Occhio secco Diagnosi e terapia
Fabiano Gruppo Editoriale
Giuseppe Di Meglio Luigi Marino
Maria Luisa Verbelli Lucio BurattoOcchio secco Diagnosi e terapia
Con la collaborazione di Lorenza Argolini, Sergio Belloni, José M. Benítez-del-Castillo, Alessandra Chiodini, Leonardo Ciompi, Maria Grazia Cozzupoli, Romina Fasciani, Cristina Giordano, Valentina Sala, Laura Sacchi, John Sheppard, Beatriz Vidal-Villegas
Fabiano Gruppo EditorialeCopyright 2022
Lucio Buratto Piazza della Repubblica, 21 - 20124 Milano e-mail: office@buratto.com www.camospa.it - www.buratto.com - www.neovision.eu
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Finito di stampare: Settembre 2022
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A tutti coloro che credono nell’aggiornamento medico continuo.
Lucio Buratto
Giuseppe Di Meglio
Il Dr. Giuseppe Di Meglio lavora presso il Centro Ambrosiano Oftalmico e il Centro Italiano Occhio Secco, diretti dal Dr. Lucio Buratto con cui collabora dal 2000.
Ha al suo attivo più di 20 anni di attività clinica e chirurgica, si occupa prevalentemente di chirurgia laser e della cataratta.
Vanta decine di pubblicazioni e relazioni a congressi nazionali e internazionali. Dal 2001 è impegnato in diversi progetti umanitari prestando volontariamente la sua opera, in qualità di chirurgo, nelle zone più disagiate del Mondo.
Luigi Marino
Il Dr. Luigi Marino è Chief Surgeon dell’European Space Agency, Presidente IDEAInternational Dry Eye Academy e Direttore Istituto Europeo Occhio Secco. Precedentemente ha Diretto l’Unità Operativa di Oculistica dell’Istituto Clinico Città Studi di Milano, dopo molti anni trascorsi come Direttore delll’Istituto Auxologico Italiano (dal 1992 all’Ottobre 2010). Da Generale medico ha prestato la sua opera professionale in tutti i continenti per Onu e Nato.
Maria Luisa Verbelli
Oftalmologo libero professionista, dal 2016 esercita presso CIOS Milano dove si è formata sul Dry Eye sotto la direzione del Dott. Lucio Buratto.
Campi di interesse professionale: dry-eye, chirurgia refrattiva e della cataratta, glaucoma, diagnostica retinica, oftalmologia pediatrica. Autrice di varie pubblicazioni scientifiche e relatrice in vari congressi.
Lucio Buratto
Il Dr. Lucio Buratto è per sua definizione un chirurgo della cataratta e dei difetti refrattivi.
Nei lunghi anni della sua attività professionale ha ricevuto ben diciotto Awards a livello internazionale e nazionale per le importanti innovazioni che ha apportato in oftalmochirurgia.
Nell’arco della sua carriera la stampa italiana gli ha dedicato oltre mille articoli . È autore di ben 131 trattati di oftalmologia di cui, 34 dedicati alla chirurgia della cataratta e 12 dedicati alla chirurgia refrattiva e corneale e 6 dedicati alla chirurgia del glaucoma.
Nella sua lunga esperienza chirurgica ha eseguito circa cinquantamila interventi di varia chirurgia del segmento anteriore
Indice
PARTE 1 – Occhio e Lacrime
Occhio e lacrime 9
Luigi Marino, Giuseppe Di Meglio
Patologia del film lacrimale 27 Luigi Marino
L’occhio secco e l’approccio al paziente 33 Luigi Marino
Diagnosi rapida del dry eye 47 Giuseppe Di Meglio
RACCOMANDAZIONI (AAO) 2015 - Estratto dalle linee guida AAO 53
Diagnostica clinica e strumentale 57 Maria Luisa Verbelli, Valentina Sala
PARTE 2 – Altri fattori correlati all’occhio secco
Epidemologia della sindrome dell’occhio secco 79 Giuseppe Di Meglio, Romina Fasciani, Maria Grazia Cozzupoli
Dry eye in età pediatrica 87 Luigi Marino
Occhio secco, inquinamento e ambiente, sindromi degli immobili malsani, sindrome oculare da ufficio 91 Maria Luisa Verbelli
Dry eye: alimentazione e ambiente 97 Luigi Marino
Disidratazione della superficie oculare nella donna 105 Maria Luisa Verbelli
Film lacrimale e lenti a contatto 109 Cristina Giordano
Occhio secco e chirurgia oculare 129 Leonardo Ciompi, Giuseppe Di Meglio
PARTE 3 – Il Dry Eye associato alle patologie sistemiche
Malattie sistemiche e dry eye 137 Lorenza Argolini, Giuseppe Di Meglio, Luigi Marino
Occhio secco e allergia 159 Laura Sacchi
Effetti oculari avversi da farmaci 163 Sergio Belloni
PARTE 4 - Terapia
La terapia dell’occhio secco: medica 171 Maria Luisa Verbelli
Il nostro protocollo terapeutico per il dry eye 181 Luigi Marino
I trattamenti strumentali della sindrome dell’occhio secco 187 Alessandra Chiodini, Giuseppe Di Meglio
LAC sclerali e dry eye 201 Giuseppe Di Meglio
Attuali e nuovi trattamenti per la sindrome dell’occhio secco 205 Beatriz Vidal-Villegas, José M. Benítez-del-Castillo
Sindrome dell’occhio secco: strategie terapeutiche emergenti 229 John Sheppard
Cellule staminali nel trattamento della sindrome dell’occhio secco 245 Luigi Marino
Tabella sinottica delle lacrime artificiali più utilizzate 247 Laura Sacchi
Glossario 249 Maria Luisa Verbelli
Presentazione
Ho cominciato ad interessarmi di occhio secco visitando l’esposizione al congresso
ESCRS del 2014 a Londra e poi parlando con Marguerite Mc Donald… era un campo a me totalmente sconosciuto... la mia ignoranza era totale... ma parlando con la mia amica e collega americana capii che per il futuro sarebbe stato un argomento professionale in piena espansione e tornato a casa mi misi a leggere e studiare; scoprii così un mondo totalmente nuovo, non affascinante e stimolante come quello della chirurgia della cataratta o della refrattiva, ma comunque nuovo, inesplorato e meritevole di ulteriore studio e di approfondimento.
Ma i miei impegni in altri settori dell’oftalmologia erano troppi per poter dedicare spazio adeguato a questo nuovo mondo per cui mi attivai per avere nel mio Team il migliore degli specialisti; e lo trovai in Luigi Marino. Successivamente fondai il primo centro in Italia che si dedicasse interamente alla diagnosi e terapia dell’occhio secco, il CIOS Centro Italiano Occhio Secco ed affidai la direzione a Marino.
Subito dopo decisi di fare una pubblicazione sull’argomento... la prima in Italia; il volume ebbe, malgrado lo scarso interesse a diffonderlo da parte delle aziende farmacologiche del settore e ancor di meno di quelle che producevano strumentazioni per diagnosi e terapia, ampia diffusione.
Il mio interesse all’occhio secco non si limitò a queste due iniziative e nel 2017 promossi, su tutto il territorio nazionale, la prima di tre importanti Campagne annuali sull’Occhio Secco per sensibilizzare la popolazione alla prevenzione e alla cura di questa sconosciuta patologia, che può condurre a gravi problemi della vista e alterare gravemente la qualità della vita.
Le Campagne furono tutte patrocinate dal Ministero della Salute e dalla Società Oftalmologica Italiana, ed ebbero un ampio riscontro di partecipazione, coinvolgendo numerosissimi Ospedali pubblici, Cliniche Universitarie e strutture private: i centri aderenti, distribuiti sul territorio nazionale, eseguirono gratuitamente test ed esami alle persone, che, informate dalla campagna promozionale, richiedettero lo screening prenotandosi sugli appositi siti dedicati.
E con l’intento di fare la cosa in maniera più profonda e completa feci in modo che le campagne fossero precedute anche da una indagine demoscopica ad ampio spettro, presso la popolazione italiana, per accertare lo stato di effettiva conoscenza di questa patologia.
La sensibilizzazione della cittadinanza consentì di fare emergere con frequenza casi patologici ‘nascosti’ e fece sì che tante persone affette dalla patologia abbiano richiesto visite oculistiche agli specialisti e si siano messe in terapia, con loro grande beneficio.
Tutto ciò ha comportato, oltre ad un aumento delle prestazioni mediche, anche nuove ed interessanti opportunità per le aziende produttrici di strumenti diagnostici e terapeutici e un forte incremento nell’uso di prodotti utili ad alleviare la sintomatologia dell’occhio secco, nel disinteresse quasi totale delle suddette aziende (a parte qualche rara eccezione) che invece avrebbero potuto o dovuto, nel loro interesse, supportare ampiamente la diffusione del libro e tutti gli altri progetti connessi.
Ed ora esce la seconda edizione del volume Occhio Secco, grazie al prezioso lavoro di Giuseppe Di Meglio, Luigi Marino e Maria Luisa Verbelli, oltre all’importante contributo di altri colleghi italiani e internazionali.
Il libro non vuole essere un’opera di ricerca clinica, non ha la pretesa di essere un volume di contenuto altamente scientifico, vuole essere un manuale pratico soprattutto per chi vuole avvicinarsi adesso a questa patologia e per coloro che già se ne occupano per migliorare un poco la loro preparazione: la dry eye syndrome sembra una patologia a prima vista banale, ma invece sta rendendo difficile la qualità della vista e della vita ad una gran parte della popolazione italiana e mondiale e poterla trattare con competenza è di grande rilievo ed enorme utilità sociale.
Buona lettura.
Lucio BurattoPARTE 1 - Occhio e Lacrime
Luigi Marino, Giuseppe Di MeglioPALPEBRE
L’apparato di protezione dell’occhio umano comprende le palpebre, la congiuntiva e l’apparato lacrimale. Le palpebre sono due pliche cutanee che accostandosi fra loro, chiudono e difendono l’ occhio e la parte anteriore del globo oculare. Nell’uomo la palpebra superiore è molto più sviluppata e mobile di quella inferiore e ad essa competono le maggiori attività di distribuzione delle lacrime. Le palpebre sono ricoperte esternamente da una cute molto sottile, priva di connettivo. Al di sotto c’è uno strato fibroso che aumenta in corrispondenza del margine palpebrale formando il tarso.
E proprio sul tarso superiore si inseriscono le fibre del muscolo elevatore della palpebra mentre sul tarso inferiore si inseriscono le fibre tendinee dei muscoli retto e obliquo inferiori.
Grasso peri-orbitario
Muscolo elevatore della palpebra
Muscolo orbicolare
Ghiandola sudoripara
Ghiandola di Krause
Ghiandola di Wolfring
Ghiandola di Meibomio
Ghiandola di Zeis
Ghiandola di Moll
Ciglia
In questo disegno possiamo notare la varietà di ghiandole accessorie lacrimali. Quelle di Meibomio, di Zeis e di Moll producono la parte lipidica della lacrima così importante perchè evita l'evaporazione rapida della parte acquosa.
Sotto la cute palpebrale e sotto un sottile strato di tessuto connettivo si trova il muscolo orbicolare che con la sua contrazione chiude la rima palpebrale.
Il margine libero palpebrale è diviso dalla papilla lacrimale in due parti: una mediale, molto ridotta, occupata dai dotti lacrimali, e una più estesa, sul cui margine esterno si impiantano le ciglia, molto più lunghe e folte sulla palpebra superiore. La palpebra superiore origina sotto la linea del sopracciglio, è molto più estesa e mobile di quella inferiore e a occhio aperto è in parte nascosta nel solco orbito-pal pebrale superiore.
La palpebra inferiore invece è separata dalla guancia dal solco palpebro-malare.
Il margine libero della palpebra è divisibile a sua volta in due parti, una laterale, ciliare e una mediale, lacrimale. Il limite è segnato dalla papilla lacrimale dove è visibile il puntino lacrimale e da cui parte il dotto o condotto lacrimale.
La palpebra superiore è irrorata dall’arteria palpebrale mediale superiore (ramo del’arteria oftalmica) e dall’arteria palpebrale laterale superiore (ramo dell’arteria lacrimale). Analogamente la palpebra in feriore riceve il sangue dall’arteria palpebrale mediale inferiore (sempre ramo dell’arteria oftalmica) e dall’arteria palpebrale laterale inferiore (ramo dell’arteria lacrimale).
Le vene formano una fitta rete sottocutanea drenata dalle vene facciali e oftalmiche e una profonda se rie di vasellini che conducono sempre alle vene oftalmiche superiore e inferiore. I vasi linfatici drenano in corrispondenza dei linfonodi sottomandibolari, pre-auricolari (pre-tragici) e parotidei.
Anatomia
Giuseppe Di Meglio, Luigi Marino, Maria Luisa Verbelli, Lucio BurattoDiagnosi e terapia
Sui margini liberi delle palpebre ci sono le ciglia; esse concorrono, con le palpebre, alla protezione degli occhi.
Nella parte nasale dei margini palpebrali (che contengono il dotto lacrimale) più che vere e proprie ciglia c’è, invece, una sottile lanugine appena visibile. L’angolo nasale è costituito dall’incontro dei margini lacrimali delle due palpebre: questo spazio pren de il nome di “lago lacrimale”, sul fondo del quale c’è la caruncola lacrimale e la piega lacrimale della congiuntiva.
LA CONGIUNTIVA
La congiuntiva è la membrana mucosa, sottile, trasparente che tappezza la superficie interna delle pal pebre e quella anteriore del bulbo oculare.
Si distingue in tre parti: palpebrale (o tarsale), bulbare e del fornice congiuntivale.
La congiuntiva palpebrale è intimamente unita al tessuto sottostante; la congiuntiva bulbare è invece poco aderente; la congiuntiva dei fornici è scarsamente attaccata e molto abbondante così da permet tere libertà ai movimenti del bulbo oculare.
La congiuntiva è ricca di microscopiche ghiandole mucose, dette di Goblet. Queste ultime sono molto elementari: sono ghiandole unicellulari a cellule caliciformi.
LA CORNEA
La cornea è la lamina trasparente e convessa che costituisce la parte anteriore del bulbo oculare. È la lente più potente dell’apparato visivo: insieme al cristallino ed al film lacrimale forma il diottro oculare.
La cornea ha uno spessore di poco superiore a mezzo millimetro (530-550 micron) al centro e ha una forma leggermente ellittica con il diametro maggiore orizzontale lungo circa 11,5 mm contro i 10,5 del diametro minore e una pachimetria variabile dal limbo dov’è più spessa (670 micron) alla porzione cen trale più sottile (530 micron).
Il suo potere di lente è di circa +43 diottrie: la superficie anteriore (convessa) ha un potere diottrico di +48 diottrie, mentre la faccia interna (concava) ha un potere diottrico di -5 diottrie.
La funzione principale della cornea è quella di far convergere i raggi luminosi sulla fovea (la parte cen trale della macula), ma la cornea ha anche il ruolo di proteggere le strutture sottostanti da agenti fisici, chimici e da germi patogeni.
La cornea delimita la camera anteriore dell’occhio, è irrorata posteriormente dall’umore acqueo mentre la sua superficie anteriore è bagnata ed nutrita dal film lacrimale.
La cornea è perfettamente trasparente e speculare perché priva di vasi, per questo riceve il suo sosten tamento dal film lacrimale, dall’umore acqueo e solo in piccola parte dai vasi del limbus.
La cornea è innervata da piccoli rami del nervo oftalmico che dividendosi prima formano un plesso pro fondo sopra l’endotelio, poi attraversano l’endotelio e si proiettano verticalmente nello stroma ed infine si propagano in un fitto intreccio sotto l’epitelio.
I recettori sensitivi della cornea sono i principali responsabili dei riflessi di ammiccamento e di lacrimazione. In realtà tutti i riflessi oculari scaturiscono dalla spiccata sensibilità corneale.
La cornea è costituita da cinque strati che dall’esterno all’interno sono: epitelio, membrana di Bowman, stroma, membrana di Descemet ed endotelio.
Epitelio
Membrana di Bowman
Stroma
Membrana di Descemet
Endotelio
La Cornea è costituita da 5 strati che dall’esterno all’interno sono: epitelio, membrana di Bowman, stroma, membrana di Descemet, endotelio.
Epitelio
Membrana di Bowman
Stroma
Membrana di Descemet
Endotelio
L’epitelio corneale è di tipo pavimentoso composto da più strati che proteggono la superficie oculare dall’abrasione meccanica; esso forma una barriera permeabile ed ha la superficie ricca di microvilli che permettono la perfetta aderenza dello strato mucoso della lacrima. Le cellule epiteliali sono di forma molto regolare così da non dare alterazioni o aberrazioni della visione; sono unite tra loro da tight junction.
Giuseppe Di Meglio, Luigi Marino, Maria Luisa Verbelli, Lucio Buratto
Diagnosi e terapia
L’epitelio corneale è pavimentoso, composto da più strati che proteggono la superficie oculare dall’abra sione meccanica e formano una barriera permeabile; questo strato è spesso circa 50 micron. Le cellule sono di forma molto regolare, così da non dare alterazioni della visione (aberrazioni) e sono unite tra loro da giunzioni molto forti e importanti (tight junction). La membrana di Bowman ha uno spessore di circa 12 micron. È costituita da un reticolo di fibre collagene e rare cellule di Schwann (fibre nervose sensitive) che la perforano per dirigersi verso le cellule epiteliali. La sua superficie anteriore è ben delimitata e si trova a contatto con la membrana basale dell’epitelio, mentre quella posteriore continua senza limiti netti nello stroma corneale. Lo stroma corneale forma il terzo strato, spesso circa 500 micron, costituisce il 75-90% dello spessore totale. Questo strato è costituito da centinaia di lamelle connettivali spesse appena 2 micron e lunghe da poche decine a qualche centinaio di micron, formate da fibre collagene parallele tra loro. Tra una lamella e l’altra sono presenti dei caratteristici fibroblasti dalla forma dendritica, i cheratociti, che formano una specie di rete tra uno strato lamellare e il successivo. Gli strati lamellari permettono il passaggio della luce perché le loro fibrille sono più piccole della lunghezza d’onda della radiazione che le attraversa, inoltre sono disposte regolarmente e distanziate tra loro in maniera molto precisa.
La membrana di Descemet ha uno spessore circa 12-14 micron ma aumenta progressivamente durante la vita. È acellulare, perché formata solo da fibrille collagene. È dotata di elevata elasticità, anche se non presenta delle vere e proprie fibre elastiche. Sia la sua superficie anteriore che quella posteriore sono poco aderenti allo stroma e all’endotelio. L’endotelio corneale è il più profondo strato della cornea.
Si tratta di un unico strato di cellule piatte, dalla forma esagonale, con nuclei allungati orizzontalmente.
Il suo compito è principalmente quello di fungere da filtro per gli altri strati della cornea ed è il massimo responsabile della sua perfetta idratazione.
I riflessi
Il riflesso corneale è un ammiccamento involontario delle palpebre provocato da una stimolazione fisica, chimica oppure dalla luce molto intensa.
La stimolazione evoca una risposta sia diretta sia consensuale nell’occhio adelfo.
Il riflesso di ammiccamento si innesca anche quando un suono ha intensità maggiore di 50-60 decibel. Il riflesso corneale è mediato da: il nervo naso-ciliare della branca oftalmica del trigemino (V) che rileva lo stimolo delle fibre sensitive della cornea il nervo cranico faciale (VII) che innerva le fibre efferenti del muscolo orbicolare palpebrale.
ANATOMIA DELL’APPARATO LACRIMALE
Le ghiandole lacrimali
L’apparato lacrimale può essere diviso in una porzione secretoria di tipo esocrino ed una escretoria. La parte secretoria è costituita dalla ghiandola lacrimale principale e dalle lacrimali accessorie.
La ghiandola lacrimale principale è accolta nella parete supero-esterna dell’orbita, all’interno della fos sa lacrimale dell’osso frontale; ha le dimensioni di un grosso fagiolo. La ghiandola ha un aspetto lobu lato ed è divisa in due porzioni, una “orbitaria” che ha la forma di una mandorla ed è avvolta da una capsula in seno alla quale passano vasi e nervi. L’altra “palpebrale” che ha un volume pari alla metà della porzione orbitaria. La ghiandola è formata da tubuli e acini e da un sistema di condotti escretori che
Ghiandola lacrimale
Ghiandola lacrimale
Ghiandola di Krause
Ghiandola di Wolfring
Sopracciglio
Ghiandole di Meibomio
Sacche lacrimali Ciglia
Distribuzione del film lacrimale. Si apprezzano le sacche lacrimali dove si raccoglie la lacrima mentre uno strato sottile e molto regolare protegge la superficie corneale e costituisce il terzo diottro oculare; in questa figura si apprezza la ghiandola lacrimale principale con i suoi due lobi; il superiore ha la forma di una mandorla ed è sempre presente, l’inferiore è molto più piccolo e qualche volta assente.
Ghiandola lacrimale principale
Ghiandole di Meibomio
Punti lacrimali
Dotti lacrimali
Il sistema lacrimale è influenzato e stimolato dal sistema nervoso centrale e autonomo, dal sistema circolatorio e dal sistema immunitario; patologie a carico di questi sistemi regolari e modulatori alterano il funzionamento dell’apparato lacrimale.
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secco
Diagnosi e terapia
sboccano nel fornice superiore: la sua secrezione è completamente sierosa (acquosa). Il suo secreto è convogliato nel sistema dei dotti escretori grazie all’attività delle cellule mioepiteliali contrattili disposte intorno ai tubuli.
Le ghiandole lacrimali accessorie: ghiandole di Ciaccio - Wolfring sono posizionate lungo il margine orbitale dei tarsi congiuntivali, sia su periormente che inferiormente; sono molto simili alle ghiandole di Krause. ghiandole di Krause costituiscono la maggior parte delle ghiandole accessorie, sono posizionate nei fornici congiuntivali, soprattutto nella parte superiore vicino alla ghiandola lacrimale principale. Qualche ghiandola è disposta anche nel fornice inferiore. ghiandole di Goblet sono ghiandole unicellulari formate da cellule caliciformi presenti su tutta la muco sa congiuntivale; producono la maggior parte delle mucine. ghiandole o cripte di Henle sono pliche ghiandolari formate da cellule situate sulla congiuntiva a livello dei fornici; secernono mucine. ghiandole di Manz sono piccole ghiandole formate da cellule congiuntivali; sprigionano mucine. ghiandole di Meibomio hanno forma allungata e sono poste parallelamente le une alle altre, per lo più
Le ghiandole esocrine
Si distinguono in: Ghiandole sierose: a secrezione proteica, secernono un liquido acquoso e di colore generalmen te chiaro Ghiandole mucose: a secrezione mucopolisaccaridica o proteoglicanica, secernono un liquido viscoso (mucina) che a contatto con l’acqua diventa muco. Ghiandole miste: caratterizzate da una secrezione sia sierosa che mucosa.
Si possono distinguere anche in: Semplici: in queste ghiandole le cellule secernenti contenute nello spessore del tessuto connet tivo si dispongono a circoscrivere una struttura tubulare nel cui lume riversano il secreto; non esiste quindi una separazione tra porzione secernente e porzione escretrice. Composte: sono le più grandi del nostro organismo possono essere: Ghiandole tubulari composte: gli adenomeri del dotto escretore hanno forma tubulare. A questo gruppo appartengono una parte delle ghiandole di Brunner del duodeno, le ghiandole bulbo-u retrali, le ghiandole mucose della cavità orale.
Ghiandole acinose o alveolari composte: gli adenomeri hanno forma sferica oppure sono for mati da tubuli ramificati provvisti di diverticoli acinosi della parete e delle estremità. L’esempio tipico è la ghiandola mammaria. Ghiandole tubulo-acinose o tubulo-alveolari composte: sono le più comuni hanno unità secer nenti tubulari e adenomeri di forma alveolare. A questa categoria appartiene la maggior parte delle ghiandole esocrine più grosse quali il pancreas, le ghiandole lacrimali, le ghiandole sali vari sierose e miste.
Cellula di Goblet
Epitelio duttale
Cellula mioepiteliale
Uno schema della ghiandola di Krause. Le ghiandole di Krause costituiscono la maggior parte delle ghiandole accessorie; sono posizionate nei fornici congiuntivali. In blu possiamo invece apprezzare una ghiandola unicellulare di Goblet; sono presenti su tutta la superficie congiuntivale e producono mucine, la parte mucosa della lacrima.
tutte in fila, perpendicolari al margine libero palpebrale. Si possono scorgere attraverso la congiuntiva, rovesciando le palpebre e appaiono di colorito giallastro per il loro secreto oleoso. Il sebo prodotto è formato da goccioline di grasso, alla cui formazione partecipano anche le ghiandole sebacee di Zeis an nesse alle ciglia.
Il loro numero varia da trenta a cinquanta per ciascuna palpebra dell’occhio.
Le ghiandole di Meibomio non sono delle vere e proprie ghiandole lacrimali sono, piuttosto, formazioni sebacee piuttosto grandi, che partendo da una secrezione olocrina producono il “meibum”, un concen trato di lipidi tensioattivi che proteggono lo strato acquoso del film lacrimale, evitando la sua rapida evaporazione.
ghiandole di Moll sono ghiandole sudoripare modificate, producono una secrezione simile al “cerume” molto densa e ricca di detriti. Sono poste sul margine palpebrale vicino ai follicoli delle ciglia. ghiandole di Zeis sono sebacee e annesse alle ciglia e ai peli delle palpebre: ogni ghiandola è formata da più acini che sboccano nella guaina delle ciglia. Il tipo di secrezione è tipicamente oleoso.
Le ghiandole endocrine (da endo=dentro e crino=verso) sono di origine epiteliale e secernono ormoni. Queste ghiandole sono prive del dotto escretore, e quindi versano il loro prodotto (gli ormoni) diretta mente nel sangue raggiungendo da lì gli organi bersaglio.
Le ghiandole esocrine invece scaricano il loro secreto all’esterno del corpo o in cavità comunicanti con l’esterno. Hanno un funzionamento opposto rispetto alle ghiandole endocrine e sono caratterizzate dalla presenza di un canale cavo, di forma tubulare e chiamato “dotto escretore” che permette la secrezione.
Le ghiandole esocrine producono diversi tipi di proteine, enzimi, lipidi, polisaccaridi.
Giuseppe Di Meglio, Luigi Marino, Maria Luisa Verbelli, Lucio Buratto
L’apparato lacrimale è sotto la continua supervisione del sistema nervoso, ma stimoli di natura ormo nale, psicologica e fisica possono intervenire nella regolazione non solo dell’attività delle ghiandole, ma anche nei processi reattivi e immunologici. È soprattutto la cornea che regola la lacrimazione: la continua stimolazione dei recettori corneali regola i processi di secrezione e di omeostasi della superficie oculare.
LE VIE LACRIMALI
Le lacrime prodotte dalle ghiandole lacrimali, dopo aver svolto il loro lavoro sono eliminate per evapora zione e tramite un apparato escretore; questo è formato da: Puntini lacrimali: situati al margine interno delle palpebre. I puntini superiore e inferiore di ciascun occhio non sono direttamente corrispondenti l’uno all’altro: que sta condizione anatomica impedisce la loro completa giustapposizione a palpebre chiuse così da evitare un’ interruzione del drenaggio del film lacrimale.
Canalicoli o dotti lacrimali: sono formati da un tratto verticale chiamato “ampolla” di circa 2 mm e uno orizzontale di circa 8 mm. Prendono origine dalle papille lacrimali e decorrono prima indipendenti per riunirsi poi in un tratto comune. Qui vi è sistemata una piccola valvola (di Rosenmuller) con agisce come una diga anti-reflusso.
Dal tratto comune i dotti si schiudono nel sacco lacrimale.
Sacco lacrimale: è un dotto verticale con un fondo cieco nella parte superiore. È accolto nella fossa for mata dall’osso lacrimale e mascellare.
Ha una lunghezza di 15 mm e ha diametro trasversale variabile secondo il suo riempimento (la capacità varia infatti da 2 ai 15 cc).
Ghiandola lacrimale principale
Punti lacrimali
Sacco lacrimale
Sacco lacrimale
Dotti lacrimali
Vie lacrimali. Le lacrime prodotte dalle ghiandole dopo aver svolto la loro funzione sono eliminate attraverso un sistema di “drenaggio” che origina dei puntini lacrimali, prosegue nei dotti e raggiunge il sacco lacrimale e attraverso il dotto nasolacrimale sfocia nel turbinato inferiore dove c’è la valvola di Hauser che impedisce il reflusso di aria dal naso.
Dotto nasolacrimale: è lungo circa 12 mm, è posto in un canale formato dall’osso mascellare e da quello lacrimale. Il “rifiuto liquido” si dirige dal sacco lacrimale al dotto nasolacrimale e poi giù in basso nelle cavità nasali per sboccare infine nel meato delle narici. Lo sbocco del dotto vicino al turbinato inferiore presenta una piccola piega mucosa, la valvola di Hasner, che impedisce il reflusso dell’aria dal naso al sacco lacrimale.
SECREZIONE LACRIMALE
La secrezione basale ghiandolare libera regolarmente la quantità di film lacrimale necessaria alla buona funzionalità di tutto segmento anteriore oculare.
La secrezione basale è continua e avviene solo grazie alle ghiandole lacrimali accessorie (ghiandole di Ciaccio - Wolfring, di Krause, di Meibomio, di Moll, di Zeis) e alle strutture unicellulari congiunti vali di Goblet, Henle e Manz.
La secrezione riflessa, invece, è sempre associata a un evento straordinario, è associata a stimoli fisici, chimici e “psicologici”. La quasi totalità della lacrimazione riflessa (il pianto) è fornita dalla ghiandola lacrimale principale.
La secrezione riflessa è centinaia di volte maggiore rispetto quella basale. L’impulso alla secrezione riflessa avviene grazie ai piccoli sensori presenti nella cornea e sulla congiuntiva e varia in base al tempo di rottura del film lacrimale (BUT).
La ghiandola lacrimale principale è assai innervata da fibre di tipo secretorio.
La secrezione riflessa può partire da stimoli periferici (dai recettori sensitivi presenti soprattutto nella cornea, sulla congiuntiva, sulla cute e distribuiti nella mucosa nasale ed orale) o di natura centrale (retina, stimoli psicologici o forti emozioni).
Gli impulsi sensitivi percorrono le fibre della branca oftalmica del nervo trigemino; se lo stimolo è di intensità maggiore, la forte irritazione di questi rami sensitivi trigeminali è responsabile di una iperlacrimazione uni o bilaterale.
Le variazioni luminose eccitano i recettori retinici, l’impulso attraversa le fibre del nervo ottico sca tenando una lacrimazione riflessa; la risposta al “riflesso visivo” è sempre consensuale anche se lo stimolo è monolaterale.
Le nostre emozioni invece “appassionano” le vie nervose del lobo frontale cerebrale e da qui ven gono trasmesse direttamente al “nucleo” lacrimatorio.
Il liquido lacrimale appena formato attraversa i dotti e quindi giunge nel sacco congiuntivale: qui, mescolandosi ai secreti delle ghiandole mucipare e sebacee e grazie ai movimenti palpebrali si spalma, sulla superfici congiuntivali e corneali a formare, il film lacrimale.
Le funzioni principali del film lacrimale sono protettive, nutritive ma lo strato pre-corneale di Wolf, ha soprattutto qualità ottiche.
IL FILM LACRIMALE
Ammiccamento
L’ammiccamento delle palpebre produce come un’onda di liquido sulla cornea. Quando la palpebra superiore si solleva, c’è prima un movimento della parte acquosa della lacrima verso l’alto, poi una più
Giuseppe Di Meglio, Luigi Marino, Maria Luisa Verbelli, Lucio BurattoStimolazione lacrimale basale: dai recettori corneali e congiuntivali parte un segnale quando l’occhio è poco bagnato che va al cervello e questo comanda la secrezione basale delle lacrime
In caso di infiammazione delle ghiandole lacrimali o della superficie corneale e/o congiuntivale, nonostante le stimolazioni nervose, la produzione di lacrime è insufficiente
lenta diffusione della componente lipidica, che si trascina dietro ulteriori quantità di liquido, in modo tale da uniformare e stabilizzare l’intero strato del film lacrimale. Lo strato mucoso del film lacrimale è distribuito sull’epitelio corneale in modo tale che durante l’am miccamento si venga a creare una superficie molto idrofila sopra la quale la falda acquosa può aderire. Quando gli occhi si aprono, l’alta tensione superficiale presente sull’interfaccia aria - film lacrimale agevola la diffusione dello strato lipidico.
Quando il film lacrimale si riduce per evaporazione dello strato acquoso, la parte lipidica viene in contatto con lo parte mucosa, creando uno superficie idrofobica sull’epitelio corneale e stimola così la rottura del film lacrimale (BUT).
Allora un nuovo “ciclo di ammiccamento” consente la ricostruzione delle condizioni di partenza iniziali. Il movimento di “ammiccamento” è conseguente all’azione antagonista del muscolo elevatore della palpebra e del muscolo orbicolare. La palpebra superiore ha un movimento velocissimo verso il basso dai 185 ai 200 mm/secondo; mentre la palpebra inferiore ha un movimento di spostamento orizzontale verso il canto interno.
L’ammiccamento è sempre di natura spontanea, con una frequenza di 12/16 battute al minuto, (circa 15.000 – 20.000 ammiccamenti al giorno), ma a volte succede anche in maniera riflessa e volontaria. Nelle persone normali solo l’80% degli ammiccamenti è completo; per ammiccamento completo inten diamo quel movimento palpebrale che copre più del 70% della superficie corneale.
La frequenza di ammiccamenti incompleti (lid - lag) o accennati (twitch o flutter) aumenta durante alcune fasi della giornata, come ad esempio quando si legge, quando si utilizza un videoterminale, e in tutti i momenti in cui c’è necessità di una estrema attenzione visiva e si tengono gli occhi ben aperti, “spalancati” (TV, cellulari, tablet, guida di autoveicoli).
Il film lacrimale, la giunzione muco-epidermica, l’epitelio corneale e congiuntivale sono strutture ana tomiche apparentemente separate tra di loro mentre, in realtà, costituiscono una sola unità mor fo-funzionale.
Si apprezza lo strato villoso epiteliale, lo strato mucinico, quello acquoso e quello lipidico del film lacrimale. La lacrima costituisce un vero e proprio scudo (corneal shield), una barriera di difesa contro tutti gli agenti patogeni fisici e chimici.
Escrezione delle lacrime
All’inizio dell’ammiccamento, le vie lacrimali contengono già lacrime residue del ciclo di movimento palpe brale precedente.
Quando la palpebra superiore si abbassa, le papille su cui sporgono i puntini lacrimali si elevano dal mar gine palpebrale mediale e vanno in opposizione occludendo i puntini e prevenendo il reflusso di lacrime.
La contrazione del muscolo orbicolare comprime l’ampolla e accorcia i tratti orizzontali dei canalini lacri mali. Intanto la porzione del setto si contrae ampliando il sacco e creando quella pressione negativa che fa spostare le lacrime dai canalicoli al sacco.
Quando le palpebre si aprono, i muscoli si distendono, il sacco collassa e si forma una pressione positiva che spinge le lacrime lungo il condotto nasolacrimale.
La dilatazione dei canalicoli e delle ampolle permette un nuovo flusso di lacrime mentre il sacco lacrimale chiudendosi spinge il fluido verso il basso, all’interno del dotto nasolacrimale.
Il flusso di lacrime dal dotto nasolacrimale all’interno del naso è influenzato dalla gravità e dalle correnti d’aria presenti nelle fosse nasali che creano una pressione negativa all’interno del dotto favorendo il cam mino delle lacrime dal sacco al naso.
Il reflusso delle lacrime verso l’alto è impedito grazie alla valvola di Hasner: la valvola rimane aperta fino a quando la pressione all’interno del naso è più bassa rispetto a quella del dotto; quando, invece, la pres sione intranasale aumenta la valvola si chiude.
FISIOLOGIA DEL FILM LACRIMALE
Le patologie da deficit o da alterazione qualitativa del film lacrimale si trasformano in uno stato di sof ferenza dell’epitelio corneale e congiuntivale, così come una cheratite o congiuntivite crea sempre un sconvolgimento del film lacrimale.
La cornea, la congiuntiva, il film lacrimale e la giunzione mucoepiteliale sono continuamente connesse in una stessa unità funzionale:
All’inizio dell’ammiccamento, le vie lacrimali contengono le lacrime residue del ciclo precedente. Quando la palpebra superiore si abbassa, le papille su cui sporgono i puntini lacrimali si elevano dal margine palpebrale mediale e vanno in opposizione occludendo i puntini e prevenendo il reflusso di lacrime. La contrazione del muscolo orbicolare comprime l’ampolla e accorcia i tratti orizzontali dei canalini lacrimali. Intanto si amplia il sacco creando una pressione negativa che fa spostare le lacrime dai canalicoli al sacco. Quando le palpebre si aprono, i muscoli si distendono, il sacco collassa e si crea una pressione che spinge le lacrime lungo il condotto nasolacrimale. La dilatazione dei canalicoli e delle ampolle permette un nuovo flusso di lacrime mentre il sacco lacrimale chiudendosi spinge il fluido verso il basso, all’interno del dotto nasolacrimale. Il reflusso delle lacrime è impedito dalla valvola di Hasner.
1) Il film lacrimale provvede al trasporto di acqua e lipidi, alla nutrizione, alla pulizia, e alla difesa dell’occhio.
2) La cornea dà l’impulso al riflesso di ammiccamento provvedendo così alla protezione e pulizia di tutto il segmento anteriore.
3) La congiuntiva interviene alla protezione e difesa dell’occhio, alla risposta immunitaria ed ai processi di riparazione.
4) La giunzione muco epiteliale controlla lo spessore e la regolarità del film lacrimale e costituisce una barriera verso tutti i fattori inquinanti esterni.
Varie condizioni modificano la normalità della funzione lacrimale: malattie, alterazioni dell’organismo, gli esiti di chirurgia (plastica o oculare), l’uso di alcuni farmaci, l’avanzare dell’età, gli stress lavorativi, gli
La distribuzione del film lacrimale, i suoi spessori e i suoi volumi. Il volume delle lacrime è di 6,5 - 7 millilitri ma tende a diminuire con l’avanzare dell’età. La parte maggiore è nella sacca lacrimale inferiore (4 ml) per questo è molto importante studiare il menisco lacrimale o lunetta.
abusi (fumo, alcol, sostanze psicotrope), l’uso di lenti a contatto, l’inquinamento ambientale, il microcli ma a casa e al lavoro, le cattive abitudini, l’alimentazione, l’invecchiamento e parecchi altri.
Il film lacrimale ha principalmente quattro funzioni:
1) ottica: il film lacrimale ha un indice di rifrazione molto simile alla cornea ed uno strato di film lacri male omogeneo e compatto perfeziona e rende molto nitida la visione.
Il film lacrimale si distende sulla cornea eliminandone tutte le sue irregolarità, rende la superficie corneale perfetta, specchiante, omogenea, liscia e otticamente ideale.
2) meccanica: lubrifica la superficie congiuntivale, consente il buon ammiccamento, permette la motilità oculare; inoltre lava e deterge, allontanando corpi estranei, cellule morte e batteri.
3) trofica: porta ossigeno, glucosio ed altro per il nutrimento corneale. 4) difensiva: un vero e proprio scudo (corneal shield), una barriera, una linea di difesa contro tutti gli agenti patogeni, fisici e chimici.
Le lacrime sono allo stato liquido, come fanno a disporsi “verticalmente” sulla superficie oculare? Que sto è possibile solo grazie all’azione dei microvilli delle cellule epiteliali e allo strato mucinico assolu tamente idrofilo. Lungo il bordo interno della palpebra inferiore si forma un piccolo deposito liquido: il menisco (o “lunetta”) lacrimale. Questo si forma grazie alla forza di adesione del film lacrimale alla con giuntiva, energia molto superiore a quella di “coesione” del film lacrimale stesso. Il menisco lacrimale è concavo ed è simile a quella lunetta che si forma sul confine tra acqua e vetro quando si mette questo liquido in un bicchiere. La maggior parte del volume del film lacrimale è raccolta proprio nei menischi. Nell’attimo in cui si aprono gli occhi un menisco ha una capacità del 70 - 90 % per cento del volume lacrimale totale.
In genere il “volume” delle lacrime che bagna la superficie anteriore è di circa 6,5 millilitri, ma tende a diminuire con l’avanzare dell’ età.
La produzione è di circa 1,2 ml/min e diminuisce dopo i 40 anni sino a ridursi al 0,2 ml/ min; anche in condizioni normali ci sono importanti differenze durante la giornata.
Lo spessore del film lacrimale è costante e omogeneo, con un valore di 9-10 micron subito dopo l’am miccamento e 4-5 micron prima che prenda il via un nuovo battito di ciglia; questo dato è relativo alla misurazione fatta a livello delle “lunette” o menischi lacrimali.
Il film lacrimale ha in media un valore di PH di 7,4-7,5 (lievemente alcalino).
Al risveglio il PH lacrimale è acido per le condizioni anaerobiche notturne, ma appena si aprono gli occhi
si dissolve l’anidride carbonica e il valore di PH lievita rapidamente. Le lacrime appena prodotte sono isotoniche (0,9% Na Cl) per diventare poi leggermente ipertoniche. La pressione osmotica delle lacrime è il risultato dell’equilibrio tra la produzione e l’evaporazione.
LA STRUTTURA DEL FILM LACRIMALE
È sostanzialmente formato da tre strati: lipidico, acquoso e mucoso.
A) strato esterno lipidico sprigionato dalle ghiandole sebacee palpebrali di Meibomio e Zeis, ha quattro funzioni: ritardare ed inibire l’evaporazione dello strato acquoso. La mancanza dello strato lipidico aumenta l’evaporazione delle lacrime di circa 4 volte, aumentare la tensione superficiale e quindi favorirne la stabilità, lubrificare le palpebre, mantenere il film lacrimale entro i margini palpebrali impedendone la perdita sulla cute del viso. Il sottile strato “oleoso” misura circa 100 nanometri ed è composto per la maggior parte di esteri di cera e di colesterolo (90%, strato idrofobo) e poi solo in minima parte anche da fosfolipidi ed acidi grassi liberi. Vi è comunque una spiccata differenza individuale.
La maggior parte dello strato lipidico è prodotta dalle ghiandole di Meibomio: il controllo della pro duzione è regolato sia dal Sistema Nervoso Autonomo che dal Sistema Endocrino.
Il rilascio della parte “oleosa” della lacrima dal dotto delle ghiandole di Meibomio avviene grazie al movimento di ammiccamento.
Anche le ghiandole di Moll e le ghiandole di Zeis contribuiscono a produrre lo strato lipidico della lacrima.
B) strato acquoso prodotto dalle ghiandole lacrimali, ha quattro funzioni: rifornisce di ossigeno l’epitelio corneale, possiede attività anti-batterica, crea un’area perfettamente liscia e specchiante, porta via i detriti.
La falda acquosa del film lacrimale costituisce lo strato intermedio, quello con il maggior spessore (circa 7 micron).
La parte acquosa trasporta cellule esfoliate, porta via i corpi estranei, trasporta sostanze nutritive per l’epitelio e per il film lacrimale, regola la pressione osmotica e con le sue proteine ottiene un effetto tampone.
Lo strato acquoso del film lacrimale, grazie ai suoi elettroliti, è infatti responsabile dell’osmolarità (to nicità) delle lacrime, fornisce la difesa immunitaria, ha attività umettante e una funzione lubrificante.
Un micron equivale alla millesima parte del millimetro. Quando abbiamo bisogno di esprimere grandezze ancora più piccole rispetto al micron si utilizza il nanometro che è indicato con la sigla nm. Un nanometro equivale alla millesima parte del micron.
C) strato interno mucinoso o mucoide (emesso in gran parte dalle cellule caliciformi di Goblet), ha l’inca rico principale di modificare l’epitelio corneale da idrofobo a una idrofilo. Infatti, in assenza di mucina le cellule epiteliali diventano idrorepellenti e non possono essere reidratate dalle lacrime.
Lo strato mucinoso è la falda più interna del film lacrimale (con spessore di circa 2 micron) è composto di Mucina (glicoproteina formata da 1⁄4 proteine e 3⁄4 carboidrati) e dal Glicocalice, oltre che da nume rose proteine glicosilate (per il muco costituiscono un vero e proprio sistema di ancoraggio).
La mucina è prodotta soprattutto da cellule caliciformi della congiuntiva di Goblet, ma anche da altre piccolissime ghiandole (o cripte) di Henle e dalle ghiandoline di Manz disposte nei fornici congiuntivali.
Il Glicocalice è prodotto da cellule epiteliali e congiuntivali.
Lo strato mucoso del film lacrimale partecipa alle funzioni di lubrificazione e umettamento, ma soprat tutto riduce la tensione superficiale della superficie corneale.
Ha sulla cornea anche un ruolo protettivo, sia di tipo antibatterico che semplicemente meccanico.
Per avere un buon funzionamento di tutta la superficie oculare, il film lacrimale deve avere una com posizione molto precisa di tutti i vari strati ed è necessario che si disponga costantemente in maniera regolare e uniforme. Quindi un occhio per essere sano ha bisogno di un ammiccamento ritmico, rego lare e completo, di una perfetta chiusura delle palpebre sulla superficie oculare, di un epitelio corneale e congiuntivale, sano, omogeneo, normale per forma e dimensioni.
Lo strato acquoso
Lo strato acquoso forma un fluido isotonico formato per il 98% di acqua. Vi sono Elettroliti Na+ (4,45 g/l), K+ (1,2 g/l), Cl- (3,90 g/l) responsabili dell’osmolarità del film lacrimale. Inoltre circa 60 tipi Proteine 5g/l: Albumine, Lattoferrina, Immunoglobuline (IgA predominanti; IgE IgG, IgM, aumentano con le infezioni), Lisozima 30%; la concentrazione più alta che di tutti gli altri fluidi corporei Amminoacidi liberi – Glucosio 0,65 (g/l) aumenta nel diabete – Cellule esfoliate (morte e vive)
Strato lipidico
Strato acquoso Strato mucinico
Microvilli Epitelio pavimentoso composto
La superficie corneale e film lacrimale. L’epitelio corneale è pavimentoso ed è composto da più strati; forma una barriera permeabile ed ha la superficie ricca di microvilli che permettono la perfetta aderenza dello strato mucoso della lacrima. Le cellule epiteliali sono di forma molto regolare così da non dare alterazioni o aberrazioni della visione; sono unite tra loro da tight junction; hanno anche una carica elettrica cosi da trattenere gli ioni.
Che fine fanno le lacrime?
L’eliminazione del film lacrimale avviene tramite l’evaporazione, l’assorbimento della mucosa congiunti vale e per mezzo dell’apparato escretore.
In condizioni di normalità circa il 25% delle lacrime evapora, il resto converge nel lago lacrimale in cor rispondenza dei puntini lacrimali e da qui scorre verso la cavità nasale.
Il tasso di evaporazione lacrimale cambia in base all’età, secondo le ore del giorno, in base alle trasfor mazioni delle condizioni ambientali interne ed esterne.
Il tasso di evaporazione è certamente più basso al risveglio e diventa maggiore in tutte le patologie che comportino un deficit dello strato mucoso, quando c’è un minore spessore dello strato lipidico, nel caso di una irregolarità dell’epitelio corneale e sempre se si abusa di lenti a contatto.
Le lacrime secrete nel fornice temporale superiore vanno verso i puntini lacrimali per effetto di tre dif ferenti meccanismi: per gravità formando la stria lacrimale inferiore; per il movimento palpebrale che le sposta verso i puntini; per capillarità entrano nei puntini lacrimali e nei canalini.
L’escrezione del film lacrimale avviene grazie all’ammiccamento e alla capillarità dei dotti lacrimali che lavorano sulla quantità di lacrime depositata nelle lunette (o menischi).