9789180024662

ÄLSKADE HATADE ANTIDEPP

älskade hatade ANTIDEPP

André Marx

© André Marx, 2024 Mondial, Stockholm

omslag: Kristin Lidström

sättning: Gustav Schiring

Tryckt hos Livonia (Lettland) 2024

isbn: 978-91-8002-466-2

INNEHÅLL

I know that most men, including those at ease with problems of the greatest complexity, can seldom accept even the simplest and most obvious truth if it be such as would oblige them to admit the falsity of conclusions which they have delighted in explaining to colleagues, which they have proudly taught to others, and which they have woven, thread by thread, into the fabric of their lives.

leo tolstoj

INLEDNING

VAR TIONDE SVENSK tar antidepressiva läkemedel. Det är alltså ganska sannolikt att du själv eller någon i din närmaste bekantskapskrets gör det, eller både och. Om du är kvinna är chansen dubbelt så stor att du får antidepressiva utskrivna som om du är man. Kanske har du vänner, kollegor eller familjemedlemmar som får behandling? Det finns gott om parrelationer där den ena partnern aldrig upplevt hur den andra är utan antidepressiva och, omvänt, många par som erfar skillnaden när den ena partnern börjat medicinera under relationens gång. Runt omkring dig – på jobbet, i skolan eller i bekantskapskretsen – finns sannolikt flera personer som har medicinerat under hela den tid du känt dem.

Med andra ord har de allra flesta i vårt land en relation till antidepressiva. De har på några årtionden gått från att enbart användas i sällsynta fall till att bli ett av våra allra vanligaste läkemedel. Från 1960-talet till mitten av 1980-talet låg förskrivningstalen på en relativt konstant nivå. Sedan hände något. I Sverige ökade förskrivningen med 400 procent mellan åren 1990 och 1998.1 Här skrivs bara blodtrycksmedicin, smärtstillande, antibiotika och allergimedel ut i större volymer.2

Hur blev det så?

Det finns flera förklaringar. En är att man med tiden började behandla patienter med lindrigare symtom i stället för enbart dem med svårare depressioner, en annan att behandlingstiderna blivit allt längre. När antidepressiva läkemedel först lanserades var de tänkta att användas i högst några månader. Idag har mer än hälften av alla svenskar som medicinerar med antidepressiva gjort det i över

nio år.3 En annan viktig orsak till ökningen är att antidepressiva läkemedel gradvis kommit att användas för att behandla betydligt fler diagnoser än bara depression. Numera förskrivs de även för att lindra symtom vid bland annat panikångest, tvångssyndrom, bulimi, premenstruellt syndrom, beroendesjukdom, posttraumatisk stress, olika typer av smärttillstånd och generaliserat ångestsyndrom.

Bland svenskar som är 85 år eller äldre tar mer än var tredje kvinna och nästan var fjärde man antidepressiva läkemedel.4 Dessutom skrivs de ut till allt fler unga patienter. Barn och ungdomar är den åldersgrupp där behandling med antidepressiva ökar allra mest.

Läkare och psykiatriker förklarar, och försvarar, ofta den ökade förskrivningen med att stigmat kring psykisk ohälsa minskat i samhället. Det gör att fler vågar söka hjälp och att fler får tillgång till behandling. Det är förstås en viktig poäng. Delar av den psykiska ohälsan är mindre tabubelagd idag jämfört med för bara några årtionden sedan, och det är en positiv utveckling för folkhälsan.

Men att fler söker vård innebär inte per definition att behandling med antidepressiva är rätt vård. Ett tänkbart skäl till att vi ens har förmågan att uppleva besvärliga psykiska symtom skulle kunna vara att de genom evolutionens gång fyllt en skyddande funktion genom att signalera till oss om att något inte står rätt till i våra liv – något som vi därför behöver ändra på – eller för att göra vår omgivning uppmärksam på att vi behöver stöd och tröst. Vi kanske befinner oss i en destruktiv kärleksrelation, blir utsatta för mobbning, vantrivs på vår arbetsplats, har blivit lämnade av någon vi älskar eller känner oss isolerade och ensamma under vår föräldraledighet. Det kan göra att vi blir deppiga, oroliga, ångestfyllda, lättirriterade, får kroppsliga symtom eller sover sämre. Om så är fallet kan ju antidepressiva riskera att motverka den skyddande funktion som obehagliga känslor utgör. Samtidigt finns det många som upplever att antidepressiva gett dem energin och styrkan att ta sig ur kriser och dåligt mående.

Våren 2018 valde jag att överge en karriär inom akutsjukvården och tog i stället klivet ut i primärvården. Jag ville lära känna patienterna jag behandlade och följa dem över tid. Även om en biologisk syn på psykiskt lidande varit dominerande under läkarutbildningen upplevde jag det lite som en chock att som relativt nyutbildad läkare börja jobba inom primärvården. Var och varannan patient stod på antidepressiva. Inte för att jag nödvändigtvis motsatte mig behandlingen för dem som verkade behöva det – men den kollektiva vårdapparatens förhållningssätt till frågan kändes oroväckande avslappnad. Beslut om insättning av antidepressiva fattades lättvindigt, som om det existerade ett naturligt samband mellan lidandet och medicineringen.

Jag träffade många som tagit sina mediciner i åratal. Visst fanns det de som beskrev att livet äntligen hade blivit hanterbart, som såg det som sin livlina. De flesta tillhörde dock en annan kategori. Som Agneta, vars skilsmässa utlöste den förmodade depressionen som föranledde att hon började ta antidepressiva. Nu, tio år senare, kvarstod medicineringen. Och Rolf, som för några år sedan börjat medicinera för att han blivit deppig under tiden han var arbetslös, men som för länge sedan hade hittat ett nytt jobb. Hade Agneta och Rolf kunnat klara sig lika bra med annan behandling? Jag satt inte inne på svaren, men en viss skepsis hade börjat smyga sig in i mitt medvetande.

Fast allt började egentligen tidigare. Långt tidigare. Under uppväxten hade mina föräldrar, särskilt min far, från tidig ålder uppmuntrat både mig och min äldre bror att dela med oss av våra inre tankar och känslor. Man måste ju prata om saker! Ingen mår bra av att hålla det inom sig. Min fars eget brinnande intresse för att diskutera livets frågor bidrog till min yrkesmässiga vurm för psykisk ohälsa, och för samtalet som behandlingsmetod.

Det hade jag fortfarande med mig i bakhuvudet när jag 2019

tillbringade tre månader på en psykiatrisk öppenvårdsmottagning

i norra Stockholm, som ett led i min specialistutbildning för att bli allmänläkare. Patienterna på mottagningen var diagnostiserade med olika typer av depressioner och bipolära tillstånd. Eftersom det rörde sig om en utbildningstjänst hade jag generöst med tid för varje patient och för reflektion och fördjupning. Det var många gånger nödvändigt då en del patientjournaler kunde omfatta hundratals sidor text till följd av vissa patienters flera decennier långa resa i psykiatrin. Inom några veckors arbete kunde jag skönja ett mönster hos patienterna:

• Medikaliseringen av deras lidande var många gånger påtaglig. Inte sällan hade patienterna och deras anhöriga helt uppslukats av de diagnoser de fått – på bekostnad av vilka de var som människor innan de fick diagnoserna.

• Kontinuiteten i vårdkontakterna var närmast obefintlig. Ofta suckade patienterna uppgivet när jag presenterade mig. »Vad hände med den förra läkaren jag hade?«

• Handläggningen var i princip densamma för alla patienter med samma diagnos. Man tog liten hänsyn till deras vitt skilda bakgrundshistorier och orsakerna till att de hamnat i psykiatrin. Svaret var alltid antidepressiva och andra typer av läkemedel i olika kombinationer.

• Nästan inga patienter hade fått adekvat psykoterapi, trots att var och varannan jag frågade visade intresse för det, och trots att vi befann oss på en specialistmottagning.

• Drastiska försämringar av patienternas mående, som många gånger resulterade i inläggning på sjukhus, korrelerade ofta med att de själva eller deras läkare abrupt hade satt ut en eller flera av deras mediciner.

De tre månaderna i psykiatrins öppenvård skakade om mig. Det var uppenbart att vården hade gått vilse någonstans på vägen – även om intentionerna varit goda från början.

Mina erfarenheter ledde så småningom till att jag tillsammans med den erfarne psykiatrikern Göran Högberg startade Sveriges första och vid tidpunkten enda offentligt finansierade nedtrappningsmottagning för psykofarmaka i Björkhagen i Stockholm. De bristande kunskaperna inom vården hade orsakat ett omfattande vårdbehov. Någon behövde ta emot och behandla patienter som, på grund av att deras hjärnor blivit för tillvanda vid medicinerna, inte förmådde sluta. Vi hoppades både kunna hjälpa patienterna och själva dra lärdomar som kunde vidareförmedlas till den övriga vården.

Det tog inte lång tid förrän mottagningen blev nedringd av patienter från hela Sverige. Flera som bodde i andra delar av landet erbjöd sig till och med att flytta till Stockholm för att få hjälp på mottagningen. Inställningen inom läkarkåren var dock inledningsvis mer reserverad, särskilt inom specialistpsykiatrin. Det var tydligt att vi hade börjat uppmärksamma ett problem som man på flera håll gärna blundade för, på både individ- och systemnivå.

Gradvis började dock den allmänna inställningen att mjukna.

Under mottagningens sista år kom det remisser och samtal från allt fler läkare som önskade hjälp med sina patienter och psykiatrin började hänvisa patienter direkt till oss. Hösten 2023 beslutade ledningen på vårdcentralen där mottagningen låg att den skulle läggas ned. Ett viktigt skäl var att vårt arbete var både komplicerat och resurskrävande, och en alltför stor uppgift för en enda mottagning i hela landet att sköta.

Men patienternas behov finns fortfarande kvar.

Under mina år som läkare har jag insett att antidepressiva är ett av våra mest mytomspunna läkemedel. Och ett av de mest missförstådda. Samlingsnamnet »antidepressiva« bidrar till förvirringen. För många inger nog ordet antidepressiva en känsla av att läkemedlen »tar bort« depression, på samma sätt som antibiotika råder bot på bakterier eller antiinflammatoriska preparat dämpar

inflammation. Det vore logiskt om det förhöll sig på det sättet. Anti betyder ju mot. Men förutom de språkliga likheterna finns det inte många beröringspunkter mellan hur dessa läkemedel fungerar, något vi kommer titta närmare på längre fram i boken.

Kanske känner du att du inte riktigt vet vad antidepressiva är, eller är insatt i debatten som omgärdar dem? Det är inte så konstigt. Kunskapen är generellt låg och de felaktiga föreställningarna åtskilliga, även bland vårdpersonal. Antidepressiva är en grupp läkemedel med mängder av individuella effekter och biverkningar, och för den som inte är insatt i forskningen är det svårt att bilda sig en uppfattning. Mycket av den litteratur som finns publicerad i Sverige tillför förvånansvärt lite i förståelsen av dem. Det gäller även det mesta som uttalas i den offentliga samhällsdebatten. Bilden av antidepressiva blir inte sällan direkt vilseledande.

Med den här boken hoppas jag kunna bidra till att höja kunskapsnivån hos allmänheten kring de här läkemedlen, genom att förklara vad de är och vad de gör. Innehållet bygger på forskning och beprövad erfarenhet. Namnen på de patienter som nämns är dock utbytta. Tanken är att du som läsare – oavsett om du själv medicinerar, har anhöriga som gör det eller bara är nyfiken – ska få djupdyka i vad vi egentligen vet om de här substanserna. Visste du till exempel att antidepressiva läkemedel har en snårig historia full av tillfälligheter – och med koppling till ett raketbränsle som användes under andra världskriget?

Vi tar det från början.

DEL 1

EN OTIPPAD FRAMGÅNGSSAGA

FRÅN RAKETBRÄNSLE TILL PILLER MOT DEPRESSION

KÄNNER DU TILL preparatet Prozac? Det är i så fall en bra start. För Prozac förändrade allt. Det var nog få som kunde förutspå vilken genomgripande omvandling av synen på psykisk ohälsa som skulle följa när Prozac, eller fluoxetin som själva läkemedlet heter, lanserades i USA år 1988. Det presenterades som en mirakelmedicin mot depression1 och sedan dess har antidepressiva gjort en makalös resa. Prozac och efterföljarna har fått ett sällan skådat genomslag. Idag finns en uppsjö av olika läkemedelsgrupper som kallas »antidepressiva«, men det är tre av dem som historiskt sett utmärkt sig; de tricykliska läkemedlen, monoaminoxidashämmare (MAOI) och selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI). De sistnämnda har närmast blivit synonyma med antidepressiva. Antidepressiva tillhör numera de allra mest sålda läkemedlen. De har letat sig in i vår samtid, i våra liv och i populärkulturen.

Men historien kunde ha sett helt annorlunda ut – ledningen för läkemedelsbolaget Eli Lilly var nämligen redo att skrota Prozac innan det ens lanserats. Testerna misslyckades gång på gång. Samtidigt hade den obehagliga biverkningsprofilen blivit alltmer uppenbar. Tanken på att acceptera nederlaget och börja om från början satt dock långt inne för de projektansvariga för fluoxetin. Konkurrenterna var redan i full gång med att testa sina SSRIläkemedel, och processen att forska fram ett nytt läkemedel och få det godkänt var både tidskrävande och dyr.2 Om man åtminstone kunde påvisa en liten effekt i någon studie skulle smart marknadsföring sköta resten. För att lindra de psykiska biverkningarna

började man därför framgångsrikt behandla vissa av patienterna med lugnande bensodiazepiner. Till slut fick man napp. Vid mild depression lyckades fluoxetin med knapp marginal slå placebo i enstaka studier. Mycket tid och pengar lades sedan på att komma på ett namn som skulle tilltala konsumenterna. Man landade i Prozac.

Fluoxetin var långt ifrån det första antidepressiva preparatet, och föregångarna hade inte varit några ekonomiska framgångssagor. Många inom läkemedelsbranschen ansåg att marknaden helt enkelt var för liten. Depression betraktades inte som ett vanligt förekommande tillstånd ute i samhället. Men det ändrades nu. För under de första två åren som Prozac fanns på marknaden skrevs i genomsnitt 650 000 recept ut i månaden.3 Som vi ska se handlade succén inte om att Prozac var mer effektivt än föregångarna, eller att det hade mildare biverkningar. I stället kan försäljningen i hög grad knytas till framgångsrik marknadsföring. Det förändrar dock inte faktumet: Med Prozac fick läkemedelsbehandling mot depression sitt definitiva genombrott. Antidepressiva normaliserades.

Men historien om antidepressiva läkemedel startade alltså långt tidigare. Upptäckten av de första tricykliska läkemedlen kom att utgöra startskottet för den biologiska psykiatrin och har inspirerat utvecklingen av åtskilliga antidepressiva sedan dess. Och som så mycket i medicinhistorien började det med en ren tillfällighet. Den psykofarmakologiska revolutionen kan sägas ta avstamp 1950 i och med upptäckten av antihistaminen klorpromazin. Den framställdes av kemisten Paul Charpentier på läkemedelsbolaget Rhône-Poulenc.4 Bolaget var egentligen ute efter att ta fram nya läkemedel mot infektionssjukdomarna malaria och sömnsjuka –men förhoppningarna om ett revolutionerande infektionsmedel uteblev och i stället upptäcktes antihistaminen klorpromazin. Ännu anade ingen vad upptäckten skulle komma att få för betydelse för patienter med ångest och depression.

Två år senare gjorde den franske kirurgen Henri Laborit ett antal tester med klorpromazin. Kanske kunde substansen hjälpa till att sänka kroppstemperaturen? I så fall skulle den kunna användas

som en tilläggsbehandling vid kirurgiska ingrepp, tänkte han. Till sin förvåning noterade han under studien att testpersonerna blev lugnare och mindre ångestfyllda när de fick substansen – utan att de samtidigt blev medvetslösa och slutade andas. Sporrad av sin upptäckt övertalade han några psykiatriker vid ett mentalsjukhus att testa behandlingen på en agiterad psykotisk patient. Effekten blev överväldigande god. Fler framgångsrika behandlingsförsök följde, och inom kort godkändes klorpromazin som psykiatriskt läkemedel. Det blev snabbt populärt, och mellan åren 1953 och 1955 spreds den nya behandlingen som en löpeld bland västvärldens mentalsjukhus. Patienter med ångesttillstånd, depression, manier och psykossjukdom kunde uppleva en dramatisk förbättring av läkemedlet. Klorpromazin var en framgångssaga, och år 1957 fick Laborit och två kollegor ta emot Laskerpriset – det finaste och mest prestigefyllda priset för medicinsk forskning efter Nobelpriset.5

Nu växte intresset hos läkemedelsindustrin för att hitta andra antihistaminer som kunde användas vid psykisk sjukdom. Läkemedelsbolaget Geigy lyckades framställa substansen G 22355, som senare fick namnet imipramin. Kemiskt hade imipramin flera likheter med föregångaren klorpromazin, och förhoppningen var att detsamma skulle gälla effekterna. Geigy gav psykiatrikern Roland Kuhn uppgiften att utforska imipramins egenskaper. De första att få testa den nya substansen var en grupp schizofrena patienter. Men resultaten från försöken var nedslående; imipramin tycktes inte lindra psykotiska symtom. I stället blev flera patienter agiterade och vissa rentav euforiska. Studien avbröts i förtid.6

Kuhn gav inte upp. Kanske skulle substansen kunna användas vid depression? Den hade ju trots allt aktiverande egenskaper. År 1955 började han testa imipramin på svårt deprimerade patienter. Vid den här tiden användes ännu inte placebo eller standardiserade skattningsskalor inom psykiatriforskning. I stället undersökte Kuhn dagligen varje patient enskilt, ofta vid flera tillfällen, och bedömde deras mående genom samtal. Även om resultaten varierade var det uppenbart att vissa patienter förbättrades dramatiskt. Studien

betraktades som en framgång, och Kuhn skickade en rapport till Geigy där han starkt förespråkade imipramin som ett potentiellt antidepressivt läkemedel.7,8

Hans resultat bemöttes dock med viss skepsis. Depression ansågs alltså inte vid den här tiden vara ett speciellt vanligt förekommande tillstånd, och i den mån det förekom var den rådande föreställningen att det orsakades av inre konflikter hos individen. Läkemedel kunde inte bidra med annat än symtomlindring, tänkte man.9 Ytterst få deprimerade patienter hospitaliserades, och de flesta av dessa behandlades med elchocksterapi.10 Trots det valde Geigy att gå vidare med imipramin, som därmed officiellt blev det första antidepressiva läkemedlet mot depression. Men lanseringen blev misslyckad – för snart kom en grupp andra läkemedel och sopade banan på marknaden: de lugnande bensodiazepinerna. Hade det inte varit för lanseringen av ytterligare ett antidepressivt läkemedel är det tveksamt om imipramin hade använts överhuvudtaget.11

Det rör sig om MAO-hämmarna.

Den 8 september 1944 slog den första ballistiska roboten av modell V-2 ned i London. Överljudsroboten var ett ingenjörstekniskt mästerverk – och ett dödsredskap. V-2-attackerna spred skräck. Den höga hastigheten gjorde robotarna omöjliga att försvara sig mot. Men Nazityskland hade ett problem: Raketbränslet började ta slut. Lösningen stavades hydrazin. Den cancerframkallande och högexplosiva vätskan hade utvecklats av tyska kemister i slutet av 1800-talet. Basen var ammoniak, som kunde tillverkas industriellt i stora mängder.

Efter Nazitysklands fall hamnade raketbränslet i händerna på de allierade ländernas kemi- och läkemedelsföretag – bland annat fick det schweiziska läkemedelsbolaget Hoffman-La Roche, allmänt känt som Roche, köpa stora mängder till reducerat pris. Ur hydrazin