Mayo / Junio 2019 - AÑO XVI / Buenos Aires - Argentina / Periódico para profesionales veterinarios / Prohibida su venta al público DISTRIBUCIÓN GRATUITA
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Diabetes mellitus: tercera enfermedad endócrina en perros y segunda en gatos En esta edición les acercamos un informe especial con las últimas novedades sobre la enfermedad. [PG 6]
“Con los pacientes geriátricos siempre podemos hacer algo más”
Ernesto Hutter, en sus propias palabras
[PG 4]
Cómo aprovechar las redes sociales para mejorar nuestro negocio [PG 12]
Acromegalia: Claves para manejarla [PG 10]
El reconocido colega escribió un prólogo para nuestro último Vetebooks, con una semblanza sobre su vida y su carrera. [PG. 14]
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STAFF Fundador y Director Dr. Martín Soberano martinsoberano@hotmail.com
E V E N T O S
Reorganización = Crecimiento E
Editor Periodístico Pablo Novillo Comercialización Vanesa Fernández Productora Ejecutiva elcronistacto.vanesa@gmail.com
Te: (011) 15-6124-6659
Diseño y diagramación Magdalena Morard diseños
El Cronista Veterinario
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I N D U S T R I A
LA VOZ DE CTO
Comité Editorial Rubén Filiel, Sergio Bustamante, Martin Soberano, Pablo Novillo
Logística y Distribución CTO
E
Diego Tanzi, en el centro, con las autoridades de CTO.
l crecimiento indudablemente genera nuevas situaciones, huecos, necesidades, reacomodamientos. El secreto es saber adaptarse a esos cambios y actuar inteligentemente, creando, desarrollando y poniendo en práctica nuevas estrategias de manejo y, sobre todo, generando el mejor clima para la base de cualquier empresa moderna: el trabajo en equipo. CTO es una empresa de vanguardia. Apostando por un futuro mejor, hoy presenta a su nuevo encargado del área de Manejo de Proveedores (Compras): Diego Tanzi, una persona con amplio conocimiento del mercado veterinario, se une a nuestro proyecto comprendiendo los principios fundamentales de nuestra Distribuidora. ¡Bienvenido Diego!
El Cronista Veterinario, en el Congreso de los veterinarios de México El Cronista Veterinario participará en el próximo Congreso de la Asociación Mexicana de Médicos Especialistas en Pequeñas Especies (AMMVEPE), que se realizará del 16 al 18 de mayo en Acapulco. Con la presencia de más de 850 inscriptos, el evento se plantea ser uno de los más importantes de latinoamérica. Contará en su programa de conferencias con varios referentes de la profesión, tanto de la región como de EE.UU. Además, será el primer Congreso que la AMMVEPE realizará tras haberse sumado como federación integrante de la WSAVA.
Riad Kalid, presidente de AMMVEPE, con Walt Ingwersen, ex presidente de WSAVA.
¿A quién pedir el nuevo Cronista?
Sólo a los representantes de la Distribuidora CTO y a nuestros auspiciantes. En todos los eventos que participaremos y en http://www.issuu.com/elcronista al mes de su publicación impresa. El Cronista Veterinario Plus es una publicación bimestral independiente dedicada a la divulgación de contenidos científicos y de interés para médicos veterinarios. Registro de la propiedad intelectual: 602983 Director Propietario: Edgardo Soberano Marca Registrada.
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HECHO EN ARGENTINA
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Entrevista a Mary Gardner, especialista en Geriatría
“Con los pacientes geriátricos siempre podemos hacer algo más” —¿Cómo describiría la situación actual de la Geriatría veterinaria?, ¿cuáles son las principales novedades en la especialidad? —Lamentablemente, cerca de la mitad de las mascotas que son eutanasiadas no fueron vistas por su veterinario de cabecera en los 18 meses previos a esa decisión. Esa es la principal novedad: hay una enorme oportunidad para ayudar a las mascotas y sus familias, pero estamos perdiendo la chance de educarlos y explicarles todo lo que podríamos hacer. —Dada la creciente conciencia que tienen los propietarios a la hora de cuidar a sus animales, ¿cree que la Geriatría tiene oportunidad de desarrollarse como especialidad y ser más importante a futuro? —Con el desarrollo del cuidado de las mascotas, de la medicina veterinaria, la nutrición y el cada vez más fuerte lazo entre los animales y las personas, estamos viendo que las mascotas viven más años. Pero, por supuesto, envejecen, y eso ocasiona algunos síntomas que pueden ser difíciles de manejar. Es vital que el veterinario y todo su equipo entiendan los síntomas del envejecimiento y sepan cómo ayudar a las familias para que cuiden a estas frágiles mascotas. Seguiremos viendo este crecimiento demográfico, así |4
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que debemos afilar nuestras habilidades. —¿Le parece que la especialidad es correctamente enseñada en las universidades, o que debería tener más espacio? —Yo estudié entre 2004 y 2008, y no tuve un curso específico sobre Geriatría, fueron todos cursos basados en las enfermedades, lo que también es muy importante, lógicamente. Pero siento que podría haber pasado menos tiempo estudiando cirugías de columna y más tiempo en aprender cómo ayudar a la familia de una mascota incontinente, por ejemplo. —¿Qué consejo le daría a un estudiante o un colega joven que quiera dedicarse a la Geriatría? —Las mascotas geriátricas son muy importantes para la familia, han sido testigos de su vida y juntos atravesaron muchas cosas. No piensen que
no queda nada por hacer por los débiles y temblorosos. Si lo hacen, se asombrarán con la gratitud que la familia tendrá por ustedes y su trabajo. —¿Cómo deberían acercarse los veterinarios a los dueños y explicarles que la mascota está envejeciendo? —Lo más importante es escuchar cuáles son los problemas más urgentes que están enfrentando con la mascota. Es difícil para nosotros, los veterinarios, dejar de lado lo que vemos (los problemas en los dientes, por ejemplo) y enfocarnos en la situación del hogar ante los problemas de la mascota. Pero si el animal se pasa toda la noche llorando o quejándose, a los dueños les preocupará eso y no los dientes. Por eso debemos enfocarnos en aquellas situaciones que más problemas causan a la familia.
—¿Cuáles son los problemas más comunes en los perros y gatos geriátricos?, ¿cáncer, enfermedad cardíaca o renal, algún otro? —Lo más común son los problemas de movilidad. Los vemos en perros de todas las razas y tamaños, aunque son más habituales en los que pesan más. Primero los problemas de artritis y desgaste muscular, luego el cáncer. En los gatos, en tanto, son los problemas renales y el cáncer. —¿Existe alguna nueva droga para este tipo de pacientes? —Galliprant® es excelente para los problemas de movilidad; se indica para el tratamiento del dolor asociado a una artrosis leve a moderada en perros. Su droga, el grapiprant es un antiinflamatorio, no esteroideo y no inhibidor de la ciclooxigenasa, de la clase piprant; es un antagonista selectivo del receptor EP4. Y Entyce® (solución oral de capromorelina) para los perros con anorexia. Mimetiza a la “hormona del hambre”, la grelina; es una droga milagrosa... —A futuro, ¿llegarán los perros a vivir 30 años? —Hmm... un perro chico sí. Pienso que la genética de las razas más grandes los pone en desventaja. Pero esperemos que sí... amo a los Dobermans!!! Mayo / Junio 2019 5|
Especial Diabetes
Claves para tratar a los gatos diabéticos Por la Dra. Dolores Pérez Alenza
Terapia de la diabetes mellitus descompensada:
Con una gota de sangre podremos medir la cetonemia. Analizaremos el grado de acidosis metabólica, donde HCO3 < 11 mEq/L y pH < 7,1. Las tiras para medir cetonas, beta hidroxibutirato (>0,6 mg/ dl) determinan si la producción de cuerpos cetónicos es excesiva. Las debemos utilizar con plasma y no con sangre entera. Son orientativas. En resumen, trataremos al gato con diabetes complicada con fluidos (Ringer Lactato o Cloruro de Sodio 0,9%) y potasio. Agregaremos una insulina potente y rápida (regular). También antibióticos, porque la mayoría de los gatos tienen infecciones potenciales y deberemos tratar las enfermedades concurrentes.
Terapia de la diabetes mellitus compensada
Los objetivos del tratamiento son similares a los de otras especies: —Controlar los signos clínicos de poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso. —Evitar las complicaciones a largo plazo: cetoacidosis y neuropatías. —Controlar los factores de riesgo y de resistencia. —Evitar la hipoglucemia.
La mayoría de las veces no curaremos la diabetes pero mejoraremos la calidad de vida de nuestros pacientes.
Objetivos de la terapia de la diabetes en el gato Control de signos Evitar complicaciones futuras Evitar la hipoglucemia Control de resistencia y factores de riesgo La pérdida de peso en el gato diabético indica un mal control de la enfermedad. La pérdida de peso en el gato diabético indica un mal control de la enfermedad.
Tabla de Dietas comerciales para diabetes
Los beneficios de las dietas hipocalóricas y ricas en fibras para gatos diabéticos son su lenta absorción y la reducción de la hiperglucemia postprandial junto con la disminución de peso. No deben darse a los animales caquécticos. Por el contrario, nuestro objetivo nunca debe ser normalizar la glucemia. No vamos a conseguir una glucemia de 100 mg/dl. Debo tener valores máximos y mínimos como referencia, con un piso de 110 y un techo de 250 mg/dl.
Comunicación al propietario El principal factor pronostico de la diabetes mellitus es el propietario... debemos comunicarnos correctamente con el dueño del gato y transmitirle seguridad. Al dudar, ellos ingresaran a Internet y…adiós. El principal factor pronóstico es el propietario. No esta publicado en un trabajo científico sino que es mi propia experiencia. Falla la comunicación excepto en caso de acromegalia o Cushing donde el fallo es técnico.
LAS CLAVES SON: 1. Comunicación con el propietario. 2. Dieta y ejercicio. 3. Insulina. 4. Eliminar los factores de resistencia a la insulina (obesidad, infecciones). Usualmente me tomo mas de una hora para explicarle todo al propietario. El manejo de las jeringas, la insulina, etc. Le paso todo por escrito hasta como medir la glucosuria para evitar la hipoglucemia.
El objetivo fundamental es que la diabetes mellitus remita.
Debemos hacer una revisión continua del caso en los primeros tres meses. Y no olviden dar todo por escrito, porque los propietarios están en shock con la noticia y no recordarán nada de lo dicho en el consultorio.
Puntos clave del trabajo de Susan Gottlieb y Jacquie Rand (Vet Clin Nor Am 2013) n El tratamiento temprano y un adecuado control de la glucemia son críticos para lograr la remisión. n Es vital el monitoreo frecuente de la glucemia y los ajustes de la insulina. n La glargina y el determir están asociados a mejores tasas de remisión. n La dieta con bajos carbohidratos es importante. n La administración de corticoides antes de la remisión es un factor predictivo positivo de remisión. Si se aplica luego de la remisión aumentan las tasas de recaída. n La posición plantígrada y los altos niveles de colesterol son indicadores de pronósticos negativos. n La edad es asociada positivamente con la remisión. Eso es ser un medico veterinario del siglo XXI. Esto es nuevo, hace cinco años no lo sabíamos. Que un gato pueda remitir su diabetes era ciencia ficción. ¿Cuáles pueden remitir y cuáles no?
bovina (PZI bovina) y en 4 aminoácidos de la humana (Glargina). ATENCION: Las jeringas deben ser las que provee el laboratorio que comercializa el Caninsulin®. La gente hace cualquier cosa y compran cualquier marca de jeringas para insulina. Deben saber que 1 ml son 40 UI.
DOSIS DE LA INSULINA. Las dosis son 0,25 – 0,3 UI/kg cada 12 horas o 1-2 UI/GATO cada 12 horas. La dosis de 1UI para los menores de 4 kilos y la de 2UI para los mayores de 4 kilos. NUNCA debemos dar insulina una vez al día. Cuadro con el tipo de insulina y tasa de remisión.
Las complicaciones son la cetoacidosis diabética y las neuropatías. El principal factor de riesgo es la obesidad. Son gatos sedentarios, que no juegan ni realizan actividades. No se limpian, tienen infecciones bucales y urinarias, en especial si es un gato poliúrico.
Lo nuevo
Especial Diabetes n n
Fructosamina cada 3 semanas. Curva de glucemia en el hospital (12 horas).
¿Por qué no hacer más seguidas las curvas de glucemia? Por el estrés. Intentamos que los propietarios las realicen en el hogar, cada 8 horas. Les debemos enseñar como extraer una gota de la punta de la oreja. Pero debemos saber que no servirá de nada si el gato no ha comido su ración. Sirve cualquier glucómetro, el que quieran o puedan comprar.
Problemas.
Si hay un mal registro, todos los resultados estarán mal.
¿Cuáles son los hallazgos en una mala regulación? Poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso. Glucemia >250 mg/dl. Glucemia nadir >150 mg/dl. Fructosamina >400 mmoles/L. Glucosuria +++.
Seguimiento de la terapia.
Los problemas vienen con la revisiones. En el inicio de la terapia hasta la estabilización del paciente, los controles deben ser semanales, cobrarle al propietario lo mínimo para que concurran a la clínica. Luego cada 15 días y deberemos hacer una curva de glucemia por lo menos una vez. Es imprescindible. A largo plazo, podremos citarlo una vez al mes hasta conseguir la remisión. Si no hay remisión lo revisaremos cada 3 a 4 meses. Debemos intentar la remisión en los primeros 6 a 9 meses. A diferencia de lo que acontece en medicina humana, los cambios en la dosis de insulina y en la dieta los deben realizar los médicos veterinarios y no los propietarios. Es recomendable que el propietario lleve siempre un diario del diabético con las fechas, dosis, si bebe, orina o come y los niveles de glucosuria. Este último punto ayuda mucho, en especial los fines de semana.
Controles médicos: ¿qué hacer? n n n
Registros de poliuria, polidipsia y polifagia. Peso corporal y examen físico. Glucemia 6 a 8 horas post insulina.
Si damos > 1,5 UI/kg de insulina es porque algo malo esta pasando: o tienen el efecto Somogyi de sobredosis con hipo/hiperglucemia o una resistencia insulínica.
Resistencia a la insulina:
La obesidad es un problema porque genera resistencia a la insulina. No suele ser tan severa. Todas las enfermedades pueden dar resistencia a la insulina, tal como la insuficiencia renal crónica, el hipertiroidismo, la enfermedad osteoarticular crónica, el Cushing y la acromegalia. La acromegalia existe en el gato y siempre viene asociada a la diabetes mellitus. Primero se desarrolla la acromegalia y luego la diabetes por resistencia a la insulina. En el Reino Unido la prevalencia de acromegalia es de 32% y en Estados Unidos del 26%. Sospechar de acromegalia en casos que precisan altas dosis de insulina, hasta 10 UI cada 12 horas. En estos casos deberemos gastar dinero en el diagnostico, hacer análisis o estudios por imágenes. - ¿Cómo tratamos un gato con acromegalia? Podremos utilizar radioterapia, hipofisectomía o terapia médica con análogos de la somatostatina.
Tendremos que cambiar la vida del gato en forma completa: la dieta y el ejercicio”. No solo para que bajen de peso sino para que aumente la eficacia de acción insulínica. Recomiendo que tengan otro gato, que no vivan solos. Antes las dietas eran hipocalóricas y ricas en fibras pero ahora queremos que ingieran altos niveles de proteínas de buena calidad. ¿Y la dieta casera para dueños con poco dinero? No, debe ser equilibrada. Las dietas caseras no las recomiendo al principio del tratamiento. Prefiero que busquen entre las opciones de dietas medicadas comerciales y que compren la que puedan. Hay muchas opciones en el mercado. La dieta debe ser hiperprotéica, 43% al 50% de proteínas. Los valores de hidratos de carbono del 13%, y si se puede, la dieta debe contener bajos niveles de grasas por la probabilidad de pancreatitis. La ración debe dividirse en dos a cuatro veces y debe darse la comida antes que la insulina. Luego de la aplicación de la insulina deberemos dejar la comida a disposición del gato hasta la siguiente dosis.
REGLA DE ORO Si no come nada poner ½ o 1/3 de la dosis de insulina. Manejo de la diabetes tipo 2
Si somos rápidos el 84% de los casos remiten; si somos lentos, solo el 35%.
Es muy importante la tasa de remisión según el tiempo que tardemos en iniciar la terapia: 84% vs. 35%. Todo dependerá de si tardamos menos o mas de 6 meses respectivamente. La insulina glargina da mejores tasas de remisión pero es mucho más importante la DIETA que el tipo de insulina. |6
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A la dieta le deberemos adicionar los hipoglucemiantes orales como el Glipizide (Minidiab®). Debemos agregar una dieta para disminuir de peso a corto plazo porque a largo plazo aumentan los depósitos de amiloide en el páncreas.
Insulinas
No sirven las de acción corta. Utilizamos las Glargina o Determir. La insulina felina difiere en 3 aminoácidos de la porcina (Caninsulin®), en un aminoácido de la Mayo / Junio 2019 7|
Especial Diabetes
Diabetes mellitus:
la importancia de la fisiopatología P
Por el Dr. José David Estrada arecería que la fisiopatología de la diabetes es fácil, pero es muy importante conocerla para el tratamiento. En cierto punto, es algo complejo y sucede en el perro como en el ser humano.
En perros, la diabetes mellitus es la tercera enfermedad endócrina. En los gatos, la segunda.
La insulina es la hormona anabólica por excelencia, que permite a nuestras células el aporte necesario de glucosa. La insulina nunca toca la glucosa; lo hace a través de un receptor. La insulina abre canales para que atraviese la glucosa a la célula. Debido a esto, se presentan los signos clínicos primarios, que incluyen poliuria, polidipsia, polifagia y, en algunos casos, pérdida de peso.
Siempre primero es la poliuria y luego la polidipsia. En orina hay gran concentración de glucosa.
El perro, en su tratamiento, siempre requiere de insulina y en los gatos, sólo en los diabéticos tipo 1.
¿Sirven los hipoglucemiantes en los perros? A un páncreas atacado por su sistema inmune no le sirve un hipoglucemiante. Estos tienen dos efectos: o producen más insulina o sensibilizan los tejidos a la insulina. La gran mayoría de los perros, como hemos mencionado, tienen diabetes mellitus de tipo autoinmune, una diabetes deficiente de insulina. Recordemos que la diabetes mellitus tipo 1 en los humanos es una enfermedad poligénica, de presentación juvenil. En el perro se da en adultos, hay deficiencia de insulina, no son gordos, ni tienen insulinorresistencia. De forma idéntica al humano, en los caninos hay una destrucción autoinmune de las células beta, de la insulina y del ácido Glutámico Descarboxilasa (GAD). Se debe tratar con insulina al diagnóstico y sin buena respuesta a los hipoglucemiantes orales. Se han identificado más de 20 loci implicados en esta patología. El complejo mayor de histocompatibilidad confiere el 50% de la susceptibilidad: codifica para moléculas responsables de la presentación de antígenos.
Diabetes mellitus tipo 1 Es un trastorno genético complejo, y es probable que existan muchos otros genes implicados. Falta determinar cuáles son los factores de riesgo ambientales que están relacionados en el desencadenamiento de la enfermedad clínica en individuos genéticamente susceptibles.
Diabetes tipo 2: Es raro ver una gato diabético que no sea obeso La diabetes tipo 2 se caracteriza por la insulino-resistencia, células beta disfuncionales y aumento de la síntesis hepática de glucosa.
La diabetes resistente a la insulina (DRI) es la de los gatos y pueden o no necesitar insulina. Recordemos que en los perros tendremos una diabetes deficiente de insulina (DDI), por autoinmunidad y requerirán de insulina.
Hay células pancreáticas Beta pero no producen insulina adecuadamente. Pueden estar genéticamente predispuestos, pero si no están presentes los factores de riesgo, tal vez no desarrollen la diabetes. Es una enfermedad multifactorial influenciada por: n Predisposición genética: —Disfunción de las células beta. n Resistencia a la insulina. n Obesidad. n Actividad física. n Aparece en adultos. |8
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En los gatos no encontramos anticuerpos contra el páncreas como en los perros. Por eso la diabetes es de tipo 2. La fisiopatología de la diabetes tipo 2 es más compleja, mucho más. La resistencia acontece dentro de la célula. Se bloquean los segundos mensajeros intracitoplasmáticos que abren los canales de glucosa (así funcionan los glucocorticoides y las hormonas tiroideas). Se produce lo que denominamos glucotoxicidad. Estudios in vivo demostraron que la hiperglucemia puede provocar la disfunción rápida de las células beta del páncreas. n Es un círculo vicioso provocado por la hiperglucemia: n Exposición crónica. n Hipertrofia de células beta. n Aumento de IL- 1b. n Desregulación de apoptosis. n Muerte de células beta. Pero este mecanismo, que acontece en gatos, no involucra reacciones inflamatorias locales y, por ello, no se identificó el aumento de interleuquinas Resta conocer el fenómeno de la lipotoxicidad. “Los ácidos grasos libres (AGL) participan en la liberación de insulina y su aumento prolongado induce a una deficiencia en la síntesis y secreción de la insulina. El aumento del palmitato (AGL) induce apoptosis. Pero, en gatos, la hiperlipidemia y el exceso de ácidos grasos libres (AGL) no afecta la apoptosis. Igualmente, los protocolos de infusión en gatos deben tener dosis bajas de lípidos. El adipocito produce adipocinas como la leptina. Estas estimulan la beta oxidación, inhibe la lipogénesis y disminuyen los triglicéridos periféricos. Pero, cuando hay resistencia insulínica (lipotoxicidad), se inhiben estas tres funciones.
Adiponectinas
Son producidas por los adipocitos. Las adiponectinas incrementan la sensibilidad a la insulina, la glucólisis y la oxidación de ácidos grasos. Su secreción es estimulada por la insulina y los aminoácidos de la dieta. Sus niveles son inversamente proporcionales con la masa grasa, contenido lipídico hepático y dislipidemias. La obesidad altera la expresión de varios receptores transportadores de glucosa a las células como el GLUT- 2 y GLUT-4. El primero actúa a nivel del intestino delgado, hígado y páncreas. El GLUT-4 en músculo y tejido adiposo. La disminución de la expresión ocasionada por la obesidad no afecta a los receptores GLUT- 1 que trabajan en los eritrocitos y en los tejidos fetales. ¿Hipoglucemiantes orales en gatos? El problema es su posología. Darlos vía oral, tres veces al día, es muy difícil. Son demandados los hipoglucemiantes inyectables, por vía subcutánea. Los hay de depósito en seres humanos y puede ser una terapia interesante en gatos pero, por el momento, no hay estudios al respecto. ¿Prueba de intolerancia a la glucosa en animales? No se realiza. Es oral y tiene muy feo sabor. Hasta en humanos puede dar vómitos. La falta de una prueba precoz hace que no tengamos un diagnóstico temprano como en humanos. Sería muy bueno poder contar con una prueba para atacar los factores de riesgo.
“La remisión se logra si pudimos cuidar de las células beta del páncreas. El uso temprano de la insulina y el trabajo sobre los factores de riesgo evitan la destrucción total del páncreas”. Mayo / Junio 2019 9|
Especial Diabetes
Acromegalia en gatos: cómo manejarla Por el Dr. Edward Feldman
S
i la glucemia está elevada de manera persistente, deberemos hacer una revisión acerca del mundo ideal… La lista de diagnósticos diferenciales debe ser completa y: —La condición más frecuente debe estar en la cima de lista —La menos frecuente al pie —La menos costosa en la cima —La más cara al fondo de la lista —Siempre incorporar la situación de su paciente a la lista.
¿Cuáles son los signos clásicos de la diabetes mellitus? Poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso. Y, ¿el motivo principal de consulta? Poliuria. ¿Por qué no responden a la insulina? Recuerden, que no importa el tipo de insulina que utilicen, siempre deben responder. La insulina debe reducir la glucemia, siempre. —Diagnósticos diferenciales de hiperglucemia persistente en gatos.
1) Mal manejo de la insulina por el propietario a. Mezcla b. Conservación c. Otros 2) Insulina incorrecta; jeringas incorrectas 3) El propietario no administra la dosis correctamente en la jeringa 4) El propietario no puede dar la insulina 5) Dieta/ Obesidad 6) Sobredosis 7) Inflamación concurrente 8) Infección concurrente 9) Glucotoxicidad 10) Corta acción de la insulina 11) Subdosificación 12) Hipertiroidismo 13) Enfermedades concurrentes que no son ni inflamatorias ni infecciosas: a. Falla renal b. Falla cardíaca 14) Acromegalia 15) Exceso de progesterona a. Natural b. Iatrogénica 16) Exceso de glucocorticoides a. Natural b. Iatrogénica 17) Anticuerpos anti insulina La “falla” aparente de la insulina n n n n
¿Han repasado la lista anterior de forma completa? ¿Es el orden de las afecciones o condiciones el que ustedes creen correcto? ¿Debería estar la acromegalia más cerca de la cima? ¿No creen que nosotros, los veterinarios, queremos que sea el Cushing por ser el problema más presente en nuestra menta?
La causa principal, arriba en la lista, son los errores del propietario. La cantidad de errores que cometen los propietarios es enorme. Recomendar que no utilicen alcohol antes de inyectar. ¿Por qué? Para evitar la insulina “intra- pilosa”...si el pelo esta humedecido es porque dejaron la insulina allí. Si colocaron alcohol no sabrá si es el antiséptico o la insulina. |10 El Cronista Veterinario Plus
Hay que enseñarles muy bien a los cuidadores del gato.
Cushing vs. Acromegalia
Sin embargo… a pesar de lo que todos pensamos (que el Cushing es más común que la acromegalia): — El Cushing es bastante menos frecuente — El pronóstico del Cushing es terrible — La acromegalia puede ser frecuente: n Más de lo que pensábamos previamente n ¿Será la acromegalia, la moda de la década como lo fue el hipertiroidismo felino? n ¿Mejor pronóstico que el Cushing?
¿Qué es la acromegalia “primaria”?
Es la circulación crónica y persistente de un exceso de hormona de crecimiento (GH). Este exceso de hormona de crecimiento se debe a un funcionamiento autonómico de la glándula por un tumor pituitario (adenoma o carcinoma) o la hiperplasia de la misma. Lo más frecuente es el adenoma pituitario. Las acciones metabólicas de la hormona de crecimiento (GH) son: — Catabólisis directa: antagonismo insulínico n Disminuye el número de receptores a la insulina n Interfiere con su actividad a nivel celular n Finalmente causa diabetes mellitus — Lipólisis n Aumenta las concentraciones de glucosa en la sangre n Puede incrementar la producción de cetonas — Anabólisis indirecta n Estimula al factor de crecimiento símil insulina (IGF-1)* n Aumenta la síntesis proteica n Crecen los cartílagos y órganos n Crecimiento esquelético
Especial Diabetes Las manifestaciones no diabéticas
Las modificaciones son sutiles y van cambiando con el envejecimiento del gato. Los primeros casos reportados exhibían condiciones muy marcadas; con el avance del reconocimiento de la acromegalia, aparecieron las sutilezas en la detección del problema. Observaremos: —Estridor inspiratorio —Rasgos faciales ensanchados —Prognatismo de mandíbula —Almohadillas plantales agrandadas —Agrandamiento abdominal n La hormona de crecimiento hace crecer los órganos n En especial, riñones, hígado, adrenales y bazo —Cardiomegalia n Soplos n Falla cardíaca congestiva —Problemas de movilidad n Articulaciones agrandadas y artritis degenerativa n Paresis posterior asociada con las diabetes mellitus
Signos provocados por el macro tumor hipofisario
—El gato tendrá: —Pobre apetito —Conductas inusuales —Atontamiento —Movimiento en círculo, ¿ceguera? —Obnubilación/ Convulsiones (más tardíamente)
Hallazgos clínico- patológicos
Los hallazgos clínico- patológicos serán los de una diabetes mellitus mal controlada. —Hiperglucemia —Glucosuria —Hipercolesterolemia (no tan frecuente) —Incremento de las enzimas hepáticas (no tan frecuente)
Debido al exceso de hormona de crecimiento deberíamos observar hiperproteinemia, hiperfosfatemia y eritrocitosis; estas condiciones no son tan frecuentes. Eventualmente estos gatos desarrollan fallas de riñón o de hígado.
Estableciendo el diagnóstico Las observaciones más frecuentes que nos ayudarán con el diagnóstico de acromegalia felina son: —Dificultad para controlar la diabetes mellitus aunque no siempre es el caso —Ganancia de peso corporal a pesar del pobre control de la diabetes —Gatos grandes y con organomegalia —Aumento de las concentraciones plasmáticas de hormona de crecimiento o IGF-1 —Tomografía computarizada o resonancia magnética nuclear: tumor pituitario.
Concentraciones de IGF-1 Son un reflejo del patrón de secreción de la hormona de crecimiento. Al no ser pulsátil, con una sola muestra es suficiente. La prueba está ampliamente disponible aunque su sensibilidad/ especificidad aún no fueron determinadas.“No es la prueba perfecta si es que existe alguna en endocrinología”, dijo Feldman. Podemos tener falsos positivos y también, pacientes enfermos con resultados de IGF-1 normales.
¿Por qué sucede esto? Podremos tener IGF-1 normales en: —Estadíos iniciales del problema —Ayuno —Falta de insulina —Interferencia con las proteínas plasmáticas —El valor de corte de 1.000 ngr./ ml.: ¿No es muy elevado?, preguntó Feldman.
*Funciones del factor de crecimiento símil insulina (IGF-1): potencia la sensibilidad a la insulina en el hígado y en los tejidos extrahepáticos. Esta actividad, sin embargo, es superada por el exceso de hormona de crecimiento.
Hablé con expertos de todo el mundo, y coinciden en que entre un 20% a 25% de los gatos diabéticos tienen exceso de hormona de crecimiento por problemas hipofisarios. Por el momento, no contamos con una prueba que nos permita medir la hormona de crecimiento en el gato”.
Causas de acromegalia: contaminantes ambientales n n n
Mala suerte Contaminantes ambientales Genética
Los contaminantes ambientales del tipo órgano halogenados (pesticidas, sustancias protectoras de muebles, polvo) influencian en la carcinogénesis de tumores relacionados con trastornos hormonales, tanto en humanos como animales. El gato está en riesgo por el excesivo lamido de objetos, de sus pelos, etc. El hipertiroidismo es una enfermedad nueva y lo mismo sucede con la acromegalia. Creemos que hay químicos ambientales involucrados con estas enfermedades. Está pasando con las niñas que son púberes cada vez más precoces. No había comidas enlatadas antes de los años 70. Y esta puede ser una de las causas de aumento en los casos de hipertiroidismo: los químicos que se utilizan en las latas para evitar que la comida no quede pegada a las paredes de las mismas al verter el contenido.
Manifestaciones clínicas
La mayoría de los gatos con acromegalia son machos, de cualquier raza y la edad media es de 11 años, con un rango que va entre los 4 y 17 años. La mayoría de los gatos ha tenido diabetes mellitus. La acromegalia rompe con la regla de la baja de peso en un diabético: estos aumentan en kilos. Si el paciente tiene poliuria, polidipsia, polifagia y aumento de peso es probable que tenga acromegalia. Mayo / Junio 2019 11|
Cómo aprovechar las redes sociales para mejorar el negocio Por Marianella Insúa Escalante y Lucas Muzzupappa, veterinariosenweb.com
1) La comunicación del siglo XXI es social media
—Los canales de comunicación tradicionales sólo le hablan a un grupo o sector. Las redes sociales nos conectan con un potencial mucho más grande de posibles clientes y pacientes. —A su vez hay distintas redes sociales, por ejemplo Facebook, que tiene una amplia audiencia, entre 35 a 65 años, gente adulta, ávida (hay gente que sólo consume noticias). Es la red más importante para el negocio veterinario”. —El usuario de Instagram es más joven, entre 24 a 55 años, la estética, la imagen y lo audiovisual es lo importante, es el centro y lo que hace de disparador al momento de tener una presencia en dicha red. En Instagram hay muchísimo contenido enfocado a la venta concreta. Entonces sabremos que contamos con un público más amplio para abajo (menor edad) y que nos permite exhibir la información que tenemos de manera más lúdica, más informal. —Una opción bien interesante es Google Maps. Es importante estar asociado, es simple, y es la herramienta que ve el usuario al abrir su celular. Busca “veterinaria” y aparece el punto fijado en su local. El usuario puede dejar reseñas como fotos para que otros usuarios puedan acercarse. —Lo siguiente es Linkedin, que no podemos evitar porque habla directamente de profesional a profesional. Muchas veces queremos encontrar un profesional, aunque no sea veterinario, y acudimos a esta red para ver su Curriculum vitae, su experiencia, su formación. Hay que hacerlo a conciencia, completar el CV acabadamente.
2) Ya no basta con exponer, hay que interactuar
—Es importante entender la responsabilidad del contenido que se va a publicar, tanto sea en imágenes como en texto. Ambos tienen que tener un atractivo desde lo útil a lo estético. De esa forma se logra una mejor y mayor interacción. Estos puntos se deben llevar a cabo sin descuidar el contenido académico y respetando un lenguaje que los clientes entiendan fácilmente y los lleve a la consulta. —Al principio salimos de las Páginas Amarillas a la página web. Todos debíamos tener una webpage pero no sabíamos por qué. Hoy, si necesitamos algo, lo buscamos específicamente por el celular o computadora. Hoy, las redes sociales son la manera más ágil, rápida y efectiva de |12 El Cronista Veterinario Plus
estar presentes en la web, sin necesidad de una página propia. No estamos menospreciando las páginas, pero en sus manos está la posibilidad de dar presencia a sus servicios y al alcance de cualquier consulta. —La gente, para comprar o creer en una marca, debe confiar y obtener datos duros de la marca. El año pasado, el 83% de los usuarios de Iberoamérica es fan o sigue marcas concretas. Por ejemplo, compro determinados fideos en el supermercado y luego le de Me Gusta en Facebook o que la siga en Instagram o me interesen sus promociones en otra red. Lo virtual no es ahora, tan virtual. Es una forma de concretar tu Me Gusta, lo que antes se lo decíamos a un amigo ahora lo decimos a través de las redes. —La rapidez es lo que nos puede jugar a favor o en contra. Todo es ya mismo, ahora. Uno debe tener un aval de lo que está contando y para eso, el contenido es muy importante. Pero el contenido debe ser interesante, con valor, no solamente una oferta o promoción. Lo bueno es que todos los días cada veterinario se cruza con casos que se pueden reflejar y amplificar en las redes. Así resuelven el gran tema del ¿Qué subo a las redes?. —Las redes sociales nos dan un aspecto de modernidad. Si no estás en la redes sociales, es como que no existís. Puede que no sea así, pero estar en las redes sociales suma, y mucho. Sobretodo por el alcance: 23.000.000 usuarios en habla hispana (2017) conectados en internet; más del 90% lo hace a través del teléfono móvil. Eso significa que la gente no espera a llegar a su hogar u oficina para acceder a la información, lo hace de inmediato. Es por eso que las redes son tan importantes.
Por eso, para las cuestiones médicas no hay que desechar las redes sociales. —No desesperar si empiezan con pocos seguidores. En veterinaria no es tan importante eso, es cuestión de ir encontrando el perfil y prepararse. Lo importante es el que contenido sea de calidad, con continuidad y un gran
¿Cómo identifico mi audiencia?
—Como primer paso deberemos evaluar cuál es el target u objetivo de nuestro producto o servicio: ¿A quién queremos apuntar? Ya sea un servicio de medicina veterinaria, como de accesorios o productos relacionados a las mascotas, es importante entender quiénes componen nuestra audiencia. —Una vez asimilados los puntos anteriores, podremos obtener una radiografía de nuestro público objetivo, pero es importante entender que las redes sociales son una herramienta para captar nueva audiencia. Un nuevo público nos ayudará a: Generar ventas en nuestro e- commerce Expandirnos a localidades cercanas Ser una opción de distribución para empresas y punto de ventas para clientes Reconectar con el público que dejó de consumir nuestro producto/servicio y con nuevos clientes. Nuestras redes sociales son 100% comunicacionales y es muy importante saber la diferencia entre comunicación y comercialización. Si podemos hacer una conversión y vender en el mismo instante, será maravilloso. Pero no perdamos de vista que las redes sociales son para comunicar. Para
comercializar existen otras herramientas, un e- commerce o una tienda online asociada a eBay o a Mercado Libre, por ejemplo. —Las redes sociales tienen un bajo costo y un gran alcance. En el interior de los países se hace difícil muchas veces conseguir un especialista veterinario y las redes sociales nos permiten encontrar uno cercano, tal vez a 3 horas, y que valga la pena ir hasta allí
Dos puntos a tener en cuenta desde nuestra actualidad
1.- Comenzaremos por evaluar nuestra clientela
En este punto lo primero que tenemos que identificar es si nos eligen por ofertas, cercanía geográfica, por especialidad o por productos y/o servicios que prestamos en nuestro consultorio. Identificar áreas que nos den mayor rentabilidad o acercamiento al público
2.- Evaluar nuestros proveedores
Lo importante es la exposición de las marcas que elegimos para distribuir en nuestro local. Ya sea por prestigio, marketing o distribuidor estratégico, serán contenidos valiosos para nuestras redes. ¿Estas marcas utilizan redes sociales? ¿Están dentro de su radio de interés? ¿De qué forma puedo generar contenido interesante para mantener a mi audiencia enganchada? Una vez identificado el público (¿quiénes nos siguen?) necesitamos delinear nuestra estrategia de contenido, es por esto que debemos entender sus necesidades (¿qué buscan?). El sector veterinario tiene la particularidad de ser nicho y el mismo tiene límites y segmentos puntuales.
Influencers de moda
Hoy la moda son los influencers, para que me comuniquen mi negocio. Pero si no tengo presencia en redes que se pueda sumar a la campaña, ¿qué sentido tendrá la inversión?.
Sumar confianza
—Al estar del otro lado las personas, nosotros, las redes sociales no son algo banal o una falta de respeto sino que nos suman confianza. Es una forma de comunicarse y contar en lo que uno anda, si han hecho un postgrado, un viaje, etc. El hecho que uno pueda responder o que haya un equipo dispuesto para tal fin hace que el usuario tome confianza. Mayo / Junio 2019 13|
Ernesto Hutter: “Cuándo se quiere, se puede”
E
l siguiente es un resumen del prólogo que el Dr. Ernesto Hutter escribió para nuestra pasada edición de Vetebooks, en la que contamos todo lo sucedido en el último Congreso Veterinario de León, México. “Este prólogo se intitulo “Cuándo se puede, se quiere”. Es mi historia, que comenzó en 1939. La clave fue pensar en positivo. Me puse metas, pero no preestablecidas sino que a medida que aparecían las ideas, las iba concretando. Un ejemplo es veterinariosenweb que cumplió 14 años y al inicio nadie creía en la educación online, pero este año tuvo 1500 alumnos en los postgrados.
Los comienzos
Todo comenzó en 1939, en el barrio de Florida (Provincia de Buenos Aires). Mi padre, mi hermana y mis abuelos, todos de clase media. Por circunstancias de la vida, no tuve instrucción formal hasta los 11 años. A este edad fui a la escuela, pero en 1966, me gradué de médico veterinario. Estudié y estudié. En esa época se decía que si no se estudiaba, no se llegaría a nada. Y estudié y trabajé. Fue duro, pero en 5 años me gradué. Luego fui profesor, consultor, y ahora, viejito de casi 80 años. 1968. Ayudante de Semiología de la Universidad de Buenos Aires (UBA) 1980. Directo del Hospital Escuela de la Facultad de Veterinaria de la UBA 1990. Profesor Titular de Pequeños Animales de la Universidad del Centro (Tandil) 2001. Desde el diagnóstico. Método para aprender a estudiar y diagnosticar.
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Dr. Ernesto Hutter Director Académico de veterinariosenweb.com Me echaron. Decían que desorganizaba todo y que trabajaba más que los profesores. Eso fue cuando era ayudante de Semiología. Del 68 al 80 estuve fuera de la Facultad hasta que me proponen ser el director del Hospital Escuela. Y fue por el coraje de aceptar el desafío. Me fue muy bien. ¿Llegué bien a mi edad? La genética me favoreció y tuve suerte. Lo que quiero transmitir es la idea de buscar la felicidad cómo objetivo. Es lo que me hizo vivir. Aunque sea duro y doloroso, la felicidad no se comercia. Pero, cuando uno cree que ha llegado a buen puerto, siempre aparecerá un nuevo problema. Es así. Hay que saber afrontarlos”. La felicidad llegó en 2001. Me casé con Mónica. Ella es mi socia, mi mujer actual. A su vez, mi hijo y mis dos nietos son parte de esta felicidad. La felicidad gira alrededor de la familia. En adelante les contaré cómo fui pensando y haciendo o... cómo fui haciendo y pensando para llegar a dónde llegué. La verdad es que no me doy cuenta que pienso. Pienso poco, pero cuando surge una idea, ese proyecto se me transforma en compulsivo. No puedo dejar de hacerlo. Y por más que me critiquen, no me importa nada, había que hacerlo y se hizo.
Cuestionar y cuestionarse
Eso es lo primero, cuestionar a los demás y a uno mismo. ¿Por qué esto se hace así? Porque, sino
se puede meter el dedo de arriba hacia abajo no se intenta, de abajo hacia arriba. ¿Por qué siempre se hicieron las cosas así? ¿Se podría hacer mejor? En un momento dado, se morían muchos perros en Buenos Aires de torsión gástrica. Seguíamos las indicaciones de Fossum, e igual teníamos un 50% de mortalidad. Un buen día dije “hay que cambiar”, y modifiqué los procedimiento hasta alcanzar un 99% de éxito.
Ser diferentes, ésa es la cuestión
Todo puede ser diferente. Dar vuelta las cosas. El ejercicio de cuestionar y hacer las cosas en forma diferente finalmente se transforma en hábito. Sugiero que cada cosa que vean, intenten hacerla diferente.
¿Cómo ser diferente?
Para hacer y pensar diferente hay que hacerse de coraje, que no es lo mismo que tener coraje. Yo no tengo coraje, y el miedo siempre inmoviliza. Hay que jugarse y arriesgarse. No tener en cuenta el qué dirán. Si lo que haces es correcto, adelante. Tampoco tener miedo a lo que te harán, a las represalias. En 1984 me quitaron un premio de 10.000 dólares por temas políticos. No me importó. Hay que tener coraje y hacer las cosas.
Épocas diferentes
Cuando comencé no había libros, y menos aún especializados. La transmisión del conocimiento era verbal, sin cursos ni congresos. Tampoco
había vacunas, y recién lanzaban la penicilina- estreptomicina. Menos ecógrafos, especialistas, laboratorios, distribuidoras... tampoco existía una cultura del cuidado de las mascotas. Hoy me pregunto cómo fui veterinario sólo con dos manos y un análisis de orina. Sólo teníamos dos ojos, dos manos y dos orejas. Había que pensar, inventar e imaginar. Perdimos mucho de esto con la tecnología y la medicina basada en la evidencia. Pero nunca dejemos de IMAGINAR.
Imaginar y pensar el futuro
¿Qué debemos imaginar? Siempre, siempre, siempre, el futuro fue una cuestión para mí. No porque le tenga miedo a la muerte o a las enfermedades sino que me gusta pensar en lo que vendrá. Pensar cómo será, pensar cómo lo haré. Qué medicina está naciendo, cómo serán las nuevas tecnologías. Hoy el futuro está en lo virtual por ser lo universal aunque el contexto sigue estando en los congresos presenciales. Tuve un estetoscopio, un frasco para recolectar orina y dos piernas. Las consultas la principio las hacía en el domicilio y luego, sólo en el consultorio. Hice aportes a la profesión, como más de 60 trabajos publicados, como el uso de la xilazina en la parvovirosis, el uso del cisapride para la torsión gástrica, la primera pipeta antipulgas (1982), etc.
El mayor diferencial es uno mismo Como profesional y como persona; como persona y como profesional. No se pueden separar, Como profesional: fui
procurando todos los días una sólida formación mostré y demostré ser un profesional de la medicina atendía animales pero sabía que me juzgaban sus dueños Como persona: creo haber sido honesto, abierto y franco. “Cuando el perro no podía más, no más” me preocupé por resolver el sufrimiento de mi paciente y me ocupé permanentemente del cliente y su familia Odio cuando me preguntan si quiero a los animales. Lo importante es ser un buen profesional. ¿Es necesario que el ginecólogo quiera a su paciente o el pediatra al niño que atiende? ¿El pediatra tiene 20 hijos? Lo primero que hay que establecer es dar lo máximo para ser un buen profesional. También pensé: “¿Cuál es el ámbito más adecuado a mis expectativas, como persona, a mi formación y a mis aspiraciones económicas?” Son ecuaciones difíciles de resolver, con crisis económicas brutales, y jamás traicioné mi modelo exclusivamente de servicios profesionales.
Diferenciales y más diferenciales
¿Cómo debe ser el ámbito? Profesional en pureza Consultorio, clínica, hospital veterinario Incorporar una tienda de mascotas y lavadero Consultorio, clínica, hospital veterinario más actividades comerciales Cuando me gradué, en Buenos Aires las veterinarias eran pajarerías que vendían aves y alpiste. A mí no me pareció correcto y cambié el modelo. Hice lo que quise. Mi primer gran diferencial fue el análisis de orina con un frasco de ácido nítrico, un tubo de tiras reactivas y un refractómetro. Con una rueda diagnóstica podrán conocer entre 32 y 40 enfermedades de medicina interna. Ese diferencial me llevó a ganar mucho dinero y les pregunto: ¿Les gustaría tener un automóvil Volvo, cero kilómetro y renovarlo? ¿Cuánto cuesta? Unos 50.000 dólares. “Con 5 dólares por análisis de orina, haciendo 5 por día, son 25 dólares. Si trabajan 25 días, son 625 dólares y 10 meses al año, u$s 6.250. Cada 8 años tienen su Volvo o lo renuevan”.
Con todo hice marketing
Tanto verbalmente como con folletería. Me compraba un equipo de rayos X nuevo, y se lo mostraba a todos mis clientes y colocaba la fotografía en la sala de espera. Hace 25 años comenzamos con las cartas a los clientes, recordatorios de vacunación, etc. Hasta el quirófano tenía una ventanita para que los clientes observaran cómo iba la cirugía. El servicio era de 24 horas y hacíamos todo allí mismo, así el propietario no recorría la ciudad para hacer los estudios. Hace 10 años, regalé el hospital a las dos veterinarias que trabajaban para mí. “Fue el premio por soportarme 25 años”. Y estoy orgulloso porque creció mucho en estos años. La gente me preguntaba: ¿Este hospital es para perros? No, este hospital es para la gente aunque atendamos perros.
* Honorarios
Siempre tuve dos honorarios, unos para consultas (corrientes, nocturnas y especialistas) y otros para servicios competitivos, es decir, que tienen precios
acordes al mercado (vacunas, castraciones, radiografías, ecografías, otros). En la sala de espera debe haber una cartel visible con los honorarios, en especial, los precios básicos. ¿Cuánto cobrar? ¿Cuándo cobrar, ahora o mañana? ¿Qué inversión hacer en aparatos? Viene un perro, no sé que tiene, y le digo que vuelva mañana. ¿cuánto le debo? Mañana me pagas. Eso es fruto de la inseguridad. Cuando ustedes ya tienen el diagnóstico clínico elaborado, no dirán más: págame mañana. Con el pagame mañana puede no volver (se murió) o si mejoró, ya no eres tan necesario y tu valor cae. Si el perro se cura, el propietario volverá a preguntar y ustedes le dirán: nada. Le pasó a un veterinario amigo que ante el pedido de su hijo de un regalo, él le contestó que la situación económica general era mala y no podía gastar. Le había regalado la pelota al cliente. Hay que cobrar ahora. Si no se cobra, no podrán mantener a sus familias ni hacer inversiones en aparatos para crecer profesionalmente.
La Voz de la Industria
Rafael Mercado, responsable de la unidad de animales de compañía del laboratorio Tecnovax E
l laboratorio se dedica a la tecnología y fabricación de biológicos (vacunas) para grandes animales y de compañía y además salmónidos. En la actualidad, el mercado de biológicos en pequeños animales se ha mantenido constante, no ha tenido el crecimiento que debería tener sobre todo desde la prevención con vacunas en ciertas enfermedades zoonóticas como la rabia y la leptospirosis, como así tambíen en las administración de antiparasitarios. Para revertir dicha situación, se debería hacer un cambio de mentalidad a través de la transmisión de nuevos conocimientos, incorporación de diferentes
protocolos adaptados a la necesidad de cada zona no un plan sanitario fijo y concientización del propietario de animales de la importancia de la consulta y la vacunación. Es un trabajo que se debe realizar en todos los eslabones de la cadena, desde la Universidad, Colegios, Círculos, Laboratorios y Distribuidores hasta los propios Médicos Veterinarios . Tecnovax considera que hay mucho por hacer y crecer, pero depende del trabajo de todos y hoy pone el foco en la “transmisión de conocimiento” como un parte de su propuesta de valor.
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