DESARROLLO DEL PROGRAMA MARCO DE CALIDAD Y SEGURIDAD PARA LA DONACIÓN Y EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS Beatriz Mahíllo Durán Médico adjunto ONT bmahillo@msssi.es
EL PROCESO DE DONACIÓN Y TRASPLANTE
Diagnóstico Muerte Encefálica
Evaluación P. Donante Mantenimiento P. Donante
Detección Potencial Donante
Confirmación Legal Muerte Encefálica Trasplante
Consentimiento Donación Extracción
Aspectos Organizativos
Autorización Legal
PROCESO DE DONACIÓN Y TRASPLANTE: evolución INCREMENTO DE LA ACTIVIDAD CAMBIOS PERFIL DONANTE (DRNEs, donante criterio expandido)
MAYOR COMPLEJIDAD
VARIABILIDAD
NUEVAS FORMAS DE DONACIÓN (Asistolia, donación de vivo)
CRECIMIENTO DE LA RED de COORDINACIÓN Y EQUIPOS DE TRASPLANTE
Repercusión negativa en la calidad: Problema de efectividad Problema de eficiencia Problema de accesibilidad
EVOLUCIÓN DE LA ACTIVIDAD DE DONACIÓN Y TRASPLANTE DE ÓRGANOS Número Tasa (PMP)
2000 1500
27 22,6 25
29
43,4
34,3 35,3 35,1 33,6 34,2 34,4 32,5 33,7 33,8 34,6 33,9 32 33,8 31,5
34,8
39,7 35,1 36
26,8
1000
500
1334
1037 869 960 1032
1155 1250
1495
1409
1345
1443
1335
1606 1502 1667 1643 1546
1550
1577
1682
1851
2019
1655
1509
0 1995
1997
1999
2001
2003
5000 Procedimientos de trasplante (N absoluto)
1993
4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500
1000 500 0
2005
Tx Renal
2007
2009
Tx Hepático
2011 Tx Cardiaco
2013
48 43 38 33 28 23 18 13 8 3 -2
2015 Tx Pulmonar
Tx Pancreático
Tx Intestinal
NÚMERO DE EQUIPOS DE COORDINACIÓN EN ESPAÑA
< 20
1988
56
118
188
1990
1992
2017
NUEVAS FORMAS DE DONACIÃ&#x201C;N 350
ASISTOLIA
Tipo IV
370
300 Tipo III
250
211
Tipo IIb
200 150
1
100
50 31
0
5000
Tx de donantes en @
Tx de donantes en ME
17
3500
45
24
71
86
100
88
116
123
124
56
70
70
76
88
77
102
156
171
224
240
290
541
2500
1500
0
3637 3593 3329 3511 3504 3632 3522 3545 3358 3366 3462
29
51
75
91
79
112
120
162
184
84 118
97
134
102
99
94
24,5%
843
3726 3598 3634 3626 3810 3606
1000 500
5
51
184
3000 2000
126
23
Tx de donantes vivos
4500 4000
49
2
264
260
340
389
405
444
418
369
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
TRASPLANTE DE VIVO
CAUSA DE MUERTE DE LOS DONANTES TCE Trรกfico
TCE No Trรกfico
100% 9
9
11
10
12,1 10,6 9,7 10,6 11,6 9,9
10,6
12,1
ACVA 13,3
90%
15,1 12,7 14,9 16,3
OTRAS 15,3
18,5
16,9 18,2
19,3 21,3 23,8
20,5
80% 46
70% 60% 50% 40%
48
55,4
51
39%
53,5
59,9 56,4
59,9
0%
59,9
62,1 59,5
64,2 65,4
65,1 67,9
65,9 62,1
65,6
65,1 61,2
10 12 11,3
43%
10,7
11,9
11
11,3
10
20% 10%
61,5
56,4
9
13
30%
61,2%
55,3
49
39
43 35
28 29
25,6
11,9
11,1 11,3 9,7 11,5 11,4
23,4
23 24,9
20,3
20,2 20,7
17,6
15,5
16,1
14
11,3 10,2
11,1
10,1 8,2 8,7 5,7
11,8 11,4 11,2 9,9 9,3 10,6 5
6
4,4 5,2 4,2 4,4
4,4%
PORCENTAJE DE DONANTES POR ACCIDENTES DE TRร FICO 2015: 4,2 %
PERFIL DEL DONANTE: EDAD 100% 90% 80%
≥80
70-79
60-69
45-59
30-44
15-29
0-14
70% 60%
50% 40%
32,2% >70 años
30% 20% 10% 0%
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
≥80
0,9
0,7
1
1,2
1,7
2,1
2
2,4
3
3,7
4,9
6,5
7,5
8,4
8,9
9,7
9,8
70-79
11,4
12,7
13,7
15,2
16,5
16,1
17,6
18,6
20,4
21,7
20,6
25,8
22,8
23,1
21,2
22,5
22,6
60-69
19,2
20,4
19,7
17,5
20
19,8
19,2
21,9
20,9
19,5
21,1
21,4
20,5
20,9
23,7
21
22,1
45-59
28
28,8
30
28,7
30
29,2
29
29,1
28,7
29,8
32,4
28
28,4
30,5
28,8
31
29,4
30-44
16,9
16,3
15,5
16,2
14,7
15,9
16,7
16,1
15,9
14,8
12,7
12,7
13,5
10,8
11,8
10,3
9,8
15-29
19,8
17,8
15,3
16,6
12,9
13
12,5
9,3
8,8
7,2
6,6
4,1
5,7
3,7
4
3,9
4,5
0-14
3,7
3,2
4,8
4,5
4,2
3,9
3
2,6
2,3
3,4
1,7
1,6
1,7
2,5
1,5
1,6
1,8
Donantes proyecto DRNE 2013 - 2014
176 DRNEs eficaces
430 trasplantes 362 en seguimiento
Infecciones
Neoplasias
Tóxicos
Otros
36 (20.5%)
77 (43.8%)
33 (18.8%)
30 (17.0%)
*77 donantes con antecedentes de neoplasia o neoplasia en el momento de la donación, pero 78 neoplasias diferentes (1 donante con antecedentes de neoplasias colorrectal y vesical). Hay 5 donantes que pueden ser clasificados en dos categorías diferentes: Antecedentes de carcinoma vesical y Esclerosis lateral Amiotrófica. Hemangioblastoma + Von Hippel Lindau Neurofibromatosis + meningioma-neurinoma del acústico Síndrome de Bourneville + astrocitoma subependimario grado I de la OMS Infección de SNC + Inmunodeficicencia común variable
PROCESO DE DONACIÓN Y TRASPLANTE: evolución INCREMENTO DE LA ACTIVIDAD CAMBIOS PERFIL DONANTE (DRNEs, donante criterio expandido)
MAYOR COMPLEJIDAD
VARIABILIDAD
NUEVAS FORMAS DE DONACIÓN (Asistolia, donación de vivo)
CRECIMIENTO DE LA RED de COORDINACIÓN Y EQUIPOS DE TRASPLANTE
Repercusión negativa en la calidad: Problema de efectividad Problema de eficiencia Problema de accesibilidad
NECESIDAD… Disminuir la variabilidad en el desarrollo del proceso de donación y trasplante buscando un modelo de mejora continua de la calidad, de minimización de riesgos y de búsqueda de la eficiencia.
OPORTUNIDAD
MARCO LEGISLATIVO •
La Directiva 2010/45/UE DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CONSEJO de 7 de julio de 2010 sobre normas de calidad y seguridad de los órganos humanos destinados al trasplante ordena a los Estados miembros, la creación de un marco de calidad y seguridad en relación con todas las etapas desde la donación hasta el trasplante y especifica sus contenidos mínimos en el CAPÍTULO II, artículo 4.
•
El Real Decreto 1723/2012, de 28 de diciembre, por el que se regulan las actividades de obtención, utilización clínica y coordinación territorial de los órganos humanos destinados al trasplante y se establecen requisitos de calidad y seguridad, incorpora al Derecho español las disposiciones relativas al citado marco de calidad y seguridad, denominándolo Programa marco de calidad y seguridad y, en su artículo 25, asigna su establecimiento a la Organización Nacional de Trasplantes en cooperación con las comunidades autónomas.
•
La Orden SSI /2396/2014, de 17 de diciembre, por la que se establecen las bases del Programa marco de calidad y seguridad para la obtención y trasplante de órganos humanos y se establecen los procedimientos de información para su intercambio con otros países, es la que dispone los fundamentos relativos al contenido y organización del Programa marco así como las bases para su desarrollo.
PROGRAMA MARCO (Orden SSI 2396/2014) La finalidad del Programa marco es la integraci贸n de un conjunto ordenado y actualizado de medidas para la mejora continua, la reducci贸n de riesgos y la eficiencia en el proceso de la obtenci贸n y el trasplante de 贸rganos.
PROGRAMA MARCO
MEJORA CONTINUA
Programa marco: MEJORA CONTINUA – GESTIÓN POR PROCESOS Donación y trasplante: MACROPROCESO CONCEPTO DE PROCESO: Organización lógica de personas, materiales, energía, equipos y procedimientos en actividades de trabajo diseñadas para generar un resultado específico (EFQM)
MAPA PROCESOS DE LA DONACIÓN Y EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS
Aspectos éticos y legales. Confidencialidad
Distribución nacional Distribución internacional
DESARROLLO PROGRAMA MARCO
Transporte órganos -equipos -receptores
Extracción, validez, preservación, empaquetado y etiquetado
GESTIÓN INFORMACIÓN
Trasplante
Mantenimiento del donante
Gestión listas de espera
RRHH
Aplicaciones informáticas
Formación e Investigación
Gestión Q -Auditorías -Normas -Protocolos -Documentos
Biovigilancia Trazabilidad
Seguimiento y registros post-tx
Identificación, caracterización y valoración
OPTIMIZACIÓN UTILIZACIÓN DE DONANTES
Receptores trasplantados
Dº muerte Consentimientos
Donantes
Familias
FOMENTO Y PROMOCIÓN DONACIÓN
Receptores
Detección y derivación
RED DE COORDINACIÓN
Plan comunicación
Beneficios de la Gestión por procesos • Reducir la variabilidad innecesaria. • Eliminar ineficiencias asociadas a la repetitividad de acciones o actividades, al consumo inapropiado de recursos. • Facilitar la coordinación y la sinergia entre los diferentes procesos que se dan en una organización. • Implicar a los profesionales, darles responsabilidad en el ámbito de actuación de su proceso y su trabajo diario (EMPOWERMENT).
PROGRAMA MARCO: Objetivos generales • Establecer un conjunto de medidas dirigidas a la búsqueda de la mejora continua. • Disminuir la variabilidad en las diferentes etapas del proceso de donación y trasplante. • Mejorar la efectividad y la eficiencia del proceso de donación y trasplante. • Mejorar la seguridad y reducir los riesgos asociados al proceso de donación y trasplante.
PROGRAMA MARCO • Estructura operativa Quién • Contenidos Qué • Plan de trabajo Cómo
PROGRAMA MARCO • Estructura operativa
Quién
PROGRAMA MARCO – Estructura operativa •
COMITÉ DIRECTIVO / COMITÉ SUPERVISOR: La Orden SSI/2396/2014 en su artículo 6 establece que la persona titular de la Dirección de la ONT dirigirá y coordinará las tareas necesarias para el establecimiento, la gestión y la actualización del Programa marco. *El titular de la Dirección de la ONT puede requerir apoyo por parte de expertos que formen parte de un Comité Directivo o Supervisor.
•
GRUPO EJECUTIVO / TÉCNICO: Constituido por un equipo de trabajo del que formen parte al menos 3 médicos de la ONT, al menos 3 enfermeros/as, personal técnico y apoyo administrativo. *Debería existir además un asesoramiento y apoyo externo por parte de expertos en metodología de Calidad, acreditación, gestión por procesos…durante todo el desarrollo.
•
GRUPOS DE TRABAJO: Para cada uno de los procesos priorizados y seleccionados se formará un grupo de trabajo que estará constituido por 5 – 7 personas; en todos los grupos habrá 1 médico y 1 enfermero de la ONT y el resto procederán de la red de coordinación hospitalaria y autonómica.
PROGRAMA MARCO – Estructura operativa • GRUPO EJECUTIVO / TÉCNICO: Encargado de coordinar el desarrollo del Programa marco. En el momento actual formamos parte de él: Médicos: Gregorio Garrido, Rosario Marazuela, Gloria de la Rosa, Beatriz Mahíllo Enfermeros: Itziar Martínez, Rebeca Bajo, Christel Terrón Personal técnico: Marina Álvarez, Amparo Luengo *Este grupo contará con asesoramiento y apoyo externo por parte de expertos de la Fundación Avedis Donabedian durante el proceso de desarrollo del Programa marco.
PROGRAMA MARCO – Estructura operativa GRUPOS DE TRABAJO: Personal de la ONT + Coordinaciones Autonómicas + Coordinaciones hospitalarias Asignación de médicos, enfermeros y técnicos de la ONT a cada uno de los grupos de trabajo.
Solicitud de voluntarios e interesados en la red de coordinación (Autonómica y Hospitalaria).
Constitución de los grupos.
Coordinaciones Autonómicas de Trasplantes
21
Voluntarios de la red de coordinación:
80
Coordinaciones hospitalarias de trasplantes
59
Representantes SETH y SECT: 2
Andalucía: 4 Baleares: 1 Canarias: 2 Castilla La Mancha: 2 Castilla León: 1 Cataluña: 3 Galicia: 3 La Rioja: 1 Madrid: 3 Pais Vasco: 1
Andalucía: 8 Baleares: 2 Canarias: 2 Castilla León: 2 Cataluña: 9 C. Valenciana: 11 Extremadura: 5 Galicia: 1 La Rioja: 1 Madrid: 12 Murcia: 2 Navarra: 1 País Vasco: 3 23
PROGRAMA MARCO • Contenidos
Qué
PROGRAMA MARCO –Contenidos Desarrollo del mapa general de procesos: Representación gráfica, que permite mostrar la secuencia de las principales actividades que desarrolla una organización y cómo se relacionan entre ellas, identificando los pasos de cada uno de los procesos, las entradas y salidas, los puntos críticos que deben someterse a control y las interacciones entre procesos. Identificación y clasificación de los procesos: Estratégicos: Son los relacionados con la dirección. Sirven para gestionar la forma en que se toman decisiones globales en la organización y son los que delimitan nuestra actividad. Clave u operativos: Son la razón de ser de la organización y los que más valor añaden. De apoyo o soporte: Sirven de apoyo a los operativos, facilitando su realización; suministran todo aquello que la organización necesita para desempeñar los procesos clave con la mayor eficacia y eficiencia.
MAPA PROCESOS DE LA DONACIÓN Y EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS
Aspectos éticos y legales. Confidencialidad
Distribución nacional Distribución internacional
DESARROLLO PROGRAMA MARCO
Transporte órganos -equipos -receptores
Extracción, validez, preservación, empaquetado y etiquetado
GESTIÓN INFORMACIÓN
Trasplante
Mantenimiento del donante
Gestión listas de espera
RRHH
Aplicaciones informáticas
Formación e Investigación
Gestión Q -Auditorías -Normas -Protocolos -Documentos
Biovigilancia Trazabilidad
Seguimiento y registros post-tx
Identificación, caracterización y valoración
OPTIMIZACIÓN UTILIZACIÓN DE DONANTES
Receptores trasplantados
Dº muerte Consentimientos
Donantes
Familias
FOMENTO Y PROMOCIÓN DONACIÓN
Receptores
Detección y derivación
RED DE COORDINACIÓN
Plan comunicación
PROGRAMA MARCO - Contenidos Selección y priorización de los procesos (Artículo 25 RD 1723/2012)
Verificación de la identidad del donante
Verificación requisitos consentimiento
(vivo / fallecido)
(vivo / fallecido)
Comprobación caracterización completada y Transmisión de la Caracterización (vivo / fallecido)
Obtención, preservación, empaquetado y etiquetado de órganos
Transporte de órganos (Vivo / fallecido)
Garantía de Trazabilidad
(vivo / fallecido)
Plan de formación Notificación y Gestión de Eventos y Reacciones Adversas Graves
Plan de auditorías
Intercambio de órganos con otros países
Plan de comunicación del Programa marco
(Garantía de Cualificación o formación y Contenido de los programas de formación)
Otros aspectos relacionados con la mejora continua. Normas de funcionamiento interno.
PROGRAMA MARCO - Contenidos Selección y priorización de los procesos Grupo 1. IDENTIDAD DEL DONANTE Y CARACTERIZACIÓN Grupo 2. CONSENTIMIENTO A LA DONACIÓN Grupo 3. OBTENCIÓN, PRESERVACIÓN, EMPAQUETADO Y ETIQUETADO Grupo 4. TRANSPORTE Grupo 5. TRAZABILIDAD Y NOTIFICACIÓN Y GESTIÓN DE EVENTOS Y REACCIONES ADVERSAS GRAVES Grupo 6. INTERCAMBIO DE ÓRGANOS CON OTROS PAÍSES Grupo 7. PLAN DE FORMACIÓN Grupo 8. PLAN DE AUDITORÍAS Grupo 9. PLAN DE COMUNICACIÓN DEL PROGRAMA MARCO
PROGRAMA MARCO โ ข Plan de trabajo
Cรณmo
Metodología • Definir y describir globalmente el proceso (cuál es su misión y definición funcional, cuáles son los límites de entrada, salida y marginales, quiénes desempeñan el papel de responsables del proceso…). • Identificar los beneficiarios / destinatarios y los objetivos del proceso (destinatarios internos o externos y expectativas, objetivos y flujos de salida). • Relacionar las actividades que componen el proceso. • Representación gráfica (diagrama de flujo). • Determinar los recursos que necesita. • Determinar los indicadores para evaluar el proceso. • Determinar todos los procedimientos y actividades asociados. • Establecer los documentos y registros que proporcionen evidencia de su ejecución y resultados. • Aplicación informática asociada si procede. 30
PROGRAMA MARCO Plan de Trabajo
OBJETIVO: Cada grupo tendrรก como objetivo el desarrollo de la parte del proceso o el plan que se le haya asignado.
31
Plan de trabajo
Constitución de los grupos
Recopilación Primera reunión
Distribución de tareas
de documentación disponible
Definición y descripción del proceso
Desarrollo de documentación
Plan de trabajo
PLAZO: 2015-2016
Constitución del grupo Primera reunión - teleconferencia Distribución de tareas y funciones de los diferentes integrantes del grupo. Recopilación de la documentación ya disponible del proceso asignado (protocolos previos, diagramas si existen, check-lists, guías, recomendaciones, bibliografía, normativa a tener en cuenta; definiciones y términos relacionados…). Definición y descripción (actividades) del proceso asignado, Procedimientos asociados, responsables, inicio y fin, entradas y salidas – REVISIÓN Y ACEPTACIÓN Diagrama de flujo - REVISIÓN Y ACEPTACIÓN Indicadores- REVISIÓN Y ACEPTACIÓN … Documento final – FICHA DEL PROCESO
MAPA PROCESOS DE LA DONACIÓN Y EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS
Aspectos éticos y legales. Confidencialidad
Identificación, caracterización y valoración
Distribución nacional Distribución internacional
DESARROLLO PROGRAMA MARCO
Transporte -órganos -equipos -receptores
Extracción, validez, preservación, empaquetado y etiquetado
GESTIÓN INFORMACIÓN
Trasplante
Mantenimiento del donante
Gestión listas de espera RRHH
Aplicaciones informáticas
Formación e Investigación
Gestión Q -Auditorías -Normas -Protocolos -Documentos
Biovigilancia Trazabilidad
Seguimiento y registros post-tx
Dº muerte Consentimientos
OPTIMIZACIÓN UTILIZACIÓN DE DONANTES
Receptores trasplantados
Familias Donantes
FOMENTO Y PROMOCIÓN DONACIÓN
Receptores
Detección y derivación
RED DE COORDINACIÓN
Plan comunicación
34
1. Recopilación de documentación disponible 2. Primer borrador: NOMBRE DEL PROCESO DESCRIPCIÓN OBJETIVOS INICIO Y FIN ACTIVIDADES, RESPONSABLES…
…Qué, quién, cómo, cuándo, dónde
inicio QUÉ
RECURSOS
… QUIÉN
… CÓMO
RIESGOS
… CUÁNDO
fin DÓNDE
INDICADORES
Desarrollo de documentación
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Elaboración de primera versión de documentos Distribución al grupo / subgrupo Plazo de revisión y sugerencias Integración de sugerencias Segunda versión Distribución al grupo / subgrupo Plazo de revisión y sugerencias Integración de sugerencias … Documento considerado final DIAGRAMA DE FLUJO INDICADORES…
Vías de trabajo
Teleconferencias Mail Reuniones presenciales Talleres
…Lo que hemos hecho… ACTIVIDADES Publicación de la Orden ministerial SSI 2396/2014 Elaboración de la primera propuesta de trabajo y aprobación por la Dirección de la ONT Curso de Metodología de calidad – FAD / Presentación de propuesta de trabajo inicial Constitución del Grupo Ejecutivo Elaboración de plan de trabajo y aprobación por el Comité Supervisor Difusión del plan de trabajo a la red de coordinación (autonómica y hospitalaria) y Solicitud de voluntarios para los grupos de trabajo Constitución de los grupos de trabajo Convocatoria y programación de la primera teleconferencia Celebración de la primera teleconferencia Distribución de tareas en cada grupo / subgrupo Recogida de documentación de referencia para cada grupo y parte del proceso Revisión de la documentación y elaboración de primeros borradores Revisión y sugerencias de los miembros de los grupos a la documentación enviada por la ONT Integración de las sugerencias enviadas en un solo documento y elaboración de versiones sucesivas hasta alcanzar consenso Taller Trabajo Abril 2016 Distribución y programación de tareas pendientes Primera Reunión Comité Supervisor - Ejecutivo
dic- ene- feb- mar abr- may- jun- jul- ago- sep- oct- nov- dic- ene- feb- mar- Abril 14 15 15 -15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 16 16 16 16
ACTIVIDADES Diagramado, diseño de indicadores, consenso documentos Segunda reunión Comité Supervisor - Ejecutivo Reunión PMCS Coordinadores Autonómicos Homogeneización de documentos Desarrollo de documento final PMCS
Revisión externa documentación Difusión
sep- oct- Marzo Junio abr-16 may-16 jun-16 jul-16 ago-16 16 16 2017 2017
Estructura del documento final
REUNIÓN CONJUNTA ONT – CCAA (Madrid, 14 de Junio de 2016)
Documento final: grupos 1-6 1. Nombre del proceso
Denominación por la cual lo identificamos.
2. Descripción
Definición dando una idea general de sus partes o propiedades. La misión identifica el objetivo fundamental del proceso, su razón de ser. Debe recoger:
3. Misión/objetivo
4. Responsable (propietario/equipo)
-
Los productos o servicios que ofrecemos (qué hacemos) Qué procesos seguimos (Cómo lo hacemos) A qué clientes nos dirigimos: para quiénes lo hacemos
Persona o unidad cuya actividad está relacionada directamente con el desarrollo del proceso y su correcta ejecución. Equipos del proceso: ¿quiénes se ocupan de realizar el proceso? Grupos de interés (clientes/usuario) a los que se presta el servicio.
5. Destinatario Clientes internos / externos
6. Inicio/Fin (ALCANCE O LÍMITES)
Deben corresponder a la primera y última actividad que se desarrolla en el proceso.
7. Entradas
Documentos, registros, recursos que en algún momento hacen su entrada en el proceso y que son necesarios para el desarrollo del mismo.
8. Salidas 9. Procedimientos asociados / Desarrollo / actividades 10. Representación gráfica (DIAGRAMA DE FLUJO) 11. Aplicación informática
Documentos, registros, productos, resultados intermedios del proceso que tienen su origen en el proceso.
12. Registros
Documentos que proporcionan evidencia de las actividades desempeñadas y de los resultados.
Relación de todos los procedimientos y actividades que lo integran. Quién debe hacerlo, cómo, cuándo, criterios de decisión, registros o documentos generados considerando las necesidades de los usuarios Representación esquemática de los detalles del proceso, recoge las entradas y salidas, así como el conjunto de actividades y tareas en el desarrollo del mismo. Especificar en el caso de que el proceso se sustente, en parte o en todo, en una aplicación informática. Magnitudes utilizadas para evaluar y controlar el proceso, es decir evaluar si se ha alcanzado la misión y en qué medida. Sirven para:
13. Indicadores
a. b. c.
Analizar la situación actual del proceso en base a datos y hechos Establecer objetivos y planes de futuro Gestionar con mayor eficacia los recursos
Evaluar y reconocer el trabajo de las personas implicadas
14. Documentación de referencia / bibliografía
Recoge la documentación propia, la externa y la legislación aplicable
42
Grupo de Trabajo 2: PROCESO (NOMBRE, DESCRIPCIÓN, DEFINICIONES) Nombre: Proceso de Entrevista para el planteamiento de Cuidados Intensivos Orientados a la Donación de órganos Descripción: Recoger todos los pasos a seguir en la obtención del consentimiento / permiso para proceder al Inicio o continuación de cuidados intensivos en un paciente considerado posible donante, con el objetivo de posibilitar la donación de órganos en ME
Definición: Entrevista mantenida con los familiares de un paciente considerado posible donante previamente a su fallecimiento en ME, una vez ya están informados del mal pronóstico vital a corto plazo del paciente y dirigida a la solicitud de consentimiento para iniciar o continuar CIOD.
REUNIÓN CONJUNTA ONT – CCAA (Madrid, 14 de Junio de 2016)
Grupo de Trabajo 2: ALCANCE: INICIO Y FIN
Inicio: Decisión de hacer solicitud de consentimiento para iniciar o continuar CIOD.
Fin: Agradecimiento a la familia tras el inicio de los CIOD o agradecimiento y despedida de la familia tras la entrevista cuando hay negativa al inicio o continuación de CIOD
REUNIÓN CONJUNTA ONT – CCAA (Madrid, 14 de Junio de 2016)
Grupo de Trabajo 1: PRINCIPALES ASPECTOS DEL DIAGRAMA ESCENARIO A (II)
REUNIÓN CONJUNTA ONT – CCAA (Madrid, 14 de Junio de 2016)
ESCENARIO B (II)
Grupo de Trabajo 2: PRINCIPALES ASPECTOS DEL DIAGRAMA
REUNIÓN CONJUNTA ONT – CCAA (Madrid, 14 de Junio de 2016)
REUNIÓN CONJUNTA ONT – CCAA (Madrid, 14 de Junio de 2016)
Empaquetado y Etiquetado: Posibles indicadores NOMBRE: Pérdida de órganos por problemas de empaquetado y etiquetado JUSTIFICACIÓN: Los problemas en el empaquetado y el etiquetado pueden constituir una causa de pérdida de órganos; conocer el número de órganos que se pierden una vez extraídos por este motivo puede ayudarnos a definir estrategias de mejora y medidas que eviten dichas pérdidas DIMENSIÓN: Efectividad y eficiencia FÓRMULA: Número de órganos no implantados por problemas derivados de los procesos de empaquetado y etiquetado / Número total de órganos extraídos empaquetados y etiquetados x 100 EXPLICACIÓN DE TÉRMINOS: Consideramos como órganos perdidos por problemas derivados de los procesos de empaquetado y etiquetado aquellos órganos que tras la extracción no llegan a implantarse porque ha habido desviaciones en el proceso de empaquetado y etiquetado que los han hecho no válidos para el trasplante (por ejemplo contacto con el órgano con el hielo, lateralidad no etiquetada o mal etiquetada) POBLACIÓN: Total de órganos extraídos, empaquetados y etiquetados con la finalidad de trasplante TIPO: Resultado FUENTE DE DATOS: Registro de Donación y Trasplante (CORE) PERIODICIDAD: Anual ESTÁNDAR ORIENTATIVO: 0 COMENTARIOS: Este indicador debería calcularse de forma global y por órganos, analizando las causas de pérdida de los órganos REUNIÓN CONJUNTA ONT – CCAA (Madrid, 14 de Junio de 2016)
INDICADORES DE ESTRUCTURA
Nombre del indicador
Responsable de Biovigilancia de órganos de centro
Nombre del indicador
Responsable de Biovigilancia de la Coordinación Autonómica de Trasplante
Justificación
No notificar eventos y reacciones adversas y no transmitir información sobre la investigación y gestión de eventos y reacciones adversas puede derivar en riesgos para los donantes y los receptores de órganos. La investigación y gestión de casos exige la participación de un número variable de profesionales que han de coordinar sus actuaciones. Seguridad. Número de Centros con Responsable de Biovigilancia designado x 100 Número de Centros autorizados para la obtención de órganos Centro autorizado: Centro que dispone de la autorización expresa para la obtención de órganos por parte de la autoridad sanitaria competente. Responsable de Biovigilancia designado: Profesional identificado por la Unidad de Coordinación hospitalaria de trasplantes y comunicado a la CAT y a la ONT como responsable de biovigilancia de órganos en el centro. Todos los centros autorizados para la obtención de órganos.
Justificación
No notificar eventos y reacciones adversas y no transmitir información sobre la investigación y gestión de eventos y reacciones adversas puede derivar en riesgos para los donantes y los receptores de órganos. La investigación y gestión de casos exige la participación de un número variable de profesionales de diferentes centros que han de coordinar sus actuaciones.
Dimensión
Seguridad.
Fórmula
Número de CAT con Responsable de Biovigilancia designado x 100 Número de CATs Responsable de Biovigilancia designado: Profesional Identificado por la CAT y comunicado a la ONT como responsable de biovigilancia en la correspondiente CCAA.
Dimensión Fórmula
Explicación de términos
Población Tipo Fuente de datos Peridiocidad Estándar Comentario
Estructura. Directorio CAT/ONT. Anual. 100%
Explicación de términos
Población Tipo Fuente de datos Peridiocidad Estándar Comentario
Todas las CCAA. Estructura. Directorio CAT/ONT. Anual. 100%
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PROGRAMA MARCO - Contenidos Selección y priorización de los procesos Grupo 7. PLAN DE FORMACIÓN Grupo 8. PLAN DE AUDITORÍAS Grupo 9. PLAN DE COMUNICACIÓN DEL PROGRAMA MARCO
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Grupo de Trabajo 7: LEGISLACIÓN APLICABLE Orden Ministerial SSI 2396/2014 CAPÍTULO II Programa marco de calidad y seguridad Artículo 4. Contenido. 2. El Programa marco comprenderá… c) Un plan de formación, que incluya: 1.º La cualificación o la formación y competencias mínimas de que debe disponer el personal sanitario directamente implicado en cualquier etapa desde la donación hasta el trasplante o la desestimación. 2.º El diseño del contenido docente mínimo de los programas de formación del personal sanitario arriba mencionado.
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Grupo de Trabajo 8:
PLAN DE AUDITORÍAS “Un PLAN DE AUDITORÍAS que defina MÉTODOS DE VERIFICACIÓN documental, electrónica y presencial del cumplimiento de lo establecido en el Programa marco, así como recomendaciones para la HOMOGENEIZACIÓN de la inspección y supervisión”
OBJETIVO: definir la ESTRUCTURA básica y CONTENIDOS principales del PLAN DE AUDITORÍAS contemplado en el
Programa Marco de Calidad y Seguridad para la obtención y trasplante de órganos humanos.
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Grupo de Trabajo 9: Objetivo general
El plan de comunicación y difusión tiene como objetivo principal hacer llegar el Programa marco de calidad y seguridad a toda la red de coordinación de trasplantes, así como a todos los profesionales implicados, proporcionando líneas conjuntas de actuación y asegurando la mejora continua a través del conocimiento y la experiencia. A su vez permitirá y facilitará la divulgación del mismo y la trasparencia del sistema a toda la población en general.
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â&#x20AC;&#x153;La mediciĂłn es el primer paso para el control y la mejora. Si no se puede medir algo, no se puede entender. Si no se entiende, no se puede controlar. Si no se puede controlar, no se puede mejorarâ&#x20AC;? H. James Harrington
Muchas gracias !!!!!