INTOXICAÇÕES POR MEDICAMENTOS Dr. Anthony Wong CEATOX - Centro de Assistência Toxicológica Instituto da Criança – Faculdade de Medicina U.S.P. Tel: 08000148110 - 30889431 - 30698800 Email: ceatox@icr.usp.br website: http.www.ceatox.com.br
MEDICAMENTOS
Principal causa de notificações aos Centros de Intoxicação – Incidência: 40-68% das notificações
Principal “causa mortis” nos grandes centros urbanos – 64% (AAPCC-1999) – – – –
Analgésicos/antitérmicos, anti-inflamatórios (340) Antidepressivos/estimulantes (153/121*) Drogas cardiovasculares (127) Depressores do SNC (110) *91 por cocaína e heroína
Intoxicações por Medicamentos
Circunstância – “Overdose” acidental ou intencional – Associação/Interação – Reação Adversa
Epidemiologia – Sexo – Idade: < 12 a. (3,5%), 13-19 a. (6,1%), 20-59 a. (70,3%), >60 a. (18,1%)
Intoxicações por Medicamentos
Causas freqüentemente não-evidentes – Interações – Multi-associação – Desconhecimento/erro médico – Sobreposição à doença de base – Medicamentos OTC
Toxicologia de Medicamentos
Fármacos Dose Terapêutica Efeito Terapêutico (Controle Terapêutico)
Efeito Colateral
Dose Excessiva Efeito Adverso
Acidental
Incidental
Intencional
Urgência Toxicológica
Interações Medicamentosas ou Alimentares
Suicídio/Homicídio Alteração do Humor Drogaadição
Fatores que Determinam Posologia - Efeito Dose Prescrita - complacência do paciente - erros de medicação
Dose Administrada -velocidade e extensão da absorção -tamanho e composição do corpo -distribuição nos compartimentos do corpo -ligação a proteina plasmática -velocidade de eliminação
Concentração no Local da Ação -interação da droga com receptor -estado funcional (fatores fisológicos, genéticos e patológicos) -efeitos “placebo”
Intensidade de Efeito
Fatores que Alteram a Relação Dose-Resposta A. B.
Anuência/complacência do paciente(cooperação) Erro de prescrição/posologia inadequada • Dose: mg/dia, mg/dose, mL/kg, g/m2 • Frequência ~ meia vida Ex.: Fenitoína – T½ adultos: 7 a 42 h RN: 8 a 140 h crianças (6m a 6 a) : 1,2 a 6,7 h
Alterações na farmacocinética
C.
• •
Absorção (biodisponibilidade, interação ou associação, fatores genéticos ou individuais) Distribuição (sexo, proteinas plasmáticas, fatores nutricionais)
Biotransformação Genética Cinética dose-dependente
1. 2.
• •
A.A.S. – saturação do sistema de conjugação, diminuição da fração ligada Ferro – transferritina, absorção por gradiente de concentração
Interação
3.
• •
fenobarbital + fenitoína – indução enzimática t½ de fenitoína é menor -> sem efeito fenitoína + fenobarbital – intoxicação por fenitoína aumento da fração livre por competição pela p-hidroxilase
Biotransformação Idade
4.
•
Digitálicos – diminuir dose com aumento da idade pela diminuição da massa muscular
Condições patológicas (doenças hepáticas e renais) Produto ativo da biotransformação Eliminação
5. 6. 7.
•
Condições patológicas Renais Hepáticos Pulmonares
Síndromes tóxicas
Simpatomiméticos (agitação, sudorese, hipertensão, hipertermia, midríase, taquicardia) anfetaminas, cocaína, fenilefrina, nafazolina, efedrina, fenilpropanolamina Simpatolíticos (depressão mental, coma, miose, depressão respiratória) barbitúricos, benzodiazepínicos, clonidina, antihipertensivos, etanol, opiáceos Colinérgicos (bradicardia, broncoespasmo, broncorréia, diarréia, vômitos, fasciculações, lacrimejamento, miose, salivação, enurese, sudorese) inseticidas carbamatos e organofosforados, nicotina, cogumelos Anticolinérgicos (delírio, mucosas e pele secas, rubor facial, hipertermia, midríase, taquicardia, arritmia cardíaca, convulsões, coma, retenção urinária) atropina, amantadina, antihistamínicos, escopolamina, fenotiazínicos, antidepressivos tricíclicos Anthony Wong CEATOX
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Ótimo efeito analgésico, antipirético e antiinflamatório Padrão para comparação de outros medicamentos de efeitos similares Outras indicações terapêuticas: – –
Doença de Kawasaki Profilaxia de distúbios tromboembólicos
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO MECANISMO DE AÇÃO alteração no metabolismo celular - fosforilação oxidativa estímulação do centro respiratório alteração do metabolismo da glicose e lipídeos irritação gastrintestinal intensa inibição da formação de fatores de coagulação vitamina-K dependentes diminui agregação plaquetária nefropatias
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO PRECAUÇÕES: – É o medicamento com maior número de relatos de efeitos adversos junto à Uppsala (OMS) – Risco na gravidez: categoria C ou D* (3o trimestre) – Pode ser fator na etiologia da Síndrome de Reye – Uso restrito em portadores de: asma, gota, deficiência de G-6-PD, gastrite, úlcera, etc.
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO EFEITOS ADVERSOS GI - dor, cólica, sangramento, náusea, vômitos, hepatites GU- cristalúria, proteinúria, hematúria Respiratório - broncoespasmo, laringite, taquipnéia, hiperpnéia, tosse, edema pulmonar Cardíaco- palpitação, angina
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO EFEITOS ADVERSOS Neurológico- convulsão, tontura, agitação, edema cerebral, tremores centrais e periféricos, problemas visuais (escotomas), distúrbios auditivos (zumbido, perda da audição), alterações no EEG, delírio Outros- hipoglicemia, reação anafilática
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS outros anticoagulantes – hipoglicemiantes orais – furosemida e vancomicina (ototoxicidade) – uricosúricos – cefalosporina e ácido valpróico (hipoprotrombinemia) –
INTOXICAÇÃO POR ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Dose terapêutica: Dose letal:
crianças 50 a 100 mg/kg/dia adultos 1 a 2 g / dia crianças 150 a 500 mg / kg
DOS E (mg /kg )
CLAS S IFICAÇÃO
< 150
Into xic aç ão impro váve l
150 a 300
Into x. le ve a mo de rada
300 a 500
Into xic aç ão g rave
> 500
Do s e le tal pro váve l
Dose letal: adultos 20 a 30 g
200 180 160 140
Probably lethal
Serium saliculate (mg%)
120 100 90 80 70
Severe Mod
60
Mild
50 40 30
20
10
0
12
24
36
48
60 Hours since ingestion
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS na INTOXICAÇÃO
DIGESTIVAS: DIGESTIVAS náuseas, vômitos, dor abdominal, hemorragia. EQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO: alcalose respiratória, acidose metabólica. EQUILÍBRIO HIDRO-ELETROLÍTICO: desidratação, hipopotassemia, hipertermia. METABÓLICAS: hiperglicemia, hipoglicemia. SNC: irritabilidade, desorientação, sonolência, convulsões, coma, edema cerebral. RESPIRATÓRIAS: hiperpnéia. RENAIS: lesão tubular infreqüente, poliúria. HEPÁTICAS: elevação de enzimas. COAGULAÇÃO: sangramento, equimoses.
DIAGNÓSTICO da INTOXICAÇÃO
anamnese e exame físico salicilemia: nível terapêutico < 33 mg/dl (Kaye) gasometria, ionograma, glicemia, coagulograma
TRATAMENTO
Descontaminação gastrintestinal Carvão ativado: dose múltipla Correção de distúrbios ácido-básicos, hidroeletrolíticos e metabólicos Hipertermia: medidas físicas Sintomático: anticonvulsivante Diurese forçada com alcalinização. Hemodiálise
ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO-ESTEROIDAIS Correspondem hoje aos medicamentos mais
vendidos no Brasil Derivados do ácido acetilsalicílico, possuindo muitas características do seu perfil de ação, efeitos e segurança Apresentam perfis variáveis de segurança, eficácia e efeitos adversos
ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO-ESTEROIDAIS
Eficácia variável dos efeitos analgésicos, antitérmicos e antiinflamatórios Outras indicações: – Doença de Reiter – Osteite deformante (doença de Paget) – Pericardite – Dismenorréia
ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO-ESTEROIDAIS PRECAUÇÕES – Reação cruzada com salicilatos - 90% – Risco na gravidez : » B - cetoprofeno, diclofenaco, naproxeno » C - ác. mefenâmico, diflunisal, fenilbutasona – Uso restrito: asma e rinite, úlcera e gastrite prévias, diabete
ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO-ESTEROIDAIS
Alterações G-I – Náuseas, vômitos, gastrite, úlcera, estomatite (aftas) – Sangramento é freqüente, com fator de risco 3,5 a 4,7 – Fatores de risco: tipo de AINE, dose, duração do tratamento sendo mais freqüente no início, uso concomitante de corticosteróides e anticoagulantes e doença GI prévia – Prevenção: inibidores H2 (omeprazol)
ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO-ESTEROIDAIS
Hepatotoxicidade
– muito rara, é geralmente idiossincrásica – é mais frequente com Sulindac – há relatos de transplante hepático
ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO-ESTEROIDAIS Genitourinário
– Hematúria, nefrite, nefrose, poliúria – 1 a 5% apresentam alterações renais – 0,5 a 1% apresentam IRA reversível quando há fator de risco pré-existente (ICC, cirrose hepática, síndrome nefrótica, hipertensão, etc.) – Síndrome de nefrite analgésica quando associada a acetaminofeno
ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO-ESTEROIDAIS
Alterações da agregação plaquetária – com AAS é irreversível, persiste durante a sobrevida da plaqueta acetilada (até 7 dias) – com AINE, dura poucas horas, enquanto persiste o medicamento no sangue
Ototoxicidade – Sintomas: tinitus (zumbido), hipoacusia reversível, vertigem – incidência de 1-3%, mais comum em idosos – não há relato de interação com outros medicamentos
Neurológicos – tontura, torpor, cefaléia, confusão mental, meningite asséptica, neuropatia periférica, distúrbios visuais (escotomas, ambliopia)
Outros – hipoglicemia, anafilaxia, porfiria
Anti-COX 2 – Efeito protrombótico variável – Efeito cardiovascular variável – Efeito hepatotóxico – Edema generalizada – Efeito anticoagulante adicional quando associados ao cumarínicos – Efeito protetor da mucosa gástrica é temporalmente limitado. Anthony Wong CEATOX
IBUPROFENO Eficiente efeito analgésico, antipirético e antiinflamatório Superior a acetaminofeno Eficácia comparável a dipirona Dose- adultos: 200 - 400 mg cada 4 a 6 horas crianças: 5 mg/Kg se temp < 39o C 10 mg/Kg se temp > 39o C
IBUPROFENO Efeitos adversos: G-I- úlcera, irritação, dor, sangramento G-U- nefrite, insuficiência renal (em lupus e outras doenças auto-imunes) Neurológico: tontura, amnésia, confusão
PARACETAMOL ou ACETAMINOFENO Bom efeito analgésico e antipirético, sem ação antiinflamatória; portanto, é muitas vezes é associado aos anti-inflamatórios. Principal causa de insuficiência hepática na Grã Bretanha e EUA (acidental ou uso abusivo). Principal causa de morte por medicamentos relatada à AAPCC desde 1994 (mais de 150 mortes por ano).
PARACETAMOL ou ACETAMINOFENO (II)
HEPATOTOXIDADE Estudos recentes apontam para risco de lesões hepáticas mesmo com doses terapêuticas em crianças. O problema da superdosagem terapêutica! Dose de segurança diária foi diminuída pelo FDA - de 8g ⇒ 6g ⇒ 4g ⇒ ?? (1997,1998, 2001). Certas condições diminuem reservas de radicais de sulfidrila (GECA com vômitos, desnutrição, diarréia crônica, alcoolismo, certos medicamentos, etc.)
PARACETAMOL ou ACETAMINOFENO (III) Em outubro 2001, a Academia Americana de Pediatria (AAP) fez um alerta (Policy Statement). Os fatores de risco associados a hepatotoxicidade em crianças são: – Overdose não intencional (múltiplas doses e apresentações, outros medicamentos contendo paracetamol, ingestão de outras drogas hepatotóxicas)
PARACETAMOL ou ACETAMINOFENO (IV)
Fatores de risco, segundo a AAP (cont.) Fatores nutricionais, doenças concomitantes e interações medicamentosas contribuem mais que fatores genéticos --> – Medicamentos: carbamazepina, etanol agudo, isoniazida, rifampicina, fenobarbital, fenitoína, sulfonamídicos, fenotiazínicos. – Condições associadas: diabetes mellitus, obesidade, desnutrição aguda ou crônica, alcoolismo crônico, jejum prolongado, febre elevada prolongada, doença viral concomitante, hepatopatia pré-existente ou concomitante, história familiar de reação hepatotóxica.
PARACETAMOL ou ACETAMINOFENO (V)
Recomendações da AAP: – Alertar e orientar pais sobre terapia apropriada nas visitas de rotina; – Dar instruções específicas sobre dose, duração, freqüência e formulação; – Alertar sobre outros produtos contendo paracetamol e informar o farmacêutico; – Alertar sobre uso de supositórios e apresentações de liberação prolongada; – Considerar alternativas na febre refratária;
PARACETAMOL ou ACETAMINOFENO (VI)
Recomendações da AAP (II): – Como os sintomas de toxicidade são inespecíficas, deve atentar aos sintomas iniciais como cefaléia, vômitos, dor abdominal e outros sinais de disfunção hepática; – Considerar administração precoce de NAC; – Acalmar os pais que febre é normal e que normalização da temperatura pode não ser necessária nem possível.
PARACETAMOL ou ACETAMINOFENO (VII) EFEITOS ADVERSOS – Agranulocitose, anemia aplástica, anemia hemolítica, trombocitopenia, piúria estéril INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS – Anticoagulantes (cumarínicos) – Anti-inflamatórios não-esteróides (AINE’s): aumenta risco da nefropatia analgésica, da necrose papilar renal, da insuficiência renal e de câncer renal e hepático
PARACETAMOL ou ACETAMINOFENO (VIII) Com relação à dengue: Efeito antipirético menor implica no uso de doses mais elevadas que as recomendadas; Distúrbios hepáticos associados à dengue são contraindicações ao uso do paracetamol; Grande número de medicamentos contendo paracetamol pode levar à superdosagem; Contra-indicação no alcoolismo agudo e crônico.
PARACETAMOL (IX) ABSORÇÃO rápida VO PICO PLASMÁTICO em 30 a 120 min. MEIA-VIDA PLASMÁTICA 2 a 3 h. DISTRIBUIÇÃO para todos os fluidos corporais METABOLISMO hepático EXCREÇÃO renal DOSE TERAPÊUTICA: 10-20 mg/kg /dose (40-60 mg/Kg/dia; até 4 g/dia. DOSE TÓXICA : 140 mg / kg; 6,5 - 10 g em adultos DOSE LETAL: 15 g
MECANISMO DE AÇÃO PARACETAMOL VIAS PRINCIPAIS SULFATAÇÃO (CRIANÇAS)
GLUCURONIZAÇÃO (ADULTOS)
EXCREÇÃO RENAL
EXCREÇÃO RENAL
VIAS SECUNDÁRIAS CITOCROMO P450
EXCREÇÃO RENAL (INALTERADO)
NAPQI ANTÍDOTO > GLUTATION NECROSE HEPÁTICA
NAPQI = N-ACETIL-p-BENZOQUINONEIMINA = METABÓLITO TÓXICO ANTÍDOTO = N-ACETILCISTEÍNA (PRECURSOR DO GLUTATION)
Acetaminophen plasma level, mg/dl
1,000 500
Severe liver damage likely
200
Probable risk Late Possible risk
100
Treatment ineffective
50
10
Too early to tell
No risk
25%
5
0
4
8
12
16
20
24
Time after ingestion (h)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Gastrintestinais:
náuseas, vômitos, dor abdominal Cardiovasculares: taquicardia sinusal, outras arritmias, hipotensão Neurológicas: agitação, tremores, convulsões, ataxia, alucinações
DIAGNÓSTICO Dosagem
sérica: Intoxicação leve > 20 mcg / ml Intoxicação grave > 100 mcg / ml
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS da INTOXICAÇÃO FASE 1 ( até 24 h ) Assintomático ou sintomas GI: anorexia, náusea, vômitos. FASE 2 ( 24 a 72 h ) Assintomático. Alteração em provas de função hepática: TGO, TGP, BTF, TP. FASE 3 ( 72 a 96 h ) Necrose hepática: icterícia, náuseas, vômitos, alt. coagulação, IRA, miocardiopatia, encefalopatia, confusão mental, coma e óbito FASE 4 ( 4 d a 2 sem.) Pacientes que sobrevivem, recuperação hepática com fibrose residual.
DIAGNÓSTICO: Dosagem Sérica de Paracetamol (4 horas após a ingestão) Provas de função hepática e renal TRATAMENTO Esvaziamento gástrico Carvão Ativado Antídoto: N-ACETILCISTEÍNA. Inicio precoce até 12 horas após a ingestão; até 24 horas se E.V. Administração E.V.: Dose inicial de 150 mg/kg em 15 min.,depois 100 mg/kg em 4 h., seguido de 50mg/kg em 10 h.(duração: 14 h) Administração V.O.: Dose inicial de 140 mg/kg. Doses seguintes de 70 mg / kg, 17 doses com intervalos de 4 h. (duração: 65 h)
DIPIRONA (METAMIZOL) Ótimo efeito analgésico, antitérmico e antiespasmódico, sem ação anti-inflamatória. Sem efeitos gastrintestinais, antiplaquetários ou hepáticos.
DIPIRONA (METAMIZOL) (II) PRECAUÇÕES – Hipersensibilidade (*) – Hipotensão acentuada (*) – Porfiria – Deficiência de G-6-PD – Evitar em crianças menores de 3 meses (?) – Risco na gravidez - não determinada
DIPIRONA (METAMIZOL) (III) EFEITOS ADVERSOS Hematológico – agranulocitose não comprovada*, sem efeito nas plaquetas nem aumento do risco de sangramento; Hepático – nenhum efeito hepatotóxico Renal - distúrbio renal transitório (oligúria, proteinúria) Dermatológico - rash, urticária, necrólise epidérmica tóxica INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS – clorpromazina (hipotermia grave) – ciclosporina
DIPIRONA Sintomas da Intoxicação – Hipotensão, hipotermia Tratamento da Intoxicação – Medidas de suporte – Aquecimento
MORTALIDADE DO USO A CURTO PRAZO DE ANALGÉSICOS E NSAID’S POR EFEITO ADVERSO 12 10 8 6 4 2 Dipyrone Propyphenazone
Agranulocytosis
Paracetamol
Diclofenac Aspirin
Aplastic Anemia
Naprosen
0
Indomethacin
Anaphylaxis
GI Bleeding
MORTALIDADE POR USO A CURTO PRAZO DE ANALGÉSICOS E NSAID’S 12 10 8 6 4 2
Dipyrone Propyphenazone Paracetamol
Aspirin
Diclofenac
Indomethacin
Naproxen
0
Barbitúricos (anticonvulsivantes, hipno-analgésicos) Fenobarbital (Gardenal, Edhanol) Primidona (Mysoline, Primidona) Pentobarbital (Hypnol)
Anthony Wong CEATOX
Intoxicação Barbitúrica (quadro clínico)
Sistema Nervoso Central: vários graus de depressão, desde sonolência até coma profundo (escala de Reed) – alteração do centro termoregulador → hipotermia severa Respiratória: depressão, tendência a pneumonia Cardiovascular: depressão do miocárdio (↓inotropismo e cronotropismo) – diminuição do tonus vascular →vasodilatação →exsudação – aumento da capacitância venosa → ↓ retorno venoso →choque Gastrintestinal: ↓ do tonus e do peristaltismo, até íleo paralítico Imunológica: ↓ da capacidade fagocitária e diapedese dos macrófagos Anthony Wong CEATOX
Escala de Coma Barbitúrico GRAU I
GRAU II
GRAU III
GRAU IV
Anthony Wong CEATOX
Nào responde a estímulos verbais Retirada à dor Reflexos preservados Reflexos superficiais abolidos Não responde a estímulos dolorosos Reflexos profundos preservados Não responde a estímulos dolorosos Reflexos profundos ausentes Respiração e parâmetros hemodinâmicos estáveis Depressão respiratória – instável até apnéia Depressão hemodinâmica – edema pulmonar - hipotensão e choque
Correlação Nível de Coma - Barbituremia
Grau 0
53 ± 20 µg/mL
Grau I
61 ± 21 µg/mL
Grau II
68 ± 34 µg/mL
Grau III
99 ± 40 µg/mL
Grau IV
135 ± 52 µg/mL * Frejaville et al., 1979
Anthony Wong CEATOX
Tratamento da Intoxicação Barbitúrica
Lavagem gástrica até 2 horas com proteção das vias aéreas Carvão ativado seriado por 72 horas Piracetam (Nootropil®) 100 mg/ kg iv 6/6 hrs Diurese forçada osmótica – Manitol 1g/kg/dose Diurese alcalina – Bicarbonato de sódio até pH urinário ≥ 6 Hemodiálise associado a hemoperfusão ou Diálise peritoneal Ventilação mecânica assistida
Anthony Wong CEATOX
Antidepressivos Tricíclicos Amitriptilina (Tryptanol, Limbitrol) Nortriptilina (Vividyl) Clorimipramina (Anafranil) Doxepina (Sinequam) Imipramina (Tofranil) Maprotilina (Ludiomil)
Anthony Wong CEATOX
Intoxicação por Antidepressivos Tricíclicos (quadro clínico) Anticolinérgicos: secura de mucosas, midríase, retenção urinária Cardíacos: bloqueio de 1o grau (PR alongado), alargamento do QRS arritmia supraventricular e ventricular fibrilação ventricular assistolia (parada cardíaca) Neurológicos: hipertonia = manifestações extrapiramidais hiperreflexia, mioclonias e fibrilação muscular hipotermia delírio, alucinação, agitação (por até 72 horas) convulsões coma Anthony Wong
CEATOX
Anthony Wong CEATOX
Antidepressivos Tricíclicos tratamento
Esvaziamento gástrico Atenção cardíaca: antiarritmicos (?) marca passo Bicarbonato de sódio 1,8% EV até pH sanguíneo ~ 7,55 Neostigma ou Fisostigmina (/)
Anthony Wong CEATOX
Fenotiazínicos (antipsicóticos)
Alifáticos
clorpromazina prometazina
> ação sedativa, anticolinérgica e autonômica < manifestação extrapiramidal
Piperidínicos
tioridazina
intermediário
Piperazínicos
periciazina fluofenazina trifluoperazina
> ação sedativa, anticolinérgica e autonômica > manifestação extrapiramidal
Anthony Wong CEATOX
Fenotiazínicos - quadro clínico
Sedação e depressão Coma e depressão respiratória (pouco freqüentes) Constipação e retenção urinária Hipotensão e hipotermia SNC distorções faciais e torcicolo Quadro crises oculógiras e discinesias orolinguais distônico opistótono, tremores, catatonia hipertonia plástica (liberação extrapiramidal) Convulsões Taquicardia sinusal e arritmias supraventriculares Distúrbios Bloqueios A-V cardíacos Arritmias ventriculares Anthony Wong Fibrilação ventricular e assistolia CEATOX
Butirofenonas (antipsicóticos)
Anthony Wong CEATOX
Droperidol (Droperidol)
Haloperidol (Haldol)
Penfluridol (Semap)
Torsade de Pointe
Anthony Wong CEATOX
Fenotiazínicos (tratamento)
Condutas sintomáticas – Hidratação – Monitoração cardíaca
Antidotos (VO e EV) – Biperideno (Akineton) – Difenidramina (Benadryl)
Anthony Wong CEATOX
BIPERIDENO (Akineton)
Indicado nas intoxicações com sintomas de liberação extrapiramidal e tratamento da síndrome de Parkinson Mecanismo de ação – Antagonista de acetilcolina – Efeito sobre núcleos da base→ estímulo do sistema piramidal
Administração: VO, EV ou IM Dose: adultos: 3 a 5 mg crianças: 0.15 mg/Kg Pode ser repetida
Anthony Wong CEATOX
DIFENHIDRAMINA (Benadryl)
Indicações: antihistamínico reversão de sinais extrapiramidais Mecanismo de ação: inibição competitiva de receptores muscarínicos → efeito anticolinérgico Apresentação: frasco-ampola de 50 mg uso apenas endovenoso Dose: adulto: 1 mg/kg/dose até 50 mg EV criança: 5 mg/kg/dose Efeitos colaterais: sonolência, hipotensão
Anthony Wong CEATOX
Benzodiazep铆nicos Hipn贸ticos/Sedativos Estazolam (Noctal) Flunitrazepam (Rohypnol) Flurazepam (Dalmadorm) Midazolam (Dormonid) Nitrazepam (Sonebom) Triazolam (Halcion)*
Anthony Wong CEATOX
Anticonvulsivantes Clonazepam (Rivotril) Diazepam (Diempax) Ansiol铆ticos Alprazolam (Frontal) Bromazepam (Lexotam) Clobazam (Frisium) Clordiazep贸xido (Psicosedin)
Benzodiazepínicos (quadro clínico) Intoxicação isolada é rara, geralmente está associada ao álcool, antidepressivos e anfetaminas Sintomas: sonolência, apatia, ataxia, depressão respiratória leve, hipotensão e coma (raramente). Amnésia lacunar – anterógrada e retrógada (midazolam, flunitrazepam) Síndrome paranóide e agressividade (triazolam) Síndrome de abstinência
Anthony Wong CEATOX
FLUMAZENIL(Lanexate)
Indicação: Superdosagem por benzodiazepínico Diagnóstico diferencial na intoxicação mixta Apresentação: ampolas de 0.5 mg / 5 ml uso EV Dose: adultos → 0.2 a 3 mg (até 10mg) inicialmente e repetida ou infusão contínua de 1 mg/ hora criança → 0.01-0.05 mg /kg inicialmente (até 1 mg) ou infusão contínua de 0.1 a 0.2 mg/ hora Efeitos colaterais – Síndrome de abstinência – Náuseas, vômitos, ansiedade, tremores, agitação, – Sensação de frio
Anthony Wong CEATOX
Opiáceos/Opióides HIPNOANALGÉSICOS Morfina (Dimorf) Nalbufina (Nubain) Buprenofina (Temgesic) Dextropropoxifeno (Algafan) Pitidina (Demerol) Tramadol (Tramal)
Anthony Wong CEATOX
ANTIDIARRÉICOS Difenoxilato (Lomotil) Loperamida (Imosec) ANTITUSSÍGENOS Fedrilato (Sedatos) Codeína (Belacodid/Setux) Dextrometorfano (Silencium) Dibunato (Atossion)
Opiáceos/Opióides (quadro clínico) Triade clássica
Coma Pupilas puntiformes Depressão respiratória
Forma Grave
Hipotensão grave Hipotermia Convulsões Falência respiratória Edema pulmonar
Anthony Wong CEATOX
Opiáceos/Opióides (tratamento) NALOXONE (Narcan) INDICAÇÃO: OPIÁCEOS (naturais, semi-sintéticos e sintéticos), Clonidina, Ketalar, opióides endógenos DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA (por etanol, diazepínicos, bárbitúricos). MECANISMO DE AÇÃO: antagonista de todos receptores opióides (mu, kappa e sigma) APRESENTAÇÃO: ampolas de 0.4 mg DOSE: adulto → 0.01 mg/kg até 0.1 mg/kg, ou 0.4-2.0 mg EV ou IM criança → 0.01-0.05 mg/kg Pode ser repetido. EFEITOS ADVERSOS: Síndrome de abstinência. Anthony Wong CEATOX
INTOXICAÇÕES POR MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES
Anthony Wong CEATOX
DIGOXINA OUTROS Digitoxina, Cedilanide ABSORÇÃO VO 50 a 80 % EFEITO MÁXIMO 3 a 6 h. MEIA- VIDA PLASMÁTICA 36 h EXCREÇÃO renal, 60 a 80 % inalterada. FATORES QUE PODEM MODIFICAR INTOXICAÇÃO Idade, patologia cardíaca prévia, alteração da função hepática ou renal, distúrbios hidroeletrolíticos e interações medicamentosas. Anthony Wong CEATOX
Mecanismo de ação dos glicosídeos cardíacos
Anthony Wong CEATOX
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Gastrintestinais: náuseas, vômitos, dor e distensão abdominal Cardiovasculares: arritmias, bloqueio A-V, bradicardia, extrassístoles, arritmias ventriculares (óbito) Neurológicas: alterações da visão, escotomas, agitação psicomotora, irritabilidade, alucinações, convulsões Outras: intoxicação aguda: hipercalemia intoxicação crônica: hipocalemia
DIAGNÓSTICO
dosagem sérica Nível terapêutico 0,8 a 2,0 mcg / l Intoxicação Grave > 15 mcg / l ECG: ↑ intervalo PR , ↓ intervalo QT Anthony Wong CEATOX
TRATAMENTO Lavagem
Gástrica Carvão ativado em doses múltiplas Correção de distúrbios metabólicos: K, Ca, Mg Antiarrítmicos: fenitoína, lidocaína, propranolol, atropina ANTÍDOTO: Fab ANTI DIGOXINA (Anticorpo anti-digoxina) usado em arritmias ventriculares e bradiarritmias progressivas Anthony Wong CEATOX
Classificação de Drogas Antiarrítmicas Bloqueador de Canal de Sódio: prolonga período refratário por alteração do canal de potássio Quinidina, procainamida, lidocaina, fenitoína, mexiletina, encainida, moricizina
Bloqueador de Canal de Potássio: prolonga período refratório e tempo de repolarização Amiodarona, bretílio, sotalol
Bloqueador de Canal de Cálcio: retarda nó sinoatrial e condução A-V Verapamil, diltiazem, nifedipina, nicardipina
Beta-Bloqueador: bloqueio indireto de canais de cálcio e ação adrenérgica Propanolol, metoprolol, atenolol, esmolol, timolol
Anthony Wong CEATOX
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Manifestações clínicas das intoxicações por beta-bloqueador
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Intoxicação por Drogas Antiarrítmicas Diagnóstico laboratorial – Pouco valor tanto qualitativo como quantitativo
Tratamento – Lavagem gástrica, Carvão ativado – Hipotensão ou choque: Drogas vasopressoras, Isoproterenol e volume (expansão) – Bradicardia: Atropina ou Glucagon (50μg/kg inicial, 0.07 mg/kg/hr), Marcapasso Anthony Wong CEATOX
Intoxicação por Drogas Antihipertensivas Diuréticos – Tiazídicos (clortiazida), diuréticos de alça (furosemida), poupadores de potássio (espironolactona)
Inibidores adrenérgicos – Alfabloqueadores (prazosina), betabloqueadores (atenolol),
Inibidores ECA – captopril, enalapril
Antagonistas de cálcio – diltiazem, verapamil, nifedipina
Outros – clonidina, hidralazina, minoxidil Anthony Wong CEATOX
Intoxicação por Diuréticos Sintomas – Tiazídicos: Diminuição de K+, Na+, Mg++ , aumento de Ca++ – De Alça: Diminuição de K+, Na+, Mg++, Ca++ – Poupadores de K+: Hiperpotassemia, ginecomastia, irregularidades menstruais, diminuição da libido
Tratamento:
-
LG, Ca dose única – Correção do distúrbio eletrolítico específico – Correção da volemia sanguïnea Anthony Wong CEATOX
Manifestações clínicas das intoxicações por tiazídicos
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Manifestações clínicas das intoxicações por diurético de alça
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Diminução da pressão arterial
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Diminução da pressão arterial
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Manifestações clínicas das intoxicações por inibidor da ECA Anthony Wong CEATOX
Manifestações clínicas das intoxicações por bloqueador de canal de Ca
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INTOXICAÇÕES POR MEDICAMENTOS ENDÓCRINOS
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Drogas utilizadas em Endocrinologia Hipoglicemiantes
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orais
Hormônios tireoidianos
Hormônios femininos
Hipoglicemiantes Orais Sulfoniluréias
Biguanidas Inibidores reversíveis da alfa-glicosidase Repaglinida Glitazonas
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Manifestações clínicas das intoxicações por hipoglicemiante oral
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Sulfonilúréias TRATAMENTO Lavagem
Gástrica Carvão Ativado em doses múltiplas Correção da hipoglicemia (glicose hipertônica) Alcalinização da urina Suporte Antídoto: GLUCAGON 1 a 2 mg IM ou EV Anthony Wong CEATOX
Hormônios Tireoidianos Puran T4® , Synthroide®,Tetroid® Manifestações clínicas T3 – pequenas doses pouca sintomatologia overdose pode trazer sintomas dentro de 12 a 24h T4 – sintomas podem demorar de 5 a 11 d
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Hormônios Femininos Contraceptivos
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orais
INTOXICAÇÕES POR OUTROS MEDICAMENTOS
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Drogas Broncodilatadoras e Descongestionantes Metilxantinas
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Beta 2 agonistas
Descongestionantes
TEOFILINA ABSORÇÃO gástrica ou uso EV. PICO PLASMÁTICO em 1 a 2 h. METABOLISMO hepático. EXCREÇÃO renal. INTOXICAÇÕES:
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INTENCIONAIS ACIDENTAIS IATROGÊNICAS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Gastrintestinais:
náuseas, vômitos, dor abdominal Cardiovasculares: taquicardia sinusal, outras arritmias, hipotensão Neurológicas: agitação, tremores, convulsões, ataxia, alucinações
DIAGNÓSTICO Dosagem Anthony Wong CEATOX
sérica Intoxicação leve > 20 mcg / ml Intoxicação grave > 100 mcg / ml
TRATAMENTO Lavagem
gástrica Carvão ativado em doses múltiplas Correção de distúrbios hidroeletrolíticos: K Anticonvulsivantes Medidas de Suporte Hemoperfusão / Hemodiálise
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Beta 2 – Agonistas Fenoterol
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Salbutamol
Terbutalina
Manifestações clínicas das intoxicações por agonista adrenérgico
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Descongestionantes SISTÊMICOS SIMPATOMIMÉTICOS: fenilpropanolamina, fenilefrina, pseudo-efedrina. ANTI-HISTAMÍNICOS: clorfeniramina, tripolidina, carbinoxamina, bromofeniramina, fexofenadina, hidroxizina, loratadina. TÓPICOS SIMPATOMIMÉTICOS: nafazolina, fenoxazolina, oximetazolina. Anthony Wong CEATOX
Manifestações clínicas das intoxicações por anti-histamínicos
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NAFAZOLINA ABSORÇÃO : imediata por mucosas EFEITO : início em 10 min., duração 6 h. MECANISMO DE AÇÃO : vasoconstrição MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Hipertensão - Hipotensão Taquicardia - Bradicardia Bradipnéia - Apnéia Depressão de SNC - Sonolência - Coma Palidez cutânea - Sudorese - Hipotermia Anthony Wong CEATOX
NAFAZOLINA TRATAMENTO Manutenção dos sinais vitais: Aquecimento Oxigenação Atropina s / n. Vasodilatadores Anthony Wong CEATOX
DAPSONA OUTROS AGENTES METAHEMOGLOBINIZANTES: Nitritos, fenazopiridina, anilina, naftalina. ABSORÇÃO gastrintestinal PICO DE AÇÃO 2 a 6 h. MEIA-VIDA PLASMÁTICA 9 a 45 h, em dose tóxica 2 a 4 dias METABOLISMO hepático MECANISMO DE AÇÃO DAPSONA + HEMOGLOBINA = METAHB = HIPÓXIA ( Fe++ => e- + Fe+++ ) Anthony Wong CEATOX
DAPSONA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Cianose, anemia hemolítica Náuseas, vômitos Dispnéia, taquicardia Agitação, diminuição do nível de consciência DIAGNÓSTICO Dosagem de MetaHb: METAHB < 2% METAHB > 30% = ANTÍDOTO METAHB > 70% = ÓBITO Anthony Wong CEATOX
Dosagem sérica de dapsona
DAPSONA TRATAMENTO Lavagem gástrica Carvão
ativado em doses múltiplas
AZUL DE METILENO 1% OU 2% Dose : 1 a 2 mg / kg, EV lento
Antídoto:
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FERRO Proporção De Ferro Elementar Sulfato ferroso - 20% Fumarato ferroso - 33% Gluconato ferroso - 12% Absorção: intestinal, Fe++ = Fe +++ Transporte: transferritina Depósito: em fígado (ferritina e hemosiderina), rins, coração, pulmão e sistema reticuloendotelial INTOXICAÇÃO : Fe livre responsável pelos efeitos Dose>20 mg Fe / kg = Intoxicação Leve Dose letal estimada ( Homem ) = 180-300mg/kg Anthony Wong CEATOX
FERRO MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS FASE 1 (30 min a 6 h) →Dor abdominal, vômitos, diarréia, hematêmese, enterorragia, distúrbios hidroeletrolíticos, acidose metabólica, choque, óbito. FASE 2 (até 48 h) → Melhora aparente FASE 3 (após 48 h) → Palidez, toxemia, febre, convulsões, hipotensão,choque, óbito. FASE 4 (tardio) → Fibrose hepática, obstrução intestinal Anthony Wong CEATOX
FERRO DIAGNÓSTICO
Ferro Sérico Normal < 100 mcg / dl Intoxicação Moderada 100 - 350 mcg / dl Intoxicação Grave 350 - 500 mcg / dl Fatal > 1000 mcg / dl
RX simples de abdome
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FERRO TRATAMENTO Lavagem Gástrica Sintomático e de Suporte (hipotensão , choque) Exsanguíneotransfusão: é 30 vezes mais eficaz que quelante ANTÍDOTO: DEFEROXAMINA (Desferal®) Frasco 500 mg Forma complexo com Ferro, eliminado na urina ( cor rósea ). Dose: crianças : 40 - 90 mg / kg adultos : inicial 1 g, seguida de 500 mg a cada 4 - 8 h. Em casos graves ou teste terapêutico = 15 mg/ kg /h EV. Controlar Fe sérico Anthony Wong CEATOX
Intoxicação por Simpatolíticos Sintomas – Hipotensão ortostática, síncope (desmaio), fraqueza, sonolência, palpitação, cefaléia (dor de cabeça), má circulação periférica (cianose, extremidades frias), arrítmia (taqui ou bradi), angina, náuseas, vômitos, diarréia.
Tratamento – Deitar, posição de Trendelenburg, correção volemia, uso de drogas vasopressoras (dopamina, dobutamina, etc.) Anthony Wong CEATOX
Intoxicação por Colinérgicos Sintomas – Tosse seca, urticária, edema angioneurótico, hiperpotassemia, diarréia, cólicas, miose, sialorréia, broncoespasmo
Tratamento: – Tratamento sintomático – Atropina ou similar – Tosse – cromoglicato, dextrometorfano Anthony Wong CEATOX
Intoxicação por Anticolinérgicos atropina, escopolamina, beladonados, difenoxilato, dicicloverina
Síndrome anticolínérgica Midríase, rubor cutâneo, taquiarritmias, hipertermia, delírio, mioclonias, convulsões Considerar o uso de anticolinesterásicos Medidas para hipertermia
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