173 Fille légitime ou naturelle : Nom, prénoms et profession du père : Domicile : Décédé à : ~ Nom, prénoms et profession de la mère : Domicile : Décédée à : Veuve de : S'il a été fait un contrat de mariage : Nom et résidence du notaire : Pièces et indications a l'appui de la déclaration
A
187
. le
.
Signature du Déclarant. Signature de l'Officier de l'état civil.
ACTE DE DÉCÈS. Je soussigné demande le rétablissement de l'acte de décès de a Date : Lieu : Nom et prénoms : Age et profession : Lieu de naissance : Domicile : Veu d Marié à Nom et prénoms du père : Age et profession : Nom et prénoms de la mère : Age et profession : Pièces et indications à l'appui de la déclaration
A
,1e
187
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Signature du Déclarant. Signature de l'Officier de l'état civil.