12 al 22 de julio
ES78 0075 0007 50060214 5439
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CAMPAMENTO VERANO 2014
entregar al Delegado de pastoral de tu colegio antes del
de
inscripción
ES IMPRESCINDIBLE PARA QUE PARTICIPES QUE, ANTES DE SUBIR AL MUY IMPORTANTE AUTOBÚS, ENTREGUES LA TARJETA ORIGINAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL O MUY IMPORTANTE UNA FOTOCOPIA DEL SEGURO MÉDICO SI NO TIENES SEGURIDAD SOCIAL
D./Dña ____________________________________________________________________ con DNI ___________________________________________________________________ autorizo a mi hijo/a ________________________________________________________ a que asista al CAMPAMENTO GVX 2014 del 12 al 22 de julio en Los Palancares (Cuenca). Talla de camiseta (rodear la que corresponda): 8 10 12 S M L XL XXL
Nivel de GVX: ______________ Ciudad: _________________________ Catequista: __________________________ Hago extensiva esta autorización a las decisiones médico-‐quirúrgicas que fueran necesarias adoptar en caso de extrema urgencia bajo la adecuada dirección facultativa. En cumplimiento de lo establecido en la Ley 15/1999 de 13 de diciembre, le informamos que los datos facilitados a través de este formulario, serán incluidos en los ficheros del Colegio. La finalidad es la participación en la actividad escolar “CAMPAMENTO 2014” y prestar un correcto servicio a los alumnos durante el desarrollo de la misma facilitando la gestión de las actividades llevadas a cabo por el Colegio. Los datos de salud de los participantes sólo serán utilizados con la finalidad de control de dietas especiales así como para el seguimiento de cualquier eventualidad relacionada con la salud y el bienestar del alumno. Así pues, solicitamos al titular de los datos o sus representantes su consentimiento expreso e inequívoco para cederlos a entidades sanitarias, profesionales de la salud, ambulatorio y personal relacionado en caso de urgencia médica del participante. Podrán ejercitar en cualquier momento, los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose ante el Colegio FIRMA DEL PADRE/MADRE/TUTOR LEGAL _____________, a _____ de ______ de 2014
CONTACTO DURANTE LAS fechas del campamento
número
pertenece a
teléfono 1
teléfono 1
teléfono 1
información sanitaria del participante Edad: ____________________ Compañía aseguradora: _______________________________________ Número del seguro médico: ______________________________________________________________
En las excursiones se cansa pronto Se marea con facilidad Se pone enfermo con frecuencia Padece diabetes Es celiaco Sufre insomnio
SI
NO
SI Sufre hemorragias con frecuencia Tiene asma Faringitis, resfriados, anginas Reumatismo infantil Enuresis nocturna Estreñimiento
NO
ALERGIAS ALIMENTOS:___________________________________________________________________________ MEDICAMENTOS:_______________________________________________________________________ PÓLENES: _____________________________________________________________________________ OTRAS: _______________________________________________________________________________ OTRAS PATOLOGÍAS ENFERMEDADES DE CORAZÓN:____________________________________________________________ ENFERMEDADES DIGESTIVAS (COLON IRRITABLE, CROHN...):____________________________________ OTRAS: _______________________________________________________________________________ SI HA CONTESTADO QUE SÍ EN ALGUNAS DE LAS OPCIONES ANTERIORES ¿Qué medidas a tomar desea transmitirle al equipo que cuidará de su hijo? ¿Maneja su hijo esas medidas? Medicación que debe tomar y con qué pauta (indique el medicamento y las tomas) Medicamento
Antes desayuno Tras desayuno Antes comida Tras comida Antes cena Madrugada
VACUNAS -‐ ¿Ha sido su hijo/a vacunado correctamente según el calendario vacunal? -‐ Indique las últimas vacunas administradas y la fecha de administración:
A 15 Km de Cuenca por la carretera N-420 direcci贸n Teruel, hay un desv铆o direcci贸n Sierra Los Palancares-Las Torcas.
ES78 0075 0007 50060214 5439