Semiologia Pediátrica – 3ª edição by Editora Rubio

Semiologia Clínica é a arte de examinar o paciente e sua importância continua cada vez mais ampla e evidente, até no aspecto de como a técnica semiológica pode atuar no estreitamento e na condução da relação médico-paciente, tempo ideal de consulta, protocolos médicos, entre outros. Semiologia Pediátrica – 3a edição, totalmente revisada e atualizada, foi distribuída em 17 capítulos, sob a organização do professor Adauto Dutra, e com a participação de professores de diversas universidades. Além de abordar, inicialmente, a anamnese da criança e do adolescente, a obra apresenta, de forma prática e concisa, uma sistematização da Semiologia e do exame físico da criança direcionado aos vários sistemas e aparelhos. Esta nova edição apresenta, ainda, um capítulo inédito sobre a Semiologia do Estado Mental e das Funções Cognitivas. Não há dúvida de que esta obra continuará sendo muito útil aos estudantes de Medicina nas várias etapas da graduação, aos residentes em sua formação especializada e aos médicos pediatras, que precisam, continuamente, ampliar e modernizar sua capacidade diagnóstica. Também será imprescindível a outros proﬁssionais da saúde que se interessem pelo tema.

Área de interesse Pediatria

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A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a Medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas – inclusive documentos oficiais –, bem como avaliar cuidadosamente as recomendações contidas neste livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

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3a edição

ADAUTO DUTRA MORAES BARBOSA Professor Titular de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF). Pós-doutorado em Neonatologia pela Universidade de Miami, EUA (bolsista do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq). Doutor em Pediatria pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp). Mestre em Pediatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

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Copyright © 2022 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-65-88340-33-2 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção Equipe Rubio Diagramação Juliana Alves e Gisele Marques Capa Bruno Soares Imagem da capa ©iStock.com/oksun70

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ B247s Semiologia pediátrica. – 3. ed. – Adauto Dutra Moraes Barbosa – Rio de Janeiro: Rubio, 2022. 464p.; 24cm. Inclui bibliografia e índice ISBN 978-65-88340-33-2 1. Doenças – Diagnóstico. 2. Doenças –Tratamento. 3. Pediatria. 4. Semiologia pediátrica. I. Título 10-04084

CDD: 618.92 NLM-WS 200

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l. 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefone: 55(21) 2262-3779 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Às crianças, que são a nossa motivação, a quem devemos todo e qualquer aprendizado.

A arte de ouvir é, também, a ciência de ajudar. Joanna de Ângelis

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Colaboradores

Aderbal Magno Caminada Sabrá Ex-Professor Titular da disciplina de Pediatria da Universidade Federal Fluminense (UFF). Coordenador do curso de Medicina e Professor Titular da Faculdade de Medicina da Universidade do Grande Rio (Unigranrio). Livre-docente em Pediatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Aderbal Magno Caminada Sabrá Filho Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade do Grande Rio (Unigranrio). Oficial médico do Ministério do Exército. Adriana Rocha Brito Professora Adjunta da disciplina de Pediatria da Universidade Federal Fluminense (UFF). Doutora em Neurologia pela UFF. Mestre em Pediatria pela UFF. Alexandre Ribeiro Fernandes Professor Adjunto da Universidade Federal Fluminense (UFF). Mestre em Saúde da Mulher e da Criança pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Doutor em Neurologia pela UFF. Armanda de Oliveira Pache de Faria Médica do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP). Mestre em Saúde Materno-infantil pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Especialista em Otorrinolaringologia pela UFF.

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Ana Flávia Malheiros Torbey Cardiologista pediatra. Professora Adjunta de Pediatria da Universidade Federal Fluminense (UFF). Mestre em Saúde da Criança e Adolescente pela UFF. Doutoranda em Ciências Cardiovasculares pela UFF. Áurea Lucia Alves de Azevedo Grippa de Souza Professora Adjunta de Pediatria da Universidade Federal Fluminense (UFF). Doutoranda em Ciências Cardiovasculares pela UFF. Mestre em Ciências Cardiovasculares pela UFF. Clemax Couto Sant'Anna Professor Titular do Departamento de Pediatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Doutor em Doenças Infectoparasitárias pela UFRJ. Débora Petrungaro Migueis Otorrinolaringologista. Mestre em Neurociências pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio). Deborah Sutter Ayres Pereira Residência Médica em Pediatria e Hematologia Pediátrica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Especialista em Pediatria e em Hematologia Pediátrica pelo Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro (Cremerj).

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Mestranda no Programa de Pós-graduação em Saúde Materno-Infantil pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

Edna Patricia Charry Ramírez Professora Assistente de Otorrinolaringologia da Universidade Federal Fluminense (UFF). Mestre em Ciências Médicas pela UFF. Elizabeth Alt Parente Pediatra e Professora de Saúde da Criança e Saúde da Família da Universidade Estácio de Sá (Unesa). Mestre em Saúde Coletiva pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Pós-graduada em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz). MBA Executivo em Saúde pelo Instituto de Pós- graduação e Pesquisa em Administração da Universidade Federal do Rio de Janeiro (Coppead/ UFRJ). Pós-graduada em Auditoria do SUS pela Unesa. Residência Médica em Pediatria pela UFF. Gesmar Volga Haddad Herdy Professora Emérita da Universidade Federal Fluminense (UFF). Ex-Professora Titular da disciplina de Pediatria da UFF. Pós-doutora em Cardiologia Pediátrica pela Universidade de Londres, Inglaterra. Doutora em Cardiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Pediatria pela UFRJ. Gláucia Macedo de Lima Professora Adjunta da disciplina de Pediatria da Escola Médica Souza Marques (FTESM). Doutora em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Pediatria pela Universidade Federal Fluminense (UFF).

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Guilherme de Aguiar Moraes Interno do curso de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Heber de Souza Maia Filho Neuropediatra. Professor Associado do Departamento Materno-infantil da Universidade Federal Fluminense (UFF). Doutor em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Isabel Rey Madeira Doutora em Ciências Médicas pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Professora Adjunta da Uerj. Israel Figueiredo Júnior Professor Associado da disciplina de Pediatria da Universidade Federal Fluminense (UFF). Doutor em Patologia pela UFF. Mestre em Pediatria pela UFF. Katia Telles Nogueira Professora Adjunta da disciplina de Emergências Pediátricas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Professora Adjunta de Saúde da Criança da Universidade Estácio de Sá (Unesa). Doutora em Saúde Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj). Especialista em Adolescência pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Lisieux Eyer de Jesus Doutora em Cirurgia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Cirurgia pela UFRJ. Cirurgiã pediatra do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP). Cirurgiã pediatra do Hospital Federal dos Servidores do Estado (HFSE) do Rio de Janeiro.

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Luiz Afonso Henriques Mariz Professor Assistente de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Chefe do Serviço de Nefrologia Pediátrica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Residência Médica em Pediatria pela UFRJ. Mestre em Pediatria pela Faculdade de Medicina da UFRJ. Marcelo Gerardin Poirot Land Professor Titular de Hematologia Pediátrica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Chefe do Setor de Hematologia do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/ UFRJ). Márcia Gonçalves Ribeiro Professora Associada do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Chefe do Serviço de Genética Médica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/ UFRJ). Mestre em Pediatria pelo IPPMG/UFRJ. Doutora em Genética pelo Instituto de Biologia – Centro de Ciências da Saúde da UFRJ. Maria de Fátima Bazhuni Pombo Sant'Anna Professora Titular de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF). Doutora em Doenças Infectoparasitárias pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Pediatria pela UFF. Maria Elisa da Cunha Ramos Miterhof Professora Associada da disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade Federal Fluminense (UFF). Doutora em Otorrinolaringologia pela Universidade de São Paulo (USP).

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Marianna Corrêa da Costa Moraes Barbosa Especialista (Residência Médica) em Dermatologia pelo Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP). Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia. Rafael Del Castillo Villalba Professor Adjunto da disciplina de Pediatria da Universidade Federal Fluminense (UFF). Mestre em Pediatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Raphael Joaquim Teles Cyrillo Professor Assistente de Otorrinolaringologia do Departamento de Cirurgia Geral e Especializada da Universidade Federal Fluminense (UFF). Mestre em Ciências Médicas pela UFF. Especialista em Otorrinolaringologia pela UFF. Selma Dantas Sabrá Professora Adjunta da disciplina de Pediatria da Universidade do Grande Rio (Unigranrio). Professora Adjunta da disciplina de Pediatria da Universidade Federal Fluminense (UFF). Mestre em Pediatria pela UFF. Selma Maria de Azevedo Sias Professora Associada da disciplina de Pediatria da Universidade Federal Fluminense (UFF). Doutora em Ciências Pneumológicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mestre em Pediatria pela UFF. Sheila Knupp Feitosa de Oliveira Professora Titular do Departamento de Pediatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre e Doutora em Pediatria pela UFRJ. Chefe do Serviço de Reumatologia Pediátrica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

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Agradecimentos

Aos colaboradores Aderbal Magno Caminada Sabrá, Aderbal Magno Caminada Sabrá Filho, Adriana Rocha Brito, Alexandre Ribeiro Fernandes, Armanda de Oliveira Pache de Faria, Ana Flávia Malheiros Torbey, Áurea Lucia Alves de Azevedo Grippa de Souza, Clemax Couto Sant’Anna, Débora Petrungaro Migueis, Deborah Sutter Ayres Pereira, Edna Patricia Charry Ramírez, Elizabeth Alt Parente, Gesmar Volga Haddad Herdy, Gláucia Macedo de Lima, Guilherme de Aguiar Moraes, Heber de Souza Maia Filho, Isabel Rey Madeira, Israel Figueiredo Júnior, Katia Telles Nogueira, Lisieux Eyer de Jesus, Luiz Afonso Henriques Mariz, Marcelo Gerardin Poirot Land, Márcia Gonçalves Ribeiro, Maria de Fátima Bazhuni Pombo Sant’Anna, Maria Elisa da Cunha Ramos Miterhof, Marianna Corrêa da Costa Moraes Barbosa, Rafael Del Castillo Villalba, Raphael Joaquim Teles Cyrillo, Selma Dantas Sabrá, Selma Maria de Azevedo Sias, Sheila Knupp Feitosa de Oliveira. A todos, minha admiração e respeito. O organizador

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Apresentação

Chegamos agora à 3a edição deste pequeno livro de Semiologia Pediátrica, editado caprichosamente pela Rubio, mantendo a forma de apresentação que ainda nos parece adequada ao seu aprendizado e que tem sido aceita tanto pelos estudantes quanto pelos profissionais que o consultam. Priorizar o exame físico frente a qualquer outro tipo de abordagem inicial é de suma importância, mantendo-se, dessa forma, vivos a interação entre o médico e o paciente, em sua plenitude, e também o raciocínio clínico que o levará a diagnóstico e tratamento adequados. Os exames complementares têm seu lugar no esclarecimento às dúvidas geradas pela discrepância semiológica causada por um exame clínico que, embora completo, ainda deixe alguma discordância à luz do conhecimento científico, mas jamais deverão preceder a coleta de dados à anamnese e o exame físico profundo. As gerações médicas atuais, que se encontram mergulhadas na formidável rede tecnológica em voga, não podem esquecer que essas facilidades apenas contribuem com informações consideradas relevantes, mas que não são imprescindíveis ao exercício da prática médica, em especial na Pediatria. Assim, nossa contribuição à arte de ver, ouvir, examinar e aliviar o sofrimento do próximo continua sendo nossa missão. O organizador

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Prefácio da 1a edição

Há muito a literatura médica, especialmente a brasileira, vinha se ressentindo da falta de um livro-texto de Semiologia Pediátrica. Foi com alegria que vimos a iniciativa do Professor Adauto Dutra Moraes Barbosa, que, liderando um grupo expressivo de professores de nosso Departamento de Pediatria da Universidade Federal Fluminense (UFF) e contando também com a colaboração de colegas da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), preencheu, então, essa lacuna nos 13 capítulos deste compêndio de Semiologia Pediátrica, em que são estudados os sinais e sintomas mais frequentes em clínica pediátrica, bem como a técnica do exame físico e da anamnese, todos abordados com justa proporcionalidade, o que possibilitou ao autor conservar o texto simples, claro e de agradável leitura. Com esta obra, editada pelo Professor Adauto Dutra e que conta com 19 colaboradores, enriquece-se a literatura médica nacional com uma fonte permanente para consulta dos pediatras e estudiosos de nossas crianças e adolescentes. A. Sabrá Ex-Professor Titular da disciplina de Pediatria da Universidade Federal Fluminense (UFF). Coordenador do curso de Medicina e Professor Titular da Faculdade de Medicina da Universidade do Grande Rio (Unigranrio). Livre-docente em Pediatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

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Prefácio da 2a edição

O grande desafio da Medicina de nosso tempo consiste na conciliação entre o método clínico e a tecnologia médica. Compreender que um não substitui o outro e que não há conflito entre ambos é o primeiro passo para restabelecer o elo entre a arte médica e a ciência médica. Entretanto, conciliar a amplitude dos atuais conhecimentos com a limitação do tempo destinado à graduação permanece um desafio. Por tradição, a Semiologia é a disciplina em que, natural e necessariamente, esses conhecimentos se aglutinam, o que é indispensável ao raciocínio diagnóstico. Com grande satisfação, vejo a publicação da obra Semiologia Pediátrica, organizada pelo Professor Adauto Dutra Moraes Barbosa, com a participação de diversos professores da Universidade Federal Fluminense (UFF) e da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), entre outros, contendo 16 capítulos amplamente ilustrados, os primeiros abordando aspectos gerais da Semiologia, e os demais, dos sistemas e órgãos, não correspondendo, necessariamente, às especialidades médicas. Ela abrange temas atuais e muitas vezes não contemplados em outras obras semelhantes, como aspectos semiológicos em Otorrinolaringologia e em Genética. O exame clínico é abordado de maneira aprofundada, mas sem que chegue ao nível especializado, e a análise dos sinais e sintomas antecede a explanação do exame físico de cada órgão ou sistema, reproduzindo a sequência natural do raciocínio diagnóstico. Acreditamos que esta obra será muito útil aos estudantes de Medicina, nas várias etapas de seu curso, aos residentes que fazem sua formação especializada e aos médicos pediatras de maneira geral, que precisam, continuamente, ampliar e modernizar sua capacidade diagnóstica. Cumpre destacar a seriedade e a competência dos professores colaboradores, bem como o empenho, a dedicação e o incansável trabalho do professor Adauto em organizar esta magnífica obra, ao desempenhar tarefa tão árdua, sempre com alegria e motivação. Com enorme orgulho, apresento-lhes Semiologia Pediátrica, que transmite, de maneira singular, a importância imensurável da anamnese e do exame físico bem feitos para o raciocínio diagnóstico. Aproveitem-na. Regina Alcantara Granato Professora Adjunta IV do Departamento de Patologia da Universidade Federal Fluminense (UFF). Coordenadora do curso de graduação em Medicina da UFF.

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Prefácio à 3a edição

Semiologia Clínica é a arte de examinar o paciente. A importância da Semiologia continua cada vez mais ampla e evidente, até no aspecto de como a técnica semiológica pode atuar no estreitamento e na condução da relação médico-paciente, tempo ideal de consulta e protocolos médicos, entre outros. Não sendo a criança um adulto em miniatura, a Semiologia Pediátrica tem particularidades próprias, que variam com a faixa etária da criança e do adolescente. Ela oferece a oportunidade de conhecer o paciente não só quanto às suas queixas ou às oferecidas pelos informantes, quando a criança ainda se encontra nos primórdios da vida, mas também em relação à sua pessoa, às condições sociais, às influências genéticas, aos aspectos familiares, aos hábitos de vida e até mesmo aos aspectos da personalidade dos pacientes. Em razão da correria do dia a dia no mundo atual, observa-se que muitos médicos estão deixando de fazer um exame clínico detalhado de seus pacientes, e isso traz consequências bastante negativas para o objetivo de alcançar um diagnóstico correto e um tratamento adequado. Alguns já pedem de antemão uma lista imensa de exames, cuja necessidade poderia ser contestada e até eliminada por meio de uma boa anamnese e um exame físico minucioso. Completamente revisada e atualizada, a 3a edição deste livro foi distribuída em 17 capítulos, sob a organização do Professor Adauto Dutra Moraes Barbosa, contando com a participação de diversos professores da Universidade Federal Fluminense (UFF) e da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), entre outras instituições. Além de abordar, inicialmente, a anamnese da criança e do adolescente, a obra apresenta, de forma prática e concisa, uma sistematização da Semiologia e do exame físico da criança direcionado aos vários sistemas e aparelhos. Foi uma iniciativa muito acertada a decisão de introduzir nesta edição um capítulo inédito sobre a Semiologia do Estado Mental e das Funções Cognitivas. Não temos dúvida de que esta 3a edição de Semiologia Pediátrica continuará sendo muito útil aos estudantes de Medicina nas várias etapas da graduação, aos residentes em sua formação especializada e aos médicos pediatras, que precisam, continuamente, ampliar e modernizar sua capacidade diagnóstica. E também a outros profissionais da saúde que se interessem pelo tema. Gerson Carakushansky Doutor em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Livre-docente da Faculdade de Medicina da UFRJ.

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Sumário

1 Anamnese da Criança . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 Anamnese do Adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 Exame do Estado Mental e das Funções Cognitivas . . . . . .

4 Ectoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5 Semiologia da Cabeça e do Pescoço . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6 Semiologia Otorrinolaringológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7 Semiologia Genética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 8 Semiologia do Sistema Respiratório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 9 Semiologia do Aparelho Cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . 173 10 Semiologia do Abdome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 11 Semiologia do Sistema Digestório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 12 Semiologia do Aparelho Nefrourológico . . . . . . . . . . . . . . . 237 13 Semiologia do Aparelho Genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 14 Semiologia do Sistema Endócrino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 15 Semiologia do Sistema Nervoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 16 Semiologia do Sistema Locomotor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 17 Semiologia Hematológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435

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CAPÍTULO 3

EXAME DO ESTADO MENTAL E DAS FUNÇÕES COGNITIVAS Heber de Souza Maia Filho

INTRODUÇÃO O exame do estado mental (que inclui o exame das funções cognitivas) pode ser considerado, do ponto de vista da hierarquia semiótica pediátrica, parte integrante do exame neurológico, tanto clássico quanto do desenvolvimento. Trata-se de um exame complexo, mas, ao mesmo tempo, é simples. É complexo porque exige do avaliador um conhecimento amplo do desenvolvimento normal e das características cognitivas (particularmente linguísticas) e comportamentais/emocionais da criança e do adolescente, permitindo interpretar a forma e o conteúdo do pensamento nos padrões próprios de cada etapa de vida.1 Por outro lado, é simples, pois não exige nada mais do que a habilidade de observar, conversar e brincar com a criança para obter os dados necessários. Como toda a Semiologia Pediátrica, quanto mais jovem for a criança, maior será a chance de uma estrutura rígida de avaliação empobrecer ou impedir a coleta das informações. Há necessidade de uma estrutura de pensamento organizado para entender o exame cognitivo, mas deve-se aproveitar a naturalidade da interação com a criança para ir captando e registrando nos devidos locais as informações obtidas.1 O processo investigativo será, então, enriquecido com escalas diagnósticas e questionários que procuram avaliar níveis de comprometimento ou classificar a criança e o adolescente de acordo com estágios de desenvolvimento e habilidades. O aporte de informações vindas de outros profissionais da área de desenvolvimento e saúde mental (p. ex., avaliação neuropsicológica e fonoaudiológica) contribui para a

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sofisticação diagnóstica. O exame do desenvolvimento propriamente dito será tratado no Capítulo 15, Semiologia do Sistema Nervoso. Para fins didáticos, o exame abordado neste capítulo está dividido em duas formas distintas, conforme o contexto em que acontece: a avaliação do estado mental em contextos de hospitalização (unidade de terapia intensiva [UTI], emergência e enfermaria), em que o objetivo é aferir estados alterados da consciência que alertem para a existência de danos ao sistema nervoso (traumáticos, inflamatórios, metabólicos e tóxicos); e a avaliação do estado mental em consulta pediátrica ambulatorial, em que o objetivo é avaliar o nível de desenvolvimento e o estado mental atual (incluindo a cognição), a fim de diagnosticar transtornos de neurodesenvolvimento ou condições psiquiátricas.

AVALIAÇÃO DO ESTADO MENTAL DA CRIANÇA INTERNADA O objetivo principal do exame do estado mental de uma criança em condição de adoecimento é definir seu nível de consciência. Trata-se de um parâmetro geral da estabilidade clínica e da gravidade do paciente, bem como um critério para o diagnóstico de condições ou complicações neurológicas. A consciência pode ser definida como a capacidade de reconhecer a si próprio e ao ambiente com relação ao tempo e ao espaço, tendo um aspecto cognitivo (o reconhecimento em si) e outro afetivo (como se sente diante desse reconhecimento).2 O nível de consciência correspon-

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TABELA 3.2

Semiologia Pediátrica

Comportamento e amadurecimento da consciência

0 a 1 mês de vida

Estado de semiconsciência Simbiose mãe-bebê, padrão comportamental reativo de controle homeostático com o

ambiente O sorriso é uma reação reflexa

1 a 5 meses de vida

O sorriso social marca o despertar da consciência do outro; inicialmente, com o

cuidador imediato, pela frequência do contato, mas ainda sem distinção do interlocutor Acentuada preferência pelo rosto, voz, toque e movimentos humanos Maturação do controle do olhar e localização dos estímulos sonoros Vocalização espontânea, reativa e intencional

5 a 10 meses de vida

Processo de separação/individuação, consciência gradativa do self e do outro,

12 a 18 meses de vida

O desenvolvimento gradativo das habilidades psicomotoras (advento do engatinhar e

16 a 24 meses de vida

Consciência da separação física e psíquica da mãe (cuidador imediato) estabelecida

culminando no estranhamento de desconhecidos (a partir do 8o mês) e no autorreconhecimento no espelho O balbucio, espontâneo, culmina, no final do período, no esboço das primeiras palavras O bebê reconhece apenas o que está ao alcance de seus sentidos, não estendendo a consciência ainda para o tempo passado ou futuro, nem fora do espaço sensível Inicia-se o processo de intersubjetividade e desenvolvimento de uma teoria da mente andar) permite aumento gradativo do mundo observável e, em razão da permanência do pensamento concreto, existente O surgimento das palavras e da capacidade de nomeação gera a possibilidade de significar o mundo de modo que permite à criança expressar desejos e compartilhar experiências cada vez mais sofisticadas A capacidade imitativa aumenta o repertório de aprendizados psicomotores A criança alterna o desejo de autoafirmação e independência com o sentimento de

insegurança e falta de cuidado Ao final desse período, o entendimento da existência de um mundo fora do alcance

dos sentidos imediatos permite à criança lidar melhor com as ausências 2 a 3 anos de idade

O brincar, já iniciado no 2o ano de vida, vai se tornando cada vez mais complexo,

3 anos de idade em diante

Pouco a pouco, a criança se torna apta a compartilhar experiências, desenvolvendo

agregado ao potencial de linguagem e de teoria da mente, tornando-se um laboratório para a expressão de desejos, fantasias, medos e ideias. Inicialmente, tem caráter egocêntrico (não há interesse em compartilhar a experiência ou, quando ocorre, precisa ser em seus termos) e é paralelo (próximo aos pares, mas não dividido) interesse e tendo prazer na socialização. Ela já usa o “eu” para se expressar, é capaz de contar fatos, concretos ou imaginados, e a brincadeira “de imaginação” vai se tornando mais rica As habilidades psicomotoras garantirão maior expressividade em jogos, esportes e desenho A natureza essencialmente social do ser humano vai se mostrando nos grupos cada vez mais extensos em que a criança se insere A linguagem, plenamente estruturada aos 6 anos de idade, permite falar de si, interrogar sobre o outro, atribuir estados mentais aos outros, expressar sentimentos. Quanto maiores a subjetividade e a complexidade do processo mental, maior será a dificuldade expressiva, em razão do pouco amadurecimento de abstração, ponderação, noções ético-morais e outras habilidades socioemocionais. Estas serão desenvolvidas na continuidade de experiências, com mediação familiar e escolar, alcançando um pleno amadurecimento ao final da adolescência

Fonte: adaptada de Silva et al., 2008.1

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Capítulo 3

Exame do Estado Mental e das Funções Cognitivas

O processamento depende principalmente das

funções executivas, que são habilidades de planejamento, gerenciamento e execução de atividades mentais.13 A resposta poderá ocorrer por diversas vias expressivas, como a fala e as linguagens escrita, pictórica (desenho) e psicomotora (atos motores).13

A linguagem seria o elemento integrador de todas essas etapas cognitivas. Envolve interpretar e dar significado aos estímulos recebidos, categorizar os registros permanentes dessas impressões, organizar seu processamento e criar um elemento de transmissão dessas novas informações para o interlocutor, seja por meio da palavra, do gesto ou do símbolo gráfico. A linguagem seria o pen-

samento em última instância e o entendimento das emoções depende também de uma linguagem. A melhor forma de se compreender o pensamento da criança é por meio de sua linguagem oral, tanto expressiva quanto receptiva. A linguagem expressiva (fala) é o elemento mais palpável para inferir o pensamento e o intelecto da criança; no entanto, as habilidades de compreensão usualmente precedem as de produção (p. ex., quando a criança produz aproximadamente 50 palavras, sua compreensão estimada é de aproximadamente 200 palavras). A velocidade de crescimento do vocabulário receptivo é sempre mais rápida do que a do expressivo.13-18 A Tabela 3.3 fornece um esquema dos principais marcos da linguagem receptiva da criança até os 3 anos de idade.

TABELA 3.3 Linguagem receptiva nos primeiros 3 anos de vida

0 a 1 mês de vida

É capaz de discriminar muitos contrastes fonêmicos. Ela distingue a língua falada por

2 a 4 meses de vida

Tem preferência pela fala direcionada a bebês em comparação com aquela direcionada

4 a 6 meses de vida

Responde diferentemente a diversos tons de voz

7 a 9 meses de vida

É capaz de responder a jogos repetitivos e estereotipados, nos quais o adulto faz uma

10 a 15 meses de vida

Dá respostas gestuais a brincadeiras, como cantar parabéns, entre outras

sua mãe de outras línguas, bem como a voz de sua mãe de outras a adultos. A fala que as mães direcionam a seus bebês difere daquela direcionada aos adultos; é mais lenta e tem contornos de entonação mais exagerados. Bebês são altamente atraídos por esse tipo de fala

entonação exagerada (p. ex., “cadê a mamãe?”) Reconhece o próprio nome. Aproximadamente por volta do 1o aniversário, a criança

reconhece uma palavra isolada. As primeiras palavras isoladas que uma criança compreende são, geralmente, nomes. Exemplos são o nome da própria criança, dos membros da família, dos bichos de estimação e dos objetos familiares. Palavras-ação, como os verbos “dá”, “mostra”, “beija” e “pula”, e palavras para qualidade e propriedade, como “meu” e “bonito”, são compreendidas um pouco mais tarde 18 a 24 meses de vida

Compreende aproximadamente 200 palavras. É pelo menos com 18 meses de vida que

21 a 24 meses de vida

A compreensão continua a preceder a produção

2 a 3 anos de idade

Compreende categorias gramaticais (nome, verbo, adjetivos)

2 ½ a 3 anos de idade

A compreensão continua a preceder ou passa a ficar em paralelo com a produção. A

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as crianças demonstram verdadeira compreensão de frases de duas ou três palavras. Crianças de 12 a 15 meses de vida cujos pais acreditam que entendem duas palavras, na verdade, percebem essas duas palavras como uma só e utilizam outros dados para saber o que está sendo dito a elas

criança entende uma faixa de marcadores gramaticais e estruturas (auxiliares, comparativos etc.)

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CAPÍTULO 4

ECTOSCOPIA Adauto Dutra Moraes Barbosa • Guilherme de Aguiar Moraes • Marianna Corrêa da Costa Moraes Barbosa

INTRODUÇÃO O exame físico que se segue à anamnese complementa as suspeitas levantadas durante o interrogatório inicial. Ele se inicia pelo exame ectoscópico, que deve compreender as seguintes etapas: Impressão geral. Faixas etárias. Biotipo. Fácies. Atitude. Aspectos gerais do crescimento e do desenvolvimento.

IMPRESSÃO GERAL A ectoscopia, também denominada somatoscopia, é a visão geral que se tem da criança. Compreende a verificação da aparência, do estado nutricional e de higiene, bem como de seu estado psíquico. A fácies, as atitudes estáticas e dinâmicas, as alterações cutâneas e de fâneros, além das malformações externas, são as mais facilmente percebidas. Além disso, desproporções corporais podem ser evidentes. A impressão que se tem inicialmente pode fornecer subsídios importantes, que conduzirão ou não o pediatra a uma rápida intervenção no caso.

cia, necessitando de acurada avaliação semiótica (Tabela 4.1). O período denominado primeira infância é aquele compreendido entre 0 e 2 anos de idade. Considera-se recém-nascida a criança entre 0 e 28 dias de vida, e lactente aquela entre 29 dias e 2 anos de idade. O período denominado segunda infância é aquele compreendido entre 2 e 10 anos de idade. Pré-escolar é a criança que se encontra entre 2 e 5 (ou 7) anos de idade. Escolar é a criança na faixa de 5 (ou 7) aos 10 anos de idade. A chamada terceira infância abrange o período entre 10 e 19 anos de idade incompletos (18 anos, 11 meses e 29 dias). Esse período, com base na ausência ou na presença de TABELA 4.1 Faixas etárias – do nascimento à

adolescência Primeira infância

0 a 2 anos de vida (exclusive) Recém-nascido

0 a 28 dias de

Lactente

29 dias a 2 anos

vida de vida Segunda 2 a 10 anos de vida (exclusive) infância Pré-escolar 2 a 5 (ou 7) anos de vida Escolar

5 (ou 7) a 10

anos de vida

FAIXAS ETÁRIAS O exame do paciente pediátrico requer atenção voltada para a faixa etária da qual a criança faz parte, visto que os achados inerentes a cada período podem revelar maior ou menor importân-

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Terceira infância

10 a 20 anos de vida (exclusive) Período

pré-púbere Período púbere

Ausência de

sinais puberais Sinais puberais

Fonte: adaptada de Brasil, 2002.1

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Semiologia Pediátrica

sinais puberais, está dividido em pré-púbere (ausência de sinais puberais) e púbere (sinais puberais). Os sinais puberais baseiam-se naqueles descritos por Tanner (ver Capítulo 14, Semiologia do Sistema Endócrino). A adolescência tardia compreende o período entre 16 e 20 anos de idade (ver Capítulo 2, Anamnese do Adolescente). Segundo a Lei no 8.069/1990 do Estatuto da Criança e Adolescente, no seu Art. 2o, “Considera-se criança para os efeitos desta lei até 12 (doze) anos de idade incompletos, e adolescente aquela entre 12 (doze) e 18 (dezoito) anos de idade”.

BIOTIPO O biotipo (ou tipo constitucional) é estabelecido com base em determinadas características físicas2 e foi idealizado pelo psicólogo americano William Herbert Sheldon (1899-1977), que os correlacionou com a personalidade do indivíduo. Há, entretanto, muitas controvérsias sobre o assunto. O tipo constitucional se define realmente somente a partir da adolescência, após completados todos os estágios de desenvolvimento de Tanner. Os três biotipos básicos são o mesomórfico (físico atlético), o endomórfico (físico arredondado) e o ectomórfico (físico magro) (Figura 4.1). Na Tabela 4.2, são apresentadas as características desses biotipos.

FIGURA 4.1 (A a C) Biotipos: mesormófico (A); endomórfico (B); ectomórfico (C)

TABELA 4.2

Tipos constitucionais e suas características somáticas

Tipo

Características

Mesomórfico (normolíneo, intermediário, estênico)

Equilíbrio entre os membros e o tronco; proporcionalidade entre a

musculatura e o panículo adiposo Ângulo de Charpy = 90°

Endomórfico (brevilíneo, curto, hiperestênico, pícnico)

Tórax alargado; pescoço curto e grosso; membros curtos; abdome

globoso; panículo adiposo desenvolvido Ângulo de Charpy >90°

Ectomórfico (longilíneo, leptossômico, hipoestênico)

Há predomínio dos membros sobre o tórax; pescoço longo e delgado;

tórax plano (achatado) e afilado; musculatura e panículo adiposo escassos Ângulo de Charpy <90°

Fonte: adaptada de Tarantino, 2004.3

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Capítulo 4

Ectoscopia

Fácies miastênica: ptose palpebral bilateral que

FIGURA 4.2 Ângulo de Charpy

FÁCIES Fácies (do latim facies, que signfica “face”, “imagem”, “semblante”) é a expressão fisionômica do estado orgânico e/ou psíquico do paciente naquele momento, revelada por características faciais que podem acompanhar determinadas enfermidades. Entre as fácies orgânicas bem definidas, podem ser citadas: Fácies da síndrome de Down: na trissomia do cromossomo 21, observam-se braquicefalia, implantação baixa de orelhas, face arredondada e achatada, olhos com fendas palpebrais invertidas e pregas epicânticas em quase todos os casos. A grande maioria apresenta nariz curto e achatado, boca pequena e geralmente entreaberta, mostrando língua protrusa e sulcada (Figura 4.3).

obriga o doente a elevar a cabeça para trás para enxergar, com enrugamento da testa. Associa- se a fraqueza muscular que acomete principalmente a musculatura ocular e à debilidade de certos músculos, entre eles os dos lábios e das bochechas. É uma fácies considerada transitória, pois usualmente pela manhã o doente tem a face normal e no decorrer do dia se transforma, aparecendo blefaroptose bilateral, mais acentuada de um lado. A ptose é o achado mais frequente; os olhos são imóveis (olho sonolento de Hutchinson).4 Fácies do olhar em “sol poente”: desvio do olhar para baixo, por compressão sobre as paredes adelgaçadas das órbitas, causada por aumento da pressão intracraniana. Observada nos casos de hidrocefalia (Figura 4.4).5 Fácies cushingoide: aspecto de “lua cheia”, caracterizado por rosto arredondado, pele brilhante e mais ou menos rosada, podendo- se observar acne e hirsutismo; não há intumescimento das pálpebras e os olhos permanecem com aspecto natural. É observada nos pacientes em uso crônico de corticosteroides. Contrapõe-se à fácies renal e mixedematosa, em que ocorre infiltração das pálpebras.

FIGURA 4.3 Fácies da síndrome de Down

FIGURA 4.4 Fácies do olhar em “sol poente”

Fonte: imagem gentilmente cedida pela professora Evelyn Kahn, da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Fonte: arquivo pessoal do Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa.

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Semiologia Pediátrica

Fácies renal: face arredondada com aspecto

edematoso, pele pálida, edema bipalpebral (pálpebras intumescidas) (ver Capítulo 12, Semiologia do Aparelho Nefrourológico). Fácies da paralisia facial: assimetria facial, desvio da comissura labial para o lado sadio (paralisia dos músculos antagônicos), aumento da fenda palpebral e desaparecimento dos sulcos faciais do lado paralisado (Figura 4.5). Na paralisia facial periférica, o doente não consegue enrugar a testa no lado lesado por comprometimento do nervo facial superior, o que não ocorre na paralisia central.6 Fácies hipocrática: rosto emagrecido, ossos salientes, traços afilados, olhos encovados, palidez, olhar vago e inexpressivo; é observada na desnutrição grave e na desidratação. Fácies sardônica: contratura da mímica facial causada por repuxo da comissura labial (riso sardônico), acentuação das dobras naturais e diminuição da fenda palpebral. Observada nos casos de tétano. Fácies lúpica: eritema facial em asa de borboleta (vespertílio). Observada nos casos de lúpus eritematoso sistêmico. Fácies da sequência de Pierre-Robin: condição congênita caracterizada por micrognatismo (ou retrognatismo) (Figura 4.6), glossoptose e, ocasionalmente, fenda do palato. Embora não seja a causa única, a glossoptose pode ocasionar obstrução respiratória alta.

FIGURA 4.6 Sequência de Pierre-Robin

A criança pode expressar desde leve dificuldade respiratória e alimentar até graves crises de asfixia, que podem levar ao óbito se não houver atendimento médico rápido. Outras: fácies acromegálica, fácies basedowiana, fácies mixedematosa etc. (ver também Capítulo 7, Semiologia Genética; Capítulo 14, Semiologia do Sistema Endócrino; Capítulo 15, Semiologia do Sistema Nervoso). Para além dessas características bem definidas associadas a condições específicas, também é possível extrair da fácies o estado psíquico em que se encontra a criança (ou seus responsáveis) naquele momento. Podem ser notadas expressão de dor (Figura 4.7), ansiedade, depressão, medo, pavor, apatia e tristeza, por exemplo, facilitando a formulação de uma hipótese diagnóstica ou de um prognóstico.

FIGURA 4.5 Fácies da paralisia facial Fonte: imagem gentilmente cedida pelo professor Alexandre Fernandes, da Universidade Federal Fluminense (UFF).

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FIGURA 4.7 Fácies de dor

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CAPÍTULO 6

SEMIOLOGIA OTORRINOLARINGOLÓGICA Edna Patricia Charry Ramírez • Armanda de Oliveira Pache de Faria • Débora Petrungaro Migueis • Maria Elisa da Cunha Ramos Miterhof • Raphael Joaquim Teles Cyrillo

INTRODUÇÃO Semiologia otorrinolaringológica é a parte da Medicina que estuda os sinais e sintomas das doenças humanas relacionados com orelhas, laringe, faringe, fossas nasais e seios paranasais. Tratando-se de um paciente de baixa idade, o sintoma, que usualmente é a informação subjetiva descrita pelo paciente, pode ser descrito pela mãe ou por outro familiar da criança. Não é passível, portanto, de confirmação pelo examinador, já que é a sensação interpretada por quem a comunica, que não é necessariamente igual à do paciente, e se refere à percepção de uma alteração por parte de outra pessoa, não da criança. Nesse contexto, a observação e o exame físico devem ser ainda mais minuciosos e são feitos por segmentos, seguindo uma ordem bem estabelecida (orelha, fossas nasais, cavidade oral, faringe e laringe). Inicia-se pela ectoscopia, procurando olhar bem para o paciente, verificando a face, a pele e o couro cabeludo, em busca de assimetrias, abaulamentos e malformações craniofaciais. Para os exames da orelha, da cavidade nasal, da cavidade oral e da faringe, a fonte de luz, o espelho frontal (ou fotóforo) e o paciente devem estar no mesmo nível horizontal. O pequeno paciente deve ser colocado em posição adequada e por vezes pode ser necessária até sua contenção. Ele deverá estar posicionado de modo que esteja inclinado para a frente, com o queixo estendido e a área a ser examinada recebendo a

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luz maximamente focada. Pode-se solicitar que o responsável envolva com uma das mãos os braços da criança, que com a outra mão estabilize sua cabeça e que cruze suas pernas envolvendo as pernas dela. Assim, a avalição semiológica deve ser realizada nessa sequência: Orelha. Nariz. Cavidade oral, glândulas salivares e faringe. Laringe.

ORELHA Anamnese Inicia-se a anamnese investigando-se a presença de dores, pressão nas orelhas, secreções, irritabilidade a ruídos, passividade a ruídos ou à voz da mãe, e perguntando-se sobre doenças otológicas já conhecidas e doenças familiares. Instrumental para exame (Figuras 6.1 a 6.3) Fotóforo ou foco de luz com espelho frontal. Espéculos otológicos: o tamanho adequado é o maior disponível que se adapte ao diâmetro do meato acústico externo. Otoscópio. Estiletes e curetas para retirada de cerume. Ganchos e jacarés. Aspirador. Material para lavagem otológica.

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Semiologia Pediátrica

FIGURA 6.1 Fotóforo

Posição A posição da criança deve ser, de preferência, sentada no colo do responsável. Essa posição é de grande relevância para a otoscopia, pois não é possível observar secreção, nível ou bolhas por transparência na cavidade timpânica se a cabeça do paciente não estiver ereta. Se a criança estiver deitada ao se realizar a otoscopia, o material que estiver contido na cavidade será levado para o fundo pela ação da gravidade, e perde-se a visualização desses sinais otoscópicos. Quanto ao examinador, o foco de luz deve estar, preferencialmente, à esquerda da cabeça do paciente, na altura da orelha. O espelho frontal fica sobre a testa do examinador, com o furo central sobre seu olho direito (Figura 6.4). Observação: a pressão digital do examinador sobre o trago não é sinal de otite média, mas pode indicar otite externa.

FIGURA 6.2 Otoscópio

FIGURA 6.3 De cima para baixo: espéculos oto-

lógicos, curetas, estiletes e aspirador

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(A e B) Espelho frontal em posição correta para otoscopia (A) e colocação de espéculo otológico (B) FIGURA 6.4

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Capítulo 6 Semiologia Otorrinolaringológica

Inspeção Inicia-se pelo pavilhão auricular, seguido do meato auditivo externo (MAE), região da mastoide, procurando por hiperemia, edema, hematoma, abscessos, vesículas, secreção (otite bacteriana ou fúngica), corpo estranho, tumores, implantação alterada da orelha ou malformações (no formato ou tamanho do pavilhão; na perviedade do MAE; na região pré-auricular, na qual pode haver apêndices ou coloboma auris, caracterizado por cistos ou fístulas pré-auriculares). O deslocamento anterior do pavilhão auricular pode indicar mastoidite aguda, com abscesso subperiosteal associado.1 Palpação Deve-se puxar delicadamente o pavilhão para trás e para cima, pressionar gentilmente a mastoide e observar se há edema e/ou dor. Segue-se com a palpação do ângulo da mandíbula, da borda da mandíbula, da articulação temporomandibular (palpam-se as articulações enquanto o paciente abre e fecha a boca, buscando assimetrias, dor ou crepitações) e do pescoço (procurando por adenopatia cervical, dor, abaulamentos).2 Otoscopia (Figura 6.5) Orelha direita Deve-se segurar o pavilhão entre o dedo médio e o anular da mão esquerda, puxando-o delicadamente para trás e para cima com o polegar e o dedo indicador da mão direita, segurando o espéculo otológico e girando-o, para buscar uma posição excelente para a luz entrar no conduto auditivo externo.

FIGURA 6.5 Colocação de espéculo otológico

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Orelha esquerda Com o polegar e o dedo indicador da mão direita, desloca-se o pavilhão auditivo para trás e para cima. Com o espéculo otológico entre o polegar e o dedo indicador da mão esquerda, mantido de maneira estável, deve-se girar levemente para dentro do conduto auditivo externo. O pavilhão auditivo deve ser levado com o dedo médio e o anular da mão esquerda (na parte cavada da concha) para trás e para cima.

Observação: a manobra descrita tem como objetivo a retificação do MAE.

É importante sempre observar se o MAE está seco, úmido, hiperêmico, ceruminoso; e se há corpos estranhos, secreção (se é fétida) ou sangramentos. A perviedade do MAE pode estar comprometida por edema, pólipos, osteomas, exostoses, estenose ou até atresia.2

Membrana timpânica Deve-se observar se o triângulo luminoso está preservado, se a membrana timpânica (MT) está transparente ou encontra-se opaca, se há aumento do número de vasos, hiperemia, abaulamentos, nível líquido, bolhas e retrações. Para sua completa visualização, pode ser necessário aspirar ou remover com pinças cerume ou secreções do MAE (Figuras 6.6 e 6.7).1 Se a MT estiver perfurada, deve-se verificar onde e qual o tamanho da perfuração. Observa- se, ainda, a cavidade timpânica, se está seca ou úmida, e se apresenta secreção.1 A fim de localizar a perfuração, recomenda-se dividir a membrana timpânica em quatro quadrantes (posterossuperior, anterossuperior, anteroinferior e posteroinferior), com duas linhas que formam entre si ângulos retos, passando pelo cabo do martelo. As perfurações podem ser classificadas em centrais, quando todas as bordas são visualizadas à otoscopia, ou marginais, quando não se visualiza remanescente timpânico em algum ponto a seu redor.2

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pia apenas elevando a ponta nasal com seu indicador.2 Devem-se aspirar crostas e/ou secreções, caso presentes. Quando necessário, utiliza-se a endoscopia nasal flexível, que permite a visualização da região mais posterior (próxima ao cavum), da adenoide, da perviedade do óstio da tuba auditiva (localizado na rinofaringe), de corpos estranhos ou de lesões nasais (Figura 6.10). Em crianças, a polipose nasal ou a degeneração polipoide dos cornetos sugerem investigação para fibrose cística (Figura 6.11).2 Testa-se a perviedade da fossa nasal utilizando um espelho sobre o orifício nasal (verificar se surge umidade no espelho à respiração nasal). Pode-se também utilizar um cateter bem fino (atresia coanal).2 A queixa mais frequente dos pacientes com imperfuração coanal é de rinorreia persistente, além da obstrução nasal. A voz, nos tipos bilaterais, assume a forma de rinolalia clausa. Nesses casos, deve-se procurar sentir a respiração com o dorso da mão ou registrá-la com o espelho de Glatzel.3 Estenose congênita de abertura pirifor-

me é um diagnóstico diferencial para o recém-nascido com estridor e obstrução nasal grave (Figura 6.12).

FIGURA 6.11 Endoscopia nasal rígida com ótica

30º em fossa nasal esquerda. Criança de 13 anos de idade portadora de rinossinusite crônica eosinofílica com polipose. Septo nasal (1); corneto médio (2); secreção em meato médio (3); secreção em recesso esfenoetmoidal (4) Fonte: imagem gentilmente cedida pela Profa. Edna Patricia C. Ramírez.

ça de 6 anos de idade. Adenoides (1); óstio da tuba auditiva (2); palato mole (3)

Tomografia computadorizada de seios da face; recém-nascido com estenose de abertura piriforme, causando grave obstrução nasal

Fonte: imagem gentilmente cedida pela Profa. Edna Patricia C. Ramírez.

Fonte: arquivo do Serviço de Otorrinolarinogologia do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP).

FIGURA 6.10 Endoscopia nasal flexível em crian-

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FIGURA 6.12

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CAPÍTULO 7

SEMIOLOGIA GENÉTICA Adauto Dutra Moraes Barbosa • Márcia Gonçalves Ribeiro

INTRODUÇÃO O exame semiológico em genética não foge à regra de que o diagnóstico correto passa por um exame físico apurado, que indicará a melhor conduta a ser empregada. A lógica do diagnóstico clínico alicerçada na anamnese, no exame físico e nos exames complementares nem sempre proporciona um diagnóstico fiel, principalmente em casos de crianças ou indivíduos com malformações.1 A interpretação incorreta dos dados obtidos ao exame físico geralmente se deve à inobservância por desconhecimento, ocasionada, às vezes, pela falta de oportunidade de se ter presenciado determinado achado. Assim, quando não se sabe reconhecer alterações como um telecanto,2 uma clinodactilia3 ou uma implantação baixa de orelhas,4 os achados ao exame físico não são valorizados, não sendo esses elementos, então, utilizados como auxiliares para o diagnóstico.

ANAMNESE A anamnese é de extrema importância no contexto da Semiologia Genética, exigindo do examinador sensibilidade e perspicácia redobradas, tanto na formulação das perguntas quanto no modo de examinar o paciente com malformações. Qualquer erro diminuirá as chances do diagnóstico e do tratamento posterior. À semelhança da anamnese utilizada na clínica, de modo geral, há um roteiro básico para sua realização (Tabela 7.1). As peculiaridades da anamnese genética são encontradas em especial

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TABELA 7.1 Roteiro obrigatório para a anamnese

1. Identificação 2. Queixa principal 3. História da doença atual 4. História familiar 5. História da mãe, da gravidez e do parto 6. História neonatal 7. História alimentar 8. História do crescimento e do desenvolvimento 9. História imunológica 10. História patológica pregressa 11. História socioeconômica 12. Condições de habitação

na história familiar; na história da mãe, da gravidez e do parto; na história neonatal; e na história do crescimento e do desenvolvimento, que são enfatizadas em virtude de sua importância na avaliação genética diferenciada.

HISTÓRIA FAMILIAR Sobressaem, na enquete da história familiar, os vários e principais graus de parentesco e a proporção de genes em comum compartilhados, o que facilitará a compreensão do mecanismo e do risco de recidiva da doença em estudo (Tabela 7.2). A história familiar deve ser amplamente avaliada e abranger o maior número de familiares direta ou indiretamente relacionados com o indivíduo acometido (propósito ou caso índice).

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Semiologia Pediátrica

TABELA 7.3

Símbolos mais comuns em heredogramas

Masculino

Heterozigotos para um gene autossômico recessivo

Feminino

Portadora de gene recessivo ligado ao croomossomo X

Sexo não especificado

Casamento consanguíneo

= 3 homens

Casamento e filhos ilegítimos

= 2 mulheres

Casamento e filhos em ordem de nascimento

Não acometidos

Casamento e filhos em ordem de nascimento usando abreviação

Acometidos

Gêmeos dizigóticos

Falecimento

Gêmeos monozigóticos

Indivíduo sem filhos

Abortamento

Casamento

Sintomas presentes em determinada síndrome

Propósito

FIGURA 7.3 Heredograma de herança autossômica recessiva. Observa-se que não aparecem acometidos

em todas as gerações; portanto, a transmissão se dá em sentido horizontal. São frequentes as uniões consanguíneas nesses heredogramas

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Capítulo 7 Semiologia Genética

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Orelhas

Tamanho das orelhas A orelha varia conforme seu comprimento, sua largura e grande protrusão. A medida mais utilizada, no entanto, é seu comprimento, desde a parte mais superior da hélice até a borda inferior do lóbulo, conforme apresentado na Figura 7.17. O tamanho reduzido ou aumentado das orelhas (microtia ou macrotia, respectivamente),130,131 bem como alterações em sua forma externa, apêndices ou orifícios são sinais muito valorizados no diagnóstico de criança sindrômica.129 Implantação das orelhas Refere-se à implantação do pavilhão auricular com relação à face do paciente. Vários métodos podem ser usados para sua determinação. Uma das formas é traçando-se uma linha imaginária, que beira o perfil, passa pela glabela e pela porção mais proeminente do lábio superior. A seguir, uma segunda linha imaginária corta-a perpendicularmente, na altura da fenda orbitária, vista pela lateral. O prolongamento dessa linha deverá cortar em algum ponto o pavilhão auricular (Figura 7.18). Ficando esse abaixo da linha, considera-se haver implantação baixa. A Figura 7.19 mostra implantação baixa de orelha, bem como rotação posterior do pavilhão auricular. A rotação posterior do pavilhão auricular ocorre como variação inespecífica em inúmeras cromossomopatias (síndrome de Turner, em especial) e na síndrome de Noonan.

FIGURA 7.18 Método para determinar a implan-

tação da orelha

FIGURA 7.19 Implantação baixa da orelha

Extremidades

FIGURA 7.17 Medição do pavilhão auricular

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Tamanho das mãos O comprimento total da mão é medido pela distância que vai da prega distal do punho à ponta do dedo médio, estando a mão em extensão total (Figura 7.20). O comprimento da palma da mão é a distância entre a prega distal do punho e a prega de flexão proximal do dedo médio. O comprimento do dedo médio é medido pela distância da prega de flexão proximal do dedo médio até sua ponta.

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FIGURA 7.22 Distância intermamilar

FIGURA 7.20 Comprimento da mão: comprimen-

to do dedo médio (1); comprimento da palma da mão (2)

Tamanho do pé O comprimento do pé é medido traçando se uma linha imaginária desde a proeminência posterior do tornozelo ao primeiro pododáctilo (hálux) em seu topo, pela região plantar (Figura 7.21). Tórax

Distância intermamilar A distância intermamilar é medida entre os cantos de ambos os mamilos, conforme mostra a Figura 7.22. O hipertelorismo mamilar é comum a inúmeras síndromes, das quais a mais conhecida é a síndrome de Turner. O hipotelorismo mamilar ocorre na síndrome de Ellis van Creveld132 e na distrofia torácica de Jeune,133 entre outras síndromes.

Perímetro torácico É obtido passando-se a fita métrica sobre os mamilos, contornando o tórax (ver Capítulo 4, Ectoscopia). As alterações torácicas podem determinar formatos longo, curto, assimétrico, largo e estreito, além de deformações denominadas pectus carinatum (tórax em quilha) ou pectus excavatum (depressão central). Proporcionalidade corporal

Envergadura Denomina-se envergadura a distância entre as pontas dos dedos médios de ambas as mãos, estando os braços estirados em ângulo reto com relação ao corpo (ver Capítulo 4, Ectoscopia). Inúmeras síndromes genéticas cursam com desproporções corporais, caracterizando-se por baixa estatura, alta estatura ou estatura convencional. Como exemplos, podem ser citados nanismo acondroplásico e síndrome de Marfan.134 Razão segmento superior/segmento inferior A razão entre os comprimentos do segmento superior (SS) e do segmento inferior (SI) é calculada pela fórmula: Razão SS/SI =

FIGURA 7.21 Comprimento do pé

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Altura – SI SI

Essa medida avalia a proporcionalidade corporal e costuma variar segundo a faixa etária e

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CAPÍTULO 12

SEMIOLOGIA DO APARELHO NEFROUROLÓGICO Luiz Afonso Henriques Mariz

INTRODUÇÃO

HISTÓRIA E EXAME FÍSICO

Nos últimos anos, a evolução tecnológica tem avançado sobre o saber humano, dominando e submetendo todas as áreas do conhecimento e fazendo progredir muito a Medicina em quase todos os seus aspectos, com exceção de seu alvo maior – a pessoa do paciente. Este, muitas vezes, vê-se invadido pela Ciência e abandonado no seu próprio sentir, como se estivesse órfão de um humanismo desejado e, pode-se dizer, profundamente terapêutico. Desse modo, é moderno e imprescindível que se lance um olhar para o fazer científico e outro para o fazer humanístico. Reconhecer uma lista de sinais e sintomas de uma determinada doença, portanto, não deve satisfazer ao espírito médico, mesmo que esse conjunto de dados indique um possível diagnóstico. Sempre é necessário tentar compreender os eventos determinantes, as interações e as relações que culminam no efeito. Por isso, um escrito sobre a Nefrourologica Pediátrica, como este capítulo, deve ser substanciado por argumentos fisiopatogênicos, por linhas de raciocínio que justifiquem o que se observa ou mesmo o que se oculta. Essa afirmação é tanto verdadeira quanto silenciosa, pois é pouco nítida a sintomatogia dos agravos iniciados na infância com repercussões na vida adulta. Além disso, é importante que não se deixe escapar a sensibilidade para perceber o impacto, frequentemente desastroso, que causa a doença no contexto familiar e social.

Os rins e as vias urinárias são alvos frequentes de morbidades na faixa etária pediátrica, com destaque para as crianças menores e os lactentes, refletindo os defeitos congênitos e os aspectos urodinâmicos em progresso. Em contrapartida, nesses pequenos pacientes, as manifestações clínicas são, na maioria das vezes, pouco definidas, gerais, incaracterísticas – apenas indícios –, o que requer que o pediatra esteja em sobreaviso quanto à possibilidade de um comprometimento nefrourológico. A oportunidade para uma efetiva intervenção pode ser perdida se essas sutilezas forem negligenciadas.

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Sinais e sintomas com relação à idade O espectro das doenças renais e das vias urinárias varia muito entre o período neonatal e a adolescência. Essa variação decorre, em parte, do fato de que ao nascimento os rins estão completamente formados, mas não estão prontos do ponto de vista funcional. O ritmo de filtração glomerular (RFG) e a capacidade de concentração observados são limitados, e só alcançam a funcionalidade total por volta de 3 anos de idade. Por conseguinte, aspectos homeostáticos fundamentais como a excreção de solutos e de ácidos, a geração de bicarbonato, a tolerância a volume e a possibilidade de resposta à hipovolemia estão em progresso ao longo da infância. Esse é um dos motivos pelos quais a criança mostra-se tão instável e suscetível aos agravos da doença renal.

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e de anúria segue o mesmo raciocínio, utilizando-se 230mL/m2 e 60mL/m2, resultando em ~100mL e ~30mL, respectivamente, por dia, para essa criança. É de bom senso que se usem números aproximados e de fácil memorização (250mL/m2 para oligúria e 50mL/m2 para anúria, p. ex.), mas sem comprometer de modo significativo a interpretação do resultado. Quando se compara o RFG, o quadro que se apresenta é traiçoeiro, pois é carregado de subjetividade. Tomando-se o mesmo adulto como referência (RFG = 125mL/min/1,73m2), o RFG de um recém-nascido com 1 semana de vida é de 41mL/1,73m2. O cálculo utilizando a superfície corporal de 0,2m2 demonstra que esse valor corresponde a apenas 5mL/min. A situação que decorre disso é que o pediatra, em especial o estudante de Medicina, pode ser “traído” pela subjetividade do valor expresso por comparação ao adulto (41mL/min/1,73m2) e não perceber o quão lábil é o recém-nascido com relação a esse parâmetro, particularmente no que se refere à administração de fármacos nefrotóxicos, de sódio, de volume etc. Assim, apesar da importância de padronizar o RFG/1,73m2 para a comparação de dados e para gerar evidências e conhecimento, não parece adequado utilizar a comparação entre crianças e adultos como se a criança fosse apenas um adulto pequeno. Parece tardio que a Nefrologia Pediátrica mantenha-se ainda sob o jugo da Nefrologia Geral. Na Figura 12.2, estão representados valores para o RFG tomando como referência a superfície corporal, utilizando-se os dados de peso médio e altura média para diversas idades. Esses dados remetem ao princípio fundamental de que “quanto mais jovem for a criança, maior será a disponibilidade de superfície corporal por quilograma de peso”, conforme demonstrado na Figura 12.3. Esse aspecto se adequa, ainda, ao maior dispêndio calórico por quilograma pela criança (decorrente da maior proporcionalidade visceral – na criança todas as vísceras são relativamente maiores do que no adulto – e do gasto energético necessário para o crescimento). As vísceras consomem cerca de 300kcal/kg/dia e o músculo

Semiologia pediatrica.indb 244

mL/min/m2

Semiologia Pediátrica

140 120 100 80 60 40 20 0

a as nos os os lto an an an a an du m 2 2 6 m A 1 se e s 1 8

Ritmo de filtração glomerular de acordo com a superfície corporal e a idade FIGURA 12.2

cm2/kg

244

700 600 500 400 300 200 100 0

no m cé ido 1 a e R asc n

os an

to ul Ad

FIGURA 12.3 Superfície corporal disponível por quilograma de peso

em repouso, cerca de 17kcal/kg/dia. Como o crescimento corresponde a maior expansão somática (inclusive da massa muscular) e menor crescimento visceral, o metabolismo basal por quilograma de peso é maior na criança. Isso exige maior eliminação proporcional de iCO2, maior captura de oxigênio (mais intensa ventilação alveolar), maior volume urinário (por maior ingestão de proteína, excreção de maior quantidade de resíduos metabólicos, ureia, H+ etc.) e maior superfície corporal (para a necessária perda de calor). Deriva dessas características também a necessidade hídrica aumentada da criança, proporcional ao dispêndio calórico – no lactente, corresponde a cerca de 2,5 vezes o dispêndio do adulto por quilograma (ou por unidade de superfície corporal). Como ocorre no cálculo da superfície corporal, o comprimento (estatura) tem maior influência, é previsivelmente mais constante do que o peso (emagrecimen-

25/04/22 03:20

Semiologia pediatrica.indb 251

108

112

124

P50

P90

P95

P95 + 12mmHg

130,2

112

124

P95

P95 + 12mmHg

Estatura (cm)

108

107

P90

128,3

125

126

114

111

136,7

125

113

109

132,1

124

112

109

127

123

111

108

121,4

122

110

106

115,3

128

116

112

100

141,3

127

115

110

136,3

126

114

110

131

124

112

109

125,1

123

111

107

118,9

130

118

113

101

145,9

128

116

112

100

140,7

127

115

111

135,1

126

114

110

128,9

124

112

109

122,4

132

120

115

102

151,1

130

118

113

101

144,7

128

116

112

138,8

127

115

111

132,4

125

113

110

125,6

133

121

116

103

152,7

131

119

114

101

147,1

129

117

112

100

141

128

116

111

134,5

126

114

110

127,5

95 110,3

130,2

126

121,4

116,1

132,7

128,3

123,5

118

112,2

136,7

132,1

127

121,4

115,3

141,3

136,3

131

125,1

118,9

Pressão arterial diastólica (mmHg) 5

145,9

140,7

135,1

128,9

122,4

151,1

144,7

138,8

132,4

125,6

(continua)

152,7

147,1

141

134,5

127,5

Semiologia do Aparelho Nefrourológico

113

109

132,7

124

126

124

Estatura (cm)

123

P95 + 12mmHg

112

108

123,5

122

110

107

118

121

P50

107

111

P90

P95

P50

122

P95 + 12mmHg

121,4

110

P95

Estatura (cm)

106

P50

P90

116,1

109

108

120

P95

P95 + 12mmHg

Estatura (cm)

105

P90

112,2 93

110,3

Estatura (cm)

Pressão arterial sistólica (mmHg)

P50

Percentis de PA

Percentis de pressão arterial para meninos por idade e percentis de estatura (continuação)

Idade (anos)

TABELA 12.4

Capítulo 12

251

25/04/22 03:20

280

Semiologia Pediátrica

ou pela arteriografia, sendo muito sugestiva a ausculta de sopro nos flancos. A conduta é expectante, uma vez que a maioria das fístulas fecha-se de modo espontâneo. Quando necessário, o tratamento é feito por meio de embolização arterial pelo cateter transfemoral percutâneo. Outras complicações raras de biópsia renal são: infecção e infarto renal, punção acidental de grandes vasos renais, pneumotórax, perfuração da vesícula biliar ou do intestino e laceração do fígado, baço ou pâncreas, exigindo intervenção cirúrgica.

AUXÍLIO DAS IMAGENS NO DIAGNÓSTICO DAS AFECÇÕES NEFROLÓGICAS35-38 Em função da dificuldade de acesso ao exame clínico, o estudo do sistema urinário necessita, em muitas ocasiões, ser complementado por exames de imagem, que devem ser integrados aos dados clínicos e laboratoriais do paciente. As principais situações em que estão indicados os estudos por imagens são as seguintes: Infecção urinária. Obstrução do sistema urinário. Massas abdominais e do retroperitônio. Malformações congênitas perceptíveis ao exame externo. Persistência do úraco, extrofia da bexiga, anomalias da genitália externa. Malformações anorretais. Malformações do ouvido externo. Malformações da coluna vertebral: meningomieloceles, hemivértebras. Síndrome de Prune-Belly. Hipertensão arterial. Traumatismo abdominal, do retroperitônio e da pelve.

Radiografia simples de abdome A radiografia simples de abdome é essencial antes de qualquer exame contrastado. Pode permitir a visualização da topografia, do contorno e a medida das sombras renais. Tem especial importância na avaliação de calcificações na topografia dos órgãos urinários (Figura 12.6).

Semiologia pediatrica.indb 280

Cálculo de bexiga visualizado em radiografia simples FIGURA 12.6

Ultrassonografia renal A ultrassonografia abdominal permite um estudo anatômico do rim sem expor o paciente a radiação ionizante. Por ser um exame não invasivo, é o mais apropriado para uma abordagem inicial do sistema urinário. Apesar de não avaliar a função renal, o método permite boa visualização da anatomia do trato urinário superior e da bexiga. Os ureteres só poderão ser visualizados quando estiverem dilatados (Figura 12.7). Também informa detalhes anatômicos do retroperitônio, destacando a relação dos rins com órgãos vizinhos, além de poder definir a consistência cística ou sólida de uma massa renal. Em adição, o eco-Doppler permite a avaliação do suprimento arterial e da hemodinâmica do parênquima renal, por meio de parâmetros diretos e indiretos. Como ponto negativo, a obtenção de dados fidedignos depende da experiência do operador.

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CAPÍTULO 16

SEMIOLOGIA DO SISTEMA LOCOMOTOR Sheila Knupp Feitosa de Oliveira

INTRODUÇÃO O aparelho locomotor documenta a análise dos ossos, articulações, músculos e estruturas periarticulares.1 A inspeção deve ser iniciada antes mesmo de se começar a pesquisar a história, pois, inicialmente, o médico tem a oportunidade de observar a marcha quando o paciente se dirige à sala de exames. A presença de claudicação na criança orienta para a possibilidade de comprometimento de diversas estruturas compreendidas entre a coluna lombar, articulações sacroilíacas ou qualquer outro segmento dos membros inferiores. Antes de começar o exame físico, em geral, é possível observar a habilidade do paciente para subir as escadinhas que o levam à mesa de exame, despir-se, deitar-se, mover-se na cama, já que são atitudes que denunciam o comprometimento do aparelho locomotor.2 O exame de rotina compara os membros do lado esquerdo com os do direito. Para isso, é necessário retirar a roupa que os recobre, permitindo uma boa inspeção, palpação e análise dos movimentos, sem restrições. Em crianças entre 9 meses e 4 anos de idade, no entanto, isso nem sempre é fácil e requer do pediatra muita habilidade e criatividade na arte da Medicina. Outro ponto importante a ser lembrado é que, no caso de dor, não se deve iniciar o exame pelo lado doloroso, deixando‑o para o final do roteiro, explicando-se sempre à criança o que será feito e o que ela deve informar. Todo cuidado deve ser tomado para evitar a dor, que pode provocar perda de confiança e da cooperação do paciente.

Semiologia pediatrica.indb 357

A seguir, a semiologia dos ossos, músculos, articulações e estruturas periarticulares será abordada separadamente. Um modo fácil, simples e rápido de avaliação musculoesquelética de crianças é o chamado pGALS (do inglês paediatric gait, arms, legs and spine, que significa marcha, braços, pernas e coluna vertebral pediátricos).3

SEMIOLOGIA DOS OSSOS Na semiologia dos ossos, devem-se considerar o desenvolvimento, a simetria e a função das extremidades e da coluna, analisados por inspeção, palpação e movimentação.

Inspeção Anomalias estruturais As anomalias esqueléticas congênitas não são incomuns e podem ser oriundas de mecanismos intrínsecos do desenvolvimento (presentes desde o momento da fertilização) ou resultar de mecanismos extrínsecos que interferem no desenvolvimento normal para o qual estavam programados (nos casos de teratógenos e infecções intrauterinas). As anomalias podem ser bastante graves e evidentes, como a amelia (ausência de um membro) ou focomelia (grande redução do tamanho de um membro), ou mais discretas, como a sindactilia (fusão dos dedos), a braquidactilia (encurtamento das falanges e metacarpos), a clinodactilia (encurtamento dos dedos) e diversas outras alterações (Figura 16.1).

25/04/22 03:21

358

Semiologia Pediátrica

FIGURA 16.1 Paciente com dismelia à esquerda

Assimetrias O aspecto encurtado de uma extremidade pode ser congênito, como na luxação congênita, ou secundário a uma doença (Figura 16.2). O crescimento exagerado de uma extremidade também pode ser congênito ou resultar de condições como hemangioma, fístula arteriovenosa, linfangiomas, sinovite crônica (Figura 16.3). Desvios Os desvios, por sua vez, são mais bem apreciados com o paciente em pé. Desvios de eixo dos membros inferiores são comuns e, na maioria das vezes, não refletem distúrbio algum, desapare-

FIGURA 16.2 Encurtamento e adelgaçamento de

membro inferior direito em consequência de esclerodermia localizada

Semiologia pediatrica.indb 358

Diferença no comprimento dos membros inferiores decorrente de sinovite crônica de joelho esquerdo que causou um maior crescimento das epífises ósseas dessa articulação FIGURA 16.3

cendo espontaneamente durante o crescimento. Assim, o geno varo (pernas arqueadas) não deve ser encarado como um possível raquitismo ou condrodistrofia, pois, na maioria das vezes, não reflete um distúrbio patológico. O desenvolvimento normal das pernas das crianças, na verdade, inicia-se pelo aspecto varo, que tende a ser mais acentuado naquelas mais pesadas e nas que aprendem a andar mais precocemente. O estudo do ângulo tibiofemoral durante o crescimento demonstrou que o varismo fisiológico das pernas das crianças evolui para a retificação no início da marcha e, a partir dos 18 meses, existe uma tendência para o valgo dos joelhos, que é máximo aos 3 anos, decrescendo depois, gradativamente e atingindo, entre 6 e 8 anos de idade, índices considerados como normais em adultos. Dessa forma, o geno valgo é praticamente universal entre os 2,5 e 4,5 anos (Figura 16.4). Os pés são mantidos em uma posição em valgo ou varo por ocasião do nascimento. O metatarso varo, desvio medial do antepé, também não é infrequente e evolui espontaneamente nos primeiros meses de vida em 90% dos casos.

25/04/22 03:21

Capítulo 16

Semiologia do Sistema Locomotor

359

alterações costumam ser benignas e involuem espontaneamente nos primeiros anos de vida.

FIGURA 16.4 (A e B) Desvios: geno valgo fisioló-

gico em criança de 3 anos de idade (A); geno valgo acentuado em menina de 10 anos, decorrente da persistência de artrite crônica de joelhos há 5 anos (B)

Marcha Na época em que a criança aprende a andar, as plantas dos pés são planas, principalmente em razão do acúmulo de gordura na sua parte interna, e a pronação ajuda a estabilização. O pé plano é normal, portanto, no início da marcha e 97% das crianças apresentam graus máximos de pés planos aos 18 meses, enquanto somente 4% ainda os terão aos 11 a 12 anos de idade. O arco plantar só se desenvolve aos 2 a 3 anos de idade e a presença de arcos pronunciados nessa época merece investigação. São várias as causas que determinam as alterações rotacionais da marcha. As mais comuns são aquelas que fazem com que a criança ande com os pés voltados para dentro. Isso pode ser consequente à adução no antepé, que se denomina metatarso varo, à rotação tibial interna ou à anteversão femoral que determina um aumento relativo de amplitude da rotação interna do quadril sobre a rotação externa. Em geral, essas

Semiologia pediatrica.indb 359

Postura Durante o exame do tronco, feito com o paciente ereto e com pés levemente afastados, observam-se o posicionamento das escápulas, as curvaturas da coluna, a altura das cristas ilíacas e a altura das pregas glúteas (Figura 16.5). As escápulas podem ser aladas em razão da fraqueza muscular. As curvas da coluna modificam-se com o crescimento. O lactente possui apenas uma longa curva, com convexidade acima do sacro. Durante o desenvolvimento da musculatura paravertebral, moldam-se progressivamente, no sentido cefalocaudal, as quatro curvaturas: duas de convexidade anterior (cervical e lombar) e duas de convexidade posterior (torácica e sacrococcígea) (Figura 16.6). A postura deve ser cuidadosamente observada, já que o reconhecimento precoce dos desvios posturais permite a correção e a profilaxia de danos que poderão se tornar irreversíveis e envolver o aparecimento de dores e de doença articular degenerativa.

Exame do dorso. Observam-se os nivelamentos dos ombros, das escápulas, da pelve e das pregas glúteas FIGURA 16.5

25/04/22 03:21

360

Semiologia Pediátrica

FIGURA 16.6 Perfil normal de uma criança de 10

anos mostrando as quatro curvaturas: duas de convexidade anterior (cervical e lombar) e duas de convexidade posterior (torácica e sacrococcígea)

É necessário diferenciar os vícios posturais e atitudes viciosas dos defeitos posturais. No primeiro caso, o problema está fora da coluna vertebral, podendo estar localizado nos músculos, nos quadris e nos membros inferiores, e tem como característica importante a possibilidade de ser corrigido voluntariamente. Nos defeitos posturais, por outro lado, o defeito está na coluna. São alterações definitivas que não podem ser corrigidas voluntariamente, necessitando de tratamento cirúrgico ou conservador. Esses defeitos podem estar compensados ou descompensados e são divididos em escoliose, cifose e lordose. A lordose lombar é normal em crianças e pode ser acentuada nos casos de distrofia muscular. A cifose resulta muitas vezes de colapso de corpos vertebrais, decorrente de infecção, osteomielite, tuberculose (Figura 16.7), granuloma eosinofílico, mucopolissacaridoses ou doença de Scheuermann.

FIGURA 16.7 (A e B) Paciente com cifose anormal causada por tuberculose de coluna (A); desvio pos-

tural decorrente de diferença no comprimento de membros por causa de artrite de joelho (artrite idiopática juvenil) (B) Fonte: adaptada de Oliveira, 2014.1

Semiologia pediatrica.indb 360

25/04/22 03:21

ANEXOS

Peso (kg)

24 22

18 16

16 14

–2

–3

4 2

Meses

28 26

Nascimento

1 ano

2 anos

3 anos

4 anos

5 anos

Idade (meses completos e anos)

ANEXO 1 Curva de peso para a idade em meninos do nascimento aos 5 anos de idade (escores z) Fonte: adaptada de Brasil. Ministério da Saúde. Curvas de crescimento da Organização Mundial da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2007. 60

2 45

Peso (kg)

–1 25

–2 –3

Meses 10 5 Anos

10 10

Idade (meses completos e anos)

ANEXO 2 Curva de peso para a idade em meninos dos 5 aos 10 anos de idade (escores z) Fonte: adaptada de Brasil. Ministério da Saúde. Curvas de crescimento da Organização Mundial da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2007.

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410

Semiologia Pediátrica

Peso (kg)

18 16

16 14

–2

–3

4 2

Meses

30 28

Nascimento

1 ano

2 anos

3 anos

4 anos

5 anos

Idade (meses completos e anos)

ANEXO 3 Curva de peso para a idade em meninas do nascimento aos 5 anos de idade (escores z) Fonte: adaptada de Brasil. Ministério da Saúde. Curvas de crescimento da Organização Mundial da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2007.

2 45

Peso (kg)

–1 25

–2 –3

Meses 10 5 Anos

10 10

Idade (meses completos e anos)

ANEXO 4 Curva de peso para a idade em meninas dos 5 aos 10 anos de idade (escores z) Fonte: adaptada de Brasil. Ministério da Saúde. Curvas de crescimento da Organização Mundial da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2007.

Semiologia pediatrica.indb 410

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411

Anexos

3 24

2 22

1 20 0 18

Peso (kg)

–1 16

–2 16

–3 14

2 45

100

105

110

Comprimento (cm)

ANEXO 5 Curva de peso para o comprimento em meninos do nascimento aos 2 anos de idade (escores z) Fonte: adaptada de Brasil. Ministério da Saúde. Curvas de crescimento da Organização Mundial da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2007.

30 28

28 26

–1

Peso (kg)

–2

–3

24 22 20 18

6 65

100

105

110

115

120

Estatura (cm)

ANEXO 6 Curva de peso para a estatura em meninos dos 2 aos 5 anos de idade (escores z) Fonte: adaptada de Brasil. Ministério da Saúde. Curvas de crescimento da Organização Mundial da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2007.

Semiologia pediatrica.indb 411

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Semiologia Pediátrica

ANEXO 27 Padrão internacional de evolução do peso pós-natal em meninos prematuros

Escores z

Idade pósmenstrual (semanas exatas)

-3

-2

-1

0,36

0,44

0,55

0,67

0,83

1,02

1,25

0,46

0,56

0,68

0,83

1,01

1,23

1,50

0,57

0,69

0,83

1,00

1,21

1,46

1,76

0,69

0,83

0,99

1,19

1,42

1,70

2,04

0,83

0,98

1,17

1,39

1,65

1,96

2,33

0,97

1,14

1,35

1,60

1,89

2,23

2,63

1,11

1,31

1,54

1,81

2,13

2,50

2,94

1,27

1,49

1,74

2,04

2,38

2,79

3,26

1,43

1,66

1,94

2,26

2,64

3,08

3,59

1,59

1,85

2,15

2,50

2,90

3,37

3,91

1,75

2,03

2,36

2,73

3,16

3,66

4,24

1,92

2,22

2,56

2,96

3,42

3,96

4,57

2,09

2,41

2,77

3,20

3,69

4,25

4,90

2,25

2,59

2,98

3,43

3,95

4,54

5,23

2,42

2,78

3,19

3,66

4,21

4,84

5,55

2,58

2,96

3,40

3,89

4,47

5,12

5,87

2,74

3,14

3,60

4,12

4,72

5,41

6,19

2,90

3,32

3,80

4,34

4,97

5,68

6,50

3,06

3,49

3,99

4,56

5,21

5,96

6,81

3,21

3,66

4,18

4,78

5,45

6,23

7,11

3,36

3,83

4,37

4,99

5,69

6,49

7,41

3,50

3,99

4,55

5,19

5,92

6,75

7,70

3,64

4,15

4,73

5,39

6,14

7,00

7,98

3,78

4,30

4,90

5,59

6,36

7,25

8,25

3,91

4,45

5,07

5,77

6,58

7,49

8,52

4,04

4,60

5,24

5,96

6,78

7,72

8,79

4,17

4,74

5,39

6,14

6,98

7,95

9,04

4,29

4,88

5,55

6,31

7,18

8,17

9,29

4,40

5,01

5,70

6,48

7,37

8,38

9,54

4,52

5,14

5,84

6,65

7,56

8,59

9,77

4,63

5,26

5,98

6,80

7,74

8,80

10,00

4,73

5,38

6,12

6,96

7,91

9,00

10,23

4,84

5,50

6,25

7,11

8,08

9,19

10,45

4,94

5,61

6,38

7,25

8,25

9,37

10,66

5,03

5,72

6,50

7,39

8,40

9,55

10,86

5,12

5,83

6,62

7,53

8,56

9,73

11,06

5,21

5,93

6,74

7,66

8,71

9,90

11,26

5,30

6,02

6,85

7,79

8,85

10,07

11,44

Semiologia pediatrica.indb 424

25/04/22 03:21

425

Anexos

ANEXO 28 Padrão internacional de evolução do peso pós-natal em meninas prematuras

Escores z

Idade pósmenstrual (semanas exatas)

-3

-2

-1

0,33

0,40

0,50

0,61

0,75

0,93

1,14

0,42

0,51

0,62

0,76

0,92

1,12

1,37

0,52

0,63

0,76

0,91

1,10

1,33

1,61

0,63

0,76

0,91

1,09

1,30

1,55

1,86

0,75

0,90

1,06

1,27

1,51

1,79

2,13

0,88

1,04

1,23

1,46

1,72

2,03

2,40

1,02

1,20

1,41

1,65

1,94

2,29

2,69

1,16

1,36

1,59

1,86

2,17

2,55

2,98

1,30

1,52

1,77

2,07

2,41

2,81

3,27

1,45

1,69

1,96

2,28

2,65

3,08

3,57

1,60

1,86

2,15

2,49

2,89

3,34

3,87

1,75

2,03

2,34

2,71

3,13

3,61

4,17

1,91

2,20

2,53

2,92

3,37

3,88

4,48

2,06

2,37

2,72

3,13

3,61

4,15

4,77

2,21

2,54

2,91

3,35

3,84

4,41

5,07

2,36

2,70

3,10

3,55

4,08

4,68

5,36

2,50

2,87

3,28

3,76

4,31

4,93

5,65

2,65

3,03

3,47

3,96

4,54

5,19

5,94

2,79

3,19

3,64

4,16

4,76

5,44

6,22

2,93

3,34

3,82

4,36

4,98

5,69

6,49

3,06

3,50

3,99

4,55

5,19

5,93

6,76

3,20

3,64

4,16

4,74

5,40

6,16

7,03

3,32

3,79

4,32

4,92

5,61

6,39

7,28

3,45

3,93

4,48

5,10

5,81

6,62

7,54

3,57

4,07

4,63

5,27

6,00

6,83

7,78

3,69

4,20

4,78

5,44

6,19

7,05

8,02

3,80

4,33

4,92

5,60

6,38

7,26

8,26

3,91

4,45

5,07

5,76

6,56

7,46

8,48

4,02

4,57

5,20

5,92

6,73

7,65

8,71

4,12

4,69

5,33

6,07

6,90

7,85

8,92

4,23

4,80

5,46

6,21

7,06

8,03

9,13

4,32

4,91

5,59

6,35

7,22

8,21

9,34

4,42

5,02

5,71

6,49

7,38

8,39

9,54

4,51

5,12

5,82

6,62

7,53

8,56

9,73

4,59

5,22

5,94

6,75

7,67

8,72

9,92

4,68

5,32

6,05

6,87

7,81

8,88

10,10

4,76

5,41

6,15

6,99

7,95

9,04

10,28

4,84

5,50

6,25

7,11

8,08

9,19

10,45

Semiologia pediatrica.indb 425

25/04/22 03:21

432

Semiologia Pediátrica

ANEXO 35 Padrão internacional de evolução do perímetro cefálico pós-natal em meninas prematuras

Escores z

Idade pósmenstrual (semanas exatas)

-3

-2

-1

18,78

20,51

22,25

23,98

25,71

27,45

29,18

20,32

21,91

23,51

25,11

26,70

28,30

29,90

21,71

23,19

24,68

26,16

27,64

29,12

30,60

22,98

24,37

25,75

27,14

28,52

29,90

31,29

24,15

25,45

26,75

28,05

29,35

30,66

31,96

25,21

26,44

27,68

28,91

30,15

31,38

32,61

26,19

27,36

28,54

29,72

30,89

32,07

33,25

27,09

28,22

29,35

30,48

31,61

32,74

33,87

27,92

29,01

30,10

31,19

32,28

33,38

34,47

28,69

29,75

30,81

31,87

32,93

33,99

35,05

29,41

30,44

31,47

32,51

33,54

34,58

35,61

30,07

31,09

32,10

33,11

34,13

35,14

36,16

30,69

31,69

32,69

33,69

34,69

35,69

36,69

31,27

32,26

33,25

34,24

35,22

36,21

37,20

31,81

32,79

33,78

34,76

35,74

36,72

37,70

32,32

33,30

34,27

35,25

36,23

37,20

38,18

32,80

33,77

34,75

35,72

36,70

37,67

38,64

33,25

34,22

35,20

36,17

37,15

38,12

39,09

33,67

34,65

35,63

36,60

37,58

38,56

39,53

34,07

35,05

36,03

37,01

38,00

38,98

39,96

34,45

35,44

36,42

37,41

38,39

39,38

40,37

34,81

35,80

36,79

37,79

38,78

39,77

40,77

35,14

36,14

37,15

38,15

39,15

40,15

41,15

35,46

36,47

37,49

38,50

39,51

40,52

41,53

35,77

36,79

37,81

38,83

39,85

40,87

41,89

36,06

37,09

38,12

39,15

40,18

41,22

42,25

36,33

37,37

38,42

39,46

40,50

41,55

42,59

36,59

37,65

38,70

39,76

40,81

41,87

42,92

36,84

37,91

38,98

40,05

41,11

42,18

43,25

37,08

38,16

39,24

40,32

41,40

42,48

43,56

37,31

38,40

39,49

40,59

41,68

42,78

43,87

37,52

38,63

39,74

40,85

41,95

43,06

44,17

37,73

38,85

39,97

41,10

42,22

43,34

44,46

37,93

39,07

40,20

41,34

42,47

43,61

44,74

38,12

39,27

40,42

41,57

42,72

43,87

45,02

38,30

39,47

40,63

41,79

42,96

44,12

45,28

38,48

39,66

40,83

42,01

43,19

44,37

45,54

38,65

39,84

41,03

42,22

43,42

44,61

45,80

Semiologia pediatrica.indb 432

25/04/22 03:21

433

Anexos

Denver II Meses

Examinador: Data: 4

Nome: Nascimento: ID nº:

Anos

R Prepara lanche simples R Escova dentes sem supervisão R Joga jogos de carta/salão

Percentil de passa para crianças

Pode passar se relatado

R Veste sem supervisão 4

ITEM

Nota de rodapé nº 1 (verificar antes do formulário)

R Veste camiseta 86%

R Nomeia amigo

15 Copia

R Lava e seca as mãos

16 Desenha pessoa – 6 partes

R Escova os dentes com supervisão 3

15 Copia

R Põe roupa

14 Copia

R Remove roupas

16 Desenha pessoa – 3 partes

R Usa colher/garfo

12 Copia

R Ajuda em casa

Torre de 8 cubos

R Imita trabalhos caseiros

Torre de 6 cubos

Torre de 2 cubos

Pessoal/social

Nomeia 4 cores 24 Compreende 4 preposições

Rabisca

Fala totalmente compreensível

Coloca cubo na xícara

20 Conhece 4 ações

R Bate com 2 cubos

R Sorri espontaneamente

22 Usa 3 objetos

8 Agarra com polegar-dedos

Sorri em resposta

25 Define 5 palavras

Derrama uva passa com demonstração

Esforça-se para pegar brinquedos R Olha a própria mão 2

23 Conta 1 bloco

Pega 2 cubos

Olha a face

22 Usa 2 objetos

8 Passa cubo de uma mão para outra

Nomeia 1 cor

Agarra uva passa

21 Conhece 2 adjetivos

7 Procura pompom

20 Conhece 2 ações

Alcança

19 Nomeia 4 figuras

Motor fino (adaptativo)

Olha uva passa

Equilibra-se em cada pé – 6 segundos

Fala metade compreensível

5 Segue 180º

Equilibra-se em cada pé – 5 segundos

19 Partes do corpo – 6

6 Agarra chocalho

Equilibra-se em cada pé – 4 segundos

18 Nomeia 1 figura

5 Segue passando pela linha média

Equilibra-se em cada pé – 3 segundos

R Combina palavras

5 Segue até linha média

Pula com 1 pé só

18 Aponta 2 figuras

Equilibra-se em cada pé – 2 segundos

R 6 palavras

Equilibra-se em cada pé – 1 segundo

R 3 palavras

29 Salto amplo

R 2 palavras

28 Joga bola de cima para baixo

R 1 palavra

Pula

R Papa/Mama específicos Chuta bola para frente

R Tagarela

R Sobe degraus 27

R Combina sílabas

(check boxes são para o 1º, 2º e 3º teste) Só marcar após o 8º mês de idade 1 2 3

R Anda para trás

R Imita sons

Típico Sim Não

Anda bem

R Vocaliza sílabas

Inclina-se e retorna

Volta-se ao chamado

Fica de pé sozinho

17 Volta-se ao barulho

Linguagem

Comportamento durante o teste

Corre

R Papa/Mama não específicos

Fica de pé – 2 segundos

R Grita

R Passa para sentado

R Ri

Puxa para ficar de pé

R “OOH”/”AAH”

Fica de pé apoiado Senta sem apoio

Responde ao sino

Puxado para sentar não há queda da cabeça R Rola Sustenta tronco com apoio de braços

Motor grosso

30 Marcha calcanhar-pé

18 Aponta 4 figuras

Mãos juntas

R Vocaliza

23 Conta 5 blocos

21 Conhece 3 adjetivos

Torre de 4 cubos

R Bate palminhas

25 Define 7 palavras

26 Opostos – 2

10 Imita uma linha vertical

R Joga bola com o examinador R Dá tchau

R Alimenta-se sozinha

88%

11 Movimenta polegar

R Bebe de um copo

R Indica desejo

com demonstração

13 Indica linha mais longa

Alimenta boneca

Suporta peso nas pernas Senta com a cabeça estável Sustena cabeça a 90º Sustena cabeça a 45º

Cooperação (ver nota 31) Sempre coopera Geralmente coopera Raramente coopera

Interesse no ambiente Alerta Um pouco desinteressado Seriamente desinteressado

Medo Nenhum Moderado Extremo

Atenção Apropriada Distrai um pouco Muito distraída

R Levanta a cabeça Movimentos simétricos

Correções e comentários: to.denver2@gmail.com Atualizado em 24 de março de 2009 Meses

Anos

ANEXO 36 Teste do desenvolvimento Denver II Fonte: adaptada de Sperhac AM, Salzer JL. A new developmental screening test. The Denver II. J Am Acad Nurse Pract. 1991; 3(4):152-7.

Semiologia pediatrica.indb 433

25/04/22 03:21

Semiologia pediatrica.indb 434

25/04/22 03:21

ÍNDICE

A Abdome 143 Abuso sexual 304 Acantose nigricans 178 Adenomegalia 403 Adolescência 9 Aerofagia 233 Agenesia escrotal 300 Alergia alimentar 236 Alta estatura 311 – alta estatura familiar 312 – hipogonadismo 313 – precocidade puberal 312 – produção excessiva de hormônio de crescimento 312 – síndrome de Marfan 312 – síndrome de Sotos 312 Alterações da boca 314 Alterações da dentina 137 Alterações da fala 71 Alterações da íris 133 Alterações da sede 233 Alterações de pele e fâneros 314 Alterações do crânio 314 Alterações do pescoço 314 Alterações endócrinas 313 Ambiguidade genital 319 Amígdalas 215 Aminotransferases 224 Amplitude respiratória 162 Anamnese 1 – da criança 1, 1–8 – – história alimentar 5 – – história da doença atual 3 – – história da mãe, da gravidez e do parto 4 – – história do desenvolvimento 5 – – história imunológica 5 – – história neonatal 4 – – história patológica familiar 3 – – história patológica pregressa 3 – – história socioeconômica 5

Semiologia pediatrica.indb 435

– – queixa principal 2 – do adolescente 9–14 – – consulta 11 Anemia 389 – classificações 390 – investigação 393 – sinais e sintomas 390 Anemia hiperproliferativa 394 Anemia macrocítica hipoproliferativa 394 Anemia microcítica hipoproliferativa 393 Anemia normocítica hipoproliferativa 394 Anencefalia 79 Anion gap 271 Anodontia 136 Anoftalmia 132 Anomalias congênitas do umbigo 143 Anotia 137 Antropometria 123, 309 – crânio 123 – extremidades 127 – face 125 – genitália 129 – índice de massa corporal 313 – orelhas 127 – proporcionalidade corporal 128 – tórax 128 – velocidade de crescimento 313 Anúria 245 Ânus 221 – ânus anterior 223 – avaliação 145 Aortografia 285 Aparelho cardiovascular 141 Apetite 234 Aplasia cútis 130 Aplasia do esmalte 136 Aplasia pura de células brancas 398 Artéria umbilical única 201 Arteriografia seletiva 285 Articulação intertarsal 376

25/04/22 03:21

436

Semiologia Pediátrica

Articulação sacroilíaca 377 Articulação subtalar 376 Articulação temporomandibular 373 Articulação tibiotársica 376 Articulações 368 – amplitude normal dos movimentos 373 – aumento da mobilidade 382 – inspeção 368 – limitação de movimento 379 – movimentação 373 – palpação 372 Articulações interfalângicas 374 Articulações metacarpofalângicas 374 Ascite 235 Aspirado de medula óssea 407 Atraso no crescimento 248 Atresia esofágica 217 Atrito pericárdico 184 Atrofia muscular 365 Ausculta cardíaca 182 Ausência congênita de músculos 364 Avaliação do nível de consciência 16 Azia 233

B Baixa estatura 310 – baixa estatura constitucional 310 – baixa estatura familiar 310 – baixa estatura por deficiência de hormônio de crescimento 310 Bexiga neurogênica 244 Bicarbonato 270 Bifidez escrotal 300 Biópsia da tireoide 317 Biópsia endomiocárdica 192 Biópsia hepática 227 Biópsia renal 279 – complicações 281 – contraindicações 281 – indicações 279 Biotipos 26 Blefarofimose 133 Boca – alterações da boca 314 Boca triangular 135 Bolsa escrotal 296 – bolsa escrotal vazia 296 Bolsas serosas 385 Braquicefalia 81

C Caderneta de Saúde do Adolescente 10 Cálcio 271 Calprotectina fecal 220

Semiologia pediatrica.indb 436

Cardiopatia congênita 176 Catarata 133 Cateterismo cardíaco 192 Cianose 57, 173, 178 Ciclo circadiano 48 Ciclo cronobiológico 48 Cintilografia miocárdica 191 Cistos de cordão 297 Cistos sinoviais 385 Classificação de medicamentos da Food and Drug Administration 115 Clitoromegalia 316 Cloreto 269 Coluna vertebral 140, 376 Consciência 15 – amadurecimento 18 Consulta do adolescente 11 – anamnese 12 – exame físico 13 Contagem absoluta de reticulócitos 392 Contratura muscular 366 Coordenação 342 Corrimentos vaginais 303 Cotovelo 374 Crânio 123 Craniofaringioma 322 Craniostenose 80 Crescimento cefálico 336 Criptorquidia 316, 321 Crises epilépticas 354 Critério RIFLEp 278

D Defeitos de refração 133 Deficiência de 11-beta-hidroxilase 327 Deficiência de 17-alfa-hidroxilase/17,20-liase 327 Deficiência de 21-hidroxilase 326 Deformidades articulares 371 Dentes 210 – afecções dentárias 211 – cor 211 Dentes de forma cônica 136 Dentes neonatais 136 Desalinhamento articular 371 Desalinhamento dentário 137 Desenvolvimento neuropsicomotor 50 Deslocamento do cristalino 133 Desnutrição 41 Desvios posturais 360 Diabetes insípido 324 Diabetes melito 329 Diarreia 228 Dislipidemias 44 Dispneia 163, 173

25/04/22 03:21

Índice

Distância nasolabial 134 Distensão abdominal 234 Distúrbios da glicose 329 Distúrbios da hemostasia 395 Distúrbios da micção 242, 245 Distúrbios da neuro-hipófise 324 Distúrbios de diferenciação sexual 306, 319, 321 Dobras cutâneas 37 Doença de Addison 325 Doença de Graves 318 Dolicocefalia 81 Dor abdominal 230, 241 Dor torácica 174

E Ecocardiografia com Dopplermetria 190 Ecocardiografia fetal 190 Ecocardiografia transesofágica 190 Ectopia ureteral 305 Ectoscopia 25–76 – alterações da fala 71 – atitude 29 – biotipo 26 – crescimento 31 – crescimento e do desenvolvimento 31 – desenvolvimento 48 – estado de hidratação 48 – estado nutricional 40 – fácies 27 – faixas etárias 25 – pele e anexos 56 – pressão arterial 54 – recém-nascido prematuro 46 – temperatura corporal 51 Edema 60, 130, 248 Elementos anormais do sedimento 263 Eletrocardiografia dinâmica 188 Eletrocardiograma 184 Eletroencefalografia 356 Eletrólitos 267 Eletroneuromiografia 356 Enteses 386 Enurese 242 – enurese noturna 243 Envergadura 36 Epispádia 294 Epispádia feminina 305 Erupção dentária tardia 136 Escafocefalia 81 Escala de coma de Glasgow modificada 17, 338 Escamas 130 Escleróticas azuladas 132 Escore de Ballard 46, 49 Escroto agudo 298

Semiologia pediatrica.indb 437

437

Esfíncter esofágico superior 216 Esfregaço de sangue periférico 405 Esofagite eosinofílica 217 Esôfago 216 – doenças 216 Espectroscopia 358 Esplenomegalia 205 Estado afetivo 17 Estado de hidratação 48 Estado mental 336 – recém-nascido 350 Estado nutricional 40 Esteatorreia 228 Estômago 217 Estrabismo 133 Estruturas periarticulares 384 Estudo bacteriológico da urina 265 Estudo microscópico do sedimento 264 Etnia 2 Exame da boca 209 – dentes 210 – gengivas 212 – glândulas salivares 213 – lábios 209 – língua 214 Exame da cabeça 77 – forma 77 – movimentos 77 – posição 77 – tamanho 77 Exame da cavidade oral, glândulas salivares e faringe – anamnese 101 – inspeção da cavidade oral 101 – inspeção da faringe 103 – instrumental para exame 101 Exame da faringe 215 Exame da genitália 314 Exame da mama 168 Exame da orelha – anamnese 95 – inspeção 97 – instrumental para exame 95 – palpação 97 Exame das funções cognitivas 15–24 Exame do abdome 197, 198 – ausculta 206 – circulação colateral 201 – divisão 197 – forma 198 – inspeção 198 – limites 197 – ondas peristálticas 201 – palpação 202 – percussão 206

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– respiração 201 – umbigo 201 Exame do esôfago 216 Exame do estado mental 15–24 – criança internada 15 – na consulta pediátrica 16 Exame do estômago 217 Exame do intestino delgado 218 Exame do intestino grosso 219 Exame do liquor 356 Exame do nariz – anamnese 98 – inspeção 99 – instrumental para exame 99 – palpação 99 Exame do tegumento 156 Exame do tórax – ausculta 169 – inspeção 155 – palpação 167 – percussão 169 Exame motor 341 Exames de urina 261 Extremidades 127 Extrofia da bexiga 144 Extrofia da cloaca 144

F Face 125 Fácies 27, 130 Faringe 215 – doenças 215 Febre 52 Fezes 220 – características 220 – dosagem de calprotectina 220 – frequência das evacuações 220 – microscopia 221 – sangue oculto 222 – volume 220 Fígado 223 – avaliação bioquímica 224 – avaliação funcional 223 – biópsia 227 – investigação radiológica 227 Fimose 290 Flatulência 234 Fome 234 Fontanelas 79 Força muscular 341 Fósforo 272 Frêmito toracovocal 167 Frequência respiratória 162 Funções cognitivas 20

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– linguagem 21 – memória 20 – processamento 21 – recepção 20 – registro 20 Fusão labioescrotal 316

G Gastroparesia 218 Gastrosquise 144, 201 Gênero 2 Gengiva 136 Gengivas 212 Genitália 129, 146 Genitália feminina 301 – alterações 316 – exame 314 Genitália masculina 290 Ginecomastia 314, 321 Glândulas salivares 213 Glossoptose 136 Golfadas 231 Gônadas 318 – inspeção 319 – palpação 319 – tumores gonadais 321 Granuloma umbilical 202

H Hemangiomas 130 Hematúria 250 Hemoptise 166 Hepatoesplenomegalia 145 Hepatomegalia 205 Heredograma 110 Hérnia inguinal 300 Hérnia umbilical 144, 202 Hiato aniônico 271 Hidranencefalia 78 Hidrocefalia 78 Hidroceles 297 Hímen 301 Hiperadrenocorticalismo 326 Hiperaldosteronismo 327 Hiperesplenismo 399 Hiperparatireoidismo 328 Hipertensão arterial sistêmica 55, 250 – diagnóstico laboratorial 261 – diagnóstico radiológico 261 Hipertrofia ventricular 186 Hipoadrenocorticalismo 325 Hipodontia generalizada 136 Hipófise 323 Hipofunção da adeno-hipófise 323

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Índice

Hipoglicemia 331 Hipogonadismo 313, 319 Hipoparatireoidismo 328 Hipospádia 292 Hipospádias femininas 306 Hipotálamo 322 – tumores 323 Hipotireoidismo congênito 317 História alimentar 5 História da doença atual 3 História da mãe, da gravidez e do parto 4 História do desenvolvimento 5 História imunológica 5 História neonatal 4 História patológica familiar 3 História patológica pregressa 3 História socioeconômica 5

I Icterícia 57 Idade óssea 316 Identificação 1 Impulso de corrente de ar expirado 167 Incontinência urinária 242 Índice de massa corporal 41, 313 Índice de produção reticulocitária 392 Inspeção do ânus 221 – exames diagnósticos 223 Inspeção do reto 221 – exames diagnósticos 223 Intestino delgado 218 Intestino grosso 219

J Joelho 376

L Lábio leporino 135 Lábios 209 Lábios finos 135 Laringoscopia 105 Lesão hepatocelular 224 Lesões da pele e das mucosas 62 Linfonodos 61 Língua 214 – alterações nervosas 215 – aspectos 214 – malformações 214 – tamanho 214 – tumor 215 Linguagem 21 – expressiva – – marcos 22 – receptiva 21

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M Macrocefalia 78 Macrocrânio 78 Macrodontia 136 Macroglossia 136 Macrostomia 134 Magnésio 272 Malformações anorretais baixas 300 Manchas hipercrômicas 129 Manchas hipocrômicas 129 Mandíbula e maxila 137 Marcha 343, 361 Massas perineais da menina 302 Medida da pressão arterial 179 Medidas de comprimento 34 Megalencefalia 78 Método de Capurro 46 Micção por gotejamento 305 Microcefalia 78 Microcrânio 78 Microdontia 136 Microftalmia 131 Microglossia 136 Micropênis 316 Microstomia 134 Minerais 271 Mini exame do estado mental 23 Músculos 364 – inspeção 364 – movimentação 367 – palpação 366

N Nefrotomografia 285 Nervos cranianos 337 Neutropenia 396 Nistagmo 132 Nódulos tendinosos 384

O Obesidade 43 – antropometria 45 Obstrução esofágica 217 Ocupação 2 Olhos 131 Olhos proeminentes e grandes 132 Oligúria 245 Ombro 374 Onfalocele 144, 201 Opacificação da córnea 133 Orelhas 127 Ossificações musculares 367 Ossos 359 – inspeção 359

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– palpação 363 Otoscopia 97 Ovários 305

P Palidez 56 Palpação abdominal 241 Palpação em garra de Mathieu 204 Palpitação 173 Pancitopenia 399 Pâncreas 227 Papilas linguais 214 Paratireoides 328 Pectus carinatum 140 Pectus excavatum 140 Pele áspera e ressecada 130 Pele hiperelástica 130 Pelos 70 Pênis 290 – pênis inaparente 295 Perda precoce dos dentes 136 Perímetro abdominal 37 Perímetro braquial 37 Perímetro cefálico 36, 77 Perímetro da cintura 313 Perímetro torácico 36 Pescoço 139, 314 Peso 39 Pesquisa de elementos anormais 263 pGALS 386 Pielografia retrógrada 285 Pigmentações na região labial 135 Pilares 215 Pirose 233 Polidipsia 247 Polissonografia 356 Poliúria 247 Postura 361 Potássio 269 Precocidade puberal 312 Pregas cutâneas 37 Pressão arterial 54 Primeira infância 25 Processos expansivos intracranianos 78 Produção excessiva de hormônio de crescimento 312 Proteinúria 266 Pseudo-hipoparatireoidismo 329 Pseudopseudo-hipoparatireoidismo 329 Punho 374 Púrpura 395

Q Quadril 375 Queixa principal 2

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R Radiografia de tórax 188 Radiografia simples de abdome 282 Radiografia simples de crânio 357 Radioisótopos 284 – cistografia 284 – estudo 284 RDW 393 Recém-nascido – atitude corporal 350 – estado mental 350 – exame neurológico 350 – exploração neurológica 351 – tônus muscular 350 Recém-nascido prematuro 46 Reflexos 343 Regulação do peso corporal 43 Regurgitação 233 Resposta reticulocitária 391 Ressonância magnética 191, 285, 357 Retenção urinária 243 Retinite pigmentosa 133 Reto 221 Rinoscopia 99 Rins 267 – avaliação da função renal 273 – biópsia renal 279 – eletrólitos 267 – exames de sangue 267 – exames imagens 282 Ritmos respiratórios 161 Rotura de tendões 385

S Sangue oculto nas fezes 222 Segunda infância 25 Semiologia da cabeça e do pescoço 77–94 – cabeça 77 Semiologia do abdome 197–208 Semiologia do aparelho cardiovascular 173–196 – anamnese 173 – – história da doença atual 173 – – história familiar 176 – – história gestacional 175 – – história neonatal 176 – – história patológica pregressa 174 – – queixa principal 173 – exame da pressão arteriais 179 – exame do pescoço 181 – exame do precórdio 181 – exame dos pulsos 179 – exame físico 176 – exames complementares 184 Semiologia do aparelho genital 289–308

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Índice

– distúrbios de diferenciação sexual 306 – genitália feminina 301 – genitália masculina 290 Semiologia do aparelho nefrourológico 239–288 – atraso no crescimento 248 – biópsia renal 279 – edema 248 – exame físico 239 – exames de imagens 282 – hematúria 250 – hipertensão arterial sistêmica 250 – história 239 – – história familiar 240 – – história pregressa 240 – procedimentos diagnósticos 261 – rins 267 – sinais e sintomas 239, 241 – testes de função 261 Semiologia do sistema digestório 209–238 – ânus 221 – boca 209 – esôfago 216 – estômago 217 – estudo das fezes 220 – faringe 215 – fígado 223 – intestino delgado 218 – intestino grosso 219 – pâncreas 227 – reto 221 – sinais e sintomas 228 Semiologia do sistema endócrino 309–332 – anamnese 309 – distúrbios da glicose 329 – exame físico 309 – gônadas 318 – hipófise 323 – hipotálamo 322 – idade óssea 316 – inspeção 313 – palpação 316 – paratireoides 328 – suprarrenais 325 – tireoide 316 Semiologia do sistema locomotor 359–388 – articulações 368 – estruturas periarticulares 384 – músculos 364 – ossos 359 Semiologia do sistema nervoso 333–358 – anamnese 333 – antecedentes individuais 333 – crises epilépticas 354 – estado mental 336

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– exame da coordenação 342 – exame da marcha 343 – exame da sensibilidade 347 – exame físico 335 – exame motor 341 – exames complementares 356 – filiação 333 – lactente 349 – nervos cranianos 337 – quadros sindrômicos 355 – recém-nascido 349 – reflexos 343 Semiologia do sistema respiratório 155–172 – exame físico 155 – manifestações extrapulmonares 171 Semiologia genética 107–154 – anamnese 107 – avaliação antropométrica 123 – avaliação regionalizada 129 – exame físico 118 – heredograma 110 – história familiar 107 Semiologia hematológica 389–410 – adenomegalia 403 – anemia 389 – biópsia 404 – distúrbios da hemostasia 395 – esfregaço de sangue periférico 405 – exame físico 404 – história 404 – neutropenia 396 – pancitopenia 399 Semiologia otorrinolaringológica 95–106 – cavidade oral, glândulas salivares e faringe 101 – laringe 105 – nariz 98 – orelha 95 Sensibilidade 347 Sensibilidade à luz solar 130 Série branca 406 Série plaquetária 407 Série vermelha 405 Sexo 2 Sibilo 163 Síncope 174 Síndrome adrenogenital 326 Síndrome cerebelar 356 Síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético 324 Síndrome de Cushing 326 Síndrome de hipertensão intracraniana 356 Síndrome de irritação peritoneal 207 Síndrome de Marfan 312 Síndrome de Sotos 312

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Síndrome edemigênica 207 Síndrome extrapiramidal 355 Síndrome meníngea 356 Síndrome metabólica 44 Síndrome obstrutiva 207 Síndrome piramidal 355 Síndromes genéticas – alterações endócrinas 313 Sinéquia de pequenos lábios 303 Sistema respiratório 142 Sódio 267 Somatometria 123 Somatoscopia. Ver Ectoscopia Sopro inocente 184 Sopros cardíacos 183 Substâncias nitrogenadas 272 Suprarrenais 325 Suturas cranianas 80

T Taquicardia 173 Taquipneia 173 Taurodontia 137 Temperatura corporal 51 Tenossinovites 385 Terceira infância 25 Teste de oximetria 184 Testículos 296 – tumores testiculares 299 Tipos constitucionais 26 Tipos de vômitos 232 Tipos respiratórios 161 Tiragem 162 Tireoide 316 – biópsia 317 – dosagens laboratoriais 316 – exames de imagem 317 – palpação 316 Tireoidite de Hashimoto 318 Tomografia computadorizada 285 – crânio 357

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Tomografia por emissão de pósitrons 357 Tônus muscular 341 – recém-nascido 350 Tórax 128, 139 – assimetrias 159 – elasticidade 167 – expansibilidade 167 – forma 157 – ruídos 169, 170 Tosse 164 Transposição penoescrotal 300 Traumatismo craniano 78 Trigonocefalia 81 Tronco 139 Tumores gonadais 321 Tumores testiculares 299

U Ultrassonografia 282, 357 Umbigo cutâneo 202 Unhas 70 Uretrocistografia miccional 283 Uretrocistoscopia 285 Urina 261 – estudo bacteriológico 265 Urografia excretora 285 Útero 305 Úvula 215

V Varicocele 299 Véu palatino 215 Vômitos 231 – tipos 232 Vulva 304 – doenças dermatológicas 304

Z Zika vírus 79 Zonas de Kramer 59

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Área de interesse Pediatria

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