Septiembre / Octubre 2019 - AÑO XVI / Buenos Aires - Argentina / Periódico para profesionales veterinarios / Prohibida su venta al público DISTRIBUCIÓN GRATUITA
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Ettinger: “La cardiología se basa cada día más en la endocrinología” Según el reconocido especialista y editor de uno de los principales libros de la profesión, el sistema circulatorio se rige por moléculas que lo vinculan más a la neuroendocrinología que a la cardiología. [PG 6]
Preguntas y respuestas sobre citología en pacientes con cáncer [PG 12]
El Mundial de WSAVA y una premisa: el bienestar de los veterinarios
La Voz del Maestro: el Dr. Daniel Herrera [PG 14]
El “Congreso de León” llegará a Salta el año que viene [PG 13]
Uno de las salas del último Congreso Mundial WSAVA, realizado en Toronto. La asociación internacional presentó un informe basado en una encuesta realizada a más de 4.200 colegas de todos los continentes sobre estrés y calidad de vida de los veterinarios. Alertaron sobre el crecimiento de los problemas de salud mental de los profesionales. [PG 4]
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STAFF Fundador y Director Dr. Martín Soberano
E V E N T O S
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I N D U S T R I A
LA VOZ DE CTO
Y 16 años después…
martinsoberano@hotmail.com
Comité Editorial Rubén Filiel, Sergio Bustamante, Martin Soberano, Pablo Novillo Editor Periodístico Pablo Novillo Comercialización Vanesa Fernández Productora Ejecutiva elcronistacto.vanesa@gmail.com
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El Cronista Veterinario
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Imagen del primer logo de CTO.
Corría al mes de septiembre de un difícil 2003. El país entero todavía ardía y todos nosotros padecíamos los avatares con heridas frescas de los años anteriores. Trabajo en equipo, solidaridad, apostar a un futuro mejor, crecer y tener un proyecto en común sonaba imposible, o al menos utópico. Sin embargo, un grupo de 10 personas agobiadas por la situación social y laboral del momento tomaron una valiente y precisa decisión: trabajar mancomunadamente con visión a largo plazo, a sabiendas del enorme sacrificio que implicaba comenzar con lo que hoy es una realidad pero que en ese momento parecía algo difícil de alcanzar. Así fundamos nuestra DISTRIBUIDORA CTO, que suma 16 años de impecable trayectoria. Pasamos momentos complicados, pero siempre mantuvimos la misma premisa : trabajar codo a codo con el Veterinario, ser su socio estratégico no solo comercialmente sino también brindándole capacitación permanentemente y comprendiendo su problemática para proporcionarle certeras soluciones. Sabemos que contamos con su apoyo para que sean muchos años más de ésta estrecha y excelente relación.
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Sólo a los representantes de la Distribuidora CTO y a nuestros auspiciantes. En todos los eventos que participaremos y en http://www.issuu.com/elcronista al mes de su publicación impresa. El Cronista Veterinario Plus es una publicación bimestral independiente dedicada a la divulgación de contenidos científicos y de interés para médicos veterinarios. Registro de la propiedad intelectual: 602983 Director Propietario: Edgardo Soberano Marca Registrada.
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HECHO EN ARGENTINA
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Advierten sobre el impacto del estrés y la mala calidad de vida en los veterinarios de todo el Mundo
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iles de veterinarios de todo el mundo reportaron que en su trabajo sufren repetidamente experiencias estresantes. Así quedó demostrado en una encuesta internacional que realizó la WSAVA. Los resultados del relevamiento fueron presentados en el último Congreso Mundial de la asociación. El trabajo estuvo a cargo de un equipo liderado por la doctora Nienke Endenburg, una psiquiatra de humanos. El informe asegura que el estrés y la disminución en la calidad de vida son un problema recurrente en todo el planeta. También indica que las mujeres son las que más lo sufren, al igual que los veterinarios más jóvenes y quienes trabajan en enfermería o asistencia técnica. La encuesta fue realizada por el Grupo de Bienestar Profesional que la WSAVA formó para este fin. La encuesta fue respondida por más de 4.000 colegas de todos los continentes. Los especialistas utilizaron el método Kessler, que mide niveles de ansiedad, insatisfacción y conformidad con la carrera y la vida personal. En otro orden, el relevamiento encontró que los colegas de Africa y Asia son los menos predispuestos a hablar sobre salud
Nienke Endenburg mental y problemas emocionales. El Dr. Jen Brandt, uno de los participantes del equipo de trabajo e integrante de la American Veterinary Medical Association, aseguró que “cuando nos referimos al autocuidado, hablamos de una práctica sostenida y consistente para mantener un rol activo en la protección de uno mismo. A veces, esto implica tomar
decisiones difíciles, como abandonar ciertas relaciones o ambientes que no son sanos. Si queremos que el ambiente en el que nos movemos sea sano, la clave es priorizar nuestro propio bienestar emocional y físico”. En tanto, la psicóloga Endenburg afirmó que “la investigación es la primera de este tema en el Mundo. Nos indica que hay una probable relación entre una carrera en
Veterinaria y un elevado riesgo de problemas de salud mental. Es probable que se deba a una combinación de factores que incluyen el ambiente de trabajo, características personales y la presión de los clientes. Estamos muy preocupados por el impacto que esto está teniendo en miles de veterinarios en el Mundo. Es un tema que debe ser abordado sin demoras”.
AGENDA DE CAPACITACIÓN
Se vienen las las 2° Jornadas de Capacitación y Actualización en Enfermedades Zoonóticas.
Con el apoyo de la distribuidora CTO, el próximo viernes 27 de septiembre se realizará en Merlo una nueva edición de las Jornadas de Enfermedades Zoonóticas. El temario será el siguiente: –Zoonosis trasmitidas por ectoparásitos: a cargo del Dr. Pablo J. Borrás (Vet. Mg) y del Dr. José Ignacio Carranza (Médico Infectólogo). –Enfermedad del arañazo del gato: MV Claudia Espina –Psitacosis: MV Javier A. Origlia y Dr. Patricio FAVIER (Médico Infectólogo) –Triquinosis: MV Gustavo Montali, Paola Scarcella (Técnica en Bromatología) –Leptospirosis: MV Leonardo Mauro
Para más información, escribir a info.enfermedadeszoonoticas@gmail.com |4
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Ettinger: “La cardiología se basa cada día más
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en la endocrinología”
no de los oradores estrella de la última edición del Congreso de León que se realizó en Pereira, Colombia, fue uno de los principales referentes mundiales de la profesión: el Dr. Stephen Ettinger, autor del que sea acaso el libro de medicina interna más consultado por varias generaciones de colegas. En esta ocasión, Ettinger habló sobre cardiología felina. “Llevo más de 40 atendiendo gatos, y lo que sabemos hasta ahora no nos ayudó demasiado para tratarlos mejor. Si tengo que hacer un resumen diría que son enfermedades cardiacas relacionadas con el músculo, principalmente. Hay pocas patologías felinas que afectan al pericardio y la mayoría es una extensión de las patologías miocárdicas. Lo mismo sucede con las enfermedades del endocardio felino”, comenzó su presentación. “Si revisamos bien a los pacientes, seremos buenos veterinarios. Es muy importante lo que ven, lo que escuchen, lo que palpen, lo que huelan”, continuó Ettinger. Y luego volcó un concepto que llamó la atención: aseguró que la cardiología “cada vez se basa más en la endocrinología”, porque el sistema circulatorio se rige por moléculas que lo vinculan más a la neuro-endocrinología que a la cardiología en sí misma. ¿Qué son las cardiomiopatías? Enfermedades del músculo cardíaco que ocasionan una disfunción del corazón. Hay cuatro tipos, según Ettinger: 1- Cardiomiopatía hipertrófica 2- Cardiomiopatía restrictiva 3- Cardiomiopatía dilatada 4- Cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho. Tras esto, el especialista explicó algunas claves sobre la primera. 1- Cardiomiopatía hipertrófica felina “No sé si conocer en qué razas felinas se dan estas patologías nos sirve de algo. Cuando uno revisa un gato no conocemos su linaje. Pero debo decir que es una enfermedad familiar, sólo como dato teórico”, dijo Ettinger. En el 50% de los casos humanos es una enfermedad familiar, autosómica dominante, pero con gran heterogeneidad genética. “Afecta a los genes que codifican para las proteínas sarcoméricas”, agregó. La mayoría de estos problemas son genéticos, diferentes mutaciones en el mismo gen ocasionan diferentes problemas como: –Hipertrofia, usualmente del ventrículo izquierdo, pero también del derecho. Y la proteína afectada es cMyBP-C (Proteína C unida a miosina) Cardiomiopatía dilatada –Cardiomiopatía restrictiva –Cardiomiopatía arritmogénica del Ventrículo derecho –Otras Preguntó el maestro: ¿Alguien de la sala tiene hipertensión arterial, además de mí? Sólo un colega levantó |6
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su mano. “Entonces, ¿los que somos hipertensos
deberíamos reproducirnos? (risas)”. Y entonces agregó: “De nada nos sirve saber de genética si no podemos impedir que la patología se siga repitiendo. La mayoría de estos problemas son genéticos”.
Patofisiología asociada a la cardiomiopatía hipertrófica:
–Hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo que varía de leva a grave. Detectar falsos negativos por deshidratación, aumento de presión arterial o de frecuencia cardíaca. –Pequeño lumen del ventrículo izquierdo, comparado con el tamaño de un gato sano –Usualmente es simétrico, pero puede afectar un solo lado o tomar porciones del ventrículo, como la pared libre o el septo interventricular. –Aumento del atrio izquierdo (regurgitación) puede ocasionar arritmias –Disminución de la eyección hacia adelante y taquicardia refleja –Trombos como bolas o humo se pueden observar en el atrio izquierdo y pueden ocasionar tromboembolismo. –Hipertrofia debido a defectos funcionales y a una mala relajación del músculo que conlleva un bajo gasto cardiaco. Isquemia del miocardio y fibrosis del ventrículo izquierdo.
Signos clínicos y examen físico:
“El principal signo es el aumento del atrio izquierdo”. En la examinación clínica deberemos
saber que esta patología no se relaciona con la edad ni el tamaño del gato. El soplo sistólico puede estar o no presente; si lo escuchamos será en la región paraesternal izquierda y normalmente no es un sonido muy fuerte (3-4/ 6 la mayoría). Podemos hallar arritmias con un pulso asincrónico y un aumento de la frecuencia cardiaca en reposo. También detectamos durante la revisación: –Ritmo de galope sistólico, usualmente sonido S4 (deshidratación) pero puede ser S3 por sobrehidratación. –Taquipnea y disnea frecuente cuando tosen –Hipotermia –Mala condición general del pelo, con caspa y mala higiene del gato al avanzar los signos clínicos. Luego el cardiólogo preguntó qué situaciones aumentan el tamaño del corazón. Una de ellas es el hipertiroidismo felino que, según el experto, es un problema importante. Cuando ausculten un gato y perciban una arritmia, el problema del corazón es grave. “Los gatos no tienen generalmente arritmias, pero cuando la tienen, están enfermos”. En el gato acontece un soplo pre sistólico y si hay ritmo de galope, hay falla cardiaca. Este último es más frecuente en los machos.
“Tru- pa, Tru- pa, Tru- pa”, exclamó para la sorpresa de todos los presentes, como sonido del ritmo de galope en el gato. ¿Cuántos tienen un ecocardiógrafo?, preguntó a la sala. ¿Cuántas mujeres tienen equipos de ultrasonido? ¿Quién de ustedes fue mamá? “Hago todas estas preguntas porque me gusta decirles a los propietarios que el ecocardiograma es lo mismo que el diagnóstico de embarazo de la mujer. Así la gente lo entiende, sabe que es seguro, no cruento, simple, sin dolor. La idea es conocer cómo son los movimientos del corazón y sus estructuras. Y que no se pierda tiempo y hagan de inmediato un ecocardiograma”. Pero, ¿qué es el NT- pro BNP? Es el Factor Natriurético N terminal Tipo B. En el plasma encontraremos este péptido natriurético del tipo B y es un reflejo de lo mal que funciona el corazón. El Factor Natriurético N terminal Tipo B es secretado por los miocitos del atrio y del ventrículo. “Durante la contracción del miocardio, sobrecarga de presiones, estímulos neurohumorales y variaciones en la concentración sanguínea, este Factor Natriurético N terminal Tipo B se secreta”, dijo Ettinger. El Factor Natriurético N terminal Tipo B aumenta durante la falla cardiaca congestiva aguda, aun con pacientes asintomáticos o con mínima sintomatología de falla diastólica o sistólica. En base a ejemplos como este fue que Ettinger remarcó el vínculo estrecho que existe entre la cardiología y la endocrinología.
Como resumen de la fisiopatología de la Cardiomiopatía hipertrófica felina, el corazón tendrá:
Hipertrofia ventricular Disfunción diastólica Elevada presión del ventrículo izquierdo (LVED) Elevada presión en el atrio izquierdo El resultado es el edema pulmonar, efusiones (pleura, pericardio y peritoneo), arritmias, muerte súbita y enfermedad tromboembólica. Causas de Miocardiopatía hipertrófica:
Hipertensión sistémica Diabetes Mellitus Estenosis aórtica Enfermedad infiltrativa del miocardio Edad Hipertiroidismo Deshidratación Síndrome cardio- renal Taquicardia Enfermedad coronaria Miocardiopatía hipertrófica familiar Septiembre / Octubre 2019 7|
Lo último en cirugía de los tumores mamarios H
ablaremos de las operaciones de los tumores de mamas, cómo hacerlas con las mínimas complicaciones, cuánta cirugía deberemos aportar. En los países donde no se remueven los ovarios, estos tumores son los más frecuentes; lo mismo que en las hembras intactas. El cambio neoplásico de los tejidos requiere tiempo. El 65%- 70% aparecen en las últimas dos mamas. No sé por qué pasa esto y es parecido a lo que sucede con los tumores pulmonares que se dan más del lado derecho. Tal vez es un tema estadístico o del volumen del lóbulo pulmonar. Lo mismo pienso de los tumores mamarios, porque el 65%-70% del volumen del total de la glándula mamaria está en la 4° y 5° mama. Habría que pensar que, fundamentalmente, son tejidos diferentes a las primeras mamas. ¿Cómo saber o aproximarnos a saber si son tumores benignos o malignos? Con citología es difícil, porque deberemos encontrar la célula en la punción. Algunos buenos citólogos podrán hacerlo y decirnos si es un tumor benigno o maligno, pero que nos diga que es un tumor papilar, tubular o sólido, no es posible. —Sólo la mitad de los tumores malignos se expande. Aproximadamente uno de cuatro tumores de mamas puede dar metástasis —La mayoría de las perras tienen varios tumores y esto se debe a que todo el tejido está expuesto a las mismas causas, como el efecto de los estrógenos. —La castración temprana es protectora ¿Qué pasa con la influencia hormonal una vez que se estableció el tumor? El castrar cuando ya tenemos el tumor no aportaría grandes diferencias. Esto es importante y creo que la medicina veterinaria no le está dando la suficiente relevancia: la mayoría de los tumores bien diferenciados tienen receptores estrogénicos, mientras que los pobremente diferenciados carecen de ellos. Sin embargo, no es fácil tener dicha información en los laboratorios que habitualmente trabajamos. Pero lo interesante es que, si tienen tumores estrógeno negativos, se desarrollarán y crecerán sin la influencia de los estrógenos. Pensemos en los machos por un segundo, en los tumores prostáticos caninos. El único tumor que puede tener un perro castrado es uno en la próstata. Típicamente se desarrolla en ausencia de testosterona. En el hombre, la mayoría de los tumores de próstata |8
El Cronista Veterinario Plus
Por el Dr. Nick Bacon
tienen receptores a la testosterona y por suerte, no son tan malos. Pero, los testosterona negativos son malos, en el humano. En medicina veterinaria, esta es la situación más frecuente. Tenemos perros con tumores testosterona negativos, muy agresivos, de rápido crecimiento, invasivos y metastásicos (igual a los testosterona negativos en el hombre). El peor de los tumores prostáticos en el hombre es el más frecuente del perro. Volviendo a los tumores de mamas, tenemos un grupo estrógeno negativo que deberemos identificar; saber que crecen en ausencia de hormonas. Drenaje linfático de los tumores mamarios caninos: Ha sido estudiado por décadas y sabemos, clásicamente, que los tumores craneales drenan en los linfonódulos axilares mientras que los tumores caudales lo hacen hacia los linfonódulos inguinales; también sabemos que hay yuxtaposición de áreas entre ambos extremos. A su vez, podemos tener un tipo de migración entre ambos lados, pero aún no tenemos trabajos que nos indiquen cuán frecuente es esta migración. En mi experiencia, es difícil de encontrar el linfonódulo inguinal a menos que esté agrandado. Si lo palpan deberán hacer un ultrasonido en el área inguinal y observar el ganglio. Pero puede ser difícil si tiene un tamaño normal; lo mismo sucede con los axilares. Siempre realizo una citología en un linfonódulo agrandado; no para saber si es benigno o maligno, sino para asegurarme que no es otra cosa (un linfangiosarcoma en el tejido mamario, un mastocitoma –que simula una urticaria– en el área mamaria).
Entonces, la primera pregunta que nos debiéramos hacer es: ¿Qué es? Siempre. ¿Es un mastocitoma? ¿Es un sarcoma? ¿Es del epitelio? Si es epitelial, ¿Es mamario? ¿Crece rápido? ¿Está ulcerado? ¿Está fijo? ¿Es móvil y se desprende de los tejidos profundos? Es muy pero muy importante saber si el tumor mamario está fijo a los tejidos subyacentes y nos modificará el plan quirúrgico. Las cirugías mamarias radicales no solucionan todo el problema porque las células escapan o se esconden lejos del campo quirúrgico. En los gatos es diferente. Hacer cirugías cada vez más cruentas no sería la respuesta. El objetivo de la cirugía de tumores mamarios es remover el tumor, y de hecho se puede hacer y ayuda, pero esa no es la solución al problema. La biología del tumor mamario es mucho más importante que la radicalidad de la cirugía que hagamos. Lo que hablamos anteriormente (receptores, grado histológico, tipo de tumor, etc.) y no qué loca cirugía hagamos, es lo que determina el pronóstico. ¿Está el tumor inflamado o hinchado?, eso es importante. El tumor está “enojado” biológicamente. Hay una correlación entre su comportamiento clínico y el tipo histológico. ¿Está ulcerado? Daña la piel desde el interior, lo que indica su agresividad biológica. Aún sin hacer estudios diagnósticos o gastar dinero en pruebas, podemos imaginarnos la biología del tumor con sólo observar y antes de comenzar la cirugía. ¿Qué hacer si los tumores mamarios son múltiples? Pueden
estar en múltiples glándulas o tener varios tumores mamarios en el mismo lado. En estos casos remuevo toda la cadena mamaria. Es más fácil remover toda la línea que hacer tres o cuatro agujeros en el mismo lado. Es menos mórbido, y si debemos operar ambos lados, preferentemente recomiendo esperar 4-6 semanas entre ambas intervenciones, para que los tejidos se relajen. Hay que recordar que la herida quirúrgica de la primera cirugía está dentro del margen quirúrgico de la segunda, porque se movilizó el tejido debido a las fuerzas de tensión. Al finalizar la segunda cirugía, la herida queda localizada en el mismo lugar que la primera, en el medio. La castración y las neoplasias mamarias: No creo que este tópico esté del todo resuelto. En la actualidad, la tendencia y los último papers indican la necesidad de remover los ovarios en el mismo momento que hacemos la mastectomía. Primero castramos y luego hacemos la cirugía del tumor mamario. Nunca al revés para evitar sembrar con células tumorales la cavidad abdominal. Castrando prevenimos la futura aparición de tumores, en especial, las neoplasias mamarias benignas. Factores pronósticos positivos y negativos Hay un gran grupo de factores que verdaderamente no hacen diferencia. Uno de estos factores es el tipo de cirugía que hagamos. Pero veamos cuáles no pueden servir: Tamaño menor de 3 centímetros: es bueno Estado de linfonódulos negativos: es bueno Tumor mamario de bajo grado histológico: es algo bueno ¿Y cuáles son las malas noticias? Ulceración Inflamación Tumor mamario de alto grado histológico Tamaño grande El tipo de cirugía no tiene impacto significativo en el pronóstico. Lo que realmente hace la diferencia es el comportamiento biológico del tumor mamario. Un tumor mamario pobremente diferenciado es más probable que recurra versus un bien diferenciado. Eso es biología. Un tumor mamario grande es más probable que recurra versus uno pequeño. Eso es biología. Septiembre / Octubre 2019 9|
Preguntas y respuestas de citología en pacientes con cáncer Por el Dr. Pachi Clemente (España) ¿Cuándo utilizar la citología?
En cualquier lesión, bulto, masa, cutánea, subcutánea, interna, externa, que no sepamos qué es. Siempre usaremos la citología como primer abordaje diagnóstico. No hay forma humana de saber si esa masa subcutánea en un Labrador es un lipoma o un mastocitoma. Uno dirá que es lipoma y el otro que es un mastocitoma… y a lo mejor era un sarcoma de tejidos blandos.
¿Qué lesiones son las que miramos?
Puede ser una lesión inflamatoria, como la de un dedo en el gato; lesiones líticas en las articulaciones, una masa reciente en el dedo de un perro, lesiones superficiales o profundas (por ejemplo, una masa pulmonar). Cualquier lesión que nos venga y que no sabemos el diagnóstico deberá ser punzada. Todo dependerá del diagnóstico citológico: el pronóstico y el tratamiento Se pueden punzar linfonódulos o incluso hacerlo intraoperatorio, durante una laparotomía exploratoria. No debemos abrir y cerrar el abdomen sin antes pinchar un nódulo o linfonódulo; idealmente ver la muestra y saber de qué se trata antes de suturar.
¿Qué lesión pinchar?
Si viene el animal con un nódulo, lo punzaremos. Si viene con 35 nódulos, pincharemos 35 nódulos. No hay forma de saber cuál es el mastocitoma entre los demás lipomas sino estudiamos todos los bultos Se utilizan mapas corporales dónde se anotan el tamaño de la lesión, los numeramos, y pinchamos. Se remite una copia al propietario, porque son ellos lo que saben mejor de dónde se localizan y su comportamiento. “Hoy, con fecha 11 de febrero, tu perro tiene 20 lesiones. Si le notas alguna más, lo vuelves a traer, por favor”, le decimos al cliente.
¿Todas las lesiones son fáciles de punzar?
No. Un linfonódulo de un Labrador gordo no siempre es fácil y normalmente viene sólo grasa. Es normal porque usamos una aguja de 2 cm. de largo y la capa de grasa del animal mide 5 cm. Se deberán utilizar agujas más largas (8 cm. de largo) pero del mismo calibre. Con dicha aguja no hay excusa para obtener una muestra de cualquier lesión externa o interna, por gordo que esté.
¿Qué más nos hace falta?
Un juego de tinción. Usamos el Diff Quick, que está ampliamente distribuido. Es barata, muy versátil pero no es una tinción…inmortal. ¿Qué significa? Hay que cuidarla, debe estar limpia, sin mezcla de colores, que no les cueste trabajo saber cuál de los frascos es el rojo y cuál es el azul.
¿Qué debería tener nuestra mesa de trabajo?
Microscopio, las muestras a estudiar y un buen libro de citología. Es la única forma de aprender citología, porque hay que mirar, apuntar lo que vean, y si aún no tienen confianza, apunten su diagnóstico y luego comparen con lo que viene del laboratorio. Además, pueden hacer fotos con cualquier teléfono celular o conectar el microscopio (objetivo) a una pantalla. Más citologías hacen, mayor será el índice de coincidencia y cada vez dependerán menos del laboratorio.
¿Todo lo que les ingrese por la puerta de sus clínicas será cáncer?
No, por suerte para los animales. Y por eso, el primer paso es saber si la lesión es inflamatoria o tumoral. Primer paso: ¿Es una lesión inflamatoria o tumoral? Neutrófilos, macrófagos, bacterias… en lesiones inflamatorias. ¿Cuándo será tumoral? Cuando tengamos una masa, pinchamos y no hay ninguna reacción inflamatoria (no vemos neutrófilos, macrófagos, ni agentes infecciosos). |10 El Cronista Veterinario Plus
Segundo paso: ¿Cuál es el tipo celular qué observamos?
Los tres tipos son: epiteliales, mesenquimales y de células redondas. —Los epiteliales: Veremos grupos de células, muy cohesivas que provienen de glándulas, de piel o de mucosas. Hay que ver el tumor para saber si es el tejido dónde yo esperaría encontrar estas células. —Los mesenquimales: Son alargadas, y los libros de citologías siempre las describen con forma de huso, un “palito” más ancho en el centro y con puntas más estrechas. —Los de células redondas: Son citología con alta celularidad, pero normalmente somos capaces de separar dónde está una célula y dónde la siguiente.
Tercer paso: ¿El tumor es benigno o maligno?
Un adenoma de mamas de la perra es un tumor epitelial pero benigno. ¿Qué me dice que un tumor es maligno o benigno? La presencia de los criterios de malignidad. Un tumor epitelial benigno tiene que tener: Todas sus células parecidas. Células muchísimo más grandes que las de al lado Anisocariosis, es la diferencia en el tamaño de los núcleos Macrocariosis, contienen núcleos gigantes Nucléolos prominentes Diferencias en el tamaño de los nucléolos Distinto número de nucléolos Formas variadas de nucléolos Ratio núcleo- citoplasma elevado: como de grande es el núcleo con respecto a la célula* Amoldamiento nuclear: una célula, que no está preparada para tener varios núcleos, comienza a multinuclearse y sus núcleos no caben dentro. Mitosis aberrantes o anormales. A veces se dan en tejidos normales como en ganglios linfáticos, en médula ósea pero la mitosis debería darnos dos grupos de cromosomas exactamente iguales. Toda mitosis asimétrica es anormal. —Citología de los tumores de células redondas: En teoría, son los tumores en los que más ganaremos con la citología. Sabremos que tipo de tumor es, concreto. Por ejemplo, los mastocitomas que podemos predecir su comportamiento; los de células plasmáticas (los hay buenos y malos); tumores histiocíticos (buenos y malos), etc. —Tumores histiocíticos: Son complicados para evaluar por citología. Hay lesiones benignas, como el mencionado histiocitoma; los sarcomas histiocíticos son muy agresivos; histiocitosis reactivas que son lesiones inflamatorias benignas pero que la mitad de los perros terminan eutanasiados (gran cantidad de bolas que le impiden comer, dormir, etc.); todos son difíciles de diferenciar a nivel citológico. Nos ayudará la historia clínica, la edad del perro, el tipo de lesión, etc. ¿Es el único tumor, el sarcoma histiocítico, que produce hemofagocitosis? No. Lo podemos ver en linfomas, hemangiosarcomas, osteosarcomas, pero en sarcomas histiocíticos es dónde lo veremos con mayor frecuencia. Y a veces, la hemofagocitosis es tan marcada que provoca anemia, el tumor destruye completamente los eritrocitos. Una citología de células redondas, con muchísimos criterios de malignidad, binucleación y eritrofagocitosis… igual, sarcoma histiocítico como primer diferencial. —Citología de los sarcomas: La citología probablemente tiene una utilidad limitada. No seremos capaces de saber si es un fibrosarcoma o un mixosarcoma o un hemagiopericitoma. Pero seremos capaces de saber que es un sarcoma. Si mi duda era entre un lipoma o un sarcoma de tejidos blandos, la citología es muy útil. Saber que es sarcoma era toda la información
que necesitaba para pensar en el tratamiento. Si es lipoma, no lo toco. Si es un sarcoma, nadie piensa en una cirugía de poco margen. —Osteoblasto: Con una citología se diagnostica un osteosarcoma en 3 minutos. No recuerdo el último caso que realizamos una biopsia para diagnosticar un osteosarcoma. Me da igual que lo tenga en la cabeza que en las patas. Lo que hacemos en buscar con el ecógrafo un hueco en la cortical, punzamos y aspiramos. No hace falta llegar a la biopsia. —Tumores neuroendócrinos: Como su nombre lo indica, provienen de tejidos relacionados con dos sistemas, el nervioso y el endócrino, como tiroides o adrenales.
También a los tumores de sacos anales los clasificamos dentro de este grupo. Los tumores de tiroides sangran mucho, pero no se asusten, no pasa nada. Los pinchamos, sangran, y con un poco de presión en la zona, corta la hemorragia. ¿Qué son los núcleos desnudos? Lo que veremos en la citología. Son núcleos de células sin citoplasma. El núcleo, paradójicamente, está intacto. Sin anisocitosis ni anisocariosis; tampoco muchos criterios de malignidad. Pero estos tumores neuroendocrinos son…malignos. Son carcinomas, aunque citológicamente no lo parecen. ¿Qué hacer si tenemos una masa cervical? La quitamos y listo. —Quemodectoma Es otro tumor neuroendocrino. Se detectan en el cuerpo de la carótida y son las células que regulan la presión sanguínea. Una tentación para los cirujanos sería querer extirpar este tipo de tumores, aún en situaciones dónde está localizado. La citología es exactamente igual a la de tiroides, pero si en la tomografía, descubren que no es tiroides sino un quemodectoma, sepan que también pueden estar en el corazón. Sucede en 2 de cada 3 casos. Hay que evaluar si merece la pena operar un perro con dos masas y dónde, solo una podremos operar. —Metástasis de otros tumores: Vemos tumores de tiroides, quemodectomas pero también podemos encontrar tumores que se expandieron de otro sitio, dando metástasis. Podemos creer que es un tumor de tiroides y al analizarlo, era un carcinoma de células escamosas. Puede provenir de una masa en la tonsila, con adenopatías y que inicialmente no había sido detectado. No se miró al perro de forma completa y una simple citología de la masa cervical le hubiera ahorrado una cirugía, que no le hacía falta. ¿Las imágenes citológicas se parecen en algo a las de un tumor neuroendócrino? Para nada. Tienen criterios de malignidad muy marcados, anisocitosis, anisocariosis, nucleólos, etc.
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ESPACIO PUBLICITARIO
Más de 3.000 colegas en la versión colombiana del “Congreso de León”
Hollipoints, el nuevo programa de Beneficios Holliday
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l Congreso Veterinario de León (México) amplió sus fronteras y desde hace tres años realiza su homónimo en Pereira, la localidad del eje cafetero y en un triángulo cercano a las más grandes ciudades de Colombia: Cali, Medellín, Bogotá. Una de las salas de conferencia.
Stave Dale y Stephen Ettinger.
El Dr. Guillermo Couto y colegas.
Un evento que también llegará a nuestro país
Hutter, Mario Yensen y Fabián Minovich desde Argentina, y al brasileño Marcello Roza. Hubo rumba y el sorteo especial de un Mercedes Benz descapotable entre los asistentes que compraban en la sala de exhibiciones y acumulaban cupones según el monto gastado. Finalmente supimos que el año próximo se realizará en el mismo evento el III Congreso Latinoamericano de Oncología Veterinaria de SLOVET (Sociedad Latinoamericana de Oncología Veterinaria) y también, el Congreso Veterinario de León se expandirá hacia el Sur, a la ciudad de Salta (Argentina), en mayo.
En Holliday entendemos la importancia de la buena medicina veterinaria y por eso, premiamos al profesional que elije calidad y compromiso a largo plazo. Durante julio presentamos Hollipoints, el nuevo programa de beneficios para clientes Holliday Scott. El sistema de fidelización suma puntos en la cuenta de cada cliente al comprar productos de la línea de Dietas Prescriptas MV. Estos puntos se acreditan en la cuenta del cliente, que podrá canjearlos por experiencias, electrodomésticos y Vouchers por productos Holliday entre muchas opciones disponibles en el catálogo virtual. Cada Veterinario interesado deberá gestionar su alta como socio en www.hollipoints. com.ar y con las compras realizadas al Equipo de promotores Técnicos, sumarán puntos en su cuenta, a la que podrá ingresar desde su PC o celular y autogestionar el beneficio que elija. Esta novedosa plataforma, es parte de la estrategia de crecimiento encarada por Holliday para posicionar su línea de Dietas Prescriptas y premiar al médico veterinario que elije sobre productos de calidad un beneficio extra. Estamos convencidos que los vínculos prolongados en el tiempo son la mejor inversión en una industria en constante cambio. Nuestro objetivo hoy es ofrecer una propuesta de valor diferenciada a nuestros clientes y otorgar un beneficio más al momento de realizar un negocio.
En esta edición, más de 3.000 veterinarios se congregaron entre el 7 y el 9 de agosto en el Centro de Convenciones Expofuturo. El evento se desarrolló en ocho salas simultáneas durante ocho horas al día, con dos coffee breaks y almuerzo en cada jornada. Los conferencistas vinieron de todos los rincones del continente y de Europa. Destacamos a Luis Tello, Helio Autrans, Stephen Ettinger y Guillermo Couto desde USA; Riad Katrib, Jesús Paredes, Alberto Martín, desde México; Martin Soberano, Ernesto
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n mayo del año que viene, el “Congreso de León” llegará a nuestro país. Se realizará en el centro de convenciones de la ciudad de Salta. El evento se llamará “Congreso veterinario del Sur”, porque la idea es que se sumen colegas de Chile, Paraguay y, obviamente, del norte Argentino. El responsable del congreso es Oscar Luna, colega egresado de Río Cuarto pero que reside hace tiempo en Salta. Durante el congreso veterinario de Colombia se nominaron los conferencistas, en su mayoría extranjeros, y se destacan Couto, Alberto Martín Cordero (dermatólogo) y Luis Tello, entre otros. Recordemos que el concepto creado hace más de dos décadas por el colega mexicano César Morales se compone de los siguientes congresos veterinarios: León (México), El Salvador, Panamá, Colombia y Guayaquil (Ecuador). |12 El Cronista Veterinario Plus
Guillermo Lugo (el director del Congreso Veterinario de Colombia), César Morales (director del Congreso Veterinario de León), Alex Grassi, Martín Soberano y Mindale López, conferencistas
Septiembre / Octubre 2019 13|
La Voz del Maestro
Daniel Herrera: “Trabajar de lo que uno eligió y le gusta es un privilegio” ¿Cómo y en qué momento comienza tu relación con la Medicina Veterinaria? —La verdad es que no tengo un registro en la memoria de por qué elegí ser veterinario, en mi familia no había veterinarios, no tenía amigos veterinarios, nada que me vinculara con la profesión. Lo que sí recuerdo es que en tercer año del secundario decidí que iba elegir esta carrera, nunca cuestioné esa decisión y nunca me arrepentí de mi elección. ¿Dónde te formaste y a quienes tenes como referentes? —Qué pregunta larga para responder, creo que ahí está prácticamente toda mi historia. Ingresé en la UBA en marzo del 1976 y me recibí en marzo del 1982. Hubo hay un año en la carrera que marcó todo lo que pasó después: en septiembre del año 80 ya tenía decidido que quería trabajar con medicina de pequeños animales e ingresé como ayudante de cirugía en el viejo MAPA. Ahí entré a trabajar con Rodolfo Brühl Day y con Ricky Reynoso. Esa experiencia me convenció de que quería hacer fundamentalmente cirugía y, entonces, ellos dos fueron mis primeros referentes. Paralelamente, yo estaba cursando Patología Quirúrgica, que era la materia en la que en aquel momento se daba Oftalmología. Los teóricos los dictaba Carlos Lightowler, y eran realmente muy buenas clases. Creo que en ese momento se combinaron tres cosas: la primera es que me atrajo mucho todo lo pequeño de la Oftalmología, la segunda es que Rodolfo estaba comenzando hacer sus primeras cirugías de ojos y empecé a ayudarlo, y la tercera es que a partir de aquellas clases también me empezó a atraer la docencia, y ahí tenés otro referente de aquel inicio que fue Lightowler, tanto para mi especialidad como para empezar mi carrera docente, ya que al terminar la cursada ingresé como ayudante en la cátedra y todavía estoy ahí. Para no hacerla muy larga, en el año 90 me voy a hacer un posgrado en Oftalmología en la Universidad de Barcelona y ahí conocí a algunos de los principales oftalmólogos de Europa, especialmente Manuel Villagrasa, de Madrid; Marc Simón, de París; y Peter Bedford, de Londres. Sin duda que ese viaje fue una gran bisagra en mi formación, |14 El Cronista Veterinario Plus
y a partir de mi regreso de Europa, casi un año después, decidí trabajar sólo con Oftalmología, lo que hago hasta hoy. En el ‘97 gané una beca para hacer una pasantía en la Universidad de Florida, en Estados Unidos, donde trabajaba el que para nosotros era como el “Papa” de la especialidad: el doctor Kirk Gelatt, y el jefe de servicio era otro “capo”, el doctor Dennis Brooks. Esa experiencia fue otro gran salto en mi formación. Además de estos lugares, también tuve la suerte de poder hacer pasantías de capacitación en Madrid, París, Londres y San Pablo. ¿Cómo te llevas hoy con la profesión luego de todos esos años de ejercicio? —Al final de cuenta ya pasaron casi 40 años desde aquel inicio en MAPA. La verdad es que si tuviera que volver a estudiar elegiría hacer exactamente lo mismo, me gusta lo que hago y trabajar en lo que uno eligió y le gusta hacer es un privilegio que tenemos pocos. La verdad es que estoy muy feliz. Igualmente, después de tantos años me parece que no vas teniendo la misma necesidad de que tu profesión y tu trabajo ocupen la mayoría de tu tiempo. Creo que viví muy intensamente la profesión durante todos estos años y “Ella” (la Profesión) me lo ha reconocido de muchas formas y a través de muchas satisfacciones. Por eso en los últimos tiempos hemos llegado a un acuerdo mutuo: llegó el momento de dejar lugar a nuevas generaciones,
viajar menos y, sobre todo, poder disfrutar más de la familia y de otras cosas que también me hacen feliz, como hacer música y, últimamente, empezar a construir guitarras artesanalmente. ¿Cuál es tu visión actual de la profesión y de los profesionales? —Es una pregunta difícil, primero porque el lugar de la profesión en el que yo me desempeño es muy pequeño, es una especialidad dentro de una rama de trabajo dentro de toda la Veterinaria. Entonces mi visión puede ser muy parcializada. Por otro, lado se me hace muy difícil descontextualizar el estado actual de nuestra profesión respecto de nuestra situación económica, cultural y educativa como país. Si echamos una mirada histórica muy general sobre los últimos 50 años, la verdad es que nuestro país no ha crecido en la misma proporción que lo han hecho otros países, inclusive vecinos. Sin duda que esto ha repercutido en muchos aspectos de nuestro desarrollo profesional, en nuestras posibilidades de poder acceder a capacitaciones, a tecnología. Por lo menos en mi especialidad, siempre me da la sensación que estamos un paso atrás. Tuve la suerte y la oportunidad de poder ver cómo es la profesión en otros lugares y cómo ha sido su crecimiento en las últimas décadas, y me da la sensación, por decirlo de alguna forma, que hemos bajado un poco en el ranking. Si lo analizo desde mi función docente, también me parece, y esto
es una opinión muy personal, que actualmente los veterinarios se forman diferente a como lo hacían algunos años atrás. No quiero usar la expresión “que salen mejor o peor formados que antes” para que no se interprete mal lo que quiero decir. La formación profesional, en este caso veterinaria, es el producto de un vínculo entre diferentes actores, por un lado la Facultad como institución y su nexo con la educación regional y todos los docentes que formamos parte de ella, y por otro estudiantes que son personas insertas en una sociedad que va experimentando y viviendo cambios muy grandes y sobre todo rápidos. A veces siento que en la Facultad no vamos a la misma velocidad y nuestra oferta no está en sintonía con la demanda de los estudiantes. Hace muchos años que me pregunto si el camino lógico del pensamiento de las generaciones de estudiantes que nacieron frente a una computadora en la era de internet es exactamente igual a lo que fue nuestra forma de pensar y estudiar, y obviamente no es así. Entonces seguimos ofreciendo y pretendiendo las mismas formas de aprendizaje con las que nosotros nos formamos con muy pocas modificaciones que nos hacen sentir más modernos. Por lo que yo puedo percibir, esto genera hasta cierto desinterés hacia nuestra forma de enseñanza. Hoy, y sólo por dar un ejemplo, las redes sociales establecen una forma de comunicación basada en la inmediatez; todo tiene que estar resuelto muy rápido y cambios de este tipo también se expresan en la forma en que los estudiantes desean que les llegue el conocimiento. Por eso insisto en que no puedo decir que el veterinario de hoy sea mejor o peor que el veterinario de hace algunos años, pero sí que es diferente, porque ha incorporado tal vez menos conocimientos de diferente manera. El comportamiento de los alumnos de hoy en una clase es sacar fotos con el teléfono a los Power Point, grabarlas y directamente pasarlas de voz a texto. Obviamente que el proceso intelectual es absolutamente distinto a aquel de tomar un apunte acerca de lo que uno escuchaba, procesaba, entendía, escribía y, finalmente, estudiaba. Por otro lado, también percibo cambios socio culturales a los
que nos cuesta incorporarnos, por ejemplo para las actuales generaciones de adolescentes un “youtuber” tiene un reconocimiento social, casi profesional, y hasta diría económico, igual o mayor que el de otras profesiones en el sentido de cómo las entendemos nosotros. A los más viejos nos cuesta entender esto, nos preguntamos: “¿qué es un youtuber? ¿qué estudió? ¿qué hace? ¿por qué tiene millones de seguidores?” Bueno, los que somos educadores tenemos que entender esta realidad, tratar de interpretarla y no tratar de cambiarla para poder reconstruir el vínculo del que te hablaba anteriormente. Con respecto a los profesionales, me parece una gran falla del sistema el hecho de que nadie nos controle. Deberíamos tener sistemas de recertificación hechos sobre métodos modernos. Otro tema sobre el que se está de a poco empezando a hablar y considerar en el mundo y sobre
el que también estamos poniendo atención aquí, tanto a nivel de estudiantes como de profesionales, es el de las emociones y como éstas nos influyen sobre nuestras conductas profesionales que, en definitiva, son conductas humanas. Tal vez sea un costado de nuestra profesión sobre el que tenemos que empezar a reparar. Para terminar con el concepto, quizá debamos comenzar a medir a nuestra profesión, a nuestros estudiantes, y a nuestros profesionales con variables distintas a las actuales para no terminar diciendo solamente si estos o aquellos son mejores o peores. ¿Qué consejos les darías a los jóvenes que van egresando? No creo ser una persona o un profesional indicado para dar consejos. Me parece que cada uno vive, planifica y siente la forma de estudiar y sus proyectos de una forma diferente y absolutamente personal. Desde mi lugar en la Medicina Veterinaria, creo que
Abriendo caminos
el amor y la pasión por lo que elegimos hacer no puede dejar de lado la idea de que lo hacemos para un paciente, un animal que necesita de nosotros, y esto significa empezar cada mañana con la decisión inquebrantable de que vamos a dar lo mejor por eso. Esta convicción tiene estar basada fundamentalmente en la importancia de entender que para ser un buen profesional es necesario ser buena persona, y que sólo podemos crecer como profesionales creciendo cada día como personas. ¿Cuántos lugares del mundo conocés gracias a tu especialidad? En este sentido tengo que decir que soy un privilegiado y un afortunado, porque a través de la Oftalmología he conocido muchos países y también muchas personas que hoy son grandes amigos. Tuve el honor de haber sido invitado a participar como disertante en congresos mundiales, panamericanos, nacionales de muchos países, en instituciones científicas y profesionales, facultades, etc. Haber visitado y vivido en otros países te da una perspectiva muy amplia de la vida, te permite conocer otras culturas, otras formas de ser, de expresarse, de relacionarse. En definitiva, te da la oportunidad de conocer más acerca de quién sos y dónde estás parado, te acerca a la posibilidad de poder aprender de muchas cosas que están enfrente tuyo todo el tiempo, y en mi caso intento darle valor a
todas estas vivencias con humildad. Luego, poder aprovechar todo esto de una forma positiva está en cada uno. ¿Qué recuerdos tenés de tu paso por la Facultad? Afortunadamente muchos, la mayoría muy buenos y otros no tanto, recordá que hice toda mi carrera durante la Dictadura. De los buenos, obviamente amigos con muchos de los cuales hoy compartimos encuentros, cenas y muchas de esas historias. Los asados en lo de Norita, las largas guitarreadas compartidas con el Ciego, los campeonatos de fútbol, Los Otros, Diapason, Petroso y otros equipos, la mesa de ping pong, horas de estudio, las merengadas y así podría seguir por horas. Sin duda fue muy buena etapa. ¿Qué te llevó a especializarte en Oftalmología? Al principio te contaba de aquellos teóricos de Patología Quirúrgica, ahí estuvo el inicio. Cuando me decían que se podía operar una catarata y que luego se suturaba la córnea no lo podía creer, no me parecía posible. Trabajar con cosas tan pequeñas, suturar con un hilo tan fino como un pelo a través de un microscopio. Parecía un mundo distinto que en mi interior se empezaba a combinar con una obsesión por las manualidades detallistas. En ese momento Marcelo Couto (el hermano de Guillermo) me trajo de la Universidad de Colorado un apunte-libro de Oftalmología que me costo 4 dólares y me lo devoré durante el verano... desde ahí ya no pude parar.
Convenio entre CTO y el Distrito 1 del Colegio bonaerense
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a distribuidora CTO tuvo el placer de acompañar a la prestigiosa doctora Natalia Luka el pasado julio en dos magistrales charlas de capacitación sobre una temática novedosa y actual, para brindarle al asistente lo necesario para desenvolverse mucho mejor en la clínica diaria. El tema fue: “Descifrando al gato: Tips para comprenderlo y mejorar la consulta clínica felina”. Como siempre, las charlas tuvieron un perfil participativo, de ida y vuelta, para generar soluciones a la problemática de abordaje al felino
con experiencias compartidas con los colegas. Las charlas se dictaron los días 11 y 18 de julio en las ciudades de Luján y Mercedes respectivamente. Fueron organizadas por el Distrito IX del Colegio bonaerense, el Círculo Veterinario de Luján, el Laboratorio Von Franken y CTO. Cabe destacar que dichas capacitaciones no fueron aranceladas sino que tuvieron un contenido social, puesto que los asistentes donaban artículos no perecederos para donar a comedores comunitarios de cada zona.
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umpliendo un viejo anhelo de nuestra distribuidora, y dando rienda suelta a la función social de la Cooperativa, en los últimos días de julio pudimos materializar una alianza estratégica con el Distrito I del Colegio de Veterinarios de la Provincia de Buenos Aires. ¿De que se trata? Todo curso, charla o jornada de actualización organizado o avalado por dicho Distrito que se realice en la amplia zona de influencia de la Distribuidora (especialmente en el Oeste del conurbano) contará con el apoyo prioritario de CTO, lo que se verá reflejado no sólo con la presencia de representantes en los eventos para un contacto directo con los colegas, sino también con promociones, sorteos, ofertas especiales para asistentes, para el distrito y para los disertantes. El acuerdo se materializó en una reunión con los doctores Fernando Pedrosa y Eduardo Quayne por parte del Distrito I, y Sergio Bustamante por el lado de CTO. Seguimos teniendo reuniones para poder consensuar nuevos beneficios y propuestas para todos. ¡ ¡Y vamos por mucho más! Septiembre / Octubre 2019 15|
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