— 516 (2e annexe à la circulaire du 18 juin 1862.) GRANDE
MODÈLE
CHANCELLERIE DE
L'ORDRE IMPERIAL
DE CERTIFICAT D'ACTIVITÉ DE SERVICE,
de la
LÉSION D'HONNEUR. DIVISION
DES FONDS et de la
COMPTABILITÉ.
Pour servir à la constatation du droit au traitement, en conformité de l'article 33 du décret organique de la Légion d'honneur du\ 6 mars 1852, et à l'immatriculation sur les registres d'inscription des titulaires du traitement.
1er bureau.
(1) Sous · intendant ou commissaire de la marine. (a) Les nom, prénoms et autres renseignements écrits lisiblement et littéralement copiés sur l'acte de naissance ou toute autre pièce en tenant lieu. (3) Si le titulaire est né en pays étranger, le certificateur devra faire connaître comment la qualité de citoyen français a été acquise, ou s'il y a instance pour obtenir cette qualité. Ces renseignements seront portés au nota placé au bas du présent certificat. S'il y a des différences entre l'état civil du comparant et les mentions portées dans le décret de nomination, le certificateur donnera des explications sur ces différences, qui se trouveront ainsi rectifiées par le présent.
Je soussigné (i) certifie que le nommé (3) né le a (3)
département d
ainsi qu'il résulte de son immatriculation sur les rôles en conformité de son acte de naissance, a de la Légion d'honneur
été nommé
pour prendre
par décret du
qu'a cette dernière date il était
rang du
en qualité
présent a de et qu'il a été rayé des contrôles de l'activité le Fait a
NOTA. Ce certificat remplace, en ce qui concerne le personnel ne faisant pas partie des troupes ayant un conseil d'administration, le procès-verbal d'individualité.
Indiquer ici la résidence, etc.
le
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