Diabetes Gestacional by Editora Rubio

SOBRE OS ORGANIZADORES

OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE

Alberto K. Arbex

Cirurgia Bariátrica e Metabólica – Abordagem Multiprofissional

Professor Coordenador da Pós-graduação Lato Sensu em Endocrinologia da Faculdade IPEMED de Ciências Médicas, Belo Horizonte, MG.

Andrea Pereira Cristina Cardoso Freire Eudes Paiva de Godoy Fabio Viegas João Caetano Dallegrave Marchesini Maria Teresa Zanella

Mestre em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Doutorando pela Fundação Oswaldo Cruz (FioCruz), RJ. Visiting Scholar da Harvard T.H. Chan School of Public Health, Harvard University, Boston, EUA.

Contagem de Carboidratos no Diabetes Melito – Abordagem Teórica e Prática, 2a ed.

Médico Convidado do Malteser Hospital Franziskus Krankenhaus, Flensburg, Alemanha.

Débora Lopes Souto Eliane Lopes Rosado

Daniela da Maia Fernandes

Diabetes Gestacional visa auxiliar no acompanhamento do diabetes

Professora da Pós-graduação Lato Sensu em Endocrinologia da Faculdade IPEMED de Ciências Médicas, Unidade Rio de Janeiro.

sob um ponto de vista amplo, abordando os aspectos de orientação

Residência Medica em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Endocrinologista pelo Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione (IEDE), RJ.

Larissa Bianca Paiva Cunha de Sá Professora da Pós-graduação Lato Sensu em Endocrinologia da Faculdade IPEMED de Ciências Médicas, Unidade São Paulo. Preceptora da Residência Médica de Endocrinologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE). Mestre em Endocrinologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

nutricional, atividade física, medicamentos, alterações clínicas e demais componentes terapêuticos desta doença. O uso e a escolha das insulinas e dos equipamentos mais modernos disponíveis são descritos de maneira cuidadosa e clara. A indicação das diferentes bombas de insulina é um dos pontos-chave da terapia mais atual no tema, que oferece novidades continuamente. O livro apresenta os conceitos e conhecimentos teóricos aprofunda-

Endocrinologia Clínica no Dia a Dia Alberto K. Arbex

Endocrinologia Pediátrica – Guia Prático, 3a ed. Marilia Martins Guimarães Maria Alice Neves Bordallo Kássie Regina Neves Cargnin Honomar Ferreira de Souza Cláudia Braga Monteiro

Nutrição e Metabolismo em Cirurgia Metabólica e Bariátrica Luciana Zuolo Coppini

Nutrição em Cardioendocrinologia Aline Marcadenti de Oliveira Gabriela Corrêa Souza

dos sobre os mais relevantes assuntos na assistência à gestante com

Tratado de Tireoide e Paratireoide, 2a ed.

diabetes. Aborda temas fundamentados nos recentes consensos e

Marcos Brasilino de Carvalho

recomendações mundiais, como epidemiologia, diagnóstico, assis-

Emergências Endócrinas e Metabólicas

tência obstétrica, tratamentos farmacológico e não farmacológico,

Rodrigo de Azeredo Siqueira

além de novas perspectivas e tecnologias disponíveis. Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site:

Preceptora da Residência Médica de Endocrinologia e Metabologia do Hospital Central da Aeronáutica (HCA).

www.rubio.com.br

Áreas de interesse

Renata Maksoud Bussuan

Endocrinologia Obstetrícia

Professora da Pós-graduação Lato Sensu em Endocrinologia da Faculdade IPEMED de Ciências Médicas, Unidade Rio de Janeiro. Especialista em Endocrinologia e Metabologia. 9 788584 111190

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A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a Medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas – inclusive documentos oficiais –, bem como avaliar cuidadosamente as recomendações contidas neste livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

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Alberto Krayyem Arbex Daniela da Maia Fernandes Larissa Bianca Paiva Cunha de Sá Mirella Hansen de Almeida Renata Maksoud Bussuan

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ORGANIZADORES

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Diabetes Gestacional Copyright © 2019 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-119-0 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção Jaqueline Santos Equipe Rubio Capa Bruno Sales Imagem de capa ©iStock.com / Giselleflissak / nechaev-kon Editoração Eletrônica Elza Ramos CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ A664d

Diabetes gestacional/organização Alberto Krayyem Arbex et al. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2019. 136 p.: il.; 24 cm. Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-8411-119-0

1. Diabetes. 2. Gestação. I. Arbex, Alberto Krayyem. II. Fernandes, Daniela da Maia. III. Cunha de Sá, Larissa Bianca Paiva. IV. Almeida, Mirella Hansen de. V. Bussuan, Renata Maksoud 18-53126

CDD: CDD: 616.4 CDU: CDD: 616.4

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Alberto Krayyem Arbex Professor Coordenador da Pós-graduação Lato Sensu em Endocrinologia da Faculdade IPEMED de Ciências Médicas, Belo Horizonte, MG. Mestre em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Doutorando pela Fundação Oswaldo Cruz (FioCruz), RJ. Visiting Scholar da Harvard T.H. Chan School of Public Health, Harvard University, Boston, EUA. Médico Convidado do Malteser Hospital Franziskus Krankenhaus, Flensburg, Alemanha. Daniela da Maia Fernandes Professora da Pós-graduação Lato Sensu em Endocrinologia da Faculdade IPEMED de Ciências Médicas, Unidade Rio de Janeiro. Residência Medica em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Endocrinologista pelo Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione (IEDE), RJ. Larissa Bianca Paiva Cunha de Sá Professora da Pós-graduação Lato Sensu em Endocrinologia da Faculdade IPEMED de Ciências Médicas, Unidade São Paulo. Preceptora da Residência Médica de Endocrinologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE). Mestre em Endocrinologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

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Sobre os Organizadores

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Mirella Hansen de Almeida Endocrinologista pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Clínica Médica (Nutrologia) pela UFRJ. Médica Visitante do Joslin Diabetes Center da Harvard Medical School de Boston, EUA. Preceptora da Residência Médica de Endocrinologia e Metabologia do Hospital Central da Aeronáutica (HCA). Renata Maksoud Bussuan Professora da Pós-graduação Lato Sensu em Endocrinologia da Faculdade IPEMED de Ciências Médicas, Unidade Rio de Janeiro. Especialista em Endocrinologia e Metabologia.

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Alessandra Saldanha Matheus Fernandes da Costa Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), Regional Rio de Janeiro (biênio 2018-2019). Doutora e Mestre em Fisiopatologia Clínica e Experimental pela Universidade Estado do Rio de Janeiro (Fisclinex-UERJ). Staff do Serviço de Diabetes da UERJ.

Cristos Pritsivelis Chefe do Setor de Ultrassonografia e Responsável pelo Serviço de Medicina Fetal da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Coordenador dos Programas de Residência Médica em Medicina Fetal e em Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia da Maternidade Escola da UFRJ. Doutor e Mestre em Medicina (Radiologia) pela UFRJ.

Daniel Barretto Kendler Coordenador Adjunto do curso de Medicina da Universidade Estácio de Sá (Unesa), Campus Presidente Vargas, RJ. Professor de Clínica Médica do curso de Medicina da Unesa, Campus Presidente Vargas. Doutor em Endocrinologia e Metabologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Endocrinologia e Metabologia pela UFRJ.

Flávia Moraes Silva Professora Adjunta do Departamento de Nutrição e Programa de Pós-Graduação em Ciências da Nutrição da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Doutora em Endocrinologia e Metabolismo pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral (TNPE) pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS).

Giovanna Aparecida Balarini Lima Doutora em Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Professora Adjunta do Departamento de Medicina Clínica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Ramiro Barcos Nunes Doutor e Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Especialista em Fisiologia do Exercício pela Universidade Gama Filho (UGF), RJ. Educador Físico pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

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Colaboradores

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Esta obra é dedicada a todos os que compreendem a necessidade de contínua atualização em sua área de trabalho, em especial, em uma área tão nobre como a da Gestação. A geração e o nascimento de uma criança são processos tão especiais e importantes que merecem todo o nosso zelo profissional e dedicação inconteste, para que o melhor resultado possível seja alcançado. Não há profissional pronto e completo. A excelência é um caminho, não um ponto de chegada. A cada aluno e aluna, a cada colega da área da saúde que traz uma nova e pertinente pergunta clínica: este livro foi pensado e elaborado para auxiliar a compreendermos melhor o diabetes gestacional, ramo complexo e dinâmico da Diabetologia, em constante evolução. O conhecimento não pertence a ninguém. Ele só tem valor quando é dividido e repassado.

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Dedicatória

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Aos colegas da área da saúde que acreditaram neste projeto, e aos que acreditam no ensino de qualidade, focado no aprendizado clínico. Aos nossos familiares, que compreendem a necessidade de dedicação ampla ao estudo das afecções clínicas envolvidas no diabetes gestacional. A todos os que nos apoiaram neste projeto de ensino e de crescimento profissional. Muito obrigado por acreditarem que o ser humano está fadado ao crescimento, à evolução, ao aprendizado contínuo! Nós cremos nisto, todos os dias. Sigamos buscando a excelência profissional. SEMPRE!

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Agradecimentos

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Este livro visa auxiliar no acompanhamento do diabetes gestacional sob um ponto de vista amplo, abordando os aspectos de orientação nutricional, atividade física, medicamentos, alterações clínicas e demais componentes terapêuticos do diabetes gestacional. Esta obra está atualizada com as principais novidades no tema, mediante uma revisão dinâmica e competente do assunto, realizada por profissionais que atuam diariamente no tratamento desta patologia. O uso e a escolha das insulinas e dos equipamentos mais modernos disponíveis são descritos de maneira cuidadosa e clara. A indicação das diferentes bombas de insulina é um dos pontos-chave da terapia mais atual no tema, que oferece novidades continuamente. Buscamos abordar aqui também as alterações tireoidianas, que são frequentes na gestação. Por fim, incluímos ainda a descrição de questões de ponta, como as alterações da microbiota intestinal e sua associação ao diabetes gestacional. Tal tema está em constante evolução. O profissional que atua na área precisa estar a cada dia mais atualizado, a fim de poder oferecer a terapêutica mais indicada a cada paciente. Esperamos que esta obra possa auxiliá-lo a aplicar a abordagem mais moderna e atual do diabetes gestacional às suas pacientes. Elas merecem o melhor de nós. Desejamos a você uma boa prática clínica! Os Organizadores

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Apresentação

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É com imensa honra que escrevo o prefácio de Diabetes Gestacional, livro que se propõe a fornecer uma orientação prática e completa sobre todos os aspectos do cuidado da gestante com diabetes prévio ou gestacional. E um prazer apresentar o Professor Alberto Krayyem Arbex, autor e colega com vasta experiência docente e clínica; e ativa atuação na área da Endocrinologia, tanto nacional como internacionalmente, com quem já pude dividir alguns trabalhos. Este livro apresenta os conceitos e conhecimentos teóricos aprofundados sobre os mais relevantes assuntos na assistência à gestante com diabetes, abordando temas baseados nos recentes consensos e recomendações mundiais como: epidemiologia, diagnóstico, assistência obstétrica, tratamento farmacológico e não farmacológico, bem como novas perspectivas e tecnologias disponíveis. Congratulações, Alberto, por mais um projeto realizado e que certamente irá agregar conhecimento na avaliação da gestação complicada pelo diabetes, permitindo, assim, que obstetras, endocrinologistas, educadores físicos e nutricionistas façam ótimo proveito desta obra. Alessandra Matheus Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), Regional Rio de Janeiro (biênio 2018-2019).

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Prefácio 1

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Foi com muita alegria que recebi o honroso convite para escrever o prefácio do livro Diabetes Gestacional. Não há dúvidas de que esta obra será um ponto de referência na literatura científico-acadêmica da área da Endocrinologia. A qualidade dos capítulos apresentados no livro reflete um brilhante trabalho efetuado tanto pelos organizadores quanto pelos colaboradores, cujo resultado aprecia-se nas páginas a seguir. Os autores possuem experiência em nível de docência, de pesquisa e, principalmente, de prática clínica diária, proporcionando ao leitor um conteúdo diferenciado em cada capítulo. Os tópicos apresentados são estruturados em uma sequência lógica que proporciona ao leitor maior naturalidade de raciocínio. O livro inicia-se com a apresentação de dados epidemiológicos atuais, bem como com a descrição da fisiopatologia e do diagnóstico do diabetes gestacional. Em seguida, aborda o acompanhamento fetal e o manejo obstétrico intraoperatório. O tratamento não farmacológico, amplamente evidenciado como terapia adjuvante no manejo do diabetes gestacional, é retratado em duas seções distintas: orientação dietética e atividade física. As metas de controle glicêmico, os antidiabéticos orais e o uso das insulinas são os tópicos que compõem o capítulo referente ao tratamento do diabetes gestacional. Além disso, há informações sobre o controle glicêmico associado ao uso de novas tecnologias e sobre alterações tireoidianas na gestação. Finalmente, aborda as novas perspectivas com relação à doença. Esta obra será de utilidade ímpar para os médicos que diariamente enfrentam os desafios no manejo do diabetes gestacional, bem como para alunos de graduação, de pós-graduação, e para todos os profissionais que trabalham como propagadores do conhecimento associado à promoção da saúde na área da Endocrinologia. Felicito a todos os autores, e principalmente ao professor Alberto Arbex, pelo excelente trabalho! Alberto, toda a minha admiração à sua trajetória, ao seu coleguismo, à sua postura ética e à sua dedicação! Aline Marcadenti de Oliveira Doutora em Ciências Cardiovasculares pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Pesquisadora do Instituto de Pesquisa do Hospital do Coração de São Paulo (HCor). Docente do curso de Especialização em Endocrinologia do Instituto de Pesquisa e Ensino Médico (IPEMED).

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Prefácio 2

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ACOG

American College of Obstetricians and Gynecologists

ADA

American Diabetes Association

AND

Academy of Nutrition and Dietetics

Anvisa

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

ATA

American Thyroid Association

ATTD

Advanced Technologies & Treatments for Diabetes

CAM

carboidratos acessíveis a microbiota

carga glicêmica

DASH

dietary approaches for stop hypertension

diabetes melito

DM1

diabetes melito tipo 1

DM2

diabetes melito tipo 2

DMG

diabetes melito gestacional

FDA

Food and Drug Administration

GIG

grande para a idade gestacional

GIP

peptídio insuliunotrópico dependente de insulina

GLP-1

peptídios semelhante ao glucagon 1

GLUT1

transportador de glicose 1

GLUT4

transportador de glicose 4

GOS

galacto-oligossacarídeos

HAPO

Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome – Hiperglicemia e Desfechos Adversos na Gravidez)

HbA1c

Hemoglobina glicada

hCG

gonadotrofina coriônica humana

hipoSC

hipotireoidismo subclínico

Lista de Siglas e Abreviaturas

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hPGH

hormônio do crescimento placentário humano

HPL

lactogênio placentário

IADPSG

International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups

IDF

International Diabetes Federation

IGF1

fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1

IGF-1R

receptor do fator de crescimento semelhante à insulina 1

IOM

Institute of Medicine

IRS

receptores de insulina

LPS

lipopolissacarídeos

LSVR

limite superior do valor de referência

MARD

mean absolute relative difference

MDI

terapia com múltiplas doses de insulina

MODY

maturity-onset diabetes of the young

NHS-II

Nurses Health Study II

NICE

National Institute for Health and Care Excellence

NIH

National Health Institute

OMS

Organização Mundial da Saúde

PIG

pequeno para a idade gestacional

SBD

Sociedade Brasileira de Diabetes

SICI

sistema de infusão contínua de insulina

SUS

Sistema Único de Saúde

TBG

globulina ligadora de tiroxina

TGT

tireotoxicose gestacional transitória

TOTG

teste de tolerância oral à glicose

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1 Epidemiologia e Fisiopatologia do Diabetes .................................. 1 Daniela da Maia Fernandes

2 Diagnóstico ....................................................................... 11 Renata Maksoud Bussuan • Alberto Krayyem Arbex

3 Acompanhamento do Feto ..................................................... 17 Cristos Pritsivelis

4 Manejo Obstétrico e Intraoperatório......................................... 21 Cristos Pritsivelis

5 Tratamento ....................................................................... 25 Seção 5.1, Metas de controle glicêmico........................................... 25 Larissa Bianca Paiva Cunha de Sá • Daniel Barretto Kendler • Alessandra Saldanha Matheus Fernandes da Costa

Seção 5.2, Tratamento Não Farmacológico ....................................... 30 Flávia Moraes Silva • Ramiro Barcos Nunes

Seção 5.3, Tratamento Farmacológico ............................................ 49 Larissa Bianca Paiva Cunha de Sá • Daniel Barretto Kendler • Alessandra Saldanha Matheus Fernandes da Costa

6 Controle Glicêmico e Novas Tecnologias .................................... 67 Mirella Hansen de Almeida

7 Microbiota Intestinal e Diabetes Gestacional ............................... 83 Daniela da Maia Fernandes

8 Alterações Tireoidianas na Gestação......................................... 91 Giovanna Aparecida Balarini Lima

Índice ............................................................................ 111

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Sumário

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Daniela da Maia Fernandes

DEFINIÇÃO A expressão diabetes melito (DM) refere-se a um amplo espectro de distúrbios metabólicos. Estes apresentam duas características essenciais:1 • Hiperglicemia, decorrente da reduzida produção de insulina no pâncreas. • Inadequada liberação de insulina, e/ou resistência periférica à atuação do hormônio. A caracterização etiológica dessa disglicemia (alteração metabólica da glicemia) permite melhor entendimento de tal fisiopatologia. Ela proporciona o embasamento necessário para o adequado manejo terapêutico do diabetes, nas diversas fases da vida do indivíduo. A atual classificação etiológica do DM está representada na Tabela 1.1.

DIABETES MELITO GESTACIONAL O diabetes melito gestacional (DMG) é definido como alteração, de qualquer grau, na glicemia que seja reconhecida pela primeira vez durante a gestação. Pode ou não persistir após o parto. Quando o diagnóstico de diabetes é realizado na primeira consulta de pré-natal, ou com menos de 20 semanas de idade gestacional (IG) em mulheres de alto risco e que já apresentem os critérios definitivos para DM, denomina-se então DM pré-gestacional. O DMG é definido como qualquer nível de intolerância à glicose. Atualmente, inclusive, propõem-se critérios ampliados para o diagnóstico, baseados em pesquisas que mostram o aumento do risco de complicações para a gestante e o feto, quando os níveis de glicemia se mostram minimamente elevados.

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Epidemiologia e Fisiopatologia do Diabetes

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2 Diabetes Gestacional

Tabela 1.1 Classificação etiológica do DM1

DM1A

Deficiência de insulina por destruição autoimune das células β comprovada por exames laboratoriais

DM1B

Deficiência de insulina de natureza idiopática

DM2

Perda progressiva de secreção insulínica combinada com resistência à insulina

DM Hiperglicemia de graus variados diagnosticada durante a gestação, na ausência de critérios de DM prévio gestacional Outros tipos de DM: ■■ Monogênicos MODY (maturity-onset diabetes of the young) ■■ Diabetes neonatal ■■ Secundário a endocrinopatias ■■ Secundário a doenças do pâncreas exócrino ■■ Secundário a infecções ■■ Secundário a medicamento Fonte: adaptada de ADA, 2018.2

O diabetes gestacional se inicia, na maioria dos casos, na metade do período de gravidez. Todas as mulheres grávidas sem diagnóstico prévio de diabetes devem ser submetidas a um teste de tolerância oral à glicose (TOTG) entre a 24a e a 28a semana de gestação, para se detectar eventualmente a doença.2 A diferenciação entre os tipos de diabetes, se pré-gestacional ou gestacional, é muito importante, uma vez que o impacto clínico é diferente sobre o desenvolvimento do feto e o curso da gestação.

Epidemiologia Atualmente, cerca de 415 milhões de adultos no mundo apresentam DM, e 318 milhões de adultos apresentam intolerância à glicose (pré-diabetes), com risco elevado de desenvolver a doença no futuro.1 Na vigência de diabetes, o organismo apresenta hiperglicemia crônica. A prevalência de hiperglicemia durante a gravidez pode variar de acordo com os critérios diagnósticos adotados e com a população estudada, como veremos adiante. Segundo estudos populacionais realizados nas últimas décadas, a prevalência de DMG tem grande variabilidade, de 1% a 37,7%, com média mundial de 16,2%.2 A ocorrência de DM tipo 1 (DM1) na população de gestantes é de 0,1% ao ano, a de DM tipo 2 (DM2) é de 2% a 3% ao ano, enquanto o DMG acomete 0,15% a 17,8% das gestantes, dependendo dos critérios diagnósticos utilizados e da população estudada. No Brasil, a avaliação mais recente da prevalência de DMG foi definida pelo grupo de Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional em cerca de 7,6% das grávidas, em 2013.3 As estimativas populacionais da frequência de hiperglicemia durante a gestação são conflitantes. Estima-se, porém, que a prevalência de DMG no Sistema Único de Saúde (SUS) seja de aproximadamente 18%, utilizando-se os critérios diagnósticos atualmente propostos na literatura.3

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Relatório da International Diabetes Federation (IDF) avalia que, em todo o mundo, 16% dos nascidos vivos em 2013 foram submetidos a um ambiente hiperglicêmico durante a gestação, e constatou-se crescimento da prevalência de DMG, devido ao aumento dos fatores de risco associados, como obesidade e sedentarismo, bem como a dietas ricas em alimentos ultraprocessados e em gorduras saturadas.1 Na atualidade, pressupõe-se que um em cada seis nascimentos ocorra em mulheres com alguma forma de hiperglicemia durante a gestação, sendo que 84% desses casos seriam decorrentes de DMG. Na maioria dos países, o diabetes e suas complicações estão entre as principais causas de morte. Estima-se que uma em cada 12 mortes de adultos no mundo possa ser atribuída ao DM, totalizando aproximadamente 5 milhões de casos por ano, o que equivale a uma morte a cada 6s. Proporcionalmente, o número de óbitos associados ao DM é ligeiramente maior em mulheres do que em homens.1 O gasto com DM, na maioria dos países, situa-se entre 5% e 20% das despesas globais em saúde.4 O Brasil é o quarto país do mundo em prevalência de DM na população adulta, apresentando um total de 14,3 milhões de pessoas de 20 a 79 anos de idade com DM, com um gasto anual estimado em pelo menos US$ 21,8 bilhões.3,5

Fisiopatologia Hiperglicemia durante o ciclo gravídico-puerperal A hiperglicemia durante o ciclo gravídico-puerperal constitui uma importante questão clínica na atualidade, pelas seguintes razões: •• Risco de piores desfechos perinatais. •• Aumento de morbidade e mortalidade maternas. •• Elevação do risco de desenvolvimento de doenças futuras tanto na gestante como no feto. A hiperglicemia durante a gestação implica consequências clínico-metabólicas negativas para as crianças nascidas nessa circunstância, aumentando os riscos de dessas crianças virem a desenvolver obesidade, síndrome metabólica, doenças cardiovasculares e diabetes na vida adulta.1,2,4 Por tais razões, o diagnóstico de DMG deve ser considerado prioridade mundial de saúde, com vistas ao objetivo final de diminuir a prevalência desses distúrbios metabólicos nas gestantes e nas crianças nascidas nesse contexto metabólico. Na primeira metade da gestação, até a 20a semana, ocorre maior consumo de glicose pela gestante e pelo feto, bem como maior sensibilidade à insulina. Por isso, considera-se que mulheres com alterações glicêmicas diagnosticadas antes de 20 semanas de IG apresentam diabetes pré-gestacional, uma vez que nesse período observa-se melhora da sensibilidade à insulina e geralmente há redução da glicemia, não o contrário.

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Capítulo 1 Epidemiologia e Fisiopatologia do Diabetes 3

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4 Diabetes Gestacional

A partir de 20 semanas de IG, ocorre elevação dos hormônios contrarregulatórios, acompanhada de aumento da resistência à insulina e, caso não haja no pâncreas reserva suficiente para compensar esse quadro, ocorre o quadro clínico de diabetes melito gestacional manifesto.7 Em termos fisiológicos, a gestação caracteriza-se por um estado de resistência à insulina. Tal mudança nos mecanismos de controle da glicemia, em decorrência do consumo de glicose pelo embrião ou feto, contribui para manutenção do status glicêmico em níveis adequados. Em uma gravidez normal, a fim de manter um estado euglicêmico, a mulher deve aumentar em 200% a 250% a sua secreção de insulina, com o intuito de vencer a resistência à insulina imposta pelas alterações hormonais gravídicas.8

Resistência insulínica na gestação A resistência à insulina (RI) parece ser um evento de origem etiológica celular pós-receptor de insulina, e está relacionada, em parte, a alguns hormônios, tais como o lactogênio placentário, a progesterona, o estradiol, o estriol, o hormônio do crescimento e a prolactina. O receptor de insulina é composto de duas subunidades alfa, que são extracelulares e contêm os domínios que se ligam à insulina, e duas subunidades beta no citoplasma. Quando a insulina se liga às subunidades alfa, a tirosina é fosforilada, ativando tal receptor. O receptor ativado, então, fosforila certas proteínas intracelulares chamadas substratos de receptores de insulina (IRS-1 a IRS-6). No músculo esquelético, a fosforilação do IRS-1 ativa a fosfatidilinositol 3 quinase (PI 3 quinase). A PI 3 quinase, em última análise, desencadeia a translocação do transportador de glicose 4 (GLUT4), promovendo a captação celular de glicose.8 Estudos demonstraram que pacientes com DMG apresentam menos fosforilação do receptor de insulina do que mulheres com tolerância normal à glicose. Além disto, a quantidade de proteína IRS-1 está reduzida em 30% a 50% no músculo esquelético de gestantes obesas e mulheres com DMG.8 Os seguintes hormônios derivados da placenta estão implicados no desenvolvimento de resistência à insulina: •• Progesterona: estimula a elevação da liberação de insulina pelo pâncreas. •• Cortisol: eleva-se em três vezes durante a gravidez, em comparação aos níveis encontrados em não grávidas, aumentando a resistência à insulina no músculo esquelético e estimulando a produção de glicose no fígado (gliconeogênese). •• Leptina: eleva-se durante os segundo e terceiro trimestres, desempenhando papel essencial na saciedade. Entretanto, no DGM há resistência central à leptina, que contribui para aumento da obesidade e induz resistência à insulina mais elevada. •• Adiponectina: proteína produzida nos adipócitos, encontrada em níveis reduzidos no sangue de gestantes com DMG e DM2.

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SEÇÃO 5.1

METAS DE CONTROLE GLICÊMICO Larissa Bianca Paiva Cunha de Sá • Daniel Barretto Kendler • Alessandra Saldanha Matheus Fernandes da Costa

Pacientes com diabetes melito pré-gestacional (tipo 1 ou tipo 2) e pacientes com diagnóstico de diabetes melito gestacional (DMG) devem manter controle glicêmico adequado, a fim de evitar maiores complicações para a gestante e o feto.1-5 Em casos de diabetes prévio, DM1 ou DM2, o diabetes não controlado leva a risco aumentado de aborto precoce, malformações congênitas, prematuridade, disfunção respiratória neonatal, morte intrauterina e macrossomia fetal.6 Pacientes com DMG tendem a não ter risco aumentado de malformações fetais; mas, se a glicemia não for controlada, há maior risco de macrossomia fetal e complicações neonatais, como hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, policitemia e síndrome de desconforto respiratório.7,8 Filhos de mães com DMG também têm risco aumentado de obesidade e DM2 na idade adulta.7 Piora de retinopatia e nefropatia podem ocorrer como complicações para a gestante, assim como complicações obstétricas como poli-hidrâmnio, ruptura prematura de membranas amnióticas, parto prematuro e toxemia gravídica. Mulheres com diabetes na gestação têm mortalidade aumentada por complicações obstétricas e hipertensivas, além de maior frequência de cesarianas.7 Mulheres com DMG têm risco aumentado de diabetes em gestações posteriores, bem como risco aumentado de DM2 no futuro.7,9

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Tratamento

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30 Diabetes Gestacional

SEÇÃO 5.2

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO Flávia Moraes Silva • Ramiro Barcos Nunes

ORIENTAÇÃO DIETÉTICA Prevenção Entre os fatores de risco para o desenvolvimento de DMG passíveis de modificação por meio de intervenções dietéticas destacam-se: excesso de peso corporal pré-gestacional, deposição excessiva de gordura corporal central e ganho de peso durante o período gestacional.1 Estratégias dietéticas têm sido estudadas como alternativas para redução do risco de desenvolvimento de DMG em gestantes. Revisão sistemática, com metanálise de 20 ensaios clínicos randomizados (ECR) envolvendo 6.444 mulheres, identificou diferentes intervenções dietéticas para prevenção de DMG: dieta em seis estudos; modificação no estilo de vida em 18 estudos; e suplementos nutricionais em dois estudos. Os resultados combinados dos estudos sobre dieta e dos estudos sobre modificações no estilo de vida não demonstraram redução significativa no risco de desenvolvimento de DMG. Redução de 60% no risco de DMG foi observada no estudo que avaliou o efeito de probióticos e no estudo que avaliou o efeito do suplemento nutricional mioinositol.2 Outra revisão sistemática, com metanálise de 13 ECR, que avaliou o efeito de dieta combinada a exercício físico na prevenção de DMG e nos desfechos, para a gestante e o feto, relacionados ao desenvolvimento dessa condição clínica durante a gestação também não demonstrou diferença significativa no risco de desenvolvimento de DMG, na frequência de parto do tipo cesariana e de recém-nascidos grandes para a idade gestacional (GIG) ao comparar a intervenção com o controle. Os autores ressaltam que a baixa qualidade metodológica dos estudos primários limita a possibilidade de se fazerem inferências acerca dos achados.3 Em contrapartida, em uma revisão atualizada da Cochrane que envolveu 23 ECR (8.918 gestantes), dieta e exercício físico promoveram redução de 15% no risco de DMG, e não se observou efeito significativo nos demais desfechos analisados (pré-eclâmpsia, mortalidade perinatal e bebês GIG). Destaque-se que as gestantes que receberam orientação de praticarem dieta e exercício físico apresentaram menor ganho de peso, em comparação àquelas do grupo-controle, o que pode justificar a menor incidência de DMG (diferença média no ganho de peso igual a –0,89kg). Os autores enfatizam que a evidência disponível apresenta qualidade fraca a moderada e que a aplicabilidade clínica é limitada, já que não foi possível identificar qual seria o melhor tipo de intervenção dietética e exercício físico a ser sugerido a gestantes em risco de desenvolvimento de DMG.4 No estudo RADIEL, 269 gestantes com história prévia de DMG ou obesidade pré-gestacional (índice de massa corporal pré-gestacional >30kg/m2)

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recomendada pelo IOM apresentavam maior risco de terem bebês GIG.15 Estudo de coorte retrospectivo envolvendo 340 gestantes com diabetes pré-gestacional demonstrou que aquelas que apresentavam ganho de peso acima da faixa recomendada pelo IOM tinham risco 3,08 vezes maior de ter bebê GIG, não sendo observada diferença na incidência de pré-eclâmpsia, de bebês PIG e no tipo de parto quando comparadas àquelas com ganho de peso dentro da faixa recomendada.16 Outro estudo de coorte, que envolveu gestantes que desenvolveram DMG, demonstrou que ganho de peso igual ou superior a 453,5g por semana após diagnóstico de DMG aumentou em cerca de 1,8 vez o risco de pré-eclâmpsia; em cerca de 1,4 vez o risco de parto do tipo cesariana; em cerca de 1,3 vez o risco de macrossomia fetal; e em cerca de 1,4 vez o risco de bebê GIG.17 Diante das evidências atuais, a intervenção dietética para gestantes em risco de desenvolver DMG deve ter como objetivo principal garantir ganho de peso adequado (caso a gestante apresente obesidade pré-gestacional, controlar para que o ganho de peso total fique entre 5 e 9kg – preferencialmente, mais próximo do limite inferior da recomendação, e que o ganho semanal seja inferior a 450g). Deve-se orientar sobre modificação no estilo de vida, com padrão alimentar saudável, semelhante ao das dietas DASH e mediterrânea – com consumo de frutas, verduras, grãos integrais, laticínios desnatados e carnes magras (de preferência, carne branca – frango e peixe). A dieta deve apresentar baixo IG, o que é possível a partir da escolha de alimentos integrais em vez de amiláceos refinados, restrição de doces e açúcar simples, consumo de frutas, verduras e leguminosas. Essas escolhas garantirão uma dieta rica em fibras, a qual também parece reduzir o risco de desenvolver DMG. Ademais, o consumo de carne vermelha, carnes processadas, frituras e doces deve ser evitado, por serem fatores de risco independentes para o desenvolvimento de DMG. A dieta mediterrânea enriquecida com azeite de oliva e pistache sugerida às participantes do ensaio clínico St. Carlos pode ser adotada na prática clínica de atendimento das gestantes em risco de DMG a partir das seguintes recomendações: consumo diário de 2 ou mais porções de vegetais; consumo diário de 3 ou mais porções de frutas (inteiras e não em forma de suco); consumo semanal de 2 a 3 porções de legumes; consumo de grãos integrais diariamente; baixo consumo de carne vermelha e carne processada; consumo semanal moderado a elevado de peixe; consumo restrito de grãos refinados, bebidas açucaradas, alimentos do tipo fast-food e refeições pré-prontas. Recomenda-se ainda o uso diário de azeite de oliva (cerca de 40mL/dia, equivalentes a 2 colheres de sopa) e de 20 a 30g de pistache (1 mão cheia), o qual pode ser substituído por outras oleaginosas, como castanha, nozes, amendoim.12,18 Tais orientações garantirão que a dieta apresente também menor IG e elevado conteúdo de fibras.

TRATAMENTO A intervenção dietética é a primeira opção de tratamento para a maioria das gestantes portadoras de DMG, para evitar ganho de peso excessivo e redu-

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Capítulo 5 Tratamento 33

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34 Diabetes Gestacional

zir a taxa de macrossomia fetal e de complicações perinatais.1 As pacientes com DMG devem receber orientações nutricionais individualizadas, a fim de que sejam atendidas suas necessidades nutricionais, respeitando-se os estados nutricionais pré-gestacional e atual, a prática de atividade física, o padrão de crescimento fetal e ganho de peso durante o período gestacional. Os objetivos da terapia nutricional são atingir as metas de glicemia capilar materna pré-prandial ≤95mg/dL (5,3mmol/L) e pós-prandial ≤140mg/dL (7,8 mmol/L) 1h após refeição e ≤120mg/dL (6,7mmol/L) 2h após refeição, além de hemoglobina glicada (HbA1c) <6%.19 Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), a dieta deve apresentar uma distribuição prudente de macronutrientes: 40% a 55% do total de calorias provenientes de carboidratos, 15% a 20% do total de calorias provenientes de proteínas (no mínimo 1,1g/kg/dia) e 30% a 40% do total de calorias provenientes de gorduras. Deve-se dar preferência ao consumo de alimentos que contenham baixo IG.1 A American Diabetes Association (ADA) recomenda que o plano alimentar da gestante com DMG seja elaborado de acordo com as recomendações diárias de ingestão, com oferta mínima de 175g de carboidrato, 71g de proteína e 28g de fibras.19 De acordo com a Academy of Nutrition and Dietetics (AND), não há evidências científicas que avaliem o efeito da quantidade e da qualidade de proteína nos desfechos, para a gestante e o feto, de portadoras de DMG. Quanto ao tipo e à qualidade da gordura, a AND aponta as evidências como limitadas, com especulações de melhora da sensibilidade à ação da insulina com dietas ricas em ácidos graxos monoinsaturados.20 Segundo a SBD, o cálculo do valor calórico total da dieta pode ser feito de acordo com o índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional e visa garantir ganho de peso de 300 a 400g por semana a partir do 2o trimestre de gestação.1 Segundo a ADA, não existem evidências acerca da quantidade de calorias ideal a ser ofertada a gestantes com DMG ou que sugiram que a necessidade calórica seja diferente daquela de gestantes sem DMG.19 A AND também pondera que a evidência acerca da quantidade de calorias consumidas por gestantes com DMG nos desfechos para a gestante e o feto é inconclusiva.20 Deve-se, portanto, fazer uso das equações para estimativa do requerimento energético propostas pela Organização Mundial da Saúde (OMS)21 e pelo IOM,22 as quais estão apresentadas na Tabela 5.2. O ganho ponderal total da gestação e o ganho de peso médio semanal a partir do 2o trimestre de gestação recomendado pelo IOM estão detalhados na Tabela 5.3.14,23 No Brasil, esse ganho de peso é recomendado também pelo Ministério da Saúde,24 órgão que preconiza o uso da curva de Atalah para diagnóstico e acompanhamento do estado nutricional durante o pré-natal por meio do indicador IMC por idade gestacional (Figura 5.1). A perda de peso não é recomendada; contudo, para gestantes com DMG e sobrepeso ou obesidade, modesta restrição energética e de carboidratos pode ser apropriada. Quanto ao número e/ou distribuição das refeições de gestantes com DMG, a AND aponta que não existem evidências acerca da influência desses com-

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Tabela 5.2 Estimativa do requerimento energético de gestantes com DMG

FAO/OMS (2004) 18 a 30 anos

TMB (kcal/dia) = 14,81 × Peso (kg) + 486,6

30 a 60 anos

TMB (kcal/dia) = 8,126 × Peso (kg) + 845,6

Observações

Gestantes com baixo peso: peso calculado a partir da mediana de IMC de 21kg/m2 Gestantes eutróficas: peso atual ou peso calculado a partir da mediana de IMC de 21kg/m2 Gestantes com sobrepeso ou obesidade: peso pré-gestacional

Adicional energético: ■■ 1o trimestre: 85kcal/dia ■■ 2o trimestre: 285kcal/dia ■■ 3o trimestre: 475kcal/dia

IOM, 2005 IMC pré-gestacional ≥18,5kg/m2 a <25kg/m2

VET = 354 – (6,91 × Idade [anos]) + AF × (9,36 × Peso [kg]) + (726 × Estatura [metros]) + Adicional por trimestre

IMC pré-gestacional ≥25kg/m2

VET = 448 – (7,95 × Idade [anos]) + AF × (11,4 × Peso[kg]) + (619 × Estatura [metros]) + Adicional por trimestre

Observações

Deve-se utilizar o peso atual nas fórmulas de estimativa do VET Não se recomenda adicional energético no 1o trimestre

Adicional energético: ■■ 2o trimestre: 340kcal/dia ■■ 3o trimestre: 452kcal/dia

TMB: taxa metabólica basal; IMC: índice de massa corporal; VET: valor energético total; AF: fator atividade. Fonte: adaptada de FAO/WHO/UNU, 2004;21 e IOM, 2005.22

Tabela 5.3 Ganho de peso recomendado para gestantes

IMC pré-gestacional

GPT (kg) 1o trimestre GPM (mínimo – máximo) GPT (kg) da gestação (kg/sem) a partir do 2o trimestre

<18,5kg/m2

1,0 a 3,0

0,51 (0,44 a 0,58)

12,5 a 18,0

18,5 a 24,9kg/m

1,0 a 3,0

0,42 (0,35 a 0,50)

11,5 a 16,0

25,0 a 29,9kg/m2

1,0 a 3,0

0,28 (0,23 a 0,33)

7,0 a 11,5

≥30,0kg/m2

0,2 a 2

0,22 (0,17 a 0,27)

5,0 a 9,0

IMC: índice de massa corporal; GPT: ganho de peso total; GPM: ganho de peso médio. Fonte: adaptada de IOM, 2009; 2013.14,23

ponentes da dieta nos desfechos para a gestante e o feto, e não faz qualquer recomendação quanto ao número e à distribuição de refeições para essas pacientes.20 Cabe, contudo, ressaltar que, em gestantes que fazem uso de insulina, deve-se ter cuidado com períodos de jejum muito prolongados, a fim de evitar o risco de hipoglicemia. Os adoçantes artificiais sacarina, ciclamato, aspartame, acessulfame K, estévia e sucralose são considerados seguros e podem ser utilizados durante a gestação com moderação, respeitando-se os limites recomendados pela OMS e aceitos pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária: sacarina, 2,5mg/kg de peso corporal; ciclamato, 11mg/kg de peso corporal; aspartame, 40mg/kg de peso corporal; acessulfame K, 15mg/kg de peso corporal; estévia, 5,5mg/kg de peso corporal; e sucralose, 15mg/kg de peso corporal.1

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IMC

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40 39,5 39 38,5 38 37,5 37 36,5 36 35,5 35 34,5 34 33,5 33 32,5 32 31,5 31 30,5 30 29,5 29 28,5 28 27,5 27 26,5 26 25,5 25 24,5 24 23,5 23 22,5 22 21,5 21 20,5 20 19,5 19 18,5 18 17,5 17

10 12

18 20

22 24

30 32

40 39,5 39 38,5 38 37,5 37 36,5 36 35,5 35 34,5 34 33,5 33 32,5 32 31,5 31 30,5 30 29,5 29 28,5 28 27,5 27 26,5 26 25,5 25 24,5 24 23,5 23 22,5 22 21,5 21 20,5 20 19,5 19 18,5 18 17,5 17 40

Semana de gestação BP Baixo peso

Adequado

Sobrepeso

Obesidade

Figura 5.1 ■ Gráfico de acompanhamento do estado nutricional da gestante, de acordo com o índice de massa corporal (IMC) por idade gestacional. Fonte: adaptada de Brasil, 2012.24

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Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG). Com base em estudos epidemiológicos, esta condição apresenta prevalência estimada de 17,8% em gestantes no mundo todo.1 O Brasil é o quarto país com as maiores taxas de DM em adultos (14 milhões de pessoas com idade entre 20 e 79 anos). Estima-se que a prevalência de DMG seja de aproximadamente 18% da população de mulheres grávidas.2 Estudos observacionais têm ajudado a identificar o conjunto de potenciais fatores de risco para DMG, os quais incluem IMC aumentado, inatividade física e idade avançada da gestante.3,4 Estudos recentes mostram que a condição de DMG pode ser modificada por intervenções no estilo de vida que incluem prática regular de exercício físico e controle dietético, tanto para prevenção como para tratamento dessa condição.5 Os benefícios da prática regular de exercício físico durante a gestação são bastante reconhecidos, e por esse motivo as gestantes geralmente são incentivadas a aderirem a programas de exercício físico de intensidade moderada, na ausência de complicações clínicas durante a gravidez.6 No entanto, é importante observar as condições clínicas da gestante para que seja possível dar orientações de maneira segura e eficaz sobre o tipo, a intensidade e a duração das sessões de exercício, a fim de que se obtenham os melhores resultados dessa intervenção.

BENEFÍCIOS DA PRÁTICA REGULAR DE EXERCÍCIO FÍSICO DURANTE A GESTAÇÃO O exercício físico caracteriza-se por uma atividade que deve ser planejada, estruturada e orientada com objetivos específicos e bem definidos, que resultem no aprimoramento de variáveis metabólicas relacionadas a saúde e aptidão física. Ou seja, é uma subcategoria da atividade física que, por conceito, refere-se a qualquer movimento realizado pela musculatura esquelética que gere gasto energético acima dos níveis de repouso.7 A prática regular de exercício físico durante a gestação, quando bem orientada, tem sido entendida como uma importante ferramenta terapêutica capaz de promover, de forma segura, inúmeros benefícios à saúde, como, por exemplo, melhor capacidade funcional relacionada a maior eficiência do sistema cardiovascular (maior aptidão cardiorrespiratória, redução da pressão arterial e do edema periférico), reduzindo o risco de ocorrência de préeclâmpsia, veias varicosas, trombose venosa profunda, dor lombar e parto prematuro.8,9 Além disso, a prática de exercício físico durante a gestação está diretamente relacionada a melhor estado de humor, bem-estar físico e psicológico, trabalho de parto mais rápido e tranquilo e, principalmente, redução mais rápida, no pós-parto, da gordura corporal acumulada durante a gravidez.8,9

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Capítulo 5 Tratamento 43

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44 Diabetes Gestacional

Embora se reconheçam a importância e os múltiplos benefícios da prática regular de exercício físico durante a gestação, apenas 66% das gestantes relatam praticar atividade física durante a gravidez.10 No entanto, o tipo de exercício comumente relatado pelas gestantes é a caminhada, com prevalência de 86%, enquanto os exercícios de força são realizados por apenas aproximadamente 10% dessa população.10 Até o presente, a maioria das diretrizes que recomendam exercício físico durante a gestação tem focado apenas na orientação relativa à prática de exercícios aeróbios de intensidade leve a moderada, como a caminhada.11,12 Por outro lado, poucas diretrizes (Austrália, Dinamarca e Noruega) incluem recomendações quanto à prática de exercício de força (em geral, exercícios de musculação).13,14 Embora se reconheçam os benefícios do treinamento de força para a saúde, os poucos estudos que avaliaram essa intervenção isolada em gestantes são inconclusivos. De modo geral, é consenso que a prática de exercícios combinados, ou seja, a realização de exercícios aeróbios e exercícios de força, é fundamental para essa população e soma positivamente para a saúde global da gestante e do bebê.15,16 O acúmulo excessivo de gordura corporal está diretamente relacionado ao desenvolvimento de DMG, e por esse motivo a maioria dos estudos de revisão sistemática e metanálise tem foco na população gestante portadora de sobrepeso e obesidade.17 Para verificar o efeito do exercício físico na prevenção de DMG em gestantes com peso normal, Ming et al. (2018)18 conduziram um estudo de revisão sistemática com metanálise, em que foram avaliados 8 ECR que incluíam apenas gestantes com IMC entre 18,5 e 24,9kg/m2, que realizavam ao menos um tipo de exercício, em comparação a um grupo-controle sedentário. O número total foi de 2.981 gestantes avaliadas nos estudos. Os resultados encontrados sugerem que o exercício físico durante a gestação tem impacto significativo em termos de proteção contra o desenvolvimento de DMG e menor ganho de peso gestacional.18

EXERCÍCIO FÍSICO PARA PORTADORAS DE DMG Gestantes com diagnóstico de DMG não necessitam de orientações ou precauções muito diferentes daquelas já mencionadas para a prática de atividade física para gestantes sem DMG. De maneira geral, essa população deve seguir as mesmas recomendações indicadas para gestantes que não apresentam essa condição. No entanto, deve-se ter maior atenção e acompanhamento de sinais e sintomas, e monitoramento da glicemia para evitar a ocorrência de hiperglicemia e hipoglicemia antes, durante e após a sessão de exercícios. Devido à escassez de estudos de coorte focados no uso de atividade física como tratamento de DMG, as recomendações sugeridas têm sido derivadas de diretrizes para manejo da gestação e diretrizes de exercício físico para portadoras de DM2.19-21 De acordo com a ADA, a condição de DMG deve ser abordada inicialmente por meio de exercício físico e intervenção dietética. Pode-se cogitar o

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uso de medicamentos, a critério médico, caso não seja observada melhora do quadro com o tratamento de primeira escolha.22 Em recente revisão sistemática com metanálise, foram analisados 7 ECR que avaliaram o manejo de gestantes com diagnóstico de DMG. A prática de exercício físico estruturado, tanto aeróbio quanto de força, em conjunto com o tratamento farmacológico padrão, melhorou significativamente o controle da glicemia pós-prandial, bem como da glicemia de jejum, em comparação a tratamento farmacológico isolado.23 Os melhores resultados esperados durante a gestação em condição de DMG podem ser encontrados quando a gestante inicia um programa de prática regular de exercício físico antes de engravidar, em comparação ao início do programa de exercícios durante a gestação.24

Recomendações de Prescrição de Exercício Físico para Gestantes com DMG Na Tabela 5.5 são apresentadas orientações para a montagem de um programa de exercício físico para gestantes com diagnóstico de DMG.

Cuidados durante a Prática de Exercício Físico na Gestação De maneira geral, deve-se primar pela segurança e bem-estar da gestante durante a prática de exercício físico. Durante a gravidez, podem ser observadas mudanças significativas na estrutura física da gestante. Essas alterações têm grande influência em postura, equilíbrio, força, flexibilidade e capacidade funcional da gestante. Por esta razão, os exercícios devem ser adaptados e os Tabela 5.5 Recomendações de exercícios para gestantes portadoras de DMG

Variáveis

Exercícios aeróbios

Exercícios resistidos

Frequência

3 a 4 dias por semana

Pelo menos 2 dias por semana

2 a 3 dias por semana

Intensidade

50% a 60% do VO2máx

12 a 13 pontos da escala de Borg

Alongamento até um leve desconforto

Duração

45min, com pausa a cada 15min

(Recomendações da ACSM) 5 a 10 exercícios 10 a 15 repetições (1 série) (Recomendações da ESSA) 8 a 10 exercícios 8 a 10 repetições (2 séries)

10 a 30s (2 a 4 repetições por exercício)

Tipo de atividade

Caminhada, trote, corrida, bicicleta, elíptico, natação, atividades aquáticas

Exercícios em posição sentada, Pilates, ioga, exercícios com peso livre, exercícios com bandas elásticas, exercícios com o peso do corpo

Ioga, Pilates, tai chi chuan, alongamento estático e dinâmico

ACSM: American College of Sports Medicine; ESSA: Exercise & Sport Science Australia. Fonte: adaptada de Savvaki et al., 2018.25

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Flexibilidade e equilíbrio

Capítulo 5 Tratamento 45

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limites devem ser respeitados, para garantir segurança e melhor aproveitamento dos estímulos proporcionados pelo exercício. As atividades propostas devem ser confortáveis e bem toleradas pela gestante. Na Tabela 5.6 podem ser observadas as mudanças físicas que ocorrem com a gestação e as precauções a serem tomadas quando se praticam exercícios físicos. Em relação aos valores de glicemia ao se iniciar a sessão de exercícios, podemos observar na Tabela 5.7 sugestões de consumo de carboidratos e outras ações em relação ao nível glicêmico e à duração do exercício. Tabela 5.6 Precauções a serem tomadas na prática de exercício durante a gestação

Variável

Efeitos da gravidez

Precauções durante o exercício

Posição do corpo

A partir do 4o mês, os exercícios que Na posição supina o volume uterino aumentado pode pressionar vasos e reduzir o fluxo, prejudicando normalmente são feitos na posição deitada devem, em posição supina, ser realizados nas a circulação sanguínea posições deitada de lado ou em pé

Lassidão ligamentar

Os ligamentos estão mais relaxados em decorrência das alterações hormonais, portanto mais sujeitos a lesão

Evitar pulos e mudanças bruscas de direção. Exercícios de alongamento e flexibilidade devem ser conduzidos de maneira controlada

Músculos abdominais

Alterações na estrutura do tecido conjuntivo do músculo reto abdominal podem ocasionar diástase mais importante durante o esforço

Nesse caso, evitar exercícios abdominais

Postura

O aumento de peso das mamas e do abdome pode levar a hiperlordose e prostração de ombros, alterando a postura

Estimular a correção da postura durante o exercício

Fonte: adaptada de Bianchi et al., 2017.26

Tabela 5.7 Sugestão de consumo de carboidrato ou outras ações com base nos níveis de glicose sanguínea

Glicose sanguínea pré-exercício

Consumo de carboidratos ou outras ações

<90mg/dL

■■ Ingerir 15 a 30g de carboidrato de ação rápida antes de iniciar o exercício ■■ Algumas atividades mais curtas (tempo <30min) ou de maior intensidade (treinamento intervalado, treinamento com pesos) podem não requerer consumo adicional de carboidrato ■■ Atividades mais prolongadas de intensidade moderada requerem consumo prévio de carboidrato (0,5 a 1g/kg de peso corporal por hora)

90 a 150mg/dL

■■ Ingerir carboidrato (0,5 a 1g/kg de peso corporal por hora) no início da maioria dos exercícios, a depender do tipo de exercício e da quantidade de insulina ativa

150 a 250mg/dL

■■ Iniciar o exercício e aguardar até que a glicemia esteja abaixo de 150mg/dL para, se necessário, consumir carboidrato

250 a 350mg/dL

■■ Não realizar exercícios em caso de cetonúria positiva ■■ Se cetonúria negativa, iniciar exercício e observar a redução da glicemia

≥350mg/dL

■■ Não realizar exercícios em caso de cetonúria positiva ■■ Se cetonúria negativa, iniciar exercício e observar a redução da glicemia. Cogitar correção da insulina antes de se iniciar a sessão

Fonte: adaptada de Bianchi et al., 2017.26

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Daniela da Maia Fernandes

INTRODUÇÃO A composição da microbiota intestinal do corpo humano abriga 10 a 100 trilhões de microrganismos diferentes. Há 10 vezes mais microrganismos do que células no corpo, e a maioria deles está localizada no cólon, o qual chega a abrigar 1.010 a 1.012 unidades formadoras de colônias (UFC)/mL.1 Ao nascimento, o intestino do feto é estéril. Sua colonização começa durante o parto e é modificada ao longo da vida, conforme fatores como: tipo de parto, colonização da parturiente, presença e tempo de amamentação, tipo de dieta dada à criança, higiene da criança e de seus cuidadores, uso de medicamentos e de antibióticos, e a idade, entre outros. A dieta e o uso de antibióticos são os fatores que mais modificam a microbiota intestinal ao longo da vida. Nos adultos saudáveis a microbiota é dominada por Bacteroidetes e Firmicutes, incluindo, em menor proporção, outros micróbios, como: Verrucomicrobia (Akkermansia muciniphila), Proteobacteria, Actinobacteria e Eukarya, entre outros.1 Evidências emergentes revelaram ligação entre a microbiota intestinal e a saúde metabólica humana, incluindo DM2, levando-nos a supor que o microrganismo pode afetar o metabolismo gestacional e o desenvolvimento de diabetes melito gestacional (DMG).2 Problema crescente de saúde pública, o DMG acomete aproximadamente 5% a 20% das gestações. Foi definido como qualquer intolerância à glicose com início ou primeiro reconhecimento durante a gravidez,3 e está associado a muitos desfechos adversos para a mãe e o neonato, como pré-eclâmpsia, parto por cesariana, macrossomia fetal, distocia de ombro e hipoglicemia neonatal.

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Microbiota Intestinal e Diabetes Gestacional

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84 Diabetes Gestacional

O DMG representa um estado transitório da homeostase da glicose, geralmente restaurada logo após o parto. No entanto, gestantes que apresentam DMG têm chance de 20% a 50% de apresentar diabetes melito tipo 2 (DM2) nos 10 a 20 anos que se sucedem à gestação,4,5 e a prole dessa gestante mostra aumento de duas a oito vezes no risco de obesidade, síndrome metabólica, DM2 e resistência à insulina, em comparação aos filhos de mulheres sem DMG.6-8

INTERAÇÃO DA MICROBIOTA COM O HOSPEDEIRO Milhões de anos de coevolução de mamíferos e bactérias levaram a uma interdependência das espécies. Como resultado, a microbiota intestinal passou a exercer várias funções essenciais no organismo.9 A microbiota intestinal pode ser considerada um grande órgão endócrinometabólico virtual, controlando muitas vias humanas (Tabela 7.1). Define-se disbiose como a perda da relação harmônica entre a microbiota e o hospedeiro. Tal definição foi hipotetizada pelo fato de a microbiota possuir papel fundamental na patogênese de muitas condições agudas e crônicas, incluindo doenças metabólicas como obesidade, resistência à insulina, DM2, neoplasias, doenças psiquiátricas, cardiovasculares, gastrintestinais, hepáticas e autoimunes.9 Foi identificado nas patologias citadas anteriormente, principalmente na resistência à insulina e no DM2, que a disbiose da microbiota leva a aumento, na maioria das vezes, do filo Firmicutes em comparação ao filo Bacteroidetes. O mecanismo por trás desse efeito seria maior exposição dos genes que desempenham um papel na absorção de lípidios e glicose, assim como estoque em nível de enterócitos.10 Entretanto, na contramão do efeito inflamatório, a bactéria Akkermansia muciniphila promove melhora da adiposidade e síndrome metabólica. Esta bactéria é mais abundante na microbiota intestinal em humanos saudáveis. Especializa-se em degradar a mucina e desempenha importante papel na interface entre o lúmen e as células do hospedeiro.11 Além disso, parece comunicar-se com o hospedeiro, auxiliando na sinalização imunológica e na

Tabela 7.1 Funções da microbiota intestinal

Funções

Metabolismo

Biossíntese

■■ Proliferação celular do hospedeiro ■■ Vascularização celular ■■ Sinalização neurológica ■■ Defesa contra patógenos ■■ Produção de hormônios entéricos ■■ Densidade óssea ■■ Maturação imunológica ■■ Homeostase ■■ Síntese de energia

■■ Aminoácidos de cadeia ramificada ■■ Componentes da dieta ■■ Sais biliares ■■ Fármacos ■■ Xenobióticos

■■ Vitaminas ■■ Hormônios esteroides ■■ Neurotransmissores

Fonte: adaptada de Lynch e Pedersen, 2016.9

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resposta anti-inflamatória, promovendo a integridade da barreira e modulando a microbiota do intestino.12 O aumento da Akkermansia muciniphila está associado a melhora da sensibilidade à insulina, redução do tamanho do adipócito e aumento da atividade das células L, que produzem o fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF1).13 Fatores endógenos e exógenos podem perturbar a microbiota intestinal, tornando-a doente, incluindo características genéticas do hospedeiro, antibióticos, infecções, ritmo circadiano e exposição ao microbioma ambiental. Foram identificados vários mecanismos que ligam a disbiose às condições dismetabólicas, tais como permeabilidade intestinal anormal, aumento da absorção de lipopolissacarídeos (LPS) e aminoácidos de cadeia ramificada (AACR), redução de ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) e da conversão anômala de ácidos biliares primários em ácidos biliares secundários, e aumento da produção de substâncias tóxicas bacterianas, como N-óxido de trimetilamina (TMAO).13 Anormalidades nas relações descritas anteriormente levam à ativação de vias inflamatórias e autoimunes, formação de autoantígenos, estimulação do sistema endocanabinoide, secreção aberrante do peptídio intestinal, comprometimento da sinalização da insulina, aumento da extração de energia e armazenamento da gordura do hospedeiro.14

ALTERAÇÕES NA MICROBIOTA INTESTINAL DURANTE A GRAVIDEZ Em uma gestação saudável, a composição da microbiota intestinal sofre alterações drásticas desde o 1o até o 3o trimestre. Aumento da diversidade de espécies compara-se à condição do indivíduo portador de síndrome metabólica, com redução de Bacteroidetes e Akhermansia e aumento de Firmicutes. Profundas alterações hormonais, imunológicas e metabólicas ocorrem sobretudo durante o 3o trimestre, promovendo ganho de peso pela gestante, aumentando as citocinas pró-inflamatórias circulantes, crescimento do feto e aumento da absorção de nutrientes. Variações na composição microbiana do intestino podem contribuir para todas essas alterações metabólicas (Figura 7.1).15 Ganho de peso gestacional tem sido associado a maiores concentrações de espécies de Staphylococcus, Enterobacteriaceae e Escherichia coli,16 e a redução de Bifidobacterium e Akkermansia muciniphila.17 Foram observadas ainda relação direta entre Collinsella e níveis circulantes de insulina, triglicerídeos e lipoproteínas de densidade muito baixa; Sutterella e proteina C reativa; e Ruminococcaceae/Lachnospiraceae e leptina. Observaram-se ainda relações inversas entre Blautia e insulina; Faecalibacterium/Fusobacterium e glicose no sangue; Odoribacter e pressão arterial; Ruminococcaceae e peptídio insulinotrópico dependente de insulina (GIP); e Prevotellaceae e grelina.18-20 Portanto, a microbiota intestinal pode contribuir para mudanças metabólicas gestacionais através de diferentes mecanismos, e são necessários novos estudos sobre este tema.

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Capítulo 7 Microbiota Intestinal e Diabetes Gestacional 85

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86 Diabetes Gestacional

Gestação normoglicêmica -diversidade, -diversidade Actinobactérias, proteobactérias, Faecalibacterium prausnitzii, Roseburia intestinalis

Gestação com DMG Collinsella, Rothia, Desulfovibrio, Actinobacteria Parabacteroides distasonis, Klebsiella variicola Firmicutes Ruminococcus, Eubacterium, Prevotella Methanobrevibacter smithii, Alistipes sp. Bifidobacterium sp., Eubacterium sp. Akkermansia, Bacteroides, Parabacteroides, Roseburia, Dialister

Figura 7.1 ■ Alterações na microbiota durante a gestação de mulheres normoglicêmicas e com diabetes melito gestacional (DMG) Fonte: adaptada de Ponzo et al., 2016.15

A resistência fisiológica à insulina no final da gravidez é acentuada em mulheres que desenvolvem DMG; assim, a secreção de insulina não é suficiente para manter a euglicemia, levando a intolerância à glicose. De modo geral, a resistência à insulina tem sido associada a relação aumentada entre Firmicutes e Bacteroidetes e redução da abundância de bactérias produtoras de AGCC butirato, como Roseburia e Faecalibacterium prausnitzii.21 Alguns estudos descreveram microbiota diferente dentro de 3 a 16 meses após o parto em mulheres com DMG anterior (DMG+), em comparação a mulheres com uma gravidez normoglicêmica anterior (DMG–). Em particular, as mulheres com DMG+ apresentaram maior abundância de Prevotellaceae, Collinsella, Olsenella e Clostridium.22,23 Durante o desequilíbrio no microbioma que pode ocorrer principalmente no 3o trimestre de gestação em portadoras de DMG, observa-se aumento do LPS ativando receptores tipo Toll 4 (TLR4), que é expresso na maioria de células

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Giovanna Aparecida Balarini Lima

INTRODUÇÃO A gestação tem grande impacto na função da tireoide da mulher. Fisiologicamente, durante a gestação a tireoide aumenta de volume, mesmo em áreas em que as pessoas recebem aporte suficiente de iodo. Ao mesmo tempo, a produção dos hormônios tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3) e as necessidades diárias de iodo aumentam em cerca de 50%. No entanto, a avaliação e a interpretação dos testes da função tireoidiana na gestante é diferente daquela realizada na mulher não grávida. A gonadotrofina coriônica humana (hCG) estimula a secreção de hormônios da tireoide, frequentemente provocando diminuição dos níveis do hormônio estimulante da tireoide (TSH), em especial no final do 1o trimestre. Enquanto essa diminuição do limite inferior dos valores do TSH reflete apenas a fisiologia do estímulo da hCG e não traz consequências, ainda há controvérsia sobre qual seria o limite superior do TSH nessa população.

ADAPTAÇÃO DA TIREOIDE NA GESTAÇÃO NORMAL Durante uma gestação normal, acontecem mudanças na fisiologia da tireoide para atender ao aumento da demanda metabólica, e isto se reflete em testes de função tireoidiana com valores diferentes daqueles encontrados em uma mulher não grávida.1 As principais mudanças nos testes de função tireoidiana são descritas a seguir.

Globulina Ligadora de Tiroxina Durante a gestação, as concentrações séricas de globulina ligadora de tiroxina (TBG) aumentam cerca de duas vezes. Tal aumento ocorre devido ao efeito do

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Alterações Tireoidianas na Gestação

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estrogênio, tanto aumentando a produção de TBG quanto promovendo a sialilação da TBG, que resulta em aumento na meia-vida da proteína. Esse excesso de TBG leva a um aumento de 50% nos níveis de T4 e T3 total, mas não dos hormônios livres. Esse aumento alcança um platô por volta da 20a semana.2

Função Tireoidiana A hCG é um hormônio glicoproteico, assim como o TSH, e existe homologia entre as subunidades beta da hCG e do TSH. Desta forma, a hCG apresenta fraca atividade estimuladora dos receptores de TSH da tireoide materna. Durante o pico da hCG, por volta da 10a à 12a semana, ocorre discreto aumento nos níveis de T4 e T3, o que leva a uma discreta e apropriada diminuição dos níveis de TSH pelo efeito de retroalimentação negativa.3 Esse hipertireoidismo subclínico transitório deve ser considerado um achado fisiológico. Com o avançar da gestação, os níveis de hCG diminuem e, em consequência, os níveis de T4 e T3 também diminuem e o TSH retorna gradualmente aos valores normais. Em vista dessas alterações fisiológicas da gestação, recomenda-se que os valores de TSH e T4 livre na gestação sejam definidos de acordo com a população local e com o método laboratorial e seja específico de cada trimestre.4 No entanto, infelizmente, a maioria dos laboratórios não fornece esses valores de referência. A American Thyroid Association (ATA) recomenda, para circunstâncias em que tais intervalos de referência não estejam disponíveis:4 •• 1o trimestre: um limite superior em torno de 4mU/L pode ser usado, o que significa, para a maioria dos kits comerciais, limite superior da normalidade em 0,5mU/L. •• 2o e 3o trimestres: há retorno gradual do TSH aos valores de referência para não grávidas. A maioria dos estudos demonstra redução progressiva nos níveis de T4 livre durante a gestação. No entanto, a dosagem de T4 livre por imunoensaios automatizados, amplamente utilizados comercialmente, pode não ser fidedigna devido às mudanças na TBG e na albumina.5,6 Assim, quando não estiverem disponíveis os valores de referência para a T4 livre e esta apresentar valores discordantes daqueles do TSH, a dosagem da T4 total pode ser superior à da T4 livre. O limite superior da normalidade da T4 total aumenta cerca de 5% por semana a partir da 7a semana de gestação. Na metade da gestação, os níveis de T4 total estão 50% mais altos do que em uma mulher não grávida, e para calcular o limite superior do normal na grávida, deve-se multiplicar o limite superior da T4 total na não grávida por 1,5. Em 2018, foi publicado um estudo, realizado no Brasil, que estabeleceu em 3,6mU/L o limite superior de referência do TSH no 1o trimestre para a população de gestantes que mora na região litorânea do estado do Rio de Janeiro. Foram incluídas 130 gestantes sem doença tireoidiana, com padrão ultrassonográfico da tireoide normal, ausência de autoanticorpos contra a tireoide e comprovada suficiência de iodo.7 Esse ponto de corte de 3,6mU/L

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HIPOTIREOIDISMO NA GESTAÇÃO Durante a gestação, o hipotireoidismo primário materno é definido como a presença de níveis de TSH acima do limite superior dos valores de referência (LSVR) específicos da gestação, em conjunto com níveis diminuídos de T4 livre (abaixo do valor de referência para gestantes). Já o hipotireoidismo subclínico (hipoSC) é definido como níveis de TSH acima do LSVR específicos da gestação com níveis normais de T4 livre. Além disso, existe também a possibilidade de se encontrar T4 livre abaixo do percentil 2,5 a 5 do valor de referência, associado a níveis normais de TSH; a esta condição dá-se a denominação hipotiroxinemia isolada.4 Os níveis séricos de TSH são o principal marcador da função tireoidiana da gestante, e devem ser tomados como base para definição do tratamento, exceto nos casos de hipotireoidismo central. Uma vez que existem diferenças no limite superior do TSH entre diferentes populações, cada região ou país deveria ter disponíveis seus valores de referência do TSH específicos para cada trimestre de gestação. Tais valores deveriam ser obtidos a partir da avaliação dos níveis de TSH em gestantes saudáveis, sem autoimunidade tireoidiana e vivendo em áreas com suficiência de iodo. Caso tais valores de referência não estejam disponíveis para uma população específica, pode ser utilizado o limite superior de 4mU/L, o que representa uma redução de cerca de 0,5mU/L no limite superior do TSH para não grávidas na maioria dos kits comercialmente disponíveis.4 Em 2018 foi publicado um estudo realizado no Brasil, que estabeleceu em 3,6mU/L o limite superior de referência do TSH no 1o trimestre para a população de gestantes que mora na região litorânea do estado do Rio de Janeiro.7 Com relação à etiologia do hipotireoidismo na gestação, a doença autoimune tireoidiana (tireoidite de Hashimoto) é a causa mais frequente em áreas com suficiência de iodo. Corroborando este fato, os autoanticorpos tireoidianos podem ser detectados em 5,6% a 22,1% das gestantes no mundo todo.39,40 A presença desses autoanticorpos pode influenciar a função tireoidiana materna e tem sido associada a maior risco de desfechos desfavoráveis.41,42

Manifestações Clínicas Os sinais e sintomas de hipotireoidismo durante a gestação são semelhantes àqueles que ocorrem em não grávidas, podendo abranger fadiga, constipação, ganho de peso e intolerância ao frio. No entanto, a maioria destes sintomas se confunde com as próprias manifestações da gestação. Por outro lado, muitas gestantes podem ser assintomáticas, o que dificulta o diagnóstico clínico.

Complicações do Hipotireoidismo na Gestação Os desfechos adversos do hipotireoidismo na gestação dependem da gravidade das alterações bioquímicas e podem ser divididos em três categorias: hipotireoidismo clínico ou manifesto; hipoSC; e hipotiroxinemia isolada.

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Capítulo 8 Alterações Tireoidianas na Gestação 99

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100 Diabetes Gestacional

Hipotireoidismo clínico ou manifesto O diagnóstico de hipotireoidismo clínico na gestação é pouco frequente (<1%), pois o hipotireoidismo não tratado é causa de anovulação e está associado a maior frequência de abortamento espontâneo no 1o trimestre.43,44 Caso a mulher com hipotireoidismo engravide, o hipotireoidismo está associado a maior risco de hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia, descolamento prematuro de placenta, parto prematuro, baixo peso do neonato ao nascer, parto por cesariana, hemorragia pós-parto, morbidade e mortalidade perinatais, além de disfunção psicomotora e neuropsicológica na criança.45-49

Hipotireoidismo subclínico O diagnóstico de hipoSC na gestação é mais comum do que o hipotireoidismo clínico, e alcança 2% das gestantes submetidas a rastreamento nos EUA.50 Apesar de ainda haver incertezas a respeito do risco de complicações, metanálise de 18 estudos demonstrou que gestantes com hipotireoidismo subclínico têm maior risco de descolamento prematuro de placenta, perda do feto, ruptura prematura de membranas e morte do neonato.51 Tais achados devem ser interpretados com cautela, uma vez que diferentes pontos de corte para o limite superior do TSH foram utilizados para definir hipotireoidismo subclínico, além de não haver informação suficiente a respeito da autoimunidade da tireoide nesses estudos. A presença de autoimunidade da tireoide é importante no contexto do hipotireoidismo subclínico, pois gestantes com positividade para anticorpo contra tireoperoxidase (anti-TPO) podem ter maior risco de desfechos desfavoráveis,52,53 como abortamento e parto prematuro. Está estabelecido que filhos de mulheres com hipotireoidismo clínico não tratado adequadamente durante a gestação têm menor nível de desenvolvimento físico e intelectual, quando comparados a filhos de mulheres com função normal da tireoide durante a gestação.45-47 Duas metanálises publicadas em 2018 demonstraram que há associação entre hipotireoidismo subclínico durante a gestação e prejuízo no desenvolvimento intelectual e motor das crianças.54,55 No entanto, não existe evidência de que o tratamento de hipoSC materno com levotiroxina, iniciado entre a 8a e a 20a semana (a maioria entre a 12ª e a 17a semana), diminua o comprometimento intelectual das crianças.54,56-58 As limitações na interpretação destes dados incluem início tardio do uso de levotiroxina após o 1o trimestre e discreta alteração do TSH nas gestantes participantes dos estudos.

Hipotiroxinemia isolada Ainda não está claro se a hipotiroxinemia isolada tem efeitos deletérios sobre os desfechos gestacionais e neonatais. Com relação às complicações para a gestante, os resultados são conflitantes: alguns estudos demonstram haver maior risco de parto prematuro, macrossomia e diabetes gestacional, enquanto outros não encontraram

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associação.59-61 Metanálise publicada em 2018, que incluiu 11 estudos, demonstrou que as crianças nascidas de mães com hipotiroxinemia isolada têm maior chance de apresentar prejuízo no desenvolvimento intelectual.54 No entanto, não há diferença no coeficiente de inteligência (QI) de crianças nascidas de mães tratadas com levotiroxina quando comparadas a crianças de mães não tratadas.54,56-58 A limitação na interpretação desses dados refere-se a início tardio da levotiroxina, após o 1o trimestre.

Tratamento de Hipotireoidismo na Gestação O tratamento tem como objetivo evitar as complicações maternas e perinatais associadas ao hipotireoidismo na gestante. Diversos estudos demonstraram os efeitos deletérios do hipotireoidismo clínico e subclínico sobre a gestação e a saúde do feto.62 Apesar de não haver estudos prospectivos, randomizados a respeito do impacto do tratamento com levotiroxina sobre os desfechos obstétricos e de desenvolvimento das crianças, os benefícios do tratamento são evidentes. Com relação ao hipoSC, os dados disponíveis sugerem benefício do tratamento com levotiroxina, especialmente nas gestantes com positividade para o anti-TPO. Por fim, apesar de alguns estudos terem demonstrado efeitos adversos da hipotiroxinemia isolada, ainda não há dados que corroborem benefício do tratamento.

Indicações para tratamento Existem situações em que o tratamento é recomendado, outras em que pode ser cogitado e, eventualmente, casos em que não é recomendado4 (Figura 8.1). O tratamento é recomendado para as seguintes pacientes e circunstâncias: gestantes com hipotireoidismo clínico ou manifesto; gestantes com hipoSC que apresentem positividade para o anti-TPO e TSH acima do LSVR específico para a gestação; gestantes com negatividade para o anti-TPO e TSH maior que 10mU/L. Pode-se cogitar o tratamento para gestantes com positividade para o antiTPO e TSH entre 2,5mU/L e o LSVR específico para a gestação; e para aquelas com negatividade para o anti-TPO e TSH entre o LSVR e abaixo de 10mU/L. O tratamento não é recomendado para gestantes com negatividade para anti-TPO e TSH abaixo do LSVR específico para a gestação; e gestantes com hipotiroxinemia isolada.

Como tratar? O tratamento recomendado é administração de levotiroxina por via oral, e o eutireoidismo deve ser alcançado o mais rápido possível, para prevenir as complicações associadas. As mulheres com diagnóstico de hipotireoidismo que estejam planejando engravidar devem ter seu TSH avaliado e a dose ajustada para que alcancem níveis de TSH <2,5mU/L antes de engravidarem.4

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Capítulo 8 Alterações Tireoidianas na Gestação 101

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102 Diabetes Gestacional

TSH no início da gestação

2,5 a 10mU/L

Anti-TPO negativo

>10mU/L Tratar

Anti-TPO positivo

2,5mU/L–LSVR

LSVR–10mU/L

2,5mU/L–LSVR

LSVR–10mU/L

Não tratar

Considerar tratamento

Tratar

Figura 8.1 ■ Tratamento de hipotireoidismo na gestação LSVR: limite superior dos valores de referência; TPO: tireoperoxidase; TSH: hormônio estimulante da tireoide.

Gestantes com diagnóstico prévio de hipotireoidismo devem ser orientadas a aumentar a dose de levotiroxina assim que houver confirmação da gestação (p. ex., teste de gravidez de farmácia, exame de beta-hCG no sangue) e também a notificar o médico para avaliação. O aumento deve ser de 20% a 30% da dose atual, o que pode ser feito mediante administração de 2 comprimidos adicionais por semana.63 A dose inicial para mulheres em quem o diagnóstico foi estabelecido durante a gestação pode ser guiada pelos níveis de TSH. Abalovich et al. (2013) sugeriram que, nos casos de hipotireoidismo clínico, deve-se iniciar com cerca de 2,3µg/kg/dia. Com relação HipoSC, se o TSH estiver entre 4,2 e 10mU/L, iniciar com cerca de 1,42µg/kg/dia. Caso o TSH esteja <4,2µm/L, pode-se iniciar com 1,2µg/kg/dia.64 Adotando essa conduta, pode-se alcançar rapidamente o eutireoidismo. Após o parto, a dose de levotiroxina deve ser reduzida para a dose preconcepcional. Nova dosagem de TSH deve ser realizada cerca de 6 semanas após o parto, para avaliar se a dose está adequada. Isto é importante porque mulheres com tireoidite de Hashimoto podem necessitar de um aumento da dose preconcepcional no período pós-parto, provavelmente devido a um agravamento da disfunção autoimune.65

Como monitorar o tratamento durante a gestação? Gestantes com hipotireoidismo clínico ou subclínico (tratadas ou não) ou aquelas que apresentam risco de desenvolver hipotireoidismo devem ser monitoradas com dosagem mensal de TSH até a metade da gestação e, depois, mais uma vez por volta da 30a semana.63,66 Apesar de não haver evidências científicas robustas, sugere-se manter o TSH na metade inferior do valor de referência específico da gestação. Caso não esteja disponível, é razoável ter como alvo um TSH menor que 2,5mU/L.4

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A Acessulfame K, 35 Acompanhamento do feto, 17 Adaptação da tireoide na gestação normal, 91 Adiponectina, 4 Adoçantes artificiais, 35 Alterações tireoidianas, 91 Amamentação, 98 - e uso de insulina, 61 Análogos de insulina - de ação ultrarrápida, 56 - de longa ação, 54 - durante a gestação, 54 Anti-hipertensivos orais, 52 Anticorpo para o receptor de TSH (TRAb), 95 Antidiabéticos orais, 49, 51 Aplicativos para celulares e tablets, 74 Aspartame, 35 Asparte, 57 Atividade física, 42 Automonitoramento da glicemia, 69 Avaliação de crescimento e vitalidade fetais, 19

B Betabloqueadores, 97 Bócio nodular tóxico, 98

C Carboidratos acessíveis a microbiota (CAM), 88 Ciclamato, 35 Controle glicêmico, 72 - durante o trabalho de parto, 22

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- e novas tecnologias, 67 - metas de, 25 - na gestação, 26,68 - pós-prandial, 27 - preconcepção, 26, 68 Cortisol, 4

D Degludeca, 56 Detemir, 56 Dexcom G6®, 70 Diabetes melito gestacional, 1 - diagnóstico, 11 - - em dois passos, 13, 14 - - em um passo, 13, 14 - epidemiologia, 2 - exercício físico para portadoras, 44 - fatores de risco, 6 - fisiopatologia, 3 - insulina no pós-parto da gestante com, 63 - insulinoterapia no, 61, 62 - manejo - - do parto programado no, 63 - - obstétrico e intraoperatório, 21 - microbiota intestinal e, 83 - patogênese, 18 - prevenção, 18, 30 - procedimento diagnóstico, 13 - tratamento, 25, 33 - - farmacológico, 49 - - não farmacológico, 30 Diabetes melito tipo 2, 12 Dieta - DASH, 39, 38

Índice

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112 Diabetes Gestacional

- de baixo IG, 37, 40 - mediterrânea , 38 Distocia de ombro, 22 - conduta diante de, 22 - prevenção de, 22 Doença de Graves, 94 - seguimento pós-parto da, 98 - tratamento da, 96

E Esquemas de insulina e titulação, 58 Estévia, 35 Eversense®, 70

F Fármacos antitireoidianos, 96 Fibra, 88 FreeStyle Libre, 71 Função tireoidiana, 92, 95 - do feto, 93

G Glargina, 54 Glibenclamida, 49, 50 Glicose, 5 Globulina ligadora de tiroxina, 91 Glulisina, 57

- durante o trabalho de parto, 60 - durante parto por cesariana eletivo, 60 - na gestação complicada por diabetes, 53 - no DM pré-gestacional, 57 - no pós-parto, 61 Interação da microbiota com o hospedeiro, 84 Iodo, 93

L Lactogênio placentário (HPL) humano, 5 Leptina, 4 Lispro, 56

M Macrossomia fetal, 18 Malformações fetais, 17 - diagnóstico de, 19 Metformina, 49, 50 Metimazol, 96 Métodos para monitoramento da glicemia, 69 Microbiota intestinal, 83, 87 - alterações durante a gravidez, 85 - funções da, 84 Monitoramento com sensores - associados a sistemas de alça fechada, 76 - associados ao SICI, 75 - de glicemia - - com escaneamento intermitente, 71 - - em tempo real, 70 Monitoramento do feto, 97

Hemoglobina glicada versus sensores glicêmicos, 72 Hiperglicemia durante o ciclo gravídico-puerperal, 3 Hiperprolactinemia, 5 Hipertireoidismo, 93, 94, 99 Hipotireoidismo - clínico ou manifesto, 100 - subclínico, 100 - tratamento de, 101 Hipotiroxinemia isolada, 100 Hormônio do crescimento placentário humano (hPGH), 5

Pâncreas artificial na gestação, 76 Parto, tipo de, 21 Prática regular de exercício físico durante a gestação, 43 Prebióticos, 88 Probióticos, 88 Progesterona, 4 Propiltiouracila, 96

Insulina, 5 - aumento das necessidades durante a gestação, 63 - no pós-parto, 63 - redução das necessidades de, 63 Insulinoterapia, 61, 62 - diante da ameaça de parto prematuro, 59

217 – Diabetes gestacional - cap-09-Indice.indd 112

Necessidade diária de iodo, 93 Nódulos na tireoide durante a gestação, 104

O Obesidade infantil, 12 Operação cesariana, 23 Orientação dietética, 30

01-05-2019 09:22:21

Resistência insulínica na gestação, 4 Restrição do crescimento fetal, 18

Tecnologia para controle glicêmico em gestantes, 68 Tempo no alvo, 73 Terapia nutricional, 87 Tionamidas, 96 Tireoidectomia, 97 Tireoidite pós-parto, 103 Tireotoxicose gestacional transitória, 96 Trabalho de parto - controle glicêmico durante, 22 - idade gestacional para, 21

S Sacarina, 35 Sensor de glicemia - com escaneamento intermitente, 71 - em tempo real (CGMS), 70 Síndrome metabólica, 12 Sistema de infusão contínua de insulina, 74, 75 Sucralose, 35

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Índice 113

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Rodrigo de Azeredo Siqueira

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Preceptora da Residência Médica de Endocrinologia e Metabologia do Hospital Central da Aeronáutica (HCA).

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Áreas de interesse

Renata Maksoud Bussuan

Endocrinologia Obstetrícia

Professora da Pós-graduação Lato Sensu em Endocrinologia da Faculdade IPEMED de Ciências Médicas, Unidade Rio de Janeiro. Especialista em Endocrinologia e Metabologia. 9 788584 111190

Arbex - Diabetes Gestacional 2.indd 1

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