SUPERANDO LA INCOMPATIBILIDAD EN EL TRASPLANTE RENAL
María O. Valentín. Médica adjunta. ONT
Trasplante renal con donante vivo
Trasplantes renales de vivo en Espa単a 423
400
382 361
350 312
300
13,3%
235 240
250
200 154
150
137 102
100
87 60
50
35 16
0
15
15
20
22
20
19
17
19
31
34
61
388
Evolución De la relación donante-receptor 100% 80%
11,2
6,4
6,5
7,8
28,5
36,8
40,3
40
60%
1/3 incompatible
40% 59,6
56,2
52,9
52
2011
2012
2013
2014
20% 0% Relación genética
Relación no genética
Otro
Relación genética: Incluye padre, madre, hijo , hermano Relación no genética: Incluye pareja, cónyuge, amigo, cruzado, altruista Otro: Incluye otro tipo de relación familiar en el que no podemos determinar si la relación es o no genética
Donante incompatible
Donante-receptor ABO/HLA incompatible. ¿Qué hacemos entonces…?
No trasplantar
Desensibilización
Trasplante cruzado
Trasplante renal con donante vivo cruzado Intercambio simultรกneo de los donantes de distintas parejas donante-receptor, que son incompatibles, para dar lugar a nuevas parejas donante-receptor entre las que se pueda realizar un trasplante directo compatible
Programa Nacional de Donación Renal Cruzada en España
Inicio: Presentación en la Comisión de Trasplantes del Consejo Interterritorial y creación de un Comité de Expertos. Junio 2008. Puesta en marcha 2009
1. Red de centros adscritos
2. Registro de parejas 3. Protocolo consensuado de funcionamiento 4. Coordinación y seguimiento
Delmonico FL. N Eng J Med 2004
Protocolo nacional de donación cruzada. Disponible en www.ont.es
Red de centros adscritos al programa • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
H. Clinic i Provincial, Barcelona H. Doce de Octubre, Madrid Fundación Puigvert, Barcelona CHUAC H. Universitario de Bellvitge, Barcelona H. Universitario La Paz, Madrid H. Virgen de las Nieves, Granada H. Virgen del Rocío, Sevilla …………………………………………………… H. Germans Trías i Pujol, Badalona H. Puerta del Mar, Cádiz H. St Joan de Deu, Barcelona H. Carlos Haya, Málaga H. La Fe de Valencia H. Universitario de Canarias H. del Mar H. Vall d’Hebrón H. Central de Asturias H. Marqués de Valdecilla H. de Cruces H. Ramón y Cajal H. Miguel Servet Hospital Reina Sofía. Córdoba Hospital Virgen de la Arrixaca Hospital General Universitario de Alicante Complejo hospitalario de Salamanca
25 equipos de trasplante renal y 18 laboratorios HLA
Registro de parejas donante receptor
Recopilar la
informaci贸n
necesaria para la valoraci贸n de las parejas
Registro de parejas donante receptor
Procedimiento
¿Dónde? En la ONT
¿Cuándo? Tres veces al año: Enero, Mayo, Septiembre, (extra…)
¿Cómo? Selección: Compatibilidad de grupo / ausencia de anticuerpos donante específicos Priorización: (varias parejas compiten en un intercambio)
Isogrupo Grado de sensibilización frente a antígenos HLA Edad Tiempo acumulado en diálisis…
Procedimiento
Evaluación pretrasplante. Envío de informes (comunicación entre equipos) Comité de Ética Prueba cruzada pre-TR Declaración de voluntad de donación ante el juez de primera instancia
Procedimiento
Procedimientos de trasplante simultáneos (viaja riñón o viaja donante)
Seguimiento:
Tras el alta del donante: Hospital emisor. Registro de donante vivo ONT
Trasplantes Cruzados Realizados en Espa単a 50
N: 147
45
41
44
40
37
35 30 25 20
16
15 10 5
7 2
0 2009
0 2010
2011
2012
2013
2014
2015
Receptores y donantes incluidos y causa de inclusi贸n global 2009-2015
(411 receptores)
Total donantes: 450
207 ABO incompatible
231 Prueba cruzada positiva
4 parejas compatibles incluidas para reducir diferencia de edad
8 altruistas
POSIBILIDADES
Trasplante cruzado simple Trasplante cruzado a tres o m谩s bandas Trasplante cruzado utilizando parejas compatibles Trasplante cruzado incorporando desensibilizaci贸n Incorporar la figura de donante altruista
Tasa de éxito del programa Tasa de éxito del Programa Nacional de donación Renal Cruzada: (Nº receptores trasplantados/Nº incluidos) 2009-2015
Sin donante altruista (119/411): 29% Con donante altruista (147/421): 35% Donante altruista
Tasa de éxito de otros Programas Nacionales de Trasplante Renal Cruzado: Reino Unido (7 años de evolución): 29% Australia (1 año): Sin donante altruista 28%; con donante altruista 34% Canadá (5 años): Sin donante altruista 16%; con donante altruista 50,2% Holanda (10 años): 37%
Año
N cadenas
N trasplantes
2011
1
3
2012
1
2
2013
1
3
2014
2
10
2015
5
10
Total
10
28
20
18
18
18 15
16 13
14 11
12
11
9
10 8
6
6
4
4
2
2
1
2
2
2
9 6
3
3
1
1
2 2
0 2009
2011 Ambulancia
comercial
SOSTENIBILIDAD 2015: 83%desplazamientos con coste mĂnimo
2012 Privado
2013 sin desplazaiento
2014 AVE
Viajo donante
2015
Conclusiones El programa de donación renal cruzada en España se ha consolidado Incremento de opciones de trasplante
Mejoras en marcha…
Incorporación de nuevas parejas donante receptor Parejas donante-receptor compatibles Incorporación de nuevos centros Trabajar en los algoritmos de priorización para mejorar la selección de las nuevas combinaciones
Combinar Trasplante cruzado con desensibilización Pilotar una propuesta de trasplante cruzado internacional
Trasplante renal con donante fallecido
Actividad de trasplante renal y LE en Espa単a. 1991-2015
6.000
Trasplante
Lista de espera
5.593 5.151
5.000
5.097 4.603 4.467
4.000
4.553 4.444 4.231 4.035 3.850
3.986 3.922
4.188
3.933 4.014
4.026
4.434 4.328 4.301 4.293 4.433 4.552 4.291
4.327
4.152
2.905
3.000
2.678 2.000
1.000
0
2.328 2.498 2.225 2.2002.1572.2112.229 2.131 2.125 1.9962.0231.9381.9242.032 1.8001.7071.857 1.633 1.4921.488 1.371
2.551 2.552
Actividad de trasplante renal y LE en Espa単a. 1991-2015
6.000
Trasplante
Lista de espera
15-20%
5.593
hiperinmunizados
5.151 5.000
5.097 4.603 4.467
4.000
4.553 4.444 4.231 4.035 3.850
3.986 3.922
4.188
3.933 4.014
4.026
4.434 4.328 4.301 4.293 4.433 4.552 4.291
4.152
2.905
3.000
2.498 2.3282.225 2.2002.1572.2112.229 2.131 2.125 1.9962.0231.9381.9242.032 1.8001.7071.857 1.633 1.4921.488 1.000 1.371 2.000
0
4.327
2.551 2.552
2.678
Estrategias puestas en marcha para aumentar el posibilitar el trasplante a pacientes hiperinmunizados Donante fallecido: – Planes nacionales previos: • Plan de intercambio de sueros • Plan basado en HLA (prueba cruzada virtual)
– Planes por zonas: • Zona Norte • Cataluña (prueba cruzada virtual) • Andalucía (prueba cruzada virtual)
– Nivel hospitalario (prueba cruzada virtual, desensibilización) Donante vivo: – Plan Nacional de donación cruzada (prueba cruzada virtual) – Nivel hospitalario (desensibilización)
Prueba cruzada virtual
Experiencias previas Claas FH, Witvliet MD, Duquesnoy RJ, Persijn GG, Doxiadis .The acceptable mismatch program as a fast tool for highly sensitized patients awaiting a cadaveric kidney transplantation: short waiting time and excellent graft outcome. Transplantation. 2004 Jul 27;78(2):190-3. Bray RA, Nolen JD, Larsen C, et al. Transplanting the highly sensitized patient: the 2006; 6:2307-2315
Emory algorithm. Am J Transplant
Bingaman AW, Murphey CL, Palma-Vargas J, Wright F. A virtual crossmatch protocol significantly increases access of highly sensitized patients to deceased donor kidney transplantation. Transplantation 2008;86:1864-1868 Gupta A, Iveson V, Varagunam M, et al. Pretransplant donor-specific kidney transplants: are they relevant? Transplantation 2008; 85:1200-1204 Amico P, HĂśnger Gideon, Steiger J, Schaub S. Opin Organ Transplant 2008; 14: 656-661
antibodies in cytotoxic negative crossmatch
Utility of the virtual crossmatch in solid organ transplantation. Curr
Ferrari P, Fidler S, Holdsworth, et al. High transplant rates of highly sensitized recipients with kidney paired donation. Transplantation 2012; 94: 744-748
virtual crossmatching in
Tait BD, SĂźsal C, Gebel M, et al. Consensus guidelines on the testing and clinical management issues associated with HLA and non-HLA antibodies in transplantation. Transplantation 2013; 95: 19-47
Objetivo Aumentar las posibilidades de trasplante de receptores hiperinmunizados
MĂŠtodos:
Prueba cruzada virtual Protocolo de funcionamiento
¿En qué consiste PATHI?
•
Voluntario
•
Registro de receptores hiperinmunizados
•
Registro de donantes (criterios de selección)
•
Algoritmo de selección del receptor
•
Software que sustentará el programa
•
Protocolo de funcionamiento
•
Seguimiento del programa
RECEPTORES: Criterios de inclusión
PRA calculado ≥98% en dos determinaciones de anticuerpos (por técnicas de antígeno aislado) tanto clase I (A, B, C) como clase II (DRB1, DRB3, DRB4, DRB5, DQB1, DQA1) separadas un plazo de al menos 3 meses. La medida de anticuerpos debe ser actualizada al menos una vez al año
≥1 año en diálisis, desde la última fecha de inicio de este tratamiento sustitutivo renal (excepto receptores <16 años)
PRA calculado Cecka. Calculated PRA (cPRA). Am J Transplant 2010; 10:26-29 y Am J Transplant 2011; 11: 719-724
Características de los donantes que deben ofertarse a PATHI
Se ofertará al plan de hiperinmunizados uno de los riñones de aquellos donantes adultos en ME (para este plan se considerará adulta a toda persona con 18 años cumplidos) con edad ≤70 años: • Siempre el donante tenga dos riñones válidos para trasplante • No entre en conflicto con el plan de priorización de páncreas-riñón • No se ofertarán al plan los riñones con serología positiva (VHC/VHB)
Algoritmo de selección del receptor en PATHI
• Grupo sanguíneo compatible • Ausencia de especificidades prohibidas en el receptor para antígenos HLA del donante (incluidos en el software). • Edad: o Los receptores de edad ≥60años se combinarán con donantes de edad ≥50años o Los receptores infantiles se combinarán con donantes de edad <55 años
Priorización en PATHI
Grupo sanguíneo Isogrupo frente a compatible Edad Prioriza receptor más joven Tiempo en diálisis En meses, desde el último inicio de este tratamiento sustitutivo Localización del hospital del receptor Prioriza misma CCAA
Software que sustentará el programa
Funciones de la aplicación: •
Recopilar la información necesaria para la valoración de receptores y cruce con los posibles donantes
•
Identificar las combinaciones posibles para un donante concreto y aplicar los criterios de priorización
•
Facilitar un código identificativo a cada receptor y cada donante
•
Registrará la información referente a las opciones de trasplante con cada donante y la elección realizada, que posibilitará la realización de auditorías
Resultados. Centros participantes CCAA
CATALUÑA
CANTABRIA CASTILLA LEON C. VALENCIANA GALICIA MADRID
P. VASCO C. BALEAR ARAGON MURCIA CATILLA LA MANCHA CANARIAS PRINCIPADO DE ASTURIAS EXTREMADURA LA RIOJA
CENTRO FUNDACION PUIGVERT H. DEL MAR VALL DE HEBRON CLINIC I PROVINCIAL BELLVITGE GERMANS TRIAS I PUJOL M. VALDECILLA CHU SALAMANCA C. VALLADOLID DR. PESSET LA FE CHUAC CHU SANTIAGO CLÍNICO SAN CARLOS RAMON Y CAJAL 12 DE OCTUBRE LA PAZ H. DE CRUCES H. SON ESPASSES H. MIGUEL SERVET H. V. ARRIXACA H. U. ALBACETE H. UNIVERSITARIO DE CANARIAS H. INSULAR DE GRAN CANARIA H. C. ASTURIAS H. I. CRISTINA H. SAN PEDRO
26 hospitales 15 CCAA
Resultados. Características de los donantes RECEPTORES INCLUIDOS (N=623)
Género Hombre Mujer Edad T. Diálisis (meses)
321 51,5% 302 48,5% 51.8 (11) 72 (44-112)
DONANTES INCLUIDOS (N=298) Género Hombre Mujer Edad
179 60.1% 119 39.9% 53.6 (11)
Resultados. Actividad global
INCLUIDOS EN PATHI: 298
CRUCE POSIBLE: 119 (175 ofertas) 40% de los incluidos en PATHI
TRASPLANTE REALIZADO: 72 60% de los donantes con cruce posible 24.2% de los donantes incluidos en PATHI
El programa PATHI ha permitido, trasplantar a 72 pacientes (11% de la lista de espera), con muy pocas opciones de encontrar un donante compatible. La estrecha colaboración entre los profesionales sanitarios de diferentes ámbitos (inmunólogos, coordinadores de trasplante, nefrólogos…) ha facilitado un adecuado funcionamiento de PATHI desde su comienzo.
ยกGracias!