Trasplante de progenitores hematopoyĂŠticos (TPH) Master Alianza 2019 Dr. Jorge Gayoso MĂŠdico Adjunto ONT
INTRODUCCIÓN: Historia del TPH
(CortesĂa Dr. Enric Carreras)
Hematopoyesis
¿Qué es el TPH? El TPH es un procedimiento de terapia celular que pretende la sustitución de un sistema linfoide y/o hematopoyético, previamente alterado, por otro sano capaz de reconstituir una linfo-hemopoyesis normal a largo plazo. Los PH, obtenidos de médula ósea, sangre periférica o sangre de cordón umbilical, pueden proceder del mismo paciente (Trasplante autólogo), o de un donante -familiar o no emparentado- histocompatible (Trasplante alogénico).
Auto-TPH
Alo-TPH Singénico (Gemelos)
Familiar
HLA idéntico
DNE
HLA no idént.
Fundamento terapéutico del TPH Autólogo: Se basa en la intensificación quimio-radioterápica tto.
tto.
intens.
Curación ? Enferm. mínima residual
Diag. PH
N2
¿Recaída?
Alogénico: Se basa en la intensificación y en el efecto inmunoterápico del injerto tto.
tto.
intens.
EICL
EICL
EICH
EICH
Diag. PH
ILD
Indicaciones del Trasplante de Progenitores Hemopoyéticos (TPH) Neoplasias hematológicas (Leucemias, linfomas, SMD, mielomas, etc) Tumores sólidos (Carcinomas, sarcomas, neuroblastomas, etc) Aplasias medulares severas (Adquiridas, congénitas, Fanconi) Enfermedades genéticas graves (Inmunodeficiencias, hemoglobinopatías, etc)
INDICACIONES DE TPH AUTÓLOGOS Y ALOGÉNICOS ESPAÑA 2017
El sistema de histocompatibilidad HLA
Donantes para TPH alogénico • • • • • • •
Hermano HLA-idéntico Hermano no HLA-idéntico Donante no emparentado HLA-idéntico Donante no emparentado no idéntico Sangre de Cordón Umbilical Donante familiar Haploidéntico Donante no familiar Haploidéntico
Requisitos del Donante • • • • • •
Voluntario, altruista, desinteresado Mayor de 18 años Sano Correctamente informado Dispuesto y disponible Comprometido
Procedimientos de la Donación • • • • • • • •
Registro del donante (web, CRT) Toma de muestra: sangre o saliva Tipaje HLA (Inmunología) Registro en REDMOWMDA Contacto si necesidad de donación (meses-años) Reconocimiento médico Tipaje HLA de confirmación/ampliación Donación MO vs SP
Extracciรณn y colecta de MO bajo anestesia (1995) (CN: 1- 3 x 108/kg)
Colecta de PH mediante movilizaciĂłn y afĂŠresis (CD34 > 2 x 106/kg). 1996
Banco de Sangre
TPH SCU: Unidad de SCU Identidad HLA mínima de 4/6 CNT ≥ 2 x 107 / kg CD34+ ≥ 1.5 x 105 / kg
Dilución Método de NY
Requisitos del inóculo/donante ideales • Prendimiento rápido y estable • No EICR • Reconstitución inmune precoz • EICT potente y mantenido • Posibilidad de inmunoterapia • Rápida disponibilidad / Fácil programación • No transmisión de infecciones • Sin riesgos para el donante • Económico
Fuentes de progenitores: PROS y CONS Obtención
Riesgos y/o molestias
Celularidad
Compat. HLA
Tiempo INJERTO
EICR crónica
Reconst. INMUNE
DONANTE
MO
Quirófano
+++
++
++
3 sem
+
++
SP
Aféresis
++
+++
+
2 sem
++
++
SCU
Parto y criopreservar
+
+
+++
3-4 sem
-
-
Selección de progenitores hematopoyéticos
CD34+ célula “stem”
Criopreservación Congelación programada
Conservación en N2 líquido (-196ºC)
Descongelación rápida
Infusión
ETAPAS DEL TRASPLANTE HEMATOPOYÉTICO (TPH) SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO
COLECTA DE PROGENITORES INFUSIÓN DE PROGENITORES
RECONSTITUCIÓN INMUNOLÓGICA
PRENDIMIENTO ACONDICIONAMIENTO
APLASIA POST-QUIMIOTERAPIA
Ingreso en la unidad de aislamiento. Medidas de higiene y aislamiento simple + sistema de aire filtrado con filtros HEPA y presiรณn positiva.
Tratamiento preventivo y de soporte Colocación de catéter central tunelizado Tratamiento preventivo antiinfeccioso: • medidas de aislamiento • dietas pobres en gérmenes
• profilaxis antibiótica (bacterias, hongos, parásitos, virus)
Profilaxis de la enfermedad de injerto contra huésped en alo-TPH (inmunosupresores) Soporte nutricional (parenteral, enteral...) Soporte trasfusional (hemoderivados radiados, filtrados, CMV-)
Tratamiento antibiótico de amplio espectro Factores de crecimiento
Factores determinantes de los resultados del TPH
ENFERMEDAD Tipo Remisión Líneas de tratamiento
PACIENTE Edad Comorbilidad
PROFILAXIS EICR Fármacos Depleción T
ACONDICIONAMIENTO
PROGENITORES
Mieloablativo RIC
Médula ósea Sangre periférica SCU
DONANTE Autólogo
HLA idéntico No idéntico HLA Haploidéntico Disparidad sexo D/R
RECONSTITUCIÓN INMUNOLÓGICA Infecciones EICR EICT
TRASPLANTES DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS ESPAÑA (1985-2017)
TRASPLANTES DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS TIPOS. ESPAÑA (1994-2017)
TRASPLANTES ALOGENICOS NO EMPARENTADOS ESPAÑA. (1994-2017)
TRASPLANTES ALOGENICOS EMPARENTADOS TIPOS. ESPAÑA. (1994-2017)
TPH Alogénicos ONT 2000-2017 FAM IDENT
DNE
SCU
HAPLO
100% 90%
28.4%
80%
3.4%
70% 60% 50%
34.3%
40% 30% 20% 10%
N=523 (2000)
0%
* La Memoria ONT inició registro de HAPLOs en 2012
N=1231 (2017)
33.9%
TPH Alogénicos ONT 2000-2017 FAM IDENT
DNE
SCU
HAPLO
1400
350 HAPLO
1200 1000
42 SCU
800 600
422 DNE
400 200
N=523 (2000)
0
* La Memoria ONT inició registro de HAPLOs en 2012
N=1231 (2017)
417 FAM ID
TPH Alogénicos ONT 2000-2016 HAPLOS
DNE
SCU
FAM IDENT
600
500
36.6% DNE 35.6% FAM ID
400
300
24.6% HAPLO
200
100
3.1% SCU 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
* La Memoria ONT inició registro de HAPLOs en
Proceso de búsqueda de donantes ORCT Centro de origen
7
Unidad de TPH
1 10
Centros de tipaje HLA
9
4
6 3
REDMO
5
2
ONT Comité Expertos
Centro de colecta
8 ONT Sanidad Exterior
Registros de Donantes (WMDA)
Donantes adultos: 33.540.736 SCU: 709.084 (16-Enero-2019)
NUMERO DE BUSQUEDAS INICIADAS/ AÑO Y NUMERO TOTAL BUSQUEDAS / AÑO. ESPAÑA (1996-2017)
Memoria REDMO 2017
Likelihood of finding matched unrelated adult donor Range 66-97%: Available suitable match, by race/ethnic group, Be The Match RegistryÂŽ 100% 90%
Match likelihood
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Race or ethnic group of searching patient for hematopoietic cell transplantation 8/8 HLA match
≼7/8 HLA match
Gragert L, et al. N Engl J Med. 2014; 371(4): 339-348.
Estrategia óptima para búsqueda de Donante DIAGNÓSTICO Indicación ALO-TPH No hermano HLAid
Tipaje HLA y anticuerpos anti-HLA
DNE 7-8/8 id HLA
SCU 5-8/8 id HLA
D.HAPLOIDÉNTICO
Criterios de selección de donantes PH • Identidad HLA: 10/10, 9/10, 8/10,…, Haploidéntico (5/10). • SCU: 8/8, 7/8, 6/8... + Celularidad (CNT, CD34+) • Edad donante • Sexo donante-receptor • Grupo ABO • Peso donante-receptor • Serología CMV • Accesos venosos, logística, registro,…
Fuente: CIBMTR summary report 2017
TPH Alogénicos ONT 2000-2017 FAM IDENT
DNE
SCU
HAPLO
600
500
34.3% 400
33.9% 28.4%
300
200
100
3.4% 0 2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
* La Memoria ONT inició registro de HAPLOs en
2013
2014
2015
2016
2017
HSCT - rates in Europe 2016
264 (2017)
DONANTES
DE MEDULA OSEA INSCRITOS EN EL REDMO (1990 - 2017)
Plan Nacional de Donación de Médula Ósea
Objetivo 2012-2015: alcanzar 200.000 Objetivo 2016-2020: alcanzar 400.000
INCORPORACIÓN
ANUAL DE NUEVOS DONANTES 2004 - 2017
Plan Nacional de Donación de Médula Ósea
UNIDADES DE SCU DISPONIBLES. ESPAร A (1997 - 2017)
Objetivo 2008-2016: alcanzar 60.000 Plan Nacional de Sangre de Cordรณn
Unidades recolectadas en 2017: 1582
Donantes eficientes/1000 donantes registrados
RENDIMIENTO DONANTES DISPONIBLES 2017 por EDAD y GÉNERO
1,40
1,20
1,00
18 a 30
0,80
31 a 40
x 4,79 veces
0,60
41 a 50 51 a 60 TOTAL
0,40
0,20
-
HOMBRES
MUJERES
TOTALES
Pirรกmide Poblaciรณn Donantes REDMO (01-OCT-2018)
56-60 51-55 46-50 41-45
MUJERES
227.109 (62,9%)
35-40
HOMBRES
133.926 (37,1%)
31-35
TOTAL:
361.035
26-30 21-25 18-20 -40000 -30000 -20000 -10000
Fuente: Registro REDMO
0
10000
20000
30000
40000
Tipajes HLA (a 24-OCT-2017) COMUNIDAD AUTONOMA ANDALUCIA CATALUÑA COM. VALENCIANA CASTILLA-LEON CANARIAS CASTILLA-LA MANCHA BALEARES COM. MADRID PAIS VASCO GALICIA ARAGON CANTABRIA NAVARRA ASTURIAS CEUTA COM. MURCIA EXTREMADURA OTRAS MELILLA LA RIOJA TOTAL
DONANTES ACTIVOS 73568 41607 28862 15144 10943 13316 4763 34503 12624 9524 6672 4414 12376 8643 391 19600 8013 128 227 2144 4 307466
PENDIENTES ALTA (24-oct-17) 17332 6603 5558 3678 2221 1185 1058 832 751 597 307 293 218 214 97 74 61 18 12 7 41116
TOTAL
% PENDIENTES
90900 48210 34420 18822 13164 14501 5821 35335 13375 10121 6979 4707 12594 8857 488 19674 8074 146 239 2151 4 348582
19,07 13,70 16,15 19,54 16,87 8,17 18,18 2,35 5,61 5,90 4,40 6,22 1,73 2,42 19,88 0,38 0,76 12,33 5,02 0,33 0,00 11,80
Plan Nacional de TPH 2018-2022
Elementos en desarrollo Plan de Información y Calidad
Plan de Médula ósea
Plan de SCU
Plan de Terapia celular
Plan de Formación y Divulgación
CONCLUSIONES • El TPH permite la curación de pacientes con enfermedades tumorales y no tumorales • La demanda de recursos del TPH aumenta de forma significativa en los últimos años y es previsible que continúe creciendo.
• La mejora de los procedimientos de TPH permiten trasplantar a pacientes de mayor edad o con co-morbilidades. • El TPH a partir de donantes alternativos (DNE, SCU, haploidéntico) permite trasplantar a mayor número de pacientes. • CUALQUIER PACIENTE QUE NECESITA UN TPH TIENE DONANTE
>500.000 ESPAÑOLES HAN RECIBIDO IMPLANTES DE TEJIDOS O CÉLULAS TEJIDOS Y CÉLULAS •> 102.500 OSTEOTENDINOSO •> 59.700 P HEMOPOYÉTICOS •> 57.000 CÓRNEAS •> 2.900 VÁLVULAS CARDIACAS •> 2.250 MEMBRANAS AMNIÓTICAS •> 1.400 INJERTOS VASCULARES •> 1.300 INJERTOS PIEL QUEMADOS •........INNUMERABLES EN CIRUGÍA PLÁSTICA, MAXILO-FACIAL, ETC
Actividad implante de tejidos EspaĂąa 2017
11856
62
Establecimientos de Tejidos EspaĂąa 2018
63
Jornada Inter-Congresos AEBT 2018
VISIÓN DESDE LA AUTORIDAD COMPETENTE Dr. Jorge Gayoso. Médico Adjunto ONT
Madrid, 29 de Mayo de 2018
Comisión Técnica de Tejidos
Visión 2003: Órgano consultivo para la ONT en las autorizaciones de distribución de tejidos derivado de la Subcomisión de Tejidos del CIT Visión 2018: Foro de trabajo multidisciplinar para la creación y desarrollo del Plan de Tejidos 2018-2022.
Plan de Tejidos 2018-2022
Aspectos Generales
MSK
Ocular
Vascular
Piel
Neuro
OTROS
Plan de Tejidos 2018-2022 METODOLOGร A DE TRABAJO SUGERIDA:
1.Requerimientos legales (RD-L 9/2014) 2.Anรกlisis de la situaciรณn actual 3.Identificar Necesidades 4.Elaboraciรณn de propuestas
MARCO REGULATORIO
ENTORNO
Centros Implantadores
Sociedades CientĂficas
www.ont.es www.fcarreras.org/es/redmo http://medulaosea.ont.es