichica del paziente ed una causa socio - familiare.

D. M. MONACO

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SOMMARI DI RIVISTE MEDICO -MILITARI a cura di D. M. Monaco

ITALIA RIVISTA DI MEDICINA AERONAUTICA E SPAZIALE (A. XUV, n. 1 - 2, gennaio - giugno 1981): Rotondo G., Ruggieri G., Sparvieri F.: Una nuova occasione di incontro tra specialista e medico pratico: le selezioni mediche per le imprese spaziali (Considerazioni sull'esperienza italiana relativa al progetto Spacelab}; Rotondo G., D'Amelio R.: li difetto selettivo dell'immunoglobulina A: considerazioni epidemiologiche, patogenetiche, cliniche, terapeutiche e medico - legali; Ramacci C. A., Calcagnini G., Ottalevi A., Germanò G.: Rilievi di elettrocardiografia dinamica su piloti militari in volo; Sironi V. A., Rampini P. M., Guerrisi E., Vitale U.: Lesioni neurologiche traumatiche nei piloti ejettati; Sparviai F., De Rosa B.: Elaborazione di una nuova scala del Minnesota Multiphasic Personality Inventory; Sparvieri F.: La confabulazione mentale sporadica in ambiente aeronautico; Sparvieri F .: Per uno studio sulla diffusione delle tossicofilie in ambito militare in Italia: problemi preliminari e contributo testologico alla soluzione di essi; Mazza G., Della Rocca L.: Contributo allo studio statistico delle tossicodipendenze da oppiacei nel personale militare di leva; Santinelli C.: Ausilio terapeutico della attività sportiva nel trattamento dei tossicodipendenti; D ' Antino E.: Tossicodipendenze in ambito militare: momenti casuali e fattori di prevenzione in particolare relativi ad attività educativo - formative e qualificazione dei Quadri; Maniero G., De Carlo N. A., Pedon A.: Il colloquio e l'intervista strutturata come strumenti dell'indagine psicologica. RIVlSTA Df MEDICINA AERONAUTICA E SPAZIALE (A. XLIV, n . 3 - 4, 1981): Rotondo G., Bizzarri A.: Attività del Soccorso Aereo ltaliano nel trasporto di malati ad alto rischio nelle urgenze insulari; Rotondo G., Ramacci C. A., Modugno G . C., Monesi F.: Italy's contribution, from a medicai standpoint, to the space safety of payload scientists and perspectives for the future; Ca/cagnini G., Ramacci C. A., Ottalevi A., Ciavarella M., de Zorzi A., Germanò G.: Comportamento della frequenza cardiaca in volo in condizioni dì stimolazione + Gz; monitoraggio continuo secondo Holter ed escrezione catecolaminica; Leguay G., Seigneuric A., Parsa! f.: Aspects étiologiques des malaises en voi; Monesi F.: La semantica dell'informazione biologica; Spuri L., Sarlo O.: Diagnosi precoce del CA del polmone mediante screening d i massa in ambiente aeronautico; Tricarico A.: Selezione psicoattitudinale degli Allievi <( G .A.ri. >>. Validità predittiva del pre - engineering ability test ai fini del successo negli studi

d'ingegneria; Simini G., Fattorossi A., D'Amelio R.: E ffetti topici e sistemici dell'olio AER - M - O 261 g Batch n. 4 nel topo : reperti anatomopatologici ed istologici; Sarlo A.: Orientamento clinico, diagnostico e terapeutico attuale nelle neoformazioni nodulari solitarie della tiroide; Ascenzi P., Collari/e P.: L'effetto delle basse temperature sulla affinità dell'ossigeno per l'emoglobina. Analisi dei meccanismi di compenso e possibili estrapolazioni all'ipotermia acuta nell'uomo; Di Piramo D., Ouaviani G. , Macilenti R .. Mazze/la S.: Formazione di ascesso nella sede d'inoculazione del bacillo Calmette - Guérin (BCG). ANNALI DI MEDICINA NAVALE (A. LXXXVII, fase. III, luglio-settembre 1982): Moretti G.: La Marina Militare nelle sue attività di soccorso sanitario e di trasporto; De C1·istofa110 C., Ortali G. A., Martino G.: La candidiasi gastro - enterica; Peri A.: Patogenesi delle crisi isteriche: ipotesi neuropsicologiche e neurofisiologiche; Tamburrino A., Volpicelli P. : Un allarmante ed inconsueto caso di mucocele del seno mascellare; Reggio M ., Decast,·o S.: Importanza dell'indagine ecocardiografica nello studio delle alterazioni cardiovascolari delle collagenopatie; Ma1'tines V. : Dermatoglifìti e favismo; Di Lizia A., !avicoli N ., Tagliabue U., Mura F., Andreoni C. , Caruso M. : L'ileo meccanico da appendicite acuta; /avicoli N., Tagliabue U. , Di Lizia A., Caruso M., Mura F.: Su di un caso di malattia di Ménétrier; Mensa F.: Aspetti medico - legali delle lesioni traumatiche della milza; Mura F., Russo M., Di Lizia A., Andreoni C.: [I test da carico con deidroepiandrosterone solfato: un test per valutare la funzionalità della unità feto placentare; Citterio C.: Disturbi psichici conseguenti a d isbarismi. Considerazioni sulle loro fenomenologie e sui loro esiti; Morselli E. , Pastena L., Guerrisi R.: Trattamento post - operatorio degli aneurismi endocranici; Stazi C.: La medicina nucleare nella diagnostica strumentale non invasiva: limiti e vantaggi; V igliano R.: Metabolismo periferico degli ormoni tiroidei nell'uomo: misura diretta della conversione della tiroxina in 3,5,.3' triiodotironina (T3) mediante metodo a due traccianti; Logroscino C. A ., Reggio M. , Caporale M. : Moderni orientamenti in chirurgia vertebrale; Renda C.: La psoriasi ; Salpietro F.: Aneurismi sperimentali: note tecniche; Tiberi R., Bassetti S., Pietrobattista A., Rossi P.: Osservazioni cliniche su di un caso di fibroma giovanile della pleura; Zampa G., Carlini P., Pinnaro P., T erzoli E ., Montalto G., A driani A.: Confronto tra le diverse classificazioni anatomo - patologiche delle neoplasie testicolari; Tulli A., Contessa D .: Dermatologia su pelle nera. Nota II: Particolarità delle comuni malattie dermatologiche nei soggetti di razza negra.

ARGENTINA REVIST A DE LA SANlDAD MILITAR ARGENT l NA (A. LXXXI, n. 2, luglio - d icembre 1982): Fossati f. E. : G li esiti delle fratture del gomito; Rivarolo C., Lamomtta H.: Rischi e vantaggi della toracotomia minima nel trattamento dell'emotorace traumatico; Addad f. e coli.: La frattura - lussazione di Bennet (Nostra esperienza con la trazione bipolare); Estevez N. e coli.: Lesioni nervose della .radice dell'arto superiore conseguenti all'uso dello zaino; Mur f. R. e coli.: Frattura da sovraccarico del collo del femore; Lau;-o C. A. : Le infezioni urinarie; Bastianelli R. e colf.: La leptospirosi ittero - emorragica. Morbo di Weil; Perez E. G. e colf.: La pressione arteriosa in giovani soldati di 18 anni: valori normali ed anormali; Dulac J. E. A.: L'ernia diaframmatica subcostale esterna attraverso la fessura di Larrey (Presentazione di un caso); lurilli M.: L'infezione urinaria nei bambini; Garcia H., Huidobro L.: L'enteropatia sensibile al glutine o morbo celiaco; Rivas L. D.: Gli interferoni: induzione, produzione, farmacologia, tossicologia ed applicazioni terapeutiche; Costamagna S. R.: Anagrafe copro - parassitologica nella provincia di Tucuman - Anno rcJ76; Pane A. C.: L'insufficienza respiratoria.

lNGHIL TERRA JOURNAL OF THE ROYAL ARMY MEDICAL CORPS (V . 129, n. r, febbraio 1983) : Hughes S. f.: La battaglia di Goose - Green (Falklands) vista da un ufficiale medico; Ciii G.: Studio della mortalità e dei reperti di autopsia fra i primi prigionieri dei giapponesi; Carson f. , Winfield C. R.: Esercitazioni di prova su uomini alle armi affetti da asma e loro applicazioni nell'accertamento delle reclute potenziali; Forsytlie - Jauch W. E. f.: Un computer medico per le unità dell'Esercito territoriale; McMillan C. R ., Watkeys / . E. M. : La ricerca della rosolia e l'immunizzazione contro di essa delJe reclute di sesso femminile dell'Esercito; Vil/ar R. N. : Miscellanea d i medicina in chiave umoristica; Youngso-n R. M.: Storia recente della medicina: la chirurgia della cataratta; H enderson A.: Guarigione da uno shock cardiogeno insorto come complicazione di un infarto miocardico del ventricolo destro; Oelman B. f., Rose C. M. E., Arfow K. /.: Le lesioni da pugilato nell'Esercito; Burgess N . R. H., Crowe I. R. f.: Incidenza ed effetti delle punture di insetti nel personale in servizio nella zona di Belize (America Centrale); Braithwaite M. G.: L'uso delle lenti a contatto da parte degli equipaggi aerei dell'Esercito; JefjerS{jfl T. O., R eidy A. Y.: Incidenza dei parti strumentali in primipare di tre gruppi etnici differenti; Robertson B. , Haywood l. R.: Borsite dell'avampiede da posizione di lavoro sul pavimento; Hughes K. B., Simon /.: Infezione intracranica insorta com e complicazione di una malattia cronica dell'orecchio; Henderson A.: Un accesso asmatico quasi mortale dopo ingestione di un gelato congelato a basse temperature; Lynch P., Crawford f. C.: Dimostrazione scintigralica di miglioramento nella

perfusione miocardica associata con miglioramento della capacità fisica in un paziente affetto da angina.

JUGOSLAVIA VOJNOSANrTETSK Y P REGLED (V. 40, n. 1, gennaio - febbraio 1983): Vukasinovic R. e col/. : I nostri risultati nel trattamento medicamentoso dell'ulcera gastrica; /ovicic A.: L'attività delle piastrine ematiche nei pazienti affetti da disordini ischemici cerebro - vascolari; Nikic S. e coli.: Ruolo dei fattori emotivi nell'approccio sistemico al trattamento degli alcoolisti cronici; Sovtic P., Pav!ica M., Beve Z.: Effetto del peso delle calzature su alcuni parametri fisiologici durante la marcia e la corsa; Kurtovic Z.: Aspetti psico - sociali del tatuaggio nei soldati: Nemet B., Skalova R . : Una modifica della tipizzazione mediante batteriocina dei batteri << Pseudomonas aeruginosa »; Veljanovski A. : Dosaggio del piombo nel sangue e nelle urine mediante spettrofotometria atomica di assorbimento senza fiamma; Radulovic S., / okovic B. : D iagnosi sierologica dell'echinococcosi umana del fegato; Zanetic F. e coll.: Trattamento pre - operatorio delle ferite torpide; Topa!ov V .: Contributo alla conoscenza della nomenclatura delle sostanze medicinali e delle loro preparazioni: Jevremovic l.: Sviluppo e problemi attuali nell'immunizzazione contro il morbillo mediante vaccino vivo: Posinkovic B. e col/.: Il plasmocitoma solitario; Grkov A. e coll.: L 'endocardite fìbroblastica di Lòffler; Magdic B. e coli.: La sindrome di Fisher: una variante rara della poliradicolonevrite (Guillain - Barré).

VOJNOSANITETSKI PREGLED (V. 40, n. 2, marzo - aprile 1983): Posinkovic B., Roje /.: Le nostre es~erienze nel trattamento delle fratture del collo del femore mediante impianto di endoprotesi; Mitrovic M. , Matic V. : Le nostre prime esperienze nel trattamento dei tumori maligni mediante laser all'anidride carbonica in otorinolaringoiatria; Kusic M ., Gavri/ovic M.: L 'iperlipoproteinemia di tipo Ifl : possibilità diagnostiche e quadro clinico; Petrovic M. e coli. : I tumori dell'intestino tenue: Risavi A. e coli.: D isordini funzionali del sistema statico - acustico negli alcoolisti cronici; Milojkovic M., T urkovic D.: L'anchilosi extra - articolare dell'articolazione temporo - mandibolare nella nostra pratica; fovicic A., Mijuskovic Z., Magdic B.: Le antiplasrnine nei pazienti affetti da infarto cerebrale; Spasic S., Knezevic M., Koprivica M .: Determinazione dei valori della bilirubina in giovani reclute di sesso maschile di 18 anni di età; Buljevac M. , Kis S., Straus B.: Contributo alla diagnosi differenziale dell' iperbilirubinemia con speciale riferimento alla diagnosi funzionale della sindrome di Gilbert; Gavrilovic M., l vanovic I .: Valutazione della validità del metodo colorimetrico enzimatico per il dosaggio dei trigliceridi nel siero di sangue; Popovic R. e coli.: TI controllo dei medicamenti in condizioni di guerra; Arsic B.: "Nuovi >> agenti delle malattie diarroiche acute; Miljanovic B. e coli.: La sindrome di Gilles de la Tourette.

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OLANDA EDERLANDS MILITAIR GENEESKUNDIG TlJD· SCHRIFT (A. 36, n. 1, 1()83) : Punt H.: Ricerca ergo · oftalmologica tra gli operatori VDV; Van Besouw f. f. P. A.: Lo sgombero dei feriti in ambiente NBC; Hermse H.: Parametri delresame medico dei pazienti a seguito di trau• mi cerebrali; Breukelmans A. / .: Sanguinamenti intestinali causati da diverticoli. NEDERLANDS MIUTAIR GENEESKUNDIG TIJD· SCHRIFT (A. 36, n. 2, 1983): Liepman H . P .• Poen H .: La ricerca sui progetti ematologici; Schaafsma M. R. : La somministrazione dj trombociti durante la depressione del midollo osseo; Raymakers R. A. P.: Isolamento e conservazione delle cellule del midollo osseo; Piift M. P. J.: Preparazione ed applicazioni di immunoglobulina somministrabile per via endovenosa; Boonstra P. W. e coli.: L'autotrasfusione ed il suo effetto sulla emostasi; Ennema f. /. e coli.: L'aucotrasfusione ed il suo effetto sulla infezione post - operatoria; Willems Ch .: La produzione in vitro di fìbroncctina ; Van Der Meer R .: li medico di battaglione, un punto di vista; Wullink F. H.: La proctalgia; Hoejenbas M . / . /.: Problemi di famiglia nelle Antille Olandesi.

REPUBBLICA FEDERAL E TEDESCA WEIIRMEDIZINISCHE MONATSSCHR IFT (A. 27, n. 2 , 198.3): Bal1er G., A11drae L., Beck G., Sailer /., Ma yr

A.: Impiego di un vaccino additivo numerico contro il te• tano e la gangrena gassosa: Claas M.: Reperto di idrocarburi policiclici aromatici cancerogeni nei viveri dei magazzini della Difesa; Kiwit / . C. W., Sabiers H. H. K ., Schmitt C.: Carenza familiare di AT 111 ; Dankert D . : li Servizio sanitario tedesco e quello alleato durante la seconda guerra mondiale nell'ottica particolare dello sbarco del 1944; Fischer H.: Pubblicazioni sanitarie militari sugli episodi della guerra 1939 • 45. WEHRMEDIZINISCHE MONATSSCHRIFT (A. 27, n. 3, 1983): Bocker F.: Acquisizioni attraverso il cui impiego a scopo dimostrativo sarebbe raggiung ibile una diminuzione dei tentativi di suicidio e di autolesione nella Repubblica Federale; Schliesser Th. , Batza H./.: Tossine del Clostridio botulinico e nuovi mezzi di riconoscimento e di differenziazione; Men ne K. , R eichel W1. : Frattura del navicolare della mano : un reperto che spesso passa inosservato : Knecht K., Derschum W., Biirger R . A.: Corpo estraneo nel tratto urinario inferiore; Heuwinkel R., Klammer H. f., Kloss H. P.: Valutazione critica degli apparecchi di immobilizzazione di uso corrente nelle gravi lesioni delle estremità inferiori; Schriever F ., H uhn D . : Reperti clinici e rassegna dei casi di linfoma non Hodgkin. Valutazione retrospettiva; Raetz ke P., Graf Vo11 Tauff kirchen U .: Stato dell'igiene orale e paradentale dei soldati immediatamente prima del loro impiego nel Servizio sanitario delle Forze Armate federali; Kronabel D .: Contributo alla storia della Farmacia Militare tedesca nella prima guerra mondiale.

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WEHRMEDIZINISCHE MONATSSCHRIFT (A. 27, n. 4, r983): Abel M., Voge/ W.: Misurazione della pressione colloidosmotica per ralbuminoterapia razionale in circostanze di grandi catastrofi; Rauhut F., Klawki P.: La sindrnme del tunnel carpale. Anatomia, patogenesi, clinica, diagnosi e terapia; Wurster W. H., Burchard E. C.: Aspetti significativi della profilassi e terapia nelle complicazioni otoiatriche del tuffo; Geringer / ., Geringer M.: Ricerche preventive degli Stafilococchi enterotossici nelle lesioni faringee del personale di cucina; Vaterrodt D.: li Campylobactcr come causa di gastroenterite.

ROMANIA REVISTA SANITARA MILITARA (N. 4, 1982): Stanculescu C., Cosovei Gh.: L 'assistenza medica alle truppe paracadutate; Oancea Tr. , Cojocea Val. , Singer D., Budac A., Andrei V.: Un ascesso amebico del fegato; Zamfir C. N., lonescu G., Tudor I. P.: Alcuni aspeni della mor• bilità generale e da malattie neuro - psichiche risultanti dallo studio di un gruppo di giovani nati nel rg6o e nel 1g61; Gorun N., Radulescu Cr .. Begnescu N., Midan N.: Possibilità e limiti nel trattamento chirurgico delle fratture della diafìsi omerale; Cherciu H., Cherciu l .: Frequenza della resistenza crociata agli antibiotici fra i ceppi di Escherichia Coli isolati dalle urine; Nastoiu I., Pintifie I ., N icolae A., lonita M ., Constantinescu L., Fifcescu V.: Effetti dell"ipossia ipobarica (2.000 e 4.000 m. di a'titudine) su alcuni enzimi serici nell'uomo; Simu I .: La tendinite di Achille, conseguenza di alcune caratteristiche dell'equipaggiamento delle truppe di montagna; Folescu R . I. : Aspetti della ricerca, della professionalità medico - militare e del trattamento presso le Unità di alcune manifestazioni delle affezioni psichiche nei giovani alle armi; Costachescu Gh. , Grigorescu C.: Il centenario della nascita del Generale Medico Eugenio Cristian, fondatore del Reparto di Urologia neU-Ospedale Militare Centrale.

U.R.S.S. VOIENNO MEDITSINSKI ZHURNAL (N. 11, 1982): Shepelin O. P.: L' insegnamento dell'igiene militare in un istituto medico; Lisitsyn K. M.: L'emostasi nelle lesioni delle arterie principali; Shisharev Yu. N., Lokteu A. S., Sili11 V. A., Malyshev I. V.: Metodo di valutazione quantitativa della funzione contrattile del miocardio; Vasilenko ! . Ya.: Gli effetti a distanza delle lesioni radioauive associate; Popov E. M., Okuleuich K. M .: Il trattamento delle sindromi da compressione radicolare discale; Pushnya V. V.: Quadro clinico e diagnosi delle complicazioni nella difterite faringea degli adulti; Gurov A. N.: Infl uenza dei fattori meteorologici nel microclima delle tende; Kopaneu V. /., Egorov V. A.: Particolarità del supporto sanitario dei voli di elicotteri ; Zavgorod11iy G. N .: Rivelazione dei portatori di virus HB nei donatori gratuiti a bordo del-

le navi; Samokhvalov V. !., Korzh V. N., Koval'Chuk N. V., Matafonov V. A.: Uso del laser nella chirurgia addominale; Bagmet I . /., Kryukov Yu. Ya.: Diagnosi endoscopica di malattie gastro• intestinali in condizioni di po1iambulatorio; Azbukin G. V.: Patogenesi degli effetti da aggressivi irritanti: Kustov L. A., Varzhelenko I. I.: Importanza degli esercizi fisici per l'adattamento dei giovani soldati alle prestazioni militari; Markevich K., Kholeva M., Gursky L. (Polonia): L 'adattamento del corpo alle prestazioni fisiche dopo perdite di sangue; Lukach D., Takach M., Sklenarik D. (Ungheria): Esperienze sull'uso di una colla isto - acrilica in chirurgia; So•k hor K. (Cecoslovacchia): L'ischemia cardiaca ed il diabete mellito; Vyirishchak V. Ya.: Il contributo di Pirogov allo sviluppo della chirurgia maxillo. facciaJe.

RILA_Tl:R l'antispastico dotato di: attività miolitica diretta selettiva sulla muscolatura liscia viscerale attività antimuscarinica in assenza di effetti collaterali di rilievo indicazioni spasmi esofagel

gastralgie su base spastica

U.S.A.

M1LITARY MEDICINE (A. 148, n. r, gennaio 1983): Adams D. B.: Ferite addominali da armi da fuoco in guerra: rassegna storica; Silsby H. D., Neptune C., Kruzich D. J ., Gouin H. D.: Costituzione del primo centro resideriziale dell'Esercito statunitense per il trattamento dell'alcoolismo nei territori continentali degli Stati Uniti; Hales R. E ., Jones F. D.: L'insegnamento dei princip1 della psichiatria del combattimento agli specializzandi in psichiatria dell'Esercito; Cavanaugh D. G. , Paris f., Livaudais W., Geer T. M.: Lacerazione del pericardio con lussazione completa del cuore: resoconto di un caso; Watson M. C., Gossman G. W., Moysaenko V., McNamee C. K.: Rassegna del primo anno di attività del servizio di supporto per la nutrizione e il metabolismo presso un Centro medico militare principale; Hooper R. L., Wirtz R. A.: TI repellente per gli insetti usato daJle truppe in campagna: risultati di un questionario: Walker W . O.: Le immagini radiologiche nella diagnosi di amartoma mesenchimale: resoconto di un caso; Gossman G. W.: Un programma di rassegna sulla Gentamicina realizzato in collaborazione con un Servizio di consulenza farmacocinetica; Jacobson f. M. , O'Rourke P. f., W olf A. E.: Influenza del programma di insegnamento del diabete sugli orientamenti della medicina preventiva in un Centro medico dell'Aeronautica; Caines T., Cavanaugh D. G., Butle1· f.: Avulsione traumatica della vena cava inferiore dall'atrio destro: resoconto di un caso; Schroeder D. C., Ceci/ /. C., Cohen M. E.: Ritenzione ed estrazione del terzo molare nel personale della Marina; Clark M. A., Pyatt R. S. , Ga,·vin D. F., Marshall D. P.: Linfangioma policistico della milza: resoconto di un caso; Grover P. S., Carpenter W. M. , Aller, G. W.: Urgenze dentarie fra le reclute dell' Esercito U.S.A.; Wittich A. C.: Rottura in travaglio di parto dj un utero illeso: resoconto di un caso; Bova f. G., i\1oser R.: La colecistisonografia: il test diagnostico iniziale nelle malattie cmniche della colecisti: Kiley V. A., Pat.terson. R. B., Parsley B. A.: Sopravvivenza di n anni in un bambino affetto da leucemia granulocitica cromca con cromosoma Philadelphia positivo: resoconto di un caso.

disCl111esJe delle vie biliari

dolori addominali

tipo colica

colon irritabile spasmi ureterali s~ml vescicali

attivo nelle forme acute e nelle forme croniche qualunque sia la causa dello spasmo rapidamente e completamente assorbito anche per ·via orale

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Prescrivibile S.S.N. Ltntrature • ug;i I dÌ:lpOlb:tonl dei Sigg. Medici

LABORATORI GUIDOTTI S.p.A. · PISA

NOTIZIARIO

CONGRESSI

XXXVII Congresso internazionale di medicina legale e medicina sociale. Si è svolto a Parigi dal 17 al 20 maggio 1983. Il Ten. Col. me. Dr. Francesco Consigliere, della Commissione medica ospedaliera di Brescia, ha partecipato ai lavori ed ha presentato un 'apprezzata comu nicazione sul terna « Le tossicomanie nel!' Esercito italiano 1>. Si riporta il testo della comunicazione stessa. <<La diffusione del fenomeno l< droga >> in Italia, così come in altri Paesi europei, ha interessato la collettività militare con implicazioni concernenti sia l'idoneità al servizio sia la prevenzione. I dati statistico - epidemiologici che sono stati rilevati nell'ambiente militare dimostrano che: 1° - vi è una dinamica ascendente nel! 'uso ed abuso della droga che, dal H.J76 al 1980, è arrivata ad una crescita annua quasi del 100% ; 2" - il fenomeno interessa prevalentemente i giovani provenienti da zone molto industrializzate e da grandi agglomerati urbani (dei 3.395 giovani incorporati segnalati nel 1980 iJ 36ì~ proveniva dalla Lombardia); 3° - il fenomeno è più esteso tra le classi culturalmente ed economicamente più modeste; 1'8r o/0 dei casi segnalati nel 1980 è fornito al massimo di diploma di scuola media inferiore, e tra i soggetti riformati peF tossicodipendenza il 24°~ è rappresentato da disoccupati ed il 48% da operai; 4° - si riscontra la presenza di politossicornania in misura significativa e c'è una alta percentuale di tossicodipendenza da eroina tra i riformati (1'87,88°/4 tra i casi di soggetti incorporati); 5° - il giovane incorporato ha la tendenza a dichiarare la sua tossicodipendenza soprattutto nei primi due mesi di servizio (il 66,05 °/,, dei casi). Questi dati concordano in gran pane con quelli rilevati da parte del Servizio Centrale dei Servizi di Sanità delle Forze Armate francesi per la rapida espansione del fenomeno recentemente (in Francia nel 1975 vi sono stati 880 casi contro i 1.440 casi del 1976 ed i 1.856 casi del 1977), per le zone di provenienza (il 25% è parigino ed un altro 20% proviene dalle grandi città} e per la frequenza della politossicomania. Per la diffusione dell'eroina, al contrario, in Francia nel 1978 si ba un dato del 36,4 %- Si deve osservare tuttavia che i più elevati dati italiani si riferiscono

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al 1980 e che in Francia il consumo di eroina presenta dopo il periodo 1975 - 1978 una marcata tendenza ad aumentare. Per ciò che concerne le implicazioni che la diffusione delle tossicodipendenze presenta sulla legislazione della leva, occorre inizialmente r ilevare come in virtù dell'articolo 28 b dell'l< Elenco delle infermità che sono causa di inabilità al serv1z10 militare J> (D.P.R. n. 496 del 1964) il tossicodipendente è giudicato permanentemente non idoneo al servizio militare sin dalla prima visita. T ale collocazione della tossicodipendenza riflette tuttavia la convinzione che essa sia sempre non modificabile, assimilandola alle situazioni ad impronta ereditaria costituzionale, convinzione che col trascorrere di questi ultimi anni si è dimostrata sicuramente su perata. L 'aver ritenuto non modiJicabile e per conseguenza produttrice sempre ed assolutamente di una inabilità al servizio militare, la tossicodipendenza ha provocato probabilmente la limitazione dello spazio di attività che la legge 22 dicembre r965, n. 685 (Disciplina degli stupefacenti e delle sostanze psicotrope; cura e riabilitazione delle relative tossicomanie) ha riservato alla Sanità Militare, attribuendole solamente una attività educativa, q uasi esclusivamente di informazione, e assegnando la cura e la riabilitazione al Servizio Sanitario Nazionale. Il progressivo d ilatarsi del fenomeno, col tempo, ha determinato la necessità di inquadrare le tossicomanie, da un punto di vista medico - legale, in maniera più precisa e soprattutto più differenziata, mentre le nuove acquisizioni scientifiche hanno d imostrato la necessità di soffermarsi soprattutto sullo studio degli aspetti psicodinamici e psicosociali della tossicodipendenza. L 'esistenza di contraddizioni tra le varie leggi in vigore, ed anche tra le stesse leggi e la realtà sociale, deriva dal fatto che tali norme sono state emanate in differenti epoche e riflettono quindi situazioni sociali molto differenti tra di loro. Nel 1978 la Direzione Generale della Sanità Militare ha emanato una circolare con cui è stata stabilita una distinzione tra : tossicomane (caratterizzato dalla presenza di compulsione, tolleranza, dipendenza e perdita del rapporto con la realtà), tossicodipendente (che al contrario del primo mantiene tale rapporto), tossicofilo (che non ha dipendenza) e consumatore occasionale. In applicazione di tale norma, il g iovane prima dell'arruolamento è giudicato rivedibile, se si tratta di tossicofilia o di turbe neurotiche, mentre nei casi più gravi è riformato a mente dell'articolo 28 b; dopo

L'arruolamento il giovane è inviato in licenza di convalescenza nei casi di tossicofilia e riformato negli altri casi. Sulla base di questo nuovo orienrameoto nel 1980 il Servizio di Sanità dell'Esercito ha istituito dei Consultori psicologici contro i rischi delle tossicodipendenze, con una attività non solo di educazione e di informazione, ma anche di sostegno psicologico in tutti quei casi di disagio ambientale del giovane nelle caserme ed in quelli del malessere giovanile, e quindi anche quando tale malessere si esprime con il consumo d:i sostanza drogastica. lo sintonia con tale djsposizione il consumo di droga deve essere inquadrato secondo schemi nuovi e, come ha sostenuto Lefebre (Métlicine et Armées, 1~0, 8, 8), (< si dovrà ricordare, come per le altre turbe della condotta (delinquenza, omosessualità, ecc.), che conviene non dare una importanza eccessiva ad un aspetto particolare del comportamento, ma che bisogna saperlo integrare in uno studio globale della personalità che solo potrà fornire gli elementi di decisione l> . In questa prospettiva nel 1982 le caratteristiche psicologiche sono state introdotte tra i parametri che compongono il profilo sanitario degli iscritti di leva dichiarati idonei al servizio militare. Si deve sottolineare come, con la legge a. 685 del 1975 sulla disciplina degli stupefacenti in Italia, si sia passati da un orientamento pressoché totalmente repressivo ad uno fondato sugli sforzi riabilitativi dei tossicodipendenti e sulla prevenzione. Questa è l'ottica c,on cui si devono attuare i corsi sui danni da uso di stupefacenti previsti dalla stessa legge n. 685 del 1975 per i giovani alle armi all'articolo 89, sebbene raie articolo dimostri la ristrettezza dei compiti riservati alla Sanità Militare. Occorre ribadire che con l'istituzione dei Consultori il Servizio di Sanità dell'Esercito ha inteso stimolare il superamento dei limiti posti dalla legge, per conformarsi sia alle nuove esigenze della realtà sociale attuale sia ad una più articolata visione scientifica del problema delle tossicodipendenze e va del pari sottolineato che i Consultori saranno disponibili, nel caso di nuove norme di legge, ad ottemperare a compiti di riabilitazione, perché già dalla loro costituzione finalizzati verso la prevenzione e, nei casi meno gravi, la riabilitazione dei giovani che possono indirizzare il loro malessere verso l'abuso di droga. Per quanto riguarda le segnalazioni che gli ufficiali medici, i medici convenzionati, i Comandanti di Corpo nonché i Presidenti dei Consigli di Leva devono fare, e che in gel'lerale mal si accoro pagnano sia ad una attività di supporto psicologico sia ad una vera e propria riabilitazione, si deve osservare che tali segnalazioni hanno del senso solamente se favoriscono la canalizzazione dei soggetti tossicodipendenti ed anche dei tossicofili verso la cura o la riabilitazione; mentre al contrario, se una attività di supporto o riabilitativa è già stata iniziata, la segnalazione può vanificare una reale possibilità di riabilitazione, poiché provoca la caduta dell'approccio iniziale che di per se stesso è di già molto difficile. Vi sono inoltre ddle relazioni tra il Codice Penale Militare di Pace e le tossicodipendenze, perché si possono con-

figurare alcuni reati come: la provocazione di malattia che

è tuttavia una ipotesi quasi del tutto teorica giacché in genere il dolo non può essere provato, l'ubriachezza o la stupefazione in servizio sulle quali si può agire in senso preventivo infliggendo sanzioni disciplinari di corpo invece di quelle penali, la simulazione di malattia la cui diagnosi è molto difficile sia dal punto di vista clinico - strumentale sia dal punto di vista medico - legale, e che richiede una attenta disamina delle implicazioni nevrotiche che molto spesso sottendono il fenomeno della simulazione. In conclusione nella lotta contro le tossicodipendenze vi è la primaria esigenza di una stretta collaborazione tra le strutture della Sanità Militare e quelle del Servizio Sanitario Nazio11ale, esigenza che può essere portata avanti dalla differente e complementare esperienza dei due servizi, svolta per tanto tempo sia con interventi riabilitativi sia con quelli di prevenzione e di sostegno psicologico nei riguardi dei casi a rischio, come nel caso di giovani non ancora del tutto dediti alla droga; intervento che ha trovato estrinsecazione nei Consultori e più recentemente nei Reparti di tossicologia clinica degli Ospedali Militari, che hanno il compito di valutare l'impegno somatico del consumatore di droga ed anche di effettuare il dépistage delle condotte psicopatologiche dei simulatori. Ci si deve augurare infine una limpida omogeneità tra le differenti leggi che disciplinano la materia in questione; omogeneità che deve essere raggiunta conformando l'attività agli imperativi più urgenti che la realtà sociale attuale richiede >>.

III Congresso mondiale sulla Medicina d'emergenza e delle grandi calamità. Sotto l'Alto Patronato del Presidente della Repubblica, si è svolto a Roma, presso l'Hòtel Cavalieri H ilton dal 24 al 27 maggio 1~3. Hanno partecipato ai vari lavori le alte gerarchie dei Corpi Sanitari delle tre Forze Armate.

li Ten. Gen. me. Prof. Elvio Melorio ha presentato il giorno 27 maggio r983 la seguente relazione sul tema « li Corpo di Sanità dell'Esercito Italiano ed i suoi compiti nel soccorso terrestre in caso di pubbliche calamità»: (< Il nostro Paese enumera nella sua storia centinaia di terremoti, alluvioni, valanghe, frane. Jn tali occasioni, il ruolo della Sanità Militare a favore della popolazione rappresenta un momento essenziale dell'azione che le Forze Armate hanno svolto e svolgono nel campo della protezione civile. Per realizzare un'efficiente e valida organizzazione, il territorio nazionale è stato suddiviso in Aree di ,·esponsabilità, coincidenti con le sette Regioni Militari ed affidate ai Comandi Militari Territoriali. Ciascuna area è stata poi ripartita in Zone di intervento, coincidenti con il territorio di una o più province ed affidata alla responsabilità di Comandi Militari di Zona o di Grandi Unità del tipo Divisioni e Brigate. Ogni zona è stata suddivisa in Settori di

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intervento riservati alla responsabilità di Unità a livello di battaglione. Ognuna di esse opera in sintonia con le Prefetture civili. L'intervento sanitario militare può avvenire: I) d'iniziativa nell'area di competenza di ciascun settore per portare con immediatezza i prim1ss1m1 soccorsi; 2) su richiesta della Protezione Civile, per attività di soccorso nell'intervento. Presiede e coordina tutte le attività m ilitari a favore della popolazione colpita il Centro Operativo di Comando Mil itare Territoriale, che si costituisce automaticamente nell'ambito della Regione Militare, al primo insorgere della calamità. Soddisfano le molteplici richieste gli organi esecutivi di tutti i servizi, schierati nei vari Centri Logistici. Al momento dell'emergenza anche presso il Comando del Cor po di Sanità dell'Esercito viene costituito un centro operativo, in funzione 24 ore su 24, collegato con il Centro Operativo dello Stato Maggiore dell'Esercito e con le Direzioni dei Servizi Sanitari dei Comandi Militari Territoriali, con compiti di ricezione delle richieste e di emanazione delle disposizioni tecniche per il soddisfacimento di esse. Esaminiamo i tipi di intervento. Si distinguono in: - intervento immediato, da realizzare con l'impiego istantaneo delle unità esistenti nell'ambito della Regione Militare interessata;

- pronto intervento, da attuare entro le 24 ore per ampliare le capacità delle Unità già operanti in zona; - intervento di massa, da attuare per le operazioni cli più l unga durata. Esaminiamo le forze a disposizione della Sanità dell'Esercito in rapporto ai vari tipi di intervento ed i loro compiti. ~ Sommariamente lo strumento operativo della Sanità dell'Esercito è costituito dagli organi territoriali (infermerie di Corpo 460, Ospedali Militari territoriali 18, sezioni di disinfezione) e poi dagli organi di campagna (ospedali da campo, ausiliari, eliambulanze, ecc.). a. FORZA

D' I NTERVENTO IMMEDIATO.

La forza d'intervento immediato, nell'ambito di ogni Regione Militare, è costituita: - da unità sanitarie campali eliportate; - da reparti sanitari su autoambulanze (di cui parte attrezzate per la rianimazione e la trasfusione) e unità mobili di pronto soccorso su ruote e cingolate per l'impianto di posti di medicazione; - da ospedali da campo da 100 posti letto, dotati di tenda baracchetta operatoria, di sala raggi, da tende ricovero, ecc.;

- da elicotteri con apparecchiature per la nan1mazio11c adattati per lo sgombero dei feriti; - da nuclei igienico - profilattici con ambulanze vaccinali; sezioni di disinfezione fornite di autostufe, autobagni, bagni campali, pompe di disinfestazione, apparecchiature e materiale vario per la disinfezione. Compito di queste formazioni è quello di praticare il primissimo soccorso, portando nella zona pi~1 cruciale del disastro équipcs mediche, chirurgiche e materiali anche laddove non è possibile giungere con mezzi convenzionali. Nell'ambito dell'intervento immediato assume un ruolo di primaria importanza il cont rollo igienico profilattico del territorio e delle popolazioni coinvolte. Gli interventi affidati ai nuclei igienico - profilattici sono : - controllo degli sfollati con eventuale smistamento verso centri diagnostici e ospedali per malattie infettive; - profilassi nella popolazione a rischio con interventi vaccinali e di immunizzazione passiva; - prelievo di campioni d'acqua e loro invio presso laboratori per il controllo della potabilità; - sorveglianza sul territorio per la distruzione dei rifiuti solidi e dei liquami ; controllo sulla corretta inumazione dei cada veri ; - esecuzione di operazioni di potabilizzazione delle acque e di disinfezione e disinfestazione del territorio con mezzi di grande efficacia. Infine il. controllo alimentare, effettuato dalla organizzazione del Corpo di Sanità Veterinaria.

b. FORZA DI PRONTO INTERVENTO. Questa forza, dovendo rispondere all'impiego come abbiamo detto entro !e ventiquattro ore in qualsiasi parte del Paese, è costituita, oltre che da unità autotrasportate, prevalentemente da unità sanitarie cli ed aviotrasportate. Oltre alle formaz ioni già menzionate, potranno essere impiegati Ospedali da campo di Intendenza di 400 posti letto, che agiranno di r inforzo alle unità di intervento già operanti in modo da poterne allungare il raggio d'azione. C.

i NTERVEr-1·0 DI MASSA.

L'intervento di massa si attua per operazioni di soccorso di più lunga durata (come abbiamo enunciato). TI potenziale logistico è costituito da: Ospedali ausiliari di Intendenza. - Si tratta di complessi sanitari di alta polispecializzazione medica e chirurgica che utilizzano infrastrutture. stabili e ricoverano da 500 a 1.500 colpiti. TI temp-0 di approntamento, per il trasporto su aerei Hercules dei materiali di questi Ospedali già predisposti su « pallets », richiede poche ore per effettuare il

carico sugli automezzi, il trasporto all'aeroporto ed il successivo avvio a destinazione. Unità chirurgiche ,, Dogliotti ». Sale operatorie su rimorchio furgonato, espressione della creatività di un famoso chirurgo italiano che mi$e a frutto le esperienze della prima e seconda guerra mondiale; sono le antesignane delle attuali unità chirurgiche campali in shelters o contaioers, delle quali la Sanità dell'Esercito sta concretando l'approvvigionamento. Tren i ospedale. - Il treno ospedale, finora considerato esclusivamente mezzo di sgombero, è stato completato con l'aggiunta di una sala operatoria, di apparecchiatura di rianimazione, di diagnostica radiologica e di laboratorio. Pur con le limitazioni dovute alle caratteristiche dello smistamento ferroviario, questo adeguamento consente, soprattutto durante le soste, di completare diagnosi, di effettuare revisioni chirurgiche, medicazioni e trattamenti ortopedici, oltre che di intervenire di urgenza quando situazioni di grave emergenza mettano in pericolo la sopravvivenza del trasportato. Da tutte le relazioni finora esposte in questo Congresso si è ribadito il concetto che l'impiego per pubbliche calamità deve avere come caratteristica essenziale la massima prontezza operativa e mobilità assoluta del dispositivo. Proprio a tal fine l'Esercito ha attuato provvedimenti intesi a migliorare le caratteristiche del nostro strumento operativo: - si è così proceduto alla revisione. dell'assetto organico delle unità sanitarie campali, ragg ruppando le varie funzioni sanitarie in un unico organo, il Reparto di Sanità, assicurando in tal modo all'unità stessa la massima flessibilità; - si sta estendendo la realizzazione delle unità sanitarie campali eliportate. Questa unità, per il trasporto della quale è sufficiente un elicottero CH 47, è molto agile e leggera, è sotto - tenda e si articola in una sezione di ricovero con 12 posti letto, una sezione chirurgica, una di rianimo - trasfusione. Tempo di impianto meno di un'ora. Ha una autonomia logistica completa di 48 ore, che può, ovviamente, essere prolungata; - si sta completando la costituzione d i Unitù mobili di pronto soccorso, montate su M n 3, automezzi protetti e cingolati, modificati per la costituzione fuori strada di posti di medicazione, o di Centri di rianimo - trasfusione. Concludendo la Sanità Militare, essendo organismo sempre operativamente pronto, è chiamata ad assolvere, nelle pubbliche calamità, un ruolo di importanza primaria, poiché principalmente essa concorre ad assicurare la copertura dei tempi morti che precedono la mobilitazione e l'intervento delle forze di massa della Protezione Civile ».

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N OTIZIE TECNICO - SCIENTIFICHE

COMANDO REGION"E MILITARE NORD - EST COMANDO DEI SERVIZI SANITARI

Ospedale Militare di Padova: Simposio metabolico. Nel quadro dei rapporti tecnico - professionali sempre prn intensi, instaurati tra l'Università di Padova e la Sanità Militare, il giorno 28 giugno 1~3, nell'Aula « Brunetti J> dell'Ospedale Militare di Padova si è tenuto un « Seminario metabolico ». Dopo il saluto del D irettore, Col. me. Ca)ogero Crapisi e del Prof. Pietro Zatti, Preside dellla Facoltà di Medicina dell'Università di Padova, il Prof. Jesse Roth, docente all'Università di Bethesda, Maryland, U.S.A., ha tenuto un'interessante relazione sul tema: « Diabete del!' adulto: attualìtà ». Successivamente il Prof. Gaetano Crepaldi, Direttore dell'Istituto di Patologia Medica dell'Università, ha svolto una relazione sul tema: « Fattori di rischio coronarico e loro prevenzione», moderatore il Prof. Michele Muggeo, docente di malattie del ricambio nell'Università di Verona. Al simposio hanno partecipato autorità civili e militari e numerosi sanitari.

COMANDO REGIONE MILITARE TOSCO-EMfLIANA COMANDO DEI SERVIZI SANITARI Il giorno 7 giugno 1 983 si è concluso il Ciclo di aggiornamento per gli ufficiali medici in servizio permanente, indetto dal Comando dei Servizi Sanitari della Regione Militare Tosco - Emiliana. Il ciclo ha avuto inizio il giorno 26 aprile 1983 con il Congresso Nazionale sul " Piede cavo nell'attività lavorativa militare e sportiva », del quale il << Giornale » ha dato notizia nel fascicolo 2 - 3/ 1~3 (Notiziario - Congressi). Del Congresso, inoltre, sono stari pubblicati nello stesso fascicolo i seguenti due lavori: 1) << Il piede cavo nell'attività militare: aspetti clinici e radiografici » (Jaccbia G. E., Bardelli M., Calabrese C., Licciardello S.); 2) « Il piede cavo: considerazioni in medicina legale militare » (Urciuolo O ., Basile A.). Altri due lavori sono di prossima pubblicazione: 1) <( Anatomia patologica del piede cavo >i (Gianni.ai S., Gusso M. f., Ceccarelli F., Di Silvestre M .); 2) << Considerazioni sull'intervento di resezione - artrodcsi nel piede cavo essenziale l> (Falcone G., Gusso M. I.).

Il 13 maggio 1983, il Prof. Arrigo Dcmi, Direttore della Cattedra di Chimica e Microscopia Clinica dell'Università di Firenze, ha parlato sul tema << D isordini dell'emostasi secondaria alla traumatologia di guerm )>. Alla conferenza, presieduta dal Vice Comandante della Regione Militare Tosco - Emiliana, Gen. Div. Gaetano Pellegrino, hanno assistito circa 100 ufficiali medici deUa Regione Militare Tosco - Emiliana, allievi ufficiali di complemento e dcll'A.S.M.L sia dell'Esercito che dell'Aeronautica, ex ufficiali medici ed i.nvitati. E' seguito un vivace ed interessante dibattito che ha toccato sia gli aspetti scientifici che quelli operativi del problema. Infine, il 7 giugno J~3, nella Sala Conferenze della Caserma « Simoni ,>, il Prof. Paolo Gentilini, Direttore della IV Clinica Medica dell'Università di Firenze, ha tenuto un Seminario sul tema " Attualità in tema di epatiti>>. L'incontro è stato presieduto dal Capo dei Servizi Sanitari della Regione Militare Tosco - Emiliana, Magg. Geo. me. Prof. Mario Pulcinelli, e vi hanno assistito oltre 100 ufficiali medici della Regione Militare Tosco - Emiliana, A.U.C. della Scuola di Sanità dell'Esercito e dell'Aeronautica, allievi dcll'A.S.M.I. dell'Esercito e dell'Aeronautica, ex ufficiali medici ed ospiti. TI Prof. Gentilini ha lucidamente chiarito lo stato attuale delle conoscenze sulla di/fusibilità delle epatiti, anche nei vari stadi di cronicizzazione, conferendo particolare risalto alla proiezione che essa può avere nelle collettività militari. E' seguito un vivace, approfondito ed ampio dibattito, dal quale sono emerse anche fondamentali indicazioni sul piano preventivo e su quello medico - legale, con particolare riguardo per la fondamentale opportunità di provvedere ad un precoce screening dei soggetti HBsAg positivi (e quindi infettanti) fin dal momento della leva selezione: un argomento, questo, che merita successive, più profonde considerazioni. Il ciclo di aggiornamento riprended in settembre, con un semmano sui problemi epidemiologici dell'infezione tubercolare.

Centro Medico - Legale Militare di Piacenza. Il 14 giugno 1~3, il S. Ten. me. cpl. 13 nomina Piecalò Dr. Giacomo ha tenuto una conferenza sul tema « Analisi statistica dei primi roo esami ecocardiografici » eseguiti presso il Centro stesso. Il relatore ha sottolineato le pecul iari caratteristiche della popolazione studiata, che la rendono ben diversa da quella che si presenta presso Ospedali e Istituti universitari. In primo luogo vi è una netta prevalenza di soggetti giovani di sesso maschile. fnoltre si tratta di una popola-

zione che non è stata preventivamente « filtrata )> da altre strutture sanitarie. Infatti, agli Emi sanitari militari affluiscono tutti i g iovani cardiopazienti o presunti tali, permettendo quindi di ottenere dati di particolare interesse epidemiologico. L 'esame ecocardiografico è stato eseguito in tutti I soggetti presentanti certificazioni riguardanti cardiopatie diagnosticabili con esso (65°~ del totale) e in soggetti nei quali si è posta la indicazione in base al criterio clinico (35 o/~ del totale). Sono risultati patologici il 36% degli esami. ln particolare sono risultati patologici il 34 °1,, degli esami eseguiti in soggetti che certificano patologie, mentre quelli esegu1t1 in base al criterio clinico lo sono stati nel 38% dei casi. Le patologie di più frequente riscontro sono state: prolasso mitrale 7°,~ dei soggetti esaminati; insufficienza aortica 4 °/,,; aorta bicuspide 4 %; insufficienza mitralica 3 ~-~ ; difetti interatriali 3 °1,,. Da segnalare in particolare che l'eco ha permesso di fare trna diagnosi prima non nota o di identificare una patologia diversa da quella certificata nel 15 % dei casi esaminati. Concludendo il relatore ha confermato la particolare utilità dell'ecocardiografia sia ai fini strettamente medico legali, sia al fine della precoce individuazione dei giovani cardiopazienri, dato, questo, confermato dall' elevato numero di cardiopatie riscontrate, in soggetti che finora ignoravano la patologia in oggetto.

COMANDO REGIONE MlLITARE CENTRALE COMANDO DEI SERVIZI SANITARI

Ospedale Militare Principale di Roma. Presso l 'Aula didattica dello stesso Ospedale Militare s1 sono svolte le sottonotate conferenze:

4 maggio I983. Prof. Antonino Cavallaro: « Acrocianosi - Indicazioni terapeutiche » .

13 maggio 1983. T en. Col. Mcd. dr. Michele Anaclerio: « Ecocardiografia - Indicazioni e limiti ». 20

maggio 1983.

Prof. Roberto Tersigni: << L 'emodialisi nel trattamento della insufficienza renale cronica ».

26 maggio 1983. Prof. Nicola Picardi : « Aspetti clinici ed anatomo - patologici delle pancreatici croniche)>. 2

3 giugno 1983.

Prof. Nicola Picardi: « Moderni criteri di studio preoperatorio della pancreatite cronica >>.

30 giugno r983. Ten. Col. Mcd. dr. Marcello Maida: « La gestione automatica dell'informazione nel laboratorio di analisi chimico - clinico ».

14 luglio 1983. Dr. Giulio Gentile: « I fissatori esterni. Il sistema omni direzionale nel trattamento delle &atture » .

COMANDO REGIONE MILITARE MERIDIONALE COMANDO DEI SERVIZI SANITARI

Ospedale Militare di Caserta: Relazione su due simposi. Nell'ambito dei programmi di miglioramento e di rilancio dell'attività tecnico• scientifica dell'Ospedale Militare di Caserta, si sono tenuti presso lo stesso Ospedale nei giorni 8 febbraio 1983 e 19 aprile 1983 due interessanti incontri scientifici su due argomenti non privi di attualità e di motivi di discussione.

8 febbraio 1983. Sono stati trattati temi riguardanti sia i più << Recenti orientamenti in tema di diagnostica e terapia reumatologica >> che le 1< Recenti acquisizioni in ortopedia ». La riunione è stata ottimamente organizzata dall' Ospedale Militare di Caserta con i suoi collaboratori; i vari relatori intervenuti hanno potuto apprezzare il livello organizzativo e la non trascurabile partecipazione di personale sanitario anche estraneo a quello della Sanità Militare. La riunione è stata introdotta da due noti primari dell' Ortopedia campana (Prof. De Gennaro e Prof. Buccafusca), che hanno svolto azione di moderatori fra i vari relatori partecipanti. Nella prima parte il Dott. Scarpa, della Clinica Medica dell'Università di Napoli, ha messo in rilievo i criteri diagnostici, soprattutto clinici e di laboratorio, dell'artrite reumatoide prevalentemente dell'età giovanile. In realtà la relazione del Dott. Scarpa ha evidenziato la relativa attendibilità di alcuni tests di laboratorio (PCR, reuma - test, ecc.) che lino ad ora rappresentavano pietre miliari nella diagnostica reumatologica e che invece oggi sono stati affiancati dai tests di tipo immunologico; la malattia viene considerata attualmente nell'ambito della patologia disreattiva. f nteressante la casistica presentata dal relatore ed avvalorata con dati ricavati anche nell'ambito delle comunità militari, che ha messo in evidenza una particolare frequenza della malattia, non pensabile fino a 10 anni or sono, che attualmente sta variando anche nella sua prognosi. In realtà il Dott. Scarpa ha sufuagaro maggiormente i criteri diagnostici dell' ARA (American Reumatology Association), che rappresenta attualmente il protocollo cui si rifà la maggior parte delle scuole occidentali e che mette chiarezza nel labirinto della patologia reumatica. Inoltre il valente reumatologo ha disquisito in modo particolarmente approfon-

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dito sui problemi della terapia di suddetta patologia, mettendo in risalto l'ottimo impiego dei sali di oro, che, a dispetto dell'elevato costo e della non facile reperibilità, rappresentano probabilmente uno dei presidi terapeutici di maggiore efficacia per la cura e la remissione di tale pericolosa patologia. Notevolmente dibattuto è stato questo ultimo punto dai presenti che hanno avanzato dubbi e perplessità vivacizzando una discussione che si è protratta oltre il tempo previsto. Nella seconda parte l'équipe ortopedica del Dott. Lombari, coadiuvato dal valente Dott. lzzolino, ha discusso sulle più moderne vedute circa le indicazioni chirurgiche del dolore articolare e su di un nuovo tipo di protesi dell'anca (l'anca jn ceramica di Mittelmeier), che rappresenta un esempio di avanzata terapia sostitutiva della moderna tecnica chirurgica in ortopedia. Dopo una elencazione delle varie tecniche chirurgiche di terapia del dolore articolare, dall'esame dei didattici e completi schemi presentati dal relatore è emerso che esse possono essere applicate ai vari tipi di patologia articolare, precisando i vari momenti di intervento e la loro reale efficacia e tenendo presente che spesso si tratta di apportare al malato delle serie menomazioni fisiche. Quindi il Dott. Lombari ha cercato di mettere in luce le caratteristiche tecniche dell'anca in ceramica di Mittelmeier, che rappresenta forse il modello più avanzato di protesi d 'anca, mettendo !"accento sulla notevole stabilità di tale protesi e sulla quasi assoluta assenza di fenomeni di rigetto, che comunque rappresenta la difficoltà maggiore da superare in tale terapia. Ha quindi presentato a tale proposito una casistica osservata dalla sua équipe in due anni presso il Reparto di Ortopedia dell'Ospedale « Fatebenefratelli >) di Napoli; di tale esperienza il Dott. Lombari si è detto entusiasta per l'ottima riuscita degli intervenri sostitutivi, che pertanto non dovrebbero in futuro offrire .il fianco a critiche o ripensamenti.

evidenza i vari tipi di interventi terapeutici (fanghi, forni e vapori naturali) che recano apporto benefico ai vari tipi di patologia acuta e cronica dei vari organi ed apparati (dall'artrosi, malattia sociale vera e propria, alla patologia respiratoria che cosl bene si avvale della terapia inalatoria, alla patologia gastroenterica che si avvale della terapia idropinica, a quella osteo - articolare che si avvale della fisioterapia, ecc.). Inoltre si è messo in evidenza come tali terapie rappresentino un caposaldo nel trattamento dei malati cronici e come tutto ciò possa essere realizzato negli stabilimenti termali, come ad esempio quello di Castellammare di Stabia, dove per effetto di una grossa disponibilità e di una efficiente organizzazione si possono raggiungere elevati risultati riabilitativi in migliaia di malati, il che rappresenta un notevole servizio sociale in termini di risparmio economico per ore di servizio e di impiego di personale. Alla prolusione del Prof. Bossa, caratterizzata da un inquadramento di tipo squisitamente clinico, ha fatto riscontro la conclusione del Dott. Nappi, qualificato clinico dell'Università di Milano, il quale ha con prospettive più moderne, e più lanciate nel futuro, evidenziato con precise statistiche l'efficacia della idrobalneoterapia, concludendo che il nostro Paese può dirsi fortunato, almeno in questo campo, dal momento che, per la sua ricchezza in risorse naturali terapeutiche, può essere considerato potenzialmente all'avanguardia di tale terapia, se effettivamente tali risorse fossero valorizzate in modo adeguato. Ambedue i simposi sono stati caratterizzati da un cordiale clima di partecipazione da parte di qualificati ambienti ospedalieri militari e civ.ili della Regione, che hanno auspicato, come del resto noi ci auguriamo, un sempre più ampio e qualificato sviluppo di tali iniziative.

COMANDO REGIONE MILITARE DELLA SARDEGNA COMANDO DEI SERVIZI SANITARI

19 aprile 11)83. Nel secondo simposio si è discusso invece il tema della <( Importanza attuale della Medicina termale ». Tale riunione si è avvalsa dei dirigenti delle Terme di Castellammare di Stabia, che rappresentano uno dei complessi più importanti della Regione, e della presenza del Prof. Bossa, che è stato una autorevole figura scientifica nell'ambito del1' Ateneo partenopeo. E ' stato dato dapprima un inquadramento dei vari tipi di acque che comunque si possono ritrovare negli stabilimenti termali e che sono patrimoni naturali di certe zone del nostro Paese. Il Prof. Tirri, infatti, ha anche ribadito quelle che sono le indicazioni più importanti dei vari tipi di acque, mettendo soprattutto in evidenza come l'uso delle stesse rappresenti uno dei presidi più importanti per la prevenzione della patologia litogena dei vari apparati (renale e biliare prevalentemente). Inoltre il refatore ha messo in

Il 22 aprile r91!3, a Sassari, in occasione di una riunione della Sezione Sarda della Società di Endoscopia Digestiva, il S. Ten. me. Spanu dr. Pier Angelo ha presentato una comunicazione sul tema (< L'estraz ione endoscopica dei corpi estranei esofago - gastrici » . Il 13 luglio 1()83, il Ten. Col. me. Satta dr. Ignazio ha tenuto presso l'Ordine dei Medici della Provin.cia di Cagliari una conferenza dal titolo << La Sanità Militare per la pace nel Libano ». Alla presenza delle massime autorità civili e militari della Regione e di un folto pubblico, l'oratore ha illustrato la sua esperienza di medico e di ufficiale nel Libano nonché l'attività svolta dalla Sanità Militare a favore della popolazione locale. Al termine ha fatto seguito un interessante dibattito con num erosi interventi.

NOTIZIE MILITARI

SCUOLA DI SANITA' MILITARE

83° Corso Allievi Ufficiali di complemento.

Landroni Enzo, Lasagni Paolo, Laudicella Giuseppe, Leoni Maurizio, Leoni Vincenzo, Leuzzi Rosario, Lettina Gabriele, Limido Alberto, Lofino Giuseppe, Lo Giudice Santi, Lombardi Giancarlo, Lombardi Valentino, Lopponi Andrea, Loprete Paolo, Loretucci Bruno.

Il 4 maggio 19l33 ha avuto inizio 1'83" Corso A.U.C., a cui sono stati ammessi 339 medici e 22 farmacisti. Ia COMPAGNIA

A.U.C. Medìci

Addari Antonio, Aloise Giovanni, Antonelli Stefano, Arancio Ottavio, Ardigò Marco, Arrigoni G iovanni, Azzolini Luigi.

Manfredini Roberto, Mangaoaro Marco, Marcassa Antonio, Marino Raffaele, Mariotti Andrea, Marsala Maurizio, Marra Franco, Martinuzzi Andrea, Masciocchi Carlo, Matticari Stefano, Mazzi Fausto, Menichini Massimo, Menoni Vincenzo, Mercieri Angelo, Merenda Roberto, Mesolella Angelo, Michelotti Andrea, Migliorini Andrea, Mikcli Simon, Minotti Giorgio, Mirabello Domenico, Mondelli Antonio Ciro, Moratelli Stefano, Morello Rosario, Murazio Marino. N icolai Piero, Nobile Antonio, Nuti Claudio.

Bajo Massimo, Ballardioi Emico, Balleari Enrico, Barneschi Guido, Bartolini Piergiulio Romano, Billeci Giovanni, Bonamore Giorgio, Bonanome Andrea, Bondone Bruno, Bosimini Enzo, Bove Carlo, Bruni Oliviero, Buda Domenico.

Oddo Gianfranco, Oliveri Pierangelo. Paganelli Michele, Paggiarino Dario Alessandro, Palazzo Sergio, Palombo Paolo, Palucci Giuseppe, Pansera

Campanella G iovanni, Candrina Renato, Capobianco Carmelo, Capuano Benedetto, Carando Stefano, Carano Quintino, Caruso Giuseppe, Casorati Francesco, Castaldo Carmelo, Cavallari G iorgio, Celoria Piero, Checchia Giovanni Antonio, Cipriani Guido, Colafrancesco .W alter, Colazzo Walter, Comuniello Nicola, Conti Francesco, Coppari Francesco, Corti Enrico, Cucugliato Piero, Cutrera Renato. D'Agostino Pietro, Daniele Mauro, De Giorgio Vincenzo, D'Elia Marcello, Deonofrio Mario, De Rose Roberto, De Vincentiis Fabio, Di Paola Antonino, Distefano Giorgio, Di Vita Giovanni, D'Offizi Giampiero, Donati Stefano, Doria Andrea, Drago Fabrizio, Duchi Lorenzo Alceste Maria. Epifanio Marcello, Esposito Vincenzo, Ensoli Fabrizio.

A.U.C. Paolo Palombo, Capo Compagnia (della 1").

Falchiin Nello, Fontana Stefano, Frigerio Alfonso. Gadaleta Salvatore, Gallo Giovanni, Gerratana Gaetano, Giaconi Stefano, Giannetti Carmelo, Granata Antonino, Grassi Nicola, Griffo Antonino, Griggio Cristiano, Guarnera Francesco, Gubbiotti Giampiero, Guidi Carlo, Guzzon Sandro. lacuone Marcello Mario, Ippoliti Giulio. Jacoangeli Fabrizio.

Claudio, Paoletti Giancarlo, Paoletti Pierluigi, Parisi Ignazio, Peres Angelo, Perri Sergio Gaetano, Pieroni Giovanni, Pilotto Alberto, Pinto Giovanni, Poli En.rico, Punzi Giovanni. Quercetani Roberto. Raineri Marcello, Rindi Guido, Rosa D avide, Rosati Romano, Rubini Fabrizio, Rubino Maurizio, Ruggeri Riccardo, Rusconi Paolo.

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Salicini Fiorenzo, Santarelli Giorgio, Sbolgi Stefano, Scandurra Fabio, Schingo Paolo, Scudo Riccardo, Semprini Giorgio, Sferrazza Domenico, Sgaramella Enrico, Siliprandi Luca, Simonella Pier Amedeo, Smedile Giuseppe, Sodi Andrea, Sotgiu Mario, Spignoli Giacomo, Squazzini Giuseppe, Staffa Guido, Sukkar Samir Giuseppe.

rini Roberto, Ciardi Antonio, C iciarello Antonio, Cipro Bruno, Confortin Loris, Corrado Domenico, Cuman Gianni. D 'Angelo Domenico, Del Giudice Sergio, Della Gala Carlo, Dell'Amico Iginio, De Lorenzo Roberto, De Luca

Tarquini Pierluigi, Tommasina Paolo, Tosi Adriano, Travaglino Franco, Troiani Massimo. Urbani Luca. Valenti Massimo, Valtorta Francesco, Vannini Roberto, Verri Carlo, Vetturini Giampiero, Villanova Nicola, Zampetti Maurizio.

A.U.C. Farmacisti Bacchini Giovanni, Baioni Valentino, Bianchetti Paolo, Biccica Stefano, Bottarelli Giorgio, Busoni Stefano. Casolari Alberto, Castorina Massimo, Cincotti Ovidio, Crivellari Silvano. Davì Daniele.

A.U.C. Sergio Del Giudice, Capo Compagnia (della 2a).

Francesco Paolo, De Marchi Oscar, De Matteis Mariano, De Vita Fabio, Dian Ermanno, Di Legge Roberto, Dispinzeri Aldo, Di Vagno Giovanni, D ottorini Marco.

Giunta Claudio. Ledda Pierpaolo, Lequaglie Luigi, Lucatello Mariano. Manunta Paolo, Mastrangeli Riccardo, Mirieola Cataldo, Morelli Fabiano.

Fabi Paolo, Fanciulli Antonello, Fantuzzi Stefano, Ferlito Mario, Ferretti Stefano Maria, Figoni Mario, Filice Elio, Fini Marco, F iorucci Stefano, Flamini Stefano, Foti Vincenzo, Frassoldati Antonio, Furlani Lino.

Nuciforo Salvatore. Ferruccio Pierluigi. Vega Giovanni.

Gabrielli Andrea, Gandini Giorgio, Gangemi Pietro, Giacobazzi Gabriele, Gianninoto Giuseppe, Giannone Salvatore, Gianquinto Giuseppe, Giuliana G iuseppe, Grilli Gianpaolo, Grispigni Crispino, Gurnari Antonio Salvatore. Iaonelli Pietro, lapadre Paolo.

2 ~ CoMPAGNlA

A.U.C. Medici

Krengli Marco.

Abbondanza Massimo, Amato Arcangelo, Ambrosi Antonio, Antonelli Massimo, Arcà Rocco, Arena Luigi, Aversano Vincenzo.

Lequaglie Cosimo, Lesnoni La Parola Guido, L imonta Fabrizio, Lippi Roberto, Lisanti Nicola, Lorusso Sebastiano, Lucchi Leonardo.

Baiocco Luciano, Balestrieri Matteo-, Ballestrazzi Alessandro, Barbati Pierluigi, Bersani Gianluca, Biagioli Maurizio, Bianchini Guido, Bonera Fabrizio, Boschello Mauro, Botteselle Silvano, Bramante Carmelo, Brosolo Piero, Brndaglio Gabriele, Bruni Vincenzo, Busatta Dario.

Magliano Marco, Mancini Stefano, Manzo Michelino Fabiano, Marchionoa G iancarlo, Marcucci Massimiliano, Marina Roberto, Marinucci Angelo, Marradi Claudio, Martinelli Carlo, Massi Carlo, Memoli Massimo, Meneghini Emanuele, Meo Paolo, Mignani Giuseppe, Militello Roberto, Moodello Lorenzo, Montesanti Marco, Morucci Maurizio.

Calvanese Andrea, Cammarata Luciano, Carcereri De Prati Roberto, Cardella Stefano, Carlini Massimo, Carlini Sandro, Casini Angelo, Castiglione Carlo, Cavatorta Francesco Paolo, Cellura Melchiorre, Cerritdli Paolo, Giacca-

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Negro Francesco. Oriana Vincenzo.

Pagani Mauro, Pagano Giuseppe, Pallassini Alessandro, Palumbo Antonio, Paoletti Gian Carlo, Pasotti Danilo, Passerini Francesco, Pauro Renato, Perazzo Gennaro, Perronc Carmelo, Pctrucci Mauro, Pighctti Domenico, Pignatello Giambattista, Pillo Giuseppe, Pincclla Gianni, Pirisi Mario, Pranzo Cosimo, Prestinari Alessandro. Quittadamo Matteo. Rabassini Massimo, Restuccia Domenico, Ricciardelli Domenico, Rivela Giuseppe, Rizzo Giovanni, Romano Cosimo, Rondana Massimo, Rostagno Carlo, Ruspantini Stefano. Santandrea Stefano, Sbardella Alberto, Scavo Sebastiano, Scavone Antonio, Sighinolfi G iulio, Sirione Antonio, Sottilotta Pasquale, Spolveri Stefano, Sportelli Patrizio, Starace Giovanni, Stocchi Armando, Strati Francesco. Testi Roberto, Tocci Vincenzo, Tonarelli Angelo, Torelli Luciano, Trombatore Giovanni. Uccello Diego, Ugenti Ippazio. Vallin Enrico, Verdura Claudio, Verna Giovanni, Viti Claudio.

33° Corso Applicaùvo per Tenenti medici spe. [] giorno 9 maggio \()83 si sono presentati alla Scuola gli Ufficiali medici frequentatori del 33'' Corso Applicativo; 15 provenienti dal N.E.A.S.M.l., 46 provenienti dal Concorso: Ajolfì Riccardo Albcrti Placido Anastasi Enzo Angelini Luigi Astorre Paolo Bassoni Alfredo Battistini Antonio Becca Alberto Bernardini Alberto Biondi l:leniamino Cammarano V incenzo Cardini Mario Carrubba Maurizio Caruso Mario Ceccarelli Pa ris Cctcroni Danilo Colagrosso Beniamino Damiano Michelangelo De Lauri Stanislao Di Pirro Filippo Dc Vito Alessandro Esperti Francesco

Pazzi Giovanni Ferrigno Mario Fioravanti Mauro Foti Antonino Francomano Antonio Fuoco Gennaro Galdi Francesco Gambale Giancarlo Gasbarri Antonino Germani Rocco Giustini Angelo Guarrera Vincenzo Guerra Giulio Gullà Saverio lngria Marcello Liguori Enzo Lombardo Edmondo Mangione Vincenzo Marandino Giuseppe Messale Enrico Mironc Giovanni Nevoso Giuseppe Orlando Achille Paturzo Giovanni Pelaia Giorgio Pozzi Claudio Proclamà Antonino Puleo Antonino Rizzotto Antonio Russo Luigi Sedran Luigino Spaziani Testa Giorgio Tiano Stefano Todaro Pietro Tori Marcantonio Tronci Paolo, Capo Corso Tuccinardi Gilberto Zaglio Umberto Zito Roberto

Giuramento dei Tenenti medici spe del 33° Corso Applicativo. li 2 1 maggio rg83, ventisette T enenti in serv1z10 permanente effettivo appartenenti al 33" Corso Applicativo hanno prestato giuramento alla presenza della Bandiera del Corpo di Sa11ità nelle mani del Comandante della Scuola, Generale medico Prof. Nicola Chiriatti. All'austera cerimonia, che si è svolta in una sala del Circolo Ufficiali, hanno assistito i Capi Istituto, gli Insegnanti e gli Ufficiali della Scuola di Sanità. Il Comandante della Scuola di Sanità ha formulato ai giurandi vivissimi auguri sollecitando piena e responsabile fedeltà all'impegno assunto.

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Giuramento dell'83° Corso A.U.C. Il 18 giugno 191!3, 361 Allievi Ufficiali di Complemento medici e farmacisti dell'83° Corso della Scuola di Sanità Militare hanno prestato giuramento di fedeltà alla Patria. Alla cerimonia, che si è svolta nel rinascimentale Chiostro del Maglio, sede del Comando, erano presenti .il Ministro della Difesa On. Lelio Lagorio, il Gen. C.A. Franco Barbolini, Comandante deUa Regione Militare Tosco · Emiliana, il Sindaco di Firenze Alessandro Bonsanti, il Presidente della Giunta Regionale Gianfranco Bartolini, il Presidente della Giunta Provinciale Oublesse Conti, il Prefetto di Firenze Rolando Ricci, l'Arcivescovo di Firenze Mons. Silvano Piovanelli, il Ten. Gcn. me. Elvio Melorio, Capo del Corpo di Sanità dell'Esercito, numerosi Parlamentari, Autorità del mondo accademico e giudiziario ed i fa. miliari degli Allievi giunti da tutta Italia. Dopo gli onori di rito alla Bandiera del Corpo di Sanità dell'Esercito ed alla massima autorità presente, l'Arcivescovo di Firenze Mons. Silvano Piovanelli ha dato la sua benedizione ai militari e alle loro famiglie cd ha commemorato il Patrono della Sanità San Camillo de Lcllis. E' poi intervenuto il Comandante d ella Scuola, Generale Nicola Chiriatti. Nella sua allocuzione ha rievocato i 100 anni di attività della Scuola, massimo Istituto formativo e addcstrativo degli Ufficiali di Sanità. Poi, prima di pronunciare la formula del giuramento, si è rivolto agli Allievi ricordando loro che: « Il giuramento è il più fone impegno morale che possa essere chiesto ad un uomo; le sue parole configurano con forza un insieme di vincoli e di impegni che in nessun modo possono essere disattesi. Tra essi spicca vivida la fedeltà, sentimento di onore incancellabile, che non ammette limitazioni o alternative ». H a poi pronunciato la formula del giuramento e gli A.U.C. hanno gridato in coro « lo giuro 1,. Il Ministro della Difesa On. Lelio Lagorio, nel suo intervento, ha parlato del rinnovamento e della riorganizzazione della Sanitii Militare alla l uce della legge che sarà presto discussa dal Parlamento. Tra gli obiettivi del provvedimento legislativo: uniformare la Medicina militare allo spirito della riforma sanitaria; cooperare con l'organizza. zione sanitaria dello Stato; avvalersi dei possibili apporti del mondo civile. La cerimonia si è conclusa con la deposizione di una corona d'alloro al monumento del Medico Caduto in Guerra. Dopo la cerimonia il Ministro della Difesa accompagnato dal Comandante, ha visitato la prestigiosa sede del Comando, gli Istituti e i Laboratori.

Visite alla Scuola di Sanità. li Colonnello Joseph La Posata, Comandante del Gruppo di supporto di Camp Derby, ha visitato, mercoledì 4 maggio 191l3, la Scuola d i Sanità Militare. R icevuto dal Comandante della Scuola Gen. N icola Ch iriatti, l'illustre ospite ha visitato i vari Istituti e Laboratori. Al termine della visita il Colonnello Joseph La Posata ha

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espresso viva ammirazione per l'attrezzatura didattica e scientifica della Scuola.

Una delegazione di Ufficiali somali, guidata dal Generale Abdullah Alì Oman, ha visitato lunedì 30 maggio r983 la Scuola di Sanità Militare. La Delegazione, accolta dal Comandante della Scuola, Gen. me. icola Chiriarti, dopo aver reso omaggio al Monumento ai Caduti, ha ammirato ed apprezzato le bellezze architetton iche del Cortile del Maglio, prestigiosa sede del Comando. Dopo il ricevimento ed un cordiale scambio di saluti, che si è svolto nell'Aula Magna, la Delegazione, accompa• gnara dal Comandante della Scuola, ha visitato i vari Istituti e Laboratori mostrando vivo interesse. La visita è proseguita alle altre due Caserme della Scuola (la « Vittorio Veneto » alla Costa San Giorgio e la << Vannini » di Via Cavour) dove gli illustri ospiti hanno potuto ammirare l'austero fascino delle medesime. Ultima cappa della visita è stata l'Accademia di Sanità Militare Nucleo Esercito, dove la D elegazione somala si è cordialmente intrattenuta con gli Accademisti somali appartenenti al Nucleo.

Un gruppo di Infermiere Volontarie dell'Ispettorato C.R.I. di Treviso ha visitato il 23 giugno 191!3, la Scuola di Sanità M ilitare. li gruppo è stato ricevuto nello storico e monumentale Chiostro del Maglio dal Magg. Gen. mc. Prof. Nicola Chiriani, Comandante della Scuola, che ha rivolto loro un caloroso saluto di benvenuto ed ha illustrato le origini dell'Istituto, la sua organizzazione, il suo ordinamento ed i suoi compiti. E' seguita una visita alle principali infrastrutture della Scuola durante la quale le ospiti hanno mostrato vivo inte resse per l'attrezzatura didattica e di ricerca scientifica dei vari Istituti e Laboratori, esprimendo altresi viva ammirazione per la ricchezza artistica ed architettonica dell'antico Convento di San Domenico al Maglio, trasformato in Istituto addestrativo e formativo dei Quadri della Sanità Militare dell'Esercito fin dal novembre del 1882.

COMANDO REGIONE MILITARE NORD · EST COMANDO D EI SERVIZ I SAN ITARI

Ospedale Militare di Padova: Inaugurazione reparto ortopedico. Alla presenza del Capo di Stato Maggiore dell'Esercito Gen. Umberto Cappuzzo, il giorno 24 giugno 1983 è stato inaugurato il complesso operatorio del Reparto Chirurgia dell'Ospedale M ilitare di Padova.

Nell'Aula « Brunetti >J, presenti il Gen. de' Bartolomeis, Comandante Ja Regione Militare Nord - Est, il Gen. Poli, Comandante il 4° Corpo d'Armata, il Gen. Santaniello, Comandante il 5° Corpo d'Armata, il Capo del Corpo di Sanità dell'Esercito Ten. Gen. Melorio, il Magnifico Rettore deU-Università Prof. Merigliano e numerosissime autorità del mondo accademico, civili e militari, il Gen. me. Pietro Barba, Capo dei Servizi Sanitari e Direttore di Sanità della Regione Militare Nord - Est, ha rivolto a tutti i convenuti iJ saluto di benvenuto. Ha ricordato come l'Ospedale di Padova, oltre ad avere perseguito con costanza iJ suo progresso di ristrunurazione ed ammodernamento, abbia anche il merito di aver stipulato la prima convenzione con l'Università per l 'istituzione della Scuola di Specializzazione in chirurgia d ' urgenza e pronto soccorso. Ha auspicato che tutte le moderne attrezzature dell'Ospedale possano quanto prima essere sfruttate al massimo estendendo l'assistenza anche ai familiari dei dipendenti del Ministero delJa Difesa. Il Direttore dell'Ospedale, Col. me. Calogero Crapisi, ha tratteggiato l'evoluzione dell'ospedale stesso attraverso i secoli ed ha accennato brevemente all'attività svolta durante il 1982. Successivamente il Prof. Pier Giuseppe Cevese, Direttore della Clinica Chirurgica, nel corso del suo intervento ha messo in risalto l'importanza dell'integrazione dell'Università nell'Ospedale Militare e dell'Ospedale Militare nell'Università. Il medico militare è chiamato oggi a partecipare a numerose evenienze della vita pubblica, ha bisogno di lavorare in un ambiente moderno ed attrezzato, ma deve, nel contempo, poter disporre di continuo aggiornamento che solo l 'Università può dare. D'altro canto l'Ospedale Militare, se altamente qualifìcato, deve assumere la veste primaria di Teaching Hospital, così come avviene nei più evoluti Paesi del mondo. tt La nostra aspirazione ha detto il Prof. Cevese (e dicendo nostra mi riferisco ai docenti, ai discenti ed agli utenti) è che anche qui in Italia si senta come un privilegio l'essere usciti da un Ospedale Militare, non importa se come ufficiali medici o medici civili, cosl come accade per i colleghi che considerano un onore essere usciti da Val - de - Gr~ce o dal Walter Read Hospital ». Il Prof. Davide D'Amico, Direttore deU'Istituto di Patologia Chirurgica, dopo aver ricordato i suoi più che ventennali rapporti con l'Ospedale che ha potuto seguire nella sua trasformazione, si è soffermato sulla fisionomia assistenziale chirurgica. L 'attuazione del nuovo reparco chirurgico consentirà d i aprire nuove possibilità assistenziali per i militari di leva e di carriera, ma anche d i potenziare l'attività didattica della Scuola di Specialità in Chriurgia di Urgenza. 11 reale liveUo di cura chirurgica che questa struttura può offrire è quella riferibile ad un Ospedale Civile della fascia intermedia. Sarebbe auspicabile, inoltre, la creazione d i << aree di alca specializzazione>>, che per l'Ospedale di Padova po· trebbero essere la chirurgia vascolare maggiore e la chirurgia del grosso intestino, sia benigna che maligna. Tali aree dovrebbero costituire un punto di riferimento per pazienti

che si trovano anche al di fuori del territorio di competenza della Regione Militare Nord - Est. L 'Avv. Carlo Bennini, Presidente deUa Regione Veneto, ha parlato suJ tema: << Prospettive di integ razione della Sanità Militare nel territorio del Veneto ». A chiusura, il Capo di Stato Maggiore dell'Esercito Gen. Cappuzzo, rispondendo al Prof. Cevese che nel corso dell'intervento aveva prospettato un ampio progetto di rinnovamento sanitario, ha detto fra l'altro: 1c Temo che tali e tanti stimoli ad operare siano frenati o bloccati da un apparato burocratico degno del secolo scorso. E non perché io sia scettico rispetto alle nostre possibilità, ma piuttosto dell'ambiente che ci circonda. Se dovessi coniare una frase ad effetto direi che il futuro è già passato. Adesso è il tempo di operare. E come opererà l'Esercito in materia sanitaria attraverso queste strutture d'avanguardia? Biso-

gna rovesciare l 'ottica con cui si è lavorato sinora, cancellare il retaggio di un passato che ha posto la Sanità Militare io condizioni d'inferiorità rispetto ad altri Paesi ove viene preferito il ricovero in un Ospedale Militare rispetto a qualsiasi altra Clinka. " Ora noi ci troviamo in mano questi strumenti e siccome credo che sappiamo lavorare con serietà, abbiamo la possibilità di cambiare rotta solo con la forza dei nostri doveri, visto che siamo abituati a parlare di questi ultimi più che dei nostri diritti, anche se ne abbiamo tanti )). E ' stata la gentile signora Wanda Dolores de' Bartolomeis, moglie del Comandante la Regione Militare Nord Est, a dare il colFo di forbici inaugurativo al nuovo complesso chirurgico. Esso è ubicato al 2 ° piano, in un'ala della vecchia costruzione che ospitava la chirurgia. Consta di due sale operatorie, indipendenti tra loro, una per la chirurgia maggiore ed una per la chirurgia mi-

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nore, corredate nel modo più soddisfacente: flussi laminari di aria condizionata, sistemi di disinfezione e di sterilizzazione richiedenti poco spazio, lettini operatori modernissimi, erogazione di corrente e di gas anestetici da una colonnina pensile, lampade scialitiche nuove, equipaggiamento di sala operatoria del cucco rinnovato. Annessa al reparto operatorio la « Ìrltensive care unit >>, cioè tre letti di terapia incensica chirurgica, dotati di ogni attrezzatura per il monitoraggio del malato chirurgico; una stanzetta attigua ospjta la endoscopia, anch'essa dotata nel modo più completo e rispondente alle moderne necessità assistenziali. Il gruppo operatorio è nettamente separato dal reparto degenze post - operatorie, costituito da due sale con 6 letti ciascuna. Una sala riunioni, una sala d'attesa ed altre stanze pe1 il personale medico e paramedico completano la fisionomia del reparto; questo è collegato da una parte con l'esterno e dall'altra con le sale della degenza ordinaria, destinate a quei malati non più abbisognevoli di assistenza post - operatoria. Altri spazi per la degenza pre e post - operatoria sono stati creati ammodernando il vecchio, ma sempre bel reparto degenze speciali, con le sue stanzette ad uno, due e sei letti per un totale di 27 letti.

COMANDO REGIONE MIUTARE TOSCO-EMILIANA COMANDO DEI SERVIZI SANITARI

Ospedale Militare di Bologna: Iniziativa sportiva della Sanità Militare. L 'Ospedale Militare di Bologna ha organizzato il « , .. Trofeo di calcio: Medaglia d'Oro al Valor Militare Lino Cucci » fra Enti militari. L'iniziativa, alla quale hanno aderito tutti i reparti del Presidio di Bologna, ha riscosso larghi consensi di pubblico sia militare che civile. Il torneo, che si è svolto dal 2 marzo al 28 aprile 1~3, articolato i.o 34 partite, ha visto la finalissima svolgersi nello Stadio Comunale di Bologna gentilmente concesso dall'Assessore allo Sport. 11 Trofeo, vinto dal battaglione logistico « Trieste» di Budrio, ha visto l'eccellente piazzamento della squadra dell'Ospedale Militare di Bologna che ha conquistato il terzo posto.

La squadra dell'Ospedale Militare di Bologna.

COMANDO REGIONE MILITARE DELLA SICILIA COMANDO DEI SERVIZI SANITARI

Onorificenza al Col. Med. Danilo D'Anieri. Domenica 17 luglio r983 nel corso di una cerimonia svoltasi a Giardini Naxos (Messina), nei locali del Naxos Beach Hotel, è stata consegnata al Col. Med. Danilo D 'Anieri, attuale Direttore dell'Ospedale Militare di Messina, una targa speciale offerta dal Comitato ,, G iara d'Argento - Premio Internazionale di Operosità » , quale specifico riconoscimento per l'opera preziosa svolta in favore del contingente militare italiano in Libano nonché per la popolazione civile. Presenti alla cerimonia alte autorità civili e militari della Regione Sicilia.

Visita ispettiva del Capo del Corpo di Sanità dell'Esercito. Nei g iorni 5, 6 e 7 luglio 1983 il Capo del Corpo di Sanità dell'Esercito, Ten. Gen. me. prof. Elvio Melario, ha effettuato una visita ufficiale in Sardegna. Accolto al suo arrivo dal Capo del Comando dei Servizi Sanitari della Sardegna Col. me. dr. Giuseppe ('_,anu, ha avuto un incontro con il Comandante della Regione Militare della Sardegna e quindi, presso la Caserma « Riva Villasanta », ove ha sede il Comando dei Servizi Sanitari, ha parlato al personale (uf/ìciali, sottufficiali e civili) della Sanità Militare della Sardegna, illustrando i problemi ed i programmi della Sanità M ilitare soprattutto per quanto riguarda la Regione Sardegna. Nei giorni successivi ha visitato le infrastrutture sanitarie dell'Isola tra cui l'Ospedale Militare di Cagliari e l'Infermeria Speciale di Teulada.

Comunicato stampa. COMANDO REGIONE MLLITARE DELLA SARDEGNA COMANDO DEI SERVIZI SANITARI

Premiazione dell'A.V.I.S. ai donatori delle Caserme e delle Scuole. Il 5 giugno 19fl3, presso il Palazzetto dello Sport di Cagliari, a cura dell'A.V.I.S. si è svolta la cerimonia di consegna delle targhe ricordo a membri delle Forze Armate ed alwmi delle Scuole che si sono distinti quali donatori di sangue. Alla cerimonia, cui erano presenti le massime autorità cittadine, tra cui il Vice Comandante della Regione Militare della Sardegna ed il Capo dei Servizi Sanitari, è stato messo in particolare risalto il contributo delle Forze Armate (1.180 flaconi di sangue donati), sensibilizzate al problema dagli ufficiali medici. Significativo infatti che la targa premio del 151° battaglione fanteria di Cagliari sia stata consegnata al Cap. Med. Salvatore Floris, dirigente il Servizio Sanitario.

Il Prof. Luigi Donati, P,·ima1·io chirurgo plastico dell'Ospedale Ca' Grandt1 di Milano, durante l'Vllf Congres· so mondiale di chirurgia plastica, che si è svolto a Montreal nei primi giorni di luglio, è stato chiamato a far parte dell'Executive CounciJ della Federazione internazionale di chirurgia plastica. L 'Executive Council è composto di nove membri scelti tra i chirurghi plastici di tutto il mondo ed è il massimo organismo dirigente della Federazione internazionale di chirurgia plastica, l'organizzazione che con tutte le Società nazionali rappresenta la totalità dei chirurghi plastici del mondo, giunti oggi ad essere circa ottomila. L'elezione del Prof. Donati per il quadriennio 1983 - 87 nel Comitato Esecutivo è venuta con designazione unanime dei delegati di 35 Società nazionali ed è stata approvata da tutta l'Assemblea dei soci presenti a Montreal, che superavano il migliaio. L'ambito riconoscimento premia non soltanto l'attività individuale ma anche il ruolo svolto dalla chirurgia plastica italiana, che può oggi essere annoverata tra le più progredite del m ondo.

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TRISTIA

Magg. Gen. Med. Giorgio Carra. La figura del Generale 1\,/edico Carra, a tutti nota come quella del dinamico e competente Capo Reparto Oculistica del ,, Celio», del brillante Direttore dell'Ospedale Specializzato di Anzio e del professionista universalmente apprezzato, ma soprattutto viva nel rico1·do di tutti noi per il suo carattere gioviale, sempre profondamente umano sia pure nell'apparente tinta di sca11zonatura, da vero « romano de Roma J>, viene ricordata da due persone che, in vita, gli furo,w particolarmente vicine e care: dal figlio Enzo, giovane ed apprezzato giornalista parlamentare, e dal Generale Medico Luigi Cavaniglia, che lo ebbe collega ed amico durante l'ultimo periodo della Sua lunga carriera e c1oe durante il servizio prestato come relatore e revisore alla Commissione Medica Superiore Peusioni di Guerra. Mi associo anch'io a loro ed a quanti ricordano questo indimenticabile amico e collega, nel dolore ancora vivo per la Sua scomparsa.

D. M. MONACO

Il 1 " marzo del 1çi82 è morto, dopo una brevissima malattia affrontata con straordinaria dignità e forza d'animo, il nostro car◊ collaboratore Magg. Gen. Med. in ausiliaria prof. Giorgio Carra. Non aveva toccato la « boa » dei settant'anni, era infatti nato a Roma il 9 giugno r9r3.

Il padre, Vincenzo, era oculista : anche Giorgio, allevato alla « scuola romana J> del grande Vittoriano Cavara, sarà oculista. Ma, prima ancora, soldato. Nella costante fedeltà ai valori della Patria e nel rispetto degli ideali risorgimentali della sua famiglia, Giorgio entra infatti, il 7 ottobre

del 1928, nell"Esercito. Allievo del Collegio Militare di Palazzo Salviati sarà successivamente, subito dopo la laurea in medicina e chirurgia ottenuta presso l'Università di Roma nel 1938, ufficiale medico di complemento. Colto, al pari di tanti giovani della sua generazione, dallo scoppio della guerra durante il suo servizio di leva, fa la sua scelta: diventerà ufficiale in spe « con anzianità assoluta » del 1'' agosto r940. Capitano medico nel 1942, Giorgio Carra ha successivamente profuso le sue energie particolarmente al Celio, dove è stato lungamente capo reparto oculista, ed al Collegio medico - legale come relatore. Qui resterà fino al 1979 quando, richiamato in ausiliaria, sarà relatore oculista alla Commissione Medica Superiore delle Pensioni di Guerra. Nella sua lunga carriera militare Giorgio Carra è stato anche Direttore dell·Ospedale Militare Specializzato di Anzio, nel 1970. Una carriera, la sua, così piena di anni e di fatti che, il 7 maggio del 1981 , il Ministro della Difesa gli consegnava la Medaglia Mauriziana. La figura di Giorgio Carra soldato non ha tuttavia mai offuscato quella del medico, dell'oculista. Dopo la laurea e il periodo di specializzazione (che ha conseguito nel 1944) Giorgio non ha mai cessato la sua artività scientifica. Libero docente in clinica oculistica nella sessione dell'anno 1g65, dimostra d'aver dato un'impronta originale a quella che è la sua attività medico - legale. Un'originalità messa in risalto dalla stessa Commissione esaminatrice della docenza. In realtà la produzione scientifica di Giorgio Carra - fin dai suoi esordi - si svolge soprattutto a questa area di ricerca. Non per niente, subito dopo la sua « opera prima >) sull\< Atrofia ottica bilaterale consecutiva ad allarme aereo », giunge quella sul (< Glaucoma primitivo sotto il profilo medico - legale » . La terapia d'urgenza - altra « eredità » della sua carriera di ufficiale medico - insieme alla medicina legale, sono dunque le linee sulle quali meglio si muove il nostro Giorg io. Molte delle sue ricerche sono oggi << classici >) della medicina legale: basta rileggere i titoli della sua vastissima produzione che, proprio sul " Giornale di Medicina Militare », è comparsa in oltre trent'anni: da « Considerazioni medico - legali sulla miopia » (1952) a « Criteri valutativi delle affezioni oculari nei riguardi della pensionistica di privilegio ordinaria e di guerra J> ed " Aspetti medico - legali della retinite pigmentosa >> (1953). E ancora: allo « Studio su di un caso di degenerazione anulare corneale >> a quello sull'« Occlusione della carotide interna ll e quello, giustamente noto, sulla (< Utilità delle luci di Worth nelle prove di sorpresa 1, (quest'ultimo in collaborazione con il Gen. Guido Ragni): tutti studi del 1961. Si devono pure ricordare lo studio (ancora con Guido Ragni) sul « Mollusco congiuntivale di tipo tumorale» (1962), quello sulla « Sindrome emorragica oculo • cerebrale di Terson di origine traumatica » ( 1966), in collaborazione con Domenico Corbi, Tullio De Negri e Manlio De Lellis, e,

infine, le ,, Considerazioni sul D.P.R. 23 dicembre 1978, n. 915, in tema di legislazione pensionistica di guerra >l (1979, in collaborazione con Roberto Grenga). Sempre in materia medico - legale Giorgio Carra aveva partecipato, nel 1965, alle << Quinte giornate mediche della Sanità Militare» con uno studio sui << Postumi e gli aspetti medico - legali dei traumi oculari >> : questo lavoro gli valse un encomio per 11 la serietà » dei conceni esposti con chiarezza, originalità e per il « rigore logico dello studio >>. Tutto questo, scriveva il Direttore Generale della Sanità Militare, aveva « trovato largo consenso nel pubblico qualificato». Successivamente, nel 1978, al Convegno della Società oftalmologica meridionale di Amalfi, Giorgio Carra intervenne con uno studio più vasto sulla stessa materia. Nella sua intensa attività di ricerca Giorgio Carra si segnala anche con studi pubblicati sul <( Bollettino di Oculistica » e con interventi ai diversi Congressi della Società oftalrnologica italiana: dallo studio sui << Primi risultati delle ricerche del senso luminoso e cromatico eseguite per selezione attitudinale del nostro Esercito )> (1952) allo studio suil'<( Esoftalmo basedowiano maligno>> (1954), da << Note sulle attuali conoscenze anatomiche, fisiologiche e psichiche circa l'apprezzamento della terza dimensione » agli « Aspetti psicosomatici del glaucoma primario >> (entrambi del 1rfi7). Però, i11sieme alle doti di soldato - oculista - scienziato, Giorgio Carra è passato tra noi con l'irresistibile fascino della sua umanità, della sua simpatia, del suo sorriso. Perciò non è facile dimenticarlo.

Fu certamente un triste giorno quello in cui salutammo l'amico Giorgio nella Cappella del Celio. La commozione aveva preso tutti coloro che, numerosissimi, erano venuti per soddisfare una affettuosa necessità. Quello che più mi ha colpito era il sentimento di amicizia che accomunava i presenti, spesso sconosciuti tra loro, ma uniti dal semplice fatto che erano tutti amici di Giorgio. Ebbi la chiara sensazione che la generosità, la sincerità ed il senso della vera amicizia che aveva caratterizzato sempre il suo comportamento, si fosse trasferito in noi, rendendoci eredi di tali eccelsi sentimenti. Ed anche oggi, a distanza di tempo, quando l'emozione e lo smarrimento causati dal triste evento si sono placati, resta vivo questo profondo sentimento di quella sana e vera amicizia che ci aveva profuso in ogni momento della sua vita, dall'età universitaria alla Scuola di Sanità di Firenze, durante la lunga, competente, onesta professione. L UIGI C ,W ANlGLIA

Magg. Gen. Med. Mario Federico. Il 15 maggio I g83 è deceduto il Generale Medico nella riserva Dr. Mario Federico all 'età di settantadue anni, essendo nato il r5 dicembre 19r1 nell'isola di Capri. Chi scrive ebbe il privilegio di essere suo collaboratore per molti anni in un clima di affetto e di stima reciproca e di avere da lui ereditato la carica di Direttore della sala me-

dica del Ministero della Difesa. Per questi motivi gli è impossibile evitare un moto di commozione nel ricordare la figura di Mario Federico, medico nel significato più classico, più nobile e, soprattutto, più ampio di questa parola, un « generai physician », un medico, cioè, dalla vasta cultura ed esperienza professionale che gli consentiva di esercitare con successo ogni branca. Un medico generico di quella « specie in estinzione » oggi tanto rimpianta. Per chi gli fu vicino, per quanti lo conobbero ed usufruirono dell'opera sua è impossibile dimenticare la grande carica di umanità, lo spirito missionario, la serenità, la capacità di sintesi e di decisione che caratterizzavano la sua opera anche dinanzi ai casi clinici più drammatici. Consapevole di queste sue doti, non ne fece mai ostentazione, ma esercitò sempre le sue funzioni dirigenziali con elevato spirito di collegialità, al punto che il suo collaboratore conosceva i suoi pazienti anche senza averli visti, perché di essi ogni mattina egli parlava con la modestia e con il tono di chi desidera consultarsi.

fn questo clima s1 instaurava un sentimento che ci legava nel ricordo non simbolico di quel giuramento d' Ippocrate al quale tanto si richiama l'esercizio della medicina militare nel contesto di integrazione con la sanità civile. A quel giuramento egli tenne sempre fede con la passione e l'alto senso di responsabilità che lo spingeva, talvolta, ai limiti del più tormentato scrupolo. A questi commossi ricordi non sembri superfluo aggiungere quelli della sua carriera, tappe che dimostrano come il Generale Federico non disdegnò le sedi più disagiate e gli incarichi più onerosi. Infatti, già come Sottotenente di prima nomina fu inviato in Somalia col III Gruppo cavalieri di Neghelli, poi all'Ospedale Militare di Addis Abeba e nel Galla e Sidamo, regione insidiata da ribelli, dalla malaria e dalla febbre gialla. Nominato Tenente in spe, dopo un breve periodo in cui passò dal 10° battaglione artieri del genio al 10° reggimento artiglieria di C.A. e all'Ospedale Militare di Napoli, il 12 maggio del 1940 partì per la Libia ove, mentre dirigeva un Ospedale da campo, fu fatto prigioniero con l'intera divisione a Tobruk.

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Rientrato dalla pngtonia, dopo una serie di movimenti in comandi territoriali, partecipò alla Guerra di Liberazione col 244° Ospedale da campo del Gruppo di Combattimento « Legnano ». Terminata la guerra fu destinato all'Ospedale Militare di Napoli col grado di Capitano e l'incarico di Aiutante Maggiore. n 7 dicembre 1947 fu destinato al Ministero della Difesa - Esercito, quale Direttore della sala medica. f n questo delicato incarico egli seppe inserirsi rapidamente e con molto successo, mettendo in luce quelle qualità sopra ricordate e riscuotendo la stima, l'affetto, la riconoscenza del numeroso personale del Ministero, cioè di ben seimila persone, che lo ricordano ancora con commozione. Promosso Colonnello fu destinato alla Direzione del1'Ospedale Militare di Caserta. Terminò la carriera con l'incarico di Presidente della Commissione Medica di fl istanza alla Direzione di Sanità dell'V[[f Comiliter.

Oltre all'iter ricordato, tre croci di guerra ed un « Certificate of merit » rilasciatogli dal Maresciallo Alexander, Comandante Supremo delle forze alleate del Teatro del Mediterraneo, sono una ulteriore dimostrazione che il Generale Federico percorse una carriera tutt'altro che comoda. Ancora oggi al Ministero della Difesa siamo in molti, fino ai più alti gradi, a portare nel cuore il ricordo di quegli occhi dallo sguardo sereno, al quale non si sfuggiva, quasi ti scrutassero dentro. Siamo in molti ad aver sofferto, a rimpiangerlo ed a trovare conforto nel comune sentimento degli amici. Se è vero che « dopo la morte più grande è il nome dell'Estinto sulla bocca dei viventi », è pur vero che nel caso del Generale Medico Federico, il suo ricordo può essere di sprone « a egrege cose >> per quanti ebbero la fortuna di conoscerlo e di apprezzare le doti di un soldato nell'esercizio ed al servizio della nobile arte del guarire.

Finito di stampare il 30 novembre r983

Direttore responsabile: T en. Gen. Med. Prof. ELVIO MELOJUO Redattore capo: Magg. Gen. Med. Dott. DOMENICO MA1uo M0Ni1,co Autorizzazione del Tribunale di Roma al n. u.687 del Registro Tipografia Regionale - Roma - 1983

GIUSEPPE C/\ZORA

ANNO 133° - FASCICOLO 6

NOVEMBRE-DICEMBRE 1983

GIORNALE DI MEDICINA MIL ITARE Periodico a cura del COMANDO RPO ,

S.M E. - s1suo1 ~ MILITARE CENTR

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GIORNALE

MEDICINA

MILITARE

Redazione: Via S. Stefano Rotondo, 4 - 00184 Roma presso il Centro Studi e Ricerche Sanità Militare - Esercito Tel. 4735 / 4105 - Tel. int. O.M. Celio n. 255

SOMMARIO SANGIORGT M.: Moderno approccio clinico alla diagnostica del dolore toracico con parùcolare riguardo al dolore coronarico . GIANNINI S., Gusso M. I., CEcCARELLI F., D1 StLVESTRE M.: Anatomia patologica del piede cavo M1GuAu G., ANACLERIO M., BERTAZZONI G., FAvuzzI E., GENUINI I., RuGGERI R., STORNELLI R.: Analisi computerizzata degli ecocardiogrammi M - mode in corso di miocardiopatia dilatativa e ipertrofica . BORGHESE M., ANELLI L., NAVAZIO M. T., GALATI G., ANANIA F.: Valore e limiti dell'esame clinico nella diagnosi precoce del cancro del seno . D1 Drnco F., CAPuTo F.: Tentato suicidio: un caso clinico . BIFFI A., F ATUCCHI L. M., PIERI S., GoRI F., V AGNATI N.: Aspetti stattst1ci e medico- legali di un'indagine elettrocardiografica svolta durante il periodo dell'addestramento reclute. Uno studio di mesi 8 . R1zzo F., DEicr..'IsoLA C., SPORTELLI G., ToNTOLI F., CAZZATO A., CASCIANI C. U.: Attualità sul rischio chirurgico . L1ccIARDEu.o S., TAVERNI N.: Impiego clinico della tomografia ad NMR. Breve rassegna dei primi risultati desunti da un esame della recente letteratura internazionale . BAGLIERI C., BEGHÈ F., LANDI G., PENTIMONE F.: Anomalie scheletriche e cardiopatie congenite in soggetti iscritti di leva . GUERRA G., SARAÒ G., MARCONI S.: Concetto di diagnosi e colloquio psichiatrico: considerazioni e riflessioni in ambito militare . ALBANESE A., D'ARRIGO G., SANToRo G., MATTALIANO G.: Lesioni autoprovocate della cute in giovani in servizio militare di leva . · VELLER FoRNASA C., VANIN F., Vou>E A.: Sperimentazione clinica della tollerabilità e attività di un nuovo topico a base di diosmina nella cura delle ulcere varicose e postflebitiche MINA A.: L'artrografia del ginocchio nella patologia del menisco GRENGA R., DE LucA P.: Lenti a contatto e idoneità visiva alla guida P1P1No F., MoRI F., VrTTORE D., MoLFETTA L.: Il piede cavo nel lavoratore BASILE L., ScRrVANTI M., FRANCHINr A.: Alcune considerazioni sul cheratocono e gli altri vizi di refrazione nella popolazione di leva . CARUso E., LELLI A., NAl.DI A.: Un caso insolito di polidatùlia del piede . ScrnÈ G., BAIT C., RANELLI A.: Le sindromi neurovascolari dell'arto superiore. Osservazione su un caso di sindrome da compressione dello spazio costo - clavico.lare . MASSANr M.: Topografia e sviluppo urbanistico della zona ospedaliera del « Celio »

MASSIMARIO DELLA CORTE DEI CONTI RECENSIONI DI LIBRI . RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI SOMMARI DI RIVISTE MEDICO- MILITARI (a cura di D. M. Monaco) NOTIZIARIO: Congressi . Notizie tecnico - scientifiche Notizie militari Tristia . Indice delle materie per l'anno 1983

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ANNO 133° · FASCICOLO 6

NOVEMBRE - DICEMBRE 1983

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE LI ARTICOLO DEL

MAESTRO

lf Prof. Mario Sangiorgi, nato a Catania nel 1922 e laureato a Bari nel 1945, è titolare della Cattedra di Clinica Medica Generale e Terapia Medica della Facoltà di Medicina di Roma Il - Tor Vergata . E' stato professore incaricato di Malattie del 'Apparato cardiovascolare dal 1969 al 1972, poi di ruolo di Semeiotica Medica fino al 1977 ed infine di Patologia Medica fino al 31 ottobre 1983 presso la Facoltà di Roma I - La Sapienza.

E' libero Docente di Patologia Medica e di Clinica Medica. Allievo del Prof. Luigi Condorelfi, ha al suo attivo oltre 270 pubblicazioni su argomenti di fisiopatologia, clinica e terapia in vari campi della Medicina Interna con predilezione per la Cardiologia, dove ha portato molti originali contributi specie nel campo della elettrocardiografia e vettacardiografia clinica e sperimentale, della malattia reumatica, della cardiopatia ischemica e delle miocardiopatie primitive. E' Socio onorario di numerose istituzioni scientifiche italiane e straniere.

E' stato Presidente della Association Européenne de Médecine Interne d'Ensemble ed è membro del Consiglio Direttivo deffa Società Italiana e def/a Società Internazionale di Medicina Interna.

CATTEDRA D I CLINICA MEDICA GENERALE l~ TERAPIA MEDICA · DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA UNIVERSITA' DI ROMA Il • TOR VER<,ATA Ti tolare:

Prof. M.

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MODERNO APPROCCIO CLINICO ALLA DIAGNOSTICA DEL DOLORE TORACICO CON PARTICOLARE RIGUARDO AL DOLORE CORONARICO Prof. Mario Sangiorgi

INTRODUZIONE

Il dolore, ove presente, costituisce senza dubbio uno dei sintomi più importanti nella cliagnostica delle malattie card io - vascolari e in modo particolare della cardiopatia ischemica.

Benché sia ormai ben noto che il dolore può talora mancare nella cardiopatia ischemica [Masini, 1982 (16) I, come più frequentemente può verificarsi anche per tutto il suo decorso nelJa cosiddetta miocardiopatia coronarica cronica non complicata e, più raramente, ne llo stesso infarto del miocardio, e che

il monitoraggio elettrocardiografico continuo con il sistema Holter ha dimostrato una insospettata frequenza di episodi. ischemici acuti transitori del tutto asintomatici (cosiddetta angina silente), non vi è dubbio tuttavia che il primo approccio clinico alla cardiopatia ischemica si verifica, nella grandissima maggioranza dei casi, con il sintomo dolore. L'abituale proiezione toracica del dolore cardiaco comporta la sua più accurata analisi ai fini della diagnostica differenziale rispetto alle numerose altre cause di dolore toracico, il quale è notoriamente dovuto ad interessamento diretto o indiretto delle strutture algogene viscerali e parietali per patologie non solo della gabbia toracica e degli organi in essa contenuti ma anche per patologie extratoraciche, di solito addominali) o per motivi di ordine puramente psicogeno. Le strutture algogene toraciche parietali sono osteo - articolari, muscolari e nervose, quelle introtoraciche e viscerali sono costituite dal cuore, grossi vasi, pericardio, esofago, pleura parietale, diaframma, trachea e grossi bronchi, men tre sono strutture indolori l'albero bronchiale periferico, il parenchima polmonare e la pleura viscerale. Nella tabella I sono riportate le cause principali di dolore toracico in rapporto alle strutture algogene interessate [Harris, 1958 (13); Dioguardi e Sanna, 1975 (rn) I-

Tuttavia i processi morbosi che entrano maggiormente in discussione nella diagnostica differenziale, tra il dolore da cause cardiovascolari e le altre cause di dolore toracico ed ai quali sarà quindi fatto riferimento in questa trattazione, sono quelli riportati nella tabella II, suddivisi in tre principali raggruppamenti per alcune comuni caratteristiche di cui sarà detto in seguito. Nell'ambito poi del dolore di origine cardiovascolare è evidente che l'interesse maggiore è suscitato dal dolore stenocardico transitorio, cioè dalla comune angina pectoris, che proprio per questa sua caratteristica oltre che per la ripetitività e la frequenza degli attacchi si propone più spesso in discussione rispetto all'infarto, il cui quadro clinico è in genere sin dall'inizio ben definito nei confronti degli altri dolori toracici. Tabella II. - Cause di dolore toracico che pongono più frequenti problemi di diagnostica differenziale I Gruppo

Il Gruppo

lll Gruppo

Angina S. intermedia S. gastro - esofa, gee

Infarto Aneurisma disse, cante Pericardite Embolia polmonare

Astenia neuro - cir, colatoria S. neuro - muscolo scheletriche

Tabella I. - Cause principali di dolore toracico Dolori da interessamento di strutture algogene cardio, vascolari (vasi coronarici, miocardio, pericardio, aorta, a. polmonare): - angina, infarto, m iocardiopatie, pericardite, aneurismi, embolia polmonare, crisi ipertensive. 2. Dolori da interessamento di strutture intratoraciche non cardio - vascolari (trachea, grossi bronchi, pleure parietali, diaframma, esofago): - pleuriti, tracheo , bronchiti, pleuro - pneumopatie, pneumotorace, med.iastinopatie, neoplasie, patologia diaframmatica; - sindromi esofagee e gastro - esofagee: spasmo, reflusso, esofagite, ernia iatale, neoplasie, diverticoli. 3. Dolori da interessamento di strutture toraciche parietali (ossa, articolazioni, muscoli, tendini, nervi): - cervice - brachialgie e toracoalgie da artrosi, artriti, periartrite scapolo - omerale, s. costo - condrosternale, s. spalla - mano, fratture, nevralgie, radicolalgie, discopatie, mialgie, neoplasie. 4. Dolori irradiati da interessamento viscero - addominale: - patologia gastrica, colecistica, pancreatica, splenica, sottod iaframmatica. 5. Dolori a sfondo psicogeno: - stati ansiosi, astenia neuro - circolatoria. 1.

Come per tutti i sintomi, segni clinici e dati di laboratorio, anche il dolore ha una sua sensibilità e specificità, definita la prima dalla percentuale di soggetti colpiti dalla malattia causale del dolore nei quali il sintomo è presente, la seconda dalla percentuale di soggetti esenti dalla malattia in questione, nei quali il sintomo è assente (20). Pertanto nel caso del dolore anginoso la sensibilità sarà tanto più elevata quanto minore sarà il numero dei falsi negativi cioè dei soggetti coronaropatici nei quali il sintomo è assente oppure presente con tali caratteri di atipia da non consentire la diagnosi esatta e la specificità sarà tanto più alta quanto minore sarà il numero dei falsi positivi, cioè dei soggetti non coronaropatici nei quali è presente un dolore di tipo anginoso. Come sarà detto più specificamente in sede di considerazioni conclusive, ricerche recenti sui rapporti fra sintomo dolore, alcuni tests diagnostici di ischemia (elettrocardiogramma e scintigrafia miocardica da sforzo) e quadro coronarografico hanno dimostrato che il dolore stenocardico è fortemente pre-

dJttivo di patologia coronarica, specie nei soggetti a rischio di sesso maschile, e che tale correlazione in entrambi i sessi è tanto maggiore quanto più il dolore ha le caratteristiche dell'angina tipica l Detry e Coli., 1977 (9); Weiner e Coli., 1979 (28); Patterson e Coll., r982 (18); Fragòla e Coli., 1983 (II)]. Da ciò emerge la grande importanza dell'indagine anamnestica e dell'esame obiettivo del malato al primo approccio clinico ai fini della diagnosi differenziale fra dolore coronarico e dolore toracico da altre cause. E' più che superfluo sottolineare inoltre come il corretto inquadramento clinico si rende necessario sin dal primo momento non solo ai fini della impostazione del successivo iter metodologico di studio ma dello stesso trattamento, che spesso riveste carattere di urgenza proprio nel caso del malato coronarico, ed evidenti sono le implicazioni di una diagnosi errata sotto il profilo terapeutico, psicologie~ ~d, anche economico (costo delle indagini), aspetto questo di solito del tutto trascurato. ·

MECCANISMI DEL DOLORE TORACICO E CORONARICO

Gli impulsi algogeni toracici di origine somatica, a partenza dalle strutture osteo- muscolari e nervose del torace, dalla pleura parietale e dal diaframma, afferiscono tramite i nervi intercostali T1 -T10 e i nervi frenici C3 - C5 e vengono quindi riferiti come dolori superficiali ai corrispettivi dermatomeri rfig. I , da Braunwald e Harrison, 1975 (4.) j. Il dolore superficiale o cutaneo, dovuto a una varietà di stimoli come lesioni dei tessuti molli o duri della gabbia toracica, caldo, freddo, p ressione, per la ricchezza delle terminazioni sensitive, di cui è particolarmente ricca la cute, ha la caratteristica d i essere sempre ben localizzato nella sede di origine ed è avvertito al torace o alle braccia come sensazione spiacevole di vario carattere ed intensità, che va dalla semplice parestesia al dolore vero e proprio, di tipo per lo più penetrante o bruciante lv. Braunwald e Harrison, 1 975 (4) IGli impulsi algogeni a partenza dal cuore e grossi vasi, esofago, trachea e grossi bronchi, afferiscono invece tramite fibre simpatiche ed è noto che per la povertà delle terminazioni sensitive il dolore viscerale o profondo ha la caratteristica di essere mal localizzato e di essere avvertito come una sensazio-

ne sorda di peso od oppressione nell 'interno del torace. E' anche noto però che il dolore viscerale toracico, come quello - addominale, può avere delle espressioni superficiali, cioè essere avvertito con le stesse caratteristiche del _dolore di tipo somatico, venendo in tal caso riferito alla superficie del torace ed alle braccia per meccanismi d1 « propagazione )) metamerica o di «.facilitazione >> o di « convergenza » degli impulsi algogeni v1scerali e di quelli somatici in rapporto alle connessioni che le fibre corrispondentj ~ontragg~no a Livello dei neuroni delle corna posteriori, del tratto spino - talamico e della corteccia [v. Dìoguardi e Sanna, r975 (rn)]. Alle caratteristiche differenziali principali di sede e irradiazione di alcune cause di dolore toraéico sarà fatto riferimento in seguito. Una trattazione più specifica merita il dolore cardiaco. I fattori capaci di agire come stimoli algogeni a li.vello miocardio - coronarico, vascolare e pericardico sono essenzialmente i seguenti [Procacci e Coli., 1974 (21); Arcangeli, 1980 (1)1: a) la caduta della pressione di perfusione coronarica a valle di un vaso occluso acutamente da un trombo o in preda a vasospasmo, ad effetto stimolante immediato, dopo appena qualche secondo; b) l'ischemia (angina, infarto, aritmie tachicardiche), con le sue conseguenze metaboliche, comportanti la liberazione, a livello miocardico, di sostanze algogene (chinine, istamina, serotonina, ioni potassio), alcune ad effetto quasi immediato e durata di azione breve, altre con periodo di latenza più lungo, di almeno 20 - 30 secondi, e durata di azione più prolungata, superiore ai 30 minuti; c) la distensione brusca delle camere cardiache (per effetto del deficit contrattile ed il conseguente aumento della pressione telediastolica ventricolare, fugace nella angina, più duraturo nell'infarto) e delle pareti dell'aorta e dell'arteria polmonare (crisi ipertensive del grande e del piccolo circolo, embolie polmonari, aritmie) oppure la rottura delle pareti ventricolari (infarti, traumatismi) e dell'aorta (aneurisma dissecante, traumi); d) processi infiammatori acuti coronaritici , miocarditici, ma specie pericarditici o pleuro - pericarditici, ugualmente tramite la liberazione di sostanze algogene. E ' tuttavia opportuno sottolineare come, a prescindere dalla possibilità che un cardiopatico possa avere un dolore toracico di origine non cardiaca, non sempre è possibile risalire alle cause del dolore

in alcune cardiopatie, come ad esempio cardiopatie valvolari e miocardiopatie. Anche in- assenza di lesioni coronariche tutt;via il dolore può essere talora attribuito ragionevolmente ad ischemia su base funzionale in rapporto alle turbe del circolo coronarico legate alla cardiopatia (ipertrofia miocardica, ridotta pressione di perfusione nelle valvulopatie aortiche, sofferenza degli strati subendocardici per aumento della pressione telediastolica ventricolare nelle miocardiopatie dilatati ve ed ipertrofiche e nelle card iopatie valvolari) o a fattori contingenti ischemizzanti (tachicardia o tachiaritmia, sforzi, emozioni, crisi ipertensive del grande e del piccolo circolo, spasmo coronarico) [Condorelli, r965 (7)1. Studi recenti nelle miocardiopatie dilatative e ipertrofiche con svariate tecniche di indagine (atrial pacing, studio emodinamico e metabolico, elettrocardiografia, scintigrafia) sembrano in molti casi convalidare tale interpretazione rPasternac e Coli., r982 (17); Pitcher e CoU., 1980 (19); Saltissi e Coll., 1981 (22)J. Un vero enigma rimane il frequente dolore toracico a riposo, raramente da sforzo, de.i soggetti con prolasso della mitrale, per il quale sono state ipotizzate di volta in volta varie cause, tra cui aritmie, spasmo coronarico, cause psicogene fChristie e Conti, 1981 (8); nostre ricerche, Fragòla e Coli., 1983 (12)f. Come per qualsiasi dolore viscerale, si distinguono tre tipi di dolore toracico da cause cardio vascolari:

so impulsi contratturanti o liberazione di sostanze algogene; 3) il dolore superficiale irradiato (o parietale falso) è ancor meglio avvertito e localizzato al lato mediale del braccio, avambraccio e alle due ultime dita della mano sinistra (in corrispondenza quindi dei dermatomeri C8-T1) talora alla mandibola (C3); si accompagna a parestesie ed è dovuto ai già accennati fenomeni di propagazione o di facilitazione convergenza a livello centrale corticale, tramite la modulazione degli interneuroni della sostanza gelatinosa (Gate contro! theory) di impulsi viscerali e somatici, che vengono riferiti ai metameri superficiali corrispondenti. Oltre alle sensazioni dolorose di ongme viscerale, vi sono anche sensazioni di origine somatica, dovute alla stimolazione di fibre appartenenti al n. frenico ed ai nn. intercostali (base del collo, C4; regione mammillare e lati del torace, T5 - T8), che possono manifestarsi per processi pericarditici circoscritti alJa sierosa parietale diaframmatica (innervata nella sua porzione centrale dal nervo frenico) o per più estesi processi pleuro - pericarditici. Nella fì.g. r sono riportate le principali proiezioni del dolore cardiaco.

r) il dolore profondo, originante dal cuore o dai vasi, poco localizzato, oppressivo, per lo più retrosternale e/ o epigastrico, talora accompagnato da nausea, vomito, sudorazione; 2) il dolore superficiale parietale vero, che spesso segue al dolore profondo, avvertito come senso di costrizione al torace o di iperalgesia o di dolorabilità l'rmscolare, abbastanza ben localizzato in sede retrosternale o precordiale o interscapolare, alla spalla, al gomito o -al polso, all'avambraccio o anche a tutto l'arto, specie a sinistra, ma talora anche o solo a destra; c~me è noto dagli studi della Scuola di Lunedei lTeodori e Galletti, 1962 (27) J, si ammette che il dolore parietale vero sia dovuto a stimoli algogeni, a parte nza dal cuore attraverso i nervi cardiaci simpatici superiore, medio ed inferiore ed i primi nervi toracici, -che eccitano in via riflessa i ricettori del dolore dei neuromeri cutaneo - muscolari specialmente corrispondenti a TI - T 4, attraver-

ci; C7

Set.li principali delle cspt:ricnw sc-nsorie

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Aree rncno frequenti J i esl t n~ionc

Fig. r . - Aree di riferimento del dolore toracico di origine cardiaca.

ASPETTI CLINICO - SEMEIOLOGICI DEL DOLORE TORACICO

Nell'approccio clinico del paziente l'analisi del dolore toracico deve prendere in considerazione vari aspetti, che fanno pa-rte della metodologia di studio del dolore in genere, e precisamente: la storia e l'esame generale del paziente; 2 " - le caratteristiche del dolore; 3" - la sua associazione con eventuali altri sintomi. 1° -

Da ciò scaturisce la diagnostica differenziale del dolore coronarico, oggetto preminente di questa trattazione, rispetto alle altre cause di dolore toracico riportate nella tab. II. 1. - La storia e l'esame generale possono fornire dati molto orientativi. E' superfluo sottolineare l'importanza di condizioni che notoriamente costituiscono fattori di rischio o causa diretta di patologia arteriosclerotica coronarica quali l'età, il sesso, la familiarità vasculopatica, il diabete, le dislipidemie, l'ipertensione, il tabagismo. E ' ormai· nozione ben acquisita, dopo l'introduzione della analisi bayesiana nella diagnostica della cardiopatia coronarica, che la probabilità di malattia dopo un test positivo o negativo (come l'elettrocardiogramma, la scintigrafia da sforzo o lo stesso sintomo dolore) è chiaramente correlata con la prevalenza di malattia nella popolazione in esame, stimata a partire dai dati clinici, età, sesso, fattori di rischio, -ecc., talché la valutazione del significato del sintomo in questione deve essere fatta nel contesto dei rilievi anamnestici e clinici raccolti al letto del malato r V. Bosco e Coli., r982 (3) IDati molto importanti si possono ricavare dalla anamnesi in base alla conoscenza della storia naturale e dei vari quadri clinici della malattia coronarica, ovviamente nel caso in cui non ci si trovi di fronte al suo esordio (tab. III). Da uno studio di Scuola sulla modalità di insorgenza delle sindromi stenocardiche, in una casistica di 247 soggetti con angina da sforzo e a riposo rcondorelli, 1965 (7); Sangiorgi e Coll., 1965 (26)1 , è risultato infatti che almeno in ¾ dei casi la malattia anginosa inizia come stenocardia da sforzo (solo da sforzo nel 53,9% dei casi, come angor sia da sforzo che a riposo per crisi spontanee, specie da decubito, nel 22,7%) mentre solo nel 13,7°{ dei pazienti era iniziato come angor a riposo (da decubito,

Tabella III. - Forme cliniche della malattia coronarica 1.

Angina cronica stabile (da sforzo).

Angina instabile (a. ingravescente, male anginoso): - a. da sforzo di recente insorgenza o da sforzi minimi; - a. da altre cause (emotiva, post - prandiale, amplesso, ecc.); - a. da decubito; - a. variante o spontanea.

3. Sindrome intermedia.

4. Infarto: - tipico; - atipico (oligo - mono - eterosintornatico); « a cielo sereno» (28 - 36°<, dei casi); - preceduto da sindrome pre - infartuale (38 - 41%), 5. Sindromi post - infartuali: - s. di Dressler; - s. spalla - mano. 6. Miocardiopatia ischemica cronica non dolorosa. 7. Morte coronarica improvvisa.

post - prandiaJe o da emozione o spontaneo come crisi isolate o con le caratteristiche più proprie dell' ang1na instabile) e solo nel 9,7% come infarto (senza precedenti quindi di storia anginosa). L'angina da sforzo dà quindi avvio molto spesso temporalmente alla storia naturale della malattia corona~ica. Dalla nostra stessa casistica risulta infatti come quasi la metà dei casi di angor da sforzo inizia tra la IV e la V decade, mentre l'angor a riposo (spontaneo, da decubito) inizia di solito a partire dalla V decade (metà dei casi tra il quinto e il sesto decennio di vita e circa un terzo oltre il sesto decennio). La precedenza di una angina da sforzo è quindi un evento molto frequente nella storia naturale della cardiopatia ischemica e ciò può indirizzare-in molti casi il medico verso l'esatta interpretazione del sintomo dolore, specie se, come di soli.to avviene, le sue caratteristiche clinico - semeiologiche sono simili a quelle delle crisi di angor da sforzo. Indicazioni ovviamente di estrema importanza saranno date daJl'esame del malato con il rilievo sia di segni obiettivi di patologia sclerotica cardio - vascolare - pur ricordando che l'arteriosclerosi coronarica può -costituire una localizzazione molto settoriale -della malattia arteriosclerotica, apparendo in tali casi indenne il restante albero vascolare - sia di sintomi associati alla crisi dolorosa, specie ipertensione, tachicardia, turbe del ritmo, reperti ascolta-

tori transitori di ipocioesia miocardica, cui s1 accennerà in seguito. 2. - Le caratteristiche del dolore cardiovascolare, da analizzare ai fini della diagnosi differenziale rispetto ad altri tipi di dolore toracico, riguardano: a) sede e irradiazione del dolore; b) durata e fluttuazione; e) intensità e qualità; d) fattori scatenanti e allevianti; e) frequenza e ritmo degli episodi.

A) Sede e irradiazione del dolore (tab. IV). Rifacendoci ancora alla nostra esperienza personale, la sede iniziale del dolore nelle s. stenocardiche è abitualmente quella precordiale - retrosternale (81 ~<, dei nostri casi); nel resto il dolore può iniziare all'epigastrio (8,8 ~~) e più raramente in altre zone (mandibola, giugulo, nuca, scapola sinistra, avambraccio, 10,2%). L'irradiazione del dolore è risultata presente nel 63,5% dei. nostri casi, alla spalla e braccio sinistri in circa il 39°/4 , al dorso, mandibola o giugulo Tabella IV. - Sede iniziale e irradiazione del dolore Sede iniziale

Irradiazioni

Angina - infarto

Retrosternale, precordiale: 81 ° ~

Aneurisma dissecante Pericard/ te

Retrosternale grante Retrosternale, cordiasle

Astenia neuro circolatoria

Precordiale, sottomammario

S. esofagee

Epigastrio, sternale

Embolia polmonare S. neuro - muscolo - scheletriche

Retrosternale, torace Spalle, braccia, torace

Spalla, braccio sinistro: 38% Altre: 25,6% f':essuna: 36,5~~ Spalla, braccio sinistro: raro Dorso, base collo, spalla, braccio sinistro: raro Apicale, ascellare, spalla, braccio sinistro : raro Dorso: 33 ~ ~ Addome: 33% Spalla, braccio sinistro_: raro Spalle, braccia: asse11te Retrosternale: raro

m1pre-

retro-

nel 16,8%, ad entrambe le braccia nell'8,8 %. Rari sono nel complesso i casi (non oltre il 10%) di irradiazione invertita, cioè sede iniziale nelle zone abituali di irradiazione e da qui allo sterno e al precordio. Nell'infarto l'irradiazione al dorso e ad entrambe le braccia è più frequente che nella semplice angina, così come la localizzazione retrosternale bassa ed epigastrica, specie nell'infarto della parete diaframmatica. Tali dati sono estremamente importanti nella diagnosi differenziale con altre sindromi dolorose non coronariche. li dolore pericardico è epigastrico o retrosternale e si irradia al dorso sagittalmente, o alla base del collo ed al trapezio (interessamento d.ei rami del n. frenico) oppure, se vi è anche interessamento pleurico (come nella s. post- infartuale di Dressler), ai lati del torace, in sede sottomammaria, ma difficilmente agli arti superiori. Nella s. da astenia neuro - circolatoria il dolore ha in genere una localizzazione circoscritta, tipo puntura o fitta, in sede per lo più sottomammillare ma anche precordiale, sottoclaveare, ascellare, mentre raramente è retrosternale né suole irradiarsi alle spalle e braccia. Il dolore gastro - esofageo (spasmo, ernia iatale, refi usso, esofagite) è un dolore tipicamente epigastrico con irradiazione retrosternale anche alta o al dorso o in basso verso l'addome, raramente però alla spalla e braccio sinistri. Per converso il dolore osteo muscolare e neuroradicolare o quello della sindrome spalla - mano ha come sede iniziale la spalla, le braccia, il dorso, le regioni laterali del torace, ma raramente è percepito in sede retrosternale. Nella s. di Tietze il dolore è circoscritto alle articolazioni condro - sternali. Dolori eminentemente retrosternali si hanno nell'aneurisma dissecante dell'aorta, in cui vi può essere col progredire della dissecazione una migrazione al dorso, all'addome e agli arti, e nell'embolia polmonare massiva, nella quale il dolore può assumere carattere pleuritico estendendosi lateralmente al torace in presenza di infarto polmonare o di atelettasia. In sostanza, se si può essere d'accordo con Braunwald (4) che il dolore alla spalla e braccio sinistri non debba considerarsi un mito del dolore cardiaco, l'analisi congiunta del sintomo nella sua percezione iniziale e nelle sue modalità di irradiazione consente di distinguere in maniera abbastanza agevole i diversi tipi di dolore toracico e in maniera

specifica il dolore coronarico in una elevata percentuale di soggetti, proprio per la contemporanea o successiva irradiazione all'arto sinistro, che in altri tipi di dolore è da considerarsi piuttosto rara. B) Durata e fluttuazione (tab. V). La durata del dolore nelle varie forme di angina è in genere breve. Nella nostra casistica, Ja durata è risultata fra i 3' e i 5' nel 78,6% dei soggetti, meno di 31 nel 6%, fra i 5' e i 15' nel restante 15,4°{. Ciò distingue la semplice angina dall'infarto, in cui il dolore può avere la durata di parecchie ore fino a quakhe giorno. Comportamento variabile ma relativamente breve ha di solito la sindrome intermedia.

Tabella V. - Durata e fluttuazione del dolore Durata , approssimativa

Fluttuazione

Angina S. intermedia S. esofagee

Breve (minuti) Breve Breve

Assente Assente Assente

Infarto

I.unga ( ore o giorni) Lunga

Presente (terapia, pericardite) Assente

Lunga

Presente (respiro, tosse, posizione) Presente (se di tipo pleurico)

Aneurisma cante Pericardite

disse-

Embolia polmonare

Lunga

Astenia neuro - circolatoria S . neuro - muscolo scheletriche

Variabile

Presente

Variabile

Presente (movimenti, posizione)

Si ritiene caratteristico del dolore anginoso non avere fluttuazioni nel corso della crisi, nel senso che si tratta di un dolore continuo anche se con gradi variabili di intensità, minore ovviamente all'inizio e nella fase di remissione, con perfetto ritorno allo stato di benessere tra un attacco e l'altro. Ciò si verifica anche nell 'angina instabile, nonostante la frequenza a volte notevole con cui si ripetono le CrlSl.

Nell'infarto il dolore inizia gradualmente e raggiunge il suo acme rapidamente ma può presen-

tare attenuazioni di intensità in rapporto alla terapia sedativa o subire riacutizzazioni per il sovrapporsi di una pericardite epistenocardica (raramente nelle prime ventiquattr'ore, in genere fra il terzo ed il quarto giorno). Fluttuazioni possono aversi nella fase iniziale ove l'esordio sia caratterizzato da crisi accessionali anginose (attacchi piloti), che precedono l'occlusione trombotica definitiva del vaso. Dolori continui si hanno nell'aneurisma dissecante, in cui l'acme viene raggiunto con dramma•ica rapidità, cosl come scarse variazioni di intensità si hanno nel reflusso esofageo, nello spasmo cardjale, nell'esofagite e nell'ernia gastrica da scivolamento. Anche nell'embolia polmonare il dolore è continuo, sordo, oppressivo, a meno che non si complichi con l'infarto o l'atelettasia congestizia, nel qual caso vi sono le fluttuazioni del dolore pleurico (tosse, respiro). Variazioni d'intensità si hanno invece nella pericardite e specie nella pleuro - pericardite con dolore di durata lunga, a volte di parecchi giorni, a risoluzione graduale, modificato dal respiro, dalla tosse, dai cambiamenti di posizione e talora fluttuante con lo stesso ciclo ca~diaco. Evidenti caratteristiche di fluttuazione hanno anche i dolori dell 'astenia neurocircolatoria (dolore di fondo cli durata variabile con fitte ricorrenti, accentuato da fenomeni di iperventilazione, da tachicardia, dallo stato d'ansia) -e quelli delle strutture toraciche ossee, muscolari e neuro - radicolari, che sono intensificati dai movimenti del torace e degli arti, dal respiro, dalla tosse o modificati dai cambiamenti di posizione, fenomeni questi assenti nel dolore di origine coronarica. C) Qualità e intensità del dolore. Il dolore in genere suole essere descritto con espressioni di tipo « sensoriale )) (peso, morsa, oppressione, sbarra, bruciore), di tipo « valutativo)> (modesto, intenso, intollerabile, sopportabile, violento) o di tipo « affettivo )> (pauroso, spaventoso, terrificante, atroce, orrendo). Le espressioni relative alla qualità ed all'intensità del dolore non hanno grande importanza diagnostica, sia perché possono essere comuni a qualsiasi causa di dolore, sia perché si tratta di valutazioni eminentemente soggettive, fortemente influenzate dalle caratteristiche psichiche del soggetto, sia perché il più delle volte la sensazione non trova riscontro in aspetti obiettivi, a parte i casi di dolore atroce o lancinante

che trovano rispondenza nella m1m1ca e nello stato generale del malato. Dolori particolarmente violenti, talora insopportabili, si hanno nell'infarto e nell'aneurisma dissecante. Nell'angina o nell'infarto il dolore accompagnato da semo di morte imminente non sembra freguente, almeno così come si trova descritto classicamente. Il dolore di tipo urente è più caratteristico delle sindromi esofagee da reflusso ed esofagite, mentre il do!ore da spasmo è più a carattere acuto od oppressivo. Il dolore precordiale a fitte, in sede mammaria sinistra, è invece abbastanza tipico dell'astenia neurocircolatoria nella quale è indice delle influenze psicogene la variabilità delle espressioni usate per definire il dolore e J'uso di espressioni di tipo valutativo o affettivo chiarament~ sproporzion-ate alla realtà desumibile dall 'aspetto e -dalla mimica del paziente. Carattere moltÒ vario hanno invece i dolori di origine osteo - articolare o muscolare o nevritica, che possono essere sordi, a fitte, lancinanti, terebranti, seconda delle cause. In tema di rapporti tra entità del sintomo dolore ed entità dell'ischemia coronarica, documentabile con varie metodiche (monitoraggio elettrocardiografico, tests da sforzo elettrocardiografico e scintigrafìco ed altre ancora), è bene ribadire il concetto che sia in individui diversi sia nello stesso soggetto in crisi diversa vi può essere una notevole discrepanza, per cui a pa~ità di reperti obiettivi di danno ischemico l'intensità del dolore' può risultare molto varia, fino alla sua assenza. Ciò può verificarsi, come si è accennato all'inizio, non solo nella semplice angina ma anche nel! 'infarto, specie in soggetti anziani, in operati, in psicopatici. I motivi non sono ben conosciuti anche se è ipotizzabile la primaria importanza di influenze psicogene sulla variabilità della soglia dell'angor. E' pertanto opportuno che il medico non sottovaluti mai il sintomo dolore, anche se questo è modesto o sfumato, in casi di sospetta coronaropatia.

D) Fattori scatenanti e allevianti. Senza soffermarmi sugli aspetti fisiopatologici e clinici delle varie forme di angina [ Condorelli, 1965 (7); Sangiorgi, 1974 (23)j ricorderò appena che cause abituali di insorgenza del dolore anginoso sono notoriamente gli sforzi, le emozioni, la digestione, la perfrigerazione, il decubito supino.

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Il dolore, specie nell'angina da sforzo, da emozione, post - prandiale, è essenzialmente dovuto ali 'aumento dei lavoro del cuore e delle richieste metaboliche di ossigeno, cui il cuore non può far fronte con un adeguato aumento del flusso per le lesionj arteriosclerotiche ostruttive dei vasi coronarici. Il dolore si accompagna in genere a segni di esaltata attività simpatico - adrenergica, le cui espressioni più caratteristiche sono costituite dall'ipertensione arteriosa e dalla tachicardia, che tipicamente accompagnano la maggior parte di dette crisi. Peraltro vi possono essere episodi dolorosi spontanei non secondari ad alcuna causa apparente di aumento del fabbisogno miocardico di ossigeno, in cui si ammette guale causa dell'ischemia una improvvisa riduzione del flusso coronarico su base vasospastica (angina primaria) rv. Maseri e Cherchia, 1983 (15)1; una forma tipica in tal senso è l'angina a riposo con sopraslivellamento del tratto ST da spasmo, coronarograficamente documentato, dei. vasi subepicardici (angina variante di Prinzmetal). E' opportuno ricordare che il dolore coronarico da sforzo ha spesso (ma non sempre) una soglia abbastanza fissa (corrispondente al doppio prodotto pressione sistolica x frequenza cardiaca, indice di Robinson), cioè si verifica nei ~ingoli casi per determinate 1ntità di sforzo, che il paziente suole ben riconoscere e precisare (camminata a passo svelto o in strada in pendenza o salita di scale); inoltre insorge gradualmente ma cessa rapidamente, entro pochi minuti di solito dalla fine dello sforzo. Talora il dolore insorge al mattino al momento della levata oppure camminando in periodo digestivo (sforzo post- prandiale) o controvento; talora, superato il dolore, il paziente può « camminare sulla sua angina » senza-ulteriori fastidi. Vi è però da ricordare che in molti casi la soglia dell'angor (e delle aiterazioni elettrocardiografiche) può variare in rapporto allo sforzo nello stesso soggetto, in ore differenti della giornata o in giorni diversi, probabilmente per modificazioni di tono dei vasi coronarici e della conseguente loro risposta allo sforzo fSangiorgi e Cannata, 1974 (24)] . Sforzi, emozion.i, digestione sono riportati spesso in riferimento all'insorgenza del dolore nell'astenia neuro - circolatoria. Anche nelle sindromi esofagee il dolore può comparire in rapporto a sforzi ed emozioni oltre che ai pasti, a determinati movimenti (come il piegarsi fÒrzatamente in avanti per solievare un oggetto o allacciarsi le scarpe per l'er-

nia iatale) o alla pos1z1one supina (ernia, reflusso) rcohen e Coli., I948 (5)J. Tuttavia, per quanto riguarda lo sforzo, ad una attenta analisi non si ritrovano mai le caratteristiche funzionali del dolore coronarico, imperniate sugli stretti rapporti che, nella maggioranza dei casi, legano l'inizio e la fine del dolore all'entità e alla durata dello sforzo. Anche l'infarto del miocardio e l'aneurisma dissecante dell'aorta possono talora verificarsi in stretto rapporto con lo sforzo. In alcune sindromi dolorose osteo - muscolari degli arti e del torace il dolore è ben localizzato alla parte in movimento e perdura assai più a lungo dopo la cessazione dello sforzo; esso inoltre, in molti casi, può, a lungo andare, migliorare con il prosecruire dei movimenti, una volta superata la rigidità t, . mattutina, dovuta a contrattura muscolare, come m molte forme di artrosi o artrite della spalla, del braccio e della mano. Un commento merita infine il dolore provocato dal decubito supino (notturno o meno) che può verificarsi sia nell'angina che nell'ernia iatale e nel reflusso gastro - esofageo. Nei coronaropatici con fenomeni latenti o ~anifesti di ritenzione idro - salina da sofferenza emetica miocardica può comparire un'angina da primo decubito, nell'immediato passaggio in posizione supina o nella prima parte della notte (probabilment.e dovuta ad aumento del ritorno venoso al cuore, dilatazione delle cavità ventricolari e conseguente aumento del fabbisogno miocardico di ossigeno) e un'angina più tardiva, spesso accompagnata da ipertensione e tachicardia, come conseguenza di una inversione della sensibilità barorecettoriale fCondorelli, 1965, 1974 (6, 7)]. Caratteristica è la cessazione del dolore allorché il paziente assume la posizione ortostatfra, con la quale nel) ' angina tardiva si verifica il ritorno immediato alla norma della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca. Analogamente, nell'ernia iatale e nel reflusso gastro - esofageo il dolore è sensibile al sollevamento del tronco con la posizione assisa o al passaggio in ortostatismo, ma non si accompagna alle modificazioni pressorie frequenti spesso nell'angina da decubito. Il dolore da reflusso esofageo insorge comunque di solito in periodo digestivo, spesso indipendentemente dal decubito, si può accompagnare ad eruttazioni, singhiozzo, disfagia, e i fattori stimolanti sono costituiti dall'ingestione di cibi, ma più

facilmente di bevande calde, alcoolici, cioccolata, condimenti piccanti e farmaci come l'acido acetilsalicilico. Un test provocativo nel reflusso con esofagite è quello di Bernstein consistente nella perfusione dell'esofago con soluzione o,ro N di acido cloridrico, mentre il lavaggio con soluzione salina rimuove il bruciore (positività nel 90°~ dei casi) ; la pHmetria esofagea ( < 4) è anche un mezzo valido per dimostrare il reflusso spontaneo ILong e Cohen 1980 (14)]. Tra i fattori allevianti il dolore, oltre l'interruzione del.lo sforzo o il passaggio in ortostatismo, sono da ricordare alcuni provvedimenti ad effetto immediato sul dolore coronarico, come la stimolazione dei plessi pericarotidei ne.Ile crisi con elevazione pressoria e l'assunzione di trinitrina. La stimolazione dei plessi pericarotidei è in genere rapidamente efficac~ nell' angina da sforzo e da decubito, assai più raramente in quella da emozione (in cui si am-mette un errore << centrale >> pressorecettoriale, responsabile della turbata omeostasi pressoria [ Condo~elli, r965, 1974 (6, 7); Sangiorgi, r98r (25)]), non nell'infarto. La risposta alla TNG è presente in genere nel dolore da sforzo, da decubito, da emozione, è assente nel! 'infarto, nel!' aneurisma dissecante, nel la pericardite. Per essere significativa la risposta deve verificarsi nello spazio di qualche minuto. Importante ai fini diagnostici è anche l'effetto preventivo dei nitroderivati sulla comparsa del dolore, specie da sforzo e da decubito. Risposte positive in soggetti non coronarici possono aversi per effetto (( placebo » o antispastico, come nel dolore da spasmo esofageo. Risposta negativa può aversi per assuefazione alla TNG, in soggetti che ne facciano uso molto frequente. Nel dolore da reflusso la scomparsa può essere favorita, come si è detto, oltre che dal carnhiamento di pasizione, dall'assunzione di antiacidi. E) Frequenza e ritmo degli episodi. Clinicamente suole essere fatta una distinzione fra angina cronica stabile, per lo più da sforzo, e angina instabile, caratterizzata dalla notevole frequenza con cui nel giorno e nella notte si susseguono crisi anginose sia spontanee che provocate da cause scatenanti le più ;,arie (tab. III). Mentre nell'angina stabile 1e crisi sono collegate pressoché esclusivamente con sforzi di un livello tale da raggiungere la soglia dell'angor (angor a soglia fissa), nell'angina instabile

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le crJSl invece insorgono disordinatamente, anche se un certo ritmo può aversi in rapporto ad akuni atti ben definiti deUa vita quotidiana, come la levata dal letto, l'attività fisica anche minima, i pasti, il coricarsi, il sonno. Non vi sono in pratica, fra le altre numerose cause di dolore toracico, situazioni analoghe. Un ritmo comunque può aversi nei dolori post- prandiali c da decubito delle sindromi gastro - esofagee. 3. - Associazione con altri sintomi. NelJa diagnostica del dolore toracico ha ovviamente grande importanza l'esame della sintomatologia associata. Esula dallo scopo di questa trattazione un'analisi dettagliata in t;l senso, anche perché prenderebbe troppo spazio. Un elenco dei princi.pali sintomi presenti nel le varie condizioni di dolore toracico coronarico e non coronarico è riportato nella tabella VI. Tabella VI. - Sintom; associati S. coronariche: modificazioni pressorie (ipertensione, ipotensione, shock), turbe cinetiche miocardiche (galoppi, soffi), tachicardia, aritmie batmotrope e dromotrope, altri sintomi (sudorazione, dispnea, vomito, reperti polmonari da stasi, febbre, ecc.), alterazioni elettrocardiografiche (tipiche, atipiche). Per·icardite: sfregamenti, segni del versamento, dispnea, tachicardia, turgore delle giugulari, turgore epatico, febbre, alterazioni elettrocardiografiche. Aneurisma dissecante: ischemia arti.

dispnea, nausea, vomito, shock,

Embolia polmonare : dispnea, tachicardia, emoftoe, cianosi, reperti polmonari, alterazioni elettrocardiografiche. S. gastro - esofagee: dispnea, eruttazioni, vomito, sudorazione, tachicardia, aritmie. A stenia neuro - circolatoria: dispnea, polipnea, vertigini, tremori, sudorazione, stanchezza, cefalea, parestesie, bocca secca, palpitazioni, aritmie, alterazioni elettrocardiografiche pseudoischemiche (iperventilazione).

Inoltre, data l'importanza diagnostica dell'elettrocardiogramma, nella tabella VII sono riassunti i quadri elettrocardiografìci più comuni in alcune sindromi dolorose toraciche e i possibili rapporti fra dolore ed alterazioni elettrocardiografiche.

372

Tabella Vll. - Dolore toracico e alterazioni elettrocardiografiche Sottoslivellamento ST (angina tipica, embolia polmonare). Sopraslivellamento ST (angina va.riante di Prinzmetal). Sopraslivellamento ST - ' ) T negativa (s. intermedia). Corrente lesione -➔ onda Q -.➔ T negativa (infarto, perica.rdite). Onde T positive acuminate (fase precoce di ischemia o infarto, aneurisma dissecante con rottura intrapericardica). E venienze possibìli Dolore con alterazioni elettrocardiografiche. Dolore senza alterazioni elettrocardiografiche: - fugacità della turba ischemica (angina); - ritardo nella comparsa dei segni ecg. (infarto); - presenza di alterazioni ecg. di base camuffanti l'isdiemia (blocchi di branca, preeccitazione, pregresso infarto, prevalenze); - eliminazione reciproca di vettori di ischemia - lesiòne a diversa direzione. Alterazionì elettrocardiografiche senza dolore: - ischemia vera (angina « silente », infarto in anziani, operati); - pseudoischemia, onde T labili da ipervcntilazi~ne, ortostatismo, spontanee (neurodistonia, ansietà, astenia neurocircolatoria, aùeti).

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

La raccolta di una dettagliata storia clinica, oltre che l'esame obiettivo del paziente, è estremamente utile nella· diagnosi del dolore toracico e in particolare del d'olore transitorio anginoso, che è quello che pone più frequentemente il problema diagnostico differenziale nell'ambito dei dolori toracici. Come si è accennato nel paragrafo introduttivo è ormai dimostrato che la presenza di un dolore con i caratteri dell'angina tipica è un sintomo fortemente predittivo di patologia coronarica, come ora vedremo di valore anche superiore rispetto ai tests di più comune impiego nella diagnostica della cardiopatia ischemica, quali l'elettrocardiogramma e la scintigrafia miocardica da sforzo. Un dolore toracico può essere considerato tipico di angina in presenza di almeno 4 delle 6 seguenti principali caratteristiche [ Patterson e Coll., 1982

(18).I :

1) compaisa durante sforzo; 2) durata breve; 3) cessazione rapida col riposo e con la tnmtrina (con questa nel caso di dolore spontaneo);

4) sensazione retrosternale di tipo sordo, oppressivo o costrittivo; 5) irradiazione al braccio sinistro (lato ulnare e ultime due dita) o alla mandibola e al collo; 6) assenza di altre cause come sindrome di ansietà- iperventilazione, tipica della astenia neurocircolatoria, o di sintomi gastro - intestinali associati. In definitiva il dolore retrosternale provocato dallo sforzo e cessante con la sua interruzione o rapidamente sensibile alla trinitrina è quello più tipico dell'angina. Obiettivo delle ulteriori indagini in caso di sospetto dolore anginoso è quello di documentare la reale origine ischemica del dolore mediante varie possibili indagini quali, oltre l'elettrocardiografia e la scintigrafia miocardica da sforzo, il monitoraggio elettrocardiografico continuo (utile specie per le crisi spontanee), l'atrial pacing e la prova all'ergonovina (per induzione di spasmo coronarico) associati a controlli eventuali emodinamici, scintigrafici e metabolici, l'ecocardiografia e la cardioangiografia radioisotopica da sforzo con tecnezio99 (per lo studio della motilità parietale), infine la coronarografia V. Christie e Conti, 1981 (8)]. I più impiegati sono i tests provocativi incruenti elettrocardiografico e scintigrafìco, mentre lo studio coronarografìco costituisce per ovvi motivi l'indagine terminale, cui viene fatto ricorso nei casi dubbi e nelle prospettive di una indicazione alla terapia chirurgica. D'altronde, pur essendo la coronarografìa indispensabile per stabilire la reale situazione anatomica del circolo coronarico e giustificato quindi considerarla come indagine di riferimento ai fini della diagnosi clinica la più obiettiva possibile di cardiopatia ischemica, non bisogna dimenticare i suoi limiti in quanto poco o nulla essa può dire nei riguardi dei microcircolo e delle componenti funzionali che entrano nella patogenesi dell'attacco ischemico, donde la non rara e nota evenienza di sicure manifestazioni anginose in soggetti con albero coronarico normale. L'in1portanza dello studio anamnestico del dolore emerge dai risultati di alcune indagini comparative fra quadro coronarografìco, tipo di dolore e tests da sforzo. In uno studio di Detry e Coli. r977 (9) \ su 247 pazienti (23r uomini e 47 donne), in assenza di precedenti di infarto del miocardio una storia di angina tipica era risultata associata a cardiopatia coronarica nel 94 % degli uomini e nel 62~~ delle don-

ne, mentre raramente lo era una storia di angina atipica, 18'ì~ e II% dei casi rispettivamente. In presenza di storia di angina tipica associata ad ecg. da sforzo positivo, era risultata presente una cardiopatia coronarica nel 98% degli uomini e nel 75° o delle donne, mentre in presenza di angina atipica ed ecg. da sforzo negativo era risultata una cardiopatia coronarica solo nel I' r r degli uomini e nell '8, r o delle donne. Le differenze riscontrate nei due sessi erano attribuite alla maggiore prevalenza di cardiopatia coronarica negli uomini rispetto alle donne. L'elettrocardiogramma da sforzo aveva quindi aggiunto poco alla diagnosi pre - test e si era dimostrato di limitato valore diagnostico in quanto negli uomini con angina tipica l'esame aveva confermato spesso la diagnosi ma frequenti risultarono i falsi negativi mentre in uomini e donne con angina atipica vi era stata una notevole frequenza di falsi positivi. In uno studio multicentrico di Weiner e Coll. r979 (28) j su 1.465 uomini e 580 donne, in cui vennero correlati i dati coronarografici con il tipo di dolore e la prova elettrocardiografica da sforzo, si ebbero risultati molto simili. Infatti vi era una cardiopatia coronarica nell'89% degli uomini e nel 62°~ delle donne con storia definita o tipica di angina, nel 70% degli uomini e nel 40% d-elle donne con storia probabile di angina e solo nel 22% degli uomini e nel 5% delle donne con dolore sicuramente non anginoso. La probabilità di cardiopatia coronarica era solo di poco incrementata dalla associazione con una prova da sforzo positiva, mentre molto frequenti risultarono i falsi elettrocardiografìci negativi nei soggetti coronaropatici maggiormente a rischio specie di sesso maschile e i falsi positivi nei soggetti non coronaropatici con minor rischio specie di sesso femminile. Sia negli uomini che nelle donne la percentuale di risposte falsamente positive era tanto maggiore quanto meno tipica per angina era la storia del dolore. In uno studio comparativo coronarografico, elettrocardiografico e scintigrafìco da sforzo in 96 soggetti con storia di angina tipica e atipica, volto a stabilire l'errore predittivo di ciascw1 test (probabilità di cardiopatià coronarica in presenza di test negativo), PattÙson e Coli. [ 1982 (r8) \ hanno potuto rilevare che una cardiopatia coronarica può essere presente nel 26% di soggetti con angina ~tipica, nel 22% di soggetti con test elettrocardiografico da sforzo negativo, nel r7°~ di soggetti con scintigrafia da sforzo negativa e nel 6% di soggetti con test elettro0

.,-;,

373

cardiografico e scintigrafico da sforzo entrambi negativi, mentre l'errore predittivo si riduce a zero (assenza di cardiopatia coronarica) quando entrambi i _tests risultano negativi. in soggetti con angina atipica. Infine in uno studio del nostro gruppo [Fragòla e Coll., 1983 ( rr) l sull'uso combinato dell 'elettrocardiogramma e della scintigrafia da sforzo in soggetti con sospetta cardiopatia ischemica (121 uomini e 56 donne) si è osservata una differenza statisticamente molto significativa fra soggetti con angina tipica e soggetti con dolore atipico, essendo risultato nei primi positivo il test combinato nell'82,4°~ dei casi ~ negitivo nel 4,6%, nei secondi positivo nel 20,3 °1~ e negativo nel 50°{ (n el resto dei due gruppi le risposte erano inconcludenti per discordanze fra i due tests); da notare che i soggetti con angina tipica avevano un'età significativamente più elevata rispetto ai soggetti con angina atipica e che nessuna differenza nelle risposte ai due tests fu trovata fra uomini e donne a parità d'età. Ho voluto dettagliatamente riportare i risultati di queste interessanti indagini per dimostrare l'importanza che lo studio anamnestico del dolore riveste di per sé nella diagnosi della cardiopatia ischemica e nella valutazione stessa delle risposte ottenute con il test da sforzo. Dopo questo excursus sul dolore toracico si può concludere che il problema diagnostico più importante, nei soggetti di età media o senile a maggior rischio, riguarda il dolore toracico transitorio a proiezione anteriore, comunemente denominato angina. Esso deve essere analizzato tenendo presenti le varie altre possibili cause di dolore toracico, sia di origine cardiovascolare che non cardiovascolare, esaminate con le rispettive più comuni caratteristiche in questa trattazione. Non vi è dubbio che nella grande maggioranza dei casi lo studio minuzioso del dolore nel contesto della storia clinica e l'accurato esame obiettivo possono dirimere il quesito diagnostico al letto stesso del malato.

RrASS UNTO . Vengono prese in esame le diverse cause ed i meccanismi patogenetici del dolore toracico, con particolare riguardo aJla cardiopatia ischemica ed ai quadri morbosi che possono entrare più frequentemente in discussione nella diagnostica d ifferenziale con il dolore anginoso. Vengono illustrate le più importanti caratteristiche dei vari tipi di dolore - sede e irradiazione, durata e fluttuaZJOne, intensità e qualità, modalità di insorgenza, fattori

374

scatenanti e allevianti, sintomi associati - il cui riconoscimento è necessario per l'approccio diagnostico in prima istanza al letto del malato, per la eventuale terapia d'urgenza e per la impostazione delle indagini successive. Viene infine sottolineata l'importanza che nella d iagnostica della cardiopatia ischemica riveste l 'analisi semeiologica del sintomo dolore, essendo stato dimostrato - in base al confronto di vari procedimenti diagnostici, in particolare l 'esame coronarografico, l'elettrocardiografia e più recentemente la scintigrafia miocardica da sforzo - che la presenza di malattia coronarica, specie nei soggetti a rischio, è tanto più probabile quanto più tipiche sono le caratteristiche del dolore anginoso.

RÉs uMÉ. - On examine les différentes causes et les mécanismes pathogénétiques de la douleur thoracique, en particulier à l'égard de la cardiopathie ischémique et aux syndromes morbides qui sont le plus souvent discutés dans le diagnostic différenrieJ de la douleur angineuse. Les plus importantes caractéristiques des differents types de douleur sont décrites - siège et irradiation, durée et fluctuation, intensité et qualité, modalités d"apparition, facteur de décha1nement et de soulagement, symptomes associés dont l'identification est nécessairc pour la première approchc diagnostique aù lit du malade, pour J'éventuel traitement d ' urgence et pour programmer les recherches successives. L'im portance de la séméiologie de la douleur dans la cardiopathie ischémique est soulignée en tenanr compte que la coronarographie, l'électrocardiographie et plus récemment la scintigraphie myocardique d'effort, ont documenté qu'il y a autant plus de probabilité de maladie coronarienne que la douleur est plus typique.

S u MMARY. Thc different causes and pathogenetic ways of rhe thoracic ache are examined, g iving a particular consideration to the ischemie disease of rhe heart and to the pathological conditions which most often can be discussed in the differential diagnosis of the angina's ache. The most importane features of the <lifferent kinds of ache are explained - place & irradiation, length in t ime & fluctation, strenght & quality, ways of outbreaking, causing & mitigating agents, joinr symptoms - whose identifìcation is indispensable to the first diagnostic approach at che patient's bed - side, to the eventual emergency treatment and to plan the subsequent tests. Finally the importance of the symptomatological analysis of the ache itself in the diagnosis of the ischemie disease of the heart is pointed out because it has been proved that thc presence of the coronarie diseasc, especially in high r isk's individuals, is more probable as much as more typical are the features cf the angina's achc. Such a demonstration has been reached by means of the comparison amongst the different d iagnostic procedurcs, in particular the coronarographic test, the elecrrocardiography and most recently the stress strain myocardial scintigraphy.

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375

I CLI NICA ORTOPEDICA DELL' UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI PlSA Direttore: Prof. P. G. M ARCH ETTI Il CLINICA ORTOPEDICA DELL 'UNIVERSITA ' DEGLI STUDI DI FIRENZE Direu orc: Prof. G. E. JACCHIA

ANATOMIA PATOLOGICA DEL PIEDE CAVO S. Gianni ni l

M. I. Gusso 2

Gli AA. espongono i risultati delle osservazioni anatomo - patologiche di 10 piedi cavi essenziali di soggetti venuti a morte da non più di 24 ore, esaminati sia macroscopicamente che istologicamente in confronto con piedi normali .

F. CeccarelJi 1

M. Di Silvestre 1

macroscopicamente che istologicamente le varie componenti di piedi cavi essenziali di adulti con quelle di piedi normali.

INTRODUZIONE.

el piede cavo, da un punto di vista morfologico, si usa comunemente distinguere, secondo il piano sagittale (fig. 1 ) , un piede cavo anteriore, un piede cavo posteriore ed infine un piede cavo misto. Secondo il piano trasversale (fig. 2) si distinguono invece un piede cavo - varo, un piede cavo valgo ed infine un piede cavo con tallone retto. In ciascuna di queste varietà di piede cavo deve considerarsi la presenza o meno della griffe delle dita. Desideriamo preliminarmente precisare che abbiamo limitato la nostra osservazione alla sola forma di piede cavo essenziale dell'adulto, che riteniamo senz'altro quella più tipica anche se non la più frequente che è invece rappresentata dal piede cavo - valgo. Abbiamo però escluso dal nostro studio questo tipo di piede in quanto, concordando con Viladot, riteniamo rappresenti una forma particolare di piede piatto. Naturalmente ci rendiamo conto che questa limitazione diminuisce non poco il valore di eventuali ipotesi patogenetiche che in base ai nostri reperti potremo prospettare.

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MISTO

F ig. 1. - T ipi di piede cavo secondo il piano sagittale. MATERIALE E METODO. 1

Lo studio che abbiamo eseguito presso l'Istituto di Anatomia Patologica di Salisburgo, diretto dal Prof. J. Thurner, è stato condotto comparando, sia

Dalla I Clinica Ortopedica dell'Università di Pisa.

~ Dalla II Clinica Ortopedica delJ'Università di Firenze.

N ota. - Relazione al Convegno su: « Il piede cavo nell'attività sportiva, militare e lavorativa », Firenze, 26 aprile 1983.

Fig. 2. Tipi di piede cavo secondo il piano trasversale.

P.CAVO -

VALGO

Materiale di studio sono stati 10 piedi cavi appartenenti a soggetti venuti a morte da non più di 24 ore e che nella patologia sia remota che prossima non avevano presentato malattie in qualche modo associate o causa di cavismo plantare. Il sesso maschile è prevalso sul femminile (3 maschi e 2 femmine); tutti i casi erano bilaterali, ma con prevalenza di un lato. Il cavismo è risultato in tutti i piedi osservati di tipo anteriore con varo di calcagno più o meno importante. La griffe delle dita era presente in tutti tranne che in un caso. L'età media dei soggetti era di 45 anni. STUDIO MACROSCOPICO.

Lo studio macroscopico è stato condotto secondo questo schema: partendo dal piano cutaneo fino al piano scheletrico, abbiamo osservato tutte le principali strutture del piede che, secondo i vari Autori, possono essere ritenute di volta in volta responsabi.li della deformità in cavismo. Abbiamo quindi esaminato: - la cute; - l'aponeurosi plantare; - i muscoli ed i relativi tendini, sia degli intrinseci che degli estrinseci; - i legamenti quali l'astragalo-calcaneareinterosseo, il glenoideo ed il plantare lungo; - le capsule articolari. Dal punto di vista osteo - articolare ci siamo soffermati sulla valutazione delle ossa del piede sia come rapporti reciproci, sia come superfici artico-

P. C A V O -

VA A O

P. C . T A L l O N E

A E T T O

lari. I rapporti reciproci, inoltre, sono stati valutati sia in deformità che in correzione forzata, sullo stesso piede cavo. Le parti molli, esaminate accuratamente dal punto di vista macroscopico, non hanno presentato nessuna alterazione anatomica a parte callosità e borsiti nei punti di maggior attrito; naturalrnente era presente un adattamento alla sottostante deformità ossea. Si è riscontrato un accorciamento rispetto al normale della aponeurosi plantare media che costituiva una corda tesa tra calcagno e metatarsi (fig. 3). La trazione longitudinale sulla aponeurosi stessa non determinava una accentuazione del cavismo, ma portava in flessione plantare la prima falange delle dita ed in flessione dorsale la seconda, determinando una parziale correzione della griffe delle dita.

Fig. 3. - Aponeurosi plantare tesa tra calcagno e metatarsi.

377

on sono state messe in evidenza alterazioni delle varie inserzioni tendinee a livello osseo. Anche il tendine di Achille appare normalmente inserito (fig. 4), non accorciato in caso di tallone retto, modestamente accorciato in caso di tallone varo.

Abbiamo esaminato tali rapporti articolari contemporaneamente in un piede normale ed in un piede anormale. In visione posteriore (fig. 5), il piede cavo presenta una modesta deformità in varo del calcagno con una normale inserzione del tendine di Achille. La superficie articolare superiore dell'astragalo appare più orizzontalizzata rispetto al normale. In visione anteriore (fig. 6) si osserva un parallelismo maggiore sul piano sagittale tra astragalo e calcagno ed il sustentaculum tali è più sollevato nel cavo che non nel normale.

Fig. 5. - Visione posteriore: deviazione in varo del calcagno nel piede cavo a destra.

Fig. 4. - Normale inserzione del tendine di Achille al calcagno.

Dal punto di vista macroscopico si è avuta l'impressione che le modeste alterazioni riscontrate sulle parti molli rappresentino soltanto un adattamento alla deformità che, almeno nell'adulto, è dovuta principalmente al complesso delle alterazioni ossee sottostanti; tanto è vero che la progressiva sezione delle stesse determinava solo una Jievissima correzione del piede. Le alterazioni macroscopiche più evidenti le abbiamo trovate a livello osteo - articolare, sia COple rapporto reciproco tra le varie ossa sia come va__riazion i morfologiche delle superfici articolari di ciascun osso.

Fig. 6. - Visione anteriore: parallelismo tra astragalo e calcagno, sustentaculum più sollevato nel piede cavo a sinistra.

In v1s10ne mediale (fi.g. 7) è evidente il maggior parallelismo tra astragalo e calcagno; la testa dell'astragalo appare infatti nel piede cavo apparentemente sollevata e risalita sul calcagno, in modo da assumere una posizione parallela al piano di appoggio invece di un equinismo di circa 20 gradi. Inoltre si nota la maggiore orizzontalizzazione della superficie articolare superiore dell'astragalo.

Esaminando comparativamente l'astragalo di un piede normale (fìg. 9) e quello di un piede cavo, abbiamo notato come in quest'ultimo esista un accorciamento relativo del collo.

Fig. 9. - Visione dorsale comparativa di astragalo normale a sinistra e piede cavo a destra. Accorciamento relativo del collo nel piede cavo. Fig. 7. - Visione mediale: parallelismo tra astragalo e calcagno e maggiore orizzontalizzazione della superficie articolare superiore dell'astragalo nel piede cavo a destra.

In v1s1one laterale (fi.g. 8) appare evidente il parallelismo ed il maggior sviluppo laterale della testa dell'astragalo. 1n visione plantare non si apprezzano particolari deviazioni dell'asse del calcagno, a parte una lieve deformità in escurvato.

Fig. 8. - Visione laterale: maggior sviluppo laterale della testa dell'astragalo nel piede cavo a sinistra.

Si notano, particolarmente nella v1s10ne della faccia inferiore (fìg. 10), una maggiore orizzontalizzazione della sottoastragalica anteriore ed una minore concavità della superficie articolare posteriore con anomalie sui tre piani; inoltre si osserva la maggiore sfericità della testa.

Fig. 10. - Visione plantare: maggiore orizzontalizzazione della sottoastragal ica anteriore, minor concavità della sottoastragalica posteriore, maggiore sfericità della testa astragalica nel piede cavo a sinistra.

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In v1S1one anteriore, oltre alle deformità osservate a carico delle superfici articolari del collo e della testa, si evidenzia la pronazione del collo del]'astragalo. 11 calcagno presentava naturalmente deformità articolari complementari a guelle appena descritte a livello dell'astragalo. Abbiamo poi cercato di valutare quale fosse il rapporto articolare fra le varie ossa del piede cavo in deformità ed in correzione manuale, dopo aver asportato tutte le parti molli, eccetto le capsule articolari ed i legamenti . Nel piede cavo il calcagno subisce un movimento di varismo, l'articolazione sottoastragalica si orizzontalizza e l'astragalo ruota all'esterno. A livello della astragalo - scafoidea questo movimento di varismo corrisponde ad una sub - lussazione interna dello scafoide rispetto all'astragalo, questa è maggiormente evidente dopo apertura completa della articolazione. A livello della calcaneo - cuboidea in posizione di deformità, per la supinazione del calcagno, si scopre appena la parte supero - esterna della superficie articolare della apofisi anteriore del calcagno, che appare invece molto più sporgente in correzione. La scafo- cuneiforme appare aperta in deformità per un movimento di supinazione dello scafoide che segue il movimento del calcagno, mentre in correzione si chiude. La cuneo - metatarsale in deformità appare aperta superiormente e medialmente per equinismo del me~atarso e pronazione; si chiude invece in correzione. Abbiamo poi cercato di renderci conto del livello al quale si determina la deviazione in varo del calcagno ed in quale misura a carico della mediotarsica e della sottoastragalica. Nel piede cavo le superfici articolari sono in intimo contatto fra di loro. Mantenendo fuso l'astragalo (fig. n) e sollecitando il calcagno in varo, si è potuta ottenere una deviazione di non più di 5 gradi; con una sollecitazione in valgo, si è avuta una deviazione anche qui pari a 5 gradi circa. Se si esegue invece la solle.citazione in varo (fig. 12), permettendo il movimento a livello della mediotarsica, si nota come la deviazione del calcagno aumenti notevolmente per un movimento contemporaneo sulle due articolazioni secondo i tre piani di movimento, con perno a livello del lega-

Fig. 11. - La sollecitazione in varo del calcagno mantenendo fisso l'astragalo consente una deviazione di 5 gradi.

Fig. 12. - La sollecitazione in varo lasciando libero l'astragalo consente una deviazione di 25 gradi circa.

mento astragalo - calcaneare - interosseo. La deviazione risulta però prevalente a livello della mediotarsica, con una sub - lussazione interna dello scafoide rispetto alla testa dell'astragalo che rimane così parzialmente scoperta esternamente, come abbiamo già accennato.

Altra osservazione è stata quella dell'assetto del piede in deformità e con un compenso dello slivellamento tra avampiede e retropiede. In visione posteriore in correzione (fìg. 13), il varismo del calcagno si riduce come anche la sublussazione astragalo - scafoidea.

Fig. r3. - La correzione dello slivellarncnto tra retropiede ed avampiede (a destra) determinai la correzione del varismo del calcagno e della sub - lussazione della astragalo - scafoidea.

In v1S1one mediale, sempre con compenso, si vede riapparire il fisiologico equinismo dell'astragalo di no gradi. In visione laterale con il compenso scompare la supinazione del piede con modificazione della rotazione dell'astragalo e sollevamento della base del quinto metatarso dal piano di appoggio. In visione dorso- plantare si nota ancora la variazione dei rapporti fra astragalo e calcagno con scomparsa della prominenza laterale della testa del1'astragalo. Passiamo ora a considerare rapidamente la fisiologia articolare del piede normale. Il piede normale è paragonabile ad una struttura elicoidale a passo variabile, in cui le pale del1'elica sono costituite dal piede astragalico e dal pie-

de calcaneare; a seconda del reciproco rapporto &a queste pale il passo dell'elica aumenta o si riduce. Così anche nel piede, un irrigidimento fra piede astragalico e piede calcaneare porterà ad un aumento della volta p lantare, mentre un rilasciamento porterà ad una sua diminuzione. Se ora un piede normale viene sollecitato in irrigidimento (fìg. 14) si può vedere come esso venga ad essere del tutto simile ad un piede cavo. Anche nell'aspetto clinico ritroviamo una certa similitudine tra il piede cavo ed il piede normale in fase di irrigidimento, rappresentata dalla fase di distacco dal suolo durante la marcia. In altre parole anche nel piede normale si riscontra una fase, cioè durante il distacco dal suolo, di cavismo « temporaneo >> (fig. 15). In quel mo-

mento un piede normale non può che essere definito « cavo ». Il piede cavo vero naturalmente non è una entità funzionale e cioè temporanea, ma una situazione strutturata e cioè permanente (fig. 16).

STUDIO ISTOLOGICO.

Fig. 14. - Il piede normale sollecitato in irrigidimento. Evidente il parallelismo astragalo - calcaneare caratteristico del piede cavo.

Fig. 15. - TI piede normale durante la fase di distacco è in stato di cavismo « temporaneo ».

Fig. 16. - Il piede cavo strutturato è in stato di cavismo permanente.

Lo studio istologico è stato affrontato confrontando al microscopio ottico le seguenti strutture: apcneurosi plantare, muscoli e relativi tendini del tibiale anteriore, tibiale pcsteriore, peroneo lungo, tricipite, flessore breve delle dita, flessore breve dell'alluce, adduttore dell'alluce, lombricali, interossei ed il quadrato della pianta; come strutture legamentose sono state esaminate il legamento plantare lungo, il glenoideo ed il calcaneo - cuboideo plantare. Tutti i prelievi sono stati colorati con ematossilina ed eosina ed i risultati sono stati i seguenti : a livello della aponeurosi plantare non sono state messe in evidenza differenze sostanziali fra piede normale e piede cavo; nei due casi infatti il tessuto è organizzato in maniera identica con fibre collagene unite in fascicoli disposti lungo l'asse maggiore e con popolazione cellulare costituita da scarsi fibrociti. E' però impcrtante considerare qui che, se il cavismo non è conseguenza di una retrazione primitiva della fascia plantare, come avviene nella malattia di Ledderhose, appare piuttosto improbabile mettere in evidenza, a livello istologico, segni di retrazione in una struttura che praticamente in un piede cavo si sviluppa e cresce come organo in deformità assieme a tutto .il piede. In altre parole la fascia è alterata come organo, cioè più corta, dato l'avvicinamento dei punti di inserzione, ma non alterata nella sua struttura di tessuto. Inoltre lo studio fatto, essendo istologico e limitandosi quindi alla organizzazione di tessuto, non esclude alterazioni della microstruttura fibrillare, cosa che stiamo ricercando con l'ausilio del microscopio elettronico. Anche a livello ligamentoso e tendineo le strutture sono del tutto identiche alla normalità senza alterazione delle fibre collagene e senza la presenza di cellule proprie del tessuto cicatriziale. Anche qui valgono le considerazioni fatte a proposito della aponeurosi plantare. A livello muscolare è stata rilevata l'unica alterazione qualitativa. Nell'unico caso esaminato di donna di 38 anni, si è osservata distrofia muscolare

presente in vario grado, a livello di tutti -i muscoli esaminati, senza ritrovare nella storia del soggetto nulla che potesse essere riferito alla situazione muscolare o neurologica centrale o periferica. Su questi preparati si notano gruppi di fibre muscolari normali o addirittura ipertrofiche accanto a gruppi di fibre modicamente o gravemente ipotrofici ed atrofici con addensamento dei nuclei che appaiono &ammisti a tessuto connettivo. Purtroppo però dai nostri preparati non è possibile risalire alla natura neurogena o muscolare di tale distrofia ed anche la valutazione quantitativa della gravità del processo a livello di ogni singolo muscolo è assolutamente soggettiva, dato che per avere una quantificazione del tutto obbiettiva sarebbe stato necessario esaminare tutto il ventre di ogni singolo muscolo. CoNCLUSIONl.

In conclusione, fermo restando che le nostre osservazioni anatomo - patologiche macroscopiche ed istologiche sono state eseguite solo nell'adulto e che l'esame istologico è stato per ora limitato all'esame istologico classico e non ad esami di tipo ultrastrutturale, ci sembra che si possano trarre delle conclusioni preliminari: 1) l'esame macroscopico delle strutture molli non mostra alterazioni qualitative, ma solo modificazioni legate all'adattamento di tali strutture alle deformità ossee sottostanti; 2) la sezione di tutte le parti molli non modifica in pratica nell'adulto il cavismo del piede. Questo non significa che noi affermiamo che le parti molli come tali non hanno importanza nel determinismo di un piede cavo; potrebbero infatti averlo avuto in epoca di accrescimento. Ma il mancato riscontro di alterazioni istologiche nell'età adulta potrebbe far pensare che il ruolo delle parti molli (ed in particolare dei muscoli e dei tendini) in età di accrescimento non sarebbe stato un ruolo diretto, ma << mediato », nel senso che esse potrebbero rappresentare l'effetto periferico di una lesione di tipo neurogeno; 3) da questo punto di vista risulta però di non facile interpretazione l'unica alterazione istologica qualitativa da noi riscontrata e cioè quelle modificazioni a livello della struttura muscolare. Tali alterazioni potrebbero essere sia primitive miogene sia di tipo secondario neurogeno;

4) il nostro riscontro che la deformità del1'adulto, sostenuta pressoché esclusivamente dalle alterazioni ossee, ha come ovvia ripercussione, sul piano pratico, la conseguenza che la correzione chirurgica della deformità deve essere condotta a livello pressoché esclusivamente osseo.

RIASS UNTO. - Dall'esame comparativo di piedi cavi essenziali con piedi normali, gli AA. hanno riscontrato che le alterazioni fondamentali nel piede cavo dell'adulto sono a livello scheletrico sia come deformità articolari che come rapporti reciproci, le alterazioni delle parti molli sono legate alradattamenro alla deformità ossea sottostante. Le uniche alterazioni qualitative istologiche sono state riscontrate nell'unico caso osservato a l ivello muscolare, però senza poter affermare se queste siano primitive miogene o secondarie neurogene.

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ISTITUTO DI CLINICA MEL>ICA VI DELL' UNIVERSITA ' DEGLI STUDI DI ROMA Direttore: Prof. P. F. OrrAVIANI CENTRO STUDl E RICERCHE DELLA SANITA' DELL'ESERCITO Direttore: Magg. Gen. Mcd. Prof. E. F.wuzz1 OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE D l ROMA Direttore: Col. Mcd. Dr. A. CAzzA·ro

ANALISI COMPUTERIZZATA DEGLI ECOCARDIOGRAMMI M-MODE IN CORSO DI MIOCARDIOPATIA DILATATIVA E IPERTROFICA G. Migliau

M. Anaclerio G. Bertazzoni E. Favuzzi I. Genuini R. Ruggeri R. Stornelli

L 'ecocardiografia ha permesso oltreché l'esame morfologico delle strutture cardiache, anche lo studio della prestazione funzionale del ventricolo sinistro. Ciò ha indubbiamente portato ad un sempre più esteso impiego di tale metodica strumentale con il proposito, tuttora perseguito, di una pressoché definitiva sostituzione delle metodiche cruente. Tra queste sono da menzionare, prime per importanza, il cateterismo cardiaco e l'angiocardiografia le quali, pur nella loro imprescindibilità di utilizzazione in casi altamente selezionati, presentano, tuttavia, sempre un qualche minimo rischio per il paziente e, soprattutto, sono difficilmente ripetibili nel tempo. E' altresì da sottolineare come l'attendibilità stessa della indagine ecocardiografica sia stata avvalorata e confermata da innumerevoli ricerche comparative angiografiche (10, 11, 12, 20), ove i parametri ecografici sono stati confrontati con quelli corrispondenti ottenuti con tali metodiche e con quelli deducibili dai riscontri operatori (3, 8, 19, 25, 26). La stessa ecocontrastografia ha permesso una più sicura conoscenza di numerosi aspetti morfo funzionali delle diverse strutture cardiache (9, 15). 11 primo grande interesse destato dall'ecocardiografia nello studio della funzione del ventricolo sinistro è stato suscitato dalla possibilità di valutare i volumi endoventricolari. Tale valutazione era stata effettuata, in precedenza, principalmente con le metodiche invasive. In particolare la tecnica di valutazione angiocardiografica, basata sulla misurazione su due piani dei diametri ventricolari (1, 2, 4) e l'angiografia piana (5, 16, 23), oltre al già ricordato carattere invasivo ed alla scarsa possibilità di ripetizione, implicano un calcolo notevolmente complesso per la

necessaria introduzione di fattori di correzione dovuti alla deformazione dell'immagine cardiaca causata dalJa divergenza del fascio radiologico. Partendo dal presupposto, quindi, che la cavità ventricolare sinistra possiede una morfologia ellissoidale (32), nella valutazione funzionale ecocardiografica, il diametro endoventricolare viene considerato come asse minore dell'ellissoide ventricolare di rotazione e strettamente correlato con l'asse maggiore secondo un rapporto di 1 : 2. E' altresì da ricordare che Troy e coli. (26) affermano l'esistenza di una perfetta corrispondenza tra i valori del d.iametro diastolico ottenuti con l'ecocardiografia e quelli dell'asse minore ottenuti con l'angiocardiografia nelle proiezioni sui piani antera - posteriore e latero laterale. La correlazione tra i dati ecografici e quelli angiografici ha, inoltre, offerto l'occasione di rilevare una importante similarità tra i dati numerici dei volumi calcolati con l'angiocardiografia e quelli ricavati applicando la formula del cubo ai diametri ecografici, pur essendosi resa necessaria l'introduzione di fattori di correzione ottenuti mediante curve di regressione e dovendosi, inoltre, sempre tener conto di errori standard di entità considerevole (6). Secondo Fortuin e coll. (II) per camere ventricolari abbastanza piccole, l'uso della funzione cubica per la determinazione dei volumi è sufficientemente valido, mentre per i cuori dilatati si verifica, indubbiamente, una stima in eccesso del volume. Secondo questi Autori esiste una buona correlazione tra asse ventricolare minore ecocardiografico ed asse minore angiografico (R = 0,85 per il diametro diastolico ed R = 0,87 per i] diametro sistolico). Per Popp e Harrison (2 r) i volumi determinati con l'ecocardiografia sono comparabili con quelli

ottenuti con il metodo standard di Fick con un coefficiente di correlazione R = 0,966. Ciò è valido solo in caso di assenza di rigurgito valvolare. Anche Feigenbaum (7) ha riscontrato una buona correlazione tra volumi ecografici e volumi calcolati con la metodica di Fick. Pur se basata su presupposti empirici, la valutazione dei volumi endoventricofari diastolici e sistolici, della gittata sistolica, deHa frazione di eiezione e della portata circolatoria, è ormai entrata nella pratica e~ocardiografica per l'estrema semplicità di calcolo. Pur tuttavia, successive incertezze circa l'attendibilità dei dati così ottenuti, hanno indirizzato le ricerche verso la quantificazione di parametri espressi non più in termini di vo.lumi, ma di velocità di spostamento delle pareti miocardiche e delle strutture valvolari. Il calcolo di queste velocità istantanee, in quanto riferite ad un modello che modifica continuamente la propria geometria, o normalizzate per il tempo della variazione spaziale di un evento cardiaco, ha permesso .la definizione di precisi parametri di contrattilità e di rilassanza miocardica. Sono state calcolate la velocità protodiastolica delle pareti, intesa quale variazione del.la lunghezza telediastolica normalizzata per il tempo di protodiastole, e la velocità sistolica di esse quale variazione della lunghezza telediastolica normalizzata per il tempo di sistole (17). Si è cominciato, inoltre, a porre particolare attenzione all'esame dei tempi isovolumici e dei rapporti tra i movimenti parietali e 9uelli valvolari. In tal modo è stato possibile approfondire le nostre conoscenze di meccanica cardiaca puntualizzando aspetti poco noti di fisiopatologia miocardica. Da quanto esposto si evince come i calcoli dei parametri di spazio e di tempo siano divenuti via via più complessi e sofisticati per cui si è avvertita la necessità di una altrettanto sofisticata elaborazione strumentale di essi. E' evidente come la necessità di tale precisa e complessa elaborazione di dati e parametri morfo - funzionali abbia trovato nell'applicazione dell'analisi computerizzata alla ecocardio·grafia la sua più logica e tuttora valida soluzione. I primi studi al riguardo sono di Gibson e Brown (r3) i quali hanno elaborato, mediante computer, curve relati ve alle variazioni istantanee della dimensione endoventricolare e della sua velocità di vanaz10ne.

Tali curve sono apparse significativamente diverse nei vari tipi di cardiopatie studiate. 1 buoni risultati ottenuti hanno consentito una estesa applicazione del computer, specie nello screening di massa, per la rapidità e la facilità della lettura dei tracciati. In realtà, il vantaggio che l'analisi computerizzata offre, non risiede tanto nella possibilità di una maggiore rapidità nella lettura e nella interpretazione dei tracciati ecografici, quanto nella precisione con la quale vengono eseguiti gli elaborati la cui complessità è tale da inficiare l'attendibilità dei risultati ottenuti tramite una eventuale esecuzione manuale. Tali elaborati consistono in curve inscritte in un sistema di assi cartesiani e indicative di variazioni del rapporto tra due lunghezze o della velocità di spostamento di una lunghezza singola. Per ottenere questi elaborati il sistema eco computer si avvale dei seguenti componenti: tracciato eco - cursore · tavoletta grafica - elaboratore con floppy disk - monitor • apparecchio stampante. L'ecogramma deve possedere una definizione della traccia estremamente precisa ed esente da discontinuità a velocità di scorrimento della carta di 100 mm / sec. Esso va posto sulla tavoletta grafica e le tracce delle strutture cardiache che si vogliono studiare vanno ricalcate con la penna (o cursore) che è direttamente collegata alla tavoletta. In tal modo si ottiene una se~ibilizza7,ione dei cc detectors )> della tavoletta esclusivamente nei punti di essa sui quali si è esercitata la pressione del cursore. Ogni punto della traccia viene ad essere indicato con delle coordinate numeriche. Queste informazioni vengono trasmesse al computer che, secondo il programma (software) inserito, confronta tra loro le suddette coordinate di punti differenti elaborando quindi i dati che vengono, infine, registrati sotto forma di grafica sul monitor e sulla carta sensibile dell'apparecchio stampante. Questo metodo è di tipo semiautomatico. 1 programmi finora in uso e applicati all'M mode consentono due ordini di calcolo a seconda se vengono considerate due tracce o una sola traccia. 1 primi confrontano tra loro le linee tracciate, descrivendo la variazione della loro distanza durante un ciclo cardiaco. Si può ottenere in tal modo la descrizione dell'andamento che assume, durante un intervallo ecografico R - R, una struttura cardiaca

sottoposta alla fase di contrazione e di rilasciamento; le strutture e la cavità cardiaca esaminate sono, in tal caso, il setto interventricolare, la parete libera del ventricolo sinistro e la camera ventricolare sinistra medesima per ciò che riguarda la variazione della dimensione interna di essa. I secondi, che prendono in esame una sola traccia (endocardio settale o parietale, lembo anteriore della valvola mitrale, diametro interno ventricolare), possono verificare la variazione della sua velocità. Questa variazione può anche essere normalizzata per il tempo in cui avviene. l dati che si ottengono con questi programmi sono i seguenti:

1) Relazione tra due tracce : a) spessore del setto interventricolare; b) spessore della parete posteriore del ventricolo sinistro; c) diametro interno ventricolare. 2) Velocità di una traccia: a) velocità dell'endocardio settale; b) velocità dell'endocardio settale normalizzata; c) velocità dell'endocardio parietale; d) velocità dell'endocardio parietale normalizzata; e) velocità di variazione del diametro ventricolare; f) velocità di variazione del diametro ventricolare normalizzata; g) velocità del lembo anteriore mitralico; h) velocità del lembo anteriore mitralico normalizzata. I valori di questi parametri ed il loro relativo significato sono stati già riferiti da numerosi gruppi di Autori (13, 18, 24, 29). Avendo avuto la opportunità di applicare un programma simile a quelli descritti, vogliamo riferire sui dati da noi ottenuti con l'ecocardiografia computerizzata. METODICA

Il sistema è composto di due apparecchiature distinte che lavorano in tempi diversi. L'ecocardiografo è un Ekoline 20 della Smith Kline Instruments fornito di registratore a fibre ottiche Medelec For 7.

Per le nostre registrazioni abbiamo usato una sonda dotata di frequenza ultrasonica di 2,25 MHz. La velocità di scorrimento della carta fotosensibile è sempre stata fissata al valore di 100 mm/ sec. La taratura della profondità è stata prefissata su IO cm. Gli ecogrammi sviluppati sono stati, quindi, esaminati accuratamente in modo da scegliere i tratti di essi in cui le tracce apparissero più precise possibile non presentando discontinuità significative. Per effettuare i nostri studi abbiamo considerato tracciati di. cavità ventricolari sinistre in cui fosse sufficientemente evidente la traccia del lembo anteriore della valvola mitrale. Il computer è un Appie II da 48 K bytes, munito di floppy disk, di lavagnetta grafica, di monitor a fosfori verdi, di apparecchiatura stampante grafica silentype. Il linguaggio usato è il Basic. Seguendo il profilo sulla lavagnetta grafica interattiva, tramite il cursore ad essa collegato, dalla struttura ecografica da esaminare, si trasmette una informazione digitale che viene immagazzinata nel computer e quindi visualizzata nel display come carattere numerico o come simbolo grafico. Il potere di risoluzione di immagine della tavoletta è di 66 punti per centimetro reale. Abbiamo inserito il nostro programma E.C.E. (Elaborazione Curve Ecocardiografiche). Abbiamo ripassato con il cursore, tramite interposizione di un foglio lucido, per renderne più facile lo scorrimento sul tracciato, le due tracce dell'endocardio settale, le due tracce dell'endocardio parietale, la traccia dell'endocardio sinistro settale e quella del lembo anteriore della mitrale durante tutto un ciclo cardiaco. Abbiamo ottenuto in tal modo 4 curve. Infatti, secondo le istruzioni prefissate, il computer ha calcolato, istante per istante, la distanza intercorrente tra le due tracce dell'endocardio settale (versante ventricolare destro e versante ventricolare sinistro). Il rapporto tra questi due settori viene esposto in termini di grafica dal monitor e dalla stampante. Nella grafica l'asse delle X rappresenta il tempo in secondi e viene impegnato fino alla durata di un intervallo R - R, l'asse delle Y indica il valore della distanza tra le due tracce e viene espresso in centimetri. Uguale procedimento è impiegato per ottenere la curva della variazione dello spessore della parete posteriore. Per quanto riguarda la cavità ventricolare

ed il suo diametro istantaneo, viene utilizzata la differenza delle coordinate dei punti della traccia del versante ventricolare sinistro del setto e dell'endo-cardio della parete posteriore del ventricolo sinistro. La variazione di tale diametro, istante per istante, è descritta nella terza curva che noi otteniamo con il nostro programma. L'ultima curva è ricavata dalla differenza delle coordinate dei punti che costituiscono il profilo sinistro dell'endocardio settale e la traccia del lembo anteriore della valvola mitrale. Queste due strutture delimitano quella porzione del ventricolo sinistro che si identifica nel « canale di efflusso » di tale camera cardiaca.

8 soggetti normali; 10 soggetti affetti da miocardiopatia dilatativa secondaria a cardiopatia ischemica, studiati presso la VI Clinica Medica dell'Università di Roma ; - 6 soggetti affetti da miocardiopatia ipertrofica, esaminati presso il Centro Studi e Ricerche della Sanità dell'Esercito, in collaborazione con l'Ospedale Militare Principale di Roma. -

RISULTATI

Esaminiamo i grafici ottenuti dalla elaborazione delle informazioni ecografiche. Abbiamo riportato nelle figure, per ogni gruppo sia di soggetti normali che di cardiopatici, un caso esemplificativo.

CASISTICA

Abbiamo studiato complessivamente 24 soggetti di entrambi i sessi, tutti adulti, di età compresa tra i 28 e i 66 anni cosl suddivisi :

SoGGETTI NORMALI (fig. I).

La curva dello spessore del setto interventricolare ha valori di partenza compresi tra 0,7 e 1,r cm;

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Fig. r. - Soggetti normali. Diagramma A: Curva del (< Setto interventricolare )), Diagramma B: Curva deUa « Parete posteriore » del V.S. Diagramma C: Curva del « Diametro interno >> del V.S. Diagramma D: Curva del « Canale di efflusso » del V.S. Nota bene. - Onde permettere una immediata valutazione visiva dei rapporti intercorrenti fra le curve, sul diagramma D è stato sovrapposto il diagramma C.

]

presenta una ascesa che dura per tutta la sistole e porta lo spessore a valori di 1,5- 1,8 cm. Essa presenta, in fase protodiastolica, una relativamente rapida discesa mentre in fase mesotelediastolica si presenta pressoché rettilinea rimanendo lo spessore settale invariato. La curva dello spessore della parete ventricolare parte da valori compresi tra o,8 e 1,2 cm. L 'ascesa sistolica porta lo spessore ad un valore variabile da un minimo di 1,5 cm ad un massimo di 2 , 2 cm. Segue poi una rapida discesa protodiastolica, più evidente di quella riscontrata nella curva del setto, dopo la quale lo spessore si mantiene costante nella rimanente fase diastolica. Esaminando la curva della variazione della dimensione interna ventricolare, notiamo come essa presenta una progressiva discesa, dovuta alla riduzione sistolica del diametro interno, cui fa seguito una più rapida risalita per il relativo incremento del

, IN

diametro in protodiastole per presentare, infine, un ulteriore piccolissimo incremento in mesotelediastole. L a quarta curva è l'elaborato dell'andamento della distanza fra il lembo anteriore della mitrale e il setto interventricolare, cioè del canale di efflusso ventricolare, durante un ciclo cardiaco. Essa è caratterizzata da un tratto sistolico rettilineo e uno diastolico simile a quello del LAM ma speculare. In particolare, il tratto sistolico è distinto in un primo segmento lineare e in un secondo che descrive un lento avvallamento discendente che denota una riduzione del canale di efflusso. Ciò è dovuto alla contrazione del setto interventricolare che si avvicina al lembo anteriore mitralico. Al momento dell'inizio della fase diastolica, velocemente, il lembo anteriore mitralico si apre e si riduce la distanza tra esso e il setto inte;ventricolare anche se, contemporaneamente, l'endocardio del setto compie un movimento verso l'avanti, ma assai meno ampio.

CM. 4

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Fig. 2 . - Miocardiopatia dilatativa. Diagramma A: Curva del << Setto interventricolare >>. Diagramma B: Curva della « Parete posteriore » del V.S. Diagramma C: Curva del « Diametro interno » del V.S. Diagramma D: Curva del « Canale di efflusso » del V.S. Nota bene. - Onde permettere una immediata valutazione visiva dei rapporti intercorrenti fra le curve, sul diagramma D è stato sovrapposto il diagramma C.

Se esaminiamo il rapporto tra queste due ultime curve descritte, notiamo che l'avvallamento sistolico della curva relativa al canale di efflusso inizia quando la dimensione interna si sta già riducendo. Il valore minimo da essa raggiunto corrisponde al punto in cui è imminente l'apertura della mitrale. Il punto di maggior ristrettezza del canale di efflusso corrisponde alla risalita della curva della dimensione interna di circa ½ dal punto minimo. Il secondo punto di restrizione del canale (dovuto alla contraz1one atriale) coincide, anche se non sempre, con un piccolo aumento del diametro interno. SOGGETTI CON MCP DILATATIVA (fig. 2).

La curva dello spessore del setto parte da valori compresi tra o,8 e r ,05 cm e rimane p.i atta per tutta la durata del ciclo cardiaco. La curva dello spessore della parete parte, invece, da valori medi intorno a o,8 cm sale molto

lentamente fino a 1 ,2 e 1 ,4 cm e la discesa protodiastolica è lenta e si ha quindi un appiattimento della curva in mesotelediastole. La curva del diametro interno parte da valori alti (6,5 - 8,3 cm), scende poco in sistole, risale altrettanto poco e lentamente in protodiastole mentre si presenta piatta in mesotelediastole. La curva relativa al canale di efflusso ventricolare è piatta per tutta la sistole mantenendosi a valori molto alt1; anche in diastole la distanza minima si trova a livelli superiori a quelli registrati nei soggetti normali (più di 2 cm). Per quanto riguarda i rapporti tra le due ultime curve, si nota che non sempre l'apertura della mitrale corrisponde alla dimensione più piccola interna, bensì, spesso, già il diametro interno sta crescendo quando la mitrale non si è ancora aperta. Non esistono precisi rapporti tra il punto d i maggiore ristrettezza del canale e la dimensione in-

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• Ecll80R~IOME CUR<JE ECOCMOI~ !CHE •

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Fig. 3. - Miocardiopatia ipertrofica. Diagramma A: Curva del « Setto interventricolare >>. Diagramma B: Curva della « Parete posteriore >> del V .S. Diagramma C: Curva del (< Diametro interno » del V.S. Diagramma D: Curva del « Canale di efflusso)> del V.S. Nota bene. - Onde permettere una immediata valutazione visiva dei rapporti intercorrenti fra le curve, sul diagramma D è stato sovrapposto il diagramma C.

terna. Al momento in cui si ha la contrazione atriale non si registrano modificazioni della dimensjone interna stessa. SOGGETTI OON MCP IPERTROFICA OSTRUTTIVA (fig. 3).

Lo spessore del setto all'onda Q è compreso tra 2,2 e 2,8 cm, rimane tale per tutto il ciclo cardiaco, ma la curva ad esso relativa presenta piccole asincrome. La curva dello spessore parietale parte da valori com presi tra I e 1 ,4 cm; sale al termine della sistole fino ad un massimo sui 2 cm; scende rapidamente in protodiastole e poi rimane inalterata nella sua line-arità. La curva della dimensione interna parte da valori bassi, si riduce poco e risale infine lentamente. La curva del canale di efflusso parte da valori bassi, si riduce ulteriormente in mesotelesistole e risulta deformata in modo del tutto peculiare; presenta un aumento (riapertura del canale) brevissimo alla fine della sistole ed una rapida caduta ali 'inizio della diastole (chiusura completa). Considerando i rapporti tra le due ultime curve noùamo che l'apertura diastolica della valvola mitrale avviene dopo che è stata già raggiunta e superata la fase di minima dimensione del diametro ventricolare. Il canale di efflusso si chiude completamente per l'accollamento del LAM al SIV quando è stata già pressoché raggiunta la dimensione massima ventricolare.

DfSCUSSfONE

L'analisi computerizzata dei tracciati ecocardiografici non è di recenùssima introduzione. Le prime ricerche, come già detto, furono eseguite da Gibson e Brown nel 1973 in Inghilterra. In Italia sono apparsi contributi scientiiì.ci al riguardo nel 1977 in seguito ag.li studi di Venco (30, 31). Solo in questi ultimi due anni, però, si è cominciato ad estendere l'uso dell'esame computerizzato dei dati ecocardiografici ali 'indagine clinica di routine, da un lato, ed allo studio più approfond ito di svariati aspetti di fis iopatologia miocardica dall'altro. Le ricerche, in tal senso, si sono indirizzate verso l'acquisizione di dati sempre più completi sull'architettura geometrica della camera ventricolare

sinistra oltreché verso il tentativo, assai ambito, della caratterizzazione dei tessuti endomiocardici. In attesa di raggiungere tali risultati, dobbiamo attualmente considerare come la grande quantità qi dati che un computer può elaborare sia traducibile in numeri e grafici assai complessi e la cui interpretazione deve essere molto attenta per risultare di ausilio soprattutto in funzione delle indagini future. Sono state finora studiate con questa analisi varie cardiopatie valvolari allo scopo di perfezionare sempre di più le conoscenze dei loro aspetù fisiopatologici (31 ). E' stato, inoltre, già affrontato il problema delle contrazioni e dei rilasciamenti incoordinati in corso di cardiopatie ischemiche (14, 27, 28). Sono state altresì studiate le miocardiopatie trattate in questo nostro studio. In particolare Upton e Gibson (28) riferiscono una ricerca condotta su 30 pazienti affetti da MCP ipertrofica. Essi hanno riscoiitrato un valore di velocità di accorciamento circonferenziale normale o aumentata; il periodo di riempimento ventricolare rapido è ridotto e l'apertura della valvola mitrale avviene dopo 70 msec dal raggiungimento della minima dimensione endocavitaria del ventricolo sinistro, quando già il diametro comincia a crescere. Gli spessori parieta]j sia sistolici che diastolici sono aumentati. Questi dati rilevati al computer fanno concludere che l'anomalia principale della meccanica cardiaca è da ricercare in una asincronia dei mov.i menti parietali fra loro e nei confronti delle valvole, tale- da giustificare una mancata uniforme distribuzione delle forze nelle varie parti della cavità. A questa mancanza di coordinazione è dovuta la grande eterogeneità di aspetti morfofunzionali riscontrata in questo gruppo (22). E' stata anche studiata la miocardiopatia dilatativa. Nicolosi ( 18) riferisce uno studio effettuato su 28 pazienti affetti da tale miocardiopatia. Da esso risulta che lo spessore del setto è risultato diminuito in sistole mentre non si sono notate significative variazioni nello spessore della parete posteriore. Le dimensioni endoventricolari sono apparse aumentate. La velocità di allungamento diastolico è risultata ridotta come pure diminuiti sono apparsi i valori della velocità massima di assottigliamento diastolico della parete posteriore e del setto interventricolare. L 'Autore conclude che la miocardiopaùa dilatativa è caratterizzata dalla compromissione della compliance ventricolare e del riempimento ventricolare rapido. Anche la funzione sistolica è alterata, ma

39 1

accanto a una depressione di essa, può essere presente un meccanismo settoriale dii compenso iperattivo, a livello parietale, per cui globalmente il ventricolo sinistro risulta dissinergico. Per quanto concerne i risultati del nostro studio, dopo aver ricordato che il programma da noi elaborato ha permesso la identificazione di 4 curve, più precisamente la curva del setto, della parete e del diametro ventricolare interno che già sono state studiate anche dagli altri gruppi di ricercatori citati ed i cui risultati concordano con i nostri già esposti e, inoltre, una quarta curva originale riguardante il canale di efflusso ventricolare, su di essa vogliamo fermare la nostra attenzione. Il canale di efflusso del ventricolo sinistro è del imitato dalla faccia endocardica sinistra del setto interventrico.lare e dal lembo anteriore della mitrale. Il tracciato M - mode di un soggetto normale mostra durante la sistole un'ampia risalita del LAM che non riduce, di per sé, significativamente il canale di efflusso. Il SIV contraendosi si avvicina al LAM, invece, e riduce il diametro del canale di efflusso. La dimensione del canale di efflusso si riduce solo dopo un intervallo di tempo, indicato nella curva da un primo tratto rettilineo, che ricorda come la sistole meccanica inizi dopo quella elettrica. La dimensione del canale di efflusso ha, quindi, una improvvisa e drastica riduzione quando si apre la mitrale in protodiastole. Il punto precedente l'apertura della valvola corrisponde al punto di minima dimensione del ventricolo sinistro. In protodiastole il LAM si avvicina al SIV; questo si allontana posteriorizzandosi ma il movimento del LAM è tale-per cui esso si avvicina, fin guasi ad accollarsi, al setto e restringe il canale di efflusso. Al punto di minima dimensione del canale la dimensione interna è già ritornata alla metà circa del valore diastolico iniziale. In corso di miocardiopatia congestizia secondaria ad infarto miocardico, non solo notiamo un aumento delle dimensioni del ventricolo e del suo canale di efflusso e la lentezza di variazione di queste dimensioni, ma risultano tre dati fondamentali: r) al momento dell'apertura della mitrale la camera ventricolare è già dilatata; 2) il riempimento rapido ventricolare mostra scarsa corrispondenza con la dimensione interna; 3) la contrazione atriale non influenza il diametro interno.

392

Questi aspetti evidenziano ~he la miocardiopatia in questione non è solo una forma iposistolica, ma anche francamente ipodiastolica. Già prima che si apra la mitrale, fenomeni di aggiustamento della geometria di camera modificano le dimensioni ventricolari. Il riempimento ventricolare rapido ha poco effetto sul miocardio dilatato e flaccido ed ancor meno si fa risentire la contrazione dell'atrio. Per quanto riguarda la miocardiopatia ipertrofica ostruttiva notiamo l'aspetto sistolico caratteristico della curva del canale di efflusso. Inoltre, anche in questo caso, la cavità ventricolare ha già aumentato la sua dimensione prima ancora che la mitrale si sia aperta. Quando poi il canale si chiude completamente, in coincidenza della massima apertura della mitrale, la dimensione endoventricolare ha già raggiunto il suo massimo valore e a tale livello rimane per il resto della diastole. L'aumento della rigidità -di camera in questa miocardiopatia esaurisce tutto l'effetto della diastole nella sua prima fase nella quale il riempimento ventricolare rapido fa raggiungere la massima dimensione al ventricolo. In definitiva, l'analisi della curva delle variazioni di dimensione del canale di efflusso da noi introdotta ci sembra assai utile per lo studio sia della fase sistolica che di quella diastolica. Il canale di efflusso è delimitato da una parte muscolare (SIV) e da una componente valvolare (LAM). Il SIV si contrae in sistole e modifica la sua distanza dal LAM secondo varie condizioni emodinamiche e strutturali. Il LAM dal canto suo può avvicinarsi in maniera più o meno marcata al SIV, in fase sistolica, se è presente una eventuale ipertrofia ventricolare. Il SIV, inoltre, in caso di ipertrofia o ischemia può mutare la sua cinesi e influenzare l'andamento-della curva del canale. In fase diastolica il canale di efflusso risente dell'ampia motilità del LAM sottoposto a spostamenti delle pressioni vigenti nelle cavità cardiache che possono essere anche molto variate rispetto alla norma, come noto, in corso delle varie cardiopatie. Per la presenza di una compromissione sistolica o diastolica, l'andamento della curva del canale di efflusso può risultare caratteristico per ogni cardiopatia sia valvolare che non valvolare.

Si ringrazia il signor Livio Masà per la preziosa coliaborazione.

R1ASSUNTO. - Gli AA. sottolineano l'importanza dell'analisi computerizzata dei tracciati ecocardiografici M mode di gruppi di soggetti nor mali ed affetti da miocard iopatia dilatativa ed ipertrofica. Il programma elaborato nel presente studio ha permesso l'identificazione di 4 curve: del setto interventricolare, della parete posteriore del ventricolo sinistro, del diametro endoventricolare e del canale di efflusso della stessa camera ventricolare. Quest'ultima curva non era mai scaca introdotta m precedenza da alcun Autore e la sua analisi consente di approfondire la conoscenza della meccanica ventricolare s1• nistra, sia in fase sistolica che in fase diastolica. I risultaci hanno posto in rilievo dei tracciati morfologicamente e significativamente diversi nel corso delle car• diopatie riferite, confermando l'utilità dello studio compu· rerizzato nella moderna diagnostica ecocardiografica.

RÉsu MÉ. Les Auteurs soul ignent l'imporrance de l'analyse compucerisée des tracés échocardiographiques M mode en groupes de sujecs normaux et atteincs de myocardiopathie en dilatation et cn hypertrophie. Le programme accompli dans cec étude a permis d'identifier 4 courbes: du septum interventriculaire, de la paroi postérieure du ventricule gauche, du diamètre ventriculaire et du canal de sortie d e la mème chambre ventriculaire. Cctte dernière courbe n'avoit été introduite précédemmenc par aucun Auteur et son analyse permet d'approfondir la connaissance de la méchanique ventriculaire gauche, soit en systole qu'en diastole. Les résultats ont mis en évidence des tracés différents morphologiquement et de rnanière significative au cours des cardiopaLhies référées, confumant l'utilité de l'étude computerisée dans le diagnostic échocardiograph ique moderne.

SuMMARY. The Authors Foint out the importance ot a computer analysis of M - mode echocardiographic patterns in groups of persons both normai and affected wich myocardial dilator and h ypercrophic disease. Thc program worked out in this st udy allowed the Authors to identify 4 curves: one of che intervencricular septum, one of che back wall of the left ventricle, one of the ventricular d iameter and another of che issue canal in the same ventricular chamber. The latest curve had never been studied in advance by any A uthor and ics analysis allows us to go decp into the knowledge of the leh ventricular mechanism , both during che systole and the diastole. The results showed remarkably different patterns as regards shape during t he referred heart d iseases, thus conf"Lrm ing how useful is a computer study in the modem echocardiographic diagnosis.

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fa CATTEDRA 01 PATOLOGIA SPECIALE CHIRURGLC A DELL'UNIVERSlTA' Dl ROMA

Titolare: Pro(. G. P1H

VALORE E LIMITI DELL'ESAME CLINICO NELLA DIAGNOSI PRECOCE DEL CANCRO DEL SENO M. Borghese

L. Anelli

M. T. Navazio

I progressi della chirurgia e dell'anestesiologia han.no raggiunto al giorno d'oggi un grado d'avanzamento e di perfezione tale che non sono prevedibili ulteriori miglioramenti tecnici capaci di mutare radicalmente la prognosi attuale di molti tumori solidi ed in partico1are del cancro della mammella; anche i progressi della radioterapia, grazie ali 'introduzione delle irradiazioni ad alto voltaggio e alla raggiunta padronanza del loro uso, hanno registrato un grado di perfezionamento che possiamo considerare ottimale sotto il profilo biologico per quanto concerne il rapporto efficacia - tollerabilità. Per quanto riguarda la terapia citostatica, sebbene si siano sperimentate numerose combinazioni, non si è tuttavia riusciti a superare un certo « plateau >> di risult.1:ti ed ulteriori miglioramenti auspicabili, alternando combinazioni diverse o associando la polichemioterapia alla ormonoterapia e alla immunoterapia, non fanno prevedere significative modificazioni circa l'evoluzione della prognosi. L 'analisi statistica dei risultati relativi ad un totale di circa 26.000 pazienti con carcinoma della mammella, che erano state curate in 15 differenti cliniche con metodiche diverse, ha mostrato nettamente che i risultati sono paco influenzati dal tipo e dalla es~ensione dei procedimenti terapeutici mentre dipendono quasj esclusivamente dalla incidenza percentuale dei casi precocemente individuati. Purtroppo per la diagnosi del cancro mammario non disponiamo ancor oggi di una tecnica specifica, sensibile ed innocua come si verifica per esempio nel carcinoma del collo dell' utero, laddove lo striscio eso - ed endo - cervicale è in grado di risolvere sostanzialmente il problema diagnostico. Per il cancro della mammella al contrario si è obbligati a servirsi in linea di massima di più tipi di indagine, che si cerca di coordinare fra di loro il meglio possibile, nonostante rivestano un carattere sostanzialmente eterogeneo. In pratica queste inda-

G. Galati

F. Anania

gini sono rappresentate dall'esame clinico, anamnestico ed obiettivo (eseguibile questo ultimo anche dalla paziente come controllo periodico); dall 'esame mammografico e xeromammografico; dalla termografia; dall'ecografia che sembra fornire promettenti applicazioni; dalla citologia su secreto o con puntura tramite ago sottile; dalla biopsia chirurgica. L'esame clinico, correttamente eseguito, rappresenta il primo passo da compiersi sia come m etodica di screening, sia ogni qualvolta ci si trovi di fronte ad una qualsiasi patologia mammaria specie se di sospetta na~ura neoplastica; infatti anche se è vero che esso non può evidenziare forme clinicamente asintomatiche, tuttavia è pur vero che talora riesce a dimostrare anche tumori di piccole dimensioni e soprattutto lesioni che possono sfuggire all'esame mammografico o per la particolare struttura della mammella o per alcune patologie (mamma sanguinis, Paget, ecc.). Noi siamo soliti, prima di iniziare l'indagine obiettiva di una paziente che presenta un'affezione mammaria, eseguire un accurato esame anamnestico. L'indagine anamnestica familiare e personale deve essere diretta in particolare alla scoperta dei più importanti fattori di rischio per l'insorgenza di un carcinoma mammario. Ci riferiamo principalmente all'età, all'esistenza di una precedente patologia neoplastica controlaterale, ad un'affezione mammana pregressa. Per la nota influenza che squilibri ormonali possono avere sullo sviluppa del cancro mammario sarà importante indagare a fondo sulla storia ginecologica della paziente, soprattutto per ciò che riguarda lo stato maritale, le gravidanze e gli allattamenti. Anche della storia mestruale bisognerà tenere conto: menarca precoce, menopausa tardiva, irregolarità del ciclo. E' noto inoltre che il cancro mammario è malattia familiare, per cui sarà molto utile indagare in tal senso. Secondo Lewison in circa

395

l'n % delle portatrici di cancro mammario sussis~e una storia familiare per tale tipo di lesione. Il colloquio preliminare con la paziente, oltre a rilevare i fattori suddetti, deve comprendere una anamnesi accurata che permetta di conoscere i sintomi iniziali, il momento della scoperta di una eventuale tumefazione, i suoi cambiamenti nel tempo ed in relazione al ciclo mestruale, la dolorabilità o meno, la presenza di una secrezione spontanea dal capezzolo ed i suoi caratteri, l'eventuale uso di contraccettivi, ecc .. L a stragrande maggioranza delle donne affette da cancro mammario si presentano al medico avendo già scoperto da se stesse il tumore. Secondo Haagensen ciò avviene in circa 1'85 % dei casi. Comunque oltre il 90% deile pazienti ha avvertito qualcosa di anormale nella mammella; solo in circa il 6% dei casi il cancro mammario viene scoperto durante una visita di routine, richiesta per disturbi estranei alla mammella. I sintomi accusati dalle pazienti sono scarsi e tutt'altro che tipici. La manifestazione che più allarma la paziente è la presenza nella mammella di una tumefazione, di un indurimento o di una nodosità, non avvertita prima e scoperta quasi sempre accidentalmente, per lo più nel vestirsi o spogliarsi o prendendo un bagno. Il dolore in sede mammaria, che è uno dei sintomi più frequentemente riferiti dalla paziente e che la induce a sottoporsi a visita medica, ha scarso significato in relazione alla presenza di un carcinoma iniziale anche se riferito ad una mammella sola. Il dolore risulta il primo sintomo in non più deU'11 % dei casi (Leis II 1o, Donegan Il % , Deaver e Mac Farland 9%, H aagensen 6,2%). Esso è localizzato di solito in corrispondenza del tumore; talora però è riferito alla cute sovrastante, per cui qualche Autore distingue un dolore cutaneo ed un dolore somatico profondo (o mammario propriamente detto). Il carattere del dolore può essere vario : continuo o intermittente, punto""rio o urente, trafittivo o lancinante. La frequenza con cui il dolore si accompagna al cancro mammario è riferita con diversa incidenza dai vari Autori probabilmente in rapporto al grado di intelligenza -della paziente e alle modalità di raccolta della anamnesi. River e coll. lo riscontrano nel 24°~ dei casi, Good e Martin nel 44 %, Corry nel 53%, H aagensen l'ha riscontrato solo nel 17,3% delle sue pazienti, forse perché

lui non pone mai tale quesito alle malate per non influenzar!e lasciando che esse eventualmente lo accusino spontaneamente. Per J'incostanza della sua comparsa, per la variabilità dei suoi caratteri, per essere più spesso associato ad altre lesioni non maligne della mammel!a, per il ritardo con cui può generalmente presentarsi, il dolore risulta un smtom~ tutt'altro che importante ai fini di una diagnosi precoce. La retrazione della cute « a buccia d'arancia >> è un sintomo di rado rilevato dalle pazienti (neJ 6% secondo H aagensen). La retrazione del capezzolo è un sintomo spontaneamente accusato dalle malate ancor più di rado (in media 5% dei casi). Da notare che questi sintomi, pur così importanti , sono talora comple:amente trascurati da alcune pazienti che li presentano poi in modo evidente ali'esame obiettivo. L'arrossamento della cute sovrastante il tumore, se è notato dalle pazien ti è un segno grave di avanzata lesione. Haagensen ha riscontrato nella sua casistica 19 di questi casi, r 1 dei guaii considerati inoperabili. Lo scolo dal capezzolo di liquido ematico, sieroso, lattiginoso, acquoso o similpurulento risulta a vari Autori riferito con incidenza variabile, ma sem_pre bassa, dal1e pazienti affette da cancro mammano. Nella nostra casistica di 853 casi (I Clinica Chirurgica dell'Università di Roma: anni r950- 1980) - dalla quale si rileva anche come il cancro del seno colpisca per lo più donne comprese tra i 4r ed i 60 anni (tav. 1 ) , e come la malattia interessi in

% 40

30 20

o L..._.L.__ J _...J.__

_..L.----1...---'----'--

20-30

4 1- 50

31-40

- 'L--'---

51-60

~_._-~

61-70

>70

Tav. r. - Incidenza del cancro mammario in rapporto aU 'età. (I Clinica Chirurgica dell' Università di Roma: anni 1950-80).

prevalenza l'età post- menopausa1e (tav. 2) - lo scolo dal capezzolo occupa il terzo posto nella scala della frequenza dei sintomi iniziali (tav. 3). %

100

~ pre - menopausa

D post-menopausa

Tav. 2. - Incidenza del cancro mammario in rapporto alla menopausa. (I Clinica Chirurgica dell'Università di Roma: anni 1950-80).

Eccezionalmente, secondo Haagensen e coli. si avrebbe lo scolo dal capezzolo in carcinomi mammari palpatoriamente muti (senza alcuna massa intramammaria palpabile). Il gemizio persistente da un capezzolo è differente a seconda che le lesioni siano di natura benigna o maligna: un materiale grumoso e denso è suggestivo per una ectasia duttale; un liquido lattiginoso indica lattazione (la presenza di (l - lactalbumina fornisce la prova che si tratta effettivamen:e di latte); lo scolo di sangue suggerisce la presenza di un papilloma intraduttale. In caso di cancro secondo Leis, specie in pazienti al di sopra di 50 anni, la secrezione può essere indifferen:emente acquosa, sierosa, siero - ematica od ematica, torbida o chiara.

Tav. 3. - Sintomi i:niziali del carcinoma mammario su 853 casi (1 Clinica Chirurgica dell'Università di Roma: anni 1950-80).

Sintomo

N. di casi

Nodulo al seno senza dolore . Nodulo dolente al seno . Scolo dal capezzolo Cute a buccia di arancia Retrazione del capezzolo Crosticine sul capezzolo Eritema locale Altri sintomi (ascesso, linfonodi ascellari, prurito al capezzolo, aumento del volume del seno, dolore, ecc.)

574

67,29

11, 25

75 33

8,79 3,86

28 16

3,28

0,93

2,70

I ,87

Scarsa importanza va invece attribuita ad una secrezione sierosa spontanea in donne che hanno fatto uso di contraccettivi orali. Due terzi delle pazienti dell'EFSCH che avevano un cancro mammario e presentavano scolo dalla mammella, mostrarono una secrezione siero - ematica; nelle rimanenti lo scolo era sieroso e torbido. NeJla serie di Seltzer e coll. lo sco1o fu riscontrato nel 25% dei casi ematico, e nel 21 % sieroso. Copeland ed Higgins stabilirono che un gemizio siero - ematico o francamente ematico è espressione di una lesione benigna al di sotto dei 50 anni, mentre nei soggetti al di sopra dei 50 anni, come già detto, depone molto più spesso per un carcinoma. Sia l'età che la presenza di noduli costituiscono importan-.i fattori di rischio; circa il 12% delle pazienti di Seltzer, che presentavano uno scolo mammario ma senza nodi.ili, erano affette da un carcinoma; tra quelle con una massa palpabile invece, l'incidenza del carcinoma risultò del 31 %. Tra coloro che avevano superato l'età di 60 anni e che presentavano perdite dal capezzolo l'incidenza fu del 65 e del 32% rispettivamente a seconda che si associasse o meno la presenza di noduli palpabili. McLaughlin e Copeland concordarono che il IO - 20% delle pazienti con perdita dal capezzolo, ma senza una massa associata, sono portatrici di cancro invasivo, perciò si può avere un cancro anche in completa assenza di tumefazione clinicamente rilevabile. In conclusione possiamo dire che lo scolo dal capezzolo risulta un sintomo abbastanza frequente per alcune lesioni della mammella che passono anche non risultare evidenti alla palpazione (papilloma intradutta1e, cancro di tipo papillare). E' comprensibile come il processo papillare che si accresce nei dotti in queste due lesioni possa facilmente andare incontro a rotture lasciando gemere del siero dai vasi degli assi connettivali. In alcuni casi non è possibile spiegare in a 1cun modo le perdite dal capezzolo, ma si può però supporre che in tali casi la lesione papillare non fosse stata compresa nelle sezioni istologiche eseguite. Al contrario lo scolo dal capezzolo è raro nel cancro comune della mammella che è quasi sempre palpabile. L'erosione della cute del capezzolo può essere il solo sintomo per cui una paziente si presenta alla visita medica. Il comune cancro mammario non produrrebbe mai questo sin:omo, che si è riscontrato unicamente nel morbo di Paget (Cutler). Nella casistica personale di Haagensen vi furono 31 pazienti

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che notarono erosione o formazione di crosttcme sul capezzolo provocate da carcinoma di Paget. In 14 di tali 31 pazienti l'erosione provocava prurito, sintomo che spesso si rileva in presenza di morbo di Paget. Il cancro mammario è ben lontano dal presentare sintomi patognomonici; la sua diagnosi riposa quindi sull'esame fisico, integrato eventualmente dalle indagini strumentali, ma è soprattutto dal primo che nelJa maggior parte dei casi emerge il giudizio diagnostico e l'indirizzo terapeutico. La semeiologia fisica della mammella, fondata sulla ispezione e sulla palpazione dell'organo e delle sue stazioni linfonodali, costituisce l'indagine di gran lunga più importante per la diagnosi di cancro mammario. Dall'accuratezza dell'esame fisico della mammella dipende una buona parte del successo con cui un cancro mammario può essere scoperto in fase iniziale. Perché un esame risulti accurato e completo è bene sia eseguito con una sistematica ben definita e costante. La premura è nemica della precisione per cui un esame obiettivo della mammella dovrà essere eseguito in non meno di ro - r5 minuti; è altresì preferibile visitare la paziente specie se fertile nei primi giorni successivi al flusso mestruale in cui sono evidenti i fenomeni di congestione che potrebbero rendere l'esame poco accetto alla paziente ed indaginoso al medico, che peraltro potrebbe raccogliere dati falsati. L 'esame d~ve avvenÌre in luogo confortevole e ben illuminato altrimenti si rischia di non rilevare alcuni dei segni più caratteristici del cancro mammario; esso inoltre va eseguito facendo assumere alla paziente varie posizioni in modo da osservare la mammella sotto vari profili e in diversi atteggiamenti onde poter così cogliere aspetti patologici anche minimi che diversamente sarebbero potuti sfuggire. Nostro scopo, di fronte a donne affette da cancro mammario, sarà non già quelJo di rilevare lesioni palesemente manifeste, allorquando qualsiasi terapia può avere un significato esdusivamente palliativo, bensì quello di cogliere lesioni di dimensioni limitate che possono presentare difficoltà di diagnosi differenziale con affezioni benigne o lesioni che si sviluppano in mammelle vo;uminose e sono profondamente situate nel corpo ghiandofare o infine lesioni che si accompagnano a mammelle strutturalmente di difficile indagine.

E' essenziale quindi che il medico, nell'eseguire l'esame obiettivo della mammella, sia in possesso di una metodica il più possibile precisa che gli permetta di rilevare e valutare tutti i dati semeiologici disponibili attribuendo a ciascuno di essi una specifica etichetta diagnostica laddove possibile o per lo meno assegnando ad essi una diversa graduazione di significatività a partire dalla benignità certa, fino ad arrivare al forte sospetto clinico. L'ispezione viene effettuata a paziente in piedi o seduta, dapprima con le braccia pendenti, poi sollevate, infine con le mani sui fianchi, in modo da determinare una contrazione dei muscoli pettorali, il che provoca uno stiramento verso l 'alto della fascia pettorale che può indurre una modificazione del profilo mammario o una retrazione circoscritta o cambiamenti di direzione o infossamenti del capezzolo. Le mammelle vengono osservate, sia anteriormente che lateralmente, per volume, posizione e soprattutto forma, analizzandone i profili ed osservandole a luce radente per evidenziare eventuali salienze o retrazioni od infossamenti; effettuando una comparazione dei punti di riferimento si possono evidenziare eventuali asimmetrie. All'ispezione i reperti di maggiore importanza sono l'edema della cute e la sua eventuale retrazione, nonché le possibili modificazioni dei contorni della mammella. La retrazione della cute si manifesta con un avvallamento di essa verso la ghiandola mammaria in corrispondenza del tumore. Questo fenomeno è dovuto alla retrazione del connettivo peritumorale che mostra, come reazione aJJa crescita peritumorale, una notevole proliferazione di fibroblasti. Questa proliferazione interessa le lamine fibrose del legamento di Cooper e si estende rapidamente allo strato superficiale e profondo della fascia superficiale, determinando in superficie 1a retrazione della cute, e in profondità l'aderenza del tumore alla fascia pettorale e al muscolo sottostante. La cute può essere costantemente retratta o il suo infossamento evidenziarsi soltanto con lo spostamento verso l'alto della fascia aponeurotica (dimpling spontaneo) o con il sollevamento in pliche dei piani più superficiali (dimp 1ing provocato). Qualora siano coinvolti i dotti galattofori si possono avere infossamenti o retrazioni spontanei o provocati del capezzolo; talvolta questi segni, come anche una eventuale secrezione dal capezzolo, possono rilevarsi soltanto nei cambiamenti di posizione,

facendo ad esempio compiere un movimento di rotazione dell'arto superiore. L'areola ed il capezzolo devono essere quindi ispezionati con grande cura per poter rilevare inoltre una eventuale alterazione della superficie cutanea (una erosione anche minima di aspetto eczematoso può essere l'unico segno del morbo di Paget, la parte più profonda del carcinoma potendo svilupparsi entro i dotti e sfuggire alla palpazione). La cute può presentarsi arrossata, generalmente per un processo flogistico (mastite da piogeni, o mastite periduttale irritativa da ectasia duttale) oppure per fenomeni necrotico - infiammatori legati ad un sottostante processo neoplastico o ad un vero e proprio carcinoma infiammatorio. Le vene sottocutanee possono essere dilatate per una aumentata irrorazione dovuta alla presenza- di un processo neoplastico. Di grande importanza è l'osservazione dei contorni della mammella per il rilievo dei segni suddetti. A tale scopo specie per le mammelle un po' più grandi è opportuno eseguire l'ispezione a mal~ta in posizione supina, in modo da evitare il ripiegamento della mammella sopra il solco mammario. Una manovra consigliata per questa ispezione è quella di far mettere in piedi la malata e farla ripiegare in avanti, a braccià tese, sorrette dall'esaminatore. In questo modo le mammelle, pendenti, mostrano chiaramente eventuali piccole retrazioni o alterazioni dei contorni, sfuggite all'esame nelle precedenti posizioni. Il tempo più importante dell'esame fìsico rimane tuttavia la palpazione. Essa va eseguita con paziente supina, possibilmente con un cuscino sotto la spalla dal lato da esaminare: in questa posizione le mammelle sono appoggiate sulla parete toracica e quindi nella migliore posizione per una agevole esp1orabilità. La palpazione deve essere condotta su tutta la superficie- ghiandolare delle due mammelle; tutti i quadranti devono essere esaminati sistematicamente. Per l'esame di quelli mediali è preferibile che la malata abbia le mani alzate sopra il capo; per l'esame di quelli laterali sarà meglio che le braccia della paziente siano abbassate e un po' discoste dal tronco; la palpazione non deve essere grossolana ma gentile e minuziosa. Anche le porzioni circostanti devono essere palpate con attenzione, non essendo del tutto infrequenti i tumori originati da prolungamenti mammari assai periferici; particolare riguardo va posto all'esame del pro-

lungamente laterale della mammella che può giungere fìno all'ascella, dove un piccolo tumore mammario può essere erroneamente interpretato come un linfonodo del gruppo toraco - dorsale. La regione retro - areolare presenta pure notevole difficoltà alJ'esame palpatorio: non esistendo infatti quivi ghiandola mammaria vera e propria, ma soltanto un intreccio di dotti galattofori immersi in un tessuto connettivo lasso, un piccolo tumore situato in questa sede può sfuggire facilmente, aumentando con la sua durezza la consistenza di questa zona e rendendola poco differente da quella della ghiandola circostante, che proprio in questa sede presenta un cercine piuttosto duro (Ciuffìni e Consolandi). Allorché una tumefazione viene scoperta nel contesto mammario è necessario rilevarne attentamente: - sede: rispetto ai quattro quadranti della mammella; la regione areolare ed il prolungamento ascellare vengono considerati a parte; per effettuare delle localizzazioni più precise, specie in prossimità dell'areola, alcuni AA. si riferiscono al quadrante dell'orologio (Pluchinotta - Fabris); - dimensione: questa deve essere stabilita in centimetri, possibilmente con l'uso di un calibro e non per comparazione; sebbene i rilievi mammografici potranno documentare volumi inferiori a quelli rilevabili clinicamente per la presenza dei tessuti molli peritumorali, è preferibile che la valutazione avvenga in eccesso. Ai fini della classificazione clinica riveste notevole importanza valutare le dimensioni di una lesione neoplastica poiché il diametro di un tumore rappresenta uno deg1i elementi più qualificanti della definizione del sistema TMN; - superficie, forma e dolorabilità: non danno in genere indicazioni diagnostiche patognomoniche; - consistenza: il suo rilievo è generalmente poco attendibile, comunque può essere indicativo; se dura, è caratteristica sia nella maggior parte dei carcinomi che di una adenosi od anche di un fibroadenoma calcifico; se molle, si può ritenere di trovarsi di fronte a cisti, a lipomi, ma anche a papillomi ed a carcinomi mucoidi. La fluttuazione è caratteristica delle formazioni cistiche, ma anche di ascessi, galattoceli, sarcomi, carcinomi colloidi; d'altra parte cisti molto piccole e sotto tensione non presentano fluttuazione. Questa va ricercata mediante fissazione qella neoformazione e lieve pressione con una o due dita dell'altra mano;

399

- deLìmitazzone: generalmente i limiti di un carcinoma non sono percepiti nettamente, ma sembrano confondersi insensibilmente con il tessuto mammario circostante. Tale mancanza di delimitazione dipende dal carattere infiltrativo della lesione. Questa regola generale ha naturafmente delle eccezioni: esistono infatti diversi tipi di carcinoma che sono spesso ben delimitati e precisamente quel tipo classificato come forma circoscritta del carcinoma papillifero, cd il carcinoma intraduttale ben differenziato; - mobilità o aderenza ai piani cutanei o muscolari: l'aderenza alla rnte si manifesta con il caratteristico aspetto di retrazione, che può essere sfuggito alla semplice ispezione, ma che può essere messo in evidenza sollevando in pieghe la cute sovrastante la zona neoplastica, spostando la mammella o stirando leggermente la cute sopra di essa. L'aderenza alla fascia del muscolo pettorale si evidenzia facendo contrarre alla paziente il muscolo stesso: ciò si ottiene semplicemente facendo premere il palmo della mano omolaterale contro l'anca. Se con la contrazione dei pettorali la mobilità del tumore è ridotta, si può concludere per un'aderenza del tumore al muscolo pettorale o - alla sua fascia. Questo sarebbe il primo grado di aderenza; il secondo grado si ha allorquando la mobilità del tumore è completamente scomparsa, e il terzo quando tale fissità si rileva senza bisogno di far contrarre i muscoli pettorali. Spesso ]a palpazione periareolare può dar luogo ad una secrezione dal capezzolo, secrezione spontaneamente laterale; il materiale gemente deve essere immediatamente raccolto per l'indagine citologica in quanto può non essere presente ad un esame successivo. Talora è possibile individuare la sede di produzione del liquido, per cui sarà possibile orientare l'eventuale esplorazione chirurgica. Abbiamo già visto i caratteri ed il significato dello scolo dal capezzolo; ricordiamo qui che il segno della secrezione dal capezzolo di importanza limitata quando esiste ' un reperto clinico palpatorio della mammella (perché questo da solo può orientare la diagnosi) diviene di importanza capitale in assenza di altri segni clinici; in questi casi un'accurata dissezione dei dotti potrà mettere in rilievo uno o più papillomi intraduttali , o non di rado un carci noma intraduttale iniziale. Notevole importanza riveste nelJ'esame obiettivo della mammella lo studio delle stazioni linfono-

dali; questo tempo costituisce la fase più impegnativa dell'esame clinico in quanto ha lo scopo di definire lo stato di diffusione del cancro mammario e di conseguenza la prognosi (tav. 4). Innanzi tutto è opportuno - come primo tempo - esaminare le fosse sopraclaveari. La paziente è seduta frontalmente con le braccia abbassate lungo il tronco. Da ricordare che l'invasione dei linfonodi << sentinella )) (allo sbocco dei dotti linfatici nel confluente venoso, quindi profondamente situati dietro l'estremo sternale della clavicola) è impossibile da rilevare palpatoriamente. L'invasione dei linfa-

r. 100 80

60 40

' ' '(5,8 - - - - - - :)_7,1

o ~ - -- - -....__ ___ _ _.__ _ anni 5 10 SENZA METASTASI 290 casi - - - CON ME.TASTASI 323 casi Tav. 4. • Sopravvivenza in rapporto aJJ'interessamento dei linfonodi. ( I Clinica Chirurgica dell'Università di Roma: anni 1950-So).

nodi sovraclaveari più superficiali è di solito una invasione retrograda da quelli « sentinella >> e perciò ha un significato prognostico grave in quanto è espressione di metastatizzazione linfonodale di grado avanzato. Il rilievo di linfonodi ascellari, specie se di piccole dimensioni o situati in posizione apicale o dietro il pilastro anteriore, particolarmente in donne obese, risulta spesso indaginoso e difficoltoso. La difficoltà di percepire linfonodi di piccole dimensioni impegna maggiormente a rilevare i caratteri di questi e cioè la consistenza e la fissità alle strutture adiacenti, elementi questi che risultano particolarmente importanti nel giudizio di linfoghiandole clinicamente interessate dal tumore. Purtroppo l'esame clinico del cavo ascellare è spesso fallace: i linfonodi situati all'apice dell 'ascella - come già detto - non possono essere raggiunti ed anche quel-

lì interpettorali possono sfuggire. La percentuale di errore è risultata ad Haagensen del 46% dei casi. Sieber e Waterhouse hanno osservato come nel 4010 dei casi nei quali le linfoghiandole ascellari erano state considerate non palpabili l'esame microscopico ha din1ostrato una infiltrazione neoplastica. Inoltre è difficile stabilire se un linfonodo ì~grossato è metastatico o semplicemente iperplastico; il sospetto clinico di invasione linfonodale fu confermato istologicamente solo nell'81 % dei casi di H aagensen, e nel 69'ìo dei casi di Sieber e Waterhouse. Roberts e col1. valutando 1'accuratezza della classificazione nei trials di Cardiff e St. May's rilevarono che la percentuale dei reperti ascellari falsamente nega'civi era del 25% contro il 50% di quelli falsamente positivi (Pace e Cataliotti). Al fine di superare le numerose difficoltà ed incertezze che si riscontrano nell'interpretare nella giusta maniera i dati clinici rjJevati in corso d'esame onde stabilire una diagnosi precoce, Di Pietro, dell'Istituto dei tumori di Milano, ha ideato e proposto l'applicazione del cosiddetto « Indice diagnostico - clinico » (tav. 5). Questo metodo consiste nel quantizzare i rilievi emergenti dall'esame obiettivo; a ciascun rilievo si assegna un valore numerico positivo ( + 1, o, + 2), negativo ( - r , o, - 2) o di zero a seconda dell'orientamento più o meno deciso del rilievo clinico verso il sospetto di malignità, verso un aspetto di benignità o verso uno stato intermedio di incertezza diagnostica. Il valore risultante dalla somma algebrica dei singoli valori numerici, viene chiamato - come sopra detto - Indice Diagnostico Clinico (I.D.C.). L'Autore ha studiato il valore dell'I.D.C. controllandolo mediante mammografia e termografia successivamente eseguite, su un totale di 222 noduli mammari non definibili con certezza in base ad un primo esame clinico. T ali noduli furono quin-

Consistenza

Molle elastica . . . Tesa elastica Parenchimatosa o adiposa Fibrosa . . Fibrolignea . . . . .

- 2 -

Tondeggiante . . . . Non tondeggiante ma regolare . Modesta irregolarità (o indefinibile) Discreta irregolarità . . . . . . Spiccate irregolarità o propaggini .

-2 -

Supe,·ficie

Liscia Lobulata Granulosa Modeste irregolarità Nette irregolarità

- 2 -

[

+[ +2 Ma,-gini

Netti e regolari In parte sfumati o lievemente Irregolari irregolari o inapprezzabili .

- 2 -

Mobilùcì

Nettissima (sulla ghiandola) Discreta Scarsa . . . . . . . . Fissità alla ghiandola . . Aderenza al grasso sottocutaneo (se retrazione cutanea il caso non è più in discussione) . . . . . .

2 -

Sporgenza

Non sporgente (non apprezzabile a piatto) Ben apprezzabile a piatto Lieve . . . . . . . . Sporgenza visiva netta . . Dolorabi/ità alla pressione

Netta dolorabilità . Discreta dolorabilità Scarsa dolorabilità Non dolorabile

-2 -

Secrezione dal capezzolo

Tav. 5. - Rilievi presi in considerazione nel!' Indice diagnostìco clinico e relativi valori numerici

Verdastra . Puruloide . Lattescente Acquosa . Siero ematica Ematica

Variazione di volume

Diminuzione di volume . . . . . . . . . . . Fluttuazioni di volume (o stazionarietà da oltre 6 mesi) Stazionarietà da meno di 6 mesi Modesta crescita . . . . Netta crescita (r - 3 mesi) .

- 2 -

o -I

o o

+r o

Linfonodi ascellari

Assenti (o piccoli e molli) . Presenti con caratteri incerti . Presenti con caratteri sospetti .

di asportati e all'esame istologico rn6 di essi risultarono miiligni e u6 benigni. L'I.D.C. risultò esatto nel 66,2°,~ dei casi complessivi, la mammografia nel 48,2°{, la termografia nel 47,3 °~. « In base a tali risultati - conclude l'Autore - ritengo tuttora a ragione che 1'I.D.C. per il suo notevole grado di attendibilità nella diagnosi dei noduli mammari di incerta natura, per il bassissimo numero di casi falsi negativi, per la sua rapidità di esecuzione e per la relativa facilità con cui può essere appreso anche da medici con modesta esperienza nef campo delle neoplasie mammarie, deve essere considerato un valido strumento diagnostico sia nella comune pratica oncologica che nelle ricerche sistematiche di dépistage )) . In conclusione possiamo dire come l'esame clinico da un lato è in grado di fornirci numerosi elementi che possono permetterci il raggiungimento di una diagnosi precoce o quanto meno guidarci lungo il successivo iter diagnostico; dall'altro però presenta dei limiti e degli inconvenienti - che possono portarci a delle conclusioni completamente erronee - che il clinico deve conoscere e tener presenti ogni qualvolta pervenga ad un esame obiettivo del tutto negativo o che non deponga per lesioni cancerose. Non pare fuori luogo ricordare come sia opportuno considerare in partenza ogni tumefazione della mammella come un possibile cancro e ciò non solo nelle classi di donne ad alto rischio, ma anche nella rimanente popolazione normale. - L 'incorrere in una errata diagnosi di benignità di fronte ad una lesione maligna, può verificarsi in due evenienze: o in caso di carcinoma intracistico o allorquando il nodulo presenta caratteri obiettivi molto simili ad una lesione benigna; riguardo quest'ultimo caso Venet e coli. hanno rilevato una percentuale di errore del 10% in 263 pazienti considerate affette da lesioni benigne; gl1 stessi Autori inoltre, in 88 carcinomi mammari istologicamente accertati, hanno osservato che nel 381~ dei casi la tumefazione aveva una consistenza soffice come una cisti, nel 61 % era particolarmente mobi 1e e nel 41 % a contorni regolari~ Per quanto concerne i carcinomi che si sviluppano all'interno di una formazione cistica (carcinomi intracistici) - che possono condurre ad una errata diagnosi di benignità - dobbiamo dire come essi sono oltremodo rari; Goode e coll. ne trovarono soltanto due casi fra 281 carcinomi del seno trattati all'Università di Bayor nell'arco di 4 anni; Rosemond e coli. ne riscontrarono soltanto

tre su 3 .000 pazienti che presentavano un nodulo mammario. In questi casi, l'esecuzione di una cistografia gassosa permetterà di diagnosticare con certezza la natura cistica di una formazione nodulare e di studiarne il contorno interno (ben evidenziato dal contrasto gassoso) al fine di accertare eventuali proliferazioni endocistiche; in questa maniera sarà possibile limitare l'eventualità di errori. Altri Autori consigliano di eseguire una citopuntura e di far seguire ad essa una pronta escissione della lesione allorché ci si trovi di fronte ad una di queste evenienze : 1" -

nessuna fuoriuscita di liquido;

2" -

fuoriuscita di liquido ematico;

3" - non si riesce a far scomparire completamente la tumefazione;

4" - si riesce a rimuovere tutto il liquido che rap!damente si riforma e richiede più di due aspiraz10m. Quale evenienza di errore, in corso di esame clinico, bisogna infine ricordare l'esistenza di neoplasie talmente piccole o dislocate io mammelle macrosomiche, sì da sfuggire ali 'indagine clinica per quanto questa possa essere condotta minuziosamente; il clinico deve conoscere questa potenziale possibilità di errore, che è particolarmente elevata nelle donne con mammelle ~oluminose nel periodo post menopausa. La mammografia mette in evidenza un discreto numero di tumori non palpabili, ma molti cancri palpabili non possono essere scoperti con le tecniche mammografìche o xeromammografìche attualmente disponibili; quindi, se un esame obiettivo mette in evidenza un possibile tumore, una mammografia negativa non deve mai distogliere il medico dall'esplorazione. In uno studio di 31.000 donne di età tra i 40 e i 64 anni dello H ealth Insurance Pian, di tutti i carcinomi scoperti, ,½ sono stati messi in evidenza con la sola mammografia e non erano apprezzabili con la palpazione; va rilevato comunque che i 2/ 5 dei tumori sono stati scoperti con il solo esame clinico e non erano visibilr sui radiogrammi : ovviamente per ottenere i mjgliori risultati sono state necessarie entrambe queste tecniche. Mc Clow e Williams fanno rilevare che se consideriamo solo i carcinomi palpabili la percentuale di errore è maggiore con l'indagine strumentale che non con la semeiotica fisica.

Rimsten e coll. in una ricca casistica da loro esaminata hanno confrontato il rilievo clinico con la successiva indagine istologica e/ o citologica : la percentuale di falsi positivi è stata del 7,5°~ mentre quella dei falsi negativi soltanto de1l'r,5° o; nel 17,1~~ dei casi, definiti come modestamente sospetti, la diagnosi finale è stata peraltro di carcinoma. L'esame clinico acquista infine particolare valore nelle pazienti di giovane età in quanto l'indagine radiografica presenta in questo gruppo notevoli limiti per la particolare densità del tessuto mammario; questo rilievo è evidente anche in pazienti al di sopra dei 40 anni (Pace e Cataliotti). Venete coli. su 132 carcinomi rilevati mediante screening hanno osservato che l'omissione dell'indagine clinica avrebbe ignorato il 61 °/4 di neoplasie in donne dai 40 ai 49 anni, il 40}0 tra i 50 e i 59 anni ed il 39% dei casi al di sopra dei 60 anni. Alla luce di qu anto detto risulta chiaro che l'esame clinico è tuttora essenziale nella diagnostica dei carcinomi della mamm ella, non solo negli stadi avanzati della malattia, ma anche come mezzo per giungere precocemente ad una diagnosi di carcinoma.

RIASS UNTO. - G l i AA., dopo aver esposto dettagliatamente i dati anamnestici ed i reperti obiettivi desunti dalla letteratura ed anche dalla loro personale esperienza, concludono come l' esame clinico sia tuttora essenziale nelia diagnostica dei carcinomi della mammella, non solo negli stadi più avanzati della malattia, ma anche come mezzo per giungere precocemente alla diagnosi.

RÉsuMÉ. - Les AA., après avoir exposé en détail les anamnèses et !es expertises objectifs tirés de la littérature et aussi de leur personnelle expérience, conclurent que l'examen clinique est encore essenciel pour la diagnostic des carcinomes de la mamelle, non seulement dans Ics phases les plus avancées de la maladie, mais aussi comme moyen pour arriver précocement à la diagnostic.

SuMMARY. - The AA., after having reported in detail the anamnestic data and the objeccive fìndings derived from the licerature and also from rh eir persona! experience, come to state, in conclusiou, that the clinica! examination is still fundamental in che d iagnostic of che breasr cancers, not only in the most advanced stages of the disease but also ro reach an early diagnosis.

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REGIONE MlLITARE CENTRALE - OSPEDALE MILITARE PRl::--.JCIPALE DI ROMA « CELIO " Direttore: Col. Mecl. Dou. A . C,zzno REPARTO NEUROPSICI HATRICO Capo Reparto : Trn. Col. J\kcl. Doti. F. Dt Di cco

TENTATO SUICIDIO: UN CASO CLINICO Ten. Col. Med. Dr. Frnnco Di Diego 1

l casi di suicidio e di tentato suicidio (t.s.) costituiscono un problema di indubbia rilevanza, sia per la frequenza notevole ed in continuo aumento con la quale si verificano, sia per la loro risonanza emotiva e per il fatto che, nonostante il fiorire di studi sull'argomento, permangono molti aspetti oscuri, soprattutto per quanto riguarda la psicodinamica dell'atto suicida. Tali oscurità possono essere in parte dovute alle oggettive difficoltà incontrate nello studio di questi casi, per la indisponibilità fisica del soggetto di studio (suicidio) o per la sua reticenza o reale incapacità di spiegare e di spiegarsi le vere motivazioni del gesto, che col tempo si sono trasformate nella mente stessa dell'esecutore, e sono spesso a lui stesso confuse; per la difficoltà insomma ad accedere ad una conoscenza attendibile del pensiero premortale. I casi di suicidio, e soprattutto di tentato suicidio, hanno una incidenza non trascurabile nei giovani, e quindi anche nei militari di leva, anche se il filtro delle visite di leva tende ad eliminare i soggetti più esposti a rischio (è nostra opinione che l'atto suicida sia sempre il risultato di una situazione per lo meno contingente di disequilibrio psichico, intendendo questo termine nel senso più lato). In ambiente militare risultano più frequenti non i t.s. a fine raggiunto, ma quelli (e spuri», e cioè gli atti di semplice autolesionismo fatti in stato crepuscolare della coscienza, che spesso creano problematiche medico - legali di rjlevante entità, quali p. es. quella della procurata infermità o non. Si è ritenuto utile presentare un caso clinico occorso alla nostra osservazione, ricoverato cioè al Reparto neuropsichiatrico dell'Ospedale Militare di Roma. Tale caso, che è sembrato piuttosto interessante, è per alcuni aspetti atipico, ma per altri è una esasperazione di certe caratteristiche che, anche ad un esame non del tutto approfondito, sembrano

S. Tcn. Mcd. Dr. Flavio Caputo ~

suffragare alcune teorie psicodinamiche dell'atto suicida. Il paziente, prima di giungere da noi, è passato per altri due presidi sanitari, dove ha subito degli interventi, e sono state fatte delle osservazioni, che vengono di seguito riassunte. Il paziente, A. B., di anni 2r, in servizio militare presso una unità della RMNO, è stato trovato, in stato soporoso, davanti all'ingresso di un importante ufficio pubblico a Roma, con addosso una lettera, che di seguito viene trascritta: <, Voglio morire, non me la sento assolutamente di fare il servizio militare. Soffro di cr.isi d'ansia e depressione, all'ospedale mi hanno dato questa risposta (oltre alle crisi esistenziali). Si vive solo una volta, e per conto mio la morte è uguale alla vita. Siamo nati per morire. Quindi, che importanza ha fare il servizio di leva? Sono senza famiglia, senza casa, senza lavoro, ora che ne avevo trovato uno (anche se nero) mi stroncate la gioventù. Siete voi i colpevoli ed io voglio morire qui >J . E' tipico dei suicidi lasciare comunicazioni che dovrebbero spiegare i motivi coscienti del gesto, fare appello a persone affettivamente importanti o semplicemente tentare l'apertura di un rapporto o esprimerne il bisogno; si tornerà sull'argomento. Il paziente, soccorso, è stato condotto, sempre in stato soporoso, al Pronto Soccorso dell'Ospedale Militare di Roma, dove veniva praticata la lavanda gastrica, con emissione di numerosi framm enti di compresse di n.d.d ., e venivano attuate altre misure di urgenza. Veniva poi trasferito in un Ospedale Civile di Roma, dove rimaneva un paio di giorni. I dosaggi EMIT - st Drug Detection System rivelavano nelle urine positività per barbiturici e ben1

Capo Reparto Neuropsichiatrico. Assistente al Reparto Neuropsichiatrico. li lavoro spetta in parti uguali agli Autori.

zodiazcpine, negatività per oppiacei ed anfetamine. Non veniva raccolta un'anamnesi accurata, che all'ingresso era comunque impossibile, date le condizioni : sensorio obnubilato, paziente saporoso, M. V. ridotto al torace, P.A. 90/60, FC 120 m'; iporeflessia O.T. L'esame tossicologico precisava che il paziente aveva dichiarato di aver ingerito volontariamente dei prodotti commerciali a base di barbiturici e bcnzodiazepine, e rivelava una ferma intenzione autolesiva, che il sanitario compilatore poneva in relazione con la ferma volontà di non fare il servizio militare. Venivano rilevate cicatrici multiple superficiali da taglio agli avambracci. Veniva praticata terapia rianimatoria e poi sedativa. L'ultima visita psichiatrica parlava di « personalità immatura infantile che ha inscenato il t.s. in maniera chiaramente dimostrativa n. Dimesso con diagnosi di <( riferita assunzione di un numero imprecisato di compresse di psicofarmaci», veniva inviato nel nostro reparto. Il paziente, che ci era stato affidato con una preoccupazione non del tutto ingiustificata, sin dall'inizio non ci ha creato nessun problema, e si è trovato bene con noi (ha avuto poi a dire di aver << finalmente trovato un ambiente umano »). L'instaurarsi di questo buon rapporto e di un sentimento di umana simpatia da parte nostra, sentimento anch'esso frequente ad instaurarsi davanti a casi di suicidio, ha permesso la raccolta di una buona anamnesi, che per certi aspetti è risultata illuminante, e che viene riportata.

ANAMNESJ,

Paziente di anni 2r. Trasferito in questo reparto da Ospedale Civile con diagnosi ,, riferita assunzione, ecc.» (diagnosi già riportata). Il paziente dichiara di non avere mai conosciuto il padre, del quale non sa nulla, e di aver avuto rapporti limitati anche con la madre, della quale parta il cognome. La madre, sembra per motivi economici, lo aveva affidato in un primo momento ad un orfanotrofio e successivamente, riconosciutolo, lo ha messo in collegio. Dai 5 ai 13 anni è vissuto in collegio. Ha un fratello di 32 anni, non coniugato, che pare abbia avuto una meningite che gli ha lasciato dei disturbi mentali, ed una sorella di 38 anni, coniugata, che gode di a.b.s.; ha rivisto recentemente

la sorella dopo 9 anni, ha visto il fratello in media una volta ogni due anni, non è in buoni rapporti con nessuno dei due. Mentre il paziente frequentava la seconda media in collegio, è morta la madre, che vedeva quasi ogni domenica; da allora ha avuto un comportamento molto turbolento in collegio, ed è stato allontanato al termine della seconda media. E ' andato a vivere da una zia in una città del Veneto (ad alcune centinaia di chilometri dalla città di nascita) dove ha preso la licenza media. Anche là trovava una situazione difficile, data la condizione economica e le malattie dei cugini (una cugina sarebbe schizofrenica, e il cugino avrebbe altra imprecisata malattia mentale). A 16 anni è andato a vivere presso una famiglia nella sua città natale (ci fornisce nomi ed indirizzi esatti , come pure per la zia cd il collegio), lavorando come idraulico. Lasciata dopo circa un anno questa famiglia, ha cominciato a vivere alla giornata, tornato in Veneto. Riferisce di aver commesso dei furti, di essere stato poi incriminato per concorso in rapina, e di essere stato recluso per un anno e tre mesi in Veneto (precisa dove cd il periodo esatto). Riferisce di essersi coniugato a r8 anni con una ragazza che ne ha oggi 23, e della quale ci dà le generalità; aggiunge però che ha lasciato la moglie poco dopo il rilascio dal carcere. Nel periodo di detenzione ha avuto bisogno frequente di sedativi, per crisi di insofferenza ed incompatibilità con altri detenuti. Dopo il rilascio dal carcere ha vissuto di espedienti, lavorando saltuariamente come idraulico. Partito una decina di giorni fa per il servizio militare (in passato non si era presentato a visita medica, cd era stato perciò considerato renitente), ha avuto subito delle crisi di insofferenza. Aveva già tentato il sui~ cidio, o piuttosto commesso atti autolesionistici in carcere (tentava di aspirare del gas), e poco dopo il rilascio (si praticava tagli con lametta da barba all'avambraccio sinistro). Riferisce di aver sempre avuto rapporti difficili con quelli che ritiene essere i rappresentanti dell'Autorità statale (pare abbia litigato con vigili urbani e carabinieri). Ritiene infatti lo Stato responsabile delle sue sofferenze. Anche per questo pare abbia pensato confusamente di punire lo Stato, recandosi davanti ad un importante ufficio pubblico a Roma, cd ingerendo superalcolici ed un numero imprecisato di compresse di psicofarmaci. Veniva condotto al Pronto Soccorso dell'Ospedale Militare di Roma.

STUDIO CLINJOO.

Il paziente appariva in discrete condizioni generali di nutrizione e sanguificazione con organi toracoaddominali clinicamente indenni. L'esame neurologico generale era clinicamente negativo. All'esame psichico il paziente risultava lucido ed orientato, non presentava disturbi dissociativi del pensiero, era disponibile al colloquio, con funzioni psichiche di base corrette, lieve depressione del tono dell'umore, non ansia, ma emergevano degli elementi che rivelavano una struttura di personalità tendenzialmente asociale. Veniva disposto il piantonamento del paziente con turni di 6 ore, per preoccupazioni inerenti alla sicurezza sua e degli altri ricoverati; il piantonamento si svolgeva senza alcun problema, e non senza che si instaurasse un certo rapparto di amicizia, sia pure superficiale, con il paziente (tra l'altro, i soldati, quasi tutti medici , che hanno svolto il piantonamento, hanno in seguito avuto una licenza premio per aver svolto con capacità e dedizione il loro compito). Un colloquio piuttosto informale avuto con il paziente permetteva di mettere in luce degli altri aspetti. Il giovane riferiva di sentirsi ipersensibiie e di essere messo in ansia da qualsiasi persona che gli parlava con tono alterato. Si descriveva come una persona che non tollera imposizioni di alcun genere. Riferiva ancora di aver avuto un momento di crisi profonda quando era stato rilasciato dal carcere; proprio allora si era separato dalla moglie, a suo dire senza un vero motivo. Attraversava un momento di sofferenza le cui origini non gli erano ben chiare: sentiva allora il bisogno di sostituire una sofferen2a fisica ad una psicologica, per cui si praticava dei tagli all'avambraccio sinistro, che poi egli stesso si medicava. Questa perlomeno era per lui la motivazione cosciente di questo atto autolesionistico già rilerito in anamnesi. A questo atto il paziente non associava un desiderio di morire preciso, anche se aggiungeva che << se poi fossi morto, non avrebbe fatto nessuna differenza ». Al tentato suicidio vero e proprio il paziente associava invece un desiderio preciso di morte « piuttosto che fare il servizio militare » . Posto di fronte all'in consistenza di una simile motivazione, ed all'assurdità di una scelta di morte per un motivo così banale, non sapeva dare una spiegazione chiara di queilo che sentiva; diceva però che aveva un'estre-

ma paura di avere punizioni, e di non riuscire ad integrarsi nel!' ambiente. Veniva fuori che d'altra parte aveva difficoltà d'integrazione anche in altri ambienti; spesso aveva delle reazioni eccessive che non riusciva a spiegarsi, litigava con persone immotivatamente. Non soddisfatto di se stesso, spesso si proponeva dei cambiamenti, delle mete, che però non riusciva a raggiungere. Era convinto che la dose di compresse ingerite sarebbe stata letale, d'altra parte si aspettava di sentire subito degli effetti, e dato che questi tardavano a venire, si recava alla farmacia più vicina, comperava altre compresse che ingeriva, e tornava sul luogo che aveva precedentemente scelto per la propria morte. Doveva morire lì perché « i responsabili dovevano essere loro >> . Portato ad osservare la forte. carica eteroaggressiva che c'è in questo comportamento, il paziente se la riconosce, anche se normalmente non si considera una persona aggressiva. Afferma di avere fastidio per la confusione, la calca, il senso di senti rsi rinchiuso; si attribuisce una estrema sensibilità. Afferma di cercare continuamente compagnie, ma di non riuscire ad essere costante, neanche con compagnie femminili. Considera il suo carattere <( strano >>, si riconosce indecisione ed incapacità ad impegnarsi nelle cose, volubilità. Ricorda che si era comprato una motocicletta a r6 anni, alla quale dava molta importanza, << per lui voleva dire tanto >> . Il suo tutore non voleva che la usasse, evidentemente per paura che si facesse male; allora lui stracciava il libretto di circolazione, perché << se non doveva usare la motocicletta, doveva essere per impossibilità, non per costrizione esterna >> . Quando si è svegliato in ospedale, dopo il tentato suicidio, è stato sorpreso ma contento, e contento di non avere disturbi (dolori) importanti. Afferma di aver lasciato il foglio perché non voleva che la sua fosse considerata una morte casuale, voleva che si sapesse. Pensava molto confusamente che con il suo gesto avrebbe potuto cambiare qualcosa.

D1scuss10NE. Il paziente, pur essendo giunto alla nostra osservazione solo per il suo ultimo atto spèttacolare, presenta una storia che, se non chiarisce del tutto la psicodinamica del suo comportamento in questo caso, certamente dà delle indicazioni importanti per

spiegare come sia potuto arrivare ad una simile situazione. Ha avuto una vita travagliata e difficile, e, come è facile supporre, estremamente infelice. soprattutto nell'infanzia e nell'adolescenza. Posto di &onte a questa comprensione della sua sofferenza, il paziente se ne stupisce non senza rimanerne piacevolmente sorpreso. H a avuto un difficile rapporto con la madre, ed una carenza totale della figura paterna; si può immaginare quanta rabbia verso questo padre sconosciuto, e quanto senso di colpa collegato alla rabbia stessa debbano esserci stati . Non sembra di fare un grosso salto quando si cerca di collegare questa difficile situazione infantile ed adolescenziale con il difficile e sofferto rapporto che il paziente ha da adulto con l'autorità, in tutti i suoi aspetti. 11 paziente tende ad essere ribelle, insofferente di tutte quelle che lui considera imposizion i. H a avuto sempre rapporti difficili con vigili urbani e carabinieri, coi quali ha spesso litigato, ed il suo gesto più spettacolare lo ha commesso poco dopo essere entrato in servizio militare. Il leit - motiv sembra essere l'uniforme. Senza voler dare a questa considerazione un valore di certezza in questo caso, è comunque evi dente che l'immagine dell'uniforme, come quella del camice, per esempio, o di altri simboli simili, può a livello inconscio richiamare facilmente l'idea dell'autorità, e soprattutto dell'autorità paterna. Si precisa che l'atteggiamento ribel]e del giovane, e parecchi suoi atteggiamenti, si sono spesso colorati di contenuti politici; dice di essere stato militante di taluni piccoli gruppi a sfondo politico; non sembra però che in questa sede si debba dare importanza a tale cosa, se non come razionalizzazione di altre motivazioni più profonde. Il paziente ha preparato con cura la propria morte, ha mostrato una notevole determinazione nei preparativi, si direbbe un'estrema lucidità (si pensi al fatto che, non sentendosi subito male, ha preso una quantità supplementare di compresse), soprattutto ha scelto un luogo preciso e simbolico per morire, cd ha lasciato un messaggio. Queste cose non stupiscono molto. 11 suicida molto spesso prepara accuratamente la propria morte, e si preoccupa dell'effetto che farà agli altri, e soprattutto alle persone a cui tiene. Questo però sulla base di due paradossi: uno è inerente al fatto che l'atto suicida non tende solo alla morte ma anche ad un effetto comunicativo, quello che Stengel chiamava l'effetto di appello; l'altro riguarda l'illusione che il sui-

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cida conserva di poter sopravvivere alla propria morte, di esserne spettatore, di vedere il compianto delle persone care, di << leggere la notizia sul giornale >>, vedere la gente che legge i messag1,ri da lui lasciati, e vederne gli effetti, ecc. Una tale illusione è legata all'incapacità di immaginarsi la propria morte, che è tale anche per la persona normale; la propria morte può essere immaginata solo sdoppiandosi, considerandosene spettatore, come se fosse la morte di una qualsiasi altra persona. Freud ha sostenuto che per ogni atto suicida vi è una persona per la quale il suicida ha nutrito un impulso omicida, per lo più inconscio; la eteroaggressione si trasforma in autoaggressione per mezzo di una identificazione con l'oggetto; abbiamo già detto come il paziente ha riconosciuto, sia pure con stupore, come vi fosse una forte carica eteroaggressiva legata al suo comportamento. Si è già detto del di.fficile rapporto con l'autorità del giovane; a questa difficoltà di rapporto non si unisce però un totale disprezzo dell'autorità, anzi sembra sia presente un forte desiderio e bisogno di un'autorità << buona » nella quale confidare, al di sotto degli atteggiamenti più eclatanti di disprezzo e di ribellione. Dal punto di vista medico - legale, il ricovero del paziente si è concluso con la riforma ai sensi dell'art. 28 / a dell'Elenco delle Imperfezioni ed Infermità, con diagnosi di « personalità psicopatica >> . A prescindere dal fatto che tale diagnosi possa sembrare « antipatica>> (essa ha comunque solo un valore medico- legale militare), il provvedimento di allontanare il giovane dal servizio militare è razionale sia dal punto di vista del giovane, che sin dall'adolescenza ha mostrato delle profonde turbe caratteriali e comportamentali (v. anamnesi: furti, fughe, atti di autolesionismo, ecc.) che hanno a loro volta raggiunto il culmine della malstrutturazione della personalità con il t.s ., e che sembra non sopportare l'ambi.ente militare pur non comprendendone bene i motivi, sia dal punto di vista dell'istituzione, che difficilmente può utilizzare bene un soggetto così profondamente demotivato e disadattato a qualsiasi tipo di collettività ed ai rapporti sociali normali. Quello che però dispiace è che un tale allontanamento oggettivamente elimini quello che avrebbe potuto essere un momento di socializzazione, per una persona che tante difficoltà ha avuto nei rapporti sociali e che, pur trovando difficoltà in ambiente mi litare, certamente non ne ave-

va trovate minori al di fuori. Il paziente sostanzialmente ci sfugge. Sembra rinfrancato, anche per la normale sensazione di euforia, almeno momentanea, che avverte chi ha superato un tentativo di suicidio. Nel suicidio, infatti, qualcosa è sempre lasciato al caso, che in un certo qlllal modo viene forzato a « prendere una posizione )> verso )'individuo: decidere se lo ama, e ·vuole salvarlo, o lo odia, e vuole distruggerlo; una sopravvivenza dopo un t.s. è interpretata in un certo senso come un'ordalia, un giudizio di Dio, e porta ad una condizione per lo meno momentanea di benessere. Anche se le persone che hanno commesso un t.s. sono ad alto rischio di ripeterlo, difficilmente lo ripetono subito dopo il primo tentativo. Il paziente ha anche sperimentato qualcosa di nuovo e di buono: ha riconosciuto un ambiente cordiale e comprensivo proprio all'interno di un'istituzione che odiava, come quasi tutte le altre. Questo effetto di sorpresa può essere stato positivo, e potrebbe dare forse anche qualche risultato positivo non effimero. Ma comunque non è purtroppo legittimo aspettarsi per così poco un importante cambiamento delle sue condizioni, anche se ci piacerebbe sperarlo. Ci sarebbe cioè piaciuto sperare che si allontanasse da noi un po' come i figli si allontanano dai genitori, quando non ne hanno più bisogno, ed hanno acquisito un loro equilibrio ed una loro maturità. Ma sarebbe stato utile seguire il paziente, cosa che le circostanze non permettono in questa sede, a prescindere dalla diffidenza che avrebbe eventualmente potuto presentare di fronte ad un prolungarsi del suo rapporto con noi che poteva sembrargli artificioso. RIASSUNTO. - GI i Autori riportano un caso di tentato suicidio occorso alla loro osservazione. Lo studio clinico del caso, che aveva caratteristiche di spettacolarità per il modo in cui era stato posto in atto il tentativo di suicidio, muovendo dall'anamnesi, rivelatasi fondamentale, tende a dare una interpretazione psicodinamica delle motivazioni dell'atto.

RisuMÉ. Les Auteurs reportent un cas d'un tentative de su icide qu 'ils ont observé. L 'étude cl inique de ce cas, qui était assez spécial pour la façon de procéder dans le meme tentative, en partant de l'hystoire clinique, qui après on à considerée fondamentale, donne w1e interpretation psyco - dinamique des motivations de cet act.

SuMMARY. - The Authors report a case of attempted suicide which they took under observation. The clinica!

study of che case, which had something spectacular for the way in which the atternpted suicide had been accomplished, moving from the story, which revealed itseH to be of great point, aims to give a psychodynamic interpretation of the motivations of che act.

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REGfONE MILITAR F. TOSCO - EMILIANA • COMANDO SERVIZI SANITAIU Direttore: Magg. Gcn. Merl. Prof. M. P u LclNELt. 1 BRIGATA MOTORIZZATA «FRI ULI » 225° BATTAGLIONE FANTERIA « AREZZO ,. · INFERM ERIA Dirigente Scrv. San . : Cap. Med. Dr. N. VAGN.\TI

ASPETTI STATISTICI E MEDICO-LEGALI DI UN'INDAGINE ELETTROCARDIOGRAFICA SVOLTA DURANTE IL PERIODO DELL'ADDESTRAMENTO RECLUTE Uno studio di mesi 8 S_ Ten. Med. D r. Alessandro Biffi I S. Ten. Med. Dr. Luigi Maria Fatucchi 1 2 S. Ten. Mcd. Dr. Stefano P ieri Prof. Francesco Gori 3 Cap. Med. Dr. Nello Vagnati 1

malie rispetto ad altre a, fini dell'idoneità al servizio militare.

INTRODUZIONE

Durante il periodo dell'addestramento reclute, della durata di circa 28 giorni, è stata svolta un'indagine elettrocardiografica dall'Infermeria del 225° Battaglione Fanteria « Arezzo». Sono state sottoposte all'indagine 345 reclute (circa il 7~<, dei totali) che evidenziavano all'atto dell'incorporamento un sospetto clinico o anamnestico di patologia cardiovascolare. Le 345 reclute sono state selezionate tra tutte quelle incorporate dalla nostra Infermeria (totale 4.908) lungo- un periodo di 8 mesi. Scaglioni

4° aprile 1 982 5° maggio 1982 6° luglio 1<)82 7° luglio - agosto L982 8° settembre 1.982 9" ottobre 1982 10° novembre 1982 Totale

ECG

N. incorporati

effettuati

706 567 71 9 835 726 679 676

53 40 42 56 46 64 44

4.908

345

Scopo della nostra ricerca era di mostrare se il campione di reclute da noi selezionato fosse statisticamente rappresentativo di tutta la popolazione incorporata; e confrontare i nostri risultati, per quelle stesse anomalie elettrocardiografiche riscontrate, con quelli ottenuti in popolazioni sottoposte a ECG senza alcun criterio selettivo. Inoltre è stato trattato il problema medico - legale per valutare L'importanza di determinate ano-

MATERIALI E METODI

l soggetti sottoposti ad indagine erano tutti asintomatici con un'età media di 20,25 anni (dai 18 ai 28 anni) e con un'equa distribuzione geografica. Per la registrazione dei tracciati è stato usato un elettrocardiografo delle Officine Galileo modello Cr f a 12 derivazioni. Gli ECG sono stati tutti registrati a riposo ed in clinostatismo ed interpretati ?a due medici in maniera indipendente. La selezione delle reclute è stata effettuata m base alla fig. 1. Durante il periodo dell'incorporamento è stato adottato un triplice criterio selettivo per l'esame di tutte le reclute: a) visita cardiologica : consistente in un'accurata auscultazione cardiaca. Per la scelta delle reclute da sottoporre a ECG sono stati considerati soffi diastolici e sistolici, sdoppiamenti del I e II tono, rinforzi del [ e II tono, toni aggiunti, click, aritmie in generale; b) anamnesi completa con particolare riferimento ai problemi cardiologjci; inoltre accurata analisi delle schede selettive riferentisi alla visita di leva; e) esame schermografico del torace, con specifico riferimento al profilo cardiaco, effettuato pres-

225° Battaglione Fanteria « Arezzo ». D.S.S. Villa Fonseca - Roma. 3 Facoltà di Statistica dell'Università degli Studi di Roma « La Sapienza » . 2

so il Consorzio Provinciale Antitubercolare di Arezzo (Dispensario Centrale). Ogni recluta che durante la visita di incorporamento poneva un sospetto di malattia cardiovascolare in base ai suddetti criteri veniva sottoposta ad ECG ed a controllo pressorio nella nostra Infermeria. Dal punto di vista statistico, i risultati ottenuti dall'esame degli ECG effettuati, suddivisi nelle rispettive categorie elettrocardiografiche, sono stati confrontati con i risultati della letteratura internazionale; guesti studi riguardavano popolazioni con caratteristiche uguali alla nostra (asintomatici e stessa età) e sottoposte ad ECG senza alcun criterio selettivo. Per il confronto sono stati utilizzati i criteri statistici sotto elencati. Ogni categoria è stata sottoposta ad un test binomiale a due code. In particolare, data la elevata numerosità del campione (4-908), si è proceduto alla approssimazione mediante la legge normale. Posti p = frequenza relativa osservata del campione. Posti P = frequenza relativa ipotizzata della popolazione. Posti n numerosità del campione. L'espressione utilizzata per calcolare il valore di Z sperimentale è stata la seguente : Z _ •-

np - nP - 0,5 nP (1 - P)

Se i risultati messi a confronto risultavano simili si poteva accettare l'ipotesi di nullità; negli altri casi, utilizzando livelli crescenti di rischio a 1 = 0,05, a2 = o,or, 2 3 = o,oor, l'ipotesi di nullità veniva rifiutata. Dal punto di vista medico - legale le anomalie elettrocardiografiche di lieve entità sono state giudicate con il provvedimento dell'idoneità direttamente dalla nostra Infermeria. Nei casi in cui persistevano i dubbi clinici o la patologia dopo l'ECG si manifestava nella sua entità, la recluta veniva così indirizzata (fig. 1): a) invio in visita specialistica all'Ospedale Militare di Firenze dove venivano eseguiti ulteriori accertamenti strumentali (fonocardiogramma e poli grafici);

provvedimento medlco..legale de"linltlvo

Fig. 1.

b) invio alla Scuola di Sanità Militare di Firenze per l'esame ecocardiografico ed elettrocardiografico dinamico secondo H olter; e) invio all'Qspedale Militare presso il Reparto Osservazione per il provvedimento medico legale dell'infermità (art. 70 e 71 dell'« Elenco delle imperfezioni e delle infermità che sono causa di non idoneità al servizio militare )) approvato con D.P.R. del 28 maggio 1964, n. 496). Al seguito delle indagini effettuate in base ai punti a) e b), la recluta veniva giudicata idonea oppure se ne consigliava il ricovero presso il Reparto Osservazione dell'Ospedale Militare. Lo stesso Reparto esprimeva quindi un provvedimento medico legale definitivo per tutte le reclute.

RISULTATI E DISCUSSIONE

Gli ECG effettuati sulle reclute sono stati 345, circa il 7% sul totale delle reclute (4.908). I casi patologici sono stati 164 (n soggetti erano portatori di anomalie elettrocardiografiche accoppiate), pari al 44,3 % sul totale degli ECG effettuati.

Le anomalie elettrocardiografiche emerse dall'analisi dei 345 ECG sono state suddivise in base alla tabella n . L TABELLA N ° 1

18 Sflnd,on1l da Pt"eecc ltazlona Ventrl col.

3 . 87

Blocco di Branc a Dx Completo

°7-4

5 1 50

1 ,1

1 44

lit c__O.OCU

1, 02

!Blocc o di &tanca D,2( ln~ omplel o (nt•):;t-"- 1\,rbe Minori della Conduzi one

lf+-" 2 -"-0 ---l-----' 4 !..::" 0 C:... 7 ....j. 4 , 2

5 , 7_9 ~-----1

----+--+--l..--l--- ..\-

lntraventrlc olare Dx (n_• ~) Bk>Cc o di B ranca Sx lnterrnlltente

0 , 28

arnlblocc o Anteriore Sx

0 ,40

o,5 7

4, 0 7

Turbe Aap o c lflc h e dell"Onda T tpet,tfofl• Vent,·lco1a,o Sx • • Deviazio ne As-.lale S x

Deviazione Aaa l a l e D x Tachl c a.!_d la S inua ale Bradic ardia S in u s ale Aritmia S lnuaale

- ~

Stenosi Subao rtlca lpé rtroftca Tachicardia Paroa11latlca • ••

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4u•

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c.a•I con llf•01••• e d • tl• 11•1..01•

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0 1 20

ritmo bigemino. Idoneo. 3) Frequenti (15) ESV. Idoneo. 4) Frequenti (12) ESV ectopiche. Idoneo. 5) Frequenti (12) ESV. Idoneo . 6) Frequenti (13) ESV in soggetto con intervallo P - R corto. Idoneo C 2 • 7) Frequenti (10) ESV in soggetto con aia cardiaca ingrandita all'esame Rx del torace. Idoneo. 8) Frequenti (10) ESV m soggetto con note ansioso - depressive. Idoneo C3 •

,42 !5, 7 9

03 -3 ~°,-76 2 ,89

2) Frequenti (15) ESV talora condotte con

0 ~40

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•♦♦ I d.u• • <;>•••111 - • nv • ln1om•llcil•

E XTRASISTOLI SOPRA VENTRIOOLARI.

Le extrasistoli sopraventricolari (ESV) sono state osservate in IO soggetti con un'incidenza del 2,03%0. La letteratura più attendibile riporta valori del 4,8%0 (p < 0,01) ma è necessario sottolineare che la nostra casistica include 8 casi con ESV frequenti (tra le 5 e le 30 ESV per ogni tracciato di circa 2 minuti) e so.lo 2 con ESV isolata; mentre il numero di queste ultime aumenta sensibilmente in quei lavori in cui, senza un criterio selettivo, tutta la popolazione indistintamente viene sottoposta ad ECG, rendendo in tale modo più facile il reperimento di ESV isolate. Dal punto di vista medico - legale, dei 10 casi che abbiamo osservato, 2 con diagnosi di ESV isolata sono stati ritenuti idonei dall'Infermeria; gli altri 8 sono stati inviati all'Ospedale Militare con i seguenti provvedimenti medico - legali :

r) Frequenti (7) ESV ectopiche talora accoppiate in soggetto con soffio sistolico innocente. Idoneo.

Se ne rileva quindi che le ESV non danno adito ad alc~n tiRo di provvedimento medico - legale. La declass1ficaz10ne del profilo sanitario (caso n. 6) da C1 a C2 e da C1 a C 3 ( caso n. 8) è da attribuirsi rispettivamente alla sindrome da P - R corto ed alle note ansioso - depressive. E' noto infatti che le ESV ~on i~1plicano generalmente rischi significativi per ti paziente e non richiedono l'uso di farmaci antiaritmici.

EXTRASISTOLI VENTRICOLARI.

Le extrasistoli ventricolari. (EV) sono state osservate in 9 soggetti di cui 7 con EV frequenti (pari ~ll'r,429:1>0) e .2 con isolata EV. La letteratura presa m cons~deraz~one riporta un'incidenza dell'r,5%0 (non esiste differenza statisticamente signilìcativa). Il confronto è stato attuato con quei dati inerenti ECG con EV frequenti (s- 30 EV in ECG di 1,50 min - Classe 2 di Lown). E' naturale aspettarsi che il nostro criterio selettivo non sia invece statisticamente significativo per quegli ECG con isolata EV : infatti nella nostra casistica includiamo solo due casi con isolata EV, pari allo 0,40%0, rispetto al 4,4%0 della letteratura. Ma come già detto per le ESV, il nostro criterio aveva come fine non la universalità del dato statis_tico, ma la gualit~ della patologia del campione selezionato, ponendo m secondo piano i dati con minor interesse clinico.

Dal punto di vista medico - legale dei 9 casi che abbiamo riscontrato, due sono stati giudicati idonei dall'Infermeria con diagnosi di isolata EV ; gli altri 7 sono stati inviati all'Ospedale Militare con i seguenti provvedimenti medico - legali:

1) Frequenti (s) EV monofocali. Idoneo. 2) Frequenti (20) EV monofocali spesso condotte con ritmo bigemino. 40 giorni di licenza di co11,,alescenza come primo provvedimento medico - legale. 3) Frequenti (15) EV monofocali spesso condotte con ritmo bigemino. Idoneo. 4) EV monofocali trigemine e quadrigemine. Riformato ai sensi dell'art. 7 r. 5) Frequenti (26) EV monofocali talora condotte con ritmo bigemino. Riformato ai sensi del!'art. 7 r. 6) Frequenti (5) EV monofocal i in soggetto con bradicardia sinusale. Idoneo. 7) Frequenti (15) EV monofocali talora condotte con ritmo bigemino in soggetto con BBDx incompleto. 30 giorni di licenza di convalescenza come primo provvedimento m edico - legale. Si sottolinea l'impartanza delle EV frequenti ai fini dell'inidoneità al servizio militare e dei provvedimenti medico- legali di licenza di convalescenza, soprattutto se le suddette sono ordinate in ritmo bigemino o trigemino.

que in quei soggetti sottopasti ad un intenso allenamento fisico. Questo può spiegare la differenza statistica tra il nostro campione di reclute e la popo-lazione di avieri o cadetti avieri scelta dalla letteratura, certamente ad un più elevato livello di allenamento. Gli altri 4 soggetti ritenuti idonei avevano un intervallo P- R tra 0,20 e 0,218 sec. I 5 soggetti inviati in Ospedale Militare avevano un intervallo P - R compreso tra 0,22 e 0,28 sec. e sono stati così giudicati:

1) BAV I in soggetto con prolasso mitralico. Riformato ai sensi dell'art. 70. 2) BAV I in soggetto con ipertrofia ventricolare sinistra ed aia ingrandita ali 'esame Rx del torace. 30 giorni di licenza di convalescenza come primo provc'edimento medico - legale. 3) BA V 1 (0,28 sec.). Idoneo . 4) BA V I con pacemaker vagante in soggetto con esiti di reumatismo articolare acuto. 30 giorni di licenza di convalescenza come primo provvedimento medico - legale. 5) BA V r (0,26 sec.). Idoneo. Si sottolinea l'importanza del BAV r ai fini del provvedimento medico- legale di licenza di convalescenza o dell'inidoneità al servizio militare solo se associato ad altri indici di patologia cardiovascolare.

SINDROMI DA PREECCITAZIONE VENTRICOLARE. BLOCCO ATRIO - VENTRI COLARE DI 1° GRADO.

Nella nostra casistica abbiamo riscontrato 19 casi di blocco atrio - ventricolare di 1° grado (BAV 1) con una incidenza del 3,87%0. La letteratura riporta una casistica con un'incidenza del 7,4%0 (esiste una differenza statisticamente significativa: p < 0,001 ) . Dal punto di vista medico - legale dei 19 casi presentatici 14 sono stati ritenuti idonei dall'Infermeria e 5 sono stati inviati all'Ospedale Militare. Dei 14 giudicati idonei IO erano soggetti che praticavano un'attività sportiva agonistica ed avevano tutti un interva1lo P - R di 0,22 sec.; è noto infatti che il BAV r è più frequente negli atleti e comun-

Con il termine sindrome da preeccitazione ventricolare siamo soliti descrivere la si ndrome di Wolff- Parkinson - White (W - P- W ) e la sindrome di Lown - G anong- Levine (L- G - L). ella nostra casistica abbiamo riscontrato 5 casi di sind rome da preeccitazione ventricolare (4 W - P - W e 1 L-G-L) con un'incidenza dell'r,02%0. La letteratura riporta valori dell'r,1%0 (non esiste una differenza statisticamen te significativa). Dei 5 casi venuti alla nostra osservazione, 2 sono stati giudicati idonei dalla n ostra Infermeria, 2 sono stati inviati in Ospedale Militare ed 1 ha rifiutato il ricovero:

r) W - P- W in soggetto tachicardico. 20 giorni di licenza di convalescenza come primo provvedimento medico - legale. 2) W - P- W in soggetto con frequenti ESV. Idoneo C2 • Per esprimere un parere sui provvedimenti medico - legali attendiamo di avere una casistica più dettagliata, in quanto sembra che la sindrome da preeccitazione ventricolare non porti a rilevanti provvedimenti medico - legali soprattutto se presente in soggetti asintomatici.

BLOCCO DI BRANCA DESTRO COMPLETO.

Siamo soliti diagnosticare i quadri elettrocardiografi.ci di blocco di branca destro completo (BBDx) quando la durata del QRS è di 0,12 sec. o più. Nella nostra esperienza abbiamo riscontrato 5 casi di BBDx pari ad un'incidenza dell'r,02%0. La letteratura presa in considerazione riporta dati dell'1,2%0 (non esiste differenza statisticamente significativa). Dal punto di vista medico - legale dei 5 casi osservati 3 sono stati ritenuti idonei dall'Infermeria e 2 sono stati inviati in Ospedale Militare:

1) BBDx in soggetto con tachicardia smusale (120 battiti al m') e IVS. Idoneo C3 • 2) BBDx. Idoneo. Si rileva che il BBDx, se isolato, non comporta giudizi medico - legali particolarmente rilevanti. La declassificazione del profilo sanitario da C 1 a C 3 (caso n . 1) è avvenuta perché il BBDx era associato con altri indici di rischio cardiovascolare.

BLOCCO Dl BRANCA DESTRO INCOMPLETO E TURBE MINORI DELLA CONDUZIONE

INTRAVENTRICOLARE DESTRA.

Nel nostro studio abbiamo osservato 14 casi di blocco di branca destro incompleto (BBDxl) e 6 di turbe minori della conduzione intraventricolare destra per un totale di 20 casi (4,07%0). La letteratura confrontata rileva valori del 4,2%0 (non esiste differenza statisticamente significativa).

Dal punto di vista medico - legale dei 20 casi occorsici, 14 ne abbiamo ritenuti idonei nella nostra Infermeria (10 di BBDxl e 4 di turbe minori della e.i.cl.) e 6 sono stati inviati in Ospedale Militare con i seguenti provvedimenti medico - legali: 1) BBDxI in soggetto con note bioumorali di reumatismo articolare acuto. 30 giorni di licenza di convalescenza come primo provvedimento medico - legale. 2) BBDxl in soggetto con prolasso mitralico di lieve grado. Idoneo C3 • 3) BBDxl in soggetto con pregressa miocardite reumatica. Idoneo. 4) BB~xl in soggetto con EV frequenti bigemme. 30 giorni di' licenza di cont alescenza come primo provvedimento medico - legale. 5) Turbe minori e.i.cl . Idoneo. 6) Turbe minori e.i.cl. in soggetto con click proto - mesosistolico (sospetto prolasso mitralico). Idoneo C3 • 1

Dai nostri dati si rileva che sia il BBDxl che le turbe minori della e.i.cl. non portano a provvedimenti medico-legali di rilievo, se si esclude l'associazione con altri tipi di patologia (prolasso mitralico in forma lieve) che causa una declassificazione del profilo sanitario da C 1 a C3 (caso n. 2 e n. 6); oppure danno origine ad una licenza di convaJescenza come nel caso n. 4 (associazione con frequenti EV in ritmo bigemino) e nel caso n. 1 (associazione con reumatismo articolare acuto).

BLOCCO DI BRANCA SINISTRO INTERMITTENTE

(fìg. 2 ) .

Il blocco di branca sinistro (BBSx) intermittente è una forma rara di BBSx. Secondo Rosenbaum ha origine pre - divisionale ed è di natura ischemica. Un solo caso di BBSx intermittente è pervenuto alla nostra osservazione (0,20%0). La letteratura presa a confronto non riporta né casi di BBSx intermittente né di BBSx. Dal punto di vista medico - legale il soggetto in analisi è stato inviato in Ospedale Militare, usufruendo in momenti successivi di 160 giorni di li-

Fig. :i. - DeI"iv. V6 - Periodi di blocco di branca sinistro intermittente.

cenza di convalescenza. Dopo ulteriori accertamenti strumentali (fono ed ecocardiogramma Me B - mode, H olter) la recluta è stata ritenuta idonea perché l'anomalia sembrava scomparsa. Ricordiamo che, al momento dell 'incorporamento, il soggetto era completamente asintomatico presentando alla auscultazione uno sdoppiamento paradosso del II tono cardiaco. EMIBLOCCO ANTERIORE SIN ISTRO.

Nel nostro studio abbiamo riscontrato 2 casi di emiblocco anteriore sinistro (EAS), pari allo 0,40%0. 11 confronto con la letteratura non si è potuto effettuare dal momento che il principale lavoro preso in considerazione era antecedente alla formulazione dei criteri diagnostici di EAS. Dal punto di vista medico - legale i due casi sono stati inviati in Ospedale Militare (dopo aver effettuato un esame fono ed ecocardiografico alla Scuola di Sanità Militare di Firenze) ottenendo i seguenti provvedimenti medico - legali :

1) EAS in soggetto con aia cardiaca ingrandita all'Rx del torace e rumore protomesosistolico. Idoneo C5 • 2) EAS in soggetto con pectum escavatum. Idoneo. L'EAS ha portato nel caso n. I ad una cospicua declassifìcazione del profilo sanitario da C 1 a C5 • Anche per questa anomalia elettrocardiografica vorremmo ampliare la nostra casistica per poter esprimere un giudizio medico - legale più completo. TURBE ASPECIFfCHE DELL'ONDA

Abbiamo riscontrato 13 casi di turbe aspecifiche dell'onda T, pari al 2,64%0, rispetto al 9,9%0

della letteratura (esiste una differenza statisticamente significativa: p < 0,001). Attualmente l'opinione più diffusa sull'etiopatogenesi di questa anomalia è che sia dovuta ad uno squilibrio dell'innervazione simpatica cardiaca. Sembra inoltre che questa turba si accentui in alcuni soggetti sottoposti ad intenso allenamento fisico: sono note infatti le marcate anomalie del1'onda T negli atleti di alto livello. La differenza tra i due campioni statistici può essere spiegata, anche per questa anomalia, con il maggior grado di preparazione fisica cui sono sottoposti gli avieri americani . Dal punto di vista medico - legale dei 13 casi presentatici 9 sono stati ritenuti idonei dall 'Infermeria e 4 inviati all'Ospedale Militare con questi esiti:

1) On?e _T piatto- negative in tutte le derivaz1oru. 40 giorni di licenza di convalescenza come primo provvedimento medico - legale. 2) Basso voltaggio delle onde T nelle derivazioni arti. Idoneo. 3) Basso voltaggio delle onde T nelle derivazioni arti con inversione in II e IIl. Idoneo. 4) Basso voltaggio delle onde T nelle derivazioni precordiali. Idoneo. Dei 4 casi giunti alla nostra osservazione solo uno presentava un'anomalia dell'onda T di una certa gravità (caso n. r), ottenendo un provvedimento medico - legale di 40 giorni di licenza di convalescenza. Le altre 3 anomalie non avevano una significativa rilevanza patologica perché riscontrate in atleti.

IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA.

La diagnosi di ipertrofia ventricolare sinistra (IVS) si basa soprattutto sull'aumento di voltaggio di quelle deflessioni QRS che riflettono i Potenziali del ventricolo sinistro. Nel nostro studio abbiamo osservato 2 casi di !VS pari ad un'incidenza dello 0,40%0 rispetto allo 0,04%0 della letteratura (esiste una differenza statisticamente significativa: p < 0,01). Dal punto di vista medico - legale entrambi i casi sono stati inviati in Ospedale Militare con i seguenti esiti:

1) IVS in soggetto con soffio sistolico e pregresso reumatismo articolare acuto. Riformato ai sensi dell'art. 70 per insufficienza mitralica. 2) !VS in soggetto con soffio sistolico 3/ 6. Idoneo. Ci sembra opportuno sottolineare che l'IVS per criteri di voltaggio in soggetti al di sopra dei 30 anni è un'anomalia che va necessariamente approfondita con ulteriori indagini. Per quanto riguarda i giovani di leva, soprattutto quelli che praticano sport, gli alti voltaggi del QRS sono un reperto frequente. Devono insospettire invece quegli alti voltaggi del QRS associati a soffi non innocenti e ad altri indici di rischio cardiologico (pregresso RRA), per cui s'impone l'effettuazione di ulteriori indagini atte a svelare eventuali patologie cardiache. Quindi, un'IVS può essere sia benigna (caso n. 2) perché non si è evidenziata alcuna patologia, sia invece rivelatrice di gravi lesioni valvolari misconosciute (caso n. 1).

La recluta, selezionata per un soffio sistolico puntale di intensità 3/ 6, è stata sottoposta ad ECG (già diagnostico) e successivamente ad un ecocardio~ gramma Me B - mode che ha confermato la diagnosi. QUADRI MISCELLANEI.

Per quadri miscellanei intendiamo tutte quelle turbe elettrocardiografiche senza particolare rilievo clinico o medico - legale e comprendenti aritmie come la tachicardia sinusale (TS), la bradicardia sinusale (BS) e la aritmia sin.usale (AS); inoltre la deviazione assiale destra (DADx) e sinistra (DASx). Nel nostro studio abbiamo osservato 38 casi di TS (7,74%0), 20 casi di BS (4,07%0) e 10 di AS (2,03%0). La letteratura riporta tassi di incidenza molto superiori (soprattutto per la BS: p < 0,001) ma risulta evidente che allargando la numerosità del campione è più facile il reperimento di tali anomalie largamente diffuse nella popolazione. La TS infatti non può essere ritenuta una vera e propria forma patologica, poiché la recluta al momento della visita di incorporamento è in uno stato di tensione psichica tale da provocargli un aumento, seppur minimo, del tono simpatico. Anche la BS è generalmente una forma benigna, in particolare quando se ne accerti la presenza in un soggetto allenato. L' AS, com'è noto, è frequente nei giovani e nei nostri tracciati aveva sempre carattere fasico con i cicli respiratori. Per tali motivi, 34 casi di TS, 18 di BS e 9 di AS sono stati giudicati idonei dall'Infermeria. Gli altri casi hanno ottenuto i seguenti provvedimenti medico - legali:

1) TS (125 m') in soggetto con soffio sistolico. Idoneo.

2) TS (120 m') in soggetto con BBDx. STENOSI SUBAORTICA IPERTROFICA.

I criteri diagnostici di questa cardiopatia congenita sono: onde Q patologiche o complessi QS che simulano l'infarto miocardico; segni di IVS; deviazione assiale sinistra nel 15 - 20% dei casi. Nella nostra casistica abbiamo riscontrato un solo caso di stenosi subaortica ipertrofica pari allo 0,20%. La letteratura presa a confronto non riscontra casi di tale anomalia. Dal punto di vista medico - legale la recluta ha usufruito della licenza illimitata senza assegni.

Idoneo C3 • 3) TS (no m') in soggetto con note ansiose. 10 giorni di licenza di convalescenza come primo provvedimento medico - legale. 4) TS (130 m') in soggetto con note ansioso - depressive. 30 giorni di licenza di convalescenza come primo provvedimento medico - legale. 5) BS (47 m'). Idoneo. 6) BS (44 m') Idoneo.

7) AS marcata. Idoneo. Come si evidenzia dai nostri dati queste anomalie non conducono a provvedimenti medico - legali di rilievo. La TS ha portato a 30 giorni di licenza di convalescenza (caso n. 4) perché riscontrata in soggetto con turbe ansioso - depressive. Nel nostro studio abbiamo osservato, inoltre, 8 casi di D ASx (1,63%0) rispetto al 5,99%0 della letteratura (p < 0,001) ed un caso di DADx (0,20%0 rispetto all'1,16%0 della letteratura, differenza statisticamente non significativa). Dal punto di vista medico - legale, 2 soggetti con DASx isolata sono stati inviati in Ospedale Militare e giudicati idonei; l'unico caso di D ADx è stato giudicato anch'esso idoneo dall'Ospedale Militare.

camente non significative (per cui è possibile accettare l'ipotesi di nullità) con le popolazioni interamente sottoposte all'ECG erano le seguenti: - EV sindromi da preeccitazione ventricolare - BBDx ~ BBDxI e turbe minori della ripolarizzazione ventricolare destra - DADx (vedi fig. 3). Per le altre anomalie è stata rifiutata l'ipotesi di nullità: per le ESV e l'IVS le differenze erano statisticamente significative con p < o,or, nel resto dei casi con p < 0,001.

TACHICARlHA PAROSSISTICA ATIUALE.

I due casi giunti alla nostra osservazione erano sintomatici (uno anamnesticamente negativo) e rappresentavano un'incidenza dello 0,40%0. Dal punto di vista medico - legale, entrambi i casi sono stati inviati in Ospedale Militare: il primo ha ottenuto 20 giorni di licenza di convalescenza ed il secondo il giudizio del] 'idoneità.

Fig. 3. - Principali anomalie elettrocardiografiche a confronto.

Dal punto di vista medico - legale abbiamo cercato di evidenziare quelle turbe elettrocardiografiche che portavano ad un provvedimento medico - legale di particolare rilievo. Le anomalie più importanti sono state le seguenti:

CONCLUSIONI

G li studi di incidenza di anomalie elettrocardiografiche nelle differenti età hanno dimostrato che queste anomalie non sono rare nei giovani senza precedenti anamnestici di malattia cardiaca. Anche nel nostro campione selezionato di reclute (345 su 4.908) sottoposte all'indagine, 164 tracciati erano anormali pari ad un tasso percentuale del 44,3. Se le anomalie elettrocardiografiche vengono invece rapportate, secondo la nostra ipotesi, al totale delle reclute incorporate il tasso percentuale risulta del 3,3. Il fine della nostra ricerca era di mostrare se il metodo di campionamento selettivo riuscisse ad isolare quelle anomalie elettrocardiografiche di maggior gravità e con un concreto rilievo medico - legale. Dal confronto con i dati della letteratura risulta che le anomalie che presentavano differenze statisti-

Frequenti EV monofocali spesso condotte in ritmo bigemino. Riformato ai sensi dell'art. 7 I. EV monofocali trigemine. Riformato ai sensi dell'art. 7 r. BAV r in soggetto con prolasso mitralico. Riformato ai sensi dell'art. 70. IVS in soggetto con soffio sistolico e pregresso RAA (insufficienza mitralica). Riformato ai sensi dell'art. 7'0. Stenosi subaortica ipertrofica. Licenza illimitata senza assegni. BBSx intermittente. 160 giorni di licenza di con valescenza.

Come si deduce dall'analisi dello schema, le EV hanno condotto a riforma in due casi e per tale anomalia il nostro criterio selettivo non mostrava differenze statisticamente significative.

on esprimiamo inoltre un giudizio per quelle anomalie i cui dati statistici sono ancora insufficienti. Ci riserviamo per altro di approfondire i nostri studi su quelle turbe elettrocardiografiche di minor gravità, ma che egualmente potrebbero condurre a provvedimenti medico - legali di rilievo. Il nostro lavoro è ri voi to al le finalità pratiche delle Infermerie di Corpo (in particolare a quelle inserite nei Battaglioni Addestramento Reclute), per le quali è praticamente impossibile sottoporre tutte le reclute ad esame elettrocardiografico. Dal momento che i tempi dell'indagine ECG sono troppo lunghi, se rapportati al breve periodo dedicato all'addestramento, abbiamo voluto indicare un probabile criterio selettivo per sottoporre le reclute all'indagine; criterio che, pur se ancora statisticamente impreciso e perfezionabile in vari aspetti, può facilitare l'indagine clinica dell'ufficiale medico individuando, almeno per ora, quelle reclute ad alto rischio cardiologico per la vita e l'addestramento militare.

Du point de vue statistique !es résultats obtenus ont

été comparés, avec un test binomial, avec les données reportées dafls la litterature internationale. De la comparaison on a vu que, pour quelques anomalies, il fl' y a pas de differences statistiquement signifìcatives. Du point de vue médico - légal militaire, on a observé gue quelques patologies portaient à exprimer d'importantes mesures, qui justifiaient et validaient le critère selectif utilisé .

SuMMARY. - During eight months, the Authors have studied statistica] and medico - legai aspects of a population of 4,908 asymptomatic recruits. They have used a selective method to display and to value the cardiologie risk. They have recorded 345 ECG at rest. From statistica! point of vicw, the Authors have compared thei.r results with inrernational literature data (they have used a binomia] test). They have not found a significative statistica! difference between the two works for any electrocardiographical anomalies. From medico - legai point of view, they have also seen that some anomalies caused important measures, wich have giustified thc selective method that they have used.

BIBLIOGRAFIA

Ringraziamo per la collaborazione ed il sostegno tutti gli Aiutanti di Sanità dell'Infermeria del 22 f Battaglione Fanteria « Arezzo » e la Dott.ssa Laura Borri per l'assistenza nella parte grafica.

Russu NTO. - Durante un periodo di 8 mes.i, sono stati studiati gli aspetti statistici e medico - legali nei riguardi di una popolazione di 4.908 reclute asintomatiche alle guaii è stato applicato un criterio selettivo per evidenziare e valutare il rischio cardiologico. In base al suddetto criterio sono stati registrati 345 ECG a riposo. Dal punto di vi.sta statistico, i risultati ottenuti sono stati confrontati, mediante un test binomiale a due code, con i dati riportati dalla letteratura internazionale. Dal confronto è emerso che, per alcune anomalie, non esistono differenze statisticamente significative. Da.I punto di vista medico - legale militare, si è osservato che alcune patologie inducevano ad esprimere provvedimenti rilevanti, che giustificavano e convalidavano il criterio selettivo utilizzato.

RÉsuM.É. - Pendant une période de 8 mois, onr été étudiés !es aspects st atistiques et médico - légales sur une population de 4.908 militaires asintomatiques aux quels a été appliqué un critère sélectif pour évidentier et évaluer le risque cardiologigue. Selon le susdit critère ont été enregistrés 345 ECG en repos.

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s.,

diazepam

ansiolin riduce il sintomo ansia senza diminuire le capacità psicoreattive, la capacità di attenzione, di concentrazione e di vigilanza o

" indicazioni: manifestazioni ansiose, anche accompagnate da stati depressivi; stati eretistici, irrequietezza. insonnia.

ansiolin· .,....,. posologia: confetti: 1/3 confetti al di gocce: adulti: 20 gocce 1/3 volte al di.

~ scharoer s.pA ~ per rlndustrlo Formoceuuco 420

UNIVERSITA' DEGLI STUDI DL ROMA - V CATTEDRA Ul PATOLOGIA CHIRURG ICA Direrrore: Prof. C. U. CAscrn,-, OSPEDALE Ml l.lTARF. PRINCIPALE DI ROMA « S. TEN. MED. ATTILIO FRIGGER! M.O. V.M. » Direnorc: C,11. Med. Don. A. C,1zz.no

ATTUALITA' SUL RISCHIO CHIRURGICO F. Rizzo 1

C. Dell'Isola i A. Cazzato "

I. - DEFINlZIONE

L'intervento chirurgico, al di là del fine terapeutico che si prefigge, rappresenta pe~ la compagine dell'organismo un evento traumatlco che trova la sua giustificazione in una condizione di sofferenza o di pericolo deli'organismo stesso. Se a tale evento si aggiunge l'azione patogena esercitata sull'organismo dalla affezione che richiede l'opera del chirurgo, ben si comprende a quale stress sia sottoposto il paziente che subisce l'intervento. E' arduo formulare una definizione onnicomprensiva di « rischio chirurgico » perché i fattori da considerare sono molteplici e tra loro interdipendenti. Gli eventi negativi che possono concorrere a creare una situazione di rischio sono le indagini strumentali, l'anestesia, le emorragie gravi, lo shock, le lesioni di altri organi, i disturbi respiratori, la sepsi e preesistenti malattie cardiorespiratorie, epatiche e renali. Per « rischio chirurgico » deve intendersi, pertanto, la possibilità di insorgenza di eventi morbosi indotti dall'intervento chirurgico nel corso della sua preparazione, durante e dopo la sua esecuzione, a carico dell'organo operato e di altri organi ed apparati o dell'organismo nella sua totalità ed il possibile verificarsi dell'aggravamento di situazioni patologiche preesistenti. II. - NOTIZIE STORICHE

La diminuzione nel tempo del rischio chirurgico si intreccia in pratica con quella dei progressi della medicina. Con la scoperta dell'anestesia e dell'antisepsi, la chirurgia usciva dal suo lungo medioevo ed il paziente poteva affrontare l'intervento con << chances i> reali di successo. Sull'onda dei progressi determinati dalla asepsi ed antisepsi la chirurgia passava dalla << patologia

G. Sportelli ' C. U. Casciani 1

F. Tontoli 2

di superficie » agli interventi delle grandi cavità. Fra la fine del secolo scorso e l'inizio di quello attuale fu possibile mettere a punto la maggior parte degli interventi di alta chirur~ia oggi c?muneme~te praticati. E' del 1881 la pnma resezione ga~tnca ad opera di Billroth. Nel 1897 Schlatter eseguiva a Zurigo la prima gastrectomia totale, seguito l'anno successivo da Codivilla che praticava a Bologna la prima cefaloduodeno - pancreasectomia. Infine Miles ne] 1906 metteva a punto l'amputazione del retto per via addomino - perineale quale noi oggi correntemente pratichiamo. Ma la chirurgia delle grandi cavità poneva nuovi enormi problemi che venivano affrontati e risolti nel corso di decenni. Un impulso determinante alla chirurgia ed una riduzione significativa del rischio chirurgico veniva dato agli inizi del secolo da Landsteiner che scopriva nel 1901 i gruppi sanguigni e da Jansky che nel 1906 metteva a punto la tecnica trasfusionale. L'infezione continuava, nonostante tutto, a rimanere il più pericoloso nemico del chirurgo e del paziente operato. Le scoperte da parte di Domagk dei sulfamidici nel 1936 e della penicillina da parte di Fleming nel 1942, portavano un contributo determinante alla riduzione della mortalità post - operatoria. I progressi della fisiopatologia, della anestesiologia è della rianimazione, dischiudevano l'epoca dei trionfi della chirurgia che si sono ininterrottamente succeduti dagli anni '50 ad oggi. Wangensteen, citando una pubblicazione ufficiale del Governo statunitense, le << Vita! Statistics » del 1950, riferisce che la mortalità per ernia e per occlusione intestinale che, nel decennio 1926- 1936, era rimasta praticamente la stessa (ro,5 % di decessi per ogni 1 V Cattedra di Patologia Chirurgica, Università di Roma. ~ Ospedale Militare « Celio », Roma.

421

roo.ooo persone), nel 1950 era scesa al 5,8~{. con una riduzione di circa la metà. A tanto avevano condotto J'antibiotico- terapia e le migliori conoscenze tn campo fisiopatologico ed anestesiologico. III. - FATTORI DI RISCHJO

I fattori di rischio sono numerosi: essi possono essere inerenti al paziente, all'intervento, all'ambiente ed alla équipe dei curanti. Pur senza avere la pretesa che sia completa, ci sembra utile proporre la seguente classificazione (tabella 1 ) .

Tabella

1. -

Fattori di rischio chirurgico

Riferiti a Paziente

Generici

Età Stato di nutriz. e sanguif. Condizioni cardiocircolatorie Condizioni respiratorie Condizioni epatiche e renali Stati morbosi concomitanti Terapie in atto

Specifici Alterazioni fisiopatologiche indotte dall'intervento

1. - f ATTORJ DI RISCHIO INERENTI Al!.. PAZIENTE T.

a) FATTORI GENERICI.

Età. L'età, nella valutazione del rischio chirurgico, rappresenta un problema controverso ed i dati desunti dalla letteratura sono spesso in contrasto fra loro. Infatti, mentre per alcu~i Autori (Moreaux e Bonnet, 1982) l'età avanzata non rappresenta un significativo fattore di aggravamento del rischio chirurgico, per altri (Van Geertruyden, 1969; Pietsch, 1980) sarebbe vero esattamente il contrario. In realtà ne] paziente anziano bisogna considerare: - la ridotta funzionalità di organi ed apparati; - la frequenza di malattie concomitanti; - la riduzione della massa cellulare; - Ja minore reattività alle noxae patogene ed alle infezioni in particolare.

Grado di esper. e abilità del chirurgo Indirizzo di Scuola Grado di esperienza anestet.

Per quel che riguarda la riduzione della funzionalità dei vari organi ci interessa sottolineare quella che colpisce gli apparati circolatorio e respiratorio. Miocardiosclerosi, coronarosclerosi, riduzione della gittata cardiaca per minuto sono presenti in misura variabile a carico di tutti gli individui che abbiano superato i 50 anni. A carico dell'apparato respiratorio si verificano in concomitanza con la riduzione della componente elastica del tessuto polmonare e della forza muscolare una riduzione della capacità vitale, un aumento del volume residuo, una riduzione dell'indice di Tiffenau, del rapporto ventilazione / perfusione, della capacità polmonare totale (Feruglio, 1958). E ' caratteristica poi nell'anziano una diminuzione della massa cellulare globale, compresa quella sanguigna, alterazione che comporta un deficit di reazione a noxae patogene di qualsivoglia tipo. In particolare è stato segnalato che l'anergia, che è del 27% circa nel quinto decennio, aumenta fino ad una incidenza del 32% nell'ottavo decennio. Dopo gli 80 anni l'anergia è presente in oltre il 60% dei soggetti esaminati.

Esamineremo pertanto singolarmente i fattori di rischio soffermandoci su quelli di maggiore importanza o di più frequente riscontro.

Stato di nutrizione e sanguificazione. La correzione di eventuali condizioni di anemia o di alterazioni varie della crasi ematica sono problemi quotidiani per il chirurgo che prepara il paziente all'intervento chirurgico.

Intervento chirurgico

Anestesia Infezioni

Ambiente operatorio

Struttura ospedaliera Qualifica personale paramedico

Équipe dei curanti

422

Tipo di intervento Organo interessato Strutture vasculo nerv. vicin. Ampiezza dell'exeres1

Il problema delle condizioni generali del paziente e quello della nutrizione in particolare erano ben noti ai chirurghi fin dai primordi della chirurgia. In tempi a noi più vicini si sono occupati in Italia dell'argomento Fasiani e Torraca nel 1927; nel 1955 Stefanini sottolineava che il successo dell'intervento chirurg:ico era in buona parte funzione dello stato costituzionale e nutrizionale dell'operando. Studley nel 1936, in uno studio condotto su pazienti operati per ulcera peptica, segnalò che i pazienti che avevano perduto più del 20% del loro peso corporeo prima dell'intervento erano soggetti ad una mortalità post - operatoria dieci volte maggiore rispetto a quelli in buone condizioni di nutrizione. Le cause di denutrizione possono essere molteplici : per ostruzione del canale alimentare (cancri dell'esofago o dello stomaco che impediscono l'alimentazione), per dispersione di liquidi organici ad elevato contenuto proteico (colite ulcerosa), per ridotto assorbimento (short cowel syndrome, ittero e fistola duodenale), per awnentato catabolismo o per aumento delle richieste energetiche (ustioni, febbre, traumi). La denutrizione comporta una riduzione globale delle sintesi proteiche ed in particolare una ipoalbuminernia. In corso di dimagramento il volume sanguigno diminuisce all'incirca del 10°1~ ed in particolare il volume globulare diminuisce più precocemente che l'ematocrito. La riduzione della massa cellulare globale dell'organismo comporta la riduzione del letto vascolare, una parte del quale rimane per cosl dire « disabitato». -Questi soggetti già relativamente anemici, sono per tali motivi particolarmente suscettibili allo shock quando, ad esempio, per effetto dell'anestesia può verificarsi un'improvvisa brutale dilatazione deJl'intero letto vascolare. I soggetti denutriti sono sovente affetti da ipoergia od anergia ed ipoalbuminemici. Di qui la suscettibilità di tali pazienti ad infezioni difficilmente dominabili. Del tutto recentemente Nazzari e Coll., esaminando 71 pazienti chirurgici, hanno proposto una quantificazione del rischio di sepsi post - operatoria in soggetti mal nutriti. In realtà le variabili sono, a nostro avviso, troppo numerose ed interdipendenti perché dall'integrazione di pochi dati possa essere elaborato uno schema matematico soddisfacente. Infine, quale sia il ruolo della ipoproteinemia nella deiscenza della anstomasi in generale e delle entero - anastomosi coliche in particolare è ben noto a tutti i chirurghi ed è stato accuratamente

studiato dagli AA. amencam (Daly, Vars e Dutryck, 1972). Condizioni cardiocircolatorie. Le condizioni cardiocircolatorie del paziente rappresentano, in numerosi casi, la chiave di volta di un decorso post operatorio normale. Sono indispensabili negli operandi una accurata indagine anamnestica, un minuzioso esame clinico ed uno studio strumentale che comprende almeno l'E.C.G. ed il telecuore, riservando indagini più complesse e più sofisticate a quei casi nei quali si siano evidenziate alterazioni del ritmo all'E.C.G., del volume del cuore e dei grossi vasi mediastinici. In particolare va valutata la riserva cardiaca, la capacità cioè di lavoro del cuore in condizione diversa da quelle basali. La valutazione delle condizioni cardiache non è propriamente compito del chirurgo. A questo che ha la responsabilità della indicazione e dell'esecuzione dell'intervento operatorio, spetta il compito di inserire, come tessere, i dati dell'esplorazione della funzione cardio - circolatoria nel più vasto mosaico della valutazione globale del rischio chirurgico. Goldmann nel 1977 ha valutato i fattori di rischio dovuti ad alterazioni cardiache in interventi chirurgici extracardiaci. Tali fattori sarebbero nove e secondo l' Autore avrebbero un valore progressivamente decrescente: 1) terzo tono cardiaco o distensione della vena giugulare; 2) infarto del miocardio nei sei mesi precedenti; 3) più di cinque extrasistoli ventricolari al minuto costantemente presenti nei tracciati elettrocardiografici; 4) ritmo extrasinusale o presenza di extrasistoli atriali; 5) età superiore ai 70 anni; 6) interventi intraperitoneali, intratoracici o sulla aorta; 7) interventi d'urgenza; 8) stenosi val volare aortica di grado notevole; 9) condizioni generali scadute. Nel trattare questo argomento non possiamo tralasciare di sottolineare quale importanza rivesta l'ipertensione in questi malati e come sia necessario diagnosticare e trattare le ipertensioni cosiddette secondarie (cushinghiane, da feocromocitoma, nefrovascolari).

Nel complesso la mortalità dei cardiopatici è valutata da Van Geertruyden nel rapporto alla Società belga di chirurgia due o tre volte più elevata che nei soggetti normali, quale che sia l'affezione cardiaca. L'infarto nei sei mesi precedenti, considerato da Goldmann come cattivo indice prognostico, comporta secondo gli AA. belgi un rischio operatorio tre o quattro volte superiore se data da meno di tre mesi.

Condizioni respiratorie. Delle alterazioni dell'apparato e della funzionalità respiratoria nell'anziano si è già accennato. I processi morbosi che maggiormente interessano il chirurgo ai fini della preparazione all'intervento e della sua prognosi sono rappresentati in maniera predominante dalle affezioni croniche delle vie respiratorie: enfisemi , bronchiettasie, bronchiti croniche, esiti di processi specifici, ecc.. Nella valutazione della funzionalità respiratoria numerosi sono i parametri che possono fornire indicazioni utili: la Capacità Vitale (C.V.), la Ventilazione Polmonare Massima (V.P.M.), il Volume Espiratorio Massimo al Secondo (V.E.M.S.), l'indice di Tiffenau: V.E.M.S./C.V., l'emogasanalisi. Il limite superiore, proibitivo di insufficienza respiratoria, è stato variamente indicato nel corso degli ultimi anni. Miller, nel 1956, aveva proposto un diagramma in cui, integrando i risultati delle varie prove di funzionalità respiratoria, appariva graficamente il grado di rischio operatorio del paziente. Più recentemente Williams e Brenowitz nel 1976 hanno rigettato tale meccanicistica valutazione. In uno studio condotto su 16 pazienti operati in condizioni « proibitive » secondo Miller, hanno riscontrato un solo caso di morte, pari al 6%, e tre complicazioni polmonari maggiori, pari al r9%. Tutte le complicazioni si erano verificate in pazienti che avevano subito resezioni polmonari ed erano affetti da debolezza muscolare che aveva provocato una insufficiente espansione toracica. Questi AA. propongono pertanto di parlare di « rischio aumentato » ma non proibitivo. E' pertanto difficile .fissare per l'insufficienza respiratoria un limite che esclud; ogni responsabilità di eseguire un intervento sull'addome. Noi assegnamo grande importanza, nella preparazione di questi soggetti all'intervento, alla ginnastica respiratoria ed alla terapia farmacologica per via gene-

rale e locale : antibiotici, aerosol con sostanze fluidificanti ed espettoranti.

Condizioni epatiche e renali. Il fegato, vera centrale chimica dell'organismo, gioca un ruolo fondamentale nel mantenimento dell'omeostasi. E' in questa ghiandola che avvengono la sintesi del glicogeno, delle albumine, delle glicoproteine, dei fattori della coagulazione e dei processi di. coniugazione e metabolizzazione di farmaci, di ormoni e di sostanze estranee. Date le sue capacità di generazione e di riserva il fegato svolge la sua attività anche in condizioni di sofferenza. Pertanto solo negli stati di malattia conclamata, cirrosi epatica in fase ascitica o epatopatie croniche aggressive, neoplasie diffuse, la funzionalità epatica è così compromessa da aumentare notevolmente il rischio operatorio. In particolare interessa il chirurgo la riduzione di due funzioni epatiche: la sintesi delle albumine e quella dei fattori della coagulazione, causa rispettivamente di edema e di deiscenza delle suture l'una, di emorragie copiose l'altra. Il rene è l'organo comprimario nel mantenimento deUa omeostasi. In un nefropatico cronico il rischio operatorio è determinato dalla capacità funzionale r-esidua del rene, dalla pressione sanguigna, dall'equilibrio idro - elettrolitico. E' stato calcolato che un tasso ematico di creatinina di 1,75 mg% corrisponde ad una riduzione di circa il 50% della funzionalità renale. Fondamentale quindi in questi pazienti è l'esame completo delle urine, la determinazione della clearance, l'eventuaJe correzione di squilibri idro -elettrolitici. Stati morbosi concomitanti. Fra gli stati morbosi concomitanti ci soffermeremo sulla obesità perché è alterazione di frequente riscontro negli operandi. Il miglioramento del tenore di vita, l'indulgenza ·ai piaceri della tavola, la vita sedentaria, hanno provocato negli ultimi decenni una incidenza di eccesso ponderale in larghi strati della popolazione. L 'obeso è in realtà un soggetto fragile: spesso iperteso, iperglicemico, arteriosclerotico, ha una maggiore suscettibilità agli agenti morbosi rispetto ai soggetti di peso normale. Già l'anestesia provoca non pochi problemi nell'obeso: dalla difficoltà di incannulazione delle vene nascoste sotto uno spesso mantello adiposo alle difficoltà di intubazione tracheale, alla maggiore durata del periodo di induzione, alla difficoltà di metabolizzazione degli agen-

ti anestetici data la frequente coesistenza di affezioni epatiche e renali. Ma è a carico dell'apparato respiratorio che si rendono evidenti le alterazioni più significative. Il paziente obeso ha una scarsa ventilazione per una serie di molteplici fattori: rialzo delle cupole diaframmatiche per compressione da parte dei visceri addominali, debolezza muscolare con riduzione della espansibilità della gabbia toracica, maggiore stancabilità, riduzione della compliance polmonare; pertanto la saturazione in ossigeno del sangue è ridotta. La diminuita vascolarizzazione, l'iperglicemia spesso concomitante comportano ritardi di cicatrizzazione; deiscenze della ferita operatoria, laparoceli post - operatori (Branch, 1934; Strauss, 1978). Infine l'obeso presenta una diatesi trombofilica con aumentata possibilità di embolie. E' stato dimostrato (Mason, 1971) che la lipolisi nel periodo past - operatorio determina un aumento dei livelli serici di acidi grassi responsabili di una accelerazione dei processi emocoagulativi. Dal punto di vista più propriamente chirurgico il paziente obeso comporta maggiori difficoltà di ordine tecnico per l'operatore, la necessità di manovre operatorie più energiche, di divaricatori tenuti in trazione con forza. Di qui la possibilità di stiramenti di mesi e di visceri con possibili riflessi viscero - cardiaci. E ancora scollamenti più ampi, maggior sanguinamento, emorragie più difficilmente dominabili, data la profondità del campo operatorio. Terapie in atto. Ricorderemo i cortisonici che provocano iperglicemia, ritardi di cicatrizzazione e depressione immunitaria; l'acido acetilsalicilico e gli antinfiammatori in genere predispongono alle emorragie gastriche, i contraccettivi alla trombosi; gli ant1m1tot1c1 provocano ritardi di cicatrizzazione e depressione rmmunitaria. I.

b) FAT'L'ORJ SPECIFICI.

Intendiamo per fattori di rischio specifici le alterazioni di tipo funzionale provocate dall'intervento nel paziente. E' questo in- pratica l'aspetto meno quantificabile del rischio operatorio perché interventi chirurgici della medesima entità, condotti con la medesima perizia ed il medesimo sacrificio di organi e strutture, comportano reliquati diversi nei vari pazienti.

Jn pratica tali fattori sono inversamente proporzionali alla capacità di ripresa e di adattamento dell'organismo. 2. -

f ATI'ORI DI RISCHIO

INERENTI AI.iL'INTERVENTO 2.

CHIRURGICO

a) FATTORI GENERICI. Anestesia. La valutazione del rischio anestetico

è ancora oggi giudicata estremamente aleatoria o addirittura impossibile per la molteplicità e la complessità de,gli elementi da considerare. Classi_fìcazioni sono state proposte da Collins nel 1966 negli Stati Uniti e più recentemente, nel 1978, da Alati in Italia. Senza volerci addentrare in un campo non di nostra specifica competenza possiamo affèrmare che il rischio anestesiologico è funzione delle condizioni cardiache, circolatorie, respiratorie, epatiche, renali e metaboliche del soggetto, della durata del! 'intervento. L'anestesia inoltre deprime le difese immunitarie. Infezione. L'infezione costituisce a tutt'oggi uno dei più gravi problemi che possono insorgere in concomitanza con l'intervento chirurgico. Wingard, considerando un numero annuo complessivo di 20 milioni di interventi chirurgici negli Stati Uniti ed un tasso di infezione del 7,5%, ha calcolato che le infezioni post- operatorie raggiungono complessivamente 1,5 milioni per anno, la metà all'incirca di tutte le infezioni nosocomiali. Alcuni AA. nord americani hanno calcolato il costo di tali eventi morbosi: Brachman nel 1980 ha calcolato in r.100 dollari l'aumento medio del costo dell'ospedalizzazione per ogni paziente che sia andato incontro ad infezione e Coles, riprendendo cifre riportate da Alteimer per il 1967 e pratican1ente sovrapponibili a quelle di Wingard, ha calcolato per quell'anno una spesa di 9,8 milioni di dollari provocata da infezioni post - operatorie. La fonte dell'infezione è molteplice: dal paziente medesimo, attraverso le vie respiratorie, digestive e urinarie o per l'apertura di visceri a C(?ntenuto settico (colon) o sede di processi infettivi (empiemi, ascessi, flemmoni), da strumenti introdotti ndla compagine di tessuti o dei vasi nel cor~o di esami preoperatori (angiografie, punture trans_parietali, cateteri endovenosi), o nel corso dell'intervento (tubi di drenaggio, sonde di Petzer), dall'ambien~e ospedaliero.

A proposito di quest'ultima eventualità è stato accertato (Pietsch, r982) che nel corso dell'ospedalizzazione la flora cutanea e nasofaringea del paziente viene ad essere sostituita da quella presente in ospedale, particolarmente costituita da Gram negativi, che di solito presentano fenomeni di resistenza a diversi antibiotici. L'anestesia, l'intervento chirurgico, lo shock, la denutrizione provocano una depressione a carico delle difese immunitarie sia dell'immunità umorale (anticorpi, complemento, opsonina), sia di quella cellulomediata (granulociti, macrofagi, linfociti) come è stato bene illustrato da Howard. Onde prevedere la possibilità di insorgenza di infezioni post operatorie si esplora pertanto la risposta del sistema immunitario. Iniettando nel derma cinque antigeni (Candida, P.P.D., Tricophyton, Streptochinasi, Streptornasi) e controllando dopo 24. - 48 h. se vi è la presenza di papule indurite di almeno 5 mm di diametro, si classificano i pazienti in normali, relativamente anergici o ipoergici. Pietsch, in uno studio con prove cutanee in 24.7 pazienti che dovevano essere sottoposti ad intervento chirurgico, ha riscontrato che nei 54 pazienti in cui era stata riscontrata una anergia, il 53,5 % ha avuto una sepsi e di questi il 75,9;~ sono deceduti. Lo studio del sistema immunitario costitui~ce, alla luce di tali risultati, un va~ido elemento prognostico circa la possibilità dei pazienti all'infezione. Tali dati non debbono però far dimenticare che la migliore prevenzione dell'infezione è data da una tecnica operatoria rigorosa, addirittura puntigliosa nel rispetto della vascolarizzazione dell 'integrità e della vitalità dei tessuti e nella loro protezione da qualsiasi agente o sostanza -infettante. 2.

b) f A"D'OR[ SPECIFICI.

Per rischi specifici legati all'intervento intendiamo possibili eventi morbosi provocati dalla chirurgia particolare di ciascun organo, dalla estensione del processo morboso, dalla necessità di demolizione o dalla possibilità di lesione di strutture contigue. Questo càpitolo è uno dei più vasti non soltanto nella vaJutazione del rischio operatorio, ma della chirurgia in generale, perché comprende in pratica la trattazione degli incidenti intraoperatori e delle complicanze post - operatorie. Sarebbero necessari diversi volumi per trattare esaurientemente l'argomento. Ci limi:iamo a ricordare alcuni degli incidenti più freguenti nel corso della ch irurgia di alcuni orga-

ni. Nella chirurgia tiroidea esiste la possibilità di lesione del nervo ricorrente con grave disfonia successiva, di lesioni della carotide e della trachea. Nelle tiroidectomie totali esiste il pericolo di asportare inavvertitamente le paratiroidi, evento che provoca crisi di tetania, spasmo della glottide, pericolo di soffocamento; nella semplice colecistectomia esiste il pericolo di lesioni della V.B.P., di emorragia, di colerragia e coleperitoneo post- operatori legati alla deiscenza della sutura del moncone cistico o alla legatura di dotti biliari non riconosciuti nel corso dell'intervento. La chirurgia pancreatica è irta di pericoli e gravida di rischi: emorragie gravi intraoperatorie, pancreatite e fistole post - operatorie costituiscono le complicanze più temibili di questa chirurgia. Ricordiamo la chirurgia colica e rettale come uno dei capitoli più complessi della chirurgia addominale. Gli interventi sul colon possono essere gravati da sequele di notevole gravità: deiscenze anastomotiche, peritoniti, sepsi. Il cancro in genere non è di per sé stesso un fattore aggravante, ma il suo trattamento comporta la necessità di exeresi più ampie, talvolta estese a strutture contigue infiltrate. Nella chirurgia vascolare ricordiamo i rischi della chirnrgia carotidea e degli aneurismi della aorta addominale. Vorremmo infine ricordare come anche la posizione degli operandi sui letti operatori possa essere causa di gravi disturbi o di spiacevoli conseguenze: fratture del rachide, per es, per iperestensione del capo nella chirurgia della tiroide; alterazioni cardiache e respiratorie nella posizione di Trendelemburg; paresi e paralisi tronculare per stiramento o compressione di strutture nervose. Tralasciamo intenzionalmente la valutazione del -rischio nella chirurgia d'urgenza perché a nostro avviso l'intervento chirurgico d'urgenza è quell'intervento che va eseguito quanto prima, pena la vita del paziente: il vero rischio è quello di non operare.

3· - FATTORI DI RISCHlO INERENTI

ALL'AMBIENTE

A.LL'ÉQUIPE

DEI

CURANTI

Le strutture ospedaliere, le loro dotazioni di strumenti e di matériali, l'esperienza del personale medico e paramedico rappresentano uno degli elementi p_iù importanti per la riduzione del rischio operarono. Van Geertruyden citando un'indagine dell'American College of Chest Physicians riferisce che la

mortalità per tetralogia di Fallot operata a cuore operto era, nel 1958, del 27%, per due centri dove erano stati operati almeno 45 malati e addirittura del 95°/4 per quelli dove erano stati operati meno di 5 malati. In realtà nella condotta dell'atto operatorio un ruolo preminente è giocato dal chirurgo e dalla sua équipe. A nostro avviso l'esito dell'intervento chirurgico dipende, al di là dei fattori organici finora esaminati, in maniera assolutamente prevalente dall'esecuzione tecnica dell'intervento. Il chirurgo deve avere cultura profonda di anatomia, fisiologia, fisiopatologia, anatomia e tecnica chirurgica; deve essersi formato in una scuola valida al seguito di valenti maestri per lunghi anni; deve affinare le sue capacità tecniche con un esercizio quotidiano in sala -operatoria facendo, al termine di ogni intervento e dj ogni seduta, opera di riflessione autocritica, volta a migliorare fino ai massimi livelli la sua condotta operatoria. Nell'esecuzione dell'intervento vanno applicati, sempre con il massimo rigore, i princip1 basilari della chirurgia, già illustrati da Halsted nel 1891: emostasi accurata, rispetto assoluto della vascolarizzazione e della innervazione degli organi, manovre delicate che evitino contrazioni brusche, lacerazioni, disinserzioni, suture che evitino di lasciare spazi morti, uso di strumenti poco traumatizzanti, uso di fili di sutura idonei, tubi di drenaggio ridotti all'indispensabile. Nulla durante l'intervento deve essere lasciato al caso o all'estro dell 'operatore. Ogni manovra deve essere finalizzata ed impeccabilmente eseguita, il campo perfettamente preparato, i visceri e le sierose adeguatamente protetti soprattutto nel corso di tempi settici. L'operatore deve, in ogni istante, dare il meglio di sé e pretendere altrettanto dalla sua équipe. Anche il ruolo del personale paramedico è fondamentale e, data la scarsa qualificazione di parte di esso, è fonte di non poche preoccupazioni per il chirurgo. A questo proposito Moyer rileva che, per uno stesso intervento, la mortalità post - operatoria è stata, nei centri con personale paramedico scarsamente qualificato, tripla rispetto- ai centri dotati di personale infermieristico con alta qualificazione. RIASSUNTO. - Gli Autori espongono alcuni fra gli elementi più importanti che concorrono a determinare il rischio operatorio, l'esame del quale deve essere fatto dal chirurgo, integrando i dati obiettivi, semeiologici, ematochimici e strumentali con la valutazione critica della propria esperienza e abilità e del grado di efficienza della struttura sanitaria in cui si compie l'intervento.

RÉsuMÉ. Les Autcurs exposent quelques - uns des éléments les plus importants qui concourent à détérminer le risque opératoire doot l'examen doit ètre fait par le chirurgien, intégrant les données objectives d e sémiologie, d 'h ématochimique et instrumentales, avec l'évaluation critique de sa propre expérience et habilité et du dégré d ' efficacité <le la structure sanitaire où on exécute l'intervention.

SuMMARY. - The Authors discuss some of the more relevant p arameters on which operative risk relies. The evaluation of operative risk must be performed by the surgeon on the basis of: objective and laboratory data, rational self - criticism as for acquired skill and specific experience, characteristics of the surgical structure in which the operation will be performed.

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I 976.

OSPEDALE MILITAR.E Ol FIRE NZE « ANGELO VAN NI NI M.O. V.M. » Direttore in S.V.: Col. Med. spe Dolt. A. P,1,u••• REPARTO RADIOLOGIA Capo Reparto: T en . Col. Mcd. spe Oort. S. L 1cc1AROEU. o

IMPIEGO CLINICO DELLA TOMOGRAFIA AD NMR Breve rassegna dei primi risultati desunti da un esame della recente letteratura internazionale Ten. Col. Med. spe Dott. Sebastiano Licciardello

Dalla nostra prima nota sulla ricostruzione di immagini utilizzando il fenomeno fisico della NMR (Nuclear Magnetic Resonance) è passato circa un anno; quest'anno è stato ricco di risultati per questa nuova metodica; il passaggio dai magneti di tÌPo resistivo a quelli di ripo superconduttivo ha comportato un netto miglioramento della risoluzio11e spaziale e qtùndi della qualità delle immagini trasformando in realtà concrete quelle che agli inizi erano solo delle timide prospettive. E' nostra intenzione quindi procedere ad un aggiornamento, passando brevemente in rassegna i risultati conseguiti con i nuovi magneti nei singoli apparati. [ dati da noi forniti sono stati ottenuti da gruppi che operano negli Stati Uniti ed in particolare dal gruppo che opera sotto la guida di Kaufmann e Crooks, a San Francisco.

S. T en. Med. Dott. Neri Taverni

guere i menischi dall'osso sottostante. I tumori dell'osso sono già chiaramente evidenziati nelle immaginj NMR; vengono separati con nettezza dal muscolo e dall'osso; lo stesso vale per i tumori delle parti molli come liposarcomi ed emangiomi, già di-

T. - APPARATO MUSCOLO - SCHELETRICO,

La colonna è ben rappresentata nelle immagini NMR (fig. r): nel corpo vertebrale la corticale ossea è ben distinguibile dalla midol.lare che presenta un segnale ben più intenso; nel disco intervertebrale è possibile distinguere il nucleo polposo dall'anello fibroso (unica metodica in grado di fornire tale reperto). Le ernie del disco si evidenziano peggio che con la TC, ma l'NMR è in grado di differenziare la recidiva dell'ernia da una .fibrosi postoperatoria. Nell'anca l' MR evidenzia vasi, nervi e legamenti che invece appaiono indistinguibili alla TC; sono bene evidenti gli addensamenti della trama ossea in corrispondenza delle linee di forza. Una necrosi vascolare iniziale con un reperto RX ancora negativo ha fornito dei reperti NMR molto evidenti. Nel ginocchio sono bene evidenti i ligamenti crociati, mentre per adesso non si riesce a distin-

Fig. r. - Sezione sagittale della colonna vertebrale. Ben visibili i corpi vertebrali ed i dischi tra di essi.

mostrati; per una lesione rotonda a livello del sacro è stato possibile risolvere la diagnosi differenziale tra cisti del sacro e lipoma ( r). In un caso di talassemia la sostituzione del midollo osseo da parte di tessuto fibroso è stata chiaramente dimostrata dalla NMR.

2. - CUORE.

Si pensava che l'NMR ricJ1iedendo dei tempi di scansione piuttosto lunghi non sarebbe stata in grado di fornire delle buone immagini. di un organo in_ movimento quale il cuore. In realtà la qualità delle immagini anche senza il « gating », cioè senza la sincronizzazione dell'acquisizione del segnale NMR con il movimento cardiaco, è già notevole (fig. 2).

infartuato. Il contrasto tra tessuto normale e tessuto infartuato minimo all'inizio tende ad aumentare progressivamente dalla sesta alla ventiquattresima ora. Dato che l'ECG e gli enzimi indicano l'infarto, ma ovviamente non ne danno l'esatta morfologia né l'esatta estensione, l'NMR può rendersi molto utile anche in questa patologia, considerando anche che un ulteriore aumento della risoluzione spaziale potrebbe evidenziare le coronarie e le placche ateromasiche che vengono già facilmente rivelate dall'NMR nei vasi più grandi.

3· - VASI.

Fig. 2. - Sezione assiale del torace. Ben visibili al centro le due camere ventricolari divise dal setto.

Il gruppo di Laterbur a New York è riuscito a mettere in evidenza un foro di piccole dimensioni nel setto interventricolare di un cuore di agnello, raggiungendo una risoluzione spaziale di 2 mm in ogni piano; questo reperto lascia ben sperare per le possibilità della 1MR della diagnosi delle malformazioni cardiache. Per saggiare le possibilità della MR nell'imaging dell'infarto sono stati condotti studi sui muscoli degli arti inferiori di undici ratti, in cui erano state provocate delle aree di infarto, collassando le arterie mediante iniezioni di etanolo. Nel muscolo infartuato si ha un aumento del contenuto di acqua; tale aumento comporta un aumento del TI e del T2 e quindi rende visibile all'NMR il tessuto

43°

I vasi sono tra le strutture che vengono meglio deline_ate dall'NMR; essi appaiono completamente neri; q uesto è dovuto al fatto che il sangue in movimento, per motivi di tipo fisico, non rimette alcun segnale dopo che è stato sollecitato dal1'onda radio. Infatti gli atomi di idrogeno del sangue presenti nell'immagine non sono più quelli su cui l'onda radio era caduta in quanto quest'ultimi hanno già abbandonato il volume selezionato. Questo fenomeno si verifica per una velocità superiore ai 10 - 15 cm/ sec. perché in realtà, per velocità di flusso inferiore, un qualche segnale viene emesso. Queste caratteristiche dell 'irnaging vasale mediante NMR rendono ragione delle grandi possibilità di questa metodica nella patologia circolatoria; infatti da un lato sarà facilmente evidenziabile qualsiasi patologia murale di tipo aterosclerotico, dall'altra riduzioni di flusso comporteranno la comparsa di un segnale in strutture come i vasi che normalmente ne sono prive. Comparando le variazioni del segnale, a seconda del variare dei parametri di acquisizione di guesr'ultimo fissati dall'apparecchio, si può stabilire se la presenza di un segnale all'interno di un vaso è dovuta ad una placca ateromasica oppure ad una diminuzione del flusso. E' possibile anche, attraverso dei calcoli, fornire dei valori numerici sull'entità del flusso. Attualmente si è in grado di evidenziare la lesione aterosclerotica solo quando ha assunto l'aspetto di lesione protrudente, ma dato che un accumulo di lipidi comporta una alterazione dei tempi TI e T2 della parete vasale, si sta lavorando per evidenziare la lesione quando essa è ancora intramurale.

4· - S1S1'EMA NERVOSO.

5· - APPARATO ENDOCRINO.

Il cranio è un settore dove l'imaging NMR anche col solo magnete resistivo dava già dei risultati eccellenti (fig. 3). L'introduzione del magnete superconduttivo ha ovviamente migliorato i risultati anche in questo settore.

In questo apparato· gli studi per adesso sono stati rivolti soltanto sulle surrenali. Quest'ultime vengono visualizzate bene in quanto presentano un segnale NMR piuttosto debole, inferiore a quello del fegato e ben distinguibile dall'intenso segnale del grasso circostante. A sinistra la surrenale si evidenzia nel 100°·~ dei casi, mentre a destra, per la minor presenza di grasso, ne11'86'ì·~ . La sinistra presenta una forma di V rovesciata; la destra compare nello spazio compreso tra fegato, pilastro del diaframma e vena cava inferiore. I limiti si delineano bene utilizzando la tecnica dello spin - eco con parametri 500 e 28; con parametri 500 e 56 è possibile distinguere la corticale dalla midollare. La misurazione del Tr e del T2 attualmente non è molto attendibile in quanto sì hanno artefatti di volume parziale a causa delle piccole dimensioni del surrene e poi nella selezione del volume si può avere un contributo variabile della corticale e della midollare che presentano tempi Tr e T2 diversi. Per la patologia il gruppo di San Francisco ha presentato già dei casi di lesione metastatica feocromocitoma, iperplasia surrenale, dove la TC ha dimostrato una migliore risoluzione spaziale, ma l'NMR non solo ha evidenziato anch'essa la lesione, ma ha dimostrato un migliore contrasto, riuscendo nell'ambito di una lesione neoplastica a distinguere una porzione cistica sierosa da una raccolta ematica.

Fig. 3. - Sezione sagittale del cranio. La lacuna nera centrale rappresenta la cella m edia del ventricolo laterale; lo spessore bianco periferico non rappresenta l'osso (che appare scuro in quanto tessuto povero di ioni idrogeno), ma il sottocute.

Se confrontiamo i risultati dell'NMR con quelli della TC possiamo dire che l'NMR : a) con la tecnica Inversion - Recovery consente di differenziare la sostanza grigia dalla bianca e quindi di evidenziare la substantia nigra del ponte, il giro retto del lobo frontale, la sostanza grigia del bui bo; b) consente di dimostrare chiaramente i vasi senza mezzo di contrasto; e) non presenta artefatti lineari né da indurimento del fascio, di cui soffre la TC, e quindi consente di definire meglio i limiti di alcune strutture, soprattutto n ella fossa posteriore; d) presenta però degli artefatti centrali. Per quanto riguarda la patologia, la casistica in cui l'NMR ha dato risultati comparabili, se non superiori alla TC annovera già : tumori, lesioni ischemiche, aneurismi. Il midollo spinale e le radici nervose da esso emergenti vengono facilmente evidenziati dalla NMR per il loro elevato contenuto in grasso.

6. - APPARATO RESPIRATORIO. Di notevole importanza la NMR si è dimostrata nello studio del mediastino dov'è possibile stabilire se una lesione sia di pertinenza vasale o no, senza l'impiego di mezzi di contrasto. Per quanto riguarda il problema del carcinoma si può dire che l' MR distingue molto bene quello periferico, mentre ha maggiori difficoltà con quello centrale anche se in ogni caso la metodica riesce a differenziare la lesione dai vasi e dai linfonodi. Non è possibile la distinzione né in base all'imaging né in base ai tempi di rilassamento di una lesione neoplastica da una zona atelettast1ca. In conclusione possiamo dire che per adesso nel campo della patologia toracica l'NMR ha rilevato

43 1

una buona sensibilità, ma la specificità per il carcinoma in base ai tempi di rilassamento (come sostenuto da Damadian) è tutt'altro che dimostrata.

7- - DIGERENTE. Lo studio del tubo digerente per adesso non è stato affrontato con l'NMR, è comunque probabile che se entreranno nell'uso dei mdc per NMR, delle sostanze cioè in grado di modificare i tempi di rilassamento e su cui si sta intensamente studiando, la metodica svolgerà il suo ruolo anche nella pato-logia del tubo digerente. Diversa è la situazione per ghiandole annesse al tubo; già nel 1981 il gruppo di Aberdeen, lavorando con un magnete cl.i 400 G dimostrò una casistica di patologia epatica in cui l'NMR aveva dimostrato una ottima sensitività e ne1 1982 il gruppo di Al.fidi ha pubblicato delle immagini in cui è dimostrato un carcinoma pancreatico che si presenta come una zona di riduzione del segnale. E ' recente un lavoro del gruppo di San Francisco sulle possibilità dell'NMR nella patologia della colicisti. I risultati si possono così riassumere: a) la colecisti a digiuno presenta un segnale NMR elevato perché la bile concentrata ha un elevato contenuto lipidico; b) dopo somministrazione di sostanze colagoghe sullo sfondo del segnale (elevato) si stratifica una zona in cui il segnale è ridotto. Tale zona corrisponde all'accumulo di bile non ancora concentrata in sostituzione di quella già concentrata escreta dal duodeno; e) dopo pasto la colecisti presenta un segnale basso in quanto contiene solo bile non concentrata; d) nella colecistite il segnale è basso in quanto la colecisti è incapace di concentrare la bile. L'NMR noo dimostra sensitività nei confronti dei calcoli.

8. - RENE. Le immagini migliori dei reni (fig. 4) quanto a risoluzione spaziale si ottengono con la tecnica dello spin-eco utilizzando come parametri rnoo e 28, ma la migliore risoluzione di contrasto che consente di distinguere la corticale dalla midollare si ottiene utilizzando come parametri 500 e 28. L'NMR con-

432

Fig. 4. - Sezione assiale dell'addome. Le masse renali risultano ben delineate dal grasso che le circonda e che dà un intenso segnale.

sente di dimostrare l'urina all'interno delle cavità calico - pieliche. La patologia circolatoria non è stata ancora studiata sull'uomo, ma solo su ratti in cui artificialmente sono state provocate delle ostruzioni arteriose e venose. In entrambi i casi si è avuto un blocco della funzionalità renale con scomparsa del segnale dovuto alla presenza delle urine e con la possibilità comunque di distinguere l'ostruzione venosa che comportava un aumento delle dimensioni renali da quella arteriosa in cui le dimensioni permanevano invariate. Questa possibilità di evidenziare le urine e le cavità calico - pieliche spiega la naturale buona sensitività dell'NMR per le situazioni d'idronefrosi. Le cisti parapieliche (riduzione segnale) vengono facilmente distinte dalla lipomatosi del seno renale in cui il segnale risulta aumentato. Delle cisti è possibile stabilire il contenuto perché quelle sierose presentano un segnale tenue mentre quelle emorragiche hanno un segnale elevato. I tumori vengono ben delineati rispetto al parenchima sano, ma non presentano uniformità di comportamento guanto ai tempi di rilassamento forse per la variabilità della loro composizione tessutale. Il settore delle nefropatie mediche è comunque quello dove l'attesa per i risultati dell'NMR è maggiore in quanto tutte le altre m(!todiche hanno sinora

fornito risultati deludenti. In queste: nella glomerulonefrite acuta l'NMR ha dimostrato una riduzione del segnale della corticale renale e l'impossibilità di distinguere la corticale dalla midollare; mentre nel morbo di Von Gierke la corticale viene ad avere un segnale superiore a quello epatico. I calcoli come in altri apparati si evidenziano male. Ottimo impiego potrà avere l'NMR in quelle situazioni come il trattamento dialitico in cui sono richiesti esami ripetuti, in quanto finora pare che la metodica non produca danni .

9· - MAMMELLA. Il gruppo di Cleveland guidato dal Prof. Al fidi si sta da tempo occupando dell'impiego ddl 'NMR in questo settore. I primi lavori condotti su 128 casi, di cui un centinaio circa di displasia cistica, misero in evidenza che nell'imaging della mammella il TI utilizzando un magnete resistivo tendeva ad assumere valori d.iversi a seconda della patologia (normali: 100- 150 ms; displasia 150-200 ms; cisti 300400 ms; carcinoma : senz'altro valori superiori ai normali, ma con distribuzione molto ampia). In un lavoro più recente sempre lo stesso gruppo utilizzando però un magnete super conduttivo da 3 KG ha dimostrato la capacità dell 'NMR di evidenziare una cisti emorragica come una lesione dai confini rotondeggianti e con segnale aumentato (nelle sierose ridotto) e un K come una zona con segnale ridotto e dai confini spiculari; entrambe le lesioni evidenti alla mammografia presentavano alI'NMR delle dimensioni superiori a quelle mammografìche e questo forse perché l'NMR riflette meglio le dimensioni della lesione, anche se un effetto dovuto al movimento del soggetto non può essere escluso.

Presque tous le résultats provìennent des écoles des Etats Unis, en particulier de l'équipe à S. Francisco de J'Université de la Californie, celle de Cleveland et celle de la Columbia Un iversity à New York.

SuMMARY. - Thc Authors make a brief revew of the results obtained by the employment of NMR tomography in clinics. Almost all the results bave been obtained by USA teams, in particular that of S. Francisco of the California lJniversity, that of Cleveland and chat of the Columbia University in New York.

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NUCLEO MEDIC O

GRUPPO SELETTORE

COKS!GLIO DI LEVA Dl PISA

UNIVERSITA' DEGLI ST UDI Dl PISA - CLIN ICA MEDICA GEN ERALE E TERAPIA MEDICA ll DiretlOrt: Pro~. G. G1c r.1

ANOMALIE SCHELETRICHE E CARDIOPATIE CONGENITE IN SOGGETTI ISCRITTI DI LEVA C. Baglieri 1

F. Beghè 2

G. Landi 2

F. Pentimone 3

lNTRODUqlONE.

RISULTATI.

mnerose affezioni cardiovascolari si accompagnano a peculiari anomalie scheletriche (r, 2 , 3, 4). Non casualmente vari Autori (1, 2, 3) sottolineano l 'imponanza di un sistematico e razionale esame ispettivo del paziente. Scopo del nostro lavoro è descrivere l'associazione anomalie scheletriche - cardiopatie congenite osservata in soggetti iscritti di leva.

Ventitrè soggetti, pari al 7,i'~ di quelli con anomalie scheletriche, sono stati riscontrati affetti da cardiopatie congenite. Nello stesso periodo il numero totale dei soggetti affetti da cardiopatie congenite che sono giunti alla nostra osservazione è stato 32, con una incidenza nella popolazione totale dello 0,28 %; questi erano così ripartiti: 10 casi di prolasso della mitrale pari allo 0,08% della popolazione totale e al 31,25% dei soggetti con cardiopatie congenite_; 6_ ca_si di difetto del setto interventricolare e 6 casi d1 difetto settale interatriale, rispettivamente la 0,05% della popolazione totale e il 18,75% dei soggetti con cardiopatie; i rimanenti casi erano costituiti ?a 3 sogget~ con stenosi della polmonare, 3 soggetti con stenosi istmica dell'aorta, un caso di trasposizione dei grossi vasi con ventricolo unico, uno di trilogia di Fallot e uno di pervietà del dotto di Botallo. Abbiamo infine osservato un caso di insufficienza aortica determinata dalla presenza di una valvola bicuspide. Ne deriva quindi che dei 32 casi di cardiopatie congenite da noi osservati 23, pari al _71,8 %, pre~ sentavano anomalie scheletriche. In particolare 8 dei ro soggetti con prolasso della mitr~le, 5 dei 6 s~ggetti con difetto del setto interventn~olare e 5 ~et 6 soggetti con difetto del setto interatnale, uno d~i tre soggetti con stenosi istmica dell'aort~, due dei tre soggetti con stenosi della polmonare, 11 so~g_etto co~ insufficienza aortica e quello con traspos1z1one dei grossi vasi e ventricolo unico present~vano ~omalie dello scheletro. Non sono state mvece riscontrate anomalie scheletriche nel caso di trilogia di Fallot e di pervietà del dotto di Botallo.

MATERIALI E METODI.

Su I r.425 soggetti sottoposti a visita di leva presso il Nucleo Medico di Pisa nel periodo gennaio ottobre 1982 abbiamo osservato 296 soggetti con anomalie scheletriche e precisamente 140 con scoliosi dorsale e/ o lombare, 3r con anomalie a carico degli arti inferiori (piattismo e cavismo gravi, piede torto congenito, ecc.), ro con anomalie del cingolo scapolare (scapola alta congenita, ipoplasia clavicolare, ecc.), 2 con gravi alterazioni di sviluppo delle ossa dell'avambraccio, 97 con anomalie della gabbia toracica (pectus excavatum, petto carenato, asimmetrie sterno-costali, straight-back syndrome, ecc.), 15 con anomalie del le ossa delle mani e un caso di osteogenesis imperfecta. In 52 di questi soggetti erano presenti anche caratteristiche marfanoidi : sproporzione peso - altezza, palato ogivale, muscolatura ipotonica e ipotrofica, note di iperlassità ligamentosa, storia clinica di ernie inguinali, ecc.. Tutti sono stati sottoposti a visita cardiologica, elettrocardiogramma, fonocardiogramma, ecocardiogramma mono e bidimensionale, radiografia standard del torace e 16 sono stati sottoposti a indagini cardio - angiografiche. 434

Cap. Med. R.E. Capo Nucleo Medico. S.Ten. Med. cpl. 3 Centro Cardiologico della Clinica Medica Generale e Terapia Medica Il - Pisa. 2

Infine sette soggetti con prolasso della mitrale e il soggetto con insufficienza aortica da valvola bicuspide presentavano caratteristiche spiccatamente marfanoidi. Le anomalie scheletriche più frequenti riguardavano la colonna vertebrale, la gabbia toracica e le dita delle mani: su 140 soggetti con scoliosi 6 presentavano una cardiopatia (4,28°/4), su 97 soggetti con anomalie della gabbia toracica IO presentavano cardiopatie (10,3 °~) e ben II dei 15 soggetti

con anomalie scheletriche della mano erano affetti da una cardiopatia (73,3~·0)- Tutte e due i soggetti con anomalie di sviluppo delle ossa dell'avambraccio erano affetti da una cardiopatia congenita (difetto settale interventricolare e stenosi della polmonare). Più rare le anomalie degli arti superiori in segmenti diversi dalla mano e dall'avambraccio e degli arti inferiori. Le varie anomalie scheletriche riferite a ciascuna cardiopatia sono riportate nella tabella r.

T abella I. - Associazione tra cardiopatie congenite e anomalie scheletriche N. casi (1)

Tipo di cardiopatia

Difetto interventricolare

5 su 6

Difetto interatriale .

Stenosi istmica dell'aorta

Stenosi della polmonare .

I SU

. .

su 3

Tipo di anomalie scheletriche

sindattilia ossea e membrancsa 1" e 3°, 4° e 5" dito del:e mani . . polidattilia . . . . . . emimelia longitudinale del radio asimmetrie sternccostali scoliosi dorsale . . . .

ectrodattilia 1" dito delle mani asimmetrie sternccostali straight - back syndrome pectus excavatum (2) .

2··

dito e caso caso 1 caso 1 caso 1 caso

1 caso 2

casi

1 caso 1

caso

clinodattilia 5" dito delle mani e piede torto congenito

caso

pollici tozzi (s. cli Rubistein - Taybi) asimmet rie sternocostali (3) . . . .

caso

1 caso

Trasposizione dei grossi vasi e ventricolo untco

I caso

polidattilia e scoliosi

caso

Insufficienza aortica

r caso

aracnodattilia (4)

caso

Prolasso della mitrale

8 SU IO

aracnodattilia . . . . clinodattilia del 5° dito scapola alta congenita pectus excavatum scoliosi dorsale straight - back synclrome piattismo plantare grave

3 casi r caso 1

caso

3 casi casi caso r caso

(r) Numero dei soggetti in cui sono presenti anomalie scheletriche; in uno stesso soggetto possono essere presenti più di una anomalia. (2) Asrnciato a ipoplasia delle clavicole (tipo sindrome di Holt - Oram). (3) Associate a displasia radiale; nella storia clinica era presente anche atresia anale (sindrome di Vater). (4) Associata a scoliosi dorsale e pianismo plantare bilaterale g ra ve.

435

DISCUSSIONE.

l tipi di anomalie scheletriche riscontrate nei soggetti con cardiopatie congenite riportati nella nostra casistica sono in accordo con quanto descritto in letteratura (r, 2, 3, 4). Non è possibile invece un confronto in termini percentuali con quanto riportato nella letteratura (I, 2, 3) date le caratteristiche peculiari della popolazione studiata (età, sesso). Una variazione del numero delle dita della mano e delle loro caratteristiche morfologiche può essere considerata un eccellente indice di cardiopatia congenita (4). La polidattilia può essere associata a difetti del setto interventricolare (5), ad un atrio singolo come nella sindrome di Ellis - van Creveld (6), al dotto arterioso pervio, alla trasposizione dei grossi vasi, alla stenosi della polmonare, alla destrocardia o alla presenza di una aorta ipoplasica (J). Le alterazioni dello sviluppa del radio (ipoplasia o aplasia) e delle dita delle mani, in particolare del pollice, sono associate a difetti del setto interventricolare o interatriale come nella sindrome della displasia ventricolo - radiale (8) e nella sindrome di Holt-Oram (9). L 'aracnodattilia è una caratteristica saliente della sindrome di Marfan (ro) nella quale la patologia cardiaca è estremamente frequente. La sindrome di Rubistein - Taybi ( r r) si caratterizza per la presenza di grossi e tozzi pollici e grosse dita dei piedi associate a dotto arterioso pervio, stenosi della polmonare, ecc. Numerose altre associazioni sono descritte in letteratura ( r, 3, 4). Le stesse considerazioni possono essere riferite alle anomalie della gabbia toracica (3): la straight back syndrome, il pectus excavatum, la scoliosi si riscontrano con frequenza in soggetti con difetti del setto interatriale, cardiopatie congenite cianogene o prolasso della mitrale (12, 17); la riduzione del diametro antero - posteriore del torace è associata a prolasso della mitrale e le asimmetrie del piano sternocostale sono associate a difetti settali ( 16, 17, 18). Nel caso di osteogenesis imperfecta da noi osservato, un attento studio cardiologico non ha evidenziato presenza di alcuna cardiopatia ; di recente è stata descritta la presenza di insufficienza aortica e di prolasso della mitrale in soggetti con osteogenesis imperfecta (19, 20, 21 ) .

Le anomalie sche1etriche sono molto frequenti nei soggetti con il prolasso della mitrale (nella nostra casistica 8 su ro). Il prolasso della mitrale è attualmente interpretato come espressione di un disordine generale del connettivo (22) e in questo senso sarebbe significativo il suo riscontro in soggetti con sindrome di Marfan e con osteogenesis imperfecta (22, 21). Inoltre dal punto dj vista embriogenetico la valvola mitrale va incontro a differenziazione tra la 35a e la 42" settimana di vita e cioè contemporaneamente ai processi di condrificazione e ossificazione delle vertebre e della gabbia toracica (22). Ciò permette di spiegare la frequente associazione del prolasso della mitrale con le anomalie dello scheletro. I dati antropometrici dei soggetti con prolasso della mitrale sono spesso compatibili in tennini medico - legali militari con i provvedimenti della rivedibilità e della riforma in base agli articoli 2.a, 2b e 3 dell'Elenco delle imperfezioni e infermità che sono causa di non idoneità al servizio militare (23); e in effetti tutti e dieci i soggetti con prolasso della mitrale compresi nella nostra casistica sono stati oggetto di talj provvedimenti. Ma se negli anni passati tale valutazione poteva essere considerata, e di fatto probabilmente era, uno screening sufficiente ai fin.i di una eventuale riforma di soggetti affetti da prolasso della mitrale, oggi riteniamo che, specie se esistano reperti ascoltatori o dati anamnestici suggestivi di tale diagnosi (22), sia necessario un adeguato studio cardiologico. In conclusione l'esistenza di una anomalia scheletrica (specie delle mani e della gabbia toracica) e le caratteristiche marfanoidi di un soggetto devono indurre ad una ascoltazione cardiaca particolarmente attenta; sarà poi grazie alle più fini metodiche strumentali che si potrà giungere al definitivo accertamento dell'esistenza di una eventuale cardiopatia.

R1AssuNTO. - Gli AA. sottolineano come l'esistenza di anomalie scheletriche debba indurre ad una ascoltazione cardiaca particolarmente attenta. Tale osservazione è estremamente importante se si considera il crescente interesse suscitato dalla sindrome del prolas:o della mitrale nel cui quadro clinico le anomalie scheletriche hanno una posizione cli rilievo.

Risu~tf.. - L'existence des anomalies du squelette devrait indu ire à une auscultation du coeur particulièrernent attenti ve. Cette observation est extrémement imporrante si nous prenons en considération Je récent interet pour la syndrome du pro]apsus valvulaire rnitral, ou les anomalics du squelette sont fréqucntcs.

Sm.iMARY. - The p resence of skeletal abnormalities is an indication to a particularly careful cardiac auscultation. This is very important if we k now the increasing intcrest in mitra! valve prolapse syndrome; the presence of skeletal abnormalitie may suggest the diagnosis of mitra! valve prolapse because of their frequent occurence with this syndrome.

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437

CO.'vlAND O DE I SERVIZI S AN IT ARI

- REC-JONE MILITARE NORD. EST Ca p,o dei Ser vizi : Magg. Gcn. Mcd. t.SG Prof. R. B ASILE

CONCETTO DI DIAGNOSI E COLLOQUIO PSICHIATRICO : CONSIDERAZIONI E RIFLESSIONI IN AMBITO MILITARE Giulio Guerra 1

Giuseppe Sarnò 2

lNTRODUZlONE.

Prima di affrontare l'argomento « colloquio psichiatrico », ci sembra opportuno puntualizzare alcuni concetti come quello di << diagnosi>> e dell 'uso che ne può essere fatto. Seguirà una breve revisione bibliografica sul terna « primo colloquio l> con spunti e considerazioni rispetto alla situazione specifica . . . m cui noi operiamo. Etimologicamente la parola << diagnosi» significa << conoscenza attraverso))' vale a dire è il nome che diamo a una serie di fenomeni clinici che attraverso l'osservazione evidenziano una intima correlazione. In psichiatria, l'uso di uno schema di riferimento nosografico, che quindi preveda una diagnosi, è stato oggetto di accesi dibattiti e ha condotto a numerose revisioni critiche (1). Taluni Autori (2) escludono l'utilità della diagnosi, altri (r) ne accettano l'utilità da un punto di vista prognostico, di comparazione dei risultati e di rilievo epidemiologico. In effetti, l'uso più comune e anche più deteriore è quello che finisce per attribuire al nome caratteristiche esclusivamente denotatorie e in tale significato, apparentemente neutro, il nome viene a essere usato come se avesse una sua esistenza autonoma, come se fosse una cosa (3). D'altro canto in questi ultimi anni, da parte di psichiatri e di non addetti ai lavori, spesso si è avuta l'enfatizzazione dell'<< incontro con l'altro », al di fuori di ogni schema di riferimento, con il rischio di far divenire ogni esperienza di questo tipo « ineffabile >> , circondata da un alone di misticismo. Ne è derivata spesso l'impossibilità per una reale comunicazione, con fronto, valutazione e verifica tra i tecnici; incontro che è stato idealizzato da taluni operatori e in definitiva destinato a non realizzarsi mai. A nostro avviso il significato da dare alla diagnosi, nell'agire psichiatrico, può essere avvicinato a quello che Bion (4) afferma in « Elementi della

Sergio Marconi 2

psicanalisi >> : << ••• il nome diagnosi è una invenzione per rendere possibile pensare una cosa e parlarne prima che si sappia cosa è ... l> , e ancora: ,, ... il termine è impiegato per impedire la dispersione dei fenomeni ». Diagnosi, quindi, non come etichetta definitoria, bensì esplicitazione di fenomeni collegati e che devono essere scoperti, sui quali è possibile pensare. Si tratta, cioè, di fenomeni che nascono non daJl'osservare il paziente, bensì presenti nel rapporto almeno tra due persone, nella situazione costituita dall' « osservare se stessi col paziente in quel rapporto ». Questo è possibile quando si adoperi la funzione diagnostica non solo per capire il paziente, ma per decidere della propria tolleranza controtransferenziale sulla base degli episodi passati, facendo previsioni su quelli futuri (5). Da quanto detto risulta chiaro che il campo d'indagine diagnostica si sposta al rapporto osservatore - osservato: il contesto in cui avviene il colloquio e il processo diagnostico, al di là delle caratteristiche di personalità dei soggetti in questione, diventano elementi ineliminabili da prendere in considerazione. E' evidente come una operazione << definitoria » possa prevalere quando si guardi all'ambito medico - legale o come diventi prioritario e irrinunciabil.e il rapporto medico - paziente quando si tenda alla costruzione di un programma in qualche modo psicoterapico. PRIMO COLLOQUIO - SPUNTI BIBLIOGRAFICI.

E' necessario, anche in riferimento a quanto precisato nell'introduzione, fare una prima distin1

Coordinatore del Consu.ltorio Psicologico di Verona. presso il « Consultorio psicolog ico contro i rischi delle tossicodipendenze » del Comando dei Servizi Sanitari della R.M.N.E. - Verona. 2 Operatori

zione, non sempre rispettata, tra esame psichico e colloquio psichiatrico (intervista psicologica). Nel primo, è implicita la semplice raccolta dei dati: << E' l'insieme delle informazioni sulla vita di una persona ottenuta col colloquio o in altro modo » (6); ciò si può ottenere utilizzando il modello medico della anamnesi (domande specifiche su alcuni aspetti della patologia del paziente e relative risposte). Tralasceremo, nel resto della trattazione, questo aspetto che spesso e in maniera grossolana viene scambiato come « visita specialistica » e ci soffermeremo sul valore e nel merito del colloquio psichiatrico. Sullivan (1954) sostiene che scopo essenziale del colloquio è che « il paziente esca maggiormente illuminato su se stesso e sul modo di vivere gli altri >> e in questa direzione lo psichiatra non può che avere un ruolo di << osservatore - partecipe ». Tale definizione vuole sottolineare la partecipazione emotiva del medico verso ciò che sta accadendo al paziente, tramite il costante approfondimento esperenziale. In tal senso, l'uso conoscitivo delle esperienze affettive del medico amplia le possibilità diagnostiche ed elimina molte incertezze, nei confronti dell 'inquadramento nosografico, per una data sintomatologia e per la comprensione dinamica di una data personalità. Questo approccio dinamico - relazionale privilegia l'ascolto, inteso come massima disponibilità non passiva, bensì recettiva, improntata a una profonda empatia (7); la situazione interpersonale così costituita diventa una situazi.one tipica definita come relazione « esperto - cliente » (8). Nel primo colloquio il principale strumento di osservazione è, pertanto, lo psichiatra stesso, la sua personalità, come individuo che attraverso la sua sensibilità « annota>> i mutamenti e i cambiamenti nella << situazione primo colloquio». Tali impressioni e dati, oggetto di riflessione e studio scientifico, non avvengono né nel soggetto né nell'osservatore, bens.ì nella « situazione che si viene a creare tra l'osservatore e il soggetto >l (9). D 'altra parte la (( situazione » colloquio così delineata non può essere una entità astratta; presenta, invece, una propria strutturazione con una ben precisa cornice spazio - temporale, con alcune regole da perseguire anche se in maniera elastica. Lai (ro) sostiene che due sono le funzioni del primo colloquio: 1) funzione terapeutica, dove si intende la possibilità di mutamenti anche superficiali di per-

sonalità nell'intervistato, purché nell'intervistatore ci sia un « orientamento identificatorio » nei confronti dei vissuti dell'esaminato; 2) funzione predittit,a, in cui, attraverso una analisi dei contenuti e dei tratti emergenti di personalità del soggetto esaminato, lo psichiatra riesca a comprendere modalità, durata, risultati di eventuali interventi psicoterapici. Ne consegue l'importanza che ]'intervista abbia una propria sequenzialità, « insieme di fasi » (8) dove 11 rrconoscimento del problema è il nucleo centrale di tutto il processo, che si conclude con i suggerimenti e le Possibili evoluzioni del caso in oggetto. Una distinzione importante, in un primo colloquio, è tra i soggetti che si indirizzano a uno psichiatra spontaneamente (definiti come clienti) e quelli che invece arrivano indirizzati o accompagnati da altre persone (definiti come pazienti). E' evidente che il soggetto « paziente » è meno collaborativo rispetto al « cliente >); sarà di conseguenza necessario, da parte dello psichiatra, << trasformare un paziente in cliente, ovvero un sintomo in problema >> ( ro). Si tratta, in fin dei conti, dell 'importanza della motivazione che può spingere il cliente - paziente ad affrontare e avere benefici dall'impegnativo compito emotivo connesso a un colloquio psicologico. Alcune considerazioni vanno fatte sull'intervistatore; Lai ( 18) sottolinea che due possono essere gli atteggiamenti (« o.ientamenti ») che l'intervistatore tende a sviluppare: 1) orientamento manipolatorio; 2) orientamento identificatorio. Nel primo, l'esaminatore tenta di conoscere e spiegare il mondo delle cose dell'esaminato, lo considera una << cosa tra le altre », da inserire nei propri schemi di riferimento senza tener conto del punto di vista del cliente - paziente. Nel secondo caso, l'esaminatore è interessato a comprendere e interpretare il mondo dei « significati » dell'esaminato, cerca di far proprio il suo _punto di vista per raffigurarsi le cose come se le raffigura l'intervistato, cc per co~ gliere il significato che le cose hanno per tale soggetto». Soltanto un atteggiamento identifìcatorio dell 'intervistatore può permettere l'instaurarsi di una relazione tesa alla comunicazione dei significati dei sintomi e aperta a possibili cambiamenti nell'intervistato. Il compito del terapeuta diventa quello di recuperare << il legame tra i diversi significati sottesi alla medesima struttura e ripercorrere in senso inverso quella che è la formazione del sintomo» (10).

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Secondo la teoria psicoanalitica, mediante la verbalizzazione, un paziente compie sempre una doppia azione: l'atto di rivelare qualcosa (desiderio) a qualcuno e nello stesso tempo l'atto di nasconderlo a qualcun'altro (istanza superegoiga); rivelare e nascondere, dire e non dire, per cui ogni contenuto assolve a una sua funzione e al suo contrario (1 r). L 'intervistatore ha a sua disposizione svariati strumenti da poter utilizzare una volta strutturato il campo dell'intervista: 1) il comportamento prassenico dell 'intervistato, le angosce e le difese emergenti con le relative tematiche convergenti o divergenti; 2) il transfert (sentimenti e atteggiamenti inconsci che si attualizzano nel rapporto, ma che hanno la loro origine da modelli infantili), in cui l'intervistato assegna dei ruoli all'intervistatore e si comporta in base a essi; 3) il controtransfert (tutti i fenomeni emotivi che compaiono come emergentii nel campo psicologico dell'intervistatore), che serve a orientare l'intervistatore per una migliore comprensione nello svolgersi del colloquio; 4) la dissociazione strumentale, termine con cui Bleger (12) indica la capacità dell'intervistatore di effettuare una parziale e continua scissione che gli permetta una escursione emotiva nel corso dell'intervista (l'osservazione partecipante di Sullivan ). Si deve, altresl, sottolineare la costante verifica a cui l'intervistatore deve sottoporre le var1e ipotesi che nascono nel corso dell'intervista attraverso un processo di convalidazione di tipo circolare. Nel trattare l'argomento << primo colloquio » non si può non accennare al ruolo dell'ansia. La maggior parte degli AA. ne sottolinea l'importanza tanto da considerarla come e< agente motore >> della relazione interpersonale sia sul versante dell 'intervistato sia su quello dell'intervistatore; il problema è, semmai, come utilizzarla e soprattutto non far superare una determinata soglia, variabile da situazione a situazione, per non disturbare profondamente il rapporto. E ' compito dello psichiatra valutare e tenere sotto controllo la propria e altrui ansietà, utilizzandola in un certo senso come « barometro dell'intervista ». Bleger (12) sostiene che il primo colloquio psichiatrico deve essere e< direzionato dai temi emergenti dell'intervistato; il compito dell'intervistatore 44°

è quello di fornire degli stimoli, il meno possibile induttivi>>. Tutto ciò in un rigoroso rispetto al « campo dell'intervista », creato rispetto alle caratteristiche dell'intervistato, ma che non può prescindere da : r) fattore tempo (medesima durata delle varie sedute, quando un solo colloquio non è sufficiente); 2) fattore luogo (stesse cond izioni spaziali nelle varie sedute); 3) fattore ruolo tecnico dell'intervistatore. La violazione di questi elementi, << fattori del setting dell'intervista )) , rende più difficile e problematica all'intervistatore una lettura emotiva della situazione primo colloquio. Da quanto detto risulta come l'esame dinamico (intervista psichiatrica) avvenga dall'esterno verso l'interno, muova da un livello di massima oggettivazione verso un avvicinamento alla soggettività; dall'hic et nunc del rapporto, l'operatore tende a cogliere gli aspetti più basilari della relazione oggettuale e della organizzazione strutturale di fondo dell'intervistato (13).

PRIMO COLLOQUIO PSICHIATRICO IN AMBITO MILITARE.

Nel colloquio psicologico in ambito militare, aUe caratteristiche già accennate, si aggiungono delle particolarità direttamente connesse con il contesto in cui l'intervista si svolge e che si riflettono sia sul ruolo dell'intervistato sia su quello dell'intervistatore. Queste ulteriori implicazioni non facilitano lo sganciamento dal modello statico di diagnosi e di intervista oggettivante. Tale modalità può essere utilizzata dall'intervistatore per distanziare la sofferenza, ridurla e << cosifìcarla )), in pratica per considerare il disagio psichico alla stregua di un evidente danno biologico. L'intervistatore può così avvicinarsi di più alla malattia che al paziente, favorito ormai dal fatto che la diagnosi è diventata una cosa che vive di vita propria. La razionalizzazione susseguente : « è necessario fornire una diagnosi precisa per i motivi medico - legali precipui della medicina militare )), diventa una copertura rispetto all'ansia relazionale che può insorgere nell'intervista. La diagnosi, diventata strumento, - oggetto, è così una parola << magica >> che non collega fatti e persone, bensl li separa come un « talismano di allontanamento e di evitamento i> (5).

La fissità dei ruoli, la contrappos1z10ne osservatore - osservato può non solo schermare l'insorgere dell'ansia nell'intervistatore, ma soprattutto preservargli una rigida coerenza narcisistica che potrebbe essere scalfita da una partecipazione emotiva. D'altro canto, una vicinanza spesso sentita come identificatoria, addirittura fusionale, può mobilitare nell'intervistatore ansie profonde in cui si attivano massicci e indiscriminati processi di identificazione proiettiva; in questo caso, la diagnosi coincide e si trasforma in parti del sé dell'intervistatore che vengono espulse e allontanate con/ nel paziente. Tali vissuti, tipici di intervistatori che vivono il servizio di leva come obbligo (sottotenenti medici di complemento, operatori di pari grado dell'intervistato), diventano spesso prioritari e in qualche modo deformanti: <e è la condizione di militare a farti star male». Così il prendersi carico in maniera materna, l'atteggiamento del tutto e subito (esempio, l'intervistato uncinato dalla droga), se da un lato serve a placare le ansie dell'intervistatore (e dell'Istituzione), dall'altro non fa che accentuare i fenomeni di dipendenza e passivizzazione dell'intervistato in un circolo vizioso da cui difficilmente si può uscire. Come accennato nella parte introduttiva, è importante e spesso decisivo il ruolo dell'intervistato e soprattutto la motivazione di quest'ultimo. In ambito militare il soggetto è e svolge, anche involontariamente, sino in fondo il ruolo di paziente in cui di fronte alla possibilità di usufruire vantaggi secondari (licenze, riforma, agevolazioni, ecc.) gioca e si pone in uno stato di passività- dipendenza. Ciò si configura bene con il mondo nevrotico, il cui fine è sempre quello di soddisfare coattivamente l'aspettativa altrui, in cui la necessità e l'impotenza a cui provvedere è quella in definitiva di una rigida separazione dei ruoli (attivo - passivo; debole forte ...) con reificazione del proprio vissuto ( r 4). In questo senso, quello che il soggetto (paziente) chiede non sono decisioni o consulti limitati a determinati problemi, bensì problematiche riguardanti la globalità della sua esistenza, di per sé non modificabili in ambito militare. Né può essere modificato l'atteggiamento « manipolatorio » dell'esaminatore che, per difendersi da un tale scacco alla propria onnipotenza, assume un atteggiamento inquisitorio, utilizzando i sintomi come segni di malattia e la conferma attraverso la diagnosi.

La trasformazione del sintomo in problema diven ta di difficile attuazione anche perché il contesto Caserma rinforza gli aspetti di passività, avendo messo in atto nei confronti del disagio psichico meccanismi di negazione e di espulsione - allontanamento. In tale condizione, tende a stabilirsi una relazione di tipo asimmetrico (orientamento manipolatorio del paziente e/o terapeuta), in cui anche il minimo processo di cambiamento diventa per lo meno problematico. E' il corpo - sintomo del paziente che rappresenta lo « scenario » intervistato - intervistatore, è il « luogo » dove avviene la drammatizzazione spesso inconsapevole di ansie relazionali e conflitti profondi; è la zona in qualche modo << neutra » tra l'area della mente e quella del mondo esterno. La somatizzazione si configura allora come risposta codificata e accettata rispetto alla « medicalizzazione», attraverso cui viene « riconosciuto>> il disagio. D'altra parte, ciò può rappresentare un << compromesso», ma non la risposta a un conflitto più o meno inconscio tra due opposte « esigenze » : una che spingerebbe il soggetto a svolgere gli obblighi di leva, l'altra a evitarlo (15). I vissuti corporei, distanziati e oggettivati, non significano solo possibilità di vantaggi secondari , ma talvolta hanno il valore di una (\ necessità di regressione >> rispetto a un ambiente in cui la potenza e la capacità si esprimono molto spesso attraverso la costante messa in scena della corporeità. Per l'intervistatore, la decodificazione dell 'effettivo bisogno non è sempre facile e l'ancoraggio al proprio ruolo, con la sentita necessità di agire concretamente come operatore delegato dall 'lstituzione, fa spesso scivolare lo stile di conduzione del colloquio in senso direttivo; da qui la continua riproposizione di domande (sulla entità dei disturbi sintomi), ma soprattutto la verifica e la veridicità delle tematiche -espresse dal paziente. Tutto, cioè, si sposta sul problema se il paziente simuli o no, vale a dire fino a che punto mette in discussione 1< il ruolo e le capacità discriminatorie - diagnostiche del tecnico » (in pieno orientamento manipolatorio). Si viene a configurare una relazione paragonabile alla coppia sado - m asochistica (carnefice - vittima), in cui i due termini della relazione << giocano >> e si scambiano << le parti », senza una sostanziale modifica reciproca (16). Su questo terreno sci44 1

voloso la simulazione allora, da parte dell'intervistatore, non può che essere connotata da un significato esclusivo di tipo medico - legale e tinteggiata chiaramente da valenze persecutorie. La letteratura del primo colloquio considera la simulazione come parte scissa del paziente, in cui all'intervistatore non è tanto il merito che interessa, quanto la contraddizione del funzionamento mentale di una parte di personalità che l'intervistato non ritiene proprio (12). E' evidente come una v1s1one che tenga conto esclusivamente dell'aspetto medico - legale invalidi il significato relazionale del colloquio, spostando e accentuando invece l'aspetto esclusivamente anamnestico dell'intervista. Questo atteggiamento non può che innescare - ad esempio, in casi di personalità psicopatica - un braccio di ferro, una relazione sostanzialmente simmetrica, in cui ruolo dell'intervistato ma anche-dell'intervistatore è quello di << agire », di esprimere sul piano deJI 'azione (espulsione) i vissuti emotivi emergenti nel colloquio. Né un atteggiamento direttivo dell'intervistatore può giovare nei confronti di personalità con significativi problemi di identità; in tali casi, l'intervistatore, proprio per la distanza emotiva che tende a configurarsi, rappresenta più un potenziale persecutore che una persona con cui è possibi1e una relazione basata su piani di realtà. Così, eventu·ali parti scisse e negate del paziente, proprio per la eccessiva distanza emotiva, difficilmente saranno riportate nel campo del colloquio. Infine, si vuole sottolineare che un atteggiamento di eccessiva distanza emotiva dell'intervistatore non può che accrescere la colpevolizzazione e processi introiettivi quando l'intervistato vive in un mondo depressivo. In questi casi, l'Istituzione << cattiva e severa » continua tramite l'intervistatore a essere incapace di dispensare attenzione, comprensione e affetto, intenta come è a difendersi e proteggersi dagli stessi vissuti del paziente (r7). In quest'ultimo caso, la risposta dell'istituzione - intervistatore meno coinvolgente diventa il non ascolto e in definitiva il temporaneo allontanamento (licenza di convalescenza) del soggetto.

RIASSUNTO. - Gli AA., dopo una rapida analisi del concetto d i « diagnosi >) (e dell'uso che ne viene fatto) e una breve revisione bibliografica sul terna « primo colloquio », affrontano l'argomento « colloquio psichiatrico »,

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con spunti e considerazioni rispetto alla situazione specifica in cui operano (ambito militare).

R Ésu MÉ. Les Auteurs, après une rapide analyse de l' idée du « d iagnostic l> (et de l'usage qu'on en fait) et une brève revision bibliographique su.r le th ème « Prem ier entretien )>, abordent l 'argument <' Entretien psychiatrique >> par des points de vue et dcs considérations respectives à la situation particulière dans le milieu de travail (secteur militaire).

SuMJ,lARY. - The Authors a brief analysis of the concept of « diagnosis >> (and of it's use) and of a bibliographic revision concerning cc The fìrst interview >> make. After this introduction they prospect the subject of the so called cc Psychiatric interview >> w ith consideration on the specific situation in w ich the Authors theirselves work (military field).

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CLINICA DERMATOLOG ICA D ELL 'UN JVERS IT A' DI MESSINA Direttore : Prof. ]. CIACCIO OSPEDALE MlLITARE « G. SCAGLIOSl » • MESSINA Direttore: Col. Mcd. spc. S. D1PASQ1JALE

LESIONI AUTO- PROVOCATE DELLA CUTE IN GIOVANI IN SERVIZIO MILITARE DI LEVA A. Albanese

G. D 'Arrigo

Questo quadro di patologia cutanea autoprovocata si osserva in un numero abbastanza ristretto di casi ed interessa prevalentemente soggetti con personalità psicopatica. Può essere espressione di conflitti diversi, talora a sfondo sessuale o quale atto volontario di rifiuto al lavoro o del servizio militare, ecc .. Si possono classificare, questi soggetti , in due categorie : - simulatori volontari, nei quali l'atto, che determina la dermatosi e / o l'aggravamento di una preesistente dermatosi, è rivolto ad ottenere dei vantaggi personali, quali: indennità assicurative varie, concessione di licenze di convalescenza, ecc.; - simulatori patologici, nei quali il movente scatenante l'autoaggressione è molto complesso e le lesioni autoprovocate non sono rivolte ad ottenere benefici personali. Le dermatosi artefatte, oggetto della nostra indagine, possono essere variamente classificate a seconda del tipo di manifestazioni cliniche e del mezzo impiegato per la loro provocazione. Si possono osservare lesioni eritematose, eritemato - edematose e/ o vescicolo- bollose, escarotiche, ecc., e ciò in rapporto al con tatto con vegetali irritanti ed ali' applicazione di acidi o alcali. Le affezioni cutanee, dovute al contatto con piante irritanti, sono ascrivibili agli eczemi esogeni per: modalità di insorgenza della sintomatologia clinica, evoluzione e risoluzione con restitutio ad integrum del distretto cutaneo interessato e ne diversificano per le noxae responsabili. E' subito da sottolineare che queste dermatiti autoprovocate, pur non potendosi escludere a priori che possano nel tempo assumere caratteristiche di veri e propri eczemi esogeni e, quindj, come tali allergici, non presentano alcuna positività ai tests epicutanei e, pertanto, non presuppongono, almeno nelle prime fasi di insorgenza, l'interessamento di

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G. Santoro

G. Mattaliano

meccanismi immunologici, in quanto sostenute da una azione irritativa primaria locale. La causa prima di queste dermopatie risiede nel fatto che il giovane in servizio mìlitare di leva - al fine di essere ricoverato in presidi militari di cura e, quindi, ottenere all'atto delle dimissioni un seppur breve periodo di licenza di convalescenza - si cagiona, volutamente, in parte · e / o in tutti i distretti cutanei autoaggredibili, un quadro clinico caratterizzato da lesioni fortemente eritematose, nel cui contesto si evidenziano numerosissimi elementi microvescicolosi disseminati e variamente raggruppati, le cui dimensioni variano a seconda della noxa e della localizzazione. La diagnosi è spesso difficile e - di solito - si giunge per esclusione. Ha importanza il rilievo di una dermatosi, i cui caratteri clinici ed evolutivi non siano inquadrabili in forme note. Pur tuttavia la caratteristica delle lesioni, la loro distribuzione topografica, il tipo di elementi vescicolosi, permettono di porre la diagnosi nonché di individuare la possibile noxa responsabile dell'eruzione eczematiforme, in quanto - questo è più che ovvio - il militare non collabora anamnesticamente ed anzi cerca di fuorviare lo specialista dermatologo dal porre la giusta diagnosi. Vale la pena di accennare che queste forme di dermatiti vengono classificate e curate, in strutture sanitarie militari ed anche in nosocomi civili, quali sospette dermatiti allergiche, tossico - dermie, dermatiti jatrogene, sospette virosi e ciò si evidenzia dalla diagnosi clinica posta sul foglio di licenza di convalescenza, che il militare - allo scadere della stessa - presenta all'Ospedale Militare competente per zona e, nella fattispecie, in quello di Messina. Responsabile di questa particolare patologia cutanea è la linfa che fuoriesce, al momento del taglio, dalle foglie e / o dagli internodi e / o dalla macerazione e / o dal contatto di alcuni vegetali e, più spe~

cificamente, si tratta di piante appartenenti alle famiglie delle Amarillidaceae, Urticaceae, Euphorbiaceae. Le lesioni, autoprovocate dall'applicazione di sostanze acide o alcaline, se ne discostano nettamente da quelle dovute all'azione irritativa da vegetali. Infatti le lesioni provocate da acidi si presentano, dapprima, eri ternato - edemato - bollose, cui fa seguito una ulcerazione crateriforme, che si ricopre ben presto di una escara ematica dura, mentre in quelle provocate da alcali ]'escara è molle e le lesioni stesse possono essere soggette a suppurazione. Questo quadro clinico è lento a guarire e può esitare in cicatrici o, se l'individuo è predisposto, in cheloidi. La nostra indagine si limita a descrivere, fra le tante dermatiti autoprovocate, quelle che sono state di più comune riscontro nei giovani in servizio militare di leva, visitati ambulatoriamente e / o ricoverati presso la Sezione di Dermatologia dell'Ospedale Militare di Messina, soggetti provenienti da licenza di convalescenza o breve, nonché da Reparti operativi facenti capo all'Ospedale Militare di Messina, territorialmente competente.

CASISTICA CLINICA.

Dei numerosi casi di dermatiti autoprovocate, venuti alla nostra osservazione, ne presentiamo: 1 da Agave americana, 1 da Urtica dioica, r da Euphorbia, I da caustici ed I da acidi.

Caso n. 1 - B.G., di anni 20. Allo scadere di licenza di convalescenza viene ricoverato, nel mese di marzo 1981, con la diagnosi di « dermatite allergica ». La regione addominale presenta numerose aree eritematose, poco rilevate, confluenti - soprattutto a dx - nel cui contesto sono evidenziabili numerosissimi elementi papulo - vescicolosi, di 2 - 3 mm di diametro, tesi ed a contenuto limpido (fìg. 1). Il paziente riferisce che le lesioni sono insorte da 4 - 5 gg a partenza dall'ipocondrio dx e - mano a mano si sono estese a tutta la regione addominale. I caratteri clinico - evolutivi di questa dermatosi non inquadrabile a forme note, nonché la caratteristica distribuzione t0pografìca delle lesioni ci hanno indotto a formulare la diagnosi di « dermatite autoprovocata ». Per successiva ammissione del gio-

vane, le lesioni erano state autoprovocate da applicazione di latice di Agave americana. Responsabili della evenienza irritativa sono le sapogenine presenti nel latice di Agave americana. Il latice, che fuoriesce tagliando le foglie del1'A. americana, è filante, vischioso, di colorito biancastro ed assume, dopo essiccazione all'aria, una colorazione brunastra. -Le sapogenine, in questo contenute, sono sostanze alcaloidee a struttura steroidea e, le più rappresentate, sono: Ecogenina, Gentrogenina, Agavasaponina E, Agavasaponina H , Clorogenina e Rocogenina (tracce). Per quanto concerne la clinica, dopo r2 - 24 ore dall'applicazione del latice, si assiste - sempre preceduta da sensazione dì bruciore e di prurito - alla comparsa di un'area di colorito rosso vivo, a margini irregolari, poco rilevata, cui segue una eruzione papulo - vescicolosa a piccoli elementi, te,i, puntiformi ed a contenuto limpido. Successivamente le chiazze assumono una colorazione brunastra e le vescicole, evolvendo, danno luogo alla formazione di croste, il cui distacco lascia il posto a piccole aree ipocromiche, che - in seguito -- regrediscono e portano alla restitutio ad integrum del distretto cutaneo interessato. La sensazione subiettiva del bruciore e del prurito, inizialmente molto intensa, si attenua con l'evolversi della sintomatologia e si esaurisce ad avvenuta risoluzione clinica della dermatite. Trattandosi di dermatite irritativa primaria non viene evocato il sistema immunitario. Successive applicazioni di latice, chiamando in causa il sistema immunitario, fanno sì che la dermatite, da irritativa qual era, possa assumere le caratteristiche vere e proprie di una dermatite eczematosa da contatto. Le localizzazioni di applicazione del latice, da parte del soggetto patomimico, sono le più disparate e distribuite su tutto l'ambito cutaneo autoaggredibile. Con maggiore frequenza vengono interessati i seguenti distretti cutanei: regione addominale, faccia mediale delle cosce, superfici flessorie degli arti superiori, polsi, foglietto interno del prepuzio e solco balanico (in questi ultimi casi si configura una sintomatologia clinica sovrapponibile a quella di una balanite irritativa siero - purulenta).

Caso n. 2 - M.D., di anni 20. A scadenza dì licenza breve e proveniente da Ospedale civile, viene ricoverato, nel mese di gennaio 1981, con la dia-

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Fig. 1. - Caso n. T : Dermatite autoprovocata con latice di Agave americana.

Fig. 2 . - Caso n. 2: Dermatite da Ortica comune o dioica.

Fig. 3. - Caso n. 3: Dermatite da latice di Euphorbia.

Fig. 4. - Caso n. 4: Dermatosi da sostanze caustiche.

Fig. 5. - Caso n. 5: Dermatosi alla regione glutea da sostanze acide.

F ig. 6. - Caso n. 5: Dermatosi al terzo inferiore della tibia sx cd al dorso del piede sx da sostanze acide.

gnosi di (< sospetta dermatite virale ». La regione ìnteressata è quella addominale, ove è possibile evidenziare piccole chiazze eritematose con tendenza a confluire fra loro. Nel contesto delle lesioni si notano elementi vescicolosi, delle dimensioni di una testa di spillo, a contenuto limpido. Sono, altresì, presenti elementi ricoperti da squamo - croste, quali esiti da pregresse vescicole (fig. 2). L'insorgenza della sintomatologia era stata preceduta, a detta del paziente, dalla comparsa dei sintomi prurito e bruciore. Anche in questo caso le particolari peculiarità cliniche, nonché la distribuzione topografica delle lesioni ci hanno consentito di formulare la diagnosi di « dermati te autoprovocata ». Messo alle strette, il paziente ha ammesso che le lesioni erano dovute all'Ortica comune. Sono i peli << urticanti », presenti lungo i fusti e sulle foglie dell'Ortica comune o dioica, responsabili della insorgenza della dermatite irritativa. I peli « urticanti » secernono un liquido contenente sostanze capaci di irritare, con varia intensità, la cute; fra queste sostanze troviamo: acetilcolina, istamina, serotonina, acido formico ed acido gallico. Lo stato irritativo cutaneo insorge subito dopo l'applicazione di Ortica, preceduto da sensazione di bruciore e prurito. Si formano, nel distretto cutaneo interessato, piccole aree eritematose, rilevate, a contorno irregolare, nel cui contesto si evidenzia la presenza di elementi vescicolosi, della grandezza di una testa di spillo, disseminati, a contenuto limpido - sieroso. Le vescicole, essiccandosi, danno luogo alla formazione di piccole croste, il cui distacco lascia il posto a piccole aree di colorito rossastro, le quali - in pochi giorni - assumono la colorazione della cute sana circostante. La derm atite non dà postumi o reliquati. Il sistema immuno - competente non è chiamato rn causa. I distretti cuta nei, maggiormente prescelti, sono: la regione peri - ombelicale, la cintura pelvica, le regioni inguìno - scrotali.

Caso n. 3 - F.M., di anni 20. Allo scadere di licenza di convalescenza viene ricoverato, nel mese di luglio 198 r, per « dermatite papulo - pustolosa diffusa» . Le regioni addominale e toracica si presentano eritemato - papula - vescicolo - pustolose. Gli elementi papula - pustolosi, della grandezza di 1 - 3 mm, per essiccamento, lasciano il posto a squamo -

croste di colorito giallastro (fig. 3). I terreni di coltura, comuni e speciali, insemenzati con materiale proveniente dalle -pustole, non hanno dato sviluppo di colonie di microorganismi . Il paziente, cui è stato contestato quanto riferito circa l'insorgenza della dermatosi, ha ammesso di aver applicato, sulla cute delle regioni addominale e toracica, latice proveniente dal fusto di una pianta riconosciuta quale Euphorbia. Responsabili dell'insorgenza della patologia cutanea sono degli alcaloidi. Si tratta di sostanze naturali a 30 atomi di C, i triterpenoidi, appartenenti alJa categoria dei glucosidi (saponine ad aglicone triterpenoidico). Fra queste saponine ritroviamo : eufolo, 2 - eufolo, x - euforbolo, eufolostano. La dermatite insorge dopo 12- 24 ore dall'applicazione del latice; il prurito ed il bruciore precedono la fase eritematosa, cui segue la comparsa delle vescicolo - pustole. La restitutio ad integrum avviene in 7- 9 giorni.

Caso n. 4 - P.A., di anni 24. A scadenza di licenza di convalescenza viene ricoverato, nel mese di marzo 1981, per « dermatite tossica» . Le regioni glutee e il terzo inferiore della gamba dx presentano delle lesioni, irregolarmente circolari, a stampo, crateriformi , della grandezza di una moneta da 100 lire quelle presenti ai glutei e di circa 5 - 6 cm quelle della gamba dx, infiltrate e ricoperte da escara ematica piuttosto molle, ai margini delle lesioni sono visibili processi di risoluzione (fig. 4). Le lesioni sono state autoprovocate dall'applicazione di una poltiglia di Parietaria officinalis con una sostanza caustica che il paziente non ha saputo o voluto precisare. Si sono, dapprima, formate delle lesioni eritemato - edemato - bollose, alle quali - dopo i:ottura delle bolle - sono succedute delle ulcerazioni, le quali si sono ricoperte di escara ematica molle. Il quadro clinico è regredito molto lentamente ed ha dato luogo alla formazione di aree cicatriziali. Caso n. 5 - S.G ., di anni 20. Viene ricoverato, nel mese di gennaio 1981, allo scadere di licenza di convalescenza concessa per (' dermatite>). Interessate, dalle lesioni, sono 1~ regioni glutee (fì.g. 5), il terzo inferiore della gamba sx e la faccia dorsale del piede sx (fig. 6). Le lesioni, per caratteristica di insorgenza e di aspetto analoghe a quelle del caso n . 4, fatta ecce-

447

zione per l'escara ematica che si presenta piuttosto dura, furono provocate dal paziente per applicazione di una poltiglia preparata con Parietaria officinalis ed acido muriatico. La guarigione è avvenuta io tempi piuttosto lunghi con formazioni di aree cicatriziali.

SuMMARY. ~ Cases of dermatitis provoked by the same patieots either with vegetable matter or with caustic and acid substances are reported. The specific substances responsable for those self - provoked dermatitis are briefly described along with the clinica! signs.

BIBLIOGRAFIA TERAPIA.

Le dermatosi da vegetali volgono a guang10ne spontanea, comunque al fine di abbreviarne il decorso abbiamo fatto uso di preparati topici a base di corticosteroidi o di molecole non steroidee ad azione antiflogistica. Per le lesioni da caustici e da acidi abbiamo attuato terapia generale con antibiotici e topica a base di corticosteroidi ed antibiotici di superficie.

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s.,

CONCLUSIONI.

In questa nostra espos1Z1one abbiamo solo presentato una piccola parte della casistica clinica venuta alla nostra osservazione e ci siamo volutamente soffermati nel descrivere le dermatiti provocate da latice di Agave americana in quanto di più frequente riscontro. Tuttavia intendiamo segnalare che sono giunti alla nostra osservazione: - un caso di uretrite provocata dall'introduzione, nella fossetta navicolare, di un ramoscello di Parietaria officinalis. In questa uretrite era presente abbondante secrezione puruloide sterile e la cui guarigione è avvenuta con l'impiego di antiflogistici non steroidei per via generale; - alcuni casi simulanti affezione scabbiosa, le cui lesioni erano state provocate dalla apposizione sulla cute di sostanze acide con una penna di gallina.

RIASSUNTO. - Vengono presentati alcuni casi di dermatite autoprovocata sia da vegetali sia da sostanze caustiche ed acide. Nella descrizione dei casi sono riportate le sostanze responsabili della insorgenza delle dermopatie.

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449

CLINICA DERMOS IFILOPATICA DELL'UNJVERSITA' DI PADOVA Direttore: Prof. C. RA1l!T<i OSPEDALE MIUT,\ RE ·npo A (( s. T EN . M.ED . CARLO DE BARTOLINI M .O. V.M. " - P/\DOVA Direttore: Col. Mcd . R. LoMs., kut

SPERIMENTAZIONE CLINICA DELLA TOLLERABILITA' E ATTIVITA' DI UN NUOVO TOPICO A BASE DI DIOSMINA NELLA CURA DELLE ULCERE VARICOSE E POSTFLEBITICHE Cleto Veller Fornasa

Franco Vanin

La diosmina è una delle sostanze flebotrope che hanno recentemente suscitato un notevole interesse: contenuta in numerosi estratti vegetali (r, 2) è stata ora sintetizzata in laboratorio ed è quindi disponibile allo stato puro (3). Essa si è dimostrata capace di aumentare il tono venoso senza interferire sul sistema arterioso; le vene infatti sembrano possedere recettori differenti da quelli arteriosi, capaci di regoh~rne il tono e la permeabilità, e selettivamente sensibili all'azione di sostanze naturali e sintetiche (4, 5). Tra queste sostanze, la diosmina occupa un posto di primo piano, dopo che alcune ricerche hanno consentito di individuarne, anche grazie a nuovi modelli sperimentali (6), le proprietà venotrope (2). Numerose sperimentazioni cliniche, sia aperte che controllate (7, 12), hanno confermato in clinica l'efficacia della diosmina nell 'aumentare il tono della parete venosa, diminuendo l'entità del travaso sieroso e inducendo anche una più rapida evoluzione cicatriziale dell 'ulcera varicosa (u). Recentemente, infine, sono apparsi lavori di confronto tra diosmina sintetica e diosmina estrattiva, lavori che hanno confermato l'attività venotropa della sostanza e dimostrato la miglior tollerabilità del prodotto di sintesi, non inquinato cioè, da altri flavonoidi (12). MATER[ALI E METODI.

La casistica è composta da IO soggetti di sesso maschile (ufficiali e sottufficiali in spe o in congedo visti nell'Ambulatorio dermatologico dell'Ospedale Militare di Padova in un periodo compreso tra ottobre e dicembre 1981) e 15 soggetti di sesso femminile (giunti all'osservazione presso ambulatori dermatologici di Ospedali provinciali veneti) di età variabile tra 42 e 85 anni (media 68,2 ± 12,9 s.d.), portatori di ulcere varicose conseguenti a una dermite atrofica, spesso eczematìzzata.

45°

Antonio Volpe

Nella tabella n. r sono riportati 1 principali dati clinici relativi alla nostra casistica, insieme al g iudizio terapeutico e alla tollerabilità.

Tabella n. 1. - Sintesi della casistica dei pazienti trattati con diosmina per 20 giorni consecutivi Caso n.

Erà / Sesso

Diagnosi

N. appl. die

Complesso da stasi ulcerato Complesso da stasi ulcerato Ulcera capillaritica m paz. 3 con edema da stasi 60 F Complesso da stasi ulcerato 4 61 M Ulcere post flebitichc 5 6 82 F Complesso da stasi ulcerato 62 M Ulcera post flebitica 7 8 76 F Complesso da stasi ulcerato 83 F Complesso da stasi ulcerato 9 61 F 10 Complesso cla stasi ulcerato l l 42 F Ulcera capillaritica I2 68 F Complesso da stasi ulcerato 85 F Complesso da stasi ulcerato 64 M Ulcere capillaritiche in complesso da stasi 83 F Complesso da stasi ulcerato 83 F Complesso da stasi ulcerato 81 M Complesso da stasi ulcerato 63 F Ulcere capillaritiche in complesso da stasi 83 F Complesso da stasi ulcerato 19 20 71 M Complesso da stasi ulcerato 21 70 M Ulcera post flebitica 22 76 F Complesso da stasi ulcerato 48 M Ulcera post flebitica 23 78 F Complesso da stasi ulcerato 24 70 F Complesso da stasi ulcerato 25 N. Tot. N . d Attività terapeutica: Buona 13 5 Mediocre 3 o Nulla 9 4 Tollerabilità locale: Buona 8 4 Mediocre 2 6 Cattiva 11 3 1

45 M

M 58 F

3 2 2

3 3 3 2

3 2

3 3 2

3 2 2

3 3 2

3 3 3 3 2 2

N. ~

8 3

5 4 4

Il trattamento è consistito nell'applicare la crema sull'area ulcerata e zone immediatamente circostanti, per 20 giorni consecutivi, 2 - 3 volte al giorno. Durante l'intero arco della ricerca non sono stati usati altri farmaci, topici o per via generale, agenti sulle vene; sono state invece consentite le normali misure di igiene vascolare venosa. Prima dell'inizio della terapia, dopo 10 giorni e al termine del trattamento sono stati rilevati e quantificati i seguenti reperti: numero delle ulcere; estensione in cm2 delle ulcere; grado di infiltrazione e di essudazione; calore locale; arrossamento locale; dolore; prurito; discromia cutanea; entità della dermite con eczema. I sintomi non parametrici sono stati quantizzau secondo la seguente scala:

dificazioni di sorta. Analizzando statisticamente queste modificazioni, si nota che la riduzione dell'area ulcerata è statisticamente significativa a fin:'. trattamento (tabella o. 2, cfr. colonne r e 3).

Tabella n. 2. - Estensione totale delle ulcere cutanee Paz.

2 3 4 5 6 7

sintomo assente; = sintomo presente, di lieve entità; 2 = sintomo presente, di media entità; 3 = sintomo presente, di forte entità; 4 = sintomo presente, di molto forte entità. La tollerabilità del prodotto è stata valutata sia per quanto riguarda l'aspetto locale , sia per quanto riguarda la tollerabilità generale, mediante osservazione clinica ed esecuzione prima, durante e dopo la terapia di numerosi esami di laboratorio. 1 dati raccolti nel corso della sperimentazione sono stati tutti analizzati statisticamente, utilizzando vari tests a seconda del tipo di dato esaminato. RISULTATI.

Nella grande maggioranza dei pazienti (21 su 25), l'ulcerazione cutanea era unica; 3 malati ne presentavano due e una paziente (caso n. 18) dieci. In media le ulcere erano di piccole dimensioni (valore medio 3,85 cm2 ) . L'ulcera più estesa era di 30 cm2 (paziente n . 22), le più piccole di 1 - 2 cm2 (pazienti nn. I, 2, 3, 7, 2r). A seguito della terapia con diosmina, in quattro pazienti (on. 1, 7, 9, 25) l'ulcera si è rimarginata; la differenza a fine trattamento del numero delle ulcere non risulta però statisticamente significativa (test ,.2). In altri II pazienti si è notata una diminuzione dell'area delle ulcere, mentre in tre pazienti (pazienti nn. 8, r4, 24) si è osservato un modesto incremento; nei restanti non si sono registrate mo-

8 9 IO

11 12 13 14 15

16 17 18 19 20 2[ 22 23 24 25

Inizio 2,0 2,0 1,0 5,0

6,o 5,0 2,0 7,0 6,o 4,0 3,0 3,0 6,o 3,0 6,o 10,0 6,o 20,0 5,0 3,0 2,0 30,0 4,0 4,0 3,5

gg.

1,0 1,0 1,0 5,0 6,o 4,0 2,0 7,0 4,0 3,0 3,0 2,0 5,0 4,0 6,o 10,0 6.o 22,0

5,0 3,0 2,0 26,0 3,0 4,0 2,0

Fine ,o

,5 1,0 5,0 6,o 3,0 ,o 8,o

,o 2,0 2,".> 1,5 4,0 4,0

6,o 10,0 6,o 20,0

3,0 2,0 1,0 20,0 2,0 5,0

Test di significatività tra le colonne 1 e 2 =

,o I -731.

Livelli di significatività per 58 gradi cli libertà: p (0,05) = 2.002; p (0,01) = 2.664. Test di significatività tra le colonne 1 e 3 = 4.801. Livelli cli significatività per 58 gradi di libertà: P (0,05) = 2.002; p (0,01) = 2.654.

In r5 pazienti l'ulcera era infiltrata ed essudante, seppur in modo lieve (valore medio = r,35). Con diosmina a fine trattamento il grado di essudazione ed infiltrazione diminuisce in modo statisticamente _significativo (tabella n. 3), nonostante nel frattempo un certo grado di essudazione sia comparso in due pazienti.

45 1

Tabella n. 3. - Infiltrazione ed essudazione: test di Friedman Caso

Inizio

o 2

7 8

I I

13 15

16 17 19 20 21 22 23 24 25

2 2 2 2

Rango

IO gg.

Rango

Fine

Rango

3,0 1,0 2,5 2,5 1,0 2,5 2,5 2,0 1,5 2,0 2,5 2,0 2,5 2,5 3,0

1,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,0 1,5 2,0 2,5 2,0 2,5 2,5

1,5 2,5 1,0

T,O

2,5 '

o o

I,O

2,0

2,5

2 2 1 2 2 2

2 2 2

o 2

r ,5

2,0 2,5

r,o 2,0 3,0 2,0 1,0 2,0 1,0 r,o 1,5 2,0 1,0

Risultato: Gradi cli libertà 2 Indice statistico di Friedman 6.075 / alla probabilità P 5; 0 5.990 -/ alla probabilità P = 1 °~ 9.210 Risultato significati vo

La tollerabilità generale è risultata clinicamente buona in tutti i casi, come anche confermano i dati dj laboratorio, nessuno dei quali ha evidenziato modificazioni al di fuori della norma. CoNCLUSIONI.

I risultati della nostra sperimentazione, riassunti nella tabella n. 4, non indicano significatività per quanto riguarda il numero delle ulcere, il dolore, il prurito, la dermite eczematosa e la discromia cutanea. Per quanto riguarda i dati complessivi, tuttavia, ci pare che il nuovo topico usato riduca in tempo relativamente breve estensione, infiltrazione, arrossamento e calore. Quindi, nonostante la limitata casistica e la durata relativamente breve della sperimentazione, si potrebbe indicare l'uso di diosmina in crema almeno nei primi tempi della terapia delle ulcere varicose e postflebitiche, dove sembra agire su importanti sintomi oggettivi. Tabella n. 4. - Risultati Parametro di giudizio

Un certo grado di arrossamento cutaneo era evidente in 17 pazienti, in 5 dei quali in modo abbastanza marcato. Dopo applicazione di diosmina l'arrossamento tende a diminuire di intensità, anche se scompare solo in 3 casi. La differenza, non significativa a metà cura, diventa tale al termine dei 20 giorni di trattamento. In 12 dei nostri pazienti era rilevabile all'inizio un certo grado di ipertermia cutanea; con il trattamento instaurato, .l'ipertermia si riduce in modo significativo a fine terapia. Dolore, prurito e dermite eczematosa non risentono della terapia in modo evidente e marcato. La discromia cutanea non subisce modificazioni di sorta. La tollerabilità locale della diosmina è risultata buona in 8 casi, mediocre in 7 e cattiva in IO casi, per comparsa di bruciori , prurito e infiltrazione. In nessuno di questi casi, però, le manifestazioni sono state tali da indurre la sospensione della sperimentazione. Inoltre non si sono notati fenomeni di sensibilizzazione e/o fotosensibi lizzazione.

452

N. delle ulcere Estensione ulcere Infiltraz. - essudaz. Arrossamento cutaneo Calore cutaneo Dolore Prurito Dermite eczematosa Discromia cutanea

Valore medio iniziale

Valore medio finale

Significato delle differenze

r,43

1, 27

5,52 1,35 2,05 2,oG 1,37 1,22 1 ,73 2,17

4,18

p p p p

0,85 1,43 1,44 1, 16 1,00 1,26 2,17

> 0,05 < 0,01 < 0,05 < o,o, p < 0,01 p > 0,05 p

> 0,05 > 0,05 p p

> 0,05

RIASSUNTO. - 25 pazienti portatori cli ulcere varicose e postflebitiche delle gambe furono trattati con un nuovo to?,ico (crema a base di diosmina). Dopo venti giorni di terapia alcuni sintomi come estensione delle lesioni, infiltrazione, arrossamento e calore, erano migliorati. Gli Autori pensano che la diosmina in crema possa essere usata durante i primi tempi della terapia delle ulcere varicose e postflebitiche.

RÉs uM:É. - 25 malades atteints de ulcéres variqueuses et postphlebitiques des jambes ont été traitées avec une nou-

velie creme (diosmina). Dépuis vingt jours de traitement, quelques symptomes (extension de la lésion, infiltration, rougeur et inflammation) étaient ame.liorés. Les Auteurs considèrent qu'on peut l'employer pendant les premièrs jours de therapie des ulceres variqueuses et pcstphlebiriqucs. SuMMARY. 25 patients with varicose and postphlebitic ulcers of the legs were treated with a new copie (diosmina cream). After twenty days of therapy some symptoms, as lesion cxtension, infiltration, reddening and inflarnmation, were improved. The Authors believe it could be used on rhe fìrst days of varicose and postphlebitic ulcers therapy.

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453

COMANDO TRUPPE ANFllllE BATTAGLIONE LAG UNARI • SERENISSIYIA » Comandante : Ten. Col. t.SG R.

M~NG IOKE

L'ARTROGRAFIA DEL GINOCCHIO NELLA PATOLOGIA D EL MENISCO S. Ten. Med. cpl. Aldo Mina 1

L'artrografia del ginocchio è la visualizzazione radiografica della cavità articolare e delle sue strutture interne, ottenuta mediante l'introduzione di mezzo di contrasto. La principale indicazione all'esame artrografico è di carattere essenzialmente clinico in quanto l'eventuale meniscopatia non può essere dimostrata se non con altri mezzi diagnostici assai più indaginosi ed invasivi, quali l'artroscopia o addirittura l'incisione chirurgica e conseguente apertura della cavità articolare. Tale indagine è, pertanto, di basilare importanza diagnostica nella ortopedia, nella medicina sportiva e nella traumatologia in generale; ciò alla luce della intensa attività fisica che il servizio militare comporta. Controindicazioni ali'esecuzione della artrografia sono: - la presenza di malattie emorragiche (es. l'emofilia); - l'esistenza di un processo infettivo articolare o generalizzato in atto; -

allergia documentata al mezzo di contrasto.

J. • PATOLOGIA DEL MENISOO. Anatomopatologicamente, le lesioni più facilmente riscontrabili, nel menisco, sono rappresentate da lesioni di tipo degenerativo (degenerazione grassa, degenerazione policistica), di tipo traumatico (lacerazioni e lussazioni), di tipo neoplastico (tumori delle cartilagini semilunari), di tipo displastico (menisco discoide, megacomo), di tipo postoperatorio (menisco rigenerato).

454

11. - MATERIALI E METODJ PER LO STUDIO DEL MENISCO. A) Le apparecchiature radiologiche utilizzate per l'esecuzione dell'artrografia del ginocchio devono avere 1e seguenti caratteristiche: - tubo radiogeno con fuoco fine (almeno 0,3 mm x 0,3 mm); - possibilità di variare l'angolo di incidenza della radiazione; - possibilità di applicare all'apparecchiatura semplici accorgimenti per il fissaggio dell'articolazione nelle posizioni prescritte.

B) Materiale radiografico. Le pellicole da usarsi devono essere dotate di elevata sensibilità e definizione (es. Trimax tipo XD) ed è opportuno che vengano contenute in cassette con schermi di rinforzo a terre rare. Le dimensioni standard sono la 18 x 24 e la 24 x 30. C) Mezzi di contrasto (m.d.c.). Due sono i tipi di m.d.c. usati: i negativi (aria) ed i positivi (composti iodati) associati tra loro o singolarmente utilizzati: - m .d.c. negativi: così definiti in ragione della loro maggior radiotrasparenza nei confronti del menisco; viene utilizzata aria filtrata od ossigeno nella guantità di circa 40 - 50 cc sia nel metodo puramente gassoso che in g uello misto; - m.d.c. positivi: così definiti in ragione della loro opacità radiografica superiore al menisco. Sono composti idrosolubili iodati (quali lo Juduron 50%, Conray 60%, Contrix 28 %, Urografin 60%,

' Dirigente Servizio Sanitario.

Uromiro 300), usati singolarmente, sia in associazione con aria (artrografia al doppio contrasto). Loro caratteristiche sono: - scarsa irritabilità nei confronti della s1nov1a; assenza di reazioni dolorose ali 'introduzione endoarticolare (non è pertanto necessaria alcuna anestesia locale ed il periodo di riPoso postesame è ridotto ad un massimo di 24 ore).

III. - TECNICA DI ESECUZIONE DELL ESAME ARTROGRAFICO.

Il paziente viene posto sul tavolo radiografico in posizione supina : con tintura di iodio viene medicata la superficie cutanea, lateralmente alla rotula ed un laccio emostatico viene posto sulla coscia al III distale con il principale SCOPo di rallentare il circolo endoarticolare e, di conseguenza, il riassorbimento del m.d.c. L'operatore, con guanti sterili, punge con un piccolo ago (20/21) al di sotto della rotula con direzione cranio - caudale e latero - mediale, lievemente obliquato posteriormente di circa 30° mentre, con la mano sinistra, sposta lateralmente la rotula stessa per facilitare l'introduzione dell'ago nella cavit~1 articolare. Quando l'ago entra nella cavità suddetta si ha la sensazione di assenza di qualsiasi resistenza; a questo punto si aspira il liquido sinoviale compri• mendo, se necessario, il cavo popliteo e la rotula per favorire lo svuotamento dei recessi sinoviali. Normalmente la quantità di liquido sinoviale che ne esce è di circa 1 - 3 cc.; se vi è versamento la quantità è maggiore e va aspirata nella sua totalità onde evitare una diluizione del m.d .c. che frustrerebbe l'esame. Si inietta, a questo punto, il m.d.c. positivo (iodato), sotto controllo fluoroscopico. Allorché questo raggiunge la cavità articolare si sospende l'introduzione di contrasto e si estrae l'ago. Movimenti flessori ed estensori forzati e ripetuti favoriscono la distribuzione del m.d.c. entro la cavità articolare e la sua disposizione attorno ai menischi. Per ottenere ciò sono in media necessari 10 - 15 cc. di m.d.c. (Uromiro 300). DoPo aver così raggiunto una sufficiente visualizzazione dei profili meniscali si .procede al rilevamento dei radiogrammi che viene eseguito con

« ingrandimento diretto» usando il (( fuoco fine » e film (es. Trimax) con schermi a terre rare. E ' opportuno valersi di una proiezione panoramica in antero - posteriore che comprende entrambi i menischi e di una seriografia mirata per ogni menisco (6 spot) con vedute tangenziali degli stessi, ottenute facendo eseguire movimenti segmentari di rotazione del ginocchio od inclinando progressivamente il tubo radiogeno con rotazione dello stesso su di un asse coincidente con quello dell'arto inferiore in esame; passando da una posizione del ginocchio di extrarotazione ad una progressiva intrarotazione, il primo spot visualizza il corno posteriore, il sesto spot il corno anteriore. Si può, indicativamente, utilizzare un'esposizione dj 0,4· sec., r6 mA con 45 - 55 k V. Errori di tecnica: - eccessiva diluizione del m.d.c. : se non si aspira in quantità sufficiente il liquido sinoviale, quando·· è presente un versamento endoarticolare; - iniezione di una eccessiva quantità di m.d.c. con estesa opacizzazione e mascheramento delle strutture oggetto del l'indagine; - iniezione del m.d.c. nei tessuti molli periarticolari; - irregolare distribuzione del m.d .c. nella cavità articolare per insufficiente movimento impresso ali' arto. A titolo indicativo si possono citare altre tecniche di esecuzione dell'esame artrografìco, come quella di Lindblom che prevede 5 posizioni diverse del paziente, di cui una prona, con il tubo radiogeno inclinato di pochi gradi in senso caudo- craniale; altra tecnica usata è quella di Ruttimann, secondo la quale il menisco viene radiografato in 8 - 10 posizioni differenti mediante rotazione della gamba secondo il suo asse longitudinale a paziente in posizione prona; non è altresì da trascurare la tecnica di Van De Berg e Crevecoeur che prevede una serie da 6 a 9 proiezioni per ciascun menisco, previa trazione assiale sul ginocchio associata ad una adduzione della gamba per il menisco laterale o ad una abduzione per il menisco mediale.

IV. - SCHEMATIZZAZIONE

PROIETTIVA DELL'IMMAGINE

RADIOLOGICA DEL MENISCO.

Tralasciando le differenze anatomiche esistenti fra i due menischi, mediale e laterale, possiamo gros455

solanamente considerare ciascuno di questi sotto la forma di una semiluna ad ampia incisura centrale. Vi si può, pertanto, distinguere una porzione centrale o corpa e due corni: anteriore, più sottile e tendente alla forma a punta, ed uno posteriore, più spesso e più arrotondato. Infine, lo spessore delle varie parti del menisco è maggiore verso la grande curvatura (in rapporti di continuità con la capsula articolare), via via i o vece degrada verso la piccola curvatura (rivolta verso le eminenze intercondiloidee tibiali). Siffatto carattere anatomico, fa sì che il merusco, in qualsiasi incidenza proiettiva venga riprodotto, assuma forma a cuneo.

V. - ANATOMIA RADIOGRAFICA. Per i motivi di cui sopra, i menischi sono rappresentati, sul radiogramma, da due immagini triangolari della densità delle parti molli con base verso la capsula articolare. Il triangolo è disegnato da una linea sottile dovuta al m.d.c. che si interpone fra i menischi e le superfici articolari. E' da tener presente che il contorno meniscale deve essere liscio, mentre una irregolarità o la presenza di materiale opaco nel suo contesto si deve considerare patologica. Il margine superiore è concavo, l'inferiore è piatto e l'apice deve essere sempre ben appuntito; l'arrotondamento dello stesso indica, infatti, perdita di materiale cartilagineo meniscale. La base non viene delineata essendo il menisco ben aderente alla capsula e non potendo, quindi, penetrarvi il m.d.c., ad eccezione di un solo punto fra il corpo ed il corno posteriore del menisco laterale, dove passa il tendine del muscolo popliteo con la sua borsa, che va ad inserirsi sul condilo laterale femorale; è questa l'unica comunicazione fra spazio articolare superiore ed inferiore. Due piccoli recessi sinoviali, tra base del menisco e capsula, sul profilo posteriore del corno posteriore del menisco mediale e sul profilo inferiore del corno anteriore del menisco laterale, sono costantemente iniettati. Oltre ai menischi, in un artrogramma normale, si devono considerare le borse sinoviali. Si opacizza costantemente la borsa sovrapatellar e che comunica con la cavità articolare, tramite un ostio più o meno

completo. E' una grossa borsa della lunghezza variabile dai 7 ai 15 cm. Abbiamo inoltre la borsa poplitea che si proietta sul corpo e corno pasteriore del menisco laterale. Nella parte posteriore dell'articolazione si evidenzia, in un terzo dei casi, la borsa gastrocnemio semimembranosa, di grandezza compresa fra i 3 e i 5 cm, di aspetto arrotondato. Tale formazione può a volte coprire l'immagine dei menischi. Altre borse, normalmente, possono evidenziarsi, quali la sottocutanea della tuberosità tibiale e le infrapatellari profonde e superficiali. Evidenziabili sono pure i legamenti collaterali anche se, specie il peroneale, con maggior difficoltà. Un'altra struttura ben evidenziabile è, invece, il corpo adiposo di Hoffa, interpasto fra il legamento rotuleo e la membrana sinoviale che lo separa daJla cavità articolare; si proietta nella camera anteriore del ginocchio come un'ombra radio - trasparente di morfologia triangolare, con base alla periferia ed apice che giunge fino alla gola intercondiloidea.

VI. - SEMEIOTICA RADlOLOGI CA. Una classificazione delle lesioni meniscali può essere proposta in questi termini: - lacerazioni longitudinali (verticali, orizzontali, oblique) senza dislocazione dei frammenti; - lacerazion.i longitudinali (verticali, orizzontali, oblique) con dislocazione dei frammenti; - lesioni a manico di secchia; - lacerazioni verticali; - distacco periferico capsulare; - degenerazione meniscale; - esiti di meniscectomia; - cisti meni scali; - meniscopatia malformativa.

1) Le lacerazioni a decorso longitudinale, siano esse orizzontali, verticali od oblique, si riconoscono, quando il m.d.c. penetra nella fissurazione, come strie opache nello spazio chiaro dell'immagine cuneiforme dei menischi. 2) Se si è verificato il distacco e la lussazione di un frammento nella rima articolare, il menisco presenta la punta arrotondata nella parte interessata dalla lesione.

3) La frattura a manico di secchia cost1tu1sce un particolare aspetto del ti po precedente di lesione. Infatti il frammento, staccato ampiamente in senso longitudinale e lussato nella gola intercondiloidea, è unito, anteriormente e posteriormente, al residuo meniscale periferico, per cui l'apice meniscale appare smusso ed arrotondato in tutte le proiezioni; se il frammento lussato è grande, può allargare la rima articolare ed essere riconosciuto nella sede della lussazione come un difetto circondato da contrasto. 4) Le lacerazioni trasversali sono di difficile visualizzazione, a meno che non siano molto ampie, dato che hanno un decorso perpendicolare alla direzione dei raggi. Possono essere riconosciute se associate a fissurazioni longitudinali, nelle lesioni estensive. 5) La disinserzione periferica del menisco, se completa, si riconosce poiché il contrasto iodato, penetrando attraverso la sinoviale lacerata, nella soluzione di continuo creatasi fra menisco e capsula, delimita l'ombra meniscale cuneiforme nei suoi tre lati. Alla disinserzione può accompagnarsi la lussazione esterna ed interna del menisco stesso. Nelle disinserzioni meniscali segmentarie, che interessano più spesso i corni meniscali, il referto artrografico è positivo solo in alcune proiezioni ed è richiesta una particolare attenzione per la diagnosi differenziale con i recessi meniscali presenti fisiologicamente. 6) L'alterazione degenerativa del menisco è riconoscibi le per le irregolarità dei margini superiori ed inferiori, mentre il menisco si presenta appiattito, poco profondo, pur conservando la normale morfologia cuneiforme. Sono segni di degenerazione anche rigonfiamenti radiopachi circoscritti, per imbibizione del m.d.c. nel tessuto meniscale degenerato. 7) Dopo menitscectomia, il menisco rigenerato presenta la forma di un triangolo equilatero, o di un piccolo cuneo ad apice arrotondato, specie al corno anteriore, dove la rigenerazione non è quasi mai completa. N on mancano casi di rigenerazione completa in cui non sj notano differenze con i quadri di menisco normale. Nel menisco rigenerato possono, ovviamente, verificarsi nuove lacerazioni. L'artrografia post - operatoria è uùle anche per la ricerca di residui meniscali ritenuti (es. corno posteriore, paramenisco) che possono essere causa di sintomatologia dolorosa. 8) Le cisti meniscali prevalgono nettamente, nel rapporto di ro : 1, nel menisco laterale. Si sviluppano quasi sempre in sede parameniscale, davanti

al legamento collaterale fibulare ed all'esterno della capsula. Radiologicamente si riconoscono mediante segni indiretti (compressione capsulare). Secondo Lindblom, nella maggior parte dei casi, sono accompagnate da lacerazioni del menisco. Se tali cisti hanno uno sviluppo intra - 111.eniscale possono deformare i profili dei menischi. Nella degenerazione palicistica, se le formazioni cistiche aggettano in cavità articolare possono essere facilmente identificate. 9) La frequenza delle malformazioni meniscali è, secondo Philippon, del 2,3 %, del 2°/4 secondo Vespignani e del 5% secondo Ficat. Nel feto, ciascun menisco si presenta come un disco pieno che colma completamente la rima articolare. Nella seconda parte della vita fetale la porzione assiale si assottiglia e si riassorbe progressivamente per assumere la forma tipica del menisco dell'adulto. Il menisco discoide è dovuto a mancato riassorbimento, completo o parziale, della parte centrale. Vi sono varie forme di meniscopatie malformanve congenite: - menisco discoide completo; - memsco semidiscoide con bordo centrale rettilineo; - menisco di tipo infantile, spesso con bordo assiale concavo; - menisco anulare, megacorno anteriore, megacorno pasteriore, micromenisco; sono forme rare. Le malformazioni interessano soprattutto il menisco esterno, più raramente )'interno od entrambi i menischi. Si può sospettare un menisco discoide quando sul film standard si constata una emirima articolare particolarmente allargata. All'artrografia, l'immagine meniscale trasparente occupa tutta la larghezza dell'emirima corrispondente ed in particolare il versante tibiale del menisco esterno. Le lesioni più frequentemente associate sono fissurazioni orizzontali che scollano i piani superficiali del menisco da quelli profondi. Si osservano anche fissurazioni verticali sul bordo assiale. e/o periferico ed al centro soprattutto a livello della superficie inferiore. Il menisco pieno può usurarsi al centro fino alla perforazione. Nel tipo sern.idiscoide ed infantile l'immagine artrografica è quella di un triangolo con base capsulare di circa 20 mm di spessore, con larghezza supeòore alla norma ed accentuata concavità della limitanza superiore.

457

L'immagine radiografica del menisco anulare

corno anteriore o,oJ'/,

è formata da due triangoli, l'uno con base iuxta capsulare, come il menisco normale, l'altro a base centrale; i loro apici si affrontano nella parte centrale dell'emipiatto tibiale corrispondente. Nel megacorno posteriore od anteriore, le dimensioni patologiche del menisco sono limitate ad un solo corno; si tratta, tuttavia, di malformazioni rare.

menisco mediale 90'/,

menisco laterale 1

10 /,

VII. - LESIONI EXTRAMENISCALI.

corno posteriore s4'/, Apprezzabili all'esame artrografico sono pure le lesioni extrameniscali di cui viene. fornito un puro elenco. Lesioni legamentose: - legamento crociato anteriore; - legamento crociato posteriore; - legamento collaterale tibiale; - legamento collaterale peroneale. Lacerazioni capsulari. Lesioni della cartilagine articolare: - fratture; - eros10m; - osteocondrite disseccante; - condromalacia della patella; - corpi liberi cartilaginei. Lesioni della s.inoviale : - lesioni flogistiche; - cisti; - lesioni neopJastiche; - ipertrofia del corpa di Hoffa.

VIII. - COMMENTO. Il raffronto fra il referto artrografico ed il rilievo chirurgico dimostra un'attendibilità di tale indagine dell'ordine del 93,3% con il 3,3% di falsi pasitivi ed il 3,3 % di falsi negativi (casistica personale). Il menisco mediale viene interessato con una frequenza dieci volte maggiore del menisco laterale; le parti meniscali più colpite sono i corni posteriori, come ripartato nello schema allegato (fig. 1).

Fig.

1. - Frequenza delle lesioni meniscali, singole o associate (dati personali).

IX. - CoNCLUSIONI.

In rapporto all'innocuità ed all'assenza di complicanze importanti, l'artrografìa opaca del ginocchio è un'indagine che può essere condotta con metodicità su tutti i pazienti con problemi di gonartropatie, Si raccomanda prudenza nei cardiopatici e nei soggetti affetti da diatesi emorragiche, come pure l'osservanza meticolosa delle elementari norme atte a garantire una scrupolosa asepsi. In conclusione occorre sottolineare: - la mancanza di complicanze; - la concordanza fra dati clinici, referti radiografici e rilievi operatori; - la facilitazione per il chirurgo nella impostazione programmatica.

RIASSUNTO. Con la presente trattazione, l'Autore intende esporre una assai semplice tecnica di esecuz ione dell'esame artrografico del ginocchio e sottolinearne la grande utilità nella diagnosi delle meniscopatie, anche in rapporto alla eventuale decisione operatoria ed alla impostazione programmatica della stessa.

RfsuMf. - L'Auteur, avec cette expos1t10n, désire expliquer une tecnique d"exécution de l'examen ar.thrographique du genou très facile et il vent souligner sa grande utilité pour la <liagnostic des maladies du menisque, en rapport aussi à l'éventuelle décision chirurgique et à l'impostation programmatique de la mème.

SuMMARY. - By this subject the Author intcnds to state a very simple executing technique on the knee - joint arthrography examination; he wishes also to point out the technique usefullness on diagnosing meniscus diseases. The Author also emphasizes the technique usefullness as far as the possible surgical operation and the programmatic pian• ning of thc opcration are concerned. BfBLIOGRAFIA 1) AYE R. C., DooR T. W. and DREWRY G. R.: « Arthro· graphy of the Knee in Office Practice >). Radiology, So, 829, 1963. 2) B1ERIIAUM B. E.: (< Double contrast Knee Arthrogra· phy )>. /. Trauma, 8, 165, 1cf>7. 3) Bun W. P. ami Mc lNTYRE f. L. : « Double contrast Arthrography of the Knee >). Radio!ogy, 92, 487, 1g69. 4) EnoREN W., HEIKEL - L,-.uREN U. and RtsKA E. B.: c< Arthrography of the Knee in the Diagnosis of Torn semilunar cartilage >). Acta Ortop. Scand. , 38, 235, 1if>7. 5) FREIBERGER R. H., K1LLORA::-I P. Y. and CADORNA G.: « Arthrography of the Knee by Double Contrast Method )> . 6) HAVESON S. B. and RE1:v B. I.: ,, Latera! discoid Mcniscus of the Knee: arthrographic Diagnosis ,,. Amer. J. Roentgellol., 109, 58L, 1970. 7) f-lE1sÈR S., LA BRtOLA J. H. and MEYERS M. H.: « Arthrography of che Knce ». Radiology, 79, 822, 1g62. 8) Jr;LASO D. V.: e< Positive Contrast Arthrography of the Knee )>. Amer. f. Roentgenol., 103, 669, 1g68. 9) KELIKrnN H. and LEw1s E. K.: « Arthrograms ». Ra• diology, 52, 456, 1949. 10) KESSLER I., S1LBERMANN Z. and N1ss1M F.: ,, Arthrography of the Knce. A criticai Study or Errors and their Cources >>. Amer. f. Roentgenol., 86, 359, 1g61.

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I C LIN[C A OCULISTICI\ DELL 'UN!V ERS ITA ' DEGLI STLJ Ol O! ROMA Direttore : Prof. M. R. P 1NSARALE !STITUTO DI MEDICINA LEGALE E DELLE ASSICU RAZION I Direuore : Prof. A. M F.RLI

LENTI A CONTATTO E IDONEITA' VISIVA ALLA GUIDA Roberto Grenga

La storia delle .lenti a contatto l1a la sua origine nel 1804, quando T. Young realizzò una sorta di. tubo pieno d'acqua con alla sua estremità una lente da microscopio e con tale strumento provò a misurare il potere diottrico dell'occhio al quale lo aveva applicato. Attraverso vari perfezionamenti si giunse nel 1888 alle lenti a contatto di vetro rigido (Fick e Kalt), e nel 1937 alle lenti a contatto con materiale plastico (Muller e Obrig). La moderna tecnologia e }'adozione di materiali quali I 'idrossietilmetacrilato (IEMA) con assorbimento del 40% di acqua ed il silicone, hanno permesso, aumentando notevolmente la tollerabilità delle lenti a contatto, la loro larga diffusione come mezzo di correzione di ametropie di vario genere, anche in soggetti che precedentemente avevano dovuto r1nunciare al loro uso. Le attuali lenti a contatto morbido sono ben tollerate e presentano rischi modestissimi in confronto ai piimi modelli rigidi commercializzati. Ricordiamo brevemente quali sono le ametropie attualmente correggibili con lenti a contatto, non trascurando il particolare che, mentre per tali difetti esiste una indicazione precisa al loro uso, attualmente esse sono usate comunemente anche per correggere banali ametropie che sarebbero peraltro correggibili anche con occhiali tradizionali. Tabella 1. - Ametropie con indicazione elettiva ali 'uso di lenti a contatto:

- miopia elevata; - astigmatismo elevato (miopico, ipermetropico, semplice, composto e misto); - astigmatismo irregolare; - cheratocono; - afachia mono e bilaterale; - anisometropie elevate.

Paolo Dc Luca

Come ricordavamo già in altro precedente lavoro, attualmente in Italia il 35% della popolazione risulta essere affetto da difetti di vista e, tra questi, il 4% fa uso di lenti a contatto (1979). Esemplificando tali dati, se ne deduce che circa 800.000 persone in Italia posseggono un paio di lenti a contatto e tale cifra sembra essere destinata a salire vertiginosamente nei prossimi anni, soprattutto quando verranno commercializzate in maniera capillare le lenti a contatto di recentissima produzione ad elevatissimo potere idrofilo (o] tre il 70 %), dette anche « lenti a permanenza )>, che possono essere lasciate in situ per 30 giorni e più, sempre con le dovute precauzioni. L'uso delle lenti a contatto durante la guida di autoveicoli è regolato dal D.P. R. n. 420 del 16 giugno 1959, art. 472, successivamente modificato dal D.P.R. n. 995 del 23 settembre 1976. Riportiamo qui di seguito gl i articoli 3 e 7 del D.P.R. n. 995 del 23 settembre 1976. Articolo 3. L'articolo 472 del Regolamento approvato con decreto <lei Presidente della Repubblica 30 giugno 1959, n. 420, è sostituito dal seguente: Art. 472. Requisiti visivi. - Per conseguire la patente di guida per motoveicoli ed autoveicoli di qualsiasi categoria è necessario che il richiedente possegga campo visivo normale e senso cromatico sufficiente per distinguere rapidamente e con sicurezza i colori in uso nella segnalazione stradale. Per conseguire la patente di guida per motoveicoli cd autoveicoli delle categorie A, B, C ed F , occorre possedere una acutezza visiva non inferiore a t2/ ro, complessivi, con non meno di 4/ 10 per l'occhio che vede di meno, raggiungibile con lenti sferiche positive o negative di qualsiasi

Nota. - Comunicazione tenuta al XXI Congresso di medicina legale della Società bclgo - italo - franco - svizzera, Lerici (La Spezia), 15 - 17 maggio 1981.

valore diottrico, purché la differenza di re&azione tra le due lenti non sia superiore a 3 diottrie. In caso di visus naturale al di sotto del minimo prescritto per vizio miopico da un occhio ed ipermetropico dall'altro, correggibile rispettivamente con lenti sferiche negative o positive, la differenza di refrazione tra le due lenti non può essere del pari superiore a tre diottrie, tenendo conto sia della re&azione negativa sia di quella positiva. Quando alle lenti di base sferiche sia associata una lente cilindrica, il calcolo della differenza di refrazione deve essere effettuato tenendo conto soltanto del valore diottrico delle lenti sferiche di base. Nel caso di visus naturale al di sotto del minimo prescritto per solo vizio di astigmatismo, correggibile con lenti cilindriche, positive o negative, la differenza di re&azione tra le due lenti non deve superare le cinque diottrie. L'acutezza visiva richiesta può essere raggiunta anche con l'adozione di lenti a contatto, purché sostituibili m qualsiasi momento con gli adatti occhiali correttivi. Le correzioni di cui ai comma precedenti devono essere efficaci e tollerate. Per conseguire la patente di guida per autoveicoli delle categorie D ed E occorre possedere una acutezza visiva naturale di 8/ 10 per ciascun occhio.

Articolo 7. L'art. 476 del Regolamento approvato con decreto del Presidente della Repubblica 30 giugno 1959, n. 420, è sostituito dal seguente: Art. 476. Minorati della vista. - Possono conseguire quali minorati la patente di guida per motoveicoli ed autoveicoli delle categorie A e B, non trainanti rimorchi, di particolari tipi e caratteristiche stabiliti con decreto del Ministro per i Trasporti: a) i monocoli che abbiano nell'occhio superstite una acutezza visiva non inferiore a 10 / ro raggiungibili anche con qualsiasi correzione di lenti, purché efficaci e tollerate; b) coloro che abbiano in un occhio un·acutezza visiva inferiore ad I / 10 non correggibile con lenti e nell'altro occhio un'acutezza visiva non inferiore a 10/10 raggiungibile anche con qualsiasi correzione cli lenti purché efficaci e tollerate; e) coloro che, pur non avendo un'acutezza visiva pari aJ minimo prescritto dal secondo comma dell'art. 472 che precede, posseggono tuttavia un'acutezza visiva non inferiore a IO/ IO complessivi, con un minimo di I/ 10 nell'occhio che vede di meno raggiungibile con lenti sferiche positive o negative di qualsiasi valore diottrico, purché la differenza cli refrazione tra le due lenti non sia superiore a tre diottrie, tenendo conto sia della refrazione negativa sia di quella positiva; qualora ricorrano i casi previsti dai comma 4 e 5 del precedente articolo 472 i valori diottrici delle lenti debbono essere calcolati come stabilito nei comma stessi; d) coloro che possono raggiungere i minimi di visus prescritti dal secondo comma dell'art. 472 che precede soltanto con l':idozione di lenti a contatto.

Le correzioni di cui ai comma precedenti devono essere tollerate ed efficaci. l soggetti di cui alle lettere a) e b) del 1 ° comma debbono possedere campo visivo normale e senso cromatico sufficiente nell'occhio superstite o migliore; quelli di cui alle lettere e) e d) debbono possedere tali requisiti in ambedue gli occhi. I valori dell'acutezza visiva previsti alle lettere a), b) e e) del primo comma possono essere raggiunti anche con !"uso di lenti a contatto, purché tollerate e sostituibili in qualsiasi momento con gli adatti occhiali correttivi. I minorati della vista di cui alla lettera d) del primo comma devono disporre in qualsiasi momento di lenti a contatto di ricambio. I minorati di cui al primo comma possono conseguire la patente della categoria B, limitatamente alla guida di macchine agricole, carrelli, nonché macchine operatrici, escluse quellé a vapore, che circolino su strada, di tipi e caratteristiche stabiliti con decreto del Ministro per i Trasporti.

Il legislatore ha esteso giustamente la possibilità del rilascio della patente di categoria A e B con le limitazioni previste anche a coloro che possono raggiungere un visus utile solo con le lenti a contatto; trattasi di soggetti come gli astigmatici di elevata entità o gli affetti da cheratocono che raggiungono spesso un visus utile di IO/ JO in entrambi gli occhi solo mediante lenti a contatto, mentre con gli occhiali tradizionali non raggiungerebbero il minimo di visus richiesto dalla legge. Noi però vogliamo sottolineare quella che riteniamo essere una lacuna della vigente legge, e ci auguriamo in seguito possa essere colmata. Infatti la limitazione della idoneità alla guida rimane ancora per le anisometropie superiori alle tre diottrie e per gli afachici monoculari, sicché tali ametropi sono considerati come monocoli funzionali anche con una potenzialità visiva di ro/10 in ciascun occhio. Il concetto restrittivo cui si informa la legge deriva dalla considerazione che l'immagine corretta in tali soggetti giunge da ogni bulbo oculare al rispettivo emisfero cerebrale di diverse dimensioni (aniseiconia) e pertanto una delle due viene soppressa durante un anomalo processo di fusione che in seguito porterà alla completa esclusione di una di esse. E' invece noto che l'uso delle lenti a contatto 10 questi casi riduce in maniera drastica tale anise1eonia. In un precedente lavoro (1970) uno di noi aveva eseguito délle prove secondo le indicazioni di Ogle e coli. (1958) misurando mediante un particolare

strumento detto oroptero la cooperazione binoculare e la aniseiconia residua. Oggetto dello studio erano stati alcuhi pazienti che avevano sviluppato una cataratta monolaterale post- traumatica, e successivamente erano stati operati e la cui ametropia residua era stata corretta mediante lente corneale. Nei casi studiati il visus minimo nell'occhio afachico era di 6/10; l'altro occhio aveva 10/10. La percentuale di aniseiconia residua era stata valutata mediante lo stereoiconometro di Ames ed era risultata variante dal 4 all'8 %. Tale dato conferma quanto riportato dalla letteratura che le lenti a contatto, anche se non correggono in maniera totale la aniseiconia, consentono nel caso·della afachia monolaterale post- traumatica, una visione binoculare singola completa all'esame strumentale. I vari Autori che si sono occupati dell'argomento hanno rilevato un recupero della visione binoculare in percentuali variabili dal 50°{ (Fontan e coll., 1961; Maurer, 1962; Budde e Mackensen, 1963) ad oltre ]'80~~ (Scholossard, 1952). Recentemente, nel 1978, Cavallaro riportava una percentuale di tale recupero di circa il 62% su 221 soggetti anisornetropi. Richiamandoci alla prassi secondo la quale qualsiasi dispositivo di legge di interesse medico - legale si ispira e si informa non tanto su dati anatomici, quanto su una concezione funzionale, nel caso dell'anisometropia ben corretta con lenti corneali si ripristina una situazione funzionale accettabile dimostrata sia. dai tests che dalla pratica clinica, per cui la vigente limitazione per il conseguimento della patente di categoria A e B per coloro che presentano anisometropie superiori a tre diottrie e, tra questi, gli afachici monolaterali, sembra del tutto immotivata. Quello che ci sembra opportuno richiedere in questi soggetti è un esame della visione binoculare, esame che accerti nel singolo caso una buona stereopsi. L'attuale legislazione richiede invece ·il semplice controllo del visus, del campo visivo e del senso cromatico. L'indagine da noi sugger1ta andrebbe compiuta da medici oculisti, i soli che possano affrontare tak compito con la dovuta preparazione. La rìchiesta di esame della visione binoculare è stata già sostenuta precedentemente da altri (Mo-

dugno, r964) che rilevarono su un campione di 1.550 soggetti esaminati dopo un incidente stradale, come ben 473 di essi (il 30,5%) non presentasse il minimo visivo previsto dal Codice e compatibile con la guida. Tale controllo non sarebbe solo limitativo per quanti non posseggono una buona visione binoculare, ma potrebbe permettere di eliminare ingiuste limitazioni nei confronti di coloro che oggi sono costretti a conseguire la patente con la qualifica di minorati della vista e che invece con un corretto uso di lenti a contatto posseggono una buona funzione v1s1va.

RI ASSUNTO. G li Autori, <lopo una breve dissertazione sulle lenti a contatto, espongono i problemi legati all'idoneità visiva alla guida che derivano dal loro uso. Vengono dapprima illustrati i notevoli miglioramenti del visus nei portatori di lenti a contatto. Successivamente viene esaminato il problema del recupero della visione binoculare negli afachici e nei forti anisometropi. Si sottolinea, infine, che la vigente legislazione italiana non tiene nella necessaria considerazione i notevoli miglioramenti della funzione visiva, ottenibili mediante le lenti a contatto.

RÉslJMÉ. Les Auteurs, après une breve dissertation sur les verres dc contact, exposent !es problèmes posés par leur emploi en ce qui concerne l'aptitude visuelle à la conduite.

On illustre d'abord les considérables améliorations du visus dans !es sujets qui portent des verres de contact. Ensuite on examine le problème du recouvrement de la vision binoculaire dans !es sujets avec aphakie et avec forte anisométropie. On souligne enlìn que la législation italienne en vigueur ne tiene pas dans la considération nécessaire les remarquables améliorations de la fonction visuelle qu'on peut obtenir grace aux verres de contact.

SUMMARY. - After a brief discussion on contact - lens, the Authors expose the problems which their use arise in regard to visual fitness for driving. First they illustrate the considerable improvement in the visus of persons wearing contact - lens. Then rhe problem of binocular vision recovery in subjects suffering from aphakia and severe anisometropia, is examined. Finally they stress how the present italian legislation does not keep in due account the considerable improvement in visual function which you can obtain by contace - lens.

BIBLIOGRAFIA B uDDE E., MAc KEMEN G.: (e Zur Korrection de reinseitigen Aphakie mit Hornhaut Kontaktschalen >,, Klin. Mb!.

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UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI BARI - ISTITUTO l)I fa CLINICA O RTOPEDLCA Direttore : Prof. F. P1P1 1<0

IL PIEDE CAVO NEL LAVORATORE

F. Pipino

F. Mori

Il piede cavo, nell'ambito della patologia del piede, si caratterizza per un aumento della volta plantare, della sua distanza cioè dal piano di appoggio, con scomparsa all'esame podoscopico dell'istmo. L'area di appoggio del piede è pertanto rappresentata dall'avampiede e dal tallone, sfuggendo il mesopiede aJ contatto con il suolo. Da tale situazione morfo- funzionale scaturisce un diverso assetto biomeccanico che può essere causa di sindromi dolorose per i possibili squilibri del carico nei vari segmenti del piede. Abbiamo effettuato un dépistage in una popolazione di lavoratori, allo scopo di valutare l'incidenza percentuale del piede cavo in relazione agli altri morfotipi e valutare inoltre l'influenza che l'attività lavorativa stessa esercita sulla morfologia in cavo del piede. E ' stata scelta una popolazione di lavoratori, randomizzata, omogenea circa la mansione lavorativa specifica e le modalità con cui questa viene svolta. Le industrie esaminate appartengono al settore meccanico. Gli individui analizzati sono stati saldatori, magazzinieri, addetti alle macchine e operai in senso generale. Due sono state le costanti nella popolazione esaminata: la « ortostasi >> continua per tutto il ciclo lavorativo e la utilizzazione di calzature << anti- infortunio ». Abbiamo svolto il dépistage in fabbrica e ci siamo avvalsi essenzialmente dell'esame clinico in clinostasi, al podoscopio e nella deambulazione. Sono state inoltre evidenziate la mansione specifica, l'anzianità di lavoro, la patologia eventualmente preesistente, la patologia intercorsa sul lavoro. All'esame podoscopico è stata studiata l'impronta plantare, in relazione soprattutto al piede cavo che è stato classificato a seconda dell'area di appog-

D. Vittore

L. Molfetta

gio e della obliquità del retropiede (varo, retto, valgo). .. S?no stati messi in evidenza inoltre i segni climci d1 plantal00-ie in atto o incipienti come la <Triffe ' b delle dita, le ipercheratosi plantari o dorsali, i punti di dolorabilità elettiva, i segni di confricazione con la calzatura. La popolazione esaminata è stata di 540 operai, con un'età media di 37 anni e un'anzianità di lavoro media di IO anni. Dal nostro studio sono emersi ì seguenti dati: :-- contro un 42% di piedi con impronta podoscop1camente normale e un 32% di piedi con impronta di piattismo, il piede cavo è stato rilevato nel 26~<, dei casi (tab. 1); T ABELLA N.

Operai = 540 pari a 1 .080 piedi esaminati Mo,-jotipo

P. con impronta normale P. con impronta di piattismo . P. con impronta di cavismo .

Numero

456 piedi 42

346 piedi 32 278 piedi 26

- differenziando i vari tipi di piede cavo, si è constatato che il piede cavo - valgo è nettamente più frequente; infatti del 26°,{ di piedi cavi, il 22,36% appartiene alla varietà cavo- valgo, 1'1,85% alla varietà cavo- retto e 1'1,79% al piede cavo varo (tab. 2). TABELLA N. 2

Piede cavo ( = 26%) Piede cavo valgo Piede cavo retto Piede cavo varo Nota. - Relazione al Convegno su: « Il piede cavo nell'attività sportiva, militare e lavorativa », Firenze, 26 aprile 1983.

Accanto al puro rilievo statistico dei vari morfotipi di piede, si è cercato di porre in evidenza la presenza di plantalgie e la loro correlazione al tipo morfologico di piede stesso. ella nostra analisi le ta1algie sono state ritrovate nel 4% circa e le metatarsalgie nel 28% (la metà delle quali in fase algica) del totale dei piedi esaminati. Correlando le metatarsalgie al morfotipo di piede, nei piedi podoscopicamente normali incidono per il 5% ; tale percentuale scende al 2,5°~ nei pazienti con piedi piatti e sale ad oltre il 10~~ nei piedi cavi (tab. 3). In questi ultimi l'incidenza percentuale è stata maggiore (8%) per il piede cavo- varo e minore (2°~) per il piede cavo-valgo. TAII.ELLA N.

MORFOTIPO

METATARSALGIA

42 /. NORMALE

32 ¼ PIATTO 26 1/. CAVO

10 1/.

Quest'ultimo dato avvalora la convinzione che sia il piede cavo - varo il morfotipo vero di patologia da aumento della volta plantare, cui si correlano le plantalgie e le metatarsalgie in particolare, in rapporto al momento patogenetico biomeccanico. Il piede cavo - valgo rappresenta un morfotipo particolare, di non certa identificazione anatomo funzionale, in cui si associa un aumento della volta plantare ad un r•etropiede valgo caratteristico del piede piatto. Nella genesi delle metatarsalgie ha il medesimo significato di quest'ultimo, producendole rispettivamente, infatti, nel 2% e nel 2,5°{. Facendo riferjmento alla nostra classificazione delle metatarsalgie in totali, da squilibrio fra piede calcaneare e piede astragalico e da squilibrio intrinseco al piede astragalico, abbiamo constatato nella nostra indagine che sono preponderanti le metatar-

salgie totali con ipercheratosi sotto tutte le teste metatarsali o elettivamente al I e al V; sono state inoltre evidenziate sindromi dolorose senza ipercheratosi e plantalgie mediane dorsali. Quali sono stati pertanto gli elementi patogenetici delle plantalgie nella popolazione di lavoratori esaminata? Se si pone attenzione ai dati relativi all'incidenza delle metatarsalgie nei vari morfotipi di piede, emerge che la sindrome dolorosa non ha nel dismorfismo di base il principale elemento patogenetico; ciò viene confermato dalla percentuale di algie in pazienti con piedi normali o piatti, che è addirittura più elevata nei primi rispetto ai secondi. Il piede cavo che, per l'assetto biomeccanico alterato, rappresenta il substrato anatomo - funzionale più valido al realizzarsi dello squilibrio del carico, ha fornito anch'esso una percentuale dj metatarsalgie che, pur essendo significativamente più alta rispetto ad altre situazioni, non è però altissima. In altri termini la presenza delle plantalgie nel piede normale, oltre che nel piatto e nel cavo, fa valorizzare in misura apprezzabile le altre cause patogenetiche. Anche il tipo di metatarsalgia totale con ipercheratosi è propria di alcuni tipi di calzatura. Riteniamo pertanto alla luce dei risultati ottenuti che l'uso delle particolari calzature anti - infortunio e l'ortostasi, pressoché continua durante il ciclo lavorativo, siano i fattori capaci di alterare l'assetto biomeccanico normale o aggravare una condizione di base già alterata e quindi importanti cause di plantalgie. A fronte pertanto di uno studio puramente statistico circa l'incidenza del piede cavo in una popolazione di lavoratori, tale dépistage ci ha confermato che il piede cavo può rimanere asintomatico in assenza d( fattori scatenanti, quali, nel nostro caso, la stazione eretta continua e l'uso di calzature anti infortunio, necessarie, ma rigide, rinforzate alla tomaia per proteggere il piede da possibili traumi da schiacciamento. Allo stesso modo un piede in apparenza normale può manifestare una plantalgia se i fattori citati ne alterano l'equilibrio. Trattandosi di individui per i quali l'attività lavorativa continuerà ad essere la medesima e per i quali non patranno essere rimosse le cause delle plantalgie, abbiamo proposto, come prevenzione, l'uso di una ortesi pneumo - dinamica in grado di far fronte allo squilibrio biomeccanico legato al di-

smodì.smo di base, ma soprattutto alla ortostasi prolungata e ali 'uso delle calzature già descritte. Tale sistema è costituito da camere di aria poste sotto la regione metatarsale e sotto la regione calcaneare. Il sistema anteriore, collocato sotto le teste metatarsali , riequilibra dinamicamente il carico in avampiedi sottoposti a stress continuo per tutta la durata del lavoro. li presupposto biomeccanico fondamentale che ispira tale ortesi è che Ja metatarsalgia, più che da un eccesso di carico, è causata da uno squilibrio dello stesso fra tutte le teste metatarsali. Occorre quindi. non scaricare il singolo metatarsale con sistemi rigidi che potrebbero essere efficaci in funzione dell'appoggio statico, ma inefficaci in relazione ai continui mutamenti del carico. Il sistema pneumo - dinamico quindi, nel riequilibrare il carico trasversalmente, non costituisce cunei di iperpressione sotto il singolo metatarsale e non sposta quindi il sovraccarico alle teste viciniori.

R 1AssuNTO. - Gli Autori hannn effettuato un dépistage in alcune industrie del settore meccanico allo scopo di valutare la incidenza del piede cavo e !"influenza che l'attività lavorativa svolge su tale patologia. Si è constatato che il dismorfìsmo di base può rimanere asintomatico se non imervengono altri fattori patogenetici che scatenano la metatarsalgia. Nella popolazione di lavoratori esaminata tali fauori sono stati identificati nell'uso di calzature anti - infortunio e nella ortostasi prolungata. Per il trattamento delle plantalgie viene proposta una ortesi dinamica, pneumatica in grado di riequilibrare gli stress dell'avampiede.

RisuMÉ. Les Auteurs ont réalisé un dépistage en quelques industries à la branche mécanique dans le but d'évaluer l'incidence du pied creuse et de l'influeoce que l'activité dc travail exerce sur cette pathologie. On a conslaté que le dismorph isme peut rester asymptomatique si d'autres facteurs pathogéniques n·arrivent en soutenir la métatarsalgie. Dans la populatioo de travailleurs qu'on a examinés ces facteurs dans l'usage dc chaussurcs anti - accident e dans l'orthostase prolongé. Pour le traitment des planralgies on propose une orthèsc dynamique, pneumatique qui équilibrc Ics stress de l'avant pied.

SuMMARY. - Thc Authors effect a depistage in some mechanical industries io ordcr to value the incidence of cavus foot and thc influence of the work in such pathology. They observe that che dismorfism is asymptomatic till some pathogenic factors cause a metatarsalgy. In thc examine<l workmen, such factors are: a nei - accident shoes and a prolonged orthostalism. For che trcatment of the piantar - pain is proposed a pneumodynamic orthesis reequilibrating Lhc stress of fore - fooc.

BIBLJOGRAFlA V.: « Pathologie du pied "· Masson et C.ie Ed., Paris, 1 if,7. V1LAr>OT A.: << Patologia e clinica dell'avampiede " · Verduci Editore, 1975. V1LADOT A.: " Dieci lezioni di patologia del piede». Erme~ Medica Edit., Roma, 1981. V1rroRE D., MOLFETTA L.: << Influenza della calzatura e dell'ortesi nell'assetto biomeccanico del piede nell'adulto». Chir. Piede, 6, 377, 19il2.

LntEVRI:.

OSPEDALE MILITARE DI FIRENZE « ANGELO VANNl:-l'I M.O . V .M. » Direttore in S. V.: Col. Med . spc Dotl. A. P \l.,11rn1 REP ARTO OCULISTICO , Capo Reparto ; Magg . Med. Dott. L. B., s1 LF

ALCUNE CONSIDERAZIONI SUL CHERATOCONO E GLI ALTRI VIZI DI REFRAZIONE NELLA POPOLAZIONE DI LEVA Magg. Med. D ott. Luigi Basile Dott. Mario Scrivanti S. Ten. Med. Dott. Alessandro Franchini

Il cheratocono è un'alterazione non infiammatoria della cornea caratterizzata da un'ectasia di questa su un suo asse. Esistono numerose teorie per spiegarne l'insorgenza; le principali sono: quella che lo considera come una alterazione di sviluppo; quella che lo ritiene di natura degenerativa; quella che lo suppone secondario ad un processo virale o ad uno stato di malnutrizione; quella disendocrina. Che possa essere una distrofia primitiva è suggerito dall'incidenza, peraltro rara, nello stesso ambito familiare; si tratterebbe di una ereditarietà a carattere recessivo e talora dominante irregolare. Sul piano clinico possiamo distinguere una forma frusta o abortiva caratterizzata dalla presenza di un astigmatismo irregolare dovuto ad una modesta ectasia corneale, ed una forma conclamata acuta. Tra la prima e la seconda forma esiste tutta una serie di segni clinici evidenziabili alla lampada a fessura, cos~ distinti: - assottigliamento della cornea all'apice del cono da 1/2 a 1/ 5 dello spessore normale; - la presenza di un riflesso dell'endotelio in corrispondenza dell'apice del cono dovuto all'aumento della concavità posteriore della superficie endoteliale; - linee verticali visibili negli strati più profondi dello stroma dovute a fenomeni meccanici di tensione; - visualizzazione delle fibre nervose che fo:mano un reticolo grigiastro (reperto incostante) ; - anello di Fleischer che appare di solito in forma incompleta a contornare la base del cono, di colorito giallo - verde per il deposito di emosiderina negli strati superficiali della membrana di J3owman; - rotture della membrana di Descemet ; - rotture della membrana di Bowman..

Gli ultimi due aspetti caratterizzano la forma acuta che può evolvere nella perforazione corneale. Dal punto di vista anatomopatologico si assiste ad una degenerazione progressiva fibrillare della membrana di Bowman e delle stesse lamelle corneali . Sapendo che il cheratocono colpisce soprattutto i giovani con una percentuale variabile da regione a regione da I / rnoo a r / 25000 (Duke Elder), ed avendo la possibilità di controllare la popolazione di leva in _relazione alla patologia oculare detenninata da difetti refrattivi o di altra natura, si è pensato di osservarne l'incidenza in confronto alle turbe refrattive. MATERIALE E METODO.

Lo studio è stato condotto per un periodo di cinque anni ( 1975 - '80) su r r.916 soggetti di sesso maschile e di età compresa tra i J8 e i 26 anni . La visita oculistica si basa sull'ispezione degli annessi sull'esame biomicroscopico del segmento anteriore, sulla determinazione dell'acuità visiva per lontano e per vicino con e senza correzione, sull'esame del fondo oculare, del senso cromatico dell'equilibrio muscolare estrinseco ed intrinseco. Ai fini dell'idoneità al servizio di leva molta attenzione si pone ncll 'esame schiascopico, che di routine si esegue in cicloplegia farmacologica. Tralasciando la patologia traumatica ed organica, abbiamo preso in considerazione i vizi di rifrazione suddividendoli in base alla mono - bilateralit) , al tipo e all'entità del difetto. Per quanto riguarda .l 'entità, le forme sferiche sono state suddivise in lievi per un difetto rifrattivo minore od uguale a 3 diottrie, in medie tra tre e sei diottrie, ed in elevate oltre le 6 d.iottrie; mentre l'astigmatismo lieve è stato considerato fino a 2 diottrie, medio oltre le 2 e fino alle 4 diottrie, elevato oltre le 4. diottrie.

Facciamo presente che abbiamo inquadrato, nelle forme miopiche ed ipermetropiche pure, alcuni vizi di rifrazione che presentavano, in associazione con l'ametropia sferica, un lieve astigmatismo, la cui correzione, però, non modificava l'acuità visiva del soggetto ottenuta con la sola lente sferica. Abbiamo pure considerato i casi di cheratocono, che abbiamo suddiviso in base alla mono - bilateralità dell'interessamento oculare, al deficit visivo riscontrato con la correzione ottica mediante lenti tradizionali.

Tav. r. - Incidenza del cheratocono

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RISULTATI.

Dall'indagine così condotta è emerso che su r 1.9r6 soggetti 3.978 (33,38%) erano portatori di una miopia semplice; r.251 (ro,50%) di una ipermetropia semplice; 56r (4,70%) di un astigmatismo miopico semplice; 715 (6%) di un astigmatismo ipermetropico semplice; 2.948 (24,73~/4) di un astigmatismo miopico composto; 1.946 (r6,33%) di un astigmatismo ipermetropico composto; 418 (3,50;~) di un astigmatismo misto. Solo 99 (0,83°/4) soggetti presentavano un cheratocono più o meno evoluto, a carico di uno (40 soggetti) o di entrambi gli occhi (59 soggetti). Sul piano funzionale si riscontrava una ambliopia profonda, inferiore - uguale a 2 / ro, in 37 soggetti monolateralmente ed in 8 bilateralmente; una ambliopia media, cioè maggiore di 2/ 10 inferiore - uguale a 5/ IO, in r9 soggetti monolateralmente ed in 14 bilateralmente; una ambliopia lieve, superiore di 5/ IO inferiore - uguale agli 8 / ro, in 13 soggetti monolateralmente ed in 4 bilateralmente. CoNSTDERAZIONJ E CONCLUSIONI.

Dai dati ottenuti e schematicamente riprodotti nella tavola t ci sembra di poter trarre alcune considerazioni. Il cheratocono è una entità clinica piuttosto rara, che incide nel gruppo da noi osservato, rispetto ai vizi di rifrazione, solo per lo o,83 °~. Se si tiene presente che il cheratocono ha una insorgenza giovanile, il nostro dato statistico, riferito ad una popolazione di età media di 22 anni, appare ancora più significativo. Rispetto poi alle percentuali riferite da aJtri Autori, variabili da 1/1000 a r / 25000, queste sono 468

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ricavate senza limitazione d'età e di sesso, comprendendo sia soggetti ametropi che emmetropi; per cui il nostro dato rapportato a tale popolazione potrebbe rientrare, ampiamente, entro tali valori. Dal grafico si nota che altri vizi refrattivi presentano un'incidenza inferiore all'r % : sono l'astigmatismo miopico semplice (0,35%) ed ipermetropico semplice forte (0,35%); l'astigmatismo miopico medio associato a forte miopia (0,46%) ; l'astigmatismo miopico composto forte (0,58%); l'astigmatismo ipermetropico medio associato a forte ipermetropia (0,28%); l'astigmatismo ipermetropico composto forte (o,73 'ì~); l'astigmatismo misto lieve (o,6o'ì·~). Questa osservazione potrebbe avere un significato eziopatogenetico se si considera il cheratocono come l'evoluzione anomala di una di queste turbe refrattive, in particolare dell 'astigmatismo miopico composto. Per quanto riguarda l'acuità visiva, questa appare compromessa in relazione alle caratteristiche dell'ectasia corneale. Si tratta generalmente di una

l l

ambliopia organica e non funzionale, proprio perché il cheratocono si mani.festa nei giovani che hanno ormai già sviluppato l'esperienza psicosensoriale dell'apparato visivo. Un'ulteriore conferma di questo è dato dai buoni risultati funzionali ottenuti con le lenti corneali, e, nei casi più gravi, con l'intervento chirurgico. Un altro dato emerso dalla nostra indagine e valido non solo per il cheratocono, ma per tutte Je ametropie considerate, è l'incidenza maggiore delle forme bilaterali rispetto alle monolaterali; per cui se il vizio rdrattivo è da considerarsi un difetto di sviluppo del bulbo oculare questo coinvolge abitualmente entrambi gli occhi, anche se talora in modo asimmetrico.

R 1AssUNTo. - Gli Autori, mediante un ' indagine compiuta su un numero considerevole di g iovani sottoposti a visita oculistica di leva, confrontano l'incidenza del cheratocono con gli alrri vizi di rifrazione, e ne discutono g li aspetti più significativi.

RÉs uMÉ. Les AA., au moyeo d'une investigation, conduite sur un nombreux groupe de jeunes rec rues, comparent l'incidence du kérarocone avec l'incidence des défauts <le réfraction, et ils discutent les aspects les plus significatifs.

SuM.\IARY. - The AA. compare the percentage of keratoconus with that of anomalies of refraction obtained from an investigation in young recruits and they consider the most significane results.

BIBLIOGRAFIA B oN,\VOLONTÀ

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OSPEDALE Mll, !TARE DI BOLOGNA « $. TEN. MED. G UCCI LINO M.O . AL V.M. » REPARTO C!llRUP,G IA - ORTO PEDIA

UN CASO INSOLITO DI POLIDATTILIA DEL PIEDE

Ten. Col. Mcd. E. Caruso

S. Ten. Mcd. A. Lelli

NoTE 1NTRoourr1vE. La polidattilia è classificabile nelle malformazioni delle dita del piede come alterazione numerica congenita interessante per lo più il I e il V dito. Non sempre si ha una connessione ossea (associata ad un metatarso soprannumerale aplasico). La bifidità che spesso risulta in tale deformità è sovente terminale. Dalla bibliografia esaminata abbiamo potuto rilevare che le pubblicazioni al riguardo sono in numero scarso e ciò ha ulteriormen:e stimolato il nostro interesse nel presentare questo caso clinico da noi osservato nel maggio del 1982.

Dott. A. Naldi

colato fra il IV ed il V metatarso (fig. 1) e la presenza di un numero pari (quattro) di piccole ossa alla estremità distale del V dito.

CASO CLINICO.

Il militare in oggetto, T. Pierluigi, di anni 21, si è presentato nel nostro Reparto di Chirurgia ed Ortopedia dell'Ospedale Militare di Bologna accusando una sintomatologia dolorosa al piede sinistro associata ad impotenza funzionale che era comparsa durante il periodo addestrativo formale con il prolungato uso delle calzature militari. All'esame obiettivo si osserva un piede sinistro di aspetto regolare con volta plantare -in asse, teste metatarsali ben allineate ed il V dito tozzo, dolente, edematoso, arrossato con presenza di due matrici ungueali nettamente distinte. Questo dito si presenta dolente alla palpazione superficiale profonda e alla digitopressione sulla superficie laterale. 11 militare nella raccolta anamnestica aveva fatto presente di essere portatore dalla nascita di una malformazione congenita al piede sinistro. L 'esame radiografico ci ha confermato i dati anamnestici ed obiettivi raccolti evidenziando la presenza di un osso soprannumerario aplasico arti-

Fig. x.

CoNcLus10N1. Gli Autori hanno ritenuto opportuno descrivere questo caso in quanto sono implicati aspetti sia clinico - chirurgici che medico - legali. L'aspetto clinico riguarda la singolarità della deformazione con assenza di bìfìdità terminale o del VI dito soprannumerario (classiche dita sei) e la presenza al contrario di sole cinque dita. Oltremodo insolito e di interesse chirurgico - bioptico l'osso soprannumerario in quanto pur propendendo per

la sua natura di aplasia metatarsale l'unica certezza deriva dall'esplorazione chirurgica e dall'esame istologico. L'implicazione medico - legale scaturisce dalla richiesta di una eventuale declassificazione del militare; in questo caso la malformazione è stata giudicata in sede di Collegio Medico durante la visita di leva. Il provvedimento da noi intrapreso è stato quindi di idoneità al servizio militare ed invio del militare al proprio Reparto in quanto il piede stesso non era deformato e l'uso delle calzature militari era ben tollerato. Si segnala inoltre che al militare è stato proposto un intervento chirurgico che è stato, al momento, rifiutato. A questo proposito merita ricordare che l'età ottimale per l'intervento è quella dei cinque - sei anni.

was present in a young soldier hospitalised in the Military H ospital of Bologna in may 1~2.

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G li Autori trattano un insolito caw di polidattilia del piede (V dito) in un g iovane mi litare ricoverato all'Ospedale Militare di Bologna nel maggio 1982. RIASS UNTO. -

R ÉSUMÉ. Les Auteurs traitent un insolite cas de polydactylis du pied (V doigt) dans un jeunc militaire, qui a été rcçu dans l' H opital Militaire de Bologna (mai 1982).

S uMMARY. - The Authors dea! with an unusual case of polydactyly of t he foot (5t11 toe). The congenita! disease

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OSP EDALE MILITARE DI Cl-UET I « TEN . GE:>: . MED. ALFREDO BUCClANTE M. A. V.M. » Direttore : T cn. C-OI. Mcd. S. B1:sc.\l NO REPARTO Dl MEDI CIN A GENERALE Capo Reparto: 'l'cn . Col. Md. G. Sc 1RÈ

LE SINDROMI N EUROVASCOLARI DELL'ARTO SUPERIORE Osservazione su un caso di sindrome da compressione dello spazio costo - clavicolare Ten. Col. Med. Gaetano Scirè S. Ten. Med. Claudio Bait S. Ten. Med. Armando Ranelli

INTRODUZIONE.

Nella pratica clinica non è rara l'osservazione di malati che accusano in corrispondenza di uno o di entrambi gli arti superiori disturbi di non sempre facile interpretazione. Si tratta, a volte, di una sintomatologia nervosa sotto forma di dolori, parestesie, ipoestesie, ipotrofia muscolare; altre volte si osserva una sintomatologia arteriosa particolarmente evidente alla mano, per lo più con il carattere della crisi ischemica tipica del morbo di Raynaud; altre volte, infine, la sintomatologia è di tipo prettamente venoso, con arto cianotico, edematoso, con vene rigonfie. I suddetti quadri sintomatologici il più delle volte non si presen~ano isolati, ma si intrecciano fra loro con predominanza di disturbi riferibili ad una particolare sintomatologia. L 'esperienza chirurgica va ormai dimostrando che il più delle volte la causa principale di tali sindromi risiede in un disturbo meccanico esercitato sulle formazioni nervose e sui tronchi vasali axillo succlavici. Infatti gli elementi vascolo - nervosi destinati all'arto superiore, che hanno origine topografica molto diversa, prima di convergere verso l'ascella, prendono intimo contatto con formazioni anatomìche molto robuste guaii muscoli, tendini ed ossa; pertanto si può capire come tali elementi strutturalmente più delicati e funzionalmente più sensibili possano, per alterazioni di rapporti o di struttura con formazioni anatomiche contigue, r.isentirne danno. E' ovvio che non sempre è facile e talora impossibile la valutazione clinica di una genesi di tale tipo. ETIOPATOGENESI E CLASSIFICAZIONE.

Le formazioni vascolo - nervose dirette all'arto supenore, attraversando la regione sopraclavicolare

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ed ascellare, passano attraverso spazi che, in conseguenza di particolari m ovimenti e di abnormi situazioni anatomiche, possono subire una riduzione di ampiezza tale da provocare una compressione delle formazioni stesse. In particolare tali spazi sono: a) il triangolo interscalenico; b) lo spazio costo - clavicolare; e) la zona di transito fra la regione sottoclaveare ed ascellare denominata << puleggia coraco pettorale ». Il triangolo interscalenico è costin,ito dai muscoli scaleno anteriore e scaleno medio che rappresentano i lati del triangolo e dalla prima costa che rappresenta la base. Nel triangolo passano l'arteria succlavia ed i cordoni del plesso brachiale. Anteriormente al muscolo scaleno anteriore decorre la vena succlavia. Misurazioni effettuate in soggetti normali hanno dimostrato l'estrema ristrettezza di tale spazio (Daseler, Anson, 1959). Da tale situazione anatomica deriva la possibilità che modificazioni anche minime dei lati del triangolo, su base patologica o funzionale, portino ad una diminuzione in ampiezza della fessura interscalenica. Queste condizioni si attuano normalmente nella fase inspiratoria della respirazione (riduzione della base del triangolo per sollevamento della 1 " costa, e riduzione dell'angolo compreso fra le inserzioni cervicali dei muscoli predetti). Una riduzione della fessura interscalcnica si può avere inoltre per variazioni della normale curvatura della colonna cervicale. Lo spazio costo- clavicolare è delimitato anteriormente dalla clavicola, dal sottostante muscolo succlavio e dal legamento costo - coracoideo; postero medialmente dalla prima costa e dalle inserzioni dei muscoli scaleno medio ed anteriore; postero lateralmente dal margine superiore della scapola. Cau-

sa morfologica di una riduzione dello spazio costo clavicolare può essere un appiattimento della concavità posteriore normalmente presente al 3° medio della clavicola. Oltre a questo fattore sono da considerare quelle modificazioni legate alla dinamica del cingolo scapolare. A spalle in posizione normale l'asse della clavicola forma, con un piano orizzontale passante per l'articolazione sterno- clavicolare, un angolo frontale di 15°. I movimenti di elevazione della spalla determinano un mutamento dei rapporti fra 1 costa, clavicola e masse muscolari, in quanto i 73 distali della clavicola, normalmente in sede laterale rispetto alla 1 a costa, si portano medialmente al corpo di questa con relativa riduzione dell'angolo sterno - clavicolare trasversale. Contemporaneamente il 3° medio della clavicola si avvicina ai muscoli scaleni: in queste condizioni si realizza un decremento dello spazio costo - claveare. Nell'abduzione dell'arto la clavicola sottostà a due distinti movimenti: sollevamento della sua estremità sternale e rotazione del suo asse longitudinale. Ambedue questi movimenti tendono a ridurre lo spazio suddetto avvicinando la clavicola, il muscolo succlavio ed il legamento costo - coracoideo alla 1• costa ed alle strutture Posteriori rappresentate dallo scaleno anteriore. La riduzione dello spazio costo - clavicolare riconosce, però, anche una genesi diversa legata sia a particolari movimenti del moncone della spalla (abbassamento e retropulsione forzata) che ad un sollevamento della prima costa. La prima evenienza è stata descritta da Falconer e Weddel (1943) e da Rogers (1949) e si identifica con la cosiddetta « prova di attenti militare » di McGowan e Velinsky (1949) che meglio vedremo in seguito. Nella puleggia coraco - pettorale gli elementi anatomici che entrano in gioco sono rappresentati dal tendine del muscolo piccolo pettorale, dall'apofisi coracoide e dalla testa dell'omero che costituiscono una sorta di puleggia contro la quale, in determinati atteggiamenti dell'arto superiore, vengono costretti gli elementi neurovascolari. Ciò si verifica nel movimento di iperabduzione che si realizza con una escursione di 180" dell'arto superiore. Le sindromi neurovascolari dell'arto supenore riconoscono momenti etiologici diversi. 3

Fattori congeniti. 1. - Anomalie di sviluppo, di numero e di inserzione di formazioni muscolo - legamentose (muscoli scaleni, legamento vertebro - pleurale). 2. - Costa cervicale. 3. - Ipertrofia apofìso - trasversaria della 7" vertebra cervicale. 4. - Anomalie della 1' costa. 5. - Anomalie della clavicola.

Fattori acquisiti. r. - Muscoli scaleni (ipertrofia, sclero - atrofia). Muscolo succlavio (ipertrofia). 3. - Colonna cervicale (spondiloartrosi, deviazione della colonna, ernia del disco, ecc.). 4. - Clavicola (fratture, esostosi, pseudoartrosi, callo osseo patologico). 5. - 1~ costa (come sopra). 6. - Testa dell'omero (fratture, lussazioni). 2. -

I fattori causali sono quindi riportabili fondamentalmente a due tipi: ossei e legamentosi. Essi possono agire nei già descritti spazi di compressione potenziale degli elementi vascolo- nervosi: triangolo interscalenico, spazio costo - clavicolare, puleggia coraco - pettorale.

Il caso da noi esaminato riguarda un militare inviato dal Corpo con diagnosi di << Sospetta alterazione del plesso brachiale ». Il soggetto, un giovane di anni 20, di costituzione longilinea astenica, in buone condizioni generali di salute, aveva cominciato ad accusare da circa venti giorni dolore al braccio destro, accompagnato da parestesie alle dita della mano. Successivamente comparsa di colorito cianotico all'avambraccio ed alla mano con lieve edema di tutto l'arto. Non turgore delle vene superficiali. In seguito progressiva riduzione di forza dell'arto interessato. L'E.O.L. evidenziava un arto lievemente tumefatto con colorito cianotico, anestesia tattile e dolorifica con iporiflessia profonda. La misurazione della pressione arteriosa su arto addotto faceva registrare valori uguali all'arto controlaterale. Veniva eseguita una radiografia della colonna cervicale, della spalla destra e del torace; non si evidenziavano coste cervicali né lesioni ossee; la 1 a costa, invece, si presentava molto larga: 4 cm circa. L'oscillome473

tria eseguita ad arto addotto non faceva registrare variazioni del polso arterioso rispetto al controlaterale. Con arto abdotto a 90°, invece, si registrava nell'arto interessato una netta modificazione dell'onda sfigmica con diminuzione di ampiezza rispetto all'arto controlaterale. La manovra di Adson era negativa. Il test di iperabduzione di Boyer - Wright positivo. La prova di attenti militare di McGowan- Velinsk y positiva. Dall'analisi della sintomatologia soggettiva ed oggettiva, dei tests clinici, radiologici e strumentali sopra descritti, e dalla valutazione della costituzione del soggetto (infatti nei soggetti astenici con masse muscolari ipotrofiche, può verificarsi uno stabile abbassamento del cingolo clavi - scapolare sul tronco di cono toracico, sicché lo spazio costo - clavicolare risulta di conseguenza diminuito), si è giunti alla diagnosi finale di « Sindrome neuro - vascolare del1'arto superiore da compressione costo- clavicolare e sindrome di Falconer - Weddel )). Questa sindrome già delineata da Lewis - Pickering (1936) e da Eden (1939) fu individuata nel suo preciso meccanismo patogenetico da Falconer Weddel ( 1943). Questi due ufficiali medici osservarono, durante la seconda guerra mondiale, che soldati che trasportavano pesanti pacchi di munizioni con entrambi gli arti estesi, presentavano una sindrome neurovascolare che fu, in un primo momento, attribuita allo scaleno anteriore. - Alcuni di questi soldati furono operati di scalenectomia, ma la sindrome non regredì. Fu perciò che questi Autori, in base a ricerche anatomiche, attribuirono l'origine dei d.isturbi a compressione del fascio vascolo nervoso per riduzione dello spazio costo - clavicolare che si determinava nella retropulsione ed abbassamento della spalla a collo fissato in estensione come accade appunto a chi porta, per esempio, pesanti fardelli. Va precisato però che una riduzione dello spazio costo - clavicolare può aversi al tresì nei movimenti di abduzione dell'arto. Pertanto alla base della sindrome sta la compressione delle formazioni vascolari e nervose a livello della tenaglia costituita dalla parte media della clavicola e dalla r" costa, per riduzione degli angoli sterno - clavicolari frontale e trasversale, come è stato illustrato precedentemente. La diagnosi si basa essenzialmente sulla positività della prova di attenti militare di McGowan -

474

Velinsky che consiste nello spostare la spalla in dietro ed in basso, come si verifica appunto nell'atteggiamento di attenti militare. La positività è data, oltre che dallo scatenamento della sintomatologia accennata precedentemente, anche dal riscontro di una scomparsa o di una riduzione di ampiezza del polso arterioso, eventualmente percepita con metodo oscillometrico. Per quanto riguarda la terapia bisogna dire che questa è essenzialmente chirurgica. La terapia medica si basa infatti sul riposo e sull'evitare tutti quei movimenti che restringono lo spazio costo - claveare come l'abbassamento e la retropulsione della spalla, l'abduzione della spalla, l'abduzione del braccio. E' ovvio che essendo questi legati il più delle volte al mestiere, bisogna consigliare di cambiarlo. Possono essere utili quegli esercizi diretti a rinforzare i muscoli elevatori della scapola ed il muscolo trapezio; va detto però che, pur trattandosi di terapia razionale e fisiologica, gli stessi Autori che l'hanno proposta e sperimentata (McGowan - Velinsky) ammettono la scarsa efficacia. La terapia chirurgica rappresenta il trattamento di elezione; la finalità da raggiungere è quella di allargare lo spazio costo - clavicolare troppo angusto.

RIASSuNTO. - Sulla scorta di una osservazione personale su di un caso di sindrome da compressione costo - clavicolare, vengono, in sintesi, trattati i momenti etiopatogenetici e clinici e le possibilità terapeutiche dell'affezione 10 esame.

R.Ésm1É. - Exposant une observation persone! sur un cas de syndrome par compression coté - claviculaire, on a résume les elements etiopatogenetiques et cliniques et les possibilicés therapeuciques d'une celle affection.

SuMMARY. - According ro an owen observation of one case of « costodavicular compression syndrome » the main etiopathogenetic and clinical bases are synthetically dealed with che disease' s treatment.

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LA PAGINA CULTURALE Il Prof. Massani, già noto ai lettori per il piacet,ole e ben documentato articolo sulle origini e la vita del!' Ospedale di S. Spirito ( G .M.M. n. r / 83), ha acconsentito a ricavare per il nostro Giornale il presente articolo da un volume di prossima pubblicazione suli'Ospedale di S. Giovanni in Laterano, elaborato nel quadro degli studi condotti dal!' Autore sulla storia di tutti gli Ospedali romani. L'articolo parla di luoghi ben noti ai medici ed a quanti sul colle del Celio esplicano la loro attività professionale, in Ospedali sia civili che militari, tracciandone un profilo storico - archeologico completo e piacevole; esso, peraltro, rappresenta una integrazione ed un completamento dell'a1·ticolo di Monsignor Caraffa sull'origine e la storia dell'Ospedale di S. Giovanni in Laterano (G .M.M. n. 5/82). Credo pertanto che il presente lavoro sarà gradito non solo ai lettori romani che ameranno « saperne di più >> sui luoghi del loro quotidiano lavoro, ma anche a tutti gli appassionati di archeologia, storia ed urbanistica. D. M. MoNAco

TOPOGRAFIA E SVILUPPO URBANISTICO DELLA ZONA OSPEDALIERA DEL «CELIO » Prof. Mario Massani

La zona del Celio su cui sorgono l'attuale Ospedale di S. Giovanni in Laterano, l'Ospedale dell'Addolorata e quello militare del Celio, costituiva nella divisione augustea la II Regio. Il nome più antico del Celio sarebbe stato cc Mons Querquetul'anus )) , ma più tardi avrebbe p:reso il nome attuale da Celio Vibenna, uno dei fratelli etruschi che secondo la tradizione (Tacito, Annali, 4, 65, CIL, 13, 1668; affresco della tomba François di Vulci) avrebbe aiutato Servio Tullio ad occupare il colle e a divenire Re di Roma. La zona era situata fuori della cinta serviana e lungo l'antica via Celimontana sono state trovate alcune tombe a camera di età repubblicana con sarcofagi e relativo corredo funebre (V. Scrinari). A partire dall 'ultimo periodo repubblicano il quartiere divenne più intensamente abitato_. Plinio (N.H., 36, 48) ci fa sapere che proprio sul Celio

fu costruita una delle prime case di Roma con mura rivestite di marmo e con colonne di marmo cipollino e lunense a spese del ricco Mamurra, comandante del Genio Militare di Cesare ed assai inviso a Catullo che in alcune sue poesie (Cat., 29, 3 e 57, 2) lo coprì di grossolani insulti. Mentre le pendici del Celio sia verso il Colosseo, sia verso l'Esquilino dovevano essere occupate da insulae d'affitto a più piani, la parte più alta del colle divenne in epoca imperiale prevalentemente coperta da residenze di famiglie ricche. A favorire tali insediamenti contribuì certamente l'abbondanza di acqua portata dagli acquedotti che correvano sotterranei e dal ramo neroniano dell'acquedotto Claudio che correva invece su eleganti arcate ancor oggi in buona parte visibili (Front. Aq., 1, 20 e 76, 6).

Gran parte di queste residenze frnono distrutte nel 410 durante i saccheggi di Alarico e non furono poi più ricostruite. Il più importante asse viario della zona era costituito dalla via Celimontana che partendo dal!'omonima porta seguiva il percorso dell'attuale via S. Stefano Rotondo, fiancheggiava gli archi dell'acquedotto neroniano e proseguiva lungo la direzione della attuale via D. Fontana e Villa Wolkonsky. Altro asse viario era la via Tuscolana che uscita dalla Porta Querquetulana delle mura Serviane, seguiva il tracciato dell'attuale via dei Santi Quattro, incrociava la via Celimontana, passava attraverso l'area occupata ora dall'Ospedale ed usciva da una posterula sita a sud della Piazza per dirigersi verso Tusculum. Importante caratteristica della zona era la presenza di importanti Caserme (Amm., 16, 12, 66, CIL, 6, 231). Presso la Chiesa di Santa Maria in Domnica c'era la sede della V Coorte dei « Vigiles », addetta allo spegnimento degli incendi, mentre poco a sud di S. Stefano Rotondo c'erano i << Castra Peregrina » ove alloggiavano militari adibiti ad alcune funzioni speciali (polizia giudiziaria, corrieri, missioni particolari, ecc.). Sul sito della Basilica di S. Giovanni sorgevano gli edifici dei « Castra Nova Equitum Singularium » fatti costruire da Settimio Severo utilizzando buona parte delle precedenti case dei Laterani. Nella zona della attuale via Tasso c'erano invece i « Castra Priora Equitum Singularium », il corpo delle guardie scelte a cavallo istituito da Traiano. Costantino dopo la vittoria su Massenzio sciolse il corpo degli Equites e sull'area della loro caserma fece edificare la Basilica Lateranense. Nei sotterranei della Basilica è possibile vedere gli avanzi della caserma di Settimio Severo che a loro volta inglobano un precedente edificio del II secolo appartenente probabilmente alle antiche case dei Laterani. Per quanto riguarda gli edifici civili dobbiamo òcordare che lungo la via Celimontana sono stati trovati i resti delle case dei Simmaci (CIL, 6, 1699), nell'area dell'Ospedale Militare, mentre nei pressi di S. Stefano Rotondo c'erano le case dei Valeri ove nel V secolo sorse uno Xenodochio (I). Nel triangolo compreso fra via Amba Aradam e via dei Laterani durante gli scavi per la costruzione del palazzo dell'INPS, a IO metri di profondità si trovarono i resti di un grupPo di edifici. Si

trattava di due diversi complessi, ambedue di età Giulio Claudia, con restauri della fine del 11 secolo d.C. Dovrebbe trattarsi delle case dei Pisoni e dei Laterani, a suo tempo espropriate da Nerone ai proprietari Caio Calpurnio Pisone e Plauzio Laterano che nel 65 d.C. avevano partecipato alla famosa congiura contro Nerone. Successivamente Massenzio unificò i due fabbricati per fornire una degna dimora alla sorella Fausta, sposa di Costantino. Sarebbe nata così la nota Domus Faustae. Appartiene a quest'ultimo rifacimento un portico rivestito di marmo con una serie di figure dipinte formanti un corteo solenne di importanti personaggi, probabilmente membri della famiglia imperiale. Poco più ad est, a 7 metri di profondità, sono stati scoperti i resti di un ninfeo con un abside a nicchia rettangolare e due locali minori a lato. Il primo impianto dell'edificio è di età Giulio Claudia ed i successivi rifacimenti al lII secolo, probabilmente collegati con gli edifici termali i cui ruderi sono ancora visibili nei pressi del Battistero Lateranense. Molto importanti sono i resti di una grande villa che già il Giovannoni ed il Colini avevano segnalato, ma che furono più ampiamente messi in luce nel 1959 durante i lavori per il totale rifacimento dell'Ospedale S. Giovanni. Dai nomi riportati sui tubi di piombo degli acquedotti, dai bolli dei mattoni e da notizie riportate da vari autori possiamo dedurre che si tratti dei possedimenti di Domizia Lucilla e di Annio Vero rispettivamente madre e nonno dell'Imperatore Marco Aurelio (H.A., 1, 5). La villa aveva ad est, nei pressi dell'attuale Corsia Mazzoni i locali padronali, mentre più in basso ad ovest c'erano i giardini, una grande fontana, dePosiri per cereali, can tine, locali (r) La Gens Valeria, di origine sabina, era una fra le più antiche stirpi patrizie romane. Durante il V secolo unica erede dell'immensa ricchezza che la famiglia possedeva a Roma, in Italia ed in Africa restò una figlia di nome Melania. La giovane andata sposa al cugino Piniano, dopo la morte immatura dei due figli nati dal matrimonio, decise in accordo col marito di dedicarsi esclusivamente ad opere di bene. I coniugi si recarono in Sicilia e poi in Africa ove ebbero occasione di incontrare S. Agostino e di ascoltare la sua predicazione, decidendo di distribuire ai poveri ed alle Istituzioni cristiane la quasi totalità delle loro ricchezze. La loro magnifica villa sul Celio rimase molto danneggiata durante i saccheggi di Alarico e di Genserico e fu poi utilizzata come Xenodochio.

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vari di servizio ed una serie di botteghe. Nella zona corrispondente all'attuale Sala Folchi c'era una fornace per la cottura di mattoni con annessa forica per il personale. Sotto la Corsia Mazzoni si trovò un robusto conglomerato cementizio delle dimensioni di m 3,80 per r,80 circa, quasi certamente elemento portante di un monumento. Intorno si sono trovati frammenti marmorei che lo decoravano. Da alcuni si ritiene trattarsi del basamento della statua equestre di Marco Aurelio, attualmente in Piazza del Campidoglio (2). Pregevole opera pubblica e pun.to di riferimento assai importante è l'Acquedotto N eroniano di cui vediamo ancora oggi imponenti resti, muti ed immobili testimoni di tanti cambiamenti e di tanti avvenimenti per più di r9 secoli. Si trattava di una derivazione dell'acquedotto Claudio, fatta costruire da Nerone per portare l'acqua alla Domus Aurea; partiva dalla grande mostra di Porta Maggjore con un percorso di cui sono ancora visibili tratti ben conservati; percorreva l'attuale via Domenico Fontana, il lato nord della Piazza S. Giovanni e giunto all'inizio dell'attuale via di S. Giovanni piegava verso sud; con un arco che fu chiamato « Arco di Basile >> sormontava la stra(2) L 'Imperatore Marco Aurelio nacque a Roma il 26 aprile 121 da Marco Annio Vero (che morl giovane) e da Domizia Lucilla, figlia di un importante membro della famiglia dei Calvisi. Marco Aurelio fu educato da suo nonno Annio Vero che abitava in una bella villa confinante con gli Horti materni di Domizia Lucilla, situati nei pressi delle case dei Laterani ed occupanti quasi per intero l'area dell'attuale Ospedale S. Giovanni. La Historia Augusta (Marco Aurelio, I, 5 e V, 3) ci fa sapere che egli rimase a lungo nella casa materna e del nonno e che rimase sempre assai affezionato a questa dimora della sua infanzia tanto che, quando per l'adozione di Adriano dovette trasferirsi al Palazzo Imperiale, lo fece molto malvolentieri. Sotto Com.modo alle proprietà Celimontane di Annio Vero e di Domizia Lucilla si aggiunsero le vicine proprietà confiscate ai Quintili dopo la loro condanna (H.A. Commodo, IV, 9) ed il possedimento dovette prendere il nome di « Domus Vectiliana )) ove Commodo fu ucciso (H.A. Commodo, XVI, 3 e Pertinace, V, 7). Questo sito in epoca medioevale venne spesso i_ndicato col nome << vectiliano >i. Alcuni opinano che il nome derivi dal verbo << vectare » traducibile io cc andare a cavallo» proprio per la presenza sul posto di un monumento equestre. Pu, non essendoci prove decisive è pertanto suggestiva l'ipotesi che si tratti della statua equestre di Marco Aurelio sistemata nell'interno delJa villa in un giardino porticato probabilmente nel 166 in occasione della sua celebrazione come Pater Patriae.

da e riprendeva poi il suo percorso verso ovest lungo l'attu-ale via di S. Stefano Rotondo per giungere al Tempio del Divo Claudio. Il nome « Basile » non può che originare dalla voce greca << basileus » forse riferita a Costantino. E' importante ricordare la posizione di questo arco di Basile in guanto il suo nome viene spesso usato dagli autori medioevali per indicare l'ubicazione di edifici ed istituzioni sorti nei pressi, costituendo così un sicuro punto di riferimento. Sappiamo per certo che si trattava di una specie di arco solenne formato dai fornici dell'Acquedotto Neroniamo e che era ornato da una iscrizione di epoca severiana che il De Rossi ebbe modo di vedere. Dall'arco, restato in piedi a lungo, si è attualmente perduta ogni traccia. In seguito quello che condizionò la sistemazione e l'attività di tutto il guartiere fu la presenza nella zona della Basilica e dei Palazzi Lateranensi che per tanti anni furono sede della Corte Papale. Nella impossibilità di riferire le importantissime e numerosissime vicende storiche ad essi inerenti, mi limito a ricordare che la Basilica fu inizialmente dedicata al SS. Salvatore e che solo nel r 144 fu da Lucio II dedicata ai Santi Giovanni Battista e Giovanni Evangelista; che il vecchio Patriarchio fu residenza dei Papi sino al loro trasferimento in Avignone nel 1305; che tutti i Palazzi furono

I resti dell'antico basamento ongmario potrebbero essere quelli che si trovano al disotto dell'attuale Corsia Mazzoni, ancora visibili e che la Santamaria Scrinari ha descritto nei Rend. Pont. Ace. Rom. Arch., voi. XLI, 1<)68 - 69. La prima notizia della presenza della statua nel Campo Lateranense è del tempo di Ottone f e di Giovanni XIII allorché viene riferito che nel ()67 il prefetto Pietro, avversario del Papa viene appeso per i capelli al cavallo di Costantino sul Laterano. Sempre restando nel campo delle ipotesi la statua potrebbe essere stata spostata dal suo piedistallo originale nel 663 sotto il pontificato di Vitaliano quando l' Imperatore Costante lI venne a Roma e portò via molti tesori oppure verso il 630 quando Onorio I fece costruire il monastero di S. Andrea sul sito della antica Villa di Marco Aurelio. E' noto che la statua riusci a salvarsi dalle rapine e dalle distruzioni perché si ritenne rappresentasse Costantino e che restò per tanti secoli sistemata come un « genius loci » nella Piazza S. Giovanni un poco più ad est del posto attuale dell'Obelisco. Verso iJ r475 Sisto IV, avendo trovato la statua con il basamento danneggiato e semisepolto nel fango fece eseguire i necessari restauri per dare al monumento un più decoroso assetto. Fu nel 1538 che Paolo III, nonostante l'opposizione dei Canonici Lateranensi, ne dispose il trasferimento nella Piazza del Campidoglio.

Il Celio. Pianta di Roma del Cartaro (1576). Bene evidente l'arco di Basile, di fronte all'Ospedale del Salvatore, nella parte in basso della Piazza di S. Giovanni in Laterano.

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rifatti completamente da Domenico Fontana al tempo di Sisto V. Anche l'Obelisco fu innalzato nella Piazza nel 1588 per opera di Domenico Fontana e per volere di Sisto V che lo fece rimuovere dal Circo Massimo ove giaceva interrato. Ricordo che questo Obelisco ha quattro primati: è il più alto di Roma; è il più antico; è l'ultimo che fu portato a Roma; fu il primo ad essere abbattuto.

LE PRIME ISTITUZIONI ASSISTENZIALI. Le prime istituzioni assistenziali nella zona sono legate alla ospitalità ed alla carità esercitata direttamente dai Papi; di esse abbiamo solo notizie scarse e frammentarie. Le cronache ricordano Pelagio 1I (579 - 590) che istituì un ospizio per i poveri nella sua dimora : « domum suam fecit Xenodochium pauperum » (Anastasio: Vita di Pelagio 11). I Benedettini di Cassino, cacciati dai Longobardi, si rifugiarono a Roma ove il Papa permise loro di costruire un monastero nella zona del Laterano con l'obbligo di fornire ospitalità ai pellegrini e di collaborare alle funzioni religiose della Basilica. E' noto che Gregorio Magno aveva istituito una mensa che ogni giorno ospitava dodici poveri; una pia leggenda riferisce che al Papa sarebbe apparso in sogno il Salvatore ed avrebbe rivelato di essere stato ospite di questa mensa assumendo l'aspetto di un mendicante. E' anche importante la notizia che Onorio I nel 626, utilizzando alcune case di proprietà della sua famiglia, fondò nella zona un monastero dedicato ai Santi Andrea e Bartolomeo con una piccola chiesetta e con un ospizio per pellegrini ed infermi. La chiesetta di S. Andrea e Bartolomeo, caratteristica per la sua forma tra pezo,idale, esiste tuttora, più volte rifatta sempre sul medesimo .luogo ove si trova: particolarmente importanti e radicali i rifacimenti del 1462, del r642 e del '700. Che anche il monastero si trovasse in quel sito è dimostrato dal fatto che negli scavi eseguiti presso le corsie Mazzoni e Folchi si sono trovati gli avanzi di un ampio porticato attribuibile al Chiostro monastico. Sappiamo inoltre che Adriano I (772 - 795) disciplinò la erogazione degli aiuti e delle elemosine

e riservò alla folJa dei poveri che giornalmente veniva a chiedere soccorso un ampio portico nel vesti bolo della residenza papale, il cosiddetto (( porticus pauperum >> . Da scritti di Stefano V (885 - 891) apprendiamo che nel Laterano esistevano magazzini appositi per conservare le provviste alimentari da distribuire. Degli ospizi che indubbiamente dovevano esistere abbiamo solo poche frammentarie notizie. In un documento di Onorio II (n24- II30) si parla di un privilegio concesso a tali Saba e Silvio, custodi di un ospizio (< iuxta Palatium Laterani » . Altri titoli di ospizi ricorrono in vari documenti dell'epoca: « Venerabile Ptochium iuxta Palatium Lateranense » che dalla nomenclatura alla greca potrebbe essere del periodo bizantino; <( Venerabile Xenodochium iuxta Palatium Lateranense >> ; (< Hospitale iuxta portam Lateranensem >>; « Hospitale Sancte Marie >>. Di tutti questi ospizi non si conosce né l'origine, né il luogo esatto della loro ubicazione, né la loro sorte. Non sappiamo neppure se ogni nome si riferisca ad un particolare ospizio o se siano stati usati diversi nomi per uno stesso ospizio. In ogni caso però essi provano che nella zona, ove per la presenza del Papa affluivano continuamente numerosi pellegrini e visitatori, doveva esserci una attività assistenziale assai simile a quella esercitata dalle Scholae Peregrinorum intorno alla Basilica di S. Pietro. Se i vetusti resti del)' Acquedotto Neroniano, immobili e sicuri testimoni di tanti avvenimenti, potessero parlare, quante vicende potrebbero raccontarci! In epoca imperiale hanno assistito alla vita brillante delle ville signorili della zona, ai giuochi infantili dell'imperatore Marco Aurelio, alla uccisione di Commodo, alie marziali parate degli Equites Singulares ed alla loro vita di caserma. Hanno visto l'arrivo di Costantino, la costruzione della Basilica e del Battistero, l'insediamento dei Pontefici e della loro Corte nel Patriarcato, i fastosi cortei papali, l'indizione del I Giubileo, la consacrazione di Cola di Rienzo a Cavaliere dello Spirito Santo, il cavallo di Marco Aurelio versante vino dalle narici. Poi comincia il declino: i Pontefici si trasferiscono in Vaticano e la zona è in decadimento; Sisto IV porta via dalla Torre Annibaldesca un segno di potere: la famosissima lupa che trasferisce in Campidoglio; Paolo III nel 1538 porta via la statua equestre di Marco Aurelio che era parte viva

della Piazza e che va anch'essa ad ornare il Campidoglio. Sisto V completa l'opera: il glorioso Patriarchio, ormai in rovina, cade sotto i colpi del piccone di Domenico Fontana che lo sostituisce con lo sgraziato palazzone e con l'obelisco. Ma la zona non perde imPortanza; al posto di funzioni che decadono ne nascono altre: diverse ma non meno nobili. Nuovi edifici sorgono e sono destinati a fini umanitari ed assistenziali. Nel 1348 nasce l'Ospedale di S. Angelo che poi nel r450 si amplia e diventa Ospedale del Salvatore o di S. Giovanni, che attraverso i restauri e gli ampliamenti del 1636, del secolo XIX e dei nostri giorni giunge allo stato attuale. Più i.n basso sul luogo che aveva visto le lussuose case dei Valeri e poi uno dei primi Xenodochi romani sorge l'Ospedale dell'Addolorata per la fattiva ed intelligente generosità della Contessa Giulia Cerasi di Colloredo. Ed infine sul sito delle case romane dei Simmaci si erigono i bei Padiglioni dell'Ospedale Militare de] Celio. Habent sua fata sita!

Ed intanto gli archi del beli 'acquedotto neroniano tacciono in attesa di vedere cosa ancora riserverà loro il futuro.

RÉsuMÉ. - L'A. trace une breve et syntetique description de la topographie et du développement urbanistique de la zone du col « Celio » où se trouvent !es hopitaux civils et militaires d'aujourd'hui.

Su~tMA.RY. - The A. outlioes a short and syntetic sketch of the topography and of the urbanistic developpemeot of the area of the << Celio's » hill were the nowadays dvii and military hospitals are locateci.

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Giom. Med. Mii., fase. 5, 1982. CoAREL1,1 F.: « Guida Archeologica di Roma », Laterza, 1~.

CoLINI A. M.: " Storia e topografia del Celio nell'antichi-

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1975 - 1976. SANTAMARIA ScRINARI V.: <1 A ggiornamento sulla topografia lateranense >>, AHi TX Congr. Arch. Cristiana, Roma, RIASSUNTO. - L' A. traccia una breve e sintetica illustrazione della topografia e dello sviluppo urbanistico deUa zona del Celio ove sorgono gli attuali Ospedali civili e militari.

1 975·

SEGALA N.: « L ' Ospedale Militare di Roma nel contesto storico ed archeologico del Colle del Celio », Giorn. Med. Mi!., fase. 6, 1980.

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MASSIMARIO DELLA CORTE DEI CONTI (dalla « Rivista della Corte dei Conti », fase. 1 - 2, gennaio - aprile 1982)

59872 - Sezione IV, pensioni militari, 13 luglio 1981:

599u - Sezione IV, pensioni militari, JS luglio 1981 :

Pres. Nasti - Est. Ripepi - P.G. Arcano - Castronovo - Ministero della Difesa.

Pres. Stracuzzi - Est. Benvissuto - P.G. Nico-letti - Pinto - Ministero della Difesa.

Pensioni civili e m ilitari - Pensione privilegiata - Infermità - Cardiopatia mitralica - Dipendenza da causa di servizio - Ammissibilità - Condizioni. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092: T.U. delle norme sul trattamento di quiescenza dei dipendenti civili e militari dello Stato, art. 64).

Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata - Infermità - Cirrosi epatica - Dipendenza da causa di serviz io - Ammissibilità - Condizioni. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092: T.U. delle norme sul trattamento di quiescenza dei dipendenti civili e militari dello Stato, art. 64).

Dipende da causa di servizio una cardiopatia mitralica, manifestatasi successivamente ali'arruolamento, tenuto conto che i primi mesi del servizio ben possono aver inciso sulle resistenze organiche del soggetto sia per il radicale cambiamento delle abitudini e dell'ambiente di vita sia per l'intenso impegno fisico cui le reclute sono sottoposte.

La cirrosi epatica, come è noto, è malattia che si instaura e progredisce fino alle estreme conseguenze con lento decorso; pertanto, ancorché riconducibile a sofferenza epatica preesistente alla chiamata alle armi, non può escludersi che ( come nella specie) sul determinismo di essa abbia inciso, quanto meno concausa/mente, il servizio militare col sommarsi di strapazzi e stress nonché col prolungarsi di inadeguato regime alimentare tali da fiaccare le difese organiche e consentire la letale conclamazione del morbo ad appena quattro mesi dal congedo.

59901 - Sezione IV, pensioni militari, 15 luglio 1981: Pres. Esposito - Est. Aucel'o - P.G. De Biasi Marrazza - Ministero della Difesa. Pensioni civili e m ilitari - Pensione privilegiata - Infermità - Postumi di tentativo di suicidio da reazione vaccinica - D ipendenza da causa di servizio - Amm issibilità. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092: T.U. delle norme sul trattamento di quiescenza dei dipendenti civili e militari dello Stato, art. 64). Ancorché ipotizzabile una predisposizione costituzz'onale soggettiva, non si può escludere che la reazione bioumorale normalmente innocua, conseguente a vaccinazione praticata sotto le armi, abbia determinato nel militare squilibri biochimici neuroendocrini tali da scatenare nel medesimo un << raptus >> autoaggressivo ( nella specie: tentativo di suicidio con lesioni vertebrali e stato depressivo).

60155 - Sezione IV, pensioni militari, 15 ottobre 1981: Pres. (ff.) Moretti - Est. Ripepi - P.G. Arcano - Larentis - Ministero della Difesa. Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata - Infermità - Distonia neurovegetativa - Dipendenza da causa di servizio - Condizioni. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092 : T .U. delle norme sul trattamento di quiescenza dei dipendenti civili e militari dello Stato, art. 64).

La distonia neurovegetativa, ancorché anomalia di carattere funzionale, può essere considerata dipendente da concausa efficiente e determinante di servizio soprattutto nell'ipotesi in cui si sia manifestata

durante una prestazione militare particolarmente impegnativa.

60185 - Sezione IV, pensioni militari, 21 ottobre 198r: Pres. (ff.) ed Est. Guglielmi - P.G. D'Aversa - Piccirillo - Ministero delle Finanze. Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata - Infermità - Epilessia - Dipendenza da traum a cranico - Ammissibilità. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092: T. U. delle norme sul trattamento di quiescenza dei dipendenti civili e militari dello Stato, art. 64).

Sulla base delle attuali conoscenze mediche - secondo cui le manifestazioni epilettiche sono sintomatiche anche di una lesione del!'encefalo conseguente a trauma cranico - non può escludersi che appunto un abnorme trauma cranico ( nella specie, battendo la testa contro un gradino in una caduta per le scale della caserma) abbia agito come fattore scatenante della menzionata infermità neurologica.

60675 - Sezione IV, pensioni militari, 16 dicembre 1981: Pres. Esposito - Est. Prinzivalli - P.G. lovino - Mendillo - Ministero della Difesa.

lutazione come unico processo morboso. (L. 10 agosto 1950, n. 648: riordinamento delle disposizioni sulle pensioni di guerra, artt. 1, 2, 3 e 5).

L'insorgenza a distanza di tempo dalla prima manifestazione tubercolare (polmonare) di un'altra infermità tubercolare, localizzata in organo diverso (rene) da quello originariamente colpito ma di comune eziopatogenesi, non dà luogo ad una ipotesi di cumulo, quale si determina in caso di infermità di diversa eziopatogenesi. ma ad un problema di classificazione delle lesioni tubercolari ( nella specie polmonare e renale) di un unico complesso morboso, tenuto conto dell'inizio remoto della malattia, della riattivazione del focolaio d'infezione e della nuova localizzazione.

274597 - Sezione I, pensioni di guerra, 6 marzo 1982: Pres. Luiso - Est. Lauria - P.G. Verdini - Baldan - Ministero del Tesoro. Pensioni di guerra - Infermità nervosa - Morbo di Parkinson - D ipendenza - Condizioni. (L. IO agosto 1950, n. 648: riordinamento delle disposizioni sulle pensioni di guerra, artt. 1 , 2, 3 e 5).

Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata - Infermità - Dislalia - Aggravamento - Ammissibilità - Condizioni. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. x092: T.U. delle norme sul trattamento di quiescenza dei dipendenti civili e militari dello Stato, art. 64).

Sebbene la causa patologica del parkinsonismo sia ancora ignota non può escludersi - in presenza di dati nosologici attestanti una sofferenza encefalica, sia pure pregressa - l'efficacia causale del servizio militare sulla genesi e sul!'evoluzione peggiorativa dell'infermità parkfnsoniana.

1 difetti della parola, ancorché originati dalla costituzione psiconevrotica dell'individuo, possono essere negativamente influenzati dalle situazioni ambientali; di conseguenza non può escludersi l'aggravamento della dislalia in un soggetto già dichiarato di ridotta attitudine militare e, purtuttavia. assegnato ad un servizio caratterizzato da stati di tensione emotiva.

u5959 - Sezione Il, pensioni di guerra, IO maggio 1982: Pres. Caruso - Est. Vincenti - P.G. Marletta - Cedrone (avv. Tenaglia) - Ministero del T esoro.

274388 - Sezione I, pensioni di guerra, 5 febbraio 1982: Pres. Pietranera - Est. Silvestri - P.G. Verdini - Spiga - Ministero del Tesoro. Pensioni di guerra - Classificazione infermità - In genere - Thc renale dipendente da tbc polmonare - Cumulo di infermità - Esclusione - Va-

Pensioni di guerra - Infermità - Turbe nevrosiche ipocondriach e - Aggravamento - Sussistenza Condizioni.

La persistenza di un'affezione psichica ( nella specie: turbe nevrosiche ipocondriache conseguenti alla violenza carnale subita, nel corso dell'ultimo conflitto, da parte di truppe di colore), ancorché già compensata con assegno rinnovabile e successiva indennità una tantum, merita di essere ascritta alla ottava categoria pensionistica vitalizia, per aggra-

vamento, se si presenta con carattere di irreversibilità.

52132 - Sezione V, pensioni di guerra, 26 gennaio 1982: Pres. Bevilacqua - Est. Angelini - P.G. Galiani - Russo - Ministero del Tesoro. Pensioni di guerra - Infermità - Cieco di guerra Diminuzione dell'udito per fatti flogistici sopravvenuti - Sussistenza - Ragioni.

(L. 10 agosto 1950, n . 64,8: riordinamento delle disposizioni sulle pensioni di guerra, art. 40). La diminuzione dell'udito in un soggetto cieco di guerra, riducendo una funzione che in parte avrebbe potuto sopperire alla mancanza della vista, induce un aggravamento del complesso invalidante già pensionato, per effetto delle maggiori difficoltà di orientamento che ne derivano, anche ove sia sopraggiunta successivamente a causa di comuni fattori flogistici.

(Dalla « Rivista della Corte dei Conti )) ' fase. 3 -4, maggio - agosto 1982) 59149 - Sezione IV, pensioni militari, 30 marzo 1981 : Pres. Esposito - Est. Schiavello G. - P. G . De Biasi - Mandatori - Ministero della Difesa. Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata Infermità - Pleurite da raffreddamento - Dipendenza da causa di servizio - Ammissibilità Condizioni. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092: T.U. delle norme sul trattamento di quiescenza dei dipendenti civili e militari dello Stato, art. 64). E' da riconoscere la dipendenza da causa di servizio di una forma pleurica acuta da raffreddamento essendo abbastanza plausibile - come nella specie - che, in occasione di esercitazioni svolte dal militare in stagione calda ed in località notoriamente calda, possano essersi verificate sudate che, raffreddandosi addosso, abbiano concorso, insieme ad una naturale predisposizione, all'insorgenza della malattia stessa.

60792 - Sezione IV, pensioni militari , 14 gennaio 1982: Pres. (ff.) Stracuzzi - Est. Aucello - P.G. Iovi no - Cardaci - Ministero della Difesa. Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata Infermità - Platispondilia - Dipendenza da causa di servizio - Condizioni. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092 : T.U. delle norme sul trattamento di quiescenza dei dipendenti civili e militari dello Stato, art. 64).

La << platispondilia >> è una malformazione congenita della colonna vertebrale che può presentarsi da sola ovvero coesistere con altre malformazioni ed

essere complicata da fatti artrosici; di conseguenza non può escludersi, quanto meno sotto il profilo del!'aggravamento, che abbia subito uno sfavorevole decorso soprattutto se, come nella specie, il militare fu sottoposto a notevo/; disagi fisici, specialmente durante la stagione invernale, per l'intensa umidità dell'ambiente in cui ha dovuto operare.

60826 - Sezione IV, pensioni militari, 12 gennaio 1982 : Pres . Esposito - Est. Ripepi - P.G. Santoro - Ragonesi - Ministero della Difesa. Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata Infermità del sistema nervoso centrale - Meningite cerebro - spinale epidemica - Dipendenza da causa di servizio - Condizioni. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092: T.U. delle norme sul trattamento di quiescenza dei dipendenti civili e militari dello Stato, art. 64). In base alle attuali conoscenze medico - scientifiche, è possibile che le condizioni del servizio militare costituiscano concausa preponderante e necessaria all'insorgenza di una forma meningea; di conseguenza è da ammettere che una meningite cerebro - spinale epidemica ( o meningite meningococcica) - per la diffusibilità nelle caserme militari, in catena di portatori, dell'agente etiologico - dipenda da causa di servizio ordinario.

60863 - Sezione IV, pensioni militari, 27 gennaio 1982: Pres. (H.) Stracuzzi - Est. D 'Orso - P.G. Musumeci - Verone - Ministero della Difesa.

Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata Infermità della circolazione - Vizio mitralico postumo ad endocardite reumatica - Dipendenza da causa di servizio - Condizioni. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092: T.U. delle norme sul trattamento di quiescenza dei dipendenti civili e militari dello Stato, art. 64). Va considerata dipendente da causa di servizio, sotto il profilo della concausa efficiente e determinante, l'infermità << vizio mitralico postumo ad endocardite reumatica » tanto più se - come nella specie - il soggetto, già sofferente di reumatismo articolare acuto prima della chiamata alle armi, accusò dopo un servizio abbastanza prolungato i sintomi di una recrudescenza reumatica dovuta, appunto, ai disagi della prestazione militare.

61196 - Sezione IV, pensioni militari, 25 febbraio 1982: Pres. (ff.) Stracuzzi - Est. De Pascalis P.G. D 'Aversa - Palella - Ministero deHa Difesa. Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata Infermità della respirazione - Infiltrato sclerotico polmonare - Dipendenza da causa di servizio - Condizioni. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092 : T.U. delle norme sul trattamento di quiescenza dei dipendenti civili e militari dello Stato, art. 64). I primi mesi di vita militare, per una serie di fattori ( cambiamento di vita, di clima, di alimentazione, esercitazioni varie, faticose ed impegnative, ecc.) , sono tra i più stressanti e conseguentemen-

te, riducendo i poteri di difesa del/' organismo, favoriscono le malattie dell'apparato respiratorio; è. pertanto, da riconoscere la dipendenza da causa di servizio di un'infermità pleuro - polmonare soprattutto se il militare, riconosciuto esente da infermità inr1alidanti in due visite mediche ( di cui la seconda effettuata appena due mesi prima del!'arrivo alle armi) manifestò i primi sintomi della malattia subito dopo il CAR.

61636 - Sezione IV, pensioni militari, 20 maggio 1982: Pres. Esposito - Est. D'Orso - P.G. Bonavoglia - Ermini - Ministero della Difesa. Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata Infermità - Diabete mellito - Dipendenza da causa di servizio - Condizioni. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092: T.U. delle norme sul trattamento di quiescenza dei dipendenti civili e militari dello Stato, art. 64).

E' opinione diffusa nella scienza medica che prolungate, anche se non intense emozioni, possono determinare stati di ipertensione psichica tali da perdurare molti giorni che, agendo su soggetti neurologicamente predisposti, sono in grado di causare alterazioni del metabolismo idonee a far sorgere il diabete; è pertanto da riconoscere la dipendenza da causa di servizio della citata infermità soprattutto se, come nella specie, la prestazione fu caratterizzata da turni di guardia, corvée e piantone e mancano sfavorevoli precedenti anamnestici personali" e familiari a carico del soggetto.

(Dalla « Rivista della Corte dei Conti >), fase. 5 - 6, settembre - dicembre 1982) 60937 - Sezione IV, pensioni militari, 2 febbraio 1982: Pres. (ff.) Stracuzzi - Est. Moretti - P.G. Iovino - Gentile - Ministero della Difesa. Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata Infermità - Tubercolosi - Manifestazione dopo un biennio dal congedo - Dipendenza da causa di servizio - Esclusione. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092: T.U. delJe norme sul trattamento di quiescenza dei dipendenti civili e militari dello Stato, art. 64).

E' da escludere un qualsiasi nesso causale con la prestazione militare di una infermità tubercolare i cui prodromi si siano manifestati dopo circa due anni dal congedo.

6rn23 • Sezione IV, pensioni militari, 7 febbraio 1982: Pres. Esposito - Est. Guglielmi - P.G. Santoro - Gazzilli (avv. Ponzi) - Ministero della Difesa.

Pensioni civili e m ilitari - Infermità - Gastrite, colite, appendicite • Insorgenza cd evoluzione • Dipendenza da fattori di servizio . Esclusione.

(D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092: T.U. delle norme sul trattamento di quiescenza dei dipendenti civili e militari dello Stato, art. 64). Va esclusa la dipendenza da causa di servizio in ordine alle infermità gastrite, colite spastica e appendicite poiché, essendo esse legate a fattori endogeno - costituzionali o a patogenesi neuroendocrina, la loro insorgenza ed evoluzione sono scarsamente influenzate da eventi esterni ( fatti' di servizio).

bare n tanto più se detta infermid, già allegata al-

!'atto della chiamata alle armi, non fu opportunamente valutata dalle autorità militari e, in mancanza di opportuni presidi terapeutici, raggiunse un grado inabilitante tale da far luogo al congedo.

116146 · Sezione II, pensioni di guerra, 21 maggfo 1982: Pres. Caruso - Est. Vincenti - P.G. Marletta - Atzeni - Ministero del Tesoro. Pensioni di guerra - Infermità - Morbo di Parkinson - Dipendenza da causa di guerra - Condizioni.

61627 · Sezione IV, pensioni militari, 7 maggio 1982: Pres. Esposito - Est. Tiralosi • P.G. San toro Testa - Ministero della Difesa. Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata Infermità - Colecistite cronica - Interdipendenza da pregressa salmonellosi - Ammissibilità.

(D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092: T.U. delle norme sul trattamento di quiescenza dei dipendenti civili e militari dello Stato, art. 64).

(L. IO agosto 1950, n. 648: riordinamento della legislazione pensionistica di guerra, artt. 1, 2, 3, 5 e 22). Pur nella molteplicità delle cause etiopatogenetiche del morbo di Parkinson non può escludersi che, tra di esse, abbiano rilevanza le alterazioni anatomiche interessanti i centri e le vie di proiezione del sistema corticale; è, di conseguenza, da ammettere la dipendenza da causa di guerra della infermità « tremore parkinsoniano se questa, come nella specie, fu dovuta ad una grave ferita al capo. da arma da fuoco, accompagnata da frattura del cranio con perdita di sostanza ossea. >)

Sulla base delle più accreditate teorie mediche, non può escludersi che la « colecistùe cronica >) sia una conseguenza morbosa della precedente salmonellosi di cui costituisce, quale successione patologica, manifestazione di aggravamento.

61740 · Sezione IV, pensioni militari, IO maggio 1982: Pres. Esposito - Est. Guglielmi - P.G. Grasso - Toninelli - Ministero della Difesa. Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata Infermità - Duodenite bulbare - Dipendenza da causa di servizio • Condizioni.

(D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092: T.U. delle norme sul trattamento di quiescenza dei dipendenti civili e militari ddlo Stato, art. 64). E' da ammettere quanto meno l'aggravamento da causa di servizio dell'infermità << duodenite bui-

57r23 · Sezione IV, pensioni di guerra, 27 novembre 1982: Pres. De Stefano - Est. Marina - P.G. Dell'Orfano· Galanti· Ministero del Tesoro. Pensioni di guerra - Infermità . Epatite virale - Evo-

luzione in cirrosi epatica - Ammissibilità. L'epatite virale, ancorché apparentemente guarita, può evolvere lentamente verso la cirrosi epatica anche in assenza di altre cause concomitanti; non può pertanto escludersi ai fini· della concessione della pensione di guerra un nesso causale tra ittero sofferto durante il servizio di guerra e la cirrosi epatica successivamente riscontrata.

RECENSIONI DI LIBRI

NAso: Medici e strutture sanitarie nella società tardo medievale. - Ed. Angeli, Milano, 1~2, L. 16.000. Riportato da T. M. Caffarato (Torino) (I/ Piemonte dei secoli XIV e XV). - Minerva Med!ica, voi. 74, n. 22 - 23 (31 maggio r~3).

IRMA

11 Caffarato riferisce su questo accurato studio di Irma Naso che, pur avendo una precisa limitazione geografica, è da considerare lavoro di ampio respiro, mettendo in luce una pagina di storia pressoché inesplorata di quel fenomeno culturale, iniziatosi nel tardo Medio Evo, che avrebbe dato origine alla fioritura dell'arte medica rinascimentale. Grazie al consolidarsi delle strutture universitarie, confluivano nel gruppo medico individui sempre p1u numerosi e con una formazione culturale sempre più solida, favorendo il progressivo affrancarsi della pratica medica dall'ambiente dei chiostri monastici, ove fin dal XII secolo era r imasta confinata. Cominciò a crearsi, nel Piemonte di Amedeo VIII, una coscienza della classe medica, preparata da una politica culturale e professionale adeguata. Dai piccoli ospedali, modesti centri di beneficenza in grado di erogare un 'assistenza discontinua e gestiti da religiosi, centri che peraltro si moltiplicarono a dismisura nel periodo considerato, si giunse alla concentrazione in Enti ed organismi più idonei sotto tutti gli asp~tti, con l'aiuto delle Autorità, il cui interesse fu attratto dalla comparsa del fenomeno. Il processo di concentrazione di più piccoli ospedali io un solo più grande e finanziariamente più solido favorì progressivamente il passaggio dall'assistenza ospedaliera religiosa a quella laica (viene citato a mo' di esempio il caso dell'Ospedale del D uomo o di S. Giovanni, a Torino, che, trovandosi in gravi difficoltà finanziarie, ricevette dal Comune i beni di disciolte confraternite ma in cambio dovette cedergli una diretta influenza sulla gestione). Nella seconda metà del Q uattrocento cominciarono a comparire, negli Ospedali, medici e chirurghi con stipendio fisso e con precisi compiti sanciti da regolamenti. L'attento studio accerta che le comunità, stimolate dai continui attacchi di malattie contagiose ed epidemiche, com-

presero ben presto (già dall'inizio del Trecento) l'importanza e l'attualità di avere medici residenti; medici, come si potrebbe dire con linguaggio moderno, secondo l'A., << convenzionati », anche se purtroppo spesso le convenzioni erano scarsamente rispettate, vuoi dai medici, vuoi dalle comunità. Poiché esisteva, a detta della Naso, una « cronica insolvenza delle casse comunali >> (le USL dell'epoca), non è da stupirsi che i medici, specie quelli di una certa fama, cercassero « clienti danarosi ,, anche al di fuori delle mura della città. All'inizio del Quattrocento le comunità, sempre spinte dall'incalzare delle epidemie, misero in atto sistemi più organici di difesa sanitaria, creando tra l'altro Ufficiali di Sanità che non erano medici ma organi, per così dire, logistici. Spesso i medici e i chirurghi (allora, come si sa, separati), per la loro costante presenza, pagavano forti contributi di mortalità durante le epidemie. Non mancava una cosiddetta « medicina dei poveri i> affidata anche a personaggi che medici non erano (guaritori, ecc. e individui che oggi chiameremmo « paramedici »), che addirittura talora << utilizzavano elementi magico - superstiziosi, pratiche medico - esorcistiche, ecc. >>. L'A. ricorda che la figura del chirurgo fu definitivamente separata da quella del barbiere solo con Ambrogio Pareto in F rancia nel XVI secolo. Altre figure di rilievo erano le mammane, le ostetriche del tempo, e, nell'ambito farmacologico, gli apotecari, arornatari o speziali (spesso neppure provvisti di regolare titolo cli studio). In conclusione l'A . afferma che sì, i medici godettero, nei secoli XIV e XV di una posizione importante nella società piemontese dell'epoca, ma ciò non fu, si può dire, senza dolore, perché i rapporti dei collegi medici con le autorità politiche, come con i numerosi ed ascoltati mestieranti della tradizionale medicina pseudomagica furono tutt'altro che facili .

c. DE SANTI$

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI

EPATOLOGIA

M., K1s S., Sn.ws B.: Contributo alla diagnosi differenziale delle iperbilirubinemie con speciale riguardo alla diagnosi funzionale della Sindrome di Gi/bert. - Vojnosanitetski Pregled, 40, 2, 1983.

BuLJEVAC

Gli AA. hanno esaminato il valore di due prove funzionali nella diagnosi differenziale delle iperbilirubinemie. Sulla base dei risuJtati ottenuti le conclusioni possono essere sintetizzate come segue: 1) la prova dell'acido nicotinico non è adatta per la differenziazione del tipo di iperbilirubinemia. La somministrazione di acido nicotinico provoca una risposta di iperbilirubinemia che si è dimostrata essere non specifica e senza significato nella differenziazione dell'aumento della concentrazione di bilirubina non coniugata &a i pazienti affetti da Sindrome di Gilbert e quelli con una malania del parenchima epatico; 2) la prova del d igiuno di 36 ore si è dimostrata molto attendibile e sicura nella differenziazione tra l'iperbilirubinemia non coniugata nel complesso della Sindrome di Gilbert e quella che si verifica nelle malattie che colpiscono il parenchima epatico. lJ citato aumento della bilirubinemia non coniugata dopo digiuno, mentre in soggetti giovani e sani raggiunge il livello di 9,73 µmo!/ 1 e quello di 12,48 [J,mol / r nei pazienti affetti da malattie del parenchima epatico, nei pazienti affetti da Sindrome di Gilbert, invece, raggiunge Livelli variabili tra r8,8 e 57,8 vmol / 1. Questa differenza è statisticamente molto significativa mentre è priva di significato la l ieve differenza osservata nei valori di iperbilirubinemia non coniugata tra i soggetti sani e quelli affetti da malattie del parenchima epatico: 3) non esiste alcuna correlazione tra la concentrazione basale delle bilirubine non coniugate e l"attività dell'UDP glicuronil - transferasi del fegato.

D. M. MONACO

EPlDEMI OLOGIA G1ANNH; O L.:

La poliomielite in Italia e nel mondo ( situaz ione epidemiologica) . - Minerva Medica, 74, 36, 1983.

Sulla base degli ultimi dati raccolti dall'Organizzazione Mondiale della Sanitsl, !"A. passa in rassegna La situazione epidemiologica della poliomielite in campo internazionale. Emerge l'esistenza di due aree: a) quella dei Paesi - Italia compresa - che applicano regolarmente i programmi di vaccinazione e nei quali la malattia è stata sradicata:

b) quella dei Paesi dove tali programmi non vengono ancora attuati e nei quali pertanto la malattia conserva più o meno la sua consueta fisionomia epidemiologica. E ' interessante poi il rilievo di u110 spostamento sia della morbosità che della mortalità per polio verso le classi di età inferiori nei Paesi ove i programmi generalizzati di vaccinazione vengono attuati. L·A. conclude il suo studio raccomandando che si estenda il più possibile, anche con aiuti internazionali, la pratica delle vaccinazioni generalizzate ai Paesi che ancora non le applicano e che, d'altra parte, non s'interrompa né si limiti mai la stessa ·pratica anche nei Paesi ove già è in atto, pena la ricomparsa della malattia.

c. DE SANT1S

IMMUNOLOGIA

C. R., WATKEYS J. E. M.: Ricerca sulla rosolia e sullo stato di immuniz zazione delle reclute di sesso femminile de//'Eseràto. - Journal of the Royal Army Medicai Corps, 129, 1, 1983.

McMrLLAN

Le recenti ricerche condotte in lnghiltena hanno dimostrato che il programma di vaccinazione contro la rosolia esplica una significativa azione sullo stato immunitario delle giovani donne in età feconda: i soggetti sieronegativi, tra q uelli vaccinati durante la frequenza delle scuole, sono risultati del 4 - 7 ~{ . Poiché il QARANC (Queen Alexandra's Royal Army Nursing Corps) ed il WRAC (Womens Royal Army Corps) arruolano donne in età feconda, era prevedibile che percentuali di tale personale analoghe a quelle riscontrate in campo civile sarebbero risultate sieronegative. Sono state condotte pertanto ricerche du rante i corsi di addestramento per evidenziare i soggetti sieronegativi e per immunizzarli. Sono stati controllati i risultati ottenuti dal T976 al 1980. Tale controllo ha dimostrato che le cifre totali di soggetti esaminati erano troppo basse per essere statisticamente significative negli anni dal 1976 al 1979. Nel 1g80, invece, sono state sottoposte all'accertamento sierologico 1w6 giovani donne su un totale di 2017 arruolate (99,5°-0 ) ; su q ueste, in 1877 l'accertamento ha consentito di conoscere il risultato (93, 1 %), in 129 (6,4 °~) l'accertamento non ha avuto successo ed in ro soltanto (0,5° 0 ) l'accertamentG non è stato eseguito. Da un esame di dettaglio dei 12J casi in cui l'accertamento non fu completato, è risultato che in mo casi il campione di sangue non fu ricevuto dal laboratorio, in 17 il sangue inviato non era sufficiente, in 10 il risultato era dubbio ed in 2, infìne, la provetta contenente il campione di sangue si era rotta durante il trasporto. Dopo aver constatato che il tempo medio tra il

prelievo del sangue e l'acquisizione dei risultati da parte del reparto di reclutamento era di 8 giorni, gli AA. esaminano le modalità da seguire per accorciare tale tempo, in modo da ripetere il prelievo qualora necessario. cl 1980 furono identificati, sui 1877 casi esaminati con successo, 108 casi sieronegativi. Su questi, mcd iante un questionario postale, si è accertato che soltanto il 27,2°,, era stato sottoposto al necessario trattamento di immunizzazione e ciò a causa, prevalentemente, della mancata identificazione dell'esigenza del trattamento da parte dei reparti di appartenenza, ai quali i risultati venivano trasmessi per posta dai centri di addestramento. Gli AA. considerano le modalità da attuare per correggere la insoddisfacente percentuale di soggetti sìeronegativi immunizzati; principalmente accorciando i tempi tra prelievo, acquisizione dei risultati ed immunizzazione dei soggetti sieronegativi essi considerano augurabile poter completare l'immuni1.zazione durante l'addestramento di base e cioè prima dell'assegnazione ai reparti. Gli AA., infine, considerano l'opportunità di praticare di routine la vaccianzione contro la rosolia agli appartenenti al personale medico e paramedico di sesso maschile che, a causa dell'espletamento dei loro compiti specifici, hanno frequenti contatti con donne in gravidanza e rappresentano pertanto un possibile fattore di trasmissione della rosolia alle pazienti; ciò tanto più che recenti ricerche hanno evidenziato la tendenza nel Regno Unito all'aumento dei casi sieronegativi nei soggetti maschili. D. M. MONACO S1\6IN A., AREClilGA A. F., F!lRNANl)EZ DE CASTRO J., SEVER J. L., MADDEN D. L .. S11EKARCIII I., ALBRECHT P.: Immunizzazione di bambini con o senza anticorpi materni mediante vaccino antimo,·billo sotto forma di aerosol. - J.A.M.A., edizione italiana, ottobre 198~. E' risultata immunogena nel 100°~ dei casi, in bambini di 4 - 6 mesi e più, dotati o meno di anticorpi materni, l'inalazione sotto forma di aerosol di vaccino antimorbillo non diluito: è stato usato un vaccino HDC costituito da virus del ceppo lkic' (Edmonston, Zagreb) con I' 1 ° 0 di albumina umana. Minore è stata la percentuale di bambini immunizzati usando invece un vaccino CEF costituito da virus del ceppo Edmonston - Schwarz in concentrazione 10 volte maggiore e in soluzione zuccherina ipertonica ma senza proteine. La presenza di anticorpi materni prima della vaccinazione, normalmente ostacolo alla risFosta immunitaria a vaccino antimorbillo iniettato sotto cute, non ha effetto neutralizzante se il vaccino è somministrato per aerosol. I bambini vaccinati non hanno manifestato reazioni cliniche né immediate né a distanza e non hanno neppure avuto infezioni trasmesse per contagio. c. DE SANTIS

MEDICINA DEL LAVORO MAGALDI R.: // rumore nelle fabbric/1e. dica, 74, 34, r983.

49°

Minerva Me-

Per quanto riguarda il problema della rumorosità degli ambienti di .lavoro, l'A. ricorda l'art. 2087 del Codice Civile che stabilisce il dovere dell'imprenditore d'adottare le misure atte a tutelare la salute e !"integrità fisica e morale dei prestatori di lavoro, e lo stesso « Statuto dei lavoratori )> che si occupa più estesamente delrargomento. Sulla valutazione del rischio conseguente all"esposizione professionale al rumore, l'A. fa un rapido cenno ai rarametri raccolti in un suo recente studio, quindi accenna anche alla responsabilità dei costruttori e distributori di macchine ed attrezzature con livelli di rumorosità dannosi per gli utenti. C. DE SANTIS

NEUROPSICHIATRIA Qu1NTYN L.: Trattamento e prevenzione delle sindromi da disadalfamento nel personale militare. - Acta Belgica, 1 34, 4, 198 2 L'A,, nell'introduzione del suo lavoro, indica la sintomatologia di ciò che è da lui definita << La malattia del sistema di cura mentale nell'esercito H. Alcuni dei sintomi che ne fanno parte sono: , ) la crescente differenza fra le scale di valori della comunità civile e quelle della comunità militare; 2) il fallimento del sistema e quindi la mancanza di possibilità di comunicazione interpersonale; 3) la mancanza di coesione dei diversi organi preposti alla direzione ed alla sorveglianza di questo delicato settore nell'esercito belga. L'A. riferisce che almeno nel 75°-~ dei casi la definizione di u disfunzione » può essere considerata il termine comunemente usato per comportamenti patologici quali, per esempio, il suicidio, la diserzione, l'alcoolismo, ecc.. Pertanto l'A. propone un'impostazione generale del trattamento di queste cosiddette disfunzioni e ciò mediante la costituzione, presso ciascuna unità di truppa, di una << commissione dei contatti sociali ))' con funzioni sia curative che preventive. Le ricerche su questo argomento hanno dimostrato che il 66°-0 delle risposte inadeguate del personale dell'esercito potrebbero essere efficacemente fronteggiate alla loro o rigine mediante l'azione degli organismi proposti. Ciò porterebbe come primo risultato, per esempio, ad una diminuzio ne dei casi di ospedalizzazione in reparti neuropsichiatrici e dei casi di condanne a pene detentive per il reato di diserzione. Secondo le proposte dell'A., l'attività delle commissioni presso le unità di truppa dovrebbe essere diretta, coordinata e stimolata da un organismo centrale, detto commissione generale dei contatti sociali. Nell'ultima parte dell'articolo l'A. affronta più specificatamente un tipo di " disfunzione » e cioè il tentato sujcidio nel sistema di reclutamento obbligatorio; dall'esame di 48 casi di tentato suicidio riferisce di aver riscontrato le seguenti percentuali: 13 - 18° 0 di prepsicotici, 8 - J0°- 0 di psicopatici, 75 % di nevrotici. In conclusione l'A. afferma che nei casi di tentato suicidio si deve ammettere che que-

sta grave disfunzione è sempre ed inevitabilmente legata alla interazione di tre fattori, e cioè: la struttura intrinseca dell'esercito, una causa intrapsichica del paziente ed una causa socio - familiare.

D. M. MONACO

ONCOLOGIA

M. e coli.: Tumori dell'intestino tenue. sanitetski Pregled, 40, 2, r983.

PETROVI c

Vo1no-

Viene presentata una serie di 16 pazienti affetti da tumori dell'intestino tenue osservati negli ultimi I o anni. La dia goosi preoperatoria fu formulata in 12 casi (75 ~ ~),

mentre negli altri 4 pazienti la diagnosi fu raggiunta durante l'intervento operatorio. Gli AA. considerano l'alta percentuale di diagnosi preoperatoria come un risultato della stretta collaborazione realizzata fra clinici e radiologi ed anche dell'uso dell'enteroscopio in questi ultimi anni. ll sanguinamento, insieme all'occlusione e subocclusione dell'intestino tenue, rappresenta un sintomo molco frequente nei tumori di yuesto tratto dell'apparato gastro - enterico e, se non se ne rilevano le cause dopo esame del tratto superiore del digerente e del colon, .l'esistenza di un tumore dell' intestino tenue deve essere sospettata e devono essere eseguite le opportune ricerche. Viene anche sottolineata l'importanza della diagnosi precoce in questi tumori poiché essa riduce le complicazioni e talvolta sussiste la possibilità della loro rimozione per via endoscopica.

D. M. MONACO

NUOVO FARMACO

E' stato posto recentemente in commercio un nuovo prodotto analgesico: FEPRON (fenoprofen, Lilly). Il principio attivo del Fepron è il fenoprofen sale di calcio, una nuova molecola dotata di spiccate attività analgesiche realizzata nei Laboratori di ricerca della Eli Lilly. Fepron offre un rapido e potente sollievo dal dolore, bloccando i mediatori del dolore nella sede dove esso ha ongme. E' rapidamente assorbito nel tratto gastro intestinale e può essere ritrovato nel plasma circa 15 minuti dopo la somministrazione. Fepron è attivo entro r5 • 30 minuti e la sua potente azione analgesica perdura per 5 • 7 ore. E' indicato in un 'ampia gamma di forme di dolore: odontalgia, mal di testa, slogature e fratture, lesioni sportive, lombalgie, dolori ginecologici, poussées dolorose muscoloscheletrichc, dolori post operatori, nelle otoalgic ed in altre forme di dolore acuto di qualsiasi eziologia. Fcpron è controindicato nei casi di accertata ipersensibilità; nei pazienti nei quali l'acido acetii salicilico ed altri F.A.N.S. hanno determinato asma, rinite ed orticaria e nei casi di ulcera peptica: in fase attiva.

Fepron è generalmente ben tollerato, non determina dipendenza né effetti collaterali di tipo centrale. Solo raramente è stato necessario interrompere la somministrazione di Fepron a causa degli effetti collaterali. Gli effetti collaterali ed i valori di laboratorio riscontrati nei pazienti trattati con il prodotto non sono risultati signifìcativamente differenti da quelli riscontrati nei pazienti trat• tati con placebo. Si sono manifestati rari casi di eruzioni cutanee e lievi disturbi gastrici o addominali. La somministrazione in gravidanza e durante l'allattamento è sconsigliata. Studi controllati sono attualmente in corso per stabilire la sicurez7,a e l'efficacia nei bambini. Si raccomanda di interrompere la terapia con Fepron nel caso di signifìcative a.nomalie nei test di funzionalità epatica. La posologia consigliata è di una compressa al bisogno, ri petendo ogni 4 - 6 ore come ric hiesto dal dolore. Ogni compressa contiene 300 mg di principio attivo. E' in commercio la confezione da 30 compresse al prezzo di L. 4.540.

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SOMMARI DI RIVISTE MEDICO -MILITARI a cura d i D . M. Monaco

INTERNAZIONALE REVUE 1NTERNATIONALE D ES SERVICES DE SA TÉ DES ARMÉES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (A. LVI, n. 1, 19B3) : Habboushe M. P. (Iraq) : Sistema di fissazione esterna « Al - Rashed » utilizzato nel trattamento delle ferite di guerra delle estremità causate da proiettili a grande velocità; Nejmi S., Naji M. (Marocco): Frequenza dell'HBs Ag e dei corrispondenti anticorpi nel Marocco; O/ave Rojas S. C., Olmedo Droguet S. (Cile) : Sgombero sanitario per via aerea in caso di catastrofi e situazioni di emergenza in zona metropolitana; Dia/lo S., D ipo Mar I.: Influenza delle principali malattie trasmissibili sullo sviluppo. Prevenzione; Henrion /.: Vacci nazione contro il virus dell'epatite B. Primi risultati e prospettive per l'avvenire; Ca/asso G. f.: Gli agenti ami-virali nella lotta contro le malattie da virus. De/ahaye R. P. , Auffret R., Vettes B.: Gli incidenti di elicotteri; facob G., Lavaud f. , Chaba1111e f. F .: Sgombero sanitario aereo dei neonati ad alto rischio e dei poppanti in stato di pericolo; Gezerlis P., Co11takis M.: Pianificazione ospedaliera per le grandi masse di feriti. REVUE INTERNATIONALE DES SERVICES DE SANTÉ D ES ARMEES DE TERRE, DE MER ET DE L 'AIR (A. LVI, n. 2, 1983): Tuzzo N., Anastasia H. (Uruguay) : Selezione e controllo psicologico del personale dell'Aeronautica; Ramzy M . M. (Egitto): L 'ossigenoterapia iperbarica nella traumatologia vascolare acuta. Esperienza clinica; Yoon Chung /., Chang Soo Kim . Kwang Su Han (Corea): Trattamento di una grave frattura comminuta del gomito provocato da proiettile a velocità elevata; Chevaleraud f. P. , Santuccì G. F. , Menu f. P .: Oscuramento e sicurezza stradale; Buffar f. f., D iraìso11 Y., Vasseur Ph ., Rouge P., Bourdais A., Thonnier C.: Anestesia generale mediante l'ossigeno dell'aria ambientale; nota preliminare sull'utilizzazione di un estrattore d i ossigeno per l'anestesia in tempo di guerra; Rotondo G .. Ruggieri G., Sparvieri F .: Una nuova occasione di incontro tra specialista e medico pratico: la selezione medica per voli spaz iali. Considerazioni sull'esperienza italiana nella selezione medica per lo Spacelab; Cavenel P.: Attività scientifica durante l'immersione a 4 00 metri « E ntex 8 »; Poyot G.: La 1realizzazione di un complesso di materiale per urgenze individuali. REVUE I TER ATIONALE DES SERVICES DE SANTÉ DES A RMÉES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (A. LVI, n. 3, 1<)83) : Tournier - Lasserve Ch. (Francia): Gli Ospedali militari ; Rotondo G. (Italia): Aspetti psico - sensoriali delle operazioni in elicottero; Quetglas f. ,

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Rubio V., Luanco M. (Spagna): Ricopertura <.!clic perdite di sostanza con innesti composti vascolarizzati mediame microchirurgia.

ARGENTINA REVISTA DE LA SA IDAD MILITAR ARGENTINA (A. LXXXII, n. 1 , gennaio - giugno 1983): Gamlazo E., Simmershalm E. A.: l segnapassi cardiaci; Bombardiere M. R., Saltz M. / . : La mononucleosi infettiva. Clinica e trattamento; Bombardiere M. R., Saltz M. f.: Traumatologia oculare. Contusioni del globo oculare; Bombardiere M. R., Saltz M. / .: Traumatologia oculare. Ferite penetranti del globo oculare; Pellegrini V., Verri::: A. f. R .. Falco A. E.: Linea di condotta da seguire in caso di amputazioni traumatiche delle dita e di altri segmenti degli arti: Costamag11a S. R., Ceballos L. C., Fa11a11 i H.: Determinazione degli anticorpi contro gli enterobatteri; Sartor, M. A.: Gli angiomi; Garcia A. A., CantariTli C. A., La/is R. H. M.: La cicatrizzazione nelle biopulpectomie totali. Impostazione istologica.

OLAN DA NEDERLANDS MILITAIR GE EESKUNDIG TIJDSCHRIFT (A. 36, n. 3, 19B3): Albers F. W. / .. Schrier L. M.: li tracciato elettrocardiografico pre - eccitazione (tipo Wolff - Parkinson - White) in condizioni isobariche ed iperbariche; Deder/of P.: Analisi delle richieste di trattamento <.li personale militare in istituti civili; Rot~wen A . / . P.: Le lenti a contatto nel servizio militare; Merx K. B. f. A.: L'origine della parola « condom >>. NEDERLANDS MILITAIR GENEESKUNDIG TIJDSCHRIFT (A. 36, n. 4, 1983): van Rooij W. /.: Valutazione delle complicazioni durante u anni di angiografia; Versluis D. f.: Profilassi delle reazioni anafilattiche da infusione; Ke,.khoff A. H. M.: Janus Abraham (1647- 1715); 11a11 Leusde11 A. f.: Il medico di famiglia nelle Forze Armate olandesi; Endtz H. Ph.: La schistosomiasi: una malattia antica nel nostro mondo moderno.

PORTOGALLO REVISTA PORTUGUESA DE MEDICINA MILITAR (A. 30, n. 3, 1982): Cabrai De Ascensao A.: La porocheratosi (di Mibelli e labiale). Resoconto di 78 casi; Cabrai

De Ascensao A.: Criochirurgia. Fondamenti, tecnica, applicazioni in dermatologia. Meccanismo di azione del freddo; Pires E. D.: La posizione funzionale della mano; Palla Garcia f. A .. Nascimento Silua M. S., Praies Raposo /. F .. Ribeiro Santos A. P.: 11 leiomiosarcoma gastrico. Resoconto su un caso operato; De Vasconcellos e Menezes J.: Armate portoghesi. Infermerie improvvisate nd XVI secolo.

REVISTA PORTUGUESA DE MEDICINA MILITAR (A. 30, n. 4, 1g82): Numero dedicato all'argomento dei pesticidi. Caste/o Bm11co N. A. A.: Diabete tossico da pesticidi; Caste/o Bm11co N. A. A .: Effetti dell'utilizzazione dei pesticidi in luoghi recintati; Borges Guerra /. M.: [ntossicazione da composti organofosforici; Caste/o Branco N. A. A.: Alcuni aspetti dell'effetto economico della deficiente utilizzazione dei pesticidi in Portogallo; Ca.stelo Branco N. A. A . : Prospettive; Caste/o Bmnco N. A. A.: Considerazioni finali. REPUBBLICA FEDERALE TEDESCA

WEHRMEDIZINISCHE MONATSSCHRTFT (A. 27, n. 5, 1g83): Hammerle C. P.: Studio del piede. Traumi da pronazione e da supinazione a carico della caviglia; u. Troschke J., u. Stùnzrzer W.: Stato della salute dei soldati della Repubblica Federale; Rogge R., Thole A.: Dati sull'osservazione igienico - batteriologica nel secondo distretto militare dal 1975 al 1981; Eichstiidt W. /.: Il Servizio di Sanità nell'Africa Orientale Tedesca durante la prima guerra mondiale; Fisclie,· H.: Osservazioni ed esperienze di un patologo dell'Aeronautica dal 1940 al 1945. WEHRMEDIZlNISCHE MONATSSCHRIFT (A. 1.7, n . 6, i983): Basting R., Altweirz f. E., Bach D.: Applica• zioni della diagnostica ultrasuonografica in urologia, dal punto di vista della traumatologia militare; Schlotfeldt D.: Emiblocco posteriore sinistro e blocco bifascicolare. Emiblocco posteriore sinistro con blocco di branca destro; Sabiers H. H. K., Klwit /. C. W.: Diagnosi precoce delle lesioni delle radici cervicali; Hofma11n G. : Comparsa, significato e rivelazione dei (< tricoteceni >> (contaminanti dei cereali prodotti da vari generi di muffe); Rei! G., Schadewaldt H.: Malattie carenziali negli equipaggi di incrociatori ausiliari bellici in due guerre mondiali. WEHRMEDIZINlSCHE MONATSSCHRIFT (A. 27, n. 7, 1983): Thomas E. P., Werner H.: Ricerche sull'applicabilità di un sistema miniaturrizzato di identificazione di anaerobi. Paragone con il metodo tradizionale su 1.30 ceppi; Biilzre11 W.: Scleroterapia percutanea della vena spermatica interna nel trattamento del varicocele idiopatico nella subfertilità maschile; Nordholz D.: L'igiene orale nei soldati della Repubblica Federale.

U.R.S.S.

VOIENNO MEDITSINSKI ZHURNAL (N. 12, rç)82): Kolemikou !. S ., Lytkin M. !., Chepcheruk G. S., Panin

S. M., lsa~nukhamedou T. Yu.: Profilassi e trattamento delle complicazioni suppurative delle lesioni toraciche; Alexarzdrov N. M., lvanou A. S., Agou B. S., Tsykin D. B., Makeeva N. S.: Trattamento delle malattie infiammatorie e degenerativo - distrofiche dell'articolazione temporo - mandibolare; Arharztseu P. Z.: Plastica dei difetti maxillo facciali mediante innesti alla Filatov; Gogin E. E .. Tikhomirou E. S., Alekseeu V. G., Khizhnyak A. A., Ya.koulev V . N.: Terapia antibatterica della polmonite acuta; Volkou V. V., Asyev L. M., Myalo N. M.: Valutazione della cberatotomia radiale come mezzo di riabilitazione lavorativa nella miopia; Gritsenko V. K .. Espaeu B. A., Prikhod' Ko Yu. V., Raevsky K. K., Yusupou Yu. N . : Contaminazione batterica dei reparti ospedalieri di chirurgia e procedure per la sua d iminuzione; Grebenìk M. A.: Influenza dell'alta concentrazione di anidride carbonica e dell'ipocinesia sul corpo umano; Egorou V. A .. Sokolou V. A ., Frantserz B. S.: Determinazione della rispondenza funzionale dei piloti nei vol i simulati; Koneu V. A., Efremenko M. P.: Su alcuni problemi organizzativi del controllo sanitario dello stato di salute dei marinai; Petrov Yu. N.: Decontaminazione dell'acqua mediante cloro in condizioni sanitarie sfavorevoli; Drobat E. M., Krairziy V. A., Marchenko P. l.: Organizzazione delJe inoculazioni prolìlattiche in una unità di truppa.

VOIENNO MEDITSINSKI ZHURNAL (N. 1, 1983): Redazionale: Verso il 160° anniversario del « Voienno Meditsinsky Zhurnal 1, ; Gorbunov V. P., Bykov O . D., Az11au1·' Yan M. S.: L'addestramento ed il miglioramento dell'abilità professionale nel personale medico del sanatorio militare; Popov S. D., Anisimou V. N.: Mezzi per migliorare l'addestramento dei cadetti nelJa chirurgia di guerra; Alekseeu G. 1., Popov A. V., Koval' Yu. F., Lysenko A. E.: Quadro clinico di forme criticamente gravi di sindromi da irradiazione acuta e trattamento dei colpiti ai vari livelli dello sgombero sanitario; D ygin V. P.: Alcuni indici dello stato funzionale del sistema immunitario in condizioni normali e patologiche; Shaposhnikou Yu. G., Reshetnikou E. A., Vardayan V. K. : Quadro clinico e trattamento della colecistite acuta; Korolyuk A. M., Kocherovets V. I.: Nuovi rrogressi nella diagnosi dell'infezione anaerobica; MatkouskJ V. S., Lyashenko Yu. I.: Angina ricorrente ed esacerbazione di tonsilliti acute in uomini alle armi. (Differenze clinico - etiologiche ed immunologiche); Koualerzko V. P., Pastukhov V. V.: Risultati dello studio dell'esposizione interrotta del corpo umano a basse temperature; Shabarou A. A., Suistunou N. T.: Modificazioni degli indici di metabolismo proteico nel processo di acclimatizzazione dell'uomo al clima artico; Vartanov S. A., Pakhomov A. F.: Esperienze dell'organizzazione del supporto sanitario della sicurezza del volo; Melkhov P. A., Krasil'Nikov A. V., Lapin A. V.: Sterilizzazione a freddo del materiale chirurgico e trattamento delle mani del chirurgo a bordo delle navi durante crociere di lunga durata; Shefyakhovsky M. V., Pashkeuich V. l.: Peculiarità della diagnosi e del trattamento delle lesioni chiuse della milza; Belousov A. E.: Peculiarità del reimpianto m icrochirurgico del pollice; BamnovskJ G. Ya., Kapitonou G. l.: Alcune peculiarità dello

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sgombero sanitario nella battaglia di Stalingrado, nel suo 40" anniversario. VOIENNO MEDITSJNSKI ZHURNAL (n. 2, 1()83): Gutsu G. T. , Evdokimov A. E., Morozov M. I.: L'organizzazione dello sgombero precoce dei polirraumatizzaci e dei malati in condizioni critiche; Arzhantsev P. Z.: Plastica dei difetti e delle deformità del segmento facciale inferiore mediante innesti di falde: Zerbino D. D., Sushchenko I. T .. Troshkov A. A.: Il drenaggio del dotto toracico come metodo di terapia intensiva (rassegna della letteratura); Korytnikov K. I.: Importanza dell'ecocardiografia per la diagnosi delle malattie cardiovascolari; Sovlukov S. P. , Mirochitsky S. N., Zabrodsky V. V., Petrnseva L. V., V'Yushina O. P.: Funzione contrattile del miocardio e s tato emodinamico dei cardiopazienci in relazione ai dati ecocardiografici; S/obodenyuk A. V., Vaseri11 Yu. l., Kramarevsky V. A .. F,!,. monov V. B., Glotov Yu. P.: Efficacia dei vaccini inattivati nella prevenzione dell' influenza: Sel'Kov S. A., Baburina L. I.: Attività migratoria dei leucociti nei pazienti affetti da dissenteria; Sapov I. A .. Novik_ov V . S.: Alterazioni ematologiche durante l'adattamento alle condizioni artiche; Mukham edov E. G., Bryukhovetsk_y A. G., Pukach L. P.: Valutazione dello stato funzionale del miocardio durante l'ergometria con biciclo nel personale di volo: Borwovsk_y V. iV.: Effetti del fumo sulla resistenza corporea non specilica nei marinai in navigazione; Shevcl1enko I. A., Marchenko A. M., Minonenko V. B.: Eflicacia dcli"« l oderai » e del « Visken II nel trattamento di pazienti con insuflicienza circolatoria; Shashk_ov B. V., Trusov A. A., Belyakova L. N.: Peculiarità dei metodi di emoassorbimento in pazienti con complicazioni infettive a seguito di traumi meccanici gravi; Sodedko Y11. I., Tyuri11 A. V.: Lesioni da armi da fuoco degli organi e tessuti al di fuori del canale di penetrazione e di uscita del proiettile; Benevof'Sky G. /., Kireeva S. E.: Trattamento microchirurgico delle ferite penetranti dell'occhio; Kilik_eev A. A.: Mod.iliche autoimmuni in pazienti di tigna del piede; Varaksin V. S., Zakharov V. P.: Ispezione sanitaria della produzione e della confezione dei dolciumi; Efremenk_o M. P.: Trattamento e misure profilattiche nel controllo del fumo.

U.S.A. MILITARY MEDICI E (A. 148, n. 2, febbraio 1()8_3): Gordon C. V., !3ugard /. C.: La pianificazione dello stato di approntamento in campo sanitario: identilicazione degli elementi critici e delle relative esigenze; De Hart R . L.: La Scuola di medicina acro - spaziale dell'Aeronautica americana; Erwin D. N.: Una visione generale degli eflecri biologici delle radiazioni da radiofrequenza; Fe!dmeier / . J., Workman W. T.: I l Centro iperbarico dell'Aeronautica statunitense: uno sguardo actravcrso il buco della serratura; Hatsell C. P. , Gaughan D. L.: La valutazione dei livelli di salute nell'Aeronautica degli Stati Unici cd il programma di tabulazione dei rischi; Srabstein /.: Distribuzione geografica dei bambini legati alle sorti dei militari: necessità di risorse di igiene men cale; Lally K. P., A ndrassy R. f.:

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Ascesso rctroperitonealc tardivo in un bambino: resoconto di un caso; Panerson f. W.: Modificazioni della pelle nel diabete mellito: rassegna; Sikora R. G.: Pianificazione cd attuazione di un sistema di dosaggio e distribuzione dei medicinali a mezzo di una unità mobile decentralizzata: Watters M. R.: Titoli negativi di anticorpi antimuscolo striato in un timoma maligno associato a miastenia grave: resoconto di un caso; Grover P. S., Carpenter W. M., A/Zen G. W.: Prevedibilità dcJlc emergenze dentarie mediante radiogralia panoramica; Cohen M. E., Schroeder D. C., Ceci/ f. C.: fdcncilicazionc legale mediante computer del rcrsonalc militare; Griffin E. R., Webster J. C., Almario V. P.: Aspetti ultrasonici e radiologici della « Osteogcncsis lmperfecta Congenita»: resoconto di un caso; Shivers W. F., Hulsebus R. C., Havri!la /. F.: Un modulo per la consulcazione dei Comandi di appartenenza nelle attività di igiene mentale in comunità; Bi!lingsley M. L., Alling R. D ., Davi/a M. A.: Vantaggi militari derivanti dall'uso di piastre compressive delle ossa nelle fratture mandibolari: resoconto di un caso; Nagendran T., Uggin V., Drakes D .: L'ernia di Spigelio: resoconto di un caso; Ott R. A., Sarfeh I . /.: Modelli di tubi a T per il drenaggio biliare pose operatorio. MILITARY MEDICINE (A. 148, n. 5, 1983): Camunas f. A., Cabellon S. Jr., Deas /3., Butler /. E., McNab /., Cavanaugli D. G.: 11 cancro della mammella: esperienze al Centro Medico dell'Esercito « William Beaumonc »; Alcoff f., Kellogg W., Leeb B.: Comparazione di tre test della terza generazione per l'antigene di superlicie dell'epatite B; Barber A.: Soddisfazione per la facoltà, attività e trattenimento in servizio: uno studio sui chirurghi ortopedici accademici dell'Esercito; Brown M., Pe1111 R. T.: Incidenza dei costi ed altri risultaci della computerizzazionc dei servizi clcctrocardiogralici; McGuire S. A .. Tomasovic /. / .. Stevens E. A.: Miglioramento mediante corticotropina della sarcoidosi recidivante del sistema nervoso centrale in corso di terapia con prednisone: resoconto di un caso: Wilson R. L., Springberg P. D., Ga"ett L. E .. Flanagan M. P., Colli11s C. B., Lardon R. E.: Trattamento della malauia renale in fase terminale in stabilimenti militari: esperienza del Centro Medico USAf << Wilford Hall »; Zaloga G. P., Hught:s P., Chernow B ., Rai11ey T . G .. Lak(' R.: Risposta emodinamica differenziale ai vasodilacacori in un paziente con ipertensione polmonare primaria: resoconto di un caso; Shen W. W., Park S.: Uso degli inibitori della monoammina - ossidasi nel trattamento della nevrosi traumatica di guerra: resoconto di un caso; Birdsong W. M.: La gravidanza nel personale femminile dipendente di origine asiatica. MILITARY MEDICINE (A. 148, n. 6, giugno 1()83): Six E. G., Clark / . 13., Early C. B.: Emorragia subaracnoidea ed aneurismi intracranici: rassegna della diagnosi e del trattamento precoce: Dieter R. A., Assr:lmeier G. H., Haouda F., Kuzycz G. B., McCray R. M.: La rottura traumatica dell"aorca toracica: un 'evenienza comune per g li ospedali della società moderna; Salander J. M .. Rich N. M.: Il soccorso avanzato per i traumi pericolosi per la vita:

un'idea per la quale è venuto il tempo; Alden E. R., Todd W. T., Holt C., Barko W.: Un convegno degli specialisti pediatri per la pianificazione del loro impiego; Amundson D. E., Goodman /. C.: Morbo di Hodgkin associato a sindrome di Guillain - Barré - Strnhl: resoconto di un caso; Hyman /. J.: La carie dentaria nel personale della Marina in servizio attivo; Mulligan B., Espinosa G. A., Mafee M.: Prevenzione delle lesioni del plesso brachiale durante la cateterizzazione arteriosa trans - ascellare; Farley P. C., Hoadley S., Giri /., Gregory G. G.: Correlazioni chimiche dell'alcoolismo nei giovani di sesso maschile; Lyerly W. H.: La miasi cutanea: un problema medico non limitato ai tropici. Resoconto di un caso; Nice C. S., Dutton L.: Comparazione dei servizi medici ambulatoriali al personale in servizio attivo con quelli prestati al personale non in servizio attivo della Marina e del Corpo dei Marines; Baker R., Brown B., Adams A., Haeget·strom - Portonoy G .. Jampolsky A., /rmes R.: Effetti dell'atropina sulle prestazioni visive; White G. L., Wood S. D., Rom W. N.: Prevalenza degli anticorpi antinucleari in una popolazione maschile normale; Bellamkonda R., Abdul Haleem Khan, Orchard /.: Infezione di un innesto dell'aorta addominale rivelatasi alla coloscopia con un ascesso pericecale: resoconto d i un caso; Cox T. R., Hamory B. H.: Accuratezza nelle pratiche per il cateterismo urinario negli Ospedali dell'Amministrazione dei Veterani: una rassegna nazionale; Merrit G./. , Kobernus C. A., Hall N. f., Tenenberg R. J.: Analisi dei risultati di una clinica educativa per i diabetici; Reddick E. f., Ettinger D., Madauss W. C.: Le cisti dermoidi della fontanella anteriore: casistica; Ferguson /. A., Ram in f. E., Slusher H. E.: Diverticolosi dell' ileo terminale: resoconto di un caso.

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NOT I ZIARIO

CONGRESSI

Primo Simposio Internazionale Ramazziniano. Organizzato dal Collegium Ramazzini, dal Comune di Car pi, dalla Regione Emilia - Romagna, dall'INAIL e dall'Università di Modena, ha avuto luogo in Carpi, presso il Teatro Comunale, il r7 - 18 ottobre 1983, in occasione del 350° anniversario della nascita di Bernardino Ramazzini (Carpi, r633). Questa manifestazione ha per finalità quella di onorare un grande italiano, che è stato il padre della Medicina del Lavoro, e quella di puntualizzare alla comunità scientifica e all'opinione pubblica l'importanza dei ,·apporti fra salute, sviluppo industriale, lavoro e ambiente. Il Collegium Ramazzini, della cui fondazione è stato dato annuncio con cerimonie ufficiali a Roma e a Washington nel 1982 e r983, raccoglie roo eminenti studiosi d i tutto il mondo sui rapporti tra malattie e ambiente, con particolare riguardo all'ambiente di lavoro. La prima finalità del Collegium è di costituire un ponte tra il mondo delle scoperte scientifiche e i centri politici e sociali che devono utilizzare in maniera incisiva e tempestiva queste scoperte per la conservazione della vita.

PROGRA MM A

Cerimonia di apertu ra: Allocuzion i delle Autorità, della Comunità Scientifica e delle Rappresentanze del mondo del lavoro. Presentazione di lapidi commemorative (Italia USA). Ricevimento offerto dalla città di Carpi.

l8 ottobre: Lezioni Ramazziniane. Prof. Bissetti A . (Italia): Bernardino Rarnazzini e la pneumopatia dei contadini. Prof. Selikoff T. ). (USA): Le conseguenze dell'aver ignorato rischi identificati: l'esempio dell'asbesto. Prof. Maltoni C. (Italia): Cancerogenesi ambientale e professionale: la lezione che abbiamo imparato dal cloruro d i vinile. Prof. Upton A . (USA): Hiroshima e Nagasaki: q uaranta anni dopo.

Convegno Nazionale su « L'organizzazione dipartimentale dei servizi dell'Unità Sanitaria Locale». Organizzato dalla Scuola di Perfezionamento in D iritto Sanitario _della Facoltà di Giurisprudenza dell'Università di Bologna - sotto falco patrocinio del Ministero della Sanità - si è svolto nei gionti r8 e 19 novembre 1983 presso l'Accademia delle Scienze dell'Istituto, Via Zamboni 31 , Bologna. 18 nov embre.

Presidente: Prof. Maccolini R., già Medico Provinciale d i Bologna. Saluto dd Magnifico Rettore dell'Università degli Studi di Bologna, Prof. Carlo Rizzali. Prof. Mor G ., Professore ordinario nell'Università di Pavia: « I principi generali sull'organizzazione dei servizi della USL nella legislazione vigente ». lng. Cam;::m i M., Membro del Comitato tecnico scienti fico per la programmazione sanitaria nazionale: << Tecnica dell'organizzazione dei servizi » . Presidente: Prof. T onelli E., Direttore dell'Istituto d 'Igiene dell'Università di Bologna. Prof. Vetere C., Direttore Generale degli Ospedali - Ministero della Sanità: « 11 Dipartimento in rapporto all'organizzazione dei servizi della USL ». Prof. Borgonovi E., D irettore del Centro di ricerche sulla gestione dell'assistenza sanitaria dell'Università Commerciale Bocconi di M ilano : « Il contributo della razionalizzazione della organizzazione dei servizi al miglioramento della situazione economico - fìnanziaria della USL ».

19 novembre. Presidente: D ote. Principi G., Presidente delJa USL n. 27, Bologna Ovest. Prof. Saccani C., Coordinatore sanitario dell' USL n. r6 di Modena: « L 'organizzazione dipartimentale dei servizi nella normativa di regolamentazione della USL ». Prof. Zanetti M., Coordinatore sanitario dell'USL n. 28 di Bologna: e< Le informazioni per l'organizzazione del servizio ospedaliero: quali rapporti tra la realtà operativa e gli indici di produttività? ».

Convegno N azionale su « La responsabilità in materia sanitaria )>. Organizzato dalla Scuola di Perfezionamento in Diritto Sanitario della Facoltà di Giurisprudenza dell'Università di Bologna si è svolto nei giorni 16 e 17 dicembre 1983. Sede dei lavori: - Bologna ( r6 dicembre): Accademia delle Scienze dell' Istituto, Via Zamboni 31; - Ravenna (17 dicembre): Sala del Consiglio Provinciale, Piazza Caduti. PROGRAMMA

Bologna, 16 dicembre. Presidente: Dott. Delfini G., già Primo Presidente di Corte d' Appello di Bologna. Saluto del Magnifico Rettore dell'Università di Bologna, Prof. Carlo Rizzoli. Prof. Galgano F., Professore ordinario nell'Università di Bologna: " La responsabilità contrattuale >>. Prof. Gambaro A. V., Professore straordinario nell'Università di Torino: « N uovi spunti in tema di responsabilità sanitaria nella prospettiva comparatistica i,. Presidente: Prof. Pappalardo G ., Professore straordinario nell'Università di Bologna. Prof. Alpa G., Professore ordinario nell'Università di Genova: « La responsabilità del produttore di farmaci >>. Avv. Lessona C.: (< La responsabilità del dipendente medico delle Amministrazioni sanitarie ». Ravenna, 17 dicembre. Presidcnce: Prof. Angelici M., Professore ordinario nell'Università di Verona. Saluto del Presidente dell'Amministrazione Provinciale di Ravenna, On. Mario Livigni. Prof. Mazzacuva N., Magistrato, professore incaricato nell"Università di Bologna: « Problemi penalistici in tema di responsabilità sanitaria >>. Avv. Antinozzi M., Dirigente SA[ Assicurazioni: •< Riflessi assicurativi della responsabilità sanitaria ».

Simposio Internazionale sul tema « La medicina tropicale nella cooperazione allo sviluppo >> . Organizzato dall'Istituto italo - africano con il patrocinio del Ministero degli Affari Esteri - Dipartimento per la cooperazione allo sviluppo, si è svolto nei giorni 17, 18 e 19 novembre 1983 presso la sede dell'Istituto stesso, Via U. Aldrovandi 16, Roma. PR OGRAMMA

17 novembre: « La situazione internaz ionale della medicina tropicale >>. Cerimonia di apertura. Carettoni T., Presidente dell"Istituto italo - africano.

G iacornelli G., Direttore Generale del Dipartimento Cooperazione e Sviluppu del Ministero degli Affari Esteri. Presidenti: Giunchi C., Bellani L. Lucas A. O ., Director Special Programme for Research and Training in Tropica! Diseases, WHO (Ginevra): << L 'attuale situazione della medicina tropicale nel mondo ». Fasella P . M., Direttore Generale XII Div. Ricerca e Sviluppo, CEE (Bruxelles): << Il ruolo della CEE nell'ambito della ricerca in medicina tropicale >). Harinasuta T ., Director Institute of Tropica! Medicine, Mahidol University (Bangkok): " La situazione della malaria nel mondo >i. Griffo R. B., Chief Animai Hcalth Division, FAO (Roma): « Problemi zoo - sanitari nei Paesi in via di svilu ppo: ruolo della cooperazione tecnica )>. Presidenti: Beretta Anguissola A., Marini Bettolo G . B. Gilles H . M ., Dean Liverpool School of Tropica! Med icine (Liverpool): « Il ruolo delle scuole europee di medicina tropicale nella cooperazione allo sviluppo )>. Aliou Ba., Récteur Eco.le Nationale de Médecine et Pharmacie (Bamako): <• Problemi di formazione e ricerca medica nei Paesi del Sahel e necessità di cooperazione >>. Chagas C., Instituto di Biofisica, Centro de Cencias Biologicas, Universidad Federai (Rio dc Janeiro): « Problemi di formazione e ricerca medica nei Paesi del Sud America e necessità di cooperazione )>. Samba E. M., Director Onchoccrciasis P rogramme, WHO (Ouagadougou): << Programma speciale WHO UNDP - World Bank per la lotta contro l'oncocercosi in Africa Occidentale >). Russbach R., Médecin - Chef Comité International de la Croix Rouge (Ginevra): « 11 ruolo del Comitato Internazionale della Croce Rossa negli interventi sanitari nei Paesi in via di sviluppo ». 18 novembre: << La medicina tropicale i11 Italia». Presidenti: Rondanelli G., Garaci E. Giannico L., Direttore Generale Servizi di Igiene Pubblica, Ministero della Sanità (Roma): << L'Italia a raffronto delle malattie tropicali >J. Pocchiari F., Direttore Istituto Superiore d i Sanità (Roma): « Ruolo dell'Istituto Superiore di Sanità nel controllo delle malattie da importazione e nella cooperazione allo sviluppo ». Giunchi G ., Direttore III Clinica Medica (Roma): « Possibilità attuali e future dell' ftalia nell'ambito della medicina tropicale )). Bertolaso G ., Responsabile Reparto Sanitario, Ufficio Vl[J, Dipartimento Cooperazione e Sviluppo, Ministero degli Affari Esteri (Roma) : « Gli interventi di cooperazione sanitaria a favore dei Paesi in via d i sviluppo ». Dal Lago A., Presidente CUA MM (Padova) : « Il volontariato nei programmi sanitari di cooperazione allo sviluppo >>. Presidente: G illes H. M. Moderatore: Malesani P. L. Tavola rotonda: « l problem i connessi alla forma z ione del pe1·sonale sanita1"Ìo in Italia e nei Paesi i11 via di sviluppo >>.

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Sebastiani A., Direttore Istituto Malattie Tropicali (Roma): « La formazione del medico in Italia e nell'ambito dell'Università Nazionale Somala l>. Cosci P., CUAMM (Padova): « La formazione del personale sanitario nel servizio di volontariato ». Flahault D., Chd Equipe M édicale pour le développement, WHO (Ginevra): " Criteri e metodi di formazione del personale sanitario nei Paesi in via di sviluppo». Mantovani A., Istituto Superiore di Sanità (Roma): « La formazione <lei veterinari nei programi di cooperazione allo sviluppo». Oddo F. L., Health Officer, WHO (Ginevra): << Programma WHO - Italia per la malaria e le altre parassitosi tropica!i l>. Pampiglione S., Direttore Cattedra di Parassitologia (Bologna): << Criteri di formazione del personale sanitario di base nei Paesi in via di sviluppo>>. Panatta G. B., Direttore Istituto Scienza dell'Alimentazione (Ferrara): « Problemi di formazione dei nutrizionisti per i Paesi in via di sviluppo ».

Tognoni G., Istituto Mario Negri (Milano): « La formazione del personale addetto alla gestione dei servizi farmaceutici nei Paesi in via di sviluppo >>. Al termine dei lavori è stato proiettato un film - documentario sul programma di lotta contro l'oncocercosi in Africa Occidentale. 19 11ovembre: Assemblea costitumte della « Società ltaliana

di Medicina Tmpicale >> . Presidente: Biocca E. Saluto del Presidente della Società Italiana di Igiene. Saluto del Presidente della Società Italiana di Malattie Infettive. Saluto del Presidente della Società Italiana di Parassitologia. Presentazione ed approvazione dello statuto e della linea operativa della rivista ufficiale della Società. Elezione del Consiglio Direttivo e del Presidente. Cerimonia di chiusura.

NOTIZIE TECNICO - SCIENTIFICHE

REGIONE MILITARE CENTRALE COMANDO DEI SERVIZI SANITARI OSPEDALE MILITARE DI ROMA

Orientamenti e criteri di reclutamento e selezione attitudinale dei giovani di leva su base costituzionalistica. Conferen za tenuta il 18 febbraio 1982 dal Prof. Luigi Brian, Direttore dell'lstituto di Antropologia Fisica dell'Università di Genova. E' con viva soddisfazione che plaudo all'attuale incontro, promosso e favorito dalle più alte Autorità della Sanità Militare, in ordine ad un problema di grande rilevanza per la nostra gioventù che, con il servizio militare, supera una tappa miliare, spesso destinata a lasciare una traccia indelebile anche per la vita futura. L'odierno incontro ha dei precedenti più o meno lontani nel tempo. E ' doveroso richiamare anzitutto la ormai storica convergenza fra gli obiettivi della Sanità Militare e quelli dell'Antropologia che ho l'onore, qui, di rappresentare: mi richiamo soprattutto all'opera dell'illustre colonnello medico Ridolfo Livi che, notoriamente, tra la fine del precedente e l'inizio di questo secolo, ha dato il primo, grande contributo alla conoscenza antropologica della nostra popolazione maschile in età di leva. Ritengo pure doveroso ricordare anche i numerosi contatti da me stabiliti sin dal r976 con numerosi rappresentanti delle Forze Armate e soprattutto della Sanità Militare, con un fecondo scambio di idee sull'argomento che ci trova qui

riuniti, sfociati po1 10 una viva collaborazione reciproca ed in applicazioni sperimentali dei criteri costituzionalistici nelle operazioni di leva. Ancora prima di sviluppare, come suol dirsi, la parte viva del discorso, mi sia concesso di richiamare alla riflessione dei presenti due considerazioni, sebbene lapalissiane, di basilare ,•alidità. La prima è che, a parte l'enorme interesse ,per le Forze Armate della problematica qui proposta, nessuno si sottrae, almeno per intuizione, ad elementari conoscenze d'ordine costituzionalistico: così quando viene valutata la robustezza di un atleta o la flessuosità di una modella od anche, più semplicemente, tracciamo un giudizio di obesità o di magrezza. La seconda si riferisce ad una notissima verità scientifica: studiare le costituzioni umane - anche se tramite metodolog ie di relativa semplicità - significa cogliere, quindi definire, aspetti macroscopici di complesse strutture sub microscopiche, dapprima in condizioni potenziali nelle combinazioni geniche da cui l'inizio di ogni nuova vita, poi gradualmente manifeste mediante l'attività complessa degli intermediari biochimici, dalle prime catene di enzimi alle polimorte successioni dei messaggi ormonali. Le prodigiose possibilità dell'attuale, sofisticata tecnica medico - biologica non possono scalfire il maestoso edificio w1itario richiamato dalla individualità irripetibile di ciascun essere umano. Da varie parti ed in diverse circostanze, dopo tanta tomizzazione dell'individuo - anche in relazione alle nuove impostazioni delle ricerche di laboratorio ai fini diagnostici - scaturisce infatti l'esigenza viva di una visuale sintetica dell'intera persona umana, nelle sue peculiari i:;ossi-

bilità e reazioni alle diverse variabili, soprattutto dinamiche, dell'ambiente di vita. L'immenso campo della variabilità individuale venne intuito e descritto, nelle sue linee essenziali, già nell'intramontabile contributo del grande IpPocrate. Ed è ancora nel quadro dell'antica saggezza che vennero proposti antesignani criteri per giungere alla « selezione attitudinale )> dei soldati, sia pur, allora, sotto il profilo prevalentemente caratterologico, nell'opera del sommo P latone mentre Aristotele, il terzo genio immortale dell'antichità, si era soffermato sugli eccessi e le deficienze, spesso di massima evidenza, nelle caleidoscopiche forme del corpo umano.

Ritengo ancora doveroso, nell'affrontare più decisamente l'argomento, riconoscere il disagio, manifestato in varie sedi, da diversi rappresentanti e soprattutto dai vertici della Sanità Militare, che pur vanta studiosi dei quali ho avuto modo, spesso, di apprezzare il valore, riguardo ai classici criteri di reclutamento e selezione attitudinale. Trascuriamo una caratteristica generale della natura umana, sempre sospesa fra l'aspirazione ad un totale, fino a rivoluzionario abbandono del passato e l'integrale procedere come nei più lontani tempi, quest'ultimo secondo i crismi della più pesante burocrazia. Ciò non può essere addebitato alla nostra Sanità Militare che, come accennato, vanta numerosi suoi esponenti resi alla migliore ricerca scientifica. Esiste invece un'altra ragione, manifestamente d'ordine tecnico. La costruzione più maestosa, sul piano della costituzionalistica oi:;erante - da cui certo motivi ben più validi, per un'efficace soluzione dei problemi qui affrontati - si deve a l sommo Giacinto Viola; ma la tecnica relativa, .lunga e complessa, lascia una frequente, amara incertezza con la sua indefinita diagnosi dei << mixotipi » . D 'altra parte le ponderose opere degli altri due massimi costituzionalisti, Nicola Pende e Marce! Martiny, della cui amicizia, rispettivamente, mi sono onorato e mi onoro, mentre giustificano appieno il caleidoscopio delle forme umane, tanto nella totalità quanto nel loro divenire, non offrono agili criteri per le diagnosi degli individui singoli. Le pur validissime proposte di De Toni senior e di Tanner sono confinate ad un limitalo periodo del_la vira evolutiva e non risultano quindi applicabili validamente per l'età di leva. Analoghi o meglio maggiori limiti presentano 1 morfogrammi di Deco-urt e Doumic che, notoriamente, si riferiscono alla diagnosi del differenziamento sessuale. Di fronte a così vasta p,roblematica, si è andata comunque diffondendo, nel nostro ed in vari altri paesi, durante gli ultimi due decenni, il metodo antropometrografico, presentato ufficialmente, la prima volta, in occasione del VI Congresso Internazionale delle scienze antropologiche, svoltosi l'agosto del 1960, nei locali del celebre « Musée de rHomme ) > di Parigi, ospitalo nel non meno famoso « Pa!ais de Chaillot » . Sono rituali, soprattutto con riferimento alle possibili, più ampie applicazioni per le Forze Armate, tre momenti success1v1:

- la misurazione individuale, cui segue - l'elaborazione dei dati, che si conclude con - rassegnazione della categoria costituzionalistica e, parallelamente, d 'idoneità o meno al servizio militare. Risulta evidente che, all'atto del reclutamento, presso gli eserciti - senso lato - di qualsiasi paese, non si possa prescindere dal considerare alcune misure fondamentali del corpo umano. Appare quindi opPortuna una scelta oculata fra quelle più qualificanti di questo, semplicisticamente inteso quale un solido tridimensionale senza dimenticare, perciò, nessuna delle tre fondamentali direzioni dello spazio. Mi si conceda di ricordare, soprattutto a proposito di tale scelta, i grandi vantaggi operativi del perimetro toracico xifoideo, da noi proposto ed ormai largamente diffuso (come appare tra l'altro anche in una recente, validissima pubblicazione di metodologia antroPometrica, di quel maestro che è Twiesselmann dell'Università di Bruxelles), in luogo del perimetro in precedenza rituale, all'altezza dell'areola mammaria, che discrimina il sesso femminile mentre arreca disagio all'operatore di fronte ad individui affetti da ginecomastia. Assai opportuno anche il diametro anteroposteriore toracico xifoideo correlato, sia pur con significatività mediocre, alla capacità respiratoria del soggetto nonché la considerazione del perimetro addominale da cui possibile valutazione, appunto, di preponderanza toracica od addominale, di tanto contrastante significato dinamico. Le misure previste dal metodo antroPometrografico, che numericamente superano di ben poco le variabili attualmente considerare, permettono tuttavia di giungere - senza dover considerare limiti più o meno discutibili - alla definizione costituzionalistica individuale, nel quadro dell'insuperabile dicotomia fra longi - e brevilinei, quindi delle loro antagonistiche possibilità di prestazioni fisiche più rilevanti e qualificate. Superfluo sottolineare anche il riferimento alla legge dell'errore, per cui ciascun individuo umano, come in qualunque altra specie vivente, si scosta più o meno, con irrepetibile, citato mosaico, da!Ja normalità media ideale che è espressione di bellezza ed armonia: non senza motivo numerosi, soprattutto fra i nostri maggiori artisti, hanno immortalato quest'ideale nelle loro tele e nelle loro sculture. La valutazione degli scostamenti dalla normalità si realizza facilmente, nel metodo in oggetto, facendo costante riferimento a « grafici generali )> le cui ascisse riportano i valori, non solo medio - normali (ascissa centrale) di campioni rappresentativi deJJa popolazione in esame, sebbene anche quelli che definiscono altre forme umane armoniche ideali ma con valori assoluti delle misure maggiori o minori di quelli medi. Le diagnosi orientative generali che scaturiscono, in prima approssimazione, sono limitate a tre grandi categorie: armonici, disarmonici, displastici, questi ultimi, ovviamente, dalle più limitate possibilità fisiche nonché dalla prevedibile, più frequente patologia d'ordine costituzionalistico. Sono comunque previste più dettagliate diagnosi di somia (mediosomi, megasomi, microsomi) ed analogamente per la morfia (mediolinei, longilinei, brevilinei), queste ultime nei limiti dell'armonia (armonici) oppure devianti meno (disarmonici) o più gravemente ( displastici). Al termine di queste d iagnosi, risulta facilissima la obiettiva segnalazione della categoria e< militare )), secondo un

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ordine d'idoneità decrescente al servizio: se ne possono prevedere quattro rituali mentre la quinta corrisponde ai non idonei. Lo schema basilare viene delineato con l'attribuzione dei soggetti armonici alle prime due categorie d'idoneità, dei disarmonici alle categorie 3" e 4•, infine dei displastici alla 5• categoria. ' Dev'essere sottolineato, dato il particolare interesse che riveste per le Forze Armate, come il predetto procedimento generale privilegi le CC)Stituzioni armoniche, senza il lamentato, rigoroso vincolo di qualche centimetro longitudinale o perimetrale, mentre colpisce, con analogo « rigore >•, sia magrezza debilitante sia obesità patologica. Mi è doveroso e gradito segnalare che, nella proposta determinazione, su base costituzionalistico• antropometro• grafica, delle diverse categorie predette, gli schemi della metodologia in oggetto sono stati sottoposti a nuova, recente verifica, per così dire sperimentale, con la validissima collaborazione tecnica cd operativa del Centro Medico Legale Militare di Genova, diretto dal Col. Med. Manlio Manica. Risultati più notevoli, d·ordine comparativo, scaturiti da questa collaborazione, sono costituiti dal parallelismo fra le diagnosi realizzate con i criteri finora seguiti e quelli su base antropometrografica. Si è evidenziato, tuttavia, 1a migliore valorizzazione, tramite la nuova metodica, dell'armonia organica complessiva, soprattutto con riferimento a soggetti che, con più adeguato dinamismo fisico• sportivo, potrebbero raggiungere buoni livelli di efficienza. Dalla stessa comparazione diagnostica - cui sono stati sottoposti d iversi soggeui, giudicati più indicativi sia di normalità media sia degli estremi costituzionalistici - è emersa l'opportuni tà di riservare un coefficiente (traducibile, nella pratica, in più o meno un ·unità), nella diagnosi specifica della categoria di idoneità, per il fattore trofico • stenico, di puro accertamento clinico• fisiologico.

••• tempi necessari per questo programma sono minimi. Una coppia di operatori beo addestrati può prendere in esame fino a 100 • 120 soggetti, nelle rituali ore lavorative di mezza giornata. Certamente i tempi, come i possibili errori, sono anche in funzione dello strumentario di misura. La più sempl ice dotazione può derivare dagli strumenti attualmente in uso. Il ,e compantropometro », già presentato in sede scientifica, può intendersi ad un secondo livello. L·ormai noto strumento di misura riunisce i requisiti detrantropometro (altimetro) e del com passo di spessore (o regolo a cursore), caratterizzato, tra l'altro, dalla faci lissima trasportabilità. Negli ultimi tempi, su proposta di U11 medico, funzionario direttivo della Regione Lig uria, U11a piccola équipe di tecnici ha realizzato un modello di « Antropometro SINCRO », statico, dotato di colonna verticale, portante alcuni regoli, distinti per singole misurazioni, ad iniziale funzionamento meccanico ma di cui è prevedibile senza difficoltà un funzionamento elettrico e perfino elettronico, in armonia con i tempi. La successiva elaborazione dei dati, quindi la

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definizione costituzionalistica dei singoli soggetti, risulta sufficientemente rapida sebbene si segua un procedimento ,, manuale » (sullo stesso ordine di tempo, d'orientamento. ciraro riguardo alle misurazioni); diviene pressoché istantanea con l'adozione dei moderni computers, anche di modelli minimi, per prestazioni e per impegno economico.

••• In prospeuiva, come dire nel senso diacronico, sono preved!b!li due diverse fasi cd opportuni aggiornamenti SUCCeSSIVL. Superata la prima fase, che conduce alla discriminazione fra idonei e non idonei, ali 'atto della visita di leva, si procede analogamente nella seconda, concernente la e, ~elezione attitudinale >), sempre per quanto riguarda rimportante variabile costituzionalistica, ai fini dell'assegnazione alle diverse Armi e Servizi. Quest' ultimo argomento, come ovvio, diviene particolarmente impegnativo a proposito dei futuri ufficiali, tanto più se in spe. Infatti, pur senza sottovalutare le prove attitudinali d·ordine fisio • psicologico - che esulano, comunque, in buona parte, dalla nostra modesta competenza - dati e diagnosi metriche obiettive, ancora una volta, ove opportuno, inte• g rate dal citato giudizio clinico sullo stato trofico e la tonicità muscolare del soggetto, dovrebbero rappresentare un coefficiente di grande, pregiudiziale rilievo. Mi sembra molto pertinente, al proposito, l'analogia con quanto risulta pienamente valido nel campo delle specializzazioni sportive, a ciascuna delle quali corrisponde una forma corporea ideale. Non vi è ragione di dubitare che possa prospettarsi altrettanto nei confronti delle specializzazioni in Armi e Servizi in quanto questi presuppongono specifici rapporti con la forma, le dimensioni e refficienza del corpo umano. Ma ho accennato anche a possibili, meglio necessari aggiornamenti relativi al fatale scorrere del tempo. In quest'ordine d.idee, può essere ipotizzata la periodica (certo larga periodicità, sulrordine almeno di lustri) dei citati II grafici generali » di riferimento, così da raggiungere una loro sempre maggiore rappresentatività, r ispetto alla popolazione sui dati della quale vengono costituiti, tenuto conto delle trasformazioni, altrettanto fatali, della forma umana che scaturiscono dalla comparazione fra generazioni successive. Basti citare il « secular trend », vale a dire il constatato, sensibile aumento della statura, negli ultimi decenni: argo· mento ben noto ed in parte constatato dai medici militari e, soprattutto per noi antropologi, del massimo interesse.

••• Avviandomi alla conclusione, ritengo quanto mai opportuno citare almeno alcune altre applicazioni classiche, d'ordine generale, desumibili dalle diagnosi costituzionalistiche antropometrografiche con le più interessanti e varie, talora insospettabili correlazioni. Prime, fondamentali applicazioni quelle d'ordine medico preventivo. Sono classicamente definite varie correlazioni che riguardano i tipi morfologici, soprattutto estremi,

comunque in antitesi, nel senso cioè della longilinia (fino alla magrezza estrema) e della brevilinia (fino alla più eclatante obesità). Una prima dicotomia di questo genere, ancora una volta, ci riporta verso i tempi più antichi quando, forse dallo stesso Ippocrate, vennero definiti due notori tipi costituzionali, pthisicus ed apoplepticus. Oggi si conosce ben altro, su questo fronte, specialmente nel campp delle malattie metaboliche nonché per il gruppo di quelle artritico - reumatiche; anche il nostro Istituto in feconda collaborazione con l' INRCA e vari altri istituti universitari, sta conducendo interessanti ricerche di quest'ordine. Una specie di aforisma, che abbiamo ripetuto di frequente, può essere così richiamato : i programmi d i medicina preventiva dovrebbero, per giustizia sociale, poter raggiungere tutti e per tutte le malattie. Ma ciò è chiaramente utopistico. La conoscenza precoce, in correlazione costituzionalistica, delle più probabili tendenze patologiche di ciascun soggetto, potrà permettere una concreta, ragionevole prevenzione differenziata, riducendo anche l'impiego economico relativo. Altra fondamentale applicazione quella inerente l'orientamento professionale, in un terreno che diviene comune con la più recente ricerca ergonomica: problema di sempre, affrontato razionalmente solo negli ultimi tempi, q uello di una almeno auspicabile armonia fra Je caratteristiche individuali e le rispettive attività di lavoro, con notevoli vantaggi non solo nella produzione ma, quel che più conta, nell'equilibrio psicologico del lavoratore: considerare le forme corporee dell'organismo, nei loro valori assoluti di misura e nei loro rapporti reciproci, significa pure perseguire la costruzione della macchina in funzione dell'uomo, dando a questo una nuova dignità sul mondo meccanicistico che lo circonda. E ' evidente che la " Selezione attitudinale >>, presso le Forze Armate, rientra in questi obiettivi, perseguiti lodevolmente dalle idonee sedi militari, anche mediante gli attuali parametri d'ordine psico - caratterologico: ma riemerge, in molti casi, anche a questo proposito, l'importanza precedentemente posta in luce dalle caratteristiche costituzionali quali fattori discriminanti di grande rilievo. Infine non dev'essere trascurato, quale terzo obiettivo, almeno, il contributo d'ordine scientifico puro che si traduce nella migliore conoscenza delle nostre popolazioni.

Concludo dichiarando la m ia personale disponibilità, così come quella dell'Istituto che ho l'onore di dirigere, nei confronti delle Autorità Militari, per quanto possa essere giudicato utile nell'adozione più corretta dei nuovi, del resto semplicissimi criteri proposti, a latere di quelli già in uso. Aspirazione unica, per noi, quella di poter dare, canto come cittadini quanto come studiosi, un sia p.ur modesto contributo e servizio a quella entità superiore che oggi è, purtroppo, in disuso chiamare patria. Motivo di conforto per tutti che questa fiaccola sia stata tenuta viva, pur nei tempi più torturati della storia italiana recente, proprio a livello delle nostre gloriose Forze Armate.

REGIONE MILITARE TOSCO - EMILIANA COMANDO DE[ SERVIZI SANITARI

Aspetti epidemiolog ici e preventivi dell'infezione tubercolare nelle collettività. Il giorno 15 novembre 1983, nel guadro del programma di aggiornamento professionale predisposto dal Comando dei Servizi Sanitari per gli ufficiali medici della Regione Militare Tosco - Emiliana, si è svolto in Firenze presso la Sala riunioni del Quartier Generale il Seminario scientifico sul tema « Aspetti epidemiologici e preventivi dell'infezione tubercolare nelle collettività )). Le relazioni sono state tenute dal Prof. Federico Signorini, Direttore dell' Istituto d"Igiene dell'Università di Firenze, dal P rof. Mario Manfredi, Direttore del Consorzio Provinciale Antitubercolare di Firenze, e dal Ten. Col. me. Dr. Carlo Pedaci, Capo Sezione Igiene della Direzione di Sanità della Regione Militare Tosco - Emiliana. I lavori sono stati diretti dal Magg. Gen. me. Prof. Dr. Mario PuJcinelli, Capo dei Servizi Sanitari della Regione Militare Tosco - Emiliana. Alla seduta inaugurale ha presieduto il Gen. C. d'A. Franco Bacbolini, Comandanre della Regione Militare Tosco - Emiliana, il quale ha sottolineato, nel suo indirizzo di saluto, l'importanza della collaborazione fra Sanità Militare ed Università nello studio di problemi che, come quello in discussione, direttamente concernono l'attività preventiva primaria e secondaria nelle collettività militari. Durame i lavori congressuali, cui hanno preso parte oltre 70 ufficiali medici della Regione Militare Tosco - Emiliana e di altre Regioni M ilitari, allievi ufficiali medici dell'Esercito e dell'Aeronautica, eminenti studiosi della materia provenienti da Modena, Bologna, Siena, Perugia e Fire11ze, Docenti Universitari e lo stesso Preside della Facoltà di Medicina di Firenze Prof. Ugo Teodori, sono stati trattati gli aspetti epidemiologici e preventivistici dell'infezione tubercolare che, sulla scorta dei dati statistici riferiti dal Ten. Col. me. Pedaci, sembra presentare una nuova fase di recrudescenza, soprattutto rilevata nell'ambito delle collettività militari. Ne è emersa l'opportunità di una diagnosi quanto più precoce possibile dei focolai epidemici, cosa peraltro impegnativa per gli ufficiali medici dei reparti, data la sostanziale modificazione del quadro clinico registratosi in questi ultimi anni nell'infezione tubercolare. Del pari, è stata sottolineata l'opportunità di esecuzione di prova tubercolina alla Mantoux (escludendo il Tine Test) nei cosiddetti « contatti )), e soprattutto la necessità di u n attento Screening (da effettuarsi in questa sede mediante Tine Test) dei tubercolino - negativi al m omento sia della visita di leva che della visita di incorporazione, allo scopo sia di provvedere ad una vaccinazione mirata prima dell' immissione del giovane nella collettività militare, sia di controllare l'andamento epidemiologico di eventuali focolai epidemici. Sulla base di queste risultanze, saranno programmati incontri con gli Organi Sanitari delle Regioni Toscana ed Emilia - Romagna.

REGIONE MILITARE NORD - EST COMANDO DEI SERVIZI SANITARI

Dott. Govoni S. : macologia ».

<• Modelli

sperimentali rn psicofar-

26 110,vembre.

Seminari di aggiornamento m psichiatria e psicologia medica. Nei giorni 25 e 26 novembre 1~3 presso il Comando dei Servizi Sanitari della Regione Militare Nord - Est si è svolto un Seminario di aggiornamento sul tema: << Aggiornamenti in psicofarmacologia >>. Tale Seminario si inserisce nel programma di costante formazione ed aggiornamento degli ufficiali medici ed in particolare degli operatori nei settori della psichiatria e psicologia medica. Di seguito s1 riporta il programma svolto: 25 novembre. Gen. me. Barba P.: Introduzione al corso. Col. Mantovani F.: « Attività di psicologia m ambito militare >>. Teo. me. Guerra G.: « Attività di psichiatria e psicologia medica in ambito militare ». Prof. Trabucchi M.: « Biologia e ps.iche: il contributo del modello psicofarmacologico >>." Dote. Govoni S.: << Approccio neuro - chimico allo studio della trasmissione nervosa ».

Ten. me. Guerra G.: « Correnti psichiatriche e inquadramento nosografico clinico delle malattie mentali ». S. Ten. me.: Balestrieri M.: « li D.S.M. III: nuovo inquadramento delle malattie mentali ». Dott. Govoni S.: « Antipsicotici e teoriè dopaminergiche delle schizofrenie». Dott. Govoni S.: « Antidepressivi tipici e atipici: aspetti farmacologici e neurochimici ». Dott. Govoni S.: « Le basi biologiche dell'ansia >>. Relatori. Prof. Marco Trabucchi: Direttore dell'Istituto di Tossicologia della Facoltà <li Medicina dell'Università degli Studi di Roma. Dott. Stefano Govoni: Ricercatore presso l'Istituto di Farmacologia dell 'Università degli Studi di Milano. Gen. me. Pietro Barba: Capo dei Servizi Sanitari e Direttore di Sanità della Regione Militare Nord - Est. Col. Fabio Mantovani: Consulente di psicologia militare del Comando del Corpo di Sanità dell'Esercito. Ten. mc. Giulio Guerra: Coordinatore del Consultorio Psicologico dell'Ospedale Militare di Verona. S. Ten. me. Matteo Balestrieri: Assistente presso il Consultorio Psicologico dell'Ospedale Militare di Verona.

NOTIZIE MILITARI

REGIONE MILITARE TOSCO - EMILIANA COMANDO DEI SERVIZI SANfTARI

Esercitazione di spiegamento di un Ospedale da campo. Dal 4 al 7 ottobre 1983, in Budrio (Bologna), presso la Caserma Ciarpaglini, sede del battaglione logistico della Brigata meccanizzata « Trieste », si è svolta una esercitazione di spiegamento e di ripiegamento dlell'8° Ospedale da Campo - mod. 1965 - che costituisce il supporto logistico sanitario della suddetta Grande Unità. L'esercitazione è stata disposta, nell'ambito del periodico addestramento ed aggiornamento tecnico - professionale dei sottufficiali, dal Comando dei Servizi Sanitari - Direzione di Sanità della Regione Militare Tosco - Emiliana. ln occasione di tale operazione addestrativa si è proceduto anche ad un analitico e minuzioso controllo delle condizioni di manutenzione e di efficienza dei vari materiali 502

Fase di montaggio di una tenda dell'Ospedale da campo.

Esercitazione di spiegamento di una unità sanitaria campale eliportata. Nei giorni 11, 12 e 13 ottobre 1983, nel programma di addestramento per il personale di Sanità e d'Arma, si è svolta presso la Caserma Peroni di F irenze un'esercitazione per lo spiegamento di una Unità Sanitaria Campale Eliportata, di previsto impiego nell'esercitazione « Appennino '83 )> disposta dal Comando della Regione Militare Tosco - Emiliana. Vi hanno preso parte 6 ufficiali medici, 3 sottuffi. ciali e 13 militari di truppa. L'addestramento si è concluso presso l'aeroporto << Palli )> di Parma con prove a tempo di caricamento e scaricamento

La tenda montata.

e delle apparecchiature, dei medicinali e delle medicature, nonché ad una verifica della loro rispondenza alle esigenze di impiego di una unità sanitaria campale in un conflitto moderno. A tal fine sono state formulate proposte per la sostituzione dei materiali cd apparecchiature non più effi. cienti o tecnologicamente superati e per la dotazione del1'Ospedale da Campo di più avanzate attrezzature e strumenti diagnostici e terapeutici. Hanno partecipato all'esercitazione in argomento i sottufficiali degli Ospedali Militari (Bologna e Firenze) e dei Centri Medico - Legali (Piacenza e Livorno) della Regione Militare Tosco - Emiliana, nonché sottufficiali della Brigata paracadutisti « Folgore>>, della Brigata motorizzata « Friuli » e della Brigata meccanizzata « Trieste >>. Alla esercitazione, che ha pienamente conseguito gli obiettivi fissati, sono intervenuti, in visita conoscitiva, anche gli allievi del 111 anno della Scuola Allievi Sottufficiali Infermieri Professionali dell'Esercito, con sede in Bologna. Gli allievi hanno così avuto la possibilità di prendere contatto con le strutture e le possibilità operative dell'Unità Sanitaria Campale. L'esercitazione è stata diretta dal Col. me. dr. Giorgio Franceschini del Nucleo Ispettivo del Comando dei Servizi Sanitari della Regione Militare Tosco - E miliana.

Spiegamento Unità Sanitaria Campale Eliportata: fase di montaggio.

del materiale su elicotteri CH - 47; il tempo impiegato, dal momento dell'allarme al momento della partenza, è stato calcolato in 25 minuti. L'esercitazione è stata effettuata sotto il controllo del Cap. me. dr. Paolo Borrata (recentemente rientrato dal servizio presso il contingente italiano in Libano), responsabile designato dell'Unità.

TRIST IA Generale medico Decio Mastrojanni. (3 marzo 1901 - 26 agosto 1983). Avevo incontrato il Generale Mastrojanni, per le strade di Firenze, solo pochi mesi fa. Era stato, come di consueto, un incontro fra amici: come lui esigeva. Sempre, incontrarsi con il Generale Mastrojanni era un piacere dello spirito, una boccata d'aria pura respirata a pieni polmoni, una sensazione di gioia d 'altri tempi, come di cosa creduta perduta e improvvisamente ritrovata.

C'era sempre da apprendere qualcosa, parlando con lui ; o solo guardandolo. Non era solo per ciò che era stato, il Maestro, lo studioso, il professionista serio ed impegnato; ma per ciò che era, per quel suo stile impeccabile, quel suo tratto signorile, quel suo parlare pacato e sereno che avvinceva ed edificava. Queste sensazioni avevo avvertito in quell'ultimo incontro; ed erano Je stesse che avevo provato nel primo incontro con lui, trentacinque anni fa, all'Ospedale Militare di Firenze, dove ero giunto freschissimo Sottotenente di complemento, quando lo ebbi come primo superiore di tutta la mia vita militare; come dire che il tempo non era passato affatto per lui, perché queste sue qualità elette erano in lui innate; non frutto di studio o di apprendimento. Chi non ha in mente la sua compostezza formale, la signorilità del suo eloquio, la misura dei suoi sentimenti, la cordialità del suo contatto umano, la sollecitudine verso i più giovani colleghi, il rispetto incond izionato verso i superiori, la profondità della sua cultura, l'aspirazione verso ogni forma di aggiornamento e di completamento professionale? Era, questo, il suo bagaglio spirituale, e lui ne aveva improntato ogni tappa della sua brillante carriera.

Fin dagli inizi sentì la nobiltà della sua missione, chiedendo ed ottenendo di prestare ser vizio in Colonia, a Chisimaio. Rimpatriato, dopo aver conseguito brillantemente la specializzazione in CUnjca Dermosifilopatica presso l'Università di Pavia, nuovamente l'imperativo del suo animo generoso lo condusse con il 3° Ospedale da Campo in zona di operazione, nella terra di Spagna, dove ottenne la prima Croce al merito di guerra. Allo scoppio della seconda guerra mondiale ancora l'allora Capitano Mastrojanni fu in prima fiJa, sul fronte albanese e successivamente in Balcania, con la 37• Sezione di Sanità e quindi con 1'876° Ospedale da Campo; là, oltre alla promozione a Maggiore, conseguì altre due Croci al merito di guerra. Con i suoi compagni d'arme subisce lui pure la prigionja in Germania ed in Polonia, nel campo di concentramento di Czestochowa; ed ancora una volta la sua figura di medico e di uomo si esalta nell'assistenza sanitaria ai prigionieri di guerra italiani. Una quarta Croce al merito di guerra fregia così il suo petto, ed il suo comportamento nobile e fierissimo gli vale l'autorizzazione a fregiarsi anche del distintivo della Guerra d i Liberazione e di quello d'onore per i patrioti della libertà. Dal suo rientro in Patria, la sua esperienza umana e professionale, forgiata nella sofferenza e nel sacrificio, è a disposizione dei giovani: nella Scuola di Sanità Militare, quale Insegnante di Servizio Sanitario, nell'Ospedale Militare di Verona, quale Direttore, nelle Direzioni di Sanità di Padova e di Firenze, ancora quale Direttore. La promozione a Colonnello, e quindi a Generale, il conferimento della Commenda dell'Ordine al Merito delJa Repubblica Italiana ed infine la Medaglia Mauriziana sono il coronamento alla sua vita interamente deilicata al servizio ed al dovere, ad un'etica che è stata il suo più alto insegnamento. Ed io credo che tutti noi, che abbiamo avuto la preziosa occasione di averlo come Maestro (e siamo in tanti!), o come collega, non possiamo non averne subito il fascino e almeno in parte assorbito l'ammaestramento. Sì che in ciascuno di noi rimane del Generale Decio Mastrojanni non solo il ricordo ed il rimpianto per un Maestro ed un Arojco perduto, ma un'impronta che il tempo non può cancellare e che solo la nostra indifferenza può affievolire. Lui ce ne ha fatto dono, con semplicità, con dignità, con signorilità; ed è l'ered.i tà che egli lascia al nostro Servizio, a tutti noi anziani, ai giovani che ci seguiranno. Dobbiamo raccoglierla, noi, con umiltà e con religiosità, consapevoli che è su queste basi morali che la nostra professione acquista dignità e prestigio, ed è solo in questa luce che il nostro lavoro s'illumina di spiritualità. Addio, dunque, e grazie, Generale Mastrojanni, per il dono che ci hai fatto. Per questo ti ricorderemo sempre : con rispetto, con ammirazione, con affetto. M. PULCIN.ELLI

Magg. Generale chimico farmacista Dott. Ettore Goffredi. li 6 luglio 1983, amorevolmente assistito dai figli Maria Teresa e Geri, dopo breve malattia, chiudeva la terrena esistenza il Magg. Gen. Chim. Farm. Dott. Ettore Goffredi. Nato a S. Gregorio Magno (Salerno) rs dicembre r902, conseguì la laurea in ehimica e farmacia presso l'Università di Napoli nel 1926.

Entrò nel Corpo Sanitario Militare nel 1927 quale Allievo Ufficiale di compie.mento e i_n data 30 aprile veniva nominato S. Ten. Chimico Farmacista e destinato all'Ospedale Militare di Napoli. Tn data 28 marzo 1929, in seguito a concorso, veniva nominato Tenente Chimico Farmacista in spe e si classificava 1° al conseguente Corso Applicativo. Destinato ali' Istituto Chimico Farmaceutico Militare, vi prestò servizio per 6 anni quale Ufficiale Addetto al Laboratorio Preparazioni Farmaceutiche. Prescelto ed iscritto nel quadro di avanzamento a scelta speciale, nel 1935 fu inviato a dirigere la Farmacia dell'Ospedale Militare di Catanzaro fino al giorno in cui partì per l'E ritrea, ove diresse la Sezione Chimica del Laboratorio Chimico Batteriologico di Armata. Rientrato in patria fu destinato alla Farmacia dell'Ospedale Militare di Livorno e successivamente trasferito all'Ospedale Militare d i Chieti quale Dirigente.

Nel 1941 fu promosso a scelta Maggiore e nel 1943 Tenente C-0lonnello. Al termine del secondo conflitto mondiale, fu Direttore della Farmacia dell'Ospedale Militare di Chieti fino al 1945, anno in cui fu trasferito all'Ospedale Militare di Torino. Qui ristrutturò la Farmacia stessa, dedicandosi in modo particolare al funzionamento del Laboratorio per le analisi chimico - bromatologiche e merceologiche, mettendo in evidenza la sua non comune preparazione nel campo specifico, conquistandosi la stima dei colleghi degli altri Servizi, per conto dei quali espletava parte della sua attività specie nel campo riguardante l'alimentazione del soldato. Fu promosso Colonnello nel 1956. Dal 1957 al 1g61 lo troviamo a Firenze quale Direttore dell'Istituto Chimico Farmaceutico Militare; qui dà nuovo impulso alle capacità produttive dei Reparti, riportando con la collaborazione di validi elementi ottimi risultati anche nel campo della ricerca scientifica. Nel 1960 promosso Maggior Generale e nel 1961 trasferito a Roma, quale Capo del Servizio Farmaceutico presso la Direzione Generale della Sanità Militare. Collocato in congedo per limiti di età 1'8 febbraio 1966, una dolorosa prova lo aspettava al varco. La Signora Mara, inseparabile ed affettuosa compagna della sua vita, veniva colpita da uno di quei mali che non perdonano. Il difficile intervento cui veniva sottoposta prolungava soltanto di pochi mesi la sua esistenza e in data 24 gennaio 1g67 cessava di vivere, lasciando un vuoto incolmabile ed una perdita incalcolabile in seno alla famiglia. Uomo di grande modestia e di vasta cultura, il Generale Goffredi, durante la sua carriera ha sempre goduto della massima stima di quanti lo hanno conosciuto sia in servizio che nella vita privata. Padre di famiglia esemplare, non ha mancato di inculcare nella mente dei propri familiari, dei dipendenti e di coloro che per un motivo qualsiasi hanno lavorato con lui il senso dell'onestà, della ret• titudine, dell'altruismo e l'attaccamento al lavoro per il bene della collettività e della Patria: meriti che gli sono stati pubblicamente riconosciuti dai superiori e dalle competenti autorità. Chi scrive ha avuto la possibilità di frequentarlo nell'ultimo periodo di permanenza in servizio ed anche al di fuori d i esso e quindi ha avuto modo di conoscere più a fondo queste qualità per cui può, senza tema di sbagliare, dire ai suoi figli che la memoria del loro genitore non verrà facilmente dimenticata, ma al contrario verrà additata quale esempio da seguire a quanti vogliono spendere la loro attività al servizio dell'umanità.

L. CICEllO

INDICE D ELLE MATERIE PER L'A NNO 1983

LAVORI ORIGINALI

l'ag.

Pag.

Albanese A ., Mattaliano G.: « Patologia cutanea da farmaci >J • • • • •

Albanese A., Mattaliano G., Califano L., Santoro G ., D"Arrigo G., Puglisi A.: << La crioterapia nel trattamento dei papillomi venerei )) . . . . . 310 Albanese A., D"Arrigo G ., Santoro G., Mattaliano G.: « Lesioni auto - provocate della cute in giovani in servizio militare di leva >> • 444 Allegra M., Spaccapeli D ., Zuccotti S., PaJmucci G.: « Un ausilio non farmacologico alla terapia d 'urgenza dello shock traumatico: pantaloni gonfiabili >> Amato R., Palescini M., Tersigni R., Cavazzuti A., Nardi M., Cazzato A . : << Protocollo odontoiatrico per pazienti dializzati >> • • • • •

Ambrogio A., Spicci D., Mathis M., Biondi B.: « Considerazioni medico - legali sul rilascio del certificato medico di idoneità alla guida dei veicoli militari » . . . . .

Baglieri C., Beghé F., Landi G., Pentimone F.: « Anomalie scheletriche e cardiopatie congenite in soggetti iscritti di leva 11 • • • • • • • • 434 Baie C., Sciré G., RanelJi A.: « Le sindromi neurovascolari dell'arto superiore: osservazione su un caso di sindrome da compressione dello spazio costo - clavicolare » . . . . . . . . . . . 47 2 Bardelli M., Jacchia G. E., Calabrese C., Licciardello S.: " Il piede cavo nell'attività militare: aspeni clinici e radiografici )l • • • • Barretta V., Guarniero L., Maestri E.: « Valutazioni sulla produzione e sull'efficacia di un Gel elettrolitico » . . • . . . . . . . . I I I

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Anaclerio M., Migliau G., Bertazzoni G., Favuzzi E., Genuini 1., Ruggeri R., Stornelli R.: « Analisi computerizzata degli ecocardiogrammi M - mode in corso di miocardiopatia dilatativa e ipertrofica » Anania F., Borghese M., Navazio M . T.., Anelli L. : « Fattori di rischio nel cancro della mammella. Moderne acquisizioni e valutazione clinica » . Anania F., Borghese M., Anelli L., Navazio M. T., Calati G . : << Valore e limiti delJ'esame clinico nella diagnosi precoce del caniro del seno >► • • 395 Anelli L., Borghese M., Navazio M. T., Anania F.: « Fattori di rischio nel cancro della mammella. Moderne acquisizioni e valutazione dinica » . Anelli L., Borghese M., Navazio M. T., Calati G., Anania F.: « Valore e limiti dell'esame clinico nella diagnosi precoce del cancro del seno i, . 395

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Baglieri C., Beghé F., Landi G.: << Terapia della paralisi periodica ipopotassiemica con acetazolamide. Descrizione di un caso clinico» . . .

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Ardito L., Dominici C.: « Indagine statistico - epidemiologica: valutazione dell'igiene orale nei giovani di leva negli anni 1981 - 82 >1 • • • • • • 188

Battisti M., Milan i A., Turbati M.: « Le applicazioni del persona! computer nell'attività medico - sanitaria di base » . . . . Becca A., Modugno V.: « Indagine sull'uso dei cannabinoidi nei militari di leva addetti al1a guida di autoveicoli >1 • • • • Beghé F., Baglieri C., Landi G.: « Terapia della paralisi periodica ipopotassiemica con acetazolamide. Descrizione di un caso clinico >> • • • •

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Biffi A., Picri S., Fatucchi L. M., Gori F., Vagnati N.: << Aspetti statistici e medico - legali di un 'indagine elettrocardiografica svolta durante il periodo dell'addestramento reclute >>

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Casciani C. U., Rizzo F., Dell'Isola C., Sportelli G., Tontoli F., Cazzata A.: « Attualità sul rischio chirurgico » 42r

Borghese M., Anelli L., Navazio M. T., Calati G., Anania F.: « Valore e limiti dell'esame clinico nella diagnosi precoce del ca!lcro del seno >> • • 395

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Bosimini E., Pieri S., Minora T., Maroni P., Biffi A., Leonardi M.: « Endocardite infettiva: moderni orientamenti clinico - diagnostici »

Caputo F., Di Diego F.: cc Tentato suicidio: un caso clinico» . . . Caputo G., Bruzzese E ., Salciccia S., Fé F ., D 'Arcangelo C.: ,, Minianalizzatori di laboratorio clinico - ematologico. Confronto di metodiche e proposte per il possibile im~ego campale- » . . . .

Rertazzoni G., Migliau G., Anaclerio M., Favuzzi E., Genuini I., Ruggeri R., Stornelli R.: <( Analisi computerizzata degli ecocardiogrammi M - mode in corso di miocardiopatia dilatativa e ipertrofica » . . Biffi A., Pieri S., Minora T., Maroni P., Bosi.mini E., Leonardi M.: « Endocardite infettiva: moderni orientamenti clinico • diagnostici »

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Cavallini M., Palestini M., Pompei S., T ersigni R., Moraldi A., Modini C ., Schillaci A., Zipa.ro V., Cavallaro A., Nardi M., Cazzato A.: « Impiego del trattamento emodialitico nel decorso post - operatorio: esperienza di dieci anni >> .

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Cazzata A., Palestini M., Pompei S., Tersigni R., Cavallini M., Moraldi A., Modini C., Schillaci A., Ziparo V., Cavallaro A., Nardi M.: « Impiego del trattamento emodialitico nel decorso poot - operatorio: esperienza di dieci anni » . . Cazzato A., Palestini M., Tersigni R., Amato R., Cavazzuti A., Nardi M.: « Protocollo odontoiatrico per pazienti dializzati >> • • • • •

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Di Rienzo P., Bruzzese E., Bellecca A., Chiancone E., Vecchini P., Beroabé P.: « Sostituti del plasma e trasformazione allo stato liofilo. Ricerche sperimentali su un polimero di gelatina scissa dopo trasformazione allo stato liofilo » . . . . . . Di Rienzo V., Bruzzese E ., Salciccia S., Fé F., D 'Arcangelo C., Ruggeri R.: « Indagine clinico - diagnostica e valutazione medico - legale nelle malattie allergiche delle vie respiratorie in giovani di leva e arruolati. Parte I: Patologia da Parietaria Officinalis »

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D 'Arcangelo C., Bruzzese E., Salciccia S., Di R ienzo V., Fé F., Ruggeri R.: cc Indagine clinico - diagnostica e valutazione medico - legale nelle malattie allergiche delle vie respiratorie in giovani di leva e arruolati. Parte I: Patologia da Parietaria Officinalis >> . . . . . . . . . 135 D'Arrigo G., Albanese A., Mattaliano G ., Califano L., $ancoro G., Puglisi A.: (< La crioterapia nel trattamento dei papillomi venerei » . . 310 D 'Arrigo G., Albanese A., Santoro G., Mattaliano G.: « Lesioni auto - provocate della cute in giovani in servizio militare di leva » . . . . 444 Del Forno G. G., Maestri E., Farroni A., Scagliusi V.: « Applicazione ed utilità dell'elettrocardiogramma da sforzo nella pratica medico - legafo militare >> 192 Dell'Isola C., Rizzo F ., Sportelli G., Tontoli F ., Cazzato A., Casciani C. U.: (< Attualità sul rischio chirurgico » . . . .

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Favuzzi E., Migliau G., Anaclerio M., Bertazzoni G., Genuini I., Ruggeri R., Stornelli R.: << Analisi computerizzata degli ecocardiogrammi M - mode in corso di miocardiopatia dilatativa e ipertrofica » 385 Fé F ., Bruzzese E., Salciccia S., D 'Arcangelo C., Caputo G . : « Minianalizzatori di laboratorio clinico ematologico. Confronto di metodiche e proposte per il possibile impiego campale >J .

Fé F ., Bruzzese E ., Salciccia S., Di Rienzo V., D 'Arcangelo C., Ruggeri R. : ,, Indagine clinico - diagnostica e valutazione medico - legale nelle malattie allergiche delle vie respiratorie in giovani di leva e arruolati. Parte I: Patologia da Parietaria OfJìcinalis » . . . . . . . . . . . . . . . 135 Feminò G., Livi R., Sansotta G., Scarzanella E ., Ammannati V.: « Primi rilievi epidemiologici sull'ipertensione in giovani militari donatori di sangue >>

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Fiaoni M., Crosara C.: « Risultati dell'audiometria collettiva nello screening uditivo in ambiente militare>• 300 Franchini A ., Bas·ile L., Scrivanti M.: « Alcune considerazioni sul cheratocono e g li altri vizi di refrazione nella popolazione di leva » . . 467 Calati G., Borghese M., Anelli L., Navazio M. T., Anania F.: « Valore e limiti dell'esame clinico nella diagnosi precoce del cancro del seno » . . 395 Gatta L., Cazzato A., Natalia V.: « La fistola bilio cutanea spontanea » . . .

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Genuini I., Migliau G., Anaclerio M., Bertazzoni G., Favuzzi E., Ruggeri R., Stornelli R. : " Analisi computerizzata degli ecocardiogrammi M - mode in corso di miocardiopatia dilatativa e ipertrofica )) 385 Giannini S., Gusso M. I., Ceccarelli F., Di Silvestre M.: « Anatomia patologica del piede cavo >J • • 376 Gori F., Biffi A., Pieri S., fatucchi L. M., Vagnati N.: " Aspetti statistici e medico - legali di un'indagine elettrocardiografica svolta durante il periodo dell'addestramento reclute » . . . . . . . 4r 1 Grenga R., De Luca P.: « Lenti a contatto e idoneità visiva alla guida " . . 460 Guarniero L., Barretta V., Maestri E.: « Valutazioni sulla produzione e sull'efficacia di un Gel elettrolitico )) . . . . . . . . . . .

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Licciardello S., Jacchia G. E., Bardelli M., Calabrese C.: « li piede cavo nell'attività militare: aspetti clinici e radiografici » . . . . . . . Licciardello S., Masignani A., Taverni N.: « Risonanza Magnetica Nucleare: una nuova tecnica di produzione d'immagini. Nota prima » . . . Licciardello S., Taverni N .: « Impiego clinico della tomografia ad NMR. Breve rassegna dei primi risultati desunti da un esame della recente letteratura internazionale » . . Livi R., Feminò G., Sansotta G., Scarzanella E., Ammannati V.: « Primi rilievi epidemiologici sull'iperLensione in g iovani militari donatori di sangue >)

Lo Cigno M., Caruso E., Ciccarese V., Casanova P., Ciminari R.: « L'ecocardiografia nella diagnosi delle affezioni scrotali )> • • • • • • 163 Maestri E., Barretta V., Guarniero L.: « Valutazioni sulla produzione e sull'efficacia di u n Gel elettrolitico)> . . . . 169 Maestri E., Farroni A., Scagliusi V., Del Forno G. G.: << Applicazione ed utilità dell'elettrocardiogramma da sforzo nella pratica medico - legale militare )>

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« L 'igiene

oculare >) .

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Maroni P., Pieri S., Minora T., Biffi A., Bosimini E., Leonardi M.: " Endocardite infettiva: moderni orientamenti clinico - diagnostici»

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Martella F ., Senna G, E ., Fenzi F.: (( Allergo - tests cutanei su soggetti asmatici. R isultati preliminari » 175

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Martella F ., Senna G. E., Fenzi F.: (< Indagine tubercolinica su 2500 giovani militari di leva. Studio preliminare per un eventuale screening di massa )) 297

Landi G., Baglieri C., Beghé F ., Pentimone F.: « Anomalie scheletriche e cardiopatie congenite in soggetti iscritti di leva » . . . . . . 434

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Massani M.: (< Topografia e sviluppo urbanistico della zona ospedaliera del "Celio" » . . . . 476 Mathis M., Ambrogio A., Spicci D ., Biondi B.: « Considerazioni medico - legali sul rilascio del certificato medico di idoneità alla guida dei veicoli m1litari >)

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Navazio M. T., Borghese M., Anelli L., Anania F.: « Fattori di rischio nel cancro della mammella. Moderne acquisizioni e valutazione clinica >> . .

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Mattaliano G., Albanese A., D 'Arrigo G., Santoro G.: (< Lesioni auto - prnvocate della cute in giovani in servizio militare di leva » . . 444

Navazio M. T., Borghese M., Anelli L., Galati G., Anania F.: (< Valore e limiti dell'esame clinico nella diagnosi precoce del cancro del seno » . 393

Migliau G., Anaclerio M., Bertazzoni G ., Favuzzi E., Genuini I., Ruggeri R., Stornelli R.: « Analisi computerizzata degli ecocardiogrammi M - mode in corso di miocardiopatia dilatativa e ipertrofica >> 385

Palcstini M., Pompei S., Tersigni R., Cavallini M., Moraldi A., Modini C., Schillaci A., Ziparo V., Cavallaro A., Nardi M., Cazzato A.: <( Impiego del trattamento emodialitico nel decorso post - operatorio: esperienza di dieci anni » . . . .

Palestini M., Tersigni R ., Amato R., Cavazzuti A., Nardi M., Cazzato A.: « Protocollo odontoiatrico per pazienti dia lizza ti >1 • •

Milani A., Turbati M., Battisti M.: « Le applicazioni del persona1 computer nell'attività medico - sanitaria di base 1> • • • • 158 Mina A.: « L'artrografìa del ginocchio nella patologia del menisco » . 454 Minora T., Pieri S., Maroni P., Biflì A., Bosirnini E., Leonardi M.: « Endocardite infettiva: moderni orientamenti clinico - diagnostici >1

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Pentimone F ., Baglieri C., Beghé F., Landi G. : ,, Anomalie scheletriche e cardiopatie congenite in soggetti iscritti <li leva >> . . 434

Modini C ., Palestini M., Pompei S., Tersigni R., Cavallini M., Moraldi A., Schillaci A., Ziparo V., Cavallaro A., Nardi M., Cazzato A.: « Impiego del trattamento ernodialitico nel decorso post - operatorio: esperienza di dieci anni ,, . . . . . .

Modugno V., Becca A.: « lndagine sull'uso dei cannabinoidi nei militari di leva addetti alla guida di autoveicoli » . . . . . . • . . . 294 Molfetta L., Pipino F., Mori F., Vittore D.: « Il piede cavo nel lavoratore» . 464 Moraldi A., Palestini M., Pompei S., Tersigni R., Cavallini M., Modini C., SchiUaci A., Ziparo V., Cavallaro A., Nardi M., Cazzato A.: « Impiego del trattamento emodialitico nel decorso post - operatorio: esperienza di dieci anrn » •

Palmucci G ., Spaccapeli D ., Zuccotti S., Allegra M.: << Un ausilio non farmacologico alla terapia d'urgenza dello shock traumatico: i pantaloni gonfiabili >, • • • • . • • • . 2-55

Mori F., Pipino F., Vittore D., Molfetta L.: « Il piede cavo nel lavoratore » 464 Naldi A., Caruso E ., Lelli A.: « Possibilità di impiego di apparecchi per l'elettroanalgesia nell'ambiente militare » . . . 306

Piccininno A., Maida M., Vedda G., Rosa L.: « Le immunoglobuline E (IgE). Parte I: Caratteristiche fisico - chimiche e meccanismo cl 'azione 1> • • Pieri S., Minora T., Maroni P., Biffi A., Bosimini E ., Leonardi M.: « Endocardite infettiva: moderni orientamenti clinico - diagnostici » Picri S., Biffi A., Fatucchi L. M., Gori F., Vagnari N.: « Aspetti statistici e medico - legali di un'indagine elettrocardiografica svolta durante il periodo dell'addestramento reclute » • . . . 41 I Pipino F., Mori F ., Vittore D., Molfetta L.: « Il piede cavo nel lavoratore >> . . . Polidori G., Benini R., Cecchinelli G., Santoro A.: << Un'iniziativa della Sanità Militare nel campo delle intossicazioni acute per le Forze Armate e per la Protezione Civile » . . . . u8

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Rizzo F., Dell'Isola C., Sportelli G., Tontoli F., Cazzato A., Casciani C. U.: « Attualità sul rischio chirurgico »

Scarzanella E ., Feminò G ., Livi R., Sansotta G., Ammannati V.: « Primi rilievi epidemiologici sull'ipertensione in giovani militari donatori di sangue »

Schillaci A., Palestini M., Pompei S., Tersigni R., Cavallini M., Moraldi A., Modini C., Ziparo V., Cavallaro A., Nardi M., Cazzate A.: « Impiego del trattamento emodialitico nel decorso post - operatorio: esperienza di dieci anni » .

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Rosa L., Piccininno A., Maida M., Vedda G.: << Le immunoglobuline E (IgE). Parte I: Caratteristiche fisico - chimiche e meccanismo d'azione » . . 289 Ruggeri R., Bruzzese E., Salciccia S., Di Rienzo V., Fé F., D'Arcangelo C.: ,, Indagine clinico - diagnostica e valutazione medico - legale nelle malattie allergiche delle vie respiratorie in giovani di leva e arruolati. Parte I: Patologia da Parietaria Of.ficinalis » . . . . , 3j Ruggeri R., Migliau G ., Anaclerio M., Bertazzoni G., Favuzzi E., Genuini I., Stornelli R.: " Analisi computerizzata degli ecocardiogrammi M - mode in corso di miocardiopatia dilatativa e ipertrofica ,, 385 Salciccia S., Bruzzese E., Fé F., D'Arcangelo C., Caputo G.: « Minianalizzatori di laboratorio clinico ematologico. Confronto di metodiche e proposte per il possibile impiego campale >> • • •

Sangiorgi M.: « Moderno approccio clinico alla diagnostica del dolore toracico con particolare riguardo al dolore coronarico J> • 363

Santoro A., Benini R., Cecchinelli G ., Polidori G.: ,, Un'iniziativa della Sanità Militare nel campo delle intossicazioni acute per le Forze Armate e per la Protezione Civile » . . . . . . . . . . . !18 Santoro G., Albanese A., Mattaliano G., Califano L., D 'Arrigo G ., Puglisi A.: « La crioterapia nel trattamento dei papillomi venerei >> • • • • •

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MASSIMARIO DELLA CORTE DEI CONTI

Vecchini P., Bruzzese E ., Bellecca A., Chiancone E., Bernabé P., Di Rienzo P.: « Sostituti del plasma

'Finito di stampare il 29 febbraio 19ll4

Direttore responsabile: Teo. Gen. Mcd. Prof. ELv10 MELORIO Redattore capo : Magg. Gen. Med. Dott. DoMENtco MARIO MoNACO Autorizzazione del Tribunale_di Roma al n. u.687 del Registro Tipografia Regionale · Roma - 1984