Diagnóstico presuntivo e Descontaminação gastrintestinal nas intoxicações medicamentosas Dra Sony de Freitas Itho
Avaliação clínica inicial
Suporte básico
Investigar a ocorrência de intoxicação
Exame físico – diagnostico presuntivo
Exames laboratoriais
Tratamento direcionado
EXCLUIR OUTRAS CAUSAS
Avaliação inicial
Suporte básico Controlar vias aéreas, ventilação, oxigenação e estabilização cervical Obter sinais vitais. Existe ameaça a vida?
• • • • • •
Manter monitor cardíaco e solicitar ECG Obter gasometria e administrar oxigênio Obter acesso venoso adequado Análises bioquímicas: glicemia, eletrólitos, função renal e hepática Exames de imagem (radiografias de tórax e abdome, neuroimagem) Armazenar material biológico para estudos posteriores
• Considerar uso empírico de glicose hipertônica, tiamina e naloxona • Considerar o uso emergencial de tratamentos para convulsões agitação psicomotora, arritimias ou distúrbio metabólico grave
Avaliação inicial
Obtenha a melhor história possível! Cronologia dos sinais e sintomas Dados relativos aos agentes tóxicos suspeitos Pedir para trazer rótulos e embalagens quando necessário Tipo, via e magnitude da exposição Antecedentes clínicos e psiquiátricos Atividade profissional História sugestiva de intoxicação? Paciente grave sem contra-indicação à descontaminação gastrintestinal?
Sim
Considerar: LG, CA, CAT, irrigação intestinal
Colher material gástrico e urina
Considerar eliminação forçada
Considerar admissão na UTI
Considerar Psiquiatria, Psicologia e S Social
Não
Monitorizar Colher urina Análises toxicológicas Outras causas?
Avaliação inicial
Realizar exame físico completo Observar detalhadamente: Palidez, sudorese, cianose, icterícia Hálitos e odores Exame de tórax e abdome Sinais de traumatismo Temperatura Nível de consciência e resposta a estímulos (verbais, táteis e dolorosos) Pupilas (diâmetro, simetria, reatividade à luz) Tônus muscular Reflexos superficiais e profundos Presença de fasciculações Movimentos e posições anormais Manobras (roda denteada, teste de força muscular, etc)
Avaliação inicial
Avaliação do agente Identificar: Composição Quantidade Tempo e horário de exposição Via de absorção potencial tóxico dose tóxica cinética
Diagnóstico presuntivo Síndromes tóxicas
É um estado mórbido caracterizado por um sinais e sintomas e que pode ser produzido uma causa
conjunto por mais
de de
São grupos de sinais e sintomas muito característicos que estão geralmente, associados com determinados agentes tóxicos Apesar do número ser, relativamente pequeno, permitem a suspeita diagnóstica e facilitam a identificação dos possíveis agentes causais
Diagnóstico presuntivo
Síndromes tóxicas Sedativo-hipnótica Colinérgica
Anticolinérgica (atropínica) Extrapiramidal Simpatomimética (adernérgica) Serotoninérgica Metemoglobinêmica Narcótica (opióide) Neuroléptica malígna / Hipertermia malígna
SINAIS VITAIS
ESTADO MENTAL
PUPILAS Miose
Sedativohipnótica
Sonolência Confusão Coma Ataxia
Hipotermia Bradicardia Hipotensão
Miose
Colinérgica
Confusão Coma Convulsões
Hipotermia Bradicardia Hipotensão Bradipnéia
Sialorréia intensa Lacrimejamento Náusea/Vômito Broncoconstrição Miofasciculações
Organosfosforados Carbamatos Nicotina/Pilocarpina Fisostigmina Alguns peixes
Midríase
Anticolinérgica
Hipervigilância Agitação Alucinação/ Delírio Convulsão / Coma
Hipertermia Taquicardia Hipertensão Taquipnéia
Retenção urinária Mioclonia Mucosas secas
Antihistamínico Antidepressivos-ADTC Antiparkinsonianos
Simpatomimética Ou Adrenérgica
Hiperalerta Alucinações/paranóia Agitação Convulsão
Midríase
Hipertermia Hipertensão Taquicardia Hiperpnéia
Diaforese Tremores Hiperreflexia Arritmias cardíacas
Cocaína / Anfetamina Teofilina / Aminofilina Efedrina / Cafeína Nafazolina
Alucinações Agitação
Midríase
Taquicardia
Hipertonia / Trismo Opistótono / Torcicolo Espasmos musculares Crises oculógiras
Fenotiazina,Haloperidol Clorpromazina Metoclorpramida
Coma Depressão SNC
Miose
Hipotermia Bradicardia Hipotensão Bradipnéia
Hiporreflexia Edema Pulmonar
Opióides:: codeína, propoxifeno / morfina heroína / difenoxilato
Serotoninérgica
Confusão Agitação Coma
Midríase
Hipotermia Taquicardia Hipertensão Taquipnéia
Tremor/Mioclonia Hiperreflexia Trismo/Rigidez Diarréia
Antidepressivos ISRS Litio IMAO L-Triptofano
Taquicardia
Cianose Vômitos/diarréia Dispnéia, Pele úmida e fria
Medicamentos: anesté-
Metemoglobinêmica
Cefaléia / Tremor Agitação Convulsão Coma
Extrapiramidal Opióide Ou Narcótica
OUTROS SINTOMAS
AGENTES POSSÍVEIS
TOXÍNDROMES
Benzodiazepínicos Barbitúricos Álcool Anti-histamínicos Anticonvulsivantes
sicos, antimaláricos, sulfa, dapsona, analgésicos/antitérmicos,vasodilatadores
Alimentos conservados Tintas e corantes Prod indust: naftaleno
Síndrome sedativo-hipnótica
É um conjunto de manifestações de depressão do sistema nervoso central Pode ser ocasionado pela ação tóxica direta ou indireta de grande número de agentes químicos
Sedativo-hipnótica
Sintomas característicos
sonolência torpor coma ataxia
Principais agentes
Barbitúricos Benzodiazepínicos Álcool etílico • Outros: Outros antiepilépticos Anti-histamínicos
Sedativo-hipnótica
Mecanismo de ação
Benzodiazepínicos: ligam-se a um local próprio, denominado receptor das benzodiazepinas e aumentam a afinidade do GABA para o GABAA . • aumentam a frequência das aberturas sem prolongar a duração
Barbitúricos: fixam-se também à macroestrutura molecular que contem o receptor GABAA • provocam abertura prolongada do canal do cloreto
Álcool: fixam-se também à macroestrutura molecular do receptor GABAA
Sedativo-hipnótica
Tratamento
Álcool etílico
• Medidas sintomáticas e de suporte • Não há antídoto específico • Hemodiálise: aumenta a eliminação do etanol
Barbitúricos
• Medidas de descontaminação, sintomáticos e de suporte • Diurese forçada alcalina e hemodiálise podem aumentar a excreção dos barbitúricos de longa ação • Hemoperfusão parece útil na eliminação dos de ação curta e intermediária
Benzodiazepínicos
• Flumazenil: antagonista dos receptores diazepínicos, reverte ou atenua a depressão neurológica
Síndrome colinérgica ou anticolinesterásica
É o conjunto de manifestações colinérgicas que ocorrem por ação indireta de agentes químicos, determinando maior tempo de ação da acetilcolina O acúmulo do neurotransmissor é responsável por uma sintomatologia variada compreendendo três grupos de manifestações: • muscarínicas • nicotínicas • sistema nervoso central
Sintomatologia marcante
BRADICARDIA FASCICULAÇÃO HIPERSECREÇÃO PULMONAR MIOSE
Principais agentes
Inseticidas Organofosforados: clorpirifós, diclorvós, malation, paration Inseticidas Carbamatos: aldicarb, carbofuran, propoxur
Medicamentos: neostigmina, fisostigmina Toxinas animais: peixes de mares tropicais (ciguatoxina)
Receptores Muscarínicos Fibras pósganglionares parassimpáticas
Nicotínicos Fibras simpáticas e Parassimpáticas Nervos motorese Muscarínicos Nicotínicos Cérebro
Locais
Manifestações
Gl.Exócrinas
Sialorréia, sudorese
Olhos
Miose, visão borrada
S.Digestório
Náusea, vômito, diarréia tenesmo, dor abdominal
S.Respiratório
Broncorréia,dispnéia
S.Cardiovascular
Bradicardia,hipotensão
S.Urinário
Incontinência urinária
S.Cardiovascular
Taquicardia, palidez Hipertensão
Músculoesqueléticos Sistema Nervoso Central
Fasciculações, cãimbras, paralisias,tremores, Fraqueza muscular Sonolência, letargia, coma, Labilidade emocional, Cefaléia, ataxia, confusão, Convulsão Depressão respiratória
Tratamento
Medidas de suporte: ABC Medidas de descontaminação: lavagem gástrica, carvão ativado, catártico
Antagonista: atropina (OF e carbamatos) Antídoto: pralidoxina – Contrathion (OF)
Sintomáticos: hidratação, antiepilepticos...
Tratamento
Sulfato de atropina (Atropina®) - Ação: inibe competitivamente os efeitos muscarínicos da Ach - Apresentação: ampola de 1mL contendo 0,25mg/mL ou 0,5mg/mL - Via: EV, endotraqueal, IM
Síndrome Anticolinérgica
Ocorre por ação de agentes inibem ou bloqueiam colinérgica
químicos que a resposta
Pode ser: • Conseqüente à ação direta do agente • Por competição com a acetilcolina ocupando seus receptores • Indireta, por comprometimento da síntese, do armazenamento ou liberação da acetilcolina
Principais responsáveis
Antihistamínicos
Antiparkinsonianos: Biperideno
Antiespasmódicos: Glicopirrolato, Propantelina
Alcalóides da Beladona: extrato de Beladona, atropina, hioscina, hiosciamina, escopolamina Cicloplégicos oftalmológicos: ciclopentolato, homatropina;
Fenotiazínicos
Antidepressivos
Ipratrópio
Plantas: Atropa belladonna, Brugmansia spp, Cestrum spp, Solanum spp
Manifestações clínicas
mucosas secas rubor facial hipertermia hipertensão delírios convulsões coma midríase arritmia cardíaca
Regra mnemônica Melhor maneira para lembrar isso... Hot
as Hades (quente como o inferno) = Hipertermia Fast as a Hare (rápido como coelho) = Taquicardia Blind as a Bat (cego como morcego) = Midríase Dry as a Bone (seco como osso) = Perda da diaforese Full as a Tick (cheio como pulga) = Retenção urinária Red as a Beet (vermelho como rabanete) = Pele vermelha Mad as a Hatter (louco varrido) = Delírio
Tratamento
Medidas de descontaminação, sintomáticos e de suporte Antídoto: Fisostigmina • Uso reservado para os casos mais graves com distúrbios neuropsíquicos ou cardiocirculatórios intensos
Síndrome extrapiramidal
Várias manifestações clínicas Quadro conseqüente a bloqueio de receptores dopaminérgicos (D2)
Principais responsáveis Na maioria, por neurolépticos (antipsicóticos) Fenotiazínicos (Clorpromazina, Tioridazina, Flufenazina) e Butirofenonas (Haloperidol) Anti-eméticos: Metoclopramida
Vias do Sistema Dopaminérgico e ações
Sintomatologia marcante
Crise oculógira Distorção facial Espasmos musculares Parkinsonismo
Mecanismos e efeitos Bloqueio dos receptores dopaminérgicos: reações extrapiramidais Efeitos anticolinérgicos: taquicardia, mucosas secas, midríase, rubor, etc Os efeitos adversos extrapiramidais: Os efeitos inibitórios dos neurônios dopaminérgicos normalmente são equilibrados pelas ações excitatórias dos neurônios colinérgicos. O bloqueio dos receptores de dopamina altera esse equilíbrio, causando um excesso relativo da influência colinérgica, que resulta em efeitos motores extrapiramidais.
Bloqueio alfa-adrenérgico: hipotensão e miose
Manifestações clínicas Dose terapêutica: reações distônicas, torcicolo, espasmos musculares, crises oculógiras, rigidez e sinal da roda dentada Intoxicação leve: além de distonias - sedação, miose, hipotensão ortostática, taquicardia, pele e boca secas e retenção urinária Intoxicação grave: convulsões, coma, depressão respiratória e distúrbios da termorregulação ECG: QT, QRS e PR; ST e alteração de onda T/U
Tratamento
Medidas de descontaminação, sintomáticos e de suporte. Medicamentos recomendados: • Difenidramina (manipulado – crises distônicas) • Biperideno – 0,04 mg/Kg, IM. Pode ser repetida após 30 min. Não ultrapassar 4 doses/24 h. • Benzodiazepinicos: miorrelaxante
S. Serotoninérgica
Síndrome Adrenérgica ou simpatomimetica
Toxicidade simpatomimetica pode resultar do uso de alguma droga simpateticamente ativa Vias de disponibilidade: inalação, injeção, aspiração ou ingestão
Síndrome Adrenérgica
Compostos que induzem à síndrome Todas as anfetaminas, metanfetaminas e compostos anfetamina-like (ecstasy, MDMA) Dietilamina do acido lisergico (LSD) Cocaina Fenciclidina (PCP) Descongestionantes OTC (pseudoefedrina, efedrina, fenilpropanolamina) - raro Teofilina, cafeína
• A Cocaina tb pode bloquear os canais de sódio cardíacos levando a disritmia
Sintomatologia adrenérgica marcante Alteração: MENTAL MOTORA AUTONÔMICA
Síndrome Adrenérgica
Sinais e sintomas iniciais ilusões paranóia taquicardia palidez* diaforese* hipertensão
• hipertermia • hiperreflexia • midríase • convulsões • coma • poliúria* • piloereção
Síndrome Simpatomimetica Pode confundir com a Sindrome anticolinergica: pele seca e diminuição dos sons intestinais (diminui movimentos peristalticos).
Síndrome Adrenérgica
Mecanismo de ação Drogas que mimetizam a ação do sistema simpático e nervoso central Estimulação direta ou indireta de receptores alfa/beta adrenergicos Geralmente não tem correlação entre a dosagem e o grau de toxicidade
Tratamento
Síndrome Adrenérgica
Sala de emergencia
Descontaminação: • Lavagem Gastrica: Considerar (1-2 h) ou ingestão de risco Carvão ativado antes e após a LG • Administrar CA • Ampla irrigação com solução de polietilenoglicol para os “body packers”
Crise hipertensiva: • • • •
Administrar inicialmente BZD na agitação Alfa-bloqueador (fentolamina), como agente de 2ª linha Nitroprussiato para severa e hipertensão não responsiva Beta-bloqueador pode exacerbar a hipertensão
Síndrome serotoninérgica
Estimulação excessiva de receptores serotoninérgicos centrais e periféricos Pode ocorrer: • Por reação adversa a uma única dose • Por doses terapêuticas maxima • Por “overdose“ (tentativa de suicídio) • Por associação de doses terapêuticas de medicamentos com ação serotoninérgica (maioria dos casos relatados)
Síndrome serotoninérgica
Mecanismo e agentes prováveis Mecanismo
Agentes
Por aumento de produção Triptofano serotonina Por aumento da liberação Anfetaminas (esctasy) da serotonina estocada Cocaína,bromocriptina Por diminuição da recaptação pela terminação pré-sináptica
Meperidina, Fluoxetina, Antidepressivos tricíclicos
Por inibição do metabolismo
IMAO IMAO não seletivo
Por estimulação de receptor pós-sináptico
LSD (dietilamida do ácido lisérgico)
Por aumento da resposta pós-sináptica
Lítio
Manifestações clínicas Alteração estado mental
Ansiedade, agitação, confusão, coma, inquietação, hipomania, alucinações
Alterações motoras
Tremores, mioclonia, hipertonia, hiperreflexia e incoordenação
Alterações Autonômicas
Febre, sudorese, náuseas, vômitos, diarréia,hipertensão
Complicações agudas
Coma, convulsão, rabdomiólise, CIVD
Manifestações clínicas
Neuromusculares Mioclonias Rigidez Tremores Nistagmo Sinal de Babinski Ataxia
Neurocomportamentais Confusão Agitação Alucinações Convulsões Delírio Coma
Disfunções do SNA Hipertermia Midríase Diaforése Taquicardia Taquipnéia Diarréia Hipo/Hiperten são
Intoxicação • Leve: tremores, confusão, incoordenação, movimentos coréicos e midríase. • Moderada: inquietude, agitação, hiperreflexia, ataxia, rubor e diaforese. • Grave: delírio, trismo, rigidez muscular, hipertermia, mioclonias e diarréia. Do ponto de vista clínico: coma, convulsões e hipertermia = intoxicações mais graves. Sinais e sintomas guias: tremores, mioclonias, rigidez, confusão, ataxia e convulsões.
Tratamento
Descontinuidade dos agentes implicados
Sintomáticos e suporte
Terapia farmacológica específica • Ciproheptadina / clorpromazina) eficácia não comprovada
Síndrome metemoglobinêmica
Produzida por um extenso e variado número de substâncias Principal característica: aumento dos níveis sangüíneos de metemoglobina (hemoglobina oxidada) Condição clínica originada pela conversão excessiva da hemoglobina em metemoglobina (incapaz de ligar-se e transportar oxigênio) A metemoglobinemia ocorre quando a hemoglobina é oxidada em uma velocidade maior que a capacidade enzimática normal na redução da hemoglobina
Causas
Tóxicas: especialmente nitritos e nitratos
Não Tóxicas: Deficiência enzimática congênita
Clínica
Metemoglobinemia: cianose na ausência de doenças cardíacas ou pulmonares, refratária a administração de Oxigênio. Cianose acinzentada característica: quando níveis de metemoglobina excedem 1,5 g/dL, 10% do total de hemoglobina de um indivíduo normal.
Sintomatologia marcante „
Cianose cinza-arroxeada
Tratamento
Oxigênio: alto fluxo de oxigênio Descontaminação gastrintestinal e cutânea podem ser necessárias Antídoto específico: Azul de Metileno: co-fator Indicação: qualquer paciente com sintomas e/ou sinais de hipóxia. (alteração mental, taquicardia, dispnéia, dor torácica). Sem resposta ao Azul ou quando há contra-indicação (deficiência G6PD), considerar: • Exsanguineotransfusão • Oxigenação hiperbárica
Identificação do agente para prevenir nova exposição
Tratamento do intoxicado “ Tratar o paciente e não o veneno continua a ser o princípio básico e importante da Toxicologia Clínica” (Goodman & Gilman, 1996)
Tratamento - Objetivos • • • •
Suporte das funções vitais Impedir a absorção do agente Aumentar a eliminação do agente Antagonizar ações ou efeitos • antídotos e antagonistas Suporte nutricional
•
Prevenir complicações e seqüelas
Tratamento Direcionado
Descontaminação
Aumento da excreção
Utilização de antídotos
Sintomáticos e suporte
Descontaminação
Medidas terapêuticas destinadas a: – Diminuir a exposição a tóxicos/toxinas – Prevenir lesão – Reduzir absorção
Impedir a absorção do tóxico DESCONTAMINAÇÃO
Cutânea Ocular Respiratória Gastrintestinal
Descontaminação
Gastrintestinal
Emese
Lavagem gástrica
Carvão ativado
Catárticos salinos
Retirada endoscópica
Descontaminação
Gastrintestinal
Principal via de introdução do agente tóxico Restrições à indicação generalizada: tempo Realização varia com o agente tóxico: • Toxicidade da substância • Dose ingerida • Forma farmacêutica
Líquido: 30 min
Sólido: 1-2 horas
Descontaminação
Após 2 horas de ingestão, a descontaminação gástrica só tem valor nos casos de substâncias que retardam o esvaziamento gástrico
Emese
Estudo em voluntários: recupera de 21-38% /1ªh Precoce. Baixo custo. Local. Não exige pessoal habilitadoIndicado no tratamento pre-hospitalar Remoção de partículas grandes do agente tóxico (plantas ou drágeas) Eficaz se paciente consciente
Estímulo físico Oferecer líquido (200 mL) Prevenir aspiração de vômito Estímulo retrofaringe
Descontaminação
Lavagem gástrica
Mais eficaz que a emese se realizada pouco tempo após ingestão
Mais invasivo
Não remove bem cápsulas e plantas
Atrasa o uso de carvão ativado
Ambiente hospitalar / Pessoal habilitado
Emocionalmente lesiva
Descontaminação
Lavagem gástrica Indicações
¾
Superdosagem Substância muito tóxica LG diagnóstica (profissional protegido) Alteração de consciência (EOT) Pacientes não cooperativos Remoção de agentes não adsorvidos pelo CA
Descontaminação
Lavagem gástrica Complicações
¾
Trauma / Perfuração Aspiração Arritmia cardíaca Inserção traqueal Enovelamento no estômago Espasmo laríngeo Hipotermia
Descontaminação
Não há necessidade de lavagem gástrica na ingestão de doses pequenas e moderadas se o carvão ativado puder ser administrado prontamente
Descontaminação
Dose única de carvão ativado, mesmo sem esvaziamento prévio do estômago, é tão eficiente quanto a seqüência de LG + CA
Descontaminação
Carvão ativado Contra-indicações
Íleo paralítico
Corrosivos
Hidrocarbonetos
Antídoto oral (NAC)
Risco de broncoaspiração: EOT
Descontaminação
Procedimientos Endoscópicos e Cirúrgicos Diagnóstico e avaliação de lesões
digestivas Retirada de Pilhas e Baterias
Drogas ilícitas – COM CUIDADO!!
Muito obrigada!
AtÊ em Floripa, no Congresso‌
Profa Dra Sony de Freitas Itho Especialista em Pediatria Doutora em Toxicologia