171 t a i n e m e n t l ' i m p o r t a n c e , et à l a q u e l l e v o u s a p p o r t e r e z , j e d o u t e pas, un c o n c o u r s actif et é c l a i r é .
n'en
R e c e v e z , M o n s i e u r le M a i r e , l'assurance d e m a c o n s i d é r a t i o n distinguée. Le Garde
des sceaux, J.
FORMULES
ADOPTÉES
Ministre
de la
justice,
DUFAURE.
P A R LA
COMMISSION , 1
DÉCLARATION Reçue par le Maire ment d vrier 1 8 7 2 sur de Paris.
de la commune d , départe , en exécution de la loi du 1 2 fé la reconstitution des actes de l'état civil ACTE
DE
NAISSANCE.
Je soussigné demande le rétablissement de l'acte de naissance de Date : Lieu : Nom et p r é n o m s : Sexe : Nom et p r é n o m s du p è r e : Age et profession : Nom et prénoms de la mère : Age et profession. Date du mariage des père et mère : Domicile des père et mère Pièces et indications à l'appui] de la déclaration J
A
, le
487
.
Signature du Déclarant. S i g n a t u r e d e l'Officier d e l'état c i v i l .