PROBLEMÁTICAS BIOÉTICAS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA: EL ESTUDIO PATOLÓGICO INVOLUNTARIO EN EL ABORTO VOLUNTARIO
Autor: Dr. Julián Arévalo
En este ensayo se aborda una problemática invisible dentro de la especialidad médica anatomía patológica (patología) y de la salud pública: el destino del material biológico producto de una interrupción legal del embarazo (ILE) y, próximamente, de una interrupción voluntaria del embarazo (IVE) que requieran internación hospitalaria. Se introduce la noción de “estudio patológico involuntario” y desde allí se ejercita la bioética en el contexto de esta especialidad médica. Se parte de un supuesto teórico, el cual sostiene que la remisión a un laboratorio de patología de toda muestra proveniente de una IVE (y su estudio patológico en sí) se realiza sin el consentimiento de la persona gestante y bajo ningún sentido médico, siendo su uso puramente por cuestiones legales y posibles -o imaginados- futuros juicios de mala praxis.
PALABRAS CLAVE
Bioética / anatomía patológica / interrupción voluntaria del embarazo / aborto Introducción
La anatomía patológica o patología es la especialidad de la medicina que tiene por función el estudio e interpretación de los procesos mórbidos que se pueden desarrollar en los tejidos, a partir de la observación microscópica de muestras provenientes de piezas quirúrgicas, biopsias, citologías y autopsias. Si bien se ocupa de varios aspectos relativos a las enfermedades, se centra sobre todo en el estudio de los cambios estructurales (morfológicos) con el objetivo de intentar arribar a (o descartar) un diagnóstico de una determinada enfermedad (1). Para esto, su práctica diaria incluye el análisis macro y microscópico de muestras biológicas (tejidos, células, órganos y cadáveres) —pertenecientes a una persona— que se obtienen durante un procedimiento médico invasivo (cirugía, biopsia guiada por estudio de imágenes, biopsia fibroendoscópica, punciones, aspiraciones, raspados, cepillados, autopsias, entre otros).
Si bien el médico patólogo1 no trata directamente con el paciente (por excepción de un cadáver en una autopsia), en su relación con la muestra biológica, la anatomía patológica acarrea varias cuestiones bioéticas. Un dato no menor es que la actividad del patólogo (como la de todo médico) se orienta hacia al bien del paciente, debiendo respetar su dignidad y
sus decisiones y, por lo tanto, debiendo tratar a la muestra biológica como tal, es decir, como parte o como un trozo de una persona que está siendo atendida en el sistema de salud.
Dado que la bioética es una disciplina de análisis crítico y reflexión sistemática sobre las prácticas en torno a la salud (2) y al cuerpo humanizado (3), en este trabajo se procura tratar la problemática del aborto voluntario2 en anatomía patológica desde la bioética, reflexionando sobre el manejo de muestras biológicas (restos ovulares o placentarios, tejido embrionario o fetal) y el proceso de consentimiento informado (CI) en la IVE que requiere internación con aspiración manual endouterina (AMEU) o con legrado evacuador.
Preguntas que guían este trabajo.
1) ¿Qué objetivo persigue el estudio patológico3 de un aborto producto de una IVE que requiere AMEU o legrado evacuador?
2) ¿La persona gestante tiene derecho a negarse a que se realice un examen patológico al material de su aborto voluntario?
3) ¿Cómo llevar a cabo el proceso de CI para conservar (almacenar en condiciones adecuadas) una muestra procedente de una AMEU o legrado por IVE y utilizarla para futuras prácticas pedagógicas?
Se intentará abordar estas preguntas desde el principio de autonomía, el respeto por la dignidad de las personas, el concepto de CI, el manejo de la información médica y la ética feminista, rozando otras cuestiones bioéticas que indudablemente irán surgiendo, a modo de nuevas preguntas, mientras se exploran algunas incoherencias y contradicciones, o en todo caso incertidumbres, que habitan en los pliegues de la ley nacional de IVE (2021).
Fundamentación y supuestos.
La fundamentación del problema parte de mi experiencia personal como médico patólogo en un Servicio de Patología de un hospital público y de un laboratorio privado de patología. Durante mi práctica he constatado que los informes patológicos de los abortos incompletos espontáneos y de los abortos -supuestamente- no judicializados4 provenientes de una ILE, se acumulan en la oficina de administración del Servicio o en la secretaría del laboratorio privado, no siendo retirados por la persona gestante ni por el médico tocoginecólogo solicitante de dicho estudio, lo
que motiva mi hipótesis de un posible incumplimiento del artículo 5° de la Ley 26529 sobre “Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud” y del artículo 59° del Código Civil y Comercial de la Nación, y, próximamente, con los artículos, 5°, 6° y 7° de la Ley 27610 sobre el “Acceso a la Interrupción Voluntaria del Embarazo”.
A su vez, esta hipótesis nace de un primer supuesto: que los restos ovulares (como se le dice en anatomía patológica a todo material proveniente de un aborto) son “subestimados” como material biológico, tanto por los médicos tocoginecólogos como por los patólogos, violando así el respeto a la dignidad de las personas, el cual nos exige, al menos a los patólogos, tratar dicho material según el -supuesto- fin para el cual fue remitido a anatomía patológica (efectuar un examen patológico), debiéndose, por lo tanto, asegurarse el cumplimiento de todas las etapas involucradas en dicho estudio (4). En este sentido, cabe destacar lo expresado por Cusí Sánchez y Álvarez Alegret en el Libro Blanco de la Anatomía Patológica en España (2009):
El respeto a la dignidad de las persona nos exige dar al tejido que recibimos el uso para el que fue obtenido y asegurar la calidad en todas las etapas de su procesamiento y diagnóstico: la identificación correcta de las muestras en todas las etapas del proceso, un almacenamiento y procesamiento adecuados a la finalidad que se pretende, el mantenimiento de la confidencialidad y la emisión de informes correctos, velando porque se hallen a disposición del paciente en el lugar momento adecuados (p. 253)
Por último, este primer supuesto también nace de una opinión, factible de ser investigada: ante el vacío ético-legal en relación al destino final del material de un aborto voluntario obtenido de una AMEU o legrado, el médico tocoginecólogo efector, ante la duda e ignorancia ético-legal o, incluso, por inercia institucional, decide enviar ese material al laboratorio de anatomía patológica para que en algún lado (el laboratorio de patología sería ese “algún lado”) quede registrado que dicho material fue extraído, desestimando lo que realmente quiere hacer la persona gestante con ese material: si tirarlo a la basura de residuos orgánicosbiológicos, si llevárselo a su casa (y hacer lo que quiera), si donarlo a la docencia o si someterlo a un examen patológico.
Para los patólogos, no es ninguna novedad que los laboratorios de patología cumplan, además, el rol de “basurero hospitalario”. A los laboratorios de anatomía patológica no solamente se remiten las muestras que
realmente merecen ser analizadas histopatológicamente sino también aquellas muestras que lo colegas (no patólogos) no saben qué hacer con ellas o que intuyen que pueden acarrear futuros problemas legales, como por ejemplo las trompas uterinas provenientes de una ligadura de trompas, la porción de conductos deferentes obtenidos de una vasectomía, las placentas sin complicaciones sistémicas, los órganos extirpados quirúrgicamente de pacientes accidentados fuera del hospital, sea por traumatismos, accidentes de tránsito o heridas de arma blanca, las autopsias de fetos fallecidos fuera del hospital y el material de un aborto voluntario, entre otras.
La problemática planteada en este trabajo suele presentarse a diario en la tarea rutinaria de un laboratorio de patología. Sin embargo, dado que “la rueda sigue girando” y porque lo que no se visibiliza no existe, evidentemente no repercute en lo cotidiano de la comunidad. No obstante, como expresa Luna (1996), para revertir algunas situaciones se “requiere gestos de decisión política y la modificación de hábitos fuertemente consolidados” (5). Ya veremos cómo algunas prácticas realizadas dentro del quirófano están fuertemente consolidadas y repercuten tanto en las personas gestantes (pacientes5) como en los médicos patólogos.
Tanto en el artículo 5°, capítulo III, de la Ley de Derechos del Paciente (2009) como en el artículo 59°, capítulo 3, del Código Civil y Comercial de la Nación (2014) se lee que el CI para actos médicos es la “declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente (…),
emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente, información clara, precisa y adecuada con respecto a: a) Su estado de salud; b) El procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos perseguidos; (…) (6, 7).
Del mismo modo, en el artículo 5° de la Ley 27610 de “Acceso a la Interrupción Voluntaria del Embarazo” (2021) se establece que se deben garantizar las siguientes condiciones mínimas y derechos: trato digno, privacidad, confidencialidad, autonomía de la voluntad, acceso a la información y una práctica de calidad (8).
En la República Argentina, se pueden encontrar publicaciones sobre las consideraciones éticas en relación a los biobancos (véase, por ejemplo, Puricelli, 2015) y al CI para las investigaciones biomédicas en seres humanos (véase, por ejemplo, la Comisión ad hoc de Biobancos del Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación, 2021) (9, 10); no obstante, resulta dificultoso hallar publicaciones que traten las cuestiones éticas en torno a la tacoteca6 y al CI asistencial. En anatomía patológica, cuando hablamos de biobancos nos referimos al excedente de la muestra y no a la muestra en sí, es decir, a lo que sobra de la muestra que fue utilizada para fines diagnóstico-asistenciales. En cambio, el estudio patológico se realiza sobre la muestra propiamente dicha, la cual, una vez finalizado el diagnóstico y confeccionado el informe médico, será conservada en la tacoteca en forma de bloque (taco) en beneficio del paciente para una posible reevaluación del caso, interconsulta o aplicación de nuevas tecnologías diagnósticas y en beneficio también del servicio de patología que podrá utilizar dicha muestra con fines pedagógicos.
Una de las autoras que ha tratado el tema del CI clínico-asistencial general es Costa (2008), quien se pregunta: “¿Bajo qué condiciones puede uno concluir que se ha producido un consentimiento informado válido en el marco de la atención clínica?” (11). La autora expone tres requisitos ampliamente consensuados que deberían cumplirse para ello:
a) Que el médico brinde la información adecuada sobre la situación.
b) Que el médico no ejerza coerción para consentir un tratamiento (y un diagnóstico);
c) Que el médico se asegure de que el paciente sea competente para decidir.
Me detendré en el primer requisito, ya que el segundo y el tercero suelen vincularse sobre todo con la amenaza de que un posible daño ocurriera ante la negativa de consentir un tratamiento (y en este caso, tanto la negativa como la aceptación de efectuar un examen patológico no modifica la salud física de la persona gestante) y con la capacidad de decidir racionalmente sobre un tratamiento (y no sobre un diagnóstico), respectivamente.
Con respecto a la primera condición, para efectuar un proceso de CI asistencial válido, Costa considera que
una información adecuada implicaría aquellos datos que una persona racional querría saber y comprender antes de decidir, incluyéndose al diagnóstico en este tipo de información. Al respecto, la pregunta que puede desprenderse es la siguiente: ¿qué cuestiones histológicas o patológicas querría saber una persona gestante sobre el material de su aborto voluntario? La autora agrega que la racionalidad de una decisión también involucra el rechazo a un test diagnóstico que promete pocos beneficios o que, incluso, conlleva más incertidumbres que claridades. Si bien lo anterior suele aludir a los test genéticos, el estudio patológico de un resto ovular proveniente de una IVE e ILE perseguiría un supuesto diagnóstico que, más allá de lo aporético de no contener patología alguna, no tendría ningún beneficio para la persona gestante. En este misma línea de investigación, Castiel sostiene que “la tecno-iatrogenia actual incluye no solo los daños producidos por el tratamiento de una enfermedad sino también los daños provocados por un exceso de diagnóstico en esta cultura del riesgo patológico” (12, 13).
Los requisitos anteriores están íntimamente ligados con el principio de autonomía, uno de los cuatro principios del enfoque principista de la bioética propuesto por Beauchamp y Childress (2012). “La propuesta de Beauchamp y Childress no representa un análisis o teoría ética completa o acabada (…) sino que está pensada únicamente para cuestiones de ética biomédica e investigación. Desarrollan un marco teórico para poder identificar, resolver y analizar los problemas morales que surgen en el ámbito de la salud” (14). Desde este punto de vista, el problema planteado en este trabajo representa una cuestión de ética médica que surge como problema moral en el contexto de la práctica asistencial hospitalaria.
La autonomía representa el gobierno de uno mismo y de sus propias acciones, incluidas los resultados de esas decisiones y acciones (15). Para Beauchamp y Childress, la autonomía es un concepto amplio construido desde varias ideas y que se va especificando en función de objetivos concretos, es decir, la autonomía de una acción (en este caso, la acción de la persona gestante sería decidir sobre el destino de su material abortado, si enviarlo a anatomía patológica o no enviarlo) se debería analizar en función de sus agentes, los cuales actuarían: a) intencionadamente; b) con conocimiento, y c) sin coerción (16). Los autores remarcan que la intencionalidad de una acción no tiene grados: las acciones son o no son intencionadas. No obstante, es claro que la intencionalidad de decidir sobre el destino del material biológico obtenido de un aborto voluntario está directamente suprimida
Sobre “consentimientos informados”, “autonomías” y otras cuestiones…
cuando a la persona gestante no se le informa sobre la posibilidad de dicho destino.
El principio de autonomía se relaciona con el respeto por la dignidad de las personas, concepto devenido en un valor fundamental, exclusivo e interno del ser humano (17). El concepto de dignidad exige tratar a toda persona como un fin en sí mismo y nunca como un medio. Immanuel Kant (s/f) ha sentenciado: “En el reino de los fines todo tiene o un precio o una dignidad. Aquello que tiene precio puede ser sustituido por algo equivalente, en cambio, lo que se halla por encima de todo precio y, por tanto, no admite nada equivalente, eso tiene una dignidad. (…). Aquello que constituye la condición para que algo sea fin en sí mismo, eso no tiene meramente valor relativo o precio, sino un valor interno, esto es, dignidad” (18). En relación a la problemática planteada, el respeto por la dignidad de las personas prohíbe utilizar a la muestra —y/o a la persona gestante— meramente como un medio para los fines de otros. En este caso, hipotéticamente, el fin de los médicos tocoginecólogos efectores de la AMEU o el legrado podría ser registrar, para un supuesta protección legal, que el material del aborto voluntario fue extraído, mientras que el fin de los médicos patólogos podría ser utilizar el material almacenado en la tacoteca para la enseñanza de la histología normal y para eventuales investigaciones.
Beauchamp y Childress (2012) sostienen que “ser una persona autónoma” no es lo mismo que “ser respetado como una persona autónoma” y que este respeto debe ser activo, no una simple pasividad, debiendo el médico garantizar las condiciones para que la decisión del paciente sea autónoma. Por lo tanto, se entiende que, en primer término, se le debe brindar a la persona gestante la información verídica y completa para que, en segunda instancia, esta pueda realmente elegir, y así, sí, la decisión tomada será intencionada. Al respecto, Beauchamp y Childress (2012) resumen:
Respetar la autonomía obliga a los [médicos patólogos y tocoginecólogos] a informar, a buscar y asegurar la compresión y la voluntariedad y a fomentar la toma de decisiones adecuadas. (…) La obligación de tratar a los demás como fines implica ayudarles a conseguir sus fines y defender su capacidad como agentes, y no simplemente no utilizarlos como medios para nuestros fines (Beauchamp y Childress, 2012)
Una de las formas de garantizar el respeto de la dignidad de la persona gestante es mediante el
-ya comentado y conocido- CI, entendiendo que este no es un simple papel ni una simple “toma de CI”, sino un proceso, en donde el profesional imparte la información completa, y la persona gestante, luego de comprender y asimilar dicha información, autoriza o no a realizar un examen patológico de su aborto, entendiendo que dicho examen conlleva posteriormente al almacenamiento inevitable de la muestra. El artículo 5° de la Ley 26529 define al CI como “la declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente (…) emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente, información clara, precisa y adecuada con respecto a: a) Su estado de salud; b) El procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos perseguidos7; (…)” (Ley N° 26529, 2009). Parecería ser que, en materia de aborto voluntario, el “procedimiento propuesto” haría alusión al tratamiento, en este caso a la AMEU o al legrado, y no al análisis patológico de la muestra. No obstante, ¿cuándo finaliza una AMEU o un legrado, cuando se extrae el material o cuando este llega a su destino? ¿Y cuál sería el destino de dicho material? ¿Anatomía Patológica, Residuos Biológicos o entregárselo a la paciente?
Del mismo modo, el artículo 59° del Código Civil y Comercial de la Nación define y establece las mismas condiciones que la ley anteriormente mencionada, agregando que “nadie puede ser sometido a exámenes o tratamientos clínicos o quirúrgicos sin su consentimiento libre e informado (…)” (Código Civil y Comercial de la Nación, 2014). Considerando al estudio patológico de un aborto voluntario como un examen clínico, las preguntan que surgen es las siguientes: ¿cuál sería el objetivo perseguido por la práctica? ¿A las personas gestantes se les informa que el material biológico obtenido del aborto voluntario por AMEU o legrado será analizado patológicamente -a pesar de no poseer patología alguna- y almacenado, y que, además, se confeccionará un informe patológico (con un diagnóstico) que formará parte de la documentación de su historia clínica?
Al respecto, la Ley 27.610 (2021) establece que la persona gestante tiene los derechos recientemente descriptos, los cuales vienen determinados por la Ley 26.529 y por el Código Civil y Comercial, pero no especifica que la paciente también tiene derecho a negarse a realizar un estudio patológico de su aborto y, por lo tanto, negarse al almacenamiento y conservación de dicho material. A su vez, el artículo 5° de esta ley para el acceso a la IVE se refiere a los derechos en la atención del aborto y postaborto que el personal de salud debe garantizar, entre los que se destacan el trato digno, la privacidad, la confidencialidad, la autonomía de la voluntad y el acceso a la
información, condiciones mínimas que, en caso deun aborto que requiere internación para AMEU o legrado, los médicos patólogos y tocoginecólogos deberían garantizar durante dicha atención (Ley N° 27610, 2021). Por lo tanto, el respeto de la dignidad de la persona gestante, en la relación médico tocoginecólogo-paciente o a través del vínculo entre el patólogo y la muestra, aparentemente no se cumpliría con un simple CI general para la IVE.
En este sentido, una cuestión particular es la especificidad del CI (en este caso, un CI para que la persona gestante decida realizar o no un estudio patológico al aborto voluntario), la cual, si bien puede estar implícita en el CI general de la práctica de la IVE, no quiere decir que se esté respetando la dignidad y la autonomía de la persona gestante, sino todo lo contrario, “porque si no se le plantea la cuestión, no podemos considerar que la ausencia de una negativa implique que [la persona gestante] esté consintiendo” (Beauchamp y Childress, 2012). De esta manera, realizar un examen patológico de una muestra de aborto por IVE y su posterior conservación en la tacoteca sin un proceso de CI específico para ello no está exento de inconvenientes. A su vez, la existencia de un informe patológico que utiliza terminología técnica, específica e incomprensible, en conjunto con la noticia de que “una parte de su propio cuerpo” será almacenada, podría acarrear consecuencias psicológicas negativas para la paciente, quien (con la IVE) quiso ponerle fin a un embarazo, o al inicio de una relación con ese producto (19).
El estudio patológico de un aborto voluntario también puede examinarse a la luz de lo que Costa (2008) caracteriza como “la revelación de la información médica más allá del CI” (11). Tomando el “principio de la evitación de sorpresas”, que si bien se aplica sobre todo a tratamientos y no a diagnósticos, la persona gestante que ha decidido voluntariamente abortar podría querer recibir cualquier información vinculada con la práctica que haga que, posteriormente, no se sorprenda por lo acontecido. En el problema planteado en este ensayo, una situación sorpresiva -que, en mi experiencia, ha ocurrido con algunos abortos por ILE- ha sido la siguiente: cuando desde el laboratorio de patología se le ha comunicado telefónicamente a algunas pacientes que el informe médico patológico de su aborto voluntario ya está listo y a disposición para ser retirado, ellas se han sorprendido expresando que no sabían que el aborto sería analizado patológicamente. Por esto, el principio de evitación de sorpresas podría aplicarse a una práctica de diagnóstico como el análisis patológico de un resto ovular por IVE.
¿Puede examinarse la problemática del estudio patológico involuntario en el aborto voluntario desde el principio de beneficencia? Para definir este principio, Florencia Luna (2008) retoma la concepción de Beauchamp y Childress y sostiene que (14):
(…) es aquel que señala la importancia de contribuir al bienestar de las personas (…) [y que] no hay cortes abruptos en el continuo que va desde la falta de daño [que implica el principio de no maleficencia] a la provisión de beneficios. Pero el principio de beneficencia demanda más, ya que requiere pasos positivos para ayudar a otros (éste es el caso de la prevención de daño y el quitar condiciones dañinas). (Luna, 2008, p. 62).
¿Cuál sería el bienestar que consigue la persona gestante con un estudio patológico de su aborto voluntario? ¿Qué daño se previene con este estudio?
Lo dificultoso de esta situación reside en que cuando se pretende examinar una acción médica desde el principio de beneficencia, se suele partir de un paciente, es decir, de una persona enferma, y que con dicha acción el médico procura actuar en función del mayor beneficio del paciente. Dado que el embarazo no deseado no es una enfermedad, el estudio patológico del aborto voluntario pierde su fundamentación lógica, por lo que la valoración desde el principio de beneficencia directamente no aplica para estos casos.
Quizás solamente desde una ética feminista se pueda llenar el vacío que existe sobre esta situación acontecida en la relación médico-paciente durante la IVE. Recuperando lo dicho por Sherwin, Salles (2008) expone que (20):
La cuestión ética aquí no es simplemente la de quién tiene el derecho a tomar la decisión sobre el cuidado de la salud del paciente, es decir, si defender la autonomía o el paternalismo en un caso particular. La cuestión es cómo fortalecer la capacidad de acción moral de la paciente, cómo ayudarla a tomar decisiones médicas que la van a beneficiar. Esta tarea requiere un cambio radical en la manera como se piensa la relación médico-paciente y el desarrollo de modelos superiores de comunicación y respeto mutuo. (Salles, 2008, p. 146-147)
Posiblemente desde el enfoque ético feminista se pueda alcanzar un proceso de CI y una relación
médico-persona gestante que tenga en cuenta distintas formas de comunicación, basadas más en el empoderamiento de la mujer que en el respeto de la autonomía de estas, ya que, como sostiene Salles (2018), algunas feministas “consideran que la noción de empoderamiento es más sustancial y la conciben como un proceso que involucra el desarrollo y el ejercicio de la capacidad de determinar la propia vida, acompañado de un sentimiento de energía y de satisfacción personal, implicando una dimensión social y política significativa. De acuerdo con esta perspectiva, sólo un enfoque basado en el empoderamiento permite considerar el contexto histórico social, cuestionando y denunciando las subordinaciones que impone.” (21). El desafío implica trabajar hacia esta transformación, la de revertir dinámicas y lógicas hospitalarias interiorizadas como ideologías en el personal de salud y que vulneran los derechos de las personas gestantes.
Algunos autores han trabajado las limitaciones que ha tenido el excesivo uso del principio de autonomía en el campo de la salud pública, insistiendo en la necesidad de incorporar al principio de solidaridad en los debates bioéticos en dicho campo (20). Partiendo de que el acceso a la IVE es una cuestión de salud pública, entonces el estudio patológico de un aborto voluntario con su consecutiva conservación del material en la tacoteca también lo es. Como se explicó anteriormente, en anatomía patológica, el material sobrante en el taco es archivado para una eventual posterior reevaluación del caso o aplicación de nuevas tecnologías, estando a disposición del paciente cuando este lo solicite, pero también este tejido almacenado resulta
un material muy valioso para usos internos al laboratorio de patología, desde la docencia y la investigación hasta su utilización como pruebas de control para el diagnóstico de otros tejidos similares. Por lo tanto, parecería que la aplicación del principio de solidaridad es el que más se adaptaría para que, desde la anatomía patológica, se logre obtener un CI para el almacenamiento y uso interno de la muestra.
Tomando la definición de Dawson y Jenning, la solidaridad se define como la identificación personal con el compromiso colectivo para asumir los costos (de cualquier tipo) de ayudar a otros con quienes se comparte una situación o causa común en salud pública (22), como podría ser en este caso el aborto voluntario que requiere AMEU o legrado. Este compromiso, según Puyol, es “constitutivo y sentimental”. Lo primero, significa que el principio de solidaridad no se puede imponer como una obligación directa ni
como una obligación moral, ya que la solidaridad como principio ético no responde a la idea tradicional de tener un deber moral, y lo segundo, que la solidaridad es al mismo tiempo un sentimiento de reconocimiento afectivo y cognitivo de que los seres humanos están necesariamente conectados y son interdependientes (22). Visto así, la solidaridad podría ser el principio rector para que la persona gestante consienta el estudio patológico de su aborto voluntario con el fin de almacenar su muestra en una tacoteca y así poder colaborar en el mantenimiento de la calidad de la práctica de la anatomía patológica.
(…) respetar a las mujeres como agentes morales significa “tratarlas como los actores principales y las tomadoras de decisiones en materias de reproducción y sexualidad -como sujetos, y no meramente como objetos, y como fines, y no únicamente como medios de las políticas de población y planificación familiar-. (Correa y Petchesky en Luna y Salles, 2008)
En primer término, podríamos afirmar que si la especialidad médica anatomía patológica se ocupa del diagnóstico microscópico de las enfermedades, examinando formas patológicas y estudiando mecanismos de producción de las enfermedades, el estudio patológico de un aborto voluntario carece de sentido, ya que el embarazo voluntariamente interrumpido no es una enfermedad. Incluso, aunque fuese categorizado como tal, los restos ovulares de un aborto voluntario no tienen alteraciones morfológicas, ya que su histología es normal. Por ello, el estudio patológico de un aborto voluntario no persigue un objetivo médico; en todo caso, persigue un objetivo de resguardo legal para el médico efector de la AMEU o del legrado, o quizás directamente no persiga objetivos, pero la práctica simplemente se indica producto de la inercia institucional que todavía existe en el manejo y destino de las muestras obtenidas de abortos.
Dado el desconocimiento técnico que lógicamente las pacientes tienen en materia de anatomía patológica, sumado a las desigualdades histórico-sociales que las mujeres acarrean como población vulnerada y subordinada (23, 24), todas las mujeres continúan siendo vulnerables durante la IVE en algún aspecto, a pesar de que ya es ley. Como se vio, nadie puede
negarse a una práctica (estudio patológico) si no se le informa sobre la existencia de la misma. Por lo tanto, de lo tratado se concluye que, para pulir dicha ley y continuar conquistando derechos de calidad, el médico tocoginecólogo efector de la AMEU o del legrado debería informarle a la paciente sobre las distintas posibilidades del destino del material abortado y de los objetivos perseguidos en un estudio patológico sobre dicho material.
Desde el empoderamiento de las personas gestantes es que, quizá, se pueda asumir que el material del aborto voluntario (sea un embrión en formación, un feto formado o la placenta) es una parte de la persona gestante, un trozo de tejido y no una vida, diluyéndose ese eterno debate sin horizonte que paraliza el acceso a más derechos de la mujer o a derechos de calidad. Estableciendo, aceptando y asumiendo que los restos ovulares son trozos de tejido, junto con la ponderación del principio de solidaridad es que, incluso, se pueda obtener un CI genuino para poder almacenar las muestras del aborto voluntario en beneficio de la planificación familiar de la paciente, de la propia especialidad anatomía patológica, de la institución sanitaria y de la comunidad.
Como se concluyó anteriormente, hasta el día de hoy, el estudio patológico del aborto voluntario no tiene un objetivo directo. No obstante, dado que los tejidos embrionarios y fetales histológicamente normales escasean en las carreras universitarias que enseñan la histología8 y la embriología9, la anatomía patológica (como especialidad médica básica) se enfrenta a una condición histórica para disponer de un gran archivo de abortos “normales” (sin patología) que serían útiles para el estudio de la histología y de la embriología, siendo este un posible objetivo indirecto perseguido con el estudio patológico de un aborto voluntario, primando en este caso el principio de solidaridad, un principio que, si bien no se puede imponer, resultaría útil para lograr obtener un CI genuino para el almacenamiento de las muestras.
Considero que, en este caso, el proceso de CI asistencial debería evolucionar de lo general a lo específico respecto a cada práctica, fortaleciéndose a medida que vayan surgiendo nuevas preguntas bioéticas. Tal vez ahora, con la ley para el acceso a la IVE, sea el momento para que los médicos patólogos se involucren directamente en la relación médico-persona gestante para colaborar en el proceso de CI (especificando con claridad los objetivos indirectamente perseguidos con un estudio patológico de aborto voluntario) y que las mujeres continúen fortaleciendo
su derecho integral para el acceso a una IVE completa y de calidad. Los patólogos nos enfrentamos a este nuevo desafío: salir de “la cueva” del laboratorio y reflexionar sobre la propia práctica, es decir, ejercitar la bioética y afrontar estas cuestiones en pos de lograr consensos que permitan continuar con la mejora en el acceso a los derechos en la asistencia postaborto de las personas gestantes y, al mismo tiempo, en pos de contribuir con la salud pública obteniendo los recursos necesarios para lograr una docencia e investigación de calidad al servicio de la comunidad.
ILE: interrupción legal del embarazo.
IVE: interrupción voluntaria del embarazo.
CI: consentimiento informado.
AMEU: aspiración manual endouterina.
1. Se utilizará siempre el término “patólogo” para referirse al médico anatomopatólogo.
2. En este trabajo, el concepto de “aborto voluntario” incluye tanto la IVE como la ILE, ya que —lógicamente— toda ILE es (o debería ser), al mismo tiempo, voluntaria.
3. Se utilizará siempre el termino estudio “patológico” para referirse a cualquier práctica realizada por un médico patólogo (sea un estudio histopatológico, citopatológico, examen macroscópico de tejidos, órganos y cadáveres, examen microscópico de tejidos o células, etc.).
4. Cabe destacar que en la solicitud de estudio patológico de un aborto por ILE (orden médica o protocolo) el médico solicitante no suele discriminar si el embarazo fue producto de una violación o si corría peligro la vida o la salud de la persona gestante. Desde la práctica médica anatomopatológica, se asume siempre lo segundo, ya que lo primero implicaría una intervención judicial y, por lo tanto, el material extraído de la ILE debe ser evaluado judicialmente y no médicamente en un laboratorio de patología.
5. Para facilitar la lectura del texto, se utilizará el término “la paciente”, “mujer”, “femenino” o “ella” para referirse a la persona gestante, sea una mujer o cualquier persona con otra identidad de género con capacidad de gestar.
6. Lugar donde se almacenan, en condiciones adecuadas, los tacos (casetes que contienen muestras tisulares ya fijadas en formol, procesadas, incluidas en parafina y parcialmente seccionadas en micras).
7. Las cursivas son mías.
8. Disciplina que se dedica al estudio de las características morfológicas normales (o habituales) de los tejidos y que forma parte del cimiento fundamental de la medicina (sobre todo de la especialidad patología) y de varias disciplinas relativas a la salud.
9. Disciplina que se dedica al estudio de la morfogénesis del embrión (y de los tejidos placentarios), desde la gametogénesis hasta el nacimiento y que forma parte del cimiento esencial de la medicina (sobre todo de la especialidad patología) y de varias disciplinas relativas a la salud.
1. Rosai and Ackerman´s Surgical Pathology. 10th ed. Philadelphia PA, Elsevier/Saunder, 2011.
2. Buedo P. Salud mental y sufrimiento mental: Fundamentos para una comprensión social. Aportes desde la neurobioética. Premio Anual de Bioética, Fundación Dr. Jaime Roca. Buenos Aires, 2018. Disponible en: https://issuu.com/premiobioetica/docs/segunda-mencion-bioetica-2018
3. Arévalo J. Bioética y asignación de recursos críticos en pandemia: una reflexión sobre el principio del ciclo de vida en adultos y la vulnerabilidad social. Revista de la Asociación Médica de Bahía Blanca 2021; 31(2): 6369. Disponible en: https://www.ambb.org.ar/ojs/index.php/RCAMBB/article/view/346/PDF
4. Cusí Sánchez V, Álvarez Alegret R. Bioética en Anatomía Patológica (págs. 251-255). En: Libro Blanco de la Anatomía Patológica en España 2009. Recursos, Calidad e Impacto de la Patología en España. Sociedad Española de Anatomía Patológica, Madrid, 2009.
5. Luna F, Salles ALF. Develando la bioética. Sus diferentes problemas y el papel de la filosofía. Perspectivas Bioéticas en las Américas 1996; 1: 10- 22.
6. Ley 26.529 de Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud, 2009.
7. Código Civil y Comercial de la Nación y su Ley 26.994. 2014.
8. Ley 27.610 de Acceso a la interrupción legal del embarazo, 2021.
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