Disfagia Orofaríngea no Adulto em Ambiente Hospitalar by Editora Rubio

Os riscos de aspiração e desnutrição relacionados aos quadros de disfagia são uma realidade cruel nas instituições de saúde. A disfagia incrementa a morbidade e a mortalidade. Pode ser minimizada incorporando-se qualidade e eficiência nas ações de saúde, por meio de muitas ações de prevenção, diagnóstico e tratamento. Os fonoaudiólogos e as equipes multidisciplinares são responsáveis por realizar os cuidados para uma via de alimentação segura e efetiva. A obra Disfagia Orofaríngea no Adulto em Ambiente Hospitalar – da Unidade de Terapia Intensiva ao Sistema Ambulatorial apresenta 27 capítulos, divididos em quatro partes e mostra todas as faces do cuidado em disfagia em sentido amplo, de maneira prática e objetiva, com informações relacionadas à formação necessária ao fonoaudiólogo que atua na área, às interações profissionais, às possibilidades de diagnóstico e segmento clínico, bem como aos processos que podem fazer a diferença na evolução clínica de pacientes no ambiente hospitalar. Esperamos atingir todas as probabilidades de proporcionar uma correta visão das necessidades dos profissionais envolvidos, conduzindo ao diagnóstico correto e promovendo todos os processos de prevenção e gerenciamento do distúrbio da deglutição.

Áreas de interesse Fonoaudiologia Terapia Nutricional

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Organizadores Tatiana Magalhães de Almeida Gritti Doutoranda pelo Programa de Pós-graduação em Fonoaudiologia da Universidade Estadual Paulista (Unesp), Campus Marília. Mestre em Fonoaudiologia pelo Programa de Pós-graduação em Fonoaudiologia da Unesp, Campus Marília. Especialista em Disfagia pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa). Aprimoramento em Fonoaudiologia Hospitalar em Funções Orofaciais pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Graduada em Fonoaudiologia pela Unesp, Campus Marília. Coordenadora do Serviço de Fonoaudiologia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, SP. Diretora da Smartcare Fonoaudiologia Especializada, SP. Membro do Laboratório de Disfagia (LADIS) do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciências da Unesp. Membro do Comitê de Ética do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, SP.

Daniel Magnoni Cardiologista e Nutrólogo. Graduado em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), SP. Mestre em Cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Cardiologia, Clínica Médica, Nutrologia e Nutrição Parenteral e Enteral pelo Conselho Federal de Medicina/Associação Médica Brasileira (CFM/AMB). Presidente do Instituto de Metabolismo e Nutrição (IMeN). Chefe do Serviço de Terapia Nutricional e Nutrição Clínica do Hospital do Coração (Hcor). Chefe da Seção de Nutrologia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, SP. Coordenação Editorial: Doutor Gourmet Licenciamentos e Participações.

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Disfagia Orofaríngea no Adulto em Ambiente Hospitalar: da Unidade de Terapia Intensiva ao Sistema Ambulatorial Copyright © 2022 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-65-88340-26-4 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção Equipe Rubio Editoração eletrônica Edel Capa Bruno sales Imagem de capa iStock.com/ntmw CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ D639 Disfagia orofaríngea no adulto em ambiente hospitalar: da unidade de terapia intensiva ao sistema ambulatorial/organizadores: Tatiana Magalhães de Almeida Gritti, Daniel Magnoni. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2022. 304 p.; 24cm Inclui bibliografia e índice ISBN 978-65-88340-26-4 1. Distúrbios da deglutição. 2. Distúrbios da deglutição – Pacientes – Tratamento. I. Gritti, Tatiana Magalhães de Almeida. II. Magnoni, Daniel 22-75861 CDD: 616.323 CDU: 616.32-008.1

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: +55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil

Printed in Brazil

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Colaboradores

Adriana Leico Oda Fonoaudióloga. Doutora e Mestre em Neurociências pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp). Pesquisadora no Setor de Investigação em Doenças Neuromusculares da EPM-Unifesp. Presidente da Associação Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrófica (ABrELA) – Gestão 2018-2021. Docente e Coordenadora de Cursos de Pós-graduação do Curso de Especialização em Fonoaudiologia Clínica (Cefac) – Aprimoramento e especialização nas áreas de Disfagia e Fonoaudiologia Hospitalar. Coordenadora do Curso de Aprimoramento “Fo no em Neuro Reabilitação”, pela Neuroqualis. Sócia-diretora da Neurovitali – Atendimento Especializado em Neurologia Ltda. Sócia-diretora da Neuroqualis – Clínica, Ensino e Pesquisa em Saúde e Educação Ltda.

Ana Loísa de Lima e Silva Araújo

Adriana Ponsoni Fonoaudióloga. Doutoranda em Gerontologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM/Unicamp), SP. Mestre em Educação pela Universidade Estadual Paulista (Unesp), Campus Marília, SP. Especialização em Fonoaudiologia Hospitalar pelo Hospital Albert Einstein, SP.

André Vinicius Marcondes Natel Sales

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Fonoaudióloga.

Especialista em Audiologia Clínica pela Universidade de Fortaleza (Unifor). Mestre em Biotecnologia pela Universidade Potiguar (UnP), RN.

Doutora em Ciências da Saúde pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Docente efetiva do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal da Paraíba (UFPB).

Coordenadora de Consultoria e Treinamento na Direção da Incubadora da Agência de Inovação Tecnológica Agência de Inovação Tecnológica (Inova) da UFPB.

Coordenadora da Equipe Literacia de Inovação Tecnológica em Saúde (Elits) da UFPB. Vice-presidente da Associação Brasileira de Simulação (Abrassim).

Fonoaudiólogo pela Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp). Mestre em Fonoaudiologia pela Unesp.

Diretor Técnico de Saúde II na Autarquia Estadual Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Marília (HC-Famema). Responsável pela Gerência Multiprofissional do HC-Famema, desde 2020.

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Arthur Viana Jotz Acadêmico de Medicina da Escola de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Bolsista de Iniciação Científica do Instituto do Cérebro da PUC-RS. Christiane Albuquerque Doutoranda em Ciências pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Mestre em Ciências pela Uerj. Pós-graduada em Disfagia pela Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica (Cefac/RJ). Coordenadora do Serviço de Fonoaudiologia do Hospital Samaritano, RJ. Fonoaudióloga do Hospital Universitário Pedro Ernesto (Hupe)/Uerj. Preceptora do Programa de Residência em Fonoaudiologia do (Hupe)/Uerj. Membro do Comitê de Disfagia da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Entreal (Braspen/SBNPE). Cíntia Matsuda Toledo Marcelo Fonoaudióloga. Especialista em Neurogeriatria pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univer sidade de São Paulo (HC-FMUSP). Doutora e Mestre em Ciências da Reabilitação pela USP. Coordenadora da Empresa KI Fonoaudiologia, SP. Coordenadora do Serviço de Fonoaudiologia do Hospital Samaritano Higienópolis, SP. Consultora Técnica dos Hospitais Américas. Claudia Satiko Takemura Matsuba Coordenadora do Projeto de Capacitação das Equipes Multiprofissionais de Terapia Nutricional (EMTN) – Hospital do Coração/Programa de Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (Hcor/Proadi/SUS). Líder do Programa de Residência Multiprofissional em Cardiologia do Hcor/Proadi/SUS. Consultora Independente em Terapia Nutricional. Doutora em Ciências da Saúde pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (Eeusp). MBA Executivo em Saúde pela Fundação Getulio Vargas (FGV).

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Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE). Pós-graduada em Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) pela Unifesp. Presidente do Comitê de Enfermagem da Braspen/SBNPE.

Representación de la Región Sul del Comité de Enfermeria – Federación Latino Americana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (Felanpe). Cristiane Kovacs

Mestre em Ciências pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp).

Especialista em Nutrição Clínica e Distúrbios Me tabólicos e Risco Cardiovascular – Grupo de apoio de Nutrição Enteral e Parenteral/Centro de Extensão Universitária (Ganep/CEU). Nutricionista Responsável pelo Ambulatório de Nutrição Clínica do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, SP.

Coordenadora do Núcleo de Nutrição dos Programas de Residência do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, SP. Especialização em Saúde Cardiovascular do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, SP. Daniella Priscila de Lima Fonoaudióloga.

Doutoranda em Saúde, Interdisciplinaridade e Reabilitação pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM/ Unicamp), SP. Mestre em Gerontologia pela FCM/Unicamp, SP. Elisabete Carrara de Angelis

Diretora do Departamento de Fonoaudiologia do A.C.Camargo Cancer Center, SP. Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Doutora em Neurociências pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp-EPM).

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Elizabeth Gonçalves Ribeiro Mestre em Fonoaudiologia pela Universidade Veiga de Almeida (UVA). Especialista em Linguagem e Motricidade Oral pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa). Título de Especialista em Gerontologia pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG). Pós-graduada em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Pós-graduada em Aprendizagem Motora pela Universidade Estácio de Sá (Unesa). Certificação do Método Lee Silverman pelo Centro de Estudos da Voz (CEV). Gestora dos Serviços de Fonoaudiologia Hospitalar dos hospitais Barra D’Or, Rio D’Or e Rio/Mar Rede D’Or São Luiz de hospitais. Diretora Técnica Científica da Empresa NEFEG Ltda. Fernanda Banduk Cury Nutricionista pela Universidade São Judas Tadeu (USJT). Especialista em Nutrição Clínica pelo Grupo de apoio de Nutrição Enteral e Parenteral (Ganep). Nutricionista do Setor de Produção e Distribuição da Divisão de Nutrição e Dietética (DND) do Hospital das Clínicas de São Paulo – Instituto Central Hospital das Clínicas (ICHC) – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Nutricionista Clínica do Hospital Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia do Estado de São Paulo. Fernanda Borowsky da Rosa Fonoaudióloga Clínica. Especialista em Fonoaudiologia Hospitalar pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa). Especialista em Motricidade Orofacial pelo CFFa. Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Membro da Dysphagia Research Society (DRS). Flávia Costa Fonoaudióloga. Doutoranda em Gerontologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM/Unicamp), SP.

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Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp). Especialização em Voz pelo Centro de Estudos da Voz (CEV) e em Disfagia pela Fundação Antônio Prudente, SP. Geraldo Pereira Jotz

Professor Titular e Pró-reitor de Inovação e Relações Institucionais da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Pós-doutor em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Universidade de Pittsburgh, USA. Membro Titular do Collegium Oto-Rhino-Laryngologicum Amicitiae Sacrum (Corlas). Hipólito Virgilio Magalhães Junior

Fonoaudiólogo pela Universidade de Fortaleza (Unifor). Mestre em Fonoaudiologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Doutor em Saúde Coletiva pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Docente Adjunto III do Departamento de Fonoaudiologia da UFRN, na área de Disfagia.

Professor Permanente dos Programas de Pós- graduação em Fonoaudiologia (PPgFon) da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), da UFRN e da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (Uncisal). Líder do grupo de pesquisa Estudos em Motricidade Orofacial e Disfagia Orofaríngea da UFRN.

Coordenador do Laboratório de Motricidade Orofacial e Disfagia Orofaríngea (MODOLab). Colaborador do Laboratório de Estudos em Deglutição e Disfagia (LEDDis – UFPB).

Colaborador do Laboratório de Disfagia Orofaríngea (LADis – Universidade Estadual Paulista [Unesp]/Marília). Especialista em Disfagia, concedido pela Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa). Laura Mochiatti Guijo

Fonoaudióloga pela Faculdade de Filosofia e Ciências da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – Unesp, Campus Marília.

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Mestre pelo Programa de Pós-graduação em Fonoaudiologia da Unesp, Campus Marília. Doutoranda pelo Programa de Pós-graduação em Fonoaudiologia da Unesp, Campus Marília. Membro do Laboratório de Disfagia (Ladis) do Departamento de Fonoaudiologia da Unesp, Campus Marília. Leandro Pernambuco Fonoaudiólogo. Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Doutor em Saúde Coletiva pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Professor Adjunto do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Professor Permanente do Programa Associado de Pós-graduação em Fonoaudiologia (PPgFon) – da UFPB, UFRN e da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (Uncisal). Professor do Programa de Pós-graduação em Modelos de Decisão e Saúde (PPgMDS) da UFPB. Líder do Laboratório de Estudos em Deglutição e Disfagia (LEDDis) da UFPB. Lica Arakawa Sugueno Fonoaudióloga Clínica da Foco-Fono, SP. Mestre e Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Docente colaboradora da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Lidiane Maria de Brito Macedo Ferreira Médica Otorrinolaringologista pela Escola de Saude Pública do Ceará (ESP-CE). Especialista em Geriatria pela ESP-CE. Mestre e Doutora em Saúde Coletiva pela Universdiade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Professora de Otorrinolaringologia do Curso de Medicina da UFRN. Preceptora da Residência Médica em Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Onofre Lopes (Huol). Chefe do Ambulatório de Disfagia do Huol. Lucia Figueiredo Mourão Doutora em Ciências pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp).

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Pós-doutora pela Columbia University e Purdue University, EUA. Docente do Curso de Fonoaudiologia da FCM/ Unicamp, SP. Docente do Programa de Pós-graduação em Saúde, Interdisciplinaridade e Reabilitação da FCM/Unicamp, SP. Coordenadora do Programa de Pós-graduação em Gerontologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM/ Unicamp), SP. Graduada em Fonoaudiologia pela Unifesp. Luciana Yoshie Uchiyama Graduada em Medicina pela Faculdde de Ciências Médicas de Santos, SP. Fonoaudióloga do Hospital Sírio Libanês, SP. Especialista em Cuidados Paliativos pela Casa do Cuidar. Aprimoramento em Fonoaudiologia Hospitalar pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Curso avançado de Disfagia pelo HC-FMUSP. Luciane Teixeira Soares Fonoaudióloga. Especialista em Motricidade Orofacial e Voz pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa). Especialista em Gerontologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG). Mestre e Doutora em Ciências pela Unifesp. Presidente do Departamento de Gerontologia da SBGG – 2016-2018. Vice-coordenadora do Comitê de Disfagia Neurogênica Adulto do Departamento de Disfagia da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa). Luisa Carmen Spezzano Bombini Fonoaudióloga. Especialista em Neurogeriatria pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Mestre em Ciências pelo Programa de Neurologia pela USP. MBA em Gestão de Negócios em Saúde pela Fundação Getulio Vargas (FGV). Coordenadora da Empresa KI Fonoaudiologia.

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Coordenadora do Serviço de Fonoaudiologia do Hospital Samaritano Higienópolis, SP.

Membro do Grupo de Estudos da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (Socesp).

Luiz Medeiros de Araujo Lima Filho Bacharel em Estatística pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Doutor em Biometria e Estatística Aplicada pela Uni versidade Federal Rural de Pernambuco (UFRPE). Pós-doutor no Laboratório de Ciências Espaciais de Santa Maria (Lacesm) da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Professor Associado do Departamento de Estatística da Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Professor Permanente do Programa de Pós-graduação em Modelos de Decisão e Saúde da UFPB.

Mariana Saconato Graduada em Fonoaudiologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo EPM-Unifesp. Especialista em Disfagia e Motricidade Orofacial pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa). Mestre e Doutora em Ciências pela EPM-Unifesp. Responsável Técnica da Fonoaudiologia do Instituto de Infectologia Emílio Ribas, SP. Preceptora e Tutora do Programa de Especialização Multiprofissional em Infectologia do Instituto de Infectologia Emílio Ribas, SP. Membro do Diretório de Pesquisa em Deglutição e Disfagia da EPM-Unifesp.

Consultora Técnica dos Hospitais Américas.

Maria de Fátima Lago Alvite Fonoaudiologa do Hospital Placi, RJ. Pós-graduada em Fonoaudiologia Hospitalar pelo Instituto Brasileiro de Medicina de Reabilitação (IBMR), RJ. Pós-graduada em Cuidados Paliativos pelo Instituto Israelita Albert Eintein, SP. Membro do Comitê de Disfagia da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE). Membro da Academia Brasileira de Disfagia (ABD).

Nara Lucia Andrade Lopes Nutricionista e Coordenadora Administrativa da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Copa D’Or, RJ/Rede D’Or São Luiz. Coordenadora Acadêmica do Curso de Especia lização Multiprofissional em Terapia Nutricional no Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (Idor)/Rede D’Or São Luiz. Mestre em Nutrição Clínica pela Universdiade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral (TNPE) pela Sociedade Brasileira de Nutição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE). Pós-graduada em Nutrição Clínica pela Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro. Membro dos Comitês de Assistência Domiciliar e do Consultivo da Braspen/SBNPE – Biênio 20202021. Membro da Academia Brasileira de Disfagia (ABD).

Maria Teresa Cabrera Castillo Médica, Cardiologista, Intensivista, Paliativista. Chefe da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Clínica, Assistente da Unidade Coronariana e Presidente da Comissão de Cuidados Paliativos do Institituto Dante Pazzanese de Cardiologia, SP. Intensivista do Hospital São Luiz, unidade Jabaquara.

Patrícia Amante de Oliveira Médica Geriatra Nutróloga. Títulos de Especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG), de Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran) e na área de atuação Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).

Manuela Leitão de Vasconcelos Fonoaudióloga pelo Centro Universitário de João Pessoa (Unipê). Mestre em Linguística e Doutoranda em Modelos de Decisão e Saúde, ambos pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Docente do Departamento de Fonoaudiologia da UFPB.

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Doutora em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Nutróloga do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC), SP. Geriatra no Hospital do Coração (Hcor), SP.

Preceptora da Residência Multiprofissional em Saúde Cardiovascular do IDPC. Patricia Rodrigues de Oliveira

Técnica em Nutrição e Dietética pela Escola Técnica Estadual (Etec) Getúlio Vargas.

Graduada em Nutrição pela Universidade São Judas Tadeu. Aprimoramento em Nutrição Hospitalar pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Especialista em Nutrição – Saúde Cardiovascular – pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, SP. Atualmente Nutricionista Clínica Hospitalar do Hospital do Coração (Hcor), SP. Patrícia Santoro

Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médica Assistente da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP).

Responsável pelo Serviço de Disfagia da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do HC-FMUSP. Paula Cristina Cola

Docente do Curso de Pós-graduação: Mestrado Acadêmico Interdisciplinar na Área da Saúde da Universidade de Marília (Unimar), SP. Docente do Curso de Medicina pela Unimar.

Fonaudióloga responsável nos Ambulatórios de Gastrenterologia Pediátrica e Adulto do Hospital Beneficente Unimar. Pós-doutorado pela Universidade Estadual Paulista (Unesp), Campus Marília. Priscila Watson Ribeiro

Fonoaudióloga e Diretora do Serviço de Fonoaudiologia do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual Paulista (HC-Unesp), Campus Botucatu.

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Doutora em Bases Gerais da Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de São Paulo (Unesp), Campus Botucatu. Especialista em Disfagia pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa). Coordenadora do Comitê de Disfagia Neurogênica Adulto do Departamento de Disfagia da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFA) – Gestão 2020-2022. Raquel Gama Fernandes Graduada em Fonoaudiologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Aperfeiçoamento em Disfagia Neurogênica pela Irmandade de Misericórdia da Santa Casa de São Paulo. Especialista em Disfagia pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa). Mestrado Profissional em Saúde da Comunicação Humana pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Renata L. V. Guedes Fonoaudióloga do Hospital do Rim, SP. Especialista em Disfagia pela Fundação Antônio Prudente, Hospital A.C.Camargo, SP. Mestre e Doutora em Ciências/Oncologia pelo A.C.Camargo Cancer Center, SP. Pós-doutora pela University of Florida, USA. Professora do Curso de Fonoaudiologia da Faculdades Metropolitanas Unidas (FMU), SP. Membro da Dysphagia Research Society. Membro da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa). Membro da Academia Brasileira de Disfagia (ABD). Ricardo Guilherme Viebg Título de Especialista em Cirurgia Geral pela Associação Médica Brasileira (AMB). Mestre em Gastrenterologia pelo Instituto Brasileiro de Estudos e Pesquisas de Gastroenterologia (Ibepege). Presidente da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia (SBMDN) – Biênios 2019-2020; 2021-2022. Editor Executivo dos Arquivos de Gastrentero logia.

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Roberta Gonçalves da Silva Docente da Graduação e Pós-graduação em Fonoaudiologia da Universidade Estadual Paulista (Unesp), Campus Marília. Coordenadora do Laboratório de Disfagia (Ladis) da Unesp, Campus Marília. Bolsista Produtividade do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ). Diretora Científica da Academia Brasileira de Disfagia (ABD). Rodrigo Bazan Docente de Neurologia na Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista (Unesp), Campus Botucatu. Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDCV) – Gestão 2010-2012. Responsável pela unidade Acidente Vascular Cerebral (AVC) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de São Paulo (Unesp), Campus Botucatu. Coordenador da Unidade de Pesquisa Clínica (Upeclin) da Unesp, Campus Botucatu – Gestão 2014-2022. Simone Aparecida Claudino da Silva Lopes Mestre e Doutora em Oncologia pela Fundação Antônio Prudente, Hospital A.C.Camargo Cancer Center, SP. Especialista em Motricidade Oral em Oncologia pela Fundação Antônio Prudente, Hospital A.C. Camargo Cancer Center, SP. Fonoaudióloga Titular do Departamento de Fonoaudiologia do A.C.Camargo Cancer Center, SP.

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Suely Mayumi Motonaga Onofri Otorrinolaringologista pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP). Mestre e Doutora pelo Programa em Oftalmo logia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP). Professora Assistente Doutora do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciências da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp), Campus Marília. Vice-coordenadora do Laboratório de Disfagia (Ladis) do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciências da Unesp, Cam pus Marília. Vanessa Santos Elias Fonoaudióloga Clínica. Docente do Curso de Fonoaudiologia do Centro Universitário Metodista (IPA), RS. Doutora em Letras pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), RS. Especialização em Voz pelo Curso de Especialização em Fonoaudiologia Clínica do Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica (Cefac) e Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa). Especialização em Motricidade Orofacial pelo CEFAC e CFFa.

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Dedicatórias

Dedico este livro a meus pais, Cris e Edio, que me incentivaram chegar até aqui. Sem vocês nada seria possível. Minha eterna gratidão e amor. Aos meus irmãos, Anna e Diego, pelo respeito quanto à escolha da minha trajetória e parceria constante. Ao meu marido, Mauro, parceiro, paciente e meu incentivador diário! Você faz tudo fluir com mais facilidade. Tatiana Magalhães de Almeida Gritti

À minha família, pacientes e amigos que me estimulam, de forma constante, a caminhar sempre mais longe no ato de curar e tratar. Daniel Magnoni

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Agradecimentos

A minha eterna mestre, Roberta Gonçalves, por despertar e me manter apaixonada pela área da disfagia.

Ao Dr. Daniel Magnoni pela parceria e incentivo a escrever esta obra. A todos os pacientes que cruzaram e cruzarão meu caminho, vocês me motivam a ser melhor todos os dias.

Aos amigos e colegas de trabalho e acadêmicos Fonoaudiólogos e das áreas interdisciplinares por esses anos de atuação.

Aos colaboradores desta obra pela dedicação e por não medirem esforços em compartilhar conhecimento. Ao Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia por permitir sempre a prática baseada em evidência. Tatiana Magalhães de Almeida Gritti

Ao Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Aos pacientes e a todo corpo clínico multidisciplinar que nos possibilitou este trabalho para melhor atender aos pacientes. Daniel Magnoni

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Apresentação

O porquê deste livro? Nos últimos anos, aliado à evolução de todos os cuidados em saúde, vimos uma crescente necessidade de apoio nos processos relacionados à deglutição e o adequado gerenciamento dos distúrbios relacionados. Assim, o diagnóstico da disfagia, que em sentido amplo engloba dificuldades de ingestão por via oral, com risco de aspiração, além de riscos nutricionais, surge como necessidade primária em instituições de saúde. Os riscos de aspiração e desnutrição relacionados aos quadros de disfagia são uma realidade cruel nas instituições de saúde. A disfagia incrementa a morbidade e a mortalidade e, por meio de muitas ações de prevenção, diagnóstico e tratamento. Pode ser minimizada incorporando-se qualidade e eficiência nas ações de saúde.

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Os fonoaudiólogos e as equipes multidisciplinares são responsáveis por realizar os cuidados para uma via de alimentação segura e efetiva. Neste livro mostramos todas as faces do cuidado em disfagia em sentido amplo, de forma prática e objetiva, com informações relacionadas à formação necessária ao fonoaudiólogo que atua na área, as interações profissionais, possibilidades de diag nóstico e segmento clínico, bem como processos que podem fazer a diferença na evolução clínica de pacientes no ambiente hospitalar. Esperamos atingir todas as possibilidades de proporcionar uma correta visão das necessidades dos profissionais envolvidos, conduzindo ao diagnóstico correto e promovendo todos os pro cessos de prevenção e gerencimento do distúrbio da deglutição. Boa leitura!

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Prefácio I

Disfagia orofaríngea: sintoma que transcende a condição de não conseguir deglutir e exige manejo interdisciplinar.

A alimentação, função nobre para a vida e onde a deglutição está inserida, é um processo de muitas faces e que abrange desde a sobrevivência à qualidade de vida do ser humano. Alimentar-se, portanto, é um ato que carrega em si inúmeras condições biopsicossociais. Assim, nesse processo, quando por distintas etiologias ocorre um transtorno em uma ou mais fases da deglutição, desencadeando dificuldades e risco de complicações clínicas, esse sintoma certamente se transforma em uma condição multifatorial que necessita de completa equipe interdisciplinar para que o manejo seja rápido e eficaz. A disfagia orofaríngea é sintoma presente em inúmeras doenças de base, ocasionando alterações no deslocamento do alimento da boca até o estômago, e que afeta, em distintos graus de comprometimento, diversas condições físicas e psíquicas dos pacientes. No entanto, no contexto do ambiente hospitalar, é necessário priorizar todos os possíveis riscos para a condição pulmonar e nutricional presente em indivíduos com disfagia orofaríngea visando ao manejo da condição física do paciente e suas graves consequências para a vida. Embora essa seja a questão que demanda maior preocupação

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inicial e manejo assertivo, não é excludente o fato de que por décadas o agravamento do contexto psíquico que a disfagia acarreta foi pouco refletido entre as equipes comprometendo a aderência do paciente ao tratamento após a alta hospitalar. Comer transcende a condição física. Dessa forma, um livro como este, que integra as diferentes áreas da atuação interdisciplinar em disfagia orofaríngea, é fundamental para conduzir o clínico a uma reflexão baseada em evidência e expertise na tomada de decisão clínica, ou no planejamento da reabilitação, no indivíduo com disfagia orofaríngea. Os departamentos de Fonoaudiologia e de Nutrição do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia apresentam marcante histórico na publicação de artigos científicos, capítulos de livros e livros na área de disfagia orofaríngea. Este livro é um marco na jornada dessa equipe, com inúmeros colaboradores renomados e de áreas interdisciplinares, e com temas de relevância para a prática baseada em evidência. Nesta obra, os autores abordaram da fisiologia da deglutição à reabilitação no indivíduo com disfagia orofaríngea e suas peculiaridades no contexto do ambiente hospitalar. Os capítulos mostram desde a importância em compreender a fisiopatologia da deglutição aos aspectos peculiares dessa prática durante o período de internação hospitalar e/ou acompanhamento ambulatorial.

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Convido os leitores de toda equipe interdisciplinar da atuação com disfagia orofaríngea a uma leitura atenta e, assim, sem dúvidas encontrarão

contribuições relevantes para o exercício ético, responsável e eficaz no gerenciamento desse sintoma em momento de internação hospitalar. Roberta Gonçalves da Silva

Docente do Curso de Graduação e Pós-graduação em Fonoaudiologia da Universidade Estadual Paulista (Unesp), Campus Marília, SP.

Coordenadora do Laboratório de Disfagia da Unesp, Campus Marília, SP.

Presidente da Academia Brasileira de Disfagia (ABD) – Gestão 2021-2023.

Pós-doutora em Clínica Médica pela Universidade de São Paulo (USP), Campus Ribeirão Preto, SP.

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Prefácio II

A disfagia é uma das áreas de atuação do Fonoaudiólogo que emerge da área da motricidade orofacial, identificada como área de atuação privativa na Lei no 6.965 de 9 de dezembro de 1981, que “dispõe sobre a regulamentação da profissão de Fonoaudiólogo, e determina outras providências”. Com o aumento da inserção dos profissionais no mercado de trabalho relativo à disfagia, houve uma consequente necessidade de normatizar o exercício profissional nessa especialidade. Os conteúdos relacionados à disfagia foram contemplados nas Diretrizes Curriculares Nacionais para o Curso de Graduação em Fonoaudiologia, publicada em 19 de fevereiro de 2002, e o Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa) publica, então, a Resolução no 356 em 6 de dezembro de 2008 que “dispõe sobre a competência técnica e legal do fonoaudiólogo para atuar nas disfagias orofaríngeas”, normatizando a atuação do Fonoaudiólogo na área da Disfagia. Essa resolução determina que o fonoaudiólogo é o profissional legalmente habilitado para realizar avaliação, diagnóstico e tratamento fonoaudiológicos das disfagias orofaríngeas, bem como gerenciamento destas no recém-nascido, na criança, no adolescente, no adulto e no idoso, e define todas as atuações do Fonoaudiólogo no processo de deglutição. Em 20 de março de 2010, o CFFa publica as Resoluções nos 382 e 383. A primeira reconhece a especialidade de disfagia, e a segunda dispõe sobre as atribuições e competências relativas à

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especialidade em disfagia. Dessa forma, o CFFa inicia o processo de concessão de títulos de Especialista nessa área. Atualmente temos 400 fonoaudiólogos no Brasil que possuem esse título, fortalecendo a Disfagia como área do conhecimento e de atuação do Fonoaudiólogo. A Resolução no 383 da CFFa reafirma que o fonoaudiólogo especialista em Disfagia está apto, nos distúrbios da deglutição, a intervir com precisão em situações que envolvam avaliação, diagnóstico e tratamento fonoaudiológico dirigidos à população nos diferentes ciclos de vida. Em 7 de abril de 2016, o CFFa publica a Resolução no 492 que revoga a no 356, mas mantém a determinação que o fonoaudiólogo é o profissional legalmente habilitado para o exercício das competências na área da disfagia no atendimento à população em todos os ciclos de vida. Toda essa história envolvendo a consolidação do trabalho do fonoaudiólogo na área da disfagia vem acompanhada de produção científica substancial que embasa a normatização legal. E, acrescentando valor significativo na produção e compartilhamento de conteúdo de excelência, apresento com muita satisfação o livro Disfagia Orofaríngea no Adulto em Ambiente Hos pitalar: da Unidade de Terapia Intensiva ao Sis tema Ambulatorial, que, certamente, fará parte dessa história de êxito que se renova diariamente a cada novo conhecimento produzido. O livro nos traz uma experiência única. São 27 capítulos de imersão, com nomes expoentes na

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área da disfagia que se dispuseram a compartilhar seus conhecimentos e suas práticas com o intuito de instrumentalizar o fonoaudiólogo para uma atuação competente e ética. Aborda temas que vão desde o conhecimento da fisiologia e fisiopatologia da deglutição orofaríngea, até avaliação, diagnóstico, intervenção, programas de reabilitação nas disfagias, incluindo a realização de exames instrumentais para o seu diagnóstico. Além disso, incentiva e apresenta as intervenções por equipes inter e multidisciplinares tão importantes nessa e em outras áreas de atuação do fonoaudiólogo. Os capítulos demonstram e reafirmam a ocorrência da atuação do fonoaudiólogo em disfagia orofaríngea em todos os níveis de atenção à saude. Esta obra é leitura imprescindível para profissionais que já atuam e para aqueles que

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pretendem atuar na área da disfagia, ressaltando que essa é uma área que necessita de aprofundamento e muito conhecimento para uma atuação realmente de excelência, com resultados significativos para o paciente. É leviano afirmar que a formação para atuação nessa área se dá por aquisição de conhecimento rápido e superficial. Essa ideia é bastante temerosa já que esse tipo de formação superficial traz riscos aos pacientes. A cada nova publicação deste porte a Fonoau diologia se estabelece ainda mais como profissão imprescindível para a sociedade, e o fonoaudiólogo aprimora e aprofunda seus conhecimentos para um atendimento seguro e competente. Silvia Tavares de Oliveira

Presidente do Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa) – Gestão 2019-2022.

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Lista de Siglas e Abreviaturas

AAE

atendimentos ambulatoriais especializados

CFFa

Conselho Federal de Fonoaudiologia

AHA

American Heart Association

cuidados paliativos

AHRQ

Agency for Healthcare Research and Quality

Curva ROC

receiver operator characteristic curve

AIDS

síndrome da imunodeficiência adquirida

doença de Alzheimer

ASA

American Stroke Association

DAR

disfagia associada à radioterapia

ASHA

American SpeechLanguage-Hearing Association

DCN

Diretrizes Curriculares Nacionais

ASM

masssa muscular apendicular

doença de Huntington

disfagia orofaríngea

AVCh

AVC hemorrágico

doença de Parkinson

AVCi

AVC isquêmico

DPOC

doença pulmonar obstrutiva crônica

AVD

atividades da vida diária

DRGE

AVE

acidente vascular encefálico

doença do refluxo gastresofágico

Braspen/SBNPE

Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral

DXA

densitometria óssea

escala de Fisher

CAG

citosina, adenina e guanina

EIT

episódio isquêmico transitório

CCP

câncer de cabeça e pescoço

ELA

esclerose lateral amiotrófica

CEC

circulação extracorpórea

esclerose múltipla

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EMTN

equipe multiprofissional de terapia nutricional

PAS

escala de penetração e aspiração

EPI

equipamento de proteção individual

PBE

Prática Baseada em Evidência

FAB

ferida por arma branca

PCR

parada cardiorrespiratória

FAF

ferida por arma de fogo

PNSP

Programa Nacional de Segurança do Paciente

frequência cardíaca

POP

FEES

avaliação endoscópica da deglutição

protocolo operacional padrão

RIPSA

FOIS

Escala Funcional de Ingesta Oral (do inglês, Functional Oral Intake Scale)

Rede Interagencial de Informação para Saúde

ressonância magnética

RSST

teste de deglutição de saliva

frequência respiratória

RVN

hormônio do crescimento

razão de verossimilhança para o teste negativo

GOLD

Global Initiative for a Chronic Obstructive Lung Disease

RVP

razão de verossimilhança para o teste positivo

SAOS

síndrome da apneia obstrutiva do sono

SIS

Sistemas de Informação em Saúde

GWST

teste de deglutição de água

HSA

hemorragia subaracnóidea

IAM

infarto agudo do miocárdio

SNC

sistema nervoso central

insuficiência cardíaca

SNE

sistema nervoso entérico

IDDSI

International Dysphagia Diet Standardisation Initiative

SNO

suplemento nutricional oral

IGF

fator de crescimento semelhante à insulina

SNP

sistema nervoso periférico

SPO2

interleucina

saturação arterial de oxigênio

IOT

intubação orotraqueal

tomografia computadorizada

NAGEH

Núcleo de Gerenciamento Hospitalar da Associação Paulista de Medicina

TCE

traumatismo cranioencefálico

terapia nutricional

óxido nítrico

TNE

terapia nutricional enteral

OMS

Organização Mundial da Saúde

TNO

terapia nutricional oral

odds ratio

TNF-alfa

fator de necrose tumoral alfa

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TPRT

treinamento de resistência à pressão da língua

VDG

videodeglutograma

VED

videoendoscopia da deglutição

TORS

cirurgia robótica transoral

U-AVC

Unidade de AVC

VFD

UHDRS

Unified Huntington’s Disease Rating Scale

videofluoroscopia da deglutição

VFSS

UIH

unidade de internação hospitalar

estudo videofluoroscópico da deglutição

VNI

ventilação não invasiva

UPP

úlceras por pressão

VPN

valor preditivo negativo

ultrassonografia

VPP

valor preditivo positivo

UTI

unidade de terapia intensiva

YPRSRS

Yale Pharyngeal Residue Severity Rating Scale

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Sumário

PARTE I – Disfagia Orofaríngea – Conceitos, Formação e Atuação, 1 CAPÍTULO 1

Fisiologia e Fisiopatologia da Deglutição Orofaríngea, 3

Lidiane Maria de Brito Macedo Ferreira | Hipólito Virgilio Magalhães Junior CAPÍTULO 2

Panorama Geral da Disfagia Orofaríngea no Ambiente Hospitalar, 11

Geraldo Pereira Jotz | Arthur Viana Jotz | Vanessa Santos Elias CAPÍTULO 3

Fonoaudiologia e Currículo Acadêmico Focado na Atuação com Disfagia Orofaríngea: Novos Desafios, 19

Ana Loísa de Lima e Silva Araújo | Manuela Leitão de Vasconcelos | Leandro Pernambuco CAPÍTULO 4

Indicadores de Qualidade no Gerenciamento da Disfagia Orofaríngea, 33

Cíntia Matsuda Toledo Marcelo | Luisa Carmen Spezzano Bombini

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PARTE II – Avaliação e Diagnóstico em Disfagia Orofaríngea, 41 CAPÍTULO 5

Rastreamento, Avaliação e Diagnóstico Clínico da Disfagia Orofaríngea Neurogênica à Beira do Leito, 43 Tatiana Magalhães de Almeida Gritti | Roberta Gonçalves da Silva CAPÍTULO 6

Avaliação e Diagnóstico da Disfagia Orofaríngea no Sistema Ambulatorial, 53 Hipólito Virgilio Magalhães Junior | Leandro Pernambuco CAPÍTULO 7

Particularidades no Manejo da Disfagia Orofaríngea no Paciente Crítico, 63 Mariana Saconato CAPÍTULO 8

Exames Instrumentais para o Diagnóstico da Disfagia Orofaríngea: Videofluoroscopia da Deglutição, 71 Simone Aparecida Claudino da Silva Lopes | Elisabete Carrara de Angelis CAPÍTULO 9

Exames Instrumentais para o Diagnóstico da Disfagia Orofaríngea: Videoendoscopia da Deglutição, 93 Laura Mochiatti Guijo | Suely Mayumi Motonaga Onofri CAPÍTULO 10

Aspectos Relevantes para a Tomada de Decisão Clínica em Disfagia Orofaríngea, 99 Leandro Pernambuco | Manuela Leitão de Vasconcelos | Luiz Medeiros de Araujo Lima Filho CAPÍTULO 11

Disfagia Orofaríngea e Acidente Vascular Cerebral (AVC) – Abordagem Interdisciplinar no Contexto da Unidade de AVC, 109 Priscila Watson Ribeiro | Rodrigo Bazan

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CAPÍTULO 12

Avaliação e Diagnóstico em Disfagia Orofaríngea nas Doenças Neurodegenerativas, 115 Adriana Leico Oda CAPÍTULO 13

Avaliação e Diagnóstico na Disfagia Orofaríngea Mecânica, 123

Lica Arakawa Sugueno CAPÍTULO 14

Indicação de Via Alternativa de Alimentação na Disfagia Orofaríngea, 131 Ricardo Guilherme Viebig

PARTE III – Gerenciamento e Reabilitação da Disfagia Orofaríngea no Adulto, 137 CAPÍTULO 15

Ações Terapêuticas na Disfagia Orofaríngea: da Unidade de Terapia Intensiva ao Ambiente de Internação Hospitalar, 139 Elizabeth Gonçalves Ribeiro CAPÍTULO 16

Abordagem da Deglutição e Disfagia Orofaríngea Pós-ventilação Mecânica, 151 Christiane Albuquerque CAPÍTULO 17

Princípios, Técnicas e Programas de Reabilitação na Disfagia Orofaríngea no Câncer de Cabeça e Pescoço, 157 Renata L. V. Guedes CAPÍTULO 18

Princípios Técnicas e Programas de Reabilitação na Disfagia Orofaríngea no Acidente Vascular Encefálico, 165

Paula Cristina Cola | André Vinicius Marcondes Natel Sales

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CAPÍTULO 19

Princípios Técnicas e Programas de Reabilitação na Disfagia Orofaríngea nas Doenças Neurodegenerativas, 171 Lucia Figueiredo Mourão | Adriana Ponsoni | Daniella Priscila de Lima | Flávia Costa CAPÍTULO 20

Distúrbios da Deglutição na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica: Implicações Clínicas para a Fonoaudiologia, 195 Fernanda Borowsky da Rosa CAPÍTULO 21

Princípios, Técnicas e Programas de Reabilitação na Disfagia Orofaríngea nas Doenças Cardiovasculares, 203 Tatiana Magalhães de Almeida Gritti | Raquel Gama Fernandes | Daniel Magnoni CAPÍTULO 22

A Interface entre a Sarcopenia e a Disfagia Orofaríngea no Ambiente Hospitalar, 211 Luciane Teixeira Soares | Patrícia Amante de Oliveira CAPÍTULO 23

Fonoaudiologia e Cuidados Paliativos, 221 Maria Teresa Cabrera Castillo | Luciana Yoshie Uchiyama

PARTE IV – Atuação da Equipe Interdisciplinar em Disfagia Orofaríngea no Adulto, 229 CAPÍTULO 24

Aspectos da Otorrinolaringologia na Disfagia Orofaríngea, 231 Patrícia Santoro | Tatiana Magalhães de Almeida Gritti CAPÍTULO 25

O Papel da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) na Disfagia Orofaríngea, 243 Maria de Fátima Lago Alvite | Claudia Satiko Takemura Matsuba | Nara Lucia Andrade Lopes

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CAPÍTULO 26

Aspectos da Gastrenterologia na Disfagia Orofaríngea, 249 Ricardo Guilherme Viebg CAPÍTULO 27

Aspectos da Nutrição na Disfagia Orofaríngea, 257 Cristiane Kovacs | Fernanda Banduk Cury | Patricia Rodrigues de Oliveira | Daniel Magnoni

Índice, 265

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P A R T E

Disfagia Orofaríngea – Conceitos, Formação e Atuação

Capítulo 1

Fisiologia e Fisiopatologia da Deglutição Orofaríngea, 3

Capítulo 2

Panorama Geral da Disfagia Orofaríngea no Ambiente Hospitalar, 11

Capítulo 3

Fonoaudiologia e Currículo Acadêmico Focado na Atuação com Disfagia Orofaríngea: Novos Desafios, 19

Capítulo 4

Indicadores de Qualidade no Gerenciamento da Disfagia Orofaríngea, 33

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CAPÍTULO

Fisiologia e Fisiopatologia da Deglutição Orofaríngea

Lidiane Maria de Brito Macedo Ferreira • Hipólito Virgilio Magalhães Junior

INTRODUÇÃO

A deglutição é um processo biomecânico que envolve, de maneira complexa, a participação de várias estruturas situadas nas cavidades oral, faríngea, laríngea e esofágica, caracterizando-se por sucessivos fenômenos fisiológicos coordenados e inter-relacionados, sob controle neural, para a condução do alimento desde sua captação na boca ao estômago. Sua função primordial é manter o estado nutricional e de hidratação do indivíduo, além da proteção das vias respiratórias inferiores, por meio da deglutição segura. No entanto, quando há uma alteração na condução neural ou nas estruturas envolvidas, um processo fisiopatológico se instaura. Este capítulo pretende refletir sobre a fisiologia e os processos fisiopatológicos das fases oral e faríngea, a partir da descrição dos principais aspectos estruturais e funcionais envolvidos na deglutição, com vistas a favorecer reflexões sobre o entendimento da deglutição normal e disfagia orofaríngea.

FISIOLOGIA DA DEGLUTIÇÃO

A deglutição depende de uma variedade de fatores, incluindo controle voluntário e características do bolo, tais como volume, viscosidade e consistência,1 requerendo a coordenação precisa de mais de 25 pares de músculos e seis nervos

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cranianos para transportar com eficiência e segurança os alimentos e líquidos da boca para o estômago, em menos de 2s, observável diretamente somente por imagens videofluoroscópicas ou videoendoscópicas.2 A fisiologia desse mecanismo envolve a participação das estruturas do trato aerodigestivo superior, as quais desempenham função integrada para transportar alimentos e líquidos desde a cavidade oral para a faringe, o esôfago e o estômago de maneira eficiente e segura, a fim de, respectivamente, não deixar resíduos por onde o bolo passa e proteger as vias respiratórias inferiores.3 Requer integridade anatômica e funcional de diversas estruturas orofaciais, orofaríngeas, faringolaríngeas, esofágicas e estomacais, as quais são controladas pelos sistemas nervosos central e periférico em integração sensorimotora.4 São componentes anatômicos envolvidos no processo da deglutição:5 nn Arcabouço ósseo e cartilaginoso de cabeça e pescoço. nn Musculatura de cabeça e pescoço (músculos estriados e lisos). nn Nervos cranianos e fibras neurais sinápticas que se conectam ao córtex e ao cerebelo. Ocorre, portanto, um conjunto de contrações sequenciais dessas estruturas, com diminuição do espaço contra o bolo alimentar, o qual é propelido da cavidade oral para a orofaríngea, em seguida ejetado para a faringe e, sequencialmente, para o esôfago e o estômago.6

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Disfagia Orofaríngea no Adulto em Ambiente Hospitalar — Da Unidade de Terapia Intensiva ao Sistema Ambulatorial

Fases da deglutição

Fase preparatória oral

Didaticamente, pode-se dividir a deglutição em cinco fases: nn Antecipatória. nn Preparatória oral. nn Oral propriamente dita. nn Faríngea. nn Esofágica.

O início da deglutição acontece na fase oral, que apesar de ser voluntária e consciente, é desencadeada ao longo do dia e durante o sono como uma ação automática em consequência da saliva na orofaringe, em que ocorrem a captação do alimento, sua qualificação pela percepção de seu volume, consistência, densidade e umidificação, seu preparo por meio da mastigação, além do controle da língua para gerenciamento dos movimentos que favorecem a formação e posicionamento do bolo alimentar.12-14 Atuam nesta fase, dentre outras estruturas, os lábios, bochechas, língua, mandíbula, dentes e elementos periodontais, palato mole e glândulas salivares, tanto em sua sensibilidade e propriocepção quanto em força, precisão e amplitude dos movimentos da musculatura para o preparo do alimento que recebe influência da consistência, viscosidade e textura.14 Após a captação do alimento, ocorre a vedação labial necessária à manutenção de tensão mínima das estruturas de bochechas e lábios para evitar o escape oral anterior do alimento e propiciar o contato entre os dentes durante a mastigação, além da elevação da parte posterior da língua e de contração do músculo palatoglosso com rebaixamento do palato mole, impedindo, assim, que o bolo escorregue para a faringe antes da reação da deglutição. O alimento permanece entre a língua e o palato duro neste momento.15,16 Na sequência, o alimento é preparado por meio da mastigação, que possui uma fase de transferência, durante a qual a língua organiza o bolo e move-o para uma posição em que possa ser mastigado (movimentos de incisão, trituração e pulverização), e uma fase de redução, na qual o alimento é triturado e misturado à saliva para formar o bolo. Importante lembrar que a secreção salivar depende do ritmo circadiano, do uso de medicamentos, de doenças coexistentes no indivíduo, entre outros fatores.13 Os movimentos realizados nesta fase são bastante variáveis e dependentes da consistência e quantidade do alimento presente na boca. Quando se deglutem líquidos, esta fase é relativamente simples, exigindo apenas a contenção

Fase antecipatória Denominada fase pré-oral,7 esta etapa se inicia antes mesmo de o bolo ser captado na cavidade oral. A apresentação visual e o cheiro do alimento ativam os receptores sensoriais (nervos óptico e olfativo), que enviam informações aos córtices visuais, olfativos e de associação para reconhecimento e processamento cognitivo.8 Essa fase influencia as seguintes, preparatória e oral, pois as qualidades visuais e olfativas do alimento auxiliam mecanicamente na preparação, transferência e transporte do bolo, além de estimular as respostas visceromotoras necessárias para a digestão. Portanto, alguns estímulos sensoriais da refeição antes do seu consumo favorecem a sequência motora da deglutição.9 Sua abrangência considera desde a intenção de alimentar-se, a consciência, a atenção e fatores individuais, como a fome, o grau de saciedade, as posturas cervicais, a coordenação mão-boca, o estado emocional, até os fatores externos relacionados com a alimentação, como o aspecto dos alimentos, o ambiente alimentar, as influências sociais, a utilização de utensílios, entre outros, que podem estimular os centros corticais da deglutição antes mesmo de o alimento ser colocado na boca.5,10 Portanto, representa uma fase cognitiva, que recebe influência cortical, límbica e envolve a memória para aceitar o alimento. Nas demências, pode haver seu comprometimento, por recusa do paciente ao alimento, mesmo estando inicialmente intacto o mecanismo de deglutição, e ir piorando com a perda progressiva da memória e função executiva, juntamente a afasia e apraxia progressivas.11

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Fisiologia e Fisiopatologia da Deglutição Orofaríngea

e o posicionamento inicial do fluido ingerido antes de sua subsequente propulsão.16 Com os alimentos mais sólidos, a mastigação favorece a formação do bolo alimentar, que, antes de ser deglutido, é preparado dentro da cavidade oral, em que os receptores sensoriais na língua enviam ao córtex a informação da necessidade de mastigação adicional.1

Fase oral propriamente dita Na sequência, o bolo alimentar está formado para a fase oral propriamente dita, que é responsável pela organização do bolo (posicionamento pela língua do conteúdo) para a retropropulsão da língua, que conduz o bolo por meio de pressão propulsiva em sentido posterior do bolo sob pressão para a faringe.12,15 A fase oral começa assim que a língua pressiona voluntariamente o bolo/saliva coletada contra o palato, na parte posterior da língua em direção à orofaringe, com participação dos músculos mastigatórios para fechamento da mandíbula (músculos masseter, temporal e pterigóideo) e abertura dos músculos submentuais, a fim de estabilizar a mandíbula durante o fechamento oral e elevação da língua, em padrão diferente das sinergias realizadas na mastigação.17 O momento da retropropulsão do bolo alimentar representa a sua transferência da cavidade oral para região faríngea, conduzido pela ação da língua e sua interação com palato, dentes e bochechas. Ocorrem o posicionamento do bolo na região posterior da língua, a elevação do velofaríngeo, a contração dos músculos envolvidos no fechamento labial e a redução do espaço da cavidade oral. Isso impede que o bolo se espalhe pelos vestíbulos e permite a inexistência de espaços vazios na cavidade oral. Os arcos palatofaríngeos são tracionados medialmente para formar um canal por onde o bolo irá passar. A língua posteriormente fica deprimida e suas porções anterior e média elevam diferencialmente no processo de retropropulsão do bolo para a parte superior da orofaringe,13 em um tempo ainda controverso e variável que depende da consistência e dos parâmetros de mensuração.18,19

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Fase faríngea A quarta fase da deglutição é a faríngea, a qual começa quando o bolo atinge o nível dos arcos palatoglosso e palatofaríngeo, momento este em que há interação complexa entre língua, velofaríngeo e laringe. Todos os aspectos motores desta fase são desencadeados no bulbo, no centro primário da deglutição, ou seja, são involuntários e têm duração de cerca de 1s.12 À medida que a língua se eleva, o fechamento velofaríngeo começa por ação dos músculos levantador do véu palatino, tensor do véu, palatoglosso, palatofaríngeo e músculo da úvula, impedindo a passagem do alimento para a nasofaringe.16 Esse processo está descrito na Tabela 1.1. A contração dos músculos supra-hióides eleva o hioide e a laringe na direção anterossuperior, para que o bolo possa passar com segurança da base da língua para a faringe sem entrar na laringe. Essa excursão hiolaríngea propicia o encurtamento e ampliação da faringe, criando uma pressão negativa na laringofaringe, em razão da pressão direcionada posteriormente da língua, pressão interna da contração dos constritores da faringe e gravidade favoráveis à passagem do bolo alimentar.6 Para o fechamento da laringe, ocorre a participação das válvulas epiglótica, laríngea e faringoesofágica, que contribuem no desvio do bolo para longe das vias respiratórias e o atraem para o esôfago.6,20 Um estudo que realizou visualização das imagens de ressonância magnética em tempo real e videoendoscopia da deglutição em 10 jovens saudáveis encontrou a seguinte sequência de fechamento glótico:21 1. Adução das pregas vocais com aproximação horizontal das cartilagens aritenoides e supraglote. 2. Aproximação vertical das aritenoides em direção à epiglote. 3. Levantamento da laringe. 4. Contração do soalho da boca, a qual repuxa o ligamento ariepiglótico e este, por sua vez, favorece a retroversão da epiglote, fechando o ádito laríngeo.20

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Disfagia Orofaríngea no Adulto em Ambiente Hospitalar — Da Unidade de Terapia Intensiva ao Sistema Ambulatorial

Tabela 1.1 Biomecânica na fase faríngea da deglutição Estruturas participantes

Atuação muscular integrada

Mandíbula estável em posição elevada, com lábios ocluídos

Os músculos pterigóideos medial e lateral, temporal e masseter atuam para fechar a mandíbula. Para os lábios, há a participação dos músculos: bucinador, risório e depressores e elevadores dos lábios

Elevação e anteriorização hióidea

Milo-hioide favorece a elevação do assoalho da cavidade oral, cuja ativação promove uma sequência de contrações e relaxamentos musculares juntamente ao gênio-hioide (anteriorização) e ventre anterior de digástrico

Ejeção do bolo alimentar

Ventre anterior do digástrico (puxa o hioide para frente/cima, quando a mandíbula está estabilizada) e ventre posterior do digástrico (puxa o hioide para trás/cima na ejeção)

Elevação do palato mole e aproximação da parede posterior da faringe para evitar refluxo faringonasal

Os músculos levantador e tensor do véu palatino e músculo da úvula levantam o palato mole, encurtando-o e encorpando-o até a aproximação contra o músculo da parede posterior da faringe

Compressão da raiz da língua contra o palato mole e parede faríngea posterior

Estiloglosso (puxa a língua para cima e para trás) e hioglosso (abaixa a língua ao mesmo tempo que a retrai e comprime transversalmente)

Constrição faríngea

Os músculos constritores médio e inferior da faringe estreitam a hipofaringe e contribuem para os movimentos de contração sequencial da parede posterior da faringe em suas porções médio-inferiores

Passagem do bolo pelo segmento faríngeo

Fechamento velofaríngeo acionado com o mecanismo hiolaríngeo para excursão da laringe, que repuxa o ligamento ariepiglótico e fecha o ádito laríngeo e, com isso, gera espaço para a passagem do bolo

Apneia da deglutição

A epiglote é inclinada para trás e para baixo (retroversão) como consequência da excursão hiolaríngea e contração do soalho da boca, com início do vedamento laríngeo, em tempo de apneia, para que o bolo se mova pelo segmento faríngeo sem penetração/aspiração nas vias respiratórias, aumentando o espaço faríngeo e terminando após a passagem pelo segmento faringoesofágico

Passagem do bolo pelo segmento faringoesofágico

Mecanismo hiolaríngeo acionado, o que favorece a anteriorização e elevação laríngea, para a abertura do esfíncter esofágico superior (segmento faringoesofágico), em decorrência do relaxamento da musculatura cricofaríngea, em uma sequência de ações integradas temporalmente em que o bolo pressiona o cricofaríngeo e contribui na biomecânica para seu relaxamento

Fonte: adaptada de Plowman & Humbert, 2018;2 Marchesan, 2004;15 Sasegbon & Hamdy, 2017;16 Mckenzie et al., 2019.20

Fase esofágica Por fim, a quinta fase é a esofágica, que apesar de não ser foco deste capítulo, será citada para melhor compreensão dos aspectos fisiopatológicos da deglutição em sua totalidade. É responsável pelo transporte do bolo alimentar do esôfago ao estômago, também de forma involuntária, e dura 8 a 20s. Após a abertura do músculo cricofaríngeo, o bolo é levado por meio de movimentos peristálticos até atingir o esfíncter inferior do esôfago, o qual se relaxa e permite a passagem para o estômago, encerrando-se, assim, o processo de deglutição.22

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Vale ressaltar que o processo de deglutição pode variar conforme a consistência e o volume do alimento, de modo que alimentos de pequeno volume apresentam todas essas fases sequenciadas, mas volumes maiores de líquido, por exemplo, podem ter as fases oral e faríngea simultaneamente, além de um tempo de abertura do esfíncter esofágico superior maior, a fim de garantir a eficiência e segurança da deglutição. A viscosidade do bolo, da mesma forma, interfere na pressão para o clearance, além de aumentar a largura da abertura cricofaríngea.1

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CAPÍTULO

Fonoaudiologia e Currículo Acadêmico Focado na Atuação com Disfagia Orofaríngea: Novos Desafios Ana Loísa de Lima e Silva Araújo • Manuela Leitão de Vasconcelos • Leandro Pernambuco

INTRODUÇÃO

O contexto da educação em saúde atual está intrinsecamente relacionado com as profundas modificações de mundo que estamos experi mentando. A sociedade 5.0 é resultante de um processo histórico evolutivo que perpassa qua tro momentos anteriores da sociedade humana caracterizados pela sociedade da caça, da agri cultura, da indústria e da informação. Em tais momentos, a evidência da necessidade de mu tabilidade e adaptação esteve consonante aos avanços do desenvolvimento e aporte tecnoló gico. A mecanização de processos, o advento da eletricidade, o surgimento de equipamen tos eletrônicos, as telecomunicações e o uso de computadores, bem como a digitalização das informações e a utilização virtual de dados foram propulsores do surgimento de neces sidades, comportamentos e atuações distintas à realidade apresentada nas quatro revoluções industriais. Marcadamente, a sociedade 5.0 está imer sa em características como volatilidade, fluidez, incertezas no âmbito do conhecimento, com plexidade e ambiguidade. Com base nessas ca racterísticas, enfatiza-se que o desenvolvimento tecnológico deve servir ao bem-estar humano, à qualidade de vida, à inclusão, à colaboração, à sustentabilidade e à resolução de problemas sociais. Nessa conjectura, o conceito da saúde conectada emerge na tentativa de atender a essa

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nova realidade em formato preventivo, persona lizado, preciso e pervasivo.1 O cenário notabiliza a necessidade pungente, já anteriormente declarada, de mudança da for mação em saúde tradicional. Para tanto, é neces sário profunda modificação de paradigmas, ofer tada pela formação em saúde baseada em com petências e evidências, como alternativa para o alcance do profissional de saúde amplamente preparado aos sistemas e necessidades de aten dimento na área. É exigida do profissional, cada vez mais, competência em habilidades como co municação, profissionalismo, trabalho em equipe e atendimento centrado no paciente. Tais aspec tos requerem muito além da ênfase tradicional em obter e aplicar conhecimento.

CURRÍCULO ACADÊMICO BASEADO EM COMPETÊNCIAS

Para propor o bom posicionamento do profis sional de saúde, a premissa central do currículo baseado em competências precisa abranger, em todos os seus elementos, a aprendizagem signi ficativa e profunda nos domínios cognitivos, psi comotores e afetivos. O conceito de competên cia vai além da ministração de conteúdos, sendo definido pela capacidade do aprendiz para mo bilizar conhecimentos, habilidades e atitudes na resolução de situações.2,3 Um currículo baseado neste conceito deve ser idealizado como um constructo direcionado pelas

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Disfagia Orofaríngea no Adulto em Ambiente Hospitalar — Da Unidade de Terapia Intensiva ao Sistema Ambulatorial

competências esperadas dos egressos após o pro cesso formativo proposto. Para isso, a etapa inicial deve ser a definição dessas competências, dese nhadas como uma ação (geralmente definida com um verbo no infinitivo), um objeto sobre o qual recai esta ação e um complemento (garantindo es pecificidade). Um exemplo de competência cons truída a partir dessa definição está na Figura 3.1. Para alcançar essa competência, o egresso precisará de: nn Domínio cognitivo: deverá ter conhecimen to, por exemplo, das bases sobre a biomecâ nica da deglutição, fisiopatologia da doença de base, elementos da avaliação e diagnósti co, alternativas de recursos terapêuticos, evi dências científicas, entre outros conhecimen tos relacionados com o tema. nn Domínio psicomotor: relacionado com habi lidades para integrar o conhecimento entre as bases biológicas adjacentes à disfagia orofa ríngea e as características específicas do caso clínico. nn Domínio afetivo: precisará evidenciar atitu des de organização seletiva do que é essen cial ao caso e de respeito aos valores, hábitos e escolhas do paciente e/ou familiares, entre outras características que auxiliem a alcançar eficácia do programa terapêutico. Em geral, na área da saúde, as competências são direcionadas pelas Diretrizes Curriculares Na cionais (DCN), que trazem em seu escopo com petências gerais para os profissionais e compe tências específicas por profissão. A partir da de finição das competências esperadas, o currículo, com suas unidades curriculares, deve evidenciar o mapa do constructo dessas competências, de finindo onde essas serão trabalhadas e dispostas na espiral de conhecimento, habilidades e atitu des ao longo do curso. Portanto, cada unidade curricular (denomi nada tradicionalmente como disciplina) tem re levância na composição final do egresso. Nes ta etapa, a definição de planos de ensino com ementas e conteúdos significativos direcionam os planos de aula, como unidades subsidiárias que buscam o alcance de objetivos de aprendi zagem para o desenvolvimento de partes que compõem o todo, as competências (Figura 3.2).

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Elaborar

Programa terapêutico

Eficaz

Ação esperada

Objeto

Complemento

Especificidade do que se espera na ação

Figura 3.1 Exemplo de competência construída a partir da matriz ação esperada + objeto + complemento

Competências gerais e específicas

Currículo

Plano de ensino

Plano de aula

Figura 3.2 Sequência do mapa de competências

O mapa de competências expressa a traje tória que o estudante deverá vivenciar na sua jornada de aprendizagem, para obtenção do saber (conhecimento), do saber fazer (habilida des) e saber/querer ser (atitudes). Esse processo precisa estar alinhado para atender à demanda atual e futura no mundo do trabalho da saúde conectada. Essas capacidades precisam ser evi denciadas em competências técnicas e atitudi nais, devendo a formação contemplar hard e soft skills na composição de competências dos egressos (Figura 3.3).

FORMAÇÃO ACADÊMICA EM DISFAGIA OROFARÍNGEA

Na formação em Fonoaudiologia, como ciência da saúde, a realidade descrita anteriormente não encontra distinção. De acordo com as DCN em vigência, o perfil do profissional fonoaudiólogo

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Fonoaudiologia e Currículo Acadêmico Focado na Atuação com Disfagia Orofaríngea: Novos Desafios

CURRÍCULO BASEADO EM COMPETÊNCIAS Não contempla somente fotos e conteúdos

Conhecimento Saber

Competências Capacidade de colocar de forma integrada, contextualizada em situações diversas os conhecimentos, as habilidades e as atitudes. Aplica fatos e conteúdos às novas situações, resolução de problemas, expandindo conecimentos e oportunidades

Atitudes Saber ser

Habilidades

Hard skills

Soft skills

Específicas e técnicas das profissões

Envolve comunicação, liderança, inteligência emocional, atuação interprofissional, solução de conflitos, tomada de decisão, entre outros

Figura 3.3 Currículo baseado em competências Fonte: elaborada pela autora Ana Loísa de Lima e Silva Araújo.

egresso deve contemplar formação generalista, humanista, crítica e reflexiva, com ênfase no processo de aprendizagem ativo, centrado no estudante.4 O professor é visto como um faci litador, preconizando a preparação para que o futuro graduado possa enfrentar os desafios do mundo do trabalho e as rápidas transformações da sociedade.5 Como especialidade da Fonoaudiologia, reco nhecida em 20 de março de 2010,6 a disfagia tem trajetória trilhada na intensificação da atuação em ambientes hospitalares nos anos de 1980, passando pela solidificação qualitativa da for mação nos programas de especialização em mo tricidade orofacial a partir do ano 2000. Após o reconhecimento da especialidade, observou-se o incremento dos programas específicos de espe cialização e residência, além do crescimento de programas de pós-graduação stricto sensu que contemplam cursos de mestrado de doutorado nos quais se estabeleceram diversos grupos de pesquisa na área.

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A formação em disfagia nos diversos níveis (graduação, pós-graduação e educação per manente) perpassa pelo desenvolvimento de habilidades específicas e deve envolver desde o rastreamento, a avaliação e a definição de hi pótese diagnóstica até a determinação e o dire cionamento da conduta terapêutica. No contexto contemporâneo, busca-se relevar o desenvolvi mento das competências, pensando nestas como algo além da aplicação de técnicas, conforme já mencionado anteriormente. Em termos de conteúdo, entende-se que a aquisição de conhecimento é iniciada na gra duação por meio de unidades curriculares que fundamentam o conhecimento sobre maturação e desenvolvimento da deglutição, sua disfunção, avaliação e tratamento.7 Entretanto, embora a dis fagia orofaríngea venha ganhando cada vez mais espaço nos currículos novos ou reformulados, a abordagem dessa área nas ementas dos cursos de graduação ainda é limitada no que se refe re à formação do profissional com habilidades e

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Disfagia Orofaríngea no Adulto em Ambiente Hospitalar — Da Unidade de Terapia Intensiva ao Sistema Ambulatorial

Tabela 3.1 Fases da teoria dos 5 Es da aprendizagem Team Based Learning (TBL) Etapa

Descrição

Etapa 1 – preparo

Os estudantes devem receber, antecedendo a sessão de aprendizagem (entre 15 e 8 dias antes), material preparatório com objetivo de contextualização da temática e embasamento para as questões a serem exploradas na etapa 2, como uma atividade dirigida (formato de texto, vídeos ou palestras pré-gravadas). Esta atividade serve de guia para as demais etapas, geralmente, quando se propõe a leitura de um texto, que deve ser simples e não muito longo

Etapa 2 – garantia do preparo

Os estudantes são avaliados quanto à compreensão do material recebido com antecedência e a avaliação ocorre em dois momentos: 1. Teste individual (IRAT – Individual Readiness Assurance Test): os estudantes responderão a 10 questões elaboradas a partir do material enviado pelo docente, em tempo determinado por questão, como verificação de sua compreensão. O docente deve se utilizar de recursos que possam apresentar as questões simultaneamente para todos os estudantes e, no tempo determinado, estes apresentem simultaneamente suas respostas 2. Teste em grupo (TRAT – Team Readiness Assurance Test): seguido do teste individual, com os estudantes divididos em grupos (aproximadamente 8 componentes por equipes). As mesmas questões são apresentadas e o docente solicita uma resposta por grupo, evidenciando o resultado da aprendizagem colaborativa. Neste momento, o docente fornece feedback, esclarecimento de conceitos e os estudantes podem solicitar apelação com base no material enviado

Etapa 3 – aplicação

O docente deve propor atividades de aprendizagem que promovam a aplicação dos conceitos trabalhados nas etapas anteriores. Podem ser atividades que promovam atividades de resolução de problemas, estudo de casos ou simulações

Um exemplo de plano de aula baseado no TBL é apresentado na Tabela 3.2.

Teoria dos 5 Es de aprendizagem Na teoria dos 5 Es de aprendizagem, o facilitador cria uma trajetória para que os objetivos instrucio nais sejam alcançados, conduzindo-os na sequên cia de atividades de engajamento, exploração, ex plicação, elaboração e avaliação (Tabela 3.3).23,24 Um exemplo de plano de aula baseado na teoria dos 5 Es da aprendizagem é apresentado na Tabela 3.4.

Estações de aprendizagem Essa metodologia consiste em criar um circuito no ambiente de aprendizagem, no qual cada es tação deve propor uma atividade/tarefa que cul mine no alcance do objetivo de aprendizagem da sessão. Os estudantes são divididos em pequenos grupos que fazem um rodízio, com tempo deter minado igualmente para cada estação. Finalizado o tempo, o grupo passa para a próxima estação, até que todas tenham sido cumpridas. O docen te pode fornecer feedback nas estações e depois

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do rodízio, promovendo reflexão e conclusão das atividades realizadas.25-28 Um exemplo de plano de aula baseado na metodologia de estações de aprendizagem é apresentado na Tabela 3.5.

Simulação A simulação clínica é uma estratégia de apren dizagem em metodologia ativa, promotora da aprendizagem experiencial. Utiliza simuladores (robóticos, atores ou virtuais) para reprodução de tarefas e ocorre de modo estruturado, em ambiente controlado, replicando cenários próxi mos do real, gerando idoneidade nos processos e preparando o estudante para o enfrentamento da realidade com o paciente.29,30-32 O método difere da abordagem da demons tração e role playing por oportunizar espontanea mente uma vivência pela proposta de imersão, e não somente adoção de papéis ou observação. Apresenta duas formas de realização: a simula ção voltada para o treino de habilidades e a si mulação com cenários seguidos de debriefing. A simulação para o treino de habilidades é realizada para o aprendizado de procedimen tos práticos, exames e procedimentos da prática

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P A R T E

Avaliação e Diagnóstico em Disfagia Orofaríngea

Capítulo 5

Rastreamento, Avaliação e Diagnóstico Clínico da Disfagia Orofaríngea Neurogênica à Beira do Leito, 43

Capítulo 6

Avaliação e Diagnóstico da Disfagia Orofaríngea no Sistema Ambulatorial, 53

Capítulo 7

Particularidades no Manejo da Disfagia Orofaríngea no Paciente Crítico, 63

Capítulo 8

Exames Instrumentais para o Diagnóstico da Disfagia Orofaríngea: Videofluoroscopia da Deglutição, 71

Capítulo 9

Exames Instrumentais para o Diagnóstico da Disfagia Orofaríngea: Videoendoscopia da Deglutição, 93

Capítulo 10 Aspectos Relevantes para a Tomada de Decisão Clínica em Disfagia Orofaríngea, 99 Capítulo 11 Disfagia Orofaríngea e Acidente Vascular Cerebral (AVC) — Abordagem Interdisciplinar no Contexto da Unidade de AVC, 109 Capítulo 12 Avaliação e Diagnóstico em Disfagia Orofaríngea nas Doenças Neurodegenerativas, 115 Capítulo 13 Avaliação e Diagnóstico na Disfagia Orofaríngea Mecânica, 123 Capítulo 14 Indicação de Via Alternativa de Alimentação na Disfagia Orofaríngea, 131

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CAPÍTULO

Avaliação e Diagnóstico da Disfagia Orofaríngea no Sistema Ambulatorial

Hipólito Virgilio Magalhães Junior • Leandro Pernambuco

INTRODUÇÃO

O atendimento ambulatorial vem exigindo cada dia mais a formação continuada do fonoaudiólogo para a compreensão de como sua atuação em consultório/ambulatório está inserida no ambiente dos serviços especializados e diferenciados dos realizados em leitos das enfermarias e unidades de terapia intensiva (UTI). Este capítulo pretende refletir sobre os principais aspectos necessários para a avaliação estrutural e funcional da deglutição requeridos no levantamento da hipótese fisiopatológica de alterações em sua biomecânica, com vistas a favorecer o planejamento das condutas de gerenciamento e/ou de programas de intervenção específicos para o transtorno identificado. Tais reflexões são permeadas pelas conexões interdisciplinares que complementam não somente a atuação fonoaudiológica, como também o entendimento dos transtornos da deglutição no contexto da alimentação.

AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NO SISTEMA AMBULATORIAL

No ambiente hospitalar, a avaliação fonoaudiológica, quando está fora dos atendimentos em leitos de enfermarias e das UTI, está inserida nos atendimentos ambulatoriais especializados (AAEE).1 Portanto, quando se inicia a avaliação

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fonoaudiológica em ambulatório, deve-se compreender que o paciente/usuário do serviço, na maioria das vezes, veio proveniente de uma demanda referenciada, como já discutido em outros cenários,2-4 em decorrência de sintomas já previamente rastreados ou supostamente identificados pela queixa de um transtorno para se alimentar em decorrência do distúrbio da deglutição. Identificada a condição de transtorno da deglutição, a avaliação torna-se imprescindível para a confirmação diagnóstica, que foi aventada pelo fonoaudiólogo ou outro profissional de saúde que realizou o rastreamento ou o encaminhou para o ambulatório de disfagia por suspeitar de suas queixas.5 O início dos primeiros contatos do paciente, usuário do ambulatório de disfagia orofaríngea, requer a ampliação da acolhida das demandas em deglutição para além dos sintomas, considerando as angústias do primeiro momento de contato e dos procedimentos que conduzirão a avaliação e o diagnóstico, em busca de se ter resolutividade diante dos sintomas, hipóteses fisiopatológicas, desfecho na deglutição e possibilidades de reabilitação, manutenção de via oral, modificação da dieta ou indicação de via permanente de alimentação, entre outras condutas a serem tomadas. Para isso, conhecer o contexto da alimentação para além da identificação e avaliação dos sinais e sintomas de disfagia é uma responsabilidade

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Disfagia Orofaríngea no Adulto em Ambiente Hospitalar — Da Unidade de Terapia Intensiva ao Sistema Ambulatorial

Masca chicletes ou balas para aliviar a sensação de boca seca? Acorda frequentemente à noite com sede? T em sensação de queimação em sua língua? Pontuação T otal (escore >1) História Clínica Resumo da história clínica:21 História de pneumonia recorrente Picos de temperatura frequentes Problema de pneumonia aspirativa Intubação orotraqueal (IOT) ≥1semana ou traqueostomia (TQT) ≥6 meses? Secretivo Faz uso de cânula traqueal? Faz uso de sonda para se alimentar? Morbidades – Tem? Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC?) Outra doença pulmonar? Qual? Acidente vascular encefálico (pode perguntar como AVE) Doença cardíaca Refluxo gastresofágico Doenças da tireoide Diabetes Depressão Fobia pânico tem esquizofrenia ou outro transtorno mental? Doença de Parkinson Sintomas de desconforto – Tem? Problemas de voz (rouca, soprosa, tensa, fraca, trêmula) Sensaçã o de tensã o ou dor no pescoço ou na garganta? Aspectos comportamentais – Observação Alimenta-se sozinho Alteração no estado de alerta Dificuldade de cooperação Dificuldade de atenção/Habilidade de interação Dificuldade na consciência do problema de deglutição Dificuldade na consciência das secreções Dificuldade na habilidade para o manejo de suas secreções Função motora ampla

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Dificuldade no controle postural

Fatigabilidade presente

Estilo de vida, autopercepção de Não funcionalidade – Você? Considera-se uma pessoa inativa? Tem ou teve problemas com alcoolismo, por 1 ano, no mínimo? Tem ou teve problemas de tabagismo, por 1 ano, no mínimo? É sedentário (não pratica exercício físico)? Costuma se isolar para se alimentar (não come junto a outras pessoas)? Precisa de cuidador Alimenta-se sozinho? Descrição da rotina alimentar Utensílios que utiliza para se alimentar: Local onde se alimenta: Tipos de consistências: Volumes: Horários: Gasta mais de 30min em uma refeição? Medicamentos Não Faz uso de medicamentos? Condição dentária Observar se está com conservação dos dentes

Sim

Observações

IOT (+1semana) TQT (6m ou +) ventilação mecânica metálica plástica com cuff - balonete: insuflado parcialmente ins. desinsuflado plástica sem cuff uso de válvula de fala Sonda nasogástrica - SNG Sonda nasoenteral - SNE Sonda gástrica - SG Observações

Observações

Observações Marcar “sim” - instabilidade cervical ou escapular ou negligencia o lado comprometido ou inabilidade de se locomover, requer assistência para sentar Marcar “sim” - cansa com facilidade, pede tempo para descansar ou não completa as tarefas propostas Observações

Sim Observações Medicamentos e horários: Avaliação fonoaudiológica – Exame Físico Não Sim Observações

mau

estado

Utiliza prótese(s) Próteses estão mal adaptadas Higienização oral inadequada Anatomia e fisiologia oral, faríngea e laríngea Alteração na sensibilidade ao toque em quadrante superior D da face Alteração na sensibilidade ao toque em quadrante superior E da face

Quantidade de dentes:

Não

Sim

TCS – total convencional superior TCI – total convencional inferior TCB –total convencional bimaxilar PRS – parcial removível superior PRI – parcial removível inferior PRB – parcial removível bimaxilar FS – fixa superior FI – fixa inferior FB – fixa bimaxilar

↑

↓

ausente

↑

↓

ausente

Observações

Figura 6.1 (continuação) Protocolo de avaliação clínica da deglutição orofaríngea no ambulatório de disfagia orofaríngea da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)/Universidade Federal da Paraíba (UFPB)

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Avaliação e Diagnóstico da Disfagia Orofaríngea no Sistema Ambulatorial

PRINCIPAIS DESFECHOS, HIPÓTESES FISIOLÓGICAS DA DEGLUTIÇÃO E DIAGNÓSTICO DOS TRANSTORNOS

Para o diagnóstico diferencial dos transtornos de deglutição, os processos fisiopatológicos de sua biomecânica necessitam ser aprofundados com base no evento mecânico, neuromuscular, neurológico ou psicológico (Tabela 6.1). Esses eventos vêm isolados ou combinados para favorecer a seleção da avaliação instrumental mais adequada a complementar a avaliação fonoaudiológica, bem como a localização da câmara que envolve as estruturas e funções comprometidas, oral, orofaríngea e faríngea, para o planejamento terapêutico.26

Com embasamento nos comprometimentos que determinada causa pode ocasionar na deglutição, as hipóteses fisiopatológicas vão sendo levantadas durante e após o término da avaliação estrutural e funcional da deglutição. A observação dos desfechos fisiopatológicos pode favorecer o diagnóstico de qual(is) fase(s) está(ão) envolvida(s) no quadro disfágico específico do paciente, com vistas a uma proposta de intervenção resultante da junção dos resultados da avaliação clínica e instrumental.27 Portanto, o diagnóstico diferencial na atenção integral28 no AAE de Fonoaudiologia deve preocupar-se em realizar a avaliação e o diagnóstico da deglutição, com prescrição baseada em reflexões interdisciplinares ao decidir o tipo de liberação ou não de dieta via oral. Deve-se ter foco no

Tabela 6.1 Causas de disfagia orofaríngea e sua fisiopatologia na biomecânica da deglutição Causas estruturais

Avaliação instrumental mais indicada

Fisiopatologia

Fase(s) da deglutição comprometida(s)

Divertículo de Zenker

Esofagograma; manometria; manometria de alta resolução

Altera abertura do segmento faringoesofágico por disfunção cricofaríngea

Faríngea, que repercute na fase oral

Estenose hipofaríngea

Videofluoroscopia da deglutição

Estreita ou oblitera um ou ambos os recessos piriformes. Estreitamento ou obstrução completa em nível cricofaríngeo

Faríngea com repercussão oral

Osteófitos

Videofluoroscopia da deglutição

Nos casos graves, compromete a passagem do bólus em laringofaringe

Faríngea e esofágica alta com repercussão oral

Câncer de cabeça e pescoço

Videofluoroscopia da deglutição; videoendoscopia da deglutição

Ampla variedade de alterações, a depender do estadiamento do câncer, local(s) lesionado(s)

Pode afetar uma ou mais fases da deglutição, desde a preparatória à esofágica

Paresia ou paralisia faringolaríngea

Videofluoroscopia da deglutição; manometria de alta resolução (padrão-ouro)

Aumento do tempo de trânsito faríngeo, diminuição da constrição faríngea e redução na excursão laríngea

Faríngea com repercussão oral

Acidente vascular encefálico

Videofluoroscopia da deglutição; videoendoscopia da deglutição

Aumento do tempo de trânsito oral, faríngeo, diminuição do tempo do fechamento laríngeo e relaxamento do segmento faringoesofágico e risco de aspiração

Oral, faríngea com possibilidade de déficit sensorial laringofaríngeo

Videofluoroscopia da deglutição (exame preferencial); videoendoscopia da deglutição

Aumento do tempo de trânsito oral em decorrência da bradicinesia, festinação de língua, resíduos na cavidade oral, escape oral posterior e deglutição fragmentada do bolo em fase oral, diminuição da abertura do segmento faringoesofágico e risco de aspiração

Oral predominantemente, com repercussão faríngea. Em outros casos, há também alteração de fase faríngea juntamente à oral

Neurogênicas

Neuromusculares Parkinsonismo

(continua)

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Disfagia Orofaríngea no Adulto em Ambiente Hospitalar — Da Unidade de Terapia Intensiva ao Sistema Ambulatorial

Tabela 6.1 Causas de disfagia orofaríngea e sua fisiopatologia na biomecânica da deglutição (continuação) Causas estruturais

Avaliação instrumental mais indicada

Fisiopatologia

Fase(s) da deglutição comprometida(s)

Esclerose lateral amiotrófica

Videofluoroscopia da deglutição (exame preferencial); videoendoscopia da deglutição

Em estádio inicial, altera os movimentos de língua no preparo e retropropulsão. Posteriormente, altera o controle do bólus na região oral, diminuição da constrição faríngea e resíduos faríngeos e risco de aspiração

Déficits iniciais na fase oral e em fases mais tardias, com faríngea alterada

Esclerose múltipla

Videofluoroscopia da deglutição (exame preferencial); videoendoscopia da deglutição

Início tardio da deglutição faríngea, elevação tardia e prolongada da laringe e dismotilidade constritiva da faringe, com risco menor de aspiração

Em estados moderados a graves, pode apresentar disfagia orofaríngea

Miastenia grave

Videofluoroscopia da deglutição; videoendoscopia da deglutição

Transporte anormal de bólus para a orofaringe, constrição faríngea, elevação laríngea e abertura do segmento faringoesofágico que podem piorar no final de uma refeição por fadiga

Orofaríngea

Distrofia muscular oculofaríngea

Manometria de farínge e esôfago; videofluoroscopia da deglutição; videoendoscopia da deglutição

Aumento subjetivo do tempo gasto para se alimentar; diminuição da força e pressão intraoral e capacidade da deglutição; aumento do tempo de trânsito oral total; diminuição da propulsão faríngea e disfunção do relaxamento cricofaríngeo com risco de aspiração e pneumonia

Oral inicialmente, depois faríngea e esofágica

Miosite por corpos de inclusão

Incialmente manometria com biópsia de cricofaríngeo para detecção precoce; videofluoroscopia da deglutição

Quadro disfágico mais tardio, com diminuição da excursão hiolaríngea e propulsão faríngea, com repercussão na abertura do segmento faringoesofágico

Orofaríngea

Miopatias inflamatórias

Videofluoroscopia da deglutição (exame preferencial); videoendoscopia da deglutição

Dificuldade em formar o bólus com texturas sólidas, como bifes e alimentos secos, além de tossir após a deglutição, com estase faríngea e diminuição da retração da base da língua na maioria dos pacientes, com diminuição da abertura do segmento faringoesofágico e excursão laríngea

Orofaríngea

Disfunção cricofaríngea

Radiografia da barra do cricofaríngeo; manometria

Sintomas resultantes de causas multifatoriais, que incluem dificuldades na ejeção de alimentos sólidos que requerem deglutições múltiplas para impulsionar o bólus. A aspiração pode resultar da retenção de bólus acima do segmento faringoesofágico

Orofaríngea

Psicogênica (somatoforme)

Videofluoroscopia da deglutição; videoendoscopia da deglutição ou manometria

Ansiedade e sofrimento psicológico em torno da alimentação com tensão cervical marcante

Deglutição normal

Fonte: adaptada de Mallur & Shapiro, 2014.26

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CAPÍTULO

Exames Instrumentais para o Diagnóstico da Disfagia Orofaríngea: Videofluoroscopia da Deglutição Simone Aparecida Claudino da Silva Lopes • Elisabete Carrara de Angelis

INTRODUÇÃO

A deglutição consiste em uma série de movimentos sinérgicos interdependentes, iniciados por um complexo conjunto de inputs sensoriais que geram pressão e força para a propagação do material ingerido por meio do trato aerodigestivo superior. Isso ocorre simultaneamente à proteção das vias respiratórias inferiores – função esfincteriana.1 Alterações encontradas nesse complexo mecanismo são consequência primária de doenças (como condições neurológicas e câncer de cabeça e pescoço) e, também, efeito secundário das diversas modalidades de tratamento oncológico.2,3 As alterações da deglutição têm merecido grande atenção nas últimas décadas por tratar-se de uma condição que altera sobremaneira a qualidade de vida do paciente, com consequências importantes na perda de peso, afecções pulmonares e fonatórias. A nasofibroscopia e a videofluoroscopia da deglutição (VFD) são os métodos de avaliação instrumental na detecção da penetração laríngea e aspiração. Penetração é a passagem do bolo alimentar da orofaringe para o espaço laríngeo acima do nível das pregas vocais, ao passo que aspiração consiste na passagem do bolo alimentar abaixo das pregas vocais.3,4 Penetração pode estar associada à ocorrência de aspiração. A aspiração pode acarretar desnutrição, desidratação, pneumonia, obstrução de vias respiratórias e redução na qualidade de vida.3-8

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Como ambas as situações podem ocorrer de maneira silenciosa, sem sinais clínicos, como tosse e engasgos, a avaliação instrumental é imprescindível para caracterizar sua presença.9 Nos últimos 50 anos, vários exames de imagem vêm sendo testados a fim de identificar a fisiologia da deglutição, particularmente sua fase faríngea, em decorrência da dificuldade em realizar o diagnóstico de alterações na deglutição e na aspiração sem a utilização dos métodos de imagem. A VFD consiste na avaliação anatômica e fisiológica da deglutição. Utiliza diversos volumes e consistências alimentares. Realiza-se por meio de imagem radiológica dinâmica e tem sido considerada o padrão-ouro na detecção de alterações da deglutição.10-12 Possibilita a avaliação completa e dinâmica de todas as fases da deglutição, bem como apresenta grande sensibilidade e especificidade na detecção de aspiração. Permite uma visão lateral, na qual é possível observar a passagem do contraste para a via respiratória.9

OBJETIVOS E INDICAÇÕES

Os métodos de endoscopia e imagem constituem-se em uma parte da avaliação completa da deglutição. A primeira abordagem é a avaliação clínica, em que questões específicas devem ser formuladas para pacientes sob suspeita de disfagia. Os métodos de imagem proporcionam importantes informações morfológicas e funcionais das estruturas e músculos empregados na

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Disfagia Orofaríngea no Adulto em Ambiente Hospitalar — Da Unidade de Terapia Intensiva ao Sistema Ambulatorial

Figura 8.2 (A e B) Mesa telecomandada e sistema de gravação (TIMS)

A dose efetiva média anual não deve exceder 20mSv (milisievert) em qualquer período de cinco anos consecutivos, não podendo exceder 50mSv em nenhum ano (4mSv/mês).17 Alguns parâmetros são estabelecidos para reduzir a exposição do profissional durante o exame: nn Distância da fonte da radiação: se a distância para a fonte de radiação é dupla, a exposição do fonoaudiólogo reduz em um quarto. nn Tempo de duração do exame: varia de 3 a 5min do tempo de radiação18 e 10 a 15min do tempo total do exame, incluindo orientações, posicionamento etc. nn Equipamentos para proteção radiológica: dosímetro; avental de chumbo; óculos plumbíferos; luvas de chumbo; protetor de tireoide; protetor de gônadas; saiote de chumbo; colimadores; paredes blindadas; vidros plumbíferos (Figura 8.3). A dosimetria em pacientes durante a realização da VFD foi avaliada e, na comparação com a dosimetria do deglutograma (raio X estático), encontrou-se que a radiação durante a videofluoroscopia é 13 vezes menor.19 A radiação na

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videofluoroscopia é alta quando o aparelho está mal regulado e se o exame for realizado em tempo excedente a 8min.16

Projeções e regiões Tradicionalmente, o exame é realizado na visão lateral (Figura 8.4), com os posicionados sentados, com o foco da imagem fluoroscópica definida anteriormente pelos lábios, superiormente pelo palato duro, posteriormente pela parede posterior da faringe e inferiormente pela carina primária e esôfago (na altura da sétima vértebra cervical). Na visão lateral, avaliam-se (veja dados de normalidade a seguir): nn Mobilidade de língua, mandíbula, osso hioide, palato mole, laringe, músculos constritores faríngeos, abertura e fechamento do esfíncter esofágico superior. nn Fluxo anteroposterior do bolo alimentar da cavidade oral, descendo pela faringe e por meio do esfíncter esofágico superior. nn Estimativa de retenção (estase) de alimento contrastado após a deglutição. nn Identificação de penetração e aspiração.

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Exames Instrumentais para o Diagnóstico da Disfagia Orofaríngea: Videofluoroscopia da Deglutição

C Figura 8.3 (A a C) Equipamentos de proteção radiológica. Avental de chumbo (1). Protetor de tireoide (2). Luvas de chumbo (3). Óculos plumbíferos (4). Dosímetro (5). Paredes blindadas (6). Vidros plumbíferos (7)

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Disfagia Orofaríngea no Adulto em Ambiente Hospitalar — Da Unidade de Terapia Intensiva ao Sistema Ambulatorial

Figura 8.6 Campo visual do exame de videofluorosco pia na incidência oblíqua Figura 8.4 Campo visual do exame de videofluorosco pia na incidência lateral

Quanto à visão anteroposterior (Figura 8.5), considera-se: nn Essencial para completar avaliação da faringe. nn Permite visualizar estruturas que ficam obscuras na visão lateral. nn Avalia a simetria do fluxo do alimento ao redor da epiglote e da laringe. nn Avalia a simetria da movimentação da aritenoide. nn Constrição faríngea. nn Abertura do esfíncter esofágico superior. nn Pode ainda demonstrar alterações anatômicas (p. ex., divertículo faríngeo). A visão oblíqua (Figura 8.6) não faz parte do protocolo de rotina do exame de videofluoroscopia. Geralmente, é utilizada para delimitar

Figura 8.5 Campo visual do exame de videofluorosco pia na incidência anteroposterior

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anormalidades anatômicas (divertículos posterolaterais), fístulas e alterações do esfíncter esofágico inferior. É importante assegurar que o exame irá retratar como o indivíduo alimenta-se habitualmente; dessa maneira, o fonoaudiólogo tem que questionar paciente, família e acompanhantes se é necessária a utilização de cadeira especial, reclinação (deformidades coluna ou instabilidades de tronco) e utensílios durante a alimentação. A posição desconfortável e oferta do alimento em utensílio diferente do que o paciente está habitualmente alimentando-se podem interferir no resultado do exame e gerar resultados enganosos e recomendações de tratamentos inadequadas.

Protocolos Os protocolos devem ser adequados à idade do paciente no que diz respeito a consistência, viscosidade, apresentação, uso de utensílios e adaptações em relação à postura. No A.C.Camargo Cancer Center, o exame é realizado com contraste de bário, na diluição de 66,7% com água. O protocolo-guia (Figura 8.7) é realizado com as consistências líquida (50% de bário com 50% de água), líquido espessado (néctar e pudim, conforme prescrição do espessante) nos volumes de 5mL (2 colheres) e 20mL, ofertados no copo e sólido (bolacha água e sal contrastada com líquido espessado pudim). Em alguns casos, ofertamos líquido espessado mel e semissólido (mamão contrastado com líquido espessado pudim).

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Exames Instrumentais para o Diagnóstico da Disfagia Orofaríngea: Videofluoroscopia da Deglutição

Figura 8.11 (A a D) Principais eventos da fase faríngea

pilares amigdalianos. É consenso entre os diversos autores que a cabeça do bolo seja o ponto de referência para o início da fase faríngea da deglutição.26 A entrada prematura de bolo na faringe antes do início de certos movimentos estruturais era considerada “atraso”. Estudos recentes mostram início da deglutição em vários sítios orofaríngeos.14,26-34 Consideramos início da fase faríngea quando ocorre o movimento brusco do osso hioide. Para a classificação, utilizamos uma escala de 5 pontos (Figura 8.12):18,33,35 nn 0: quando o movimento do hioide inicia no ângulo posterior da mandíbula. nn 1: na valécula.

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nn 2: na hipofaringe (superior aos recessos piri-

formes). nn 3: nos recessos piriformes. nn 4: ausência de resposta.

A estase ou resíduo na cavidade oral, orofaringe ou hipofaringe tem sido descrita por vários autores. É definida como qualquer volume do bolo que sobra em qualquer estrutura, após a primeira deglutição. Entretanto, sua definição, forma de análise e graduação também variam de acordo com cada pesquisador e ainda não há um consenso entre as formas de se medir esta variável, subjetiva ou objetivamente.36 É uma

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Disfagia Orofaríngea no Adulto em Ambiente Hospitalar — Da Unidade de Terapia Intensiva ao Sistema Ambulatorial

Tabela 8.3 Sinais e sintomas de acordo com a alteração na fase faríngea Alteração na fase faríngea nn Esfíncter

velofaríngeo

nn Peristaltismo

faríngeo

Sinais/sintomas nn Penetração nn Estase

nasal/escape nasal

faríngea

nn Penetração/aspiração nn Redução

da elevação laríngea

nn Redução

do fechamento laríngeo

nn Penetração/aspiração

nn Redução

da sensibilidade laríngea

nn Aspiração

após a deglutição

do fechamento laríngeo nn Penetração/aspiração durante a deglutição nn Penetração/aspiração após a deglutição durante a deglutição

silente

Fonte: adaptada de Barros et al., 2009.60

LÍNGUA Estase discreta

Estase moderada

Estase grave

Figura 8.13 Exemplo de grau de estase na língua de acordo com a linha de bário. Imagem à esquerda com a projeção da linha para quantificar o grau

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CAPÍTULO

Aspectos Relevantes para a Tomada de Decisão Clínica em Disfagia Orofaríngea

Leandro Pernambuco • Manuela Leitão de Vasconcelos • Luiz Medeiros de Araujo Lima Filho

INTRODUÇÃO

Neste capítulo, temos o desafio de apresentar algumas reflexões sobre aspectos relevantes para a tomada de decisão clínica em disfagia orofaríngea. Com essa finalidade, segmentamos nosso texto em três seções: a primeira é dedicada aos princípios do processo de tomada de decisão e sua aplicabilidade no contexto da disfagia orofaríngea; a segunda apresenta os fundamentos que norteiam a prática baseada em evidências (PBE) e como utilizá-los; e a terceira e última seção dispõe da expertise dos autores do capítulo para compartilhar um recorte específico e breve sobre as contribuições que alguns recursos estatísticos podem trazer para a tomada de decisão em saúde.

TOMADA DE DECISÃO CLÍNICA

A tomada de decisão é definida como a escolha de uma ação dentre várias possibilidades com o objetivo de prevenir, mitigar ou solucionar problemas.1,2 Decidir consiste em um processo antes de tudo intuitivo e cognitivo que envolve conceber julgamento sobre problemas complexos, ou seja, com vários desfechos possíveis, sobretudo com base na experiência individual e percepção do avaliador. Em um nível mais estruturado, profissional e científico, a tomada de decisão requer métodos de suporte que envolvam planejamento e sistematização.

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Os conhecimentos, habilidades e competências para atuação fonoaudiológica em disfagia orofaríngea são multidimensionais e, embora já consolidada, é uma área que ainda se depara com respostas incertas a perguntas cruciais para o processo de tomada de decisão clínica. Não é raro encontrarmos estudantes e profissionais – mesmo aqueles com ampla experiência na área – que indagam, por exemplo: “Qual o melhor instrumento para rastrear disfagia orofaríngea?”; “Qual ‘protocolo’ de avaliação clínica da deglutição orofaríngea devo usar no hospital?”; “Quais os critérios que devo adotar para encaminhar o paciente para um exame instrumental?”; “Como eu devo selecionar as estratégias mais adequadas para compor o programa terapêutico do paciente?”; “As recomendações clínicas que estou fornecendo para o meu paciente possuem evidências científicas?”. São, portanto, problemas complexos com respostas incertas, na maioria dos casos, em virtude das poucas evidências disponíveis e do consequente surgimento de várias possibilidades de desfecho. Nesse contexto, o processo heurístico na tomada de decisão clínica ainda é predominante na área de disfagia orofaríngea. Na decisão heurística, a escolha da solução de problemas complexos é dominada por praticidade, facilidade e rapidez, sem compromisso direto com a garantia de racionalidade, mas em busca de resultados imediatos, ainda que sem precisão.3-5 Nesse processo, é possível emergir habilidades positivas

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como criatividade e sagacidade, mas ao mesmo tempo revela-se o risco de escolha de soluções cujas bases de comprovação científica ainda não estão devidamente evidenciadas e que podem expor, inclusive, dilemas éticos. O risco de uma tomada de decisão com alto teor heurístico pode ocorrer tanto na prática de profissionais iniciantes quanto de experientes. Os iniciantes precisam lidar com vivências individuais ainda incipientes e bastante intuitivas, enquanto os experientes podem se basear automaticamente nas suas escolhas habituais ou no reconhecimento de padrões. Transgredir esse paradigma requer aliar a esse componente subjetivo o uso de métodos estruturados, sistemáticos, analíticos e baseados em evidência que privilegiem a tomada de decisão participativa e deliberativa. Além disso, a disseminação de recursos tecnológicos, digitais, matemáticos, estatísticos e computacionais na última década, aliada à chegada da saúde conectada no contexto da sociedade 5.0, são transformações que têm sido incorporadas rapidamente à atuação em disfagia orofaríngea. Esse cenário contemporâneo impulsiona tomadas de decisão mais refinadas e que requerem competências mais sofisticadas alinhadas à exigência de formação permanente. Ao mesmo tempo, o fonoaudiólogo precisa estar atento para que esse universo hodierno, embora fulgente, não seja visto como fonte de soluções instantâneas, mas, sim, um aliado no processo analítico imprescindível à tomada de decisão. Na Tabela 10.1, são apresentadas algumas recomendações que consideramos relevantes para o profissional que busca tornar sua tomada de decisão em disfagia orofaríngea mais eficaz. Essas recomendações envolvem tanto aspectos do conhecimento teórico quanto habilidades técnicas e comportamentais que presumimos serem básicas nesse processo. Para além das recomendações mencionadas, é necessário que o fonoaudiólogo adquira expertise na avaliação das evidências científicas e consiga, de fato, robustecer sua tomada de decisão. Convidamos o leitor a conhecer no próximo tópico um pouco mais sobre a PBE, que consiste no pilar clássico e fundamental da tomada de decisão em saúde.

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Tabela 10.1 Recomendações para o processo de tomada de decisão em disfagia orofaríngea nn Dominar:

a neuroanatomofisiologia da deglutição a fisiopatologia das diversas doenças de base às quais a disfagia orofaríngea está associada nn Reconhecer: os marcadores de alteração na deglutição relacionados com a fisiopatologia das doenças de base nn Estabelecer: critérios consensuais e padronizados de avaliação, mas sem abandonar a flexibilidade necessária para atender às particularidades de cada caso nn Entender: as contribuições dos exames instrumentais tradicionais e complementares para saber quando indicá-los, como interpretá-los e como transpor os resultados encontrados para a prática nn Integrar: referências teórico-técnicas ao conhecimento e experiência pessoal para constituir o julgamento sobre o que está sendo observado nn Compreender: o papel de outros profissionais no processo de cuidado do paciente nn Considerar: a autonomia do paciente e sua família nn Respeitar: a história de vida e os hábitos alimentares do paciente nn Adotar: escuta e comunicação empática em relação às demandas do paciente, família e equipe interprofissional nn Engajar: o paciente a participar do processo de tomada de decisão nn Prever: as repercussões das tomadas de decisão na funcionalidade e qualidade de vida nn Ponderar: a custo-efetividade das tomadas de decisão nn Analisar: se a decisão é exequível e capaz de gerar ações que permitam a resolução do problema nn Exercer: sempre que possível e necessário, a tomada de decisão compartilhada com equipe e paciente nn Definir: indicadores capazes de avaliar e monitorar as repercussões das tomadas de decisão nn Equilibrar: o uso das melhores evidências científicas disponíveis para resolução do problema com a experiência clínica e as perspectivas do paciente nn Reavaliar: as tomadas de decisão e ser capaz de gerenciar mudanças quando necessárias nn Conhecer:

PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

O conceito de PBE tem origem na Medicina Baseada em Evidências e refere-se ao uso consciente, responsável, explícito e cuidadoso da melhor evidência disponível para a tomada de decisão relacionada com o cuidado de um indivíduo.6 Por melhor evidência, entende-se a integração de três aspectos que fundamentam a PBE: evidência científica, experiência clínica e perspectiva do paciente/família.7,8

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Aspectos Relevantes para a Tomada de Decisão Clínica em Disfagia Orofaríngea

A melhor evidência científica corresponde às pesquisas que reúnem qualidade metodológica e força de recomendação suficientes para serem consideradas clinicamente relevantes, confiáveis e transponíveis para o contexto clínico. A garantia de robustez metodológica depende, no mínimo, da definição adequada do desenho de estudo, seleção cuidadosa da amostra e do processo de amostragem, análise de dados coerente e máximo controle dos riscos de viés. Já a experiência clínica equivale ao conhecimento, julgamento e raciocínio crítico adquiridos por meio da vivência prática acumulada no desfecho estudado, formação acadêmica, domínio técnico e conjunto de competências e habilidades clínicas e comportamentais do profissional. No caso dos valores e preferências do paciente, deve-se considerar o ponto de vista do indivíduo e sua família, suas expectativas e valores únicos, sua cultura, prioridades, autonomia e poder de decisão em relação à própria saúde. O uso equilibrado e convergente dos três elementos da PBE na tomada de decisão clínica aumenta as chances de êxito no processo de cuidado. Esse princípio parece comum no dia a dia clínico, mas ocorre geralmente de maneira inconsciente e desprendida de sistematização na sua aplicabilidade, o que favorece o erro. O uso correto da PBE requer habilidades de quem a utiliza, o que pode ser decisivo na escolha das melhores evidências científicas. Isso ocorre porque esse elemento exige que a literatura seja explorada de modo eficiente por meio de regras formais de avaliação crítica da produção científica. Essa competência precisa ser desenvolvida e aprimorada para permitir que a PBE seja usada em sua plenitude. A valorização da experiência clínica e da perspectiva do paciente pela PBE reforça a indissociabilidade e complementaridade entre ciência e assistência e garante que a melhor evidência para a tomada de decisão é aquela que melhor atende a todos esses parâmetros. Essa relação se dá até mesmo no âmbito mais elementar da ciência e da clínica, que é a formulação de uma pergunta condutora para resolver um problema. Quando um clínico se preocupa em saber qual a melhor estratégia para resolver um determinado desfecho em um indivíduo doente, ele elabora uma questão assim como o pesquisador o faz, mas em uma

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dimensão diferente. A tomada de decisão depende da retroalimentação entre questões clínicas e de pesquisa, além de uma abordagem compartilhada e centrada na individualidade do paciente.

Recomendações da American Speech-Language-Hearing Association para implementação de prática baseada em evidências A American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) disponibiliza em seu website (www. asha.org/Research/EBP) um amplo catálogo de materiais educativos para auxiliar fonoaudiólogos clínicos e pesquisadores a conhecerem melhor os princípios da PBE e aplicá-los na prática para a tomada de decisão. A ASHA recomenda um conjunto de quatro etapas para iniciar e implementar a PBE na prática clínica dos fonoaudió logos (Figura 10.1).9

Etapa 1 — Formule sua pergunta nn Identifique o problema e elabore uma per-

gunta dirigida e relevante ao paciente. nn Recomenda-se usar a pergunta PICO, acrôni-

mo para population (população), intervention (intervenção), comparison (comparação), outcome (desfecho) (Tabela 10.2).9

1 Elabore a sua questão

Avalie e ajuste como necessário

4 Tome sua decisão clínica

PBE

2 Obtenha a sua evidência

3 Avalie a evidência

Figura 10.1 Etapas recomendadas pela American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) para iniciar e implementar a prática baseada em evidências na prática clínica dos fonoaudiólogos PEB: prática baseada em evidências Fonte: adaptada de ASHA, 2004.9

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Tabela 10.2 Definição de cada elemento da pergunta PICO P (população): quais as características e/ou condições do grupo ao qual o paciente pertence, incluindo-se diagnósticos específicos, idade e/ou níveis de gravidade (p. ex., idosos com câncer avançado de laringe)?

No caso da busca por evidência externa, existem alguns direcionamentos para guiar o fonoaudiólogo (Tabela 10.3).9

nn Population

I nn Intervention

(intervenção): qual é o modelo de rastreamento, avaliação, tratamento ou prestação de serviços que está sendo considerado (p. ex., rastreamento de disfagia orofaríngea, videoendoscopia da deglutição, manobra de Shaker, programa de intervenção, teleatendimento)? C

nn Comparison (comparação):

qual é a principal alternativa ao modelo de rastreamento, avaliação, tratamento ou prestação de serviços considerado na letra I (p. ex., placebo, modelo tradicional ou padrão de referência, dosimetria diferente de tratamento)? Em algumas situações, esse item pode não existir na pergunta O

nn Outcome

(desfecho): o que você quer alcançar, medir, classificar ou modificar (p ex., prevalência de disfagia orofaríngea, nível de resíduos faríngeos, tempo de trânsito faríngeo, aumento do deslocamento hiolaríngeo, estado nutricional, número de internações)? Exemplo

Em idosos institucionalizados e com idade avançada (P), qual o efeito da fonoterapia intensiva (I) comparada à fonoterapia realizada duas vezes por semana (C) na quantidade diária de engasgos durante as refeições (O)? Fonte: adaptada de ASHA, 2004.9

Etapa 2 — Obtenha sua evidência A ASHA9 considera dois tipos de evidência: externa e interna. A externa refere-se às evidências obtidas na literatura científica como mencionado antes. A interna é complementar à externa e está relacionada com os marcadores subjetivos ou quantitativos de desempenho do paciente ao longo do processo. No caso da evidência interna, a experiência clínica auxilia a determinar com mais precisão as informações imperativas para monitoramento do caso. Juntas, as evidências externa e interna potencializam a assertividade da tomada de decisão.

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Tabela 10.3 Direcionamentos para auxiliar o fonoaudiólogo a organizar a busca por evidências externas 1. Como você deve planejar sua busca por evidências externas? nn Desenvolva

uma lista de termos de busca e use os elementos da questão PICO para auxiliar. Use descritores das bases de dados, além sinônimos, acrônimos e termos relacionados nn Defina parâmetros para a sua busca a partir de combinações entre as palavras e filtros que ajudem a delimitar os achados de acordo com seu interesse nn Organize-se: anote as estratégias de busca, as bases de dados utilizadas, os parâmetros adotados e as datas em que as buscas foram realizadas. Um programa gerenciador de referências poderá ajudar você nessa organização 2. Que tipo de evidência externa é necessária para responder à sua pergunta? nn Concentre

sua busca por pesquisas cujo desenho de estudo seja coerente com a sua pergunta. Para perguntas sobre intervenção, por exemplo, as melhores evidências estarão nos ensaios clínicos randomizados controlados nn Busque inicialmente por sínteses do conhecimento relacionadas com a sua pergunta: metanálises, revisões sistemáticas, revisões de escopo, diretrizes baseadas em evidências científicas ou diretrizes baseadas em consensos 3. Onde você deve procurar por evidências externas? nn São

muitas as fontes de informação e você deve definir aquelas que mais se conectam com o propósito da sua busca. Alguns exemplos são: ASHAWire e speechBITE™ (específicas para Fonoaudiologia); ASHA’s Evidence Maps e The Cochrane Library (indicadas para levantamento de metanálises, revisões sistemáticas e guidelines); PubMed (Medline) e Embase® (todos os tipos de estudo). No Brasil, a Biblioteca Virtual em Saúde, o Portal Saúde Baseada em Evidências e o Portal de Periódicos CAPES/MEC são exemplos de fontes de acesso à literatura científica

4. O que você deve fazer caso não consiga encontrar evidências externas? nn Tente

usar algumas estratégias para aprimorar a sua busca, como: reformular a pergunta PICO e/ou termos de busca; ampliar a busca; adicionar mais sinônimos ou acrônimos comuns aos termos de busca; considerar populações, intervenções ou resultados análogos ou relacionados com a pergunta norteadora; buscar uma avaliação, tratamento ou prestação de serviços que seja baseada em evidências; apoiar-se nas evidências internas para orientar a tomada de decisão clínica

Fonte: adaptada de ASHA, 2004.9

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CAPÍTULO

Indicação de Via Alternativa de Alimentação na Disfagia Orofaríngea

Ricardo Guilherme Viebig

INTRODUÇÃO

A desnutrição dos pacientes, sejam hospitalizados ou não, passou a ser uma das principais preocupações dos profissionais de saúde no acompanhamento de pacientes em recuperação ou tratamento de suas afecções. Mesmo em períodos de convalescença, a tendência de perder oligoelementos e condições ideais de saúde se faz presente. A sarcopenia surge em poucos dias de hospitalização ou de confinamento em leito de clínicas e mesmo em residência. Portanto, são precisos inúmeros protocolos de avaliação não só nutricionais, como de condições para uma alimentação que forneça os elementos necessários às necessidades do paciente. Dessa necessidade surgiram as equipes multiprofissionais que atuam em hospitais, clínicas ou mesmo em home care, compostas de médicos, enfermeiras, nutricionistas, psicólogas, fonoaudiólogas e fisioterapeutas, que avaliam todas as necessidades do paciente e atendem às suas demandas. A via oral deve ser a preferida para compensar eventuais perdas do paciente, seja pelo consumo energético proteico, seja por déficit de ingestão. O sabor, o aroma e a consistência dos alimentos estão intrinsecamente ligados ao sentimento de prazer e a eventual impossibilidade de senti-los ou realizá-los provoca frustração, diminuição do humor e consequente depressão, desencadeando um círculo vicioso, determinando piora do

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estado nutricional e consequente prejuízo à saúde e à recuperação desta. Mas nem sempre é possível a via oral para oferta energética. Por anos procuram-se parâmetros que possam nortear qual o melhor e mais seguro procedimento para determinado indivíduo em particular situação. Nesse ponto, a ação da equipe multiprofissional se faz necessária, pois múltiplos fatores estão envolvidos. As decisões devem ser tomadas em consenso e reavaliadas de acordo com critérios estabelecidos pela equipe. Há estrita relação entre condições físicas e econômicas para sustentar a nutrição de um indivíduo. Portanto, a tomada de decisão para vias alternativas deve considerar questões socioeconômicas, culturais e mesmo ambientais, além de possibilidades de acompanhamento profissional do paciente. Em resumo, modernamente, pode-se dividir a utilização de vias alternativas em termos de tempo de utilização e nas possibilidades de suprir a melhor nutrição do paciente. O tempo é determinado pela previsão da necessidade de uso da via escolhida e de recuperação para uma alimentação normal. Por exemplo, um paciente que tenha tido um acidente vascular encefálico leve, com indícios de breve recuperação, mas que apresenta sintomas de disfagia e de aspiração leve, pode determinar a ação de fonoaudióloga para retreinamento e de uma nutricionista para estabelecer consistências adequadas.

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Eventualmente, em um caso mais grave, pode-se optar por sondagem nasoenteral desde o primeiro momento, pois é possível antever uma recuperação mais lenta e aí se impõe uma realimentação por sonda. Já para as possibilidades, os critérios devem ser muito bem avaliados: tipo de nutrição, acesso a um cuidador bem treinado, dependência de aparelhos externos, condições de higiene e limpeza; enfim, necessita-se de conhecimento das condições individuais do paciente e não se podem generalizar regras.

Tabela 14.1 Necessidades proteico-calóricas para pacientes em situações que exigem nutrição parenteral Água (kg de peso corporal/dia)

30 a 40mL

Energia (kg de peso corporal/dia) Paciente clínico

30 a 35kcal

Paciente pós-operatório

30 a 45kcal

Paciente hipercatabólico

45kcal

Aminoácidos (kg de peso corporal/dia) Paciente clínico

Paciente pós-operatório

Paciente hipercatabólico

VIAS DE ALIMENTAÇÃO

As vias alternativas atuais incluem a via parenteral, via nasoenteral e a via gastro ou jejunostomia.

Via parenteral A via parenteral, utilizada hoje em condições muito especiais, foi corriqueira no final do século XX, principalmente em períodos rápidos de convalescença, em que se requeria grande consumo energético e impossibilidade de receber a nutrição por via digestiva. De alto risco para infecção, exige controle laboratorial frequente e há dificuldade de manutenção da via de acesso. Atualmente caindo em desuso, só é utilizada na real incapacidade de nutrir por vias fisiológicas ou em assistência de curta duração com necessidade de grande aporte energético ou de oligoelementos, como vitaminas, aminoácidos etc.1 Na composição de uma dieta parenteral, predominam as soluções hipertônicas de glicose, adicionadas de vitaminas e sais minerais de sódio, cloro, potássio, magnésio e outros elementos como aminoácidos. Aliados a essas soluções, podemos oferecer plasma e concentrados de hemácias. Emulsões lipídicas disponíveis no mercado costumam ser adicionadas para fornecer ácidos graxos essenciais e triglicerídios; 20% a 30% do total de calorias são normalmente fornecidas como lipídios. O volume e a quantidade oferecida devem relacionar-se com a massa corporal e as necessidades do paciente,2 as quais estão descritas resumidamente na Tabela 14.1.

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Via nasoenteral Constitui a mais rudimentar forma de alimentação substitutiva, utilizada desde o antigo Egito. A sonda utilizada consistia em um bambu fino, sendo abertas as membranas internas de separação dos gomos (Figura 14.1).

Figura 14.1 Mural pictórico egípcio, datado de 250 a.C., localizado no templo de Kom-Ombo, representando diversos aparatos utilizados por médicos. No canto inferior esquerdo, há figura do bambu utilizado para realimentação e para fins de drenagem Fonte: imagem do autor.

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P A R T E

III

Gerenciamento e Reabilitação da Disfagia Orofaríngea no Adulto

Capítulo 15 Ações Terapêuticas na Disfagia Orofaríngea: da Unidade de Terapia Intensiva ao Ambiente de Internação Hospitalar, 139 Capítulo 16 Abordagem da Deglutição e Disfagia Orofaríngea Pós-ventilação Mecânica, 151 Capítulo 17 Princípios, Técnicas e Programas de Reabilitação na Disfagia Orofaríngea no Câncer de Cabeça e Pescoço, 157 Capítulo 18 Princípios, Técnicas e Programas de Reabilitação na Disfagia Orofaríngea no Acidente Vascular Encefálico, 165 Capítulo 19 Princípios, Técnicas e Programas de Reabilitação na Disfagia Orofaríngea nas Doenças Neurodegenerativas, 171 Capítulo 20 Distúrbios da Deglutição na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica: Implicações Clínicas para a Fonoaudiologia, 195 Capítulo 21 Princípios, Técnicas e Programas de Reabilitação na Disfagia Orofaríngea nas Doenças Cardiovasculares, 203 Capítulo 22 A Interface entre a Sarcopenia e a Disfagia Orofaríngea no Ambiente Hospitalar, 211 Capítulo 23 Fonoaudiologia e Cuidados Paliativos, 221

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CAPÍTULO

Ações Terapêuticas na Disfagia Orofaríngea: da Unidade de Terapia Intensiva ao Ambiente de Internação Hospitalar Elizabeth Gonçalves Ribeiro

INTRODUÇÃO

A atuação do fonoaudiólogo em unidade de terapia intensiva (UTI) é relativamente recente e cada vez mais crescente. As disfagias orofaríngeas são muito frequentes nessas unidades, afetando 47% dos idosos frágeis hospitalizados, 50% dos pacientes com acidente vascular encefálico (AVE) agudo e cerca de 62% dos pacientes críticos que foram intubados e ventilados mecanicamente por períodos prolongados.1 Neste ambiente de assistência a pacientes críticos, o status médico, neurológico, respiratório e cognitivo é muito inconstante, podendo mudar de um dia para o outro. Tal situação pode aumentar a fragilidade quanto à segurança da alimentação por via oral neste ambiente. Isso representa um grande desafio para nós, fonoaudiólogos, que buscamos minimizar o impacto de todas essas variáveis na biodinâmica da deglutição dessa população.2 O fonoaudiólogo que atua nessa unidade exerce uma prática assistencial a indivíduos potencialmente críticos. Julgamos, portanto, ser de extrema importância a aquisição de um conhecimento substancial quanto aos procedimentos médicos, à interação medicamentosa, como também à ação de cada profissional de saúde e familiarização com o ambiente de terapia intensiva. A interdisciplinaridade favorece um espaço plural para a integração de saberes diferenciados, visando contribuir para a tomada de decisão clínica integrada diante

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dos diferentes tipos de disfagias em consequência das mais variadas doenças de base. Entende-se a deglutição como uma atividade motora essencial pela qual alimentos, líquidos e saliva passam da cavidade oral para o estômago. Depende de atividades sensorimotoras e aerodi gestivas mais complexas, em razão do alto nível de esforços coordenados necessários para realizar a tarefa de deglutição e dos múltiplos subsistemas centrais e periféricos envolvidos. O sistema planeja, coordena e executa a sequência de deglutição orofaríngea ativamente.3 Consideramos as ações terapêuticas eleitas nesse ambiente interdependentes. Saber caracterizar o hospital, o perfil de população quanto a idade, doença de base, bem como conhecer o planejamento estratégico da alta gestão hospitalar têm fundamental importância. Em nossa opinião, essas informações apoiam o delineamento de ações terapêuticas de cunho eminentemente interdisciplinar nesse ambiente. Pretendemos, aqui, problematizar questões inerente a pacientes alocados em UTI. Consideraremos, a seguir, as múltiplas variáveis que podem impactar no processo de construção das ações terapêuticas nesse ambiente.

PERFIL DA POPULAÇÃO

Caracteriza-se por uma população com fatores de risco, como idade, doenças pulmonares, doen ças neurológicas, câncer de cabeça e pescoço,

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Paciente em suporte nutricional com acompanhamento do fonoaudiólogo

Paciente em terapia direta (1 refeição/dia) ou indireta

Manter o suporte em 100% do VET prescrito

Paciente em terapia direta com 3 refeições/dia

Involuir o suporte em 70% do VET prescrito

Paciente em terapia direta com 6 refeições/dia

Involuir a dieta enteral para 50% do VET prescrito com administração no período noturno (12h de 18h a 6h)

Aceitação >50% em 1 dia

Suspender enteral e prescrever 1 suplemento

Iniciar análise semiquantitativa

Aceitação >75% em 1 dia

Aceitação <50% em 1 dia

11 Suspender enteral

Manter enterral com administração noturna

Manter também análise semiquantitativa por até aceitação satisfatória

12 Evoluir todas as alterações em prontuário

Figura 15.2 Macrofluxo do protocolo interdisciplinar para desmame enteral baseado nas fases do programa VET: volume enteral total.

vez que o perfil desses pacientes muitas vezes inviabiliza abordagem por comando verbal, técnicas para fortalecimento muscular etc. Pensamos ser um grande desafio a prática assistencial de fonoaudiólogos no ambiente de terapia intensiva. Adotar o conceito de disfagia como um distúrbio de planejamento motor pode ser um bom início, porém exige mudança de paradigma, fundamentando-se na teoria de aprendizagem motor e neuroplasticidade. Algumas pesquisas vêm contribuindo com evidências nessa área de estudo, conforme mostrado neste capítulo. As experiências acumuladas por nós com o programa de reabilitação aplicado à nossa

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população, substanciadas por nossos bancos de dados, com posterior análise quantitativa mensal dos indicadores, apontam resultados positivos, atestando um percentual de 80% da nossa população com prognóstico respondido quanto à via de alimentação até 10 atendimentos e alcance de via oral exclusiva em 90% da população atendida. Conclusivamente, vemos como inquestionável a necessidade de mais pesquisas na área de reabilitação das disfagias orofaríngeas. Muitas são as questões ainda sem respostas quanto aos resultados nas diferentes abordagens terapêuticas disponíveis e, mais emergente ainda, quando o ambiente de assistência são as UTI.

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Não

Paciente estável clinicamente?

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Não seguir no protocolo e aguardar melhora clínica

Sim Iniciar desmame de pressão positiva

Reavaliação multidisciplinar (equipe médica, fisioterapia e fonoaudiologia)

48h sem pressão positiva

Não

Sim Avaliação da fisioterapia (força muscular e possibilidade de oclusão do óstio da TQT) e fonoaudiologia (risco de broncoaspiração)

Não

Reavaliação em 24h

Não

Passou nos testes? Sim Avaliação clínica para troca de cânula

Reavaliação multidisciplinar, considerar outros tipos de cânulas de TQT

Não

Cânula metálica Sim Avaliar iniciar oclusão da cânula em até 24h

Não Cânula ocluída por 48h Sim Redução do calibre da cânula de TQT Manter cânula ocluída por 48h

Paciente estável?

Sim

Decanular

Não

Reavaliação multidisciplinar

Figura 15.3 Fluxograma do protocolo interdisciplinar de decanulação TQT: traqueostomia.

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SINALIZADORES DE RISCO Via oral zero

Alimentação

Alto risco de broncoaspiração (nível de risco I)

Com fonoaudióloga (nível de risco II)

Com técnico em enfermagem treinado (nível de risco III)

Com familiar treinado (nível de risco IV)

Figura 15.4 Sinalizadores de risco

REFERÊNCIAS 1. Duncan S, Gaughey JM, Fallis R et al. Interventions for oropharyngeal dysphagia in acute and critical care: a protocol for a systematic review and meta-analysis. Syst Rev. 2019; 8(1):283. 2. Zuercher P, Moret CS, Dziewas R et al. Dysphagia in the intensive care unit: Epidemiology, mechanisms, and clinical management. Crit Care. 2019; 23(1):103. 3. Jestrović I, Coyle JL, Sejdić E. Decoding human swallowing via electroencephalography: a state-of-the-art review. J Neural Eng. 2015; 12(5):051001. 4. Padovani AR, Moraes DP, Sassi FC et al. Avaliação clínica da deglutição em unidade de terapia intensiva. CoDAS. 2013; 25(1). 5. Seel RT, Sherer M, Whyte J et al. Assessment scales for disorders of consciousness: Evidence-based recommendations for clinical practice and research. Arch Phys Med Rehabil. 2010; 91(12):1795-813. 6. Demertzi A, Antonopoulos G, Heine L et al. Intrinsic functional connectivity differentiates minimally conscious from unresponsive patients. Brain. 2015; 138(9):2619-31. 7. Seel RT, Sherer M, Whyte J et al. Assessment scales for disorders of consciousness: Evidence-based recommendations for clinical practice and research. Arch Phys Med Rehabil. 2010; 91(12):1795-813. 8. Humbert IA, German RZ. New directions for understanding neural control in swallowing: the potential and promise of motor learning. Dysphagia. 2013; 28(1):1-10. 9. Herschfeld H. Motor control of every day motor tasks: guidance for neurological rehabilitation. Physiol Behav. 2007; 92(1-2):161-6. 10. Kim JS, Youn J, Suh MK et al. Cognitive and motor aspects of Parkinson’s disease associated with dysphagia. Can J Neurol Sci. 2015; 42(6):395-400. 11. Jo SY, Hwang JW, Pyun SB. Relationship between cognitive function and dysphagia after stroke. Ann Rehabil Med. 2017; 41(4):564-72.

14. Humbert IA, McLaren DG. Differential psychophysiological interactions of insular subdivisions during varied oropharyngeal swallowing tasks. Physiol Rep. 2014; 2(3):e00239. 15. Kober SE, Gressenberger B, Kurzmann J et al. Voluntary modulation of hemodynamic responses in swallowing related motor areas: a near-infrared spectroscopy-based neurofeedback study. PLoS One. 2015; 10(11):e0143314. 16. Tsujimura T, Sakai S, Suzuki T et al. Central inhibition of initiation of swallowing by systemic administration of diazepam and baclofen in anaesthetized rats. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2017; 312(5):G498-G507. 17. Winchester J, Winchester CG. Cognitive dysphagia and effectively managing the five systems. Rockville: American Speech-Language-Hearing Association (ASHA); 2015. Disponível em: http://pubs.asha.org/ss/rights_ and_permissions.aspx. 18. Humbert IA, Lokhande A, Christopherson H et al. Adaptation of swallowing hyo-laryngeal kinematics is distinct in oral vs. pharyngeal sensory processing. J Appl Physiol. 2012; 112(10):1698-705. 19. Peyron MA, Gierczynski I, Hartmann C et al. Role of physical bolus properties as sensory inputs in the trigger of swallowing. PLoS One. 2011; 6(6):e21167. 20. Matsuo K, Fujishima I. Textural changes by mastication and proper food texture for patients with oropharyngeal dysphagia. Nutrients. 2020; 12(6):1613. 21. Humbert IA, Joel S. Tactile, gustatory, and visual biofeed back stimuli modulate neural substrates of deglutition. Neuroimage. 2012; 59(2):1485-90. 22. Pasquini L, Toller G, Staffaroni A et al. State and trait characteristics of anterior insula time-varying functional connectivity. Neuroimage. 2020; 208:116425. 23. Kumar A, Castrillon E, Trulsson M et al. Fine motor control of the jaw following alteration of orofacial afferent inputs. Clin Oral Invest. 2017; 21(2):613-26. 24. Shune SE, Moon JB, Goodman SS. The effects of age and

12. Humbert IA, McLaren DG, Kosmatka K et al. Early deficits

preoral sensorimotor cues on anticipatory mouth move-

in cortical control of swallowing in Alzheimer’s disease. J

ment during swallowing. J Speech Lang Hear Res. 2016;

Alzheimers Dis. 2010; 19(4):1185-97.

59(2):195-205.

13. Mélotte E, Maudoux A, Delhalle S et al. Swallowing in

25. Malandraki GA, Perlman AL, Karampinos DC et al. Redu-

individuals with disorders of consciousness: a cohort

ced somatosensory activations in swallowing with age.

study. Ann Phys Rehabil Med. 2020; 101403.

Hum Brain Mapp. 2011; 32(5):730-43.

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CAPÍTULO

Princípios, Técnicas e Programas de Reabilitação na Disfagia Orofaríngea no Câncer de Cabeça e Pescoço Renata L. V. Guedes

INTRODUÇÃO

A disfagia decorrente do câncer de cabeça e pescoço em geral é multifatorial. Sua causa pode estar relacionada apenas com o tumor, porém é mais comumente estudada e tratada durante e após o tratamento do câncer, seja ele cirúrgico, radioterápico, quimioterápico, ou uma combinação destas modalidades. O tipo e o grau da disfagia vão depender do tamanho e da localização do tumor, das estruturas envolvidas e do tipo de tratamento escolhido.1 Nos casos do tratamento cirúrgico, a alteração na função de deglutição também vai depender do tipo de reconstrução utilizada. Em geral, a literatura aponta que pacientes submetidos à reconstrução microcirúrgica podem apresentar resultados melhores de deglutição e qualidade de vida relacionada com esta função.2-4 O manejo da disfagia após o tratamento dos tumores e cabeça e pescoço deve ser iniciado com uma avaliação clínica e/ou instrumental da deglutição, para que se entenda a fisiopatologia da disfunção, e, dessa maneira, a abordagem para a reabilitação seja focada na alteração fisiológica que está causando a disfagia. Neste capítulo, serão abordadas informações relacionadas aos princípios do tratamento da disfagia nessa população, bem como os programas de reabilitação existentes na literatura.

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PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS E PRINCÍPIOS DE REABILITAÇÃO

A disfagia pode ser tratada por meio de diferentes abordagens, sejam elas compensatórias, que modificam a função de deglutição apenas durante sua utilização (posturas, manobras, modificação da consistência e do volume do bolo alimentar), ou técnicas ativas, que são utilizadas para melhorar a função de deglutição por meio da mudança da fisiologia e do funcionamento muscular. A abordagem compensatória é útil e importante para manter a ingesta por via oral mesmo quando o paciente apresenta risco de aspiração. Deve ser utilizada por um período determinado, até que o paciente apresente evolução terapêutica suficiente para retomar a alimentação exclusiva por via oral de maneira segura. Conforme descrito, serão expostas aqui apenas técnicas de reabilitação com embasamento científico, que têm como princípio a modificação na fisiologia da deglutição. Exercícios com foco em treinamento de habilidades ou de força muscular objetivam uma alteração permanente da fisiologia anormal da deglutição. Os exercícios de força para músculos estriados modificam o efeito da fraqueza muscular, que pode ser um resultado de desuso, doenças crônicas ou agudas. O treino de resistência

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muscular pode aumentar a força, a coordenação e a hipertrofia da musculatura envolvida, e qualquer protocolo de treinamento para a musculatura da deglutição deve levar em consideração os princípios da fisiologia do exercício: sobrecarga, progressão, intensidade, adaptação, reversibilidade, especificidade e recuperação.5,6

EXERCÍCIOS PARA AMPLITUDE DE MOVIMENTO

Os exercícios de amplitude de movimento foram criados para melhorar o movimento, por meio do alongamento da estrutura-alvo até a direção desejada, até que um forte estiramento seja sentido. Esse estiramento deve ser mantido por um segundo e, em seguida, a estrutura deve ser relaxada.7 Pacientes que realizam esse tipo de exercício após tratamento cirúrgico para o câncer de cabeça e pescoço, nos três primeiros meses após a cirurgia, apresentam significativamente uma melhor função de deglutição quando comparados àqueles que não executam esses movimentos.8 Ainda não existe na literatura uma dose ideal para a prescrição destes exercícios, porém alguns estudos recomendam de 5 a 10 repetições, 5 a 10 vezes por dia.7-9 Uma das alterações mais comumente relacionadas com a redução de amplitude de movimento após tratamento do câncer de cabeça e pescoço é a ocorrência de trismo, frequentemente observado em cirurgias realizadas em cavidade oral/orofaringe e nos pacientes subme tidos ao tratamento radioterápico, associado ou não à quimioterapia. Em um estudo realizado com 10 pacientes tratados cirurgicamente por tumor de cavidade oral/orofaringe e no início do tratamento complementar com radioterapia (até a quinta sessão), foi sugerido um programa de reabilitação miofuncional oral com foco na melhora da abertura máxima mandibular (Tabela 17.1), em que foram realizadas 10 sessões de exercícios de mobilidade mandibular e dois de tração, três vezes ao dia. Os pacientes apresentaram aumento de 13,2% na distância interincisal máxima ativa, com diferença estatisticamente significativa.10

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Tabela 17.1 Descrição do programa terapêutico utilizado no estudo de Marrafon et al. (2018)10 Programa Terapêutico Miofuncional Oral para Aumento da Abertura de Boca nn Sessão

1: questionamento de possível dificuldade de abertura da boca, avaliação da medida da distância interincisal máxima ativa, execução dos exercícios do programa, entrega da folha de registro diário e orientação para seu preenchimento

Exercícios com as respectivas orientações para execução: máxima mandibular: abra a boca até o limite máximo de conforto com as palmas das mãos na lateral do rosto, mantenha na posição por três tempos, e, em seguida, volte à posição inicial lentamente. Repita cinco vezes nn Lateralização mandibular: pressione o queixo com a palma da mão na bochecha direita, correndo os dentes sobre a espátula no mesmo sentido. Mantenha-se na posição por três tempos e, em seguida, volte à posição inicial lentamente. Repita cinco vezes. Faça o mesmo do lado esquerdo. Observação: para pacientes edêntulos não foi utilizada a espátula, sendo realizado o exercício sem apoio nn Protrusão mandibular: faça o movimento do queixo para a frente, mantenha a posição por três tempos e volte à posição inicial. Repita cinco vezes nn Tração com dedos: coloque o dedo indicador e o médio sobre os incisivos centrais inferiores abrindo ao máximo a boca, inspire profundamente e olhe para cima. Mantenha a posição por três tempos. Repita cinco vezes. Observação: para pacientes edêntulos, o apoio foi rebordo aveolar ou retalho nn Tração com espátulas: coloque as espátulas empilhadas na abertura máxima confortável. Divida-as ao meio e segure cada parte com uma das mãos e faça força verticalmente para abertura da boca até sentir desconforto e conte até três. Junte as espátulas, retire e feche a boca lentamente. Repita cinco vezes. nn Abertura

nn Sessão

2 a 9: questionamento de possível dificuldade de abertura de boca, entrega do registro de execução diária, execução dos exercícios sem ajuda do terapeuta para verificação de possíveis inadequações. Orientação aos familiares em caso de necessidade

nn Sessão

10: questionamento de possível dificuldade de abertura de boca, solicitação do registro de execução diária e reavaliação de medida da distância interincisal máxima ativa

nn Exercícios

em casa (a partir da sessão 1): repetição da sequência completa três vezes ao dia

Fonte: adaptada de Marrafon et al., 2018.10

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Colocação do bulbo posterior Saída para o Colocação do bulbo anterior lowa oral performance instrument

Figura 17.1 Colocação do bulbo do dispositivo iowa oral performance instrument nas regiões anterior e posterior do palato. Vê-se, de cima para baixo, a colocação do bulbo posterior, seguido da colocação do bulbo inferior, e o direcionamento da informação vinda do bulbo pressionado na cavidade oral para o dispositivo iowa oral performance instrument Fonte: adaptada de Robbins et al., 2007.18

exercícios de força isométrica (pressionar o bulbo contra o palato o mais forte possível) ou exercícios de acurácia (pressionar o bulbo até atingir a pressão determinada). O alvo para os exercícios de acurácia é calculado de acordo com a medida da pressão máxima isométrica, e o paciente deve trabalhar em 50% a 75% da pressão máxima, durante oito semanas.19 Um outro programa de reabilitação comumente utilizado em estudos com foco na melhora da força da língua é o swallow STRONG (the swallow strengthening oropharyngeal program), criado por um grupo multidisciplinar com o objetivo de aplicar uma terapia isométrica progressiva para resistência da musculatura de orofaringe com uso de um dispositivo chamado I-PRO. O programa sugere oito semanas de treino, em que o paciente deve pressionar partes específicas da língua contra um sensor intraoral,

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posicionado no palato duro, que contém múltiplos sensores de pressão. Após a captação de sua pressão máxima isométrica, o paciente deve realizar o treino com 60% desse valor na semana 1 e 80% desse valor nas semanas 2 a 8, executando 10 repetições, três vezes ao dia, três dias por semanas, durante as oito semanas de treino.20,21

EXERCÍCIOS PARA ELEVAÇÃO LARÍNGEA E ABERTURA DO ESFÍNCTER ESOFÁGICO SUPERIOR

A elevação da laringe é um evento biomecânico da deglutição, essencial para uma proteção eficiente da via respiratória inferior, além de ser importante para o fechamento do vestíbulo laríngeo durante a deglutição. A manobra de Shaker

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CAPÍTULO

Princípios, Técnicas e Programas de Reabilitação na Disfagia Orofaríngea nas Doenças Neurodegenerativas Lucia Figueiredo Mourão • Adriana Ponsoni • Daniella Priscila de Lima • Flávia Costa

INTRODUÇÃO

Com o objetivo de auxiliar na melhor decisão terapêutica para os pacientes acometidos por doenças neurodegenerativas, este capítulo abor dará, em linhas gerais, a definição das doenças neurodegenerativas com maior prevalência de disfagia, seus aspectos clínicos/epidemiológicos e as possibilidades para o tratamento fonoaudio lógico, desde a avaliação até o acompanhamento nos casos graves. De maneira mais aprofunda da, também serão apresentadas as características de cognição e deglutição nos diferentes estágios de evolução das doenças e propostas de rea bilitação. As doenças neurodegenerativas representam um grande número de patologias caracteriza das pela degeneração progressiva, que provoca morte neuronal. Até o momento, esse processo ainda é irreversível, impactando no comprome timento motor e, em alguns casos, também da função mental. As doenças neurodegenerativas podem ser classificadas de acordo com carac terísticas clínicas primárias (p. ex., demência, parkinsonismo ou doença dos neurônios mo tores), distribuição anatômica da neurodege neração (p. ex., degenerações frontotemporais, distúrbios extrapiramidais ou degenerações espinocerebelares) ou anormalidade molecular principal.1 Neste capítulo, será utilizada a classi ficação de acordo com as características clínicas. Assim, serão abordadas as seguintes doenças

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neurodegenerativas que apresentam elevada prevalência de disfagia: demência de Alzheimer, doença de Parkinson, doença de Huntington e esclerose lateral amiotrófica. Além da disfagia, as doenças neurodegenera tivas manifestam-se, inicialmente, por modifica ções motoras de marcha, na força de membros superiores e/ou inferiores, de memória e/ou comportamental, que são diagnosticadas clini camente e acompanhadas ambulatorialmente pelo médico. No entanto, em virtude da elevada prevalência de disfagia, os pacientes geralmen te são encaminhados ou procuram atendimento fonoaudiológico clínico e/ou ambulatorial. Com a progressão da doença e na vigência de com plicações clínicas, são necessárias internações, muitas vezes, subsequentes. Nos estágios mais avançados, as internações hospitalares e/ou do miciliares tornam-se mais prolongadas. Assim, nas doenças neurodegenerativas fica evidente que o atendimento fonoaudiológico inicia-se no sistema ambulatorial/clínico e, nas fases avança das, desloca-se para o atendimento de alta com plexidade, em enfermaria/unidade de terapia in tensiva, ou em internação domiciliar. De modo geral, espera-se que o paciente com diagnóstico de doença neurodegenerativa seja encaminhado ou procure avaliação fonoau diológica da deglutição para acompanhamento ambulatorial, em primeira instância. A fim de se propiciar a melhor decisão terapêutica fonoau diológica dirigida ao paciente disfágico com

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Tabela 19.1 Apresentação das características da cognição e da deglutição nas fases inicial, intermediária e avançada da doença de Alzheimer Fase inicial

Fase intermediária

Acompanhamento ambulatorial

Acompanhamento ambulatorial e eventuais internações

nn Discreta

nn Redução

Fase avançada Internações hospitalares e/ou domiciliares

Cognição alteração na atenção e na memória de curto prazo nn Paciente pode esquecer quando comeu pela última vez e apresentar dificuldades em se organizar para as refeições futuras

da atenção e da concentração nn Comprometimento mais acentuado de memória nn Agitação: dificuldade em permanecer sentado à mesa durante as refeições nn Agressividade: paciente pode arremessar alimentos/utensílios nos cuidadores/familiares nn Dificuldades para seguir rotinas básicas das atividades de vida diária nn Alteração de linguagem: dificuldade para entender e seguir instruções; dificuldade para expressar suas preferências alimentares nn Perda dos significados dos alimentos nn Alteração visuoespacial: dificuldade em reconhecer os alimentos e utensílios nn Disfunções executivas: comer com as mãos, colocar muito alimento na cavidade oral, tentar abocanhar qualquer alimento que esteja ao alcance, vômitos nn Dispraxia/apraxia

nn Dificuldade

acentuada de compreensão nn Apraxia: paciente não consegue utilizar talheres/copos nn Recusa alimentar nn Tentativa de ingestão de objetos não comestíveis nn Intensa redução da produção oral – mutismo

Deglutição nn Disfagia “subclínica”:

identificável por avaliação instrumental nn Atraso discreto no início da fase faríngea nn Redução na movimentação da língua nn Redução na movimentação hiolaríngea e na eversão da epiglote nn Penetração/aspiração silente

nn Indiferença

aos alimentos/ inapetência nn Preferência por sabores doces nn Aumento no tempo das refeições nn Dependência para se alimentar nn Agnosia orotátil nn Aumento no trânsito oral principalmente para sólidos nn Mastigação reduzida nn Resíduos em cavidade oral após a deglutição nn Atraso no início da fase faríngea nn Maior tempo de trânsito faríngeo nn Perda da função de enxágue bucal/ gargarejo (considerada um preditor de disfagia) nn Penetração/aspiração

nn Apraxia

da deglutição: dificuldade na realização de ações voluntárias, como abrir a boca para receber o alimento e mover o alimento para a porção posterior da língua nn Perda do contato oclusal entre os dentes nn Aumento da duração do tempo das refeições nn Manutenção do alimento em cavidade oral nn Trânsito oral aumentado nn Atraso significativo no início da fase faríngea nn Incapacidade para se autoalimentar nn Estase faríngea acentuada nn Redução na abertura do esfíncter esofágico superior nn Penetração/aspiração nn Alimentação via oral para conforto

Fonte: adaptada de Sato et al., 2014;14 Seçil et al., 2016;17 Kindell, 2002;18 Priefer & Robbins, 1997.20

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Princípios, Técnicas e Programas de Reabilitação na Disfagia Orofaríngea nas Doenças Neurodegenerativas

pacientes com demência consiste principalmente em uma abordagem direcionada ao comporta mento alimentar, com ajustes ambientais no mo mento das refeições.14,18 No acompanhamento ambulatorial, o fonoau diólogo precisa considerar a progressão da do ença, trabalhando em parceria com a família. O trabalho conjunto já nesta fase pode ajudar na condução do caso quando as dificuldades de deglutição se intensificarem. Diversas estra tégias ambientais, realizadas por terapeutas e familiares/cuidadores, podem favorecer a ali mentação de pacientes com DA. A seguir, são apresentadas algumas possibilidades descritas por Kindell (2002):18 nn Antes de ofertar os alimentos, é essencial checar se o paciente está portando óculos ou próteses dentárias (e/ou auditivas, caso utilize). O ambiente precisa ser tranquilo (de preferência sempre o mesmo), com boa ilumi nação (espaços pouco iluminados confundem o paciente com demência, interferindo na sua aceitação alimentar). nn Reduza as distrações excessivas (equipamen tos eletrônicos ou audiovisuais, ruídos de in tensidade elevada). Deixe na mesa apenas os objetos necessários para a refeição, eliminan do outros itens que possam distrair ou con fundir a pessoa. Respeitando as preferências do paciente, os alimentos precisam ser visual mente atraentes, coloridos e separados no prato (para favorecer o reconhecimento das texturas e sabores). Não ofereça muitos ali mentos ao mesmo tempo. Evite misturá-los, de modo que o gosto individual não seja fa cilmente percebido. nn A oferta deve ser feita com paciência, nos mo mentos em que o paciente está mais alerta. Se for o caso e com a orientação de um nu tricionista, fracione as refeições em porções menores a serem ofertadas ao longo do dia em vez de três grandes refeições. Para facilitar o reconhecimento dos alimentos, forneça ao paciente lembretes sobre o que está sendo oferecido (pistas semânticas), trazendo in formações sobre eles (de que tipo são, como foram preparados, por que são importantes) e

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incentivando a percepção dos aromas. Porém, não o sobrecarregue com excesso de infor mações. nn Encoraje a autoalimentação pelo maior tem po possível. Isso pode ser favorecido com a utilização de pratos com aros grandes, xícaras com tampas e bases largas, canudos flexíveis, utensílios com alças grandes e com superfí cies antiderrapantes ou ventosas para impedir que a louça se mova sobre a mesa. nn O efeito das medicações precisa ser sempre considerado, pois alguns (como os antide pressivos e antipsicóticos) induzem efeitos extrapiramidais, impactando na deglutição. Converse com a equipe médica a respeito, pois a ausência dessas informações pode trazer percepções equivocadas a respeito da funcionalidade da deglutição. Além desses ajustes ambientais, na fase inicial podem ser utilizadas abordagens de reabilitação associada às técnicas compensatórias, conside rando os achados fisiológicos, como redução da movimentação da língua, atraso no início da fase faríngea e redução na movimentação hio laríngea. No entanto, é importante que o pla nejamento terapêutico envolva treino durante a função e não exercícios isolados, em virtude dos comprometimentos cognitivos presentes no curso da doença. Ressalta-se novamente que o raciocínio terapêutico deve ser direcionado à manutenção da função pelo maior tempo pos sível, respeitando a segurança e a qualidade de vida do paciente. Dentro das possibilidades de cada paciente e com base nos riscos e sinais de penetração/ aspiração, o fonoaudiólogo pode trabalhar com alimentos de diferentes sabores, temperaturas e viscosidades, variando o tamanho do bolo. As modificações proporcionadas por diferentes temperaturas e sabores auxiliam na estimulação sensorial, favorecendo o início de fase faríngea. Ao mesmo tempo, o input sensorial auxilia na programação motora da deglutição.21 Dicas ver bais a respeito do conteúdo oferecido também podem facilitar e estimular o reconhecimento sensorial.18 Envolver a pessoa no manuseio dos utensílios (segurar o copo, o garfo, a colher) tam bém facilita esse aspecto.18

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Disfagia Orofaríngea no Adulto em Ambiente Hospitalar — Da Unidade de Terapia Intensiva ao Sistema Ambulatorial

Tabela 19.2 Apresentação das características da cognição e da deglutição nas fases inicial, intermediária e avançada na doença de Parkinson Fase inicial

Fase intermediária

Acompanhamento ambulatorial

Acompanhamento ambulatorial e eventuais internações

nn Depressão

nn Ansiedade

Fase avançada Internações hospitalares e/ou domiciliares

Cognição nn Interrupções

do sono

nn Dependência

nn Distúrbios

do sono (fragmentação do sono e despertar prolongado frequentes, movimentos periódicos dos membros, síndrome das pernas inquietas)

para atividades de vida diária nn Demência (características: alteração da personalidade, retardo psicomotor e problemas de memória) nn Disfunção cognitiva nn Alucinações

Deglutição nn Redução

no paladar e olfato nn Deglutições múltiplas nn Dificuldades em reconhecer sintomas nessa fase em razão da perda da sensibilidade tátilcinestésica orofaríngea e laríngea que pode ocasionar penetração/ aspiração sem ou com alguma reação sensorial de limpeza com tosse ou pigarro nn Flutuação dos sintomas de disfagia decorrrente da boa resposta medicamentosa nn Sintomas esofágicos como peristaltismo anormal e trânsito esofágico incompleto, que podem ser assintomáticos

nn Piora

dos sintomas na fase oral nn Alteração do controle do bolo nn Redução no transporte do bolo com de festinação de língua no palato mole nn Salivação excessiva ou xerostomia em consequência do medicamento nn Redução na movimentação de mandíbula com piora da mastigação nn Estase em valécula e seios piriformes nn Redução na elevação laríngea nn Aumento no tempo de trânsito faríngeo nn Insuficiência no fechamento do vestíbulo laríngeo, disfunção da epiglote, fechamento incompleto das aritenoides, pregas vestibulares e pregas vocais nn Distúrbios na abertura do esfíncter esofágico superior nn Contrações terciárias do esôfago nn Fraca propulsão do bolo alimentar, hipomobilidade do esôfago e perda de ondas de peristalse

nn Perda

de peso, desnutrição e desidratação grave nn Aspiração pulmonar com pneumonia nn Aumento de resíduos em valéculas e seios piriformes nn Comprometimento mais acentuado na ingestão de medicamentos nn Crescentes espasmos esofágicos distais nn Discussão sobre medidas de suporte e alívio de sofrimento com equipe multiprofissional

Fonte: adaptada de Simons, 2017;41 Suttrup & Warnecke, 2016;46 Sung et al., 2010;48 Schapira et al., 2017;51 Coelho et al., 2010;52 Fabbri et al., 2019.53

motores,30 uma vez que a rigidez, a bradicinesia e os movimentos involuntários podem interferir no controle motor da deglutição, comprometendo a fase oral e aumentando o risco de penetração e aspiração.54 Diferentemente de outras doenças neurode generativas, na DP os pacientes se beneficiam dos exercícios e costumam ser assíduos à tera pia, seja ela individual ou em grupo. A realização de exercícios reduz a dificuldade de deglutição e melhora as queixas desses pacientes.55-57 Estudos demonstram benefícios na deglutição de pacien tes com DP com a utilização dos exercícios de

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mobilidade, fortalecimento da língua e contro le do bolo alimentar,58 em virtude da rigidez da musculatura oromandibular e da hipocinesia da fase oral.2 A reabilitação fonoaudiológica tradicional con siste em exercícios para melhorar a mobilidade de língua, dos músculos orofaciais e do comple xo hiolaríngeo, buscando o melhor controle do bolo alimentar e a mastigação, favorecendo o transporte do alimento. Também são propostos exercícios que auxiliem na coordenação entre respiração e deglutição e exercícios que permi tam a melhora da proteção de vias respiratórias.

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CAPÍTULO

Princípios, Técnicas e Programas de Reabilitação na Disfagia Orofaríngea nas Doenças Cardiovasculares Tatiana Magalhães de Almeida Gritti • Raquel Gama Fernandes • Daniel Magnoni

SISTEMA CARDIOVASCULAR E DEGLUTIÇÃO

No tocante aos programas de reabilitação da disfagia na população com doença cardiovascular, é importante entendermos algumas das relações da deglutição com o sistema cardiovascular, além das possíveis causas da disfagia orofaríngea nessa população, principalmente naqueles que necessitam de internação hospitalar.1,2 As relações entre a deglutição, o sistema cardiovascular e o sistema nervoso autônomo vêm sendo estudadas nos últimos anos. A deglutição envolve o sistema parassimpático e sabe-se que o nervo vago apresenta um papel importante nessa relação, uma vez que inerva a laringe e o coração (Figura 21.1).3 Há estudos que citam alterações cardíacas durante o processo de deglutição, de modo que alguns estão voltados para a normalidade e outros para indivíduos disfágicos. Entre as alterações já citadas nos estudos, podemos descrever a taquicardia, sugerindo-se que a deglutição pode causar um reflexo vagal, o qual é provocado pelo peristaltismo esofágico. Outros estudos sugerem que arritmias durante a deglutição podem estar ligadas a um reflexo simpático.4-6 O olhar para a disfagia no paciente com doença cardiovascular e suas particularidades provém da prática clínica em um hospital referência de cardiologia e da realização de estudos na área.7,8

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CAUSAS DA DISFAGIA NAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES

As causas da disfagia nessa população são multifatoriais, portanto os programas de reabilitação devem ser individualizados com base nas possíveis causas. Entre as causas, destacam-se os fatores associados aos pacientes no pós-cirúrgico com necessidade de intubação orotraqueal prolongada,9-11 necessidade de circulação extracorpórea e do ecocardiograma transesofágico, sequelas neurológicas no intra- e pós-operatório, como o acidente vascular encefálico (AVE) e a parada cardiorrespiratória (PCR), além do avanço da idade e possíveis alterações no quadro nutricional, uma vez que a desnutrição é uma condição comum nas cardiopatias, de modo que a cirurgia e o tempo prolongado de internação podem potencializar a desnutrição e consequentemente a deglutição.1,12,13 Durante as cirurgias, principalmente as que envolvem a região da aorta e as carótidas, pode haver a manipulação dos nervos laríngeo recorrente, facial e hipoglosso decorrente da relação anatômica entre as áreas operadas e os nervos envolvidos na função de deglutição. Essas alterações podem comprometer as fases oral e faríngea da deglutição, sendo necessária a intervenção fonoaudiológica.14,15 Não apenas a população submetida à cirurgia cardíaca apresenta risco de disfagia orofaríngea, mas o paciente com doença cardiovascular

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Cérebro

Nervo laríngeo superior

Nervo vago

Cartilagem tireoide

Nervo laríngeo recorrente esquerdo

Arco aórtico

Figura 21.1 Relação anatômica entre o nervo laríngeo recorrente e o sistema cardiovascular

internado para tratamento clínico também pode manifestar alguns dos fatores já citados na população cirúrgica, os quais foram destacados em estudo recente: intubação orotraqueal prolongada, desnutrição, envelhecimento e AVE.8,16 A insuficiência cardíaca (IC), principalmente as classes funcionais III e IV, também é uma condição de risco para a disfagia, uma vez que os pacientes podem apresentar padrão respiratório alterado, com risco incoordenação entre respiração e deglutição.17,18

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Outro agravante nessa população é o quadro nutricional, visto que a evolução clínica da cardiopatia ou da IC pode levar a estados de desnutrição em decorrência de alteração metabólica, estado pró-inflamatório, administração de algumas medicações, sintomas gastrintestinais, como náuseas, além da ingestão insuficiente.19,20 Esses pacientes podem ser acometidos pela caquexia cardíaca, síndrome de desnutrição grave que, além de perda da massa magra, causa declínio da força.

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Princípios, Técnicas e Programas de Reabilitação na Disfagia Orofaríngea nas Doenças Cardiovasculares

Um estudo brasileiro que avaliou o impacto da técnica de deglutição com esforço em indivíduos com disfagia neurogênica não mostrou alteração na modulação autonômica cardíaca desses pacientes. Acredita-se que a força muscular gerada na deglutição dessa população pode não ter sido o suficiente para essa mudança.36 Em nossa prática clínica, não utilizamos a manobra supraglótica e a supersupraglótica especificamente, uma vez que ainda acreditamos que são necessários mais estudos na área para realizarmos as manobras com segurança. Com base em nossa prática clínica consideramos que a manobra possa resultar na manobra de Valsalva e sabemos que esta produz redução da pressão intratorácica e da pressão arterial diminuindo, dessa forma, o retorno venoso ao coração.7 A indicação de medidas xerostômicas é uma medida clínica associada à fonoterapia utilizada no tratamento da disfagia em pacientes com déficits na deglutição de saliva, sendo usada em nossa população principalmente nos casos neurológicos. As medicações com efeitos anticolinérgicos na literatura são múltiplas e elas deverão ser indicadas individualmente pelo médico que acompanha o caso. Cabe ressaltar que a solução de Colírio de Atropina é contraindicada pelos médicos em algumas cardiopatias uma vez que a ação sistêmica pode causar taquicardia, vasodilatação e retenção urinária. Na prática de nosso serviço, além da Atropina, quando indicada, também são prescritos o Brometo de Propantelina e a Escopolamina, sendo a administração inalatória, uso tópico em gel ou sistêmica via oral ou enteral. Algumas cardiopatias podem ter prognósticos reservados, sendo os pacientes eletivos aos cuidados paliativos. Assim, a atuação fonoaudiológica muitas vezes não visa à reabilitação, mas a uma abordagem compensatória, gerenciando a deglutição com adaptações de consistências, manutenção do quadro clínico associado à deglutição, além de orientações a equipe e cuidadores.1,37,38 Logo, destacamos que, entre as atribuições do fonoaudiólogo, não se encontra apenas a assistência direta ao paciente, mas também o desenvolvimento de programas de treinamento

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aos cuidadores, familiares e equipe envolvida no gerenciamento da disfagia.7,39 Os programas realizados na internação e no preparo da alta hospitalar visam às orientações sobre os sinais e sintomas da disfagia, via de alimentação e maneiras seguras da oferta por via oral, envolvendo posicionamento, velocidade, consistências e volumes. Considerando que a causa de disfagia na população com doença cardiovascular é multifatorial, acreditamos que a atuação interdisciplinar envolvendo a equipe de fisioterapia, médica, nutrição, psicologia, enfermagem, farmácia, odontologia e serviço social é fundamental para o sucesso terapêutico. Assim, os programas de educação continuada devem envolver esses profissionais com treinamentos sobre causas da disfagia, sintomas e fatores de risco, bem como a conscientização dos seus papéis no gerenciamento da disfagia. Muitas vezes, utilizamos as situações cotidianas para o ambiente de aprendizagem, além de treinamentos. Outro ponto que julgamos importante destacar é o monitoramento diário das respostas, visando estabelecermos os dados clínicos prétratamento e comparações com as respostas durante e após a intervenção. A eficácia do programa terapêutico é realizada mensurando esses resultados, levando em consideração não apenas os aspectos da deglutição, mas também os aspectos multifatoriais, como ingesta oral, quadro nutricional, respiratório e de qualidade de vida.40 Os parâmetros para determinar a eficácia terapêutica ainda são escassos, mas os fonoaudiólogos necessitam mensurá-los. Em nosso serviço, essa mensuração é realizada por meio de escalas que classificam o grau de comprometimento da disfagia e pela Escala Funcional de Ingesta Oral (FOIS; do inglês, Functional Oral Intake Scale) –, com base nas proposições de Silva (1997)42 (Tabela 21.1) e Crary et al. (2005)42,43 (Tabela 21.2), respectivamente. Também acompanhamos as questões pulmonares e nutricionais diariamente, além de nos basearmos em dados obtidos nos exames objetivos e verificarmos a percepção do paciente e familiares sobre as mudanças percebidas na deglutição.

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Disfagia Orofaríngea no Adulto em Ambiente Hospitalar — Da Unidade de Terapia Intensiva ao Sistema Ambulatorial

Tabela 21.1 Escala Funcional de Ingesta Oral (FOIS; do inglês, Functional Oral Intake Scale) nn Nível

1: nada por via oral 2: dependente de via alternativa com mínima via oral de alimento ou líquido nn Nível 3: dependente de via alternativa com consistente via oral de alimento ou líquido nn Nível 4: via oral total de uma única consistência nn Nível 5: via oral total com múltiplas consistências, mas com necessidade de preparo especial ou compensações nn Nível 6: via oral total com múltiplas consistências, mas sem necessidade de preparo especial ou compensações, porém com restrições para alguns alimentos nn Nível 7: via oral total sem restrições nn Nível

Fonte: adaptada de Crary et al., 2005.42

Tabela 21.2 Classificação do grau de comprometimento da disfagia orofaríngea Disfagia leve nn A

dificuldade do indivíduo está concentrada no transporte oral do bolo nn Ocorrência de pequena quantidade de estase em recessos faríngeos, sem penetração laríngea nn Sem história de broncopneumonias de repetição e sem perda nutricional nn Achados: alteração de esfíncter labial, incoordenação de língua, alteração no reflexo de deglutição, ausência de tosse, sem redução acentuada da elevação da laringe, sem alteração do comportamento vocal após a deglutição e ausculta cervical normal

Disfagia moderada nn Dificuldade

no transporte oral do bolo nn Ocorrência de estase em processos faríngeos com sinais sugestivos de penetração laríngea e pequena quantidade de material aspirado nn Esporádicas pneumonias, déficit nutricional e alteração do prazer alimentar nn Achados: alteração de esfíncter labial, incoordenação de língua, alteração ou ausência do reflexo de deglutição, ausência de tosse, tosse antes, durante ou após a deglutição, redução na elevação da laringe, alteração do comportamento vocal após a deglutição e ausculta cervical alterada

Disfagia grave nn Grande

quantidade de estase em recessos faríngeos, sinais sugestivos de penetração laríngea e grande quantidade de material aspirado nn Pneumonias de repetição, desnutrição e alteração do prazer alimentar com impacto social nn Achados: atraso ou ausência do reflexo de deglutição, redução na elevação da laringe, ausência de tosse, tosse durante ou após a deglutição, alteração do comportamento vocal após a deglutição, alteração respiratória evidente, ausculta cervical alterada e deglutição incompleta

Fonte: adaptada de Silva, 1997.41

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este capítulo destacou as particularidades da população com doença cardiovascular, bem como suas implicações no programa terapêutico. É necessário que o fonoaudiólogo que atua na área de disfagia com essa população compreenda a fisiopatologia da doença e os fatores associados para determinar os objetivos terapêuticos, visando uma assistência eficaz, levando em consideração a condição nutricional, pulmonar e da qualidade de vida desses pacientes.

REFERÊNCIAS 1. Altman KW, Yu GP, Schaefer SD. Consequence of dysphagia in the hospitalized patient: impact on prognosis and hospital resources. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010; 136(8):784-9.

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2. Nguyen S, Zhu A, Toppen W et al. Dysphagia after cardiac operations is associated with increased length of stay and costs. Am Surg. 2016; 82(10):890-3. 3. Gomes LM. Efeitos da deglutição de esforço sobre a modulação da frequência cardíaca em indivíduos com disfagia orofaríngea neurogênica [dissertação]. Marília: Universidade Estadual Paulista (UNESP); 2018. 4. Vanderlei LC, Pastre CM, Hoshi RA et al. Basic notions of heart rate variability and its clinical applicability. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009; 24(2):205-17. 5. Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Circulation. 1996; 93(5):1043-65. 6. Pumprla J, Howorka K, Groves D et al. Functional assessment of heart rate variability: physiological basis and practical applications. Int J Cardiol. 2002; 84(1):1-14. 7. Almeida TM, Germini MFCA, Magnoni D et al. Fonoaudiologia em cardiologia. In: Sousa AGMR, Magnoni D,

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CAPÍTULO

A Interface entre a Sarcopenia e a Disfagia Orofaríngea no Ambiente Hospitalar

Luciane Teixeira Soares • Patrícia Amante de Oliveira

INTRODUÇÃO

A desnutrição é frequente em pacientes hospi talizados e é uma das causas de sarcopenia. Por outro lado, pacientes com disfagia sofrem cro nicamente com a desnutrição pela inadequação da ingestão de nutrientes, na maioria dos casos, pela função da deglutição diminuída. A coexis tência de disfagia e sarcopenia vem sendo des crita, uma vez que um declínio na massa e/ou força do músculo esquelético pode estar associa da à disfagia. Assim percebemos a necessidade de melhor compreensão da relação da sarcope nia em associação com disfagia em ambiente hospitalar, bem como avaliar as ferramentas dis poníveis para seu diagnóstico e tratamento.

SARCOPENIA

Sarcopenia é uma alteração progressiva e generali zada do músculo esquelético com aumentada fre quência de resultados adversos, como quedas, fra turas, alteração física e mortalidade. Afeta entre 6% e 19% da população de 60 anos de idade ou mais, porém não é uma doença exclusiva do envelheci mento, visto que pode haver causas secundárias ou associadas a doenças. Foi, então, categorizada como primária (relacionada com a idade) ou se cundária (potencialmente relacionada com a idade, tendo outros fatores envolvidos) e pode ocorrer de maneira aguda ou progressiva (p. ex., durante uma hospitalização) ou progressiva (Tabela 22.1).1,2

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Tabela 22.1 Categorias de sarcopenia por causas Categorias de sarcopenia

Causas Sarcopenia primária

Relacionada com o envelhecimento

Nenhuma outra causa evidente, exceto o envelhecimento

Sarcopenia secundária Relacionada com a atividade física

Resultado de repouso prolongado, estilo de vida sedentário, descondicionamento físico ou condições de gravidade zero

Relacionada com a doença

Associada à falência de órgãos, como coração, pulmão, fígado, rim, cérebro; doença inflamatória, neoplasias ou doença endócrina

Relacionada com a nutrição

Resulta da ingesta inadequada de energia e/ou proteína, bem como má absorção, disfunção gastrintestinal ou uso de medicações que causam anorexia

Existem muitos pontos de relevância em re lação à idade e à perda de massa muscular rela cionada com a doença. A perda de massa com o envelhecimento ocorre de forma contínua após atingir o pico de massa muscular na idade adulta (por volta dos 30 anos de idade). Estudos obser vacionais descrevem a taxa de perda de massa muscular apendicular (ASM) – soma da massa muscular dos quatro membros obtida por densito metria óssea (DXA) ou bioimpedância (BIA) – em 10 anos de cerca de 5% nos homens e um pouco menos em mulheres.

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A Interface entre a Sarcopenia e a Disfagia Orofaríngea no Ambiente Hospitalar Tabela 22.4 Questionário SARC-F traduzido (Barbosa-Silva, 2015)6 Componente

Pergunta

Pontuação

Força

O quanto de dificuldade você tem para levantar e carregar 5kg?

Nenhuma = 0 Alguma = 1 Muita ou não consegue = 2

Ajuda para caminhar

O quanto de dificuldade você tem para atravessar um cômodo?

Nenhuma = 0 Alguma = 1 Muita, usa apoios ou incapaz = 2

Levantar da cadeira

O quanto de dificuldade você tem para levantar de uma cama ou cadeira?

Nenhuma = 0 Alguma = 1 Muita ou não consegue sem ajuda = 2

Subir escadas

O quanto de dificuldade você tem para subir um lance de escadas de 10 degraus?

Nenhuma = 0 Alguma = 1 Muita ou não consegue = 2

Quedas

Quantas vezes você caiu no último ano?

Nenhuma = 0 1 a 3 quedas = 1 4 ou mais quedas = 2

Fonte: adaptada de Muscaritoli et al., 2013.23

ou retardar a sarcopenia, o objetivo é maximizar músculo na juventude e, na idade adulta jovem, manter o músculo na meia-idade e minimizar a perda na idade avançada.5,24

Avaliação e diagnóstico da disfagia sarcopênica Embora a disfagia orofaríngea possa ser diag nosticada por métodos clínicos bem definidos e explorações complementares, no cenário clínico raramente é rastreada e tratada sistematicamen te e a conscientização entre a comunidade médi ca/geriátrica é escassa.9 É importante distinguir entre presbifagia, disfagia e disfagia sarcopênica. Essa distinção é crucial para personalizar as intervenções e me lhorar a qualidade do atendimento. Na disfagia sarcopênica, a perda de massa muscular é o de terminante do sintoma disfágico.5,13 A avaliação diagnóstica da disfagia sarco pênica é resumida em quatro etapas principais,

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incluindo registro da história, exame físico, ava liação laboratorial e diagnóstico por imagem.25 Informações clínicas importantes, como condi ções preexistentes, comorbidades e história de perda de peso, devem ser levantadas.25 Instru mentos de rastreio para disfagia, como testes de deglutição de água (GWST) e saliva (RSST), Eating Assessment Tool (EAT-10) e escalas, como Dysphagia Severity Scale (DSS), Escala Funcional de Ingesta Oral (FOIS; do inglês, Functional Oral Intake Scale) Food Intake Level Scale (FILS) têm sido apontados em estudos sobre disfagia sar copênica.16,17,25,26 Além disso, exames objetivos, como o estudo videofluoroscópico da deglutição (VFSS), a avaliação endoscópica da deglutição (FEES) e a manometria esofágica, podem ser em pregados para diagnosticar a disfagia e a TC axial para mensurar a massa muscular da deglutição.25 A avaliação das causas multifatoriais da sar copenia, incluindo a revisão nutricional, é impor tante, pois a reabilitação da disfagia sarcopênica difere a depender de sua etiologia. Os critérios diagnósticos de consenso para disfagia sarcopê nica foram propostos na 19a Reunião Anual da Sociedade Japonesa de Reabilitação de Disfagia, baseados em cinco pontos (Tabela 22.5).16,17 Os cinco critérios foram indicados para apoiar um diagnóstico definitivo (critérios de 1 a 4), para um diagnóstico provável (critérios 1, 2 e 4) Tabela 22.5 Critérios diagnósticos para disfagia sarcopênica 1. Disfagia 2. Sarcopenia generalizada (perda generalizada de massa e força do músculo esquelético) 3. Resultados dos exames de imagem (tomografia computadorizada, ressonância magnética, ultrassonografia) consistentes com perda de massa muscular dos músculos da deglutição 4. Exclusão de outras causas de disfagia que não a sarcopenia 5. A sarcopenia representa a principal causa de disfagia, mas também podem existir outras causas, como acidente vascular encefálico (AVE), lesão cerebral, doenças neuromusculares, câncer de cabeça e pescoço e doenças do tecido conjuntivo Diagnóstico definitivo: 1 a 4 Diagnóstico provável: 1, 2, 4 Diagnóstico possível: 1, 2, 5

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e para um diagnóstico possível (critérios 1, 2 e 5). Assim, é evidente que a maioria dos pacientes geriátricos se enquadra nessa última categoria. Infelizmente, o terceiro critério desse construto (solicitar exame de imagem dos músculos da de glutição) dificilmente se aplica à rotina clínica, em que as avaliações direcionadas à funcionalidade da deglutição são privilegiadas.5,16 Fujishima et al. (2019)17 publicaram um do cumento desenvolvido por sociedades e asso ciações científicas japonesas com o objetivo de

consolidar as evidências atualmente disponíveis sobre os temas “sarcopenia e disfagia”, propon do consensos sobre os mecanismos relaciona dos, diagnósticos, tratamentos e perspectivas futuras. Apresentaram uma adaptação do algoritmo de diagnóstico para disfagia sarcopênica propos to anteriormente por Mori et al. (2017),27 sem a avaliação da massa muscular da deglutição pela dificuldade na medição clínica do volume desses músculos (Figura 22.1).

Idade e seguir comandos

Valores não abaixo

Força de preensão manual (HS) e velocidade de marcha (GS)

Valores não abaixo

HS<26kg/18kg 0,8m/s

Valores abaixo HS e/ou GS Massa muscular esquelética geral

DXA<7,0kg/m2 / 5,4kg/m2 BIA<7,0kg/m2 / 5,7kg/m2 CC 30cm (homens)/29cm (mulheres)

Valores abaixo CC, DXA e/ou BIA

Sem disfagia sarcopênica Normal

Deglutição Disfagia

Sim

Doença causal óbvia de disfagia Não Força da musculatura da deglutição

Valores não abaixo ou não mensurados

Possível disfagia sarcopênica

Pressão de língua <20KPa

Valores abaixo

Provável disfagia sarcopênica

Asian Work Group for Sarcopenia DXA: densitometria óssea BIA: bioimpedância Fujishima et al. (2019)* sugerem o uso da circunferência da panturrilha (CC) para implementar este algoritmo na prática clínica diária. Valores de corte para idosos internados

Figura 22.1 Algoritmo de diagnóstico para disfagia sarcopênica Fonte: adaptada de Fujishima et al., 2019;17 Mori et al., 2017.27

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P A R T E

Atuação da Equipe Interdisciplinar em Disfagia Orofaríngea no Adulto

Capítulo 24 Aspectos da Otorrinolaringologia na Disfagia Orofaríngea, 231 Capítulo 25 O Papel da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) na Disfagia Orofaríngea, 243 Capítulo 26 Aspectos da Gastrenterologia na Disfagia Orofaríngea, 249 Capítulo 27 Aspectos da Nutrição na Disfagia Orofaríngea, 257

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CAPÍTULO

Aspectos da Otorrinolaringologia na Disfagia Orofaríngea

Patrícia Santoro • Tatiana Magalhães de Almeida Gritti

INTRODUÇÃO

A disfagia ocorre em decorrência de distúrbios em qualquer uma das fases da deglutição (preparatória, oral, faríngea, esofágica). O desequilíbrio da deglutição pode causar complicações pulmonares graves, desnutrição e desidratação, as quais estão associadas a elevadas taxas de morbidade e mortalidade.1 As principais complicações da disfagia orofaríngea estão relacionadas com a desnutrição e a desidratação, além de expor o paciente ao risco da aspiração e suas complicações, principalmente as pneumonias aspirativas. Episódios repetidos de aspiração podem acarretar problemas pulmonares graves, apresentando, em alguns casos, desfechos fatais.1 A parceria do fonoaudiólogo e do otorrinolaringologista na abordagem da disfagia orofaríngea abrange desde o diagnóstico clínico até o gerenciamento do distúrbio da deglutição, permitindo que sejam testadas, discutidas e selecionadas as melhores manobras e adaptações clínicas para cada caso, visando a um programa de reabilitação específico para cada caso.1 A depender da evolução do paciente, pode ser necessária a implementação de condutas médicas, clínicas e/ou cirúrgicas específicas.1 Como diagnóstico complementar à avaliação clínica realizada pelo fonoaudiólogo, é frequentemente realizada a fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES), denominada videoendoscopia da deglutição (VED) em nosso meio.

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A VED foi inicialmente descrita por Langmore et al., em 1988,1 como um novo procedimento para avaliar o estágio da alteração de deglutição em pacientes disfágicos. O exame é realizado pelo otorrinolaringologista e possibilita detectar alterações anatômicas e determinar a segurança da alimentação oral para esses pacientes. Permite avaliar a morfologia e a mobilidade do palato mole, do esfíncter velofaríngeo e das pregas vocais. Avalia também a dinâmica da deglutição por meio da oferta de alimentos de consistências e volumes variados, corados com corante alimentar e visualizados pela nasofibroscopia. As alterações dos mecanismos de deglutição estão relacionadas com os seguintes eventos:1,2 nn Escape posterior (também denominado escape precoce), evidenciando déficit na fase oral da deglutição. nn Estase de saliva ou de alimentos em valéculas e/ou recessos piriformes. nn Alteração na sensibilidade faringolaríngea; pene tração laríngea e aspiração laringotraqueal. Para a realização da VED, sugere-se o uso de protocolos visando a padronização e uniformidade na análise dos resultados.1,2 A análise clínica do fonoaudiólogo que acompanha o caso do paciente é de extrema importância durante a avaliação instrumental pela VED. O exame rea lizado em conjunto pelo otorrinolaringologista e pelo fonoaudiólogo auxilia na escolha das

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PARÓTIDA ESQ.

Figura 24.1 (A a D) Aplicação de toxina botulínica nas glândulas parótidas guiadas por ultrassonografia. Pontos de aplicação em glândula parótida direita. Aplicação de toxina botulínica nas glândulas parótidas guiadas por ultrassonografia (A). Aplicação de toxina botulínica guiada por ultrassonografia (B). Aplicação guiada por ultrassonografia em detalhe (C). Imagem ultrassonográfica do procedimento (D) AG: sombra acústica de agulha parótida esquerda.

grave, local ou sistêmico, ou comprometimento da deglutição. As injeções são frequentemente bem toleradas, em geral sem a necessidade de anestesia local. Como alternativas anestésicas, pode-se utilizar a pomada de prilocaína topicamente, aplicada cerca de 1h antes do procedimento.22 O principal cuidado técnico que deve ser tomado é a realização do procedimento guiado por USG sempre que possível. Tal medida previne a disseminação para músculos mastigatórios ou até a disseminação sistêmica, que pode resultar em síndrome botulínica. O uso da USG pode minimizar também o risco de comprometimento do nervo facial, principalmente porque permite reconhecer o ducto de Stensen, que se encontra próximo aos ramos do nervo facial, guiando a aplicação da toxina longe do seu trajeto.22,23

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Outros efeitos que podem advir da aplicação são edema e hematoma no local da injeção, síndrome influenza-like, entre outros. O controle ultrassonográfico das glândulas salivares não evidenciou alterações do parênquima glandular ou outros efeitos colaterais indesejáveis mais graves. Embora não se tenham séries controladas por tempo prolongado, os efeitos adversos devem ser monitorados constantemente.22,23 A melhora dos sintomas na primeira semana após a aplicação ocorre em 79% a 89% dos pacientes, sendo o pico de ação após duas semanas. O tempo de duração da toxina foi amplamente variável na literatura, entre três e sete meses, com média de duração de quatro meses. O intervalo para reaplicação sugerido varia entre dois a quatro meses.22,23

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

A atuação do otorrinolaringologista com o fo noau diólogo no diagnóstico e tratamento da disfagia orofaríngea é essencial. Como diagnóstico complementar à avaliação clínica realizada pelo fonoaudiólogo temos a condução da videoendoscopia da deglutição (VED) pelo otorrinolaringologista sendo idealmente conduzida com apoio do fonoaudiólogo. Quanto ao tratamento, destacamos a abordagem da sialorreia que vem sendo cada vez mais preconizado na prática clínica, em especial nos pacientes hospitalizados e em esquema de home care, visando minimizar o impacto pulmonar da aspiração crônica. As medicações xerostômicas e a aplicação de toxina botulínica nas glândulas salivares parótidas e submandibulares são as medidas conservadoras mais utilizadas para esta finalidade. A classe de medicações xerostômicas de eleição são os anticolinérgicos. Além de causar o ressecamento da mucosa oral, esses medicamentos têm outros efeitos colaterais indesejáveis que podem resultar em sua interrupção: hipotensão, constipação, redução da sudorese, retenção urinária, entre outros. A prescrição desses medicamentos deve ser bastante criteriosa, discutindose riscos e benefícios com a equipe médica que assiste o paciente. Em relação à aplicação de toxina botulínica nas glândulas salivares, ela deve ser indicada em situações de insucesso da medicação anticolinérgica: contraindicação, efeitos colaterais, efeito parcial ou habituação. Trata-se de procedimento com boa taxa de sucesso, contudo de alto custo, possibilidade de efeitos indesejáveis e necessidade de reaplicações em razão do seu efeito temporário. Deve-se considerar a ocorrência de habituação da toxina botulínica, com perda do efeito conforme a realização de repetidas aplicações. O tratamento clínico da sialorreia se baseia em condutas paliativas que visam reduzir a sialorreia e prevenir potenciais complicações. Tais condutas devem ser sempre discutidas em âmbito multidisciplinar, pesando riscos e benefícios, para

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que todos os envolvidos estejam atentos aos sinais e sintomas desejáveis e indesejáveis, além de preparados para assumi-los e conduzi-los em equipe. Faz-se necessário que as possibilidades de tratamento sejam amplamente discutidas com o paciente e/ou familiares. Em casos de sequelas permanentes em relação a disfagia, sialorreia e aspiração crônica, deve-se considerar a indicação de procedimentos cirúrgicos definitivos para reduzir a produção salivar (submandibulectomia bilateral associada à ligadura dos ductos parotídeos). Em situações mais graves, procedimentos que previnam a aspiração crônica para as vias respiratórias inferiores de maneira definitiva (separação laringotraqueal).

REFERÊNCIAS 1. Langmore SE, Schstz K, Olsen N. Fiberoptic endoscopic examination of swallowing safety: a new procedure. Dysphagia. 1988; 2(4):216-9. 2. Santoro PP, Tsuji DH, Lorenzi MC et al. A utilização da videoendoscopia da deglutição para a avaliação quantitativa da duração das fases oral e faríngea da deglutição na população geriátrica. Int Arch Otorhinolaryngol. 2013; 17(3). 3. Neto IP, Carrara-de-Angelis E, Barros APB. Princípios da reabilitação das disfagias orofaríngeas. In: Jotz GP, Carrara-de-Angelis E, Barros APB. Tratado da deglutição e disfagia no adulto e na criança. Rio de Janeiro: Revinter; 2009. p. 330-41. 4. Mourão LF. Princípios da intervenção fonoaudiológica na disfagia orofaríngea neurogênica em adulto. In: Marquesan IQ, Silva HJ, Tome MC. Tratado das especialidades em fonoaudiologia. 3. ed. São Paulo: Roca; 2014. p. 70-80. 5. Nagaya M, Kachi T, Yamada T et al. Videofluorographic observations on swallowing in patients with dysphagia due to neurodegenerative diseases. Nagoya J Med Sci. 2004; 67(1-2):17-23. 6. Jacob P, Kahrilas PJ, Logemann JA et al. Upper esophageal sphincter opening and modulation during swallowing. Gastroenterology. 1989; 97(6):1469-78. 7. Logemann JA, Pauloski BR, Colangelo L et al. Effects of a sour bolus on oropharyngeal swallowing measures in patients with neurogenic dysphagia. J Speech Hear Res. 1995; 38(3):556-63. 8. Balou M, Herzberg EG, Kamelhar D et al. An intensive swallowing exercise protocol for improving swallowing physiology in older adults with radiographically confirmed dysphagia. Clin Interv Aging. 2019; 14:283-8. 9. Lazarus C, Logemann JA, Gibbons P. Effects of maneuvers on swallowing function in a dysphagic oral cancer patient. Head Neck. 1993; 15(5):419-24.

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CAPÍTULO

Aspectos da Gastrenterologia na Disfagia Orofaríngea

Ricardo Guilherme Viebig

INTRODUÇÃO

Embora o termo disfagia já tenha sido utilizado desde o século XIX, na prática, referia-se somente ao sintoma, sem nenhum adjetivo adicional para indicar sua causa. As publicações sobre o termo resumiam-se a relatos de casos. Por volta de 1950, identificavam casos de cardioespasmo, globus, acalasia e megaesôfago. Talvez a primeira descrição de disfagia orofaríngea tenha sido em 1956 por Mounier-Kuhn em revista de otorrinolaringologia francesa.¹ Entre os anos de 1960 e 1980, conforme foi-se identificando diferentes causas para o sintoma, o enfoque e a eventual avaliação desse sintoma ficavam a cargo do médico especialista, como neurologistas, gastrenterologistas, otorrinolaringologistas e assim por diante. Diagnosticar o sintoma de disfagia é relativamente simples, porém determinar sua origem, seu grau de intensidade e suas consequências para determinar algum tipo de conduta era muito complicado, pois não havia um pensamento clínico mais elaborado para tal. Aos poucos, foi-se desenvolvendo o pensamento de equipe multiprofissional, o que facilitou em muito as possibilidades de recorrer-se a protocolos, consensos e classificações que ordenaram o raciocínio diagnóstico e terapêutico da disfagia. Já em 1990, reuniam-se principalmente gastrenterologistas, otorrinolaringologistas e fonoaudiólogos em fóruns de discussões sobre o

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tema, determinando as origens do que hoje pre senciamos cada vez mais nos atendimentos ao paciente disfágico: a equipe multiprofissional. Por muitos anos, o gastrenterologista era o primeiro a ser solicitado para uma avaliação de um paciente com esse sintoma. De fato, a maioria das disfagias tem origem no trato digestivo superior, denominadas, então, esofágicas. A dificuldade de deglutição foi aos poucos separada da esofágica, determinando o termo de disfagia orofaríngea, e aí tornou-se um vasto campo de estudo e trabalho por parte dos fonoaudiólogos especializados, não só no diagnóstico, como no tratamento. Na próxima seção, discutiremos as disfagias esofágicas que devem ser consideradas parte do rol de conhecimento de todo fonoaudiólogo que atua na área.

DISFAGIA ESOFÁGICA

A disfagia esofágica tem várias origens e suas manifestações podem variar dentro da mesma causa. Quando for de instalação lenta, o paciente pode ir se acostumando e se adaptando a esta condição e não raro fazemos o diagnóstico em fases mais avançadas de um megaesôfago, por exemplo. Por vezes, a queixa de disfagia é de forma mais aguda e as dificuldades de condução do material deglutido são rapidamente percebidas. Portanto, quando do questionário clínico, o profissional deve tentar caracterizar ao máximo

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G Figura 26.3 (A a G) (continuação) Imagem ilustrativa de algumas possibilidades diagnósticas da manometria de alta resolução. Além de utilizar ferramentas métricas, permite o diagnóstico morfológico de várias entidades, obedecendo aos critérios da Classificação de Chicago 4.0. Acalasia tipo I (A). Acalasia tipo II (B). Acalasia tipo III (C). Obstrução ao Fluxo (D). Esôfago em Britadeira (E). Ausência de contratilidade (F). Contratilidade não efetiva (G)

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Aspectos da Gastrenterologia na Disfagia Orofaríngea

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Figura 26.4 (A e B) Figuras obtidas do estudo de deglutição na manometria de alta resolução em duas situações. Visão da faringe, esfíncter superior em uma deglutição normal (A). Quando de uma incoordenação faringoesofágica decorrente da abertura incompleta do esfíncter superior do esôfago. Não há zona de pressão negativa simultânea entre a faringe e o esôfago superior (B)

REFERÊNCIAS 1. Mounier-Kuhn P, Soulas A. Deglutition and its disorders. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 1956; 77(3-4):343-5. 2. Gavaghan M. Anatomy and physiology of the esophagus. AORN J. 1999; 69(2):372-94. 3. Furness JB. The enteric nervous system and neurogastroenterology. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2012; 9(5):286-94. 4. Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Fox M et al. The Chicago classification of esophageal motility disorders, v3.0. Neurogastroenterol Motil. 2015; 27(2):160-74. 5. Cassiani RA, Dantas RO. Oral and pharyngeal transit in functional heartburn. Arq. Gastroenterol. 2020; 57(2):150-3.

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6. Furkim AM, Rodrigues KA. Disfagias nas unidades de terapia intensiva. 1. ed. São Paulo: Roca; 2014. 7. Malandraki G, Robbins J. Dysphagia. Handb Clin Neurol. 2013; 110:255-71. 8. Yadlapati R. High-resolution esophageal manometry: interpretation in clinical practice. Curr Opin Gastroenterol. 2017; 33(4):301-9. 9. Bredenoord AJ, Fox M, Kahrilas PJ et al. Chicago classification criteria of esophageal motility disorders defined in high-resolution esophageal pressure topography. Neurogastroenterol Motil. 2012; 24 Suppl 1(Suppl 1): 57-65.

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CAPÍTULO

Aspectos da Nutrição na Disfagia Orofaríngea

Cristiane Kovacs • Fernanda Banduk Cury • Patricia Rodrigues de Oliveira • Daniel Magnoni

INTRODUÇÃO

O nutricionista é o profissional com fundamentação técnica na Ciência da Nutrição, capaz de avaliar o estado nutricional de um indivíduo, identificando carências nutricionais, preferências alimentares e sintomas de má deglutição. No ambiente hospitalar, o paciente é mais suscetível às diversas alterações metabólicas e encontrase mais vulnerável ao desenvolvimento de deficiência nutricional proteico-calórica, que pode evoluir para desnutrição, piora de prognóstico e mortalidade. Assim, o nutricionista atua na equipe multiprofissional, auxiliando no combate à desnutrição e manutenção do estado nutricional do paciente.1 O fonoaudiólogo é o profissional que define a consistência da dieta e o nutricionista realiza a adaptação dietoterápica, estando atento às alterações do paladar, propondo o adequado planejamento dietético e modificações de cardápio que se enquadrem em um plano de ação capaz de reduzir e/ou prevenir a desnutrição e auxiliar no controle da disfagia, evitando o risco de broncoaspiração.2-4 O trabalho conjunto de fonoaudiólogo e nutricionista permite uma atuação interprofissional objetiva e segura, sendo a avaliação fonoaudiológica capaz de comportar uma intervenção nutricional flexível, hábil e coesa, reduzindo os riscos ao paciente.

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TRIAGEM DE RISCO NUTRICIONAL E DISFAGIA

Na admissão do paciente hospitalizado, é realizada a triagem de risco nutricional que objetiva identificar o risco de desnutrição. Geralmente, utiliza-se um instrumento validado e protocolado pela instituição. Atualmente, o mais recomendado e utilizado tem sido a Nutritional Risk Screening (NRS).5,6 A triagem é composta por dois componentes: o estado nutricional e a doença grave. A realização da triagem é dividida em duas etapas: a primeira questiona o valor do índice de massa corporal (IMC), a ocorrência de perda de peso nos últimos três meses que antecederam a internação, a redução da ingestão alimentar e a doença grave. Caso uma das respostas seja positiva na primeira etapa, a triagem prossegue para a segunda, que avalia o estado nutricional com base no IMC, o percentual de ingestão alimentar e o grau de gravidade da doença conforme o estresse metabólico. Ao final da triagem, é gerado um escore e, quando o paciente é idoso (≥ 70 anos), é acrescentado mais um ponto ao valor total, resultando em pelo menos três pontos (ausência de risco nutricional) e três pontos ou mais (risco nutricional).5,6 Durante a avaliação nutricional, por meio da observação clínica, é necessário realizar perguntas que investiguem os sintomas da disfagia, como: dificuldade no manejo de secreções orais;

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Tabela 27.1 Características da dieta e graus de disfagia Grau de disfagia

Dieta

Características

Disfagia 4

Dieta geral

Inclui todos os alimentos e as texturas

Disfagia 3

Dieta branda

Alimentos macios que requerem certa habilidade de mastigação, como carnes cozidas e úmidas, verduras e legumes cozidos, pães e frutas macios. Exclui alimentos de difícil mastigação ou que tendem a se dispersar na cavidade oral, como os secos (farofa) e biscoitos, as verduras e os legumes crus, os grãos etc., bem como as misturas de consistências (canja de galinha)

Disfagia 2

Dieta pastosa heterogênea

Alimentos bem cozidos, em pedaços ou não, que requerem pouca habilidade de mastigação, como arroz pastoso, carnes e legumes bem cozidos e picados, pães macios e sopas cremosas e/ou com pedaços de legumes bem cozidos

Disfagia 1

Dieta pastosa homogênea

Alimentos cozidos e batidos, coados e peneirados, quando necessário, formando uma preparação homogênea e espessa

Fonte: adaptada de Najas, 2011.4

Tabela 27.2 Consistência dos líquidos Consistência

Características

Exemplos

Rala/fina

Líquidos ralos

Água, gelatina, café, chás, sucos, refrigerantes

Néctar

O líquido escorre da colher, formando um fio

Suco de manga ou pêssego ou iogurte de beber

Mel

O líquido escorre da colher, formando um V

Mel

Creme/pudim

O líquido se solta da colher, caindo em bloco

Creme de abacate ou iogurtes cremosos, flan, pudim

Fonte: adaptada de Najas, 2011.4

Durante o espessamento de líquidos, podem ser necessárias técnicas para a homogeneização. Preparações lácteas devem ser liquidificadas e resfriadas a 10ºC, pois a temperatura influencia na diluição; sucos ácidos dificilmente formam grumos e líquidos alcalinos, ao contrário, precisam ser liquidificados, por formarem grumos.4 Em 2016, a organização International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI) publicou um novo esquema para caracterização das consistências; foi o diagrama IDDSI19 completo,

com descrições detalhadas sobre o grau de consistência das dietas (líquidos e alimentos). A publicação objetivou desenvolver uma nova terminologia e definições padronizadas em nível global de consistências adaptadas de alimentos e líquidos espessados utilizados para indivíduos com disfagia de todas as idades, em todos os ambientes de cuidado e para todas as culturas.19 Desde então, a nova terminologia vem sendo adotada mundialmente e classifica líquidos e alimentos em oito diferentes tipos de consistência (Tabela 27.3).

Tabela 27.3 Consistências das dietas segundo a terminologia da International Dysphagia Diet Standardisation Initiative Consistências

Características/descrição nn Flui

0 – Líquido ralo

como água nn Fluxo rápido nn Pode ser bebido por meio de qualquer tipo de bico, copo ou canudo, conforme apropriado para a idade e habilidades nn Mais

1 – Muito levemente espessado

espesso que a água um pouco mais de esforço para beber do que líquidos ralos nn Flui por meio de canudo, seringa, bico nn Semelhante à espessura da fórmula para lactentes; disponível comercialmente como AR (antirregurgitação) nn Requer

(continua)

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Tabela 27.3 Consistências das dietas segundo a terminologia da International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (continuação) Consistências

Características/descrição nn Flui

2 – Levemente espessado

de uma colher nn Pode ser bebido em goles, derrama rapidamente de uma colher, porém mais lento que líquidos ralos nn É necessário esforço para beber essa espessura por meio de um canudo de orifício-padrão (5,3mm de diâmetro) nn Pode

ser bebido em um copo necessário algum esforço para sugar por meio de um canudo de orifício-padrão ou de orifício largo (orifício largo = 6,9mm de diâmetro) nn Não pode ser colocado em camadas ou moldado em um prato nn Não pode ser comido com um garfo porque escorre lentamente entre os dentes do talher nn Pode ser comido com uma colher nn Não é necessário nenhum processamento oral ou mastigação – pode ser engolido diretamente nn Textura lisa e sem pedaços (caroços, fibras, pedaços de pele ou casca, partículas de cartilagem ou osso) nn É

3 – Liquidificado/ moderadamente espessado

nn Normalmente

comido com uma colher (um garfo é possível) pode ser bebido em um copo nn Não pode ser sugado por canudo nn Não exige mastigação nn Pode ser colocado em camadas ou moldado nn Mostra algum movimento muito lento sob a gravidade, mas não pode ser derramado nn Cai da colher em uma única colherada quando inclinada e continua a manter a forma em um prato nn Sem grumos nn Não pegajoso nn O líquido não deve se separar do sólido nn Não

4 – Pastoso/ extremamente espessado

nn Pode

ser comido com um garfo ou colher ser comido com pauzinhos (hashi) em alguns casos, se o indivíduo tiver um controle manual muito bom nn Pode ser moldado (p. ex., forma de bola com uma concha de sorvete) em um prato nn Macio e úmido sem líquido ralo separado nn Pequenos grumos visíveis dentro do alimento (pediátrico 2 a 4mm; adulto 4mm) nn Grumos são fáceis de serem amassados pela língua nn Poderia

5 – Moído e úmido

nn Pode

ser comido com um garfo ser amassado/quebrado com a pressão do garfo, colher ou pauzinhos (hashi) nn A faca não é necessária para cortar esse alimento, mas pode ser usado para ajudar a empurrar no garfo ou colher nn É necessário mastigar antes de engolir nn Completamente macio, tenro e úmido, mas sem líquido ralo separado nn Pedaços picados conforme apropriado para o tamanho e capacidade de processamento oral nn Pediátrico = pedaços de 8mm = 0,8cm nn Adultos = pedaços de 15mm = 1,5cm nn Pode

6 – Macio e picado

nn Alimentos

7 – Normal

normais do cotidiano, de várias texturas, que são apropriadas à idade e ao desenvolvimento nn Qualquer método pode ser usado para comer esses alimentos nn Os alimentos podem ser duros e crocantes ou naturalmente macios nn O tamanho da amostra não é restrito no nível 7, portanto os alimentos podem ser de uma variedade de tamanhos ll Pedaços < ou > 8mm (pediátrico) ll Pedaços < ou > 15mm = 1,5cm (adulto) ll Não existem restrições a este nível de textura nn Inclui pedaços duros, firmes, mastigáveis, fibrosos, pegajosos, secos, crocantes e quebradiços nn Inclui alimentos que contêm sementes, membranas e peles, cascas e espinhas/ossos nn Inclui dupla consistência ou consistência mista para alimentos e líquidos

Fonte: adaptada de Rama, 2016.19

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Aspectos da Nutrição na Disfagia Orofaríngea

compreendendo o contexto socioeconômico e auxiliando o paciente e/ou cuidador a se adaptar à nova rotina alimentar. Na alta hospitalar, as orientações vão variar de acordo com a necessidade do paciente disfágico, porém deve-se enfatizar as consistências dos alimentos liberados e líquidos espessados. É importante destacar que alimentos, mesmo quando triturados, devem ser apresentados em porções individuais, garantindo a preservação do sabor e aparência, pois isso pode estimular o paciente a se alimentar. Estratégias, como ofertar alimentos com uma colher de sobremesa, solicitar que o paciente mastigue bem os alimentos, alimentando-se com tranquilidade, e orientar o cuidador a nunca ofertar alimentos com o paciente sonolento, são aspectos importantes para a nutrição efetiva.27 Além disso, deve-se propor estratégias que visem à manutenção do estado nutricional, com uso de SNO, inclusão de alimentos de alta densidade calórico-proteica e, quando necessário, TNE domiciliar.28 Quando o paciente recebe alta com TNE, a prescrição nutricional deve ser calculada a fim de alcançar as necessidades nutricionais. A indicação da fórmula depende de fatores socioeconômicos e organizacionais, sendo as fórmulas industrializadas capazes de fornecer nutrientes na sua totalidade e, por haver menos manipulação, consequentemente são mais seguras. Na impossibilidade de utilizar fórmula industrializada, dietas caseiras (artesanais) são opções porém, pode ocorrer déficit de macro- e micronutrientes, além de maior risco de contaminação, por conta da manipulação de ingredientes e utensílios.4,18,28 Portanto, para melhor entendimento do paciente e cuidadores, sugere-se uma orientação de alta com recursos visuais (vídeos, folder, slides, demonstrações) que auxiliem na compreensão das informações, como consistência, uso de espessantes em domicílio, utilização de SNO e/ou de TNE.

ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL PÓS-ALTA HOSPITALAR

O principal objetivo do nutricionista com o paciente disfágico no pós-alta é a reabilitação

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nutricional. A dieta é instituída para facilitar a progressão de acordo com a tolerância individual, otimizar a ingestão nutricional e diminuir o risco de aspiração. A comunicação entre o fonoaudiólogo e o nutricionista deve ser constante para que a reabilitação seja eficaz.8,11 O papel do nutricionista durante a transição da dieta enteral para a dieta oral no pós-alta, associado à terapia com a fonoaudiologia, proporciona ao nutricionista segurança durante a transição da dieta. Assim, o foco do nutricionista fica em traçar um balanço da aceitação da dieta via oral em relação à necessidade energética proteica do paciente, tornando possível avaliar efetivamente essa transição nutricional e/ou manutenção da TNE. Reabilitar o paciente com disfagia a se alimentar via oral envolve muitos aspectos, exigindo tempo e dedicação de toda a equipe e, principalmente, do cuidador. Este deverá ser capacitado para estar apto em vigiar uma deglutição eficiente, objetivando a melhora do estado nutricional e da hidratação.29,30

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O trabalho do nutricionista em parceria com o fonoaudiólogo resulta na recuperação e/ou manutenção da saúde do paciente evitando o desequilíbrio nutricional que comprometa a alimentação do paciente. Sendo de grande valia essa junção das atuações das profissões por meio de um trabalho interdisciplinar, onde o paciente se beneficia com o melhor tratamento para sua condição do momento. Respeitando sua tolerância e aceitação, com o intuito de estimular o paciente para um melhor desempenho e evolução. Lembrando que desde a preparação da refeição até essa alimentação ser servida, todos os envolvidos devem estar bem treinados e orientados quanto à consistência correta.

REFERÊNCIAS 1. Ferraz LF, Campos ACF. O papel do nutricionista na equipe multidisciplinar em terapia nutricional. Rev Bras Nutr Clin. 2012; 27(2):119-23. 2. Oliveira MMG, Teruel SL, Lima JL et al. Terapia nutricional em disfagia: a importância do acompanhamento nutricional. Rev Atenção à Saúde. 2008; 6(16):71-6.

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Índice

A Abertura – do esfíncter esofágico superior, 160 – máxima mandibular, 158 Acidente vascular – cerebral, 109 – encefálico, 13, 59, 165 Acompanhamento nutricional pós-alta hospitalar, 263 Adequação da postura, 184 Afecções neurológicas, 134 Agitação/agressividade durante a alimentação, 177 Alta hospitalar, 262 Alterações – da função esofágica, 250 – da perfusão do músculo esquelético relacionadas com o envelhecimento, 213 Ambulatório, 168 Anamnese, 126 Andragogia, 23 Anticolinérgicos, 235 Antidepressivos tricíclicos, 235 Apoio de recursos estatísticos na tomada de decisão, 104 Aprendizagem – experiencial, 22 – motora, 142 Aspectos cognitivos, 117 Aspiração laringotraqueal, 8

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Atropina, 236 Atuação fonoaudiológica, 110 – e cuidados paliativos, 224 Avaliação(ões) – clínica da biomecânica da deglutição em câncer de cabeça e pescoço, 127 – da biomecânica da deglutição, 151 – da deglutição e da sensibilidade oral, faríngea e laríngea em indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica, 198 – e diagnóstico da disfagia – – orofaríngea, 41 – – – mecânica, 123 – – – nas doenças neurodegenerativas, 115 – – – no sistema ambulatorial, 53 – – sarcopênica, 217 – em cuidados paliativos, 224 – fonoaudiológica no sistema ambulatorial, 53

B Base evolutiva e anorexia do envelhecimento, 213 Biomecânica na fase faríngea da deglutição, 6 Blue dye test, 153 Briefing, 26 Brometo – de ipratrópio, 236 – de propantelina, 236 Broncoaspiração, 38

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Disfagia Orofaríngea no Adulto em Ambiente Hospitalar — Da Unidade de Terapia Intensiva ao Sistema Ambulatorial

C Cabeça – inclinada para o lado não comprometido, 232 – rotacionada para o lado comprometido, 232 Câncer de cabeça e pescoço, 59 – avaliação clínica da biomecânica da deglutição em, 127 – e tratamento oncológico como causa da disfagia, 124 – momentos e cenários de avaliação em pacientes com, 125 – princípios, técnicas e programas de reabilitação na disfagia orofaríngea no, 157 – propostas de avaliação da deglutição em pacientes com, 126 Características clínicas da cognição e deglutição – na doença – – de Alzheimer, 173 – – de Huntington, 183 – – de Parkinson, 179 – – pulmonar obstrutiva crônica, 199 – na ELA, 187 Cenário propriamente dito, 26 Cirurgia(s), 124 – cardíacas, 66 Cognição e deglutição, 140 Comprometimento – da fase faríngea, 7 – da fase oral, 7 Consciência, 140 Consistências e volumes dos alimentos ofertados na videoendoscopia da deglutição, 95 Controle – de velocidade durante a alimentação, 185 – de volume, 185 Corante artificial nos alimentos durante a videoendoscopia da deglutição, 95 Cuidados paliativos, 224 – avaliação em, 224 – conceito, 222 – fonoaudiologia nos, 221 – indicação de, 222 Currículo acadêmico – baseado em competências, 19

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– focado na atuação com disfagia orofaríngea, 19

D Debriefing, 26 Decisão clínica, 103 Deglutição(ões) – avaliação da biomecânica da, 151 – com esforço, 233 – entradas sensoriais e, 141 – exame clínico prévio à avaliação da função da, 127 – fases da, 4, 11 – fisiologia da, 3 – múltiplas, 233 – orofaríngea – – fisiopatologia da, 3, 7 – – pós-ventilação mecânica, 151 – qualidade de vida em, 129 Demência, 16, 172 Demonstração, 26 Desequilíbrio hormonal e citocinas, 212 Desnutrição, 211 Disfagia – em pacientes com esclerose lateral amiotrófica, 15 – epidemiologia nas unidades de terapia intensiva, 63 – esofágica, 249 – fatores de risco nas unidades de terapia intensiva, 64 – na esclerose múltipla, 14 – nas doenças cardiovasculares, 205 – orofaríngea, 1, 36, 213 – – ações terapêuticas na, 139 – – aspectos – – – cognitivos e, 117 – – – da gastrenterologia no contexto da, 249 – – – da nutrição no contexto da, 257 – – – da otorrinolaringologia na, 231 – – avaliação e diagnóstico em, 41 – – – nas doenças neurodegenerativas, 115 – – durante a videoendoscopia da deglutição, 96 – – e acidente vascular cerebral, 109

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Índice

– – equipe multiprofissional de terapia nutricional no contexto da, 243 – – exames instrumentais para o diagnóstico da, 71, 93 – – indicação de via alternativa de alimentação na, 131 – – mecânica avaliação e diagnóstico na, 123 – – neurogênica à beira do leito, 43 – – no adulto – – – atuação da equipe interdisciplinar em, 229 – – – gerenciamento e reabilitação da, 137 – – no ambiente hospitalar, 11, 36 – – no paciente crítico, 63 – – no sistema ambulatorial, 53 – – participação da enfermagem no tratamento do paciente com, 246 – – pós-ventilação mecânica, 151 – – tomada de decisão clínica em, 99 – neurogênicas, 115 – sarcopênica, 214 – – avaliação e diagnóstico da, 217 – – no ambiente hospitalar, 215 Disfunção cricofaríngea, 60 Distância da fonte da radiação, 74 Distrofia muscular oculofaríngea, 60 Distúrbios da deglutição na doença pulmonar obstrutiva crônica, 195 Divertículo de Zenker, 59 Doença(s) – cardiovasculares, 66, 203 – – causas da disfagia nas, 203 – de Alzheimer, 173, 176 – de Huntington, 14, 182-185 – de Parkinson, 15, 178, 179, 181 – neurodegenerativas, 115 – neurológicas, 67 – pulmonar(es), 66 – – obstrutiva crônica, 199 – – – avaliação da deglutição e da sensibilidade oral, faríngea e laríngea em indivíduos com, 198 – – – e deglutição, 196 Domínio – afetivo, 20 – cognitivo, 20 – psicomotor, 20

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E Enfermaria geral, 167 Entradas sensoriais e deglutição, 141 Equipamentos para proteção radiológica, 74 Equipe interdisciplinar, 229 Escala – de coma de Glasgow, 67 – de Fisher, 67 Esclerose – lateral amiotrófica, 15, 60, 186, 187, 189 – múltipla, 14, 60 Escopolamina, 236 Espessantes, 258 Estações de aprendizagem, 24 Estases, 83 Estenose hipofaríngea, 59 Estilo de vida sedentário, 212 Estimativa clínica básica, 234 Estimulação cognitiva, 185 Evidência, 102, 103 Exame(s) – clínico prévio à avaliação da função da deglutição, 127 – instrumentais para o diagnóstico da disfagia orofaríngea, 71, 93 Exercícios – de força e resistência, 159 – para adequação dos achados fisiológicos, 185 – para amplitude de movimento, 158 – para coordenação respiratória e força da musculatura expiratória, 161 – para elevação laríngea, 160 Explanação, 26

F Fases da deglutição, 4, 11 – antecipatória, 4 – esofágica, 6, 80 – faríngea, 5, 79 – oral, 79 – – propriamente dita, 5 – preparatória oral, 4, 78 Finitude, 120 Fisiologia da deglutição, 3 Fisiopatologia da deglutição orofaríngea, 3, 7

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Fonoaudiologia, 19 – nos cuidados paliativos, 221 Fonoaudiólogo, 243 Fonoterapia, 154 Formação acadêmica em disfagia orofaríngea, 20

G Gastrenterologia, 249 Gastronomia hospitalar, 262 Gerenciamento, 143 – e reabilitação da disfagia orofaríngea no adulto, 137

M Manobra(s) – compensatória, 184 – de limpeza, 233 – de proteção, 232 – posturais, 232 Mendelsohn, 233 Mensuração volumétrica, 234 Metodologias de aprendizagem, 23 Miastenia grave, 60 Miopatias inflamatórias, 60 Miosite por corpos de inclusão, 60 Modalidades de acompanhamento, 143 Modelos de regressão, 105

Mudanças de consistência e restrição dos

Hemodinâmica, 17 Hospital terciário, 140 Hospitalização, 119

alimentos, 185

Neuroplasticidade, 142

I Indicadores, 34 – clínicos para o atendimento fonoaudiológico, 64 – de performance diagnóstica, 104 – de qualidade no gerenciamento da disfagia orofaríngea, 33 – de saúde, tipos de, 35 – fonoaudiológicos nas disfagias orofaríngeas, 36 Influências de desenvolvimentos iniciais, 213 Instrumentos para rastreamento e avaliação clínica da disfagia orofaríngea em adultos, 43 Interação entre o fonoaudiólogo e o nutricionista nos cuidados com os pacientes com disfagia orofaríngea, 244 Intubação orotraqueal, 64 – e sedativos, 65

Nortriptilina, 236 Nutrição, 257

O Objetivo de aprendizagem, 23 Obstruções do trato digestivo, 134 Osteófitos, 59 Otorrinolaringologia, 231

P Paresia ou paralisia faringolaríngea, 59 Parkinsonismo, 59 Participação da enfermagem no tratamento do paciente com disfagia orofaríngea, 246 Penetração – e aspiração, 85 – laríngea, 8 Perfil da população, 139

J Jejunostomia, 133

L Lateralização mandibular, 158

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Pergunta PICO, 102 Prática – baseada em evidências, 100 – sob supervisão, 26 Princípios de reabilitação, 157 Procedimentos terapêuticos, 157

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Índice

Produção salivar, 239 Programa de reabilitação em disfagia no contexto de hospitais terciários, 143 Protocolo – como medida de qualidade, 38 – de prevenção de broncoaspiração, 38 Protrusão mandibular, 158

Q Qualidade – de vida em deglutição, 129 – em serviço de saúde, 33 Quantificação clínica rigorosa, 234 Queixo baixo, 232 Quimioterapia, 125

R Radioterapia, 125 Reabilitação, 144 – da deglutição do indivíduo com doença pulmonar obstrutiva crônica, 199 – na disfagia orofaríngea – – nas doenças cardiovasculares, 203 – – nas doenças neurodegenerativas, 171 – – no acidente vascular encefálico, 165 Recomendações da American SpeechLanguage-Hearing Association, 101 Recusa alimentar, 177 Redução de consciência ou cognição, 134 Remodelamento da unidade motora, 212 Resíduos na faringe, 7

S Sarcopenia, 211 – e a disfagia orofaríngea no ambiente hospitalar, 211 Sedativos, 65 Sialorreia, 233 Simulação, 24 Síndrome geriátrica, 213 Síntese proteica e regeneração, 212 Sistema cardiovascular e deglutição, 203 Supersupraglótica, 233 Supraglótica, 232

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T Team based learning (TBL), 23 Técnica de finger foods, 176 Tempo de duração do exame, 74 Teoria(s) – dos 5 Es de aprendizagem, 24 – que respaldam a aprendizagem experiencial, 22 Terapia – nutricional, 243 – profilática em pacientes submetidos à radioterapia exclusiva, 161 Teste(s) – de hipótese, 105 – do corante azul, 153 Tomada de decisão clínica, 99 Toxina botulínica, 237 Tração – com dedos, 158 – com espátulas, 158 Trânsito do alimento, 239 Traqueostomias, 67 Tratamento – cirúrgico da disfagia, 239 – das disfagia(s), 154 – – orofaríngea, 233 – – sarcopênica, 219 – fonoaudiológico – – acompanhamento ambulatorial (fase inicial) – – – na doença de Alzheimer, 173 – – – na doença de Huntington, 184 – – – na doença de Parkinson, 179 – – – na esclerose lateral amiotrófica, 189 – – ambulatorial com internações hospitalares e/ou domiciliares (fases intermediária e avançada) – – – na doença de Alzheimer, 176 – – – doença de Huntington, 185 – – – na doença de Parkinson, 181 – – – na esclerose lateral amiotrófica, 189 Traumatismo cranioencefálico, 13 Treinamento da equipe de nutrição, 262 Triagem de risco nutricional e disfagia, 257 Tumor(es), 124 – de cabeça e pescoço, 16 – do sistema nervoso central, 13

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Disfagia Orofaríngea no Adulto em Ambiente Hospitalar — Da Unidade de Terapia Intensiva ao Sistema Ambulatorial

U Unidade(s) – de cuidados prolongados, 167 – de terapia intensiva, 167 – – para o sistema ambulatorial, 17 – de urgência e emergência, 166 Uso de protocolo nas disfagias orofaríngeas, 38

V Ventilação, 17 Via(s)

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– aéreas inferiores, 239 – de alimentação, 132 – gastro, 133 – nasoenteral, 132 – parenteral, 132 Videoendoscopia da deglutição, 93, 128 – consistências e volumes dos alimentos ofertados na, 95 – corante artificial nos alimentos durante a, 95 – histórico da, 94 – no laboratório de disfagia, 94 Videofluoroscopia da deglutição, 71 – em CCP, 128

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Áreas de interesse Fonoaudiologia Terapia Nutricional

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