Ultrassonografia Anorretal, Endovaginal e Transperineal na Avaliação das Doenças Anorretais e... by Editora Rubio

A ultrassonografia endoanal, endorretal, endovaginal e transperineal, em suas diferentes modalidades de aquisição, tem possibilitado a obtenção de imagens com elevada resolução. O exame vem contribuindo significativamente para a compreensão dos detalhes da anatomia de canal anal, reto e assoalho pélvico e para o entendimento das afecções benignas e malignas anorretais e disfunções do assoalho pélvico. Ele se soma às queixas clínicas, resultando na escolha adequada do tratamento para os pacientes. A ultrassonografia é técnica que oferece vantagens distintas em relação às demais modalidades de exame por vários motivos. Como é um exame já disponível em boa parte dos hospitais e clínicas, e até em muitos consultórios, representa grande conveniência tanto para o paciente quanto para o médico que o assiste. Não expõe o paciente à radiação e é muito mais custo-efetivo, quando comparado a modalidades de exames mais caras, como a ressonância magnética. O exame envolve uma curva de aprendizagem para que se atinja a proficiência na interpretação de imagens e, neste ponto, o livro apresenta, como diferencial, excelentes ilustrações e didática descrição das técnicas. Ultrassonografia Anorretal, Endovaginal e Transperineal na Avaliação das Doenças Anorretais e Disfunções do Assoalho Pélvico conta com renomados autores nacionais e internacionais com ampla experiência nos temas abordados, contribuindo sobremaneira para a concretização desta obra. O livro oferece ao leitor, especialista ou não, noções básicas e avançadas da ultrassonografia utilizada nas áreas de Coloproctologia e Uroginecologia.

Áreas de interesse Coloproctologia Uroginecologia

9 788584 111169

Regadas - Ultrassonografia Anorretal.indd 1

22/08/19 10:38

210 - Ultrassonografia Anorretal - 00.indd 8

20-08-2019 15:08:24

Co p y r i g h t©2019E d i t o r aRu b i oL t d a .Ol i v e i r a /Mu r a d Re g a d a s .Ul t r a s s o n o g r a f i aAn o r r e t a l ,E n d o v a g i n a l eTr a n s p e r i n e a l n aAv a l i a ç ã od a sDo e n ç a sAn o r r e t a i seDi s f u n ç õ e sd oAs s o a l h oPé l v i c o .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

210 - Ultrassonografia Anorretal - 00.indd 1

20-08-2019 15:08:23

A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a Medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas – inclusive documentos oficiais –, bem como avaliar cuidadosamente as recomendações contidas neste livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

210 - Ultrassonografia Anorretal - 00.indd 2

20-08-2019 15:08:23

Lucia Camara Castro Oliveira Coloproctologista. Doutora em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Universidade de São Paulo (USP). Diretora do Serviço de Fisiologia Anorretal do Rio de Janeiro e da Consultoria Ensino e Pesquisa Médica (Cepemed). Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Fellow da Cleveland Clinic Florida, EUA. Fellow da American Society of Colon and Rectal Surgeons.

Sthela Maria Murad-Regadas Professora-associada do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC). Doutora e Mestre em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da UFC. Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e International Fellow da American Society of Colon and Rectal Surgeons. Coordenadora da Unidade de Fisiologia Anorretal e Assoalho Pélvico do Serviço de Coloproctologia da Faculdade de Medicina da UFC e do Hospital São Carlos, Fortaleza, CE.

210 - Ultrassonografia Anorretal - 00.indd 3

Organizadoras

20-08-2019 15:08:24

Ultrassonografia Anorretal, Endovaginal e Transperineal na Avaliação das Doenças Anorretais e Disfunções do Assoalho Pélvico Copyright © 2020 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-116-9 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção Jaqueline Santos Equipe Rubio Capa Bruno Sales Editoração Eletrônica Elza Ramos CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ O48f Oliveira, Lucia Camara Castro Garcia de Menezes, Caroline Maria da Costa Morgado, Luciana Azevedo Ultrassonografia anorretal, endovaginal e transperineal na avaliação das doenças anorretais e disfunções do assoalho pélvico / Organizadoras: Lucia Camara Castro Oliveira e Sthela Maria Murad-Regadas. – Rio de Janeiro: Rubio, 2020. 280p.: il.; 24 cm. Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-8411-116-9 1. Ultrassonografia. 2. Anorretal. 3. Endovaginal. 4. Doenças anorretais. 5. Assoalho pélvico. I. Oliveira, Lucia Camara. II. Murad-Regadas, Sthela Maria Castro. II. Título.

CDD: 612.32 CDU: 612

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

210 - Ultrassonografia Anorretal - 00.indd 4

20-08-2019 15:08:24

Alice Brandão

Dana Sands

Radiologista Especialista em Ressonância Magnética e Imagem da Mulher.

Cirurgiã Colorretal do Departamento de Cirurgia Colorretal da Cleveland Clinic Florida, EUA.

Fellowship em Ressonância Magnética no Karolinska Hospital, Estocolmo, Suécia, no Departamento de Radiologia do Massachussets General Hospital, Boston, EUA, e no Departamento de Radiologia do Seattle Care Cancer da Washington University, EUA.

Doryane Maria dos Reis Lima Professora de Anatomia Geral da Faculdade Assis Gurgacz. Responsável pelo setor de Fisiologia Anorretal da Gastroclínica Cascavel, PR.

Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR).

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP).

Médica com Residência em Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Membro da American Society of Colon and Rectal Surgeons.

Andrea Santiago

Doutora em Cirurgia pela Universidade Federal do Ceará (UFC).

Fellow da Divisão de Uroginecologia da University of Toronto, Mount Sinai Hospital, Canadá.

Anelise Oliveira Radiologista Especialista em Ressonância Magnética. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR). Radiologista do Ministério da Saúde e da Clínica Di Imagem, MS. Médica com Residência em Radiologia pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM).

Arceu Scanavini Neto Coloproctologista do Serviço de Coloproctologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Cássio Riccetto Professor Livre-docente em Urologia e Coordenador do Ambulatório de Urologia Feminina do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), SP.

Claudinei Alves Rodrigues Ginecologista. Doutor em Ginecologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

210 - Ultrassonografia Anorretal - 00.indd 5

Francisco Sérgio P. Regadas Professor Titular Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC). Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD). Fellow da American Society of Colon and Rectal Surgeons. Doutor em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Mestre em Técnica Operatória e Cirurgia Experimental pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Giulio A. Santoro Studio Pavimento Pelvico, I Dipartimento di Chirurgia, Ospedale Regionale di Treviso, Itália.

Gonzalo Hagerman Ruiz-Galindo Departamento de Cirugía General y Colorectal, Centro Médico ABC Santa Fe, Ciudad de México, México.

Ilario Froehner Junior Fellow do Laboratório de Fisiologia do Cólon, Reto e Ânus do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Mestre em Ciências do Aparelho Digestivo pela Faculdade de Medicina da USP.

Colaboradores

20-08-2019 15:08:24

Isaac José Felippe Corrêa Neto

Marair Gracio Ferreira Sartori

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP).

Professora-associada e Livre-docente do Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).

João Bruno Oliveira Rocha Radiologista. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR). Professor de Anatomia Humana e de Diagnóstico por Imagem do Curso de Medicina do Centro Universitário Christus, CE.

José Marcio Neves Jorge Professor-associado da Disciplina de Coloproctologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Diretor do Laboratório de Fisiologia do Cólon, Reto e Ânus do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Ex-Fellow do Departamento de Cirurgia Colorretal da Cleveland Clinic Florida, EUA.

Joshua Wolf Sinai Hospital, Lifebridge Health, EUA.

Jorge Silva-Velazco Coloproctologista, Departamento de Cirugía General y Colorectal, Centro Médico ABC Santa Fe, Ciudad de México, México.

Luciana Pistelli Gomes Freitas Ginecologista e Obstetra pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Médica do Grupo de Uroginecologia e Assoalho Pélvico da Disciplina de Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP). Médica do Grupo Multi-assistencial de Assoalho Pélvico do Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Especialista em Uroginecologia e Assoalho Pélvico pelo HC-FMUSP.

Marc Beer-Gabel Gastrenterologista. Chefe do Departamento de Neurogastrenterologia e Assoalho Pélvico do Laniado Medical Center, Netanya, Israel.

Massarat Zutchi Cirurgiã Colorretal do Departamento de Cirurgia Colorretal da Cleveland Clinic Ohio, EUA.

Michael Deutsch Cirurgião da Penn State University, EUA.

Mitchell Bernstein Professor-associado do Departamento de Cirurgia Colorretal da New York University, Langone Medical Center, EUA.

Natalia Martinho Fisioterapeuta Especializada em Saúde da Mulher pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), SP. Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Ciências da Cirurgia da Unicamp e Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Regional Universitário de Espírito Santo do Pinhal (Unipinhal), SP. Mestre em Biociências Aplicada à Saúde pela Universidade Federal de Alfenas (Unifal), MG. Frequentou a Faculdade de Medicina de Sydney da University of Sydney para Treinamento da Ultrassonografia Translabial 3D/4D do Assoalho Pélvico, sob Supervisão do Professor Dr. Hans Peter Dietz.

Rodrigo Ambar Pinto Médico-assistente e Doutor do Serviço de Cirurgia do Cólon e Reto da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia do Departamento de Gastrenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Rômulo Medeiros de Almeida

Cirurgiã Colorretal.

Coordenador do Programa de Residência Médica em Coloproctologia do Hospital Universitário de Brasília da Universidade de Brasília (HUB/UnB).

Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e Fellow da Cleveland Clinic Florida, EUA.

Responsável pelos Setores de Videolaparoscopia Colorretal e Fisiologia Anorretal do HUB/UnB.

Coloproctologista do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Israelita Albert Einstein, SP.

Professor da área de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da UnB.

Mara Rita Salum

210 - Ultrassonografia Anorretal - 00.indd 6

20-08-2019 15:08:24

Simone Guaraldi

Mestre em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da UnB.

Cirurgiã Endoscópica do Instituto Nacional de Câncer (INCA).

Rosilma Gorete Lima Barreto

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED).

Médica do Serviço de Coloproctologia do Hospital Universitário Presidente Dutra da Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Doutora e Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal do Ceará (UFC).

Pesquisadora Colaboradora do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), SP.

Attestation de Formation Spécialisée Approfondie (AFSA) em Ecoendoscopia pela Faculdade de Medicina da Universidade do Mediterrâneo, França. Doutora em Medicina.

Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP).

Virginia Roncatti

S. Abbas Shobeiri

Uroginecologista, Chefe do Setor de Uroginecologia do Hospital Heliópolis, SP.

Professor de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Virginia Commonwealth University, Campus Inova Fairfax, EUA. Vice-diretor, Subespecialidades Ginecológicas, Inova Fairfax Hospital Women’s Center, EUA.

Simone Botelho Professora-associada do Instituto de Ciências da Motricidade da Universidade Federal de Alfenas (Unifal), MG.

210 - Ultrassonografia Anorretal - 00.indd 7

Membro da Diretoria da Associação Latino-americana de Piso Pelvico (Alapp).

Zsuzsanna Ilona Katalin de Jármy Di Bella Professora Adjunta e Livre-docente do Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Coordenador das Disciplinas de Bases da Cirurgia e Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da UnB. Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP). Doutorando em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da UnB.

20-08-2019 15:08:24

210 - Ultrassonografia Anorretal - 00.indd 8

20-08-2019 15:08:24

Aos nossos familiares e amigos, por todo apoio e dedicação durante as fases de elaboração desta obra. Aos pacientes que examinamos ao longo dos últimos 20 anos de nossas carreiras médicas. As Organizadoras

210 - Ultrassonografia Anorretal - 00.indd 9

Dedicatória

20-08-2019 15:08:25

210 - Ultrassonografia Anorretal - 00.indd 10

20-08-2019 15:08:25

Agradecemos aos nossos familiares e amigos, que indiretamente contribuíram para a finalização desta obra, bem como todo o corpo editorial da Editora Rubio. Agradecemos também a todos os colaboradores que, com suas experiências e capacitação na área da ultrassonografia, possibilitaram a elaboração de um livro completo. E, finalmente, agradecemos aos amigos Juan Nogueras e Jorge Arias por terem sido mentores e parceiros na área da ultrassonografia nos últimos anos. As Organizadoras

210 - Ultrassonografia Anorretal - 00.indd 11

Agradecimentos

20-08-2019 15:08:26

210 - Ultrassonografia Anorretal - 00.indd 12

20-08-2019 15:08:26

A Ultrassonografia Endoanal, Endorretal, Endovaginal e Transperineal, em suas diferentes modalidades de aquisição, tem possibilitado a obtenção de imagens com elevada resolução, contribuído significativamente para a compreensão dos detalhes da anatomia do canal anal, reto e assoalho pélvico, o entendimento das afecções benignas e malignas anorretais e disfunções do assoalho pélvico, somando-se às queixas clínicas, resultando na escolha adequada do tratamento dos pacientes. Desenvolvemos grande experiência ao longo dos últimos 20 anos, participando de diferentes atividades científicas, incluindo cursos, palestras e publicações na área. Ultrassonografia Anorretal, Endovaginal e Transperineal na Avaliação das Doenças Anorretais e Disfunções do Assoalho Pélvico é resultado da combinação de nossas experiências. Convidamos cuidadosamente autores nacionais e internacionais com ampla experiência nos temas abordados, contribuindo sobremaneira para a concretização desta obra. Procuramos oferecer ao leitor, especialista ou não, as noções básicas e avançadas da ultrassonografia utilizada nas áreas de Coloproctologia e Uroginecologia. As Organizadoras

210 - Ultrassonografia Anorretal - 00.indd 13

Apresentação

20-08-2019 15:08:26

210 - Ultrassonografia Anorretal - 00.indd 14

20-08-2019 15:08:26

Senti-me honrado ao receber o convite das organizadoras para redigir o prefácio desta importante obra sobre ultrassonografia da região anorretal e do assoalho pélvico. Tive o prazer de trabalhar por vários anos tanto com Lucia Oliveira quanto com Sthela Regadas, abordando diferentes aspectos das patologias do assoalho pélvico. Ambas passaram um período conosco, no Department of Colorectal Surgery, da Cleveland Clinic Florida. Desde aquela época de ultrassonografia bidimensional da região anorretal, houve avanços significativos na técnica de ultrassonografia tridimensional, que ganha a cada dia mais aplicações. As organizadoras foram pioneiras na expansão do papel da ultrassonografia como componente de valor inestimável para o exame abrangente do assoalho pélvico, aperfeiçoando técnicas para a avaliação das complexas patologias que afetam essa região. Os médicos contam com diversas opções para o diagnóstico das condições que envolvem o assoalho pélvico, incluindo a radiografia convencional e a ressonância magnética. A ultrassonografia é técnica que oferece vantagens distintas em relação às demais modalidades de exame por vários motivos. Como é um exame já disponível em boa parte dos hospitais e clínicas, e até em muitos consultórios, representa grande conveniência tanto para o paciente quanto para o médico que o assiste. Não expõe o paciente à radiação e é muito mais custo-efetivo, quando comparado a modalidades de exames mais caras, como a ressonância magnética. O exame envolve uma curva de aprendizagem para que se atinja a proficiência na interpretação de imagens, mas as organizadoras nos ajudam nessa tarefa com a apresentação de excelentes ilustrações e descrição das técnicas. O leitor vai se beneficiar muito da grande experiência dessas duas médicas de renome internacional. Acredito que este livro encontre lugar na biblioteca de todos os profissionais interessados em abordagem e tratamento das diversas condições que afetam o assoalho pélvico e a região anorretal. Esta é uma das primeiras obras a abranger gama de tópicos de tal amplitude em um único volume. As Doutoras Lucia Oliveira e Sthela Regadas compartilham sua vasta experiência conosco em um livro ao mesmo tempo abrangente e conciso. Os leitores se beneficiarão dele por muitos anos. Parabenizo as autoras pela criação desta obra tão maravilhosa, que irá ajudar, e muito, os profissionais que cuidam de pacientes com distúrbios da região anorretal e do assoalho pélvico. Tenho certeza de que os leitores deste livro irão obter maior compreensão das indicações da ultrassonografia do assoalho pélvico, melhores recursos para interpretar as imagens produzidas pelo exame e maior motivação para continuar a expandir a aplicação e a indicação de suas técnicas.

It is an honor to be asked by the authors to write the foreword to this important book on ultrasonography of the anorectal region and pelvic floor. I have had the pleasure of working with both Lucia Oliveira and Sthela Regadas over many years on different aspects of pelvic floor pathology. They both spent time with us in the Department of Colorectal Surgery at Cleveland Clinic Florida. Since those early days of two dimensional ultrasonography of the anorectal region, significant advances have occurred in tree-dimensional ultrasonography and increasing applications for this technique. These authors have been pioneers in expanding the role of ultrasonography as an invaluable component of a comprehensive pelvic floor center, perfecting techniques for the evaluation of complex pelvic floor pathology.

210 - Ultrassonografia Anorretal - 00.indd 15

Prefácio 1

20-08-2019 15:08:27

Clinicians have many options to diagnose conditions of the pelvic floor, including conventional radiography and magnetic resonance imaging. Ultrasonography is a technique that offers distinct advantages over other imaging modalities for several reasons. Because it is an office-based procedure, there is great convenience for the patient and the clinician. There is no exposure to radiation, and there are cost efficiencies when compared to more expensive modalities, such as magnetic resonance imaging. There is a learning curve for the execution and interpretation of this technique, but the authors have helped us in this regard with excellent images and descriptions of their techniques. The reader will therefore benefit from the great expertise of these world-renowned physicians. I believe this book belongs in the library of every clinician interested in the management of the various conditions of the pelvic floor and anorectal region. This is one of the first books to cover such a broad range of topics in a single volume. Drs. Oliveira and Regadas have shared their vast experience in a concise and comprehensive textbook that readers will enjoy for many years to come. I congratulate the authors for creating this wonderful book that will benefit clinicians who care for patients with disorders of the anorectal region and the pelvic floor. I am certain that readers of this book will have greater understanding of the indications for pelvic floor ultrasonography, improved insight in the interpretation of these images and further motivation to continue to expand the application and indication of these techniques.

210 - Ultrassonografia Anorretal - 00.indd 16

Juan J. Nogueras, MN, MBA, FACS, FASCRS Department of Colorectal Surgery, Cleveland Clinic Florida.

20-08-2019 15:08:27

Fazia falta um novo livro-texto sobre ultrassonografia anorretal e do assoalho pélvico. Desde que Wild e Reid descreveram, em 1956, o uso de um transdutor de ultrassom endorretal, os equipamentos disponíveis melhoraram de forma contínua, aumentando sua capacidade de definição e qualidade das imagens obtidas. As indicações aumentaram também ano após ano, no princípio somente reservadas ao estadiamento do câncer colorretal e, logo após, ampliadas ao estudo de fístulas, incontinência e outras patologias anorretais e do assoalho pélvico. Hoje é um método confiável, em tempo real, de baixo custo e reproduzível. Somos capazes de diferenciar dois pontos separados por 0,1mm, obter imagens tridimensionais (3D) e realizar estudos funcionais e, como eu disse, em tempo real. Contudo, acho que essa tecnologia toda ainda é subutilizada. Por que acontece isso? Provavelmente pela dificuldade do médico examinador em interpretar as imagens recebidas. Assim, considero este o aspecto mais importante de termos obras como esta, que permitirá aos leitores compreender as indicações e interpretar os resultados dos estudos ultrassonográficos nesta ampla gama de patologias do assoalho pélvico. Tive a oportunidade de compartilhar longas jornadas de trabalho solidário na África com a Dra. Lucia e de ver como, depois de exaustivos dias de cirurgias, dedicava horas roubadas ao merecido descanso à conclusão e ao “polimento” desta obra. Posso dizer com convicção que este esforço rendeu frutos: os autores conseguiram um livro muito útil, fácil de ler e estudar, que se tornará, sem sombra de dúvidas, um item indispensável da biblioteca médica, principalmente aos interessados na realização destes exames. Por último, gostaria de corrigir meu primeiro parágrafo, afirmando: “Fazia falta este livro de ultrassonografia.”

Hacía falta un nuevo libro de texto de ecografía endoanal. Desde que Wild y Reid describieran en 1956 el uso de un transductor de ecografia endorrectal, los equipamientos disponibles han mejorado en forma incesante, habiendo aumentado su capacidad de definición y calidad de las imágenes obtenidas. Las indicaciones aumentaron también año tras año, en un principio solo reservadas a la estadificación del cáncer rectal y luego ampliadas al estudio de las fístulas, incontinencia y otras patologías anorrectales y del piso pélvico. Hoy es un método confiable, a tiempo real, de bajo costo y reproducible. Somos capaces de diferenciar dos puntos separados por 0,1mm, obtener imágenes 3dy realizar estudios funcionales y, como dije, a tiempo real. Sin embargo, creo que toda esta tecnología aun es subutilizada. ¿ Por qué sucede esto?

210 - Ultrassonografia Anorretal - 00.indd 17

Prefácio 2

20-08-2019 15:08:27

Probablemente por la dificultad del médico tratante en interpretar las imágenes recibidas, creo que allí radica la importancia de obras como esta, que permitirá a los lectores comprender las indicaciones e interpretar los resultados de los estudios ecográficos en esta amplia gama de patologías del piso pélvico. Me toco compartir largas jornadas de trabajo solidario en África, junto a Lucia y ver como después de agotadoras sesiones, se dedicaba horas robadas al merecido descanso, a finalizar y “pulir” esta obra. Puedo decir con convicción que este esfuerzo ha dado sus frutos: los autores han logrado un libro muy útil, fácil de leer y estudiar, que se convertirá sin dudas en parte indispensable de la biblioteca de los médicos interesados en estos tópicos. Por último, quisiera corregir mi primer párrafo, afirmando: “Hacía falta este libro de ecografía.”

210 - Ultrassonografia Anorretal - 00.indd 18

Jorge Hector Arias Docente Autorizado de Cirurgia da Universidad de Buenos Aires. Ex-Presidente da Sociedad Argentina de Coloproctologia.

20-08-2019 15:08:27

AGA

American Gastroenterological Association

orifício interno

AJCC

American Joint Committee on Cancer

POP

prolapso de órgãos pélvicos

ALA

avulsão do levantador do ânus

POP-Q

Anvisa

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

Sistema Quantitativo de Prolapso de Órgãos Pélvicos

anatomia patológica

puborretal

ARV

ângulo retrovesical

ressonância magnética

ASCRS

American Society of Colon and Rectal Surgeons

SRV

septo retovaginal

CMAPC

contração muscular do assoalho pélvico

STIR

imagem com recuperação de inversão com tau curto

CUFS

Crohn’s ultrasound fistula sign

tomografia computadorizada

DAP

distúrbios do assoalho pélvico

TGI

trato gastrintestinal

DEF

defecografia por radiologia

THI

imagem harmônica tecidual

DII

doença inflamatória intestinal

TMAP

treinamento dos músculos do assoalho pélvico

DLA

deficiência do levantador do ânus

TNE

tumor neuroendócrino

DTHI

imagem harmônica tecidual diferencial

TNM

tumor-nódulo-metástase (tumor/nodes/metastasis)

EAE/EEA

esfíncter anal externo/esfíncter externo do ânus

transverso do períneo

EAI/EIA

esfíncter anal interno/esfíncter interno do ânus

UIU

urgência de incontinência urinária

esfíncter externo

ultrassonografia

EE-PAAF

execução da biopsia ecoguiada

US-2D

ultrassonografia bidimensional

esfíncter interno

US-3D

ultrassonografia tridimensional

ESD

excisão de submucosa endoscópica

USAR

ultrassonografia anorretal

incontinência anal

USAR-3D

ultrassonografia anorretal tridimensional

incontinência fecal

USEA

ultrassonografia endoanal

IMC

índice de massa corporal

USEA-2D

ultrassonografia endoanal bidimensional

INCA

Instituto Nacional do Câncer

USEA-3D

ultrassonografia endoanal tridimensional

incontinência urinária

USER

ultrassonografia endorretal

IUE

incontinência urinária de esforço

USEV

ultrassonografia endovaginal

LSE

lesões subepiteliais

USEV-3D

ultrassonografia endovaginal tridimensional

MAP

músculo do assoalho pélvico

USTP

ultrassonografia transperineal

MEI

músculo esfíncter interno

USTP-2D

ultrassonografia transperineal bidimensional

músculo longitudinal

USTPD

ultrassonografia transperineal dinâmica

MLA

músculo levantador do ânus

VPN

valor preditivo negativo

orifício externo

VPP

valor preditivo positivo

210 - Ultrassonografia Anorretal - 00.indd 19

Lista de Siglas e Abreviaturas

20-08-2019 15:08:28

210 - Ultrassonografia Anorretal - 00.indd 20

20-08-2019 15:08:28

Parte I Introdução e Anatomia.................. 1

Parte III Ultrassonografia na Prática Clínica...99

1 Princípios de Ultrassonografia............................ 3

11 Incontinência Anal.......................................... 101

João Bruno Oliveira Rocha

2 Anatomia do Assoalho Pélvico e Região Anorretal.......................................................... 11 Virginia Roncatti | Lucia Camara Castro Oliveira

3 Correlação Anatômica....................................... 19 Mara Rita Salum | Lucia Camara Castro Oliveira

Parte II Modalidades da Ultrassonografia.......................... 27 4 Ultrassonografia Endovaginal: Aspectos Técnicos e Anatômicos.................................................... 29 Lucia Camara Castro Oliveira

5 Aspectos Técnicos da Ultrassonografia do Assoalho Pélvico............................................... 35 Giulio A. Santoro

6 Ultrassonografia Endoanal............................... 49 Lucia Camara Castro Oliveira

7 Aspectos Técnicos da Ultrassonografia Endorretal......................................................... 61 Joshua Wolf | Dana Sands

8 Correlação Anatômica com Ressonância Magnética para Avaliação Esfincteriana........... 69 Lucia Camara Castro Oliveira | Alice Brandão | Anelise Oliveira

9 Ecodefecografia................................................ 77 Sthela Maria Murad-Regadas | Francisco Sérgio P. Regadas | Rosilma Gorete Lima Barreto

10 Ultrassonografia Transperineal Dinâmica.......... 91 Marc Beer-Gabel

210 - Ultrassonografia Anorretal - 00.indd 21

José Marcio Neves Jorge | Ilario Froehner Junior

12 Aplicação de Escores Ultrassonográficos na Incontinência.................................................. 113 Lucia Camara Castro Oliveira

13 Ultrassonografia Endoanal para Fístulas Anais.................................................. 117 Mitchell Bernstein | Michael Deutsch

14 Aplicação da Ultrassonografia na Doença Inflamatória Intestinal.................................... 125 Arceu Scanavini Neto

15 Endometriose................................................. 131 Doryane Maria dos Reis Lima | Rômulo Medeiros de Almeida

16 Avaliação dos Tumores do Ânus e do Canal Anal...................................................... 139 Lucia Camara Castro Oliveira

17 Avaliação do Câncer de Reto........................... 147 Rodrigo Ambar Pinto | Isaac José Felippe Corrêa Neto

18 Constipação Intestinal.................................... 161 Sthela Maria Murad-Regadas | Lucia Camara Castro Oliveira

19 Avaliação Pós-radioterapia e Quimioterapia... 167 Sthela Maria Murad-Regadas | Francisco Sérgio P. Regadas

20 Ultrassonografia Endorretal para Avaliação de Cistos e Tumores Pré-sacrais....................... 181 Gonzalo Hagerman Ruiz-Galindo | Jorge Silva-Velazco

21 Aplicações Clínicas da Ultrassonografia de Assoalho Pélvico em Uroginecologia............... 185 Luciana Pistelli Gomes Freitas

Sumário

20-08-2019 15:08:29

22 Ultrassonografia para a Avaliação dos Prolapsos de Órgãos Pélvicos: Uma Visão Geral............... 193 S. Abbas Shobeiri | Andrea Santiago

23 Ultrassonografia Tridimensional para Avaliação do Prolapso Genital......................... 203 Zsuzsanna Ilona Katalin de Jármy Di Bella | Claudinei Alves Rodrigues | Marair Gracio Ferreira Sartori

Parte IV Perspectivas para a Ultrassonografia........................ 211 24 Ultrassonografia com Doppler: Aspectos Técnicos e Aplicações Clínicas......................... 213 Sthela Maria Murad-Regadas | Francisco Sérgio P. Regadas

210 - Ultrassonografia Anorretal - 00.indd 22

25 Ultrassonografia como Biofeedback................ 219 Simone Botelho | Natalia Martinho | Cássio Riccetto

26 Aplicação de Toxina Botulínica Guiada por Ultrassonografia....................................... 229 Massarat Zutchi

27 Utilização da Ultrassonografia para Injeção de Agente de Preenchimento......................... 231 Lucia Camara Castro Oliveira

28 Ultrassonografia Endoscópica nas Doenças Colorretais........................................ 235 Simone Guaraldi | Lucia Camara Castro Oliveira

Índice............................................................. 251

20-08-2019 15:08:29



Introdução e Anatomia

1 Princípios de Ultrassonografia, 3 2 Anatomia do Assoalho Pélvico e Região Anorretal, 11 3 Correlação Anatômica, 19

210 - Ultrassonografia Anorretal - 01.indd 1

CAPÍTULO

20-08-2019 11:59:14

210 - Ultrassonografia Anorretal - 01.indd 2

20-08-2019 11:59:14

 Princípios de Ultrassonografia

Princípios de Ultrassonografia João Bruno Oliveira Rocha

INTRODUÇÃO

▌▌

A utilização do som para o diagnóstico das doenças não é algo novo na história da Medicina. Na verdade, sabe-se que, desde os tempos de Hipócrates, o som produzido pelo coração e pelos pulmões, identificado por meio da ausculta direta, era utilizado no diagnóstico de diferentes enfermidades. O eminente cientista inglês do século XVII, Robert Hooke (1635-1703), certa vez profetizou que o som produzido pelos órgãos internos do corpo poderia ser utilizado para determinar seu modo de funcionamento.1 Essa profecia iria mais tarde se tornar realidade, sendo a ultrassonografia (US) a forma mais sofisticada de diagnóstico por meio do som.2 As raízes da US são encontradas nos trabalhos de Lazzaro Spallanzani (1729-1799), que, após ter cegado intencionalmente alguns morcegos, ficou intrigado ao perceber que eles preservavam sua capacidade de orientação espacial durante o voo e a habilidade de capturar suas presas.3 O cientista Charles Jurine (1751-1819), que reproduziu os experimentos de Spallanzani, com os mesmos resultados, percebeu que os morcegos perdiam sua habilidade de localização espacial quando tinham seus ouvidos obstruídos.3 Por fim, Spallanzani estabeleceu que “o ouvido do morcego serve de modo mais eficiente para ver, ou pelo menos para medir distâncias [...]”. E questionou ainda: “Pode-se dizer que seus ouvidos, em vez de seus olhos, servem para guiá-los durante o voo?”.4 A pergunta permaneceu sem resposta por muitos séculos, conhecida como “o problema do morcego de Spallanzani”, Em 1939, porém, Donald Redfield Griffin e Robert Galambos, da Harvard University, demonstraram, com sucesso, por meio de um detector sônico que morcegos emitiam ondas de ultrassom que auxiliavam em sua orientação espacial.4

210 - Ultrassonografia Anorretal - 01.indd 3

O homem sempre buscou desenvolver tecnologias que lhe permitissem alcançar o mundo que estava além de sua percepção sensorial. A utilização do ultrassom, uma forma de onda acústica inaudível para o ouvido humano, como ferramenta para estudar a intimidade do corpo humano sem a necessidade de procedimentos invasivos, como a cirurgia, só foi possível muitos séculos depois dos estudos de Spallanzani. Mostrou-se resultado do trabalho de centenas de cientistas e do amadurecimento não só da ciência médica, mas da acústica, da eletricidade e da computação. Em 1880, os físicos franceses e irmãos Pierre e Jacques Curie descobriram o fenômeno da piezoeletricidade (do grego piezein, que significa “apertar”; e ēlektron, que significa “âmbar”, uma fonte de eletricidade na Antiguidade). Através dela, a eletricidade era produzida por determinados cristais de quartzo, quando submetidos a estresse mecânico. Tal efeito é o princípio básico de funcionamento dos modernos transdutores de ultrassom, que transformam corrente elétrica em pulsos de ultrassom e estes mesmos pulsos, refletidos de volta ao transdutor, em corrente elétrica.4 O elo entre a descoberta do efeito piezoelétrico e sua aplicação no desenvolvimento de um equipamento capaz de estudar o corpo humano por meio de ondas sonoras de alta frequência foi estabelecido com o desenvolvimento da tecnologia dos sonares, na primeira metade do século XX, em grande parte impulsionado pela tragédia do afundamento do navio Titanic, em 1912, e pela necessidade de detecção de submarinos inimigos na Primeira Guerra Mundial (Figura 1.1).5 Ao longo das décadas seguintes, diversas novas tecnologias permitiram que o princípio básico da ecolocalização pudesse ser aplicado no estudo de estruturas do corpo humano.

CAPÍTULO 1

20-08-2019 11:59:15

Ultrassonografia Anorretal, Endovaginal e Transperineal na Avaliação das Doenças Anorretais e Disfunções do Assoalho Pélvico

Profundidade

Figura 1.1 A ultrassonografia utiliza o mesmo princípio básico dos sonares utilizados em submarinos e navios

CARACTERÍSTICAS E MECANISMO DE AÇÃO DAS ONDAS DE ULTRASSOM

▌▌

A imagem na US é o resultado de uma complexa interação dos fenômenos que fazem parte da formação do pulso acústico com os métodos de processamento digital do eco recebido.5 Uma característica básica do ultrassom é sua faixa de frequência, geralmente entre 2 e 20MHz, acima da percebida pelo ouvido humano. O princípio de aplicação assemelha-se ao dos sonares e baseia-se na formação de “pulsos-eco”. Pulsos sonoros gerados a partir da vibração do cristal piezoelétrico no transdutor propagam-se através dos diferentes tecidos que compõem o corpo humano. Dessa interação, são formados ecos, refletidos de volta ao transdutor e utilizados na construção de imagens

bidimensionais em escala de cinza, com diferentes intensidades de brilho, denominadas genericamente modo B (modo brilho).6 O som é um tipo de energia e propaga-se na matéria através de ondas de pressão, geradas a partir de um processo mecânico, como um martelo acertando um sino de igreja. As ondas de pressão do feixe sonoro deslocam as partículas do material que atravessam, fazendo com que elas se movam para frente e para trás, de modo oscilatório, na mesma direção de propagação das ondas (ondas longitudinais).7 O movimento oscilatório cria áreas de compressão e de rarefação no material, através das quais o som se propaga (Figura 1.2). No transdutor, o som é produzido a partir da vibração do cristal piezoelétrico quando se estimula este por uma corrente elétrica. Os pulsos emitidos pelo transdutor, na forma de um feixe sônico, atravessam um estreito caminho ao longo do corpo do paciente. Retornam na forma de ecos para o transdutor, seguindo um caminho denominado linha de feixe. A direção de propagação do pulso e do eco ao longo da linha de feixe é chamada de direção axial. Enquanto isso, denomina-se direção lateral aquela no plano perpendicular à imagem.8 O eco que atinge o transdutor faz com que esse vibre, gerando uma corrente elétrica, cujo sinal será utilizado na construção da imagem. Os pulsos sonoros atravessam os tecidos biológicos em uma velocidade média de cerca de 1.540m/s (metros por segundo), permitindo Rarefação

Direção axial

Onda acústica

Compressão Partículas do tecido

Figura 1.2 Movimento oscilatório das ondas de ultrassom

210 - Ultrassonografia Anorretal - 01.indd 4

20-08-2019 11:59:15

ao sistema, de acordo com o tempo transcorrido entre a emissão do pulso e o retorno do eco, calcular a distância percorrida pelo feixe ultrassônico e, portanto, determinar a distância entre as estruturas. Na prática, essas velocidades variam de acordo com as propriedades de cada tecido (Tabela 1.1).6,9 A geração do eco resulta da interação do feixe sônico incidente com os diferentes materiais que compõem determinado tecido biológico, o que ocorre de modo bastante variável. As diferentes formas de interação do som com os tecidos dependem, principalmente, de uma propriedade dos materiais denominada impedância acústica, a qual caracteriza a resistência do meio à passagem do som e é definida pela fórmula Z = ρ × c. “Z” mostra-se a impedância acústica característica do meio (kg × m–2 × s–1); “ρ”, a densidade do meio (em kg × m–3); e “c”, a velocidade do som (m × s–1). Quando um pulso sônico se depara com uma interface de tecidos com diferentes impedâncias, ele é parcialmente refletido, em uma pequena proporção, na forma de um eco que retorna ao transdutor, e parcialmente transmitido, continuando em sua trajetória no corpo do paciente. Esse fenômeno é denominado reflexão especular.8 O somatório da intensidade dos pulsos transmitidos e refletidos corresponde à intensidade do pulso original emitido pelo transdutor. A intensidade de reflexão de pulso depende da diferença de impedância acústica dos meios que compõem uma interface. Geralmente, as diferenças de impedâncias entre a maioria das interfaces teciduais são pequenas, com pouca reflexão. Isso possibilita que a maior parte dos pulsos emitidos alcance maiores

Tabela 1.1  Velocidades de propagação das ondas de ultrassom através de diferentes órgãos/tecidos Órgão/tecido

Velocidade em m/s

Osso

4.080

Músculo

1.600

Rins

1.565

Fígado

1.555

Líquido amniótico

1.540

Gordura

1.450

Pulmão

660

210 - Ultrassonografia Anorretal - 01.indd 5

 Princípios de Ultrassonografia

profundidades no tecido, garantindo amostragem maior de determinada secção anatômica.8 Quando o ângulo de incidência do feixe acústico é de 90o, a maior parte dos ecos retorna ao transdutor, o que não ocorre em ângulos diferentes. Nesse caso, o ângulo de incidência será igual ao de reflexão, com a possibilidade de o feixe não retornar ao transdutor e, portanto, não contribuir na formação de imagem. Outro possível comportamento do pulso-eco ocorre quando o feixe atravessa o tecido em um ângulo de 90o, mas encontra uma interface de dois meios com impedâncias muito diferentes. Isso faz com que o feixe seja difusamente refletido e as estruturas profundas a essa interface não sejam demonstradas.8 Para ângulos diferentes de 90 o, enquanto o pulso refletido ocorre em ângulo idêntico ao de incidência, o pulso transmitido não continuará a percorrer a mesma direção inicial. No entanto, será defletido em um determinado ângulo, conforme a diferença de impedância ao nível da interface e o ângulo incidente, em um fenômeno conhecido como refração, obedecendo à Lei de Snell-Descartes (Figura 1.3). Outro fenômeno importante na formação da imagem no ultrassom é a dispersão. Ele ocorre quando o pulso sônico encontra refletores teciduais que têm dimensões menores que o comprimento de onda do ultrassom. Isso resulta

θ1 Tecido 1 Tecido 2

θ2 Lei de Snell: n1 × sinθ1=n2 × sinθ2

Figura 1.3 Lei de Snell, em que “n” representa o índice de refração do meio e “sin” o seno do ângulo θ

CAPÍTULO 1

20-08-2019 11:59:16

Ultrassonografia Anorretal, Endovaginal e Transperineal na Avaliação das Doenças Anorretais e Disfunções do Assoalho Pélvico

em reflexão de parte do pulso em vários ângulos, diminuindo a intensidade do pulso que retorna ao transdutor e do pulso transmitido para porções mais profundas do tecido. Tal fenômeno explica por que os órgãos demonstrados na imagem de US apresentam uma textura finamente granulada, formada por diversos pequenos pontos refletores (Figura 1.4).8 Os fenômenos de reflexão e de dispersão contribuem para a redução gradual da intensidade dos pulsos transmitidos e, consequentemente, dos pulsos refletidos. A perda de intensidade do feixe acústico resulta de sua interação com o meio material, no qual induz um movimento oscilatório, como visto anteriormente, provocando conversão de energia mecânica em energia térmica (calor) e aumentando a temperatura do tecido. Esse fenômeno de conversão de energia mecânica em energia térmica é denominado absorção.8 A alta velocidade com que o som se propaga nos tecidos do corpo possibilita obter uma grande quantidade de dados, na forma de “linhas de eco” utilizadas na construção de uma imagem bidimensional. São cerca de 100 a 200 linhas de eco obtidas em um intervalo de tempo de cerca de 1/30 de segundo, o que garante a formação de imagens em tempo real durante o processo de escaneamento de determinada parte do corpo.7

A qualidade da imagem obtida por meio da US depende de diversos fatores, alguns ligados às características do feixe de ultrassom e outros à natureza dos tecidos examinados. Somente no primeiro caso correções e adaptações podem ser feitas para melhorar a qualidade do exame. No que diz respeito às características do feixe acústico, dois critérios são determinantes na qualidade das imagens obtidas: a maior resolução espacial possível e a adequada penetração do feixe acústico nos tecidos. Ondas com maior frequência e menor comprimento de onda melhoram a resolução espacial, mas têm profundidade de penetração menor. Ondas com menor frequência e maior comprimento de onda, ao contrário, têm maior profundidade de penetração, porém com menor resolução espacial. Na Figura 1.5, há transdutores de alta frequência produzindo ondas com menor comprimento que geram pulsos refletidos de maior intensidade, porém penetram menos nos tecidos, devido à sua maior atenuação.8

TIPOS DE TRANSDUTORES

▌▌

Os transdutores de alta frequência são ideais quando precisamos avaliar estruturas muito pequenas com grande resolução espacial. Por sua vez, os transdutores de baixa frequência são úteis quando

Figura 1.4 Imagem ultrassonográfica do rim esquerdo obtida com transdutor convexo de baixa frequência (A). É possível observar o aspecto “granulado” da imagem, em grande parte devido ao efeito de dispersão (B)

210 - Ultrassonografia Anorretal - 01.indd 6

20-08-2019 11:59:16



Modalidades da Ultrassonografia

4 Ultrassonografia Endovaginal: Aspectos Técnicos e Anatômicos, 29 5 Aspectos Técnicos da Ultrassonografia do Assoalho Pélvico, 35 6 Ultrassonografia Endoanal, 49 7 Aspectos Técnicos da Ultrassonografia Endorretal, 61 8 Correlação Anatômica com Ressonância Magnética para Avaliação Esfincteriana, 69 9 Ecodefecografia, 77 10 Ultrassonografia Transperineal Dinâmica, 91

210 - Ultrassonografia Anorretal - 04.indd 27

CAPÍTULO

20-08-2019 12:00:31

210 - Ultrassonografia Anorretal - 04.indd 28

20-08-2019 12:00:31

 Aspectos Técnicos da Ultrassonografia do Assoalho Pélvico

Aspectos Técnicos da Ultrassonografia do Assoalho Pélvico Giulio A. Santoro

INTRODUÇÃO

▌▌

A avaliação diagnóstica tem papel fundamental na identificação das disfunções do assoalho pélvico. Assim, pode fornecer as informações adequadas para a escolha da melhor opção terapêutica. A disponibilidade cada vez maior de equipamentos de ultrassonografia no cenário clínico e o recente desenvolvimento das ultrassonografias 3D e 4D renovaram o interesse em usar essa modalidade para visualizar a anatomia do assoalho pélvico e entender melhor suas disfunções. A ultrassonografia apresenta diversas vantagens sobre outras modalidades de imagem (defecografia, cistografia, ressonância magnética), como ausência de radiação ionizante, relativa facilidade de uso, desconforto mínimo, custo-efetividade, tempo relativamente curto requerido e ampla disponibilidade. Uma avaliação ultrassonográfica “multicompartimental”, utilizando uma combinação de diferentes modalidades (ultrassonografia endovaginal – USEV; ultrassonografia endoanal – USEA; e ultrassonografia transperineal – USTP) oferece uma avaliação abrangente dessa região.1 A relevância clínica de tal “abordagem integrada” é reduzir os tratamentos cirúrgicos inadequados e os elevados índices de insucesso pós-operatório.

TÉCNICAS ULTRASSONOGRÁFICAS

▌▌

Ultrassonografia transperineal Realiza-se a USTP com o paciente em decúbito dorsal, com os membros inferiores flexionados e abduzidos, e um transdutor convexo posicionado no períneo entre o púbis e a margem anal (abordagem perineal) (Figura 5.1). Obtém-se a imagem com o paciente em repouso, durante a manobra de

210 - Ultrassonografia Anorretal - 05.indd 35

Valsalva máxima e durante a contração muscular do assoalho pélvico (CMAPC). 2 Os transdutores convexos convencionais (com frequências de 3 a 6MHz e campo de visão de, pelo menos, 70º) fornecem imagens 2D do assoalho pélvico. No plano mediossagital, visualizam-se todas as estruturas anatômicas (bexiga, uretra, parede vaginal, canal anal e reto) entre a superfície posterior da sínfise púbica e a parte posterior do levantador do ânus (Figura 5.2). Utilizando sondas transabdominais tridimensionais desenvolvidas para aquisição de imagens obstétricas (RAB 8-4, GE Healthcare Ultrasound, Milwaukee, WI, EUA; AVV 531, Hitachi Medical Systems, Tóquio, Japão; V 8-4, Philips Ultrassom, Bothell, WA, EUA; 3D 4-7 EK, Medison, Seul, Coreia do Sul), podem ser realizadas USTP em 3D e 4D.3,4 Esses transdutores combinam matriz curva eletrônica de 4 a 8 MHz com tecnologia do setor mecânico, o que possibilita varreduras motorizadas rápidas no campo de visão. Uma vantagem dessa técnica, em comparação com o modo 2D, é a oportunidade de obter imagens tomográficas ou multislice para avaliar todo o músculo puborretal e sua fixação nos ramos púbicos. Também é possível mensurar o diâmetro e a área do hiato do levantador e determinar o grau de distensão hiatal na manobra de Valsalva.5 A imagem 4D envolve a aquisição em tempo real de dados volumétricos da ultrassonografia, que podem então ser visualizados instantaneamente em planos ortogonais ou volumes renderizados.

Ultrassonografia endovaginal Realiza-se a USEV com o paciente na mesma posição adotada para a USTP. Pode ser realizada com uma sonda mecânica de elevada multifrequência (9 a 16MHz), rotatória de 360° (tipo 2.050,

CAPÍTULO 5

20-08-2019 12:01:01

Ultrassonografia Anorretal, Endovaginal e Transperineal na Avaliação das Doenças Anorretais e Disfunções do Assoalho Pélvico

B-KMedical, Herlev, Dinamarca) (Figura 5.3) ou com uma sonda eletrônica de matriz linear (tipo 8.838, BK Medical, Herlev, Dinamarca) (Figura 5.4).6 Ambas as sondas possibilitam aquisição 3D de alta resolução controlada por computador, automática,

sem qualquer movimento do transdutor dentro do tecido. Uma vantagem do 3D em comparação com o modo 2D é a oportunidade de obter imagens seccionais sagitais, axiais, coronais e oblíquas desejadas. A imagem 3D pode ser girada, inclinada e seccionada, possibilitando que o operador utilize inúmeros e diferentes parâmetros de seção, para visualizar e medir distância, área, ângulo e volume em qualquer plano. O volume 3D também pode ser arquivado para análise off-line no sistema ultrassonográfico ou em um computador com o auxílio de um software específico.6 Utilizando a superficie linear da sonda eletrônica, também é possível uma avaliação dinâmica dos compartimentos anterior ou posterior.

Ultrassonografia endoanal Figura 5.1 Realiza-se a ultrassonografia transperi-

neal com a paciente em posição de litotomia dorsal, com os quadris flexionados e abduzidos. Coloca-se o transdutor convexo no períneo entre o púbis e a margem anal (abordagem translabial)

Realiza-se a USEA tridimensional de alta resolução com o mesmo transdutor utilizado para a USEV.7 Durante o exame, o paciente pode estar posicionado em litotomia, em decúbito lateral esquerdo ou posição de cócoras. No entanto,

Uretra Tuba uterina Bexiga

Ovário Vagina Útero Reto Ânus

Figura 5.2 USTP-2D: o campo de visão da sonda convexa inclui os três compartimentos do assoalho pélvico,

desde a sínfise púbica, anteriormente, até o músculo puborretal, posteriormente

210 - Ultrassonografia Anorretal - 05.indd 36

20-08-2019 12:01:02

 Aspectos Técnicos da Ultrassonografia do Assoalho Pélvico

Ovário

Tuba uterina

Uretra

Bexiga Vagina Útero

Ânus Reto

Figura 5.3 USEV-3D realizada com sonda rotatória de 360º. Posiciona-se a paciente em litotomia dorsal,

com os quadris flexionados e abduzidos. Coloca-se o transdutor na vagina até o fórnice vaginal posterior. A aquisição 3D é automática e controlada por computador, sem qualquer movimento do transdutor dentro da vagina

independentemente que como esteja o paciente, o transdutor deve ser colocado de modo ao quadrante anterior do canal anal poder ser projetado como imagem no monitor (tela) na porção superior (posição de 12h). A lateral direita deve ser projetada à esquerda (9h); a lateral esquerda, à direita (3h); e o quadrante posterior, na posição inferior (6h). A aquisição da imagem deve estender-se da porção superior, a partir da borda proximal do músculo puborretal até a margem anal.

ANATOMIA ULTRASSONOGRÁFICA

▌▌

A avaliação das complexas anatomia e função do assoalho pélvico requer mais de uma modalidade ultrassonográfica. USTP, USEV e USEA fornecem uma varredura multicompartimental e uma visão geral completa das estruturas do assoalho pélvico.1

210 - Ultrassonografia Anorretal - 05.indd 37

Estruturas do assoalho pélvico Realiza-se a USEV-3D com transdutor circunferencial com 360°. Ela fornece uma visão topográfica global da anatomia do assoalho pélvico.6 Quatro níveis de avaliação no plano axial podem ser definidos. No nível mais alto (nível I), a base da bexiga pode ser visualizada anteriormente e o terço inferior do reto, posteriormente. O nível II corresponde ao colo da bexiga, à região intramural da uretra e à junção anorretal (ver Figura 5.4). O nível III corresponde à uretra média e ao terço superior do canal anal. Nesse nível, o levantador do ânus pode ser visualizado como múltiplas camadas hiperecoicas, em formato de um sling posicionado lateralmente com a vagina e, posteriormente, com o canal anal, ligando-se aos ramos púbicos inferiores anteriormente (ver Figura 5.4). Os índices biométricos do hiato do levantador podem ser medidos:8

CAPÍTULO 5

20-08-2019 12:01:02

Ultrassonografia Anorretal, Endovaginal e Transperineal na Avaliação das Doenças Anorretais e Disfunções do Assoalho Pélvico

Tuba uterina Ovário

Uretra

Bexiga

Vagina Útero

Ânus

Reto

Figura 5.4 USEV-2D dinâmica realizada com sonda eletrônica. O arranjo linear pode ser orientado para o

compartimento anterior ou posterior

Diâmetro anteroposterior, da margem inferior da sínfise púbica à margem dos levantadores do ânus, na posição de 6h. Diâmetro laterolateral, medido no segmento mais largo, perpendicular ao diâmetro anterior. Área, calculada como aquela dentro do perímetro interno do levantador do ânus, ocluída pelos ramos púbicos inferiores e pela borda inferior da sínfise púbica. No nível mais baixo (IV), os músculos perineais superficiais (bulboesponjoso, isquiocavernoso e os músculos perineais transversais superficiais), o corpo perineal, a uretra distal e os terços médio e inferior do canal anal podem ser visualizados (Figuras 5.5 e 5.6).9 O prolapso de órgãos pélvicos costuma ser avaliado com USTP-2D.1 Uma visão sagital média, obtida com um ângulo de aquisição de 70o ou mais,

210 - Ultrassonografia Anorretal - 05.indd 38

incluirá a sínfise púbica, a uretra e a bexiga, a vagina e o útero, o reto e o canal anal. Posteriormente à junção anorretal, visualiza-se o músculo puborretal como uma estrutura hiperecogênica (Figura 5.7). A USTP-3D fornece as seguintes informações adicionais no plano axial reconstruído10 (Figura 5.8): dimensões do hiato dos levantadores, determinadas no plano de mínimas dimensões anteroposteriores; dimensões do músculo puborretal, determinadas no plano de máxima espessura; e avaliação qualitativa do músculo puborretal e sua inserção no ramo púbico inferior. Também podem ser obtidos índices biométricos do hiato do levantador em repouso, determinados em mulheres nulíparas, segundo Santoro et al (2011).8 A USEV-3D (diâmetro anteroposterior, 4,84cm; diâmetro laterolateral, 3,28cm; área hiatal, 12cm2) foi comparada com os resultados relatados por Dietz et al. (2008)10 utilizando a USTP-3D (diâmetro anteroposterior,

20-08-2019 12:01:02

 Aspectos Técnicos da Ultrassonografia do Assoalho Pélvico

y Eixo

Bexiga

Dx BN Ângulo retrovesical

Eixo x

Linha púbica

Figura 5.9 USTP-2D realizada com sonda convexa. Medição do ângulo retrovesical (ângulo b) e distância

bexiga-sínfise (Dy) BN: colo da bexiga.

um dos pilares do diagnóstico colorretal.13,14 Com a USEA, divide-se o canal anal em três níveis de avaliação no plano axial (Figura 5.10):7 O nível superior corresponde ao sling hiperecoico do músculo puborretal e ao anel hipoecoico concêntrico do esfíncter anal interno (EAI). No sexo masculino, a parte profunda do esfíncter anal externo (EAE) também é identificada neste nível. No nível médio, visualizam-se o anel completo do EAE superficial (banda concêntrica de ecogenicidade mista), o músculo longitudinal no espaço interesfincteriano, o anel completo da EAI e os músculos transversos do períneo.

O nível inferior corresponde à parte subcutânea do EAE. A USEA-3D mostra-se útil na avaliação das características anatômicas do canal anal. Os músculos das partes inferior e superior do canal anal são diferentes. Na extremidade superior, o músculo puborretal ancora o complexo esfincteriano aos ramos púbicos. Anteriormente, as fibras circulares da parte profunda do EAE não são reconhecidas no sexo feminino. Enquanto isso, nos homens, o EAE é simétrico em todos os níveis do canal anal. O EAI não é completamente simétrico: nem na espessura, nem em sua extremidade distal. O canal anal inferior pode ser

EAS

IAS

Figura 5.10 (A a C) USEA-3D realizada com sonda rotatória de 360º. Três níveis padrão de avaliação do canal

anal normal EAS: esfíncter anal externo; IAS: esfíncter anal interno; PR: músculo puborretal.

210 - Ultrassonografia Anorretal - 05.indd 41

CAPÍTULO 5

20-08-2019 12:01:03

Ultrassonografia Anorretal, Endovaginal e Transperineal na Avaliação das Doenças Anorretais e Disfunções do Assoalho Pélvico

traçado superiormente ao músculo circular do reto, estendendo-se da junção anorretal até cerca de 1cm abaixo da linha pectínea. A USEV-2D dinâmica, realizada por sonda eletrônica com matriz linear, possibilita avaliar em repouso, durante a contração máxima do assoalho pélvico e a manobra de Valsalva máxima, o corpo perineal, o músculo puborretal, o ângulo anorretal e os movimentos das paredes retal anterior e posterior no plano mediano sagital (Figura 5.11).

(corte de 5mm para hiperatividade do detrusor); medida das manobras dinâmicas de angulação retrovesical; avaliação da mobilidade uretral; afunilamento do meato uretral interno; e visualização de divertículos uretrais, abscessos, tumores e outras lesões uretrais e parauretrais.15 A ultrassonografia também possibilita a avaliação de telas usadas em cirurgia anti-incontinência, cujos posicionamento ou deslocamento inadequados podem estar associados à cirurgia malsucedida (Figura 5.12).16

▌▌

Incontinência fecal

Incontinência urinária

Define-se incontinência fecal (IF) como a perda involuntária de fezes (líquido ou sólido); e incontinência anal (IA) como a perda involuntária de flatos ou fezes.14 A musculatura intacta, incluindo os músculo puborretal, EAI, EAE, é um pré-requisito para o controle fecal, assim como um suprimento funcional para esses músculos. Outros fatores que contribuem para a continência são consistência das fezes, sensibilidade e capacidade retal e ângulo anorretal. Qualquer comprometimento de um ou mais desses fatores pode resultar em IF. Os defeitos dos esfíncteres anais e a lesão do nervo pudendo durante o parto vaginal são, de longe, as causas mais comuns de IF, tornando tal distúrbio mais prevalente em mulheres do que nos homens. Em pacientes com IA, é fundamental estabelecer a fisiopatologia subjacente para escolher a terapia apropriada (p. ex., ajustes dietéticos), medicação, biofeedback, reparo do esfíncter, esfíncter anal artificial, graciloplastia, estimulação do nervo sacral

APLICAÇÕES CLÍNICAS

A incontinência urinária foi definida pela International Urogynecology Association e pela International Continence Society como “perda involuntária de urina”.14 Esta condição é excepcionalmente comum, podendo envolver mais de 40% das mulheres com mais de 40 anos. Os tipos mais comuns são a incontinência urinária de esforço (IUE), definida como perda involuntária de urina durante o aumento da pressão abdominal, que se pensa ser devido ao músculo esfincteriano uretral com funcionamento deficiente (deficiência esfincteriana intrínseca) ou à hipermobilidade do colo da bexiga ou da uretra; e a urgência de incontinência urinária (UIU), definida como vazamento urinário involuntário acompanhado ou imediatamente precedido por urgência, devido a hiperatividade detrusora.14 A ultrassonografia pode fornecer informações essenciais na avaliação da IU:5 medição da espessura da parede da bexiga

Corpo perineal

Cranial

ARW

Junção anorretal

PRW

Canal anal

Reto

R AC IAS PR

Esfíncter anal interno

Músculo puborretal

EAS Fibras longitudinais

Figura 5.11 (A e B) USEV-2D dinâmica realizada com sonda eletrônica. Visão mediossagital do compartimen-

to posterior AC: canal anal; ARW: parede anterior do reto; EAS: esfíncter anal externo; IAS: esfíncter anal interno; PB: corpo perineal; PR: músculo puborretal; PRW: parede retal posterior; R: reto.

210 - Ultrassonografia Anorretal - 05.indd 42

20-08-2019 12:01:04



Ultrassonografia na Prática Clínica

11 Incontinência Anal, 101 12 Aplicação de Escores Ultrassonográficos na Incontinência, 113 13 Ultrassonografia Endoanal para Fístulas Anais, 117 14 Aplicação da Ultrassonografia na Doença Inflamatória Intestinal, 125 15 Endometriose, 131 16 Avaliação dos Tumores do Ânus e do Canal Anal, 139 17 Avaliação do Câncer de Reto, 147 18 Constipação Intestinal, 161 19 Avaliação Pós-radioterapia e Quimioterapia, 167 20 Ultrassonografia Endorretal para Avaliação de Cistos e Tumores Pré-sacrais, 181 21 Aplicações Clínicas da Ultrassonografia de Assoalho Pélvico em Uroginecologia, 185 22 Ultrassonografia para a Avaliação dos Prolapsos de Órgãos Pélvicos: Uma Visão Geral, 193 23 Ultrassonografia Tridimensional para Avaliação do Prolapso Genital, 203

210 - Ultrassonografia Anorretal - 11.indd 99

CAPÍTULO

20-08-2019 12:03:05

210 - Ultrassonografia Anorretal - 11.indd 100

20-08-2019 12:03:05

 Aplicação de Escores Ultrassonográficos na Incontinência

113

Aplicação de Escores Ultrassonográficos na Incontinência

Lucia Camara Castro Oliveira

INTRODUÇÃO

▌▌

A incontinência anal é uma condição associada a grande prejuízo na qualidade de vida. Sua incidência na população geral varia entre 7% e 18%, números, provavelmente, subestimados.1 A etiologia da incontinência envolve diferentes aspectos e a causa mais frequente é o traumatismo na musculatura esfincteriana, sobretudo de origem obstétrica.2,3 Assim, os mecanismos e os fatores de risco para o traumatismo ao esfíncter anal já foram anteriormente avaliados, sendo a lesão muscular pelo uso do fórcipe, o peso fetal acima de 4kg e a episiotomia mediana os fatores mais frequentes4 (Tabela 12.1). Em capítulos anteriores, a correlação entre a anatomia do esfíncter anal e as imagens ultrassonográficas foi bem demonstrada. Na verdade, a utilização da ultrassonografia endoanal (USEA) veio auxiliar bastante a demonstração de lesões obstétricas ocultas e defeitos na musculatura em pacientes com incontinência anal. A facilidade da avaliação do canal anal pelos transdutores circulares tridimensionais possibilita a visualização das imagens de forma muito clara, nos planos axial, sagital e coronal. No canal anal médio normal, sem lesões, observamos o esfíncter interno como um halo fino e hipoecoico

Tabela 12.1  Fatores de risco para a lesão obstétrica • Fatores de risco para OASIS em ordem decrescente: Peso fetal >4kg (OR: 5,0) Fórcipe (OR: 2,6 a 3,7) Episiotomia mediana (OD: 2,4 a 2,9) Nuliparidade (OR: 2,4) Distocia de ombros (OR: 2,0) Parto na posição de litotomia (OR: 2,0) Extração a vácuo (OR: 1,7 a 2,6) OASIS: obstetric anal sphincter injury; OR: odds ratio.

210 - Ultrassonografia Anorretal - 12.indd 113

e o esfíncter externo como imagem mista ou hiperecocoico, sem áreas de descontinuidade (Figura 12.1).

TIPOS DE ESCORES ULTRASSONOGRÁFICOS

▌▌

O desenvolvimento de escores para a avaliação ultrassonográfica em pacientes incontinentes foi inicialmente preconizado por Starck et al. (2003)5 em um trabalho que avaliou mulheres no período precoce após o parto por meio da USEA.5 Neste trabalho, os autores avaliaram mulheres com lesões esfincterianas de 3o e 4o graus, que haviam sido submetidas ao reparo esfincteriano 2 a 7 dias antes. Avaliando o aspecto da musculatura esfincteriana, estabeleceram uma classificação e definiram defeito esfincteriano como uma descontinuidade na imagem endossonográfica do esfíncter interno (anel hipoecoico) ou externo (anel misto de eco). Os defeitos envolvendo menos da metade da espessura do esfíncter externo e/ou interno não foram classificados como defeitos; os que envolveram mais da metade, mas não a espessura do esfíncter, foram classificados como defeitos sonográficos parciais; e aqueles envolvendo toda a espessura do esfíncter foram classificados como defeitos sonográficos totais. A localização e o tamanho de qualquer defeito do esfíncter anal interno ou externo foram descritos usando-se as posições de um relógio: um defeito a 12h seria anterior; um defeito a 6h seria posterior. Além disso, descreveram-se a localização longitudinal e a extensão do defeito esfincteriano (p. ex., defeito proximal, distal ou de comprimento total; menos da metade do comprimento do esfíncter, mais da metade do comprimento do esfíncter ou “o comprimento do esfíncter inteiro”). Descreveram, assim, um sistema de pontuação que pode ser

CAPÍTULO 12

20-08-2019 12:03:28

114

Ultrassonografia Anorretal, Endovaginal e Transperineal na Avaliação das Doenças Anorretais e Disfunções do Assoalho Pélvico

Esfíncter externo

Esfíncter interno

Mucosa

Figura 12.1 A. Aspecto ultrassonográfico do canal anal médio sem lesões musculares. B. Diagrama esquemático

parcial do terceiro grau; 23%, uma ruptura total de terceiro grau; e 6%, uma ruptura de quarto grau. Trinta e quatro (71%) defeitos foram suturados por especialistas em obstetrícia e ginecologia e 14 (29%) por médicos em treinamento. Essa alta incidência de defeitos esfincterianos foi relatada anteriormente por Sultan et al. (1997; 1994; 1998),6-8 e sua preocupação com a qualidade dos reparos motivou a elaboração de cursos de treinamento para ginecologistas. Assim, a US é uma modalidade de imagem muito valiosa para o acompanhamento e o diagnóstico do paciente incontinente. Nordeval et al. (2007)9 compararam os resultados de pacientes avaliadas com uma graduação proposta por eles em relação ao escore de Starck e observaram boa correlação. Após a avaliação retrospectiva de 55 pacientes, estabeleceram um

observado na Tabela 12.2, na qual o defeito recebe uma pontuação de 0 a 3, sendo a máxima 16. Definiu-se como defeito esfincteriano de terceiro grau parcial a ruptura na parte superficial do esfíncter externo. O defeito total de terceiro grau foi considerado como uma ruptura em toda a espessura do esfíncter externo, com ou sem ruptura do esfíncter interno. Já o defeito de quarto grau foi definido como uma ruptura envolvendo toda a espessura dos esfíncteres anais externos e internos e da mucosa anal (Figura 12.2). O trabalho de Starck et al. (2003)5 chamou atenção para um aspecto importante da lesão obstétrica: a de que muitas pacientes permanecem com defeitos ocultos. Há uma diferença nos resultados conforme a experiência do cirurgião no momento do reparo. Os resultados encontrados mostraram que 71% das mulheres apresentavam uma ruptura

Tabela 12.2  Escore ultrassonográfico para defeitos esfincterianos Característica do defeito

Comprimento do defeito

Nenhum

Metade ou menor

Mais da metade

Total

Profundidade do defeito

Nenhum

Parcial

Total

–

Tamanho do defeito

Nenhum

≤90º

91 a 180º

>180º

Comprimento do defeito

Nenhum

Metade ou menor

Mais da metade

Total

Profundidade do defeito

Nenhum

Parcial

Total

–

Tamanho do defeito

Nenhum

≤90º

91 a 180º

>180º

Esfíncter externo

Esfíncter interno

Sem defeito = escore 0; máximo defeito = escore 16.

210 - Ultrassonografia Anorretal - 12.indd 114

20-08-2019 12:03:29

 Aplicação de Escores Ultrassonográficos na Incontinência

115

Figura 12.2 (A a D) Classificação ultrassonográfica da lesão esfincteriana obstétrica

sistema de pontuação que leva em conta a presença de defeitos e a ecogenicidade do músculo, sendo normal ou com padrão de atrofia (Tabela 12.3). Encontraram defeitos em 51 casos (93%): 22 pacientes com defeitos parciais do esfíncter externo; 15 mulheres com defeitos completos do esfíncter externo; e 14 com defeitos de ambos os músculos. A pontuação segundo esta escala vai de 0 a 7 – mais simples e correlacionando-se com a pontuação proposta por Starck.

Em 2009, outros autores descreveram outra classificação ultrassonográfica para a avaliação da qualidade das imagens. Esses autores propuseram um sistema de pontuação incorporando um componente de qualidade além da presença de defeitos esfincterianos.10 Segundo tal classificação, o escore máximo é de 12, quando há defeitos em ambos os músculos esfincterianos e com alterações qualitativas sugestivas de atrofia e fibrose (Tabela 12.4).

Tabela 12.3  Novo escore ultrassonográfico para defeitos esfincterianos com base no tamanho (Starck scoring system) Característica do defeito

Escore 0

Escore 1

Escore 2

Escore 3

Comprimento do defeito

≤50%

>50%

–

Profundidade do defeito

Sem defeito

Defeito parcial

Total ou ≤90º

Comprimento do defeito

≤50%

>50%

–

Profundidade do defeito

Sem defeito

Defeito parcial

Total ou ≤90º

Esfíncter externo

Esfíncter interno

O escore individual com base nas características do defeito do esfíncter externo ou interno é somado, indo de 0 a 7.

Tabela 12.4  Escore ultrassonográfico endoanal Esfíncter interno

Esfíncter externo puborretal

Canal anal médio

Canal anal distal

Defeito

0a2

Qualidade

0a1

Defeito para músculo esfíncter interno (MEI) e/ou externo (MEE) em qualquer nível significa ausência de fibras musculares na imagem. US: 0 = sem defeito; 1 = alteração segmentar na ecogenicidade (existem fibras musculares) = cicatriz = defeito parcial; 2 = defeito = gap sem fibras musculares. A qualidade do MEI no nível médio do canal anal e o MEE em todos os três níveis (com ou sem defeito) podem ser descritos como: 0 = ecogenicidade normal = qualidade normal; 1 = mudança global (circunferencial ⁄ irregular) na ecogenicidade = atrofia.

210 - Ultrassonografia Anorretal - 12.indd 115

CAPÍTULO 12

20-08-2019 12:03:29

210 - Ultrassonografia Anorretal - 00.indd 8

20-08-2019 15:08:24

 Constipação Intestinal

161

Constipação Intestinal Sthela Maria Murad-Regadas | Lucia Camara Castro Oliveira

INTRODUÇÃO

▌▌

A constipação é um sintoma frequente nos consultórios de Clínica Médica, Coloproctologia e Gastrenterologia. A expressão clínica é subjetiva e complexa, pois envolve doenças orgânicas e funcionais. Entre as funcionais, está relacionada com alterações ligadas a periodicidade e qualidade da evacuação. Estudos americanos demonstraram prevalência variando de 2% a 28%, de acordo com sua forma de apresentação, e atinge 5% a 21% de indivíduos na América Latina, sendo mais frequente em idosos e mulheres.1-3

AVALIAÇÃO CLÍNICA

▌▌

É necessário uma história clinica detalhada para descartar causas orgânicas primárias (intestinais e sistêmicas) que possam alterar e/ou impedir o trânsito intestinal (Tabela 18.1). Essa avaliação inicial irá excluir doenças primárias e definir o grupo de pacientes com constipação intestinal funcional. Portadores de constipação funcional podem apresentar tanto sintomas relacionados com a motilidade do cólon, que interferem na frequência da evacuação, quanto na defecação propriamente dita. Portanto, devido ao amplo número de fatores relacionados, são estabelecidos critérios para diagnosticar pacientes com constipação. Entre os mais recentes, estão os critérios de Roma IV,4 que podem ser observados na Tabela 18.2. Além disso, são utilizados escores de constipação e/ou evacuação obstruída para possibilitar quantificar a intensidade dos sintomas e avaliar o resultado do tratamento.5,6 Toda essa avaliação é

210 - Ultrassonografia Anorretal - 18.indd 161

importante para a subdivisão dos pacientes em três grupos distintos: Constipação de trânsito lento ou inércia. Defecação obstruída. Constipação funcional com trânsito normal. De acordo com a forma de expressão clínica, os pacientes podem apresentar alterações exclusivas da motilidade colônica; ou aqueles com queixas de evacuação obstruída ou dificuldade de expulsão.

DIAGNÓSTICO

▌▌

Nos pacientes com constipação de trânsito lento, ocorre uma alteração ou alguma ausência na atividade motora, como problemas na motilidade espontânea e resposta mioelétrica evocada à ingesta alimentar, sem propulsão, principalmente nos segmentos proximais.7-9 O tempo de trânsito colônico consiste na medida do tempo decorrido após a ingestão de uma substância, quer seja um alimento ou um marcador, até sua eliminação durante o ato evacuatório. Tal medida pode ser realizada utilizando-se marcadores radiopacos ou por cintilografia. O uso de marcadores radiopacos na avaliação do tempo de trânsito colônico é uma maneira simples que permite categorizar, de maneira indolor e não invasiva, os quadros de constipação funcional,10,11 estabelecendo-se, assim, a medida do trânsito intestinal total ou segmentar. Nos pacientes com sintomas de defecação obstruída, observam-se sintomas relacionados com o ato evacuatório: disquezia, sensação de evacuação incompleta, necessidade de manobras digitais, dificuldade para expulsão das fezes, sensação de bloqueio evacuatório e mais de uma tentativa para evacuar. Tais sintomas devem-se a alterações anatômicas e/ou funcionais nos

CAPÍTULO 18

20-08-2019 12:05:16

162

Ultrassonografia Anorretal, Endovaginal e Transperineal na Avaliação das Doenças Anorretais e Disfunções do Assoalho Pélvico

Tabela 18.1  Constipação intestinal – causas primárias Intestinais • Bloqueio mecânico ou redução anatômica na luz intestinal: Lesões neoplásicas intraluminais e extraluminais Doença inflamatória intestinal (DII) Doença diverticular – forma crônica Torções e bridas • Alterações nos plexos mioentéricos adquirida ou idiopática: Idiopática: doença de Hirschsprung – megacólon e megarreto Adquirida: doença de Chagas – cólica • Afecções anorretais que provocam dor à evacuação ou redução anorretal: Fissura Abscesso e fistula Proctalgias Estenose anorretal idiopática ou secundária Sistêmicas • Distúrbio endocrinometabólico: Hipotireoidismo Diabetes melito Hiperparatireoidismo Hipercalcemia Hipopotassemia Hipofosfatemia Porfiria Amiloidose Uremia Acromegalia Feocromocitoma Glucagonoma • Alteração neuromuscular: Doença de Parkinson Acidente vascular encefálico (AVE) Tabes dorsalis Traumatismo da medula espinhal Ganglioneuromatose Neuropatia autonômica Esclerose múltipla Doença do colágeno – dermatomiosite, esclerodermia • Uso de medicamentos: Antidepressivos Anticolinérgicos Opioides Psicotrópicos Anticonvulsivante Composto de ferro e bismuto Bloqueadores de canal de cálcio e alumínio Diuréticos Dopamina Bloqueadores ganglionares compartimentos pélvicos, produzindo retoceles, prolapsos da mucosa anal, intussuscepção, enterossigmoidoceles, descenso perineal e ausência de relaxamento esfincteriano ou contração paradoxal da musculatura esfincteriana voluntária (anismo).

210 - Ultrassonografia Anorretal - 18.indd 162

Tabela 18.2  Critérios de Roma IV para constipação intestinal 1. Dois ou mais dos sintomas seguintes presentes por, pelo menos, 3 meses (com início dos sintomas, no mínimo, 6 meses antes do diagnóstico): • Necessidade de fazer força em mais de 25% das evacuações • Fezes endurecidas ou em formato de caroço em mais de 25% das evacuações, ou seja, fezes classificadas como tipo 1 ou tipo 2 na Escala de Fezes de Bristol • Sensação de evacuação incompleta em mais de 25% das evacuações • Sensação de que existe um bloqueio para a saída das fezes na região anorretal em mais de 25% das evacuações • Necessidade de exercer manobras manuais para facilitar a evacuação em mais de 25% das evacuações • Menos de três evacuações espontâneas por semana 2. Fezes amolecidas raramente presentes sem o uso de laxantes 3. Critérios insuficientes para o diagnóstico de síndrome do cólon irritável A correlação dos achados clínicos com a avaliação completa e o diagnóstico das disfunções é necessária para a escolha adequada do tratamento. Os métodos de imagens dinâmicos são amplamente utilizados na avaliação dessas disfunções, como a defecografia,12-14 a ultrassonografia (US) dinâmica15-23 e a ressonância nuclear magnética.23-25 Todos apresentam vantagens e limitações. A defecografia/cinedefecografia é um teste que tem por objetivo avaliar as alterações morfológicas na pelve (reto, sigmoide, alças de delgado) de modo dinâmico (repouso, durante o ato de contração do assoalho pélvico e evacuação) (Figura 18.1).12,13 Para a realização completa do exame, pode ser utilizado preparo oral e retal (baritado com consistência das fezes). Depois da sequência de radiografias no intensificador de imagem, coloca-se o paciente sentado em um cômodo específico para a realização deste exame. A interpretação das imagens está de acordo com a técnica utilizada, o que possibilita identificar os distúrbios do assoalho pélvico (Figuras 18.2 e 18.3). Uma série de estudos tem demonstrado a aplicação da US dinâmica15-23 e a ressonância nuclear magnética 23-25 na avaliação desses distúrbios, apresentando resultados bastante satisfatórios quando comparados com a defecografia. As vantagens dos exames de imagens, como a

20-08-2019 12:05:16

REPOUSO

 Constipação Intestinal

163

EVACUAÇÃO

C S

Figura 18.1 Imagem defecográfica. Contraste no reto e na vagina. Repouso (A). Evacuação (B) C: cóccix; R: reto; S: sacro; V: vagina.

ressonância nuclear magnética (Figura 18.4) e a US dinâmica, consiste na visualização direta das estruturas anatômicas e do deslocamento na contração, no esforço evacuatório e na manobra de Valsalva, possibilitando o melhor entendimento das disfunções. A US dinâmica apresenta inúmeras opções técnicas, como inicialmente descrito por Barthet et al. (2000), 15 utilizando-se um transdutor linear transretal. No entanto, Beer-Gabel et al. (2002)16 descreveram a técnica transperineal/translabial e seguiram inúmeros estudos comparando com a defecografia e demonstrando elevada correlação. 18,19 O desenvolvimento da aquisição 3D despertou o interesse por estudos utilizando essa modalidade na compreensão e na avaliação das disfunções do assoalho pélvico. Murad-Regadas et al. (2008; 2011; 2012) 20-22 padronizaram e validaram a técnica dinâmica utilizando a US anorretal 3D (ecodefecografia), além de demonstrarem as aplicações deste método no diagnóstico das disfunções (ver Capítulo 9, Ecodefecografia). Outras opções técnicas dinâmicas, conforme descrito por Murad-Regadas et al. (2014)26 utilizando transdutor biplanar e opcional combinando os acessos são: transretal (avalia retocele, intussuscepção e enterossigmoidocele); e transvaginal, que avalia a contração paradoxal ou a ausência de relaxamento no esforço evacuatório. Comparando-se as duas

210 - Ultrassonografia Anorretal - 18.indd 163

Figura 18.2 Imagem defecográfica. Contraste no reto, mas sem contraste na vagina. Diagnóstico de retocele (R) na evacuação

técnicas ultrassonográficas dinâmicas, isto é, a ecodefecografia20-22 com a técnica transretal/ transvaginal, 26 houve resultados similares (Figura 18.5). Da mesma maneira, comparou-se a ecodefecografia 20-22 com a US translabial/ transperineal27 em pacientes com distúrbios do assoalho pélvico. Evidenciou-se elevada correlação nos resultados (Figura 18.6).

CAPÍTULO 18

20-08-2019 12:05:17

Ultrassonografia Anorretal, Endovaginal e Transperineal na Avaliação das Doenças Anorretais e Disfunções do Assoalho Pélvico

Repouso

Evacuação

Posição de JAR C

Posição de JAR

Figura 18.3 Imagem defecográfica. A. Contraste no reto, mas sem contraste na vagina. Foram realizadas as

marcações das estruturas ósseas (cóccix e púbis) e da linha pubococcígea utilizadas como referência para a análise da posição da junção anorretal (JAR). B. Determinação do descenso perineal C: cóccix; P: púbis.

Bexiga

Retocele

164

Vagina

Gel

EAS

Útero Reto C

Bexiga

Esforço evacuatório

EAS PR

Uretra

Vagina

Canal anal

Figura 18.4 Imagem de ressonância magnética dinâmica em repouso. Visualização de todas as estruturas anatômicas do assoalho pélvico (em repouso)

Figura 18.5 Paciente com retocele grau III. Diagnóstico similar nas duas técnicas de ultrassonografia dinâmica quanto à presença e ao grau da retocele. Ecodefecografia (ultrassonografia anorretal 3D dinâmica) – diagnóstico e medida do grau da retocele

C: cóccix; S: sacro.

EAS: esfíncter anal externo; PR: puborretal.

210 - Ultrassonografia Anorretal - 18.indd 164

20-08-2019 12:05:18



211

Perspectivas para a Ultrassonografia

24 Ultrassonografia com Doppler: Aspectos Técnicos e Aplicações Clínicas, 213 25 Ultrassonografia como Biofeedback, 219 26 Aplicação de Toxina Botulínica Guiada por Ultrassonografia, 229 27 Utilização da Ultrassonografia para Injeção de Agente de Preenchimento, 231 28 Ultrassonografia Endoscópica nas Doenças Colorretais, 235

210 - Ultrassonografia Anorretal - 24.indd 211

CAPÍTULO

20-08-2019 12:07:04

210 - Ultrassonografia Anorretal - 24.indd 212

20-08-2019 12:07:04

 Ultrassonografia Endoscópica nas Doenças Colorretais

235

Ultrassonografia Endoscópica nas Doenças Colorretais Simone Guaraldi | Lucia Camara Castro Oliveira

INTRODUÇÃO

▌▌

A ecoendoscopia (EE), ou ultrassonografia (US) endoscópica do trato digestório, consiste em um procedimento endoscópico que estuda as camadas da parede do trato gastrintestinal (TGI). Ela possibilita a avaliação direta e em tempo real da extensão do comprometimento transmural das lesões do TGI com relação à profundidade na parede do órgão acometido) e às estruturas adjacentes (órgãos, vasos, linfonodos etc.). É o resultado da combinação da endoscopia digestiva com a US em um mesmo equipamento, constituindo essa combinação seu diferencial para a US convencional. Em outras palavras, trata-se da adaptação do método de escaneamento ecográfico externo para o interno ou a “US feita de dentro para fora”. Na prática médica, apresenta várias aplicações diagnósticas e terapêuticas. À medida que o método foi se estabelecendo, suas indicações foram ampliadas e, hoje, pode ser utilizado também para a avaliação de lesões no trato digestivo baixo,1 sendo referida como EE digestiva baixa ou EE transretal ou ecocolonoscopia (Tabela 28.1). Sua função é avaliar o cólon, o reto e a relação entre eventuais lesões com sua vizinhança, os espaços perirretais, a pelve, o útero ou a próstata. Além da função diagnóstica, inclui-se a função terapêutica (EE terapêutica), a exemplo da drenagem de coleções perirretais. Este método requer equipamentos sofisticados e um endoscopista experiente. O equipamento de EE inclui: Tubo de ecoendoscopia (escaneamento radial ou linear, descrito mais adiante) ou de ecocolonoscopia (escaneamento exclusivamente radial), ambos portando um transdutor situado na extremidade do tubo de endoscopia

210 - Ultrassonografia Anorretal - 28.indd 235

dedicado ao procedimento ultrassonográfico específico. Processador de imagem com programa de interpretação ultrassonográfica específica acoplado. A técnica toma por base a transmissão de ondas de som de alta frequência (ultrassom) através desse transdutor. Seguindo as leis da óptica, da reflexão e da refração, a imagem eletrônica produzida pela processadora tem alta definição e apresenta resolução axial final que se correlaciona ao comprimento da onda, sendo inversamente proporcional à frequência selecionada. Por esse motivo, o transdutor de 3,5MHz (transdutor percutâneo) “vê” mais profundamente do que o de 20 a 30MHz (minissonda) (Figura 28.1). Na prática médica, as frequências disponíveis para EE variam de 5 a 30MHz, sendo as mais usadas nas investigações do TGI as de 5, 7,5 e 10MHz. Em função do posicionamento anatômico no trato gastrintestinal baixo (EE transretal ou transcolônica) e da frequência utilizada, é possível identificar a parede do TGI em diferentes camadas (de cinco a nove camadas), além dos próprios órgãos e estruturas, como vasos e linfonodos, típicos para cada plano. Portanto, nas frequências de 5 a 7,5MHz,

Tabela 28.1  Indicações para a ecoendoscopia diagnóstica e terapêutica do trato digestivo baixo • Estadiamento do tumor de reto • Avaliação das lesões do cólon de crescimento lateral • Endometriose • Lesões subepiteliais (LSE): tumor neuroendócrino (TNE), liomiomas, tumor estromal gastrintestinal (GIST) • Hemangioma cavernoso do reto • Fístulas (pediatria) • Abscessos (pediatria e drenagem)

CAPÍTULO 28

20-08-2019 12:08:04

236

Ultrassonografia Anorretal, Endovaginal e Transperineal na Avaliação das Doenças Anorretais e Disfunções do Assoalho Pélvico 5 camadas: 5 a 12MHz 5 camadas: 5 a 12MHz

5,0MHz

7,5MHz

m m profunda m smprofunda m mp sm s

10,0MHz

mp s

12,0MHz 15,0MHz

9 camadas: 20 a 30MHz

20,0MHz

9 camadas: 20 a 30MHz

30,0MHz Frequência

mm sm Profundidade

Figura 28.1 Ilustração comparativa entre a fre-

quência e a profundidade avaliada pela ecoendoscopia. No desenho, demonstra-se que, conforme se aumenta a frequência da sonda de ecoendoscopia, diminui o campo de visão em profundidade através da parede do trato gastrintestinal as camadas do TGI correlacionam-se aproximadamente às estruturas parietais histológicas: primeira camada ou mucosa superficial (m, hiperecoica); segunda camada ou mucosa profunda; incluindo a camada muscular da mucosa (mm, hipoecoica), terceria camada ou submucosa (sm, hiperecoica), quarta camada ou muscular própria (mp, hipoecoica); e quinta camada ou serosa (s, hiperecoica), esta última presente apenas no cólon (Figura 28.2). O processamento dos ecos recebidos resulta na produção de uma imagem (Figura 28.1) composta por minúsculos pontos sucessivos em tons de cinza-claro e cinza-escuro (denominados “modo B”). Quanto maior o volume líquido de uma estrutura, menor é a produção de ecos e maior a presença de pontos escuros no monitor. Dessa maneira, caracteriza-se a anatomia ecográfica (normal ou não) de cada órgão desde 1947, quando a US foi introduzida na prática médica pela primeira vez. Atualmente, outros recursos, além do sinal Doppler, foram adicionados ao processador de imagem, com o objetivo de aumentar a capacidade de interpretação das imagens adquiridas – entre eles, a elastografia, o uso de contrastes e o recurso em 3D.

TRANSDUTORES

▌▌

Em US (e, portanto, na EE), a imagem resulta do método de escaneamento (planos de corte

210 - Ultrassonografia Anorretal - 28.indd 236

mm m

sm mp s mp

mp-int mp-ext mp-int mp-ext

Figura 28.2 Ilustração das camadas dos trato gas-

trintestinal visualizadas por ecoendoscopia em frequências diferentes m: mucosa; mm: muscular da mucosa; sm: submucosa; mp: muscular própria; s: serosa; int: interna; ext: externa.

da imagem) que toma por referência o eixo de emissão do som em relação ao órgão avaliado. Assim, a imagem ecoendoscópica é classificada em radial ou linear, respectivamente, produzida por transdutor radial ou linear (Figuras 28.3 e 28.4). Acoplados à central de interpretação ultrassonográfica, os transdutores são ainda classificados em diretos (tubos endoscópicos dedicados lineares ou radiais) ou indiretos (minissondas). O método radial consiste no escaneamento perpendicular ao eixo do endoscópio, em frequências que variam de 5 e 12MHz e produzem imagens em 360o. De interpretação anatômica mais fácil e mais rápida, em coloproctologia tem grande utilidade na investigação, na caracterização e no estadiamento das lesões colorretais subepiteliais e/ou neoplásicas, além das lesões anorretais. Pode ainda ser utilizado também para a avaliação de endometriose profunda, abscessos e lesões esfincterianas. Contudo, apresenta a desvantagem de não possibilitar a realização de biopsias por punção ecoguiada. Para a avaliação de lesões de pequeno tamanho para as quais informações mais detalhadas são necessárias (p. ex., invasão da camada submucosa superficial versus profunda

20-08-2019 12:08:04

 Ultrassonografia Endoscópica nas Doenças Colorretais

237

Transdutor de ultrassom (sonda) 5-7,5-10-12MHz

12,8mm

2,0-2,4-3,2mm c/s levantador

Balão (água destilada)

Figura 28.3 Transdutores linear e radial

SMA

B Figura 28.4 Imagem endoscópica do transdutor [linear (A) e radial (B)] com o eixo de emissão do sinal sonoro e a imagem ecoendoscópica produzida

210 - Ultrassonografia Anorretal - 28.indd 237

CAPÍTULO 28

20-08-2019 12:08:05

238

Ultrassonografia Anorretal, Endovaginal e Transperineal na Avaliação das Doenças Anorretais e Disfunções do Assoalho Pélvico

em tumor neuroendócrino, estudo de lesões pré-mucosectomias ou dissecção de submucosa), eventualmente dispõe-se da minissonda, um tipo especial de sonda para ecoendoscopia radial (Figura 28.5). Consiste em uma sonda de espessura fina (diâmetro de até 2,8mm) munida de um pequeno transdutor mecânico em sua extremidade. Ela é introduzida pelo canal de trabalho do endoscópio convencional e produz imagens em 360o graus em alta frequência (acima de 12MHz e até 30MHz). Sua desvantagem deriva de seu campo de visão muito restrito pela alta frequência. A necessidade da obtenção de material biológico (aspirado) do interior da lesão para confirmação etiológica neoplásica das imagens ecográficas suspeitas fez surgir, no início dos anos 1990, o transdutor linear cujo plano de corte longitudinal ao eixo do endoscópio produz uma imagem setorial com frequências entre 5,0 e 12MHz. Sua grande vantagem é permitir o acompanhamento em tempo real de todo o trajeto entre o transdutor e a lesão de modo a possibilitar o controle do trajeto percorrido pela agulha durante a execução da biopsia ecoguiada (EE-PAAF) (Figura 28.6). Utilizando diferentes modelos de agulhas desenvolvidas especialmente para seguimento por visão ecográfica e com calibre de 25, 22, 20 ou 19 gauge, a EE-PAAF possibilita a coleta de microbiopsias e a análise histopatológica da lesão-alvo, além de estudos complementares como os laboratoriais (p. ex., lesões císticas subepiteliais), os

Figura 28.5 Minissondas (método de escaneamen-

to radial)

210 - Ultrassonografia Anorretal - 28.indd 238

imuno-histoquímicos e/ou os moleculares (p. ex., lesões estromais). A EE associada à EE-PAAF apresenta taxas de sensibilidade (S), de especificidade (E) e de grau de exatidão (GE) de, respectivamente, 88% a 92%, 93% a 100% e 86% a 93,7%.2-7 Considera-se a EE-PAAF um procedimento seguro, com taxa de complicação baixa, em torno de 0,3% a 2%.8-10

PROCEDIMENTO ECOENDOSCÓPICO

▌▌

Na maioria das vezes, o procedimento é realizado sob sedação endovenosa ou com acompanhamento anestésico, em regime ambulatorial e tendo uma duração média de 30 a 40min. No entanto, quando o(a) paciente não tem uma videocolonoscopia prévia, em função do quadro clínico, sugerimos adicioná-la à investigação do(a) paciente (p. ex., detecção de lesões colônicas sincrônicas em indivíduos assintomáticos). A critério clínico, para alguns pacientes, será necessário mudar a estratégia, o que pode implicar internação hospitalar (p. ex., procedimentos de drenagem de coleção perirretal). A EE digestiva baixa exige o preparo intestinal adequado, conforme a indicação do procedimento. Para o procedimento transretal, orienta-se dieta (jejum de, pelo menos, 8h), além de preparo adequado do reto com medicamentos laxativos associados a lavagem do TGI baixo à moda do preparo para a retossigmoidoscopia convencional. Enquanto isso, para a ecocolonoscopia, o preparo convencional semelhante ao da colonoscopia é o mais recomendado. Quanto à técnica de execução, o procedimento consiste na introdução do videoecoendoscópio radial por via anal até o ceco (ecocolonoscopia) ou a sonda radial rígida (o ecoendoscópio radial também pode ser usado) até o sigmoide (ecoendoscopia transretal). Pode ser necessário usar o ecoendoscópio linear, se houver necessidade de EE-PAAF. Com o paciente em decúbito lateral esquerdo, o exame propriamente dito inicia-se pelo toque retal, parte do estadiamento clínico da doença. Assim, sugere-se realizar antes da avaliação ecoendoscópica uma retossigmoidoscopia para a avaliação endoscópica da extensão longitudinal da lesão (quando transponível), da distância

20-08-2019 12:08:05

 Ultrassonografia Endoscópica nas Doenças Colorretais

239

B Anastomose

Prega

Figura 28.6 Ilustração da utilização da ecoendoscopia e da biopsia ecoguiada (EE-PAAF) no seguimento do adenocarcinoma de reto operado. Paciente do sexo feminino, 60 anos, fumante, assintomática, tumor de reto superior operado com intuito curativo que, aos 18 meses de seguimento, apresentou leve aumento da concentração sérica do CEA (antígeno carcinoembrionário) (A). Submetida à tomografia por emissão de pósitrons (PET scan), esta revelou o aumento da atividade glicolítica na topografia da anastomose com taxa SUV (valor padronizado de captação) de 4,3 (B). A colonoscopia demonstrou área nodular subepitelial em forma de prega na anastomose (C). Já a EE demonstrou área nodular hipoecoica e heterogênea, medindo 18mm de tamanho (D), e a EE-PAAF (E e F), adenocarcinoma recidivado (Laboratório MicroImagem)

210 - Ultrassonografia Anorretal - 28.indd 239

CAPÍTULO 28

20-08-2019 12:08:06

240

Ultrassonografia Anorretal, Endovaginal e Transperineal na Avaliação das Doenças Anorretais e Disfunções do Assoalho Pélvico

entre o limite inferior do tumor e a margem anal (tumor de reto inferior, médio ou superior), do comprometimento transversal (circunferência) da parede retal e da mobilidade tumoral. Esta se correlaciona ao grau de infiltração lateral da parede retal, das estruturas adjacentes e ao caráter obstrutivo da lesão. Recomenda-se anotar tanto em relação à margem anal quanto à linha pectínea, uma vez que podem implicar adaptação da técnica operatória. Quanto à rotina de interpretação das imagens ecoendoscópicas, sugere-se, além do registro digital de todas as imagens seriadas ao longo do trajeto percorrido e de sua vizinhança, um roteiro que inclua a descrição do aspecto morfológico e do padrão ecográfico da(s) lesão(ões) em função de sua(s) topografia(s). O sentido de descrição do

exame pode variar segundo o profissional. Das informações ecográficas, verifica-se sua ecogenicidade (anecoica, hipoecoica ou hiperecoica), textura (homogênea ou heterogênea), vascularização interna e periférica, se há espaços anecoicos em seu interior (necrose) ou periferia (área cística) ou pontos/traves hiperecoicas (calcificação ou fibrose). Das características morfológicas, é possível avaliar a forma (arredondada, irregular, alongada), o tamanho e se há espessamento mural ou componente sólido associado (Figuras 28.7 e 28.8). Todas as informações são importantes para a definição terapêutica. Para os procedimentos de EE terapêutica, pode ser necessário um preparo especial, como hidratação venosa antes do procedimento ecoendoscópio. Outras medidas podem incluir o uso de

Invasão?

Figura 28.7 Ecoendoscopia transretal para a avaliação das lesões polipoides do reto. Lesão polipoide de reto

superior com área de retração e suspeita de infiltração tumoral (A). A EE demonstrou que a lesão estava restrita ao componente polipoide e não tinha invasão da camada muscular própria (B). A lesão foi ressecada por endoscopia (C e D), e seu resultado histopatológico revelou adenoma tubuloviloso com displasia moderada a acentuada com base livre de doença

210 - Ultrassonografia Anorretal - 28.indd 240

20-08-2019 12:08:06

Entretanto, nos pacientes tratados com radioterapia pré ou pós-operatória, a sensibilidade da EETR é menor, pois se torna difícil diferenciar as alterações secundárias da irradiação das neoplásicas. Para auxiliar na interpretação das imagens, Giovannini (1998)28 ressalta a importância de se terem imagens de referência da anastomose 2 a 3 meses após a cirurgia em casos tratados com radioterapia pré-operatória ou 3 a 4 meses após seu término nos casos de tratamento pós-operatório. Nos casos de dúvida, deve-se sempre utilizar a punção ecoguiada e a análise do aspirado celular. Com o desenvolvimento mais recente de transdutores endorretais tridimensionais rígidos e de alta resolução, o câncer do reto tem sido melhor avaliado por meios desses transdutores. Por outro lado, sendo a sonda de ecoendoscopia mais flexível e de menor calibre, este método apresenta uma vantagem técnica para avaliação de tumores estenosantes. De modo semelhante, o menor diâmetro da sonda endoscópica possivelmente representa uma alternativa na avaliação de lesões inflamatórias benignas em crianças.45

 Ultrassonografia Endoscópica nas Doenças Colorretais

Os TNE podem ocorrer no reto e representam, aproximadamente, 20% de todos os TNE do TGI47 (Figura 28.10). Entre outras lesões que podem ocorrer no TGI baixo, estão as lesões de natureza benigna (p. ex., cistos, hemangioma cavernoso51 e lipoma) ou de natureza metastática (Figuras 28.11 a 28.13).

Tabela 28.2  Descrição adaptada das lesões subepiteliais mais frequentes em função da camada de origem mural e de sua aparência ecográfica Camada 2a ou 3a camadas 3a camada 3a camada 3a camada

Lesões subepiteliais

2a, 3a e 4a camadas

A ecoendoscopia é um método ideal para o reconhecimento de lesões subepiteliais, sejam elas intramurais ou extrínsecas.46 No TGI baixo, essas lesões são raras. E em função de sua localização de origem (camada da parede), podem corresponder a lesões sólidas (p. ex., tumores neuroendócrinos [TNE], recidiva tumoral, tumor neurogênico), císticas (p. ex., TNE cístico) ou vasos atípicos (varizes retais) (Tabela 28.2).

Qualquer uma ou todas

245

Aparência Massa levemente hipoecoica, homogênea Lesão hiperecoica, depressível, às vezes com aspecto polipoide Estruturas serpiginosas, tubulares, anecoicas, sinal Doppler positivo* Estrutura anecoica, compressível, com contorno bem definido e sinal Doppler negativo* (3 ou 5 camadas sugerem cisto de duplicação) Massa hipoecoica com aspecto variável de acordo com o comportamento benigno ou maligno da lesão (contorno irregular, focos hiperecoicos e áreas anecoicas) Massa hipoecoica e heterogênea com contorno irregular

Etiologia (sigla) Tumor neuroendócrino Lipoma Variz Cisto

Tumor estromal gastrintestinal

Tumor metastático

*Adicionadas pelos autores. Fonte: adaptada de Van Stolk, 1999;47 Ishikawa et al., 2000;48 Palazzo et al., 2000;49 Chak, 2002.50

Figura 28.10 (A e B) Ecoendoscopia transretal linear na avaliação das lesões subepiteliais do reto. Nota-se lesão sólida hipoecoica com origem na camada mucosa profunda e submucosa (2/3 superiores) com interface nítida com a camada muscular própria. A ressecção endoscópica revelou tratar-se de um tumor neuroendócrino

210 - Ultrassonografia Anorretal - 28.indd 245

CAPÍTULO 28

20-08-2019 12:08:08

246

Ultrassonografia Anorretal, Endovaginal e Transperineal na Avaliação das Doenças Anorretais e Disfunções do Assoalho Pélvico

M SM MP Lesão

Figura 28.11 (A a D) Ecoendoscopia transretal linear na avaliação das lesões subepiteliais do reto. Paciente

com carcinoma de canal anal apresentando lesão nodular sólida hipoecoica sem interface nítida com a camada muscular própria do reto médio, sugerindo skip metástase. A biopsia ecoguiada confirmou tratar-se de carcinoma metastático de canal anal (Laboratório Diagnose)

Figura 28.12 (A e B) Ecoendoscopia transretal linear na avaliação das lesões subepiteliais colônicas. Paciente

com lesão subepitelial no cólon direito, identificada em videocolonoscopia prévia que, na avaliação transmural, demonstrava lesão hipoecoica homogênea com origem na camada submucosa, cuja biópsia revelou tratar-se de lipoma colônico

210 - Ultrassonografia Anorretal - 28.indd 246

20-08-2019 12:08:08

 Ultrassonografia Endoscópica nas Doenças Colorretais

Área do tumor

247

Epitélio normal

Cuff de linfócitos Área cística

Área do tumor

Figura 28.13 (A a F) Ecoendoscopia transretal linear na avaliação das lesões subepiteliais colônicas. Paciente com lesão subepitelial no cólon sigmoide, identificada em videocolonoscopia prévia que, na avaliação transmural, demonstrava lesão arredondada, com conteúdo anecoico delimitado por parede exibindo espessamento segmentar cujo estudo histopatológico e imuno-histoquímico revelou tratar-se de schwannoma (Laboratório MicroImagem)

210 - Ultrassonografia Anorretal - 28.indd 247

CAPÍTULO 28

20-08-2019 12:08:09

210 - Ultrassonografia Anorretal - 00.indd 8

20-08-2019 15:08:24

Índice

A Abscessos anorretais, 17 Adenocarcinoma retal, 65 Anismo, 81, 230 Anorretal, anatomia, 65 Artefato, 63 - - de reverberação, 63 - sombra acústica, 63 Artéria(s) - hemorroidária superior, 15 - hipogástrica, 15 - ilíaca interna, 15 - obturatória, 15 - ovárica, 15 - pudenda, 15 - sacral média, 15 Assoalho pélvico - anatomia, 11 - disfunções, 91 - estruturas, 37 - ligamentos, 14 - músculos, 12 - ultrassonografia, 35 - - - transperineal dinâmica - - -- avaliação funcional, 93 - - -- movimento, 93 Avaliação - esfincteriana, 248 - pós-radioterapia e quimioterapia, 167 Avulsão do levantador do ânus, 196

B Balonização do hiato, 39 Biofeedback ultrassonográfico na prática fisioterapêutica, 222

C Canal - anal, 16 41, 132 - - - anatomia, 20

210 - Ultrassonografia Anorretal - 29-Indice.indd 251

- - - inferior, 52, 70 - - - médio, 19, 52 - - - superior, 52, 70 - de Alcock, 15, 17 - obturatório, 15 Câncer - colorretal, 241 - de reto, 147 - - - avaliação de imagem pós-neoadjuvância, 156 - - - comparação entre a USER e a ressonância magnética da pelve, 155 - - - estadiamento, 149 - - - exame ultrassonográfico bidimensional ou tridimensional, 147 - - - técnica para exames tridimensionais, 149 Cistocele, 85 Cistos vaginais e periuretrais, 187 Coleções e abscessos nos espaços perianais, 56 Compartimento - anterior, 39 - central, 39 - posterior, 39 Constipação intestinal, 161 - causas primárias, 162 - Critérios de Roma IV para, 162 - do tipo defecação obstruída, 230 Corona mortis, 15 Corpo perineal, 21, 55 Correlação anatômica, 19 Curie, Pierre e Jacques, 3

D Defecografia - por radiologia, 91 - por ressonância magnética, 91 Deficiência do levantador do ânus, 197 Depth-gain compensation (DGC), 8 Descenso perineal, 81 Descida da placa de levantador do ânus, 198 Diafragma urogenital, 12 Disfunções do assoalho pélvico, 91 Dispersão, 5, 6

251

20-08-2019 11:57:59

252

Ultrassonografia Anorretal, Endovaginal e Transperineal na Avaliação das Doenças Anorretais e Disfunções do Assoalho Pélvico

Displasia intestinal neuronal, 57 Dissinergia do assoalho pélvico, 46 Distensão do hiato do levantador, 198 Doença - colorretais, 235 - de Crohn, 125 - - - perianal, achados específicos na US, 126 - de Hirschsprung, 57 - inflamatória intestinal, 125

E Ecodefecografia, 77 - interpretação das imagens, 80 Efeito piezoelétrico, 3 Eletromanometria anorretal, ultrassonografia endoanal e, 108 Endometriose, 131, 248 Enterossigmoidocele, 85 Esclerose sistêmica, 58 Escore(s) ultrassonográfico(s) na incontinência, 113 - endoanal, 115 - para defeitos esfincterianos, 114 - - - com base no tamanho (starck scoring system), 115 Esfíncter anal, 69 Esfíncter anal - externo, 13, 105 - interno, 13, 57, 70, 105 Espaço(s) - anorretais, 16 - perianal, 17 - pós-anais, 17 - supralevantadores, 17 Espasmo do levantador do ânus, 229 Espinha isquiática, 15

F Faixa dinâmica (dynamic range), 8 Feedback, 220 Fístulas anais, 117, 230 - avaliação, 119 Fístulas perianais, 117 Forame obturatório, 15 Frequência(s), 61 - harmônicas, 9

G Geração do eco, 5

H Hiato do levantador, 198 Hooke, Robert, 3

210 - Ultrassonografia Anorretal - 29-Indice.indd 252

I Ílio, 11 Imagem harmônica tecidual THI, 9 - diferencial DTHI, 9 Impedância acústica, 5 Incontinência - anal, 101, 103, 105, 113 - - - opções terapêuticas e preventivas, 109 - fecal, 42 - urinária, 42, 185 - - - aos esforços, 185 - - - por urgência, 187 - - - tratamento cirúrgico com tela de polipropileno, 190 Injeção de agente de preenchimento, 231 Intussuscepção, 83 Ísquio, 11

J Jurine, Charles, 3

L Lesão(ões) - de esfíncter anal, 73 - do levantador do ânus, 43 - obstétrica esfincteriana anal (OASIS), 23 - subepiteliais, 245 Ligamentos do assoalho pélvico, 14

M Manometria anorretal, 102 Medidas pós-operatórias, 230 Miopatia familiar, 57 Músculo(s) - do assoalho pélvico, 12, 20 - - - controle voluntário e involuntário, 224 - - - pré-contração, 225 - - - treinamento da contração voluntária, 224 - - - treinamento do relaxamento, 225 - levantadores do ânus, 12, 14, 22, 195 - - - ileococígeo, 13, 14 - - - puboanal, 14 - - - pubococcígeo, 13 - - - puboperineal, 14 - - - puborretal, 13, 14, 20, 23, 52 - - -- anormalidades, 106 - - - pubovaginal, 14 - - - pubovisceral, 13 - esfíncter - - - externo, 53 - - - interno, 55 - longitudinal conjunto, 55

20-08-2019 11:57:59

N Nervos, 15

O Ondas de pressão, 61, 62 Ondas de ultrassom, ação, 4 Ossos da bacia, 11

P Pelve óssea, 11 Piezoeletricidade, 3 Placa do levantador do ânus, 198 Prolapso - anal, 83 - apical, 189 - de cúpula de vagina e/ou colo do útero, 85 - de órgãos pélvicos, 38, 44 - de parede vaginal - - - anterior, 189 - - - posterior, 189 - genital, 187 - - - tratamento cirúrgico com tela de polipropileno, 190 Púbis, 11 Pulsos sonoros, 4 Pulsos-eco, 4

R Reflexão, 6 - especular, 5 Refração, 5 Região anorretal, 16 - anatomia, 11 Relaxamento muscular normal durante o esforço evacuatório, 81 Resolução - axial, 9 - de contraste, 9 - lateral, 9 Ressonância magnética - para avaliação esfincteriana, 69 - ultrassonografia endoanal e, 108 Reto, 16, 65 - inferior, 133 - médio, 133 Retocele, 81

S Septo retovaginal, 133 Síndrome do levantador do ânus, 230

210 - Ultrassonografia Anorretal - 29-Indice.indd 253

253

Som, 4 Sombra acústica, 63 Spallanzani, Lazzaro, 3

T Teoria de De Lancey, 14 Time-gain compensation (TGC), 8 Toque retal, 102 Toxina botulínica guiada por ultrassonografia, 229 Transdutor(es), 4 - endorretal, 8 - convexos, 7 - de alta frequência, 6 - de baixa frequência, 6 - lineares, 7 - setoriais, 7 Treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP), 219 - de coordenação e músculos acessórios, 226 - funcional, 226 - por meio do BFB ultrassonográfico, 224 Trocanter maior do fêmur, 12 Tumores - do ânus e do canal anal, 139 - pré-sacrais ou retrorretais, 181

U Úlcera retal solitária com constipação intestinal, 58 Ultrassonografia - com Doppler, 213 - como biofeedback, 219, 220 - - - aplicabilidade prática, 222 - - - equipamento, 221 - do assoalho pélvico, 35 - - - em uroginecologia, 185 - endoanal, 19, 36, 49 - - - tridimensional e a ressonância magnética, 69 - - - bidimensional e tridimensional, 108 - - - eletromanometria anorretal e, 108 - - - ressonância magnética e, 108 - - - para fístulas anais, 117 - endorretal, 61 - - - após terapia neoadjuvante, 171 - - - aspectos técnicos, 167 - - - equipamento, 63, 167 - - - estadiamento ultrassonográfico, 169 - - - indicações, 63 - - - instrumentação, 62 - - - interpretação de achados patológicos, 65 - - - limitações, 63, 66, 173 - - - no seguimento das neoplasias retais, 172

Índice

20-08-2019 11:57:59

254

Ultrassonografia Anorretal, Endovaginal e Transperineal na Avaliação das Doenças Anorretais e Disfunções do Assoalho Pélvico

- - - para avaliação de cistos e tumores pré-sacrais, 181 - - - preparo - - -- do paciente, 167 - - -- do transdutor, 167 - - - técnica, 63 - - - transdutores, 62 - endoscópica nas doenças colorretais, 235 - endovaginal, 29, 35 - - - indicações, 30, 32 - na doença inflamatória intestinal, 125 - para a avaliação dos prolapsos de órgãos pélvicos, 193 - para injeção de agente de preenchimento, 231 - princípios, 3 - translabial 2D, 221

210 - Ultrassonografia Anorretal - 29-Indice.indd 254

- transperineal, 35, 91 - - - avaliação anatômica do movimento do assoalho pélvico, 93 - - - avaliação funcional do assoalho pélvico, 93 - - - comparação por meio de defecografia por radiologia, 95 - - - indicações, 92 - - - resultados, 95 - tridimensional para avaliação do prolapso genital, 203 Uretra, 187

V Vaso, 15 Velocidade da onda, 61

20-08-2019 11:57:59

210 - Ultrassonografia Anorretal - 29-Indice.indd 258

20-08-2019 11:57:59

Áreas de interesse Coloproctologia Uroginecologia

9 788584 111169

Regadas - Ultrassonografia Anorretal.indd 1

22/08/19 10:38