PREMIO ANUAL DE BIOÉTICA 2013 FUNDACIÓN DR. JAIME ROCA 1era MENCIÓN JUSTICIA, MUJERES Y SALUD AUTOR: JULIETA AROSTEGUY Licenciada en Filosofía
TABLA DE CONTENIDOS INTRODUCCIÓN
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RESÚMEN
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DESARROLLO
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Desigualdades de género en el sistema de salud
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Hablemos de justicia en salud
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La teoría de justicia sanitaria de Norman Daniels
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El funcionamiento normal y la salud de las mujeres
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La salud y la igualdad de oportunidades
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Salud y libertad
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CONCLUSIONES
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REFERENCIAS
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BIBLIOGRAFÍA
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INTRODUCCIÓN
justa.3 De igual manera, cabe suponer que una teoría de justicia en salud que no se proponga de manera explícita promover la equidad de género, dará lugar a conclusiones poco satisfactorias para las mujeres.
En las sociedades latinoamericanas, existe un virtual acuerdo en que el acceso equitativo a la atención de la salud constituye un requisito ineludible de un ordenamiento institucional justo. Si bien puede discutirse su contenido exacto, se acepta la existencia de un derecho a la salud que requiere de la intervención estatal que asegurae su goce a toda la población.1 Pero la existencia de tal derecho, reconocida en numerosos instrumentos internacionales y legislaciones internas, es sólo el inicio de la reflexión en torno de la justicia en salud, ya que debemos preguntarnos, entre otras cosas, por qué debemos reconocer tal derecho. ¿Cuál es la importancia fundamental de la salud en nuestras vidas? ¿Cuál es la importancia moral que posee la salud y la atención de la salud? ¿Qué importancia tiene la salud frente a otros bienes sociales, tales como la educación, la seguridad o la justicia? ¿Qué desigualdades en salud son moralmente inaceptables?
En efecto, sabemos que hombres y mujeres tienen necesidades diferenciales de salud que no suelen ser atendidas con igual eficiencia por el sistema de salud.4 Las mujeres acuden al sistema de salud por razones diferentes a las de los hombres, presentan condiciones diferentes de salud y enfermedad, son más vulnerables a la violencia y el abuso sexual y contribuyen en mayor medida con su trabajo, tiempo y esfuerzo al éxito de las intervenciones sanitarias. La evaluación empírica de un sistema de salud debe incorporar específicamente una perspectiva de género para comprobar que las desigualdades existentes entre las modalidades de acceso a los cuidados sanitarios, las necesidades de cada sexo y el estado de salud de hombres y mujeres no se conviertan en inequidades,5 es decir, desigualdades injustas, innecesarias y evitables.6
Las teorías de justicia en salud han buscado responder a estas preguntas. Para establecer qué desigualdades sociales y económicas son injustas y por lo tanto inaceptables, es preciso contar con una teoría de la justicia. Paralelamente, para saber qué desigualdades en salud son injustas, es preciso contar con una teoría de justicia en salud. Autores de renombre han ofrecido respuestas ya clásicas a la problemática de la justicia en salud, proponiendo diferentes acercamientos para insertar dentro del marco de la filosofía política y el diseño institucional un sistema de salud idealmente justo.2 Pero a pesar de las múltiples incursiones en esta temática, ninguna de las teorías hegemónicas de justicia en salud ofrece un acercamiento al problema de la justicia sanitaria tomando específicamente en consideración la problemática de género.
Por estas razones, ante cada propuesta de justicia en salud cabe preguntarse, no sólo si ella satisface adecuadamente nuestras expectativas teóricas e intuitivas acerca de lo que sería un sistema de salud justo. Dada la magnitud de las desigualdades de género en nuestra sociedad y de su generalizada naturalización, es preciso preguntarse también si las teorías de justicia consideradas son efectivamente justas desde el punto de vista de la equidad de género, visibilizando y cuestionando sesgos de género que dan lugar a posiciones teóricas inaceptables para la evaluación feminista.
RESÚMEN En el presente trabajo, me propongo analizar algunas discusiones en torno de la justicia en salud desde una perspectiva feminista, entendiendo por feminismo la postura teórica que reconoce la existencia de desigualdades de género en nuestra sociedad, considerándolas injustas y evitables y bregando, en consecuencia, por su reforma. Como ha señalado Martha Nussbaum, las mujeres suelen ser consideradas “meros instrumentos para los fines de otros: reproductoras, encargadas de cuidados, puntos de descarga sexual, agentes de la prosperidad general de una familia.”7 Las teorías de justicia en salud, tras su aparente neutralidad, se basan en esta concepción del rol de las mujeres en la sociedad y legitiman el rol subordinado y la postergación en el cuidado que sufren las mujeres en todos los órdenes de la sociedad.
No puede asumirse sin más que un sistema idealmente justo desde el punto de vista general de la justicia social será también justo en materia de género. Como ha mostrado Susan Moller Okin en su ya clásico análisis de las teorías de justicia, las más importantes teorías de justicia distributiva dentro del ámbito de la filosofía política contemporánea, al no cuestionar de manera explícita la existencia de las relaciones de género que conforman a las sociedades y sujetos reales, no permiten cuestionar y aplicar sus mismos principios a las desigualdades de género imperante en nuestras sociedades que son, no obstante, injustas. De esta manera, la autora muestra cómo las teorías de justicia proponen resultados inaceptables para las mujeres, naturalizando y perpetuando las desigualdades de género incompatibles con una sociedad verdaderamente
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Y a pesar del notable ingreso de las mujeres en la vida pública y el mercado laboral, tanto calificado como no calificado, no se ha logrado una verdadera democratización hacia el interior de las familias, imponiendo sobre las mujeres una doble y hasta triple carga de trabajo: el trabajo remunerado, las tareas del hogar y el cuidado de hijas/os y personas dependientes.8 Como puede esperarse, estas desigualdades se ven reflejadas en el goce de los derechos humanos de las mujeres, específicamente, para el caso que nos ocupa, en el goce del derecho a la salud.
Cuestionaré, por consiguiente, la manera en que una de las principales teorías de justicia de la salud, la teoría de Norman Daniels, invisibiliza, en el mejor de los casos, y legitima en muchos otros las desigualdades de género en salud proponiendo ideales de justicia sanitaria que no contemplan las necesidades de justicia especificas de las mujeres. Criticaré aquí los dos aspectos más fundamentales para una la teoría de Daniels de justicia sanitaria: el concepto de salud, y el fundamento que ofrece para explicar la importancia moral de la salud. Finalmente, esbozaré una propuesta para pensar la importancia moral de la salud, y la definición misma de tan importante concepto, en términos que no excluyan las necesidades e intereses m{as fundamentales de las mujeres.
En efecto, las desigualdades sociales son reproducidas por los sistemas de salud. Si bien es corriente pensar que los sistemas de salud que tienden a una atención universal no presentan prácticas de discriminación por género, las inequidades surgen, por un lado, de la incapacidad de un sistema universal de adaptarse adecuadamente a las necesidades diferenciales de hombres y mujeres, y por el otro, de la explotación que los sistemas de salud hacen de los roles subordinados de las mujeres. Un ejemplo de lo primero son las características diferenciales que adopta el proceso de envejecimiento en la región. Mientras que las mujeres tienen una mayor longevidad, llegan a la edad adulta en peores condiciones de salud que los hombres. El mayor desgaste físico y psicológico que impone la múltiple carga laboral, así como su baja inserción laboral, salarios inferiores y escasa protección social afectan sus posibilidades de recibir cuidados.9 Los sistemas de salud de la región no se encuentran preparados para atender estas necesidades específicas. Entre otras razones a causa de lo segundo: los sistemas de salud de la región descansan en las mujeres como proveedoras de cuidado e incorporan el rol femenino como un insumo fundamental, pero invisibilizado, que posibilita el éxito de las intervenciones sanitarias.10
DESARROLLO Desigualdades de género en el sistema de salud A diferencia de lo que suele suceder con otras desigualdades y formas de discriminación social, la denuncia de las desigualdades e inequidades de género suele ser recibida con escepticismo. A pesar de la larga tradición que los países de América Latina tienen en la lucha por la justicia social, resulta significativo que la justicia de género no haya sido incorporada aún como objetivo prioritario entre los sectores que detentan el poder político, económico, social y cultural. En los países Latinoamericanos, los reclamos por la igualdad de género se encuentran relegados fundamentalmente al movimiento de mujeres, y no tienen un apoyo social y político generalizado, como sucede en muchos de los países europeos y de América del Norte. Como consecuencia, América Latina es una de las regiones más problemáticas en materia de igualdad entre hombres y mujeres. En efecto, América Latina sigue siendo la región con mayor desigualdad de ingresos en el mundo. La mayoría de las personas pobres de la región son mujeres, especialmente mujeres rurales, indígenas y afrodescendientes. Las mujeres tienen, en general, menor poder en el mercado laboral, su educación tiene menor valor en relación con la retribución recibida y tienen una menor participación política. El desempleo afecta en mayor medida a las mujeres que a los hombres, y las mujeres se encuentran sobre representadas en los sectores informales de la economía. Una de cada tres mujeres no dispone de recursos económicos propios.
Una de las fallas más graves de la pretensión universal de los sistemas de salud de la región es la falta de indicadores diferenciados por sexo que permitan evaluar claramente las necesidades de salud de las mujeres y los avances en esta área. Además de dificultar la toma de decisiones y el desarrollo de medidas adecuadas para mejorar la salud de las mujeres, la ausencia de indicadores específicos muestra la falta de voluntad política por parte de los Estados en reconocer y hacer visible la discriminación de género en los sistemas de salud.11 En lo que hace a las necesidades específicas de salud de las mujeres, la evidencia más clara respecto de las dificultades para el reconocimiento de sus necesidades y derechos se encuentra tal vez en la falta
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desigualdades en el acceso al cuidado necesario, en la medida en que la salud de las mujeres suele ser concebida como un caso anómalo de la salud de los varones, sin reconocer su especificidad en cuanto a patologías –ya sean específicas de las mujeres o patologías comunes para ambos sexos-, formas de enfermar, y necesidades específicas de cuidado.16
del pleno goce de los derechos sexuales y reproductivos. Las mujeres no gozan en la región de una educación sexual integral que les permita tomar decisiones autónomas e informadas respecto de su sexualidad y vida reproductiva, se obstaculiza el acceso a anticonceptivos y su uso se encuentra limitado por las negociaciones dentro de la pareja que manifiestan la disparidad de poder entre los hombres y las mujeres: por lo general, las mujeres no tienen total control sobre su sexualidad, no pueden imponer el uso del preservativo a sus parejas varones ni tienen la posibilidad de negarse a tener relaciones sexuales en contextos de alta violencia sexual, incluso en el interior de parejas estables. Es esta asimetría en las relaciones lo que explica, junto con la falta de información y prejuicio, el incremento en el número de mujeres infectadas con HIV, muchas veces por su pareja única y estable. Finalmente, la ilegalidad generalizada del aborto causa muertes y complicaciones de salud evitables.12
Incorporar una perspectiva de género al análisis de la salud en América Latina resulta fundamental para promover el derecho de la salud de las mujeres. Pero es preciso enfatizar que adoptar la perspectiva de género en el la reflexión sobre la justicia en salud y el diseño y gestión de los sistemas sanitarios no sólo mejoraría significativamente la situación de las mujeres, sino la de todos los grupos marginados socialmente. El feminismo no ha cuestionado, simplemente, el lugar de subordinación de las mujeres, sino los privilegios que la sociedad asigna a los hombres, considerados bajo un modelo particular: el del hombre, blanco, adulto, política y económicamente activo, heterosexual, de clase media-alta. De esta manera, el feminismo ha contribuido a evidenciar el lugar de privilegio ocupado por un sector de la sociedad, denunciando a su vez, las múltiples opresiones que sufren los grupos que no se ajustan al ideal de hombre y ciudadano.17
Las inequidades en materia de salud sexual y reproductiva son más manifiestas aún en los casos en los que, existiendo las garantías legales para la satisfacción de estos derechos, existen trabas sociales y culturales que no han sido todavía superadas y que requieren de una voluntad política inexistente para su cabal implementación.13 La alta morbimortalidad materna de la región pone de manifiesto falencias en la cobertura del parto y el embarazo, así como en la prevención de embarazos no deseados. La mortalidad por cáncer de mama y de cuello de útero también es elevada, pudiendo reducirse con un acceso adecuado a la salud que permita la rápida detección y tratamiento de estas enfermedades. Finalmente, la tasa de femicidios en la región es preocupante, así como la altísima incidencia de formas menos extremas de violencia hacia las mujeres.
Más aún, una perspectiva de género en las teorías de justicia sanitaria contribuiría también a mejorar la situación de los sectores hegemónicos. La preservación de las jerarquías sociales no sólo tiene costos negativos para los sectores subordinados, sino también para aquellos que detentan el poder y deben preocuparse por conservarlo. Los roles de género, que relegan a las mujeres a lugares de subordinación en los que se ven limitadas por la falta de poder y capacidad de agencia, imponen a los hombres pesadas cargas relacionadas con el ejercicio del poder, la exposición al riesgo y la incapacidad de reconocerse vulnerables.18
Cabe señalar que la violencia de género no constituye sólo un problema de salud específico de las mujeres sino que además, es un indicador de justicia en los sistemas de salud.14 Así, la violencia contra la libertad reproductiva de las mujeres o la violencia obstétrica, se manifiestan de manera sistemática en los sistemas de salud, reproduciendo sesgos de género y prácticas de trato cruel, inhumano y degradante lindantes con la tortura.15
Es así que incorporar una mirada feminista puede contribuir a transformar nuestra concepción de lo que es la salud y la atención de la salud, e incluso, nuestra concepción de la justicia, logrando no sólo una teoría más apropiada, sino una sociedad más inclusiva de todas las personas, hombres y mujeres, independientemente de su sexo género, orientación sexual, capacidades físicas y mentales, etnia, raza o condición social.
Más allá de los obstáculos para el pleno goce de los derechos sexuales y reproductivos y de las enfermedades “típicamente femeninas” como el cáncer de mama o de cuello de útero, la atención de las mujeres suele ser deficiente, generando importantes
Hablemos de justicia en salud Las personas gozamos, inevitablemente, de grados diferentes de salud y bienestar. Estas diferencias obedecen a innumerables razones. Hay quienes tienen
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“suerte” y han ganado, como se dice, “la lotería genética”. Estas personas, se dice, tienen genes que les garantizan un organismo saludable y una vida libre de ciertas patologías y malestares. Algunas personas han tenido la “suerte” de no sufrir accidentes o contagios. Otras, han tenido la “suerte” de nacer en una familia que pudo atender desde el primer momento sus necesidades nutricionales y de salud. Algunas personas, han tenido la “suerte” de formarse, de trabajar, de vivir en lugares seguros, saludables, con servicios e infraestructura básica de salud. Hay, también, quienes a pesar de su suerte, han tomado decisiones incorrectas o acertadas. Hay quienes han “decidido” mantener una dieta sana, hacer ejercicio, no fumar. Y también hay personas que no han tomado estas decisiones. Hay personas que han tenido “mala suerte”, ya sea genética, social, económica, o la simple y llana mala fortuna de encontrarse en el lugar equivocado en el momento equivocado. Pero hay personas que son responsables de su estado de salud, que tomando malas decisiones, ya sea por ignorancia o negligencia, han afectado su salud.19
protección y promoción de nuestro patrimonio cultural.
La salud de las personas está ligada a múltiples factores que dependen de la voluntad, las circunstancias y el azar en maneras diferentes y en distintos grados. Estas diferencias nos permiten suponer que desigualdades en salud serán injustas y otras quizás no lo sean.20
Finalmente, los costos de los servicios médicos son muy elevados. A diferencia de lo que sucede con otros bienes sociales, los costos de la atención médica, que ha ido incorporando altos niveles de tecnología de última generación, se han multiplicado exponencialmente. Asimismo, a medida aumenta la complejidad de las intervenciones y la capacidad de diagnóstico, crece la demanda de servicios de salud. Paradójicamente, el desarrollo de la medicina, en lugar de disminuir la demanda de medicina, la acrecienta, haciendo que las personas necesiten, o crean que necesitan, tratamientos e intervenciones cada vez más complejos, especializados y, obviamente, costosos.
Hospitales, templos y teatros; escuelas, juzgados y comisarías, cárceles, rutas, plazas y museos. Existen intereses legítimos por proteger su existencia y fomentar su creación porque lo que entendemos por una vida plena es muy variado. Esperamos que las sociedades aseguren la libertad y los medios materiales y simbólicos para que nuestras vidas sean lo más plenas y felices que sea posible. Más aún, existe evidencia creciente de que estos bienes no sólo compiten en materia de financiamiento, sino que además complementan la atención sanitaria. Sabemos que las condiciones en que las personas viven, trabajan y se relacionan afectan de manera significativa su salud. Estos factores ajenos a la atención médica, pero que sin embargo inciden en la salud de las personas, son llamados “determinantes sociales de la salud”. Se sabe que en algunas circunstancias pueden tener consecuencias más notorias en la salud pública que la atención sanitaria.21
Establecer cuáles de ellas lo son y qué es necesario hacer para subsanar tales injusticias es la tarea de una teoría de justicia en salud. Hay ciertas limitaciones básicas que toda teoría de la justicia en salud debe reconocer. Estas limitaciones son comunes a todas las sociedades y restringen necesariamente la posibilidad de ofrecer una atención de la salud ilimitada: además de las múltiples causas que influyen en la salud de las personas, es necesario aceptar que todas las sociedades se encuentran restringidas en la disponibilidad de recursos -económicos, tecnológicos, humanos, etc.para invertir en el bienestar de sus miembros. Ya sea que se trate de sociedades más o menos ricas, todas tienen una cantidad limitada de recursos que deben administrar adecuadamente para lograr el uso más eficiente que redunde en el mayor beneficio social.
Una teoría de la justicia sanitaria debe responder a la serie de interrogantes que surgen a partir de las anteriores consideraciones. En primer lugar, es necesario dar cuenta de la especial importancia de la salud frente a otras necesidades humanas. ¿Qué clase de bien es la salud? ¿Qué clase de importancia reviste? ¿Tiene una especial relevancia moral? ¿Existen razones para priorizar la salud de las personas sobre otras necesidades también básicas? Incluso si se acepta que la salud tiene un carácter especial, que genera obligaciones especiales de justicia, es posible que deba establecerse un límite a los reclamos legítimos de atención y de cuidado. ¿Qué necesidades de salud hemos de atender? ¿Cuáles de todas las desigualdades en salud son injustas y deben ser consideradas por una teoría de la justicia en salud? Dado que necesariamente habrá límites, una teoría de la jusicia en salud deberá dar cuenta de qué límites
En segundo lugar, existen bienes en competencia. En efecto, además de la salud, las personas valoramos muchos otros bienes sociales que consideramos fundamentales para llevar adelante nuestras vidas de manera digna. La libertad individual, la propiedad privada, la seguridad personal, pero también el respeto a nosotras/os mismas/os, el acceso a los medios materiales necesarios para vivir una vida digna o la
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son compatibles con decisiones justas. ¿Cómo es posible atender de manera justa las necesidades de salud de las personas, dado que no podemos atenderlas todas? ¿Qué límites al cuidado de la salud pueden considerarse éticamente aceptables?
de la salud que supere los modelos de acceso a la salud basados en la capacidad de pago, la caridad, 24 o el deber de rescate25, que llevarían a asegurar, como mucho, un “mínimo decente” de servicios de salud, pero nunca una cobertura integral y un derecho pleno a la salud. Para ello, Daniels parte de la teoría de la justicia de John Rawls, con la intención de justificar, en base a requerimientos de justicia, un acceso universal al cuidado de la salud.
Adicionalmente, tomando en cuenta las desigualdades de género en salud discutidas en el apartado anterior, una teoría de justicia en salud debería explicar también cuáles son las diferencias injustas entre hombres y mujeres: “Por equidad de género en materia de salud se entiende la ausencia de disparidades innecesarias, evitables e injustas entre mujeres y hombres. Significa que las mujeres y los hombres tienen la misma oportunidad de gozar de las condiciones de vida y servicios que les permiten mantenerse en buena salud, sin enfermarse, discapacitarse o morir por causas que son injustas y evitables.”22
El concepto mismo de equidad, sin embargo, presenta dificultades para su aplicación en el ámbito de la salud: en tanto que las necesidades en salud y los servicios sanitarios no son homogéneos, es preciso definir en qué consiste la equidad en el acceso a la atención de la salud. Los costos de los servicios de salud son voraces y dada la cantidad limitada de recursos disponibles, es imposible satisfacer todas las demandas.26 Se hace preciso reconocer que las necesidades de salud compiten con otras necesidades de comparable importancia, tales como la educación, la vivienda, la seguridad, la cultura, etc. 27
Puede darse una respuesta a las preguntas anteriores sin atender a las diferencias de salud que existen entre hombres y mujeres y sin considerar específicamente, en una explicación de la justicia en salud, la justicia entre géneros. Para ofrecer una respuesta que incorpore efectivamente la perspectiva de género es preciso “relacionar la distribución del poder y el trabajo entre las mujeres y los hombres con sus perfiles epidemiológicos”.23 No sólo es necesario que la teoría considere explícitamente la manera en que las desigualdades de poder entre hombres y mujeres, sin la manera en que estas desigualdades, que aparecen tanto en sus vidas cotidianas y en el trabajo como en el acceso y contribución al sistema de salud, afectan diferencialmente la salud de ambos grupos. Es necesario hacer una revisión misma de la teoría y evaluar si sus definiciones, sus procedimientos y sus supuestos no naturalizan e invisibilizan relaciones injustas e injustificadas de poder, convirtiendo la desigualdad de género en un supuesto no cuestionado de la teoría.
Para resolver estas dificultades, Daniels busca establecer un criterio que permita reconocer las demandas legítimas de las personas, diferenciando clara y objetivamente entre necesidades de salud y meras preferencias subjetivas; criterios que permitan establecer qué servicios y prestaciones deberían incluirse en un sistema universal de cuidado de la salud, ordenando prioridades cuando las restricciones de costos no permitan satisfacer todas las necesidades, y explicando en qué consiste la especial importancia moral de la salud que la ubica por encima de otras necesidades en competencia. Daniels sostendrá, así, que una persona que padece una enfermedad se encuentra en una situación de desventaja respecto de las demás, y que esta desventaja atenta contra sus oportunidades de desarrollo personal. La salud y el cuidado de la salud son especialmente importantes en tanto que inciden directamente en el funcionamiento normal de los individuos como miembros de la especie humana. Y el funcionamiento normal de la especie, a su vez, tiene una relevancia fundamental en tanto que incide directamente en el acceso a las oportunidades que toda sociedad justa debería garantizar a sus miembros.
En este contexto, la teoría de justicia en salud de Norman Daniels constituye un punto de partida ineludible. La teoría de Daniels es uno de los intentos más exitosos en la literatura de justificar un acceso universal e igualitario a la salud y a la atención de la salud. Es preciso preguntarse, en consecuencia, si en su vocación universal e igualitarista logra el objetivo de justificar un derecho a la salud equitativo para hombres y mujeres.
El espectro normal de oportunidades está formado por los planes de vida que las personas razonables podrían llevar adelante dentro de una sociedad dada. Este espectro está dado, obviamente, por las condiciones de desarrollo material, social y cultural de cada sociedad en un momento histórico determinado.29 La salud permite el funcionamiento normal de los individuos
La teoría de justicia sanitaria de Norman Daniels Como hemos señalado, Norman Daniels se propone ofrecer un modelo de equidad en el acceso al cuidado
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quienes podrán, de esta manera, desempeñarse dentro del rango que les ofrecen sus talentos y capacidades y llevar adelante un plan de vida dentro del espectro normal de oportunidades. Dada una oferta razonable de planes de vida, las personas podrán llevar adelante el plan que elijan. No es necesario que los planes de vida sean iguales. La justicia, para Daniels, requiere que haya un espectro accesible de oportunidades, dentro del cual las personas se diferenciarán según sus valores, esfuerzo y capacidades. Esto, siempre que no exista una condición inhabilitante, tal como la enfermedad o la discapacidad física o mental.
El nivel de educación, la calidad del empleo y la distribución del ingreso, tienen un efecto cuantificable en la salud de las personas tan importante como el acceso al cuidado médico de la salud, o incluso mayor. Si bien la consideración de los determinantes sociales de la salud lleva a Daniels a encuadrar su teoría en el marco más amplio de la teoría de Rawls, sosteniendo que sólo una sociedad igualitaria permitirá el goce igualitario del derecho a la salud, la estructura fundamental de su argumento se mantiene intacta. Es esta estructura la que cuestionaré en los próximos apartados. El argumento de Daniels consta de dos pasos diferenciados: Por un lado, una necesidad es reconocida como necesidad en salud en tanto que ella afecta el funcionamiento normal de la persona como individuo de la especie humana. Pero el funcionamiento normal de la especie no tiene un peso normativo propio, y sólo es relevante para una teoría de la justicia en salud en tanto que puede afectar el goce de un espectro justo de oportunidades. Es su relación con la igualdad de oportunidades lo que le otorga a la salud su importancia moral particular, y, por transición, al criterio de delimitación de las necesidades de salud. De esta manera, para ser reconocida como un reclamo válido desde el punto de vista de la justicia, una condición debe afectar el funcionamiento normal de la especie, en primer lugar, y afectar el acceso a un espectro normal de oportunidades en segundo término.
Por esta razón, las enfermedades o discapacidades que impiden gozar del espectro de oportunidades que a cada persona le correspondería dada su capacidad natural y la sociedad en la que vive, deben considerarse injustas. La justicia requiere que se les brinde a las personas la atención de la salud tendiente a prevenir o subsanar las limitaciones a las que se encuentra sujeta y devolverla a las condiciones de normal funcionamiento.30 La postura de Daniels se basa, pues, en un criterio fundamental, “el funcionamiento normal de la especie”, que no sólo permite explicar la importancia moral de la salud y su atención, sino que también permite trazar una clara diferencia entre necesidades y preferencias en materia de atención de la salud, explicando qué atención de la salud es requerida por la justicia y qué atención de la salud no es obligatoria desde este punto de vista.31
En el próximo apartado, nos detendremos en el uso que Daniels hace del criterio biomédico de funcionamiento normal de la especie y sus consecuencias para definir un tratamiento justo de la salud de las mujeres. Como sostendré a continuación, las condiciones que afectan el funcionamiento normal de la especie no cubren el amplio espectro de necesidades de salud de las mujeres.
Cabe aclarar que, en este contexto, el cuidado de la salud al cual las personas tienen derecho incluye una serie de prestaciones e instituciones tales como medidas de prevención de enfermedades o leyes que aseguren el disfrute de un medio ambiente sano, las cuales no sólo apuntan restaurar el nivel de funcionamiento normal de las personas en caso de que este se haya perdido, sino a evitar que desciendan por debajo de este estándar o a compensar a las personas cuando así lo hacen. Quedan explícitamente excluidas, sin embargo las intervenciones para la prevención o interrupción del embarazo, ya que incluso un embarazo no deseado es resultado del “normal funcionamiento de la especie”.32
El funcionamiento normal y la salud de las mujeres Daniels rechaza la clásica definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS), según la cual, la salud es “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”34 por considerarla demasiado amplia. Para el autor, esta definición propone una visión demasiado idealizada de la salud, que la equipara con la felicidad, medicalizando la filosofía social: todos los bienes sociales que contribuyen a nuestro completo bienestar se reducen al cuidado de la salud.35 Una definición adecuada de salud, a diferencia de la propuesta por la OMS, debería diferenciar entre aquello que queda incluido dentro del marco de la salud
Más recientemente,33 Daniels ha reconocido la importancia de los determinantes sociales de la salud, reconociendo de esta manera que la atención de la salud y su acceso equitativo no es la única cndición, y a veces ni siquiera es la condición más importante, para asegurar un nomal funcionamiento y, en consecuencia, un acceso equitativo a las oportunidades que requiere una sociedad justa.
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y aquello que esta excluye. Y, fundamentalmente, debería dejar algunos aspectos de nuestra vida social fuera del ámbito de la salud. La ventaja de aceptar una definición biologicista de salud es que permite delimitar claramente entre necesidades “de salud” y otro tipo de necesidades, dejando afuera de esta demarcación un amplio espectro de necesidades básicas para la vida, sin por ello negarles importancia. A Daniels le preocupa, básicamente, que el criterio ofrecido permita distinguir objetivamente, mediante métodos públicamente aceptables, la salud de la enfermedad y las necesidades (médicas) relacionadas con la preservación y recuperación de la salud. El criterio de funcionamiento normal de la especie permite distinguir de manera clara entre usos de la medicina que buscan asegurar el normal funcionamiento y, por lo tanto, satisfacer necesidades de salud y aquellos usos que buscan otros fines, por ejemplo, mejorar el funcionamiento o desempeño de un individuo, satisfaciendo necesidades de otro tipo o meras preferencias individuales. La misma intervención médica puede utilizarse para satisfacer una necesidad de salud o para satisfacer una mera preferencia. Sólo las primeras son relevantes para una teoría de justicia en salud y pueden ser incluidas dentro de un derecho a la salud de cumplimiento obligatorio para el estado. Por ejemplo, una nariz disfuncional cuenta como una afección, un funcionamiento no estandar de la especie. Una nariz con un grado importante de disfuncionalidad podría justificar, sobre la base de que afecta las oportunidades de quien padece la disfuncionalidad, el derecho a una intervención quirúrgica. Sin embago, si la nariz no afecta el funcionamiento normal de la especie, sino que sólo se aparta de las concepciones sociales de belleza, no constituye una enfermedad y la cirugía tendiente a modificarla no debería estar incluida dentro de un derecho a la salud.36 Daniels compara la interrupción de un embarazo no deseado con la realización de cirugías estéticas: en ambos casos, se requiere la utilización de servicios médicos para el logro de objetivos que no están relacionados con la salud, ya que un embarazo no deseado, o una nariz que no se conforma con los parámetros estéticos de nuestra sociedad, no son enfermedades: en efecto, no afectan el funcionamiento normal de los individuos entendidos como miembros de la especie humana. Por el contrario, argumenta Daniels, un embarazo –aunque no deseado- es evidencia de un correcto funcionamiento orgánico y, por lo tanto, de salud.37 La definición de salud de Norman Daniels ha recibido
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numerosas críticas. La definición es problemática aplicada al ámbito de la salud mental, ya que las necesidades de salud en este ámbito no parecen adaptarse a un estrecho concepto biomédico.38 Asimismo, el criterio propuesto justifica tratar de manera diferente condiciones que son, en sus consecuencias, aunque no en sus causas, esencialmente iguales. Aquí, sin embargo, deseo adoptar una perspectiva de género para analizar las consecuencias que tiene el criterio de demarcación que Daniels ofrece. La definición de salud de Daniels, y el criterio biomédico ofrecido, niegan el carácter de necesidades de salud a una amplia gama de servicios y prestaciones de fundamental importancia para la salud de las mujeres: aquellas tendientes a regular el normal funcionamiento de su sistema reproductivo. Estas prácticas no sólo implican la interrupción de un embarazo no deseado sino también la anticoncepción y la educación para la planificación familiar. La definición de Daniels de la salud presupone una concepción de la salud -y de la enfermedad- que excluye una porción fundamental de las prácticas de cuidado de la salud propiamente femeninas. Los procesos normales de reproducción forman parte del normal funcionamiento de la especie, por lo que cualquier medida tendiente a evitar la reproducción no puede considerarse una necesidad de salud: por el contrario, estas medidas atentan contra la salud de las mujeres, en tanto que están destinadas a interferir en el normal funcionamiento de su sistema reproductivo. La adopción de este criterio de demarcación de las necesidades de salud presupone un claro sesgo de género en la definición de salud. En efecto, cabe preguntarse por la idondeidad de una definición de salud que excluye aspectos fundamentales de lo que usualmente se considera la gestión y el cuidado de la salud (reproductiva) de las mujeres. Cabe señalar que Daniels reconoce el efecto que un embarazo no deseado podría tener en las oportunidades de una mujer y reconoce, por lo tanto, que evitar un embarazo no deseado y asegurar las prácticas que permitan su interrupción pueden ser justificables desde el punto de vista de la justicia.39 Lo que Daniels niega, sin embargo, es que tales cuidados deban ser considerados como parte del derecho a la salud, es decir, como parte de los cuidados de salud que garantiza una teoría de justicia sanitaria. Sin embargo, excluir la salud reproductiva del concepto de salud no es un problema menor. Como señala Carmen Valls Llobet, “El primer problema al abordar la salud de las mujeres y su empoderamiento (si pueden o no ser protagonistas de sus vidas) se ha producido
por quiénes han impartido o han decidido cómo era la salud”.40 Una definición de salud que le niega al cuidado de la sexualidad femenina su carácter de necesidad de salud resulta problemática, en primer lugar, porque no reconoce necesidades diferenciales de salud según el sexo. Esto conlleva que el concepto de salud defendido por Daniels desconozca como propios de la salud el cuidado y seguimiento de procesos biológicos exclusivos de las mujeres. La visión propugnada por Daniels escinde la vida sexual de las mujeres, su goce y su posibilidad de ejercerla libremente de su normal funcionamiento orgánico, determinado exclusivamente por la actualización de su capacidad reproductiva. En efecto, si pensamos en la anticoncepción a demanda como la condición de posibilidad que permite a las mujeres ejercer libremente su sexualidad impidiendo “el funcionamiento normal” de su aparato reproductivo, la vida y salud sexual de las mujeres queda excluida del ámbito de la medicina. Esto implica afirmar, además, que la manera en que el cuerpo de una mujer funciona normalmente es concretando estas capacidades reproductivas.41 Tal conexión entre sexualidad y reproducción perpetúa estereotipos de género discriminatorios. En efecto, la idea ampliamente extendida de que toda mujer es fundamentalmente una madre, obstaculiza el acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva: Para una mujer, funcionar “normalmente” es convertirse en madre, por lo tanto, evitar la reproducción es una práctica que, si bien puede ser válida por otras razones, es contraria a lo “normal” y puede ser considerada como contraria a los fines de la medicina. Más aún, no reconocer la necesidad de interrumpir voluntariamente un embarazo no deseado como una necesidad de salud desconoce e invisibiliza las consecuencias de un embarazo no deseado en la salud física y mental de la mujer. Convertirse en madre es un hecho de tan enore trascendencia en la vida de las mujeres que la maternidad forzosa pone en riesgo su integridad física y mental, hasta el punto que las mujeres arriesgan su vida y su salud para interrumpir un embarazo no deseado.42 Por otro lado, evitar el funcionamiento “normal” de la especie en materia de reproducción, por medio de la planificación familiar y el espaciamiento de los embarazos, permitió disminuir radicalmente las tasas “normales” de mortalidad y morbilidad perinatal.43 La contratara de la exclusión de procesos biológicos “normales” del concepto de necesidades de salud tiene como contratara la patologización de estos procesos para ser reconocidas como necesidades de salud. De
esta manera, el fuerte interés por promover el control prenatal del embarazo y la institucionalización del parto, han llevado a patologizar innecesariamente procesos naturales que, en su enorme mayoría, no requieren una intervención médica sino un acompañamiento respetuosos de los tiempos y procesos naturales. La patologización de los procesos reproductivos de las mujeres como condición para su medicalización han multiplicado las intervenciones innecesarias sobre las mujeres,44 y, fundamentalmente, han llevado a la naturalización de prácticas de atención del parto y el embarazo, que afectan el bienestar de las mujeres y sus hijos.45 Finalmente, es preciso señalar que un criterio puramente biomédico excluye el punto de vista subjetivo de la definición de necesidades de salud. Esto es particularmente problemático en el caso de las mujeres, en tanto que sus experiencias y sus percepciones sobre sus propios cuerpos son cuestionados sistemáticamente como indicadores de patologías objetivas. Los malestares y dolores crónicos que afectan en mayor medida a las mujeres que a los hombres suelen ser subestimados por las/s prestadoras/es de salud, que no reconocen las causas orgánicas detrás de estas dolencias. Si bien estas dolencias son una de las mayores causas de consulta de la población femenina, en muchos casos, el dolor y cansancio crónicos que padecen las mujeres no son producto de una patología que afecta el funcionamiento normal de la especie. Por el contrario, son el resultado del inevitable desgaste de sus organismos, expuestos a condiciones sociales injustas que afectaron a lo largo de los años su carga de trabajo, su posibilidad de autocuidado, su alimentación y su tiempo de descanso. 46 Estas dolencias, así como su atención, al no responder a una causa biomédica especificable, quedan también excluidas del ámbito de las necesidades de salud. El criterio que Daniels ofrece tiene consecuencias sexistas en la definición de las necesidades de salud y en el reconocimiento de las necesidades de salud propias de las mujeres. Emplea como medida de la salud y el funcionamiento normal de la especie un modelo claramente androcéntrico; patologiza procesos naturales propios de las mujeres y acepta exclusivamente criterios objetivos que no se aplican a la percepción que las mujeres tienen de su propio estado de salud. De esta manera, el criterio de demarcación que propone Daniels para establecer qué necesidades entran bajo el espectro de una teoría de la justicia sanitaria excluye las necesidades diferenciales de las mujeres, que no se ajustan claramente al criterio que propone.
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La salud y la igualdad de oportunidades Como hemos visto, el principio de igualdad de oportunidades justifica la importancia especial de la salud y, en consecuencia, del cuidado de la salud. Para Daniels, la igualdad de oportunidades establece qué “función moral debe tener el sistema de atención de la salud -contribuir a garantizar una justa igualdad de oportunidades”.47 La salud (entendida como normal funcionamiento de la especie) es especial porque garantiza una justa igualdad de oportunidades y la atención de la salud es especial porque garantiza el normal funcionamiento. De esta manera, la atención de la salud se presenta como un componente fundamental de una sociedad justa y debe garantizarse el acceso igualitario para todas las personas. Sin embargo, sostendré a continuación que la relación entre la salud y su cuidado y la justa igualdad de oportunidades no es tan lineal como Daniels supone. También aquí su teoría deja de lado consideraciones importantes para la salud de las mujeres. En primer lugar, debemos notar que la salud entendida como el “normal funcionamiento” no siempre contribuye a la igualdad de oportunidades. Como el mismo Daniels reconoce, en el caso de la maternidad no deseada, el “normal funcionamiento” del sistema reproductor de las mujeres puede afectar seriamente las oportunidades de la futura madre, limitando su acceso a la educación, al trabajo, a la participación política y social y a otros medios de realización personal, desarrollo económico y participación ciudadana. Peor aún, el normal funcionamiento, al menos en lo que hace a las capacidades reproductivas de hombres y mujeres, sólo afecta negativamente a las mujeres, ya que los hombres no suelen cargar con los costos sociales, familiares y económicos de un hijo no deseado. Paradójicamente, en el caso de la salud sexual y reproductiva, la salud, tal como la entiende Daniels, atenta contra las oportunidades de las mujeres, en lugar de asegurar su ejercicio. Así como la salud (siempre entendida en términos de normal funcionamiento de la especie) puede afectar negativamente la igualdad de oportunidades, también es posible que la falta de salud no incida negativamente en las oportunidades de las personas. En efecto, para que el mal funcionamiento biológico afecte el acceso justo a las oportunidades de las personas, este mal funcionamiento debe presentarte bajo la forma de una condición incapacitante o inhabilitante. Debe disminuir o amenazar con disminuir las funciones biológicas normales en una medida significativa, ya que de lo contrario, no afectaría la capacidad de desempeño de las personas, sino que simplemente, produciría una disminución en su calidad de vida.
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Esto es particularmente cierto del dolor crónico que padecen las mujeres en su adultez.48 En efecto, si bien las mujeres viven más que los hombres, viven en peores condiciones de salud. Suelen sufrir cansancios o dolores crónicos que si bien no les impide seguir adelante con sus actividades cotidianas, disminuye significativamente su calidad de vida y su capacidad de goce. En las encuestas destinadas a medir la salud percibida de hombres y mujeres, las mujeres reportan de manera sistemática sentirse peor que los varones, a pesar de que no sufran patologías tratables.49 Dado que este tipo de condiciones no afecta las oportunidades de quienes las padecen, quedan fuera del alcance de una teoría de la justicia entendida en los términos que propone Daniels. Pero, como hemos dicho, estas condiciones no incapacitantes son afecciones típicamente femeninas, con lo cual, nuevamente, un aspecto importante de la salud de las mujeres queda excluido de la discusión en torno de la justicia sanitaria. Finalmente, cabe señalar que al reconocer la importancia de los determinantes sociales de la salud, cuya incidencia en los resultados de salud de una población puede ser mayor que la del acceso a la atención sanitaria, es el mismo Daniels quien mina la estrecha conexión entre acceso equitativo al cuidado de la salud y justa igualdad de oportunidades. Como ha señalado su crítico Gopal Sreenivasan, si los resultados de salud de una sociedad pudieran mejorar en mayor medida mediante una inversión en educación de lo que lo harían mediante la inversión en un sistema igualitario de acceso a la salud, entonces dicha sociedad estaría obligada, por una cuestión de justicia, en invertir en educación, en vez de salud.50 Si la importancia de la atención de la salud se debe exclusivamente a la medida en que garantiza el normal funcionamiento de la especie y este debe su importancia, a su vez, a su incidencia en la igualdad de oportunidades, entonces la atención de la salud (y también la salud) sólo serán especiales en la medida en que puedan promover las oportunidades de la población en mayor medida que otros medios alternativos. Pero este es un hecho empírico, que depende de muchos factores contingentes. Es posible que la atención de la salud contribuya a asegurar una mejor salud y, por su medio, una justa igualdad de oportunidades. Pero es posible que no contribuya en mayor medida que el justo acceso a otros bienes. O incluso, agrega Sreenivasan, dada la importancia que Daniels asigna a los determinantes sociales de la salud, es posible que una distribución desigual de servicios de salud tenga los mismos resultados de salud que una distribución
más equitativa, siempre que esta distribución desigual de servicios de salud se vea compensada por los efectos positivos de la distribución equitativa de otros determinantes sociales en la salud. Nuevamente, se trata de una cuestión empírica. Pero esta posibilidad pone en duda la conexión necesaria entre atención de la salud, la salud y la justa igualdad de oportunidades. Graciela Vidiella ha reconocido que la salud no posee el carácter distintivo que Daniels busca asignarle y que esto no constituye un obstáculo para su inclusión en una teoría de la justicia. La salud es uno más entre los múltiples bienes que una sociedad justa debe asegurar a las personas, para el ejercicio pleno de sus capacidades. No posee un carácter preferencial, pero no por ello debe ser excluida de las demandas de justicia.51 Si bien es preciso reconocer que la justa igualdad de oportunidades no permite explicar la importancia especial de la salud, la importancia especial del cuidado de la salud o la importancia que la salud y su cuidado puede tener en la vida de las mujeres, resulta problemático aceptar la propuesta de Vidiella y rechazar el carácter especial de la salud. La salud tiene un aspecto fundamental que escapa a las explicaciones ofrecidas y a las consideraciones más tradicionales de la salud: la salud posee un carácter subjetivos, “vivido”, que la hace un bien prioritario en nuestras consideraciones y preferencias. Considero que una teoría de justicia de la salud debe reconocer dicho carácter especial y en lo que sigue, esbozaré algunos lineamientos para responder a esta cuestión.
Salud y libertad De lo dicho hasta aquí se sigue que la propuesta de Daniels presenta serias dificultades. En primer lugar, su definición de la salud no permite una comprensión universal del derecho a la salud, en tanto que excluye del ámbito de la salud y del cuidado médico un amplio espectro de prácticas y necesidades propias de las mujeres. Por otro lado, tampoco permite explicar satisfactoriamente por qué la salud, entendida en los términos que plantea, tiene una importancia moral particular en la vida de las mujeres: si la importancia moral de la salud y del cuidado de la salud se basa en su estrecha relación con la igualdad de oportunidades, un espectro importante de lo que Daniels entiende por el normal funcionamiento y salud de las mujeres afecta negativamente sus oportunidades o no tiene consecuencia alguna en el goce de sus oportunidades. De manera general, su relación con las oportunidades no parece explicar la importancia especial de la salud y su cuidado.
Esto es así, creo, porque la explicación de Daniels no contempla un aspecto fundamental de la salud, que la hace importante para cada persona. Este aspecto es su aspecto fenomenológico, su aspecto vivencial. Las personas deseamos la salud porque la salud se siente bien, no por su utilidad instrumental. Es posible que Daniels pase por alto este aspecto tan fundamental de la salud porque busca criterios objetivos que permitan introducir a la salud dentro del marco moral de una teoría de la justicia. Sin embargo, no debemos desconocer la relevancia moral del sentirse bien. Sentirse bien no implica una mera satisfacción subjetiva, sin consecuencias importantes para la vida pública y el ordenamiento institucional de una sociedad. Sentirse bien forma parte esencial de la buena vida, y posibilita la participación económica, política, social y cultural de una persona en el entorno. En este sentido, el punto de Vidiella es acertado: las personas tienen múltiples capacidades que deben desarrollarse para permitir a las personas actuar como sujetos morales libres, plenos, dignos e iguales. El buen funcionamiento físico y mental es uno de estas múltiples capacidades.52 Pero el especial carácter vivido de la salud nos recuerda que los sujetos morales de los que se ocupan las teorías de las justicias son, ante todo, personas de carne y hueso, son personas encarnadas cuyas limitaciones como agentes morales no existen sólo en el ámbito ideal, sino también en su corporeidad y su desempeño cotidiano. En este sentido, la salud es fundante, de la misma manera en que el cuerpo lo es, de la subjetividad y la agencialidad moral.53 Un concepto de salud restrictivo, que imponga limitaciones en el uso del cuerpo de las mujeres basados en estereotipos y supuestos injustificados limita su libertad, tanto de imaginar, planear y exigir futuros posibles, como su posibilidad material de llevarlos a cabo.54 Una definición de la salud que de cuenta de su importancia moral en el contexto de una teoría de la justicia, pues, debe empezar por reconocer la importancia de la salud desde una perspectiva fenomenológica, que reconozca a las y los agentes morales como agentes limitados y condicionados en su corporeidad. Y debe reconocer que la apropiación del propio cuerpo, mediante el goce y la libre autodeterminación, son condiciones ineludibles para la autonomía, la justicia y la libertad.
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CONCLUSIONES He mostrado en este trabajo cómo la teoría de Daniels de justicia en salud presenta, a pesar de su intención igualitaria y universalista, sesgos de género injustificados. He argumentado que esto se debe a dos causas fundamentales. Por un lado, al restrictivo criterio biomédico que emplea para definir el alcance de la salud y de las necesidades de salud: el “normal funcionamiento” de los individuos humanos no permite incluir dentro del derecho a la salud prácticas y necesidades de salud propias de las mujeres. Por otro lado, a la relación, también injustificada, entre la salud y el acceso a una justa igualdad de oportunidades: explicar la importancia moral de la salud en virtud de su importancia para el goce de las oportunidades desconoce las razones por las que la salud de hecho nos importa. Mis argumentos señalan otro camino posible para una definición más amplia de la salud que reconozca su importancia vital las mismas personas, y revalorice la importancia de los cuerpos en las reflexiones teóricas en torno de la justicia. Ofrecer una explicación y fundamento de esta posición excede los límites y objetivos del presente trabajo. Espero, sin embargo, haber ofrecido los lineamientos generales para seguir avanzando en esta dirección.
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