Revista cientÍfica de la Facultad de Medicina Humana by Universidad Peruana Los Andes

OCTUBRE

Revista Cientíﬁca de la Facultad de Medicina Humana UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES VOLUMEN N°4

OCTUBRE 2013

AUTORIDADES Dr José Castillo Custodio RECTOR Dr. Jesús Cavero Carrasco VICERRECTOR ACADÉMICO Dr Casio Torres López VICERRECTOR ADMINISTRATIVO Dr. Roberto Bernardo Cangahuala DECANO

NÚMERO 2

Revista Cientíﬁca de la Facultad de Medicina Humana UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES VOLUMEN N°4

OCTUBRE 2013

NÚMERO 2

COMITÉ EDITOR Dr Aníbal Díaz Lazo - Editor Jefe Médico Internista – Cardiólogo Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión - Huancayo Mg. Miguel Mercado Rey - Editor Asociado Médico Otorrinolaringólogo Clínica Ortega - Huancayo MC. José Severino Broncales- Editor asociado Médico Internista Hospital Regional Docente Materno - Infantil, El Carmen – Huancayo MC. Raúl Montalvo Otivo - Editor Asociado Médico Infectólogo Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión - Huancayo

REVISORES POR PARES Dr Jorge Gutiérrez Campos Médico Internista Hospital Nacional Arzobispo Loayza - Lima.

Mg Yury García Cortez Médico Infectólogo Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima.

Dr Víctor Fernández Torres Ginecologo Obstetra Universidad Nacional del Centro del Perú

Dr. Eddie Angles Yanqui Médico Infectólogo Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima.

Dr Antonio Ormea Villavicencio Médico Intensivista Hospital Nacional Arzobispo Loayza - Lima. Dr Luis Beraun Milla Cirujano General y Oncólogo Hospital Regional Docente de Enfermedades Neoplásicas - Junín. Dr Enrique Maraví Poma Profesor Clínico Asociado de Medicina Intensiva Universidad de Navvarra-Complejo Hospitalario de Navarra, UCIEspaña

Dra. Luciana Spadaccini Médico Infectólogo Buenos Aires, Argentina Dra. Rivian Faiolla Médico Infectólogo Hospital Das Cínicas Ribeirao Preto - Brasil Dr. Alonso Soto Trazona Médico Internista Instituto Nacional de Salud - Lima Mg. Jenny Mendoza Vilcahuaman Docente Auxiliar - EAP Obstetricia Universidad Nacional de Huancavelica

REVISTA CIENTÍFICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA. ISSN2219-6706(Versión imprenta) ISSN 2306-0166 (Versión Electrónica) Registro Depósito legal 2010-12712 Comité Editorial Editor Jefe Dr Aníbal Díaz Lazo Miembros Mg Miguel Mercado Rey MC José Severino Broncales MC Raúl Montalvo Otivo Dirección Av. Calmell del Solar Cda. 20 S/N Urb. Chorrillos, Huancayo Correspondencia: Medicina@mail.upla.edu.pe Andiaz55@hotmail.com Impresión: Corporación Gráﬁca ATLAS - Jr. Cusco N° 483 - Huancayo Teléfonos: (064) 236826 - 954049216 *634214 e-mail: corporacion-atlas@hotmail.com Tiraje, Frecuencia y Distribución: 1000, Semestral/gratuita Reserva de Derechos: El contenido de cada artículo es de responsabilidad exclusiva del autor o autores y no compromete la opinión de la revista. Revista arbitrada: Sistema de Pares. Revista Indexada en: LATINDEX

REVISTA CIENTÍFICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UPLA OCTUBRE 2013 VOLUMEN 4 NÚMERO 2 CONTENIDO EDITORIAL INFLUENZA AH1N1: Más de 300 años Raúl Montalvo Otivo

ARTÍCULOS ORIGINALES ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE INFLUENZA AH1N1 EN EL HOSPITAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN-HUANCAYO. Norma Gómez Santivañez

ESTUDIO DE SOBREVIDA DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL D. A. CARRIÓN, HUANCAYO. Jorge Ñaña, Raúl Montalvo.

INFECCIONES NOSOCOMIALES EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL NACIONAL RAMIRO PRIALE. ESSALUD – HUANCAYO. Olivia López Martínez.

REINGRESOS HOSPITALARIOS POR INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL HOSPITAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN – HUANCAYO. Annabeli Agama Benavides.

104

FRECUENCIA DE DISTRIBUCIÓN DE MEDICOS ESPECIALISTAS EN LA REGION JUNIN. Aníbal Díaz lazo, Fernando Mendoza Canales

110

CASOS CLÍNICOS PARÁLISIS PERIÓDICA HIPOPOTASEMICA TIROTÓXICA Eyner Castro Andrade , Jorge Ñaña Ramos , Shirley Hinostroza Huayta

119

PERFORACIÓN DE DIVERTÍCULO DE MECKEL POR ASCARIS LUMBRICOIDES Sandra Barrientos Vera

123

AMAUROSIS BILATERAL DEBIDO A NEURITIS ÓPTICA RETROBULBAR POR NEUROSIFILIS. Raúl Montalvo Otivo, Mercedes Gómez, Julio Rosales, Roberto Bernardo

128

TEMAS LIBRES PRESENTADOS EN EL II JINACI - 2013

132

NORMAS DE PUBLICACIÓN

137

Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

SCIENTIFIC JOURNAL OF THE HUMAN MEDICINE FACULTY UPLA OCTOBER 2013 VOLUME 4 NÚMBER 2 CONTENTS EDITORIAL 87

H1N1 INFLUENZA: More than 300 years Raúl Montalvo Otivo

ORIGINAL ARTICLES EPIDEMIOLOGY STUDY OF H1N1 INFLUENZA AT DANIEL ALCIDES CARRIÓN HOSPITAL - HUANCAYO Norma Gómez Santivañez

STUDY OF SURVIVAL OF PATIENTS HOSPITALIZED IN THE INTERNAL MEDICINE SERVICE AT DANIEL ALCIDES CARRIÓN HOSPITAL HUANCAYO Jorge Ñaña Ramos, Raúl Montalvo Otivo

HOSPITAL- ACQUIRED INFECTIONS IN THE INTENSIVE CARE UNIT OF RAMIRO PRIALE NATIONAL HOSPITAL ESSALUD - HUANCAYO. Olivia López Martínez.

HOSPITAL READMISSIONS DUE TO HEART FAILURE AT DANIEL ALCIDES CARRION HOSPITAL - HUANCAYO. Annabeli Agama Benavides.

104

FREQUENCY DISTRIBUTION OF MEDICAL SPECIALISTS IN JUNIN REGION. Aníbal Díaz lazo, Fernando Mendoza Canales

110

CLINICAL CASES THYROTOXIC HYPOKALEMIC PERIODIC PARALYSIS Eyner Castro Andrade , Jorge Ñaña Ramos , Shirley Hinostroza Huayta

119

PERFORATION OF MECKEL´S DIVERTICULUM CAUSED BY ASCARIS LUMBRICOIDES Sandra Barrientos Vera

123

BILATERAL AMAUROSIS DUE TO RETROBULBAR OPTICAL NEURITIS BY NEUROSYPHILIS. Raúl Montalvo Otivo, Mercedes Gómez, Julio Rosales, Roberto Bernardo

128

FREE THEMES PRESENTED IN THE JINACI - 2013

132

PUBLISHING REGULATIÓN

137

Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

EDITORIAL INFLUENZA AH1N1: MÁS DE 300 AÑOS. Raúl Montalvo Otivo 1,2,3

En los últimos 300 años, las pandemias de influenza han afectado en promedio tres veces por cada 100 años y esto ha sido cíclico, la última pandemia del 2009 fue la primera del presente siglo XXI, por lo que podemos presumir que se vienen dos pandemias más en los siguientes 87 años. A pesar que las primeras pandemias de influenza AH1N1 se registraron en el siglo XVI en Inglaterra, la que ocurrió en 1918 fue la más grande de la historia, ocasionando aproximadamente 20 millones de muertes en todo el mundo. En el siglo pasado la mortalidad por las pandemias del 1957 y 1968 alcanzo un millón de personas. Es muy bien sabido que el virus de la Influenza A, es clasificado en subtipos en base a sus glicoproteínas Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N)1, hasta el momento se han identificado 15 tipos H y 9 tipo de N, llegando a producir más de 100 probables mutaciones, sin embargo la humanidad solo ha padecido 06 de estas mutaciones, por lo que no conocemos la virulencia y letalidad de las futuros nuevos subtipos de influenza que nos espera afrontar. En los últimos meses, Algunos países de Latinoamerica han afrontado un nuevo brote por este Orthomyxovirus, Perú no fue ajeno afectando a sus principales ciudades como Lima, Trujillo, Arequipa, Ica y Junín. Al igual que la pandemia del 2009 la mortalidad por este agente fue mayor en los pacientes con comorbilidades principalmente las patologías metabólicas (obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial), las causas de fallecimiento muchas veces fueron por reactivación de infecciones latentes o complicaciones 2 cardiorespiratorias . A pesar que a nivel mundial la vacuna se encuentra disponible desde el 2010 y es administrada en forma gratuita, la mayor parte de la población vulnerable (gestantes, comorbilidades, niños menores de 5 años, adulto mayor, etc) no han recibido la vacuna hasta antes de confirmarse los primeros casos de influenza. Sin embargo la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluyo a la influenza AH1N1 dentro del grupo de los virus estacionales comunes3, por lo que es prioritario insistir en la prevención primaria priorizando a la población expuesta y con factores de riesgo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Centers for Disease Control and Prevention. Pandemic influenza A (H1N1) virus infections - Chicago, Illinois, April-July 2009. Morb Mortal Wkly Rep. 2009 Aug 28; 58(33):913-8. 2. Montalvo Raúl, Quispe Frank, Castro Eyner. Reactivación de Histoplasmosis en un paciente con infección por influenza AH1N1, Infocus setiembre 2013, Lima-Perú. 3. Organización Mundial de la Salud. Pandemia Influenza A H1N1. Octubre 2012. Disponible en URL: http://new.paho.org/pan/index.php., obtenido el 20/08/13. 1

Médico Infectólogo; 2Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión, 3Universidad Peruana Los Andes.

Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

ARTÍCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO DE INFLUENZA AH1N1 EN EL HOSPITAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN-HUANCAYO EPIDEMIOLOGY STUDY OF H1N1 INFLUENZA AT DANIEL ALCIDES CARRIÓN HOSPITAL - HUANCAYO Norma Gómez Santivañez1,3, Raúl Montalvo Otivo2,3 RESUMEN OBJETIVO: Realizar el estudio epidemiológico de los pacientes con diagnóstico de influenza AH1N1 que recibieron atención médica en el Hospital Docente Médico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión en el año 2013. MÉTODOS: Se realizó un estudio observacional de cohorte retrospectivo de todos los pacientes con diagnóstico de influenza AH1N1 que acudieron al Hospital Daniel Alcides Carrión, Huancayo en el año 2013. Para el análisis estadístico se consideró como estadísticamente significativamente p<0.05 e intervalo de confianza al 95%, para los datos categóricos se utilizó las pruebas de chi . RESULTADOS: En el periodo que abarca el estudio se presentaron 58 (100%) personas con diagnóstico de influencia estacional, el 41.4% 2 pertenecen al sexo masculino, siendo la edad media de 44.9 años. La mortalidad fue 8.7% (5 pacientes); la obesidad fue la comorbilidad más frecuente 17 casos (29.3%), seguido por Hipertensión arterial en 3 casos y diabetes (1,7%), el servicio con mas número de atenciones fue emergencia 28 (48.3%) seguido por el servicio de Infectología (3.5%). El tipo de influenza A más frecuente fue la influenza AH1N1 (94.8%) siendo su mortalidad 9.1%, el servicio de UCI presentó una mortalidad de 45.5% de un total de 11 pacientes internados en el mismo; en relación al tiempo de enfermedad 25 (53.15%) pacientes ingresaron con más de 5 días de enfermedad presentando mortalidad de 5.1%. CONCLUSIONES: Los pacientes con tiempo de enfermedad mayor de 5 días tuvieron mayor mortalidad (5.1%), la comorbilidad es un factor de severidad y mal pronóstico siendo las patologías metabólicas (hipertensión arterial, obesidad y diabetes) las más frecuentes dentro del grupo de pacientes hospitalizados. Por lo que se recomienda adoptar políticas de salud dirigidas a reducir estas enfermedades crónicas. PALABRAS CLAVE: Influenza AH1N1, epidemiología, factores de riesgo. ABSTRACT OBJECTIVE: To conduct an epidemiological study of patients diagnosed with H1N1 influenza who received medical care at Daniel Alcides Carrion Teaching Medical Surgical Hospital in 2013. METHODS: We performed a retrospective observational cohort study of all patients diagnosed with H1N1 influenza who resorted to Daniel Alcides Carrion Hospital, Huancayo in 2013. For the Statistical analysis it was considered statistically significant p < 0.05 and confidence interval 95%, Chi tests was used for the categorical data. RESULTS: During the period of the study, 58 (100 %) people diagnosed with seasonal flu appeared, 41.4% were males, with an average age of 44.9 years. Mortality was 8.7 % (5 patients ), obesity was the most common comorbidity with 17 cases (29.3 % ) , followed by hypertension and diabetes in 3 cases ( 1.7 % ) , the most required service was the emergency one with 28 cases ( 48.3 % ) followed by the Infectious Diseases service (3.5 % ) . Influenza type A was the most common influenza AH1N1 (94.8 % ) with a 9.1 % mortality, ICU service showed a 45.5 % mortality out of a total of 11 patients admitted just there , in relation to disease time, 25 patients ( 1

Médico Residente - Primer año - Medicina Intensiva. 2Médico Infectólogo. 3Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión, Huancayo Perú. 88

Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

Estudio epidemiologico de inﬂuenza AH1N1 en el Hospital Daniel Alcides Carrión-Huancayo

53.15 % ) were admitted with more than ﬁve days disease time, showing mortality of 5.1 %. CONCLUSIONS: Patients with more than 5 days disease time had higher mortality (5.1 %); comorbidity is a factor of severity and poor diseases prognosis, being metabolic diseases (hypertension, obesity and diabetes) the most frequent within the hospitalized patient group. Due to this, it is highly recommended to adopt health policies that aim to reduce these chronic diseases. KEY WORDS: H1N1 inﬂuenza, epidemiology, risk factors.

INTRODUCCIÓN El virus de la influenza AH1N1 es un ARN virus que pertenecen a la familia de los parthomyxovirus, se clasifican de acuerdo su tipo de enzimas: la hemaglutinina (H del 1 al 16) y la neuraminidasa (N del 1 al 9). En el hombre sólo se han reconocido cuatro tipos de hemaglutinina (H1, H2, H3 y H5) y dos tipos de neuraminidasa (N1 y 1 N2). En cada siglo existen en promedio 3 pandemias, por ejemplo en el siglo XX se produjeron la «gripe española» (H1N1) en 1918, la cual afectó a un tercio de la población y ocasionó 40 millones de muertes; la «gripe asiática (H2N2) de 1957 y la «gripe de Hong-Kong» (H3N2) de 1968. La última pandemia y la primera del siglo XXI que se inicio 2 en el año 2009, afecto a más de 70 países. El primer caso importado diagnosticado en el Perú fue el 15 de mayo de 2009 en una joven peruana que retornó al Perú procedente de Nueva York, así mismo el primer caso autóctono se registró en una mujer en mayo de 2009; ambas en la ciudad de Lima.3 El 2010, la OMS da por finalizada la pandemia, el virus es denominado influenza A(H1N1) y ha continuado circulando los años siguientes como virus de influenza estacional. Desde entonces es incluido como una de las cepas para la elaboración 4 de las vacunas contra influenza. En la influenza estacional, existen personas que presentan mayor riesgo de sufrir complicaciones graves relacionadas con esa enfermedad; de la misma manera los primeros reportes de la pandemia actual han establecido que el embarazo, así como enfermedades previamente identificadas, como asma y diabetes, tienen un riesgo aumentado de sufrir complicaciones.5 Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

La transmisión se realiza de persona a persona mediante dos mecanismos: el primero por las gotas respiratorias transportadas en el aire y el segundo mecanismo es por contacto directo con una persona infectada o por las superficies contaminadas con sus secreciones respiratorias (el virus puede permanecer viable hasta por 48 horas en superficies lisas). Las únicas pruebas validadas para el diagnóstico de nueva influenza A H1N1 son la prueba del rt-PCR desarrollada por el CDC y el 6 cultivo viral. El objetivo fue realizar el estudio epidemiológico de los pacientes con diagnóstico de influenza AH1N1 que recibieron atención médica en el Hospital Docente Médico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión en el año 2013. MATERIALES Y METODOS Se realizó un estudio observacional de cohorte retrospectivo de todos los pacientes con diagnóstico de influenza AH1N1 que acudieron al Hospital Daniel Alcides Carrión, Huancayo en el año 2013. Para el análisis estadístico se consideró como estadísticamente significativamente p<0.05 e intervalo de confianza al 95%, para los datos categóricos se utilizó las pruebas de chi2. Se realizó un muestreo consecutivo no aleatorizado de todos los pacientes que cumplan los criterios de inclusión: (Diagnóstico confirmado de influenza AH1N1, haber recibido atención médica en el Hospital D. A. Carrión desde el 1ro de enero del 2013 al 30 de agosto del 2013). ASPECTOS ÉTICOS: Se mantuvo la confidencialidad de los datos, aunque este estudio no significó riesgo adicional alguno para las 89

Norma Gómez Santivañez, Raúl Montalvo Otivo

personas incluidas. RESULTADOS En el periodo que abarca el estudio se presentaron 58 (100%) personas con diagnóstico de influencia A. Las características generales de los pacientes con diagnóstico de influenza A (ver tabla N°1) se observa que 24 (41.4%) pacientes pertenecen al sexo masculino, siendo la edad media de 44.9 (1.9) años. En lo referente a la condición al alta 53 (91.3%) pacientes presentaron mejoría y el 8.7% (5) fallecieron IC95%(0.85-1.03). Entre las comorbilidades IC95%(0.71-1.48); la obesidad fue la más frecuente presente en 17 (29.3%) pacientes seguido por hipertensión arterial en 3 (5l.1%), la diabetes se presenta en 1 (1-7%) y otras comorbilidades en 2 (3.5%) de los pacientes (Infección por VIH y gestante de 6 semanas). El servicio que tuvo más atenciones fue emergencia 28 pacientes (48.3%) con IC95%(0.94-1.64), seguido por el servicio de Infectología 17 (29.3%), UCI 11 (18.7%) pacientes y el servicio de consultorio externo 2 (3.5%) Tabla N°1 Características Generales de Pacientes con diagnóstico de influenza A que acudieron al Hospital D. A. Carrión-Huancayo, 2013.

Al realizar el análisis bivariado (tabla N°2) se comparó la mortalidad según tipo de influenza A 3videnciandose que el tipo más frecuente fue la influenza AH1N1 con 55 pacientes (94.8%) siendo su mortalidad 9.1% (5 pacientes) IC95%(0.99-1.11), la influenza AH3N2 se presentó en 3 casos (5.2%) teniendo una mortalidad de 0(0%) . En el servicio de UCI se presentó una mortalidad de 45.5% (5 pacientes) de 11 pacientes atendidos en el mismo. El estudio del tiempo de enfermedad (definido por el número de días de enfermedad, desde el primer día que inicio el cuadro gripal hasta el día que acudió al hospital) y su relación con mortalidad, se evidencio que los pacientes con mayor tiempo de hospitalización presentaron mayor mortalidad IC95%(0.86-1.40), es así que los pacientes con tiempo de enfermedad menor de 5 días (13 sujetos) no presentaron mortalidad, mientras que los tuvieron 5 días de enfermedad fallecieron el 3.5% y mayor de 5 días fallecieron el 5.1%. Tabla N°2 Mortalidad según tipo de influenza en el Hospital Daniel Alcides Carrión - Huancayo, 2013.

Patología

n=58 (%)

Tipo de Influenza A Influenza AH1N1 Influenza AH3N2

Caracterís cas

n=58 (%)

Sexo masculine

24 (41.4)

(0.47-0.71)

Edad, media años SD*

44.9 (1.7)

(41.4-48.4)

DISCUSIÓN

Condición de alta: Fallecidos Alta

5 (8.7) 53 (91.3)

(0.85-1.03)

Comorbilidades Ninguno Hipertensión arterial Diabetes Obesidad Otros**

35 (6.3) 3 (5.1) 1 (1.7) 17 (29.3 ) 2 (3.5 )

Servicio de atención Consultorio externo Emergencia UCI Servicio Infectología *Desviación Standard ‡‡intervalo de conﬁanza (CI) al 95%. **VIH, gestante

(0.71-1.48)

(0.94-1.64) 2 28 11 17

(3.5) (48.3) (18.7) (29.3)

IC 95% (0.99-1.11)

UCI Tiempo de enfermedad: (días) 3 4 5 >5

IC 95%‡‡

Mortalidad (%)

55 (94.8) 3 (5.2) 11 (18.7 )

5 (9.1) 0 (0) 5(45.5)

3 10 20 25

0(0) 0(0) 2(3.5) 3(5.1)

(0.86-1.40) (5.2) (17.2) (34.5) (53.1)

El comportamiento epidemiológico del virus A (H1N1) en el Hospital regional docente clínico quirúrgico de la ciudad de Huancayo en el 2013 se caracterizó , al igual que en Estados Unidos, Canadá y algunos países europeos en el 2009, por 1 afectar a la población relativamente joven . El 78.7% de los casos confirmados correspondía a personas menores de 30 años, en tanto que en Estados Unidos esa proporción fue de 84.1% y 60% tenía 18 años o menos. En Estados Unidos de América casi 10% de los casos confirmados de influenza A (H1N1) se hospitalizó4. Si bien estas Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

Estudio epidemiologico de inﬂuenza AH1N1 en el Hospital Daniel Alcides Carrión-Huancayo

dos características son diferentes del comportamiento habitual de la influenza estacional, son semejantes a lo observado en la pandemia de influenza de 1918, la cual también se originó en un virus A (H1N1) y en ella se reconoció un aumento inicial de padecimientos respiratorios graves en individuos jóvenes de diversos países. En el informe once del European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) del 7 de agosto del 2009 se constataba que, sobre 8 974 casos confirmados en 27 países, casi un 60% de los pacientes no hospitalizados eran menores de 19 años, siendo la edad media de todos los casos de aproximadamente 25 años. En Chile se reportó que los casos con enfermedad tipo influenza representaron el 2,2% de la población general, con una edad media de 33 años y de los fallecidos la media fue de 49 años2. Siguiendo en Latinoamérica, Brasil reportó que el 72% de los casos confirmados tenían entre 15 a 59 años; en Australia15 la edad media de los confirmados fue 21 años y de los que requirieron hospitalización fue 31 años; y en nuestra población se encontró que el 64,6% fueron menores de 19 años, con una media de 19,7 años3. En un estudio mexicano se evidencio que la letalidad general fue de 2,2% y varió entre 0,3% en el grupo de 10 a 19 años y 6,3% en el de 50 a 59. El 17% recibió atención hospitalaria en las primeras 72 horas y 42% falleció en las primeras 72 horas de hospitalización. En el 58,2% existía alguna comorbilidad, siendo en el 36,1% el trastorno metabólico y aproximadamente el 48% tenían dos 6 o más comorbilidades . Sobre la mortalidad encontrada en nuestra población se tiene que el 45,45% (05 casos) fue sexo masculino, 54,54% (06 casos) son adultos jóvenes (20 a 40 años), y se obtuvo una tasa de letalidad en la población de 5,18 x 100 casos confirmados. El 76,8% recibieron atención dentro de las primeras 72 horas, el 54,54% 8 presentó comorbilidades . Laguna en un estudio sobre un brote de influenza en dos bases militares en Tumbes, Perú, 2007; encontró que la edad promedio de los pacientes fue de 18 años. Sólo una persona fue del sexo Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

femenino. El 16% de los casos se encontraba febril al momento de la visita, todos tenían el antecedente febril dentro de los 5 días anteriores a la toma de muestra. El tiempo promedio de duración de los síntomas fue de 5 - 7 días. No se registraron 7 complicaciones ni defunciones . De las 58 personas diagnosticadas con la influenza durante el periodo que abarca nuestro estudio 5 fallecieron, nuestro estudio se encontró que sólo una pequeña proporción 3 (5.2%) recibió atención hospitalaria en las primeras 72 horas. Tiempo entre el inicio de los síntomas y la atención hospitalaria fue de 5 días a mas en que los pacientes acudieron al nosocomio, La atención hospitalaria tardía pudo influir en el hecho en la ocurrencia de fallecimiento, necesitando ser admitidos en UCI donde de los 11 (18.7%) pacientes que fueron internados en este servicio 5(45.5%) fallecieron, en relación con la comorbilidad destacan los padecimientos metabólicos como la obesidad, hipertensión arterial, la diabetes. Tanto la demora de la atención hospitalaria como la comorbilidad registrada en los fallecimientos analizados pueden explicar la mayor mortalidad en nuestro estudio; con respecto a la edad el 71,1% ocurrió entre los 41 a 48 años. Aunque la influenza no tiene elementos clínicos específicos, su aparición y el aumento del número de hospitalizaciones por este agente sigue claramente un patrón cíclico estacional, que se repite anualmente. Con la experiencia vivida en esta pandemia, se pudo evidenciar que tanto nuestro sistema de salud, como el de otros países con condiciones similares a la nuestra, permanentemente trabajan al límite de su capacidad de respuesta8,9. CONCLUSIONES En este nuevo brote la letalidad llego a 9.1%, semejante al de otros centros hospitalarios, afectando principalmente a sujetos jóvenes (edad media 44.9 años), mientras que en la Unidad de Cuidados Intensivos la mortalidad fue 53.1%, cifra que es similar a muchos servicios intensivos. 91

Norma Gómez Santivañez, Raúl Montalvo Otivo

Los pacientes con tiempo de enfermedad mayor de 5 días tuvieron mayor mortalidad (5.1%), por lo que es prioritario el diagnostico y tratamiento temprano, incentivándose la visita y atención inmediata en los centros de salud, sólo 5.2% de los pacientes acudieron dentro de las primeras 72 horas después del inicio de los síntomas. La comorbilidad es un factor de severidad y mal pronóstico siendo las patologías metabólicas (hipertensión arterial, obesidad y diabetes) las más frecuentes dentro del grupo de pacientes hospitalizados. Por lo que se recomienda adoptar políticas de salud dirigidas a reducir estas enfermedades crónicas. La vigilancia centinela del síndrome gripal o enfermedad tipo influenza es vital para disminuir la morbimortalidad en nuestro hospital. CONFLICTO DE INTERÉS: Ninguno REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Resolución Ministerial Nº 455-2009/MINSA Directiva Sanitaria para la Vigilancia Epidemiológica Intensificada de Influenza e Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) en el Perú:0 http://vlex.com.pe/vid/epidemiologicares piratoriasagudas-ira-60454303 2. Ministerio de Salud. Gobierno de Chile. Influenza pandémica (H1N1) 2009. Reporte semanal 23 de septiembre de 2009.

6. Centers for Disease Control and Prevention. Pandemic influenza A (H1N1) virus infections Chicago, Illinois, April-July 2009. Morb Mortal Wkly Rep. 2009 Aug 28; 58(33):913-8. 7. T, Laguna-Torres A, Arrasco J, Guillén L, Águila J, Aguilar P, Kochel T. Características Clínicas y Moleculares de un brote de Influenza en dos bases militares, Tumbes - Perú, 2007. Rev Perú Med Exp Salud Pública. 2008; 25: 35-43. 8. Rev. Perú. med. exp. salud pública vol.25 no.1; Resumen: S1726- 46342008000100006. [cited 2 0 1 0 A g o 1 6 ] ; Av a i l a b l e f r o m : http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S172 646342008000100006&script=sci_abstract. 9. Garcia-Garcia L, Valdespino-Gómez JL, Lazcano-Ponce E, Jiménez-Corona A, HigueraIglesias A, Cruz-Hervert P,et al. Partial protection of seasonal trivalent inactivated vaccine against novel pandemic influenza A/H1N1 2009: case-control study in Mexico City -- Garcia-Garcia et al. 339: b3928 -- BMJ. [cited 2010 Ago 16];Available from:

Fecha de recepción: 30/08/2013 Fecha de aprobación: 1505/2013 Correspondencia a Norma Gómez Santivañez E-mail: normag77@hotmail.com

3. Fajardo-Dolci G, Hernández-Torres F, Santacruz J, Rodriguez J, Lamy P. Perfil Epidemiológico de la mortalidad por Influenza A H1N1 en México. Abril – Mayo 2009. Revista Salud Pública de México. Vol. 51. N° 5. Disponible en U R L : http://bvs.insp.mx/articulos/8/1perfil.pdf. 4. Organización Panamericana de la Salud. Pandemia Influenza A H1N1. Octubre 2009. D i s p o n i b l e e n U R L : http://new.paho.org/pan/index.php. 5. Boletín Epidemiológico S.E. N°27-2009. DIRESA LAMBAYEQUE. pp: 06. 92

Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

ARTÍCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE ESTUDIO DE SOBREVIDA DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN HUANCAYO STUDY OF SURVIVAL OF PATIENTS HOSPITALIZED IN THE INTERNAL MEDICINE SERVICE AT DANIEL ALCIDES CARRIÓN HOSPITAL - HUANCAYO 1

Jorge Ñaña Ramos1,3, Raúl Montalvo Otivo1,2,3

RESUMEN OBJETIVO: Determinar la sobrevida de los pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Docente Médico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión en el periodo 2011-2012. Materiales y Métodos: Se realizo un estudio observacional de cohorte retrospectivo de los pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Daniel Alcides Carrión, Huancayo en el periodo 2011- 2012. Para el análisis estadístico se utilizó las tablas de Kaplan Meyer, considerándose significativo los valores de log Rank Test < 0.05. RESULTADOS: La población estudiada fue 3,615 pacientes, de los cuales un 52.6% fueron varones. La edad media en años es de 50.3 años. La mortalidad general de los pacientes fue 13.9%, la patología más frecuente fue Neumonía comunitaria (8.9%). CONCLUSIONES: La patología con mayor mortalidad fue Insuficiencia renal crónica (32%) con probabilidad de sobrevida de 75% a los días de hospitalización, seguido por insuficiencia cardiaca con probabilidad de supervivencia de 80% a los 10 días. PALABRAS CLAVE: Sobrevida, supervivencia, mortalidad, medicina interna. ABSTRACT OBJECTIVE: To determine the survival of patients hospitalized in the Internal Medicine Service at Daniel Alcides Carrion Teaching Medical Surgical Hospital in the period 2011-2012. MATERIALS AND METHODS: We carried out a retrospective observational cohort study of patients hospitalized in the Internal Medicine Service at Daniel Alcides Carrión Hospital, Huancayo in the period 2011-2012. Kaplan-Meier tables were used for statistical analysis, considering as significant the log rank test values <0.05. RESULTS: The population under study was 3,615 patients, 52.6% out of it were male. The average age is 50.3 years. The overall patient mortality was 13.9%, the most frequent pathology was community pneumonia (8.9 %). CONCLUSIONS: The disease with the highest mortality was chronic renal failure (32%) with survival probability of 75% at days of hospitalization, followed by heart failure with survival probability of 80% at 10 days. KEY WORDS: Survival, mortality, internal medicine.

INTRODUCCIÓN La sobrevida en epidemiologia clínica y en el estudio de las enfermedades crónicas y agudas de desenlace fatal, se ha convertido en un importante criterio para evaluar la efectividad de las alternativas terapéuticas utilizadas por los servicios de atención médica.

Wong y Paz (2006) en un estudio realizado en México en pacientes hospitalizados con VIH/SIDA concluyeron que la tasa de mortalidad era de un 30%, a su vez ellos demostraron que aunque la mortalidad intrahospitalaria era alta esta

Universidad Peruana Los Andes, Huancayo Perú. 2Médico Infectólogo 3Hospital Regional Docente Daniel Alcides Carrión, Huancayo Perú.

Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

Jorge Ñaña Ramos, Raúl Montalvo Otivo

estaba disminuyendo y demostraron así la eﬁcacia 1,2 del tratamiento antirretroviral. Garófalo y Bretal (2001) en un estudio en pacientes con infarto de miocardio realizado en el Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguia Lima” Cienfuegos – Cuba, concluyen que tienen una 3,4 supervivencia de 74.1%, lo que consideran baja. Rodríguez y Ruiz de Arechavaleta (2006) indican que la supervivencia en pacientes diabéticos que hayan sufrido de amputación de algún miembro es 5 inferior al 50%. Martinez y Fabeiro (2011) señalan que en los pacientes pediátricos con síndrome de intestino corto la sobrevida a los 2 6 años es de 70% y a los tres años de un 66%. En un estudio en pacientes con desorden cerebro vascular( DCV) isquémico y hemorrágico realizado en la ciudad de Trujillo en el año 1999 concluyeron que la sobrevida en los DCV hemorrágicas a los 30 días fue de 49.1% y a los cinco años de 23.8%, mientras que en los DCV isquémicos la sobrevida a los 30 días es de 78.1% y a los cinco años de 55.2%. Es muy importante conocer la sobrevida de los pacientes de un servicio de medicina interna, pues como ya dijimos anteriormente un índice mayor de sobrevida en un servicio que atienda a pacientes con enfermedades crónicas y agudas nos indicara la efectividad de las alternativas terapéuticas utilizadas. A su vez un estudio de estas características nos podrá mostrar cuales son las patologías que mas mortalidad presenta en el servicio de Medicina Interna del Hospital y a qué edad y en que sexo es más frecuente que se dé un desenlace fatal. Cabe resaltar que este sería el primer estudio de sobrevida que se realice en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión y debido a su gran aﬂuencia de pacientes sería muy productivo tener estos resultados para poder así mejorar de alguna manera la atención en este servicio. Nuestro objetivo fue determinar la sobrevida de los pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel 94

Alcides Carrión de Huancayo en el periodo 20112012. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional de cohorte retrospectivo, se incluyo a todos los pacientes internados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Docente Médico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión desde el 1ro de enero del 2011 hasta el 31 de diciembre del 2012, que cumplan los criterios de inclusión (diagnóstico conocido, registro del número de días de hospitalización y forma de egreso definido como fallecido o alta), el muestreo fue consecutivo no aleatorizado. Para el análisis estadístico se utilizó paquete estadístico STATA 12, el nivel de significancia fue definido en base al cálculo del intervalo de confianza al 95%, el estudio de sobrevida fue registrado en las tablas de Kaplan Meyer, considerándose significativo los valores de log Rank Test < 0.05. RESULTADOS El total de pacientes hospitalizados que cumplieron los criterios de inclusión fueron 3615, de los cuales un 52.6% fueron varones y 47.4% mujeres. La edad media en años de los pacientes hospitalizados tanto mujeres como varones es de 50.3 años. La mortalidad total fue de 13.9% (502 pacientes). La patología que más ingresos presenta es la Neumonía Comunitaria 8.9 % del total de diagnósticos (ver tabla N°1), seguida de la Intoxicación por carbamatos (6.3%), Hemorragia digestiva alta (5.5% de ingresos), Intoxicación por órganos fosforados (5.3%), Diabetes Mellitus 4.8% de ingresos, Gastroenterocolitis (3.9 % de ingresos), cirrosis hepática (3.4 %), Insuficiencia renal crónica (2.8%) y Tuberculosis (2.6%).

Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

Estudio de sobrevida de los pacientes hospitalizados en el servicio de medicina interna del Hospital Daniel Alcides Carrión - Huancayo. Tabla N°1 Características Generales de Pacientes internados en el servicio de Medicina Interna, Hospital Daniel A. Carrión-Huancayo, 2011-2012. Caracterís cas

n=3615 (%)

Sexo masculine

IC 95%‡‡

1902 (52.6)

(0.49-0.51)

Edad, media años SD

50.3 (0.37)

(49.5-50.9)

Condición de alta:

Fallecidos

502 (13.9)

Alta

2819 (77.9)

Patologías

(0.48-0.55) (30.6-32.6)

Neumonía Comunitaria

325 (8.9)

Gastroenterocoli s

141 (3.9)

Insuﬁciencia renal crónica

100 (2.8)

Intoxicación por órgano fosforado

190 (5.3 )

Intoxicación por carbamato

227 (6.3 )

Hemorragia diges va alta

199 (5.5)

Diabetes mellitus

173 (4.8)

Insuﬁciencia cardiaca conges va

111 (3.1)

Cirrosis hepá ca

121 (3.4)

Tuberculosis

95 (2.6)

*Desviación Standard ‡‡intervalo de conﬁanza (CI) al 95%, calculado mediante regresión logística.

El análisis bivariado (ver tabla N°2) realizado para estudiar la asociación entre las principales patologías y mortalidad, evidencio que la patología con mayor mortalidad fue la Insuﬁciencia renal crónica con 32 fallecidos (32%). La segunda patología con mayor mortalidad fue Tuberculosis (24.2 %), seguido de la Insuﬁciencia cardiaca congestiva (18.9 %). La neumonía comunitaria tiene una mortalidad de 15.6% de los atendidos con este diagnostico.

La probabilidad de supervivencia de la Insuficiencia renal cronica (IRC) a los 10 dias de hospitalizacion fue 75% mientras que los pacientes con diagnóstico de Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) fue 80%, sin embargo a los 20 días de internamiento la probabilidad de sobrevida disminuye a 25 % y 35% respectivamente (Gráfico N°3). En paciente con Tuberculosis la sobrevida a los 10 dias de hospitalizacion fue 80% y a los 30 días de hospitalización esta probabilidad fue 50% (Gráfico N°4).

Tabla N°2 Análisis bivariado que compara las principales patologías y la mortalidad en el servicio de Medicina Interna, Hospital Daniel Alcides Carrión-Huancayo, 2011-2012. Patologías

n=3615 (%)

mortalidad (%)

Neumonía Comunitaria

325 (8.9)

51(15.6)

Gastroenterocoli s

141 (3.9)

1(0.7)

Insuﬁciencia renal crónica

100 (2.8)

32(32)

Intoxicación por órgano fosforado

190 (5.3 )

5(2.6)

Intoxicación por carbamato

227(6.3 )

1(0.4)

Hemorragia diges va alta

199 (5.5)

16(8.4)

Diabetes mellitus

173 (4.8)

7(4)

Insuﬁciencia cardiaca conges va

111 (3.1)

21(18.9)

Cirrosis hepá ca

121 (3.4)

18(14.8)

Tuberculosis

95 (2.6)

23(24.2)

La Gastroenterocolitis y la Intoxicación por carbamatos son las patologías con mayor numero de ingresos sin embargo reporta una mortalidad muy baja, menor al 1% de pacientes diagnosticados con dichas enfermedades. Al comparar la supervivencia según el sexo con las tablas de Kaplan-Meier, podemos ver que a los 10 días de hospitalización el tener sexo masculino tiene una probabilidad de supervivencia de 75%, mientras que en las mujeres fue 80% (Gráﬁco N°1). En el Gráﬁco N°2 se puede observar que a los 10 días de hospitalización los pacientes con Neumonía comunitaria tienen una probabilidad de supervivencia de 80%, mientras que en los pacientes con Gastroenterocolitis (GECA) fue 99%. Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

Gráﬁco Nº01 Análisis de supervivencia según sexo 95

Jorge Ñaña Ramos, Raúl Montalvo Otivo

DISCUSIÓN

Gráﬁco Nº 02 Análisis de supervivencia que compara NAC vs GECA

La mortalidad general de los pacientes hospitalizados en el servicio de medicina interna del Hospital D.A. Carrión fue 13.9%, lo cual es similar a la de otros centros hospitalarios. La supervivencia o sobrevida de los pacientes no está inﬂuenciada por el sexo, pero si por la patología que padece el paciente, un claro ejemplo son las gastroenterocolitis que tienen una supervivencia superior al 99%, mientras que la Insuﬁciencia renal crónica tiene una supervivencia a los 20 días de hospitalización de apenas 35%. Estos resultados son muy importantes pues nos indica cuan agresivos y cuidadosos debemos ser en el tratamiento de las patologías que menor supervivencia tienen. En todos los casos nos indican que a mayor tiempo de hospitalización el paciente tendrá menor supervivencia, lo cual se contrasta con la realidad y con otros estudios realizados en otros centros hospitalarios. En nuestro estudio se encontró que más de un 11% de los pacientes hospitalizados tienen como diagnostico Intoxicaciones ya sea por carbamatos o por órganos fosforados, lo que llama la atención pues estos en su mayoría se deben a intento de suicidio.

Gráﬁco Nº 03 Análisis de supervivencia que compara IRC vs ICC

Una patología muy frecuente es la Gastroenterocolitis pero a su vez es la que menor mortalidad tiene, llegando a tener una sobrevida mayor al 99%. Las principales limitaciones que se tuvo fue que al ser un estudio retrospectivo no se puede ver la relación causal de algunas patologías. CONCLUSIONES La mortalidad general de los pacientes fue 13.9%, El sexo no se relaciona a mayor o menor supervivencia, a mayor tiempo de hospitalización mayor probabilidad de fallecimiento. La patología más frecuente fue Neumonía Comunitaria, seguida de la Intoxicación por órganos fosforados o carbamatos y Hemorragia digestiva alta.

Gráﬁco Nº 04 Análisis de supervivencia que compara IRC vs TBC 96

La patología con mayor mortalidad fue Insuﬁciencia renal crónica, con probabilidad de Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

Estudio de sobrevida de los pacientes hospitalizados en el servicio de medicina interna del Hospital Daniel Alcides Carrión - Huancayo.

fallecimiento de 75% a los 20 días de hospitalización, por lo que se sugiere la implementación de la unidad de hemodiálisis Contribución de autoría: Jorge Ñaña Ramos y Raúl Montalvo Otivo participaron en la concepción, diseño del trabajo, recolección u obtención de resultados, Raúl Montalvo Otivo análisis e interpretación de datos, Jorge Ñaña Ramos redacción del manuscrito, revisión crítica del manuscrito, Raúl Montalvo Otivo asesoría estadística y asesoría técnica administrativa.

Fecha de recepción: 05/08/2013 Fecha de aprobación: 18/09/2013 Correspondencia a Jorge Enrique Ñaña Ramos Dirección: Jr. Cajamarca N° 977 - Huancayo e-mail: enkoki_jorge@hotmail.com

Fuentes de Financiamiento: autoﬁnanciado. CONFLICTOS DE INTERÉS: Los autores declaran no tener conﬂictos de interés. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Wong-McClure R. , Paz León M., Efecto de la terapia antirretroviral en la rehospitalizacion por enfermedad oportunista. Mexico: acta medica costarricense; 2006. 2. Fauci AS. The AIDS epidemic-consideration for the 21st century. N Engl J Med. 1999. 3. Garófalo F., Bretal R., Sobrevida en el infarto agudo de miocardio, Cuba: Federacion de Cardiología Argentina, 2001. 4. Mahon NG, O´rorke C, Codd MB, et al. Hospital mortality of acute myocardial infarction in the thrombolytic era. Heart 1999 5. Rodríguez J., Ruiz de Arechavaleta A. Sobrevida en pacientes diabéticos. Chile: Scielo; 2006. 6. Martinez M., Fabeiro M., Evolucion y sobrevida en pacientes pediátricos con síndrome de intestino corto, Argentina: Scielo;2011.

Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

ARTÍCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE INFECCIONES NOSOCOMIALES EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL NACIONAL RAMIRO PRIALE. ESSALUD – HUANCAYO HOSPITAL- ACQUIRED INFECTIONS IN THE INTENSIVE CARE UNIT OF AMIRO PRIALE NATIONAL HOSPITAL ESSALUD - HUANCAYO Olivia Sonia López Martinez 1,2 RESUMEN OBJETIVO: El objetivo del estudio es determinar las características epidemiológicas de las infecciones nosocomiales en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Ramiro Prialé. EsSalud- Huancayo. MATERIALES Y MÉTODOS: estudio descriptivo, en la Unidad de Cuidados Intensivos durante el período 2011 – 2012; se incluyeron todos los pacientes hospitalizados en la UCI que fueron reportados con una infección nosocomial. Se utilizaron las definiciones de los Centros para el Control de Enfermedades (CDC). El análisis de los datos se realizó mediante el cálculo de frecuencias simples y proporciones. La tasa de incidencia se reportó por 100 egresos y se calcularon los intervalos de confianza al 95%, aplicando una distribución binomial. RESULTADOS: la tasa incidencia de infecciones nosocomiales fue del 7.07, las infecciones nosocomiales más frecuen tes fueron: neumonía (55.5%), infección de herida operatoria (29.62%) e infección del torrente sanguíneo (12.9 %); los gérmenes más frecuentes: escherichia coli, staphylococcus aureus y enterobacter; las características epidemiológicas de los pacientes fueron: varón, adulto mayor, con comorbilidades pre existentes como hipertensión, diabetes y obesidad y enfermedades asociadas como insuficiencia respiratoria aguda, septicemia y neumonía bacteriana; la mortalidad fue del 40%. CONCLUSIÓN: Los pacientes que padecieron infecciones nosocomiales se caracterizan por ser adultos mayores, con antecedentes de enfermedades crónicas, patologías asociadas, que condicionan una mayor estancia hospitalaria . PALABRAS CLAVES: infección nosocomial, epidemiología. ABSTRACT OBJECTIVE: The objective of the study is to determine the epidemiology characteristics of hospital - acquired infections in the intensive Care Unit of Ramiro Priale Hospital. Essalud - Huancayo. M AT E R I A L S AND METHODS: descriptive study at the Intensive Care Unit during the period 2011 - 2012, all the hospitalized patients in the ICU who were reported with hospital - acquired infections were included . We used the definitions of the Centers for Disease Control (CDC). Data analysis was performed by calculating simple frequencies and proportions. The incidence rate was reported per 100 discharges and confidense intervals were calculated at 95%, using a binomial distribution. RESULTS: The incidence of hospital - acquired infections rate was 7.07, the most frequent with hospital - acquired infections were pneumonia (55.5%), wound infection (29.62%) and bloodstream infection (12.9%), the most common germ: Escherichia coli, staphylococcus aureus and Enterobacter, the epidemiological characteristics of the patients were: male, elderly with preexisting comorbidities such as hypertension, diabetes and obesity and associated diseases such as acute respiratory failure, sepsis and bacterial pneumonia, mortality w a s 4 0 % . CONCLUSION: Patients who developed hospital - acquired infections are characterized by being elderly with a clinical record of chronic disease, associated diseases, which condition a longer hospital stay. KEY WORDS: hospital - acquired infections, epidemiology. 1

Médico Intensivista. 2Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé 98

Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

Infecciones nosocomiales en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Nacional Ramiro Priale. Essalud – Huancayo

INTRODUCCIÓN Las infecciones nosocomiales o intrahospitalarias son aquellas que no están presentes o incubándose al momento del ingreso de los pacientes al hospital, se desarrolla después de 48 horas del ingreso ó después de tres días del alta hospitalaria ó dentro de 1 los 30 días de una intervención quirúrgica . Son consideradas un importante problema de salud pública, tanto desde el punto de vista económico como del humano. Se estima que en el Perú se producen 50,000 IIH anuales aproximadamente, siendo 350,000 los días de hospitalización extra, representando un costo de día cama de más de 18 2 millones de dólares para nuestro país . Las prevalencias encontradas son muy variables pudiendo ir de 0% a 30%, uno de los servicios más afectados lo constituyen las unidades de cuidados 3 intensivos (UCI) . Las infecciones nosocomiales en la unidad de cuidados intensivos suponen un gran riesgo para el paciente crítico, empeorando su pronóstico final, en las UCIs se atienden al 5% -10% de los pacientes hospitalizados y sin embargo la infección nosocomial adquirida en ellas representa entre un 20% -25% de las infecciones globales del hospital 4 ; las infecciones nosocomiales dentro del hospital tienen mayor trascendencia en las UCI, debido a la alteración de las barreras naturales del huésped, producida por instrumentaciones y tratamientos médicos, los pacientes se benefician de una estrecha monitorización que conlleva procedimientos invasivos, los pacientes padecen a menudo de enfermedades subyacentes graves como shock, politraumatismo, insuficiencia renal, etc., y dentro de los factores dependientes del agente infeccioso encontramos la frecuente 5 resistencia a antimicrobianos . Según datos publicados por los Centers for Disease Control (CDC) aproximadamente un 1% de los pacientes infectados mueren como consecuencia directa de su infección, en un 3% la infección nosocomial contribuye a la muerte del paciente, en las UCI la mortalidad como consecuencia de las mismas 6 pueden exceder el 25% . Las infecciones adquiridas en las UCI de los centros hospitalarios presentan un alto índice de morbi-mortalidad, Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

representando uno de los mayores desafíos por corregir. Los estudios epidemiológicos ofrecen un marco general de una situación de salud específica y con relación a las infecciones nosocomiales pueden ser útiles para determinar la magnitud del problema y definir las prioridades de un servicio u hospital en el control de las mismas. La importancia de un estudio epidemiológico radica en la posibilidad de incrementar el conocimiento del personal que labora en los hospitales y en las Unidades de Cuidados Intensivos en forma particular sobre la magnitud de las infecciones nosocomiales, su relación a las prácticas del cuidado de salud y el potencial de intervenir sobre ellas antes que ocurran. Se realizó el estudio, con el objetivo de describir la epidemiología de las infecciones nosocomiales en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Nacional Ramiro Prialé. EsSalud – Huancayo, institución de nivel de atención IV, para la población con seguro social, referencial de la zona centro del país. MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio descriptivo, para analizar las infecciones nosocomiales en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Nacional Ramiro Prialé. EsSalud – Huancayo. El estudio comprendió el período de enero 2011 a diciembre 2012. Se incluyeron todos los pacientes hospitalizados en la UCI que fueron reportados con una infección nosocomial. Se utilizaron las definiciones de los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) y del Manual de Vigilancia Epidemiológica de las infecciones intrahospitalarias – MINSA 7 . Se excluyeron aquellos pacientes en los que no se logró obtener información en la historia clínica acerca del diagnóstico de infección nosocomial. Población de estudio y características del hospital. La Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Ramiro Prialé. EsSalud – Huancayo cuenta con 6 camas para cuidados intensivos de adulto y 10 99

Olivia Sonia López Martinez

camas para cuidados intermedios. El hospital recibe pacientes referidos de otros centros de atención de EsSalud, de la zona centro del país; posteriormente son trasladados, según su evolución, a cuidados intermedios o servicios generales de hospitalización según especialidad: medicina, cirugía, ginecología, obstetricia. Criterios diagnósticos. Los pacientes incluidos en el estudio se clasificaron en los siguientes grupos: Infección urinaria: a) Definición A. Categoría A1. Por lo menos uno de los siguientes síntomas: fiebre (T> 38°C), disuria, frecuencia urinaria, dolor suprapúbico más urocultivo positivo 105 UFC/ml b) Definición B. dos síntomas de la categoría A1 más piuria (10PMN/ml ó 13 leucocitos /campo de 400 en orina no centrifugada, Gram positivo en orina, 2 urocultivos positivos al mismo germen con 102 UFC/ml, < 105 UFC/ml si el paciente recibe antibiótico, diagnóstico médico, tratamiento instituido con la sospecha. Infección del torrente sanguíneo: a) Definición A. Categoría A1. Por lo menos dos de los siguientes: fiebre T > 38°C, escalofríos, hipotensión, más A2. Hemocultivo positivo a un germen patógeno reconocido. b) Definición B. Un criterio A1 más dos hemocultivos positivos a contaminantes de piel ó diagnóstico clínico y tratamiento instalado. Neumonía: a) Definición A. Matidez y crepitantes al examen físico y uno de los siguientes: esputo purulento o cambio en el carácter del esputo, hemocultivo positivo, cultivo positivo obtenido por ATT, broncoscopía con cepillo protegido o biopsia. b) Definición B. Radiografía de tórax anormal mostrando nuevos infiltrados, efusión pleural o cavitación y por lo menos uno de los siguientes: esputo purulento o cambio en el carácter del esputo, hemocultivo positivo, cultivo positivo obtenido por ATT, broncoscopia con cepillo protegido o biopsia ó evidencia histopatológica de neumonía. Infección de herida operatoria: a) Infección superficial de herida operatoria. Compromete piel o tejido subcutáneo dentro de los primeros 30 días de la intervención más uno de los siguientes criterios: drenaje purulento de la incisión, cultivo positivo de una muestra 100

tomada de la secreción por la herida operatoria, al menos uno de los siguientes síntomas: dolor, eritema, calor, edema localizado, apertura de la herida operatoria por el cirujano. b) Infección profunda de herida operatoria. La infección en ausencia de implantes se manifiesta dentro de los primeros 30 días de la intervención. Si se han usado implantes la infección puede presentarse hasta un año después. Compromete planos profundos (facies, músculo). Debe cumplir uno de los siguientes criterios: pus en el sitio quirúrgico, absceso u otra evidencia de infección profunda demostrada por examen clínico o algún método auxiliar, signos de dehiscencia de suturas de planos profundos o apertura deliberada por el cirujano con presencia de fiebre o signos inflamatorios asociados al sitio de la infección. El análisis de los datos se realizó mediante el cálculo de frecuencias simples y proporciones. La tasa de incidencia se reportó por 100 egresos y se calcularon los intervalos de confianza al 95%, aplicando una distribución binomial. RESULTADOS En el período de dos años se reportaron 54 casos episodios de infección, con una tasa promedio de 7.07 infecciones por 100 egresos ( IC 95%, 4.57 9.77 ). Las infecciones que se reportaron fueron: neumonía (55.5 %), infección de herida operatoria, (29.62%), infección del torrente sanguíneo (12.96%) e infección de vía urinaria (1.85%). Ver Tabla N°1. Durante los años 2011 y 2012 se mantuvo la frecuencia del tipo de infecciones nosocomiales: neumonía intrahospitalaria, infección de herida operatoria, e infección del torrente sanguíneo. Ver gráfico 2 Tabla N° 1 Infecciones nosocomiales en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Ramiro Priale Essalud-Huancayo 2011 N° casos Neumonía Intrahospitalaria

2012 N° casos

Cul vo (+)

17 (58.6%) 11(64.7%)

13 (52%)

07(53.8%) 30 (55.5%)

07 (28%)

04 (57.1%) 16 (29.62%)

04 (16%)

04 (75%)

Infección de herida operatoria 09 (31%)

04 (44%)

Infección torrente sanguíneo 03 (10.3%) 02(66.6%) Infección tracto urinario TOTAL

TOTAL

Cul vo (+)

0 29

0 01 (4%) 25

07 (12.96%)

01 (100%) 1 (1.85%) 54

Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

Infecciones nosocomiales en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Nacional Ramiro Priale. Essalud – Huancayo

Tabla N° 3 Principales enfermedades asociadas al ingreso en los pacientes con infecciones nosocomiales en el Hospital Nacional Ramiro Priale. Essalud-Huancayo ENFERMEDADES ASOCIADAS

Gráﬁco 2 Infecciones nosocomiales en la UCI del Hospital Ramiro Prialé.EsSalud- Huancayo. Comparativo 2011 - 2012

Las características epidemiológicas de los pacientes con diagnóstico de infección nosocomial describen al sexo masculino mayoritariamente, longevo, con enfermedades pre existentes como: hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad. La estancia promedio alcanzó los 8.4 días y la La tasa de mortalidad en adultos con infecciones nosocomiales fue de 40.7 (IC 95%). Ver tabla 2. Las enfermedades asociadas a los pacientes con infecciones nosocomiales fueron infecciosas principalmente insuﬁciencia respiratoria, septicemia y neumonía bacteriana. Ver tabla N°3

Tabla N° 2 Caracteristicas epidemiologicas de las infecciones nosocomiales en la unidad de cuidados in tensivos del Hospital Ramiro Priale. Essalud-Huancayo.

VARIABLES Edad promedio Sexo Enfermedades pre existentes Promedio estancia Mortalidad

n: 54 71 años masculino 59.2 % femenino 40.7 % Hipertensión arterial Diabetes Mellitus Obesidad 8.4 días 40.70%

Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

N°

Insuﬁciencia respiratoria aguda Sep cemia

27 16

26.4 16.68

Neumonía bacteriana Enfermedad pulmonar obstruc va crónica Otras formas de choque Insuﬁciencia cardíaca Tumor maligno Politrauma zado Sindrome post RCP Insuficiencia renal Fractura de cadera Enf. Parkinson Sd. Guilliam Barré

13 11 9 8 4 4 4 3 2 1 1

12.74 10.78 8.82 7.8 3.92 3.92 3.92 2.94 1.96 0.98 0.98

Si bien la infección nosocomial asociada a dispositivos o procedimientos sujetos a vigilancia más frecuente es la neumonía intrahospitalaria asociada a ventilador mecánico la tasa de incidencia de 3.93 está muy por debajo del promedio MINSA de igual forma se presenta con la infección del torrente sanguíneo asociado a cáteter venoso central y cáteter urinario. Ver tabla 4.

Tabla N° 4 Infecciones nosocomiales en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Ramiro Priale. EssaludHuancayo. Asociadas a dispositivos INFECCION NOSOCONIAL

Disposi vo Invasivo

Tasa

Incidencia promedio

Procedimiento

Incidencia

MINSA

Neumonía

Ven lador mecánico

3.03

20.04 *

Infección torrente sanguíneo

Cáteter venoso central

0.91

3.11 *

Infección tracto urinarIo

Cáteter urinario

0.13

4.39 *

(*) Los valores son tasas de densidad de incidencia x 1000 días de exposición al dispositivo invasivo

El perﬁl microbiológico de las infecciones nosocomiales nos informa que la escherichia coli, el stahylococcus aureus y el enterococcus aureus son los más frecuentes gérmenes para la neumonía intrahospitalaria, la infección de herida operatoria y la del tracto urinario, respectivamente. Tabla N°5 .

101

Olivia Sonia López Martinez Tabla N° 5 Perﬁl microbiológico de las infecciones nosocomiales en la unidad de cuidados intensivos del hospital ramiro priale. Essalud-huancayo NEUMONIA

HERIDA OPERATORIA

UROCULTIVO

Escherichia Coli Staphylococcus aureus Enterococcus aureus Klebsiella Pneumoniae Pseudomona aeroginosa Staphylococcus haemoly cus Pseudomona aeroginosa Serra a Marcescens Staphyloccocus aureus Candida Albicans Acinetobacter sp Serra a Maecescens

DISCUSIÓN La incidencia de infecciones nosocomiales encontrada en el Hospital Ramiro Prialé es de 7.07, comparativamente similar a estudios realizados en dos Hospitales nacionales de EsSalud, de 7,54 y 7,98 por cada 100 pacientes, tal como lo reporta Hidalgo L, en el estudio de Prevalencia de las Infecciones hospitalarias en un hospital Peruano de 1,2,10 nivel IV , resultado esperado al tratarse de hospitales con igual complejidad y resolución. La neumonía nosocomial ocurre en diferentes grupos de pacientes. Los más importantes son los pacientes conectados a ventiladores mecánicos en 7 las unidades de cuidados intensivos , en nuestro estudio todos los pacientes con diagnóstico de neumonía utilizaban ventilación mecánica. Hay una alta tasa de letalidad por neumonía relacionada con el uso de respirador, aunque es difícil determinar el riesgo atribuible porque la comorbilidad de los pacientes es tan elevada. Las infecciones del sitio de una intervención quirúrgica también son frecuentes: la incidencia varía de 0.5 a 15% según el tipo de operación y el estado subyacente del paciente11,12. Representan un problema un problema grave que limita los beneﬁcios potenciales de las intervenciones quirúrgicas. Tienen un enorme efecto en los costos de hospitalización y en la duración de la estadía postoperatoria 13. Las bacteriemias nosocomiales (del torrente sanguíneo) representan aproximadamente el 5% de las infecciones nosocomiales, en el estudio la proporción fue mayor al 12%; se señala una alta tasa de letalidad a más de 50%, en nuestros 102

pacientes fue del 85.7%. la incidencia aumenta, particularmente en el caso de ciertos microorganismoscomo Staphylococcus negativo a la coagulasa y Candida spp 5,13,14 polifarmacorresistentes. . La infección puede ocurrir en el sitio de entrada a la piel del dispositivo intravascular o en la vía subcutánea del catéter (infección del túnel). Los microorganismos colonizadores del catéter dentro del vaso pueden producir bacteriemia sin infección externa visible3,4. La ﬂora cutánea permanente o transitoria es el foco de infección. Los principales factores de riesgo son la duración de la cateterización, el grado de asepsia en el momento de la inserción y el 6 cuidado continuo del catéter . La infección nosocomial del tracto urinario es la más común 80% a diferencia de lo encontrado 1.85%, es ocasionada por el uso de una sonda 10,13 vesical permanente . Todos los pacientes en la UCI del Hospital Ramiro Prialé son portadores de sonda urinaria, no se encontró mayor evidencia de la presencia de este tipo de infección. Muchos agentes patógenos diferentes pueden causar infecciones nosocomiales. Encontramos como principal agente a las bacterias gramnegativas: Escherichia coli, Klebsiella para las neumonías nosocomiales, seguida de la bacteria grampositiva: staphylococus aureus para la infección de herida operatoria y del enterobacter para la infección nosocomial del tracto urinario, ; perﬁl microbiológico similar a los reportado en otros estudios14. La mortalidad descrita para las infecciones nosocomiales varían de acuerdo al servicio donde recibe la atención de salud el paciente, en el estudio se alcanzó el 40.70%, cifra que duplica a lo reportado en Colombia por Durán que señala 24.9 % 7,8. La infección nosocomial es también considerada como parte de los indicadores de calidad de atención, según la publicación de Olaechea P, se considera como estándar en la UCI tener menos de dieciocho episodios de infección por 1000 días de ventilación mecánica, menos de cuatro episodios Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

Infecciones nosocomiales en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Nacional Ramiro Priale. Essalud – Huancayo

de infección por 1000 días de cáteter venoso central, menos de seís episodios de infección por 1000 días de sonda urinaria,; al comparar con lo hallado en las tasas de incidencia del Hospital Ramiro Prialé, se observa que los niveles son inferiores a lo señalado para los promedios estándar establecido por la entidad oﬁcial de salud 2,4,5 MINSA. CONCLUSIONES Los pacientes que padecieron infecciones nosocomiales se caracterizan por ser adultos mayores, con antecedentes de enfermedades crónicas, patologías asociadas, que condicionan una mayor estancia hospitalaria. Las principales infecciones nosocomiales en el Hospital Nacional Ramiro Prialé. EsSalud, son las neumonías y las infecciones de sitio quirúrgico. La incidencia de las infecciones nosocomiales en la UCI se mantienen por debajo del estándar promedio nacional pero la mortalidad es alta. CONFLICTO DE INTERESES: ninguno REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Hidalgo L, Marroquín J, Antigoni J, Samalvides F. Prevalencia de infecciones hospitalarias en un hospital peruano de nivel IV, en el año 2008. Rev Med Hered , 2011. 22(2): 2. Olaechea P.M, Insausti J, Blanco A, Luque P. Epidemiología e impacto de las infecciones nosocomiales. Med. Intensiva. 2010. Vol 34 N° 4:256-267. 3. Castañeda M, Requelme F, Poma J. Infecciones intrahospitalarias: Un círculo vicioso. Rev Med Hered 22 (4), 2011. 4. Matsumra J, Apolaya M, Gutierrez H et al. Perﬁl Epidemiológico de las Infecciones Intrahospitalarias en la Clínica Centenario Peruano Japonesa durante el 2011. Rev Horiz Med. . 2012.Vol 12 (4): 5. Guía práctica: Prevención de las infecciones nosocomiales. 2da edición . OMS. 2003 6. M a t t a L , M a r t i n e z D , R e n d ó n L . Comportamiento de las infecciones Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

nosocomiales en la Corporación Comfenalco Valle – Universidad Libre. Rev Colombiana Salud Libre 2010; 8: 100-107. 7. Durán J, Rodriguez R, Alcalá G. Mortalidad e infecciones nosocomiales en dos unidades de cuidados intensivos de la ciudad de Barranquilla ( Colombia). Salud Uninorte Barranquilla (Col) 2008;24 (1): 74-86. 8. Alvarez F. Vigilancia de la infección nosocomial en pacientes críticos: programa ENVIN. Revista Electrónica De Medicina Intensiva Art C16. Agosto, 2004.4(8) 9. Salerno R, Funes C, Sosa M et al. Estudio multicéntrico de validación de indicadores de vigilancia epidemiológica en unidades de cuidados itensivos del sistema NNIS. Rev Hospital Ramos Mejía . 2005, (4) 10. Salazar N, Neciosup E, Fernández G et al. Prevalencia puntual de in fecciones intrahospitalarias del Hospital nacional “Almanzor Aguinaga Asenjo”. EsSaludoctubre 2011. Chiclayo – Perú. HNAAA. Rev. Cuerpo Méd.2011.4(2) 11. Frómeta I, Izqyuerdo F, López M. Infecciones nosocomiales en un hospital del tercer nivel. Experiencia de 5 años. Ciudad de la Habana. Ev Cubana Med. 2008.47(3) 12. Solano A. Incidencia de infección nosocomial en unidad de cuidados intensivos. Costa Rica . Rev Hospital Calderón Guardia. 2005. 13. Luján M. Tendencias y pronósticos de las infecciones nosocomiales en la provincia de Cienfuegos. Rev Cubana Hig Epidemiol. 2002.40(1) 14. Quintanilla J, Orellana R, Alafaro C. Perﬁl Microbiológico de Infecciones Nosocomiales en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Clínico Viedma. Gac Med. Bol. 2011, 34(1)

Fecha de recepción: 30/08/2013 Fecha de aprobación: 15/09/2013 Correspondencia a: Olivia Lopez Martinez Dirección: C.H. Juan Parra del Riego block C-1 Dpto. 201 E-mail: olivialopezmartinez@yahoo.es

103

ARTÍCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE REINGRESOS HOSPITALARIOS POR INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL HOSPITAL DANIEL ALCIDES CARRION – HUANCAYO. HOSPITAL READMISSIONS DUE TO HEART FAILURE AT DANIEL ALCIDES CARRION HOSPITAL - HUANCAYO. Annabeli Agama Benavides

1,2

RESUMEN OBJETIVO: Conocer e identificar las características socios-demográficas y clínicas de los pacientes reingresados con insuficiencia cardiaca (IC). MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio descriptivo longitudinal retrospectivo de reingresos por insuficiencia cardiaca en pacientes hospitalizados en el servicio de medicina interna en el hospital Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión de Huancayo durante el periodo enero 2012 – julio 2013. Fuente de información: base estadística e historias clínicas de pacientes reingresados por IC. Criterios de inclusión: pacientes que tuvieron por lo menos un reingreso hospitalario por IC, Criterios de exclusión: historias no ubicadas e historias incompletas. Se aplico estadígrafos de tendencia central. RESULTADOS: El mayor porcentaje de pacientes reingresados presentan como características: ser mujer, mayor de 70 años con ningún o poco grado de instrucción y nivel económico bajo. Los factores de riesgo relacionados con los reingresos hospitalarios son: neumopatía crónica (36.36%), hipertensión arterial (31.82%), diabetes (9.09%). La causa relacionados a reingreso hospitalario son: síndrome edematoso (42.86), neumonía (28.57 %), 10.71 % gastroenterocolitis (10.71 %). El 73% reingreso antes de los 5 meses. El intervalo de estancia hospitalaria fue entre 3 – 5 días (46.43%). CONCLUSIONES: Los pacientes que con mayor frecuencia reingresan por IC son aquellos que son mujeres, tienen más de 70 anos, poseen grado de instrucción y nivel socioeconómico bajo y tienen como comorbilidad neumopatía crónica e hipertensión arterial. PALABRAS CLAVE: Insuficiencia cardiaca. Reingresos hospitalarios. ABSTRACT OBJECTIVE: To get to know and identify socio -demographic and clinical characteristics of readmitted patients having heart failure (HF). MATERIAL AND METHODS: A retrospective longitudinal descriptive study of readmissions due to heart failure in patients hospitalized in the internal medicine service at Daniel Alcides Carrion Teaching Clinical Surgical Hospital - Huancayo during the period January 2012 - July 2013. Data Source: statistical basis and clinical records of readmitted patients due to HF. Inclusion criteria: patients having at least one hospital readmission because of HF, Exclusion criteria: not found records and incomplete records. Central tendency statistics were applied. RESULTS: The highest percentage of patients readmitted show as characteristics: being female, older than 70 years with none or low instruction degree, and low income. Risk factors associated with hospital readmissions: Chronic lung disease (36.36 %), hypertension (31.82 %), and diabetes (9.09 %). The causes related to hospital readmission are: edematous syndrome (42.86 %), pneumonia (28.57%), gastroenterocolitis (10.71 %). 73% were readmitted before 5 months. The range of hospital stay was between 3 to 5 days (46.43%). C O N C L U S I ONS: most frequently readmitted patients are those who are female, older than 70 years , with low education and low socioeconomic status, and have chronic lung disease and hypertension comorbidity . KEY WORDS: Heart failure, Hospital readmissions.

Medico Residente Primer año de Medicina Familiar Comunitaria, 2Hospital Regional Docente Clínico Daniel Alcides Carrión, Huancayo-Perú 104

Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

Reingresos hospitalarios por insuﬁciencia cardiaca en el Hospital Daniel Alcides Carrion – Huancayo

INTRODUCCIÓN La insuficiencia cardiaca (IC) se considera como uno de los mayores y más crecientes problemas de salud pública en los países industrializados, con tasas de admisiones hospitalarias que se incrementan progresivamente y se asocian a una elevada frecuencia de reingresos, muchos de ellos considerados potencialmente evitables .1,2,3 La IC es un síndrome clínico complejo que resulta de cualquier deterioro estructural o funcional de llenado ventricular o de la expulsión de sangre (2). Las manifestaciones cardinales de la IC son disnea y fatiga, lo que puede limitar la tolerancia al ejercicio y la retención de líquidos, lo que puede conducir a la congestión pulmonar y/o esplácnica y/o edema periférico.2 La prevalencia de IC aumenta hasta 10%. 1 -2 % de la población la padece. Es considerada una principal causa de hospitalización. El 50% de los pacientes reingresan a los 6 meses. Ocasiona el 3 % de muerte intrahospitalaria. Promedio de permanencia hospitalaria es 5 días. Los costos por esta enfermedad ascienden a 34 Billones de dólares anuales en USA 2,3. Como causas de mortalidad en IC se consideran: Muerte súbita: 50 % Falla Progresiva de Bomba: 25%, Enfermedad no cardiaca: 25%. Embolia Pulmonar o Sistémica, 2,3 Neumonía, ECV . En ese contexto se determino realizar el estudio con el objetivo de conocer e identificar las características socios-demográficas y clínicas de los pacientes reingresados con insuficiencia cardiaca (IC). MATERIAL Y MÉTODOS Estudio longitudinal con datos retrospectivos de los reingresos por IC, o por causa relacionada con la IC, en la población hospitalizada en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Regional Docente Clinico Quirurgico Daniel Alcides Carrion de Huancayo, durante el período enero 2012 – julio 2013. La fuente de información fueron: el registro de datos de la oficina de estadística donde figura insuficiencia cardiaca como primer o segundo y las historias clínicas de pacientes que tuvieron al menos un registro de reingreso hospitalario relacionado a IC. Los criterios de inclusión fueron todos los pacientes con diagnostico de insuficiencia cardiaca que Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

presentaron al menos un reingreso y como criterios de exclusión fueron historias clínicas no ubicadas o con datos incompletos Como variables independientes se incluyeron las características sociodemográﬁcas y clínicas de los pacientes: Edad; Sexo; grado de instrucción, ingreso económico mensual, categoría de riesgo social; factor de riesgo asociada a la IC, (hipertensión arterial; cardiopatía isquémica; valvulopatías; cardiomiopatía; malformaciones congénitas; enfermedad pulmonar) y causa de reingreso. El porcentaje de reingresos, las estancias hospitalarias y el porcentaje de mortalidad constituyeron las variables dependientes. El análisis estadístico incluyó la descripción de cada una de las variables dependientes e independientes a través de estadísticos descriptivos y de frecuencia (número de casos, porcentaje, media mediana y desviación estándar), el programa usado fue EXCEL RESULTADOS La población de estudio estuvo constituida por las 22 historias clínicas de pacientes que reingresaron por lo menos una vez por IC las cuales fueron escogidas de la base de datos del servicio de estadística del Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión. De 228 historias clínicas revisadas durante el periodo enero 2012 y julio 1013 se obtuvieron 27 pacientes que cumplían los criterios de inclusión, 5 historias clínicas fueron separas del estudio según criterios de exclusión. De los 22 pacientes estudiados las mujeres tuvieron predominio (59.09%). La población mayor de 70 años conforman el 59% y solo 18.18% los menores de 60 años. Con respecto al grado de instrucción el 40.91 % son analfabetos y el 31.82 % no completaron sus estudios primarios. Al valorar el ingreso económico observamos que casi la mitad de los pacientes (45. 45%) el ingreso económico mensual es menor a 500 nuevos soles y el grado de apoyo sociofamiliar es regular en 81,82%. Como factores de riesgo asociado tenemos a la neumopatia crónica (36.36%), hipertensión arterial (31.82%), diabetes (9.09%), infarto de miocardio (4.55%) y otras causas (18.18%) (01 esclerosis sistémica, 01 comunicación interauricular, 02 causa no determinada) 105

Annabeli Agama Benavides

1. 2. 3. 4. 5.

Neumopatia crónica Diabetes mellitus Hipertensión arterial Infarto de miocardio Otros

Gráﬁco N° 1 Factor de riesgo asociado a Insuﬁciencia Cardiaca

En el gráﬁco N° 2 como se muestra datos importantes en la valoración de la enfermedad la fracción de eyección del ventriculo izquierdo (50 % tuvieron FE mayor de 50% y 40.91% una FE menor de 40%) y en el gráﬁco N° 3 se muestra la presión sistólica de la arteria pulmonar, el 31.82 % tiene hipertensión pulmonar moderada con PSAP 40 – 60, el 27.7% tiene hipertensión pulmonar severa (PSAP) mayor de 60 y solo el 22, 73% tuvo una PSAP normal menor de 35)mmHg.

1. Fracción de eyección menor o igual a 40% 2. Fracción de eyección entre 41 y 49 % 3. Fracción de eyección mayor o igual a 50%

Gráﬁco N° 2 Fracción de eyección de reingresos hospitalarios por Insuﬁciencia Cardiaca 106

1. 2. 3. 4.

PSAP menor de 35 mmHg PSAP 35 – 40 mmHg PSAP 41 – 60 mmHg PSAP mayor de 60 mmHg

Gráﬁco N° 3 Presión Sistólica de Arteria Pulmonar de reingresos hopitalarios por Insuﬁciencia Cardiaca

Análisis de los reingresos: En el gráﬁco N° 4 se muestra el intervalo de meses entre el primer reingreso y los siguientes; considerando como primer ingreso la primera hospitalización durante enero del 2012 a junio 2013 observamos que el 27.27% reingreso a hospitalización dos o más veces. El 73% de los pacientes tuvo un primer reingreso antes de los 5 meses y el 27% reingreso después de los 5 meses. En la ﬁgura N° 5 se muestra que durante el segundo reingreso el 50 % reingreso antes de los 5 meses. (Figura N° 5)

1. 2. 3. 4.

Menor de 1 mes 1 – 3 meses 3 – 5 meses 5 – 8 meses

Gráﬁco N° 4 Intervalo de meses entre 1er reingreso hospitalario por Insuﬁciencia Cardiaca Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

Reingresos hospitalarios por insuﬁciencia cardiaca en el Hospital Daniel Alcides Carrion – Huancayo

1. 2. 3. 4.

Menor de 1 mes 1 – 3 meses 3 – 5 meses 5 – 8 meses

Figura N° 5 Intervalo de 2° reingreso hospitalario por Insuﬁciencia Cardiaca

Según la causa o enfermedad asociada al ingreso 59. 09% presentaba síndrome edematoso (anasarca, congestion pulmonar, derrame pleural), 27.7% neumonía, 4.55% gastroenterocolitis y 9.09 % otras causas (1 paciente insuﬁciencia venosa periférica, 01 endocarditis) (Figura N° 6)

1. 2. 3. 4. 5.

Síndrome edematoso gastroenterocolitis neumonía ﬁbrilación auricular otros

Figura N° 7 Causas de reingresos hospitalarios por Insuﬁciencia Cardiaca

Al ingreso el 54.55 % de los pacientes tuvieron una estancia hospitalaria entre 6 – 8 días y el 36,36 % entre 3 – 5 días (Figura N° 8). A diferencia de la estancia promedio de los reingresos donde el mayor porcentaje se encuentra en el intervalo de 3 – 5 días con un 46.43%; seguido del intervalo de 3 – 5 días y 6 – 8 días con 25 % y 21.43% respectivamente (Figura N° 8).

Síndrome edematoso gastroenterocolitis neumonia ﬁbrilación auricular otros

Figura N° 6 Causas de ingreso hospitalario por Insuficiencia Cardiaca En la figura N° 7 se muestra la enfermedad asociada al primer y/o segundo reingreso de los pacientes: síndrome edematoso (42.86 %), 28.57 % neumonía (28.57 %), gastroenterocolitis (10.71 %), fibrilación auricular (7.14 %) y otras causas (10,71 %:1 paciente accidente cerebrovascular, 1 infección del tracto urinario, 1 paciente sepsis). Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

1. 2. 3. 4.

Menor de 3 días 3 – 5 días 6 – 8 días Mayor de 8 días

Figura N° 8 Días de estancia hospitalaria de ingresos hospitalarios por Insuﬁciencia Cardiaca 107

Annabeli Agama Benavides

1. 2. 3. 4.

Menor de 3 dias 3 – 5 dias 6 – 8 dias Mayor de 8 dias

Figura N° 9 Días de estancia hospitalaria de reingresos hospitalarios por Insuﬁciencia Cardiaca

DISCUSIÓN En nuestro medio no existen estudios en los que se analice la historia de ingresos hospitalarios tras su primer diagnóstico de IC o cuáles son los factores relacionados con estos episodios es por eso que se realiza este estudio con el fin conocer las características sociodemograficas y clínicas de los pacentes reingresados por IC y posteriormente proponen estrategias para reducir la tasa de reingresos como lo menciona la investigación de la revista 'Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes 5, donde promonen 6 estrategias que se asociaron significativamente con un menor riesgo reingresos a 30 días. 1.

Asociación con médicos de la comunidad o grupos de médicos.

Tener enfermeras responsables de educación sobre la medicación.

Programar una cita de seguimiento previamente al alta.

Envío de documentos al alta al médico de atención primaria responsable.

108

Asignar un staff para seguimiento de resultados tras el alta del paciente.

El estudio publicado en Journal of the American 4 College of Cardiology concluye que los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen una elevada morbimortalidad, son frecuentes los ingresos hospitalarios posteriores, en torno a 1 ingreso/paciente/año. La mayoría de reingresos son motivados por causas no cardiacas, especialmente de etiología respiratoria. Los factores asociados a un nuevo ingreso hospitalario son el sexo varón, la diabetes mellitus, EPOC, anemia o la insuficiencia renal avanzada (FG< 30 ml/min). En USA consideran que el 50% de los pacientes reingresan a los 6 meses y el promedio de permanencia hospitalaria es 5 días 2,3. En nuestro estudio el intervalo de días de estancia estuvo entre 3 – 5 días (46.43%). El 73% tuvieron un primer reingreso antes de los 5 meses ( mucho mayor que el visto en USA) y el 27% reingreso después de los 5 meses. Durante el segundo reingreso el 50 % reingreso antes de los 5 meses. Los factores de riesgo para IC son neumopatia crónica (36.36%), hipertensión arterial (31.82%), diabetes (9.09%), Las enfermedades asociadas al reingreso hospitalario son síndrome edematoso (42.86%), neumonía (28.57%), gastroenterocolitis (10.71%). CONCLUSIONES: Las características sociodemográficas de reingresos hospitalarios por IC son: ser mujer, mayor de 70 años con ningún o poco grado de instrucción y nivel económico bajo. Los factores de riesgo relacionados con los reingresos hospitalarios por cualquier causa son: neumopatia crónica (36.36%), hipertensión arterial (31.82%), diabetes (9.09%), infarto de miocardio (4.55%) y otras causas (18.18%). Las enfermedades relacionadas al reingreso hospitalario son: síndrome edematoso (42.86), neumonía (28.57 %), 10.71 % gastroenterocolitis Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

Reingresos hospitalarios por insuﬁciencia cardiaca en el Hospital Daniel Alcides Carrion – Huancayo

(10.71 %), ﬁbrilación auricular (7.14 %) y otras causas (10,71 %). El 73% tiene el primer reingreso antes de los 5 meses. El 27.27% de los pacientes presentó reingresos hospitalarios dos a más veces. El intervalo de estancia hospitalaria estuvo entre 3 – 5 dias (46.43%). CONFLICTO DE INTERÉS: Ninguno.

Fecha de recepción: 30/08/2013 Fecha de aprobación: 15//2013 Correspondencia a Annabeli agama Benavides Residente de primer año Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Daniel Alcides carrion - Huancayo Teléfono: 064 -236342 Correo electrónico: ananbeliagbe@hotmail.com

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Navarro-López F, Teresa E, López-Sendón JL, Castro-Beiras A. Guías del diagnóstico, clasificación y tratamiento de la insuficiencia cardíaca y del shock cardiogénico. Informe del Grupo de Trabajo de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol 1999; 52 (supl 2):1-54 Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines 2. . The Journal of the American College of Cardiology A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines 2013. 3. G u í a s C o l o m b i a n a s d e C a r d i o l o g í a : Tratamiento de la Falla Cardíaca Aguda - Vol. 18 Suplemento 2. 4. Dunlay Shannon, Redfield Margaret, Weston Susan, Therneau, K. Long, Shah, V. Roger Hospitalizations After Heart Failure Diagnosis. A Community Perspective, J Am Coll Cardiol 2009;54:1695-1702 5. Bradley E., Curry L., L. Horwitz, Sipsma H., Wang H., Norine M., Goldmann D., White N., Piña I., and Krumholz H., Hospital Strategies Associated with 30-Day Readmission Rates for Patients with Heart Failure, Journal: Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, July 2013 6(4):444–50

Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

109

ARTÍCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE FRECUENCIA DE DISTRIBUCION DE MEDICOS ESPECIALISTAS EN LA REGION JUNIN FREQUENCY DISTRIBUTION OF MEDICAL SPECIALISTS IN JUNIN REGION Aníbal Díaz lazo1,3,4,5, Fernando Mendoza Canales2,5,6, RESUMEN OBJETIVO: El presente estudio está referido a determinar la distribución de los médicos generales y médicos especialistas en la Región Junín durante el año 2011. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó una investigación observacional, retrospectiva, transversal, de octubre a diciembre del 2011. El estudio se abordó a través de la revisión del registro de la base de datos del Consejo Regional IV Junín del Colegio Médico del Perú. El análisis se complementa con una evaluación cuantitativa y cualitativa. Se emplearon los análisis estadísticos respectivos. RESULTADOS: Se incluyeron 1613 médicos registrado en el Consejo Regional IV Junín, de los cuales 300 fueron medico especialistas y 1311 médicos generales. El 82.5% de médicos especialistas está centralizado en Huancayo. Las especialidades más frecuentes fueron: Ginecología y obstetricia 42(15.27%); Cirugía general 42(15.27%); Pediatría en 31/11.27%) ; Medicina Interna 26 (9.45%), Ortopedia y traumatología 20 (7.27%); Anestesiología 17 (6.18%)y Radiología 8 (2.91%) . A nivel de la región Junín al año 2011, la tasa de médico especialista es de 2.2 x 10,000 habitantes y la de Médico General es de 9.9 x 10,000 habitantes. La proporción entre médico general a especialista es de 4.37. CONCLUSIONES: La distribución de médicos especialistas es centralista, la mayoría labora en la capital de la región, y la mitad de los especialistas pertenecen a las cuatro especialidades básicas. PALABRAS CLAVES: Médico especialista, médico general, demanda, oferta, ginecología y obstetricia. ABSTRACT OBJECTIVE: This study is referred to determine the distribution of general practitioners and medical specialists in Junín Region during 2011. MATERIAL and METHODS: We carried out an observational, retrospective, transversal study, from October to December 2011. The study was addressed by reviewing the registry database of Junín Regional Council IV of the Peruvian Medical College. The analysis is complemented by a quantitative and qualitative evaluation. Corresponding statistical analyzes were used. RESULTS: 1613 physicians registered in Junín Region Council IV, 300 out of them were medical specialists and 1311 were general practitioners. The 82.5% of medical specialists is centralized in Huancayo. The most common specialties were: Gynecology and Obstetrics 42 (15.27%), General Surgery 42 (15.27%); Pediatrics 31(11.27%), Internal Medicine 26 (9.45%), Orthopedics and Traumatology 20 (7.27%), Anesthesiology 17 (6.18%) and Radiology 8 (2.91%). Within Junín Region by 2011, the rate of medical specialist is 2.2 x 10,000 inhabitants and the rate of General practitioner is 9.9 x 10.000 inhabitants. The ratio between general practitioner and medical specialist is 4.37. CONCLUSIONS: The distribution of medical specialists is centralist, most of them work in the capital city of Junín region, and half of the specialists belong to the four basic specialties. KEY WORDS: Medical specialist, general practitioner, demand, offer, gynecology and obstetrics.

Medico Internista Cardiólogo- 3Docente Principal Facultad de Medicina Humana –UPLA , 4Jefe Departamento de Medicina Hospital RDCQ Daniel A. Carrión Huancayo. 2Medico Traumatólogo - 5Docente Facultad de Medicina Humana-UPLA, 6 Servicio de Traumatología- Hospital RDCQ Daniel A. Carrión Huancayo 5

110

Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

Frecuencia de distribución de médicos especialistas en la Región Junín

INTRODUCCIÓN En la actualidad existe demanda de médicos especialistas en diferentes lugares del país, pero son necesarios tener datos precisos para establecer las proyecciones de la falta de los recursos humanos y que permitan tomar las decisiones más apropiadas. Así se tiene que para determinar la demanda, se usan dos metodologías de estimación: la primera basada en la demanda de médicos según las normas de categorización y unidades productoras de servicios y la segunda basada en ajustes a la demanda de médicos especialistas según perﬁl epidemiológico y 1 demográﬁco local regional. En ese contexto es de primordial importancia conocer la distribución de los médicos especialistas en la Región Junín, que comprende el Departamento de Junín, la cual se divide en 9 provincias, siendo la ciudad de Huancayo donde se concentra la mayor cantidad de la Población, en ella funcionan los Hospitales más grandes de la Región tanto del MINSA como de EsSalud, esta última tiene el Hospital Nacional Ramiro Priale Priale. Los Hospitales del MINSA son el Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel A Carrión y el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen de Huancayo, actualmente con la denominación de III-E; donde laboran la mayor cantidad de médicos especialistas2. Por otro lado las estrategias de dotación de recursos humanos para el segundo y tercer nivel de atención en los establecimientos de salud de niveles II-1, II-2, II-E; III-1; III-2 y III-E requieren el concurso de médicos especialistas para garantizar la calidad de atención. En este contexto se ha diseñado una investigación con el propósito de conocer la frecuencia de médicos especialistas pertenecientes al Consejo Regional Junín y determinar cuál es la distribución de ellos en las diferentes provincias y hospitales de la región Junín a Diciembre del año 2011. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional, transversal, retrospectivo, descriptivo. Para la obtención del registro de médico especialista y médico general se recurrió a la base de datos del Consejo Regional IV de Junín del Colegio Médico del Perú, cuya sede Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

funciona en la ciudad de Huancayo. El periodo de estudio comprendió de Octubre a Diciembre del 2011. La población estuvo conformada por la totalidad de médicos registrados en la región Junín. Se incluyó en el estudio como médico especialista a los médicos con registro de especialista en el Colegio Médico del Perú y al médico cirujano sin registro de especialista se consideró como médico general. Se determinó realizar el análisis de la distribución de los médicos especialistas según los siguientes aspectos: a).- Distribución de médicos en el Consejo Regional IV Junín; b).- Distribución de médicos especialistas según el lugar donde laboran c).- Distribución de médicos según el tipo de especialidad en la región Junín; d).Distribución de médicos especialistas según el establecimiento de salud público o privado donde laboran; e).- Proporción de médicos especialistas y médicos generales; f).- Tasa de Médicos Generales y Especialistas por 10,000 habitantes a nivel nacional y en la región Junín; y g).- Nivel de atención de los establecimientos de salud del MINSA en la Región Junín. Se procesaron los datos. Se realizó el análisis estadístico descriptivo correspondiente. RESULTADOS Se encontraron registrados 1657 médicos colegiados, de los cuales 46 registraban como fallecidos por lo cual fueron excluidos. Se incluyó para el análisis 1611 médicos colegiados. A continuación se muestran los resultados en cuadros: a).- Distribución de médicos en el Consejo Regional IV Junín. En 1611 médicos registrados como activos se encontró 1311 (81.38%) como médicos generales y 300 (18.62%) como médicos especialistas.(Tabla N° 1). Además, se encontró 313 especialidades médicas registradas que corresponden a 300 (18.3%) médicos especialistas debido a que hubieron 288 médicos que registraron una sola especialidad; 11 médicos que registraron dos especialidades y 1 médico registro tres especialidades (Medicina interna, Neumología y Enfermedades Infecciosas y tropicales). (Tabla N° 2). Además 275 médicos especialistas registraron estar laborando en la región Junín y el resto en otras ciudades del país y el extranjero. 111

Aníbal Díaz Lazo, Fernando Mendoza Canales

Tabla N° 1 Registro de médicos en el Consejo Regional IV Junín del Colegio Médico del Perú - Diciembre 2011 VARIABLE Médicos generales Médicos especialistas TOTAL

N 1311 300 1611

% 81.38 18.62 100.00

Fuente: Registro de datos del CMP-Consejo Regional IV Junín- Huancayo 20113

b).- Distribución de médicos especialistas según lugar donde laboran: El 91.6% de los médicos registrados en el Consejo Regional IV, laboran en la región Junín, pero existen un porcentaje de médicos que registran inscripción en el Consejo Regional IV, pero laboran en otras regiones o fuera del país a la fecha del estudio. Además el 75% de los médicos especialistas labora en la ciudad de Huancayo, que es la capital del departamento de Junín, donde se concentra la mayor cantidad de población así como también están los tres hospitales más grandes de la región. (Tabla N° 2).

Tabla N° 2 Distribución de los médicos especialistas según el lugar donde labora Consejo Regional IV Junín - CMP Diciembre 2011

LUGAR DE TRABAJO Huancayo Tarma Chanchamayo Sa po Jauja La Oroya Junín Lima Ilo Huancavelica Extranjero TOTAL

N 227 15 8 8 8 6 3 19 1 1 4 300

% 75.67 5.00 2.67 2.67 2.67 2.00 1.00 6.30 0.33 0.33 1.33 100.00

Fuente: Registro de datos del CMP-Consejo Regional IV Junín- Huancayo 20113

c).- Distribución de médicos según el tipo de especialidad en la región Junín: En la Tabla N° 3 se muestra la frecuencia de médicos especialistas registrados en la Región Junín hasta diciembre del año 2011, donde se 112

observa que las especialidades básicas son las que con mayor frecuencia se registran, estando en los primeros lugares las especialidades quirúrgicas (cirugía general y ginecología y obstetricia) seguida por las especialidades médicas (medicina interna y pediatría) que en su conjunto hacen la mitad del total de especialistas que laboran en la región Junín. En la ciudad de Huancayo se concentra la mayor cantidad de médicos con especialidades médicas, así encontramos la siguiente distribución de los médicos especialistas: Cirugía General (15.27%); Ginecología y Obstetricia (15,27%); Pediatría (11.27%); Medicina Interna (9.45%), Ortopedia y Traumatología (7,27%); Anestesiología (6,18%), el resto de las especialidades se encuentra por debajo del 3% entre las cuales se encuentran las especialidades de radiología, patología clínica, gastroenterología, oftalmología, cardiología, psiquiatría, otorrinolaringología y neumología. Existen algunas especialidades donde solo existe 1 especialista tal como el caso de cirugía tórax y cardiovascular, nefrología, hematología, endocrinología, oncología quirúrgica, medicina infecciosas y tropicales.

Tabla N° 3 Frecuencia de médicos especialistas en la Región Junín Perú - Diciembre 2011

ESPECIALIDAD MEDICA Ginecología y Obstetricia Cirugía General Pediatría Medicina Interna Ortopedia y Traumatología Anestesiología Otras especialidades TOTAL

N 42 42 31 26 20 17 97 275

% 15.27 15.27 11.27 9.45 7.27 6.18

35.27 100.0

Fuente: Registro de datos del CMP-Consejo Regional IV Junín- Huancayo 2011

En la Tabla N' 4, se muestra la frecuencia médicos especialistas por área de especialidad, más de la mitad de los médicos especialistas pertenecen al área quirúrgica (54 %). Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

Frecuencia de distribución de médicos especialistas en la Región Junín Tabla N° 4 Frecuencia de médicos especialistas según área de especialidad en la Región Junín Perú Diciembre - 2011

AREA DE ESPECIALIDAD CLINICAS QUIRURGICAS APOYO AL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO GESTION Y SALUD PUBLICA TOTAL

N 106 149 18 2 275

% 38.54 54.18 6.55 0.73 100.00

a 4.37 en la Región Junín cuando consideramos 300 médicos especialistas, y si tomamos como referencia a los 275 médicos especialistas esta cifra es de 4.76; pero según los cálculos estimados a nivel nacional se aprecia una relación similar en el transcurso de los años.

Tabla N° 6

Fuente: Registro de datos del CMP-Consejo Regional IV Junín- Huancayo 2011

d).- Distribución de médicos especialistas según el establecimiento de salud donde laboran: La mayoría de los médicos especialistas desarrollan sus actividades en establecimientos de salud públicos y privados en comparación a quienes desarrollan su actividad profesional solo en centros privados como se muestra en la Tabla N° 5 reportándose cifras por encima del 80%. Solo algunos especialistas desarrollan su actividad en establecimientos privados, es necesario resaltar el caso de los radiólogos, que alcanzó el 50%. Cuadro N° 5 Distribución de los médicos especialistas con y sin actividad hospitalaria Consejo Regional IV – CMP Diciembre 2011 ESPECIALIDAD

Cirugía general Ginecología y obstetricia Medicina interna Pediatría Ortopedia y traumatología Cirugía pediátrica Patología clínica O almología Cardiología Radiología

CON ACTIVIDAD HOSPITALARIA

N 35 36 23 28 18 2 6 5 4 4

% 83.3 85.7 88.5 90.3 90.0 66.7 85.7 83.3 80.0 50.0

SIN ACTIVIDAD HOSPITALARIA

N 7 6 3 3 2 1 1 1 1 4

% 16.7 14.3 11.5 9.7 10.0 33.3 14.3 16.7 20.0 50.0

TOTAL

n 42 42 26 31 20 3 7 6 5 8

% 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

Fuente: Registro de datos del CMP-Consejo Regional IV Junín- Huancayo 2011

e).- Proporción de médicos especialistas y generales. A continuación se muestra la proporción de médicos generales y especialistas en el Consejo Nacional y Consejo Regional IV, del Colegio Médico del Perú en los años 2000,2007 y 2011.(Tabla N° 6) Según el cuadro se observa que la proporción de médicos generales con relación a los médicos especialistas se ha incrementado de 1.7 Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

Proporción de médicos generales y especialistas en el Consejo Nacional y Consejo Regional IV Junín Años 2000-2007-2011 COLEGIO MEDICO DEL PERU Médicos especialistas

CONSEJO NACIONAL CONSEJO REGIONAL

AÑOS 2007

2000 Médicos Rel: generales MG/ ME

2011

Médicos especialistas

Médicos generales

Rel: MG/ ME

Médicos especialistas

Médicos generales

Rel: MG/ ME

10,920

18,511

1.7

13,876

25,935

1.9

22,160

38,340

1.7

159

234

1.5

213

675

3.2

300

1,311

4.37

MG: Medico general ME: Médico especialista Fuente: Registro de Base de Datos del CMP-Consejo Regional IV Junín- Huancayo 20113. Adaptado de Carrasco V, Vargas A. Análisis actual y prospectiva de la oferta , demanda y necesidad de médicos en el Perú. 2005-2011.CMP.Lima.2007.

f).- Tasa de Médicos Generales y Especialistas por 10,000 habitantes a nivel nacional y de la región Junín. A continuación mostramos la tasa de médicos x 10,000 habitantes tanto a nivel nacional como regional, la misma que está por debajo de lo que recomiendan algunas entidades, señalándose que para brindar una atención adecuada la tasa de médicos debe ser de 25 x 10,000 habitantes como mínimo. Además se reporta que la tasa de disponibilidad de Medico en Lima al 2005 era de 29 x 10,000 habitantes y en el Departamento de Junín era de 6 x 10,000 habitantes4. Al año 2011 está disponibilidad de médico para Junín era solo de 1.2 x 10,000 habitantes.(Tabla Nº 7)

113

Aníbal Díaz Lazo, Fernando Mendoza Canales Tabla N° 8 Tabla N° 7 Tasa de médicos generales y especialistas X 10,000 habitantes a nivel nacional y la Región Junín.

Distribución de los hospitales del MINSA según localidad, nivel de atención y complejidad Región Junín - Diciembre 2011 CODIGO RENAES

AÑOS

2007

2011

COLEGIO MEDICO DEL PERU Consejo Nacional Consejo Regional IV Consejo Nacional Consejo Regional IV

MEDICOS ESPECIALIS GENER TOTAL TAS ALES

POBLACION

13,876

25,935

39,811

26 152,265

MEDICOS ESPECIALISTAS X 10,000 HABITANTES 5.3

MEDICOS GENERALES X 10,000 HABITANTES 9.91

213

675

888

1 091,619

2.0

6.2

22,160

38,340

60,500

29 797,694

7.4

12.9

300

1311

1611

1 311,584

2.28

9.99

Fuente: Registro de Base de Datos del CMP-Consejo Regional IV Junín- Huancayo 20113. Adaptado de Carrasco V, Vargas A. Análisis actual y prospectiva de la oferta , demanda y necesidad de médicos en el Perú. 20052011.CMP.Lima.20071. Instituto Nacional de Estadística (I N E I). Proyecciones. Departamento de Población. 1995/2025-2010.5

g).- Nivel de atención de los establecimientos de salud en la Región Junín, oferta y demanda de médicos especialistas. El departamento de Junín según el Ministerio de salud el año 2005, tenía registrados 7 Hospitales, 5 Centros de salud y 395 puestos de salud.8 En la actualidad esta existen varios Hospitales del II y III nivel de atención, tanto del Ministerio de Salud (MINSA) como de EsSalud, inclusive este último tiene la categoría de Hospital Nacional las cuales a la fecha no disponen del número suﬁciente de médicos especialistas según la demanda requerida, a continuación señalamos los principales establecimientos de salud del MINSA localizados en las ciudades de la Región Junín, según el nivel y la complejidad de atención. En la actualidad se registra dos hospitales nivel III, 1 Hospital nivel II2; y 6 Hospitales nivel II-2.(Tabla Nº 8)

114

ESTABLECIMIENTO DE SALUD

LOCALIDAD

CATEGORIA DE ESTABLECI MIENTO

NIVEL DE ATENCION

NIVEL DE COMPLEJIDAD

753

Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico “Daniel A Carrión”

Huancayo

III-E

Tercer

7mo

6615

Hospital Regional Docente Materno Infantil “El Carmen”

Huancayo

III-E

Tercer

7mo

520

Hospital Regional “Félix Mayorca Soto”

Tarma

II -2

Segundo

6to

365

Hospital “Domingo Olavegoya”

Jauja

II-1

Segundo

6to

308

Hospital de Apoyo la Merced

Chanchamayo

II-1

Segundo

5to

432

Hospital de Apoyo “Manuel Higa Arakaki”

Satipo

II-1

Segundo

5to

519

Hospital de Apoyo de Junín

Junín

II-1

Segundo

5to

442

Hospital San Martin de Pangoa

Satipo

II-1

Primer

4to

340

Hospital de Apoyo de Pichanaki

Satipo

II-1

Primer

4to

Fuente: Salaverry O, Cárdenas-Rojas D. Establecimientos asistenciales del sector salud. Peru.2009. Rev. Per Med Exp Salud Publica.2009;26(2): 264-676 DIRESA Junín –registro nacional de Establecimientos de salud (RENAES). 2012 2

DISCUSIÓN En los últimos años en el mundo se realizan muchos cambios en forma vertiginosa principalmente inﬂuenciado por la inclusión de las tecnologías de información y de la comunicación, la producción de nuevos conocimientos y la creciente innovación cotidiana, esta situación ha generado en el sector salud el incremento de la demanda de los servicios de salud así como también la demanda de los recursos humanos fundamentalmente con la necesidad de disponer de médicos especialistas, particularmente en la región Junín. Un razón de la falta de médicos especialistas es que la formación de médicos especialistas no se ha incrementado en los últimos años a través del programa de segunda especialización en medicina humana denominado residentado medico lo que ha generado un déﬁcit de médicos especialistas.7 Otro factor relacionado a la problemática es debido a la Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

Frecuencia de distribución de médicos especialistas en la Región Junín

ampliación de los establecimientos de salud, plasmado en la construcción de nuevos hospitales y clínicas del sector privado hacen que ahonde la situación. Así mismo se debe tener en cuenta que existe alta migración de médicos probablemente las plazas de residentado no sean muy atractivas desde el punto de vista económico, por lo que esta situación debe modificarse haciéndola más 7 atractiva . En nuestro estudio encontramos un déficit de médicos especialistas para cubrir la demanda de nuestra población, siendo más crítica en las subespecialidades. Según el Observatorio Nacional de Recursos Humanos del Ministerio de Salud al año (2006) y el Informe Mundial de la Salud OMS (2006), la tasa de profesionales médicos x 10,000 habitantes en el Canadá y el Japón era de 21.4 y 19.8 respectivamente cifras altas en comparación a Ecuador y Colombia que era de 14.8 y 13.4 y muy alto en comparación a Bangladesh y Kenia que era de 2.6 y 1.4; y en el Peru 9.4 x 10,000 habitantes.8 Además según el MINSA, el año 2004 las estadísticas mostraban que a nivel nacional el Perú presentaba alrededor de 9.9 médicos por 10,000 habitantes, correspondiendo al departamento de Junín una tasa de 5 médicos por 10,000 habitantes, para Lima 17.7 y para Huancavelica 3.3, se acepta que una distribución adecuada es tener cifras por 7 encima de 25 x 1000 habitantes . Varios estudios han reportado que el número de médicos especialistas que se requiere para satisfacer la demanda, así, según el Colegio Médico del Perú se establece que existe 6,398 de déficits de médicos especialistas10. Según el estudio de las necesidades de especialistas en 105 hospitales del Ministerio de salud y los Gobiernos Regionales, realizado por la Dirección General de Gestión del desarrollo de Recursos Humanos del Ministerio de Salud el 2010, se encontró un déficit de 5686 de médicos 11 especialistas . Carrasco et al (2008), refiere que la tendencia entre oferta y demanda de médicos en los próximos años se irá ampliando debido a la expansión de la infraestructura, equipamiento, migración interna y externa, agregándose el incremento de la demanda Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

por el aseguramiento universal en salud (AUS).8 Así mismo se reporta que la brecha de médicos especialistas según Unidades Productoras de Servicios se incrementa de manera sustantiva, totalizando 1,374 médicos especialistas en algunas localidades que corresponden al ámbito de Ayacucho, Apurímac, Huancavelica, considerando a la totalidad del departamento, y en zonas seleccionadas de la Libertad, Piura, Lambayeque y san Martin; y en los distritos del Valle del Río Apurímac y Ene (VRAE) de los departamentos de Cusco y Junín. El déficit de médicos especialistas según niveles de atención se reporta de la siguiente manera: I-4, 313 déficit de médicos especialistas; II-1, 367 déficit de médicos especialistas; II-2, 694 de médicos especialistas; haciendo un déficit total de 1374 médicos especialistas.10 Pero existe el estudio de Carrasco et al (2008), que reporto que para el año 2006, la oferta de médicos generales era de 25,935 para una demanda calculada de 16,196, lo que establece una sobreoferta de 9,739 médicos generales en relación a la utilización de los servicios. En el caso de los médicos especialistas también existe una sobreoferta de 1,1611 médicos especialistas, la oferta calculada fue de 11,990 y la demanda fue de 10,379. Esta situación se produce debido a la expansión de los servicios de salud alcanzado una cobertura de atención de salud del 52% de la población. 1 0 Si los servicios se expandieran para cubrir al 48% de la población que necesita atención de salud la misma que no es cubierta, entonces existe mayor necesidad de médicos especialistas. Así mismo se menciona que para el año 2006, se necesitaban 3,042 médicos generales para cubrir las necesidades de atención calculadas, porque se tenía una oferta de 25,935 médicos generales y había una necesidad de 28,977 médicos generales. Para el caso de los médicos especialistas se observó un déficit de 6,398 en relación a la necesidad calculada, se tenía una oferta de 11,9090 médicos especialistas y una necesidad de 18,388 médicos especialistas.10 En todos los casos , el objetivo común de estos estudios ha sido proporcionar información concreta para la toma de decisiones y la planificación en salud desde diversas perspectivas 115

Aníbal Díaz Lazo, Fernando Mendoza Canales

y metodologías, así nosotros encontramos un porcentaje bajo de médicos especialistas de acuerdo a la demanda real que existe, además en otro reportan que más del 50% de la oferta de médicos especialistas se concentran en Lima 10 Metropolitana lo cual revela la centralización de los recursos humanos y la inequidad al acceso a los servicios de salud especializados por parte de la población, similar hallazgo encontramos nosotros la mayoría de especialistas laboran en la capital del departamento de Junín (Huancayo). Según Carrasco (2008) dice que “estudiar solo la presencia o ausencia de especialistas sería demasiado obtuso puesto que otros factores merecen ser considerados como determinantes o intermediarios”. Entre estos factores se menciona a los siguientes: la jubilación de los especialistas, los motivos de referencias y contrareferencias, la práctica de la telemedicina, las migraciones de profesionales dentro y fuera del territorio nacional, las acciones de las estrategias sanitarias 10 nacionales. Según Nuñez (2009), los establecimientos de salud de nivel II y III deben estar dotados de especialistas de acuerdo a la decisión política y a las estrategias 7 de fortalecimiento de los niveles de atención. Para el fortalecimiento de los niveles II y III a corto plazo es necesario diseñar varias estrategias como es la titulación de especialistas por la modalidad de competencias, la formación de brigadas de especialistas para el aseguramiento universal en salud, las prestaciones complementarias entre instituciones publicas, inicio del proceso de reasignación de destacados y complementándose con las diferentes acciones a implementar a mediano y largo plazo; las cuales son resumidas de la siguiente manera: ampliación de la frontera de la formación de médicos especialistas a través de los gobiernos regionales y otras instituciones que puedan ﬁnanciar , el retorno de la inversión en residentado medico, dar la prioridad en la formación de especialistas que requiere la 8 población según el perﬁl epidemiológico. En nuestra región Junín encontramos que existen hospitales con niveles de atención II y III, que requieren con urgencia ser dotados con la cantidad 116

apropiada de médicos especialistas, siendo de mucha importancia diseñar estrategias de forma inmediata para resolver el déﬁcit de médicos especialistas, existiendo el riesgo latente de que esta situación se agrave aun mas en el futuro. Por otro lado, se han realizado algunos estudios a nivel nacional donde reportan una demanda de 11,176 medios especialistas, de los cuales 7,174 (64%) correspondían a las especialidades clínicas, 3,131 (28 %) a las especialidades quirúrgicas, 737 (6.6%) a las especialidades de apoyo al diagnostico y tratamiento y 134 (1.2 %) a las especialidades 1,10 consideradas de gestión y salud publica. En nuestro estudio encontramos 275 médicos especialistas que están laborando en la región Junín, de los cuales (64%) correspondían a las especialidades clínicas, 3,131 (28 %) a las especialidades quirúrgicas, 737 (6.6%) a las especialidades de apoyo al diagnostico y tratamiento y 134 (1.2 %) a las especialidades consideradas de gestión y salud publica.1,10 Además existen referencias sobre las especialidades con mayor demanda de médicos, según la norma de categorización de establecimientos de salud y unidades productoras de servicios de salud (U P S S) estas son: Ginecología y Obstetricia con 15%, Pediatría con 15%, Cirugía General con 9% y Medicina Interna con 7%.1,10 Nosotros reportamos en Ginecología y Obstetricia 15.2%, Cirugía General 15.2%, Pediatría 11.27 % y Medicina Interna 9.6% hallazgos muy similares. 12

Para el año 2010 según Zevallos el MINSA tenía registrados un total de 7,421 establecimientos de salud de los cuales; 4,341 pertenecían a la categoría I-1; 1,593 a la categoría I-2; 879 a la categoría I-3; 318 a la categoría I-4; 75 a la categoría II-1; 30 a la categoría II-2; 20 a la categoría III-1 y 10 a la categoría III-2. Se encontraron 155 establecimientos de salud no categorizados. En nuestro estudio encontramos 3 establecimientos de 8,10 nivel III y varios de nivel II-2. En la Región Junín existen 10 establecimientos de salud categorizados como nivel I I I y I I ; que corresponden tanto al MINSA como a EsSalud, Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

Frecuencia de distribución de médicos especialistas en la Región Junín

los cuales requieren de médicos especialistas, para brindar la atención de acuerdo al nivel de complejidad.

en las diferentes provincias de la Región Junín, a pesar de existir en ellos Hospitales categorizados con nivel de atención III y II,

Existen estudios donde analizaron el déficits de médicos por regiones, de acuerdo a métodos establecidos; así con el método basado en la norma de categorización de los hospitales se reportan los siguientes hallazgos en orden decreciente: Ancash - 643, La Libertad: - 631; Cusco: - 561; Lima metropolitana: - 477; y Junín: - 473; y aplicando el método por perfil epidemiológico mostramos las cincos regiones con mayores brechas o déficits de médicos, siendo las siguientes: Lima metropolitana: - 1367; La Libertad: - 567; Lima Provincias: - 426, Piura: - 413 y Puno: - 388.10 Según Carrasco et al (2008) se aprecia que las regiones con mayor déficits de médicos especialistas por ambas metodologías corresponden a las regiones Cusco, La Libertad y Lima Metropolitana.10 Nosotros realizamos los análisis correspondientes según la norma de la categorización de los establecimientos de salud encontrándose alto déficits de médicos especialistas en los hospitales de nivel de atención II y III.

6.- Del total de médicos especialistas solo el 18%, labora fuera de la capital del departamento.

CONCLUSIONES 1.- Existe un bajo porcentaje de médicos especialistas registrados en la Región Junín que no satisface la gran demanda de pacientes que lo ameritan. 2.- La mayor concentración de médicos especialistas se dan en los Hospitales de la ciudad de Huancayo, donde es posible manejar las patologías de mayor complejidad, la misma que aun es insuﬁciente. 3.- La mitad de los médicos especialistas de la región Junín están relacionados con las especialidades quirúrgicas; y de ellos más del 80% laboran en las instituciones públicas. 4.- La tasa de médicos especialistas y médicos generales por 10,000 habitantes para la región Junín en el año 2011, se estima en 2.2 y 9.9 respectivamente. 5.- Se evidencia el déﬁcit de médicos especialistas Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

7.- Es prioritario la formación de médicos especialistas en las diferentes especialidades, de acuerdo al perfil epidemiológico de la población para así brindar atención de salud según el nivel de atención y con el recurso humano adecuadamente calificado. 8.- Planificar la formación coherente del medico especialista con las necesidades de la población. CONFLICTO DE INTERÉS: Ninguno REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Carrasco V, Vargas A. Análisis actual y prospectiva de la oferta, demanda y necesidades de médicos en el Perú. 2005-2011. Colegio Medico del Perú. Lima.2007 2. Registro Nacional de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo-RENAES. Disponible en: http://www.app.minsa.gob.pe/renaes/views/ inicio.aspx. Obtenido el: 12 Junio del 2012. 3. Registro de datos del Colegio Médico del Perú Consejo Regional IV Junín - 2011. 4. Análisis de la Situación de Salud. MINSA. 2008 5. Instituto Nacional de Estadística e Informática (I N E I). Proyecciones. Departamento de Población por año calendario, edades. 1998/2025. Boletín Especial Nº 22. 2010 6. Salaverry O, Cárdenas-Rojas D. Establecimientos asistenciales del sector salud. Perú 2009. Rev Perú Med Exp Salud Pública. 2009: 26(2): 264-67 7. Cuzco-Ruíz M. Planificación Estratégica de Recursos Humanos en Salud: Experiencia Peruana. V Encuentro Nacional de Gestores de Recursos Humanos en Salud. MINSA.Julio.2011 117

8. Nuñez M. Recursos Humanos para una salud con equidad y calidad. Buenos Aires. Argentina. 2009 9. Tendencias de los recursos humanos en salud en el área andina. MINSA/IDREH. Informe al país, situación y desafíos de los recursos humanos en Salud. Gobernabilidad y desempeño con desarrollo humano. IDREHOMS/OPS. 2006. 10. Carrasco-Cortez V, Lozano-Salazar E, Velásquez-Pancca E. Análisis actual y prospectivo de la oferta y demanda de médicos en el Perú 2005-2011. Acta Méd Peruana. 2008; 25(1): 22-29 11. Estudio de necesidades de especialistas en 105 Hospitales del Ministerio de Salud y los Gobiernos Regionales. Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos, Ministerio de Salud. Observatorio Nacional de Recursos Humanos. 2010 12. Zevallos I, Pastor R, Moscoso B. Oferta y demanda de médicos especialistas en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud: brechas a nivel nacional, por regiones y tipo de especialidad. Rev. Perú Med Exp Salud Pública. 2011; 28(2): 177-85

Fecha de recepción: 10/08/12 Fecha de aprobación: 20/09/13 Correspondencia a: Anibal Diaz Lazo E-mail: andiaz55@hotmail.com

118

Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

CASO CLÍNICO/CLINICAL CASE PARALISIS PERIÓDICA HIPOPOTASEMICA TIROTÓXICA THYROTOXIC HYPOKALEMIC PERIODIC PARALYSIS 1, 2

Eyner Castro Andrade , Jorge Ñaña Ramos , Shirley Hinostroza Huayta RESUMEN

La Parálisis periódica hipopotasémica tirotóxica es complicación del hipertiroidismo frecuente en varones jóvenes con enfermedad de Graves. Se presenta el caso clínico de un paciente de 38 años, con 7 días de enfermedad, caracterizado por sensación de alza térmica, dificultad para miccionar y disminución de la fuerza en miembros inferiores que le impide la de ambulación. Al examen físico se encuentra pulso 114 por minuto, exoftalmos bilateral, tiroides aumentada de tamaño, hipotonía muscular, disminución de la fuerza de miembros inferiores a predominio distal, piel caliente, tremor fino en manos, el resto de la exploración sin alteraciones. Se econtro K: 1.4 M E1/L, T4: S 100 pml/L, T3: 26/6 PMP/2 *TSH: 0.007 ui/ml. ECG: Normal. Evolución favorable en tratamiento . Se concluye en importancia a tener consideración tratar a un paciente con hipertiroidismo. PALABRAS CLAVES: hipertiroidismo, parálisis periódica tirotóxica, hipokalemia. ABSTRACT The thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis is frequent complication of hyperthyroidism in young men with Grave diseases. The clinical case of a 38-year patient, with a 7-day illness, characterized by the sensation of heat rising, difficulty in urination and decreased of strength in lower limbs that prevents him from ambulation is presented. Physical examination shows 114 pulses per minute, bilateral exophthalmos, increased size thyroid, hypotonia, strength decrease of lower limbs to distal dominance, hot skin, and fine tremor in hands, the rest of the scan without alterations. We found K: 1.4 M E1/L, T4: T3, S 100 pml/L: 26/6 PMP/2 * TSH: 0.007 IU/ml. ECG: Normal. Favorable evolution in treatment. It is concluded that it is important to have under treatment a patient suffering from hyperthyroidism. KEYWORDS: Hyperthyroidism, thyrotoxic periodic paralysis, hypokalemia.

INTRODUCCIÓN La parálisis periódica hipopotasémica tirotóxica es una entidad de baja frecuencia, especialmente en Occidente, caracterizada por episodios de debilidad muscular aguda. La debilidad muscular aguda se presenta como una pérdida de fuerza generalizada, que se instala en pocas horas o días (menos de cuatro semanas), debida a una enfermedad neuromuscular. No incluye la pérdida de fuerza secundaria a enfermedades del sistema nervioso central1.

Universidad Peruana Los Andes, Huancayo Perú. Médico Internista Hospital Daniel Alcides Carrión, Huancayo Perú. Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

La debilidad muscular aguda puede ser causada por múltiples enfermedades. Dentro de este grupo se encuentran las parálisis hipopotasémicas agudas 2 que son una emergencia terapéutica . Las parálisis hipopotasémicas se dividen en 2 grupos: las parálisis periódicas hipopotasémicas (PPH) secundarias a la entrada de K desde el espacio extracelular al intracelular y las parálisis hipopotasémicas no periódicas (PHNP) debidas a 3,5 déﬁcit del capital corporal total de K . Dentro de las PPH se encuentran: a) la parálisis periódica hipopotasémica familiar (PPHF), 119

Paralisis periódica hipopotasemica tirotóxica

enfermedad autosómica dominante con mayor frecuencia en Occidente, b) la parálisis periódica hipopotasémica esporádica (PPHE) y c) la parálisis periódica hipopotasémica tirotóxica (PPHT).3 La PPHT es una complicación del hipertiroidismo con clara distribución geográﬁca, presentándose en 1,8-1,9% de los pacientes hipertiroideos asiáticos. Si bien el hipertiroidismo predomina en las mujeres, la PPHT es más frecuente en el sexo masculino (13% y 0,17% en hombres y mujeres respectivamente), entre los 20 y 40 años de edad. Se han reportado casos en caucásicos, afroamericanos, indo-americanos e hispanos y en 0,10,2 de los hipertiroideos en Estados Unidos de Norteamérica (EE.UU.)4. Dado los fenómenos de migración, en los últimos años hay un aumento en la incidencia de esta complicación en Occidente y América Latina. Su causa más frecuente es la enfermedad de Graves, sin embargo, se han reportado casos de parálisis periódica hipopotasémica tirotóxica en pacientes con bocio tóxico nodular, tirotoxicosis inducida por yodo, tiroiditis linfocítica, adenomas secretores de tirotropina e incluso tiroiditis inducida por amiodarona.6,7 La ﬁsiopatología de la parálisis periódica hipopotasémica tirotóxica está relacionado con la tirotoxicosis en sí, hipokalemia es consecuencia de una rápida y masiva entrada de potasio del espacio extracelular al intracelular, debido a un incremento en la actividad de la bomba Na/K-ATPasa8. Las hormonas tiroideas incrementan la actividad de la bomba Na/K-AT Pasa en el sistema musculoesquelético, hígado, y riñones induciendo la entrada masiva de potasio al espacio intracelular. En algunos casos la parálisis tirotóxica puede ser desencadenada por una alta ingesta de carbohidratos, lo cual ocasiona hiperinsulinemia. La hiperinsulinemia observada estimula indirectamente la bomba sodio potasio y puede participar en la patogénesis de la hipokalemia.9 Las características clínicas y bioquímicas de la parálisis periódica hipopotasémica tirotóxica son, 9 las que se muestra en cuadro Nº 1. 120

Cuadro Nº 01 Caracteristicas clinicas y Bioquimicas de la ppht

CARACTERISTICAS CLINICAS Y BIOQUIMICAS DE LA PPHT  Se presenta en sujetos jóvenes de 20 a 40 años.  Es esporádica.  Existe parálisis aguda recurrente con recuperación al 100%.  Las extremidades están más afectadas que el tronco.  Los ataques son precipitados por una dieta alta en carbohidratos  Ejercicio.  Puede existir historia familiar de hipertiroidismo.  Datos clínicos de hipertiroidismo.  Hipokalemia.  Equilibrio ácido-base normal.

Cuadro Nº 2 Diagnostico diferencial entre ppht y pphf

Edad Distribución por sexo Herencia Raza

Historia familiar Características clínicas del hipertiroidismo

PPHT 20 a 40 años Predominio en hombres Esporádica Asiáticos, indios, americanos, hispanos, caucásicos

PPHF Menos de 20 años. Igual en ambos sexos. Autosomica dominante. Caucásicos, asiáticos.

Historia de hipertiroidismo. Historia de parálisis hipokalemica. SI NO

CASO CLÍNICO Paciente varón de 38 años de edad, casado, procedente de Huancayo, chofer. Con antecedentes familiares de importancia: Prima con hipertiroidismo. Antecedentes personales patológicos: Hace 20 años diagnosticado de malaria con tratamiento. En Setiembre del 2011 presento cuadro clínico caracterizado por disuria, artralgias y debilidad de miembros inferiores donde fue hospitalizado por 7 días con diagnostico de neuropatía de etiología a determinar, siendo dado de alta por mejoría de cuadro clínico. Su enfermedad actual inicia hace 7 días previos a su ingreso al hospital “Daniel Alcides Carrión”Huancayo presentando mialgias, sensación de alza

Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

Eyner Castro Andrade, Jorge Ñaña Ramos, Shirley Hinostroza Huayta

térmica, dificultad para miccionar y astenia que le impide la de ambulación. Al examen físico se encuentra frecuencia cardiaca: 114 por minuto, frecuencia respiratoria: 24 por minuto, temperatura: 37.5 0C, P.A: 120/ 80 mmHg. Con exoftalmos, bilateral (figura Nº1), a la inspección tiroides aumentada de tamaño, piel caliente, tremor fino en manos, hipotonía muscular en miembros inferiores, disminución de fuerza en miembros inferiores a predominio distal. El resto de la exploración sin alteraciones. Se le solicito ecografía de tiroides que indica aumento de tamaño de lóbulo izquierdo, derecho y de istmo con ecogenicidad homogénea concluyendo bocio difuso. Datos de laboratorio a su ingreso (tabla N°1). Se le toma un Electrocardiograma el dia de su ingreso que no muestra alteraciones clásicas de hipokalemia (figura N°2,). Recibió tratamiento para la hipokalemia con retos de potasio, el hipertiroidismo se manejo con metimazol y betabloqueadores, luego de cinco días el paciente muestra mejoría, puede caminar sin apoyo y los signos y síntomas de hipertiroidismo disminuyeron, y es dado de alta. Tabla Nº 1. Resultados de exámenes auxiliares EXAMENES

RESULTADOS

VALORES NORMALES

T3 LIBRE

26.16 pmol/l

4.0-8.3

T4 LIBRE

Mayor de 100 pmol/l

10.6 -19.4

0.007 uIU/Ml

0.25-5.0 Eutiroidismo

Perﬁl tiroideo:

TSH

Menor a 0.15 Hipertiroidismo Mayor de 7 Hipotiroidismo Hemograma completo: LEUCOCITOS

4310 / uL

4 000 – 10 000 / uL

HEMOGLOBINA

14.3 g/dl

12.0 -16.0 g/dl

282 000 / uL

100 000 – 300 000 / uL

7.42

7.35 – 7.45

SODIO

140 mmol/l

135- 145

POTASIO

1,4 mmol/l

3.5 -5.5

Examen completo de

NORMAL

---------------

PLAQUETAS

AGA y electrolitos: PH

orina :

Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

Figura Nº01 exoftalmos bilateral

Figura Nº 02 Electrocardiograma del día de ingreso

DISCUSIÓN La parálisis periódica hipokalemica tirotóxica es una complicación infrecuente, que se da en pacientes hipertiroideos con mayor frecuencia en varones jóvenes, se caracteriza por debilidad muscular producto de una hipokalemia que se da porque las hormonas tiroideas aumentan la función de la bomba Na/K-ATPasa que disminuye el K + extracelular, es una patología reversible en horas o días, la cual se acelera al reponer potasio y llevar al paciente a un estado eutiroideo, la reversibilidad del cuadro es completa. En el caso clínico se observa que la severidad del cuadro se asocia tanto a una hipokalemia severa y a un estado hipertiroideo, y que tras el tratamiento sobre estos el paciente muestra una mejoría notoria, el antecedente del 2011 podria haberse tratado también de un cuadro igual, pero al no haber exámenes conﬁrmatorios no se puede corroborar, 121

Paralisis periódica hipopotasemica tirotóxica

pues son muy frecuentes los ataques recurrentes. Lo que llamo mucho la atención es que al realizarle un electrocardiograma; no se observaron cambios relacionados a hipokalemia, a pesar de que el paciente tenía un potasio de 1.4, lo cual nos indicaría que el paciente es portador de una hipokalemia severa, este hecho nos confirmaría la baja especificidad de los cambios electrocardiográficos para la valoración de niveles de hipokalemia. Se concluye que el caso clínico se trata de una parálisis hipokalemica producida en un paciente hipertiroideo joven, al recibir tratamiento con B-bloqueadores y respiración de tiene una recuperación del 10%, llama la atención no encontrar alteraciones electrocardiográficas a pesar de tener una hipokalemia severa.

Kodali VR, Jeffcote B, Clague RB. Parálisis periódica tirotóxica: reporte de un caso y revisión de la literatura J Emerg Med.1999; 17 :43-45 Ottone C, Bellesi V, Aranalde G, Negri M, Piombino D, Bonnor A, Alfano S, D´Ippolito R, Cera D, Celentano A. Parálisis periódica hipokalémica: Serie de casos. Hospital de Emergencias Clemente Álvarez. Rosario.Argentina. Clínica-uNR.org. 2009.

Fecha de recepción: 28/08/13 Fecha de aprobación: 30/09/13 Correspondencia a: Jorge Enrique Ñaña Ramos Dirección: Jr. Cajamarca N°977 - Huancayo. E-mail: enkoki_jorge@hotmail.com

CONFLICTO DE INTERÉS: Ninguno. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

Kung AW. Thyrotoxic periodic paralysis: A diagnostic Challenge.J Clin Endocrinol Metab.2006; 91: 2490-2495.

Lin SH. Thyrotoxic periodic paralysis. Mayo Clin Proc 2005; 80: 99-105.

Finsterer J. Primary Periodic Paralyses. Acta Neurol Scand 2008;117:145-58

Venance SL, Cannon SC, Fialho D, Fontaine B, Hanna MG, Ptacek LJ, et al. The primary periodic paralyses, pathogenesis and treatment. Brain 2006; 129:8-17

Pérez SS, Pérez-Conde MC. Parálisis periódica hipopotasemica: test de ejercicio. Rev Neurol 2002; 35 (8):738-40.

Pompeo A, Nepa A, Maddestra M, et al. Thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis: An overlooked pathology in Western countries. Eur J Intern Med 2007; 18:380.

Márquez O, Rojas G. Parálisis periódica hipokalémica relacionada con tirotoxicosis. Medicina Interna de México. 2007, 23(2). 122

Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

CASO CLÍNICO / CLINICAL CASE PERFORACIÓN DE DIVERTÍCULO DE MECKEL POR ASCARIS LUMBRICOIDES PERFORATION OF MECKEL´S DIVERTICULUM CAUSED BY ASCARIS LUMBRICOIDES Sandra Barrientos Vera1,2,3 RESUMEN El Ascaris lumbricoides es uno de los parásitos más grandes que infectan el intestino del ser humano, es común en regiones tropicales y subtropicales con pobres condiciones sanitarias.Los cuadros de abdomen agudo quirúrgico ocasionados por Ascaris lumbricoides incluyen frecuentemente obstrucción del intestino delgado, vólvulos, intusucepción, perforación del apéndice e ileum y raramente invasión de áreas del intestino con patología previa, así como ascaridiasis biliar. Se reporta un caso inusual de perforación del divertículo de Meckel por Ascaris lumbricoides en un paciente pediátrico. Se presenta el caso clínico de un paciente varón de 3 años de edad con cuadro clínico compatible con apendicitis aguda fué sometido a intervención quirúrgica, en la laparotomía exploratoria se encontró el apéndice cecal sin alteraciones signiﬁcativas y un Divertículo de Meckel perforado por la presencia del helminto Ascaris lumbricoide. Se concluye que en niños, la ascaridiasis puede complicarse con perforación del Divertículo de Meckel. PALABRAS CLAVE: Ascaris lumbricoides, Divertículo de Meckel, perforación. ABSTRACT Ascaris lumbricoides (A. lumbricoides) is one of the largest parasites that infest the human bowel; it is common in tropic and subtropical regions with poor sanitation. Common acute surgical abdomen cases caused by Ascaris lumbriocides infestation include small intestinal obstruction, volvulus, intussusception and perforation usually involving the appendix, ileum, and rarely through areas of preexisting bowel pathology as well as biliary ascariasis. We report a rare case of perforation of Meckel's diverticulum by Ascaris lumbricoides in a pediatric patient. We present a clinical Case of a three- year- old boy with a clinical history compatible with acute appendicitis that was operated. The exploratory laparotomy revealed a normal appendix and perforation of Meckel's diverticulum caused by Ascaris lumbricoides It is Concluded that Ascariasis may be complicated with perforation of Meckel's diverticulum in children. KEY WORDS: Ascaris lumbricoides, Meckel's diverticulum, perforation.

INTRODUCCIÓN El abdomen agudo en niños es usualmente de diagnóstico dificultoso debido a la sintomatología no especifica de cada cuadro.El diagnóstico es clínico y las técnicas de imagen se emplean para confirmarlo y para localizar la zona de 1 obstrucción. La principal causa de abdomen agudo en niños es la apendicitis aguda. Sin embargo, existen otras patologías que pueden producir síntomas y signos de abdomen agudo, como la invaginación intestinal, el divertículo de Meckel o la obstrucción 1

Médico Residente de Segundo Año de Cirugía General Universidad Peruana Los Andes 3Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión Huancayo Perú. Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2) 2

intestinal por Ascaris lumbricoides.2 El divertículo de Meckel es un vestigio embrionario del conducto onfalomesentérico, el cual normalmente regresiona en forma completa entre la quinta y la séptima semana de gestación. Su incidencia es de 1-2% de la población general, con una relación varón: mujer de 3-4:1. En la gran mayoría de los casos se mantiene asintomático durante toda la vida, estimándose en aproximadamente 1% de los portadores la aparición de síntomas.3 El síndrome inﬂamatorio se debe a la diverticulitis, que casi siempre se asocia con la presencia de 123

Perforación de divertículo de meckel por ascaris lumbricoides

mucosa ectópica, y se da mayormente en niños mayores y adultos. Se manifiesta por un abdomen agudo con fiebre y dolor difuso abdominal, aunque el diagnóstico definitivo también es intraoperatorio en la mayoría de los pacientes, ya que el cuadro es indistinguible de una apendicitis aguda. 3 Las c o m p l i c a c i o n e s q u i r ú rg i c a s p o r A s c a r i s Lumbricoides son, en orden de presentación, apendicitis, obstrucción intestinal, colecistitis.4 No considerándose como complicación común a la diverticulitis de Meckel. El objetivo de este trabajo fue presentar un caso inusual, el de un niño de 3 años con perforación de Divertículo de Meckel por Ascaris Lumbricoides. CASO CLÍNICO Un paciente de sexo masculino, 3 años de edad, natural y procedente de Huancayo, ingresó al Servicio de Emergencia, con cuadro clínico de 2 días de evolución, caracterizado por dolor abdominal difuso, fiebre, vómitos y distensión abdominal. A la exploración física, se apreciaba delgado, con facies de dolor. Cardiopulmonar sin compromiso. Abdomen con signos de abdomen agudo quirúrgico, caracterizado por presencia de dolor abdominal difuso a la palpación superficial y profunda, signos de Mc Burney y Blumberg positivos, distensión abdominal moderada y ausencia de ruidos hidroaéreos. La biometría hemática reportó, Hemoglobina: 13.5, leucocitosis 15,000, segmentados 80%, con 5% de abastonados, eosinofilos 5%, resto de análisis de laboratorio sin alteraciones. Con los datos anteriores y ante el cuadro de abdomen agudo, se decide programar a sala de operaciones de emergencia, con diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda complicada. Por tal razón, se realizó una incisión paramediana derecha infraumbilical. Entre los hallazgos, se tienen, apéndice cecal sin alteraciones significativas, con hiperemia; posteriormente se revisó el ileon terminal y se localizó divertículo de Meckel a +/-75 cm de la válvula ileocecal, de aproximadamente 6.5 x 1.5 centímetros de diámetro, congestivo en sus dos tercios proximales y perforado en su tercio distal, se evidencia salida 124

de nemátodo – Ascaris Lumbricoides - por dicha perforación, de aproximadamente 10 x 0.4 centímetros (Figura 1 y Figura 2), cavidad abdominal con +/- 100cc de líquido intestinal libre.

Figura 1 Se observa salida de nematodo (Ascaris Lumbricoides) por perforación distal de Divertículo de Meckel

Figura N° 2 Presencia de Ascaris Lumbricoides en perforación distal de Divertículo de Meckel

Figura N° 3 Muestra presencia de Ascaris Lumbricoides en bolsa colectora tras ileostomía Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

Sandra Barrientos Vera

Se realizó resección e ileostomía. Limpieza de cavidad abdominal con lavado (profuso) con 4 litros de solución ﬁsiológica, se realiza síntesis de pared por planos, según técnica quirúrgica. Cinco días después de intervención quirúrgica, paciente es dado de alta, tras recibir antibioticoterapia y medicación antiparasitaria, tolerar vía oral y presentar evolución favorable. Figura 3 muestra bolsa de ostomía con presencia de áscaris en el día post operatorio N°1. Tres meses después, paciente es sometido a intervención quirúrgica para restitución de tránsito intestinal, realizando anastomosis ileo – ileal termino terminal en 2 planos, presentando evolución favorable y siendo dado de alta al sexto día post operatorio.Paciente actualmente acude a controles periódicos por consultorio de cirugía sin presentar complicaciones. DISCUSIÓN En el abordaje del abdomen agudo quirúrgico en niños, la anamnesis y la exploración física son esenciales para realizar el diagnóstico de 1 apendicitis aguda o de cualquier patología quirúrgica. El divertículo de Meckel, que es la forma más común de malformación congénita del intestino delgado. Se presenta en 1-2% de la 3 población y solo entre el 5 al 17 % de los casos llegan a ser sintomáticos. La importancia de la existencia del divertículo de Meckel radica en la posibilidad de presentar complicaciones, especialmente de inﬂamación y hemorragia, que se manifestara en la clínica como un cuadro de abdomen agudo, obstrucción intestinal o 5 hemorragia digestiva. La presentación clínica puede ser por sangrado o por obstrucción intestinal. En pediatría, la presentación clínica que ocurre con mayor 6 frecuencia es por sangrado. Por las características de este paciente, el cuadro clínico de abdomen agudo sugiere, en primer lugar, apendicitis aguda complicada, por ser la causa más 7 frecuente de urgencia abdominal en niños. En el preoperatorio, no se sospechó de complicaciones Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

quirúrgicas por ascaridiasis, ya que no se contaba con antecedentes de expulsión de Ascaris por tubo digestivo y la presentación clínica era compatible con cuadro de apendicitis aguda. La ascaridiasis es la infección por helmintos más común en el ser humano, causado por el nemátodo intestinal Ascaris lumbricoides que se encuentra ampliamente distribuído en el mundo, coincidiendo la mayor prevalencia geográﬁca con las áreas de desnutrición. 8 Se ha estimado que habrían 1,300 millones de personas infectadas por Ascaris lumbricoides en todo el mundo, de los cuales fallecen 20,000 anualmente. En el Perú, se le ha reportado en las tres regiones naturales.8 La presentación clínica varía desde formas banales, como el dolor abdominal crónico y diarrea, hasta cuadros más serios que requieren hospitalización, como la suboclusión por Ascaris. En otras ocasiones es necesaria la intervención quirúrgica cuando se trata de un vólvulo de intestino delgado o apendicitis aguda por encontrarse en la luz del apéndice.9 Los parásitos de Ascaris lumbricoides hembras miden de 20 a 49 cm de largo y producen 200 mil huevecillos por día. Los huevos fecundados se excretan por las heces y deben madurar en la tierra de 10 a 14 días antes de que se desarrollen las larvas 10 de la primera etapa, que son infecciosas. Las lombrices adultas viven en el yeyuno y el íleon y pueden presentar migración errática, es decir, la salida del parásito a otros órganos y conductos, la cual está favorecida por múltiples factores como ﬁebre, diarrea, consumo de alimentos condimentados, ayuno prolongado, anestesia, 11 estrés e incluso antiparasitarios. En el caso que se describe, el cuadro clínico de abdomen agudo fue secundario a la perforación del divertículo de Meckel causada por Ascaris lumbricoides. En otros casos, la migración errática puede presentarse a colédoco, vesícula, páncreas y boca.12 La migración a la vía biliar es la más frecuentemente reportada. Se produce por vía 125

Perforación de divertículo de meckel por ascaris lumbricoides

canalicular, sanguínea o linfática, y posiblemente 12 por la vía peritoneal. Sin embargo, hasta la fecha, existen muy pocos reportes de Diverticulitis de Meckel por Ascaris Lumbricoides, ergo, esta parasitosis no se considera en las estadísticas de complicaciones quirúrgicas o como causa de perforación e inﬂamación del Diverticulo de Meckel

en nuestro caso, no fue tan signiﬁcativa, es necesario valorarla siempre como causa de helmintiasis en áreas endémicas. Este caso clínico en particular intenta presentar el atípico cuadro de diverticulitis de Meckel como diagnóstico diferencial de apendicitis aguda, sumado a la presencia de Ascaris lumbricoides como factor desencadenante del cuadro.

Los pacientes afectados por ascaridiasis errática hacia apéndice pueden presentar dolor abdominal localizado en fosa ilíaca derecha, con punto de McBurney positivo, signo de Rovsing y de Blumberg. Si progresa el proceso inﬂamatorio, se puede encontrar defensa o rigidez abdominal, lo que lleva a pensar en un cuadro de abdomen 13 agudo , como fue interpretado en un principio el cuadro del paciente aquí referido.

CONFLICTO DE INTERÉS: Ninguno.

En la biometría hemática de pacientes con ascaridiasis se observa leucocitosis eosinofílica. Es usualmente notoria durante la fase migratoria larvaria y la migración errática del parásito adulto, pero tiende a disminuir y, a veces, a desaparecer durante la fase intestinal crónica de la infección.1 En este caso, el paciente ingresó al servicio de urgencias con dolor abdominal y se realizó el diagnóstico de apendicitis aguda, por lo cual fue llevado a cirugía. Se observaron valores anormales de eosinóﬁlos en el momento de su ingreso al hospital, lo que sugiere infección por geohelmintos. Esto pudo orientar, desde un principio, al diagnóstico de parasitismo intestinal como causa del dolor abdominal. 1 Para el diagnóstico de ascaridiasis en un paciente es necesaria la presencia del parásito en cualquiera de sus formas en tejido, materia fecal u otro tipo de muestras. En México, Vargas y colaboradores describieron la perforación del divertículo de Meckel por Ascaris lumbricoides como una complicación infrecuente que suele ocurrir, y si no se detecta a tiempo sus consecuencias suelen ser 14 fatales. Se presentó un caso infrecuente de migración errática de Ascaris lumbricoides caracterizado por un cuadro de abdomen agudo secundario a perforación de divertículo de Meckel por Ascaris,Lumbricoides Aunque la eosinoﬁlia, 126

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.- Álvarez-Solís R, Vargas-Vallejo M, OrozcoBarrientos G, Quero-Hernández A, GarcíaHernández G, Bulnes-Mendizábal D. Migración errática de Ascaris lumbricoides a escroto. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. [revista en la Internet]. 2012 Dic [citado 2013 Sep 08]; 69(6): 481-486. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S166511462012000600009&lng=es. 2.- Rebollar GR, García AJ, Trejo TR. Apendicitis aguda: revisión de la literatura. Rev Hosp Jua Mex 2009;76:210-216. 3.- Reque- García A. Complicaciones quirúrgicas por Ascaris lumbricoides en niños. Acta Méd. Peruana. 2002; 19(4): 50-52. Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/acta_ medica/2002_n4/prevalencia.htm#COMPLI CACIONES 4.- Red Book Archive. Página 222. Disponible en: http://redbookarchive.aappublications.org/cgi /spanish_pdf/2003/1/3.8.pdf 5.- Gutiérrez-Naranjo M. Diverticulo de Meckel. Revista Medica de Costa Rica y Centroamerica LXIX (604) 491-495, 2012. D i s p o n i b l e e n : http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/604/ar t10.pdf 6.- Luzia-Tosellia P. Descripción del caso presentado en el número anterior: Divertículo de Meckel. Arch Argent Pediatr 2009; Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

Sandra Barrientos Vera

107(4):374-375 / 374. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/pdf/aap/v107n4/v10 7n4a17.pdf 7.- Park JJ, Wolff BG, Tollefson MK, Walsh EE, Larson DR. Meckel diverticulum: the Mayo Clinic experience with 1476 patients (19502002). Ann Surg 2005;241:529-533

Fecha de recepción: 18/09/13 Fecha de aprobación: 15/09/13 Correspondencia a Sandra Barrientos Vera Dirección: E-mail: sbarrientosvera@icloud.com

8.- Lopez de Guimaraes, D; Neyra R; Romero J. Ascaridiasis: comparación de la eﬁcacia terapeutica entre paico y albendazol en niños de Huaraz. Rev. gastroenterol. Perú, Lima, 2001. v. 21, n. 3. Disponible en <http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script= s c i _ a r t t e x t & p i d = S 1 0 2 2 51292001000300005&lng=es&nrm=iso>. accedido en 08 sept. 2013. 9.- Holland CV. Predisposition to ascariasis: patterns, mechanisms and implications. Parasitology 2009;136:1537-1547. 10.- Llop-Hernández A, Valdéz-Dapena VM, Zuazo-Silva JL. Ascaris. Microbiología y Parasitología Médicas. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2001. 11.- Baeza HC, Godoy EA, Sánchez FL, García CL, Nájera GH. Coledocoascariasis. Bol Med Hosp Infant Mex 2002;59:786-791. 12.- González AH, Regalado VC, Van den Ende. Non-invasive management of Ascaris lumbricoides biliary tract migration: a prospective study in 69 patients from Ecuador. Trop Med Int Health 2001;6:146-150 13.- Álvarez-Solís RM, Graham-Zapata LF, Montalvo-Marín A, Ulloa-Patiño P, VargasVallejo MP. Apendicitis aguda asociada a parásitos en el apéndice. Bol Med Hosp Infant Mex 1999;56:10-17. 14.- Akhtar Tanveer, Alladi Anand, Siddappa O S, Bahubali G. Gangrenous Meckel's diverticulum secondary to ascariasis in a child. 2012 , 2 (1): 71-73 Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

127

CASO CLÍNICO / CLINICAL CASE AMAUROSIS BILATERAL DEBIDO A NEURITIS ÓPTICA RETROBULBAR POR NEUROSIFILIS BILATERAL AMAUROSIS DUE TO RETROBULBAR OPTICAL NEURITIS BY NEUROSYPHILIS 1,2

4,5

Raúl Montalvo Otivo ; Mercedes Gómez ; Julio Rosales Guerra ; Roberto Bernardo Cangahuala . RESUMEN La neuritis óptica es la inflamación del nervio óptico que puede ser proximal o retrobulbar. La neuritis retrobulbar se convierte en un reto diagnóstico y tratamiento. Se presenta un caso de neuritis óptica en un paciente varón Homosexual de 20 años de edad con diagnóstico de infección por VIH. CD4:197 y carga viral: 110 082, inicia tratamiento antirretroviral (Abacavir, Lamivudina y Efavirenz), 01 mes después presenta disminución progresiva de la agudeza visual bilateral el cual se va intensificando hasta presentar amaurosis bilateral, ataxia y dificultad para la deambulación, a la evaluación por oftalmología se concluye neuritis óptica retrobulbar. Se concluye que la neuritis óptica es un diagnóstico poco frecuente que tiene complicaciones serias y perdida de la agudeza visual irreversible si no se realiza el diagnóstico y tratamiento oportuno de la causa de fondo. En este caso fue secundario a neurosifilis, el tratamiento con corticoides a dosis altas (pulso endovenoso) ayuda a reducir el tiempo de inflamación y produce recuperación temprana de la agudeza visual. PALABRAS CLAVE: neurosifilis, neuritis óptica, amaurosis.

ABSTRACT Optic neuritis is inflammation of the optic nerve that may be proximal or retrobulbar. Retrobulbar neuritis turns into a challenge diagnosis and treatment. We show a case of optic neuritis in a 20-year homosexual male patient diagnosed with HIV infection. CD4:197 and viral load: 110 082, antiretroviral therapy started (Abacavir, Lamivudine and Efavirenz), 01 month later he shows progressive decrease in bilateral visual acuity which intensifies until presenting bilateral amaurosis, ataxia and difficulty for ambulating, after ophthalmology evaluation, retrobulbar optical neuritis is diagnosed. It is concluded that optic neuritis is a rare diagnosis with serious complications and irreversible loss of visual acuity if the underlying reason is not diagnosed and treated opportunely on time. In this case, it was secondary to neurosyphilis, treatment with high-dose corticosteroids (intravenous pulse) helps reduce inflammation and brings about time early recovery of visual acuity. KEYWORDS: Neurosyphilis, optical neuritis, amaurosis.

INTRODUCCIÓN La neuritis óptica es una condición que implica la inﬂamación del nervio óptico a nivel proximal o retrobulbar, puede estar asociado con una variedad de trastornos autoinmunes sistémicos, como la neuritis óptica desmielinizante aguda asociada a esclerosis múltiple, sin embargo también puede ser precedido por procesos infecciosos principalmente 1

Departamento de Enfermedades Infecciosas, Tropicales y Dermatológicas Hospital Daniel Alcides Carrión - Huancayo , Perú 2Médico Infectólogo; 3Médico Oftalmólogo; 4Médico internista Infectólogo, Neumólogo; 5Universidad Peruana Los Andes. 128

virales como parotiditis, sarampión, herpes, citomegalovirus, mononucleosis infecciosa y menos frecuente toxoplasmosis, siﬁlis , tos ferina, 1 tuberculosis, bartonellosis. La neuritis óptica tiene una incidencia de 1-5 por 1000 000h/año, se inicia con dolor leve al movimiento de los ojos concomitantemente se evidencia deterioro progresivo agudo de la agudeza visual que avanza en horas a días, llevando a la pérdida total de la visión. Es más común en Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

Raúl Montalvo, Mercedes Gómez, Julio Rosales, Roberto Bernardo

mujeres con una proporción de 2 a 1, sin embargo 2 esto puede variar . La neuritis retrobulbar es en muchos casos un reto diagnóstico debido a la ausencia de signos clínicos, sin embargo la anamnesis y el fondo de ojo son de gran utilidad, es prioritario identificar la patología de fondo para mejorar el pronóstico. Presentamos un caso de amaurosis bilateral debido a neuritis óptica retrobulbar y la terapéutica abordada. CASO CLÍNICO Se presenta un caso de neuritis óptica en un paciente varón Homosexual de 20 años de edad con diagnóstico de infección por VIH, con CD4:197 y carga viral: 110 082, inicia tratamiento antirretroviral (Abacavir, Lamivudina y Efavirenz), 01 mes después presenta dolor ocular bilateral, disminución progresiva de la agudeza visual bilateral el cual se va intensificando hasta presentar amaurosis bilateral, ataxia y dificultad para la deambulación, por lo que acude a consultorio. En la evaluación oftalmológica se evidencio alteración de la agudeza visual, no percepción de la luz, pérdida del campo visual, defecto pupilar aferente y en el fondo de ojo se evidencia disco óptico normal. El defecto pupilar aferente se evaluó mediante la estimulación de cada ojo con una luz brillante en un patrón alternativo y reducida constricción de las pupilas afectadas y contralateral en reacción a la luz cuando el ojo afectado se estimula durante la prueba de la linterna (ver figura N°1). Con estos hallazgos se concluyo neuritis óptica retrobulbar. Se realiza punción lumbar debido a la ataxia y por el RPR sérico 32 diluciones. En el estudio de líquido cefalorraquídeo se evidencia pleocitosis con predominio mononuclear (8 células), proteinorraquia (78mg/dL), glucosa normal, VDRL cualitativo reactivo y presión de apertura (18cm). Estos hallazgos confirma el diagnóstico de neurosífilis. Con los diagnósticos establecidos: neuritis óptica retrobulbar secundario a sífilis, el paciente recibe Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

pulsos de metilprednisolona (1g. por día por 3 días), seguido por prednisona 0.5mg/Kg /día por 14días, penicilina G sódica 24 millones. Sin embargo al tercer día de hospitalización presenta disnea, tos productiva, fiebre e infiltrado intersticial bilateral en la radiografía pulmonar por lo que se suspende la penicilina G sódica y se inicia ceftriaxona por proceso neumónico agregado, cotrimoxazol para cubrir pneumocistosis y doxiciclina para continuar tratamiento antisifilítico y evitar antagonismo. Paciente evoluciono favorablemente recuperó la visión y al alta continuo con prednisona, cotrimoxazol profiláctico, actualmente asintomático y con recuperación de agudeza visual al 95%. DISCUSIÓN La identificación del defecto pupilar es la principal herramienta clínica para el diagnóstico de neuritis óptica. “este procedimiento se realiza pidiendo al paciente que observe un punto fijo a la distancia; luego se ilumina el ojo sano (el que conserva una buena agudeza visual), manteniendo la luz por debajo del eje visual), manteniendo la luz por debajo del eje visual del paciente para no interferir con su fijación. Posteriormente se ilumina el ojo a estudio, si la reacción pupilar es hacia la midriasis, se clasifica al paciente como un defecto pupilar aferente positivo; en caso de miosis luego del 3 estímulo, se clasifica como negativo.” El disco óptico normal que se evidencia en dos tercios de los pacientes con neuritis óptica confirmó el compromiso retrobulbar en nuestro paciente, cuando existe inflamación (papilitis), hemorragias, exudados o depósitos de lípidos en el disco sugiere el diagnóstico de neuropatía óptica proximal o anterior. Existen métodos diagnósticos para descartar enfermedad inmune (esclerosis múltiple) como bandas oligoclonales de proteínas en el líquido cefalorraquídeo y resonancia magnética oftálmica que pueden evidenciar pequeñas lesiones puntiformes4. Las pruebas de potenciales evocados visuales pueden ser útiles para evidenciar el compromiso desmielinizante (hallazgos como aumento de latencias y la 129

Amaurosis bilateral debido a neuritis óptica retrobulbar por neurosiﬁlis

reducción de las amplitudes de forma de onda) y se observan en más de 65 por ciento de los pacientes con óptica neuritis, sin embargo, tales pruebas no se indica de forma rutinaria, y estas anormalidades también pueden ocurrir con otras afecciones, como la compresión del nervio óptico o infiltración neoplásica5. El tratamiento a corto plazo: Los pulsos de metilprednisolona intravenosa acelera la recuperación de la función visual esta debe ser seguida por prednisona oral (1 mg por kilogramo de de peso corporal por día durante 14 días) . La prednisona oral sola se asoció con un riesgo significativamente mayor de la neuritis óptica recurrente entre los pacientes en los primeros 2 años (30% vs 13% de los pacientes que recibieron metilprednisolona por vía intravenosa), en un estudio se confirmo el riesgo de recurrencia de la enfermedad con solo prednisona oral en 10 años de seguimiento 3 , del mismo modo , un ensayo aleatorizado en Japón mostró una recuperación más rápida de la agudeza visual en los pacientes 6 que recibieron metilprednisolona . El uso de corticoides en forma de pulsos puede ser administrado en pacientes con inmunosupresión celular tipo TH1 como en nuestro caso (infección VIH con CD4 menor de 200), considerando las posibles reactivaciones de patologías latentes post corticoterapias. La terapia de enfermedad de fondo: El compromiso óptico está asociado a enfermedades sistémicas, siendo la más frecuente la esclerosis múltiple, seguida por procesos infecciosos como toxoplasmosis, tuberculosis, virus. En nuestro caso se encontró una asociación directa con sífilis. El tratamiento de la enfermedad de fondo mejora el pronóstico. La neuritis óptica es un diagnóstico poco frecuente que tiene complicaciones serias y perdida de la agudeza visual irreversible si no se realiza el diagnóstico y tratamiento oportuno de la causa de fondo. En este caso fue secundario a neurosifilis, el tratamiento con corticoides a dosis altas (pulso endovenoso) ayuda a reducir el tiempo de inflamación y produce recuperación temprana de la agudeza visual. 130

Figura N° 1

Reacción a la luz cuando el ojo afectado se estimula durante la prueba de la linterna

Figura N° 2

Reacción a la luz cuando el ojo afectado se estimula durante la prueba de la linterna Figura N° 3

Post tratamiento (recuperación de agudeza visual 95%): valoración del defecto pupilar aferente. Contracción pupilar al estimular el ojo izquierdo después de estimular el ojo derecho. Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

Raúl Montalvo, Mercedes Gómez, Julio Rosales, Roberto Bernardo

Contribución de autoría: RM, MG, JR y RB participaron en la concepción, diseño del trabajo, recolección u obtención de resultados, RM Y JR redacción del manuscrito, revisión crítica del manuscrito. Fuentes de Financiamiento: autoﬁnanciado.

Fecha de recepción: 20/08/13 Fecha de aprobación: 25/08/13 Correspondencia a Raúl Motalvo Otivo Dirección: Av. Daniel A. Carrión N° 1856 - Hyo. E-mail: otivo3@hotmail.com

CONFLICTOS DE INTERÉS: Los autores declaran no tener conﬂictos de interés. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Lana-Peixoto MA, Pereira FM, veloso ED. Caracterización etiológica y clínica de las neuritis ópticas infecciosas. Arch Neurol 1997; 55:237-48 2. Beck RW, Gal RL, Bhatti MT, et al. Visual function more than 10 years after optic neuritis: experience of the Optic Neuritis Treatment Trial. Am J Ophthalmol 2004;137:77-83. [Errata, Am J Ophthalmol 2004;137:following 793; 2004;138: following 321.] 3. Cole SR, Beck RW, Moke PS, Gal RL,Long DT. The National Eye Institute Visual Function Questionnaire: experience of the ONTT. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:1017-21. 4. Wakakura M, Mashimo K, Oono S, et al. Multicenter clinical trial for evaluating methylprednisolone pulse treatment of idiopathic optic neuritis in Japan. Jpn Ophthalmol 1999;43:133-8. 5. Purvin, Valerie and Kawasaki, Aki, Common Neuro-Ophthalmic Pitfalls: Case Based Teaching , Cambridge University Press, 2009 6. Lee, Andrew & Brazis, Paul, Clinical Pathways in Neuro-Ophthalmology: An evidence-Based Approach, Thieme, 2003

Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

131

TEMAS LIBRES PRESENTADOS EN LA II JORNADA INTERNACIONAL ACADÉMICA CIENTÍFICA EN MEDICINA – JINACI 2013 INCIDENCIA DE CANCER GASTRICO EN ALTURA DIAGNOSTICADO POR ENDOSCOPIA EN UN HOSPITAL PÚBLICO DEL PERÚ John Valentín Bejarano1,2,3 1

Médico Residente de Primer Año de Medicina Oncologíca; 2Universidad Peruana Los Andes; Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión, Huancayo Perú.

RESUMEN OBJETIVO: Determinar la incidencia de cáncer gástrico en altura diagnosticado por endoscopia digestiva alta de Enero a Agosto del 2013 en el servicio de Gastroenterología del Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico “Daniel Alcides Carrión” de Huancayo. MATERIALES Y METODOS: Se realizó una revisión sistemática y retrospectiva del registro de informes endoscópicos del área de Endoscopia del servicio de Gastroenterología del Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico “Daniel Alcides Carrión” de Huancayo de Enero a Agosto del 2013. Se incluyeron a todos los pacientes a quienes se les practicó una endoscopia digestiva alta donde se determinó la incidencia de diferentes patologías entre ellas Cáncer Gástrico según los hallazgos endoscópicos de la clasiﬁcación de Bormann y su relación con respecto a su procedencia, edad y sexo. RESULTADOS: En el periodo de estudio se evaluaron 409(100%) pacientes a quienes se les practicó una endoscopia digestiva alta; según grupo etario: 10 a 20 años se encontró en 3.4%, de 21 a 30 años en 12.4%, de 31 a 40 años en 12.7%, de 41 a 50 años en 15.6%, de 51 a 60 años en 21.7%, de 61 a 70 años en 13.9%, de 71 a 80 años en 15.6%, de 81 a 90 años en 4.4%. La mayoría de los pacientes procedían de

Huancayo (49.4%), seguido de chilca (8.6%), El tambo (8.1%), Chupaca (5.1%), Concepción (3.9%), Huancavelica (3.9%) y Otros (21.02%). Las enfermedades que más se diagnosticaron vía endoscópica fueron: Gastritis crónica (49.4%), Esofagitis (6.4%), otras gastritis (17.8%), Cáncer gástrico (6.1%), Ulcera gástrica (6.8%), Úlcera duodenal (3.9%), Várices esofágicas (6.1%). Los tipos de cáncer gástrico según hallazgo endoscópico en los Pacientes que acudieron con dispepsia al Hospital D. A. Carrión-Huancayo fueron: Bormann I (4.5%), Bormann II (9.1%), Bormann III (68.2%), Bormann IV (9.1%), Cáncer gástrico estenosante en antro pilórico (9.1%). La procedencia de los pacientes diagnosticados con cáncer gástrico fue: el 30.7% procedían de Huancayo, el 15.3% de chilca, un 15.3% de Huancavelica y un 38.4% de otras localidades y la incidencia según grupos etarios: 31 a 40 años se encontró en 3.8%, de 41 a 50 años en 3.8%, de 51 a 60 años en 19.2%, de 61 a 70 años en 19.2%, de 71 a 80 años en 30.7%, de 81 a 90 años en 23%. CONCLUSIONES: La incidencia de Cáncer Gástrico diagnosticado vía endoscópica según la clasiﬁcación de Bormann fue de 6.1% y la mayor incidencia de acuerdo al grupo etario se presentó en el grupo entre los 51 a 90 años, siendo el sexo femenino el más comprometido. PA L A B R A S C L AV E : Cáncer gástrico, endoscopia, epidemiología.

ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO DE INFLUENZA AH1N1 EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE CLINICO QURURGICO DANIEL ALCIDES CARRIÓN-HUANCAYO Norma Gómez Santivañez 1

1,2,3

Médico Residente de Primer Año de Medicina Intensiva; 2Universidad Peruana Los Andes; Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión - Huancayo - Perú.

RESUMEN Objetivo: Realizar el estudio epidemiológico de los pacientes con diagnóstico de inﬂuenza AH1N1 que 132

recibieron atención médica en el Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión en el año 2013. Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

Temas libres presentados en la II Jornada Internacional Académica Cientíﬁca en Medicina – JINACI 2013

MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó un estudio observacional de cohorte retrospectivo de todos los pacientes con diagnóstico de influenza AH1N1 que acudieron al Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión, Huancayo en el año 2013. Para el análisis estadístico se consideró como estadística significativa p<0.05 e intervalo de confianza al 95%, para los datos categóricos se utilizó las pruebas de chi2. RESULTADOS En el periodo que abarca el estudio se presentaron 58 (100%) personas con diagnóstico de influencia estacional el 24 (41.4%) pacientes pertenecen al sexo masculino siendo la edad media de 44.9 (1.9) años. de los cuales 53 (91.3%) pacientes con mejoría, 5 (8.7%) fallecidos; la comorbilidad más frecuente es la Obesidad en 17 (29.3%) seguido de la Hipertensión Arterial en 3 (5l.1%), la Diabetes se presenta en 1 (1-7%) paciente, la atención por el servicio de emergencia 28 casos (48.3%) seguido del servicio de infectología 17 (3.5%).La influenza AH1N1 se presentó en 55 (94.8%) pacientes de los cuales 11

(18.7% ) ingresaron al servicio de UCI, 5 (9.1%) fallecieron, referente a tiempo de enfermedad 25 (53.15%) cursaron con más de 5 días presentándose una mortalidad de 3 (5.1%) ; 20 (34.5%) pacientes con 5 días de enfermedad con una mortalidad de 2(3.5%) . CONCLUSIONES La influenza por virus A (H1N1) produjo una infección respiratoria 55 (94.8) y la influenza AH2N3 3 ( 5.2% ) casos, del total de 58 (100%) pacientes 11 ( 18.7% ) ingresaron al servicio de UCI, de los cuales 5 (9.1% ) fallecieron asociados a la comorbilidad de obesidad, hipertensión arterial y diabetes mellitus en ambos sexos, en sujetos jóvenes la edad media de 44.9 años ,acudieron de forma tardía a recibir atención hospitalaria a los 5 días 20 (34.85), mayor de 5 días 25 (53.1). La comorbilidad esta en relación con la obesidad, hipertensión arterial y la diabetes de las cuales 5 (8.7%) de las defunciones ocurrieron en el servicio de UCI. PALABRAS CLAVE: Influenza epidemiológico, Sobrevida.

AH1N1,

INFECCIONES NOSOCOMIALES EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL NACIONAL RAMIRO PRIALE. ESSALUD – HUANCAYO. Olivia Sonia López Martínez 1,2 1

Médico Asistente de la Unidad de Cuidados Intensivos; 2Hospital Nacional Ramiro Priale Priale EsSalud – Huancayo - Perú.

RESUMEN

MATERIALES Y MÉTODOS

ANTECEDENTES

Estudio descriptivo, en la Unidad de Cuidados Intensivos durante el período 2011 – 2012; se incluyeron todos los pacientes hospitalizados en la UCI que fueron reportados con una infección nosocomial. Se utilizaron las deﬁniciones de los Centros para el Control de Enfermedades (CDC). El análisis de los datos se realizó mediante el cálculo de frecuencias simples y proporciones. La tasa de incidencia se reportó por 100 egresos y se calcularon los intervalos de conﬁanza al 95%, aplicando una distribución binomial.

Las infecciones nosocomiales constituyen un gran problema de salud pública, por su alta frecuencia y por las consecuencias de morbi-mortalidad, aumento de costos y estancia prolongada. OBJETIVO Determinar las características epidemiológicas de las infecciones nosocomiales en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Ramiro Prialé. EsSalud- Huancayo.

RESULTADOS La tasa incidencia de infecciones nosocomiales fue Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

133

Temas libres presentados en la II Jornada Internacional Académica Cientíﬁca en Medicina – JINACI 2013

del 7.07, las infecciones nosocomiales más frecuentes fueron: neumonía (55.5%), infección de herida operatoria (29.62%) e infección del torrente sanguíneo (12.9%); los gérmenes más frecuentes: escherichia coli, staphylococcus aureus y enterobacter; las características epidemiológicas de los pacientes fueron: varón, adulto mayor, con comorbilidades pre existentes como hipertensión, diabetes y obesidad y enfermedades asociadas

como insuﬁciencia respiratoria aguda, septicemia y neumonía bacteriana; la mortalidad fue del 40%. CONCLUSIONES La Tasa de incidencia de infecciones nosocomiales es alta, la patología mas frecuente fue la neumonía y el germen más común fue la escherichia coli. PALABRAS CLAVES: infección nosocomial, epidemiología.

REINGRESOS HOSPITALARIOS POR INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL HOSPITAL DANIEL ALCIDES CARRION – HUANCAYO Autor: Annabeli Agama Benavides 1,2,3 1

Médico Residente de Primer Año de Medicina Familiar y Comunitaria; 2Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel A. Carrión; 3Universidad Peruana Los Ándes - Huancayo - Perú.

RESUMEN

RESULTADOS

INTRODUCCIÓN

E l may o r p o r c e n t aj e d e

Los reingresos hospitalarios por insuﬁciencia cardiaca son comunes y contribuyen de manera importante al aumento de los costes sanitarios (1).

Insuﬁciencia Cardíaca

p ac i en te s co n

reingresados presentan

como características: ser mujer, mayor de 70 años con ningún o poco grado de instrucción y nivel económico bajo. Los factores de riesgo

OBJETIVO

relacionados con los reingresos hospitalarios son:

Conocer e identificar las características sociosdemográficas y clínicas de los pacientes reingresados con insuficiencia cardiaca (IC).

neumopatia crónica (36.36%), hipertensión arterial (31.82%), diabetes (9.09%). La causa relacionados reingreso hospitalario son: síndrome edematoso (42.86), neumonía (28.57 %), 10.71 %

MÉTODOS Estudio descriptivo longitudinal retrospectivo de reingresos por insuﬁciencia cardiaca en pacientes hospitalizados en el servicio de medicina interna en el hospital docente clínico quirúrgico Daniel Alcides Carrión de la ciudad de Huancayo durante el periodo enero 2012 – julio 2013. Fuente de información: base estadística e historias clínicas de pacientes reingresados por IC. Criterios de inclusión: pacientes que tuvieron por lo menos un reingreso hospitalario por IC criterios de exclusión: historias no ubicadas e historias incompletas. Unidades de análisis: Estadística: estadígrafos de tendencia central.

134

gastroenterocolitis (10.71 %). El 73% reingreso antes de los 5 meses. El intervalo de estancia hospitalaria se da entre 3 – 5 días (46.43%). CONCLUSIONES Las principales características de los pacientes con Insuﬁciencia Cardíaca reingresados fueron: ser mujer, tener mas de 70 años, sin grado de instrucción y con nivel económico bajo. Las comorbilidades asociadas fueron: neumonía, hipertensión arterial y diabetes mellitus. PALABRAS CLAVE: Insuﬁciencia cardiaca. Reingresos hospitalarios.

Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

Temas libres presentados en la II Jornada Internacional Académica Cientíﬁca en Medicina – JINACI 2013

FRECUENCIA DE HIPERTENSION PULMONAR ASOCIADA A ENFERMEDAD CARDIACA IZQUIERDA EN ALTURA Anibal Diaz Lazo

1,2,3,4

2,3

; Carlos Barrientos Huamani

Médico Internista - Cardiólogo ; 2Medico Cardiólogo del Servicio de Cardiologia del 3Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel A. Carrión de Huancayo; 4Universidad Peruana los Andes.

ANTECEDENTE La Hipertensión pulmonar (HTP) se define como el incremento de la Presión Arterial Media Pulmonar (PA M P) >25 mmHg en reposo determinado por cateterismo derecho, pero en la actualidad la ecocardiografía bidimensional permite la estimación no invasiva de variables hemodinámicas. OBJETIVO Determinar las características de la hipertensión pulmonar en pacientes con enfermedad cardiovascular izquierda que habitan en altura . MATERIAL Y METODOS Se diseñó un estudio observacional, transversal, retrospectivo, en el Servicio de Cardiología del HRDCQ Daniel A Carrión de Huancayo, de Enero a Junio del 2013. Se obtuvieron los datos revisando 433 estudios ecocardiográficos. El diagnóstico de Hipertensión Pulmonar (HTP) se realizó por ecocardiografía doppler a color midiendo la velocidad de regurgitación tricuspídea y el grado de colapso inspiratorio de la vena cava inferior. Los criterios de inclusión fueron: ser portador de cardiopatía izquierda según la clase II de la clasificación de HTP Dana Point 2008 y tener PASP > 35 mmHg. Los criterios de exclusión

fueron: PASP < 35 mmHg, pertenecer a la clase I, III, IV y V de la clasificación de HTP. Se realizaron los análisis estadísticos correspondientes, Se consideró significativo un p < 0.005. RESULTADOS De 433 (100%) estudios evaluados , en 54 ( 12.5%) se encontró HTP debido a cardiopatía izquierda, de los cuales en 20 (37%) fueron varones y 34 (63%) mujeres. El promedio de edad en varones fue 71.5 +- 15.57 años (rango: 25-94) y en mujeres 68.85 +12.85 años(rango: 33-90) (p = 0.534). En 24.1% (13)se encontró HTP severa, en 35.2%(19) fue de grado moderado y en 40.7% (22). La etiología más frecuente fue la cardiopatía valvular 44.5% (24), seguida de la disfunción diastólica 37.0%(20) y la disfunción sistólica 18.5%(10). La estenosis mitral 25%(6) y la insuficiencia aortica 33.3 (8) fueron las lesiones valvulares más comunes. CONCLUSIONES Existe elevada frecuencia de hipertensión pulmonar asociada a enfermedad cardiaca izquierda, siendo la estenosis mitral y la insuficiencia aortica las causas mas comunes. PALABRAS CLAVE: Insuficiencia mitral, falla cardiaca crónica, hipertensión pulmonar.

QUISTE HIDATÍDICO PULMONAR COMPLICADO POR TRAUMA TORÁCICO William De La Cruz Fernández 1

1,2,3

Médico Residente de Primer Año de Cirugía General;

Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión;

Universidad Peruana Los Andes - Huancayo - Perú.

RESUMEN Se presenta el caso de un paciente varón de 38 años de edad, que ingresó al hospital por traumatismo torácico con hemoneumotorax realizándole toracotomía para drenaje, se le realiza evaluación radiográﬁca toráxica encontrándose como Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

hallazgos un quiste hidatídico pulmonar en el lado izquierdo y en la ecografía abdominal un quiste hepático. Hospitalizado con tubo de drenaje, se registró volumen total de 650 ml en 3 días, cursa con cuadro febril del segundo día hasta el décimo día, 135

Temas libres presentados en la II Jornada Internacional Académica Cientíﬁca en Medicina – JINACI 2013

persiste con secreción serosa por tubo de drenaje, al quinto día se diagnostica ﬁstula

de quiste

hidatídico pulmonar. Requirió quistectomia

por

quiste hidatídico infectado con ﬁstula bronquial, la

CONCLUSIÓN: Se concluye enfatizando la presentación atípica del quiste hidatídico complicado por trauma toráxico y ﬁstula bronquial.

evolución fue desfavorable. Se discute el caso y se PALABRAS CLAVES: Fístula bronquial, quiste hidatídico pulmonar

hace la revisión bibliográﬁca correspondiente

PERFORACIÓN DE DIVERTÍCULO DE MECKEL POR ASCARIS LUMBRICOIDES Sandra Barrientos Vera1,2,3 1

Médico Residente de Segundo Año de Cirugía General;

Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión;

Universidad Peruana Los Andes - Huancayo - Perú.

RESUMEN compatible con apendicitis aguda, en la intervención quirúrgica, se halló apéndice cecal sin alteraciones signiﬁcativas y la presencia de un Divertículo de Meckel perforado en su tercio distal con la presencia de un Ascaris lumbricoides en dicha perforación.

Introducción. La ascaridiasis es una de las principales parasitosis que afecta a los niños, presentando con regular frecuencia complicaciones quirúrgicas. El Divertículo de Meckel es un vestigio embrionario del conducto onfalomesentérico, su incidencia es de 1-2% de la población general. El objetivo de este trabajo es dar a conocer el caso de un niño con perforación de Divertículo de Meckel por Ascaris Lumbricoides.

Conclusiones. Se discute acerca de la presentación clínica del abdomen agudo quirúrgico en niños y las complicaciones de la ascaridiasis.

Caso clínico. Se trató de un paciente masculino escolar con cuadro de abdomen agudo quirúrgico

PALABRAS CLAVE: Ascaris lumbricoides, Divertículo de Meckel, perforación.

136

Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

NORMAS DE PUBLICACIÓN 1.- La Revista Cientíﬁca de la Facultad de Medici -

Instituto de Investigación de la Facultad de Medicina

na Humana de la Universidad Peruana Los Andes

Humana, en la Av. Calmell del Solar Cuadra 20 S/N

(UPLA). Está destinada a la difusión de asuntos de

– Urb. Chorrillos-Huancayo; en el horario de Lunes

educación, investigación y temas de interés relacio-

a Viernes de 8:00 a 13:00 horas y de 15:00 a 18:00

nados a la práctica médica, a la enseñanza universita -

horas. Al entregar el trabajo recibirá una constancia

ria y al mejoramiento de la salud pública.

de recepción. El Editor responsable responderá en un

2.- Los artículos enviados a la revista deben ser ori-

máximo de sesenta (60) días si el trabajo fue aceptado.

ginales e inéditos; estar redactados en castellano,

b).- El trabajo debe ser presentado en tres copias im -

mecanograﬁados en papel bond blanco de medida

presas, en papel A4, sin membrete, elaborado en com-

ISOA4 (212 X 297 mm.), en una sola cara, a doble

putadora o procesador de textos y las páginas nume -

espacio. Con márgenes de por lo menos 30 mm.

radas correlativamente. Vendrá acompañada de texto

3.- Los artículos a publicarse serán sometidos a revi -

escrito en una sola cara, a doble espacio, con tipo de

sión y evaluación por pares de la misma área, profe-

fuente Times New Román y tamaño 12; las ilustracio-

sión y especialidad (sistema de arbitraje).

nes en Excel. Se acompañará con las grabaciones del

4.- El comité editorial se encarga de velar por el cum -

documento en USB o DISCO COMPACTO (CD). El

plimiento de normas necesarias para mantener la ca-

programa recomendado es el Microsoft Word.

lidad cientíﬁca de los artículos que merezcan publi -

c).- Cuando se describan trabajos realizados en per-

carse y la calidad editorial en la revista.

sonas se debe declarar que se ha cumplido con las

5.- Las opiniones expresadas por los autores son de

normas éticas internacionales para la investigación

su exclusiva responsabilidad y no reﬂejan necesaria -

en seres humanos.

mente los criterios ni la política de los editores ni

d).- En el caso de animales igualmente indicar haber

de la institución. El Comité Editorial se reserva el

respetado las normas éticas internacionales para la

derecho de editar los manuscritos para mejorar su

investigación con animales.

claridad, gramática y estilo.

e).- Se debe declarar cualquier situación que impli -

6.- El Comité Editorial asume plenamente los princi -

que conﬂicto de intereses del autor en relación con el

pios de normalización y calidad editorial establecido

artículo presentado.

en los requisitos de uniformidad para manuscritos

f).- Mientras se esté considerando para su publica -

enviados a revistas biomédicas expresados por el co -

ción, el trabajo no podrá ser enviado a otras revistas.

mité internacional de directores de revistas médicas

Una vez aprobado para su publicación, todos los de-

(Normas de Vancouver).

rechos de reproducción total o parcial pasarán a la: Revista Cientíﬁca de la facultad de Medicina Huma -

INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACION

na de la Universidad Peruana Los Andes.

DE TRABAJOS

g).- La revista cientíﬁca comprende las siguientes

a).- Los trabajos serán entregados en la Oﬁcina del

secciones:

Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

137

Normas de publicación

1.- EDITORIAL: Sera escrita por el editor o por al-

de la primera página.

guno de los miembros del Comité Editorial.

AUTOR(ES): la aﬁliación institucional debe ﬁgurar

2.-ARTICULOS ORIGINALES: Son temas de in-

al pie de la página separada del texto por una línea

vestigación básica o clínica que no han sido publi -

horizontal.

cados, difundidos, ni presentados para publicación a

RESUMEN: no debe tener más de 250 palabras y

otra revista. NO se excederá de 15 páginas. La -es

debe ser entregado en español e inglés (abstract).

tructura de un artículo original será la siguiente:

Debe ser de la forma estructurada, expresar en forma clara y breve: los objetivos del estudio; los métodos

2.1. Título en castellano e inglés

empleados; los resultados más importantes y las con -

2.2. Nombre y apellidos del autor ó autores.

clusiones principales.

2.3. El Resumen debe ser de tipo estructurado y con -

PALABRAS CLAVE: ayudan a la indización y a

tará de:

proporcionar índices cruzados del artículo. Después 2.1.1. Objetivos

del resumen, el autor debe identiﬁcar no más de 5 pa -

2.1.2. Método

labras que a su criterio constituyen “clave” para iden -

2.1.3. Resultados

tiﬁcar su tema. Utilizando los términos del medical

2.1.4. Conclusiones

subject headings (MESH) del index medicus; si no

2.1.5. Palabras Claves

hubiera términos apropiados disponibles de la lista

2.1.6. Abstract (Traducción del resumen)

del MESH, se podrán utilizar términos o expresiones

2.1.7. Key words

de uso conocido.

2.4. Introducción

INTRODUCCIÓN: Es una revisión sucinta de los

2.5. Material y método

antecedentes ya conocidos sobre el tema y que sus -

2.6. Resultados

tentan la razón del estudió la investigación, por ello,

2.7. Discusión

deben constar las referencias bibliográﬁcas estricta -

2.8. Conclusiones

mente pertinentes, más no una revisión exhaustiva

2.9. Agradecimientos (si es el caso)

del tema.

2.10.Referencias bibliográﬁcas en estilo Vancouver

ABREVIATURA (acrónimos. Signos, símbolos): se utilizan solo abreviaturas estándares, evitando su

TÍTULO: En español e inglés, no debe exceder de

uso en el título y el resumen.

15 palabras. Debe describir el contenido en forma

MATERIALES Y MÉTODOS: es la descripción

especíﬁca, clara, exacta, breve y concisa. Hay que

clara y precisa del tipo de investigación que se rea -

evitar palabras ambiguas, jergas y abreviaturas. Un

lizó, el lugar donde se realizó el estudio y las fechas

buen título permite a los lectores identiﬁcar el tema

, la población de estudio , la forma como se ha -se

fácilmente y además ayuda a los centros de docu -

leccionado a los sujetos de la investigación o -ex

mentación a catalogar y clasiﬁcarlo con exactitud.

perimentación. Los procedimientos empleados. Debe

Inmediatamente por debajo del título se anotaran los

consignarse además las pruebas estadísticas utiliza-

nombres y apellidos de cada autor. Su título profesio -

das para el análisis de los resultados.

nal, categoría docente y el nombre de la institución a

RESULTADOS: es la descripción de los datos ob -

la que pertenece la misma que se consignara al ﬁnal

tenidos en el estudio, acompañado de los análisis es-

138

Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

Normas de publicación

tadísticos que los sustentan, siguiendo una secuencia

riormente sobre un tópico selecto, hace aportes de

lógica, tanto en el texto como en las tablas, ﬁguras

su experiencia sus conocimientos, contribuyendo al

o fotografías demostrativas. Las tablas no llevan ra-

mejor entendimiento del tema. Debe incluir citas y

yado interno y no deberán sobrepasar el área de dos

referencias bibliográﬁcas, así como

páginas.

aclaratorias.

DISCUSIÓN: comprende la interpretación, valo -

4.- CASOS CLÍNICOS: se consideran para su pu -

ración y comparación de los resultados de estudio.

blicación únicamente aquellos casos de interés diag-

Debe mencionarse la transcendencia e importancia

nóstico, anomalías de evolución, rarezas de observa-

académica, teórica o practica de los resultados. Debe

ción o evidente interés por la respuesta terapéutica.

también señalarse las nuevas vías de investigación

5.- REVISTA DE REVISTAS: destinada a la revi-

como resultado del trabajo. Al terminar la discusión

sión y análisis de artículos originales publicados en

y bajo el subtítulo agradecimiento, puede expresarse

revistas nacionales o internacionales. Los autores

su reconocimiento a las personas o instituciones que

tendrán la responsabilidad de obtener los permisos

apoyan la realización del trabajo.

necesarios para reproducir cualquier material prote-

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: se debe

gido por derechos del autor.

emplear el estilo Vancouver y será presentada en hoja

6.- CRÓNICAS: está sección es destinada a informar

aparte, en orden numérico en el cual aparecen citados

sobre casos históricos o acontecimientos vinculados al

en el texto, colocarlos entre paréntesis o en supe -

quehacer de la medicina y la vida institucional.

ríndice. Los datos no publicados, las comunicaciones

7.- CARTAS AL EDITOR: se publicarán exclusi -

personales y los trabajos presentados a congresos no

vamente las cartas con comentarios sobre artículos

constituyen referencias bibliográﬁcas válidas y solo

publicados previamente. Él remitente se identiﬁcara

se mencionan en el texto, cuando se trata de revistas

con su nombre y apellido completo, su documento

de referencia debe incluirse primero el apellido y la

nacional de identidad (DNI), dirección domiciliaria,

abreviatura de sus nombres.

teléfono y correo electrónico. Deben ser escritas en

Cuando son menos de tres los autores se consigna

lenguaje a la altura de las circunstancias y respetando

a todos; si el número es mayor, sé señala a los tres

los lineamientos éticos de la profesión. La revista se

primeros, seguido de la abreviatura “et al ”; seguida-

reservara el derecho de reducir la extensión de las

mente el título del trabajo y ﬁnalmente los datos de la

cartas.

ilustraciones

revista consultada: nombre abreviado, año, volumen. Número (entre paréntesis), página de inicio y ﬁnal. Las referencias bibliográﬁcas en los temas originales no deben incluir más de 40 referencias y en los temas de revisión no más de 100. CORRESPONDENCIA: nombre, dirección, teléfono, fax y correó electrónico del autor responsable de la correspondencia. 3.- ARTÍCULOS DE REVISIÓN: son artículos donde el autor revisa la bibliografía publicada ante-

Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

139

EJEMPLOS DE REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Artículo de revista estándar

Tesis

Medrano M, Cerrato E. Factores de riesgo cardiovas-

Muñiz J. Estudio transversal de los factores de riesgo

cular en la población española: meta análisis de -es

cardiovascular en población infantil del medio rural

tudios transversales. Med Clin (Barc). 2005; 124(16):

gallego [tesis doctoral]. Santiago: Servicio de Publica-

606-12.

ciones e Intercambio Cientíﬁco, Universidad de San-

* Si los autores fueran más de seis, se mencionan los

tiago; 1996.

seis primeros seguidos de la abreviatura et al. Artículo de Página Web/ Documento electrónico Organización como autor del artículo

Instituto Nacional de Salud [Internet]. Lima, Perú:

Grupo de Trabajo de la SEPAR. Normativa sobre el

Instituto Nacional de Salud; 2012 [Citado el 2 de ene-

manejo de la hemoptisis amenazante. Arch Bronco -

ro de 2012] Disponible en: http://www.ins.gob.pe/

neumol 1997; 33: 31-40. Libro Jiménez L, Montero J. Compendio de Medicina de Urgencias: guía terapéutica. 2ª ed. Madrid: Elsevier; 2005.

Tabla Nº 1 EXTENSIÓN MÁXIMA DE PALABRAS, TABLAS, FIGURAS Y REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

RESUMEN (número de palabras)

CONTENIDO (número de palabras)

TABLAS/ FIGURAS

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

...

1500

...

Artículos originales

250

3500

Revisión de tema

250

4000

Reporte de casos clínicos

150

1500

Crónicas

150

2500

...

500

SECCIÓN Editorial

Cartas al editor

140

Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

PROCESO EDITORIAL DE LA REVISTA CIENTÍFICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

1.- El autor o los autores solicitan al Editor Jefe

8.- Los editoriales y cartas al editor, son evaluados

de la Revista Cientíﬁca de la facultad de

sólo por el Comité Editor de la Revista, salvo ca -

Medicina Humana su publicación.

sos en que, por acuerdo, se requiera la participa-

2.- El o los autores deben acompañar a la solicitud la carta de cesión de derechos de autoría a la Revis ta Cientíﬁca de la Facultad de Medicina Humana. 3.- La solicitud es recibida en la Oﬁcina del Editor Jefe de la Revista, consignándose la fecha

ción de un revisor externo. 9.- En todos los casos, la participación de los reviso res es anónima y ad honorem. 10.- El revisor evaluara el artículo científico según la tabla de calificación específica, teniendo un plazo máximo de 30 días.

de recepción y debe ser acompañada de una car-

11.- Los revisores remitirán sus caliﬁcativos al Editor

ta donde declare que el artículo cientíﬁco no ha

Jefe , cuyo dictamen ﬁnal podrá ser una de

sido publicado previamente.

las tres posibilidades: aprobado, aprobado con

4.- El Comité Editor, realiza revisión sobre el cum-

observaciones subsanables, desaprobado por no

plimiento de las normas de publicación prescri-

cumplir con las exigencias o tener errores sustan -

tas en la revista, de no cumplir con los requisitos

ciales.

los devolverá al autor. 5.- Cumplidos los requisitos de las normas de publi cación el Editor Jefe deriva el manuscrito al Revisor del artículo cientíﬁco, quien es un profe-

12.- En caso de existir dictámenes diferentes, se procederá a realizar la consulta a un tercer revisor especialista en el tema. 13.- El autor recibirá la respuesta de la aceptación

sional especialista en el tema. Para cada artículo

de su trabajo para su publicación, si el resultado

se debe considerar como mínimo dos revisores

ﬁnal es de aprobación para publicación con ob-

externos.

servaciones, el autor está en la obligación de le-

6.- La revisión por pares busca garantizar la calidad de los artículos que se publican. Los artículos

vantar las observaciones antes de la publicación del manuscrito, en el lapso de 30 días.

originales de investigación son evaluados por

14.- El comité editor podrá volver a enviar el artículo

dos o más revisores quienes son seleccionados

corregido a un revisor antes de considerar su pu-

de acuerdo con su conocimiento en el tema, com -

blicación.

probada a través de sus publicaciones y grados académicos. 7.- Los artículos de simposio, revisión de tema, sec ción especial y reportes de casos o casos clínicos son evaluados por uno o más revisores.

Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)

15.- Si el dictamen ﬁnal fue desaprobatorio para publicación entonces se le comunica al autor sobre la no publicación de su artículo en la revista cientíﬁca de la Facultad de Medicina Humana. 16.- El autor recibirá la comunicación sobre la acep-

141

Proceso editorial de la Revista Cientíﬁca de la Facultad de Medicina Humana

tación o el rechazo sobre la publicación de su ar-

Revista, a efectos de su aprobación por Consejo

tículo cientíﬁco en un lapso máximo de 60 días.

de Facultad, posteriormente el Decano solicita

17.- Todos los artículos aceptados para su publica -

la edición de la Revista al Vice Rectorado Admi-

ción, son revisados por el Comité Editorial presididos por el Editor Jefe , quienes realizan

nistrativo. 20.- La Revista Cientíﬁca de la Facultad de Medici-

una revisión y evaluación de la totalidad de los

na Humana se ajusta a estándares de ética en la

artículos.

publicación e investigación. En el caso que sea

18.- Los artículos aprobados pasarán al proceso ﬁnal

detectada alguna falta contra la ética durante el

de edición, donde se pueden realizar modiﬁca-

proceso de revisión o después de la publicación,

ciones que pueden resultar, de ser necesario, en

el hecho será puesto en conocimiento de la Oﬁ-

reducciones o ampliaciones del texto o ediciones

cina de Asesoría Jurídica de la Universidad para

de las tablas o ﬁguras, que serán presentadas a

los ﬁnes correspondientes.

los autores para la aprobación ﬁnal de la prue-

21.- Las formas más frecuentes de faltas éticas en la

ba de imprenta (en formato PDF). Los cambios

publicación son: plagio, autoría honoraria o ﬁcti-

a este nivel serán en aspectos formales y no de

cia, manipulación de datos e intento de publica-

contenido. En caso los autores no realicen -ob

ción redundante.

servaciones a la prueba de imprenta, el Comité Editor dará por aceptada la versión ﬁnal. 19.- El Editor Jefe comunica al Decano de la

22.- La Revista Cientíﬁca de la Facultad de Medicina Humana se reserva el derecho de tomar acciones necesarias de sanción en caso de que el autor o

Facultad de Medicina Humana sobre el número

los autores hayan incurrido en falta a la ética en

de artículos aprobados para su publicación en la

base a las normas vigentes.

142

Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA 2013; 4(2)