Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Endoscopia Digestiva, 2ª ed. by Editora Rubio

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Lesões Pépticas

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Hemorragia Digestiva Alta

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Tumores do Trato Gastrintestinal Superior – Diagnóstico e Tratamento por Endoscopia Digestiva Alta

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Pólipos na Endoscopia Digestiva Alta

SOBRE OS AUTORES

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Miscelânea na Endoscopia Digestiva Alta

Angelo Paulo Ferrari

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Tumores de Cólon – Diagnóstico e Tratamento por Colonoscopia

Livre-docente da Disciplina de Gastrenterologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp).

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Hemorragia Digestiva Baixa

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Doença Inflamatória Intestinal

Endoscopista do Hospital Israelita Albert Einstein, SP.

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Miscelânea em Colonoscopia

Erika Pereira de Macedo

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Cálculos Biliares

Mestre em Gastrenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

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Estenoses Biliares Benignas

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Estenoses Biliares Malignas

Endoscopista do Hospital Sírio-Libanêas, SP.

O UT R O S T ÍT UL O S D E IN T ER ESSE

Atlas de Endoscopia Digestiva Angelo P. Ferrari Jr.

Atlas Endoscópico de Doenças Inflamatórias Intestinais Marcelo Cury Alan Colm Moss

CPRE - Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica Angelo P. Ferrari Jr. Erika Pereira Macedo Fernanda Prata Martins Gustavo Andrade de Paulo

Fernanda Prata Martins

Endoscopia Digestiva no Dia a Dia

Doutora em Gastrenterologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/ Unifesp).

Angelo Paulo Ferrari Fernanda Prata Martins

Gastrostomia Endoscópica Percutânea – Técnicas e Aplicações

Pós-doutora em Gastrenterologia pela EPM/Unifesp. Médica do Serviço de Endoscopia do Hospital Israelita Albert Einstein, SP.

Gustavo Mello Gilberto Mansur

Médica do Serviço de Endoscopia da Unidade Itaim do Hospital Sírio-Libanês, SP.

Programa de Autoavaliação em Endoscopia Digestiva (SOBED) - Volume 1 Angelo P. Ferrari Jr. Djalma E. Coelho Neto Eduardo G. Hourneaux de Moura Eduardo Sampaio Siqueira Fauze Maluf Filho Fernanda Prata B. M. Martins Huang Ling Fang Lucio Giovanni B. Rossini Luiz Claudio M. da Rocha Paulo Roberto A. de Pinho

Gustavo Andrade de Paulo Mestre em Gastrenterologia pela University of London. Pós-graduado em Endoscopia Terapêutica pela Clinique de l’Alma, Paris, França. Doutor e Pós-doutor em Gastrenterologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp). Gerente Médico do Centro de Endoscopia do Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Médico Assistente do Setor de Endoscopia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Programa de Autoavaliação em Endoscopia Digestiva (SOBED) - Volume 2

Área de interesse Endoscopia Digestiva

Angelo P. Ferrari Jr. Djalma E. Coelho Neto Eduardo G. Hourneaux de Moura Eduardo Sampaio Siqueira Fauze Maluf Filho Fernanda Prata B. M. Martins Huang Ling Fang Luiz Claudio M. da Rocha Paulo Roberto A. de Pinho

Técnicas em Endoscopia Digestiva Angelo P. Ferrari Jr. 9 788584 111404

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Co p y r i g h t©2020Ed i t o r aRu b i oL t d a .F e r r a r i e ta l .Bi z uCo me n t a d o–Pe r g u n t a seRe s p o s t a sCo me n t a d a sd eEn d o s c o p i aDi g e s t i v a ,2ªe d i ç ã o .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

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SÉRIE BIZU COMENTADO

Abrangendo diversas áreas do conhecimento, a Série Bizu Comentado destaca-se por apresentar questões criteriosamente selecionadas, comentadas por especialistas e complementadas por ilustrações e esquemas que tornam o estudo dos temas mais didático e agradável. A Série Bizu Comentado foi concebida com a finalidade de auxiliar estudantes de graduação e profissionais que atuam em diversas áreas a se prepararem para concursos públicos e avaliar os conhecimentos adquiridos. O(s) autor(es), o editor e os revisores se empenham para que o texto chegue às mãos do leitor sem incorre ções ou dúvidas. Nem sempre, porém, esse objetivo é alcançado. Se você, leitor, tiver correções ou sugestões a fazer, referentes ao teor desta obra, solicitamos que o faça pelo e-mail bizu@rubio.com.br. Essa interação com o leitor é bem-vinda, e servirá de base para que, em futuras edições, nos aproximemos da almejada excelência.

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Angelo Paulo Ferrari

Erika Pereira de Macedo

Fernanda Prata Martins

Gustavo Andrade de Paulo

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Autores

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Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Endoscopia Digestiva, 2a edição Copyright © 2020 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-140-4 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção e Capa Equipe Rubio Foto de Capa ©iStock.com/romaset Editoração eletrônica Edel

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ B552b 2. ed. Perguntas e respostas comentadas de endoscopia digestiva / Angelo Paulo Ferrari, Erika Pereira de Macedo, Fernanda Prata Martins, Gustavo Andrade de Paulo. – Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2020. – (Bizu comentado) 212p. 24cm Bibliografia. ISBN 978-85-8411-140-4 1. Endoscopia digestiva. 2. Serviço Público, Concursos – Brasil. 3. Perguntas e respostas. I. Ferrari, Angelo Paulo. II. Macedo, Erika Pereira de. III. Martins, Fernanda Prata. IV. De Paulo, Gustavo Andrade. V. Título. VI. Série. 14-15256 CDD-610.73

CDU: 616-083

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Angelo Paulo Ferrari Livre-docente da Disciplina de Gastrenterologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp). Endoscopista do Hospital Israelita Albert Einstein, SP.

Erika Pereira de Macedo Mestre em Gastrenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Endoscopista do Hospital Sírio-Libanêas, SP.

Fernanda Prata Martins Doutora em Gastrenterologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp). Pós-doutora em Gastrenterologia pela EPM/Unifesp. Médica do Serviço de Endoscopia do Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Médica do Serviço de Endoscopia da Unidade Itaim do Hospital Sírio-Libanês, SP.

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Autores

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Devemos sempre ser gratos, em primeiro lugar, aos pacientes, razão de nossa busca incessante pelo conhecimento, motivo que nos impele a continuar buscando novos desafios, e, principalmente em uma obra como esta, aqueles que permitem que possamos transmitir conhecimento por meio de suas imagens. Agradecemos também às críticas e sugestões enviadas por aqueles que tiveram a oportunidade de ler a 1a edição, e nos presentearam com seus comentários. Os Autores

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Agradecimentos

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“Embora muitos membros da profissão médica possam concordar que a disciplina escolhida muitas vezes leva a períodos de cansaço, frustração ou ansiedade, a grande maioria dos indivíduos na prática ativa teria dificuldade para destacar um dia tedioso em seu modo de vida.” David Seegal (1899-1972)

A evolução do conhecimento e da tecnologia na Endoscopia como especialidade médica é marcante nas últimas décadas. O mais novo desafio que se impõe é o aprendizado e a manutenção das expertises específicas para os diversos procedimentos disponíveis para o tratamento de nossos pacientes. O ensino da Endoscopia Digestiva também se modernizou, e hoje, além da quantidade enorme de conhecimento gerada, a transmissão deste conhecimento se dá de diferentes formas. Associado a isto, devemos levar em consideração as demandas sociais cada vez mais fortes que limitam o treinamento de técnicas específicas, que até pouco tempo eram facilmente realizadas em modelos animais. Por meio da discussão de imagens e casos clínicos, importantes assuntos são tratados de modo acessível, direto e atualizado. Dando sequência à primeira edição, esta obra revista e ampliada tem a intenção, que os autores esperam que se concretize, de fornecer atualização para residentes e profissionais já experientes. As respostas estão embasadas na literatura nacional e internacional, sempre respaldadas pela experiência pessoal dos autores. Nesta segunda edição da obra Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Endoscopia Digestiva, fizemos reformulação dos capítulos para tentar tornar a leitura mais fácil, além de acrescentarmos maior número de casos e incluirmos um capítulo ausente na primeira edição, referente a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica. Esperamos que seja útil na formação dos endoscopistas de nosso país e que todos tenham o mesmo prazer ao lê-lo tal que tivemos ao escrevê-lo. Os Autores

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Apresentação

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Capítulo 1

Lesões Pépticas, 1

Respostas, 5 Capítulo 2

Hemorragia Digestiva Alta, 17

Respostas, 23 Capítulo 3

Tumores do Trato Gastrintestinal Superior – Diagnóstico e Tratamento por Endoscopia Digestiva Alta, 35

Respostas, 51 Capítulo 4

Pólipos na Endoscopia Digestiva Alta, 71

Respostas, 75 Capítulo 5

Miscelânea na Endoscopia Digestiva Alta, 83

Respostas, 93 Capítulo 6

Tumores de Cólon – Diagnóstico e Tratamento por Colonoscopia, 117

Respostas, 123 Capítulo 7

Hemorragia Digestiva Baixa, 137

Respostas, 141 Capítulo 8

Doença Inflamatória Intestinal, 151

Respostas, 157 Capítulo 9

Miscelânea em Colonoscopia, 167

Respostas, 173 Capítulo 10 Cálculos Biliares, 179

Respostas, 181 Capítulo 11 Estenoses Biliares Benignas, 187

Respostas, 191 Capítulo 12 Estenoses Biliares Malignas, 193

Respostas, 195

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Sumário

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Lesões Pépticas

1. A Figura 1.1 (A e B) mostra uma das possíveis complicações da úlcera péptica:

A. Estenose B. Doença do refluxo gastresofágico C. Transformação neoplásica D. Todas as alternativas estão corretas 2. Na lesão mostrada na Figura 1.2, o diagnóstico clínico é baseado em: A. Dor do tipo dói-come-passa B. Dor do tipo dói-passa-come-dói C. Presença de náusea D. O diagnóstico clínico é pouco eficaz

Figura 1.2

3. Assinale a alternativa que indica os fatores associados à presença de complicações da úlcera péptica: A. Presença de Helicobacter pylori (HP) e anti-inflamatórios não hormonais (AINH) Figura 1.1 (A e B)

Assinale a alternativa que representa a complicação mostrada na Figura 1.1 (A e B):

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B. Presença de HP e uso de corticosteroides C. Internação em unidade de terapia intensiva (UTI) e idade avançada D. Todas as alternativas estão corretas

Capítulo 1

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Bizu Comentado de Endoscopia Digestiva

4. O diagnóstico da doença do refluxo gastresofágico (DRGE) é baseado em:

6. Em paciente com DRGE, assinale o que sugere o achado representado na Figura 1.6:

A. Aspectos clínicos B. Presença de esofagite na endoscopia C. Alteração na pH-metria de 24h D. Presença de hérnia de hiato 5. Qual a melhor descrição para pacientes com diagnóstico clínico de DRGE nos quais a endoscopia mostra imagens semelhantes às da Figura 1.5 (A a C)? A. Esofagite leve B. Esofagite grau A C. DRGE não erosiva D. Esofagite edematosa

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Figura 1.6

Figura 1.5 (A a C)

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Respostas

Lesões Pépticas

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2. Resposta D A Figura 1.2, apresentada na questão, mostra imagem típica de úlcera péptica duodenal com base limpa. Úlceras pépticas podem ser assintomáticas até que complicações apareçam, como hemorragia ou perfuração. Os sintomas não têm sensibilidade ou especificidade para o grande número de diagnósticos diferenciais. Embora classicamente (ou didaticamente) a dor do tipo dói-come-passa seja dita característica da úlcera duodenal, e o tipo dói-passa-come-dói, da úlcera gástrica, esses dados praticamente não têm validade na prática diária. Dispepsia é o nome genérico dado aos sintomas associados à úlcera péptica. Estes podem ser divididos em:

Dispepsia

tipo úlcera ou úlcera-like (queimação epigástrica e dor epigástrica do tipo fome, melhorando com comida, antiácidos ou agentes antissecretores).

Dispepsia

provocada por comida ou indigestão (desconforto epigástrico pós-prandial e sensação de empachamento, saciedade precoce e náusea, ocorrendo arrotos e ocasionalmente vômitos).

Dispepsia do tipo refluxo. Cerca de 43% dos pacientes podem ser classificados em qualquer desses grupos, havendo sobreposição considerável e baixo valor preditivo ou especificidade para o diagnóstico endoscópico. Pacientes com lesão ulcerosa orgânica (quando existe lesão visível à endoscopia) respondem muito melhor ao tratamento do que aqueles com doença funcional. A dispepsia tipo úlcera, caracterizada por dor abdominal ou desconforto epigástrico, é o sintoma mais proeminente em pessoas com úlcera péptica e ocorre em aproximadamente 80% dos pacientes. Pode se localizar nos flancos ou no hipocôndrio, ou irradiar para as costas. A capacidade de comida, alcalinos ou agentes antissecretores aliviarem a

RESPOSTAS

1. Resposta A Complicações da doença ulcerosa péptica incluem sangramento (19 a 57 casos/100.000 indivíduos), perfuração (4 a 14 casos/100.000 pessoas), penetração e obstrução com mau esvaziamento gástrico. Em geral, ocorre 1 caso/1.000 pessoas/ano, com mortalidade de 5% a 10%, que pode ser cinco vezes maior em indivíduos com história prévia de complicações. A Figura 1.1 (A e B), apresentada na questão, mostra estenose fibrótica após cicatrização de lesão ulcerada no piloro, sendo que, na Figura 1.1B, pode-se observar a dilatação hidrostática da lesão. A obstrução é a principal indicação para tratamento cirúrgico (56%), seguida de perfuração (30%). Houve redução drástica nas incidências de úlcera péptica nos países desenvolvidos, assim como nas taxas de hospitalização (30% a 40%) e do surgimento de complicações. Não há evidência de que a úlcera péptica tenha trans formação maligna. No entanto, pode haver uma biópsia falso-negativa de lesão ulcerada que já apresenta malignidade. Pode-se suspeitar de complicações pelo aparecimento de novos sintomas sugestivos de úlcera ou pela alteração de sintomas já existentes. Os sintomas que sugerem complicações são: Úlceras penetrantes (tenebrantes) classicamente apresentam mudança do desconforto epigástrico para dor mais localizada e intensa, que irradia para as costas e não é aliviada por antiácidos ou comida. O aparecimento súbito de dor abdominal difusa pode indicar perfuração. Vômito é o sintoma principal em casos de obstrução peripilórica. Hemorragia pode ser identificada por náusea, hematêmese, melena ou tontura. Fístula gastrocólica, complicação muito rara, pode se apresentar como halitose, vômitos fecaloides, diarreia pós-prandial, dispepsia e, às vezes, perda de peso.

Capítulo 1

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Bizu Comentado de Endoscopia Digestiva

dor sugere doença relacionada com o ácido, daí o termo dispepsia ácida. Não há evidência de que a úlcera gástrica esteja associada à dor mais intensa após as refeições. A dispepsia provocada por comida provavelmente ocorre por uma combinação entre aumento da sensibilidade visceral e dismotilidade gastroduodenal. A úlcera péptica está associada frequentemente à doença do refluxo gastresofágico, e sintomas típicos de refluxo ocorrem em pelo menos 46% dos pacientes. Outros sintomas gastrintestinais, como constipação, e de síndrome do intestino irritável (SII) também são comuns. As úlceras assintomáticas, ditas silenciosas, também são muito frequentes. Entre 43% e 87% dos pacientes com úlceras hemorrágicas ou perfuração nunca tiveram nenhum sintoma. Acometem mais os pacientes idosos. A correlação entre ulceração endoscópica e sintomas é pobre, fazendo com que o valor preditivo positivo dos sintomas seja baixo. Aproximadamente 40% dos pacientes com úlcera cicatrizada permanecem com sintomas, e 15% a 44% daqueles que se tornam assintomáticos permanecem com a úlcera em atividade. O valor preditivo dos sintomas é baixo por duas razões: 1. Os sintomas são inespecíficos e se sobrepõem. 2. A prevalência pré-teste de doença péptica em pacientes com dispepsia não diagnosticada é muito baixa (4% a 9%). 3. Resposta D Presença de Helicobacter pylori (HP) e uso de anti- inflamatórios não hormonais (AINH) são as principais causas de sangramento e perfuração, podendo ocorrer com úlcera de qualquer etiologia. Sangramentos ocorrem geralmente após os 60 anos de idade (60%), sendo 20% destes nos indivíduos com mais de 80 anos, o que provavelmente reflete o uso de AINH nessa faixa etária e a larga utilização de antibióticos em jovens, com diminuição de infecção pelo HP. A mortalidade das complicações é 10 vezes maior do que apendicite ou colecistite aguda. Os fatores associados a mau prognóstico são a presença de comorbidades, a idade avançada e o estado geral. Úlceras induzidas por AINH causam dispepsia, mas há dissociação entre os sintomas e as lesões

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orgânicas. Podem ocorrer apresentações atípicas (como úlceras gigantes) caracterizadas por lesões com mais de 2cm de diâmetro, geralmente localizadas na parede posterior do duodeno. Estas comumente apresentam complicações como sangramento, perfuração posterior ou obstrução. São mais frequentes em idosos e possuem associação com uso de AINH, metanfetamina e cocaína, doença renal em estágio avançado, transplante de pulmão e doença de Crohn. Úlceras múltiplas podem ocorrer em até 20% dos pacientes, sendo mais comuns em homens após os 30 anos e fumantes. O tratamento geral de pacientes com complicações deve ser multidisciplinar, baseado na supressão ácida por via intravenosa (IV) com inibidores de bomba de prótons (IBP), no diagnóstico e no tratamento precoce da infecção pelo HP e na retirada de AINH e corticosteroides. Cirurgia de emergência está indicada em pacientes com hemorragia não controlada por endoscopia, ou perfuração. Pacientes com obstrução sem resposta a IBP devem ser encaminhados inicialmente para a dilatação por endoscopia, que é eficaz em mais de 80% dos casos, com uma ou múltiplas sessões. Casos refratários devem ser encaminhados para a cirurgia. 4. Resposta A O diagnóstico da doença do refluxo gastresofágico (DRGE) deve ser baseado apenas em sintomas clínicos. A presença de refluxo é fisiológica, e a DRGE é definida sempre que o paciente apresentar sintomas ou complicações decorrentes do refluxo. Definem- se como sintomas típicos: azia, regurgitação ou disfagia, e estes podem ser de gravidade variável. Sintomas considerados atípicos, ou extraesofágicos, incluem alterações pulmonares (asma, bronquite, pneumonia de repetição) e orofaríngeas (rouquidão, cáries, gosto amargo na boca). Aproximadamente 30% dos pacientes portadores de DRGE apresentam todos os exames subsidiários normais: endoscopia, pH-metria, manometria e radiografia. Nesses indivíduos, é sempre importante o diagnóstico diferencial com dor de origem cardíaca. Aproximadamente dois terços dos pacientes com sintomas de DRGE não têm lesão endoscópica visível (erosões), mas podem apresentar alterações histológicas responsivas ao tratamento antirrefluxo. Entretanto, em pacientes com DRGE confirmada clinicamente, é discutível se a realização de biópsias agrega algo ao diagnóstico ou ao tratamento.

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5. Resposta C Atualmente, a classificação mais utilizada para a esofagite por refluxo é a de Los Angeles, que possui quatro divisões: 1. Grau A: uma ou mais erosões menores do que 5mm em comprimento (Figura 1.5A e B). 2. Grau B: pelo menos uma das erosões maior do que 5mm em comprimento, mas não confluentes (Figura 1.5C a F). 3. Grau C: pelo menos uma erosão confluente entre as pregas mucosas, mas sem acometimento circular (Figura 1.5G e H). 4. Grau D: erosões confluentes que acometem pelo menos três quartos da circunferência do esôfago (Figura 1.5I a K). O padrão mostrado no paciente em questão é muitas vezes descrito como esôfago esbranquiçado, apagamento da vascularização ou edema da mucosa.

Vale lembrar que o aspecto normal do esôfago distal exibe vascularização em paliçada (Figura 1.5L a N). Embora possa sugerir a presença de refluxo, esse achado tem muita variação interobservador e, por isso, não é contemplado na classificação de Los Angeles (embora seja em outras classificações, como a de Savary-Miller). Ademais, a descrição de edema não corresponde ao achado histológico, pois há hipertrofia da camada basal, alongamento das papilas, além de alargamento dos espaços intercelulares vistos à microscopia eletrônica. Assim, atualmente, a melhor definição para este paciente é conhecida por doença do refluxo não erosiva (Nerd; do inglês non erosive reflux disease), sem se referir ao quadro como esofagite. Do ponto de vista da prática diária, a gravidade da lesão endoscópica, associada à gravidade dos sintomas, orienta a intensidade e a duração do tratamento.

Figura 1.5 (A a K) Aspectos da esofagite com erosões classe A (A e B), classe B (C a F) (continua)

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Respostas – Capítulo 1 – Lesões Pépticas

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Bizu Comentado de Endoscopia Digestiva

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Figura 1.5 (A a K) (continuação) classe B (C a F), classe C (G e H) e classe D (I a K) da classificação de Los Angeles (continua)

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Tumores do Cólon – Diagnóstico e Tratamento por Colonoscopia 1. Assinale o provável diagnóstico da lesão vista na Figura 6.1 (A e B), em paciente do sexo mascu lino, 60 anos de idade, que realizou colonoscopia para rastreamento de câncer colorretal: A. Adenoma (lesão de crescimento lateral [LST; do inglês, lateral spreading tumor])

2. Assinale o tratamento mais utilizado para a ressecção da lesão apresentada na questão 1: A. Polipectomia B. Mucosectomia (EMR; do inglês, endoscopic mucosal resection) (em bloco ou em fragmentos) C. Dissecção endoscópica da submucosa (ESD)

B. Adenocarcinoma avançado

D. Cirurgia

C. Pólipo gigante

Observe o caso clínico a seguir e responda às questões 3 a 6.

D. Linfoma de cólon

Paciente do sexo masculino, 48 anos de idade, assin tomático, é encaminhado para a realização de co lonoscopia. Relata história familiar de neoplasia de cólon. Durante o procedimento, foi encontrada a lesão mostrada na Figura – Caso clínico 1.

Figura – Caso clínico 1

3. Assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta para facilitar a visualização dessa lesão: A. EMR B. Aplicação de lugol C. Cromoscopia (digital ou com corantes) Figura 6.1 (A e B)

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D. Retirada com pinça

Capítulo 6

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Bizu Comentado de Endoscopia Digestiva

4. A respeito da cromoscopia com corantes, as sinale a alternativa correta:

8. A respeito do câncer colorretal, assinale a al ternativa correta:

A. É método caro, demorado, de difícil aplicação e utilidade questionável no estudo dos pólipos

A. A lesão sincrônica do câncer de cólon está pre sente em cerca de 3% a 5% dos pacientes

B. Sua melhor aplicação é para encontrar lesões do cólon

B. A taxa de perda de lesões neoplásicas nas colo noscopias de rastreamento pode chegar a 6% nos indivíduos assintomáticos

C. A utilização do azul de metileno é inócua, po dendo este ser empregado como corante de re levo ou para injeção D. Permite a análise da superfície mucosa e a inspe ção da submucosa (padrão vascular)

C. A presença de tumores sincrônicos deve levantar suspeita para síndrome de Lynch D. Todas as alternativas estão corretas

5. Com relação à cromoscopia virtual, assinale a alternativa correta:

9. Quais tipos de pólipos com adenocarcinoma do cólon podem ser tratados pela ressecção en doscópica da lesão?

A. Pode predizer o tipo histológico do pólipo com boa acurácia

A. Todos os pólipos sésseis classificados como T1 (TNM)

B. É método de difícil utilização, com curva de aprendizado longa C. Permite descartar todos os pólipos retirados, reduzindo custos com exames anatomopatoló gicos D. Aumenta a detecção de pólipos de maneira sis temática 6. Com relação à magnificação de imagens, as sinale a alternativa correta: A. A magnificação de toda a mucosa do cólon per mite a detecção de pólipos de maneira rápida e segura B. Permite diferenciar lesão neoplásica de não neo plásica com sensibilidade e especificidade supe riores a 90% C. A aplicação de lugol melhora a detecção de dis plasia nos pólipos cólicos

B. Pólipos sésseis com infiltração até camada sub mucosa Sm1b C. Pólipos sésseis com infiltração até camada sub mucosa Sm3 D. Pólipos sésseis com infiltração até camada mu cosa M2 10. Paciente do sexo masculino, 55 anos de ida de, foi encaminhado para colonoscopia por quei xas de constipação progressiva e sangramento re tal há três meses. O exame revelou lesão vegetante e ulcerada, não obstrutiva, no cólon sigmoide. O restante do cólon foi avaliado e apresentava-se normal. As biópsias confirmaram tratar-se de ade nocarcinoma, e o paciente foi submetido à retos sigmoidectomia (Figura 6.10):

D. Os padrões das criptas do cólon (pit-pattern) po dem ser agrupados de acordo com a classifica ção de Kano 7. Qual o melhor método de imagem para o diagnóstico do câncer de cólon? A. A colonoscopia é o exame padrão-ouro B. O enema opaco não deve ser usado para tria gem ou diagnóstico de lesões colônicas polipoi des ou neoplásicas C. A colonografia por tomografia computadoriza da (TC) é útil para complementar colonoscopia incompleta nos casos de lesão obstrutiva D. Todas as alternativas estão corretas

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Figura 6.10

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Respostas

Tumores do Cólon – Diagnóstico e Tratamento por Colonoscopia 1. Resposta A

spreading tumor), sendo do tipo granular (LST-G). Nestas lesões, com aspecto homogêneo, a invasão da submucosa é muito rara e só acontece em no dulações muito grandes ou como parte de padrão de criptas V. 2. Resposta B As ressecções por mucosectomia em bloco (Figu ra 6.2A a C) ou em fragmentos (piecemeal) (Figura 6.2D a F) ou por dissecção endoscópica da sub mucosa (ESD) podem ser feitas. No padrão plano (LST-F) ou não granular, existe alta incidência de comprometimento da submucosa, que precisam ser tratadas com mais cuidado.

Figura 6.2 (A a C) Sequência de mucosectomia em bloco: identificação da lesão (A), injeção na camada submucosa (B) e aspecto final após a ressecção (C)

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RESPOSTAS

Embora as lesões tumorais de esôfago, estômago e cólon possam ser indicações para tratamento im portante, é fundamental salientar que, em geral, nos dois primeiros órgãos elas são carcinomatosas, já as do cólon são muito provavelmente adenoma tosas. Muitas lesões adenomatosas colorretais po dem ser diferenciadas de carcinomas com a utiliza ção da análise do padrão de criptas. Normalmente, lesões com padrão de criptas regular (II, III ou IV) são intramucosas e aquelas com padrão Vn (non-structure) são carcinomas com invasão de submucosas. A maioria das lesões com mais de 2cm é denominada lesão de crescimento lateral (LST; do inglês, lateral

Capítulo 6

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Figura 6.2 (D a F) Sequência de mucosectomia em fragmentos (piecemeal): identificação da lesão (D), cromoscopia para melhor delimitação e avaliação (E) e aspecto final após a ressecção (F)

Assim, para estas lesões, ressecção em bloco, por ESD, e não por mucosectomia (EMR; do inglês, endoscopic mucosal resection), deve ser realizada. Os resultados publicados mostram que para EMR, as taxas de perfuração, sangramento pós-procedimen to e ressecção em bloco são, respectivamente, de 0,7%, 4,5% e 42,6%. As taxa de recidiva local após ressecção em bloco é de 4%, e a de ressecção em fragmentos, 17%. A cirurgia pode ser evitada em 88,5% dos pacientes. As mesmas taxas para ESD são de 5,4%, 1,8%, 90,5% (ressecção em bloco endos cópica) e 77% (ressecção em bloco histológica), e a recidiva local é de 2%.

Na Figura 6.3 (A a C), podemos observar a mesma lesão vista na Figura – Caso clínico 1, com corantes.

3. Resposta C

2. De contraste.

Na Figura – Caso clínico 1, apresentada na questão, podemos observar lesão levemente elevada, com depressão central e enantema discreto. A mesma é de difícil delimitação apenas com o exame conven cional (luz branca). Nesses casos, após a sua identi ficação, recomenda-se a realização de cromoscopia.

Os corantes absorvíveis (como o lugol ou o azul de metileno) identificam tipos específicos de célu las epiteliais pela absorção ou difusão através da membrana celular. Os corantes de contraste (como o índigo carmim) espalham-se por depressões da

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A cromoscopia (ou cromoendoscopia) consiste na aplicação de corantes durante o exame endoscópico para melhorar a caracterização, a diferenciação e o diagnóstico de lesões. A cromoscopia pode ser divi dida em dois grandes grupos: 1. Cromoscopia convencional (com corantes). 2. Cromoscopia virtual (eletrônica). Na convencional, corantes são aplicados sobre a mucosa de todo o trato gastrintestinal. Esses coran tes podem ser divididos em três subgrupos: 1. Absorvíveis. 3. Reativos.

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Figura 6.3 (A a C) Cromoscopia virtual (ou digital) (A). Índigo carmim (B). Corante índigo carmim associado à cromoscopia digital (C)

mucosa, realçando a topografia e as irregularidades da superfície mucosa. Os corantes reativos (como o vermelho fenol ou o vermelho congo) reagem qui micamente com alguns constituintes celulares espe cíficos, resultando em mudança de cor em função de alteração do pH. Recentemente, nova classificação de cromoscopia foi proposta. Essa seria dividida em: Cromoscopia de superfície. Cromoscopia de injeção. A cromoscopia de superfície engloba os três tipos de corante descritos anteriormente (absorvíveis, de contraste e reativos). A cromoscopia de injeção consiste na injeção submucosa de soluções corantes com o intuito de facilitar a delimitação das margens e da superfície das lesões (Figura 6.3D a I). Além disso, fica mais fácil individualizar as camadas super ficiais da parede do trato gastrintestinal (mucosa, submucosa e muscular própria). Isso facilita e torna mais segura a realização de ressecções endoscópicas em peça única (em bloco).

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A cromoscopia virtual é alternativa ao uso de co rantes. Por meio da utilização de filtros de cor, a luz branca é limitada a uma banda mais estreita de azul e verde. Esses comprimentos de onda são

Figura 6.3D Lesão de crescimento lateral após injeção de solução de soro fisiológico com azul de metileno (ou índigo carmim), demonstrando a delimitação precisa da borda da lesão, que foi retirada com técnica de EMR

Respostas – Capítulo 6 – Tumores do Cólon – Diagnóstico e Tratamento por Colonoscopia

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absorvidos pela hemoglobina, realçando a visualiza ção de vasos. Essa técnica é conhecida pela sigla em inglês NBI (narrow band imaging). Uma outra for ma de cromoscopia virtual (Fuji Intelligent Chromo Endoscopy [FICE] ou iScan) altera a intensidade de cor da luz branca refletida pelos tecidos, realçando vasos e padrões de criptas.

Figura 6.3E Apreensão com a alça

Figura 6.3 (H e I) Realce dos limites da lesão pela injeção submucosa de solução com corante

4. Resposta D

Figura 6.3F Ressecção da lesão em bloco

Figura 6.3G Colocação de clipe metálico

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A cromoscopia é técnica simples, rápida, barata e segura. Por isso mesmo, está entre os métodos mais empregados para melhorar as imagens endoscópi cas. Entretanto, a interpretação dos dados obtidos requer experiência por parte do endoscopista. Embora o uso da cromoscopia para a detecção de alterações no cólon seja altamente discutível, seu grande papel está na definição das lesões encon tradas. Estas podem ser analisadas de acordo com a superfície mucosa e a “subsuperfície”. O exame da superfície mucosa consiste na observação da in tegridade da mucosa, das áreas de crescimento, do formato das lesões e da delimitação de suas bordas. A inspeção da submucosa (análise da superfície sub mucosa) é focada na visualização do padrão vascu lar subjacente de uma determinada lesão. Os vasos são caracterizados de acordo com seus comprimen tos, prolongações, tortuosidade, formação de alças e proliferação.

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O azul de metileno é corante seguro e empregado tanto para estudo do relevo quanto para injeção submucosa. Entretanto, por ser absorvido, existe o receio de causar alterações no DNA e outras compli cações como, por exemplo, uma colite aguda (colite associada ao azul de metileno).

identificar áreas de displasia em pacientes com co lite ulcerativa e confirmar a ressecção completa de lesões da mucosa. Não é viável realizar a magnifi cação de toda a mucosa do cólon. O exame deta lhado (cromoscopia e magnificação) de cada lesão encontrada aumenta em 5 a 10min o tempo total da colonoscopia.

5. Resposta A

Em uma série envolvendo 1.850 pacientes com 1.008 lesões planas, a sensibilidade e a especifici dade da magnificação para diferenciar lesões neo plásicas de não neoplásicas foram de 98% e 92%, respectivamente. Entretanto, a sensibilidade é pior ao diferenciar lesões não invasivas das invasivas.

A cromoscopia virtual ou digital (CD) é método simples, que requer apenas o acionamento de um botão no endoscópio (desde que disponível). Evi ta o uso de corantes e cateteres empregados na cromoscopia convencional, economizando tempo e custos. Vários estudos mostraram que a CD pode predizer o tipo histológico dos pólipos em tempo real com acurácia adequada. Além disso, o padrão dos pó lipos pode ser aprendido de forma rápida (em 15 a 20min), com moderada concordância interobser vadores e substancial concordância intraobserva dores.

A magnificação pode ser associada à cromoscopia (Figura 6.6A a C), realçando ainda mais as carac terísticas da mucosa (cromoscopia com magnifica ção). No cólon, emprega-se, de rotina, o índigo car mim, o azul de metileno ou o violeta cresil.

Pólipos pequenos (≤5mm) localizados no reto ou no sigmoide podem ter seu tipo histológico corre tamente avaliado com a CD (acurácia ao redor de 89%). Assim, lesões hiperplásicas podem ser deixa das para trás ou retiradas e descartadas, reduzindo custos de exames anatomopatológicos. Os pólipos adenomatosos devem ser encaminhados para es tudo. Metánalise de sete estudos envolvendo 2.900 pa cientes mostrou que a CD não aumenta as taxas de detecção de adenomas quando comparada com a luz branca (36% versus 34% – p = 0,413). Revisão sistemática baseada em 28 estudos incluindo 4.053 pacientes com 6.280 pólipos concluiu que a CD é altamente acurada, com sensibilidade e valor predi tivo negativo superiores a 90%.

Figura 6.6A Adenoma visto em cólon, sem magnificação ou cromoscopia

6. Resposta B A magnificação de imagens consiste na ampliação das imagens endoscópicas em tempo real, permi tindo a visualização de detalhes da mucosa que não podem ser vistos à endoscopia convencional. Uma vez que as lesões são identificadas durante o exame com a luz branca ou com a cromoscopia, a magnificação é aplicada para complementar o diag nóstico. Permite avaliar lesões planas ou deprimidas, diferenciar pólipos neoplásicos de não neoplásicos,

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Figura 6.6B Mesma lesão com cromoscopia virtual (FICE)

Respostas – Capítulo 6 – Tumores do Cólon – Diagnóstico e Tratamento por Colonoscopia

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as desvantagens, estão o preparo exigido para lim peza do cólon, o risco de perfuração (0,5%) e san gramento (0,05%). O enema opaco também requer preparo intestinal, apresenta sensibilidade limitada (dependendo do tamanho das lesões) e, nos casos de achados posi tivos, colonoscopia complementar se faz necessária. Portanto, não é o exame mais indicado para triagem e diagnóstico das neoplasias do cólon.

Figura 6.6C Associação da cromoscopia virtual com a magnificação (aumento de 100×)

Os padrões de cripta da mucosa do cólon foram es tudados e classificados por Kudo (1993). São eles:

Tipo

I: padrão normal da mucosa, com criptas arredondadas de 0,07 ± 0,02mm. Não se obser va desarranjo estrutural (amorfismo negativo).

Tipo

II: criptas um pouco maiores (0,09 ± 0,02mm), com configuração regular e formato estrelado ou papilar. É o padrão de cripta básico das lesões hiperplásicas.

Tipo IIIs: criptas tubulares ou arredondadas me

nores que as normais (0,03 ± 0,01mm), sendo o padrão de cripta básico das neoplasias deprimi das. Associam-se, frequentemente, ao tipo V em lesões cancerosas.

Tipo

IIIL: criptas tubulares ou arredondadas maiores que as normais (0,22 ± 0,09mm). É o padrão básico dos adenomas protrusos.

Tipo

IV: criptas tortuosas ramificadas (formato semelhante ao visto no cérebro), com tamanho de 0,93 ± 0,32mm. Observadas em lesões po lipoides dos tipos Ip, Isp e Is. Uma estrutura em coral com aparência “felpuda” é típica de ade noma viloso.

Tipo V: criptas com superfície irregular e desar

ranjo estrutural, sendo o padrão básico dos cân ceres submucoso e avançado.

A colonografia por tomografia computadorizada (TC), ou colonoscopia virtual, é a técnica mais atual para o diagnóstico radiológico das lesões do cólon. Nos últimos anos, houve aperfeiçoamento do equi pamento, com melhora significativa na sensibilida de para detecção de pólipos acima de 6mm. Ainda assim, o método também requer preparo intestinal, tem baixa sensibilidade para detecção de lesões pla nas, não permite biópsia e não está isento de riscos (perfuração intestinal em até 0,06% dos casos). Cer ca de 8% a 20% dos pacientes que iniciam o ras treamento com a colonoscopia virtual precisam de colonoscopia subsequente. 8. Resposta D A taxa de perda de lesões durante a colonoscopia, em pacientes assintomáticos, varia de 2% a 6% em mãos experientes, sendo mais elevada para o cólon direito. Nos últimos 50 anos, tem-se observado aumento na incidência do câncer do cólon proximal, princi palmente do tumor primário do ceco. Em virtude dessa mudança topográfica, a retossigmoidoscopia não é, em geral, considerada exame adequado para rastreamento ou avaliação do paciente com suspeita da neoplasia colorretal. O câncer colorretal sincrônico é definido como dois ou mais tumores primários, separados por mucosa normal, não decorrentes de extensão ou metásta ses, diagnosticados em intervalo de tempo inferior a seis meses, que ocorrem em 3% a 5% dos pacientes. A presença de tumores sincrônicos deve levantar a suspeita para síndrome de Lynch.

7. Resposta D

9. Resposta B

A colonoscopia é o método diagnóstico mais acura do para prevenção e diagnóstico do câncer colorre tal, uma vez que pode remover lesões precursoras, localizar e biopsiar as lesões suspeitas e, ainda, de tectar neoplasias sincrônicas ou metacrônicas. Entre

O tratamento-padrão para o adenocarcinoma pre coce do cólon é a ressecção (endoscópica ou cirúrgi ca), pautada na profundidade de invasão da lesão, fator que se correlaciona diretamente com o risco de disseminação linfática.

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Hemorragia Digestiva Baixa

Observe o caso clínico a seguir e responda às questões 1 a 3. A Figura – Caso clínico 1 apresenta lesão encontrada em paciente do sexo masculino, 68 anos de idade.

3. No caso de se optar pelo tratamento endoscópico, assinale a alternativa que apresenta os melhores resultados: A. Ligadura ou clipe metálico B. Injeção de epinefrina ou álcool C. Injeção de solução esclerosante ou ligadura D. Coagulador de plasma de argônio ou eletrodo bipolar Observe o caso clínico a seguir e responda às questões 4 a 7.

Figura – Caso clínico 1

1. De acordo com o achado da Figura – Caso clínico 1 em paciente sendo submetido à colonoscopia para rastreamento de câncer colorretal [CCR]), o diagnóstico mais provável é: A. Hemangioma B. Varizes de cólon C. Malformação vascular D. Tumor de Kaposi 2. é:

A conduta no achado incidental dessas lesões

A. Expectante

Paciente do sexo masculino, 78 anos de idade, procurou atendimento hospitalar com queixa de dor abdominal, acompanhada por diarreia e enterorragia há três dias. Ao exame físico, apresentava-se hemodinamicamente estável, subfebril, com discreta distensão abdominal, ruídos hidroaéreos pouco aumentados e dor à palpação, porém sem sinais de irritação peritoneal. Os exames laboratoriais revelaram hemoglobina normal, leucocitose sem desvio à esquerda e desidrogenase láctica (DHL) aumentada em duas vezes o limite superior de normalidade. O paciente foi submetido à colonoscopia com os achados apresentados na Figura – Caso clínico 2 (A e B). 4. De acordo com o caso clínico apresentado, assinale a alternativa correta: A. A presença de úlceras recobertas por fibrina, em geral longitudinais, de distribuição segmentar e transição abrupta entre a mucosa normal e a doente, é sugestiva de colite isquêmica B. Os achados do exame colonoscópico na colite isquêmica dependem do estágio e do grau de comprometimento da isquemia

C. Embolização por angiografia

C. Nódulos hemorrágicos violáceos podem ser observados na mucosa e representam hemorragia submucosa nas fases iniciais

D. Ablação endoscópica

D. Todas as alternativas estão corretas

B. Ressecção cirúrgica

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Capítulo 7

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Bizu Comentado de Endoscopia Digestiva

7. Quanto ao prognóstico da colite isquêmica, é correto afirmar que: A. A colite isquêmica não necrótica, passível de tratamento clínico com medidas de suporte, evolui melhor, com menores taxas de mortalidade em comparação àqueles casos que necessitam de intervenção cirúrgica B. Pacientes com acometimento isolado do cólon esquerdo tendem a evoluir com pior prognóstico C. A colite isquêmica nunca evolui para a forma crônica D. A taxa de estenose após episódio de colite isquêmica ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes Observe o caso clínico a seguir e responda às questões 8 a 12. Paciente do sexo masculino, 85 anos de idade, diabético e com insuficiência coronariana, é admitido no pronto-socorro com quadro de perda da cons ciência e hematoquezia. Após estabilização hemodinâmica, é encaminhado para a realização de endoscopia digestiva alta (EDA) normal e colonoscopia. Observe a Figura – Caso clínico 3 (A e B), que ilustra o achado da colonoscopia. 8. Figura – Caso clínico 2 (A e B)

5. Diante do caso clínico apresentado, qual das alternativas a seguir está correta em relação ao diagnóstico da colite isquêmica? A. O quadro clínico caracterizado por dor abdominal acompanhada de hematoquezia e diarreia sanguinolenta é patognomônico da colite isquêmica B. Não há marcadores laboratoriais específicos para colite isquêmica C. A colonoscopia está contraindicada na fase aguda da colite isquêmica D. A tomografia computadorizada (TC) do abdome é o melhor exame para diagnóstico da colite isquêmica 6. Qual a alternativa correta sobre a distribuição topográfica da colite isquêmica? A. O cólon esquerdo, com ou sem envolvimento do reto, é o local mais frequentemente acometido B. O cólon transverso é o segmento mais acometido C. O cólon direito é o segmento mais acometido D. O reto nunca está acometido

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A causa mais provável do sangramento é:

A. Lesão de Dieulafoy B. Divertículo C. Neoplasia precoce D. Pólipo séssil 9. Com relação ao sangramento por divertículos cólicos, assinale a alternativa correta: A. Os divertículos respondem por mais de 70% das hemorragias baixas volumosas B. Entre os pacientes com divertículos, cerca de 50% irão experimentar um episódio de sangramento em suas vidas C. Dos pacientes que sangram por divertículos, 2/3 apresentam hemorragia volumosa D. O cólon direito é a fonte do sangramento em 50% a 90% dos pacientes 10. Ainda sobre o sangramento por divertículos cólicos, é correto afirmar que: A. O sangramento cessa espontaneamente em cerca de 75% dos casos B. Pacientes que já sangraram têm risco de ressangramento superior a 50% C. A cirurgia é o tratamento de escolha já no segundo episódio de sangramento, independentemente do volume perdido

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Respostas

Hemorragia Digestiva Baixa 1. Resposta C

RESPOSTAS

Vasos sanguíneos aberrantes são comuns no trato gastrintestinal, mais do que em qualquer outro lugar do corpo. Alguns estão presentes desde o nascimento como parte de síndromes hereditárias, mas a maioria é adquirida. As razões para o aparecimento de malformações vasculares com a idade avançada são pouco conhecidas. Existe muita confusão na literatura, já que as diversas variações anatômicas de malformações vasculares têm uma apresentação comum, que é o sangramento. Podem ser diagnosticadas por endoscopia, características histológicas ou associações com doenças sistêmicas, sendo divididas em três grandes categorias: 1. Tumores vasculares ou angiomas:

• Benignos: hemangiomas (Figura 7.1A e B). • Malignos: tumor de Kaposi e angiossarcoma. 2. Anomalias vasculares associadas a doenças sistêmicas: síndrome blue rubber bleb nevus, síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber, síndrome de Ehlers-Danlos, entre outras. 3. Lesões adquiridas e esporádicas: angiodisplasias (Figura 7.1C a H), ectasia vascular de antro, ectasia actínica e lesões de Dieulafoy. São geralmente detectadas em pessoas com mais de 50 anos, embora casos em pessoas com menos de 30 anos de idade tenham sido descritos. As malformações vasculares podem ser encontradas durante a avaliação de sangramento gastrintestinal, ou podem ser descobertas incidentalmente durante avaliação endoscópica por outros motivos. O sangramento tende a ser recorrente ou crônico. Já o sangramento agudo e abundante causando lipotimia e hipotensão é raro, mas pode ocorrer. As lesões de cólon são mais comuns no cólon direito (ceco – 37%, ascendente – 17%, transverso – 7%, descendente – 7%, sigmoide – 18% e reto – 14%).

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Capítulo 7

Figura 7.1 (A e B) Dois aspectos do hemangioma, lesão benigna, com baixo risco de sangramento, sem indicação para tratamento endoscópico

Aproximadamente 5% dos pacientes com hemorragia digestiva não têm a causa esclarecida na endoscopia digestiva alta (EDA) e na colonoscopia, sendo que 75% deles terão angiodisplasia em delgado. Tais lesões são responsáveis por 40% dos episódios de hemorragia do intestino delgado em pacientes com mais de 40 anos. As angiodisplasias de estômago ou duodeno são responsáveis por 4% a 7% dos casos de hemorragia digestiva.

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Figura 7.1 (C a H) Vários aspectos das angiodisplasias

O diagnóstico é geralmente feito por endoscopia durante a avaliação da causa de sangramento gastrintestinal, mas em alguns casos estudo radiológico ou cirurgia serão necessários. Mais recentemente, a cápsula endoscópica tem sido uma aliada importante no diagnóstico das lesões de delgado. Caracteristicamente, as angiodisplasias são vistas ao exame endoscópico como lesões planas, pequenas

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(5 a 10mm), com vasos ectasiados irradiando a partir de um vaso central. Essa característica típica é mais evidente no cólon. O diagnóstico durante colonoscopia pode ser prejudicado em função do preparo inadequado do cólon, das lesões que estão situadas atrás de haustrações ou, ainda, da diminuição do fluxo sanguíneo nestas lesões produzida por sedação ou insuflação de ar. No caso de opiáceo

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ter sido usado na sedação, sugere-se a aplicação de um antagonista no momento de iniciar a retirada do aparelho, para aumentar a acurácia diagnóstica. Vários aspectos devem ser considerados para a escolha do melhor tratamento das angiodisplasias. 2. Resposta A São várias as dúvidas no tratamento de lesões encontradas sem sangramento ativo. Em um paciente que esteja sendo avaliado para pesquisa da etiologia de sangramento, as lesões sem sangramento ativo devem ser tratadas? Qual a eficácia do tratamento endoscópico? Quais pacientes devem ser encaminhados para cirurgia? Nenhuma dessas perguntas tem resposta definida na literatura médica. Em pacientes nos quais as angiodisplasias são encon tradas durante procedimentos para vigilância de câncer colorretal (CCR), as lesões não devem ser tratadas. Isso porque o risco de sangramento é desconhecido (certamente muito baixo) e provavelmente existem outras lesões não detectadas no cólon ou em outros locais do trato gastrintestinal (TGI). A mesma dúvida existe quando se encontra uma lesão em paciente sob investigação para causa de sangramento, mas a lesão não tem sangramento ativo. No entanto, nesses casos, a maioria dos autores sugere o tratamento endoscópico associado à reposição de ferro. Em pacientes com angiodisplasia e diverticulose, é mais provável que o sangramento seja decorrente da primeira se: os episódios de sangramento forem múltiplos e recorrentes, o paciente tiver comorbidades que o predisponham às angiodisplasias (p. ex.,

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insuficiência renal) e o sangramento sugerir uma fonte venosa (em babação). 3. Resposta D O tratamento endoscópico pode ser feito com várias técnicas, cuja escolha depende do acesso à lesão, da experiência do endoscopista e da disponibilidade do equipamento. Qualquer das técnicas escolhidas deve ser aplicada com maior cautela no cólon direito, em função da espessura fina da parede e da maior chance de perfuração. As técnicas disponíveis são (Figura 7.3A e B):

Coagulador de plasma de argônio. Eletrocoagulação: bipolar, heater probe e monopolar – esta última menos utilizada.

Hemostasia mecânica: clipes, ligadura. Injeção: esclerosantes, epinefrina e, às vezes, álcool absoluto.

Como a maioria dessas lesões está presente no cólon direito, a tentativa de aplicar ligaduras elásticas, embora possível, pode ser demorada pela dificuldade da introdução do aparelho até o local, principalmente na presença de sangramento agudo. Embora a injeção de epinefrina tenha eficácia aguda, questiona-se seu resultado duradouro. A injeção de álcool, apesar de descrita, é contraindicada pela maioria dos autores em razão da chance de ulceração profunda, seguida de novo sangramento ou mesmo perfuração do cólon. Ablação com coagulador de plasma de argônio (em potências de 30 a 50W) ou eletrodo bipolar (Bicap; do inglês, bipolar electrocoagulation) são as técnicas mais indicadas na literatura.

Figura 7.3 (A e B) Paciente com lesão de Dieulafoy em reto, com sangramento ativo (A). Após hemostasia com injeção de solução de epinefrina e álcool absoluto (B)

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Respostas – Capítulo 7 – Hemorragia Digestiva Baixa

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Apesar da eficácia aguda do tratamento endoscópico, os resultados da literatura no que concerne ao controle da perda sanguínea e à qualidade de vida em longo prazo são pouco convincentes, até mesmo pela dificuldade da caracterização das lesões.

Nas formas graves da doença, a mucosa pode se apresentar circunferencialmente com coloração violácea, cinza ou enegrecida, com friabilidade (Figura 7.4E e F) e redução do calibre do lúmen intestinal, por vezes impedindo a passagem do aparelho.

4. Resposta D Os achados do exame colonoscópico dependem do estágio e do grau de comprometimento da isquemia. Na fase aguda, a colonoscopia deve ser realizada com cautela, pois a profundidade da lesão na parede do cólon é incerta. A insuflação de ar deve ser minimizada e o exame interrompido quando houver dificuldade na progressão do aparelho. Os locais acometidos devem ser biopsiados. Inicialmente, a mucosa se apresenta pálida ou enantematosa, com focos de sangramento petequial entremeados por mucosa de aspecto normal (Figura 7.4A). Nódulos hemorrágicos violáceos podem ser observados na mucosa e representam hemorragia submucosa, correspondente endoscópico da imagem radiológica das impressões digitais intraluminares. Com a evolução progressiva da doença, essas imagens tendem a desaparecer após cerca de 72h, em função da necrose tecidual e da queda dos resíduos hemáticos acumulados na submucosa. A apresentação endoscópica passa a ser, então, de úlceras recobertas por fibrina, que tendem a ser longitudinais, de distribuição segmentar e transição abrupta entre a mucosa normal e a doente (Figura 7.4B e C). Nos casos de isquemia transitória ou revertida, as alterações regenerativas (Figura 7.4D), como o aspecto de “calceteamento” da mucosa, correspondendo a nódulos de regeneração, começam a ser visualizadas a partir do sétimo dia.

Figura 7.4 (B e C) Delimitação nítida entre a mucosa doente e a mucosa sadia (com preservação do padrão vascular)

Figura 7.4A Mucosa normal entremeada por áreas com petéquias

Figura 7.4D Fase de regeneração, na qual pode acontecer a restituição ad integro do padrão mucoso

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Hematoquezia e diarreia sanguinolenta geralmente se desenvolvem em até 24h do início da dor, mas não são patognomônicas. A suspeita deve ser considerada principalmente naqueles com os fatores de risco apresentados na Tabela 7.5. De maneira geral, os três estágios progressivos da doença incluem a fase hiperativa, logo após a hipoperfusão ou oclusão vascular, na qual há predomínio da dor abdominal e da diarreia (sanguinolenta ou não). Na fase seguinte, paralítica, a dor é amenizada, tornando-se difusa e contínua, acompanhada por distensão abdominal e parada dos movimentos intestinais. Na terceira e última, fase do choque, presente em apenas 10% a 20% dos casos, há intensa perda de líquidos, proteínas e eletrólitos pela mucosa necrosada. O quadro é então acompanhado por desidratação grave, choque e acidose metabólica. Tabela 7.5 Fatores de risco para colite isquêmica Doença de pequenos vasos Diabetes Vasculite Anticorpos antifosfolípides Amiloidose Artrite reumatoide Radiação Figura 7.4 (E e F) Friabilidade e redução do lúmem do cólon em forma grave da doença Choque

Na forma crônica, pode haver redução das haustrações, associada a úlceras de difícil resolução e estreitamentos segmentares. Na Figura 7.4A a F, podemos observar diferentes apresentações da colite isquêmica. 5. Resposta B A colite isquêmica tipicamente acomete indivíduos com média de idade de 65 anos, sendo a causa primária da admissão hospitalar em até 90% dos casos de diarreia sanguinolenta nessa faixa etária. A doença pode ocorrer como complicação em pacientes internados por diversos outros diagnósticos, mas essa não é a sua apresentação mais comum. O diagnóstico é geralmente baseado na história clí nica e no exame físico. As manifestações clínicas variam de acordo com as condições do paciente, o início, a duração e a extensão da isquemia. Os pacientes com isquemia aguda do cólon apresentam dor abdominal de leve a moderada intensidade, de início abrupto, acompanhada por dor à palpação, geralmente na topografia do cólon esquerdo.

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Insuficiência cardíaca Hemodiálise Pancreatite Anafilaxia Trombose venosa mesentérica Distúrbios da coagulação Hipertensão portal Pancreatite Flebite linfocítica Obstrução mecânica Hérnia estrangulada Câncer de cólon Aderência Prolapso retal Impacção fecal ou pseudo-obstrução Discrasia sanguínea Distúrbios da coagulação Anemia falciforme

Cirurgia Reconstrução aortoilíaca Circulação extracorpórea Transplante renal Oclusão vascular Trombose arterial mesentérica Colectomia com ligadura da artéria mesentérica inferior Dissecção aórtica Fármacos Digitálicos Diuréticos Cocaína Estrogênios Danazol AINE Tegaserode Substâncias vasoativas Paclitaxel e carboplatina Sumatriptana Antiespasmódico Sinvastatina

Outros Corredores de longa distância Neurogênico Infecção por citomegalovírus (CMV), E. coli O157:H7 Voo

Aine: anti-inflamatórios não esteroides.

Respostas – Capítulo 7 – Hemorragia Digestiva Baixa

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Não há marcadores laboratoriais específicos para colite isquêmica. Entretanto, elevações do lactato sérico, da desidrogenase láctica (DHL), da creatinofosfoquinase (CPK) ou da amilase, além de leucocitose e acidose metabólica, podem indicar dano tecidual avançado. A radiografia simples do abdome é quase sempre inespecífica. Em alguns casos, o espessamento da parede do cólon e as imagens de impressões digitais intraluminares (thumb-printing sign) causadas pelos hematomas submucosos podem ser observados. Sinais de perfuração intestinal devem ser avaliados. A tomografia computadorizada (TC) do abdome pode ser normal se realizada precocemente ou mostrar alterações pouco específicas, variando desde o espessamento segmentar da parede do cólon até pneumatose e presença de gás no plexo venoso mesentérico nos estágios avançados. A colonoscopia é o melhor exame para diagnóstico da colite isquêmica, pois, além da detecção de lesões mucosas, permite a biópsia das áreas suspeitas. A única contraindicação para o exame é a suspeita de perfuração intestinal. 6. Resposta A A isquemia do cólon é resultante de uma interrupção repentina do fluxo sanguíneo, geralmente transitória e proeminente, nas regiões de menor vascularização do mesmo. A perfusão do cólon pode ser comprometida por alterações na circulação sistêmica ou anormalidades anatômicas e funcionais na vasculatura local mesentérica. A isquemia grave e prolongada leva à necrose da parede intestinal, podendo provocar o infarto transmural dentro de 8 a 16h. Os três principais mecanismos são: 1. Isquemia não oclusiva. 2. Obstrução arterial (trombótica ou embólica). 3. Trombose venosa mesentérica. A isquemia mesentérica não oclusiva é o mecanismo fisiopatológico mais frequente, responsável por aproximadamente 95% dos casos de colite isquêmica. Na maioria dos pacientes, a lesão obstrutiva do sistema arterial mesentérico não é identificada. A isquemia do cólon secundária à obstrução embólica pode ser resultante de manipulação da aorta ou de ligadura da artéria mesentérica inferior durante cirurgia de reparo aórtico. A trombose

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venosa mesentérica raramente compromete o cólon e, quando presente, quase sempre envolve o intestino delgado distal com cólon proximal. A irrigação sanguínea do cólon e do reto deriva das artérias mesentéricas superior, inferior e ilíacas internas (Figura 7.6). O sistema venoso mesentérico segue em paralelo ao arterial, drenando para o plexo venoso portal. A circulação colorretal é relativamente constante, exceto em raras variações anatômicas individuais. Uma extensa rede de circulação colateral protege o cólon de períodos transitórios de circulação inadequada. Contudo, existem áreas do mesmo, situadas nos limites dos territórios de irrigação e com fluxo sanguíneo colateral limitado, como a flexura esplênica e a junção retossigmoide, que apresentam risco elevado para isquemia. O cólon esquerdo é, portanto, o segmento mais acometido na colite isquêmica, em 75% a 87% das vezes, com até um quarto das lesões afetando a flexura esplênica. O reto está envolvido em apenas 5% dos pacientes, o que pode ser explicado pela intensa colateralização da artéria mesentérica inferior com a circulação sistêmica através dos vasos hemorroidários. O envolvimento do cólon direito na colite isquêmica não é comum, mas pode ser observado em até 10% dos pacientes. 7. Resposta A O prognóstico dos pacientes com colite isquêmica varia de acordo com a etiologia, a gravidade da doença, a distribuição e as comorbidades. A maioria dos pacientes apresenta melhora em um a dois dias, com resolução completa em até duas semanas. A isquemia mais grave pode levar à colite crônica ou, ainda, provocar estenoses no cólon. Colite isquêmica não necrótica, passível de tratamento clínico com medidas de suporte, apresenta menor taxa de mortalidade em comparação aos casos que necessitam de intervenção cirúrgica, o que confirma a gravidade da doença como fator determinante na evolução. Quanto à localização, pacientes com acometimento isolado do cólon direito tendem a evoluir com pior prognóstico, com maiores índices de cirurgia e mortalidade. A colite isquêmica pode evoluir para a forma crônica em até 20% dos casos, e o diagnóstico diferencial com doença inflamatória intestinal é importante para o manejo adequado.

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Artéria marginal de Drummond

Figura 7.6 Irrigação arterial do cólon

A estenose após episódio de colite isquêmica é descrita em 2,5% dos pacientes, havendo resolução espontânea de parte dela em 12 a 24 meses. Nos pacientes sintomáticos, a terapia endoscópica com dilatação e/ou colocação de próteses pode ser uma alternativa, porém os resultados não são significativos e alguns pacientes serão indicados para a ressecção cirúrgica. 8. Resposta B

Durante a colonoscopia, é difícil encontrar o local do sangramento, pois vários divertículos estão repletos de sangue vivo ou coagulado. Um bom preparo intestinal é fundamental para o sucesso do exame, removendo grande parte do sangue intraluminal. Eventualmente, é necessário lavar segmentos do cólon para remover coágulos aderidos na tentativa de encontrar o divertículo sangrando (Figura 7.8). No paciente em questão, havia coágulo aderido a um dos divertículos. A lavagem com água removeu o coágulo, iniciando a hemorragia.

Trata-se de paciente com sangramento em babação originário de divertículo em cólon sigmoide. O sangramento cólico por divertículo é a causa mais comum de hemorragia gastrintestinal maciça em adultos. Na maioria das vezes, o sangramento cessa espontaneamente. Entretanto, em alguns casos, intervenção endoscópica, radiológica ou cirúrgica pode ser necessária.

O câncer de cólon é a principal causa de hemorragia digestiva baixa. Entretanto, nesse caso, o sangramento é frequentemente oculto, sem evidência de perda visível. Por outro lado, o sangramento por divertículos é a causa mais comum de hematoquezia volumosa, respondendo por 30% a 50% dos episódios.

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9. Resposta D

Respostas – Capítulo 7 – Hemorragia Digestiva Baixa

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Figura 7.8 Múltiplos divertículos com resíduos de sangramento no lúmem do cólon e no interior dos divertículos, dificultando a identificação da fonte do sangramento

Entre os pacientes com diverticulose, cerca de 15% experimentarão um episódio de sangramento. Dos que sangram, em aproximadamente um terço, a perda será maciça. O cólon direito é a fonte do sangramento em 50% a 90% dos pacientes. Vale lembrar que, nos países ocidentais, apenas 25% dos divertículos estão à direita do cólon. Possível explicação para essa maior propensão ao sangramento à direita está no fato de que os divertículos à direita têm aberturas maiores, expondo mais os vasa recta às lesões. Além disso, a parede mais fina do cólon direito contribui para o sangramento. 10. Resposta A Cerca de 75% dos pacientes com hemorragia por divertículos param de sangrar espontaneamente. Se considerarmos apenas os que necessitaram de menos de quatro unidades de transfusão, a taxa de parada espontânea chega a 99%. Para os pacientes que já tiveram um episódio de sangramento, o risco de ressangramento fica entre 14% e 38%. Após a segunda hemorragia, o risco de novo evento é de 21% a 50%. A cirurgia deve ser considerada para os casos que apresentaram vários episódios de sangramento e que são aptos ao procedimento. Entre os idosos, geralmente com inúmeras comorbidades, a morbidade e a mortalidade (somadas) oscilam entre 10% e 20%. 11. Resposta C O tratamento do sangramento por doença diverticular inicia-se com manobras de reanimação e controle do choque. Se a hemorragia persistir, tratamento

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do ponto de sangramento está indicado. As manobras de reanimação devem ser instituídas assim que o paciente chegar à unidade de pronto atendimento. Dois acessos venosos calibrosos devem ser obtidos, com reposição de fluidos e derivados do sangue. Coagulopatias deverão ser corrigidas. Pacientes de alto risco, ou que estejam hemodinamicamente instáveis, devem ser admitidos em uma unidade de tratamento intensivo (UTI). Todo paciente com suspeita de hemorragia digestiva baixa deverá ser submetido à colonoscopia. Se o local do sangramento for identificado, tratamento endoscópico imediato está indicado. Muitas vezes, essa identificação é dificultada pelo grande número de divertículos ou pela natureza intermitente do sangramento. A abordagem mais comum é a injeção de solução de epinefrina (1:10.000 ou 1:20.000) nos quatro quadrantes ao redor do divertículo. Quando um vaso é identificado, a coagulação com cateter bipolar é recomendada. O tratamento endoscópico é bem-sucedido na maioria dos casos. A taxa de ressangramento é baixa e raros são os pacientes que necessitam de cirurgia. Outras formas de abordagem endoscópica incluem a colocação de anéis de ligadura elástica ou hemoclipes metálicos. Para a aplicação de ligadura, o divertículo deve ser aspirado e invertido. Exames ex- vivo demonstram que a ligadura não compromete a muscular própria nem a serosa. 12. Resposta C A angiografia é alternativa quando a colonoscopia não consegue identificar o ponto de sangramento ou quando falha no controle deste. A angiografia consegue detectar sangramentos com volume acima de 0,5mL/min. Uma vez que o local do sangramento é definido, podem-se injetar medicações vasoconstritoras ou agentes que ocluam mecanicamente o vaso sangrante (embolização). Quando o sangramento não cessa espontaneamente ou não pode ser controlado por endoscopia ou angiografia, a cirurgia faz-se necessária. Além disso, instabilidade hemodinâmica, apesar de manobras agressivas de reanimação, também é indicação de cirurgia. A colectomia segmentar é a abordagem de escolha quando o ponto de sangramento foi localizado pela endoscopia ou pela angiografia. Tem taxas de ressangramento que variam entre 0% e 14%. A colectomia subtotal fica reservada para os pacientes que continuam a sangrar sem a documentação do local

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Estenoses Biliares Malignas

1. Em paciente com neoplasia de pâncreas com obstrução biliar distal (com icterícia clínica), com programação de cirurgia, a drenagem biliar pré- operatória:

3. Entre os procedimentos a seguir, assinale o que tem melhor eficácia para o diagnóstico tecidual da etiologia maligna nas estenoses biliares primárias proximais:

A. Está contraindicada

A. Citologia por escovado

B. Melhora o resultado cirúrgico

B. Colangioscopia com biópsias

C. Deve ser realizada, pois melhora a qualidade de vida

C. Biópsia guiada por fluoroscopia

D. Está indicada na terapia coadjuvante ou demora para cirurgia 2. Em pacientes com neoplasias biliares (colangiocarcinoma) proximais, encaminhados para paliação endoscópica, qual a melhor forma de drenagem?

D. Ultrassonografia endoscópica (EUS) 4. Em lesões distais malignas da via biliar, a melhor escolha para drenagem, pensando no tempo de patência e menor necessidade de reintervenção, é:

A. Prótese plástica unilateral

A. Qualquer prótese metálica

B. Prótese metálica bilateral

B. Prótese metálica descoberta

C. Drenar o ducto que foi contrastado

C. Prótese metálica coberta

D. Drenar o menor lobo do fígado

D. Prótese metálica parcialmente coberta

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Capítulo 12

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Respostas

Estenoses Biliares Malignas 2. Resposta C

Os benefícios da drenagem pré-operatória da via biliar, em pacientes com estenose maligna ressecável, seja pela colocação de prótese plástica ou metálica de curta duração, são muito questionáveis. Se o paciente for encaminhado diretamente para cirurgia, é possível diminuir custos pela limitação no número de procedimentos e pela redução da morbidade pós-cirúrgica. Por outro lado, a drenagem pré-cirúrgica pode melhorar a qualidade de vida por melhorar a icterícia e o prurido, e ainda pode permitir a realização de terapia neoadjuvante em pacientes com neoplasia de pâncreas localmente avançada.

A obstrução hilar pode ser decorrente de tumor de Klatskin (colangiocarcinoma), tumor de vesícula, hepatoma, tumor de pâncreas, metástase ou compressão por linfonodos hilares. A drenagem endoscópica é o tratamento paliativo de escolha para estes pacientes, entretanto, devido à dificuldade deste procedimento nesses pacientes, deve ser reservado a endoscopistas experientes. O tratamento ideal é muito discutível. Para estes casos, frequentemente são utilizadas próteses plásticas (Figura 12.2A) ou metálicas não cobertas (Figura 12.2B). As próteses metálicas cobertas

O uso de próteses metálicas parece ser benéfico se o tempo entre a colocação da prótese e a cirurgia for inferior a 6 meses. A maioria dos pacientes encaminhados para este tratamento (83%) pôde ser submetidas a cirurgia considerada curativa no diagnóstico inicial. Entretanto, uma parte deles (aproximadamente 1/3), cujo diagnóstico de ressecabilidade era questionável no momento da descoberta da doença, pode passar a ter doença avançada, devido ao aparecimento de metástases ou à própria evolução da doença. Metanálise recente, com mais de 200 pacientes, mostrou que a drenagem pré-cirúrgica não melhora os resultados da cirurgia, considerando mortalidade, infecção, presença de fístulas biliopancreáticas ou retardo do esvaziamento gástrico. Assim, a drenagem deve ser realizada em pacientes nos quais o tempo entre o diagnóstico e a cirurgia vai ser longo, naqueles que serão submetidos à terapia neoadjuvante. Porém, uma vez que, por qualquer outro motivo, o paciente tenha sido encaminhado e submetido a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e houver contrastação de qualquer ducto biliar, a drenagem com prótese plástica ou metálica está indicada, devido ao risco imediato de colangite.

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A Figura 12.2A Paciente com colangiocarcinoma de hilo (tumor de Klatskin), tratado com drenagem endoscópica com duas próteses plásticas, uma no ducto hepático direito, e outra no ducto hepático esquerdo (drenagem bilateral)

RESPOSTAS

1. Resposta D

Capítulo 12

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Bizu Comentado de Endoscopia Digestiva

importância para o planejamento do tratamento endoscópico nestes pacientes (Figura 12.2H). Ela permite avalição pré-procedimento de quais ductos devem e podem ser drenados, e durante a CPRE o

B Figura 12.2B Drenagem unilateral (ducto hepático esquerdo) com próteses metálicas (duas próteses, colocadas uma no interior da outra, para ocupar toda a extensão da lesão tumoral).

(inteira ou parcialmente), devem ser evitadas pelo risco de oclusão de ramos biliares secundários. Embora as próteses plásticas e metálicas permitam drenagem semelhante da via biliar, os estudos publicados mostram alguma vantagem para as metálicas, já que os pacientes drenados com este tipo de prótese apresentam complicações menos frequentemente (colangite, oclusão da prótese, migração, perfuração ou a necessidade de procedimento terapêutico endoscópico ou percutâneo [Figura 12.2C e D], não planejado). O uso da drenagem uni ou bilateral (Figura 12.2E) também é bastante discutível. Para que ocorra melhora clínica da icterícia ou colestase, com correspondente melhora na qualidade de vida do paciente, apenas 25% a 30% do fígado precisa ser drenado. Apesar disto, ainda que haja melhora da icterícia e da qualidade de vida com drenagem unilateral, o paciente pode permanecer com algum grau de icterícia, e parece haver aumento da taxa de colangite. Assim, sempre que possível é ideal a drenagem bilateral (Figura 12.2F e G), embora não seja necessária. A realização de colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é de fundamental

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D Figura 12.2 (C e D) Paciente portador de colangite esclerosante primária, com presença de colangiocarcinoma, com drenagem percutânea transhepática (C). O mesmo paciente da Figura 12.3, teve seu dreno percutâneo substituído por duas próteses metálicas (à direita e à esquerda), o que melhora a qualidade de vida, mantendo a drenagem da via biliar (D)

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Lesões Pépticas

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Hemorragia Digestiva Alta

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Tumores do Trato Gastrintestinal Superior – Diagnóstico e Tratamento por Endoscopia Digestiva Alta

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Pólipos na Endoscopia Digestiva Alta

SOBRE OS AUTORES

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Miscelânea na Endoscopia Digestiva Alta

Angelo Paulo Ferrari

♦

Tumores de Cólon – Diagnóstico e Tratamento por Colonoscopia

Livre-docente da Disciplina de Gastrenterologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp).

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Hemorragia Digestiva Baixa

♦

Doença Inflamatória Intestinal

Endoscopista do Hospital Israelita Albert Einstein, SP.

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Miscelânea em Colonoscopia

Erika Pereira de Macedo

♦

Cálculos Biliares

Mestre em Gastrenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

♦

Estenoses Biliares Benignas

♦

Estenoses Biliares Malignas

Endoscopista do Hospital Sírio-Libanêas, SP.

O UT R O S T ÍT UL O S D E IN T ER ESSE

Atlas de Endoscopia Digestiva Angelo P. Ferrari Jr.

Atlas Endoscópico de Doenças Inflamatórias Intestinais Marcelo Cury Alan Colm Moss

CPRE - Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica Angelo P. Ferrari Jr. Erika Pereira Macedo Fernanda Prata Martins Gustavo Andrade de Paulo

Fernanda Prata Martins

Endoscopia Digestiva no Dia a Dia

Doutora em Gastrenterologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/ Unifesp).

Angelo Paulo Ferrari Fernanda Prata Martins

Gastrostomia Endoscópica Percutânea – Técnicas e Aplicações

Pós-doutora em Gastrenterologia pela EPM/Unifesp. Médica do Serviço de Endoscopia do Hospital Israelita Albert Einstein, SP.

Gustavo Mello Gilberto Mansur

Médica do Serviço de Endoscopia da Unidade Itaim do Hospital Sírio-Libanês, SP.

Programa de Autoavaliação em Endoscopia Digestiva (SOBED) - Volume 2

Área de interesse Endoscopia Digestiva

Técnicas em Endoscopia Digestiva Angelo P. Ferrari Jr. 9 788584 111404

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