TRASPLANTE RENAL DE DONANTE VIVO. NUEVOS RETOS
María O. Valentín. Médica adjunta. ONT
DONANTES DE ÓRGANOS EN ESPAÑA. 1989-2014 1800
NUMERO
1600
33,9 33,733,9 33,6 32,5 31,5
INDICE pmp 1400
34,334,234,4 33,8
25
1200
26,8
35
32
30
1577
1550 1546 1509 1495
22,6 21,7
1000
20,2
1410
25
1448
1667
20
17,8
1345
800
1334
14,3
1643 1655 1682
1335
1502
1250
15
1155
600 400
687
40
1606
29 27
35,334,835,1
34,6 35,1
36
778
832 869
960
1032 1037
10
550
5
200 0
0 1989
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2009
2011
2013
Trasplante renal
Trasplante renal y lista de espera renal al final de a単o
Lista de espera (31 dic)
Trasplante
% Trasplantados/LE
6000 5593
100% 90%
5151 5097
5000
4603
4467 4444 4035
4000
3850 3922
3986 4014 3933 4026
4231 4152 4188 4291 4301
4552 4434 4433
4293 4332
70% 58,9%
3000
60% 50%
2000 1000
80%
1371 1492 1488
1633
1800 1707 1857
1996 2023 1938 1924
2200 2157 2211 2229 2032 2131 2125
2328 2225
2498 2551 2552
40% 30%
20% 10%
0
0% 1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2009
2011
2013
N:2678 (2014)
Trasplantes renales de vivo en Espa単a 423
400
382 361
350 312
300 250
15,8%
235 240
200 154
150
137 102
100
87 60 61
50 0
35 16 15 15 20
22 20 19 17 19
31 34
Evoluci贸n de la edad de los donantes 2010-2013 100%
0,5 16,3
0,9 15,6
1,5
3,1
19,5
18,2
80%
60%
44,9
>70
52,4
45,4
61-70
52,4
31-45
40%
20%
0%
46-60 18-30
35,2
28,4
29,8
3,1
2,7
3,8
2,4
2010
2011
2012
2013
Fuente. Informe RETReVi 2014
23,8
N: 970
Evoluci贸n de la relaci贸n donante-receptor 2010-2013 100%
0
3,1%
5,7%
90% 80%
38,3%
35,4%
70%
40,9%
11,9%
36,7%
60%
No relacionado
50%
No gen茅ticamente relacionado
40%
Gen茅ticamente relacionado
30%
61,7%
61,5%
2010
2011
53,4%
51,4%
2012
2013
20% 10% 0%
Fuente. Informe RETReVi 2014
N: 970
Causas de desestimación del donante
Fuente: Dr. Luis Guirado. F. Puigvert
US: Probabilidad 36% de que dos individuos presenten incompatiblidad ABO 1, 2 30% de pacientes en lista de espera están sensibilizados frente a antígenos HLA 3 1Terasaki. Transplantation
1998 2001 www.unos.org
2Zenios. Transpalntation 3
Opciones Protocolos de desensibilización: Medicación inmunomoduladora asociada a recambio plasmático e inmunosupresión potente
Trasplante renal cruzado Intercambio de donantes entre parejas incompatibles que de lugar a nuevas parejas (que no se conocen entre sí) compatibles
Trasplante renal cruzado: Opciones Intercambio simple
Intercambio de tres o mรกs parejas
Delmonico FL. N Eng J Med 2004
Evolución del trasplante cruzado 1986 (Felix Rapaport sugiere por primera vez Tx cruzado)
1991 Primer Tx. cruzado en Corea del Sur
1999 Primer Tx cruzado en Europa (Suiza)
2000 Primer Tx. cruzado en USA
2004 Primer sistema nacional de trasplante cruzado en Holanda
Wallis CB. NDT 2010 Roodnat. AJT 2009 Ashlagi. AJT 2011 Gentry AJT 2009 Rees. NEJM 2009 Giesing. European Urol 2008 …
2005-2014 Experiencia nacional: Australia, Reino Unido, España y experiencia piloto a nivel nacional en USA
2011 Annual Report of the U.S. Organ Procurement and Transplantation Network and the Scientific Registry of Transplant Recipients: Transplant Data
Programa Nacional de Donación Renal Cruzada en España Inicio: Presentación en la Comisión de Trasplantes del Consejo Interterritorial y creación de un Comité de Expertos. Junio 2008. Puesta en marcha 2009
1. Red de centros adscritos
2. Registro de parejas 3. Protocolo consensuado de funcionamiento 4. Coordinación de todo el proceso
Delmonico FL. N Eng J Med 2004
Protocolo nacional de donación cruzada. Disponible en www.ont.es
Red de centros adscritos: requisitos
Autorización expresa para la actividad de trasplante renal de vivo
Haber desarrollado un mínimo de actividad de trasplante renal de vivo
Nefrectomía laparoscópica o mini-lumbotomía
Aceptación de las condiciones establecidas por este programa
Informe favorable de la Coordinación Autonómica de Trasplantes
Red de centros adscritos al programa. 01/01/2015 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
H. Clinic i Provincial, Barcelona H. Doce de Octubre, Madrid Fundación Puigvert, Barcelona CHUAC H. Universitario de Bellvitge, Barcelona H. Universitario La Paz, Madrid H. Virgen de las Nieves, Granada H. Virgen del Rocío, Sevilla …………………………………………………… H. Germans Trías i Pujol, Badalona H. Puerta del Mar, Cádiz H. St Joan de Deu, Barcelona H. Carlos Haya, Málaga H. La Fe de Valencia H. Universitario de Canarias H. del Mar H. Vall d’Hebrón H. Central de Asturias H. Marqués de Valdecilla H. de Cruces H. Ramón y Cajal H. Miguel Servet Hospital Reina Sofía. Córdoba Hospital Virgen de la Arrixaca Hospital General Universitario de Alicante Complejo hospitalario de Salamanca
25 equipos de trasplante renal y 18 laboratorios HLA
Registro de parejas: Funciones
1.
Recopilar la información necesaria para la valoración clínica e inmunológica de las parejas.
2.
Identificar las combinaciones de parejas posibles para un intercambio y aplicar unos criterios de selección en los casos de parejas con más de una opción de cruce.
3.
Proporcionar a cada miembro de la pareja un número identificativo único, que se utilizará para preservar el anonimato entre parejas en la comparecencia ante el Juez del Registro Civil.
Procedimiento ¿Dónde?
En la ONT ¿Cuándo? Tres veces al año: Enero, Mayo, Septiembre, (extra…)
¿Cómo? Selección: Compatibilidad de grupo / ausencia de anticuerpos donante específicos Intercambios simples y a varias bandas (máx. 4 simultanea/cadena con altruista) Priorización: (varias parejas compiten en un intercambio)
Diferencia de edad donante / receptor < 10 años Grado de sensibilización frente a antígenos HLA Otras: Tiempo acumulado en diálisis…
Pruebas cruzadas (en laboratorio de histocompatibilidad del hospital) Segev D. et al. JAMA 2005
Procedimiento del trasplante
Evaluación pretrasplante: Se completa estudio entre los centros.
Valoración por parte del Comité de Ética del centro donde se realiza el procedimiento
Comparecencia ante el juez del registro civil: Anonimato mantenido a través del número identificativo único proporcionado por el registro
Procedimientos de trasplante simultáneos (viaja riñón o viaja donante)
Seguimiento:
Tras el alta del donante: Hospital emisor. Registro de donante vivo ONT
Coord. autonómicas
Jueces Coordinación de trasplantes (hospital)
Comités de ética Parejas
Donante altruista
ONT Laboratorios HLA
Equipos de trasplante: Nefrólogos, urólogos
Otros servicios del hospital
Coordinación del proceso
CONFIANZA Nefrectomía del donante
Envío renal
Implante en otro centro
POSIBILIDADES
Trasplante cruzado simple
Trasplante cruzado a tres o más bandas
Trasplante cruzado utilizando parejas compatibles
Trasplante cruzado incorporando desensibilización
Blumberg et al. Current Opinion in Organ Transplantation 2011, 16:380–384
Resultados del programa de trasplante cruzado en Espa単a
102 111 101 94 102 102 97 90 90
Jan_2015
Oct_2014
May_2014
Feb_2014
Dec_2013
Oct-2013
June-2013
Mar-2013
64 73 72
Dec-2012
60
Sep-2012
May-2012
Dec-2011
40
Sep-2011
April-2011
24 19
Dec-2010
0
Sep-2009
20
June-2009
NĂşmero de parejas activas en cada cruce
120
100
80
112
42 41
Receptores y donantes incluidos y causa de inclusi贸n 2009-2014
(363 receptores)
Total donantes: 396
191 ABO incompatible
195 Prueba cruzada positiva
4 parejas compatibles incluidas para reducir diferencia de edad
6 altruistas
Receptores y donantes en el programa Receptores (N: 363)
Donantes (N: 396)
Edad
47,5 (12),2 máx 73
Edad
51,3 (10,5) máx 75
Sexo
Hombres: 48,2%
Sexo
Hombres: 45,7%
Mujeres: 51,8% Grupo sanguíneo
PRA calculado (clase 1)
O: 55,1% A: 28,7%
Mujeres: 54,3% Grupo sanguíneo
O: 31,9% A: 49,4%
B: 13,2%
B: 14,5%
AB: 3%
AB: 4,2%
0%: 47,3% 1-25: 6%
Relación con el receptor
237 pareja 47 madre
25-50: 6,6%
60 hermano/a
50-75: 11,6%
16 padre
≥75: 28,4%
9 hijo/a 27 Otro
Resultados 2009-2014
50 45
41
44
40
2009
35
2010
30
2011
25
2012
20
2013
16
2014
15 10 5
7 2
0 2009
0 2010
2011
2012
2013
2014
N: 110
Actividad de donaci贸n cruzada 2011-2014 450
44; 10.4%
400
16; 4.4%
41; 10.8%
350 300 250
7; 2%
Donaci贸n cruzada
200
150 100
345
336
2012
2013
379
205
50
0 2011
2014
Donaci贸n directa
Resultados. Trasplante renal cruzado 2009-2014
AĂąo
Cadenas de 2 tx Cadenas de 3 tx Cadenas > 3 tx
NĂşmero de trasplantes
2009
1
0
2
2010
0
0
0
2011
2
1 (iniciada con altruista)
7
2012
8 (1 iniciada con altruista)
0
16
2013
13
5 (1 iniciada con altruista)
41
2014
5
8
2 (2 iniciada con altruista)
44
Total
24
6
2
110
Receptores trasplantados en el programa Receptores (N: 110) Edad
51 (11) mín 27-máx 73
Sexo
Varones: 35,4% Mujeres: %
Grupo sanguíneo
O: 35,4% A: 41,8% B: 19% AB: 3,6%
PRA calculado
0%: 52,6%
1-25: 6,9% 25-50: 8,6% 50-75: 13,8% ≥75: 18,1 %
19,5% de los receptores incluidos grupo O 44,2% de los receptores incluidos grupo A 36,4% de los receptores incluidos grupo B 43,7% de los receptores incluidos grupo AB
Desplazamientos. Trasplante renal cruzado 2010/2014
NefrectomĂa e implante en el mismo centro 21 (19%) NefrectomĂa e implante en distinto centro 89 (81%)
6 trasplantes (5,4%) 15 trasplantes (13,6%) 26 trasplantes (23,6%) 63 trasplantes (57,3%) 24 vuelos comerciales
N= 110
Calidad del proceso
Trasplante cruzado: Proceso complejo y delicado: Inclusión Selección posibles cadenas Trasplante Viaje donante Envío renal
Posibles incidencias: • No utilización de un riñón • Reacción adversa en donante • Reacción adversa en un receptor
Puede pasar en una donación directa de vivo pero debemos minimizarlo en la medida de lo posible puesto que el programa se basa en la confianza entre centros
Protocolo de envío renal
Incluye normas de: Envasado Contenedor externo Etiquetado Precintado Material anexo (Checklist)
Centro de obtención y otros datos generales Detalle del riñón (derecho o izquierdo). Nombre y Apellidos del donante Grupo sanguíneo. Fecha de nacimiento o edad estimada Sexo. Fecha y hora de clampaje. Descripción macroscópica del órgano Incidencias durante la intervención Líquido de perfusión/preservación utilizado y cantidad Otra información que se considere relevante para evaluar la función del órgano donado Teléfono de contacto de la persona responsable
El donante altruista
Aquella persona que dona un órgano a otra desconocida que necesita un trasplante. Tipos: • •
Donación de un órgano a un receptor de la lista de espera de donante fallecido Inicio de cadena de donación renal cruzada
Procedimiento Coordinación Coordinación
Coordinación
Coordinación
Coordinación
Coordinación
Coordinación Coordinación Coordinación Coordinación Coordinación Coordinación
Coordinación
Valoración ONT
Coordinación Coordinación
Coordinación
Coordinación
Coordinación
Primera valoración
Coordinación
hospitalaria Coordinación
Segunda
Coordinación Coordinación
Coordinación
Especial atención a la motivación y protección del donante
Coordinación
valoración hospitalaria
Coordinación Coordinación
Coordinación
Coordinación
Coordinación
Coordinación Coordinación
Protocolo de donación altruista (disponible en www.ont.es)
Donante altruista
Procedimiento PRIMERA FASE:
Primer contacto telefónico ONT. Información Valoración motivacional y socio-laboral Anamnesis.
Remite Primera consulta hospitalaria: •
Información
•
Valoración inicial de actitud y motivación
•
Anamnesis
•
Exploración física
•
Analítica general
Procedimiento SEGUNDA FASE: Remite a Centro Referencia Trasplante Cruzado
Firma del consentimiento informado Analítica general Determinación grupo ABO EKG Radiología de tórax Ecografía abdominal Tipaje HLA. Informe psico-social
Segunda analítica: función renal… Pruebas de imagen :AngioTAC / AngioRNM Estudios especiales si proceden: •Cardiología • Respiratorio •Otros: Alergología, Oncología, Dermatología, etc Revisión final por Urología pre-trasplante Revisión por Anestesia
Procedimiento
TERCERA FASE:
Aprobación por Comité de Ética Entrada en trasplante cruzado como inicio de cadena Declaración de voluntad en Registro Civil Prueba cruzada pre-TR inmediato
Variables sociodemográficas Edad
46,9 (15)
(N: 204)
Sexo (N: 204)
País de origen (191)
Estado civil (N: 103)
PERFIL DEL CANDIDATO A DONANTE ALTRUISTA
Apoyo familiar
Varones: 55% Mujeres: 45%
España: 88,5% Otro: 11,5% Casado o con pareja: 43,7% Soltero, separado, viudo: 56,3% Sí: 51,9% No: 48,1%
Situación laboral (N:132)
En activo: 46,2%
Desempleo: 25,8% Otros: 28%
Nivel de estudios (N: 72)
Sin estudios: 4,2% Básicos: 19,4%
Medios: 38,8% Superiores: 37,5%
TRAYECTORIA ALTRUISTA
Trayectoria Altruista
ONG de Cooper. Internacional
12,6
si
Donantes de sangre
no
Con ni帽os en acogida
87,4 N= 87
Donantes de M.O
Donantes de cuerpo a la ciencia Ayudas econ贸micas y materiales
Donantes de 贸rganos
Voluntariado con enfermos renales
Cadenas de trasplantes iniciadas con donante altruista 2009-2014
AĂąo
NĂşmero de cadenas
NĂşmero de trasplantes
2011
1
3
2012
1
2
2013
1
3
2014
2
9
Total
5
17
Cadena de 6 eslabones, con donante puente y transporte renal con vuelos regulares
Futuro…
• Incorporación de nuevas parejas y nuevos centros • Optimización de intercambios • Logística • Altruista • Cruzado internacional
Gracias a todos los que participรกis directa o indirectamente en el mundo del trasplante