PREMIO ANUAL DE BIOÉTICA 2014 - 1° MENCIÓN by Premio Anual de Bioética

PREMIO ANUAL DE BIOÉTICA 2014 FUNDACIÓN DR. JAIME ROCA

1ra MENCIÓN INVESTIGACIÓN CON SUJETOS QUE PADECEN ENFERMEDAD AVANZADA Conceptos y Problemas

Dra. Gisela Farías

Agradezco al Dr. Jorge Eisenchlas, Coordinador de la Comisi贸n de Investigaci贸n de la Asociaci贸n Latinoamericana de Cuidados Paliativos, por los generosos y valiosos aportes que me ha brindado para la confecci贸n de este texto.

TABLA DE CONTENIDOS RESUMEN

TABLA DE CONTENIDOS

1/ INTRODUCCIÓN Y DEFINICIONES.

2/ ENFERMEDAD AVANZADA/ “TERMINALIDAD”. Caracterización de los sujetos

3/ CARACTERIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS: 3.1/ Problemas vinculados a los comités 3.2/ Problemas vinculados a la metodología y al diseño 3.3/ Problemas vinculados a la población vulnerable

4/ ¿QUÉ SE PUEDE INVESTIGAR EN PACIENTES CON ENFERMEDAD AVANZADA?

5/ EJEMPLOS DE INVESTIGACIONES CONDUCIDAS POR PROFESIONALES DE LA ARGENTINA

CONCLUSIONES

REFERENCIAS

BIBLIOGRAFÍA

RESÚMEN

abruptos cuando las condiciones clínicas eran prometedoras. Por tales razones, retomando el debate señalado se propone aquí hablar de paciente con enfermedad avanzada (PEA), como un criterio más amplio y menos etiquetador, aunque reconozcamos que llevará mucho tiempo cambiar lo que por costumbre está instalado en el uso común.

La investigación con sujetos que padecen enfermedades avanzadas y que amenazan la vida representa un campo especialmente controversial. Por un lado, despierta temores y resistencias aún dentro de los mismos profesionales del área y, por otro, representa un desafío pues se dirige a personas que suelen experimentar un alto nivel de sufrimiento físico, psicológico y espiritual. Por qué entonces no investigar para realmente contribuir al alivio de estas personas? Sin dudar, este objetivo requiere de investigadores entrenados específicamente y de protocolos muy exigentes en materia metodológica y ética.

2/ ENFERMEDAD AVANZADA“TERMINALIDAD”. CARACTERIZACIÓN DE LOS SUJETOS Adentrándonos en el tema, surgen a primera vista una serie de preguntas. El paciente muriente o con enfermedad avanzada PEA:

En este trabajo la idea es revisar algunas definiciones como el concepto de “enfermo terminal” y las consecuencias de su utilización, a la vez que se examinarán algunos de los problemas vinculados con la investigación en esta etapa de la vida. La idea es reflexionar sobre algunos prejuicios, riegos reales y ventajas posibles de investigar con estos sujetos.

¿Es un caso especial de sujeto de investigación? ¿Deben observarse recaudos diferentes de los que se tienen con otros sujetos de investigación que no padecen enfermedades avanzadas? ¿Deben excluirse de cualquier investigación por ser pacientes murientes o por pertenecer a una población vulnerable?

DESARROLLO 1/ INTRODUCCIÓN Y DEFINICIONES

¿Pueden ser aceptables los resultados de investigaciones que tienen poblaciones tan heterogéneas, que presentan un alto índice de deserción de los sujetos, sea por fallecimiento o debido a que pierden capacidades y/o aptitud para permanecer en el estudio?

En este trabajo nos enfocaremos en algunos de los problemas que es preciso analizar y advertir cuando se investiga en sujetos humanos que padecen enfermedades avanzadas, llamados tradicionalmente: enfermos terminales. Desde ya que “Enfermo terminal” es una denominación que muchos de los profesionales proponen revisar. En principio por la estigmatización que hace caer sobre tales personas: al denominar como “terminal” a un paciente, usualmente, se lo desahucia y tiende a considerárselo “muerto” antes de tiempo. Ello suele derivar, en muchos casos, en subatención, abandono e indiferencia, se subestiman sus necesidades, demandas y convicciones, el valor de su palabra decrece y se pone en duda permanentemente su competencia.

¿El diseño del estudio tiene que tener características particulares? ¿Cómo debe realizarse el balance riesgobeneficio en estos casos? Antes de seguir avanzando en estas cuestiones definamos primero cuáles son los criterios que permiten incluir a un paciente en la categoría de paciente con enfermedad avanzada para saber de quiénes estamos hablando1:

Por otra parte, sabemos que el momento en que un ser humano se vuelve “terminal” es bastante difícil de determinar si se tiene en cuenta que la condición de ser humano es per se terminal, finita. Pero aún refiriéndonos específicamente al período final de una enfermedad, es observable que el promedio de vida varía tanto como la singularidad de cada paciente y cada enfermedad. Incluso, frente a estadios avanzados las posibilidades de cambios clínicos, las mejoras temporarias o prolongadas no son infrecuentes, o bien que, por el contrario, se produzcan desenlaces

1. Padecer de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable. 2. Ausencia de posibilidades razonables de respuesta a un tratamiento curativo específico. 3. Presentar síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes. 4. Presentar gran impacto emocional -al igual que su familia- relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte cercana. 5. Estimar un pronóstico de vida inferior a 6 meses.

3/ CARACTERIZACIÓN DE PROBLEMAS

Los pacientes pueden ser oncológicos, no oncológicos, así como también pacientes que estén recibiendo cuidados paliativos.2

Una especialidad relativamente nueva, como lo es la medicina paliativa, se desarrollará mejor si se apoya sobre una evidencia científica, con datos que justifiquen sus objetivos y finalidades. Uno de los problemas para obtener evidencia científica en esta área es que se trata de investigar con una población altamente vulnerable y, paradójicamente, por la misma razón, este grupo puede verse altamente beneficiado por los resultados de las investigaciones, tanto en el control de síntomas como en la posibilidad de prolongación de la vida. Por ello para algunos profesionales resulta harto evidente la necesidad de una investigación clínica de base que, además, se realice en diversos centros, con estudios clínicos controlados y con un número representativo de pacientes.

Los criterios de “terminalidad” que utiliza Medicare en EE.UU. para dar cobertura en el sistema hospice según General Medical Guidelines for Determining Prognosis in Selected Non Cancer Diseases3, son los siguientes: • La enfermedad del paciente limita su expectativa de vida (dato que tanto él como la familia conocen); • Paciente y/o familia han optado por el objetivo terapéutico de alivio sintomático y no de curación y; • El paciente presenta alguna de las siguientes características: a) Progresión clínica de una enfermedad primaria documentada, según los criterios de dicha enfermedad, con resultados de laboratorio, radiología u otros estudios. Presencia de consultas al área de emergencias o internaciones hospitalarias en los últimos seis meses o internación domiciliaria. b) Empeoramiento del estado nutricional vinculado con su enfermedad.

En general se puede prever que los estudios clínicos permitirían evaluar las nuevas propuestas terapéuticas considerando la alta prevalencia de síntomas que existe en los pacientes en etapa de final de vida y en la dificultad para el manejo de los mismos.5 Para tener una idea observemos los datos que arroja la siguiente tabla: Prevelencia de síntomas en pacientes con enfermedad en estadío de final de vida6

Es necesario aclarar que uno de los problemas principales con que se enfrentan estos pacientes es que, si no han sido derivados oportunamente por sus especialistas o médicos de cabecera al área de medicina paliativa, frecuentemente se transforman en “tierra de nadie”. Esto es, como no tienen posibilidades curativas, la oncología los abandona y tampoco reciben terapéutica adecuada para la atención de sus síntomas, que son muchos. Esta concepción también influye en la actitud hacia la inclusión de estas personas en los protocolos de investigación. Se pueden observar situaciones extremas y paradójicas como que ni se los considerar pues “están casi muertos” o, en el otro extremo, se los explota (pues “están casi muertos”) introduciéndolos en protocolos sin ningún tipo de recaudos metodológicos y/o éticos. Se puede advertir que entre otras cuestiones, debemos explorar arraigadas cuestiones acerca de los objetivos de la medicina así como las profundas dificultades que existen en la sociedad occidental para valorar positivamente el tramo final de la vida.4

Síntoma

Ansiedad Confusión Constipación Depresión Disnea Fatiga Incontinencia Pérdida de apetito Náuseas Vómitos Sueño Insomnio

24-32 5-38 25-86 18-36 20-69 7-88 18-51 38-66 16-54 52-77 19-88 35-100

Otros profesionales, en cambio, opinan que, en razón de la vulnerabilidad de los posibles sujetos, la investigación no se adapta tal área. Algunos ni siquiera consideran el incluir a los pacientes con enfermedad avanzada (PEA) en proyectos de investigación por la naturaleza impracticable de los estudios que, consideran, deberían llevarse a cabo para ser considerados serios.7

protegiendo el bienestar y los derechos de los sujetos involucrados. Pero, ello no se consigue dejando de investigar sino implementando medidas de revisión continuas y propiciando la formación de los investigadores. Los comités deben ejercer la responsabilidad del monitoreo del proyecto y la comunicación de las reservas u observaciones a los investigadores. También es una obligación de los comités adquirir mayor experiencia en el área y una forma de lograrlo es analizando mayor cantidad de protocolos, no simplemente rechazándolos.11

La medicina paliativa comparte, en cuanto a la investigación clínica, las limitaciones que son comunes a todas las áreas de la medicina pero, posee matices propios en lo que se refiere a la atención del enfermo en período de final de vida. Esto no significa necesariamente que sea incorrecto investigar. La investigación en el área de cuidados paliativos y/o en PEA es muy debatida y su implementación requiere conocimientos específicos. Se podría decir que las mayores dificultades se vinculan con los siguientes factores:

En ocasiones, los pacientes mismos, su familia y hasta los miembros del equipo sanitario, consideran que no es ética la investigación en la etapa final de la vida. Precisamente, la medicina paliativa es una de las pocas áreas donde, no sólo el paciente sino también los componentes de la familia y las personas que viven en estrecho contacto con ellos, pueden ser sujetos de investigación. La Asociación Europea de Cuidados Paliativos (EAPC) creó en el año 1995 un Comité de Investigación para promover su desarrollo y propuso individualizar y contactar investigadores expertos, así como estimular a los que disponen de pocos recursos y poca experiencia. El Comité trabaja a su vez, en priorizar la necesidad de la formación aspectos éticos vinculados a la investigación en el final de la vida.12

a) El medio y la modalidad de trabajo, que carecen de la experiencia y el hábito de la investigación clínica; b) Las condiciones del paciente, con su gran debilidad física, la vulnerabilidad emocional y las alteraciones neuropsicológicas; c) La capacitación y la voluntad específica del personal sanitario; d) Las peculiaridades en la aplicación de la propia metodología de la investigación clínica en cuidados paliativos como, por ejemplo, la elevada pérdida de pacientes o la necesidad de herramientas específicas; e) Los límites éticos más evidentes de la investigación clínica, al referirse a pacientes especialmente vulnerables y; f) La heterogeneidad de la población estudiada.

Así también la Asociación Internacional de Cuidados Paliativos (IAHPC) y la Asociación Europea de Cuidados Paliativos (EAPC) han trabajado en una estrategia para desarrollar una agenda global de investigación en Cuidados Paliativos que aborda principalmente las necesidades de los países en desarrollo. Ambas asociaciones, en cooperación con otras organizaciones regionales de Cuidados Paliativos (incluyendo la Asociación Latinoamericana de Cuidados Paliativos representada por los Doctores Jorge Eisenchlas y Roberto Wenk de la Argentina), desarrollaron un documento llamado Declaración de Venecia, que fue presentado durante el 4to. Foro de Investigación de la EAPC en el 2006. La Declaración incluye un llamado a las autoridades sanitarias, prestadores de servicios y administradores a apoyar y financiar la investigación en Cuidados Paliativos y hace recomendaciones específicas para lograr estos objetivos. La versión final de la Declaración de Venecia esta terminada y disponible en los sitios web de la IAHPC y la EAPC.

3.1/ PROBLEMAS VINCULADOS CON LOS COMITÉS Algunas de las razones por las cuales los comités rechazan protocolos de investigación en PEA, Según Lee y Kristjanson , se deben a: • La concepción de que el PEA “ya se está muriendo” y por lo tanto no debe ser molestado para una investigación, desconociendo que se trata de un individuo que vive con una enfermedad que amenaza su vida.10 • La falta de comprensión y desconocimiento de la metodología necesaria para conducir una investigación en esa población específica. • Una suposición de que hay que “prevenir investigaciones no-éticas” a priori del análisis del protocolo. • La desestimación de los posibles beneficios para los sujetos que participan. • La desestimación del posible interés de participar por parte de los sujetos.

Las corrientes modernas de cuidados paliativos consideran que se debe permitir que los PEA ingresen a un protocolo, ya que rechazar su participación implica: - Negar al sujeto un rol activo en vivir, prevenir y mejorar el cuidado propio y el de los otros.

Ciertamente, los comités tienen la responsabilidad de prevenir investigaciones potencialmente no-éticas

- Detentar una concepción paternalista que sobreprotege al paciente y le quita derecho a decidir. Y, aunque es cierto que el enfermo ya soporta muchas cargas por su enfermedad, también tiene derecho a elegir participar siempre que la investigación:

resultados.17 A lo anterior puede agregarse el hecho de que la familia del paciente se halle fatigada y/o con síntomas de claudicación, también conocido como Síndrome de agotamiento. Se describe así a un conjunto de síntomas (irritabilidad, insomnio, cansancio, deshumanización de la asistencia, desorganización, autocrítica, depresión, etc.) que pueden experimentar tanto los agentes de salud como los familiares o cuidadores frente a una exigencia de atención a un familiar enfermo que altera todas rutinas, los vínculos y las esperanzas.18 Y, que debido a lo anterior perciban que la participación en una investigación es una carga más que no desean afrontar. También desde el equipo de salud se pueden presentar dificultades: tienen que maniobrar con las demandas familiares, con las necesidades del paciente, con la guía y control para que se cumplan las medidas médicas recomendadas, y, en ese contexto, llevar adelante una investigación que puede implicar un agobio que se agrega. Incluso, los profesionales pueden llegar a considerar que la investigación obstaculiza su objetivo principal que es la provisión de asistencia y cuidados.19

a) Pueda ofrecer beneficio para sí o para otros y; b) Posea mínimo riesgo de daño y/o carga. El Dr. Eduardo Bruera, señala que entre un 80% y un 90% de los pacientes están en condiciones de participar si son bien informados del propósito de la investigación y del potencial beneficio del estudio.13 Un ejemplo de utilidad de investigaciones en el área se puede ver en los modestos inicios del programa de investigación de Linda Kristjanson, que comenzó con un estudio cualitativo para identificar las conductas de los cuidadores de la salud que los familiares de los pacientes consideraban importantes. La investigación se extendió hacia un largo estudio cuantitativo sobre los indicadores más sobresalientes de calidad de vida14. Basándose en ese estudio se desarrolló la Escala para medir el nivel de Satisfacción que percibe la Familia del paciente (llamada FAMCARE scale), seguida por el Modelo de Satisfacción para Cuidado de la Familia (del PEA).15

Según Tony Stevens et al.20 puede identificarse tres grandes problemas a la hora de diseñar un protocolo que requiere como sujetos a PEA:

3.2/ PROBLEMAS VINCULADOS A LA METODOLOGÍA Y AL DISEÑO

1. La información insuficiente acerca de los desafíos y estrategias que requiere conducir una investigación en esa área.

Una característica de las enfermedades que amenazan la vida es que generalmente desarrollan una trayectoria difícil de predecir. Además, conllevan un alto nivel de sufrimiento -físico, psíquico, existencial- y ello muchas veces exige la utilización de una amplia gama de medicación. Estos dos factores presentan un obstáculo inicial para el desarrollo de una investigación. El primero, la impredictibilidad del curso de la dolencia, dificulta la participación de un paciente en estudios longitudinales. Tal como lo señalan De Conno et al.: “Si se observan las historias clínicas, frecuentemente los pacientes no se ajustan a los criterios de selección, sufren de astenia, debilidad, somnolencia y alteraciones de 138 funciones cognitivas. El tiempo de supervivencia puede resultar demasiado corto para participar en los estudios clínicos controlados que requieren períodos de observación de una cierta duración para recoger informaciones significativas”.16

2. La complejidad acerca de los criterios de inclusión/ exclusión que puede conducir tanto a la explotación como a la exclusión de grupos vulnerables. 3. El porcentaje de achicamiento de la muestra por lo impredecible de la expectativa de vida de los sujetos. Más los problemas éticos: 1. Paciente vulnerable; 2. Obtención del CI (consentimiento informado); 3. Disonancia entre el rol del investigador y el cuidador de la salud; 4. Dificultad para hacer un correcto balance riesgo/beneficio, así como la evaluación de los posibles efectos secundarios, pues los parámetros cambian significativamente en pacientes que se hallan cercanos a la muerte y; 5. Cargas que puede suponer la investigación a un paciente en tales condiciones

El segundo factor, la necesidad de medicación, puede afectar el nivel de competencia requerido para que el sujeto otorgue su consentimiento y, a la vez, puede ser una variable de distorsión de los eventos y/o los

Existen discrepancias acerca de qué se debe priorizar con respecto a las cuestiones éticas. Algunos señalan que lo fundamental es preservar el cuidado y otros están más preocupados por los derechos de los pacientes.21

estudio de doble ciego placebo-controlado crossover sobre Cyproheptadine que fue abandonado luego de que 13 pacientes reconocieran fácilmente el grupo al que pertenecían por la somnolencia que experimentaban.25

Es necesario, entonces, encontrar una metodología que dirija adecuadamente el problema de la investigación pero que, a la vez, respete y tenga en cuenta la naturaleza única y singular de la situación del paciente en etapa de final de vida.

Mazzocato et al. señalan que es importante tener en cuenta que no siempre se necesitan períodos de tiempo muy extensos para probar los efectos de un determinado agente. Por ejemplo, aunque es sabido que el efecto de los antidepresivos triciclicos recién se evidencia luego de dos o tres semanas del comienzo del tratamiento, el efecto analgésico en la neuralgia postherpética puede observarse entre las 48 y 72 hs. Esto es de gran utilidad para estudios de nuevas dosis o frecuencias.27

El rol de los enfermeros, por su cercanía cotidiana y por la intimidad de su tarea, puede ser de gran importancia si se desea realizar una investigación bien orientada. Ruth A. Dean, Susan E. McClement, ambas profesionales del área de enfermería, señalan algunas recomendaciones para estos casos.22 Según las autoras, el paciente con enfermedad avanzada frecuentemente tiene pérdida de energía o cansancio físico o psíquico, esto influye cuando se planea hacer estudios cuantitativos que involucran cuestionarios muy extensos o evaluación de escalas que deben ser llenadas diariamente. Es conveniente utilizar métodos que tengan la menor carga posible y la mayor simpleza.

Respecto del uso de placebos los requerimientos éticos y metodológicos para esta población son idénticos a los de cualquier otra investigación y son los que responden a la Nota de Clarificación del parágrafo 29 de la Declaración de Helsinki de octubre de 2002.

3.3/ PROBLEMAS VINCULADOS A LA POBLACIÓN VULNERABLE

El problema de la “deserción” en esta población es un elemento determinante. Los síntomas de estos pacientes son múltiples y el deterioro inevitable. Debe considerarse y ponderarse adecuadamente esta variable. Cuando se trata de estudios en el campo psicosocial, este evento puede afectar menos a los resultados pero en exploraciones de otro tipo, tales como nuevas vías de utilización de una medicación (oral, endovenosa, parches, etc.), es posible que sea muy difícil arribar a resultados representativos, así como, por ejemplo, diferenciar efecto adverso de no eficacia; o bien que, debido a los trastornos cognitivos que sobrevienen con la enfermedad la comunicación sea confusa y la posibilidad de obtener datos fidedignos se malogre.23

En cuanto a los problemas éticos que implica trabajar con una población vulnerable, primero que nada hay que advertir que la vulnerabilidad es una condición que se puede manifestar bajo distintas modalidades. Hay muchos criterios de clasificación al respecto. Consideraremos la llamada vulnerabilidad intrínseca, la que se asocia a factores como la edad (avanzada, geriatría o menores) o a la presencia de capacidades cognitivas reducidas por discapacidad o disturbios como la psicosis. La extrínseca, asociada a la presencia se situaciones externas limitantes tales como la hospitalización, la prisión o las limitaciones económicas. Finalmente, la vulnerabilidad relacional, aquella vinculada a la interacción con los cuidadores y que está determinada por la pérdida de independencia.28 Los pacientes con enfermedad avanzada, en etapa de final de vida, son vulnerables en las tres dimensiones, la enfermedad los ha debilitado física y psicológicamente, a menudo se hallan hospitalizados y dependen del cuidado de otros.29

En la etapa final de una enfermedad, la mayoría de los resultados en investigación pueden tener un alto componente subjetivo, aspectos tales como dolor, depresión o calidad de vida son un ejemplo. Por tal razón la utilización de esquemas de doble ciego puede contribuir a incrementar la confiabilidad de la prueba. Esta modalidad permite comparar un agente activo con un placebo o dos vías de administración de drogas (oral o subcutáneas) o dos frecuencias de administración, etc.24 Obviamente dependerá del tipo de droga que se está probando, si la droga tiene efectos sedativos, tanto investigador como participante van a advertirlo, de hecho Bruera documenta un

Pero, no debemos confundir vulnerabilidad con novoluntariedad. Vulnerabilidad tampoco es sinónimo de incompetencia. Mount et al. señalan que si bien es cierto que hay que proteger a esta población de posibles situaciones de explotación ello no autoriza a que se los despoje per se de sus capacidades como persona para transmitir o interrogar su sufrimiento, para contribuir o para sentir verdaderas intenciones

d) Los problemas vinculados al consentimiento dado por apoderados. Es útil esta opción en los casos en que el PEA presenta trastornos cognitivos. Aunque el apoderado sólo está autorizado a consentir si existen directivas anticipadas del paciente al respecto. En general, los apoderados son reacios a dar un consentimiento si el paciente/familiar esta inconciente o con trastorno cognitivo.

altruistas.30 Por tales razones para incluirlos en una investigación se debe poner especial atención en: a) Que no se superpongan el rol del cuidador del paciente con el del investigador (requisito aplicable a cualquier investigación). Una confluencia tal puede crear conflicto de intereses en el profesional impidiéndole dilucidar cuáles son sus objetivos. Concomitantemente, puede ser fuente de incertidumbre o temor, en los pacientes, a que la calidad de atención de sus necesidades dependa de su disposición a colaborar en el estudio.31

e) El análisis adecuado del balance riesgo/ beneficio en estos casos. Se sugiere realizar un proceso de comunicación extenso, dialogado y dinámico, que permita la re-pregunta y que sea honesto respecto de las posibilidades “reales” de beneficio para el participante. El diseño debe tener en cuenta que cuando participan sujetos con enfermedad muy avanzada (especialmente en las -estimadas- últimas cuatro semanas de vida) la probabilidad de que el paciente reciba directamente algún beneficio de la investigación es casi nula. En este sentido, es fundamental que no se fomenten falsas expectativas de curación. También deben explorarse las posibilidades de efectos secundarios. Todos estos elementos deben ser explicitados con el participante para hacer un análisis correcto y ello requiere gran sensibilidad y tacto.

b) Además del factor de deserción por fallecimiento, que ya se consignó, se debe considerar que la trayectoria de la enfermedad varía muy rápidamente. El paciente (eventual sujeto de investigación) suele experimentar cambios en su estado mental y es preciso tomar especiales precauciones para establecer el nivel cognitivo requerido para que el consentimiento sea válido en cada etapa, y re-pactar la obtención del mismo o tener conversaciones que anticipen las dificultades que se pueden presentar o reiterar la toma del consentimiento varias veces. Kristjanson et al32 sugieren el uso del Mini-Mental State Questionnaire. El Mini-mental Test es una prueba breve, validada internacionalmente, con criterios para evaluar conservación de capacidades cognitivas. Tiene la ventaja de no demandar demasiado tiempo y carga para la toma. Da indicadores de conservación de funciones intelectuales como ubicación témporo-espacial, memoria, concentración, uso del lenguaje y capacidad de razonamiento. Aunque no debe ser tomado como prueba exclusiva para evaluación de competencia para el ingreso a un protocolo. Este aspecto no sólo se refiere a los PEA, es aplicable a cualquier investigación, cualquier sujeto puede devenir incompetente o con competencia parcial a lo largo de un estudio, y siempre es necesario revisar nuevas instancias del consentimiento.

Consideramos que una de las primeras preocupaciones éticas radica en asegurar el potencial beneficio de la investigación con el menor riesgo y carga. Es por eso que los estudios que apuntan a desarrollar mejores posibilidades de control de síntomas deben ocupar un lugar prioritario en este segmento. Bruera advierte sobre la necesidad de abstenerse de emprender estudios triviales, a la vez que, debe haber seguridad de que tanto las herramientas como las pruebas seleccionadas están debidamente justificadas.33 Tratándose de sujetos que ya se hallan en situación de deterioro, la admisión de la participación que implique riesgos y cargas mayores a los que involucra el cuidado de rutina debe analizarse cuidadosamente.

c) Que el proceso de consentimiento informado sea claro, honesto y verdaderamente libre. Por ejemplo, muchas veces se apela la voluntad “altruista” del participante como forma encubierta de coerción. Se debe constatar la competencia del paciente y éste debe tener efectivas oportunidades de retirarse del proyecto. Para que ello ocurra es necesario que los investigadores sean particularmente sensibles y alertas con los signos de dudas, disconfort o deseos del sujeto de abandonar el estudio.

Sin dejar de considerar las precauciones y las dificultades que la investigación en este campo implica, según el relevamiento sobre el tema que han realizado Dean y McClement muchos autores del ámbito de los cuidados paliativos o que atienden PEA defienden fervientemente la realización de investigaciones en esta población. Algunos de los argumentos esgrimidos son que:34 • Existe evidencia de que la participación de PEA en proyectos de investigación

puede ofrecer oportunidades positivas al paciente de transmitir su experiencia acerca la enfermedad y del cuidado; • Puede permitirles contribuir al bien de la comunidad y sentir orgullo de estar capacitados para brindar información que podría beneficiar a otros.35 • Se reportan experiencias de participantes que manifiestan que es grato que alguien se interese por personas que se hallan en tal condición, que las entrevistas y cuestionarios a menudo brindan la ocasión de comunicar necesidades y percepciones y que, además, es posible que reciban beneficios en el tratamiento de síntomas, que experimentan sentimientos de utilidad y contribución a otros.35 Con respecto a “la oportunidad de ser escuchados” que refieren algunos pacientes, no es conveniente que eso constituya un criterio para valorar positivamente la participación en una investigación. Ser escuchado en las necesidades propias de la condición de enfermedad es un derecho, constituye una obligación de provisión por parte del sistema sanitario y no una “ventaja secundaria” de la participación en una investigación.

4/ ¿QUÉ SE PUEDE INVESTIGAR EN PACIENTES CON ENFERMEDAD AVANZADA? Según el Dr. Jorge Eisenchlas: “La necesidad de herramientas válidas para realizar la adecuada valoración del dolor resulta esencial en el contexto de los cuidados paliativos. Sabemos que el manejo del dolor es prioritario en todas las fases del cáncer y particularmente en el cáncer avanzado, cuando los objetivos pasan de la curación a la paliación. Igual que lo que ocurre con la mayor parte de los síntomas, un impedimento esencial para la adecuada evaluación y tratamiento del dolor es su carácter netamente subjetivo, lo que ha llevado al adagio de “el dolor es lo que el paciente dice que le duele”. Así es que evaluar y medir el dolor resulta prioritario en la clínica, en la auditoría y en la investigación; la medición del dolor resulta crucial para el estudio de sus mecanismos y para hallar evidencia de los enfoques terapéuticos más efectivos.36 Como resultado de realizar investigaciones en la etapa final de una enfermedad han surgido, por ejemplo, escalas para medir el dolor que experimentan los

pacientes, o la percepción de sufrimiento, tales como la Escala Visual Análoga (EVA). Escala Numérica (EN) y la Escala Verbal (EV). La Escala Visual Análoga (EVA), es una línea de 10 cm. de longitud en cuyos extremos se hallan descriptores verbales, usualmente “ausencia de dolor” y “el máximo dolor imaginable”, el paciente marca un punto en una escala milimétrica (0-100) donde sitúa la percepción de la intensidad del dolor. Se administra en una hoja de papel y/o en forma electrónica. El dibujo puede ser horizontal o vertical pero se ha observado que las diferencias culturales pueden incidir de algún modo. En un estudio realizado en población china- recordemos que la lecto-escritura china se desarrolla en sentido vertical y no horizontal como la occidentalla EVA vertical reveló menos errores que la horizontal, lo cual hace suponer que el tipo de lectura habitual de quien completa la escala influye. La Escala Numérica (EN) se compone de 11, 21 o 101 puntos, según como se solicite al paciente que tase su dolor, o según como haya sido graficada. La EN puede ser administrada en forma verbal o gráfica. La Escala Verbal (EV) está formada por una serie de adjetivos (habitualmente 4 o 6) que corresponden a distinta intensidad de dolor. Los más comúnmente utilizados son: ausente, leve, moderado, severo.37 O sea, obtener instrumentos que permiten evaluar más definidamente el padecimiento de un paciente y consecuentemente contribuir a su mejor atención y alivio. Sabemos que entre los temas que requieren de la información que puede arrojar una investigación el manejo del dolor -y otros síntomas como vómitos, debilidad, disnea-, sedación, calidad de vida, depresión y otros síntomas psicológicos, sufrimiento existencial, etc., son los más acuciantes.

5/ EJEMPLOS DE INVESTIGACIONES CONDUCIDAS POR PROFESIONALES DE LA ARGENTINA 1. ESTUDIO RANDOMIZADO DOBLE CIEGO DE METADONA VERSUS MORFINA COMO PRIMERA LÍNEA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR POR CÁNCER.38 Objetivos: Evaluación de la efectividad y efectos secundarios de ambos opioides en el tratamiento de primera línea del dolor severo por cáncer. Pacientes y método: Pacientes que requirieran comenzar a recibir opioides fuertes para el tratamiento del dolor por cáncer, fueron randomizados a recibir metadona 7,5 mg. cada 12 hs.

o morfina de liberación prolongada 15 mg. VO cada 12 hs. (y rescates SOS). Estudio multicéntrico: Comentario: Los resultados de estos estudios permiten mejorar la tolerancia a los efectos secundarios del uso de opioides y proveer alivio sintomático a los pacientes, asi como romper con la creencia de que una vez que se da morfina “ya no hay mas nada que hacer”.

2. EFECTO LAXANTE DE LA LEVADURA (SACCHAROMICES CERVISEAE) EN PACIENTES CON CÁNCER Y OPIOIDES.39 Estudio abierto, con dosis creciente de saccharomices cerviseae en función de la respuesta obtenida. Medición de hábito intestinal: frecuencia y consistencia de las deposiciones, necesidad de agregar laxantes estimulantes o enemas, efectos adversos (náuseas, etc).

cauciones respecto de las obligaciones posteriores que en todos los casos, pero con mayor gravedad puesto que la condición clínica de los sujetos potencia su posición de desventaja para poder percibir algún beneficio. Según algunos datos internacionales Reino Unido es el único país del mundo occidental que cuenta con un programa de fondos públicos destinados a la investigación y donde existe una estrategia nacional de iniciativas en investigación. En Latinoamérica la investigación en ese campo se halla bastante relegada aunque en los últimos años ha comenzado a surgir, como señala Jorge Eisenchlas, “cierto murmullo” sobre la necesidad de investigar. Afortunadamente, este murmullo ha ido creciendon y se ha manifestado, entre otras cosas, en elementos más tangibles como la Declaración de Venecia y la conformación específica de una Comisión de Investigación en la Asociación Latinoamericana de Cuidados Paliativos. 41

Comentario: En los pacientes tratados con opiodes para el control del dolor, uno de los efectos secundarios es la constipación. Este estudio no implica riesgo de daño para el paciente y puede proveer resultados muy positivos en el alivio sintomátioco con una sustancia de acceso libre y de bajo costo.

CONCLUSIÓN A modo de conclusión haremos una breve referencia a los problemas vinculados a las obligaciones postinvestigación. Más allá de las cuestiones generales de la ética de la investigación en este sentido, lo que debemos considerar es que, tratándose de sujetos cuya expectativa de vida es incierta y breve, lo más probable es que no se les podrá pueda asegurar la continuidad de percibir algún beneficio una vez terminada la investigación.40 Por lo que habrá que observar con detenimiento cada protocolo y determinar qué tipo de beneficio puede ofrecer cada investigación a los mismos participantes. Cuando se trata de fármacos ya probados y lo que se investiga son los efectos de cambiar frecuencia y/o cantidad de dosis o vías de administración o el uso de medicamentos conocidos para otra finalidad (como el manejo de los efectos secundarios de la morfina u otro opioide) es más probable que el participante pueda recibir algún beneficio directo. Pero en aquellos protocolos cuyo objetivo es el desarrollo de medicamentos con propósito curativo, es altamente improbable que reciba directamente un beneficio. Rigen, entonces, para estos sujetos las mismas pre-

REFERENCIAS

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25. Bruera, E. “Cancer Pain: Chronic Studies of Adjuvants to Opiate Analgesics”. In: Max, M.B., Portenoy, R.K., Laska, E. M. eds. Advances in Pain Research and Therapy. The Design of Analgesic Trials, Vol. 18. New York: Raven Press, 1991: 267–81).

8. De Conno F., Radbruch L.Berlin, december 7-10, 2000, first Congress about investigation organized by EAPC, Medicina Paliativa vol 7 N2 pp. 43-44. 9. Lee, Susan; Kristjanson, Linda “Human Research Ethics Committees: Issues in Palliative Care Research”, International Journal of Palliative Nursing, 2003, Vol 9, No 1).

26. Dolor impreciso pero que puede persistir con intensidad aún después de curada una lesión de origen virósica llamada herpes. La misma suele localizarse en los párpados o alrededor del la zona toráxica aunque no exclusivamente. 27. op. cit.

10. Ariès Phillippe, Historia de la muerte en occidente, Ed. El Acantilado, Barcelona, 2000.

28. Regehr, C.; Edwardh, M., Bradford, J. “Research Ethics and Forensic Patients”. Can J. Psychiatry 45(10): 892–9) (2000).

11. Stevens, Tony; Wilde, David; Paz Silvia and Ahmedzai; Sam H. Academic Palliative Medicine Unit, Royal Hallamshire Hospital, Sheffield, Rawson, Angela and Wragg, Dawn Consumer Research Panel, North Trent Cancer Research Network, Sheffield Palliative Medicine 2003; 17: 482-490.

29. Dean, Ruth A.; McClement Susan E. “Palliative Care Research: Methodological and Ethical Challenges”. International Journal of Palliative Nursing, 2002, Vol 8, Nº 8.

12. Por tales motivos, en el año 2OOO se activaron dos iniciativas importantes. La primera, una encuesta a desarrollarse durante una jornada en numerosos centros europeos en forma simultánea. Esta tuvo dos objetivos: obtener datos descriptivos fiables sobre la práctica de los cuidados paliativos en Europa e identificar una red de centros que puedan ser incluidos en una investigación cooperativa. La segunda, la organización de un Congreso sobre investigación y desarrollo en los cuidados paliativos en Berlín del 7 al 10 de diciembre de 2OOO (Ver: www.kenes.com/eapcresearch/). En dicho Congreso se organizaron encuentros educativos para investigadores, incluyendo una evaluación de los proyectos de investigación en curso y la discusión de sugerencias para la práctica clínica. La propuesta ha sido poner en contacto a los profesionales ya activos en la investigación con aquellos que desearían iniciarse en el tema y que, de ser posible, representen a todos los países europeos. 13. Bruera, E., “Ethical issues in palliative care research” J. Palliat Care 10 (3):7-9).

30. Citado por Jubb, A. M. “Palliative Care Research: Trading Ethics for an Evidence Base” J. Med. Ethics, 2002; 28:342–346). 31. Seymour, E., Ingleton, C. (1999) “Ethical Issues in Qualitative Research at the End of Life”. Int J. Palliat Nurs 5(2): 65–73). 32. Kristjanson, L.; Hanson, E.; Balneaves, L. “Research in Palliative Care Populations: Ethical Issues”. J. Palliat Care 10(3): 10–5)1994). 33. Bruera, E. op. cit.. 34. Dean y McClement op. cit. 35. Kristjanson, L.; Coyle, N.) “Qualitative Research in Palliative Care”. In: Doyle, D.; Hanks, G.; McDonald, N. (eds.) Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press, Oxford) (2003). 36. Dr. Jorge Eisenchlas Pallium Latinoamérica, Buenos Aires, Argentina y ALCP Columna de investigación Número 5 ALCP ( comunicación personal).

14. Kristjanson, L.; Hanson, E., Balneaves, L. (1994) “Research in Palliative Care Populations: Ethical Issues.” J. Palliat Care 10 (3):10–15.

37. ALCP (Asociación Latinoamericana de Cuidados Paliativos) Circular Nº 32 Enero de 2007. Versión electrónica disponible en: http:// www.cuidadospaliativos.org/menu4.php?id=6.

15. Vachon, M., Kristjanson, L., Higginson, I. “Psychosocial Issues in Palliative Care: the Patient, the Family, and the Process and Outcome of Care”. J. Pain Symptom Manage 10(2): 142-50). (1995).

38. Bruera y cols J. Clin. Oncol. 22: 185-192. 2004.

16. De Conno, F.; Radbruch, L.; Berlin, december 7-10, 2000, first Congress about investigation organized by EAPC, pag 43-44). Medicina Paliativa vol 7 N2. 17. Lee, Susan; Kristjanson, Linda “Human Research Ethics Committees: Issues in Palliative Care Research”, International Journal of Palliative Nursing, 2003, Vol 9, No 1. 18. Astudillo.W.; Mendinueta, C. y Astudillo, E. “Cuidado del enfermo en fase terminal y atención a sus familiares” EUNSA Ed. 1995 394-420).

39. Wenk y cols., Tour Pain & Symp Manag, 2000: Vol 19, N° 3: 163-164. 40. Declaración de Helsinki, 2000, parágrafo 30: “Al final de la investigación, todos los pacientes que participan en el estudio deben tener la certeza de que contarán con los mejores métodos preventivos, diagnósticos y terapéuticos existentes, identificados por el estudio”). 41. Columna de investigación Nº 8. Jorge H. Eisenchlas. Coordinador Comisión Investigación de la ALCP.

BIBLIOGRAFÍA Ariès Phillippe, Historia de la muerte en occidente, Ed. El Acantilado, Barcelona, 2000. Astudillo.W.; Mendinueta, C. y Astudillo, E. “Cuidado del enfermo en fase terminal y atención a sus familiares” EUNSA Ed. 1995 394-420). Bruera Eduardo., “Ethical Issues in Palliative Care Research” J. Palliat. Care 10 (3):7-9. Bruera y cols J. Clin. Oncol. 22: 185-192. 2004. Bruera, E. “Cancer Pain: Chronic Studies of Adjuvants to Opiate Analgesics”. In: Max, M.B., Portenoy, R.K., Laska, E. M. eds. Advances in Pain Research and Therapy. The Design of Analgesic Trials, Vol. 18. New York: Raven Press, 1991: 267–81). Burman, R. “Teaching Ethics in the Practice Setting”. In Webb P ed. EthicalI Issues in Palliative Care. Manchester: Hochland & Hochland, 2000). Council for the International Organization of Medical Sciences and the World Health Organization. International Ethical Guidelines for Biomedical Research involving Human Subjects. Geneva: CIOMS, 1993). De Conno, F.; Radbruch, L.; Berlin, december 7-10, 2000, “First Congress about Investigation Organized by EAPC” Medicina Paliativa vol 7 N2. Dean, Ruth A; McClement, Susan E “Palliative care research: methodological and ethical challenges”. International Journal of Palliative Nursing, 2002, Vol 8, No 8. Ferrell, B.; Grant, M. “Nursing research” in Ferrell, B.; Coyle, N. (eds.) Textbook of Palliative Nursing, Oxford University Press, Oxford, 2001. Franks, P. J. “Question 2. Need for Palliative Care”. In: Bosanquet, N., Salisbury, C., (eds.) Providing a Palliative Care Service: towards an Evidence Base [1st ed]. New York, Oxford University Press, 1999. General Medical Guidelines for Determining Prognosis in Selected Non Cancer Diseases (Adapted from National Hospicie Organization, 1996) JAMA 2001; 285:929. Jubb, A. M. “Palliative Care Research: Trading Ethics for an Evidence Base” J. Med. Ethics 2002; 28:342–346. Kristjanson, L.; Coyle, N.) “Qualitative Research in Palliative Care”. In: Doyle, D.; Hanks, G.; McDonald, N. (eds.) Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press, Oxford) (2003). Lee, Susan; Kristjanson, Linda “Human Research Ethics Committees: Issues in Palliative Care Research”, International Journal of Palliative Nursing, 2003, Vol 9, N°1. Mazzocato, C. et al. “Clinical Research in Palliative Care: Choice of Trial Design” Palliative Medicine 2001; 15: 261–264. McWhinney, I. R.; Bass, M.J.; Donner, A. “Evaluation of a Palliative Care Service: Problems and Pitfalls”. British Medical Journal 1994; 309:1340–2. Regehr, C.; Edwardh, M., Bradford, J. “Research Ethics and Forensic Patients”. Can J. Psychiatry 45(10): 892–9) (2000). Seymour, E., Ingleton, C. (1999) “Ethical Issues in Qualitative Research at the End of Life”. Int J. Palliat Nurs 5(2): 65–73). Stevens, Tony; Wilde, David; Paz Silvia and Ahmedzai; Sam H. Academic Palliative Medicine Unit, Royal Hallamshire Hospital, Sheffield, Rawson, Angela and Wragg, Dawn Consumer Research Panel, North Trent Cancer Research Network, Sheffield Palliative Medicine 2003; 17: 482-490. Wenk, Roberto y cols., Tour Pain & Symp Manag, 2000: Vol 19, N° 3: 163-164. Guías de Cuidados Paliativos. Versión electrónica disponible en: www. secpal.com.