Identidad sexual/ género en la infancia y diferentes hipótesis respecto a las causas involucradas En este artículos hablaremos sobre los trastornos de identidad sexual/ género en la infancia y la adolescencia y veremos diferentes hipótesis respecto a las causas involucradas. Analizaremos los resultados de los hallazgos neurofisiológicos, genéticos, y demás estudios realizados en todos los casos, siguiendo el protocolo de Investigación para los pacientes con TIS/TIG en la infancia y adolescencia. Revisaremos estos resultados en una pequeña muestra (10 casos) de nuestro quehacer cotidiano. Esta muestra ha sido tomada al azar dentro de un grupo de trastornos de identidad sexual/género que han sido vistos en la consulta de la clínica del adolescente en un periodo de 14 años que abarca desde 1993 hasta el 2007. En dicho período se atendieron en este centro 31 444 casos por las especialidades de Psiquiatría y Psicología, remitiéndose a la consulta de sexología del Centro 1382 casos, de los cuales hasta marzo del 2007 solo 249 fueron diagnosticados de TIS/TIG. De estos 249 casos solo uno es diagnosticado en la actualidad como Transexual, variable más grave de la evolución de los TIS/TIG para algunos autores Esta consulta está constituida desde sus inicios por un equipo multidisciplinario conformado por especialistas en psiquiatría, psicología, neurofisiología y endocrinología, enriquecida en el momento actual por imagenologia, genética, y dos estudiantes de la carrera de psicología. En este estudio evaluaremos los criterios diagnósticos de los Manuales clasificatorios como el DSM-IV TR y el CIE-10 y revisaremos una propuesta de clasificación operativa, dada a partir de la evolución de los casos en su seguimiento en el tiempo, para ser utilizada en nuestra práctica diaria en consulta. Analizaremos los resultados de los hallazgos neurofisiológicos, genéticos, y demás estudios realizados en todos los casos, como indicamos en el protocolo de Investigación para los pacientes con TIS/TIG en la infancia y adolescencia.
Material y Método
De la muestra de 249 casos diagnosticados de TIS/TIG se escogen al azar 10 casos para realizarles estudio cromosómico y evaluar sus resultados, así como realizarles estudio de cartografía cerebral (EEG cuantitativo) y comparar este último con los realizados a un grupo de estos mismo pacientes en dos períodos diferentes.
Marco Teórico
Los estudios de género y
de sus Trastornos han recorrido un enorme camino desde las
investigaciones de Stoller (1) Green (2), Money, Rubín (3) y como afirma Young (4), ven la luz como un “gran relato”. Desde su surgimiento han sido motivos de extensas polémicas, posiciones múltiples y en no pocas ocasiones divergentes. El estudio histórico de género se vincula con el estudio del feminismo y el accionar de este pensamiento feminista con las diferentes posiciones teóricas de cada momento: Funcionalismo, marxismo, disímiles posiciones dentro de la escuela psicoanalítica, el posestructuralismo, postmodernismo etc. De ahí que se establezca, al decir de Linda Nicholson (5) e Iris Young (6), una genealogía de las concepciones de género. Unido a estos estudios vemos el surgimiento del concepto de TIS/TIG, el cual indistintamente ha sido utilizado como TIS/TIG o transexualismo, este trastorno ha sido visto y señalado por diferentes médicos en diferentes épocas y con diferentes nombres, pero siempre ante el mismo fenómeno, así vemos que ha sido denominado: 1876, Wesphal: Sentimientos sexuales contrarios 1890 Krafft-Ebing lo llamó Metamorphosis sexualis paranoia 1896 Laurent lo definió Hermafroditismo Físico 1913 Havelloc Ellis lo señaló como inversión sexo estética/ eonismo 1916 Marcuse lo denominó Inversión Psicosexual
En1923 Magnus Hirschfeld es el primero en hablar de la Transexualidad Psíquica, dando la primera lectura científica sobre el Transexualismo en 1930 en la Asociación para el Desarrollo de
la Psicoterapia y lo considera una forma de Intersexualidad, viéndolo como un tercer sexo. Más tarde Cauldweld plantea el termino de Psicopatía Transexualis en 1949.Pero el primero y más importante es el Dr. Harry Benjamín (1885-1986) médico alemán quien en 1948 recibe un caso de Kinsey de un niño que aseguraba ser niña, por lo que tenía un gran sufrimiento, al igual que su madre y este se diferenciaba del travestismo y de la homosexualidad. Este caso fue visto por diferentes Psiquiatras sin resultado. H. Benjamín lo trata con estrógenos y paciente se siente mejor describiendo al caso H. Benjamín lo señala como el Síndrome de Harry Benjamín, considerando que sus causa eran biológicas siendo él quien en 1954 introduce el termino Transexualismo en la comunidad médica, publicando en 1966 un libro titulado: The transexual Phenomenon, considerándose este libro el primer trabajo extenso en esta temática.(C)
El TIS/TIG de la identidad de género y los cuatro criterios que se establecen hoy día para diagnosticarlo están concebidos en el marco del modelo médico y psicológico que desarrollara Harry Benjamín (6). El modelo de Benjamín, que rápidamente se hizo predominante en psiquiatría, tiene su eje principal en la dicotomización absoluta de los sexos en macho y hembra, y de los géneros en masculino y femenino. Desde esta perspectiva, aquellos individuos cuya auto percepción del propio ser sexual (identidad sexual o de género o sexo psicológico) no coincide con su sexo biológico (genotípico y fenotípico) presentan una disforia de género (A).De hecho es la Asociación Harry Benjamín la que dicta hoy por hoy las pautas y criterios diagnósticos y terapéuticos, seguidos internacionalmente
En 1968 Robert Stoller definió el Transexualismo como: (B)” La convicción de un sujeto, biológicamente normal, de pertenecer a otro sexo. En el adulto a esta creencia le acompaña en nuestros días la demanda de intervención quirúrgica y endocrinológica para modificar la apariencia anatómica en sentido del otro sexo.
En 1969, Richard Green y John Money (A)-(7) sistematizaron la experiencia clínica lograda hasta ese momento con la experiencia clínica en el manejo médico del transexualismo.
En 1970 Money define el transexualismo como:”Un problema de la Identidad del Genero en el que una persona manifiesta con convicción persistente y constante el deseo de vivir como
miembro del sexo opuesto y progresivamente enfoca sus pasos hacia una vida completa en el rol del sexo opuesto”…
En 1979 Richard Green y otros miembros fundadores de la Asociación Internacional Harry Benjamín redactaron el primer protocolo general para el manejo del transexualismo (A.1).
En 1973 la APA elimina de sus clasificaciones la homosexualidad como trastorno.
En 1973 Norman Fisk propone el termino Disforia de Genero para referirse a la ansiedad asociada al conflicto entre la identidad sexual y el sexo asignado, señalando el grado de incongruencia en la Identidad Sexual, el rol sexual, y el sexo de nacimiento, varia de unos individuos a otros y da lugar a diferentes grados de disforia, insatisfacción, y deseos de cambio de sexo.
En 1980 el transexualismo se incluye por primera vez como un trastorno mental en el DSM-III, siendo en esta misma edición cuando se elimina la homosexualidad como patología, fundamentada en la decisión similar tomada por la APA, siete años antes.
En 1987 Richard Green reporta los resultados de un estudio sistemático de este trastorno, realizado durante 13 años (Green, 1974- 1987) (8), llamando en ese entonces al trastorno “The Sissy Boy Syndrome “ .
En 1994 el DSM-IV en su edición en inglés reemplaza el diagnostico de Transexualismo por el de Trastorno de la Identidad de Género, la cual se mantiene en el momento actual, a pesar que en la edición en español continua como Trastorno de la Identidad Sexual, no tomando en cuenta la diferencia conceptual entre sexo y genero que otorga a la primera el significado de sexo biológico y a la segunda el sexo psicosocial.( A )
Lo contradictorio del término en el campo de este estudio hasta el momento actual se ha redefinido y existen consideraciones que cuestionan la existencia de que existen solamente dos géneros “Femenino y Masculino” como categorías inamovibles y universales, excluyente una de otra no reconociendo al pensar de Flax (9) que los procesos de subjetivación son intergenéricos (10).
Esta posición no es nueva pues dos siglos atrás un magistrado alemán homosexual por vía de un seudónimo ya hablaba de la existencia del tercer sexo (11). Otros como Fausto Sterling promovieron durante un tiempo su teoría de los cinco sexos, la cual ha desechado sumándose al criterio del continuo de la sexualidad. En 1994(B) Lerber distingue como mínimo diez identidades sexuales, estas son las siguientes: Mujer heterosexual, hombre heterosexual, lesbiana, homosexual masculino, mujer bisexual, hombre bisexual, mujer travestida, hombre travestido, mujer transexual, hombre transexual.
En toda esta compleja madeja de la diversidad tenemos la creación por Haraway (12) de la figura mítica del Cyborgs, el cuál rompe con la tradicional dicotomía masculino/femenino, dándola como una figura híbrida, lo cual tampoco es totalmente nuevo, pues, en la literatura de la antigua Grecia se hablaba de la existencia de Dioses Andróginos. Haraway propuso la necesidad
de
erradicar
el
impasse
creado
por
los
dualismos
(masculino/femenino,
natural/artificial) y vivir “identidades transgresivas fluctuantes “... Otros autores señalan: ¿Es diversidad sexual o Trastorno de la Identidad de Género lo que vemos?, critican la clasificación del DSM-IV/ CIE 10, y plantean:
“El DSM-IV-TR especifica 4 criterios para establecer el diagnóstico de trastornos de la identidad de género: criterio A: fuerte y persistente identificación con el sexo opuesto; criterio B: malestar persistente con el sexo que le fue asignado o sensación de que está viviendo en el rol de género inapropiado; criterio C: que la persona no presente un estado intersexual; y criterio D: significativo grado de distrés o de desajuste social u ocupacional (1, p. 5). Los criterios A y B tienen sentido si se acepta que únicamente es normal una absoluta correspondencia entre la identidad /rol de género y el sexo biológico. Por el contrario y como se sustenta más adelante, la variabilidad sexual tiene un origen biológico y una determinación socioeconómica que la hace posible y existe suficiente evidencia de que tal diversidad es socialmente aceptada en muchas
culturas. El criterio C simplemente diferencia las variaciones de la identidad y rol sexuales de las variaciones biológicas ahora denominadas estados intersexuales. El criterio D es el mismo que se empleó para calificar la homosexualidad como trastorno mental, clasificación que fue eliminada del DSM después de que se reconociera que tanto el distrés como la dificultad de ajuste, si están presentes en personas homosexuales, se originan como respuesta a la homofobia y al estigma social”.(A)
El concepto de transgenerismo reutilizado en los últimos años rompe con el modelo dicotómico macho – hembra, hombre – mujer, masculino – femenino. Es un término no nuevo y no médico, que surgió en la década de los 70, definido por Virginia Prince, para referirse a personas que como ella nacieron hombres y viven como mujeres sin estar interesadas en cambiar sus genitales masculinos
El Dr. Bernardo Useche Aldana ( A ), de la Universidad de Texas en un artículo llamando “Reflexiones en sexología” publicado en Sexología Integral 2005; 2(2): 87 – 95 señala: “El término transgenerismo hace parte del nuevo lenguaje de la cultura de la globalización y refleja la emergente realidad del complejo mosaico de las variaciones de la identidad, el rol y la orientación sexual que asumen cada vez más personas en todo el mundo. En la vida real, muchas personas usan ropas asociadas con el rol de género opuesto al de su anatomía, procuran cambios en su sexo anatómico (se administran hormonas, por ejemplo) o se comportan en desacuerdo a lo esperado por la cultura tradicional para su sexo biológico; y, sin embargo, no encuentran una razón suficiente para justificar una cirugía que modifique sus genitales. De hecho, ése es uno de los significados específicos de la palabra transgénero. Por transgénero se entiende también la diversidad inmensa de identidades de género y la compleja y variada gama de posibilidades de combinación de la identidad y el rol de género, la orientación erótica, el sexo biológico y los estilos de vida asociados a esa diversidad que hoy pueden observarse. Siglas como GLBTSISQ (Gays, Lesbianas, Bisexuales, Transexuales, Intersexuales y Queer) reflejan perfectamente esa complejidad sexual. No es extraño que se haya hablado de la existencia de 5 sexos, de un tercer sexo y un tercer género, de los 11 sexos, de la mezcla de géneros y otras aproximaciones que ilustran que 2 sexos no son suficientes. No obstante, más que aumentar el número de sexos, lo que parece más objetivo es reconocer que el macho y la hembra, lo masculino y lo femenino, son los dos polos de la contradicción que
definen los dominios de sexo y género, pero que existen incontables variaciones que no son patológicas en la medida en que no alteran sino que más bien enriquecen la función erótica y demás funciones de la sexualidad distintas de la reproductora. Parece lógico entonces que hoy se defina la identidad de género como la percepción que tiene una persona de encontrarse en algún punto del continuo entre masculinidad y feminidad, independientemente de su sexo biológico.” Otras definiciones señalan: En The American Boyz, Inc (24) un artículo del 2 de Septiembre de l999 da la siguiente definición: Transgénero: “Significa una persona que transciende las definiciones convencionales de hombre y mujer, algunas de las palabras que identifican a estos individuos incluye: lesbianasbutch, transexuales, tomboys, mujeres masculinas, hombres femeninos, individuos que viven como miembros del sexo opuesto, dragqueens, hombres gay femeninos y muchos otros tipos de gente que son variantes de lo que se exige convencionalmente de un género al nacer (birthgender)”.
Edgar E, Elvin (25) publica en Internet en el sitio Ambiente Joven lo siguiente: Transgénero: Personas que se sienten o actúan de cierta manera que toman el rol del sexo opuesto, llegando a parecerse al sexo opuesto por medio de implantes hormonales silicona, cirugías, etc. Un transgénero no se ve como el sexo contrario.
Alex Casanova (26) señala: “...El transgénero viene dado cuando en la persona se manifiesta una discordancia entre el sexo morfológico y el que le dicta su cerebro”...
En HRC (27): Transgénero es un término que describe un amplio rango de personas que experimentan y/o expresan su género de forma diferente de lo que esperaría la mayoría de la gente.
Es un término amplio que incluye a las personas transexuales, travestís, como así también todo aquel o aquella que expresa características de género, que no corresponden con las características tradicionalmente asociadas al sexo (o al sexo que asume. Algunas personas transgénero pueden definirse como mujer a hombre u hombre a mujer... Otras se identifican como
transgénero
por que
no están
cómodas con el género
masculino
o femenino
exclusivamente”...
Otros autores como Braidotti señalan que: “El concepto de género es solo una limitación para explicar la formación de la subjetividad masculina y femenina, por su fuerte connotación sociológica reducida a una cuestión de roles que impone la propia sociedad” (13).
Dicho todo lo anterior, señalamos que vemos a la identidad sexual como el sentido del individuo a ser masculino o femenino, lo que se vincula al rol de género el cual se refiere a aspectos del comportamiento de un individuo que esté acorde con las definiciones de masculinidad y feminidad, de ahí que según Fagot, l986 (14) el surgimiento de los comportamientos del rol de género siga al desarrollo de una correcta auto clasificación como masculino o femenino.
Aunque no dudo, y lo señalo, que los roles establecidos son sexistas y no se dan en función de las capacidades reales del sujeto, sino que se definen a partir de su sexo morfológico, estableciéndose alrededor de los 3 años de edad, lo que se conoce como identificación psicológica de género constatándose que la mayoría de los niños incorporan las actividades estereotipadas para cada sexo rechazando aquellos niños que no se insertan o se conducen como el resto (15,16). Este rechazo a estos pacientes por parte de sus pariguales y de su propia familia, en particular de la figura paterna, es muy frecuente en nuestra consulta, siendo objeto los mismos de burlas, rechazo, maltrato, generándose síntomas de ansiedad e infelicidad en los mismos.
Desmarcándose de la influencia social y las modificaciones hormonales durante el crecimiento intrauterino del nuevo ser, el Dr. Eric Vilain, profesor de genética de la Universidad de California (UCLA), Estados Unidos y colaboradores han señalado el hallazgo de la influencia genética en los
trastornos de identidad sexual, asegurando que “54 genes pueden explicar la identidad sexual” y añade: “La identidad sexual está enraizada en la biología de cada persona antes del nacimiento y brota de una variación en nuestros cromosomas individuales estos descubrimientos dan credibilidad a la idea de que ser transexual -sentir que uno se encuentra en el cuerpo del sexo equivocado- es un estado mental por estudios previos sabemos que las personas transexuales poseen niveles hormonales normales, es probable que su identidad sexual se explique por alguno de los genes que hemos descubierto. No esperábamos encontrar diferencias genéticas entre los cerebros de ambos sexos. Pero hemos descubierto que el cerebro masculino y el femenino difieren de muchas formas mensurables. Incluidos la anatomía y el funcionamiento. La identidad sexual está conectada con los genes, lo que desdeña el manido concepto de que la homo, bi y/o la transexualidad son una opción…”. En el Congreso Mundial de Sexología realizado en Ciudad Habana en el año 2003, el Dr. Lázaro N. Hernández Coterón propone una clasificación para estos trastornos según la evolución clínica de los casos a través del tiempo: Trastorno de identidad de género en la infancia/adolescencia con rechazo al sexo morfológico no mantenido Trastorno de la identidad género en la infancia/adolescencia con rechazo al sexo morfológico mantenido (transexualismo). Trastorno de la identidad de género en la infancia/adolescencia sin rechazo al sexo morfológico Después de este recorrido por conceptos, reflexiones, controversias, divergencias, y nuestras propias disquisiciones, presento este trabajo, que trata de mostrar lo complejo del fenómeno y lograr a través del mismo, mejorar el bienestar de estos pacientes y sus familias, brindándoles mejor calidad de vida. Teniendo muy en cuenta lo señalado por el Dr. Antonio Becerra Fernández coordinador del Grupo de Trabajo sobre Trastorno de Identidad de Género quien señala en su guía clínica para el diagnostico y tratamiento de este trastorno ( mayo 2002 ) en la pag 22 lo siguiente: “Los Trastornos de Identidad de Género en niños y adolescente son entidades muy complejas asociadas con intenso malestar e insatisfacción. El resultado de estos cuadros es variable e incierto pero al final solo unos pocos serán Transexuales. El psicoterapeuta debe ser experto en
psicopatología del desarrollo de niños y adolescente y recocer y aceptar el problema de la Identidad de Género”… …” El niño y su familia necesitaran apoyo para afrontar decisiones sociales difíciles. Por la gran variabilidad de resultados y la rapidez con que pueden cambiar la identidad de Género en adolescente se recomienda retrasar al máximo cualquier intervención física”…