2.
Indiquer s'il est orphelin.
NAISSANCE.
de la
DATE
(D) Joindre la délibération.
P È R E .
ment.
litaire, l'indiquer égale-
Si le candidat est m i -
D U
GRADE
(c) Celles de ces colonnes pour lesquelles il n'y aura aucune indication numérique à donner devront porter le mot néant en toutes lettres.
qui ont. fait la demande.
des personnes
PRÉNOMS
du candidat.
ET
NOMS
( B )
civil.
de
neur.
d'hon-
la Légion
DOTATION PENSION. foncier.
REVENU
l'État.
sur
RENTES
Déclaration a faire par lé Pétitionnaire.
militaire
T R A I T E M E N T
TOTAL.
ci-dessus énoncées.
personnel que du chef de m a femme, en dehors des ressources
Je soussigné déclare que je ne possède rien, tant en m o n n o m
annuel.
produit
emploi ;
ou
DUSTRIE
IN -
M O Y E N S D ' E X I S T E N C E D E L A F A M I L L E (c).
A
le
Certifié par nous, Préfet d u département d
sexe et position
E N F A N T S .
de c h a c u n
Age,
D E S
NOMBRE
(A)
RENSEIGNEMENTS concernant la demande de à l'école faite en faveur du jeune
DEMEURES
NOMS,
N°
QUALITÉS ET
MODÈLE
cière.
fon-
DES
MONTANT
sonnelle.
perTOTAL.
(c)
* 185
bilière.
CONTRIBUTIONS LA
du
DÉLIBÉRATION
conseil municipal (D).
D E
EXTRAIT
AVIS D U P R É F E T .
(B) Indiquer l'établissement.
(A) Indiquer s'il s'agit d'une bourse, d'une demi-bourse, et eh outre d'un trousseau ou d'un demi-trousseau.