La Voce AICCER 3/2022

SOLLIEVO DAI SINTOMI DELL’OCCHIO SECCO

RIVISTA SCIENTIFICA DI INFORMAZIONE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI CHIRURGIA DELLA CATARATTA E REFRATTIVA

2022

Responsabile Editoriale Scipione Rossi

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Direttore Responsabile Ferdinando Fabiano

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ISSN 1973-9419

Registrazione presso il Tribunale di Asti n° 5/98 del 15/12/1998

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Inserzionisti:

Alcon II cover, 31, 33 Fidia 8, 24, 25

Johnson & Johnson Vision 6, 17 Hoya Surgical III cover Théa 21, IV cover

Offhealth 4

Redazione: Strada 4 Milano Fiori, Palazzo Q7 – 20089 Rozzano (MI)

Sede operativa: FGE srl − Regione Rivelle 7/F − 14050 Moasca (AT) – Tel. 0141 1706694

INTERAZIONE

Utilizzo clinico dell’olio ozonizzato in liposomi (Lipozoneye) a livello oftalmologico .................................... 10 di Irene Gattazzo, Alessandro Galan, Giuseppe Lo Giudice

SUPERFICIE OCULARE

Dry-Eye e chirurgia della cataratta femtolaser assistita 18 di Iacopo Franchini

ANTISETTICI E ANTIBIOTICI

Clorexidina + Vitamina E TPGS: un importante alleato per la lotta alla resistenza agli antimicrobici 22 di Vito Primavera, Tommaso Quattromini

NOVITÀ IN CAMPO CHIRURGICO

Nuova generazione di telescopi intraoculari miniaturizzati per la riabilitazione del paziente con degenerazione maculare senile evoluta 26 di Marco R. Pastore, Serena Milan, Anna Miani, Daniele Tognetto

DALLE AZIENDE 32

Per molto tempo, l’importanza della funzione del sistema della superficie oculare nella genesi delle problematiche corneali e dei processi riparativi post chirurgici è stata trascurata.

Negli ultimi anni la comprensione dei fenomeni che regolano le risposte della superficie oculare ai diversi stimoli e delle influenze che esse hanno sulle strutture e la trasparenza corneali, sulla funzione visiva e sulla qualità della vita è fortunatamente molto cresciuta.

Oggi per la qualità delle soluzioni chirurgiche e dei risultati da esse ottenibili, la conservazione dell’integrità dell’omeostasi della superficie oculare ha assunto un posto decisamente rilevante nella costruzione di un atto chirurgico percepito in tutto il suo valore dai nostri pazienti.

La combinazione di passione, sensibilità, intelligenza ed esperienza di Vincenzo Orfeo, sono alla base di questo testo, che rappresenta una informazione tanto agile quanto pratica per la gestione pre, intra e post operatoria delle problematiche della superficie oculare legate alla chirurgia della cataratta, ma in genere valida per qualsiasi tipo di chirurgia che venga in contatto con il sistema della superficie oculare.

Facile da leggere, corredato da immagini esplicative, potrà essere un compagno utile per molti di noi e potrà aiutarci a migliorare la percezione finale del nostro lavoro e soprattutto la qualità della vita dei nostri pazienti. Buona lettura.

Redazione: Strada 4 Milano Fiori, Palazzo Q7 – 20089 Rozzano (MI)

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EDITORIALE di Scipione Rossi

Maurizio Rolando

di Scipione Rossi

La chirurgia della cataratta nella prossima decade

L’Organizzazione Mondiale della Sanità stima che il numero di casi di cecità da cataratta aumenterà a 40 milioni nel 2025 a causa dell’invecchiamento della popolazione e delle maggiori aspettative di vita. Solide evidenze dimostrano che il tasso di chirurgia della cataratta ha avuto una tendenza al rialzo. Le tecniche di chirurgia della cataratta vengono costantemente perfezionate con l’introduzione di progressi tecnologici.

Nel tempo siamo passati dall’estrazione della cataratta intracapsulare negli anni ‘60 e ‘70, all’estrazione della cataratta extracapsulare (ECCE) negli anni ‘80 e ‘90, all’attuale tecnica di facoemulsificazione con piccola incisione senza suture, con lente intraoculare iniettabile Queste transizioni chirurgiche hanno avuto una altissima credibilità scientifica, mostrando miglioramenti misurabili nei risultati visivi e nella sicurezza. Numerosi studi randomizzati hanno dimostrato per la prima volta la superiorità dell’ECCE rispetto all’ICCE con IOL da camera posteriore per il ripristino e la sicurezza dell’acuità visiva. Allo stesso modo, studi clinici randomizzati hanno rilevato che la faco è clinicamente superiore e conveniente.

Attualmente, l’incisione corneale chiara senza suture, la capsuloressi curvilinea continua, la facoemulsificazione e il posizionamento nel sacco caopsulare di una IOL pieghevole rappresentano il gold standard per la chirurgia di routine della cataratta. I progressi tecnologici e le tecniche chirurgiche standardizzate hanno portato la chirurgia della cataratta ad avere un enorme successo con bassi tassi di complicanze.

La chirurgia della cataratta bilaterale simultanea, ora più accuratamente indicata come chirurgia della cataratta bilaterale immediatamente sequenziale (ISBCS), è dove entrambi gli interventi oculistici vengono eseguiti in una sessione operatoria (senza che il paziente lasci la sala operatoria) in contrasto con la chirurgia della cataratta bilaterale sequenziale ritardata (DSBCS) in cui l’intervento del secondo occhio viene eseguito giorni, settimane o mesi dopo. La prima segnalazione di ISBCS risale al 1952 quando Chan et al. riportato un intervento di cataratta intracapsulare bilaterale in “una seduta”.

In Finlandia, l’ISBCS di routine è comune dal 1996. 6 Una revisione dell’ISBCS nelle Isole Canarie da parte del governo spagnolo ha recentemente concluso che “l’ISBCS, come alternativa chirurgica per i pazienti affetti da cataratta, è sicura ed efficace quanto la DSBCS convenzionale”.

L’International Society of Bilateral Cataract Surgeons (i SBCS) è stata fondata nel settembre 2008 con l’obiettivo di promuovere l’interesse, la ricerca, l’istruzione, la cooperazione reciproca e il progresso nella chirurgia bilaterale simultanea della cataratta. I membri della società includevano la maggior parte dei principali chirurghi bilaterali della cataratta in tutto il mondo. Dal 2005 al 2020, i membri di SBCS hanno condiviso i dati e promosso i principi delle migliori pratiche di ISBCS durante gli incontri annuali di ESCRS e ASCRS. A partire dal 1 gennaio 2020, i SBCS ha cessato di esistere poiché la società ha ritenuto di aver adempiuto al proprio mandato di promuovere l’ISBCS nella pratica della chirurgia della cataratta.

In passato, i chirurghi della cataratta erano riluttanti ad adottare ISBCS a causa della paura dell’endoftalmite bilaterale, dell’edema maculare, della sindrome tossica del segmento anteriore e della sorpresa refrattiva. Una revisione della letteratura ha evidenziato solo 4 casi pubblicati di endoftalmite simultanea bilaterale. Certamente l’introduzione di antibiotici intracamerali durante la chirurgia della cataratta è stata significativa nel ridurre l’incidenza di endoftalmite postoperatoria in diversi contesti sanitari.

Nel 2011, Arshinoff et al. ha dimostrato che il rischio di endoftalmite postoperatoria nell’ISBCS sembra essere almeno altrettanto basso e possibilmente inferiore ai tassi pubblicati per la chirurgia unilaterale, in particolare quando vengono prese le precauzioni raccomandate. Inoltre, 2 studi recenti con ampi set di dati dallo Swedish National Cataract Register e dall’American Academy of Ophthalmology Intelligent Research in Sight Registry Data hanno chiaramente dimostrato che il rischio di endoftalmite postoperatoria non era statisticamente significativamente diverso tra i pazienti sottoposti a ISBCS e DSBCS o unilaterale intervento di cataratta.

La pandemia globale ha certamente portato a un cambiamento di mentalità nei chirurghi che offrono ISBCS e all’accettazione da parte dei pazienti di questa pratica. Dal 2020, ci sono state 9 pubblicazioni sottoposte a revisione paritaria sulla più ampia accettazione dell’ISBCS tra le varie strutture sanitarie. Nel Regno Unito, dopo la pandemia, il Royal College of Ophthalmologists e la UK and Ireland Society of Cataract and Refractive Surgery hanno raccomandato congiuntamente più ISBCS in pazienti idonei per semplificare i servizi di cataratta.

Il mio punto di vista è ancora quello di un “certo scetticismo”, ma devo dire che in alcuni casi ho eseguito anche io interventi bilaterali, come per esempio in casi in cui bisognava eseguire la narcosi, e in alcuni pazienti Iperanziani in cui le condizioni generali non avrebbero consentito di fare diversamente. Non ho rilevato complicanze.

Facendomi una chiacchierata con i miei colleghi del cd AICCER ho comunque scoperto che molti di loro hanno eseguito chirurgie bilaterali in casi simili a quelli che ho descritto.

Nei prossimi 10 anni la cataratta sarà Bilaterale sempre?

di Irene Gattazzo, Alessandro Galan, Giuseppe Lo Giudice

Utilizzo clinico dell’olio ozonizzato in liposomi (Lipozoneye) a livello oftalmologico

Abstract

Scopo del lavoro: La ricerca di agenti antimicrobici ad ampio spettro di azione in grado di ridurre l’instaurarsi di resistenze batteriche e la comparsa di effetti avversi, ha portato ad un maggior interesse scientifico nell’impiego di antisettici topici. La presente revisione si propone di fornire una panoramica generale sull’olio ozonizzato in liposomi (Lipozoneye) e sul suo utilizzo clinico a livello oftalmologico. Materiali e metodi: È stata effettuata una ricerca su un database elettronico (PubMed and Medline) di articoli di diverso tipo pubblicati in lingua inglese tra il 2000 ed il 2022 con una combinazione dei seguenti termini: oli ozonizzati, ozono, antibioticoresistenza, colliri, infezioni oculari, ulcere corneali. Sono stati inclusi all’interno della revisione tutti gli articoli originali, le review, i case reports ed i case series in grado di fornire un excursus sull’efficacia e sulle limitazioni dell’uso dell’olio ozonizzato in liposomi come agente antimicrobico con particolare riguardo all’ambito oftalmologico.

Risultati: Sono risultate essere numerose le evidenze a favore della somministrazione topica dell’ozono e del suo profilo di sicurezza, specialmente se somministrato come olio ozonizzato. Inoltre l’efficacia antimicrobica dell’olio ozonizzato liposomiale è stata comprovata su ceppi batterici resistenti alle comuni terapie antibiotiche. Il suo impiego in associazione con gli antibiotici, potrebbe eliminare possibili “sacche” di resistenza batterica ed ampliare lo spettro d’azione degli stessi.

Discussione e conclusioni: Sebbene siano necessari trial controllati randomizzati con durata di follow-up maggiore, l’olio ozonizzato in liposomi ha dimostrato di essere efficace e sicuro e di poter essere proposto nella prevenzione e trattamento delle infezioni oculari croniche locali, in formulazioni appropriate e in casi controllati, come alternativa agli agenti antimicrobici topici.

Parole chiave: oli ozonizzati, ozono, antibioticoresistenza, colliri, infezioni oculari, ulcere corneali, profilassi chirurgica

Introduzione

Negli ultimi cinquant’anni è notevolmente aumentato l’interesse nella medicina “naturale” e, soprattutto, si è diffuso su larga scala l’utilizzo di prodotti vegetali nel campo microbiologico. La ricerca di agenti antimicrobici ad ampio spettro che evitino l’instaurarsi di

resistenze e riducano la comparsa di effetti avversi ha portato ad un maggior interesse scientifico negli oli ionizzati e nel loro utilizzo clinico (1–3). Il trattamento con oli vegetali con ozono porta alla creazione di un film che consente il rilascio prolungato a livello della superficie oculare. Per ridurre gli effetti avversi

topici è, oltretutto, cresciuto l’interesse nella ricerca di nuove metodiche di delivery. Questa review si focalizza sull’uso attuale di agenti con oli ozonizzati in liposomi come agenti antimicrobici e sul loro possibile utilizzo topico a livello oculare.

Materiali e metodi

È stata effettuata una ricerca su un database elettronico (PubMed and Medline) di articoli di diverso tipo pubblicati in lingua inglese tra il 2000 ed il 2022 con una combinazione dei seguenti termini: oli ozonizzati, ozono, antibioticoresistenza, colliri, infezioni oculari, ulcere corneali. Sono stati inclusi all’interno della revisione tutti gli articoli originali, le review, i case reports ed i case series in grado di fornire un excursus sull’efficacia e sulle limitazioni dell’uso dell’olio ozonizzato in liposomi come agente antimicrobico con particolare riguardo all’ambito oftalmologico.

Delivery system

L’ozono è un gas altamente instabile che si forma nella stratosfera per l’azione delle radiazioni ultraviolette sull’ossigeno biatomico (O2). Quest’ultimo viene scisso e ricombinato in una nuova forma allotropica a tre atomi, dando origine ad un gas altamente instabile e ad elevato potenziale d’ossidazione (Figura 1). L’ozono (O3) è stato riconosciuto come uno dei migliori agenti battericidi, antivirali, antifunginei ed è stato usato in maniera empirica clinicamente come agente terapeutico nel trattamento di affezioni neurologiche, vascolari, reumatologiche, odontostomatologiche, dermatologiche e oftalmologiche (4,5) .

Le attività biologiche degli oli ozonizzati sono da ascrivere ai composti ossigenati (H2O2, idroperossidi e perossidi lipidici) ed alle specie reattive dell’ossigeno (ROS) ad attività antimicrobica che si generano dagli intermedi di reazione a contatto con i tessuti. Gli oli ozonizzati, però, potrebbero risultare irritanti per alcuni tessuti delicati come quelli oculari. Questo limite è stato superato grazie alla tecnologia dell’in-

capsulazione, definita come un processo nel quale le goccioline dell’olio ozonizzato attivo vengono circondate da un coating di fosfolipidi organizzati in liposomi (Figura 2). L’incapsulazione tramite nanoemulsioni ne consente, infatti, un rilascio modulato, ne aumenta la stabilità fisica, ne diminuisce la volatilità e protegge dalle reazioni di ossidazione. Permette, inoltre, alle goccioline presenti al loro interno di interagire e di fondersi con le membrane lipidiche microbiche anche a seguito dell’attrazione elettrostatica tra la carica anionica del patogeno e quella cationica delle emulsioni stesse, ampliando ulteriormente lo spettro di azione dell’attività antimicrobica e la loro selettività (1)

A livello topico oculare la formulazione liposomiale presenta altri vantaggi significativi: una maggior penetrazione a livello batterico con conseguente maggior efficacia, un aumento della biocompatibilità e della biotollerabilità, garantendo il massimo confort, ed una diminuzione della tensione superficiale nel film lacrimale in grado di consentire una miglior

+ calore

Radiazione luminosa

Figura 1

INTERAZIONE

diffusione nel film lipidico e una detersione maggiore della superficie. Grazie a queste proprietà è stato ottenuto il brevetto della formulazione, con il nome di LipozonEye.(1) (Figura 3)

Lo sviluppo di una formulazione specifica per uso oftalmico ha previsto un ulteriore miglioramento grazie all’ipromellosa (Ozodrop®, FB Vision, Italy) che, rendendo il complesso più persistente sulla superficie oculare, lo rende più tollerato e biocompatibile con i delicati tessuti dell’occhio.

I meccanismi d’azione dell’olio ozonizzato

I principali meccanismi d’azione dell’ozono e dei suoi derivati sono: l’azione antimicrobica ad ampio spettro contro batteri, funghi e virus; la stimolazione della riparazione tissutale favorita dal rilascio durante la reazione di ozonizzazione di fattori di crescita dai tessuti (6,7), in particolare di PDGF e TGF-β, responsabili a loro volta del rimodellamento e della guarigione tissutale (8,9); infine, l’azione antiossidante indiretta, in grado di attivare i meccanismi antiossidanti endogeni ed di eliminare sia i perossidi lipidici che i radicali liberi dell’ossigeno reattivi. In particolare, l’ozono stimola l’attività e la trascrizione degli enzimi ad azione antiossidante come la Superossido dismutasi, la Glutatione perossidasi e catalasi, coinvolti nello scavenging dei perossidi e dei ROS.

La formazione dei prodotti ozonizzati, più stabili rispetto all’ozono gassoso, non varia la reattività della molecola originaria, anzi ne conserva la sua attività ossidante nei confronti delle cellule microbiche. I meccanismi di azione antisettica dell’olio ozonizzato sono stati ampiamente studiati, chiarendo come la sua azione si esplichi attraverso un’azione multitarget. In primis, gli ozonidi a contatto con gli essudati biologici rilasciano lentamente O3, trioxolano e lipoperossidi in grado di distruggere, per ossidazione, diversi agenti patogeni (batteri, virus, funghi) (8,10). Tali composti interagiscono con i fosfolipidi della membrana determinando una perossidazione delle membrane cellulari con conseguente lisi del microbo e, nel caso dei funghi, l’azione è diretta anche verso le membrane mitocondriali. Il danno “a cascata” che ne consegue porta anche al danneggiamento intracellulare del materiale genetico (DNA, RNA, plasmidi) e degli enzimi cellulari vitali nelle cellule microbiche. La produzione di ROS ad azione microbicida costituisce un ulteriore meccanismo di danno (11–13) L’azione multitarget dell’olio ozonizzato in liposomi non permette l’instaurarsi di meccanismi di difesa da parte dei microbi, a differenza degli antisettici dotati di un solo meccanismo di azione che possono in-

Figura 3

durre la formazione di pompe di efflusso in grado di determinare lo sviluppo di resistenze crociate.

Uso Topico Oculare

L’attività dell’olio ozonizzato in liposomi per uso topico oculare è stata indagata in diversi studi sia sperimentali che clinici che hanno confermato sia l’efficacia antimicrobica e riparativa, sia la tollerabilità per le delicate strutture oculari.

L’efficacia dell’olio ozonizzato in liposomi in un modello in vivo ad alta contaminazione batterica, come i pazienti veterinari, è stata dimostrata da Marchegiani et al., in uno studio prospettico, randomizzato, comparativo, interventistico che confrontava la riduzione della carica batterica della superficie oculare tramite Ozodrop® rispetto al povidone ioduro 5% (Betadine) nella profilassi della chirurgia oculare. I 44 occhi dei 22 cani arruolati nello studio sono stati suddivisi in quattro gruppi, trattati rispettivamente con ozono palpebrale, ozono congiuntivale, fluorochinolone e placebo. Per escludere ogni possibile effetto degli eccipienti della preparazione, è stato testato anche il solo veicolo privo di olio ozonizzato liposomiale (14) Per valutare sia la conta microbica che la presenza di Stafilococchi coagulasi positivi, negativi e di Pseudomonas Aureginosa, sono stati prelevati dei tamponi all’inizio e alla fine del protocollo antisepsi che prevedeva l’instillazione di una goccia di olio ozonizzato in liposomi ogni 30 secondi per 4 volte al giorno e 1 goccia di Povidone Ioduro ogni 30 secondi per 4 volte al giorno nell’occhio controlaterale. A causa dell’effetto batteriostatico dell’ossibuprocaina cloridrato e battericida della lidocaina cloridrato, l’anestesia topica è stata applicata solo a seguito

della collezione dei campioni. L’analisi statistica ha rivelato una significativa riduzione nella carica microbica sia nel gruppo trattato con olio ozonizzato (p=0.04) in liposomi che in quello con povidone ioduro 5% (p=0.01), senza differenze statisticamente significative nei due gruppi. Il gruppo trattato con il solo veicolo non ha avuto una riduzione significativa della carica microbica, confermando come l’attività antimicrobica della soluzione oftalmica a base di olio ozonizzato liposomiale sia ascrivibile solo all’ozono liposomiale e non agli eccipienti (es. borato) (14) L’efficacia antibatterica in vitro, invece, è stata dimostrata da Cutarelli et al. in uno studio che poneva una soluzione di olio ozonizzato in liposomi a concentrazioni crescenti (50, 100, 200, 400 µl) su sospensioni batteriche di Staphylococcus Aureus e Pseudomonas Aeruginosa diluite a 150 CFU/ml e mantenute per 10 minuti a 37°, in condizioni di contaminazione microbica e tempo di contatto simili all’applicazione di un collirio a livello oculare. Ciascuna soluzione è poi stata coltivata su terreno Agar sangue per lo Staphilococcus Aureus e nutrienti Agar per lo P. Aeruginosa. L’attività battericida è risultata rispettivamente del 46%, 54%, 76% e 80% contro lo Staphylococcus aureus e lievemente inferiore contro lo Pseudomonas aeruginosa (1%, 28%, 46%, 60%) (15)

Nello stesso studio è stata valutata la tossicità tissutale su cheratinociti epiteliali degli oli ozonizzati in liposomi, testandoli a concentrazioni di 50, 100 e 200 µl, 3 volte al giorno per 3 giorni, rimuovendoli dopo 10 minuti di contatto. Il saggio MTT (3-(4,5-dimethylthiazol)-2,5-diphenyl-tetrazolium bromide) ha dimostrato come l’olio ozonizzato in liposomi non inibisca la crescita cellulare; al contrario, la valutazione quantitativa della conta cellulare ha dimostrato come 100 µl e 200 µl di olio ozonizzato in liposomi siano in grado di promuovere la crescita cellulare dopo 72 ore di trattamento, rispetto ai controlli (15) .

Lo studio ha dimostrato, quindi, sia l’efficacia antimicrobica dell’olio ozonizzato in liposomi contro i ceppi batterici sia Gram+ come lo Staphylococcus aureus, sia Gram-, come lo Pseudomonas aeruginosa, sia la tollerabilità e l’assenza di tossicità cellulare, promuovendo al contrario la crescita cellulare delle cellule epidermiche. I risultati ottenuti avvalorano l’evidenza provata dall’esperienza clinica, confermando sia la tollerabilità che l’efficacia degli oli ozonizzati in liposomi sia da soli che in combinazione con terapia convenzionale nel trattamento e nella prevenzione delle malattie infettive della superficie oculare. Conseguentemente, è stata valutata in vitro l’attività antibatterica di una soluzione di olio ozonizzato in

liposomi per uso oftalmico su ceppi batterici multiresistenti (MDR) sia Gram+ che Gram-. Nello studio di Grandi et al. sono stati prelevati 60 ceppi di batteri con profili di multiresistenza (resistenti ad almeno 3 classi di antibiotici, compresi i fluorochinoloni): 20 ceppi di Pseudomonas aeruginosa (PA MDR), 20 ceppi di Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA), 20 ceppi di Staphylococcus epidermidis meticillino-resistente (MRSE) e 10 ceppi di Streptococcus spp. (5 Streptococcus pneumoniae, 3 Streptococcus agalactiae, 2 Streptococcus pyogenes). Le colture di PA MDR, MRSA, MRSE e Streptococcus spp., dopo riattivazione delle cellule microbiche, sono state seminate su piastra di agar Mueller-Hinton. Al centro di queste sono stati deposti 75 µl di olio ozonizzato liposomiale ed è stata, quindi, osservata la crescita dei microorganismi dopo incubazione a 37°C, per 2, 4, 6, 8 e 24 ore (16) . A 2 e a 4 ore non si era ancora verificata la crescita batterica sulla piastra, mentre a 6 ore la crescita di tutti i ceppi di PA MDR era completamente inibita. Ad ore 8, solo il 20% dei campioni di PA MDR cominciava a presentare una ricolonizzazione dell’area dove era stata deposta la goccia di olio ozonizzato in liposomi, nonostante la presenza del terreno di coltura favorente la crescita. Per i ceppi di MRSA, MRSE e degli Streptococchi, invece, la crescita è risultata inibita per il 100% a 6 e a 8 ore. Per i ceppi di Streptococcus, addirittura, l’efficacia si è prolungata a 24 ore per il 70%. Complessivamente, è stata inibita la crescita del 94% di tutti i ceppi batterici testati ad 8 ore, mentre restava inibita la crescita del 10% dei ceppi a 24 ore. È stato quindi dimostrata l’utilità dell’olio ozonizzato per uso topico oculare nella profilassi preoperatoria, laddove gli antibiotici potrebbero risultare poco efficaci o condurre allo sviluppo di resistenze batteriche (16) L’efficacia antivirale è stata invece valutata da Cagini et al. che ha confrontato la riduzione dei segni clinici e dell’infezione virale nelle congiuntiviti da adenovirus a seguito dell’aggiunta di olio ozonizzato in liposomi alla terapia topica a base di tobramicina 0.3% e desametasone 0.1% rispetto alla terapia con la sola associazione di questi. Lo studio prospettico, randomizzato ha suddiviso gli 80 pazienti con sospetta diagnosi di congiuntivite virale nei due gruppi di trattamento: i 40 pazienti nel gruppo studio hanno ricevuto tobramicina 0.3% e desametasone 0.1% topici e olio ozonizzato in collirio, entrambi quattro volte al giorno; i 40 pazienti nel gruppo controllo hanno ricevuto la sola combinazione tobramicina 0.3%/desametasone 0.1% quattro volte al giorno (17). Il trattamento è stato protratto per sette giorni in

INTERAZIONE

entrambi i gruppi. È stato prelevato un tampone congiuntivale dal fornice congiuntivale per l’analisi PCR con ricerca di Adenovirus al giorno del reclutamento e a sette giorni di follow-up. Alla diagnosi e a 7 giorni di follow-up sono stati valutati su una scala da 1 a 4 i seguenti parametri: iniezione congiuntivale, chemosi congiuntivale e presenza o assenza di cheratite puntata superficiale ed infiltrati corneali subepiteliali. La negativizzazione del tampone a 7 giorni è risultata maggiore nel gruppo di studio (76%) rispetto al gruppo controllo (61%), sebbene non fosse statisticamente significativa. Lo studio ha riportato, invece, una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi sia nella riduzione dei segni congiuntivali che nella risoluzione della cheratite superficiale puntata. A 7 giorni, infatti, l’iperemia era presente in 55 (con un valore medio che scendeva da 3.1 a 0.84) occhi del primo gruppo e 66 occhi del secondo gruppo (con un valore medio che scendeva da 3.05 a 1.3) e la chemosi congiuntivale era presente in 29 occhi del primo gruppo (con un valore medio che scendeva da 2.67 a 0.36) e 53 del secondo gruppo (con un valore medio che scendeva da 2.46 a 0.82) (17)

Questo è stato il primo studio che ha dimostrato l’efficacia e la sicurezza dell’olio ozonizzato in liposomi nelle congiuntiviti da adenovirus. Nonostante non vi sia stato un miglioramento degli infitrati corneali subepiteliali, l’uso di colliri a base di olio ozonizzato in combinazione con tobramicina 0.3% e desametasone 0.1% topici applicati quattro volte al giorno è risultato migliore rispetto alla terapia standard stessa nel controllare l’infiammazione della superficie oculare, consentendo, inoltre, un’elevata percentuale di negativizzazione dei tamponi virali.

L’attività antifungina di un collirio a base di olio ozonizzato in liposomi per uso topico oculare è stata, invece, investigata da Celenza et al. Dopo aver prelevato quattro specie di Candida (C. albicans, C. glabrata, C. krusei e C. orthopsilosis), è stata determinata la concentrazione minima inibente la crescita (MIC) con metodi di microdiluzione dopo un’incubazione di 24 ore con Ozodrop. Tutte le specie isolate sono risultate suscettibili all’olio ozonizzato con valori di MIC compresi tra lo 0.195% per C. glabrata e il 6.25% per C. orthopsilosis (18). Si è inoltre valutato l’effetto sulla vitalità cellulare dopo esposizione a diverse dosi di collirio mediante saggio colorimetrico MTT. Dopo un’ora di esposizione al valore di MIC, circa il 30% delle cellule erano morte, raggiungendo valori fino al 70% alla massima concentrazione di Ozodrop.

Per cercare di chiarire il meccanismo di azione multitarget dell’olio ozonizzato in liposomi sono state

valutate le alterazioni delle membrane plasmatiche e mitocondriali dei microbi, la generazione dei prodotti di perossidazione lipidica e dei ROS ad azione microbicida prendendo come modello la specie C. Albicans. Mediante l’utilizzo di una sonda potenziometrica fluorescente (3,3’-dipropylthiacarbocyanine iodide, DiSC3(3)), si è potuto stimare l’effetto del collirio sull’alterazione dei potenziali di membrana. La porzione attiva degli oli ozonizzati, l’anello trioxolano, causa la perossidazione dei lipidi insaturi presenti sulla membrana plasmatica determinandone una deformazione in termini di struttura, stabilità e funzionalità, cui consegue un’istantanea dissipazione del potenziale di membrana cellulare. Alla concentrazione di 12.5%, cioè la stessa che causa l’80% di morte cellulare entro un’ora di esposizione, la percentuale di cellule con elevato potenziale di membrana si avvicina a zero, suggerendo in modo inequivocabile una significativa alterazione della funzionalità delle cellule fungine (18) .

Utilizzando una sonda potenziometrica fluorescente diversa (2’,7’-dichlorofluorescein diacetate, DCFH2-DA), è stato, inoltre, determinato il quantitativo di produzione di ROS, indice del livello di stress ossidativo. L’aumento significativo della produzione di ROS ed il loro accumulo, danneggia i lipidi, le proteine e il DNA, portando ad una progressiva disfunzione e morte cellulare. I dati hanno dimostrato come il trattamento generi uno stress ossidativo, contribuendo ad un effetto citotossico del trattamento.

Il presente studio ha dimostrato, quindi, non solo l’attività antimicrobica nei confronti di organismi appartenenti al genere Candida, ma anche il meccanismo multitarget dell’olio ozonizzato in liposomi che non dovrebbe permettere l’instaurarsi di fenomeni di resistenze microbiche.

L’olio ozonizzato liposomiale non presenta solo un’azione antinfiammatoria e battericida, ma è in grado di promuovere la riparazione tissutale, risultando quindi di forte interesse nelle patologie oculari del segmento anteriore, come congiuntiviti, cheratocongiuntiviti secche e ulcere corneali. Spadea et al., ha dimostrato come a dosaggio di 1-2 gocce ogni 4 ore per un periodo di tempo da 3 a 7 giorni, in aggiunta alla terapia antibiotica, acceleri la riparazione di abrasioni corneali, riducendo contemporaneamente i segni di infiammazione, quali iperemia congiuntivale e congestione dei vasi ciliari. Lo stesso dosaggio è stato d’utilità anche nel coadiuvare la riduzione in un altro paziente di un’ulcera corneale, dell’infiltrato e dell’edema perilesionale a 7 giorni. È stato, infine, d’ausilio nel ridurre dopo 10 giorni di

terapia l’opacità corneale di una cheratite stromale e nel risolvere le aree di erosione corneale e la sintomatologia in termini di glare e di fotofobia (19) Infine, l’efficacia antisettica di una soluzione oftalmica a base di olio ozonizzato liposomiale nella profilassi della chirurgia della cataratta è stata analizzata da Spadea et al. in uno studio prospettico, interventistico, multicentrico, non randomizzato, di fase 4. Su 174 pazienti (348 occhi), il gruppo trattato (174 occhi) ha ricevuto una terapia a base di olio ozonizzato 0,5% in liposomi e ipromellosa (2 gocce 4 volte al giorno) nei 3 giorni antecedenti all’intervento, mentre il gruppo controllo (i 174 occhi controlaterali) sono stati trattati con soluzione salina nei 3 giorni prima dell’intervento, con la stessa posologia. Per ogni paziente sono stati prelevati dei tamponi congiuntivali a T0 (il giorno prima di iniziare la terapia, 4 giorni prima della chirurgia) e al T4 (dopo 3 giorni di trattamento, 10 minuti prima dell’intervento chirurgico e della preparazione del paziente con povidone ioduro 5% ed anestesia topica) (20)

A T0 i il 30% dei tamponi non presentava alcuna carica microbica, mentre il restante 70% presentava una carica batterica con prevalenza di Stafilococchi coagulasi-negativi. La valutazione della carica microbica sui terreni di coltura Agar sangue e cioccolato ha dimostrato una riduzione significativa della carica microbica dopo 3 giorni di trattamento, pari a circa il 92%, a differenza del gruppo controllo dove è rimasta invariata (p<0.0001).

Lo studio si è inoltre proposto di valutare la tollerabilità del trattamento e la soddisfazione generale dei pazienti. Solo in 3 (1.72%) pazienti dei 174 in studio sono stati segnalati eventi avversi topici, quali l’iperemia congiuntivale, che è stato riscontrata su una scala da 1 a 5, appena rilevabile (Grado 1). L’accettazione del trattamento è stata ottimale, considerando che 167 pazienti (95.98%) hanno reputato il trattamento, utilizzando una scala VAS da 0 a 10 punti, come “molto confortevole”, mentre 6 (3.45%) hanno segnalato un lieve discomfort e solo 1 paziente (0,57%) un discomfort moderato.

Lo studio ha dimostrato come il trattamento con olio ozonizzato liposomiale per uso topico oculare, somministrato prima dell’intervento di cataratta in un ampio campione di pazienti, sia risultato in grado di ridurre in maniera significativa la carica microbica congiuntivale di batteri potenzialmente patogeni, in grado di causare endoftalmiti postchirurgiche. Data l’attività antisettica e l’assenza di tossicità o di potere allergizzante, l’olio ozonizzato liposomiale potrebbe essere considerato un adiuvante sicuro ed efficace per la profilassi preoperatoria domiciliare.

Conclusioni

Sono diverse le evidenze a favore della somministrazione topica dell’ozono e del suo profilo di sicurezza, specialmente se somministrato come olio ozonizzato. È stato dimostrato, infatti, come la sua efficacia antimicrobica si sia esplicata anche in caso di tempi di contatto ridotti con le cellule microbiche, con azione biocida selettiva per i batteri ed una tollerabilità tissutale ottimale. Non solo, ma l’efficacia antimicrobica dell’olio ozonizzato liposomiale è stata comprovata anche su ceppi batterici resistenti alle comuni terapie antibiotiche. Il suo utilizzo in associazione con gli antibiotici, dunque, potrebbe eliminare possibili “sacche” di resistenza batterica ed ampliare lo spettro d’azione degli stessi. Anche nelle infezioni virali oculari, l’olio ozonizzato liposomiale in associazione alla terapia primaria può consentire una migliore risoluzione dei segni clinici. Grazie a meccanismi d’azione multipli (l’alterazione dei potenziali di membrana, la perossidazione dei lipidi, la degradazione del DNA e di enzimi vitali, la generazione di ROS ad attività microbicida) l’olio ozonizzato presenta, inoltre, un’importante azione antifungina. Ed è questo meccanismo d’azione multitarget che impedisce l’instaurarsi di fenomeni di resistenze microbiche. Infine, si è dimostrato un utile adiuvante alla terapia antibiotica non solo per la sua efficacia antimicrobica ad ampio spettro, ma anche per l’effetto di riparazione “fisiologica” che evita l’insorgenza di cheloidi o di haze corneali. Ciò consente di evitare sia un abuso di antibiotici nel trattamento di patologie infettive della superficie oculare sia l’insorgenza di ceppi batterici multiresistenti. Sebbene siano necessari trial controllati randomizzati con durata di follow-up maggiore, gli oli ozonizzati hanno dimostrato di essere efficaci e di poter essere proposti nella prevenzione e trattamento delle infezioni croniche locali, in formulazioni appropriate e in casi controllati, come alternativa agli agenti antimicrobici topici.

Bibliografia

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INTERAZIONE

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11. Nagayoshi M, Fukuizumi T, Kitamura C, Yano J, Terashita M, Nishihara T. Efficacy of ozone on survival and permeability of oral microorganisms. Oral Microbiol Immunol. agosto 2004;19(4):240–6.

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13. Carata E, Anna Tenuzzo B, Dini L. Powerful Properties of Ozonated Extra Virgin Olive Oil. In: F. Builders P, curatore. Herbal Medicine [Internet]. IntechOpen; 2019 [citato 27 feb-

braio 2022]. Disponibile su: https://www.intechopen.com/ books/herbal-medicine/powerful-properties-of-ozonatedextra-virgin-olive-oil

14. Marchegiani A, Magagnini M, Cerquetella M, Troiano P, Franchini I, Franchini A, et al. Preoperative topical liposomal ozone dispersion to reduce bacterial colonization in conjunctival sac and periocular skin: Preliminary study in dogs. Experimental Eye Research. dicembre 2019;189:107848.

15. Cutarelli A, Carlini G, Sarno F, Nebbioso A, Garofalo F, Altucci L, et al. The Role of Ozone Carried by Liposomes in the Therapy of Infectious and Skin-Regenerating Ocular Surface. Journal of Biomedical Science and Engineering. 8 luglio 2019;12(7):347–53.

16. Grandi G, Cavallo R, Zanotto E, Cipriani R, Panico C, Protti R, et al. In vitro antimicrobial activity of ozonated oil in liposome eyedrop against multidrug-resistant bacteria. Open Medicine. 7 giugno 2022;17(1):1057–63.

17. Cagini C, Mariniello M, Messina M, Muzi A, Balducci C, Moretti A, et al. The role of ozonized oil and a combination of tobramycin/dexamethasone eye drops in the treatment of viral conjunctivitis: a randomized clinical trial. Int Ophthalmol. dicembre 2020;40(12):3209–15.

18. Celenza G, Iorio R, Cracchiolo S, Petricca S, Costagliola C, Cinque B, et al. Antimycotic Activity of Ozonized Oil in Liposome Eye Drops against Candida spp. Trans Vis Sci Tech. 2 luglio 2020;9(8):4.

19. Spadea L, Tonti E, Spaterna A, Marchegiani A. Use of Ozone-Based Eye Drops: A Series of Cases in Veterinary and Human Spontaneous Ocular Pathologies. Case Rep Ophthalmol. 24 maggio 2018;9(2):287–98.

20. Spadea L, Zanotto E, Cavallo R, Campagna G, Giannico MI, Costagliola C, et al. Effectiveness of liposomal ozonized oil in reducing ocular microbial flora in patients undergoing cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 1 dicembre 2021;47(12):1548–55.

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Referenze:

1. Data on File, Johnson & Johnson Surgical Vision, Inc. Sep 2018. DOF2018CT4015.

2. Data on File, Johnson & Johnson Surgical Vision, Inc. 2018. DOF2018OTH4004.

3. DOF2019OTH4015 - Study NXGT-103-MER3 - Proof of Concept Study for Next-Generation IOL Models MER003 and MER004. Aug. 28, 2019.

Solo per operatori sanitari. Fare riferimento alle istruzioni per l'uso per un elenco completo di indicazioni e importanti informazioni sulla sicurezza. Contattare i nostri specialisti in caso di domande. © Johnson & Johnson Surgical Vision, Inc. 2021 | PP2021CT5977

SUPERFICIE OCULARE

di Iacopo Franchini

Dry-Eye e chirurgia della cataratta femtolaser assistita

Il dry-eye è una patologia multifattoriale della superficie oculare caratterizzata da una perdita della omeostasi del film lacrimale e accompagnata da segni e sintomi oculari come iperemia, dolore, bruciore, sensazione di corpo estraneo, aumento della frequenza di ammiccamento, fotofobia, lacrimazione etc.

I più comuni fattori etiologici sono l’iperosmolarità e l’instabilità del film lacrimale ed il danno e la susseguente infiammazione della superficie oculare. Come sappiamo alcuni pazienti operati di cataratta presentano fin dall’immediato postoperatorio questi sintomi che riducono fortemente la qualità della vita e sono fonte di insoddisfazione in pazienti che presentano un ottimo risultato funzionale. Questa condizione può coinvolgere pazienti già affetti da una patologia preesistente. e pazienti precedentemente sani o comunque senza evidenza di sintomi prima dell’atto chirurgico.

In genere questi disturbi sono temporanei e si risolvono nel giro di tre mesi dopo l’intervento, ma a volte possono durare fino a più di un anno dall’intervento (1) .

Ma qual è la reale incidenza di questi disturbi? Dieci anni fa abbiamo sottoposto più di 800 pazienti che dovevano essere sottoposti ad intervento di cataratta preoperatoriamente e nell’immediato postoperatorio ad un questionario che ha riportato una incidenza di dry eye in circa il 17 % dei nostri pazienti (2) .

In letteratura si trova una incidenza variabile tra il 10 ed il 28% (1,3-6)

Una recente pubblicazione (6) riporta che questi sintomi sarebbero presenti addirittura nel 42 % dei pazienti alla prima settimana e nel 9% ai 3 mesi (27% in forma lieve, 11% in forma moderata ed il 4% in forma severa).

I fattori chiamati in causa per giustificare l’insorgenza o il peggioramento del dry eye post intervento di cataratta sono molteplici: cause preoperatorie come le malposizioni palpebrali e la tossicità dei medicamenti e dei conservanti utilizzati, cause perioperatorie come la tossicità dei midriatici, dell’iodiopovidone e degli anestetici topici e cause più strettamente legate all’atto chirurgico, come la tossicità della luce del microscopio, la profondità del pretaglio, la sede e le dimensioni dell’incisione, l’idrosutura ed il Descemet stripping.

Un’altra ipotesi è quella neurotrofica: l’incisione corneale determinerebbe una momentanea denervazione dell’area corneale interessata con alterazioni corneali di tipo neurotrofico dovute ad una alterazione del plesso epiteliale.

Negli ultimi anni la chirurgia della cataratta femtoassistita (FLACS) si è dimostrata sicura ed efficace nell’esecuzione della capsulotomia anteriore,della facoframmentazione e delle incisioni corneali.

Tuttavia recentemente alcuni studi hanno ipotizzato che la sindrome da disconfort post intervento di cartaratta possa aumentare la sua incidenza dopo chirurgia della cataratta femtoassistita questo sia per un danno meccanico a livello delle cellule staminali limbari e delle globet cells congiuntivali determinato dal docking, sia per un danno fototossico determinato dalla maggiore esposizione alla luce del microscopio ed il maggiore utilizzo di farmaci per uso topico.

Abbiamo valutato l’incidenza del dry eye post operatorio in due gruppi di pazienti il primo operato con chirurgia della cataratta femto assistita (68 pz) ed il secondo con chirurgia della cataratta con microincisione tradizionale (77 pz).

SUPERFICIE OCULARE

In tutti i pazienti sono stati eseguiti a tempo zero, in prima giornata, ad una settimana, ad un mese ed a tre mesi dall’intervento i seguenti tests.

Shirmer test

OSDI ocular surface diseases index

CFS corneal fluorescein staining value

L’OSDI è un questionario per la valutazione del disconfort oculare ormai validato da numerosi studi presenti in letteratura. (Figura 1)

Il questionario consiste in 12 domande, le prime 3 riguardanti il disconfort oculare, dalla quarta alla nona la funzione visiva e le ultime tre i fattori ambientali scatenanti.

Il punteggio assegnato ad ogni domanda è basato soprattutto sulla durata e sulla presenza dei sintomi: 4 punti se il sintomo è sempre presente 3 punti se è presente la maggior parte del tempo 2 punti se è presente solo per un 50% del tempo 1 punto se è presente occasionalmente 0 punti se non è mai presente. I pazienti possono anche non rispondere a tutte le domande ed il punteggio totale (da 0 a 100) è cosi

calcolato: 0-12

Normale 13-22 Dry eye di lieve entità 23-32 Dry eye di entità moderata 33-100 Dry eye grave

Il CFS viene osservato alla luce blu alla lampada a fessura. La cornea viene divisa in 4 quadranti, temporale superiore, temporale inferiore, nasale superiore e nasale inferiore, per vedere la permanenza di staining della fluoresceina in ciascun quadrante (Figura 2). Il punteggio viene dato nel modo seguente: No staining 0 point

Dotted and small pieces of staining (punti o linee di colorazione) 1-2 points. Block staining (colorazione a blocchi) 3 points. Total 0-12 points.

Figura 1. OSDI – Ocular surface diseases index

SUPERFICIE OCULARE

FLACS MICS P-value

Baseline 9.52 ± 3.53 10.12 ± 4 0.852

1 giorno 10.48 ± 4.25 10.78 ± 3.32 0.923

1 settimana 7.22 ± 3.48 8.02 ± 3.12 0.912

1 mese 8.52 ± 4.12 8.24 ± 3.25 0.834

3 mesi 9.45 ± 3.24 10.42 ± 2.12 0.724

Tabella 1. Schirmer test

FLACS MICS P-value

Baseline 0.34 ± 0.32 0.30 ± 0.20 0.652

1 giorno 3.48 ± 0.45 1.78 ± 0.32 0.004

1 settimana 2.22 ± 0.48 1.42 ± 0.22 0.008

1 mese 1.02 ± 0.45 0.68 ± 0.20 0.034

Fig. 2 – CFS - Corneal Fluorescein Staining

Risultati

Per quanto riguarda lo Schirmer test non esistono differenze statisticamente significative tra i due gruppi a nessun controllo e dopo un aumento nell’ immediato postoperatorio, il test ritorna nei tre mesi ai valori di base in entrambe i gruppi (Tabella 1)

Per quanto riguarda lo score ottenuto nel corneal staining test e nelle risposte al questionario anche in questo caso i valori sono incrementati in tutti i pazienti al controllo in prima giornata ed alla prima settimana. Tale incremento risulta maggiore nei pazienti FLACS ma in maniera statisticamente significativa solo al cornel staining test (Tabelle 2 e 3).

In tutti i gruppi di pazienti i livelli tornano ai valori base a distanza di 3 mesi dall’intervento.

Conclusioni

Quindi in conclusione anche se l’utilizzo del femto laser sembra essere inizialmente piu traumatico per la superficie oculare a tre mesi di distanza dall’intervento non sembrano esistere differenze con la chirurgia standard, e pertanto anche per quanto riguarda la incidenza della sindrome da disconfort post intervento di cataratta, come per molti altri parametri le due tecniche attualmente sembrano equivalersi (7-8) .

Bibliografia

1. Li XM, Hu L.,Hu J., et al “Investigation of dry eye disease and analysis of the pathogenic factors in patients after cataract surgery” Cornea 2007;26:516-520

2. Franchini A., Beni L., Passani A., Franchini I. “Accorgimenti nelle tecniche chirurgiche e nel protocollo terapeutico per

3 mesi 0.42 ± 0.24 0.32 ± 0.3 0.675

Tabella 2. CFS

FLACS MICS P-value

Baseline 7.52 ± 3.22 8.41 ± 3,54 0.288

1 giorno 34.35 ± 8.41 32.42 ± 10.31 0.665

1 settimana 24.36 ± 8.24 22.54 ± 7.12 0.725

1 mese 10,88 ± 7.12 12.45 ± 9.32 0.214

3 mesi 8.45 ± 2.20 7.38 ± 3.32 0.610

Tabella 3. OSDI 5

ridurre l’incidenza della sindrome da disconfort oculare post intervento di cataratta” Ottica Fisiopatologica 2012,17; 4956

3. Shao D., Zhu X., Sun W., et al “Effects of femtosecond laserassisted cataract surgery on dry eye “Experimental and therapeutic medicine” 2018,16 : 5073-5078

4. Kasetsuwan N., Satitpitakul V., Changul T et al “Incidence of dry eye after cataract surgery” PLoS One,2013 ;12;8 (11) :e78657

5. Ocular Surface Disease Report ESCRS 2017

6. Ishrat S., Nema N., Chandravanshi SCL “Incidence and Pattern of dry eye after cataract surgery Sausi Journal of Ophthalmology 2019;33, 34-40

7. Popovic M, et al. Efficacy and safety of femtosecond laserassisted cataract surgery compared with manual cataract surgery: a meta-analysis of 14567 eyes. Ophthalmology. 2016; 123:2113–26.

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ANTISETTICI E ANTIBIOTICI

Clorexidina + Vitamina E TPGS: un importante alleato per la lotta alla resistenza agli antimicrobici

Il fenomeno della resistenza agli antimicrobici è una delle più grandi sfide alla salute e allo sviluppo globale tanto che l’Organizzazione Mondiale della Sanità l’ha inserita nella lista delle dieci principali minacce globali in materia di sanità pubblica, invocando un’azione coordinata e multisettoriale per contrastare il pericoloso fenomeno.

Le cause dell’antibiotico resistenza sono da ricercarsi principalmente nell’uso scorretto o eccessivo in medicina e veterinaria di farmaci antimicrobici che hanno portato all’adattamento e alla nascita di patogeni resistenti.

Il costo economico e l’urgenza di tutelare la salute di persone, animali ed ambiente sono significativi: oltre all’innalzamento dei tassi di mortalità, il rischio è quello di assistere a ricoveri prolungati, a ritardi nella somministrazione delle terapie e degli interventi, ad un aumento delle infezioni postchirurgiche e/o post-chemioterapiche a causa dell’inefficacia dei protocolli di profilassi comunemente impiegati.

La risposta italiana: il Piano Nazionale di Contrasto all’Antibiotico Resistenza 2022-2025

In Italia una risposta è stata data dal Piano Nazionale di Contrasto all’Antibiotico Resistenza 20222025, un documento pubblicato ad agosto 2022 e nato con l’obiettivo di fornire al nostro Paese le strategie e le indicazioni operative per fronteggiare l’antibiotico resistenza nei prossimi tre anni. L’approccio adottato dal Piano Nazionale è mul-

tidisciplinare e segue una visione One Health, ossia un approccio per ideare e implementare programmi, politiche, normative e ricerca che preveda la comunicazione e la sinergia tra diversi settori coinvolti, per migliorare gli esiti sulla salute pubblica.

Il Piano si articola su quattro aree orizzontali, di supporto a tutte le tematiche, e tre pilastri verticali dedicati ai principali interventi di prevenzione e controllo del fenomeno nel settore umano, animale e ambientale. Le quattro aree orizzontali sono la formazione, l’informazione, la comunicazione e la trasparenza; la ricerca, l’innovazione e la bioetica e la cooperazione nazionale ed internazionale. Dall’altro lato, i tre pilastri verticali comprendono la sorveglianza e monitoraggio integrato dell’antibiotico resistenza, la prevenzione delle infezioni

di Vito Primavera, Tommaso Quattromini

ANTISETTICI E ANTIBIOTICI

correlate all’assistenza e l’uso appropriato degli antibiotici.

Su quest’ultimo punto, la comunità medica gioca un ruolo fondamentale. I medici, in particolare gli oftalmologi, hanno dunque il compito di monitorare la prescrizione e il consumo di antibiotici, ricercando, ove possibile, delle alternative altrettanto efficaci e supportate dalle evidenze scientifiche per il contrasto delle infezioni.

Clorexidina 0,02% e Vitamina E TPGS 0,2%: una valida alternativa in oftalmologia

Una valida alternativa all’uso degli antibiotici è rappresentata da antisettici ad ampio spettro come la clorexidina gluconato1, una molecola ad azione antimicrobica e flogolitica. È infatti in grado di eliminare efficacemente sia batteri GRAM positivi, che GRAM negativi. Inoltre, è efficace anche a basse concentrazioni, anallergico e privo di effetti citotossici.

Diversi studi, infatti, ne dimostrano l’efficacia a concentrazione dello 0,02% ed è possibile associare l’azione antiossidante e protettiva della Vitamina E TPGS 0,2 % nell’utilizzo in colliri antimicrobici a uso oftalmico2

La Vitamina E TPGS è una molecola solubile in acqua formata dall’esterificazione della Vitamina E succinato con polietilenglicole (PEG) 1000. Ha proprietà anfipatiche che permettono di formare micelle stabili in acqua e aiutano a solubilizzare le molecole scarsamente solubili in acqua. La Vitamina E TPGS, dunque, è importantissima perché non solo agisce come enhancer per il farmaco, ma è in grado di aumentare la tollerabilità della formulazione. Formando delle micelle intorno alla clorexidina, difficilmente solubile in acqua, previene gli eventuali rischi al momento del contatto sulla superficie oculare e sulla cornea.

Non solo un antisettico efficace contro i batteri

Un recente studio di Caruso et al3, pubblicato su Microorganism ha comparato in vitro le azioni antibatteriche, antiparassitarie e antivirali di sei formulazioni oftalmiche contenenti antisettici, contro batteri GRAM positivi e negativi, l’Acanthamoeba castellanii e due virus respiratori, rispettivamente HAdV-2 e HCoV-OC43. Lo studio in vitro in questione presenta tutti i parametri necessari per

poter effettuare un confronto sulle attività antibatteriche, antiparassitarie e antivirali delle formulazioni.

La formulazione Clorexidina 0,02% e Vitamina E TPGS 0,2% si è dimostrata, tra quelle in esame, quella con efficacia più alta per uso oftalmico grazie al suo ampio spettro d’azione contro i batteri, responsabili delle più note infezioni oculari quali blefariti, congiuntiviti, cheratiti, e contro amebe e virus. Inoltre, rappresenta una profilassi preoperatoria promettente in oftalmologia per prevenire endoftalmiti post-chirurgiche.

La formulazione Clorexidina 0,02% e Vitamina E TPGS 0,2% può essere considerata una valida alternativa nel trattamento delle infezioni oculari e nel prevenire le endoftalmiti post-chirurgiche, e quindi risulta una utile prescrizione che può aiutare ad assicurare la sicurezza del paziente senza sacrificare la lotta alla resistenza agli antimicrobici.

Bibliografia

1. Geffen N, Norman G, Kheradiya NS, Assia EI. Chlorhexidine gluconate 0.02% as adjunct to primary treatment for corneal bacterial ulcers. Isr Med Assoc J. 2009;11(11):664-668.

2. Caruso C, Porta A, Tosco A, et al. A Novel Vitamin E TPGSBased Formulation Enhances Chlorhexidine Bioavailability in Corneal Layers. Pharmaceutics. 2020;12(7):642. Published 2020 Jul 8. doi:10.3390/pharmaceutics12070642

3. Caruso C, Eletto D, Tosco A, Pannetta M, Scarinci F, Troisi M, Porta A. Comparative Evaluation of Antimicrobial, Antiamoebic, and Antiviral Efficacy of Ophthalmic Formulations. Microorganisms. 2022 Jun 4;10(6):1156. doi: 10.3390/ microorganisms10061156. PMID: 35744674; PMCID: PMC9229167.

Ketorolac trometamolo 5 mg/ml

PER LA GESTIONE DELL’INFIAMMAZIONE IN OFTALMOLOGIA

6.

INFORMAZIONI FARMACEU-

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE KOMOREBI 5 mg/ml, collirio, soluzione. 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ketorolac trometamolo 5 mg/ml. Eccipiente con effetti noti: Benzalconio cloruro - 0,05 mg/ml. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA Collirio, soluzione. Soluzione trasparente, incolore e inodore con pH compreso tra 6,50 e 7,50 e osmolalità compresa tra 280 e 320 mOsm/kg. 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche. Komorebi è indicato per: - il trattamento del dolore e dell’infiammazione conseguenti alla chirurgia della cataratta; - l’inibizione della miosi intraoperatoria durante la chirurgia della cataratta; - il sollievo a breve termine della congiuntivite allergica. 4.2 Posologia e modo di somministrazione Posologia Trattamento del dolore e dell’infiammazione conseguenti alla chirurgia della cataratta: la dose raccomandata è 1 goccia 4 volte al giorno per 2-4 settimane. Inibizione della miosi intraoperatoria durante la chirurgia della cataratta: la dose raccomandata è 1 goccia ogni 30 minuti, iniziando la somministrazione 2 ore prima dell’intervento chirurgico, per un totale di 4 gocce. L’ultima goccia deve essere somministrata 30 minuti prima della preparazione chirurgica. Sollievo a breve termine della congiuntivite allergica: la dose raccomandata è 1 goccia 4 volte al giorno per 1-2 settimane. Popolazione pediatrica. La posologia raccomandata è identica alla dose raccomandata per gli adulti. L’efficacia e la sicurezza di questo medicinale non sono state ancora studiate in pazienti pediatrici, di età inferiore ai 14 anni. Popolazione speciale. Anziani, pazienti con insufficienza renale e pazienti con insufficienza epatica. Non sono stati eseguiti studi su questi gruppi di pazienti. Modo di somministrazione. Applicare il collirio goccia a goccia nella dose raccomandata nella sacca congiuntivale dell’occhio da trattare, tirando con attenzione la palpebra inferiore verso il basso e guardando verso l’alto. I pazienti devono essere avvertiti di evitare di toccare l’occhio e le aree circostanti con la punta del contagocce. In caso di utilizzo di Komorebi in concomitanza con altri medicinali oftalmici per uso topico, si deve attendere almeno 5 minuti tra le somministrazioni di ciascun prodotto. Se si dimentica una dose, questa deve essere somministrata appena possibile. Successivamente, il trattamento deve essere seguito come previsto. 4.3 Controindicazioni. Ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. È possibile che vi sia una sensibilità crociata con acido acetilsalicilico e altri farmaci antinfiammatori non steroidei. Komorebi è controindicato nei pazienti ipersensibili che hanno precedentemente mostrato sensibilità a questi farmaci. 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego. Komorebi non deve essere utilizzato contemporaneamente alle lenti a contatto. Si consiglia di utilizzare Komorebi con cautela nei pazienti con tendenza emorragica o sottoposti a trattamento anticoagulante. Come per gli altri FANS, l’uso di ketorolac trometamolo collirio, soluzione può ritardare la cicatrizzazione delle ferite corneali, quindi il suo uso nei soggetti predisposti (con lesioni epiteliali persistenti, denervazione della cornea, diabete mellito, sindrome dell’occhio secco severa) deve essere valutato attentamente. L’uso prolungato di FANS può portare ad assottigliamento, erosione, ulcerazione o perforazione della cornea. I FANS topici devono essere utilizzati con cautela in pazienti che sono stati sottoposti a interventi chirurgici oculari complicati, che presentano denervazione della cornea, difetti dell’epitelio corneale, diabete mellito, patologie della superficie oculare (ad es. sindrome dell’occhio secco), artrite reumatoide oppure che sono stati sottoposti a ripetuti interventi chirurgici agli occhi in un breve lasso di tempo, perché possono essere maggiormente esposti al rischio di reazioni avverse a livello corneale che possono compromettere la capacità visiva. L’esperienza post-marketing con i FANS topici indica inoltre che l’uso oltre le 24 ore precedenti all’intervento chirurgico, oppure oltre 14 giorni dopo l’intervento, può aumentare il rischio di insorgenza e gravità di eventi avversi a livello corneale. L’uso concomitante di ketorolac trometamolo collirio, soluzione e dei corticosteroidi per uso topico deve essere attentamente monitorato nei pazienti predisposti alla rottura dell’epitelio corneale, a causa del ritardo nel processo di cicatrizzazione. Ogni ml di Komorebi contiene 0,05 mg di benzalconio cloruro. Il benzalconio cloruro può essere assorbito dalle lenti a contatto morbide e alterarne il colore. Le lenti a contatto devono essere rimosse prima di usare questo medicinale e riapplicate 15 minuti dopo. È stato riportato che il benzalconio cloruro causa irritazione agli occhi, sintomi di secchezza oculare e può influire sul film lacrimale e sulla superficie corneale. Deve essere usato con cautela in pazienti con occhio secco e in pazienti in cui la cornea può essere compromessa. I pazienti devono essere monitorati in caso di uso prolungato.4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione. Non sono stati effettuati studi di interazione. Il ketorolac trometamolo collirio, soluzione si è dimostrato ben tollerato quando impiegato in associazione con medicinali oftalmici e sistemici quali antibiotici, sedativi, ialuronidasi e/o anestetici (bupivacaina HCl, lidocaina HCl e tetracaina HCl), betabloccanti, inibitori dell’anidrasi carbonica, miotici, midriatici e cicloplegici. Utilizzare sotto monitoraggio nei pazienti con tendenza alle emorragie o sottoposti a trattamento anticoagulante. L’uso concomitante di farmaci antinfiammatori non-steroidei e corticosteroidi per uso topico può incrementare il rischio di problemi di cicatrizzazione (vedere paragrafo 4.4). 4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento. Gravidanza. La sicurezza dell’uso del medicinale in donne in gravidanza non è stata stabilita. I risultati degli studi condotti su animali non hanno evidenziato il rischio di tossicità riproduttiva (vedere il paragrafo 5.3). Ad oggi non esistono studi controllati sull’uso di ketorolac trometamolo collirio, soluzione in donne in gravidanza. Pertanto l’uso del medicinale in queste situazioni deve essere preso in considerazione solo se i benefici superano i rischi. A causa dei rischi noti associati all’uso di FANS durante il terzo trimestre di gravidanza (chiusura prematura del dotto arterioso), il ketorolac trometamolo collirio, soluzione non deve essere utilizzato in questa fase della gravidanza. Allattamento. L’uso di Komorebi non è raccomandato in donne che allattano al seno. Il ketorolac trometamolo viene escreto, dopo somministrazione sistemica, nel latte materno. Fertilità. Gli studi sugli animali non hanno mostrato reazioni avverse sulla fertilità. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. Komorebi non altera la capacità di guidare veicoli e di usare macchinari. Tuttavia, immediatamente dopo la somministrazione, la visione può essere transitoriamente offuscata, pertanto i pazienti non devono guidare o usare macchinari fino a quando non si ristabilisce la normale visione. 4.8 Effetti indesiderati. Gli effetti collaterali sono elencati in base alla classificazione per sistemi e organi e alla frequenza. Le frequenze sono definite come: molto comune (≥1/10), comune (da ≥1/100 a <1/10), non comune (da ≥1/1.000 a <1/100), rara (da ≥1/10.000 a <1/1.000), molto rara (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). Disturbi del sistema immunitario. Comune: reazioni allergiche. Patologie dell’occhio. Molto comune: irritazione oculare (compresa sensazione di bruciore), dolore oculare (compreso dolore pungente). Comune: cheratite superficiale, edema oculare e/o palpebrale, prurito oculare, iperemia congiuntivale, infezione oculare, infiammazione oculare. Non comune: ulcera corneale, infiltrati corneali, offuscamento e/o riduzione della vista, secchezza oculare, irite. Non nota: assottigliamento della cornea, erosione corneale, rottura dell’epitelio o perforazione della cornea. A causa della possibilità di assorbimento sistemico di ketorolac trometamolo collirio, soluzione somministrato per via topica, possono verificarsi, benché raramente, gli effetti collaterali riportati per l’uso sistemico, quali cefalee, sintomi simil-influenzali, nausea, vomito, emorragia e ulcera peptica. Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse 4.9 Sovradosaggio Non sono stati riportati casi di sovradosaggio con questa forma farmaceutica. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche. Categoria farmacoterapeutica: 15.2.2 Farmaci antinfiammatori non-steroidei. Codice ATC: S01BC05 KETOROLAC. Il ketorolac trometamolo è un antinfiammatorio che mostra attività analgesica, antinfiammatoria e antipiretica quando somministrato per via sistemica. Il meccanismo che induce tali azioni è, in parte, dovuto alla capacità d’inibire la biosintesi delle prostaglandine. La somministrazione oftalmica di ketorolac trometamolo riduce i livelli della prostaglandina E2 nell’umore acqueo. Le prostaglandine inducono un certo tipo di infiammazione oculare, poiché la loro presenza causa vasodilatazione e aumento della permeabilità vascolare, leucotassia, aumento del tono intraoculare e rottura della barriera fluida sangue-umore acqueo. Favorendo la costrizione dello sfintere dell’iride, le prostaglandine sono responsabili della risposta pupillare miotica durante la chirurgia oculare. 5.2 Proprietà farmacocinetiche Assorbimento. L’assorbimento sistemico di ketorolac trometamolo collirio, soluzione dopo somministrazione per via topica non è chiaro, tuttavia le concentrazioni ematiche dopo applicazione per via topica sono minime, rispetto alla somministrazione orale o parenterale. In uno studio sulla tollerabilità con dosi multiple per 21 giorni su volontari sani, solo 1 dei 13 soggetti presentava una quantità valutabile nel plasma (0,021 μg/ml). In un altro gruppo di 13 soggetti, solo 4 presentavano concentrazioni molto basse di ketorolac trometamolo nel plasma (da 0,011 a 0,023 μg/ml) 15 minuti dopo la somministrazione oculare. Quindi, gli elevati livelli di ketorolac trometamolo nell’umore acqueo e i livelli molto bassi o non rilevabili dopo somministrazione oftalmica, suggeriscono che l’uso di ketorolac trometamolo per via oftalmica nel trattamento di patologie oculari determini un assorbimento sistemico molto basso nei pazienti. Distribuzione. La distribuzione del ketorolac trometamolo collirio, soluzione nei tessuti umani e nei fluidi oculari non è ben caratterizzata. Il ketorolac trometamolo attraversa la placenta. Oltre a ciò il ketorolac trometamolo è distribuito nel latte materno anche se a basse concentrazioni. Biotrasformazione. Il destino metabolico del ketorolac trometamolo dopo assorbimento sistemico non è ben stabilito, tuttavia il ketorolac trometamolo viene metabolizzato nel fegato mediante idrossilazione. Il ketorolac trometamolo assorbito per via sistemica viene coniugato con l’acido glucuronico. Eliminazione. Dopo uso orale, intramuscolare o intravenoso, il ketorolac trometamolo e i suoi metaboliti vengono principalmente escreti nelle urine; solo piccole quantità di medicinale e relativi metaboliti vengono escrete con le feci. 5.3 Dati preclinici di sicurezza I dati non-clinici non rivelano rischi particolari per l’uomo, basati sugli studi convenzionali di safety-pharmacology, tossicità a dosi ripetute, genotossicità, potenziale cancerogeno, tossicità della riproduzione e dello sviluppo. Studi relativi alla tossicità acuta, subacuta e cronica di KOMOREBI su animali hanno dimostrato la sicurezza del medicinale. Studi di tossicità riproduttiva hanno evidenziato distocia e aumento della mortalità neonatale nei topi ma solo a dosi eccessive rispetto ai dosaggi terapeutici. La somministrazione di KOMOREBI non è stata irritante per l’occhio del coniglio e non ha mostrato effetti anestetici locali, non ha influenzato la cicatrizzazione delle ferite corneali sperimentali nei conigli, non ha incrementato la diffusibilità di infezioni oculari da Candida albicans, Herpes simplex tipo 1 o Pseudomonas aeruginosa negli stessi animali e sempre nel coniglio sano non ha determinato un aumento della pressione oculare. Studi di tossicità oculare su cani, scimmie e ratti non hanno rivelato evidenza di irritazione locale a concentrazioni fino allo 0,5% di ketorolac trometamolo applicato per via topica.

TICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Sodio cloruro. Disodio edetato. Benzalconio cloruro. Acqua per preparazioni iniettabili. Acido cloridrico o sodio idrossido per l’aggiustamento del pH. 6.2 Incompatibilità Il benzalconio cloruro non è compatibile con alluminio, tensioattivo anionico, fluoresceina, perossido di idrogeno, idrossipropilmetilcellulosa, composti dello iodio, lanolina, nitrati, tensioattivi non ionici altamente concentrati, permanganati, proteine, salicilati, sali d’argento, sulfamidici, ossido di zinco, alcune mescole di gomma, alcuni composti plastici e lenti a contatto morbide. L’acqua per preparazioni iniettabili non è compatibile con sostanze che idrolizzano facilmente, metalli alcalini e rispettivi ossidi, diversi acetati di sali anidri e alcuni materiali organici. 6.3 Periodo di validità 30 mesi. Dopo prima apertura: 28 giorni. 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Non conservare a temperatura superiore a 25ºC. Tenere il flacone ben chiuso. Conservare il flacone nella confezione originale, per proteggere il medicinale dalla luce e dall’umidità. Tenere fuori dalla vista e dalla portata dei bambini. 6.5 Natura e contenuto del contenitore. Komorebi collirio viene fornito in un flacone di polietilene a bassa densità da 10 ml, con punta contagocce sigillata in polietilene a bassa densità e tappo di polietilene ad alta densità. Il tutto è precedentemente sterilizzato con raggi gamma. Una volta riempiti, i flaconi vengono confezionati in scatole di cartone debitamente stampate, insieme al rispettivo foglio illustrativo. 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione. Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente. Aprire il tappo del contenitore e premerlo delicatamente, erogando il liquido goccia a goccia nel dosaggio raccomandato. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Fidia Farmaceutici S.p.A., Via Ponte della Fabbrica, 3/A - 35031 Abano Terme (PD), Italia. 8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO A.I.C. n. 047312018 - “5 MG/ML COLLIRIO, SOLUZIONE” 1 FLACONE CONTAGOCCE IN LDPE DA 10 ML. 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/ RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Determina AAM/A.I.C. n. 232/2019 del 10 dicembre 2019. 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO 12/2021. CLASSIFICAZIONE AI FINI DELLA RIMBORSABILITÀ, CLASSIFICAZIONE AI FINI DELLA FORNITURA E PREZZO KOMOREBI “5 MG/ML COLLIRIO, SOLUZIONE” 1 flacone contagocce in LDPE da 10 ml A.I.C. n. 047312018. Classificazione ai fini della rimborsabilità: C. Classificazione ai fini della fornitura: medicinale soggetto a prescrizione medica (RR). Prezzo al pubblico (IVA inclusa): € 20,50

NOVITÀ IN CAMPO CHIRURGICO

di Marco R. Pastore, Serena Milan, Anna Miani, Daniele Tognetto

Nuova generazione di telescopi intraoculari miniaturizzati per la riabilitazione del paziente con degenerazione maculare senile evoluta

NUOVA GENERAZIONE DI TELESCOPI INTRAOCULARI MINIATURIZZATI

PER LA RIABILITAZIONE DEL PAZIENTE CON DEGENERAZIONE SENILE EVOLUTA

Marco R Pastore, Serena Milan, Anna Miani, Daniele Tognetto

La degenerazione maculare senile (DMS) rappresenta una delle caus cecità nei Paesi sviluppati1. Se da un lato la ricerca scientifica ha apportare notevoli progressi nella gestione terapeutica della variante essudativa, la forma atrofica non esistono ad oggi trattamenti effettivi che l’evoluzione. Questo aspetto rende considerevole l’impatto della patologia qualità di vita dei pazienti interessati, soprattutto in caso di coinvolgimento binoculare2.

La degenerazione maculare senile (DMS) rappresenta una delle cause principali di cecità nei Paesi sviluppati1. Se da un lato la ricerca scientifica ha permesso di apportare notevoli progressi nella gestione terapeutica della variante essudativa, per la forma atrofica non esistono ad oggi trattamenti effettivi che ne arrestino l’evoluzione. Questo aspetto rende considerevole l’impatto della patologia sulla qualità di vita dei pazienti interessati, soprattutto in caso di coinvolgimento binoculare2.

In corso di DMS con atrofia geografica la riabilitazione visiva può essere considerata un’opzione efficace nella gestione del paziente. Questo approccio mira ad aiutare il paziente ad adattarsi alla perdita di visione centrale e ad ottimizzare la funzione residua3. Nei casi di perdita della visione centrale, la magnificazione rappresenta una delle principali strategie impiegate nella riabilitazione visiva4 e si avvale dell’impiego di differenti tipologie di ausili, sia extra che intraoculari4. I dispositivi intraoculari possono essere classificati in lenti intraoculari (IOL) o telescopi intraoculari miniaturizzati (Intraocular Magnifier Telescope, IMT)1,2,5.

IMT basa la sua funzione sul sistema del telescopio Galileiano. In questo sistema è presente una doppia componente ottica costituita da una lente divergente, con funzione di oculare, che intercetta i raggi provenienti da una lente convergente, avente funzione di obiettivo. Il sistema produce dei raggi paralleli formando all’infinito un’immagine virtuale, diritta ed ingrandita. La rappresentazione magnificata dell’oggetto viene proiettata su una porzione retinica più ampia, dotata nello specifico di fotorecettori integri, riducendo così l’impatto dello scotoma centrale sulla visione dell’oggetto (Figura 2).

In corso di DMS con atrofia geografica la riabilitazione visiva può essere un’opzione efficace nella gestione del paziente. Questo approccio mira paziente ad adattarsi alla perdita di visione centrale e ad ottimizzare residua3. Nei casi di perdita della visione centrale, la magnificazione rappresenta delle principali strategie impiegate nella riabilitazione visiva4 e si avvale di differenti tipologie di ausili, sia extra che intraoculari4. I dispositivi possono essere classificati in lenti intraoculari (IOL) o telescopi miniaturizzati (Intraocular Magnifier Telescope, IMT)1,2,5.

Il primo modello di IMT (VisionCare Ophthalmic Technologies), ideato dal Dr Isaac Lipschitz, è stato approvato da FDA negli USA nel 2010 e successivamente ha ottenuto il marchio CE nel trattamento dei pazienti con DMS. Il dispositivo è costituito da una porzione ottica sostenuta da un carrier in polimetilmetacrilato con due aptiche continue (Figura 1) ed è progettato per l’impianto intracapsulare in pazienti con DMS atrofica candidati a chirurgia della cataratta.

IMT presenta indicazione all’impianto monoculare con l’obiettivo di conservare la capacità di acquisizione sia di un’immagine ad alta risoluzione della porzione centrale, fornita dal dispositivo, che del campo visivo periferico, quest’ultimo ottenuto attraverso la visione dell’occhio controlaterale non impiantato7

La creazione di un’immagine centrale ad alta risoluzione permette di svolgere attività fini, sia a distanza

Figura 1. Dispositivo IMT (Dr Isaac Lipschitz)

Fig 1. Dispositivo IMT (Dr Isaac Lipschitz)

Il primo modello di IMT (VisionCare Ophthalmic Technologies), ideato Lipschitz, è stato approvato da FDA negli USA nel 2010 e successivamente

funzione di obiettivo. Il sistema produce dei raggi paralleli formando un’immagine virtuale, diritta ed ingrandita. La rappresentazione dell’oggetto viene proiettata su una porzione retinica più ampia, dotata di fotorecettori integri, riducendo così l’impatto dello scotoma centrale dell’oggetto (Figura 2).

funzione di obiettivo. Il sistema produce dei raggi paralleli formando ’immagine virtuale, diritta ed ingrandita. La rappresentazione dell’oggetto viene proiettata su una porzione retinica più ampia, dotata di fotorecettori integri, riducendo così l’impatto dello scotoma centrale dell’oggetto (Figura 2).

NOVITÀ IN CAMPO CHIRURGICO

l’insorgenza di ipertono oculare entro la prima settimana postoperatori sviluppo di edema corneale (4%-7%). È stata, inoltre, descritta una riduzione densità delle cellule endoteliali (ECD), del 20% a 3 mesi e del 25% progressiva perdita di cellule endoteliali si è dimostrata correlata ad una della camera anteriore inferiore a 3 mm nella valutazione preoperatoria

Rappresentazione grafica della proiezione retinica dell’immagine nell’occhio sottoposto ad impianto di IMT ed in quello controlaterale.

Rappresentazione grafica della proiezione retinica dell’immagine nell’occhio sottoposto ad impianto di IMT ed in quello controlaterale.

Figura 2. Rappresentazione grafica della proiezione retinica dell’immagine nell’occhio sottoposto ad impianto di IMT ed in quello controlaterale.

Fig 3. Dispositivo SING IMT™

indicazione all’impianto monoculare con l’obiettivo di conservare la acquisizione sia di un’immagine ad alta risoluzione della porzione centrale, dispositivo, che del campo visivo periferico, quest’ultimo ottenuto visione dell’occhio controlaterale non impiantato7. di un’immagine centrale ad alta risoluzione permette di svolgere attività distanza (distinguere i volti, vedere la TV, riconoscere i cartelli) che per vicino giocare a carte, mangiare). L’immagine del campo visivo periferico permette l’orientamento e la deambulazione. Sarà, pertanto, necessario apprendere ad visione dei due occhi mediante processi di adattamento ed allenamento, principio del “bi-ocular multiplexing”6 .

(distinguere i volti, vedere la TV, riconoscere i cartelli) che per vicino (leggere, giocare a carte, mangiare). L’immagine del campo visivo periferico permette invece l’orientamento e la deambulazione. Sarà, pertanto, necessario apprendere ad alternare la visione dei due occhi mediante processi di adattamento ed allenamento, secondo il principio del “bi-ocular multiplexing”6

indicazione all’impianto monoculare con l’obiettivo di conservare la acquisizione sia di un’immagine ad alta risoluzione della porzione centrale, dispositivo, che del campo visivo periferico, quest’ultimo ottenuto visione dell’occhio controlaterale non impiantato7. un’immagine centrale ad alta risoluzione permette di svolgere attività distanza (distinguere i volti, vedere la TV, riconoscere i cartelli) che per vicino giocare a carte, mangiare). L’immagine del campo visivo periferico permette l’orientamento e la deambulazione. Sarà, pertanto, necessario apprendere ad visione dei due occhi mediante processi di adattamento ed allenamento, principio del “bi-ocular multiplexing”6 .

Nonostante il campo visivo acquisito attraverso il dispositivo sia ridotto, qualsiasi oggetto periferico percepito dall’occhio controlaterale potrà essere fissato dall’occhio con IMT mediante movimenti saccadici di ampiezza pari a quella richiesta nell’occhio adelfo, senza necessità di spostamenti della testa. Anche durante la lettura sarà possibile lo svolgimento dell’attività fine continuando lungo la linea di testo senza movimenti del capo6.

Lo Smaller-Incision New Generation Implantable Miniature Telescope Samsara Vision) rappresenta la nuova versione dell’IMT. Il nuovo dispositivo di una componente ottica del diametro di 3.6 mm ed una lunghezza assiale La doppia lente concava e convessa è posta all’interno di una capsula porzione ottica è incorporata in un carrier di silicone dotato di 3 aptiche ad ore 12, ore 4 ed ore 8. Il diametro complessivo del dispositivo è di 10.8 3).

Il SING IMT™ consente un ingrandimento di 2.7x e l’acquisizione di un campo 20° proiettato sui 52°-60° retinici centrali. Risulta ottimizzato per intermedia con il fuoco posto a 3 metri e una profondità di campo da 1.5 Nelle restanti distanze di lavoro e per correggere l’eventuale errore refrattivo

Rispetto agli ausili extraoculari, l’IMT permette di evitare gli effetti secondari legati alla presenza di un dispositivo esterno, inclusa la restrizione del campo visivo, l’interferenza con il riflesso vestibolo-oculare ed il verificarsi di aberrazioni ottiche1,6

campo visivo acquisito attraverso il dispositivo sia ridotto, qualsiasi periferico percepito dall’occhio controlaterale potrà essere fissato dall’occhio mediante movimenti saccadici di ampiezza pari a quella richiesta nell’occhio necessità di spostamenti della testa. Anche durante la lettura sarà svolgimento dell’attività fine continuando lungo la linea di testo senza del capo6.

campo visivo acquisito attraverso il dispositivo sia ridotto, qualsiasi periferico percepito dall’occhio controlaterale potrà essere fissato dall’occhio mediante movimenti saccadici di ampiezza pari a quella richiesta nell’occhio necessità di spostamenti della testa. Anche durante la lettura sarà svolgimento dell’attività fine continuando lungo la linea di testo senza capo6.

Un aspetto non trascurabile è l’assenza di interferenza da parte del dispositivo impiantato con il monitoraggio clinico e il trattamento della patologia di base, inclusa l’esecuzione di OCT, il trattamento intravitreale e la fotocoagulazione laser retinica9

Studi clinici hanno dimostrato come nei pazienti sottoposti a impianto di IMTsi sia registrato un guadagno medio in BCVA di 3.2 linee ETDRS a 24 mesi e di 2.4 linee a 5 anni 8, con un netto miglioramento nella qualità di vita e nello svolgimento delle attività quotidiane9

Gli eventi avversi più comunemente riportati sono la formazione di depositi infiammatori (17%-43%) e pigmentari (10-11%) sul piatto ottico del dispositivo, l’insorgenza di ipertono oculare entro la prima settimana postoperatoria (28%), e lo sviluppo di edema

corneale (4%-7%). È stata, inoltre, descritta una riduzione della densità delle cellule endoteliali (ECD), del 20% a 3 mesi e del 25% a 1 anno. La progressiva perdita di cellule endoteliali si è dimostrata correlata ad una profondità della camera anteriore inferiore a 3 mm nella valutazione preoperatoria1 Lo Smaller-Incision New Generation Implantable Miniature Telescope (SING IMT™, Samsara Vision) rappresenta la nuova versione dell’IMT. Il nuovo dispositivo è dotato di una componente ottica del diametro di 3.6 mm ed una lunghezza assiale di 4.4 mm. La doppia lente concava e convessa è posta all’interno di una capsula in vetro. La porzione ottica è incorporata in un carrier di silicone dotato di 3 aptiche alari poste ad ore 12, ore 4 ed ore 8. Il diametro complessivo del dispositivo è di 10.8 mm (Figura 3). Il SING IMT™ consente un ingrandimento di 2.7x e l’acquisizione di un campo visivo di 20° proiettato sui 52°-60° retinici centrali. Risulta ottimizzato per la visione intermedia con il fuoco posto a 3 metri e una profondità di campo da 1.5 a 10 metri. Nelle restanti distanze di lavoro e per correggere l’eventuale errore refrattivo residuo saranno necessarie delle lenti a tempiale da prescriversi durante il periodo di riabilitazione postoperatorio. Pur mantenendo una componente ottica del tutto simile a quella dell’IMT, il SING IMT™ presenta delle caratteristiche innovative, in primo luogo il sistema di impianto precaricato e di capacità di autocentratura, entrambi manuali nel dispositivo di prima generazione. A differenza dei precedenti modelli, inoltre, è sufficiente un’incisione ed una capsuloressi di dimensioni inferiori10. Viene richiesto così come un numero ridotto di punti di sutura con conseguente dimezzamento dei tempi chirurgici e un più rapido recupero postoperatorio. Si associa, inoltre, ad una percentuale di riduzione dell’ECD notevolmente inferiore (<8% versus 25% a 1 anno)1,9

Figura 3. Dispositivo SING IMT™

NOVITÀ IN CAMPO CHIRURGICO

Il SING IMT™ ha ottenuto il marchio CE ed è dispo nibile in Europa per la commercializzazione. È in at tesa di approvazione FDA negli USA, dove è in corso il trial clinico CONCERTO per la valutazione di effica cia e sicurezza.

SING IMT™ è indicato per l’impianto monoculare in pazienti di età superiore a 55 anni candidati a chirur gia della cataratta e affetti da DMS non essudativa in fase evoluta, stabile, con atrofia geografica bilatera le. È richiesta una acuità visiva tra 20/80 e 20/800 in entrambi gli occhi (l’impianto sarà destinato all’oc chio con BCVA migliore), una buona visione periferica nell’occhio non impiantato e una profondità della camera anteriore >2.5 mm.

4. Dispositivo External Telescope Simulator (ETS)

Fig 4. Dispositivo External Telescope Simulator (ETS)

L’impianto è controindicato in caso di presenza o trattamento di una neovascolarizzazione maculare attiva nei 6 mesi precedenti, eventuali pregresse patologie retiniche o vascolari, miopia > 6.0 D o ipermetropia > 4.0 D, glaucoma non compensato o pressione intraoculare > 22 mmHg, distrofie corneali endoteliali o stromali.

meno 5 lettere nell’occhio candidato a chirurgia per porre indicazione all’impianto.

Attualmente presso la Clinica Oculistica di Trieste sono stati effettuati due impianti SING IMT™ con un follow-up di 4 mesi. I pazienti, con età di 80 e 74 anni, presentavano rispettivamente un’acuità visiva nell’occhio candidato all’impianto di 20/320 20/640. L’impianto è stato eseguito attraverso un’incisione sclerale di 9 mm (Figura e Figura 6).

Una fase cruciale è rappresentata dalla riabilitazione postoperatoria, che prevede l’esecuzione di esercizi ortottici a domicilio associati ad un ciclo di 6-8 sedute a cadenza quindicinale, in cui verranno valutati i progressi relativi all’acuità visiva, alla capacità

Attualmente presso la Clinica Oculistica di Trieste sono stati effettuati due impianti

SING IMT™ con un follow-up di 4 mesi. I pazienti, con età di 80 e 74 anni, presentavano rispettivamente un’acuità visiva nell’occhio candidato all’impianto di 20/320 20/640. L’impianto è stato eseguito attraverso un’incisione sclerale di 9 mm (Figura Figura 6).

Nella fase di valutazione preoperatoria, sarà simulata la visione del paziente dopo impianto di SING IMT™ mediante un telescopio esterno (External Telescope Simulator, ETS, Figura 4), occludendo l’occhio adel fo. Sarà necessario registrare un miglioramento di al

Fig 4. Dispositivo External Telescope Simulator (ETS)

Fig 5. Procedura chirurgica: immagini intraoperatorie

Figura

Figura 5. Procedura chirurgica: immagini intraoperatorie

NOVITÀ IN CAMPO CHIRURGICO

Occhio sottoposto ad impianto di SING IMT™ in prima giornata: immagine acquisita in miosi (sinistra) e midriasi (destra).

74 anni, presentavano rispettivamente un’acuità visiva nell’occhio candidato all’impianto di 20/320 e 20/640. L’impianto è stato eseguito attraverso un’incisione sclerale di 9 mm (Figura 5 e Figura 6). Nel follow-up postoperatorio, un paziente ha sviluppato ipertono oculare transitorio in prima giornata trattato con terapia ipotonizzante topica. In entrambi i pazienti non si sono registrate ulteriori complicanze postoperatorie né l’insorgenza di fenomeni essudativi maculari.

I pazienti devono essere istruiti all’esecuzione a domicilio di esercizi di fissazione di difficoltà e tempistica crescenti, durante i quali è consigliabile occludere l’occhio controlaterale per migliorare la fissazione dell’occhio dotato di SING IMT. È buona norma iniziare con l’esecuzione di attività semplici (come guardare la televisione e cercare di fissare i volti, ricercare oggetti familiari in una stanza, giocare a carte, ecc), per passare poi ad esercizi progressivamente più complessi.

Nella Figura 7 sono riportati alcuni esempi di esercizi consegnati durante le sedute di riabilitazione, in ordine crescente di difficoltà e ideati per la stimolazione di abilità diverse. Si tratta di esercizi di coordinazione oculo-mano (Figura 7a e 7f), di lettura e scrittura (Figura 7b e 7e) e di bersaglio saccadico (Fig.7c e 7d). Infine, ogni seduta di riabilitazione si conclude con la valutazione della deambulazione, in cui il soggetto è invitato a muoversi all’interno dello spazio in visione binoculare.

Il percorso di riabilitazione visiva è stato avviato tre settimane dopo l’impianto. Ogni seduta consta di un colloquio iniziale, la valutazione della refrazione, e la fase di riabilitazione visiva propriamente detta. L’obiettivo fondamentale del colloquio è quello di comprendere le difficoltà visive, le esigenze e le aspettative del paziente, rivalutando di volta in volta gli obiettivi raggiungibili.

Nella valutazione della refrazione, le misurazioni ottenute con l’autorefrattometro non sono attendibili in presenza di SING IMT. Deve essere, pertanto, eseguita una refrazione soggettiva, coadiuvata dalla cheratometria e dalla schiascopia, per individuare la correzione adatta e meglio tollerata dal paziente. La BCVA viene testata in ambiente mesopico con la tabella ETDRS posta a 4 metri. L’acuità visiva per vicino viene invece valutata in presenza di una buona illuminazione a tutto campo, che eviti l’abbagliamento con la distanza dal testo a 20-30 cm.

La fase di riabilitazione propriamente detta ha come obiettivo primario quello di ottenere una fissazione preferenziale con l’occhio sottoposto ad impianto e ciò può avvenire in maniera automatica o richiedere, il più delle volte, un processo di apprendimento. È importante valutare il locus retinico preferenziale di fissazione utilizzando il test dell’orologio11. Questo test sarà ripetuto ad ogni incontro per saggiare e favorire la stabilità del locus stesso precedentemente individuato.

follow-up postoperatorio, un paziente ha sviluppato ipertono oculare transitorio prima giornata trattato con terapia ipotonizzante topica. In entrambi i pazienti non registrate ulteriori complicanze postoperatorie né l’insorgenza di fenomeni essudativi maculari. percorso di riabilitazione visiva è stato avviato tre settimane dopo l’impianto. Ogni consta di un colloquio iniziale, la valutazione della refrazione, e la fase di riabilitazione visiva propriamente detta. L’obiettivo fondamentale del colloquio è quello di comprendere le difficoltà visive, le esigenze e le aspettative del paziente, rivalutando di volta in volta gli obiettivi raggiungibili. valutazione della refrazione, le misurazioni ottenute con l’autorefrattometro sono attendibili in presenza di SING IMT. Deve essere, pertanto, eseguita una refrazione soggettiva, coadiuvata dalla cheratometria e dalla schiascopia, per individuare la correzione adatta e meglio tollerata dal paziente. La BCVA viene testata ambiente mesopico con la tabella ETDRS posta a 4 metri. L’acuità visiva per vicino invece valutata in presenza di una buona illuminazione a tutto campo, che eviti l’abbagliamento con la distanza dal testo a 20-30 cm. di riabilitazione propriamente detta ha come obiettivo primario quello di ottenere una fissazione preferenziale con l’occhio sottoposto ad impianto e ciò può avvenire in maniera automatica o richiedere, il più delle volte, un processo di apprendimento. E’ importante valutare il locus retinico preferenziale di fissazione utilizzando il test dell’orologio11. Questo test sarà ripetuto ad ogni incontro per saggiare e favorire la stabilità del locus stesso precedentemente individuato pazienti devono essere istruiti all’esecuzione a domicilio di esercizi di fissazione di difficoltà e tempistica crescenti, durante i quali è consigliabile occludere l’occhio controlaterale per migliorare la fissazione dell’occhio dotato di SING IMT. E’ buona

Nei due pazienti attualmente impiantati con SING IMT si è riscontrata una stabilità nella nuova fissazione che appare stabile nel tempo e con un locus retinico preferenziale a ore 6. Dopo 2 mesi dall’impianto, si è potuto procedere alla prescrizione di una correzione a tempiale per vicino con addizionale di +3D e +5D nell’occhio operato, mantenendo, ai fini riabilitativi, nell’occhio controlaterale una lente neutra. Dopo 4 mesi dall’intervento si è registrato un notevole miglioramento della BCVA che attualmente si attesta rispettivamente a 20/80 ed a 20/125, con un guadagno di 6 linee ETDRS. Per quanto concerne la deambulazione, i pazienti hanno rivelato una diversa attitudine. Il paziente 1 già nel secondo incontro di riabilitazione ha dimostrato sicurezza nel muoversi negli spazi. Questo ha consentito di poter procedere successivamente a testare la mobilità anche in condizioni di ridotta illuminazione, permettendo attualmente lo svolgimento di attività quotidiane in assoluta autonomia. Nel paziente 2 sono state registrate iniziali difficoltà nella riabilitazione visiva in gran parte legati ai fenomeni di abbagliamento. Il paziente è stato quindi istruito nella gestione della luminosità in ambienti domestici e all’utilizzo di occhiali da sole in ambiente esterno, ottenendo in questo modo buoni risultati a partire dal quarto incontro. IMT ha rappresentato una valida strategia per la ria-

Figura 6. Occhio sottoposto ad impianto di SING IMT™ in prima giornata: immagine acquisita in miosi (sinistra) e midriasi (destra).

NOVITÀ IN CAMPO CHIRURGICO

per passare poi ad esercizi progressivamente più complessi. Nella Figura 7 sono riportati alcuni esempi di esercizi consegnati durante le sedute di riabilitazione, in ordine crescente di difficoltà e ideati per la stimolazione di abilità diverse. Si tratta di esercizi di coordinazione oculo-mano (Figura 7a e 7f), di lettura e scrittura (Figura 7b e 7e) e di bersaglio saccadico (Fig.7c e 7d).

Figura 7. Esempi di esercizi eseguiti a domicilio durante il percorso di riabilitazione, di difficoltà crescente

Fig 7. Esempi di esercizi eseguiti a domicilio durante il percorso di riabilitazione, di difficoltà crescente

bilitazione visiva dei pazienti affetti da DMS con atrofia geografica bilaterale. Diversi studi clinici hanno dimostrano come il suo utilizzo permetta un miglioramento considerevole in termini di BCVA e qualità di vita1.

Sia il sistema di impianto manuale, che richiede un’elevata expertise chirurgica, sia l’importante riduzione dell’ECD postopeartorio, ne hanno limitano in parte l’utilizzo.

Resulting from End-Stage Age-Related Macular Degeneration : 1-Year Results. Ophthalmology. 2006;113:1987-2001. doi:10.1016/j.ophtha.2006.07.010

Infine, ogni seduta di riabilitazione si conclude con la valutazione della deambulazione, in cui il soggetto è invitato a muoversi all’interno dello spazio in visione binoculare.

3. Rma N, Jee K, Ghmb R. Low vision rehabilitation for better quality of life in visually impaired adults (Review). Cochrane Database Syst Rev 2020,. 2020;(1). doi:10.1002/14651858. CD006543.pub2.www.cochranelibrary.com

4. Colenbrander A, Goodwin L, Fletcher DC. Vision Rehabilitation and AMD. Int Ophthalmol Clin. 2007;47(1):139-148.

La nuova generazione SING IMTTM pur mantenendo una componente ottica simile, oltre all’outcome funzionale già descritto per iMT, presenta una serie di vantaggi incluso il sistema di impianto precaricato, la capacità di autocentratura, il ridotto tempo chirurgico e il danno endoteliale più contenuto1. Questi miglioramenti possono consentire una maggior diffusione del suo utilizzo, permettendo così di offrire ai pazienti con atrofia geografica bilaterale una possibilità concreta di recupero del livello di autonomia nello svolgimento delle attività quotidiane.

Bibliografia

1. Grzybowski A, Wang J, Mao F, Wang D, Wang N. Intraocular vision-improving devices in age-related macular degeneration. Ann Transl Med. 2020;8(22):1549. doi:10.21037/atm-20-5851

2. Hudson HL, Lane SS, Heier JS, Stulting RD. Implantable Miniature Telescope for the Treatment of Visual Acuity Loss

5. Chun DW, Heier JS, Raizman MB. Visual prosthetic device for bilateral end-stage macular degeneration. Expert Rev Med Devices. 2005;2(6):657-665.

6. Peli E. The Optical Functional Advantages of an Intraocular Low-Vision Telescope. Am Acad Optom. 2002;79(4):225-233.

7. Peli E. Vision multiplexing: an engineering approach to vision rehabilitation device development. Optom Vis Sci. 2001;78(5):304315. doi:10.1097/00006324-200105000-00014.

8. Boyer D, Freund KB, Regillo C, Levy MH. Long-term ( 60-month ) results for the implantable miniature telescope : efficacy and safety outcomes stratified by age in patients with end-stage age-related macular degeneration. Clin Ophthalmol. 2015;9:1099-1107.

Nei due pazienti attualmente impiantati con SING IMT si è riscontrata una stabilità nella nuova fissazione che appare stabile nel tempo e con un locus retinico preferenziale a ore 6. Dopo 2 mesi dall’impianto, si è potuto procedere alla prescrizione di una correzione a tempiale per vicino con addizionale di +3D e +5D nell’occhio operato, mantenendo, ai fini riabilitativi, nell’occhio controlaterale una lente neutra. Dopo 4 mesi dall’intervento si è registrato un notevole miglioramento della BCVA che attualmente si attesta rispettivamente a 20/80 ed a 20/125, con un guadagno di 6 linee ETDRS.

9. Borkenstein AF, Borkenstein E-M, Augustin AJ. Implantable vision-enhancing devices and postoperative rehabilitation in advanced age-related macular degeneration. Eye. 2022:110. doi:10.1038/s41433-022-02179-z

10. Colby KA, Chang DF, Stulting D, Stephen S. L. Surgical Placement of an Optical Prosthetic Device for End-Stage Macular Degeneration. Arch Ophthalmol. 2007;125(8):1118-1121.

11. Seiple W, Grant P, Szlyk JP. Reading Rehabilitation of Individuals with AMD : Relative Effectiveness of Training Approaches. 2011;52(6):2938-2944. doi:10.1167/iovs.10-6137.

Tecnologia Alcon per operare con valori di pressione intraoculare più bassi

La chirurgia della cataratta è uno degli interventi chirurgici più eseguiti al mondo, pertanto è fondamentale garantire una buona riuscita sia per il chirurgo sia per il paziente. Utilizzare una pressione intraoculare (Intraocular Pressure, IOP) ridotta durante l’intervento è importante, in quanto contribuisce a preservare la salute dell’occhio. La sfida sta nell’utilizzare una IOP più bassa e al contempo migliorare l’efficienza chirurgica e la stabilità della camera anteriore.

Ottenere una IOP ridotta, operando con il sistema Centurion® Vision System1 con manipolo ACTIVE SENTRY®, produce molteplici benefici, tra cui un incremento dell’efficienza chirurgica e una migliore stabilità della camera anteriore, oltre al rischio che, con IOP elevata si possa ridurre il flusso ematico al nervo ottico e cellule retiniche.2-3 Queste conseguenze avverse sono entrambe motivo di preoccupazione per i chirurghi, in quanto possono determinare l’insuccesso dell’intervento con scarsi esiti per il paziente, se non gestite in modo proattivo operando con una IOP più bassa.

“Riteniamo che lavorare a una IOP ridotta con il manipolo ACTIVE SENTRY® aiuti i chirurghi a operare con maggiore sicurezza”, sostiene il Professor Daniele Tognetto (Direttore della Clinica oculistica dell’Università di Trieste). “Grazie ai progressi tecnologici possiamo promettere ai pazienti risultati più positivi con tassi di complicanze inferiori”.

Lanciato nel 2019 come parte integrante del sistema Centurion® Vision System1, il manipolo ACTIVE SENTRY® (in combinazione con la tecnologia ACTIVE FLUIDICSTM) è stato progettato da Alcon per consentire ai chirurghi di controllare la pressione intraoculare nel corso dell’intervento. Il manipolo ACTIVE SENTRY® integra un sensore di pressione che rileva le fluttuazioni in tempo reale. Prima, le fluttuazioni di pressione a livello della punta della sonda faco viaggiavano alla velocità del suono ver-

so un sensore situato all’interno della cassetta. Il posizionamento del sensore all’interno del manipolo elimina i millisecondi di ritardo nella regolazione della fluidica ed evita drastici cali della IOP.

La tecnologia ACTIVE FLUIDICSTM di Alcon sostituisce la tradizionale fluidica gravitazionale. Il sistema comprime una sacca di soluzione salina bilanciata per superare la resistenza della linea di infusione nel momento in cui il flusso di aspirazione varia.

Nel sistema basato sulla gravità c’è un ritardo dovuto alla lunghezza del tubo (almeno 1,20 m dalla soluzione salina bilanciata al sistema di gestione fluidica + 1,20 m dal sistema di gestione fluidica all’occhio del paziente). Con ACTIVE SENTRY® non esiste alcun ritardo in quanto il sensore è integrato nel manipolo.

Lavorando di concerto, ACTIVE SENTRY® e ACTIVE FLUIDICSTM rilevano rapidamente le variazioni di pressione e attuano precise regolazioni che compensano il surge dell’occlusione, ossia quella situazione in cui i liquidi oculari confluiscono nella bocca di aspirazione del faco dopo che il materiale occludente la punta viene aspirato, riempiendo il vuoto nel tubo e generando drastici cali della IOP.

Un tale calo di pressione provocherebbe una riduzione di profondità della camera anteriore (diminuendo lo spazio chirurgico),4-5 o uno spostamento dell’iride o della capsula posteriore verso

«Il manipolo ACTIVE SENTRY® integra un sensore di pressione che rileva le fluttuazioni in tempo reale»

La

Si applicano termini e condizioni specificati in AlconExperienceAcademy.com. Tutti i marchi sono di proprietà di Alcon.

la punta faco, aumentando il rischio di rottura della capsula posteriore o di un trauma a carico dell’iride.6-7

Il sistema combinato ACTIVE SENTRY®/ ACTIVE FLUIDICSTM può essere paragonato agli impianti frenanti automatici utilizzati nelle auto. “Proprio come gli impianti frenanti automatici reagiscono in tempi più rapidi rispetto ai conducenti, il sistema Alcon risponde più rapidamente di un chirurgo, prevenendo il surge”, spiega il Professor Tognetto. “Questo aspetto è fondamentale in un ospedale universitario come il nostro, perché i praticanti chirurghi si sentono più sicuri con questo dispositivo e ne apprezzano la sicurezza e la facilità d’uso. Ciò rende la loro esperienza più positiva e il processo di apprendimento più veloce”, prosegue il Professor Tognetto.

I benefici del manipolo ACTIVE SENTRY® sono stati dimostrati in uno studio condotto dal Prof. Jirásková (Università Charles, Praga) che ha operato 100 occhi con ACTIVE SENTRY® e 100 con il manipolo tradizionale Centurion Ozil.8 I risultati hanno evidenziato che nel gruppo trattato con ACTIVE SENTRY® la IOP raggiunta è risultata più bassa (46 mmHg vs 65 mmHg; p <0,005); il tempo di utilizzo di ultrasuoni durante la faco ridotto (30,1 secondi vs 42,2 secondi; p = 0,003); la dissipazione complessiva dell’energia inferiore (4,78 vs 6,11; p = 0,002); e il surge post-occlusione assente.

Il Professor Paolo Vinciguerra (Humanitas Research Hospital, Milano) concorda nell’affermare che il sistema con manipolo ACTIVE SENTRY® riduce il dolore avvertito dai pazienti: “È davvero significativo il fatto che pazienti precedentemente sottoposti a un intervento di chirurgia della cataratta con IOP elevata chiedano, nel momento in cui subiscono un secondo intervento con una IOP ridotta, se sia stato utilizzato un anestesista più esperto”, afferma, aggiungendo che loro spiegano che l’anestesista è lo stesso e che l’unica differenza è l’uso di un’apparecchiatura più avanzata. “L’uso di una IOP più bassa provoca meno stress meccanici al corpo ciliare e alla zonula. Il ridotto movimento dei fluidi nella camera anteriore aumenta la sicurezza e riduce i danni biologici alle strutture grazie al ridotto ricambio di liquidi e ai minori danni circolatori dovuti all’innalzamento della pressione; superati i 50-55 mmHg, l’arteria centrale arresta il flusso di sangue”. Uno dei vantaggi di operare con una IOP ridotta è la minore possibilità di influenzare il flusso san-

guigno oculare. Un abstract presentato da Jing Wang, Kaili Tang e Jinsong Zhang all’Asia-Pacific Association of Cataract and Refractive Surgeons lo scorso anno ha dimostrato che una IOP più bassa, rispetto a una IOP più elevata, provocava meno variazioni nei parametri emodinamici oculari e consentiva una migliore conservazione della densità dei vasi sanguigni della macula.9 Inoltre, è stata anche dimostrata la presenza di un minor danno all’endotelio corneale. Da uno studio condotto da Taiki Kokubun (Università di Tohoku, Giappone) su pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta con una IOP elevata (50 mmHg) o una IOP bassa (20 mmHg) è emerso, quattro e novanta giorni dopo l’intervento, che i pazienti operati con una IOP bassa avevano una densità delle cellule dell’endotelio corneale significativamente più elevata, a livello statistico, e uno spessore corneale centrale inferiore.3

“Quando si opera con il manipolo ACTIVE SENTRY® è tutto sotto controllo; il che consente di velocizzare i tempi dell’intervento e di trattare più casi in un giorno,” afferma il Professor Vinciguerra.

“Ci sono anche vantaggi per i pazienti. Per esempio, nei pazienti con glaucoma, l’impiego del manipolo ACTIVE SENTRY® con una IOP inferiore accresce il beneficio clinico per il paziente e migliora il risultato dell’intervento di chirurgia della cataratta. L’intervento diventa così più facile e più sicuro per il paziente”.

Il posizionamento del sensore all’interno del manipolo ACTIVE SENTRY® elimina anche il costante problema legato all’impostazione del livello dell’occhio del paziente (Patient Eye Level, PEL).

Il sensore riconosce automaticamente il PEL, eliminando di fatto la necessità di regolazioni manuali che possono dare adito a imprecisioni. Per aumentare ulteriormente il livello di sicurezza si

«Lavorando di concerto, ACTIVE SENTRY® e ACTIVE FLUIDICSTM rilevano rapidamente le variazioni di pressione e attuano precise regolazioni che compensano il surge dell’occlusione»

può utilizzare la punta INTREPID® Hybrid di Alcon, dotata di un bordo polimerico arrotondato studiato per ridurre il rischio di lacerazioni capsulari. “Si tratta di un’innovazione straordinaria perché anche in caso di surge consente di proteggere la capsula posteriore”, dichiara il Professor Tognetto. Nonostante i vantaggi di operare con una IOP inferiore, diversi oftalmologi rimangono scettici rispetto all’uso di queste impostazioni. Da un recente sondaggio condotto su 107 chirurghi oftalmici in 7 Paesi è emerso che il 48% non riteneva possibile l’uso di una IOP più bassa.2 “Una delle maggiori preoccupazioni legate agli interventi con IOP ridotta è quella di non avere spazio a sufficienza nella camera anteriore. I chirurghi rimarrebbero stupiti nello scoprire che, operando con il manipolo ACTIVE SENTRY® e ACTIVE FLUIDICSTM, quando il flusso in ingresso e in uscita sono bilanciati, lo spazio di lavoro disponibile è sufficiente a prescindere dalla pressione”, dichiara il Professor Tognetto. Gli oftalmologi possono stare certi che il passaggio a modalità di lavoro con valori di IOP inferiori è sorprendentemente semplice. “Stando alla nostra esperienza, per un chirurgo esperto sono sufficienti pochi interventi per abituarsi a operare con il manipolo ACTIVE SENTRY®”, afferma il Professor Tognetto.

Bibliografia

1. Sistema Centurion® Vision System con manipolo Active Sentry®, Istruzioni per l’uso

2. Sondaggio Alcon su PS 1) Pitcher-Jun-2021, giugno 2021.

3. Kokubun T et al. Verification for the usefulness of normal tension cataract surgery, Japanese Ophthalmological Society, aprile 2022.

4. Ward MS, Georgescu D, Olson RJ: Effect of bottle height and aspiration rate on postocclusion surge in Infiniti and Millennium peristaltic phacoemulsification machines. J Cataract Refract Surg. 2008, 34 (8): 1400-1402.

5. Nejad M, Injev VP, Miller KM: Laboratory analysis of phacoemulsifier compliance and capacity. J Cataract Refract Surg. 2012, 38 (11): 2019-2028.

6. Tsinopoulos IT, Lamprogiannis LP, Tsaousis KT, Mataftsi A, Symeonidis C, Chalvatzis NT, Dimitrakos SA: Surgical outcomes in phacoemulsification after application of a risk stratification system. Clin Ophthalmol. 2013, 7: 895-899.

7. Meyer JJ, Kuo AF, Olson RJ: The risk of capsular breakage from phacoemulsification needle contact with the lens capsule: a laboratory study. Am J Ophthalmol. 2010, 149 (6): 882-886. e88

8. Jirásková N et al, Our experience with Active Sentry and Centurion Ozil handpieces, Czech and Slovak Ophthalmology, 77, 2021, No.1, p. 18–21.

9. Jing Wang, Kaili Tang, Jinsong Zhang, Effect on Early Ocular Blood Flow after Cataract Surgery with Different Fluidics System in High Myopia Cases, APACRS, ePoster, 2021.

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