GIORNALE DI MEDICINA MILITARE 1997 by Biblioteca Militare

Edito a cura della DIREZIONE GENERALE DELLA SANITÀ MILITARE

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XXXI CONGRESSO DEL COMITATO INTERNAZIONALE DI MEDICINA MILITARE PECffiNO 11-16 OTTOBRE 1996

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IN COPERTINA: Il frontespizio dell'ABSTRACT BOOK inerente i lavori del XXXI CONGRESSO DI MEDICINA M.ll.ITARE svoltosi a Pechino dall'll al 16 ottobre 1996 e sullo sfondo il palazzo del POTALA a Lhasa (Tibet).

S .M .E . - BIBLIOTEC A M I LITARE CENTRALE

SOMMARIO

PERIODICI XVI 111.J:t________

XXXI Congresso Internazionale di Medicina Militare ....... ... ......

_ Pag.

LAVORI SCIENTIFICI ORIGINAIJ Peri A., Ruffini M.C., Nisi E.: La gestione dello stress e del disagio

GIORNALE DI MEDICINA

MILITARE

nelle spedizioni nazionali in Antartide............................ ..................

Manca S.M., De Tommasi F., Merli G., Soldà F., Buja G.: Sincope vasovagale e tilt test: significato clinico e storia naturale (studio preliminare)..........................................................................................

Periodico bimestrale

Bezzi S., Biasinutto C.: Tecnica di Howard-Duhois net trattamen-

a cura della Direzione Generale

to delle onicocriptosi recidivanti in un campione di militari di leva dell'Aeronautica Militare. Casistica ed esperienza personale.............

delle Forze Annate italiane della Sanità Militare

Anno 147° - nnrr. 1-2

Gennaio-Aprile 1997

Cantarini M., Stornelli R., Romani G.: Epiteliopatia pigmentari.a

Direttore res ponsabile Ten. Gen. C.SA Pasquale Collarile

acuta a placche multiple: un caso clinico di nostra osseroazione.....

Peragallo M.S., Sarnicola G., Cali G., Polidori A.: La medicina preventiva nelle missioni 181S (Somalia., 7992-94) ed Albatros (Mozambico, 1993-94). Valutazione dell'efficacia delle misure di profilassi (analisi statistica di 5.426 questionari)..................................... ..

Vice Direttori Tcn. Gcn.me. Mario Di Martino Amm. lsp. (MD) Sergio Natalicchio Magg. Gen. C.S.A. Antonio Tricarico

Consiglio di redazione Ten. Gen. medico Domenico Mario Monaco (Redai/ore Capo) Ten. Col. me. Glauco Calì - Esercito C.V. (MD) Giovanni Maresca - Marina

Pellegrinetti A., Iacopinelli M., Pucci G.: i traumi distorsivi del-

Col. CSA Aristide Lombardi - Aeronautica

l'articolazione tibio-tarsica nel paracadutista....................................

Consulenti di Redazione C.A. (MD) Vincenzo Martines Magg. Gen. me. Claudio De Santis Amrn. lsp. (MD) Cesare Musiari

Pescatore M., Piemonte M., Kieffer E.: Le lesioni ceroico facciali

Segrete ria Aiutante Cesare Conforti Francesca Amato Claudio Fantera Direzione e Redazione Via S. Stefano Rotondo 4 - 00.184 Roma Tel. e Fax 06/ 47357939 Ammin.istrazione Uffìcio AmminL5trazioni Speciali del Ministero Difesa Via Marsala, 104 - 00185 Roma

Stampa Stilgrafica s.r.l. - Roma Via della Mortella, 36 - Tel. 43588200 http://www.pagine&>ialle.it/St.ilgrafic

Spedizione in abb. post. - 70% - filiale di Roma Autorizzazione del Tr ibunale d i Roma al n. 11687 del Regisuo della stampa il 27-7-67

Finito di stampare nell'ottobre 1997

in ambito militare in tempo di pace: considerazioni epidemiologiche in base all'esperienza dell'ospedale militare di Udine..................

AGGIORNAMENTI

IN TEMA DI: RAZIO 'E VIVERI Lancia B., Cirillo N.: Razione viveri attuale e proposta di nuove

tabelle dietetiche: revisione e valutazione critica ............................. .. .

IN TEMA Dl: IGIENE E AMBIENTE Olorl L, Cannavale V., Bellecca A.: Mutamenti ambientali e riflessi socio-medico-sanitari dell'inquinamento delle acque. Nota Il

effetti tossici associati ad esposizioni prolungate di sostanze chimiche in acque destinate al consumo umano ....................................... ..

lN TEMA DI: EMATOLOGIA Cei M., Borrini F.: Tollerabilità in vitro dei concentrati eritrocitari

bu.ffy-coat deplett consemati in soluzione sagm fino a 49 giorni ......

Rossetti R., Janni G.: La morfologia del mieloma multiplo ............ ..

LA PAGINA CULTURALE: Martines V.: l'avventura di un marinaio sul tetto del mondo. il Capitano medico della Regia Marina Eugenio Gbersi al seguito della spedizione Tucci......... .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. . .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. ....

Pag.

114

De Santis C.: Il sanscrito (divagazione glottologica) .. ........... .......... ..

123

De Santis C.: La penna a zonzo ................................... .................... ..

124

L·ossERVATORJO DEL COLLEGIO MEDICO-LEGALE (a cura ciel Col. CSA R. BARRIERI) ............................ .... ........ ....... .. ...... .

125

RECENSIONI DI LIBRI .............................. ......... .......... .............. ......... .

133

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI .................................. .. ..........

135

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO-MILITARI (a cura di D.M. MONACO) ...... ................ .

142

NOTIZIARIO: Congressi ........................... .. ....... ........................ ................... ........ .. ..... . Notizie Tecnico Scientifiche ....... ................................... .................. ..... . Notizie Militari .......... ........................ ................. ............ ...... ..................

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148 150 168

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AVVISO AGLI AUTORI

Per rendere più veloce la stampa del •Giornale» e per rispettare la sua periodicità si pregano gli Autori di inviare i dattiloscritti dei lavori allegando, possibilmente, anche il testo memorizzato su floppy disk, scritto in Word versione 3.1 o successive. Il dischetto verrà restituito con l'invio delle prime bozze.

ERRATA-CORRIGE

• Nel fascicolo n. 6/ 1996 a pag. 692 alla rubrica -Recensioni da riviste e giornali• in tema di Dermatologia, citando il lavoro -Neurofibromatosi segmentaria: è rara o sottodiagnosticata?, degli Autori Ingordo V., D 'Andria G., Mendicini S., Gregucci M. e Baglivo A., per un disguido è stata pubblicata un'inesattezza nel terzultimo paragrafo che va così letto: •In questo grnppo sono stati isolati 11 casi di neurofibromatosi in generale pari allo 0.020% di FR, contro un solo caso di neurofrimatosi segmentaria pari allo 0.0018% d i FR. U dato concorda sostanzialmente con quelli della letceratura•. • Nell'errata-corrige ciel fascicolo n. 6/ 1996, alla terzultima riga, leggasi Giacomo Balla invece di Diacomo Balla.

XXXI CONGRESSO INTERNAZIONALE DI MEDICINA MILITARE T en. Gen. CSA Prof. Pasquale Col..l.AlULE

Si è svolto a Pechino, dall'l l al 17 ottobre 1996, il XXXl Congresso Internazionale d i Medicina Militare organizzare dal CIMM (Comitato Internazionale cli Medicina Militare) fondato nel 1921 dal Gen. me. ]. V0NCKEN (Belgio) assieme ad altri membri fondatori europei tra cui l'ltalia. Il Comitaro O rganizzativo, presieduro dal Magg. Geo. Lu Zengqi, era così costituito : Magg. Gen. SoNG Wenjiu, Magg. Gen. W u Zuze, Vicepresidenti; Col. L1 Chaolin. Vicepresidente e Segretario Generale, Col. Chen WEK Liang, Segretario Generale aggiunto, Col. TANG Dewen, Col. WANG Dezhao, Col. WANG Xiangling, Col. W u Leshan e Col. CHEN Wenliang. La delegazion e italiana era composta dal Ten. Gen. CSA Pasquale CoLJ.ARJJ.E, Direttore Generale

della Sanità Militare e Capo del Corpo Sanitario Aeronautico, Capo delegazione, dall'Amm. Isp. (MD) Sergio NATAuccmo, Ispettore di Sanità della M.M. , dal C.A. (MD) Vincenzo MARTfNES, Vice Direttore Generale della Sanità Militare, dal Magg. Gen. CSA Raffaele D'AMELIO, Capo dell 'Ufficio ciel Direttore Generale del la Sanità Militare, dal Magg. Gen. me. Michele ANACLERJ0, Capo dei Servizi Sanitari del Comando della Regione Militare Centrale. dal Col. CSA Eugenio VELARDI, Capo del I Ufficio del V Reparto dell 'Ispettorato Logistico A.M. , dal Ten. Col. me. Alberto GERMANI, Direttore del Dipartimento di Medicina Generale del Policlinico Militare di Roma e dal Cap. CSA Daniele DANESE, Capo del Reparto Analisi dell 'Istituto Medko Legale A.M. di Roma.

La Delegazione della Sanità Militare Italiana. Gionwle di .\Jedicma Mili/are. 147°, J-2. 1997

Il programma scientifico si articolava su cinque terni fondamentali: - Traumatismi causati dalle nuove armi, in tempo di guerra. Prevenzione e trattamento; - Infezioni HIV ed AIDS in ambiente militare; - Prevenzione e trattamento dei traumi nell'addestramento militare e sportivo; - Applicazione della medicina tradizionale in ambiente militare. Nel corso del Congresso è stato attribuito il Premio VONCKEN, cui hanno concorso 27 lavori scientifici provenienti da 12 paesi. Il premio è stato assegnato all'unanimità dalla Commissione (formata da rappresentanti di Cina, Danimarca, Paesi Bassi, Belgio e dal Presidente e dal Segretario Generale del CIMM) al lavoro del Prof. ZHAO Yi-Min, dell'Istituto di farmacologia e tossicologia dell'Accademia di Scienze mediche militari di Pechino sul tema: KUn anticorpo catalitico dell'idrolisi del Soman•. Presidente del CIMM fino al prossimo Congresso (che si terrà a Vienna nel 1998) sarà il Magg. Gen. Lu Zhengqi (Cina). Secondo uno schema consolidato nei Congressi Internazionali di Medicina Militare, in aggiunta alla parte scientifica (nella quale sono stati trattati

zione di ogni Congresso; come sede del prossimo congresso del 1998 è stata scelta Vienna); sono state inoltre effettuate visite alle strutture sanitarie della Repubblica Popolare Cinese. La delegazione italiana ha presentato quattro contributi scientifici: il primo del CA MARTINES, dal titolo - F.:xperiences of an Jtalian medicai suppor! ship in the Persian Guij,: il secondo del Gen. D'AMELIO, dal titolo - An epidemiologica/ suroey on the infrastructure Jor prevention of HIV and other communicable diseases in the military environment; il terzo del Col. VELARDl, che è stato anche chairman della sua sessione, dal titolo - First mili-

L'Ospedale Militare di Pechino: 6 Reparti-1. 450 posti letto.

La, medicina tradizionale cinese: l'agopuntura.

temi di estremo interesse per la Sanità Militare, quali la traumatologia di guerra e l'infezione da HIV, oltre alla medicina tradizionale cinese, di cui sono state date anche dimostrazioni pratiche), si sono tenute tre Assemblee Generali dei Capi de legazione (nelle quali, fra le altre decisioni ratificate, è stata approvata una nuova versione dello Statuto del Comitato Internazionale di Medicina Militare, che prevede una cadenza biennale per la realizza4

tary world games: health care and antidoping check e l'ultimo infine del Cap. DANESE, dal titolo Subclinical hypothyroidism in flight personnel: evaluation for suitability to jly. Tutti e quattro gli interventi hanno suscitato spiccato interesse e sono stati oggetto di una interessante discussione scientifica. Inoltre il Gen. D'AMEUO, nel corso del Convegno, è stato ufficialmente designato, insieme al Surgeon Generai cileno, Generale Sergio OIMEDO, quale Co-chairman internazionale della Civil-Military Alliance to Combat HW/AIDS, subentrando rispettivamente al Capo di Stato Maggiore della Sanità Militare belga, Maj. Gen. Mare DE CONINCK ed al Ministro della Difesa Ugandese, dr. Ben MBONYE. La Civil-Military Alliance è stata disegnata a Berlino, nel 1993, nel torso della Conferenza Internazionale sull'AIDS, dai delegati di 27 Paesi e formalmente approvata nel corso del XXX Convegno Internazionale dì Medicina Militare ad Aug-

Al centr<J il Ten. Gen. Collari/e, alla sua destra l'Amm. Ispettore Natalicchio ed alla sua sinistra il Magg. Gen. DA melio a.i lavori del Comitato Internazionale di Medicina Militare (CJMM). sburg, nel 1994. Ampi e prevalentemente indirizzati nel campo sociale e comportamentale sono i compiti della Civil-Military Alliance che si diversificano dalla ricerca scientifica alla formazione, ali'attività editoriale e divulgativa.

Il centro nazionale per /'identificazione dell'AIDS. Nel corso del convegno il T. Col. Craig HENDRIX, medico dell'USAF, ha riportato i risultati preliminari dell'elaborazione di un questionario, formulato dal Gen. D'AMEuo e dal T. Col. belga R. WotrrERS, e realizzato dal dr. Stuart KINGMA, di UNAIDS, relativo alla policy delle diverse nazioni, in ambiente militare, per la lotta all'infezione da HfV. Dal questionario inviato ad oltre 100 nazioni, delle quali hanno finora risposto più di 50, è emerso che ben i 3/ 4 dei Paesi effettuano lo screening obbligatorio per HIV all'incorporamento, dato che attesta l'ele-

varo livello di attenzione sul problema, espressione di una realtà epidemiologica, tenendo presente che fino a pochi anni or sono lo screening obbligatorio era eseguito dai soli USA. Craig HENDIUX, in un'altra sessione, ha anche riportato i risultati del piano di formazione HIV nelle FF.AA. USA, un piano che nella sola Air Force ha assorbito 4 milioni di dollari e che ha portato ad un upgrading di conoscenze sul problema, ma solo per un periodo limitato, poiché un check eseguito a distanza di 6 mesi dimostrava un ritorno ai livelli di conoscenza pre-corso. Questi dati sono preziosi per impostare correttamente anche il nostro piano di formazione, che dovrebbe prevedere periodiche ripetizioni del messaggio educativo. La visita alle infrastrutture sanitarie militari cinesi ha profondamente colpito rutti i partecipanti, che hanno potuto apprezzare un alto livello tecnico e scientifico. L'Ospedale Militare di Pechino, con i suoi 1450 posti letto, aperti anche alla popolazione civile, ed equipaggiato con le più moderne attrezzature scientifiche, ha un movimento di pazienti ambulatoriali di oltre 700.000 all'anno, oltre 18.000 pazienti ospedalizzati ed oltre 14.000 operazioni chirurgiche. È un ospedale d'insegnamento, con 6 Reparti di ricerca, gestito da personale delle tre FF.AA. e da professori universitari, con scambi scientifici internazionali, con un impegno di risorse finanziarie ed umane commisurato al risultato scientifico-assistenziale e di immagine, per l'esercito popolare di liberazione cinese. Di pari livello strutturale, logistico ed organizzativo è l'Accademia della Sanità Militare, con la annessa biblioteca di medicina, collegata, attraverso Internet, con le più importanti banche-dati del mondo. L'Accademia, malgrado il nome, non è una struttura di formazione, bensì un avanzatissimo centro di ricerche, attraverso i 5 laboratori di Ematologia Sperhnentale, di Tossicologia, di Biochimica e Biologia Molecolare, di Immunologia e di Neurofarmacologia e Neurotossicologia, prevalentemente nel campo delle problematiche nucleari, biologiche e chimiche. Va inoltre menzionata la squisita ospitalità delle Autorità Cinesi, che ha avuto come culmine la presenza, al ricevimento delle Delegazioni Nazionali, dello stesso Presidente della Repubblica Popolare Cinese JANG Zemin. 5

I componenti la Delegazione Italiana in alcuni momenti del Congresso (nella foto a sinistra con l'Addetto Militare presso l'Ambasciata Italiana a Pechino, Gen. Cigna).

Alcuni componenti la Delegazione Italiana con Colleghi della Sanità Militare della Repubblica Popolare Cinese. Tutta l'organizzazione sia delle riunioni scientifiche sia delle interessanti manifestazioni culturali connesse è stata caratterizzata da una gentilezza e da una accuratezza più che affettuose. Il Congresso ha consentito di stringere contatti con i rappresentanti della Sanità Militare di oltre 100 Paesi del mondo e con l'OMS. Il confronto fra le realtà delle Sanità Militari dei vari paesi ha inoltre fornito una occasione cli meditazione sulla propria realtà e suggerito a ciascuno proposte migliorative. La Sanità militare oggi, sia nei Paesi a più consolidata tradizione democratica, come gli USA e la Francia, sia in Paesi con caratteristiche d iverse, come la Cina , è un settore vitale dell'organizzazione militare, sia dal punto cli vista strettamente militare (tutte le più recenti operazioni di peace-keeping, a cui l'Italia sempre più frequentemente ha partecipato, sono contraddistinte da una spiccata componente sanitaria, strumentale al mantenimento dello 6

stato di salute dei combattenti, come nella Guerra ciel Golfo, oppure da scopi più strettamente strategici, come in Somalia o in Mozambico) e sia per la ricaduta sociale sul m:ondo civile, foriera di un'immagine di legittimazione. Tutto ciò dovrebbe portare ad investire risorse crescenti sul settore, incanalate lungo rigidi binari organizzativi, sul modello delle Nazioni suddette, che siano garanzia di risultati. Questi binari sono costituiti da selezione, mantenimento neU'attività e avanzamento basati su criteri meritocratici in relazione aH'attività professionale svolta, retribu zioni adeguate. modello organizzativo interforze e con larga autonomia decisionale in ordine al reclutamento, all'impiego e -all'avanzamento del personale ed alla programmazione e gestione delle risorse finanziarie. TI personale dovrebbe essere d i entrambi i sessi e con diverse configurazioni ed esperienze professionali.

TNFERMERIA MARTNA MILITARE - ROMA CONSULTORTO PSICOLOGICO•

1A GESTIONE DELLO STRESS E DEL DISAGIO NELLE SPEDIZIONI NAZIONALI IN ANTARTIDE C.V. (MD) Antonio Pe ri•

Dott. Maria Con cetta Ruffini•

FINALITÀ E MOTTVAZIONI

11 presente lavoro vuole rappresentare un contributo al miglioramento del benessere psicofisico e alla efficienza del personale delle spedizioni nazionali in Antartide. Sono, infatti, facilmente prevedibili le conseguenze devastanti che potrebbero avere a livello personale e sull'intera comunità eventuali reazioni da stress ignorate e incontrollate. In medicina ed in particolare nella epidemiologia psichiatrica (2) classicamente si distingue: a) una prevenzione primmia che mira ad identificare, eliminare o controllare le cause di stress (rafforzando, se necessario, la resistenza del partecipante); b) una prevenzione secondaria che si propone di r idurre la gravità , la durata del disturbo da stress e la sua d iffusione («contagio•) mediante una tempestiva identificazione del problema (diagnosi precoce) ed un trattamento efficace di esso; b) una prevenzione terziaria che tende ad adottare le misure idonee a minimizzare il grado di irrecuperabilità, le complicanze e le ricadute. In questa sede ci si occuperà soltanto degli aspetti preventivi p rimari e secondari che potranno essere attuati prima, duranle ed eventualmente dopo la campagna antartica.

Dott. Enrica Nisi•

serie di precauzioni o •misure di sicurezza• (4, 20). Si vive in alloggi auste1i, essenziali, con il minimo del confort, con persone che hanno interessi ed obiettivi professionali molto diversificati, spesso in competizione per le ridotte risorse logistiche ed operative disponibili (es. elicotteri). In pressoché totale assenza di privacy, si è completamente esposti alle valutazioni talvolta benevole, talvolta più •piccanti», dirette o indirette, degli altri partecipanti sul proprio comportamento, sulla in1portanza, utilità e valore della propria attività, sul modo di condurla. Si ha l'esigenza di conseguire assolutamente dei risultati per il timore di essere accusati di «turismo antartico• a causa della notevole quantità di pubblico denaro necessaria per condurre della ricerca scientifica in luoghi geograficamente così lontani dall'Italia. A queste difficoltà di adattamento generali in alcune categorie del personale, come il personale logistico, si aggiungono periodi di lavoro fisico e mentale molto faticoso, in condizioni climatiche ostili e di pericolo, ad es. le operazioni di attivazione della base, di carico e scarico della nave, le traversie, la quotidiana pianificazione, revisione e

GLI STRESSORS NELLE SPEDIZIONI ANTARTICHE

L'Antartide è il continente degli estremi, è il più freddo, il più deserto, il più inesplorato, il più ventoso, il più secco, il più elevato in altitudine dell'intero pianeta (7). Il trovarsi in un luogo così insolito, inospitale e spesso ostile comporta un ce1to grado di confinamento, cioè una scarsa libertà di movimento senza il meticoloso rispetto di una nutrita Gioruale di Medic/ua ,Hililcm,. 147°, 1-2, 1997

Fig. 1 - L'arrivo della spedizione nazionale in An-

tartide. 7

Fig. 2 - Il trovarsi in un luogo cosi· insolito, inospitale e spesso ostile, comporta un certo grado di conjìnamento. riprogrammazione delle attività per adattarle alle variabili condizioni ambientali, alle mutate esigenze operative, agli imprevisti, alle avarie tecniche ere. Situazioni organizzative, sociali come il non poter decidere, programmare autonomamente il proprio compo1tamento, l'essere legato al gruppo di appartenenza e strettamente dipendente da esso, possono amplificare, aggravare le problematiche dell'isolamento e del confinamento. In modo analogo agisce la consapevolezza di trovarsi in luogo ostile dove la sicurezza e l'incolumità sono seriamente messe in discussione da disturbi considerati di minore entità alle nostre latitudini e dove insidie si annidano in ogni trascuratezza ed omissione propria e/ o altrui. In queste condizioni non sorprende che si possano verificare reazioni da stress o da affaticamento, responsabili di comportamenti aggressivi, violenti, di insubordinazione, di inadempienza, di prevaricazione o semplicemente egocentrici, talvolta indotti anche dall'abuso di alcolici, i quali, quando non producano disturbi psichici individuali più gravi, intaccano significativamente l'efficienza individuale e di gruppo.

FATTORI AGGRAVANTI E PROTETTIVI

Generalità Gli effetti dello stress (positivi o negativi) sulla performance (5, 18) e sulla salute dei partecipanti dipendono da vari parametri: 8

Prevedibilità: ogni stressor è peggiore se inalteso e non familiare. Intensità: uno stress piccolo o medio spesso aumenta, migliora la performance, uno stress troppo grande la peggiora. Frequenza: l'assenza di stimolazioni come, al contrario, una frequenza eccessiva di stimolazioni, così ravvicinate da non consentire il recupero, peggiorano l'efficienza. Supporto socioemozionale fornito dal gruppo: una rete di supporto socioemozionale efficiente è in grado di controbilanciare fino ad annullare la reazione da stress. Lo stress è peggiore quando manca la possibilità di intraprendere azioni finalizzate a neutralizzare lo stressor, quando cioè è bloccata la reazione comportamentale. È importante conoscere la possibile interazione tra i fattori stressanti per tentare di prevederne l'effetto sulla efficienza, sulla performance della spedizione. Ad es. uno o due grandi stress possono essere affrontati adeguatamente in quanto, coagulando l'attenzione del soggetto sul rischio più importante, consentono cli ridimensionare i piccoli stress che vengono così trascurati e di fatto accantonati. Infatti un piccolo ma irritante ed insieme piccolo stress può rappresentare la goccia che fa traboccare il vaso, così tanti, piccoli o medi stressors possono accumularsi e causare una forte, grave compromissione della motivazione e del morale anche in situazioni di emergenza. Fattori specifici Preparazione. Avere tempo e risorse sufficienti (settimane o mesi) per prepararsi alla spedizione solitamente riduce l'intensità dello stress, specie se il tempo precedente la partenza è usato saggiamente, es. per mettere ordine nelle faccende personali, professionali (salute, individuare i sostituti o conferire le opportune deleghe etc.). Al contrario, affrontare ogni preparativo e chiudere tutti i •sospesi» in brevissimo tempo aumenta l'entità dello stress. Programmazione e durata della campagna. L'incertezza derivante da programmi indeterminati e vaghi o continuamente rinviali svolge un ruolo stressante sia da sola che in associazione ad altri fattori. Solitamente il disagio aumenta con il passare del tempo, o almeno, per quello che è stato rilevato in alcuni studi effettuati sulle campagne estive italiane, diminuisce il benessere psicofisico

(15). Nel caso delle spedizioni invernali, a durata circannuale, l'andamento emotivo sembra scandito da tre fasi: i primi mesi caratterizzati prevalentemente da ansia, il periodo centrale della lunga notte polare caratterizzato prevalentemente da depressione, i mesi precedenti il ritorno a casa caratterizzati prevalentemente da agitazione Cl 7). Definizione delle attività, obiettivi della campagna, delle incombenze, responsabilità del personale etc. Una definizione chiara, articolata in contrapposizione ad una definizione ambigua, generica o continuamente modificata dalle caratteristiche della campagna e dei ruoli comporta solitamente un aggravamento del disagio. Ritmo delle attività. Lo su·ess è maggiore quando il livello di attività è troppo elevato e supera la soglia individuale di tolleranza o perché troppo ravvicinato e non consente un adeguato recupero, parimenti quando il livello di attività è molto basso e comporta lunghe attese o periodi di totale inattività. Nel primo caso è opportuno riportare il livello di impegno entro un fisiologico range di accettabilità, nel secondo caso può essere importante, quando possibile, organizzare delle attività fisiche per mantenersi in ,forma» (sport, giochi etc.) o promuovere attività ricreative per superare la monotonia (incontri culturali, sociali, film, musica etc.). La realizzazione degli obiettivi. La realizzazione degli obiettivi prefissati contribuisce a migliorare il clima socio-emotivo della spedizione mentre i periodi di impasse, di forzata inattività lo peggiorano. T responsabili come parziale misura preventiva contro gli stati socioemotivi negativi (insoddisfazione, irritabilità, senso di frustrazione etc.) che potrebbero svilupparsi in questi periodi di stallo possono tenere informato il personale sugli eventuali progressi in altri settori e cercare di combattere una rassegnazione strisciante stimolando azioni correttive e alternative costruttive (riprogrammazione delle attività, attuazione di obiettivi minimi etc.). Grado di disagio nelle condizi.oni di vita. Il grado di confort dipende dalle attrezzature, dalle dotazioni disponibili nella sede (base, nave, campo remoto etc.) ed anche dalla durata della campagna. Ad es. ciò che p er un breve periodo può apparire stimolante e sviluppare nel personale capacità di adattamento al terreno, alla lunga, in presenza di

Fig. 3 - Lo stress è maggiore quando il livello di attività è troppo elevato e supera la soglia individuale di tolleranza. condizioni di vita molto dure (alimentazione, idratazione, sonno insufficiente), può consumare risorse ed energie, aggravare l'affaticamento complessivo e causare disturbi. Le contromisure in tali casi prevedono l'intervento dei responsabili, soprattutto sanitari, per raccomandare che sia garantita una quantità minima di riposo all'organismo, qualità e quantità cli cibo adeguate, assicurando quei beni, quei prodotti alimentari che contribuiscono ad alleviare le privazioni di cui si può soffrire in ambienti estremi, stimolando l'autocontrollo, una adeguata igiene personale ed una più equilibrata organizzazione del tempo nella giornata. Differenze di trattamento. Eventuali differenze di trattamento tra diverse categorie di personale o all'interno della stessa categoria, anche quando giustificate, rischiano di provocare malumori ed i responsabili dovrebbero spiegare queste differenze al personale. Livello di comunicazioni con la famiglia e l'Italia. Le comunicazioni telefoniche rappresentano una fonte di supporto emotivo ma anche di ulteriore preoccupazione a seconda di ciò che viene detto, scambiato in quei pochi minuti di conversazione. Il costo delle tariffe può costituire un elemento di disagio in caso di telefonate frequenti per es . per problematiche mediche o esistenziali gravi segnalate da casa. Naruralmente, in generale, vanno favorite le comunicazioni al minor costo possibile. ln caso di telefonate stressanti va stin10laro e reso disponibile da parte dei compagni un immediato supporto emotivo. Allo scopo di evita9

re abusi, spesso involontari, da parte di alcuni dei mezzi di comunicazione può essere opportuno fissare dei limiti superiori della durata di una comunicazione; parimenti consigliabile può essere, nelle conversazioni a durata predeterminata, segnalare la prossima conclusione della chiamata. Le comunicazioni via fax ed e-mail (quando possibili) comportano problematiche simili a quelle telefoniche, l'effetto sul destinatario dipende cioè dal contenuto trasmesso (notizie rassicuranti o allarmanti sulla salute dei propri cari, sulle relazioni affettive, sul futuro lavorativo etc.). Una particolare attenzione va raccomandata nelle comunicazioni private nell'evitare di trasmettere in patria attraverso canali non ufficiali notizie relative a incidenti, eventi traumatici etc. le quali rischiano di determinare allarmi, spesso inutili ed ingiustificati, nelle famiglie dei partecipanti. Valorizzazione delle attività. Alcune attività (soprattutto di tipo scientifico) della campagna antartica vengono inevitabilmente pubblicizzate dai media molto di più rispetto ad altre, più oscure, noiose, meno gratificanti ma altrettanto importanti per il successo della missione. I responsabili devono riconoscere, valorizzare e premiare anche gli esecutori di attività dimenticate dal pubblico, curando opportunamente i rapporti con i media in modo che nei servizi la presentazione dell'impresa sia corretta e non ignori attività e fatti significativi per il gruppo stesso. A questo scopo potranno essere utilizzate tutte le pubblicazioni accessibili al gruppo (Periodici MURST, ENEA e CNR, degli altri Ministeri partecipanti etc. senza trascurare la capillare diffusione dei Rapporti di spedizione). AssiStenza medico-chirurgica e senso di sicurezza. La lontananza dai centri di assistenza medicochimrgica ben attrezzati ha notevoli implicazioni sul senso di sicurezza generale del personale con il rischio di complicazioni imputabili ad un non pronto intervento sanitario (condizioni meteorologiche che impediscono il volo di recupero o di evacuazione etc.). ln caso di incidenti con traumi, ferite o per altre malattie di una certa gravità i responsabili molto opportunamente provvederanno ad organizzare incontri con il personale per informarlo, se il caso rassicurarlo, e comunque, per esaminare, discutere i fatti e le eventuali misure preventive. 10

IL CONTROLLO DELLO STRESS E/ O DEL DISAGlO PSICOFISICO Il controllo dello stress non può riguardare esclusivamente alcune categorie di personale (es. quello sanitario) perché risulterebbe ampiamente insufficiente. Al contrario è quanto mai auspicabile costituire una rete diffusa che includa U soggetto colpito dallo stress, i suoi compagni, i responsabili di settore (logistico e scientifico), lo staff dirigente, il personale sanitario e soprattutto U Capo Spedizione per il significativo ruolo di supporto che ciascuno può svolgere. L'attività di controllo e di prevenzione si svolge dovunque, nella base, sulla nave, nei campi remoti, durante i trasporti etc. Riguarda l'interessato perché colga tempestivamente i primi segni di affaticamento e gli altri partecipanti per la non trascurabile azione di controllo e di supporto emotivo che essi possono effettuare. La durata del controllo, idealmente, si dovrebbe estendere dall'inizio della campagna (viaggi aerei, in nave etc.) senza soluzioni di continuità fino al rientro in Italia in tutte le fasi operative. Nella fase iniziale ìl personale medito e sanitario in genere stabilisce dei contatti orientati a ispirare familiarità e fiducia, fornisce consigli, prepara psicologicamente il personale all'ambiente operativo, concorda e programma eventuali incontri periodici con il personale, individuali e collettivi eventuali simulazioni ed esercitazioni. In questa fase una particolare attenzione dovrà essere rivolta ai partecipanti sposati da poco, divenuti padri o madri (meno probabile!) di recente, ai soggetti con familiari malati, a coloro che hanno subito perdite affettive o trasferimenti recenti, che hanno occupazioni precarie o per cui sono previsti licenziamenti o avvicendamenti professionali, al personale con problemi economici, ai neofiti, al personale con anamnesi di problemi psichici o di assunzione di farmaci ed in generale con problemi familiari o affettivi non risolti. Questi casi, data la maggiore vulnerabilità allo stress, richiederanno un sostegno socioemocivo supplementare. L'intervento preventivo e di sostegno psicologico in loco rimane l'intervento di elezione. Perché l'intervento abbia maggiori probabilità di successo deve essere multidisciplinare e coordinato da personale sanitario particolarmente esperto del particolare contesto operativo e capace di intervenire con flessibilità sui molteplici fattori

responsabili dello stress. Nessuno da solo è in grado cli fornire tutte le risposte ed una risposta complessiva efficace può venire solo da una azione coordinata delle varie competenze professionali all'interno del gruppo-spedizione. A tale scopo è utile una formazione, un addestramento individuale e collettivo alla gestione dello stress in modo da identificare un gruppo di persone che possa collaborare con il medico ed il personale sanitario, in caso di necessità, per gestire le emergenze psicologico-psichiatriche. Sulla base della esperienza derivata da alcri contesti operativi (1, 6, 8) si può affermare che un intervento è tanto più efficace quanto più: - è tempestivo, immediato, attivato cioè prima possibile in modo eia prevenire gli effetti deleteri, invalidanti. dello stress cronico sull'individuo e sulla spedizione. Non è perciò opportuno rinviare a tempi successivi interventi che possono essere espletati subito; - è effettuato in loco, in prossimità della sorgente dello stress e non a distanza. es. in strutture sanitarie specialistiche da un team esterno, spesso vissuto come estraneo e come tale rifiutato; - è semplice, basato su metodiche comprensibili, cioè sulla conoscenza degli eventi accaduti recentemente, delle condizioni di vita esistenti, della personalità e del comportamento dei partecipanti alla spedizione; - è ispirato ad un rapporto di confidenza, di fiducia ed alla convinzione cli riuscire a mobilizzare, liberare le risorse individuali e del gruppo per controllare e superare il disagio e lo stress del momento.

Fig. 4 - La presenza di una atmosfera amichevole .fàvorisce un rapido ed autonomo recupero.

Lo scopo degli interventi è finalizzato a raggiungere i seguenti obiettivi: - Far sentire al soggetto, vittima dello stress, la presenza cli una atmosfera amichevole, di solidarietà, attraverso l'ascolto attivo, la partecipazione ai suoi problemi per favorire, quando possibile, un rapido ed autonomo recupero; - Prevenire complicazioni psicologiche che potrebbero, se ignorate, evolvere verso forme cli disturbo da stress e compromettere l'incolumità dell'individuo e la sicurezza dell'intero gruppo; - Discriminare i casi di lieve, temporanea, compromissione psicofisica, che possono essere recuperati con delle blande ma tempestive misure correttive, da quelli con compromissione grave, non rapidamente recuperabili; - Mantenere la salute, il benessere e l'efficienza del gruppo con interventi attivi, finalizzati a rimuovere le cause dello stress, laddove possibile, e a stimolare le risorse personali attraverso misure fisiche (riposo, alimentazione etc.) e psicologiche (disponibilità, dialogo, etc.) per ricostruire la fiducia del soggetto, aiutarlo a porsi nella giusta prospettiva cl.i fronte agli eventi (•decatastrofizzandoli,) in modo da liberare le energie bloccate dalla paura.

M1SURE PREVENTIVE COMPLEMENTAR1

Selezione, preparazione Come già anticipato, ogni stressor è peggiore se inatteso e di natura non familiare. Per questo motivo, oltre alla selezione psicologica di cand idati emotivamente stabili, con un b uon autocontrollo emozionale, resistenti allo stress ed agli imprevisti, è importante una adeguata preparazione. A questo scopo provvedono i corsi d i addestramento teorico pratico e di ambientamento, ampiamente corredati di materiale audiovisivo (videocassette, diapositive etc.), organizzati presso il centro ENEA del Brasimone e presso la Scuola Militare Alpina in Val d'Aosta. Infatti situazioni anche molto difficili possono essere affrontate meglio se è stata creata, organizzata l'opportun ità di prepararsi mentalmente o ancora meglio di esercitare le proprie abilità gestionali . Ricevere e chiedere informazioni sull'ambiente fisico, sulla situazione logistico-organizzativa, sul più ampio contesto opera11

tivo, insieme ad un addestramento realistico, anche duro, rappresenta un fattore fortemente protettivo contro lo stress.

Fo!lowup Al termine della spedizione sono quanto mai opportuni incontri con il personale (debriefing) per esaminare, discutere, confrontare le esperienze e ricavare insegnamenti utili per il futuro. Dopo un lungo periodo di separazione si potrebbe prevedere un servizio psicologico di assistenza, a disposizione dei partecipanti alle spedizioni e dei loro familiari, attraverso contatti telefonici o incontri atti a favorire il reinserimento del personale ed a seguirlo, direttamente o indirettamente, per un certo tempo dopo iJ ritorno a casa.

ivllSURE ATTE A FAVORIRE L'INTEGRAZIONE DEL GRUPPO

J responsabili devono cogliere i primi segni di pregiudizio, di critica distruttiva verso particolari categorie di persone, specie se di nazionalità, sesso, cultura, ruolo lavorativo diverso e neutralizzare sul nascere l'uso di epiteti squalificanti, di etichette stereotipe o la mancanza di rispetto etc. Al contrario dovranno favorire il rispetto, l'apprezzamento delle altre culture, della loro storia, promuovendo l'insegnamento delle frasi più comuni, tipiche deil'altra lingua, organizzando incontri, visite reciproche per favorire lo scambio

Fig. 5 - l 'attività fisica rappresenta un fattore fortemente protettivo contro lo stress da inattività. 12

con particolare riferimento alle abitudini, ai costumi, modi di pensare, di parlare, di mangiare etc. Cercare di capire i modi di vivere, la cultura di altri popoli, rispettare i loro usi, le loro consuetudini, solitamente elimina la diffidenza, il pregiudizio e favorisce la comprensione reciproca. Qualora ciò non avvenisse spontaneamente, occorrerà che ciascuno deliberatamente sospenda il giudizio, cerchi di adattarsi al modo di vivere degli altri, accettando le persone come sono, attenuando le proprie peculiarità più spiccate, cercando di mettersi nei loro panni e di essere amichevole. Qualora fosse difficile realizzare anche questo, sarà opportuno concentrarsi sulla propria attività cercando di interferire il meno possibile con i diversi atteggiamenti rilevabili negli altri. Per favorire l'integrazione di categorie, gruppi culturalmente diversi si potranno organizzare delle esercitazioni con scenari che richiedono il supe ramento di problemi di rapporto interculturale.

GESTIONE DELLO STRESS (AD USO DEL PERSONALE SANITARIO)

Lo stress, come qualunque altro disturbo, è meglio gestito quando si ha al riguardo una informazione corretta ed esauriente, quando cioè lo si conosce. È importante che il personale sanitario contribuisca a divulgare una informazione utile in materia distinguendo tra uno stress funzionale (eustress), capace di attivare le risorse personali, ed uno stress disfunzionale (distress), responsabile di una progressiva compromissione psicofisica. I sintomi da distress (9) e da affaticamento includono in proporzione variabile: - Irritabilità; - Tendenza a preoccuparsi per delle sciocchezze; - Perdita di iniziativa e tendenza a rinviare azioni e decisioni; - Disattenzione, difficoltà di co ncentrazione e di memoria; - Incapacità ad organizzarsi; - Sensazione di noia e di apatia; - Improwiso cambiamento nei rapporti con gli altri; - Inspiegabile insoddisfazione; - Diminuzione del rendimento lavorativo; - Notevoli variazioni di peso;

- Sintomi psicofisiologici (disturbi cardiaci come tachicardia, respiratori come tachipnea, gastroenterici, urinari come pollachiuria, dolori muscolari ed articolari etc.); - Deterioramento della coordinazione motoria; - Abuso di fumo e di alcool. Può essere utile, a livello di intervento individuale (9), apprendere ed insegnare delle tecniche di respirazione antistress (profonda, diaframmatica), delle tecniche di rilassamento muscolare (training autogeno, rilassamento muscolare progressivo), di dialogo interno (stress inoculation training) focalizzato sulle problematiche emerse, l'uso di immaginazione positiva (immaginare di confrontarsi con successo con situazioni difficili), l'uso del •distanziamento• (prendere distanza dalla problematica e rivalutarla) con riconoscimento della propria ed altrui responsabilità nonché le abilità di controllo della rabbia e di negoziazione. A livello di intervento interpersonale, saranno utili le azioni orientate a favorire la ,ventilazione• costruttiva delle emozioni, attraverso la condivisione con i compagni delle proprie esperienze e la stimolazione di un adeguato feed-back, promuovendo adeguate attività fisiche e ricreative, un regime igienico generale compatibile con il contesto operativo, favorendo una rete sociale di supporto, la coesione del gruppo, incoraggiando l'uso appropriato dell'humour.

RESPONSABILITÀ E COMPETENZE DELLA LEADERSHIP

Quasi tutti gli stressors sono affrontati meglio se si appartiene ad un gruppo affiatato, unito, coeso, guidato da leader competenti, interessati, sicuri, trasparenti. Uno dei metodi più efficaci nel prevenire gli stress consiste nel gestire efficientemente l'informazione. Un costante flusso di informazioni bidirezionali tra lo staff dirigente ed il personale, con il tempestivo preawiso di ogni attività prevista e sistematici debriefing al termine di ogni operazione impegnativa o propriamente traumatica, consente di identificare e di riconoscere precocemente i segnali allarmanti del distress o dell'affaticamento, di cogliere spunti di comportamento disaggregante o antisociale, nonché di controllare e neutralizzare -voci• impreci-

se, approssimative e distorte eventualmente circolanti. I sintomi da affaticamento (distress) e le condotte scorrette sono prevenute da una leadership che: - si prende cura dei bisogni fisici del personale, organizza, promuove , se necessario impone, il rispetto di regole igieniche alimentari, idriche, mediche e relative al riposo; - tiene il personale impegnato consentendo opportune attenuazioni della tensione attraverso un saggio equilibrio tra lavoro produttivo, attività ricreative organizzate, tempo libero personale; - si prende cura dei bisogni emotivi e mentali del personale favorendo il sostegno affettivo della famiglia (comunicazioni con casa), incoraggiando la circolazione delle informazioni, stimolando la fiducia in sé stessi, nella preparazione ricevuta, valorizzando gli scopi e l'importanza della campagna, prospettando gli eventi e le attività in una luce realistica, sdrammatizzando le esagerazioni ma evitando anche di sottovalutare le problematiche rappresentate; - promuove la coesione del gruppo favorendo la rapida integrazione del neofiti, stimolando la comprensione ed il rispetto tra le varie categorie di personale, specie se di lingua e cultura diverse, ed accettando, laddove possibili, le decisioni collegiali; - stabilisce in modo chiaro gli scopi superordinati, le rispettive incombenze, gli standard di comportamento attesi e spiega perché sono necessari, esercita le proprie prerogative ma si pone come modello positivo, rispettando e facendo rispettare le direttive emanate; - cerca di migliorare nel personale le capacità di gestire situazioni stressanti attraverso il precoce riconoscimento delle situazioni a rischio ed il tempestivo intervento correttivo per prevenire la diffusione della problematica.

Riassunto. - Nel lavoro vengono descritte le fonti di stress (stressors) che inte ressano i partecipanti alle spedizioni antartiche italiane, i fattori aggravanti e protettivi, la loro possibile interazione. Viene esaminato il ruolo svolto dalla carente definizione, programmazione e dal ritmo delle attività svolte durante la campagna. Vengono forniti suggerimenti operativi per il controllo del disagio 13

psicofisico da parte sia del personale sanitario che dei responsabili. Viene ribadita la necessità di adottare misure preventive complementari come la selezione, la preparazione ed il debriefing del personale e di integrarle con una leadership responsabìle e competente. Résumé. - Ce travail décrit !es facteurs de stress intéressant les participants aux expéditions antarctiques italiennes, les éléments qui peuvent les accroìtre ou !es mitiger et leur interaction, en particulier le role de la définition, de la programmation et du rythme des activités développées en campagne. Des suggestions sont données dans le domaine du controle du stress sur le champ de la part du personnel sanitaire ainsi que des responsables. Le travail souligne la nécessité d 'adopter des mesures de prévention complémentaires telles que la sélection et la préparation du personnel; debriefing et leadership sont aussi considérés.

Summary. - The work describes the stressors affecting the Italian Antarctic expeditioners, the aggravating and mitigating factors and their interaction. Particular attention is being paid to the role plaid by pla'.nning, definition and rhythm of the activities carried out during the campaign. Suggestions are put fo1ward to help medicai and managerial staff in the stress management area. Emphasis is laid on the importance of complementary prevention measures such as selection and training, integrated with high leve! competent leadership. Debriefing of personnel is also being considered.

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Nota: Il presente lavoro è stato realizzato grazie al supporto fornito dal Progranuna Nazionale di Ricerche in Antartide.

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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA CATfEDRA DI CARDIOLOGIA0

POLICLINICO MILITARE DI PADOVA Direttore: Col. me. M. MARTINELLI SERVIZIO DI CARDIOLOGIA* REPARTO Dl MEDICINA*•

SINCOPE VASOVAGALE E TILT TEST: SIGNIFICATO CLINICO E STORIA NATURALE (STUDIO PRELIMINARE) Magg. me. Salvatore Maurizio Manca• Ten. CoL me. Giancarlo Merli*

Cap. me. Fabio Soldà**

INTRODUZIONE La sincope (perdita di conoscenza improvvisa e transitoria con rapida ripresa spontanea) è fenomeno abbastanza frequente nella popolazione dei giovani adulti; pur avendo però nella maggior parte dei casi un decorso benigno è spesso causa di preoccupazione ed apprensione sia del paziente che del contesto familiare (1). Solo nel 6-9% dei pazienti che vengono tenuti in osservazione in Pronto Soccorso, infatti, si riesce ad evidenziare una origine cardiaca o aritmica; la percentuale più alta è invece rappresentata da sincopi ricorrenti di natura indeterminata (•inspiegate•), non legate cioè a processi morbosi cardiaci, neurologici e dismetabolici (2); rientrano in questo gruppo la sincope vaso-vagale, la sincope viscero-riflessa, la sincope del seno carotideo e la sincope ortostatica. La forma vaso-vagale è sicuramente la più frequente: in questo lavoro ci riferiremo a quella •tipica• che colpisce soggetti giovani, sani, spesso in relazione a particolari situazioni (ambienti chiusi, affollati, •stress emotivi•, ortostatismo) e precedute frequentemente da prodromi quali pallore, sudorazione, nausea, epigastralgia, vertigini, malessere. Essa è distinta da quella -atipica• più frequente nelle persone anziane detta anche sincope vaso-vagale maligna in quanto associata il più delle volte a traumi gravi conseguenti alla caduta. L'Head-up tilt-test basale ed eventualmente con sostanze farmacologiche rappresenta un nuovo mezzo diagnostico poco costoso, efficace per riprodurre in laboratorio, in una percentuale elevata di casi, sincopi •inspiegate•.

Cap. me. Francesco De Tom.masi* Dr. Gianfranco Buja0

Abbiamo ritenuto interessante proporre la nostra esperienza su questo tipo di test, sottolineandone gli aspetti più salienti circa le modalità di esecuzione, le caratteristiche cliniche ed il significato prognostico.

MATERIALE E METODI Abbiamo sottoposto ad head-up tilt test 30 soggetti giovani (età media 19 + -2 anni), sesso maschile, giunti alla nostra osservazione per episodi sincopali ricorrenti di natura inspie gata (tre dei quali con trauma cranico di lieve entità secondario alla caduta), occorsi non oltre un mese prima. Tutti i soggetti sono stati preventivamente sottoposti a visita cardiologica, elettrocardiogramma di base a 12 derivazioni, manovre vagali, ecocardiografia color-doppler, elettrocardiogramma dinamico secondo Holter risultati negativi (in particolare sono state escluse alterazioni organiche delle valvole cardiache e delle cavità, QT lungo, aritmie ventricolari e sopraventricolari complesse). Sono state inoltre escluse patologie neurologiche e metaboliche. Prima cli iniziare l'esame un medico ha provveduto ad informare il paziente sul significato clinico ed eventuali complicanze d el test provvedendo poi a far firmare all'interessato una dichiarazione di consenso. Il test è stato condotto con il paziente a digiuno, tra le ore 08.00 e le ore 12.00 antimeridiane per evitare interferenze con le variazioni circadiane del sistema adrenergico, in posizione clinostatica per 10 minuti e poi a 60° per 45 minuti (fig. 1 A/B) o fino alla comparsa dei sintomi con monitoGiornale d i Medicina Militare, 147°, 1-2, 1997

Fig. 1/A - Lettino per l'esecuzione del tilt test dotato di motore elettrico per i movimenti a cui è stata apportata una mod{fica che permette lo sgancio immediato e posizionamento in orizzontale o Trendelenburg.

I soggetti positivi al test sono stati poi divisi in tre gruppi in riferimento al tipo di risposta: - cardioinibitrice (gruppo A): pevalente calo della frequenza cardiaca; - vasodepressiva (gruppo B): calo progressivo e significativo della pressione arteriosa con iniziale aumento della frequenza cardiaca e successivo decremento della stessa; - mista (gruppo C): significativo calo parallelo della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca. Analisi statistica: la durara del test dei tre gruppi è stata sottoposta ad un ·analisi statistica mediante t-test per dati non appaiati, considerando significativo un valore di probabilità inferiore a 0.05.

RISULTATI L'head-up tilt test è risultato positivo in 11 soggetti (36%). In 3 (27%) si è avuto una risposta prevalentemente di tipo cardioinibitorio, in 2 (18%) vasodepressiva, in 6 (52%) <li tipo misto (v. fig. 2).

Fig. 1/B - Particolare del lettino: goniometro fatto

jìssare appositamente per raggiungere con la massima rapidità e precìsione l'angolazione voluta. raggio continuo dell'elettrocardiogramma e misurazione della pressione arteriosa omerale, mediante sfigmomanometro aneroide, ogni 45 secondi. Abbiamo considerato positivi i test in cui è stato possibile riprodurre la Sintomatologia sincopale e/o presincopale •in presenza di ipotensione arteriosa (pressione arteriosa sistolica inferiore del 60% rispetto a quella di base) e / o bradicardia (frequenza inferiore a 40 battiti per minuto oppure calo maggiore del 30% della frequenza cardiaca di base, o comparsa di alterazioni del ritmo legate ad ipertonia vagale come dissociazione atrio-ventricolare, blocchi atrio-ventricolari).

cardioinibizionc

vasodepressione

misto

Fig. 2 - Tilt test positivi: tipi di risposta. la durata media dei test positivi è stata di 16'55" con una deviazione standard (cls) di 13'57" rispettivamente così distribuita: gruppo A (cardioinibizione) 19'00" ds 8'19", gruppo B (vasodepressione) 22'00" cls 13'45", gruppo C (tipo misto) 12'40" ds 17'18". I soggetti con vasoclepressione hanno manifestato più tardivamente la sintomatologia rispetto agli altri gruppi, anche se non c'è stata una differenza statisticamente significativa. 17

za cardiaca per 5-6 battiti (110 vs 75 battiti/min.) con successiva ripresa spontanea della stessa e con valori pressori che resta vano costanti.

Nei casi con test positivo per cardioinibizione si è assistito rispettivamente a: - caso 1: brusco passaggio da ritmo sinusale 65 hpm ad una dissociazione atrio-ventricolare con ritmo giunzionale di 50 bpm, durato circa trenta secondi; - caso 2: improvvisa caduta della frequenza cardiaca sinusale (65 versus 50 bpm) con comparsa di blocco atrio ventricolare di primo grado (PQ 0.28 sec); - caso 3: asistolia prolungata (circa 12 sec.), che ha necessitato di massaggio cardiaco (v. fig. 3). Anche nel gruppo dei soggetti positivi con risposta mista abbiamo rilevato in un paziente la comparsa cli una asistolia superiore a 3 secondi. In tute.i i casi di test positivo, ad eccezione della asistolia prolungata, il rapido passaggio dall'orto al clinostatismo ed eventualmente alla posizione di Trendelenburg ha determinato la scomparsa in breve tempo della sintomatologia ed il ripristino dei parametri basali per quanto concerne la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa. Segnaliamo inoltre un caso di dubbia positività al test che è stato condotto fino al termine dei 45 minuti; per tre volte però il paziente ha lamentato sintomatologia vertiginosa, mentre in corrispondenza si assisteva ad un rapido calo della frequen-

DISCUSSIONE

Si definisce sincope vaso-vagale la perdita di coscienza legata ad ipotensione e/ o bradicardia. Nella sua forma tipica è un evento relativamente frequente che colpisce in prevalenza soggetti giovani adulti in assenza di patologie cardiovascolari obiettivabili. L'head-up tilt test costituisce un mezzo valido per la riproduzione in laboratorio di questo tipo di patologia. Nonostame la sua crescente diffusione la procedura di esecuzione non è del tutto codificata: differenze sostanziali esistono infatti sull'inclinazione del lettino ( variabile a seconda dei laboratori tra 60 e 90 gradi) e sulla durata dell'esame compresa tra i 10 ed i 60 minuti (3, 4, 5). M hanno segnalato, pertanto, che la riproducibilità degli episodi sincopali da parte del tilt test varia in rapporto sia al protocollo impiegato che alla popolazione studiata con differenze dì positività che vanno dal 20% al 75% (4). In particOlare,

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Fig. 3 - Improvviso e repentino calo della fi-equenza cardiaca con asistolia durata circa 12 secondi (velocità di scorrimento della carta 5 mm/sec.). 18

l'inten1 allo di tempo tra l'inizio dell'ortostatismo passivo e l'insorgenza dei sintomi nei soggetti giovani risulterebbe più breve rispetto a quello rilevato per soggetti più anziani, con una percentuale di positività del test che a seconda delle casistiche varia, per soggetti al di sotto dei 20 anni, tra il 20 e il 25% (6). Nel nostro caso abbiamo fatto riferimento alla metodologia proposta dal g ruppo di studio misto AIC-GIA (7). La percentuale di positivi del nostro studio è stata del 36%; questo dato, riferito alla peculiare popolazione studiata (soggetti giovani, di anni 19 e sesso maschile), non può essere confrontato con altre casistiche in quanto queste ultime comprendono pazienti di differente età o gruppi non omogenei sia per età che per sesso. È importante sottolineare come la fisiopatologia della sindrome vaso-vagale spontanea possa non essere la stessa di quella della sindrome vasovagale tilt-test indotta. La patogenesi della prima infatti è resa complessai dalle frequenti interazioni di fattori di origine psichica, ambientale, posturale non sempre riproducibili. La sincope tilt-indotta è la risultante di una risposta abnorme cardio circolatoria a stimoli diversi che si realizza attraverso il sistema neurovegetativo e che provoca cardioinibizioni, vasoclepressione o entrambe (8). Il principale fattore responsabile deU'ipotensione e della perdita di coscienza è l 'interruzione brusca del tono simpatico con vasodilatazione periferica arterio lare e venulare marcata e improvvisa, localizzata soprattutto a livello splancnico e muscolare. L'ortostatismo passivo, .infatti, determina un accumulo di sangue a livello degli arti inferiori con una riduzione del ritorno venoso e della portata cardiaca. L'attivazione dei riflessi barorecettoriali porta ad un aumento dell'attività sin1patica per cui i meccanocettori cardiaci vengono stirati da contrazioni più energetiche del cuore con cavità più vuote, determinando così un riflesso abnorme cli BezoldJarisch: si ha quindi una abnorme scarica parasimpatica ai centri encefalici cardio e vasomotori con inibizione simpatica e attivazione vagale (vasodilatazione e bradicardia). Di recente altri meccanismi patogenetici sono stati segnalati in letteratura o ltre all'attivazione paraclossa dei meccanocettori e numerosi studi sono

stati effettuati sull'andamento delle catecolamine, del sistema renina angiotensina, dell'argininvasopressina e delle beta endorfine: non sono ancora stati chiariti però i ruoli e l'entità giocati da questi sistemi nel provocare la sincope. L'introduzione abbastanza recente dell'Head-up Tilt Test non permette di avere dei dati conclusivi per quanto riguarda la storia naturale dei soggetti con sindrome vaso vagale Tilt-indotta. Recenti studi hanno evidenziato che essa è favorevole, quindi con una bassa morbilità e frequenza cli recidive (9). Lo studio condotto sulla coorte di Framingham (1 O), che ha confrontato la storia dei pazienti con sincope •isolata, (in assenza di malattie neurologiche, coronaropatie) con soggetti normali in un fo!low up di 26 anni. non ha osservato alcun aumento di mortalità totale, morte improvvisa, infarto del miocardio o accidente cerebrovascolare. Pur essendo in genere la prognosi favorevole, AA non hanno escluso la possibilità di eventi mortali direttamente collegati all'asistolia prolungata o ad una aritmia o ischemia ad essa conseguente anche se raie ipotesi non è stata del tutto dimostrata (11). Accanto a queste complicanze dirette legate all'ipertono vagale non bisogna trascurare, inoltre, i traumatismi secondari alla sincope che nei giovani per fortuna non sono frequenti (nella nostra casistica 3 soggetti (27%) hanno avuto un trauma cranico fortunatamente di lieve entità) ma che nei soggetti anziani possono essere anche molto gravi (sincope vasovagale maligna). A tal proposito non è escludibile ipotizzare un coinvolgimento del suddetto meccanismo in alcuni casi di incidenti strada U occorsi a soggetti positivi al tilt test, anche se il ruolo al momento rimane del tutto sconosciuto. Per quanto riguarda la terapia non è stata ben codificata, tenuto conto della storia naturale. La gran patte dei pazienti infatti non necessita di alcun trattamento essendo sufficiente molto spesso rassicurarli sulla benignità della malattia e, qualora esistano dei prodromi, istruirli per adottare misure necessarie ad interrompere il riflesso vagale abnorme (posizione supina, colpi di tosse ecc.). Quando però questi accorgimenti non sono sufficienti si può ricorrere ad una terapia medica: vari studi hanno segnalato un miglioramento della sin19

tomatologia con significativa riduzione degli episodi sincopali utilizzando farmaci come: beta bloccanti, etilefrina, disopiramide , scopolamina (12). AA non hanno escluso nelle forme più gravi con sincope in presenza di asistolia prolungata o comunque di bradicardia (< 40 bpm per oltre 10 secondi) che risultino refrattarie ad ogni altra terapia la possibilità di impianto di pacemaker bicamerale 03).

et sex: (30 hommes, 18 ans) qui présentaient des sincopes d'origine inconnue. Le UTT était positive en 11 cas (36%); un patient a présenté une asistolie prolongée et l'on a recupéré après massage cardiaque. Bien q ue le UTT a été utilisé seulement récemment dans la routine dinique et le méthode ne soit pas encore standardisé, il reste une investigation utile er valable pollr étudier ]e patients affectés par sincope vaso-vagale.

CONCLUSIONI

Swrunary. - The Authors report their experience using head up tilt test (UTT) on 30 young adults (all male and of the same age) who were referring syncope of unknown origin. The UTT was positive in 1 J cases (36%); in one case a RCP was necessary for a prolonged asystolia. The UTT has been recently introduced in the clinical practice and its procedure schedule has not been codified yet, but it represents al ready a useful and a cheap method for sn1dying vasovagal syncope.

La sincope vasovagale rappresenta un fenomeno frequente nella popolazione giovanile e pertanto di notevole interesse nella valutazione di idoneità al servizio militare. Il Tilt Test costituisce un mezzo valido per riprodurre in laboratorio questo tipo di evento clinico anche se la sua recente introduzione nella routine diagnostica non permette ancora di avere protocolli standardizzati. Ulteriori studi e soprattutto ampie casistiche riguardanti gruppi omogenei per età sono necessari al fine di chiarire aspetti ancora controversi cli fisiopatologia clinica e storia naturale della sincope vasovagale.

BIBLIOGRAFIA 1) S. Balaji, P.C. Oslizlok, M.C. Allen, et al. : Neu-

Si ringrazia il M.llo Vincenzo Firrera per l'apporto tecnico fornito nella ricerca del materiale e documentazione fotografica.

rocardiogenic Syncope in Children with a Normai Heart. J. Am. Call. Cardial. 1994; 23: 779-785.

Riassunto . - Gli Autori riportano la propria esperienza per quanto riguarda l'Head Up Tilt Test effettuato su 30 giovani adulti (omogenei per età e sesso) studiati per episodi sincopali di natura da determinare. Il test è risultato positivo in 11 casi (36%) di cui uno caratterizzato da asistolia prolungata che ha reso necessario il massaggio cardiaco. Pur considerando la recente introduzione nella routine diagnostica e la procedura di esecuzione non del tutto codificata, il test rappresenta per costi poco elevati ed efficacia nel riprodurre la sintomatologia, un mezzo diagnostico valiqo per lo studio delle sincopi vasovagali.

2) K.A. Eagle, H.R. Black, E.F. Cook, et al.: Evaluation of prognostic classifications for patients with syncope. AM. J. Med. 1985; 79: 455-460.

Résumé. - Les Auteurs décrivent les résultats du UTI sur une population homogène pour age 20

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londri et al: Fisiopatologia della sincope vasovagale: revisione delle teorie più accreditate e recenti acquisizioni. G. !tal. Cardiol. 1995; 25: 911-921.

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COMA.!'JDO OPERATIVO l' REGIONE AEREA - PADOVA

1° R.0.C. - SERVIZ10 SANITARIO -A.M.

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA CLINICA DERMOSIFILOPATICA

TECNICA DI HOWARD-DUBOIS NEL TRATTAMENTO DELLE ONICOCRIPTOSI RECIDIVANTI IN UN CAMPIONE DI MlllTARI DI LEVA DELL'AERONAlITICA MILITARE. CASISTICA ED ESPERIENZA PERSONALE Cristina Biasinutto..

Stefano Bezzi•

INTRODUZIONE

L'onicocriptosi (oc) o unghia incarnita è una pato logia di frequente osservazione nel corso della pratica ambulatoriale quotidiana. I primi riferimenti storici a riguardo si fanno risalire addirittura a Celso (1 sec. a.C.), anche se, per ritrovare una descrizione completa ed un esatto inquadramento nosologico della patologia, si deve attendere l'inizio del XIX sec. con l'inglese 1. Durlacher (1). Condizione clinica sintomatologicameme dolorosa, è la conseguenza di un'anomala interazione tra lamina ungueale e tessuti molli circostanti, alla cui comparsa contribuiscono vari fattori predisponenti (Tab. I). Un utilizzo tuttora d iffuso quanto ingiustificato dell'avulsione chirurgica della lamina ungueale nel trattamento di tale patologia costringe ad osservare con relativa frequenza la comparsa cli recidive.

TECNICA OPERATORIA

La tecnica cli Howard-Dubois (2, 3), rappresenta un'efficace metodica correttiva in corso d i oc recidivanti, in grado di assicurare risultati funzionali ed estetici soddisfacenti e duraturi. Dopo aver eseguito anestesia locale mediante blocco •alato» digitale distale con lidocaina 1% senza adrenalina completata da infiltrazione della punta del dito interessato, si esegue un'incisione posta a 5 mm dal bordo libero ungueale che decorre parallela all'iponichio lungo l'apice del dito, * Cap itano CSA,

Dirigente Servizio Sanitario. 1°

R.0.C. Monte Venda (PD). •• M.F. Clinica Dermosifilopatica dell'Università degli

Studi di Padova. 22

iniziando e terminando a circa 3-5 mm daJl'articolazione interfalangea distale ed estendendosi in profondità fino alla superficie ossea. Una seconda incisione viene condotta a disegnare una sezione semilunare •a spicchio d'arancia• che nella parte più larga può misurare da 3 a 10 mm. Si asporta il cuneo di tessuto così scolpito e si s urura il difetto ,a gola di pescecane• residuo con punli non ischemizzanti in nylon 4/ 0 che verranno rimossi in 10·'12' giornata (fig. 1). Questa metodica consente cli ottenere un abbassamento dei tessuti molli disto-laterali e quindi la normale ricrescita della lamina ungueale (4).

CASISTICA Nel periodo gennaio 1994 - settembre 1995 sono stati osservati presso questo Servizio Sanitario 10 casi di oc recidivanti , trattati presso altri luoghi di cura mediante avulsoni ungueali ripetute senza tuttavia ottenere risoluzioni definitive della condizioni patologica. In 7 casi si trattava della varietà distale ed in 3 casi di quella giovanile. Oltre i consueti esami ematochimici preoperatori di routine, è staro eseguito un Rx del segmento osseo interessato. Tutti gli interventi sono stati eseguiti in anestesia locale ed in regime ambulatoriale. La durata media dell'intervento è stata di 20' circa ed il periodo di riposo post o peratorio di 20 giorni circa. In nessuno dei casi trattati si sono verificate complicanze di decorso ed i success ivi controlli periodici effettuati non hanno evidenziato comparsa di recid ive. Vengono documentati iconograficamente alcuni dei casi trattati cd i risultati conseguiti (fig. 2-7). Giom"le di ,lli>dici11a .lii/ilare. 14 7°. /-2. / 997

Tab. J - Fatton·predisponenti Predisposizione Anatomica

Patologie Locali

(maggior ampiezza ungueale rispetto al letto, ipercurvatura ungueale, iperidrosi) (malformazioni falangee, artropatie, processi flogistici di varia natura)

Patologie Sistemiche Associate

(obesità, diabete mellito)

Alterata Biomeccanica dell'Art.o

(postura e/ o andatura anomala, traumatismi ripetuti, calzamre inadatte per forma e materiali, tacchi alti)

- -

Trattamenti Cosmetici lncongrui

(-pedicure,)

Fig. 1 - Tecnica di Howard-Duhois.

Fig. 2 -AM, anni 20. Onicocriptosi varietà giova-

nile, più volte trattata chirurgicamente mediante avulsione ungueale completa. DISCUSSIONE

Un 'anomala interazione tra lamina u ngueale e tessuti plicali limitrofi , con il relativo processo in-

Fig. 3 - Stesso caso ad l mese dall'intervento.

fiammatorio che ne consegue, sono alla base della sintomatologia dolorosa che contraddistingue questa patologia, osservata con frequenza ma spesso non adeguatamente valutata sono il profilo del corretto approccio terapeutico. Generalmente, ai fini puramente didattici, ne vengono distinte cinque varietà (tab. 2) (5). te prime due in particolare risultano essere di frequente riscontro nel personale di leva, dove l'utilizzo di specifiche calzature (•anfibi») per gran parte della giornata ne determina l'esordio o la recidiva. Unghia incarnita giovanile: è la forma più comune; inleressa più frequentemente soggetti longilinei, spesso affetti da iperidrosi ed acrocianosi. Clinicamente si d istinguono due fasi: lo stadio doloroso semplice. in cui la porzione disto-laterale della lamina risulta inclusa nei tessuli limitrofi infiammati, e lo stadio del gettone carnoso, caratterizzato dalla formazione d i un rilievo carnoso do-

Fig. 4 - EF, anni 19, calciatore. Onicocriptosi recidivanti varietà anteriore a seguito di avulsioni ungueali 1'-ipetute conseguenti a traumi di gioco a carico dei 1° dito di entrambi i piedi. Marcata onicodistrofìa bilaterale.

Fig. 6 - PM, anni 23. Episodi ricorrenti di onicocriptosi varietà anteriore a carico del 1 ° dito della mano sinistra trattati chirurgicamente con avulsioni ungueali ripetute; marcata iperidrosi palmare.

Fig. 5 - Stesso caso a 2 mesi dall'intervento.

Fig. 7 - Stesso caso a 3 rnesi dall'intervento.

lente, facilmente sanguinante, il quale tende gradualmente ad assumere un rivestimento epidermico ed a cronicizzare. Unghia incarnita distale: consegue generalmente ad avulsioni della lamina ungueale a seguito di microtraumatismi ripetuti (sportivi, militari) o di interventi chirurgici. La pressione normalmente esercitata dalla lamina sui tessuti sottostanti previene il sollevamento delle parri molli post.e davanti alla falange, mentre la scomparsa di tale rapporto favorisce la progressiva formazione di un cercine distale che ne ostacola l'avanzamento durante la fase di ricrescita. 11 trattamento, elettivamente chirurgico, consiste nella rimozione della porzione disto-laterale della lamina inclusa nei tessuti plicali e nell'asportazione selettiva (mediante chirurgia, elettrochirurgia o

fenolizzazione) del corno laterale della matrice ungueale. È inoltre necessario, al fine di ridurre il rischio cli recidive, correggere i possibili difetti funzionali esistenti e ristabilire gli equilibri statici del dito. Il frequente utilizzo dell 'avulsione chirurgica della lamina ungueale in toto nel trattamento delle oc, oltre a determinare la possibile comparsa di esiti distrofici a carico della lamina stessa, espone ad un notevole rischio di recidive. In tale contesto, la tecnica di Howard-Dubois si propone quale metodica correttiva io grado di fornire risultati soddisfacenti sia sul piano funzionale che su quello estetico, unitamente ad una relativa semplicità e rapidità d'esecuzione, evitando così al paziente di essere sottoposto ad interventi non sempre adeguati né risolutivi.

fonctionnels et un rérablisse ment de la statique de l'orteil doivent limiter les risques de récidive. Le but de cet oeuvre est d'évaluer l'experiénce des Auteurs sur l'emploi de la technique de Howard-Dubois. Les AA;, de plus, jugent les résultats obrenus sur dix patients suivis cliniqueme nt avec un follow-up non moins de six mois. Les résultates indiquent cene méthode te! que une sure et efficace procedure chirurgicale dans le traitement des recidives de J'ongle incarné.

Tab. 2 - Classificazione Unghia incarnita Giovanile Unghia Incarnita Distale Unghia a pinza Forma Infantile: - ipertrofia congenita dei cuscinetti laterali - deviazione congenita dell'unghia dell'alluce

Summary. - Tngrowing nail is a common, painful condition, multifactorial in its aetiology, created by impingement of ù1e nail p late into the derma! tissue of the lateral nail fold. To reduce the recurrence rate, funtional troubles and static balances of the finger must be correct. This work reports the Authors' expe rience in Howard-Dubois' technique. They rnoreover consider the results obtained in ten patients clinically conrrolled with a minimum follow-up of six months. Resulrs indicate HowardDubois techniques as a safe and effective procedure in the treatment of ingrowing nail 's recurrency.

ipertrofia acquisiLa del cuscinetto laterale

Riassunto. - L'onicocriptosi o unghia incarnita, patologia di frequente osservazione nella pratica clinica quotidiana, è il risultato di un'anomala e dolorosa interazione tra lamina ungueale e tessuti mo lli limitrofi determinata da vari fattori predisponenti. Al fine di ridurre il rischio di recidive è necessario correggere i difetti funzionali e ristabilire gli equilibri srarici del dito. Nel presente lavoro viene analizzata l'esperienza personale degli Autori sull'utilizzo della tecnica di Howard-Dubois nel trattamento delle onicocriptosi recidivanti. Vengono valutati i risultati ottenuti in 10 pazienti seguiti clinicamente con un follow-up minimo d i sei mesi. I r isultati ottenuti indicano la tecnica di Howard-Dubois come una sicur a ed efficace procedura d1irurgica nel trattamento delle recidive di o nJcocriptosi.

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Résu mé. - L'ongle incarné, affection multifactorielle, résulte d 'un conflit douloureux entre la tablette unguéale et !es parties molles qui l'entourent. Une tentative de correction des troubles *

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POLICLINICO MILITARE DI ROMA Direttore: Magg. Gen . me. Michele DoNVrro DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA REPARTO OCULISTICO Capo Reparto: Ten. Col. mc. spe. Massimo CANTARINI

EPITELIOPATIA PIGMENTARIA ACUTA A PIACCHE MULTIPLE: UN CASO CLINICO DI NOSTRA OSSERVAZIONE Ten. Col. me . Massimo Cantarini

Cap. me. Riccardo Sto rnelli

L'Epiteliopatia Pigmentaria Acuta a Placche Multiple (AMPPE) è stata descritta come entità clinica per la prima volta da Gass nel 1968. È una rara malattia infiammatoria dell'Epitelio PigmentatO (E.P.) retinico e della coriocapillare che colpisce soprattutto i giovani adulti di ambo i sessi fra i 18 ed i 30 anni con tendenza alla risoluzione sponranea graduale, ma con possibilità di recidive. L'interessamento bilaterale è frequente, anche se non sempre sincrono e di uguale intensità. Caratteristica è l'insorgenza acuta alcuni giorni o settimane dopo una mala;tia virale delle prime vie aeree.

CASO CLINICO ln questo lavoro descriviamo un caso clinico di AMPPE giunto alla nostra osservazione presso il

Reparto Oculistico del Policlinico Militare di Roma. G.D., di anni 21, sesso maschile, viene ricoverato presso il nostro Reparto nel Marzo del '95 proveniente da altro nosocomio con diagnosi di «edema retinico in 00•. AJ momento del ricovero presentava Visus naturale in OD = 1/ 20 ed in OS = 4/ 10, enrrambi non migliorabili con lenti o con foro . Il paziente riferiva da circa tre giorni brusco calo del visus con presenza d i scotomi, inizialmente in OD e successivamente in OS, senza apparente conca usa precedente. DaJl'anamnesi si eviden ziava episodio febbrile d i modesta entità circa venti giorni prima dell'inizio della sintomatologia oculare. Alla visita il Segmento Anleriore appariva nella norma mentre il Fundus Oculi mostrava in 00 la presenza d i lesioni p lacoidi di colore giallastro

Cap. me. Giorgio Romani

non rilevate sul piano retm1co e diffuse al polo posteriore nell'area compresa fra le arcate vascolari, coinvolgenti anche la macula; tali lesioni erano evidenti in OD>OS (figg. 1 e 2). Durante il ricovero, oltre agli esami ematochimici di routine, sono stati effettuati: - Esame computerizzato del Campo Visivo, che mostrava scotoma centrale quasi assoluto in OD (fig. 3) e deficit relativi della sensibilità luminosa di lieve entità in ambito centrale in OS (fig. 4); - FAG retinica, che mostrava in OD vasta area di ipofluorescenza nelle fasi precoci dell'angiogramma Cfig. 5) con successiva assunzione del colorante a partire dalle zone periferiche (fig. 6); nelle fasi tardive tale area appariva con irregolari zone di iperfluorescenza alternate ad alcune altre rimaste ipofluorescenti (fig. 7). Lesioni simili ma cli m inor estensione erano presenti anche in OS (figg. 8-9-10), È stata istitujta terapia con Bentelan 4 mg. una fiala al dì, ed a seguire Dutimelan 8-15, Varidase orale 2 cpr. per 2, Voltaren Oftalm. collirio 1 goccia per 4 volte al dì, per i primi 5 giorni; dopo circa sessanta giorni il pazienre presentava Visus naturale di 7/10 in OD e di 8/ JO in 0S.

DISCUSSIONE Dalla bibliografia risulta che l'AMPPE si manifesta improvvisamente con una brusca caduca de!J'acuità visiva o con scotomi centrali e paracentrali in assenza di altra s intomatologia oculare. All'esame oftalmoscopico si osservano lesioni retiniche profonde, disseminate al polo posteriore ed in particolare in sede maculare e paramaculare. Tali Ciomalç di Medic ina 1llllit"re, 147°. 1-2. 1997

47 - 36 35 31 ;e 26 25 - 21 20 16

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Figg. 1-2 - Retinografia del polo posteriore (f(q. 1: Occhio destro; fig. 2: occhio sinistro). lesìoni placoidi appaiono come chiazze di color giaJJo-crema, non rilevate, rotondeggianti e confluenti, a contorni lievemente sfuma li. ll vitreo soprastante i focolai può essere corpuscolato mentre raramente s i osservano i segni di una reazione uveale anteriore. L'evoluzione delle lesioni è lenta e graduale ma porta q uasi sempre alla risoluzione dopo alcune setcimane o mesi con alterazioni cicatriziali residue non rilevanti.

Fig. 5 - FAG retinica OD (tempi precoci). 27

Fig. 6 - FAG retinica OD (tempi medij_

Fig. 9 - FAG retinica OS (tempi medi)

Fig. 7 - FAG retinica OD (tempi tardivi).

Fig. 10- FAG retinica OS (tempi tardivi).

Fig. 8 - FAG retinica OS (tempi precoci).

La prognosi è pertanto buona ed il recupero funzionale può essere totale, compatibilmente con l'entità dell'interessamento maculare; sono peraltro possibili recidive anche a distanza di mesi od anni dal primo episodio. L'etiologia e gli aspetti istopatologici dell'AMPPE sono tutt'ora sconosciuti. la frequente relazione con l'infezione virale

prodromica, il quadro clinico ed i caratteris tici aspetti fluorangiografici fanno comunque ritenere probabile un'etiologia virale; la malattia sarebbe espressione di un infarto ischemico dei lobuli coroideali secondario ad una arteriolite ostruttiva da immunocomplessi indotta dall'infezione stessa. La diagnosi è eminentemenre clinica e si basa sulla tipicità del quadro oftalmoscopico e flu orangiografico; in particolare la fluorangiografia retinica mostra un caratteristico blocco della normale fluorescenza coroideale a livello delle lesioni placoidi nei tempi precoci ed un a diffusione del colorante alla periferia delle stesse nei tempi tardivi. Tale reperto è indicativo dell'interessamento della coriocapillare e dell'EP retinico.

CONCLUSIONI

La sovrapponibilità delle modalità di insorgenza e decorso della malattia e del q uadro oftalmosco-

minution de la vue. Les Auteurs discutent à propos de l'éthiopatogénèse de la maladie, de son histoi.re naturelle. du diagnosric et de la rhérapie.

pico e fluorangiografico descritti in letteratura con quelli da noi effeuivamente osservati ci hanno fatto con sicurezza catalogare il nostro caso nell'ambito dell'AMPPE, malattia rara ma gravemente invalidante nelle sue fasi di acuzie. Anche se non esiste una terapia specifica ed anche se la malattia ha tendenza alla risoluzione spontanea, abbiamo comunque prescritto una terapia cortisonica generale, forse scarsamente efficace sulle lesioni corioretiniche vere e proprie, ma di sicuro effetto sugl i eventuali segni di reazione uveale associata . Tale rerapia sembra in ogni caso determinare una g uarigione più pronta con decorso più benigno e minor tendenza alle recidive.

Sununary. - The Authors describe a case of b ilateral AMPPE observec.l in :i 21 years old young man who noted a recent worsening of the visual acuity. The Authors discuss about disease·s eriopathogenesis, narural history. diagnosis and therapy.

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Riassunto. - Gli AA descrivono un caso di AMPPE bilaterale rilevata in un giovane maschio cli 21 anni che aveva accusaro recente calo del visus. Si discute sulla etiopatogenesi, sulla storia naturale della malattia, sulle possibilità diagnostiche e s ui tentativi d i terapia. Résumé. - Les Auteurs décrivent un cas d'AMPPE bilaterale observé clans un jeu ne homme agé de 21 ans qui avait remarqué recemment une di-

CENTRO STUDl E RICERCHE DEI.LA SAl'\/ITÀ DELL'ESERCITO Direttore: Col. me. Francesco Co,oo

1A MEDICINA PREVENTIVA NELLE MISSIONI IBIS (SOMALIA, 1992-94) ED ALBATROS (MOZAMBICO, 1993-94). VALUTAZIONE DELL'EFFICACIA DELLE MISURE DI PROFIIASSI (ANALISI STATISTICA DI 5426 QUESTIONARI) Mario S. Peragallo•

Giuseppe Sarnicola••

INTRODUZIONE La presenza militare italiana all'estero, successivamente alla II G uerra Mondiale, annovera numerose missioni svolte in aree geografiche anche piutcosco lontane dall'Italia. Fino a i primi anni '80, con l'unica eccezione del Corpo di Sicurezza della Somalia, operante dal 1950 al 1953, tali missioni erano tuttavia costituite da piccoli contingenti, generalmente limitati ad una singola Arma o Specialità; il Corpo di Sicurezza della Somalia, inviato nell 'ex-colonia per assicurare l'ordine interno e per addestrare le forze armare locali nella fase di transizione verso l'indipendenza, trova d'a.ltra parte le s ue origini nella storica presenza italiana in quel Paese, iniziatasi fin dal 1885. Successivamente a tale impegno, è necessario attendere circa 30 anni. prima di vedere la partecipazione italiana alla Forza Multinazionale in Libano, nel 1982-84, che rappresenta, per il numero di militari coinvolti e per la presenza di componenti di tutte le principali Armi e Servizi dell'Esercito, la prima vera missione inte rnazionale di questo dopoguerra. Dalla fine degli anni '80, la presenza militare italiana all'estero aumenta in maniera significativa: la partecipazione di un contingente nazio nale alla missione Ul'vTAG in Namibia, nel 1989-90, pur costituita da un esiguo numero di uomini. in prevalenza appartenenti all'Aviazione Leggera dell'Esercito, ha riproposto tuttavia, dopo molti decenni di •oblio•, i problemi legati alla prevenzione delle malattie trasmissibili in ambiente tropicale, con particolare riguardo alla malaria; ricordiamo sue• Centro Studi e Ricerche della Sanità dell'Eserdto, Roma. •• Comando clel Corpo cli Sanità dell'Esercito. Sezione di Medicina Preventiva, Roma. 30

Alessandro Polidori•

Glauco Cali-

cessivamente l'operazione AIRONE nel Kurdistan iracheno (1991); l'operazione l'ELLICANO in Albania (1991-1993); cd infine le operazioni IBIS in Somalia (1992-94) ed ALBATROS in Mozambico 0993-94). A differenza delle precedenti, tuttavia, queste due ultime missioni si caratterizzano sia per il notevole numero di uomini impegnati a migliaia di chilometri daU'Italia, che per l'entità dei rischi sanitari cui il personale militare è stato esposto. Va ricordato, a tal proposito, come i militari italiani impiegali in Somalia e Mozambico abbiano subito la più rilevante epidemia di malaria verificatasi nelle Forze Armate italiane a partire dalla fine della II Guerra Mondiale (PERAGALLO et al., 1995). In ragione delle sempre più frequenti missioni militari in aree geografiche a rischio sanitario , è stata effeuuata un'indagine sulle condizioni di salute del personale militare durante la permanenza in Somalia ed in Mozambico, al fine di verificare l'efficacia delle misure preventive adottate in occasione di tali esigenze operative; a tale scopo, sono stati utilizzati i questionari sanitari individuali compilati dal personale al termine del periodo di servizio svolto all'estero.

MATERIALI E METODI

Area d,: studio e popolazione interessata Dal dicembre 1992 all'aprile 1994 sono stati impiegati nella Somalia centro-meridionale, nell'ambito della missione IBIS, un totale di 11.600 militari italiani: la zona di operazioni e ra rappresentata da una fascia di territorio estesa da Mogadiscio fino al confine etiopico, prevalentemente disposta lu ngo le rive dell'Uebi Scebeli (fig. 1). Le truppe erano Gro maledi ll<'d,cma I/,(,u m.• J 17", 1-2 . 199~

Etiopia

Uebi Ba.Idoli D

Kenia

OCEANO INDIANO

ts..

~ Somalia

{

,___,,

Fig. J - Somalia: l'area in gialio evidenzia le località di schieramento del contingente lBlS (in corsivo), situate principalmente lungo il corso delt'Uebi Scebeli, nella parte centro-meridionale del Paese. dislocate principalmente a Balad ed a Mogadiscio, ma distaccamenti minori erano ubicati in altre località (Gialalassi, Gioar, Buloburti, Belet Uen e Mataban). Il sostegno sanitario era assicurato , oltre che dalle Infermerie di Reparto. da un Ospedale da Campo dispiegato a Gioar e, nelle fasi iniziali e terminali della missione, dalla componente sanitaria della Nave Sa n Marco (Marina Militare). La missione ALBATROS, svoltasi in Mozambico dal febbraio 1993 al novembre 1994, ha coinvolto un totale di 4.800 militari italiani, la cui zona d'impiego era costituita dal corridoio di Beira, esteso dalla costa dell'Oceano Indiano al confine con lo Zimbabwe (fig. 2). Le truppe e rano dislocate principalmente in alcune località site sull'altopiano centrale (Chimoio, Maforga) a circa 700 metri di altitudine ed in parte a Beira e dintorni (nella località di Dondo) . Anche in questo caso il sostegno sanitario era assicurato, oltre che dalle Infermerie di Reparto, da un Ospedale da Campo, dispiegato inizialmente a Chimoio e successivamente a Beira (dall'aprile 1994).

Situazione sanitaria delle aree di studio In Somalia, il problema sanitario di maggiore gravità è rappresentato dalla malaria, la cui tra-

smissione è generalmente sragionale, caratterizzata da esacerbazioni anche epidemiche in corrispondenza dei mesi piovosi (maggio-agosto e novembre-dicembre); nelle zone fluviali la trasmissione è d'altra parte presente anche nei mesi della stagione secca. Altre patologie infettive particolarmente diffuse sono rappresentate dalle malattie diarroiche, di natura sia virale (Rotavirus) che batterica (E. coli, Shigella, Salmonella, V. cholerae) e protozoaria (Giardia lamblia); endemiche sono la mening ite meningococcica, la schistosomiasi, le epatiti virali (particolarmente di tipo A, B ed E), le malattie sessualmente trasmesse, a lcune arbovirosi (in particolare la dengue ma anche la febbre gialla), la tubercolosi , la brucellosi, molte parassitosi intestinali (ascaridosi, anchilostomiasi, amebiasi), la leptospirosi, la febbre ricorrente, alcune rickettsiosi ed inoltre la leishmaniosi, le filariasi, l'echinococcosi (OLDFIELD III et al., 1993). Anche in Mozambico il problema sanitario d i maggior rilievo è rappresentato dalla malaria, la cui trasmissione è continua durante tutto l'anno , pm presentando dei picchi epidemici durante ed immediatamente dopo la fine della stagione piovosa, che dura da ottobre a marzo (HAWORTH, 1988). Per quanto riguarda le altre patologie infec-

Harare

Zimbabwe

OCEANO INDIANO Sud Africa

Fig. 2 - Mozambico.- l'area in giallo evidenzia il corridoio di Beira, nella parte centrale del Paese, che rappresenta l'ambito operativo del contingente ALBATROS (le località di stanza del contingente sono

riportate in corsivo). tive, vale per il Mozambico sostanzialmente quanto è stato già detto per la Somalia; particolarmente diffuse in questo Paese sono inoltre la lebbra, la tripanosomiasi (prevalentemente nel Nord), il tifo petecchiale e la peste, di cui sussistono alcuni focolai endemici (STÙRCHLER, 1988).

Misure diprofilassi adottate La profilassi vaccinale attuata dai militari partecipanti alle missioni IBIS ed ALBATROS prevedeva le seguenti immunizzazioni: antidifterica-antitetanica, antitifoidea ( antigene polisaccaridico «Vi»), epatite B, antipolio inattivato parenterale e vaccinazione per la febbre gialla; la profilassi dell'epatite A è stata attuata mediante la somministrazione di immunoglobuline, non essendo allora disponibile il vaccino inattivato, recentemente commercializzato in Italia 0995). L'associazione farmacologica di clorochina (300 mg base ogni 7 giorni) e di proguanil (200 mg/ die) è stata adottata quale chemioprofilassi antimalarica per il contingente IBIS. Inizialmente, tale regime chemioprofilattico è stato attuato anche dal contingente ALBATROS; a causa della sua scarsa efficacia in Mozambico, l'associazione clorochina+proguaniJ

(C+P) è stata tuttavia sostituita, dopo circa tre mesi, dalla meflochina (250 mg ogni 7 giorni). Le modalità di attuazione della chemioprofilassi ne prevedevano l'inizio una settimana prima della partenza per l'Africa, la continuazione ininterrotta per tutta la durata della permanenza in zona operativa e la sua interruzione solamente quattro settimane dopo il rimpatrio definitivo. Le altre misure di protezione individuale raccomandate, in grado di ridurre iJ contatto tra l'uomo ed i vettori della malaria e di altri patogeni trasmessi da artropodi, erano rappresentate dalla zanzariera, dalla lozione insetto-repellente (2 etil, 1-3 esandiolo 22%, dimetilftalato 5.9%, N, N dietiltuolamide 8.8% in soluzione alcoolica al 70%) prodotta dall'Istituto Chimico Farmaceutico Militare (ICFM) e da insetticida spray in bombolette per uso individuale (a base di piretrine sinergizzate con piperonil-butossido), anch'esso prodotto dall'ICFM, per la disinfestazione di volume all'interno delle tende.

Tipo di studio e raccolta dei dati Lo studio effettuato è di ti po trasversale e sono stati considerati come candidati all'inclusione

nell'indagine tutti i militari precedentemente impegnati in Somalia e Mozambico, al momento del loro rimpatrio definitivo. All'atto del rientro, i militari compilavano un apposito questionario , nel quale venivano annotati i principali dati personali e sanitari relativi alla permanenza in Africa, incluse alcune informazioni sull'effettiva adozione delle misure di prevenzione raccomandate, nonché sui principali disturbi lamentati e sulle malattie sofferte durante lo svolgimento della missione. Sono stati raccolti in totale 5426 questionari (3792 relativi a militari rientrati dalla Somalia e 1634 dal Mozambico), pari a circa un terzo del numero totale dei militari effettivamente impegnati nei due paesi africani. Sebbene questi due gruppi di militari non siano stati scelti in base a criteri di randomizzazione, ambedue possono tuttavia ritenersi dei campioni rappresentativi dei contingenti IBIS ed ALBATROS (tab. 1). Le informazioni trascritte sui questionari erano a volte incomplete o mancanti; pertanto, ove necessario, nelle Labelle sono stati indicati i denominatori utilizzati. Analisi dei dati Le informazioni desunte dai singoli questionari sono state analizzate mediante Epi Info - vers. 5.0lb. Una volta definite le variabili di interesse, ne è stato determinato il valore medio o la preva-

lenza nell'ambito della popolazione studiata o di suoi sottogruppi, di volta in volta individuati. Le medie sono state confrontate mediante il test t di Student e, ove necessario, con il test H di KruskalWallis. Per il confronto delle proporzioni è srato utilizzato il test del chi quadrato, ove necessario con la correzione di Yates, o il test esatto di Fisher. La stima del rischio è stata effettuala mediante il calcolo dell'Odds Ratio (OR) e dei relativi limiti cli confidenza al 95% (95% CL) di Cornfield; nei casi in cui tale metodica non fosse sufficientemente accurata, sono stati calcolati i limiti di confidenza esatti. Il livello d i significatività statistica è stato stabilito per valori di p a due code inferiori a 0,05.

RISULTATI

Dati demografici e generali Nella tab. 2 viene riportata la composizione per qualifica e classi d'età dei campioni relativi all'intera popolazione militare impiegata in Somalia e Mozambico. La tab. 3 riporta la durata della permanenza in Africa, che in Somalia appare significativamente maggiore per i Sottufficiali rispetto agli Ufficiali ed alla truppa e che, in Mozambico, è invece minore per i militari di leva rispetto alle altre categorie di personale. Dei 3792 militari del campione relativo alla missione IBIS, la sede di servizio è nota per 3739:

Tab. 1 - Numero totale dei militari italiani impiegati in Somalia (Operazione IBIS) ed in Mozambico (Operazione ALBATROS) nel periodo 1992-1994; consistenza numerica dei due campioni di militari inclusi nel presente studio O

azione IBIS Somalia Totale del

Periodo di lm I o Dicembre 1992 - Agosto 1993 Sett81T'bre 1993 'le 1994 Totale missione IBIS O

azione ALBA1ROS

3365 11624

Campione analizzato N° schede (31,8) 2630 34,5 1162 3792 326

Totale del militari im i ati 3593 1179 4TT2

Campione analizzato N° schede 1241 (34,5) 393 33,3 1634 34,2

militari im i ati 8259

ozamblco

Periodo di im i o Febbraio 1993 - Dicembre 1993 Gennaio 1994 - Novembre 1994 Totale missione ALBATROS

Tab. 2 - Composizione per età e qualifica dei militari inclusi nei campioni relativi alle missioni IBIS (353913792) ed ALBATROS (1516/1634) Ooerazione IBIS (Somalia)

Età (anni)

Ufficiali

Sottufficiali

Militari di leva

Totale IBIS

18-20 21-25 =>26 Totale

8 78 201 287 (8,1%)

25 144

1763 711 79 2553 {72 1%)

1796 (50,7%) 933 (26,4%) 810 (22 9%) 3539 (100%)

one ALBATROS

ozambic:o

530 699 (19,8%)

Età (anni)

Ufficiali

Sottufficiali

Militari di leva

Totale ALBA TROS

18-20 21-25 =>26 Totale

4 34 73 111 ,3%

8 52 146 206 13,6%

708 466 25 1199 9,1%

720 (47,5%) 552 (36,4%) 244 161% 1516 100%

1674 (44,8%) erano acquartierali a Balad, 832 (22,3%) a Mogadiscio, 535 (14,3%) a Belet Uen, 248 (6,6%) a Buloburti, 194 (5,2%) a Gioar, l 31 (3,5%) a Mataban e 125 (3,3%) a Gialalassi. Su cli un totale di 3606 militari, 2807 (77,8%) erano alloggiati in tenda, 584 (16.2%) in edifici preesistenti e 215 (60ftl) in shelters abitativi appositamente allestiti. Dei 1634 militari del campione relativo alla missione ALBATROS, la sede di servi7.io è nola per 1601: 1194 (74,6%) erano cli stanza a Chimoio, 277 (17,3%) a Beira, 114 (7.1%) a Maforga e 16 (1%) a Dondo. Per quanto riguarda la tipologia dell'acquartieramento, 1386 (86,6%) erano alloggiati in tenda, 192 (12%) in edifici in muratura e 23 (1 ,4%) in shelters abitativi.

Vaccinazioni Le vaccinazioni previste sono state effettuate dalla quasi totalità del campione dei militari impiegati in Somalia (3747/ 3754) ed in Mozambico (1239/ 1246); in gran parte i cicl i vaccinali sono stati tuttavia completati dopo la partenza dall·rtalia, in zona e.li operazioni, come nel 69,3% dei militari inviati in Somalia (2406/3474) e nel 68,9% di quelli inviati in Mozambico (854/ 1239). on sono state riferite reazioni attribuibili alle vaccinazioni in oltre il 90% dei militari sottoposti ai cicli vaccinali attuati; circa la metà degli effetti

collaterali è comunque rappresentata da reazioni di tipo locale in sede di inoculazione (tab. 4). Stratificando i campioni per qualifica e per classi d 'età non sono evidenziabili differenze significative quanto alla prevalenza di effetti collaterali sia generali che locali.

Misure atte a ridurre il contati o uomo-vettore In Somalia, la zanzariera è stata utilizzala con rego la r ità dal 75,2% de i mi lita ri de l campione (2662/3541), la lozione insetto-repellente dal 59,9% (2 159/ 3604) e l'insetticida spray dal 65,8% (2370/ 3601). L'utilizzazione combinata di n1tte e tre le misure è stata del 40% 0332-:3332); tassi di utilizzazione significativamente inferiori (p<0,001) a tale valore sono osservabili a Belet Uen (90/ 476 = 18,9%), a Mataban (19/ 114 = 16,7%), a Gialalassi (30/ 113 = 26, 5%) ed a Mogadiscio (264/721 = 36,6%). L'utilizzazione combinata di tulle e tre le misure non ha subilo variazioni signifìcarive in fun7.ione dell'età, della qualifica, della du rata della permanenza e del periodo dell'operazione IBIS. In Mozambico, la zanzariera è stata ulili7.zata con regolarità dal 94,8% del campione (1471/1552), la lozione insetto-repellente clall'80,6% (1235/ 1532) e l'insetticida srray dal 77.1% (1186/ 1539). L'utilizzazione comhinata di tutte e tre le misure è stara del 61,6% (886/ 1439); il tasso d i utilizzazione è stato significativame nte inferio re (p<0,001) a Maforga

Tab. 3 - Durata media della permanenza in Africa calcolata in base alla qual[/ìca dei militari inclusi nei campioni relativi ai militari delle missioni IBIS (3 772/3 792) ed ALI3ATROS (1626/1634)

azione IBIS Somalia

Durata della permanenza

Ufficiali

Sottufficiali

Militari di leva

Totale

0-3mesi 4-6 mesi 6> mesi Totale durata media±ds (giorni) durata mediana (giorni) inteivallo di

108 146 49 303 8% 116±68 101 14-464

190 377 167 • 734 19 5% 130±73 108 11-473

842 1613 280 2735 72,5% 111±46 105 4-381

1140 (30,2%) 2136 (56,6%) 496 13,1% 3772 100% 115±54 105 4-473

Ufficiali

Sottufficiali

Militari di leva

Totale

51 124 44 219 13,5% 135±77 112 30-475

541 709

639 (39,3%) 891 {54,8%) 96 5,9% 1626 100% 104±53 97 13-490

ozambico

Durata della permanenza 0-3 mesi 4-6 mesi 6> mesi Totale ciJrata media±ds (giorni) ciJrata mediana (giorni) intervallo di f

58 18 123 7,6% 116±77 94

35-490

34" 1284 . 9% 97±42 94 13-470

(•)

Proporzione (22,8%) significativamente maggiore di quella degli Ufficiali (16,2%) e dei militari di truppa (10,2%) con uguale durata della permanenza in Somalia (p<0,001 ). C-*) Proporzione (2,6%) signific;itivamenw inferiore a qudla degli Ufficiali (14,6%) e dei Sottufficiali (20, I%) con uguale durata della permanenza in Mozambico (p<0,001).

Tab. 4 - Incidenza e tipo di reazioni postvaccinali riferite dai militari inclusi nei campioni relativi alle missioni IBIS (3 74 7/3 792) ed ALBATROS (1589/1634) Op. IBIS (Somalia)

Op. ALBATROS (Mozamblço)

TOTALE

Tipo di reazione

No.

(94)

No.

("I.)

No.

(%)

dolore locale malessere generale febbre reaz. orticarioidi altro nessuna reazione

83 83

(2,2) (2,2) (1,4) (O, 1) (0,2) {93,9) {100)

63 38 25 2 3 1458 1589

(4) (2,4) (1,6) (O, 1) (0,2) {91,8) {100)

146 121 79 5 9 4976 5336

(2,7) (2,3) (1,5) (O,1) (0,2) {93,3) {100)

TOTALE

54 3 6 3518 3747

(46/ 100 = 46%) e nei primi quattro mesi della missione ALBATROS (98/ 234 = 41 ,9%). L'utilizzazione combinata di tutte e tre le misure non ha subito variazioni significative in funzione dell'età, della qualifica e della durata della permanenza dei militari in Mozambico.

Chemioprofilassi antimalarica In Somalia, la chemioprofilassi raccomandata (clorod1ina+proguanil) è stata effettuata con regolarità dal 90,4% del campione (3429/ 3792); durante I.o svolgimento della missione, l'util izzazione

della chemioprofilassi è stata significativamente inferiore (p<0,05) a tale valore globale soltanto nel primo mese del dispiegamento (dicembre 1992), durante il qua le è stata assunta dall'87,4% (341/390) del personale partito in quel periodo. La sede di servizio in cui è stata minore (p<0,001) l'adesione al regime chemioprofilattico è Mogadiscio (654/832 = 78,6%). 1·actesione alla chemioprofilassi è stata sign ificat ivamente inferiore (p<0,05) tra i Sottufficiali (647/736 = 87,9%) rispetto agli Ufficiali (281/ 306 = 91,8%) ed ai militari di leva (2501/2750 = 90,9%); essa è stata inoltre significativamente inferiore nei militari con 26 anni d'età o più ed in quelli con permanenza in Soma-

lia superiore a sei mesi (tab. 5). La continuazione della chemioprofilassi nelle quattro settimane successi ve al rimpatrio è stata effettuata dal 91,7% (2475/ 2700) dei militari che l'hanno attuata con regolarità durante la permanenza in Somalia. Una motivazione della mancata adesione al regime chemioprofilattico è stata fornita dal 41% (149/363) dei militari che non l'hanno attuata: nel 53,7% dei casi (80/ 149) viene riferita la semplice d imenticanza, nel 36,9% (55/ 149) l'insorgenza di effetti collaterali e nel rimanente 9,4% (141/ 149) vengono fornite altre motivazioni. In Mozambico, nei primi tre mesi della missione ALBATROS, l'associazione clorochina+proguanil

Tab. 5 - Tasso di adesione alla chemioprofilassi in/unzione dell'età e della durata della permanenza in Africa dei militari dei contingenti IBIS ed ALBATROS 0Derazione IBIS fchernioDrofilassi: C+P) età durata della permanenza in Somalia (anni) 0-3 mesi l 4-6 mesi i =>6 mesi (al p totale 18-20 5231565 (92.6%) I 979/1054 (92.9%) j 149/169 (88.2%) ns 1651/1788 (92.3%) 21-25 266/284 (93.7%) i 499/556 (89.7%) i 74/90 (82.2%) <0.05 839/930 (90.2%) ...=>26{bl. .....191/218...... (87.6%J...! ....357/405........J88.1%LL...150/186....... (80.6%) ~ .....<0.05..... .....698/809 ......J86.3%) p <0.05 <0.01 ns <0.01 totale 980/1067 {91.8%) 1835/2015 {91.1%) 3731445 (83.8%) <0.01 3188/3527 {90.4%) (a) permanenza mediana: 202 giorni; intervallo: 181-473 giorni; (b) età mediana: 32 anni; intervallo: 26-58 anni;

O razione ALBATROS chemlo rofilassi: C+P età durata della permanenza in Mozambico anni 0-3 mesi l 4-6 mesi i =>6 mesi e totale 18-20 25/30 (83.3%) ! 33139 (84.6%) ! 1/1 ns 59f70 (84.3%) 21-25 33136 (91.7%) : 26/30 (86.7%) 314 ns 62/70 (88.6%) ...=>26 (d1. .........6/8 .......... {75.0%) 16/22.........J72.7%LL..... 23140..........(57.5%)_.J........ns........ ....... 45/70 ........J64.3%L_ ns l ns l ns l <O. 01 totale 64174 86.5% i 75/91 82.4% i 27/45 60.0% <0.01 166/210 9.0%

.L....

(e) permanenza mediana: 265 giorni; intervallo: 182-490 giorni; (d) età mediana: 34 anni: intervallo: 26-55 anni;

. ne ALBATROS chernio rofilassi: ME età durata della permanenza in Mozambico anni 0-3 mesi l 4-6 mesi =>6 mesi e totale 18-20 22.81237 (96.2%) i 384/398 (96.5%) ) 12/13 (92.3%) ns 6241648 (96.3%) 21-25 221/228 (96.9%) i 22.31230 (97.0%) ) 19/21 (90.5%) ns 463/479 (96.7%) ... =>26 (f) ...... 49/54........ {90.7%)... i.... 101/105.........(96.2%1.J...... 11/14,.......... (78.6%}. <0.05..... ..... 161/173.......J93.1%J... ~ l ~ 1 ~ ! ~ totale 4981519 95.9% l 708/733 96.6% l 42/48 87.5% : <0.01 1248/1300 96.0% O

i.....

(e) permanenza mediana: 210 giorni; intervallo: 184-470 giorni; (f) età mediana: 30 anni; intervallo: 26-53 an ni.

(C+P) è stata assunta dal 79,6% dei militari del campione (172/ 216); successivamente, la meflochina è stata assunta con regolarità complessivamente dal 95,8% del personale 0351/ 1410). Con l'eccezione dei primi tre mesi, l'adesione alla chemioprofilassi non ha subito variazioni significative nel corso di rutta la missione. La chemioprofilassi è stata attuata in proporzione significativamente inferiore (p<0,01) dagli Ufficiali (108/123 = 87,8%) e dai Sottufficiali (189/ 222 = 85,1%) rispetto al 95,7% dei militari di leva (1234/ 1289); l'adesione alla chemioprofilassi è stata inoltre significativamente inferiore nei militari con 26 anni d'età o più rispetto a quelli più giovani e nei militari con pem1anenza in Mozambico superiore a sei mesi (tab. 5). La continuazione della chemioprofilassi neJle quattro settimane successive al rimpatrio è stata effettuata globalmente dal 96,8% di coloro che l'hanno attuata regolam1ente durante la permanenza in Mozambico (1045/ 1079). Una motivazione alla mancata chemioprofilassi è stata riferita dal 42% ( 43/ 103) del personale che

non l'ha attuata: nel 65,1% dei casi (28/ 43) la causa determinante è stata l'insorgenza di effetti collaterali, nel 32,6% (14/ 43) la semplice dimenticanza ed in un solo caso (2,3%) vengono addotte altre motivazioni.

Sintomatologia e patologie riferite La tab. 6 riporta la sintomatologia e le patologie specifiche riferite dai militari impiegati in Somalia e Mozambico: le malattie diarroiche e quelle febbrili rappresentano i quadri sintomatologici maggiormente prevalenti, mentre tra le patologie specifiche va ricordata soprattutto la malaria , che in Mozambico ha interessato il 2,3% del campione, con 37 casi; a questi vanno poi aggiunti altri 51 casi di malaria (di cui 32 contratti in Somalia e 19 in Mozambico, pari rispettivamente allo 0,8% ed all 'l,2% del relativo campione) che hanno interessato i militari inclusi nello studio successivamente al loro rientro in Italia.

Tab. 6 - Prtncipalt: sintomatologie e patologie specifiche riferite, al momento del rimpatrio, dai militari inclusi nei campioni relativi alle missioni IBIS ed ALBATROS (ogni soggetto poteva riferire più di un tipo di sintomatologia)

azione IBIS Somalia

sintomatologia

Ncasi

ciarrea

2105 n5

febbre cefalea vomito dolore addominale nausea prurito disturbi oculari lesioni cutanee mialgie ulcerazioni orali brivici sangue nelle feci altre patologie tosse vertigini patologie specirfiche: malaria epatite A varicella

383 323 330 255 234 231 168 162 114 113 106

60 34 31 1 1 1

razione ALBA TROS

% sintomatologia

55,5 20,4 10,1 8,5 8,7 6,7 6,2 6,1 4,4 4,3 3,0 3,0 2,8 1,6 0,9 0,8

diarrea febbre cefalea prurito mialgie dolore addominale nausea lesioni cutanee vomito disturbi oculari brividi ulcerazioni orali sangue nelle feci vertigini altre patologie tosse patologie specifiche: malaria rosolia varicella

ozambico Ncasi

535 243 240 165 124 114 111 105 102 65

32,7 14,9 14,7 10,1 7,6 7,0 6,8 6,4 6,2 4,0 3,4 1,6 1,4 1,3 0,8 0,7

56 26 23 22 13 11 37 9

2,3 0,5

Tollerabilità della chemioprofilassi

un 'incidenza di effetti collaterali notevolmente maggiore di quella osservata sia tra i militari che in Somalia hanno utilizzato il medesimo regime profilattico·, sia tra i m ilitari ch e in Mozambico hanno seguito lo schema a base di meflochina. Nel primo gruppo, inoltre, l'età media dei militari era maggiore e la durata media della permanenza in Africa era superiore rispetto alle stesse caratteristiche degli altri due gruppi (tab. 8). La sintomatologia più frequentemente associata all'interruzione della chemioprofilassi a causa della comparsa di effetti collaterali era rappresentata dalla diarrea nel caso dello schema C+P e da nausea e vertigini nel caso della meflochlna (tab. 9).

L'insorgenza cl.i effetti collaterali, attribuibili alla chemioprofilassi, sufficientemente rilevanti al punto di determinarne l'intetruzione o l'assunzione irregolare, viene globalmente riferita dall'l_,5% (55/ 3772) dei militari impiegati in Somalia e dall' l,7% (28/ 1626) dei militari impiegati in Mozambico. Tra i militari che in Somalia hanno seguito lo schema C+P, la comparsa di effetti collaterali è significativa mente p iù frequente tra i militari di età pari a 26 anni o superiore e comunque dopo 6 mesi di chemioprofilassi (tab. 7). Analogamente, tra i militari che in Mozambico hanno utilizzato l'associazione C+P o la meflochina, l'insorgenza di effetti collaterali è significativamente maggiore nei militari con 26 anni d 'età o più e dopo un periodo di assunzione superiore a sei mesi (tab. 7). I militari che in Mozambico hanno seguito lo schema C+P hanno manifestato

Malattie diarroiche Tra i m ilitari impiegati in Somalia, il 55,5% (2105/ 3792) riferisce di aver sofferto almeno una volta d i manifestazioni diarroiche durante la per-

Tab. 7 - Insorgenza di effetti collaterali attribuiti alla chemioprofilassi in.funzione dell'età e della durata della permanenza in ,1/rica dei contingenti fBIS ed ALBATROS Operazione IBIS (chemioprofilassi: C+P) età durata della permanenza in Somalia (anni) 0-3 mesi ! 4-6 mesi l =>6 mesi

p totale 1/565 (0.2%) 9/1054 (0.9%) j 7/169 (4.1%) <0.001 17/1788 (1.0%) 3/284 (1.1%) 1 11/556 (2.0%) \ 3/90 (3.3%) ns 17/930 (1.8%) ......:?:?.?...... .......6/218..........(2.8%J... 7/405 ..........J1.7%L.L..... 7/186...........J3.8%) .. L.......ns........ ......20/809 .........J2.5%) ... p <0.05 1 ns i ns 1 <0.01 totale 10/1067 (0.9%) 27/2015 (1.3%) 17/445 (3.8%) <0.01 54/3527 (1.5%) 18-20 21-25

L.....

Operazione ALBA TROS (chemio_J)_rofilassl: C+P) età durata della permanenza in Mozambico (annU 0-3 mesi l 4-6 mesi l =>6 mesi 18-20 0/30 2/39 (5.1%) ! 0/1 21-25

0/36 . ......:?.~.?............... 1/8 ···············-····- ......... _l)_ <0.05 1 totale 1/74 (1.3%)

1130 (3.3%) 2122.......... {9.1%) ,

L.....

5/91

totale

2ll0

(2.9%)

<0.01

<0.01 151210

(7.1%)

I 114 . <0.05 mo (2.9%) .L...... 8/40_........ (20.0%)..L......ns...............1.1/70........ (15.7%J... 1

(5.5%)

9/45

(20.0%)

Operazione ALBATROS (chemloprofilassi: MEF) età durata della permanenza in Mozambico (anni) 0-3 mesi i 4-6 mesi ! =>6 mesi p totale 18-20 0/237 2/398 (0.5%) l 1/13 ns 3/648 (0.5%) 21-25 21228 (0.9%) . 01230 1121 (4.8%) . <0.05 31419 ,o.6%) ......'.:' '?.?.?...... ........2154 ........... (3.7%J....] .......1/105 ......... {1.0%} ,!........ 2114.............(14.3%) ..L....<0.05..... .......5/173............ (~.9%) ... p <0.05 1 ns ns <0.05 totale 4/519 (0.8%) 3/733 (0.4%} 4/48 (8.3%} <0.01 11/1300 (0.8%)

Tab. 8 - Età e durata della permanenza in Africu dei militari che hanno manifestato meno effetti collaterali al regime chemioproji'lattico seguito

o . IBIS chemio rof.: C+P ns

O . ALBA TROS chem.: C+P effetti collaterali si no 32.6 25.1 <0.01 10.0 7.4 32 21 20-51 19-55

O . ALBA TROS chem.: ME effetti collaterali si no 25.7 22.1 <0.05 5.5 4.9 24.5 20.5 19-33 18-53

O . IBIS chemio rof.: C+P effetti collaterali si no <0.01 136.6 110.5 55.0 44.5 135 104 34-244 4-249

O . ALBATROS chem.: C+P effetti collaterali si no <0.01 225.6 126.6 109.9 80.1 202 91 52-407 30-490

O . ALBATROS chem.: ME effetti collaterali si no 115.3 99.0 ns 67.0 44.1 100 95 55-267 13-470

età anni media dev. stèt mediana intervallo

effetti collaterali si no 25.1 23.5 6.3 6.8 22 20 19-41 18-58

pennanenza ioml media dev. std. mediana intervallo

manenza in Africa: di questi, 986 (46,8%) riferiscono un solo episodio, 967 (45,9%) da due a tre episodi e 152 (7,2%) quattro episodi o più. Sulla base della sintomatologia riferita è possibile distinguere tre principali quadri sintomatologici: 1382 soggetti (65,6%) riferiscono diarrea come unica sintomatologia, 633 (30,1%) diarrea associata a febbre e 39 (1,8%) diarrea febbrile muco-ematica; i rimanenti 51 militari (2,4%) riferiscono altre associazioni sintomatologiche. Non sono evidenziabili differenze significative nella prevalenza della diarrea in relazione all'elà, alla qualifica, al tipo di alloggiamento, al periodo di svolgimento della missione o a pa1ticolari stagionalità. Al contario, il mancato o irregolare uso della lozione insetto-repellente e degli insetticidi spray è statisticamente associato ad

una maggiore prevalenza di diarrea; tale associazione è più evidente per i militari affetti da diarrea febbrile e muco-ematica (tab. l O). Il gruppo di militari che non ha manifestato diarrea è caratterizzato da una permanenza media in Somalia (144 ± 55 giorni) pressoché analoga a quella di coloro che invece riferiscono la sola diarrea 015 ± 49 giorni), ma inferiore a quella dei militari colpiti invece da diarrea febbri le 017 ± 60 giorni), specie se mucoematica (135 ± 85 giorni); tali d ifferenze non sono tuttavia significative. Le sedi cli servizio nelle quali la prevalenza della diarrea infettiva è significativamente maggiore (p<0,001) rispetto al valore globale del 55,5% sono Balad (1095/ 1674 = 65,4%) e Buloburti (166/ 248 = 66,9%); in ambedue le sedi tale incremento è stato ugualmente determinato

Tab. 9 - Sintomi associati all'interruzione della chemioprojìlassi a causa della comparsa di efjètti collaterali effetti collaterali

chemloDrofilassl C+P (Somalia)

sintomatologia 37/55 18/55

(67.3%) (32.7%)

2068/3737 1669/3737

(55.3%) (44.7%)

1.82 (1 .02-3.27)

6/28 22/28

(21.4%) (78.6%)

105/1606 1501/1606

(6.5%) (93.5%)

15.11 (4.14-55.16)

2/28 26/28

(1.1%) (92.9%)

20/1606 1586/1606

(1 .2%) (98.8%)

10.17 (1.00-103.21)

nausea si no

MEF (Mozambico)

OR (95% CL) (a)

diarrea

si no MEF (Mozambico)

vertigini

si no (a) OR ponderato (Mantel-Haenszel) per età.

sia dalle forme di diarrea acquosa che da quelle febbrili. Altri sintomi riferiti dai militari affetti da diarrea ed a questa statisticamente associati sono rappresentati dal dolore addominale, riferito da 286/2105 casi 03,6%) e da 44/1687 (2,6%) controlli (p<0,001); e dal vomito, riferito da 288/2105 casi (13,7%) e eia 35/ 1687 (2,1%) controlli (p<0,001). Per quanto riguarda i m ilitari impiegati in Mozambico, il 32,7% (535/1634) riferisce di aver sofferto almeno una volta di manifestazioni diarroiche durante la permanenza in Africa: di questi, 268 (50,1) militari riferiscono un solo episodio, 249 (46,5%) da due a tre episodi e 18 (3,4%) quattro episodi o più. Dei 535 militari affetti da diarrea in Mozambico, 415 soggetti (77,6%) riferiscono unicamente diarrea, 106 (19,8%) diarrea associata a febbre e 6 (0,1%) diarrea febbrile muco-ematica;

i rimanenti 8 militari (1 ,5%) riferiscono altre associazioni sintomatologiche. Non so_n o evidenziabili differenze significative nella prevalenza della diarrea in relazione all'età, alla qualifica, al tipo di alloggiamento, all'uso regolare o meno della lozione insetto-repellente. degli insetticidi s pray ed al periodo di svolgimento della missione ALBATROS. Al contrario, la permanenza in Mozambico durante la stagione piovosa è statisticamente associata ad una maggiore prevalenza di diarrea (tab. 10). Il gruppo di militari che non ha manifestato diarrea è ca ratterizzato da una permanenza media in Mozambico (101 ± 53 giorni) significativamente (p<0,05) più breve di quelli che invece riferiscono unicamente diarrea (103 ± 46 giorni) o diarrea associata a febbre (126 ± 60 giorni), specie se muco-ematica (153 ± 60 giorni). La sede di servizio in cui la prevalenza di diarrea

Tab. 10 - Fattori di rischio per /'insorgenza della dia1rea individuati

tra i militari impiegati in Sornalia ed in Mozambico ODerazione IBIS lSomalia) Diarrea

Fattore di rischio

OR {95%CL} no loL repellente uso regolare afet:brile 776/1320 (58,8%) 991/1581 (62,7%) 0,85 (0,73-0,99) ........ uso assente/irreg: ... ...................544/1320 (41,2%J ...................590/1581.{37,3%) ••••••••••••••••• •·•'••••••••••••••••••••n•••••••••• ..................................... 347/617 (56,2%) 991/1581 (62,7%) 0,77 (0,63-0,93) fet:brile uso regolare ......................................... ........ uso assente/irreg•... ·-·-······•"'····· 270/617 (43,8%). ·········-···"···590'1581.(37,3%) .. 0,36 (O, 18--0,74) fet:brile mucouso regolare 14137 (37,8%) 991/1581 (62,7%) ematica ........ uso assente/irreg•... ..........................2'3137 (62,2%) ...................590/1581.(37,3%) ················-·- ............ __________ ... totale ciarraa 1168/2023 (57.7%) 991/1581 (62,7%) 0,81 (0,71-0,93) uso regolare uso assente/irreg. 855/2023 (42,3%) 590/1581 (37 3%) Tipo di diarrea

ooooo♦-0

ooOOO.,_-o,o • o •. . . ooooOHOo h OooOoOOOOOOO

,_,

······•• HH OOOOOOo••··••u••········

afet:brile ........n•••••••oou•••n•••• uo••••

fet:brile ••••••--•••••••+u•••••••••••• ••••

fet:brile mucoematica totale ciarrea

Insetticidi spray 0,75 (0,64-0,88) uso regolare 844/1314 (64,2%) 1124/1595 (70,5%) ........ uso assente/irreg: ... ···················470/1314 {35,8%). ...................471/1595{29,5%). .................................................... 0,60 (0,49-0,73) uso regolare 357/608 (58, 7%) 1124/1595 (70,5%) ........ uso assentelirreg...... ···-·•• '-•"···--251/608 (41 ,3%). ...................471/1595{29,5%1 0,31 (O, 15-0,65) uso regolare 15135 (42,8%) 1124/1595 (70,5%) 20/35 (57,1%) 471/1595 (29 5%) uso assente/irrea. 1246/2006 (62,1%) 1124/1595 (70,5%) 0,69 (0,60-0,79) uso regolare 760/2006 (37,9%) 471/1595 (29,5%) uso assente/irrea.

O . azione ALBA TROS

...,,,,,,._,,.......,.,_ _ ,,,,,.,,,oouu ...•••-••••••••

ozamblco Diarrea

Fattore di rischio stagione: piovosa (ottobre-marzo) secca ·1e-setterrore

.,,

479/529 (90.5%) 50/529 9,5%

no 95311097 (86,9%) 144/1097 13 1%

1,45 (1 ,01-2,07) O69 0,48-0,98

è significativamente maggiore (p<0,001) rispetto al

valore globale del 32,7% è Maforga (67/ 114 = 58,8); tale incremento è ugualmente determinato sia dalle forme di diarrea acquosa che da quelle febbrili. Alt1i sintomi statisticamente associati alla d iarrea sono rappresentati dal dolore addominale, riferito da 74/ 535 casi 03,8%) e da 40/ 1099 (3,6%) controlli (p<0,001); e dal vomito, riferito da 66/ 535 casi (12,3%) e da 36/ 1099 (3,3%) controlli (p<0,001). Malattie febbrili Sono state considerate tali tutte le malattie caratterizzate da iperpiressia non associata a diarrea e non classificabili come malaria. Dei 3792 militari impiegati in Somalia, malattie febbrili con le predeue caratteristiche vengono riferite da 103 soggetti (2,7%); l'analisi statistica non ha evidenziato peraltro associazioni statisticamente significative tra l'incidenza di tali malattie febbrili e fattori quali l'età, la qualifica, il tipo di alloggiamento, l'uso regolare o meno della zanzariera, della lozione insetto-repellente, degli insetticidi spray o determinate stagionalità. Dei 1634 militari impiegati in Mozambico, malattie febbril i vengono riferite da 11 O soggetti

(6,7%); neppure in questo caso sono state evidenziate associazioni statisticamente significative tra la prevalenza d i tali malattie febbrili e fattori quali l'eLà, la qualifica, il tipo di alloggiamento, l'uso regolare o meno della zanzariera e degli insetticidi. Il mancato uso della lozione insetto-repellente rappresenta tuttavia un fattore di rischio per l'insorgenza di malattia febb rile; inoltre, il servizio prestato in Mozambico du_rante la stagione piovosa costituisce una variabile riscontrabile con maggior frequenza tra i militari affetti da malattia febbrile rispetto a coloro che non riferiscono tale sintomatologia (tab. 11). Malaria Dei 1634 militari inclusi nel campione del contingente ALBATROS, 56 hanno contratto la malaria in Mozambico o si sono ammalati in Italia dopo il rimpatrio: 37 hanno contratto la malaria da P.fa!ciparum durante la loro permanenza in Africa e due di questi hanno manifestato, dopo il rimpatrio, un nuovo attacco di malaria, determinato rispettivamente da P. vivax e da P. ovale. Dei 37 casi da P. Jalciparum, 18 si sono verificati tra i 103 militari che non hanno effettuato alcuna profilassi o ohe l'hanno attuata irregolarmente, 12 tra i 197

Tab. 11 - Fattori di rischio per l'insorgenza delle malattie.febbrili non associate a diarrea e di natura non malarica individuati tra i militari impiegali in Mozambico Operazione ALBATROS (Mozambico) Malattia febbrile OR f95o/, CL) si no Fattore di rischio uso 1oz. repellente 0,71 (0,42-1,21) 908/1117 (81,3%) regolare 71/94 (75,5%) Truppa .............. " .. 209/11_17(18,7%) ........assente/irreg. ............... .........................23/94 .(24,5%) . ········ ·········· ··············•--♦ 0,24 (0,06-1,03) 158/196 (80,6%) 5110 (50,0%) Sottufficiali regolare .................................... ........assente/irreg................ ...........................5/10_{50,0%) ........................38/196(19,4%) ···••·••·······-···································· 0,70 (0,06, 18,70) 90/111 (81,1%) 3/4 (75,0%) Ufficiali regolare ..................................... .........assente/irreg................ ..............................1/4 J25,0%). .......................21/111(18,9%) 0,63 (0,40-0,98)* 1156/1424 (81 ,2%) 79/108 (73,1%) regolare Totale 26811424 (18,8%) 29/108 (26,9%) assente/i~. ALBATROS stagione 2,45 (1,07~.93r'' 104/110 (94,5%) 1328/1516 (87,6%) piovosa (ott.-mar.) Totale O 41 lO, 14-0,98)"" 6/110 {5,5%) 188/1516 (12,4%) secca taor.-sett.) ALBATROS Qualifica

OOOO O OO O Ooooouooo o ooo oo o oooooooooooo o o o o o oUOO••••

•-••-ouo•••••--••••••••••• • • ••••• ••••••••••••••

(•) OR ponderam (Mamel-Haenszel) per qualifica. (..) Limiti di confidenza esani.

militari che hanno regolarmente seguito lo schema profilattico con clorochina+proguanil (OR: 0,31; 95% CL: 0,13-0,71) e 7 tra i 1327 soggetti che hanno invece attuato la profilassi con meflochina (OR: 0,02; 95% CL: 0,01-0,07). La sintomatologia associata statisticamente alla malaria da P. falciparnm contratta in Mozambico è rappresentata dalla febbre, riferita da 23/ 37 casi (62,2%) e da 220/ 1597 soggetti (13,8%) non affetti da malaria (p<0,001): dai brividi, riferiti da 13/ 37 casi (23,2%) e da 43/ 1597 (2,7%) controlli (p<0,001); dalle mialgie, riferite da 8/ 37 casi (21,6%) e da 116/ 1597 (7,3%) controlli (p<0,005); dalla nausea, riferita da 7/ 37 casi (18,9%) e da 104/ 1597 (6,5%) controlli (p<0,01 ). Dei rimanenti 17 casi di malaria verificatisi dopo il rientro in Italia, 6 sono stati determinati da P. falcipanim. 5 da P. vivax, 5 da P. ovaie cd uno da P. maiariae. Sul totale di 19 casi di malaria importati dal Mozambico, 4 sono insorti tra gli 81 militari che hanno dichiarato di non aver utilizzato la zanzariera o di averlo fatto saltuariamente (4,9%) e 15 tra i 1471 soggetti (1%) che invece l'hanno utili;,;zata con regolarità (OR: 5,04 per il mancato uso della zanzariera; 95% CL: J ,36-16,90). Inoltre, 2 casi (5,9%) si sono verificati tra i 34 militari che non hanno completato la chemioprofilassi nelle quattro settimane successive al rimpatrio e 10 (1%) tra i 1045 soggetti che invece l'hanno completata; tale differenza è tuttavia al limite della significatività statistica (chi quadrato con la correzione di Yates: 3,48; valore di p con il test di Fisher a 2 code: 0,052). Dei 3792 militari del camp.ione relativo all'operazione IBIS, 32 hanno manifestato la malaria, rutti dopo il rientro in Italia: 29 casi sono stati determinati da P. vivax e 3 da P. Jalcipamm. L'analisi statistica non ha evidenziato fattori di rischio associati ai casi di malaria importati dalla Somalia.

DISCUSSfONE

I dati presentati costituiscono una notevole fonte di informazione sulle condizioni di salute dei militari partecipanti alle missioni IBIS cd ALBATROS, nonché sulle misure di profilassi adottate e consentono di trarre alcune conclusioni, utili per il 42

futuro in tema di prevenzione delle patologie infettive in ambito campale.

Vaccinazioni Per quanto riguarda le vaccinazioni, va segnalato come circa un ter;,;o dei militari non abbia potuto completare il previsto ciclo vaccinale prima della partenza per l'Africa: ciò è dovuto essenzialmente al fatto che la somministrazione di associazioni vaccinali complesse come quelle preordinate per tali missioni richiedono tempi non inferiori a 40-60 giorni, tenuto anche conto della difficoltà di reperimento di alcuni tipi di vaccino; a ciò si aggiunge inoltre il fatto che le esigenze operative, unitamente al tempo necessario per il reclutamento di parte del personale, riducono ulteriormente i tempi già strettissimi di approntamento dei contingenti, che in molti casi diventano incompatibili con gli intervalli di tempo necessari per conferire un'adeguata protezione immunitaria dei vaccinati. Tale problema dovrebbe peraltro risolversi nell'immediato futuro con l'introduzione di un nuovo schema vaccinale specifico per il personale di carriera ed i volontari in ferma prolungata, che includer:ì gran parte delle vaccinazioni effettuate in occasione delle missioni IBIS ed ALBATROS. Tali vaccinazioni saranno effettuate fin dall'inizio della vita militare per il personale di nuova assunzione e saranno inoltre estese a tutto il personale già in servizio presso le Unità di pronto impiego, eliminando in tal modo la necessità di concentrare in tempi ristrettissimi un elevato numero di stimolazioni vaccinali. Una considerazione importanre va fatta a proposito della tollerabilità delle associazioni vaccinali attuate, che appare pienamente soddisfacente, se si considera che più del 90% dei vaccinaci non ricorda alcun disturbo insorto successivamente alle immunizzazioni; le reazioni più frequenti (2,7%) sono rappresentate da quelle locali, caratterizzate da dolenzia, eritema cd edema in sede di inoculazione; le reazioni generali (malessere generale nel 2,3% e febbre nell'l,5%) non superano globalmente il 4% dei vaccinati (tab. 4). I dati confermano pertanto che, almeno nel caso in questione, la somministrazione associata di più vaccini non ha comportato un aumento della reattogenicità dei singoli preparati, peraltro assai bassa.

Chemioprqjìlassi antimalarica La chemioprofilassi antimalarica è stata ben tollerata sia per quanto riguarda l'associazione clorochina+proguanil che il regime a base di. meflochina. È interessante notare come ambedue i regimi farmacologici siano stati seguiti senza modificazioni significative della loro •compliance• per almeno sei mesi (tab. 5); dopo tale p e riodo, il tasso di adesione alla chemioprofilassi tuttavia decresce in maniera significativa; a tal proposito, 1a minore adesione dei Sottufficiali osservata in Somalia e di Ufficiali e Sottufficiali alla meflochina in Mozambico è con ogni probabilità attribuibile ad una maggiore durata della permanenza in Africa che, in tali categorie di personale, risulta mediamente più lunga di quella delle altre. Oltre alla lunghezza del periodo di assunzione di tali farmaci, la •compliance• della chemioprofilassi è influenzata anche dall'età, in quanto l'adesione agli schemi raccomandati è significativamente minore nei militari con 26 anni d 'età o più rispetto a quelli più giovani (tab. 5). Per quanto riguarda la tollerabilità dei regimi chemioprofilattici adottati, l'insorgenza di effetti collaterali attribuibili sia all'associazione C+P che alla meflochina aumenta significativamente con l'età (tab. 7). Anche la durata dell'assunzione influenza l'insorgenza degli effetù collaterali, che sono tanto più frequenti quanto più lungo è il periodo dì attuazione della chemioprofilassi. Le scarse •tompliance» e tollerabilità dello schema C+P in Mozambico sono molto probabilmente attribuibili alla maggiore età di tale gruppo ed alla maggiore durata della cbemioprofilassi attuata da parte dei militari inviati in Mozambico nei primi mesi della missione ALBATROS (tab. 8). L'incidenza globale degli effetti collaterali (1 , 5-7,1o/o per l'associazione C+P e 0,8% per la meflochina) è sostanzialmente sovrapponibile a quella riportata in letteratura, pari al 3% nel caso di C+P (STEFFEN et al., 1993) e, nel caso della meflochina, allo 0,9% (LOBEL et al., 1993) ed all'l,7% (STEFFEN et al., 1993). 11 fatto che l'insorgenza degli effetti collaterali alla meflochina aumenti in funzione della durata della chemioprofilassi è tuttavia apparentemente in contrasto con i precitati risultati di LOBEL, il quale, su di un campione di 152 soggetti, ha trovato tome l'incidenza di tali effetti diminuisca in-

vece p roporzionalmente aila durata dell'assunzione della meflochina. Va tuttavia considerato che i disturbi cui si riferisce LOBEL sono effetti indesiderati compatibili con la chemioprofilassi, che diminuiscono con il tempo, grazie ai meccanismi di tolleranza che si sviluppano a seguito dell'assunzione prolungata. Al contrario, nel caso degli effetti collaterali. riferiti dal personale della missione ALBATROS, si tratta di disturbi che hanno determinato l'interruzione della chemioprofilassi e pertanto non sono paragonabili a quelli descritti nello studio di LOBEL. Per quanto riguarda la tipologia degli effetti collaterali associati alla chemioprofilassi, l'assunzione di C+P è statisticamente associata ad un incremento delle manifestazioni diarroiche, mentre la meflochina comporta invece un incremento del rischio, peraltro modesto, di nausea e cli disturbi ve11iginosi (tab. 9). ln definitiva, sia l'associazione clorochina+proguanil che la meflochina sono ben tollerate per periodi di assunzione fino a sei mesi, particolarmente nei soggetti giovani; oltre i sei mesi di assunzione, tuttavia, sia la meflochina che l'associazione C+P sono caratterizzale da una diminuzione statisticamente significativa della tollerabilità, che rimane comunque più che soddisfacente. È particolarmente impattante considerare come la meflochina risulti ben tollerata anche a seguito di assunzione prolungata e come non determini l'insorgenza di effetti collaterali. in misura superiore rispetto all'associazione C+P. Non sembra inopportuno notare, a questo proposito, che se è vero che le truppe USA impegnate in Somalia nel 199293 (Operazione Resrore Hope) sono state le prime ad attuare la chemioprofilassi qi massa con meflochina (HANSON, 1993), la nostra esperienza in Mozambico ha importanza proprio per la valutazione della tollerabilità a lungo termine di tale farmaco, precedentemente rnai assunto da reparti militari per periodi così lunghi. Va sottolineata ancora l'efficacia degli schemi chemioprofilaLtici adottati nella prevenzione della malaria, argomento peraltro diffusamente trattato in altra sede (PERAGALLO et al., 1996): i dati riportati si riferiscono solamente al Mozambico, dove la meflochina ha consentito una riduzione notevolissima del rischio di malaria e dove l'associazione C+P, peraltro quasi subito sostituita dalla meflochina a cau43

sa della sua scarsa efficacia, ha comunque consentito cli ridurre di due terzi il rischio di contrarre la malaria durante i primi mesi della missione.

Profilassi meccanica della malaria I dati presentati sottolineano inoltre l'importanza delle misure di protezione atte a ridurre il contano uomo-vettore deU-infezione malarica; anche se solo la zanzariera rappresenta un fattore che assicura una protezione significativa dall'infezione, non va trascurato come anche l'uso regolare della lozione insetto-repellente e degli insetticidi spray all'interno dei nuclei abitativi consenta un'efficace prevenzione di tale contatto; tali fattori sono tanto più importanti se si tiene conto che la loro utilizzazione non appare soggetta a periodi di •rodaggio• (all'inizio delle missioni) o di ,stanchezza, (al termine delle stesse), durante i quali per esempio l'adesione alla chemioprofilassi è invece inferiore alla media, senza contare poi che tali misure meccaniche consentono una protezione aspecifica, che non è quindi limitata alla malaria, ma che riguarda invece anche molte altre patologie trasmesse da artropodi, siano essi vettori di natura biologica o veicoli meccanici (trasporto passivo di microrganismi patogeni).

Diarrea infettiva La patologia di gran lunga più frequente, sia in Somalia che in Mozambico, è rappresentata dalla diarrea, riferita da poco più della metà dei militari della missione IBIS e <la un terzo di quelli della missione ALI3ATROS; il tasso di prevalenza è stato di 33,8 casi per 1.000 uomini per settimana di permanenza in Somalia e di 22 casi per 1.000 per settimana in Mozambico. Tale prevalenza, pcralLro assai elevata, è tuttavia molto simile all'incidenza della •diarrea del viaggiatore•. riscomrabile molto frequentemente nei soggeui che si recano per turismo nei paesi in via di sviluppo (COOK, 1996) ed è stata osservata anche in recenti missioni militari in aree endemiche per tale patologia, come ad esempio tra le truppe americane dislocate nel 1990-91 in Arabia Saudita. el corso delle Operazioni Dese11 Shield e Deserl Storm, infatti, la diarrea infettiva ha colpito più del 50% dei militari, ma l'eliminazione dal vitto delle verdure e della frutta

fresca ha determinato la drastica riduzione dell'incidenza cli tale patologia (HYAMS et al., 1995). Durante l'operazione Restore Hope (Somalia, 199293), le truppe americane hanno adottato i medesimi provvedimenti già sperimentati in Arabia Saudita e nel contingente USA l'incidenza della diarrea non ha mediamente superato gli 8 casi alla settimana per 1000 uomini (SHARP et al., 1995a). el corso delle operazioni IBIS ed ALBATRO$, tuttavia, nonostante tali alimenti freschi fossero stati banditi dalle mense dei contingenti, la diarrea infettiva ha comunque manifestato una prevalenza rilevante. Purtroppo, il questionario utilizzato non conteneva informazioni utili ad evidenziare fattori di rischio comportamentali relativi all'assunzione di cibi e di bevande che, come è noto, rappresentano i principali veicoli delle diarree infettive. Tuttavia, la mancanza di focolai epidemici e di significative fluttuazioni temporali di tale patologia nel!'ambito dei contingenti italiani è suggesciva di una diffusione per contatto diretto interumano degli agenli patogeni responsabili , facilitala sia dall'inevitabile sovraffollamento tipico delle situazioni campali che dalla difficoltà di assicurare, in tali condizioni di vita, il mant<;:nimento costante di elevati standard di igiene personale. La mancanza, nei nostri laboratori campali, delle attrezzature necessarie per una sia pur semplice diagnosi microbiologica ha reso impossibile la determinazione dell'eziologia di cali infezioni; va tuttavia segnalato come, presso il già citato contingente americano presente in Somalia, l'eziologia della diarrea sia stata determinata in circa la metà dei casi studiati: le Shigelle rappresentavano il 63% degli agenti patogeni isolati, i ceppi enteroLossigenici di E. coli (ETEC) il 30%, la Giardia il 5% ed il rimanente 2% è cosLiLuito da altri germi patogeni. Per quanto riguarda gli aspetti clinici della diarrea, le shigellosi presentavano più frequentemente delle altre forme identificate febbre e diarrea muco-ematica (SHARP et al., 1995a). In circa due terzi dei casi verificatisi nel contingente IBIS, la diarrea è comparsa !>enza febbre e caratterizzata dall'emissione e.li feci liquide, mentre nel rimanente terzo dei casi coesisteva febbre, in una piccola proporzione di casi associata ad emissione di feci sanguinolente. Pertanto, per analogia a quanto osservato tra le truppe americane, pur in assenza di qualsiasi conferma etiologica, è molto

probabile che nei casi di diarrea acquosa afebbrile fossero in causa principalmente microrganismi quali i ceppi enterotossigenici di E.coli (ETEC), mentre nelle forme febbrili è invece più probabile il ruolo delle Shigelle. Tale ipotesi è avvalorata dal dato secondo il quale i militari italiani affetti da cliarrea febbrile sono caratterizzati da una permanenza media in Africa più lunga di quelli che non sono invece stati colpiti da manifestazioni diarroiche o che l'hanno manifestata senza febbre, anche se tali differenze sono significative solo nel campione relativo alla missione ALBATROS. È noto infatti che il periodo di incubazione delle forme sostenute da Shigelle è più lungo di quello delle forme causate da ceppi enterotossigenici di E. coli (ETEC). In Mozambico, la prevalenza delle manifestazioni diarroiche è stata notevolmente minore che in Somalia, interessando non più di un terzo del personale: in gran parte (3/ 4 dei casi) si è trattato di diarrea acquosa e soltanto 1/ 5 della casistica è costituito da forme associate a febbre. Per quanto riguarda la possibile eziologia e le modalità di diffusione nell'ambito del contingente valgono le stesse considerazioni già fatte per la Somalia, con la differenza che le migliori condizioni abitative ed ambientali del contingente ALBATROS sono con ogni probabilità all'origine della minore prevalenza della diarrea i.nfettiva in Mozambico. È interessante notare, a tal proposito, come l'uso assente o irregolare della lozione repellente ed ancor più degli insetticidi spray rappresentino in Somalia fattori di rischio di tutte le forme di diarrea, ma particolarmente di quelle associate a sintomatologia febbrile, specie se caratterizzate dall'emissione di feci muco-ematiche (tab. 10). Tale evidenza rappresenta un'ulteriore conferma del ruolo svolto dagli insetti nella trasmissione interurriana degli agenti patogeni responsabili delle diarree infettive. Se è vero che tali manifestazioni sono in gran parte dovute all'ingestione di alimenti o di acqua contaminati, è anche vero che tali infezioni, una volta introdotte nel contesto di una popolazione recettiva, possono mantenersi e diffondersi sia per contatto diretto, quando le condizioni igieniche non sono ottimalì , come è pressoché inevitabile in ambito campale, sia come conseguenza del trasporto meccanico di microrganismi infettanti da parte di vettori, quali soprattutto le mosche. Tale meccanismo è particolarmente effi-

dente negli ambienti densamente popolati, come sono generalmente gli insediamenti militari, che sono caratterizzati inoltre dalla presenza di servizi di ristorazione collettiva, che possono facilitare la diffusione dei patogeni a trasmissione orofecale, se viene a mancare una rigorosa lotta antivertoriale. Il ruolo protettivo dimostrato dalla lozione insetto-repellente ed ancor più dagli insetticidi spray nei confronti delle diarree infettive rappresenta quindi un'ulteriore conferma dell'importanza della lotta antivettoriale che, se adeguatamente condotta, si è dimostrata in grado di ridurre significativamente la trasmissione delle shigellosi (COHEN et al., 1991) e probabilmente anche di altri patogeni a trasmissione oro-fecale.

Patologia febbrile di natura non determinata Da segnalare infine l'insorgenza, modesta ma non per questo trascurabile, di malattie febbrili non associate a diarrea o ad altra sintomatologia o patologia , inclusa la malaria, che potrebbero essere definite febbre di origine sconosciuta. Pur in assenza di qualsiasi indizio diagnostico, è tuttavia suggestivo il dato che, in Mozambico, il mancato o l'irregolare uso della lozione insettorepellente, ma non della zanzariera e degli insetticidi spray, sia associato ad un aumentato rischio di contrarre tali malattie febbrili; tale rischio è inoltre significativamente maggiore durante la stagione piovosa (tab. 11). Tali dati orientano quindi verso una patologia infettiva, nella cu i trasmissione potrebbero avere un ruolo artropodi vettori con abitudini ematofaghe diurne, la cui attività si esplica quindi prevalentemente all'aperto ed aumenta nelle stagioni umide , quando la proliferazione degli artropodi è particolarmente attiva. Va ricordato, a tal proposito, come uno screening sieroepidemiologico condotto su di un campione di militari americani presenti in Somalia nell'ambito dell'Operazione Restare Hope ed affetti da malattia febbrile non associata ad altra sintomatologia o patologia, abbia consentito di identificare la dengue come un'importante causa di morbosità nel contingente USA (SHARP et al., 1995b). È possibile quindi che anche nella patogenesi della malattia febbrile di origine non determinata verificatasi nei nostri contingenti in Africa, possano aver 45

avuto un ruolo importante la dengue o altre malattie virali trasmesse da artropodi.

CONCLUSIONr In conclusione, i dati presentati consentono cli affermare come le misure di prevenzione adottme in occasione delle missioni IBIS ed ALBATROS siano state sostanzialmente adeguate al controllo dei rischi infettivi presenti in Somalia e Mozambico. Appare tuttavia necessario perfezionare le strategie preventive adottabili in simili situazioni, secondo un piano di intervento che potrebbe essere articolato nei seguenti punti. In primo luogo, è necessario che il reclutamento del personale da impiegare in missioni internazionali, per quanto possibile, non avvenga raccogliendo uomini appartenenti ad Enti divèrsi, ma riguardi invece Reparti il più possibile omogenei, predesignati ad essere interessati in operazioni internazionali anche io aree a rischio sanitario; solamente in questo modo sarà possibile assicurare con tempestività e capillarità l'esecuzione dei cicli vaccinali previsti, senza interferenze con le operazioni di approntamento, assicurando nel contempo un'adeguata opera di informazione e di educazione sanitaria sui principali rischi sanitari presenti nelle aree tropicali. Un altro intervento da attuare è sicuramente il miglioramento dell'equipaggiamento individuale ai fini della profilassi, approvvigionando zanzariere dotate di precisi requisiti, in assenza dei quali questi mezzi d i protezione possono anche non rappresentare una barriera efficace. TI personale predesignato all'impiego in aree tropicali deve inoltre essere opportunamente addestrato all'esecuzione di semplici misure di prevenzione, quali l'impregnazione periodica delle tute di combattimento e delle zanzariere con insetticidi piretroidi non fotolabili (ad es. permetrina), che rappresenta un inte1vento d i fondamenta le importan7.a per ridurre il rischio del contatto con gli artropodi vettori di molte patologie infettive, non solo d i natura tropicale. A tale scopo sono attualmente allo ·rudio, per la successiva predisposizione, appositi •kit• individuali di impregnazione, analogamente a quanto gi:ì da tempo attuato presso le Forze Armate di molte altre nazioni.

La lozione insetto-repe lle nte attualmente prodotta dall'ICFM è sostanzialmente una modificazione della mistura 6-2-2, di largo impiego fin dagli anni· '40 (FARID, 1988), così denominata dalle proporzioni dei tre componenti (6 parti di dimetìlftalato, 2 parti di 2 etil, 1-3 esandiolo e 2 parti di indalcne), dalla quale si differenzia per la sostiruzione dell'indalene con il DEET ( ', dietilcuolamide) e per la diversa composizione quantitativa. Sulla base dell'esperienza maturata negli ultimi decenni, il DEET si è tuttavia confermato come il repellente dorato di maggiore efficacia; pertanto tutti i repellenti attualmente in uso sono costituiti unicamente dal DEET al 33%. Per quanto la lozione dell 'ICFM abbia confermato la propria efficacia, dovrebbe essere verificata l'opportunità di adeguarne la composizione a quella di formulazioni più recenti, nelle qua li il DEET al 3.3% è associato ad una base polimerica che ne determina il rilascio controllato, assicurandone un'efficacia pari al 95% per un periodo non inferiore alle 6 ore. Appare d'altra parte di fondamentale importanza promuovere la razionalizza7.ione dell'attività delle squadre di disinfezione/ disinfestazione operami in ambito campale, specie in aree tropicali, individuando e codificando precise priorità, modalità e periodicità di attuazione degli interventi. Non è possibile poi ignorare u lteriormente la necess ità di ampliare la gamma di attrezzature attualmente in dotazione agli Ospedali da Campo, fornendo ai Laborat0ri le apparecchiature adatte alla verifica dei principali parametri di potabilità dell'acqua ed all'esecuzione dei più semplici esami microbiologici e dei principali test immunoenzimatici necessari per la diagnosi sierologica delle più importanti patologie infettive, con particolare riguardo a quelle di natura virale. Solo in tal modo sarebbe possibile condurre efficacemente indagini sul campo assicurando interventi diagnostici tempestivi in occasione di possibili focolai epidemici. Va da sé che tutto ciò non potrebbe funzionare senza l'ausilio di personale medico e sanitario adeguatamente addestrato: è pertanto necessario, da parte delle strutture competenti, promuovere l'attuazione periodica di corf>i di formazione e di aggiornamento per il personale della Sanità militare in quei settori che assumono particolare importanza in ambito campale, quali l'epidemiolo-

gia e la medicina preventiva , la diagnosi di laboratorio delle princirali patologie infettive e gli interventi mirati di disinfezione/disinfestazione, con particolare riguardo alla lotta anrivettoriale.

Riassunto. - In questo lavoro vengono esaminate le misure di medicina preventiva adottate dai militari italiani impiegati in Somalia ed in Mozambico, nell 'ambito delle missioni IBIS ed ALBATROS. Tn ambedue i contingemi, il rischio cli maggiore rilevanza sanitaria era rappresentato dalla malaria: i regimi chemioprofilattici adottati (clorochina e proguanil in Somalia e meflochina in Mozambico) si sono dimostrati efficaci nella prevenzione di questa malattia e sono stati ben tollerati anche a seguito di assunzione prolungata. Tra gli altri problemi di carattere sanitario, un rilievo particolare ha assunto la diarrea infettiva, che ha interessato più del 50% dei militari impegnati in Somalia e circa un terzo di quelli dispiegati in Mozambico. Sebbene non siano disponibili dati sull'ezrologia di tali forme diarroiche, la maggior parte dei casi è molto probabilmente attribuibile ai ceppi enterotossigenici di E. coli (ETEC) ed alle Shigelle. L'impiego degli insetticidi negli alloggi e negli altri ambienti di soggiorno ha ridotto significativamente la morbosità per diarrea infeuiva. Vengono infine discusse alcune proposte relative al potenziamento della copertura immunitaria del personale militare, al miglioramento dell'equipaggiamento individuale, al rafforzamento delle misure atte a ridurre il contatto uomo-vettore, al potenziamento della strumentazione dei laboratori campali ed alla formazione del personale sanitario. Résumé. - Les Auteurs éxaminent !es mesures

de médecine préventive adoptées par les contingents de l'Armée ltalienne eogagés en Somalie et en Mozambique, sous J'égide des Nations Unies. Le paluclisme était le danger sanitaire le plus importanl dans les deux Pays et cette menace a été efficacement prévenue par la chirnioprophylaxie avcc chloroquine plus proguanil en Somalie et avec méfloquine in Mozambique. Touts les deux régimens chimioprophylactiques ont été bien tolerés. 50% clu contingent en Somalie et 30% environ des soldacs in Mozambique ont souffert de clian-hée. Les souches entérotoxigeniques de E. coli (ETEC) et les Shigellae ont probablernent eu un ro-

le important clans l'étiologie de la diarrhée. Le contro! des rnouches par les insecticides a réduit efficacement la rnorbidité par diarrhée. Les Auteurs cliscutent les possibles améliorations qu'il fauc apporterà l'équipement individuel des solclats Italiens, à l'instnimentation des laboratoires et à l'entrainement du personnel de la Santé Militaire. Su m m ary. - Preventive medicine measures adopted by ltalian military contingcnts which took part to humanitarian missions in Somalia and Mozarnbique are discussed. Malaria represented the mosr importanL health problem in both Countries ancl was effectivèly and safely prevented hy chloroquine plus progu anil in Somalia ancl by mefloquine in Mozambique. More than 50% of troops deployed in Somalia and 1/3 of those srarioned in Mozambique suffered cliarrheal disease. Although an etiological cliagnosis was lacking, most cases were probably due to enteroxigenic E. coli (ETEC) and Shigellae. Fly contro! by indoor insecticide spraying effectively reduced morbidity of diarrheal disease. Severa] items are discussed, concerning the improvemenc of the individuai milita,y equipment, in order to strengbten preventive measures which reduce man-vector contact. Severa] proposals are presentecl in arder to imrrove vaccine coverage of rroops, laborato1y equipment and training of health military personnel.

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SCUOLA MILITARE 01 PARACADUTISMO - PISA CENTRO SANTTARIO AVIOTRUPPE Direttore: Ten. Col.me. Gianfranco Pucct

COMANDO DEL SERVIZIO SANTTARIO REGIONE MILITARE TOSCO-EMILIANA D irettore: Col.me. Federico i\llARMO

I TRAUMI DISTORSM DELL'ARTICOLAZIONE TIBIO-TARSICA NEL PARACADUTISTA Alberto Pe lle grinetti

Marco Iacopinelli

INTRODUZIONE lo scopo dello studio è quello di delineare un quadro generale, dal punto di vista statistico, dei traumi da aviolancio e quindi approfondire la lesione traumatica che più spesso occorre durante l'esercizio di tale attività ovvero il trauma contusivo-distorsivo dell 'articolazione tibio-tarsica. Gli Autori intendono quindi trattare le lesioni distorsive tibio-tarsiche prodottesi in seguito ad aviolancio tenendo conto dei meccanismi di produzione, del quadro clinico e radiologico prendendo in considerazione la casistica di dodici mesi di attività aviolancistica con tecnica di fune di vincolo della Scuola Militare cli Paracadutismo di Pisa. Le lesioni distorsive dell'articolazione tibio-tarsica rappresentano oltre il 50% circa di tutte le distorsioni articolari; spesso vengono trascurate o sottovalutate dalJ'interessato, ma se mal curate possono dar esito a postumi permanenti e gravi che condizionano la deambulazione e la stazione eretta.

MATERlALJ E METODI

li nostro studio si è basato sul riscontro dei traumi verificatisi in seguito ad aviolancio con fune di vincolo in un periodo di 12 mesi (novembre '94 - ottobre '95) durante il quale sono stati effettuati 38.672 lanci. Le distorsioni tibio-tarsiche, come in altri distretti articolari, avvengono quando una forza applicata ad uno o ad ambedue i segmenti che formano l'articolazione provoca un movimento preternaturale, cioè oltre i limiti concessi dalle condizioni anatomiche; evid entemente se questa forza risulta Particolarmente intensa, oltre alla distorsione potrà provocare lesione dei legamenti. Gionwle di Medicina Militare. 147", 1-2, 1997

Gianfranco Pucci

L'articolazione tibio-tarsica può essere sollecitata in pronazione, supinazione, varismo, valgismo, rotazione interna ed esterna. I traumi che in genere provocano la distorsione della tibio-tarsica avvengono o in fase di supinazione (inversione) o in pronazione e flessione dorsale (eversione). Nel primo caso si sollecita il compartimento esterno, nel secondo quello interno. La sollecitazione in pronazione, evenienza peraltro più rara, può causare la lacerazione del legamento deltoideo che spesso si associa a frattura parcellare del malleolo tibiale. Il movimento di varo-supinazione associato all'equinismo è l'evenienza più frequente durante la fase cli atterraggio nell'aviolancio e provoca lo stiramento, la rottura o più frequentemente il distacco dell'inserzione peroneale del legamento collaterale esterno; quest'ultimo può associarsi a distacco tibio-peroneale dovuto alla rotazione dell'astragalo all'interno del mortaio tibio-peroneale. Naturalmente a seconda della forza che viene applicata sulla tibio-tarsica, si avrà la rottura di uno o di tutti e tre i fasci del legamento collaterale esterno con la seguente successione: peroneoastragalico anteriore, peroneo-calcaneare ed infine il peroneo-astragalico posteriore che nel 50% dei casi si associa, quando tutto il collaterale esterno è lacerato, a lèsione della sindesmosi tibio-peroneale con grave instabilità dell'articolazione tibio-tarsica. Dal punto di vista classificativo possiamo distinguere (classificazione anatomo-chirurgica di Castaing): • Grado O: senza rottura vera; caratterizzato da uno stiramento legamentoso temporaneo con soffusione emorragica capsulo-legamentosa; • Grado I: vi è rottura isolata del fascio peroneo-astragalico anteriore (PAA); in genere si tratta di una disinserzione dal malleolo. più raramente di una rottura nel contesto legamentoso;

• Grado II: rottura associata del legamento peroneo-astragal ico anteriore (PAA) e del peroneocalcanearc ( PC): la rottura del pero neo-calcaneare avviene in pieno legamento, sotto la guaina dei peronei; • Grado 1IJ: si tratta di rottura associata del peronco-astragalico anteriore (PAA). del peroneocalcaneare (PC) e del peroneo-astragalico posteriore (PAP), con ampia rottura capsulare anteriore. Spesso le lesioni di IIl grado si possono associare alla rottu ra del legamento calcaneare e della parte esterna del legame nto a Y con grave instabilità della sottoasrragalica. Il quadro clinico è molto impo rtante in quanto ci può orientare verso una diagnosi di lesione lcgamentosa; l'anamnesi è quasi sempre chiara: il paracadutista, in fase di atterraggio, sollecita i piedi in varismo, supinazione ed equinismo. La componente gravitaria sollecita pesantemente l'articolazione tibio-tarsica che assieme a quella del ginocchio svolge un'azione di primaria e fondamentale importanza nell'ammortizzare il peso a terra. Obiettivamente in una lesione di I grado si nota una tume fazio ne perimatleolare esterna di vario volume tanto da mascherare rapidamente i rilievi anatomici con appianamento delle docce retromalleolari. La deambulazione è dolorosa e difficoltosa; alla palpazione si trovano punti molto dolenti che corrispondono alle strutture lese. Pe r esaminare l'interessame nto del legamento P.A.A. basta po rtare il piede del paziente in flession e plantare ed in inversione; questo movimento determina vivo dolore in caso di lesione. Per valutare un eventuale interessamento legamentoso della tibio-tarsica bisogna inoltre ricercare il segno del cassetto anterio re che ci indica una sicura lesione del legamento peroneo-astragalico anteriore: un cassetto anteriore di 6-10 mm è considerato patologico. Pe r stabilire inoltre l'integrità del legamento peronco-calcaneare e peroneo-asrragalico anteriore bisogna portare il calcagno in inversione: se l'astragalo compie un movimento di basculamento nel mortaio tibio-peroneale i legamenti suddetti sono lesi. L'esame radio logico di una distorsione tibio-tarsica comprende due proiezioni standard in anteroposteriore e latero-latera le alle qua li si possono associare anche due incidenze dinamiche cioè in 50

varo-supinazione forzata. In quest'ultima si evidenzia l'angolo di s postamento esterno dell'interlinea tibio-tarsica che permette sia la diagnosi di lesione capsulo-legamentosa che un preciso bilancio della lesione stessa. Se l'angolo è compreso tra 10° e 18° si parla di lesi.one isolata del fascio P.A.A.; se è compreso tra 18° e 25° rottura del P.A.A. e P.C.; se l'angolo s upe ra i 32° vi è rottura dei tre fasci (P.A.A., P.C .. P.A.P.).

CASISTICA

Nel periodo interessato dal nostro studio si sono verificati 471 traumi da aviolancio di varia tipologia e gravità (dal semplice trauma contusivo alla frattura ossea) con un rapporto di 1 trauma ogni 82 militari aviolanciati. li numero totale di traumi distorsivi articolari è risulcato essere di 291 pari ad un'incidenza ciel 61.7% di tutti i traumi. I soggetti risultati affetti da trauma distorsivo tibio-Larsico sono risultati 187, il 39.7% dd totale dei traumi ovvero il 64.2% delle distorsioni articolari.

CONCLUSIONI Un dato che può colpire analizzando i dati statistici è l'alt.a frequenza (1 / 82 aviolanci) con cui si verificano traumi da aviolancio; è necessario precisare che sono stati presi in considerazione anche i traumi contusivi più lievi ma comunque certificati dalla Dichiarazione di lesio ne traumatica redatta dall'Ufficiale Medico che per primo ha prestato assistenza al traumatizzato. 1 ell"ambito degli incidenti da aviolancio i traumi distorsivi dell'articolazione tibio-tarsica sono sen za ombra di dubbio i pi ù frequ enti; ciò comporta inevitabilmente una inabilità fisica che pregiudica non solo l'attività aviolancistica stessa ma spesso determina un periodo di temporanea non ido neità al servizio militare più o meno lungo a seconda del tipo di lesione e della tempestività dell'intervento rerapeutico. Emerge altre.sì l'importanza che assume un corretto addestramento all'attivit~ì aviolancistica con particolare riferimento alla fase di atterraggio; non rara mente capita di vedere militari che durante la

discesa non p restano la massima attenzione alla cUrezione del vento incUcata dalla fumata a tena. L'asprezza e l'irregolarità del terreno aumenlano il rischio di un trauma al momento dell'atterraggio; le condizioni meteorologiche instabili ed in particolare la velocità del vento in zona lancio riveste • un'importanza particolare nel determinare un atterraggio corretto. Questo lavoro ci ha fornito un' idea della frequenza dei traumi cui vanno incontro i paracadutisti, ma costituisce anche uno spunto per sviluppare problematiche connesse con questa attività quali possono essere l'incidenza stagionale dei traumi (influenza della temperatura ed umidità dell'aria sulla velocità di discesa) o il numero di lanci all'attivo del traumatizzato (differenza tra coloro che effettuano i pri.mi lanci e coloro che hanno già acquisito una certa esperienza) e che saranno prese in considerazione in un successivo lavoro.

an amount of 471 traumas of various typology and gravity whose 39.7% is represented by distorsion of the ankle; this one is treated from the clinic and pathogenetic point of view.

BIBUOGRAFIA 1) Specchiulli F., Mastromone N., Laforgia R. , So-

lazino G.B.: Le lesioni acute del compartimento esterno della caviglia. Revisione clinica e radiografica. G. Ital. Ort. Traumatol. 1991; 17: 41-54. 2) Scott R., Arrowsmith L., Fleming L. , Allman F.: Traumatic dislocation of the peronea! tendons. Am. J. Sports Med. 1983; Vol. 11, n. 3. 3) Bedogni C., Ranocchi E.: Le lesioni legamentose esterne recenti della tibio-tarsica. Suppi. Arch. Ortop. Reumatolog. 1984: Vol. 97. 4) Masala G.P.: Le distorsioni e le rotture dei legamenti laterali dell'articolazione tibio-tarsica. Min. Ort. 1982: 33. 5) Duqueonoy A., Decoulx ]., Borutez JC.: Les lésions légamentaires du cou-de-pied. Acta Orthop. Belg. 1972; 38: 672. 6) Bouillet R.: Signes cliniques de l'entorse grave de la Cheville: L'hematome immediat. Acta Orthop. Belg. 1972; 38-621. 7) Lanzetta A.: Le lesioni capsulo-legamentose della caviglia nella traumatologia sportiva. Chir. Piede 1994; 23: 54-55. 8) Colonna S. , Negrini S., Cadelli R., Colonna D.: La valutazione isocinetica e stabilometrica negli esiti di distorsioni di caviglia. Eur. Medicophis. 1993; 29: 95-101. 9) Taglidonero C., Carnali G.: La terapia chirurgica delle lesioni Iegamentose esterne tibio-tarsiche eia sport. Controllo a distanza. Chir. Piede 1994; 17: 37-42. 10) Zara C., Belloni G., Dominelli E.: Lesioni legamentose acute della tibio-tarsica. Indicazioni al trattamento chirurgico. Chir. Piede 1992; 16: 19-22.

Riassunto. - Gli Autori analizzano la casistica traumatologica di dodici mesi di attività aviolancistica con tecnica di fune di vincolo della Scuola Militare di Paracadutismo, rilevando un lOtale di 471 traumi di varia tipologia e gravità di cui il 39.7% rappresentato da traumi distorsivi dell'articolazione tibio-tarsica; questi ultimi vengono quindi approfonditi dal punto di vista clinico e patogenetico. Résumé. - Les Auteurs analisent les cas traumatologiques de 12 mois d 'activité de lancement en parachutes liés aux avions par la technique de la corde de l'École Militaire de Parachutisme. Ils relèvem un tota! de 471 traumatismes de differante typologie et gravité dont 39.7% sonr des traumatismes d'entorse de l'articulation du tibia et du tarse; on approfondit ces derniers cas du point de vue clinique et pathogenique. Suiwnary. - The Authors analyze the traumatologie evenrs happened during 12 months of activity at the Parachutism Milita1y School rhey survey

OSPEDALE !villITARE DI MEDICI A LEGALE - UDI ' E Direttore: Col.me. Emilio K1EFFER REPARTO OTORINOLARINGOIATRICO*

AZ. OSPEDALIERA .S. MARIA MISERICORDIA• - UDI E DMSIONE OTORINOIARINGOIATRICA** Primario: Prof. Piero MlA.r\t

LE LESIONI CERVICO FACCIALI IN AMBITO Mll.ITARE IN TEMPO DI PACE: CONSIDERAZIONI EPIDEMIOLOGICHE IN BASE ALLA ESPERIENZA DELL'OSPEDALE MIUTARE DI UDINE Mauro Pescatore••

Marco Piemonte"

I !TRODUZIONE L'eziologia dei traumatismi del distretto ccrvicofacciale è rapportabile a quattro cause principali: - infortunistica stradale; - attività sportiva; - colluttazioni; - cadule accidentali. ln ambito militare a queste quattro classi eziologiche va aggiunla, come causa particolarmente frequente di lesioni traumatiche cervico-facciali, l'attività addestrativa specifica del militare. Nel corso di questa indagine abbiamo sottoposto a revisione i vari tipi di lesione osservati nei ricoveraci del Reparto Otorinolaringoiatrico dell'Ospedale Militare di Udine negli anni che vanno dal 1987 al 1990, prima cioè che il nosocomio assumesse la configurazione di Ospedale Militare di Medicina Legale, con obiettivi, compiti e casistica sostanzialmente diversi. Dai dati raccolti è possibile trarre alcune considerazioni che offrono spunto per ulteriori approfondimenti e ricerche.

CASISTICA Negli anni che vanno dal 1987 al 1990, i militari accolti in degenza presso il Reparto Otorinolaringoiatria dell'Ospedale Militare di Udine sono stati 2.670 su un totale di 69.903 degenti (pari al 3.82% del totale dei ricoverati). In 374 d i essi (14.0%) il ricovero era stato clerminato da una lesione traumatica del d istretto cervico-facciale. In base ai dat.i anamnetici deducibili dalle carte lle cliniche, e in accordo con alcuni Autori (1), abbiamo raggruppato le cause di trauma in sei classi eziologiche:

Emilio Kieffe~

- attività addestrativa; - attività sportiva; - cadute accidentali; - incidenti stradali; - colluttazione; - altre cause. l distretti sede delle lesioni osservate sono stati così distinti: l. Traumi dell'orecchio; orecchio esterno, membrana timpanica, orecchio medio. Volutamente è stata esclusa dall'analisi la problematica inerente al traumatismo acustico acuto e cronico in considerazione della peculiarità etiologica e clinica delle lesioni ad esso correlate. I dati relativi alle lesioni dell'orecchio sono evidenziati nella cab. 1; 2. Traumi ciel massiccio facciale: le lesioni di tale distretto sono state così suddivise: lesioni dello zigomo, del mascellare, della mandibola, altre lesioni sinusali, traumi facciali aspecifici (esclusi traumi nasali) (tab. 2); 3. Traumi nasali: hanno costituito casistica a sé per la loro elevata inciden za; in questo ambito abbiamo distinto: fratture delle ossa nasali, contusioni nasali, fratture del setto nasale (tab. 3); 4. Traumi della regione cervicale. ei casi di lesioni multiple, abbiamo classificato il paziente sulla base della lesione singola di maggior gravità. A completamento della nostra indagine, abbiamo voluto distinguere (identificandoli in tabella con la lettera S ed N) i casi in cui rispettivamente si sono ravvisati (SI) o meno (NO) gli eslremi per la concessione della dipendenza da causa di servzio mediante modello C. Non sono pertanto inclusi tra le les io ni dipendenti da causa di servizio quei casi in cui si è proceduto a domanda . Giornale di lfedic,na Ml/Iran,, 14'°. 1-2, 1997

Tab. 1 - Lesioni dell'orecchio Orecchio

Att. Add. Si No

Esterno Timpano Medio

Totali

Sport Si No

Cadute Si No

Inc. Str. Si No

Collutt. Si No

Varie Si No

,7 39

o o

o o o

Totali

Tab. 2 - Lesioni del massiccio facciale Massiccio facciale

o. zigomatico o. mascellare o. mandibolare altre lesioni sinusali t. facc. asp. Totale

Att. Add. Si No

Sport Si No

Cadute Si No

Inc. Str. Si No

Collutt. Si No

Varie Si No

1 1

o o

o o o

7 3 3

Totali

6 17 6

o o o

1 1 1

Tab. 3 - Lesioni nasali Att. Add. Si No

Sport Si No

Cadute Si No

Fratture Contusioni Fratture serro-nasale

23 1

1 1

15 1

o o

Totale

Naso

1 risultati scaturiti dall'esame della casistica sono riassunti nelle tabb. 4, 5 e 6.

RISULTATI - La regione auricolare è interessata da eventi traumatici nel 13.3% dei casi (50 pz). Con riferimento al totale parziale, le lesioni di interesse otologico sono così ripartite: lesioni all'orecchio esterno 14%; lesioni del timpano 78%; lesioni limitate all'orecchio medio 8% (rab. 1). Nel 28% dei casi (pari al 14%) sono stati ravvisati gli

lnc. Str. Si No

21 3

Collutt. Si No 2

o o

Varie Si No

Totali

44 3

256

272

estremi per il riconoscimento della causa di servizio (tab. 6). - 11 massiccio facciale ha riportato lesioni in 51 casi su 374 (13.6%). Le lesioni di tale distretto sono così ripartite: osso zigomatico ne l 23. 5% dei casi, mascellare nell'l 1.8%, mandibola nel 33.4%, altre lesioni s inusali nell'll.8%, traumi facciali aspecifici nel 19.5% (tab. 2). In 13 casi (25.5%) è stata riconosciuta la d ipendenza da causa di servizio (tab. 6). - I traumi nasali costituiscono il 72.8% dei casi totali. In particolare gli eventi traumatici nasali hanno interessato 272 pazienti: il 94% delle lesioni è rnppresenta53

Tab. 4 - Riepilogo generale delle lesioni Att. Add.

Sport

Cadute

Inc. Str.

Collutt.

Varie

Totali

Orecchio Massiccio facciale Naso Collo

7 7 31

4 3 41

4 91

24 3 31

50 51 272

2 20 29

Totale generale

105

374

Tab. 5 - Riepilogo delle lesioni: riconoscimento dipendenza causa di servizio (SI dipendente; NO dipendente) Naso

Att. Add. Si No

Sport Si No

Cadute Si No

Inc. Str. Si No

Collutt. No Si

Varie Si No

1 4 24

18 25

o o

Totali

Orecchio Massiccio facciale aso Collo

7 6 22

1 2 4

5 8 /47

24 3 28

3 2 25

50 51 272 1

Totali

374

Tab. 6 - Totale delle lesioni dipendenti e non da causa di servizio No

Totali

Naso Orecchio Massiccio facciale Collo

272 50 51

201 36 38 1

Totali

276

374

Tab . 7 - Percentuale delle lesioni dipendenti da causa di seroizio in rapporto al totale dei casi

Totale casi

Naso 272 Orecchio Massiccio facciale 51 Collo 1

374

Percentuale

71 14 13

26,10 28 25,50

]

Totali

C.D.S.•

o 26,20

• causa di servizio.

to da fratture, il 4.So/4 da contusioni, 1'1.2% da lesione limitata esclusivamente al setto (tab. 3). Nel 26.1% si è ravvisata la dipendenza da <:3usa dì servizio (tab. 6). - In un solo caso (0.3%) si è osservata una lesione dell'asse laringotracheale che ha richiesto tracheotomia d'urgenza. Tale lesione fu prodotta da un trauma tracheale riportato a seguito di un sinistro stradale incorso in ore di libera uscita. La dinamica del sinistro consentì di escludere la dipendenza da causa di servizio. elle tabelle 4 e 5 vengono esposti i riepiloghi delle lesioni.

CO SIDERAZIO La casistica sopra descrina consente alcune considerazioni su base eziopatogenica e su base clinico-terapeutica. Dal punto di vista dell 'eziopatogenesi degli eventi traumatici, si può osservare che: - I traumi causati dall'attività addestrativa militare ricorrono in circa il 12% dei casi. Tra di esse figu rano lesioni riportate nel corso di campi d'arma, esercitazioni di tiro ed esercitazioni al CAGSM. I casi di lesioni riportate in corso di attività sportiva

Ftg. 1 - Frattura del corpo della mandibola.

Fig. 3 - Frattura •blow out• dell'orbita sinistra.

Fig. 2 - Frattura zigomatica.

Fig. 4 - Frattura «b!ow out» dell'orbita sinistra. Il riscontro tac.

riguardano, se dipendenti da causa di servizio, sport di squadra con contatti accidentali tra giocatori, e comunque attività regolarmente programmate a livello di comando. Solo in minor quantità vengono rife rire lesioni incorse in attività svolte al-

l'esterno dell'ambito della caserma o comunque non espressamente previste e/o autorizzate. - Le cadute accidentali ricorrono nel 28% dei casi; si deve sottolineare che la maggior pane di questi eventi si è verificata in inverno a causa di 55

lastre di ghiaccio formatesi a causa del clima particolarmente rigido, data la peculiarità geografica del territorio di giurisdizione dell'Ospedale Militare di Udine che serve numerosi reparti dislocati in territori montagnosi o della fascia immediatamente sub-alpina. - La maggior parte degli incidenti stradali si è verificata nelle ore di lihera uscita, per condotta imprudente degli automezzi o per accidentalità nel coinvolgimento con veicoli condoni da terzi. Le lesioni da sinistro stradale giudicate dipendenti da causa di servizio riguardano nella quasi totalità dei casi personale appartenente alle Forze dell'Ordine coinvolto nel sinistro nell'adempimento dei normali compiti di Istituto. - Le colluttazioni sono scarsamente rappresentate come lesioni dipendenti da causa di servizio. Fanno ecce7.ione ovviamente i casi in cui vengono coinvolte le Forze dell'Ordine e per i quali valgono le stesse considerazioni precedentemente espresse. - Tra i casi di lesioni ad etiologia varia meritano un cenno le perforazioni traumatiche del timpano da •COtton fioc•, la cui frequenza è motivo di riflessione sull'uso improprio e sulla pericolosità di tale diffusissimo strumento igienico. Dall'esame della casistica in base agli aspetti di ordine clinico-terapeutico si può inoltre osservare che: - nel 7 .2% dei casi si è trattato di patologia grave con necessità di ricovero prolungato e permanenza di esiti a distanza, consistenti principalmente in alterazioni della morfologia dello scheletro facciale e/o della piramide nasale e perforazioni timpaniche; - nel 26.5%, le lesioni erano risolvibili con trattamenti ambulatoriali e come lali sono state trattate: in questi casi il ticovero in Ospedale Militare è stato determinato esclusivamente da esigenze di o rdine medico-legale.

CONCLUSIONI Sulla base dei dati sopra esposti si possono trarre le seguenti conclusioni: - l'attività militare è considerata comunemente come attività ad elevato rischio di patologia traumatica per le peculiarità addestrative ed orerative del personale impicgaro; la nostra esperienza ci 56

consente invece di evidenziare che solo il 26.20% dei traumi in ambito militare in tempo di pace è riferibile all'attività specifica di addestramento e di servizio. Per contro il 73.80% delle lesioni da noi osservate presenta etiologia e d istribuzione sovrapponibile a quanlo osservabile in ambito civile per fascia d'età e non sembrano quindi correlabili in modo univoco con la peculiarità della condizione militare. Infine si deve sottolineare che nel 30% degli eventi traumatici in cui i dati anamnestici avevano consentito di ravvisare gli estremi per la concessione della dipendenza da causa di servzio con modello C è emersa la presenza di momenti o di atti di disattenzione da parte dell'infortunato o da parte di terzi indirettamente coinvolti nella genesi della lesione. Tale osservazione conferma la necessità di sollecitare costantemente il militare a prestare la massima attenzione e il più profondo senso di responsabilità in ogni attività professionale o ludica che implichi un rotenziale pericolo di lesione traumatica, al fine di prevenire al meglio eventi indesiderati sovente gravati da conseguenze di rilevante importanza.

Riassunto. - Gli Autori riportano la casistica dei trauma di comretenza morinolaringoiatrica osservati nel reparto ORL dell'Ospedale Militare di Udine dal 1987 al 1990. In tale periodo presso il reparto ORL sono stati osserYati 374 casi di trauma su un totale di 2670 degenti. Soltanto in 96 casi si sono ravvisati gli estremi per il riconoscimento della dipendenza da causa di servizio con mod. C. Gli Autori concludono che solo il 25% dei traumi di competenza ORL in ambito militare in tempo di pace rossono essere rapportati all'attività di addestramento e di servizio. In molti casi di traumatismi dipendenti da causa di servizio, un comportamento più prudente ed una maggior attenzione avrebbero prevenuto ed evitato l'evento traumatico. Résumé. - Les Auteurs exrliquenl la liste des cas de traumatismes de compétence ORL observés dans la section ORL de l'H6pital Militaire de Udine de 1987 jusqu'à 1990.

BIBLIOGRAFIA

Ourant cette periode la section ORL a pu observer 374 càS de traumatismes ORL sur un tota! de 2670 hospitalisés. Seulement 96 patìents ont obtenu la reconaissance de la •Cause de Service• pour l'événemem craumatique. Les Auteurs concluenr que seulemenr le 25% des traumatismes ORL dans la sphère militaire en temps de paix peut etre causé par le service. Dans plusieurs cas de traumatisme rapportable à une cause de service, una actention meilleure et une plus grande pn1dence de comportement auraient pu prevenir l'événement traumatique.

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Summary. - The Authors explaine the traumas' case reports pe rtaining to ORL observed in the ORl departmenc of Udine Military Hospital from 1987 ro 1990,. In this period the ORL department has observed 374 cases of ORl traumas among 2670 patients. Only 96 patients obtained the «service cause• due to the traumatic event. The Authors conclude that only in the 25% of ORL traumas in the military world in time of peace can be referred to the specific activity of service. In a lor of cases of ORL traumas related to a •service cause•, a greater attention and a more careful behaviour would have prevented and avoided the traumatic event. *

IN TEMA DI: RAZIONE VI VERI

ISTITUTO . AZIONALE DELLA NUTRIZIONE Presidente: Prof. G. RoT1uo

CENTHO STUDT E R1CERCllE DELLA SANITÀ DELL'ESERCITO "Ten. Gen. Me. Francesco l ADE\'AJA,. Direttore: Col. me. F. Co :q)è

RAZIONE VIVERI ATilJALE E PROPOSTA DI NUOVE TABELLE DIETETICHE: REVISIONE E VALUTAZIONE CRITICA Bruna Lancia•

Nicola Cirillo••

Ormai da tempo, nei vari Paesi del mondo, è stata oper<1ta u na vasca revisione dei modelli nutrizionali, sopranutto da quando si è concord ato che sistema agro-alimentare nei suoi vari aspcui e salute della popolazione, intesa come primario obiettivo s0<..iale, costituiscono oggi un problema centrale per il mondo intero. Di conseguenza sono state elaborate, a livello mondiale, delle linee guida alimentari per un riequilibrio dei consumi dalla WHO/f"AO/UN. Negli USA varie Commission i (U.S. Scnate Select Committee on Nutrition and Human Services, Dietary Guidelincs Advisoring Committee, etc.) si sono alternate in quest'opera delicata ed impegnativa e le condusioni cui sono giunte sono risultate quelle accertate a tutt'oggi anche nel mondo occidentale: il mantenimento del peso desiderabile, il variare la scelta dei cibi, l'evitare un consumo elevato di grassi saturi e colesterolo, aumentare l'apporto di fib re, etc. In Europa, vari studi condotti nel Regno Unito, in Norvegia e Svezia hanno sostanzialmente concordato con quanto già deno per gb USA; anche qui ci si è preoccupati di evidenziare la possibile con-elazione tra errata alimentazione cd incidenza ùi pato logie dismetaboliche. In Italia, negli ultimi 40 anni, si è avuto un mutamento radicale d ei consumi alimentari, a causa del conseguimento di un maggior benessere economico che ha spinto verso il raggiungimento cli un più elevato tenore di vita. È emersa così la tendenza a cornmmare

con maggior frequenza ed in più larga misura quei generi alimentari un tempo considerati rari e pregiati. Nelle tabelle 1, 2, 3 (2) è ben evidente l'evoluzio ne del consumo dei vari nutrienti messi a confronto con le raccomandazioni sugge1ite dai L.A.R. . (Livelli di Assunzione Giornalieri Raccomandati di Energia e Nutrienti per la popolazione italiana) (fab. 4) (3).

• Primo Ricercatore dell'fstituto Nazionale della 'utrizione (JNN). •• Capo Sezione Logistica del Centro Studi e Ricerche Sanità Esercito (C.S.R.S.E.). 58

1àb. 1 -Evol1lzione del consumo di Protidi in Italia (grammi per giorno e per abitante)

160 140 120 100 80 60 40 20

o 1951-

1961-

197175

1981 · 85

199192

LARN

Turtavia, se tale evoluzione ha portato indubbi benefici, quali ad esempio la scomparsa pressocché totale delle cosiddette carenze nutrizionali e un generale miglioramento dello stato di nutrizione, per contro ha creato non pochi problemi, legati prevalentemente ad una alimentazione squilibrata sia in senso quantitativo perché eccessiva, sia in senso qualitativo per un non equilibrato appo1to di nutrienti. Ma occorre fare delle premesse per comprendere appieno la fonnulazio ne dei LARN. Tutte le funzioni vitali degli organismi animali: crescita, riproduzione, funzionamento dei vari organi o apparati, mante niGil,male d, 11ed1C111ll .11//,tc,re, 14 "l", 1-2. 199 7

Tab. 3 - Evoluz ione del consumo di Glucidi in Italia (grammi per giorno e per abitante)

Tab. 2 - Evoluzione del consumo di Lipidi in Italia

(grammi per giorno e per abitante)

180

■ LARN

450 400

140

120 100 .80

□ GLUCIDI

350 300 250 200 150

80 40

100

o l-L--..L.,-"--.L.+--'----'-+-1--'--'-- _ . _ 1951-55

1961-65

1971-75

1981-115

1991-92

LARN

1951-55

1961-65

1971-75

1981-115

1991·92

LARN

Tab. 4 - Livelli di assunzione giornalieri raccomandati di energia e nutrienti per la popolazione italiana (L.A.R.N.) flJ

anni

Scuurn

~eso Energia

Zn Tiami-

mrg

300 350

140 180 200 250 800 800

5 5

.lS 3S

3 3 5 5

0.3 0,3 0,4

0.4

IO IO

0.6 0,7 0.9 0,9 1,1

kcal

4.7

7,0 8,5 9.7 14 20 27 37 SI

550 700 810 980 1450 1850 2100 2250

28(X)

67 GS

Pro1eme

ru,

V1L

Fola-

drra

Vit B,,

'1S<XJf•

ViLA R.E.

Vit. O

~,,. E TE.

rncg

mcg

biro mg

mcg

4 5

0.3

375

0.4 0,4

0.3 Oh

6 7

25 32

.l 4

0.5

12 14 15

0,6 0,8 1,1 1,1

1.6

1,4 1,4

0,6 0,9 l,S l.'i 2,0 2.0 2,0 2,0 2.0 2,0

375 375 375 400

IO.O 10,0 10,0

0.3 0.3

Rt!Jo. Nianna navina N.E.

Actdo

MJ,dij

0.00-0 25 0.25-050 050-0.75 o.1;.1.00 1·3 ~6 "-9 !(H2 lJl'i ll>-1! 18-29

30-19 ;efxl

(:/) 71

93 112 129 145 162 173 175 171 16')

l'emmìn<: U.00-0.25 02'i-0 50 0.50-075

53 62

0,'5·1.00 1-,\

72 91

9,1

4-6

li i

7.9 IO.Il 13-15 16-17 18-29 30-59

128 146 160 163 163 161 159

19 'li

i:60 CravlcJan,.a Allattamento

4.3 6,3 8,0

13 21

400

500 800

24 31 41

800 800 1200 1200 1200

1200 1200 1200

3050

800

2900 2000

800

1000

800 1000

250

305

Il 19 19 22

300

1(,/J

500 630 760

66 56

800

55 53

800 1000

1200 1200 1200 800 800 1000

+9 +24

+400 +400

1900

2000 2150 2200 2150

2150

1700

+200 +500

38 51

19()

400 450 800 800 800 1200 1200 1200

920 1350 1650

800

230 800 800

800

42 49 59 150 200

250 350 350 400 325 325 325

30 38 46

7 ì 7 9 9 12 12 12 IO IO IO

s 5 7 7

,;o •IO

60 00 120 120 140 140 140 140 35 35 40 40

150 200

7 9

60 60

2.50 ;oo

18 18 I~ 18 18 IO

llO

110 I IO 110 110

18 18

125 150

300

300 325 325 325

ISO 150

J IO

IO 10 10 18 18 18

0,4

o,s

l,l

0,6 0,9 1,1 1,3 1,3 1,5 1,7 1,8

1.2

1,8

0,4

0.8

03 0.3

0.8

0.3 0.4 0.5 0.6 0.8 I.O I.I

0.8 0.9

1.2 1.3

0.9

1.3

15 15

0.9 0.9 0.8

13 1.2

20 25

+O. I +0.2

+O.I +0.3

3 5 5 IO

10 10 15 15 15

0.3 0.4 0.6

0.7

1.3

19 13

1.3

90 200 200 200 200 200 200

40 40

soo

l,5

700

700 700

2,5 25 25

45 45

700

2,5

700

2.5

375 3ì'i

IO.O

IO.O H).O IO.O IO.O 100 2.5 2.5

o.6

13 13 J4 15 14

200 200

2.0 2.0 2.0

45 45

I.I 11

600 600 600 600 600 600

+I +3

+02 +O4

+200 •100

+I.O +I.O

+20

+200

+40

+400

3S 35

0.6 0.9

35 40

0.8

40 40

l.l

200

1.4 I.I

200 200

1.5 2.0 2.0 2.0

:12

5 6

600

5 6

14 22 2')

10,0 2,5

45 45

0.3 03 0.4 OA 0.4

3 4

10,0 10,0

45 45 45

375 375 375 400

500

10 10 10

4 4 5

6 7 8

2.5

8 8 8

2.5 2.5 2,5

IO.O 100

+J +3

Società Italiana dì Nutrizione Umana (S.I.N.U.) in collaborazione con INN e ADI - SIP - SISA - SISG - Revisione 1986-87 mento della propria struttura, avvengono mediante uno scambio di energia con il mondo esterno. A questo scopo gli organismi viventi hanno bisogno di assumere sostanze organiche ed inorganiche con l'alimentazione. Gli alimenti veicolano i nutrienti e sono fonte, inol-

tre, di energia chimica potenziale, d1e viene liberata sotto forma di calore e di lavoro estemo. A questo punto deve essere ben chiara la distinzione tra alimentazione (intesa come assunzione di alin1enti) e nutrizione, processo mediante il quale l'organismo utilizza i nutrienti contenuti negli alimenti. La cono59

scema dei bL'ìOgni fisiologici dei vari nutrienti mppresema la base per una sana e corretta alimentazione. Le persone sane, indistintamente, hanno bisogno degli stessi nut1ienti per tutta la vita ma la loro quantità varia in funzione dell'età, del sesso. di alcune condizioni climatiche, clell'altività fisica e di 1x1.1ticolari situazioni fisiologiche (gravidanza, allattamento, ecc.). Per ogni singolo nutriente il bisogno fISiologico corrisponde alla quantità minima c-<1pace di prevenire l'insorgenza di sintomi di carenza specifici del nutriente stesso. Più genericamente i bisogni fisiologici d i nutrienti conispondono alle quantità minime giomalmente necessa1ie per pennettere lo svolgimento con-etto di tutte le funzioni vitali. Diverso dai bisogni fisiologici è il concetto infomiativo dei •Livelli di Assunzione di Energia e utrienti Raccomandati• (L.A.R.N.). Essi, per quanto riguarda i nutrienti, sulla base delle conoscenze scientifiche acquLsite e delle situazioni specifiche dei paesi o gruppi cli popolazioni interessati, sono volti a favorire il più conveniente SO<.lilisfacimento dei bisogni nutrizionali di tutta la popolazione o fasce di essa. Pertanto i L.A.RN. sono calcolati, rispetto ai biso6'Tii, con un margine di sicurezza in eccesso in considerazione della variabilità individuale così da coprire le necessità del 97,5% della popolazione. Gli scopi della fonnulazione dei L.A.R.N. fX)&•,ono essere sintetizzati in tre punti fondamentali: 1) protezione dell'intera popolazione dal rischio di careni.a nutrizionale: 2) fomire elementi utili per valutare l'adeguatezza della dieta media della popolazione o cli gruppi cli essa; 3) pianificazione della fX)litica degli air provvigionamenli alimenta1i nazionali o cli comunità. A livello individuale i L.A.R.N. possono essere utilizzati come termine di riferimemo per una pianificazione mzionale dell'alimentazione. TI fabbisogno energetico viene definito come la quantità cli energia necessaria a mantenere a lungo termine un buono stato di salute ed un ,appropriato- livello di attività fisica. L'unità di misura dell'energia riportata nei LA.R.N. è la chilocaloria (Kcal). Per l'adulto (uomo o donna) i Uvclli di energia suggeriti si riferiscono ad un livello cli attività lavorativa e ricreativa moder'ato. Per conoscere il fabbL'ìOgno e nergetico giornaliero è necessa1io poter valutare il dispendio energetico. La maggior parte del dispendio giornaliero ( l/2-1/3 circa) è dovuto al metabolismo basale (M.B.); il restante all'anivicà tìsic-J. Il dispendio energetico per il M.B. e quello per l'attività fisica sono correlati con l'età, il ses.so ed il pe'ìO. Quindi,

nella fom1ulazione dei live lli è stato necessario idem i care le caratteristiche ancrofX)metriche della popolai'i• ne italiana, tenendo distinti i due sessi, e successi\ mente valutarli per fasce d 'età ben deftnite. ·en·ambito dell'apporto caJorico complessivo con.gliato per ciascun individuo (o meglio per gruppi e individui) l'optimum cli su<ldivL5ione di calorie u--a glL cicli, lipidi e protidi è rispel:tivamente del 55-65% (e n munque non inferiore al 50%), del 25-300/4 massimo del 10-12%. Per quanto concerne i glucidi la racc:c mandazione prende in con siderazione anche la nece~ sità di introdurre fibra alimentare (30-35 g. al gioml contenuta prevalentemente nei vegetali, cereali inte grati, legumi, frutta). Per quanto riguarda i lipidi, 1r pa1ticolare in età adulta le calorie da tali nutrienti 001 debbono supernre il 20-25% e, dal punto di vista qualitativo. poiché le prop1ietà biologiche dei grassi dipendono dalla presenza o no di doppi legami (acidi grassi saturi, mono e fX)linsaturi), viene consigliata una tipartizione delle calorie da lipidi in 100/o di grassi saturi, 100/o da monoinsaturi, 10% da polinsaturi. Gli acidi grassi essenziali dovrebbero essere presenti, in un regime n01mocalotico, in una percentuale variabile dal 4% al 6% delle catorie giomaliere. Più complesso è il calcolo del fabbL'iOgno proteico. TI bisogno medio in proteine per l'adulto è stato calcolato corrispondente a 0,6 g/Kg di peso corporeo t: per giorno. Va ricordato che l'utilizzazione delle proteine ai fini della sintesi di nuove proteine dei tessuti dipende, oltre che dalla presenza degli a.a. cs.senziali, anche dalla introduzione di energia. Pertanto, se una dieta è ipocalorica, gli aminoacidi derivanti dalla demolizione proteica verranno utilizzati in tutto o in parte a scopi energetici. fl livello raccomandato di proreine non deve comunque essere inferiore al 10% dell'energia totale giornaliera raccomandata. I L.A.R.N. prevedono inoltre, sempre in funzione dell'età e ciel sesso, di inu·oclurre altri nutrienti indispensabili: vitamine ed oligoelementi (sali minerali). Nella Tab. 4 sono riport.ite anche le 1--accomandazioni per tali nutrienti. La Tab. 5 schematizza la giusta percentuale di energia che deve essere fornita dai vari nutrienti per costruiti.re una cotTetta ed equilibrata razione alimentare g iornaliera. Alla luce di quanto esposto appare 01111ai datata la tabella di •vettovagliamento per le Forze Annate• (Tab. 6) tuttora in vigore che riporta in maniera scarna e su-

fi-

o--

Tab. 5 - Percentuale energetica dei vari nutrienti

J-

;..

)

Proteine: Lipidi: Carboidmti:

10-12% 25-300/4 e♦) 55-60%

(*) 30% infanzia e adolescenza.

25% dai 20 anni in poi. Almeno il 2-6% della quota totale deve essere rappresentato da acidi grassi polinsaturi e di questi almeno il 2% deve essere acido linoleico.

perata i generi di consumo da attribuire ai militari in servizio di leva o effettivi.

Tab. 6 -Tabella di vettovagliamento per le Forze Armate Generi

Tab. 7 - Quantità di nutrienti.forniti Energia

kcal

Proteine animali Proteine vegetali Lipidi animali Lipidi vegetali Amido Fibra alimentare Glucidi solubili Glucidi disponibili Colesterolo Calcio Ferro Sodio Potassio Fosforo Vitamina Bl Vitamina B2 Vitamina PP Vitamina A Vitamina C

Quantità

3140,00

49.90} Proteine totali g 68.40 g 118,3 g 26.2 } Lipidi totali g 32.4 g 58,60 448.1 g g 40.64 83.66 g g 531.7 mg 174.84 mg 1027.15 mg 19.29 mg 4658.45 mg 3654.32 mg 1983.74 mg 1.01 mg 1.86 45.82 mg mcg 958 mg 37

giornaliera Caffè tastato Carne d i bue fresca o congelata al netto di osso Doppio concentrato di pomodoro Formaggio da tavola Formaggio grana da raspa Frutta fresca Latte

Legumi secchi Olio di arachide OUo di oliva Pane Past..1. Pomodori pelati Riso Sale comune Sale fino Tonno o ronnidi sott'olio Verdura fresca Vino

Zucchero semolato

g. 160 g. 3 g . 30 g. 90 g. 300 cl. 20 g. 35 cl. 2 cl. 2 g. 400 g. 200 g. 78 g. 30 g. 15 g. 5 g. 15 g. 300 cl. 50 g. 20

Difatti l'analisi di detta tabella mette in evidenza un apporto energetico leggermente superiore a quello consigliato (3140 Kcal versus 3050), ma soprattutto evidenzia quantità dì nutrienti assolutamente squilibrate (Tab. 7). A fronte delle raccomandazioni, sempre suggerite dai L.A.R.N. (10-12% di protidi, 25% di lipidi, 55-600/o di glucidi), troviamo che le calorie totali della giornata

vengono fornite per il 15% da prote ine, solo per il 17% da lipidi e per il 67% da carboidrati. Basta mettere a confronto la Tab. 5 con la Tab. 8 per rendersi conto di quanto qui esposto.

Tub. 8 Protidi Lipidi Glucidi

118,3 g 58,6 g 531,7

kcal 473 kcal 527 kcal 2.127

(15%) (17%) (67%)

Si giustifica ampiamente pertanto la volontà espressa dal Comando del Corpo di Commissariato dell'Esercito cli una sua radicale revisione. Il nuovo orientamento espresso dal Sexvizio Vettovagliamento del Corpo di Commissariato dell'Esercito, prevede, nell'ambito di un progetto-studio per aggiornare l'intero quadro nom1ativo, disciplinante le ,spettanze• e le ,razioni• del servizio vettovagliamento, una razione modulare con appo1ti giornalieri suddivisi in tre pasti (prima colazione, seconda colazione, pranzo). Le razioni viveri modulari sono articolate per gruppi merceologici, suddivise per singolo pasto ed opportunamente calibrate in ragione della forza vettovagliata e del dispendio energetico. Nel presente lavoro gli Autori hanno verificato l'attendibilità delle tabelle modulari proposte, qui di seguito riportate. 61

Tab. 9 - MODULO Al Modulo

Gruppo

Ptotdne

lipidi

Gludcll

Fibre

Grammi

kCaL

Valore \

Merceologico

Giornaliero

O.O

o.o

1000

200

o.o

O.O

o.o

500

375

460

1.0

1.5

2.9

o.o

45.S

11.2

o.o

220

284

1694

15.6

0.8

128.3

5.7

190

551

277

CONDTME 'TI

3.1

0.3

16.3

1.6

131

FORMAGGI E

18.0

16.2

1.6

0.7

215

658

0.4

0.6

22.0

4.0

200

226

LATTE

7.0

3.6

10.0

o.o

200

216

LEGUMI

4.7

0.5

10.3

3.4

O LII E G RASSI

o.o

30.0

o.o

270

156

PASTA E RISO

21.6

0.6

165.6

5.2

200

712

232

SALE

o.o

VERDURE E

4.2

2.0

36.0

3.2

200

170

ZUCCH ERO

o.o

20.0

o.o

TOTAU

121.2

67.3

412.9

23.8

3011

4466

ACQUA

MINERALE BEVANDE E ALCOLICI CAFFÈ E A LTERNATIV1

CARNI, PESCI E UOVA CEREALI E DERIVA11

LATI1CINI FRU1TA, OERJVATI, DOLCI

O RTAG GI

SCOMPOSIZIONE IN NUTRIENTI DEL SU RIPORTATO MODULO

Fo rza vettovagliata 40 <= 40 % calorica dai vari nutrie nti Pro teine g. 121,2 ( 17 ,7%)

Lipidi Glucidi

g . 67,3 g. 4 12,9

(22%) ( 60,2%)

Tab. 1O - MODULO A2

Modulo

Groppo

Proteine

Up.idi

Glucidi

Fibre

Grammi

o.o

O.O

o.o

O.O

o.o

CAFFÈ E ALTERNATfVI

1.0

1.5

CARNf, PESCI E

44.5

CEREALI E DERIVATI

kCaL

Valore

1000

200

O.O

500

375

460

2.9

o.o

11.0

O.O

o.o

215

277

1656

15.2

0.7

124.9

5.6

185

537

270

CONDIMENTI

3.1

0.3

16.3

1.6

131

FORMAGGI E LATTICINI

18.0

16.2

1.6

0.7

215

658

FRlffI'A, DERIVATI, DOLCI

0.4

0.6

22.0

4.0

200

226

LATTE

7.0

3.6

10.0

O.O

200

226

LEGUMI

4.7

0.5

10.3

3.4

OLTI E GRASSI

O.O

29.0

O.O

o.o

261

151

PASTA E RISO

21.1

0.6

161.5

5.1

195

694

226

SALE

O.O

o.o

O.O

VERDURE E ORTAGGI

4.1

2.0

35.]

3.1

195

166

ZUCCHERO

o.o

20.0

O.O

TOTAU

119.1

66.0

404..5

23.4

2951

4408

Merceologico

I•

Giornaliero

ACQUA MTNERALE

BEVANDE E ALCOLICI

UOVA

SCOMPOSIZIONE IN NUTRIENTI DEL SU RIPORTATO MODULO

Forza vettovagliata 41-100

% calorica dai vari nutrienti

Proteine Lipidi Glucidi

g. 119,1 g. 66 g. 404,5

(17,8%) (22,2%) (60,0%)

Tab. 11 - MODULO A3

Modulo

ILCal.

Valore

1000

200

o.o

500

375

'-160

2.9

o.o

10.7

o.o

210

271

1617

14.8

0.7

121.5

5.4

180

522

263

CON DUvlENTT

3.1

0.3

16.3

1.6

131

FORMAGGI E IATilCI 'l

18.0

16.2

1.6

0.7

215

658

FRlITfA, DERIVATl, DOLCI

0.4

0.6

20.9

3.8

190

215

LATTE

6.7

3.4

9.5

o.o

190

205

LEGUMI

4.7

0.5

10.3

3.4

OUI E GRASSI

O.O

29.0

o.o

261

151

PASTA E RISO

20.S

0.6

157.3

4.9

190

676

220

SALE

O.O

o.o

O.O

VERDURE E ORTAGGI

4.0

1.9

34.2

3.0

190

162

ZUCCHERO

O.O

20.0

O.O

TOT.All

116.7

6'.7

394.5

22.8

2906

4332

Proteine

Upicli

G1uddl

Fibre

Grammi

ACQUA MINERALE

O.O

o.o

O.O

BEVANDE E ALCOLICI

o.o

CAFFÈ E ALTERNATIVI

1.0

1.5

CARNI, PESCI E UOVA

43.S

CEREALI E DERIVATI

Gnappo

Merceologico Giornaliero

SCOMPOSIZIONE IN NUTRIENTI DEL SU RIPORTATO MODULO

Forza ve tto vagliata 101-300 % calorica dai vari nutrienti Proteine g. 116,7 ( 17,7%) lipidi g. 65,7 ( 22,3%)

Glucidi

g. 394,5

(59,9%)

,-Giornaliero

Tab. 12 -MODULOA4

kCal.

Valore

1000

200

O.O

500

375

460

2.9

o.o

10.5

o.o

O.O

205

264

1579

14.8

0.7

121.5

5.4

180

522

263

CONDIMENTI

3.1

0.3

16.3

1.6

131

FORMAGGJE

16.5

14.9

1.4

0.6

197

603

0.4

0.5

19.8

3.6

180

203

LATTE

6.3

3.2

9.0

o.o

180

194

LEGUMI

4.7

0.5

10.3

3.4

OLIJ E GRASSI

O.O

28.0

O.O

252

145

PASTA E RISO

20.5

0.6

157.3

4.9

190

676

220

SALE

o.o

O.O

o.o

VERDURE E

3.8

1.8

32.4

32.9

180

153

ZUCCHERO

o.o

20.0

o.o

TotALI

113.5

62.S

390-9

22.4

2855

4209

Groppo

Proteine

lipidi

Glucidi.

Fil>re

Grammi

o.o

O.O

o.o

O.O

1.0

1.5

42.4

Merceologico ACQUA MINERALE BEVANDE E ALCOLICI CAFFÈ E AlTERNATIVl CARNI, PESCI E UOVA CEREALI E DERIVATI

LATTICINI

FRUITA, DERJVATI, DOI.CI

ORTAGGI

SCOMPOSIZIONE IN NUTRIENTI DEL SU RIPORTATO MODULO

Forza vettovagliata >= 301 % calorica dai vari nutrienti Proteine g. 113,5 (17,6%) Upidi g. 62,5 (21,8%) Glucidi g. 390,9 (60,6%)

Tab. 13 -MODULO BJ Modulo

PN>tdne

Upldi

Gluddi

Fibre

Grammi

ACQUA MINERALE

o.o

BEVA 'DE E ALCOUCl

o.o

CAFFÈ E ALTERNATIVI

1.0

1.5

CARNI, PESCI E UOVA

51.8

CEREALI E DEHIVATI

Gruppo

kCaL

Valore

1000

200

o.o

500

375

/460

2.9

o.o

12.8

o.o

250

323

1925

17.6

0.9

145.l

6.'5

215

624

314

CONDIMENTI

3.9

0.4

20.4

2.0

100

164

FORMAGGI E LA'mCINl

19.5

17.6

1.7

0.7

233

713

FRUTTA, DERIVATI, DOLCI

0.5

0.7

25.9

4.7

235

106

266

lXITE

7.0

3.6

10.0

o.o

200

216

LEGUMI

4.7

0.5

10.3

3.4

OLII E GRASSI

o.o

30.0

o.o

270

156

PASTA E RISO

25.4

0.7

194.6

6.1

235

837

273

SALE

o.o

VERDURE E ORTAGGI

4.6

2.2

39.6

3.5

220

187

ZUCCHERO

o.o

20.0

O.O

TOTAU

136.0

70.8

-i70.4

26.9

3316

4907

Merceologico

Giornaliero

SCOMPOSIZIONE IN NUfRIENTI DEL SU RIPORTATO MODULO

% calorica dai vari nutrie nti

Proteine Lipidi Glucidi

g. 136,0 g . 70,8 g. 470,4

(17,7%) (20,8%) (61,4%)

Tab. 14 - MODULO B2

Giornaliero

kCal.

Valore

1000

200

O.O

500

375

460

2.9

o.o

12.5

O.O

o.o

245

316

1887

17.2

0.8

141.8

6.3

210

609

307

CONDIMENTI

3.7

0.4

19.4

1.9

156

FORMAGGI E

18.0

16.2

1.6

0.7

215

658

0.5

0.7

25.3

4.5

230

104

260

LATTE

7.0

3.6

10.0

O.O

200

216

LEGUMI

4.7

0.5

10.3

3.4

O lli E GRASSI

o.o

30.0

o.o

O.O

270

156

PASTA E RISO

24.8

0.7

190.4

6.0

230

819

267

SALE

o.o

O.O

o.o

VERDURE E

4.6

2.2

39.6

3.5

220

187

ZUCCHERO

O.O

o.o

20.0

o.o

TOTAIJ

132.3

69.1

461.7

26.4

32S3

4787

Groppo Merceologico

Proteine

lipidi

Glucidi

Fibre

G1"ammi

ACQUA

o.o

O.O

o.o

O.O

o.o

O.O

1.0

1.5

50.7

MINERALE BEVANDE E ALCOLICI CAFFÈ E ALTERNATM CARNI, PESCI E UOVA CEREALI E DERIVATI

IATTICINl FRUTTA, DERNAT1, DOLCI

ORTAGGI

,:(

SCOMPOSIZIONE IN NUfRIENTI D EL SU RIPORTATO MODULO

% calorica dai vari nutrienti Proteine g. 132,3 (17,7%) Lipidi g. 69,1 (20,7%) Glucidi g . 461,7 (61,6%)

Tah. 15 - MODULO B3 Modulo

Gruppo Merceologico

Proteine

lipidi

Gluddf

Fibre

Gnunmi

Giornaliero

ACQUA MINERALE

o.o

O.O

o.o

BEVA DE E ALCOLICI

o.o

CAFFÈ E ALTERNATIVl

1.0

1.5

CARNI, PESCI E UOVA

49.7

CEREALI E DERlVATI

kCaL

Valore

1000

200

o.o

500

375

460

2.9

o.o

12.2

o.o

240

310

1848

16.8

0.8

138.4

6.2

205

595

299

CO DIMENTI

3.7

0.4

19.4

1.9

156

FORMAGGT E l.A'ffiCINT

18.0

16.2

1.6

0.7

215

658

FRUTTA, DERlVATI, DOLCI

0.5

0.7

24.8

4.S

225

101

254

LATTE

7.0

3.6

10.0

o.o

200

216

LEGUMl

4.7

0.5

10.3

3.4

OLII E GRASSI

o.o

30.0

o.o

270

156

PASTA E RISO

24.3

0.7

186.3

5.9

225

801

261

SALE

o.o

O.O

o.o

VERDURE E ORTAGGI

4.4

2. 1

37.8

3.4

210

179

ZUCCHERO

o.o

20.0

o.o

TOTAIJ

130.1

68.7

451.3

25.8

3203

4727

SCOMPOSIZIONE IN NUfRIENTI DEL SU RIPORTATO MODULO

% calorica dai vari nutrie nti

Proteine Lipidi Glucidi 68

g. 130,1 g. 68,7 g . 4 51,3

( 17,7%) (21% ) ( 61,3%)

Tab. J6-MODULOA2 kCaL

Valore

1000

200

o.o

500

375

460

2.9

o.o

11.7

o.o

230

297

1771

16.4

0.8

135.0

6.0

200

580

292

CONDIMENTI

3.5

0.4

18.4

1.8

148

FORMAGGI E

18.0

16.2

1.6

0.7

215

658

0.4

0.7

24.2

4.'l

220

249

LATTE

7.0

3.6

10.0

o.o

200

216

LEGUMI

4.7

0.5

10.3

3.4

OLII E GRASSI

O.O

30.0

O.O

o.o

270

156

PASTA E RISO

23.8

0.7

182.2

5.7

220

783

255

SALE

O.O

VERDURE E

4.2

2.0

36.0

3.2

200

170

ZUCCHERO

o.o

O.O

20.0

o.o

TOTALI

126.7

68.0

440.5

25.2

3142

4620

G"1f>po

Proteine

lipidi

Glucidi

Fibre

Grammi

o.o

O.O

o.o

O.O

o.o

1.0

1.5

47.6

Merceologico Giornaliero

ACQUA MINERALE BEVANDE E ALCOLICI CAFFÈ E ALTERNATIVI CARNI, PESCI E UOVA CEREALI E DERIVATI

LAIBCJNJ FRUTTA, DERIVATI, DOLCI

ORTAGGI

•

SCOMPOSIZIONE IN NUTRIENTI DEL SU RIPORTATO MODULO

% calorica dai vari nutrienti Proteine g. 126,7 (17,6%) Lipidi g. 68,0 (21,2%) Glucidi g. 440,5 (61,1%)

Tab. 17 - M ODULO Cl

Modulo

Gruppo

kCaL

Valore

1000

200

o.o

500

375

460

2.9

O.O

14.3

o.o

280

361

2156

20.5

1.0

168.8

7.5

250

725

365

CONDIMENTI

4.5

0.5

23.5

2.3

11 5

110

189

FORMAGGI E LATTICINI

21.0

18.9

1.8

0.8

251

768

FRU1TA,

0.5

0.8

28.6

5.2

260

ll7

294

LATTE

7.0

3.6

10.0

O.O

200

216

LEGPMI

4.7

0.5

10.3

3./4

O LIJ E G RASSI

o.o

33.0

o.o

297

171

PASTA E RISO

25.9

0.7

198.7

6.2

240

854

278

SALE

o.o

VERDURE E ORTAGGI

5.5

2.6

46.8

4.2

260

221

ZUCCHERO

o.o

25.0

o.o

TOrAU

148.6

77.3

Sl6..3

29.6

3S99

5338

Proteine

Upkll

Gluddl

Flbtt

Gnunml

ACQUA MTNERALE

O.O

o.o

O.O

o.o

BEVANDE E ALCOLICI

o.o

O.O

CAFFÈ E ALTERNATIVI

1.0

1.5

CARNI, PESCI F. UOVA

58.0

CEREALI E DERIVATI

Merceologlco Giornaliero

DERIVATI, DOLCT

SCOMPOSIZIONE IN NUI1UENTI DEL SU RIPORTATO MODULO

% calorica dai vari nutrienti Proteine g. 148,6 (17,3%) Lipidi g. 77,3 (20,2%) Glucidi g. 516,3 (62,4%)

Tab. 78 - MODULO C2

.kCal.

Valore

1000

200

O.O

500

375

460

2.9

o.o

13.8

o.o

270

348

2079

19.7

1.0

162.0

7.2

240

696

350

CONDIMENTI

4.5

0.5

23.5

2.3

115

llO

189

FORMAGGI E

21.0

18.9

1.8

0.8

251

768

0.5

0.8

28.1

5.1

255

115

288

LATTE

7.0

3.6

10.0

o.o

200

216

LEGUMI

4.7

0.5

10.3

3.4

OLTTE G RASSI

O.O

33.0

O.O

297

171

PASTA E RISO

25.9

0.7

198.7

6.2

240

854

278

SALE

o.o

O.O

o.o

VERDURE E

5.3

2.5

45.0

4.0

250

213

ZUCCHERO

o.o

25.0

O.O

TO'l'All

145.5

76.7

507.2

29.0

3546

5238

GnJppo Merceologico Giornaliero

ACQUA

Proteine

lipidi

Glucidi

Fibre

Grammi

o.o

O.O

o.o

O.O

o.o

1.0

1.5

55.9

MINERALE BEVANDE E ALCOLICI CAFFÈ E

ALTERNATIVI CARNI, PESCl E UOVA CEREALI E

DER!VATI

LATTlClNI

FRUTTA, DERIVATI, DOLCI

ORTAGGI

SCOMPOSIZIONE IN NUTRIENTI DEL SU RIPORTATO MODULO

% calorica dai vari nutrienti Proteine g. 14 5,5 (17,6%)

Upidi Glucidi

g. 76,7 g. 507,2

( 20,9%) ( 61,5%)

Tab. 19 - MODULO C3 Modulo

Gruppo Merceologico

Protdoe

Upldl

Glu<:1,11

. Fibre

Giornaliero

ACQUA MINERALE

o.o

O.O

BEVANDE E ALCOLICI

o.o

CAFFÈ E ALTERNATIVI

1.0

1.5

CARNI, PESCI E UOVA

54.9

CEREALI E DERTVATI

kOII.

Valore

1000

200

o.o

500

375

460

2.9

o.o

13.5

O.O

265

342

2041

18.9

0.9

155.3

6.9

230

667

336

CONDlMENTI

4.3

0.4

22.4

2.2

110

Io6

180

FORMAGGI E I.ATTICI I

21.0

18.9

1.8

0.8

251

768

FRUTTA,

0.5

0.8

27.5

5.0

250

113

283

LATTE

7.0

3.6

10.0

o.o

200

216

LEGUMI

4.7

0.5

10.3

3.4

OUT E GRASSI

o.o

32.0

o.o

288

166

PASTA E RISO

25.9

0.7

198.7

6.2

240

854

278

SALE

o.o

O.O

o.o

VERDURE E ORTAGGI

5.3

2.5

45.0

4.0

250

213

ZUCCHERO

o.o

O.O

25.0

O.O

TOTALI

143.4

7S.4

498.9

28.5

3494

St65

Gnmmi

DERIVATI, DOLCI

SCOMPOSIZIONE IN NUTRIENTI DEL SU RIPORTATO MODULO

% calorica dai vari nutrienti

Proteine Lipidi Glucidi 72

g. 143,4 g. 75,4 g. 498,9

(17,6%) (20,9%) (61,4%)

Tab. 20 - MODULO C4

. , -·

Giornaliero

Proteine

lipidi

Glucidi

Fibre

Grammi

o.o

1.0

1.5

53.8

kCal.

Valore

1000

200

O.O

500

375

460

2.9

o.o

13.3

o.o

O.O

260

335

2002

18.0

0.9

148.5

6.6

220

638

321

CONDIMENTI

4.1

0.4

21.4

2.1

105

101

172

FORMAGGI E

21.0

18.9

1.8

0.8

251

768

0.5

0.7

26.4

4.8

240

108

271

lATIE

7.0

3.6

10.0

o.o

200

216

LEGUMI

4.7

0.5

10.3

3.4

o ur E GRASSI

O.O

32.0

o.o

O.O

288

166

PASTA E RISO

25.9

0.7

198.7

6.2

240

854

278

SALE

o.o

O.O

VERDURE E

5.0

2.4

43 2

3.8

240

204

ZUCCHERO

O.O

o.o

25.0

O.O

TOTAU

141.2

74.9

488.2

2.7.8

3441

S090

G~po Mèreeologico ACQUA

MINERALE BEVANDE E ALCOLICI CAFFÈ E ALTERNATM CARNl , PESCI E UOVA CEREALI E DERIVATI

LATTICINI FRUTTA, DERIVATI, DOLCI

O RTAGGI

SCOMPOSIZIONE IN NUfRIENTI DEL SU RIPORTATO MODULO

% calorica dai vari nutrie nti

Proteine Lipidi Glucidi

g. 1 4 1,2 g. 74,9 g. 4 88,2

(17,7%) (21,1% ) (6 1 ,2%)

Tab. 21 - MODULO Dl Modulo

Gruppo Merceologk:o

Proteine

Upkll

G1ucicli

Fibre

Gnunmi

Giornaliero

ACQUA MJNERALE

o.o

BEVANDE E ALCOLICI

o.o

CAFFÈ E ALTERNATIVI

1.2

1.8

CARNI, PESCI E UOVA

70.4

CEREALI E DERJVATI

kCaL

Valore

1000

200

O.O

500

375

460

3.4

o.o

108

17.3

O.O

340

439

2618

26.2

J.3

216.0

9.6

320

928

467

CONDIMENTI

5.1

0.5

26.5

2.6

130

125

213

FORMAGGI E LArTI CII\Jl

24.0

21.6

2.1

0.9

286

878

FRUITA, DERIVATI, DOLCI

0.6

1.0

35.2

6.4

320

144

362

LATTE

8.4

4.3

12.0

o.o

240

118

259

LEGUMI

7.1

0.8

15.5

5.1

0111 E GRASSI

o.o

35.0

O.O

o.o

315

182

PASTA E RISO

28.1

0.8

215.3

6.8

260

926

302

SALE

O.O

o.o

O.O

VERDURE E ORTAGGI

6.7

3.2

57.6

5.1

320

272

ZUCCHERO

o.o

25.0

o.o

TOl'AU

177.9

87.6

608.6

36.5

4151

6230

SCOMPOSIZIONE IN NUfRIENTI DEL SU RIPORTATO MODULO

% calorica dai vari nutrienti

Prote ine Upidi Glucidi

g. 177,9 g. 87,6 g. 608,6

( 18%) (20%) (62%)

Tab. 22 - MOD ULO D2

•

Gruppo

kCal.

Valore

1000

200

O.O

500

375

460

3.4

o.o

108

16.8

o.o

330

426

2541

25.4

] .2

209.3

9.3

310

899

453

CONDIMENTI

5.1

0.5

26.5

2.6

130

125

213

FORMAGGI E

24.0

21.6

2.1

0.9

286

878

0.6

0.9

34.1

6.2

310

140

350

LATfE

8.4

4.3

12.0

o.o

240

]18

259

LEGUMI

7.1

0.8

15.5

5.1

OLII E GRASSI

o.o

35.0

O.O

315

182

PASTA E RISO

28.1

0.8

215.3

6.8

260

926

302

SALE

O.O

o.o

VERDURE E

6.5

3.1

55.8

5.0

310

264

ZUCCHERO

O.O

o.o

25.0

o.o

TOTAll

174.7

86.9

598.9

3S.8

4098

6124

Proteine

lipidi

Glucidi

Fibre

Grammi

O.O

o.o

O.O

1.2

1.8

68.3

Mttceologico

Giornaliero

ACQUA

MINERALE BEVANDE E ALCOLICI CAFFÈ E ALTERNATJVI CARNI, PESCI E UOVA CEREALI E DERIVA'TT

LATI1CINI FRUTTA, DERNATI, DOLCI

ORTAGGI

·1

SCOMPOSIZIONE IN NUTRIENTI DEL SU RIPORTATO MODULO

% calorica dai vari nutrienti Proteine g . 174,7 {18%) Lipidi g. 86,9 (20,1%) Glucidi g. 598,9 (61,8%)

Tab. 23 - MODULO D3 Modulo

Gnappo Merceologico

Proteine

UpidJ

GJQddi

Fibre

Grammi

Giornaliero

ACQl.iA

o.o

O.O

1000

200

BEVANDE E ALCOLICI

o.o

500

375

460

CAFFÈ E ALTERNATNI

1.2

1.8

3.4

o.o

108

CARNI, PESCI E UOVA

67.3

16.6

o.o

O.O

325

419

2503

CEREALT E DERIVATI

25.0

1.2

205.9

9.2

305

885

➔ 45

CONDIME 'TI

'l.9

0.5

25.5

2.5

125

120

205

FORMAGGI E LATTICINI

24.0

21.6

2.1

0.9

286

878

FRUITA, DERJVATT, DOLCl

0.6

0.9

33.6

6.J

305

137

345

LATTE

8.4

4..3

12.0

O.O

240

118

259

LEGUMI

7.1

0.8

15.5

5.1

OLII E GRASSI

o.o

35.0

o.o

315

182

PASTA E RISO

27.5

0.8

211.1

6.6

255

908

296

SALE

o.o

VERDURE E ORTAGGI

6.4

3.1

54.9

4.9

305

259

ZUCCHERO

o.o

25.0

o.o

TOTAIJ

172.4

86.5

589.0

35.2

4048

60S7

kCal.

Valore ·

Ml ERALE

SCOMPOSIZIONE IN NUfRIENTI DEL SU RIPORTATO MODULO

% calorica dai vari nutrienti Proteine g. 172,4 (18%)

Lipidi Glucidi

g. 86,5 g. 589,0

(20,3%) (61,6%)

Tab. 24 - MODULO D4

. Giornaliero

Gruppo Merceologico

Proteine

lipidi

Glucidi

Fib~

Grammi

ACQUA

O.O

o.o

O.O

o.o

O.O

1.2

1.8

CARNI, PESCI E UOVA

66.2

CEREALI E

kCal.

Valore

1000

200

o.o

500

375

460

3.4

O.O

108

163

o.o

O.O

320

413

2464

24.6

1.2

202.5

9.0

300

870

438

CONDIMENTI

4.7

0.5

24.5

2.4

120

115

197

FORMAGGI E LATTICINI

24.0

21.6

2.1

0.9

286

878

FRUTTA,

0.6

0.9

33.0

6.o

300

135

339

LATTE

8.4

4.3

12.0

O.O

240

118

259

LEGUMI

7.1

0.8

15.5

5.1

OLII E GRASSI

o.o

35.0

O.O

o.o

315

182

PASTA E RISO

27.0

0.8

207.0

6.5

250

890

290

SALE

O.O

o.o

O.O

o.o

VERDURE E

6.3

3.0

54.0

4.8

300

255

ZUCCHERO

o.o

25.0

o.o

TOTAU

170.1

86.1

579.0

34.7

3998

5990

MINERALE BEVANDE E ALCOLICI CAFFÈ E ALTERNATNl

DERIVATI

DERIVATI, DOLCI

ORTAGGI

SCOMPOSIZIONE IN NUTRIENTI DEL SU RIPORTATO MODULO

% calorica dai vari nutrienti Proteine g. 170,1 (18%) Upidi g. 86,1 (20,5%) Glucidi g. 579 (61,4%)

L'osservazione dei moduli evidenzia che la razione calorica giornaliera passa dalle 3000 Kcal circa del primo modulo alle circa 4000 Kcal previste per il quarto modulo. A sua volta ogni modulo è suddiviso in quattro sottomoduli in base alla forza vettovagliata. 1) Forza vettovagliata minore o uguale a 40; 2) Forza venovagliata da 41 a l 00; 3) Forza vettovagliata da 101 a 300; 4) Forza vettovagliata maggiore o uguale a 301. Per quanto riguarda l'attribuzione dei vari modelli di razione, viene tenuto conto dell'attività fisica svolta: Modulo A (attività di base); Modulo B (attività media); Modulo C (attività pesante); Modulo D (attività molto pesante). Si riporta qui di seguito la classificazione delJe varie attivilà lavorative.

Lavori moderali

Eseguiti generalmente in piedi o con spose; mento orizzontale del corpo con intenso lavoro e braccia per brevi periodi. • Manovali che spostano pesi medi, ecc. Lauori pesanti Eseguiti con movimenti dell'intercorpo ed 1m piego di tutta la forza muscolare. • Minatori, manovali che spostano pesi notevoli, ecc Lavori pesantissimi Lavori come quelli pesanti ma di intensità Lai< da richiedere una p ausa ogni 10-20 minuti. • Spaccalegna, ecc.

Inoltre sono previsti moduli speciali per il personale destinato a particolari situazioni operative e/ o di impiego. 1) Modulo speciale da combattimento

Lavori molto leggeri Da eseguire generalmente stando !>eduti, o in piedi, senza movimenti de11a parte centrale del corpo. • Impiegati, contabili, sarti, compositori, montatori di piccoli pezzi, ecc. Lavori leggeri

Eseguiti in genere con le mani. • Montatori meccanici, autisti, ccc.

el modulo speciale da cumbattimenlO, sopra illustrato, sono previsti alimenti ad alta densità e .ilorica proprio per fornire, in maniera concentral.l. i nutrienti e l'energia necessari, senza dover ingl rire grosse quantità di cibo che richiederebbero una laboriosa digestione. Prevalgono infatti derivati dei cereali (ben 360 g di biscotti tra dolci e salati), alimenti zuccherati

MODULO SPECIALE DA COMBA777MENTO Gen ere

Quantità

KcaL

Biscotto dolce Biscotto salato Cacao zuccherato solubile Caffè liofilizzato Carne bovina in scatola Carne suina in scatola Cioccolato extra fondente Confettura di frutta Cordiale Lane condensato zuccherato Minesrra in scatola Preparato dissecante vicaminiz:tato frizzante Vino Zucchero a quadretti

g. g.

6.6 25 1.4 6 28 16 3

26 3 1.5 7 7.1 17

86 208 20.3 3

418 1108 10--t 26 174 129 27] 209 61 571 140 5 355 156

100 260 30

g. 9 200 g. g. 100 g. 50 g. 100 ml. 30 g. 175

400 10 ml. 500 g. 40 g.

15.2 9

16 1.2

28.3 59

99 25 1.4

3727 78

aji

(cacao, cioccolato, confettura, latte condensato, zucchero a quadrerri) che forniscono la quasi totalità delle calorie da glucidi. Il modulo da combattimento fornisce, come del resto, tutti gli altri moduli, soJo il 22% di calorie da grassi ed il 17% di proteine. La scelta di privilegiare i carboidrati, a scapito dei grassi, può essere in definitiva valutata positiva, considerando che nelle abitudini alimentari degli italiani, e quindi anche dei militari di leva o effettivi , rientra quella di consumare snacks fuori pasto che di solito sono ricchi di grassi (vedi tramezzini con maionese e brioches).

2) Modulo speciale di emergenza Le stesse caratteristiche nutrizionali sono presenti nel modulo speciale di emergenza che fornisce meno calorie rispetto al precedente ma c'è da tener conto che tale modulo è una razione aggiuntiva a cibi c~ùdi, che di norma vengono preparati sul posto di emergenza (zone ce1Temotate, alluvionate, ecc.) mediante le cucine da campo appositamente allestite.

DISCUSSIONE l 'analisi dettagliata dei vari moduli mette in evidenza che, per quanto riguarda l'aspetto nutrizionale, dal punto di vista qualitativo le razioni, pur risultando più equilibrate rispetto alla precedente •Razione viveri in natura•, prevista dall'appendice alla legge che approva il Bilancio di previsione dello Stato, vanno ulteriormente aggiustate. Infatti , a fronte di una quota calorica fornita dalle proteine che è sempre del 18% perciò ecces-

siva, si risconcra che la quota derivante dai lipidi è sempre cli circa il 22%, quindi deficitaria. È ottimale invece la quota calorica forn ita dai carboidrati (60%). Pertanto, lasciando invariata quest'ultima, è necessario ridurre la razione di alimenti quali: carne, pesce, uova, per abbassare almeno dal 18% al 15% circa la quota proteica in modo da rendere possibile l'aumento della razione di grassi almeno fino al 25%. Tale aggiustamento renderebbe possibile una maggiore riserva energetica, in quanto i lipidi costituiscono una fonte di calorie a più lento utilizzo. È stato già detto che i diversi moduli vanno attribuiti alle varie forze in base all 'attività fisica svolLa. Per tale motivo gli autori si sono premurati di procurarsi e visionare le tabelle addestrative di alcuni istiLuti di istruzione e corpi militari per rapportare l'attribuzione dei vari moduli alla attività fisica realmente svolta. Di conseguenza tutti i moduli A (Al , A2 , A3, A4) e tutti i moduli B (Bl, B2, B3, B4) possono essere attribuiti agli allievi dell'Accademia Militare di Modena e della Scuola di Specializzazione cli Torino in quanto, oltre al lavoro intellettuale, svolgono una attività moderata m.a continua di addestramento. A questo gruppo pertanto saranno sufficienti 3000-3200 Kcal. I moduli C (Cl , C2, C3, C4) che forniscono circa 3500 Kcal giornaliere saranno adeguati, per esempio, sia per gli allievi della Scuola Sottufficiali ch e per quelli della Folgore Paracadutisti poiché in ambedue i casi c'è un dispendio energetico misto dovuto sia ad un maggiore lavoro che ad una attività di preparazione e addestramento. Infine per il corpo degli alpini, che compiono marce in-

MODULO SPECIALE DI EMERGENZA Genere

Quantità

Kcal.

Bjscotto salato Caffè tostato Carne bovina in scatola Cioccolato extra fondente Confettura di frutta Cordiale Zucchero semolato Succo di frutta

g. g. g.

260

24.4 1.5 28 3

26 2.1

208

1108 40

200

g. 50 g. 100 ml. 30 g. 28 ml. 1250

7 17 -

3.7

1.2

4 -

28.3 59

174

271 209

109 70 2049 79

tense e con carico pesante, è consigliato tin apporto energetico di 4500-5000 Kcal. Pertanto ai moduli O (DI, D2, D3, D4) i quali forniscono fino a 4150 Kcal bisognerà aggiungere una integrazione sotto forma di prodotti ad alto valore energetico e di facile digeribilità. In pratica sarà opportuno aumentare la colazione del mattino prevedendo anche la consumazione di uova, prosciutto ed altro; fornire di uno snack o panino o altro da consumarsi a metà mattina, fornire bevande calde al rientro dall'addestramento notturno e soprattutto invernale, fornire le bevande a richiesta del personale, meno vino e più bibite. È ovvio che i moduli, sempre tenendo conto delle diverse attività addestrative, possono essere attribuiti a tutti i corpi dell'Esercito.

CONCLUSIONI Le razioni e le «spettanze• del servizio vettovagliamento delle tre FF.AA. sono disciplinate, come noto, dalla pubblicazione a carattere interforze COM-G-001. Detto •quadro normativo•, con speciale riferimento dalla F.A. Esercito, appare ormai datato e non più funzionale al conseguimento di un ,vettovagliamento• adeguato dal punto di vista quantitativo ed equilibrato dal punto di vista qualitativo. Pertanto è da lodare l'iniziativa, presa dal Comando del Corpo di Commissariato dell'Esercito, di mettere a punto uno •strumento• più agile ed essenziale per aggiornare l'intero quadro normativo, disciplinante le •spettanze. e le «razioni del servizio vettovagliamento•. La razione unica attuale, rappresentata dalla Tab. 6, sotto forma di alimenti, è stata sostituita in una formula •modulare• di regime alimentare che prevede una razione alimentare giornaliera, suddivisa in tre pasti (1• colazione, 2• colazione, cena) sicuramente più equilibrata, anche se ancora non perfetta come distribuzione percentuale dei tre nutrienti, quali proteine, grassi e zuccheri. Gli Autori hanno evidenziato che, in riferimento ai L.A.R.N. (Livelli di Assunzione Giornalieri Raccomandati di Energia e Nutrienti per la Popolazio80

ne Italiana) che raccomandano una suddivisiorn delle percentuali energetiche dei nutrienti com, riportalo in Tab. 5, tutti i moduli forniscono per centuali non corrette di nutrienti e precisamente 17-18% di proteine, 21-22% di grassi e 60-62% d carboidrati. Inoltre il rapporto proteine animali proteine vegetali è sempre marcatamente a favor< delle proteine animali. Nel testo infatti vengono suggerite alcune varia• zioni sulla scelta degli alimenti da apportare 1n modo da diminuire l'apporto proteico (soprattuuc di proteine animali). Nell'attuazione di tali aggiustamenti dei moduli c'è tuttavia da tener conto dell'estrazione sociale ed economica dei giovani che afferiscono al servizio di leva. Non bisogn,t sottovalutare infatti la probabile esistenza in Jtali,1, non solo nel Sud, di sacche di povertà. A taH gio vani porrebbe essere rischioso attribuire quote.: proteiche più ridotte. C'è da tener in grande attenzione l'attribu zione.: dei vari moduli, per il loro apporto calorico che.: va regolamentato in base all'attività fisica realmen te svolta. Alla luce dei dati raccolti in occasione della visi ta di leva dell'anno 1992, si è visto che circa u1 quinto della popolazione dei diciottenni manifestava una quota di eccesso ponderale. In effetti la prevalenza di sovrappeso e di obesità BMI S 25Kg-m2) variava tra l'l 1% della Sardegna e il 2ì1110 della Campania (5). Poiché è noto che esiste una tendenza all'io cremento dell'eccesso ponderale con il progredire dell'età si evince quanto sia importante tener conto, fin dalla giovane età, dei reali fabbisogni energetici nell'attribuire la razione alimentare giornaliera. Si sa infine che i militari , specialmente i giovani di leva in libera uscita, hanno la tendenza a fare consumazioni •fuorì pasto• a volte anche abbastanza sostanziose (prodotti di pizzeria, rosticceria, ecc.) nonché a fare uso di bevande (birra, coca-cola, ecc.). Con tali consumi, non controllati, inconsapevolmente si introducono altre calorie che vanno a sommarsi a quelle ingerite a mensa. Ecco perché è importante ca librare bene le razioni di mensa possibilmente fornendo ai fruitori stessi, e sarebbe veramente iniziativa ottimale, informazioni sull'importanza di una giusta ed adeguata alimentazione.

RiaSsunto. - Nel presente lavoro gli Autori illustrano una formulazione •modulare• di regime alimentare per l'Esercito Italiano che prevede una razione giornaliera suddivisa in tre pasti colazione, pranzo, cena) in sostituzione dell'ormai superata «razione unica• attuale («razione viveri in natura•), disciplinata dalla pubblicazione a carattere interforzè COM-G-001. La formulazione in moduli permette di graduare l'intake calorico che va dalle circa 3000 alle circa 4000 kCal giornaliere, attribuibili tenendo conto dell'attività fisica realmente svolta. A sua volta ogni modulo è suddiviso in quattro sottomoduli in base alla forza vettovagliata. Tutta la revisione è stata effettuata alla luce dei nuovi LARN (Livelli di Assunzione Giornalieri raccomandati di Energia e Nutrienti per la popolazione italiana).

Résumé. - Les Auteurs de la présente étucle proposent une formule •modulaire• de régime alimentaire à l'intention de l'Armée de terre italienne. Ce régime prévoit une ration journalière répartie sur trois repas (petit déjeuner, déjeuner, dìner), de.s tinée à remplacer la •ration unique• accuelle (•ration alimentaire en nature•), désormais dépassée, régie par la publication interarmées COM-G-001. L'option modulaire pem1et de doser la prise calorique, qui varie d'environ 3000 kCal à environ 4000 kCal par jour, compre tenu de l'activité physique réelle. Chaque module est réparti en quatre sous-modules, en fonction de la force ravitaillée. L'ensemble du travail de révision a été effectué à la lumière des nouveaux LARN (Niveaux recommandés d'absorption journalière d'énergie et de substances nuu·itives pour la population italienne).

Summary. - The •modular• diet proposed for the Italian Army by the Authors of this study consists of one daily intake subdivided into three meals (breakfast, lunch, and dinner), instead of the outdated •one sole ration• (•food ration in kind») that is currenrly provided in accordance wirh the joint publication COM-G-001. The advantage of the modular proposal is that the daily calory intake, which ranges from a p proximately 3000 to approximately 4000 kCal, can

be adjusted so as to take account of the physical activity really carried out. Each module is subdivided into four submodels according to the anned forces provisioning. The entire study has been revised in the light of rhe new LARN (Recommended Daily Intake Levels of Energy and Nutrients for the Italian Population).

BIBLIOGRAFIA 1) James W.P.T., Healthy nutrition: preventing nu-

trition-related diseases in Europe/W.P.T. James; in collaboration with A. Ferro-Luzzi, B. lsaksson and W.B. Szoztak: WHO. Regional Office for Europe, Copenaghen, 1988 WHO Regional pubblications. European series; No. 24 - Prima Edizione italiana - marzo 1990. 2) Fonte: ISTAT - Annuario Statistico Italiano. 3) L.A.R.N . - Livelli di Assunzione Giornalieri Raccomandati di Energia e Nutrienti per la popolazione italiana, revisione 1986/ 1987 - a cura di: Società Italiana di Nutrizione Umana. Volume Stampato dall'l.N.N. 4) COM-G-001. 5) C. Leclerq, L. Martino, Istituto Nazionale della Nutrizione. Dati in corso di pubblicazione.

RINGRAZIAMENTI Si ringraziano sentitamente i colleghi del Corpo di. Commissariato dell'Esercito, per la gentile fattiva collaborazione, così come i colleghi dell'Ufficio addestramento della Brigata Par. •Folgore• del IV Corpo d 'Armata Alpino e dell'Ispettorato Scuole che hanno gentilmente permesso la visione delle tabelle addestrative. Ringraziamenti vanno altresì all'Istituto Nazionale della Nutrizione per aver dato l'assenso alla collaborazione indispensabile nella realizzazione di detto lavoro, di un suo primo ricercatore nella persona gentile e validissima della Prof.ssa Bruna LANCIA. Un grazie sentitissimo va anche al Sig. Emilio MANDARINO, del C.S.R.S.E. per l'impostazione graficaeditoriale del presente lavoro e alla dietista Donatella G10RG1, che ha contribuito a ll'elaborazione grafica. 81

IN 11!.MA DI: IGIENE E AMBIENTE

CENTRO STUDI E RICERCHE DELLA SANITÀ DELL'ESERCITO Direttore: Col. me. Franco Co l\nò

lSTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ SERVIZIO J31OLOGICO 1° Ricercatore: Prof. Luigi Ow1u

MUTAMENTI AMBIENTAll E RIFLESSI SOCIO-MEDICO-SANITARI. DELL'INQUINAMENTO DELLE ACQUE. NOTA Il: EFFETTI TOSSICI ASSOCIATI AD ESPOSIZIONI PROLUNGATE DI SOSTANZE CIIlMICHE IN ACQUE DESTINATE AL CONSUMO UMANO (1) Luigi OlorI•

Vincenzo Cannavate••

EFFETTI TOSSICI ASSOCIATI AD ESPOSTZlO I PROLUNGATE DI SOSTANZE CHIMICHE IN ACQUE DESTINATE AL CONSUMO UMANO

L'inquinamento determinato dalJa presenza di sostanze tossiche comporta un consistente danno per la salute umana, di conseguenza diviene necessario adottare misure atte ad eliminare o quantomeno a ridurre l'effetto tossico. Non ris ultando proponibile , nell'attuale fase di sviluppo della società, l'ipotesi dell'assenza completa di qualsiasi sostanza inquinante ne ll'ambie nte, !'•opzione zero•, oltreché utopistica, si è rivelata, di fatto, più dannosa che utile ai fini della prevenzione. La riduzione del rischio tossico può realizzarsi diminuendo, al massimo grado possibile, il livello di esposizione mediante il contenimento , entro limiti di sicurezza, de lla presenza di sostanze tossiche e/ o dannose nelle matrici ambientali con le quali l'uomo viene quotidianamente in contatto, e cioè: l'aria, l'acqua e gli alimenti. La base teorica di questa metodologia è rappresentata dal cosiddetto -concetto di accettabilità• in dipendenza del quale, essendo la tossicità delle diverse sostanze funzione dell'entità di esposizione, è teoricamente individuabile per ciascuna di esse un valo re di dose al di sotto del quale sia improbabile avere effetti dannosi. Questo valore prende il nome di A.D.C. (dose giornaliera accettabi le) e rappresenta la quantità (1) La nota 1 è stata pubblicata nel n. 1/ 1996.

• Istituto Supe riore d i Sanità. •• Centro Studi e Ricerche della Sanità dell'Esercito. 82

Annibale Bellecca..

della sostanza in esame che può essere giorna lmente assunta, da un uomo medio, per l'inte1,1 durata della vita, senza che si manifestino danni e/ o alterazioni obiettivamente rilevabili. Conoscendo poi i coefficienti di riparti7Jone dell 1 sostanza in studio nei diversi comparti ambientali, ~1 possono successivamente derivare i valori massimi ammissibili della sostanza stessa nelle principali matrici con le quali l'uomo viene più frequentemente in contatto e cioè: acqua, aria ed alimenti. Le modalità di definizione dei •valori di concentrazione massima ammissibile- (altrimenti definiti anche -valori limite di accettabilità•) sono esposte nella fig. 1. In essa si valutano le caratteristiche fisico-chimiche della sostanza che si intende regolamentare (solubilità; coefficiente di evaporazione; ecc.), le sue modalità d'uso prevalente, e si calcola, in primo luogo, la sua distribuzione percentuale nelle diverse matrici ambientali (aria, acqua, suolo , alimenti). Si distribuisce quindi il valore della A.O.I. (calcolato dal Noel come da fig. 1), attribuendolo in diversa proporzione alle differenti matrici ambientali in funzione dei coefficienti di ripartizione d ei relativi campani: acqua, aria, suolo e alimenti (v. t.ab. 1 e 2). Ciò fatto, si definisce il valore limite ammesso per unità di volume di ciascuna matrice ambientale, calcolando il livello di esposizione giornaliera di un uomo medio in ognuna delle matrici considerate (acqua bevuta, alimenti ingeriti, ecc.). Questa metodologia presenta i seguenti limiti: per le sostanze dotate di potere cancerogeno è al momento impossibile definire valori di esposizione cui corrisponda una sicura assenza di danno; inoltre l'A.O.I., essendo riferita ad una singola sostanza, non consente di valutare con sufficiente anendibilità gli efGiomal<' di Me,liclna Milfla11.', 147". 1-2. 1997

SPÉRIMENTAZIONE AN I MALE (LUNGO TERMINE)

tNO OBSERVED ADVERSE EFFECT LEVEL)

(NO OBSERVED EFFECT J.EVEL)

LIVELLO AL QUALE NON SI OSSERVANO E.FFETI7 AVVERSI

LIVELLO Al. QUALE NON SI OSSERVANO EFFITrl

N.O.A.E.L. e/ o N.0.E.L. F.U. (100 - 10.000 ecc.)

A.O .I.

ACCEPTABLE DAILYIN TAKE DOSE GIORNALIERA ACCE1TABILE OGNI GIORNO E PER TUTTA LA VITA SENZA CHE DERIVI APPREZZABILE RISCHIO PER LA SAWTE

SE RIFERITA AD UNA SOLA VIA DI ESPOSIZIONE (PER ES. SOLO ALl'ACQUA)

SE RIFERITA A T UTTE LE VIE DI ESPOSIZIONE (PER ES. ALL'ACQUA, ALL"ARLA, AGLI ALIMENTI)

Fig. 1

fetti derivanti dall'esposizione contemporanea ai diversi inquinanti. Pur con queste lirrùtazioni l'adozione della dose giornaliera accettabile potrebbe consentire un soddisfacente controllo del rischio qualora fosse possibile pervenire ad una sua definizione certa. Purtroppo ciò non è facilmente realizzabile in quanto in base alle conoscenze scientifiche disponibili è possibile definire, con differente grado di esattezza, tre diversi tipi di dose giornaliera ammissibile: definitiva, condizionata e temporanea (v. fig. 2). TIPI DI A.D.]. E MODALITÀ DI DEFINIZIONE

In base alle conoscenze scientifiche disponibili, possono essere definiti tre tipi di A.D.I.: DEFINITIVA CONDIZlONATA TEMPORANEA

Fig. 2

Tab. 1 - Procedura per il calcolo della dose giornaliera accettabile di un tossico per l'intera durata della vita senza che si manifestino alterazion·i obiettivamente rilevabili Definizione delle concentrazioni massime ammissibili cli sostanze tossiche e/ o dannose nelle matrici ambientali (aria, acqua, alimenti, ecc.). 1) Si determina in primo luogo la possibile cUstribuzione percentuale della sostanza di interesse nelle diverse m a trici ambie nta li: aria, acqua, suolo, alimenti. 2) Si suddivide il valore di A.O.I. attribuendo alle diverse matrici ambientali in maniera proporzionale i differenti coefficienti di ripartizione della sostanza in esse. 3) Si calcola il valore limite ammesso (concentrazione massima ammissibile) per unità di volume di ciascuna matrice ambientale, utilizzando i seguenti parametri riferiti all'uomo adulto medio: peso corporeo = 70 kg; assunzione giornaliera di alime nti = 0,63 kg peso secco (1,5-2 kg peso fresco); assunzione giornaliera di acqua = 2 litri. 4) Nella definizione della concentrazione massima ammissibile si ter,J conto delle eventuali variazioni di tossicità della sostanza in funzione delle diverse vie d i introduzione nell'o rganismo umano (ingestione, inalazione, contatto, ecc.).

Tab. 2 - Esempio di calcolo della concentrazione massima ammissibile di una generica sostanza •A» nelle principali matrici ambientali ( aria, acqua, alimenti) 1) N.O.A.E.L. (Sperimentazione animale) 144 ug/kg 2) F.U. = 100 3) N.O.A.E.L./ 100 = A.O.I. (Sost. •A·) = 1,44 ug/kg = 100,8 (Uomo Medio) = 100 ug 4) Coefficienti di ripartizione stimati per la sostanza in esame: aria = 20%1; Acqua = 40%; Alimenti = 40% 5) Quantità di introduzjone giornaliera ammessa con le diverse matrici: Aria = 20 ug/die; Acqua = 40 ug/die; Alimenti = 40 ug/die 6) Coefficiente di utilizzazione giornaliera per l'uomo medio: Aria = 18,5 ml; Acqua = 2 Litri ; Alime nti = 0,63 k g (Peso secco) 7) Concentrazio ne massima ammissibile ne lle diverse matrici: Aria (20 ug : 18,5) = 1,08 ug/ m>; Acqua (40 ug : 2) = 20 ug/ L; Alimenti (40 ug : 0,63) = 63,49 ug/ kg (Peso secco).

Per la definizione dell'A.D.I. definitiva (v. fig. 3) è indispensabile la conoscenza della NELL cioè deUa dose più alta che, somministrata ad animali 83

A.O.I. OEFINil1VA

A.O.I. CONDIZIONATA E/ 0 TEMPORANEA

Per la definizione della A.O.I. DEFINITIVA, è indispensabile La conoscenza della ELJ... La NELL (Livetime no-effect level) rappresenta la quantità di una sostanza che somministrata per almeno due anni, ad un animale, non causa alcun fenomeno nocivo. In particolare non determina: • disturbi dell'accrescimento; • modificazioni cliniche di malattia; • variazioni del tasso di mortalità e della sua distribuzione; • alterazioni biochimiche e/ o fisiologiche; • danni di organi e/ o tessuti; • influenze negative sulla riproduzione; • effetti teratogeni; genotossici; embriotossici; cancerogeni. La sperimentazione deve essere effettuata, con esito positivo, su almeno due differenti specie animali (di cui una roditore). Conoscendo la NELJ.. la A.O.I. si deriva applicando al suo valore un fattore di correzione pari a 10-2• A.O.i. NEL1. DEFINITIVA = 100 (0.M.S.)

Qualora non si conosca la NELJ.. si può definire soltanto. una A.O.I. Condizionata e / o Temporanea, utilizzando i seguenti parametri: • NEL90 (Ninety day no-effect leve!), applicando un fattore di sicurezza pari a 10·1· ; • DLso (Dose letale 50%,) applicando un fattore di sicurezza pari a 10' . Si avrà pertanto che: A.O.I. Condizionata e/ o Temporanea~

Fig.3 per l'intera durata della vita, non provoca alcun fenomeno nocivo. La NELL, correttamente valutata, comporta l'effettuazione di esperimenti a lungo termine condotti su a lmeno due specie animali in cui deve essere dimostrata l'assenza, oltre che di effetti tossici, anche di influenze negative sulla riproduzione e sull'accrescimento e soprattutto di capacità teratogena, genotossica, embriotossica e cancerogena. La laboriosità del procedimento sperimentale ha tempi della sua definizione, a livello internazionale, lunghissimi. Ciò fa sì che !'A.O.I. definitiva esista oggi solo per pochissime sostanze fra quelle che usualmente sono presenti, come inquinanti, nei diversi comparti ambientali. In presenza di conoscenze scientifiche limitate ed incomplete si può definire soltanto una A.O.I. condizionata e/ o temporanea. Cioè un valore limite provvisorio, di emergenza, di durata molto breve (da 6 mesi a 2 anni) destinato a coprire il tempo occorrente alla acquisizione di conoscenze scientifiche più complete e definitive. Le A.O.I. condizionata e/ o temporanea vengono definite utilizzando dati di tossicità a medio termine o, addirittura, di tossicità acuta. Questi vengono a loro volta corretti, come appare dall'esame 84

NEL90

1.ooo

fil2Q

(0.M.S.) oppure 100_000 (Rosenblatt) I fattori di sicurezza 10-3 e 10-5 si applicano quando la sostanza in studio presenta solo effetti tossici. In presenza di potere teratogeno e/o genotossico si applica, usualmente, un ulteriore fattore di sicurezza = 10.

Fig. 4

della fig. 1, mediante l'applicazione di un •coefficiente di sicurezza•. Ed è sulla definizione del coefficiente di sicurezza che possono nascere dissensi ed interpretazioni divergenti o , in qualche caso, addirittura contrapposte. Si riportano nella fig. 4 i coefficienti di sicurezza consigliati dall'O.M.S. e da un autorevole ricercatore statunitense (Rosenblatt). Essi sono ben lungi dall'essere accettati da tutti in quanto resta immodificato il presupposto che le conoscenze scientifiche sulle caratteristiche biotossicologiche delle sostanze da regolamentare sono incomplete e quindi anche il •coefficiente di sicurezza, viene definito mediante l'adozione delle maggiori cautele suggerite e non dal possesso di dati inconfutabili. Questo concetto di •provvisorietà• dei valori limite attualmente in uso è opportuno che sia correttamente recepito sia dagli organi dello Stato e dagli Enti territoriali che dalla popolazione. È auspicabile che gli amministratori e l'opinione pubblica si abituino a considerare i valori limite di accettabilità attualmente in vigore, non come dei tabù intoccabili, bensì per quello che realmente sono, cioè limiti certamente cautelativi e dotati di un sufficiente grado di validità ma non del tutto certi e certamente provvisori; e quindi come tali soggetti a modificazioni anche frequenti. Guai, se le modificazioni non avvenissero: vorrebbe dire che non si fanno progressi nella acquisizione di conoscenze scientifiche sul grado di tossicità e sul meccanismo di azione degli inquinanti ambientali.

La diffusione di una corretta. considerazione della maggior parte dei valori limite attualmente in vigore contribuisce ad evitare episodi di esasperata valutazione di alcune situazioni ambientali come i casi di sconcerto dell'opinione pubblica verifi<::atisi in occasione della modifica dei valori limite dei pesticidi nelle acque potabili. Valori che, per errata interpretazione, erano stati ritenuti, dai più, certi e quindi imn:iodificabili. Nel caso in cui siano disponibili per inquinanti presenti nelle acque determinate evidenze di cancerogenicità viene applicata una procedura diversa qa quella precedente. Nei processi di cancerogenesi chimica l'evento iniziale è èonsiderato l'induzione di una mutazione di una è::ellula somatica a seguito dell'interazione di una sostanza chimica con il DNA. Questo processo potrebbe, teoricamente, non avere una soglìa e quindi escludere che possa essere avviato a livelli di esposizione anche molto bassi. In questo caso il rischio associato per l'uomo di esposizione a bassi livelli di cancerogeni presenta diverse incertezze. Attualmente, il metodo p.iù applicato, per estrapolare dati di cancerogenesi provenienti da esperienze su animali di laboratorio, è il •mtùti stage, dell'U.S.E.P.A. (1988) che è il metodo tra i più conservativi tra quelli disponibili ed è basato su una curva lineare dose-risposta (dalle alte alle basse dosi). Con detto modello è possibile calcolare il livello di rischio da tumore, all'interno di una popolazione di 104, 105, 106 persone, associato a determinati livelli di esposizione. Il •multistage, viene utilizzato dall'O.M.S. per calcolare il rischio di riferimento per quelle sostanze che, sulla base delle evidenze disponibili, vengono classificate nella categoria dei cancerogeni genotossici attraverso l'induzione di una mutazione di una cellula somatica. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (O.M.S.) ha applicato il modello •multistage• a molte sostanze già esaminate dall'Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (l.A.R.C.) e classificate come cancerogene per l'uomo secondo uno schema di classificazione di seguito riportato: Gruppo 1 - La sostanza è cancerogena per l'uomo; Gruppo 2A - La sostanza è possibilmente cancerogena per l'uomo; Gruppo 2B - La sostanza è probabilmente cancerogena per l'uomo;

Gruppo 3 - La sostanza non è classificabile per la sua cancerogenicità per l'uomo; Grn,ppo 4 - La sostanza è probabilmente non cancerogena per l'uomo. Per le sostanze del gruppo 1 e del gruppo 2A viene indicato un •rischio di riferimento, in quanto non è corretto indicare un livello di esposizione accettabile stante una valutazione di cancerogene attraverso un meccanismo genotossico. Per tutte le altre sostanze che sono in grado di causare tumori negli animali senza risultare genotossiche e là dove la loro azione si manifesta a partire da una dose soglia, è possibile calcolare un valore di linea guida a partire dal1'A.D.I. derivata dal N.0.E.L. secondo la procedura descritta in Fig. 1. L'Agenzia per la Protezione dell'Ambiente (USEPA) nel caso specifico degli inquinanti presenti nelle acque ha fissato, per la qualità delle stesse, delle •raccomandazioni sanitarie- (Health Adviseries - HAs) su basi tossicologiche ed epidemiologiche per esposizioni a bassi (5, 14 giorni) e lunghi periodi (intero arco di vita) e sono: Raccomandazioni sanitarie per esposizioni a: One day HAs fino a 5 giorni; Longer-term HAs fino a 14 giorni; Lifetime HAs per l'intero arco di vita. La procedura degli HAs, per periodi specifici di esposizione, è diversa da quella usata per il •lifetime HAs•. Sono diversi gli studi dai quali si ricavano i dati tossicologici ed epidemiologici. Per la derivazione degli •one-day• e •ten-day, vengono utilizzati dati relativi rispettivamente a 4-7 giorni e 730 giorni di esposizione; mentre per i -longer-term HAs• vengono selezionati dati di esposizione subcronica pari al 10% dell'intero arco della vita dell'animale (90 gg.-1 anno). L'altro aspetto di differenziazione riguarda le fasce di popolazione interessate che per gli «one-day• e ,ten-day HAs• è relativa ai bambini con un peso corporeo medio di 10 kg mentre per i ,longer-term HAs" viene definito il valore protettivo sia per i bambini che per gli adulti. Le formule per il calcolo degli HAs per periodi specifici di esposizione sono: (NOAEL, LOAEL) . BW One day Ha = (UF.) . (L/d) Dove: NOAEL = Livello al quale non si manifestano effetti avversi; 85

LOAEL = Livello più basso al quale non si manifestano effetti awersi; BW = Peso corporeo; UF -= Fattore di incertezza; L/d = Consumo giornaliero d'acqua in L/g (adulti: 2 litri; bambini: 1 litro). Così, per esempio, se il NOEL = 0,043 mg/ kg per una certa sostanza calcoliamo il •One-day• per un bambino e per un adulto: One day HA = 0,043 mg/ kg.die . 10 kg = O g/ 043 (bambino) 10 . 1 (L/die) ' m L One dav, HA= --~;;;.......~~~-~ 0,043 mg/kg.die . 70 kg = O Ob~ m g/L (adulto) 100. 2 (1/die) '

Nel caso di esposizione di un tossico presente nell'acqua potabile se volessimo calcolare l'HAs relativo all'intero arco di vita si applica la relazione: (RFD) . (B.W) (O . .f ) Lif erime HA= (FU) . (L/die) . Vo Matrice Ri er. RFD.BW

Résumé. - Les changements de milieu et les influences sociales et sanitaires provoqués par l'infections des eaux sont clircctement dépendancs de l'infection acmosphérique et du terrain, de l'amincissement du stratus de l'ozone et de l'effect •serre•. La deuxième note traite !es effets toxiques conséq uents aux exposition s cles substances ch.imiques dans les eaux potables. Swnmary. - Environmental changes and social-sanitary effects of water pollution are direcdy connccted to air ad soil pollution as well as the o zone la yer Lh.inning and the •greenhousc effect•. This second note probes into d1e side c ffects connected to the long term exposure to chemicals in drinking waters.

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FU . L/die = DWEL Dove: RFD = dose di riferime nto equivalente all'ADI; DWEL = Livello equivalente nell'acqua potabile; UFETIME HAs = esposizione nell'intero arco di vita; BW = Peso corporeo; L/ die = Quantità ingerita giornalmente; % = Coefficiente di ripartizione stimato in percentuale nelle diverse matrici (acqua, aria, suolo, alimenti, etc.). el caso in cui sia stato individuato un LOAEL di 0,005 mg/kg/ die dai dati disponibili sull'uomo, si ha da questo valore, applicando la procedura per il calcolo, la dose di esposizione per l'intero arco di vita senza effetti (Lifetime Has). LIFETIME HA = 0,005 mg/kg/die . 70 kg . 0,25 = 0,004 mg/I 10 . 2 litri/die

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Riassunto. - I mutamenti ambientali e i rifless i socio-sanitari derivanti dall'inquinamento delle acque sono direttamente interconnessi con l'inquinamento atmosferico e del suolo, con l'assottigliamento dello strato di ozono, con l'accumulo di gas dovuto all'effetto serra. In questa seconda nota vengono analizzati gli effetti tossici associati ad esposizioni prolungate di sostanze chimiche in acque destinate al consumo umano.

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•

IN TEMA DI: EMATOLOGIA

DIREZIONE GENERALE SANITÀ MILITARE

Direttore: Ten. Geo. CSA Pasquale CoLI.ARILE

DIREZIONE DI SANITÀ. M.M. - LA SPEZlA Direttore: C.V. (MD) R. MONACT CENTRO TRASFUSIONALE M.M. - LA SPEZIA Direttore: T.V. (MD) Marco CE1

TOLLERABILITÀ IN VITRO DEI CONCENTRATI ERITROCITARI BUFFY-COAT DEPLETI CONSERVATI IN SOLUZIONE SAGM FINO A 49 GIORNI T.V. (MD) Marco Ceì

INTRODUZIONE

li frazionamento sistematico delle unità di sangue intero nei principali emocomponenri labili (concentrati di globuli rossi, concentrati piastrinici, plasma fresco congelato) consente la conservazjone di questi prodotti in condizioni ottimali. 1 concentrati eritrocitari preparati dopo allontanamento della quasi totalità del plasma vengono di solito risospesi in una soluzione additiva ottimale (OAS, optimal additive solution) che ne prolunga la validità fino a 42 giorni dal prelievo, anziché fino ai 21-35 giorni ammessi per il CPD o per il CPDAl. Sei settimane di conse1vazione rappresentano un periodo ragionevolmente lungo in condizioni routinarie; tuttavia, quando l'approvvigionamento del sangue diventa problematico in condizioni difficili, quali quelle che si verificano frequentemente per le operazioni delle Forze Armate, può risultare deter minante disporre di emocomponenti faciJmente conservabili per periodi anche più prolungati. A tale scopo abbiamo voluto condurre questo Sludio preliminare per verificare se i globuli rossi risospesi in soluzione SAGM e conservati a 4°C mantenessero almeno in vitro la possibilità di essere trasfusi senza danno per il ricevente, oltre il periodo normalmente ammesso per questa OAS.

MATERIALI E METOD I

P~r questo studio sono state impiegate 23 unità cli sangue raccolte nel corso del 1995, per le quali Gi(lmalediMediciruJMilitare. 147°, 1-2, 1997

Dott. Fioravante Bo rrin.i

non è stato possibile procedere all'assegnazione, e pe1tanto andate incontro a scadenza nel Servizio. Le u.ojtà sono state prelevate secondo tecniche standard (1, 2), in sacche quadruple tipo Ternflex del1a ditta Terumo, anticoagulate con 63 ml di CPD. Dopo il frazionamento i globuli rossi concentrati sono stati risospesi in 100 ml di soluzione SAGM (salina, adenina, destrosio, mannitolo) e conservati a 4°C; dell'unità originaria è stato congelato il plasma fresco mentre il buffy-coat è stato allontanato; nel contempo, la sacca 01igina1iamente destinabile per le piastrine veniva lasciata, vuota e clampata, ancora collegata al concentrato di emazie. Questo accorgimento ha permesso di prelevare, alla scadenza della sesta settin1ana di conservazione, un'aliquota di globuli rossi per le analisi senza aprire la sacca originaria, evitando così la possibilità di contaminazioni microbiche durante la successiva settimana. A 42 e 49 giorni dal prelievo sono sta~i eseguiti, sul concentrato eritrocitario, conteggio dei globuli rossi, dosaggio dell'emoglobina, calcolo dell'ematocrito e del volume corpuscolare medio (MCV) mediante Coulter Counter T-660; e sul sopranatante ottenuto per centrifugazione dosaggio dell'emoglobina libera mediante spettrofotometro SQllS Merk; dosaggio del potassio (previa diluizione l :4) mediante fotometro a fiamma modello 943 Insrrumentation Laboratory; glicemia (previa diluizione 1:2) con Abbott Vision; indice di rifrazione con refrartometro automatico Auto Abbe Reichert Jung; le resistenze osmotiche eritrocitarie sono state misurate secondo quanto già noto in letteratura (3). Al quarantanovesimo giorno è stata anche eseguita

coltura dell'emocomponente residuo su terreno solido agar sangue e in brodo al tioglicollato (Unipalh). L'analisi stalistica è stata condotta con il lesl t di Student per dati appaiati a due code.

RISULTATI

I risultali delle analisi condotte sul concentrato e sul sopranatante. espressi anche come media e deviazione standard, sono dettagliati nelle tabelle 1 e 2; le curve che descrivono le resistenze osmotiche medie del campione nel suo complesso a 42 e 49 giorni sono illustrate in figura 1. I dati evidenziano una

.....

... ..

Fig. 1 - Curve di resistenza osmotica itlobulare del

campione a 42 e 49 gior11i. lieve riduzione del contenuto emoglobinico percentuale medio delle unità a 49 giorni, contenuto in circa 1,3 g/dl (20.6 g/dl vs. 19,3 g/dl; p = 0,01), che non si accompagna a significative modificazioni dei parametri studiati nel sopranatante. La resistenza dei globuli rossi alla lisi osmotica è praticamente sovrapponihile e non vi è differen7.a statisticamente significativa ad alcuna diluizione. Tutte le unità sono risultate sterili al quarantanovesimo giorno dal prelievo.

DISCUSSIONE La possibilità di trasfondere emocomponenti freschi conservati per periodi medio-lunghi riposa principalmente su due parametri: la conservazione dell'efficacia e il mantenimento della innocuità. Per stabilire il periodo massimo di validità dei prodotti per uso trasfusionale sono necessarie inoltre due se-

rie di test.s. una in vitro e l'altra in l'il'O. delle quali runa precede obbligatoriamente l'alu-a. Con questo studio preliminare abbiamo voluto verificare se i globuli rossi concentrati conservati in SAGM per una settimana oltre la validità ufficiale mantenessero, almeno in vitro, i presupposti per essere tra.sfusi senza danno e con buona efficacia in condizioni campali, nelle quali si verificasse uno •shortage dilemma• (4): la presenza di pazienti critici in assenza di un valido turnover delle unità disponibili. I dati a nostra disposizione orientano verso una sostanziale identità del prodotto a 42 e 19 giorni. Infatti le unità esaminate al 49° giorno dimostrano una significativa riduzione media del numero dei globuli rossi, dell'emoglobina e clell'emarocrito (tabella J ) che attesta l'esbtenza di un minimo ineliminabile di emolisi; tu ttavia queste riduzioni risultano. in assoluto, piuuosco contenute e compatibili con l'emolisi fisiologica post-trasfusionale nota (meno dcli' 1% di riduzione dei globuli rossi al giorno (5)). Per di più, i-ematocrito e l'emoglobina di diverse unità a 49 giorni risultano superiori ai valori di altre sacche a 42 giorni: pertanto, l'efficacia clinica complessiva non dovrebbe essere apprezzabilmente differente. La scarsa rilevanza dei processi emolitici nell'ultima settimana di conserva7.ione risulta ancora più evidente dai dati riassunti nella tabella 2. Di particolare importanza per reventualc carico e.li soluti sul rene l'assenza di significatività statistica nelle concentrazioni medie dell'emoglobina sopranmante e del potassio extracellulare. Anche in questo caso da rilevare come alcune unità presentino valori più elevati a 42 che non a 49 giorni: un fenomeno che conferma che l'entità dell'emolisi è probabilmente indipendente dalla lunghezza ciel periodo di conservazione, almeno per l"intervento considerato. Anzi, dalla tabella 1 si evince come i più estesi fenomeni emolitici si siano verificati a carico delle unità ad ematocrito più alto, probabilmente originariamente eccessivo ( 1, 2). L'identità della concentrazione ciel glucosio garantisce la sufficiente durata della soluzione conservante, mentre quella dell'indice di rifrazione suggerisce l'assen7.a cli elementi corpuscolaci (stromi, eritrociti frammentati) contaminanti il campione a conservazione più protratta. Infine, la conseIYazione della sterilità assicura la tenuta si;i delle sacche che del le saldature fino a sette settimane; inoltre la coltura era stata

Tabella 1 - Parametri ematologici principali in 23 unità di globuli rossi concentrati conservati fino a 49 giorni dal prelievo

RBC, N x 106/ml Unità

8518 8520 8523 8524 8527 8555 8567 8580 8617 8622 8623 8624 8633 8634 8635 8636 8637 8638 8640 8641 8642 8644 8646 media cls p

Hb, g/dl

a 42 gg. 6.81 8.78 7.51 9.03 6.29 6.92 6.42 6.61 6.90 6.50 6.01 6.36 6.10 6.65 6.37 6.32 6.70 6.43 6.06 6.69 6.56 6.74 6.66

a 49 gg. 6.84 6.98 7.83 6.04 6.39 6.84 6.10 6.32 7.05 6.43 5.62 5.91 5.57 5.35 5.84 5.79 6.69 5.59 6.14 6.67 6.38 6.73 6.53

a 42 gg. 19.3 25.3 19.9 27.0 19.7 20.1 18.7 19.3 20.6 20.1 21.0 19.1 19.2 21.3 19.8 20.9 20.9 19.7 19.1 20.5 19.9 21.1 21.0

a 49 gg. 19.3 20.4 21.2 18.4 19.1 21.0 18.5 19 20.7 19.9 19.3 17.3 17.2

6.75 0.75

6.35 0.56

20.6 1.9

0.013

0.010

MCV, fl

Ht,%

a 49 gg. 60.3 66.1 68.] 57.7 60.8 62 54.8 56.3 62.9 60.3 57.4 51 .7 53.0 54.5 52.9 57.5 61.7 51.1 58.3 61.8 60.1 62.8 62.5

a 42 gg.

17.8 19.0 20.4 16.9 18.9 20.4 19.5 21.1 21.1

a 42 gg. 59.6 84.6 64.5 87 59.8 64 57.2 58.9 60.5 59.5 60.6 54.8 57.9 61.8 57.5 62.2 61.2 58.6 57.2 61.3 61.1 62.4 64.3

87.5 96.3 85.9 96.3 95.l 92.5 89.1 89.1 87.7 91.5 100.8 86.2 94.9 92.9 90.3 98.4 91.3 91.1 94.4 91.6 93.J 92.6 96.5

a 49 gg. 88.1 94.7 87.0 95.5 95.1 90.6 89.8 89.1 89.2 93.8 102.1 87.5 95.1 93.2 90.6 99.3 92.2 91.4 949 92.6 94.2 93.3 95.7

19.3 1.3

62.4 7.8

58.9 4.5

92.4 3.9

92.8 3.7

18.6

0.027

0.044

ds: deviazfone standard.

eseguita anche per riconoscere eventuali unità nelle quali l'emolisi potesse essere stata accentuata dall"infezione dell'emocomponente. La sovrapponibilità delle curve di resistenza osmotica eritrocitaria permette infine un'ipotesi interpretativa globale di tutti i risultati: la minima emolisi aggiuntiva osservata a 49 giorni dovrebbe essere avvenuta a carico della quota di eritrociti più vecchi già all'epoca del prelievo, mentre la maggioranza di quelli sopravviventi al termine della settima settimana di conservazione, originariamente più giovani, manterrebbe una sostanziale indeformabilità osmotica (un data del resto confermato anche dalla assente variazione del MCV: tabella 1; e suffragata da quanto noto in letteratura: emolisi quotidiana di un centesimo della quota originaria di eritrociti (5, 6, 7)). L'assente variazio-

ne della resistenza alla lisi osmotica io SAGM da noi rilevata contrasta peraltro con quanto recentemente riportato da De Korte e coli. (8), secondo i quali il SAGM offrirebbe risultati meno soddisfacenti - sempre a 49 giorni - rispetto al PAGGSmannirolo; tuttavia questa osservazione potrebbe essere inficiata dalla ridotta ampiezza del ca mpione, derivando dalla analisi d i sole 12 unità per ciascuna OAS. La ridotta quota emolitica in SAGM è invece confermata anche a 60 giorni dal gruppo di Nowak (9).

CONCLUSIONI

L'analisi della sopravvive nza post-trasfusionale è indispensabile atta definizione certa del massi-

Tabella 2 - Parametri principali del soprana/ante di 23 unità di globuli rossi concentrati conservati.fino a 49 giorni dal prelievo

Hb, O.O. a 546 nm Unità 8518 8520 8523 8524 8527 8555 8567 8580 8617 8622 8623 8624 8633 8634 8635 8636 8637 8638 8640 8641 8642 8644 8646

a 42 gg. 48 111 82 100 89 40 34 59 46 95 98 128 123 217 128 220 149 104 70 87 101 60 50

a 49 gg. 144 210 156 122 ne

media

97.3 49.3

Glucosio 1:2, mg/di

Indice di rifrazione a 49 gg. 1.3387 1.3411 1.3428 1.3396 1.3397 1.3385 1.3407 1.3401 I 1.3388 1.3397 1.3391 I 1.3386 1.3395 1.3402 1.3394 I 1.3406 1.3396 1.3382 I 1.3395 1.3387 1.3389 1.3388 I 1.3385 I 1.33953 0.0010

47 64 76 105 91 65 104 183 92 221 132 53 142 114 145 76 74

a 42 gg. 25.9 25.5 27.3 25.8 25.3 13.5 12.5 12.4 25.6 12.9 12.8 13.4 13.5 12.5 11.0 12.5 13.0 12.9 12.3 14.0 19.0 20.l 12.3

a 49 gg. 25.0 24.6 25.5 24.9 25.7 14.4 12.4 12.5 13.0 14.3 12.6 11.3 18.5 13.] 10.2 11.2 16.4 10.8 13.8 14.7 22.4 15.0 13.9

a 42 gg. 129.4 88.5 74.3 122.9 90.1 69.9 109.3 135 108 107 83 144 74.6 ne 113.l ne 100.4 94.2 137 111 132.3 105.9 129.4

a 49 gg. 103.0 ne 56.8 114.9 105 106.6 101 125 113.S 101 91.6 155 107.7 ne 136.7 ne 85.8 124 126 101 89 121.7

a 42 gg. 1.3387 ne 1.3421 ne 1.3402 1.3385 1.3404 1.3397 1.3390 1.3395 1.3393 1.3390 1.3396 1.3408 1.3399 1.3408 1.3394 1.3385 1.3393 1.3383 1.3386 1.3387 1.3383

113.04 49.2

16.8 5.9

16.3 5.4

107.6 22.2

108.8 20.6

1.33946 0.0098

K 1:4, m.Eq/ 1

ds: deviazione standard; D.O., densità ottica; ne: no n eseguito; ns, non significativo.

mo periodo di conservabilità degli emocomponenti cellulari; tuttavia l'analisi preliminare di alcuni parametri misurabili in vitro consente di ipotizzare che le emazie concentrate, buffy-coat deplete, risospese in SAGM possano essere altrettanto efficaci ed innocue dopo 49 giorni a 4°C di quelle conservate per 42 giorni. Questo risultato può essere di utilità in condizioni ecce7.ionali, quali quelle che spesso interessano i servizi sanitari delle Forze Armate, e nella medicina delle catastrofi in generale.

Riassunto. - 23 unità di globuli rossi concentrati buffy-coat depleti, conservati in soluzione SAGM, sono scali analizzati dopo 42 e 49 giorni di conservazione a 4°C. l principali parametri in vitro dimostrano una sostanziale validità del prodotto sette 92

giorni dopo la scadenza ufficiale. Se confermati in vivo questi risultati possono essere di particolare ausilio pe r la programmazione del tumover delle unità in condizioni operative difficili.

Résumé. - Nous avons analysé 23 unités de concentrés de globules rouges déleucocytés, conservés dans une solution SAGM, aprés 42 et 49 jours de conservation a 4°C. Les principaux analyses in vitro demonlrent la validité du produit aussi scpt jours aprés l'expiration. La confirmation de ces resultats in vivo pouvra ètrc d'aide pour la programmation du turnover des unités pendant des opérarions mìlitaires difficiles. Summary. - Twenty-three unils of buffy-coat depleted packed red cells. stored in SAGM so-

Jution at 4°C, were analyzed after 42 and 49 days from withdrawal of blood. In vitro studies suggest thar such units could be transfused up to seven days beyond usual period of validity, if similar results will be confirmed also by in vivo trials.

BIBUOGRAFIA 1) AA.W.: Guide to the preparation, use and quality

assurance of blood components. 2nd edition, Council of Europe Press, Strasbourg Cedex, 1995. 2) AA.VV.: Technical Manual. American Association of Blood Banks, ed. italiana 1989. 3) Beutler E.: Osmotic fragility. In Williams W.J., Beutler J., Erslev A.J., Lichtman M.A.: Hematology, 3rd edition, Mc Graw Hill, 1986. 4) Massarelli Boltho V.: Ethics of Transfusion. The Council of Europe's View. In Transfusion Medicine. A European Course on Blood Transfusion, CNED Press, Strasbourg Cedex, 1994.

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* * •

IN TEMA. EMATOLOGIA

POLICLINICO MlLITARE Df ROMA

Direttore: Gen. me. Mic.hele DONVITO CENTRO D1 EMATOLOGIA

Responsabile: Magg. me. Roberto RoSSE:.TTT

1A MORFOLOGIA DEL MIELOMA MULTIPLO Magg. me . Roberto Rossetti

Te n. Col. m e . Giulio Janni*

PLASMACELLULE NORMALI

I I

Elementi del sistema linfatico come i linfociti e plasmacellule appartengono alla popolazione cellulare normale del midollo osseo e la loro presenza testimonianza la sua enorme capacità immunopoietica (Fig. 1). Le cellule linfoidi, dai precursori ai linfociti trasformati (cellule della memoria) sono disperse diffusamente fra le cellule ematopoietiche e quelle grasse e sono aggregate a formare noduli linfoidi, la cui incidenza aumenta con r età. Studi con anticorpi monoclonali hanno dimostrato che circa il 10% dei linfociti nel midollo osseo sono cellule B e circa il 22% sono cellule T. Il resto delle cellule non reagisce con i marcatori per le cellule B o T e perciò presumibilmente sono i progenitori e le cellule staminali. Piccoli noduli linfoidi erano presenti nel 4% di 300 casi normali, e nell'8% di 70.000 biopsie di midollo osseo (escludendo i casi di linfoma maligno). Le p lasmacellule rappresentano lo stadio finale dello sviluppo delle cellule effettrici B. Questo processo di maturazione, probabilmente, prende luogo nel midollo osseo così come in altri tessuti. Alcuni Autori sostengono il concetto che i precursori delle plasmaceJJule (per esempio B-immunoblasti e cellule della memoria) si formano nei centri germinali dei linfonodi e vengono successivamente trasferiti attraverso la circolazione de l sangue al midollo osseo. • Direttore Ospedale Militare di Catanzaro.

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Fig. 1 - Veduta d'insieme delle diverse cellule del sangue e dell'ematopoiesi. Qui sono immagazzinati sia come cellule della memoria che come plasmacellule mature in grado di forma re anticorpi ma non di dividersi e successivamente capaci di produrre esclusivamente un genere singolo di anticorpo specifico. CiornalediMedic/naMilllàn•, 147°. 1-2.1997

Poco s i conosce dei fattori che normalmente regolano la proliferazione dei linfociti , la maturazione ed il traffico come l'uscita , la trasmigrazione e l'entrata nei diversi o rgani (..homing»), comunque, la cascata delle interazioni tra i linfociti e le cellule endoteliali che regolano questi processi sono indotte ed influenz~,te dalle citochine e dalle molecole di adesione. · Queste sono state raggruppale in tre grandi categorie, le immunoglobuline, le integrine e la fa miglia delle selectine. Circa 1'1% delle cellule nucleate in un aspirato midollare normale sono rappresentate da plasmacellule, con un range cli 0 -5-4.0% . Le plasmacellule sono distribuite uniformemente in tutto il midollo osseo e non c'è nessuna differenza significativa nel numero delle plasmacellule tra i vari segmenti scheletrici, come la cresta iliaca posteriore od anteriore, lo sterno o le vertebre lombari. In più, nessuna plasmacellula è stata trovata nel midollo osseo giallo (calcagno, radio). Il dato istomorfometrico implica che il midollo rosso alberga più di 100 milioni plasmacellule, e queste producono più del 90% delle immunoglobuline del siero. Quando i linfociti B subiscono la differenziazione finale a plasmacellule, le sintesi e l'assemblaggio del reticolo endoplasmico rugoso (RER) con i suoi numerosi ribosomi diviene una caratteristica peculiare che si può osservare al microscopio elettronico. Spesso i.I citoplasma intero, che costituisce 1'80% della cellula, sembra essere riempito con RER, con adesi numerosi ribosomi. I mitocondri sono localizzati tra l e lamelle del RER. Un'altra evidente e cospicua caratteristica ultrastrutturale del citoplasma è l'esteso sistema di cisterne del RER, la cui ampiezza variabile ed apparenza probabilmente riflette i differenti gradi di attività ed accumulazione dei prodotti secretivi. L'aumento della q uota di citoplasma ripieno con RER, la dilatazione dovuta all'accumulo delle immunog lobuline, lo sviluppo di una zona chiara e prominente vicino al nucleo (,Hof», Golgi apparatus) e la presenza di vescicole periferiche secretive sono le conseguenze finali della differenziazione della plasmacellula e della sua maturazione, accompagnata dal riarrangiamento della eterocromatina nel tipico modello «spoke wheel, del nucleo. Alcune plasmacellule contengono inclusioni citoplasmatiche che variano in taglia, forma e denl •

sità , e sono incluse nel RER. Queste inclusioni possono essere rotonde, ovoidali, irregolari, romboidali o a forma di ago e di solito consistono in grandi quantità d i immunoglobuline disperse nel RER.

I corpi di Russell probabilmeme rappresentano un accumulo di catene leggere. Le plasmacellule ed i loro precursori immediati nel midollo osseo hanno un'attività proliferativa molto bassa. Due tipi di plasmacellule mature del midollo osseo sono distinguibili: J. le plasmaceltule reticolari del •Marshalko•

Questa è la forma che troviamo nel midollo osseo normale così come nelle plasmocitosi reattive a qualunque stimolo e comprendono più clell'80% delle plasmacellule. rn un aspirato midollare queste plasmacellule sono di solito ovali , con 8-25 um di diametro, ed hanno un citoplasma basofilo ed abbondante, una zona di «Hof• pronunciata e la caratteristica ,spoke-wheel• nucleare (più pronunziato in sezioni che negli strisci) (Fig. 2, 3, 4, 5). J nucleoli sono rari. In microscopia elettronica il citoplasma mostra il tipico abbondante RER, un grande apparato cli Golgi con alcuni vacuoli e lisosomi.

2. Le plasmacellule linfatiche "lymphoplasmocytoid• Queste cellule spesso appaio no in corso di Lnfezioni virali, sono presenti anche nel sangue periferico e sono diffuse nel midollo osseo. Queste cellule linfoplasmocitoidi derivano direttamenLe da linfociti che producono Ab-IgM e sono principalmente responsabili della produzione iniziale di JgM a basso grado di affinità. Comparata con le cellule di •Marschalko•, questo tipo di pJasmacellula è più piccola, il suo apparato del Golgi non è così ben definito, il suo nucleo non è ancora eccentrico ed ha un citoplasma molto sottile (Fig. 2).

L'ORIGINE DEL MIELOMA MULTIPLO

Il mieloma multiplo è una malattia neoplastica delle cellule 1:3, caratterizzata da un più o meno rapido accumulo di plasmacellule nel midollo os95

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Fig. 2 - Diverse forme di linfociti e plasmacellule normali do patologiche. Le cellule 21 e 22 rappresentano plasmacellule «giovani•; la 26 è una forma polinucleata; la 27 è in mitosi; la 28 è una plasmacelluJa 1iammeggiante• ( dovuta alla colorazione blu dei ribosomi ed a quella rossa delle glicoproteine [==immunoglobuline}). seo. Il paradosso apparente di un processo fatalmente maligno costituito da cellule con un'attività proliferativa bassa ha incitato la ricerca a trovare un compartimento ad alta proliferazione di plasmacellule. Già nel 1940 Apitz ha suggerito l'esistenza di una plasmacellula di base responsabile delle diverse manifestazioni e della rapida crescita del MM: •... gruppi di funghi che germogliano su un suolo bagnato potrebbero essere considerati Strutture indipendenti fino a che uno osserva la rete di radici intessuta sotto la superficie che li ha prodotti. Questo è il MM•. Benché la cellula staminale maligna nel MM

Fig. 3 - Plasmacellula in mitosi.

non sia stata definitivamente identificata, recenti analisi del fenotipo delle plasmacellule del mieloma dimostrano il coinvolgimento di linfociti B molto immaturi circolanti nel sangue periferico che si differenziano <\ttraverso un passaggio intermedio (CDll-positive) in cellule del mieloma CD38-positive. Queste cellule B anormali possono originai·e nel midollo osseo e/ o in un altro organo linfoide prima di circolare e di disseminarsi nello scheletro od in luoghi extrascheletrici. Queste cellule utilizzano molecole di adesione per attaccarsi a tessuti che vengono utilizzati come base per la loro maturazione e diffusione. E solo queste abnormi cellule B circolanti possiedono le caratteristiche citologiche e una possibilità di migrare e di colonizzare. È ormai evidente che vi è una serie di interazioni tra le cellule del mieloma e le cellule endoteliali che permettono l'adesione e la successiva maturazione delle plasmacellule. Pilarski e Jensen

Fig. 4 - Una plasmacellula in mitosi (al centro) ed

una con un evidente apparato del Golgi (alone perinucleare di Ho./).

Questo suggerisce che le cellule premielomatose CD11b-positive sono programmate per attraversare le pareti vasali e per raggiungere il midollo osseo. Nelle gammopatie monoclonali di incerto significato (MGUS), si può notare che una gran parte della popolazione cellulare B presenta una alta densità di CDllb. La maturazione delle cellule premielomatose consiste nella perdita dell'espressione del CDllb, del CD19 e del CD45 con l'acquisizione del CD38. Lo sviluppo e la disseminazione del MM sono governate dal microambiente del midollo osseo, attraverso una serie di citochine, delle quali l'IL-6 è il maggiore fattore autocrino e/ o paracrino della crescita del mieloma (Schema 1). Una volta stabilizzate nel microambiente, le cellule B maligne rilasciano una serie di citochine utili per l'arruolamento e l'attivazione delle cellule stremali del midollo osseo, dei monociti e dei linfociti, che successivamente produrranno altre citochine. Il risultaro finale di queste interazioni cellulari e della produzione delle citochine è l'incremento della massa tumorale.

Manffestazioni del MM

Fig. 5 - Nido di plasmacellule. (1992) hanno dimostrato che l'antigene riconosciuto dall'AbMo CDllb è fondamentale nell'adesione alle pareti dell'endotelio e della successiva migrazione nei sinusoidi midollari (Schema 1).

Al momento della diagnosi la maggior parte delle plasmacellule neoplastiche sono ormai sistematicamente diffuse nell'organismo. Solo alcuni pazienti presentano un plasmocitoma solitario o extramidollare senza coinvolgimento del midollo osseo; comunque, questo non esclude la possibilità di un MM successivo. Il plasmocitoma extramidollare solitario tende a rimanere localizzato e , in alcuni casi, si ottiene la guarigione con la sola escissione chirurgica della massa locale. Al contrario, molti dei cosiddetti plasmocitomi solitari del midollo osseo sembrano rappresentare uno stadio molto precoce di un MM sistemico. Recentemente si è visto che i plasmocitomi solitari dell'osso possono essere considerati dei veri e propri MM in evoluzione. Benché alcuni pazienti con osteolisi multiple non mostravano nessun coinvolgimento midollare nella biopsia della cresta iliaca a diagnosi iniziale , biopsie seguenti rivelavano un modello nodu lare chiamato MM multifocale.

BONEMARROW

myeloma !rtemcell

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BLOOD

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Schema 1 - Illustrazione schematica dello sviluppo del MM nel mìdollo osseo; i progenitori delle cellule del mieloma si espandono e diffondono per via ematica. Per tornare nel midollo e per attaccarsi al microambiente midollare allo scopo di ultimare la maturazione queste cellule utilizzano molecole di adesione. Complesse interazioni tra cellule del mieloma e cellule dello stroma stimolano la produzione di numerose citochine, che influenzano la crescita del tumore, dell'osso (e l'emopoi.esi (OAF=osteoclast activatingfactors: OIF=osteoblast inhibitingfactors; HDF=hematopoiesis depressingfacton,). Diagnosi di MM

Nella decade passata c'è stato uno sviluppo rapido di tecniche diagnostiche nuove. Comunque, l'aspetto morfologico delle varie cellule coinvolte rimane un elemento diagnostico ancora molto utile ed ùnportante. La metodo logia diagnostica per il MM include la morfologia del midollo osseo ma è assolutamente essenziale integrare l'aspetto morfologico con il reperto clinico, di laboratorio e radiologico per distinguere le diverse varianti della malattia e i differenti gradi di malignità. La diagnosi iniziale di MM confida pesantemente sull'utilizzazione combinata dell'aspirato midollare e della biopsia ossea. Le biopsie ossee sono e ffettuate routinariamente in tutti pazienti dalla cresta iliaca posteriore, e la loro lavorazione può variare a seconda dell'esperienza dei vari laboratori. Non vi è attualmente nessun accordo nella letteratura come processare in maniera ottimale le biopsie dell'osso. Qui di seguito vengono riportati alcuni commenti sui me riti relativi ai metodi più estesamente usati.

l. La fis.sazione in paraffina dopo la decalcificazione permette un largo uso di tutta una serie di anticorpi monoclonali e di reazioni enzimatiche. Questo è, molto probabilmente il metodo più estesamente usato. 2. La fissazione in un materiale plastico senza decalcificazione ma con preservazione di entrambe .le attività: enzimatica ed antigienica. Questo metodo. comunque, non è molto in uso a causa delle difficoltà di esecuzione e della scarsa affidabilità e riproducibilità. 3. Le sezioni criostatate fresche offrono le possibilità più grandi per la dimostrazione di antigeni, enzimi ed altri costituenti cellulari. Tuttavia anche questa tecnica non è utilizzata frequentemente a causa della difficoltà nel preparare al meglio le sezioni di osso con sufficienti elementi morfologicamente significativi. 4. La fissazione in metil-metacrilato fornisce elementi morfologici eccellenti ma non preserva l'attività antigienica né quella enzimatica. Recentemente l'introduzione di un nuovo metodo di fissazione permette studi immuno enzimatici ed istochimici su sezioni semi-sottili di biopsie ossee no n decalcificate. Gli Autori credono che la via più efficace per ottenere la maggior parte di informazioni è l'impiego di una combinazione di metodi.

Nella maggior parte dei casi, quando viene usato il metacrilato, la diagnosi può essere fatta solo

morfologicamente. In quei pochi casi dove la diagnosi può essere incerta, studi di monoclonalità per esaminare le carene leggere kappa o lambda possono essere eseguiti sugli strisci contemporaneamente al labelling index delle plasmacellule. La diagnosi morfologica di MM nella maggior parte dei centri è basata ancora sulla valutazione delle percentuali di plasmacellule presenti in un aspirato midollare nonostante il fatto che numeri di plasmacellule uguali o più alti possono essere presenti in altre condizioni, non-neoplastiche. I due criteri diagnostici più estesamente utilizzaci per il MM sono stati proposti dal National Cancer Institute (NCI) 0973) più di 20 anni fa e sono ancora in uso. Differiscono solo per quanto riguarda le percentuali di plasmacellule negli aspirati di midollo osseo, richiedendo più del 5% e del 10%, rispettivamente. Secondo Durie e Salmon (1975), una plasmocitosi al cli sopra del 30% costituisce uno dei criteri diagnostici maggiori per il MM. Oken (1984) ha enfatizzato la dimostrazione di un aumentato numero (di solito >10%) di plasmacellule atipiche o immature ed ha segnalato le discrepanze numeriche occasionali di plasmacellule negli aspirati- rispetto alle sezioni. Benché queste definizioni pratiche, basate sul numero di cellule aspirate, portano ad una diagnosi corretta nella maggior parte dei casi, non dovrebbero essere applicate così rigidamente. Per esempio non è infrequente nei pazienti con MGUS avere una plasmocitosi tra il 5 ed il 15%. Ciononostante la diagnosi morfologica di MM non è un problema nei casi classici od avanzati. Aspirati midollari o biopsie contengono un denso infiltrato di plasmacellule atipiche od immature, qualche volta 90% o più, con marcata sostituzione del tessuto emopoietico. Comunque, nei casi precoci o meno avanzati, specialmente in assenza di complicazioni come osteolisi, ipercalcemia o insufficienza renale, la diagnosi può essere estremamente difficile. Perciò è importante correlare il quadro clinico, sierologico, radiologico e morfologico prima di confermare od escludere una diagnosi di MM.

In uno stuclio prospettico eseguito dal 1988 al 1992 gli Autori hanno esaminato il valore diagnostico di combinare aspirato midollare e biopsia ossea nei pazienti con MM, MGUS e con plasmocitosi reattiva. La plasmocitosi reattiva in associazione con malattie croniche ed infezioni, cirrosi epatica, morbo di Hodgkin, specialmente dopo terapia, e diabete mellito era particolarmente frequente. Sono stati studiati cinque gruppi principali con caratteristiche morfologiche peculiari: • la quantità di plasmacellule • le anomalie quantitative delle plasmacellule • l'istotopografia delle plasmacellule • modifiche dell'emopoiesi e dello stroma del midollo osseo nel MM • alterazioni dell'osso.

QUANTITÀ DI PLASMACELLULE Una plasmocitosi al di sopra del 30% è stata trovata nel 20% dei pazienti affetti da MGUS e nel 45% delle plasrnocitosi reattive. Valori al di sopra del 50% sono stati visti in nove casi di plasmocitosi reattiva ed in tre casi di MGUS. Comunque, le biopsie del midollo osseo corrispondenti hanno rivelato marcata ipocellularità nella maggior parte di questi casi. Però il 35% dei pazienti con MM certo aveva meno del 30% di plasmacellule, 1'11% aveva meno del 10% di plasmacellule e il 3% dei pazienti aveva meno del 5%. La biopsia ossea, comunque, ha rivelato una estesa fibrosi in alcuni dei casi. In tre altri casi, l'aspirato midollare ha rivelato una infiltrazione di plasmacellule piccole, che era riconoscibile anche nella biopsia ed era distribuita casualmente tra il tessuto emopoietico e le cellule grasse. Perciò si ritiene che per ottenere una affidabile valutazione quantitativa delle plasmacellule bisogna ricorrere sia all'aspirato che alla biopsia ossea. È proprio importante enfatizzare che le relative percentuali di plasmacellule non dovrebbero essere applicate rigidamente in particolare quando il grado di plasmocitosi è compreso tra il 5 ed il 15%. Greipp e Kyle (1983) hanno trovato che il labelling index con timidina triziata delle plasmacellule

(PCLI) è una prova potente per distinguere il MM, la MGUS e il MM «smoulderìng•. L'uso dell'immunofluorescenza invece dell'autoradiografìa per la misura dell'incorporazione della bromodeossiuridine nelle plasmacellule rende il PCLI più accessibile per la maggior parte dei laboratori. In aggiunta al PCLI, un alto LI nelle cellule B del sangue periferico preannuncia lo sviluppo cli un MM attivo. Il PCLI midollare ed il LI delle cellule B del sangue periferico sono complementari ed insieme identificano correttamente il 90% dei casi. Il Ki-67 è un antigene espresso nei nuclei delle cellule proliferanti e la sua dimostrazione in alcuni pazienti con MM permette di distinguerli da altri affetti da MGUS e MM •smouldering•. Darch 0992) ha dimostrato l'utilità del Ki-67 nel determinare l'attività della malattia ed ha enfatizzato la sua importanza nella valutazione del rischio di progressione del MM.

Fig. 6 - Plasmacellule fiammeggianti.

ANOMALIE QUALITATIVE DELLE PLASMACELLULE

Una certa familiarità con il range morfologico convenzionale delle plasmacellule normali è essenziale per l'interpretazione, poiché le variazioni qualitative possono essere tanto importanti quanto quelle quantitative, o persino superiori. La somiglianza impressionante tra plasmacellule normali e plasmacellule mielomatose è stata riconosciuta per la prima volta da Wright nel 1900. Davvero, non c'è nessuna caratteristica singola che distingue chiaramente le plasmacellule normali da quelle neoplastiche: non c'è nessun bastoncino di «Aurer• od equivalente per la diagnosi di MM. Benché occasionalmente le plasmacellule hanno bastoncini azzurrofili che assomigliano ai bastoncini di Auer e questi sono PAS- e Sudan-black negativi. Variazioni nella grandezza cellulare, multinuclearità, ipersegmentazione del nucleo, inclusioni di Russell od altri tipi di inclusione, cellule ad acino d'uva, cellule di Mott, cellule fiammeggianti, cellule come girini, tesaurociti, eterogeneità del citoplasma sono tutte caratteristiche utili ma non patognomoniche (Fig. 6, 7, 8). Invece quella che viene chiamata -satellitosi•, definita come un'unità che consiste di un istiocita centrale circondato da tre o più plasmacellule, ac100

Fig. 7 - Plasmacellula a morula di Mott.

compagnata da ipereosinofj}ia, aumento dei basofili e dei megacariociti, rappresenta un segno importante per diagnosticare 1Una plasmocitosi reattiva. Benché le plasmacellule del mieloma condividono alcune caratteristiche morfologiche, sono dis-

• Fig. 8 - Tipica plasmacellula di Mott.

Fig. 9 - Plasmoblasto e plasmacellula polimorfa.

simili in altre importanti caratteristiche citologiche. Piccoli noduli di linfociti sono stati osservati in ogni gruppo delle discrasie plasmacellulari (10%, 5% e 21% nel MM, MGUS, e RP rispettivamente). Aggregati linfocitari o linfocitosi diffusa era particolarmente evidente in biopsie con dense infiltra- · zioni mielomatose. Asincronia nucleo-citoplasma può essere il più distintivo ed affidabile parametro per la diagnosi di MM. Nella plasmocicosi reattiva, possono essere anèhe presenti alcune plasmacellule immature ma le cellule predominanti sono quelle che presentano nuclei maturi con il caratteristico aspetto •spokewheel, (Fig. 2). La cromatina nucleare nel MM è spesso finemente dispersa tanto da somigliare a quello di un blasto, ed il nucleo è localizzato in posizione centrale (Fig. 9, 10). ln contrasto, il citoplasma può essere abbon-

dante, maturo e blu, con una marcata zona perinucleare, o zona chiara, che corrisponde all'apparato del Golgi. I nucledi blu intenso nettamente distinti dalla cromatina blu pallido del nucleo sono caratteristici. Più è alto il grado di immaturità nucleare e più grandi sono i nucledi, tanto maggiore sarà la probabilità di trovarsi di fronte ad un processo di natura neoplastica (Fig. 11, 12). In alcuni casi Azar (1973) distingue un componente più denso del nucleolo, il nucleolonema, ed una meno densa •parte amorfa•. La cromatina perinucleare non è così evidente come nelle plasmacellule normali. A parte le cospicue dimensioni dei nucleoli, le cellule del mieloma spesso mostrano anomalie della configurazione nucleare, nuclei clivati, multilobati, cerebriformi, convoluti o nuclei di taglia variabile, di quando in quando con inclusioni corpuscolate. La descrizione iniziale di Be1tran e 101

Fig. 10 -Nido di plasmacellule con una plasmacellula polimorfa con evidente nucleolo.

Fig. 12 - Altra plasmacellula trinucleata.

Fig. 11 - Plasmacellula trinucleata. Stuckey di un paziente affetto da mieloma con frequenti bilobulazioni del nucleo è stata seguita dal rapporto di un caso con più estesi lobuli nucleari (Djaldetti e Lewinski 1983). 102

Nel 1987 sono state descritte da Bartl le caratteristiche cliniche, prognostiche e morfologiche di 50 pazienti con mieloma caratterizzato da plasmacellule con nucle i clivati. Gli Autori considera110 questa plasmacellula come un'entità separata ed espressione di un grado intermedio di malignità nel loro sistema di classificazione istologica. Sia a piccolo che ad elevato ingrandimento è stata dimostrata la presenza di piccoli nucleoli in alcune plasmacellule clivate ( Bartl 1987). Kurabayashi (1989) allora ha riportato un paziente con plasmacellule giganti caratterizzate da rientranze nucleari o nucleoli multipli, mentre Islam 0990) ha descritto un caso con plasmacellule con nuclei convoluti e multilobati. A livello ultrastrutturale Zucker-Franklin (1991) hanno descritto tre tipi di inclusioni nucleari: • invaginazioni citoplasmatiche nel nudeo; • invaginazioni della membrana intima nucleare;

• ,blebs» nucleari. Correlazioni tra tipo di componente M e morfologia delle plasmacellule sono mostrate in molti studi (Huvos 1991); Azar 0973) ha riportato alcune correlazioni tra produzione di lgA ed una variante citologica di MM, che era caratterizzata da un predominio di cellule fiammeggianti e tesaurociti. Studi di citometria dimostrano che le plasmacellule nel MM IgA erano significativamente più grandi di quelle del MM IgG o nel MM B]. Benché la produzione di IgM è associata generalmente con la malattia di Waldenstrom (macroglobulinemia), ci sono alcuni casi di MM IgM con morfologia classica di MM. Gli Autori hanno investigato tre pazienti con MM lgE e due di loro avevano una infiltrazione estesa di plasmacellule immature ma senza alcuna particolare caratteristica morfologica. Nessuna correlazione significativa è stata trovato tra i parametri morfologici ed il tipo di proteina M, MM-IgD incluso, MM-IgM ed IgE. In conclusione la presenza di tre caratteristiche citologiche permette di effettuare una diagnosi di MM con buona approssimazione, persino quando sono presemi meno del 5% di plasmacel.lule nell'aspirato midollare e nelle biopsie ossee: • asincronia nucleo-citoplasma con nucleoli di grandi dimensioni, • anomalie di configurazione nucleare, • variabilità nelle dimensioni e nelle colorazioni del citoplasma. Nessuna differenza sostanziale è stata trovata nella morfologia delle plasmacellule di pazienti affetti da MM, raggruppate secondo il tipo della componente M. Istochimicamente le plasmacellule sono ricche di fosfatasi acida (AP) e alfa-naftil-acetato-esterasi (ANAE), in maniera significativamente maggiore nei casi di MM rispetto ai casi di MGUS o RP. Comunque, un terzo dei pazienti ha mostrato una sovrapposizione nei risultati di questi enzimi. Portero (1985) ha riportato che i pazienti in stadio I, il gruppo più jmportante, avevano il più basso score di AP così che questo non può essere usar.o per la diagnosi differenziale con MGUS. La reattività della beta-glicuronidasi è simile a quella di AP. Il c itoplasma delle plasmacellule mostra un grado considerevole di variabilità nella s ua colo-

razione con l'acido periodico-Schiff (PAS) e dipende dalla presenza di depositi ricchi di zucchero, specialmente nelle IgA. Di conseguenza, benché queste reazioni istochimiche possono sostenere la diagnosi di MM nei casi border-line, nessuno può essere considerato un discriminante assoluto. La dimostrazione immunologica di plasmacellule monoclonali negli strisci o nelle sezioni che utilizzano FITC coniugata con anticorpi conrro catene leggere o pesanti era necessaria solo in casi rari. È stato proposto che il rapporto delle due catene leggere può essere usato per distinguere la MGUS dal MM; infatti un rapporto kappa-lambda di 16 o più indica la presenza di un MM. Comunque, deve essere enfatizzato che a volte risulta impossibile distinguere tra un MM ed una MGUS persino con l'uso della immunoistologia, cosicché è necessario ricorrere a successive analisi di approfondimento per stabilire la diagnosi finale. Nei casi di infiltrazione minima, può essere assai diftìcile distinguere tra plasmacellule normali e plasmacellule che appartengono al clone neoplastico. Di quando in quando, i complessi alcalino-fosfatasi ed anti-alcalino-fosfatasi (AP-AAP) possono fornire un prezioso contributo diagnostico poiché le cellule del mieloma hanno un caratteristico antigene di superficie. Queste cellule B allo stadio finale mostrano un PCA-1 , un marcatore plasmacellulare, la mancanza dell'antigene comune leucocitario (CD45), espresso in altre emopatie maligne, ed anche non esibiscono le Ig di membrana o altri antigeni E-cellulari per esempio (CD19, CD20). Jensen (1991) ha studiato i linfociti del sangue periferico di pazienti con MM e MGUS utilizzando l'immunocitologia ed ha dimostrato una differenza quantitativa tra questi gruppi clinici. Un grande sottogruppo di linfociti B monoclonali circolanti di pazienti con MM era costituito da cellule a stadio avanzato di maturazione che progrediva verso la formazione finale di plasmacellule. Recenti studi indicano che le plasmacellule monoclonali e le cellule pre-mielomatose possono essere svelate anche nel sangue periferico di pazienti con MM. Tali cellule non sono presenti nei pazienti con MGUS o PR. 103

• ••

• •••

interstitial

..•••••,

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•••

int\she

int\nod

nodular

packed

growth pattern

survival Schema 2 - Modelli di crescita nel mieloma multiplo come viene valutato attraverso lo studio della biopsia ossea; riportata anche la mediana di sopravvivenza. Istotopografia delle plasmacellule L'organizzazione topografica delle plasmacellule del midollo osseo è un parametro addizionale importante per distinguere le plasmacellule neoplastiche da quelle reattive. Nella RP e nel MGUS, molte plasmacellule mature sono state localizzate intorno ai capillari. Invece nel MM questa sistemazione topografica funzionale tra plasmacellule, microambiente e vasi è alterata. C'è un'infiltrazione interstiziale casuale fra il grasso e le cellule emopoietiche, senza un orientamento particolare verso .i capillari o lo stroma, benché vi può essere una plasmocitosi pericapillare. Si possono notare aggregati più densi di cellule mielomatose lungo la superficie dell'endostio ed intorno ai sinusoidi od alle arterie. Questo particolare comportamento topografico può essere mediato da diverse cellule dell'adesione molecolare (per esempio CDllb). Aumentando la quantità dell'infiltrato, le cellule mielomatose sostituiscono progressivamente il tessuto emopoietico formando aggregati o noduli. Nelle biopsie sono stati osservati sei modelli architettonici di MM; la loro frequenza, le caratteri104

stiche radiografiche e la sopravvivenza mediana sono riportate nello 'chema 2; un infiltrato esclusivamente nodulare era raro, ma quando presente era una caratteristica della variante multifocale del MM, che si può presentare anche con biopsia negativa nella diagnosi iniziale. Modifiche dell'emopoiesi e dello stroma del midollo osseo nel MM Le cellule mielomatose producono una varietà di citochine, che influenza l'emopoiesi. lo stroma midollare ed il tessuto dell'osso. Il fallimento emopoietico nei pazienti con MM è causato non solo dalla sostituzione del tessuto normale con plasmacellule ma anche da un 'atrofia concomitante severa o da una vera e propria aplasia, ipoteticamente dovuta alla produzione di fattori deprimenti l'emopoiesi (HDF), prodotte dalle cellule mielomatose. Inoltre, le caratteristiche della mielodisplasia contribuiscono al grado di citopenia periferica nel mjeloma. La riduzione della massa plasmacellulare dopo chemioterapia è seguira di solito da una riduzione del grasso atrofico e da un aumento corrispondente della quota di tessuto emopoietico.

Lo stroma del midollo osseo, anche chiamato .microambiente induttivo•, è un sistema complesso composto di fibroblasti, cellule reticolari, macrofagi, monociti, cellule endoteliali e linfociti ed elementi della matrìce extracellulare che supportano e regolano le diverse linee cellulari nel midollo osseo. Nel MM, le cellule del lo stroma producono grandi quantità di molecole di adesione e della matrice extracellulare, insieme con una batteria di citochine, che giocano un ruolo importante nella crescita e nell'evoluzione del rumore. l o sviluppo di fibrosi nel MM è accompagnato di solito da una reazione infiammatoria dello stroma e rappresenta un segno prognostico sfavorevole. Kuwauchi ha descritto un caso di MM associato a mielofibrosi. La riduzione della massa plasmacellulare dopo chemioterapia era seguita da u na decrescenza nel contenuto di fibre del midollo osseo. Modifiche del tessuto osseo nel MM

Una caratteristica del MM è la distruzione scheletrica, che spiega anche molte sue complicazioni come il dolore osseo, le fratture patologiche, ipercalcemia ed il danno renale. L'osteopenia diffusa con o senza lesioni litiche è vista nel 60% del MM dei pazienti al momento della diagnosi. Nel MM smouldering, l'osteoporosi senza osteolisi era presente nel 40% dei casi. li tipo d i lesione scheletrica (osteolisi od osteoporosi) dipende principalmente dal tipo di espansione del tumore; pazienti con invasione di tipo interstiziale di solito avevano osteoporosi generalizzata, mentre pazienti con mieloma nodulare erano caratterizzati da lesioni osteolitiche. Perciò l'osteolisi riflette il modello di crescita del tumore (nodulare) piuttosto che la massa tumorale. .:'4 Questa correlazione isrotopog~fica conferma la produzione di un •fattore artivant~ gli osr~oclasti• (OAF) e la sua azione sugli osteoclasti. , 1 ....~ L'OAF ha una propria azione locale; stimolando principalmente gli osteoclasti adiacenti all'accumulo delle cellule mielomatose. La famiglia delle citochine di tipo OAF, di cui l'IL-6 è un importante costituente, è davvero il

mediatore maggiore di distruzione scheletrica nel MM. L'evidenza istologica indica che le cellule mielomatose producono un agente localmente attivo ca pace di stimolare gli osteoclasti. Questa conclusione è sostenuta anche dall'efficacia nel MM di agenti antisteoclasri come i bifosfonati. lnoltre, esiste una relazione diretta tra l'estensione e il tipo di distruzione scheletrica, la massa plasmacellulare e la quota di OAF. L'aggravamento della malattia accade perché le citochine nel MM inibiscono anche gli osteoblasti. Di conseguenza l'attività degli osteoclasti non è seguita da una proliferazione compensatoria degli osteoblasti tale da permettere una riparazione del danno osseo. Benché la proliferazione dei pre-osteoblasti è depressa nel MM, la sintesi del collageno così come la mineralizzazione non sono alterale. Bataille 0991) ha riportato un accrescimento significativo nel reclutamento cli osteoblasti negli stadi precoci del MM ma gli Autori non potevano trovare un aumento dell'indice osteoblasrico nelle biopsie nei casi precoci cli .m ieloma. La terapia con prednisone diminuisce la formazione dell'osso, stimola il riassorbimento dell'osso e quindi aumenta l'osteoporosi. Secondo le nostre osservazioni gli aspirati e le b iopsie ossee, •smear and section•, sono metodiche complementari e sono fortemente raccomandate in tutti casi nei quali il MM è sospettato o deve essere distinto da RP o MGUS. Le anomalie qualitative, delineate appena sopra, insieme con le loro caratteristiche topografiche, permettono di effettuare la diagnosi di MM in una fase molto precoce. persino quando la percentuale di plasmacellule è sotto il •non-diagnostic• 5%. La fibrosi del midollo, l'infiltrazione focale così come l'atrofia ciel midollo, la mielodisplasia ed il riassorbimento osteoclastico dell'osso possono tutti essere inclusi nella diagnosi definitiva di MM. Come determinato da Zucker-Franklin (1991) è divenuto chiaro che gLi strisci di midollo osseo analizzati ed il centro delle biopsie studiare hanno davvero un valore aggiuntivo nello stabilire la diagnosi d i MM. Lo stesso è vero per tutte le emopatie maligne. 105

Caratteristiche mo,fologicbe delle varianti del MM Smouldering MM (SMM) La diagnosi di SMM riposa sulla presenza cli una proteina M ad un livello sopra 3 g/dl nel siero, più del 10% di plasmacellule atipiche nel midollo osseo ma assenza di anemia, di insufficienza renale o di lesioni scheletriche. Gli Autori hanno investigato 30 pazienti con sopravvivenza a lungo termine (più di 10 anni) caratterizzati da un decorso stabile e che rientravano nei criteri di SMM elencati sopra. Gli studi istologici del midollo osseo hanno mostrato la caralteristica particolarità del MM •smouldering, e delle varianti indolenti: un minimo infiltrato interstiziale ( <5%) di plasmacellule mature. Nodularità, polimorfismo cellulare, un PCLI alto o livelli alti cli 82M non sono stati osservati in questa variante. Recentemente Dimopoulos (1993) ha riportalo che fra pazienti asintomatici con MM, (incluso lo •smoulclering• e le varianti indolenti), l'estensione della malattia alla diagnosi e la susseguente quota di evoluzione della malattia erano i farcori maggiori che influenzavano la soprawivenza totale. Questi pazienti sono un gruppo eterogeneo che può trarre profitto da approcci diversi di trattamento secondo i fattori di rischio morfologico, biochimico e clinico. Leucemia plasmacellulare I pazienti con leucemia plasmacellulare hanno più del 20% di plasmacellule nel sangue periferico ed una conta assoluta di plasmacellule almeno 2000/ ul. cll'istologia del midollo osseo, il modello di crescita compatto (•packed•) ed una infiltrazione marcata di plasmacellule piccole o clivate nei lumi sinusoidali rappresenta una caratteristica peculiare. In alcuni pazienti le cellule sono principalmente linfoplasmacitoidi o linfoblastoicli. Come per le reazioni enzimatiche es e presentano una forte attività AP nei granuli e bastoncini di taglia diversa nella regione del Golgi. La presenza dell'antigene comune della LLA (CALLA) è correlato con una prognosi sfavorevole (Durie e Grogan 1985).

106

Il trattamento è di solito inefficace in entrambe le varianti primaria e secondaria di leucemia plasmacellulare. MM non secernente (•nonsecretory MM•) I pazienti con MM non-secernente non hanno nessuna proteina M nel siero o nell'urina. Sulla morfologia del midollo osseo questa rara variante non presenta particolari caratteristiche. Feng (1990) ha descritto inclusioni intranucleari nelle cellule mielomatose in un caso d i MM non-secernente ma esse non erano patognomoniche. Per una conferma diagnostica, può esser necessaria , in alcuni casi, l'identificazione delle cellule del mieloma con l'immunofluorescenza. MM osteosclerotico Questa variante, MM con lesioni ossee sclerotiche e polineuropatia, si presenta nell'l-2% dei pazienti con MM e può essere associata la sindrome detta POEMS (polineuropatia, organomegalia, enclocrinopatia, gammopatia monoclonale. alterazioni cutanee) (Fig. 13, 14). La frequenza cli queste manifestazioni è stata studiata recentemente in un gruppo di 38 pazienti (Miralles 1992). Gli Autori hanno concluso che la separazione di MM osteosclerotico dalla sindrome POEMS non ha valore clinico. È importante, comunque, notare che a 5 anni la sopravvivenza di questi pazienti era del 60% significativamente migliore del 20% di 896 pazienti affetti da MM.

Fig. 13 - Gangrena delle dita dei piedi in un caso di paziente affetto da POEMS.

Fig. 14 - Gangrena delle dita delle mani in un caso di paziente affetto da POEMS. In due pazienti con MM sclerotico e trombocitosi, le biopsie dell'osso hanno rivelato la coesistenza di mielosi megacariocitaria accompagnata da una reazione osteomielosclerotica. L'osteosclerosi qualche volta è una conseguenza della chemioterapia, della radioterapia e della somministrazione di bifosfonati.

Cl,~sijìcazione del MM sulla base delle caratteristiche morfologiche Una valutazione accurata della morfologia delle plasmacellule sia negli strisci che nelle sezioni viene richiesta non solo per stabilire la diagnosi di MM ma anche per una valutazione prognostica e per prendere una corretta decisione terapeutica. La mancanza di una classificazione istologica estesamente usata per il MM probabilmente deriva dal fatto che il MM è localizzato nel midollo osseo e che biopsie ossee di a lta qualità vengono effettuate di routine solo da un decennio. Ciononostante, molti studi precedenti hanno evidenziato la relazione tra la morfologia delle plasmacellule e la prognosi del MM. Bayrd (1948) ha dimostrato una correlazione tra il grado di differenziazione delle cellule mielomatose ed il tempo di sopravvivenza; pazienti con plasmacellule mature hanno sopravvissuto senza terapia per 6 anni, mentre quelli con plasmacellule immature sono morti entro un anno dalla diagnosi. Osservazioni simili sono state fatte frequentemente da allora in poi. Kyle e Greipp 0980) han-

no riportato che sei pazienti con SMM presentavano solo una moderata plaBmocitosi negli aspirati del midollo. Più recentemente, Wutke (1981) ha proposto una classificazione morfologica che consiste di tre tipi. Un'analisi statistica di queste categorie ha prodotto uno score morfologico del MM. Da allora Greipp (1985) ha confermato la presenza di un sottotipo plasmablastico. Saeed (1991) ha investigato il valore clinico delle reazioni citochimiche (la fosfarasi acida (AP) e la bet-glicuronidasi (BG). In un'analisi mulrivariata delle sopravvivenze, un AP basso era un fattore importante per una prognosi favorevole ma il livello di BP non era significativo . Rece ntemente Kurabayashi 0989) ha mostrato che lo studio a microscopio elettronico delle cellule del mieloma per stimare la loro immaturità e le loro anomalie potrebbe fornire informazioni utili per ottenere una prognosi individuale nei pazienti. Le caratteristiche seguenti sono state trovate in associazione con una prognosi povera: immaturità nucleare e tre anomalie de l citoplasma, la presenza di strutture tipo loop a singolo-sacco e numerosi granuli mitocondriali. I principali parametri morfologici sfavorevoli sono i seguenti: 1. tipo di plasmacellLtla: (a) plasmacellule nudeolate; (b) nudei clivati; (c) nuclei grandi; (d) presenza di figure mitotiche; (e) indice di proliferazione (•labelling-index•) elevato; (f) linfocitosi diffusa. 2. Crescita delle plasmacellule: (a) nodula1ità; (b) modello di crescita midollare compatto (•packed»). 3. Massa plasmacellulare: (a) percentuale di plasmacellule negli strisci; (b) volume percentuale di plasmacellule nelle sezioni. 4. Alterazioni dell 'osso e del midollo: (a) indice osteoclastico alto; (b) fibrosi; (e) atrofia del midollo; (d) mielodisplasia: (e) amiloidosi; (f) neoplasia secondaria. 107

Gli studi istologici del MM hanno dimostrato che, quando le dimensioni cellulari, la struttura del citoplasma, la presenza cli nucleoli, e una configurazione nucleare erano tutte prese in considerazione, lo spettro delle cellule del mieloma può essere diviso in sei tipi (le loro frequenze e le sopravvivenze mediane in parentesi): 1. Marschalko (59%, 38 mesi) 2. cellule piccole 01%, 44 mesi) 3. clivate (8%, 18 mesi) 4. polimorfiche (9%, 20 mesi) 5. asincrone (11%, 19 mesi) 6. blasti (2%, 8 mesi). La valutazione statistica di più di 600 casi ha confermato la loro rilevanza clinica e prognostica. [n più, i sei tipi di Ivll\.1 sono stati combinati in ere gradi prognostici (il tipo di cellula, le frequenze e la sopravvivenza mediana in parentesi) (Schema 3): 1. basso-grado d i malignità (cellula tipo 1 e 2,70%, 51 mesi); 2. grado-intermedio di malignità (cellula tipo 3, 4, e 5, 28%, 23 e 20 mesi); 3. alto-grado di malignità (cellula tipo, 2%, 9 e 8 mesi). Questi gradi prognostici sono molto simili a quelli per iJ linfoma maligno. Questa classificazione è stata esaminata recentemente dal Gruppo Tedesco per il Trattamento del Mieloma (MM02, organizzato dal Prof. Deicher, Hannover). Una analisi multivariata della regressione («Cox regression•) di tutti i parametri morfo-

Marschalko

small cell

logici usati ha dimostrato che la classificazione che utilizza il •grading• cellulare costituisce il parametro prognostico più significativo (coefficiente 0.67, p.;0.0001), seguito dal volume dell'infiltrazione e dal modello di crescita. Questa classificazione delle cellule era il parametro diagnostico più significativo dal punto di vista prognostico di tutti quelli presi in considerazione. Studi multiparametrici hanno anche dimostrato una correlazione sigoificatjva tra il ,grading• cellulare ed il livello di B2M. Non c'era nessuna differenza significativa tra le percentuali di plasmacellule nucleolate ed il livello di PCLl. Questa scoperta probabilmente conferma l'assunzione che la presenza e le dimensioni dei nucleoli nelle plasmacellule sono in relazione con l'attività biosintetica dei ribosomi del citoplasma piuttosto che con la capacità proliferativa o l'immaturità delle plasmacellule. Dodici pazienti con SMM sono s tari studiati (Barri 1989); la maggior parte di questi casi aveva livelli bassi di PCLI ( <1 %) e B2M (>3 mg/ I), basse percentuali di plasmacellule nucleolate ( <10%), percentuali !basse di plasmacellule nella biopsia così come nell 'aspirato (,minimal infiltration,.), con esclusiva crescita interstiziale. I pazienti con tali caratteristiche sono stati inseriti nello stadio a basso-grado di malignità. Un recente grande studio randomizzato ha comparato le sopravvivenze di pazienti dopo terapia convenzionale con melphalan, con o senza

cleaved

polymorphous

blastic

LOW INTERMEDIATE HIGH

Schema 3 - Classificazione istologica del mieloma multiplo a seconda del tipo di plasmacellula coinvolta. Si distinguono tre gradi (come per i linfomi maligni): basso, intermedio ed alto grado di malignità. 108

prednisone, a sopravvivenze dopo terapia combinata come trattamento di prima linea nel MM (Mac Lennan 1992). La chemioterapia combinata si è mostrata un regime accettabile, e più efficace del melphalan. Comunque, le plasmacellule non sono state classificate, analogamente al linfoma maligno. I modi di diffusione (specialmente nodulare) nei disordini linfoprolife rarivi cronici (LPD) forniscono informazioni indipendenti e sono incluse perciò nelle classificazioni dei linfomi e dei mielomi. Analogamente alla classificazione di Rappaport del ML (Rappaport 1966), si possono combinare il •grading• cellulare ed i modelli di crescita tumorale ,diffuso• o ,nodulare• (Schema 4) per sostenere il concetto di Taylor, che •esiste solo una neoplasia dei linfociti B ma ci sono molte variazioni (per esempio linfoma, leucemia, mieloma) sul tema» (Taylor 1980). Ci sono numerose caratteristiche simili tra, per esempio, la LLC e il MM ma vi sono anche delle differenze evidenti. Davvero, mentre la nodularità è iJ migliore fattore prognostico nella LLC ed indica una sopravvi-

venza lunga ed un decorso piuuosto indolente, la presenza d i noduli nel MM segnala un decorso progressivo, con osteolisi marcata ed una prognosi nettamente sfavorevole. Le plasmacellule nucleolate erano distribuite in maniera irregolare nelle sezioni delle biopsie, con più alta densità nel centro dei noduli. Le plasmacellule mature erano localizzate nelle regioni marginali. La presenza di noduli contenenti una grande porzione di cellule con nucleoli grandi insieme con una linfocitosi diffusa lasciava prevedere un decorso rapidamente progressivo, una probabilità alta di lesioni osteolitiche ed una prognosi povera. Di conseguenza la nodularità nella biopsia riflette l'aggressività intrinseca piuttosto che lo stadio della malattia. Ruolo della morfologia nella stadiazione del MM La stadiazione del mieloma è cruciale per la selezione del trattamento più opportuno da effettuare. La considerazione che la distribuzione del tu-

nodular

fr o

o o

mm. tumor growth

e:=::==>--

diffuse

. . al

IDIDJID

early

late

terminal

Schema 4 -Due tipi di evoluzione nel mm.: crescita tumorale nodulare e diffusa. 109

more è comparabile con quella della malattia di Hodgkin è di valore limitato perché la maggior parte dei pazienti si presenta con malattia sistemica. Di conseguenza, una stadiazione clinica è stata proposta da Durie e Salmon; questa è basata sul calcolo della massa tumorale. La rilevanza prognostica e l'utilità clinica di questa stadiazione è stata confermata in molti studi ma alcune difficoltà restano in parte perché i criteri di questo sistema includono anche tipi diversi di MMM. Secondo Gobbi (1991), la B2M è il migliore discriminante prognostico, davvero migliore di ciascuno dei sistemi attualmente usaci. Più recentemente, sono stati introdotti metodi più nuovi per un accertamento più preciso del rischio del paziente. 11 più potente misura i livelli di B2M, PCLJ, la proteina e-reattiva (CRP) e l'alfa-1anti-tripsina (AAD, che sono significativamente in relazione con la sopravvivenza. In verità, secondo Merlini 0992) la combinazione dei livelli di B2M e AAT ha permesso la stratificazione di pazienti con MM in due gruppi prognostici uno con una eccellente (>10 anni) e l'altra con relativamente povere (2.5 anni) mediane di sopravvivenza. La relazione tra le percentuali di plasmacellule negli strisci e le sopravvivenze sono state descritte e proposte come un fattore nella stadiazione del MM.

l pazienti con marcata atrofia del midollo presentano di solito percentuali elevate di plasmacellule negli aspirati, con una sovra-stima della massa tumorale. All'opposto c'è una sovra-stima della massa plasmacellulare negli aspirati, specialmente nei pazienti con un modello di crescita nodulare o con fibrosi. Terpstra (1992) ha dimostrato il valore superiore della biopsia per una stima diretta della massa tumorale nel MM. Nello studio i pazienti sono stati assegnati a uno dei tre gruppi istologici a seconda del tipo di infiltrazione plasmacellulare (volume %): 1. MM, stadio istologico I: <20% di plasmacellule nella biopsia ed una sopravvivenza mediana di 53 mesi, dalla data della prima biopsia; 2. MM, stadio istologico II: 20-50%, 25 mesi; 3. MM, stadio istologico llI: >50%, 15 mesi. Questi stadi morfologici hanno una attinenza prognostica e sono correlati significativamente col procedere della malattia e con le mediane d i so110

pravvivenza. Di conseguenza, la valutazione istologica della massa plasmacellulare può supportare qualsiasi sistema di stadiazione utilizzato. Valutazione del MM attraverso gli aspelli morfologici Fase pre-trattamento Vi è una certa evidenza che indica che le va rianti e la fase di pre-trattamemo nel MM sono il risultato di intera:doni tra il clone plasmacellulare ed il complesso dei sistemi di regolazione del midollo osseo. La formazione di noduli con una percentuale alta di plasmacellule nucleolate è suggestiva di una aumentata attività proliferativa e di un procedere rapido, perciò è indicata una chemioterapia immediata ( includendo i bisfosfonati) per evitare le complicazioni <lei tumore. Ciononostante una alta massa cellulare del tumore non significa necessariamente una rapida progressione, specialmente nei pazienti con plasmacellule con caratteristiche di basso-grado cli malignità e/ o livelli bassi di PCLI. In contrasto pazienti con una minima infiltrazione interstiziale, plasmacellule prevalentemente mature e valori molto bassi di PCLI e di B2M hanno un decorso indolente. on traggono profitto dalla terapia e la strategia del •Watch and wait" (•guarda ed aspetta•) è pienamente giustificata. Monitorare i livelli di B2M, IL6, le proteine della fase acuta, la p roteina M, anche, quando indicato, con biopsia e PCLI effettuato su aspirati, si dimostrerà assai utile per cogliere una improvvisa variazione del decorso della malattia. Fase di trattamento Le modifiche del midollo osseo nel trattamento precoce sono dovute alla riduzione della massa plasmacellulare. Le plasmacellule rimanenti spesso rivelano un citoplasma prominente con vacuolizzazionc. La prognosi del MM è in relazione non solo alla riduzione del tumore ma anche al raggiungimento ed al mantenimento cli una fase stabile di malattia ( =plateau). Le caratteristiche morfologiche della fase di plateau sono simili a quelle del SMM già descritto; in

altre parole c'è un'infiltrazione minima con plasmacellule preva lentemente mature. La durata della fase di plateau non è prevedibile ma può durare fino a 5 anni o più. Non abbiamo trovato una correlazione tra la quantità di plasmacellule rimanente e la durata della risposta. Inoltre, la chemioterapia continuata o di mantenimento spesso porta a èffetti cumulativi tossici sul sistema emopoietico come la mielodisplasia, o l'aplasia e la fibrosi. Un aumento successivo della B2M preannuncia una imminente fase di ricaduta . Una citopenia refrattaria costituisce una indicazione per effettuare biopsie/ aspirati per escludere le condizioni come la amiloidosi, la leucemia, i disordini mieloproliferativi cronici o neoplasie secondarie. Con il successo della chemioterapia e l'uso di farmaci antiosteoclastici come i bifosfonati, gli Autori hanno osservato una riduzione marcata del riassorbimento osteoclastico ed un aumento degli osteoblasti.

Riassunto. - Nonostante il rapido sviluppo negli ultimi 1O anni delle tecniche diagnostiche in ematologia, la morfologia resta, nella diagnosi e nella stadiazione del MM, di una importanza fondamentale. La tendenza è di sfruttare le informazioni morfologiche che derivano sia dagli aspirati midollari che dalle biopsie ossee. Nel presente lavoro viene effettuata una review della letteratura e vengono chiariti alcuni punti fondamentali per un corretto inquadramento morfologico del mieloma multiplo. Résumé. - Le développement des techniques de diagnostic dans l'hématologie dans ces derniers 10 ans a été très rapide , toutefois la morphoJogie reste d'importance fondamentale pour le diagnostic et Je blocage du MM. On utilise !es informations morphologiques qui dérivent meme des aspirations de la moelle osseuse que des biopsies des os. Dans ce papier-ci on revoit la litterature et o n éclarcit des points fondamentaux à fin d 'encadrer correcternent la morphologie du MM.

Summary. - In the past decade there has been rapid development of new diagnostic techniques for diagnosis of haematological malignancies, in-

cluding MM. However, the results of these supplementary investigations are building blocks to a diagnostic structure the foundation of which is stili morphological. Diagnostic methodology far MM includes bone marrow morphology but it is absolutely essential that clinical, laboratory and radiologica] findings are taken into consideration when distinguishing entities wilhin the broad range of meylomatous variants.

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IA PAGINA CULTURALE

L'AVVENTURA DI UN MARINAIO SUL TETTO DEL MONDO

ll Capitano medico della Regia Marina Eugenio Ghcrsi al seguito della spedizione Tucci Contrammiraglio (MD) Vincenzo MARn"•~

\e I l{fluri dello sp,ritu /l(J}/ S(l/'{//l//(J snJ1m[fr1l/1 /Ili re i II Ori<•11 te. le suli t11di11 i dello 111011tt1µ11a sacro sc~v,uitc·mwzo ad occoglierc 11e1 /or(J st1•r111ì1wfl silenzi asceti <' sadhu J,el!eJ!,rim e /edeli dc~..:.itlerus, cli /mn.ficuzio11e e de/I<' s11pre111e ril'l'la21<1111 di Dw. ,lf't111,v,uru percirì che coloro i q11ali St~v,11irt1111u1 le 111ie fnstl! su questa /)(Irte co:•itft1sci1wtr1n• delf'A,io 11011 cudt11u1 solo i11 cerca delle 1·esr1µit1 d<:'! pas-

sato. cbe s1ft111no scm/Jre piu ,·cc,rse. 111c1 llsc()/ti11n {///Che c111('/le t·oc:1 dlC' nelle so/1tudi11i 111/11nw al ,\Jt11wsc,r()/'or e al K<1ilost1 esprimono c111cun1 per /;oca1 dei suoi ascdi ,, dei s11u1 santi. lo grande lllll/lW rch:f.!,iusa del 7ih<'f• nallo pnfozù111e del lihru •.~011/1 e hr~f.!,tlllfi 11el J'ihet i,f.!,1/Ulo• di G'm.wj>/Je 111co

,\priamo il presentl' articolo. di proposito, con una affermazione ùi Tucci perd1(· essa indica il suo modo di esplorare l'amhienll' in l II vi\ i:imo: cd t.' un messaggio d1e benl' si aòdicL' ttll'csserc umano dw ha sempre sentilo il bisogno di arnpliarL· la conoscenza dd nostro pianeta affrontando l'ignrno. I , asti u>ntincnti i mari .sconfinati. gli spazi siderali sono .stati ...emprc oggell<> del desiderio di n>nquista. irnmagin:11,1 prima con la fanta..,i.1 ( \'olo di Icaro mito dell'Odis.sea) e poi via via rc.tl1zzata al punto da raggiungL·re la lun:1, C'd è di questi giorni b nut11L1 che un robot pa..,seggia .-.,u 1\L1rte. In que-.,t"ottica non !';1 meraviglia Lhe un personaggio <. ome Gher..,i, per prot'L·..,sione ,1hi1u.no ,1 , i,·en: sul mare. abbia -.,enrito il fa..,cino di e:-.plorare il Tibet per conosLt'tv la sua :intiGt ci, 11!:"t. 1l grantk- L",ploraton.: ed oricntalbLa Ciu..,epfK' Tucci che fK'f ben otto ,·olte a,·l,, a organi11ato le -.,ue spcc.lizioni in gudla lontrna n:gionv p1:r raccogli(·re clocunwnta1:1oni ,-;ui co:--tumi. la rdigionc e il 11,

pensieri> filci ...otk<> tihe1a111 1, a,·e,.1 Sl'lllj)I'<.' richie.-,1< > che gli lo-.,se 1rn:sso ,l di'>p< >•..,,zione un ufficiale llll'· dico <.klla .\larìn,t l' pcr k sp1:dizioni dd 1953 t.· de 195::; la -;celta cadde .-.ul c:1pit:1110 Eug1:nio Ghl'r 1 pro,·e1to alpinist:1 l' con un\:sperienz:1 del mondo l'inesl' l'"'"'endo ..,lato imharc;tlo (dal "L'lll'lllhre 1950 al maggio 1952) sulla Rcgta na, e C:.1rlo110 .\la t hc cosa sign11ìc,l\·a partecipatL' alla spetlizioiw Tucci'1 Significava , i, ere e lavor:in: insit•m1: al piÌI wanùe ..,tu<.hoso di i'ilosofi:t 1.· n.:ligione tldl',\:-ia l entrale e padrone tiella lingua tihetana l ' del sanscrito al p111uo ..,0...,11:nere con i lama temaLirht.· difficili l' complvsst.'. .\l:t ..,ulb b;1:-.«: di quali dotttll1L'Ill,11.ioni dd pa:-.'-:lto Tucci pote\',t fare affidamento 1w1 orgarnzz:1 re le sttt· ..,pec.lizioni miziate nel 1928? Su qudla rqiione c·cr:1110 .so!CJ appunti e fr:1111 mcnt,tne rda1iCJnt di e::.ploratori. mercanti e rnj..,. -.,1onan, ma :-.i tr:llra,·a di tl'stimonianzt• -..pe..,:-,o poco .tttvndihili e· a volre f'amasio-.,t.·: i primi cv1111i -,torici risalgono a Giustino l' Trogo; note gt·ogr:llìche, ..,ia pur vaght:, :-.i trm·ano in Tolonwo e Plinio Dobbiamo arrivare .ti XIIJ secolo pu leggcrv nel \filione di ,\larco Pulo un richiamo ..,pec.ificu.

stm•amo j)<'I' partire l'l'rsu il '.1ihet e pass({11I 1110 d11C' ,c~1ur11i 11e1 preparo/ÌI i compi11t1ari/1110111cessmI1,•. Ci C'1,11•m110 ces;/111 alla ./<Jf.!.f.!,lrl dei pastun

tihetm1i, proll!fff da molti ., lmti di lc111t1 e dr1 pelli le mt111i e le µ,r1m/Jc•jàscwte le 111011/ogne che 1·edera1110 all'urizzo11te a/llssime. di 11110 maesto Ira sereno e m i1wcc wso erm111 le mo11fl1g11e del/ I li11 du 1<11sch, il Tef/() del 111011d() Dm·ti e11ergia I rlJ'if1 cbwn1 e.fiùza11te.•Hal/eo 1111 disse c.he t/lU.4/a sflYl da em stata percorsa do Al<'ssa11dru ,11! Sll<J !311C<'-

.falo al/(! festa rlellt1 grt11l(I<' r1r11lC/f{I . • • : . Illu,trau ne1 "'l'lll' ,·olumi di ,indotihetic1• .1nc01:1 qgg1 la ha:-.e fond.irm:ntale pl'1 tulli gli -,wdio,i. 2 D;1 •.l\ farco Polo , di .\l:.ln,L lk-llonl i. l{i11.oli. 198 1.

CINA

INDIA Golfo de ·/

Be,zgala TIBET

Il Tibrl è 1111 allljJitmo del/Asia ce11tmle co11 u 11 àltit11cli11e media di 4. 'iOO mc>tri e si estende /)Pr J. "i00.000 Knr tm l'Himala1'tJ. il Kamkmwn e il Kue11l11n Lha,,a L-, fa suo cn/1itnfej111 dal 620 e mnta tm I suo, edi/i'ci i/famoso paluzzo del Potala. fntlo costruire 11ef [600 dal ,111i11to Daini lt1111n La storia del Tibet conzl' 1wzio11e ci ripo1tt1 al UJ secolo d.C. penndo i11 rni <ìko11 Blsm1 diede u11itit politiu, nlle n11merose tril11ì stmzziate sull'alto/)imw; quesiti coesione farn6 la d(f/i1si<me del fntddismu ta11to che 11el r5 esso dice111ze la reli,gin11e 11[/iciale. "\el 1951 la Cina ha a1111esso /11/10 Il tenitorio co11cede11do 11Iw qualche cwtonomìa i111emn. X<>/ 1959 ,I Da/ai Lama si r(/11?,ìa in India e da quel 111u111e11tu inizia 1111 diflìcile J>eriodo per quel popolo durnlo ad 11nr1 lep,islazionl' pmticolare che ;,1cide sui costumi e la t•i/a sociale e alla d(!Jkile co111·i1·e11;:a con lo nwssiccta imm~1J,mzio11e c111esC'. .Ha dal/'a11ticbissima lo11ta1w11za dei tempi è pe1re1111ta ed è rimasta 11el/a1111110 de/In 1<e11tC' til;eta11a 1111a 1wt11mle predisposizione alla magia ed al soL•1-a,111at11rale. all'a111mis111oper CIII gli spìri/i IJe11ig111 e 111ahg11i SCHIO prese11/i Ol'l/11q11e: 11{;//e 11w111ag11e, nelle sorgenti. 11C'i lap_hi, nei huschi. Alcu11e camllensliche del popolo tilwtmw si spu'.(.!,tI1zo appunto ascultundo le lep,gende.(iurite nei secoli e trmno11dole di µ,enerazione in f!.e11erazio11e l'1w delle pitì sugp,estil'e si nclnama al/'orig111e del mmzdo ullorqumzdo le 111011tag11e emersem dap/1 oceani e s1 popolarono di scimmie. il c11i re porta soccorso acl 1111afata cbe si era smarrila Dalla loro unione ,wscuno altre sci111n1ie ed altre ancora _/ì'no a cbe i/mlii sdrnt1ci 1w11 jìmmo jlilÌ s11[/i'cie11ti o ~fama rie tutte./1 capo delle sc1m111ie si recò sulla collina, t!ol'e poi sorse il Potalo. e chiese aiuto ({/lo .,j1irito dello misericordia che si cbiamaca Ce11re.z1. ne rice1·ette semi d'orzo e di grcnw e le sci1111111e. 11wrenclosi con il 11110/'o oli111e11to. col tempo si trasformamno i11 esseri 11ma11i e 11u111inamno re 1111 g1om11e. riccamente z·csttto. giunto da/l'occidente: così co11 questa .famla ciene proha/Jiln1e111e spieµ,ara /'ern/11ziu11e de/1'110111u dallo co11cliziu11e selmgp,ict e nomade, a ,111ella legata alla terra e olle colli1·azw11i.fino allo cos/ituzù111e di ww socie/ci ordinata. Tucci per capire la P,e11te del Tihet nella ricerca di dornmenti pit1orici. orchitetto11ici. sociali e religiosi adottò il loro modo di i11te1pretare il mondo. lh

ca di dati geografici sui sbtemi llu, iali , .... ulk- cale 1e montuos1.·, sulk condizioni nw1t·reol1Jgidll', m .t che non si occupa, ,'-.l' non margin:ilnwnte. dell,1 , 1ta 1. delle opere dell'uomo. Pcnanto Tucci rivendica a sé il merito di l'.'>st·rst interessato di qu1.·sto :tspL'lt<> f< ,nd:rnwnt;1lc: • . che solo i11nxe ha att,mtn la 111w r11/e11::irJ11e; ul!n il dew,lato ahbcuulonn del prew.. 111, iv lw rieJ '< Jl'clf• cnzcbe questo ro/trt le lmcce del Ju1ssa/11 e ho 1•0/111, trarle dallo di111<·11tiunr::a e dal/ahhmul ,110 co11 sep,w111dole 11el ncordu allo jiJtogn{{ìa. •. A!->'>\llllt quindi granJe importanz:..1 l'operaro e.lei <--;her...,i e l cdlente fotografo. Lo -;copu delk- sue ...,pec.li,ioni a,·eva ohielli\ 1 precisi e assai {·ompks....,i: .-.i 1ral1:1v:i di rccupl'r:lrt lesti liturgici, teologici o manost:ritri di :llll ufliciali o d1 nonaca. di studiar\.' i t1.·mpli. i luoghi di 1111c rl·-;...,e storico ed i dipinti ivi conservati con unJ documenta%ionc fotografica <di non facile e'>t·cu zione considerata la tl'cnologia <lei tempo). tras1:ri\ ere con accuratezza le 1scri1.11mi tibetane. annotare i c.l,lli topografici rd;Hivi alle altitudini, allv , i l' di comuniuzione. ai cor"i1 d 'a._qu~,.....egnalart· i re sti di castc.:111 . di edifici sacri l' di cippi funeran , riportarv oggl"lt1 ...,1gnificari\ i di uso comum: o rd1gio.so quali amull'ti. pendagli l' ornatnL'11ll \fa quello d1l ....1n1r,1menlL rappre.st·nca\a l'demult(l prù import.i nre della sua ricerca è stara la ricoslru1ione .1pprofond1ta Jet -huddi:--mo tihL'l,1110, . religio,w di un popolo clw viVt· in un amhil'nte lì,1Lu 1~tle particol.1n:-s1mo Poiché il mondo tihc.:1.1no così rkco di n1!tura 1.' di arte ancl,I\ .1 in rm in.1 e il runpo L !"incuria distruggL·,·ano mon,1steri 1.·c.l eremi. Tucci esprime.: il doloroso com·i11e1mento che chi , erra dopo di lui trm era solo <.hsfacimcmo e u1muli di ma cene. \ll.1 preparazione ddle "PL'di,ioni. l he compren<l1.·va il problema diplomc1Lil'o dei visti < con1.·e-,si L'Ccezionalmentd. il finanziamento <elarg.i10 thill" \ctademia d ' Italia. di cui Tucci fan·va pane), l'aggregazione di un collaborarore qualificato quale er.1 il Glwrsi, l.1 logi.stica relati,·a ~1lle attrezzature e ai materiali. si .tggiungevano innumerevoli <lifficolc:1: l'ingaggio dei pon,uori ( non . . emprl' aflidahtl1 e con<li1ionat1 da cr1.·dcnze e superstizioni), ) .1cqu1slll, uopo es(L'nll,ll1ti trall,LtÌ\ L. di bestiL' da 1,oma ( Cl\ ali i. mu Ii o yah. ), lo studio delle strade "PL'"so ,t ppena a CL l'lln~llc che ...,1 snod.1, ,1110 su 11nprt·ssion,tnLi abissi l' ....oggt'lle a continuo pl'rico1

f/ B11tldho Vipasyn c:011serrolo nel palaz zo del Po tala r risale al 1777}

ll primo europeo chl' soggiorno a lungo nd Tibet fu un italiano. il frate francl'...,canu Odonu> da Porcknon1.•' (1286-13:~ Il; p<>i le frontil're v1.·nn<.:ro chiU'>l' e ri.1pertc solo nel 162 ! .•inno in cui il gesuita portoghese Antonio de Andr;tde r:1ggiunse l.1 città <li Ts.tp:uang e: , i fondo un I missione: ...,eguinmo il MIO esemp10 .tlrri 1111 ....sionari cappuccini e

cosi fece il gesuita Ippolito Desideri che riparte', .tlla .... uJ permanem:a 1n quei luoghi un quadro ahhast.tnza compklo sui costumi l' la vita di qul'I popolo de-,cnH'n<loli nel libro •.:--'ori,ie htoriche del Tibet L' memorie e missioni ivi fatte•. L tngresso nd l1he1 fu pl ii num :tmente pn 1ibito :igli stranie ri finn al I 90 1. .\lanGl\·a dunque una ktteratura l'orhist1.·me. ,1 parte quaklie opl'ra di cont1.·111poranci Ira le quali il Tucci rii I qudl.1 ddlo s, t:dese ~, en Hcdin riL Raccnb1.· le sU<..' impre'.>sioni di , faggio nell,1 • DL·script1< > Lerr;1 rum•.

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Il Buddismo tibetano .\(.J/ TilNI due selle principo/i si dil'ido110 il domilziu delle cuscielfze: lo m:,sa e la p,ia!!tt. 110i diremmo p,li 011/icbi ed i r(/or111at1. e so110 le due sc11ule nelle quali si l' scisso il B1uldism(J libetanu eh<:.' molti m1cora si o_ç/i11e1110 e, cbim1wre. sulle orme ciel Wétcldell. lomc1is111c1. 1Jisug1wrehh<' incece smelle1·t' di aduj,erare tflll'Sla jl{lrola l,r,1,mws11w che si usa per des(e,11ctre lo religione 11/Jetmu1 fmnaismo derir'll dalla parola tihr!fm1a. Lama. che sig11ijìca 11westm .,pirituale: u11 munaco dil·e11tc1 Lc1mc1 solo ,1um1do impm1isce ad altri w, 'islruziom.? religiosa. cii capi dei mo11aslt>ri. alle cosiddetle 111carnazio11i (spml sku. 111/c11J fa rel1gimze dunque cl<.>! Tibel non si docn:ì chianwre Lmnaismo, ma pi111/usto Buddismu tibefrflu1 ,Ua anche in questo caso l11sof!.11c1 i11tc>1uler,;i. Q11n11du diciamo lmdchwno libetmw no11 do/JIJiamu credere che il lmcldi-

smo del paese delle W!l'i sia wz ·i11te1prelazione particolare del Buddismo: ce,10 corre grande d1i'ario fra la religione tibetana e !t1 dottrina del primitit·o Budd,~rnw. mo la distmzzo i> 1110/10 miltore. addirit/111-c, i11sig11ifica11te fra il Buddismo tibetmw e il B11ddis1110 esulerico che do11Ji11al'a 1wll'/11dia mediez•ale. in 1111 certo senso è multo phì uicinu a codesto tordo B11dd1s111u indimw tp1el!u del Tibet che quello µ_iappu,1ese. l' ciò e 11tI/u nife perché il popolo g1appu11ese q11a11clv c1ccet1ò il Buddismo en1 p,illlzto a noterole 111a/11ritil di l'ila artistica. sociale e storico che dol'era necessmimnente il(/lllire sullr.1 religione importala dal di jì1uri e per i suoi ste.\~,i pres11ppusli perm1?a!Jilissi111c1 t1i 1111u1•i 0111hie11ti spirrtua/i in cui I•e11il'u i111rodo110. I Tibetani i11uece IwII (ll'el'tlllu nessww tn1diz/011e eh c11//um q11a11du il Buddismo comi!lciò a dij}rmdersi 11el !uro paese per opem dei primi tmssiunari i11dic111i: sicch{, tm/'erso il Buddismo 11011 su/o lo religicme IIIa anche f'lll1e, il pensiero e f>c>nmw di1·crse co11suetudi11i sociali essi ajJpresero dalf'f1ulio Cerio questo /uro JJ11dd1~,;111u as..,im1hì ed assorbi'" crede11ze e culli tthorif!.elli- c1/i1 anzi agli inizi 11r1a 12.mnde /otia.fì-a la 1I1wuo reli,qi<me e quella cwtoctmw detta del Bon/Jo..ira il 811ddis11w SL~(!,1/1 il suo sohtu sistema, di includere u'oi 11el suo ulit11j)() dèi indip,eni e ,[!,e11i locali: perciò il JJ11cldismo tibelcnw. specialmente nella Sila forma /mpulare e rneno ortodossa. co1I/ierze 11011 puchi el<!1Ne11/1 ahur(f.!,C'III. sia pure tmrestiti i11 forma l>11ddistica. pro/nio come certe deità pop.eme sono jì1111e. 11wtc111do nome ed a/lributi. nel ct1le11dario cclltolico (d,tl libro di Giuseppt· Tucci "A Lha.-.:.i c.: oltre,).

lo c.11 frane e e.lei! ambiente cl1111atico su altipiani che si ,tggirano sui --t.000 metri di .tl1ezza. La lingua p<:r lucci. come ahhiamo detto, non era un probll'ma; e solo in c1..,i eccezionali e cioè nelle zone vicine al Buthan egli ehhe bi.sugno di interpreu. Delle otto spedizioni nel Tibet ci occupiamo di qudle del 193:3 e 19:)', che riguardano il Tibet occidentale, e a cui partecipò il capit.mo Ghersi. Possiamo s<:guire sulla cartina il percorso cJel primo viaggio lungo 1800 km durato "i mesi. che \'::t eia dalla ciLtadimt tibetan~I di ~ulLanpure fino li Simplax. Ci soffermiamo -.ul seconcJo \·iaggio (argomemo del libro ..:-:ianti e briganti n<?I Tibet ignoto ). che interessù principalmcntl' I(:' contrade intorno alla montagna sacra dei K;til.tsa e del lago M,1nas~1ro\ ar ( ,an.urro come il turchese .. ); la regione dunque che un tempo costitui\·a il regno di Guge. ricco cli \ estigia e di un glorioso pa'isato.

Tucci e Ghersi d,L l3omhay raggiunsero in ferrovia la citt:ì indiana e.li K::ithgoclam, posta ai confini del Tibet e. assoldati quarantuno portatori, si inoltrarono nel territorio tibetano dm·e incontrarono la prima popolaziont' dai lineamenti mongoloidi. i Buthia la cui religione ha radici prc-budc.lbre. La marcia prosegui lenra .smm tormente e.li neve che obhligarono ad indoss.1re le rellicce, la ..,tracia era faticosa. t: Tu cci b descri\·e come: •... esercizio di pcnile11zc1 e mncerazio/le c/1!1 co17x>. ol{ni pensieru 111011dtmo st'tlltisce: tJuesto 1•il•ere in 111ezzo a cosi'" gigmztescn natum semhra q11asi ::.pe1-..m11t}ìu11~~i: 11n riussor/Ji111e11/o dell'io nel lutto ... •. Ogni rappa è stata tin'espcricnLa nuova ed inte:-essamt'. A Garhyang il magistrato locak: \ iene loro incontro con due mu le bardate a f('sta; sulle loro selle sono adagiati magnifici tapreti cine.-.i: cJopo i comcnevoli e g li .-.cambi e.li notizie (in tibetano ed in indù) viene offerL:1 loro una bottiglia di scierab, 117

19•

Percm:-:o della spedizimtl! del 1933.

birra fana con orzo fermentato dw il Gbersi distUlenì con un suo alambìcco, tirandone fuori un li4uore utilissimo come ronico a quelle altitudini . A Purang. una delle quattro prefetture del Tibet

occidentale. già sede di dinastie indipendenti e poi fuse con quelle di Guge, trovano tante rovine di templì: il prefelto designato è rimasto a Lhasa e, come.: è d'uso, ha mandato in sua vece la moglie. Osserva Tucci che: "· .. tutte le dorme tiheta11e sono esperte 11egli t4Jari quanto o più degli uomini.. •. La zomponessa accetterà con gioia malcelata alcuni doni: undici rupie, un orologio ed alcune scatole di frutta Cirio, ma non offrirà in cambio la sciarpa di garza com'è costume tra le loro gl'nli. Anche nel Tibet le donne sono più parsimoniose degli uomini!,. «Il tibetano - dir:'t Tucci - è merca17te per natura; egli cerca di trarre dalia pilì piccola i11ezia il mu,!!_giore prcditto e - /Jiso,qw,1 confessar/o - i migliori mercanti sunu I preti: molli monaci lasciano gli ozi del co11/'e11to per darsi alle m•1 ·e11t21re del commurcfc1•. 1 IH

Ovviamente que.sta è una osse1Ta1ionc che ri guarda una parte Jdla ropolazionc' perché vivranno ripetute esperienze di altissima spiritualità. come 4uella dell'incontro con i lama del monastero di Sa scya pa: i monaci radunati od tempio fe steggiano il quattordicesimo giorno cli luna calante: il rito è molto complesso: imposizione ddla mistica tiara a cinque punte e e.li una benda consacrata; le mani e.lei celebranti compiono complessi gesti ritllali ed esoterici, ora libere. ora provviste del bayra e del campanello simboli rispcnivamenre della coscienza cosmici e.la cui rutto nasce e i tibetani non sono divL·r.si da noi, soltanro che sono .rncora abbacinati da una, isione religiosa l! magica clelld vita nella quale scompaiono i limiti fo1 il reall' e il pos!:>ihile. il vero e l'immaginario. L intdlettu non si C:.ancora in t'Ssi così emancipato da spegnert· i sogni <.h: 1J'anima. Il cervello non domina tutti gli atti dl'lla vita. come succede in occidente dove I an~i::t, direi l':rngosda c.lL'll'agire, ~trangola in noi il !)ambino e il poeta che co n il lingu.tggio Jd mito inrerprctano il miMero Jdle cose ...

'i[Jedizione del 1933. Campo base nella 1,'alle del Fi11111e Cha11dra ( fli111cu.:bal Pradesh. J11diaJ Pm11u da sinistra il Capitano medu.:o E/lge11io Ghersi: q11arlo. con supra/Jito e rismlti 111 pelliccia, il µrc?l Giuseppe 1i1cci. c.ldt'armonia di vita che conduce alla consustan/iazione. Ogni capitolo del libro racchiude una e~perienza, un incontro. una meditazione: le numerose fo tografie scattate dal Ghersi offrono le immJgini che suggellano il contenuto. Diamo :,pazio ad alcuni momenti del vi.1ggio scegliendo tra quelli che meglio al lettore spiega no l'animo ciel gr.rnde ~tudiosu. li 30 luglio a Palkye Tucn incontra il lama Gigmédorgè, che a\'e\'a conosciuto nel precedente viaggio: nc.:lk pareti della :.ua cdla, scavata in una Gnerna, <.i sono tracce e.li splendide pillurc. 11 l.tma gli farà dono e.li un,1 copio~a raccolta di manoscritti Honpo. riguardanti la religiom· locale anteriore all'introduzione elci buddismo. sono opere pre7iose per lo 1->ludio di una religione poco nota in Occidente Tra i manoscritti ,·i è anche una gu ida del Kail.1s;1 e del l\1anasarovar con interL·ss:rnti informazioni geografiche ed etnograficlw.

L' 11 agosto sono a Dava7011g: devastazioni e spopolamenti hanno re::,o quel luogo un dc-,erto. '\Jclla cappella del Palazzo Reale che ~orra, vi\ e alla rm ina s1 ,·edono superbi affreschi fra cui quelli rappresentanti gli otto clèi della medicina: sull'altare c'L• una \er~1 collezione cli statue molto antiche e che egli giudica di immenso valore anistico e storico. Il 15 .1gosto sono a Milam <: o.;i fermano a contl'mplare le roYine di uno dei piC1 grandi l\1ona~tert che al tempo del YeneralO lama Rin C'en bran po era divenuto il fulcro dcll'cspansio111: del Buddbmo. Tucci si aggira -,consolato tra le macerie uon· non c·è più alcuna traccia d'uomo. Tl 3 011obre fanno una sosta di due giorni a Tashigang, nell'antico cao.;tcllo trasformato in monastero: lì com ivono monaci e chierici che hanno al le spalle studi di logica ed eristica: nelle riunioni le dispute hanno clu<.:' rnomenl i essenziali· acc<:ttazionc ddl:i tesi e:.po~ta o la confutazione pl'r \ izio 1l 9

prescelta ( un giorno aveva sfidato l'anatema Ji u1 lama oltrepassando i limiti sac1i entro cui era cii coscritta l'orma del piede divino anrihuito al di(, Purgyull. era abile nello sfruttar<: ogni filo di IU<. < che penetrava nei cunicoli e nelle grolle e lasciava piu intuire che \edere affrt'.schi. statue. manoscritti miniati. Nel suo diario Tucci trova ~pes~o parole di eh, gio per l'insostituibile collaborazione in cui scnu va condivisa la sua passione c.li sLUdioso: ,,;1 capitano Chersi Ìltlraprende il suo am,enftll'0S0 uwggii attrm•e,:m le cauerne ed i c1111iculi che st i11sin11a no 11elle parl.!ti delle montagne.. cappelle sotterra nee succedono a cunicoli stretti e bassi che bfso g,w percorrere cmtJOni. f}Uasf inghiottiti dalle oscurità: le pareti si sgretolano e il terriccio cad, con un crepitio sordo nel silenzio deì t•11uti recessi D ·u.11 tratto. i1l qualche spazw più grande. a/1(1 tremula luce delle torce, la tenebra si popola diji f!,Ure t•ersicofori.: s0110 deità dalle molte braccia t dalle moltefaccie mostruose, sugghfgnallti. armai! di strumenti di morte, ricop1.!11e di unwmenti 1110 cabri.. . gli uomini che ci seguono in questi:' espl(J razioni solterranee si a1resta110 trema11ti e 1w11 l 'u gliono andare più oltre.. le animazioni impro1•1 i se che le lampade gettcuw sugli a//rescbi e 'ìulh statu<' li riempiono di terrore... Molte mite il a1p1 tmw Ghersi ha dot•utu rico,rere alle rni11acce pe, farsi seP,U ire.. . "· Di fronle ad una impresa così imponanre ndb suggesrione di un percorso dai più ignorato, non si può trovare una conclusione più adeguata se non ricorrendo a Jue Leslimonianze, l'una la bella tiprodu:don1.: fotografica dd guidoncino del Club Alpino di Oneglia (eh<.: S\.ènLola a Gartok ). cui l'allora capitano ed oggi generale Gl1ersi appartiene e l'altra le parole di gratitudine che Tucci ha scritto nella prefazione del libro --Stinti e hriganti nel Ti/Jet i{{11ol<>· all'Amm. Domenico Ca, agnarì, Capo di StalO ,\tlaggiore della Marina •... il quale conti11Ua11du quella nobile tradìzio!le che lep,a fu nostru ;\ilarina a tai1ti l'iagp,i di esplorazione scient(fica. corna1Zdò che anche questu l'olta fosse messo a disposizi<me della spediziùne da ml' guidata il cap medico della R. Marina Eup.e11io Gbe,xi. pJèi mio compagno nel 1933. Al capitano Ghersi l'a i11tiero il merito dulia doc11meutaziunefo1ograflca che costituisce 11n materiale scient!f'ico prezioso mcwlto ::,pesso nelle pi1ì d!flì'ci!i 1

Tibet occidentnfe: un Monastero dell'antico regno di Cuge. logico e Tucci vi partecipa attivamente. Le discussioni logiche con i lama riempiono le ore de lla giornata davanti al placido lagheLto su cui si riflette il mona,'>tero, nella mistica quiete di questo luogo è immanente il profilo austero del Gompa. Sia pure per hrt'vi c<..:nni si è cercato di dare !"immagine di Giuseppe Tucci per rispondere alla domanda posta all'inizio di questo articolo: che cosa significasse pa11eci pare alle sue spedizioni nel Tibet. Va posta qui un'altra domanda capovolgendo i termini che cosa significa va per Tucci avere un collaboratore come Ghersi? Innanzi luLLO Ghersi era un amante della montagna, un alpinista cioè che rer raggiungere la meta <..lesiderata era promo ad osare l'impossibile; offriva dunque la garanzia che 4ualunque d ifficoltà si presentasse durante il difficile percorso non sarebbe stato un ostacolo raggiungere k tracce di una <iplendida civiltà dalle 01igini remore. Fotografo arpassionato. na \. igile nel cogliere la prospelliva adatta ad inquadrare l'immagine 120

Lad(l/..!h . J,J ol/aslem di ta111(1 }1/rn. 121

/.b(lsa - Il palazzo del Potalo.

co11dizio11i e cu11 cum e dili,(!,enzo s11p<!liori ad (~!!,lii e11comiu•

Dohl)lamo molto a Tucci e a Cìh<:rsi perch(, hanno rt:'alizzato in a,, entun: cosi rischio-;c unte no stre aspirazioni in quanto, l' sonn parole di Tucu- . . la 1wstm m1si<t di ricerca, q11esto desiderio cli t11t10 cmwscere e 111/to s/1eri111C'nlare q11esta rnlontà di spezzare </Ha.si le horriere del tn11po e dello spazio. di ne1v-1ec1rc I a11tico e ri1elare I i,qnoto

cbe rendono cos{ pie11a di si~11ijìcato e .fin-se co.,f turme11talC1 lo nfCI di noi occide11tali.• c.: in un altro .scrillo dirù Ct: come non concord.1rL'D: •.. .'>C' to,!!,h nll umno I 1/11/)rensto e il mh,lffo. il i·ù·eH' si ridi/ce cui 1111 ,wmsu tra11sito di cilx1~ Antico hClll{/tem del "J."ihet. :'Ilota di redazione: apprendiamo cor rammarico t hc il l 3 ouobn: -..cor-.o è clc·ce<luto a Lt

Spe;,ù il Cl'n. 1m:dico EugL'nio tdwrsi. 122

IL SANSCRITO (divagazione glonologica)

I !ellon Lit'! bdli:,~1mo articolo dd!'Ammu~1glio ,\ lanine, nel latino ,omnus e nel weco hypnu-.. l, \.\\T si diCL' ,wus. .-.ui \ iag~, dd çomp1,u110 Giu,L·ppe Tucci nd ·1il>el a\ ranno Piu sugge.,11, i ., ono i nomi di paren1d:1: P\DRE t· j)I/ar, ,osenlìto parlare più , olle del s,111scr1/(/. REII.\ ( fXl rola originaria:" OI<\) e s1c1,111 (l::ttino ,ornrl. -..n)Ritl'ngo di 4t1:tl( he interL'sse ('ulturak rirnlgerL' uno 1 IX\ ? cvaçrus (latino socrusl: ancora d1 piu lo ,ono i nn., guardo da ,·idno a questa 1•1gua ddl'Ind1a :intic:i pL'r le llll'ri. che ora daremo (b I J 10: I eka h ,.,-.. ,ut.' ,orprenùenl1 rnnnL·ssìorn rnn !e lingue classiche e 1110dt•rnt· tiella no:-.rra Europa. 2 dva 'i,l[)l.111 l a parolJ w111scri/o , ient· dal rarticipio ~amskrra~ dw 8 ,ll..1.111 3 lri corn,ponde .11 latino rnnfeclus nOt' lingu:1 elaborata, qu111I (~llur (lt·ggt'rl· (Ì;Ì[llrl 9 navan di colt,1 o dotta. er,1 l.1 lingua dt!IJ <..1st.1 sacudotale, in cui LO d.ira n (leggcrt' d,1ciJn l "i pan<..J ! leggere panri:1. sono , tati scrim I libri ._,ieri dl'lla religione indu vedasi il grew PL"'<lF. l CL-rd11:11no or.i d ,oll-1.· .1ff111ità 11011 ,1 limilev:m' quel \·do d1 mita no alk rad,n. ma ,i stero thl: circonda quel':-tcndonu :11la lles,inne sta lingua rnnsitk-1~1ta sannm1n.1le, pronominale, cra, nota in Europa a poag,_~l'ltÌ\:tle e ,crhJle, del evarh parampara-praptam chissimi e che il prof. chi? m·\·iamentt· ri,p.1rimam rajar~ayo vidu~ Tucci l'ra r:1p:1ce d1 par1111L·rò agli ,p;11iL"nt11i kclare coi rt'llll'll1Cnt(•. ton i numermi deltagl1. •Sapere supremo, trasmesso da maestro a discepolo, -x·opriremo, come ho 1x•r.1ltm molto impo11:10ti ecco come i re santi l'hanno ricevuto e realizzato...» deno :-opra dK qudla \'orre, rondudere lingua co1111t·ne -;orprL·nquL·,sta mia d1vag.1z1onl' denti rnnne,,io111 rnn !e fornt>ndo. almeno per nostrl'. Tak· scopc11a pechi ninos<..e il latino - e r:tltro fu gi,ì di rnloro d1e cominriarono a tt >mmeruan: ron mi .mguro dll' anror.t non siano podu . un esemp1P l'stremal'lnc.lia prowncnclo d~tl .\kditl'fl~lneo fin dai secoli più lontani, meme s1gnitìcattrn ndla rnniugazionl' di nn ,erho. ~1 trJll.i della rJdicc ru<l• (contundl"rl'. rnntu..,ione !, identiGt in ,;amrnChil'diamoci intanto il pen:hl· di wli connessioni o aftìnità. /11 e in latino. al ,perfetto, (ri, ,è p1,sall I prossimo, pì{1 o meno. È facik· ri-,pondere: l.t comunl' origine inc.lo-t·uropea mwro •aria, d1e lega tutti I n:ppi it.altcu gR·co, celurn, gem1:m1co. inrx:r i non atkktrì ai lan1rìl; io ho contuso, ru hai comu,o. ecc. <lo-iranico, haltirn l' slavo era ìnduhbiamcme più vicina a, lin[..\11\0 \A.\ \(RITO ~'l.laggi più an11d11 k il S<IIL'iC/1/o nasn~ quaklw n11llennio fal. tutod., I grammatid ~ono concordi nt' ritenere cht· morfologi<~1tututli mrnte • anche st· non tltl punto d1 \ 1sta fonetico • il st111so1t11 rutudisti tutuditha è indubbiamente ti più \"icina alla originaria parlata dt:i popollltUdit totoda li di :-tirp1: aria dw dal Cmc-aso miwarono rwgli 'iCOfSJ milk·n rutudirnus rutudima ni n:rso sud (Iran e India), n:N> rn:ddentL <Grecia, lt.tlia). tutudbtb tututb verso nord e nord-t•~t ( Europa celtica, gcm1,1111ca t· slava l tutuderunt tutudt1r Qudlo the tarattn1na nqpti\.11nentl' il ~amcrilu e la Que,ti .,chem, s1 comnwntano da ,oli. fonetica , in cui la prl'\'alcnza tk·l ,uono i! sugli altri h:1 can cdlato molte origmanc sfum.11urt: ,nulidll' di n11 per for"rern di non a\ er lt:&llo tn ippo i kttori non mtl'fl''s~ll, .tlla glottologia, 111a mi <..' sembrato di :l\u dato wùc.b ,ugge11ti, .1 tuna l' stato possìbill' :I\ ere conoscenz:1 soprattutto altradd SllllSOilu. ,olle\ ,mdo un po , COllll' ho anito g1,1 <KG1,ione , t'N> il grl'rn e poi .111d1e altn 1thom1 di .1ccenn;m•, quel \-do di mi,tero dw lo circonda t'{I offrenF.1niamo ora qualche c:,t,mpio di parole d1l.' sembrano ,:manti d1alettal1 di alcune l.1tine e italiane tx,,o si dice do. ;,rero. :-punti di ntle~~iorw t· di arricchinll'lllo niltur.ile C. De Santi<; dt111m11 ! latino donum ): ~o,,n s1 dict· s1·t1Jmas ( s1 ritrova 125

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LA PENNA A ZONZO

Il metempsicotico

può lit-finire •lllelempskotJCO· tolui che trl'de nl'Lia metempsìco:-..i, CIOl' nelb :-..ucce. . sha rL·mcarnazionl' di un'anima da un l•:-....;en:, i\'entl' in 1111 altro? I orse ne> :-iappumo che n,.:lle culrure orient:,IL specialmente nelLt indù, la reincarna1ione e un l\trdine <lell.t rdigione. Nell.1 nosLra cultura <Jlll·sto in, ece non l' accett,tto. Il discorso che , oglio introdurn: ora non è un <liscorso religio:-..o, teologico o rnitnlogico. Cerco solo di -.piegare come una sern: di t<:nomeni perletl:l· mente narurali possano e . . :-..t:rv stati imerpretalì e mitizzati dai pens.trnri di qualche mìlknnio fa. 11 etda vere di un e-;-..ere vi\ l'ntc· umano. per quelli> che ci inrcressa pari icolarmente - è e:-..po:-..Lo ., processi putn:r.,uivi the comportano b coloninazione progre-..siv;1 dei '-UOi tes-..uti e.fa p,lrll' di l.'sseri \'i,•c1lli di stnmurn L'stn.: rnamente p1u .-.empi ice coml' batteri e , ermi i quali in gr.1nd1.-.:-..imo numero tr,trranno, iI:1 da quei tl'ssuti ,\ loro, olt:1 que~ti essvre sl'mplki moltiplitati~i gra;il- a qud uda,·l'rt·. dh t·rranno rrcda di anim.tlì dl\ers1 . .1J 1...·-.l:'mpio. (K'r i , l'rmi. uccdli e piccoli mammiferi. t\ qul':-to punto il proces-;o non si arrc-.t.1 percl1e uccdli e piccoli mammiferi saranno anch l'.-.si prt.>c.b d1 .tnimali di tagli.l m:iggiore. e così via. Tu1to que:-..lO è quanto .tccatk naturalmeme. da 111il1oni di anni. Chl' questo inncgabik pas.-.;1ggio di •ckmenll di ,·ita• da un l.'ssere vin:nte che ha r.1ggiunto nm1Unque Lt morll' .id un .dtro che s<: nl' nutre sia sLlto intl1ito dai lontani pensatori nostri a\ i ed imerpretato in mankra mitica mi -..l.'mbra un'ipotesi non -..olo accettabile. ma addirittura fon<lantl' per una stona del mito della metempsico.-.i.

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(;111n1c1ft, ,/1 \ll'dlc •11,1 \/1ltta1; •, /J - -. I..!

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L'OSSERVATORIO DEL COLLEGIO MEDICO-LEGALE (a cura del Col. CSA Renato BARBIERI)

VALUTAZIONE MEDICO LEGALE DI UN CASO DI CA MAMMARIO. CORRELAZIONE TRA STRESS E NEOPLASIA Magg. Geo. Nicola Legniti

Col. CSA Re n ato Barbie ri

li caso illustrai o rappresenta una valulaz10m.· medico legale di un Ca mammario in cui v1ent:' ..tssunlo. dal perito c.Ji pane. che lo «stress" possa assurgere a ruolo d i concausa efficiente e clcrcnninantc nella gene<ii e nella evoluzio1w della patologia neoplastica. La letteratura snentifica e la giurispruden za lspecialmente della Corte e.lei Comi vds. ~cz. fV PP.t\L\l. 20 03 .6' n° 2-+828; 16.0 1.~-'i n° ±.3171; 30 10.78 n° "i3010; Scz. III PP.CC .. 10.0,5.79, n° 12296; J8.05.79. n° t.310'-±; 18.0,3.1980; 29.tH.8',, n° 5<;..,68) hanno ampiamente dibattuto il prohkrna sotto vari profili. <;cnza tultavia riuscire a tracciare un chiaro indirizzo M l cui l:.t prarica medico-legale può muoversi per dirimere la «quaeslio• che lega stress e neoplasia.

Cuso L.S. di wmi 47 deceduta DAI DOCl'ME"\fTI RISl'lTA Deceduta il 18, 1/87 per K mammario operalo e mel:1statizzaco. In servizio con mansioni impiegatizie (Segretario Capo) presso la C.d.C. dal Sett. '62 al Luglio '8.1. data del suo collocamento a riposo. Risulta operata c.11 mastectomia radicale <iinislra nel Luglio '75 per carcinoma della manunclla, cu i seguì radioterapia: non si reperisce. peraltro. agli atti, la documentazione sanitaria re lativa a l eletto intervento chirurgico. Il C.1\1.T. d i Roma, in data 12/4/78. diagnosticò: •Neoplasia mamrrn:lla sx, mastectomizzata nel Lug lio '75. ln ano: esiti cicatrizia li e.li mammcctomia sx e successiva cobaltoterapia •. idonea al servizio d'istitu to, inferm it~ì giudicata SI dipenden te e.la

Ten . Col. CSA Giovanni Trotta

e:1u.-;a di servizio ed ascrittLa alla ct" ng. e.li pensio-

ne di Llli alla Tah A. Risulrn quindi concesso equo indennizzo e.li , jJ ctg. Tah. A con D.P.C.M. del 17 1<)180 su parere contrario del C.P.P.O. n 18,389 del 21. 2 80. La C MO. d i Roma. in data ,315 '83 - per aggra\'amento - di,1gnm,Licò: «Esiti cicatriziali e.li mammectonua sx e successiva cobaltoterapia•, idonea al sc:1Yizio d 'islituto. infermità NOI\ aggravata. La sre-;sa C.M.O .. in data 6 -'i, 8',, a seguilo dt ulteriore ista11La e.li aggr,l\ amento del 2211 85, c.liagnoslicò: ,Esili e.li mastectomia r:tdic.1.le s:x con ri petizioni epatiche", permanentemente inabile al sen izio d'istituto alla data del pension,unento, infermità giudicata ~l aggravata ed a-.cnvìhile alla 1J ctg. e.li pensione cli cui alla Tah. A. Risulta C]lli ndi D.P.C.,\,l. n. 17:;o ciel 22 1 10186 concessivo di p.p.o. Ji 14 ctg Tah. A su parere contrario dd C.P.P.O. ddl' 11/ 1 86, decreto impugnalo dal P.G. della C.c.l.C.. Agli atti, inoltre, relazione medico legale e.li parte rilasciata da Dr. O. F. il 6.1 2189 che così conclude: «ln ogni caso, noi riteniamo infondato il ricorso inoltrato dal P.G .. C'>St:ndo stato in questo caso ampiamente e validamente climo...,trata l'influenza nociva determinate del lungo sen izio prestato dalla e.le cuius sia sull'insorgenza della neoplasia mammaria sin., sia su ll'aggravamento della medesima. fino ,i ll'e<iito letale•. 1

PARERE MEDTCO LEGALE Vuole sapere. la C.d.C.. se la neoplasia mamma1ia dalla quale fu colpila la L. e che determinò in seguilo la s ua morte, possa ritenersi dipenderne da 125

Pnnnpalifattort associati a w1 nschw eleuuto d, Sl'ilupprrre un carcinoma ma111111ctrì<> nella do11110

----

- -

Fattori di rischio

Gruppo a rischio

Gruppo di controllo

Geografia

\ore.I America '\ord Eu rora

Asia - Africa

Elt--,-:no

Età

> ';O anni

< 32 anni

Ek·vato

Anamm'-.i per-.onalc di carcinoma

• \ lammella • Endometrio, ovaio

\ìegaciva l\egativa

Ek, ato Modvrato

Positiva Positi,·a Positiva

'\egativa '\egativa ~egativa

,\Iotkr.ito Elevato Elev~no

Positiva

l\Jegativa

~ loderatn-L" levare>

~toria familiare di carcinoma mammario

Una parente di 1° grado ~ 2 parenti

Negat iva '\egaltva

ModcratcH:levato

Gravidanza

• \Jullipara • l gra\"iuanza a termine dopo il 2'1° annno uopo il 30° anno

.\lultipara

,\foderare>

< 20 anni < 20 anni

lieve ~l<lderato

tl.knart:a

< 12 anni

~ 13 :inni

Lievl.'-modl:'rato

\lenopausa

> 55 anni

< 45 anni

:-.J< >dl:'rat< >•devato

Ohesit;ì in po-.tmenopausa

'\/o

UeVL·•moderato

Con~umo di alcol

> 3 bicchieri sett.

Astemie

Lien:

Consumo di grassi -.aturi

Elevato

Ba<;so

:\1odenllo

Comraccetti, i chimici

Uso prolrano

Lie,e

Silicone

Impianto

r\o

Sembra 111:ssuno

..\namne-.1 pcr-.onak- di· • mastopatia fibrocistica • 1pcrpla:-.ia :itipili • carcinoma in situ • mammografia con c.lispla.-.ia

Grado approssimativo di aume ntato rischio

Ell.'\ .110

• I

re. 8onadmzna, G. Rolmste!li della Cuna "Medicine, Oncologica", Jlassvn, 1994, 5 ' Ed J, causa di servizio o quantomeno da concausa di -.en 1zio. fornendo d11arimenri al1( hc sulla possibile incidenza della c.liminu.lione delle difese immunitarie pe1 effetto dell'imen cmo del l 9..,5, alla luCl' delk più recenti e accreditate r<:orie drca l\:tiologia delle 1, arie forme tumorali, l' sul ruolo che possa aver 'i\, o lto la p restazione del scn izio fino al 198.1 'iotto il pro hlo e.Idi'aggra, ..11nento o dell accelerazione dell"itcr morboso sino all'esito infauMo. 126

Ai fini cli una migliore comprensione di quanto \ erra più appresso e-;posto, si pn:mellono le principali e più recemi acquisi7iont in mento ali.i malattia in que-;tione. La tabella pre'ienta schematicamente i più noti fattori etiologic1 l' di nsthm, reali o potenziali È utile ricordare che. d i fatto. nl'lla maggior par te delle donne ti carctnoma mammario -.1 prl'senr.1 senza essere associato o preceduto dt1 uno o p iù

ì;iuori di rischio. Il rischio cli s, iluppare un carcinoma può t",sere moderatamente Jumentato da una pregressa e-;posi7ione mammaria a radi,1z1011i (a<l e...,empio. irradiazioni dL·l timo nell'infanzia o

im1cli.1zioni a 111.imdlina pl!r mabrtia e.li Hodgkin ); tutl.t\ i,1, l'esecuztone ripetura d1 mammografie che urilinano , moderni apparecchi a basso dosaggio (5 L rad> non comporta un rischio parncolare T f:mnri di rist.hio più con:,olidati sono rappresentati dall'anamnesi personale di cascinoma 111;.unm:mo <rumore controlat era le in circa 1' l 01i1 per anno l e dalla storia fomili~1n.: di neopla~ia mammaria, specie -;e -;i trall.1 di parenti d1 primo grado <madre. figliu. sorella l t he hanno manifestato il tumore in prernenopaus;1 e dì tipo bilaterale. Inoltre. dati re venti indicano che il ri:,chio 0 aumenr,tto anche quando esiste una stona familiare positiva per carcinoma dell'endometrio. dell'ovaio e della prosta ta. _'\l contrario, i] numero di casi con carcinoma ereditario e nettamente inferiore C'i-10'½,). l'eredita e.li tipo mendeliano dominante interess,1 due oncogeni soppressori (BRCA I e BRCA2l situati ,;ui cromosomi J7 e 13. Le pazienti con una fonmt di u.trcinoma mammario di lipo familiare o ereditario <comprese quclk con neoplasia hilateraleJ hanno una ,;;opra\\henza globak .~ mrapponihilt: .i quella <ldle altre pazienti con neoplasia mammaria. Da molle decadi èsiste il forte sospetto che gli ormcmi siano irnplKati nell'etiologia del carcinom~, mammario ,1 causa del rapporto tra menarca prcroce .. menopausa 1anJirn. prima gravidanza a termine ritardata e il rischio aumentato cli -;,·iluppare la neoplasia. Tutc:n ia, rim:rnc ancora da chiarire l'esatta natura del rapporto fra ormoni e cancro mammario. Studi recenti suggeri-;cono che alcuni fauori prenatJli (t.:s. l.t concentrazione cli estrogeni durante al grandanza > possono rivestire un ruolo imponantl! nella cancerogenesi mammaria. Ogni unno di rirnrclo nel menarca diminuisce il rischio di circa il 2orlll. Lt prima gravidanza c1 termine dopo il trentesimo anno di etù comporta una aumento del rischio pari a 2 5 volte supenore rispetto alle donne che partoriscono prima del LH0 -19° anno È probabile. 4uindi. che l'intervallo del menarca e la pnma gravidanza a termine si.1 piu importante dell'intera durata dell'età mestruale o dd cidi ovulatori. :--embra possibile che il tessuto mammario normale vada incontro a differenziazione e maturazione durante la gravidanza e quindi a una

minor numero di di\ isioni cdlul:.iri dopo il primo pano. li problema inerente l'impiego di contraccelli\'1 cbimic1 per os è ancora in pane controverso. Tullavia, l'assunzione della pillola contraccetti\ ~1 per multi anni. in forma continuativa ed iniziando in er:i molto gimane e 16-lK anni>, comporta il rischio d1 uno sviluppo in età molto giovane del çan:inoma mammario, soprattutto se i prodoui utilizzati sono acl alro contenuto cli estrogeni '\Jon è invece ben chiara l'entità dd rit-chio assumendo in forma intermittente 1 nuovo prodotti con rnicrodosi di estroprogest inici. La terapia sostitutiva con estrogeni coniugati, a dosi moderatamente elevate in po:,tmenop:tw,a. '>embra assoetata ad una aumemato ri<,ch10 ( 1.5-2) d1 wiluppare un carcinoma mamma1in, specie se l,1 donna aumenta contemror:rneamenll..' d1 peso e .~e ro,;siede altri fattori di risclllo. Tutta\ ia, dati rt·cenll porrebbero in discussione l'entità ciel rischio. Anche il problema della cliera rimane, in gran parte, nmtroverso, soprallutto perchi> le 111formaL1oni epidemiologiche disponibili non sono ancora sufficienti. tuuavia, alcuni dari di studi recenti sembn:rehbero indicare la pre-;enza di un rischio lk, e-moderam per le donne la cui diet<1, per anni. è stata ncca cli grassi .saturi e di alcol; L,lle rischiCJ potrebbe cl1ventan: più elevato ..,e il .,oggetto e < ibe.,o. '-iembra t.he il consumo cli ,tkol sia associato a un aumento del livello d, estradiolo. In sintesi, mentre il ruolo degli ormon I rimane confermato e anche se tuttora da chiarire nei dettagli), la vera influenza di turti i fattori che costituiscono il cosi<lclerto ,stile di ,·ita" (contraccettivi. ormoni esogeni, tipo di dieta con e, M.:nza un certo tipo cli grassi, dosi ba~se o elcval<: di alcol J deve essere ancora vagliato mediante studi pro:-,peltici e randomizzati . Gli studi epidemiologici e sperimentali. dunque, ..,uggeri..,cono che, almeno in gran parte, il rischio di ammalare di carcinoma mammario è determina10 dalla durarn e daU'inremità cli esposizione clcll'epirelio mammario agli estrogeni ed alla prolattina. t.: sopratrutto dalla durata delrattivita m·arica regolare. Tale rischio viene ad essere modificato dall'età della prima gravidanza a termine e dall'eccessivo aumento di peso dopo la menopau:,a. Il Lipo di dieLa nell'età infantile. promuO\endo una rapida crescita, porta all'accumulo del grasso corporeo ed al menarca precoce f cambiamenti ormonali che accompagnano la pubertà comprendono un aumen127

to di livelli circolanti tli estrogeni e ùi prolattina i quali influenzano direttamente la crescita dell'epitelio mammario . L'dfetlo protetlivo della menopausa prl'.coce è dovuto ad una riduzione dei livelli circolanti Ji estrogeni L'effcrto protettivo della gravidanza a termine in et:'l inft'riore a 20 anni è dovuto, almeno in parre, dlla riduzione pem1anente <lei livelli di prolattina causata dalla gravidanza a termine. Quindi 1 fauori etiologici e protettivi importanti (ormoni, Jieta) '>ono quelli che agiscono prima dei 20 anni. L'assunzione di estrogeni in dosi elevate e prolungate all'età menopausale sembra aumentare il rischio di carcinoma mammario. come pure i fauo1i che contribuiscono ad aumentare L livelli endogeni di estrogeni (es. aumento di peso). Di conseguenza. la prevenziorn.: del carcinoma mammario dipenderà soprattutto dalla nostra capacità di identificare i fattori che possono modificare la ,-;ecrezione ed il merabolismo degli estrogeni e della prolattina (ad e:,., aumt:nto cJi peso nell'età infanlile ed adulta. somministrazione di estrogeni a lungo termine quale terapia sostituriva o quale contraccettivo per os nel periodo pèrimenopausalc e in epoca antecedenre alla prima gravidanza a temine nelle' donne con quadro displastico alla mammografia cd iperplasia atipica dopo agoaspirato). Nel persistere cJi tante variabili. i marcatori più accreditati per un attmc:ntato rischio di sviluppare un carcinoma mammario sono la predisposizione (o suscettibilitù) genetica. cioè l'anamnesi positiva di carcinoma personale e in una o più parenti di primo grado. e una pregressa Jei,ionc mammaria benigna di tipo proliferativo. Appare ULile, inoltre. fornire alcuni elementi in rema di prognosi ( nei riferimenti alla classificazione in stadi si dovrà tener conto del sistema •T:"Jl\l•: •T • identifica il tumore primitivo e, mediante suffissi appropriati, descrive l'aurnenro progressivo del tumore o l'infiltrazione locale per estensione diretta, o entrambi gli eventi; •N» iclentifica la condizione dei linfonodi regionali e, in alcune regioni anatomiche, quella dei linfonodi iuxraregionali. Mediante suffissi appropriati descrive l'as~enza o il grado progressivo di interessamento linfonodale; •M• rappresenta la metastasi a distanza e mediante suffissi appropriati desc1ive l'assenza di metastasi o il loro grado di estensione a vari organi e tessuti). L 'età della paziente non rappresenta in sé un fattore prognostico. Infatti la prognosi delle donne 128

con età inferiore a 40 anni è· 5irnile a quella del l Jonne con erà superiore. purché 1·e~ten~ione an L· tomica della malattia i,ia comparabile fra i dut grupri ed ct:'ì. Lo stesso dicasi per lo stesso gru1 po di pa,:ienti in premenopaus;1 rispello .1 quell 10 postmenopausa, sia in rresenza di malatt1 1 operabile che non operabile. La prognosi ciel i.._ pazienti con età <j', è spesso grave l' ciò può t sere in gran parte dovuto alla maggior frequen 1 in questo sotrogruppo di casi con linfonodi ascL . lari posilivi e RE- (recettori estrogenici l e alro irW • ce citoprolifcrativo. La dimensione del tumore, la sua estensioni: : i linfonodi regionali e il numero dei linfonodi coi • promessi rapprcscm,mo LULLora i fattori progno-.t ci singoli più imponanli, attendibili e di facile 1 scontro nella pratica m~cJica. Il diametro dl 1 .1 neoplasia è importante soprauuno in presenza 1 adenopatie ascellari. Fra le pazienti trattare con t sola terapia loco-regionale, quelle con !'i- hann< , 10 anni una o.;opravvivenza libera da malattia tk l 72-75%1 e una sopravvivenza globale dcll'80-8'i'J,, mentre i dati inerenti le pazienti con N+ sono r, spettivamente 25°1<1 e 38-➔0%. La prognosi è ul1~ rionm:nte aggravata se i linfonodi a-.cellari isrol,, gicamente positivi sono più di 3 (sopravvivenzd l1 hera da mala ltia: circa I 'i%. sopra\'\ i\ enz:.i gloh" le: circa 25<1/n); se però i linfonodi poi,ìlivi '-Or i > 10 oppure se esiste contemporanea infiltraziOJ · dei linfonodi ascellari e mammari interni la s< pravvivcnza libera da malattia è <10% ~rudi rLcenti non avrebbero conft'rn1ato l'importanza pn ,. gnostica del li,·ello dei linfonodi ascellari. Altri fa Lori prognostici consolidati i,Ono rappresentati d.d grado di differenziazione istologico Jel Lumor, primitivo, dallo stato dei receuori ormonali, dal l'attività dtoprolifcrativa della neoplasia, dagli in dicatori di invasività e da quelli di aggressività. LJ sopravvivenza globale Ùèi casi allo stadio T4 è dL 15% a 10 anni dopo sola terapia loco-regionak del 25-3',% dopo terapia multidisciplinare con chemioterapia primaria. La prognosi dipendt.: so prattutto dal volume della neoplasia (T (5 cm: circa 50%) e clall·interessamenro ascellare. La presenza di carcinoma mammario < 10 mm è associata a prognosi eccellente (sopra V\ i\·enza globale a l 'i L' più anni (90-95%) a prescindere dal grado Ji malignità (sovente basso) e dallo srato recenoriale (sovente positivo). Come si è già precedentemente ri-

cordato, l'invasione della cute e dei muscoli petto-

rJli c;o dei va:-;i venosi sanguigni e linfatici rappresenta quasi sempre un segno prognosLico sfavorevole, mentre un quadro tsLolog1co comprendente infiltrazione linfocitaria peritumorale, istiocitosi dei seni e iperplasia follicolare dei linfonodi ascellari. comrorta sempre. a parità di swdio, un.i prognosi migliore. È qui importante ricordare che 1n prognosi del -,econdo carcinoma primitivo (mammella controlatcrale) non è differente in sé <la quella del primo, cioè possiede gli stessi fattori pro~nostici. La prognosi è invece assai più grave se esiste un carcinoma mammario bilaterale a insorgenz,a clinica i-;imultanca. Infine, nelle pazienti trattate con sola chirurgia l.t sopravvivenza lihera da malaltb e globale a S anni è migliore per i casi con RF+ (sia '\/+ che N-). Tale differenza sembra annullarsi dopo il quinto anno e se viene somminisrrata una polichemioterapia adiuvante efficace Studi recenti avrebbero confermato l'importanza prognosrica dell'indice di marcatura delle cellule neoplastiche ( indice elevato: prognosi ,1,favorcvole) soprattutto nelle pazienti r-..J-. È ancora incerta, in quamo i dati sono tuttora a volte contrad<littori, l'importanza dei fattori prognostici di tipo biologico. ln particolare, non esistono Lurtora dati incontrovertihili in merito al fallo che una o più variabili biologiche rappresentino un fattore indipendenk' dai parametri prognostici tradizionali: da qui la difficoltà a selezionare in modo più accurat0 i casi N- che necessitano di terapia medica adiuvante. Tra le variabili prima ricordate, il clinico può fare oggi affidamento sugli indicatori Ji proliferazione; più problematico, almeno alla metà degli anni '90. il giuc.li7io sugli oncogeni. È noto che il fattore prognostico di fondamentale importanza dopo lo stadio è costituito daU"adeguatezza del trattamento primario. Nelle pazienti con Tl-2-.3N0-l In sopravvivenza (libera da malattia e globale) è perfettamente comparabile, sia che la terapia chirurgtea consista nella mastectomia radicale. che in quella modificata o nella rna,s;tccLomia semplice con dissezione ascellare; inoltre, limitatamente a casi con T non > 3 cm, esiste l'evidenza che a 10 anni la sopravvivenza globale è uguale sia che l'intervento consista nella mastectomia radicale o in uno degli interventi di chirurgia conservativa più dissezione ascellare completa

seguita <la radiorerapia postoperatoria A pane l'esempio sopra ricordato. la racliOLerapia postoper.troria somministrata di routine dopo mastL:ctom1a radica le ( standa rei o modificata) non mi gli ma la soprav, ivenza globale. Inoltre, pèr quanto riguarda il controllo postoperatorio loco-regionale. i risu lcati che si ottengono con polichemiuterapia adiuvante tipo CMF (ciclofosfamick. mcthotrexate. lluorouracile) sono sovrappo01bili a quelli che si raggiungono con la radiorerapia postoperatori:i. La prognosi dei tumori operabili e sottoposi i a Lerapi a adiuvante è sicuramente migliorata per quanto concerne la sopravvivenza libera da malattia e globale; quindi si può ragionevolmente affermare che il trattamento medico adiuvante rappresenta un fattore prognostico importanrL·. essendo risultato attualmente I unico evento Lerapeutico che negli ultimi 50 anni è stato in grado di modificare significativamente il •plateau .. prognostico Jel c:uc1noma mammario orerabile. ::ii riponano, infine, alcune considerazioni sulle cosiddette ,,cause psicologichl' del cancro... Le ricerche hanno per ora fornito risultali contrastanti. "Jegli anni '60 numerrn,i autori hanno prodotto cìegli :-.ludi dai quali risulLa\'a che lo :-tress, la pere.lita di una rersona cara o caratLeristiche p~icologiche dd soggetto improntate alla negazione o all'eccess1vo contt.:nimento <lell<: emozioni favorivano l'insorgenza del cancro .. Queste ipotesi affascinanti hanno prodotto a loro volta delle ripercussioni sia nella classe medtea sia soprattullo nel pubblico creando in alcuni casi un vero rifiuLo alle terapie oncologiche. Recentemente Ltn certo numero di indagini condotte prospetticamente e con maggior rigore delle precedenti non hanno individuato alcun legame tra l'in<;orgenza o la ripresa del tumore e le caratteristiche psicologiche del paziente. Diversa tmportanza hanno invece le componenti psicologkhe che svolgono un'azione indiretta nella formazione del cancro. Uno staro <li continuo disagio può creare o modificare alcuni srili di vita, facilitando. ad esempio. l'abuso cli alcune sostanze come l'alcol ed il tabacco delle quali da temro è stata documentata la canccrogen.icità. (Cì. Bonadonna. G. Rohu-;telli della Cuna -,Medicina Oncologica•, Masson, 1994 . .::;, Ed.) Volendo allora affrontare la quesLione dal un runto di vista squisitamente ed e5clusivamentc 129

I I

psicosom:llico. affidandoci dunque ,llla strada ddl'arrroccio ,,alternativo» della \ledicin..i Intcgrata del defunto Prof. L.O. Spl'dani, gi:'t citato ualla consulcme di parte, :-occorre la lettura di quanro cuntenu10 nt:I ,olume n. 5 di "Riza scienze,, del ~ctt ·84- (Edizioni Riz;1 spa. ovvero ste-.;so <.xlitorc ùi •Riza psicosomatic.1,, ,1nd1e questa ciut..i <.!alla dett,l consulentl' ). che raccoglie gli arti del Com egno OncologJCo Jnternazionale «Cancro Perché .. tenurosi a ;vtilano nell'Ott. '8.$. ì\1:lla sezione dd capitolo inritolato «Come i malJti di cancro affrontano lo .:;tress da malattia», se7.ione dedicata alla •l\.~rdita dei ntoli sociali». ecco come \ iene trattato l'argomemo del rapporto con il law>nJ nei m,ilati <li cancro: Un altro aspetto importante del cancro è Lt mirucc1a che esso rappresent::i rispetto all"adempimemo delle consuete alli\·ità L' dei ruoli sociali. Lt perdita di imponanri ruoli .-,ociali 0 :-.pes,o conseguen7,a cli un danno fisico e di una diminuzione ddl'effiden;:;a fislca. Ritiro forzato e rallentamenti del la\·oro e della carriera sono fn:4ucnti consegwnzc del cancro Per indi\ idui per i quali il larnro era un aspetto foncbmentale delb \ita e, prima J.dla mal.tuia. un:.i fonte di gratifi<.azione psichica, la perdita di un simile ruolo sociale puè> J\ere effetti su un ,·asto arco del loro sp:1zio ,·itale Il la\ oro è una fomc di guacl:tgno L' il ritiro forzato <> una diminuzione Jell'cfficienza lavorativa significano cosli economici con il nulato e la sua famiglia. In più, il lavoro struttura la vira quondiana e soddisfa il bisogno umano di auloreali7.l'.azione e di raggiungimento di obiettivi. È una fonle di presrrgio sociale e influenza la pcrCl'Zione che l"inJi\·iduo ha di ~e .<>tc:,--.o come cli una person;i indipendente e in grado di prefiggersi delle mete. l In lavoro soddbfacente 0 un aspello della definizione e della v:ilutazione ch<:: si dà cli sé stessi come di qualcuno che sa otLenLTc risultati. Questa è una componente irnp()nanre del concetto di sé. :\'on tutte le professioni, n,lfuralmentc. soddisfano talì bisogni nella stessa misura. Sono importami anche le differenze cu ltura li. ~oggeui che -sono stari socializzati in un'1.>tica di laYoro protestante e che. pritnd del cancro. consideravano la loro occupazione come un'importante fome di grar.ifìcazione psichica, prohahilmcntc hanno pili d1fficolt:ì ad adallar.si alla malattia, se quesrn significa l'ahhandono del proprio ruolo la\'ornti\·o. Fino ad ora

130

!"impatto emoti\·o del ritiro fooato dd 111:.tlati d cancro h.1 rin:\- ULO una insufficiente auenzio1w nelle ricerche ernpiriche. fl rilorno al lavoro i:_. I ;1 spetto pili impo11ante della riabilita7ione psicosu ciak dd malato di cancro È un segno di norm;I lizzazione e di reintegrazione del soggetto ne:..· flusso ddl;1 società. ll l:lvuro sembra offnre unpor tanti risorse sociali che ailllano a mantenere u1 equilibrio emOLi\ o e una positi\ J. iclenlit:1 person.1 le. lJn altro aspello importante del ruolo dd la\ oro è ropportunità che offre di positive imerazion sociali con altri indiYidui Ciò influenza d1retu111ente lo staio ct·animo e la qualitù della dta irt generale, coml' pure i l senso della stima cli se stessi. Il ritiro forzato separa il malato cLL un .1rea chiave> di interazione sociale e gratificazione p-,ichica. frequentemente conduce a '>ensazinni di bolamento socble. noia. inutilità e has<;n morale li lavoro emerge così come un'irnponante straregia di intervento per e·itare lo ..,tress da malatria ... , Il volume presenta inoltre reJaz;ioni su din:'.rsi altri ~1spclli de!Lirgomento· dall"-ipmesi psico,-somatica integrata del cancro,, ,d •cancro come simbolo di una panenogl·ncsi inconscL1•, all"-cti<>palo genesi del cancro Sl'Condo la medicina euhiotica . ecc.; va francimenLe rilc"ato però - absir iniuria ,·erho - che gran parte delle considerazioni che Jtlingono tale correrne di pensiL"ro -,j fondano sulla premessa cbe •il cancro {_' una cnsi esistenziale prirnirivamenle ernozion~11e e scncimcnt,de. che solo successivamente si somatizza nella no:strn architettura fisica e celluiarl'•. e tuLLo ciò con buona pace delle immani risor~e d1e- la medicina tradi zion;dc lu profuso 11egl1 tlltimi rempi per affrontare le malattie rumoralì sul campo, tenenJo anzitutto presente che esse costituiscono almeno uu centina io di enrità anaromo-cliniche differenti per cau<;e, dccor.<:,o clinico. 1isposta ai trauarncnti e studiando il mosaico «cancro• peno per pezzo, dal punto di vista epiderniologicu. molecolare. immunologico, farmacologico e prognostico. Ci(> detto, \ "a fatto allora notare che le stesse teorie invocate dalla consulente di parte in merito allo <,tress qu;;:ile causa cli indebolimento delle difese immunitarie. nella <,pecie offrono l'occasione per sostenere !"ipotesi e--.altamcntc contraria a quella addotta, ovvero: la deprìvazione delLttli\·it.'1 e de11"amhiente lavorativo quale cau-;a di stress da malattia. '.->e. d1inquc. il .,oggetto fosse ">tato allon-

canuto dal lavoro giù all"<..: poca della v.c. del '78, o

a qudld successiva dell'8:3, e fosse comunque pervemJLo a morte m:gli stessi Lermini di quelli in causa, si sarebbe pmuta accusare l'Amministrazione di aver concorso nel deLermin:ue l'esiro infausw della nulania a seguito del provvedimento di riformai Evidememente sì, poichè le motivazioni addom.: a conforto di quanto in discussione risuliano essere le medesime motivazione che potrebbero addursi a dimrn,Lrazione dell'esano contrario: il soggetto è morto perché ha lavorato. quindi si L' srressaw - il soggetto è morto perché non ha l:worato, quine.li si è .stressalo. Ma passiamo ad esaminare nel caso concreto, in h~1se alla documcnrJzione disponibile. il senizio reso dalla L o;;mto il profilo dcll'cYentuale valenza stres:-.ogena sul soggeuo: cerchiamo, insomma. di quantificare lo stress Agli ,1tti ..,j rereriscono i prnspelli per le note di quaUfic:1 degli impiegati relativi agli :.inni dal '62 al •79 (da! •73 tali -Prosperti • diventano "Rarponi Infornuti, i• l. Le mansioni s,olte. in ordine cronologico, sono così descrille: .. -;crillurazioni di segreteria• ('(i2 ·6--t ), ,archivio e -;cgreteria, conri giudiziali e arpelli C·65 ), ,,archi\ io e segreteria. conti giudiziali e appelli, ufficio informazioni• ( '66 - ·68). •segreteria conti giudiziali. appelli e giudizi ad istanza cli parte• ( '69) •a penura nei relati\ i registri dei giudizi ad istanza di parte e d1 como: pubblicazione delle deci-.ioni e delle ordinanze.. ( '70). •servizio del protocollo - revisione rendiconti amministrativi" ('71 ), ..seg. contenziosi enti locali - 'il'grc:teria interna protocolli - ... Ulleggibile), <·72 ), -segreteria contenzioso pern,ioni militari - apenura ricorsi notifica conclusioni e decreti - fissazione udienze - pn..:parazione fascicoli J·udienza e conseguente deposito presso la segreteria della :sezione - ricerche varie,, ('~ 3 ), «segreteria comcnzioso pensioni milirnri - collaborazione alla direzione della segreteria - preparazione f:hcicoli d'udienza e conseguenle deposito pre'>so la segn·teria della sezione - ricerche varie - collegamento con i magistr:.1ti del servizio,· ( ·7 O, ,segreteria contenzioso pL'nsioni militari - preparazione fascicoli d udìen7a e conseguenti: deposito presso la segreteria dcli.i sezione - ricerche varie - collegamemo con i magistrali del sen·izio" e '75 ), ,segreteria contenzioso pen:-.ioni militari - preparazione foscicoli crudien-

za L' conseguente deposito presso la segreteria della sezione - ricerche varie - collegamento con 1 magi-;trati del -,ervizio - segretcri,t contenzioso contabile (enti locali), classificazione e impianto venenze - corrispondenza in arrivo e in ranenza. c--6 ), -segreteria contenLio:-.o comabile <enti locali), classifica1.ione e imp1amo vertenze - corrispondenza in arrivo e in partenza - ricerche \·arie - segreteria contenzioso contabile: esame preliminan.· d<.:lle vertenze.. ( ':7 ), "segreteria contenzioso contabile - provvede alla richiesta di notificazione degli alti di citazione -predispone k prime note islrulloriL' - r:.ipporti con i magistrali del sen izio adempimemi preliminari relativi alle \·erLenze ai fini dell'eventuale predisrosiLiOnl' dei provvedimenti d'archiviazione .. (·78), ..segreteria conrenziuso comahile - predisrone le prime note io;;trullone - prm·vecle alla richiesta di notificazione degli Jtti di citazione - esame e riranizione delL1 posrn in arrfro• ('79).

Il temo delle valutazioni, di lllllo riguardo, è pressocht> LOstante; il giudizio è sempre otcimo. ~iamo dunque di fmnte ,1 so~geuo considerato cipan·, serio, ciel rnass11no affidamento e renc.fimenro, anaccato Jl dO\cre e qu~tnt'a!tro. Si capiste peraltro che, -;e tale profilo delinea una lavoratrice ..,eria. capace e scrupolosa, come del resto ci si aspellerebhe a buon diritto da ogni bnor:norc. non possonu altresì disconoscersi le carallèristiche meramente esecutive lif>iche della carriera impiegali.da intrapresa dalla L.: non emergono, cirn.' . nel servizio esrletalato. elemcnri tali da autorizz.1re 1Jpotesi di una effettiva, prolungara. continua ed intensa esposizione a fattori stre-;sogeni che abbiano, per di più , come condiLionc irrinunciabile per poter solo e<;scre presi in considerazione quale eventuale fattore di rbchio. un alto contenuto emozionale; né vi è riscontro, peraltro. di condi1.ioni che possano giustificatamente connotare come ,,gravoso, il ',l'f\ izio -;tesso. Precisi:.imo che lo stress lavorJtìYo è correlato o a compiti complessi ( carallerizz.iti da multifa[Lurialtt:ì. del compito e pluralitù delle sollecilazionì che richiedono ek\ ,Ha atrivazione delle funzioni psichiche superiori) od ;1 compili a rhchio (car:merizzati dalla pericolositù per sé o per gli altri consegueme ad errai i compon:.11111.:nri operati\'i). Per quanto concerne i compiti complessi. bisogna valutare almeno tre aspcui che ne deterUl

minano la complessità: 1) T1 carico fisico. connesso alla quantità dei carichi di lavoro, alle condizioni ambientali. ai tempi disponibili, ed è !"aspetto generalmente meno rilevante dei tre: 2) Il carico mentale, connesso alla quantità delle informazioni ed alla richiesta di attività ,convert•, cioè di elaborazione. Più esplicitamente, in questi compiti i comportamenti operativi non s1 svolgcmo mai in maniera automatica o co<.lificarn, bensì la massa di informazioni necessaria a sviluppare un comportamento - sia esterne (compito), sia interne (esperienza. cultura. professionalità) - spesso apparentemente contrastanti tra loro o quanto meno con elementi di incertèzza, impongono operazioni mentali di selezione e di scelta. Questo aspeLLO è molto importante nei compiti dirigenziali; 3) TI carico emotivo, connesso sia ai livelli di responsabilità - giuridica, morale o quant'altro - insiti nella tipologia del compito svolto, sia a!l"assunzionc del rischio, sia, infine, alla previsione <li errori che possano risultare gra vcmenle dannosi a se stessL agli altri o all 'organizzazione. Anche questo aspetto assume particolare rilevanza nei compiti dirigenziali, oltreché quelli a rischio. Sulla base di questa breve disamina dei compiti cosiddetti complessi, l'attività impiegatizia svolta dalla L. va evidentemente ridimensionata, sia sotto il profilo qualitativo che quantitativo, quale fattore di rischio nei riguardi <li quanto in causa, poiché trattasi di attività di lipo esecutivo, forse anche impegnativa, che richiede certamente accuratez7,a,

]32

precisione. meticolosità, ma non ceno •<;tressame• in .senso squisitameme tecnico. In conclusione, questo Collegio esprime il parere che la neoplasia mammaria dalla quale fu colpita 1:i L. e che determinò in seguilo la sua morte i\'Oi\ possa ritenersi dipendente da causa di servizio neppure sotto il profilo conrnusale efficiente e derermi.nantc; l"intervento chirurgico del '75, peraltro indispensabile ai fini della .sopravvivenza del soggetto che in assenza del quale sarebbe giunto a morte sicuramente in breve rempo. non può inoltre essere v1slo come eventuale causa di una quanto mai improbabile diminuzione delle difese immunitarie, bensì come intervento terapeutico che ha consentito alla L. una sopravvivenza cli dodici anni, al riguardo va detto che un intervento chirurgico, di per sé, non provoca diminu7,ione o depressione delle difese immunitarie, bensì può costituire. al contrario, momt:mo di stimolo del sistema immunitario attraverso la sollecitazione di tutta una serie di fattori (dalla produ7jone di sostanze endogene biologicamente attive quali, acl esempio, J"interleuchina, all'attivazione del sistema linfatico e reticolo endoteliale) che va considerata come fo,iologica e positiva risposta dcll"organismo finalizzata alla difesa dello stesso. Nessun ruolo, infine. può aver svolio, sotto il profilo dell'aggravamento o c.lell'accelerazione dell'iter morboso sino all'esito infausto, la prestazione del servizio fino al 1983, se non, con runa probabilità, quello cli avere - al contratio - favorilo, mediante il recupero del ruolo sociale e lavorativo, una più lunga sopravvivenza della L..

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RECENSIONI DI LIBRI

Basi scielltijìcbe per la dejìniziolle di linee guida in wnhilu c!imco.

C\IR -

Firmato da illustri scienziati nel mondo medico. è stato recememente pubblicato un nwnuale del Consiglio ~azionate delle Ricerche - Progeno final.izzato applicazioni cliniche dell:.1 ricerca oncologica, dal titolo -Basi scicnrifiche per la definizione di linee guida in ambito clinico per i tumori del colonretto; della mammella; del polmone; della pro:,t:Ha; deH'utero e dell'ovaio•. Si tratta di un opera sintetica. es:-.enziale, schcmmica, che cli questi aggertivi sembra aver isolato accuratameme i pregi. La suddivi">ione in capitoli è classica ma già dà un·icle:1 del lucido schem:.nismo che si intendL' perseguire ( ep1demiologi::i; fattori familiari ed ereclit::ui; an,1tom1a patologica; classificazione dei tipi di tumore; cliagnosrica: tratt:.tmcmo: follow-up dopo trattamento; direzioni future). Se l'opera non ha le dirnL'nsioni di un Lratt:.Ho direi comunqu<! che di un LraLLato può considerarsi sen7·altro una brillante sintesi, utilissima al medico che \ oglia ver:.1111enre cenersi :.tggiorn:Ho a tutt'oggi su tematiche c li niche camo imponan1i e purrroppo ricorrenti senza avere a disposizione il tempo materiale per dedicarsi con calma all:.t lettura di un testo di più vaste proporzioni. l\eUe circa 200 pagine del manuale è concentrato lutto quanto ~i sa oggi su i delicati e drammatici argomenti d i paLOlogia oggetto dell'opera: dalla biochimica (coi suoi risvolLi d iagnostici. prognostici, terapeutici), all :rnatomia patologica, alla diagnostica con i suoi .supporti d'alta tecnologia, :11la clirnc.1, ,dle variegate proposte terapeutiche <sia radicali, sia cli stadiazionc J. Allegato :11 manuale è un ,consenso sugli screening in oncologia: indirizzo per la ricerca e raccomandazioni al ::ien izio '.',anitario t\azionaJL'., cdiro dal C~R in collaborazione con l'Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro (AlRC) che s i presenta con IL' ste.::.se caratleristiche sintetiche ma altamente significative cidl'opera prècedeme.

Viene presentato un -sommario dei documentì di consenso del W'<Jrksbup Ci\R-AJRC sugli Screen ing in Oncologia•. Questo si articola su: valutazione sull'efficacia <.: raccomandazione per programmi di screening: priorità Ji ricerca. Per ogni tipo di cancro (seno; colon/retto: collo dell'utero; ov:iio; endometrio; prostata) viene esposto un vero e proprio manifesto critico sui vari screening, sulla loro efficacia cd opponunità o meno su vasta scala. Nei ristretti limill di ciascuno di codesti manifesti vengono affrontaci in sintesi problemi non solo cli patologia e clinica ma ::inche di politica sanitaria nazionale. È auspicabile che a quèst'opcra che possiamo definire d·inrcrcssc medico-sociale sia data ampia diffusione. C. DF S\'lTIS

Ten. Col. J.M. BLA'.\c.HET. Gen.me. R. Kuro. Ch.F. F.M P\11.LFR, Ch.f. C. Rt.NAUOF.Al, Ch.F. l. RICORDEL: Les aggressio11s chimiques (le Agp,ressiuni Chimiche). France 1 Selection, Aubervi ll ièn, Francia.

F doveroso e gratificante dar not1z1a di ques t'imporrante opera, che rappresenta molti anni di lavoro interdisciplinare realizzato da un'équ ipc cli speciali<;li, rra cui due Chimico-farmacisti in capo del Val-de-Gracc, il Gen.me. R. Noto del Servizio Sanitario delle Forze Arn1J.le e il Tcn.Col. Blanchet della Brigata Vigili del Fuoco di Parigi. 11 terrorbmo chimico costituisce un grosso pericolo sia per i cinadini cht:' per le ste-,se squadre di soccorso, come s'è dirnostr::ito in occasione clell·arwntnto alla metropolitana di Tokyo e ùi episodi legati a i conflilli meclio-oriemali. Si Lrana cli una minaccia multiforme che incombe su militari e civili ed appartiene canto a l tempo cli pact: quanto al tempo cli guerra. Gl i Aa. hanno pertanto ritenuto utile presentare 133

al pubblico tutti i diversi rischi costituiti da tuni gli aggressivi chimici oggi utilizzabili. Non è la prima volta che' ci imbattiamo in u1ùJrl.:!ra che si presenta con le modeste caratterisliche di un manuale pratico ma che per l'accuratezza e la compiuteaa del suo contem110 va ben al di là ciel manuale stesso ed attinge la dignirJ cli un ancorché sintetico trattato. Gli aggressivi vengono <lescrrtt1 dettagliatamente cd ahreuanto ,·iene fatto per gli interventi di soccorso. che ov\'iamentc variano a seconda del tipo e dell'entità dell'attacco e viene adeguatamente messo in risalto il rischio di contaminazione per i soccorri ton e per indi\ iclui meno ,·icini al luogo dell'attentato. ~i forniscono gli elementi di conoscenza tecnica che consentono di

scoprire, analizzare e misurare il tossico e con temporaneamente si propongono i mcui L' i maleriali necessari ad una lotta efficace, alla decontaminazfonc ed infine al cosiddelto «ìnterYento protetto• dei soccorriwri ( rramitc abbigliamento adeguato, maschera antigas, ecc.). lnfirn: si descrivono schematicamente :wariat1 <,cenari ne1 q Ltali è possibile configura re l'attentato O\'\'Crn l'incidente. Due parole anche sul conlributo iconografico. altamente significativo ed istruttivo. Crediamo che France; :-,élection abbia veramente centrato l'ohiertivo e gliene diamo ano volentieri. C. Dr SA\TTS

RECENSIONI DA RMSTE E GIORNALI

PSTCOLOGIA

ni L' i de...kkri dell'Es e le prett•-,e dd '-ìuper-lo. o

coscienza morale !l □ KO E.: Gli rmticorp, del! Io. Ri,·ista <li p..,ìcologia

contemroranea. n. I ~2. I 99"i.

1:A. del prc-,e!lle bvoro tratta in maniera egregia l'inreress~1ntL' problema psiroJogico Lhe riguarJa l'istanza e.li person.tlità dell'Io. '\el nostro vivere quotidiano. dice l'A., siamo. generalmL·nle sottoposti a stre!->s, preoccupazioni. pl?rc.lite. separnzu.ini. dolon:. rabbia, mgiu-,tizie. ansie, insicurezze. conflitti. delusioni e frustrazioni. vittorie ....confille: lati neg,ui, i L'd anche posith i. La persona umana dunque t' impegnata giornalmt·nte a dover rronreggiarl'. a doversi ùirenc.lere per non soccombere . .\lolri di quc-,\1 problemi riu..,ciamo a nsoh·erl1 moltiplic:111do, a li\'ello più o meno incon,,cio. k nostre L'nergie mentali. rirrovando un po· di serenitù grazie al l'esperienza, alla ragione, olezza o chiarnanùo in soccorso familiari. amici o studiosi della ps1cl1e umana Al di hì di tutto que-;to. però. il superamento dell'angoscia e la riduzione Jdlo stn:-;s avviene grazie ai meccanismi cli <.lite<-a cJcll lo. i qliali possono t"S!->ere raragonati .11lc Jifose del sisrema immunitario. che proteggono il nostro organi:--mo. Infatti come il nosLro corpo f.· impègnaro in una quotidiana battaglia difensiva contro gli agenti p;1iogeni: virn-,, batten e cellule c,incerogene. da cui ,1 difcmk, così anche la psiche protegge automaticamente la ~.dute mentale per mezzo di m1:.-ccanismi di difesa. Rclarivamentc alla salute del Corpo. il fisiologico Cannon defi1ù l'omcosrasi. cioè l'equilibrio necessario di tutti i processi biologici. la •saggezz,L dell'organismo». Recememenll:.' lo psicoterapeuta Vaillam ha rarlato. a propo.,iro di salute mentale, di «saggezza dell'Io». La salute n1l'ntak - afferma Taylor - non 0 un bene che pochi fortunati conquistano ciascuno pn proprio conto. 111.1 qualcos.i di inerente alla ste...sa natura urnan;i. ::,çconùo il modello psicoanalitico frl'ttdiano, l'Io è descritto come l'istanza psichica dépu1acc1 ,tll'adattamento ddla realra: essa media fra le pulsio-

L·lo ùunquc cerca di ncm,truirc un equilibrio tollerabile fra le rulsioni ...cgn:te ddla Psiche I:.' k rcgok mmali imposte e.I.di educazionL·. Le tcorit..· più m<Kkrne. irn·ece. sostc:ngono che l'To non deve fare i conti solo con gli inlcressi contrastanti della cosciL'llZ~I L' degli isnnti, ma ,tnclte con i rapporti sociali e la realtà 1..•stl.'ma ùell'mdl\ 1cluo. (ln Tllt'(( anismo di diks.l ddno è .surr~tllUll0 un procc,-,sn psichico. che mira a controllare le pulsioni perché -,1,.· si permdte loro di lihL'r.1rsi. e"l,e potrehhem divenire incuntrnllahili; inoltre perch(· la fnhtra7ione I:.' Lt ùdu-,inm· sa rehhero doloro'ie e fontL' di insostenibile :-,offerenz.L per l'Io Infine. roiche il '-,uper-lo ha k rmprie esigenze. l'lu ha paura dell'angrn,cia chL' si produrrebbe ',L' , L'JlJ<;SL' meno a queste esigenze e dei sL·n-,i di colpa che seguono il clisohhedire al ~uper-Jo. Ìi dunque la paura ùdle pulsioni, <.ldk lni-,rra7ioni . dell'angoscia, del ~uper-lo e della realca che mume i meccanismi di difesa dell'lo. I.a finalit,ì profonda dei meccanisnu è queJJa di eYitarc un disagio i interno) o una rcn.,io1H::' (intt>rna) rnsostenihilL', di 'ifuggirL' all'anrncntanwnto. di prntt>ggerc I integrìtù clell'lo. ,Ogni .itlo c.lilL·nsi\ o e inte<.o a confermare la ste11rezza dell'[o e ad .tiucarc un doloreVaillant t 1993) ha classificato i principali meccanismi in quatLro gruppi: psi<otici - immunitari ne\ rotJCi - maturi. "Jel primo caso. b realtà \'1ene negata o trasformata e diston:t del tuuo. La ùifcsa psicotica scaua quando qualsiasi tipo di confromo con la realtà risulLa impossibile. La negazione della rl.'alcà esterna 0 di rt>gola un pri, ilegio <.k:ll'inta117ia. ! meccarnsmi di difesa ,immaturi, pongono in csst:re fantasticherie, proiezioni.'. ipocondrie. autopunizione. dissociazione o -,cissionc. Questi comporlamen11 sono attua\ i sorraLlutlo quando emergono conflitli durarnri ccl app::irememente insolubili. Ricrnr~i nelle strategie immature anche il rifugio. spesso qua.si auristko. in un mondo di fantasiv. in cui si po-;sono realizzare sl:.'nza rischio tutti

i desideri. Ognuno d1 noi si lascia andare a sogni ad occhi aperti, però siamo quasi sempre consapevoli che si tratta cli sogni e che è necessario ric:ntrare nel mondo reale. Le fantasticherie persistenti sono uno e.lei metodi d'elezione per eludere contlitri duraruri che sembrano privi di via d'uscir::i . L'arma di difesa degli ipocondriaci, ad esempio. è il proprio corpo. Nella malattia c'è un rimprovero tacito che per loro è l'unica forma possibile e lecita di esprimere sentimenti aggressivi o dolorosi che minacciano di ~opraffare l'Io. L'autopunizione del masochista è il meccanismo preferito. quando desideri contraddittori pongono 1·10 di fronte a decisioni impossibili. I meccanismi cli difesa nevrolici attuano lo spostamento. la razionalizzazione e la rimozione. Nei meccanismi di difesa mamri troviamo l'altruismo, la sublimazione, l'umorismo, la repressione conscia e l'anticipazione. I maturi attuano strategie efficaci. creative e socialmente accertabili per venire a capo del caos e del dolore che di fa110 minacciano l'esistenza umana. Secondo la psicologia dell'Io i meccanismi di difesa continuano a svilupparsi e possono essere perfezionati fino a tarda età e ciò getta una num·a luce sul potem:ialc della psiche. Secondo la psicologia dcll'lo l'uomo impara a trasformare le sconfine in vittorie, a preoccuparsi degli altri, a progetlare realisticamente la propria vita. Una forma speciale cli difesa matura è la repressione consapevole. In questo caso l'Io è forte e<l in grado di prendere coscienza di turti i desideri e pensieri in conflitto, riuscendo a tenerli sotto controllo, sopportandone la sofferenza. Forza clell'lo significa anche rinuncian: alla gratificazione degli impulsi, segno distintivo della maturità psicologica.

c. GOGUA F., PAGANt C.: L'educazione contro la violenza. Rivista di Psicologia Contemporanea.

Rom ''iTELLJ

n. 136, 1996. Gli Aa. di questo interessante articolo sostengono che il processo educativo vero e retto è di importanza fondamentale per il futuro comportamento del soggetto umano in età evolutiva. L'educazione contro !:i violenza. in particolare,

136

non solo è possibile ma è di primaria imponanz. per il bambino. per le situazioni gruppali L' pC'r k sue interazioni umane e sociali. È proprio il modo di educare. infatti, che ci f.· trovare nel cervello degli adulti, ciò che è Malo messo nel cervello dei bamhinì. Es.sere violenti < meno non è una caratteristica innata o biologici mente e irrimediabilmente determinata, ma dipl'n de, in massima parte. da com(;' il bambino è stai< educato. L'opinione corrente e, a volte, anche quel la degli specialisti non sufficientemente aggiornati è che l'aggressività umana sia istintiva, biologica meme determinata e natural~. quindi ineliminabile Per meglio chiarire le basi ciel comportamencc aggressivo relativo alla persona uman~1, un gruppc di studiosi composto da psicologi, psichiatri. eto logi. anrropologi e sociologi si è riunito press< l'Università di Siviglia nel 1986, in occa..,ionc ddl'anno internazionale della pace. promosso dall'ONU ed ha elaborato un significativo documento scientifico. Ln sintesi, la •Dichiarazione di ~i\ iglia• -;ostie ne che la violenza non è una caraueristica biologie.i ineliminabile degli esseri umani, quindi è scientificamente scorretto dire che il cervello umano propende verso la violenza ...sebbene gli esseri um:mi abbiano l'apparato neurale per agire in modo violento, esso non è automaticirnente auivato da '>timoli interni od esrerni•. Come nei primati superiori e diversamente chl' negli altri animali, l nostri processi neurali superiori filtrano tali stimoli p1ima cht' si reagisca ad essi. 11 modo in cui agiamo è modellato dal modo in cui siamo stati condizionati e socializzati. Non c'è nulla nella nostra neurofisiologia che ci costringe a reagire in modo violento. La •D ichiarazione di Si, iglia» vuole liberare il teneno da una conce7ionc antiquata e diffusa, secondo cui gli esseri umani sono isLìnlivamente aggressivi, quindi il comportamento aggressivo è assolutamente inevitabile. Tale concezione ,1ppare pericolosa. in quanto può port,ue al fatalismo ed alla passività. D'altra parte. la tt:si de1Ltggre5Si\ it:ì istintiva è che deve essere scaricata a llllli i costi con giochi competitivi, sport agonistici. visione di films saturi di violenza: .i volte invece di liberare gli indi, idui <lalla loro aggre'-sività, la possono dumentare. Collegare, inoltre. l'aggressi\ ità all'autoafferma-

zionc e all'auLOrc:.tlizzazione è andl'es:-.o un luogo counine da ri, edcrL·, in quanto l'SMJ ha .senso solo in un contesto soc1ak dominato dall'idenlogi:1 del-

1:t competitint:t ~e! conresto sociale in çui prevalgono altri valori. l'indi\'iduo si puc·J autoaffermarl' ed autorealizzan:. pur non pest:1ndo i pit:di ai -..uoi simili. I.a coopL'Cl7.ione non porta all'annull.11rn:nto dl.'11:t personalir[1 individuale o al suo app1,llt1mcnto. Nd rappor11 fra gli individui UL'\ L es.-,cru un equilibrio fr.1 socialnà l.'d autonomi.i indi\ iduah: ed i!..· proprio quest< > equilihno chl.' Jdrnlsce il c;1ratlL're sp..:ultco di una giusra soualit.1 e di una giusta ,lUton< inùa individu.1k L'educazione contro la , iolenza ch:,·c essere un ohk>uivo d1 tutti. specialmenrl' di coloro d1t..· dirt.'tt:11111.:nte o indirertaml'nte si intcrt!s:--:1110 al problema dt.>1 bambini, a panire, natur:1ln1L·nte, dall'ambicntL micro..,ociale e soci:1k v dai mass-media. I.a personalità um:.1na è un sistema di estrema comple:,sit:'1 e ddilatezza, quindi Je\'e esserl' affrontato nL·lb su,1 glohaliià <: totalit:ì. im·L·stL'lìdo esso L'.tralll'l'L' prioritario. i\el procl'sso educativo s\'C>lgono un ruolo l'oncbnwntall' k intlul'ni'.e amhk·rnali, familiari. sociali. :-,c0Llst1dw, lavorati\ l'. politiche e religiose. l.l' L1!>i L'\oluti\'L', infine. sono alb. ba-;e ckl proCL''iSCJ psico-pedagogico. J partire d.tll anno i't'ro: un l>uon modello familiare e soci.de .1.ssumc un valore im1rn:nso ai tìrn di un buon comportamu1to futuro ud soggl'tto um:ino. Bisogna prL·.stan: molt ..1 ane1v1om· a ciò che..• ..,j introduce nd Cl.'n·dlo dei bambini. tL'IHIIO conio che :->l' si eduçano all,1 compditività si avranno m·viamL'nle adu !ti l ompL·titivi. Alla lucl' d1 qu..11110 e!>posto "i\ 1gli,1 l' un.1 mirahilt' speranza pèr gli uomini d1 buona , olont~t.

COMllNICATI O M S

a c ura del Magg. Gen . CSA R. D'Am elio (Sintesi di C. De Santis) •\I \l,GJO 1996. Co"\:--ITI:\ ',CIL'\"IWICA ,L'I.I.I F'\<.n \LOP/\TIE Sl'O:\Cll'OR.\ll U,\L\:,..;F f.l) ,\'\l\t\1.1.

"i L' riunita al Quan.icr (;enerale ddl"O\J'.., .1 Cinn ra dal 1·1 :il 16 maggio 199<> una Consulta :--t iL•n-

tifica formata di I~ fra neurologi umani l'd animali, nL·un >patologi L' :-,cienzi.1ti dì l •1 pa1.:si l'.-,pcni ndk· encL·falop:.itiL' spongil'urmi trasmissibili <TSE I. La comulta ha l'S:tminato in deuaglio i rqwrti clinici, neurolo.~il:i e ncuro1xnologici associati alla variantL' e.li 17110, o riscontro (kll:i malattia di CrL·urzfeld Jakob Cl)D). h I confrontato 4Ut'sti repl'rti coi dati :-.ulle altrl' T:--.1 umane L" s11cce-.s1\amente ha L'-...tmin:no i loro r:1pporti <"<>17 k Tsf ,1nim,1li. c.nmprL·-..:I b encd:.tlopati:t spongiforme hm ina <HSl') Inoltre. l:t consulta ha \ alul,llo b neCL's:-.it:ì d1 _ll)a ....on eglianza su scala mondi,1k della CD e revi.sinnato la rin:rca .... ul!e T'-;E fino .1d oggi, 1\'i compn:sc le ritt!rchc SUI test... di.1gnosrici, allo .-..coro di ic.k·milìcal'l' setton 0\-e llL'LL'Ssit.t ul1eriore ricerca L1 consuh,1 L stat.1 riunita svi .scttimanl' dopo una riunione all'0\1" L he forniva conclusioni -..ulle ricadull.' sulla salute puhhlic.1 rìl't.·rite all:1 TSE comprc-..a la vari:.inte di num o risc<>ntro della CJD l' k BSI. noncht':· r:tcco111:rnd:1z1on1 ...ulle azioni migliori !'inal1/.Z:1tL· ad :1s..,1n1ran:· la protl't.ione dL•I consumatorl'.

La consulta nt:ILt con\·nte sL'ltimana ha conclu.so chl' l,1 variante di nuo,·o riscontro dvlla CJI>, dtt: finora è· stata Sl'gnalata nL'l RL"gno Unito e in

Franlia. ha akuni a ... pelli ,imilì alla C_TI> ma chL· llL' ha altri che :-,ono unii.i L.1 e, insulta h:1 perra111< 1 concluso chL: vssa rapprL'"L'l1Ll una form:1 di CJ I> di identific11.iont· nuova Dopo una rL·\ isione comrleta ddle c:tr:1Lteri-.tid1e dl'lle altre T~E ,·t:rificanrisi naturalmente e di

quelle.. sperinwnt:ili, 1.1 con:-.ulta ha ulct:riornwnte concluso che la tìsionomia l'linica e 11L'Uropawlogica dvlla vari.tntt' C_ll) di n11m•o riscontro non forni:-.cL: inform.1zioni dlL' potrL"hhero L'!'-SL'fl' usatL' pt.·r prm .tre un legaml' tra quest:1 m:tlallia l' la B~E nvl he!>ti:1nw. Gli esperti h:1n110 conc_-or<latu sul fatto dlt' tall' legame può esser prm·:110 solo dopo una ricerca continuata pL·r caranerinare pienL1ml'nlL' l'agt:nte causall' della mal:mia um.1na affinché po-..-..1 cs-..t·· re r~1ffmm.1ra llle .tltrL· r"L co111prc'..,c.. 1.. B"l e dopo ullerion rkerchl' vpidemiologid1e inn.:sl' ,Id individuarl' i Littori cli rischio per l'infezione um.1na. Gli espl'rtt l1.1nno po:-to l'enL1si sul fatto che. :wendo i cast d1 r~E \ L'ritkami.si n:ituralmL·ntc lunghi pL·riodi di i11Luhaz1ollL'. gli studi ep1tlemiulogic1 dl'hhano L'SsL·re più lunghi di quelli J)L't moltl' altre m:llattie.

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S01n'.t:lia1120 su s(ola mo11diall' <' prm·(• cliug110sti-

che richieste cf'w:f..!,ellza ln .iggiunta all,1 raçcom~indaziorw di una ricerca continua, la consulu ha r.iccom.rndato clic l'O\IS coord1111 un si,rcm.1 mondiale di ,rnTeglianza "llll:t CJD, compn:sa la variantl' rcccntL·mcntl' scoperta. a] fine di dl.'terminare la vera incidL'nZa, prevaknza 1.· <listrihuzion1.· gl'ogratìca di ciascuna delle due fornil'. Ciii e<;perti hanno ritenuto che ciò foss1.• partkolarmcnce 1mportantl' a cagione cldl.1 S(\tr:-.ezza di informazioni sulla CJD si;1 nei pa1.·si evoluti che in qudli in \ i.1 di s\·iluppo nonclù.· ddla incertezza sulla distrìhuz1ont· geografica della variame cli rccenrc.· .scopcn.1 <lcll:t CJD (;[i espL'rti hanno elabo rato dell<.: Jim·e-guida per una son eglianz.i tale d:1 includere criLt·n pvr la diagnosi ddla CJD, della variante di r1.·cent<.: scoperta mfinl' delk ,1ltre l'>F umane. Il gruppo ha inoltre proposto che si costruisra una metodologia dt controllo ùet l.l"i ndl'amhllo del ..,1..,tema di sorn:'glianza della CJD pl'r facilitarv l'iclentifica;,ione d1 !'attori di rischio per l'infeziorw. O\'t' possibile, e pl'r rentar1.· d1 chiarire l.1 rdaziot1L' fra le TSf. umane e quelle :mimalt. Ha inoltre ra< com:1nc.lato clie J'O\l'-; assicuri la son L'glt:111,:a sulle T"'E animali su suti mondtalC' Per finire, la consulrn lw raccomandato che la ricer( a 'iia ponat:1 ;n anti su prm 1.· di.tgnosliclw per k: rsr, 1.· in particolare per la CJD. la -"Ua rnriante di recente scoperta. e k BSE. ondl' avernl' conferma in assenz.1 di tessuto n•rt•hrale I risultati degli studi su un test recememente elaborato. da usar'i1 sul fluido cllt' circonda ti midollo spinale. 'iono ... tau p., ...sali in rassegna della con..,ul!a. ~, ritiene che questo test sia alt,11nente sen...,ihtle e che ri\ eli una protein,t nel liquido spina Il' prodotta d.tl cendlo infettato da l~F I.a dispon1b1liLt di siff:nto test, che potrebbe essei usato senza dm·er fare un,1 hiops1.1 cerebr.ile. s,1rchhe un gran pa ... ..,o avanti e sarebbe utile ne!l,1 ricerca, nella diagno:-,ì sui paziemi e nel tr.1ttamento degli animali. Basandosi sulle raccomandazioni delL1 Consulta di cui sopra, l'OMS CD<>rdiner;ì un sistema inten.sitkato di son·egliann ..,ulla C_ID su ...1.-.tla mondiale l'd as'iin1rerà l'addestramento ali.i diagno ... i clink,1 e neuropatologica sulla CJD e .sulle altre T,E umane m selezionati Cl'ntri di collalmrazione

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in tutto il mondo. In cnllahor.tzirnw ton Il ' flìch lnterna7.ionak· sulle l:pizoo1.il' (()fl,:J l'O\IS :1ssi curerà parimenti la soffef.dtanz.1 1'.10ndiak sulll' TSE animali. r-.1arginalment1.· a queste attivit[1, l'O.'.\lS conti nuerà :i fornm: un -forum, M.' Ìl.' ntitìt o per lo scambio tn merito agli shon: hi del la ricerl .1 rl'l,ni,·a alk· l'>E e contemporaneamente stimoll'r,1 e Ltc ilitera k ricerchi:.

L'..\s..,L'mhk.1 \tonc.11.tle cldLt "antt:'1, supremo or gano di gm l'rno dl'II O,\lS. ha progr;1n11na10 la su,1 •19' Sl'ssione ,ti Palano delll' t\azioni, a c;inena dal 20 ,ti 25 maggio 1996 I dl'legari ali Assclllhka r.1pprc'icnuno 11)0 '-;tali I\lcmhn e fra i loro comp1t1 londamunali l t l.1 re\'ision1.· tielle rif'orml' organizzatiVL' L' b risposta ,11 cambiamenti inoncliali, quindi il rinnm·o tk·lla -~a Iute pt:r tutti . i\1 delq~ati ,,ivne pr1.' .sentalo 10s1e me .dia ..,econda ri\'i,..,t,i ddl:i salut1.· mond1,lle. il Rapporto ,\londiale ()\IS 1996 intitolato •Oimbctt tere le malattie - pru11111111-ere lu st ilt1/1po• chl' fòca 1ina la t n.·sn'ntL' minaccia munJiall' costituita dalll' malatlle inklli\ 1.· l he do\'l~Ì t:s:-ere discussa a t llllO 1.~.11npo. Tra gli a!tri tl'llli in discus~ione ali l\ssemhka: - Distrilm:::io11e dc.>lle risen·e di t·trus 1·awloso. Da quando fu dichiarata l'eradKal.iom~ mondiale del v.-iiulo nel maggio I 9HO. le nsl'n·1.· di ceppi <li \ 1 rus sono statl' gradualmentL' ridotte e sono ora limitate a due laboratori. L'l Ifl1cio F..,1.•culivo ck·J1'0~1S h.1 proposto the i c1.·pp1 nman1.·nu ~iano di.s trutti nd 1991). - Malattie in/ellil'e 111101•e. emerJ.!.e11li e riemer~cnti I. \ssemhlt.·a L',;11111na il piano d az.101K dd1 OM:-- 111 rre Sl'tton chiave : fornire.: una ri..,rost,1 tecnica rapic.l.1 alle t•mergenze dm•11C1.' ad 1.·pic.km1e. coordinare la .soneglianza e il controllo internazion,lie delle malattie: so:-t1...:11t:re i !.1horaLOri puhhlki ',i discute anche la que..,ltc>11t.· dellt· pro• poste d1 ri,·1.·dere I lkgolam1.·nt1 :--,1nttari lnterna;donali in \ ista della minaccia alla ..,alutc pubhlic1 costituit.1 dalll' nulauit• infrui, e. - Pote11zicJrc làssf~te11zc1 paramedica e ostetrica.

hn cb I 1992. in!'erm1eri ed ostetriche si .s on \ 1'-ti di più ali O\l", ed il riconoscimento dd loro ruolo

nelle stratq..(h: ,...,alutL' per tulli• è auml'ntato. L'A...,-

!'.>t'lllhka vagl1.1 IL- mt"llrL llllL'...,e ,1 quantifìcarL' la neces...,i1:1 cli assistenza sanitan,1 ...,, tluppare le politiche nazionali sulk risnrse umane e. in t:1le cornice, :1...,...,i< uran: una legisl.11ione adeguata a pnlL'nziare la pratic:1 pararnedic.1 ed ostetrica. la sua prepar,11,ione e la su.1 ge..,tiont - 5tmlq!,ia l'Ìl'<'duta SIii _/(l/'11/(IC/. l. 01\1'-, ha come ohil·llivo per il 2000 lane...,so ai far111.1ci e"sl'nziali per .!Imeno 185°·, ddl,1 popolazione monùi.1lc. Ci<l richiede un impegno Ja pane degli ~l.llt l\Iemhri a ...,, ilupp.ue e porn.• in atto politiche far 111:1.u.·ulil hl:' n.11,1on.11i onc.k :t'>sicur.1rL· un a<..<..L'sso .,oc.kl1.-;focc·nre: a inlL'n-;ificare ~li sforzi di promuovere 1·uso razion,lle dei l:nmaci: infine a potenziare il sostegno al "Programma d'ALione ddl'OÌ\J'-,, sui Fann:u:i Essenziali•, Il co:-.to dei farmaci è argomento d1 discussione collater~tlc. - Toh(l(.CO e w1/11le. In gennaio l'llffo:io Es<.'( 111ivo ha chiesto con urgenza l'attudzionl..' progressi, a di strategie globali di controllo dd 1ahacco e· lo wiluppo e.li un ,I( cordo-411:1dro per il <ontrollo e.lei tabaCL'o \gli ~tali Membri .sarù richil·...,10 ùi prL'Vt'ckre .spcci.tli s1,1n ✓.iamenti per tali .1111, ita ed un piano d'azione quinquennale dell'O\IS per i programmi di controllo nazionale L' intern:tzionak· sul controllo del tahan:o. k relati\ e attivila legali e· di pubblica informazione. quindi la cn..·az1one d1 un cemro di rin:rLa L' d'informazione. - ,\/11/rizio11e d<'i ha111hi11i, La malnutri7ionc rimane .1 ll\·elli 111:1ccettahilmenle alti nd mondo. :--i:J imesa come malnutriziorn.· proteico-energL'lica. d1e come mortalitù e.la fanw .1m:mi,1 danno CCTL'hnlc correlato a insufficienza iod1c1, cecità con nt:>s...,a .1 ddKienza di ,·i1<11nin.1 \. I 'As...,t:mhlea L'S:tmina k imziati,·c• c.lell'O\I'-, ...,ulJa cre.scit.1 dei bambini, sulla promoz.ione dcll'.dlau,unento naturak'. .sulla nutrizione integrativa nond1é -;ulla mess,1 in commercio e di..,trihuziorw di surrogali del l,tlte materno con un,1 lr,1c.na '>lii principii guida per a:-sicurare la nutrizione 0L111nale elci lattanti e d<.:i bambini piccoli durante k emergcnz1.·. - Strmc'.f!,ill ,f!,lohale per pr<'1'e11zwll<' <' ccmlru/lo de//;1//)S Kella qualità d, uno dei co ...,pnnsor c.lL'I Programma Unirario delle N,lZloni l ni1e .... ul!'HI\ AJDS. c.li\'enu10 operali\ o il J O gennaio 19lJ(l. l'O.\I~ cominued .1 wolgere un ruolo .1picale nello ...,fooo mondi,1le per controlbrL' l"ep1c.lerni.1 d1 AIDS. Il nuovo .. t lfficio OMS :-.ullo 111\' AID L' sulle:

malattie traSllll'sse :-e:-.-.ualmcnll·• coordincr:1 le attività <lai qu.1rtiere gL·n1.·1.de di <~ine, ra con gli uflki regionali dell'Ot\l'-1 m:.1nt1:rr;ì i colk:gamemi n>rl gli altri p;irlners isllluzionali, mobilitcrù IL: risor....,c· \a/11/e n/m1du1tin1. 1:0,\IS ha riccbtituito la I )1\ 1...,1onc· Famigli.1 l' '-,,ilute l{ipmdulti, .1 in riscontro ad una ri:-.oluz1onc J,1 p.lrtl' dell Ufficio f...,L-ntti,·o intesa a dw I O.\1S ...,tahihsca la . . ua f unzione guid:1 in questo s1.·llore. 1A' aui,·itù lk·lla •Divi . . . ione• saranno 1-i\'oltL" ai bhog111 diffen:111.iali in campo di salute riproduttiv:1, che cambiano c.luranlL' Ililla la vita. e a nnforzan: l:t 1. .1pacir:·1 dei vari sen izi ,1 \L'llirc· incontro ,1 siffaui hi-;ogni :tltr~l\-er:-o 1c-,erci/.ln, b coordin.tzione e l integrazione. La ricerc.1 .1iuteri1 a venire incontro .dia necessità di approccì imq.~rati ed dlkaci. lL'llL'nc.lo prL·.-.l'nti le diffc·rcnze dc·1 cicli ,·itali. Altri argo111enti all'ordine del giorno dell'A~,.,1.·mhlea: . . alule -;u) la\ orn: a...,si:-1enza alk- popolazioni arabe nL'i terrìton arabi occupati: infine il I ket.:nnio ln1ernaz1onale e.lei Popoli Indigt·ni nel t-tondo...

Cll'<;,o 199(1 Lr CITI'\ I

I.E ,\l\la\nIE L\HIH,1.:\TI U

Hll ,\ll'Rl ,El\'TI Nrl '._'Xl '-,F(< >LO.

I.a popolazione urbana nel mondo nL'I l 9l)6 i.· dt circa 2 111iliardi e 600.000, dtll' tvrzi di cui\ i\ ono nel Ml'ridione. (ìli abitanti ndk cin:1 si ..,nno moltiplicati più del quadruplo 111 questi ultimi .:;o .11111i c•d ora rappresL'nt.1no circa il 4:,•>,. della pop<>lazione mondiale totale. Tale concentrazione umana ,1unwn1,1 le pos...,ihìlità cli trasmibs1on1.• delle malattie inkttin:. Laddove non .-.ono adL'guati: l'appron ìg1on,mll'nto e.l'acqua: il livello ...,anitario: l:1 raccolta l.ki rifiuti; lù gli agenti di mala11ia - ov\'L'ro i ,·euon o gli an11nalì - ospiti .... u cui e-,si contano - sono 111 grado di proliferare. 'ienza una buona gestione del problema. le ciuù e.li\ t:ntano luoghi pericolosi ed in.salubri. Molalfie e111('1:r.w1111 e riemergenti

Vent'anni l:1 molri . . peci..disti dl'lla '>antla pensamisure ...,;111I1,me pubbliche pott·ssero q1hito limitarL· l'import,tnza delle malattie infettive. /\ncora oggi queste rimangono invece la principa-

, ,llln che k

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le causa <.li morte nel mondo, uccidendo almeno 17 milioni cli persone l'anno. Particolare problema. l'apparizione di nt1ove mal::tttie infettive, almeno 30 precedentemente sconosciute appdrse dal 1973 Jd oggi. Altro problema il riemergere di malattie mfettive precedentemente considerate sotto controllo. Il colera epidemico, per esempio, è di nuovo comparso nelle Americhe nel gennaio 1991 dopo essere stalo assente da decenni: trn il 1991 e il dicembre 1995 sono stati riferiti più di 1,3 milioni <li casi e fino ad 11.000 morti. Da quasi mezzo .secolo la febbre gialla si considerava una malattia rurale. Ma molle citlà, specialmente nelle Americhe, sono state infestale dall',Aedes Aegypti•, zanzara che trasmeue la malattia, quindi sono di nuovo a rischio. Altre malattie stanno riapparendo perché il germe o i veLlori che le trasmettono sono diventati rcsistemi alle n1i<,ure di controllo. La malaria ancora uccide più di un milione di persone l'anno (per lo più bambini) con un totale di 250 '150 milioni di casi clinici l'anno. Benché anche la malaria 'ii considerasse eia lungo lempo malattia rurale. 1:ssa è diventala uno dei problemi sanitari più seri in molti centri urbani O\'e I.i zanzara anofele può trovare aree d'acqua ferma ove svilupparsi. La Dengue e la sua varicl:1 emorragica. diffu-,c pure da zanzare •Acdcs". costituiscono un problema in crescita. giacché è aument:1to sensibilmente il numero di episodi epidemici nell'ullimo decennio. Decine di milioni di casi si verificano ogni anno, il piCi dei quali non documentati. provocando circa 500.000 ospcdalìzzazioni e più c..li 20.000 morti. Quasi 2 miliardi dì person<.: in tutto il mondo sono a rischio. più chl' altro nelle ~1ree urbane. L'urbanizzazione concentra gran numero di persone particolarmente vulnerabili alle infezioni: si pensi al numero di persone anziane e di quelle afferre da virus HIV, ov\·iamente più vulncrahili. mimero sempre in aumento nelle città Il rapido aumento <lei viaggi t' dei traffici commL·rciali negli ultimi decenni ha comportato un aumento delle occasioni <li <liffusione <.li patogL·ni e di vettori in nuove aree. Valgano degli esempi: la zanzara che trasmette b dengue in Asia ..,i è stabilita negli USA. in Brasile e in zone dell'Africa: l'«Anopheles Stephensi•,

principale venore della malaria urbana. si è ada tato all'ambiente cilladino in India e nel Meclite, raneo Orientale. mentre altre specie si sono ada1 tate a svilupp;irsi in paludi e in can~tli che costefgiano le aree urbane in f\.igeria e in Turchia. Consideriamo anche l'iniziale ortimismo sugl antibiotici e d'altra parte il loro uso eccessiYo 1, improprio in tantissimi casi. Si pensi alla TBC, eh, è responsabile di circa:$ milioni di morti l'anno t'{ è da sola la più cospicu,1 causa di morte <li adul t nel mondo. principalmente nelle aree pÌLI povere In cinà il superaffollamento e l'insufficientt ventilazione spesso vogliono dire infezione <li 1u 15 persone l'anno, da parte di un solo tubercolo ..,o, non scoperto né curato, spe'>so nell'amh11c della stessa famiglia. O\.Yiamentc la diffusione della TBC va di pa1 passo con quella di HIV/ ATiìS. Il trattamemo sotto conrrollo dell'O~1S, str:llegi•. a breve termine (DOTS), mira a curare i pnicnti di TBC in qualsiasi condizione. comprese quelle urbane, e se regolarmente adouaLO preverrà efficacemente l'emergere di ceppi di bacilli di TB( resistenti ai farmaci. Sallilcì ambientale

Ogni anno muoiono più di 5 milioni di perso,w di malatriL' legare a: acqua da bere non sicura; im proprio smaltimento degli escreti; ambiente dome stico inadeguaramcnre pulito. Anche in quesLo c1 so il Meridione paga lo scmto più alto. Le malauie c.liarroil.:he restano era le cause pre minenLi di moiie e di invalidità m molle aree ut bane. La proporzione di abitanti delle ciu:1 fruenti d acquedotti e di organizzazione sanitaria è consi<..le revolmcnte ;1umenLala dalla prima confcrcnz;1 O"'Jll sugli Insediamenti L mani «Habitat l•, tenulasi 20 anni fa. Malgrado ciò. il numero assoluto di pcrsonl· non fornite di acqua e di servizi s;.1nirari è.· aumentalo. non diminuito! "lei 199'±, circa 300 milioni di persone abitanti in città ancora non avevano una adeguara fornitu ra d'acqua. Similmente, più di 600 milioni mancano di yuell'organizzazione igienico-sanitaria che sarebbe facilmente accessibile, riclucenclo la possibilità del comarto umano con le deiezioni, e sarebbe facile da mantenere.

Le linee guida ddl'O:\1S c;ono sovente cJisauc..;c. come pure i livellL n:1zionali ottimali dd!J qualità dell'aria, .;;icché più di un miliardo e mezzo di abiranLi di cilliì sono esposti a lh elli d'inquinamento Jell 'aria ambiente che superano 1 livelli massinu tollerali . [n Lutto il mondo circa '-!00.000 morti aggiuntive ranno sono eia anrihuirs1 all'inquinamento dell'aria. S'impone un coordinamento fr:.i: sviluppo industriale, pianificazione urbana, reperimento di adeguate risorse idriche, politica dei trasporti. La snlute delle donne e dei ha111b111i nella ci/là

d'op,p,i Gran parte dei bambini del mondo vivono sono telli superaffollari e di modesta qualità, con numerose persone in ogni -.tanza, senza acqua corrente né adeguati servizi igienico sanitari. Troppo spesso la gente non puù ricorrere ai servizi 'innitari quando i propri bambini sono malati o feriti. Tn circostanze simili un bambino su due può morire prima del suo quinLO compleanno. la morbilità e la mortalità dei bambini nei nuclei familiari più poveri cl'Afric:i. Asia e America Latina sono diverse centinaia di volte più alte che non nei nuclei familiari dell'Europa Occidentale e del Nord America. Prevalgono: malanie diarroiche. malauie respiratorie acute, morbillo e Letano, Tutte malattie che sarebbero suscettibili di pre\'enzionc e cura adeguata. L n'ineguaglìan7.a di trattamento puo in casi estremi condurre ad una selezione prenatale in favore dei maschi o addirittura all'infanticidio delle

femmine. Spesso i maschi ricevono un trattamento preferenzi::ilc nelle famiglie. comprendendovi spe'-e

più alte per medicine e cure in caso di matntk o traumi. Le esigenze nurriti\ e e sanitane ddk femmine, comprese le immunizzLtzioni. ricevono spesso un·auenzione secondaria rispetto a qudle dei maschi. Queste cfr-criminazioni incidono naturalmen · le sull..t n:sistenza delle femmine. bambine e adulte. e.li fronre alle malattie e ai rischi ambientali. Ri-;chi ancora maggiori corrono i cos1ddeni ,ragazzi cli strada• o i lxtmhini abbandonati. Questi hanno difficile accesso a qualsiasi presidio igienico-..;;mirnrio e ìnollre sono l'Spo::.ti ad :ihu.,i, non ultimo il caso in cui la prostituzione infantile - e il suo corollari.o di m,J!attic trasmesse sessualmente - diventa uno dei mezzi per assicurarsi ~ufficicnti entrate per sopravvivt:re la salute dei bamhioi è streuamente conneSsél .t quella dellt: donne c.he li accudiscono. E l'ignoranza spesso impedisce loro di sapere quel che devono fare e non fare. Tr:1 le conferenze 01\t •l-lahital I (19,6) ed "H:ibitat Il• <1996> c'è stato un cambiamento critico di enfasi sul da farsi da pane dei governi e delle autorità locali in merito a tait: problema. IJn esempio signifkati\·o è la gamma di innovazioni sviluppatasi a CJttà e.lei l~uatemala nell'ambito dell'urbanizzazione illegak, innovazioni componanLJ che ddk donne fossero scelle nell'ambito dei nuclei familiari vicini per es::.cre addestrate quali promotrici d'igiene e sanità, con nuo\'i modelli di cure basate sulla comunità stessa. Il miglioramento della salute Jelle donne Jirenùe non solo dai migliorali sen i7i saniwri e domestici in generale. ma anche dal venire incontro a bisogni come un maggior accesso alle risorse. all'educazione e al lavoro e altre<;ì alla promozione dei diritti umani e delle libertà fondamentali.

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l I SOMMARI DI RMSTE MEDICO-MILITARI

( a cura di D .M. M oNAco)

INTERNAZIONALE

REVUE lNTER:-.IATlONALE DES .',EHVTCES DE S.:~N'J'E DES FORCES ARMEE~ (A: LXIX, 1\/. 7-8911996): Sun], Chen W. Li P (Cina): Breve introùuziont• sulla mcclicir1a militare in Cina; .fìa Cben W. (Cina): Breve introduzione alla stori:1 della Medicina Militare ci nesc; Li11 S. rChta J: Applicazione della medicina cinese tradizionale nel campo del Servi.do Sanitario ,Vlilita re della Cina; De Coninck ,'v!J. fBe{qtoJ: La cooperazione civilemilitare nella lotta contro l'lIIV e l'AIDS; ,ifaille lv!.. Batisst? .f.L., Crepy P. ( Fra11cia J: Incidenti oculari in corso di manipolazione cli agenti esplosivi nell'amhiente militare fr::ince~e dal Gennaio ·90 all'Aprile '9"i: \fltm8 Z., Liu JJ. e coli. (Cina): Studio sul meccanismo della lesione toracica da urto; 'f'ansu Aktm1 li., Ahmct Aydin fT11rchiaJ: Studio sui metalli pesami conrcnuti nei sali da cucina e eia tavola consumati nel le installazioni militari (ciuà e.li guarnigione); Ahhadf S11/eiman. Jonw'h M .. Q11raan Ziad (Giordania): li rifornimento san itario nel campo: che cosa rifornire?; Boutin ].P., Buìsson Y e coli. (Francia): Valutazione della si cure1,za e della immunogenicità e.li un nuovo vaccino inaLLivato contro l'epallLe A nell 'esercito francese; Faj.fj. ( Polonia): Elevati livelli sicrici di creatin-chinasi (CK), asparrato-amimrasferasi (AST) ed alanina-aminou·ansferasi (ALT) dura nte i primi mesi di servizio m ilitare; Dogan N., Swzgun M . e col!. (Turchia): Trattamento cl<:lle fistole artero-,·enose periferiche mec.liame innesto amogeno intralumin ale (studio sperimentale); De \, icenll? ]., Coniero G'omez R .. M' Del C. De Vicente Rodn/1,11ez rspctgrtaJ: Protezione etica e.Id genoma umano.

wr.

BELGIO ANNALE~ MEDlCINAE 1\i1IUTAlWì l \'. 1 O, '\ì. 2/ 1996): (/ermonpré P: l lna -;orclità improvvisa di o rigine sconosciuta: terapia mediante ossigeno 1'12

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ciali ddl'l 1SAF al momento del congedo in rapprn lo ,dia loro espo~izione a +tìz; \\ it:::t11m r.:.. (,1i11sb fX><>II A. e cull.: La diagnosi erral,l di s1111ul:lz1one d1 mal.lltia 111 ,11nhicme militare; t,111c11 I TJu/lJel','..!, o:r. 7,obor.f.. La caffl'ina cns1i1ubce un fattore causale ndl.1 pato.~c·ne-..i dcll.1 reazione d.1 sln. ..,., del cornhattiment<>'; Tbonws J C,: Ll· rdazioni precon tra genitnn e gl·mel11 Kents /J e; Ker11s LI Kays C.R.: Una ras.-;egna sulk applicaztoni ddle tecniche del D'\A ricombinante nelb diagnosi I.' lrau:1mento delll' malau1e demarie: Jloes G.S.. Io/I R .. Rrat! Jolmscm \\ Car:meristiche della p1:rsonalit{1 di personale <lL'i sottomarini della ,\fanna t Ile pn:sta il suo sen iz10 con ...;uccesso: Carter S..11 H{}1/lhord .·I ·t: e culi .. Le t:lolu111mos11,1 dell,1 plaLu1ta: I.I loro pn:scnza influenza il decor-..o ddl.1 gra\'idanza a s<.·guiro di amnioCL'nte.s1 gl'nl'IKa? Hossbardt 7/J.1.. Huniµ M.P.: L.':rneuri:-.m.1 , enoso congenito della giugularl' intt•rna: diagnosi e 1ranamento. Kat::.11e/s011 }' Petche11ko I~ e coli.: Il ponteggio <.kl miocardio: tecnica chirurgica e risultaci operatori. r.lll.lL'\J-r\ \IEDTCI.\'E (V. 161, i'\. 5/1996>: \Viener .\ I · ~trategia per la prevenzione di un dficace attacu> biologiLo medi.mle aerosol in g11err;1, '>lretcb N !f., Hliese /~D. e coli,: BenL·s-..ere psiculogico del pt:rson;1k m1LitarL· dd periodo ddl,t gunr.1 dd Golfo: Ba//er ,\I.'>. ,lm!fìdd F: L,1 pn:n·nzione Je1 disturbi da strt:·s-.. post traumatico nd pl.'rsonale -..a nitario militare: '/'akasbi111a fl.T., Cmess JJ.F e• cui/ I.a tubercolosi e· lmfu1one d.1 111\ nei num I osplll delk inst,tllazioni carcerane del Bureau federale; Cnp,bton IJ CA '-,[a[<> della son eglianza odontoiatrica ed inll'I-Yent i odomoi:nnci non prcnsti a bor<lo ddle n.1, i <l:1 guerra bril.tnnichc: Closs K.1 Dii fard ·1.A. e coli.· Correz101K· dei paranwtri e.Idi assi me1n.1 per i funuton. Carr \ ' r Raccomand,1zioni del c1po lk-1 senrizio sulle assunzioni o rinnovi del per:-.onale in tx1st.' :.illc :-.ue presta1ioni cliniche: Loti C./\l. Interfacce ll"gal1 nella tecnologia dl.'lb tdemedicina, J/a/mu:r / P , Dee A11derso11 F Czeru• RJ Valut,Lzione e paragone dei livelli ,1mh1entali di la voro -..anitario in installazioni militari. Fai/e; GJ., \Vak<fìeld C .. Czem· NJ.: Effetli dcll"immaga//.in.1~ mento esterno non controllato sulla poluncrìzzazio ne, manipolazione e comparsa ù1 composll lum1110~i. di compo.slì di re:-,ine e resine modificate nl'i materiali d1 1011omeri d1 \ etro: V., intermeyer S r Pìn(I J.S l' col/ L'a~sistenz:1 sanitaria dl·gli Iracheni in un

ospl'dale I :sA d1-;piegato in 1/.nna avanzata dur:mte lnpL"r.1ziom· Tt:llljK'...,l,t Jctl deserl<>•; Comem11 Ritchie H. Mo1;.;e J Il.. Brell'er l~C/.: La sopravvivl·nza a ...;eg11110 di sgomlwro .1vreo: fattori meJil'i e logbtici dello sgombero per ,·1:1 at:rl'a di p:11.icnti psichiatrici dall:1 Core:1 ,1gli S1ati Uniti: Murm1· il!J.: lln caso di morre impron ,-..a d:1 v:-.erl'it:1zione in un ~oldato çon anom,1ha ematica :1 cellule falciformi: O'Nei/(11 M.A.N., l!er()lz C \V e mli: {-na spalla dolorosa: \é1re/o (~ D. Lesioni delle dila d:t avulsionl.' di andli in amhil'llle Llmpak. .\Il LlfAR't .\IEDIC!i"\E <V. 161, N. 6/1996): l!e/111/..'amp JC. Ke1111ed1· R.U.: Cau.-..e e.li mortl' nl'I rer.sonale militare l- ..., un~, rassegna di 1-t .inni. 1980-1993: \Villioms I Gach.steller G. e rn// Prevalenza dd rabag1.srno nel puson.tle e.li primo rermine dcll'Air Forcl" prima L' dopo l'acklestramenro miJjrare di basl'; Rou·m1 .1 H !-.mori Lil·mogr.1tìci, dinici L' militari ril"eriti ai modelli .sanitari di -...tlute mcnt,ile di riferimento C'beu FS., <J'Reil(}' Jf. I R. e coli· \spett i mc·dico-k-galt dl'l cancro del seno nelk· ll1-"l.dlaz1uni -...111it:1nc ledL·r:di <.klJT'-,,\· analisi d1 HO ricorsi: /Jrel.wr R].. Raduiu M .. Gli occhiali cli-..1ribui11 -..l'condo un programma di pronte:u.1 medica nd Centro Amern a <I\IEDRETE): consitlera7ioni pr,111che ( un.1 guida per gli utenti l; Jiuyl R F llerip lJ "\. Gravi re~u,oni sistemiche a1tribt1ile al \ ,1cuno tifoide p;m:nter,tle inatti\ alo con acl'tone; N.use11 L\., Jfarf/11 L.. Valutazione dei traumi dell 1nfan1.1a fr.1 1 -..okhtu di se-..so mast hill' l' femminile nell Eseruto l l.S.r\., .fcjfer f;'.K: Il contando delle unir.i sanitarie militari un problema di gr:.tnc.le imporh1m:a; f?/1{/d H.D., Orma11 D.7': Protìli mtenuti mediante il test llinico multi,1ssiak di i\lillon l'd il maladattaml'nto tra i miliran risultati preliminari: Fe11ip,J B. Alle11/ P: li romponamento di igil.'11l' cli \ 1ta in reLtz1nne ,1l1e .tbicudini di potus penc:olosl' nd per.,on.tle tkll"csercito; 1.assen PM. Tbo111pso11 !..ll., Jr.. I Je(/ì-ick /J.: Concentr.iziont.: del J><;_\ prima <.' dopo vasectomia: Bo!lrp,(!oisf..tl . Hl/1111 A .. '-,intomi cb disturbi o:-.sesstn>-com ulsl\ 1 assouatt ,ti -..ervizio militare; O',Vei/1 !'].. Fe!d111a11 /JR e coli.· Fstr:uione transg1ugul.tre di un proienile emholiz:,,ato nd cuore; fon1w l..A., Smtlh PI , Scbl/'or/z ,I.I?. L'apnea osrrutti,a dur.tnte il -..onno che compare durante le eserc1ta7.ion1 campali di fanteria: il programm.I di controllo ud pe.so corporeo ndl"escrcito protegge I soldati eia un simile d1:-.turbo?

NOTIZIARIO CONGRESSI SOCIETÀ ITALIANA DI ANDROLOGIA XI CONGRESSO

Roma, 16-18 otto bre 1997 Il Congresso, organi7J..ato dalla Società Italiana di Andrologia, si svolger.l dal 16 a I 18 ottobre 1997 a Roma presso il Centro Direzionale Alitalia, Vìa Mard1et1i, 111

Presidente Onorario: F. Dr SI LVERIO

Presidente. V. GEN71LF.

P ROGRA.J.\1lv1A TAVOLE ROTONDE

Neuroendocrinologia dell'erezione e fisiopatologia del tessuto cavernoso; La sessualità nell'anziano; La prevenzione dell'infertilità maschile. LEITl lU: \1AGISTRAIJ

Stato dell'arte e nuove tendenze in andrologia; Biologia mo lecolare, s istemi tissutali ed endotelio: le nuove frontie re della d isfunzione erettile; Fattori cli crescita e patologie prostatiche.

CORSI I)[ AGGIOHl"<AMn'.'ITO

I disturbi dell'identità di genere; L'in fermità di coppia; Den11atol0gia e andrologia; Psicosessuologia; Medicina legale e andrologia; Laparoscopia in anclrologi...1.

Segreteria scientifica: G. la Pera (Coordinatore) G. Prigiotti P. D i Palma M. Shielcls Dip. Urologia ,,U. Bracci• Università •la Sapienza•. Policlinico ,Umberto I» Viale del Policlinico, I 55 00161 Roma Tcl. e Fax: 06/ 4461959 Segreteria Organizzativa CCI - Centro Congressi Internazionale s.r.l. Corso F. Ferrucci. 6 10138 Torino Te!.: +39 J 1 4347900 fax: +39 11 4}17808 e mail: cci@fileita.it Internet: hnp:// www.ibow.com/ cci

SIMPOSI

Genetica, biologia molecolare e fertilità; Tecnich e d i fecondazio n e assistita : il ruolo dell'an drologo; Malattie sessu almente trasmesse; L'etica in andrologia.

SOCIETÀ ITALIANA DI URODINAMICA XX] CONGRESSO NAZIONALE

Pisa, 23-25 ottobre 1997 ARGOMENTI [N RI LIEVO

Eiaculazione p recoce; Legge 502/ 92: c'è uno sp azio per l'andrologia?; La biochimica dell'amore; L'alcool e la sessua lità. 148

Dal 23 a l 25 ottobre 1997 si terrà a Pisa, p res~o il Palazzo dei Congressi - Via Matteotti n . 1, 11XÀ'T Congresso Nazionale della Società Italiana di Crod inamica.

/'r(~-;ilh.•11te del Congresso:

l'\C1 >1\TRO CO\' GLI 1·,l't\RTI

PAOLO Gl,\'\'\OTII

Disfunzioni minzionali dopo t'llirurgia radkale peh ica e ddl'un:tra; '\eu n >modulazione.

Coordi1wtori:

D. Pl'iTOI ESI M.<.;. Ct'Tr,\'\O A. TOSTU ')fl il 'l'.\ A \1~11;\l'-TR.\1 I \ \

PROGHA~li\1A

A,:-.vgnaziont' premi \Il r> 1996.

22 ottobre - ')al.l A

L!:TII R.\

COH~O PHH ()'\(-;l{rs-..1 .\I.E l'l·l! l'EK~O'\,\LF. l'\IT R\IIFRl~IIGO

Modificazioni funzionali l' strurrurali dd hasso tratto urinam nelle\ arie etù dell:t donna.

LinL'e guida pre\'enzione e trauamento dellL' disfunzioni minzionali nl'll'anziano sul territorio: Sah·agu:1rdi:1 e ri:1hilitaz1one del pa, trnl:'nto pelvico nella donna. Sala Il

\'11>1'< >CO'\TFl{['\Z,\

Attualità nl'lla tempia dcll 'incontinl'nza urinaria. ( ">eduta ,iper;itona tn dm·tt:1 tLill O-;pL'dak_. \anta Chiara - ~1,tema lmcrattivo)

CORSO l'HECO'-'GHl~'-'-l'AlE PFH ,\ffl >ICI 'PECI \UZZ.-\.\JI li

E\'oluzione ddll' apparecchialllre per medici ,;pedalizzandi : Gli artefalli in uro<linamica; Studi f'/F. 23 ottobre SEi'.10'.\'F. I)[ L.\\'01(( l

Osrniziont cen 1co uretrali: val111azint1l:' urodinamica delle rvrapie 1:ndourl·trali:

Assvgnaz10ne premi Sll D 1997

Segreteria Organizzativa Euroconvenuons Via Torricl'lla, 1 J 29100 Piae en za Tel.: +;W 52.3 335ìj2-3:'36539 Fa:-.. +39 52J 33191-F @111;1il-http;1 \VW\\ .agonel it euro u>nventìnns

NOTIZIE TECNICO SCIENTIFICHE

REGIONE MILITARE TOSCO-EMILIANA

Comando del Servizio Sanitario Centro Militare e di Medicina Legale Firenze JNCOl\TH.0 Sl -1, TFJ\1A

DIRITn E DOVERI DEL PERSONALE SANITARIO MILITARE IN SERVIZIO ALL'ESTERO IN TEMPO DI CONFLITTO ARMATO

Firenze 5 Aprile 1997 li S Aprii<: 1997. prL'sso il Centro ~tilitart· di ~lec.licma Leg.tlc dì Fin.·nzt·. la Dott.ssa Luisa V1t·rucci dell'Jsriruto Univcp,it.trio Europeo di Fiesole ha tenuto una conferenza stil tema: /Jirifti e do1·eri del

scuole medie del La7io ed è giunto fdict·menle alla sua dl'cima edizione. Diamo \'CJlenttL·ri notizia di questJ iniziativa, chv pre1111,1 .mcora una ,·olta lt: faticht dl'lla Prnf.:-sa Lda Bianco Siln·srroni, .m1matrice insuncabile dL'I Centro Sllldi ddb Microcitl'lllia dt Roma, che tb anni onora il nostro '•Gimn.tle di '\1ec.liuna ,\lilita re" della .s ua amicizia. Per infmma7.ioni: Comit.lto Organin.irore Com:< >rso "e< >la.<;tico

Centro Microcitemie di Roma Via Gal11a Placidi.1 28 .30 00159 Roma

Te!.: 06 +.W•i6-,2-.3 rax: O(> •¼.39-i6-?i

pc•1-s01wle sc111itwi(I mi/ilare in sert·1zio a//'eslem in

ESERCITAZIO"IE DELLA PROTEZIONE CIVILE

/e111po di uJ11jlitto ar111ato.

BASSA BERGAMASCA 97 Pisa-Bergamo 11 -13 Giugno 1997

ASSOCIAZIONE NAZIONALE PER 1A LOTIA CONTRO LE MICROCITEMIE IN ITAUA CE~TRO DI Sl l DI DELLA J\IICROCITE.\HA DI RO.\JA 10° CONCORSO SCOIASTICO PER 1A REGIONE LAZIO

su «La prevenzione

dell'anemia mediterranea,. Roma 2 giugno 1997 I.a manifest.1zione si e s\ olta presso L.\ula .\lagna delrl'ni, t·rs1tà ''L.1 \,1pienza•· cli Roma. li Concorso ha concluso l'annu.1le campagn.1 cli informazione e di screening che il Centro di "tud1 tklla .\licmutem1a di Roma, g(:stito dall'.\""ociaz1one l\azionale per la loua contro le .\!icrocilemic in Italia, svolge ininterronamcnte da 2.2 anni nelle

In concomitanza con il corso cli pedi:zionamvnto in -Tecniche \,1nnarie di Protezione CiYile• ddl'Unin·r-.Hà e.li Ph,1 - Dipartimento di Chirurgia. il Gruppo Intervento Medico Chirurgico c.lell'A.ssociazionv '\azion,Lk Alpint t>d il Gruppo di Chirurgia d'urgenza ddrllnin:·rsit:'1 di Pis.1 hanno organizzato, con il JXtLrocinio tk:lla regionl' Lombardi:t, l'Esert·itazione Na;.,ionale Congiunta delle LniL~1 '-,anit.11il' i\lobi11 •H.1ssa Bcrg.unasca 97• . PJ{()(; RA l\,HvJA

i\lercoledì 11 Giugno Aula del D1partimL'ntO dì Chirurgi:.t c.h:IITnin:'rsi1:1 di Pi:,a ( Parte did,llLica) 1:--.-co:--; mo DF.I COR:-i!STI co:--: IL DIRElTORE DF.I. CORSO

Prof. G. E\..-\NGEu-.TJ\

1:-:TROl)l 'ZJO'JF Prof. G C.\\,,, ()iretton: CallL·drn di Chirurgia d ' l 'rgen1.:1 Dr. A . BtZZ. \HKI l)irenore Gl?m:rale ,\zientla O<ipvdaliL·ra Pisana Prof. .\L,,FLu:Presidenll' Conuni~siorn: i'\azion.tle Grandi Ri,chi RAPPOlffl DI COLL\BORA1/IO'\t. FRA '-:\ "IT,\ ,\ HU-

• i\lontaggio strutturl.' l' contempDrarn:o inizio dl'l-

lv , ,per:iziuni di ricerca e suù·orso • Ricogniziont ,1erL'l' dell'Elinucko Carabinieri ''Orio" l' del Rgt _\\rf-. "Aquila'' C,imeJì 12 Giugno Romano di Lombardia - Bl'rgarno LEZIO.:--ll TEORICO-PRATICI IE

'J't\RE E U\11 E ,:,,if.I.1.E EÌ\lERl,F'\7I· DI .'11.\:--SA

Cen. Fumo Comandante <.!dia ••6 Aembrigaia di Pisa (;l'n. F. 1\.,1\11,10 Dirett<>rL ::.er\'iL1 '-,;initari Regione i\lilitare 'l'o:,;co Emiliana c.v. (MD) ,\I. 'C\H\111\Cl DirertorL' Ospedale J\lilitare di Lt ",pezi~t c;en. C. FuR~ll ,n:-:1 Dirt:!l!ore 11 I Repa rro DlFECl \ ' - Sta co ~1aggiorL' ddla Difesa l'ROBLI .MATICl·IE PSJCO'-OUALI NELLE Fi\lERGI '\Zt. DI \L\',',A

11 diritto internazionall' nl·lle m.i x1eme1J~enz<:

Prof. D1• Gunn Il ruolo dell.1 psicologia nelle en1L·rgen1t· Prof. (, 'iK .\ BHlEFl:--:G CO:'.\ I COR\l'ffl

• Attid1 :1 did,1Llico-forma1h a con lezioni teorico pr.tl1Chl' di Docenti "·llllf,1n l-unz1on;1ri nl Esperti dl'l Dip;tniml'nto ddl.1 Proll'Ztont· Civilv, Pn:fvttura dt B,:1gamn L Regione l.omhardt,l • Conrinu,1.zinne degli lnter\'l'nti d1 soccorso simul:110 con partL-cipazinne dl'lle unit:1 cinol"ile. somm<>Z7.:tl< >ri et! ergotecnici • lnter.l'nti di ,occorso <.lt:11:, Croce Ros:-.;1 Italiana t· tielle Pubbliche .\ssisle11Zl.' • lnlen l'llll di l'lisou.1>rso HIPIU--:~i\ DEI.I.E OPI-R \LIONI DI RICERC.\ lff( l PE1<0 ',OCCOR'.--0 E DI l'\l'l--:RVE:-.:To A [)li I'-\ Df'.I. Tl RlUTUHIO, J>RO\'E Hl\ '\1.\1 ·\ l"ORIF Sl ' ,\I \ '\ICI IINO E TtTOR\l,GIO i\11'.DICI \'\,\ c;c1·

\t·111.;·rd1 I~ CJiugno Romano d1 L >tnh:trJia - Bergamo

1m '\IO\r PEIN)\:\I E SA\JITAl{IO \'-.\-t;cu E Dl:-,t l S',lO'\E PROTOCOl.1.1 CU\"Gn';-..; Il

L'l' nira 'iannana i\!obile: modalil:ì e.li intl'r\'L'nto Prof. l, r\ \'-.l~ru:-.T,\ Assegnazione mansioni e Lulori a1 cors1:-.Li Dnll (, <.;11N1.1.1. Doll.P\ [1p1>cJ,I..,

Hl! \10'\I COl{Sl-...l1- DOCE;q1: V,\l.llT.-\ZIO~E DE-

t a.I I '\Tl•,I{\ F."J li \ l\lTA l~l ' ll)A'I ·\ APt RTA Al l'L'BBI.ICO ,\I.I.E U'\l'r,\

Homano di Lombardia (Pane dithlltico-opl.'.raLi\'a I

-....\ '\IITARIE C\o\ll'ALI

ESERCl'J'AZI00F PI·H '>J\1l I •\ZIO\JF 1)1 C .\L\\IIT:\ ~ATI ' l{ALE

• Allarm1..: • Mohtl 1ta7ione delle Forze IstllULionah di Prote zionl· Ci\ Lle v delk .\<;sociazioni di \'olnnt.1riaro della Provincia di Bl'rgamo • Tra-.ferirnento aereo dell'L'nil;ì \lohile Ji Pisa con aL·re1 c.ldla 16 Bngat;1 .\ere.I • .\1ohi lit:o:1onc dl'll'llnila 'vlobik- Medico Chirurg1<.:1 d1 Primo Intèn eneo ( l .\ICPI > dcli' \ '\ .A

EXPOSANITÀ :\-tOSTRA INTERNAZIONALE AL SERVIZIO DELIA SANITÀ

Intcrnational Healthcare Exhibition Bologna, Maggio 1998 \'ell't1111hito di 1111 c11111ple,s11·0 schemt1 di ristrutt111ff:::ilJ11c• del sistema peris!lcu ifrtl1a1w relati!'<> al

sci/ore della sc111ità e della w1l11te, la storica mc111i1~ 1

Ili festazione fieristica Huspital sarà accompagnata da altri q11al/ro settori specializzali. Tali iniziative a1•ranno luogo nel contesto di un ·unica man(/estazione denominala •Exposa11ità•. cbe. srnlgendusi nel quartiere ji'eristico di llologna negli anni puri. si arrnonizzerà per la mun(/èstazione fieristica filte,:\·an che aurà luogo nel quartiere di Milano negli anni dispari. li programma stratep,ic(J complessivo vede inoltre lo sl'olgunento a 1'Vfodena co11 cadenza biennale, di •Ambi<?nte lat•oro, - Salone della sicurezza ed igiene i11 ambiente di lauoro. Nel Maggù) del 1998 avrà luogo la prima edizione cli Exposanità, •Mostra internazionale al .:;ervi-

I I

zio della sanit,ì•. un grande contenitore fieristico nel quale confluiranno alnine iniziative tematiche. Cna di queste sarà llospiLal, che, dopo essersi affermata come la principale fiera del settore della sanità in Italia, recupererà il suo originale orientamento alle tecnologie ed alle attrezzature ospedaliere. Ad Hospital si affiancherà Freely, un salone espressamente dedicato al mondo delle disabilità. 1 { na terza iniziativa, denominata SIOS - .'-ialone Italiano dell'Ortopedia e degli Articoli Sanitari -. si rivolgerà elettivamente agli operatori di queste aree s::mitane. Particolare rilievo verrà dato al tema dell'emergenza, su cui sarà incentrato il salone Emergenza Sanitana. Sanit,ì Amica rientrerà, invece. nell'mtica dell'umanizzazione con l'obiettivo di porre in evidenza gli a-;pctti positivi che il sistema sanitario nazionale. nel MIO complesso, è in grado di esprimere. Exposanità, fiera contenitore, nella sua prima edizione del 1998. sarà quindi composta da cinque saloni ccmatici, ma resterà aperta all'inserimento di altre iniziative ciel tutto nuove o già presenti nel panorama fieristico nazionale. ma che riconoscano l'utilità di col locar<;i in un ambito più vasto di manifestazioni complementari fra loro.

L'A.N.S.M.I. Poiché non sono molti i colleghi adcguatamenLe informati in merito, riteniamo oppo11uno parla-

re in q ucsta sede della nos1 ra benemerita

A.N.S.J\rl.I . (Associazione l\azionale della Sanità Militare llalìana). l"i2

lnserila nel quadro delk.· Associa7ioni Combat Lentistichc e d'Arma. l'A.N.S.J\I.J. nacquc nel !onta no I9'54 e, con Decreto del Presidente della Ikpubblica n. 484 ciel 20 marzo 1958, ebbe riconosciuta la pcrsonalìtà giuridica ed ortenne l'appro vazione dello Statuto. Di quest'ultimo pubblichiamo uno stralcio, con gli articoli più significativi, al fine cli fornire ai col leghi un 'informazione più dettagliata .sull 'A.-,sociazione stessa. Arl. 1 - È costituita con sede centrale in Roma , presso l'ospedale militare c...lel ,Celio» (S. Ten. me dico medaglia ct·oro Auilio Friggeri), l'Associazione nazionale della Sanitù miliurt: italiana (A.I\ .S.M.U. Art. 2 - L'Associazione è ~tpolitica. Art. 3 - L'Associazione si propone le finalità di cui m appresso: a) tener vivo fra i soci l'ic.Ieak c l'amor di Patria; b) custodire cd esaltare il culto e le memorie della nobile tradizione di pietà fraterna, dedizione. sacrificio ed eroismo della ~anit;1 militare. in guerra e in pace; c) vivificare lo spirito cli corpo, promuovere e cementare i vincoli di .solidarie[à e cameratismo fra runi i soci in :lltivit~'t di servizio e in congedo, svilup1x1re rapporti di cordialità fra gli appartenenti alla Sanità militare e i <;oci delle altre Associazioni d'arma; d l tendere al1a elevazione spirituale e culturale, a ll'assistenza morale e, nei limiti del pos~ibik, materiale dei soci; e) curare la collaborazione e rendere all'aggiornamento rrofessionale fr~1 -"OCi in -;ervizio e in congedo, con possibili e'>Lensioni anche alle Sanità militari di altri Paesi. in rapporto all'evoluzione scienlifica, al progresso tecnico ed al perfezionamento dei mezzi sLrumentali cd organizzativi. Art. 4 - Possono far parte clcll'Associa7ione tutti coloro che abbiano appartenurn o appartengano alle Sanità militari dell'Eserci10, ddla Marina e dell'Aeronautica, nonché i gcnit0ri, le vedove ed i figli degli appartenenti a dette Sanità militari, caduti in guerra. Art. 5 - Non possono essere soci coloro che siano venuti meno alle leggi dell'onore, Art. 6 - l soci sono ordinari. smtenitori. vitalizi, colleuivi, benemeriti ed onorari,

Sono soci ordinari rutti coloro che appancngono alle categorie elencate al rrecedcnte art. 1. Essi pagano alla sezione la Lassa di iscrizione e: la quota annuale stabilite dalla presicknza nazionale. Sono soci sostenitori ruui coloro che, potendo far parte dell'Associaz1onc come soci ordinan. pagano alla sezione una quOLa annuale superiore alla normale e.li almeno cinque volte. Sono so<.:i \ ìtalizi tutti coloro d1L', potendo far rarrc dell'Associazione comL· soci ordinari. pagano alla sezione. in un unico versamento, una quota pari a quindici volte quella annuale. Sono soci collettivi i comandi. le dm.:7.ioni Ji Sanità. I..! Scuola. i reparti, gli stabilimenti, etc. La qualità di socio collettivo va attribuita esclusivamente all'ente e non ..ti suoi singoli ,1rpartcnenti. l soci colletli\'t pagano la quota stabilita dalla presidenza nazionale. Sono soci benemeriti coloro che si siano distinti per particolare assiduità nell'opera s, olla ,J fa ,·ore <letrAssociazione e per spiccati e riconosciuti servizi resi alla Sanità militare o per lasciti od ohlaziont in favore cldl'As.-,ociazione. Detti soci henemeriri od ohlnioni in favore c.lell'A.,soci,1zione. Dell! soci benemeriti sono proclamati dalla pre--idenz.a nazionale. anche '>LI proposta moti\ ata delle sezioni o delle delegazioni regionali. Essi sono esenti dal pagamento cli quote sociali 5ono soci onorari gli appartenenti alla !'>anit~, miutare che siann grandi invalidi per ferite riportale in guerra o decorati cli medaglia d'oro al valor militare, nonché, k· vedove. i genitori e gli orfani dei predetti arrartencnti alla '-,anita militare, defunti e decorati al valor militare alb memo1ia. Detti soci onorari sono nominati dalla presic.lenza nazionale, di -motu proprio, o su proposta motivata delle sezioni o delle ddegazioni regionali. Possono pure essere soci onorari alte per'>onaliLà del campo 1nec.lico e rarmaceutico, c he onorino la scienza sanitaria o che abbiano reso eminenti :,cn,izi alla Sanità militare. Anche tali soci sono nominati, sempre di ,moni proprio,, o su proposta moti,·ata delle -;ezioni o delle delegazioni region~1li, dalla rresidcnza nazionale. previo, però, parere favorevole espresso con voto di maggioranza di almeno i due terzi dei comronenri di uno spenale collegio. costituito dal rresidenre, dai tre vice presidenti e dagli altri membri della <;tessa presidenza nazionale. nonché dai direuori gL·ncrali in carica delle tre Sarnt:ì militari. 0

Tulli i :,Oci onorari sono e.semi dal pag~tmento di quote -;oci,1li. Alk- vorazioni partecipano i soci ordinari. i sostenitori. i \ italizi. i henemeriLI e gli onorari. T milit..1ri in '>Crvizio ed i congiumi dei militari defunri non rossono ricoprir<.: cariche rn senn all'As:-.ociazione, né prendere pan alle assemhke riguarc..l.tnli il funzionamento interno dctrAssociaz1one e delle sezioni. sah i i casi previsli dal presente statuto. Art. 9 - L'organizzazione nazionak, con relativa articolazione territoriale dell'Associazione, tene.le ad essere costituita come segue: a) Presidenza nazionale: h) Consiglio nazionale; cl Delegazioni regionali: d) Sezioni prm111<..iali: cl Sollosczioni staccate in altre loc,1lità della provinna. dm e ne risulLi opportuna la formazione. a parcrç della rispettiva sezione provinciale Ari. l O - La presic.lenz,1 nazionale. con sede in Roma. è costituita da: a) rresidcn11: nazionale: h) tre vice rrL",iderui nazionali. appartenenti. rispeuivamente a ciascun,.i Sarntà m1lnare (questa caric1 pun c-;sere nve'-tiw anche dal delegato dela regione che comprenda il Lazio): e) sc.:gretario ge1ll'rale: cl) amministratore genera le: e) presidente della commi'isione n.,?ionale di disciplina. La presid<.:nza nazionale è anche ,giunta esecutiva• e s1 nuni'>cc. di massima, una volt:i JI mese. rn caso di urgenza può decidere que--tioni di cornpctenza del consiglio nazionale. il quale appena possibile. ne deve essere informato. per la ratifica ddle decisioni adortatc. La presidenza nazionale assume anche compiti di assistenza e propaganda e quelli conremphui dal preced<.:'nte art -~· intesi allo sviluppo ddl'As:-.ouazione e all'assistenza dei snci, con la collaborazione t.:ventuJ.le di ,1rpositi comitali. all'uopo nominati dal presidente, in rapporto ai hi'iogni ed alle circostanze. La presidenza nazionale provvede a rutto quanto si riferisce all'Assot i.Jzione nel Sl!O complesso, mantiene i necessari collegamenti con le autoritù centrali e coordina l'attività delle sezioni. analendosi delle delegazioni regionali, pro153

muove manifesrazioni nazionali, regionali e sezionali. Il presidente nazionale rappresenta l'Associazione a tutti gli effcni. Egli è coadiuvato dai \ ice presidenti, i quali, in caso di impossibilità, lu sostituiscono e lo rappresentano, e dal .:;egretario generale. L'amministratore generale amministra i beni ed i proventi della presidenza nazionale dell'Associazione e ne rende conto; compila i bilanci, per ogni anno solare, pre\enlln) e consuntivo. eia presentare al consiglio nazionale. An. 11 - Il consiglio nazionale si compone: - del presidente nazionale; - dei tre vice presidenti nazionali: - cli cinque soci residenti in Roma. non facenri parte del consiglio della sezione di della città: - dei diretrori generali in carica delle tre Sanilà militari; - dei delegati regionali: - del segretario generale senza diritto a voto; - dell'amministrazione generale senza diriuo a VOlO.

Il consiglio nazionale è presieduto ùal presidente nazionale. che lo convoca almeno una volta all'anno, in ]:{orna. È consentita anche la convocazione per corrispondenza. 11 consiglio nazionale può anche essere convocato quando richiesto ùa almeno un Lerz.o dl'i componenti. 11 consiglio nazionale è l'organo deliberativo l" consultivo dell'Associazione e interviene su turte il:' questioni che ne interessano la vita, salve le aLtribuzioni st<1bilite dal successivo art. 31 per il congresso n<1zionale. Stabilisce.: le linee programmati.che per l'attività dei vari organi dell'Associazione. Delibera sulle modifiche da apporrarl' al presente statuto nonché sul regolamento da emanarsi per la esecuzione dello statuto stesso. cli cui al successivo art. 33 e sulle evenluali varianti al regolamento medesimo. Convoca il congresso nazionale. Fissa il contributo annuo cbe le sezioni prm i.nciali e le sottosezioni staccate debbono versare alla presidenza nazionale per il suo funzionamento cd il contributo annuo dei soci collettivi. nonché il comribllto annuo che le dcttl:' Sl'Zioni e sottosezioni debbono versare alla cleleg:1zione regionale. J verbali delle sedure del consiglio nazionale o il riassunto delle decisioni admLate nella convoca-

zione per corrispondenza , cngono reda1t i e iscritti dal segrccario generale su apposito registro. Le nomine del presidente nazionale. e.lei tre vice presiden1i n:1zionali e dei cinque soci residenti in Roma, di cui al primo conm1a del presemc articolo. debbono essere apprmate dal Ministro per la dìfc.:sa. Art. 12 - Le delegazioni regionali promuovono e curano lo sviluppo e la ,·ira delle .:;czioni e :,,mtosezioni della propri.a regione, ne coordinano l'artivi.t~ì e i reciproci legami ed l'SerciLano su di esse funzioni ispettive. La carica di delegato regionale è compatibile con quella di presidente di sezione provmciale. Egli può farsi aiutare da un ~ocio ùi sua fiducia in qualità di segre1ario. Le regioni sono le seguenti: Piemonte, Lombardia, Tre Venezie. Liguria, Emilia, To:-.cana, l\larche, Lazio-Umbria. Abruzzo-Molise, Campani.i, PugliaLucania, Calabria, Sicilia, ~ardegna. Qualora speci:1li circostanze lo consiglino, la presidenza nazionale può m0tlific.1re il numero ed il raggruppamento cli delle regioni. nonché rispettivi l1miLi circoscrizionali. Art. 13 - Le sezioni provinciali sono rene da un presidente (e\'entualmente coadiuvato da un vic.:e presidente). da un consiglio di sezione e da un segretario, nominato, quest'ultimo, e.bi presiderne. li consiglio di sezione è composto di <;ei membri. Deuo consigli.o accerta che i richiedenti l'ammis<;ionc.: a socio abbiano i requisiLi prescritti; prO\ vede di propria iniziativa J!le varie atti, it,ì; lutela il patrimonio della sezione stessa e ne amministra ì fondi; soltopone alla presidenza nazionale la proposta di espulsione dei soci, a mcuo di una relazione corredata da elementi gi.usrfficativi. Le sezioni sono arnorizzatc a puhblicare un proprio eventuale bollettino sociale. Art. 15 - Ogni sezione provinci<1le (e le proprie eventuali sottosezioni staccale) deve convocarsi in assemblea ordinari.a due volte all'anno, la prima delle quali. entro il primo trimestre, per l'approvazione del bilancio consuntivo dell'anno solare precedente e per l'esame di turtl' k questioni interessanti la vita e lo sviluppo cldf.1 sezione. Assemblee straordinari<: rossono essere con, ocate su deliberazione ciel presidente, o su richiesta di un terzo dei membri del consiglio di <;ezione. oppure di un terzo dei soci. per la trattazione di

parLicobri questioni, da prospelLarsi ndl'av,iso di <.:omocazi(>ne. Art. 16 - Le entrate dell.1 presidenza nazionale sono costituite: cl) dai conuihuti annui dclk sezioni provinnah e sottosezioni staccate; h) da eventuali donazioni, lasciti. elargizioni, oblazioni: e) dai proventi di manifestazioni promnsse dalla presidenza: d) dalle rendite del capitale sociale e ùell'evenrualc fondo sociak. Arl. J 7 - Le enLrate della dekgazione regionale sono COSlÌlllile: a.J dai contributi annui delle sezioni provinciali e delle -;ottosezioni staccate. Tali contributi non spettano pt:r le regioni nelle quali esista una sola sezione ed il presidentt: di que:-.ta abbia le funzioni di delegato rl'gionale: hJ dalle rendite dl'Il'cventuale fondo 'iocialc. Art. 18 - Le entrate delle sezioni provinciali e sottosezioni staccate sDno costituite: a) dalle quote .sociali annuali dei sod ordinari. sostenitori, , ital iz.i e collettivi, dedotti i contributi annuali per la presidenza nazionale e per la delegazione regionale: h) da eventuali donazioni, la-,citi, elargizioni, oblazioni e comrihuti slraordin.iri evemuali dei '>OCi: e) eia prm enti di manifestazioni promosse dalb sezione o sottosezione sraccala: c!J dalle rendite del! eventuale fondo sociale. Se una sezione o sottosezione staccata dovesse formare un fondo soc1ak particolarmente elevalo, potrà essere eventualmente invitata dalla presidenz.i nazionale. sentito il presidente della sezione o sonosczione staccata, a versare un contributo straordinario (da destinarsi all'assisLenza di carallere nazionale) nella misura consentita dalle esigenze della stessa sezione o sottosezione staccata. Ait. 20 - Tuue le cariche sono eleuivc. tranne quelle ciel :-.cgreLario generale e clcll'ammini.stratore generale, che sono nominati dal pn:sidenle nazionale, nonché quelle altre contemplale dal prescme statuto. Gli elelli durano in carica tre anni è sono rieleggibili. li pre<;identc nazionale, i Lre vice presidenti nazionali ed i cinque com,iglicri nazionali, scelLi fra gli appartenenti alla sezione di Roma e su cvcntua-

le indicazione della presidenza nazionale a quel rempo in carica. sono detti <lai delegati regionali. convocali 1n assemblea o per corrispondenza. 11 delegato regionale è eletto dai presidenti delle sezioni pro,·inciali della regione o <lei gruppo cli regioni. Il presidente <:: l'eYemuale vice presidente di sezione provinciale. i consiglieri della sle'>sa, nonché il presidente di -;ottosezione staccata sono eleni dall'assemblea dd rispelli\ i soci, a maggioranza assoluta. l prcd~,1ri delegati rcgion<lli. su proposta del presidente nazionale in carica. possono eleggere un presidente nazionale onorario. L'assemblea è ,,alida in prima com ocazionc. se è presente almeno la metà dei soci in regola con il pagamento della quow annuale; in seconda com ocazione è ,·alida qualunque si.i il numero dei soci pn::senti. Tra la prim.1 e la seconda comocazione de\'c intercotTere alrn<:no un·ora. li collegio dei m~ sindaci per la sezione provinciale ( o sottoseziont.: staccata) è eletto per [re anni, ùall'.tssemhlca della stessa .sezione (o sotLosezione >. Alla revisione del bilancio della delegazione n:>gionale pmv\ ede il collegio dei sindaci della -.ezione prm inciale nel tcrrilono della quale h~~ ;-,edc la delegazione medesima Alla rL'\ is1one dei bilanci della presidenza nazionale prowcde il collegio dei sindaci della :-,czionc proYinciale di Roma. Art. 2-5 - Ogni anno. entro il mese di aprile, le delegazioni regio.mdi e le sezioni prminciali Cquc:-.le anche per le loro soLLOsezioni staccate) trasmeuono alla presidenza nazionale: a) una relazione riassuntiva sull'attività svolta nell'anno solare precedente e sui ri.sullati ottenuti: IJJ un elenco nominativo dei soci nuovi raccolri nell'anno. nonché e.lei soci dimessi o defunti o rcsisi morosi o espulsi; e) un cs[rallo del bilancio dell'anno precedente: d) eventuaU considerazioni <li carauere generale

e proprn,te. Art. 26 - Le cariche elettive non sono retribuite. Al segretario generale. ali amministratore generale ed ai segretari di sezione, qualora debbano dedicare al lavoro tempo considerevole, potranno essere assegnate dai rispettivi presidenti. senLiti i corrbpondenli consigli, delle gratifiche mensili. in base alla disponibilità del hilanoo.

Arl. 27 - Le tessere sociali. ùi modello unico, firmate dal presidente nazionale, sono compilale dalle sezioni provinciali ( o sottosezioni staccate) e conlrofirmate ùai rispettivi presidenti; debbono essere richiesk alla presidenza nazionale, versando cont<.:mporancamentc il rd,ttivo importo. Trimestralmente, ogni sezione deve trasmettere alla presidenza nazionale l'elenco nomjnativo (cognome, nome. grado militare. classe di leva. carica eventualmente ncopena nella sezione. indinzzo) e.lei soci ai quali la tessera è stata distribuita, riportane.Ione nell'elenco stesso il numero distintivo. Il distintivo sociale, conforme al modello e.li cui all'aJlegato n. 1, approvalo dal Minbtro per la difesa, sarà falto riprodurre dalla presidenza nnionale e dovrà essere ad essa richiesto. versando il relativo import<>. Art. 28 - La sede centrale dell'Associazione e le sue sezioni sono autorizzare aJ usare nelle cerimortie ufficiali la bandiera nazionale (dimensioni cm. 99 x 99). conforme all'allegato n. 2 approvato dal Ministro per la difesa. La presidenza nazionale è aulorizzata a portare, nelle cerimonie ufficiali, il medagliere dei ckcorati di M.O. al valor militare. La scorta alla bandiera e al medagliere è cosri1uita da due componenti dell'Associazione. I soci sono autorizzari a portare il distintivo sociale all'occhiello della giacca. In occasione cli manifcsrazioni ufficiali, alle quali imervengono in corpo con bandiera, sono. inoltre. autorizzati ud usare il berretto a busta o normale. con fregio del corpo e distintivo del grado militare rivestilo. ed il sopracollo di panno o \'ellut.o del colore p:irticolare della rispettiva ~anità militare. Per i soci onor~u·i in luogo del grado nùlitare ..,aranno usate le lettere ,,SO,,. Alt. 32 - Della convocazione del congresso naLiOnale è e.lato avviso, dalla presidenza nazìonale, ai presidenti delle singole sezioni, tramite le delegazioni regionali, con lettera spcdita almeno 30 giorni prima del giorno fissalo per b convocazione. Tn derta lettera deve essere indicato il giorno, il luogo e l'ora dell'adunanza e l'ordine del giorno. Tutti i soci in regola con i versamenti delle quote sociali possono partecipare al congresso nazionale ed esercirare il chrillo cli voto. Ogni socio può rappresentare altri .;oci cun un minimo di 10 voti.

Il congresso sanì pre..,icduto cb un prcsidt?nlt, alJ'uopo eletto, anche a maggioranza rebtiva, d,1 son inLervenuri. Detto prl'Sidcntc nominerà. tra i soci prcsenti un segretario e due scrutalori. Tune le votazioni saranno effettuate nella forma che il presidi:nte ciel congrc:-.so indichcd cli volu in volta per le singole deliberazioni. DL"lle adunanze del congresso e <leJJe deliberazioni adottate sarà redatto apposito verbale. cht. sarà firmato dal pre:,idente e dal segretario del congresso ste-;so. Concludiamo questo scritto sottolineando i meriti e l'alto significato dell'Associazione cd c~onandc, i Colleghi che non lo abbiano ancora fauo ad iscri versi ad essa al fine cli mantenere l"unità dell'lstituzione e il colkgamenro fra Colleghi in servizio e in congedo in nome dei valori umani e militari che ci lrm·ano t.ult1 concordi e appassionati ~o:-.teni1orì. e DF SAvns

ANAFIM

Associazione Nazionale per l'Assistenza ai figli minorati di dipendenti ed ex dipendenti militari e civili del Ministero della Difesa

Volentieri p11hhlicbiamo le notizie che rig11arrfa1w questa benemerita Associazione

L'ANAHM (Associazione per l'Assistenza ai Figli Minorati di dipendenti ed ex dipendenti militari e civili del ìvlinistero della Di.fesa) fu costituita il 20 Settembre 1971 (pt:'r iniziativa dell'Infermiera Volontaria della C.R.I. S.lla Anna J'vlaria Cmacciolo Scoglio, moglie dell'allora Colonnello Medico ddla M.M. Giuseppe Scoglio). con lo scopo di: ,combatlere le cause delle minorazioni e di assistere i rigli dì dipendenti L'd cx dipendenti militari e civili del Ministero della Difesa . colpiti da minorazioni fisiche, psichiche e sensoriali, mediante: a) la diffusione di norizie relati\. e a]l"cclucazionc .sanitaria ed alla prevenzione dei casi di minorazione: h) J"organizzazionc di ambulatori per visite mediche e terapia riabilitaliva; cì la promozione di ogni ìniziariva volta a fan)rirc il benessere morale e ihito di minorati cJ ll

loro precoce recupero per J'inserinwnto nella \'ita socìak:• (~tatuto an. 1). '\/el 1983. con l,1 pubblicazione .~ulla Gaaetta l. fficiale del Decreto dd Presidente della Repubhlic:.t n 1115/82. all"A,'\/AFIM , enrn: conce<;so il riconosci.memo della per'>onalità giuridica. L"Associ,1zionc ha la sede nazmn,lle in Roma. perifrricamente è rappn:.·scntata da Sezioni che attualmenre operano a Roma, Patlo,·a. Caserta. Taranto e Torino. ln alcune di esse, smto il controllo di qualifirnte équipe1-> terapeutiche, vengono sn1llè Jllh ità cli riahil itazione e di assistenza son~lle e di :-.upporto alle famiglie. In campo imernaz10nalc l'ANAFIJ\l è presentl' dal 1984, quak membro affiliaLO. alla TL~J\lH ( Internauonal League of Societie:-. for persons with menta! handicap) con sede c1 HruxeJle'>. Alla lega aderiscono 135 organizzazioni in rappresentanza di altreuante Na7.L0ni L'Al\AfIM per la diffusione cli noLiLie relative all e<luc.1zione sanita1ia, aLLtssistcnza socio-riabilitati, a ed alL1 \ ita ,Lssociaci\·a e.lei sodalizio, pubblica un period ico quadrimestrale dal titolo «L'ANAFIM NOTIZIE», che ba una tir,uura di "t.000 copie che\ engono imi ate ai Soci e a lutri i Comandi eù Emi militari. Presso b 'lede Nazion.tle, oltre ,1i normah servizi di segreteria e contabili1:ì amm1nistrat1va ..-.ono .'>tari istituiti: 1 - Servizio di assistenza sociale: iniziato fin dal 1972 assicura un cominuo rappono fra la :--.ede \!azionale e: - le '-,ezioni, per problematiche cli tipo legale. sanitarie e nom1atìve; - k famigliL· dei Soci e degli Assistili, per intc-rvcnti di sostegno morale e psicologico in situazioni di particolare bisogno. 2 - Servizio sanitario: con lo scopo e.li coordinare e <li:,ciplinan.: gli interventi operati, i messi in ano dalle singole Sezioni in favore degli Assistiti e per fornire ai Soci indicazioni sull"educazione sanit::iria e su ll..1 prevenzione degli bandicaps. Il Servizio dal fehhraio del 1985 è affidato al Dott. Prof. ,\laurizio Maria Formica ( neuropsichiatra, prof. A'>socia to cli Riabilitazione Dipartiml'nlO ~cienzc Neurologiche dell'Cniversità di Roma) 3 - Servizio di informazione e propaganda: del quak si senta l'esigenza rin dalla costituzi<lnc <lell 'Assuciazionc: esso ..,j occupa di prevenzione

delle cause d1 handicap e sensibilizzazione sui problemi dl'lk pvrsorw disabili rramik opportune campagne informati,·e È compito del Servizio 111staurare rarr)()rti con tutti i ma:-.s medi.i per una corretta divulgazione dell"immagine e delle atti\ uà dell"AssociazionL·, curare la redazione del periodico Aì\AFl.\1 :--JOTIZIE•, elaborare la realizzazione grafica di manifesti, opuscoli e dcpliants per illustrare le ,tttivicù ,1ssociati, e e fare opera dì proselitismo per .tmpliare e migliorare sempre piu i servizi forniti :ii dis.thili assistiti. 1:Associaziom.· in tutti questi anni. oltre all'azione srret tarnente :issistcnziale e nabilitativa, che \'Ìène svolw d:1 lle Sezioni, si è impegnata e si impegna in atuvità: di ricerca scientifica, culturali: ricreative e sporti, e: - ricerca scientifica: attraverso srudi. cor..,i e ricerche finalizzati alla riabilit.izione e i cui risultati ,·cngunu divulgali con l.1 pubblicazione su ri\ isle scientifiche specializzate e comunLc::izioni a convegni di seuore, nazionali e inLernazionali: - culturali; con incontri e co1wcgni tesi a tliffondere l'anmagine dell'ANAFl.'v1 sul tL'nitorio naz.ion.ile e favorire lo s, iluppo e l'attuazione dei programmi di intervento per gh A'>sistiti. - ricreative: con l'org,mizza.1,ionc e/o il coordinamento fin dal 1974, d1 soggiorni di vacanza (esti, i cd invernali) e dal 198"1 di pellegrinaggi a Lourdes al fine di favorire il benessere fisico, murale e spiritu~tle dei disabili e delle loro lamiglie: - sportive: con la p:1rtecipazione all'organizzazione di compdi7.ioni sportive per disabili (quadrangolare e.li pallac1nestro in carrozzella ANAFL\1-Cimì di Taranto) e la frequentazione di campi sponi, i eia parre di alcuni ,uo1 assistiti. GLl SCOPI

- Prevenire e combattere le cause delle minorazioni; - As'>istcrc i figli minorati di dipendenti ed ex dipendenti ùel ìvlinistcro della Difesa. LI.: A]7TAZ1O~

- Organizzazione di centri ambulatoriali di riabilitazione fisica e sensoriale: - Organizzazione di laboratori formativi e ricreativi; - Soggiorni di vacanza:

- Promo7.ione di forme di inre grazione sociale ed attività sportive. GLI OBJE"TT'lVl

- Poten;darc i programmi d'intervento assistenziale delle Sezioni ANAFIM dotando tutLi i centri di attrezzature e servizi; - Creare altrL' Sezioni ANAFl1\II ed allestire nuovi centri <li assi.«tenza; - Promuovere iniziative volte a favorire il benessere morale e fisico dei disabili; - Fare opera di informazione e divulgazione sulla prevenzione degli handicap,, presso le scuole di formazione militari e civili della Difesa; - Effettuare cor:,i di qualifica zione per il personale eh<.:' opera nel campo dell'assistenza.

IL VITIO DEI MARINAI

a cura del Prof. Carlo Sabatini L'arte di anelar per mare ha sempre costituito. fin dai tempi più remoti un ·attività del Lutto particolare. unica nel suo genere. che con le sue regole, le sue norme, le sue tecniche ha sempre affascìnalo la gente di terra. Quando poi si pensi che a questa attività t.' stata legata la conoscL"nza Ji nuove terre, di nuove popolazioni, di nuove ricchezze apparirà chiaro che noi tutti dobbiamo un 'infinita gratitudine a quegli uomini che a prezzo di travagli, di miserie, di fame, di .sete e di morte offrirono al re.sto dell'umanità il benessere. Anche se l'ardimento umano, il desiderio cli conquista e di avventura non si sono mai arrestati di fronte a realtà che possono acklirittura sembrare inconcepibili, dobbiamo ricordare che la vita di bordo è stata, poco più di un secolo fa, una vita disumana, inadatta ad esseri fatti a somiglianza di Dio. Il mare invecchiava l'uomo e lo invecchiava prima del suo tempo naturale: i suoi capelli incanutivano precocemente, il volto, il collo e le m:rni erano solcati da rughe profonde (la cosiddetta •pelle da marinaio»), la perdita della maggior parte dei denti era un fauo normale. Pensate che nel XVIll secolo la durata media della vita del marinaio raggiungeva a stento i rn anni. 158

.>lei periodo remico (anche '>C si faceva u:--o cl una vela rettangolare o quadrata, tak da riuscirt· ad alleviare un po' lo sfor70 dei rematori) le navigazioni non erano molto lunghe: dobbiamo comunque presumere che fintanto che esse si s\ olgcvano lungo le coste o . almeno in vista cli esse gli equipaggi poterono rifornirsi di acqua e di viveri freschi con relativa facilità. Ove si fossero dovuti attraversare tratti di mare di una cena ampiezza (si pensi alla colonizzazione greca della Sicilia, della Calabria, della Puglia l delle Marche - Ancona) si ritiene che il problema venisse risolto col trasporto. in apposite gfare. non solo di aqua potabile e di vino. ma anche di\ iVL'ri crudi (legumi, carni e pesci sabri) oltre ai viven freschi da usare all'inizio JcUa na\ igazione. Esistevano, inoltre, sia pure in tempi :.ucccssi, i, dei veri e propri cataloghi di località costiere dove le navi pOLeYano rifornirsi. un po' simili ai nostri portolani. VEGEZlO ne ricorda due: gli •Itinerari AnLOnini, relativi al l'vlediterraneo, e, oltre Gibilterra. alle coste atlantiche fino alla Bretagna e J' .. lrinerarium Maritimum» che riguardava gli scali di Corinto. della ~icilia. di Cartagine e di Roma. TUCIDIDE parla di imbarc hi di viveri per tre giorni che gli equipaggi dovevano prepararsi da soli e TITO UVIO ci fa sapere che ,,le navi partirono con viveri cotti, per trenta giorni•. Inoltre sulle navi più grandi era possihile disporre di focacce calde, preparate in appm,iti forni, siti al centro della nave. t\aturalmente i pasti consbtcvano in minestre d'orzo, farina di grano imbevuto cli olio o di vino, biscotti, pasticcio di formaggio e uova o anche orzo, farina cli lino e di papa, ero, impastati con miele, cipolle e aglio. Sulle navi di Roma il vitro era costituito da frumento. biscotti, da un impasro di formaggio, olio, uova e aglio, oppure da un altro impasto fallo cli farina di grano e olio ·con vino o lalle. Carne e pesce salari venivano distribuiti ogni tanto. Il vino era dato solranto agli ufficiali e. solo occasionalmente. ai rematori, in previsione Ji prt·stazioni più faticose del normale. Venendo più vicini a noi, nel tempo, diremo che alcuni ritrovamenti hanno perme:-,so di stabilire che i Vichinghi solevano confezionare il pane

nggiungcndo alla. farina ddl.1 sabbia molto fina: queslo llpo di cibo veniva assunto dopo averlo mzuppato c1·acqua. sì da poter essere ingoiato senza masticarlo. Le na\ i , icllinghc, inoltre, erano artrczzate con bracieri su cui venhano riscaldati cibi già cotti a terra o be,·ande. Quanto alle provviste di bordo. esse erano co-;rituitc da grano, orzo, segala. ~l\ena. piselli: con la farina, grossolanamente rnacinat;L a mano. si preparavano t.lallc pallottole. con o senza sabbi,L, che venivano scollate, p1ima di e-;sere mangiaté. Sempre con la farina venivano impastale ddk gallette senza lievito che venivano cotte o sotto la cenere o Ml la.sere di pietra. Altre provviste erano costituite: t.la frutta (mortelfo.. mele selvatiche) e da carne (di renna, di bue. di maiale) preventi\amcnrc salnta o affumicata. S1 deve inoltre ricordare che la pesca. durante le lunghe navigazioni. sia per i vichinghi che per tutti i marinai cosriIuiva l'unica fonre di viveri freschi. Nel Medio Evo il villo del .\1arinaio è, sia pure d1 poco, migliore di quello dei tempi precedenti e anche un po più variato. La razione del personale libero era costiLUiLa. solitamente. da biscotti. carne s,llata, rane, formaggio. legumi., ino. Ogni tanto ,cniva sommirnstrato pesce (aringhe. sarde. tonno. merluzzo), naturalmente salato, o stoccafisso. la carne veni\·a distiibuila nei giorni cli martedì. giovedì e domenic1: ogni 3- ➔ giomj h1 ra7.ione comprendeva anche il pané, mentre il formaggio veniva dislribuito ogni 8- l 5 giorni. Gli ufficiali. i timonieri e le maestranze potevano avere doppia razione. Il personale destinato alla voga, in catene. riceveva giornalmente un chilo di galleue e una zuppa di fave composta da LOO gr. di legumi e 7 gr. d'olìo: questa zuppa, tuttavia, per lo più aveva un tale odore così nauseante che i rematori la rifiuravano, preferendo mangiare la galletta impastata nell'aceto. Ogni tanto in occasione delle festività o in previsione di impegni particolari e rrolungati. o anche solo per decisione cli qualche comandante più umano e comprensi\C>, ai rematori venivano <lati, come extra. carne salata. capomll:l e vino. li fonnaggio, l'olio, l'aceto, la carne e i salumi venivano conservati nella dispensa di bordo (carn-

busa). mentre la farina. il riso, le gallette e i legumi {secchi) erano sistemati sul ponte: il vino e J"acqu.t. con-;ervati in otri di crt:ta o in barili, erano collocali ndb stiv,1. La cucina era generalmente situata al centro dell ..1 nm e e sulle nm i grandi c'era anche un forno per la panificazione, costituito da un cassone in legno. fouerato internamente con uno strato ui mattoni o Ji argilla cou:i.. Abbiamo più voile accennato alla galletta e al biscouo: premeS!'..o che si tr::itta della stessa cosa, va anche ricordalo che questo alimento è tuttora in uso. sia purt: nelle razioni di emergenza. nella Marina Militare e m quelle mercantili. lo stesso, durante le missioni di guerra in Albania, l'ho mangiJta più volle e posso assicurarvi che. rarnmollirn con acqua e cosparsa di sale e olio. è piuttosto huona. A Venezia la produzione della galll'tt:l era considerata e.o.sì importante che solo pochi fornai erano autoriaati a fornirla, sono il controllo di appositi funzionari. E che k gallette degli equipaggi della Serenbsima fossero cli buona qualiliì è dimostrato dal fatto che a Crela. nel 1881, furono trovati nei magazzini abbandonati d:ii Veneziani nel I(169, quando l'isola fu conquistata dai Turchi. dei depositi di gallette ancora in buono :,tata. 1\l'l XV '-ìecolo iniziano k lunghe na\ igazioni che porteranno alln scoperta di terre sconosciute e nonostante il fatto che, ormai. la vela ahhia compktamente sostiluito il remo e che le navi siano notevolmente più grandi e più veloci di quelle dei secoli precedenti, il tenore di vita degli egli ipaggi, sopr::irtuno dal punto cli vista alimentare fu notevolmente peggioralo. Jnfallì l'impossibilità di stabilire a priori la durata della navigazione <la meta non era stabilita) e la difficoltà di trovare viveri freschi nei porti di arrivo, associata alla impos:-,ibiliLà di conservarli a lungo, costringevano gli armalori e i comandanti a imbarcare grandi quantità di vi,·eri secchi e a stivarli in locali non sempre idonei allo scopo. si che quesli imputridivano rapidamente. provocando disturbi e malaLLie. È questo il periodo della cosiddetta •galletta semovente•, semovente appunto. perché piena d1 venni. Risultato di tutto 4uesto era lo .1,corhuro, conseguente alla carenza <li Vitamina C. 1'19

Per d,m: un cst·rnpio di quello chl' era. nell't::pou ddle g1.111di v,rlor:.1/ionì l,t , 1tJ t', sopranutto, il vitto dei marinai ricorderò qua1110 scrivi.: Ant<mio PIGAFETfA nd .suo libro ,!'rimo viaggio intorno al mondo (15~0-1.:;23): l.1 ..,ua n,t\e, la TRJ-

'\JIDAD. ranì. dunque rn:ll'Aprilv I '122 dalle isole '\lolucchc. dm:1ra a Panama, con un equipaggio di i:;5 uomini. Per una :...eriL· di L'rrori di va!u1a:11onc del n:gime tk1 venti, co-.trctto spe..,:...o :1 navigare portando la na, e ,l rimorchio delle ..,cialuppe a t a usa delle lunghe calnK· tropit .tli, 1 L'quipaggio fu dec1111,llo dal frcdclu, dalla famL' e cb Ile rnalatt ic, tanto che :...1 mlth..,e a ..,oli 30 uomini. In quvMe condizioni il (omand,tnle p1..'.nsò di inn·11ire Lt rolla l' di tornarl' .11le \loluccllL·: ehhl'n<:. all'arrivo in queste isole, sulla TR[\IDAD c'erano ',Olo 7 uorni111 111 grado di prestare sen ii'.io: p1..ir la , L·rità alcuni membri dell'equip;1gg10 .1, e,·ano dise1tato in occ:tsiorn: di uno scalo alk Isole Mariannl' eallora deClL' Isole dei L:1dro111) E a quesrn punto ritengo opponuno riponart· inLegralmenrc un brano dello "'l'sso PIG_\ITTfA: •il 28 nmemlm: uscimmo da qu1:sto stretto pc, affmnrarL· l'Oceano Pacifico He..,1:11111110, enti giorni senza alt un refrigerio. \langiavamo biscotti non più bi.scolli, ma poherc di hisconi con , ermi a manu.ne, perclw e..,si ,tvevano mangiato il buono. Tullo puzz.tva di orina dt topo e be,·c,·amo acqua gialla, gii't putrcfarta da molti giorni. ,\langiavamo anchc pe;.,.zi di cuoio. toglicnduli dagli alberi dm e erano stati nK·..,si comL· guarnizione a prowzione c.Jelle sa1tit·. nelle zone dove quesfL' ..,tnsc i,I\ .mo. Durio.;simi per l'<..:...,posizilme al :-iole, alla pioggia e .ti , l'nLO. li lascia, amo m.teerare in nure p1.·r •i-'> giorni L' li mangiavamo dopo averli nw..,s1 un po· sopra alla hraCL'. Qu,1lche n,lta mangia,·amo ',L'gatur..1 di legno. I sorci venivano \'endttti a un ducato l 'uno e m,1g.1n ne a, essi mo potult .1, erc1

Ma fra tutlL' k soagure qul..'sta era peggiore: si gonfiavano le gengiYe sia o.;opr:i d1e ..,otto. uhicch0 non si poll'Va mastictrL' E la gt.>nlL' mom a per questa infl'nnila•. Ed 1 >r.1 un brano del di.mo d1 un mozzo, "'l ritLo circa due secoli dopo: ..A colazione lht: e galktte a \ olont,1. galk11e piene J1 \ L'rmi A meuogiorno fu

b volta della nunt.>stra. Quando la pasta l'ra già cotta il dbpensicre prl'se un me',lolo foralo l', faCL'ndo l\•serci;.,.io CO!llL' per ...chiumar~ il brodo, .s,·uota,·a· poscia il ml'stolo in un st·cchio dovt· cadc\·anu i piccoli ,·ern1i ripetendo il b ,·oro fino a chl' non -.i vedessero più hcsliole galleggianti :-.ulla ..,upuficie del brodo: ciù fatto riemp1,·a i pialli di latt:.t dd marinai,. I Io più sopr,1 J.ccennaro allo sn >rhrno: come 0 noto esso è b conseguenza della c·.1renza di \'iram1na C per la mancanza di fruua e rt·rdura nvlla diL·t:1. I.a malattia era giù nota ~1i Vichinghi: e..,..,i, inf:nti. erano ..,oliti inviare i loro equipaggi, appvna prL·so pit·dt:' a terra nei boschi. per cibar.si di h:1<. cllc e di t:rba, allo scopo di nstahilirc il loro equilibrio fo,ico. ,\lo!ti ....ecoli dopo, :-..u molti velieri venh·ano t nltiv.ui in-;alata. legumi . _. zenzt:ro dte cn:sccvano in appm,1tc L,l..,SL'tte ril'mpite di ll'rra e si..,IL'tl1alv in coperta. '\ella ,\farina inglt~..,l'. gi:1 alla i'ine del '700 ai marinai ,·cniv;1 sommm1:,tr.1to un limone alla !'>L'llimana e i limoni ,·eni, ,ltlo ,tcqui.s1.1li in \tCilia. Le pos.sibiliL~1 di consc:rvare a lungo fruttJ e ,·erdura nei frigoriferi di bordo, nonché l:1 .somminio.;1r11ionL· di cornpn:-.',e <li Vitamina C hanno fatto '>companrc lo scorbuto. i cui ultimi ca',i furono, , ..,en ..1ti nel 190") negli e4u ipaggi della lloua nt..,s, nd suo vi.tggio , er~o rsu-Shirna. circumna, igando l'Africa e l' Lndia con un solo scalo a! ~ladagascar. I '800, con l'av\'ento delle navi in ferro e con · comparsa del , apore. SL'gnè> un llL'lln m1gl1oranwnLo -.ulle londi11oni ch.:gli equipaggi. miglioramenl< dm uto anche alla dimtnu/innt:' ddla durata dl'lk navigazioni. nduzionL' che. l' bene riconfarlo. era gi~1 aYvenuta prima ddl'imroduzione del vapore, con la co'.'..Lruzione cki famoo.;i -clippers, n.-1vi in !1:rm fonen1t:nlt: 11wel.1tt:. c1p,1n dt raggiungerl' t: mantenl'rc con ,'l'nl<> favort:vok, l,1 velocità di LH nodi. ...uperiorl' .1 quella delle n.t, i .1 , .1pore ddl'epoca e ;rncor oggi più che competitive. '-;empre nell 800 i ,eheri t lll' effettua, ano lunghi \ 1,1ggi <si pensi che alluni d1 e ....st lene\ ,1110 il collegamento tra la Gr;m Brer:tgna 1..• l'Au-.tralia) per a, L·re una riser\'a di c.arne fresca imbarcavano animali vivi ..,oprallutto polli t· maiali. Qu.rndo il rempo era buono i polli. nutriti cogli avanzi del rancio e.lei marinai. crescevano vigorrn,i e forni, .1110 :rnd1e uo, a p1..•r la mt:nsa.

Quanto ai maiali, essi erano preferiti ad altro bestiame. sia perché resistevano a qualsiasi stato <lei mare, sia perché anch'essi potevano essere nutriti con gli avanzi del vitto. Ma un notevole miglioramento fu arrecato al vitto di bordo dall'idea del francese APPERT di scaldare gli alimenti in recipit:nt1 che poi venivano tappati ermeticamente: l'impiego di scuole di lamiera stagnala brevettalo (1910) cJall inglese DURAND risolse completamente il problema della lunga consenrazione dei cibi. Inizialmente usato, soprauulto. per la carne e il laue, lo scatolame ha portato un notevole miglioramento nel villo del marinaio. Ricorderò in proposilo come, durante la guerra. gli equipaggi dei nostri sommergibili in Atlantico, durante Je loro missioni che duravano anche più dt tre mesi, poterono nutrirsi a<l<lirillura con lasagne al forno, minestroni di pasta e verdura, carne preparata in varie maniere, pesce, \ crdurc. ccc... conservati in scatole. Oggi, su tutte le navi, l'aria condizionata, i frigoriferi, i forru per la cottura de! pane, le lavastoviglie. le lavabiancheria. ecc ... hanno reso la vita da marinaio. ma ancor piu quella del marittimo. decisamente comoda: basti pensare che sulle grandi perroliere ogni membro dell'equipaggio ha una sua cabina personale. con servizi igienici, radio e TV. Quando. molti anni fa, entrai in Marina la vita degli equipaggi era abbastanza comoda ed il vitto decisamente buono: tuttavia sono stati più volte testimone della meraviglia. quasi dello sbigottimento. dimostrati dai vecchi marinai che hanno fatto la guerra nel constatare come è cambiata la vira a bordo delle navi <li oggi. ~elle ore liherc la vita dei marinai si svolgeva sotrocasrello: quì si trovavano le brande per dormire, disposte su Lre pia111 e appese a ganci che erano sistemati o a paratia o o:;u appositi pali di ferro (puntali) sistemati all'ora del silenzio. Gli equipaggi mangiavano negli stessi locali nei quali dormivano. utilizzando panche e tavoli che normalmente erano allogati sul soffitto elci locali stessi. Ogni tavola, alla quale sedev~mo 10 uomini. costituiva una •rancia•: il vitto veniva prelevato in cucina dal •Capo rancio• che provvedeva al ritiro di esso con una •gamella•. recipiente di alluminio at-

to a contenere le 10 razioni e costituito eia una porzione inferiore, molto capace, dove si rneueva la pasta o altro tipo di primo e da un coperchio che, rovesciato, conreneva il secondo li cibo era uguale per tutti: i piatti. k; posate e i bicchieri erano di allununio. Al tennìne del pasto uno degli uomini, <letto «di gamella•, a turno, provvedeva a lavare la gamella stessa. i piani. le posate e i bicchieri e a riporli. \/el termine di un'ora Lutto era a posto come p1irna e il locale assolutamente sgombro. :::iulle navi moderne tutto questo non c'è più. l marinai dormono tutti in cuccette disposte, sempre su tre file. lungo la parete dei locali. Esiste un locale mensa con tavoli ,l quattro posti con seggiolmi gireYoli, fissi: questo locale nelle ore nellt: quali non si mangia. viene utilizzato dalI equipaggio libero <lai sef\izio come soggiorno, per leggere, scrivere, guardare la T.V. ecc ... La mensa funziona come una quabia:;1 tavola calda e ognuno ritirn direttamente dall'office della cucina il viuo che viene posto su un V;{ssoio cl'acciaio di\'iso in tanti scomparti in modo che le singole pietanze non ,;;i mescolino tra loro. 1\on esistono più le •rancie• e ognuno si siede dove vuole e con chi vuole. Ad ogni pasto ogni marinaio può ::;cegliere tra tre primi e tre secondi, a1 quali si aggiunge sempre la frutta e il giovedì, la domenica e negli altri giorni festivi, il dolce. La rigovernatura dei vassoi è eseguita dalle lavast<wiglie. Prima di terminare voglio dire che nonostante la difficoltà. forse. anzi. proprio in ragione di esse. alcuni pwui dei marinai sono entrati nella cucina di alcune regioni che al mare sono sempre c;tate legale, soprattuno la Llguria. Di uno <li questi, che penso sia difficile fare a causa della assoluta necessità di un forno J legna. voglio tuttavia raccontarvi la storia. Si tratta della famosa ,farinata .. che fino a rochi anni fa veniva venduta agli angoli delle strade della Spezia. assieme al castagnaccio. Più di 100 anni fa, dunque. una na,·e genovese incappò in una grossa tempesta ed ebbe la stiva allagata, così che tutti i viveri rimasero bagnati dall'acqua di mare: come ho già detto, all'epoca. buona parte di essi era costituita da legumi seccl1i, per la maggior parle ceci. 161

Sia per la scarsità e.li altri viveri, sia per la nota •risparrniosità» dei Genovesi, il cuoco di bordo pensù di senire in ra,·ola quella poltiglia di ceci che si era formala e che. rutta\ia. solo i più affamati riuscirono a mangiare. Sempre a mori, o della predetta •risparmiosità, quelli che avevano rifiutato la poltiglia pensarono cli esporla al sole per seccarla: quando, spinti dalla fame. si indussero ad assaggiarla. si accorsero che essa si era rassodata, assumendo l'aspetto di una focaccetta di sapore gradevole ( naturalmente (UILO è relati\'O), L'interesse per la ,scoperta» si divulgò e fu cosi che, pcrfe;,;ionanc.lo composizione e tecnica cli cottura, fu messa a punto una ricetta squisita, quella. appumo, della farinata.

CANNABIS JNDICA: ASP ETIT CLINICI Dott. Roberto Mayer*

Class!ficazione. La Cannabis Indica , è una varietà della Cannabis Sativa ( Cannahinaccae ), conosciuta, secondo alcuni Autori, da circa 8000 anni ( Cina. Europa dd nord J, e colti vara, di preferenza. in zone calde e di montagna. Cla::,sificara fra gli p<iicocli::,lcuici, è comunque di raro riscontro un vero e proprio effetto di questo tipo, come quello indotto, ad esempio, dall'LSD, '-pccie con l'hashish di non elevatissima qualità. È al primo posto nel mondo. come sostanza cl'ab11so, per la facile reperibiliLà ed assunzione. il casco moderato, e per la scarsa dipendenza fisica che produce. Si uUlizzano, principalmente, i fiori e le foglie. Chimica. Possiede decine cli costituenti. alcuni dei quali con proprielà antibiotiche e sedaLivoipnotiche, non tutti ben identificati. li principale alcaloide psicoattivo, è il TBC (delta-9-tetraidrocannahinolo), presente in quantità deU-1-3% nella marijuana (foglie e fiori), del 2-5% nell'hashish (resina), e del 1-8% nell'olio. La m:1rijuana ha maggior efferto allucinatorio-stimolante. mentre con la resina e l'olio prevale ]'effetto narcotizzante. ~Farmacocinetica. Il THC è liposèiluhile, viene subito assorbito anche dalla placenta. e si distribuisce rapidamente, .sopraltuLto nel regaro. e nei • Sen-izio -Drogate!, del Dipartimento Affari :--ociali dell:.1 Presidenza del Consiglio <ld Ministri. 162

tessuti adiposi; il tropismo per il S.'\l.C., non 1 particolarmente elevato: la dbtribuzione è maf' g1ore nella so::,tanza grigia (s. piramidale pcr 1 comrotlo motorio. ~- limbico). Sono presenti recet tori. anche in neocortex. putamen, stri~ito. n. cau dato, formazione reticolare, cervelletto. L'escrezi< ne, è in maggior parte biliare cd urinaria. Il sui consumo, determina: aet.elerazione ciel polso l delk contrazioni cardiache. vasocostrizionl' pcrifL rica, vasodilatazione dei capillari oculari, minor pressione ,·asale ed imraoculare, ipotensione arteriosa ed ortostatica. rilasciamento della muscolatu ra digerente ed uterina, ipotermia, xerostomia hroncodilacazione, forse lieve ipoglicemia, e calo dei valori circolanti di testosterone. È riscontrabik nel feto e nel latte materno: potrebbe favorire lo wiluppo di malformazioni cerebro-'ìpinali ed epatiche, deficit immunitari e di crescita. Clinica. S1 fuma, si in:.1lano i vapori. si ingerisce. (:;.li effetti voluttuari compaiono dopo pochi minuti dall'assunzione. e durano per circa dut: ore: c'è rilassatezza. euforia, disinibizione, ipersll molazione percettiva e sensonale, potcn7iamento dcll\:mpatia, analgesia, disattenzione, secchezza delle mucose. cui spesso segue debolezza, ottundimento, farne, sonnolenza. cefùlea pul'>,intc. apa tia, fissazione su temi interiori. Può dare exLrasis[OJi. r,allore, lipotimia. ansia, paura di :.iddormentarsi. ronzii alle orecchie. problemi sessuali. ipotensione, nausea, vomito, brividi, congiuntivite, vari disordini psichiatrici. L'uso protrauo può causan:: faringiti, tracheiti e bronchiti croniche, min zione dolorosa. inibizione motoria. paracusie. metrorragia. priapismo, impotenza, ginecomastia. spasmi uterini. prurito, ohe'ìiLà, disturbi gastrointestinali e neuropsichiatrici. Per ciò che riguarda la sfera psichiatrica, i sintomi dell'intossicazione acuta. sono: calo di attenzione, difficoltà a concentrarsi, paura, sensi di colpa, idee a sfondo persecutorio, dispercezioni, crisi d'ansia-panico, depressione, semi pseuc.lor,sicotici in genere a prognosi fau-.ta, meno stressanti. coinvolgenti e brutali di quelli indotti da LSD o ecstasy, con inferiore alterazione dei meccanismi empatici. L' in genere seguiti da spont;rneo e graduale atcenuaml'nlO della sindrome in pochi mesi, a volte passando anraver.:;o una fase a poussées di sintomi: sono presenti, sensazioni di essere fuori dal proprio corpo, con paura-ansia e panico inte1iore

forse maggiormente esteriorin.ati che nelle imo:,;sic:izìoni da LSD od ecslasy. così come maggiore è probabilmente l'impegno emmivo. li quadro descrillo sarebbe più frequente, ma non d1 esdusivo appannaggio, in no\ 1zi. disabituati all'uso. caraireriopatici o con problemi psicologici di iperèmotiviL:ì, iperscnsibilit:ì. Jisa<lallamemo. dj Super-Io molto forre (neU'ullimo caso, l'effetto voluttuario, può non comparire dopo le prime assunzioni. e a volle anche dopo mesi). L'assunzione per lunghi periodi derermina invece. sempre sotto l aspello psichiatrico, calo di memoria ed attenzione. sindrome amoLivazionale, isolamemo-alienaz1one, concorrerebbe nel manifcsl:m,i di sindromi schizo trernche e maniaco-depressive: studi svedesi, condotti su .:;oldari di le,·a, hanno evidenziato la possibilità Ji un 4uakhe ruolo della cannabis nella patogenesi, o nella slaLentizzazione, di manifestazioni schizofreniche. Sempre rispetto alla vita di caserma. la canapa indiana 2 anche qui, logicamente, al primo posto tra le soswnze d'abuso. consumate dai soldati di leva (l'unica Jiffercnza. rispetto alla popoh.17ione non in servi7io di leva, è forse il maggior uso di inalanti, butano in particolare). Così come nei non m.ilitari. l'uso di marijuana è più lreque111e al norù e al sud <lell'ftalia, mentre al cemro. prevale il consumo di hashish. lla qualche azione come antisettico, antiasmatico, nel trattamento del glaucoma; possiede lieve ed incostante azione sull'anoressia, il vomito e la nausea. Forse, è attivo in qualche maniera sul lic. In omeopatia. viene a<loperaw nella cura di tinnito, flogo.:;i urinarie, dolori muscolari. L'astinenza fisica si risolve dopo 1-2 giorni di irritabilità, nervosismo e difficoltà ad addormentarsi, mentre più rilevante appare la dipendenza psicologica, specie in personalità predisposte. Diawwsi. Tra le rnero<lichc più precise. rer la diagnosi strurnemale dell 'w,o di cannabis, un posto di primo piano. lo occupa la gascromatografia con spettrometro e.li massa, tecnica cli analisi che permette ili rilevare i principi attivi fino a ➔ 5 giorni dall'ultima assunzione: allre tecniche impananti, sono i cosidclctri kits reagenti, assai usati presso i servizi di to.s.skodipendenza (si tr:Jtta di esami delle urine. che consentono di determinare l'abuso, fino a tre giorni dall'ultima assunzione della droga). e la cromatografia su strato sottile.

Tempia. Nell'intossicazione acuta è utile il monitoraggio Ji elettroliti e glicemia: occorre fare inoltre attenziom.· al possibile im,taurarsi della chetoacidosi. ~i può praticare la ventilazione as-.istita; .se del caso . .si sommirustrano sedati\ i. quali bromazepam e diazepam, antiemetici, rianim.tnti, beta-bloccanti. Jntipsicotici. Utili, anche i farmaci contro le crisi di panico, e gli antidepressivi. Da proscrivere l'uso di analettici, per il rischio cli aritmie e convulsioni. Nell'astinenza. si somministrano sedativi ed ipnotici, qualche autore descrive l'uso di 01-isiùo nitroso. anche per la cura della dipendenza fisica. Antidepressivi, psicoterapia ed agopumura sono cli valido aiuto, nel trattamento dell'astinenza e della dipendenza psichica. Conc/11sioni. Secondo i risulLat1 <li pochi scudi sinora condotti. la Cannabi~ Indica. potrebbe aYere qualche effeno contro asma e glaucoma, mentre è incostante l'attività 1erapeutiG1 nei riguardi dj anoress1. nau-;ea e vonuto. probabilmente per l'intervenL<J di fouorì psicologici che ne inibiscono l'azione. Lo stato di ::.cdazione costante e cli euforia, caratteristico nei consumatori abituali. sonirchhe quale he risultato sul tic nerYoso e sulla corea minor. olrrc che :.,ull'umorc. Naturalmente, queste ipotesi andrebbero valutate mediante esecuzione di studi randomizzali controllati. L'abuso protratto Jecermina patologie in gencrv non imponenti. ma spesso reversibili solo interrompendo l'assunzione ddla sostanz:1.

IL PENSIERO EMERGENTE SCIIlZOFRENIA: Verso quale modello terapeutico?

Magg. Carmine Goglia 1. Cnn il termine cli schizofrenia si intende una categoria di psicosi endogene funzionali a decorso lento e progressivo. carauerizzara dalla -dissociazione• in parti reciprocamente inclipendemi della vita psichica del soggetto umano. Il termine .schizofrenia fu introdotto <la BLEU LER nel 1911. in sostituzione della ,DEMENZA PRECOCE-, diagnosticata dallo psichiatra tedesco KRAEPELIN. Quest'ultimo. tra la fine dell'ottocento e gli inizi del novecento rese noti alcuni studr relativi all'os-

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scrvazione longitu<linale di pazienti psichiatrici ricoverati in ospedale. È importante premettere che a quelJ·cpoca le terapie psichiauiche praticamente non esistevano, le strutture assistenziali erano carenti. pertanto quesri malaU particolari, una volra allontanati dalla società e rinchiusi in ospedale, vi restavano lìno ad una remissione spontanea della sintomatologia o. in caso contrario, fino alla morte. Il malato mentale è una persona scomoda e non solo per la società, ma ancbe per la famiglia. È considerata quasi una vergogna avere un congiunto psichicamente sofferente. ~rancio così le cose. appare facile intuire come KRAEPELIN veniva a trovarsi nelle migliori condizioni per studiare in modo C< >rretto le variazioni qualitative e quantitative della sintomatologia psichiatrica dal suo insorgere fino alle più estreme conseguenze. KRAEPELl'\I, partendo da tale base. osservò che tra i pazienti non organici, si potevano distinguere due gruppi, in base al diverso decorso ed aJ diverso destino. - Al primo grnppo egli incluse i pazienti che c;i erano ammalati per la prima volla dai 30 ai iO anni, la cui malattia si manifestava ad episodi della durata di alcuni mesi. Egli notò ancora che, tra un episodio e l'alu-o, il paziente si ristabiliva per poi ricadere. I sintomi di que.'>ta malattia erano costituiti da fasi depressive e da un succedersi cli fasi di eccitamento; questo grave disturbo psichiatrico fu definito psicosi mamaco-depressiva. - Il secondo gruppo di pazienti descritto da KRAEPELIN aveva iniziato a soffrire in età assai più precoce. e la loro alterazione più significativa era rappresentata dai disturbi del pensiero: discorsi incoerenti, associazione di i<lee anomale. impove1imento del pensiero, allucinazioni. Egli chiamò tale seconda forma «Dement.ia praecox», dato il quadro demenziale che essa presentava a lunga scadenza ed il suo inizio in età giovanile. 2. il trattato di Bleuler •Dementia praecox oder die Gruppe ciel Scbizophrenien• del 1911 è uno dei più importanti punti di riferimento della letLeratura psichiatrica. ln esso egli esplorò il mondo interno dello schizofrenico e usò per primo. dopo averne parlato 164

con Kraepelin, il termine di schizofrenia per descrivere quello che considerav,1 un aspello caraueristìco ed essenziale di questa condizione morbosa: una divisione della personalità come con.:;cguenza di una alterazione a livello dei processi ideativi. li cletc1iorarnento quindi non è necessariamente presente. A quel tempo le malattie mentali erano grossolanamente equiparate a lesioni cerebrali e Bleule1 ebbe la genialità di concentrarsi sullo studio del contenuto mentale della malattia, cercando <li capire la psicodinamica e la psicopatologia della .schizofrenia. La schizofrenia si manifesta attraverso un'ampia varietà di simomi. che non compaiono -:cmpre con b stessa mtensità, né con la stessa frequenza. inoltre si associano tra di loro in modo vano. tanro che è possibile distinguere diverse fonnc cliniche. Tra le principali è possibile identificare: - il tipo d1sorganiaato; - il tipo paranoide; - il Upo catatonico. l\el tipo Disorganizzato prevale la disorganizzazione ciel pensiero, il deterioramento dd comportamento e l'appiattimento cldl'Jffettività. l\el tipo Paranoide prevalgono ddiri ed allucinazioni ldispercezioni J Le più frequenti sono I<: allucinazioni uditive: il paziente senre delle voci, a volte chiare, a volte bisbiglianti e farfuglianti. voci che suggeriscono comportamenti, o che insultano il paziente stesso, o che commentano i suoi atLeggiamenli . Più rare sono le allucinazioni visive, in cui il soggetto vede personaggi o scene inesistenti. a volte integrale con il contesto reale. Nelle allucinazioni tattili si banno ad esempio. le sensazioni che il corpo sia invaso da insetti; in quelle olfattive si a\·verrono odori spesso disgustosi; in quelle gustative si ha la sensazione di apprezzare, nel cibo e nelle bevande, dei veleni . Le allucinazioni, che consistono in percezioni senza oggetto, sono spesso integrate nella trasformazione delirante della realtà e sembrano legarsi, in un rappono di mutua conferma. con i deliri. I pazienti con deliri di persecuzione. ad esempio. sono ceni che contro di loro è in atto un vero complotto, possono sentire voci che confermano le loro convinzioni o avere la p<:rcezione che nel cibo sia stato inserito del veleno.

ll delirio e le allucinazioni ricostruiscono la rèaltà. the si carica di nuovi e spe5so terrificanti significati e il mondo del paziente qui11di appari! \'ia via piu lontano dalla realtà. Nel tipo Catatonico prevalgono i sintomi psìcomotori (manierismi. stereotipia) ed i disturbi del controllo pulsionale (perdita di equilibrio tra sfera delle pulsioni, che tenderebbero ad un loro soddisfacimento immediato ed il sistema di controllo e di dik:sa imposto dalla integrazione uman:.i e sociale). :3. >lei momento in cui sta pL'r iniziare ti terzo millennio e la erbi dei valori sembra toccare punte una volta impensabili appare guanto mai opportuno porsi l.t seguente domanda: Dalla .;;cbizofrenia è possibile guarirlè'? La strada più certa ed efficace è quella della fomiacologìa o quella della psicoterapia:' I dati recentemente acquisiti riportano percentuali di ..remissione completa.. che variano dall'H al "iS% e la media p iù frequente cli guarigione riportata net vari swcli si anesta intorno al 2';-30%. Secondo uno studio eseguito dall'OMS (Sanorius. 1986) la percentuale media di guarigione varia tra il 6 e 11 57% nei vari paesi esaminati. Come si può evincere da tali percentuali almeno un Lerzo dei pazienti affetti dalla schizofre'nia guarisce. Allora la follia non rappresenta più una condizione rermanentl' ed irrimediabilmente destinata a cronicizzarsi, non può quindi essere considerata una strada senza riromo, ma una -malattia, complessa, difficile da trattare, però un tunnel dal quale è possibile vedere un lont,1110 punto luminoso. Una ,olta appuralo che da questa -;offerenza si può guarire, passiamo ad esaminare i due strumenti operativi, validi ed efficaci che aiutano ad uscire dal tunnel: - la psicofarmacologia (neurolettici); - la psicoterapia. L'era della vasla gamma dell:i psicofarmacologia ini1,ia negli anni '"iO. esattamente con la scoperta del primo psicofarmaco ( 1952), la cloropromazina, ad opera di DELAK e DE'.\JIKER. I medici dei •pazzi,, tirano un sospiro d i sollievo, perchc: finalmente anche loro banno a disposizione una •sostanza chimica• da gestire per alle\.·iare la sofferenza della psiche, e da questo momento la psichiatria -,i riscatta anche agli occhi degli stessi operatori sanitari. che guarda,·ano con diffidenza

coloro che si dedicav::ino ai malati mentali. considerandoli, a volte, operatori di seconda classe. Già alla fine ùell'800, con gli studi e le ricerche in campo psicologico e psichìatnco, :.i era comrncìat:i a considerare la possihiliLà di nuove prospetLìve per la cura del sofferente della psiche, attraverso l'intervento psicoanalitico, psicoterapeutico e psicosociale. È questo un inizio significativo per un futuro passaggio dalla disperazione alla speranza. La malattia mentale, al pari delle altre patologie. può guarire, anche se il cammino è difficile ed irto di uifficoltà rispetto alle altre malattie organiche. Ce110 l'impegno dell"operatore deve essere maggiore e snprallutlo perseverante. li più delle volte J"insuccesso può essere dovuto allo scoraggiamento ed alla frustrazione dell operalore in quanto il malato mentale può rimanere nella fase di stallo per molro rempo e ciò può creare disperazione e perdita di fiducia nell'operatore stesso. Bisogna avere la consapevolezza che l'ammalato menralc può rimanere ,,bloccato• per molto tempo. però è anche possibile che faccia sbalorditivi progressi in breve tempo. La mal:.mia mentale. d'altra parte. si instaura nel tempo, anche se i smtomi non si manilcsrnno in forma eclatante: non è possibile quindi che -;i possa guarire in poco tempo come vorrebbe l'operatore -sprovveduto•. La possibilità <li curare i disturbi del comporramenro con la somminisrrazione dì pillole o iniezioni ha reso la malattia mentale assai più vicina a qualunque a ltro Lipo di malattia e. quindi, alla convizione da parte dei malati, dei loro familiari, dell'opinione pubblica e dei medici stessi che la guarigione sia possihile. ln altre parole. la malattia mentale è divenuta qualcosa cli curabile non con terapie particolari e ,u·a.umaLizzanti• come J"Eleuroshock. ma con una normale somministrazione di farmaci. Anche gli psicofarmaci, come qualunque altra sostanza chimica che si introduce nell'or~anismo, hanno indicazioni precise sia ùi dosaggio che di specificità c.lelb ma.latùa da trattare. Ke consegue I importanza della diagnosi, della dose ottimale, del medicamento da somminisLrare e la durala della cura stessa.

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La somministrazione degli psicofarmaci deve essere fana secondo scienza e coscienza per evitare al massimo il rischio iatrogeno. 4. Se da una parte, però, si guarda all'era della psicofarmacologia come avvenimento scientificamente importante e significativo, dall'altra bisogna riconsiderare e rinforzare anche di più la psicoterapia. in quanto non ci si può aspettare tutto dalla chimica. NeJla fase acuta il farmaco è di primaria importanza. mentre per la ristrutturazione della personalità del paziente è indispensabile un mirato trattamemo psicorerapeutico. Oggi molli psichiatri. psicologi e forse molti pazienti si chiedono se è sempre necessario il tratt::imento ncuroleuico o se è possibile affrontare le problematiche del paziente schizofrenico su un piano streuamente psicoterapeutico. C'è da osservare che prima dell'avvemo della terapia elcttroconvulsivante ( 1938) e psicofarmacologica ( 1952) la terapia della schizofrenia era di tipo sedativo, aspecifica ed inserita in una logica di custodia manicomiale. Attu:.ilrncnte, l'approccio psicoterapeutico alla schizofrenia, come dice CA>l'TELMI <Rivista di psicologia contemporanea, n. 137 ), è oggetto di accesi dibattiti in ambito scientifico. Molti approcci non farmacologici sono tuttora cli tipo riabilitativo. cioè sono ri\olti a quei pazienti "cronici•. la cui espressività sintomatologica è spesso di tipo •negativo» (difficoltà del pensiero astratto, appiattimento affettivo, ritiro emozionale. pensieri stereotipati. apatia, mancanza di fluidità e spontaneità all'eloquio) e si tratta di tecniche che si integrano con l'intervento farmacologico. Tali tecniche sono: - Socia! Skill Training; - Self lnstructional r:raining; - Socia! Learning Token Econorny. Il Socia! Skill Training è una delle più importanti strategie di tipo cognitivo-comportamentali impiegate per la riabilitazione <lei pazienti schiì'.ofrenici ed ha lo scopo di far migliorare le capacità sociali e di auronomia del paziellle. Le sedute vengono condotte, in genere. in gruppo, ed i terapeuti rafforzano positivamente le azioni socialmente accettabili e negativamente quelle non valide. 1(i6

Il soggetto viene anche addestrato a<l imitare Il a7ioni compiute dal terapeu1a. Le sedute videoregistrate. vengono poi riproposte e discusse, invitando il paziente ad eleborare nuove strategie per affrontare le situazioni problematiche. Il Sclf lnstructional Training è una tecnica co gnitivo-comportamentale basata sull'uso delle autoistruzioni, cioè ll pa71ente viene addestrato ad imitare il terapeuta, affinché divenga consapevole delb dipendenza fra il proprio comportamento e le istruzioni che lui stesso si dà. li Socia! Learning Token Economy è di deri,·azione comportamentale, basata sul principio dell'apprendimento operante. Ogni aLione socialmente apprezzabile compiuta dal soggetto in trattamento viene premiata con gettoni, che agiscono da rinforzo per ripetere quel ,omportamento. Al di là delle importanti tecniche operati\ e sopradescritte, recentemente. lo psichiatra Prof. Guidano ha elaborato un nuovo approccio psicoterapeutico cognitivo di tiro sistemico-processuale, uriliznto come trattamento elettivo sulle acuzie di pazienti schizofrenici, in alternativa ad ogni altro intervento, ivi compreso quello farmacologico od elcttroconvulsivante. Le modalità con cui il paziente schizofrenico conosce se sresso e si rife1isce la propria esperienza di recente acquisizione hanno comportato riflessioni e ridefinizioni del significato stesso della psicoterapia. Infatti il modello psicoterapeutico proposto dal Guidano (modello sistemico-processuale) •Si basa sull'assunto che soltanto ricostrll(:nuo i processi di elaborazione della conoscenza sia possibile individuare le regole sintattiche che :-.ottendono l'orgaoi7,zazione della personalità e che rendono manifesta la continuità era personalità prepsicotica e postpsicotica•. TI modello sistcrnico-processua le evidenzia come gli c.sseri umani non possono fun7ionare se non hanno il senso e.li sé unitario e continuo e come la conoscenza sia indistinguibile dall'esperienza elci] 'esistere. Quel che appare come •Schizofrenia acuta• è piuttosto, dice l'autore, una situazione di -acuta discrepanza• tra l'esperienza immediata di sé e l'immagine conosciut.a, come se le due cose non fos-

sero più rappo1tabili l'una all'altra, come se l'immagine di sé non riuscisse a spieg,ll"L' l'esperienza

di sé. Il mamenimento cleU'iclentità personale è imporrante quanto il manlenimenlo della vita stessa e qualora dovesse venir meno il nostro senso di unicnà personale non sarenu110 in grado cli funzionare in modo adeguato e perclL'remmo il senso stesso della realtà. Il modello sistemico-processuale, in alcuni casi almeno. può essere una valida altcrnati1.,a all'approccio farmacologico ad una speranza per la per~ona umana sofferente. a patlo che anche I operatore abbia una struttura cli personalità a carattere empatico.

CONCLGSlOl\C Secondo il Ministero dell.1 ~aniLà, Dipanimemo della Programmazione. settembre 1996. i malati di mente, ufficialmeme. in llalia, sono ci.rea seicentomila, senza contare i casi sommersi. J ricoverati a vita negli ospedali psichialrici pubblici sono 11.516, mentre: sono '1.7">2 persone ricovernle in IstiLuti rsichiaLrici privati. I ricoverati a vita negli ospeclal i psichiatrici sono così distribuiti: - Regione Lombardia 11. 2.'i62 - Regione Carnpania n. 1.618 - Regione Sicilia n. 1.21'-l - Regtone Veneto n. 883 - Regione Toscan,L n. 782 74'-l - Regione Liguria n. - Regione ~ardegna n. 608 - Regione Piemonle n. 528 n. - Regione 1\larchc 540 - Regione Lazio n. 196

- Regione Abrnzzo n. .582 - Regione Emilia-Romagn:1 n. .34-! - Regione Friuli Venezia Giulia 2--19 n. - PrO\ incia di Tremo n. 2 12 - Regione Puglia 220 n. - Regione Calabria n. 10➔ - Valle d'Aosta n. - Provincia di Bolzano n. - Regione tvlolise n. Regione Basilicata n. Secondo il disposto dl'lla legge 180. entro il 31 dicembre di quest'anno i 62 ospedali psichiatrici sparsi nel terriLorio italiano dovrebbero sharrare le porte. Certameme ciò non sarà po~sihilc. in quanto si dovranno prima creare le strutLure alternaLive pre, iste dalla legge Basaglia e mai attuate. È anche vero, d'altra parte. che al momento tra i parlarncnrnri c·è pkna intensa per modificare [,1 lt:gge 180. che se da una pane ha prodouo dfl'lLi positivi per a\ era peno le pone a tanti paztenti <la sempre rinchiusi in manicomio. dall'altra ha crearo seri problemi ai pazienti stessi ed anche ai loro familiari. Le mala11ie men1ali acute possono essere curale •ad hoc• nei luoghi appositi. così come a\\ ,ene per le altre patologie acute: l'assisLenza psichiatrica. la dove è possibile. deve essere svolta in seno alla famigli.L, purché il malato abbia -.uperatu la fase critica della malauia. Le famiglie che hanno in ca<;a un malato psichitrico. infine. de\ono essere formate ed informate_ in quanto il disturbo mentale, se non è facili: da trauare per lo specialista, figuriamoci per le persone impreparate o :-.carsamente preparate Le malattie mentali, al pari delle altre patologie. possono essere vime. a pauo che non si pèrda mai la volontà e la speranza che <lai LUnnel del pianeta psichiarrico. il più delle \ oltc. -.ia possibile uscire.

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NOTIZIE Mll.ITARI

AERONAUTICA SCCOLA MILITARE DI SANITÀ AERONAUTICA

DireLtore: Magg. Gen. C.S,A. Manlio CARHO:\'l

Inaugurazione dell'Anno Accademico 1997-1998 dell'Accademia di Sanità Militare Aeronautica Discorso del Magg. Gen. c.::-i.A. M. CARRONJ

Sono lieto di porgere, a nome della Scuola Militare di Sanità Aeronautica e mio personale. un caloroso saluto ed il pilì l'iuo rin~raziamento al Comandanle de/la !!Regione Aerea Gen. Gianni Franco Sc,1,vo, alle Autorità militari e civili ed ai graditi ospiti, intervennti a testimonianza dell'interesse e della considerazione verso il Co,po Sanitanu Aeronautico. Un grazie particolare rivolgo al Prq( Carlo Umberto CASClAM, per aver accettato l'invito della Scuola a tenere la prolusione inaugurale di questo Anno Accademico. Il Gen. Carboni ha poi proseguito tracciando per grandi linee le attività e i compiti svolri clalla Scuola Militare di Sanilà Aeronautica ai fini della formazione e qualificazione professionale del personale medico e paramedico di Forza Armata, con peculiare riguardo alle applicazioni aeronamiche e spaziali. Ha elencato quindi i Corsi che si svolgono presso la Scuola: Corsi app licativi per Tenenri medici del C.S.A. in spe; Corsi per Sottufficiali Aiutanti di Sanità. Corsi per Assistenti dell'Aria della CRI: Cicli di Conferenze di aggiornamento in collaborazione con docenti universitari. Il Gen. Carboni ha così proseguito: la cerimonia con la qua.le, oggi, ci apprestiamo a celebrare l'inaugurazione dell'Anno Accademico, si colloca in un rnumento storico del tutto peculiare per le Forze Armate e. quindi, anche per !'.A.M. 111t1a e per il Co1po Sanitario Aeronautico in parlicolare. Si respira wz ·atmosfera di vigilia ed un 'aria di nouità, l'issula. come s0l1e-nte accade in tali casi,

con una ricchezza di sensazioni fatte di entusfr smi. di incertezze, di preoccupazioni ma anche d :,peranze. la r[/urma dei ve11ici delle FFAA., giwzla a co11 elusione pochissimi giorni or sono, è infatti il pre ludio ad una prossima recisioite ordinativa ed 01 Ranica di tutto il comparto della Difesa. la Sanità dell'A.M. dovrà proporsi con 1111 assetto fimziona!e pilì agile ed efficiente che, favorite anche dalle incredibili possibilità offerte dalle in terconnessioni in rete e dalla telemedicina, consentirà di otlimizzare /'impiego delle risorse disponibili eliminando duplicazioni /11 nzio11ali e strutturali. Una pilì diretta ed immediata catena organizzativa di comando e co11troflo tec11ico-professiona!e, un 'ampia ojfe11a di sercizi il pili possibile uicina all'utenza, una razionalizzazione infrastrutturale e tem'Lon·afe rie/le alliuità sanitarie. 11n p11ì adeguato suiluppo degli aspetti di prevenzione e ricerca sanitan·a applicata nei campi del uolo. del lamro e del disagio psicbico, /'attiuazione di un vero e proprio nucleo sanitario per le emergenze operatil'e militan e civili, sono alcune e forse le pili importanti esigenze della Sanità Aerona11tica per il duemila. J1i sembra a11cbe doveroso rimarcare come, fra le varie revisioni in predicato, la SA!vTTÀ MJLTTARE in toto sarà ogge110, in wi futuro molto prossimo. di una RIFORlvf.A pressoché storica che condurrà ad un ·omogeneizzazione interforze dei Servizi Sanitari delle singole FFAA. con modalità e dettagli organizzativi che, al momento. sono in via di d~jìnizione. La Scuola è chiamata sin da ora a partecipa re a questo processo, nel quale la DIDA'JTJCA ha il priuilep,io di jìmgere pionieristicamente da battistrada. operando per il /Jerseg11ime11to di quella integrazione culturale e professionale. prima ancora che org,anizzaliua, jìmzionale e strutturale, fra tutti gli operatori sanitari militari. presupposto quanto mai indispensahi/e per una reale conoscenza reciproca e. quindi, per una sinergica .fitsione di tulle le Sanità diF.A. Giornalt!tlr 1lecl1.:ma \/rl/Jun·, lf7a, /-.!, /997

['ltimu, ma non per importanza. nel panoranza di tutte le previste novità. l'apertura delle FF.AA. e quindi dell'Aeronautica al personale di sesso jèrnminile che, a pa11ire dal prossimo anno, potrà essere arruolato colmando un diuario pizì culturale che organizzatiuo. venendo, ili tal modo. incontro ad aspettative prc!fessio11ali ed occupazionali, oflre chefonnative e motil 1azionali etico-nzilitari. L'ingresso delle donne nella Sanità Militare non apporterà soverchie problematiche ma, al contrario, permetterà di ril'italizzare. con una ventata cli entusiasm.o, umanità e sa11a competitività, un settore nel quale potranno peraltro aprir:'ii e dijferenziarsi nuol'i orizzonti di impiego. Ancbe in questo campo la Scuola Militare di Sanità Aeronautica è chiamata per tempo ad adeguare la sua organizzazione, la sua dfdaflica. le sue strutture. ed a geltare le basi per quel rinnol'amento cu!lllrale atraumatico che attraverso operatori ed operatri<:i sanitari neoformati potrà essere ~portato in tutti i Reparti militari periferici. Dovremo pertanto continuare con impef.pW sempre maggiore nella noslra attività I! sfruttare tutte le risorse disponibili per vincere queste nuove sfide. forti della nostra lradizione e della consapeuolezza dell'irnj)ortanza del ,wstro molo. Sta c-1, noi piantare e far germop.fiare nelle coscienze dei discenti, e non solo in quelle, i semi dei mloripiiì imporJanti che. afianco di quelli militari e tecnici, sono soprattutto quelli etici della motivazione, della capacità professionale e della professionalità, sono quelli dell'orologio di appartenere ad un 'unica famiglia. quelli di far parte di un ·1111ica squadra. La Sanità militare è una Sanità di.frontiera che. ai compiti assistenziali classici della Sa11ità cil'ile. associa peculiari prero8,atil'e e funzioni militari; non può essere sottoposta a.d un ·ordalia cbe ne giudichi la ualenza operatiua e pn?fessionale raffrontandola alla Sanità ciuile: la Sanità Militare no11 è nulla di pilì e nulla di meno di quesl '1tltima: è semplicemente diversa. anzi. complementare ad essa e con essa del'e essere strettamente ìntegrattt condividendo attribuzioni di Sanità Pubblica e competenze Medico-Legali. di Igiene e di Sicurezza sul Lcworo. Questi valori. la coscienz:a di sé. dei propri pregi e dei propri limiti, sono la base indispensabile per costruire il futuro. per 111igliorarsi e per essere

,squadra•, in tulfi i sensi, al seroizio del Paese, della Scienza e dell'Uomo e rappresentano il primo impegno didatlicu della Scuola. Questo è il messaggio che intendo trasmeltere a tutti i.frequentatori dei Corsi. ai quali rivolgo infine l'augurio di tromre sempre gli stimoli per perfezionare le proprie qualità militari. 1tmane e tec11ico-professionali al.fine di poter svolgere nel miglior modo possibile i compiti loro asseu11a1i in quulilà di operatori del Serl'izio Sanitario. Intervento del Ten. Gen. C.S.A. A. TRICARICO In qualità di Incaricato delle Funzioni di Capo del Co,po riuolgo il saluto del Corpo Sanitario e mio perso11a!e a tutte le Aut01ità milìlari. ciuili, accademiche, e agli Ospiti i111erven11ti. che ringrazio sinceramente per la loro partecipaziolle Sono onorato di prese11tare all'uditorio il Prqfessor Carlo Umbe110 C1sc,,-1,\1, che. con la propria Lettura Magistrale, aprirà l'Aw10 Accademico della Scuola lvlilìtare di Scmità Aeronautica. dando avvio allo fase conclusiua di fonnazio11e pmfessionale del Personale sanitario della 1wstm F.A .. l!/]ìciali C.S.A. e Sottujficiali A.S. per la loro imnzissio11e. a pieno titolo. nei l'ari e di.fferenziati incarichi operati111 sanitari. Non è compito agevole aggù111,~ere ulteriori considerazioni a quelle pJà espresse. i11 modo esaudente dal collep,a ed amico Gen. CARBOSI, Direttore della Scuola. ma mi siano consenlite comunqlle poche, brevissime r[/lessioni su cui ricbiarno l'attenzione dei frequentatori dei Corsì. La Sanità militare, e q11ella aeronautica in pl'imis, è chim11ata a contemperare la d{lesa della Salute con il molo istiluzionale J.i Difesa della Nazione. L'obiefliuo spec(jìco di tulta /'Organizzazione dell'Aeronautica Militare è, ovt lamen1e, l'esercizio della attiuità di volo nelle van'e co11notazi01zi. che sono comunque ri-sullato di sinergie ed integrazioni all'interno di vari se/lori del supporlo a terra. Il volo e l'opera.til'ità di un aereo adulto conten11to lecnologicu costituiscono infalti ogp,i solo la piccola punta. i·isibile ed eclatante, di un e1wrme iceberg logistico 01~ganizzatwo, per il cui corretto Ji111.zioname11to è indispensahile garantire. negli ambienti di l'ila e di lamro della Forza Armctla. il più eleuato liz•ello di BEiVE::,SERE. fisico. me11tale, sociale: in altre parole. la SALUTE del personale. 1

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Questa i1ifatti non può pitì essere considerata una passiva negazione della malattia e della i11fermità. ma de1•e essere la ricerca continua e attiva di un equilibrato rapporto fra indiuiduo ed ambiente naturale, tecnologico e sociale. li Corpo Sanitario Aeronaulico è impegnato opgi a moltiplicare i propri :ifbrzi per ue11ire h1c011tm r1 questa esigenza di Salute, aggiornando i sem/Jre pizì complessi e numerosi contenuti prcfessiona!i nei campi del/ASSISThNZA. della DIAGNOSTICA. della RICERCA ma soprattutto della PREVEL'vZJONH. f· questo un settore chP acquista un significato sempre pi!ì globale e articolato, inrestendo in primis la SELEZJOJVJ,,' del personale. la sua FORJ.WAZIONE, non solo tecnico-professionale ma anche comportamentale e caratterologica, e fr(fine la SlCURFZ7A finalizzata alla minimizzazione dei RISCHI sia nell'attività di VOLO che nelte quotidiaue REALTÀ di LAVORO e di VITA COLLETI7VA. A questt: compiti molteplici e differenziati si può far Ji"onle in un sol ,nodo, prqfondendo cirJè sempr·e il massimo inlj)ef!,no e operando con massima professionalità. e soprattutto DIGNITÀ e AMOR PROPRIO: è questa la ricetta, alla base delle nostre azioni di militari oltre che di operatori sanitari, indispensahile a suscitare i11 primo luogo stima 11erso sé. ma a11che ri::,petto da parte degli altri e riconoscimento pieno della nostra identità e dei nostri ruoli. Nella P,amma di alffl.•ità sanitarie, al panca di iniziative roboanti e di sicuro impatto emozionale. come il SOCCORSO AI':REO e gli IATERVENJJ UMAN!TART. vi sono sicuramente impegni routinari numerosi e quotidiani, oscuri ma non per q11esto meno utili: a tutti questi compiti. indistintamente dobbiamo assicurare il massimo impef!.no e la massima prqfessionalità. per il rispetto di noi stessi. in primo luogo. Questa Lezione di umiltà e di eccellenza allo stesso tempo, ci l'ienC! ogQ,i c?[ferta dal Prof CASG1Al\'T, della cui amicizia mi onoro, il quale ha da sempre pro.fuso energie, umanità e professionalità nella sua attiuità Jwincipale. la TRAPTANTOLOGJA. della quale è stato pioniere ed è att11ale arte .fice in Italia, guadagnandosi meritate attestazioni scientifiche e sociali nazionali ed internaz ionali, oltre che riconoscenza umana da parte delle decine e decine di pazienti strappati ad un destino infausto. 170

Il Prcf CASCIANI, già Preside della Facoltà cli .11e dicina e Chirurgia alla Il [htiuersità di -Tor l'ét:t?ata• - Roma e Direttore della Scuola di Specializz az tone in G!Jirurgia Ge11erale e Chirurgia Plastica. oltre cbe delle Scuole dirette afì11i speciali in Gior 11alismo Medico-Scientifico e Tecnici d1 Dialisi, deve comunqup essere ricordato soprat111tto per il s110 clec1~,iuo contributo allo sviluppo non solo tecnicu ma anche socict!e della TRA PJA,VTOLOGJA ITALl/l NA. nella cui storia ha spesso segnalo tappe importanti. Ila eseguito oltre 130 trapianti cli rene (dei quali alcuni Jimzio17{.mti ad oltre 2U anni di distanza). dapprima presso /'L\1ituto di Clinica Cbirur,v,ica dell'l!11i1 1ersità ,,La Sapienza. di Roma e dal 1987 presso /'Ospedale S. Eugenio di Roma. ai quali si sono agv,iun/1 18 trapianti di fegato a far data dal 1992. Sintesi della Prolusione del Prof. C. CASCIANI Il trapianto d 'orga110 è f'el'ento pill rilecanle in ambito medico degli ultimi 50 anni che ba permesso di aprire 111w1 'i orizzonti della medici1ia coinz1olgendo non solo il campo della cbimrp,io. ma anche quelli dellùnrnurwlop,ia. della.fctrmaculogia e della clinica. Con il trapianto la chirurgia da demolitiva è dil'enuta una chirurgia sostitutiva aprendo in questo modu 1w011e prospellive nel carnpo delle gral'i ù1s1{//ì"cienze d"organo. li trapianto di organi è oggi il trallame11to terapeutico délezione non solo per I pazienti con inSl{lficienza renale cronica che. sono in trattarnento depuralirn sostitutil'o extracorporeo periodico. la dialisi, ma anche per tutti i sop,p,elli aj/etti da malattie cardiache ed epatiche ad evol11zione rapidamenle progressioa ed irre1. 1ersibile con esito in.fausto entro pochi mesi: 6-12. Tl primo trapianto di rene in Italia è stato esep,u.ito dalla nostra équipe con il Prof Stefimi11i nel 1967. pochissimi anni dopo i primi trapianti di rene da donatore cadaz 1ere eseguiti in Europa. Di questa prima serie sono ancora .fii 11z io11anti alcu ni trapianti e tra questi la paz iente che ba il trapianto di rene da donatore cadal'ere, da oltre 30 anni ed è il più l'ecchio in Europa. Tuttauia, sebbene> /'Italia sia stato tra i primi poesf ad esep,uire trapianti di rene è oggi tra gli ultimi posti per 1111mero di trapianti eseguiti. Le cause rii questo sono da al/rihuirP a molteplicifattori conte di tipo Ol'f!,(t-

i 11izzatirn. legislativo ma su tu/li ha maAAiore rile1'Cll1za lo scarso 11umenJ di do11az ioni rep,istra/C' i11 pmticofare modu Ilei/e regioni del Centro-Sud del

nostro paese. Sebbe>U! in Italia ci sia la stessa nonnatica dal Aord al Sud. ne/[e regioni setlentrio11ali si registrano pilÌ do11azioni rispetto a quanto ossen•oto al ce11tro e 11el meridimw. QuC'stu non è spiegabile solo come effe/lo c11!/11rale tra le dil'erse regioni del nostro paese. in q11m1to al l\ford i familiari di soP,p,etti di origine meridionale danno il co11se11s0 al pralièuo 11el/a stessa percentuale di tJllelli di origine settentrionale. È, iw•ece. un problema di uomini e di stmtture, ed in particolare è 1111 problema diji'ducia che la µ,ente comune bu llelle persone e ,ze/le istituzioni e del/'impegno cbe le rispe!tirn Regioni svo{Q,0110 per incentiuare i trapianti. È: pertanto liii pmblerna etico e c11ltura/e. l.a nuol'a le,.ege sulla diagnosi di morte. che per la prima 1'0/ta considera nel nostro codice il 1110me11to del decesso. è emrata in rigorC' nel 1994. stnbi!isce che solo dopo u11 pe1iodo di osserl'az icme di alme110 6 ore. il soggetto per ti q11ale è stata fatta diagnosi di morte cerebro/e sh1 staccato dal re,5piratore e i1ll'iato in sala settaria per il riscontro dic-1p,nostico oppure. se inl'ece è stato rilasciato il consenso al preli<!l'O. sia inuiato i11 sala operatoria per il preliet·o degli organi. È mtuitiuo, quindi. quanto sia i111po11a11te il mppo110 di jìducìa che si instaura tra il personale def/{I rianimazione ed i familiari del cadm'ere, 11ei q1wli ,ola il conuincimenlo che è stato.fatto per il loro congiu11to tutto il possibile, faril scalfare la molla della solidarietà umana. con il cons<>11so al prelieL10. Considerando /'incidenza delle patologie cbe necessitano di trapianto si è calcolalo cbe il .fabbisogno ammo di organi i11 Italia è alme110 600 trapianti di cuore, altrettanti di fegato e 2400 di rene. l\'d 1996. in realtà sono stati eseguiti solo 345 trapianti di cuore. 426 di fegato e 1119 di re11e, numero uncora ins1~/]ìciente. specialmente per il trapianto di rew?. per soddL~/àre la ricbiesta annua. Il 1111rnero dei candidali ai trapianti di c,wre e di quelli al trapianto di feP,ato è prutic:ame11te costante ogni anno poiché tali pazienti se non so110 stati trapiantati sono ne/frattempo morti. Per i pa zienti in a/lesa di trapia1Zto di rene la situazione è dil'ersa e per certi aspetti pilì p,ra1•e. In Italia ci sono oltre J0.000 {>aZi<!nti dializzali a cui si aggiun-

rn,

p,ono 1.500 ,wol'i pa2ie1tti Di questi si stimu che almeno 8.000 sia il numero dei pazienti i11 attesa di tmj)ia11to. n,e11tre il 1wnu!ro di Impianti di rene che sono eseguili in llalia è lm:e.amente insufficiente e 11011 riesce a controbilaru:iare /'i11gresso in dialisi dei 1111011i pazienti. Questo comporta 1111 conti11110 a1tme11to della !>pesa sanitaria relatil'a alla dialisi e se s1 considera che ogni paziente in tra1tame11to dialitico ha 1111 costo annuo di oltre 60 milioni contro il costo di 50 milioni per 1m trapianto di rene è e!'iclente il risparmio economico cf.w comporterebbe l(n aumento del numero dei trapianti di rene. Il trapia1tto di cuure e quello di .fe,gato sono dei tmttamenti che permet101zo la soprat•triuenzu di pazie11ti altri111e11/i destinati a morire entro poco tempo. Dopo 11n anno dal trapianto il successo cbe si ossen r1 in molti ce11tri di trapianto è del/'859b per il trapianto di cuore e oltre i! 751111 per quello dife,!!,a to a dimostrazione della loro ,•alidità terapeutica. l\'ei pazienti emodializzali sebbene sia riscontrabile in ge11er<> 1111a discreta q11alità di z•ita. tuttavia il trattamento depuratil'o no11 sostituisce i11tegrulme11te le complesseJi1nzio11i rena.li depurati~ ue ed e11docriHe per cui. i11el1itabihnente. co11 il corso dep,li am1i. si assiste ad un pe[lJ!.iorame11to del/e loro condizioni di salute. !l trapianto di rene. il cui successo dopo ui, muw è ossen1abile in oltre /'85% dei pazie11ti trapiantali, risolve definilivamente questi pmhlemf restituendo al paziente non solo un migliore stato di salute ma anche una rnigliore qualità di l'ita inte,rornpendo la s11a conti1wa dipendenza alle maccbi11a per la dialisi La soluzione alle care11z<> delle donazio11i e dei trapianti i11 Italia dez·e essere ricercata in politiche mirati allo sz-iluppo di progru111mi di educazione del /Jersunale sanitario alla richiesta del consenso. al 111ip,liorame11to del coordinamento dei dil'ersi seri.•izi a/l'interno dello stesso ospedale. a programmi culturali cbe s1 •iluppino una mal~giore conoscenza del concetto della morte cerebrale al fine di migliorare la solidarietà i1Lter7>ersonale. 1

Discorso del Gen. CSA G.r. ~CAM) Centilissimi Ospiti. /'odierna cerimonia di inau12.umz ione dell'anno accademico della Scuola Militare di Sanità .Aerona11tica mi l ede prendere la parola per lùlfe11•ento conclusil'O, a causa della 1

171

I forzata assenza del Comandante G'enerale delle Scuole, il Generale di Squadra Aerea Chemhino BRANCA/LOAI.

Egli mi ha, infatti, chiesto di sostituirlo ed io ho accettato co!entieri, sia perché era mio douere aderire alla richiesta del co!!e,v,a. sia soprattutto per l'amicizia e i se11Jime11li di cameratismo che nutro nei suoi co11fronli e che so anche intensamente ricambiali. Pertanto, ré.p11to innanzitutto giusto riuolgere il mio saluto più caloroso al Comandante Generale delle Scuole, insieme all'augurio pi11 fc>r1•ido, ajfinché con l'aiuto della Provvidenza possa superare /'attuale dij}ìcile momento. Gentilissimi Ospiti. Generale CARBOM. docenti e personale tutto della Scuola Militare di Sanità Aeronautica, mi è gradito porgen•i il caloroso saluto del Capo di Stato 1Waggiore cle!l'Aero12autica, che assente per missione a/l'estero mi ha a!tresr chiesto di farvi pel'Venire i suoi a11µ,11ri pizì cordiali per le uostre impegnate attività, cui 1misco ancbe il saluto e gli auguri miei. Ringrazio e saluto, injìne, con amicale cordialità il Prq/'essor Carlo Umbe110 C-1scrt-Lv1, per l'tWl'incente discorso di ilzauguraziu1ze, che è stato chiarissimo e appassionante. Professore. il suo i11tervento lucido e prcfondamente moliuato hu consentito a tutto !uditorio, e quindi anche ai profani ne/l'arte della medicina OP,gi qui presenti. fra i quali OZ'l'iClmente mi annovero anch'io, di essere. nel breve arco del suo inten'enlo accademico. direttamente coinvolti nelle sue esperienze e conoscenze professiollali, tutte t.:issute sull'audace trincea della medicina di frontiera, con il solo scopo di farlo sempre pitì progredire per renderla sollecitamente e corn11nemente accessibile a uanta!{gio dell'uomo, nel phì assoluto rispr>t!o delle singolari indil'idualità Mi è tanto più gradito rioolgernzi a Lei co11 le parole /estè dette quanto pitì considero. per t.were l'onore di conoscerla, che la sua etica proj'essiona!e scatti risce da solida fede cristiana e si alimenta alla luce del precetto della carità. Ciouani freque11taton della Scuola era mio iiztendime11to. tra l'altro, di cogliere l'occasiolle che oggi mi è stata oftèrta. per spronan•i u! pill serio impegno negli studi. Ciò allo scopo di orientarvi all'esercizio della professione medica e paramedica pre.'>~,u i reparti 172

del/'Aerona11t1ca, e sopra/tutto in seno af gmpp1 t · 11ulo, che di essa sono i fulcri uitali. animati dal!u spirito di solidarietà 11mana e sostenuti. sem/ire , in ogni evenienza. da profimcla e ag,P,iornata pro

fessionalità. Az,ete ascoltato prima di 111e il Comandcmte del la Scuola. il Generale TRICARrco e ti Pmfessor C.tt '-CTAAI. siete qui per 1·ostra libera scelta, a/lete a t1lfto oggi mostrato passione e incli11azìo1te per la medicina e la paramediclna. Credo che op,nuno di l'Oi, pi1ì delle mie parole d1 esortazione e incoraggiamento, abbia a disposizwne sia l'esempio di uita ojj'c>rto dalle penwnolità chr: ho or ora citato. sia la propria coscienza, che è inesorabile ed iNC01?/Ìlfabile gwdice. l 'Aeronau Iica lllfilitare, i s11oi piloti, i suoi specialisti, tufli i suoi componenti hanno hi.,·vf!.110 di l'Oi e della , 'Ostra assistenza. Nei prossimi a1zni, sarete voi l'anima e il Cmpo della Sanità ivlilitare dell'Arma Azzurra. Ordunque. se mai oi fos,;e, in mezzo a uoi. qual cuno, che non si sente /)(}rfato per i sacrifici della 1•ita militare e per l'eserC1zio de!l'tlntica arte di Esculapio presso gli enti e i n11wti dell'Aeronautica, abbia il coraggio di ammetterlo con se stesso Ne tragga le cm1.seg11enze. e imbocchi un 'altra 1•ia. Per lilla tale decisione, l't assic11rn. egli sarà apprezzmo. sarà pilt stimato e. certamente, ricorderà con ajfetto il tentativo abbandonato di una vita medica alle anni e sarà sempre pronto a lY!llire i11contro agli ex colleghi. Ilo tralasciato di evide11zfare cbe questo mw i11ter-ue11to è anche un ri/onw. poiche nel recente /1a.,:i;ato ho ricoperto la cm·ica di Comandcmte Generale delle Scuole. Orbene. a parte il piacen! di respirare mwuamente /'atmosfera l'ir(ficante de!/'istit11zione preposta alla forrnazione e alla preparazione dei iwoui quadri de!!a .Forz{/ A rnzata, /'odierna occasione mi ha c![/erto l'ojJ/)ortunitil di co,1.statare che llon sono mutati affatto né l'entusiasnw, né l'impegno per.formare sempre meglio il personale del l'Aeronautica. Pertanto. come Conwnda11te della 2(1 Regione Aerea. ringrazio co11 sentita ncmzoscenza il Generale I31?AYCAIFO.\'/ e fllfti i suoi collaboratori. Generale C-tRBO.\J, bo ascoltato e apprezzato il s110 inten'ento e come .fmitore della produz ione del suo benemerito Istituto. la ringrazio c{l/orosa-

me11tu, anche a norne dei reparti dcdlll 2i1 Rep,1011e Aereo, per m•ere tm I altru liloloto, nel decorso a11no accademico. n11m•i CajJita11i medici per /'esercizio dell'incarico di medico di :,formo j)re<;so i reparti operatil'i della Forza Armata e per ai-er proseguito la formazione dep,fi ai11tauti di san ila, diplomando11e 1111a 1mo1 'll settantina. /lo ascoltato attentamente anche fu parte del suo discw:m incentrato sull'attuale momento storico, caratterizzalo da w1a complessa serie di 110ritcì, dominato dalla le,g_Q,e di r{(orma dei l'ertici militari. c/Je dol'rcì trouare applicazione i11 particolare su ,mo strumento ridimensionato nel 1111mero dep,li uomini alle anni e riclltep_orizzato per il prossimo hzgressu, 11ei suui ranghi. delle du11ne. L 'a.t111osfera è quella tipica de/Le l'igihe. che prec0111zza no esaltanti nol'ità, suscitano repenti11i e11tusiasmi e sol!era110 ne! c011tempu rmcbe im prolll11se preoccupazioni individuali e collellice. Tullo ciò nella pro:,pe!tiua di 111w Forza Annata migliore e. per restare in tem(I. di una Sanità ,Hilitare Aeronautica p11ì t1/i'cienle e pilì integrata, cbe con u11 assetto jimzionale pi1ì agile uttimìzzen'l l'impiep,o delle risorse dispo11ibi!i. elimi11a11do duplicazioni logistiche e stmtturafi. Cu11dil'ido l'oltimismo di fondo di questa prospellil1c1, tuttal'ia poicbé la strnia 1wn si ripete. ma si dice eh<! sia e debba essere nwestra di l'ita. desidero dire ancbe la mia, 11011 per d[(endere la 1·eccbia Aeronautica dalle cu1.fìle pron111go. ma nella com•inzione eh<! non si può passare dal cecchiu al 111wvo con w1 colpo nello di bisturi. lnfalli, la natura 11011 procede a balzi, 110n cunmette il v11ulo, nun cm1se11te suluzicmi di co11ti1111itcì. Ancbe la storia sogp,iace aRli stessi Jm·ncipi. Per cui, pe1·si1w la riooluzùme più totale e pi1ì cruenta 11cl/'(fjJjJare11le marea di straripc111/i 1w1•ità conti1111a sotterrcmenmente a ordire LIII tessuto con mo/tifi/i wcchi e pocbi 111w2·i. Se osserl'ate I.e pi1ì grandi ricoluzioni deg!, ultimi secoli 1wlf'A111en'ca di Nord. in Francia. i11 Russia e, da Ili/imo. in Cina, conl'errete che l'esito di ciascuna di esse si allap,lta be111:'>simo alle radici politiche e sociali. cioè s!OJicbe, di ug11i singo!n stessa 11azi011e A ben l 1edere come L1a111w le cose del mondo, la uostra Aeronautica, )1,Ìùl'cl/1i allieui, 1zo11 putrà quindi eh(! essere A~lia di quella l'ffcbia. perché in essa al'J'iì !e sue radici momli. sociali e.funzionali. ci<Jc1 storiche.

L'Aeronautica Militare Italicwa ha p,icì alle sue .'ìfJctlle tre decisiui do/)ùf!,llerm. Il primo, quello s11ccessirn alla ,e,mnde guerra del 1911-18. caraflerizzatu dallo scontro delle grandi ideolo.?,ie pulitiche, ha l'isto la sua 11ascita. il suo trio11.fale i11Rresso 1tella sloria e il suo i11domito operare al seruizio della Patria. li secondo, quello s11ccessù 10 alla seconda guerra mondiale. ba uisto la Forza Anrwta rinascere e operare, 11ell'amhito del/ Alleanza Atlantica. al seruizio della Repubblica, ji'110 al termine della guerrct Jì-edda. cbl! ha ,·1sto soccombere la seconda ideolc1.gia totalitaria cbe ba dominato tfllesto secolu. Ol't'eru il mar:x:ismo-le11illismo, dinanzi ai principi della democrazia sociol-ltherale, permeata dallo spiri/o di to!!era11za e solidarietà prol'enie11te sia dal cn~,tianesmw, sia dall'idealismojìlosojìco. Ora L'U't{UJW il terzo dopo guerra, 1zel quale le ideologie pare ({bhiamo perduto il loro.forte n'chia-

mo sulle coscienze. Queste. ili m1 mondo fàttosi Habele, 1rmrn10 sicuro J1orto solo se si a11cort1110 ai /Jri11cipi relip,iosi e a quelli jìlosofici. 1·1'ssuti però con spirito di tolleranza e di solidmietcì. e rispettando, i11 politica. 1 principi dellt1 democrazia. Questa l'isione. chi.! è ormai comune, è senz'al tm indice di 1111a presa di coscie1tza slraordinaria nella stu11u. quasi mai.felice. delle 1•icende 1tma11e. Per quanto di nostro interesse. inoltre. l'allua!e momento è 1ct11to jJiù sip,niji'catiL'U e imjJOrtcmte, perché riconosce oncbe la !lecessità della presenza delle Forze Armate. 11e!la loro fimzione di d!fi'sa della libertà e della villi dell'uomo. come predicato addirillura da Gioua1rni Paolo 11. La riforma dello stru111e11to militare sta per ac1x:>11ire. quindi, su questo terreno concet111ale. che implica la 11ascila di 111/ll 1wot 1a Aeronautica da quella uecchia. eh<! potrebbe. i11 prima e supe,.fìciale analisi, c,pjxtrire totalme11te superata e i11p,0111bnmte. Ecco. io bo fallo parte di quella Aeronautica. che ha l'olato e operato in /11/li i de/i del rno11do. rischiermzdo i s1101 reparti operatil'i negli estremi co1ifi'11i orie11tali della T11rchia, i11 Cambogia.•nell'Aji?'ca centrale e orientale, e. pil"i gi1ì, jìno all'Antortide, senza mai tralasciare la difesa dei cieli della patria. Moltissimo sì l' fatto. ,1o111ssimi sono scomparsi 11e!!'adempimcnto del dol'ere, u:ffincbé la volontà di /;ace, di lihertà e di solidan·ettì della Repubblica 173

Italiana dh·entasse concreta e coscie11te presenza nellap,one dei contrasti internaziu11ali. Si tratta in poche parole di quasi mezzo secolo di uicende, dura11te il quale il Cmpo Sa!lilario Aeronautico ha dato. no11 solo alla Forza Armata. il suo insostit1tibile contrib11to di collaborazione e di sacrijì"cio, con efficienza jimzionate e sempre offimizza11do le n·sm:,e. I.a Sanità .Militare Aeronautica ha curato gli equipaggi, i piloti e gli specialisti e ha sempre seguilo ovunque i reparti, ORni qualvolta ti Corpo è stato chiamato ad assicurare la sua presenza. l\'on bisogna dimenticare che fra i mm·Nri di Kindu. uno era un {!,Wl!mze medico del Corpo Sanitario Aerona11tico, il Tenente Francèsco REM0777, Medaglia d'Oro al Va/or Militare. Du 1u7ue. la storia dovrà essere di 11uouo maestra di uita. affinché la 11uoua Aeronautica e la nuo1 1a Sanità Militare Aeronautica. in pmticolare, siano il proseP,llimento di quelle da etti 1iecessariamenle de1•01w scah,1rire, conservandone e salcaf!.uardandone le radici morali, funzionali ed operative. i cecchijìli che hanno consentito alla Forza Armata di uicere e operare, al mep,lio. al sen:izio dell'Italia Sarà un grande successo se. nel Jiau ro, riuscirete a non retrocedere; e sarà un triot?/ò. se riuscirete a rnigliorare i traguardi consegui/i da chi z•i ha preceduto, anteponendo il d01•ere e il servizio agli interessi e ap,li egoismi personali e di gruppo.

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Tenuto contu delta presa di cuscienza che è al 1 base del prossimo ri1111u1•amen/O è chiaro enti i quali limiti co11divido /°en/usiasmo e /'ottimis111 , del Generale GtRBO\'I. Occorre rin noi •a re se!lza ri II negare. potare , non sradicare, con il coragqio di propon;i lmgllar di adeguali alle risorse economiche ed umane, m rispetto della t:ololltà politica della nazione. Voi, giouani, siete le risur:,·e umane e dm •ret ajfrontnre la oita militare con serenità. abneRo zione e con lo stesso spirito di Aeronautica di eh l'i ba prl:'ceduto. secondo il quale il dol'cre ccJi11 cù1e con la sulidarietcì e prima della Forza A1 mata vie1ze l'Italia. Aurete al fianco anche I< dorme, che sicuramente sapranno tun(/i'care ( jè>rt{fìcare la compaf<ine con il loro rigore mora le. con il loro spirito di sacrijì'ciu e la loro t't'i'idissiina intelligenza. Sono ottimista riguardo a!l'impep,1w c/Je uoi. i uostri docenti e i uostri superiori prq/onderete negli ttnni a 11enire a facore delle Sanità Militare Aeronautica e del Corpo Sanitario Aerunau/ico. Nel segno di qllesto ollimismo dicbiaro aperto. su ordi11e del Capo di Staio Jl,Jag_ q iore dell'Aero1 nautica. e nelle mci del 1 ostni Comandante Generale, l'Anno Accademico 1997-1998 della Scuola /11.ililare di Sanità Aercmaufica. A tutti il mio saluto pi1-:t caloroso e gli auguri pi1ì Jerl'idi.

ESERCITO

Da Capita,10 di Curt•el!a a Capitano di Fregata fAJDJ

Anzianità I Cennaio 1997

Asswizione incarichi, promozio ni e trasfe rimenti nel Co rpo di Sanità dell'F-Sercito

ANASTASTO Gl'rarclo

l3\'J'l'\t,LL-\ Danilo F,\Jù\LLI Fah10

Asswizione incarichi

GALLL Roberto

Gh\D1\U PJ Giovanni F.A rv1.

Col. me. VECCHIOM. Alfredo Direttore Centro ,vlilitare Medicina Legale - l'orino <ll'corrcnza j Gennaio 1997

Da 'J'ernmte cli vascello Capitano di Con•etta (,lID) Anzianitù 1 Gennaio 1997

Trasferime nti

BAsmAGIONI Fabrizio

Col. me. LAPEl\T\ Antonio Mari.1 da Coservisan R.7v1'\f0 - Tonno

CAJ.AJ\lAI Carlo A .D.O.

a Coservisan RJv1SA - Cagliari quak Capo del Servizio Sanitario e Direltorc di :,anità in :-i. V. decorrenza 8 Gennaio J 997

FANTO\ Cesare

A\I ,\DAJ Nlarco ilFRl\l'\I Vanni Paolo Ct11L'SA'-lo tvlichell' F.

Gtr.-\DALUPI Francesco G.T.!1-l.

LOf'l'-O Gianfranco

,\L\I:--,rin1 Giovanni

Trasferimenti MARINA MILITARE

c.v. (MD) BEN\'El\l TI Pierluigi Assunzione incarichi, promo zioni e trasferimenti nel Corpo Sanitario della Marina Militare

da Marispedal - La 'ipezia a .l\.1ariscuola...;an - Lt\omo - quale DiretLore decorrenza 2 Gennaio 199'

Assunzione incarichi C.V. (MD) Rt sso Guglielmo da i\larispcclal - Taranto a J\1,irinfenn Brindisi - quale Direttore decorrenza 2 Gennaio 199'

C. V. ( 1\.10) PETRU7.Z[ Damìano

Direttore d1 Marispcclal - l'aranto decorrenza l 1 Gennaio 1997

c.v. LECCESE Vincenzo

C.A. (MDl BELI.I cu Daniele PrcsidenL<: ddb CJvl.O. - 24 btanza d i Marispcsan - Roma decorrenza 7 Aprile 1997 Promozioni

eia Marispedal - La ~pezia a M.trisan - La Maddalena - qu..1k: Direttore decorrenza 9 Febbraio 1997

Dei Capitano di Vascello a Contrammiraglio (UD)

C. V. .M.A\71 Luigi da Marisan - La 'lpezia a MJri">pesJn - La Spezia - quale Direlton:

Anzianità l Gennaio 1997 BELLL7CCJ D,micle

decorrenza 7 Aprile 1997

Giornu/1...• ,lt \lerlicinu Hilttare. 14

°'°· I 2 19.97

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SOMMARIO

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S.M.e. - BIBLIOTECA MILITARE CENTRALE PE~o1c1 XVIII/ ...

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Lettera del Direttore ... ............. .

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--......:..:::..;;.-

Avvicendamento al vertice deUa Direzione Generale deUa Sanità Militare Cambio al vertice del Corpo Sanitario Aeronautico

JH'i

Cambio al vertice del Servi7fo di Sanità dell'Aeronautica Militare..

187

Visita deUa delegazione della Sanità Militare Italiana a Praga .....

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE

lAVORI SCIENTIFICI Rotondo G.: !lfattor<' I11m11111 nel controllo del tmjfico aereo: aspct-

[ 1em1dicu i>1111estr,1I,•

delle F<•r.:,~ , lmwt,• //11/il/11,• 11, 11111 de/111 I Jin•z,, 111e G,•1wmlc ciel/o s,111il,1 lt,/1/l/ll

11 medi< 1 e psin,lop.10 .......... ...................................................................

191

Gramazio M., Venei.ia E. Su dt 1111 rari, caso dì 11111lfor111a::io11<'

..\nno 1-t'' • nnrr. J-'i MaAAlo-Agosto 1997

cm1µc•11ita dd/'olluec• ...... ............................... .............. .............

Oin.· ttorc rt.>,porn,abile l\·n (,.:n llll' . .\brn 1 01 .\1.1111110

AjeUo C., Nardi M., Retico E.: <omplic//11:::e e/dia cl11·e11imlosi (su

200

...... ......... .............................. ......

2()'i

T,·11 l,en tlll' r,a11l.l'SCll Consi)!lil'll' tsr 11\11)1 .,,.l)!ll) N,11.ilin-hiu Tt:n \ ;en. <S\ .\nh>ni,> Tri<.1rico

Salducd M., Martincs V., Bizzarri B., Balacco Gabrieli C., i.orini A.: _1/fualit<ì sulle <1/tem: iu11i del se11s11 avmaltco.

210

C",on<;iglio di rcda7lont.> ll·n \ ,en llWlh<:o

Bolioo G., Bonaccorso L: L ·ap/1amto stw11<1loJ.!11e1tico nel 111w1~, dc11co tielle 1111pe1jt·:wl/l e delle 11!fer1111ttÌ cb,• so11<, causa ti, 1w11 ld//ll('lf(I al sen'i::::.w militare ...... .................. .................. . ............... ..

216

di liii C//SO) ' . ..... ··•····· ··

\'kt.> Oirc llori ,\111111

Dontl'lliu \1.ino ,\ h,n.1u , 11..-.,fatton • C:aJ~•I Tl'tl. Col llll' (;but·o Fserc,11,

c.,!i

C.\ (.I\.(!) l l).,ntl' f1l:irµhe111,1 - 'l.l.11 ì,u (" ,I ( ',..\ \ 11,(ilk I. mh.11 I, \t'roO.IUlll~I

Consulenti di RcdazJonc \ I\(() I \ IOC<"lll , ,\ l.1nllll, \l.11 •t LJen 111<'. ( lu 1diu I >l· :->.in11, \mm bp Cl'~.lrt' Mtisi,m

Segre teria \1lll ltllt' t,·,.irt' C\1nlrn11 Fr,111n•~ca Anuto Cl.1uJ10 f 1n1cra

Ciufo A., Durno M., Banchini G.: Approccio f<'mf1e11tIco cb1rwp,1L·o 11d 1•aricocele esse11::.ialc 11110/e /iato/opJa cli freq11c11te risrnntm ..... ......................................................................

221

Pintus L , Corria..'i A., Sorrentino G., Fuoco G.. Mascagni F., Antilici F., Meloni P., Murru C., Racugno P.: //1dt1gi1n• C<///Pscit1l'<I e l'<ll111a2ìo11i sul licei/o t/1 i11jàr111a:::w11e in tema di AJD.\ ji-a mi lita11 cli lel'tl e mlulllari de/11• din'1-se um11 i11 Srmlcp,11<1 .. ...

229

ll!'flvspetlal<' \{ \1

Dir<.7iOnt' e R<..>dazionc \ 1.1 s -.;1<:1.1110 R,,1t,ndo 1 00181 R,1111,1 Td l rn Oh ,-~,; ;\Y

A1nmlrùstraziont> llt,uo \111111111L~l1.1. io ni S1><·dah Jd \11111,1,·m D1k,.1 v 1:1 (l.brsal.i LO 1 - Ilo 18'1 l{oma

Stampa Stilgr.1tìu , 1. I. - Honu Via ddl.1 \1.,nt'ILi , _-\h - Td 15'iAA!OO Interncr: hnp \\\\\\ paginq.,'Ì..ilk-.u .;ùl~ilk

Spedizione 111 ,1hh p<"I

Manconi R., Nistri S., Costa Devoti R., Consigliere F.: Cmrda:::111• 11c tro .fi111:::io11al1td dei sett111i pol111u11c111 a le11to srnotu111e11to e iperrmllidtii aspecifica alla 111d11co/i1u1 asp<'fh clil110 e 111ec/ico-/c~ali.

2,2

Di Muzio L., Conga L, D'Amato A.: M1cro, ilemie talasse1111cbe e sidervpe11icb, in gwl'<llli 1111/itari di l<'l'll .

21ì

Ricci P., Sanvinelli F., Janni G.. Rizzo M., Pan.a.rese F.: na11110 alla CCl/>acifCI sesst/f/le e causa eh .,erl'l:::w 111 .,ogget1I dt ,,;esso 111ascbile Proposte 1•a/11tati1•e. ........................ .............................. ,. ... .

-il''o 1'1li.1k· di Rom.,

.\utm1zz.11iut1t' dl'I Tnhunak

tl1 Rum,1 JI n. 1168- dd lkgistro òdl.1 ,1.11np.1 11 ! 7-..,-tl-

Bellecca A., Cannavale V., Cucnu..a E., Nigretti M.G., Olori L, Spagnoli G.: Deter111i11a:ioIIe dt fe111m1110/ rnrharil e dimetoato 111edim1te O'll//1<1/ugr(~/ìa acl alta riw,l11::.w11e I I !PLCJ ......................... Capitoli F., Modesti C.: Rottum di osi/ dennotdf- (·l·re/Jmh Cns11 , li111co pen·,•1111to nffa 11ustm ossC'rm:;ic111c• i11 occasi<111e della pn111<1 11stta d1 lem

AGGIORNAMENTI

IN TEMA DI: APPROVVIGIONAMENTI SANITARI Cianetti E.: Acquistare e gestire giudiziosamente . ..... ............... ........

2ì2

IN TEMA DI: PSJCOLOGIA Goglia C.: Anoressia e bulimia: i disordini alimentari su basi psi-

cogene.................................................. ........... .....................................

281

IN TEMA DI: TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO. RASSEGNA DELLA LETTERATURA Rossetti R., Janni G.: Rel'iew della lelteratura.· la sindrome dell'engtajtmenl aulolof!,O... ................. .....................................................

2Wi

IN TEMA D I· DISSEZIO~E AORTICA Proietta M., Putignano I., Albonctti P., De Martinis C.: La disse-

zi<me aortica. Considerazioni diagnostiche e lerapeuticbe...... .....,...

295

L'OSSERVATORIO DEL COLLEGIO MEDICO-LEGALE (a cura del Magg. Gen. mc. N. LEGNll'I) Legniti N., Barbieri R., Fuda P.: li Collegio ,'v!edico-Legale della D((esa.. ......... ........ ..... .... . ...... ,................... .... ......... ........ .... ..

312

'\"OTIZIARIO DI ARTE E CCLTURA (a cura di D.M. MOl'.ACO) ................................................................ ..

3]6

NOTIZIARIO: Notizie Tecnico-Scientifico .. ............ ........... ...... .................................. . Notizie Militari .................................., ...................................... .... ........ .

:$22

C. De Santis: La penna a zonzo ........... ................................... ........ .

344

:$34

RECENSIONI DI Lll3RI ............................. ...... ....... .. ....................... RECENSIONI DA RIVJSTE E GIORNALI ......................................... .. SOMMARI Dl HNISTE MEDJC0-1\IILJTARI (a cura di D.M. Mmw-:O) ...... ......... ..................................................... ..

...

AVVISO AGLI AlITORI Per rendere più vc:loce la stampa del •Giornale, e per rispettare

la sua periodicità si pregano gli Autori di inviare i datliloscritti dd lavon allegando, possibilmente, anche il testo mernoriz7,ato su floppy disk, serino in Word versione 3.1 o succc:ss1vc. fl dischetto verrà restituito con l'invio delle prime bozze.

PRECISAZIONE

Nell'a1ticolo apparso nel fascicolo n. 1-211997 .. L'avvencur:t di un marinaio ~ul rerto del mondo,, per un disguido non è stata

indicata nella didascalia la fonte della fotografia di pag. 119 che dobbiamo alla cortese disponibilità del prof. G,011 Gherardo, Presidente dcll'briruto Italiano per l'Africa e l'Oriente Fondo Tucci, negaLivo 6089/ L.

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LETTERA DEL DIRETTORE

CCIII qlfcsto I1111nem. ({/ termine del sc!7'ìzin tiltil'o per lt111iti di eto e del/'i11curicu di Direttore (ìe11erale de//(( Sanità Hilitare. si aJl/c/11{/e anche• il mio imf>l'.l.!.11" quale Direttorl' rcs/>onw1hile d, q11c·sto periodico. l>esulero r111:::it11/lo dedicare <I I t'i il 111io /mì cordiale sa/11I0 cli cum111iutr,. le e<111fesso che. tra le multe ed fJll('l"C1.•;e 111C0111hen::.c legale al/'incorico primo no. diri[!.ere q11c,to .(,'ionw/e, <' stotn ji1rse / 'esperic•11zc1 pitì c>saltante e p111 sif!.n!ficat11 •a. certa11w11tc fu pitì piacei·olc>! U110 esperie11::.a che I w t'i(I prende lo 111m1,1 ed c·11/11,ias111a per cm1sc:!!,111n· sempre />i1, nmsa/><'l'ole:za e> certe:::.o dell'i111pm1mIztI cld /Jf'rtodICo. quale prezioso stn1111e11/u di lesti11wnùnI::.a e dit'll/.f.!.a::.i<11w del larorn. della ricerc(I scìenl!/Ìca. d<'lla prese11:a. del!<! ottili/a della 1•ito e della storia dello ,·a11itrì \Jthlare ltalimw. (.è1111c S/J<'l'<J w nì pvtuto 11oture, i11 nmti1111ità di Ìlttellli <' di t1:::ìo111 c:011 i mwi /1redece~~\liri, si,-, cercato di dore olla riI •Ista 1111a pitì esplici/{/ e de( isa co1u1111t1zi<,11e •f11te1ji1rze- ed 1111a Impos/{l:::imIe pilì rira, f>itì {l/t11ale. pw agile nella prese11tazi<>11e <h:uJi mgomenti e' dei lm'Ort scw111[/ìci. pitì #.ionwlisl1u1 1,e/ ri/><>rttll'C amzacbe o , reportaP,e• di st)!,11!/ialfit•i et'l'll!i dell<t 1ws/m l'it mi e• gradito ricordare i 111011c·Ii m()J1()~/Y(/ìci dedicati alle \anìlt1 de!/ /;\ercito, della J!uri,w e dell'Aem11a11/1co e <fllC'l!i npm1m1ti sen•iz, sui /Jitì imp011rmt1 en•11ti, con {i{lr/io,/ore riguardo ,1 q11el/J d, li1-ello 111tenw::.io110/e. Vu11 ahhù1mo n•I1n n1p,,.r.1,h111!0 1111 ris11/tat<> u/1111w/e, co111111u111c' l'impef!.11<1 reda:::io11a/e <~ stato certame11/c p,ml!/Ìcato eia n11111emsI coIIsensI ed a/1prez::.mn<'llli prr>l'e111e11ti da Jmì parti

Ha mi co11senta di rìte11crC! p,111icular111c•11/e i111portm1fi e significatil'i </Ile/li raccu!ti in amhito i11tenwzi<111ale1 ,ld 0/tall'a (7•' l'le11t1ri• del C01\fEDi1J le non molte copie de//'11/timo 1111mero 1110110,f.!,n~/ìco dispmzi/Jile che i dl'h~u,<1!1 ita!tmn hm1110 pot11to /x>rtar<' (/o carta peso' J so110 state lettem/111e11te co11tC'se tra i 11111nerosi Collep,bi ed a1111( i dei paesi NA'/0 pr,,w•nt1. ·tncora pì11 rcc:ellteme11te. a Pmga ft·eda il •1'(1>(JJ1ap,e• i,1 questo stesso 111mzern1 un il/11strl' Collega del! ,lccademir1 di Semita Militare della Nep11/Jh!ica Ceca ( cu11 1111 'ottima conoscen::.a della nostra linp,110 J ba dc.:{i11i/() il ,wstro /Jen()dù:o -la p111 ptt/Cenile. forse la Jmt lwlla ed interessante n1•1sta med1cu-mifltare a! 111ondu/•. "Nemo propheto in patria!, Di ta11to ritengo dol'<'r e\primere Jx111icu/are grati111tli11e sopm/1111/11 al Red(ll/ure C(lpo. (011 i Cu11sig/wr,, ai C011~11le11ti di l<edazione ed m u,mpone11ti lo Sl~~rc•teria. 1111 piccolo !J.rtippu di poche 1111il{Ì tbc suppen snmo alle precanetà loP,istKhe ed alla limitatez::.o dei me::.::, d1sr,01zih1!, f/1oco p11ì cbc •arfip,ituwli•J con />azienza. dedizione'. pa.,:,ione e' spiccalo wnso ar/1stico r<'da::.1111wle \fa

e,iste miche il ro1·es, in della medap,lia.

!Jt.spwce tlCJuer lamentare a11cora 1111a non pIe1za comprensione dei prolJ!e111i che accompaP,twno lo produzione d<'I -Giornale-. 11na non sodd1.~facc·11te -adestollC· al suo spinto ed al SIIC> S~f.!.lltfìcoto. lalrult{I 1111 111teressc •liep,do• ,wgli stessi om/Jie11ti medico militari re cw è preoccupante1). 1111 1111mero di {l/,ho11ame111i 11011 ce,10 adep,uclfo alla potc>11zwlìta dcli 11tc11::.{I. una collalx,ra::ic111e talrolta c>f>isod1ca eJiJr..ata. I11w di-

slribu.z11111e alquo11ro JU,Q.ra o d1'.\·trat1at In hrel'e , 'è h1sog1m (ed <111sp1co.'J dì 1111 Jmì concreto e sc•11tIto spirito collahoratil'o 111te1fmze d{l/la cu111pilazio11e alla dij]i1sw11e/ 179

A cid ua apJ1.fu11ta ... fa patotop,fa redazionale: errori conzpilatiui e ti/Jof,mfici. imprecisio11i e, i11esalle2::::e. ritardi nella compilazione, stampa e d[[/i.1siune di alcuni numeri etc. Di tali carenze me ne faccio persona/menle carico e Le cbiedo sincerrm1ellfe scusa. Per ultimo, •i sogni nel cassetto•: le llumerose idee o proposte {]i miglioramenti e d1 1111uue ruhriche cbc non si è riuscili a realizzare 011/onnazùmi sulla dinamica /ep,islatit•a e parlamentare di illteres:w. W:'n•1;::1 sulle più ualide e rappresentatil•e strutture operatù•e de/la nostra Sanità 1'v1.ililare: rubrica i11fomwti1·t1-co111 parativa sulle Sanità Militan· di paesi stranieri: mbrica dedicata ai Sottuflkiali ll~J'i:r111ieri-aiuta11ti di sanità; rubrica dedicata alla benemerita Associazione della Sa11ità A1ilitare Italiana fASMI): una map,p,iore attenzione e collaborazione con i colleghi l!l]ìciali Farmacisti e Vetennan: 111,a rJ/JfJort1111a alle11ziu11e <!d informazione sulle attività di Societcì Scient(fiche vicine al nostro la l'oro ( ad es.: A11llAS = mc>dicina oero nautica e spaziale), dell'OMS di Gineura, della Croce Rossa Ita/itma, defl'ONFA (/ìp,/i degli A,•iatcm'J, dell'ONAOSI (Orfani Sanitari Italiani) etc. etc. Quante idee! Comunque si sa: «le strade defl'i1{fen10 sono pavimentate di buone infenzio11i!•. Invero. qualche cosa in proposito è stata recentemente cwciata.

Lascio comunque queste idee al mio successore, con la .,pera11za cbe ne possa realizzare a/m<:'1w quu!cu na: quelle che riterrcìpii;. utili efattibili A Lui il1ta11to riuolgo il pit.ìfeniido augurio di h11011 lm•oro <? dt 1111 migliore su.ccesso anche in questa impresa. A Lei, caro Lettore. con lau.,picio che possa trovare questo «Giornale,, sempre piiì utile. i11teressante <:' gmdeuole. il più vivo ringraziamento

Roma, 23 luglio 1997 Il. DffilTIORE

Ten. Gen,

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-l

aie CoUAR.JI.F

AVVICENDAMENTO AL VERTICE DELIA DIREZIONE GENERALE DELLA SANITÀ Mil.ITARE IL GENERALE ISPE'ITORE DEL CORPO SAMTARIO AERONAUTICO

Prof. Pas quale CoLL\Jlli.E LASCIA LA CARICA DI DIRETI'ORE GENERALE D ELLA SANITÀ MILITARE

Uessa~io indirizzato dal Ge11erale lsp. C.S.rl. Pasquale Cou. tRllE ai componenti dei Cwpi Sanitari dellEsercilu, della Wori11c1 e della Aero>wutica.

Ufficiali, Accademisti, Sottufficiali, Personale Militare, Civile e Religioso comunque operante nella Sanità Militare : si conclude, r er limiu di età, il mio servizio attivo e. con esso. la carica di Direttorl' Generale> della ~anitù l\lilit:.1rc. "ìi chiudl' q ui ndi un periodo ù i quasi quattro an11i. intcn:;amente vis.--uto cun attenzione ed impegno conrinui e con sincera passione, al limite delle> possibilit,ì. in coerente cominuità di intenti ed azioni e soprattutto con piena adesione ai lineamenu ideuli e spirituali trasmc-;sim..i dal mio rrcdcct·ssore. mir::iri alla valorizzazione della Sanit.ì 1'1ilitare ed .11 sostegno cii quanti in essa operano. E ciò per onorare un mc.arico a'>solutamenlt:' e:-;clu'iivo per cornpks..,itd, onerosità L' responsabilit:ì ma. nel comcmpo, certamente esaltan te. i\on sono 4 uesti il momen to e la sedl' per tracciare bilanci es:1Li...ti, i sulle alli\ it:ì :-.volte, né forse ne a\ rei tito lo. i\la, a lato delle inc, itabiJi amarezze. delle d ifficoltà. dc>i conrr::1.-;ri. degli obi1:llivi nnn raggiunti, l'd anche delle incomprensioni ed .t,·ve rsità che, e.la sempre e da r iù p;.irti. :-.ono ingiust:1meme indirizzate alla Sanità \ lilitare. rni sia consemito ricorclan: alcu ni significati,·i eventi che ho anllo il pri\ iJegio d i ved<.:r realizzati. Tra questi: importanti consolidazioni norrn:.ttivc; la definizione di acqu 1,izion i tecnico-'itrumemali per il potenz1amemo delle tre Sanità cli F.A.; la conclu:,ione dello studio. av\ iato dai rnil'i rredecessori, s u Giovani avviati a !Ja selezione per la lev~• e rischio-droga• ( considerala di e norme importanza sanitaria ed economico-sociale cli universalmente apprezzata per k: ,c;ue dimens ioni quali-quan titatiYc): la costituzione ciel "Comitato Etil'<l per la ricerca sciemific:.i ndl'ambiLo c.klla Sanit::ì Militare: la po-;izione di prestigio ecl apprezzamento raggiunta dalla <.;anità f\li! itare Ital iana nL'l contesto internazionale. etc. f\li preme sottolineare. a ta le ultimo p roposito. come i hriUa n ti risultati conse1-,>11iri siano essenzialmentt: fruno delle eleva te q ua lit?1 dei nnstri Ufficiali Medici, della loro professionalira. rappresentati\'ita. capacit<i speculatìrn scientifica. dall,i ,·alida partecipazione JltÌ\ a in gruppi cli Livoro, esperienze congrL'ssuali e tc. e cli qud ..quid• cl i concretezza I.! d inamicit~ì c he , i c~1ratterizza e che ci fa apprezzare e stimare all'estero ( nemo propheta in patri~t!) consL'guenclo anche pr<.:stigiose collocazioni in Enti .sanitari, milit,1ri e ci\'ili. di alto li\ello. 4

181

Valga rn Lutti il ricordo del gr:rnde successo organizzauvo e parteciparivo riporLato dalla ::ianit:ì J\liliLarc ILa!iana nel suo complesso, nel vedere riuniti a Roma LUUi i Capi ùdle Sanirà Militari dc...•i Paesi NATO, in un memorabile «Plenary Meeting• del CONIED~ nell'aprile 1996. Di tali prcsrigiosi eventi mi è olu·emoclo gradito darne memoria c...· testimoni:rnza. con l'auspicio che le posizioni e la considerazione raggiunte in ambito internazionale \engano in futuro cnnknnaLe e consolidate e non siano diminuite e mortificale. Per lutto quanto sopra sommariamente riportato, rivolgo il più vivo ringraziamento a tuui coloro che . ...,ia all'interno che all'esterno cldb Direzione Generak, hanno compreso i miei intendimenti ed affiancato il mio impegno con leale. preziosa ed anche affettuosa collaborazione.

In un momento panicolarmcntc critico per le istituzioni militari appare opportuno volgere lo sguardo, con non poca preoccupazione, al futuro e porgersi spontanea l::i domanda: 1\ledicin:1 _"-1ilir:1re: •quo vadis?•. È noto che tutto il comparto militare della Nazione è cbiamaw a ridime11sionamL·mi qu:rntil::nivi e ristrutturazioni e quindì anche la SanHi Milit::ire si trova coinvolw in operazioni trasformati\ e e di conLeni menti. Ma considerarla, in tale dinamica, solo sotto il profilo ,economico, o come semplice ,voce di bil,mcio,, è cosa che desta molte perplessità l' "ivo '>conccno! Negli ultimi tempi si è dello e scritto più volte che ..Ja Sanità Militare Italiana. consape\ok dei ruoli che svolge non solo nell'ambito della •Difesa, ma anche quale peculiare componenLe (..klla imera Sanita ~azionale. a heneficio di Luna la Comunità, chiede in concreto Ji essere meglio conosciul.1. meglio utiliaata. più valorizzata e rispettata ed auspica quindi che sì pervenga ad un riordino o rias!-ietro normatin), funzi0na k cd economico che le conferisca ancora maggiore dignità c:d effkicnza e Jia sercnn~t e fiducia ::i chi , i opera». Alle concertazioni in aLL0 in ambito ministcriale-grn·ernativo e ~xtrbmentare la Direzione Generale ha parrecipa[O e partecipa con mas::.ima auenzione, responsabilità e consapen)lezza del nawrale evolversi delle cose. elci superiori int<.:ressi della Nazione. della necessiLi ùi fr,peuare gli impegni e di mantenere le posizioni in ambito internazionale. Alk fondate preoccupa;;;ioni artuali, -;i affi;mca comunque l'auspicio che vengano sah·aguardate le nosLre tradizioni, k: nosLre peculiarit:ì culLurali e professionali ed operarivt•. il rispetto e la considerazione della nostra •funzione». Al mio successore. Ten. Generale med. l\.Iario D1 M \R11NO l'augurio più fervido di buon lavoro, sopraLLulto per quanro attiene alla trauazione del problema ,esisLenzialt>• innanzi esaminato.

Un saluto particolare mi sia conscntiLO rivolgere a tutti gli Ufficiali Mcdiu dei tre Corpi ~anitari. L1 Professione ,'vledica è commislionc di ..~cienza ed Arte• che consente di ~1\'\icinare, studiart.:. imerpretare e comprendere l'affascinante mistero della condizione umana. nelb sua interezza psico-fisica. delle sue esigenze. della sua «sacr,1lit,ì, come nessuna altra professione può fare e pert::inro non confrontabile con alcuna Ji esse. Profcs!-iiune alti,..,sima. re.sa ancora più degna e più nobile d,1lla ,condizione miliLare•. In raie contesto gli l 1fficiali !vledici esprimono la loro elevata professionalità ccl il preciso «senso dello Stato,, c he li car:merina, onorando n1.:I contempo l'Uniforme ed il Camice bianco, binomio inscindibile della loro esistenz,1. È perranto doveroso ed indispensabile conferire loro maggiore dignit:'i, fiducia._ rispetLo ed una maggiore serenità ambientale. opcraLiva ed econorrùca. prcsupposLi per una efficienza ottimale. 182

Un patrimonio umano e culturale di immenso valore che non può essere ulLeriormcnte mortificato, ma va sosrcnuLo, incor:iggiato e tutelato con estrema attenzione! Tale è l'augurio ed il salu to che rivolgo a tuni gli Ufficiali dei Corpi Sanitari (Medici, FarmacisLi e Veterinari), estcnuen<loli ai più diretti collaboratori, ~ouufficiali ArnLanti dì Sanità e Tecnici, con l'esortazione a continuare a compiere, sempre e tutto, il proprio dovere, condizione indispensabile e preliminare per il raggiungimento degli obiettivi sopra auspicati. Ai Colleghi Capi dei Corpi Sanitari di Forza Armata rivolgo il più cordiale saluLo e la più viva gratitudine per la collaborazione riservatami in qut:sti anni. A Loro. in particolare, rivolgo ancora l'eso1tazione perché si attui un sempre maggiore spirito •uniLario• e collaborativo. Al di l:ì delle peculiarità operative, delle specifiche cornpetenLc e delle differenze •cromatiche• che distinguono, a ragione, i componentì dei tre Corpi Sanitari, si può osse1varc che, purtroppo. non si è ancora raggiunta una valida e soJdisfacente •Unitarietà•, forse per una ancora non suffìci<..!ntementc adeguata commisurazione del narurale e pur significativo •spiriLo di Corpo, o per ahri motivi interferenti di difficile valutazione. Eppure, mai come in questo delicatissimo, forse drammatico, momt:nto •esistenziale• e è bisogno tra noi di una maggiore concordia, di un più vibrante •Spirito <lì colleganza, e di uniLaria collaborazione, di un ulteriore comune sforzo mirato a valorìzzare ciò che accumuna ed unisce. non ciò che dijferenzia e dil 1idel

Rivolgo ancora un fervido saluto alla nostra ••Associazione Nazionali.: della Sanità Milìtare, benemerita tutrice ùelk no-,1re più '>ignificatin: Lradizioni <.: dei nostri val mi .stu1ici, e Lici e professionali; alla Croce Rossa ftaliana, eia sempre vicina o embricala alla Sanità Militare per unità dì intenti, per finalità ed operatività; al nostro "Giornale di ,'\leclicina Militar"'"• che ho avuLO il privilegio e la gi01a di dirigcre in questo periodo«.: che qualcuno, ~Iresrcro, ha clefiniLo «la più piacevole, forse la più hdla riYista medico-militare al mondo!•). A tuLLi il mio saluLO. il mio ringraziamenLo, il mio augurio più fervido. [,Wl/!,U l'ila efurtuna Cli/a /IOSlra Pm1ia sempre llllilll.l

Lunga l'ila, mage,iorjiwt111w e sempre maggiori successi alle, Sanitò 1Wilitare Italiana.I

Generale lsp. del Corpo :-.anirario Aeronautico Pasquale COLLARJLE

183

l1 lL GENERALE MARIO DI MARTINO NOMINATO DIRETTORE GENERALE DEUA SANITÀ Mil.ITARE

Al Generale lçp. C.S A. C:ouJ11<11F i; succeduto. nella carica tli f)zrellvre (,n,erale e/ella Samto \fili/a re. il Ten. Cen me. llarìo Di .\-1 IN/1.\o. Nell'assunu..>re la carica il Generale IJ1 M.tNnvu ha indirizzato il sc:P,uente messaAAio Nt•ll'assumere la tunz1one <li DirL'rtore c;L•ru~rale della S:rniLà Militare mI inchino davanti alla nostra Bandiera ed 1mio un memore pensiero ai nosIri caduti e a quanti, vivi e morti, ci hanno preceduto nel quotidiano l,1voro. Sentimenti di profonda gratitudine alk Superiori Autorità per l.1 fiducia d1e m1 hanno H>luto .,ccordare A tutti i m1L·i predecessori che Il.inno profuso nel compilo dirclloriale le loro migliori energie l' a tutte le compont'nti della D1rezionL' Generale d1 '-ianità milirare il saluto più cordiale. Ai Capi della Sanit:ì delle tre PorzL' Armatt• rivo! go l'invito .1 fornirmi l'.1usìl10 dt.•lk loro prokssionali L'sperienze. Ai nostri operatori, .1 1uuo il pvrsonale militare, civile e religioso che l,1vora per la SanilJ inililarc, .tlk• lnferm1L'rL' Volont.trk della Croce Ross.i Iraliana. a1 memhn <lell'Assrn:iaziom.' l\a11onale ddle ~a nit~ Militare l'augurio di buon l.1voro e l'a11spicio Ji un ruturo sempre migliore.

Il Direuort· Generale ddl.t ...,anìtf1 ~lilirare Ten. Cen . me. ~lario Di :\Janino

. .. .

CAMBIO AL VERTICE DEL CORPO SANITARIO AERONAUTICO

Il Copo di '\/o/u .llttf!,Riure dell'Aeruw111tico J\/i/i/{ln (,'e11emlL \ I lfario ,11w,,n co11 il Gener<1/C' 1,7, CS.I l'tlStflltilc> C111u1w1- <'ti il 7i•11. (;e11erole ( \A A>1/011iu TRic 11</c'U. Con decrnn:nza Jal 2.3 luglio I <)<)ì il 1t.·n. ( ;L'n. < '> \ Prof. \n1onio TRI< ,,wco ha .,..,sunto la l,tma cli l:,tpo del Cnrpo Sanil:trio Aeron.tulico (gi.1 s, olla in tilt.trico tunz1onakl. -;uhentr.1ndo ,ti suo predecL"ssore. Ten l;L•n. L '> \ Prof P.1squah.: C1)U \Rt1.L, 1.1gg1unLo d:1i limiti d1 vtà nl'l ..,uo mandai<> di Dirl'llore CÌl'l1lT,tle dell.t '>anità i\li lit:1re. li num o rn:s1igioso 11H .trico giunge al tt.·rmim: cli una hrillantl' carner.1 scil:milìca L' militare. quale e, 1denzi.1ta d.tl ~ign1ficativo cmriuilu111 Yitae Il IL·n Gen Tl<IG\RICO, nato .1 \larsico t\um o ( P7) nel 19.'>l-l ..,, e l.turt.·ato in ,\kd1cin.1 ~: Chirurgi~, prL'~'><> l)J\ er-.iw Lt '>ap1enza• di Roma L' ..,, e "fX-'U,LlilZ.tlO in N<:urologia L' Psichiatria JXL'..,su I llniwrsita di ~ll'l1,t. In \ ,\I <l:1 I I <)()8 ,·incirore di co1Kor'>o pl'r l Jfficiali 111 '> P E. dl'I Corpo '-,1111t.1rio ;\l'ronautico. In qlt.1lit.1 di l 'tlid:.tle e '> \ ha cumul.no oltre 120 on: di .llliYità di volo; è -,1:110 1mpivg:H<, pre-;-.o i ",l"r-

, 1zi "-anitari di Aeropo111 e '>tonni F.A t.·d ha ricopL·rto 1mpo1tanti incarichi pre-,-;o l:nli centrali, tr:1 i quali: - per b pr<:etpu.1 competvnza <;penalistica psichiatrica. al Comando Generale delk Scuole di <;uidonia <Capo \uionl· p.,juilo~1.1 Clinica ed applicata e.lai 1cr.:; al I 981 e C<>nsulcnte tk·I Comandante dvlk- Scuok JK·J i probkmi specifìci le f)fl'.'i..,o l 'Acc.1tkmia \l'ronaut1ca di Ponuoli e Cap!l IL'am p..,tlologico d.tl 197--1 al 1986> con particolarl" riferimento .dle prohlL"mali< ilL' ed allL· .lllivil:ì di ,-.;dezione p..,ico-fisica del pL·rsonale l' dell,t m,sl·r\ ,1zionL L omporta111L·nt:1ll". ( ,11 rv che L< ,n..,ldentL' psicologo dal 1980 al 1983 prL•-;so l'l'flido Rappresenr.111Za Militare L' Promozione l mana Soci.ile dt:llo ~L.llo J\taggiorc i\.1\1., - Ol'leg:iro italiano pres..,o il NATO Tt~lining Air Crew 'wkction Gmup <lai 198j al 1986 Dirctlurl' dell.1 Scllnla ~ld1tare di ",,11111.1 \ero• nautica dal 191.P al 1990: - Din:11ore dl·ll'lstituto i\ledico Legale i\.:\l di Napoli dal 1990.d JtJ91: - Pr<:.">idl'nlL' d<:ll.1 C:ommi,..,..,ione ",an11aria di Appello cbl 1992 al I <Jt)j; Promo..,so .\lagg. Ct.>nerak· nd 1992, l:lll1 111L. rito d1 L.1po dell'l ll fkio del Capo del Cmpo '>.11111.tno Al'mnautico d.tl 1992 al J995: - Capo dd 5° lkparto lspl'rtorato l.ogi...iiro ,\.~!.. '->en izio di "anit:1 dal 1993 al 29 7.9ì: fncuica10 dell<.: funzioni di Capo dd Corpo -;anitano Aeronauti<<> d.il 20.12.95 al 2.3.7.97; - Promo...,sc > Ten C,e nera le in dat:.t 31.12.9Cl. Ha wolto :1nche i -;eguenu incarichi in ambito li\ iJe: ~

dal J<r 1, memhm della ",ulidà ftaliana di P-.i-

l'I 1logi.1 '>nl:ntifica:

- dal 19-.:;, membro l'-;Kologo delb Com1111-,s10 ne \Jaziun.lle di Rl'visione Lirwmatogralka del ~11-

nisrt:ro dt·I 1 uri.-;1110 L' Speuacolo - dal 19-7. membro della '>oul'tà Jntcrnazionall' di JJ-;icologia Applicata: cl,tl 1977, membro titolare dell'Accadl'tnia Tiberina - dal 11r9 .ti 1981. 1111:rnhro [>-;kologo Jd Comita10 di E"[)l"rti pL'r la PrL·\ l'nz1onl' L' la Lott,1 alle Tossicodipencknze del Pr< l\Yeditorato ,1gli '-itudi di Homa;

- dal J99.? Presidente del Comitato Permanente per i Problemi riguard:rnti la Psicologia ne lle FF.AA. ( nomina Jirerta del Ministro della Difesa); - dal 1993 fa parte del Comitato Etico per la Ricerca della Fondazione Italiana per lo studio della Schizofrenia; - dal 1993. membro dell'Accademia di Paestum. È stato per molti anni Assistente presso l"lstin1ro di Psicologia Militare dell'Università di Napoli. Ha svolto un'intensa attivit,ì didattica nello specifico campo della Psicologia Militare presso gli Istituti cli Formazione di F.A. ed interforze, dal 1974 ~ti 1990 ed ha avuto incarichi di insegnamento universitari presso le Cniversità di Napoli e Roma, a turt ·oggi ricoperti nelle Scuole di Specializzazione di Medicina Aeronautica e Spaziale e Medicina del Lavoro presso •La Sapienza.. in Roma.

186

Il Tcn. Gen. TRlCARrco, autore di numerose pubblicazioni ed arlicoli scientific:i e divulgativi nel campo della Psicologia Clinica ec.l Applicata, è stato insignito <li importanti onorificen7e, fra le quali: - Grande Ufficiale dell'Ordine al 1\llerito ddla Repubblica Italiana; - Medaglia Mauriziana; - Croce d'oro per anzianità di servizio; - Croce commemora tiva per IJ liberazione del Kuwait; - Medaglia commemorativa per inct.'rvento in puhblicbe calamità. Al Ten. Gen. C.S .A. Antonio Tricarico. che ha anche l'incarico di Vice-Direttore cli questo Giornale, vanno i più fervidi auguri di buon lavoro da parte cli tutta la Redazione. •

CAMBIO AL VERTICE DEL SERVIZIO DI SAMTÀ DELL'AERONAUTICA MILITARE

f 'lspellorC' Lop,1slic.:o A.J/ Ge11erale .\'.✓ I Animi io Rrn· ,, rn c•cl il \faµ_~. Genemle C.:\. I Hanlw C IRHOSI.

Con dL'corn: nLa .N 7. l 997 il 1\lagg. Gen C.~.A \Ltnlio C.\l<H< ha ., .,,unto . la carit .1 di Lt po dl'i ~en, i/10 di S,tnir:ì dell A.M , ... ubentrando al Tcn (,en. ( '-,_.-\_ Antonio l'IHC ,1rn .o. nominalo conlt' )',tual111L'nlL" Ctpo dd Corpo '-,,milario \eronauttco 11 nuovo 01wrn-;o 111carico, che comporta l.t de licala gL'StionL leurn .1 L' logh11u tkll,1 ~.tnil I militare aenmaulil·:1 in 1ut1t· IL' -,uv componc111i, giun-

i:,,

gt: .ti termine dì una brillante uniera ,ckntifica e militare, rimarrnta <lai curriculum vitae. 11 Gen C\RII0"-1, nato .1 Roma il 5 FLhhr..tio 19·1•L ,i l' Iaure.no in \.ledicina e Chinirgia presso I l niver'iita , I.a Sapienza• di Roma in tlala :W. 12 l 969 e si e ,pedahzz.110 m Cltnu_a Oculi:-.Lka, ,con lo<le , pre-;so la .,te,sa Università il 15.3.1977. In A.J\.1 dal 1970, vintilore di concorso per l 'fficiali in ~. PC. del Corpo '-,anitario Aeronamico nel 197 2. h ..1 ricoperto inc.inchi in tulle k articolaz1oni dd '->en izio '->amt,tno ddl'A.i'.\l., fra 1 4u;tli i p1u 1111portam, - Medico di Stormo presso il Comando 9° '-ìtormo di G 1 1nani,l ('\i\) dal 197} al 1r6, - Capo Reparto Oculbtico presso l' btituro Medico Legall' A.M. di Rom.1 dal 1982 al 1988: - l\kmhro Relatore della Commis-,ione "amtaria d 'Appello di Rom.t, nel 1988; ~ Direttore ddb Direzione Territoriale di ~anità dLI Coman<lo 11 RegionL -\ert:,l di Rom.1. nt:l l 9H9; - Capo ciel III l ffiuo Igiene e Assbtcnza .Sanitaria del '-,erviz10 di '->arnta cldl A. \I dal 1990 al 199 i; - Promosso .'\-1agg. Generale nd 199-l; - Dm:nore ddb ')cuoia ~lilitare di ~:1njtà Aerona 111 ica cli Roma dal 199 ➔ al 199ì. Il ~agg Gen C:ARB0'-1, auton: di numerose pubhl1<..azioni L' srndi ,cientifiu nd c:.impo <lelhl UfLalmologia di base L:cl applicata .tlle problematiche dvll'uomo in volo. è stato in'>1gniro dell onorittn:n1a di . UJf1c1ale, dell'Ordtne al .\lerito della Repubblica fuli:1na ec.l L' dou:ntc universitario prc-;-;o la \cuoia cli '->pecialuza7.1one in Geriatria e Gerontologia dl'll"lmiversità .. La '->apienza, di Roma.

187

VISITA DELIA DELEGAZIONE DELIA SANITÀ MILITARE ITALIANA A PRAGA 30 giugno - 2 luglio 1997 Su invito del Capo della Sanit;ì Militare della Repubblica Ceca. Colonnello 1\l. U.D. Jean VESECKY, si è s,·olta a Praga dal .W giugno al 2 luglio 1997 la Yisira clcUa delega7ione della ~anità ]\Jilitare ltali~m,1 guidata dal Tenente Generale CSA Prof. Pa.-.quale Col.lARII.E, Dircrtore Genera le della Sanità i\lililare fcaliana, accompagnato dal suo vice il Contrammiraglio (MD) Prof. Vinn:nzo J\1-\RTr-.T, e dal i'\Iaggior Generale mt:. Dr. Michele Do'-/\ no. Direttore di ~anità della Regione Militare Centrale dell'Esercito. La \'isita aveva lo 'iCopo cli approfondire la conoscenza della realtà della Sanità Militarl· Ceca negli aspetti organizzativi, ospedalieri. didattici. di ricerca

La Delegazione della Rep. Ceca guidata dal Col. 111..l'.D.Jc:m Veseckv. al ceHtro.

La Delegazione italiana, da si11i,'lrct: il Gen. 111e. Dom'ito, il Tc>n. Gen. (:SA O;llarile. il C. An11n. (1\!DJJ!a,ti11cs. 188

L'incontro delle d1w De!egoziolli.

e delle '-trategie adottate nel campo dell a prevenzione Ji p..ttologie che imeressano pre\'alememenLe l'età gio,:inile. al fìne di valutare possibili forme di colb.borazione in settori di comune interesse e tutLo ciò in un momento m cui per ,tmhcdue le ~anit:ì .'\lilirari sono p revisti nel hrcve-medio termme dei riasserri organizzativi. La \'bita faceva inoltre st·guito a quella t'ffettuata nel 199'1 in Italia da pane di una delq,~azione uella Sanit,ì i'\Iilitare Ceca. ll primo giorno è stato ùedic:110 alla \ isira dell'Ospedale \liliure Centrale di Praga costruito negli anni 20. con struttura a padiglioni, che ha una capacit:1 complessiva ui 600 posti letto. 1iammodcmato p01 nel 1970 con la costruzione e J'auivazione di un dipartimento di medicina d'emergenz:1 dotato cli apparecchiature sanitarie <.l'avangu.1rclia ( tra di esse la Risonanza .\.tagnetica '.\luclcDre. la Tomografia As-,i_ale Computerizzata, l"Angimac), di posti letro aJ a ll a special izza.lione (6 di rianimaziont', 20 di terapia intensiva e 8 di unil,ì coron~irica > d , un<1 p i:17zuola ( posta sul retro del paJ igl ione cl'crnL·rgcnza) per l'atterraggio di un elicow..:ro: rali dotazioni lo rendono polo J i riferimento prn ilegi<tto per k emergenze sanitarie krogate anche ~1lb popol:1zione civile), comprese quelle relative .-tll'tnfonunistica stradale (anche ql.ll'lb dd sah~llo sera!) non solo per la ciu:1 di Praga (nella quale peraltro esistono a ltri <ittimi Ospedali> ma anche per il '>Uo dhtretto. Sono sta ti \·isiLati \'ari rep:1rti ed in partìe<>lan: quel-

Ja11 Act)omuc/..)' r 1350-1393), w1u dei scmtipilì l'<!11emti ne1/a rep11h/J/ico Cl:'UI. putrono della Boemia.

lo carc..liologko, radiologico ecJ oc.lontoiauico per il naturale feeling legato alle competenze srecialistiche <lei componenti la delegazione italiana. Al tt·rmine il Direttore dello Stabilimento, Col. Miro-.hn B.\RTos. ha tenuto un hriefing sull'Ente eia lui dirdto sottolineando tra l'altro come le attivitJ ospedaliere. di cui possono usufruire tulti i cittadini della repubblica. sono orientare prnakntemente alla medicina di emergenza cd alle patologie di tipo acute. demand~ndo di massima la terapia di quelle croniche :illc st ruLLUre ospedali1:re d, ili. 11 Col. BAi<To-., ha poi risposto ,dk numc.-roc.;e domanck t1..xniche poste dai membri della delegazione. in partico1::tre a quelle inerenti J'as.-.,ist<.:nz:1 ai civili ed agli aspetti ammini.strativi ad essa correbLi. Il Diretton: Generale della Sanità Militare lt~diana Prof. Collarile. complimcnt,rndos1 con il Col. 13-\JffOS per la 1110!LO favorevole impressione riponata sull'efficienza, sull'organi;,:zazione e l'l'levaLa professionalit:ì dei

,'-,aniLari dell'O-.,pec.lale \lilitarc.:, ha offerto il crcst della '-,anit~1 i\Jilitan.: It.tliana ricevendo in camhio quello c.lell'Ospedalc.: i\1ilitare di Praga. Il pomeriggio è 'lt<llo dc.:dicaLo alla visita all'Isti1uto \lililarc di riabilitazione d1 :-.lap:,. un() dei CL·nrri c1 dispo-.,it'ionL' del pL·rsonak milit..tre. clw per certi versi e modalit;i dt acce,-,so presenta delle analogic con le nostre '>Lruuure haJneo termali militari; con una c.liffc.:ren1.:1 -.ostanziak e cioè l lw tulli i militari delb rc.:puhblica ceca, compiuto il decimo anno di ,servi7io, !unno dirilto all'accesso nella presunzione che l'atti\'it~ì connessa ali.i Yila militare ,c.;1,1 IC)gorante e necessiti quindi di hre, i pt.:riodi di riposo ,;11ti, o" r,er recuper~1rc.: il pieno benessere ( nel cemro ,·i sono piscine. campi da tenni:-.. d1 calcio ec.l altn: -.,trullure sporliv1.:). 11 giorno -..uccL·-.sivo la delegazione italiana s1 e recata nelL1 -..torica città di Hracb: Kralmé, capitak della Bol'micl orientale:. sede dell'Accademia di Sanità 1\lilitare li Rettore Comand.inte l'Acc.adernia. Col. Prof "' atopluh l3nt,. ha tenuto un hriefing :-.ulJ'atti,it;ì dell'hLituto. che, ha Lt·nuto a sotrolineart\ t· strdt.unenle <.:olkgato con b locale Uni\ ersità tantoche il Renorl' Com:indanrc.: viene dello dal :-ien.1to Accademico sulla hase di una tern..t di nomi indicau clall'AuLorità iVliJit;1re-: requisilo es:-.en7iak per far r,a1te della tl'rn:1 è il JX)SSL·-.so ddla docenza. L"incarico 0 triennale e può es-.,ere rin11m alo per un ulLeriorc Lriennio. È <,cguita la visita alle '>trullure d1dal11che e di ricerca, che sono suhim apparse qu.tlificate e cli ottimo livello, l' p\li nl'lla -.,.da convegno cd alb presenza cli :llcuni uocenti delrt-.rilum. tra essi 1 prof. Col. Jirii> BM(,AH. La1..Ii.-..Ja \ \'YKut T'RIL e Vladimir l\lERJ~ \, sono state prospettate tpole.si di collahorn1.ione nel settore della ricerc,i e l'intcr,;cambio dei rispetl ivi Giornali di Medicina i\lilitarc dei due paesi: al rennine il nLuale scambio dei cn:'-..l. La terza giornata è stata dedicara all'incomro hibtl'rak tra la ddega7ione italiana t'd il vertice delh1 :-.anità Militare Ceca ndJ'eleganLe cornice Ji villa «Slunnà» don· sono <;tali trattati i temi rclaLivi all'organizzazione del '-en izio ..,anitario ceco in rare e in guerra, l'auivit:ì delle Con1mis-,ioni nwdico legali e l'organizzazione e I LtpprovYigionamento dei maLeriali e dei rnc.:zzi sanitari in pan: e in guerra. Ne diamo un breve sunto che serve anche a delineare l'attuale fotografia della Sanità \-JjJitarc Ceca. Dal 1989, anno della caduta dd rc.:gime comuni sta, le Forze Armate ceche hanno subilo rnodifica189

zionì strulluralt 1:d organiche (anche in funzione della strategia mu1a1.1 da offensi\ a :1 difensiva>, tuttora non ancora inl(:ramenll' completate ed in parte ( ondizionate alk possibilita dei hilanci dello \tato Lt ~anil~t \lilitar<: dipende direuaml'nte dal C.tpn di ~taro Maggiore della Oifc/ia e comprende circa "iOO l ifficiali nH:dici d1 ( ui 50 in forza all'J\crnnautica. La Dìn:1.ionc th \Jnità \lilitarc 0 articolc1ta in <j nTici (con un org,mico d1 circa 20 Ufficiali del Corpo \anitalio): \1ob1ltt.17ionc. ~1edit ma Pre\entiva: - Apprm vigionarnento, stoccaggio e· distribuzione dei farm,tei. Veterinaria. !Jal Capo della Sanità Militare dipendono inoltre IO linl',t gerard11ca diretta: 1. 0'>pedali ,\1il11ari: - Ospedale Miliwre Centrale di Praga (600 p.U: Ospedale Militare di J>1ben (ttOO p.U: Ospedale \lilitarc d1 Brno (300 p U: - Ospedale Militare cli Olomoz ( ~00 p.l. ). \iei I Ospedali rnilitan operano ,mchc lt.' Commissioni ~fedico (},pedaliere; 2. lsti!uto Militare Centrale: ,;i occupa delle problematichl' di igiene e di epidem1olog1a: :3. Commissione Medico Legale: - que'ila Commissione ha compiti in parte analoghi ma più estc..,1 dellt: nostre Commissioni Ospedaliere, pcrche tratta anche problematichl' inerenti la leva. ( I.a chiamata avvi(•nc .il compi mento <lei 18° anno con l'im io di una t .1rtolina con annesso un questionano; il giovane vicnl' visitato dal medico di famiglia che invierà un certificato alla Commissione ~fcdico l.egale, che 7 8 mesi dopo lo sottoporrà ad una visita medica per verificarne l'idoneit{1 ). La Commissione adotta i pron edimemi di idoneità al servizio militare per lo SPE. E.sistc inoltre una Commissione di 2" istanza per il riesame dei prov.:edimenti medico legali. L'na differenza procedurale sostanziale, rispetto alla normativa vigente nel nostro pae'>L', è rappresentata dal caso di un provvedimento <li permanente inidonenà .1 carico di un militare: la quantiikaz1onc delrinva!idità ai fini pensionistici è demandata alle strutture medico legali Ci\ili; •i. Istituto Medico Legale dell'Aeronautica: 190

- dislocate) a Praga è competente pvr prcx-edure di idoneità e controllo del pt:rsonak aeronautico. nom hé' per attività scientifica al'ro-medica: ') Brigall' .\anitaril·· - si tratta d1 dul' brigate e hv in telllf)< > di lMt'l" hanno organico ridotto e sono dislocate t·una in Bocmi,l e !"altra in l\loldavia: al momento clell't·mt.'rgenza possono cont,lrl' su di un organico compll'~sivo, Ira logistici e sanit,tri. di circ1 5.000 llllità.

La Dl!il'.f!,a::io11c Jtalia11a con /'ì11terprele Si[!..m Ma-

ria Vornelo/'o. Alle dipendl'nze dl'i \'àri Comandi ed Emi dislocati sul territorio nazionale sono attive ì3 Infermerie di Corpo, d, cui -:; presso k• basi aeree. A.I termine ddla \ hita ti T<.:nente (~l'nerale C<>LL\ml.F, con i colleghi della delegazione, ha offl'nn una cena al Col. Vrs1.< "Y e Signora in un tipico ristorante praghese 111 \ icinanz.i del Ponte Carlo•. come segno di amicizia e gratuudinc L'ospitalità riservata alla Dvlcgaziom• ltalian.1 e statLt superiore ad ogni elogio. non solo per la srontata efficienza dell'organizzaz1one, ma anche per il particolare clima di cordialit~1, amici;,ia e spirito di colleganza. li merito va certamente al Capo della .\anit) \lilitare Ceca Col. \'f'-ECKY ed anche ..ti '>UO staff che hanno reso patticolarmen1v fruuuosa ~·d inll'n:ssante la permanenza. nella splendida cin;i di Praga l n particolare ringr~l71amento alla gt·nttle e hravi~s1111a interprete Signora Dott..ssa Man,1 VoMaOV.\, già conosciuta nel J9()') in ltali,1 che ha accompagnato la Delegazione Italiana in ogni fase dell,1 su:.i permanenza. <rrazie anche al Col. pil. Giacomo c,Rt·u r, Addetto milita.re e .1eronautico presso l'Ambasciata a Praga, rer la ,·alida coll..tlxlrazione fornita V . .vlARTINF.:-

UNIVERS[TÀ DEGLI STL.Dl LA SAPIEl',ZA,, - ROMA SCUOLA Dr SPECIALIZZAZIONE IN MEDICT'\IA AERONAUTICA E '>PAZIALE

Il. FATTORE UMANO NEL CONTROLLO DEL TRAFFICO AEREO: ASPETTI MEDICI E PSICOLOGICI0 Prof. dr. Gaetano Rotondo•

PREMESSE T Controllori del Traffico Aereo crn,tituiscono uno degli elementi, certamente il più impanante, di un sistema Uomo-Macchina-Amhientc, in cui i fattori umani intervengono e si integrano in modo da formare una Unità Operativa Funzionale. Ma mentre i fattori rccnici possono raggiungere livelli operativi sempre piu sofisticati, i fattori umani non c;ono in grado di superare un certo limite e costituiscono l'elemento limitativo e più critico del sistema ste<;so. Diviene allora essem;iale la realizzazione della possibilità di portare b capacita umana fino al più a lLO e costante rendimento ottenibile, dopo aver ovviamente operato una rigorosa e valida selezione fisica e psicoattitudinale preventiva. Per far cìò vanno preliminarmente esaminate le prestazioni psicofisiche richieste al Controllore di Volo, insieme ai più importanti fattori del loro microambiente lavorativo.

PRESTAZIONI FISICHE E PSICOLOGICHE RJCHlESTF AL CONTROLLORE DI VOLO E FATTORI AMBTENTALJ Com'è noto, il compito delle Torri di Controllo (TWR) è quello di fornire informazioni ed autoriz-

zazioni agli aeromobili sotto il loro controllo ed operanti nella Zona di Aerodromo (ATZ) di competenza. Inoltre i Controllori dì Torre debbono te0

Lettura per il XIII Congresso Nazionale dell'Asso-

ciazione Italiana di Ml'dicina AeronauLica e Spaziale: Aeropono Pratica di Mare - Pomezia (RMJ. 29-:30 no-

vembre e 1 dicembre 1995. • Generale Ispeuore (a) Corpo Sanitario Aeronautico L. Docente di Medicina Aerospazi<tlc presso l 'Università •La Sapienza, cli Roma.

nere sono costante controllo a vista tutti i movimcmi che si svolgono sull'aeroporto o nelle sue immediate vicinanze, sia di at:romobili o.;ia di veicoli che di persone: essi hanno anche la responsabilità di porre in stato cli allarme i <;ervizi di sicurezza e di segnalare immediatamente agli organi competenti ogni avaria o irregolarità di funzionamento di qualsiasi apparato, impianto luminoso od altri impianti installati sull'aeroporto per la guida del Lraffico aeroportuale e degli aeromohili in fase di decollo, avvicinamento ed atterraggio. Olrrc il controllo visivo diretto che è proprio del Controllore di Torre. i sistemi di controlli del Traffico Aereo sì possono riassumere fondamentalmente in Controllo a mezzo Radar e Controllo Procedurale. Il primo cli questi ultimi sistemi di controllo consente al Controllore Radar di seguire attraverso il suo display la posizione dell'aeromobile inquadrato per ogni angolo di puntamento, con una media di 400 letture/c;ec. (<;wcep). Le indicazioni visive che il Controllore riceve sullo c;chermo radar sono ricostruite dal sistema di elaborazione dati attraverso informazioni che compaiono sono forma cli etichette (label) poste al disotto della •traccia• (termine generico di una indicazione visiva relativa alla posizione di un a<:rco) di ciascun aeromobile. In tal modo il Conrrollore è in grado di effeuuare separazioni verticali, longitudinali e laterali tra diversi aeromobili con la massima preçisionc e la minima distanza consentita. Mentre con questo sistema di controllo s1 è in presenza oltre che di una riduzione delle separazioni anche di un minor ricorso alle comunicazioni radiotelefoniche Terra-Bordo-Terra (TBT) in virtù della dovizia di informazioni essenziali a disposizione del Controllore, le comunicazioni TBT assumono invece la massima importanza nel sistema di Controllo Procedurale in quanto, attraverso le informazioni e gli stimati forniti dal pilota, il 191

Controllore Pr<>tl'durah: de, t' deLt'nninan. co:--.1:111klllL'lltL' L' con la massima allendihilità I., pos11:io ne dl'I , vi 1\ olo rbpL'llo ,li cr.tffico in ano. J)LT 1111p:1 rt in: k 11eces-,,1rie istruzioni cd a11loriz;,,.,1.doni. P1:1 qu:111to uincl'ml' p01 1 fatturi a111/ne11/o/i, \'anno prL:.-..i in considcrazionl' - nl'lla di:--.amina dl'gli amhi<.·11Li di la,·oro dei CTA - non solo i parametri (tl'mperatura. u111idi1:ì mm llllL'nln ddLt1 ia l rc:l:uivi alla clim,!liz1.a1ionc assicur:na dai '->istL·mi dt <.<>ndii'i<manwnlo. ma ,tm hl' ,tltri fondamen1.di fattori arnhil'nl.lli quali l'ill u111ina1.inne e· l'esposi 1.ionl' al ru11H>rl' clil' concorrono p,trtml'nti :ti comfort ddl'amh1enLt: dt lavoro. In partin,ttrL· in tema di illuminazionL', poich(· gr,m parrl' del la, oro di con1rollo dd tr,tffico avru> si ,<;\ olge ussl'tYando sia glt '->C lwrmi radar che i monitors. l'tnLL·nsic,) dt luce nchu..:-..t,1 è mnhn hass,1 <cd inf'l'riorc· pl'ft,1nto agli alml'no l()(l lux occonenri per l;n on dt media !'inev.,1 >· '>i opL'ra cioè in cond1111>11i dt \1:--.10J1L' 111L'MlJ)ÌCa, l' rintensit:ì di luce necc·ssaria l' prmloLt.1 ari ificialnwnrL· Lt ,·b1one mesnptc,t '->t ha .tllorqu ..rndo l'intl'n.sit,'1 di lul't' t· troppo dl'hok pl'r su111olarL' cnrnpkt.11nl'ntt' i coni l' rroppo fortL per I hastoncdli rl'sponsa hiJ I dcll.1 , ìsionl' scolopi< a < 1101 t II ma con , hu-.. 1-j, I O) "'1 <fl'J. pl'rtanto. in ,1:--.senz.1 di strn10li ltimino-..i , ,a1td1, una comli;,,ione di ripo:--o pL·r i co11i responsabili - tr~t l':tltm - della visiorw dl'i colon l ' dd , bus :i 10 I O ·1 ullo uo \ ,t ;1 lk·nd1t io ÙL'll'acutczza , isiva. I.I cui h111 ma dficien:;a rientra fra lt: c1ralt<.·nsLkhe e prest.t1.1oni principali rid1il'ste .ti ControlJort' di n>ln. T;tle dficienz:t ùelr:tcuteu.a dsi, .1 infatti è indiS[X'1bahìk per nlevarc in minor tc·n1po L' in modo ollimale L' preciso le tracce e: i dati che appaiono sugli sd1L·rm1 r,1Jar < l'Pl = Pbnimetric Position ldc:nt ificr J, riducendosi così l'affal.ic1n1enlo retù1i<:o "-,arehlw pertanto .1u:--p1uhik a questo proros110 che il Controllore, al p,1n cll'I piJou, L'\'itassc espo'>iz1oni prolung~ite a forti intensit:J di lm·L· cd ahh,1 gli,1ment1 nelle orl' precL·denti il turno d1 sen 1/10 o durante i periodi di hreak

Altro parametro dd microamhiet1lL' J.1,or,Hi, o tLt prendere in considerazione si è visto es.sere costituito dal rt111H1re Attu.tlmentL' nL'i Centri di Controllo il rumore ambientale L' del tutro trascurabile in quanto la scala di controllo e in gl'ncrl' compk· 1a111ente coibenuc.1 ed insonorizzai.I. tanto che pur trcl\'ando..,i essa di nm-..ueto .1 prn·a distanza dalla 192

testata pist:t non \ i si a,, ertt· il rum< >IL' dei ,di,·oli in clct·ollo 1, alll't raggio. Anc hl' la sal,t Lde.\ i:.· post:1 in altro ambiente. pcrtanlo il rumore ddlv tde:--.t ri veni i non giungl' minim:1rnentL' in sab controlk>. Ri111anc comunque il prohkma dl'i rumori d i cuflt,t e dl'i tdefoni chv pn:--sono essere nutevol rnentl· db111rhanti e portare :td un afLnic.tml'nlo non solo uditivo llla andlL' gl'nerale. In panil'ol:m• -,ono da riumlarL' i dhturbi ctu-.ali dal prolungar..,1, 1-wr interi lllrni di sen 1z10. ddl\tso ddk- cunìt• ,11iricolari e dall'ascolto protrallo di c·nmunicazioni radiotddonicht:.'. talora .incht· d.1lri111p1q~o dei m1 cmfoni (frl'quenle nmck-nsazione clL·ll\1111idi1:ì su gli stL'ssil \nchc il manlL'nerL· .t lungo le cuffie sul capo prrn ou di per sé. dopo quakht: tl'mpo, un sen....o di noia e di fa-..lidio locale. PL'r quanto rigu.irda l:t prohkmatil'a amhientak· part1colan· delle Torri di Controllo. \·i è invece una -..ost:1n1i.1le dìfformi1:·1 nvlk condizioni di lun• l' di flllllOfl'. Dato infatti chl' il Contrullorv di 'l'\\:' R dc,·L' l'Sl'rcitare il c:u:--tantc conrrollu a vbta dd t raffìn > sb in ,·olo che .t tl'rra . \'i C· la nl'l'l's.sit:1 che la T\\ R .-..i.1 uhictt.1 all tntl'rno dell ,IL'mporto in po:--iz1onc tak da conscnt 1n: la compkta vi.-..1one dl'lla .supcrfit i<: ddLtl'rodromo. l.l' pardi sono quindi <:ompkl,tmentv in \'l'tro in modo da offrirt:' una ,·isuall' di _1(i(lc . le H·tr:trl' s< >110 ,tlt resi u >loratL· in n ·rdl:' pvr l'\ n.trt· fc-nomeni <.li ,thhagli.unvnro. ed in fase· di co.st ruzionv oc<.oJTL' prt'\ l'detL' che la I'\\ H non sia circond.11.1 d.1 q1perf1u rif-lL'tlL'llli 111.1 piu11osto d:1 rappL'ti l'rhosi. Jnolrre con i continui e· sofisticati perkz1on.1n1L'nti IL'cnologtu -..1 , .111110 ..,emprL' più diffondendo nl'llc T\\ I{ l'installazione l' I uso di con..,ulles più o ml'no uguali a quelle dei C:L·ntri d1

Controllo, u>1nprt'ndeJ111 - oltrl' i consueti munitors - anche un monitor per l.t vi-.ualiu.uiom.· dei c.latì melt'orolog1u: , l'lont,1 L' dut-zione del , ento .ti suolo, prvs.-..ionc haronwtrica ( QN I I }, pisll' in uso ecc: nond1(· irnp1,111to tl'iefontco con relati, o p,1d numl'rico pt:r le linel' tddoniche dvttc ,hot line" che collegano il· v;irie torri di nmtrollo fr.1 di Ioni e con i Ccmri di Controllo dl'i l.t FTR n:Llli, ,I O\viarnt:ntc. L'-..scndo l'ambiente di T\X'H moltu più illum11uto di quello del ( .c-ntro di Controllo s1 dovranno adottarL' pc, g li sd1ermi PPl tuhì con un.i maggiore lumine-,cl'nz.1 111 qu.1nro 111 qul'ik cond1zio111 di lu<. L' l'.tcuteua \. is1, .1 \'iene ridou,1 sensihilmc·nte

Un ,tltro prohlc111..1 che -,j ,1ggiunge .1gli altri di intere-.-.L· oftalmologico è co'-lituito dalla «miopia d.1 spazi vuoti", I.i quak è un,1 ,1110111.dia transitoria

tletenninat:t d:1lla mancanza di punti <.li 1ikrimcn10 all'orizzonte durantt· i periodi di traffico nulJo. Soprallutto in pn:.scnza Ji fo-.chia. per l.1 mancann di qucsri punti di rifcri1m.·mo 1·occhi() dd Controllore non riesce a mettere ,1 fuoco all'infini to. con conseguente ::,p.tsmo ac.-cumoc.L111vo. l lna n>lta veril'ic1tusi tale fenomeno ,inomalo, SL' il Controllore lu necessi1J di mettere , isi, amerne ,l fuoco un velivolo -;ulJ'onzzonte l'gli \ iene a tro\·a r-..i in una condizione funzion.tle di miopia p1..'r cui necessita t.!1 un l\..·rnrn,.,colo per l'adartamemo prima di focalizzare il , eli\·olo stc::,:-.o ( anomalia quei-ila analoga :1 qut~lla che si , eriJka nei pilori che V<>lano per lungo tL·mpo su rotte priH.' di riferimenti visivi. come ad e<,empio Ml va.... 1e superfici marinL· l. l)'altr,1 p.1t1e anche h1 maggior parte elci problemi visi, i dei ClA connessi cun l'impiego c.lelk consolli:'> e con il monitor,1ggio dei vari dari visu:1li?:Zali allraversu moltl'plit.i c.lispla)-S :-.ono più u meno analoghi - salvo v;.1riazioni di intensit:ì. durat.t e frequenza - .t qu\.'lli di rulli gli altri opcralori addetti, in s,·ariati :--c·ttori di h.t,·oro. ai vidernerminali. Qmi-.t'ulrinM prohlernatica. comune quindi a diversi ,imbient i operati, i. occupa ormai un vasto campo lllllora in cor.:;o e.li approfonJimenLo eù evoluzion1..· nc:ll.1 moderna medicina del lavoro Ma oltre che sul piallo se/lsoriole (\ isra. udiro) anclte sul pio no jìsico vero c.: proprio occorre prendere in con-..iderazione alcuni fauori c he contribuiscono ad accrescere il carico Ji la\ orn dei CT!\. quali la vita sedentaria cui essi sono obbligati e la prolungat:1 postura opc.:rati,·c1 fissa in posizione seduta che - coml· in tulle le figure professionali realizzanti il cosiddetto !10111<.> Sedens <ad esempio. ac.Jdelti ai compwers. ,li terminali. ecc.) favoriscono la comrarsa delle malattie eia iicdentarismo: lomhalgie <la •Lovv-Back Pai11 ::iyndrome-, dl'gli Autori Anglos,1ssoni). lombusciatalgie. n:n icalgie. cifosi. scoliosi. ,pondiloanropatic. ernie d1-;cali. sinc.Jrome cmorroicbria (PlNCIIERA. 199'1. 8): in al1ri termini quella patologia che da KRAL·s. RAAB e H U.':,Jl è slala ddinit:i •111alaltia i/XKill<'lica•. inl<.:'sa come riduL.ione ddrat1i, ità motoria. tipica Jelle 11:cnologie avanzate che hanno ridotto note\'olmcntc il lc1voro rnu-..colar1..•

Akunc categoriL· di CL-\ che la\·orano prevalentl'll1L'l1te 111 pit'di, come nelk T\VH, pos.<.,ono poi :.111-

dar soggL'ttC - ana Ioga 111L'llle ai camcril'ri. b,1risti. ecc. - a vario ,·enosL' degli .trii infL·riori <1 cau'ia della prolungata 1-ìtasi ematica nelle parti decli, i. nonché a piede piano hila1erale a causa del crollo dcil,1 volta plant,tre do, uto al ril.isci,rnwnto dei legamenti torsali per la diminuzmne del tono di alcuni muscoli. sopratllllto dd lungo pcroniero laterale. I ):1 qui l'opponunità cli altern:1rc frcquememente, a1 fini rre,·enti,·i tee! è rnT10, compaLihilrnl·nte con le esigcnL.e oper~ui, e). la postura scd1..·111~1ria con l'ortnstati'>mo dinamico che consenta. altra\ cr.:;o piccoli mm·irnenti. Luti\·azione ddL1 .. pompa plant:1rL·· dd piede. F necessaria inolrn: !'adozioni:' di poltrone •t'rgonomiche··. che con::,enLano l'opportuna regolnzione indi, iduale dell'altezza vcrlicale ciel -..eJile. il qua](.' ,1 su-1 \'C1ha cl1.·, e es-.ere conca, o ed ,1v,·olgL·nte per pcnneuere l'arpoggio completo della resta t' ciel rachide. nond10 Li reclin,1bilit,1 dello schien:1le. per evirare il più pm,sihìk contraLrnrc elci muscoli dd collo e del dorso ( il CIA tende ,id assumere lc1 postura dL'I cane d1e bracca> (PJ>J CHERA. 199-,. gi:ì draru). È consigliahik- infine praticar\:' durante il tempo libero una limitala attivit:ì ginnico-sporti,-a (nuoto, footing. ciclismo. ginnastica Ja camL·1-;-1 contro il mal cli schìen,1) e, o anche lunghe p,tsseggiate cht', mentre contrastano gli effetti del sedemarismo, possono svolgere un.i utile ..17,ione rilassante gencr.ilt'.

PRESTAZlONl PSJCHlCl !E E PSICOLOGICI !E RICH!ESTE AL CONTHOLLORF T. Oltre questi faLtori di ordine fisico cui il CTA ~ esposto durante lo iiVOlgimento (klL1 propri.i alti\ it:ì profe.s:,ionale. mol1eplici .-..ono le solk·cita?ioni Ji natura prevalenreml:nte p.silhka n1i egli \·a nello sLesso tempo soggetto al suo posto di lavoro. l In elemento di ordine psicologico estremanwnLe importante nel lavoro quotidiano del CTt\ è cusrituito innanzilutto Jall'alle112ionc-'. Questo llpo di t1vnru richiede infani un continuo impegno at1entiH1 dal momemo che, se durante l'espletamento di una procedura. t:gli di-..toglie l.1 propria ..inenzione solo pt·r pochi attimi. ne possono deri\ :tre , eri e propri disa,tri. l 9.1

Od)L·m·, faLLori e moti\, i pos:-.ono Iurhare questo ddicllo sisten1.1 di Lonrrolln. L<>mpromt'ltcndo ud alterando di consq.(u<.:nza il g1~1dn cd il livello a11eml\ <>- L1',men11onl' sell'rtiv~t L' inoltre pos:-.ihilc solo 111antL·nendo un ek, ato livello di vigibn,1a. che a sua \ olta dipende dalL111i, .11.ionc aspecifica dL'll.1 convccia cerebrale ad orera della .-,ost.111?,;1 rl'ticobrl' a:-.cendentL'. li Controllore del traffico :1erL'O si trm :1. JuranLl· il l~l\'t>ro, in un:1 continua rL·az1one d1 :Htc.-,a. <l\Tl'ro in una dbposizionl' interna prt'r;1racon.1 ad un,1 11l'fll'1iOnL' \'Ì.',Ì\ a e , o acusrica. PL'r l'sempio, si h~, - pl'r quanto ngu;trd.1 I ,1Ja11.11nento n.:tenonall' sr1.·<.ifico - un particolare oril.'ntamL•flto u >11\'ergc·nll' dq.-tli mch1 in modo chL' il 1raffit<> :-.ul quak L' dirl'tt.t e conc(·11Lrat;1 l'atlen;,ione \ L"t1ga a lrm arsi .ti CLntro dd t.tmp<> \'ÌsÌ\ o Conte111prn~rnealllL'l1Ll' il cristallino , il'ne ,1ccomod,1to pl'r la ma.-,sima mess.1 a fuoco Durante I .tlt<..':-..1 di :-.timoli acustici il muscolo tensor tympanì vienL· llll'sso sotto ten-

:-.iom· ottimale Oltre ali adattamento dei rl'n:uori ollk'i e uditivi

.tnchL· la posi.1.1< >rh: corporva del Coni roll ore <coml' :-.i è .1ccenr1.1to di.tn71l \'ienl' ,1d.lll.!l.1 om I a:-.sun1ioJ1l' d1 un auegg1amcn10 di immohilita e di ,ltles.1, dw ,.,cmhr.1 fat ilit.m· la rarallel.1 cont l'ntr;1;,ionL .memi, .1 L' comporta un ,llllllL'lllO genc.:rale dl'ila IL·nsitll1l' e del tono 11111~col.1re 1.mto piu L'\ idl'nte qu.mto pm devato è il livello dell:! rea7.ionv di attvsa. Per qu.mto riguard.1 i I.mori t he amrano l'attenziom·, dato clw lo stimolo è- sorrattulto visi\·o (termmak Pl'I l, 1.·ss1 ~ono l.1 pos1z1onl' e l'imensit.ì tlcll'immaginc. la persistenza dell'immagine stl'ssa

'-liii<> schermo. la n:lociu e l.1 direz1onL' dd suo

!ffa/lore 1111ia110 nel controllo

È nolo che il pwcc.;;so attcmivo consislt' cs,sen,1i,ilmcntc nd prcpar,1re, anivarl· ed < >rienlare I mdi

,-icluo, crso la percezione di uno stimolo p,trtkolarc, inibendo a Il\ dio corticale tttltl' k aree ecc1tahi!J da stimoli diffcn: mi rrannl' quell,1 dt·put~ll.t .11la rice 1iom: dello stimolo specifico verso cui è diren:1 l'a11enz1<>ne, '\ella cortvccia t crehrale L'siqnno 1nfacti delle aree che, se en italt'. determin.ino la ineccira bilita di altre .trl'L' .id L":,sa corrdate l\menziom· sarebbe penanto legala all 'atrivazionc di queste .trCL' 'ioppressone -,timol:IIL' dall,1 b,1sv dell encdalu 191

'-post.imento. Pl'r i Controllori di Torre d1e soslannalnwnte operano ,1 , ·ist.t. ai suddetti l.tlton 'ii devono aggiungere dunensionL', forma. <. omra-,10. profondità dL'i piani prospettici. colore dellL· 1mn1.1gini comunque ,l pnr1,1w vi.siva. Tra 1 fa1tori e he mantt:ngono alti\ a Lmcn11one \ :.inno ricordati la leggihil1ta e· l'imdligihilità dello -,tùnolo. m \ero:-sia la fanl1tà d1 COl11J)ft:J1:-.ione <l<:I significato dello sUmolo stesso. Tali latlori si ritrova no negli ,lllualt display.;; sui qu.1lt comparl· i:ominuamcnte ,1ggiornata la rosizione della s.1gorna cldl'aeromohile, 11 suo nominali\'<>, la -,ua quma, la prna. Infine tra i f,11tori disturh:rnri l'atten7.ione \ i e in primo luogo la mono1nn1,1, che puo - ad esempio

- rendl'rc difficile il mantenimento di un sufficiente )i\'ello attcmh < > in pn.:-, isiune di bassa imensilù di traffico aereo. ln un;I .-.ituazionc di que.sl<> genere IJ difficolL~t di mantenere desta l'aLLe117.inne è in huon,t pane legala all'dTctto ipnotico derh·ante dal mm imento clel pennellino l'!eltronic:o che scorn: c:ircolarmcntc 'iUllo schermo radar. ma sopralllllto :ill'ahhas-.,arnento della Ytgibnza in con..,egucnz:I dell'assenza di stimoli sensoriali aff1.:rl'nti: l'unico elemento c:he in tale:' C:l'i<) puo mantenere , i,·a l'atlL·nzione è il blinkrng delle tr:1cce radar che stimolano ùi tanto in Lamo la retina. Il lh elio deir:menzione può anLbe essere sen..,ihìlmente abbassalo e inficiato in acutezza. rendimento e resisten7.a dalla fatica neurosensoriale conseguente :1cl aLLl\·iL:ì l,1vorativ~, intensa e prolungala. così come dalla csaurib1li1à di tipo ps1rnslenico delle funzioni imelletti\ e L' psichiche per J'incapaciti1 ddl'organismo di fun:donarc ad un elevato i: rrotratto livello d, tensione p:-.it hica. [I campo c..lell'attenzione può essere infine rbtrctto dai dis1urhi dell'affetti, ìtù di Lipo depressi\'C> per preoccupazioni .mcht.: non inerenti :11 Ll\ oro, d,1i rnmori specie se cli forte intensità ed ìntl..'nnillcnti, e - soprattutto nei turni notlurn1 - c.l.ill'insonnia che pu<'ì sopra,·venirt· nelle ore diurne successi\'C con conseg1Ienrc rie.lotta efficienza psicofisica; a ciò 'ie>guc spes~o l':wtoprcscrizione ed .1ssun1.inn1.· di sostanze am,ìolitid1e e o ipnoìnducenti con i relativi inclesiclcra ti effetti St'Condarì qua li diminuità capacità decisionale. oLLundimcnto. ridotta rapidità di reazioni..'. diminuita capacità reattiva visi, o-motoria. depression<? dello slalo di vigilanza: ne consegue l'inst~tur,ùsi di un circol0 vizioso che talora è difficile imerrompere senz.., il ricorso ad un medico qualificato. esp<.:>no e competeme m questa specifici prohlemmici lavorativa.

Oltrl' a lullo quanto fin qui dl'tto. è da aggiungere - sempre sul piano psicologico - la pressarne consapevolezza. semprl' presente nella mente e nella coscienza del Controllore, che moltt~ vitl' umane possono essere mcs'ic in pericolo da un suo errore protessionak: ciò comporta un impegno psicoemoli \ u molto accentuato, i cui effetti sommandosi nel tempo sono in gr~1ùo di raggiungere li\'elli cli intensita \ era mente note\'C>li. La posizione di preminente rilevanza strategica in cui egli si trova ad operarl' nei riguardi ciel traffico aereo lo melle nella condizione dì dover Le-

111.:re con tempora ne:1 mL·ntc a mente L' "Olio controllo mnl'munico numero.si eknwmi ed informazioni di c.li,·ersa natura, con la nece'isità - nello stesso tempo - di realizzare rap1damcncl' la soluzione di problemi spesso compkssi. con consL·guentc note\C)k- <.: costante impegno decisionale. Cii\ lo ponl' and1e nella situazione di operare ai limiti delle proprie capac:iI~1 e possibilitù. sotto lo stimolo del suaccennatu stress pstcCllogico cd emoti,·o. li l1\·ello m,1ssimo di tollt:-rahiliL~ì di tale stress u>stitui-;c1.· - quale fattore umano variabile individualmt.:nte - il limite di cmic.:o di fcworu sopport.Ihik con sicurczz,1 dalrintcm sisLema operati\ o. li supcr~l!nemo di t:1le limite e l:1 prolungara attività al limitt~ t'Slrl'mo di rt'sisten1.a indi\'iduale possono cktenninare un progressi\·o dl'Lenor;1mento clelle condi7loni p:--.icofiskhc del Controllo-

re e. rrcquentenwntt·. una repentina riduzione dellt· -.ue p()ssibil1t,ì operati,·c. cnn ìne,irahilt· perdita \,tnchc se solo temporanea) ckgli standards di idoneità al serYi7.io.

•

Al tenrnnc ddla trallazione delle pr1.•..,tazioni psi-

cofisiclll' richieste ai Controllori Ji \nlo, un idea suffkientenwntc indicati,·a del carico di lavoro cui essi sono souoposti p11ò l''isere dara. in Italia . dall'esame de, seguenri grafin, riferentisi .rnnualrncntc :ti periodo 1986-199,1. relativi al l'raffico Assistito nello Spa7.io Aereo Italiano (voli IFR + VFR + locali) (tah. 1-2) e più in particolare ,ti Traffico [FR e VFR assistilo dai 41. Centri cli Controllo Regionale di Milano, Padova. Roma e Brindbi (tah. J). nonché le pre, isioni EPROCON'l1{0L, fino all'anno 2000. di Traffico IFR nei Paesi ackrcmi ,d CRCO (CL'ntral Roule Chargcs Office l. tutti gli Stati Europd tranne l'( lngheria. la Svezia e la Finlandia (tah. J ). A yuesLO punto <;i ritiene opportuno inserire- una breve parcntt'si, relari, a ~tll'interfcrl'nZa dl'IJa crescente automazione strumentale delle macchine acrl"e nell'auivit:ì cli controllo della circol:.t7.ione ac.:rea. A tale proposito è qui e.la neon.lare che ndl'induslria ckl traffico aereo alcuni arnmenono fin dcJ ora che l'idea di far pilotare l'al'reo LL1 un calcolatore possa 1.'sscrl' valida. G i:ì nel prossimo decennio il controllo della circolazione acrc:1 potrebbe aver bisogno di sequenziare gli aerei in atterrag-

gio a così hre,-i intervalli che 4ualunque .intcrven-

'f'tth I - 1iYif.lìco assL,titu

ANNO

Nl1'tERO VOLI

IFR

Il%

VFR

Il%

LOCALI

Il%

TOTALI

/!;. O;O

<11.J'i.:\

10 l.25j

9-2,9::;11

- -

1986

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1987

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1989

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IrR: ln~trument Flight Huks

Tah. 2 - 1in.Jfirn 11ello S/Jazio etereo itulìww toto/e r IFN. + nR + lornliJ 1500,-----r---- - r - - ,-

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REQlflSITl FISI(] DEL CO,\J'I HOLLORE DI \ OLO

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1983

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Ctla F'\.\\ 199'>>

lo del pilot;t all'ultimo '-t:tonJo rischierl:'hbe Ji provocare un disastro. La rt'>trulluraziom: del -,i-,Lema di controllo del traffico aereo richiede lo -,,-iluppo cli '>istem, esperti che .tiuLino i Controllori a programmare il traffico. mentre gli el.thoraton di bordo Jm ranno aggiornare e Lrasmetierc au1omJtit .tme:-ntL' e con continuità la \'elocil:t, la po-,izione e il pe:-.o dellaereo con t,tle rap1diLà che 11 pilota riuscir.'! aprwna a tener div1ro a ci(> che acc1de •QUL''>lo intreccH> di dati - secondo I\.L'\ in ,\I 1%

Corker. scicnzia10 delLL \JA~A rvndera qu,1si ind1s1in!-,'ltihil1 k lumioni del pil<>LJ d.t quelle ck•I controllore· L'l1lramhi uLilizzeranno le identid1e inli lllll:tZi< /Ili•. In condut:iiom:. comunque ,l'uomo può scmpn.' t'S.'>ere l.1 '>,lh l'//'.:! c..lel ..., ....lema .1uromat1/.Ltl() <> ranello piu dehok- dell.1 t,ltcna. o entr;1mlx- k C<>'>l' "i1.• egli non es,..,le.-,s1.· per<>. pmhahdmt:nlv e.lo, rcmmo inn:nt.trlo! so:-.tiLne ( .harks E. Billing'>, altro ,.,cie1viato .tmcric:rno ckll.t '\JA~A.

Anc:ht: in campo internazi< male i Comrollon d1 \olo sono l'anello c:rut ialc c.lvll'aui,·1d a, i.noria. a, cn<lo l.1 loro tompk·t.1 idondtà fbit a un ,·alore cd un ~1g111fic110 v1tal, pe r la '>Il urezza dell'aria. Dopo l'adc'>ione dd nostro Pae..,1.· .tll'lC.AO e la conseguente emanazione tklb Legge 6 marzo 19•18 n. 616 e ciel pili recente I) P.H. IH nm1..•tnbre l <)88 n <;(16. i requi">ill psico fi-,iologki rk htL''>li in 11,tlia per il con~t:guinK·nto L·d il nnnO\ o delk li<.enze t·d ahilil.tLioni di CTA '><lllo quelli prl'\ 1sLi dal C.1pt10l0 6 ddl' \nnes~o I alla Com cnnone ddl'A, 1azìone Ci, ile lntt:mazionale Vlll Ed1z1one ( luglio 1988). lll , igort· con gl i ulum1 Emendamen1i a deu>rrere ti.il 16 no,emh1c 1989. Per il rilascio e il rinnovo delle liu:nzc di Controllore ddla < 1rcolanone :\l'rca vanno perramo

7'o/J. 3 - Trc,{ffico TH~ + l'FR assistito dai 4 centri cli cuntml!o regionale CRAV

PADOVA

:1(i6 10IJ 2().252

516.362

492.532

[J'R

190.861

\TR

3JH21 224.684

208.-28 ~28- I

lf'H

BRINDISI

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1Hì.'J0-1 28. 158

TOT. ROMA

1993

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IFR

MIL<\NO

1992

241.602

VFR

191 201 12.95'>

TOT.

534.156

IFI{

l I !I. 'i2 I lO 50b

lt)6.939

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TOT.

121.032

116.439

-18C82 -~8. 18"1 521.269

).'iOO

4,➔3

7.82 4,61

1994

171 65 2 ul'i

- 6,93

496.178

+ 0,74

231J."788 11.l I l

+ 1,17

+ 9,36 + 2,80 + 7,53

261.932

+ 10,57 - 5,26 + 8,41

- 1,71

-i<J6.0l 2

+ 2,74

-10,40 - 2,41

.~8.(17fl

- 1,06

534.090

+ 2,46

- 3,24

IO'i. 527 q 556

- 1,33

- 3,79

115.057

- 9.59

+ 0,38 - 1,19

1995J

Tab. I - H11mcr111trol - Prel'isioni cli tntf/icu TFR 11eij)t1('Si aderenti et! CRCO (X 1000) 11000 10000

9000 -

o V

E M

8000

di idoneita fo,ica e mentale deve perutnto, in linea eh massima, essere escmt: da. - quabi.tsi anomalia rongeruta o acquisita; - qualsiasi .1ffezionc, in allo o latcmc. acuta o cronica; - qualsiasi lesione. trauma o postumo cli intervento chirurgico, tale da compoitare una conJizione di incapacit~ funzionale clw poss..t interferire con il -.,icuro adempimento ddle proprie m:111.sioni. Il candidato non deve altn.\s1 essere affetto da alcuna malattia o disfunz1<>ne che possano renJerlo improvvis:imeme incapace di compiere con sicurezza i propri compili. Per quanto riguarda i requisiti di c:ffidc:nza degli organi sensorial i ( vi.sta, percezione dei colori. udito) '>i richiedono pt:r i CT-\ i medesimi

7000 6000

E 5000 N 4000 T

- gli Standards n. 1 relativi ai requisiti di .icutezza uditiv.J. Sl.'conJo i succitati \tandards n . .3 il candidato per quanto conn:me I requisili

~000 2000 1000

o 1994

1996

1997

(da Et\A\', l99'il

applicate auualmente le -;eguemi specificazioni pre,·iste dall'ICAO per Lt Cert(/ìca:ziu11e .l/edica di

1998

1999

2000

Standard'> (n. 1) pre,isti per i pilori commerciali, cli linl·a, cli lavoro aereo, cioè quelli più dgorosi richiesti anche per la Certi-

lka1ionc rvkclica di I 4 CIJ.-;se.

Y Clas~e: - gli "Landards n. 5 rdaci, i ai requisiti fi.-.,ici e mentali riguardanti i\ ~•risistemi ed app..1rati organici; - gli '>tancbrds n. I relati\'i :11 n:quisiti di an11czza \ i!-ii,·a; - In Standard n. l ( unico) n:btJ\O ai requi.-;iti per la percezione t.let colori:

l~EQUSITI l'SJCOAlTITl1Jf.'.'JALl t CARA1TEHOL0CìTCJ DEI C0,Vl'R0LL0RF. Dr VOLO

T\ell~i lrarnuione relativa alle prestazioni psicofisidw. ~.- psiculogiche in JXlrticolare, si è già accennato d1e nell'atti\ it,ì quotidiana di questi operatori aero197

,1 I

naulk'i ad dv, ara qu;tlitkazi< n11..· pn 1ft-ss1onak si richiedono alcuni srK'l'ifici .111rihuti psico:11titudin.1li. qu:ili una nnlL'H>il' c1paci1.1 di COJKL'nlr;tzìone t· di uisrnhuzione ddl'.lllL'llZionL'. una .tlt rei r:11110 notl·, o le capacit:ì mn<.·monic;1 di lissazionl' t.: riL·voc:tzionv, un.1 t:IL',·at:i L' pret 1s.1 sdel11\ 11.:i dvlll' senso-pern·zioni. una L'lìkiente L' cost.rnte re:111ività psicomurncc agli stimoli sensoriali con orrirna coordinazionL' dei mm inwnll muscobri. un.1 nolt•,·nlL' tapantj di autot·rn11rollo e di inihìzion<. delle 1etzìoni L mot1, L', un dt.:varo grado di resistL·nza ali.I Lttka llL'llr()sl'n son.tk ed .1gli srre.,s pstcoemnri, 1 un gr~1ndi:ss11110 sen.-.o di 1vsponsahiliri'1, un de,alo li\'ello di im1wgno pn>ntL'lZ.t L" <.;1p:tt'ilà tkdsion.tll'. Per quanto concerne prn k qu,tli1:'1 caralleri.tlì v la pvrsonali1;1 dd Cl'\. non sono -.1atL· inn:1nzitu1to rilt·\ ;HL' sigrnltt·arin diffl'ru1ze lr;1 i Cnnrmllon <.11 Torrt• L' quelli dei CL'ntri di controllo: il L'ilL' è- dvi re-;to Ltcilnwme intuibile tr.lttandosi di due GUt'grnK d1 opL't,tlori cllt: ::-volgono so-.t:111zialmentc lo -.rcs-.o la,·oro. In linea di mas-.ima .si lr:tll:l di un gruppo pitt o ml'no 1>mogL·neo di fk'rs;onL· f)itt inrelligL'nti riSJ1L'lto :dia mcdi:1 dcll.1 popol.1;,ionc in genLT:tk: c..,si sono L't'cezionaLnL'ntc .lllt·nti ai Lk·n.1gl1 nd loro lavoro, banno di solito un .-.uperL'g1 > piullost() marcato, con lL'ndcn1.a ad un.1 e-;rrema pralicit:ì d11.: ra-.enu l'os1inaL1onv ndl':tlfromarv la ,oluzirnw dei prohk1111 quotidiani di\ ila e cli lavoro. 1amelllL' !'l'IL'\ aro liH·llo intdlt·ttivo. la minore IL·nJe111;1 ,ti! .msia e .111.1 prL'occupaZH>ne pvr le notc,oli rc-.ponsahilit:1 dd proprio L1voro. il m;1gg1or controllo emnzìon.llt:. l.1 m,1gg1<>rL' cap:i cit:L di destrl'/Za e :--l.'nso pratico in caso di nen.·ssit:1. l'inlro, er-.ionc. l'alto grado di autosufficicnn le l'k\ .Ile dori car:tllcrologich1..· di dl'ci-.ione, di fernwua. di volonr;ì L' nello stesso tempo di ponder,llL zza. sono c-.all.1melllc k c1rat1t:ri-.til hc n chieslv in un 1ipo di operat<>rL' nel qualt: gli Ult·ntt del Sl'IYizio .-.entono il bisogno tli p<>ter 1iporrL la loro p1t·n:1 fiducia In condu-.ione il Controllore d1 ,·olo è un indi, 1duo d:tllL' L',trattL·rhtkhL· .- .uperiori in quasi ruu1 i campi del ,uo lan1ro. nel quak ",1s-.enz,1 di .111 sieta L' J'ele, ,Ilo au1mon1rollo con l;i L'OlbL"gucntL' Gtp:1d1::1 d1 dominio Jelk più -., .ll'lale t' ..,pL·-.so diffkilì siwa1.ioni op1.·1\ui, L' risil·dono proprio nella presvnza di un nwccanismo di :iuwdil'l's;1 clw L' nect·s-.~triamL·nte imposto d:1 ogni genere di l.1,11n1 0

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L·ompon.1nrc not<:\'C>k- im1wgno tk:chionak nl l'levale rL"..,pon-..1hilit:1 Egli L' 10 pan1colarc una pL'rsona che. dl'dican dosi a <JLlL'st() l.1voro vstremamcntl' ddica10 L' "fW· cializz.110, dL v c.-;:-.crc 1n s1wt'ial modo dolalo di .-,peufa .1 predbposiz1< H1L' .11tnudinL· L' prt.•p;trazio llL' f)t't' 1':mivit:1 prokssion:tk- scelta. Tutl<> ciò prt·supponl' b nece,:,;si1:1 tli una accurna sdv11one prdi1rnn.1re m Hl solo fisica . m.t ~111 tlle e soprattu110 psicoallit11din.lle L' cara11vrolog1 c1. '-l'kz1onl' che, iene poi spL·sso compil.'1:11.1 fr,1 i pre-.cehi. dall'autoL·limina:nonl' dt'i meno dotati duranlL' le suc<:L•-;si, v f:i-;i di :1prrvndimen10, adLk-stralllL'nto pr.1tico L n:ndìmL·ntn opl'r:lli\ n . Comv semprv. ;1nchL· in questo sL"llorL· di atri,·ir;'1 :1L·ronau1iL·a iljllllore 1111,mw rimane di J'rn1damvnrak· 1.: ,·it~1k import.mza ,ti lìni ddl'np1.'rati, 11.1 ndk migliori condi7illl1i di efficienza v ... 1curen,1 Lkl \ olo 0

Ria-.sunto. - Dopo an·r l.klinearc, le pn·s1,tzion1 psicofisidlL' rid11estL' ai Coni rolluri dL· I Tr:1ffko \L'rL·o. \ il'l1L' s,nh.1 un.1 dis;amin.t dL"i pili import.111t1 f.mori dd loro 1nicrua111hienti.> l:1vor;Hi\ o L', L·11gonu di-;cu-...,L' k 111oltq1lici ,ollL"cit:vioni di n.llur.1 prt·valvmeml'l1lt' P"ìchica t· psi e< >SL'J1S<>1-itll' cui q IL·-.t i operaton aeronautici v:inno cos1.1nlL'llK't1IL' -.oggt'lti ndl espk1.1111L·ntl > del lor11 lavoro .1 lerra . '>t'!-(lll' l'ana I j..,j dei l'L'l(LI j.,iti !Ìsici. p-.ico~ll I i Il 1dinal i e c:1 1'allernlogici dei Cornrollori di \'olo. la cui de, a1.1 qualificaziorw profess1on:ik rkhktk anche la prese111a di una spL·cilka p1L·dispn-.111one, :1llitudine e prepara;ione pt'r I impL"gn:ui, .1 tlli, ir:"1 scdra: t'I<> -,oprallullo .1i fim ddla prv, t·nzu HW de gli inciden1i aL'rei dm uti al l'attort· umano. L' cli una :>L'n1pre maggiore s;in1rezza c.lt.·I volo.

Résumé. - \ prè-, .i, oir ddiné Ics JìLTtonnancvs psn:lio phy-.1qllL's qu1..· l'on 1. ,igt: c.k p~1rt de... contrt>leurs du Traffic At·rien. l 'i\utL'lll L'xaminc les laneur-; IL'S plus; i111portan1.-. dl' kur 111icro-111iliL'll dt· era, .111 L'I dtsl 11tL' km, nomhn:u-.L'" -.rimul.11ion .... psychiques et .-.l'nsori.1les. On ,1r1:1h sL' ensuilL' les qualité-. ph~ "ilJLIL'" t:l psyL h<l apu1udin,1k-. th:-. tontr<>k111·, <.k ,ul: cl'ia :--urtout :t fin dL' prén·nir lvs ,tcdtk·nts ,IL·riens.

Summary.

\frer outlining the p:--yt ho-physical

perfort11;1nces of tlw Controlkrs ol' r\ir Tr;tlfiL. ~111 L'\,1m111.1tion 11f thl' 111osr 11nponan1 dements of

their lahour rnicro-1.:n\'ironmL'nt is carried out :md their numerous psychil·:d and Sl.:'nsorial stimuli are

vegn,, Nazionak• 1.ollegio !\h:did Italiani Tra ..,poni , Borea di c ~1dore. ,_.:; ouohre 198()

dbru..,..,ecJ. Tht:n the A. anahsl.' lhe physical, p . . . ycho •attitudin:i I :ind ch.1r.1tlL'rologic rL"quirenll.:11ls for Fliglil Controllers. abo aiming :11 tlle prc..·, L'ntinn or llight accidenb.

7 ) Pind1era E.; "Cl~\ I !omo S1..·tk-ns: aspl't ti nt:g:tli\'Ì dt:I l:ivom .svck·mario t' criteri prc,·t·nti\'Ì•. Periodico A~ \C:-.:A ..\.s..,istvnza al Volo, 199">;

BIBl.10<.ìRAFl,\ 1 l Bonze ( I· . '-ti111eo:-.. B.S : •Blood pres..,un: len+, of .1u i , L. pilots l'Dmp:trcd ,, ith t)m..,e of ..\ir Traflk Contmllers•. ,\vi:ll. Sp:KL' ami En\'iron111. .tvlvdic: ine I lJH:;: I l. 1092. 2l \l.1-.:,,·ell \'.B.. l{roob D.l'\ · ,1 lystl.:'rk·a l dL'af111::-.s: an unustial prL'svnt.nion of ..,trl.'-,s 111 an \ir rraffic Contro! Oflker- \, ia1 ~p.1çt: :111d Fnvironm . Medicine ll)86: j: 2<).t j) .\Idi f.· ,Cariu) d1 l.1,oro ris1u1 L. psichico l·d idoneita al ~LT\ iLio dl'Ì Controllon del T1:1flìco ,\l..:reo•. TL':--1 di "PL'Ci.tlizzazionL' in ,\ledicina At·ronautic:1 e '-,p.vi~tk- (rdatort•; Prof. C . Rotondo> - !Ini,L·r..,ila tk-glt '-ttudi •LI '-tapIenz:1• di R< >ma. ,\111)( > \ccadL'lllll'< i I lJK(H..,-

E. lbttisti :,.; , Co..,ta (~ . Pi11chl'r;1 I:.. Pistilli i\l. :-.truglia I.. : -Condizioni di , 1t:1. st:1I0 di -.;alutt:. c.1ratrt'ri:-.tk'hL' cnmportanwnt.tli e di pvrson.tlit:1 in un gruppo di Controllori dd Traffico AL'rL'O· . t\tt ì IV Com1.:gno Kc1zio11:tle Collegio \lvdid Italiani Tr;i....porti. l~nrc.1 di Cadon::. J-">01tohre 198(1. 5> Palleut· IJ J . \utomatic Flight Contro! ,. Fdit. Blackwdl ~cit·ntilk Pu h lication, llJ~C 6J Pìnchera I l'i..,lilli ,\I.. Ct>'>l.L (,. ltmi.sti '-t. \lun:ilù F. .. '-ttruglia L.: •Carico Ji l:I\ oro L' ..,,res.s lll"Ì Controllori del T1:1fficn AL'rvo,. i\ni I\' Con-1 > \lun:1fò

-:; T -52. 8J Rotondo G.: Ordin:tmL'nlo . .s1rutturl.' al'roportua• li. m.1tl:riali e , vlinili .:;anit:t1i•. 'frst<> I )id.llt1co l 111,·t·r:-llù lh:gli Studi •I.a ::-.:1pienza• di Roma. :-.n1oh1 d1 :-,pL'u.d,uazionL· in \IL'd1<. in.1 .\t·ronaulic:i v 'ipazi.tlv Anno \ n .tdt:mico I 9K6-8"7. <J> Rotondo G.: F.ttlori um,111i. idont'it.1 ()'>ILO fì siologica del personale aerona\'igante I.:' sicureu:i dL'i , oJo.,. Bolkuino Lollq~,o ~Il-dici Italiani ' l rasport i, f l)H(l. 5-•1, <J-i: '-tint rl'ZZa Vol<l, '-t \I.A 19:-1(). I 1j. IL IO> Rotondo G .: -.\kdil'ina Ll~g:1k Aeronautica ed

ell.:'ll1l'llti Ji ,\lnlicina Jel l.;l\oro at·run:tuticll••. F.dit. l~tilutu B1hliogral'ico \.tpok()t1L', Roma 1988.

11 l Rotondo G.. Controllori del TraHìco krL·u: prL''>taziuni e requ1..,it1 fìsio-p. . . 1n >;lllltudin.di l.' cara1tcrioloµici Alli \ C.om·egn<> '\.1zio11a1L' Colkgio \ledici lt,tli.1111 I r.i-..porti. c. ,1.ml1ni ;\;:t~< ,.., I CD. 15- 1:; <>llohre I 1)XK. I 2 l Rotondo (ì .: 1\IL•dicina r\L'n>n:wtica•. Edit. btiluto l~ihliogratku l.\apolcollL', Roma. I1NO. I.~l Rotondo { ì .: F,tllori umani nd per..,onale at·ron.Hll il o lfrik l' :-icurezz:1 <kl \ olo•. .\linen ~1

Aen ,..,p:11:iale 11)<)0: 22 ( I ,. 25-36. I 1) :--pil/L'I C.tr~ R.: •I )1gital A, ionie-, "'' -,11:nh·•. Edit

Prentin• 11:ill. 19~9. l">J \\,11kin B.L.. Thc· Contrulkr, :1viation medicine .im.l air :,,1fl.'t) . A,i.11 ~p;tl'L' ami Environm \ledinrw I %5: j· 263. I()) \'\ iener E.irl I \.,gel DC •I luman F:1cIors in ,\, 1.11i1 >11•. Eclit. \cad Pre..,..,_ 1988.

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Pl{J::--.ro1< > OSPl f) \I.Tl-1{0 c.r.o. - 1-L \l{f•

O~Pl l):\LE .vl l l.IT,\HE ,L. 110'\J0\10, - B\l{I

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D1rett, >fL': Col. ll1t'. \1 1)1 -i J\I \

l'rim:1rio Prol I- _\JoHI

RFl',\l{T<> Clii Hl ' l{l;IA I: ORT< >PEDI ,\

Capo lkpart,,: TL'n. Col. me. \' <_>1 \<,11\ll \

SU DI UN RARO CASO DI MALFORMAZIONE CONGENITA DELL'ALLUCE Michek Gramazio•

LL· malformazioni congcnict: <ldk dita dl'i piedi rapprest•nr:rno un capitolo piurro:-.t<> ercrngeneo v d1 difficili.: inquadranwmo nl'll c111ihiro dvll'ortopedia pedi.lirica Ci st·rnhra utik~ p<>tt.'r indi\·idu.1rt· trl' grossi p;1ragrafi: i difetti di sviluppu. g li ccLt'-.-.i t.h s\ ilupp<> e il' condi11oni d1 -., iluppo .tnrnnalo. \Jl'IL1111hito dl'I pruno gruppo ril'mrano le cond1Z1oni di auattd1.1 t' d1 .1fabng1a JK·r I apbs1.1 d1 un 1ntl:ro c.1110 o di una p.int· d1 v,so O:ilangl'l e k o ligodattilic. più rare. dw ,bsumorn, spes-.o l'aspl.'l1<> ddl\·ctrod,mili.1 o pil'de a pinz:i di granchio car:llte li zzata dalla 111,tnc:tn1/.:t di due o trv dita l' dl"i rc1.iti\ i nwt:11.trs1 R1:-.uh:1110 andw dl'"Lnlle k· mi<.'roda11il ic in cui Il:' dita piu p1ccok del nonnah: po:-.son< > prt•...,cmar_..,j i:-.ola1:1111entL· 1 >, n .· ro .1ecompagn:1lt' dall"ipopla::-ia dL·i mctatar.-.i corrispuncknti. Cli Ccl·l'ssi di sviluppo -.ono r;1ppresun.11i dalk p1>lidauiliL'. dalll' megaloda11ilit· e d:llk m;1croua11ilit·. La polidattili:1 rapprl'-.ent:1 l'anoma li:1 congt·11ira di gran lunga più frl'(]llt'IHl' potendo e-.prinwr:-.i in numerose ,:ui l'tà t•d intl'Il',..,::-;1re la pot7iont: 1ih1:de dL·l pil..'de (primo e "l't,mdo d1tol lllnfigu rand,) il quadro ddla polidauilia , prv:1:-..-..1.1k O\' \ t'm la porzione fihuhm: ( dal tt·rzo al quinto ditol n polidanilia po-.u-.:-.iak. ~onn -.cari de.:-.critti anche casi di polichu tili:1 rni-.t:1 . prl'assi.1k e po:-.la:-...,iak ed .1nclw 1. .1s1 di polid.milia uuc1.1t.1 on 1.-ro prt•;tSsuk dcli., mano l' prn,tclS'>iak del p1l'ck C \ ' ÌCC\' l'l'-.a I .1 l11l'galod.,111lia. inn.·ct.:' l' un.1 condi11one in cui una o più dita r:1ppre"l'l1tano il segnu di una ipt·rtrofia congenita di un intl'm arto o di una parte d1 e-.:-.1, ')ono de,-,lrine condizioni di nwgalodatrilic con ksio111 nen o-.e come acc1de ndla spina hifi,l.i o ndLi nt·urol1hrom,ll<>..,i di Recklinghausvn e mcgal1Klallil iL· con 1t-... 1cmi ,·a..,col.iri come ndla sindrome d1 Klìppd- lrenclllll,IY L·u, l' :.J'>'-,CJCÌ:.lta alla ipertrofia una k•.sionl' tipo .1ngioma e nd!:t sindromv di P:uke-;- \X'd)er CDn as-.ocial<> un em.1ngioma 2()()

Emanuele \.(:nezia

ipt.:nrotìco L1 111.1cr{)(bt1ilia. d 'altro c:1mP, rapprl·-;enl:1 un:1 cond11.ionl' 111 cui il dito più gr:111de dd normall' l' presl'nte 1-.nlat:1mL'l1IL' <> ~il più Ctlll ipv1 pl.1si;1 dd l·mn-.pondl'ntv metat:11.-.0. i\lolw numen >"- l' ri.s ulurn) anchl' le conc.liz1011 i di .s\ ilupp<> anomalo: b più frl'quvntv i:· la '>llìd.11 tilia con.sistvntt• ndla l'u:-.ìonl· delll· tre fal,1ngi di dw.: <> più dii.! "J)L·-.-.o prL·-.entt· in a -.-.oc:ia1i1 >ne :d l.1 polid:irtilta. :-ii rn·ono.scono i n qul'sto gruppo :111clw l.1 camptodattili~• o dito .1 collo d1 tigno < qw re:-.tcn.siom: dl'lia pri111.1 I.' llvlla 11.·rza f:il:ingl' t' lle.s.sione dl'lla Sl'C<>nd.1 l L' L1 clinmlauilia nin lk,·iai'.ione dd dito in adduzi<>lll.' o in .didu/.i< ,1w. lkscriv1an10 il c;1so dinico di un bambino t lll' prc-.vnra, a un;1 d1 >pp1a f.dangl' terniin.1k- ddl':illu ce con un.1 prima folange clic radiograflcamcn1v .1pparÌ\•a d, a-.pctto .1nnm:ilo.

CA!)<) CLJ;-..JICO i\ i\ b:1111hino di dodici :111111 ;'\atri a termine d.1 madrv in buona .s~ll utl'. con t1n:1 gr:1\'id.1ni'.a normak._ I.'an:imne-.i familiare risulta\ .1 l·-.sl'r1.· nt.'gati v~1 [)l:'f quc.-.ta :1110111;] I ia t· [)l'r J ltrl' 111:iltornlcl7ÌOni

congcnitl'. Cli l'sami 1._· liniri e -.rrurm:ntali non endvn;,ia,·:1n<> patologie di allrc p.1ni dl'I corp<> '.\011 pre:-.t·nr;n .1 1ltrl' :1nom.dil' morfologil lll' dd ptt·tk I..1 c:il;:ahilità dl.'l la sc1rpa c.1u..;a, .1 -.picl"ato d<>lore in corri,-,pondcnza dvi primo raggio compn Hlll'ltendo in qut·:-.ta m:1niera b fun1ionv . l.'t",:tllll' ohieui,·o locale c\'idt:nzi.1,a m:1croc.lattili.1 del pruno dito con marcata dt·viaz1onl' in v:1ro L' consq..(lll'l1te albrganwmo del pri1110 ... p;11io i11terd1g11alc ( f1g I 2J. l.'unglii:1 :-i pr1.·-.l·ntav:1 -.larga1.1 e 111odic1ml•J11t• dl'forn1t• La molil it:'1 della i\lF I d non ,i..,ult:I\ ; 1 u >mpnm1t·~-.:1.

/ I

Fip, I - Qt/(/dru cli11icu: <!L'idt>11/e ra.~pet!u mctcm-

Pi!!,, . J - Q11aclro Rx: per descrizione 1·edi testo.

dattiliu• del primo dito.

Fi,r1,. 2

i}Lwtlm cli111co: marcata de1·ir1ziwie /11 1·c1-

ro del pri111u dito. li qu.i<lro radiografico. imccc. mo,.,rrn, .1 una prima falange cun uno ..,c.Joppiamento parziale::' ed i:ra ,ioe rappresemata da un ekmento di dirncm,i< ,ni quasi norma I i latcr:ile L'd un ..,cmplicc :1hhozzo lllL"diale. QuL·sti due elementi si arLicol.1vano con due falangi distali gmssomodo normali. Questo almeno per quanto concerne le porzioni ossificate ma di fatto era intuibUI:' un ponLè c1nilagineo tra lt· due falangi distali <;tes.,e Tornane.lo -.,1J]l:I dc::-cri7iune delle carattL'ristidw ckll,1 prima faLtnge quesu si pr<.'SL'nla \ a di aspèUo ,momalo e L·on l'cpifbi cfo,tale decisamentl." orit'ntara in , ;iro. Al di b e.Id le consiùernioni prct1<1meme legare .di\:\ olvere del difeuo segmentario specifico l'elenlL'nto mediale dclb prima falange -.1.:mbra,·a sopperire all'anatomia dell:t porziorn: cnndilica mediale c.Jell"t:pifisi di:,tale cli una prima falange nmm,tl~· < hg. .1 >.

ln seguilo alb -.in1om:.HologL1 dolurn~a eia confliuu con b calza1ura, alL1 c:011-.-;eguenLe <lifficolti't .i reperire scarpe ben calzahili ollrt~ChL· per il d~1r1110 esteticD di non set·ondaria importanza. il bambino veniva ricon.:rato e 'iOttoposto <1d mte1Yt·nto chirur• gko il T-6-lCJ91. Gli si praticav~t u1,-incisic,ne :i racdieu,1 mediale clw circoncLtv,1 il letro unguealL' e dividl.:'\.t es.mamcnte a 111er:'t I unghi,i comunL·. Si ,1spon~1va. quindi. la zona ungul'.ail:' e la falange di· s1,tle smTannurneraria . ~i hlocctva la falange dist.tll' rimasta 1.:un l'ahhouo della falange basale tramite un filo di kirchner che ven1v,1 opponunamenre piegato prossimalmentt' lln alrro filo ù i kirdrnn \ eni\'a poslll in senso di-.,10-prossun,de lungo il prìmo raggio e u~ni\·a ancorato fuon pelle al precec.lence. ~i pratìcm·:1. infine. plastici c.ldlc: parti mohtli.

Cl'rtèlmenle il quadro cl1rnco <: radiografico te:,t(' descrirto rendl" difficile un inquctclramcmo classificiti\·o della p.Hologia del nostro piccolo paziente che possa essere il più COITl'tlO pussihilc Clinicamcnre infaui semhrJ tr::marsi di un .dluce con acccnruata ,1ddul'.ionl' (aumento del pnmo spazio interdigitale per de, L1zionc n·rsn l.1 lirn:a mediana dd corpo dd d ito stesso) 1..• macrodauilico laddnvt.:" per macrodattilia c.lt•nniamo un,1 mal formazione c1ratterizzata da un incremènlo nella fornM e.li unu o più degl i dell1L'nli costilUL'nt i un dito ([1..•s..,u Lo ossen. fibroso, maLriu: ungueale e' così \"ia) (lknnisonl. Raùiografirnment e la -.ituazinnc ri'>uha invece ma l definibik :tndw per il fatto che b prim.1 ra2.01

diogr:1fia dfctluar~, dal pa:,,ìentl' ed in nostro pos-

sesso risaliva ~dl'eLi1 cli sci .inni. La falange ungueale nsullav:i raddoppiat.1 in maniera prt>l'isa come an·kne nelle , erc polidanilie La falange ha.sale era d1 .1.spl'lto anomalo. Essa aveva assunto forma lr.1pe:,,nid,1lc con l.1 :--u.1 epifisi prossimak cd il suo margine lllL'diale interrotto in più punii ')ì.uno in pn:sl·nza del\,1 cosiddl.'lta "ddta plial:rnx• .indie detta longitudinali~ hrackLwd 1:piphy,1s < l'ht:anlkr e Carstnm 197•i). '>i tratta di una condizione descritta per la pri111.1 , olra nel 196--i da Blundell _loncs e defirnta collll' (kformità di un dito in cui l'osso Ì:' di torma tnangolarl·-trapezrndak ed lia un'epifisi cont1nu,1 1..hè raddoppi.i il suo 111.1rg1ne procedendo 111 scnM> pros.simo-distak lungo il lato più corto. Jonvs rHern. , a l be qut>sta runicolare c nnforma1.1one ddl\·pifisi ùetcrmmassc un impedimen10 ali.I ere srirn in lunglwu,1 dcl dllo cd una 10l'V1tah1k ang<>la/i<>ne "-1ollo intere:-santi '-<lJHl le considerazioni 1..hc in ul M:'lbO fanno \\,tt.,on e Boyes (]9Ci7). fasi ritengono clw tak condizione r.1rpresen11 d1 norma una rnandest.il'.ione d1 polidattilia in quanto da studi fatti il raggio coimolto risultava durlicato in Hi casi di Jt'lta phabnx sui 28 e:-.aminaLi L'osso rrL'ntk l.1 sua forma trapL·zoiJak-Lri:rngolarc dal momento t he la .,u,1 epifisi pro:--simalc: L' divisa ed inrerrotla d.11 1.1gg10 sm rannunll'rario <fig . •i> Tutto questo risulta conkrmare il no:-Lro quadro radiograf1t o danJou r.tgwne ddla falange ungucak sm rannunwrarìa oltret hé ddl'.dibono di tessuto osseo pr1..·scntc in corn.,pondenza del ragg1< > duplit ,1ro. Tale condi;,1onc risulta raramenre coim olgere il primo d110 (solo tre casi nelL1 suddetta ca..,isut .1 cli \Var....on e Hoyes> ed 0 stata des( rma anche a.,sociata alle forme più rarc di clinodattilia ( '-;harrard l9ì 9) . La l hirurgi.1 do, l'\ a . .1 no.,tro parere. conccntran· i suoi .sforzi sull,1 costituzione di un;1 buona fa lange has.lle d1e rappresenta, a nel no:-.tro caso l\•<;ito di una polidauilia non completamentL' r1..·alt1.1.arasi. :-ii preferil'a, quindi. una volta eliminata L1 falange ungue1k .so\'rannunwraria, uciliaan: l'ahhoz:w di ll:'ssuto osteo-cartilaginl:'o in ecces..,o ( prirn,t fal.1nge del raggio sovrannumerario) pl:'r tmmre lo -;\'iluppo in lunghezza della \'Cra lalangl' h~hale oltreché ricostituire b por:,,ione c:nndili202

l ==i ~ Phll~\l>C

___. Ra.~io 'thnc.

1t~,o Dop\ ic.

(7 Fig. •i - {)iseg11u sthenl({ticu rc,!(}ìg11nml<' ft1 p(Jss,ln le eru/11::wine di 1111a p(J/idattilia.

nlL'<lialc ddl'cpifisi ùi-,tak: tiella prima !"al:ange ..,teo;;s,L Lo '>\ iluppo in lunghezza risulta, .1 inl.mi impossibile in corrisrondL•n.7.:1 ùcll'epifo,i prossimak in quanto eravamo in prL-.sl:'nza di un.1 ddta phal.i Il'<-• Per fare c:iù si ancor:.!\ a un filo di kin hner pros,..,imalment1..· a tale abbozzo ostL'O·t·arrilagineo L' di.s talmentt: lo si ancora,·a ad un .litro filo di kirchner che percorre\ a il \·ero primo raggio ( f.1l:ingl' ungueale, -delta ph;d..tnx•. primo met,tt:u.,o>. mont.tnclo la "LruuurJ con una cert,t tu1sione da"' ica di lrazionl' e figg. 'i-6) In tale maniera risulrau facilit.HJ l,1 progres:--1onl:' dcll'::ihhouo :--tL'sso in senso pro..,simo-d1sta1e lungo ht •delra ph::tl.m'ì: esst:ndo ciè> determinante nella formazione di un;1 buona pnma fal.1ngc Entrambi i fili d1 kirdrner veni\"ano rimo-;si dopo 90 giorni. !I risultato .t 20 mesi di distanza rìsult:l\·a ottimo da un punto di , J',La <..li nico con un pnmo raggio normufunzionante e assen;a di patologie <.Lt :.1llrito con la calz,nur:1 (fig. 7), di:scret.111lt'nte accettabile d,1 un punto di vista r,1<liograltco per l.1 cos1iLuzionc di una prima falange pres..,ocht"· ben <ld.inita (fig. Hl e buono ,tnche cfa un punto di \ ista

1...1

cscetico.

Fig. 5-6 - Q11odro c/1//ico e mdi1Jgrq/ìrn l't{/Jì.r.:11rm1/e la /)()Si:zio11e recijmJca rlei cluejili di k. tra lum.

r "--'

F((i - - (Juadru c/i11ico posl-u/1en1torio COi\CLL SlO-"JI Certamente iJ caso Je-,crim> risulta di diffil ile inquaclraml'nlo classificaU,·o per c ui . per un~1 con-ena definizione. t' nL"cessario specitìrnrc l'ambito al quale ci ..,i riferisce <clinico o radiografico). conk-rma gli ,audi di \~'atson e l~oyc:,, secondu i 4u;.ili la delu phalanx• san.'hhc la manifest..1.ziorn: di una policiauilia. proponl· un~t metodica chirurgica originale oltrl'ché efficace pur nella consa pe, o lena ck·IJ''e-;Lrenu

Fig. 8 - Quadro R.\· !!,rt?fìco post operaturiu. , ariabilitù dei casi clinici quando parliamo di m:iffurnuzioni congenitl' delle dita dei piedi.

Riassunto.

Cìli A.A. passano in rassegna le più lreqm·mi .tno111.1hc nmgt:nitL delk dita dei

piedi Dl>scri, ono il caso clinico di un hamhino con un alluce \ aro più grande dd normali.: e con un quadro r:s.-graficci rapprL'scnt,tnlL' l'esito di una ,delta phal.111:-.•. Propongono una tL·cnic:1 chirurgica orig111:1le ol trech{- effic:ice. Résumé. - l.L·s \ \. p;t--senc en n:vue les plu-, lréqt1l'nts anomalies congeniuls de le<, orteih du pied Ib descrin:nt u n cas clinique d'un en!"ant :l\·ec orte il , an,.., plus grand tk· b regie L'L :n t:C en Rx que rcpn·<,t:nl l'issue d'une polydacty lic pour la pré,l·11ee dune -delta plul.inx Ll.''> A.A. propo..,enl une tl'cnique chirurgicak originale ourre que L'llic.1cv.

Sununary.

Tlw A.A. con..,ider the most com-

111011 con,1.wniul anomalie:- of thv t< ll:'>.

Tl11...•y tk--.,crihl· thv c:1:--v of :1 child with a varus :1llu:-.: larger th:111 the normai :1nd :m l{x that sh<m s

211 I

rhe rL•_ q 1lt of a polyd.tctylism for tlw prèSt·nce of a ,delta ph:danx•. The A.i\ propo,e .tn originai ami effl·ctiH· _-,11rgical techniqm·

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.\1.igg Gen llll' \lidwk- ,\",/\( I.ERI<>

ClllRIIRGL\ t;J:N'FR.-\Li-. C:1po Rep.11'11>: 1\:n. C:lll mv. ,\L1.... s1t11<> Nvrn1

COMPLICANZE DELLA DIVERTICOLOSI (su di un caso) Carlo AjcUo

'\,fassimo '\ardi

1\'l HODL ZIOf\F

l'l'r din:rticolosi .-.i inh. nde I.1 prl'....l'nza di divertkoli nl'l lunw di un organo cavo L1 pre)';l'l1Za di diH-rtkoli pu<> e-.sere risconu·ata 1n ogni p,lrll' del tuho digl'rcnte. nm locahn:t7iOJK p1u fn:qUl'llll' a li, l'Ilo <lei colon dbccndvnte e -.igmoideo. Lt diVl'tllcolo-;1 lkl colon l' .... pesso .1si111om,ll Il ,1 e: va dhtin1.1 dall.1 111.darti.1 di\l·rticolarl', cliniLllllL'l11L' ev1dvntc-. La 111:d.mi..1 diH:rticobre dd colon t' carallcnzzata d.111 Ìlbl ..llll";.trsi d, complic.tnZl' nogisticlie sui divert1c1,l1. I d1, enicoli edal latino dt: vertt·rv: pn:ndert· una \'Ì:t d1n:rs::i l ,nno delk protrnsioni di mucosa l' sot!Otnlll n;..a ,lllr..t\ l'r:-.o L<>nc di minor rl·-.isrcn/.a ddb 1x1rL:ll.: muscola t"l' cnlica, rh l'Slite da sierosa. '-,i prl'.Sl'lltano dt d11lll'rbioni ,·;.niahili. g1..·nt:ralmL·ntl del diamvtru di pochi millinw1ri. kx::tliaati prdl'rl·n1.i:tlt11l'nll' a livl'llo del sigma <90"'o), del colon ;1sccnclt:ntl.' ed in minor misura a li\ elio di tutto ì1 colon. li loro rbcontro è per lo pw occasionale I circa il ì:;% dei ca.-.i l, al di :-,1 >pra dei ">O .ta in pvrcentuale variabik tt .',econdo ddla popolaz1011L' tnnsiclera1a. I dati r1..·pcribil1 in ll'tteratura indicano un riscontri> ..1u1optico osçilbnte tra il •1 ed il 20% rispl·tti\·amcnll' ira popolazioni a h.1sso tencm: di vita, con <lieta ricca di fibre e popol:tzioni ad :11to tenore di , it,1 con dieta pm era cli libre. I fattori enoratogenutei in cdu,a ,ono riconducibili ad una ridotta rc-.i'>ll'll.Z:.I della parele e ad un aumento verosimilmente ripetuto della prl's;.,ionc endolununah:. chL· possono produrrt: in tale <;edt• una erniazione d1:lla mucosa L" della :-.0110mucw,a. con il \'a.so retto. Infatti la ll1LIS<. olarur;.1 circolan: 0 composta da fibn,• <l1 muscolo liscio, :-.eparaft.• da .selli d1 te....suto connt:lliH>. oril·nt,lli ohliquamenlL ,t circa _3() gr.1dL :mra, t:r'io i qual i pass:1110 1....1sa n:cI,1. che dall':1nl'ria

Enrico Retico

margin.1k- si appmf< >ndano nl!lb p:trt:Lt' colica, dalla ..,1l'rosa alla -.,ouomuco.s~t. Ra1~11neme ..,, 1bcontrano di,enicnli ..,ul margine antimL'..,<>t-olico dc:11.t parl·tl' inie<.tinak· dme non e'(• pa-,.-.,1ggt(> di vasi ,-.,:111guigni. L'aunwnto pre..,,..,orio end<>lun11nale tr()\':I ragi()• ne nell,1 :--c;.tr,a produzione e.li feci in dil.:'le cronica111l'J1le dl•fìutaril' d1 fihrl· \l'gl·t:di.

( \')O c1.1:--:1co

\;d marzo clèl J,)l) t giungl' alla no-,tr:t osscr\':Izu >JK l.1 pazil'nte i\ B. di anni 70 pt·r l.1 n >mpar:-.:1 di algia .... uh anlla addominak· locdi11..11a ai quadranti 111k-nori. da circa 1.:; giorni d1 tipo crn111piforme, intl'rmillentv. di lie\'v media intt'1bit;1. a:-. ',()(_'Ì~lla :1 l'ehhre :--t·ro1111a <fino ;t j~r:c, l' nqdi uhimi 5 giorni i ➔ "i ..,c,ril'hl· die di diarrl';t con -.c:11 • so muco. '>l'.11/.J sangue. All'anamne-.1 familiare e n. .iologica non si rile \'ano dt:lllL'nti ..,ignitìcati\ i. AlLtna m ne..,i p:11 ol< >gica n· m<lla , Ìl'l1l' riferit:1 dalla pazknte una 111aLtt1i.1 di, t:rt icolan· dl'I colon d1agnoslll,lla nl'l l 1Jì"i con e ....tme r,1d1ologico digl'rente completo l n ..,ucce:-.si\'o c,anw r:tdiologiu i digert•Jlll'. nt'I 11)8">. e\'ilknzia\'a un aumento dei divcnkoli in partico lar modo a carico del colon trawl'rso, colon di"cendentt· e ,igma. .-\ll'ingrl·s,o la p:tZil'nte ,._i prl'-.l'nt,n .t in di'it'retl' condiliont nsi<hl' . L'esa me oh1t·Lli\·o gt:nerall' risu!t,l\ a nei limiti dt:11:l norm.1 per l\.•t.1 l'd il scs..,o. I 'esamt' ohit'llÌHl locale e\ 1tknziava un .1<l<lnnw trattabile- 1:on e, <>L'.tzirn1e di dolore a li\ ello dt·I f1.inco dl'stro ed in fo-..<;a ilial,I 011101,lll' l:tle in lOJnspondl'nZ:t delle qu.tli s1 .1pprczLa\'a un,1 fonn.1 • zione tontlcggiantl' delle <l1ml'nsiom dl'lla testa di un feto. duro eb'>ll, .1. mohill' .11 p1an1 ..,uperfici:di t.' fissa .11 piani profondi, non puls.intl'

I , .tlo6 delle .:1nh.,1 1..•111;.!tulogit Jw .,11hito 1..·:-l..'gt1it1..· e,idl'n7J;t\,tnu: (,.R. 1.15 1\I 111. <~.B 7.0 1\/ ul, llh 11.- g di HCI iS S' l'LI ")1)K K 111, GO I 50. <;l'T 21). ,\l.J> 11J5, Amilas1..·m1a - 1. CHE 1.75. LI Hl 2")t), Cl-- T. C.11rn11:1CT 2 tO, TBil () (iS, Dl1il o 1-. l ' rin·mi,t 2'1. <.,lt1..em1:1 11-. <rea1111mem1.1 0.9, Na l 12 :\ h. -\50. Cl ()RS Ca 8.- 1 Pmt Lot l 1) , Alh :U R:tpporto A <, o 92 \lle-,.ime unni..': pn>11..·inl' JO mg di. Ph ") S, l'( <, nl'll.i norma . P./\ l 1() ' 81 J, Fl 7S. ,\ll'c.,,111':1..· r.tdi( >logico dirl'lt< 1 delradd, ,me , l'lliva ,-,L'gn,d,11a una notv,ole dilata;:ionc ,m<i:-nllta di un an'.--a inte-;tinak , con .ispetto a p;tllont ino del dia11w1rn Ji t ir1...1 l '1 cm 1..· con li,·i..:llo iclro:w reo. intvrpretal:l co1111..· po-;:,;ihik \( 11\ olo instau1~1to.,, 111 modo ,uh antl<>. J.'l{x digl'renlt' con ..,0111111inistrazio11l' di Gastrngr.1fìn u,nferma, .1 l.t pre-;en1.1 della ne1>lorm.11iune a contenuto misro, improntantv L' disl<K'antl' la grande t 111v,1 g,1,triL,1 vd il duodeno. con rcgobr1..· rran,1to c.kl mdc. 1·esam1..· l'C<>grafico della tumef:11ione l·,·idenzia,·a una torma;,inne mal delimitahik a contenuto dhomogl'neo. locali;,zata in pros:-imit~1 dl'l feg:110 l' dd rt.·1w dl'-"lr<>, con coll:ttL'rak :-1..'gnalazi<Hll' di calrnlo:-ì dl'lla coleà,t i l fig. l >. ~<>ttnpo..,u :1d 1..·sam1..· 'l'.-\C addom1..· e pl'I\ i ,·eni, a rhcontrat:r in ,l'dl' addom111ak de...,tra una forma7ìone rotondegg1,mte tld diaml'tro di 12 cm a cnntl'nuto m1.,to liquido L'd ,tl'fL'( > con p,ireti i-..pe--:-.1l1..'. in .1pparl'nte contigui!~ con un ,tn...,~t inll'Stinak· l' con J.1 fMl'L'le ,uperion:· in contìgu1t,1 con l.1 regi<>n1..· pancrc.-.1tìco duodl..'nale (fig. 2). La paziente \'l.' · nh·a sotlopos1,1 .td inlt.'rvcnl<> chirurgico: - L1paro1omi;1 111edi:1na tor;tll'. Rt.'J1l'I1o di una tumda7iont• Jel ,·olu111c di una noc1..· di cocco che :,,L'mhr-1 ,lltrarre il ,ignu lungo il 1111..·,entc.·r\.'. fino .1 :,,olio il ml·socolon tras,l'rSo cd il ginocchio tld dtH>deno ::-i lthna l.t 1umd.1zionl' dalk ..,trntture ur1..·o stanti prl'\ ia mohilizzazione dd colon dc..,tro e mano\ ra Ji Kocher Apertura tklla part'tl' Jcll.1 tun1l'l:1zi01w con .1sp1r.11ionc dì (ire.a 300 cc d1 111~1teri,tle corpus;col:no. Diagnosi dì din'rlicolo asce-.sualiuato dd sigma <hg ~ >, con rl qu,1k comunica .111raH•r.,o un piccolo tramite. Rl'M:zione <lì I '1 cm d1 sigma e della parete ,tsn•-;...,uak in hlovco. R1u>.,trn11one ddb continurta intc-;tinale m1.•d1antl' ana,tomosi tenrnno terminale con punti :-.t,tccatì in lino. Due tuht <li drL' naggio. uno par;tcolico de-;tro cd uno ndlo set, o dd Douglas. Par1..·1e a strmi. Divulsione :rnalv. 20(1

F(I!, I - t.'co,f.!.rqfi{( addo111il1ctl<': /'ec11.._f.!.rl111111w ecidc1r::w i mpporti tra lo.fi1mur::.io11e dicerticol(lre e I<' stml/11re (1/Wtomiche odiucc11t1 ~l .fc p,lllo. r rell<' 111. masso J.

L~t diagnosi anatomo patologica dd tratto .,.,portalo indicava: :-.egmento di colon .'>eck di ,td1..·nom.t tubul:tre <cm 0.6 l nm dì..,pl,1.,i.1 cb lkH· ,1 moder"t· ra 1..• di Jh nrìcoli multipli uno dl'i quali compliea 10 d:1 ..,uppura7ionl· e d:1 prelora1:ionl' Lon r:1ccolt:t ~hCL'.,:-.uak delim11.1ta da par'-·tc -,c.km-i:1li11a e del diametro di circ,1 8 cm. Rvgolarl l'imn11..'diaro decorso po,t operatorio. R1mozionc d1..·l drenaggio tle..,tro 111 \ 111 giorn.lla e dd drenaggio ..,111.istro in IX giorn:1t.1 ln \ giorn.1t:1 compar:-...1 t.li fc.:hhre . .,, repcr1~1 piccola tkiL•-;cenz;i dell .1na,tomnsi rntcstin,tle e modl'sl<> \er:,,,tmento pleurico bas,11<.- ..,ini..,rro. ~, introduce '\P'I Regolare il '-lKTl''..,i,o decorso post operatorio con as~l'nZa di ,'>(Xtndi-

Fi,v,. 2 - T1C add()me: risualiz=.<tzicme del dire,tic:o lo ,\1 e11id<•11zh11w i m/J/J<.J/11 c.011 ,t!.fi <>J"f!.CIIII addominali ed il con1<•1111to //listo.

F,:v,. 3

Pe~zo opemlono: st e1•1de11:::.ù1 il trullo di SÌ/./11/ll ospoI1ato ed Il rl11•crllcolu. ,1·1mtul11 del s1m C<JJtteI111I0 e lo co1lfi11uiltì tra le due stml/11re rpi,r::a tlt Ad~1·J

memo d1 mdc a lh·l·llo dt'I :-.igm.1 al conlrollo 1adiologico in XX\1 giornaLa. Guarigione e dimb....ione 1\1 ti>llm\ up .td un anno buone condizioni generali

fi opi.nionc corrente che l,t maggior parte ddk di\'l'llicoln..,ì decorra in modo del tutro asintomaci( o non e..,sendo dt per sé sufficiente la sola pre-

..,<:nza dei di, erti( oli a causare disrurhi, ma le e, cntuali ('omplicinze ( prc:-.<:nt1 st'l'ondo I<: varie ca,istic.'hc dal 10 al 1(Y'f1 dei c:asi). Il ruolo c.ktla chirurgia m:lla malattia cliverticolare ..,, è inf,1tt1 ridono negli ulum1 15 anni, l''-St·ndo oggi prefen.:'nzialmente riservata alle complicanze

della malattia (tab. I). Un rec<:nte studio e farnukìs N. et al. I 99.:i > indica l'opportunità e.li ..,cegliere tr,t un atll'ggiamento aggressivo nei confronti c.lell., malattia clivenicolare complicata. rispetto .id un trattamento con-;ervauvo Ta/J I - Co111/)licanze della diT·e11icolosi nI\'ERTICOI.ITE OCCWSIOI\E EMORRAGIA PERFORA/10\E

FISTOI.F ASCFSSI PERJTOI\ITE

'-TE~O~I

ln l'aso di diverlH ulite l'inll'n'ento chirurgil'o de, L' t·..,..,ere pron:tstin.ll<> dd LL'mpo neLL's..,:1rio ~dia regrL•..,siont· delJ tnfiammazione. 11wdiament1.' ctrca -~ mesi s1.: non e inleress.tto il pa, Ìllll'nto rl'lvicn o i te,..,sull retroperitoneali <6 mc..,1l TecnicamenLl· l'inten 1.·nro 11re, vtll.' l'a.sportazion1.· del sq~mento colico 1nteres:-.tto dalla flogo..,, L' del tratto i<-pvssito e contratrn con i segni tipici della malaLria divvrticol.u1.\ con l·.:-tL'n,ione distalt· :ti d1 ,otto della giunzione· . . ign1<>idorettale. Pur rimanendo l:t resezione l'ttHl'rvento d1 p1ima scelta è staro di n·cem1.· introdona la miotomi.t longitudinale della muscol.ttura circolare e lkilly >, che risulL.t Lecni1.:amen11.· semplice e ben tollerata, pcm1L't1t·nclo una ndltz1one della pres..,1rn1e endoluminak ed un allargamenro, .11lungamcnto i.: reLtilineizz.tmento dd tratto colico interessato. ln pre-;enz.1 di perfora:t.ione l' peritontre l'int1.·1vento v,1 eseguito in urgenza dipendendo il !--lll'cesso terapeutico dal tempo intercor-;o tra il momento della perforazionl' e l'intL"n·ento ..,tes'so. Il tipo di tranamento c. h1rnrgico non l' uniH>t ;tmentl' definito. Tn lelleratura esistono e.lati discor danti ..,ui risultati delll' di, erse mL·trnl1dw. r <;!ala rroro. .ta una ...tadiazione intraoperatoria delle d1vcrticoli1i complicate da perforazione sulht base della quale si puo operare la sceha dd Lraltamento chirurgtco piu opportuno (t.th. 2>. Le possibili scelte chirurgiche sono: 1 intervento in tre tempi: a) colostomi.t defunzionalizzanle; hl resezione del colon; 207

'/'oh 2 - S/(ldio:iu11e intm11/wmturi(I

tlell<' tl1t·er/1colit1 pe1_/i1mte ,t.idio: AscL:s,o 1wncolico n>nfinato .il nw,,x:olon: 2 stJ :10: A-.ù'"O pc·lr1Co ,,.:cond:mo ,1 1wrfor..1110JW di un a,t c·,,o pi:ricoli, o: :i0 stadio: Peritonilt' gl'llcr~liin.Ha purulv111:1 da rottur:1 Ji :1,CL'"' > pcl\ ic<> pnicolicu 1° ,tadio: l'l:ri10111h: ft'c:ik- c!J perf,;1:1Lione ,1cut.1 di un di\ t·111n>lo.

e) chiu.-.ura dvii:! colo-.tumia, 2 - inlvrvt:nto in duv tempi 'il'< . I lartm,rnn: 5 - e~ll·riorii'i':l/ione dd -..egn11..·11Lo pl'rforato sel l'aul-,\l iculicz: •f - inlt'n cnto in un IL'mpo: rc",ezione-.tn:1.-.to1110..,i lll) llll'd i:ll.l. L'inten enro in Ire tempi non l'lim111a la l'onle di nmtamina1.i011l' pvritouc·.ile pcn. lic il tra1tc1 dicohm perforalo. pur Jefun1i<>n,d1naro. rim:tnl' 111 addome Per tak 11H>Li, o (· dalla maggior p:me dvgli autori non t'sL·guito. La scl'lta del 1ipt> dì inlL·r-venlu dipl'ndt', ruua\·i~t. nltrL· chl' dal tempo intercorso tr:1 c·\·etH<> 1wrforativo ed .lll<> chirurgico, dall'età. d,11le condizioni generali. c,1rdioci1cola1onv, rL'Spir:11one l' metaboliche dd p:1zientc :-.e il tt'rnpo inll'rcorso l' su1x·riorl· alle 8 - 10 on.:· l' '>Consiglwbilv I inten vn1n in un ll'mpo. In pa11enti anziani c..>1o scompensat I t· più opportuno l'intern·nto in dut r<.:mp1. :--.ulla h,tsv dl'lla ,..,tadta;,ion<: intraoperatoria si pu<> optan: pl.'r l'it1ll'r\'en10 in un tempo di fronte 1d uno ~t.tdio 1 v 2 o 5. •I di recentl' fornuztcme. La guangione per prima intenzione dipl'nde d.1 una buona \.tscoLtnu,111<1nL· e dallo stato del pl'ri1oneo. ritardando la c1catriua1irn1c~ della sutura uno stato di flogosi.

du posra la diagnosi di c1.:rtl'Z/~1 di , ()lumino)() di\ c·rt icol<> a:--cessual in:n< > tld sigrn:i disl, ll .Il<> in :-.L·dv sotlovpatica, si è op1atll per l'inrcnentn in unico tt>mpo di re-,l'Zione L'tl .tnasl< 111JC>s1 LL'rtnino tc-rmmak. 111:inrantlu il quadro di pl?rfor~uionc· o pvlvi, peritonilL' LiiL· ,1vrehlwro rvso 11L'CL'.ssario l'ilHL'n·ento in pili lL'mpi. I.a c:omplil':tnza puslopc•ratoria l·111np.1rs:t in X g1ornat:1. rc·I.Hi\·a a piccola deiescvnza tk·l1'.1nas1on1<>si, è ri:-11hata l;tdllllL'nLL' dorninahil<' con Ler:1 pi.i consl'l"\'aliva e l\J>T PL'I' IO giorni).

Riassunto. L:1 di\'erlicol< >si del colon asin1oma11u e una m,tl,1rti.1 diffu!--a dw <k\ e es:,l~re dbtinta c.ttlb malalli:1 di\ ertkolare. t linic:m1L'nll' evidenll'. Cli autori atlra\'LTSO un Ca'><> clinico pn.:''>t'nlano i qu~tdri ddla malallia divertit obrc..> di inlc'rl.·ss1.· chirnrgiu>. r.1ppre..,vn1:11i fondarnen1.Jlmente d.11le con1plka111L· dcll:1 rnala1ti:1 di, erticol:tre, ;11,ali;, zando le stdt<.: terapl'uticlte più 1do1wc· in rd:t110rw .1i dn er..,1 quadri clinici l'11e si prv..,c·nrano.

Résumé. - La din·r11culo.sl' :I") rnptomatique du t olon est une mabdie r(•p,tndue qui doit t·trv di-

stinguéL· dl' l:t rnaladiv du diH·11icuk diniCJlll.'llll'nt éYidl'ntt'. I c·s .tlltl'Urs, :) tr:J\ ers liii 1..1s ti inique, prc·sl.'nll'lll Ics symlromc.s dl' la 111:tladic du divntinile. en ,1nalys.tnt k:; che >i:,.. 1hérapc·ul!4m·s k~ plus .tppropriés p:11 rapport au:--,: différL'11IL''i ~yndromes qui /,L' préSl'l11l'nl.

Sununary.

AsimpLonialiL colonie-di\ ertiL ()LJlo-

sis is .1 \\ idespread cli..,c·ase th.n musi hc cli..,t111gui-

slwd from dinically l'\ ident c.li\'erLicmtlar disl',bl'. 'J'he \ \ hy rnaking .1 c..t:-.e rep()rt, pre:-l:nt 1he dinic.tl leatllfl'.', of surgical diverticoular d1:-.ease. thai are complica1ion..,, by .u1.tlizing 1he rnost 1donL'll'> therapc·utic prmedurcs rl'latcd 10 thc• diffen:nt clinica! presenution.

CONCI l SIOi\lf '\e! taso giunto .ill.1 no-..rra e ,..,.,t.'f\ .1nol1l', la partic()bre estr inseca7ionl' in Sl'tk '>Olloep,1Lic.1 della 11l:oform:lli<>ne. le notevoli dimens1on1 falla TAC cm IO x J l l l' la p.1u<.isìntom.1rici1:1 hanno resn dLll'icoltos:1 la d1agnos1 prL'opera1oria. La .-,celta della terapia < hirurg1<.a ì: '>lata quindi Jifkrita al momento ddl'intc·rTento chirurgico, quan-

208

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209

l ' :S-1\'f'H'-IT,\ Dl'. t ili ~Tl ' ()I 111 HO,\ I,\ . J.,\ ._, \\>IE~1/..1\ • IS'llTI 'TODI< Wf'i\1..\101.0C;I,\*

I )irL·tt, lfl': l'ro( Crn1~1Jo B \L\<. t <l <., \BHIII I

ATfUALITÀ SULLE ALTERAZIONI DEL SENSO CROMATICO Prof. Mauro Salducci Pro f. Corrado Balacco Gabrie li

e Amm. Vìncenzo Martinci,

I '\TH< )[)l 11/..IOi':"E

Do tls.,a Barbara Bì.uarri• Dott. Amerigo Lorini'

'f't1h. I - Classijìca:iu11e clc'lle t1ltem:iu111

del seI1su cr,1111otic11 Pc:r cornprl."nùen.: appieno le prohkm,niclw delle altera/ioni leg:IIL· al :-.u1-,o lTDm,111u, ltah. I L' 1) l)Jsogn.I prima di 1u1I0 introdurre 1 e< >11tctti fombnll.'ntali dl.'ll.m.1tonua e dell.1 fr,1olog1:1 retinic-.1 La rettn:1. hl più imerna ddh: memhr.111<.' dd globo oc11l.1re. Ila il compito di c:IpLarl.' l,1 lui L' e di a , \ ia1v gli L'\C!lll neurologici che tllnno luogo .LII.i\ 1....1one. Il prm t'','>O \' l'.--Ì\·o in i7.ia con b com·er.,ione in pacd1l.'tt1 d 1sul.'ti dì energia ek11romagnL"t1c1. chw111.iri loLPlli, in "l'gnal1 m:-n n'.--i che il n 1\ elio è in gr:1dn di :maliuarL' QuL':-.l,l conver.s innl.' a, vienl' a li\ elio cki fo1nrl'l L'tlon rei ll1il'i conrl'nuti tll'I foglielln inlL'rl1<>. silll~tt<> in1ern.1mt·nte all'epiLelio pignwma10. Lt· cell ule dcll'L"pitdio pig111emato sono L' ..... tgonali ..sl'. \ 1-,1e 1n se/tonv ir:1:-., l'r:-.:tle. l' tutLL' unill' fra loro d.1 un.1 -,1rclta 111emhran.1 giunzion.de I he f<>rma u n a b;1rrier:1 Lolllro b libera diffu.,innv di grandi molecole fra l.1 cornK,lpillarl' l' 1 lùtore<cllori. LL' :-.tretll.' giu11zioni limitano il llu:-.so d1 ioni oll re chL' di prote1 rw, co.-.icch(• l'epil l' lio pigmL'nt~llo torm:t ant he un.1 h.irril'ra l'kttrica pro-..,;una ai fotorl'cellori. I >al punlo di \ i-,ta btologìco t' po'.--sihik una sudd1, isinne dt•1 to1orccettori in c<>n1 t' lu,-.trnKell1 origin.1ri,11ne111e d1'.--lìnt1 in h.1sL· alla fonn;i dei loro SL'gllll."nl i l'Sl L'II1i. I t'otoreCL'lL<>n u>11--1.mo d1 dul' 't·gmenti principali. uniti da un sollile cigli<>. il .,egmenlo in1crno cl 1l.' Lo11lil'lll' la litt,1 sl'rÌL' di disch i llll 'llllirano-,i < he !u ngono da .... upporto pL'r IL· mnkcok dei pign1L::nt1 v1-,1, 1 l' il ."l'gnwnL<> inlt:rno elle toni Ìl'l1l.'. in \ icinan7a dl.'l ciglio. un.1 rcg1011L' e itopl:1:-.matica. menrre il 11 11ck-<> tdlulare .,i 1ro,,1 pili inlLrn.11llL'ntl' sL•gui10 cblla rl'gione ~inaptit.1 in lolkgan.1l.'nto con k cl.'ilule hipol:tri. Tra i fc1tml'n:1Lori 1..i .,on.o ddk· cel lt1-

21()

Discro mato psie congenite l'r, 1t:1110 1hia - n:lit., pe, il ro-.., •IL il .uo <... l, onì-,1110 1: Ik1 1tt:rJnop,i;1 - tvcrt:t per il \'L•rdv: lnt nop,i~ L·ul per I blu

Discromatop.,ie acquhite \l'lllit1 - ddkrt [)l'I ti rosso H-rtk, \f.1, 1lop:1rit' - ddk it pl'r il g i:1!10 hlu

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Ta/J . .! - lm itlen:ll _!.!,l<>h{(/l' dd dis/111-/Ji ciel se11su cr"11111lico nello j)n/1uln:irJ1ze nwsch,/1• ili //{(/i(1

- - - - _ __..__ _ _ ___.e__ - - - --

k Ji :-,o~tegno chi:11n,11e cl.'ilu k cli .\lulll'r che :1girl'hhvro l'Ot1ll' \ l'ri e propri Lk·sm< ,.,orni fra i ft't L'ltorì rL'linici. I ha.-.Lom dli l,;111110 "L'g1m:11t1 l.'stl'rni L'd i111erni lunghi e ulmdnci L -,0111 > d,...,1nhuil1 l<>-

pogr:1fi ca 1Tll.'ntl' nvl l:1 pl'ril'eria 1t·Iinit'a 1111..·ntrL' i 1.·oni. eslrunamenrc piu lll1111L'n>~i a l i v1:llo lo, t•,de L' par.tfm eak. h:tnno ~L·gmL·nt i piu con i e n >niu L'

'>L·gmenl! inlemi piu ,·olumino::.i dq~li esterni. 'wl .,q.(mento L",lerno dei foturecdlori sonn umLL'IJUli

dei c.li-,chi memhr:1110-,i <> s.tl cuoli a dnppia mem hran:.1 che net h.t'>loncell1 .,<>no indipL·ndL·nti o

qu~isi dalla llll'mhrana cellulare nwntre quelli dei et>Jli ~1ppaic1rni chiaranH.:nte n>nw un·in,aginazione della !lH:rnhran.1 cl.'llulan:. Que.,t~, difkn.:nz:, m:ll.1 configura1ione delLt membrana fra coni l' hastoncl'lli L' lnr-,e all.1 ha-,e ch:lle diffl~renti rhpo sie metalm!JChe ed elenrilhl.' dei l'l'll'Ltori presi 111 t'SdllW I.:.1 disposizione topogr.1tka dei ha..,LOncell1 e dei coni L' L'..,tre111:11111..·ntL' imporrarne per la fun1ione ,·1si,·a. La concL·mrazione <lt•i coni diminuiSCL' rapicbmentt· fuori ualL, eob ( centro de!Lt ,·isione di-.1im.1) pri1·a di ha::,toncvlli la cui concen rraziont' 111Yece .1ument.1 raggiungendo un 111,,..,si1110 a circ:1 20° d:tl punto di fissazione. L.1 ragione per cui l'atutel'.i',l , i"i\ ,1 "coropica L' :--c1rsa v chl' molti hasto1Kel li cunn:'JJ{Dl1D "in a ptiGulle11le "Li dascuna cellula hìpolarL' nwn1re è -;car-;,l que-;ta com ergenza del parte dei C< Hli. lnfam il -.;i.,ternn fm eale a sctrsa integrazionL'. 0::,si.1 in rappono rnunosinapliu) con k· ,'C..·llule bipolari e g:rngli.tri, è mollo meno sensibile. ma opprn1l.' a qut•-;to s, amaggio una ralfmata .1nalbi spa/lak ddla dbtrihuzic me dc!L1 luce an.tlisi dw im L'CL' t'· grossolana nel -;ì.-,tema perifL·rico l>a..,lOncdlarc. "ia I bastonct:lli thL· 1 coni sintel1z7..111(> tontinuamentl' nuo\ L' co111po1wnu discili: i di:--chi , vechi sono spinti in .tllo e l,1 fagodtos1 .t li,·cllo dell'qJitelio pig111l.'nt:llo a-.porta il materiale t:'-pul-.,o dalle eMrem1ta. Lo studio ddlt· carattL·ri..,tkhe ddla memhrana Jei bastoncelli 1110-.rr~I elle e-,i.stt· un.i so.stanz;1 diffusibile. ,, un mediate >re intern< > ( che recenti ricerche hanno idL·ntificatu in un nuckolidé il gu~1nasin-monofl>sL1Lo-ciL lico ••L·GJ\ IP, l dw porta l'informazione dai dischi. d<fft' ,·iene ,L'>'iorbit.1 la luce .•db ll1l.'lllhran:1 :--uperlki~d1.:. don·\ iene generato il segnale l'lellric:o. La memhran.1 di un fororvcctrore, come qudla cli og111 n:'llula. di,·idt: .solu,dorn con concc:rnr:11.ioni dirtcrcnri di ioni. Le solu7ioni d1e si trovano ,111'interno l.' all'esterno di un fotorecettore cuntengon<> iDni sodio e ioni pmas..,it> carichi positi\ ,11nentc. ,\ll 'e:--tl'rno della cellul.t Li concentrazione Ji inni sodio è ek,·:11:1 l' qudla degli ioni pota..,sio h:1-.-.a. 111L'ntft' al e< ,ntrariu. all'interno dl'i rntorccettore la umccntraziont' degli ioni pora:--::-10 è alt:1 e degli ioni sodiu h:1ss:1. Queste dtfferl"nze di concentraziont: sono mame-

nute clall'a11i,·i1:ì di una pompa ionica ani\·a chl' ulilizz:t L't1L·rgi.1 11ll.'l:1holil'.1 11l'r l\•.,pulsiom: di ioni "odm e l'intmduz1une di iorn potas.-.;io. In C{)ndizioni di ripo-.o l,t mL·mhran~, mostra m.iggiore perllll.'Jhilit;t .tgli ioni pntassio L' poichc'.: essi hanno una c<HKemraziune piu elt:·vat:1 :1ll'intL·rnn dvlla CL lluL1 tendl'ranno .1 diffondersi ver-.;n l'e'>tt'rno. La carica quindi si spo:--ta dalla supvrfa iL- 111terna a que!Lt l''>tern:1 della lllL'nlhran:1 L' quindi il potl'n1.i:il,· inrerno d1H·ntc1 neg.ttin) rispello J quello esterno u)n u 11:1 d iffcrt·nza ca ral! l'risti< ,1 di I()() 111illi\C)lt Al huio il fotoreceltort' mosrr,1 ,tnche una disnt.'la perrneahilit;ì agli ioni sodio pro\'ocando una corrl.'l1ll' dircll;l ,·c:r-,o l'intL'l'llO hìl.1nci~ll~1 dal movimento degli ioni polas.... m: que .... to flusso cli corn.:ntL' L' d1bma10 ..çorrenle .tl buio... (Juamlo un cono o un h;t-.toncdlo a.'>:-<irhc !un·. il flu-,sn del 'iodio si blocca. nducendo la corrente al huto e prm oc111do l'.1umL'llln dell.1 pubrizz.1zionl:' negati\ a .111 interno. L'iperpolarizL.alÌ<Jlll.'. ÙetL'rminala Jall,1 luce, è prmlutLI ,L li\ dio del sL·gnlL'ntu L'SIL"rnu m:1 :--i diffonde :dia 1L·r111in.1zione sinaptica d:t dm L' \it'nt· in sl.'guito trasn1L·..,s:1 dalk cellule bipolari alk u:lluk gangliari i nti prolungarnemi forman1, il l1LTVO nt I ÌlP ,,\ I buio si.1 i corn che i ha'-Loncelli contengum, un·ek\'.tt.l concenrr.tzione di c<.ìMP disposto inl< ,rno ai pori c.Jdh.1 rnunhran:1 ... uperfic1:11L- ll.'nenduli ,IJX'rl i l' t onsenLL·nJo agli ioni :--odio di e111rare. ln condizioni cli Iute b conccntrnione d1 cl,~IP diminuisce e i pori "i chiudono facL·ndu <.lirninuirl' l,1 permeabilit:, di membrana l.t qu.de si iperpolanz L,I, L:i '-Cri,• di eYt'nti nmlccoh1ri che port.1 -tlla dim111u1zicine di ct,\lP .... i articola in lrl' pa.-,saggi. I fororecettori contengono dei pigmenti formati da un crnnposto 11-t i-, retinl'nc .1nnrpia10 a una proteina dll' ,-.intt·li1z.t, l',1ssnrhimenro per una parlicolare regione dello -;peltro vhìbile. (Juandn il rl.'tinl'rìL' ,t.ssorhe un fotone cambia cc,nfigurazione e fa -.;ì che la p~Hlt' proteica dcll,1 molecola divL"nli ,•nzimatictmt'ntt· <1lli,·:.1 (trasduLin.1l. Le 1m1kcuk e<>SÌ 011enule alli' ano a loro volla un en111na elle s;unde il tC~lP. Il :,ìstt·ma quindi si (omporta c:nrne un lotomolliplicalC\re dtimico. I assorbimento di un fotone causa la roLtura di cent111:11a J1 molecole di cGMP l' hlmc.1 l'ingresso cli un milione d, ioni sodio. 1 pigmenti \ isi\ i contenuti nei Co1orcn:1tori snno eslrt'marnenle importami per Li percezione dl'I colore L' pL'r le alterazioni ud senso cromatico che tb L's0

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si dipendono I fotopigmenti hanno tutti una strnttura press,1ppoco .m;1loga: essi s011<1 delle nomo pro1t·111e n:-.ultant1 dalla comb1n.1zione di un:1 cla.-,se speciale di lipoprotl'ine chi.un.ne npsme, e di una struttura mokcobrL' più M:·mplice •gruppo prostt'tiCll• che è la part1..' alli, ,1. TI gruppo prost1..·11,·o dei pigmenti visi, 1 è chimicanwntc collegato con la vita mina ,\. ( Que:-.t,t sost,mz,t ha un colore rosso scuro e quando e "t.ll.t sloput.1 venne chiamata •pmpora re1111ica•l. Cnml' i carotenoidi. prClgenitori d1in11u , eget,t!i della , na1111na A, anch1: il rvtinl.'ne e la :-;ua .tldeidc L"Si:-.tono in un gran numero d1 configura1.ioni, dovuti al ci.s-trans isrnm:rismo '-,j i.· os:-.cf\'ato pero Ll1e la vitamina \ rn:gli ,t.spclli isomerici tuno tran, e J 5 cis non produce fotop1gnwnti: solo l'l I cb rctrnnldl'ide .si cnmhina con le , ,trÌL' ops11H: per gent:r,m· i l llmspetti,·i

Paragonando l:t cornposiz1rnw dl'lla luce vntran te t' di qudl,1 U'il'L:ntc po.,,iamo nltem·n: In :-.pellro di .1.-,-..orh1n11..·nto dvi pignll'ntn rl'.'>O ìnutilv. Ìi stato ni-..1 po.._s,bik- indi\'iduare nl'lla rl·tina u111:1na un pigmcnlo con pkco ( il ma~simn dl'lla c un·,1 di :1,,orb1mcn101 ,t .::; 10 11111 e l' hiammo dorolahc ossia scn,ihik :ti , ude l' un pigmento cnn picco a .::;-;o nm detto erit rolal>t' ( SL't1s1hik al ni:,so) 111L't1lrv ,1 c.1us,1 dcll'de, at.t diffu-,10111..' dd nwzzi diollrk i peI il hll'u, non t' :-talo po:-.sih1k· individuarL' Lnn q11esta 1ccnka. il MIO picco di ;1-..sorhinll'nl<>. 11 pigmento ckputatn alla pern·7.ionl' del hh:u prL'nlk il nome di danolahe ns:-ia ,ensìhile al hh:u.

pigmcnri visivi i\nd1e la frnma 9 <.1s produce un foropigmento la n isjddctt.1 bomdopsma. I. assorhirnL·ntn Ji un fotone. da parlL J1.:lle molc1..oh.: d1 pìgmcnt<>, trasforma il g1 uppo prostl.:lico nclla configur:vione :-,tercohnmlTÌCI tutto trans. Li possihilitJ di estrarre dalla retina i fotopigmen1i ha pernH:sso lo :-.tud10 ddlc loro cu1Ye di assorbimento sp1.:nrak and1e :-.e tale 1..•srrazionl' i.· complicata dalla diffìcoltù che insorge nd ,eparan.: i , .iri tipi di recettori dalla retina. Con l'introduziom· ddb mil n>'>pcurol'otrnnetna dd singoli n:( enori, la-;c:iali nclla loro -;eck è ,t,tto pos-..ihik dimost1.1 • rc che nell 'uomo esistono tre tipi differenti di lotopigmenti n1..·1 coni. meni re i bast1111Ct' lli contl'llgono un unico pìgmL:nto la rodopsina Ogni tipo d1 pigmento 11l'Ì coni dj una cui-va di assorbimento '-JX-ttrale con un m.1s:-.11no n,pettiv.unentl' 115, 5:15 l' 5""0 11111 i'.Jc:ll'uomo lo -.;tu<lin c.ki pigmenti \ isi, i (: condotto ,1nalizz.1ndo la lucL'. che ùopo a, er .lllra\'ersaro i meni diollrici dcll'on:hio e In spessore della retina ncrvos,1 st imol:l l'vpit<:lio pigmenuto ed 111 p.1ne -..uhisn: ,t que,to livello una riflessione che la riporta di nuo, o \'l'f'>O h:sterno. Data la pi('cola intcrn,it{1, qucsL1 lun.· riflc.,sa vk·1w indirìn:au su un fotomoltiplic..ttorc che amplifica il <;cgnall' Dato che Il' arcl' retiniche sottop<Y,te a quesLl tL·<.nica sono rl·lativ;11nente arnpil' s1 e reso ncc:e:-.sario "l.'JMrare k n:e;po.,le delll' vanc l l.1,:-.i d1 reccllori. ~i è riu-.citi a •sbiancare un particolare totopignwnto facendo :l!Ti,•are sulht retina una luce rnonou-om;llic1 chL· agìsct· csdu,I\ .uneme .-..ul pigmento che si \ uole rendere non furvion;111tc.

Ogni stimolo luminoso di ,11ffit Ìl::ntl' inten:--1ta (El luogo a una ri.-;posta psinifi,1t.1 carat1eriu.H.1 cl.1 una sua cromatic.:itù e da un;1 ,-.;ua luminrn,1La ('-i\] l 'R..\ZIO\'E. TO~Ol. I toni ...onn mdinati. ndln spl'llrn, m regioni rosso-hku (POl:{PORJ\ ). hlvu, erdL , crdl·-gia Ilo. gia llo-ros:-o, sl:'p;I r,ttv da trl:' znnL' di piccola ampiezza in c ui il colnn: app;ue puro <bll'u, \L'rdv. giallo) l' c.l.1 un';1111pi:1 Z<>na ross.1. .\lediantL' l,1 m1..·sc.:obrva <.li soli trl' l<llll :-,i pos-..nnll <>ltcnerL· tulli gli altri questo concl.'ll<l t' alla hasl· della tvoria 1rino111.u1c.1 di T!iom;is ìong. L~t , 1sìo11e dell'o,.,t:rvarnre st,tndard 0 tri<. ronutic:1 L' si parla di tricron1.1si.1 Però una perù:ntuak all'incirca il 6 1)· del!.1 popol,11:i011L', sì dìlkren1.ia d.il1'n-,se1Yatore ,candard perché per L'S"1, pur e:-.-,c ndo indbpensahik la tll<.:scolanza dl'i trl· cnlnrì fondamentali, le proporzioni con le quali si rl'aliaa110 IL- ugualizza:.-.inni t romatiche, differiscono snsl:tn1.ialn1enlL' da qut:lk ,tandard; essi prendono nrnnv di 1ricrnma1icì anomali. Fsiste ,mdll.' una pL'rn.:ntu:tle. all'inLin,1 il r ·. che 1men· i:..· dicnnnall': JX'r e.-..si i c.olrn1 spettrali 'ii riducono ,l due l' sono ,epa r:lti nelln -;p1..•1 tni da una zona neutra d1e ,1ppan: ìn1.nlon: Per i dinomati lo spazio dl·i coluri è riprnduc1hik con un miscuglio di solo due colori I -,,ste inlme una piccola call:gon,1 di persone per le quali le dilh.'n:nze p:-.icufis1d1L degli s1111101i an·cngono ,..,ulo 1n ll·nnini ùi lu111111os1L.1. Essi ,ono i monolmm.tti o annmati . l lna tecnica pl.'r studiare k .tl1era1ioni del sen.so nom,llico è quella di ;1nalizzarl' d modo come cia.-..cun indi\'iduo rcalin.1 l'l.'qual11.zazirnlL' cnn un co-

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DIS{ U~._,IOf\f' E CO:\CLl 'SIO:\I

!ore di referenza mediani<: la mescolanza degli altri due colori e ciò si n:alizza 1..·on l'uso di part1Coh1ri apparel'l'hi chiam,ui anomaloscori. L ,momaloscopio di Nagd è uno strumento con il qu,tk è rossibile presentare al soggetto un campo bipartito da linc.:'a generalmente orizzontale. dove in una met;ì si proiella la luce di referenza e nell'altra metà si dè\1.' realizzare llll'adeguma combinazione fra gli :1ltri c..lw.: coluri. Stabilendo poi un quoziL·ntc: anomaloscopico. inteso come rapporto fra le quamil~l encrgètiche della luce rossa e di quella \·en.le necessuria per ott<.:ncn:.: il giallo <ii refl.!renza. è possibile stabilire le varie alterazioni nomatiche. lnfaui lt: persone che devono utiliaare una maggiore pt.·rccntuah: di rosso, per ottenere il giallo di referenza. :,ono i cosidtk·tti protonornali rnernrc quelli che utilizzano una più alu percemuale e.li verde sono denornin ,tti denteranornali i-' inollR' possibile riscomrJrL· imli\·idui chl' .tcl'c[tano cumc uguak al giallo <li riferin-temo qualsiasi mescolanza di rosso L' di verde: L:ssi sono dt:tti dicromati. a loro ,·olt,t classific:Hi U1 tlt.·ull'ranop1 L' prmanopi. Analogarneme sono tri1onomali coloro cbe .thhisognano di un'alta pcrc:entuak di hleu nelk loro equalizz~tzioni e 1ritanopi invt•ce quelli per cui qualunqut· composizione di colore compresa entro b banda anomaloscopica l'accettata. Si e così ~trTi,·ati all'ipotesi che i di.s turhi ereditari del senso cromatico tkhhnno essere con-;iderati come uno stalo e.li inefficienza. se non è estremamente dl', ato si a, rehhe l'.tnomalia mentre se l'indficien.,:..r è completa si avrehht· l'anopia. Di conseguenza la tncroma.sia anornaLt clipt.·nckrchhL· <la un'alterazione. più che da una deficienza. del relativo meccanismo cromaltco <hc si trac.luce nello spostamento del picco massimo della cun,J di assorhimemo rl'btiva ~1] colore deficitario. EsisLe am he l'ipoles1 che la protonomalia dipenda dal fono che, oltre ai coni conte nemi il nonnale fotop1grnento per il verde, vi siano dei coni the comengono sia il rneccanisn10 rm,so chL' 4udl(l verdL'. cun consl'gucntl' :-.littamento del massimo di sensihiliU <.pcllrJ.le verso questa lunghezza d'onda Olrrc ai rricromalici anomali e ai dicromati e..,iste un altro gruppo di r)L·rsonL· con un'alterata percezione del senso cromatico: i monocromatici o acromatop.sici. l.:1 complet::.i assenza. da pane del coni, di percczior11..· cromatica. con buona capacità ,·i.si\ a re-;idua, può venir di1krcn7iata tlall.l cc<.iLJ completa dei coni u>n cecita diur-

na (nictalopi..1). A que<;t'ultima fom1a si associa riduzione dd \hus (l 10-2110), scotoma C1..'ntrak, nistagmo pendoLm: e frnofoh1a. Ambedue le forme di cecità completa ai colori <;Ono estremamente rare c hanm > cara11erc ereditarie>. Nella u:cilà crumatica congenita e totale (acromatop.-.,iaJ , iene dislmla la form:t di acromatopsia congenita tipict da quella atipica . "\ella fom,a tipica la cecit;ì cromatica t· completa. e non '>i hanno sensazioni cromatiche neppure usando ampi campi d1 prova l' condizioni mesopìche (crepuscolo). L'aculezza visiva è ridotta a circa l IO ed è associala a nistagmo pendol.tn:. Inoltre. pt.'r il H:nir meno ddl'influsso inibi1cm: dei coni '>Lii bastoncelli. si ha un'esaltazinnl' dell'adattamento provocando urùntensa fotofobia e nictalopia. Si puù inoltre riscontrare uno scotoma cenrrak- con limiti periferici tld campo \ isivo ndhi norma. Sono .tnche <li frequenle risconlro alterazioni ddl:l regione macubrL' e pallore papillare. Nel c.1..,0 di acromatopsia congenita atipica si dcve distinguere I.i forma con an1tezza visi,·..t normale da qudla invcn: ridotta, nella quale si ha, con illuminJzione mL'sopica o per gr.tndi campi di pro\'a, una certa capacit~t di discriminazione dello speuro. L.1 capal it.t v1s1v.1 e. in gc.:nere. migliore che nelb forma tipica (2 10-3 ·mi. '.\!dl;r maggior park dei rns1 si associa mropia. mentre la fotofobia i: minore rispetto ,dia forma tipica. La forma con aculezz,1 \'Jsiv.t normall' è piuuostc, rara, in 1..·ssa è t nnservata una minima capacità di dhcriminazione del colon.::. ~ccondo alcuni studiosi queste alterazioni sarehhero di tipo dicromatico abortivo. per nli nella curva di visihilil:'t spel tra le , i potrt>hhe L'SSere un :secondo massimo ver,..,o i "i80 nm. oltre quello po~to ,1 ::;oo nm e quindi non 0 altro che il risulcaro dell'a:,sociazione di una tril:lnopi,t o di una protanopiH ad una deuteranopia Questi soggeui avrebbero oltre :1i hasroncelli. una sula classe di coni. Esistrnm inoltre alterazioni acquislle del sen~o cromatico che, anche St.· poco apprel.7ate soggeuivarnente. sono piutto:,,to comuni. Possono essere do, ute ad alt...:razioni tkll.1 Lra:-.miuanz,1 dei mezzi diottrid ocubri ( classiche '.-!Ollo k modificazioni in seguito all età della Lrasparenza relativ~r spettrale del cristallino) oppure aù essucl:tti. edemi o dii crasforrnazioni delle sost:inz1..· contenule nello :,,pessore reti11ico. Anclw le imossicazioni da dorod1ina, cnmporlano alterazioni del senso cromatico in cui l.r discriminazione tonale L' ùcpn:ssa nelle hrevi e 2U

lllL'clk- lunghL'Z/l' d'om.b contcnulv 11l'll<> s1x'llrn. In quvstt.· 1nro,-,ic~1Z1<1ni k sostanzv si ~1cn1mulan() :t li,•L'llo ddle cdlule ganglionari v in Sl')..(llito ndla C<>r<>ide 1~1 clorochina in qul'st1 ultimi .tnni h.1 a:--,unto ancltL' un intL'ressv milit:1re• in rl.'l:vione ai :--L'mprL· piii frcqUL'l1li in1peg11i fU<m arL'a d1L· lv FF.A,\. ,ono ch,amall' ad :h.soln·rL' ed .dl:t c11n,L'gut.·1HL' llL'CL'ssit:\ di una corrv1ra prufil:rs.-.;i dl'lla 111:daria. In considera none di quest< > ed .,Itri p, 1,..,ihili vll'eui collatcr:di l:1 I)irc;ionc <,encrak della Sanitù ,\lilit.Lre ha prnli:,po-..to rk·r il 1x·r-,onak mililarL· :1pp:tll\:'llL'nle :I -..rwvificlll' Clll'gc>ril' { piloti. opcratnn r.id.11 LT<. I un.i profil.1-..-..1 . ilternativ:1 Alln.' iniossic:1z1<Jni possono p1>rtarL' ;1d una crom.1Lop-..ia t, 1-..ionc color;11.1 l. Ad èsL' mpio la xant<Jpsia o vis10nL· gia Ila l'.lttsal:i da :l\·n·k·namu110 J.1 nitrati , uppun. i'L·ritropsia, <> , is1one ros,:1. dovuta ad i11toss1c1zione da glicosidi. f: tnoltn: noto cllL' gli .11.H htei h.1nno una 111agg1orL· '>L'1b1hilita \'cr:,;o k maggimi frvqUL'IIZe cklln .-.petlro con con..,q~IIL'ntt· vritrops1:1. QUL'.slo an iene pl'rch(· il cri-..tallino in vi, o .1s,orlw le r:1dia1.ioni di !ne, L' l11ngliL·z1.a d'1 ,mia L' q11:111do vsso vienl' a mancrn.:. <.<Hnc nel l:t.-.<> dl'll'alacl11.1. ,i può L'.-,stTL' 1111 :1 \ i:-.io11e rossa. E-,1stono :1hl'ra;;.1onì del -"L'nso cromatico kg,lle alk· , ,1ri.1zi1111i -..p:11ia-

li. lnLmi :tlla 11L·riferi,1 della rL'ttna si realin.t una -..i1u:11101w anatnmic:1 per cui ti rapporto coni-hasluncvlli v:1 progrL'.s.-..i,·aJll~•nfL' -;postand< 1si a vantaggio th.:i ha!'>tonn·ll1. Per lo :-,tudio del :--l~lb<> cro111a1ico alla perikri:t IL'linka ci .si a,, ak dell'ugu.tlizzazinrw a-..immL'lrica n-....,i:1 un:i rccnic.i nella qu.tll' ìl -,oggl'lto dn e l'qualizzare unll sli molo vi-..to J11L'd1antL' un·,1rea perik~rka ddb rerina. con uno stimolo \ ì-..to CL'ntr:1l111enLL'. È stato l'Osi dimo-.,trat<> che la , i-..irnw cr01nat1c:1 pa.s-..andu dal n:nrro alla perikria tende dapprinu ad v.-.serv dinumatica L' sU<.t L's.s1, ~l111L'llll', 1>hfL' 1 't0° :;0°. l'< ,11.i-..s:t C<llllpkl.lllll'lllL' l ' n ulteriore ,1.-,pL'll<l della "l'll"lthilrU l rom:1tica i.: l,1 nisiddL·H.1 1rit.1ncip,i.1 ddb fn,L',t lnL1u1 ,d lL'l1tro dl'ila lm ea i11 un area infenore .11 20 l.1 ,·i-..ione i: diL mm al il a pvr u n.t a-...sL:nt.1 o 111dliul'nZ:t dei cn.siddeLti coni hleu. t !->L:1tc> pL·r<'> appurato chv per pLCcoli stimoli la frn L",I n•,urak prv.sL'l11:t una .scar-.1ssIm.1 Sl'n-..iliilit:ì. al hk-u, rne111w <.' au111cnt.11:1 l:1 -..cn--ihilit:1 al rosso l'l'r questo moti,·o il rus.sc, co..,lttuiSl'I:' un ottimo punii> di fiss.tzione ndl' t·.-.anw 1x:rimt:1nn,. E-..istono .1ndw al1n tipi di tL:st pvr il 21 1

rik-vamento Jl'lk- .rnomaliL" <-k·lla pvr<.c1.i<>1IL' dl.'1 colori, fra que.-.!i il piC1 applicato rwll:1 pr:11il'a dinic:1 t· il Le-..1 di l lishiar.1 crn11po-..10 da 2:; La\< ,k· JbL'U doismron1a1icl1L·. cos11tui1c Ja •mos:iici dt pili l'O-

lon giacl'nri -..u un.1 sce.-,-..:1 handa di confu,ione Neli:I loro re:di1.z:1111,nc ,..,i è 11a1L11almentL' ll'11lll<> prL'Sl'ntL: che ~tim, ,ii dello ~tL·.-.-..o luno :1pp:irt:rn\: pos.-,ono :1pparirL' p1..·r 11n Jil rrnn:lll' d1ff1.·1Tnt1 quanlli a lum111<i..,ità n a s.Hur:111on1.'. 'l'alL' knonw 110 (; larg:1111entL' struttato nl'gli :dhu111 cotllL'tWnti le tmoll' di I lislii.tr:t. (._)UL·sto tL.'.-..1 t' v:d,do come lllt'1ndo di <.kpisl,lgL· rapido risl'n!vnd<> rd.t1ivall\t.'llll' poco delk- cnndizio11i di illulllinazione: 111entrL· lo L' molto 1111..·no pl'r una di,1gnos1 quali1:iri,·:1. TullL' Il' .dter:.11.ioni congl'nitv del .sl·r1so crrn11:nico s< ,no do,·utc a un cara nere ~envtico ren:,-..i, n leg:11<, al >L·s-..o: pl'rCill <.'.-.....e .-..0110 111olto pili rare ndle dnnnL' clll' nun negli uomini. Tra gli uomini infatti n-l''u ha una \ 1si<>IIL' J'(hS() \'l·rdl' difetto.sa. tnentrl' solo In 0.-1°0 cll'lk donnL• prl'!->L'nt:1 tale .1110111.ilia L1 p:irticolan_• :lirer:izionl' dclb handa nJ-..-..o-,·enk> prl'l1llnno norne di d.1honi,mo d,tl fi.-.in) ()alron che es.-..cndnnv po!l:llurL' b -,1uc.Jic·, per l,1 pnm,1 , nlta. I 111a-,d11 presL'IHano un':1no111:.1lia ddb disniminazionL' dvi rns-.o , l'tde .-..l: il loro unico urn11osu111a X (L•rcdit.H<> d:db madrel p1>rt.1 qud c:1uttne; lv femn1inl' solo se 11.111110 rin·, 11w un nomo.soni:i X ~1110111:du d:1 l I.I-..t uno dvi gL'l1ÌLOri LL' altc1~1zinni IL·gatl' al hlèu 111, n ·e d1pl'ndono d:1 un gene dw si 1n1,a su un altro cromo-..c,ma non dd :-.L'.s-..c > t :1u10-.,0111a I. l 'ILimamcnle ,;i ì:.· nusciti .td j-,ol:ttl' i geni cltl' cmlifkanu IL' protL·inc rotu'L'lbthili dt>ll·rn-ch10 11marn, c hiarendo co:--ì IL.' h:t~i gene11chv k-galL' alle alrvr:tzioni del ,-..L·nso noniati co. I cm111<hom1 X di indi, ic.ltti con una vi-.ione normall' dd colori h,111110 un gl'llL' pvr il pigmvntn ,en,ihik .d rn!'>:-n o.: uno tlul· o tre gL"ni J)L'f il pigmento -,cnsihilv :1! ,·vrde. I soggl'lti dicrc,nuti <> triL rom.Ili anrnn:tlt hanno un.1 , hiu,w dei colori di!'etro..;a a c11.-...1 di unJ rkomhinaziunL' ge1w1ic:1 dw 11.1 c.111:--at<> Li pvrdit.1 del genl' per unu lki pignwnti c>pp11rL' b furmazione di 1111 genè ihric.lo deri, aio in park da un gL'lll' pL'r ti p1gnll'nto sl'nsihik ,ti n>S'>() l' in park da 11n gc11L' pl~r il pig111ento -,en-..ihilL' ~il n-rdt·. I ....ogge11i dìcromati 1> tricrom.11i .1nrnnalr lunno una , i,11>1\l' Lk-i L·olori tliktto.s,1 a causa di una, isione dei u>hm tlikuos,1 a c:1us.1 di una rkomhina7i< >11l' gL·netic1 ll1l· lu l ,Ili -.aio la 1wrtlit:1 dL'I g1.·ne per un11 dL'I pig1m:nti op-

purl' la form:.11.ione ui un gene ibrido derivato in parte d,L un gene pl'r il pigmento sen-;1hik al , erde. "la turai meme la f)L"fCL'Ztone e.lei u >lori .l li, l'Ilo delle fotoprorcine dei recenori n:tinici non è Lhe l'inizio di un profondo meccanbmo cht: giunge fino alla perceziorn: psilhica e .tll"dc1horazionc: a li,•ello ddl.1 L'<>rlèccìa cen:hr,ik ddle unmagini e dei coluri Di conseguen1.a la prohkmaL1Gl ll'gata alla perce71one dei colon non può e'>sl're soddisl~HL~l e:-.aurienlemente con il solo studio anawmi co e fisìolugi<:o del le cellule ck.'pLilate a ll..1 ricl'zione L' neppure agli a:-.pell1 fisici legati all,t tra-;missione !-iicuramente nel prossimo futuro qu.tnclo le n.o7ioni sui meccanismi ccrl'hrali legati alla , isione .-,aranno superiori a qudli odiL'rni '>i ouerr:ì una a<lcguara -,oluzi011l' a q1tc-sLa tematica .

Riassunto. - Gli Aa. esaminano lt.· alterazioni lkl senso crom:tuco dal punto di ,is1a anatc>111iLo. fisio-1xnoloµ:ico e biochimico e compIono .1nt he un excursu:-. su prohle1111 genl'lici relati\ i.

Summary. - ThL· '\uLllors e'\:amine Lite altcratiorn, or lhe d1ronutic 'il·n,e fn )Il) rhl' ,lll~ll(ll11K, ph~ siu pathologil ami hiochemicd poi111 < if Yie\\ ami h,1, L" ;i look at Lhe pèrLincnt genet1c prohlcm.'>.

BlllUOGRAFIA

I) The ,islL'lll o!' ophtlulmnlogy ( Duke Eldcr. 1958 I9"i 1). 2l t\.01,ioni di fisica e biofisica dt•lla , i"1one (G1ann-1zzo, 198-). 5 l 1.·occhio l' l.1 , 1--.1one ( EnciclopL·dia mulci111cclic1k. I98U. •t) Fisiopatologi:.t e clinica del senso crmnaricu (,\Lmol\lctinnL·. 196'1>. ::; } li colore e la ,·isione del colore L\1:irio l\'htione, I96KJ 6) Appunu di psicofisica ddla , 1s1one: il '>1.."nso crornaticu (\larin \ ,laione. 1980). 71 La, i...,ione ùall.t ncurofi.'>iologia .tlb pskologia t 1\ laffei "' ll'cicci, I 98-S ).

Résumé. - I.es Auteur.s cxarninenL k.., nltér:1tions du •;c_•ns ll1rorna1ique du poinl de \ ue anatomique, php,io-pathologique et hiochL mique l't donnenc un coup docil m0me .tu-' prohl(·rnes généliques relatifs. 0

Hl Oftalmologia prinlipi e pratita ( Peym:111. I 1)81 l. 9) Diagno'.'>i differenziak in oftalmologia ( Pau. 1988). IO) _l\1~1 nu.1k c.11 ofl.ll111ologia ( l.iuzzi Ba rtoli, 199 I).

'ìFl{\11/.10 POLI/.L\ ',CJJ:-.;"TlflCA* Dl\'J'il0'\1. lii

L \,I\ l !bi I \ DI GUSTI DI -LA S,\PIEf\:Z.\· - HO,\fA••

SEZIOM. lf\DAGINI MEDICO LEGALI

CORSO J)l L\l 'l{E,\ li\ ODO'\ l'OIATHI,\

t..\ TI t-DH \ DI ~!El >!Cli\'A 1.I:G,\l.E E PHOTE:-.1 DFl\TAHl \

Prof. OrJ.: lìiancarl, > l

1.\!\I Ho'\<111

L'APPARATO STOMATOGNATICO 1'"EL NUOVO ELENCO DELLE IMPERFEZIONI E DEUE INFERMITÀ CHE SONO CAUSA DI NON IDONEITÀ AL SERVIZIO MILITARE Giorgio Bolino•

In dat,t -i dicembri.: 1995 L' stato puhhlicato ....ulla Gazzetta llfficiak n 283 i1 Det reto del .\linistero delL1 diksa 29 nm vmhn_. 1995 rigu.trdantt' b •1lp/>rol'u:::w11e del 1rnot·o elencu delle imj>er:fez1011i e delle infermità che ,mu, ctwso di 11<m idoneit<Ì al sen·izio militare•. T.tle importante pn_i\·\·edimentn, dw ren:pisce IL: più moderne ,tcqui.-.i7.i< m1 ~t'ÌL'J1l1fiche soprauuuo in ambito di hsinpatolog,a e di senwiotica -.trumentale ancht: Jdl'articolaw denrario, risponde -,oprattutto alle neces~itù di agg1orn~ll'l' lo strumento medico-kgak di :-.upporto \.alutarivo ai giuùizi in ll'ma di idondt~1 .ti sen izio militan: gia offerto dal prccec.k:ntt: ed analogo D.P.H. 2 Sl'llemhre 198'), n. I008 Le avverll'Il7l' generali chL" precedono il num o Elenco lmperfez10111 lnknnita (Ell) stabiliscono die L'sso l:. appliub1k agli 1st 1in1, agli arruol.111 e ;ti militari di le, a. mentre cost1tuiscl' una sempliu.' guid.t <li orientamento pt:r gli ufficiali, i sottuflìciali e i milit.Lri d1 Gtniera, nei confronti dei qu.tli LI Sanità Militare esplica soprattullo un'aLti, itù di sdezione e conrrollo sul pemwncre uel n:quhito tì.sico dell'idoneit.'t Detto Ell rapprc:-.l'nla l'indispen~.tbile punto di riferimento per reperirl' e cl.1s:--1fit are I soggetti ' l'uhhlicata nd -,uppl. ord. :illa G. U. 26 frhhrnio 199(), n •J •1111. I i uppm1 1ato l'1111ito elenco delle i111perf,•-:::io11i e delle infi.•111/ltd chi• so1w cm1sa di 11<m itl01ze11rì al se11•1zio militare. chejimna pmte imew"(mfl' del presente cleot'fo. I. 'e/e11co svslttuiscc> quello appm1•ato co11 decreto ciel f'n,side11le della R,puhh/1rn .! seneml,re /<J85, 11 . /0()8 Ci,11 successit•a determ111azimze cliri,!!,<'112.Ulll. da cma1,an, e1u1v d11e m<'sl doll'e11lratt1 in 1'1/,:mt• del />n'St'IZt(' d<!,.,.eto, è appnl/'ata la direfi il u tecmca e untenente mn•r lenze e criteri dia,!!,1wstici applicotil'i rig11ardm1ti h· i111per.fè'zirmi ccl i11Ji•rmi1<ì cu11ten11te 1wglf mticu/i c/('//'(,/enco• 216

Luigi Bonaccorso ••

cht: prn,sono e:.:-erc tltilnll.'ntL' impkgati, SL'll7,L danno personalt.: o pl.'r b colk:uh 1t:ì. nel '>L'J'\ Ì/.1<, milit.1rl' e più in particolare - in ..,ell<>ri -.pe1.:ifici t.lelle lorzL' .1rm.1re "\ecessana 1ntq.~razione è fornita dalle indicazioni di cui alb circobre dd \linbtl.'m della difL·sa n. 207 96t i\lL-l.:V50 e.lei 31 gennaio 1996 1 clll·, in qualit.1 d1 direniva cecniLl, n:ut. u)l11l' :-1 vedrù, import:1nu nitui diagnostico-appl1<.Jll\ i. 'J'ak circolare.:, elaborata in esecuzinnL· a qu,tnto dbpnsto d..11 D,\l 29.11 95·, prvvede un approcci<> 1m.'dico-legale .dLt singola branca d 'interes-.e -.pt:- · cial1stico. basalO -.u protoLolli d'111dag1ne di , olra 1n ,olla arucol.1ti L' uHnplessi. onde real,nare tramite le ind1Laz10111 pre, htl.' nelk :--1:/10111 ,11osu p,rajìa- ,protocolli dùt.Q,nostù ;. e •Co,:J}ìci<'11t: di idone1/d• -, un più lOmpkro l' di certo e.sauric..' lllt' inquadr.tn1l'nto delle 1nfen111tù contt·mplat1:. l'ertanto. a differenza 1...he JK·r il pa:-:--:uo, in cui a lla pn·\isionl' di una -.pedfica infc..•rmit:1 o imper fe;;ione ..,egul\ ,tno, contt•stualn11.'nle, k indicazioni tt.::-e al ..,uo accertamento con il n,·l.ui, o pro,, ed1 mento medico legale da adottare, l'attuall' EII .si contraddisl!ngue per rim,tndare - come dt'tto ogni chiarimento nn:--ologico. diagnw,tico ed applicati\ o ,L 4uanto prl·,·isto dalla dt.tta drcolarL' min1stenak. l.'eknco di cui trattasi si sviluppa in co111pk..,s1\ 1 58 articoli dei quali i primi 57 sono ripani1i 111 '\\ I titoli differL'nll, ind ividuali rispl:lli\'amenle .... ull,1 ba:--e d, cnteri l'Ziopalogenel1<. i e di :.ucldl\ i~1one no:-ologica per .tpparat, e s1..,tuni organnhmz1ona li. l n ossequ io all,1 ben nota esigenz,1 di rendere ac.la1tahilc ~llla :.ingola fanispc'- ie i '>t'mpre troppo rigidi Sl hemati-.mi classifa ali\ 1 I ,1rt1n ilo di t hiu • sura ckl l' Ell (art. ',8) contempla ,al/re ct111se cli

11011 itloneitlÌ •. Il giud11io di non idoneil;·1 puc'> 4uindi L'""Ln: esprL"sso anchl' per condtzìoni 111\ alid:tnli non segnaranwrnv prl"\ iste nL'll'denco, pn>prio ìn hase :ti citalo art. 'SH don· .•tl la 11.'tlL'ra <t). il Legi.slalore h:i in:--L"ritv ,/e impe1fez io11i ccl i1?/è•r111iltì 11011 ']>et l}ÌC<lfl' 11cl /1n'se11te l'lc11c1J. 111<1 che rc11drfll() paleseme11te ,I -'"P.P,elto 111111 u/011('0 o/ serl'izio mi/Jfttre• ',econdo il principi<> della •cnncorrL' t11a• fb:--al( > d.1 e:< msolidata 111t'l< >d1 >logia , alurat i\.t llll·dicn kg:dL" in tl'm:t di int't·rmiL:ì o i111perf1..·11or1i plurime, nella Slll'tL·ssiva 11.:tlL"ra /J) dL"I medcs11110 articolo viene altrL·sì riconosciuta al •co111f!h•s,o di 1mpe1:/è·::io11i e, 11 il!{emrilti (be. s/1ec[/ìcc1te (J 11011 11ell ele!lco, mm 1'tt~iu11,~r111u. c1msiclcrote s111.r!,ol11n1ze11l<'. il grado rnhiestu per lo r[/ùmw mci

che. ilr concorso tra loro. rewù1>111 il \O~l!,l.'!!11 palese111u1te 11u11 ult,11eo lii sc•t•izio mil,tare, ti , ~ti< ,re di nmdizion1.: L'gualm1..:nlL" suflkiL'nll' a di<.:hìa1~m: il soggl'l lo non 1donL"o al svrvizio militare. ~l'I titolo \ I ,onn in-.;('ritl' le impufezioni L' le infL·rmitù 1iguardami il •n;111io e cc ,mplL's'-<> 111:1:xil lo-focciale, d1L . sl'gnat.tll1l'nte a quanto .1 noi di interL·ssL·. c;ono inquadratl' t1L·gli anil'oli clw v.111110 dal ckumo ,ti Lrl'dice:-i1110. Con:--iÙ1,,.'ra10 ch1.: nl'lle .,1,·, ·L'rlt'nze generali di cui .li Decreto in e:-anw il kg1sl :1l<>rL· stahrli-..c1..· che . /'u/1111eitci l; la col/(/,z w1u' di c:/li'cie11::.,1 /NCo-

jìsico c:he cu11se111t•. sw i11 tempo cli pnce che i11 t>mc,;l!,<'IIZ(I hellic{I u cirìlC'. /'es/1/etw11e11tu d, tutte le attit•it<Ì 11roJJr1e ciel/a t 1itr1 militart' e dep.f1 i1!C(lrichi prel'isti in relazù111e' {I/ p,md". alla t11wlijìc(I ed al ruolo di oppt1rtc11e11::o. se11zo preg11uli:iu per lei suhite cldl'i11teresst1/o II per tJllella e/elfo culle!til.'iftÌ•. lll' consl'gu1..· che per ogn i singolo coscritto bisognL'r:·1 anent.ttnL'nll' , .1gli.1rL' le cara1t1,,.•ri.s1id1L· p:-.1(0-fi-,iche L" profe-..-,ion:di che, in rapporto alk mcKk-rnl' esigvnze delle forze ar111:1tL' L' c.lelb progredi1.1 ll'cnica hdlka, ~1:--s11mono elevata rilt:v~1nza nei confrnnti dd re4ubili da:-siGtmL'nLl· richil·-,ti. fondali - com'L• noto - sulb rohu"ll'//,1 fisil~l .._. costituzionale antl11..• di ordine odon1osto m:1tc ile >gk'o lfo,ulra Junqut· priorit:lria l:t nece:-sit:1 di non recar1..·, con il soddisfaciml' nto degli l >hhlìghi dt IL-, .1. akun pregiud11ic, alla salu1e dl'l singolo o ddla collelll\ ità l'L·r que... ti 111DliVI lcl SL·IL-11one SI .IIIU.l sul comingent1..· di leva in llH>menti :-Uul'-.sì, 1 L' din:r'>ì tra lom con lo scopo di arruol,trL·, incorpc >ran: 1..• 11..·nL•n._• in ..,erv1zio .•H>lu quelk- pl'rsonl' che

prvsl'nlÌtH> tondi/inni psin>- fisic lte tali da garantiIl lo sn>lgimento dd :,er. izio milirare !'>enza danno pL-r !->L' o per gli ahri. Basti consiLkr:11·1..· in La] senso chl' il giudizio di •ido1ll'1l:t •. con tulle lv con.,egu1,,.•n1L· immnli:ttl' d1l' da que.,l<> derivano < ( >hhlighi, crnnpiri l' dm cri dl"I milicare) 0 1ak 1.• non v~tn:t a prL·scintk-rc dalll' citù>sl:tl1/V .storicosociali in t ui , ·ienL· l'"presso Ì~ altrL·sì interessante no1.trL'. .-.empr1..· a propo-_ilo ddk· ertenze gL·rwr.lli d1t· prl'ccdono l'I:·:11. il nrn io del I.vg1sl.nore .li sempr1..· t'>lilm·ndo e non .1ncora istituito lihrl'tt<> sanìt:11io pèrson,1k di cui all'art_ ddb legg1..' 25 dicemhrL· t•T~. n . ti.-B, che - ìnsiL·n1L· :illa .._., L"Illllalv uileri1 >1t: ducunwnt:1zionl' sanitari., L'sthiu d.1 ll' i11LL·re-,sa1c> ad altl•-.;tazionL· di m:tlallie in corso o pregress1.. -. potrehllL' co,ci1u1re un documento di primanJ importanza pl' I' 1 nK·c.lici milit.tri d1i.1111a1i ,1 ,·:durare il ca-_o comreto. Dato il rìlì1..·,o diniu, e mL·dico-legak di tale Jihn.:llo 'ianiiario qui 11L'r I enr1esi111.1 ,olla nconfennatc, nd suo pre;,ic 1-..1, significal<, a n:mrnest tl'< l-Certilìca1 i, o, apparL .1usp1c:thik una su:t prossim,1 rL·altzza%J<JflL' dw, :tlb lucl' ddb più 11,,.•c1..·ntL' •ri\'olu1inne informatica•, appar....· inn_•m non più dilazion.1hik:. Di rilie, o ri-..pelto :ti passato ~tnche l'innm·azion1..· j)LT la qu:tk potr:1 l:'SSl'fL• lllil 111ata .. quak u111co ril'L'rit11L'lllo JKT 1·c111.111.11ione ùt·l giudizio medico legale• la doc umènt:tzionc.:- samtaria pre-.,t.·nt:tt:t dall'interes'>.lto, purcht'.- :lllll"llticat.1 da !'>truttur1..· sanit.aril" puhhl1chl' e e >\T la s11..·ssa \'enga 1'111..·nuLa vs:u1ricnle. In luw:1 con tak principi<> 1 Consigli di k·v:1 pn-_sono ril"ormarL" •'>l'nza cs:t1llL' per:,onall'•: a> i sogg-:nì affetti c.l.1 e, ttkmi t' gra\'i impt•rfl"lioni fi. siche, -;ull.1 base di ;lltL"staziorw rib-;ci.11a dal capo ddl'ammin1straziorn: crnnun.tk; h> i soggL·tti affl'tti d.1 gra,·i int'ermit:1 :Kn·11att.· prL·sso '>truttun· ,s annaril' pubhlic hl' don1mu1tate t'<>l1 idont:i :ttti sanita ri dehiw111en11..· autcnriL,ttì L' ccr1ificu1.: dal sL-r\·izio di mt·dicin.1 kg.1k dcll.1 unirà .s ani1:1ria locall' tl'rrito1falmenll' compet1.·1111.·. Riporn:11 110. in 1.1h. I ..:cl in m~micr;1 .' iinott ic:1. 1I n111i, o l'II rl'lati\'alllt:nte alk· t''>emplifil .11ionì di interes<;e <,donl< >St< >lllat< ,login,. (e l'iÌ t'< >111l' inlegr:.tlL" dall.t dirL1t1,a ILTt1tt,1 ,1pplica1i,·a di llli all:t circolare del r.. Iinistero dl'lla dik.•.;:i .1 I. l .lJ(> App.lll" qutndi t'\ tdl'nte. iCl/1 ucu/i. l'intento d1:I 1.egi-.lat< n1..· di inqtudnn: omogenL':llllL'ntl· sollo un unico titolo, 1I \ I ciò chl: in pas:--all > \ L'l1l\'a previslo in più tilClli d11TerL·nti; has1 i 1kordare. al

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21 7

I' I

'f'ol,. I - Cn1111ù e c:<1111/1/(',SI) IJl<l.\'il/o/occiole

\RTICOI.0

.1 l LL· n1.1llnr111.11i< 1ni LTJlllt ht: umgeni1<.' con l'\ icll'llll dd<.>rrnit.t.

h) l.t: modilic111oni morfologit he tk•lk· o,,;I Jd e 1anin con inIerL·,sanwnto dl'ILi tl'GI IOlt'lllJ. \ rt

l.1.: 111:1lforn1a1in111 1· gli t•,111 eh n1.1l.111i1• o 1.:-,ioni delle l:thl;w. ddla lingu:1 t· dt·t tl',~llli molli Jelb hotu I he pn ,. dut,1110 g r:I1I dhtu rbi lun1ionali; 1r:1• ,rPr,u. m t' onorra. il 1wr1odu di in.1 • h1lif1 lL'lll!)Ol:llll':t. Art, 12.

l.t• 111:tlfnnn,11i, ,ni. gli t''>lli di lc~iorn o dì i111en t•nt1 cllirurgid cmretth i, lt• m.1 l.1ltlL' dd ni1npk·N> ma,11lo-LKrial1• 1•

11• ti!terazion1 dl'lb anic1,l.1ri1.1 temporomandihol.m· t~111s;1 d1 t:ra1 i ,1her;1àm1 fun1iona li: 1r;1scoho, ·<>Il' ntcorra, il 1x:nodo d1 uuhalir:i tempmanea.

PROTOCOLU

'\OSOGRAflA

DIAGNOSTICI

Rientrano nl'il'an. IO COllllll,I J )

lt: anomalie· d1 , , 1it1111c-. lt: an0111.1iil.' ddl.1 lo1ma. le :1norn.ilit· ddl rn,sif11 .11ion<.:' cr:11111•;1, l'CC;

Art l'l H\ Lran10

e<)lllm.1 h 1 :--..13. J..1 1wrd11a di ",,t:irua o,,t-;1 ddi.l reu u:111i1 J .1 umo 'IW">ort: i: 1-.111,a dt 111.1bilitJ :11 ., t·r,·i110 1111111,llt: Hit:ll ll ,IJl() lll'gli ;JJ'lt

11 l' 12'.

- Li l.1hi, i,1 hb1, L1 I.il >iO!.!n,1ro.,t111.,i. l,1 IU:tL·roglo,,Lt, Li microglo.,,1;1;

•

- i 1n,1111 .tnicolan 1n1111d <da :1mhilo,1. lnrnking .1cul<Hronìu>l;

- i tri.,mi 1·\tr,1-artitol.1ri cm111< i (t-,i1i di mimili, e,iri nc1tri11.1lt del , , ilto 1 - le gr.l\ i lllLoordina11oni condilu-menbc:.1h con lu,,;1-

1ioni 111.indihobn 11·1 idi1-;11111 docunwnt.ltL' d111t,';Jllll'lllL' N.11. .\rl 12 :,,_'e[Ja v.ilm.1z10111· clt-gh L,1ti d1 intl'n enti l hirurgic, 0

l'Offt.'tll\ I ,1 'Loro OrlOt,'lUIÌlO il 1writo dm 1,1 \ l'rtfì< .J·

re 1':i,,1.·nz;1 dt di.,111rliì ocdu,.tli l'd .1tt:1.-rt.11\· r11l'dunl1' 1•,.1111t: l'kttro11110-kines10-,onografico l\•m 11,1 di

t'\t'ntu.tl, c11n,et:11,•111e a li, L'lln ;1e1rar1ìrol.11io1w te1nporo-1n.1n1lil-x'ibrL'

,\rt 11

1:,.111w cli111111 dt'I p;1 1.1t:nte

,\n 12 r,.111w dimco dd 1xui1.'ll· IL' ,'o:Jdill\ .ilo m <~1,0 di

duhhio d1ag11e 1.,Lit·o d:1 ;1crl'1Lamt•n11 vkttmmioJ..1• 1H:si-,onog1.1hco l' radiogr:1fk<i 1on,1p:m1,1mogrJ• lìcn, ,1r.1t1gratì.1 dt:11'.U11rol.11.io11e temp, ,1n-mandìlx.,l:1re. l'ù . ,.

'.: B. Ml 15

(1111111111 ,1. c1,n,idt.:1:tndn che IL·n11ione e l':tllinl'amento in .m ,11.1 dei tl'r11 molari ,up,·11011 e mkn(Jn l(o., iddt'lll 'tk·n11 dd giud11Jo' > ,I\ 11L·n1.· gener.1lmentt· .1d una dJ 111:1ggion· d1 qudl.1 dt'lLI 11,11.1 di k·1 ,1, l.1 dicitura

,\rt. I.'>

a I l.1 mam .1111.I , , l'inl'ffil 11.•nza I rt·r 1.a-

nt· dl',trn1.•nt1.•, per p.1t0don[(lpari:1 o 1w1 anomalì1.• dentaril' 1 <kl maggior n111111•n1 cli dvnti o di :ilml'no otto tr:1

in1 1,ivi e canini.

I I

IJl I.e m:1locdu,1oni dt'nt,!11 con 111,uflìnt·nz.1 fun1H lll.lk, l'> <;Ji esLL''I impianti dentali con ,L·gni di nit i e u 1.1tliologici di 1111nllera111,1 tra,n,r,o o,·1.• 01 corr.1, il pl'riodo di

i11.1hilitèi ft•mprn:uw:1

"dt·I maggior numL·n, di derni" , .1 inlt~rprt•t;ll,1 111 rl'la;ionl' :1d un m,1,,1111<> ll'<>rico d1 2H e leml'nti dt>nrari. Gli e1·t·11tuali ter1.i m,il.1ri pre,t·nti .mdranno co111egg1.Hi solo nd 1-:1,0 siano l'IIìnt.·nri ndb funzinnl' 111.,,.,ti< ;noria in smrnu1ione di .1ltri l'knwnti tknuri m:1rK,1n1i Cu11111w I>. il co1K1.·110 di in,ullirit•nz.t m.1,1ic.1tori.t nun Ì? 1111L·olato .il nu111t·ro d1 dL•fll1 pre,enti in lincea hen'>i ,tll.1 loro funzione .1 r.il IÌ1w \'11:'lll' 1.01Ndl'r,1u ., ultÌ1'll'fllL' la m.1,111 :1z1une qu,rndo ,iano J1l\'.,t·nn o dut: 1 npp1t· di mol.1ri u tre coppil' 11:1 mol.1n t' prl'm0Ltr1. purd\l' in ingr:1nagg10 in ocrlL1sio11L' l.t· malordu,ioni dl'nl:tri1• d1L\ pur i11 pre,en1,1 dd 111:iggior numero de, denti non pernwttJm> un rorrl'Ho ingran;iggio ocdu~ale d1 ,il meno 2 « 1pp1l.' d1 llllll.lli o ) roppi1.· di mulan L' p remol.1ri, \ 1·11gono ron,illenire cau~a d1 "in,u!Til'it·n1:1 m;1stil'ato1i1". Lt prott·si dfi1 1entt· 1.t con,idl'rat.1 ,o,tiru111 .1 dl'i dL·nte m.1nr:1111e.

i\n. U

f.-,ame drnicc, cl1.•I p.1 l'Ìl'llk' intL·~r.110 da e,:i

1111.• onop.11ito111ogralìn,

G1111111,1 c. gli impi:11111 tk-ntan , engono cort,1d~·1;m ,o• ,titu1111 dd dcnll' m.1n1..1lllc ,olo 'L' non prl·,l'nl.1110 .s1.'• gni cliniiog1<1 t!1 intolk1~1n,,1 L'U irll'llìu1.·n1a. A\'\'J,.RfE.\ZE: / 1 •11, ,mtt/11111/1'1!. n'f11d<1:io11, 111 ,~,IIN011e,kl l1114.iv11d Cll/<1 a,11.~1111~011e,I/ COi.tfia.:llle I ,111d1e lii pn'>l.11:?a i/1 om• co 1N'llt1/r/1• cl1111u1111c1//,• 1, ,, , ,, _ ·, ·, · 111e1111 5111g,,l1 d, pm1<,;;1 /Ìt-,1 e o a11,bt• ,pmlom n ,111k111u111c,111:z,1,li f!k,111,•11/t ti, 111tm a S,'J.:llt/11 dr ,vm.:iom ...-nate a ,cr1••mtndomun u•11111 /<1(,'(/11.\//>lll 1// //1///llll/('///II ,,,1,,i,1111, t1 }Ì<so t<J/1 Il S<'/1::,r ln/ZIUl/1 1,11•111,· ,.,.,_,,,,1,.. ,lir li1t~O li /(I/ f•11111t•tl1111,•1(/o ,/1 /',\ /

tm.,c't>I\I• ,, qualt' /r'llill/1/U n, ,Jl//ltll,· lii /~,..,, ,1l!m,11Jji<i,·11;0 111<htIut11,11,I ,·11·11t11a/1111·11I<' mmutmta olla//<> d,-1/,1 n,,1,1 rl('/i111111n uu/1/Jt•11d,·111t·111e111e tf,il 1~·11111111eI1• dl'li1J/1N/l\"<<h111 0111~/,,1111, ,,

218

pa1ric0Ltre riguardo. che le impvrkzionc L" inll'rInn:I di C:lll .111':111. I I , s1:hhenL' con dizioni no.snlogiche lieH·menrc di\ L'fSL', erano c:onIemplaLe ndl\1r1. 22 dd D.P. R. HlOH 8") <11la ,·oc.e· •app:1rato digerente». Tale riorganizzaz1on1..· pL'r apparati, < >llre a rendere più .1gc,·oll' la consult.tzìone dell'EII ri spondL· maggionnente a qudb che e l airuall' .-..i-.;Iemmizza11one analomopatologil'a ck·lk , ariL' irnpu+ezioni ed infvr111itù Ì\ i pr1.·\ btc.

È intt·rcssanrc notare come nell',irl. IO venga in:-.eriLa qu.tlunque malforn1,1zione ( congcniw) n moclificaziorn: morfolugit".1 (ac:qui-..ita l delle 0-.;s:1 del t ranio. c.1:i intcnder-.;i c.-;tcnsi, amente e corret l,t1111..·nt1.: sia comL" 111:'Urocranio che conH.' .spbncnocranio e quindi coinnilgL·nrL· il distrcno ma.,illo-facciale, pu<> di p1.:r sé comporurc. O\ e risulti c,·ilknte deformità. una non 1done1I.ì al -;ervizio militare. Per con...;eguire il mec.h:simo risultato [)UÒ esserl' sufficiente, indipcndcmcmentc Ja ogni ~tltro disrnorfismn apprezz~thile all esame obbietti\ o, il solo inLere:-.samenLo ùella tec.1 cranica inlL'rn.1. '.\:e consegue dw. :1 c:Iu-,a ddb perdita della importarne funzionl' pr<>Ll'LLÌ\ .1 ddl..1 teca cranici. L'd a prc...;dndcre da ogni altra clisfunzionalit{t rile\ abilt'. pui:, farsi luogo acl un giudizio di in1donl'it.1 a prescindcrL· quindi da evidenl I ripercussioni fi.sio11<>miche. L'imposlazionc di cui ~li ,'-Ul'LL'S.'>Ì\ i .trll. 1 L 12 e B appare imprumata a dare grande nl1e, o :!Ile rirerc.:u-..sinni Ll1e le impe1tezinni cd 1nfcrn111;ì pos-

-;ono :t\ en.: in spL·c.ial modo :i li\'dlo funzionale Difani L' Ct.'rt<lllll'lìte condivisibill' il concetto che le notevoli defOJrnit:'1 ed i disturbi anchc gr~1vi della fun7ione sono - andw "l' nun sempre e in assoluto - ..;pc•sso .tssotiali fr.t loro. essenJ,> rarv le condi1.ioni in cui ad una ddormaziunL· del complesso maxillo-faccialc. -;opratLullo .se Lonsidere, ole non -;i a.s soci unJ rilevanll' Jisfunz1on:ili1} :1 e.irico della masLicaziont:'. ddl;i fonazione. della d<.:'gluLi1ione. dell'd'f'i<:icr11..a estetica e o ddla respirazione. Inoltre. Lali cnns1deraziorn appaiono cc1ta1rn:ntc in line,1, e quindi qu,1si propcdcutichL'. con qu,rnto stabilito al sucu..'ssivo :trl 12 m ·e alle e.spre:-.sioni ,-nw[/<1r111ozio11i- - ,esiti dt lesioni o di i11ten ·e11t1 cbirtllP,tci currettil'i• - -11ut/(ll/ie del cu111plessu mr1xillu-

.foccio/e, sono giu..,tameme associale le ,(l//emzio11i dcli ·a rl i culo rilrì lemporo-11w 11diho/c1 re• dll' tama imponanza ha nclb compk<;si\ a efficienza masLica1oria l' che non poche ripercus.-;ioni puè> a, ere sulla

comple..;si, a ,·alidit:ì ddl'indh ic.luo <dr. ad esempio. la s. di Co-..cen l. \Jotc, ole .1uenzìonc .tlla corretta t'unzion,tlitù ddl'arun,Ltz1onL' remporo-mandìholare <Al 1\l l , iene dat.t :.1nc.l11..· ndla ,.;ezione dediuta alla , 110-;ogra!'i,1 .. O\'l'. rra gli altri. , i è un pren'>o richiamo .ti ucl1sturbi occlus~tli• clic dl'\ 0110 l''>S<:re attenumenll' , agli.iti mediante le più rL·CcnLi .1cquisizioni in lem.1 di senwioc1c1 .strumentale < in particolare· t·e, ;amc ckurom10-kinesi-sonograficoJ j: quindi di induhhio rilie,·1, Lliniu) e li.- ..iop.nulogico l'attuale formulazione Jcll'an 12. pmrrio per I espliciL;t p1\:,-i.sionL· degli imp<>rt.1mi cp1:1dri patologici a carico ddl'AT1\l. in precl'llenza l1l>l1 indicati dal Legi.,[aLore <;e non in lorm.1 indirctt.1 . Pur se sillll'IÌC( ,. dello articolo 12 ..Ippare comunque es;1usti\ o ed < H111icomprenc;i\ o, poichl' indici eh<: sono causa di inidondtà .ti :,en i1ic1 militare tulle le imperfezioni cd infermitd che. ind1penc.k-ntcmL·nce d.tlh1 loro eziopatogenesi. coinvolgano il complesso rnaxillo L1(ci:lle nella :-.ua pit'.1 gl<>hal1.: ..;1 ruLLurazionL' .•il pumo d,1 111fic Lire ,.tlt,1111enle I unzioni importanti e fisiologkamenle i111ercorrdatc. D1 fronLe a menomazioni co-;i dcstrucnti cd 111valicL11111 potr1..·hhe .ippalirc strana. peraltro, la pmn: d11r;1 ddla rÌ\ L•dihilità: a no-..Lro ~•',i-..(, la di7iorn: •trascor...o. il pL'riodo di inahilit,1 tcmpornnea• , .t giusL.trnenLe r.1pportac..1 .!i postumi recenti di k:sioni, d1 malattie o di llltL'f\enti chirurgici co1Tèlll\i non sufficiememente sl.1hilizzati ai fini di un corrcno apprOL·cio m1.:dico legale dll'. in quanto l,de. ha come oggetto di , ·alurazin11e unicamente le allera7ion1 anatomo-funnonali .st~1hilizzare e pcrm;rncnti. Per quarno rigu.irda l'art. L1 sI dirJ t he questi rappre...,L·nta il giu..,to completamento di quanto giù '-lahdito all'art. 12. tanto che si -.;;uehhe potutu pre,·ederc .tnchc un unico .trticolu <;uJdi\·iso in due sollm oci '\lon infrequenlemenle, infoltì. lv varie slrnllure -;tornarngn.icid1L' ri~ult,tno conternporaneanwnte .sL'de di menomazione ( si pL'n~ì in t.tl ..;enso alla lahiopalatoschi..,i). '\Jon a caso. dato I·.utualL' acu1rp:1nwn10 di \'!lL'Ì prLTl!tknLemenLe

Difatti 1'.1n. I J dd precedente 1:::11. d1 cu, .il D.P.lt I008 H-'i, comprende, .i .Jc 111allormano111 e gli e,iti di !e,ioni 1.' di malaniL' dd compks;.,o 111:ixdll>-f:Knalc dw prnduc1110 111 >lc\olc ddom1it.1 o gr;I1 i di.-..turhi funzionali ( re.,p1ra,-:iu11c, clcglul1zionl:', ma~tk'aziont' e flln;1zionc ). Nei casi dulihi dnpn t)SSl'J'\ .izinnv". 219

trntt:ne sotto lltoli diffl'n.:nti. noncl1c'.'· in cons1dvra.1.ionL· LIL'i critt'ri di sisll'ma t it'it;'t prcl·ed(·meml me ul.lli. tali :irritoli ,·t·ngono p01 unll,tllll'llll' rr:lll.tti m·lla Sl'rtom· dl'dicat,l all'inquadraml'nlo no.sografic<> , cncnclo così ribadita l t·quip,trazionl· di l llÌ al prt'l t·dentl' D l'. R. 1008/ H"i : .tlle 111:tlformazion I L' agli esiti d1 m.tl,tlttl' o lesioni dvlle lahhra. ddla lingu.1 l' - in :,;l'nso lato - dl'i tl·ssuti molli della bocca, i.· attrihuit,1 ~ti fini della complc-;siv:t fu1vionalit~ì strnnatogn,llJCa :tnalog.t import,111/,t di quella conferila alle 1nfcr111it:ì. ddla stntllura ossl'a dl'I o imph:ss< > ma,111< >-facdak Per le farrispl·ric mscrite ndl'art. 11, ancor piu d1e 1x·r qudk pre, Ì'sll' ,wll';trtiu >I<> :-;ucce·,s1vo. il nmando tìnale "'-il't' 1x:c11rm• al periodo di inahilit.1 IL'mporanea. assumL'. peT le ctr;meristiclw anatomcx.-lìniche che m Ìj >< >lesi <jlll pos',( mo l's"t'ft' nm.,ìderale - imero più ,tpL'rtc a guangionc o signt!icari\C> migl1oralllU)to funzion,tk- -. un <.hiaro 1..· <;Ul·ntific:.uneme nirrl'tt<> '-1gn1tkato nl'lla pr:1ssi ai.:ccnatì,-;1 ml'di1:o kg:tle. 1· inrerl'SSante not:trl· come la sl'zionl' •IWSflgra.fìa per gli anL. I I e 12 indichi l':-.plicitan11..·m1.. rra k malforn1azioni Gtus:1 di inidnnt'iltt, la l,1hiosd11si e la lahìognat< >sdus1. ,ottan:ndn f1 irme m.tlformatÌ\ L' a cl1i~tra h,l'-,l' inrL•ltiva, quali ad l'Sl'111pio qudle con:-.q~uen11 .t lut', a toxoplasmosi connatale <> anche a lll<>rho di 1 Lansen, per k quali. pvr altru. pro,Tl'dono k· prl'visioni di cui ali :1n. '), tit<>lo 111, -Jlalatti<• da <l.!!,l'llli i11fettiri e d<1 j)tirossifi••. Alla 1rn:de'>i111a , net· pos...,ono inoltre L'"s1.•re· ricondotte· k 1p< >tl'"i malformati, 1.· da rubeola, cytomegal< ,virus L' virn., erpvtifornll'. \ 'e ngorn >t:'>prl'ssam1.·nrt: indicatt· ira le patologia rienrranti t'll'gli articoli sopra citali, l:t macroglossìa dw. conù.· noto. prindralmentL' puc'-i :I\ crsi 1wr mi:--1.•lkm,1, ami I< iidosi o tr1.s< >mia 21 quadri qu1..·sri llllti L''>lremamenre• [n\'alidanri a prescindere dalle ripvrcuss1oni che ,egnatam1.·tlle po<;<;ono ,l\·ersi a lin·llo stomatognatico. 1.· la microglossi,1 che, suS<.'etrìbile di analoghl· l·onsidl'r:.tri<>lll. i.· .,t·gno lr1.·qut·nte di par:tlbi l>ull>are. ' An. '1: l.l' 111aL11t1c inkrriH· v o p,11.ts.s1t.11'!L' che ,-.i.ino causa di importantr lc-;ioni organi< I l' o d1 not, \ oli ahlr;uinni funz1rn1:.1li. 11ppure -.1,tno accnmp.1gn;11e dd gra, 1.' 1.· pvr.sblt•rìtl' compromi-..-.ìorw ddle rondizi, 1ni guwrali t . , dd'.t trasi 1.matÌ\';1 o dw abhLino car:nt1..•ri:-.tid1e <lì <roniut:1 e/ n dr en,luti, it:ì; tr;r-.nnso. o, l' occorra. il 111.·riodc, d1 in;thrlJL.t tt·mp11ra111.-:1

22(J

Pa11icol.1nnenrv articolato l: ti ,un vsSt\ o :trl. I ."I nel quak s()no ncompre-;1..• k 111ft nrnl.l d 'ord111e ..;quisil:.trnl'nte <><.I< >ntOJatrico ch1.• .s< >11( > causa dì 11< ,n idoneità ~ti svn Ì/io rnilìtarl'. "i rile,·.1 tnn.tn/llutt, >. conw :.i.Ila manc,tnza dei JenLJ , L'nga. giustaml'nte, 1..:quipar:ll:t la Ioni •ÌIIL:/~ Jh.1e11za d.t IOll nder--ì - <iv,·iamente - in sens( > e..'>ll'nsi\'o v ciol· in rela:,ione ai ris, olti che ques1.1 J)ll<) :1, ert· oltre che dirl'll,11111..·me sulla mastiGt?t<> m: anch1..·. 1.· f)LT esempio, sull.1 fon,11iont•. In og111 ctso app.irt! facilrnenlt· comprl'nsJhill' con'll· ai fini dt spl'c1fìc1 l'indficil·n:,.1 funz1on.1k· .'>i m,111ife.,t 1 ~ia per la tnanc1nz,1 ddl'dernenro denrak elle pL·r tutti quei procl·--si quali la •Cane clestn1u1te,. la "/J(l/'{JdOJtlnpmùt• () le r({//()1//{llll'• di f'orrna. ,',[fllllllra o tlimcn.,iom·, iali da inficiare in manit.:ra signific:ni, .1 snprattullu la funzionl' nrnstlt'amri.1. l.:t dizione , maggior nunwro di demi• - nl'll:1 '>l' :t.ione dedicata alla •nosogralì,1 - vie nL: gi11stame11tc rapponat:i ad un mas:iimo tl'orico d1 2H l'lct11l'nti dtnl:lri. InfanL .I diffen: 11.1..1 di quanto 1mpropri.1J11l'l1H: pre•\'tsto nd pn.·Le<.kntt· Efl (art. 2.1 J dove :ti llI 111< ,lare era .1s:-;q~na1.1 la -.Lt",Sa dignit:1 funziona le rispetto agli altri, conside1~1ndo che J'enuiom· l' l'allineamento in arc~u:t dl'i ll·rzi l1l< 11:ui av\'ie1w gl'n1..·r;tlnwntt· ;1d 111,1 1..•1 :1 ma.~gìorc di quell.1 c.kll.t v1-.1t.1 di leva o non a\'\ tt•ne .ti fatto., il'nt• v...,pl1Ct1.1mente ,ottolin1..·.llo cht· , terzi mol.1ri tk·nmo ess\.. re: pn:si in consitleraz1onc ,ol<1 D\l' risultino fun z1onalmentl' effidl'nti in sostituz.ion1.: di altri 1..·k-1rn:nt1 dentari mancanti '\Jl' dcri\':t un giud1:,,io di inidont:i1i'i nd c:1:-;o si riscontri l.1 mam .111Za e> meffiden/:t di ,iltncrn > l "i dementi (..IL-mari (la ml't{t piC1 uno del nunwro te1>rico nu-.s1mn indicato> 1\el C :t'-O 111 uti '-Ì,1n1, coin' ohi dalla manctn.r.a o da11'111effi<.'il'll1/a i ...oli incisi\ 1 e· canini. in rL·l.t:rione :ilb riconosciut,t loro minor importanza ndLi funzione· 111as1katoria, il numero di rifcrìnwnto viene indicato in 8 ( devato cinl'.'. .ti..?. 1 dl'i totali 12 tr.1 in<. isi, i 1..· l.'anini) 'Liii rill'nmenti nunwrici, ...,, incoL11i dall:t LOl"l"l' la;.,ione all.1 1.:fktcI\'a funzion tl11:ì ma-.tìutorìJ dd caso conue·to, sono mii igati d,tlle pr1.·vi.s ioni dellL' ~Ul n·s-.i\ l' .souo,·nci dd ml.·de-;inH > art. I~ t lw comprenduno i çasi di •malon lu:-,1oni• e di estesi impi.int i c.knt:Hi• con s~gni clinici v/ o radiologici di ìn101ler~1 n1a i\vlla sv/10J1L' •-nosografi;1 .. :;pccilk:11amt·n11: dedi< ,ll.1 a tait- .1nicolo , tt·ne t·:..pli<.'it:11nen1e l'spr1..·-.-

sn, <.·omma hl, l'i111po1wme enuncialo secondo il qu,th: .. ;/ cn11tetto d1 ill'il~{(icie11za 111asliu1torw 11r111 i· 1•incn!ato al 1u1111eru di denti J1resenti 111 boa:a. he11si al/et loro Ji111zio1w,, \le deriva cln.: la funziune m.1:-,L1t atori.1 \ il'.nl'. cnnsic.lcral:.1 ..,ufticienLe ove ..,iano rrescnli ,tlrrn:no

-du,' coppic di mol.tri o Lre coppiL' rra molari L' pn:moLtri. p11rchl1 in i11.~nuwgg10 i11 occ!usimw,. '-,e condo consolidati t' tondi\ isihili orientamenti Ji fi-,iopalologia della ma..,titazione p<:rtanto. ll'. maloc-

dusinni, a prescmdcre t..lalla pn:scnz,l del •maggior.. nu mero tlei clcnti, nel momcmo in n1i non con:-,t.•nIano un t orrello ingranaggio occlu-;alc clelk coppie dei tienti maggiormcnte importami per Li m,t'>ticazione (due Ji molari o tre fra molari l' premolari). -;0110 da considerarsi causa di insufficien7a masticatoria e quindi di inidoneità al scr, izio militare. '\on ,-,i 1ratta certo di concetli nuovi rispeun al precedenll' Ell, rhpetto al quall' comunque i.._· scomparso il criricahile rif1.:Timemo come causa di in.,ufficienn masticatoria - alle presenza di , trc coppk di premolari da sol(' l hi:iramente inidoneL a garantire una huona efficienza nusticatona . Viene altn.:-,1 presentcmt:·nte ribadito quan to gi:ì espres.-.o nd ,ecchio FU in relazione alle strutture pr01c..,1cllt' e c iOL' che la prote:-,i effick-ntc , a con'> itierata S< >:-,litu ti v ..1 (kl dente mancante•. Tale cqtti-

,·alenza non appare del Lu tto conclivi-;ihik, .... pecit· in rdazìone ,1 ll'dTicienz,t cd ,1lt1 forza m,tsticatona che ,">onn comu nemente ridotLe nella strullur<1 protl!sica rispello al ck·11tl'. sano: risulta comunque a rmstru a vvi...,o d~rt.tta da 11101i\'Ì pra1 ici tL'SJ ad e vii are rossihili ipenalutazioni de l reale potere im.ilidantt· J lt rihuibik a manufatt i protesici che comunque risullino hen 1nlkrati e funzinnalmenle in ,g rado di garamire una .teCl'llahile rna:-,tic1z1or1e. Analoghe considerazioni dl'\'Ono L"Ssere rist-rvaLe agli •este-.;i impianti dentali . (art. l:ì. punl(l cl cilL' \ engono considerati ,,..,o,:-,tituti\ ,. del dente mancante ,.solo se non presentann '>L"gni t linicì e radiologici di intollerL"nza cd ineffic it·nza ... Per questi ultimi. tuuada. è comprensihilmcme previ-

sto. ml' on.orra l'i,-;t itulo della ri\ edihilità I ra:-,cor..,o il periodo della temporanl'a inabilità. l..1 'iczione ,,nosografì.1 si conci uJc con tkl k ,1\\ ertL"nzt: in cui purche , 1 ..,ra corretta intcrcu,. .,pidazione - vien.: assegnato un coeff1nente L,,: in pre-;cn ✓.,1 di cure conse1Yativc c.:linicamt::ntc

lwn c,:-,egu1te: - e o cli ckrncnlt ,:-,ingoli tli protesi fissa. - e o andw qu,dora ,·i sia la 111anG111z:1 cli L"lemcnti dentari a sL"gtr ilo di L"strazionL" :-.t·rìalL" ;1 scopo orLodonrico. Con ciò ..,j è vnlULo a nostro a\ \·ho renden: ragionL· dcll,1 buona funzion,dit:ì nrnsticatoria che, grazie ;i gli odierni progressi ckllc dm ìca odontoia1rica, la semprL' pi(1 "[)(.'S"o seguito ai , ari tipi di tullarnt'nto: COlb<:n ,Ili\ i. di ..,ingol,1 prmesiz;,a1ione. orrodontici. Da rin>rd ..tre c:ht· i di\ ersi \ ,dori mrnK-riti e..,pre-.si nei ,coefficiL•fll1.. e riportalJ in tah. 2 ..,onu utiliu,1ll - in un;i progressirnw numerica peggimati\ d - per s1:1hilire il "profilo ...anitario.. del giovarw iscriuo-arnrolaLn o militart· di lt'va tbe uni1,1nK·nte ..ti ,,valore globale• dcri\';rnt~: dalle prOI e p.-,ico a1titudi11ali. vicnl' utiliu.110 pL'r ..,tahtlin: I 111dice di 1dm1<.>iltì soma! ico Ji111zioll(i/e e psicr1-al/ 1twlinale sull..1 base del quale gli id< ,nei al sen·izio milit,lrL' \·engono utilizzati ,ti meglio delle loro risorse m-veru possono cs~ere dispensati dal s<:n izi() militare in presenza di una dtspnnihilita numerica del contingellle di k-..1 .-,uperion.: :ti bbhbogno Jdk Forze annare'· Per l'apparato stomatognatko i coeffiLil'nti numeri(i sono e"JXL'ssi ..,otlo la nuova sigla •\V-SG (apparati va ri - ~tomatognatitol in H'CL' della precc:clcme A.\ DG (,q1rara1i \ari-digerente>. Di tali cmJlìcienti viL'n..: offerta un,1 adcgu.na rassegna nt'll'ull1111a pane del titolo \'l di cui alla r 1ù \ oltL' menzìnn;Jta ci_rcola rl' ap17 lic.1th ,1, do\·e :--ono riportati numerosi l'Sempi di imperf-e7ioni ed inkrmit;ì non in grado di indurre un giudi/io di in,cloneitù ma comunque tal i da indurre un minor «rnd1te di idonenà somatico-iun,ionale,, elci gim ane iscritto-,ttTunlato o militare di le\·a. :-iL"mpre 111 o ,..,SL"l(LJIO agli impnnanti L' po'>ili\ i

· \Jellc av,·crlenZL annes<;t: all'art . 2.-3 Lk-1 D.P . K. lOOH, W'>. infatti. era i:splicit.1lllL'IllL' pr<: \ isto che ,de1·es1 rìll'llere s1{/lìcie11te la masticu:::.io11e rJlllllicl" swno pre se11ti 11 ritte' co/)f1ie di ///()/ari o lw coppie tra molari e premo/mi u tre coppie di premolari, c1111 ingl'CWaRRio i11 ucc/usiu11u•

ri-,ult.ui raggiumi dai moderni Lrall.1111L·nti o<lontoiarrici. nelle sopra mt•n;,ionate avvertenze vrenc smtol i rwato cl1e il tratt,tmentu ortodontico fis.'>O. a '' An. 2. Det retu l\1i111~1t:ro ddLt Difesa. n. I 1--i tk·I 22.}90.

221

Toh. 2 - ( 11(_'f.Jìcie11ti

,----------------------------------....---------------, Il' llktlior111:11ioni e gli c,i11 di nwlattÌL' o k:--10111 ddk• l.thhra. dt'll.1 lingu.1 L' dt'i tt·,.!

suti molli dl'll.1 hocc1 di grndo non i11.1hi11t;mtc

1,t\ 'S<,'

Ll' alter;tzio111 dl'il';111in1lanta crJnio-111.mdil><Jl.m· 111 cnmpt'nso l li111co tcr.qwuricu

<~li L''>tll dì tr.mur.1 dL'I 111.1,ct.'ILin.•,ndw in ostt·o~1nte,i me nun ,ussL,uno impor1.tntt hm11.111< •lll funzionali I tr.lltamenti tlmurg1< 1 onmlnntiri nnrL·t1i1 i dl'i m:1,cL'ibri ,vn1:1 rdiquati 1norl<>:Il' - W,

fu1111on:1li l.1 p;1rodontop.1t1;1 cronica, l:i manctnla la ctriL• o le ano111.1hL• di m1111e10,i denti di gr:1dn non in;1hilit:111tL'

.!- :- I , I\ '\(,'

k m:dordu,ic,ni dl'nt1ril' di grado non in;thiliLantt• ;tr1rhc in 1ral1.tlllL'nl<> orlndnntico

.! ./·I :li' \(,'

I.i pmrc:--1 tolkra1.1 cd l'llìcknt..:· L'fkuu.11., .111< lw 111l·d1anrL' impiJnll o,reo-fthro-in(L')..:l~lll

prL·,cinderl· d:111.i pre,L'l1/:t di 1ra1.irnw L'"lL'rtW, può ;inchl' cbr lungo ad un pron edinwmo di rvnipora11L';t non idc1t1L'ilù (T \".1. l. ;il rcrn1it1L· dd qu:tle lutl:n b Jovr:'1 l':>"LTe ,·aiutai., la compk:-:-i, a dlk ien/,l rna--;rica1on:1 indipL·tH.lentenwntv dal 1x·rm.1nerL' ddl ';tpparL·n-hio onodonlicn. {JUL'"L ultimo. quindi. 11011 v iene gi u st,11nentv rirenuto d i pL-r s0 l'lvrnento 1H:n:-,:-iario e :--uffici<.:nt1..· ,ic et si111/1liciler .id indurre in-,uffic1enza ma,1ica1mi:t con cmrdara i11idonei1:ì .ti "L'n·izio mili1,1re. a nwno che<,,, ,amentv non ri,ult i L'\'idenlv un chiaro deficit lu111ionak d.t esso dt·ILTminatn o dallo :--1v,,o non -;ufficientvmeme C<>ffèllo.

Riassunto. - L'appn1,·:1zione (k·I num·o L'lcnco ddk 1mperll'/ioni e delk infenni1:·1 I EII t che :-,ono cau-;a di non idondtù :ti ., e1Yizic, militart·, nel reccp1rL· ll' più rnmkrne acqttbizioni scil"nlil"it he soprauuuo in tL'IIU di fi:-, iopatologi,1 e ',L'l11L'Ì<llica :--trunwrnale anchL· d,.:ll'an1c0Lt10 dentario. rappre"L'lll:I a 1Ut1'oggi J"indi-..penhsahik ,rrunK·nto per l'L'!Wnre l " cb ssificare 1 .,oggell i < hc po:-i.-..ono essere LII ilme,ne 1mpieg.1ti. -.en7a d.1 11110 pvr,011,tle o per b colll'lti\'ità. nd M:n izio milit,tre L più in partJColare - in -..L'llort :,f)L'Lifict delk torll .trrnate. <ì li autori. sopr;lllllllO pL·r q u a n to :tllÌL'llL' k esL·mplifica/ 111111 d1 intL·re,sL· odonto,ro111~llognaticc 1, L'Vi<lenzi:1110 le rrinup.1li 11nplit.1zioni ml'dico kg.ili di un g1udi7io. qu.de quvllc> d1 1drn1L·i1~1 al .'>L'J"\ i z.io lii lna. tutlo i111post:1to nel p1i\'ilegìarl' anl he in quv:-,t'amhi10 il danno t1L·i ritlL·..,-.,, nvgati\ i ;tll.1 funziotlL' 2\e n,nsq~ue pL'rtanlo L lw .111che p<:r il pn-;onale dl'lk l"orzc..: arn1atv tale t iro di

222

d.mrn, ( :dnk'll< > per qu;tlll<, riguarda la ma,1ic:1zic ,ne, Lt fon(Lt1.i< ll1t'. b deglut 11iot1L. l'etfo·il'11Lt è,tv tìca L' o 1e.-.riratorial è. ~l diffi.:rL·n1;1 dll' per il p;l!'>:-aro. il ,oln a rikv:1rL' ai fi111 ddl.l illlpnrL,tntL' L" delicara v:tluta1.ionc.: di idorwit:1 dei prt·pc 1,ti.

Résumé. - J.'approha1ion dl' la ll<HIVdk li-.tv des impL'rfectio11, L'l dL·., intìnnitf·.-. I Ell l donnan1 lil'u :i la non 1dc,11éitL" au -..ervin: milit,tin:. - d.1ns la priSL' L'll t·ompll' des :tt<jllt!'> :,,cien1i!ique:-, k-. plus rC.:·CL'11L:-,. p.trtit 11lièrctllL'l1L en ll'rtlll'S de phy,1op.11hnl<>g1c et "l'tnintiqul' in,trumenrak- el au"i d1:.· l'artintl.1tion lk-nuire - tl'pré,entv :'t ce j<>ttr:,,, l"in . . 1ru111L"nl indispen-,ahlc pm1r rL'pC.:·rL't et t !.i,.-.vr le-, sujets qui pt.>U\ l'lll ùre urik1m.-nt u11li,é:-i. ,.111-. d.111gvr-.. pour k-ur pan et pc iur la collen1, itt·. d.111-.. l'acn >mplb,enw,n du :,,LT\ icL· rnili1airL·, L'l plu, pr(·cis('mL·nt l'rK'OrL', dan!'> les :--vctcur-. -,pC·< ihqul's dl's

fon_'l',', :11111<:es. Le :tllll'ttrs. ,urtout 1:.'n ce qui <.'OIKt"llll' l' illti-..1ra1ion de-.. int(-rC·t, e ,dc >nt< >!'>llla 1ognatico, met ll'nt L'l1 L'vidvnn· lcs pritH ip:iles i111plicatio1h ni(·dit,ilv:liéL'" .t un di,1gnn,tit ton1tn1..· Cl'lui de 1'1doné1lL' :tu :-L'f\ icl' militairl. pri,·ill'gianl , C·galenwnt tlan-.. ce domamL', le dom111.1ge d.ub IL'-.. a,1wt ts n(·gatif:pour l:1 fonc1io11 Il -:ensuit ~.-n consvquence <JllL', pour lt: personnd dl'., torc1..·.-.. ,111m:'l'-" un tl"i typl· dv domm.tge ( au 1110111, pour ce qui :'t tr;tit :'t l:t 111a!'>I rc:11 ion. la pro11onci,llio11, Lt dC·gl 111i11on. l'<.:fficiencl' L':--Lhét ique < >li rc,pirat ion l L':--l. ;1 la diffC·rL·nCL' du p;i:,,sé. le :-t•til cap.thk dl' ré,éler, i"t de~ fin, imponantl'., et d(·licates. l'C·, aluarion dL· l'idont"·itC· de:-i suIt.·Ls.

Summary. - I\cw,adav-. Llie ne\\" list of phisicll impt•t-fecllons and infirmitie-. \\ hteh are produtti,v nf unfitnt·ss for mili1ary se,-vicl:' - to ;tccepl rhc 1110-;1 ren:nt re..,earche-... l:"PL'cially in thcmt· of pll} :-;iopathology a ml instrument,tl st·nwiotics of I he <lenta! organs - represenh an t'ssernbl instrurnenl to nnd ,rnd d.1,-,..,if) ..,uhjcct.... \\ ho C.ll) hL' employecJ in rhe militar: sen ice whiLout self injury or darnagt· 10 the communil). Authors. :i:--. regard:.. demal pmhlems. t·mphasizl' the medico-leg~1I implicatinn of J judgmenl, such a., the unfitnt·s-, for milirary senice. v..hid1 h dirccll:d t<> shm\. the danwge up 10 advantagc in its

repercu'->sions upon tht' function So thi:-. kind of d:tmage, n:g:1rding ma-,1icatil>n. phonation, -;wa Ile)\\ ing, aestlletic and hreathing. i,-; the only ont' \\ bich is irnportJnl to value tlw young men.., fi111e'>s 10 ht' calkd up.

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22:S

u:-.:rvrm~rrA JW(~l.l :<rnrn 1>1

O~l'Fl>ALE l'lff\UP/\LI \lii rtAl<l \l\l{I ITL\10 "\l O, l~runo F \I.CO\l \I'\" - I \ \l'l·i'.IA Dm:n,r·t f \1DI (,10\.ll ,,, \L\l{,,(.A

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l' o . CXTTF()J{,\ DI r--:noCHINO-( :1 URI l{l~L\ DirL'llore: Prof. Paolo .\11< t.t>IJ

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Hl·P.-\ lffU Cl lllìl R<.,I \ Capo lkp<lrl( C (

( \ID) ( ,1.lllfr, ')CO CA\ll',\'-l'I

APPROCCIO TERAPEUTICO CHIRCRGICO NEL VARICOCELE ESSENZIALE QUALE PATOLOGIA DI FREQUENTE RISCONTRO NELL'OSPEDALE M.M. Aldo Ciufo

Maurizio Durno

li \·arkocele viene ronsidt·rato come la patologia andrologica più Jiffus.t ndl,t popolazione girn•.rnik, con 11na frvq uenza riscontrahih: dal l'H al 2!l% della popolazìrn1L' maschile .tdulta. n1t:ntrL' ì: ri:-.umLrabik nel t0°,1 dei soggetti affetli d.i infertilità. Per , ,tncocek es,l'nziak " intL·111..k un',1nom.tla dil,tl,t71011e e tortuosir:1 dl'l ple,so pampinifornie con iruen:ssaml'nto per b maggior pane dei t·.1.-;i dl'lla H·n.i spermatica intt.'rna sn. L' con un 1-2% di affezioni hilarl·rali. I.e l.fass1hl,l/.iuni pos.;;nno e,sert: '>UddivisL· in gr:tdualit:1 e sudi. I.a v:tlul.t7io11l' Ji g1:1Jualic:1 è cosi suddi\·i::,,a 1° Grado: pice<)lo \ ancc,çvle ron un,1 \ aricosità snotale di c.li:lmL'lrn inferiore ad I cm . non evi<.knte alLt semplict· ispezionL' ma palrahile durantL' l.t manm·ra di Valsalva. n~Grado: medio \ ,tricoù.:le con un,t ma..,s., nosa clll' r.1ggiu11ge il d ianwLro e.li l o 2 l m durante Lt m,inovra di \'abalva e visihik all'bpL-zionL . lll° C, 1,tdo: grande varicocde con .s upL'ranwnto alla manovra di Valsalva dd diametro di l Clll e facilmente, ,,ihile :ili 1spe1,ioni:. La cla.ssificazinnc dL'lla sudi;izione e così sue.Idi\ isa: l" S1,1d10: \",trtcou.. h: ,uh dtntn> con 1nu)st,m1i

,·e-

:t!Lera✓,ic>ni ddl\, spenn1<,gr,1111ma.

11° "il,tdio: , ,lricOlck clinicanlL'nle visibile con aher.tzioni dello spermiograrnma. ll l 0 ~udio: varicocde n>luminoso monohilalera-

k ton m.trcna oligoastcnuspl·rrm.1 1\ 0 "itadio: \,tricrn.dc voluniinos<> hilalcralC' con

ddicir gonadico mcostJ.nlt. L·d ol 1goastt·rn bf)crmia gra\ c. 0 \ ~t.tdio: varicocl'IL' n>luminoso hilatl·rale <.on ,1holi7i<>nL' dl'lla funzione gonaclìca e tot.tic azo spermi;!

Gennaro Uanchlni

1'lteriorL' classificazione. in cui la ra111logL1 t suddivisa ~t ,ec< >ncla dl'i mcn:anismi pat< igenclll 1, suddividv l'affezi<>ne in tre t ìpi I ·1iro : prl'"l nza d1 rd1u:--so n..·rm-spermat il'll pL'I causa ostrulli,a prossimalL' o alta . Il Tiro: prt'SL11L,l d1 reflusso ili.1cn-;,,pL'rllLLIÌCO pt:1 causa oslrutuva dbtak n h.tssa. 1!1° Tipo: pn:sl·nza d1 co11L"<>ll1Jl,tnll' rd1usso rt·· no-spl'rm:Hico L·d ilian >-srwnn:11ic< >.

i\ l i\TERIAII E .\11 f'Ql)I

1>.llla rcv1s101w L" ( .1s1sl1c:1 di quvsto O .s pedak ,\lilitare m.irìu,mo 11L'l perindo CìL'trnaio [()90-Dicvnihre I1J<)5, sono giunti ..dia no.-,Lra osserv.1zi< 111e 2•iO pazienli affellì da v.uicon: le. con et[1 comprl·...,,L tr,1 i lh ed i ~!J anni. con er{1 mL·di,t di 2t annt. Il 50°,,, Je1 ca.si esaminali è :-.ta tn diagno-,ticato ocL.tstonalnwnte all" ..mo dL'll'arruoL1mL·l110 11 V .1 seguito di\ isir,1 per stl·rilità di copp1.1 ed il res1;111Cl' 6';·', h,1 lame111.1ro sensazt<>ni di jW'io, dolorL v fa,tidio a li\ L'ilo scrot.tlc p r incipalmcnll' in ortn sL.llismo v dop(> sforzi ripetuti . Il ll'IHJ)<> lrascor!'>o tra I accen,1mcmo dl'llo srato patologico L' l'intL·rvento chiru rg ico t· stato medi.1mentv di 50 giorni . \Il isrt·ztone l l1t1il a ,thhi.t mo os..,ef\ alo una ltL'H' ipotrofia e.Id te:-.ricolo sn. nL"l 501\1 dei <.asi L',s;tmin,Lli. n1.:gli altri -.ior,., s1 not .. t\ ,1 un ,1ll ung.tmL'nlo e deform.tziont.· dello scroto. e 1wr il rim,1nen1v 30" un rilie,·o clinico di t:cta.siL' \'l•nose '-L ll/,l ,tllL'· r,I1Ioni mortolog1t hc L'Vidcnt i '-Jdl'itL'r cliagno.sticu abbiamo ul ilizzaLO gli e.sam1 scrunK·ncali s1.1 nu casi ,dio ,1 Ho ,uh-dinin >. chL' in qul:' lli con .stèrilit.1 cl, coppia o con LI sola sintomacologb dol1)rosa. Di fnnd,1nwntak 1mprn

tanz:1 0 ri-.,ult.ll.1 l'ultrasonografia J)uppler dw ci h.1 e<,,,...L·nt1t<> di diagn<,..;11c.m~ .111d1L· La-.,i in cui il

/se.mie nopf,le,:· r r!/erilo o IUO /)(t:::ie11li esm11ilwti)

\'arkocdl:' -.i prL'-.vnt~I\ a 111 -.1.idio -.uh-clinico. !.'l':-.ame :I\\ÌClle con il p;uienll' in 0110:-.1a1i:--rno sL·nz.a 1emp1 lunghi tl'al!L·s.1 per L'\'it,1re -.ta:-.i VL'no...a e quindi minnrL' mo\'inwnto , L'l1< i-.,o e, 11..lenziabik 'I ak· L':--:tllll' \ a etlc.:11uato con lL'lllperatura .11nhìvnt:1k di 2•1° per L'VilarL· contr:1t1lll"L' da !'rigore <ld ple:-.-.o parnpinifrnmc..· vd ulterion.: contra1tura del 111u-.uilo t'rL'lll,1:-.ten: L' dei fasci dartoici . I.a reg1str,1ziot1L' \ JL'llL' l'ffettuata a vari ]i\ dli.

RisuJtato

lkOu~~<I ,l"l'llll.' Rl.''lU,\(

N. Paz.

Cl. Grado

Stadio Va.

.30

I°

6()

li" Ili o

Il° 111°

1110

Int~rmt'din

\ .I ',1,I' · U tlllLO

Reflth~(> Co1111nuu \ ':1. t\idl'tllt'

Rdlu,:-,o Turbolento \\t. (',<)J1d.11ttllo

[\'0

quale..-: a) all'allL'Zl:t ddl":rndlo inguinak L'sterno; hl al-

la ha-.,c..· dell c..•mi-.croto. c..> .1 li\ dio 1.kll'ilo tL'sticolarc..·: d) ,d polo inkriore d1.:I tL'stin,lo. I trau iati ()l!enuti li .1!illl.uno ripartiti in.:; gr~1di. ~el 1° in cui il rd1usso H:noso 0 as:-c..·ntL', nel IT 0 con rl'llu..,so \'t:nn-.o J11ll'llllittente pvr un ,·:uicocek suh diniu> "di lie,l· L'nlitù; nd 111° con rd1uss() continuo per varicucelc..· t·-.sL·nzi:tlt· dinicanwnte pak:-L', nel l\'0 con un llu:--.o con1111110 :.id alt.I frL·qut·n1.1 e nnlt'\ olmenll: turhoknto. Valut,tzinm· morfo -fun7iona!I.:' ripartita in I O"i p.1zic..·nte esaminati. ,---

Stadio

Il°

JIO

l'>

Il["

l\'o

III°

IO Il)

L'lllatiti :-.<..'ml.di LL' :-onde utilizzate sono da ,,.:; \1117 ad alla n-.,o}uti<>nL'. "'\:l'i casi in l u1 \ i s1:1 un prohk•m~1 di -.1crilil~1 è -.e111prl' nwtodic1 rurretla L'"L'gu1re qu.dc e..,anw appropriai<> uno -.pl'rmiogramma cbto che 111 un .35% dei Chi l'infertilit:1 0 da attribuire .ili., cumplic:mza cld!.1 patologia del varicoc.ele qu.1k caus;1 primaria. l ltimamèntc..· graziL' :i n:cl'nll ..,tudi :-,1 è giu111i alla condus1onL· che :-1a indicato l'int1.·n·ento di ,·aricocdL'L tomia anche nd varicordL· :-.uh-clinico. La prescrizionL' dl' ll'intern:nro è oggi moti\'ata d,1lle complicazioni quali l'infLTfilità dw 0 don1ta in quc-.1:1 patologi.i .db m.1ggiorL' lempL·r:it ura s, iluppal~l nvl fL'Stic.olo che agisn· bloccando la "L'· nezirnw di inibin,1 scLret.1 dalk· celluk· dd .Serioli chl' ,1 lnro , 0l1:1, agendo -.ulla :-.c..·crezione dd1 f\l I J. lin·llo 1pofi-.,.1rio, -.umokrehhero la c;pcrmatogl'nc..·s1 Questo meccanismo q uind i spieglwrehhc il per<.. hé di L,ilc..· compi Il azione nd , aricoL l'IL' andw di 1° grado.

Attualmentc..· l\:sanw con..,ideralo più proh,llln> e la -llehogral i:1 retrogra<.la spermatica, che offre un.i v,1lur,1z1om· prc-opcratoria di prohahilt \ariaL1oni di nunwr(), decorso L' calibro c..· termina;,ioni ddl,1 n:na spL·rmatica con I relativi cm:oli u1ll.1terali \,llut.izirnw routinari;1 da noi e!>vguita cosi.tntcmenlL' è l'fco-1 )opplt-r, poiché qul.'slo ci con:-;ente in maniL·ra immL·c.kua L' comparata -.ia la ,·alutaL.irnw , ascolarv <modi fa ;11i011e in \ "abah·a dl'I di.1nwtro) ,ia quclk morfologiche e \ o!urnetrid1c del tc.:st1tdo Infatti "L' con l'FcografJ.1 olleniamo una \ .d111.1zione lt''il!L'ohtrl:' :1ccural.1 1x-r men:o dd Doppkr Otll'l1i:imo un,1 , .dut.tzione quantifkahile :.ia dal punto di vbra ddb dirc1i<>J1L' c he JL'i flu ssi

TR,\Tl"A.\IF'\ TO CHIRl RG!C:O DEL \ARIC OCELE E~:-.L'\ZI \I.E

Le metodi<.. bi.:' .1ttualmenle più impk-gatc sono: •Ll tet nica relropl'ritoneale di I vanisse\'ic.h e La 11.'cnica ingumak. La tecnica rclroperitoneale di lvanisse, ìch con.-.isl<..' nella legatura della , en.i :-.pL'rmat it .1 . tramill' inusione ddla cute..· parallda al legamento inguirw.ik o 11 ,unite inL i-.ione n11.11wa adùornino-10111b,trc.' p1u .tlt:1 per porer riconoscere e legare le c..·, entuali , L'ne ..,pcrm.llithl' ,1L·ce.-.soric l' collaterali site tra la ,·1:na :-pc..·rnutica interna e la \'ena renale 111 modo da evitare rt·cìdin.'. Tak leg.1111ra l' possibile attuarla in questi ultimi anni andw j}L'r via la-

z:1 gi< >rn,ll:t npris11narl· k proprit• lu111ioni :1utorn 1rnanwnte. HYPOPHYSIS

FSH SECRETIO!, --

-·..... ... -- ...... - ........ -. - - ........ -- -· :· ... . - -- .... -.. - -- ....... - --· -·•···,

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_RFCEPTORS

1BJN : ..___.._,"'---=i_ LEYDIG

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TESTOSTERONE

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~ETION .,-SOM,\TOMEDlli1.-.L

◊f -TRA~SFERRl~lj

· ·'· ::·~]1t.:;- ;

'iARICOCELE . ·; HIr..H . SPERMATOGENESIS:

Tfl,\PERAT URE

INHIBIII SnilHESIS

:..~--·--~:· ·_·_·_·_·1~--~~:.:: ·.:·...

: SPERMATOZOA i ' -- .... .. ··- ·· • ·······- '

parnscopic:t gra1k' a lk app,1recchi:11un: di 1~·c1H>·

logi:1 a, anzara rvscs1 d1-..pomhili. L1 tecnica ingui n ak del l.1 legat11 r:1 svlcttiLt al funicolo spermatico i:. da nrn qucll.t pri, ilegi.tl.t , hasandrn·i sulll' :,< >ll<>l'll'DGttl' 111ol!\ ,11.inn1: 1° ) J'apprncc10 chirurgico .tlla regione inguin:tll'. pu, mantL'Jll•ndo gli -;[l's-..i princiri di radicalir:·1 1erape11tic1 è piu l"acilt· l' tW,'L's-;ita d i minur assistl'nza , h1rurg1t.1 poll'ndo t·~-..l·re .11111at,1 in :tnl''-ll'sia locale in otw day surgt: Iy con rl'lati\ o rhp.1r111in dei l"C >Sli: 11 ° 1 l"operatore potl'nùo t.·saminare il lu111tolu spt·rrnatico con la scn,ihilit:1 1a11ile tklk proprie d11a .s ele:,iuna i u-..1 H'nos1 p.11ologici. incorrendo r:1r:1mentl' nel ri,L hio di atmfil' le..,ticolari donttl' a leg.llurl \ .1scol.1ri irnpropm.. llf 0 > s1 11 ,1 la possibilità d1 lvga rL' in rnanicr:t svk-lli\ a ci.1sn111,1 \ '-·na quindi -..czion:1rl.t: 1\1° ) la limil~l/.Ì(IJ1l' alla riprt",,.I l,l\ nrariva dl'I p:1/Ìl'nlL' è l",rremamentl· ridot1.1. polL'ndo gi;'1 in tt·r21/i

l 'tiliuandn q11L'sla tl'CniGJ :-.i(· constatata un;t ri-;olu;,ionc compkta della patologi;t nel (10° v dl'i ca-..i d:1 noi valu1.11i con l.t ri,oluzi< ,ne parzi.tk nd rirn:tlll'11ll' 20"o Dh.'ntrv in u n rl·stanlt· 20",, può t.·si srert· una pvr,istt.·nza t.kll't.•ct.1-..ia dei \'.l'-i, eno:--i 111 .t:-.st•n;a di rl'lluss< ,. l 1 n,1 nuova 1<..·u1ic.1 l'lll' ultim,1llll'J1le ,·ienl' ,cmprl' p1ì1 spl'-;so propagandata ì: CJlll'lb dvi tra1 1:1menrn !->cll'roterap,co. clll' sfru11ando l:1 flv hng1-1fi:1 d1.:11.1 di Sdding'-·r. IHL'\'t.:de l'inc:tnnul:t menl<> della n:na tl'mornlc d--.; . quindi tklla vc11:1 renak ui -..n e "'l'kttivamentv della \"t'n:t :,pl'rlll:t· 1ic:1 per prn inil'ltarvi 11na "><>st:ini':t -;cll'msanlL' che tTl't'rL·hhe un;1 lesionl' intimale con suCCl'""'Ì\·a ocdusione \ l'tlOSa l. quindi facL•ndo hy pass,1 fl' il ci rcolo ,·eno...,n in Vt·rw :tlll·rnatin· di scarit'Cl. '\ell.1 metodica ddla -..r!eroemholin:tzionl pern1 1anl':t, J"rn. ch1sio11l' cll'lla o dl'lle H'tle ..,pvrmaliche si pui , Ollt:lll'l'l' nwdianll' -..dcror1z1.1z1011e con l' i111roduzJ<>11l' di ..,osta111v ..,, Jvn,santi o tr:i mitl' emhol in:uione con la lihl'f:.l/i<lllè nd lunw dell.1 \ ena di emboli autologhi o e1vrologh1 :-.l si comhi nano le dul' mano,·n· :..i k1 la sden >t·mh, >lizz:1zio11t·. l.' ind.,ginl' d.1 .1tt,1arL prim:1 di tak mvt<>dic:.i l' la , l'nogralia rvn.ik e-..vguil:t da un :tCCl'sso tra nsh:111< 11.1k d1e conlerma la pvrsistl'llza <> rnl'no dl'I flt1!->so rvno-... rnm:11,ro. nientrt' l:t -;ola , enografia i111raopl·rato1i:1 dù '-<>lu una informazione sul nu111L·ro dl'lk \ L ' l1L' da legarl·. 1: azi<>ne ddlc so.-.tanzv ...,ckrusant1 qual i: il tctratlecilsoll'ato sodico l' los-..ipolit·to,-..idl't .1110 c onsisll' nel p rm (>Ctrc u na rt·azi<>nl' l'ndotl'liale .issimibhile .id un.1 f1ehill' chimica t 111 consvgue l'onlu ..,ionl' tkl lunw . .\ll'ntrl' le \';inci si presl·nwno prcd i,postl' alk -..ostan;:e sck-ro,anti non ~tl1rv1tanto sono le vent· ,pvrmaticlw dato che a liH·llo lomh.tre ed iliaco l'endotelio ,i f11"l'sl'l1l,l normak . qu1nd1 s1 dvvc pro, octrl· u,u lv-..1<>1ll' in1i111;tle .11tificial11wn 1e nwdian lv Io si rvganwnto rlj)l'tllt<> dell:t guida angiografica a J per Jl<>ll'I ese~uirl' l.1 prede! 1:1 sckroemhc >lizza;.,.ic >ne. Tuttavia .1 -..egilito di ::..1udi portati a\':tnti nl'i Jl.lL'si \nglos;1s-..0111 ,1 l' u msideraro il sul'Cl':-.so dvlb ll'C· niet pvrcutaneJ cornparahilc l'' ,n quel lo ddla leg:1tuw chirurgica. con u11;1 pt.-rl'l:-111uak· di compli<::111ze ll'ggen11e n r1.: pi(1 alta :1 carie<> dell:1 tecnica percut.tnl'a lnf.11ri b co111p:11x1 di complicantL' quali

-l\•111:110111:1• 0 p.tri "l'Crn1do ..,tudi n:uin1uli :il Cl0 o. ,\ ciii -.i :iggiungl· elle un ulll'riorc ]()' 1'(1 dL·i pazivnti spl'..,..,O assrn i:i c.lbturhi quall' n:.tll:-,t':I L' Mtdor:uione profusa ...11 ha..,e , ,tgale e dll' nl'I 4r, dl't ca..,i ,-,i pui> andarL· incrnllro :td :tlk-rgi,1 a 111eno di u1mraslo. In co11"1derazinnL· di qu:tnto :-,()p1~1 noi prl'k-riamo cnrfL'~gvre l,1 p:11olc ,gi,1 del , :iricon:k con mete ,dica clururg1u. lllvncndo l'l1L' l'ind1c:11irnw :db .' -dl'rt >tl'r:tpia nel ,;trk'ocelt· !>Ì:I quvl l:1 in cui sì ahhi:inn recidi\·e nL·t pazien ti :--ottoposti a tl'r:.1pi.1 d1inirgica . In qLll.'-,ti c:1-,ì infatti di, l'nt:1 indi:--qwnsahik· quale L",.t111L· l.1 n:nogr:1l'ia e quindi LI I i li11,are la !>ll'Ssa ,·i:t per ,tttu:in: il trall.tllH.'nt<> -.der<>ll'tapir<>. In ultìm<> per compk·tarc il qu,tdrCl tl'rapt.·utin1 bisogna cit.lrl' k· 1eu1id1e n 1x·1,11urie di tipo micnx:hin11w\·o d Il' con-,i-.1011<> ndl ,lJl.l',f()lì]( )',I tr:t \ l'J1.I ...rwr111:11ica l' H:n:1 ..,afen:t o ,·ena l'piga:--uic:.1 lllll'n L'l1L't1llo sulk fXtrL·li , asal i cldlL·, em· l'll:t ...,id1L' g r,171(: ,ti 111inos1:opi, ><>[X:r.ttc mn l sin 11l1l'lll.iric >111in< x h11urg1u >.

Rl",l 'I.TATI E \'ALI 1Ti\Zl0l'\I

\ ';1nt.1ggi

\kti>dic:.i

\nc,ll'',1,1 gt'lll'Ll-

lq.(Jlura .ill.1l~l-

h·.1111,~e, iclt

il' lfot hh, di non r.1d1c.ili1:i pc.:r I ur-

dicl' dt' ll.1 1. ,pc·mu1ic:1

coli rnlLllt'r;ili ..\pproccio I t'I rnpl'ri1, >lll'Jil'.

l'l'ricolo da imo-

1, >lltltÙ 'l'/Ì< lfll' dd dvlvrentt· t' tk·ll'ar-

Alla hKl' dl'll\·-.pl'ricnz.1 ma1urac.1 -"LI .!. 10 casi d:1 noi v:ilutati nl in ll:1:izione ai , antaggi l' rei.lii\ i ..,, ant.1ggi ddk variL· 1nc.:todichL·. noi p1L'fc.:ri:1111c, l''-eguirl' •b k•g,11ur:1 !>t'klli\ .1 al funkolc>• qu:tll' 1ra11.1nwmo di l'il'tionv rn:I v:tricot'ele t·s..,l·n1.i.1k. Ria.-;sunto. ( ~li Autrni pn:'"t·ntano la loro l'!>fW ne1v.1 -,LI .!. 10 g1m·ani 111ili1:m :llfi:tti da , :irico("l'll', c>pl'1.11i 1r:1 il gc.:nnaio l•)<)U l' i l ditL·111hre Jl)1J5 l)fl'""<> I O-.pt·d.1k· \lilit,lrl' ,\lari11in1<1 dt l.1 !'-pe1.ia l' -,n-,11:ngono I.i loro "ldt:t ll't':lj)L'Ul1c:1 dl'll,1 legatura -,dl'ttiv:1 dd ple..,so pampinif<1rnw nl'l l:1 rL'gionv inguin:tk-. :.1 li, dln dvll',mello inguin,tk• 1.: :-lt.'rnc>. Cii) consL'11ll' un·.inl'-"ll'::-ia luc.dl' l' co-,1i1ui-.c.l' Llll 1ratta1m·nt<> dl1L .ll'l". 0

In tutti I p,1/il'nti 1r:111ati. 1ranJ1l' dw in un Y 10 tk·i c:1-;i. :1hhi.11no avuto quak primo ,i.,c< >nll'C> po..,iti, n la :-comp:tr..,;1 della ..,i11tomatnlog1a di niet I risult:1ti globa li po-.sono l'S'>l'fl' n 1n-,1dl'r.1ti <>!timi nell'H(JI', dei ca..,, orwr;111 gra;,iv si:1 .tll.1 scomp:u·-.a ddl.1 ..,jnro111:11ologi,1 dinil,t . ..,j:1 :tll:t ~t <>111parsa (kl rii iv, o ohil'lli\'o dvii.i , ar1co..,ir:"1 nvl giro d i •i0-60 gic >rni. Pc.:r un l'l'sl:tntl' I -=i", il tl'lllp<> di a..,..,v..,ta111L.·1110 ..;i l' prolungai<> fino :1 lJ() giorni l' nel .!.0 o dl'i c:1:--i -.1 e

\le10dic1 · Lt•g.1tur;i ,dt·tti,·a :d funi<'olo ,pt'rm.IIIco

mantl'llllla .si,1 b ..,int< 1111.1t1 >I< >gia, si,1 parzialll1L'llll' :1ncl1L' l'ohil·tti, itft clinic:1. con ogni proh:1hilit:1 :i cau ...a del tardi\ (l intL'1Yvnro 111 un p:11.k·n1e con :Kn:ntu:11;1 --,otft•rc.:nza ll'slicol:tn• l' quindi ,1d uno -,tad1C> patcilcigicc> irre,vr-,ihile.

,\1w,1l',i.1 loc-.1il'. lhs"(>n1,1,1.

Ré~un1é. - I.e.., ,\uteur:-. ()fl'"L'11lL·nt kur t·-.:pnienCl' :1 propn-, dt· 2 10 jl'llllL''> p:ttkms 111ili1airc-, atll'ini.... tk· \ :HH e>Ct·le. opl·re-, p1(•-; l'Hùpit.tl \;a,·al dl' l.:t ~pè✓.i.t d -.outk·nnènl kur chol', thl.'l~tpt·Lniqut.>, l:t lig.111 1rl· :-iékt Il\ L' d11 pk·xu-. pa111pmilo1rnl' dan-, la régio11 inguinale.: a11 11in~a11 dt: l.tnnl.:au:,; inguin:il e\.ll'rl11:' C.t J)l'fll1l't d'l''-l'lllll.'1 r:1n:tl'.-.lh1:'>it· l(lcalv l'I consrirue un 11.111enwnt ertìt":lt t'. Sun1n1ary. - Thc Alllhor.., prc.:"l'l1t ti 1t:ir experil'nce .1hrn1t 2 10 y<>ung mili1.1ry p.11k-111s w11h v:iricocvle, 01x·rated l'm111 January 19 1)0 to lktl'lllher 191)5 in tlw :\";n al 11< ispital 111 1..1 '-lpl·ti:t. Tltl·}' suppor! their 1lwr..1peutit .ti choi-.L·. tilt' -,dL'Clhl' ligaturt· nl the p.1111pinifèm11 p!c,us in tlK· ingL1in~tl rl'gion al thl· k, el nf thv L''-ll'rn.tl inguin.11 ring. Il .1lluw:-- :1 loc:d an:tl'slhl·....ia :md is :111 dfrt ti\ L' lrl'atrnl'nt.

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Cn,11 f1Ìll <!Il'\ .111 ·1t-u1iG1 1m·.hl\'.t tlt·I ciru >lo I t'ltCho tnn lllt·II< >di< ontr.1,to.

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hogr:1 l'i.1 do\ rd>hl· n,ul!.1rl' n,nh II il ,I

BlBLI< ><; l{Afli\

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<1)

Fn:x V., Colombo F. : La minocllirurgia nel trai taml' nto del ,·aricocek: anasLomD:-.i trJ. pk·.•❖o \ ' l'IH>so e \ ' l'ila

safena interna_ ,\linerva Cliì 1Wl2; ·-P: 231 -i Carnno .\l. t'l al. : Parallhitti prediuivi di sucrl's ~o 11L'lla tnapia chirnrg1 c a dl'I v aricoc l'l l' Quad. \led ( hi1. 1988. 1: •116. 8J 'J'ulloch \X.S.· Varicrndt: in suhfl:rtility: rt·sult, of 1reaunen1 Br. 1\led J l <J')5: 2: .,1,5ù. 9> lshig,1mi K el al.: A ne\\ operalinn fm , .1rit·11celt>: U!>e of n11<.ro\a.,cular anastomosis. Sur gery 197 0. 1%7: 620.

l 'JJVEl{SlTA DEGLI sn ' !)] DI C:AC.LlAR.l DTPAH.TIMEI\TO DI IGTEl\F F ',Al\l1A PlBBUCA SCI IOLA DI '>PECJAUZV,ZTO'\JF ['\J IGIENE E MEDTCTl\A PREVENTIVA Direnore: Prof. Lucin Pl"-TI ",

INDAGINE CONOSCITIVA E VALUTAZIONI SUL LIVELLO DI INFORMAZIONE IN TEMA DI AIDS FRA MIIJTARI DI LEVA E VOLONTARI DELLE DIVERSE ARMI IN SARDEGNA Lodo Pintus' Gennaro Fuo co' Paolo Melonj•

Andrea Corrias' Flav io Mascagni' Carlo Murru·

l\;TRODUZLOi\E Dopo la scopena del v1ru!-> re~pon.sabìle e.lei]" \lDS a,·venula nel 1983 da parte di Rohen Gallo e di luc o\lnmagnicr. nel 1981 in SLtre.legna. prc~so la Divisione cli Mabuìe InfeltÌH' dell'Ospedale SS. Trinità dì CagliLtri. è -;rato di.i~nosticaLo il primo ca-,o di AIDS poi confermalo dal 1.ahoraturio dì :\.1icrohinlogia e Virologia dello 'itesso Ospedale e dall"IstituLo Superiore di Sanilà. Nel corso degli anni -;uccessi\·i. secnndu i daLi fornit i dal Centro operatì,·o AIDS (COA> dell 'htitulo Superiore e.li Sanità, J'AID'-> ha anno un norcvo!t: incremento ckU incìJenza in tutta Italia e nella nosrr~t Regione che. al 3019 19">. occupa il S0 posro tra le regioni italianl' con un Lasso di incidenza annuo p.m a 11.2 casi per 100.000 ab. (1). · Pro/ess(lre unli11aru, cli lp,iene /Jirellore Scuola Spe cia/i-::::::az:iu11e in [f.!ic>>ze e .\1edici11a pre1•e111ù·r1 l'11i1•er sità di CapJirm · Vice Din!ffore Sanitario Azienda OsjX'dnliera ,G BmlZ:11• Cap,liwi. .',JJC>cialista iu Igi<>ne e lfedicina Precenrim. ' Ten . Co/01111elfu 1'vledico. Ospedale ,Ui/itare u1gliari !:i/Jecialista in lp,iene e ."l-1edicnw Pre1Ym/il·t1. Cap1tcmu di Fasce/lo r 11.LJ J, 1Jirige11Ie Serl'iz io 'ìa 11itariu Co111r.mdo .\1.illtare 1/arillinw e1 la lfclddalena G ·1p1tc11w l!ed1co. 1Jìrige11/e Serui:zio Sanitario Le1<io11e Cam/Jhzieri Surdep,11a. Capitarzu Medico < .';.A .. Ding<>nte Ser!'tziu \anila-

rio Aerop01to di Flmas. · Dipmt1mento di igiene e Sanitr:ì Pubh/ica di Cagliari. Medico Specwlista i11 lp,iene e Aledicina Pre!"entim. Uipa,1f111e1110 di lp,iene e Sanità P11hblirn di Ctlf!,liari Medico '>pecictliz:ando in l~ie11e e Med1ci1w f'rel'entira.

Giorgio So rrentino' Fabrizio Antilici' Paola Racugno8

La Lornharc.lia è la regione italiana che possiede il tasso di incidenza annuo più clcvaco pa1i a 21.6 lasi per 100.000 ab .. seguita dalla Liguria ( 18.3 per

100.000 ah >, dall'Emilia Romagna < ! ➔ ."> casi per 100.000 ab.) e dal Lazio ( 11,7 casi per 100.000 ab ); segue la ',ardegna cc.I al -,csto posto la Tosc:ana (9.8 ca..,i .tnnui pl'r 100.000 ab.). La distribuzione Jei casi per Provincia evicknzia chl· la Provincia di Milano pre...,enra il tasso cumulativo annuo più elevato con 1}-, .3 casi per 100.000 ab . '>Cguira dalla Pruvincia di Va rese l' dalle Province di H.a\·enna. !mperi:.t. Brescia, Genova, rutte con tassi cumulativi superiori a IO() casi Al Centro-Sud soltanto k Province di Cagktri e Roma si avvicin:ino ai tassi Jelle su<lcle1te Province. I lassi cumulativi più bassi si rilevano al J\iord Italia nelle Pro\·ince di Gorizia. Udine e Trieste. al Sud in quelle Ji Benevento, Isernia e Avelli.no. Per quanto riguarda k qu:.mro Prmince della Surdegna. quella cli Cagliari è all'otLavo po~to in c,1mpo nazionale con un tasso cumu lativo annuo di 94.8 casi per 100.000 ab .. mentre nettamente distanziate Sèguono nell'ord ine la Provincia di Sassari ( H, 7 casi l. quella e.li Oristano ( 15.6 casi) ed ultima la Provincia di '\fuoro ( 13,:> casi). Ana linanc.lo più in deuaglio le s Latistiche nazionali concernenti alcune caratteristiche demografiche e modalita di rrasmissione c.lella ma!<!_ttia fino al 3019 · 1995, si evidenziano alcuni dati intl'ressanti. La distribuzione per sesso Jimostra la nena pre,·alenza del sesso ma.schile (75,4°'i1 l rispetto a que llo lcmminile (24,6%J, ma occorre preçisarc che è in discreta m:, costante ascesa l':,umenLo dei casi nelle donne: infaui si p:issa dal 229

I K, ,r " dei ct-.i rwl l WN al 21.6% 11L'i primi n< >\"L' 111e-.1 dL"! 19c):;. lntuv-.-.ante 0 ~,ndw la di-.trìbui'ronL· per f.1-,cv di etù L' pvr se'>so t:d i rd.t11\ i ta-.-.i di incidL"nza cumtilati,·:t: il m:IggIor nunwn > d1 ( .Is1 ngu,inl.1 le rasCL' di ct:1 comprese l1a i j() l' i Jt ,111111 l<>ll ()()()(} c:1si pari al 51.-';% dei c.1-..i toiali con un tasso cumulati\'o e.li 2.Yi. l i tas-,o cumulati,·o risulta J1l()lto più 1.•k\·ato per i rna.-,d1i <37(1.ll ri-,petto alk km lllitk (lr.<>l. In quv:-.te ultinw l'et:ì più t:olpit.1 L'd il 1,1..,so n1mul.1tin1 più ell'\':ll<> .-.i rL"gi"tra ndl:.t l:t-,cia c<>mprL·sa tr:I i 1=; 1.· i 1lJ anni ( I0H,2> Per ciò chL' rigu,Lrd.1 la di-.1rihu1.io1w d1.·1 ca:-.i JK'r .rn no cli diagnu-,i v catl'goria di 1.·-.po-,i1irn1L' tlL I <..< 1r-.o d1.:l t1.111pu -..1 :-.ono e, ìd1.nz1atL' .ile une 1m p or1.1nri \',1ri.tZ1oni nt..lla di-,1ribu1iom· della mal.mia ndle , .me t 1rL"gnnL'. Pt·r l'."L mp10, pL'r la c.ttegori.1 degl i 0 111<1-,essu .tli. dal 2.1.'i1>10 dvi c1...,1 di \Il)~ nd qu1114ut nnio l9h1 H6. \.lii segUL'. tìnn al I cm J un pl'nodt I di ..,t,1b1li/z.1z1on1. in progre.-,....i, o d1.•cr1.·scendn si p.t -.,q .ti 12 I ' <lei primi no\'t• mesi del Il)<).::; ( f'ig. l J. Per contro i t' ontag1 per l 0111.1111 L'lt.' rc>ses ... u;il1 rq.~i.-,rrarnJ un vvrtigirn >.,o aumento pa..._,..,:inclo dal 1"ò dei Chi, nd quinq11en1110 }l)H2 8(J, al 1=;,- ,1/.

nd cor....o clvi p rimi nrn l' mvsi dd 199.::;_ diH'l1L·ndo b -..1.•conda l':lll'gorì.1 di t·-..pos1ziont.' d\lpt I i 10-. :-.icodi1wndvnci.•, .....,e..,t.tti quv-,1i ultimi :--ttl .:;1) , -tlì·,1 tk·i ca..,i . Il fL·nomeno potrehht· ,·ero"imilmL'nll' impu1.1r.si alla m:1rc,1ta diffu-.i011t· negli ultimi anni , specit• tra i giov:111ì, dl.'i rapporti :-,1.•ssu;dì extr,1conìugali :111clte con più parlllL'L'- . dovuta :td un.1 moderna

llll'lll,tl11;·1 sulla liceit;ì dq.{li slvssi 1.·d al relax dvi fn111 111ihiwri rd1gi< >"L Da segna i.Il\' i.· la duninuzione dl'i ca-., dO\ uti a trasmis!-1<>111. \ ert1t .tic: d ti :; 'l· nd qu1nqtn: nrno ILJH21H(1 ...,j l' pas.... 11i all'l,1 ' 111 nel Jl)9';: ahrettant1> dic~1s1 pL'r gli L'moftl11. i p,1..,sa11 nello -.tt.'sso pL'riodo di L1..:mpo tbl :\.ì'h , .tllu 031,,. I Cl!--Ì drn LIII .tù L'llH>Lra..,fu..,i<>nt· thc s1 ...ono da anni a-.-,t·-.t.,·1 ....i1ll' l ·,>. ..,L' nunwrit.tmentt· sembrano di -.ç.,11so rii il', o pL'r umLrn 1.·011-,1.•rvano l:t loro importanza :-.ociak· in quanto, con lv mrnlcrnv recnidll' di controllo dd -.;:mgue d,1 pane dL'i CL·ntri Tr:1-..fu-.;1011:ùi. : 1 ragione -.i au:-.p1c1, ,t <ht· fos-,1.·ro quasi C<>mpktamt·nte St'< H11p;tr-.i. Da ril1..•, arv infinL' un 11Krl'lllent1> co-.1:1nte nvgl1 ultimi :111ni ndl a l':llq~mi:t ed 1.•spo..,izion1.· non dt.'1umin.11a ( cin a il<)'" dl'i c1s1 t<>t:tli >. \ttualn1entv la p1.·rcL'n(uale di c:1..,i di Al!)~ nkrihih ,1lk t.Hl'gorie più e-.post1.· a contagio sessu.tll' , ornos1.·...sual i, omoscssu:lli t<>s"icod ipt:ndenl i ed t·11.·rosL·..,-,uali I corri-.ponde d.tl l 982 :1d rn~t. sL·n1:.1 .tlcuna llessione. circa .ti .1041 11 dei l',t.si totali; s1.· ...i opL'ra un.1 ..,t<>mpo...iLionL dt numt' ro dl.:'1 c:1-..1 tra lv tre c:llq.(( >111.· -.;uddctLt'. negl i uiLimi qualt ro t > cinqut.' an111. ,1 u1nll'nn.1. com~ d:1 tìgura n . I. un rapporto p res:--oc'l1C· p:tritari, 1 fra n >ntagio on1<1ses-;11ak L' nmt 1g10 l'l1.·ros1. -.-.u.1k . 'iintl.'11nando. I:! d1-.1nhu/1onc dl'i casi di /\ID~ in adulti !K'r CIIL'gori:t dì t·-,po-.izione con..,1dl'rJndl) i dut· ..,t'..,..,; .ti 10 9 J 99:; t.' ncondunh1k nel (H.711.,o a 1u-,,..,K(1d1pemk-nti. 11d l I i' , .1 conugi <>1110-,e ...-.uali ndl l I J," .1 cont.1lti vt1.•m-.c·-.suali L' solu nell'l.9"11 dl'\L' :trtrihuir:-.i a tr:1sfu-.ioni di :-.angut· o di 1.•111mk rl\·,ni: la qttt)la di ca11

25 ~ Omosessuali

_,._ Eterosessuali

20 15

% 10 5

0+---- --i--- - - + -- - - + - - -- -+- - - - - f - - - - ~ - - - - 4 - -- ---11---- --1 82-86

1987

_____--- - -

.._

F(!!,. I

1988

1989

1990

ànni 1-9-91_

_ _ 19 _9_2_

- -19_9_3 _ _ _1_9~ --

A11cl11111e11to dei C(l,,•i dt Al!).\ nel ;,eriod() 1982 199'5 ne, gm/1/it di 0111usess1wh ed el<'msess,wli.

-.i rl'sidua \'ÌL'l1L' L'"prt·-.-.a d:1 -.nggl'lli omo-.L':--.u:tli 10-.-.kodipL:mk:1111 < 2.2°0) l' da indi, iclui con ta11mi di ri.;chio non dl"IL'rmm:1htli in ha.'>L' :llla noti;,,iv dinichl' L'd ~tnam 1w-.t1clll' <"'· I"f,l. Pt'r quanto ngu;.1n.l,1 gli omo::--1.•y,uali le rl:'gioni con più L'k,·a1:1 J1L'l'LL'lllll:1k di incidvnza -:rn11 > l.t To:-c.111.1 ed il Friuli \l'nvzi.1 Giuli:1. cia::--cun:1 L <>ll ti 2j.3°·o dl:'i c:1si: ...q~uono con pl'ret.:ntu:tli "ll[K'l'i<>ri al I"'" Pil'lll(lllle, \'al d ,\o-.w. Tn:ntino. \'l'ne10. 1 ·111hria e L:11i1 ,: infinl' :tll'11ltimo po-.1n :--1 allL'"la Lt Sardl'gna con il 2,:\'Vi, dvi c:1-.i. È da C(>n.sitk-r:1rL' il follo dw in ~ardl'gna g li onH>-.L'""uali -.nno in nunwn > li111i1:ni-.-..i1110. PL·r conln>, ndl.1 t .ttvgona d1 1.·:-.pn:-.i7ionL· dl'1 10.s:-k<1dipl'lllk:n1 i, -.i p.i.-..sa dal 71>, Jl•;, dl'i u-..1 tlL'lla Sardvgna ~il ,,,. J ',, ddb Liguria 1.·d .il ì0.9'' tkll.t Puglia . cui .sq4uono con 1wrcent11:tli mollo dL'\ .tle ltlll1..' le altrL' 11..·gi()ni finn .ti J9,:P o d1..•1 c:1:-.1 :-L'gn:tlati nLd Friul i \ ·L.·1w1i:1 (iiuli:t. l'vr quanti, riguarda l:i call'g< 1ri;1 c1 >n dc >ppi,1 1.:.spo-.i1.io1w. doC:· qul'll.1 dl'gli c1111u..,1..·..,-.u:tli - 1,.-.::-it·odipl'ndenti. il numl'm pii, de,·:110 di ca,..,i ... , rq.iistra in pern:ntu.tle 11('1 \ loli,e < I ()"'riJ mentrl· il più

ha::-..,,, ndl:t Ba-.ilic:u.1 con ne:-.::--un ca...o: \ICl'\L·r-..1 in q11c-.(ullim,1 lkgirnw, ;i-.-.ielllt.' all:1 Cal,1hria, ::-i n:gis1ra la p1.·rcL.·ntu,1k 111:iggion: di ca ...i di ,\Il)~ ti.i emotrasfu-;iollL' ( 10_.::;11 .,i Tr:il:t:-.Liando i ca.si 1wdi:Hrici e d.1 tra-..mi-. ... ione , vrtiL.1k· d1l' non riguardane i l.1 -..IL·r~t di inlL'l'L':-.-.e Lkl 110.-.tn> -.1udio, :t compk·1:1men10 di que:-,La panora11m.1 -.ull.1 si1u.1:t.i<>nL' :lltuale ,kll'inkzionL' 1,ccorrL: lare un hrL'\ t.> Cl'nnu -.ulb d1:-.tnhuzion.._· dl'lle patologiL· indicai Ì\'l' di Al l)S conclamalo. Circ.1 il I Jr,, dei t\hi di 111:tl:1lLìa ha ..,[ocial() in una Candidn-..i L· ...ofagea o in una l'ol mc Hlllv da Pneu mot ~ .-.1b C.1rinii < l'Cl'l. FreqllL'l1/l' elev:ttL' ::--onn poi da rifern-.i :11la Toxopla:-.m()si cerd11~1k <K.6' 1 , l \\'a..,11ng -.., mirome <•, 11' i,>. Enn:falopalia d~, lil\ ((1.81!·11) e S.trn>rna di K.1 po-.i ( .::;o til. I d.11i ....c>prae.:-,po..,ti. lorni1i d.ill'b111u10 'iUIKTion: d1 ",,1nit:'1 L' dall;i Com1111-. ... ione J\:11.ionale pvr b L o l l.l contro 1',\11)'> <I). ind1c.1110 t lw i ctsi di.1g11D_.,1ica1i allllll'l11.lllO in lll.tnil'ra \'l'l~llllL'nll' prL'( >CCllp:tntl', ..,pene qudli dm·uti :1 upporti L'lero-.v,::--uali , 1.· elle ,·i (· un semprL· maggim intt·re-.:-.;llllL'l1l o cld :-.l':-.-,o fl'n1111in ile. il tllll<> con gr.l\L' ri-.dw, pl'r i gim ani e qui n di ~1ndll' 1wr i mili1:1ri. 1 qu.tli hanno tlH>ILt· <>tt,1-.inni di r:1pporti sL·:-.-..uali C<>ll p:trl11l't.S ,' >UJJ10-.l' ÌU IL'

Basti p1:ns:1re L11e nd I 1):-l'i i ca-.i "L'gn:tl:111 111 ltali;1 L'r,1110 2-1';. nl'I 1990 hL~ll ').09-;" e nd 199"' -.1 l' giunti :1 50. I 11 . :\ l'iè1 :tggiunga-,i dw i ri-.u lt:ui sc:1r,..,.1111L'nlL' po:-.itivi ottl'llllli L'<ll1 l.1 IL'1-:1pi.1 con I AZT, Il' c.1:-.b1idll' .111cor:1 :-.c:11-..,L. ri~u.1nl.1111i b tl·1~1pi:1 con f:1rn1.1ci .111tirl'trm i,~tli n>Illl' gli inibitori dl'lk pn>t1.·:L..,, ,1-..-.odati :i sosr:111/l' antio..,..,id:tnti quali :1k11ne ,•itarninl· l' b Ltrnitin:i, gli ..,rudi in c<>rsP di -.pL'rinwnt,tzionl' ngu.1rd.1nti l'impiq~o di fattori n:i1urali come le che111iochi11l.', olirc :tll:t nunc;I111.I al m,11m·nto di un , ·accino, d:t :inni in l':tSL' dt diffitill' L' cornpll's::--.1 ...perunentaz1one. non con::--elll<>n<> allo :-.1.110 :tlluale di fn:n;11l' il progrL.·din: ddl.1 m:il.ntia. \'L"rsc, l.t 4u.1ll' l'uniGt .1rrn;1 dl1t·:1cL' n:-.ta .1nn >ra b prv, 1.·nzionv. d.1 :tllu.Ir-.I med1antl· l'infor111.11ione l' l\:duL.1711 >11L' :-.:tniuri:t ri, olta alk c:tlL·gorie pn1 1.·-.pn-.te: i gim ani. PlTUtH() :thhi:1111<> ritl'nuto. 11~1 k .dire -.imìli ini1i:11i, e gi,1 d.1 noi :-.\ ()lll' fra gli ...tudern i dl'llt.· "'u11k :-up1.-r1on ed il pl·r-.,mak o:-.pl'll:tliero non medin> di Cagliari < 2-:-;1, chl' frn,-.1.· utile, ai lìni tkllo -..1udio di ...1r:11vg1v di prt'\'t·n/ionc e di l'dllL.tZionL' s~111it,Hi,1- :-:Iggiarl' il gr~1do ti, inlormazionv .-..ull'inlÌ.'linne ndlv rl'cllltl' in _-.ervi7i< > miltlarL' di h:', a e lll'i giovani milit.111 .1ppanl'1l\.'11t1 :dlv :1rn11 ddlT...L'rC:it<>, dl'll'1\L'rnn:1u1it.1. del l:1 t->brin:1 l' dl'i Carabinieri. .\d L'"·"1 .1hhi.1111D rivult1, un qu1.•s1icin.1rìo lv t ui dom:111de erano pl'r l:t maggior p:trlL' predi:-.posrl· (K'r ,-vritk.,rL' k cnn<>:-.l'l'l17l' di riliL·, u -.ori,tk l' di irnponanz:1 prl',·en li\',l dL•ll'1ntì:zin1w.

\ l.\llHl/\1.l E ,\!ET< >DI

'>0111 > .s1:11l' prL·d1..,pc ,..,tl' circ:1 2.::;00 ..,clwd1.· cunll'nvnt1 un qt1L·...1ìon:1ri1> con 29 dum:.rnde di cui 2'1 a ri..,posta cliiu:-.a l' a ...c1.·lta mutuanwnrl' t.:.sdusi,·a :tilt- quali \'L'ni\·a aurihttilu il p11llll'ggio di un punto J)l'r ogni ri-.po ... ta L'-.:llta: lt· uhime quauro erano u >11 ri-.po-.ta unic.1 .1 -.cdt:.1 :-.<>gg1..·1ti\',t ...enz:t auri huzionl' di :1ku n p11nll'ggio ( 1:1h_ l l. Ll' ri-..pn:-.IL' es.tlll· -.,1110 :-tate va lu1:l1L' calcolando andw l:t 1wrcL'ntu.tl1.· riportat:1. Il gruppo di do111,mch.: dw pre,L'dv,;1110 il puntl'ggi<> -..i :1r1icol:.t,:1 in un prilli() sottogruppo di 1 qul'siti rig11 ;1rd:1nt1 11111.iuni :-ul , iru-, 1.· -..ul -..un coinp()J1,1111L·nto, un :-.l'condo -.011ogrupp<> di l •t domande clw rigu:ird;l\ ,1 generic.111tL'nll" l.1 pn:,·c·nzirnw L:'d inlìlll' un LL'rzo sotrogrupp<> di~ dum:111de di <'11ltur:.1 g1.•ncrale.

Tu/J I - Quest101wrio lll10llim11 su/I: 1/DS

-- -------, N . B .. Per ogn i d omanda una s ola r i s pos ta, bar rando Il quadra tino cor risp ondente

o o □ o

Esercito ARMA Carabinieri ( Aerona utica M arina T itolo di studio :

a) Scuola

REPARTO ___

Rispos te fornite

!Xl.

d al Ml lltori d1 :

Leva. Ausiliari Leva prolungata • raffermati Volontari E f fettivi

□

ETA _ _ __ e lementare O

e) Studente univers

b) Scuola

media O

c) Scuola

superiore O

d) Diploma

licen.ta

superiore ;:-"

Laureato in _

1) Qual' è la caus a d ell'AIDS ?

b) un virus O

a) un b atterio LJ

C) un lungo • -

2) Quali a ono le princ ipali c e llule b ersaglio del microrganismo res pons abile dell 'AIDS ?

a) glob ulo rossi

b) grnnulocltl C'

c) linfociti O

d) rnonoclt

e) p,aslnne O

I) altre cellule

3 ) Quando si p a rla d i s ieropo sitività si Intende essere a) a m malati d o AIDS

L.:

b) avere nel siero anticorpi contro l'agente responsabile dell AIDS

c) protetto contro l'AIDS r

4) Quali fra I s e guenti metodi antic once zionali d i minuisce Il rischio di Iniezione?

a) preserve r,vo C...

b) pillola ant,conce7ionale

c) coito 1n1erro110 C1

d) sporale

5) La donazione di sangue c omporta rischi di contrarre l ' AIDS? a) SI

b) NO r-

6) Come si può trasmettere l'agente res ponsabile dell'AIDS?

a, anraverso ,I sangue e/o · ,pport1 sessuali

□

d) scambiand o posate o bicchieri C.l

o) a 11ravarso le pun1ure di zanza re o altri inset11

O C

I) •une e precndenti

e\ attraverso co o; d, toss~ o s1a,n 1ti

e) nessuna delle preceden1,

7) L'agente res ponsabile dell'AIDS si può tras mettere durante la gravidanza e/o al mome nto d e l parto? a) SI

b) NO L,

8) Per pulire macchie di sangue s u moblll, pavimenti, etc. In ambi ente s anit a rio e/o domestico

quali d el segu ent i prodo t ti è b ene usare ? b) ipocloroto d, sod,o (es varecchona) e derivai, del cloro

O O

c) acqua ossigena ta

□

a) alcool etolico

d) uno qu.ilunque dei precedcnh in relazione a!la superficie da pulire P) nessuno de, precedenti

9 ) Allo stato attu ale e si s tono tarmaci che possono p o rtare a guar igio n e totale gll ammalati di AIDS?

b) NO CJ

a) SI

c) Non so •

10) E siste un vac cino e tllcace contr o l'AIDS?

-- -- -- --

11)

è n e cessario Isolare i sie ropositivi In situazioni scolastiche, di lavoro, sportiva ?

12) In quale Continente è pres ento Il maggior numero di cas i di AIDS? b) Amer,r.a a) Alrica

----~- --- -O- a) SI

b) NO C

a) SI 0

b) NO O

C) Non so C

c) Oceania Cl

d) As,a O

e) Europa C.

13) Quali sono 18 caus o di morte del pazie nti affetti da AIDS?

a) 1nfe1ionl opportunist1Chf:I> (es p lmornt, · da pneum01"'1shs carifl

candida etc.) o t umori m3ligni [l

c) insuf!icenza ronalc C'

d) emorrag1n celebrale C.I

b) scompen so cardiaco 14) È posslblle tras mette re l' infezion e tramite I baci ? a) S I

b) NO O

c) Non so (1

a) SI

b) NO O

e) Non so

15) Allo staio attua le delle nostre conosc enze, l"AIDS è sempre l e tale ?

C.,

16) Quanti casi d i AIDS sono a tatl s egnala ti In Italia fino a questo momento? a) da 100 a 1000 L,

e) da 10000 a 20000 □

b) da 1000 a 10000 lJ

d) oltre 20000 C1

17) Il numero del casi di AIDS In Sardegna è : a) interiore ai 10

c) compreso fra 100 e 700

□

e) compreso Ira 1300 e 10000 □

b) compreso Ira 10 e 1 00

d) compreso fra 700 e 1300

c:1

O a l Ire I 10000

-- --

232

(;

- - ---- - - - - - - - - - -------- ~

·roh 1 rseg11c,J - Q11est/o11ario a11011imo sull'AIDS

I 18) Le comuni manifestazioni amichevoli nelle relazioni sociali, come la stretta di mano, abbracci, carezze, possono comportare rischio di Infezioni ?

~ - --

a) SI O

b} NO O

a) SI O

b) NO 'J

a) SI O

b) NO O

a) SI O

b) NO O

a) SI O

b) NO O

a) SI O

b) NO O

a) Sl O

b) NO C

a) SI O

b) NO O

19) I tossicodipendenti, gli omosessuali sono le sole categorie a rischio?

20) Lo stato di sieropositività può regredire usando appropriati farmaci?

21) Un malato terminale di AIDS è opportuno che venga curato a domicilio?

.._ 22) Le pratiche correnti di applicazione di tatuaggi o di orecchini possono comportare

rischio di Infezione da AIDS?

23) Mangiare nello stesso piatto o bere nello stesso bicchiere, usati da un sieropositivo,

dopo averlo accuratamente lavato ma non sottoposto a procedimenti di disinfezioni o sterilizzazioni può comportare rischio di Iniezione?

24) L'AIDS si può trasmettere per via aerea?

25) È importante che in uno studio dentistico vengano rispettate le normali regole igieniche

e di prevenzione allo scopo di evitare il contagio dell'AIDS?

26) Quale è stata per Lei la principale fonte di informazione sull'AIDS?

a) Scuola

e) medico dì famiglia

b) libri scientifici

I}) giornali quotidiani

c) lez1om o corsi sull'AIDS o d1 educazione sanitaria □ d) opuscoli o

g) rwiste periodiche

o o o o

h) TV o radio

i) famiglia I) discussione con amici

o o

27) Quali strutture, o mass • media svolgono, a Vostro avviso, più efficace opera di informazione,

di educazione sanitaria o prevenzione nel confronti dell'AIDS? a} la scuola

d) le Associazioni di Volontariato o

b) le strulture sanitarie o

e) la stampa

e) la TV o la radio

f) la famiglia

o o

28) Ha partecipa to, almeno una volta, a una conferenza o a un corso di informazione sull'AIDS?

a) SI O

b) NO O

29) Quale giudizio esprimerebbe sui contenuti dell'art. 5 • 3 della L. 135/90 («Nessuno può essere

sottoposto senza 11 suo consenso ad analisi tendenti ad accertare l'Infezione da agente responsabile dell'AIDS se non per motivi di necessità clinica nel suo lnteresse11)? a) positivo O

b) non positivo

e) non so O

'-.,mo .-..l,tli inlcr\"i,tati 2.578 mili1 .1ri di cui 51'> e.Idi bL·r1.ito <21,8'1 . l ;1ppanenenti ad akunc Casl'rmL· ddl.1 CiI1~1 di Cagliari , SO] gÌ<l\ ani di LL, .1 <21,F'·o) quasi tolallllL'l1tL' tkl!Tscrcito l' -.olaml'J11l' alcune unii.I dell 1\t_•1unau1ic1 2 •- milit 1rt ddL\L'ronautica app;1rlL'OL'ltli agli i\emporti ,\lilitari di DL·cirnrnn:mnu L'd F.lm.1-.. ( l(),-1 f}o l, SH t .dliL'\ i .-..onulfic1:11i dl'lla ~cuoia d, La ,\ladd:ilena dl'll.1 \Lirin:1 ._\Jilitarl' < l-t,(Jf\,1iJ l' S2ì ;ti liv, i sottuflkiali del 111 Ba11aglione CarahiniL"ri di Iglesias ( 22.21) ,>. Carabinieri 22% Marina 25%

Esercito 22%

Avieri 10%

~-- - - - - - -- - -

Leva 21%

_________

________.

Fi,I.!,. 2 - lÌ.J/11/}(Jsr::.,ww del u1111/>w11e. I i\lilil:ll'i in lerrna l1annu .1-..sornmato a IRT' unit;1 CH,9') l rispL'llO :1i So I gìO\ ,1111 di I.e, a U 1.2'),, l. Il (JlH:,tionario L"ra rig,ir<>-..tnH.·nlL' .1nc1ni111Cl, do, ev,1 L",Sl'II._' compil:Ho l' consegnat, 1 enl ro 5( I minuti l'd L' ..,t,1t11 -..om1111ni-.lrato nunendu i milita ri in pitcoli gruppi da l O a "io uni1~1 al m:u,..,imo. sollo la "<>n egli:ln/,1 J1 l lfficL1li ,\ll'dici, i qu.di cornpanecipano al presl'nll' lan1rn. ~ei militati imvn i'.'-l,Hi è staia , ,t!uut:i :tndw I et;ì vcl il titolo di studio.

I pa1wcip:1mi .1,e,,1no 11n'et:1 comprc,a fr:1 i 1i :Vi anni. 111a IK"ll l '88.1 ",, d1 l''.'-'>Ì a \'t'\ ,1 J11L·no di _) 1 :111rn.. lnfa11i 1 giovani di l.l'\'a con ll1L'l1D di 2 1 anni er.1110 il 90.9' ',,. gli .tllie, 1 s<>ltufficì,dt C:irahinieri ()-.9",. i i\l:1rinai 9ì.<1%. i militari ddl r ...erci10 il 99.8"o. gli A,·ieri il 7K.9ilo. Per qu.1ntc1 rigu.lfd.t il tilolo di '.'-tudio. i p:mecipanti -.ono :-.1:lli ,11ddi, isi in 6 suttogruppi <tab. 11 . il primo lu compre-..o coloro in po-.'.'-es:-.o ..,oJaml'nlL· della licl'nza di -.cuoia vk-mvntarl' ( 1 S" ' , il "l" condo quelli con ti diploma d1 -.cuoia lllL'cl1;1 inkriore U2.(i' l. il lL'l7<> i gim ani con freqlH.'11/;t e.Id e

le ,cuok· nwdiL' ..,up1.:rim; < 2- 2 1 il quarto i <.h plum,11i di liccn:1:1 .'it1perior'-" ( 28.0"li,l, il q11i111c, 1 mìlìtJr. chi! diLh1:tra, ,1no la f1u1ut·nza ddl'l nh ('I sita <6.')'\o) ed infine il "l'..,IO L'd ul111110 s11llogrupp1 qudli in po-..se:-,'io di Lture:t W.8% l . l'l'r ,aiutar\.' il li\l·llo cul!ur:ile scob,1ic<> 111 l'L" lazionv :dlv di, t'I'"<.~ .1rn11 di :1ppar1enl·nza :1hhia 111() ,l(.(, l)fp.llo Il\ lii) llllÌl'O grupp,1 Ì p:tnec1p:11111 in pos:-.es..,o <lL·I diplon1:1 di lkl..'nZa supl..'riorv . fn:qul..'11/,l dell'uni,·l'rsit:ì e i poclti l:1ureati . NL·1 gim·ani di l.l'va ,;i <':· ragg111nta l:i 1wrcentu:1k dd 2 1 , lf\11, nL"gli appar1vnl'nr1 all'arn1;1 avron.1uL 1l·:1 <.k I ➔ 1,5" nei Carahini1.•ri del --¼"i,JC ,,. l ' na notL·n>II..' qualif1c;1;,ionl.' in rel:t:,,ione .d po...,ses-.o 1.k·i sULkktti titoli di ,rudio si L' n·gi-,trata nl'l gruppn cll.'i milir.iri ddl'l'..,erdto che h,1 1.1ggiunto l.1 p1.·1 cvntu:1k dd 6-.6 .,, l' 111:I gruppo della ,\fari11;1 Cl 111 il ()IJ.Y\, 1 J IJcJ111,111de r~l.!,lfllrdon/1 /1C ,::11111i .,11! 1•11us ,, sul SII<> cun1p11rhww1110 111. 1-2 )-..!O J r to/J .2 J

\ qu1.·s10 gruppo di do1n,1nde l,1 llll'dia dt rispo.-.ll' t·satlL' da partL' di tuLti i p:trll'cip:1n1i t.· .-..1.11:1 dl'l "i}-; \Ila do111:1nda n I : quak è l:i causa ddl',\11)'-. 11 ')h.- ' dei niìlitari ha ri-..po:-.tu l' '.'-.tltamenll' . l..1 dc >manda rigu:trcbnlL' k l dlule hu..,aglio ( 1

2l I.' quL·ll:1 rigu,1rda11tv la condiànw di "il'ropo:-.1 t1, 11.1 ( n 3 > li.inno e 11(1.•nu1, 1 pt r1.entuali d1 r -..p,i-..11. mnho h:1.'>,t', ri...,peni, ,lllìL'l11c il 15 l)",, l'd il J7,7"11. solCl 1 L1r:1himuì h.1nno r.1ggil11H1, pen1.·ntuali di poco Mqwriori al S0' 1o. I.a dllmanda 11. 20 d11.· l hil·dl'\ a ,'>L' lo "Lllo d1 sil..'ropnsitivit:1 pn:-.,,1 rl'grvdir1.·. us.1ndo .1ppropria11 t1rt11al'I, l1a tèm1ito un:1 11ll'di,1 del ()=;•io di rhposle e..,,lll<:. In que:-.to Cbo il ri:-;uhatc1 de,1.1 qu,1kh(: pL·1pk'.'-sit~1 in quamo contraq:11HI..' ron l't.·-.11ll della c.lonunda n ..~. nguardantL' and11.:"":-..1 l.1 ',IL"n>po-..iti, itù .dl.1 quak. u1t11L' gi:1 detto lu ri,pci..,tn in llH>do erralo b gran maggior.1nz:1 degli intvn·1:-.t.1Li. Da quanto ..,i ptt<> .1rgu1re il r1tnlo d1 ..,tmlio e· quindi le nn;,:ioni appre-;t• a ,cuob non incidonc, in mantna prepontkr:tnlL' sulla pL'rn·111uak· dvlk rispustL' e-..Ht1.· \ conkrma inl.mi gli :1pp;.trte11L·11ti ,11l'Arm.1 cldl'Esl·1ù10. clw nel 67.<1% e rano 1·o rnit 1 di titolo <l1 -,1udio <li -..cuuLt -..upl'nore, uni, L'r..,ira o l.turea 11.tnn,> 101.tlia:no la ptu h:1-.:-.:i 11l'l"CL'nru:til' c.11 nspc ISf<:' l'S.tlll

Tal; . .J - Queslimwriu s11!/AIDS

0O'.\1ANDE RJGl 'ARDANTf LE NOZIONI SUL VIRtTS E SIIL SUO COMPORTAMENTO I o/c• Rispo>ie c,:ute • ' f.srrdto Lrva Marina Cnrnbinieri Aeronautica I) Quale e' l;J causa dell'AlDS ,, 2) Quali sono le pnnc1palr cellule bersar:l10 del 1mcrorga111smo 1c,oonsah1lc dcli' AIDS'' 3) Qu:mdo si P<1rla d1 ,isro1,o,1tl\·11a ,i 1111c11dc essere·>

<)78

97.9

96.3

2-19

172

3(>J

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35.2

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67 X 5.J.J

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52.ll 70 ..J

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58.~

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58.7

3-1.5

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.20} Lo stato d1 s1erooos1tw1t.1 ouò ret~red1rc usando aonroonJIJ famHJcr''

1 otale

9.J 2

17 7

o;,o R'1,1,o~tc .:~u1tc

1\IA.'IDE RIG,li ARDA NTI GEJ\ERIC A Mf'l\'"IE' LA PREVE'\/ZIONE I J

Esercii o Leva

4) Quah tr.1 1sc1IUentI metodi ant1concez1oni.1l1 d1nmm15,çc 11 n!)Chto d1 1nlc1.10m.··1 5) La donallone d1 san"'1C comoona 11 nsch,o d1 contrarre l'Al l)S'1 t>) Come s, ouò 1rasmct1crc l'ai:cmi: resoonsab1lc dell'AIDS'' 7) L'ngc111e dell'AIDS s, può 1msmencrc durante i., 1m1rn!Jn1c/o a l moml,'nlo dd oano·• 8) Per pulire macchie d1 sangue su moblir. pm rmcnll ccc. m ambiente sanilJno e/o domc,uw qu:ilc dei sc-.eucm, nrodo111 ~ bene nsarc'l ]O) Esiste un, :1ccmo efficace co111ru !'AIDS·1 Il) F' ncccssunc isolare, c;1crooos11in in ~1rna1.10n1 scolast1chc. d1 la,oro. c;oonl\e''

141 E' ooss1b1lc rr:"mcllcre l'rnk11onc 1r:m111c I baci'1 IK) Le comum 111amfcsw✓1on1 a11nchc,·0l1 nelle rela11oru socinh. '-°'.Ome: la stretta d.1 mano. abbmcc1. carene. oossono comoonarc il n<eh10 dJ 1nfe11onc'1 191 I 1oss1codmcndcn11 2h omoscssu.111 Sllno le sole categorie a ri<eh10·1 221 L• pra11chc comnli d1 apphcM1onc d , 1a1u.1gg1 o di orcc-chuu possono compon,,re 11

Marina Carabinieri Aeronautirn 9i 9

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71:\ 54 <J

1.1) Mangiare ndlo sh.:~~o p1iIUo o bere nello s1esso b1cclucrc. usa11 da un s1cropos111Yo. dopo ;n-crlo accurntamcute l.a\ato ma non souoposco a proccd1mcnli d, d1smfc11011c o c;1cuh,.1..:.111onc. può comoonare il nscluo d1 mfez1ouc·1

7't,

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81 O

89-6

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79.9

1~) L'AIDS si può 1r.is111c1tc1c per,,., ,,erca?

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73.7

nschto U1 ink:11011<: ,h A JDs·1

15) l· · uiIpona1111.: ché 111 uno sludtn dcn11s11co ,·cngano rispcll.atc le nommll rcgok 1g1cn1cl1c e dr orc,cn11onc dliO S<:<JilO d, c\'11:Jrç 11 co111a~10 del I. AIDS'' TOTALE PARZIALE

.! ) Dumcnu/e l'(f.d,ll(ff(Ùlllli .{./l'fl<!l"iCltllll'llll' la [J1·e1·e11:::iom' r11. -1-5-G- 7-8-10-1 l-l--1-/8 I CJ-.2.2-.!j-2--1-25 J (to/J 2 J

15 I

esatte oucnuLe allc1 domanc.l.1 n. 10 <9'i.N1-ul n>ncer-

lll'l1ll' il , accino anli-AID:--, così come alla dom,111da n. 18 (9 1,7 %) riguardamc b mancanza di n'>ch1 dì infezionl' connessi ..tilt- comuni manifestazioni

QLIL''>LO grurpo di domande .'>i ponl'\'a l'C>bieui, o di e ... plorare il gr.1clo di co11oscen.La lb rarlt' degli intL'tYislati in OlL'riLu ad :.tkun1 conu:tl1 generali di prevenziont' e th:i crni-,egucnt1 ,1ueggiamenli intli\ iclua li llli ci -.i de, e unifmmare.

L.1 percentuale di risrm,te es..ttte nd lon > rotak è· 'ilata ele,·,lla in quanto pa ri ,il 73. 7 '>/o con alcune differenziazioni: si ,-.1 infaui d.tl '9."i'h, de i Carabinieri al ~n.1°" Jell 'E..,ercito e Lki giovani di Le\'a. :\lk domandl' n. - 1. n. 6, n. IO. n. lH. n. 21 e n. 2'5 '>i "ono a\ ULL' alle pL'rcentuali di ri:-,postc esatte, con punte che r..1ggiungono e super,1110 abhondanLenient<.' il 90°'P. La percemuale del 96.8<\o di risposte esalle alla doma nda n. 1 dimostra la gr:rndc importanza chl' ru1 ti gli inten isuu cl.inno ..il rre'>ervat ivo nel dim.inuin.· il rischio di infezione. In n:bzio-

1w alle modalilà di rra-.rnissiont: dell'I Il\', pre, isll' dalla donuncfa n. 6, il cr_.::;% degli imerYistali risponde correttamente: cioè .lltra,·er-;o il -;angue l' i rapporti 'iessuali. Ot tima la 1x:rccntu.1k di ri'>poste

amil'hen,li qua li ahhr:1cci, strl'llL' di mano ecc. ed infine a lle domande n. 1 1 e n. 2'1, nguarc.bnti rispl'llÌ\ dllll:'llle l.1 impo....sihili t:ì di rrasmi,'>.'>ÌOl1l' cld \'iru.-, altra, er-;o b , ia acrl'a <')'5. l " o) l' la 11ecessila di rispcllo dclll' nornw igieniche e preventi\'e negli sLUdi lknLi:-.Lici per e\ 1t~1re il contagio Lkll'AID."i (9 1,'"'ii di 1isposte l:'sanc,

Valori meno spiccati. ma pur sempre ele, ati (7"i. 1°,u di risposte esattvl '>ono ,tali registrati a lhl

domand.1 n. - incn:m<.· l,1 possibilit,t Ji comagio c.lu rantc b gra\'idanza < > a l moml"nto del pano cd alla domanda n . 11 a proposito c.klh1 inopportunita di isolamento dt·i sieroposit ivi nelle conrnnitù l' neJle :iui, uà lavor~u i, l' ( ~.1.2"-',d, Alb domane.la n. J9 che chiedL·\ a '>l' gli omoscs-,u.tli ed i tossicodi pl'mknri "iano il' sole ca tegorie a ri-..ch10 la per-

Cl'nluale di ri'>pnste cs~1 1re (· ,--,tata p:iri a l 7 J.')'lo; pen·entuale anl'or.i migliore ha <>Llenuto la doma nda n. 23 l .1 quale pone,·a il C]Ul'Sito se componas:-.e rischi di infcziune riw ilizz.1re le ste'->se

.,lovigliv us:atc da un skr<>p():-itivu. ùop(> :iverk an urat:1men1c bv:.ite. Pt:raltro k· risp1 >sll' .id alcunl' dom:lndt> di 4m:sto ìmpnr1,1111l' sottogru ppc I rigu:ml.rnte la prevenzione hanrn > denot~ll< > can:n/1.: omoscil i, L' più e> meno gravi. Le più g1~1vi. pL'r i rillt:..,si -.;ociali n>n"L'gt1en11. -.01111 ri-,ultat1.: b dom:tnd:1 n.:;; dw chk·de, J se la donai ione di s.1ngllL' comport.1-.;sc rischi di contrarre l"tnlì.·11onL', domanda alla qu;tle drG1 la met:1 degli intt:rvist:lli delle di,·erse :1rn1ì li:1 rispo....to in maniera errata :1ffcn11~11i,·:1mcnle (::; 1.H0 ·,1 <li n-;po..,te e-,.ntt.· con un mmi11111 di 1•~.3'l,u ). La clom:inda n 8 h.1 out·nuto il 50 6° di ri..,p<>· ... te esattl' L'\ 1dL·nz1ando con 1.. it'i un.1 roco precisa conoscenza di q11alì prodorri dbinfe1tan11 ..,ìa prefcrihik impiegarl' per pulirL' m:icchit· d1 -,:ingttl' str mobili. :11nh11.:nti. rxn rmt·nt: etc. i\la la domand.1 chl' ha otrcnuto la più has.s a perCl'ntllak· di n-;poslt' t•s,me. 0 .st:tra l.1 n . I ➔ <lh ..2J .,,. c-;-.;;1 pom:, .1 come quesico la po..,sihiltt.J.• d1 tra:--melle!"l' l'infczinnl' aIIra,·vr:--o , baci. Quc,-;t~1 cvcntualita l piuuo-;to r.tra ma non può l'ssert· L'Sl !usa t· nel contesto della no.,tra riu:rc:1 11:t b sua importanza 1r1 quanto lt' ri:--post<.: proYcngono da una popobi'.i<ll1l' gim anilt: um una pen l'llltule di indi, id11i di vrà inferiorL' ai 2•1 .inni dK -;11pera il 9U", cld campione totale I gi, ,v:1111 pl'r di p1t1 milll.m. t·omt· è noto, a quest'cti1 r;1ppn:..,c111.1no un c11npi1 H)l' di popobzinm: con di:, .Ilo n..,t h1(l ùi cont,tgi a 1.. ausa di r:tpporli "l'ssu.ili on .tsionali. \ 'ero t' cliv il s.mgut·, lo sperma <.: le secrl'/ioni vaginali pos-.;on(l tra.,1111.:nt•rc l'infc1ionc con m.tggime lal'ilil:t. 1x·rcht: il \'Ìrus t: prc....cntc in altv concc111raz1oni. nd ,rn:ntrt· il conr.1110 con :1hri liquidi organici quali ,s a liva lacriml', urin:t . :,udort· ecc. .. th:'I qu,di pure rl , in,.., 0 stato isolato. non rapprest:nu in gt'l1l..'J"L', _-;l.'no pericolo , li contagio in quanto in essr la concentrn1 i<mc \ ir:llc è L'Stre mamt.·nte lx1s-;,1 Pcralt ro in accordo con Piana l' coli. < ::; , <>. ì l ritt?niamo im en.' dw per l.1 s.tlr,·a , in un conlL'Sll > sessualt'. ripditivo e 1:.1lor.1 rraumatizza1llt- quak per esl'mpio il h,1cio •app,l:-..,I<>natn• ed il -.;e.s-;o orale. su-.sista b pns... ibili1.1. .1nd11: -,e r.1r.1_ d1 1r,1 :--rnvrrerc l"inli.:zinnc. Cic> in cnnsidnazionc dd fat to d11: L' :,,tato dimn:-11~no in coprie sane cterose:-. 1,u,tli chv. dopo il h;1cio appa.-,sionato. ndla sali\·:, -,1 ,critka un aurnenl<> di s:rng11t.· .-,Iaristic;1111L"rlll' -,ignificati\'o Questo indic:t cht' il trauma del h.1n,,

puì> provm .\rl' micn>ic'>irn:i ddb mucosa or:tlt.:' t thl' ci{> indus:-,1..• .1 prospct1.1rc p1.:1 la prima volt.i

nel 198-;, che "Luno dl'i p.innu L' 1nf1.:110. t· poss1 bilv clw il \'irus passi nel !Clrrente circol:ttorio dl'I p,tnn~:r sano È ..,rato inoltn: dimostrato dw :t ma nn a mano t hL· la malattia pn>gredbce d.tllo sudi< di .-,iemposi11vit[1 ,1sin1nnwtiGl a qudlo d1 J\JI)')_ ..,, rrodut ,. un progrL'ssi,·o 1.· significuini aumu,ro dr -;angul' nella :-.aliva. indicL' di :tUITIL'Jll<> della fragi lit:ì della mucosa malv In -..t.:g11110 a ra!J rin·rche b Crnnmis-,ione Nationale ,\li)'-, nella seduta del 12 rn:1ggio 191)2 h:1 stabilito dw il baci<> di lk'r :--C· non rappresl'nt:.t una modalitù di tr,1:-.m1..,sionL· ddl' inlt:1.ione da fll\: non s:i pu,-> Lu ll:\\'ia L·scludet°l' eh\.· 1111 tale e, 1..·nto pos-.a , erificarsr, am he sv con pos-.;ibilir:ì rnirlima. in prL""l'Ilz;t di lesioni s.rngui nanri della mucn..,.t or,tle. co.-,1 ronw puo \t'rilk.11 -;j 1n soggetti co11 ,\Il h. t· di conte1npm.rnee k·s11 >111 mali dd p:1rtnv, .. ( ~) La drnn.1ncla n 22 dw po1wv;,i il quL·sil<> ,e Il.' pratichl' di :1pplica7irn1e di tatuaggi o di ort·cd1in1 polc'ist·ro comportan.· rischio di inti:1.ione ha <>ttl'111110 \111 t:,<,ilo 1111n :--mldisfaLente· infani , tr.u1.1nJn_..,1 d1 pr:111clie lll<>lto C()Jllt1ni llt'll:t popoL11i<>nv gio\'anilc. il ':;-1,lJ" . di risp< >Stt.' es:11t1..· <>llt·mH1.. è un risultato chi.'. o f f"rL· spunti di ri!les:--ir>nl' sull' ign<>ran/a .1ncora diffusa dd rischio cui :--i , ·.1 incontru con tait- pratica 11 nu111r1J1t/(' co11cenl('1zt1

!,, cultura genC'mle

s11!1:1/JJ.\t11'J-1211- H-!G - !7-.JIJUah . .1sc~r,:11<.'J <Jucsto grnppo di do111and1..· -;i prefiggev:1 t·omt· fin,tlit."1 un :--ond.1ggìo della c11l1ur;1 gerwrale sul l' AI n-... -.;otlopont.'ndo dei qut·..,itr -,ul decorso L' l'exitus della m.tlattiu, oltre .1 ril'hietkrt~ alnrnt· inform.1110111 s1a11stic11-epidem111log1d1e la cui U>· nu.'>ccn1;1 dL·not.t, a che l'inrl.'rvistato si L'ra interes-;atc > .tll\ trgomento. 1..1 pern:muak di risp11..;1e L''i,tllt· c nsuh.1t.1 dd ">H,')'Yo con \'~llon osull.tnti lr:.i ti ) 1. l "'u nL·gli .lpparLt·rwnti all' Esn1..·ito ed il 6_i."i'}u negli mk·r. i-;t.111 ;1ppartt:nt·11ri :1ll"Arnia elci Carabinieri . ,\Ile dom:tnde n. 9. n. I_-, e n . l "i \'Ì 1..· -.;tat.1 una hunna pe1Yl.'ntll:ill' di risp1 >'-lt' soddisl.1<ent1 ;iggi r~tntesi fra il ìO"·, (:d il 90' ',.. L1 don1:1nd:1 n . 21 ..,ulla inoppnnunit:1 cht· un malato lenrnnale , eng,1 cur:ito pre~so il proprio domicilio ha \1ttcnuto solranto il <>2 , d1 risposte giu:-.lc:.

Tah . .J rse.r-411e J Q11estiv11ano s11/IA!nS "10 R.iSipostc esatte

DOMANDE CONCERNENTI LA ClLTl RA GE'ìCRALE Sl LL'AIDS ?) Allo stato attuale cststono fannac1 che possano ponarc ,1d una gu.1ng1onc lotalc gl,

ammalau d1 AIDS'' 12) In oualc Conhncn1c e' ore.seme Il m:1ue:1or numero do c.1s1 di ALDS'' I J) nuah sono le cause d, mone dei oaLtentì a/lett, da ".lDS'J 15) Allo staio anualc delle noslrc co110S.::én1e. l'AIDS e· scmnrc faial~'' 16J Ouanu casi dJ AIDS sono stau se!!llalau III liaha fino a nucsto momc1110'? 17) n numero dc, casi d, AIDS on Sarde):ll:1 è 21) Un malato 1erminalc d1 ArDS è onnnrtuno che vcmw curato a donnc,ho'' TOTALE PARZIALE

ITOTALE cOMr1,tssrvo ptEDIA DELLE 2:, oo,1ANDE1

Esercito

Leva

Marina

Carabinieri

Aeronautica

Xl\ 2

88 ~

~2 l

95.1

K94

27 o

J7 7 81 9 74 1

~Z I 8~ 1

51.3

'>O.I

6R :!i

76.1

:!9 2 ~8 9

~1-l Jr, 1

29.S

5_17 871) 691 35 4 33 7

76 1

69 7

.l24 29_7 57 I)

66 7

()0 1

SR.J

5R.I

32 ..J 63.9 63.5

67.9

73.2

63,0

Tomie 91 n 4:! 8 K4.0 718 I

28.9

~3 n 61.9

12.2 (,2 O 58.9

67.5

67,2

Ta/1. 2 rsep,111.' J - Dommule se11zo p1111h~l!J.!,ÌO /4 Ri~ ,o~te

Esercito 31 8

26\ Quale e stata per Lei ln pnnctpalc fonte di informazione sull'A[DS? 27) Quali slrullure. o mass mcd,a. S\olgo110 a Vos1ro aY\ ,so. p1u efficace opera di ,n1orma11one. dt cducaz,one sarniana o orc1cnL1one ne, confronto dell'AIDS'' 281 Ha pancc1palo. almeno una ,olle. a una confcrc111a o a un co~ d1 mfor111a11one sull'AlDS' 1

2~) Quale giudmo esprimerebbe su, contenu11 dcll'an.5-3 della L 1151911 t<<l':essuno può essere sono~to scn,.a ,I suo oonscuso ad ,m:tlis1 1cndcn11 ~d an.-ertare l'mfct.1onc da agente rcsponsab, le

dell'AIDS se non ocr mom, d1 nccc1,11;\ cltrnca nel suo 1111crcssc?>~1

Ancor~, piu hasse le percentuali per le domande n. 1.2. J6 e J-. rispettivamente con il -t2,H%. 28 9"'11 eù il 32,2%. La domand...t n. 12 richil'cll'\',L quale lossl' il Continente con il maggior numero di ca::-.i di ATD~. le domande n. 16 ,.: n ,- prcn:de, anu ri-,pnste approssimati, e sul numl'ro di Chi di AIDS in llali.i l' in ~,rrclegna. La assai -;carsa pl'rcenruak di risposte e.-;aue a queste ulti1m: domande '>pecifiche di cultura generale. è incoerente con il 1i1olo <li studio posseduto dagli intcn htati: infatti i risultati più errati si -,ono J.vuti nel gruppo dell'Eserciro cd ;.111che della 1\.-larina, o,e maggiore è il numero di giovani con cliplom.1 o titolo uni, L'f'>itario. ·1rattandosi di 4ul':-.iti nozionistìci i .... ude.lenì ri:-.ultat1 negati,·• non destano pc•raltro preoccupazione c. tutt'al più, stanno ad evidenziare un indice di mediocrl' diffusione dei messaggi piu s4uisitamente cultur:1li sulla materia. 4) Domande se11:;r, pu11tep,gio r n . ..l6-27-2H-29J (tah. 2 seRTte)

Le prime tre domande di que:-.ro gruppo imitaYann i panenpanti ad co:;primere il proprio pa-

T\' 10

TV 71.3 NO 17.4

NOI\ SO

Leva

Marina

28.0

27 7

22.8

10 7 TV

10 5

29.2 TV 76 7

64 7

T\' 53 l

Carabinieri At-ronautica 28.5 SCLOLA

26.4

54 5

14 9

12.6

40.b

1\0t,..

''(}:\ l'OSIT[\'O

.'-01'

50.(1 NO!-,;

POsm1·0

l'OSITT\'O

f'<•'-rTl\"O

rere :-.ulle fonti d1 infurm:11ioni in tema di AlD~ Lt dorn,tnda n, l.b rJLhiedeva quak to...,se slat,1 . ad a,, iso d1..•ll·inrcn bt,llo. la principale fonti.' di inlornuzi(lllt' -,ulJ'AlD:-,. Al primo posto trod,uno la T\' l' la radio (l. 7 1°111). seguite J hre\l· distanza dalla ~cuoia < 2"i.""0 ul, mentre più dhtaccatc: cun \·alori prt>...,soche analoghi -,cguono gli opw,coli ((J<~ol, lezioni o cor:-.i di educazione; sJnitaria (H01,,J. i giornali quotidiani c-_.:; 0 ,il, la famiglia, le uiscussioni con amici (entrambe ,1:-.sestate .il --. 11,;1). Del tutto rrascurahili le 1ndicaziuni Cl>rne fonte di inform,11io11c raggiunte d.ti libri scientifici. dalle ri\ iste penodid1l' (:,.2°/i) e dal medicu di ramigli.1 l I .()1

1 "'·

Da notare eh<: nd gruppo degli AlLie\'Ì :-iottulTiciali dei Carahmieri è molto elev.1to, rispetto alla

media gcnuale. il numero di coloro che ritl·ngtmo le lezioru su]J';ugum<:nio il più importante mezzo di inform.17.ione: 1-,.:;n10 di indic:a?.ioni contro una n1L'dia ddk- altre Armi pari dell'8 111n; c,,identemente durantL· il Corso sono -;1,ue svolte interessanti conkren7.e sull'.1rgomento. come· si evince anclie dalle risposte alla domanda n. 2H. ~empre nel gruppo dei Clrahinicri ì: fr.,ultaru anche ele, ato. rispetto agli altri gruppi. il numero di coloro che ritengono 2.r

"' la f:1111iglia tonte princip.ile dì informazione: 12, J'l,'(, rispello .tlla pcrcenw.tk del - ➔0 ;1, L.1 domanda n. richiedeva agli inlervistali di indie.in· quali fn-,st'n>. a proprn > an·iso. le strunure die .,, olgono piu eflil·acc opera di pre, L'nz1one nei nmfmnl1 Lk·IL\JI )!:,; le risposre <>ttenule contì:nn.1no 1n gran p.111e I risult:tti dl'lht precL''-knte dom:mda n . 2h Infatti .ti primo posto \ cngono la r:1dic1 e Lt lL'lcvisirnw (51 "i% ). -;vguitl' dalla \cuoia <2:U 0 ò ) l' d:tlle ,-,Lrntture .,,1nitarit: ( Hi,2'hl); b slamp:i otliL'l1l' il 12,°7''o di indicazioni. k Assou.u1oni di \olonlariat<) L' b f.tmigli:1 rbpl'lt i\ anwntt· il <; ,:;,, L' il - · ·,. L:1 do111anda 11. lH -,, prop,mv,·a di co1Hhcerc se gli inrcn ìsL.lli an·;,svro p.lrtl.'cip.110 alnwno .,duna conf~:ren ✓.a oppure .,d iniziari,·t· t.li caranere infortnati\ o sull 'AID-" I n"ult:ni sono .,l.ttI ahh.1s1,1n1.a incoraggi.Inti i11 quanto qu:ht la mt·t.1 dqdi tntt·n Ì'-l:tli ha risposto ~,lkrm:111, anwmv < 1~11 : , >. Pcr,1lrro an.tlin.•md< > h.: ri.,poste tornile dai mi!it.tri ddle di\ lT.,l' .1rmi <!te hanno p.trtc·dpal<> .ti ljlll.''ol1on;ino s1 l'\ 1<knzi.1no marcate difli:ren/L'· "i pass;a ìnf.111i d.tl -(1 -,, degli imer\'bt:lli nl'i C.1r,1h1nìcrì ad appena ti 2~.-•10 lll'i militari ddl'Escrdlo. L'ulrim;1 domanda n 29 invit.tva linLL'I'\ i-;1.Ho ad v.srri111L:n: un g1ud111n sui contenuti ddl' \rt "i-5 <.lt:lb Leggl' 13::; lJO d1,: \tt:ra di sottoporrl' un indi, iduo .ti le.s i dì an ert.lllH:'lllO ddl ' inknone da I IJV sen1a .n·er 011e11uro il suo lon-,eno.;<>. Il ~2 J",, tk·i \lilnari ha l'spn,.,s<> un giud11io pos1ti, n 11ll'Tltrc il i9 1% t' dl'i parert' <>ppo'ilo <l.t rik,.nl· lek·\'at:1 pe1n·ntu.LIL' c.kgli incerti: hL·n il 28."i%. che risponde non so•.

Da una , alut.11iot1L' gl< 1bak ddle rispt 1s1e <1tten11ll' ritl'niamo di porer .tlTerman.: d1c I risultati sono. nel I< ,ro compJe.,so. 111odl'rat.1menre soddisfaCL'nli. l.'.tdl'-,ionc ;tll'iniz1at1,·a è .st.ll.1 tc>L.de <..'\ iden1iamlo con <'ic'i un ek\'.tlo grado di "L'ri..ihili11.11ionL.' indi, idu.tle .dLt prohlL'11U11c .1 oggetto del no.-,1ro g1ud11io. Pero al di l.1 d<.:I -,uddetto giudizro l'esame dclk "ingolc ri"p<>.,IL' al quc.slH>11,1rio l' ddk b< u1w con<>st llin• riM on11are ci fornisce ind1c11ioni spc<. tfi< be l.' ci ()ffrc la P<>'-sihilìt:1 di L'-,prirnl'rl' .tlcunL' con-,idcr.vion1 utili r)l.·r Jlfront:1l'l' Il discorso dvii educa/ion<..' sann.tria su un pro-

hkma di l'll<>m1e rilc·\':tl17:I :-ia -;anitari.i chl' s, it·io lllh11rak. qu~,k e .,ppunto l'inl'l· :Zi< >lll' da 111\' l' I.i l'Ol1"iègllel1tl' m:ilatl i:t ,\ f l)~ . l'L'r <>llt:'nL'l'e un;1 fmrll.l piC-1 intelligihile dl'i risti! tati qu;1nrilìl•ando il li, l'Ilo di conoscenza dell'infe/ione da p.trtl· dei ,\lilitari parll.'t ipanti al quL·stio n:rno ;1hhi.11110 .1dopera10 1rn·cologic di elahllrazio ne molti) ',l'lllj)IJCi ; in pr.n1c:1 s1 l' attribuito un punlo per ciascuna delle domandè con risp< ,st.t esall:t :1rri, .tndo alla <.kter111inaziu11e dl'lk percentua I i di nsposlt' conellL' . PL'n,1nco, -,u un lll:hsimll nttL·nihile di 2") punti , il punteggio medio ì:· st:tto d1 1().80 1 l'vr n1tenne infine un mt·Lro più :-coLlstini -,i sono. con un;1 -,emphce pn>p< >rziorw I< J 6.HO-t . .2'1 = x · lOl ⇒, - (>.-21 rapp<>rULi, intìnc .1 ltl i punteggi , olll'nendo l mt il punleggl() compk•ssi, <> di (>,72. <.on-,1<..k1.1ndo più in dellaglio ì d,1t1 n:l:1ti\'i :i ( i.I'-<. uno dei Lrl.· gruppi <lr domande con punlq~gio ed elaborandoli come sopu L'sp, islo si -,orn > Oltl'llltti i sl'gul'ntl rbul1at1, deducibili co111u1Hllll' anche dalle percl'nluali di nrì .ilLt t:1helb n 2. - per il primo gruppo di --i dorn.rnde i ,\lilìuri hanno fnrni10 un nunwro rncd1<> di ri-;postl' L·s.tllL' di 2 ,j 1~. riportando co..;i il puntL·ggin di ")_8~ su IO: - per il sc·conJo gruppo di I ~ dnm.mtk b nu:di:1 l' st:1ta di l0 ..~2l) rhpostc e.s:1ttl:' otu..·n1..·ndn ('(l • .sì un r11mt·gg10 d1 "u W: - 1wr ti terzo gruppo di - domande .-;i ì..· < >ltenuto un numern medio di L 127 ri-;postt· c·.s:llll', riporlamio quindi un punt1:ggio di "i,H9 su IO. I risultati raggiunti ci p<:rnK·llnno. -,cnza con ci<> ,·olvr dimen1ic1re alcunl' lanrnv, <.11 <..'\1dn1ziare cornv nel -,econdo e pii'1 corposo grurp<> O\'l' .s<>no comenule k dom:inde di maggiore nL.1dut:1 rratic:1 riguarcl.1nLi f'ond.1111<.:ntali argomenti sull:.t pre,·L.·n;;ione tldl inleziorn:, gli inter\'ist,1ti hanno ampi:1ll1L'J1te superarn la suffici<..·nza riportando un:i media di ,·ot:l/ionc.: superiore .il , . i\ml:tndo a \'.tlut.1re 1 ri-,ultati più .signifa .Hi, i ed intt•ress.111[1. risultano soddisf.tel'llti quvlli forniti dalle risposte del primo gnippo alb dnm..1nda n . I che cl11L'dev:1 quale lo.sse b causa ddl' \[!)', ed .1U.1 do111,111da n. l rigu.tr(Lt ntL' il 111L'todo .1 nricom L'Zic >t 1:llv più rmponanre nd diminuire il nsd110 dr inkzione, Fra lv .tlt re dom:111JL· dw hanno riet·\'Ul< 1 ah 1.s-.;1 rnc pL'rcentuali di n.-,p<>SlL' es..1ttL.' ricnrdi:11110 nel SLT<>nd<> gruppt>. ngu.mbnre l.t prL·\L'llZ1<>ne ddl'i\lD"i. l.t domanda n . IO che richkdt'\ .1 Sl' c,1st:t

-.:-s-

un raccino d"ficace contro l"AlD~ e la n. J8 cunn:nlL'nte le ma11ilcst.17ioni amicheYoli. che e\·idenzia qw:-,L·u1ti111a uno -,piccato grado di sensihiliL:i indl\'idu.tle oltre che di grande malurtl:1 soci:dl', L"<>nkrmanclo prive di peritolo di mle1ione le comuni manife-,La71nni amichc:,oli L. ll· rd:11ioni sociali L'Ol1 silTopo.,ili\ i. 13uono il ri-,ult,tlu oLLenuto dalb domand.1 n. J 1 a proposito della non neces-.ità. rn: dell"Dpponunit{1 cli isolare i !-i1croposiIivi nelle -,iwa1ioni di lavoro, -,colastiche o -,porli\ L'. Ancora ricordiamo le rispo'>te altamente po,iLi, e i!llt- domane.le n. 2-1 e n. 25 che ri( hiL'dc, ano l;1 co110-.u.:nz:1 sulle moclalit;ì di trasmissione dell"infe1ione ,lltraver-;o la ,·ia parcnrcrak em,11ic1. Alcune risposte h~mno però fornito ri.-.ultatì non post1iv1 e in tal senso e: di estrema 1mportanza porre in rilievo gli a~petti neg;tti, i indi\ 1duant.lo 1 punti debnlì ddl'arruale informazione -,ull\ 1rgomenlo, prorrio ~ti rinc- di pmrorre e pianific.irc· gli ultl'n L'llfi cli L"(h 1cazIone _ -,aniLaria. FrJ Il: più -,igni~ lk:.tli\c ricordiamo b gra,·L· lacuna riguardante le -;carse conoscenze sullo stato di ,. .,ieropnsiti,·ità che \ iene: purtroppo ancora confù-;n da circa i due terzi degli inten istali con l.1 m,tl:11tia conclamata. ed inoltre la percentuale d, poco :-.upcriore al 501'10 ottl'Ollta cl:tlle risposte esa11e ali., domand.1 n.:; a proposito dei ri S<.. hi co1111L'-.si alla donazione del sangue. tknotando c he l'erronea com 1n1ionc dd pc-ric<>lo connc-..so ;1ll.1 donazione è ancora pn.·sente in circa la met~l degli inren i-,r;iti. Que,ta considerazione -..i rifletre .tncbc sul f;ltlo dw in ~ardegn:1 \j C· IH:Cl''>sit:ì, a differenza di altre regioni. di importare nolt'voli quantitativi di sangue <:J L'I11< >dcriYati. Analogo discorso vale [)L'r i risultali 01tenuti con le ri-.poste all.1 donunda 11. 22 ,1 proposito della pericolosit:1 della prarica del t<1tuagg1;i e qudh1 Jncora più diffusa ddl":1pplic.17ione degli orecduni, giudicale mano\ re a rischio di comr:irn: l'ink7.iorw solo da poco più ciel 50'¼, dei partecipanti al questionario. Dall'e-;arne cornph~s-;ivo emerge un:1 sostan7iale -;imilitucline di ri.,ultali se essi , ·engono paragonJci con qudli di ahrl' rL•;1lrù quali per e<,empio quelht delle "'cuole Superiori. di Caglbri, -.1udi:1La in un rnJstro precederne la,()ro. s,·olto utilizzando un idt·ntico questionario t8). E notn che le -..Lrategie di lotta ,tll..1 diffusione della malatti:.1 ck\'Clllo e.s-,ere propnamcnte mir,lte.

, ista l'attuale impotenza a sccmfiggerl· 1' 1\ll)S con la terapia nwdica o con l.t pratica ,accinale. :mcora in fase di studio. Programmare b pn:, enLione prim:1ria e pi:1nificarl' gli intt'l'\'l.'nti di educazione -;an1L,1ria -;ia ne-I hre, e dw nL·I medio termine -,onu oggi più che mai gli ohietti\·i da per-;eguire. Ll.· limitatL' risorse finanziarie eù umane dL·,ono quindi rivolgersi alle campagne di :-.ensihilizzaz10ne dei gim ani nel loro complesso si,1 che appar rengano alle cla:-;si studentesche, in Lai caso a p:trl1rt:' gia d..ilhl scuoi.i ml'di.1 inkriore, sia che \ L'ngano da collettivit;1 organizzatt.·. di popolazione. quale anche la c~1tegoria dei ,\lilitari. Tnfaui. come ci indicano k stctli.sllLhe, l.1 maL111ia colpisce prcvaknt<:rnente i g1mani frn i 20 e i 3:; ..tnni e .... u quL·st.I categoria le carnp;1gne di rreH"n7ione quindi de\ono indirizz.ir-,i, ponendosi 1·ohicuivo di informare .,;a coloro che non banno ancora raggiunto quesra t!l{t. ini1i,1ndo sin dall'ac.lole,scen7a. ma continuando c1 -,,·tluppare il di..,cor-,o l'dUt.1tivo m, i,imcnte anche o!Lre la scuola. L esempio in questo ca~o ci , iene olkrro dalla rcalta del '-L'f\ i7in militare obbligatorio. In quc-,lo scn-,o è rondamentak il ruolo svolto dagli insegnanti e uai responsabili dl'lk- colletti\ ilà che de,·ono .111cora di più essere sern,iliilizzali sui rischi corsi dai giovani lrno :dliclati. F.ssi dovranno cssert: uppnrtun,tmcnte informati sulk di, L'l''-e prohkmatid1L· ddl"inl"ezione per poterle succe:-.sivamenle I rasfondere .11 g1m\llli tenendo como del1.t maturità intdkttuak e ciel li\ elio culrurak di chi riCL'\'t' i me-.saggi. '>i dovranno penanto fornire rutti gli strumenu conosciti\ i ddL1 m:tlauia utilizzando nperntori s:1nitari qualificati, -;ia i temi cli c:1rat1ere più pmprianwn1L~ sociale culturale aknclusi. :1 second~L dl'i ca-,i. di sm iologi , psicologi eclucal(ln etc. L\tLiliuo di modelli comunic~nivi basati su e-..empi pratici confonati eia semplici ma chiare noziuni ,. .,cientilkhe con 1·au-.ilio di viJeoca.SSL'llL'. filmini, diapositive focilnll'nte repL·rihili .-..111 mercato d.1nno come è nolo -;empre onimi ri-.ulrnti. Peraltro gli -,p:11i dati dai ma..,s-medi~1 al prohkma non sempre sono gL'Stit i in modo chiaro e correlto e a volte Il' nmizie date dall:l ,tampa e, dall.1 tele\ i,ione amplificano a~pelli 11()11 propriamente correrli ai fini di una d1iara comprens,one dei mt:'ccanhmi di trasmis..-,ione t.ldla mabttb AIDS e

rm-

a,,

t.klla sua cliffus1om: fra la p\lpolazi<llll'. !.'irnp.1t10 l'll1<>ti, <, t.ksLa!<, ùa immagini dramm~Hiche a<.cumpagnall' da un ling11aggi<> improprio troppo :-.pl·t 1alisllt u •tla addeni ai l,1vori• oppure, per contn>, I impiego di inni <, 1vrmini :--l'mplici~lln. dv1ern11nano poi risultali contraddillori quali appunto :ilc11n1 che .1hl)Ja1110 , 1:ritìca10 con il f)ll'sentl· questi< >nari< i. Queste nmsitkrazioni 1,ca1urbu>110 11a1ur.d111<.'l1tt· dall\·-.a1nt: ddk fr,posLt' fnrnll<. che ci induu i nu a rill'lll'll' ant"ora msufficientc il h:;1gaglio ntlt11rale 1: I atteggiamento ddh: num v gem·razioni 1wi confronti ddla mala11ia \tD:-i non si compn:nde come mai ,..,i o,-,st:rvino s1)l·rvqu:1zioni non altri1m·n1i giustilkahil1 pa-.-.,111do da n-.po.-.tc con e.-.iti insospvuahilirn:mc positivi :1 ri-,po-,Le con risultali in-.oddi-,facenti o 1wggio :1lbrnunt1 '-.1 <. constatalo inf'alli t'he I partecipami nella loro 111.1ggioran;,a h:111no an110 <.'\ 1dt..'nri difficoltà a conoscere con ..,uflk1<.·ntc -;inm:zL~I i Jlll·ccani.'>rni Ji tra-;mi-,..,ione ddla 111ala1tia; ..,i è 111oltre l.'\, 1denzia1a la loro con(u-,ion<. m·l non ...apvr d1lkruv:1ar<.· lo _-,uto d1 _-,icropo...,it1\'lta da quello lwn diH·rso ddl.1 malauia conclamau, come peraltro la diftusa com·1n1ione che la pratk a dd tatuaggio t' l'applicazirnw degli cm.:ccli111i non siano rnanovn· a ri-,d1io e ,tncor;t com<.· fra molli di l -.-,j -,i.1 ancor,, radi<. ,Lta L, l'Oll \ 1117.Hine l11e l.1 clon.1zione e.IL-I sangul' -.1a polL'l1ntln1l'ntC pencolos.t .u lt111 tld comag10 ddl'inf<.·· z1on<.·. D'altra parte, \'ÌSta l\~_-,s<.·nztalità e.li molti tk·i cc 111<.elli contcnuri nd qu<.·stionario, arn he cli front<.' alla ll1()(krat,t ..,oddi-;fazione prt:cl·dentt..'mt:nlt' espre-,.,a pl'r b pcrcentuak <7••'¾>> di ri.;,postc esatt<.· al "<.'comlo gruppo di domandt· I riguardante la prevcnziorn: l. ci preme rimarcart.' com<.· un 2N!o di g10\'an1 disinformati sul!., prt..', cnziorw della sint.lronw da I lr\' non po:-...,,1 cht· indurci .1 rafforz.1re l'impegno nell'alli\'it,1 di l.'duc:1zion<.' sanitaria. Oc.c<>rrt· quindi in-..h1crt. ndlL c.11npagne di ìnfnrm.izione .sull 'argo1m:mo: infatti i giovani Carah1111eri. pu I qu.tli -.1 e notar.i una più alta partl'll· pazi onc a corsi o cont't..'renzL· sul pmhlcnu ll.1h 2 > hanno onenuto la 1x-rct:ntu~t1v p1u alta J1 rr"Po"tl' esalll' non -.olo nt:1 globak nu an<.hl' in ogni MHLogruppo di dom.1ndt.· PL-rahro aù integrare il ruolo svolto dalla -,cuol:t. t.blle comunità org.111in:1te. dai 111<.·zzi di inlorma7ione, si doHa parallel.11rn:nte ìnten enirt: ccr1a111entc -,u[k famiglie più -;ocialmenle disagial(' e su

quel!<.- anche cultur:ilnH:nt<.- più ddiolt, svnz:.i e.li 1m:nticarl' quelle re:iltà -"< 1ciali. :-inprall utto 11wtn puliLanl:', m <.' pro,perano i nll'ssaggi l' i compon,1 menti tt·si all \·s.1lcaz1orll· <.Id -;ucc<.''>S< > 111divic.lu;1 li _-,tiro. ddl'vdoni:-..mo e-;asperalo e quindi in 11ltilll, anali-;1 1-n-<>lli alla c.li-,uman1nA1ziont· Jet rapporti et alla MllLO\ ;1h1W/H )lll' dei fenomeni p:1rologici.

Si n11gmzù1110 p,li ,\/u/1 .\lrtggwri e IC' l)irez/11111 dei Corpi cli '>onit(I de/1 F.sen ilo. dei Cumhi111eri ciel/a Mamw e del! ,1em11autica ,lii/i/ore che hc111 ,,(/ co11se11tito l<1 so111111i11islrazi(/11e dc>! <fll<'Slio11c1

riu tAI 111ilitari t/1/JeJUlenti.

Riassunto. - ~- st,1ta dfettu~H.1 •:1u indagint' cc>noM.iti, a sul ]1\dlo Ji informaz1on<.' in ll'ma di .\ID'> 11uen·btanJo 111ed1,t11ll' un questionario ano 1111110 2.578 militari di L(.'\',t e gimani volontari Jl'lk trl' .inni in ::-ardegna I risultali ottt'nllti hanno dimo-;rralo un.1 dis<.'rt..'ta comhLenz.1 ddle nozioni l°ll'rnentan sul virus e dei prohkm1 riguardanti la prL'· ,·<.·nzione ed kmno ind1L .no Lt rll'Ll'"Sit;t di 1~1tl<>Oart' gli attuali pn>gram1ni di educazione s,milaria lt:t i 111ilitari e I<.' culk11ivi1:'I organizzate, _.,pecie :d fln<.· di colmarl' diVl'f:-><.' gravi Lit une sull'inft:zione l·\ i<lt·nnne dall'indagine k quali poss()nc> ,tH·rt: import:111ti ritk--,-.i componamenrali L '-llt i;.1h

Ré5umé. - Lt..'s Autt:urs nnt ~tllllt..' un L'tmk "ur le ni,cau <ll' infurmation à propos du '-.li)\ cmrc un group des ,\lilitaires de Cagli:1rì el de l.1 :::.ardaigrw.

Les r<.·-,ulta1-, ohtenu., ont Je111nn.,trc un<.· conai-..... 111n• di,.,trètl' ;'1 propos du prohk.·mv '>IDA. Poun.1111 k·-. resuhah ml'nent en t..'\·1dcnn· IJ r1l'Ce-...,iré dc 1n1forcer Ics auueb programs <.l"Education <.,,mitaire cnrre la popul.nion milil:tire vt !es autn:s collcctivi10.., organizée., cn 1>rdr<.· à la pre\l·nlion. -,unout :'i propo:-.. Je,., compon<.·mcnb :ì rM-JUl' l'lv\ t·. Sutnmary. A ',(Ud) wa.s concluctL·d te> aSSl'S,', tht..' le, el of knm,kdg<.· .1hou1 :\ID~ among army grouµs of Cagliari ami -...11dini~1. 1 hL' l"l'"Ult-. indiule rhat ali inll·n•it:\\ ed group~ liave htirl\. good knc)\\ kdgl' ahout \ID~ prohlem-.. Ho\\t'\ <.'f Il 1:-.. ad,·is,thlc to suppon currt.'nl health eclucatiun pi.in-, lor ali thv ahO\ c-mcntionec.l population and

ocher such organizcd groups, in ordcr to prevent lùgh-risk hchaviors.

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241

CE:\'Tl<O ,\111.lTAl{I• l>I i\lEl>ICl.:--:A l.f<;,\LE - \ ' El{()'\\

l<E< ;10'\1:' :-111.ITAl{E :-;< >RD-EsT

Di,ctton:: <.ol. 111<.. I nnn·-..u, P-\fl1 -..1

CO:\!,\;\ 1>U DEI. ~ER\ IZI< > SAì\lTAHIO..

\ERV11/.10 DI r!SI< >PAT< )!.< K~L\ HF\PIRATOl{IN

CORRELAZIONE TRA FUNZIONAllTÀ DEI SETTORI POLMONARI A LENTO SVUOTAMENTO E IPERREA1TIVITÀ ASPECIFICA All.A METACOLINA: ASPETTI CLINICI E MEDICO-LEGALI Ra.Jfaello Manconi•

Stefano Nistri

11\:'J RODl /.101\JF l.\1s111a hrond1i.1k è una mala1L1a tlogi:...tica t.lellv viL• aerl'l.' cararterizz.na. tra l'altro, da irx·rrL'atti\"it:ì hronchiak .1:...1x:uftla <IB,\) 1"7>. v.tk .1 dire d.11la 1vndenza .1 111anife,tare un;i rbpos1.1 nstrutli\'a del k , ie aeree per L'sposi1ionL· a st imoli di varia natura (UI. ì" pos,ihile Lktcnni1urc l.t mi-..u1~1 del li\ l'Ilo di ll t\ attr;I\ crso l°L'SL'Cuzione dei ll\'>ls di hromopro' rn .1zi01w a-,pec:ilÌLl ( IBP\ I_ \ .tk- :1 dire l.tccndo i,ubre dchi < o concL·ntra;,ic mi) cre,c e1111 di un ,1genll' hroncocos,rittorv, 11su;1 ItllL'ntl' 11 tL·tacolina o i-,ta mina (2 > e , .t!utando le conbpomk-nti \'ariaz10111 d1 1,n inditl' dì fK'I'\ 1L'la ddll' , ie .1ern·. usualme111c.: il I I 'V I (3. :;, I O, 11 J. F-..btono 1x·r.1 hro a nel Il' altri te-..h di slimolazio1w bronchiale che rwr le loro L,tr.tt lt·1i,tiL ht· n:...ultann meno ripL·tihili l. ,111endihili Il TBJ>,\ con n1<..•t,1colina \ ,env cons1Lkr;tto posill vo quando l.t do,v che pro, eic.1 un dl'crenwnto dL·I 20'" dt·l ITVl ri-,pdlo .11 , ;dme di riferiml'nlo po:...tt:tmpoue ( l'D20FI'\ I) ri.,uh,t inknore od ug11.tle ,l I (>00 mil rogramm1 ( mcg l ( 12 l con un ·,1rea •horde1line• tra XOO e I 600 mcg. In Italia indagini epìdc1111olngicltt· lunno l'\ iden ziato una pre,·alvnz;1 t.lell asma hronchialt· intorno :ti 35''/4:l L'd una incidenza di nuovi c1-..i ( pL·r et:'t ... upl'riori ai IU anni> inrurno J ,,1lori pa1i a 0.2-0.'f11 1J (<Jl; Hl' dvriva div tale p.irolog1a rappresv111a un problema di frl'qucme rhcontro ,oprarruuo nella ra-..cia di ~:t:1 su]Lt quak- opL·ra la ~.1111(:t \lilit:tn.' ( l ). Lt di.tgno-;i di :1sma bronchiale l' hasau ... ul corrl'llo inqu.1dr.1mcnto dirnn> degli vp1-,odi .1cu1i chl' la c1r:111l'rvzano l' sull'.1pprofondi111l'nto IÌsiopato• logico da L",(.'guirl' duranll' k fa:...i pili o nwno prolungate di quie"<.l nz.1 dell.1 malattia. La d1.1gnosi di ;i-..ma hronchiak illlplica, in applica:,,ionC.' al I) P R

Roberto Costa Devoti••

Francesco Com,iglierc ..

I OOX del 1 '<J ' I98S <(>I ora I U,I. Jd 29 ' 1 I l 1)<JS ( 19>, b non idonei1:1 dd cittadinu chi:un;ito .1d :i-,sol\l.Tl' gli olihlighi di leva. LL' istitu1,1oni '>anìtarie 111il11ari dL·,·nno. di con-;l·guenz:t, da una p:1rtL: l'"-"L're in grado di formul:ire una correll:t diagnosi m;t da ll':1hra qt1,wufictrl' 1.'orrcnan11.:nr<.: il grado di im pegno fun1.inn.tlL' ddinl·ndo con la mas..,im:1 prvci~ionl' possihik 1! liH:llo di IH,\ . Ciò in rdazirnK ,di.i pns,ihilità imi iena d:tlk di reti 1\ v pL't delinv.t1L' il profilo sani1:1ric, dei suggelli giudicati idonei .ti "l'r\'i1io milit:tl'l'• di dl'd,1-..-..ifk.1rl' il prolìlo sanit:iri<1. con con'>eguvntt· c1u1vla lìl'll'11tilizzazionl· di dL·tto pt'rsonak l'. in taluni casi. l:t possihili1t1 di es<>t1t·1:1rt· d,tlb pre~t.iziont· e.Id sen. i11< >-,(es-.,> ~ell.1 popol.11.ionL gL·11eralv l' stal~t ìndividu:1u un:1 huon .1 correla7.i<>llL' tra I Bi\ e gr:1clo di <>-..t rn7i<H1L: delk, IL' .terl'l d1.,tali ( 1 Hl suggl·rendo cl1l' la "L'mplice 1.ktl'rmin,111one Lii que-..t·111tim~1 , ;tn:1h ill'. rramitl' vsame :-,piromL'lricu. po,-.;:1 uiilnwnte rappre-;ent.tl'l' un mdodo .tthili.trio d1 sc:ree11111g .mo ,l discnminan! i snggelli con ,ignilkariva I Ili\ con l'lt·, a t.1 ,pecificit;ì. Lo scopo del presl'l1tl' studio ì: st:110 pen:tnlo quello di , .tl111.1re l'c-,i..,len/.t di una pos-,ibilL' correl:i1ione rra il livello di IBA L' il FEF7', <esprv.,-..ionL· della tunzionalit~ dclll' pilcolc \ il'. aert'L') 111 un.1 p1>pott11<mt· di 1,nicu di k, a clw -.1 -,onci prvsentalt pre..,,o l'O,pL·dak ~lili1.tre di \ l'rona 11d 191) 1 l·on l.1 d1<1gn<,..,1 di a-;ma bronchiale

1\I A'l'l'RIAU' E .\IETODJ

.\hhiamo ,·aiutato rdrospl.'ltÌ\ amenll' una popol:1z ionl' di ~-t'i _..,oggetti ( 1-;critti d1 le,a l'd :trntol:tti d i le, .11 di cr:t comprc-,a lr.1 1:-: e ~2 .umi. In tutti i ,..,oggelli l'r3 -.1a1,1 diagnosticala :1-;111,1 bronchiale allvrgi,, 1

,,rn,1k•di IJ1:rcluv1t1 \l1ht,11\•_ 1 ,-

i 1 /JCJ ..

L,, in fa-,e di renussione clinico-funzionale <PFYI

H0°-o del teorico). Onpo I esecuziunt' cli un <.:'.same sp1rmn1:rric o ba-;al<: (tahellc1 l J e pn:, io consenso infnrm.LLO J,1 rarte dc-gli stessi. il TIWA con nlL'lacolina. cui sono stati sottoposti tutti i soggelli, ha consentito di cl1scriminare (figura 1 J:

< 80°\l 1 confronti fr:1 , rispeLtiYi valori in ln PD10 sono stati effettu.lli [K'f mezzo del tt",L di Studenl per dati nun a ppa iati. Ahhbmo accc:trato un livello minimo di signific:11 i, it~t pari al '1%.

RlSl I.TATI

Tah. i ETÀ

FEVI

MMEF

FEF75

'.\IEDlA

)8.')t3

9'i:'i(J(}

80.1811

ì9.811

D.:-..

2.102

12.3.:;;,,

JH.'i5'i

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l:..S

0, 1 ,1

0.789

I.IK 1

1.2:1:'l

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18.()()

Ho.no

,o.no

¼0.00

\IAX

.12.00

150,()()

J'i0.011

1()().11()

\ldl'amhito di tutl~l b popola;,ione consideral..1 0 staia individuala un.1 correlazione significativa, ancorclw con forza di legame piuttosln debole. tra 1 , ~tlori di FEF'''; L'-;pressi come "10 dd teorico e i corrispondenti ,·alori di In P1)20 ( figura 2 J.

ln(PD20) 8

sogg. (%)

60¾

n° 245

40Y,

r=0.2191

:20Y, ~800

> 800 ~1600

p<0.01

PD20

(mcg) Fig. I

- 202 sogg<.:rti (H2..'1°1r,l con PD20f-FV I S 800 mcg, -1."S soggetti (] 7 .7%) con PD20FE\' 1 > 800 e S I ()(Xl mcg. Dopo tr~1sforrnazione logaritmic.1 dei valori di PD20FEV I, abbiamo ulilina10 il metoclu di Pcarson per indi, iduare la rres<.:'.nLa di una correlazione tra il valore di PD20 In-trasformato (In= logaritmo 1ia1ur;,ik) è i valori di FEF7'1 rica\'ati dalla spiromenia basale (espressi in percentuale del valore teorico). Allo scopo di individuare la migliorl" relazione pos-,ib ile fra il FEF75 e in PD20. ahhi:.uno Mudiato la r<:iazione fra i ,·alori di queste due v:triah1li in due sonogrupri. 011enuti distinguendo i pa/.ienti da noi esaminati in ba-,e ;il valore dd loro FFF7 5

cl i h~1se. A qucslo scoro sono stati selezionati 11.3 paz ienti con FEF75 2: 80% e [52 p,uiemi <:on FEf7-;

160 FEF75 (%del teor.)

80 120

li conìromo fr;1 In PD20 del cJrnpione di soggL'lli con FEF--; ~ 80°,o L' qudla reLtti,·a al campione con FEJ'75 < 80°11 h;,i e, idt•nzia10 una dillcrcnza estrt>marnente signific:1tiva fra i , a lori di queste , ariahili ( figura 3 ). È interessarne osservare che: solo la correlaziont' fra FEF7 'i e In PD20 nella p<>polazione ~.-on FEf75 < 8011 11 del teorico -.,i 2 rilevata .ilrarnente significati\'a <figura J} memrL' la stessa analisi riperuta nei paz1t:nti con FEF7'1 2 H0°1oi ha 1m·ecc dato esito neg;,iti,·o. I~ quindi a.'isai prold>ile che la significatività ri sconl r:ua nell.t popolazione lotalc dei soggetti si:1 da allribuire al ruol<> c:sclusivo della forza di legame di-

In (PD20) 8

p<0.01

n° 132

n° 113

FEF75~80% FEF75<80%» ~----------- ---------FT,f.!,. 3

In (Pl>20) 8

n° 132

r=0.386

p<0.01

FEF75 (% del teor.) _____________ - -- -- --

..._

mostrala nvll,t correlazione In PD20/FEF7'5 nel gruppo di soggetti con FEr--5 < H<Ylii del tl·ot'ko.

DJ<.;ClJ'-ìSlOI\JE -;ludi recenti sul tema .\sma bronchi,tle e Forzl· ,\rmate• indic1no lome la malattia sia tuttor:t srntostim:na si.1 <lai punto d1 \'ht.t d1111co Cht' d1 approccio metodologico diagnostico. Ciò C.:· 1mpurahtle in primo luogo :1lla non :-.uffic1enre specificiu degli ac:cenamenli nwdiamente

2-H

c.:..,c.:guibili prL"S"<> i Consigli d1 I.e, :t, il primo gm-., so filtro nello screenmg sde1ti,·1 > del ginva11l' chi;1 m,llo ad a..,:-.oh ue gli ohhl ighi di k~v:i. ,\Itri tanon di rik,·anza non trascur:thill' son11 rappre..,ent:iti dal fatto chv le t l'rtifkazioni di malattia fornite d:ll pazienll' sono nlvolla i111prl'll'>c o p:1rziali; il p zil'nre, a , ollL· omc.:ttv esso ,..,lvsso d t rikrire il pm prio quadro patologico. 1nn 111do:-.1 in periodo l Lotak henl·..,serL· soggetti,·o l' ohklli\':tllll'11lt' nL·gati\'o ali vpm .1 dt Ila , ,..,ila di le, a (I•+, 17. L8). Se riflertbmn -;ull'importanza ddla , bita di k,.i come :1Uo preH·nti,o finalizzato ad L'\ ita1L' l"immis.sionc nelle tolletrivit:'1 milit.ui di ..,<>_~getti affL·tti da patulog1c irwalid:rnti ai fini d<.:I '>l·rv1zio militare, t· e, tdente lJ n~·cessità di don·r pron·derc.: n:r..,o l'i11di\'idu.1zi01w di procedurv diagnostiche più sl·nsibil1 e spet ifklw e al tempo stL's"o semplit·i. aftìdahih L' SLL'\Tt:' da rhchi suprauutto 'il:' l I finalità ddLKcert.1mc.:mu e qul'ILt ..,quisiLmll'nte 111eclico-kgak• Ì; ti< 1\ L·roso r.11nmentare d1e I L'"<..'lUZione d1 l.llr esami dl'\ e rispett,tre con pa:na ,ldt>rvnz.1 quanto prL·scritto dai prottx:nlli internazionali si,1 pL·r quanto rigu.1rd:1 la valuta1.ionL· del lL'"t che pvr i c:irattl'fi pn >pn 1 (1l·rson:tle dlL', 1 npe1~1 < l(l). Jn ulLimo non d1111<..·nt1d1ia1110 il pl's<> ddb riGtduta ec<Hlomica dll' pu<, ckri,·arl· da um > scrl'ening non ~ufficielllL'llll'llte ..,l' ktll\o pc.:r 1organizzaz1onL· ntilit,trt:' l l-5. 1-). li prvsentv studio Lonferma che, ~tnalnga111Lnt1. .1 quanto ossL·1-vato ndl'amh1to della popolazionl· gv m:ralc nei giovani chianuri .tlle armi, nfmrnau .1 llll'nte dl'II .tn. I O 'a dd D.P.R. 11° I 1Hl8 del 2 () 198') <ora art - .1 del D ..\I. dd 29 J I 199'1) o 1dmw1 con lk'das,samenlo ddl'arrar.lto rl':-.piratorio :-.ul profilo .sanitario. esiste una huon.1 corrdaz.101w fra il grad(l di (i...rruzionl' a carico ddk , i1. :1t.·r1.·e pl·riferiche 1.· il grado di 1pcrreanìvirà hroill hiak: aspL'Ctfica dvtermir1.tto cnn ml'todiu ..,tancl.tr<l quak qudla ddl'inala;,1oni Ji dosi crescenti di mclacolina. In aggiunta .1 uò, 1 nostri e.lati semb1~1110 indicire che il li\'cllo <li rvsponsivit:1 brorn:hiale in pazil'mi con fl:Fì-5 basale < HO'}n del tL·cmco L' .signific.1ti, .1men1e più dc.:, ato rispL·rro I qut.llo rikval<> in pazienll con FEF75 2: 801110 del t<..'c1rio>. Questo lc.:nomeno puo essere \ erosimilmc::nlv sp1eg:1to con il fatto che anchv nel periodo silenll' dell'asma bronchiale. t' st:no possibile l'VidcnL:i.trc l.t per..,istenza di fenomeni llogi..,tid a <.irn.o delle ,·1e aeree d1stal1. Non dc\ l'. q uind1 -;orprendere il fatto che I li,dli p,u m.1rcal1 di n1mprom1ss1one

del 11usso aereo nei scuori polmonari periferici si :iccompagmno ad un maggio1 grado di IBA. Quest.:.t possibilit~ì è ultcriormenk r:.ifforzata dal frnto che ndb. nostra c.tsbtica ahhiarno potuto evidenziarL· una chiara currel,t7ionc Lra il gr:1do di osu-t.1zione <listak- e ln PD20 in un grurpo di pazien li selezion::iti con fEF~S < 80% del valore teorico. l\i fini dell,t !\kdirinn J\li litare, un;1 conseguenza impor1;1me c he scaturisce cfallc nostre osserva.Lioni è rappresentata dal tatro elle la PD20 espressa in unità com enzinnali ( mcgl <lei pazienti con rEF..,"i < sm,1 risulta mediamente pari a circa 200 rncg, un livello che svcnndo gli swnclarc.l medico-legali militari permette cl i diagnosticare con certenn la presenza d 1 IHA e 1 i, l ~. 18). Qualora i nostri risull.ari , cnissero confermati "li una casistica più ampia, ci sembra di poter suggerire che. in pa,denti con anamnesi posiliva per a:,ma bronchiale, un FE.b75 interiore alJ'R(Y>, dd \ aJore tec"lrico indica con buona prohahilit~ì la presenza di un livello di ipen-eattività bronchiak· aspecifica ino >mpatibile con il ~cn izic > di Leva. <;uggerenclc > che l'esecuLJone di una sernrlice spirometria potrd1he consentire un:1 più appropriai.a mdicazione :11 TBPA con -,icuri vantaggi -;i,, in tem1ini ccmpor:di cht' cn>11omiti.

Riassunto. - C,li autori discuton<> l'irnport:rnle ruolo clelb preesistt·ntc ( basale) alterazione delle \ ie aeree periferiche -..u l tonclizionamenro dc:lla respont.i\ 1tà delle , ie aeree alla metacolina in 2 1"> iscriu i d i kva asmatici.

Résumé. - Lcs auteu rs cliscutent clu rolc impor tam de f';,tltérmion prcexbtante de<. \ o ies aeri enne.'> p<'.·riphériqucs sur le conditionnemcnr eh: la rcsponsivirt dcs voies aC-riennes à la mcthacoline dans 2<-J"i jcune-.; asthrnacique'> du contingent. Sumu1ary. - The amhor.'i discu.-.;s che importanr role of tlle pre-existing (bas:1l l pcripheral irnpairment in conditioning the clcgree of ai m·ay responsiveness ro inelllacholine challengc of 2t5 .tsthm~itic con.scripts.

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0:-.PEfMU \IIUTARl A Bl CCIA'\JTE DI CHIETI Oir1..•rror1..·: Col nit· \ngdo I> A.\I.\ IO

REl'AlffO A\IALl:-.1 Cl.lNJU !E C:ap\J reparto. Tl'n Col me Luigi C<>\t,\ :--1::.710'\E BAITEHIOLOCI CA \llu-nliiologo: Doll. Luigi [)1 /\.1111"

MICROCITEMIE TMASSEMICHE E SIDEROPENICHE IN GIOVANI MILITARI DI LEVA Luig-i Di Muzio

Luigi Conga

rvrnorn ZRY\F

Angelo D'Amato

po di l.tvoro con l 'inlt'nlo di promuO\'l'Jl; il controllo e l;i elimmaziune della -;idl'ropenia.

L.1 T\l.A.\~E,r-...JLA. è u1u m,tlattia emoliuca congl'nita Lipica dell infanzi:1 l' 1110<,lJ-;1 una l'\ idelìle c.li::,Lrihuzirn1t' razziak-, L''->-l'ndo riscomrala in soggell i oriundi delle rl'gioni mt'diLl'rr:mee quali l.t Grecia, l'Asi,1 nlinc>rl', la '>pagna, l'Italia e il' isole meditcrr~mel': per quesla ctralLt:ri.suca cli.s1rihuz1one la mal,1ni:1 e conosliuta anclll· con il nome cli ..anemi,1 meuiten:mea•. In ILali:1 la m:.d.ltria 0 di pili frequmLL' riscomm in ~;_irc.legna. in Sicilia, 111 C1bhri:1. in Puglia e nel c.klta rx1c.L.tno. L.1 , anetà delle emoglobine patlllllgidK· e b po!'-sil>iliLà che emoglobine din:r..,c -.iano prescnu nello stes.so u1cfo iduo cruno una molteplici Là di condiz ioni che ros:-.ono e-.Lrinseursi in st:.ni morhost d1 1 c1na gra\ it:.i. 01vero non ddl'm1inare ,'>lato di m:Ù,ttlia eJ e<,,-.,1:'re e, i c.lenziahili ,olo attra,·erso gli esami c.11 bho1:1torio: quL:'ita e infat11 la cnnJizione dei prniarori che tr:i,meLtono il c:1r:.111ere patologico. Dal pLmto di , ista generale si osserYa rhl' l'erl'dita Ililater,tle di emoglobine patologkhc, -.nggeni omozigoti. Jetermina l'insorgl'nza e.li quadri clinici gra1 i (,tah..,st.·mia ma1or o morbo di Cooley•}. mentrl' l\:1'l·<lità monolaterale. -..oggt·Ui eterozigoti, L' n.:-.pons:ibik di !orme generalmente lie1 i (•talassemia minor o morho di RidtiGreppi-J-1id1di•> o clinicamente ,-.,ilenri (..rabssl'mi;1 mirnma u morbo di 'li ln:srrini-Bianl'o• > ( 1. 2). r: ANFJ\IIA SlDEROPEi\ICA esprime nella >-tragrandc maggioranza e.lei casi un quadro ematologico sccom.lario au emon:1gie cronichl', come pure -.i ri'ìcmura nelle donne in ct:ì fenile e LalnJlta in girn ani con abitudini dietl'ticbe shaglia te. La can.:nz:1 dì ferro e pn::Sl'llll' in tulle le socil'tà inclu-

Il fe rrn .1ssorhi10 4uoti&1name111e è quan11tati\·amente pari ,dia quut:i di l'erro che, iene diminat:t con hl c.h'-l'J)lll'lil.7..a/.ione intesrinalL·. cucanrn l' con le urine: in alcuni c.t>-i il hil,tncio del ferro :-.i negati\ izza essendo b quot:t dimini!La ::,uperiore a quella a-;sorhit~1 Questo bilancio nega1inJ nel tempo dctenrnna 111izial.menle l'utiltaa/.lonc dd ferro dt deposito e successivamentL' pro1oca u1i',t11t·111ia iposiueremic:1 '\ella prim,1 lasc ddb c:1rt·11La marziale è sempre donlllll'ntal,I una noLevole riduzione ddb mioglobina e degli enz1m1 ( ile conrengcmo il krrci (Gll:t"1!'-i. perossic.l:.1si t.· citocromo ossid:bi l .-.eguila. successi\·,unentL·. da una nme1de riduzione e.lì -;mtesi dell't:rnoglohin.1. Le cause piu trequenll di anemia si<kropcnica :-,ono ri,1s<,t 1n1e in tah. n. I .

I.ABORi\l'OlliO Il refe110 ddl emocromo permelle di orienlan,t H't<,o un.1 Jiagnos1 di ,memi ,1 e.Li carenz;1 di 1l'1m n di in..,o-

spt:Ltfrsi per una possibile calasscmi~L

strializz::itc o in da di ,;1·iluppo. Il problema ddb :-.1c.lcrnpcni.1 è sLato accolto Lbll:1 Organizz.1zior1c i\lonùial e

In panirnlare l'attc1vitine viene aur:ma Lbi b:.1.ssi valori cldl',\JCIJ («siLuazione fondamentak, l 1..· poi dagli altri 1·alon . fl 1ilie1 o ddk: ;uù...,opoichiloolosi .tll'osserl'azione micro!--copk'a dello slriscio pe1iferirn pn:sl'nW .1kunl' u1eertezze dovute all,1 difficnlc,1 nd dbcinguere le anomalie cellubri di !orma da quelle di grandena per il rnodo di distendersi degli elementi e nd ticonnscere gli a1tdatti c.lovuLi .1gli strisci, :.11la frL'qucme scar-..ilà Jegli elemenLi studiati (gL:nL·ra lrnentc pochi campi microscopici o:,,..,ef'\'ati ) L'd 111.fine ;tlb soggeLtil ità ddla 1·alut:vione dd rhulr:.1ti. L ernllgramma trauizionak. quindi, non Jà molto

c.lelb :-.anil~l COi\ lSl, che ha costiluito un ..1pposi10 grup-

spesso utili indicazioni -;u ll'anisopcnchiloorosi.

[ah 1 - /:'!iulop,ia del/ anemia s1deropenica l'\Sl I FTCIENTE Al'l'ORTO

Reg1ml' ùil'tl"tìco 11Tegobre l'/o iput.tlorin, molto rrc.:quL"ntL'llll'ntt• :l'iM)C1;1tn ad un:1 carenza protc:1ca t· \ 11..1m11.1L-;.1

AlJi\lF'ffJ\TU rAHIHSO(;J\o

Prem:iruri - la infanzi.i l' a<lolt·scenn - donnt' gr:1\·ide, multiparl' - allanamento - tnren'i<l am, 11.1 fbic.-J.

RIDOTro i\'iSOHBl1\lfN'J'O

(~a.,lrecton1ia - ga-,triri - Lransito intestinak 3.\'l'L'ler:Ho - altL·t~tzioni dt:11:i mucosa init·scinak· ( morbo celiaco, morbo di Cruhn i .

J\LTERA'fO TRASPORT<>

J\s,;enza cong(·nita delLt tran,fL'rrin;i - nduzirnw del 1:1-.-.0 di tran-,IL·rrin.1 (sintc,1, L.llaholhmo, pL'rdite urinarie o <l1gL·Sti\ e I.

ECU SST\I\ PERDITA

Emt ,rragit· dige-;rin: soprammo croniche ( g,1:..trichL": ukL-rL·, ernia iatale, in1e-.,t111:11i e rL·rt:ili J; emorragie utL'rine < m<c·tmrrag1t:, fibromi>; t•morrag1L· non digvstivc ripetutt' pl'rditt' di .;;1ngul', ..,anguinamt·mi prm ornti. emo..,idero'>i polmon;irL'. t'llloli'>1 imrav:1.-.colan·, mabllit: emorr:.1gid1t:, :1lcune p;1r.1.s-.,irosi ( anchih >.~ton1i.1si>.

Del res10, il volume corpuscolare medio C/\1CV) d.1 -.olo. non (: md1camu ddl.1 vanahilita morfologie., critrodtaria, come spesso L'\ 1dcnzi,!lo da alcune patologie in cui contemporJnt'amenre s1 pre-.entano llpì cellulari ui di\ erse di111ensioni t > al Jimik' della normaUtù. '\dl.1 -.ideropern..1 rx·r m:1n:ata nduz1one d1 ferro con Lilimentaziom:, s1 venfìca una diminuzione dvi volume dl'gli eritrociti prodotti e il -;angue -.1 compone dt denwnti assai \·anahili per forma e dimensioni. L'ani..,011< >id1iltx-itosi sitkropernca pll<) rìconn~ert rra le -.ue dl'tL'fJllinanti un·accderJt.t ed im-fficieme eritropcm:s, con microcitosi L' poil'hikxitosi. !I Yolume corpuscolare medio (i\1CVl 11nvnL' co.-.1 la diminuzione del volume degli L·ri1rcx-iti pr(Xloui ma non retli:cliw> grado Ji a111s<:x..·i10-.,i delk emazie circolanll t he vk·ne im·ec,· meglio rilevato come poichilm ito-.i d.tll'ampiezza dì distrihuziont: eritrocita ria <RD\X') L' t he rappre:.l'nt:a il coeffidcnce di variazione IC\) dL"lla granckzz.a dei globuli rossi misurata in -light :,c:im.:r•: esso appare ai più ltn eflìcacc specchio dcll'aniscx:itosi e, in -.L'cond:1 1sc1nza. della poichilocitosi eritmcitaria. Le caratteristiche della popolazione critrocitaria \'engono ultcriom1ente t:,·idenziate e studiate mediante la dcterminazionL' del numero uei globuli rossi OrnCJ, dell'cmogloh111J (I IC [3), dcli emat<x:rito < HC I•: somma delle dimensioni dt•1 singoli globuli rossi, il cui valore di\i..'>O pu il numero dei globuli rOS'>J pL'mierte <li onenere ! 1\1CV), dei cont<.:nuto medio di emoglobina C\ lCH I t' della concent,Jzione emoglobinica corpusco-

lare media (MLI IC) L'l taLt-,scmì.1 < mKr<x-itt·nùa t;tl.1,;semiu) t' urattuìz-

zaca da una diminuzione dell'lICT, dell'i\fCY dcll'MCH 218

e ddl'l{])W-SD: mentre prl'st:nt.1 valori nonn:tli <ldL\1CI IL e lw,s1 ddl RD\\'-C\'. Lmctnia (microcitemia .;idcropenical inn:ct:. è <.~1ratterizzata da una diminuzione dl.'1 globuli ros-..i <RBC 1. dl'll'ernoglohina (l-lC,Bl. dell'ematocrito \ HCT). dd1\l(Y, ddl'.\IU I e ddl'.\lCl IC; mL'ntrt· nsultano :iunwntali i valori dell'RDW CV t:' ddl'RD\\-',[) ( tah. n 2J '.\dia micronten:1;, sKkropeniLt, 1noltre, si osst·1Ya una diminuzione del valort~ •l'I). ( inli.•riorc .1 20, nel profilo ddle p1.i...rrine Talvolta pu<> capit:1re di 11nhattL·1-.;i in tala.-,svmici rnn anenia o.;1tk:ropL·nic:.1 •do .in aumt·nto ddla fr.1zinrtL' i\2 all'detll'ufore:-i dell'emoglobina 1x·nnem· cli nconnscerli come taJao.;semiu.

:-icoro l)EL L'\VOR() :-icopo ciel bnJro (· stato quello di rnn.-,iclt:'ran: importami dati ematod1i1mci e morfologici erilr<Kirari rdati\ 1 alk- anemie da Larem;1 marziale di fem1 <mh. n. 1 J, hen di-;tinti dalle meglio rirnnos<.ìute p;nologt~ genl'tiche C<>me le tntt'l'OClll'll1ic. I.e ind.tgini di labor:.uorio -.orn > ,..,tate lxt...;,Ht: nitre chi: sull'e:-ame emocromocitometrico con fnnmtl:t, andit: -.ullc determinazioni cma1ochimiche ddb .,,cJtremia. ddla transfeffinernia libera t: legata. dL·lla ferritina e tldl'dettrofc>re-;i dell'cmoglohin.1

Cli Auton !unno rilevato nnp< manti dari statistici con il presente lavoro \tah n . .3>. veriftcmdo nd contempo il numero dei het.1 caJa,.,tmici L'lcrcmgoti ..,ul t...1111piom.: dei giovani e-.:iminati prm t·nie!ll i Ja di\ erse rq{ioni italiane.

Tnh 2 - 'valori medi ot1en11ti (386 emocromi patolugici/~ 458 esaminati J La tahel!a ripor/ti a11cbc i mlori medi delle Sl(feremie. delle tmn~/èrrinemie e delle>/i?rriline r<:>la/11 e ai soggetti 111 studio 1

REFERTO EMATOLOGICO

VAI.ORI NOR.t\1ALI

SIDEROPENICI

TALASSEMICI

-t,0-l{l

5,8U

"1.80

Globuli bi:rndu 1 \\ BC>

Glohuil ro,si (RBCl

_-';-(),()

--i,22

"i,21

Emoglobina ( llGB)

]j lì5

-').'►X

13.40

Ematocrito (l TCT)

'12-"i1

51,:'>5

--3''i, 1 I

Volume l'orp. medio ( MC\ >

f;2-98

-7•J,7(i

66,92

Contenuto I IGB mec.JJO ( .\11Cll)

27-52

-22,0·1

-23;=;4

52-.~-

-30.U➔

.'36. ]6

Ampiezza di stri h. dei G .I{. t :rn i.~orno,i l RDW-:-D

_-;x,- 1"i.l

+<16.2,1

-_16,-5

Ampiez2;1 cliqrih. dei G.R ( anisocito,1 l RD\\ -C\.

11,"i-1•15

+ 15.10

+ 1 ,,,(li

Sideremia

ì0-1 7 0

8 11

Translcrrina

l')(J J'11)

350

382

Perririn:.i

W-150

lJcttrolurcsi c.ldl'Emoglohina I fTIA 1

l)- 11,(1

C)X(},!il

-9.-1,"'"

EICé'trroforesi dell'Emuglohin.1 I Il3A2

3",,

2(){1

+71l,1

Concentra zinne Hl~R çorpuscol.trl'

nwc.Jia ! 1\ICHC)

ESAJ\fl EMATOCHJMICI

\1A I ERI.AL! E METODI

Lo <;tudio e sraro condotto con l ausilio dell.1 conr~1globuli SYS.\IEX nc-1500 delb dina DA~IT S.p.A. Questo apparecchio, unico deLia serie degli strumenti cmatologici, è in grado cli esp1imere il valore della KO\X'

(ampiezza della <lisLrihuzionc critrociraria. ,anisont< 1s1 etitrociwJia .. ) seçondo due diverse modalità: ,IU)\X:1-'.)I), e ,RD\X.'-C\ .,. L'RDW-SD viene calcolato come differenza volumeu·ica (in fcnmo li/litro) ad un'altezza pari al 50''1/u <ld picco

Tah 3 - Percentuuli delle mwlisi 11onnah e pe11oluP,iche riscontrate nel corso delle irula,gi11i Analisi

%Normali

% Patologici

Emcxromo

89°·u

1101c,

Siden:m1a

76'!-h

24%

l'r.insferrina

86°,'◄,

14%

rerritina

'i8%

'12%

Elettrofort·si dell'Tlh

9-:-1,,)

,RJ3C. L'RD\'f-C\' viene cakolato di, idcndo la dcriva7.ione <:tandard (~D) per il valore ,f\,ICV,; questo rapporto Ùl:'ne poi molliplic:1to pt:r 100. Il calcolo simt1ltaneo dei due m<lici Ji distribuzione L'ritrodrnria conscnrl' una precisa ed accurata diagnosi strumemale nell'ambito delle anemie microcitiche-sideropcnichc e talassemiche. L'lill\V t.' un indice che riflette in modo di.reno 1·01110-

geneità della poi,obzione erirrocitaria: valori elevati di

lillW ,;i risco1mano, infani, in condizioni di aniso<1tosi 1x·r anemia sideropenica (eterogcncicit:ì dL'·Ì ~olumi cellulari). Le confcm1e delle patologie sospem.· ,;onn delivate dalle determinazioni cmacochimiche deUa -;idercm i.1. della tran<;ferrinemia libera L' k-gara (TIBC ed LlBC), della fctTitina e e,bll'eleuroforesi deLI'emoglohina, Le eletuuforesi delle emoglobine sono stare eseguile su acetato cli cellu losa con tampone lùnemcnre alcalino a

l'h 9.~ L' con l'apparecchio automatico Dasit Durofor. 2i9

r r\d I ì% dei casi ini1ialrnt.·nrl· S( ,-;p1.·ui. li :.1hl>ian10 tn,.

R.l~I I IAT I

~ono -.1.11i O'.'>,.,l'rvali _ì(i(i c;1si p;1tolog1l'i '.'>li j, f'iH L'lllOnom1 L'sammali l pari al!' I 1 , >. I \ :dori patologici rda!i\ 1 :ti p.tratnl'lti dell\·111ocrou10 -;j sono ;l\ liii lll'I ,·,tlori dell"IU3C, \IC\', 11GB. I lct. :-.lCH, i\1Cl IC. Jell'RD\\'-C\' l' RD\\' '-D L':..tttc·nzionL' è st.11.1 ri,·olt:1 in modo p.l!Ticolan:' .11 ,alrn1 ddL\IC\. dl'll ~ICJlc l'

Jdl'HD\X.

I ri»t1ltat1 ddk analt-.1 sono st.tti rus-,unli ndk 1:rhellc n. 2 l' n. ~ '\ella 1abdl.i n 2 ,ono sralL' ripo11.1tL· k per centuali delle an;1lisi normali L' patulog1che nsullall' nd cor-,o delle mchgmi. lnnanziluno\ a dcll<, diL· '-< >i da miln 1<.11t·m1.1 1ala,N·miL·a. con , a lori ,1hi nl'lla fr:11ionL' I lhA2 all'l'lcltrolore,.,i ddkmoglohin.1 , ~9 c,1,i -,u 5 t'iX studi.Ili). [)d fl'slantt.> 97% dl'i soggelli non 1,llas..,1:mici, 278 I pari all'HO'''u. l' ri:-.ultato t•.-,scre tllllr<X 1tc·mico per .:111e111ia sidvropri\'a: in partirnllrt·. per .111e111i.1 <fa caren;,a di li:rm il 2-f'h l-➔", da c.trenz.1 di protcinl• "()t'Cilkhe ,carricr• quali la rn \.'\"iFFIHW\ \ L' o da proteine che fungono da , rna~,l/ 11110 wnw l,1 llRRJTI:--',\. I.< 1 .srudi(, ddb lahdla n. 5, ndLt 4u.tll· i , .ti< >ri r:1normali• sono ,-,tari riport:1li in gra.s'.'>1.'lto. llll'llL' in risalto l.1 '>O:-t1111iale difl1::-ren141 l·-.,btcnte tra le d111.:" p.1tologit·: dillt.-rerve nk•\·abili '.'>ia nl'i p:1n1me1n ddl't•munomo sia in qudlt em,ll<J<.hin1ili. J\l't parametri dcll cmocromo dobhi.1rnn 1.·\·idl'111ia1L' una pnm,1 gramk diftt-renz:1 rra 1 \ alon dd nun1l'ro dl:'i globuli ro,.,-.,i e dell'emoglohina ,sensihilm1.·nte inkriori nei .,,dcropemL I l- n< irnuh im ece, ,wi miuocitt·mili: mohre. il \.dore dcll''\IC\ (\olunw coq1u,colan: rnvdiol dei 1111noutem1u è di gran lunga inti:·rn >re l h1.· nl'i -.,ider<>pl•nici. \ .dori s1.·n~ihiln1t·nIL· di\ er'.'>i e che fanno ancora la ditkren1a tJa le drn· p:11olugie :t <.:onfronto , engono offe11i dal 1xu~1111cLro J{l)\\ --.1) <ampie11;1 della dis.trihllzionv dei gloh11li rossi o anisoutrn,1 eri! roci1:1ria J. d1L· mo-.tra nd 1:tla-,sl'mko un ,·:tlore dl'dsamentc più h;i-,so 1,,

(-56.-'i).

'>ulle an;r J,.,, d1 lahor:llorio 1igu.1rdami im en- k dl'lcr rnina110111 cmatochimiche, va dvuo d1t· nel t.tlas.-,cmico gli unin , .don .tl11.·rat1 li rrm 1,1mo ndk fr.1110111 tlh..\ 1 l I Iht\2 dell denmlore..,1 dell't'moglohina. ton un fonc aumento nt:lb frMiom· llh\2 <+ - ,J e l 1 ,n , .tlori norm~tli dl'lla sidl'rernia ( in ulurn leggc1mentl' piu ha-.,so del nom1.1le pu llll,t -,11u,11io1w person:::ill' t :1rcnz1ail' l' ca st1al111l't1ll' concomitante). della 1ransfì:rrinemia 1.· dell,1 km1ina.

\ .ll1 e:·N~rt· pL'rfrttamenlL' s:mi e ll1 -:; di 1.·.s-.,i non :-.i »onn riscontr.1ti \ almi alle1:11i nf ndb fr.1zionv I Jh.\2 ddl'de1-

1rofore:,,i dl'll emoglohm:i né m·i tlali l'lll,llod1imici della sidcJL·nùa. dcli.i 1ran-.fnri1u ~ ddla ki riti,u prnluhil menlt' pervh0 l t'lllonumo 111 pa11icobrv rhL·n1t· dl'l rap p011<> qtttnlllarh .tnlt.'llle int.·s,Hto 1r.1 il s.,ngut t· 1':11111 t·nagulanle :ti 111<,mL·nto dd p1l'l1c\·o L'I O dd sa11gu1.· 1.·111oliz1al< > durantt 1I prd1e, o.

CO.\( U ',f()\J [I portal< ire l'lerozigotL' di minocitt.>mi:1. arn he "t' :-pe:,,,o di :hpdto pallido 1.· un po' a.,tvnico, ,.,ia pur1.·

.,em1xc in un :,,ogge110 .,,tno, prt·scnt:1 nel sangue 1111;1 dtsl rct:l ifK'rglohulia. cmoµllll-)111,1 e ,olumt· glohuLllt' kggc·nnl'nLt· inferi< >ri alb 11< >rma ed un'altt·ral,1 m< Hioh >gb L'matic:.1. I.1 buona COllO',l't'lli':I di tuiri i da1i ripo11.11i nel 1der lo L"lllatulog1co :-.empltlka d1 mnltn il la, oro diagno.,tìco e llt' ridun· cos1i ed l'rron \nthl' se i: possìhik· ( 1~.:g1 giorno ri\·dare ahlia'.'>!.tnz;t faci1111t·ntL· il cW't:11n mokco

Lire d1c· <,rigin:, l.1 m11. rocitt·nlia 1al.ts-.,1.·mic:1. il quadn > L'ma1ologko dw !;1 c11:1llerina runsen ,1 immWJl<>. ndl.1 pr.111c1 t. l111ica. !Urto d suo ,·al(lf't' diaµnosll< <>. LL'S:ttnl' l 'lll(X.'n >111< 1drrn1w1ric< 1 l' mc >1l1 >lc>~tn> dl'I sangue v..,l'guil< >n ,n com:11ori deu n >nici dd rip( >di e111dh, usato nd nostro laboratorio < '\y ,mex-1 =,o()) pL'mll'llt' di .t\LTL" in pon> tL·mpo urùdt•:1 dt'I ddkit di fL'IT(> L' o di '>OS[X'Clare una l'\ entu:tle t:il.1sst:mia, st•n/ahro con una maggiorl' "ll'llfl'//:t dlL' non con l'l'saml' ohil·tun1 direi· I<> Ji un \'l'Lrino u1lor;1tu con il 1\l.1,-Gnm-.,w:1ld-C1L·msa I cui ì..· imc·ce d ohhltgo ri,olger'.'>I fX'I swdì particolari dèlla scriL' hianu l' r< ,s,a 1.omc .td t'sL'mp10 nellu :-.111dio t' nella dl'tl'rmin,111om• ddk· lornw 111m1.1turc della -.e1i1.: I >1:1nc .1 l L':111alb1 dei dari nponali nl'llc tabelle n. l e 11 .i. "L' d,1 11n l.uo ck.--,1.1110 alll·nziont· pt·t \ ia ckll'ah.1 incidt·nz:1 dei .soggl'lli ancmKi p1u o meno gr:l\ i, anche :-.v non nect·-,-..1ri.u11ente pon.11< >ri di un..1 L'lll< >globina p;ll< ilogica. dal punto di \"ista medirn im it:mo ad uno studi( 1 più :mento dl'I rdè.:111 ed :1 riccrure k c1usL' dw hanno dercrminaro qu1.·llo -.rato C"aren1iale di fcm> in .,oggcu1 _giovani ed apparentL'll1L'lllL' sani. Riassw1to. - ,\ d ptòentc ht, 010 gli .\utori pongonu .1mur.1 una \ oh.1 .1 n,nfronlo duL pa1olog1e quaLi la mi-

<.:nx:itt:mi;t 1.1l.1s.-.L'mil~1. chl' nascL' ro111c dik-uo t'r't'llita-

rio <lella c;int<:si globime,1. <: lo stalC1 di iposiderc>mi:t microcitica che c-;ordisce come Fauo acuto l' rn:ssnrhi.:.· 1111-

prm \'iso. Anche se originate in modo cornple1.11nente di\'erso l'una dall altra. le due patologie si ,omigli:1nu per .tkuni pa1:1meLri fuon dalla nonnd· l'intent<> degli Autori i.:' di souolineare le srn,tmzi,tli e fondamentali Jifferenze di lahoratoric >.

Résumé. - Dans ce tra\ ail-ci ks Auteur, confrontent L'ncore une lois deux pathologies comme la microcyt(•rnie thalassemiquL·. qui nait comme cJdaut hérédit:11re e.le la synthèse de l'hérnogluhine et l'ét.ll dc.: hypo.-..idèrémie micr<x:-ytique qu, n.til commL' foit aigu et pre-;quc.:

soudain. \1éme si nee-; d'ttnL' rnanière entiérement cliffèrente l'une de l\1u1re. les tleu.x. pathologies se re,semblent pour qudques paramèlres lior'> dc.: la n:gle: le hul de-.. \ureurs t'st de -;ouligner les -.;ubst:intiellL'~ et fnunda memall-s différences de bhoratrnre.

SumTOat)'. - ln Lhis sLud1 the Aul11ors rnmpart:d once again two p~tthologie-.; as LlK' micro<:item1a tdw,semic.1. \"\hich ~u-bc" hl'cause of Ùk' hereditar~ 11nperfec:tion 01' glohinica synthesis and thl' statti:, of irosidcremi:1 rnicrcx·ilica whKh ....how'i itself as acute ,md almost '-Ul.k.len illnl's-... FYen if the l\\ o pathologie.~ are causl'll h~ a complt'td) tlii'lerenl way, UlL')' an:' very much .dike in ,-;ome ahnormai par:m1eter:-.: Lhe aim of ÙlL' AuIhor'> ìs to cmpha'-i7t· the e-;sential Lliffcrences in hlood rest.

BTBUOC,IW'L<\ l) Coraggio F., Esposito \ .. ~caqx1ro P.. ~cognamigliu F.. Spin.t ~I.. O'i\mora M.. Ferrentino R.. Prinnpi Jj ematologia. CU EcJitrice cli Rocco Cune, Naroli, pag. l 11-1 l'i. 2) Tentori L et al.: «Le l'lnnglohinop~tlit.' in Italia. DistribuLi<>m: gl"<>grafica e crit(.'fi per lo scree1ung. RL'cenli progrc-,si in medicina .. 71. 2. l-18-169. 1981. }l \:tienti D.. \.fanunmi P: •Fkllroforesi ddl'c.:mug]ohina e detvm1ina7ione dell'I lhA2 cnn l'apparecchiatura aulomalic1 JOOKOO cle l 'iO, Ginrn Il . Chim. Clin .. \hl. 16, n. l. 1991. 1) Vitali e, Grappasonni I., Tarurnini F.. Con:hioni /\f.: •Prevab,za di bl'ta-r.ilassemici t·tc·rozigoti in un

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Hl Intem.ttional Commillee for Stand:mlization in I !,1emacolog)- <JCHS >: H.ccornmendat ions for sdectccl ll1t'lhocb lor quantitath e òlim,Hion for HhA2. and for HhA2 rderenn: preparation. Br. J. Haematol., i.x ,:;-.1, 1rx. 9) Sihl'slroni E.. lktnrn I.: •">nt'<.:ning for mÌLTOC)lL'mia m ltaly: analysi-.; of data cc ,llectL·d in Lhe pasl 50 ~ear..;, Am.J Ilum. Ccnl't., T. I9H, l97 =i. Hll Ciarnpini .\. , CrisIiano C.. Caiolu C.. Colzani G .. Piazza [.: •Do-..aggio ddl'emoglohina A2 dPpo sep.1razione elt'uroforeLica•. Biod1i111ica Clin .. 1988; 12: 12[3-1217. 11 l Vel.iti C.. :-.,unpictro M.: La Ji.1gno:,i di hthnratorio ddk :,;indrnnli talas...l'lllKhe,. Helena L1horaroiil'.., Italia ">.p ,\. I9H7 12) Pasqumelli F.. Piazza E.: Fmoglohina. In PasquineUi F.. ,Diagnostica e Lemie.I di laboratorio,. Rosini Ediu·icl' rircnzl'. ml. I. pp. 8!3-83R l~l Fletcher J. lludrn..., E.R.: ,Significancl' of the hincling of iron hy transferrin•. l\anm.: 2JS. S8-1, 196-: ihid. 218: 1211, 19(>8 1-tl Hcrhe11 V.: ..Anemil' carenziali• - ivlinuri .~lcnarini Anno\'. -S. T. 1981. I 'il I li.ne.-.. JD., Gr.i:-.o;;o JA.: The ..;idl'rohlastil anemb.<,,, Scmin. Hematology ~: 86, l 970. 16) l\.<HZ JH.: •Transferrin ami ib functions in the rL"gulation or iron tnl't:tholism, in regubrion ol' Hematopoiesi-;,, ed. AS Gordnn. N<:\\ York: Appleton-Ccn-

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211

OSl'FDAJ.F \lll.lT:\HF lJI CATA:--:Z,\HO Direltlltt:: T1.'. n . Col mc..·. l ; _J ,:--.--..:1

FACUL'J',\ DI :\IEUICl~i\ F C:I llHlllH; l,\ UI l \ "l'-\:'\/--\HO cxrn:J>l{.A DI ~lFl>ICJi\' ,\ Ll:(ì:\ I ,. l>irettorc: Prof. P Ricci

DANNO ALLA CAPACITÀ SESSUALE E CAUSA DI SERVIZIO IN SOGGETII DI SESSO MASCHILE. PROPOSTE VALUTATIVE0 Pictrantonio JUcci•

Felice SanvinelU•

Massimo Ru;to...

f\OTA7101\I lr-.JTRODllTTIVE

l..1 L.1panta se-..:-..ualc..- dell'uomo - inre-,a come at cillldim: ad ,tverv rapporti 'ies<;uali compleli l' a fccondarL' - puù c-..serl' ndott.t o .tbolita pl'r dislurhi dl'll'l'n.:zionl' ov\·1.To 1K·r ,dtl'r,l7ioni della forma zione D senc..•zione esu-e7H>ne -..permalic:1. '\el pnm<> casn s1 lu ,mpotc-ntw cocrmdi; l'u<>1110 non ricsn· ,1 pratic.trl' il coil<> a causa Ji un Jefic.. il ervttìle per I impossihilil:Ì di raggnmgvrl' e , o d i 1nantl't1L·re l\·rl'ZionL·: tale c11ndizionL· puo ~1\'l'r1.· n,11ura ,·ascnl:.tre. l't1docrin:1, lll'llrologiL·a u psicogena. e freqt1l'nll'rHentL' h:t genl·-;1 multiLlllnri:-ile. ì'.el ...l'c<>ndo caso si ha i111/111te11tiu ,f.!.l'nemndi: rur e-.,..,t·ndo pos-.,1hilv il coito. non ,•i i:· feconda ZH >ne a causa di stt"rilit:'.t da ,tlcerara l'orm,tziune tkgh ..,rwrmatozrn o del liquido '>l'll1Ìn:tk r ,terilit<Ì secretoria J oppure pcrLIH.:• v1 e utdus1nne clelll' \' Ìl' src..·rma1icl1e che detl'l'lllina ras'it:'ll /:l d 1 ,,pl'r m;llozrn nell"eiaculato fsterilitii esl retvna J DEFICff ERE.171VO

'-id corso degli ultimi :inni sono :-.. rat i raggiun ti eu:dknti risultati nl'lla diagnosi c..: ndla terapia I argomento t -,r;itu ogg..:110 d1 t:on111nic:1ziom· nell"amhico del '\\'...'\li Congn:svl Naziona le..-' dd l;1 .'><>dl't:1 Itali.ma lì .\kòun.1 Lcg.dc L ddk- \-.,'-J( 11r.:v1oni su .\esrnolita ,, I )ir,flo. .\lodcn:1 2•il 28 -.,t•tremhrt· l 1>9(J. \lagg. nwdico in sen ìzio prcs..,o l'< hpl.'d,tlc ,\lilita1L· di Catanzaro •• Tt:ll Cc,I. medico. Dirt·1tnre ddl'Ospt'd,de ,\\ilirarv di ( .•lt..lJl/;\fl >. •· :-irw( iali.,ta 1n .\ledicina l.vgak e th:IIL' A,-,.-..icnraztoni ·•• 'PL·cialisra in ,\ Jedicina 1.eg.tle e Cult<Hl' f"Hl'-""o b C11tedra d1 i\lvdic1n.1 LL'g. e ddlc i\-...sil l lll\lTsit:1 degl i '>Ludi Ji S:ik-rnu, F:tcoltù di Ciuri-,pruJcnza.

252

G iulio Jann.i ••

Fernando Panare!'oe·•••

ddla disfunzione erl·ttik l'lll' è onnai con:--.1der:11:1 una 111.llatti:t sociall'. per l'incidl'nza 1.· 1wr gli d'fl'lti sulla qualit:ì dl'lla vita (I>. lnoltn: 1 di..,turhi sL'ssuali h,111110 oggi ;is-,unto un:1 din;l•nsi<1ne num·:i , più 3J)l.'t"fa alle po:-....,ihilìu di 1nten l'nt<> mL·dico t· psicologico. 1.·uomo comincia .,d amnwtlL'ft i pr<1prt prohlerni Sl'Ssuali e rin >rr1.· sempre più spe-.,,u ..ti! ,tillto degli spl'cialisrì ( 2 l . !.'approccio diagnosti("(> è interdisc1pl111art• l' dcve prL·\·c..·ckre un 'accurat,1 indag1nl' :1n:1n1nL·stic;1, l'L':--..in l' nhivtti, <>. il nscontr<> di 1.•vcntuali dt'lkit organ1t I o psicogeni md:igini strunient:tli. L:1 c(\rn .:tt,1 f111r1ul:tzione di,1gno-;rica consenfl: anche di sccglicrc il tratta111cn10 pit1 eflkan.· <(• -,1:no -,rima tn che il ','lv de, l' ricnrrt'fl' al tratt:11nent<> ormonico; i'HO'' tlb t.1rm,1vopn >ll'.:--i, il n.:-;t.1nte 1-:;0,u :1d intvrvenri tl 1irurgio protL'sici U J. \pe-..so 1I deficit erl'111k l' soltan111 un .-.int<>lllo di uno -;t,tln morboso L' v:1 risolt< > nel conte..,to di un qu,1Jro t linico gL'nerale; in tali casi è ncCt''i:-..ario collahor.u-e con sret i,tlhti Ji hr:1nd1e din•rsl' conlL' ad c..:sl'mpio ùiahetologo, l'lìcloninologo, un,logo, 1Kurologo, g11wcologo .111,110111op:itnlogo. rnologo. chirurgo. psicologo. l n ,!'-.petto da non rrascur:trc..: conCL'ft1l: la \·alutazione della pr1.·.sen'.la di l'n:ntuali co11se J1sico/11gicbe che possono tal\(>lta .svolgl'rl· un ruolo clL'tl'rminanrc nelb J.{cnc..,i della dhfunzio,w crLllile ln u n reCL'nte studio ( 1 l. e'>L'guito prl'sso una di\'i:-ionc di urolog1.1 o:-..pctLdiera. è ...taro riferito chl' fra le cause del ddkir ervrrile pre\ ;ilgono. nci gi<>, ani. k patolog1l· psicog<.:ne < <:;,1% l. men1re nc..·1 :--.oggl'lli anziani prc\ ,tlgono lt: cau -.e or.~.11111. he lp.ttolo gic arn.:riose ( 39'' I) l . \'L'llOSL' ( 2 J ''t il. l"ornw neurologi tl11. ( IO >l l' st:110 inoltrl' riferito dll', ndb c:1s1s11t .1 r~1ccolt,1 k forme p'ikogc..:nc L" idiopatiche rappre~L·nr.1110 il 2~· o dt'llc c,1us\:' del dc..:fa·it l'rettik-. r,., male ti, \Jl"dt< ,,.,, \ll11tun·, 14 -

!- 1. l'N~

I fattori psicologid possono anche da soli dt.'Ll'r111111.ire un deficiL ert·LLh o. quando non \ i sianu componenti org~michc (arteriose veno.se neurolo-

giche, rnen.anic.he J. Frequentemente e ross ibile L'Yidenziare, nell'anamne,i dei ,oggetti affetti da derinl erdtivn. prèLL'dt.:nli episodi di deficit tempor;1nei duranLL' momenti Ji p;.111.icobre Lens1one L'l1loti\ a L' e io fo ritenere c:lw ,·i <;iano fattori di vuJ.ner-,1bilità ( 'i, 6 le chl' e:-,:-.i possano cssLTL' :,]:m·ntiuati Di conseguenza 'ii può ritC:'nere clie la genesi <ldla disli.inz1onl..:' cretrile è .½ pe,so mulrifattnriale. e che i falturi psicugeni pnssuno aH:re un ruolo fondamentale nel rompere l'equilibrio. sia pure tns1ah1k. che frequem1...·1rn.:ntt.: si crea tra condizioni orga niche cli base e 1'cspres.sione clmica della malattia. Alcuni Autori (-l hanno altres1 affermato che nggi e obsoleta la netta dbtinzione <() dit ot<>mia l tra psicogeno L'U org.rnico e cl1L· i IJttori p,.,icogt.:ni pos.s ono finire per incidere i>ensibilmenLe, agenJo

come carwhili i11dipe11de11li, Tra i più diffu'>i fanori psicogeni in grado di i11durre un deficil erl;'ttivo e che possono simulare un danno organico ricordiamo l.i depn:s:--1one e lo .stre.s.s cronico I.a depressione. correlata alla compromissione delle , il' munoaminl'rgichl'. può prm ucarl' <ll'fic. it erenivo riducendo la lihido e la rulsione erotica o Jlt1,:rando i ritmi elci sonno con modificJ1ioni dei comportamenti in<li\i<lu:di e intl'qx:rsunali f8l. Lno stato depressinJ maggiore puo; cau:-.are una completa perc..Ii1.1 delle erezioni notturne e 1x·rtanro la loro wgbtrazione <'\JPT) può risulran: ralsamente negaLiYa Un dejic:rt erettivo può essere causato anche cl~, una condizione c..li sLres., cronico. che ;i sua \ a lta può essere legato ad ecces,ivo impegno nel LI\ o-

ro. a malattie croniche o a conflitti interpersonali. Lo stress cronico dt'lcrmina un.i ckpn.:ssionc ddk vie neuroendocrine connesse al comr,ortamento

sessuak 1.' alla riproduzinne: valori e.li LH per-,i..,rcntl'mt.·nte al cli sotro di 3 ng, ml ra pprcsenter<:hhero un indicaLore hiochimico di una .'>iluaLione di si rc:ss cron ko. È e\·iclcntL· che fatturi .fìmziunali possono simulare danni OIJ!,Cl1lici oppure pm,sono aggra, are una condi1ione- patologica organica, scalenando un d(-jìcit erett il •o. Per poter escludere la preserva di f,lllori psicologici. come ça11sa primaria Je l deficit creLLile. e

nccc..,sario dk:uuare una \ alULa:done diagno'>Lica ,trument..tl.e. I 'eco-color-dnppk'r consente la valut..1?1onc dd Lircolo artuo-vL·noso penieno(<)), ti nOLe\ole m1glior~1mentn c..lelle tecniche dmgno'itiche ha reso in1JILre possibile J'effi;;·ttuazione di cs,.1mi mollo sotì,ticati co1111.: .td esempio Lt rcgistraLione dell'erezione nouurna e Hll e la deLenninaz1one della conduzione nervo.'ia. Con l'utilizzazione cli sostanz1.· va:-.oatti, e. quali la papa,erina , l1 ). la rentolamina , 12l. la ketanserin.1 ( 1:$) e le rrcNaglandine < I +l. iniellate direuamente nel rc:ne. è ,",tat:l poi ro...,sihile dfottuare l'esame ecodoppler dinamico. Ll misurazione ùdla massima capacit:ì erettiva (15). l,L misurazione della pressione intracavcmosa prima e durante l'c\'cntn erettile t 16) e la Gt, ernosometria ( rer la \'aluuzione quitli-qu,111litativa della componente Yenosa: flusso d 1 inc.luziolll', llusso di mantcnunento. pressioni CJ\c:rno:-.eJ.

STERILIT \ '-,ECRETORIA ( 1Tl \/ella ,;teiiliL~i secreturi,1 il l\.'."ticolo non è tn gi~tJo

di assoh l're ,tlk- ,..,Ul' funzioni o il plasma :-,em.inak non e normale. !:>ono presenti ,tlteraz1oni nella formazio,11.· e nella nillturaziun~ degli :-.pt'.'nnatozoi (azoospcrnu~t od nligospemùa, asteno.spcnnic, tcratospermie) oppure vi -,ono alterazioni nella compusiziune ciel plasma seminale che incidono preYalenternenle ..,uU,1 vilalit~ì e .,ulLL motilità degli spermatozoi. Lt i>Lerili tà secreloria può esi>ere dm Ulcl ,tilt> Sl'gUL'llti cause 1. ,drerazionì primitive del tl.''>ticolo (eunuchismo. aplasia germinale. Klinefelter), 2 altera7ioni e.lei testicolo .;;econdarie: - ad cndocrinopatie: dicncefolo-ipofisari\:, Lirnidee, surrenaliche. del pancreas endocrino: - :1 proLe.ssi infLunm:.itori te:-.ticolari (orchite in cor.so di parorite. brucellosi l: - ad :tller:11Joni della vascolarizzazione dell';unhien-

te testicolare ( criptorchidismo. vaiicocele. idrocele): .3. altL'ra7ioni della compo'-izionc del plasma seminale: - per prc>cessi flogistici: - per malformazion i congenite - i.nsunìcienza della fu1v..101K' delle ceUule e.li Lc:ydig: 1. al terazioni nulrizionali o epatiche < le malattie cpa1id1e possono c.le1crrninare a lterazioni della maturaziorw l' de lla \ italir,i degli ..,pcnnatozoi>;

253

">. a1.ìoni tossichL•; - piombo, hen;,olo. toluolo - ,·ici11an:1a a fonti di calorl' < le vk•YztlL' IL"mpcr;iturc d~111ncggiano l.t .'>[1L·rrn:H< >genesi I; - danni da radi.11iunì 1oniuanti: 6 . c1use i,11rogvne < ()L'r inivrferenza sul met:1holismo ddk .1mine ccrL'hrali L' quindi sulla sintesi tki Hl I ip< >l:llamil i per le gonado1ropi11L', per L·ui ne dL·m ,t un ipogonad1-.mo ipogonadotropo>: - t1L'urolt.·t1ici k•nori:vinici:

- inibitori delle 1110110.tminos-.ida-.1: - composti cnn sulpiride: - ipotensl\ i contenL"nll diuretici. hda-hlucc:rnri , rl'serp111a: ant.1gonisli ddle prostaglandillL' <a:-.pirina, indomet:1cina ): - akunì chemio11.·r.1pici C nitrofurani<. i. sult;1111id1u ): - c-..trogl'nt, tt·stosterone. l'armaci .id .11.ione prog1.:srinit .1 <nd rran,1mu110 del cirunorna prust.11 Il"<>,

~TEHII.ITÀ i:~nu 1'01{( \

È carattnizz.ll,1 cla[Lt m:111cat.1 fuo1 iu.sc1t.1 cli spcnn:Hozrn dalk- , ie t•scret1Ki L' puù dipendere da un l>loe<. <> che -.i verifica ndle, il' seminali. L'ostrnzionc· pun C'>sere Ju\'ltta a - pron·sst infiammatori <e.siti di pmce..,-,i lulwrco lari. infeziorlL' e.la piogeni. gonocon hi. prrnozoil: - malformazioni çongt·nik i ;1gcnesi~1 dd ddl."t'l.'l1le l ' Jèlle ,·escicok· s1.•min:lli, agl.'ne,ia dell'l.'pididimo l, - c:tuse i,llrogcnt' o 1raumarid1L· <interruzionl' tk·i ddl-renli in on.. 1sicm1.· di inten-enti d1irurgki ): - nc·opb ..,k.

I.A C \l '-A DI 'iFH\ !ZIO La pos-.ihilità dd riconO'il imenio c.lelb dipt·n d e n z.1 da c:r111so t/1 se/1'1::.io pl.'r dan no alla capacità '>c·-.su,tle L' un ipotc·-.i dtL" trm a oggi il suo fondamc1110 ndle più approtonc.lilL' co11oscenzL· scil'ntifiche che li con'>entono. in fa.,e propositi, .1. di l''>prilllL're .dcunc consick·razioni. Ll prim.1 l' <. hc lo scarso rilien> ,1ccorc.l:110 -.inora. nl't nn sistl'mi ,·a iutati, i, a l problema del dann n al l.1 cap,tcità '>L''>SU,tle contra'>l;t con il ,·alore d11.· la S<Kieta moderna e.lit a t,de rilc-vantL' .tSJ)l'IIO nell'at-

tualc nmct·1.1onL' ddla condi;,ìone dr lwncs.-.efl' fisico t· p-.rducn L n., rido1t,1 c1p;11.11:1 -.1.·...-.u.1k int ide inevi1al>1lmL·nte sull'equtlthrio p.'>ithico dvll'uom<> t · pu<> cau-.;1r1.· d1fficoh.'t nt·ll':1mh1to ddl.1 coppI,1 L:.i second.1 con.-.,ider.11.ionv L' d1v la risi rel11.·11.d tldle pre,·isioni 1:1hdl,1ri non pll<-> piìr e'i'>t'r1.· giu-.11fic:1t:.t sulla ha:-;t: di un;t prl•,-.,unt:t -.cars.1 ri-.onanza ddll' mern >m:11inni in quesIIont.· :t fini LI\ ora I I\ i .tnclll.' in rel:11ionL" :1 qu:11110 -.;incito dalla CllsLJt1111011L' fuliana ( IHJ. una ,olta acn·nala la rd:tzionc cau:-.:tlc 11:1 sen izio rrc·s1.aI0 cd inlcrm11:1cont1:llla 119). La v.tlur:11,1nn1.· del d.tnno nelb fattbpeci1.: del rinmosciml.'1110 di dipel1(kn1..1 da c:111s:1 di scrvi:1io di una rido11a Gtp:1cità sl.'ssu:ile. non pui> prescin1.kn: d.tlla , alurazronc ddla componL"ntc a:-.crivihik· :ti co..,icJdcrro dtllll/0 tilla sa/11/e. 1.· ddb co1bl'gt1L'fllt• uimprrnni-...-..ione dell:t t'alid1ttì dd soggetto \Jo11 è po-.;sihilc. in allri tc.:nnini. riferirsi esclusi, ,tmc:1111.· al p:tranwtro di.'! ui-.iddello d,1111w /or11mlil'O, m·n·ro alla ridu1ionc <.klla çapacil:t bvora11, ,t rip< Ht:11.a lhll rid111.•cJu111.· I~ orarna i nozione con..,oltd:tta la dis11111.innl' rra , .tl1dit.1 ed ,tlti, 1t.1 la, or.iri, a I 20 l e: pc:nanto la pL'rdita ddl a ttitudinl' lavora t iva elle rc-..u l'ogg1.·lto pvcul i.tre dt·I ris,uum1.·11Lo i n :1t11h11 o I'\',\IL non vede c·-..du.'>:t la pos-.ihili1:i ri~arciton:1 di un cbnno 1.·,tral.1, orau,·o edanno htologu:o da danno L''>t1.·1 ico o "l''>suak> (21 J. ancurch(· 11011 inCJdL·nte drrdtamentc· e gr~I\ e dcpre..,si< mt·-.tn:-.ia-fobi.1 I ,;ull,1 Lt· pacit.ì l.1,orat1va dvi -,oggeuo, ma comunqu<.· c,si.'>ll"nle 1.· da ri-.arnrL· con m hil.'sla dll"L'llJ .ti datore di lavoro. qu~tndo nd comport.1mc·n10 d 1 quc..,I1 \'t siano elvmenli di rv.,prn1-..1hilit.1 (22 23>. ~ulLI scort,l degli eklllt'0\1 eziop;1togt:1wtid indicati L' po:-..,,hilc definirl· un primo oril·111am1.·n1t>, sia pttrl' approssu n.nin> l' dct :tpprofondtrl' con il m iglio1.11nenro Jdlc umosc1..·nze tl·cnichc·. pl'r la ddinii'.ionl.' delle ,11ti\'it{1 !aromfìce <. he po:-.:-.onn ri,·e-.;tire un rnolo predominanti.' nella gl'nesi dd cl.inno .tlb t.tpacit.t -..es.,uale. E sl.lln sucntific1rncn1e di11H>'>traI0 ad 1.''>L'lllpio e ht· Li sll'rilit.t -..ecrl.'toria può t"omparn1.· nei l,l\·or,llori cspo-..ti ad :1ku1w ..,osranze ro-.-.;icl,v e piombo. hL·n/t ilo. t< 1luolo >. a rad1,1z10J1J ioninanti C2 ~ >, -1d ekvate lL'lllJX'r,llurc. oppure q u.tle con,;cgu1.·nza di a k uni proces-.1 inJ'iammaton leslltol.in (ad 1.·..,. in cor-.< > di h rucello,-;i ) o ancor,1 in cor'><> di malat1ie epatiche \od1e sull.1 d1slu1v.ionl· e"'L n.·ton.1 (con:..istente nvlla osracolara immis'>ione c.1 ..:gli s1wnn:1101oi nl'l-

l'eiaculato. per ostruzinn1: al deflusso delk Yie se111in.Lli l possono agire panicol.1ri n >ndi..doni lcg,tll' all'ambiente lav( >rativo. Tra esse ,·i sono alcune inrl'zioni ( cutm: ad es. gli 1:siri di pr<>CL\<;si infiamma wri tuhcrcol.1ri o ttt piugcni ), k -.,L·qude di Jesioni tr~1um::Hithe ( int<c:'rruzionl:' dei deferenii} m-vem le lm.•dizzaziorn te-;1 icol.iri di nl·opla siL· Per il Jdicit erettivo , i può l'ssere anche un:t esclusi, a origine psicogena, qu.mdo s1:i_ stato possihilt: escludvn: la pres<:nzJ clt cause <1J"J.?,t111icbe La , alutazionc del l1L's-.,c, di c1 usalir:1 tra l' ani, it:ì. s, olta e J'in-;orgenz,1 del deficit erc"ttivo pu<'> risul t~trc :1geH>IL· quantlu il cfo,turho si,1 in stretta corrl'lazione con un per.sistemt· st,no .111sioso-depressi' o e.la <.,Lress e .-.iano gi:i state csclu'>e altre cause w~o,cmiche. Tale ipotesi può esser<: \ <:rusimilmente più frequente nel "oggetto gim ane ( fino .ti 10 Jnni cir('a l nt>I qualt', come è slato precedenkmeme ..,nttolim:,110, prevalgono prnprin le Clll'ìl' psicogene ed in ranicolare lo sLress cronico. \'iccn:rsa il compito s~1rà piu arduo nt'i ,soggelli llll'J1(J gim ,1111 t' in quelli nei quali ì..· presente c1nche una cc >mponente orgamca. In tali cast s1 p< >lr:ì connxlere la dipendenza da causa cli scr\'izio solo nei casi in cui si potrà ragione, olmenre escludere che i fa1tori organici -.iano da soli in grado e.li de rçnnin:HL' il ckJkit LTCllivo, ln ogni caso sar;ì comunque ntTe'>sano essere in poss<.:s'io degli csanu MmnK·nt..tl1 ,'>f)t~cifici che consentono d1 fom1ulare un corretto giudizio diagnosticn parogcm:tico. Tali considerJ.zioni -.,e da una parte sono caratterìzzate cblla lirnit:i_te7.7.a delle conos1.enze e quindi dall.1 conseguente inccnezza nell 'espressione e.li s:.ddi punLi di riferimento per il riconoscimento dvi ness(l di c:wsalitù . dall'altra hanno b pre'>unzionc cli c;timol:irc una più ,tpprofontlita rifle..,sione, in sede scientifica. sulla valutazione ck·lla menoma7ione della capacità sessuale e "lit rarponi clw possono irHL-rcorrt.:rt· tra t:1k condizione tnorho'ia ed alcune auivit:ì la\'orallve.

\'ALll'fAZJO"JE DEL Dk'JNO

l\l'IIL' ,·igt·nri tabelle dl'lla j>e11si<mislica di Jml"i le,(!_io ( D.P.R 8J 1, 198 l l \ i sono snlo alcuni riferimenti che ineriscC>no esclusi\ amt-nte la perdita anatomica li raunuric1 l dcli.i capacit:ì sess.uale per castrazionl' o cmict•,traziurn::

prima categnri;1 Uahdhl Al. n. r (castr:u.ionL' e perdita pre'iS1Khé tOLale del pene), - ...,econda cllegori:1 (t~1hclL1 1\ l. n n (casrra7ione o perdila prvssochC:· totale dd pene!; - ott,l\ a c:ttegon,l < t.thelL1 Al, n. 27 ( emteastra zionel: - lemJra H < talwlla n. 1 (L,tsa.1zionc e pl'rdit:1 prl''>soclié lOLak <lei penel. l\e'isuna mensione e fatta, im·ece, della ridotla capacil:ì .sessu.tle da un punro di , isr,1 funzmnall'. per deficit erettivo o per alterazioni della forma

1ione u 'iecrezione escrezione --rermatka. Di scarsu au...,ilio il raffmnto cun le tabdlc infor-

tuni..,tiche, nelle quali e esrlitit.1me111e stabilito che non viene inùennizz.11a la perclira di un testicol( 1. I\L•lle tJhL·lil' di valuLazione del danno in re -.,pon....ahili1à ci\'ilc: ( 2")} sono im·(·et· ripor1;llc: le St·-

gucnri ,·mi · - perdita dei due testicoli: a) ptima della puhcrt ,ì: 60° 0; h> dopo la puhl'rt:·1 l' fino .1 10 anni: 10° 0: cl dopo 1 10 anni e finu a (10 anni: 2"1°10; dl dopo i 60 anni· lO''io. Non vi i:.· akun rift-rimc:ntn nelle t:thelle inc.licllive deJle percemu ..di <Jinv;ilidiU twile cn.M. '1 fehhr::1io 1992) /\Ila ,·occ: ,·1ppomto riprorluffit'/J sono nponatt:: - .tnorchidia: 20'',11; 1

- L riptorchklia: :i%.

Per la c.lc:terminazinne del danno hiologil'o alcuni Alllori ( 2(>) hanno rik, ato che «la , alutazionl..! può co'itiluire oggetto di dis.cussione. poich(• tr,tttasi di I unzione che , Mia a seconda ddl'elù. e.le] temperamento. della slrullura psichica, ddl'etica indi\ iduale e dt·lle ,tspira7ioni rigu.irdanti la famiglia, In un testo L'Llito n,·centemc:ntc, Citt.tdini t· Làngani (27) si sono occupa11 della ,·alutazione del danno .tll'apparJLO riproclulti\ o. L1.: v,1lut:1zioni (, cdi rah. l) sonn riferite a soggl'lli tra i quaranta ed i seo;;santacinque anni: prima dei qu.tranla anni la percen1uale vi<.:'nt:.· aumentata del :;on1i1; doro i 6:; anni, iene: diminuita e.lei so0;,». ln Francia la \'alutazione del danno all'apparato se..,suale e ,-;lalO recentemente proposto nel barème della '>ocit'.·té de Méclccirw lé"·g:ik et de criminologie <28). nportaLa in tahell:t 2. Le , alutazioni hanno u1ù>scillazione tra minimo t' massimo, con discrezionalità dell"esaminatore di srahilirc: la menu-

Tah. 3

Tah. I - C1trad1111 /cwgw11

-----------

A lnferm1ta o e,i1i 1r:1um::ilìci che mridono lunziona!mt·nte o .1n:iromo-tunz1onalmentc, in Yaria nli-,ur.1 ,i Ji uno o pn1 nrg,11u dell':1ppar.1to B. lmpoll'Illt.1 ge1K·rand1

------~----- - - - c. hnpot<:ntb cocundi ~--------- - - -

1 )-1 :;•io

2rr ~ ]'i%

_________

____,

Tab. _! - J3(1rc.,111<! de., 111ca/1acités /1cn11<111entes (,.1,1r.17iom· unilatt•rale I sn ondo il n"entiment<, P"Khicol

lmpotenz.1 ,e..,:-,u:tlc. totale o par1i,1lc· impo,Mh11it,1 o dilfo:oltà ;11 r.1ppo11i :-,e,,u:1h. qu.tl1 chl' siano k L,tust organidw (locali o l1l'Urul"g1t ltel o p-., hidw I ,pe,,, >romplt>,,cl ,__

_______

l 'alutazioni A .. 11..·1. PE:'<IE

(lt,,\.' r tf11111.iont'

difficnlt:1 ddl\:rL·1inr1e

~c,:-uak· po:,,ibìld

dd!'ci:tcul.11.ione e o dl'ILt ,L·n,1hilitCt

- - - - - - - --Gb.,:--c li (furmon1..~ ;,L·.,,uale po,,,ihtlc e 1,ultkientt· 1.:rczio11c)

'i-10%

ei.1culaz1onc l' 'L·n,ihilit,1 :l'N'lllt

1------------------ --- --~

.:;.l(r¾.

cb~N' Ili ( Il( ,n po:-,,nlile l'fl'/1011<.: a,,t'nte b ti1n1.icllw >l',sualt• l -- -- -- -- - - TESTICOIJ, EPIDIDIMO, VIE SPERMATICIJE

'i- j(Y!

( perdll,1 monol,IIL'CJ!t• dd re.,11mlo1 ,t: pre,cnza d1 ,inton11 o .,egnt di malauia te,ti( ohm:, t·pididimak·, e ·o dl'lk vie ,,x·rma ttehl:, h: n m L' necc,,.tno un 1r~ma111L·nto

l111porenz.1 rotak- crnTL'll,1 meccanic,1melllL 11K:d1.1ntl: I ,1pplic.111 >lll: di p1<>[esi [)l'ntena 1d1;1ul1ea

15-..!tf

~ll·rilità o dim inu1ione ddla fenilna, ~en7a impolt'nza 't•,.,u.1k

'i-3<Yh

comin11<>: , nc,r vi :-,ono alterazioni dd!.1 fwuio1w ,eminale e ormonall'

Cb:-,L' Il

I oligo:-,permia)

10-l'i'

pre,cn1.a di ,imo111i o ,egm di m.1l:1tt1a. epid1d1m:1k, e/o , lelk \ tl· ... per111;1t1chL e ,·i f' :1 lter.111onc .m;nornic::i: h· è 11L'l'L'ssari< 1 un tra1t,1menlo frequentt: o l' mtìnuo L; 1i :-.uno alte1az1oni n:-,(untrah1!t della !u111.1one ,l'minalc L' ormon.1le. .1

:-..tl'ti!tù <on impolL'nza ~l•.,:-,ualc ( pL·rdiu totale dell:i fu111ione ~l'-'ll,tlt'l

-i/:)%

m:11ionl' p1u congrua tenuto LOnto d, alcuni paramL"tri quali l"et~t dd :,oggeuo, il grado del deficit. i

risvolti psicologic1 -;ul Jannl'ggia10 e ',lii partm:r. Yi1.·11L andlL' con.,idl'rata l'ipotesi dd! applicaz,one di protesi peniena in c:1so cii impotenza (29).

Cla,,l' lii

\ 1 è poi un più artiu>lato -.1stenu di valutazione

proposto dall'Amcrican ,\lcd,ca! Association (AMA, tahdla 5> nel quale. per l'.tpparato gcnitale rn,1schilc, sono distinte quattro -.<.?ioni (penL', scroto, testicoli, L"pidid,mi e funicoli spermatiet > I \ alori ddk menomazioni indicate -.1 rifL"risu>no a soggC:'ll i nella fascia di l't;1 cornprl.'sa t ra i .+O ed i e,:; anni Al d, "Otto dei •10 anrn 1 ,·alon indic.111 ,-anno aumL·ntati del 50°,o; al di sopra dei (>5 anni i valori ,·anno ridolli del 50()··•. In uso di llll'l10maz1oni in-

teressanti p1u -,ezioni tlcll'apparato genitale si ,tpplica la formula ">calare. L'eventuale assouazion1..· di alterazioni urinane e o ormonali non pu<'> esst·re ricompresa nella valutazion e della capacità .,cs'>llJk- e p<:rtanto deH· cssen: oggL'llO di una , ,dutazione spL·cifica. \i è in!tne il "istem:.t di valuta:l.i<>ne propo,to dalla :::.ocictà Italiana di Medicina Legale e· tielle

A">sic:urazioni (.~Ol (tah. ,1). nd quale i valori ddlc 2'i6

t.1zcx1..,pt·rmia l perdita post traumalll~t bil.1t1..'1;tll: dei 1c...11rnli; - impos..,ibilit;t tiella fu1111um· dL'i te ... tirnli. <ldl'epididimo e ddlc \"ie ,pennaucht'

SCROTO Cla.'>'l' I

Clas...e Il

pre--en1.a d1 'L'gm o ,111101111 d1 pcrcl1u, esiti c1catrizbli con ,iherata mobtl11:ì te,tJ ·olJre -,-x-,r-d1ta çon dislc1caz1onL·d_t:_•i_1,_:..,_1i_l<_>l_1_

0-'i"'<i

IU-1"11h,

PROSTATA E VESCICOLE SEMJ;'liAIJ Cla...s(• I

pre~cnz.t di 1,egni o s1 nt< m1i di dbfl1nz1om· pro...tal 1c:1 o ddk 1 t'.~(icolc seminali

Cl,1,,e Il

a quando sono prc..,l'nt1 ,q{rn di severa disfunzione proslaltl a o dc!IL- ,·esciroll' seminali

10-1"1%

alilaziotlL' della prostata L', o ddk· vescicok- ,cmim l[

l'i-2fl"o

c.l.t">L' lll

'/'ah ,f - Valll/(lzioni SJJ1LA

,l.!,e11erandi, quando sia possibile instaurare un

1-\ ir.wone compiei.I (impotenti.i coeun<li t' ,1-:t·nerantli

PudH.1 dd perw (1mpo1enua cocun<lì organica)

,i()'}o U 'ill'X,)

max);

50% I± ';(J'l/4)

lmposs1h11ita ali l"rl'zinnc (1mpok:ntìa rneundi funz1on.1k•)

2'i%<± •lrr!'r,)

C1s·1az.ione Umpotcntia gcner:111d1 organil:1l

20% (± 50%)

"rcnlitj (impntt•nti:1 ~cnerandi funl!onale)

15% ( L 30o/ol

Dill1rolta al rappono ,es1;a)L,

!0%1 (± ~(Y1/o)

Pl·r,111.1 lii un tt·,1icolo

proficuo trattamemo 1erap1.·ut1co "¼.1. fino a 10 anni: j5°1& CH4 caregoria tabella A>, •f.2. dopo i .i() anni L' fino a 65 anni: 250,.;1 (Lab. B

'i%

menomazioni indicate si rilcrìscono a -.oggelli infracinqu,1menn1 con varia z1oni fino ,1d un nu:,,-.imo dd son in rdazi<>nL' ,I. '>t:'S.'>O età aspirazioni familiari, eventuali turbe psllhidie, eventuali turbe urinarie e o cndrn. rine, pn>gressi tc•1,1peuLici. A nostro avd:-.o il danno alla upacità :-essuale dt·, e esseR' ",1lut,1lo a "L·nmda dt•l grado d1 compromi-.stone (dw puo and.1re dalla rotale e permanente mcapautù fino ai disturbi tran-.nori). dell'organo <.:/o della tì.1111.ione coin\'olta (.31) e della pos-.ihilit~t di instaurar1.• una terapia meuica o chirurgica. In lirn.:a orkntativa il danno alla capacit~ì sesc.u..ik può essl'rt.' così \aiutalo: 1. totale e pt:rmanentc incapacic:1 per ,mpolenlia c.:oeu11d1

1. 1. tìno J -tO ,rnni: 50'Yu ( sesta Glll'g<>ria Lal.X'lla A);

l.2 . dopo 1 tO anni e fino a 65 anni : 40% C:-.c·ttim,1 c.negona l,1hella Al; l j dopo i 65 anni: 50°1n (8~ categoria dt•lla tabella \); 2. totale e pt:rmanemt· incapacit:'.1 per imf>v/enfla ge11erandi: 2.1 . l"ino a 10 anni: •1QIJ.-b ( 7,i calegona tahella A); 2.2. dopo i •tO anni l" fino a 6'l .11111i· 30°it, (8J latc·goria t,lbdla ,\ ): 2.j. dopo i fr'i anni: l'i-25°/u (tab 8); 3. deficit en:Ltivo paoiak. quando sia prn,sihile instaurare un proficuo tr..1tt.11nenro terapeutico. 3 I fino a •iO anni: 351}, (W carq~oria della tabetl.1 Al: j.2. dopo i ,jo anni l' lino a 65 anni: 25°/ci <tah. B max); 3 ~- dopo 1 6.:; annt: 15°,u <tab. [3 min >: 4. parziale incapacH.1 per parziak impotenlia

-t.3. dopo i 65 anni: 15% <rab. H rnin. l; 5. dbrurbi tr.msito1i (ddìcu en:ttivo e impotentu1 ge1wrandt): 1-JlY¾, (non ascrivibili .td akuru.t categoria), Riassunto. - Gli Autori propongono un protutollo \Jlur.nivo del <fanno alla capacirj ..,e-.suale in soggetti di sesso maschile 1.· del nesso di causaliLa con J'attt,11,1 L1vorall\.1 Résumé. - Lcs Auteurs pmp<hl'nt un pmtocole cJ'évaluarion c.lu dommage a b capacité ....cxuelle vn sujets dc 'it'Xe ma:-.culin et du lien ck causallle a\·ec l'activité de rravail.

Sununary. - The Aulhors propose .1 valulativl' protocol of ,...c.,ual capacity c.fan1<1ges m 111.tk ~ub)t'cts and of c:rnsality nexu, \vith " ·orking conditiom,. BJBUOGRAFIA I) fn un n.:ccnte rnmegno (!'imjxJte11za C'l'ellrle. Cosenza 9.2.96) il prof V. Mironc ha affermato che in Italia 2.000 000 ùt ...oggetti (urn.' il 10% dl'lla popo• laztonc > ,ono affeni da deficit eretttnl; di que,...ri ogni ,inno 80.000 sono m tracramemo farmacoproLet.ico e· 6:;o ricorrono ad un trattamento chirurgico. 2) I.uzza go A .. Beduschi G.. P1t:tralunga " l'roh/ematica medicu-lt1!,ale dellùnjXJlenza. R1\. IL .\led. Leg.

xv, 199l rag. 83. JJ \ilironc· \ : Atti convegno su /. 'impotenze~ ere/li/e. organizzato dalla '-OCA\1E'I ,1 Cosenz,1 il 9.296 G. Morrone. G. M.1rd1ese, A. t\oto. G Rt.:ndc. P Te• larico, A. Vigna, I.. Vigna: Studio epidemiCJl<>Rico del dejkit erettit•o: fapenenza dell'unità di andrologia del/ Osj1etlall! d1 Cosenza \tll precongre.-,suali X Congn.•s:,o l\az1on.1le della ~ouetà Italiana di Andrologia, Pisa, 16 19 ouobn.· 1996. ')) \X'ilhams \\.: Psichogemc eredlle irnpute11ce -A usefui or li m1sleading co11cept?, Au..,tralian :md New ZeahtndJ. P-,ych, 19: ì7, 198',. 6) Roo,;e <;.P.. Glassman A.I-I .. Walsh 8.T., Cullen K. Rez·ers,hle loss of 11uctunwl penile tumescense du rin.~ depress/011 · a preliminmy report. 1',;europsychoh1ology, 8: 28~, 1982. I)

257

-;'J (~raziollin A.: 1é•1"<tj>ia 111!eJ.!ral<1 dl'i dejicft erdtin jì111::.i111wli, 7ì:m/1ia ddl i111/1ote11::o ercllili!, ,\lon-

duzzi, ll)9--1. 1-1.:S-+9. S> h..1rac111 I:. (ìootlL'nough I) I{, '>h.1p1ro A \t,1rk1.'r "i l.irc>ct1u11 tycle d11n11.({ slec11 i11 rdatiu11 /( dremn ,111xiel_l', Ardi. gen, Psyd11a1. I';: I ~5. I%(); ~k,~ler \\X' . Carcy i\l.P. : A criticai reern!11lltù,11 ,f,\,,c/11r1wl pe11ile 111111esù'I/Ce 111u11i/11ri11g in tlw diagnosis ,fereclile 1(1 .~/ì1nclit1n; in Gra1iottin A.· Tempw 111 tt:f{rata e/et clt:fì'c1/ l'l'dlil'ljlllt'Z/01utl1. op. Lll. t)) \'l'lcek I>., :-niderman h.. \.111gan F.D '>o~ T \ :\ueckL· E.C.. Pe11 ile jlu11 1 iwlex 11tiliz111,c; do/Jp!er jlow uw·,1s to id('JJf!/i fl(.'llile rn,culor in.,11//ìucw.J J. I 'rol .. 1980, l 2j: (,6<J -5. IO l K:1racan J /)ia,~11, ,,is ,f en•ct1/e il11/x1tence i11 dio/Jet es 111el/it11s. Ann. lntl'rn. ,\ ll'd. 92: J-\+j;S,. 1980. 11) Vi rag H 111/muu' '/"/1(/1/'i llljecti1111 <!/' paj1tll'i !/1/I(/ jì,r erect11!11Jàil11re LellL'r 10 the Editor-l~tncel 2: ()38_ ll)Hl. 12) Brin<lll'y G.::-..: c,11·er1111ml alpba-lJ/11ckoclc•: a 11eu· 1

leclmù111e ji,r i111·c·sliJ!Ji/111.~ ,111cl tn•c1/i11,~ erecti/(' i111 f!ole11ce. Hrn . J. l',ychi;it. l'l.1: .f\2, l9H5 - Jeune-

1H:1nn K.P. cl al.: lfe11111dr1w111ù.:s 1fpo/1cll'eri110 m1d /1he11/ulam i11e - i11d11t"1•d J1e11 ile <'ree/ 1u11 . .1. I 'ml I j(): 1-iX-1(J l , I 9t{(i. 15> .\lirone V. et al.: !.'11tili::::::u di 1111 1111ot'<1fcm11ow ili as,o<.·ìa: ione 11ello jè1n1u1u1/l/',,fes1 lo l·c1,111.,< .,., 11a. i\cu llrol. Hai. 6: 595-.W 1. 11) 1)1. I ➔ I hhii \' cl JI 1hempe11t1c tria/ u 1th pn1.\tt1µ.fc111d111 Fl ./<Jr u1-p,w11c i111/1ute11c'e. Ahstracl presl'nteù ,li ::-,econd \\i,rld \leL'ting t>n impotentt· Pr.1gue tnthosla\akia, .June 11)86. ,..,_2tl l':;> \loralt-~ A., ,\lar..,h.tll P.t,, \urridge l>.H., Fene111ore ,I.: C0111orecl calihm/i(I//· a d1scri111i1w/()fy tesi for i111pote11ce. .I t rol 12H. •f 1-l 1, I 9H2. 16) Buvat J., Bu\·at-1 lt:rbaut .\1., l>chat·ne _).I... Lemaire

,\ .. ls i11tmce1·er111111s 111;ecr1011 14°/lll/)Cf/'l'ri11e a reli(lb/e SCl'l'l'IIÌll,l!. tesi Ji,r l'asc11lor i111p11!e11ce?. _I . I rol. , 198(>: I:\':;: •i76-78 I ì) PL·-,ccuo G .. I k Cetrn 1~. Pecrnari I) llm111<1le d1 di111• W us/('//1('(.ll',!illll-'lVICJMietl, Ed. '-IM 1, ml. 1, pag. TI -<,. 18J ,\n. 52 della Costituzinnl' lt.tl1.tna l.1 Repuhhlil a tutl'la la ,:tlllle mml' tondaml'!ltale clll'illo dell'indi\'iduo-. 19> '-lulla \,ilutaz1one del m·s,o di cau.salit~1 ,i è :1per1a un'ampia dNu,sione d1l' ha ponato din~r-ì Autori, tra cui il B:1rni, :1 ritencrl' Mlperau b md1xlologia rnt·die<>-legalL' ha-,;1ta l'., dusi\amenll' -.ulb lTÌll'liologia das ,ic1 ((Jr. B;1rni 1\I.· Il rt.lfJfx111o d1 w11,,1/ità ll/{/fe1iole 111 111edin11a k~ole. Giuffrè .\libno, 199',, pag. 21.

20) C. (;erin. I.a ml11ta:ir,11e me,liu,-legole ilei tlm11m olio

/x.•1-:,;111w i11 rc,;x,11.w1hil1hi <il 'ile. ( ;iu!frt·. .\ libnll, I <JH-. 21 I ~l·nLenza n. 18'5. depo~it:11.t il 21 l>icemhre I()1) l. Ri\. li . .\led. l.eg.. Fiori A., ~lardwtti D.. ,\L1rmo C., Xl\'. J, <,99. 1992. 22> I·. lnrnina: li da111111 lnulugicu 111.;/la m/11/ff:iu11<' '" e iole Cl ,11/rn '!.lì ì11/ul111111 sul Ili/I ,m e le 111t1flllli, /J1 Jc•ssùJ11a!i, l{J\ IL. ;\kd. Leg.. \I\, ' l, ì <i..,.-7ìll, Jl)l)l.. 2~) I. \lan h1.1relli. I 1-L'olJ 1/n/.'rnu, le,~ah•. ,\lilll'I'\ .1 ;\lt'dica, 19<)'5, pag. -::;::;.....'i(i. 2-t> li tt·,11rnlo t.: l'org;1no pi11 se11sihtle agli dl1:111 lk·lk· r:1dia1.ioni il>nizzanti, e~posizioni acute :t dn,;i compre-;l• tra 0 . 1- 1 Gray dL'terminano ir,moospermi.t lr.1ns1trnia: tra 2-.1 Cìray dL•Lermin:tn() .'tl·rilit:ì 1e111poranea. tra -i-8 Gr:1) determin:1110 ,tl·rili1~1 dl"finiti\ :1. 2"> > H. Lurnni, I. Bemarcli. f· ,\ l.tngili: ( ,'11it!a alla rnl111c1::io111' medìcu-lc;~ale del dm111u h1ulogrc11 e• dcli i11 /'{//idit11 fll'mu111e11te. qu:1rta t.·dizionl', Giutfre. ~lil.tno. Jl)l)-i, pag. 169- 1"71. 26) C:tnep.1 G .. filauro F., Ciarelli R., l.omj \ La 1<1/11 1a::ùJ11e talwllure delf'i11rnlid1lo i11 rt'SjJ011sr1hi/1/c1 ci11/c: li Ra,ù11eji111Uiu1111el• clc>I 198.!, Grutfrc \lilanc >. 198h. pag. 8', 2"!> \ Cìt1.,d111i, P. Z.1ngan1 (;11iclcHahella del d,11111ù hìolup,iw a coral/ere /Jfflllu11e11/e e ì111·al1clo11tc. \lor.11101-,liton' \apoli, 199-i, rag. !8/-ì- 191. 2K> t\oto :tncht· come Hc1n~me des i11cof>anl(;_, />c'nno11e11/es 2<)) H Domenid. G. Sd\·aggio· l.'app,1rc1t11 S<'ssiwlc. tn \ag~iu cli co111pom::.1u11(' tra alo111i hare111es sc•çu11tlll 1·e1'.\i<111e. COI/ pmposlc per 111w J.!llida ìtalù111a. ;i cura di T. Pi~tores1, 'i. Ptt·roll i, C.1,a Ed. P1.,,llla. Pisa, J l}l)2, pag, {)'i.68. jO> Jttrgagn:1 i\!., Canale .\1.. Con-,1glierv r., 1':ilm1l'ri L., I Imani Rom hi C Cluicla 11ncutatim /wr la l'({lllla::iune del dm111() hiolo.~icv. tjiuffri:.• Edllore, pag. 22-i-2511 .1 Il ,\ tale proposilO R. Do1llen1d l' (i. ',l'lvaggio l,;111110 in<lic.1tc, un.1 f>m/1osta ch ,uu <'S.,11111c· scalo re dei /m',({i11di:::i t in ,vnso dl'lTl'~LL'Oll' l ritvnl·ndo chL' l:1 f:.1,ct.1 romprL',.I Lra 10'1·0 t· -io• , L' l:.t piì1 idonea ad accoglil'rl'. ndla m.1ggio1 parlL· dl'i ca..,i. k ma,~inw mcnomaz1oni uegli org.1ni M..·~,uali tR. Domcntl i, G. "L'h-aggio: I ·o/Jpomlo ,c·,s11afc in \11g~i" di w111pa ra:::i1111c tra olc1111i hm~'l111.'., St'C1J/lclr1 re1:\ltme. cu11 pmpost<' /)N 1111a g11ido itc11i,11u1. cii. p.ig -o: Perdi1:1 del pene t dei tt·,urnli, Perdita dd pene. Ervziom: impos..,ihik. l\·rdita dei tL',tiroli :\1omper111ia, J>vrdit1 di un ll'~tkolo.

1:-i'l l'I I TO :-.l ll'EHIOHE DI ~,\\\li A

CF\.THO ;--'f 1ll)l E HICERU Il ..._.\\Il'\ F"I KU I()'

I >irl:crorl' Col mc, I unu Ci

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I >irl'lton.:: l'mf. I.ui~.:i < )10111

DETERMINAZIONE DI FENARIMOL, CARBARIL E DIMETOATO MEDIANTE CROMATOGRAFL\. AD ALTA RISOLUZIONE (HPLC) Annibak Bellecca Maria Grazia ~igretti ·

Vinccn.to Cannavalc

Eduardo Cucuu:a Giuseppe ',pagnoJi• · ·

I.uigi Olori..

IN'IROI H 'i'. l< )r-,_ r ;\'dl'amliito tkl prngr:.1111111,1 di rin:1c1 tra Centro SI udi l' Ifa l'rl'he !--anit:1 F.svn-it<>, btlllll<> '>upcriorc di S:11111~1 L'd blituto ~upL'rion.: l'l'l'\ en/i< me e \icurezLI tld LI\< >n >. l • .-.tata lllL'ssa a punto una ll'Cnic:.1 :mali1ic1 per I IPl.C allo scopo di v:llutarv il l'l';tk contl·nuto rL·-..1duo di ,1kuni prodolli lìtosanitari per la n11ela dL·ll:i .-.alt11e tk:i con-..umaton nd 1x1nkobn: -..uton: milit.m..·. pvr indi\ ìdu.1rc gli :in:urginwnti pìu idonei da intliGll'L' dur,tnlL il crn,:,,umo d1 dL'1t1 prode >Ili t:' pL'r prl:'\'l:nin.> il ri-.chi<> di cspo-..izic >ne l' J:.1 comatto con polvtTi aerotli-.pl'r:it' di pnncipi :lltivi di lìtofarm;1t i tb p:trtl· dd pl'l..,on.1k- , >pl:'r~mh: in -.tahilirnL'nll d1 produ1ionL' du1:1nte le di\ l'1x· f:1-..i d1 l.1,ora/ÌPlll:'. I.a mc-.-..:i a pu1110 del metodo h:1 pn·sl·n1ato quakhL' dillìcoll:ì in la-.l:' Oj)l'l':lliva 11l'll,l -;n:ll,l dell'eluenll più adall<>, ndla dL'LL'rmin:1111ml' dt.·1 !lussi L' nel -.i!-.ll'llla d i nvelazi<llw t.-.L' npvrarL· C<>n :-.i-.1c111,1 di rÌ\ dazirn1L' a lt1nghl:'zza d <>nLb pmg1:t1nmaw o :i lungheua d'ontl:1 tìs:-.a > '-d u-..o -..pedfiL"< >peri lrl' t"itoL1 n11an im·t:.-.ligatt l' ..,l,Ho prd't:ribik utilizz:m· il si.-.LL'lll,l d, rìvl·lazionl· .i lunghl'zza ti onda tì-..sa lnohre tlifficol1:·1 non lil'\'Ì sono l:'llH:r-..v nella b.-.v e.slr;llt i,·a dei fi1ofarm.1t'i dai pn >dotti prdev~lli ti.li C<ll111lll·rcio.

Per b prep:1ta1ionL' dq.di stant!.1rtl.-. -..ono :-.tali 111ilin~111 prodo111 puri 1w1 anali-..i dell.1 R1l'del dc H:tL'll, linc:1 •PL:-..tan:tl•, in panirnhre: dirnl'to:uu n >d 5.:;-;20, L:trh:iril cod. 5.:;-,09 e l'L·narimol Ct>d. 5"i"iJ~. :--.ono :-,t:1tc prqx1ralt.' Il' -.egul'11li soluzi< >ni· 10 pplll c.11 di111e1oa10, 20 pp111 di carharil. !O pplll dì fenarimol. l.l· -.olu11oni ini1i,ili stand:ml:-. dci t rl' lìto!'armaci da I Il()( I pp111 .-..nnp :-.r:111.· così otll'null': IOO mg dl'i -..ingoli compc>11n1ti .-..onn :--tali di-.tiulti in IIIU ml di -..olu1iorK· 1\Cl\ 1120 C(){)''.,,--101:u) Ciasn,n,t .-.olu11tl!lL' ..,laml.ml e -..r.111 poi diluita lOCJ \ olle L'tl inieu.u,1 .ti cromatografn liquido 11l'r ~1im,1rt.· i mas-..imi d1 a-.sorhi11K·n10 dll' -..ono 1i:-.ulrati di 220. I!)(> l' 190 11111 ri-..pL·tti,amu,tL per c.11h.ll'il. fen:1rimol l' dimL'l<Ul<>. LL' condi1ioni operati, e di analisi :-0110 nport:tlL· in rah. I. '/'ah. I • Omdizit1111 vpem/11·e di wwbsi

..\pparl·td1iamra: PL·rkin Flm(.'r pompa hi1wia mo<l. 2:;o C ,1 Diodi moti

2~:; <.

i\lt'rrk RPX. di,1111 l',L ~ 111111, dl:lln. inl 2'ifl mm

., mm I f:IUl'III\·:

Fil,~~o;

l 111l , rni11.

Lun~h. J'omb·

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{Jl!;llllil:1 inicl.:

:; µI.

P \RTF -..Pl'RI \lF'\.T.\Ll'

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\1 l' prefcnto opcr:1rv con il .-..i:-.Lema ;L lunghezza d'ond,1 fissa <À. - 210 11111) pL'r probkmt d i londt> -.ctl.1 t.·d 01wr.1Li\. ir:"1 pratica. come -..i 1.·, incl:' dal croma1ogr~1111111.1 di l"ig I. in l u1, alla lunghcua d'onda tli 200 nm i pttchi Jei lrt· fitol;11maci ri.-..ultano ,l\l'rL' I.1 -..tl'.,sa alll'zza 111L'nlfL'. alla lungl1L·11.a d'ond.1 di 220 nm prl'vale. in alteaa. il picco dd 2.:;9

rìg. I - Cromatup_ram,na relflfivo alla mz;,cela standard Urd • 3.0~-- tre= -1. 150 e t1f = 6Jr3) alla /1111,Q,be::.za d'onda d1200111n alle co11diziu111 opemlil'e di tah 7

Fig 2 - Cro111atop,ran111w relatirn a/ICI miscela .1tmulard ltrd 3JXr, In l 3..,.., e t,:f = 6.0771 alla lt111_~bezza d'o11da d122011111 al/<! cr111diziuni opcmtit·e d1 tah 7

...,

:i~J fa;J ,}s_J~ leggenda. 1rd "'tl'mpo di ritenzionL' dirm·roato trf = tempo di ritenzion1: fenarimol

legge11rfa: trd = tempo di ritu1zionl diml'toaro tre= Ll'mpo cl, riten1.ionl' carhanl trf = tempo d ritcnziont' knarimol

solo carbaril con una attenuazione di fr,posta per gli altri due (v. fig. 2). Alla lunghezza d 'onda di 210 nm -,i ha un miglioramento del font.lo '>lala con una e\ idenziazione di tutt.i e tre i picchi ( v. fig. :$) A 210 nm la d1ffen.:nte sern,1b1lica d1 m,posta ha comportato la necessita <li operare. per il '>olo ù1me1oaco. con un incremento di concenrrazione Fissare k condizioni operative ouimali <v. 1ab. l J è '>lata rrcp,trata una 1111..,cela <lei tre componenti in AC!\-112O <60"1u-•i0%) ...tlla concentrazione <l1 t0 rpm per il d1me1oato, 20 prm rer il carhaiil. 20 ppm per 1I fcnarimol Della ~oluLione è '>lata mietuta al cromatografo liquido alle condizioni operative di cui alla rab. i con riretith ità 5 (,. cromatogrammi di fig. -f. 5, 6, -, 8) allo scopo di calcolare tempo di ritenzione medio. de, i.izione .standard e coefficiente di variazione relativo (\ tab 2 e :$) I risultati ottenuti confermano l 'afficlabilità cli rispo..,ta dei 1cmri di ritenzione in quanto i ,·alon di

de\ iazione standard e <li l oeffa ientt' di variazione sono risultmi tra l'l.5°'n ed il 3. ➔ 01 j_ Allo scopo sono ..,Late preparate dalla '>oluz1one -,1andard, pc:r diluizione successiva. delle soluzioni di riferimen10 fino ad otlenen..' una solunone contenente 0,04 ppm di <limeto,llo e 0,02 ppm <.11 carbaril e fc:narimol. Dett..1 '>Oluz1one è '>lata iniettata al nomatografo per IiPLC in qu.intita ,-,caJari partendo da 20 µL fino al limite di 5 µL. Con l'iniezione di 20 µL di solu,:1one di riferimento corri'>pon<lenle a 0,8 ng dt dunetoaLo e 0,--t ng di carbaril e fcnarimnl (v. fig. 9) '>Ì è osservato l he 1.1 risro:-,ta dd rn datore era di gr.rn Iunga -;uperiore a 2 volle il noise: introduzioni ,-,ucce...,..,ive d1 15 I O L' 5 µL hanno con..,eniilo d1 ... rim.tn: il ltmill' di rilL'\ abilità in 5 µL pari a 0,2 ng per il dimetoato c 0,1 ng per carbaril e fenarimol (,. f1g. l0J. Per ogni fitofarmaco sono state prcpJrate 6 -;oluzioni ~tanclard com,..,pondemi nspettivamente al-

tre= Ll·mpo di ntl'nziom: carlx1ril

Tab. 2 - Determinazion<> del tempo di ritenzione rnedio (T), della deciaziune standard (crJ e del wejficiente di variazione relali1•0 per il dimetottfo. carbari/ e fenarimol Tl

CV%

Dimeto<llO

3.10

5.09

3.03

2,99

3,07

.3,06

+,5810

1.50

Carharil

4,5,:$

1.-47

4.29

•l,28

4/17

4,•d

13,53l()l

3,05

fenarimol

6.36

(1,07

\93

5,8S

6,2'i

6, 10

20,5210"

:1..36

Tab 3 - Calcolo della de'l'iazione standard e del coefficiente di ean'azione relati1 10 Dimctumo 1 2

3 4 )

T,-f

(T,-Tl

r rr-Tl'

± ,{'i, (T,-T\1/4

0,0:i

16· IO ' 9·10' 9· IO' 49•1()' l ·10

81· lo-'

±'l.)8·10·

,33. 10-'

± l3,5.1-10 '

1(18}10 '

± 20;52· 10

om 0,03

O.Oì 0.0l

Fig 3 ~ Cromatogramma relaih•o alla miscela standard (trd = j,O73. tre== 4,267 e trf = G.073) alta lunghezza d'onda di 210 nm alle condizioni opemtil'e di tab. 1

Cui)aril

100·[0' 16• ltJ I

I 2

U,10

:I 4

0,1 i 0,11 0,111

l l%·Hl'

0,L6

()7()· 10'

)

Fenarimul l 2

0,0·1

1%·Hl '

125· 1(J'

0.()3

9·10'

0.17

0,22

289· 10' ,18,1· lO;

)

O.Vi

22'i·l(t'

l:.t concentrazione di 16-12-8-4-1.6 e 0,8 ppm per il dimetoato e 8-6-4 2-0,8 e 0,4 ppm per il carbaril e il fenarimol. l cromatogrammj cli dette soluziuni iniettate al cromatografo per HPLC in ragione di 5 µL ciascuna ed alle condizioni operative indicate in tab. I, sono riportati in fig. 11-12-13-14-J 5 e 16. Dai cromatogranrn1i così ottenuti è stato possibile determinare le rette di ca librazione ( v figg. 17-18 e 19 - concentrazione/altezza di picco) ed il relativo coefficiente ùi correlazione I risultati ottenuti con le soluzioni standard sono stati poi verificati in campo su campioni di mele, pere ed altri frutti prelevaci dal conu11ercio. Sono emersi problemi sulle modalità estrattive in quanto. nel caso specifico delle mele, sembra che il prodotto venga, a fini conservativi, trattato con materiale paraffinico, allo scopo di rallentare il

.. Leggenda.

trd = tempo di ritenzion~· dimeto:ito tre = tempo di ritenzione carbaril trf = tempo di ritenzione fenarimol

processo di respirazione e quindi di invecchiamento del frmto. Ln un p1imo momento si era pensato di impiegare come estraente una soluzione etanolica al 95% (RPE) in quanto si era notato che aveva un migliore effetto solubilizzante sul film pellicolare paraffinico (v. fig. 20). Con detto solvente però si c;ono manifestati altri problemi connessi con 13 solubilizzazione di componenti carotenoidi naturali della buccia e di ces261

Ftp,. -i - Cmnu1/<1gru111111c1 relt1/il 10 ldlt1 I" (//l{l/is1 della misce/(1 stmulard dei tre cr•m/Jlllll'llfi rliml'!,,atu f/r = j. IOJ, Carf>llril (!r = J, 53J. fr1wri1110I ((1"-= 6.35ìJ

F(Q.. 5 - Crm11at<~Q,1w111110 rl'!tllil·o (I/lii JJY ,111<1/isi della 1111sccla :ìfa11dcml dei I re t u111po11e11ti di111l'lua/u Ur = .-/.U9). Corharil ur = 1.•17.·IJ. li. 1u/l'i111u/ t/r = G.r))-1 1

f ~

,..

.r.

;

,..__.;e._;.:.:.

-·--·....·--Fi;SJ, 6 ( ·ru11wtu;.:1m1111111 re/{l/ìl'U allo IJJL' a11afo1 della misce/{I slm1d{lrd dc, tre cump, 111l'l1ti di111l'luu/11 r /r = :/.030). Corbrml (fr = •l,28ìi. l°f.11wm1wl rtr = 5, 'JJOJ

'--------------------·F~~ ì - Cru11w/11grmm110 r('/(1/im alla IP' c111alisi tli•lla 111i,ce!c1 .,tmulwd cl<'I tre<. ,,111fx111c111i r/1111,•frH/f<J

Ur = J. 9(, ìJ. Ctnhari/ (tr = ,, .281 J, Ft·11c1rì111ul Ur = 5.8ì 7 J

.. 2(12

••.-a,.::----------.,.~------

To/J. 1 - JJrul'e di /'l'Oipl:'m c:f7'efl1wle sI1 u1111/1irmi di ml'le /Jrelel'ute dal commerci1J, irrura/e con climetuato

Peso mela

Quantìt,ì spn1zzata

Quantità recuperata

Recupero

ACN-H20

Lavaggio con

in g

inmg

(60%-40%) in ml

inmg

in 11/\1

2()0,i'i

0,2J-1,

]()

O,l6J

20U,.1ll

n.2.1~

O, I()()

7_-1,

209.0,1

0.2:\;-\

){I

0.1 'i()

2(HJ,-+'i

11,2.i,5

(), I l)'j

>4-f

109,DO

11.25:S

O.l'io

Fiµ, 8- Cromatoµ,1w111110 re!a/11'0 olla \'il mwlisi della miscl!lo s/mulan/ dr>! tre co111pu11c'11/1 d1111etoato Or"' 3.Cr'OJ. Cor/){fril (tr = 4. '56-J. fr11mi1nol Ur = 6.293)

Fiµ, 9 - Cronwtop,1w111110 relati1 •o ori 1111(1 so/11 zio ne co11tem.>11/e U. H IIP, di diln<!fouto e O, --1 ng di Car/Ju rii e Fl'nm•i1110/ I 20 µ l J

---1

siur1L' da parie dei comro'-lÌ utilil'.Z<lli (cotone e garze, \,. fig. 2l ): inoltre il trasf1:rimento uella fa~e eranolica a quella acetonitrilica per climina7ìPne <ldla prima ha tktenninato un:1 concemrazionc <ldle impun:zze gi:1 prc~cnti nel componente puro di pa rtcnza ( v. fig. 21 ). Per oncncrc risultati :iccettahili e pm i. per quanto possibi le. di inter!Ì.:rl'l1ZI..' e.I.i rnalrice, si e prderitu opL:rare con la stesM misu:1<1 L'lucn!c (ACN-H20)

con l'acc(lrgimemo <li tamponare quanto piu possihik l'cstra7ione con cotone idrofiJo impregnato di miscela estraente e stri.a.in do l< > stes.-.o, anziché manualmente. con l.1 tecnica illustrata in fig. 22 Pro\\: dì recupero effettuall! su mdc prck,·at..: <lai commercio e tnlltatl' con quantità note di fitofarrnaci hanno dal<> recuperi. dopo c1>trazione. che \ anno da un 6-,n10 ad un 81 1½,. I risultali di dette sp<.:·rirncntazioni sono riportali in tab. ~. 263

Fip, IO- Cmmatogramma rdatiw ad 11,za soluzione contenente' 0,2 ng di dirnetoato e O. I 11g di carbari/ ej"c,narimol ( 5 µI)

Rp, 11 Clt1nU1/r~mm111a n>fatiw alkJSoluziu11e standanl di rifenmento con-ispmuknte a 16 pprn di dimetnatu /lr = 3.fH()Je8jpm di aofJari/ (fr--i._-L)())efenmimol ftr- 5, 9571

JJt

~--~•1----------.----------

F~IJ.. I2 - CrumaluJ.immma rl'laht•o alla soluzione

! i - Crumatogru1111110 rclatn·o allo .wluzione stmulard d1 r!ferimenlo corrisJ1ond,mte a 8 ppm d1 dìmetoatu e 4 JJ/nn dì ca r/Jar/1 e fe11m"imul

Fif!,

standard d, riferimento conùpondente a 12 ppm di dimetoatu e 6 ppm di fe,wrimol

•• o.,.~ fj

•.• 9.

~-•.fls-

...... ,:.i

• • •7 ,

"il . ..... ~

·,

;

• • • ,s

•· .,

...,:, -··"• • • •--<'-

. ••• .,,;

264

LWLL

Fig. 14 - Cromatogramma relatiuo alla soluzione standard di riferimento corrisponde/lte a 4 ppm di dimetoatu e 2 ppm di carbaril e.fenarimol

Fig. 15 Cromatugramma relath·u alla soluzione standard d1 riferimento corrispondente a l, 6 ppm cli dimetoatu e 0,8 ppm di carbaril e.fe11arimvl

.li

Fiff 16 - Cromatogramma relatilù alla .m/112ione standard di riferimento corrispundente cl 0,8 ppm d1 dìmetwto e 0,4 ppm di carbaril efenarmwl

l)JSCl SSlONE I:: CONCLUSIONl

U metodo ha consentilo <l1 determinare tre fitofarmaci di largo impiego in agricoltura: il climetoaro, un organofosforalo tipico inibitore della colinesterasi (CsH1iN0.3PS2). il carbaril (C12H11l\02), un carbarnmato anch'esso inibitore della colinesrerasi, cd il fenarimol (CPH12CliN20), un pirirn.idinico inibiLore della dimetilazione sLeroit.lea. L'efficienza esrrauiva per i tre composti è st:Ha studiata su prodotti onofnnticoli ( mele e pere) trattati con quantità note di c.limeLOaro ed estraendo il residuo a distanza di 24 ore dall'irroraz1onc. I risultati ottenuti. indi<:aù in tab. 4, sono stati confromari con altri metodi estrattivi ad efficienza nota e sono risullaLi in buon accordo con questi. Il rendimento ottimale è <;tatn ottenuto. una volta trattati i campioni con quantità note di firofarmaco, lavando il prodotto con un batuffolo di cotone idrofilo purificato inibihiro della miscela estraenle (ACN-H20) ed a!;portandonc totalmeOLe il residuo a più riprese con un volume noto Un totale 10 m.L) strizzando poi il cotone idrofilo nel modo indicato in fig. 22.

Fig ,- - Nel/{/ di rq1,r<'ssirn{(' /i11e(fl'l' rdolit•a (I/ di111<'/<>r111,

di1r1e t n._, \ ù

3 060

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Fi,~ .li - (_ro111010,f./lYI//IIIIO re/otit·ri r1!/l'/c1110/o puro do/H1 pc1ssopJ.!,iu s11 por-:o e cu/ull(: idrr!fìlu <.,"i 110/i la j)rese11zu dt oltn rn111j)ww11tì rispetto al Jnwlollo t!i por/e11::.a

t :ll

--·~~~-----------~---------~

Mauro Di Pasquale per la valici.i v profkua collabora zionl' prestata nella realizzazionL· del pre-.ente Ltvo11

Fig. 22 - Il 111ec.xa111smo d1 estraziune cu1,siste

nel prt'ssare con la hacchetto di L'etra I A) a mu d1 -;tant1~Jjù il wt1111e fRJ contro Il:' pareti cle/1'11nhut11 I CI per estrarre la massima quwzlilci di miscela e.1tme11te Co11 ques/11 sistema s1 sono otl<.'1 uti rec:upen di•/1'8 ,i%

,\ ) lkK(ht:rL.t di \dro J h:1,t· piatt.1 H> HJtuffolo di colone idrofilo C) Imbutino di \l'Lro I)) Bl'utl di ra\·coh:i

rua-.sunto. - l11 questo lavoro sperinwmale Rii Autori mettono a punto un:1 tl·Cnic,1 analitica per HPMC con lo scopo di valutare il reale contenu to residuo di alcuni proc.loui fiwsanirari (Fenarimol , Carharil e Dimctoaro) in clcrrntv alimentari.

Résumé. - Le.., Auteun, experinwnt une IL·chnique anal~ li<Jllc a\ ec HPLC pour fvaluer le réel contenu Ju Fenarimol, Carbaril , Dimecoato dan-, !es a hmènrs. Sununary. - In rhis work tht·y set up analytical methocl for I lPI.C IO e..,timatL re..,ichul produus e,t any pestiudes (fenarimol , Carbaril. Dimetoatu) in fooù sruff">.

BIBUOGR..\fIA

I risultati in dt·llaglio di que:-.ro studio \"L'rranno pubblicati in un sucCl:'-sivo lan>ro anche st• alcuni di es:-.i sono p re-.;enti n<.'lla tah. 4. Tn condusione riteniamo che ripl'tere l'<.:straziom · sia un aspetto molto importante per v<.:rificarne l'efficienza sopraltutto se la ckrerm111..1zione \·iene effettuata su campioni din:rsi da quelli da noi

sperimentaci.

RI:'\'GRAZlA:.\lE~IT Gli AA. desiderano ringrazi,lft.: il dr Paolo \forgia. la d r.ssa Viviana Coteduni Miroddi e il pl~L chim.

Il Aharonson N ., Ben Aziz A . <19ì',): As-.;oc. Off. Anal. Chem. ',u, 13:$0-1334 2) Hl.1ss \X'. ( 19ì.fr Extracrion effidency ()f variou-, solvenh in exrraning rcsidul'.s of Jiazinon and me1hicla1hion from various fruir and \ L'getablt: crops Ciba Geigy Agrothem1cals Division, SPR 281 ..,3. :1) Cohen J C. Norcup J., Ruzicka J .11.A. e \X'heab B.13. < ltrO): ( llromatogr. J9. 215-221. 4) Day E.W. e Decker O D. ( 19841: Anal \kthods Pl'sllc. Plant Growth l{egul 13. 17j. ',) L.\.veig lì ed. ( L967)· Ana lyLical Methods for Pt·sticidt·s. PI.mc Gn)\\ rh R<:gula1ors ..tnd Food ·\ddinves. \'ol. \, Academil Pres:., Nev.. York. '\ Y , p 300. 6) Z'\'\eig (; , ed . (1972): Analytical Methods for Pl:'-iticick-s, Plani Growth H.egulators ami Food Additi, es. Voi. VI, Ac.1clem1c Press ~t:\\' York, ~ Y.. p 548.

~TABILIMENTO MTUTARE •\J{..\1A.tv!El\TO LEGGERO 'ìERVIZIO SAJ\lTARfO•

Dirigemc: 1\lagg. me. Fabio C.\t'ITOU

l.NJYERSITA CA'lTOLKA DEI. <;ACRO Cl ORf' T':iTTTLTTO DI A '\/ESTESlOl.OG IA E RlA.'\JHvlAZTOl\l:'.*' Direttore· Prof. Corrado MAY,1

ROTTIJRA DI CISTI DERMOIDE CEREBRALE CASO CLINICO PERVENUTO AllA NOSTRA OSSERVAZIONE IN OCCASIONE D ELIA PRIMA VISITA DI LEVA Fabio Capitoli*

l .'JTRODL ZJONE

Cristina Mo desti••

le avvenuto senza peruita e.li coscienza né vomico ed episodio influenzale intercorrcme. Gli accerta-

Ì' pervenuto a lla no:.tra osserva,lione un giovane ragazzo dell'età cli 18 armi affello da sindrome epilettica secondaria a cisti dermoide intr~1cr~01ica Un sede temporale perime<;encefalica destra) il soggetto, tuttora in trattamento con terapia fenoharhitalica per il controllo delle crisi ( Garclenale 10<> mg/die p.os), fin dall'età di 2 anni h.1 manifestato ripetuti episodi comiz.iali in concomitanza con stati febbrili. Dal febhraio 1979 al maggio 1984 il giovane è staro ricover.ito per sette volte nella Clinica Pediatrica ddl'Universita degli Studi di Perugia con sede in lerni presso l'Ospecl.ùe Civile •Santa Maria,. Solo in seguito all'esecuzione di una TAC del cranio nel maggio 1984 è stata riscontrata la presenza di un·eteroformazione a livello della ci.sterna cbiasmatica destr.1. Nel giugno 1984 il ragazzo è 5tal0 poi ricoverato presso il repano di Neurochi1urgia Infantile clell'l nivcrsità. Cattolica del Sacro Cuore, Policlinico •Agostino Gemelli• in Roma, dove ha eseguito ulteriori accertamenti neuroradiologici (aneriografia cerebrale e &\1N) che hanno pennesso di individuare la natura della massa cerebrale: !>i trattava di una cisti dermoide di probabile origine disembtiogcnetica. La particolarità di questo caso clinico sta nel fatto che. in concomitanza cli uno dei controlli neuroradiologici cui il giovane veniva sottoposto .mm1.1lmente. è stata evidenziata la rotturn del suddetto dermoide con conseguente espansione dì materiale lipidico nello spazio subaracnoidea circostanre.

DESCRIZTONE DEL CASO CUNICO

Il giovane è stato ricoverato per la prima volta all'età <li 16 mesi per un trauma cranico accidcnta-

menti clinici e strumentali non avevano e, ìdenziato alcun segno di !e-.ione né a carico ddle strutn1re C1ssee ne a canco dei parenchimi. Dopo pochi giorni c.laJld dimissione, il bamhino era stato nuovamente ricovL:rato per la comparsa d1 una crisi 1onico-clonica generalizzata con emissione di hava associata a slalo febbrile <T.C. ,i0°C), della durata di circa 10'. Dimesso con diagnosi di ..convuhioni febbrili•, il bambino aveva presentato. a distanza di 1 anni. altri episodi criuci sempre associati ac.l importanti rialzi termici. Le crisi comiziali erano caratterizzate. nllre che da episodi tonico-clonici generalizzati. anche cla ,tssenze. stati sopom.si seguiti da gesti ripetitivi cli masticazione e pronaztonc-supmazione dì entrambe le mani. Tn occasione dei numerosi ricoveri il b.1mhino è :-.rato sottop<Jstu ad altrcttanu accertamenti clinici e si ru mentali l esanli ematochimici e delle urine. EEG. rachicentesi ed esamt: chimicocolturale del liquor, prova del digiuno, visile oculistiche e neurologiche) che hanno sempre dato esito negati\ o. ~olo un EEG eseguito in fase postcritica durante un ricovero nel novembre 198:3 ha evidenzialo un ritmo di fondo rallentalo e disorganiz7:ato (polimorfismi Lheta-clelta) soprattutto in sede temporale anteriore in emisfero destro nonché complessi punta e punta-onda con prevalenza sempre in sede temporale ùestra. Nell'aprile del 1984. il ragazzo è stato sottoposto a<l una prima TAC del cranio <fig. l) che evidenziava una lesione ipodcnsa in sede perichiasmaLica destra con estrinsecazione posteriore e verso l'a lto verso la cisterna perimcsencefalica omolatcrale. Un c.uccessivo comrollo TAC con mezzo cli contrasto enclorachide confermava 1:1 presenza di

269

Fi,Q. l

FiJ!.. 2

una massa senza apparl'nr<=' conrinuir."1 con lo -;pazio ..,uhar:tcnoidL·t >.

Da allora il r;tgazzo è Malo solloposto :1 controlli neuroradiologici ( R,\,f\J) chl' hanno p1.:·nnesso di dcfinin.: come lipidica la na1urn Jdla cbti Va sottolineato che il giovane è in rr;ttrarncmo dal 198➔ con fenoharhiral e da allora non ha più prcs1._•ntato crisi. Per Ji più i neurochirurghi n1r;1nti hanno ritenuto opportuno mm intervenire chirurg1c:1mcnr(: vista la :-sede della lesionl' (\ 1cmanza al chiasnui ottico) e visto il buon controllo della -.in1oma1ologia con la rernpia farmacologica . Aci un controllo Ri\ll\ eseguiti nel dicembre del 1991 t.' _-,rara rhcontrala occasionalmente la rortur;1 della cisti dermoide e lo spandimento ciel materiale lipidico nello spazio suharacnoìd1._•o cng. 2 e j). Una TAC Lkl rachide effetlttata nella mcde-,ima sedura ha escluso b presenza <li materiale lipidico in s<.'dl' midollare< l ). Va sottolìneato che questo evento è staro rilevalo in occasione di uno dei controlli cui il ragazzo ,·ienl' soltoposro ogni anno. In ll'tleratura '>Ono desl'ritti s;olo pochi altri casi di rottura di cbti dermoidi inlracraniche frequenti .soprattutto in pazienti in crj giovanile tutti quanri m,mifef-tatisi con stati di coma. crisi comi1:iali ed idrocefalo ( I. 2. 5 ). li nostro pazienle. in\ ece. è '-empre rimasto asintomatico pur lan1l'nr:rndo :-sporadicamente dall\:t:1 di 6 anni cl'falec a lncalinazione frontak.

Fip,. 3

Da allora i successivi controlli neumradiolngici hanno mostrato una siru:11.ione immodificau: prohahilrn1._•ntc un:1 reazione infiammatoria locall' <meningite asettica) (2) ha r.1tro sì che il 111atcri.1k lipidiu > ..,i fomk:---.c con le :--trullun: sulx1racnoid<.T il che sta .t dimostrare l'invarLna '>itu.1zione an.ilomi<.a rik\'ata Jall,t H,\11\' dal ll)l)I acl oggi. Riassunto. - ,\bhiamo de-.cnllu il caso clinivo di un ragazzo di 18 anni a ffeuo da epile'-sia se-

con<.Ltria a cht1 dermoidl' loctlinat,1 a livello della cisterna d1ias111atiL:1 desrra. Il paziente i..· 'il:.tt<> sottoposto annualmente ,1d accenamemi neurnradio logici <RMN e Ti\C) Ca:-,ualu1t:ntL' . .i sette anni d,11!J diagnosi, è srata riscontrata la rottura della ci...,ti dc'rn1oick: La leLteratura riporta ..,o]o pochi ca-;i di rottura cJ1 dermoidi ...empn.: :1ccomp;1gnali d,1 coma 1> com ulsiom. La singolarità di questo caso :-.ta nel fallo che.: raie rotLura si i:· vl.:'rificlla in a ... s1.·nza cornplet,1 di segni e o 'iintumi.

Résumé. - rI s·agit d'un Gl.., cliniqut· c<>nn:rnant un patiem de IH am an~c un -~~ ndrome ep1kctiquc suutenu p:.u une kyste dermoidL· loctliseé au niveau dc la citerne chia..,matique droite. Ce jcune parient a été ..,ournis ch~1que anneè a de'> éxanwn:-. 1wuroradiologiques (.\1RN et CA'I ). Sl'pt an:-. aprè.., la premitTL' récnnnaissance clinique on a d(·crn1, cn. totalenll'nt par hazard. LI rupture de la k~ ...,te dt•rmoide en présenct· d'auu1ne ..,yntomatologie Il n·y ;1, en liternture, beaucoup e.le tra,·aux au rl·g,Hd de cas an~dogUl'"· qui ne sont 1x1s an:ornpagnee::-. lk- coma ou d 'épiJep..,ie.

Summary. - \Vl· l'l"[)Ortec.l a case ,1 18 years old patiem \\ ith e linical hi...tory of epileps~. suffe

ring frnm right dliasma cistl'rn dermnid. flie patienL ha::. I ll'L'l1 suhmittcd to neuror,1diological e.xaminatiun:-. r \JR! anJ CT) e, e1y year. ~t'\cn vear:-. after di,1gnosi:-., rac.liolog1cd l''\a1111nation.., ..,110\\l'd rhe rupture of dcrmoid. Literature reports few other cases of rupture or dermoicJs ahv:iy:, accompained h\ come or epilep:-.v Tlw, case di!Tcr-.. from lhe otlier.., for the ahsenu,· nf any simptom sincc tl1L' rup1ure nf dermoid.

BIBLIOGHAFIA

I) --Cl ami J\IRI of rup1ured intracr;tni,tl dermoid..,, C. \\'iltrn,. _J Cas.-.drn:in. Ph. Demaerel. C. Pkts. I De li.tene. A.L. l~aen. l\curorad1ology .3.~: I 11.) !Sl, 1901. 2) Rupi ured spinai cy--,t "ith chemical aracn(}Jditi::-. .tnd cli:-.sc·min.tted lipid clroplets- ,\.l.B. Rol'der. C. B~uan. JR Jinki1i.... NL'uroradiology Feh. < '-!() 7. l l)9:;_ :, l -~pin~tl ckrmoid cy:-.1 originating intracranlal l~H drops causing oh'>tnlLtl\'t' hyurocl'phalus: case repon» l'. CaYazzani. A. Rul'lk. C. 1\lichclo7.7i G. Andrioli. ~urg-Neurosurg. !\la,. ,_i, !"il: 16hl). 199:;

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IN 1EMA Di: APPRUlll'IGIO,\A.v!E.'VTTSANJTART

ACQUISTARE E GESTIRE GilJDIZIOSAMENTE Ten. Ge n. GArc Prof. Elvio Cianetti•

Sono entrate in vigore le Direttive europee 90/ 385 (modificata dalla 93/ 68) e 93/ 42 1iguardanti i dispositivi medici. Come qualsiasi atto legislativo del genere (è recente la Direltiva sulla sicurezza delle macdtine), queste impongono precise regole tecniche su ciò che viene prodotto, messo in commercio, utilizzato per un determinato impiego. Per di più si tratta e.li fare rifcrirnemo a norme tecniche armonizzate, e cioè valide per i Paesi dell'l.1niune Europea. Ma che cos·è una norma tecnica? Si deve dire che - a parte la limitata schiera degli «adùetu ai lavori• - e a differenza <li alt1i Paesi, in llaUa fa difetto una cultura normaliva tecnica; e ciò è dimostrato dai fugacissirni accenni che di queste regolamentazioni fanno le opere pubblicate in questi ultimi anni. e relative al Mercato Comune. Per tiare una risposta alla domanda sopra formulata. è necessa,io fare un sia pur breve:.: excursus storico. L'uomo ha sempre aspirato ad usare Lutti i mcz7i offertigli dalla natu ra. ed anche a modificarli, onde renderli sempre più idonei a scopi prefissati; inoltre a renderli sempre più efficicmi.e quindi a trarne il maggior rendimento possibile. Se volessimo fissare in un diagramma questo progresso in funziom: del tempo. il grafico presenterebbe una brusca impennata al momento della cosidcleua "rivoluzione indusu·iale,, iniziata in Gran Bretagna verso la metà del secolo XVJII: con una rapidità fino a quel momento mai conseguita si verificò un moltiplicarsi della produzione, cui tenne dietro una precipitosa discesa dei prezzi. l 'efficienza produttiva subisce un'altra impennata nel primo quarto di questo secolo, con l'avvento dell 'organizzazione scien tifica del lavoro. Un ul~ teriore progresso è stato compiuto con la razionalizzazione della mano d 'opera e con l'indagine psicotecnica. Chi legge sa bene che ricerche d i • Presidente della Commissione UJ\1 <Enle !\azionale ltaliano di Unificazìonel e CE:'>l (Comitato Europeo di Non11azione).

272

grande importanza sono '>tate effem.1ate in 1Lalia dal P. Gemelli e da Herlitzka. allievo di quell"An gelo Mosso che per primo aveYa effeuuaro sLUdi sistematici sulla fatica. esponendoli in un libro cht.. rappresenta ancora un caposaldo per coloro che si dedicano a studi e ricerche su que<;Li argomenti. Ma, a partire dalla fine del secolo scorso, e con un ritmo costantemente accelerato, si verifica il progresso scientifico e, come corn,eguem;a di es· so. quello tecnologico. Nasce così la •scienza dei materiali•. foncJata sul complesso cli conoscenze in grado di mettere in relazione la composizione e la struttura delle particeUe costituenti i materiali stessi con le caratteristiche e con il comportamento di ciascuno di essi. Analogameme è sorta (cd ha avuto uno sviluppo molto vasto e molto rapido) la ,scienza dell'alimentazione». comprendente la conoscenza approfondita dei prodolti alimentari, dei loro principi nutritivi nonche del loro comportamento. E co....ì pure una -scienza dei farmaci•. con - mutatis mutandis - analoghe finalità. Ma, nel caso dei materiali, come degli alimenti e dei farmaci. caratteristiche e comportamento significano possibilità cli utilizzazione con i relatiui limiti. La moltiplicazione degli oggetti dc..:lla produzione in tutti i sellori, nonché la differenza di caratteristiche ( ta lvolta appena perceu.ibili. ma comunque cali da incidere sull'impiego) hanno obbligato alla elaborazione e alla pubblicazione di regole, dette appunto norme tecnic/Je. Si inserisce a questo punto 1111 conceno. il cui significato vero è pu nroppo travisato da Il'abuso che se ne fa nella pubblicità. e cioè quello di qualità. Di sol ito a questo termin e si attribuisce qualche cosa che ha a che vedere con l'estetica. con l'appariscenza, con il gusto. ecc. In realtà la qualità è il complesso delle caratteristiche di un bene. in jìtnzione delle esigenze da sodd~fare. Questo significa che. dovendo operare una selezione, è assolutamente necessario conoscere le condizioni di esercizio, nella quali il bene verrà a trovarsi. <1ionu,fe d t l({'r/1d 11a ,\li/Uar,!. I i 7° i - I. Tt)9""

La valutazione della qualità (purtroppo, come accennato precedentemente. affidata agli aggettivi più o meno fantasiosi della pubblicità) può essere effeuuata in maniera ohiettiva, e cioè sulla base dei risultati delle prol'e previste per ciascun bene o ser\'izio prodotto e utilizzato Se ne deduce che fra:;i come «di prima qualità• o •a regola d'arte• non significano assolutamente niente, se prima non sia stato definito che cosa si intende per qualità. se non ne siano stati definiti gli eventuali livelli, e se non si sia precisato - caso per caso che cosa si intende per regola d'arte. La normati\'a tecnica prevede quindi due arrività: 1) la messa a punto di metodi di prova. e cioè di operazioni sperimentali condotte con criteri rigorosamente scientifici. e tali da essere ripetibili e riproducibili (e cioè: nel primo caso, tali che i risultati siano gli stessi dopo che la prova sia stata ripetuta dallo stesso operatore. con gli stessi mezzi e con le stesse modalità; nel secondo caso. tali che i risultati siano gli stessi dopo che la prova sia scala eseguita da operatori diversi, in laboratori diversi); 2) la messa a punto di specifìcbe, e cioè di documenti contenenti le caratteristiche che un bene deve avere per un ceno impiego; a loro ,·olta ciascuna di queste carattenst1che dovrà essere espressa dai risultati òi una prova; la specifica dovrà anche contenere ogni altra indicazione utile ai fini dell'imballaggio, del trasporto, della conservazione, dell'immagazzinamento e della distribuzione. Poiché attualmente (ed è giusto che sia così) uno degli obietth·i principali (se non il principale in assoluto) è la sicurezza, le specifiche - oltre che essere guide all'impiego e/o alla gestione - sono testi contenenti avvertenze atte ad evitare che si verifichino danni alle persone, alle cose o aJl'ambiente. I metodi di prova e le specifiche vanno aggiornati ogni volla che è necessario. e specie a seguito di i111wvazio11i migliorative nelle tecnologie di produzione o negli strumenti di controllo. Questo complesso di esigenze ha portato - già da molti anni a questa parte - alla costituzione di enti normativi: il primo di essi è stato la British Standard Institution, fondato nel 1901: l'Italia è stato il nono Paese. e risale al 1921 la data di costituzione dell 'U~I (Ente Nazionale Italiano di Lnificazione), ed un periodo aureo della sua attività è stato quello degli anni 1941 e 1942, a causa delle accresciute esigenze miliLari e civili della na-

zione. li riconoscimento giuridico era già stato conferito nel 1930. Se le vicende belliche costrinsero poi l'UNl a ridurre i suoi quadri, va detto che già nel 1946 un forte gruppo di industriali ritenne di ridare vita all'Ente. per il quale venne deliberata la costituzione in libera associazione. cònsona al nuovo clima democratico. Al nuovo ente venne riconosciuta la personalità giuridica nel 1955. l campi di attività dell'UNI sono: - produzione di norme tecniche (ai lavori possono partecipare rutti gli associati all'ente, conferendo così alle nom1e il carattere della consensualità); - collaborazione con gli enti normativi esteri; - pubblicazione e diffusione delle norme tecniche; - promozione e diffusione della cultura normativa; - promozione e coordinamento di studi e di ricerche. Attualmente le Commissioni Tecniche dell'UNI sono circa 60: di queste, due in parlicolare sono dì interesse del settore medico, e cioè quella per l'Informatica medica e quella per le Tecnologie biomedicbe e diagnostiche. Il ruolo socio-economico dell'UNI è quello di promuovere la sicurezza, la qualità della vita, la preservazione dell'ambiente; ciò si ottiene regolamentando prodotti, processi e servizi. E di promuovere anche l'ottimizzazione dell'economicità del sistema produttivo, unificando prodotti, prestazioni e metodi di controllo; inoltre di facilitare la comunicazione tecnica, unificando terminologia, simboli, codici e interfacce; salvaguardare gli interessi dei consumatori e della collettività. Accanto all'CNI operano i cosiddetti Enti Federati, a ciascuno dei quali è devoluta l'elaborazione delle norme tecniche in settori molto specifici. Essere soci dell'UNT significa: - partecipare ai lavori delle Commissioni Tecniche nazionali ed estere che elaborano le norme; - essere sempre aggiornati sulle novità in campo normativo; - possibilità di ricevere le norme a mezzo telefax: - ricevere il caralogo UNI che elenca tutte le norme nazionali esistenti (circa 10.000); - ricevere la rivista mensile U & C (Unificazione e Certificazione), che informa tempestivamente su tutto ciò che accade nel mondo della normativa tecnica;

273

riccn.-re la newsletter quindicinale l l'\IÌ\oti zie. che I iene costantemente informati su i progetti di norrm_. europee e mterna7ionah; - acquistare le puhblicaz1oni U:'--JI con il 50% cli sconto <oltre che a \lii.mo. e cioè prc,, so la sede dell'l '\I. altri punti di \ enclit,1 sono in funzione in diverse città d'ltaliaJ. LllCi\·itù normati\·a del -,ettore elettrotecnico L' affidato al CET (Comit:Ho Elettrotecnico Italiano). I suoi compiti ,ono· - provvedere alla sirnbologia, all;i nomenclatura. all'un1ficazione e ,tlla normati\ a nel settore elellrotecnico; - stahilire quali requisiti devono a\·en: gli impiami. i materiali. le apparecchiature. ì macchinari. i circuiti, i proces-.i e i loro programmi; - studiare i problemi di c.tranere scit:nc1fico c.: tecnologico connessi .ille esigenze cli impiego. funzionamc:nto, s1Cure11.a o .litro nel settore elettrico. allo scopo c.11 elaborare norme tecnic.he per i materiali. gli apparecchi. i macchinari. gli impian1i 1 urc.uìt1, i processi e I loro programmi, promuovendone la conoscenza e la utilizzazione in Italia; fi.o,sare triceri. metodi di prova e: limiti finalizzati :ti raggiungimento di adeguati livelli di sicurezza. affic.labilicù e qualità dei prodotti o dei pro cessi; fissare le regole. i procedimenti per le prm·c.ed i controlli di rispondenza alle nonrn.: tecniche· fissare i criteri d1 valutazione dei lahoraton , delle: ditte costnmrici e dei singoli operatori, ai fini dd loro accredìtamc:nto da partc: dei competenti organismi; promuo\'ere a li,·ello internazionale l'armonizzazione delle norme tecniche<: delil>c:rare su, pro getti internazionali per assolvere i mandati ricen1ri di ottemperare alle politiche comunitarie, nel -.uo ruolo di c:nte incaricato cli prc'disporre normative tecniche nel settore dettrico. promuO\ ere l'atrivn;1 <li c<:rtificazione. In questo lungo elenco <li impegni è '.)l:tto fatto cenno all'armo1111.zazione. ~1 tratta c.ldla risoluzione di un problema <li\enuto sempre più acuto. inquadrato nella constat,1ziom; della diversità (talvolta accentuata) delle normai ive esistenti nei di, ersi Paesi per la regol.unenuz1one di uno ste:-.:-.o bene, Un p,tsso molto importante a questo fine ha anno inizio fin dal 191~. allorché tu data vita ad un organismo intcrnazionak, noto con la sigla lSO (nelle tre lingue ufficiali: lntern,11icmal Organi-

satìon for Standardisation - Organiséllion lnrernation:1k de '\Jormalisation - Mc:zdonarùc.lnaja Organizacqa po St:mdat1zauJ). All'ISO aderiscono al • tualmeme gli enti normatori cli 110 P,1esi; ai suoi lan)ri prendono parte oltre ~0 ,000 tc.:cmcì d1 tutt< il mondo, organizzati in I8LJ comitati tec111ci. 61 () sottocomit.1t1, 1892 gruppi di IJ,·oro t · 2 i gruppi d1 studio. Scopo ddl'ISO e quello di promum 1.:re la normazione nel mondo , al fine di facilitar<: gli scambi di beni e di sef\ izi. e di sviluppare ,t lin~llo mondiale la collaborazione nL'i campi intelkttuale. scientifico. tecnico ed t'C unomtCo. li corrispelti\o internazionale e.lei CEI è l'IEC (Internalional Electrotechnic.11 Commission) Più recentemente è stato cosrttuito il CEJ\. (Co mitato Europeo cli f\ormJzionc. ): t''iSO <.:ont.1 sulladesione degli enti di norma11one dl'i J8 Paesi membri dell'UE t' dell'EF'J'A . (._)ueslo ente ha lo ,copo dì promuorere I ormoniz.:wzione tro le norma/il·,, tecniche nuzio,u.1,/i esistenti in Furopa, e di

faz·orire /'impiego delle nonne intenwzumali (/501. \'iene così facilitato lo .sviluppo degli scambi e dei servizi. mediante l\:liminazionv degli ostacoli di natura tc'Cnica . Pur nelle notevoli differenze cli tradizioni e di costumi. i P:1cs1 cl' Eurora hanno dimo-.tr:lto un.1 notevole sensibiltt,1 nei confronti dell'inlegr,.11.ione. spc:c1.ilmente a partire dall'immc:diato dopoguerra Di basilare importanza - a questo fine - è .stata l:t ri<mluzione e.lei 7 maggio 1985 del Consiglio delle Comunità Europee, nella quale.· viene fano preciso riferimento ad una nuova strnlcgia di armonizza1.ionc tecnica e di normazione Cìli argomenti a favore della realizzazione del mvrcato interno sono 1 -.eguemi: - reahnare un'unica composizione elci srngolt mercati, in modo da ottenere un unico grande mere.no d1 520 m1ltoni d1 consumatori; - garantire un mercato in esransione; - garantJrt· un mercato flessibile. 111 modo cht· le risorse ( umane, materiali e J'ìnanziarìe) possano affluire lacldo\'e hanno l.1 po-.sibilit:1 di rn,,·are il massimo rendimenro: - rc.:alizzare il rrodotto •europeo, per i mercati rntern,1z1on.tl1 Per il conseguimento cli questi scori sì è intra\ i sta necessaria e urgentc J.1 eliminazione delle barriere tecniche, e c1ù, trac.lotto in terrrnni pratici, .significa arrivare ali armonizzazione fra le normati

1e dei rori Paesi. L·a11ivit:1 Cf'\ e \'eramente frem.:lica, se s1 pens,l che - essendosi l!S.-.a S\'iluppata sopral!ullo in quesu ultimi .1nn1 - ha già portato alla puhhlic:.11.ione d1 6000 nnrmt:, e che ,1ttualmente si marcia al ritmo di circa 1000 l'ann() i-: drnl.'fOS() prt'cisarc che qualsiasi nom1a tl.'tnica ,:, mlu11f({ria; ma css,1 di\"ienc obbligatoria qu,indo entra a far pane di una -.crittura conrratLuale. m·ve ro quando è dtata in una Diretti\.! l.'Uropc.1 per ciascun.i cli queste, in!'atri, incombe: l'ohhltgo. per ciascun l',1ese membro, di recepirla nella propria lq~islaztone. Ì: questo il caso delle Direlli\'e ntatc all'inizio. e riguardanti i t.li5positivi mL·dici; per qu<:sti la situazione in ltal1.t e la seguente - la I )1reuiva ~Xl 3k5 L' stata trasposta con il lkcrel<> Legislati\'O I 1 1 dicembre 1992. n '5(l7, modil"icalo dal dl'<reto Lq~blatin, del 19 mart:o 1996. n 25(Ì; - la Din.'tti,·a 93/•i2 è stata rL·ceriw con Ikcreto l.egisl.ll1\o n 16 del 2•i febbraio 1997 (Gl'RI, Suppi. Ord. 6 mar/O 19r). La Direttiva 90 385, in vigore ( op1ional1m:nte) dal 1° gennaio 1993 è di\enuta ol>l>ligatona dal I gennaio 199'1. :\'cl caso dl'lla 91 42, in , igon: (opzionalmente) dal I~ gennaio 199'1, siamo .incora nel periodo 1ransitmio che -.cadr.1 il ]'-! giugno 1998. data oltre la quale la I >1reniv;1 diventcr,ì cogente nei Pac-.1 l:E. L'ek-nco dclll nornw .umonizzatc .ti st:n.-.1 ddk ~ucidetLL' Direttive è ripor1atu nl'lle tahc.:lle I c Il. \'a ricordato <.he I elenco non è es.tu::,tin> e chL' la Commissiom.: Europea ne gar.inuscc l'aggiornamento. man mano che le pubblicazioni si rendono disponibili. Oltre alle norme nportatl' nelle rabe[k- va segnalata l'attività nel campo normati\ o clellrotecnico per quanto nguard,t Il' ap/>areClbiature d1 mo nitom!!,Rio dei j){{ra111etri l'ila/i. A tutl oggi snno di, l'ntatl' norme Crf - CEI El\ 60601-2-2"'· apparecchi di monitoraggio L'ieLtrocarù1ogr.1fico. che rilevano e/o regbtr:rno i potenziali di :ll'.1one cardia<.,1 e / o \"isualizzano 1 risultati e o li rra~mettono a una postn1onc centrale; - CFI El\ 60601-2-30: sicurezza elettrila della pressione..: del sangue prele\'ata in modo indireuo, automatico e periodico per la misura ripetitiva, automatica e non assist1t,1 per mezzo cld manicotto di ocdus1one L' di un rÌ\ elaton: assou.tto; in questa norma \'engono introdotti i limiti massimi c.!1 pressione ,1pplicahili in ha ....e all'l't:1 del pa1ienre;

- CEI EN 60601-2-34 : ~irnrezza elettrica degli apparecchi di monitoraggio dirl'tto ch:lla pressione del sangue (trasduttore accoppiato idraulicamente con il circuito cardiocircolatorio; la norma si applica ai trasduttori a punta di catetere, non ai tubi o agli aghi sul Gltl'tl·re e :ii conndtori Lul'r~Lock. i· in preparazione anc.he una nom1a rela1i,.1 alla rik, azione della rressione par71.lle transcutanea. \ .1 segnalata .1ncor.1 Li norma E;-..; J<.,Q 1055'1-I sui cateteri intravascolari, <he ck-scmL· e armoniz7a i requisiti generali pl:r questo tipo di dispositivi ffiL•dìcì.

lJn note, ole numero di norml' è il risulrato <lell'att1, ità del CE'\J TC-55 Dentistry•. chl' lavora assid u.1 mente In <.oll.1bora71onL· con !"omonimo J<.;Q/TC.10() l\ju111erosi progetti di norme sono allo <;tuc.lio del C E'\1 rC28S; detti progetti porteranno alla pubhlt< az1onc di nonnt: armonizzare sugli imj>i<lllti chirrngici 11011. atlil'i. l -n se11ore .1 p.1rte - nu co111un4ue ..,emprt di inrc:ressl' del medico - (· quello relativo ai processi di ~,erilizzazio 11c•: le rei.un e norme (compless1vanwn1e U> assKurano il riferimento tecnico per i sl'gul'nli ùmhitì: sterilinazione a ,·apore in {unbito sanitario di carichi confezionati ( strumenri mawriali di gomma, carichi porosi. ecc.> mediante autoclavi con carnera di dimensioni utili <la ~(h~0x60 t:m L'oltre: sterilizzaz1onc a vapore utilizzata durante la rroc.luzionl' commerciale di dbpositi\ i nwc.lici . C)ue.stl' norme non trmano applic.tzione nella stl'rilizzazione e.li rrodotti farmaceutici. in ,ìrnbito s.1111tario d1 maten.tli non confezionati, e in àmhiro s.1111l.1rio mediante piccole sterililZatric-i a ,apore le nornw riguardanti le sterilizzatrici sono riporate nella t.thella Ili A questo punto può sorgere spontanea una dom.1nda. poit hé - a partc le norme contenute nei Dcueti clt recep11rn.:nto ddlc Dtretti,·e europee· le allre (numerose) norme ....ono ,volontarie•. non è possibile 1nvoc:1rL' la hlwrtà nella , a lutazione di un bene' l't:r concorde criterio di tutti i Paesi le risroste sono: I ) è assolutamente indispens,1bile che la valutazione sia al di fuori della soggettività di chi è chiamato a formulare la valut,1zione <;tessa; 2 > è "L'ITif)re meglio fare nfenmenro a norme codificate, scaturire da sperirnentaz10ni. disc w,sioni e confronti fra •esrerti •, l' che quindi non 2.7')

7'ab. I

Numero della norma armon izzata

Titolo della norma armon izzata

CE:'\ EN 540

L'im·estigazione clinica dei di~positivi medici per !"uomo

lì\! E:'l 540

CEN EN 550

Sterilizzalionc dei dispositivi medici - .\lctodo per la convalida e pcr il controllo 5istematico della sterilizzazione a o~sido di etilene

lì\! E:'-1 'i50

CEN EN 552

Sterilizzazione dei dbpositivi medici Metodo per la con1·alilfa e per il controllo sistematico della stcriliaa1.1one con radiu1om ionizzanti

u:--1 r-, :;;2

I I

CEN EN 554

Sten!izzuiom: dei disposiri, i medio - \letodo per la cornalicfa e per il controllo sbtematico della Menlizzaz,om: a vapore - Requisiti

C~I E~ 'i54

CEN El'\ 556

Sterilizzazione dei dispositivi medici - Requisiti per ì dispositivi mcdici che recano l'indicazione sterile

l 1'Jl El\ ,~6

CE!\ Et\ 1174-1

Sterilizzaziont• dei dispositivi meùici - \'alucazione della popolazione di microorganismi ~ul prodotto• Parte l: Reqrnsit1

C!\I E:-.: l l ì 4-l

CENE.\' 30993-3

\'alutaz1one biologica dei dbpo~ith·i medio - Parte l Prove d1 genotossicità e cardnogenicità

t;;..J E", 3099.~-.3

CE!\ EN 30993-4

\'alutaz1one b10lo~ica dd d1spos11h·i medici - Parte ➔ Scelta delle prove rdatin' all'interazione: col sangue

UN I E:'\ 30993- i

CEN EN 30993-5

Valutazione biologica <lei dispositivi medici - Parte S, Pro,·e di citorossicità - Metodo in vitro

l "'.;J E:--; 5099_;.5

CE!\ E!': 30993-6

Valutazione biologica dei dispositivi medici - Parte 6: Prove relative agli effem loc:ih dopo 1'1mpianto

CNJ EN 30993-6

CLC EN 46001

Sistemi qualità - Dispositivi medici - Prescrizioni particolari per l'applicaztone della EN 1SO 9001

L~I CEl E~ 46001

CLC Et\ 46002

Sistemi qualità - Dispositivi mecliCJ - Prescrizioni particolari per l':tpplic;12ionc della Ef\ ISO 9002

Ul'< I CEI EN 46002

CLC EN 50103

Guida all'applicazione della EI\ 29001 e l:'\ 46001 e E\ 29002 e E~ -i6002 per l"indw,tria dei d1sposìr1vi medicali attivi (compresi gli impiantabili attivi)

CE! e;-;- 50103

CLC EN 60601-1

Apparecchi elettromedicali - Parte 1: :--:orme generali per la sicurena

CE! E'.\ 60601-1

Modifica Al alla CLC E:"-; 60601-1

Apparecchi elettromedicali - Parte 1: Norme generali per la sicurezza

CEI E\' 6· I001-l /Al

1vlodifìca A2 alla CLC El\" 60601-1

Apparecchi elettromedicali • Parte 1: Xonnc generali rer la sicurezza

CFJ E:--. 60601-l/A2

Modifica Al3 alla CLC EN 60601-1

Apparecchi elettromedicali - Parte 1: '\Jorme generali per la sicurezz.i

CEl E:'\ 60601-1/A13

possono considerarsi •inventate, dall'oggi al domani; 3) m eventuale mancanza di una norma -ufficiale•, ovvero in presenza di esigen1e particolari (nd caso delle quali fa nonna ufficiale non ha i requbiti per essere applicata) è possibile ricorrere ad una valutazione effettuata in altro modo, ma a condizione che - nel documento di accordo fra k parti - siano chiaramente riportate le modalità da seguire nelle prove.

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Pubblicazione a livello nazionale (LNI o CEI)

A questo bisogna aggiungert che ormai in tutte le norme (volontarie e obbligatorie) c'è sempre un paragrafo dedicato alla terminologia, e c.:ioè all'elenco di tultl i termini tecrnci presenti nella norma ste<;sa, ciascuno ~cguito dalla relativa definizione. Ciò evita il contenzioso dovuto alla diversa interpretazione di certi termini non (Omuni nel linguaggio corrente.

Tab. IT Numero della norma armoni.n ata

Titolo della norma armonizzata

CEN E!-J 455-1 CEN E:\f 455-2 CE'\J E"l' ·f75 CEN E\J 600 CEN EN 72'+

Guanti medicali monouso - Parte 1· Assenza di fori: requisiti e controlli Guanti medicali monouso - Pane 2· Proprietà fisiche: requisiti e prove Dispositi,·i medici - Segnali di allarme generati elettricamente Profilattici maschili in !anice di gomma naturale Guida all'applicazione della E:'-J 29001 ed EN 46001. della EN 29002 ed EN 46002 per I d1spos1tivi non attivi Sfigmomanometri non invasivi - Parte l: Requisiti generali Sfigmomanometri non invasivi - Parte 2: Requisiti generali Apparecchi per anestesia e \'entilazione polmonare - Raccordi conici - Parre 2: Raccordi filertati di c;upporro Valutazione biologica dei disposith I medici - Parte 10: Prove di irritazione e sen.~ihilizzazione Raccordi conici con conicità 6% per siringhe. aghi ed altra stn1memazione per uso medico - Parre 1. Requisiti generali Strumenti chirurgici. bisturi a lama intercambiabili. dimensioni di assemhlaggio Apparecchi elettromedicali - Parte 1: Nonne generali per la sicurezza - J norma collaterale: Prescrizioni di sicurezza per i sistemi elettromedicali Apparecdu elettromedicali - Parte 1- Norme gener:ili per la sicurezza - 2 nom1a collaterale: Compatibilità elettrornagnetiCà - Prescrizioni e prove Apparecchi elettromedicali - Parte 1: N'orme generali per la sicurezza - 3 norma collaterale: norme generali per la protezione dalle radiazioni in apparecchi radiologici diagnostici Apparecchi elettromedicali - Parte 2: Apparecchi elettromedicali Norme fuarticolari di sicurezza per gli apparecchi di elettrochirurgia ad alta requenza Apparecchi elettromedicali - Parte 2: Apparecchi elettromedicali - Korme particolari cli sicurezza per gli apparecchi di terapia ad onde eone Apparecchi elettromedicali - Pane 2: Norme particolari di sicurezza per incubatrici radianti per neonati Apparecchi elettromedicali - Parte 2; Norme particolari di sicurezza per gli elettroencefalografi Apparecchi elettromedicali - Parte 2: Apparecchi elettromedicali t\orme particolari di sicurezza per apparecchi di monitoraggio elettrocardiografìco Apparecchi elettromedicali - Parte 2: Norme particolari per la sicurezza cLi complessi radianti e raggi X e complessi tuho-guaina per diagnostica medica Apparecchi elettromedicali - Parte 2: Norme particolari di sicurezza per elettrostimolatori cardiaci esterni con sorgente imerna Apparecchi elenromedicali - Parte 2: 'forme particolari di sicurezza per gli apparecchi associati agli apparecchi a raggi X Apparecchi elettromedicali - Parte 2: Prescrizioni particolariJcr la sicurezza degli apparecchi di monitoraggio diretto della pressione el sangue Audiometri - Parte 1: Audiometri a cono puro Audiometri - Parte 3: Segnali di breve durata per prove di sensibilità uditiva a fini audiometrici e otoneurologici Audiometri - Parte 4: Apparati per l'analisi audiometrica in alta frequenza

CEl'i EN 1060- J CEN EN 1060-2 CENE".' 1281-2 CIN E;'\ 10993-10 CE!\' EN 20594-1 CEN' F.N 27ì 40 CLC EN 60601-1-1 CLC EN 60601-1-2 CLC EN 60601-1-3 CLC El\ 60601 -2-2 CLC EN 60601-2-3 CLC EN 60601-2-21 CLC E:-.! 60601-2-26 CLC EN 60601-2-27 CLC El\ 60601-2-28 CLC El\ 60601-2-31 CLC EN 60601-2-32 CLC EN 60601-2-34 CLC E:'-l 6064 5-1 CLC EN 60645-3 CLC F.~ 60645-4

Pubblicazione a livello nazionale (UNI o CEI)

L'Nl E"J 455-1 l'l\1 EN 455-2

UN'l EN 475 UNIEN 600 UNIEN 724 UNI EN 1060-1 UNT EN 1060-2 UNI DI 1281-2

UNI EN 10993-10 UNI EN 20594-1

UNI El\ 27740 CEI EN 60601-1-1 CEI EN 60601-1-2 CE! EN 60601-1-3 CE! EN 60601-2-2 CE! EN 60601-2-3 CE! EN 60601-2-21 CEI EN 60601-2-26 CEI EN 60601-2-27 CET EN 60601-2-28 CEI EN 60601-2-31 CEI EN 60601-2-32 CEI EN 60601-2-34 CE! EN 60645-1 CE! EN 60645-3 CEI EN 60645-4

Nota. CLC • abbre\l.11ionc: d1 CE:-rHEC

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Tab. lii - 1Vorme già pubblicate dal CEN per il settore s/erilizzazione. 0

EN 550 •Sterilizzazione dei

dispositivi medici - Metodo per la conmlida e per ii controllo sislf:'matiw della sterilizzazione a ossido di etilene". 1994. Definisce i requisiti per lo svi• luppo. la çonrnlida. il con• trollo e la verifica del processo di sterilizzazione dei di~positivi medici usando ossido cli etilene. EN 552 •Sterilizzazione dei

dìsposi/ivi medici - ·Wetodo Jx>r la conrnlida e per il controllo sistemalico de/la sterilizzazione con radiazioni wnizzanti•, 1994 Definisce I requisiti per la convalida, il conLroUo t' la Yerifica elci processo di sterilizzazione dei dispositivi medici con radiazioni ionizzami. Si applica agli iri-adiatori gamma a funzionamento continuo e discontinuo e agli irradiatori che utìli.ZLano elettroni generati da macchine funzionanti con un livello di energia ma:,simo d i 10 MeV. EN 554 ,Sterilizzazio11e dei

dispositii•i medici - !vletodo per la convalida e per il controllo ~istematico della sterilizzazione a vapore - Requisiti•, 1094. Definisce i requisiti per lo sviluppo. la conva• lida, la regolazione e il controllo del proces::.o di sterilizza1ione a calore umido dei dispositivi medici. Il metodo si basa sul controllo dei parametri fisici che conforbco-

no sterilità al prodorto, a condizione che, prima della convalida, la sterilizzatrice e la sua installazione ~iano conformi a spedfiche appropriate. EN 556 ,Sterilizzazione dei

dispositiui mèdici - Requisiti per I disj)ositi2·1 medici che recano /'indicazione STERILI:,"., 1994. Definisce i requisiti per indicare sterile un di;.positi\'O medico soggetto a sterilizzazione finale, EN 285 ,Sterilizzazione - Ste-

rilizzatrici a vapore - Grandi sterilizzatrici-, 1996. Specifica requisiti e prove per le grandi sterilizzatrici a vapore utilizzate in campo sanitario; (dimensioni da 30x30x60 cm e ;,upcrion). La norma riguarda anche ~teriliZ7,atrici utilizzate per la fabhricazione <li d1spositiv1 medici.

,BioloRicaf systems for testing stertlizers and sterilization processes . Part 1: Pa11icular systemsfor use in moist beat steri/izers .1ystems far testing sterilizers cmd stenhzation /)rocesses•, 1997 <al momento disponibile in inglese, francese. tedesco). Specifica requisiti generali per la fabbricazione di 1,istem, biologici da milizzare per valuwre la conformità delle sterilizzatrio. (• J EN 866-1

(•) EN 866-2 •Riological systems for testing steri!izers and sterilization processes • Pari 2: Pcmicular systemsfor use in ethylene oxide sterilizers,, 1997 (al momento disponihile in inglese, francese. tedesco).

EN 1174-1 •Sterilizzazione

(' l EN 866-3 •Biologica! sy-

dei dispositit·i medici - Valutazione dei microo1ganismi sul prodotto r s1 divide in 3 parti. parte 2 linee guida; parte 3 Guida ai metodi per la validazio11e di tern icbe micmbiologicbeJ•. 1996. Specifica i requisiti generali da applicare nella stima della popolazione di microrganismi vitali presemi su un dispositivo medico, su un componente, su LLna materia prima o sull'imballo. Questa

stems for testing sterilizers and sterilization processes Pari 3: Particular systems for use in nzoist beat sterilizers•, 1997 (al momento disponibile in inglese, francese, tedesco).

Gli apparecchi e g li strumenti impiegati per la conduzione - con metodo scientifico - della ricerca o dei controlli, ~ono e~senzialmcnt<: beni strumentali, e quindi non destinati al soddisfacimemo di bisogni immediati. D'altra pane la strumentalità di ciascuno di questi apparecchi, già di per sè importante ai fini dell'ottenimento di dati utili ad un determinato scopo, è superata dalla possibilità che esso offre dj conoscenze nuove. 278

stima consiste sia nella coma che nella caratterizzazione della popolazione.

(') EN 867-1 ,Non-biologiwl

S)'Stem~ /or use iu sterilizers Pari J, Geueral requirements•, 1997 (al momento <lispon..ihik in ingle~e. francese, tedesco).

(') EN 867-2 ,No11-b1ological systems fur 11se i11 sreriliz:ers Part 2. Process indicators (<.1ass AJ,, 1997 /al morm:nw dbponibile in ingle~e. francc:,c, tedesco).

,Non-biologica! systems jbr use in steri!izers Pan 3. :,pecification fur Cltm B indica/or~ for use in tbe Bowie and Dick tesi•. 1997 (al momenro disponibile in ingle:,e, francese, tedesco} <•) EN 867-3

EN 868-1 ,Packaginf!. mate-

rials and systems Jbr medicai del'ices wbicb are to be steri!tzed - Pa11 1, Generai req111reme11ts mzd test metbods•, l 997 (al momento disponihi1~ in inglet-e. francese, tedesco: 1a norma è cl..ivba in 11 parti). 'ipelifica requhiti e metodi di prova per materiali da 1mballagg10 e sistemi destinaci al confezionamento J1 dispos1liv1 medio che debbono essere :,leriliaau tcrrninalm(.;ntt.:.

r •1 I prodotti copeni da tal, norme non sono considerati di.1pusitil'i medici. Tali prodotti, com111u1ue. f1ussrmo essere usati nei metodi cli prm•a descritti nelle n(Jrme EN ar· monizzate che rig1wrdm10 le sterilizzatrici e I Jm>cessi dt calidazio11e dellu sterilizzazione.

La strumentazione scientifica, dunque, non può essere considerata alla suegua di un macchinario dell'industria, o di un qualsiasi altro oggetto destinato a produrre beni cli consumo o parti di essi. Gli elementi che influiscono principalmente sul valore di questi apparecchi sono i seguenti: l) specialità dell'ogqelto: costruzione ed impiego in maniera non comune; limitazione ciel campo

d1 aziont:\ s1ngolarit:l ckll' impi<:go; nL·c:essita ui conoscenze su<:mifiche p<:r il .suo uso; 2) urigi1w/itcì dell'opera.- pa:-.sagg10. prima di tutto, allran.trso una fas<: Lnv<:nliva; inizi~1lmenl<:. opera manu.ile e singola: anche quando m: e nconosc1uta la validìt.1 e I utilit:l. 1 requisiti m :hies11 non consentono l.t produzionl' in grande sem::. 3) j)e~jèzione di .fu11zi()JlClliltÌ e predsio11e: poiché è richie:-.la l'applicazione di principi :-.cien1ifici ben ,ndinduati e rigorosi. se 1H: denino rita,·are rhulta1i prc·cisi ccl obiettivi, e t ioe in nessun modo 1t1flUL'l1z.tbili dall'esterno. 4) i111piep,o di nwterici/i selezionai 1.- la .ste-,sa ricerca permc:lle di realizzare materiali adaui per i mezzi d1 ric<:rca; 5) produzio11e limitala: ad <:ccezi<>nl' di akuni 111en1, ormai di dotazione ddla maggior p.1rte dt:i laboratori, anche di livello non molto elevato (miLros<.:opi. forni. btl.tnce l<:cnKhe, en. ) la produzion<: e sempre: riMretta , e talvolta uniéa; da que~ sto pumo d, , i<,CJ l.1 singolarirù può e.sserl' riferiLt anchl' ."olo a cerLI panicolari, in grado però di risolvc·re determinati problemi. La valutazione qualitativa di un'app.trecchiatura .scientifica può es..,ere effettuata al momento dc.'! collauuo <procedl'ndo ..,ulJa b.be di quanto pre scriuo da una norma teu1ica, possibilmente I ci s1 cle,·e rendere conto che i risultati ollenihili .1 panire da campioni di caratteristiche note, .siano ri spondenti come precis1orn:. rapidità cli ollenimenLo, grado <li risoluziom: dei grafici. npetihihw .\I contrario, una valutazione in termini cli denaro non 0 influL·n1.ab1k in maniera <letc:rminante dai classici critL'rt economie. i della domanda e dell'offerta \lentn: ciò 0 noto a coloro dw operano nei laboratori, non lo 0 altrL·ttanco a coloro <ti quali spetta il compito dei finanziamenti, poiché in queste sedi (ndl<.: quali pn:dorrnna .rncora un ,tssurda ignoranza <,u questi tipi di operazioni> ci si preoccupa .,o[o d1 ricJurn: al minimo le spe~e ocuirrcnti Scus~1le un'amara cons1deraz1one, dettata clall"esp<:-rit:nl'.a· a costoro si U'ia associare il giudizio di ,operai ori per 1· intL·re<,SL' del Paese, .. Tn: devono essere le rh·endicazioni da a vanzarl' relati\•amente alle poste ui b1l.1nuo rhen·,tte per il maLeriale 'i<.it:mffico: a) poter ht:nefo:iare il più htrgamenre pos~ibik di compensazioni tra k , arie poste dd bilancio; infalli I"all1\ na di laboratorio h,1 un caram·re dina-

mico,clte e:,ige che I mezzi si adattino con elasticiù agli scopi ua raggiungere; b) poter disporre della m:.ts.,1ma possibilitit di 1ra-,ferirncntu dellt: som,m: prcHste in bilancio. eia un capnolo d1 spe~a ad un altro· cl non legare la ricerca sci<:ntifica, di per .sè .sl<:ssa espressione di libertà. a \'incoli l' pas1oie amm1111.,tratiH~. pm lenendo presenti le necessità di controllo. preventive e con.sun11ve "é -..1 può nl'gare <.he k riparazioni e la d<:suellldint· delle appart:LLhia1ure scicntifid1t: sono un fatto giornaliero. '\on è raro a~.,,stere .d pn:n>CL' irwec<.hìamento d, un apparecchio p1.:r desuetudine o. come si preferisce dire oggi, per ohsolescenza, anche se inizialment<: se ne era pre\'ista una certa longe\ itù. Rigorosa prL·cision<: dei risultali e rapidità di 011enimento cli essi rich,eclono un·a1tenzionc: particolare da riwJlgere <tll,1 taratura degli stnune11ti; si d<:ve t<:rn:re pr<:serue che e.ssi - inùbpensabili per le misure - ,-,ono in genere cumplessi e delicati. Que..,ll probkrrn h.111110 portaLO alla i:-.tituzionc del \'isre1110 ,\/a::ionale cli Tamtum <Lcgg<: I J .igo.' ito 1991 n r3 GL'RJ n 199 uel 26 agosto 1991 > individuando e· precbando I compili degli htitu1i l\lelrologil'i primari. de, campioni n.1zion:tli, dei Cenln d1 taratura e del Com1taro t\'azionak· .\letrico. l\é si de\'ono di111entic1re i requbiti necessari, .1ff111t hL' un 1.:nte d1 ncer<..1 <: o d, concrollo possa essere all'altezza dvi ..,uoi compili: - d1spo111l>tl11à ddle a1trezzat11re 11L'Ce~sari1.: per l'esecuzione delle prove; - disponibilità di perso,wle q11alificato: - disponibilità d1 tutta la don1rnencazione normati\'a atta a <,lahiltre le pmcedure di 1•erifico e di taratum delle stnt111entazu1111. nonch0 di tutta la uocum<:ntazione normali\ a relativa alle proz•e che -.., è in grado di fare. - d1.sponihilit.:ì - ove rith1esto daill' modalt1[1 di prova - di t//Jlbien/1 co11diz101wti (cali cioè da poter essere mantenuti a cene temperature e a certi gradi di umidità relatin1); - d1sponib1htà cli ambienti in regola con la kgislazione vigentL· -;ulb s,cu rezzu e sul I' igic11e del !c11 vro·, - d1sporubil1ta d, unojjìcma d, 11pamzw11i e di un elet1ncistc1: - disponibiliLà cklle attrezzature fis!'>e (banchi, c,1pp1.:·, ecc.). nonchc.: degli 1mpw11ti d, distrihuzioJZe dell'acqua. del gas. della corrente elcttric:1, <:cc.;

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- disponihilità di seniizi di emergenza; - disponibilir.i dì una sia pur ptecola biblioteca, dotata d1 1esti e di riviste in grado di assicurare l'aggiornamento del personale, - disponibili1à di una banca dati e di un sLçtema di elaboraz10ne dati. È bene tenere presente che jèJrse non tutto è misurabile, ma si nesce a migliorare soltanto ci<5 cbe si riesce a misurare. * ••

Da alcuni anni a questa parte si sono diffusi ed evoluu in maniera inaspettata i concetti relativi alla qualità. ai mezzi da mettere in pratica per il suo controllo in ogni impresa, nonché ai meui che permettono di dare al clience la garanzia (assicurazione) che il prodotto è conforme a quanto richiesto. La gestione, i metodi e le regole da seguire per una buona organizzazione dei sistemi qualirà si trovano nelle norme della serie UNI EN ISO 9000: non è questa la sede, nè sarebbe sufficiente lo spazio, per farne una dettagliata descrizione accompagnata da commenti e suggerimenti. Quello che è fondamentale è la regoht secondo la quale ogni azione attinente ad un sistema qualità deve essere scrupolosamente documentata nel Manuale della Qualità: questo viene definito come il documento che enuncia la politica per la qualità e descrive il si'ìtema qualità d1 un'organizzazione•. È comprensibile che un'organizzazione in possesso di un sistema qualita ben strutturato e documentato aspiri ad un riconoscimento ufficiale: questo a\"viene tramite la certificazione, a sua volta intesa come ,l'ano formale di riconoscimento che l'azienda ha messo in atto amvità pianificate e documentate per garantire che i propri prodotcilseni7i siano fabbricati e forniti secondo dctem1inati standard•. La verifica dei "ìistemi Qualità per il rilascio della certificazione viene effettuata da organismi di certificazione, a loro volta ,1ccreditati da un orµ,cmismo di accreditarnento che opera sulla base di apposita concessione rilasciata dal .\1intstero dell Industria, ciel Commercio e dell'Artigianato. In Italia è in funzione a questo fine il SI'\/CERT Con il tennine •audit• si intende la uer,_fica ispettiva del Sistema

Qualità, e cioè l'esame sistematico 1.' indipendt:me per verificare se le attività svolte per la qualità,e 1 risultati ottenuti sono in accordo a quanto pianificato, e se quanto predbposto \'iene anuato efficacemente. e risulta idoneo JI conseguimento degli obieu1v1. A questo punto è bene chiarire un equi, oco c.he purtroppo si riscontra spesso. È possihile conseguire una certifa:azione d1 5istema anche per una produzione che - pur avendo un mercato - non comspondc. per caraneristichc, a quanto richiesto per impieghi speciali pa1tirnlarmente delicati. Ci si de,·e allora riferire alla certificazio11e d1 prodotto, per la quale è di base la norma l '\;1 CE! C:\'R ~001 i Requisiti per l..1 redazione delle norme da utilizzare per la certifica1ione dei prodotti (Prodono <.:· qualsiasi oggetto di produzione e quindi - per ciò che riguarda que...,1a rrauazione anche i disposn1,·i medici di o,gni tipo). In quesro documento s1 ~1fferma. -un prodotto è dich1ar:Ho conforme ad una norma quanto esso soddisfa tutte le pre.,crizioni della norma, ( si badi bene. •tutte•!). E la norma, in quc-;ti ca:-,i, de\e e'isere una specifica, nel senso che de,·e contenere tutti I requisiti caratteristici atti a definire le proprietà del prodotto e le sue prestazioni o attitudini all'i111p1e,c.:o; e questo indipendentemente dai materiali e dalle tccmche seguite nella realizzazione del prodotto stesso. Ovviamente per ognuna ddle caratteristiche da valucare deve essere mdteata una prova, con il relativo metodo da seguire e con i risultati che s1 debbono ottenere. A parte i marc.hi ,·olonrari. che hanno un carattere esclusivamente com111erc1ale, il marchio d1 conformità C!\I certifica la conformità d1 un prodotto nei riguardi cli una norma nazionale Inv<:ce il marchio CE· e un marchio obbligatorio. rel;Hi\·o soltanto a1 prodotti considerati 111 una specifica Diretti\"a, a dunosrrazione della loro corrispondenza alla Direttiva stessa, nonché e.lei possesso dei requisiti minimi e . . sen11ali. Per apporre rl marchio ,CE, sui propri prodotti il fornitore de,·e <;1.•guire le procedure c.·ontenute nella Diretriva stessa. Scu<;ate l'intromissione da p,me di unn che non {; un medico, ma che da cinquanta anni si occupa di problemi legati alla regolamentazione tecnica.

• • • 280

JN TEMA DI: PSICOLOGIA

POLTCUl\lCO .'\1IUTARE DI ROMA SCUOLA 11\'fERMIERJ

ANORESSIA E BULIMIA: I DISORDINI ALIMENTARI SU BASI PSICOGENE Magg. (au.s.) Dott. Carmine Goglia•

1. Nei paesi occidentali, specialmente quelli più evoluti dal punto di vista culturale. recnico, economico, polirico e sociale, i disturbi riferiti all'anoressia ed alla hulimia sono più diffusi. raggiungendo una dimensione preoccupame, tale da autorizzare la definizione di •epidemia,,, specialmente neUa popolazione adolescenziale femminile. La chiave di lettura di questo terribile fenomeno è da ricercarsi non soltanto a livello deUe complica112.e biologiche o conflittualità intrapsichiche. ma anche nelle problematiche sociali. Gli asperti eziologici vanno dunque rintracciati, oltre che in una serie di fattori psicologici, anche nella rete dei messaggi prodotti dalla cultura contemporanea. fin dall'inizio della vira. la funzione orale è contemporaneamente una necessità hiologka, una fonte di soddisfazione psicologica ed un modo per prendere contatto con il mondo sociale e tìsico circostante. L'atto di nutrire il neonato, da parte della madre, non è soltanto una funzione nutritiva ma è soprattutto un arto di amore che inciderà sullo sviluppo della futura personalità del bambino. Il nutrire allorn si lega a molLeplici significati inconsci e si accorda con diversi stati emotivi. Escludendo le cause organiche, quando si parla di disordini alimentari appare logico dare un immediato riferimento a disordini emotivi manifestati in forma simbolica. I disturbi dell'alimenta?ione vanno del rifiuto del cibo all'ingestione di cibi «sbagliati», all'impulso a mangiare in continuazione. dai disturbi della deglutizione al vomiLo.

• Insegnante presso la Scuola Infennieri del Policlinico Militare cli Roma. Giomale di Me,izd11a \li/itmt· /·/ ~,. 3-4, 1997

Tali disordini alimentari vengono denominati: anoressia mentale e bulimia. 2. Prima di parlare specificatamente dei disordini di cui sopra, sembra opportuno sottolineare l'importanza <lei rappono diadico positivo madrefiglio L'ambiente micro-~ociale o familiare ricco di stimoli affeLtivi è di importanza fondamentale ai fini di un sano sviluppo psicosociale del bambino. La famiglia. dunque, è un fattore altamente positivo all'interno del processo di sviluppo del bambino. La Horney sostiene che l'ambiente umano è di fondarnentale importanza per i comportamenti dell'individuo in età evolutiva e anche per le sue scelte. Mussen dice che lo stesso sviluppo del concetto di sé è in larga misura il prodotto delle esperienze familiari e dell'identificazione con i genitori. Infatti quei genitori emotivamente stabili, non 1igicli, che hanno accettato i figli e che dimostrano loro attenzione ed affetto sicuramente rinforzano nei loro bamhini il concetto di sé e l'autostima. L'amore, dice Erik Fromm, corrisponde ad uno dei più profondi bisogni umani. '.'Jon è forse il rapporto di ci po affettivo la condizione imporrante per un sano sviluppo psicologico dei bambini? Bettelheim sostiene che i sentimenti negativi, indifferenti o ambivalenti in entrambi i genitori sono causa di gravi patologie. La madre, aggiunge Berne, è per il figlio il proroco11o primario, la prima impalcatura del Copione. Quando la figura geniroriale è negativa, essa può essere causa per il soggetto umano in età evolutiva di possibili disturbi nervosi, se non intervengono modelli sostitutivi positivi. 281

3. I. ANORESSIA M.E.\J'l'AT.E a . I. 'i11sorfw11za della malattia

l.'anore'>sia mentale, ndla maggior parte cki casi, colpisn: k gioYani donne oc, roriche di età compresa tra i I 5 ed i 20 anni Essa è praticamente sconosciuLa nel mondo non industrialinato. invecc è in aumento negli \tati Uniti, nellTuropa occidcntale cd in Giappone Ciù f::i ipotinarc che questa pa1ologia '>ia un fenomeno tipico di quelk: societa in cui vige un sistema di \',llon compctìt1vo ed in cui si sono prodouì decisi\'i e profondi cambiamenti del ruolo femminile. Alla bast.: cli rnolt<.: pazienti anoressiche vi è molto '>pesso una madre imrnsìva e limitante. che ha sacrificato k: proprie ambizioni di carriera e le proprie aspira/Ioni di successo per dedicarsi completamente alla famiglia ~· questa dedizione e questo controllo continuo a generare nei figli insicurezza. 1mpedcnclo I acqubizionc dell'autonomia e ostacolando un'adeguata percezione dì sé \on è casuale che I anoressia csplode ndLt sua drammaticita proprio allc soglie c.ldl'adolescl'nza, e.li fronte alla necessita cli una maggiore indipen<lcnza ed autosufficienza. Questa conflittualità di rapporti madre e figlia. non :,cmpre manifesta. e considerata importante nella genesi dell'anoressia. L'eziologia è comunque multifattoriale: motivi psicologici, biologici e socioambientali. Anche se l'influenza e.lei fattori l>iologio non è ancora chiaramente dimo!->trala, tuttavia gli '>tudi e rkcrche in <.:orso, com<.: ad esempio gli studi di genetica, sono promettenti e fecondi. Al contrario l'importanza dei fattori amhicmali è dimostrata dall'aumento di incidenza di questa patologia tra le gìO\'ani donne dellc auuali sonetà incJu..,trializzate, appartenenti alla classe '>Ociale medio-alta. Oggi, infatti, l'anoressia è diffusa tra le giovani donne in carriera prc'>tigiosa cd inserite in amhicnli ad alto regime competitivo. Dagli anni ottanta in poi, anche le donne cli colore, che hanno assimìl..uo le stcssc aspirazioni socio-culturali delle donne occidentali, commciano a pre::.l'nrare i disturbi alimentari relativi all'anoressia. 282

La Bruch ipoti7.7a che gli ~ll''>Si programmi terapeutici chl' trauano I anoressiJ possono a,·ere contribuito all.1 diffusione del disturbo Uno Sllldio dì Gorclon, nel 1991. ha tlimo:,tr.uo che un gruppo <li pazienti anoressicht.: m.tn1festò i sintomi della n1.tlat11a dopo aver assistito ad una trasmissione sui disturbi alimentari. Se t· innegabile l'influenza dei mezzi di Comunica7ionc e dei fattori souoamhient.tli. tuttavia non è sufficiente a .'>piegare altri aspdti legaci all'anoressia e.lì cui possono e~'>t.:rc resron-,abili fattori psicologici o biologici L'ipotesi oggi piu accreditata e che Il' persona lità geneticamente predbpo'>tc e psicologicamcntl' , ulnerahili possono essere p1u sensibili ad alcune 'iollecitazioni socioambìentali, che potrebbero Ll\orire l'insorgere di questa patologia. h. La teraf,ia

Il trattamento dell'anoressia mentalc. in linea di massima deve esscre attuato lontano dalla famiglia, in ambiente ospedaliero. nl'l quale la paziente non <lc\e ricevcr<: \'bite o corrispondenza, sino a che non si manifesti una certa riprcsa. Questo isolatnl'nro va accompagnato eia una progn:ssiva rieducazione alimentare controllata c sorvegliat;1 e da una psJCotcrapia te:-.a al ritrovamento <lcll'identit:ì personale t.:d al metodo di cura. r risultati a lungo termine, comunque. sono cssenzialmcntc in funzione <lelht struttura psicologiCcl di base Dopo l'ospedaliaazione s1 consiglia una psicoterapia, chl' se vi sono 1 presupposti. può essere fami liare. \ isto che i problemi piu <.·ornuni sono connc'>si all'autonomia cd ai conflitti c:on i gen1ton. Occorre tener presente che la prognosi può e'>'>Crc sfaso revole se i genitori non permenono o non incorag giano 11 graduale raggiungimento dell autonomia. Risultati promcttenti sembra offrirc l.1 Terapia Cognitiva, diretta ai pensieri ossesst\ i della JXlzicnte circa la magrezza. l tratti cogniti\ i sui quali il terapeuta pone I accento sono l'errata percezione della propria immagine corporea, pre..,enza di pensieri magici e tendenza verso pensieri del tipo •luno-nulla, (o esst;re per'>one ecccz1onali o non \'alcre mente) Poich0 ogni caso fa storia a se, appare nccessa rio adatlare la terapia alla struttura cli person;dira

<le! .soggetto bisognoso ed alla fase di evolu7.ione della malarria. Per quanto riguarda la prognosi le cose sono migliorate risretto al passalo; lu risposta in senso glohale ed elettivo è 4uella rappresentara da un approccio integrato (terapia farmacologica con antidepressivi ed interventi psicoterapeutici).

4. LA BULIMIA a.L'insorgenza della malattia

La bulimia, nel suo significato etimologico, lessicale e semantico sta ad indicare -fame da bue.. ed era gia presente negli scritti del filosofo greco Aristotele. A partire dal Seueet.:nto, nella letteratura di lingua francese, assume il significato di iperalimentazione. l\ell'Ottocento. nei trattati cli medicina si <lescrive la bulimia come senso cli fame insaziabile, associara ad alcune affezioni psichiatriche, cioè alla melanconia. l\el 1903. Pierre Janet. la de.scrisse in maniera dettagliata e solo negli anni Settanta è isolata come entità clinica. Hilde Bruch inizio a riferirsi, con il termine 10 parola, ad un disturbo leg~no, insieme all'anoressia, all'immagine dt sé e ad altri aspetti caratteristici dello sviluppo psichico. Nel 1979 lo psichiatra inglese Gerald Russe! puhblicò: •Bulimia nervosa. una minacciosa variante <lell'anorcssia nervosa-. in seguilo a questo articolo, l'affezione ini7iò ad essere indicata correntemente con il termine «bulimia nervosa•. Nel I 987 il D.S.M.Ill.R. (Manuale diagnostico statistico) definì meglio i cri teri diagnoslici, che possono essere -così s intetizzati: - ricorrenti episodi di ,abbuffate» (grande ingerimemo di ciho in poco tempo); - sensazione di mancanza di controllo nel proprio comportamento alimentare nel corso cli abbuffate; - vomito autoindotto, uso di lassativi o diuretici, dieta ristretta o digiuno: - una media minima di due episodi d'abbuffata la settimana per un reriodo dj almeno tre mesi; - persistente ed eccessiva preoccupazione riguardo alla forma ed a l peso corporeo.

La bulimia colpisce e leuivamente la razza bianca, appanenenre soprattutto al ceto sociale medioalto ed è diffusa da 5 a 10 volte più dell'anoressia. L'età <li insorgenza è tra i 16 e i 20 anni, è nettamente maggiore fra le adolescenti e le giovani donne dei paesi occidentali indusu"ializzati. La bulimia quindi, sintetizzando al massimo, può essere definita come un disordine alimentare caratterizzato da ingestione eccessiva di cibo e da timore di ingrassare. È accompagnata, frequentemente, da vomito autoindotto e dall'assunzione <li lassativi. l fattori sociopsicologici e biologici sembrano interagire nello sviluppo cli questo comportamento autolesionista, tuttavia .sono le abitudini alimentari apprese che organizzano la personalità in forma spesso patologica. ~i osserva, infarti, nei familiari delle bulimiche una sovente '>toria cli obesita. anche se appare azzardaro stabilire che la familiarità sia eia ricondursi ad una preclispm,izione genetica oppure a stili a carattere comportamentale Appare comunque sempre piu probabile che le cause dell'anoressia e della bulimia siano multifaltoriali. Le ipotesi psicologiche si basano -,ui rapporti conllittuali con le figure genitoriali: le bulim iche sono più critiche nei riguardi della madre. che viene vista debole ed inaffidabile, mentre ammirano il padre anche se i rapporti con esso sono difficili; le anoressiche, invece, sono influenzate dal modello materno. b. La terapia

Prima cli descrivere l'intervento terapeutico che aiuti efficacemente queste pazienti ad uscire dal tunnel della malallia, bisogna subito chiarire che ogni persona umana ba la sua storia, la sua '>Lruttura d i personalità, i propri vissuti, le proprie motivazioni e;d anche eventuali fattori cli rischio lisalenti agli anni dell 'infanzia, fanciullezza ed adolescenza. Jn altri termini ogni persona urnana può essere considerata un'isola a ,-,é .slantc, anche se es!>a è destinata a vivere in un arcipelago, quindi ciascuna risponde agli stimoli interni ed esterni adottando modalità che sono soltanto sue. Alla luce cli quanro premesso possiamo afk:rmare che l'intervento psicoterapeutico deve e1>sere 283

,ad hoc• cioè tenendo pre..,ente la struttura di personalità del '-oggetto b1sogno-;o e ..,offerente, Recenti studi relativi alla psicoterapia delle bulimiche hanno stabilito che· - non assecondare le richieste che mostrano di volere ottenere con 1I solo 1nrervenro di psicoterapia una diminuzione di pe..,o; - mntare le pazienti a stipulare un ,·ero e proprio •Contratto Terapeutico•, quale l'impegno di modificare il proprio stile di vica e di raggiungere la propria autonomia; - è opportuno che il terapeuta chieda la collaborazione della famiglia (non una terapia familiare. che non sembra dare buoni risultati); - la psicoterapia cognitiYo-comportamentale pare un approccio più efficace: tecniche di nbssamento. che consentono una presa d1 coscienza del proprio corpo: - anche le psicoterapia di gruppo, non indicate con le anoressiche. perché non -;emibili alle influenze del gruppo, possono dare buoni nsultati: - nei casi gravi è consigliabile il ricovero in ospedale. che consente. tra l'altro. di interrompere il comportamento alimentare patologico. Quando la paziente ritrova la propria identità, la propria autonomia e contemporaneamente supera Il' problemariche connesse atralimenrazionc può essere considerata in piena fase di guarigione. F pertinente concludere il presente la,·oro citando una '>ignilìcativa affem1a21one d1 Gordon 0991): •... non appena le donne saranno in grado di ortenere un vero potere nella -;ocietà e le dimensioni e le forme dei corpi non sar.inno più considerate come la vera misura del loro valore, l'incidenza di questi disturbi subirà un drastico declino. Certamente fra un secolo il nostro interesse per i disturbi dell'alimentazione apparirà Jntiquato, come lo è, ai nostri occhi, quello per l'isteria ottocenre-;ca ....

rete dei messaggi prodotti dalla cultura contemporanea. I disturbi dctralimenrazionc vanno dal rifiuto del cibo alla ingestione di cibi •sbagliaci•. all'impulso a mangiare in continuazione. e.lai disturbi della deglutizione al vomito. La grave anoressia mentale deve es..,ere trattata in ambiente ospedaliero. succes..,ivamente è consigliabile una p-;icorerapia familiare o co~nitiva. Résumé. - Le.., dborders de l"..11imentation d(h à des raisons psychogèncs, c'est à-dire I anorcxie el la boulimie. '-Ont l'objet d'études et de rt:cherches par le milieu scientifique du mond entier pJniculièrcment dc l'Occidenr, parce qu'ils gagnent aujourd'hui une dimension tout-à-fait inquiécance. L'étiologie de ces Lroubles e.loie ctn: cherchée. OLllre que dans un groupe de facteun, psychologiques, meme dans le réseau des message.., produits par la culture contemporaine. Les formes Ics plus Rraves doi\ ent et re traìtées en h6pìtal et ensuite on conseìlle une psychorhérap1e familìaire Summary. The feeding disorders due to psychological reasons, namely anorex1a and bulimia. are the subjcct of studics and rc,earches by patt of ù1e scientifìc world - particularly Lhe western onc - becausc the} are nowadays reaching wonying dimension.... The aethiology of these troubles 1-; to be found not only in a group of psychological factor". but also in the nem·ork of messages yielded b} conremporary culture. The most severe case-; must be treared in a hosp1tal. then a family psychotherap) 1s achisable.

I31BlIOGRAFIA

Riassunto. - l disordini alimentari su basi psicogene, l'anoressia e la bulimia sono oggetto di -;tudio e ricerca d,t pa11e e.lei mondo scientifico mondiale e e.li quello occidentale in particolare, in quanto essi raggiungono oggi una dimensione preoccupante. L'etiologia di tali disrnrh1 è da ncercars1. oltre che in una serie di faLtori psicologici, anche nella •

284

~ebellico A.: I disordini alimeman , Rivista di Psicologia Contemporanea. n. 9'"'. 1990 2) ~enatore Pilleri R . L"imo..,tenibile peso del Corpo. Rivi<,ta d1 Psicologia Contemporanea, n . 130, 1995 3) Gordon RA.: Anoressia e bulimia. Raffaello Crn1ina, Milano, 1991. 1)

•

J.;Y 'JEllA DI TRAPTA1\70 DT MIDOLLO OSSEO RASSJ:.C.\A DELLA LET7ERA7LRA

POLICLl:-.!lCO MILITARE Dl ROl\,L<\ Direttore: Magg. Gen. me. Michele Al\AOTRIO CE!\TRO DI EMATOLOGIA Responsabile: Magg. me. Roberto RossITTI

REVIEW D ELLA LETTERATURA: I.A SINDROME DELL'ENGRAFfMENT AUTOLOGO Magg. me. Roberto Ro ssetti

La terapia chemio-radio ablativa ad alce dosi con trapianto autologo di midollo osseo (ABMT) o con trapianto a ce llule srnminali periferiche (PSCT) è associato ad una discreta mortalità precoce per tossicità od infezioni. Di queste. molte tossicità come l'emorragia alveolare diffusa. la polmonite interstiziale, od i disordini veno-occlusivi (VOD) sono in stretta relazione con l'anecch1menro (=engrafmem) Cl, 2, 3). Anche le complicanze non letali, come la graftversus-host autologa (aG VIID) della cure, possono comparire durante la fase di attecchimento (4. 5, 6). Il processo dell'attecchimento richiede una complessa azione reciproca che coinvolge il microambiente e le citochine (7, 8 9). La cascata delle citochine è generata dai linfociti T arrivati o dai monociti attra, erso l'iniziale produzione di inrerleuchina 2 (IL-2), del fattore di necrosi tumorale (TNF) e degli interferoni (IFN) alfa e gamma. Queste citochine stimolano precocemente il microambiente ed i linfociti T a produrre l'IL-3 ed il fattore stimolante le colonie di neutrofili (GMCSF); a questa fase fa seguito un aumento del livello del fattore stimolante le colonie di granulociti (G-CSF) e di 11-8. Queste citochine, tipiche di una fase più tardiva, sono in relazione con la rigenerazione dei neutrofili nel periodo post-trapianto (10,11,12). Come si può notare dalla ricca bibliografia. sono stati effettuati molti tentativi per cercare di correlare i livelli delle citochine con le evidenze cliniche come la GVllD acuta, la febbre non-infettiva, la .sindrome dello stillocidio capillare ( =capillary • Centro Studi e Ricerche della !:ianirà dcll'EscrcitO. Gwrnalet/1 ,lled1ci11e1 ,\filttal'f! 14~• .1-4. 1997

Te n. Col. m e . Giulio Janni•

leak syndrome). la disfunLione eparorenale. la polmonite interstiziale o la VOD nella fa~e iniziale del trapianto (13, 14, 15, 16. 17, 18). Tuttavia. allo staro attuale, si può affermare solamente che l'a lfa TÌ\F. l'IL-2 e l'lfl\ gamma sono le citochine maggiormente responsabili della sindrome dello stillocidio capillare 09, 20, 21. 22). Si può osservare una alta incidenza di GVHD acuta della cute. di una febbre neutropenica idiopatica. di un aumenw del peso con ipoalbuminemia e di un infiltrato ipossico polmonare temporaneamente durante la fase di attecchimento. Per la loro associazione temporale con la fase dell'attecchimento e per il bisogno di una diagnosi differenziale tra la febbre neutropenica infettiva da quella neutropenica non-infettiva. abbiamo Lentato di analizzare i pazienti per entità clinica nel processo della fase dell'attecchimento.

i\IETODI Pazienti

Sono stati considerati 248 paziemi sottoposti a ABMT o P~CT. Dal totale sono stati esclusi 24 pazienti morti prima dell'attecchimento. Dei restanti 224 pazienti, 122 erano stati affeui da linfoma (42 da linfoma di Hodgkin. 80 da linfoma non-Hodgkin). 87 pazienti da cancro della mammella, 10 pazienti da sarcoma, 5 pazienti da diversi tipi di neoplasia (1 cancro gasttico, 1 cancro ovarico, J melanoma. 1 seminoma. 1 LMA acuta). La loro età mediana era di 42 anni (range: 1361) ed il rappo1to maschio-femmina era 1:1.76. 285

Tl regime cli condizionamento era il 13VA (23) per i I.inforni, il PPTCY (cisplatino/ctoposide/ù1iotepa/ciclofosfarnide) per gli stadi III e IV del cancro della mammella, il protocollo CALGB 9082 per lo stadio Il ad alto rischio del cancro della mammella (24), il «back-to-back» fCE (ifosfamide/carboplatino/etoposicle) per i sarcomi, il TBI/CY per il Bi'vlT purificato con anticorpo monoclonale B-1 per i linfomi e il BuCY2 per il BMT purificato con gli anticorpi monoclonali anli-CDJ4 e -CD15 per la LMA (25). Due pazienti con sarcoma ed i pazienti con cancro gastrico, cancro ovarico e melanoma hanno ricevuto il PPTCY. Centotrentacinque pazienti hanno subito ABMT, mentre 28 hanno subito PSCT: 39 hanno ricevuLO sia l'ABMT che il PSCT e 20 l'ABMT con "purging'': 2 pazienti hanno ricevuto il midollo da gemelli identici. Misure di supporto erano stabi lite precedentemente (23). Dal gennaio 1989, i pazienti trattati con regime BVAC sono stati trattati con una combinazione a scopo profilattico cli vancomicina, cefalosporina ccl aminoglicoside dal primo giorno di neutropenia ( =ncutrofili<500/ ul) (Al\'C=absolute ncutrophil counl). Alla comparsa cli febbre al di sopra di 38,5° C, è stata aggiunta empiricamente antofericina B per via endovenosa. I pazienti non trattali con BVAC hanno ricevuto come profilassi la vancomicina all'inizio della neutropenia cd in seguito cefalosporina ed un aminoglicoside in presenza del primo picco febbrile al di sopra di 38.5°C. ln questo gruppo l'anfotcricina-B è- stata somministrata dopo due giorni cli febbre resistente. Questi regimi sono continuati fino a che i pazienli hanno raggiunto una ANC di 1000/ ul o sono divenuti afcbbrili. Dal gennaio 1989, sono stati somministrali come trattamento empirico della febbre del neutropenico una cefalosporina cd un aminoglicosiclc e la vancomicina è stata usata solo per quelli con accertata infezione da Gram+. Nel 1990. prima del riconoscimento della sindrome clinica. la febbre ncutropcnica ricorrente durante la 2" settimana o al momento dell 'attecchimento è stata studiata con una serie di tests diagnostici, incluse le pancolture, il CT del torace ad alta risoluzione e/ o la broncoscopia con broncola-

286

vaggio alveolare per la sua alta frequenza di infiltrali polmonari. In più, la terapia antimicrobica era cli solito mo dificata en1piricameme a discrezione dei sanitari.

DPfinizione dei parametri clinici e dei criteri diagnostici L'attecchimento (=cngraftment) è stato definito come il raggiungimento di una A ~C>500/ ul per 2 giorni consecutivi. I parametri diagnostici della "engraftmcnt synclrome·· sono: • il guadagno di peso al di sopra del l05% <lei peso corporeo medio iniziale; • l"ipoalbuminemia al di sotto del 90% del valore iniziale (indicati,'i della sindrome dello stillicidio capillare); • rash cutaneo simile ad una GVHD acuta del BMT allogenico nella quale è coin\'olto più del 27% della superficie corporea (escludendo i cast cli reazione da farmaci): • infiltrato polmonare reticolonoclulare, diffuso. bilaterale; • edema interstiziale evideme ad un esame radiografico del torace non conseguente ad uno scompenso cardiaco congestizio: • documentata infezione; • trasfusione di granulociti. La febbre neulropenica (>38,:3°C) è stata cosi suddivi1-;a: - febbre della prin1a settimana di neutropenia: - febbre che compare nei 5 giorni precedenti la prima conta di globuli bianci >200/ ul (periodo del «peri-engraftment• PEN). A causa cli una alta frequenza della febbre idiopatica senza alcuna causa idcntitìcabile nel PEN, la febbre neutropenica nel JJEN era suddivisa in infettiva e febbre idiopatica a seconda della presenza o dell'assenza di una documentata fonte o di una evidenza clinica cli infezione ( po..,itività delle colture o delle biopsie). Casi senza febbre sono stati registrati come neutropenia afcbbrile. Attraverso i criteri sopra elencati, ciascun episodio infettivo di un singolo pazienle è slalo registrato come un evento separato. lnfezìoni, scoperte tra il 7° ed il 14° giorno dopo 1·attccchimento nei pazienti che iniàalmente avevano sofferto di febbre idiopatica neutropenica nel PEN, sono state registrale come dimostrazione ritardata di una celata infezione.

La colonizzazione della mucosa intestinale e del Lralto genito-urinario può es:;ere la riegazione di una presunta lebbre idopatica (27). Perciò, dopo due colture di controllo consecutivamente positive della membrana della mucosa imesunale. delle feci o delle urin<.: associate con febbre per un periodo superiore alle 2 settimane è stato considerato come un caso positivo di documentazione ritardala di una celata infezione (28). La febbre idiopatica del neulropenico nel PEN è stata definita J)iù tardi come non-infelliva se associata con «engraftmenl. Dall'inizio <lei 1990, il melilprednisolone è stato somministrato per ridurre l'ipossia che è associata con l"infilLrato polmonare durante l'•engrafll11enl• alla dose di 1 mg/kg due volte al giorno per 3 giorni.

RTSL'LTATl

_Episodi i't~fettiz 1i e causa della febhre 11eutropenica

Dagli esami colturali di controllo sono risultali 87 casi positivi per infezioni della cute. della gola e delle fcci dopo la fase di attecchimento senza che fossero rresemi segni di infezione inclusa la febbre. I restanti 15 casi erano definiti come febbre infeuiva ncutropenica per la presenza cli miuorganismi identificabili. Gli esempi di febbre idiopatica neutropenica della fase cli auecchimemo non erano in relazione con i casi dt diagnosi ritardata <li una infezione nascosta (Tah. 1 ).

Tah. I - Febbre neutropenica e ritardata diagn<,si di un 'ir{fezione misconosciuta Delayed Neutropenj.c fever

Total

Non infectiou~

108

129

lnfectious

Total

1·l'l

1RO

ne!PHN Si sono verificati 222 episodi infettivi in 173 pazienti durante t·ospedalizzazione. 182 casi (81,98%) presentavano colture e/o biopsie positive, cd i rimanenti f0 casi ( 18.02) presentavano ,;olo 1 segni clinici di infezion<..:. In 36 ca:--.i 06,2%) veniva effettuata una diagnosi ritardata di una infezione inizialmeme celata. Dei 200 pazienti che avevano febbre neuLropenica nel PEN: .-jg casi (24%) erano stati microbiologicamente idenl i fica ti. 15 casi a, evano mostrato una evidenza clinica di infezione. 137·casi (68.5%) venivano definiti idiopatici.

Febhre neutropenicet nel PhìV e diagHosi ritardata di una ii?fezio11e celata Tra 129 casi valmahili di febbrl'. ncutropenica idopatica nel PEN. in 21 casi sono state identificate le sorgenti della febhre ncutropenica infettiva persistente dopo 2 settimane di attecchimento. li·e casi erano positivi per bat.teriemia, 2 per batreruria. 2 per candidutia, 5 per candida nelle feci. 3 per herpes simplex Yirus, ed 1 per cit.omegalovirus. In più. vi sono stati 5 casi con infezioni fungine invasive scoperte radiologicamente.

Sindrome dello stillicidio capillare (.capillaty teak syndrome•J ed i'l1/ìltralo polmonare L"incidcnza di questa sindrome era dell'87 5% ( 196). Sono stati diagnosticati 147 casi di infilu·ato

polmonare e/o edema interstiziale (65.6%). Quattro pazienti, che più tardi hanno sviluppato una insufficienza cardiaca congestizia, sono stati esclusi dall'analisi. Di questi pazienti, 79 hanno sofferto di ipossia (35.3'¼,) e 16 avevano una sindrome acuta respiratoria (ARDS) (7%); 5 di 16 pazienti con ARD~ sono morti (2.2%). 37 pazienti con ipossia hanno subito un lavaggio broncoalvcolare che non rivelava alcuna fonte infettiva (16.5%). 16 pazienti ventilati con ARD~ non hanno mostrato ne!->sun episodio infelli\'O. I restanti 9/4 casi cli infe;;doni polmonari erano in associazione con la fase di attccchimemo.

Rasb cutaneo 143 pazienti (63.8%) hanno mostrato una eruzione cutanea simile alla G Vl ID acuta del BMT allogenico nella f asc precoce clelJ'attecchimento. 1 primi 23 pazienti con l'.rnzione cutanea hanno su-

287

bito una biopsia risultata positiva per GVHD acuta. la colorazione immunoistochimica di tutte le biopsie disponibili ha mostra[O una infiltrazione perivasculare prominente di cellule CD2+, CD3+. CD5+. CD4+, ed una infiltrazione minima di cellule CD8+, CD16+ o CD56+. I casi restanti sono stati diagnosticati attraverso i segni clinici della caratteristica eruzione cutanea (18).

cutanea e febbre neutropenica idiopatica ha identificato 132 casi positivi (58.9%). Utilizzando lo stesso criterio, 39 pazienti hanno mostrato una sindrome ricorrente (17.4%) coincidente con un secondo incremento linfociti e neutrofili alla 5 settimana post-trapianto. 7 casi (3.1%) avevano un terzo ciclo tra la 7·' e 1'8• settimana.

Sindrome dello stillicidio capillare, infiltrati polmonari, ipossia, eruzione cutanea e/ebbre neltfropenica

Effetti delle variabili cliniche sull'incidenza della sindrome

I dati complessi\'i sono riportati nella Tab. 2.

La febbre idiopatica neutropenica nella fase del!'attecchimento aveva un'incidenza significativamente più alta sia della sindrome dello stillicidio. dell'eruzione cutanea, dell'infiltrato polmonare e dell'ipOSiiia che della febbre infettiva del neutropenico, considerate singolarmente (Tab. 3). Per trovare la migliore combinazione di variabili che definiscano la sindrome. le singole variabili, rappresentate dalla febbre neutropenica, dall'ernzione cutanea, dallo stillicidio capillare, dall'infiltrato polmonare con o senza ipossia, le variabili sono state analizzate in relazione alla sindrome stessa. Ad ogni step, l'eruzione cutanea aveva l'F-toenter\ to remove p iù alto seguiro dalla febbre neutropenica (Tab. 4). La combinazione di enizione

In 159 casi valutabili. l'incidenza della sindrome era significativamente minore nel grnppo che aveva hatteriemia durante la prima settimana ciel post-trapianto, rispetto al gruppo che non presentava sepsi (58.5±7.7 vs. 89.6±4.7. P<0.01). In un'analisi separata dell'incidenza delle infezioni, gli episodi infettivi nella prima settimana del post-trapianto dopo il 1989, risultavano significativamente meno frequenti rispetto a prima del 1989 (56.9°/o , s. 77.2, P<0.01) per l'introduzione di regimi antibiotici di profilassi più aggressivi.

Descrizione del processo di attecchimento

Il modello rappresentativo di attecchimento («engraftmem,) è stato studiato su 24 pazienti con stadio Ill o TV di adenocarcinoma della mammella che hanno ricevuto un regime con PPRCY e PSCT senza G-CSF o steroidi e che non Tab. 2 - Relazioni delle variabili nella sindrome delléngrajiment avevano avuto nes,<,una pul. inf = pulmona,y infiltrate complicanza infettiva durante il trapianto. La durata meCapillary leak Rash dia de Ila fase di attecchimento era di giorni 7 .85 + Total + Total (s.d. 1.61, medio 7). Rash L'evento clinico più pre+ 14j 13·1 9 coce era l'elevazione della 77 18 59 temperatura fino a raggiunTota! 193 27 220 gere il picco al 13° giorno Pul. infl. post-trapianto, seguito dal+ 137 2 104 139 32 136 lo stilliciclio capillare. 53 26 79 41 38 79 14 casi di infiltrato polTota! 190 28 2l8 142 73 215 monare sono diventati ricoHypoxia noscibili al 14° giorno. pro+ 78 1 79 20 59 79 gredendo sino alla fine del27 109 136 81 52 133 la 3' settimana con un pegTotal ]ijQ 187 28 215 21.~ 72 gioramento dell'ipossia.

288

Ta/7. 3 - rì:!hhre 1ie11trupe11ica nella fase PES e sue z·ariahili cliniche

Li '83.8%) hanno recuperato in 3 giorni. Con l'eccezione di un paziènle che ha sofferto tli una fa-

Neutcopenk fever

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82 ]32

.1,2 •i'i

lalc coagulnione intrava.sculare disseminata con emorragia alveolare diffusa. tutti i 4 p,1zienti che sono morti di ARD.) non banno ricevuto steroidi. Si sono v<."rificati I I casi <li infezioni.:' durante la terapia steroidea. Con rcccezione d1 1 caso afft_•[to da infezione citomegalica (29) llllli gli a ltri cas, sono stati identificati entro 2 settimane dall'attecchimento e prontamente trattati con successo. Si sono, inoltre, osservate 3 battcricmic. I hatteriuria, I Candida Tropicalis ed 1 Torulopsis glahrata nelle feci. 3 Ilcrpes Simplex virus della membrana della mucosa ed 1 virus sinciziale respiratorio del polmone Discussione

6--i

ln questa analisi retrospl.'ttiva ahbi,1mo identificato una sindrome clinica associata con l'engraflTota( ment nei trapianti autologhi. Le eruzioni cut:mee ed una GVIID acuta sono risultati i migliori ele'\L'JF = non infL·ctious fever menti per definire lJ -,indrome del proce<;so di Tl\lT = inkct1ou~ m:utropenic fever •engraftment•. <\'J = afehrile neutropenia La G \ I ID della cute può essere comunemL·nte Cap l<.:ak = Cap1llar-- leak considerata come segno clinico di ,engraflment• Plll. 1111" = Pulmonar, infiltrate controllato da un meccanismo che può anche t'Ssere cau:,~i di diversi disordini clinici. L1i"altra osJ:,Jlèlli dep,li sterutdi servazione è che il processo di •engraflmem» è multifasico con sintomi prevedibili e ricorrenl i (IO, 83 1x17ienti sono stati trattati con metilprcdniso11.12). lone ( 18 cancri della mammella, 31 linfomi, 3 sarIn maniera più importante, questa analisi retrocomi ed 1 LMAJ. La decisione di intraprendere 1,peltiva suggerisce la natura non-infettiva della una terapia steoridea è <;tata presa per la presenfehhre neutropenica durante il processo di •cnza simu ltanea di febbre idiopatica ed eruzione g raftmenl• ( fig. lA). cu tanea durame la fase dcll'attecchimenLo. Ndl3 la natura non-infettiva della febbre neutropenic;.1 maggior parre dd casi (91.6%), si osservava una nel PEN è stata indicata dall·assenza di relazione tra rapida ddencsccm:a (range 1-5 giorni). la durata la febbre neutropenica idiopatica dell'-engraftment, media della sindrome è -,tata ridotta da 11 a 7 e la diagnosi ritardat.a di una infezione celata. giorni ( P<0.01) Di !J7 pazienti ipossici, 31 pazienSe si verific:.i una nuova febbre neutroTah LJ -A1wlisi dìscrillli11a11te per gradi dc>!la si11drome detr-eugraftmenl• penica da infezione durame l'engraftment d.f. app.f-stat var:e nt\ re m f:ent\ rem u-stat Step mentre il razic:nte è' 169 0.2 662.38 stato empiricamente trattato con terapia 2 168 O.l'i l nf antimicrobica profilat( \·ar:t'nt\ rt'm = varia hle l'ntercd and remo,·ed. f:enL \ rem = value to enter and rernovl'; u-stat = u-stau- tica con antibiotic i. antifungini ed acydostie: ,1rr. f-~tar = approx1matt' f-~Latb tic; d.f. = degl'l~t' of freedom; n.f. = neurotropenic fever). 289

mallmum temp,rsture

a chiarire la situazione. Con la chemioterapia con venzionale ad alte dosi sono -,rati riport.iti casi ti eruzione cutanea febbrile durarne la fase di recu pero dei Hnfocit i (3~, 34) ( fig. 1B e l C).

,.•

bodywe1'ght { o/,o 100 l

1ù

d111y1 of trsn1pl1ntalio1t

FiP,. /A - A11da111eJ1l0 de/lafehbre nei pazienti sotloposti n trapiaJl!o a.1110/of.!.o di midollo osseo

..•

dai·s of tr~ospl.ani

\ ir, essa potrebbe essere sostenura da un'infezione resistente di batteri, funghi o virw,. Ess:t prnrehhc anche derivare da una colonizzazione batterica dell'intestino o del tratlO geniro-urinario dove non è possibile mantenere un li\.ello :,ufficicme di agenti antimicrobici (28). ln enrrarnbe le situa7.ioni ad eccezione della regressione spontanea ddl'infez1one. il problema infettivo persisterà a meno che non intervenga un effettivo cambiamento nel trattamento terapeutico. 11 pronro miglioramento della febbre e dei segni clinici correlati per l' utilizzazione degli steroidi ..,enza modificazione del regime antimicrobico suggerisce una natura non-infettiva della febbre idiopatica durante l'cngraflmenL. la sepsi nella l' settimana cli neuLTopcnia ave, a una significtlliva influenza sulla frequenza della sindrome. 11 possibile meccanismo con cui ciò si verifica non è ben chiaro. ma speculativamente, rotrebbe dipendere dal complesso sistema a cascata del complemento che può essere condiviso sia dalla sepsi che dal processo di cngraftmenr 09. 20. 21. 22, 30, 31. 32). Il ruolo del C~-CST• implica che alcuni sintomi clinici possono sorgere dalla parte distale della cascala delle citochine nell'engraftmcnt. La :-.indrome può dipendere dalle caratterisricbe dell'cngraftment stesso o da un fattore esogeno non identificato. La misurazione diretta delle citochine od uno studio prospettivo porrebbe aiutare 290

Fif!,. 7B - Alldamento del peso co17Joreo. aJbumln ( ~1 ',e )

days of trao.splant

FiP,. IC - A11dame11to della concentmzionP di al-

humì11a.

Ciononostanrc. la caratteiislica istologica degli infiltrati pcriva~culari dei CD.3+. elci CD-1+ e dei linfociti T durante la fase di recupero è risullal~t identica alle nostre previsioni. Essa indica che ci può essere un meccanismo ratogenetico simile a quello delle infezioni come conseguenza di tossicità direLLa e.lei regimi chemo-r::1dio-terapici. per cscmrio, mediato e.lai linfociti T o Jai Nacural Killer (l'\'K) durame la fase cli ricostituzione immunitaria. o da una cascata di citochine durantt: il processo e.li engraftment. Agenti akhilanti o non-::.tl-

chilanti che hanno <lifferenri range di tossicità sembrano indurw una sindrome molto simile (35). Nei modelli di trapianto allogenico o singenico. l'lL-2, il TNr alfa e J'TFN-y sono prodotti allo slep più precoce <lall'interazione tra cellule presentanti l'antigene e T lmfocili attraverso il sistema di istocornpalibilit~ì maggiore (Ml IC) e/ o il sistema non1\IIHC ( 13, 17. 36, 37, 38). Se c'era la stessa interazione cellulare all'inizio clell'engraftrnem nel trapianto autologo, a questa seguiYa Ja via delle citoclùnc con i conseguenti segni clinici. Questa fase precoce della cascata delle citoclùne potrebbe essere responsabile di tutti i segni clinici riscontrati nel corrente studio. La certezza del coinvolgimento diretto dei linfociti proviene dall'analisi dell'irnmunofenotipo della cute coinvolta, che mostra la presenza delle cellutc T CD,1+ (37. 38. 39). Gli effetti benefici della terapia steroidea sono dovuti al suo effetto immunosuppressivo su questi meccani<;mi ed alla sua natura anti-infiammatoria. Tuttavia l'interazione dei linfociti. la produzione delle cito-

IANC I mcl I

500

o 15

days of transplant

Fig. 2 - Andamento dei neutrq/tii

120 100 31

60 40

200

80 pb,IJilM\ ■k

400

Riassunto. - Gli Autori, riprendendo i lavori riportati nella bibliografia ed in particolare un lavoro cli K. T.ee et al. (Bone Marrow Transplanration. 1995, 16, 175-182) cercano dì chiarire i punti fondamentali che caratterizzano la Sindrome dell'•Engraftment• durante i trapianti autologhi di midollo osseo o i trapianti autologhi a cellule staminali. Le caratteristiche principali di questa sindrome sono la febbre, la sindrome dello stillicidio capillare e l'infiltrato polmonare. Sono staU analizzati retrospettivamente 248 pazienti. l.o studio suggerisce che l'engrafrmcnt autologo, nella sua fase precoce, può essere accompagnato da una caratteristica febbre non infetti va con aGVHD della cute.

1000 - - - -- - -- -J

600

Fig. 3B - Andamento delle gamma-GT. dellafo4atasi alcalina e del/Wll.

2000 - -- - - -- - - - - - - - - -

chine, ed i loro ruoli in questo processo, allo stato attuale. rimangono ancora da chiarire. ln condu sione. abbiamo definito un'entità clinica distinta durante il processo dell'engraftment. Le manifestaLioni cliniche suggeriscono che l'engraflmenr può essere associato con k complicanze non-infettive del trapianto. La patogenesi può essere spiegata attraverso la misurazione diretta delle citochine dirette e dalle correlazioni cl iniche (fig. 2. 3A e 3B).

Fig. 3A - Piastrine durante l'e-ngraftmenl.

Résumé. - Les Auteurs, en se rapportant aux

oeuvres recueillies dans la hibliographie et particulièremenl à un'oeuvre de K. Lee e t al. (,,[3one Marrow Transplantation•, 1995, l G, 175-182), essayent de clarifier les points !es plus importants qui charactérisent le syndrome de l'•cngraftment• 291

pendant lei- transplamaLions autologues de moc-!l<:· osseuse ou celles à cell11les staminales Les characteiistiques principales de ce syndròme sont la fièvrc. l'égout capillaire et l'inffluation pulmonaire. On a analysé rétrospcctivement 248 patients. L'étude suggèrc que ('..engraftmcm" auwlogue peut précoccment donner de la fièvre avec aG\'HD de la pcau.

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s31-·W. Summary. - The Authors, taking hack the papers shown in the bibliography and in particul;1r paper of K. Lee et al. ( 13one Marrow Transplantation, l 995. 16, 175-182) tric to darify thc f undamenral points thai characterize the Syndrorne of thC' «F.ngraflment.. during autologous bone marroVv transplantations or periferal stcm cclls transplantatiom,. Thc principal characteristics of this syndmml' are the fever, the capillary leak syndrome and pulmonary infiltrares. 218 patients have l>een analyzed. Further, the study suggests Lhat aurologous cngraflrnent, in bis early phase, could be accompanied from a characteristic non infecrious fever with an aGVHD of the skin.

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LA DISSEZIONE AORTICA. CONSIDERAZIONI DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE Maria Proietta

Isabella Putignano

!NTRODl Z!O:\E

La clissez1onc an1w dvii ,tona t'· la più comune affezione aonica ,1 esiLo Lu.de < 1 ). Questa condizione è ancora 111c.Jicat.1 in vario modo Lt maggior partL' det medtd non più gim .mi u1ilizzano gu1eral111ente la def111izione di aneurisma dissc·Lat1L1: propo.sta da l.aennec nel lH 12: alcuni tL·sti l.1 1den-

tificano come t:m~nonu <li,sccante. in considL'raziorh.: del fauo c.. he il pr()( es.so pu<'> origina rL, d,l una cmorragi,1 dei vas.1 vasorum. I.a ddiniziom.· artualmente più .tùonaia t: quella di -ùissL'Zion-: aortica,. che prL·scindL· dalla narura ddla stL•s:,,a (emorragia ndla LonaGt media o l:tCl'razione dell'intima> e d.1 ll a pn.:>,enza. a dire il \ L'ro assai rara, di una c.l1lat,1z1onL· aneurtsnuLica ',1 Irat1a di una eml'rgenza medica e chirurgica 1.. hL· h.1 una i1Kidenz.a e.li 5 casi pl'r milione di pL·rsonl::' con 1 caso og111 I O 000 rico\ L'ri ( 2 l e una monalit:1. nei casi non trattati o non riconosciuti. !--li111:na intorno al 25' ,, entro la prima ora d.dl'e\ cmo Di qui l.1 llL'ces-.itù cli inc.liv1du,1re un corretto iLL'r dtagno'.->lico e lL'r.tpeutit.o che tonsenta il promo nconosctmL·nto della malania ed il suo tvmpesti,·o vd dlìcarL· trattamcn10.

TE'.'lTO

La dis.seziom· .1ortica t'· più frL'quL·ntt:' nella popolazione ma'.->t htle tra i 50 L' i 70 anni: è relativarnen11..· rara nei soggcni .ti di <;otto dL·i •10 anni. a eCCL'l io ne di quL:ili con una pred1'.->po-.;izionl' lamiliare. con sindrome di 1\larfan o con cardiopa1ie congL•nite <3. 1, 5 > conw la coa,1~1zion(• ckll'aona e o la ,·alvola ,1ort1c1 lmu'.->pKh.:. in cut cornp.1re più prl'cocemente. Il 501' ,) delle d1-.scz1oni aortiche

Pao fa Albonc ui

Carlo Dc ~taninis

in soggeui con mc1111 di ~o anni si \'erìfica ndlc donne durante la gravidann <6, - >. .-\lcuni ,\utori hanno riscomrato un'aumemaI~1 incidenza nei soggl'tti di rana negr,1 <Hl, fcn:,,t' in rapporto all'au1rn:nta1a tnL ttknza di ipenens1onL' arteriosa. Assai più raramentL b d1,sezionL· pui> e.ssL·rc: pro\'ocata d:i traumi tor.1uc1, data la rda1iva fissir:'t dt..'!l'arco ddl'aorta .so'.->JX:so u 11m: un JK'ndolo rispl'llO alla colonna l..' alk strullurL' circostanti <6, 9 , 10, 11 >, da un intenso esL·rcizio fisico v persino da uno slle,,s e111< 1z.ionale ( l2 l. RL'n~111unenle i:_. st:tta n1L'Ssa in c:,·idenz:1 una assndaz1onL· tra Ltrtl'rit~· lempor:.de L' l'anu1ri,m1 l ' o la di,sezioOL' .1mtica. che possono r:.tppresent.trL· una dr.1111matic1 complic~1ziom: ndla lase tardi,·a o cronila <..lell',trtL·ritL' te111por.dc ( 1.3. l I J') l. l.:t dissL-Zi<>nL .1ortic:i può anclw esst.rL d 'origine ia1rogenic:1 , in corso di esami ang1ograf1t i pc:r c:rrata introJuz1one di calelerl. guide llK'I tlltdll', etc. ( lO, 16> Co1lll: rnriosità. si ricnrd~1 anchl! un ctso di dissL•;,ione aortica pros,imak in un giovane..: dopo t:sposi1.ione ::111:i diml.'lilidrazin,1, che è to'.->sic a per il conrn:ttivo ( 12). ~: provocll,1 da una fissurazione dell'imima ( ingrL'Sso > attravc:r-.;o la quak il ,;111gue penetra nello spes'.->ore c.lL ll.1 parL'IL" .tonica d1struggcnc.lo o sla111 inanuo hl media l' ',l'[Xlrando così l' intima dal -

I .t\ \l't1liZl,l <I.liso lumcl. D1 solno la ksiorw lk·lla nwdia non è dd lUlto circonfL"renziale, ma puù coim·olgl'rc..: tulla la lunghezz~, dvll'aona. L'cnrraI:1 della c.lis'.->l'Ctzio1w L' di so lito unica ed t.· rapprL'SL'nl,lla da una fissur.1zic1nt.· orinon1,1k. l.1 dissczionL puo procl'dl're ,1.1 a monte che: a \'alk delb fis.sur,1z1one 1n1im~1k. A n>lle la bCL'.raziorw puc'>e.-.serl' mu ltipl,1, tl,tndo luogo ne llo stesso pazknte.•1 d1ssL'Zioni di cli,·er:--;o tipo U > l.:t fissuraz iune si \ crific.1 piC1 comunenH ntc.. nl'il'aorca .lscl:.'ndentL', pochi cer111merri al di sopra del piano

,-aholare, e nella aorta toracica, subito a valle dl·ll'originl' c.ll'lla succlavia sinistra In rapporw alla sedt· d ingrl'sso ed aU estcns10 ne ddl:.i ks1one sono state proposte alcune classificazioni per disttngU<:rt:· le dh erse I orme dì <..li<,sezionc. La prima t..' la pnt nota, qudla di De Bakey, ne c.li-..1ingul' tre: Tjpo I· 0 carattt..•rizzat.t <lalb lacer:1zione intimale ìmme<liatamcnlL' al e.li sopra delll' valvok aortiche con dhsezionl' ,t manicotto dw r,tgg1unge v oltrepassa l'arco ~,ortico. i~ la forma più frequente <ì'1'' dei casi autoptici> < 17 ). Tipo II : .Sl'lllpre con ingrc~so sull'aorta ascenden le. rna con csten,,ione limitata all'origine ùd tronco anonimo; è la forma più rara ( "i' "<l<:i c.tsi) ( l - >. Tipo 111: la lacerazione intimale e ~1 li\'ello o al di sono ddl'arten;1 sunb, ia sinistra t..' Li d1s-.ezione può cMendcrs1 a \ana di,-,tanza nell'aorta toracica e addominale ( 2U-.t'>0 o dei <.asi) ( 1-). Pi(1 rect..·ntemente è st.na adottata 11niversalrnen ce la da-..sificazione d<:na •di "tanfon.l, . propostJ da D;iil~ e "chumway. che d1st10gut..· un Tipo A o pros1-,irnalc..· o ascl'n<ll'ntt', in cui la dissl'Zionl' coimolg<: raorta ,i-..cendenre l' può estendL'rsi anchc all'aon.1 toracica dhcendentc fino alle iliache e un Ttpo B o tfr,rale o d1'.'-cend<:nte che imere-.;s.1 -.;olo 1";101ta discendente. L:.i dis.sezione può essl'rC acuta o cronica: i pn mi I I giorni da1t·1nìzio della malauia sono definiti comt..: fase acuta. Le ipotesi patogenc:lichl' principali sono <luL·: l) I anl'unsma di-.secante si realizz;1 per uru rottura -"pornanea incompleta dt:lla parete ,tortica ,1 lin:llo intimale con con.-..eguen1e ingresso dd sangue nella compagine della p;.1rete <.' la su,t dissezione emorragica; 2) l'emorragia intramurale si forma in seguito alla rottur,1 dei vasa \'asorum nel t<:rzo esterno dell.1 tona<. a media; l'emorragia .s i la strae.la rra le uni1.1 lamell.1ri ddla media distruggendo gli .... trati più interni e l'intima. la cui lacerazione sarebbe quindi un evento S<:condario ( qucst,l ipotesi tfO\ .1 conkrma in quei usi d1 ùissez1cme .1ortica in cui non <: documemahik: alcuna lacerazione intimalt:· 9° per le d1sse7.l()f11 di tipo A t: 20% p<.:r quelle d1 tipo B>. Qualunqu<.: sia il punto di partenza del processo d1-.-.ecanr<.:. :,;ia esso da riferire ali.i lacerazionl' degli strati inlerni < > alla rottura dei , ,1sa \ asorum. 296

L' cert:unentt: in cau-.a una abnorme fragilit~t della tonaca media con pL·rdita della necessaria compattezza delle unirà lamellari e scarsa resistvnza a i fortori IUl'C"canici. f~ peraltro verosimile che ndl.1 realiz1.111onc dell'q)1sotho emorragico -.i .1hhia 11 concorso cli !attori scatenami quali bruschi innal7anwnI1 dell.1 pressione :111criosa o i111pron isi stiramenti dell.t parelt..~ aortica in occasionl· di sforzi < > traumatismi. Perranto. a<.-cantc > a lesH >ni primarit· o second.lnt.· ddlJ parl't1.: aortica l-..111drnt11l' di Marfan ( 10, 11. 18), -.;incJrome di Elhers D.tnlo.s I 6. 10). me<liont..·crosi ustic1 di Frdheim , < 10. 11 19 20. 21 J. coart.1ziont..· aorttC~l ( 10, 11 J. valvola .1onIc1 hicuspidt: (6 IOl. lul' <Il) :nerost.k'rns1 C61 gra\'idanza e 10, 1 I li. che :I\ rehhero 111 cornunl' la rortura <lei , asa vasorum con formazione e.li 1:maromi p;1riet.1li. l'ip1:rten-.1one arterio-.a :.Ì'>lt..'lllica sembra essere il piC1 importantl' rallnrL' di rischio <60-91 " dei usi) Se non vengono presi opportuni provved1111enti , l'ematoma si può Llr strada all esterno con tk·ce-. so immediato dd pazientl: ein genere entro 2+•18 ()fe dall'esordio dei sintomi). I.e mo<laht:1 <lei passaggio di sangUL: era Il' cunil ht: e l'entitù cklh> scollamcnlo c.lipl'!ldono dalb pressione arterio-.a t..' dalla este11-..inne della lt:.s ionl parietale che comhz1una la c0<:s1one ddle t11nKhe Sono possibili di\ erse situazioni nm e,·oiuz1< >111 .11 trenanto Jin:rst..'. La dis.sez1one può restare un ekmento i.sobt< > e circnscrillo. dando se~n, cJj .s<.'.· !'>Olo per I .Iumento di , olume delr:.iona, oppurl', per il progr<.:-.si\·o scollamento tra le ru niclw. può t>stcndersi .t vasti st:gml'nll aortIC1 con comprt..·-.s1onc degli osti di origine dei rami ,·iscerali, L<.'\l'nlllak progn.:.s-..ion<.· dell't..•mJtom.1 può dar luogo .1 1111.1 riduzione ddb compre-,-.rone su1 dbtretti precL·denlemente intert'ssati l n em:nonu tormatosi nel tratto ini1i.tle ddl .1ort.I .,scendente può e-,tL'ndersi \'ersn I an11lus comprinwnc.lo I ostio ddlc coronarie e . 111 una L1,e succe-.;-..i\ a, per I e-..tl'n:-.ione centrifuga (per e-.. co1ll\olgemlo anonima> si puo iidurre la compressione e .1,cre un recupero dd tlus-.<> coronarico. L' ulteriore estensione ddl'em:1ton1<t \'erso la carotide comunc e la succia, 1.1 sinistra p110 dare una simultanea e taholta runpor.1111,:.I i-.chemia cvr<:brak- sinistra e dcll'aito supvrime -..1nistm. In alnme fortuna IL: circostanze si , t..·rifica una svconda Ltcerazione intimalv con passaggio di -.angue dalll' tunid1L· aortiche <f.dso lume l ,ti lt1mt..'

ra.

aortico (sero lume>< 3). Si n.:alizza così una decomprcssionl' deU'errnnoma e una riduzione della ten sìone sulla parete aortica (guarigioni:' ~matomic.1 l con conseguente regressione spnnranea ddl.1 smtomatologia dolorosa (gu:1rigione clinica l ( 10. 19 >. La dissezione può cronicizzarsi e 11111,mere stabile per anni con b -;c.:kro-;i v 1·enùOLeli7Z;J7ionL' Jelil- ,uni,he dd falso lurm: La dissezione .1onica s1 presenta con un quadro dinico che puC> essere car:1uerizzato solo da 1in sintomo e, spcst>o, ma non sempre, un segno cardinale: dolore grave. ma aml)iguo e -,hock, talora tardivo. A que:-,ti possono aggiunger.;;i Jlrri elementi, assai polimorfi. di difficile. immediata interprL·r;.11,ionc. li dolore ddla disst•zione rrossirnale può simulare quello dell'infarto miocardico- gene· ml mente è toracico. anteriore. mJ. qualche , olta, come nell'infarto. è· atipico e essere riferito al colIn alla gola, alla m.rndihnla e ai demi ( <,orrammn nella dissezione dell'.101ta a.'>ct'n<lentc e ddl'arco). '\Jclla clisseLiOnL' distale il dolore è posteriore, mLer'>Glf)Obre. più raramenLe è .1ddominale n lom bare. \lei primo caso la prima iporcs1 c.liagnosrica 0 qlldla ddl'infarto miocardico, che de, e l''ist-re esclusa. Può essere molto utile una attenta raccolta delle caratteristiche ciel dolore· ncll'infano il dolorl' è progres.'>iVJ.rnente più imenso; nella dissezione è immediatamente molto vwlento, di Lipo ,lacerante•. "'\Jella dis-;czione aortica il dolore e poco sensibile ,tgli analgesici, anche ad alte dosi. li :--1ntomo dolore è e.li difficilissima interprerazione quando ha più localizzazioni contt.:mporanec t: presenta una car~Hlenslic.1 tendenza a migrare dal runw Ji origine in altre sedi eseguendo l'evoluzione della dissez,onel. 111 qualcl1c c:1:-0, per un c,entLwle disordine neurologico. il dolore può .tddirittura mancare . La diagnosi è quasi impos:,ibile <;t: il quadro csor<li.scc con una sinc'<)pe. che oscura i gia scarsi elementi JiagnosLiti soggelt ivi e oggettivi. Prima o roi il quadro clinico si caram:rizza per i segni dì uno s;hock (per tc1rnponamento cardiaco, per rottura intrapleuric:1, per ipovolemia l. "i deve 1un:1via tener presente che la .;;ola .. iporL'nsione, ruò essen: .faba" per rocdu:-.ione delle arLerie degli arti superiori. \!elle prime fasi di una dis:-.e7ione distak :,i può. al contrario, rcgisu-arc una tpc..:rtensione. In alcum casi i[ quadro dinicu si arricchisce progressi, amcnte con un polimorfismo sintomatulogi-

co che dipende dai rami inrerL~ssati dalla cli.-.s1.:zione· a) arterie coronarie, con un ~1ngina che rende

più intricata l'imerpretazione del dolore toracico; hl tronco anonimo. succlana o carolic.le di sini,;;tra. con manife-,raz1on1 da ischemia cerd)ralL' \ Jriamenre a:=;sociare ~1 una sintrnn~itnlogia i.schenuca a carico degli .Lrlt supenori ( pulsus differens agli arti superiori. emiplegia. monoplegie)· e) am_~rie intl.'rcostali. con ischemia midollare e parali.si llaccida e turbe della sen~ihilit.1 ): d l JrLt·rìe me'ienteriche. con dolore addominale. emateme-.i e melena; e) .trterie renali, con gr:-1\·e ipertensione dia-;rolica ( > 160 mm Hg). l·m:.1turìa, oligo.muri.tl: fl artene ili.1the, con sindrome 1schenuca Jgli arù inferiori. In una situazione ckl gL'ncre. in un -.oggeuo di etù -;uperiore ai "iO anni, si arri, a alla <li;:ignos1 ,olo Sl' -.i pensa alL1 possihilil~t che s1 tratti di una dissezione aortica. si valura t riticamen1e ogni sintomo per quanto mode'itO. e· si ricc·rca puntigliosamcntl' ogni più piccolo segno clinico. '-,in dall'i mzio po-;-;ono comparire manitestazioni \.3SOYagali quali n.iusea. vomito, '>Udorazinnc profus,t. ~ebhl'nl· rari. :tlcuni dc:menu dirnu. secondari all;i cornpre-;s1one o all.1 lesione di strutture prossimt' all'aona. possono essl·re di gran<le significuo. Si ricordano la sindrome di llorner <pre-,sione sul ganglio cen icale inferiore del sistl.'111i.l .sirnparico). b voce bitonale < da compn.:.ssione sul ricorrente sinistro>. la sindrome medi.lstinica '>UJìl'riore ( da compressione della vena c:n-a superiore) <22), la 1osse, t'vemualmcme con emnrti.'ìi <da compromissio1w della rradH.•a) ( 23. 2 1 l. l'ematemesi [da perforazione nell·esofago I 2'i)]. La pre.sc·nza di e materne.si e o melena non dc, e rrarre in inga nno_ La pressionl' deve es.-,ere misurata ai quattro arti. Si debbono ricercare e ,·ahllare lutti i polsi palpabili (la mancanza dei polsi raJiali ~i .ts.'>oda ripicamcntt: alla dis:--ezicme prossimale, mentre anom.die come una diminuzione o uno sdorpiamento sonu prcst:nti anche nelle dissezioni distali). AJl 'esame ciel wrace si de,·e ricercare una rulsatilità a livello delle arricolazioni sternoclaveari ( 26 ). la presenza di \ crsanwmo pk:urico o pericardico. un rumore di soffio da in.sufficienza aortica ( 'i0"10 dei casi l o altri rumori d'origine ,1rtcriosa. [ 'insufficienza ,wnica può prO\ oca re un edema polmonare o anche la rapida 111.sorgenza di uno scompenso cardiaro congestizio In enrrarnbc le condizioni si altenu.1 u non si riesce piu ad ascol2.97

Lare il rumore della insunìcienza valvolare aortica.

All'esame c.lcll'ac.lc..lome si deve ricercare la presenza <li una massa ed eventuali soffi vascolari. l.t· indagini di laboratorio sono in genere di scarso aiuto: a) gli enzimi cardiaci non sono generalmente aumenLati, a meno che non ci sia stato un coinvolgimento del circolo coronarico; b) i livelli di LDll e di bilirubina possono elevarsi in seguito all'emolisi del sangue sequestrato nel falso lume; e) tardivamente può comparire una anemia per sequestro di sangue nel falso lume o per imponente emorragia; l'anemia non si dimostra all'esame emocromocitometrico se non dopo almeno 24---+8 ore: cl) è prcseme una discre1a leucocitosi neutrofila 00.000- 14.000); e) si ha un aumento della proteina C reattiva i cui valori sono in relazione alla gravità del proces-"O e denunciano eventuali riprese, aggravamenti del processo dissecante, ma, trattandosi di un indicatore quant'allri mai aspecifico e comune a molle alLre condizioni può essere utile solo c.lopo la diagnosi per seguire l'evoluzione del danno anatomico ( 27). Nella maggior parte dei casi, a\·endo focalizzato l'attenzione sul dolore, le diagnosi differenziali più comuni sono le seguenti. Dolore toracico: infarto acuto ciel miocardio. che si esclude per le caraLLeristiche del dolore (quando è· possibile). per la negatività dell'elettrocardiogramma e, eventualmente, per la presenza di ipertensione arteriosa. Sia la dissezione aoitica che l'ìnfarto del miocardio esteso possono imcrcssare altri distretti arteriosi. La policmbolia successiva a infarto dà quadri ischemici a evoluzione progressiva; viceversa, nella dissezione aortica, le manifestazioni ischemiche hanno in genere un andamento variabile. pos~ono essere reversibili e sono caraue1izzate dalla scomparsa dei polsi in successione e dalla loro evenrualc ricomparsa. Dolore addominale o lombare: soprattutto pancreatite acuta e perforazione colccistica. Lo spettro della diagnosi differenziale si amplia se il paziente ha una tosse insistente o con emofLoe. ematemesi, melena. In molti casi, qualunque sia l'esperienza e la sensibilità del medico, il solo approccio clinico

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non consente una diagnosi di cenezza. ma deve almeno suggerirne il sospetto per procedere alle indagini strumentali dalle quali ci si attende anche la loc::tlizzazione e l'estensione Jdhi ksione. Gli esami strumcmali sui quali ci si basa per escludere o confermare il .sospetto diagnostico sono: l) l'eleurocardiogramma. 2) la radiografia ciel torace, 3> l'aortografia, 4) la TAC con mezzo di comrasto, 5) la diagnostica con ultrasuoni e 6) la RMN. L'elenco è stato compilaw comprendendo an che esami tradizionalmente di streua .i n.dic17ione. come raonografia. che ha rappresentato addirittura il riferimemo aureo per valutare l'atLcndibilitù degli altri, ma è negli obiettivi di questa relazione di farne una valutazione critica per suggerire quelli più Lllili ai quali limitare l'indagine. L'elettrocardiogramma è irrinunciabile per potere escludere. insieme alla negatività degli en7imi cardiaci, un infarto acuto ciel miocardio. Può dare qualche utile informazione accessoria come i segni cli una ipertrofia ventricolare sinistra. che denunciano una precedente ipertcn1,ionc arccrio.sa. e quelli di una ischemia acuta, <;e c'è stato un intcrcssamcmo del circolo coronarico. Anche la radiografia del torne<: dà, o può d:m.·. solo informazioni suggestive e quasi m,1i definitive. Si può osscn are un allargamento c.lell'ombr:1 mediastinica e un aumento ciel diametro aortico. La dilatazione dell 'aorta ascendente è un -;egnn caratteristico della dissezione prossimale, mentre la dilatazione dell'arco aortico e deU'~1orta toracica discendente è tipica della malattia e.listale. ma quante volte l'aorta è dilatata senza essere dissecata? La silhouette cardiaca può essere allerata per una clilata;,;ionc ciel venrricolo sinistro o per un versamento pericardico. I.a trachea può essL're dc\ iata. Se il bottone aortico è: calcificalo. un'ampia separa7,ione della calcificazione intimale dal bordo avvcmiziale (segno del calcio) è parognomonica di aneurisma dissecante. ln ogni caso. anche quando i dati della radiografia del torace sono di sicuro valore diagnoslico, essa non pennclle e.li localizzare esattamente la dissezione. A questo fine è pili utile l'osservazione dell'aorta in scopia, chc può essere sugge.stiva non solo per la cUagnosi, ma anche per la localizzazione, per la riduzione o per l'assenza delle pulsazioni in corrispondenza e.Lella zona cli dissezione. Nell'aneurisma vero, al comrario, la

pulsazione è esagerata. Alla osservazione in scopia '>i deve ricorrere quan<lo non .siano disponibili altre risorse strumentali diagnostiche. L'aortografia permette quasi sempre di porre la diagnosi di dissez10ne aortica dimostrando la presenza di un vero lume e di un falso lume (85<¼1 dei casi) e la presenza di irnirnal nap (79% dei casi). Consente e.li identificare la lacerazione intimale (56% dei ca~i), di evidenziare i rami aonici (con la verifica dei flussi negli organi vitalil, di quantificare l'insufficienza val, ola re aortica <33%). r segni indiretti sono rappresentati da: compressione sul lume del vaso, ispessimento della parete aorlica, insufficienza aortica. anomalie dei rami aortici, piccola formazione similulcerosa sulla parete aortica. L'aortografia consente sempre la diagnosi <li dissezione acuta prossimale, ma è meno sicura per quella dislale. L'insuccesso dell'aortografia può essere dm,uto a una c.lcbolc opacizzazione del falso lume, alla mancanza della lacerazione intimale, a una dissezione localizzata e di piccola entità, a un'uguale, simultant:a opacizzazione di entramhi i lumi ( vero e falso), alla presenza dì trombi, alla localizzazione ciel catetere a valle della lacerazione. Tra gli altri lirnili dell'aortografia debbono essere Lcnuti presenti i risultaci Calsi negati,i se l'intimai 11ap non è tangenziale alla direzione del fascio di raggi e non può quindi essere visualizzato. infine deve essere considerato il rischio legato all'u:--o del mezzo di contrasto ( in genere 1 mg/ kg cli peso corporeo) nei p..tzienti che sono o potranno presto essere in insufficienza renale (28) per una grave ipotensione o per la compromissione delle arterie renali. Per molti anni l'aortografia è stato l'unico me7.zo in grado di consentire una diagno1,i sicura e.li dissezione aortica in vita, ma il ricorso più recente ad altre indagini strumentali ha consemito ùi veri ficare che la sua sensibiliLà non è così sodc.lisfacenLe come si riteneva (varia, secondo i diversi Autori, clall'81 (¾> al 9F¾i). Inoltre si traua di una indagine complessa con un lungo tempo di esecuzione che, nel migliorL' dei ca.si, non è inferiore a una o due ore prima di ouenere il risultato. Alcuni degli inconvenienti ddl'angiogr:ifia tradizionale possono essere superati dalla tecnica digitale a sottrazione di immagine (29): è e.li facile esecuzione, la sua :-.ensibilità e la sua specificità SL'lllhrano addiritlura migliori di quelle della TAC U0)

Tuuavia presenta alnine importanti li111ita?ioni perché non fornisce informazioni sulla continenza della valvola aortica e perché· dà luogo ad artefatti dm uti all'oscuramento della radice aortica e del l'aorta ascendente. L'uso della tomografia assiale computerizzata per la diagnosi di dissezione aortica fu descritto per la prima volta da l Iarris e Coll. nel 1979 O 1) e i brillanti risullati che si potevano otLenere furono confermati un anno più tardi (32. 33. 3.:+). Fino all'avn~nto della RM!\' è stata generalmente raccomandata. con l'uso dd mezzo di contrasto. come esame iniziale in tulli i ca.si di sospetta dhsezione dell'aorta (35, 36. 37, .38, 39. 110). Sebbene questo non sia urnvcrsalmcnte accettalo, molti pazienti sono stati trauati -;olo sulla base delle informazioni fornit<.: dalla TAC (35. 36. 39. ±1). Le immagini diagnostiche si ottengono in tempi quanto mai rapidi: I 5~20 minuti pcr portare a termine l'esame e 10-1"1 minuti per la leuura della scansione. Come per l'aortografia, la diagnosi di c.lisse;,ione aortica si basa sulla identificazione di due canali separati dall'intimai flap (36, 37, 38, 12. 43. +t, -15. 16, 17. f8). La TAC è gcneralmenle superiore all'ao1tografia nella idenufica.1,1one dei dut' lumi, -,oprattutto quando il falso lume è opacizzato come quello vero ( 19). La differenziazione tra dissezione e un falso lume trombizzato o un aneurisma aterosclerotico pieno di coaguli può essere d1fficile se il mezzo e.li contra.sLo non raggiunge il lume falso (50). La TAC può dare segni indiretll che sono rappresenLati dalla compressione e dalla deformazione del lume vero, dalla dilatazione dell'aorta. dalle caraueristichc della parete aortica ( 18, 51) e dalla presenza ùi formazioni similulcerose ,,tipiche.. della dissezione, che la TAC pL:nucttc cli differenzi:.trc dalle ulcere aterosclerotiche penetranti (52. 53). La TAC può inoltre rilevare la presenza e.li un ematoma intramurale e di un Vt:'rsamento pleurico o pcncardico ( i9. 5Lf). I limiti della TAC sono raprresentati c.lall·incapacità cli rivelare le anomalie della valvola :.iortic:a e dei maggiori rami aortici (5'1, 30, 37) nonché della funzione \.cntricolare <;inbtra <30). La risoluzione della TAC è mediocrt:' per struuure mobili quali l'i ntimai llap o un trombo mobile (--i-9) . Con la metodica tradi1.ionalc non è sempre possibile ottenere una buona opacizzazion{;' del vero lume a

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tulli i live lli (<+9. 56) t' la qual it;i ddl'immagine può essere J.ssai ridona dai mm imenti della parete aortica i.:;-,). Questt ultm1i mconvenienri possono essere superati con la 1:.\C ultr.t\eloet.· chl' pl-rmette di ottenere immagini clirertl' di ogni mirnmo mm imenro ddl'intimal fbp ndl'aorta ascendente . In -;oli -1 .secondi è possibile raccoglit: IT dari di ben 1() se7.ioni contigue c he coprono l'intera aorta senza che il pazicnu: crath.:nga il respiro. Tuuavia. questa possibilità diagnostica è del tutto ipotetica, ,·ista la diffusione delle TAC ultravelocì (3 apparecchi in tutta Furopa 1 l la sensibilicà della l'.AC è di circa 1'82(¾>. con una .specificità del 99-100%, ( 58): b sua attendibili tà e relativamente più bassa nelle dis'>e7.ioni prossirnali <58, 30. :Fl. l p.iziemi con TAC negativa , per i quali persiste il dubbio diagnostico, delibon o essere sottoposti ,ilb aortografia. L'approccio ecografico Lranstor~1cico :-.offre d i una larga serie di limitazioni neUo studio ddl'aorc.1 Loracic:1 , di cui solo il tratto asccnd<..:nte e l'arco pus..,ono essere \ isualizz:rn e spesso 111 man iera non s;odùi.sfacenle (59) In particolare, l'ecografi,t monodimensionale limita la 1;splorazione a lla -;ola radice aonica. mentre quella hiùimensionale con'><..:nte un esplorazione più completa (60). lnoltre, l esame condotto per via Lranstor:icica eslerna può 1isultarc non diagnostico per l'impossibi liti di n.:pcrire un'ac.leguaLa finestra acustica (61, 62>, soprattutto nei soggetti obesi<',")), :'-Jella sezione parasrcrnale longitudin..de s1 può otLenere una tipica immagine aortica a dorp10 conwmo, m<..:mre la sezione parasrernak tras\ ersalc rx:nnene generalmente di valuLare l'e"lensione laterale ddl'ematoma. I l segno diretto della dissezione, anche se non sempre evidcnziahtlc, è rappresenLaLo dalla presenza di una membrana osci llante, sorto forma cli una strntlura ecodcn:-;a lineare che costitui~ce l'intcrfr1ccia tra iJ lume aorrico n.·ro e quello falso L'intimai 11ap deve essere riconoscibile in più di una -.<::zione, deve ;nere un movimcnlo proprio, non parallelo a lle escursioni -;isto-diastoliche delle pareti aortiche o delle cuspidi, non deve rarpresentare un segnale di riverbero. Quet-ito segno manca costantemente nelJe forme croniche. dm e si sono formali rrocessi di adesione tra le pareti del falso lume. Inoltre, nvlle forme acuLe il fal:,o lume appare come uno spazio lihero, rncntrl' in q uelle cron iche e folto di echi. 300

Le statistiche riponaLe in leueraLUra attribuil'icn no concordemL'nte a questo esame una -;ensibilita ~1ppena superiore al 50%i e una specific i1à di circa il 651% ( 59. 6:)). La su:l sicurezLa è urca pari ~1 quella di una ùiagno.:;i fatta con la tecnica del rc<;ta o croce. Al contrario. l'ecocardiografia transe.' iolagea con-;ente lo studio deuagl iato di tutti 1 segmenti dell'aorta (ascendente. arco (; discendente) (6-L 65. 66, 6'. 127). Come per l'identificazione della disseziune si basa sul riconosdmemo sia del fbp intimale che cld \'ero e falso lume. Inoltre, fornisce imporranti informazioni <;ulla dil.tcazione .toni ca, sulla tromho-;i sulla porta cli ingresso della d i'>sezione c consente una ,·,llutazione scrniquancitati\'a ddrimufficienza aorrica. il riscomro di ano malie cinetiche e di ver'>amento perrcarc.lico (N{ l Consente infine di fare diagnosi di tipo Ji c.lis'>czione e \'alutare J'e, emua le coinvolgimemo dei vasi coronarici La rapida esecuzione (circa l '1 mi nutD, la scmplicicà di esecuzionc anchl: al letto del paziente, la relari\·a non invasi\ ità, la possihtliLà di e:-;aminare pazienti emod111amic:1mente in'.'>Lahili in condizioni di emergenza, la facile ripetibilità sono alcreuanri \ 'antaggi della ecografia Lransesofagea. Proprio per la facile rif)eLibilità, questa tecnica è utile anche nelle forme croniche per , erificare se il processo evolve verso un ulteriore s larninamento, oppu re verso l,t cronicizzazione e I obliterazione del falso lume per deposizione trombotica intramurale- aortica (60l. \ta anche segnalata la possibilità di differenziare le calcificazioni della parete aortica da fornrnzion.i trombotiche calcifiche J ll'inrerno di un aneurisma fmifor me o all'interno di un fa lso lume (68). La sua sensibilità è compresa tra il 96.83/ii e iJ l UQlh1 con un~t specificità da l 97%1 al 100'¾1 (6.:.1. 69. 70. ~ l . ìl.. 29. 58, '3, ?>Ol. Alcuni Autori (71) aH·,ano Sl'gnalaco una minore sensibilità per le lesioni in :.tona prossimale. dato che la tecnica monoplana non con sentiva la visualizzazione di tutto l'arco ID maniera circonferenzia le. Que.sto incomenieme. unitamente a ll'impossibiltà di visualizzare la porzione d istale dell'aorta ascendeme per l inll'rpo:-,izione della trachea e del bronco principale e.li destra. C()stituiva una dclk maggiori limitazioni dellu ecografia transesofagea (68. 30}. Tutta, ia, l' impiego delle son de biplana e multiplana ha consentilo di '>t1perare questi limici. Non rimarrebbe c he quello kga-

to :111".1hili1:l i: all\·-.pl'ii<..·nza ddl 'operalor<..· 1:-t:condu Cbguv l < o! I <.~li) J'e-..1111t_• dm rehhe <..·.-;,-;ert:' condotto d:1 .tlmeno lrt' 01K·1·atnri l'"pvni]. l..t -.on:1ppo-.i1.ìone del colu1 Dopplt:r :ili im111agi11<.. b1dinw11...innak Lr:lll"L'"< ,fage,1 h,1 pcn111:-.-.1, di indi\ iduarL· perfeu.1111l'nle un llus..,o !>istolteu l:11ninar<..· 1.. un llu,-.o turbulc.:nto :i ha....-;a , ducit;"i C<111..,l'rll<..' ndo di d1..,cnm1n.1re il ,ero e il f:t1 ...,1 lume. ~1 tratta di ttn vanLaggiu nnn tra-.;rural>Jlv rispetto alla metodica tradizion.ik transt11racica nl.·lla qu.ik, rwr la ha...:-.a n:1outa di llu-.:-.<) e la :-car...a int<..·11-.icà lkl ,-;egmill', non -.i ril'-.COIH> a ouc·1wn: immagini a<.kguace fK'r l.1 tlt..,tanz.1 e..,i..,tt:nre tra tra..,dutl<>rl' e -.iruuure t.·.-.plor,H<..· <6x > \c•1..ondo du1.· :-Ludi rn enll. la L'Cogral'i.1 tran:--l'.-;ol.1gea h:t con..,l'ntitu dt purre una cnrrella Jiagno..,i nl'I l)(1-1)H'~o dd c1..,i. t'ornend1, talora tulle le informazioni nc.:cl·-.sarie 1wr un intvnenro chirurgKo che l.' !>lato l.'"l')~llito :-.1.:nza l'au-..ilin delLwnogr:dìa {69. '7•1). Dd Lutto n:1.t:11!clllente l' -.Lato propose<> (~'il l'uso degli u ltrJ.st1oni intra\ .i.-;colari l'hl· fornisrurn > rapid.,nK·nll' 1 l 'i minuti, inlormazi<>rn ... uJk t.1rattl.Ti ...11d1e ddla pall.'tl.' aortica, .-.u! dianwtro del lunll.'. .-;ulrintilllal flap . (.,2ue.-;ta ll.' Cnica sC'mhr~t g.trantir<..· una ... l'l1..,ihilitf1 l.' una :-;pecit'icit:ì maggiori t· '-l.'mhr;1 anclw in grado e.li d.ire una migliorL: defi111/.lone tk•ll 'e,-;tensionl' della d,s..,ezi< >lll.' fal ilit.111do la pronta riparaL.innL~d1irurgica, m;1 l'e..,1x·rknza L' ancora rt'l:uh·.tmentv scar-..1 L' non 1..on..,entt· un giudizio ddìnirin>. La risona11 ✓ a rn.ignetic:i nuclearL' consvntl' la diagnosi di di-...,ez1otw aortica . •1LtLr;1, L'fM> 1'1dL·nritìc:11ionc.: tld doppio lume l' delrint111ul fl.1p nonche dei M:gnì indin:lli giit indicati per la TAC. \/l.'I f:tbo luml' ti flusso 0 più k·nto, pert.11110 e..,,o \ ll'ne incl1vidu:1to d.1 un '>egnak che C< ,mpan: 1wll.1 seconda immaginl'. mentre il \ l.'fO lume è vi..,1hik gi:1 alla prima L1 R\I'\/ util11za più piani (28) il piano tra,, <..-r!>n è i<.k.tk pl'r dimo...tran: l'imirnal tlap. vistu elle y_ul.·.-..10 si l.',-;tcndc lungo J'as..,l.' longirndinall' ck•ll'aorra: i piani addizion:di , -;agit1ale e coronale aiut.ino a tkterminare rest<..'n-.ionc c:w clak- della d1.-;.-;e1:ionl' e l'intL~re:-,:,anwnto Lk1 rJmi aortici e 111 p.1rticub11..· dell ,1rco :.ionico. La 1-{\Jt\ si prl.·-.1.1 molto bene per lo ..,,udio di: al arco aortico ( -() l poicll0 pl'rmellc.: di oll<..'11l.'n: immagini in a-..sl' torto clvll'arl'o :-.ll''-SO: hJ pazu:nti asintomatici n p:iudsintomatit i I con dolore atipico o lil.',c:: tm,, tlei ca:-;iJ (77> prnpiio IK'I la

:--ua 11011 inva:--i, i1:1: e I di ... se1.ionL' aortica ,t·nza rottura i111imak, 'i()), per In quale b R\[(\ -.i(• ri, d:11.1 valida qu.tnlo la 'fi\C nd d1slingu1.:rl' k· di.-;,-;e1io111 tmmliiuall.' dai trombi pn:.',l'l1li negli aneuri:-1111 La H.\I'\ li di-.tingue 1110-.1raml11 un·are.1 :id alt:1 in tensil.Ì del scgnak lungo l,t rarvll' :wnic.1. l:1 'C\C anr:.1,·l.'1~u una t·rl·,cl.·ntv arca non 1ipat i:uata lungo l:t parete .1<n11ca. uk· area dn re..,ce in e-..ren... inne c.:ntr() hrl'\ l' tempo L' .-.i nonnalizza d,,pn 1111 anno: d l c,..,1 .11ipi<.i I caratteri:tzati da : - intimai thp .1-..st'IHl.' oppLtrl.· preseme nell'ao11.1 addominale, - lume aortteo ..,olo liv, el1ll.'ntl' dl'for111ato; - ecce,..,i,·o '"J1l:'s-.imvnto delb parete arntica dw può l.'!>:-.t'l\:' siJ111nL.·t1in, o .1,immetrico; tale i..,pv:-,-.irnento. in :1.-..-.enza di l1ap intimale. ì.· ..,t:tlo ri-.;n >ntrato nd 2 1°, delle fornw acute t' nel 2·,~ di qudll' n-on.khe (78> l.' può e\l>IH·rv in un;r fom1:1 tipica. ,\lluppando l'intim~il llap L' il l~d-.n lunw con t1li-.,..o dì sangul'. Qut::-ti !>t'gni :11ipic1 ,< >110 piL1 comuni ndl~ forme :tcutl' chl' non in quc:lle croniche t ..,nno ...1.11i ri ...contrat1 solo in pa1ienti con ..,indrome di i1a,fa11 o con ~dtre anrnnalil' dl'l con,wttini Il 111aggin1 ,amaggio della l{,\J;--: ,i,..pctto all:i TAC l.' l.1 qualit:'1 dell'i111m:1girw <>llcnut.1 nei tliH•r.-;i piani, gr.izk .ili alto n ,mrasro Ir.1 sangllt', pareti , .1,..01lan l. tt',-.uri molli I 2Hl. La I{\['\ e parricolarmentL' utile nl'll.1 v:1lu1azionc di pa1.ie111i t·on dbst:ziom· :1<1rt1Gt cronica, .-,opranu110 per v.dutart· i risultati ddb Ll·t';I• pia mt·dica o chìnrrgit.1 o la compar:--a di çnmplicanzt: postopt~r:llurie <•<J. 80). \ 'a k la pvna di sot1ulìnl';IIL' chl' l:t R\I'\ non lé' im:isiva e non richit·de la ...nmmi111str.11iont di nwu.i di contrasto< 19). mal' and1<: gr:1,·ata d.1 qualtbl' '11111La1irn1e. L'estvn-,ionv del( intl'll'""~111wnto dl'i maggion rami :ionici non ì: co... , chiaraml.'nte , i:-.ihile comt· cun l'arntografìa <•19>. I.a H~I'\ non è :-.t.ll.1 in grado di tornirc.: inform:iz,oni :-ullu staio tk·ll.1 val\ ob ,mnic:1 < .rncht SL' qu<..·sto. secondo akuni Autcm < 28 >. puo cs..,c.:tl.' determinato intraoperaturiamc.:nll.' -..en1:1 compn,meLlt'rL· i risulrati c.k-ll'intl'rvenlol, dellt: anene coronarie e· della :,L.'lk della l.1cerazione intilllale ()uesr'ultimo limit<..· e ...1a10 :-;uper.110 dall1 > -.,·iluppo ddle Il'( nit he di gradit:nt-ed10-C1I1l' ìmaging < 77 l . I.a ( 111e-R\IN pui, 1dc.:mific:tr<..· l'insul lkienz;t .,ortica mcttL.·ndo bene in c\·1duva le 10nc cli :tlt.1, L:lorit:1 o il llu-..so turbolento nl'l ,·entrirolo (2h --. Xl I "l'eone.lo \edllL'lll e <oli. <82> l:t cine-H\I'\ a\ rl.·hhc.: un.1 "l.'l1"1h11i1:·1 del lll0% per l;t

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diagnosi sia dell'in,ufficienza aortica che ddl'in.,ufficicnz.1 mitralica "econdo altri ,\utori la sensi bilità per l'insufficienza aortica sardilJC' invece solo dell '8:S0,,, (8.:3> Tr:1 i possibili imomenienti si segnala il mancato nconoscimemo di normali strutture anatomiche t' la presenz..1 di artefatti. Le placche aterosclerotiche possono dar luogo :1 un hpe-;simento focale della parete aortica e po-,sono L'sserc confuse con un falso lume trombizzato. La ]{1\,I\ non può essc..•re effettuat::i net pazienti L'modinamicamente in.,tahili che richiedono apparec chiature di rianimazione la cui pre:-enz.i è.: incompatibile con il magnete e n<.'i pazienti portatori di pacemaker o di prote'>i met:.illiche ( 19 "1'-f. 2H). I.a sensibilita della R,\1!\ è del 90 100°10. la sua specifirita è del I 00% ( 29 . .:$0, i9l; puo quindi L'"·"ere con-.idcrata una tecmca di 11nagmg definiti\,! per -,1.1hilire la diagnosi, ma richiede -.ernpre una nore,·ole esperienza e.lei radiologo nel riconoscimento ck·gli anefani. Come si L' visto, la recentl' tecnologia strumentale: offre una gamma di possibilità l', in molti casi, i limiti d1 una tecnica po,.,cmo essere superati applicando due indagini in grado d1 dare informa7.ioni diverse e complemenrari. Dovendo fare una ,elc?ionc del metodo di -.celta si dl'\t' innanzi turto indicarL' che tipo di informazione diagnostica <;Ì richiede. t: mdagine deve confermare o escludere la diagnosi e.li dissezione. de, e stabilire "l' la dissezione interessa I aorta asn·ndcntl' <tipo A) o se è limitata all'aorta discendente (tipo 13); debbono e.s scrc identificate una ,erie di caratteristidw anatomiche clclla disst•z1one. tra le quali l'estensione, il punto dt ingresso e d'uscita. la presenza di trombi nel lume falso. il coinvolgiml'nto dei vasi a partenza ci.Ili aorta. la presenza e la gra\ità delrinsufficicnza aortica l' la presenza o l'assenza di versamento pericardico. Si deve sottolineare che le informazioni minime necessarie pnma di affrontare l'intcn l'nto sono diversl' da chirurgo a t hirurgo. Per esempio. alcuni chirurghi ritengono essenziale -.apt·rL' -,e sono intere-.sate Il' coronane e gli altn vasi ep1aortici. mentre altri si riservano di fare queste verifiche nel corso dell'intervenLo Questo ,1gnifica d1e i cnteri per la prens1one diagnostica possono essere diver::,i nei di\ cr::,i ospedali. E poi fondamentale prendere in considerazione l'accuratena dellt• informazioni diagnostiche. un falso po:-iri\C> significa un intcrvenlO inutile: un falso nt·ga502

rivo può significare la morte del pnil·me. Final mente, si debbono prc..·ndere 1n considl'razione l.1 disponibilità delle diverse risorse, il tempo nect•.., sario per ciasnma indagine. LI ,,c urczza per il p a :.dente e· il co:-.to L'aortografia non può esserl' praLicat:1 quasi mai in condizioni J urgcnz,L ridllede il trasporto dd paziente, è di c-.ecuz1one relat Ì\ ;11nentt· lunga . ha carattere invasivo. impone I u.so di nwni di contra:-.to ed ha un alto cosro. La ,ua ..1pplil.1Ziom· dL• ve t·sscn: limit:11;1 ai c1,1 per I qu.1li .,1 pone l'indicazione chirurgica e nei quali e 1mpon.1ncc..: slltcliare 1 \ ,tsi epbortici. I.a ·1AC è più rapidamente disponihik. è relati vamcnte 'veloce e non ha carattl're invasivo, ma le sue 111forma11oni non hanno I.i .,tessa precisione delk altre terniche. L1 R.\IN, nella maggior parte degli osped,tli , non (• disponibile subito e il suo uso presenta i ri sch, legati al tra::,porto del pa7knte e alla lunghe1za del tempo necess.trio per I indagine. J\on L' consigliabile nei pazienti emoclinamlt'atnente instabili che dl'hhono l''"ere stn:llamentt• monitori;,za ti. "lon può essere dtcnuata nei p,1zienti con pacemaker o protesi metalliche e net pa7iellli claustrofoh1u. Ì'. discretamente· costosa L c:tocardiografia 1ransesot,1gea è unmedi:1t:imenrc disponibile, veloce e può ec;sere effettuata al kno del malato. Con::,ente di , isualtnarc l'intera aorta toracica, d1 valutare i flussi ematici dei due lumi. di riconoscere la seck cli comunicazionl' e di definire le caratteristicht: anatomie he ddla dbse1ione. ~ulla hase delle recenti esperienze (81, 85, 115) la ecocardiografia tram,csofagea, soprattutto se eseguil.t con la .,onda mulliplana. puo e-, sere addirittura con-.1c.lerata, insieme :illa R.\l"\i per le immagini anatomiche, un nuovo gold standard nella diagnosi della di-.sezione ,ionica .t(uta. ~: infine l'indagine più economica. Per la sua accuratezza diagnostica, per il fatlo e.li essere praticamente priva di rischio. per la pron reu,1 dei risultati e per la com enienz;1 t·conomi(a deve essere considerata l'indagine di prima scelta; addirittura l'unica da fare spcci~ilmentt· nei pa;,ien ti nei quali non si abbia motivo di -;ospeture una cardiopatia ischcm1c.1 e che non pre,-,entino la compromissione dei maggiori \'.lSi artl'riosi (86>. finora non (• .,lato preso in consider,11ione l'elemento profes'>ionale umano. che:. in questo parti-

colare sellore. è cnt1co. -..ice hé la scl'ha definitiva nei , ari ospedali dm ra esst•re fau.1 non solo in base alle rborse strumenl~di disponil)ili. ma soprattutto 111 ha,e alL1 espl'_ril'nza e alla compl'tenza Ji chi eflt.•ttu;t le di\,crse ind.1gini u-ri. 'J't'rapb . 1·onent,1Jl1ento auuale è quello di tratc:lll' chirurg1unwnte <79> l.1 c.b~e11one aortica e.li tipo A ogni ,·olla che sia possihik I risultati ciel trattamento chinirgico , nella c.lissezione .1cura prw,-.im:de. ,;ono superiori ai rbult;lli che ..,j possono ouenerv con la tl'rapia mec.lic.1. \\:Ila maggior partt' e.lei c1:nt1i, la mo1wlit{1 operatoria è 111torno al Vi-20", CH8l. Solo il gruppo di St;rnforcl. rwlla casislic.1 operata tra il 19~~ l' il 1982, ha regi-.trato un.i mortalit:'t del 7% (89) li lratramenLo della di-.st'zione acuta dhtak- ( tipo 13 l è im ece più nmlroH.-rso, ma :-i de, l' regisu~tn.: una propensione per l,1 terapia nH.:dica, thc offre un relati\·o vant.iggio rispeiro alla chirnrgia in molti c:.hi non complicati. Si traila 111 gent.·re di pazi1: nri anzi:tni. spesso li.imatori. con pneumopatia c.'ronka. con ~-..1es.1 malattia aterosderolica a li, elio coronarico. n :rehrale t.: renale t.· quasi .sL'll1pn.: 1pcne-,i <90) . Tuui 4uesti dernL'.nti accrl'scono il rischio operatorio (91) l' fanno prl'krire il 1rallamu1to mc·dico. a mt.·no di gro-.se complicazioni in auo (92. 9Jl ~cc..ondo i dati più rccl'nti. la mortalit:1 osped:tlier.i dei pazil'nti lr:.lllati con terapia mt.·d1ca l' dd '¼% . la sopra,·,·ivenza .1 un anno è comprc-,a tra il -5, , e il 90rl,., e qudb a 5 ,111111 è clvi 2J% (2..,l Questi rì-,ultati sono alm(:no smrapponibil1. 111,1 torse migliori di 4udli dll· si po.ssono ottenere negli ambienti chirurgici più qualillcati. sicché quasi dappertullo ci si sta oril'nrando per trat1are farmacologKatnente IJ disseziom.: aoniGI a partenza dall'arco ",o(o se in-..orgono c.:omplit ,1nze maggiori, come una diLlC,11.ione lot'alizzat.1 dell'aorta o la rottura del , ·a-;o, può rendersi necessario l'intern:nto. nonostante la clc.>\ ,Ila mortalità che si devv regisu,1re in <.JUL'Sle circostanze. F comunque impon:rntL' sottolineare che tutli i p;11icnti con di-,se1.ionc aortica. anche qL1L•lli per i qu.1li si pongono le incl1c.·a/loni al trauanwnto chintrgico. debbono rice, t.'rl' una adeguata tc.:rapi.i acuta e Lronica .tnllpenensi,·a per ,1ssicurare la st.1bilizzazione irnzialc e rn:>,enirt: una seconda dissL•110nv Se po-;sihile. il paz.ientl' con una di..,sezione ac ura dellaorra c.11:, e esst.:rt: riccn er;t10 in un,1 unic;ì di terapia intl'nsiva dmt· sia pos:-.ibile l'ffet-

lllare un moni1oraggio emodinamico, biochimico e melaholicn continuo ( FCG . l .tteteri..,mo polmonarL·. portata t·arcliaca, pressione aneriosa cruenta . enzimi carc.11.iu c.reatinma. ekllroliti. diuresi. L'lt . ) (6, l<ll. La lt'raria <il'\'t' iniziare il pit1 pre:,to possihik ( la mortalità ,wlk priml' 2--t~JH ort.· è compresa tra l. l' 2' , per or,l (9-i » e c.lt:\ t.: l'.SSt'fl' , oh.i alla rìdu71one della pressione arteriosa e della conlralt ilità c.;1rd1aca (d\' dT ma:\.) <95), c.·iot: e.lei fattori clt1..· conlrihui5cono in maniera dt·tuminant1..· alla progressione clcll,1 dissezione. In parlicobre, la prl'Ssion<.: arteriosa ..,istolica non de\ e superare il ,·a]orc di I00-1 Hl mmHg e la pre-..sione artenosa media de, e es-.er1..: ( ompres.1 tra 60 e 75 mml Ig. ,\la al e.li la di questi dati numerici inc.licali\'i, e.leve v.1kre ti critl'rio e.li ridurre la pressione ai livelli mini• mi compatibili con un adeguato flusso cerebrak. coron,1rko e rL·nale (6 ). l n ,1-..pt.:tto imporwnte della terapia è il controllo del dolore. pL'r ti qualc.- debbono esserL' r:.iggiuntL' c.losi com,istenti di analgesici narcotici, ma si de, e ricorc.bn: che l.1 -..ola riduzione dei , alori pressori t.· spesso in grado di controllare il dolore C) La ll'tter:.llura riporta una serie di 1:sperienzc.conc.Jotle con e.li, er,i :1111ipenl'nsivi: rcserpina. rri metafano c.un-.ila10, prazosina. minoxic.Jil. \·erapamiL diltia1.e111, propranololo, lahetalolo, esmololo, nifec.lipina e nitroprus-..1.ito di sodio <8. 10, 27 , 81 , 91. 95 96. 9-_ 98. 99. lOO, 101. 102>. '>i d.1nno di seguito Il' inc.lic11.ioni e.Id caso, mettendo l'accento sui farmaci più facilml'nte ùispontbili. qumc.Ji Ll'>ati più comuncnwnle e e.li u-..o pili semplilt.· t.· sicuro li farmaco di prima scelta è il nitropru-.siato di sodio per l'immec.liatez1.a d'azione. la prL'\ eclibilitù e.Idi.i risposta. la facile modubbilit:1 ddl.t dose e la mancanza di 1achifilas.si (9---1 ). :-,i -,omministra ;tlla dose 111iziale di O. 5 microgrammi kg minuto, la do..,t.· media L' compn.•s;t tra l e 3 minogrammi kg minum. l\on st deve mai superare la dost: di 10 microgrammi 1 kg minuto. Il nitropru-.siato di -..odio dilata Il' aneriolt' e le \ l'11tile con riduzione sia e.Id posrcarico che del precarico. ma deterrrnna un aumcmo dd clV 1dT \entricolare sinistro. Per que-,to moti,·o. la somm111isrra11one del nitroprus siato de,·e t:5sl're sempre associata a qudla. -,imultanea, di un betabloccante. indipendentemente dai , a lori di pre,s1one si-..tolica L' dalla presenza e.li dolore. In gent.•re si usa il propanololo, alla clo.st•

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iniziale di o.:; mg per via endoven<>sa seguila da Josi succc",SiYe di I mg ogni S minuti. fino a ottcnen..: una rm: ssione diffen:nztale mass1mJ Ji 60 mmHg o fino a una dose totale di 0.1:; mg kg di peso curporeo, e da dos i cli m~inlçnimenlo ogni + 6 ore. OJ betabloccante ideale per questa associazione è l'esrnololo. c1rdirn,e letlivo cun hrevbsima emi\ ila. ma non disponibile in lta!ta ). b terapia con nitroprussiato per oltn.: 2t ore. aJ ah1..· dosi o in presenza d i insufficienza renale può prmocare raccumulo di un metabolita tossico, il uocianato, con comparsa di tinnito. visione offuscara e delirio. ln caso di insufficiènza renale si lia un accumulo di ci.muro che provoça una acidosi metabolica. dispnea. vomito. \ ertigini. atassia e sincope. Se la terapia con nirroprussiato deve essere prolungata oltre le 2 , ore si debbono contmllare frequentemente le concentrazioni del Lirn:ianato, che non deve superare i 10 mg ·cJJ. L'inlm,sicazione da tiocianato deve essere trattat~1 con la dialìsi. quella da cianuro con nitriti e riosuu·ato pe r v ia enclm enosa. fnoltre il nitropru:-.siato può provoca re un aumento della pressione endocrnnica, una ipossia per dlterazionc del rapporto ventilazione • pcrfw,ione e può inibire l'aggregazione riastrinica. Il nitroprussiaro di sodio ( Kipridc Roche. fiale da mg '>0) non è disponibile in molli ospedali, anche se può essere preparato come galenico estemporaneamente . In alternativa si può .',Ornmini-;trare rurapidil ( Ehranril, L-raprene fiale eia 25 e '10 mg) o un bloccante gangliare. il Lrimetafano Gtmsilaro <Arfonad). L urapidil può essere ,.,omministrato per via endovenosa in bolo e 1 n in in fusione continua: bolo di mg 5-10 e rnfu,.,ione contin u a di 9-30 mg;ora. Il Lrimetafano camsilato. come il nitroprussiato, riduce sia il pre- clte il postcarico, ma riduce anche il dV, JT. Gli effetti collaterali sono largamente dovuti al blocco del simpatico: costipazione, ileo paralitico, ritenzione urinaria, cicloplegia. oltre ad una grave ipotensione difficilmente correggibile in tempi brevi. Dà precocemente tachifilassi. Per questi motivi non si ritiene cli doverne suggerire l'uso. Sono stati anche usati con successo, come tarmaci smgoli, il labctalolo (Trandate) e la nifeclipina <Adalat>. Il laheralolo ( 10:3, 104) è un anLagonista misto a lfa- L selettivo e lx·ta non selettivo. attivo per via en<.lovcnosa I.' orale , che riduce la pressione arteriosa in funzione della dose sommini-

strata e il rapporto dV; dT. t,ruhh t:' Coll. < 104) lt, hanno w,alo alla dose di 20 mg in holu . .,egull< da infusione continua d i 2 mg 'min pèr 2J on.. ma ndL.1 esperienza di chi seri, e sono -,ufficknt dosi molto minori. dclrordine dei 500-<iOO mg clit' La 111fed1pina. un calcioantagonista . .,i sommini-;tr:1 inizialrnentt:' per ,·ia -,ublinguale ( lll5). Entramli1 questi farmaci presentano il , antaggio d1 proseguire con la stessa Lerapi:1 per via orale. una ,ulra superati la fase acuta. Nella terapi.1 de!L.t cli-;se7ionc aortica srabilizzata. cronica, :,i e.le, e ottenere un valore costante cli pressione arteriosa inferiort.· a 130- J·±O mmHg. Si debbono preferire gli :i nti pt'rtensivi con proprietà inotrope nt'gati, e. l 'V<.:ntual mente associati a diuretici . Terapia chirurgica. La storia naturale dell:t dissezione aortica acuta di tipo A mostra ( he il .35,),.iJ dei p;clZ!enti muore emro le prime 2 1 ore. il 50% entro le prime 18 ore e 1'80% entro le prime due senimane <86>. Ancora, le dissezioni aorLiche cmnicht:> di tipo A o B non costituiscono di per ~è un·emergenza chirurgica (a meno che non si complichino e allora vanno trau.ne con,e cali); t uttavia, quando l'ipl·rten~ione arteriosa, per e,.,empio, non può ev scr1..• adeguatamente comrollata con la ter;,.ipia medica e; o la dilataLiooe aortic:i raggiunge dimensioni critiche "I impone il trattamento chirurgico lemrx·~tivo che prevenga la rottura e l'emorragia f: noto che il rischio di ronurn nell'aorta toracica e addominale è corrcl;:iro con iJ diametro della dilatazione (106, 107. 108) Il trattamento chirurgico clelìnitivo è indicàlo: 1) nelle dissezioni pro!>slmali acu te o dhsezioni pro., simali croniche con pressione arteriosa no n controllabile farmacologicamente e 2) nelle dissezioni distali complicate da: a) progressione con compromissione di organi vitali: I,) rorrura in alto o imminente (formazione di aneurismi sacciformi); e) insufficienza aortica; cl) impossibilità di controllare farmaco logicamente il dolore e la pressione: e) estensione retrograda verso 1·aona ascenclentt:'; O sindrome d i Marfan. In Lu tti i casi di dissezione aortica prossimale v iene impiegata la circolazione c2..rracorporea. con perfusione aneriosa da femorale e drenaggio Yen oso bicava le. Prima clell'imroduzionc dei modern i condoni valvolari. nei casi in cui si dove\ a procedere alla contemporanea riparazione della valvola aortica e dell'aorta ascendente, la tecn ica im-

piL'gala l'ra qut'lla (ic:-.n1tta da \\.lwal <:Coli.la .1or1ic:1 con una protl:'si ml'cc:1nica c dclraort.1 ,tsl'cndenk· con una prolc:--1 tli dacron. :inastom1zz.11a .ti di sopra (klle u >r< m.uiv L tilizzandn questa metodirn si incon1ravano note\'oli difficnlt:1 nei ca-,i in nti la parete aortica era fragik. per la prL·senza d1 ml'dirnwcrosi nsllt .1 ! sindrome di .\l.1rfan) o d1 db:-.ez1one .1cut.1 La 111,1gg1or t;msa d1 ckCL'SS<> L'ra kgara al sanguinanwnto ìncontroll,thik dL'lle suture e :incile i rbult~tli a d1st,inza non erano sod<l1sfJLL'nli in quanto. <lo\ L'ndo l.1sc1:irc dd ll'ssuto aortico patolog,co. po1t•,·arn1 \ vrif1c .1rs1 rl'u<l1H' d1 d1sseZi\lrn: o .111eurismi i111on10 agli osti coronarici e sopra il pi:1110 \';tin>l.tre Con l"imp1ego dl'lle protesi aorto\'alvol:1ri ( tubi pmrL·siu 111 d;il ron corrug.llo, l he hanno :1d un'eqn:111it.t una v:dvol:t L .trtktca .1 disco oscillante. con andlo di sutura in 1cllon elle .svrv\.' .1 lìssarv l.1 protesi :1ll':1nulus \,tln>l.1re .iorlln>l, chL· f)LTnK·!lono di asponarL' tull.t l.1 paretl' .,ortica mal:ita. queste complic:tn/\.' :-uno sL~HL' superate. con un miglioranl\.'nto dei risultali sia i1111m:d1,Hi che l,1rdl\ 1. Prognosi. Ì\ei casi non lranati. la mortalit.ì L' .il~ la. il 50% tk·i pazil'nti muore l'11lm 2,1 ore L' U l)()'}•o l'nlm 12 lllL'Si < I I O). La mmtali1.ì opera tona è nole\ olmL·nte diminuita nelk ulrimc dL·c.1d1 ~:;% 1wl 19ì7. 21'',. nel 19/r: d.1ti più n:cen1i < 1990l riport;u10 una mortalirù a .30 gg clall inu.:rvcnro del '5'}'i,. Cl I I). In panicolarL·, l.1 sopran iH:nza :1 un mese per le dissezioni antLL' Lipo ,\ non tratl,m: è solo dell'H04, mentre per le {onne di tipo 13 è del '507:;•iu t 112). Qut:"sLl alt,1 inu<lenza di complicanze gra\ i ndl<:.· dissl·Zioni aoniche di tipo A è dm uu a un.1 pmgrL·ssione retrograda dl'ila diS'.'>l'Zione stessa fino ad inreress.trL· la \.,tlvol.t aonic.1. le ,lrtL·rie comnaridw e il pvnc:1rdio _'\e1 p,1/il'nti che pre sentano una Jisse1ionl' acuta coim olgemL' L1or1a prnssinwk e dw h,mno una PA <100 m111Hg. la mort,tl1ta i:.· pross11n.1 al lOO''o st.' non si pron L'Ut' con una terap1.1 aggressiva '\l'i pa;,ienti con pressio1w normale o alta, l.1 111or1.tliL.1 è minore ( -}. i\clt\.' d1ssc1.to111 di tipo B b chirurgia non offre ,·antaggi ri:-,pello ..1ll,1 IL-rapi::i medica. nm u11.1 sn pra \ vi, l'nZ;I a 12 n tesi dell 'H01110 dopo tl'ra pia medi< a e del 75'% dopo 1cr.1p1a \. hirurg1c1 <1)7) Le cause d1 morll'. -;ia opl.'ratoria che postoperatoria. de\ orn> e.,sen: ccrtament\.' corrdatL' alla durac:i

prolungata del bypass carJiopolmonare e/o ailL' gravì condizioni emodinamkhc prvoperatl1ril'. Molti dei !allori di rischiD prL•upe1~1tori tet:i avanzata, angina pecroris. insufficienza c:trd1:1ca. prt·· grcsso ictus) sono .tllrL'llanti !'attori prognostici .stavore, oli dopo J'intcnl·nto ll9l. Inoltre. la progno,;;i ,1 distanza d1 q11e,;;t1 pazienti è k·gat,1 alla t:,·oluzione a lungo 1erm1m· del falso lume nell'aorta clisl,tle ,ti lr;11to soslt1ui10 con intervento chirurgico ( I U. I l<1 l. La p.111:te dd falso lume forrnat:1 dalLI\, L'ntizia t' da un quarto ddlo spòson· origin.1 rio dc.•ll.1 tonaca nll'dia è c.ll'stinat:1 a una .suc1.'\.'ssi v,1 dihttazione ,1neurismatica e alla rottura C10 L"<)stituisl e l,1 caus.1 più frequt·nte di mnnt·. Nl'll'esperknza di St.mlord (HHl l::i mllura 1ardi\,1 ddl"arwurisnia si t.' verìlkat.1 nd HVo dl'i t.isi d\.'CL'duti entro :; :1nni: l.1 p~:rsi:-tenza di un fobo lume ~· sr.1La de,crilt.1 con un'mciden;,J del ..,lJ% < 11 •1). Le complic.1nZL' postnpl'ratone nun 111on:tl1 si sonn , critkal\.' 11\.·I -:,.; , Lk·1 p;tzil'nli :1ffe1ti tLI dissczirnw cronil .1 tipo A e nel 16°,;, dl'i p;l/ienli ,11'fL·lli tht disst:710l1L' ,tcllla di tipo A (H6l l.'inckknz:1 p1t1 <1lta di compltctnze è st:.11,1 rq~1str:11a dopo 111ten ento sL·condo Bemall (,1:;% dvi casi>: un·incidL·nza di poco infl'riorL' è ,stat:t osscn·at::i dopo intcf\ <.:nto di sostm1zione ddfaona asrl'mkntl' um .tssou,ll.l sost11u11nnL· o risuspen.sione \ .th olarv aortica (S.\\+S\'\ o R\'•\) ('¾ 111 (, dl'i CL'-il L'inter vento con l.1 più h~1ss.1 1nlidcnza di lomplit ,1117.L' -;i l ' d1moslra10 quello d1 SL'lllplice sostituzione ddraorta ascl'ndL•nre con tubo di \vovers d:1cron t'-i1\A} ( l ➔'Vi;).

I.e complicanze mortali più frL·quenti sono: rottura Jetraneurbma (2fr'. ). infarto acuto del miocardio (2"i%l, insufficienza cardiaca (2•1%1). LL' complican1:e postop<:rarone non mortali :-.ono ,scale. emorr.1gi,1 e-. =;o.,>. insufficìl'nza respiratoria acuta U. "i0,,,J insufficienza n.:nak .,cuta { "i1vò), fihnllaz101w H'IHricol:tre ( '1'lu). impianto di p,1cemaker e:; d. \·ersamenw pL·ricardin> pkurico C'."i0 ,l. i<:lus <'5%; pre\,tlente nelk dissl'zioni di tipo B ( l<))l, emboli;i pcnkric~, (2,'5"u). mfe1:1onL· ddla feriL.1 l25° l) La complil an;,a più frL·quemcmente osservata t.' stat.1 l'emrnragia postoper;Horia che t1L-cessita di un f\.'ll1Lcrvcn to L'splor.11 I\ o. Va c.kuo chl' negli ultimi anni l'impiego di uno -;Jmnt 111 PTFE n 8. co.sLruito in modo da connetll'IT il lu 111\.' comprL·so tra la p,tretL' anl'unsrnatica ddl':iorta L' qudla del tubo in d;icron L' l'atrio tkstm, ha

praticamentL eliminato questa pericolosa complicrnza, fa,< >rendo una cfficacv em< >stasi intraopvrat<lfla Dall'analisi di questi dati .-.1 vvinCL' che la 111orta lit~1 operatoria cklla <l1ssL'Z1om· Jdl'aoru puo e,-.cre tontenut,1 C'lllr<> limiti accettabili, ma la prognosi ,l distanza è ancora gravata Ja un rischio di compl1can1L aortiche tardi,·L' mortali valutabile intorno al 1-:; jO'¾i LL morti t.1rdl\ L' po-.sono e-.st·rc dm Ul<:.' ,1 t ompli can ✓.l' cen:hrova-.colari proc.lolll' dall'ipL'rtcn-.ione, .1 scompenso card1,1co J<wuto ,1 gra, L insufficienza aonita, alla rouur,1 di 11ria anvun-.ma saL< ifonrn: complicanlL' la disse7ione ed ,1lle conseguL·nze di una k:-.ionL' del si-.Lema llL'f\ oso vcrilka1a-.1 nd cm~ so ddla c.lissc,donc (7). fl tasso cli '-Opran Ì\ cnza a lungo Lennine puo essl'rL sens1hilmune m1glioral<> grazie a un tn.:quentc e .scrupoloso fol low-up l' grazie ,1 rdnt(:n enlt <. hmirgi<. i tempcslJ, i che minimi1.zino il rischio Ji complictnze aonichl' tardive. L:1 terapia medica. da sola. trova indicazione dopo .l\er e'>tlu<;o il vantaggio ddl'intenento chirurgico. J\ion tenendo conto dei casi di dis.se;,,1one di:.tak nei quali i ri..,ulL,111 della terapi,t mec.l1t,1 sono '>O\ rappo111hili a quelli del tr:lltanwnto chirurg1Co, con i meni farmacolog1u auuali il 9'1% dei usi -.o pravvive all\:pisodio ini;,iale v la sopran 1, l'llZ,l ,1 10 anni dalla dimi.-.sionL' è di circa il <10"'n t <)"" 111 J

CONcu·c.;10:--.:1

li pronto riconoscimento dei segni clinici è di importanza decisiva; l'ipotesi diagnostica deve <.:sscre immediatamente crnwalidala e.la idonei <.:sarni '>ln1111entali La recente tecnologia offre tutta un,1 gamma d1 possibilità: ecocardiografia. tomografia as-.iale cornputl'rizzata. rison,111za magnl't1t .1 e ,1ngiografia. Quest ultima rapprescnta,a una volta l'in<lagm<.: diagnostil'a più -.cnsihilt.: e '-pccifil,1. '\egli ultimi anni è -.tau larg~1mentt: soppiantata. Secondo molti Autori il num o .:,tandard a11reo di rifcnmenlo sarvhhe ,1dt:'>S<> rapprL'st:nl;lto dalla ecocardiografia lransesofogca con .sonda 11n1ltipla n.t Quc<;ta tcCllll,l è amhe qul'lla p1ì1 cconomi<..t, più diffusa e piu fac ilmenlL' app licahik. Ndla maggior parte dL'i casi una buona ccocard1ografia è tulio qudlo che occorre per porre l'indicazionv al trattamento chirurgico In 11n piccolo numero di

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ca~ì pu<> cs:--t'fL' utik ìl confort< > ddlc informa110111 <>llenutc· con la TAC: o l.1 K\l'\

Riassunto. - La dissezione an11a dL"ll'arn 1,1 rap presL'l1l,l un,1 cmerg1:nz,1 ..,pe-..so ,td e,iro r,11.1k u ' l' pcrt.tnto fondan1entak formulart' una cli.1gno-.1 1mmnliata e accur:ua . Tra le v:iric 1111,:todichL· slrt1lllL'ntali a nostr,1 disposi;,:iom>, l'ccuc:1rdiogral'ia tr~t1be..,of.1gea. -.peck SL' e-.t·gui1.1 ( on -.ond.1 mulripl:11u. ,tppMe l.1 piu idonc,1 per k d(•\ ate st:n-.ihil itù L' spcciricit :1 v pe1 la r,1p1dit~1 d1 t:'>CLU71onc grazie .tll.1 quale l' possihtle iniziare 1cmpcstivanwnre il trattamento medi co o chirurgico piu adeguato. Résumé. La dis.- .ection aiglil' de l'aorte consLitut: un urgL·nce sou\'ent ,1 Is"UL' fauk t:L pounan1 c'cst f'onda111t:ntJI dL" fain: un di.tgnnstic irn111édiat e· -.oigneux . Parn1i ]l'.., diff0rl'nte:-. mfrhodt:s instrurncnla!l.'s :i notrt· disposirion l 'échoc1rdiogr,1phit: Lr:ins(· .,oph.igee, particul1creml'nt si dlc e.-.I dfectu(·c· pa1 le movcn dunt: sonde a hcaun)llp d '0tages, sernhk b plu-. aptc à CL'tle 1,tlhe pour caU.SL' de l:1 scn'>ihilit(' ele, L'l' el ck la vit<.:sse ll'L"xecution. gr:tc:e a Ltqt1t..llL· on peur u,mmL·11ecr en tL·mps utik Il.' traitement mèdical ou chirurgiqut' k plus (>pportun.

Sun1mary. -Tht· :icutv d1s,ettion of thc ,l<>rta i, :111 emergen('~ \\ il h ,ln oftcn fat,tl hsUL' . so Il is extremd) tmponant to gel an imml'diate ,md caref11l diagnosis. Among the various instrumental nwthods ,H our disposal, thc trans1:sopllagL",ll ech<>Larcliogram , L"spet ially if 1r i-. carried out h) mean.., of ,l manystoned probe·, ',èl'f1l', lo he llw best hvl.lll'>l' LhL' high st:mibility and quickncss. thanks 10 \\ hich 11 1s possihle lo begin soon the mosl .suirccl medicai or smgical lrl'atment.

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LU> lkinL'mann 1\1.. l.aasJ., Karl'k ,\I., Bor.st ll.Cì ..

ce.ssful rL·pbcL'1lll·nt of 1hc 1..·nt1re a-..n·nding aon~t ami annic valvl'. J•\M \ IHH : ..., (lJ-ì2•t.

Thor:1l'ic :ionie .1neun sm .1lkr anne rypl' ,\ :tonil' disSl't cion nL't1..·ssiL) for follow- up .

19-=i-t I lOl AnagnosLopouln.., C.E.. Prahhar I\IJ') .. Killk

C.F .\oni1.. di-..-..1.:cri(ln ;md di,..,L'l..'tmg .111l'llr\ -.,m \111. J. C.mlinl. _')O; 2()5-272. 19-2_ 111 l .._,, l'Il.s-..on I t j_, t .r.t\\ limi E.:--.• l-ll'S'- K .H.. C<>· -;dli _I.:-. .. Safi f·I.J l)i-.,s1..·1..·lio11 of 1111..· aon;i ami di.s:-.t·cting .1or111.. am·ury-..111. Circul:11ion 82

(:-,uppll l\ 2 I .~H. 11)<)0. 112> l.111tb.n .I 1r. Hur-..t _I.\\' ; Clinica! fv.11ure:-. and

prognosis in dissL'cting aneu,y-;m of thl' arn1:1. \ rL·-.1pprai,.;al. Circub1ion j-=i: HRO-H88. llJ67.

Ann . ThoraL \urg. -t9. SHO- -=iH-1. 1990.

11-tl Yamaguchi T., (i111h~1111..·r D .! .. \X\::-..:kr L. : Na1ural hisL(lt~ of the lahe channd of typL' ,\ aortic dissl'llÌO!I :.ifLL'I surgical rqx1ir cr -.tudy. Rad1olngy 1-0-1.)-7!"". I9}N. II-=il Albchi H .. Ornoto R.. Kyo 's . .\h11sumur;1 '\., Kimur.1 '> .. Tak:imoto 's .. Yokocv Y .. Emer gl'nC} surg1cal i111crn:> nt1on of atule .iortit dissvnion "ith !hl' rapiti diagno-;is hy tr.1n-;es<>rl1:igeal vc!H>c:1rùic>graphy. Circularit>n H ~ C\uppl lfl I : I +- 19. 1991.

. .. .

">I I

L'OSSERVATORIO DEL COLLEGIO MEDICO-LEGALE a cura del Magg. Gen. me. Nicola Legniti Pr<'sidente CML Ministero dello Difesr1 Roma

IL COLLEGIO MEDICO-LEGALE DELIA DIFESA Magg. Ge n. me. Nicola Legniti

Col. C.S.A. Renato Barbieri*

PREME:-.SA li Collegio Medico-Legale della Difesa rappresenta la massima istituzione dello Stato in ambito medico-legale: ciò nonostan1e, il !>UO operato e la su :J .stessa esistenz.t sono spesso m isconosciu ti anche agli stessi «addetti a i la\·ori, . Lo scopo d i questo a n icolo è, quind i, d i illustrare sinteticamL·mt:' 1 principali a.spetti organiaatin)tunzionali del Collegio Medico-Legale, così come sono -.tabiliti dalle vigenti norme di legge.

G.M. (MD) P'.tolo Fuda"•

del 28 !up,lio 1918 e per le a/Ire l'tsite che il M111L,te ro della Guerra credesse upportunu ordinare». A distanza cli pochi giorni ù::illa emanazione cld suddetto KD L, con Decreto Ministeriale del 28 11< >vcmhre 1920 vengono fissati l'ordirn1mL nto e le at trihuzioni della D ire7 ione Cen1rak dd Servi7.io "ì,1nitario Militare e e.lei Collegio Medico ~uperion.:·. La n c1scita vera e rropria del Collegio MedicoLegale de lla Difesa . però. avvknl' nd 1926: con b L\.·gge n° 116 ddl'll marzo llJ26 \iene, infarri . istituito formalmente il Collegio 1\ledico-Lcgale delb 0

D ifesa: •dllu diretta dipe11de11z u del /Vfinisle!ru della G11erm è islit11itu 1111 Collegio Medico-legale. ar-

S"IURIA

Con Regio Decreto-Legge n° l C,97, in data =i no\ embre 1920. a l cessato Ispettorato di ~anitI1 Militare e alla cessata Oire7.ionc dj Sanità Mil itare vien e sostitu ita una Direzione Centrale del StT\'17.io SaniUrio Militare con un Col legio J\1cdico Su perio re. È q uesto il p rimo atto della creazione di u na struttu ra comeneme in embrione alcune del!C' car:Hteristicbe che diYenLeranno proprie del Collegio ,\ledico-Legalc della Difesa . L'articolo 1 del cit:ito RDL infatti specifica: .f? istiluito nel Jlim~,tem della G'uerra, alla dipende11za direi/o de!la Direzione Centrale di Scmitcì J,Jifit({re. 1111 Collegio il1eclico Superiure /1er le/in1zi011i di citi a ll'art 56 del re,Q,olomento{)er l'esecuzione del Testo Cllico della lege.e sulle pensio!li cil'ili e militari ed a!l'm1irnlu 10 del decreto !11ogute11e11ziale n ° 1274 • Pre:.i<.k· nce d ella P rima Sezione del Collegio ~ledico Legale dd ,\ •linbrcro della Difesa - RO:Vlf\ •• J\lemhro aggiunto del Collegio \ ledico Leg,de ciel ,\Jinbtero della Dife~:1 - HOMA .

.31.2

ticulato in sei sezioni. di c11i w10 distaccata presso !u Cmte dei Conti, e in gahinetli diagnostici in numero adeguato ai compiti attrih11iti• (an. I l ). Tale articolo viene' succcs:,1, amenrl'. modific:tto dalla Legge n° 1394 del 15 agosto 19-tO e dal Decreto del P resi<.knte della Repubblica n° l-t85 dd 18 novembre 196=i. il quale d ecreta b diretta dipendenza del Collegio 1'1edico-Legale dal ~lini~tero ddb Difec.a . li Deneto Ministeriale 30 setlemhre I966. che -;anci.sce 1a costituzione. J'ord inam1.: nto L' le allribuzioni della Direzione Generale ddb Sarutà Militare dd Ministero della Difesa, ::ittribu isce .dia IV Di\'bione di tale Direzione Generale esclusi\·;11ncme .f'o,p,ani:::zazim 1e e il .fu11z ionmnellfo del Co!!epJo Jl/edicu-Legall!•. <succe.'isivamc nte aurihuiti al I O Rep ,1rrc, della I Di\ i sione con il Decreto ,\1in isterialc 5 I dicembre 197], intendendo con ciò d istingue re una dipendenza gerarchict del Collegio Medico-Legai<.' da l i\linisLero della Difesa e u na dipenden za logi.stico-funzinn:1k dalla Direzione Generak della Sanita ,\ lilirare. Si a rriva infine all'ultimo atto, piuttosto recerne. della formazione dd Collegio \kd ico-Lega le: f: in1

fan i dd 22 c.lin.:rnhre I <)80 l:1 Legge n° 915 chl' n-..-..a k ll<llllll' per la C<>1llj)<>..,ÌZ1<>11L' tk•I C11llegic1 ,\ll'dil<>LL'gak, :tlk dipL•ntk:nzL dd .\lini-..tt:n, della I >ili::-;1, alla quak Iutt<>r:I d si rift·ri..,n· per l.1 11<1rrnali\,I.

',emprL' dirl'ttat11l'.11IL' dìpvndL'rni dal pre~ic.lL'nlL'

c.ld C:olk•gin ,·i :-ono, infinl.', 1 :-ei pre:-.idt·111i di -.L'zint1L'. ai qu~tli fanno t,Ipo i rdtton e.li ci.i..,cunJ ..,l zionl.': :1 cia-..n,na :>L'Z1onl· c.· poi. ;dfid:11a una ..,l. grelt:'ria d 1 ..,L-zirnw. lnfinv c·e e.la cir:in: l'O:-.-.L'l"\':ttorio PL·rmanenlL' dd Collt•gio 1\kdiL·u-l.1..g.1le I-.tIluIto nd 191) 1. dw .-;i occupa dvlla puhhlkatinne sul G1orn:tle di J\.kdk'ina .\lilit.11l' di :trtin>li da11 . ..,l,lll..,llL'lll' L' ruhnchl' e.li 111L'd1cin~1 IL"gale. al tÌlw di dare una piu ampia inforrnazionL· :-.ull'alti\ iL~1 dd CollL'gio ,\kdico Legale L' :-.ulil'. proi>k·maticl1l' rnedko-lvgali. Db<.:or.-.o un po' :t _..,;:_. statHl' fanno. poi, la Cn111111is-.ion1: \kd1co-kgall· prL'""o la CorlL dd Conti dell.t RL"g1om· ...,,cdi.1. ;1 l'alvn11<>. e l:i Lon1111i:-,:-.iorn· ,\ kdico-1.q.~ale prL·:-.s11 la Corll' dei Conti della lkgInne :->an.lt:gna. ;1 Cagl1.m. 1-.tit11i1e rbpt:llivamenlL' rnn Lkrrl'l<> ,\lini..,1uialc 19 luglio 1989 <: l>ccrl'l() tl.lini~terh1le lì aprile 1981.

l.:1 l.l'gge 9 U

dd 22 dkl'mhrL· 1980 :-t:1 hili-..l'e chL' il Collegi<> \IL'dico-1.l'galt:. alk dipendenZL' dd ;\lini-..tl'ro della I >ìlL'-.,1. si:1 :i11icolato in :...ei -.l'à>ni, di cui una di.-.1.1ccat.1 prL'""o la Cone dc:i Conii. e in un adegualo numt·n> di gabinl'11i diagno-.1iLi. Ct>tlll.' l.'\ ilk-n:riato nell'c >rganigramtna ( fig. I> ••ti

\l'rtke di ljllL'Sl.I -.1rullura L' poslD un prl'-.itlL·nte, al qu:tlt· è affi.tn<..110 un vin.:prc:-.iden1e. Alk· din:llt· dipl.'ntknzL' dd prl'-.idt·nLe n sono. ohrt· la segrl'leri;i partiu,lare del pre..,idl.'nle il -.egrl'larin del Collegio i',11.'dico-Legak L' LI scgrL'l,tno della .-.L·zionv ..,l.lccat.1 pres..,o la Con e Je1 C<>nl 1 dal -.1..'grL·cari<> dd Colk·gi() ,\Jedico-l.l.'g,1k dipendon() l.1 ,;egrctL·ria dd pL·rsonak militan..'. la sl'greleri.1 del personak· ci\ ill' e i \'ari gahinelli d1agno..,tin ,-.pL'li.tli-.rici <an.di..,ì cliniche. cardiologia, dn111.it()logia. eu>c.in..liogratìa L'tog1~tlb addominale. elellnH..·nc.dal1,grafi.1. gitll't'<>logia. t1l'11nilogi;1, 1,c11lis1 ic.:1, otorino!:, ringoiatri:i, p..,1c. lli:1t11:1. radiologi:t. :-,pin lllWlria ),

<)l{(iA '\IC<) 'H.:mprL' in h:tsl' :111.1 l.eggl· (it'I 22 c.licL·mhre I wm. n'l 913. in qu.tlit.1 d1 prL'"1dcnre ciel Collegio .\ledit'o Lt:g,1k. C:· po:-.to un g('rwr:.dt.· lllL'dico in :-L'r\'iziu pL'r111.111L·ntc.· dklth·o e, c.< >l11l' viu.·prL·.-.idenLL\ un genu.dv medico, anch\•:-,-.o in -.en·izio J)L·m1:I-

- - - - - -- PRESIDENTE StGRETERIA PARTICOl..\Rlc

VICE PRESIDENTE SEGRET \ RlO C.'.\.1.L. 1--------SFGRETERl.\ l'l,RSONALE MII.ITARE

SFGRF.TER!A PERSO:-.:ALE

CJVTI.E 1 - - - - - - 1 SEGRET \RIO SEZ.STACCATAPRESSO C.C.

GABINETTI OIAGKOSTICI SPECl'\USTICI

PRESID. 1" SEZ.

SI WH. JUUA

RFLATORI

PRESlD. 2" 'iEZ

SEORF!lRIA

RH .ATORI

PRESIO. 3" SEZ.

SI lJRETf.RIA

Hl.LATORI

PRESTO. 4" SEZ.

SHJRETI RIA

Rl:L\fORI

PRF.SlD. 5" SF.:Z.

PRESID. 6" SEZ. 1PRESSO ( C. ,

SLGRl'lMtlA

Rf-1 ..\TORI

Rfl.'\IORJ

F~!.!. I - ()1"Mt1111;(./rc11111110 del collegio 111edico-lc~!.!.ole ddla 1)(/esa.

515

OL'nte effettivo, élppartenente possibilmen te ad una forza armata <.liverna <l:1 qul'ib del presidente. le funzioni di segretario ùel Collegio Medicof.1.:gale e di ..,cgrerario della sezione -.;taccma presso la Corte dei Conti sono .,,·olrc da due ufficiali --uperiori medici dcll'Es<:rcirn. Come pres1denr1 delle s;ei sezioni -,ono po-;ti quattro generali o colonnelli 1m:Jici ddl'l::sercito, un comranuniraglio o ci pit;ino di ,·asce Ilo medico. un generale o colonnello medico ùel Corpo ~anilario i\cronautico. Quindi, con funzione ùi membri effeLtivi delle

sei s<:zioni vi sono quattordici u fficiali supL·riori medici dell'Fscrcito, seue ufficiali superiori medici del b Marina, selle uffic1al i snpcriori del Corpo Sanitario Aeronaut ico. due ufficiaLi ..,uperiori medici o funziona ri medici e.li q ual ifica equiroHente di Poli;,:i;1.

l nfine. con funzionl' di rnemhri aggi11nti delle sei ~ezioni c i -,ono quattordici ufficiali inferiori med ici ddl'E:--ercilo, -.;ette ufficiali inferiori medic i delti Marina se11e ufficiali inferiori del Corpo ')anitario Aeron:1urico e due ufficiali inferiori medici o fu n7ionarì medici ùi qualifica L'quipollentt:: di Polizia. L'organico ckgli ufficiali medici prn isli per il Collegio \ll'diL'O Legale. -,cmprl' in ha:,e a lla Legge 911. dmrehhe quind i essen.' di 70 unità, di cui 8 ufficiali generali, 32 ufficiali superiori e W uffiLiali inferiori. AJlo slalo anu:dt: , invece, l'organico degl i ufficiali medici è r idotto a 28 unità, di cui 2 uffki;.il i generali, 20 uffic iali q1periort L' 6 ufficiali inferio ri. Questo è soprauutto irnpuL.tbile .dia can.:nza di llffiL·ia li 111<:dici irn·iali dal Corpu di Sanità m il ita re dell' F..,crcito, al contrario di quanto acc1de per i nwdici pro\-enicnti dalla .fvlarina o dall 'Aeronaulict c he. sebbene anch'essi in 11t1n1<.:ro inferiort' ,tl pn: visto. rappre~cntano comunque la compon<:nte prcdciminante. 1n ,tggiu nta a l personale medico previsto dall., Leggl' 9 I 3, son o infine da LiLare i 3 ufficiali superiori meùiçi e i 3 ufficia li inferiori medic i previsti dal lkcrl' LO Ministeriak l <) luglio 1989 per l~1 Commissione !vkdico-Legale presso la Corte dei Comi Jel la Regione Sicil ia. il più alto in grado dei q uali funge Ja presidentl' della Commissione, e i 5 ufficiali superio ri rnL'dici preùsti dal DccrelO .'1- linisteriak 1.7 aprile 198 + per la Commis.sione i\-kdi-

co-Lcgale presso la Corte dei Comi ùella Regiont· Sardegna. <ri i ufficiali medici del CCJllc::gio -;uno "-celti po.--sihilmcntc · fra i liheri don:nli o gli specialisti in una branca medico-chirurgica e possono ,1pp:1rll'-

nere. o ltre che al ,..,e,Tizio pcrmancntL'. ,1nd1e ~t11t, catcgmil' di ufficiali in congedo. Jn cbo di carenz;i di ufficial i medici in servi:tio permanente o di ufficiali medin ddk .tlrre rnLcgo rie richiamate. gli ufficial i con funzione di memhn> effettivo o di membro :iggiu nto possono l'SSl'fL' -.;o-.cituit i. fino ad un Lerzo dell'organico pnxkno. da medici civili conve nzionati scelti fra liberi docenti o 'i-pccialisti in una hranc1 medico-chirurgica. Attua lmenll:· i medici ci, ili comen1iunati operanti prcs'i-n il Collegio sono cnmplt:--si, a mente 2U. La nomina dei compont.·mi del Colll'gio è fa 1w con decreto de l \ilinisLro della D ife-.;:1 L' fL'gistraia .tlla Corte dei Conti. Il rresidt.:nre d.el Collegio p uò nch1edere l'i nter\'t•nto, con parere consultivo e s;en7a dirirto di , ·oto, di mt:'clici L\',tranei al CollL'gio. ,-;celti tra spechtlisti ci\ ili che siano titolari o liberi docenti uni, er-,ita ri. Per il funzionamemo del Collegio l.' dt:i gabinL'lLi diagno-,tici . 0 assegnato ,i l Collcg,o un ceno numero di personale tL'cnico, ac.leguato c1liL' e-;igcn?L'. fino a raggiungere un ma..,simo complessivo di 60 eknll'nti: tale personak comprende lecnid cl i ra

diologia. di lahor:uorio, di elell roc arcliografia. ck:tmiencefalogr:db. nnnchè dattilografi L' operai per ana li-;i e gabinelli.

FlNZlO~\JJ L'articolo 1 del Dlvi 28 110\ 1:::mhre 1920 così de termina le !'u nzioni dell'api,ena isLiLuito Co!kgin i\Jedico Superiore: •li Collegio 11cdicu oss11111e le jì111zio11i 8ICÌ clerol11I<' al cessato lspe!Lom/(J d1 ,\onìtlÌ J1i/iwre in qwmlo si r[/erisce ai giudiz i s11 ci-

site mediche o a richieste di l'isite spectali.t:ssu quindi 1wi casi prescritti o q11mulo 11e sir1 ricbiestu, si pro11111nir1 sulle l'isite eseguite perferite od il1fermitcì incun/mte. per rugioni di senù:io u t1<1n. da militari. od 1mpiegc1ti del Jlini:,/en1 dello Guerm in applicuzi<me delle le,qgi sl/11(! pe11sirmi cil'ili e 111ilituri; sulle 1·isit<:' per co!locame11/u in m,jJellatf!'{1, 11elll' COfllm1·e1xie sulla ido11<:'i!cì di iscrilli di lel'd e 111ilituri aspirw1ti alla rt![femw, o di P,iot·m1i c,spi

mnli nllàmmissiO/ze nei colh~(!,i. 11elle scuole mili-

co/01111cllo 1, cap1tm111 dt 1·c1sce/lu medico in ,en·i-

tari 11 ciii c1ccode111i(I 111//ita/'C'. i11 (lpplicr12fu11e d!!ll'apposllu !:'le11cr1 cll:'!!e i11/er111i!à. u eh sf>ecia!I re,!!,ulml!e111i, s111 cos, di c111tolesiu11ismu. di sim11lc1::iune o di clissim11la:::i1111e cli nw/(ll/ie. sulla ul1,11ei1tì o menu o! larom Jm!fin10 di parenti d1 iscritti o di mi/if(I ri. u i N altri cu.\·f specf({/i.f.}uaf()m nei dut 11 mc11li /Jert•e1111tlgli 111111 tnJf'i s1{//ìoe11ti el<'lll<'llft di p,iuclizio. il U 1lli'.f.!,i() .lledico .'>11periore lw fàcu/ta di pmceclere o l'isfto direi/o,. All articolo l. quindi, -;i legge· ..Le di!/il}('m::irmi del Collep,io ,lleclicu 'ùtperiure sum1 prese ci maµ,,t]iom11::f/ dei /'()/f. Per la 1•a/iditcì di esse è Iwcessc1 rio che siano /Jl'ese11ti almeno tre 1·otc111ti (_,J1w/()r({ le dec.isfoni 11011 si(l/111 1111a11i1111, dal/({ rela::u,11e do1·1 ·a ri,11/tw·C' anche la mulica:iu11e cli:'! ,f;!,Ìlldi::;io di!//(! m11Iorm1zr1•. Infine l'articolo j cita: ,\<!i casi cli 11isita dire/lo.

::iu per111tnie11/e. con jilll::.io11i di J1resicle11/e. <' di

I esame del/'i11di1•id11" potrà essere compi11to dei 11110 u pw 1/lr!/11/Jri del Collegio de.,·ignati d(I/ presi

del/le. Il c'ulle,f!,i<1 l!edicu ,\11/)eriore potrcì <l!IChe m·1•ci/e1:,i. </tlel!uru lo rite11p,a 11ece.,:,,11•i<,. dell'opero di t!/]ìcicili 111edici ,\11ecia!isfi /l<)/J uj)f>artene11ti (I/ Culleµ,io. i c1urdi do1 'l'Ct11110j)n1111111ciars1 S()!o in 111eri!11 o/l'accertmne11/n ditl,f<ITUS!ic" senza enwttcre a!c1111 parere meditu-lep,ole. esse11d11 q1wst11 di esclusi1·0 cumJJele11z(( del Colk;u,io ,\ledicu•.

LL· lun1ionì l' i principi di \unnonamemo istituiti. con il I)~! 28 nm e111hrL· 1920. Jìt'r il Collegio ,\ ll'dico ~uperiore rimangono ,·alicl i. con succcs-,i\'1.: modificlw. Ltnclll:' per il '>ul>en1rame Collegio 1\Icclic.0-Legale. Lt Legge 11 111,lri'O 1926. n" 416. che i:,,LÌtUÌ"ìCl' il Coll1.:gio :.kdico-Legak della Dife:,.t, così esprime: •Il Culh~f!,iu Hedirn-h'.Q,Cile sostit111ra </Ile/lo 1stit11ilo cu11 f'{{rficolu 4 del N.e,giu Dec..-re/u-h~l.!.,r!.<:' 5 11u1°emfJre /().20. 11° 1-;9--: e /Il' disilll/>('.~llcro le al/rilmzw11i ili qut1nto cumpolihili co11 lo presente /ef.!.r.?,e; dortì pc1ren medico-lega/i <:d eSel2,llll,ì l'lsite direi/e ordinate dal ,l,,ff11fstem dello (,'11enY1, t!ol/(1 f'r(IC/lrcl <7e11er(.{/e pressu lo Corle dei 0,11ti e dallo Corte stessafi Il DPR I H no\ L'tnhre J 9(15, n° 1 tH=;, perfeziona le n10daliLÙ di l u111:ìonamento del Colkgio 71.kdiCD Legale, fino ;td arri, are alb Legge 22 dio:mbn.'.' 1980, n° 1)1,3, LllL' così -,tabili-;cc: .. /I Golh~!!,iO Jfedi 1..: u Ù'/,!_llle ji111zfona in sezioni e, rh-hfesta del /)reside11te o di al111e110 c11wllru 1t1('111bri. ilt seduto ple11aric1 q!!,11i se::iu11e l"., cumposlCJ da 111z 11wgr2,ior ge11emle o co11tm111111imglio medici) of1p11re da 1111

ul111e11n c111ul!r11 nw111hri c:J.J'etti1·i (an. •f). Riguardo alil- runzioni, quindi. il Collegio i\lt.·di~:o-LL·g:1k ddht Dtfe"ìa è chiamato ~t pronunciarsi, quale ma~-,irno organo "vlvdil'o-LL'g,1k su l)llL''-tri posti d.tlb l.OrtL· lki Conti. dal i\lini-.,tcro della DiJv-;a o dai \linisteri LiiL' 11011 dispongono d1 una pn >rria org:rnizzazione -;anitarb Lomt· da Cìrt()l:1rL' 2 18 r-..JI.7 ckll:t Dirt.'/ÌOJW CL·ncr;1k clell.1 \,111il:1 J\lilitarc in d.lla 28 fchhraio J9~ 1. i I Collt.·gi< i ~ledico-Legale olge fun7.ioni di ll'JL.t istanza è più prvcisamente c.: chiamato acl esprimersi in materia di pensionhtic1 pri\ ilegiau ordinari:t L' di gul'rra. rispondendo a que-,it1 di dipendenza d,1 L,LUsa dì "it'n i?io. inLerdipendenza aggra,·amento. dassifict. ido1witù ;i proficuo la,oro. dhtinti, i cl'onure e ..,pecialt el.1rg1zm111, coml' da Legge ..m ouohre 1990 n° 502 e d.1 IkcrL'tD 1\I ìnistenak· 11° ,..,- dd I <i 111:1170 J 992. ,\llu,ilnK·ntl' il Collegio ,\ledico-Lcgale ogni .tnno e, adl' in med1..t 7 000 prat idw medico legali. cli cui circa la nww su richkst:i dl'lld Cnrtl' c.k, Conti L' k rv"iUnli in risrm1:1 L, Milli..,teri ed Enn, .1ri t!-.lin istero deglt Interni. ( 'ffe-;ercil<>, ~oli u ffe.-;e1-ci10, LomJntlo Cener:tk dclL\1111:1 dei Carabinieri e DìfL'pL·nsioni -,ono i piu frequenti l con un ;trn.:trato di circa 18000 pratiche da l'\'.tdere giacenti in archi, i<>. ,1 causa <idb ormai Lronic.t CtfL'llZa dì uffici::.ili rnl'clicì dc-,tin:ni .1! O >llt>gio. 0

Riassu n to. - Gli Autori rìpen..'orru,w k tappe sturid1l' .iura, cr"io le quali il Collegio ~ll'dicn-Lt•gale è stato i.-,1 i111i10 e nl.:' i lluslrano b :stru11ura. l'orga111co. k lun;ioni. come -;tahiliLo d.tlk \ igl'nti norntl· di legge. con.frontanc.lolì con l'auualL' situ:1zione s11-ullurak e fu11?ionak· del Colkg10 Ré sumé. - Les Auteurs décrivenl l'histoire du C.ollège ,\lédìrn-LC·gal de la Défence et ìllustrenl la struclurc. l'organi4 U1..' et ks ronctìo1b sdon la lu1. ét.1hli:isam une comparai.-;on ~n-ec l'actuelle .:;ituation SlfUC(ll rdk l'l ronctiondk du Collègt·

Summary. - The Author"i. h:- tbe hi-;tory of the Legai .\kdical Coundl of lkkmL:, <.k.-,Lrìbe lhe struuure. tlw -,1aff ,tnd the 1·unctions by lo,, enactec.l .111d made a comp:trison with the real strucLura l ;1nd functional -,itu.ition ol the Cnuncìl.

NOTIZIARIO DI ARTE E CULTURA (a cura di D.M. MONACO)

A PROPOSITO DEL SOGGIORNO IN ITAI..IA, IN PARTICOLARE A GENOVA, DI VAN DYCK...

l\nton Van Dyck conclu..,c la sua vita terrena a soli t2 anni. 1n una grandiosa mostra tl·nula:,i a C~eno\·a di recente abbiamo a\ ulo modo di ripercorrere una tappa molto '>ignificativa de lla '>Ua personalità di artista e soprallullo di ritrauista, il periodo cioè che abbraccia g li anni da l 162.1 al 1()27 e chl' Van Dych trascorse quasi esclusi\·~1mcmc a Gtcnova. li suo soggiorno iul1ano e geno, cse si arricchì di frequenti viaggi allr,n ersn l'It:1lia, da Torino :1 Rorn:1, toccando molte ddlc.· principali cin,ì italicrnc. Il giovane Van Dyck. figlio di un benl·stamc mercanLe d i seta, apn: bottega a soli 16 anni ad Anversa. cinà in etti è nmo nel l ~99, dupo aver appreso i rudimenti di quella che '-an.:hbe ..,tata la sua arte presso il pittore fiammingo l lendrik von Bakn. Ma gi:ì nel 1613. a soli l 1 anni, egli ci cH una pmvél 'ìignificativa della sua precoce personalità a11istica proponendoci un forte Ritrailo di recchiu dovL' sono già presemi i LraLLi cli una acuta pcneLr~1Lione psicologica, quella stessa che caratLerizzer,ì 1111ta la :,LJ;t am.: Wg. 1 ). Ifa appena 19 ,rnni quando prende a frequentare la bouega di Ruhens, co.-,icché egli si forma e si sviluppa all'ombra di questo grande maestro. Del quale Lult:nia t:>gli non è tanto discq10l0 quanto collaboratore e hen pre-.,tu si affianca ad eS'-O in vi1-rù <li una ,;;ua propria ,Irte, di una concezione nuova del dipingere che si J\ ,aie di una n;lturale facil ità cli espressione, di un trarlo fl Ul·nt<.: e di una spontanea e vibrante maniL'ra Ji usare il pennello. Inoltre questo gmvanissimo piume possiede il dono Ji penetrare qua:-,i nell'inrnno dei personaggi che porta sulla tda di coglil:rl" Li scirnilla che è in ogni essere umano e che lo rende din:rso da tutti g li a ltri e uguale solo ~1 sé stesso. Qu.mdo Van Dyck arri\ ò a Genova la sua fama l'ra già affermala, ,lvemlo la\·orato al fianco di Rti616

Fip,. l - Ritratfu di recc/Jin ( JG13J. bens, artista ben noto ndla .',uperba per aveni lavorato circa dieci :inni prima. Ad Anversa egli ,t\e,·a an1to mrnJu di ernrare in contatto con faco ltose famiglie genovesi come i Balbi e i C1ltall(;o, chè opera, ano in quella ciuà quali ricchi merc:.1.mi. A quel tcmpu Gcnm·a era un luogo qu.rnl o mai propizio a che un artista \ i esplic1..,se la propria arte. \'i fiori, ano ed operavano mol.te illu:-.tri e ricche famiglie, qu,111to mai desidero,e di cDnfermar<.:' la rropria poten7.a t.· opulenz:1 con quadri l" ritratti commissionati ad un artisLa eccellente. sulla cresLa dell'onda. I commerci nm l'oriente ave,.1110 portato a Genova la ricchc'Z7;t L" hl citt~1 era ,il culmine del suo splendore. [ Balbi aùdirinura ..,Lavanu cosLruendo una «loro» t>Lrada. !"ancora attuale\ ìa Balbi.

AllrL' illustri famiglk non :1, c,·anc, di meglio chL' chiedere ad un pirrort· ddl,1 fattna tli Yan Dyd, di h.:rmarc su 11,1 leLt l'immagine dì fastoso potL're L he e-;si desideravano tra111anc.t1rc. Cosi d1n.'11Lamno commillerni (k\l'arrist,1 i Cattaneo. i (;rimale.li. i Lomellini, i Palla, icini. i Brignole Sale, gli :-ip111ola. L;i presenz,t Lii 'I an Dyc k él Ceno, LI in quel particobre momento cli prospertt:l e di pace per b cill:t fece st chl' oggi possiamo goderl' di queslL' splendide opere. esrm.:ssionc di un grandt· artista e testimunianz<: ùi un'epoca. Lisciando Lia pa1te alcune importanti pale cL1ltJre (come per esempio /,a .lfadomza dd Nosm1n <fig. 2); le pale d'altare per la chil'sa di:-,_ \licbele, e percorrendo solo l'itinl'rario degli sfarzosi rill:11ti. notiamo nel giovaOl' pittore olandese il lrano di una sottile mtmspezjom:' psicologica. I volri cld pcrson<1ggi ritratti da lui lasciano trasparire il loro •interiore". al di là degli cl<:menti comuni a Lutti quali lo -;pkndorc opulento delle vesti, elle si impongono allocchio dell'osservatore c.~ cblle

qu:1li l't1te1gono 1 \ isi. "ostenuti e incorniciati dalk· alte gorgiere in pizz:o tipiche dd costumi.:' '>pagnolo. l 1n fascino, una belll'zza particolare un..rna e.la questi sontuosi ritratti, una suggestiune che e i induce ad una lunga conll:mpl,1,1:ione, Questo quid tndefinthil<: e l'in.skmc c.lelh.: c.trattl'ri.st1che di Van Dich.. di quelle innm·azioni pro prie c.k·l Mlo modo di nLrarre: c.:gli raffigura -;ì la nobildonna o il gruppo fa111ilt.1re .solenne ne!Lt pos.J cd Justero nt:'gli abiti pur ,-;farzosi, ma tem pera que.s1.1 f)l>mposit;i ad L",emrio con IJ presenza dei fanciulli, che egli ritrae con mano pa11icolarrncnrc felice. non roglienclo loro la freschezza e la le\·itù proprie ckll.i prima et:l della vita. Altra sua pL:culiariL:ì è imprimc;re '>f)l'Sso alla figurn un lievi:' movimento, come SL' la per..,ona fosst' colla mentre ,tCCl'nna ad un grazioso incedere: particolare che osserviamo molto d1iaramcnte in una dl'llc opere più mirabili e signific:1tive: il Ritrai/o di Hle11t1 Grima!di Callm1co Cfig. :Sl. Opera

Fig :3 - Ritrailo di Hlena Grimaldi Caltt111eo (pu11iFip,. 2 - .\lado1uu,1 del Ros{[rio ( 7624 J.

cc1la1'l').

che merita un cenno rutto per sé ed eletta a :simbolo della mostra dw :-i e tenuta a ( ~enm a. Ltu-,tero abito nero della dama ..,j suglia su uno ..,fondo che. a far con1rasto con es:--o. è tulla una fe-;ta di vi, idi culori. di architetture corinzie< pl'ralrro as -,emi del wtto nei palazzi gcnO\esi in gc·nc·rc. di cor1eezione aw,tt'ra) rt'se Jumino-,e dalb luce che im estc in pi1.:nu il quadro. Altre note vivi<.k ui colore sono il rosso dd pohini m pino c.k-1 costume e ue\l 'omhn:llino chl' un sen itorello negro <anch·es:-.o nota insolita nei ritrarti dello .,te..,:-.o autorl"l protende ad ombreggiart• il volto della Signora. r1 Rif1Ytlfo di (,'er(Jlzinw Hr(u,11ule Sale e di sua figlia (1621-162':i. Gcnm a - fig . --1 > cr presenta un tipico ritratto in cui. alb ve:-tc- soknne e· quasi statuaria della madre, fa da contrappunto l'immagine

della figliok· tta in un aueggiamcmo pil'no di gra zia ed 111 una hri 11~1 nlt' \ 'e'>tt' l he hen '-Uggensce In splcndorl' lkll'oru L' c.kll'..trgenlo di cui L'ra inre-,suta. '-econ<.fo il sempre presenle sllll' :-.pagnolo. SignificatiYo anche il gruppo ui fanciulli dal Lito lo F:1nciu lli e.le Franchi ( l62"i circa - fig. "i). oper;1 di pura helkaa.

Fif!.. 5 - Fanciulli de Franchi ( 1621-1622) - Lon-

dra. Nati<mal c;u/lery.

Fig. 4 - Ritratto di Geronima Rrigno!e Sale e di sua }i:,!.!,lia ( 1621-1625) - C:en01,a, Galll!ria di Palazzo Ho::,·.5u. 31K

Anche qui vediamo colonne L'Orinzic che. colpite dalla luce, 1,j ~tagliano su uno -;fondo scuro, che ben rneue in risalto k due figurctcc: elci bimbi. e.lai visi squisitamente infantili nella espressione, nelle gote paffutelle. nei riccioli vaporosi e b ngura in primo piano, adorna di un ricco custume da ac.Julto. c.Jd fratello maggiore. 11 gruppo appare nell'ins ieme fluente e mosso da un alito vitale I:' di morbida grazia. Esso sprigiona un senso di immec.Jiatezza e di freschezza non offuscato <falla preziosità dei costumi descritti con dovizia di p:inìcolari, forse a voler :incora una volta riprodurre l'imrnaginl' precisa di una societ:ì.

i\on pussi.lrno tr:.1scu1~tfl' un dipinro <:hl' si ùistingu(_· per origin.1lità ùi espressione 111..·Jl:.1 galkri:1 dei ritraLti di questo periodo genm est;' c.L \':tn Dyck· 1l Senutore ge,wre.w! (Criw,Liniani? - Hg. 6 l. cb lkrlino. per-

\'an Dyck. ancora un,i volta tmtesu·o di u1trospczione. maeslm nel far affiorare cJJll'intirno dei perso nag~ri il ,·olto. nel far fluire c.bU'anima allo sguardo I intima e.-;sen1a della persona umana ... fino a noi Il cllrd111all' Guidu 13entll'u[!.lio ffirenze, Galleria Palatìna - fig ..,. J ha un caraLLere inno\'alivo nella

Fig. 7 - li ccmli11afe Guido Be11ti{'()pJio r 1623) - Firenze, Palazzo Pilli. Galleria Palali1la.

Fig. 6 - Senature Genouese ( 1621-1623) - Berlino. Gl!màldep,a/erie.

sonaggio in cui Io sgua rdo severo e pacato ci insegue da un volto emaciaro. ma intenso. Figura incisiva. qui rappresentata quasi immersa in una veste monumentale in quamo scura e statuaria, ana a sottolineare l'imponan.z,1 della c-arica ricoperta. Sullo sfondo elementi architettonici :rnch'cssi imponenti e soh1ii. ~ulla vc.'>tc nera k mani vigorose spiccano a tutto nlievo, mentre gli ocçhi ci sc.Tulano penetrami dalb profondit:ì dell 'anima.

storia del riLrnno. L'opl'.ra Fu eseguila durante un viaggio compiuto da Van Dyck a Roma nel 1623 e costituisce una rappa inedita ec..l originalissima nella storia clell,1 pittura fiamminga. 11 ritratto a pparc fiammeggi:.inte per il predominio ciel colore rosso: infatti cremisi è la Yeste del cardinale. che si impone in primo piano in una posa piena di dinamismo e rosso scuro è il Len<laggio drappeggiato sullo sfondo. Il turco è ravvivalo dalle note di colore bianco dei pa11icolari clcll'abito del cardi.mtlc, ciel foglio che egli tiene abbandonato in grembo, di un lihro aperto posato lì acrnnro. li vi-;o di intensa espres...ivit:t rispecchia il filo dei pensieri suscitati dalla lcnura che l'alto prelato .:$19

si lascia sfuggire arpena adesso dalle dila. mentre la lesta si ,·olge un p(,co come se stesse per dire qualcosa ad un interlocutore invisihik. Forse è una ~pinola la Xuhildu}l}za p,enocese con sua .fìglia <fig. H) ritratta in un pesante abile) ro.--so ma in una posa estremamente naturale. cui si .iccompagna Lt grazia leggiatira della fìgliolella, figurina squisita di bimba che lende le manine alla madre. Appartkne al gruppo di ritraui dipinti per la fami glia Balbi una S(v,nora p,enol'esc>. forse Ottavia: una hdlena limpiua di perlacei trasparenza, uno sguardo alb cui suggestione si dice che il pittore stesso non riuscisse a sonrarsi. Un ritratto raffinato, pcnclrame, in cui ancora una volta il volto emerge come vivo dal fasto delle trine e elci broccato ciel costume. Quanto del suo stesso animo e della sua umanità l'artista trasferì nei volli dei personaggi ritratti? Sarebbe azzardato dire che senza Rubens non ci sarebbe st~ito Van Dyck, perché quest'ultimo,

appena adolescente, ci regal<'> ritrani che ri, t:lano una sua personalissima maniera e perclié ben pre sto si rese autonomo dal maL·stro. Cionono:Stamc l'arte cli Van Dyd. si intrecciò ancnra a Genm·a con quella c.11 Ruhen:-.. perché in questa città egli entrò in conUllo con i ritralli di prepotente spknJore che il maestro vi aveva realizzalo Lra il 1605 e il 1607. Essi rnelitano un cenno pL'rché si impongono alLmcnzione l' ,.tll'ammiraziont' dell'osservatore. cauurandolo in una stupefalla contemplazione. Le dame raffigmate balzano dallo sfondo scuro con la trasparenza luminosa clell'incarn:ito. con la ricchezza pur lieve delle imponenti gorgiere. ,;ouo le quali l e vesti sontuose eppure tutte lun: nello splendore della seta rivelano e Jccomp:1gnano le forme della persona. Mi riferisco sopraltutto al Ritratto di Maria Serra PaL!m ici110 (tìran Bretagna fig. 9), nonché a quello di BripJda Spinola Daria

Fig. 8 - Ritratto di 1whildmma p,enol'ese con sua figlia ( 7623-762">) - Clel'eland (OhioJ, l'vl11se11m ofArt.

Fig. 9 - Ritrauu di Maria Serra JJ(l//c11•1'ci110 ( 1606)

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di PP Ruhens - Gran BrNClf!.110, f<i11P,slon Lacy.

(ll.'-;.A, - fig. IOJ. opert· emr;unbe pn.:-;enti alla succll:ll.1 mo.stra gt.:nu, est· che ci lrasmcuon\l una sen..,az1onc di pura hellczn. ( Del ritralln di Urigida Spinolct Dorid. purtroppo, di.,p()niamo soltanto di una ripruduzionc in bianco t' nero. rrarta d:il fascicolo •l,uida a \'an Dyd," de i l "Secolu Xl~•l. Que:,,ta messL' di opere d1t· quc-.,ti grandi. tra i qu,1li Van I )ytk. realinarono e lasnarono a Geno-• \a. andò dispt·rsa ,dl'ini/io del 'l)OO, frazion.na da collezionisti L'uropL·i < speci:tlmcmt· inglt:-.,i) e americani, che le acqui'>taronu singolannente Per un hrc, e periodo parte ui es.se è 1orn.m1 nella cilla do,·e furono crc·ate, a 1c..,timoniare uno splendore e un fen ore artistico di GenO\ ,l che non ebbero l°L1guak in nessu1ù1lrra epoca In cia-;cun::i e.li es:,,e aleggia un soffiu di , iw <be le trasporta , icine a 1101 da quel !t·mpo lonl:mo. Allran~rso di esse rercepiamo .tncora , i,a la presenza di col ui che. su ll"onc.lJ dd 1>enlire. ne fu l'artefice: il grande. italiuno. Van Dyck.

Nota bene: la predilezione mostrala dagli ari s/ocru/ici 1-;e1101·esi 11el farsi mppresenwre in ~forzosi ahi/i spaµ,nuli si pua sJ1Ù!J!,lll'C:' con 1111 erentu storico ris({/ent<- ol I 528. In c111eslo mmo , l11drea /Joria. persu1wp/f.iu cli 1<ra11de prest1;f.!,io ,w!la Superba. jìrmò l'o/!canza con la \J1ap,na di Carlu \. paese fatto riao da/le cu11c111ist(! c/'oltrc.>marl! che proprio 111111,cmwese .(!,li cwel'a proc11mto. /11 q11estu modo porta la cillà di G'e1101'0 ad 1111 lil'ello europeo quanto ad im/mrlc111za commercia/e e politica e 11e sip,lrì fu jurt1ma. Il costo di 11110 di <111esli pre-

Fig. 10 - BriµJda Spino/(1 Ooria. ziosi cost11111i em '>1Jesso superiore al co111pe11s0 curri,\j)(JsLo a/l'artista autore del ritmffo. Carla GiORCELl I

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NOTIZIARIO NOTIZIE TECNICO-SCIENTIFICHE Scuola dl Sanità Militare - Firenze Comandante: Tcn. Gen. chim. farm. Gianfranco Po1.1001u

TNC01\J"TRJ E COl\FERENZL SU: GUERRA E SOCIETÀ NELL'EUROPA DEL PRIMO SEICENTO

Gl i argomenti trattati nel Convegno sono stati 1 seguenti: - l'Europa alb vigilia clelb guerra dei 1 rent'ann i l' le ca USL' del confiillo: - la partecipazione Italiana l' Toscana alla gue rra dei Trent'anni. Due conuollieri Toscani : Otta\'io Piccolomini e Alessandro dal Borro: - Raimondo Montc:cuccoli tra guerra e teori,1 della guerra: - Innovazioni tecnologiche e prassi guerresca in Europa nella prirn.i metà del Seicento: - la Medicina nei secoli X\il e XVTl e la f'igura del medico m ilitare. Di q11est'ulti111:1 relazione, s.volta dalla ProL,sa C. Sodini. docente presso la Facoltà di ScienLe Po liLiche dell'llniversit:) di Firenze, riponiamo qui di seguito il testo integrale:

LA MEDICINA NEI :-.ECUU )(VI E 'X \lI E LA FIGURA DF.f. MEDlCO MlUTAlrn

Si sono svolLi a Firen7..e, presso la Scuola di Sanità, nei mesi di ~'Tarzo e Aprile 1997 incontri su «Guerra e Società nell'Europa del p rimo seicento• organinari dalla ~cuoia di Sanità in collaborazione con l'Univers it.à di Firenze, a cura di Carla So<lini in collabora7..ionc con Ugo Barlozzetli e Niccolò Capponi. Al Convegno han no assistito numerosi studiosi e appassionali. Professori dell'Universilà cti firenzc e di altri Atenei. [ ' fficiali del Corpo di Sani tà e d'Arma, Allievi Ufficiali medici e farmacisti. :522

,Dal p u tridume non nasce il vivente•. È questa un'affermazione importante che contribuisce a lla rivoluzione della sciem.a medica del '600. Furono soprattuno le scoperte naruralisricbe dd Redi c.: dei suoi pre<.leces:-;ori, molti dei qual i formatisi alla scuob di Galileo, a dare il primo apporto spl·rirnentale alle nuove teorie sulle origini di alcune malatlie contagiose. fra cu i la peste. È così, doè attraverso il metod o dell'osservazione. che Giovan Cosimo Bonomo. protomedico della marineria granducale, scoprì. stu diando la sc:1bbia <.: la rogna che alnigge,·ano i marinai. 1·acaro portatore di 4ueste malattie ( 1687). Ma i fru tli del -modo nuovo, di investigare i recessi della natura clar,ì risultati solo a d istanza; le nuove teorie fisiologiche. la iatromeccanica - che interpreta va i processi vitali come fenomeni mecca nici - e la iatrochimica d'ispirazione parac.:elsica - che , cc.leva i processi vitali come fen omeni chimici - non erano ancora in grado di tradursi in un signific ativo .n·a nzamento

d1..·lla Lerap1.1 ecfr G. Cosmacini, '>tomi d<'llo me• dici110 e della sa11ila i11 /!olio. lh1ri. I ..llerz;t , 199-~. p I(, <)) Al progr1..•-.,so ddb J1,1gnosl1t.1 non corrisposi..' pcrriù un\•, oluzionc al1rettan10 innovativa nella ll:'rap1..·rniu \ 1 furono nwdiu come il Redi che. di fron1e ~il la consapl'\ okzz.1 ddl'inulililà 1..', tahoha. ddl.1 pericolo:-il.1 de, rimedi del loro tem po. giunsero addirillura a sosll:nerL· l' a pra1ican: la •non medicalizzazione•. l.'•a111ica• 111L·c.licina conIinu<'> quindi ., :-opr,1,, i, 1..•re :K( ,111to alla nu< n ,1 ag grappata ai valori ddl\•..;pericm:a e della 1radizio ne. :-orrctl.1 d.1 un.1 m1..·nt.1lit.1 t1..-ra1wutica gdo.sa dei propn segreti che d.tl mondo naturak sconn navano in quello m,1g1co con singolari affini1;'1 ,erso qud!a vocazione chimica che gi:1 L1ce, ., part1..· del mondo paracdsico l' 1..he tanto artrassc anclw gli innm·,11on Quello della sanit~, militare e, nel ..sl:'cnlo e.li ferro-, e per tuno il ....,00. un 1e111,1 dib.muto. ,ll1l he in Italia. ai margini dd grande confronto fra i sostl'nitori del! antiGl l' <lella nuO\a medicina•. Il ·()00 si 1..·ra :tpl.·rto. nd c:1mpo dl'll.l lellL'r.Ltura medit..1 mili1.1re l'Urope,1 con tllÙ)JWra ormai quasi sconos<.:tut.1 ma l he, a suo tt•mpo. an:'\ .1 ,I\ uto una diffusione importante: I.a Medici11a 111ilitans sll'e llher c:<1slre11s1s e11ponsta et }<lt ile pamhiliu 111ed1camenta cuIlfme11s. dt R,1ymond Mindercr. edi10 ., \' knn.1 nd 1620 L' sunessi\ .1111t..·nte pubblicato nel 1668 e nt.'l 16~9 in <.;ermania e poi nel J67•t in una traduzione ingle,-.,1._• li suo aulOlt". originano di Augus1.1 U :,~m-1620), t·ra un medico molto famoso per la .su,1 opera ,1 servizio ddl 'escr dm 1mpen.1k e poi come ar<. hì,1tra dl'll'impl'rator1..· e dell'elettore d 1 Bavier:1. Tanto famoso da dare ti suo nome anche ,1 un açetato d'ammoniaca detro ,sp1ntus ~lmderen -. In Italia. il p rimo a prt'ndcn.> in esame i problemi ,.inn.u, ddLunhientl' m1lnare fu il f1011..'ntino Orazio Monti, un uomo di origini modest1..'. con un~, lunga 1..•-.,pen1..•nza sulle galere 1<>st.111c t· un\tl treuama alac.re ,lltività presso lospcd.tle di ~- An tonto di l.1,orno. Nel 162...,. dl'ttc .dk· s1 ..11npe il Tra/lato dellu n11~,;sione del sw1,r1,11e c:ontro I abu,11 moderno doce si dimo~lra i11 <111aII/o errore> siano quel!, che lo ca1•a,10 111 gran q11a11liltì e 111 t11tte le febbri fntlnde A questo scritto. il medico fiorcnl1 • no ,11legù un·atLra op1..·r1..·tta !)e/la co11sue/11di11e. con il 111odo d, gocer11on1 léserciti t> 1uu•1gc111ti del/'i1,jc•rmilo loro e loro , 11ra::w111e (Pisa .•q,prcsso

Lton:.mlo Zdlì I62~ > \;dl.1 prirn.1 p..1rt1.. del .-.110 l.1voro dedicato a un soldato famoso del tt·111po don Pktro dei ,\ kd1li. il l\lomi s1 -.,cagl1.1va contro I uso 1nd1scnmina10 del salasso e contro tullt' il' idee superst1z10Sl' sulle sue propnet:ì ll'rapeutiche. li sai.isso, .1fferm:1va coraggiosamL'lllt', era una pratica mollo diffusa perché altamentl' remu1wr.1ti, ·a. A1T1ccl1i, a ml.·thd barbieri e cerus1u di ogni nmdi;,1one, 1r.1nquillizzava il malato nwno ahh1enll· che st sentiva oggetto di n1rc snli1.11m.· ntc nser\.tle ,11 ncchi. PrecorntorL' di un indirizzo terapeutico p;iupt>rist,1 e prudentL' çhe trover:1 poi rwl Redi uno det grandi sostl'nitori, il J\[01111 sost1..'11l'va che la meclit1na clmeva adanarsi alle nrcost.uve l' ,dle condizioni in Lui I uomo \ l'lll\':t a trovar.si. Nella , ;econcb parlt' del 1ra11atn restringeva il campo cldle su1..· 111d;1g1111 à due soggetu -.,m·iali sp1..·tifi ci: il v1andJllll' e il soldato, quest ultimo inteso s1.1 come forzato di g.tlera si,1 comt' comh.1t1L·nt1..· J, terra. La sua lunga 1..·spe11cnz<1 nl'lla maruwri~, to:-cana lo a,·e,a indollo a unalleni'iom: più partecipe a, probkm1 cldl.1 gentl' di mare L' a una prima dislinzione fra equipaggio e uflìciali addetti al comando. cioc fra rematori forzati e gentiluomini. Perclw, si chiedeva il Monti, affrontando il prohkma ddk- fehhri maligne, spesso accadeva rhe la loro diffusione fra i g1..·111iluomini difficilmente si propag.1sse .tnche alla ciurma. menlll' non accadeva n1.1i il lOlìtrario) •E Ili ragione secondo me l' questa che pri.111t1 s, .r:w ll<'rillo le pulretud1111 o almeno s1 rC!ndo1w pitì ft1cil111ente preparati ad esse I COipi gelltili che quel/, che sm10 oss11e.fotti o tali <?sercf-:.1, poicluJ tJl/l!Slì e,se11do 0/'l:e:::.:::.1 u molte dircrsità ,li ciN ancora <he ca1t11 ·1. !, l'C'1lf.?0110 a SIJJ(l/tire ma quelli 11011 as..<;11(:/atti genera110 11w11p,imuloli molle cn1chtà <' p11tre111di11e mule focil111e11te rice1•01w ti 11Iale che 11ejbrza1, l'incorso /1ercbe la mal~v.11ittì del male si acce11de per il co11tat10 e cosf q11t1si /111/1 si a111111almw• U/Jùl., p. :SI). \ndll:' se ,1/lront.tta indirettanwnte, l'merg<.' dalle ossen azioni lkl i\101111 la questione detr11npor1,111z.i di un':1l1111enrazionv ricca nella prnfil.1ssi d<1 molle m.1lall1t· e anche I ìnlluenza del libo - qu.111 e.lo crudo e cattivo - nella gcnt:'razio1w di ,tlcune paLOlogie. Il medico toscano ceru,·a di rnaschl'ra• rL· la sua partl't'ipa/,1one umana .tilt> sofferenze dei forzali con r,1gionamenti fondati su critl·ri srn,uamentl' pratici l 'na ciurm,1 sana era .•1 !->li<> ,l\, iso. I.i migliore garanzia per una na\'iga;,ione sicura

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Per quesLo morivo '>i e.IO\ l'\'a lasciare ai forzai i il denaro nl'cvssario al loro sostL"nt:inwnto, comandarli con rigore ma '>enza crucldLà, \'l'.'SLirli ac.k·guaLamcnte c.t·inverno. aerare i luoghi del loro riposo. crn,tringerli .t lc1\arsi e a radersi ogni quindici giornì, rifornirli cli biscollo non ammuffito e di carne fort<:' e robusta. Le ossen·azioni di quc..,to medico fiorenLino ci sembrano anc-ora più attuali e innovati\·c se paragonate all'opinione corn~me del lL'mpo. Pamero Pantera. ad e..,empio, uno dei maggiori esperti di navigazione del primo '600, raccClrnandava nella sua opera. L an11ata 1zw·,de (Roma. presso Egidio Spada 1611) un'alimentazione per i forzati ai limiti clclla .snpravvin·nza. Trema once e.li pane hisconaLo ,ti giorno .•tcqua, una mine:-.Lra 01illa stagione im crnale quando la navl' era in sosta nel porto, a giorni alterni durame Lt na, igazionl:' per non appesantirli di ciho dt1ranlè l,1 fatica. Dopo avere affrontato il problema e.lei Yitto. il Monti passava poi ad esaminare 4uali fo:-.scro le malartit.· -.pecifiche del -;olc.laLo di Lt'JTa e di mare dencandok· secondo la loro gr~n ità e frequenza: febbri m,digne. flus<io di corpo, mal di punta ( pk.:urite ), vermi e ferite. La febhrl' maligna era Li più ricorrente l' sole\·a forL' viltime in nunh:rn maggiore delle bombarde e degli archibugi. Il fiorentino riLene\·a che la caus:-1 di qucst.1 febbre, della anche custre11sis. con:-,i:-Lesse in un calore eccessi\ o dislrihuilo in pani e.li verse del corpo e tale da ,,ecci Larc tak L' tanta purretuclinc che acquisti natura e facultà e.li vell:'nu,, Ubid., p. 37). L'cziogene:-,ì coJTisponùev,1 perciò a quella classica delle febbri stanziali e accidentali cli derivazione ippocratica. Era la natura delle cause il faLLorc dbtintivo di quella castrcnsis, cause legate alb qualità dell'aria. del mangiare e ciel bere propria c.kll'ambientc militare e alla ,,pra, ità,. degli umori del corpo umano. I soldati di terra soffrivano di quesla malattia per b n:uura ste.ssa della loro condizione di vita ne~li accampamenti in quanto •sogliu110 alcu/la 1•0/ta sfare i11 aria cormtta come i11 /11op,hi /H1hulu-

::.uui e !ifa /mlrejàre di tflte!!o sorte di putret11di11e che C'SS(I {!l'ia cu11tie11cn ( Jbidc111 ). Ecco qui affermato uno dei principi fond~1mcntali sui cui la medicina del '600 bas,l\·a lt- ,-,ue con\"in;,,ioni l' tent,n a anch1.' di spieg~tre la c1 Lha delk pc,..,tilenLe mediante la Lra-;missione .•tttra\er--.o 1·:1ria, e.li sost:1nze mfl"'>L,ll11Ì e nociH: prmenknti dalla lerr;J e dalla Lll'L0111posiz1one .':iebhene rnabt ria gra, t.'. la fchhrc C{IS/ re11sis p< ,_ te, a esserl' curata con più rimedi akun1 molto dispendiosi a!Lri alla portata di tutti Il r..1onti che si senti, .t più medico dei pm eri che e.lei ricchi ..-.uggeriYa, al termine e.li un:1 lunga lista e.li preparati più o meno complessi. u1u soluzione L'conomil:1 e :-,picciativa a lx1sc e.li "\!eco di cipolla. rnide e aceto. TI medico fiorentino '>i Y.tnt.t\ a di e-..-.erL' l'irn cmore anche di un balsamo .irtìf'iciale per tulle le ferile. un hals:11110 proc.l1g1oso che si OttL'nc, .1 stemperando ndl'an.JLJa\ ile inn:n-,u. mirr.l. .tloe, valeriana e altre '>OSLanze \'1..'geta li. ll J\lonlì era anche convinto della necessità di f.tre risalire in superficie ossa e matt·ri.1 corroua all'interno della ferita fa\'orendo quc'>l<> pmcc--so 1:.:on impia-.rri di uova e :litri t.:<.,p1:.·dienli natur:ili. St11la nt:n·ssil~ del la suppuraLic1ne vi erano, gìa allora e , 1 ..,arannu in futuro, pan.:ri c.liscorc.li. Già dai primi anni dd ·:;oo, il bolognese Pietru Argelali. il pili famoso traumatologo dl'I tempo. ,tVC\;t diflw,o la pratici dell.t sutura per le ferile recenti Partigiano della guarigion1.· «per primam", cioe s1.•n7.i -,uppurazion1.\ fu anche Ccs::in.· Magati ( l"i79-l610) ìI qu.ik nel De rara nwdicatimze rul11en1111 s11e rie u11/J1e11·bus mm tmc!tlndis !ilxi duu (V1.'n1:.·rii:-,. 1616). ,tffrontdnc.lo il rema sulle rea1i pos:-.ihiliL:cì e.li guarigione da ferite da taglio l' da fuoco, si dichiarò conLrario all'uso di sonde e -.eloni d1L: facilitassero Li suppurazione e favorevole, im·cct:·, ,t una mcdica1.ione semplice. !ndipcndcmemente Jalla discorcbnz,1 cld pareri, non si puo fare a meno di osser\'are nel Monti un sincero ottimìs1110 Lerapeutico. unirnismo che non L:ondi\ic.leranno. alla luce della loro e.-.perienza, i medici militari elci secondo '600

si e stagnanti e 111ediante li morii cl.w sta11110 i11se polli. 01·1,ero a presso a buscbi 0111/Jrosi u in luoghi

di valle o in l11ugh1 di grande 11rn1d1tò do1·e corrompc11dusi l'aria 11e ojfe11de in /{I/ modo cbe si ilz c.:orre ill dello febbre perché t·enendo al cuore mediante il pe1p€'t110 moro del pol111011e. solo /)C'I' re.friJ<erio di esso. l'iene a imprimere li umori e :,1)ù·iti

Df /'vllllfI.'> 1:---J CASTRIS SA:---JTTATE TllENDA

di L.11cw1tonio Porzio I\d De ,Hilitis in cc1stris swzilate tue!ldc1 <Vienna e, typis apud hacrede.~ \'i,·iani 168'5! il :-.uo :iu-

Lor1.·. l.uca111onio Porzio. ampli,1, a il quadro tr:lltl'ggiato cl:il .\Jonci in-.i-.Lcndo sul tnna della pn."', en:tionc. l.'opvu L'hlw pre.'-tn larg:.1 dilT11si01w :111che in ILali,1 don: fu rbtampat.1 nd 1-y, isulkanal<>giL' fra il ,\ lonti L' il Porzi, ,. cfr.. A. Casarini, Due (1!,ie11isli 111ili!lll"i it{l/it111i del sern/o \ \'/Il 111 G1urn.1ll' d1 11wdic1na militare•, f.bc. 1-11 I 19.11 ll Il f>mzio ( rl'r : I. !.>ì11i. Filos,!fìo t!e/1(1 1wt111"tl. nwtlic i1w. reli,l!,ione. l.11cr111/011io l'ur::-io r /(i.J<J 171-11. ,\ lilarn ,. Franu, Angl'li 1985) :ippan1.·nv,·a all.1 scuola mL·dica n:ipole1an:i L'U l'J,J fra i piu çomhattivi rappres(·n1:1111i ddb nuo\,l corrl'11ll' acomi-.Lica clH· lanci -.vguaci ,·hhe in q11vlla lill:1 . Collll' medil·o L -.rudio.-.n c:ra consapL'\ oll' clw snlo la raccolt:1 L' los-.l'I"\ .1z1onv ,k·l maggior nunwro d1 dati in ogni dom11110 del -..qwre :l\'rvhlw rotulo aiutarL' lo ..,l iL'lli'i.H< > .1d .1, ,·icinar-;i .tlb o 1110-,n•nza c.ki fL·n01n1.·ni. Por/i<, inLl'ndv\'a pt>n io la sciv111:1 conw una u,-.1ruzionv um:111:1 :--nggl'lt:i ad errori l: migli< 11~1men1 i p1.·r l.1 -.çoperl:1 -"'l' non ddl:t \ erit:'1. a lml·t11 >dd ,·1.·ru-.,imilv. I )uranlt' un suo breve .sogg1ornn a V1L"nn.1 crnnpo-,e il /Je .l/i/1/is i11 01stris S{//li/((f<' ltH•11cl,1 . J.'ì,k:i di -.c rh n<: un libro -.ull:i prnc..·11%ion1.· dl'IIL· malank più frL'(j\ll'nli negli t'"l'ffiti era n:iL1 in lui d:1ll:1 dirL'lla o-.-.crvazirnw dei tr:1gil'i l'lfrlli prodotti dalla pc..·"ill' e d:1 :illrl· m:tl:lllie nd ll' file ddlv arma1v turchl' l" confc..-dvra Le c:111olid1l' nvl cor:--o dvi IL'nihile con lli110 dw -.j er:i l'inalmenlL' ri...,olto 111..·I l(18j con L1 cacciaL:a dl'i turchi da \ 'ivnna F, l'Ilio qul'-.,1<1 che :..l'gnù 1'111i11< > Jell:1 crisi nt1om:111a 1.· che, ennl' -.:du1a1n dal 1111111do <..11101ico C< une un<, dd pit1 grandi av, l'nimvnll dd .-.t·l·olo. Il libro. in u11.1,·o clic -;u l fronlvspizio riprn1.1v:1 il titolc, andw 111 11.:dt•-.1.o. l'1-:-1 -.1.tto clnlicaro d:il -.uo autort' .1 Rodolfo I.ibero lbhat1.1. consiglil'rL' rn ilìt,m· dell'i111pl'r:11orL' nond1l' gl'nvrnle plvnipotl'nzur111. u,mmis..,anll ge1wr;tle ut:'IL1 c:1,·alll'r;,1 L colonnello lìgho. prnh.1hiln1L·ntt·. di qudl \ntonio Lihl'ro R.1.hatla inc,1ric:1tn piu ,·oltl' eia LL·opolclo Il. in p;trt1c0Ltrl' nel 16:1,2 nd periodo vioè dt'lb maggior fnnuna di ( ;u-.1.tn> Ad< >lfo - di -.c1.·mkrl' in Itali.i p<:r d1ieLkrv s(Kcursi l'conomit I l' tinan1iari :1 f.t, 011.· 1.k•lrl111pem durante b g11c:rr:1 dvi Trl'nt' \11111. Il Pmz10 era -.iato -;opr:1m 1tt<> cnlpiro dagli l'ffetLi dv, .1-,1anti dl'lla f)l"Sll'. ,·er:1 l' pmpri:1 dnmin:11111.:e <.11 quegli anrn di gu1.·rr,1. l ' -.i d1ied1.•, a. all"in11io Lkl Sll<> b\'oro, se nun lossL' po-.sihilv. almeno nd

futuro. limitarnl' 1 d,111ni con un :--L·rio e: consapl' , <,k intt•n L'IHO prL·,·enri, <>. Qu1.·ll1, ddl:1 pre\ en zinne r:1pprt'SL'l1l:t il l l'llW tl<>111i11:1nlL' tk·lloper:1 .1111111.11., ,111che d.tlb , olont:·1 di indirizzare l.1 d..i-.·"L medica in p:1rticobrv qudla militarl' . H·r-,o conosccni't' l' soluzion i Lcr:qwuticl1L' piC1 n1odvrnl' 1.· .1dvgu.1tl' .1nd1L ~tll ',1111hic..'nlt' in cui si trm .1, .1 .1 in 1en·enir1. Il' prt.-'Jlll'""l' ll'orilht· dLI P1n1io .son<> c1 rattt·1itzalL' d:1 1111.L ch1.1ra voc.\11.inne prl'i!lumini:--tica e d.1IL1 convinzionL· dw Li soli1zionl' dt·i prohkrrn r.1ppresl'nt:1.s-,1.· la "intesi fra l'l'"Pl'ril'nZa person.,k di ci:1scuno e l'o:--sl'n ;1110J1L' dl'i fa1t1 ac<. .1uuci .111<. he nd pa"isato . \ :--0:--11.·gno dell 'importanza dc.:lla prevenzione nl'lle malallie t·rnk·miclw il Por1io riumlav:1 l':11teggbnwn10 .1ssun10. d:1 rl'rdin:1nclo ll granduca di Tosc:111:1 uurant1.· la pe"LL' del 1651 quando impo-.1.· ,1i propri sudditi k-ggi mollo sc\'L'l'l' per im ped1rL' co111aui fr:1 sani 1.· :1111mab1i e per rl'nde11.· l':unhil'llll' mt•nn , ulner:1hik dal punto di ,·i.sta 1giL·nico. Sd)lx·nv l'l'C.Tssi,·e . k lodi dl'I l'orzio in onore..• di Ferdin:111do 11 :t ,·l'\'ano lond.11111.·llto conCfl'fO percht:. ,·i er:1 sl:il:t n: .tlm1.·ntL' :i rirl·n1e, nel Hd2. una tale mohilirazionl' di fo1ze pn arginar<..' la diffu-.i<1111.:· tkll.1 peslL' :tll'inlerrH> della l'ill:'1 e dl'I gr;i nducatc, che 11< m rro,-:1, a pn:t'c:dl'nti nel passai<>. PL'r l arall<:rt t pl'r nlu<. a1io1w. il print ipe nw diceo 11< >n fu pc..•rn un in11m .llorL· vd elihl' l'On l:i :--l'il'l17:J t· i -.uo1 progre...,-,1 un attl'ggi:1nwn10 -.pesso in:--icuro L' n>ntraddiuori<> lu-,11 pt:ns.trl· .d caso Cìalileu. I.a nel'l'ssi1a d 1 prl'-.vf\ ML' il proprio staro lo a,·1.·,-~1 indouo :di .1dn1iont: di 111bun.: molto drastid1L nvl l,unpo dell..1 prv,enziom Fr.1 -.1:110 (flll'sto 1".1-.pL·t10 piC-1 .ippreu:110 d:tl J>orzio. l'onvinro dw fo-.,-.,t meglio f)L'CllrL' in dilig1.·nz.1 e hl' in tra..,<. uratl'lta Il ne 111ilitis i11 castns sc111ill1te 111endo t' d i, iso in qu.mro p.1rt1. l\1ltinu e.kilt· quali tk·dic~1t:1 :tll an..1li-.i ddle m:tl:tllie piÌI frequenti nel -.oldalo t' al loro rnouo di t:11rarlv. l'rL' erano Il' fonti .1 cui f:tn·va rift,rin1l'n1o il De /'<'Ieri 111ed1cilw di lppoc1~1ll', il ne 11/mosph(leris di RPl1t."rl Boyk e gli in:-..egnanwmi di l;iovan ltluisr:1 Capucci. uno tki llll'dici più :.iulort'' oh dvii" .\cudvmi:i dl'gli lm L·-.tigami "'ul piano IL't)rico quindi il libro rilkne, a la c11nYin1.i11ne dl'gli •inno, .!lori, in ml'rit<> alla necl':---,ità cli co11iugar1.• g li in..,q.~namen1i del pa-,:--ato con le più rl'Cl"llli "l°<>pertL ddla 1111.·dicina l' della chimica. La prim:t panv del libro. De c,111sis 111urhon11n

castrensi11111 e precipue in JI11ngaria. deq11e ap,e11-

dor1tm summa. pren<leva avvio dalla conslatazione di quanto fosse più facile la diffusione Jclle m:.dattiL' negli accamparm:nti che nelle città. Lontano dalle comodità della vita civile::, il soldato si trovaYa infatti co:;Lretlo a mangiare cibi scadenti e non cotci. carne e pesce salato, frutti degli alberi cli •tnala, qualità come meloni, cocomeri, radici ed erbe crude. A questi disagi si dovevano poi aggiungere i danni dell'impurità dell'acqua, i mutamenti improvvisi dell'aria, le agitazioni del sangue t· la paura dovute al mestiere. Poi la mancanza di pulizia e la necessità, talvolta, di respirare vicino alle fosse e alla terra smossa di rcccnre. La seconda parte del libro !Je cihis e potihus sal11hriorib1ts paratu facilihus: q11ibus milìtes in castris llli pussi11l, era la più importante ma anche la più teorica risretlo alla pr:issi militare. Chiunque avesse, inf;:itti, reale esperienza della vita di c;:impo, t·ra :li corrente come le soluzioni indicate dal Porzio potevano ritenersi più che idealistiche. li medico napoletano sosteneva infarti che, per il suu benessere, al soldato dovessero essere somministrali cibi ed acqua calda. caffè, «erbae th<>, cioccolata, pane frc<sco. formaggio, lardo. sale e acqua purificata. La sua esperienza ungherese gli ave\·a dimostrato che anche la carne cli pecor;,, il burro. l'olio e k crbl' aromatiche cotte potevano riemrare con \·amaggio nella diela militare. Né do,·eva mane.tre iJ vino, quello allegro e termentato. Mentre la terza pane, (J)e raliune praese11'ltndi rnilites cui iis ma/is. q1we imminent u/J aere) del libro del Porzio riprende\ a !.:i teoria dd Boyk in merito all 'influenza della natura dell'aria sul benesst·re e il maless1..'.rL' cldl'uomo. la quarta ( De pmesenwufu milite a specia/ibus q11ibusdm11 mor/Jis frelfZLe11tiorilms i11 çastri) si has:l\·a sugli insegnnmcnti dd Capucci In base al principio dc:..:ll'csperienza, il Por1.io ,1ffermava che le rnal::.ttlie più diffuse negli ,KGtmpamenti erano la dissenteria c:..: Ia e.I iarrca, le febbri petecchiali qua rtanc e terzane, il dolore di capo e ,tlle articolazioni nonché la 10.-,..;e e le ostruzioni vi.-.cerali. :\!ella scell..t dei criteri ter..tpcurici da seguire, per ciascuna di que-;te malauie, il Porzio :;i dichi:.tra, a rornlmentc conforme alla teoria dell'addizione e della sollrazione del :,uo mae::itro il quale afferma v~1 che il male derivava dalla mancanza o dall'esuberanza di una o più sostanze o dalla loro 526

cattiva collocazione rispelto all'a-;setto primitivo o alla maggiore o minor1..: velocità nei confronti de!l'on.lirw passato. Il medico quindi doveva intervenire tL·rapeulicamL·nte riproponendo J"equilihrio iniziale come già aveva insegnato Galeno. Per la casistica elencata, Lucantonio Porzio proponeva più rimedi, alcuni semplici. altri compo stì, tutti comunque proven icnti dal mondo naturale. Per la dissenteria. uno dei problemi che più affliggevano i soldati - basti pensare ai disastri da lei provocati nelle file della c,1\ aJleria ingk-;t: alla vigilia della battaglia <li Agincourt nd 1'i 15 - il medico napoletano suggeriva alcuni rimedi ,1 hase di radice di torrnt:'ntilla, ahrot~ino, menta, noce moscata e gamberi cli fiume. L"espL·rienza ave, a dimostrato al Porzio la validiLà c\j quesl\11lirno ingrnliente sopraltullo se aggiunto .1 uova sbattute e burro. l gamberi and;l\·ano hcnl' comunque ..tnchc M'CC~lti L' fritti nell'olio con prezzemolo ( pc~ trosellinum). I.a polven: Domini Johannis Langii. altra ricetta suggeril,l dal nostro medico, era invece assai p1ù complessa ma la sua efficacia [ndiscutihik. Per b sua prc:pa razione occorrevano. ma.-.celic di luccio, organi genitali di cervo, corteccia di melograno. corno bruciato di cervo. albicocche e scmj sciolli astringenti. Ma se lJLICSte sostanze si rivelavano di difficile reperimemo, si pot~va sempre ricoJTere ~ti vecchio rimedio di Galeno a bas1..' di -;angue seccato di capra o di caprone. ottimo c1nche il fegato <li lepre seccato. l ftile anche per altre rnalarrie era l'acqua CJrnlybis (da Calibi, popobzione del Ponto celebrata per la lavorazione nelle miniere e la preparazione dell 'accia.i o) dw si OttL·nc,·a stemperando nel liquido - ml'glio se vino - un Cerro rovente. Come iJ Monti, anche il Po17.ÌO si a\TaleYa di rimedi provenienti dal mondo vcgetalc e 1Mruralc, nes.-;una conn:.-,sione purché minima ai rimedi di estrazione paracelsica sebbene: ,tlcune so-,tanze. come il corno di Cl'f\'O, fossero us:ue in ::.11nlx:cluc le scuole mediche. Probabilmente la medicina militare. per suct natura povcr.t e L"SSL'nziak perch«:· co.-.trelta quasi sempre ad operare m situazioni di emergenza e con mezzi ninrenuti . era naturalmente attrarta dal mondo nawrak e cl:illc so]u7ioni che esso potl'\':l offrire. Perle tritate . ,:affiri e topazi. sciroppo di corallo e tintura di smeraldo . 111davano bene solo per U sollievo dei cortigiani e dei regnanti.

DE .\I( >RBl\ \lfflflCl 1.\1 DlATI{IBA di 1Je11edel!u Rt1111az-::1111

l.a .-.wria i:.· .-.tata molto g1..·m·rosa con il Ramazzini dl:'i canri mt'dici dl'I ·c;oo lui è uno dl:'i più ricortbti. Ra1111nl'ntal0 fK'r k· sut· c1pacit;1 di 111l' dico lll,I .tnt hl' pt·1 gli 'i1..1>nl11 forti t' vdt.·110 ... 1 cnn i colleghi e .1\, t·r..,,1ri: -.oprattul11> con il l<>-;c~111<> ,\ndn::1 1\lonl'glia. archiatra grand11c,tk -.enza pdi sull.1 lingua. Quando nd I <182 a ,\lo dL'n,1 , e11nt' fondata la facoh:, di 1m:dici1u. il l{:1maaini fu :-.uhitn d1i~1111ato ., lt'JK·re alcuni cor.-.i tonJ.1111t·nrali e pL'r diciotw .inni cun11nuù la .-.ua 01x-r:1 d'in.-.l'gnance ton pa-;..,ione t.' Sl'l'iL'tà. lnt,.:rpretL' c·auto ma cosctt·ntt· dt:>lk lt·ndt'n/1..' filosofiche' L'll1L'rgenti dt.'l -;un tempo, il R.1mazzini sl'guh·a, andw -.t' in modo .iutonomo. gli -.t1..·..,si critt•ri metodologi<. i tkll,1 scuola n1t:d1ca tost·,111:1: pratica, ippon\ttic1 nl'll'ossl'n a11onl' ricerc:11rice della , t'rÌLÌ immunl' d.1i prl'gn1dizi. la sn1ola dd Redi, in definitiva. Fra il 1690 e il 170(), il Ramavini rompo-.e un·op~ra molto -.ingoiare and11..• -.e 111 rl'alL.1 non cosi t.1nto orig1n,1le come· poi .-.i 0 riCL'nuta visti .1nch1..' i precedenti -.p1..·c i:11i-;tici dl'gli autori gi:ì prvsi in t:>s:11ne in que:-ta sl'dc· '-.tri-.-.1..· quindi un lihro dedicalo alle 111.tlamt· pmfes-.1011.di e· .ti loro modo di curarle (cli B. Ramazzini, /)e mor/Ji.- art(!i"c11111 diolrilw. \ 'enui.1. -\ ( ,1pponi 1-00 l.l' cit,17ioni surce-.sivt· si rifl'rhcono all'L'dizwnt l urara da Franet'.sco C:irneYalt- - Firenze, 1.a "vuova ltali :1 \c1enc1lk:1 Jl)82 > ln un Luino degarHL' t' -;corrt·,ole, il nostro 1111..•c.lico prt·se in ('s.1me c111qu.111c.1due proft•-;sioni o me-.tieri o calego11e sociali, declic.111do 1I 1..apirolo quarantuno alle malJrriv dei :-,old.Lti. A difterenz.1 dt'I .\lonri L' del Porzio, il l{,muuini non t:ra 111a1 s1.1tu. neppure per un giorno. medico militare Ttllto il suo -..ipen: lo .ive\'a de,unto e non 1..•-.it.1,·a ,1 dichiararlo. da a kune com 1..·r-,,uu 1n1 tenutl' a \lodl'na con C iorgio Enrico lbrn:-.dorll. primo medico della duchess.1 d1 Hannm er, uomo dì lung,1 e-.pcril:nza militare \nrhe il H.rnunini iniziav,1 clesc,wendo le terrihrl1 !'ebbri ,castren-.i t' le c1u ...e da cui pote, .1no de1-i\'an.· Rihadi,·a con il '-.ennc·rt <De fchr.. lib. l\' e l•1l la corninzinne di una loro origine e.bi cibo cmi,·o e clall\1cqua inkt ta, dalk vegliL' e dalle grandi fatiche nonché d,tlk pioggl' dal e.Lido. c.l.LI freddo e d:ilk p,1ure 1111prm, ise. .vfa .1 questi fattori rw aggiunse un alrro

t'gualnwnte importanti..': la mancanza d'igiene. \crive .1 q111..·:-.to propn-;ìw:

•Credo 111/fal'itt che Jlt~!!,li acca111/>tune11ti lliente .,10 al/ ongi11e d1 tonti nwh qw111tu il sudi, 111 me e lrt 11u111ca11zu t1·~1!,ic11e (111 tempo. 1111 editto dinno Jm,ibi/ 1( { <l}!,/i ebrei c/1 d(:fi•uire entro gli accmnpa111l'11ti e li ohbligr11·t1 im•e,;e ti f{lr/o dentro 111w h11n1 nel/({ terra Jìwri dagli llfftllll/Hllllemi e Jioi a ric..:c>fnire leJ'c,ci: <..it1sc1111 soldo!u era lenu/r, u /)(Jr/are o/ ji'ancu llJt ph <ufo hasto11e app1111til<> per </Uesto scu/J<J e sc11tc, dire che lo .,/c~,su 1101 ma rù•11c nsser rata dlii turcbi. le cui milizie prestano particolare c1llenzioJ1e a//'1gie11e... Qumzto a 11w, cw1/ésso di 11c,n m·er 11wi fallu il medico negli accamp(lmenli /wrò ho i11tesu do tJUesti 11111dic:i c:he han110 sep,111to eserciti 1w111emsi the ta/1 1<>/t{{ nc~(!.li accmn;unnenti d11rtt11/e I es/aie, ,; ~ente 1111 fetore <..(}si nw/e,;/(J che 1w11 l'l' tt11tm i1?/en,ale dw pus.w, puzzare' Jmì terri/Jilme11/e Così 11011 c'è do st11pir:,.ì se ne.f!.li occum/'"me11t1 si mm11/i·stmw />Cll1iculari malollie cbe 11eccssitc11111 di cure ,pec!Jkhe• ( lhìd., p . I H I -;s_ >.

11 Ra111a11:ini nwlleva quindi in risalLo l'importanza tkll 1g1ent· ndla profila-;si delll' malatt1L con taginse ancht· '>L' poi rin 1nduCl'\'a il suo discorso 111:'ll'alvt·o consuvto dell:1 tesi <.k·lla trasmissionl' 111t·diant1..· l:t corruzione ckll'ari:1. EsprimL'\ a poi 1u11.1 la -.u., -.orprL'sa ndl'.1pprendvre dirL'tlamenrc dal Barn"dodT a lru ni ,ISJ>L'11 i c..lell.1 \ it.1 e dc.:lla ~arnt;ì rntl11.1rc· che gli l'rano dd tulio ,tnnosuuti. fu />(JI <.. rede1 v <be ll!~f!./, acct1m;,cmw111i la medici1w Ji 1s.,;e co11nj1ìLa i/1 1110 n ieru dii'ersa , he nel le olla <' c.. lw j<Jsse {/ rlntru rw. dot ·,•11</" correre a rì medi tem;,eslin ,, 111 u11 certo senso lemerttl'I \'iccu111e lu l'i/(I 11eglì ocum1J1t1111enti tli solito hrel'e. io c.. reden1 c..he ,111che /'ari<' di ,f!.11r11ire 11Un dol'esse t111dm />< r le /1111,l{he. 11w spedita e come lo lirc1J,ta nzo u precanu, cosi i te111t1tù i di c11m c/11/'essero

t'ssere s;wrìco/oti. e pe11stffu che il medie" anche 1vlendo. per /'1111preredilnllfà de, cosi e per I Ji·ec/lll'llfì .,Jiu.,tanw1111 degli uccam/H1111enti. 111 m po h'\'se i11ll'/'l'e11ire nel mudu pìu o/1/>11rt11110, Ile' che SI f>ulessero sutto/>urre gli t1111111alati stessi olle c.ure ({({(lt/C•

La visione po,i1 i\ a sull\·..,l·rcizio lk•ll..t professio-

lll' medrl.l in a111h1t:nrt.· miht:ire ,1 ..,contra,·a poi c·on IL· os-.1..·n ,l7ion, sucn·ssìH sulle maL1t11e rht:1 i'fl iggt'\ .i no Ì !',O Ida( i. '\f ()J1 tanto per ci{> l he nguard:t\';t k fl'hhri, la di'>'.'-l'lllL'ria <> altri s11111li ,Kutlenti ma per ci<> che conn·rnev:i la cura dt'lle feri-

r<: definite i ,rrc:rni cli chi comh,Htt>. Scriveva infal-

ri il Rarnan.ini:

In esse si lrol'a lfllCllcosa di castrc11se e maligno. m1clw q11u11cù1 le/eri/e wmo legp,erissn11e e 11011 sare/Jhe leP,iltimo sospettarle 11w/(f!.1W: 111/'t1tti bo 110/alo che nei luoghi assedi defleji!rlezze, l11/1(' leferife du collt11simw come quelle da arm(I ria jiwco. e suprut/11/tu nella testc1. cnzc/Je se ahhostm1zc1 lepp,eYl', sot1u dij}ìci/l~;sime da c11mre e sehhe11e tmttate con lei nzr1ssimo dili;rJ,e11.zu. /11()/fo .,pesso ris11/to110

111011ali cu11 grande I•eI"{!.uP,1W dei cbinnghi: ciò i11d11hhim11e11te per il snpra!.!J!,illllP,ere prima de/l'in.fiom111c1zim1e e jJoi della ca11crent1. tonto cbe

t' sta-

lo esprc>sso toll'olta il smj)el/o che i nemici assediati

m•1•e/enasse/'(} i proiettili di piom/Jo .. ( !/Jid , p. 18 1 l. li Ramazzini suggeriv;i clw a que..,ti di-,gra7iati si ,;;ornrninistrassero be7oartici a.s.,orhcnti L' si face-,...,em, attorno alla ferita, inie7.ioni con decollo d'a~-,enzio, di scorzanera e di ruta 111(.·scolaw con miek. olio d'iperico e balsamo del Perù. Per il rcc;to occorre\a affidarli all:I provvidenza e confidare in lei. Lt guerra nnn h,1 uno. ma mille ris\olt1 a1roci. nun causa una. ma infinJte malarLie, compre:..c qul'ile c.kll';1nim:l. L:1 più gran:, che i tedeschi eh iamauno 11 E[WEH. c:1tti, u presagio. si manik sta\ a n\:lla '>lt:t prima Ca,-,e con una nostalgi:1 profonda t: ..,rraziante dell,1 propria casa L' dei propri Cll'l. Era questo. LalvolL.1, il primo sL·gno del1':1,, icjnar-,ì della morte. Dd re'>LD in guerra chi può dire di pnlere :,;opra\ vivere :il domani' F già questo non e un principio di mone?

\'ERSO T\llOVT 0l{T7ZONTI

Allt~ caw.e e agli effetti del morbo castrense, un anno dopo la prima edizione dell'opera del Porziu, un medico tedcsco, Enrico Screta, dedicèi un libro dt·stinatu ad avere larg:1 fortunJ nel tempo. l\ una <;ua prima edizione in tedesco e in latino (cfr. E. Screta, ne fehre castrensi maligna, Scafusii, Jo ,\fan ini Osvaldi I(,8() ). ne . . èguimno molle altn, fr:1 cui la più famos:1 rirnaSl' quella del I~ l(l. puhhlicat:t :1 Basilc>a presso Lodm icn BrandmLilh.:r. Qu\.'.sr'ullima. alì'icchita dalk ossc>f\'a?ioni e dalle correzioni di un altro medico tedesco. Joannis Adami Osiander, professore -;traordinario prCS'-O l'unin:-r,-,ir:·1 di Tuhinga, rappresentc'l una testimonian ✓.:1 non solo dd perdur:1n.· dcll:1 incidenz;1 mortale del

mak ma anche un temativo di aggiornart> le teuril· clell\l Scrct:1 alle nttcl\C scopertL' cli fine secolo per opera cli scienziati non solo tedeschi ma J.nt.he del resto J'Europa, comrre.sa l'Italia. L'osscrvazionv d\ eva inf:ltri dimostrato che gli amhienli inJerti non erano Lt cui-,a dircua cli malattie hL·nsì i luoghi più idonei alla deposizione> di uO\·a L' alla nascita di quei «lumhrici .. che cominciavano ad essere cnn...,,derati i , l'l"i agenti di alcun<: malattie. DoHà, comunque, ras..,art· molto r....·mpo prima che lv nuoH' IL'orie sulle origini t:' la trasmissionL· del contagio trovino si,;temal i1.:a diffusione nella leLk:ratura medica e .sopr::.tltutro nL·lla prassi terapeutica Anche un medico fa111oso comc Gim anni i\lari,1 Lancisi ( 164.::,-1-10>. nei primi anni del ·~oo, conLinur'> :td asserire nt:'Ì -.,uoi studi s11lle fehbri castrensi, la loro origine dalle esalazioni delle paludi (cfr. De 11uxis pafur.,/11111 ~:!Jl111·iis. eon111u111e re111ediis li/Jri duo. l{omae. typ. Jo ,\1,triac ",J l\ ioni I'07. Sul l.ancisi, c.fr. A. Ca..-.;arini, Sturir1 defla medici11c1 mili/are, I\ITilancJ-Roma, cclit<>riale Arte e ~loria 1943. r 1-:1ii. Cunsiglia,·a però come ·•praeo;id1um PL'Cl iliarl' specificum.. la corteccia di china-china. un rimedio naturall' chl' tnivcrà amria fortuna nel ·,on rna già sperimt:'ntato nel corso cklb guerra Jl'i Trent'Anni -;ehh~·,w accompagnato da un:i lunga contro\ crsia sulk, sue propril't.t terapeutiche che \'icle coirn olta anclie la Compagnia di c;esLÌ. li ·,oo i'u un secolo cli grandi con!liui cornhauuri non ,-,oJtarno in buropa ma :mche nc:i domini coloniali cklle Indie Oriemali e Occidentali e -,oprat turto c;ui mari. Connagrazioni quindi di c,1r;mere intercontinentale che videro un disriegamento di Coo.e, di capnali e di nuove tel n<ilogie militari mai vi_sto in passato. \JL:l c1rnro c.klla medicina militare. la nect:'ssità dì adeguarsi ai nuovi criten di gucrrn :-.i tradusse innanzitutto nell'é~igL'll,W di una distinzione piLÌ -,cientifica fra i bisogni e le malattie dei combauenti di mare t:' i solclat1 di tt'rrn sulla ba'.--c di quel principio di prevenzione che <:r:1 stara hi scoperta più significativa delb medicina del '600. La sanitù navale, anche per i rbulrari raggiunti dalla marina inglese e francese, fu quella dw rcgistr<'> ì maggiori progres:>i. FrJ le t,117k opere pubblicate sull'argomento \'er'>o la metà dd svcolo, si ricordano il ,\ (1//l'elle méthode /JOl!r Jwmper la maut·ois air des vaissec11Ix ( Pari.,, lì-19> di ~amuel Sutton e La uirrnption de /'air dm1s le! coisseou.,· , Paris. l ""~O l cli Séh~1sticn Fr:i neo i:,; Big< n. \ bcontc

di .\lorogul':-.. Amlwdul.' i libri .1vvvano c onw uhienivo q t1t·llo di 1rnglior:irt·, tnnliantl· m1c1\l' in•

,·1.:nzionì, la qualìt:'I dell'aria :lll'i111l'rn<> ddle na, i. Importante l'u :inchL' il conrrihmo di uno dl· 1 p1t1 l·clellici l" cdd1ri studio,i fr:tnrvsi lit-I '700, I knri l.ou1:-. J)uhamd l>u \l<>11ct·au , .1u1<>rt· di uno :--1udio mollo p.1 rt1col.trl'ggw 10 su alcuni nwtodi pvr g;1-

r.111tin.: la ....aluil• dei 111:irin.ti < \l<~1·c11s d<' cw1se11·er lo sante cwx ec/lllPll.l!.<'s des 1·(11,,·et111x P.iri-, 17-';9; pili in gl'nL"rak·, cfr G. Pezzi, \11i /1ru,r.J,ress1 clel/'i• gi<'lll! e della mechc11w 1wrol<' 11eI ,c•n \]\ e ,'L'<, 111 RI\ 1s1.1 di stt>ria dl'lk -;cit·11z1.: mL"dil'l1L' t· naturali . '\Il V e l lJ"ij 1. r I 9H ). L<> -..piriro dì :-.c11pl'rla si nw:-.c<>l.1, a. in quL"-..li n 111trih111 i, all':in-..ia umanitaria l' di ridefi11i1ionl' dei rapp<lrti sociali propria dl'lla cultura -..cltt-ccntt·sc:1. lkl resto, Lutti l' lrt· gli :1u1ori c 11a1i. a\ v\ .1110 .iffronr:110 il ll'lll,I dt'lb -..anir:1 111:trittim:1 non L'ome m,.:dici m:1 U>llll' scien1i.t1i ed t·-..pcn i navali. B1go1 Dl.' .\Jorugllt", 1d t·,empio f.1 mo..,o pvr il cor:tggi(l mostr:itn nd combanvrL gli ingle-;i. fu .1nclit· prrnnotort', nl.'l 1-:-::;2, dcli' \ ccadt:1111.1 ddla \larina, poi contluira 111 qudl I dclll' ~Cl l'l1/L"

"e .l1L1 Franu.1 ..,j dt·\ ono k• opert· fnndamvntali sulla -..alutt· ck-1 nunn.1i. .dl"lnghilrl·1T1 :-,pl·ll.1 il pri-

111:no nl'll.1 k-nvratur:1 ,anit.ui.1 dcdiuta aglt nL·rcit i di 1err:1. Li gutTra d1 :-Oucce:--sic 11w \u..,tri:tl\ l ( ,--1017•18) r:ipprv:-,vnt<'> lo "tt·nario chl' i....pin', lv Uhser1·c1ti011s i11 thc I >isease, ,!f' thc llr111y di Jc ihn l'ringk L' il tr:111:110 di 1m:d1un.1 miltUrt· di l)onald ,\((lnr<> Ir:tc.lnttl,) dal nwJcs1mo in fra1KL'"l' con il ritolo ](1 111,;dici11e d 'unm;e 11':ll'i". p:n 1.ehL·~ul' de l'rc-..k 1-69 -..ull'argomL"nto. dr M. Zucca, lei /lascito del lo medici;w 111ilitare fu ln,v,hilterr{( e ili Frt111cil1. in \.111it.1 -..cit.'11/.a L" ,ton.1•, Il e JIN I) pp. 12"- I.N l. I ·opL"r.t d i _lohn Pringlt:. pulihlicata per l,1 prima \oltJ rwl 1-::;3, \'L'ntìl' 1rado11:1 in it:tl i.1110 rwl 1762 da Françc:-,L·o ~l'rao <:on I .1~gi11nt.1 di un 11110,·o !ramno dl'l ha r<lne C,vrardo \,tn ~\\.ÌL'IL'l1 (\uwzia. ~1ampl·1ù H.t:m< ,ndini ,-ci21. Ossen .non: :llil.:1110, questo chirurgo dell'l'SL'n ito britannico prt·,-..· in ('s:.tllll' L. rl'gi,tri> nel :-.110 l1 h ro l'in:-,orgl'rl' e il dccor-..n Jdk malank Ja lui os..,er\'at1.· nd [Wriodo 1, ,~0- 17'+2 duranre il qu.1k an:va sl'gui10 l'L'-;crl'ito inglv~e in Fiandr;1 v in Gcrn1:111ia . Si occupo. fr:1 l'altro, ,on :Utt·nzio1w maggiore di qu:1111:1 dt·dkat::.i in p.1,s.ttn, di rnalattil" \ vnt·rt'l' pt"r la cui guarigione consiglia\':t nwrcurio suhl im:ito corrosi,<> e ~piri10 di frumL'lll<> reuifkato. Ripre:-,t.•.

nd l·~t:-,u dd tifo c:i:-.trL'll..,l', l'u-..n del ~:il:t,:-.o unito ad l'\.tcu:1mi e <'11ina•t'l1111a . :--.Jc,J suo ritL·tt:1rn1. il 111111,0 C<>J1\i\t'\:t con il ,ecchi<>, k :1n11dw praticlw ter:.1rwutid1t con intuizioni geniali. ' J"utto in nrnnL· di un't·fficil:"111:.1. di u11 i>ttimi-..1110 tL'r:lpl'ULico poni n,no-..ciuto in pa .......:itn. Fu lui. :id l'-..empio, ,I dim(J:-,(r:.LfL' . 1wr primo ,dvntitù fr:i la fl'l,hrc dl'i rarct·ra11 e qul'll:i nosoromi:tk· teni.Indo di risalirt· :ilb lom cau . . a comunt Pringk è pL'rè, ricordato :rnchv t'Dmt· il fond:11orl· dell a prima -..cunb chirurgic:1 milit:uv che do\ L"\ .1 poi tra-..li >rmarsi ndl.1 fam< h,L ..,t·uola di 111vdiLi11.1 di :\t•tk·y <cfr. A. Casarini, \/01'1<1 del/" 111erlic i11t1 cii., p . Jl)(i> Anc.hl lui quindi appanvnnc a q,1l'lla lunga sd1il-ra di meJici che. nvlla sn·c1ncla 111t:l~t dd :-.l·colo Jei I.umi. furono cl!iam:111, dopo una lunga t·spcncn1.1 Ji guvrra .•1 dare il loro contribrn, 1 111•. riorg,1n iua11011l' ddl.t s:1ni1:1 mìlil:IrL· all'1111erno dl'i vari l'"l'n ili l·umpd. A qu1.·:-.t:1 .;chiL·1~1 .tppartenrwro :mdw .1kuni italiani fra l ' lli il lomh~ll'd(l Gici,·anni /\k'isantlrn Bramhilla <I, 28- IX()O >. noto non :-.olo pt·r k -..ut· cap:.tt·1t;1 d t dlir111gu 111:1 :ind1l' 1wr il cuntrihu11, da lui dat() :1!1:1 rc.di11.azi<>11l' dt.'ll':1mpio pmgr:11rnna di riti mn:i s:111i1:1n:1 dw prcsl:" a\'\ 10 in ,\usrria c.lur:Hlll' g li ,lllni dvll ' impl'm di Ciu:--cppv Il. Dupn ~l\'Vll' qutf ialo a Jl:I\ ia. il lhamliilla era L'lltr:110 l·o me chinirgo ndl l':-,crcilu illlJJL'riak· :.i1i-..1n:1co prl'.sso il quak· wulsv u n d11m b\'oru nel rurso lk·lb guerra dl'1 Selle Anni. C:liirurgo ddl':trl·iduca Pit·tn 1 l.1.·upoldo. dopo b p:trtenz:i d1 quv..,t'ultimo per I.i Tosctna. p:i~sc'i al dirt·tlo "L'I"\ j710 d1 <~iu-..q,pe 11. Prc-..e qutndi partl·. comt.' con .... 1glicn: ddl'impt.•rarore, :ti prc>gramm:1 di rilorm.1 del -..istt·m.1 ospcdaliem. di qudlo carcvrario l" ,opr.11tullo dell'apparato ..,ani1arin ddl'l'"L'l"t' Ì· ro l>l'ltl' partìcol.trl.' impul..,o :11 progrvsso e.Id svtton t hirurgico L nd 1-8.:;, in.1ugmù dopo lunghi an111 "-Pl'"i nella :--ua , >rg:inizzazione. l:1 Josl'phs ,\k.tdL·mil·. la prim:1 accademi:1 d1irurgiL·:1 milit:trl' :td alto Il\ l'Ilo. C:1111\'mto -..ostc:n11ore dd primato tkll:1 ch i ru rg i a ri,pL'tt<> alla n1t·dicina. esprt·sse 411l'St:1 sua crn1,·inziont· ndJ'01:11innL" latina d:1 lui

prnnunci.1t.1 in <>n a-.,ionl' ddl'in.1ugm.1.1ionc ddl' ,\ccade111i:1, clisc<>r.-;o dH.: non 111.rnco d 1 susutare

molle polurnchL· 11LIL1mlnel11L' medico dd Ct·mpo. \n1-..se nu111en>...,L' open:.- fra cui lo !11.,·tn111u•11tc1n11111 ch11·111;,..?,ic111n 111ilitt11·e r111st1ù1cu11I L·d ito nel

I ,HO e una \fori<1 delle .,c11pc11ejìsie<J-Jll<'dicu-c11w-

tomico-chirurgiche fatte dagli 11omini illustri italiani. i cui primi due tomi U1>cironn a l\lilano ne l 1780 end F82. Dopo la morte di GiLLSt:'p1x~ U, il Bramhilla tornò in Jta!ia amarcggiaro dalle critiche suscitate dalle ~ue idee e dal suo aueggiamento eia molti ritt.:·nuto troppo J.utoritario. Ritiratosi a Pavia dopo la ba1t~1glia di .'vlarengo, mori nel luglio Jd 1800 L.lsciando alla locale uni,·er<;ità tutto il s uo patrimonio librario. strumenti 1i oggetti Ji grande interesse scientifico (cfr. U. Ubaldini, Giot•a1111i Alessandro Hmmbilla. ad , oc .. in D.I3.l., vol. xm (1971 ), pp. 753-73•'!). TI nuovo modo di concepire la guerra. la maggiore organizzazione degli eserciti. la loro integra,:ione nella società, avevano contribuito alla crc>scita (' allo <;viluppo della mc>dicina miliwre. l\la fu anche grazie all"apporto di personalir,ì. di grande rilievo come i1 Pringk: e il Brambilla e alla volontà riformatrice d i alcuni -;ovrani - primo fra tutti Federico 1T - che la ~anità militare ..1bhandonò, nd secolo dei Lumi. la sua fo,ionomia d i disciplina solitaria e pioneristica per assumere un ruolo e una fun:done specifica in un'Europa rrnYagliara dalla guerr~1 ancora per molti anni.

anno cli ~peciali1.ì, rno1>trando un'.ittitud1ne particolare alla comprensione elci presupposti epistemologici dell 'Adolesccnrologia. li Corso di Spc>ci.,11izzazione ha durata triennak: il Dottorato ùi Ricerca durata bienn~de. t.;i ~, olgono presso l'O::.pedale San Giuseppe, Via S;.in \ lllore. 12 - ,\lii ano.

Inizio corsi I anno: gennaio 1998.

PROGRAMMA:

i Anno: Seminari teorici in educazione alla salute, prevenzione dei comportamenti a rischio, psicologia delJ'adol('scenza, clinica e principi teorici della metodologia nel periodo adolescenziale. \X'orkshops multidi.sciplinari: Il .' 4,mu: Seminari clinici nelle varie discipline e workshop<; d"approfondimenro merodologico. Dottorato di Ricerca anp1 isizione metodo L' strumenti d'analisi '-cient ifica, partecipazione Ll seminari e progell i di 1in.:rca: 111 Amzo: Tirocinio clinico, prerarazionc di una ricerca clinica. Dottorato di Ricerca: -,<.:min:.ui cl'analisi sciemifin1 e preparazione di una ricerca speJimemale .

l. NTVERSITÀ AMBROSfAt--:A

Dtretlure: CORSO DI SPECIALIZZAZIONE E DOTTORATO DI RICERCA IN ADOLESCENTOLOGIA La Scuola Italiana cli Adokscentologia dcll'Cni-

versità Ambrosiana con il patrocinio della Societ1 Italiana di Adolesccnrologia. della World Federarion and Society of Adolescentolog>· ( \\ 'FSA), dell'asses,;;orato alla ::,anità dell;.1 Regione Lombardia promuove !Xl Corso cli Specializzazione in Adole.scentologia (MA) e il Dottorato di Ricerca in Auolescenrologia (Phcl). Il Corso. rivolto a medici di famiglia, pcdi.itri, medici scolastici e a medici di ogni specialità è finalizzato .t<l aumentare le capacità prc\ enti,·e, cliniche del medico secondo un orienramenro di base umanista che imegra e approfondisce \<1 prospettiva biologica della clinica e della ricerca con la prospettiva psicologica ed esistenziale dello wiluppo adolescenziale e delrctà giovanile. Possono Lscrìversì al Dotroraro di Ricerca gli allievi che hanno ultimato profiquarneme il primo

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Prof. Giuscprx· R. BRERA

Co,po docente: R. Belgeri, A. Beneggi. M. Bolognini (Svizzera), t\ I. Bosio, A. Braconnier. \ '. Brern, A. Cargnel, G. Cecchini, O. Consolo, C. Galluzzo, L. Garganrini. P. Greven (Germania), V. ~faino, D. Memo. S. 1'1enni, G. Moretti. M. Olivieri. \'. OYal lesco, I. Palleschi, M. P.tndolfi. A. Quadrio, A . Romeo, G. Spada, C. Violaro ( Canada), A. 7anon. Le domande devono essere im ìate allegando le motivazioni all'iscrizione, curriculum, fotocopie in cana libera dei certificati cli laurea c> di abilita,:ione in l\kclicina e Chirurgia. una fowgrafia formato te~sera alla .'-,egreteria ddl" Uni\'er<;ità Ambrosiana. Dipartimento di Adolcscentologia. Sig.na Carolina Rubino. Per infornuzioni: Lt.èl.: 02-2(iM880 - fax 02-2.%1126 Email· CNA.IVlBRO@tin .ir Web: \XtWW.yol.it. universtta-~unbrn..,iana

H)NlHi'.IOi\F INTFR\JAZIONALF Pi\LLE:-,c:t Il l'IR L \llJ ro .\LI. \ '\/I \ '\O

.,euinw T.ezw11C! - \ 'e11ercl1 -; ,·IJ,rile I 'JYH

L·;,,;IVFR'II I \ PER L\ TERZ,\ ETi\

l BAMBII\L I c;JO\Al\ 1. CLI '\ "-ZIA \I DI OG<~l Prof. U.111tl1<> l tr<\ ,

Anno Accademico 1997-1998

<J11an1 l.e::.i<111C! - \ é•11ert!ì .!2 .lft1p..~1u /990

li Corso. organizzato d.tlb Fontlaz1<ml:' lml'rn:l1ion.1k Palkscl11 P'-'f l \iutn alri\nz1.1no m cnllalioraz1one u>n il Lions Club Rnm:1 Colo-.-.eum st -..,·olgl'r;1 pn:-.:-.o l'Istituto ~a n ( ,io\ ,lllni Evangvli..,r,1 in \ i.t linirno. <) I - Rotn.t. l'resu/C'nle Prof. 1'vl.1ss11nc1 PALI rsCJII

I.E Dl T \rCCfIIAit: Prof. \l.tssimo l'AUl~'-U 11 L'bnizionL' t· gratLtita. Vi puù e:-..-.t.-re anche una panecipaziont.· a singole IL:i'ioni Pur t.::-sendo il Cor.s<> ri\'olro in modo particolare ,tgli anziani, le k-1.ion1 ,nno ,lpertc ,1 tulli -.l·111.1 J1-;tinziont.· di L't~.

Per qualsia,i chiarimento si prega di rivolgersi al Prof. Massimo P\LLESCIII TcJ.: 06/ -H.23.2969

PRO<; Ri\,\1.\li\ DELLE l.EZIONI ( 01'\l I RF'\/.I l'rin,{I l.ez1n1w - Vi•nertli 17 Ottuhn• 1997

I .NO'\ '\I oc;(;[ l'rof. _\l.tssimo P,\l l r:,c.111 \'ecowlu Le-::iu11e - \ ·enerdf 2 I Vo1•e111hre I <J9 ì

Il SA\JGllE ,\l!TD 1: REALTÀ l'mf (,tulio Cun1 'Ji.r:o l.e::io11e - \ é.>11erd1 /9 nìcemhre /9<) 7

,\l,\1..-\'rl fLLl -.;TRJ I )ort, Filippo '\J1u > (J11t11·/{/ f ezi1111e

~ '1!11erdi lù c,'e1111<11li /<)')8

I.A DONI\A l'\ Crlll:C] 1\ flmt -..,.1 \lid1d:1 \ 11L101<1,1 !.}11i11to l.e=i<111e - \ é:11<!l"dì 2U Fehhmio 1998

I \ \.\I l 'TE E I POPOLI DEL TERIO \IO'\ DO Pr·c,t :-,.t Irene FH ì,\ T,,1 \\1 ·\ '\C,\ ,estu Jc,zi<J1ll' - \ì.•11erdi 20 .1/ar:::u !CJCJ~

I.L STHEGHr. IF.Rf E Q(;Gr Prof. Pkr Lu 1gi "' \l'ICCl-11< i

LA PREVENZIONE DELLE VARICI a cura del Prof. A. Ciammaichella 1 / ri11wno n1ed1cu del/'<J:,Jwdtde \' Gio/lC1J111i - Roma L:.i visit~1 nwdila per l' idonl'J1~1 al sl;'rv1z10 militart.· do\ 1d1hc v<,serv un'ot11m.1 <Kt:hi<>OL' ,1J 1wr il depi-.uggio sia per la prt·\ t.·111.innt.· dellL' varici e ddle loro u,mplicanze. Per il cJep1,taggio, poiché in tait.- ocusionL' ,·iene •fihr.1ta tutta Lt popoLtzionL' n1.1-.d1ilt:. Per la fXL·vvnzione. potdu.'.· r,tle vbita coincidv per lo più nm I t.·tì ndb qu.1le il gìl)\'ane con ind.1 .1d onenrars1 nell,t scl'lta ddb prole.s<,ione ,'Il' egli pre-'l'l1l..l llf1(} -.tato pn·\·aricoso il medito milit:irt.· do' rchhe sconsigliarL' tutte quelle professioni d1e comprn1ano un prolungato ortosr,llismo. spu:1c: poi SI:' 111 :1111hienti surriscald,tri· barbieri, cnmnwssi, c·..unl-rieri. vigili urbani addell1 al rr:tf'lìcn. Lund1i. fuochisti.

\urme ~C!,ie11ìche J>erprel'enìre e cI11,m• 1·arici ejll'/Jitì Ohe,ìtà: pre\'ellire o curarl': 'Jpurts da ecitare. calc10. tc:nrn-... -.ci, pt:-.ca: .11111 itii jÌsica: lunghe pa-...,eggi.ttl' . ginnastica, alzar-..i ritrni<..,1merne :-ulll· pullll:' Ul'I piedi: fft du111u1· t.·,·itart.· i racchi alti. t.·vit.are Il:' CL'Jl'llè a sco-l'x >dt:pilatrni<, cautela ndl.1 pili< ib :mr10 ,mcli< male: Co111J>ressìo11i elostithe: e, ir,1re dnt1 erniari. pan-CL'rl'. gi;1rreL11t.·rl:'. ,111dh dasr1<.1 ed ogni .litro tipo di co111prt.•-.-;ionv sul hacino e sugli arti ml'eriori:

Col::.e e/astit /Je a com prl'Ssionl' lkcrcsl.'l't1ll', \ anno appliute .ti 111:minn prima di al1.ar..,i dal ll"l10 e rimosse L1 'il'ra prin1:1 di coric.1r-,i: cal:,,e a gamb:1kllo: '>l' b. lkhopatia 0 limir:11;1 :!Ila gaml>a: mdi..,pl'n..,abili nei lunghi viaggi. 'Ji·(1111111 locali: l'\ iure qualunqut trauma ..,,wck .... ulk gamhe - utik b. calza l'la..,IJC:t d1 una u.:n:1 con,..,istc..:nza: '101111u 1w!l11n111: gambi:' solk,:1te di nn:a l:; cm ri-,peno :.il toran: L' ..,t·mifle..,..,v ri-..peuo alla co::..ci:1 <applicare un rialzo lr,1 b rl'tl' del ktlo ed il 111:lll~r.1...,..,< >>: . 11/el/o 111e11to />ro/11 Jl{!/lf(I r decorso post upe1wori11, (ij/ez,, ,111 d, 11011 lm•1 t• dumto J· muon't°l' ript·1u1aml·nle gli ani mferi< )(i, l< >mpit·rt· pn >f< >nde in-;pira7ìnni. \'i(l,l.(.f._/i in mt/01110/Jile: rnt·ttl·rsi sul sedile postl' riore con b gamh:1 < o le gambe) ori11ontale: ogni due ore circa "tt·ndere per una hre, l• p.1sseggi;1t:1: 1 ill,~gi i11 tre110· gambe.: ri:tlzatl' - l 1mmin.1n· "PL",S( >: .--lm/11e11te 111arh111. nelk ore calde n it:tre l"irr;1diazione -..olarc ....ulll' gamhe; edt:tr(' k- ...ahhiarure: lunghe p;1-..-,t•ggi:lll' ndl'.1cqua m.1rina con il coq10 immerse, !"inu a l lx1li110: rnolr() consigliabile il m1<Ho !J1te1n•11ti c/lin11:~i<.i. J.11 prl'-;enrL' al chirurgo l.1 propria tkhopatb: .1ndan in l.,I nera opvratorìa con gli ;irti inkriori lit"nd.ili: dopo I intl'f\l'tll<>: mol>ili1.za.t101w precoce :111 iva e pa..,s1, .t Lkgli :irti inferiori

TOSSICODIPENDENZA E MEDICINA Al.TERNATIVA D o tt. Roberto Mayer' La llll'dicin:1 altcrnath·:1 suol esst:rl' intesa pri11cipalnwntl' come terapia p-.1co-..om:Jt1c,1 l' penanro. L1 st'it·nza eh~ rura allo -..tl'""o Lt·mpo il corpo l.' lo -..pirito, co-..1 cornt· nl'i tt·1npì più ,ttllichi g1a s1 fan?,·:1. Cli egiziani ne danno ttn cla-..-;iui l''il'lllpio· per lor<> era 1111ponante si.1 !:i salutt· dl'I fisico 111 , ila. dw la cura dello :-.pi rito dopo l.1 morte. L'in1halsam.111<me ed .1hri ritu.tli .tffini erano finalizzati proprio a consL'r\ are il corpo l' !"anima in..,ienw Ancora oggi ..,, u-..:1 dire li tiso fa buon ..,angue• i\on rart·, JXJi. ..,ono IL' gu.uigioni lb m,tlattit· .tndll.' di una ccn.t gr:n it:l. graZJe all:1 for1:t dello spirito ( 1mrnn hilizz:1zionc 'ili -..ed1a .1 rotellL'J, l' ad l'\'enti p;1111col.1ri • :-n\'i1to Dmg;11d dd I >1p;1rt1nwntn \lf.tri ~<H 1;di della l'IL",1denza dvi Con'-.igl10 ck-1 Mini.-;tri,

eril< >mo dell':1111:inte crt'dllt< > morto ecc. l. o. \ ict>,·t·r-...i.

rn,tl.t1til.· dm c.: g1oc1 un 111010 preponLkr.lntt· I .i...11L·no psini...rnn:uini <.1llergie. dt·nnalll1. n-Ltlt·e ga-..triti l' via d icendo). I. l'-..penerv:1 i11-;egn:1, inoltre. clw .1 null:i -..er\l' una deto-....,itìcazionv fi..,it.t "L' I ,1..,pt'lln p.-.ico-;orialv ,·ient· acc:1n1ona10. c..,1xmendo il -;og._~ett() ad un :tll< > rischi<> di rl:'cidl\ l' kg.ttt·. prim ipalnwntt·, agli sc1rsi stim< >li interni L'd L'..,lt'rni ( <.k·pre..,sinnt·. slìdud:1 in ..,e ostacoli hurcx.-r:11ici. prohlt·mi 111 f.tt111fd1;1 l' con gli .11mci. per ripo11~1mt' ....oto alcuni>. Frnte ,1prx1rt· poi il lt:gamc rra la psich<.' t•d il dolore 1"1'-ìico, nc..:11.t tossicodipendenza Dicono gli src-..,1 10-..-..1uid1pendl·nt1 .\ , <>ltc. mi i:.· ..,ufficienll' chuL < hit·rare p1:tCl."\'olml·nt1.• con una pL'r-..ona Sl'ft·n:1, dw mi 1:1-..sicuri v mi :iiuti, 1wr distrarmi d:1i dolon dl'll':1'-tirwnza; irn·vrl·. andtv dal medk·o. n Lbllo p-.io >logo dd .'>l'f\ izio pubblico, non rit·-,co ad otll'lll're lo slL's"<> effL'llo tnapeutiro, Gli :1pprocci :thl·rnari,·i. piCt frt·quentL'll1l'l1le 11tilin.ati. nel tr~ma111vnl1> ddk t<>-.:-.iuidipl'ndl'nze. C<>111prcnd<m<i; l'agnpu111ur:t. la ter:tpia tL-r111:1lt· l -;a une>. l'idroterapia < dncn.· >. la ginn.i-.ric:.1. la nwdiraz1onv, dit·te pa11icol.1ri, mas-..:1ggi. Trallando in pamcolarc dclragopuntur:1. questa aitlll'ft'bhe a 1"1-..1 >h tTè sintomi a..,t i1wnzi:tl1. quali \'l >miro. n.1u-..va. ,cotomi. hri, idi, :1gi1azirnw irN m111a, dolori. '>timol:tndo la "L't l\'liont· di opp1oid1 t·ndogeni kndrnfinél, b n1i produzione i:.· inihit.1 nel tn-;sicodipt·ntb1Le. 1wr :mi,-azu >nt· d1 tìhrt', che favmirvhhero il ril.1-..cio di queste -.ost.1nzt· .111:tlgv.... ichL' d,tl C1-;ci<> ..,pin< >-tala111icu l' da altrl' zone del -..1:--tL·m~1 1W1Yo..,n. I mfissi<>nl' degli .1gl11. pratiuu 111 cer11 punti dd crnpo. sti111oll'1vhht· i rcn·rrori n 1u.....rolari proti mdi c.:. pl'r 1ra-;m1-..-.1< ,ne.: sin,1pt1u lo ..,t irnolo ,1rri, vrt·bbe ndl,1 sost.1nz:1 gda tinos,1 cc..:rel >raie, dovv si tro\"ano sia t recellon pl'r gli < >ppiact'i. l 11l' k cdluk· produttrili di peptidi oppioidi, con lib1.·1~11/i< >ne di questi nel -..;111gue e Slll"ll''isi\o loro ritorno al ù'r\ dio. :1 li, dio dvi qualt-. a11ra, LT~<> un blocco -.in:tplico, , errl'hhl' impedit:1 la propagazione delll' "l'll:--:tzioni dolorose i\d <::,l'lllpio, un protocollo Ji tr:1tt:tl11L'J1lo 1x·r dipvndent1 da lToin.1, .1L1u,no in Aw,trali:1. prl'\'L'dL'\ :t. il primo giorno l"ingre·N> in o..,pl'tbk- L' lv , ·1sitt· prd11111nari: il st•condo giornu, diai't'pam ~o mg.· d terzo giorno dorpromJz111.1 l(lll mg.. me1:1donc..: ()0 mg.: quindi ..,i ,1hhando11,n·ano k llll'dicinl'. vd il qui1110 ginrn<> -..i L'ffellu,I\ :i la prima ,..,l'duta di agopuntura. il -..\·-..to la ..,econd:i. il -..~·ttirno l,1 lt'l"l,I. il nono il test pL'r gli opp1.tn:i, quindi il deumu b quarra ..,cdul;t, il dodin·..,imo la qui111:1, il

qu;11l<1rdke_...i111<1 la .--L·,1:1 cd ultima -"l'llllla. pri111;1 ddl.1 d11ni...,...ion, d.tll'o,pL"dak L Il altro pn>l<>nJ!l!l .._·omprL'llde,·a u11 campH>1W cli jllj ,oggl'lli di L'l:1 C<imprl',:t tra i I<> L' i jH Jl1 ni, dt•d1ti :dl'u...,1, d1 L'l'l 1111:1. con , lo...,aggi quoridia111 o!-cillanti fr:1 i 2'10 mg. l' i I '100 mg.; alcuni di l oru u1iliz1.1, .m11 l.1 , ia inal.11on.1 L' qua,;i tutti L'r:1110 gi:ì 111 I r:.ma nwnto e< ,n metadone L.t ...,intomalt >logia J)IL'"L'nLala d:ii :-udtk·111 JXlZÌL'lll i crnnprL·ndt·\':t: i1N mni:i . ,111_..,i;t, ,011nu :igil:tlo. irn1.1bilit:'t. artrt>-rnialgie ditru...t·, erl·ti,mo L':lrdime:--pir:110riu L' 11L'Urogcnc >. naLht\1-,·omitc i, -.ripsi-di.llTL·a. pn 1hlemi gL·nitounnari. ,udori. trvm!lri ;\ tutti. all'ini;,10 dd tr:ittalllL'Dll>. t' .... tat:t -.0:-,pe:-.:1 l'a:-,unzionc dd mt•Ladot1L', mentrL· <Jlll:'ll:1 dt:gli psicul.1r111:ici l' stata gradu;tlmt·ntL' ridotta. Cino a .'iO'.'-.J1L'11...,i1 >nv complt:ra. St :,ono quindi utihzzari punti agopunturbtin. qu:tli il +c;1. il j~F l'H\ B: a SL'u>11tb poi dei ,,intomi· pu l.1 lombalgia =; 1\ 17\', (1()\ ' 5\ t ,: vomito 12\ C 2.::;\. rer l:l ,tip,1-d1.1nea 2)-,1 . I H,I. L:t fo:qut I11J ddk· applic~111oni, 0 :-lata d1 duc al di. p(:r i primi lrc girnni. poi una ,ti giurno. Iwr una l<Halc di dieci -,cd111v Tunt• k ,edule ,l\' tTano durata di circa, 1.1111 minuti I ri ... ult:lli riscontrali ndht maggior:111za Lki l .1si -;ono stati buoni. ~tnclw '.'-.t: i .-.in10111i a-;1inen11.il1 erano (k;,·i. In ~l'11l:'fl', dopo un:1 ,·en1111:t di 111111utI < tl'mpo 11L'CL'-".'>;trio ~1 ll:1 lihcrazi(lne di L·ndorfinv l il pai'.ivnte si :tdd()rlllL'!H;I\ ,l, '.'-.l'll/:I pre,'il'IH:tre 'i< ,nno :igit,111 i, od altro tipo di ,intom:ttologi:1. I ut1hzzo, poi. d1 un ago. .i fini 1t:rapcu11ci. aiur:1 ad allonlanar'.'-.i dalla dqwndenza di for,1r;;i la 1w llt·. , i.-.-;uta dal t11 ...... kodipcndl't1ll', u1me L'IL·tnel1l<> di pi:tLL'l'L', in-..il'nll' .tlla -"l'l1'.'-.~l/i<>IK , olum1.iri:t , vra e propria, deLL·tminau d:tlla scht.1111.1 u:-.1r. I. F,i,tono ,LUdt -.ull ,1pplicaz1<ll1L' ddl':tgop11n1u1a, 111 .-..oggL'lli dipcnLknli andw da altre droghl' Nel Bron:-.. per 1.':-l'mpio. L' ,-;tata condou:1 un:i ricl'rca ,;u I :;o dipl't1Lkn1i d.1 cocain.1. us:111do punti :Igopun1uri,tici cinL·,i c pl.tLebo. col ritmo di una .'>L'du1;1 :il giorno. per un ml:'-;e, .ilio scopo di ndurr<..: i crnnportarnL·nti ,rnti...< >LiJli. t.1 dipL·mk-nza. L'd i sinwm1 :1"1im·n1.iali. I ri:-,ullati h.111110 l'Videnzì:llo un calo dell uso di C<ll:tina. :tlmt·no in l.1,v acuta l ln .litro -;1udio. dfL·uuato sempre .1 "-JL·,, York. ;;u IO oon c<>t,1111orn.1111 , alcuni tk-i qu.1!t d1pendl'nLi anche Ja ,iln,ol . .,i ì..· :l\'\',d..,o e:-.dli...h aml'nte dell\1uricolo1L·rapia. l'agopuntura. cioc praticata :1 lt\ dio Lk-1 p.1d1glioni auncobri, sll punti, ritl'nuti ,tunol:tnti il :-.isll'ma p:1rasu11p.1Iico. ( p.1,sando. 111

<jllL'-"li , diramazioni dl'I tWf\<) ,ago). l{i,ult.111 posili\ i, ,i ,onn rq~i,tmll . .--I:i ri~uardn l:t dipvndeni'.•t p ...id1ic1. l hc nei e, >nfronti lkll an:-.ia, delb tkpres.- .,orw c.: tk-lk algiL'. muscoL1ri. Pl'I' quanl<> i11, cce l'otKL'n1l' I., t.mnahi,. l:1 lilwrazione di l'ndorfiill' limit,1 l.1 rvaz10I1L· .idrL·nL·rgirn dt as1invnz.1 l ' l:t deprL·,-..IonL ( lo ,tt·s,o di:-.cor-,o. piCt o mvnu, ,ak and1c pl r il tah:Kto e IL- altre cJnigltvl. I .1z1rnw rer~qwu1ic1 dL•ll'<>1m:opa1ia :..emhrerd>hL· L',Sèl'L' d1>\'Uta .dio ,1imolo ddk motblitf1 n:.Izionali (k·ll'organi,rm,, .,j:i fisidw che nwntali. sl'nindn il principi() •simili.i ,irnilihlls uIr.tnlL11• nond1(· e.Id pron·-..-.I crnnport:1111L·nt:di l' di cm1xnizz:I ti(>!1t:, lm 111.1cn1 t· micro u,...1110. n,..., da shrìgli.1n· l\·1ll'rgi.1 l'<>stipal:I. l' farl.1 lluin.: al posto ddl.1 droga Rinwdi conw llpium . apomorphinll111 , Loc1. c,11111:ihi.... pipl'r:tzirw tso:-.t:111ze n, ,n 111 crnnmeru<> in Italia> , ;tgancu, 111u,l.1rit li". "L'L':tk corn11Ium. coffca t rudJ ( quL·,t ultim.1 uuk ;111t'hl' in t'l'rti -..inlllmi d:1 intos'.'-.1t.111one d.1 I ',I) <> :1hn -.11molami >. l'thylkum tah.tLUtll. :iiulnL·hher<> ,1 k111rL· i -..intomi a...,titwnziali. in:-icmc a :-oscanzl' sinrom:ilidiv. qu:tli .trnit .I . rhlh. aconItt1rn , irl'l.l ignati:t, t:Cl ... l'u b dipL·ntlvnza p-..il'hit·:1 , algonll itWl'l'L', pt·r ci1.trnl' .tk urw. , vr:I1rum. nu-. vomica .... rramoniurn. Lit lws1, < .tkoh-..1110). :11J~L·t1t11m nllrtt lllll. l111pon:inll' ~ il fallo chL· in <>lllL'op:llia ,i u:-.an(l prt•, ·akntl·mcme droglle. k quali imh1conll !l'n.ornl'ni di in10-.sicazione nl'n !l'-:l e non. alla h,tsl' ddl ':1ziu1w IL'r:trl'llllt,l 11L'i confronti dellt- m:1l.11Jil' In uint lus1onv. k· Let·niche altL-rnati, L'. pulrl'h• l>L·ro t:"'-L'l'l' ù1 una cert:1 utili1:·1. 1wl Ir,1tl.lnwnw ddk- dipl'ndcnZL' .....ia .1 hrL'\ L' chl' a lungo tem1inc: in p:irticolarl'. :-e il paziente prl'sent:1 .-.i111omi lil'\'i , fa uso di più ....ost:lll/l'. o è difficile d,1 trallarl' farmacologic:1mentL'. (htt''>[L' iplllt•..,j nl'l'L'"'.'-.itano comunque di l'~'.'-.t:rt• conll'rm.ttl' 1nt:diantL' l't·:-L'l'llzione di studi :-l'il'ntifica111L·ntt·, .tltdi.

BIBLIO<..,J{,\rtA

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NOTIZIE MILITARI ESERCITO NUOVO INQUADRAMENTO DEL COMANDO DEL CORPO DI SANITÀ DELL'ESERCITO

In data 2J aprile J99' il Comando del Corpo di ~anità dell'Esercito ha cessaro la sua alti\ ità ccl ha assunto la nuova denominazione di "ISPETrORJ\TO LOGISTICO DELL'E:iERCJTO - D1PARTIMENTO DI SMJTÀ E VFTERINARIA» (drc. n. 100/1 'i25.~ datata 16 aprile 1997 cldlo Stato Maggiore dell'Eserc ito - I Reparto -

Ufficio Orclinamcnrol con ,;cde presso il Complesso tvlìlitare Caserma •E. Bianchi• - Via f'.omentana n. 274.

CELEBRAZIONE DEL 164° ANNIVERSARIO DI FONDAZIONE DEL CORPO DI SANITÀ DELL'ESERCITO [I 4 giugno 11s. il Polklinico Militare di Roma ha festeggiato il 16,1° Anniversario della Costitu7.ione del Corpo di Sanità Militare. La ricorrenza è stata celebrata nel compre nsorio di Villa Fonseca con reparti di sanità schierali passati in rassegna dal Gen. C A. Guido I3ELI.l'\l , Ispettore Logistico dell'Esercito, accompagnato dal Direttore del Policlinico Militare Magg. Gen. me. Michele MACLEKJO. La presenza del Gen. BELLINI ha conferito .11la manifestazione particolare significato in 4uesto momento di travagliata trasformazione della Sanità Militare , come ha sottolineato nel suo discorso il Gen. ANACLERIO: •lo sforzo cbe il "Celio" sta compiendo oltre che nel riassetto ordinatil'O dipartimentale con f 'attiuazione di nuo/le disc1J;Line specialistiche è .,::_,__ _- : ~- ~

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quello di.forrnare i quadn· di una task/aree sallitaria addestrata e sempre pro11ta a soddisfare con tempestività le esigenze di intert•e11to che possonv . come rece11tissime uicende dimoslra110, ceriji'carsi in aree sia vicine cbe lontane. I colleRame11ti l'ia satellite JJ,ià i1t atto cu11 l'ex:jup,uslcrvia e con l 'A lhania ed impiantabili in tempi hrel'issimi i11 og11i do2 1e. costituiscono un ·ulteriore />jìda per una medicina adeguata a, /empi che vede il Policli11icu lvlilitare e la Sanità Militare tutta. in posizione dijm11la•. Erano presenti molle personalità militari e civili Lra cui il Prefetto BFHAHDJ'-iO , il Ten. Gen. C.S.A. Pasquale COUAHILE - Direttore G\:'nerale della Sanità Militare, il Ten. Gen. me. Mario Di .'YIARTlf\O - Capo Dipartimento d i Sanità e Veterinaria deU'lspettoraro Logistico dell'Esercito. l 'Amm. (MD) Sergio N ,\T/\UCrn 10 - Ispettore di Sanità della Marina Militare, il Ten. Gen. C.S.A. Antonio TRICARICO - Capo del Corpo di Sanità dell'Aeronautica , il Gen. me. Tommaso Ll'-AI - Presidente dell'Associnione Nazionale di Sanità Militare, l'On. Maria Pia GARAVAGLIA - l'resiclcnte della C.R.l.. Do N VER ZÈ - Presidente clell'Istit uto Scientifico S. Raffaele di Milano, il Sen. Gen. Urnherto CAl'PLJ7..7.0, il Prof. Carlo Umberto CASCIANI - Direttore della Cau edra di Chirurgia dell'università Tor Vergata, ed altre personalità del mondo universitario con cui il Policlinico MiliLare ha in atto convenzioni per molteplici Scuole di specializzazione.

H.1 prl·~o la parola il [)irL'll<>tl' del Policlinico ,\lilit:m· d1 Rom;t, .\lagg <;en mt \lichdv A:--'\C uJun con l'inten ulto che ~1 riproducv qui di ~l')..(Uito :

Op,g,i l<1 \a,nl<ì ,1/iltltll'<' .fesll'.f.!.J.!.1<1 il su,, l'utnm11 \" Ca11t1//11 de Ldlis Dijè111nglia 11ohi/c, 111ili1c1re di pnfessw11e, dofJu 11Iw ufo tll'l'C'lllt11·,1si.\:,·i111<1 e' sperico/<1/c1 riccwen1/o

/,resse, /"C h/ied({/e San Gi<1t omu depJi i11c11rohili o/ di llÌ dc-I Terere, u,tp,10 da/fu stoto d, ahhmtd(111u 111 cut ,1 /mrm c11111 ,!.!,h r111111wlati /Ji1ì lnsup,1t(JS/ ('

s11/1r{l/lt1/lo dt11!,111umù111:o di <tmc,rc cmi c11I 11pe-

rm·u1111 1 solarilllt dw li <ICetf(/11·c111". C(///tfn6 co111fl/elo111c•111e 1·1ta c·ji1 ordi1wto \aun/11/e .\'e/ I ')8{> ulle1111e ila I 'c1/1a \ts/o I / a/>fWot'o :::io/IL' del \11u Ordine e da (l//um rledicc, ug11i olfin,11 e/elfo ',1tc1 l'i/(I allo 111issio1w di 01;i~m1i:::zt1rc• t sen 1:::i di msisluz:a lll malo/i L 'Ordi11e do /11ijiJ//dc11"· 111 p,11 di t/11at1m secoli.

ha f(l/lu lw1/u h<'ll<' e /011/c, /7e11e co11/i1111c1 a fare. in 1111111 1/ 111m1du, anche "g~i /11 </llc's/o mo111e•11to cl, /m!/<1//d(I lrt1.9c,rma:::im1e e• rii dolorosi I11t1 11ecessc11·I ridi111e11sio110111e11li. il Ce/11,. che t' la />ili gm,ule .,truttum t/1 tlu1.~1111si e cu m delle FF A, 1 . è alltt ricerca cli 111w 111 tp./ior<' (hfi11 r::iu11e de/fo pm/Jriu 1(/ent ila e cli 1111<1 pi 11 c1111soj>('tule j}l'C'SCI di u1scw11::a d<'!l<1 proprio roca-

:wne t111d1e ll/111 ,copu d1 i11f~i!,nt1,1

ut·e p11ss1'!Jile,

u,11 lo .'lo11itò /1,c1::i01wfe, 11•il<'. {//{(,/, 'essll 111 gral'<' I l'lll •af.!, /i11 Il Ce/1u che bo /'1111ure di cliri,~crc• C(J11/in11t11ulu

I opera di l11tti i 11tiei />reclecessori. oltre che nel

c111 /Jrc>sen ::a <- 01~/erisu' u questa cen m<>11ÙI 1111 particolare ,1,~111/ic.:a/n ed a /11/te I<.> 1111/orita , he ba,111<> l'<>lutu essere q11i con 11ui. agli illustn J)mfessori e Colh:!.!,hipn,,c11li. al /ier,unale militare , ,_

rwssef/11 urdilwlit·o dij>tJr/J111e11/al<' cu11 f'ollll"llZioIw di 111u1n• disui,/ì1w Sf)('U<llisthhc. sta cu111pie11do /(I sforzo di jim11{1re i q1wd11 di 1111t1 /askJi,rce sa 111wna <1<ldeslr<1/{I e se111pre pr(lllfll a soddi4àre c1111 te111Jwstù•lftì c\l,f!,f'IIZ< eh illlt'rt'l'ltlo che posso1w 1•er(/Ìc{lrs1 111 (li'<'<' sui cic111e che /011/ane, come d1nwstroto rio recc11lissi111e 1·ice11de I u1/h~!.!,ame1111 t w <;<1/e/lite gitì 111 nft{/ e<m re.,·

t•i/e e rc>lip,iuso, alle sorelle mlun/ar,e della C./U. alle dame del T~4SJ-: 1 <li mpj)rese11ta11/I delle, lsso-

J11guslm·it1 e con IA/bc1111t1 c•cl 1111pw11tahi/J III tem/n t,rel'/ssimi 171 11g111 dm·e. coslil111sco110 1111 '11/te-

cit1::io11i d'Armo C<>ll i loro lnlum. aifm111/iari dei militrlri di \a11ilà.

riore ~/ìtla per 111w meclicìna ({(h~i!,llalo m tempi cbe l'<'de rl Po/icli1Lico ("elio e /et \a11ilt1 /lfililare /Ut/(A ili /J<>SÌZÌ0/1(' di p111t/{I La \"anitd Militare Jtoluma. 11c~i!,li ultimi 15 an1/1, ba portalo 111 tutto 1/ 11H11ulo !tt tc>slim1111ia11::o dello 11ostra ciriltà. del 11<>stro ra!ore /Jr<!f,,s.,•ionule e del 11os/ro imf,c:(!,110 sù ttrt1me11te <'.\press11 al mus simo lit·ell<> 111 /11llC' le uper{l::1m11 tlt /Jace che I cù11li11f{l'lll1 111ilituri itoliani hmmo s1•0/10 in t'(ll"ie par li del 111/Jltdo. <f(I/ Uba1111 alla Scmwlw. al \fozam hico. al/et exJ11,f.!,uslol'ia ed 111 Alhctllill.

[!11 .~rato ,0/1110 t/l G<!11emle 1Jel/i11i 111assi11w espressI,11u' t/<11/a ,1r11ll11ra Lop,isl1u1 d<'II /~,erulo. In

( 11

,aiuto /Jllrtic<>lare. il{/Ì>W al/'11/tima mecla-

pJia cl Oro 111c•n/e de'/ c.ì11po d, )tm1ta Militare 1/ t'aloruso Oreste C ,..f f1; 1(;,\ ,1. \11 q11esf<> Colle del Celio riccu di 1·esli[:!ia sloncbc• tlella cit•iltà di Roma. JO<, amtifo lc>n11i11w·<1110. nel magg/11 Ui91. i /aruri /Jer lo 1•d!/ìcazi<me di 11110 dei piu prcstiJ.!,iosi esempi di edilizia sm1itorio <1 padip,li<111i. costm::rom• (!//'epoca <ll'l'<'llirislica. l/ll/()/'{J Clllll<I Sll p111 testi ti, t1rcbitet111m.

Alt1w/111e11te due Ospedali do ca111po sono uperctlil'i. i11 Bosnia ed 111 Alhmzia. A (jtU!sle opemzio11i il Celio portec,pa con nlc1111i dei suoi 11u11Iinì n11p,liori ai quali l'a il j)lcwso di

tutti 1w1 co11 l'augurio di he11e operrire e di testimonicll'e come se111pre il loro impeg110 di f;'ffiCiali e di pn!f'essio11isli e di rienlmre sa11i e sal1•i e arricchiti di w11m11tù. Tuili (/Uesti nostri medici i111peg11ati 111Iitwne11te (li colleghi della Sanità delle altre FF.All .. su110 idealrnente qui presenti ed a loro l'a il mio /Je11siero grato e. sono ce110, quello di 1111/i I 1ui. l r1 rel.'ere11te 011zaµJ;,io I•a alla I11eInu1'io di /11/li i Caduti d<!I Cmpo df <,'mziflì. in pw.:e e in guerra. 11ell'adempime11tu del loro dol'Cre. Grazie unc:ora a /11/li per la L'ostra presenza tflli, eh<' "nora la nostro /Jcmdicru, la Jl1Jstra dirisa e le 1wstre nwstri11e e P,mzie per !'atte11z1u11e t?l-

Magg. Gen. mc. Co,-;K,LlfRF Francesco da COSERVISA!\ Ri\11\E - Verona a ISPEL- Dipartimento di Sanit~ì e \e1crinc1ria - Rurna quak \'ice bpettorl' Logistico 1..· Liro Dip.1nin11.:•n1n decorrenza 2-1.' 1997 Magg. Gen. 11H:. lA~UffDI Pietro da CO::iERVlSA ~ RMST - Pakrmo a COSER\'ISAN - RM.KE - Verona quale Direttore di :->anilà decorrem,;1 10.7. 1997 Ma.gg. Gen. chim. farrn. l rl AN~l Vincenzino da [SPEL - Dipartimento di Sanir:ì e Veterinaria l:{oma a Direzionl' Cenerale della Sanit:ì J\lililare - Roma quale Capo l Jfficio UDG ùccorre n ;:a 1. 7. 1997

/ell /IOSCI.

Dei pm1e di tutt, 1wi l'impegno ad i11te11s~fìcnre p,li sjè>rzi al servizio della Po/ria. delle FFM. ed in particolare della Sanitcì .11ilitare.

Assunzione incarichi, promozioni e trasferimenti nel Corpo di Sanità dell'Esercito Trasferin1enti

Col. me. PALU5J Francesco da Ospedale Militare - Palermo a Centro Militare d i Mcclicin;-i Lcgall' - Verona quale Direttore decorrenza 1.7.1997 Col. ml.'. MARTil\rLLT Pielro da Ospedale Militare - Padova a COSERVISAì\! - R.i.'v1S1 - Palermo quale Direttore di Sanità

Ten . Gen. me. DI M.'\RTINO Mario da TSPET . - D ipartim1..·nro d i S:1 n i1à t' Vett>rinaria -

decorrenza 6.7.1997

Roma

Ten. Col. me. MECONIO Rodolfo e.la COSERVISA~ - RMNE - Verona a Ospedale Militare - Padova qu ale Direttore decorrenza :S0.6.1997

a Direzione Generale della SaniLà Mi/ilare - Roma quale Direttore Generale decorrenza 2/i.7 .1997

Teo. Gen. mc. L1cc1ARnuw Sebastiano eia Scuola di Sanità Militare - Firenze a Jspettor:.1co Logistico dell'Esercito, Nucleo Ispettivo

Centrale - Firenze q uale bpettore Logistfr:o decorrenza J4.7. l 997 Ten. Gen. chim. farm. Po1.m oru Gianfranco da Stabilimento Chimico Farmacemico Militare

Firenze a Scuola d i ~anità MiliLare - Firenze quale Coman Jante decorrenza 14.7.1997

33A

Ten. Col. me. JA:"-!Nr Giulio da Centro Militare di Medicina Legale - Catanzaro a Cenrro Srudi e Ricerche della Sanil{t dell'.Esercito Horna quale Capo Rei,arto decorrenza l .7 .1997 Ten. Col. rne. S,\L\ ucu Donaro da COSERVISA'-l - RMTE - firenze a Centro Miliwre d i Medicina Legale - C:Hanzaro quale Direttore

decorrenza 1.7, 1997

TL'n. Col 1111...· Sr1•11u1 fL'dcrico eia COSf.RVISAN RMNE Veroru a <hped.1k .\1ili1,1rc - P.1krmo

Ten me. s1w B1 ·rn'\1 foahrizio Ten. me. spt' C\Cc101.\ Gimanni Tcn mc spt• CAPOIWCl Giampiero rcn me. spi: CRis11\M Gino Ten. mc. spt' CRomnnu Villoria Ten mc spt' Ct rHLH \'inn•nzo Ten. me. spe D'AL RIA Luigi Ten me. spt· l)p LllcA Frann:scantonio Ten mc. spt• Dr Frno Domenico

quak Dirl'llort• dt•c:oJTl'llZa 1.7. 1997

Assegna1:ione Capitani Medki provenienti dal 59° Corso Applicativo (Accademisti) Data assegnazione 22.5.1997 1)1.1.11 SA'-11 (";ianc.11lo, 151 ° Rgt .1 carn

Tcn. me. SJW 01 loRln Cosranzo Ten. me. spt• DRM,ONI Alessandro

srm. - Foggia L\IHA Akssandro ..~0 Rgl alpini S. Candido (Bi') M .\<,IH for.1nc:esco 18° Rg1 bersaglieri - Cosenza PALI MBO Antonio, Regione: CC B.isilic.11,1 - Potenz,1 So:v1MA Gi.tnluca, 53° Rgt log. m;u1. - Solbiate Olona \-\(,\;LTll J\lessandro, .3° Rgl. gu:tsl.Hon - l ;dirn.' \01I.ARO (;iulio, Rgt. -N11z.1 Cmallcria• - Pinerolo

Freque ntatori di Corso Tecnico Applicativo: 60° Corso (Accademisti) dal 4 Maggio al 3 1 Ottobre 1997 Ten. me. spc AB.-\TF Rohl'rto Ten. mc spe B·\110 Pierculo ' l'l'n ml' spe C!CIREU.o l·rancesco Tt·n. me. spc D,:--.1ELE Alessandro Tt·n ml' spe Dl' B1AsE Paolo 'l'<:n me. spe ERRI\ Aldo Ten me spe FRFZZLìTI <,1anlll<:a T1:n. mc sre Gl(i-\"-ITJN() Mauro Ten me. spe Rrzzouo Mauiizio Ten. me spc Rott-<) Simone Tt·n mc s rw SALYMORl Piero Ten me !->pc TAR,\SCHl Alessandro

61° Corso dal 5 Maggio al 3 I Ottobre 1997 Tl.·n. mc. spe AITOIIELLI Cla udio

Tt•n me. spc A'\t,HI ~1.1rio Tcn me. spe Al.71,Rt:7TO M.1ss1mo Ten . mc spe BAHB!\TO Alfonso Ten. me. spe B RANCIARI Giampiero

Ten mc. spt> E.-;posnu \'mc:enzo

Tcn. me. spe FtTSAROI.I Pit.•rfra ncesco Ten me spe Gro1A Igino

Ten mc spt• GRFco Frann•sco Ten. me. spe c_;uARINO Omar Ten me. s1w l."-'-IUA Fahnz10 Tcn. mc. spc LoRusso Cosimo Ten me. SJW LllNARl>I Fedt·rico Ten me. S(K MAM\11 Mauri1.JO Ten. mc. src MANISU\LCO Mauro Ten me. spt• i'v1ARct 111 Viuorio Ten. me S (K' MAzznn-\ Nmì Ten. me. spc MELINA lwffacle Ten. me. s1w l'vtEZZ\< \PPA Antonio Ten. me. spt' M1'-lom Giuseppe Tt•n. mc. spe MORI( 1 Dami,1110 Ten me. spt• ON"TI Raffaek Ten. me. spc ORSINI Massello Ten me. spe PAGUARICO C.trlo Ten. me. spt• PALllMHO Pierluigi Ten. me. spl' PAPAI.E Roberto Ten me. sre PETRKFI.U Gianluca Ten. me. spe P EZZFll.A Marco Ten. me_ s pc PnNTFCORYO Vincenzo Ten mc. spe Poni Marco M.w ro Ten. me. spe RANZINO Francesco Ten. me. spe Rl•sso Antonio Ten me. spe Scm NI Anto1110 Ten. me. spc SPINA Slefano Ten. me. spt• )POLlll Marco Ten. me. s pe TAZZA Roberto Ten mc. s r e URBANO Francesco Ten. me. spt' ZAMrou.o \.1kntino

• • •

AERONAUTICA

Nello scorso fascicolo n. 1-2, in questa stessa ruhrica, alle pag. 168-174, è stato pubblicato il resoconto cli un importante evento della Scuola Militare di ~anità Acronaulica. Per un insieme di carenze, omissioni e disguidi sia a livello informativo-collahorativo che redazionale e tipografico, la notizia è stata pubblicata priva degli opportuni riferimenti logistici e calcndariali e contenente alcune spiacevoli imprecisioni: - alla pag. 168: Anno Accademico 799G-1997(e non 1997-1998); Scuola Militare di Sanità Aeronautica ( e non Accademia di Sanità Militare Aeronautica); - alla pag. 171: Discorso del Generale di Squadra Aerea G.F Scano <e non Generale CSA); - alla pag. 174: Anno Accademico 1996-1997(e non 1997-1998). Nello scusarci degli e rrori e delle disattenzioni di nostra competenza, siamo lieti cli ritornare sull'argomento, anche in considerazione dell'importanza dell'evento, con un breve e più esauriente resoconto, corredato da alcune foto della cerimonia, peraltro rervenutc in redazione dopo la rubblicazione del rrecedente fascicolo. (N.d.R.)

SCUOLA MILITARE DI SANITÀ AERONAUTICA Dire ttore: Magg. Generale CSA Manlio CARBONI INAUGURAZIONE DEll'ANNO ACCADEMICO

1996-1997 Il giorno 27 febbraio 1997, nel Salone •F. Baracca• della Casa dell'Aviatore, in Roma, si è svolta una importante cerimonia per l'inaugurazione dell'Anno Accademico 1996-1997 della Scuola Militare di Sanità Aeronautica.

Panoramica della Sala «F. Baracca•. 338

Erano presenti, oltre agli Allievi (Ufficiali e ~ottufficial i) fn:quentatori dei corsi. numerose Autorità Militari e Civili: Generali Ispettori dd Corpo Samta rio Aeronautico, il Sottocapo di S.M.A., il Direttore Generale della Sanità Militare e Capo del CSA , Rappresentanli delle Sanjt.à Militari ddl'Esercito e della Marina, alcuni Capi-Reparto dello S M.A., Alti Ufficiali in rappresentanza degli fspettorati cli F.A. , delle Direzioni Generali e di altri Corpi Tecnici dell'A.M., alcuni exDirettori della Scuola, numerosi Docen ti delle Facoltà di Medicina delle Università romane etc. La prolusio ne è stata pronunciata dal Chiar.mo Professor Carlo CASClANl, Direttore della Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale e Chirurgia Plastica della fP Università cli ,Tor Vergata• di Roma sul tema: •fl trapianto di organi oggi - Organizzazione europea e bioetica•. Il Prof. CASCIANI è stato presentato, con un interessante discorso propositivo, dal Direttore della Scuola, Magg. Gen. CSA CARBONI ed è stato preceduto da un intervento del Tcn. G"10mul1: d1 Medici1UJ .H,llran•, 117° 3-4 JY97

li C,òl<'ro/c• \.A (;ia1111ì Fm11n, \, 1,0 tuJ/SL'!.!llll il t/0110 ricordo al !'re{ C,1,u,1.,1.

li .1Jc1,f.!.,'< (,'e11emlc C~A Mm,lio C, 11<1m,\1 Direflore e/ella .\c11ult1 .Ili/i/ore di \a11ittì. l<•ImImItica

li Te11. é:e11C'r{l/e Co11 11mr <.011.w;~,w al l'rcif Castiani 111w 111eduglia dc>/la nirezio11e G'c>11er<1I<' dello .\m111,ì ,llìlrtarc

Il Pn!{ Carlo C1,n.1,\/

(~l'n1..•rak C~i\ Antonio TRIC.\RJCO, Incaricato ddll.' Fun7ioni di Capo del Corpo. Ha nmduso L, cerimoni,1 ron t111 app;1ssionato l'd :.trl1co],1Lo discorso. ti Ccnl'rale di \qu.1dra ÀL'fL';I <. ,1ann1 Fr.t11l'o ",1 \'\O ComandantL· b li' Rcginiw i\l'rea, elle, .ti termine, h.1 d1ch1.1ra10 ,trL·rto. a nume dd Ctp<> dt ', \1 ddr \1.:ron.1u11c1, l',\nno \<:C:.tLkmin > 199(1- l 99~. A.I tt·mù111: il (,l'n. C< iJJ. \RIU lu umsegn.llo :Il Prof CA'>Cl\'\I un.1 med.1glia .1 nonw ddL1 D1rl'z1nne ( ,vnL'r:.tle della ~.11111;1 \ldit:.trl' La LL'rimonia. 1wr l'impon.tnL:.t intrin'>l'C:1 del!\·, ento L' per gli .,rgoml.'nli e_..,posti ha riscosso pil'no succe:--so.

l testi integrali della prolusione, dei discorsi e degli interventi pronunciati sono stati pubblicati nel precedente fascicolo di questo ,Giornale• (n. 1-2/97) cui si rimanda. P.C.

Promozioni

A5SU11Zione incarichi, promozioni e trasferimenti nel Corpo Sanitario dell'Aeronautica

Da Ten. Col. a Colonnello CSA Anzianità 12 Gennaio 1997 FRACASSO Massimiliano

Gen. Ispettore CSA COLLARIL.E Pasquale collocato in Ausiliaria decorrenza 24 Luglio 1997 Magg. Gen. CSA GJAMBEl.LllCA Antonio collocato in Ausiliaria decorrenza 1O Luglio 1997

Assunzione incarichi

Da Colonnello a MaR.({ior Generale CSA Anzianità 1° Gennaio 1993 MARTINO Carlo

Da Maggiore a Tenen/e Colonnello C:SA Anzianità 1 ° Gennaio 1997 ARD1J1NO Gualbe1to Bos10 Marco f'ERRONE Giuseppe SPAGNUOLO Mario Saverio TRAMACERE Pippo Noè Vito Anzianità 15 Aprile 1997 QUARATINO Giovanni

Ten. Gen. CSA TRICARTCO Antonio Capo del Corpo Sanitario Aeronautico decorrenza 24 Luglio 1997 Magg. Gen. CSA ARiwmo Bartolomeo Direttore della Scuola Militare <li Sanità AM decorrenza 22 Luglio 1997 Magg. Gen. CSA CARl30Nl Manlio Capo del 5° Reparto Ispettorato Logistico AM decorrenza 29 Luglio 1997 Col. CSA MONTA 'l.ffNI Giacomo Membro della Commissione Sanitaria di Appello AM decorrenza 19 Agosto 1997 Col. CSA SA'ITfNEUJ Carlo Dir. Nucleo Psicologia Applicata alle FF.AA. Levadife decorrenza 20 Agosto 1997 Ten. Col. CSA ABBF.NANTE Domenico Capo Sez. Personale Ufficio Capo Corpo Sanitario AM decorrenza 25 Giugno 1997

340

Da Capitano a Maggiore CSA Anzianità 1 ° Gennaio 1997 BTNDO Pasquale CAT<FDDU Domenico GRAZIOSI Paolo GRJECo Giancarlo MEL0'-11 Paolo PROIETTI Gianni RoccHiml Biagio VANZJ Ermanno Nomina a Tenente in SPE del CSA Ruolo l!{ficiali Medici dell'ASMIINA Anzianità 30 Aprile 1997 LOMBARDO Alberto ZOLDAN Luca Nomina a Tenente in spe del CSA Ruolo Ufficiali Medici provenienti dal Concorso pubblico Anzianità 25 Agosto 1997 C!orn Stefano DE NUNTJLS Michele GREGORI Bruno PrccrR1LLO Giovanni RuGGTERO Diodato

MARINA

IL CORPO SANITARIO DEU.A MARINA MlllTARE PROTAGONISTA UFFICIALE DEU.A XXXVIII EDIZIONE DEL PREMIO ~FIACCOlA DELIA CARITÀ"

Il ., l'd il 63 Lug Iio 1997 rispeuiva nwnte a Roma ec.l ,1 Bucchianico ( CH >. -.1 -.ono s, ohl' k giorn:tll' celehrallH: del la ~x:-,;m ulizion e del Premio "Fiaccola della Carità» clw ogni anno vede coml' prougnni-.ta un l'ntc m1lttarL· '\'el cor-.o d1 tait: cdebraz1onl' il Corpo 'lani1ario delta i\farin.i Milir.tre rappresentato dal Capo di Corpo :\ mm hp. 'Ìl'rgio \, \T\llCCHl<>, h:1 offerto la tr.:idizionak anfora conwnente l'olio per alurn:mare la lampada ,·<irh ,1 sulla romba di \ . C.amillo dc· Lel li~. s,tlutato come l'ante.s ignano dell',1:-.s istenza ..,anitan,1 ..,ui campi di battaglia. ~dia prima giornata. durante la Cdebrazione del -L'inumtro della carit:1 ,, officiata pn:..,so I Altare della Patria. nell,1 ~ala delle B:rndien.:', clal l I

spt:ttore cll'll 'Ordinariato Militar<: Rev.mo 'vlons. l3L'l1l'c.leuo ( t HR\O. alb presenz.1 dd Ten Gcnèrale C~A Pasqu,1h: CoJ.LAKIIF Direllore Generale della Sanità Mili1are, è stato con sl!gnato il premio .J-ì.1ccola - 2-'i0° ,1nnin.-rsario della canornzzazione d1 \,1n Ca milio agli { ·rnci;ili \kdici e '>ottufftciali lnle11111en tkll'Ospedale Princip,tll' M1lit:.1rL: Marictimo Hruno Falcom.ua" di La "PL:Zia, rappresentati dJI D1rell<>rL" dell"Enre. Capitano di Va-.,cello :\1ed1co luigi \hvt \Jl'lla g1orn,1t,1 succe..,siva. nel cor-;n d1 una ..,uggt'.'>lt\ .1 fun7Hll1e reltg1os,1 svoltasi rresso la Chiesa <l1 " l rhano in Buct hi,rnico ed officiata da ',.E. .\lon..... >\ngdo D1 P,-.Qt \JJ. Pre-.icknte dell,1 Fìaccol,1 della Carit~ì. il 1)L'rsonale ml'clico e paramedi-

3i1

C.V. (FM) Carlo Augusto DELVESC:ovo Capo 4° Ufficio Marispesan - Roma decorrenza 18 Maggio 1997 C.V. (MD) DIACO Antonio

Addetto Reparti a Marispedal La Spezia e Addeuo Reparto togisticn Servizio Sanitario - Comsu bin - La Spezia

decorrenza 13 Giugno 1997 C.V. (FM) LAI.I.I Antonio Vice Direttore Stachirfarmiles - Firenze decorrenza 14 Luglio 1997

T.V. (FM) BALDASSAHI(] Davide Direttore farmacia di Marinferm Ancona decorrenza 1 Maggio 1997 ·1 ·. V. (MD) Ti 1r.c1 Lorenzo Capo Componente Nave Perseo decorrenza 11 Maggio 1'-)97 T .V (MD) SfFRCH Diego Capo Componente Nave Liheccio decorrenza 18 Maggio 1997

co dell"C)spedale Principale Mi litare rvrarittirno ..(ìiulio Vemicinqrn:,, di Taranm L' .-.u10 insigniro del Premio «Fiaccola 91 . :,C'C'CVI 11 Edizione» I la ritiram il premio il Vice Dìrct1ore dell'Istituto Capi \ano di Frcg.lra nwdico Antonio SFHA~Tlo.

Assunzione incarichi, promozioni e trac,ferimenti nel Corpo Sanitario della Marina Militare

TV. (MD) M1orn.1 Alberto Addetto Lahoratorio Marispcdal La Spezia decorrenza 18 Maggio 1997 T.V. (MI)) DE S1Ar1 Orazio A<ldetto Reparti Mari!>pcdal Taranlo decorrenza 18 Maggio 1997

T.\. (MD l D'.t\Rc;F\/JO Francesco Addetto Reparti Marispedal - La '-ipezia decorrenza 18 Maggio 199'

Assunzione incarichi C.\'. ( 1\11)) .\L\R<,llf:RIT.\ Dante

Capo Ufficio Puhhlicazioni - I\Jarispe'>an - l{orna decorrenza 11 Maggio 199--:C. V. L\I D) T-\KAllBO I\Llriu Capo I Di, . e \'ictrio 2 - Di,. Dik•,:;an - Rom,l cil'C()ffl'll7.,I

11 ,\ Ltggio I 9(r

T.V. < tvlD) Bmnc,, "- Vincenzo Capo Servizio Sanirario di Haggruppamento t\nf"ihio :-.an Marco decorrenza l 8 Maggio 1')97

T.\'. < \11)) L, Ros.'\ Filippo Corpo <.,cn·izio i\laridist - :'\apoli ck-n •rrenz:1 ~O Ciugno 1997

343

LA PENNA A ZONZO

LIMITI Quando incontro qualcuno che da tempo non vedevo, questo qualcuno, sapendomi pensionato già da parecchi anni, dimostra ùi meravigliarsi delle mie condizioni generali e quindi ne desumo che si aspettasse di vedere un vecchio cadente. intendiamoci: cadente sono, ma, grazie alla buona sorte, ancora non si vede. Di mc si vedono dunque le specie o apparenze, per usare un linguaggio ecclesiastico. Di questu ammasso di carname stantìo si vede quella cosa magica e meravigliosa che è la forma esterna. Aristotele diceva che la Forma delle Forme è Dio. Come lui, anch'io sono un adoratore della Forma. Senza la forma, la Piet~ di Michelangelo sarebbe un blocco di pietra e null'altro. Dunque due cose mi salv:.ino: la voce e la forma. La voce, sì, è quello in c ui mi identifico come manifestazione del pensiero, della d imensione interiore, se si vuole, dell'anima: quello che, spero, rimarrà a testimoniare il mio passaggio fra gli uomini. E la forma, finché c'è: bella anch'essa, perché sa d"infinito come la voce, ma molto più di quella legata alla materia e quindi marcescibile al pari di questa. Pazienza e avanti fin che si può. C. Dc SArwrs

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RECENSIONI DI LIBRI

l 'mwlista hù1e11e1;~e/Ko. A cur,t dl'I 1'vlaggime Gogli,1 Ctrn1i11e. Psi('<>logo-Psico-

AU-\.\'-l>ER l.<>\\F'\.

ter.tpeura J\kxander LOWEN, psicoan:Jlista e mL·dico. si 0 formato all.1 ..,L11ola d1 \\ ilhelm lkich, del cui pensiero l' tra i m.1ssim1 t·:-.poncn11 t: comìnuatori. l'\d 1956 ha fonda 10, in America ( l'-.e\v '{mk l, l'Jn.-;titute for Bioencrgetic ,\n,tl~ sis prL'sso il qu:1lc lavora e port.1 avanti il pensiuo del mac-,1ro .trricchendolo quotidi;tn,1111<..'!llt.' con la su.t espcnt.·nza, la ricerca v lo swd10 rL1 pubhliL.ll<> moltt· opere, tra le quali ricordiamo: Amore t· orga.smo: Il Linguaggio del Corpo; Biov1wrgeuca vd il l\ardsismo; I identit:·1 rinnegata . 1. In .\mort: ed org,i-,mo ( l 991) t'gli ccr<.1 di dare una ri-,posta allv :--.egucrni dom:1ntk qu,ili sono I<: cause dl'IJ'impotl'nza orgastica, dcll'eiacub'l.ionL· prematura ndl uomo e della fngiditù ndla donna? Fino a che punto I attl'ggianwnI0 prt.'\.tk:nte :1llu:tlmentl'. nei conlromi tk:I sesso, quell'allc:ggIamento CÌ<>L' che si pretende affrancato dai , ecd1i pregiudizi, corrispondt· ad un'effettiva maturazione st•s.s u:tlv e non 0 in\ l'l't: esprvssamentt· nevrotitu? Come ,1 producono k figun.• dd playh<>) . c.kl lr.1tdlo maggime o dd ,conqui.-,utore•' (.2ualt fartori fissano 1~1 dunna nel ruolo di oggerto scs:-.uale (pro'>tttlltL', di tipo m.ncrno. o <li \erg111c-sordl.u1 Quali ,ono i disturbi fisiu ddl'omost~ssu:dit:'1? Per<.ht· la donna omoM:" ;suak- divema •attiva• o pas-,iva ,? Llw co:-.°L' romo..,c.·ssu,dità l.11ente1 1:sprime un conu.'tto va lido quest,1 defin 11H >ne? I: quali sono gli .lltL·ggianK·nll che tr,tdiscnno 1·omo:--essuali1{1 latenct· in un certo tipo d1 .1n1, 11:'1 eterost·ssualt>? L'analisi teorica ddl'intero l.1voro e bene ill11 '>trau da un ,1hhondantt· matt•riale tlinico, da numero-,, e'>empi di casi indi\ 1du.1li per i quali LO\\ E\/ ha a1tinto ad una lunga e.-.,perknza prokssionak:. In una sua l':-;ernpl ifkazio1w a propusiLO della reprt·-,sione di un dt·siderìo o l'inibiz1nne <lì un ,lito, egli afferma t he sono es-,e sempre :1:-.-,ot iale ~1 c.vne modifit .tzionì t'isiche dw di'>lorcono la forma e la mod.tl1U dd Corpo In modo carallciistico. Eccn un t::sl'mpic, I1~trto dal suo archi-

vio clinico -ebl>1 in cura una paziente clte :t\'e\'a molta d1ffit'olt:1 a piangvrv, conw purl· a gridarL· u urbrl' <,>u.mdo sL'nti,·:i il bisogno d1 piangere, le si .s tringe, ;1 la gola, l.t mascl'lb :,i "lTra,·a l' si irrigidiva l' I impulso :il piani<> :,Compariva. Ogni volta clil' le -.,ucce<lcva pensa, :1 : •A clw cosa sen•eì• Un r0Uoqu10 m elii l he questo aueggiamento rìsaliv:1 alle .sut.· prime l'S[)l'rÌenZL" infantili. La paZ1l'nte er,1 nata da una fan11glia numt•rosa c.· da pin·<ila a, L'\ .1 semprt.· se111iH > d1 non p< >ler afferrnart' i propri hi.-,ogn1 di frontt.· .llla 111.tdrl'. impl'gn:1ta :1 soddi-,fart' le enormi c:,igl'n7e tk:glì altri figli Tn questa .' >ituazionl' ave\':L impar:ito a n:primcre il pianto t.· il des1tkrio di un 'a11en1ione e di un afktto maggiore. '\e l'r:t risultata una giovant· dalla falt'i.l torva . la gola contraila. la 111.1scdla t 1un1t.1 mente sl'rrat.1 e l:t tendt.·n1.1 .t tr:tlll:nere il rc-,piro l\t•l cort>o della tL-rapia s<.opn clte l'impulso a -.,uctl11.1re era stato gra, l'll1t:nt1.· 111ihi10. La paz1ent1.' .1,·t·va un:i grane.Il' d1fficolt.1 a compivn: con la bocca i movi111t·n1i necl'.-,sari p1.·r st1ccliiarl' l n.1 , olla. quando :-.i 1111sL' 111 bocca un:1 11occ1 l' l'ercò di :-.un.bi.tria, :,U>ppi<> in raut hi -,inghiozzi. <JuesI0 .1ccac.ldc solo dopo aven:-i messo molto a rii.issare I mu-,coli Lklb mascl'.lla, ddla gol,1 l.' del pctto. I t·spres-,1one dura v l'incapal'it:'1 di t·-,primv rl' i suoi svnlirnl'nti eranu in partl' rcspon-.,.thili del f:illìnwnto conw ,1t1rice. Quc~sto ca-,o dimn-,cra come un prohkm:t l'moti, <> si pu<> ~I runurare in un :111eggianwnto Jhico•. I A 'it'111pn: 111 °Amc1re e orgasmo., dedica due capitoli ,d ',e-.-,o e ,1morc e Amor1.· e :-l''>so . in cui parb dd Sl'sso come e-.,p1 t.·ssionl'. dell'amorv e l'amore c<>mL· allt.'ato del se..,so, tutta,·ia CfllL'...,la alle,mzJ puù :10d1l· interromper:,1 Il pericolo di ogni rvl.1z1orw fra dut• dementi L' che uno po:--.sa , olgersi contro l'altro. Ìi in nome dell .urn ,re ci1L· l,1 .-;es 0

sualità infamik \·iene rcpres-,a I.1 nudrt.· t rcc.lt.- d1 :1g1re m:llmteresse del figlio quando gli im1kdistL' di rna-,1urliarsi ,:· in 110ml' dell'amore che la '>essualit~1ddl .1Julto \ il'ne lun11.11a e compromt.\-,s.1 I.a dis.sociaz1one dell'amore dal sesso derl\ .1 dalla divisione della naI ura uniwria dell' uomo in due oppo:--.le Lltt.·gorie: corpo t' spmto. n.nur:i 1.: L ultur:1 , mente intdligernt· l' corpo anim:tll'

L'amun• può l'sst:re L'spn:.sso .sia sp1rilualmL·ntl' che fo,icamL'nte: di norm:1 pn<> , duL' tipi di espres ,ione ,ono complurn:mari. ln una persona sana l'vspn..'ssionv spiritu,de d1..'ll'arnorl' crv:t una tensione che\ k,w .scaricat,1 in 4uaklw ano fisie< > d'amore. Il p1:tCL·re procurato da q11t:..sta azion1..· ,tCL'fL'sce la co-.cH:nn L' la sp1ritualit~. Cia.scun., delle dUL' tùrn1e e oncluce all'altra t' la renck une-;perierv:i p1u 1mporr.1nte. In un indi\iduo non nv\n>tJC<> I.i spiritu.1lit;1 contrihu1-.ce ali.i "L'ssualità l' ,·icen.·r.sa. LO\\ F'\ ritiL·ne thl' la sessualità d, una persona ci, ile sia superiort·. per quali1ù e quant11:'"1. a quella di un primiLiH> Qualit:nivanwnte. ess.1 implica u,u mag~ior1..· 11..·nt:rc//,l. una più fine sL·ns1hilità L' un più profondo nspl'Ho per la pvrsonalit.,. <Juantil:ttivamt:ntt· l'impulsi> sessu.1k· l' più freqllL'lllt.' ed intenso ( .i<> e , ero ,olL,mto !IL' non ci SPno nevrosi L·1ndi, iduo ne\'l'olico pen:-..1 con 111\ 1di:1 .dl.1 li herl,l ,',L'":-.ua]e cd :ti piaceri goduti da ll'rle roro· 1:1710111 primiti\l', l na \'Oita l'LlllO i pri,niti\ I :1 1!1· di\ idu:m· I ,1rrarl'ntl' ,upL·riorità .',,t.'s-;uale dl'gli uomini ti, ili li se11,.;() ddl'ind1, idualit:"i l' l'egois1110 dell'uomo ci, ik intimori,·an<> Iuomo primiti, o e .1fl.1-;cin.1\ .l no la donna primitl\,L Punroppo. l.1 n!l'me primiti\a L'r:t imprl'parat.1 al con1po11arnL·t1tl> nc:vrotiC<l dell'uom<> ci\·ile, ai suoi ing:mrn L' .tlla ,s11;1 fabit:t. I.a cultura compon.1 prohh:mi olLn· dtL' pmnwssc. contliui olcrl' ch1..· lx:nefil'i. l.. ln •Il Linguaggio del Corpo• Lm,t:ll 1111zi.t con la seguente fra-..e di C. D.trwin < H,-2 I: l.t mimica del , nito e del corpo è b prima form:1 di comunicazione tra madre L' figlio ... L:t mimic.t rend1..· pili \ ive le nostre parok e conkriscl' loro più for1:1 l·,s.1 pit1 delle paroll'. dw p<l:-.,ono es-;ere fah:ttl'. ri, da I p1..·ns1l'fl e k intenzioni .tlrrui .. L1 lihl'r:t espressionl' di un·emo✓. io1w per 111l'/7o di segni e-;1eriort la rendl' piu inrvn,.1. D'altro l·anto. l.1 rL·press1om· di ogni -..egnn estL·rinre. ndb misur~1 111 cui e poss1hile. sfuma le no:-;tre emozioni. Chi -..i .1bhandona a gesli violenti :1cLresce 1:1 sua rabhi.1 chi non lontrolla i ,1..·gni Jdb paura prc1\·:1 ancora più paura, chi non ha r1..·:111oni 4u.1ndo 0 sopr:tffarto d.il dolore pL'rck b 1111gliore occ.hirnw di r1..·cuper~ltL' l'equilihnu della menrc. '\.d presentL' l.l\orc> 1',\ut<>fL' Lk:-.cri\ L' la fonnazione l' I.i struttur.1 del caraltere e J'impnnan1a delle esp1..·rien7L' ìnl:1rnili

Il sosLenramcnLo per il neon;1t<> 1..· per il h:tmhino L: quako:--a Ji pil'.1 dd nutrimL·!llo: il bambino ha bisogno di amore, di ...,jcureua. di soddi-..f,17ioni narc1sis1il'iic. 11 rapporto dd bambino con la rnadre è lih1dico ed implica un proce.sso l't1l'rget1co. Il contall<> del hamhinu con il si.s1cma em:rgl't ico della madre ecuta l'energia dL·l suo sistvma e lo induce ad :lV\ icin:1rsi al punto di contali<> e, se qut:-..to i:.· il pL'tto. la carica cnl'rgl'lica all.1 h1Jcc:.1 tk·l neonato diventa molto forte. li neon;llo ha bi.sugnu del t'Olll.lllo fistco con la rnadre, così tome ha bisogno del ciho e dl'll'aria: l'intimità 11L'CL'Ssaria '>i raggiungv delll\ a niente a111~1,·cr-;o la funzione ddl'alla11:1111ento .ti seno 11 hamhino allattalo dalla rnadrc lw un controllo maggiore .su11'111gerimcnto del cibo; nl' puo prendere la 4uantiL.1 Ll1L' <.k,idL'ra. l n bambino, inollrl'. può l..'"pri111L·rsi con la vocal11;1 o con b gcstualit:ì Il hamhino che piangl' ha bisogno di ,llll'nziont·, bsciarlo pi.mgere n1..·a un ~entin1L·nt<> di disp1..-ra;.,ionl· l' cJimpntenza. I .SL'ntinwmi di prn .11ione nei prnnissimi anni di \'ila possono mdvbolirc l'indipl'ndenz:1 L' l,1 respo11sahiliL~1 lutura . ._,olgendo un ruolo import:t111L' nella t'orma;.,ionl..' Jell'h>. L',\urore prosegue il :,U<> laYoro tk,crtVL'ndo i sl'guenri tipi della struttura c1r;11tt·1ùle: Caratlere or;1k: - Carallerv ma-..ochi,ta, - C.1rallL'r1..· isterico - C.1ralll'fl' lallico-n.i t't'isistico; - C.tralfl't'L' p:1:-.s,vo-kmminik - C.trJttl'rt• schi7cifrenico: - Caraltt·n· schizoide. A li C.1ra1tt·rt· orale t· L'ar:Hlerinato d.tl lk-..iJL'ri< > 1..· dal piac1..·re d1 parl.1r1..' di s(· 1111..·nendo:-.i fan,rt·\ olmentt· in luce. <..;i trova molto hem· :ti centro Livlla .-..cl..'11;1 vd il ,uo L'sihizioni-..mo non gli c.n:a di,.1g10 .11111 L' un ll1t'/ZO f)L'f OllL'i1éfl· .lllt:nzione. inll'l'l'S~1..· l' :11nore. Il bisogno cli espres:-.ionL' ,·erh:1lt: si :tccnmpagna :t 1111 ,dtu li,1.·llo d'intelligenza \l·rh.de. Le ,Ul' capaL'it:'I inrdl\..'ltu:di non si rilknono affa110 ndk rL·aliz1ai'i1 ll11 pr.ll iclw ma nonoslantl' ciù il l .1 r:tllL'rc orale ,-..opr:1,·\·aluta :-;(· ste-;so. Qut·sto gonfì.1rsi dell'Io si produn· in unll'ornir,tnz.1 cnn periodi di henv,sL-re e di t·ccila7ionl'. --:ei m<>mL·nti di lkpres-..10111..· e di displ'r,1zi<>1ll' ,I dominarl' il qu.1dm -..0110 i svnt imenll di irnpolL'll/a l' cli in:,dcgu,lll..'//:t

B li t ,11.tttL·rL· ma-..odli-,ta non :-.offre di , cre tk-prv:-..-..ioni. ~L·hbu1L· ">ia soggell() :1 penodi di anivil:"t ridotta egli e LH. ilrnen1e ...1imol.1to da qua bi asi pmrnes-..a di piat'L'll..' t' un.t volt:1 stimolato recupera lllll.l l.1 'ili;\ L'l1l'rgia. "econd() lkid1 i t·:uallt:11 rrincipali dd ma:-..ochi:-.. 1.1 :-.ono: ,en-.:izi< >llL' di sofft:rvnza rmnica. che si manilt.·s1.1 ndl.1 lt~nden,.1 a Ltnwniarsi. - Tenc.kn;:a nnnica .111·au1nksione L' :ill'.1u1oumiliazionL· e un:1 in1ens:1 mania J1 1orn1em:1rv gli :dtri chl' fa soffnre il masoclw,ta non meno del suo :iffe11<> (doL' gli altri o l'alirol. Egli adott:1 tin comporc:1111ento m.11tk,1ro L' SL'l1/:t 1:11to. di tipo par1 1col:1rv nel modo di p,e...,t·nt.1rsi t' di tranarv gli ahri. AL'l'L'tl:1 Li fL";tha e 11vllo "IL'<,So IL'lllpu b t'()tnhalle, ammette la ra1ion:11it{1 pL'rÙ ,•i oppone re....,is tvnza. Al comrario c.kllo -.chizofre11icn non ,wga qu111di l,1 real!:·,, n(· rifiut:i qu,1nto l.1 rL·:11t:·1 1:sigt•, come il carartt'l'l' orak· Il m:isodli-.t.1 ,·i\ L' un conflitto tt·nihile, dw nt•.,:-..un ahro ctr:1nert: cono"tt· I.a rn:1nb masochist:1 di m1111cnt.trl' il pro-....,1mo, il bnwnto. l.1 pnl\ oc:1z1ont.· t· l.1 .,<>fftTL'l11'a mas<>chi.,ta .,i sp1t:ganu sulL1 ha.,e dt."I mant.ll<> .,oddi..,fannwnto Ltntastil'C> <> rvall' di un dl'stdl'rin d\111H>re invsaurihik nl inLL'llso. i\\•l t·ar:llll'l"l' 111.h< whi~r:t I ot1ì 111 bmo 1.· raro, p<>ichC· il suo ... 1:110 si h:1.-..:1 su pmfondi .-.L'ntimvnli di di..,pt·r:1:ti< >nc. ( ;li .,lud i :111:1licit i n, d.1111, dH· il ma..,od1i.,1a ha un "111wr lo molto st.'\ l'I'<> ~Ol io il n1111porta111t·nto 111:1sot!ti.,r:1 c'I'.• odio 1.· dhprL'/t.o t· cio giu:-..tifirhl'rl'hhe ;1ppil'n11 la seH·nt,1 del Supl'r-ln o ddb co:--cit·nz:1. Ogni 111:,..,rn h i:-..la SL' 11IL' t. lw l. t 111adre lo h:1 a111;110, pero v ti modo in I ui I ,tm<nL· l' ..;1:110 l'spre.,-.o a 1.·n•Jre il d1sLUrho. non quindi la sua rnanc.1nza. l.'.1ggl'llivo soffrn".tlltl' v ada tt o :dia madrt· e.Id 111:1srn hi.,l,1 non .tll:i 111.tdrl dd car.ttterl' llJ'ale. l.m\'l'l1 dice dit· il 1·:1r:1Llt're 1t1:hod1isla na;-.cL' d:1 dt1L' u ,mponamvnti t·th1uti, i m:ttl'rni: 1:1 111:ga,1.iom· dei hbogni -.pirìtuali 1.· l'e-...tl1.1zionL' de, h1 ...ogni m:1t L"riali 1.kl hamhmc ,. Pl'r nllt'11L'l'e dei pmgn.•-.,:-,i ,wl tralt:tmL·nto dd c:irallt-rt.· m.1-..ot.111.,1.1, in111.tl1111·nrv his11gnerehhe l'l1ivdergli dt t'..,pnmerL 1 .,11, >1 sentimenti nvgativi. E.-.,pn::-..,ioni qu.di: nun ,nglio,, •ti odio-. lTl ,11fiorano L1cilmt·1Hl'. l.'aggrt.·-._-.,1\ ,cj tr;lltl'11Lll,l t.<hlllll l"(L' if Sl'llllllll't1IO t1l'g:lfi\'(): IUIIÌ Ì c:1r:tttcri ni.t ...ndw,ti hanno un :1ttt·ggi:1111L·nto p:1rticol:tnrll'llll' negati\<i nvi confronti ddla lt:rapi:t o

ddl':1nali-;i B,.,ogna IL'nl'rL' 'il:'t11pn· pre:-t.·nte che ìl masucllhta l'un individuo che da hamhtno L' ;-.1.110 profondamL•flll' umiliato l'd 0 :,l:tln indotlo a :-..t·1111r:-.1 111adegu,lln e inu1ik. D.i grandi fanno del 1uttu pvr piacnv. rwll:t "Pl'f,lllZa dtl' l'apprcl\-:tZione porti loro .tnt. lW amort·. C. I car:tlll'fÌ istl'IÌCi .;01111 de:-critli cnnw pL'r:,ont• inclini a SL'-.-..u.tli/Zarl· qu.1biasi rappono non .... L...,_ suak. :dia -..ugges1 1n11,1hili1:1. agli .,foghi L'111<>ti\"i irrazionali. al compon.tml·nto caotico, ~1ll:1 ll':llr:1lit:1 l'd :11 comp,,r1an11:nto i;-.cri()f1tt.·o. Il t·ar:lltt'f"l' isreri co ~1niva al l:1 lerapi:1 pl:'.rd1(· qualcosa è .,fuggito :il controllo: cic'i . . . ignific:1 dw si i: -., tlupp:11:1 :ingosci:1. l.'.ncacro btenco è Li n mcmp:trte p-..ichica dvi 1e111:11ivo di tL·prillK'n· un lorll' "l:Jto di :111sie1~1. I.o -.nidi<> hioL'llt'rgetil"<> dcll.1 ,1n1ttura Clf',tlll'riak t.'>tt.·1K:1 i: ha:-..:lta su u n a Wt,ill' rig1di1:1 dL'I vorpo: la "Lhivna è rigida e inlle.,:-..1hilv. il collo t.' :,trvtto l' il t<>rpn L'relto, il h.1uno l. ritratto t· contr:llto, la parle ~1ntl'riorv dL'I co i po(· d11ra. l 'n p:tdn· "l~\ t·n, t·d :HJturitarn > pu<> produrrv ndb I 1,1mhi11:1 una grandl· p;iura di.·] 111:1:-.chio: in quvsto Gb<> non i:· -;oltanto inihit() il de..,ilk·rio ."l':-,,-.u;, k ma l:t cnller:t che sorgl' CUllll' ri:-..uhato tk·ll:t fru.,tr:1zinnt· C:.· a SlU, olr;1 l>locnu.t l' rL'prt.·.,s:i . ..,1 cerca di tocc:tre il cuorv dvi c~11:1tll.'.rt.' i:-te rin>, di rnnhilitJ.rt· i profondi -.en1i1m.:nt1 d"amnrt•, -.;'inc<>nt r;1 un., dife.,:1 t:slrL 11wmc11t1.· dl'tl'rrninat:1. (Jut·:,ta difl·s.1 .,, lncalrn-~1 nd collo l' ndk mascdlt:'. L'!1l' h:111110 un.t slrnttura dura v ngid.1. Il car:tt ll'fl' i<.;ltTin> ha p:1ur;1 di l'L'LkrL· ali .1morL· ed li:1 paura di qu,thia:-..i cnlimt·nt<, I ). Il caraltl're follicu-narL i-.,hlil'n rapprL'',l'llta I\•. 4ui,·aknt,· nia.,chik dd < .1rattert· j..,tl'rico, cio2- la forma, ht.· il di ...lllrho ~ts..,unw nell.1 donna 11 c1 ratlert· tali ico-narcisisrico _.,1 present.i :-..icu ro di "'l', :1 \'01!1.· :irn>2-(,lnll". d.1-.1ico, \ 1goro-..o L' a Yolre i111poncr11v. ha sun e:-..so nella !'unzionl' l:ivo1:1ti, a, l' :thha:-..t:t nza l >L'l1L' ,1d.1L1.11u all':imhit.'nt<: sol·iall' L' ..,t:.,su,tlnwnrt· .1ttrat·n1e per il ..,e..,:-.n oppo:-.t< >. l)iffi< ilmenlv co:-,tnm si :--ol1opong1>no ,td un:i tn:1pia :111.tlitk.1 Lm\t:ll riporta il :;eguvnte ca,o t'I11hkma11co un g1m .111e ..,11i lrl'nt'anni si sottnpo..,t· alb tvrapi.1 prnch L' ;-.offri \':1 di t:i:inilalH> praeco:--. Egli ragg1ungt·\ a I org;1:-.mo t. irc:1 un minuto dopo b p1·1w1ra1ione L". poid1(· quesC<> .1ccadt·\ a .'>t'mprt.· rnolll> rri111:1 chl.' I() r~1ggiungL'""t' Jnclw la sua pannt·r. la u ,..,a lo di.,111rh:1,·:1. E-.erdtaYa la prok:-.-

~inni..' di av\ m·;uo. il l~I\ oro promettc\·a bene per il futuro L'd era ,oddisfan:nre. <)u:tndo irwommci<> il Lratt:1ll1ento :-.t;iva progc.:rtando di .-..posarsi. '\;ei modi. C(UL':..Lo 1x111t.'lltL' ruostra,·a b padronanza di SL' c.:ra sicuro. spiglialO. eppure su, a in gu:mlia. litorace vr.1 immobile. pvro dopo qualche tempo miglion) l..1 su,1 resp1rat1one. l\ell.1 prim,1 seJut.1 fu c:hiL-slo ,1! drl'nll: Jr spabnc,trc gli occhi, di solkvare lt· sopraccigl1a e di l:1sciar cadere k m,1t,celk. A qllL'SlO punto emisL· un urlo n>rne sL' fosse tvrronzz.tlo. La reazioni..' fu istant:rnea. Rill'rì che gli era par,o di H'c.krc.: un oggetto lL'rrificanrc. Qu:indo il p:11ienle ripctè l L•..;pressiorw embL' lo stcs-..o urlo. ma nessun oggelto era nsihile. (.)ue..;ra i111prL't.:..ion,1ntc L'sperienL:t dimoslr<> che b :..icure1z:1 Ji se n,bconde,·a una profond~1 paura L'J era d1 per ,(· una dik,a contro Li paura :--tessa. Dm,rntL' le snlutc· che .-..L'gu1rono rl pJZiL'IHL' tu in gr:1do di chiarirt· ,tlcuni e.lei fattori psicologici e delk esperienze familiari t hl' prm oc1,·ano rl hlocc.<> del pianto chl' per lur L'ra ':ìegno di dl'holczza o di femminilità. I.a prim.1 fase dclb terapia fu molco incoraggiantL'. "edu1.1 dopo st:duc.i , L'l1Ì\'ano l'"pres~i la rabbia ed il rhl'ntimL·nto. ">Pl'l'Ì,tlrnentc contro In madrl' clw gli aveva imposto que sti fardelli. li pazientL' era orm.u consapu ok che il suo th:~idl'lro di rìu,t ,re ;t\l'\ .i conw meta lìn.1k il t.oddi:-.faci,rn:nto dl'i desideri dei suoi genitori v. coml' moti\ al'.ione profonda il de.,1<lt·no di conqui:-.t.1 re l',1pprm a1:ione e I amore c.ki genitori. sped,dmente ddla rn:1dre. E. Il car:.lttc.·rt· passi\ o-femminile è c1ranerizzaro <la alcuni e, ic.kntì rrall1 femminili che determinano l'a '>p<.:t ro della per:,onalir:ì. Essi sono estrvma geni ilezza, umilr:ì, e malde-.rro. timido e u.:rimonio:-.o. La c.orporawra può es,(.'fl' ,u-rownd.tta e <.p,tlk piutLo:-.ro :,LreltL'. La più imponante caraHeri'-lic:1 t'i-.ka i.· la ,·occ doke ed effeminar~t. Il lan>ro :.111:tliticn o hioenl:'rgetico procede in 11n primo monwnro .1hlx1stanza focilrnvntc: da una parte.· c'è una nccheua di matl'rLtle che il paziente produce nella sua pnma infan11.1 m~1 sL"nza nessuno afh:no, d,111',tlcro e ansioso di fare tuno 4u.1n10 gli :-.i chiede, ma senza nessun.t parlel'ipnronc ,lltiva nel proces...o l· li caraltL'rL· schizofrenico, 11:rminl" imrodotto da l~kuler per descri\ere una sinJroml' definita in pr<.:u:denzc1 demcn1.1 precoce. pro,·iL•ne d.1 una famiglia dis1mba1a ed t' carauvrinaw dalla sperso-

nalizzazione. dalla pL'rd11a di contatto con la rl'altà. li :-.oggetto '-Chizofrvnico ~ n>nLro la fL':litù materialv. contro la solita realtà quotidiana. Poss1,1rno dc.seri, erL' il fenomeno come.· un ritiro, ma c.:qur\Jle ,tlla mortL' naturale. '\Jella tnapia dvlb sd1il'.ofrenL1. il fatton.: tcrapeutr<.o pili imporrante c.: I afferro ,incero dd teraJK'Uta, il quale dc.·\c e:-.:-.L'n.: un protettore .1morevok onnipotente per il suo paziente. I.o .sclllzofrcni('O ha bisogno dr \ 1U m.1 L' 111capan· dr c.hiulcrla. G. Il cautter<.' ,d11zo1dc può L'...,sere dl'finito un soggetto che senza avl're una ver.1 psicosi presenl,L ru1t.1, i;1 -;ingolt rraui o mL·c.ctni...,mi del tipo <;chi :1ofrenko. '\el tipo sch1z01de si rill'\ a c.hi.1r,1menll' un meccamsmo d, 11po ne, rorico e p.-..icouco ~ono IL' circost.1117e ,t dl"ciden.:' SL' la d1spL·raz1one psico· tiLa Lendçd ,1d anur..,1 o lllil1gar~i C'è da prL·cisare e.Ile mentre lo :-.c.b1zofrL•niço nella sua rottura con la realt.i perde completarnl'nt<.' il ...,uo Io. il t.lr:tttl' rl' sch1zoidv puo L'\ it.arc la rott111,1 l' trauenl're il -..uo lo, ma è un lo debole:. piu debok di quello dl'I c:ara1tcre orale Lo '>Chìl'.ofre111u, nell.t sua rottura con l.1 realta -..offre di .... person.11izza11one, il carattere sc.h1zoick nuntierìl' l'unil:ì corpo-mL·ntL- con un filo ...ottile. (ili ocd1i dello schizofr<.·nico hanno uno sguardo •aS:-.L'ntt:•. chl' mJica un.i manc.1nza di contano con b rt•alr;1, gli occhi del pazientl' schi1:oidv cercino quelli del ruapeuta Per a1u1.1re que,ti p;1 zienti. il terapL'Ula dc'\L' conoso.:n..: hene se -,te'iso, in particolare i propri limiti t· le proprie 1.kholez ZL' Il tL·rapL'uta de, e offrire la rl'a lr~1 d1 s<.' sle'iso che è Lt sincerit;1 del nostro 'ìfor 10. l'umiltà del nostro attL·ggianwnto e l'onestù dl'lla nostrJ cosLienza. Per ot1enere un liuon sucLesso tc.·rapeutico bisogna amarL' ,·er~m1t.·nre il p:11iL:nte in trattamento.

J,'ESERCl7.TO BIOENERCìrTJCO L'csl'rcizin hirn:nergetH.'<> ha L<>me ,copo prl'ponderanre il miglioramento della , ita dd corro cioè il SL'lll1rsi vi\'(>. vibrante. buono. eccit,llo, irato rri:-.te gioioso e fin~1lnwnre '-Oc.khsl.itto: la mant·an1:a dvi nostro Sl'ntire pona le JX'fM)ne al!.1 tera pia. L'esercizio hinenergl't1co scn e .1 ,;;chiuJere Li \'Ìta inLt.:rrOrl' dl'l corpo e al tempo sres.,o 1.onrrihursce .tll.t sua estL·nsionl' nel mondo. Con I eser-

ci7.io dunque si vuole aiutare le per-;one ad entrare in contatto con le tensioni che inihhcono la vita corporea. Esso però funziona solo se diventa una discipli na che si deve svolgere> non in maniera mecGmica ed ossessiva, ma traendone piacere e pero. pendone il significato. Lowen tlice che gli esercizi di bioenergetica sono tanti ed alcuni possono essere ::rnchc irnprnvvisati per aùauarli alla situazione e ai hi'>ogni di ciascuno. Lno degli esercizi fondamentali è quello di aiutare la persona a <,tare meglio sulle gambe e -;ui piedi e ad essere più r.1dicato. Questo esercizio si chiama ·ARCO•. 1n questa posizione iJ corpo ha le sue parti perfettamente equilibrate. l'arco e reso, quindi pronLo all azione; dal punto di vista energetico il corpo è carico dalla testa ai piedi. Cè un flusso di eccita1.ionc che attraversa il corpo, ci si sente con i piedi al suolo e Ja testa in aria. pienamentt: conne.<,si ed integrali: chi esegue correttamente l'arco è in armonia con l'universo, deve respirare pienamente e a fondo. Questo esercizio aiuta a mettersi in contatto con il proprio corpo, a sentire i disturbi e le tensioni e a comprenderne il significato, aiuta .rnche a mantenere il senso di annonm con l'universo. Coloro che eseguono correttamente l'arco sono in annonia con l'universo, perché chi ha un grosso problema emotivo non può essere m grado cli compierlo correttamente. Mentre si esegue questo esercizio bisogna respirare pienamente e a fondo. Un altro esercizio è quello delle •gambe che vibrano•: con la vibrazione Jet corpo si ha un'altra importante funzione, oltre a quella di rilasciare le tensioni. quella di sentire e di apprezzare i movimenti invoJontari del corpo, che sono un'espressione della sua vita. della sua forza vibrante. L'esercizio consiste nel far sdraiare il pazieme supino sul letto facendogli stendere in alto le gambe. Se le caviglie sono flcs..,e e i talloni spinli verso l'alto la tensione esercitata sui muscoli posteriori delle gambe in genere le fa vibrare. ln bioenergclica ci sj concentra su tre principali aree di autoespressionc: movimento, voce e occhi. In genernlc la persona si esprime simulraneamente attm verso tutti e tre i canali di comunicazione. Ad esempio se siamo tristi gli occhi piangono, la voce singhiozza ec.l il corpo può essere percorso da tremiti. Per quanto riguarda il movimento, 0

l'intervento hiocnl'rgvrico a ci rattcre terapl'utit o è il seguL·nte: si im iu il paziente. -,dr:rnHo sopra un lettmo. a tirare caln ed emettere .'>unni, a colpire il lettino. ~1 protendersi cercando un contauo, .1 rot carl', succhiare l' mord1.:rc. Con questi eserciz.ì '>i riducono le tensioni inrcrnc. Degli altri temi: Bioenergetica ed il J\Jrcisi"lmo. L'idcnrità rinnegata - ci siamo giù occupati in ckttaglio in articoli compar'>J su questo Giornale (n. ➔ .'93 e S ·9_1 ), ai quali rimandiamo il kuore che voksse approfondire quegli argomemi secondo il pensiero di l.owen. C. Go<,UA l)O'\\Tf'(J t\l .. C/\'.\,/\\lLU M., BARRE17A V , P\SSl:-.RJ C.:

La preve11zio11e de/lu statu depn'ssit•o e de!rhn•oluzione se11i!e 11cl P<'l:iotwle 111i!itare cli carriera dopo la collocazione i11 c:on{~edo. Rivista nulit:1re, 1997. Policlinirn Militare cli Rorna. LI presente lavoro, che gli AA. pongono all'attenzione di tutti quei miliLari di carriera che hanno lasci.no il servizio attivo n <;ono sul punto di farlo. è veramente imeressantl'. sotto il profilo umano, socia le. psicologico, comportamentale l' :-.pitituale. li libro merita cli essere letto e '>Opratlulto <le,e rappresentare un momL·nto di costrurtiva rillessionc per una buona interazione gruppall' in cui il militare si trov1::·rà a vivere e per ::,uperare nd miglior modo possibile !;i sensazione di essere ormai poco ulile. La persona umana, a prescindere daJl'età. ha sempre un valore incalcolabile ed è sempre grande la sua dignità naturale. In questo lavoro si repl.."riscono utilissime informazioni, consigli e suggerimenti pratici che possono aiutare ..ad imparare ad invecchiare•, con note vole riduzione dell'ansia cli stato. Appena si aprc il libro si è subito colpiti ed altrall.1 da una sigmficativa frase di K Jasper 0965): ,ognuno vorrebbe diventare vecchio, ma nessuno vorrebbe esserlo•. Certo, è pur vero che è difficile accettare il proprio declino psicofisico, però i': una realtà e come tutte le realtà della nostra vita e che segnano il nostro cammino. anch'essa deve essere elaborata. accettata ed interiorizzata. D'a ltra parte ,ad invecchiare si impara mentre si invecchia•. TI processo di apprendimento, si legge nei testi di l'sicologia, inizia dal primo momento della vita e si completa al suo epilogo. .349

QucsLo lihro. poi, n10Ìl' l'S'>LTe anche un valido strumento operai ivo per una idonea pre\·enzione del lo sra1n dc.:pn::-.sivo e de11a inw,luzione senile. È questo, infine. l"affa<.cinantt· ...,ubsrrato motivaziunalt:: che Ila animato ed illuminato gli AA .. ponendo la loro attenzione su coloro elle aurm·ersano un momento difficik e non sn::, ro d.i .sofferenza psicologica . Il lihro, dunque. ha la grnsla pretesa di offrir\.' un valido sostegno in generale e psicologico in particolare. LI persona umana non più operativa nell'accezione Je lla logica, a volle spietata. della vita produttiva. deve avere la ma:-,sima attenzione, rispetto e venerazione, in 4uan10 ha comunque segnato un cammino ed ha offerto un positivo modello a coloro che ora continuano qud cammino erediLato dai predecessori. È opponuno 1icordare che il raccolLO è quasi sempre diretta.mente proporzionale alla semina. Tullo il libro si compone di una interessante ccl umana «Presentazione» del Capo di Stato Maggiore dell'Eserciro, cli una ,Introduzione" del Capo del Corpo di Sanità dell'EserciLo, Ten. Gen. Mario Di Martino sentita, appassionara e ricca di spunti scientifici, di riflessioni e di speranza sulla grossa problematica dell'età che si avvia lentamente verso i1 tramonto della vita. L'opera si articola in tre parti: hl prima parte si suddivide in due capitoli ed ha per autore il Maggiore Generale medico Michele DoNvrro. '\Jel primo capitolo, J'A. descrive con competenza e sensibilità gli aspetti psicologici del congeJamento e l'eventuale ,dramma interiore• conseguente. «Il comportamento delle persone anziane dopo il congedamento dipende dalla lungimiranza con cui hanno precedentemente effettuato i programmi per il loro fuluro. dalle loro paure e dalle aspettative che ne conseguono, dalle speranze e dai desideri ... •. Nello stesso capitolo primo è trattata la fisiologia della terza età: il sonno, la sessualita, la personalità e l'intelligenza. T\el capitolo secondo è Lrattaro in modo chiaro il come imparare ad invecchiare. Voglio riportare integralmeme i seguenti consigli proposti dall'A. stesso: ,l'inattività mentale e l'uso insufficiente dell'intelligenza indeboliscono tutte le funzioni psicomotorie; l'attività e l'allenamento rafforzano sinergicamente l'unione mente-corpo; la continua attività ed un regolare e metodico lavoro ponano alla conquista di qualsiasi risultato prefissato». 350

La ~econda pane è ~trutturata in tre capitoli. di cui gli AA. sono: il Capit.mo mc. .'\1:trco C\,\J\\lUI ed il r. Col. Farmacista Vincenzo IhRRI:lTA. Il primo capitolo tratta gli aspem clinici ddl'inn~cd1iamenlo (im ecchiamcnto prinwrio. im ccchiamc.:nto secondario. cambiamenti psicosociali. declino lì~ìologico, invecchiamento positi\'o l cd in particolare: il deterioramento ll1L'ntale senile, la ckpn.:,-,sionL·. b demenza degeneraLi\·a prim~tria. la Jemenz:.i muili-mfartualc e le cause reversibili <li pseudo-demenza. Nel capitolo secondo è trattato l'importantL' buon rappono Lra il medico e la person:.i anzian;t e dà elci consigli utili per il medico nel rapporto con i pazienti cldhl terza et.ì. T1 terzo capitolo è 1rattaro dal T. Col. Farmacista Vincenzo BAHKETlA e si occupa di offrire dei consigli uLili per il personale in congedo. comt:' ad e.<,empio la prevenzione dei disturbi della memoria e le lince guida per una sana alimcntn10ne. T ruoli essenziali sono: auemi al ,·ostro peso: meno grassi e colesterolo: i dolci: come e quanti: se s1, con moderazione: come e perché variare. È anche interessarne la descrizione clinica degli alimenti che ingeriamo nel nostro quotidiano. La Lerza pane è presentala d:d Generale C.A. Psicologo Cesare P ,\SSF.Rl, il quale con molta di.screzionc cd anu11irevolc umiltà attrae il lettore verso sane forme di riflessioni su esperienze personali vissute nella terza età. Nel suo lavoro. l'A. ha LraltaLO i seguenti punti: cura cli se stessi. serenità, apertura alle nuove idee. imimità. gioie personali e difficoltà. pensieri sulla morte. «Mi spaventa - dice l'Autore - il pensiero della senilità o di un daru1eggiamento cerebrale parziale dovuto ad un atLacco ischemico. Preferirei morire rapidamente, prima che sia rroppo tardi per morire con cligniLà•. Non può passare inosservaLa l'ultima pagina del lihro. tratta dagli scritti di Pablo RAM, e riguard.i l'amore per gli anziani. Mi pare importante riportarla in tutta la sua intere7,za: AMA L'ANZlA.~O

•Lascialo parlare, poiché nel suo passato vi sono tante cose vere. Lascialo vincere nelle discussioni, poiché ha bisogno cli sentirsi sicuro di sé. Lascialo andare tra i suoi vecchi amici, poiché· lì si sente rivivere.

Lasciagli raccontare cose gfa ripetute, poiché egli desidera veck:re ,;e per ca-;o li inf::istidhce la sua compagnia Lascialo vivere Lra le cose che llJI Ila amato. poiché soffre nel sentirsi strappato alla :,ua propria vita. Lascialo gridare qu,rndo non ha ragione. poiché sia lui che i bambini hanno dirittu alla cumprcnsione. Lascialo invecchiare con lo stesso paziente amore con cui l,1sc1 crescere i Luoi bambini. poiché Lutto è pane della natura. Lascialo pregare come desidera, poiché l'anziano è quello che avvcnc l'ombra cli Dio nel cammino che resta da percorrere. Lascialo morire tra braccia pietose. poiche I amore Jei fratelli 1-,ulla terra fa intrav<:dt.:rc meglio quello e.lei Padre dei Cieli•. C. Gnc,t.lA CAROLYI\ !-. P1-m.1p COWA\.: Dall'alcoL'a al nido. Ediz.

Cortina, 1997. L. 36.000. Il titolo originai<: di questo interessantissimo libro di una coppia cli psicologi dell'Università di Berkeley in California recila •When Parlners become Parcnts• quando gli amanti divengono genitori. Nel 1itolo è già contenuto in nuce lulto l'itinerario che i due studiosi americani percorrono per descrivere, comprendere. definire quello che oggettivamente e soggettivamente accade ad una coppia quando nasce un figlio. E tempo cli bandire facili sentimentalismi: la durezza esistenziale dei giorni d'oggi, una certa perdila cli identità di ruolo sessuale, una più diffusa ricerca dell'utopia della ,felicità» rendono veramente difficile il periodo di passaggio dallo stato di semplice •coppia• a quello cli vera e propria famiglia. I due psicologi americani descrivono con scrupolo ma anche con commossa adesione non disgiunta da personali rievocazioni, lutte le attese. i disagi, le disillusioni, le incomprensioni, gli accomodamenti, le alleanze che si verificano quando nella t.ranquillità della vita di una coppia fa irruzione •un bambino•. Ritmi ed equilibri vengono stravolti: necessita con lucidità mentale ed amorosa partecipazione costruire nuovi equilibri, darsi

aJu·i riuu1 che ri~pell1nn ed armonizzmo le e<;igenze di padre. figlio. madrl'. Qu1.·.-;t'11ltima è. secondo k ..,lali..,tichc dei du<.: .<;tudiosi americani. l.t più soggella a crisi depressive ed a perdila dell"identità per1-,onak per il Mlperlavoro che k gravita intorno nella socict.ì d'oggi non piu suppo1talo dalla benevolenza• di amici e parenti come accad1.·, a nei •\'illaggi• di t1na volla. Ma non tutto L' pt:rduto, ed i due studiosi suggeriscono rimedi e terapie. llno srudio, un viaggio vivido ccl affa...cinante all'intL'rno tiella lamiglia. crn,ì come è oggi in cx:cidentc. A. M,\LTICCA

RnTO'\/tH) G .: Ecubiuclimc1lologfa. [.-,lilulo lt.tliano cJi Meclicina \ociale - Editore. È un'opera originale in cui il Gen. C.S.A. Gaetano Rotondo, docente di Medicina Aeronautica e Spaziale, tratta esaurientemente: la materia con rnra perizia, così da costituire un lesto e<;senziale per la conoscenza dei molteplici aspetti della 13io climatologia et.I Ecologia Medica. Alla leuura delle venliquallro monografie che compongono questo interessante volume, tulle collegate tra loro con un filo logico di interconnessione e consequenzialità. si delmea in primis la chiarezza espositiva, un linguaggio letterario pertinente, una ricchezza di cilazioni e concetti che :-;timolano la curiosità di chi legge. Nei primi capitoli il prof. Rotondo analizza i rapporti tra uomo e ambiente che lo circonda sotto gli aspetti non solo fisici e chimico-fisici, ma anche fìsiopatologici e climaro-terapeutici. L'Autore focalizza quindi lo studio dell atmosfera con tutte le sue componenti ed esamina i principali inquinanti aerodispcrsi stilando una tahella particolareggiala a seconda delle loro caratteristiche fisiche e della loro origine (impianti di riscaldamento, attività industriali, traffico motorizzato, fumo di rnbacco in ambienti chiu1>i, sostanze racLioattive ). Una breve parentesi è dedicata anche agli acroallcrgeni, ben definiti fattori acrodiffusi che esercitano una azione sensibilizzante nella genesi di talune malattie allergiche respù-atorie. Capitolo interessantissimo è quel1o relativo al problema dell'inquinamento ambientale radioattivo dovuto alla ricaduLa o fa/1-oul radioallivu risultante da esplosioni nucleari a scopo sperimentale.

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La dm i1ia <li par1icolari, di \alutaz1oni, e.li statistiche L' d1 corwttL'i'i'a di d<>cumenta1.1oni. Mrin hiscono quL''-ta 11101H>grafia con deduzioni improntate ad L''>trl:'111~, profc:-..sionalitù. Da -..ottolitware le paginl' <.kclicatc agli as1wt I i giurid1co-legisbtivi, legati .111., applicazione specifica d1.•lla Biocli111arolog1.1 Il prof. \Je.,sandro lkreua Anguis:-,ol:t, Prcsidenll' dell'Istituto Italiano di

Medinru Socì.11<.:. nella presentazione dell'opl'ra, al ri.~uardo. •tffl'rma • ... i: un aspL·tto importante dw puì> far ritè..•rimL·nto al dcrtato della Carta Costitu11onale. chl' rimette all,1 l{epuhhlic1 il compito di tutcl,1re IAmhi1:nrc. I\Je deriva die l'Ambiente è da cothiderart· .1nche :-otto il profilo giuridico Benl' Lolleuin,,. :-icolasticamenll' perfetto. da quì l'interesse che puo a, L'fC questo \'C>lun1l' anche per gli studl'nti delle .,n1ole :-,uperion. la trallaz101w della Clin1.1colog1a. branca c.lell.1 lìcograf1.1 Fisica , L' della Birn.li matologia con nozioni fondamentali di fisica e chimiu>-fisic:1 dell'atmn.,kra e con disquisizioni sui principali ell'menri e fattori climatici. Compk tano I ,1rgornento le più diffuse cla...sificazio111 del clima in gencrak, 1 climi locali con particolare riguardo .1 qudli dd nostro P.u:.,e, le moderne lL'Cnologic di rile\ amento llll'tl'orologico per )·analisi e le previsioni del tempo oggi. Ahn > intcre.,santc tema trattato i.· la metcorosensibilit.1 e la mett'oropatologia. quest\1ltima definita come •... la patologia umana 111nuenz;1t~1 esclusivamenlL' , in modo diretto e specifico, dalk pcrturba~ioni atmosferithe•. Il prof Rowndo arricchisce queste pagine con alcune.: 1.1belle riassunti\ e, 1r.1 queste viene rimarcato quanto analizzato e sdw matiuato da (,igante e Zorzin che raggruppano le forme d1 meteoropatologia 111 quattro categorie: meteoropatie vere t' proprie; reazioni meteoropaticlw; malatuc t li111atiche t' malattie stagionali. I.<.:

differenze tra l'uno l' l'altra sono in rapporto a brusche \ ,1ri.11ioni dd complcssn meteorologico, nonché .1d 111tluenzc dimat1d1e .,,a1ichL· l' idro-td-

lunclw L' al r,tpporto specifico con il cl1111a di una dat:1 -;tagiont•. L'argoml'nto lrallalo e d1 sicuro inle rl'sse. ìn :--pl'cial modo per tutti quei :--oggL'lli meleorosensihili in quanto l'ilJu-;ln.' docente individu.1 alcuni fauori capan d1 indurre un.1 certa labilit.1 organica. umditio suw qua mm per porre il .,oggl'ttO in condizioni di risentire ddl'inllusso delle turbe atmosferiche. Il clima marino per la fase ini:r1.de Ji alkn,uuenlo, il clima di fores~1 per l.1 sua azione se<lati\.t generale dw contribuisce al manternrnento dello stc>a<{l'-StLlle (kll allenamento, il clima mont.1110 e 4uimli tulle quelle int<.-rL•.,santi relazi< >ni reciproche tra lv attività .,porti, e e le n>ndiz1011i climatico .11nb1entah hanno la loro particolare inOuenza .,ull'dlìcien7~1 fisila del l'a1kta e sul suo n.:nd1mento spo111vo, conlt.•rrnanclo ìn tal modo, come evidenzia l'Autore. l'impo11anza delle risorse dimatk hc '>tille conc.li1ioni fisiologiche e sulrequ1lihno omeostat1co degli atl<.'11. • .. Per rl·ndere piu compkta ed agg1rnnata la tratta7ionL· della tem.nica conu:rnentc l't:nilogia umana terrestre. non pote\a infine m.1nc.1n.' un .ttCl'nno...11l'ecologi.1 spaziale ed alle futurl' condi11oni arnl)l(:ntali e di vita dell'llomo nel suo quarto Amhil'nte - lo :-ipazio Co,.,mico Con queste parok i I prof. Rotondo in\, iu il ll'ttore nel mondo sp.u:i,tle. misterioso ed affascinallle, ìnedi LO e rivoluzit>nario; sono pag1rw che affrontano complesse temacicht· con una l1uid1l.à cli n,nceui, una chiar<.'1/..t di espos1ziont: l'd una rara t.ipacìta di smtesi specialmente quando vengono chiarite tutte le ric:adute tecnologiche prodotte d:tlla ricerca spaziale

c. FAl\'TERA

Nola: da 101 comunicalu stampa pen1enutu in Hedazio11e si appre1!{/e cbe il trattato di Hcohiodimatologia del (,'en. Prof Gaetano Notondo e .,lato prese11tato alla stampa il , febbraio 1998 pre,;so /'Islltuto Italiano di 'lfedicina Sociale. l'ìa Pasquale \'fanislao 1ftmci11i 11 28 - Roma

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RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI

PSICOLOGIA SOClALE

G.V.: Voglia di leader. Rivista di J><;icologia conlemroranèa , n. i:1 '1. 1996.

CAPRAR,\

L'A., Prnfe-;sure OnJinario cli P'>icologia della personalità presso la Facoltà di Psicologia dell'Università •La .' i;tf)ienza, di Roma, nel rresentc lavoro vuole mettere in risalto ciò che oggi va prendendo sempre più piede. specialmente tra le giovani gerwra7ioni. cioè un'insistente ,voglia» cli un'autorità morale, socì~tle, politica e religiosa. fn questo particolare perioc.lo storico-sociale. in cui i valori primari, che: regolano la condotta dell'uomo, inserito nei van contesti, a partire dalla famiglia. sembrano scossi o smarriti, si •rinforza• sempre di più l'anelito dei gioY;rni ad avere u1u guida certa e sicurezza , che possa sedare o ridurre l'ansia di un futuro incerto ed alienante. Sono infatti soprattuLLo i gio,cani ad avere una grande -voglia, di riappropriarsi dei valori smarrili, essendo <,tanchi di vivere con regole spt.:sso carenti o inesistenti . Sono queste le moti\'az10ni de l mondo sociale conremporaneo. soprattutto quello occidentale ed industrializzato che stimolano (i giO\ ani) a ricercare il leader. quindi un aulorit·à vera e retta. L'A. chiarisce bene il desiderio d 'autorità, che non deve confondersi con il potere repressivo, ma si dcn~ intendere come un bisogno d i autorevolezza, di assunzione di responsabilità da parte di persone capaci di governare bene, grazie al consenso. alla piena consapevolezza ed all'intima persuasione. Oggi, quindi, c'è desiderio di un capo democratico. che sappia essere operativo ed affeuivo. Il capo operativo ha la funzione di proporre al gruppo gli scopi. li analizza, li illustra e concretizza la ripartizione dei compiti; l'affettivo stimola il gruppo, sostiene i vari membri ricompensandoli e lodandoli. Può, di contro, pere>. criticarli o punirli. Egli fa prendere coscienza al gruppo della necessità cli rinsaldare il legame emozionale per condu rre a buon rinc il compito proposw, adottando tutte le slTategie idonee al caso. Il vero leader. se-

,ondo l'A., è colui che viene -.celro dal gruppo per la •ma valenza e per la sua disponibilità, sul quale possono far conto più ampi strati e.li persone e non colui che puo ,oncare su un più largo numero di seguaci. È difficile immaginare una leadt.:rship che non comporti l'esercizio di un potere, però non bisogna mai perdere di vista che ognuno deve avere la possibilità cd il diritto di essere protagonbta , buono• delle proprie aspettative comportamt·ntali e della propria vita. Non c'è libertà in un gruppo sociale se vengono meno le regole del •Conrrarco sociale» e l'affidabilità delle regole risulta irrimediabilmente compromessa, se vengono meno l'imputabilità individuale e l'uguaglianza di frontt' all;i legge. Alla c.lomanda se leader si nasce o si di,·enta. l'A. non dà una risposta definitiva. tuttavia illustra delle valide ipotesi di lavoro: essere leader dipende da un fattore ereditario o ambientale? Si nasce leader o si diventa tale? L'A. considera la strutlllra di personalità molto importante, così come la condizione socio-ambientale ccl il quoziente intellettivo (Q.I.l del leader. Da recenti studi condotti sui leaders è emerso che spesso essi sono risultati moderatamente più mtelligenri della norma, più estroversi e più orientali al potere. Al di là di queste caratteristiche emerse dalla ricerca, c'è da osservare che risulta quasi impossibile tracciare il profilo di un leader valido per -tutte le stagioni•. Infatti i diversi approcci situaz.ionali concordano nel ritenere che non vi sono leaders validi ,comunque e dovunque• e non vi sono, dunque, leadcrs ,assoluti•, poiché un leader di successo deYe sempre tener conto delle specifiche richieste del gruppo e delle persone su cui imende esercitare la propria influenza. Un altro particolare importante per un vero e retto comportamento del leader è la sua formazione. In un leader ben preparato, infatti, deve prevalere la capacità di promuovere. motivare, innovare e valorizzare le risorse umane, secondo giustizia ed equità.

c. GOGLIA 353

COMUNICATI ORGANIZZAZIONE MONDIALE SANITÀ a cura del Magg. Gen. CSA R. D'Amelio (Sintesi di C. De Santis) Lucuo 1996. J\]AI ·\WIF ntrRCF.,TI Ot\ CAL '-.A CIB.\HIA.

Alcune malattie indotte dal cibo .sono ben ricono<;ciute. ma tultavi.i Vèngono consiclèrale enwrgenri pl'rché n.:centemente son divenute più rreq uent i. Ad esempio . .,:;i riferi.scono cb decenni e.splosioni cli casi cli salmonellosi. però negli ultimi 20 anni la malattia e aumentata in molti cominemi. In Europa e nel mondo occidentale il sieruLipo Snlrno11e!!u E11teritidis (SE) e divenuto il ceppo dominante. Scudi rebcivi indicano che il proLlursi di questi episodi è ampiamente correlaro al consumo di poli.ime ed uova. Peraltro nd 1994 esplose un episodio di salmonellosi per Lulta la na/.ione USA risultato causato dalla comaminazione di gelaci pastorizzati durante i1 trasporto in autocarri che avevano in precedcn/.a trasportato uova liquefatte non pastorizzate contenenti la salmondl,1. ~i ritiene che l'epidemia abbia colpito circa 22 1.000 persone. AILri patogeni veicolati dal ciho sono gli E,cberichiu coli. sierotipo 0157:l 17. circostanLa descritta per b prima volta nel 1982. In seguito tale p,nogeno si è rivelato la principale causa Lii diarrea ematica e d'insufficien;,;~1 renale acuta. Tale infe7.ione è· talora mrn1ale. in panicolare nei bambini. Esplosioni epkkmicbe, generalmente associ:Jte al consumo di carne di bu.:. sono state registrate in Australia. Canadà, Giappone. USA, vari paesi europei e sud Africa. Nel 199.3 una co.spin1a epidemia da E. coli (}157:117 portatore di •\'erotos.sina» colpì circa 500 persone nel >lord-Ovest degli l TSA. Molli bambini svilupparono sindrome emolitica e uremica e quattro ne morirono. Altra epi<lemia di que.-,10 patogeno si ebbe nei paesi dell'Africa meridionak e colpì migliaia di persone. I \'eicoli di trasmissione furono l'acqua potabile e il mais cotto. Anche la Listeria ,\Jonoc.ytoiw,ies (Uvl) è considerata emergente perché il ruolo del cibo nella sua Lra:,missione è stato -;coperto solo di recente. '\;elle Jonne gravide ru<) causare aborto o mortC; ud feto, nei bambini piccoli e nelle persone immunodepresse può portare a setticemia e meningite . Li 1

malattia è spessissimo associata :ti con:-.umo di cibi quali i formaggi teneri e i prodoni dell,L I.I\ ora.tione delb carne conser\'ati a lungo refrigerati. gi:1cch(· la L\1 pll(\ sùluppar.si alle temperature hasst:. 1:pidemie di listeriosi sono staLe riferite da molli paesi. ti-;1 cui Aus t ra I i;i, ~vizzera. l .SA. Due epidemie consecttri\e di Uv1 nel l9lJ2 e nel 199:S in Francia furono causate da linguJ d1 m:1iale conraminaw e da maiale in sca1ola l trematodi Ycicolati da cibo cO.'>tiluiscono pure un problema emergente spede nell'Asia del ~ud Est. in pane a causa della diffusione di prodotti in acquacultura. spesso in condizioni suhsanitaric. in parie a causa della incongrua lavorazione dei dotti d'acquacultura -'>Lessi. J trematodi veicolati dal ciho possono causare epatiti acute e ros:-.ono condum: di cancro del fegato.

rm-

CAU~E

* Afrmdializu.1zio11e delle forniture di ci/Ju. l 1na notevole eridcmia di Shigdla :-:.omei si verificò in Gran Bretagna, in Korvegia e in Svl:zia a caw,a di lattuga comarninar-1 imp<>rLata dal Sudeuropa. • L ·i1zconsape1•o!e introduzione di patop,e,1i i11 11uo1 ·e aree ,!!,eop,rc(fiche. Il Vi/Jrio Chulerae fu introdotto nelle acque al largo delle coste meridionali degli TlSA allorché una na\ e merc antile .scaricò acq1w di Za\·orra contaminata nel 1991 ! • I 1•iaggiatori. i r(/i1giati e gli immigrati esposti a rischi ali111e11tari inopinati. I viaggiatori internazionali possono infetursi da patogeni veicolati dal cibo e non comuni nei loro pae:--,i <.foriginc Si stima che circa il 90'}o di Lutti i rnsi di salmonellosi in ~\ ezia sia imporrato. • Varioziolli 1ud micromganismi. Variazioni nelk popolazioni m icrobiche possono condurre all 'e\olu:7.ione di patogeni noli. allo S\'iluppu di antihioticoresistenze che possono renden:.· una malattia molto difficile eia rrattarc. infine a camhiamenli nella capacità di sopravvivere in conuizioni ambientali Sfa\ orevoli. • Variazioni nella j)uJ;o/azio1w umu,w. La popolnione di persone altamente su<;ceuihili si \;1 espandendo su scala mondiale a causa ddl'allung;1me11Lo della vita. della malnutrizione, uelle infezioni l IJV e cli altre condizioni -.,anitarie di ba~c. L'età è un fauore importanLe rer l,1 "uscert1hilità

alle infezioni da cibo in quanto coloro chl' ..,i Lrovano ai limiti e'>Lrcmi dcllarn> \iLall'. hanno o non ancora sviluppalo O\'\•ero in parte perduto Lt facoltà Ji proteggersi ùalk infezioni. JlarticoiarnlL'nte per gli anziani. le infr7ioni alimem.u·i -,ono l·ap~tci di invadere il loro Lorrenle circolatorio e ,onduITe a rx1Lologia seria con alti rassi Ji murtaliL,ì. Cli immunodepressi. poi. possono infrllar'>i con patogeni .1lin11.:•m,.1ri a dosi inferiori a quelle:> che prm·od1erehhero reazioni patologi<.:hL' in ix:rsonc più robuste l malati seri, .1cJ e-.;empio di cancro o e.li AID" sono più su-..ceuihili di -,occomhere di frorHL' a infezioni da Salmonella, Carnpylohacrer, Lbtt:ria. Toxoplao.;ma, CripLOsporidio ed altri. >lei pae-.i in via di s,·iluppo è l'insuffiçh:"nza nuLriti\'a a rendere le [)L'rsonc, specialmente i barnhìni. più su'icertihili alle infezioni alimentari. • Camhia111e11ti ne!lu stile r/1 l'ilo. Un o.;cmpn: maggior numero di persone c-,cono e mangiano cibi prep:irati dct rbloranli, Lrauurie, disrrihu1orì di «fa-,t fooc.l», forniti da venditori ambulanti. In molti paesi il . boom.. della dbtribu.t.ione rapida di cibi non e armonizzato ad adeguala educazione e ad adeguato controllo della sicuraz.i ck:-gli -..tl'"5i cibi. lTna prcpar:1zionc non conforme all"igiene fornisce ampie occasioni aJla contaminazione da parte di pawgeni ,liimcntari, ali.i loru moltiplictzionc,

alla loro sopr..1\'\ i\ enza. ·1utle le 111ala11ie veicolale da cibi costituisconn una tonsidcrL·\·olc minaccia alla salu1e umana e all'economia di imfo idui. famiglie. n.1;,;ioni . li loro con1rollo richiede 11110 -;forzo concorde Ja parte elci tre principali soggcui, ossia i governi, 1'industria alimentare e i consumai ori. Come parte della campagna per l'eclucazmnc alla '>icurczza alimentare. 1·0M~ ha pubblicato le J(} rep,(/le d'om per fa /Jrod11ziu11e di cihi sicuri cd 111111 J!,Llìdo al cibo sicuro pc>r L'iag,_[!Jatorì.

01-,7:H.7, pos.-,ono causare 'ierie m:ibtrie a genesi aliment,tre e n·ngono idt:ntificaLi come F.C. enterrn:murragilo. Que:-.to patogeno rroduce tossine note come •,\'erotos:..ine» o ro:..sine shiga-simili a cau-;a della loro somiglianza con il' co:-...,ine della •Shigella cl) St..'!1lL'fiae. L'organhmo in esame può

s\ ilupparsi da CffC,t 70- I O"C fino a 50°C. nrn una temperatura ouirnak di .r0 e, Akt1ni di questi germi pos-.ono svilupparsi in cibi acidi, fino ad un pH 1. J ed in cibi con un mi

nimo di idrmazione di 0.95 Si distruggono in 'iCguiLo ad t1na cottura completa dei cibi, fino a che tutte le pani di essi abbiano raggiunto la tempt:"ratura minima di 7 0°C. La tksignaziorn: .()l',..,:JP, nel nome di quçsto batterio ,..,i riferisce ;1 specifici composti chimici che sI trovano sulla su.1 superficie, che lo distmgue da al1ri ceppi cli •E. Coli•

2. Che ,nal{J/11e u11,sa I sinromi dcli.i ma buia c1u-;at:1 dall'E.C. Ul 5..,:IP comprendono uamp1 addomin,tli e diarrea acquosa dw pur) degenerare in diarrc:1 cm;,1tica kolitl' crnotTagica ). Febbre e \ o mito po.;;sono rure , erificarsi e b maggior parte dei p.tzit:nfi gu,irisnmo in

10 gic JrllÌ. Comunque. in un.1 piccola percentuale di p:iLic•nti. particolarmente nei bambini pin'oli e nL·gli ,1nzian1. l'inft·zionL' può dar adito .t complic1zioni c1paci di min.JCciare la \"ita. come aJ e.<,empio la -.;mdrome emoli1ico-urcmica. Qlll'sta sindrome e caratLerizz.na t.b in...,ufficit:"nLa renale acuta. anemia emolitica e trombucitope-

nia. 'li .;;Lima che fino al l O'Y11 cki pazienti compiti d.1 LC. cnrerocmorragico manifestino sindrome emoUtico-urerrnca, con un rappono caso-morralità dal 5°10 ,ti =;n;;,. li periodo di incubazione può variare eia 3 :1 8 giorni. con una media di --1 giorni.

3 So1ge11ti delf'i1{/è:::io!/e Ll <,110 1996. F"UIERIUIIA Cou Ol 57:H7.

1. Che cose?

r.· ,Escherichia Coli,, è un batterio comune ahiLanLt' t.kll"imestino dl'gli animali a sangue caldo,

compreso l"uomo. La maggior parte dei ceppi sono innocui, LUltavia alcuni. come appunto l'E.C.

li serhaloin di que~tn p~1togL·t10 .sembra e:,sere principalmente il bestiame. Esso nene ira.smesso ali uomo princir,tlmenre anra\ t·rso il consumo di cibi cnnuminati. come carne Lrud:1 o poco colla e lc1trc crudo. LI contaminazione fecale dell'acqua e cli alLri alimenti, come purl' la comaminazionc crociata durantL· l;1 prepara;,ione dei Libi conducono alm:uamo alfinfe,done. Est.·mpi dì cibi implicati ìn

epidemie <la E.C. 0157:l 17 comprendono: hamburger, succo di mela fresca. yogourt, formaggi, salami cs:o.iccati e mais cotto. L'E.C. enteroemorragico può sopravvivere e moltiplicarsi nelle insalate La trasmissione attraverso l'acqua è stara <;egnalata. sia cbll'acqua potabile contaminata sia dalle acque di lavaggio. È imponanre il contagio da persona a persona attraverso il ciclo oro-fecale. È stato riferito uno stato di ponatore asintomatico, laddove gli individui non mostrano c;egni clinici di malattia ma sono capa,i di infettare allri La durata di escrezione clclJ'E.C. enteroemomtgico è di circa una settimana ...carsa nell'adulto ma può esser più lunga nei bambi ni . 4 . Controllo e prevenzione

La prevenzione e il controllo dell'infezione sono richksti in tutte le fasi della catena alimentare.

• Quando la sicurena della pm..tbilità dell\1e qu::1 è dubbia, bollirla o, ~e non è po..,sibilc, disinfettarla con un agente adatto. a lenta diffusione (ce nL' sono disponibili nelle farmacie l. È disponibile all'Ufficio vendite e Distribuzioni dell'OMS di Ginevra (Svineral una -Guida Jl ciho sicuro per viaggialori, che dà com,igli pratici per salvaguardare la salute quando si è in viaggio.

Raccomandazioni a chi tratta il ciho per ragioni prqfessionali o domestiche • ·n-auando g li alimenti. occorre esser vigil.inti durante la confezjone ciel cibo e osservare k regole igieniche per la confezione elci ciho (, edere le allegate Regole d'Oro dell'OMS). • Clii tratta gli alimenti rer ragioni profe-:siona.li e che c;offrn di una mabtria do rnusa alime111are deve immediatamente riferirlo a chi lo impiega.

Raccomandazioni al pubblico e ai viaggiatori

~llep,ato: Le regole d'oro dr'11'0,'vfS PN la prl1Jarazione di cibo sicuro

• Assicurarsi che il cibo. in particolare quello costituito da carne macinala (hamburger. ecc. l, sia cono adeguatamente e servito ancora caldo. • Evitare latte crudo e prodotti derivaci. Bere solo latte pastorizzalo o bolliw. • Lavarsi le mani a fondo<.: spesso usando il sapone, in particolare dopo essere stali alla roletta e dopo contatti con an imali in fattoria. • Lavare la frutta e la verdurn accuratamente. in ispecie se consumata cruda. Se possibile, pelare verdure e frutta .

1) Scegliere ~di menti confc.,7jonati per la sicurezza. 2) Cuocere il cibo a fondo. 3) M:rngiare inunediatamenr<: i cihi corti. t) Conservare accuratamente i cibi cotti. 'i) Rbcalc.lare a fondo i cibi cotti. 6) Evita.re contatti fra cibi corri e crudi. 7) La,·arsi le mani rirctutameme. 8l Tener<: meticolosamente pulire tutte le .;;upt·rfìci presenti in cucina. 9) Proteggere i cibi cb insetti, rodilori ed altri aninuli. J0) Csarc acqua pura e sicura.

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SOMMARI DI RIVISTE MEDICO-MIUTARI (a cura di D.M. Monaco)

INTERNAZTONALE

RE\'l r l'\TI R, \TIO\; \I f' DES :->ER\ l( I" DE ~A\.TE DES IOR(E:-- \Rl\lll''-, (\:LXI\..'\. I0- 1112 196); l lwniltd• j, 77Jiolel .I Jt .. Ro11mn>I Ph e w/1. fTnmciaJ: Aspl..'lli organuz1ti\·i del ,upporto sanitario in oper:.izioni all't'.sr1:ro: l'L'-;pL·rienza francc.:,L·: Fuse~•.f., Rcyc/{(rj. e' coli. ( Ne/)//h/J/ic(I CinlJ: L"n nw >, o gruppo di tos.sici nerYini: dfeLLi cardiovascolari L' rc.spiratori ed nnivil~t ddl:t colin1..·.,r1:ra,i l'matica duranLL'. inrossic ..1ziorw ,icur:1 nei raui d:1 2-dinll'riLuninnetil -(d1me1ilamidt>-fluorcifoslalol: / lilf-Pm1 \'f>cc:t. ri111ah.f e col/ f l'olonitll: Ohiettivazi<>nl' dl·llt.· consegUL'l1/l: di Lrau mi minon della lt.·s1:i medi,, ntl" la tccnwa "iPFCT l lM-P·\ O I tomografo! computerizzata !llt'diantl' '>emplicv emissiorw di fmllni - ,PEt:1· -, utiliu_111do il composi o l'l l)<)\1 ~-ù.,rn1u MH'HOPII J· '-l ,_ ,\ \IP,0-0,,1,1.-\-li\l- P\O-): I.IJI \ L,11 J C' coli ((.'111(/J: \loditkazioni dl.'lb rnicroc ircobziorw polmonart? cluran!L' la sincln ,1111: cb dl'n>mpre,,iorw negli animali: l't111 L. e u1I/. ( Ci110J: :-wdi ,ulle tahdk di dt.•comprt:~,ionl' per 1'e,N.:1cuazione di Cllmponentì dl'gli t'quipaggi sollllmarini prll\cnienti \li ambienti in •<1tur:1Zillne ad li na prnfond it:ì inlL'riore a •+o nwtri: Ben Al<:ro M ., II,so11ssì ,I/. <' CCIII r'Jì111isìa J: Il rr.uu nwnlll dtinirgico ddk 11,tioni cutant.·t.. Pryt!a / (Po/01110 J: Ruolo dL·i faumi d1 regllbl.rone ddl'l'mopoks1 nel rr,lll,lllll'nto di p:uient1 con -;inùronw da irradiazione acuta eJ u,tioni gra\'i: ,·t~/<11 \ ..Y (lrc1cJJ: Ltnl''iLesia endm L'nosa L<>t.1k in un;i s1tuazinrw c.l1 cara.'>troft::: un ml.'todo pl'l le procedur1..· chin.1rgiche minori nin n,·111il.1nont.· ,pl1nt.mea; ne1·ec1 ,\!., Co/ak A e culi r Titrchùo· l"n..i ura terìta da arma da Ili<>· co nanio-facciak Re..,onmlu di 11n \ ..t'>u: l!al>C'N U (Croazia): Il 1rau.1111enco primario delle le-;1oni cranio tl'rebrali 111 umdizioni minimL· Ife \fillt111 <;. r Rc~f!.IICI r niluJ. I ·.1dde"1r.1rnt·n10 Ol'I :-ef\ iz1 ...,,1111tari della Difesa: /Je I kente ( ,'uw::alez }.. Cordem (,'u nw:: R. LJel C "icellfe !<od11µ,11e::: 1/ r.~pt1f!.ll{t J.· L:.1 famugL·rna: b futur.1 arte di çura.r1.. \b1111 R.P. rS11d .4/Ì7U/) I ,ef\ 11.i \ l'fl'rinari dL•I Corpo '>anil:.trio dd Sud \Irica.

ne \

BELGIO A\.:'\ \I.ES .\IEDICl:\'AE \Ili r!~\Rh (\

11 , :--- . JtJtr>. /)e Cr111i11tk ,\IJ,· li ~l'n izto '>.1nilario dl'l 20()()»; \!{lii 'f'1gp,elc•11 H.: AddH> ,!Ile armi . / ,,1 CRruhu,1,Rt'.1/JO\F uu 11.1nNtAl l· 1111;, u /izi M .· La \"ita. il \ etro l l'acqua. l 'itor Cortc•,, I \ é111 Caeke11herghe D. L'l's:-.in:a7i( >11l' media lllv c:ongl'l,1mvnco p:t..,sato, prt'SL'nll' t· luturo: \1111 C'oeke11he1;v.he /J, \ 'i/C1r Cortes I L l'"'iccazione medt ..llHL n ,ngcl.1 memo: principi: i-ifor (;(l/1es F . Vin, (.ltd•e11herp,lw /),: La glassihc.1ziom· l ' le sue appl1c1zioni. lff·JJ!c.'1,, 1 /J/-'/ 1.111·r 1J.1<, \F.JJ '.1 wmu fJ/'111" Ft iR7I ,-1Ntt ti/· La ire e,',; lnrroduzionl': /Je Crmi11d1 .l!J.: Pro,p1:1ti\·e future dell:1 nwdicina Lk·I lavoro; J,nhayt /) : 1\ledìn11:1 dt·I lanm, in progrl'sso. Cunduce la .\kdicina del lavor() alla salt1IL't Bodart J.J F... pnsizione a piccole do,i di radi::uioni ionizzanti. KiJ:,·cb- \ ·u1 dei:, ,li.. Binmnnitoraggio nt.:I s:tngue d1 111\llagt'ni l' carcinogvni: lll71!/i·,>id \' .. 1/u<'i P ~or\ l'glianz.1 l>illlog1c.1 dvll't'spo,1zinne .t -,o :-.tanle cliimichl': !)11hu1s I~. I ·m1de11/1/e1., r J. R~""L'gna: esami p o lm1)n,1 ri per l:1 st'lezionL· l' il cunrrollo dd p1..·rsonak.

A\J'\ \I.ES L \lEDICI:-.:AE .\111.ITARI-... (\'. 11. N . 2 tr): 1-lolz !~. Carho1111elle P. e culi.. .\lonttoraggio hiologil'n l' snrvegli.,nza 1gienic.1 ocl.upai'i<>n.ik nvi ll1L'C1: anici: Pil'fers './'. 0('!!,l'(ll'<' E.. n11h<>is l'.: '>tudio compar:tti,·o dt'll.t terh111ali1u t: dd :-alhu1:ir111 ,lo: dfa ..1c1:1 dd , 1,lL'rHJ Turhnhaler l'irs(ll/ .f.. Chirurgi,1 di guerra: v,peril'nza 111 ')om:d1a di un gruppo diirurgico IL'gtwro - .1,pL·t11 l.htrurgici vd :tne,Ll'-.;iologici; Lahee11 1-:. Pos11cb ,\/. e culi.: l ln\.•spvrienz.1 t lmurg1ca in \frica l.t guerra nd R\,anda, Ot1ohre 90 - Ag<>'>l<> 9.'\: IJ01111e11x f. He/le111m1s J.: R1co.,rru11one nwdianll' grnd..1 ,1rtrosu1piLa dd kg,1111ent<, t rodaH > p< >,teri< >re: tkcor,-.o di 21 pazienti; Bo111w11.,· I . •lflx\Jww I... l ,111 <li!II nuclen L.: A,:-.oci~izione cli fis,:1zione imt'rna minima l' di fo, . :-azione l':-Lerna uniLllt.·rale nd 1r:111a1111..'nt<> di un:1 frauur..t t>r11l'r:tk c.li.1tì,ari:J: l.ahrlll !E B.. Cì1111·c:11., <~e, .. Slutkmr111 O. Ct1munic:11.1une invl'r.s,1 arrra-

verso un Jikno atriale Jd SL'llo c1usa10 Ja un em.11oma pl'ricard1co: .11111/wr .f.P PrL'\ eni'ionc Jdla tr,hmhsionc.: di agcnt i infetti, 1 nel cor-.o di L'ndoscopia ddl'appa,~110 digerente.

INGHILTERRA .JOl R\JAL OF THI~ ROYAL AR\IY i\lEDICAI CORP\ (\'. 1,~. '\ 2 199-) llo/l'fe) A .: R\\.ll1Ctl 1991. studio del sostq.(110 sanilario nl'lle opera;,,io

ni militan 111nann,1ric. fymb !~. C,r!l.7ì11 A.- <' colf Pianilk.11ionc s:rnitaria. Tempi di tran.11m:nto dei ferii, in prima e -.LTonda lmea; Gè11111u11 ! ..B., Si11 ger /3.R \gomlJL'ro cki feriti con le-.ioni onoped1d1e airOspedalc Rcall' lla-.lar nel periodo 1'\o,·emhre 1>:; - \pnlc 96. F/.>e A/ Lo sgombro de, feriti mcd,ante clicolli:ri tkllT'>e1-cilo nel lkli7L' nd 199') Alle11 .I C.: L~, malauu d1 1-lo<lgkin nd pvrs< > nak· Jcll'Escrcito: AN11 .iu. Komkayo li e col/. La prc\'.tlenz.1 dell 1..•rnia inguin,de 111 gio,·ani m:1-.chi con eta da 20 a 22 ,rnnì. lr'il{/ìeld fJ .• l . fl~/ fertr P: l'rohlemi di salute men1ale durante 1·opl'raz111ne Re..,olutc <Bosnia>: Fillllt'f!,c/11 A.i'.: J ,lltori -;od,tli che int1ucnzam > nt·gati\ ,llnt..'nll' il -.ostL·gno di igi1.:11c nwntak per 11 pL·rsorule tn SL'I\ izio dell"E.svrcito Britannico intcre-.-.,no da Lraurn, di gr;n L l'nt11J: !!11xl< ili ,\. · Lc:-.,on i cranio-n·rcbr:1li pene tran11: \mifh .4.L Kbm1 F. De l/e!I,, tr'.. I ' n ,t-.ccs so stcrik formatchi a seguito Lii vaffin~11ione con tro la pe-.tc Re-.ocontn di un caso: Wilson /J.R .. lne,011 ,\ · lpl'rtrofia dt•I ,·t:nl ricolo -.inistro correl.¾ta .di addestraml'nto in un soldato. Resocon10 <.li un LJSO Gihlxms .f.R. Orr f. e col/ 1·n,1 le-.1one alla tesla G.ll1:--ata dall:1 lama ck•I rotore principak d1 un el,nmL·m con sopra,, in·nz.1 della, iuima.

JUGOSIAVIA \ OJl\OS.\~ITI l''>Kl PRF<.iLfl) <V. "ij. '\. 6 19%>: Pujxwic I?. ,1rsic lj. K1\·tfc \ . A-.perti dell'artrite reuma101dL' nei pazienti ultrasl'ssan1vnrn, Row11101·i<..· Z, 'ìat'/C J/ e col/ Ri-.ultali degli inlern:m1 chirurgtti di riparnz1one di lesioni dei nvrvi da traumi di guerr:1: {f!.1/jal<>l'lt D. /er:t1c _\I e col/ L'c,enlLTJz1<>r1e pch·i • ca totale mediantt• l'intervl'nto Lii Milcs-ThumpsonBrì< ker 11L'I tumori maligni dd rvno infiluanti la \e • -;cica urinaria: To11,a1l(,1'i<· \. Ohrculol'ic ,li.. (,/if!.i<

·1 '-k·rodiagnosi ddl.1 t~hhr(• emorragica di Crimea a h.osm o ed a 1\ktoh1;1; ,Hihic I>. M,m111.!01•ic I~ e• colf \sperti dirm. t e J1 lahor:Hono dd tratt:1111vnto dei paz1enr1 affetti da trichinosi; Pesic \ ·.. ltsm1111 Jj. <! C(J/1.. \go•biopsi~, pcrcut.tnea dell.1 parre distalv Jd dotto biliare o >rnune: ,\liiai/01 ·1c. U., Mladel/(wic T (' cui/.· ~tudio clinico L' di bhoratono del! urlt<:ana col1111..•rg1u. nedit G I cul,tnasia. B<yk / . .t\led1,non dli i, 1 nl'll,t patogl'nesi dello -.hock .-.L'llico L' sìgnifìcaco ddl.t lom nl'utraltna11ont· rwl tr.ttt.11111..·nto dei puienlì: Premdo1·ic J/. flic. l' 8/eliut \ Dts( 111e..,i,1 tanliva LD!l n:1rosp1.:?1one -.pecifica -.ulla dN 1nes1,1 larc.li,--a indolla cb neuroletuti; J>o/.>K C: \Ja.f!,di< R e colf .. ~mdromc della nula11i.1 dt·nuelini;,.z.1nte dhscminat,t dd -.1stl'm,1 nen oso cen1r:.1k .1ssou.11a ,1 poliradilonont:urnpatia infiam111Jtori:1 cronica c.lL·rnieliniu.tnLt·. Lism1i11 f,j•. Josmic .\f. e cui!..- l 11 svcolo dalla ,copert,t dei raggi \. '-i, iluppo della r1d1olo-gi.1 ndl Acc.1demi.1 \led1ca l\lilitarc. vOJI\JOSAt\lTFl'-iKJ PRFCI Fl> (\' "i'--1. ~- l,'9ìl:

Dm 1du1 te L. !,u/i1w .\ e cu/1. liswk L' psL'udoarwuri-;mi ant·rm·t·no... i p<>.,L-trau111.11ici; !>edù- e, Kr~ficj.. li profilo di JK·rsonalil{t di .-,old:lli con modelli comportaml'ntali da nuL1darumL"nl<> all.1 f111..· del '>ef\'Ì/10 mtliure: 11/caz \ . Joreh111sl.. 1 ,11. e co/1.: L.1 -.dero-.i l.11erak an11otrotk:.1 in un,1 popola/.1orn.: 1

definita di lklgrado -.1udio epi<k·miologin>; B11k1111 R .. làt,n111r011e /, .. ,\na lisi comparai iva dell:t çonfonnit,ì alla diagnosi dl'i pn:p,H.lti ci1olog1ci L' dei repeni patoistologici delle b1op-.1e mammaril' imraopcratorie: l/1/ailuf'ic H. JJ/odc11urù.. I. <' co/1.: Termometria di contano dl'lle l<."-,1oni di alopL'ci,1 :m·,ua. /)1111ilr/je1·1c ,\/.. Popo1•1c M .. ì\urn t· poss1ln

lit[1 nell,1 terapia delk mal,1ttic auto11n111uni A.·ita 11<1sk1 13.. Hom/w11pie1· K e col/.: Procl'dura rnzio n.tlc ndl,t d1,1gnos1 d1 ot<>sL lt:ro:--i: /)i11c ,e n .\p procdo molnolarl' nt·l concello correnll' di insorgenn v w,luppo dell .nero-.ckrosi: {)11/1, .S. leclic ',. Diagno:-.i neuror:.1diologk·a ndl,1 rad1Colopa11:i caudall'; Tatic O Forme d1 rned1came1111 ndle antiche ci, iltà: l'reparaz,one L' Mtluppo

MESSICO lff\'J'-,TA DF '-,\'\!DAI> ,\1I1.LTL\R (\" ')I '\ (()97). A111c•zu1r1 (;(ls/e/11111 J.L: InfluL·nza dell.1

...cienza L' tlt·lla ll'( nologi.i sulla 4ualiL1 c.ldl.1 , 11,1.

\iJl(!llll)'a .f G., Gisper! Cru<!lls 1\ .. Zarco de ComlllUlo I Pos,-,ibile funzione <ld nudeo motore dnrsak del \·:tgo .sui Lra\·aglio di 1x1110 nei L0f)i; l'odi/la Barra/es I?.. Pt111tc~ja \ ·em A . e coli.. Effetto del-

l'inibizione della ::.intesi cli ossido nllrico l' di altri radicili liberi in un tipo di peritonite fecale nei topi; Cohus-~apwi11 (;_, Sm1tù1,f!,u-At•iLa ,Il.A , Si11um(J'ct .f.C.: Probabile funzione delle Yie serotoninergtclw dello 'iLelo cerehr;ile nel tr;n-aglio di parlo dei topi; All'arado-Acosta L . Go11zale::-l'ilfa/!.ra11 II. e c;oll.: Tecrnca chirurgica di trapianto pancreatico M.:gmenra1io .tutologo nei cani. l\.lodello sperimentale: R.odrzf~11ez Btllles!ems 11.. O/il•ures Jlomles A ..'> .. Porras <J(!!,11in .f.: Studio comparativo del tratt:.unento dclht minaccia d'aliono con salbu tarnolo ed uss.1do nitrico. Resoconto prelinunare; A/manza H11110:::.f. dè /.: Aspetti psit'hiatriet e neuropsicologici nei pazienti in terapia imen.-.iva: (,'aribay-Gonzale::: F.

Stfl/clJ<!Z- 1fe11diolo 1

H e col/

Ipertensione poi monare rersbtelllt.' in un neonato J.ffeuo d,1 ernia diaframmatica: trauamenw con 1:1olfato cli magnesio: Frias Sa/cedo A.· Lt Leihmaniosi messteana. Cons1dera71oni epidem1ologiche. cliniche e terapeutiche dal punto di visla del medico gt.·ncrico: Frius !wlcedu LI.: ,\spt'lti clinicoep1demiologici dei papillomavirus umani: I 'az-

gico pèr la sua chiusura. Re-;oconl< > preliminare e ra.-.segna deU,1 letteratura; de la Tmre Jlczrli1wz (,'., Torres Valadez F e col/.. Un c;ircinoidc delrintestino tenue. l'rc:,,entazione di un caso e ras:,,egna ddla leueratura.

OLANDA

NEDERLANI)'-, i\llLI lAlR GE:JEESl,;TNDlG TlJD'-,CJIRifT (V. --19. I\!. 'i1 l996J: Leferinkj..-1.. Kmil_f.. Stmy1·e11berP, l'.A ..tl.: li danno JC:ll'>tico nelle Forzl' Arm.ttc Olandesi: Wertbe1m WJ.. La m·utralità medka durante 01x:razioni fuori deU'area nazionale: 1'a11 fe11stlen Aj.: Le Fori<: Armate Olandesi e l"i.mparzialit,1 medica; i •a n Hc>kelcn ff -+e Convegno l\ATO -..ul sangue: nume missioni in un nun\ 'O contesto; Tmp/> R.: J-'artibilità cli una organizza-

.r ·

zione aerea muhik NATO per l"as-,istcnza medica cli emergenza: Gus!a.J:-011 .Il .. Verso l'intercambiahilità fr;i k organizzazioni del sangue; ten Duis HJ.. Snzu!cle1:,· 7.C.: Criteri c:htntrgici per la trasfuzione e.Id sangue: quanto lontano dovremmo ::rndare?: Va11 CuekenberP,he n.l.. : Problemi circa i crioprotettivi l hioprotenivi non penetranti: una rassegna; JJakker}.C.. Berhers C.A .,it e coli.. 'ìuc<.ecbnei del sangue basati su emoglobina modificata.

lflleZ Jlerrera R.r.·., A/111c111za M1111oz] dej. e coli ..

RelaLtOnl' tra la 4ualità di sorveglunn 1ntcm1ie1i.stk'a ed iJ decorso ddb gr,n id,rnza nell'Ospedale

REPUBBLICA FEDERALE TEDESCA

l\.llilitare Centrale

RFVJSTA DE :-.ANIDA.D ì\-1ILITAR <V. 51 , N. 2 1997 l: Garcia Ccmizosa R.: La disumanizzazione della medi-

cina: Blc111cas \ ì11;gas ME. ne(v,ado Bramhila II.A .. 1 'e/asco r.eiia A .: Utilizzazione dei mi nifissaron esterni -AO/ J\.'-,JF.. nd tratwmento deUe frarrurl' dcli estremità distale del radio; OliL'tlres ,1lurak.~" A.S.. Rocbiguez .i!c>drano GJI.. C,'a/i,zdo Go11zalc>z 1\.: Applicazione (topie,1) di l'Strogé11Ì cd assistenza infennieristic~t in pazienti in post-menopausa con incontinenza urinaria da :,,forzo: Custillo .Uelo C. Gard11110 Zal'ala li. e coli.: Valutazione: ddb prepara7ione per lo '-tudio del colon mediante clinna a doppio contrJsto in p:17ienti ospedalizzati ed t''>temi: .'>a11drn·a! ,llr!dilla /J.A., Con/ero ~ l//laro P e col/.. SomatoLipo del piedl' in cadetti ( di ambedue i sessi) <lelk scuok militari e relativi problemi deri\·ami dall'uso delle calzature: C,ì11itx,(}'-Omza lez F. .\/ac11il-GJ1azaro R.. l1m1illez-,\'rttem O. TI clolto ane1ioso pervio <: i ml'todi SlJnza intervento chirur-

\\ EHR..'v!EDIZll'\lSCHf \l0J\ATSSC111UFT (\' J I. N. 1 199'): Tilius ~F.. Brmltke ,'vi.· Ricerc.1 sullo stato igienico microh1ologico degli OP-Containers M.A.S.11. dell'Ospedale da Campo LJ\PROFOR di Trau, Croazia: Huflina11 5., 1.uhinsky D. e coli.: Idt:ntiJicazione di gruppi a rischio in ricerche epidemiologiche sulla salute della hocG\: Schmelz 11.C.. Reckèr P e w/1 .. Ricomparsa di balle ~ubrleurichc dopo intef"\.enLO operatorio nd pneumotorace spontaneo primario; J11ritzu C : 'l'raun;a cranio-cerebrale di media gravità con staio epilemco ed emiparesi sinisrra a bordo; Wl inler .li.. larn/)f L. <! col/.: Quesuoni fonclamemali di medicina di emergenza per il medico di r<:parto 1\lisure elementari per i pazienti infortunati. WEHR1\.1EDIZl'-JI:-iCHE MONATSSCHRlf'T ( V. 1l, I\. 2-3/1997): Ba11l(I{ \t7., f-fertd./. e cui/.· Verifica di qualità in ~tnl'Sle::-iia: Walther ,li.. Hq/ina1111 K P., 3'i9

Falle11 li : l.'AID~ nell"fa\:n:ilo l-\·Jerak- - dati t·pidemiologici, prevl•nziom· e l<.::rap1..1; Sthmdz //. f!., ,\j){1ru·asser Ce col/· l\drccto1111,1 da tumore e (t>lnì-.tL'Ctomia contempoI.111ea: \t/Jmidt N lferer K. 8ecker fl.P.. Prime e-.pL'ril:n1:e chirurgiche nel I o-.pedak c.unpalc.: .mglo-teJe-.co in Cro.11:ia. Are111e1).· L. \\ i'tck F \ e cui!.: BiomoniL< 1r,1ggio dvi carin > di nwrcurI0 altr~n·er-.o le occlusioni ron amalgama m:gl: .1pp.trtamcnti ali' •· "l'fCllo ft:derall.." ; SIC'rhj. 1Jedw1· // P e c(}II,: Ri-.ulta1i ,1 d 1'>tan1a di dit·ci anni della tenoJe-.i di Evans nell'in.-.tabililù cronica dd kgaml·nto l'"terno della c.1, 1glta: A"/neze N.. Jf({mhl A" · Tromhocitopcnia tipo Il l'parinoindotta m un pazientv con I)\ pa~-. operatorio ;_)()rtu-corc ,na rie o. ,'>cbmelz I T. ( . ~jJtll"/IYtsser C .. Pust N.A · \l'psi con pem olo Ji vita dopo terapia con in-.tall.11ionl' di BC(, ìmra, e-.ricale

U.S.A. i\llUT\R't i\lEDICl;"\E t V 161 . Ì\. 7 1996>: X<'ll'-

mm-/..1.f., I /ol!idt~)', I \\ .. Lt nvurol< >gia campale: il ruolo del neurologo ndl'Es<:rcito lJ~A nella \IedForce 2111l< l C{l/ur11em1 \I R. \\ i/e, n- ir· \r' l in s1-.rema per rimr.1<.ciart• 1 pazienti ndlt' inst:ilhu1oni sa111t.uie d1 cura ,!\ anzate; l'idmm fJ A 1/orfiml N R. e wll Epidemiologia Jdle maL1trie denn.ttologKhe l' , eneru.: 111 u1u unit?t < >perauva spiegata; R,bem .fl.!... \ low IJ. 7 e rn/1 \om.:glianz,1 delk, po-,sibilit,1 dt comunìc:.111onl' <per cffi(ien1~1 dell.1 fu1121on(' uditi,·a fra i membri di equipaggi ddl'elicollero Cl f-·l 7 D: llm1i,ri.r111 \\"~C. Ki11p, 5 < Il ~angUL' perfrigerato c I.i m.L'fl,I cltntl,l durante la 1' guerra mondiale; .lfl'.}'er D ti., Si111ecek j. \\ e wll \alutazionc di un concetto di lùmil11r.1 prngrammat.1 di curc dent.tnc: \/retch R.11. J!adou·e [)JJ e coli.: Sintomi da disordim: da .<,ln.·ss post traumalko fra I n:tcrani ddLI (.iucrra del Gollo: A,uler::.·-011 f'{) .llu/,mey JI' e mli La comunic.11ionc tr.1 nurse-. e medici: p<.:ru.:'zioni tielle nurses pres.sn un Centro incdico ddll'-.crciro: Kragb .f I Jr J,mes Hl I e coli. Lesioni da paracadutismo fra i ranger~ dell"l .sercito: rasS<..'gna prospetliva tli un ballaglionc aereo '>cdto; \fi/ler tfJ. Dmuga/i.., .IN e colf. ,\naliM retro... .1 tk·i coslJ e ddk- consl'gueni'<' di un programma per la ce-..-.azionl' del fumo fra il personak- in -.erviz10 alll\'O:

rx·ui,

/3uw~t~ ,i_,J.A R.a,-.egna in un picn ilo O:-,peda le ddl'Avìa;,ione su ll'uso dmico cldla Scrtt~tlina cl:1 patte dei medici generin di famiglia. O~)j. l n appan:'ffhio radiologico pon.nile uso dent,uio: -.uo w.;1, nella r:1 diolug1a Irauma11ca; l'upper \ F · Una n:llulitl' da deri, ~no proteico p11rillcato? l{e-.cx:onro di un c.1..,0 ~- ras'.'->egna cldla letll'ratur.1: Muri11 R .. Papi<'l'ski P: l'n.:'sent:11ione insolita di un osteoma o:-.tcoide.

rx·r

MILITAR) ,\1EDlCl'\JF CV. 161. I\. K'l9%). Baker .W.\ l 'assish.:111:a ,ti combatrimento nd 199.:; impl1uzion1 m un mondo cht· carnhi:1: IJ11r/.!le F...tl. J1:, Frost l J \". e coli: ::-italo cli pn·parnzione t' risposta <-;(ralegica nelle caLunit:) : coim·olgiml'nti pu l.t .\lL' <licina .\1ilitarL· sotto comando unifit.tto: .\u·r111 K.(,', Su·11a11 K.G' .fr.: rJ •Triage•: Il'\ istrnw del pa-.sato: 5mitb R.5 . \furalnto D.J. <' cofl I cspem nt:,t in traunwologia dei chirurghi della i\l,trina · cunstal,l· zionc v comrnL·nto: Oreck \ I Ll cl1irnrg1.1 ot1opl·dica ndl.1 zon,1 di comhatt1lllL'nto; JJit(rk I~/ : La p< >siziom: della neurochirurgia nella ì\kdicina di forzL· in di..,p1cg<111wnto: IIW'l~r R.A . l traumi dell'ocduo; Baker ,\I.S.. I ranamemo delle ferilt.: dei LL:ssut1 molli, delk ustioni e delle le~ioni dell.t mano in ambiente Lamp:tk: Hr;r!J!,11/S LI' Le ntlrSl'" dellT-.erlÌl<> in tclllpo di guerra: dhtin1.1onc cd orgogli(): On1do1_1.T (7.R.. lelmm C.: Epkkmìologia ddLl nul.ltu.1 J1anrnca d,t t·scherid11a coli che si , erifica :1 borde> delle navi dl'lla Marina l 1 . \ dw tocrano porli asi.1tici: Nu:f!.lerJ i .. Takora /.A. \(b11t:::. 'i li CrnN..'guenze ddk modalità cli pensionam~nto per i p.11.ienti· coinvolgimenl i per una assio.;tenza programmai.I: Gemrd, S li li tratt,unento dei soldati u>n '>offerenlt' da alhllicamcnto in battaglia: un modello cli rerapì.1 occupazionak•; Fu-:::]. T. Sau:rer .\1 A.J · Il pnet1111otoratl' spon1,111eo primario l'd il fumo: Abel H.. Adams H.. Steeenmn N. li comportamento se-. suale ,1 rischio fra le rt·clute dr -.e-.so femminile dcll"EserL ito: Potrer.. \.R.. lo1;v.ensen .it.L. e• culi.: Lt· miasi nei soggetti umani: n.', isiont! L' re-;oumlo di due\ .1-.1 nella Repubblica d<.'I Panama MILITARY l\tEDl Cll'\E (\', 161. ~uppkmemo '8 1996). ButlerFA' Jr.. Hay11um11.f B111/erl:.ECr L'assistenza ai feriti in comb:.miml'l1l0 t,ltl ico nel cor~o di oper,1ziom spL'Ciali.

• • •

SOMMARIO !AVORI SCIENTIFICI

Sanzovo S., Lafaenza V.: Il dl<i!UrlJo delf'adatta111e11tu cume impattu emotu•o 111 mnhito militare...... .........................

GIORNALE DI MEDICINA Mll.ITARE Periodico lmnesrrale delle f<ir::e ,I rmall• llaf1tllll'

Pag.

_i,()j

Perilli W., Anastasio C., Lucentini V., Bernini Vanni P., Sallllllartino M.: Gu11doII0 a11estesiulo!(ica della st~/enec/mnia in regime wnhuloloriale................... ... ...............

-168

Cirillo V., Ferri E.: Aspe/li eleltr<1JìsioloµJci, c!i11ici e medico-legali dei pote11ziali e1·ocali uditici [irecoci del troncu e11ccfalico Studio 11ormatit•o. ................................... ..... ...

:P"5

,1 uira ,te/111 U1rc;;i1,11t· <,e11emle

della \cmi/ci \/1/1!<1,ro

Aiello B., Norrito E.: Il Liche11 mberplmws. s11 1111 coso

Anno 147° • or. 5 Settembre-Ottobre 1997

ad esordio erulfil'o.......... ....... ... ...................... ........... .. ..

:388

Direttore responsabile lcn Gen me \1:mo Oi ì\,J;tr!lno

Di Muzio L., Zaccardi F., O-Amato A.: Eq111/ibri<1 ca! ciofosfom in 111w 8iou1ne /Jupolaziow.> maschile coelo11ea sportira e sedentaria ............... ................................... .

391

Vice Direttori Tcn lì,:n me. hann·,1..0 Cum,i)?here •\mm lsp tMD1 'iergin \:a1:1licch10

Tt·n C,t'n C'i., \ Antoni,, Tnuri<:P Consiglio di redazione Ten C.,·n 111edu;o Dornetltl'O ~l;1rio ~lon.1ço U<edol!wt' C,1p"i

ren Col ml.' <, lauc:o e.ili F~ernto C.\. (J\11)) D,tnle ~larghcnl.1 - \brina Col. CSA Aristide lombardi - \ernnauuca

Consulenti di Redazione C.\ <MDl\rnn·nzo\1arlines Cc.'n. lsp. C:--A Pasquale Coll.irilL Magg. Gt:n nw Cl;.wdio lk 'i,mt1,

/iegretcrla

Anastasio C., Zuccalà G., Barbi S., Cannelli G., Di Pasquale P., Rodolà F.: La somministrazione postoperatorfr-1 di mo1fi1w i11 inji1sione conti1111t1 11011 m11J1e11ta il rischio di emesi nel pnzie11te r111zia110 sottoposto o cbir11rµ,ia orto/1edico-tral( motologica 11/lll.!,/.?.iure. Dati perso11ali ............... . Bardocci A., Macchi A., Pappagallo P., Ciucci F.. Lo Foco G., Leonori J.: SI( due casifarnihari di ghn1co111a unilaterale CISS(lcfnto ad ectasia delle l'l!Jte <!piglemli ............... .

-tOO

Fornasini P., Alioto L.: L ·esame della re/razione risil'll nel pilota cil'ile: 111w propos/c,1 di stc11ulardizzazicml!.... ... ..

·t03

Aiutante Ces:irL· Conf,>111 l·rancesca Amato

Claudin r,1111era Direzione e Redazione \'1a 'i. ',J(-fano Rmon<ln l OOlH-1 Roma Tt·l e ['a;x 06 ,17~,;- 959

Ammjni'ltrazione I ' l]ki o /\n1111ini strazirm1 'i[X'Ltali del Mmhtero Difesct Via _'vla r,ala 10➔ · 00185 Rom.1

Stampa ~, Hwaliu , .r I - l<oma \'ia Jella ì\-1orce ll a, 56 - Tel. 1.~'i8HlOO lntcntel! hnp:. pab>inc gialle.1L ,11lgr,11Ìl

w,,"'

Spedizione 111 ahb. po~,. - ,rrvo 17ilial,: Ji Roma Autonnazinne del Tnhunalc <li Roma ,ti n. I 1<,8' del lkgiMrn della ,lampa il r ., .r,-;

Fmito d1 ,urnpart· nel m.1r1.o 1998

Licciardello S., Giallongo S.: li decrl!to 111i11iste1ial<! del 15'

dicemhre 1990 s111 sistema ù?/òrmatiw delle malattie il?/èllil'e e d[Oi1sÌl'C!: ww pro/x1sta operati1t1 fx'r lo .~cmita Jlilitare.......... .

-t 15

Matteucci C.: Ollimizzazio11e del/ esame radiogm.fico del torace e co11trolli di l/llalìtà ............................................. . Intelisano A., Fochi D.: Premle11za del dejicit e/ella p,l11cos10-6:/o.~lalo deidrop_enasi nella pupnlazione gicn•u n ile maschile del Centm-Nord e/Italia e della Sclfdeg11a .......... ..

-t27

Pace F.: Jndagi11e audiometrica sul riscbio rumore 11el/'ambilo delle Fm-ze Annate e proposto di 1111 J1roP,mmmo di audiologia militare precenti~'a ..................... ......... . ... .

·'l.32

AGGIORNAMENTI

I"-< I E~l \ DI: TRAPL\l\TO ALLOGl .'-JICO .\Jil)OLlO OSSEO IUvl.T. R.1 ...segna della LdtL·ratura Rossetti R.: RE'u'11ti au11t1sizium sul tmpia11tu ol/op,e11icu d i m idollo osseo nel 1welorna multiplo . ............................... Pag.

-157

LA f'AG J'-J,\ Cl LTURALE:

Martines V., Maresca S.: Hodalitcì di sepoltura e processi di 111u111111((icazìcme 11ella \h ilia Jln'-11111/oria........ ... .......... De Santis C.: lo pe111w a zwno.. .......................................

'-15-'I

l.'O~SEH\'\TORIO DFI COI IFGlO ,\ IEDICO-LECALE U cura dd :\l a~g Gen me. '-J. LE<,Nm) ............ ........ ............

•t"i"i

RECE:\:--101\I D I LIBRI ........................................... ..............

1"i8

RECF:\~10'\'l DA Rl \ l'-iTE E C JOR'\ -\U ...... l\;O'llZL\RIO : Congre'>SI........ .. . .. .. .. .. . . . . . . .. . .. . .. .. .. .. .. .. . .. . . .. . . . .. .. .. .. . ... . ... . . . . ..

1(i:~

l\otizie Tecnico-'-icienrìfiche .............. .. .. . ...... ... ............ ......

'466

'-i01v1:V1AHl 0 1 IHVIST~ MEDIC0-1'\.IIUTARI (a cura di D.,\I .\IO"\.\CO) .... ...• .

•168

P<JUCU'.'JICO MTLITAlff DI PADOVA Dtrl'uorl': Col. me. M.1rio 1\1 \trll'-.Fl I.I

IL DISTURBO DELL'ADATTAMENTO COME IMPATTO EMOTIVO IN AMBITO MILITARE Stefano Sanzovo•

'\.elle societì del nostro periodo una mtova l:t!>e. la lunga adole'-Ccn7a. separa l'infanzia dalla maturià è un periodo in cui si può non essere più .soggeni a llo stretto controllo della famiglia, ma non si conoscono ancora k: responsabilità dell'età àdu lra . I mcidelli <.: regole pii:1 importanti, pii:1 che dalle generazioni più \ ecchie. , ·engono dai coetanei. Vari fattori hanno comrihuiro alla forma.?:ione di questo divario. tra cui la :-.colarizza7ione d1 massa ed i profondi mut,tmt·nti economù..i L' prnduui, i. Dagl i anni '70 ad oggi la risposta gim·anile dalla conle1-,t.izione .ip<.:rta, dalla prote.'>ta confusa, è cambiata ad un confronto MI :-.ingoli contl">ti. su panicolari aspirazioni t l ). l i contrasto si è smussato. ma si sta passando dalla •lotta di cl.1sse- alla reciproca 111<.lif-ferenza. dal dialogo estremamente rt:.so a ll'ahlxu1-dono ciel confronto. ver-.o una devit.ilizz.i:done affettiva del kgamc paremale. .'ii è fotto .-,1rada un bisogno di concretezza che talora porta ;1I parossi:-mo, alb ricerca d i realtà immediatamence percepibili e fruib ili .1 breve termine. Il rapporto cun k istituzioni. da un iniziale rifiu to. ha visto recentemente un ri._n-vicinamemo. ma selettivo, talora dettato più da esigcnzt: di un lavoro stabile e sicuro che da effeniva fiùucia (2>. Anche per questi moli-vi l'imparto con b vita militare: Yiene percepito come maggiormente traumatico d,1lle nuove generazioni. Il conrrasto tr~i una vita di disciplina in funzione della vita d i co!Ìeuività <: tlegli scopi addestrativi viene spesso \ isca in opposizione alla Ji.. benù individuale. E questo può generare delle tension i che in alcuni casi possono trovare sfogo nelle manifestazioni cliniche e s u hcliniclw del dbLurbo c.ldl'aclmtamen10. Da un punto di vista biuchimiu > lo stress. secondo vari Autori, mobil ita IL- d ifese dell'organ ismo ipcrattiv:rndn Lutti i principali assi neuroendo• Dirigente del Consulrorio P.-..icologico.

•• P~icologa convl'nzion:.lla e o 11.M.L.d Anzio.

Vince nza I.afae nza..

crini: ipofisi--conicosurrene, ipofisi-tiroide e ipofisignnadi. in una prima fase eletta "di allarme•. ln una seconda fase definita «di resistenza. la reazione allo stress è "emprl· aniva e continua l'iperrroduz1nne cli cortisolo. Poi (1 lo .. . tre-;s termina, o l'organismo si adana, o l' iperproduzione di coni-solo può portare ad un esaurimento funzionale dell:.l corteccia, con l'instaurar"i di ratol ogic U ). Da 11n punto di vist,1 cognitivo-comporlamcnta-le l'el,1horazione dell\·vcnto-perdita pona comunque ad un di~agio soggettivo ( fnse di allam1c ). Ma la motivazione alla ricerca di soluzioni puù portare ali organinazione di meccrni-.mi di cnpìng, rnoltu diffusa in strut lure come quella militare. che impli<. itamente la suggeriscono come prima -;olu-zione. in attesa che l'organismo si strutturi '-li piu ekvate capacità di adauamenro. La rkerca attiva di nuo, i kgami porterà alla re, ersibilità sintomatologica ( fosc cli resistenza). li fal11mento dei meccanismi di coping con perdita c..li molivdzione alla sol uzione non consentirà la risoluzione dei !>intorni cfase di esaurimento) <--:1.) (tah. ll. D~• un punto di vista sociale il raggiungimento della maggiore e tà non corrisponde :.il parallelo raggiungimento d1 una indipendenza (economica, affeniva. ecc.) ma la roLtura d i un equilibrio a~su-me piuttosto le caranc-ristiche cli una "nisi, ("i) dw non sempre si manifesta comunque in modo d<.llco l" che ~•nzi può, con andamento silenzio:-.o e quasi ocrulto, compiersi anche tn modo proficuo (6). \la in questo caso l'allontanamento dalla fa.. miglia, spesso non esperito prima. la novitù del-1'amhient e. l'eterogl'nic ità dei co mponenti del nuovo nucleo, l'assoggettamento a nuove titualità coaue comL' la vestizione e l'alimentazione pi.tnificata. g li oran rigorosi e soprattutto b proma dbci-p lina possono pon:ue nd giovane un disagio vissuto a vari livel li. Questi p uò inne!>care meccani-<;rni difensivi. clliu dendn-;i ed isolandosi in un suo spazio, nel quale è incapace di superare le perdite

363

To/J. I - Jitodijìcazio111 htùlopJcbe e c:ompu11amcntali 11el!e fast dello stress. do Bt< md, mod1/ìc:r1f(J

FASE DI ALIARM.E

FASE DI RESL',TENZA

FASE DI ESAURLl\1ENTO

\lo<lific:iz1oni ;1cute n1.1 reversibili di ad:ittamcnto

Organiuazi->ne ,tabile ma ,111cor,1 re1t·rs1hile: l11ni1t· <lelle risene funzion:ili.

Crollo ùelk- c.lifl',<:: 1111po,.,1hdit:1 ùi ulte

'iollccituione acuta cki sisrem1 I\ '\ 5-I--IT• .\, h

'iollecit.1ziont· cronica dei ,is1emi neurotr.1smL·tt1ron:iI1.

Jn,-ufficienza fu n1ionak· dl·i ,bll' mi neurotrasme1til1)rial1

,\1tl\az1one ,tnlla <ld :,i'.'>h:ma 1pm,1Ltmo1pofa1-corticosu rrene.

,\trl\"az,one ( TOillt.t ma re, crsih1k: del si-

lperauivazione:: non fl'I er:-.ihile.

Elaborazione rng111t1va dell'evento: di:-,a cerca cli soluzioni.

Elahoraz1onl' cognitiva :-.econdari:1 con e1 cntu:ile orgamzzaz1one dl'i Oll'Ccani,mi di coping.

Comport,,mt'nli attil'i d1 compen~o, ri • cerca at111·a d, ,oluzioni ,1ll'ewmo

Orgamzzazi<mc comporramt·ntak· di tipo Jepressl\·o ma ren•r:,ihile.

g,o .-;oggl'tHI o con mo111·az1one alb n

Ml'lll:l.

l' non rit'~ce ad ,n'\ iare nume relazioni.

Talora i "°>upenon• ripropongono l'immagine paterna riatti, anuo una relazione conflittuale chl' ,t quest'immagine e o.;pec;so legata li disagio nasn.: inoltre dall'accenarc una situazione da cui non ci si può allontanare. con cui occorre misurarsi e nella quale non può "empre t>ssen i un insl'rimento ba-..no ..,u :.pecifiche attitudini. titolo di <,tuclio. compi:tl'llze profe'isinnali. \lolt1 emrati nell.1 comunità trnlirare la semono come estramta. per cui , i,·ono il servizio con atteggiamento spaesato e con convinzione di inutilità C > \1a come si può d1stribum: la tensione psichica durame il periodo di le\ ,l' Quali sono 1 periodi più dìffici11 da ,1ffrontare pl.!r il soldato? Da uno studio condotto da ~1Jntm JOJ ed Andreoli risulta che l'andamento medio dei periodi dì maggior rhchio di sindromi disa<latt~lli\ e è rappresentato nello :-.chL'ma in tal>. 2. nello stadio A, il periodo che: precede il :-.ervizio di leva, , 'è uno stato d'ansia derh·aco dal modo d, percepirlo. di immaginarlo. All'inizio ( pcnodn B> '-1 , enfica il brusco cambiamento dai modi di vit~t civile alla pra:--s1 nulitare. li giovane si trm a in un gruppo per lui nuovo ed atipico, nei confronti del quak deH' attuare dei rneccarnsmi difensivi che con:--entano spazi per l.1 SKUrezza e J'affermaz.1one del proprio ,fo•. F.ssendo questo il periodo comunque d1 m.1ggior stress. da nrc.1 dieci anni la Sanità t,tihtarc ha approntato un controllo psichico obbligatorio con l'applicaz10ne di un test di personalità cventualmenre .1pprofondito da controlli psicologici e psichiatrici per stabilire se i paziL•nti siano in

364

ril>re :1dattamento.

Falli,rn:ntn dei meccanismi di cop,ng e 1x.:rdita ddla mo111·a;u me .,Ila risoluzinnt• I Organ,zzazi<>nl' .,rahilt' d1 IIJ)(> depn:~si-

, o con riJuziont· dellani, i1}.

Tah. 2 - LefclS/ a n~,chw dt ernluzimze patulo,!.!1u1. fJa Jfe/orio, 111ndijìa110 PE~,000 DEL SERV>Z~lO-" ~'L~IT_ARE~--

grado di continuare d sen·izio o presemino g1:i un disturbo dell'adattamento o comunque abhi.tno elementi pL'rson.tlogK i t,tli cl,1 non c.onsen11re loro un regolare proseguimento della le,·a. l na certa riduzione della tensione iniziak s1 produce co munqul' quando (penodo Cl nelle urntà addestra mento reclute la forte interazione per'ion,tle forma gruppi L' sotrogruppi o.;ul!.1 base generalmente della comune prm enienza C'è poi uno statl'-LÌ<.o innalzamento dcllt.: tensio111 quando il µiovane , Ìt'Ol' assegnato alle unita operarhc.: C'è un nuovo sradicamento, con nu(n-i a'is<.·stamenll da .1dottare L1 fa~c E, dal secondo al dl'c1mo mese. e invecl' quella o, e genl'ralmente ::,i \ engono a <. rean: k

condizioni migliori per l'adanamenro e l'integrazione Sul finire ( fa.se F) pt1ò manifescarsi una lieve recrudescenza: 1 co~iddctti •congedami• sentono il pec;o del sef\ izio svolto e gcneralm.enre rendono ,l non amalgamar.si con i nuovi arrivat1. La fase G indica il riadattamento alla vita civik (8). Abbiamo visto quindi cl1e il periodo di maggior tensione è la prima fase al Ba[taglione Addestramento Reclute· dopo un primo impatto giocoforLa trauma! ico a distanza <li una-due ..,euimane la reclu1a dovrehbe aver compreso l'atmosfera psicologica e le norme della compagnia cui è stara assegnata, riuscendo a regolare il proprio compona1nento. S1 insraurano, come dicevo, dei rapporti uuerpersonali all'interno di gruppi e sottogruppi che appaiono protellivi e rassicurami per il fatto che si formano gencralmen1e in rappono alla comune regione di provcnienz;..1 ma anche perché nL'i grup[)i c'è una comunanza di auese, dal giuramttnro :i.Ila destinazione defini[iva, in as~enz:.i <li distinzioni per gerarchia o anzianit:\. L'osservazione per tami anni ùi compagnie carauerizzace dalla eh.'vaca coestone ha dimosLrato una notevole influenza ..,ui nuovi membri i quali hanno minore possibilità di esprimere comportamenti in conLràsto con le norme che regolano la vita del gruppo -.tesso (9>. Se questi rapponi però non si instaurano o avvengono in maniera frammentata cd incompleta, se quindi il saldalo non comprende atmosfera e norme del suo nuovo •!';tatus•. il rischio di disturbo dell'adattamento ha nc.:i primi quindici giorni del sef\ izio di li:\'a il suo picco. Per questo da orca dieci anni tutlt' le reclute vengono sottoposte in un periodo dal decimo al Yentesirno giorno dell'incorpor.-11ncmo ad un test di personalità. il Minnesota Multtpha-,ic Pc.:rsonality !Iwentory (MMPI) UO). È un ques110nario costituito da un considerevole numero di affermazioni o items. li soggetto cui viene somministrato il test deve rispondt;re ..vero" o •falso•. a seconda che egli possa far prorrie o meno le affermazioni di cui il questionario si compone. '\,joi usiamo rer rraticità la forma abbrev1,lla del test che consente anche l'elJboralione computerizzata dei dari e che esprime il punteggio in ·12 scale, 3 di validità e 9 dinìche. La <;cala L (lie) misura le eventuali tendenze del soggetto :i falsificare i risultati del tc-;t allo scopo di fornire un'immagine cli se acceuahile La scala F

{frcquency) è composta da tutti quegli irems che più frc.:quentemente ottengono risposta nella popolazìone normale; un alto punteggio può quindi indicare invalidazione del test o quantizzare un disturbo emotivo in atto. La più imporcante delle scale di validità è comunque la K: alti punteggi sono ìnd1ce di atteggiamento difensivo. Le scale cliniche sono la D (clepression) che fornisce in generalt> informazioni :o.ulla povertà delle reazioni emotive; la I Iy (hysteria) sulla tendenza ad utilizzare sintomi fisici per risolvere i propri conl1itti; Pc.I <psychopatic de\ ime) che caratterizza mancanza di comrollo sulle nspostt:: emotive, .Mf (masculinity-femininity) sugli interessi che generalmente vengono considerati maschili o femminili; Pa (paranoia) sulle tendenze interpretative: Pt (psychastcnia) sulla tendenza a comportamenti di tipo fobico. ossessivo-compulsivo. con una certa insoddisfazione del proprio livello; Se (schizophrenia) per valutare la presenza di pensieri o comportamenci bi narri o insoliti; Si ( socia! introversion) si riferisce alle difficoltà riscontrale m situazioni sociali: A ( aggressività). scala preparata da Nencinì per la torma abbreviata ( 11) .Come si può vedere da!Lt tab. 3, ogni grafico è diviso da tre linee; la prima. traueggiata, co1Tisponde al punteggio 30: la seconda. continua, al punteggio 50: la terza, tratteggiata. al punLeggio 70. Questo per semplificarne b. lellura, considerando grossolanamente da approfondire test con scale che, non presentando

Tab 3 - &empio di grajìco da test m .m.p.i. 111 questo caso, il test è t•alidu e nella 11orma

~------------------------~

;' '\

/·,

. . .' . ----~-~-~-~---~-~--- -~-

L F

13 45 %

K D Hq fd Mf Pa Pt Se S1 A

Sl 41 59 4~ 54 40 46 40 44 44

p;uticobri ronfonnaz1oni o invafidazmni, Mtperino il puntL·ggio di \ono comunqul' -..,unpre da ,·alut,1re ,rnd1e , profili somnwrsi L" i criticai itl'm..., < 12). Infatti per O\\tarL' e ,ti problema dei fal:-.i pos1u, i e per arri, arl' ,td un.1 prL·cisa d1agnrn,i I ignt posiliY<> al Lest \"ll'ne souopo-..,Lo lbpprim.1 ad un colloqL1io psicologico peI valut,trL' 1 alll'ndihili1 :1 dl'I grafico rispL·tto alk t'ffeui, l' prohlemat,che del paziente t:, qualora lo psicologo sospell i la pre-,enza di un dbturho mentall'. si rkorr(' a , hi1.1 p:-.ichi.nrica. t\cgli ultimi quattro anni il no.sin> Policlinilo h;1 S\'olw i sl'gul'nti acn:namcnti nl'l 11)92 ... u +698 te-.c :--.< >mmmistrati 1900 sono risu)t,ni po....Jli\ i: 260 ...ono stati im i.ni d.lllo pstt nlogo ,tllo pstthìatra e 212 sono :-.tali risuHllr,lli affcui da disturbo mentale !\el J99j su t9·f, tl'sl 19 ll sono rbultati prn,itivi. 20 l sono st.tti im·i,lli allo psichiatra e J =;9 ..,ono risultati affr.'tti da disturbo mentaiL•. In qm·sw pe nodo alihi.tmo iniziato un ,ltlt, ita con psicologi in,·i,tli direttamente in L.lSt·rm,1, chl' collahoras....c:ro con gli ufficiali medici ;11la ,isit,1 di imorroramen to. clll' soprattulf() indinz1as:-.l'ro il rL'rsonak: durante l.t sommini..,trazH>nL' del test, Lhe lo leggessero in cascrm.1 ed h I l'segui..,..,l'ro i colloqui con i ra1,ienli rositÌ\ I. /\Il inizio c'0 stato llll CL"rlO a,·viCl'ndarsi d1 per..,on.1k con qu,tlchl' pmhlemauca d1 arnbientanll'nro. ed a mio an iso questo s1 è riper co...,sn ,mche sui tc..,t. l\el 199<+ infatti c.;u i 181 le..,t 28:Vi sono risultali po....iti\ 1; l ·JO-t ..,cmo ..,L,lli uwìau ,tllo [bichiatra. lhl' ne ha riconoM iuli .1ffett1 d,1 disturbo solo 79. Nel 199.:; su 511-'; tL'st ..,omministrati I 060 .'><>no ri:-.ultaLI positivi; 97 sono ~lati inviali allo pskhiatra che nl' ha riconoscn111 positivi 6H. In quest'ultimo anno l'alliYit~ì ha .wuto un:i :-.ua rq~olan1L:nt,1zione e s,·iluppn. :-ia pur in carenza di ore di consulenza. con u1u ripen. ussione po.sitiv:1 .si.1 sull.t adeguata somministr.1z1onL· dei tc>..,L s1,1 sulJ'effclt ivo numero di positi, i: in sostanza ..,i e notato chl' unach:gu;ll,L somm1111stra1.1onL· migliora di molto J'attendihilit:t del n:alli\(> I.a grambsima maggioranz.t ddle reclute risul tatl' pw,tti\t: ,tlla visit~1 con lo p.-.icht:llrn ha una diagnosi di srndrome dell ad.ma mento secondo I·1cD- IO. C'è da nocarl' che infall1 tutte lt· redute ìncorporatl' rappn.:-.cnt<lno cli fano pl'rsonak gi;1 seh:zionato. per:-.on,de che ha -.;upcrato la , is11~1 di le, a. o, e s1 s, olgono degli an crt.unenti p..,icodiagnostic1 con procedura idcntic.1 a (jUL'.sta F chiaro

che quindi le grandi patologiv psichiatriche ton, i quadri p:--icutici sono gia s1:11i valutali e qu\.'llì i ,~ -;orti dopo la , ·,sita d1 le, , 1 gl'neralmente ,·engon1 ,n viali ·a[l'H .M di co111peten1:1 prima della n: itc1 zione del te.si , In que..,to l.tSD l';\L\1.P.I. o non \ ' I L ne rropno effettuato o. qu,tlora il quadro no presl'nLi pa11il'ularl' urgen7a somministrato in an lll 1pc1 per un migliorL· inqu.1dramen10 diagno-..1 1 co. <Jueste ultime opera11<>ni 11t·glt anni pilt rt· n·nli hanno ,1,·uw un , ·alido aiuto d .1gli ps1t<>log1 sit I non pre:-so l'Ospvdale 1'vl il il~ut· di competL·nz.t. ma dirctt.tmeme ,li corpi dll' hanno pollll<> , ·al11 tare i sold,tti gi:ì all'incorporamento L ..,eguire k f,h1 d1 rl'itcr.17ionl' ll'Sl, p,HLicol:trmL·ntL· dl'iic:1It'. \,1pp1amo tull1 mlatt1 dll' un te:-,t snmm1111str;Ho in m.tnil'ra non a<ll'gu:ita J)L·rdL' di attL·nd1htlu,1. au mentando il numero di possibili fabi po:-.iti, i e falsi n~:g;tlivi. TI prohkm:1 dei fai.si pos111, i puo L':-.scre .1rgin.no clallc sucn·..,..,1, c indagini spett.11!:--tiche. li problema tk·1 falsi negati, i im·en· rimane, e lo , cù1amo ogni giornu nei nostri nm,ou)111i quando , Ie1w riC<>H'I ~Ilo pc'rson,tle L he ,1ffroma il servizio di lc\'a gi:1 in me..,i a, .1nz.1ti. e dte è risultato ncga1in> :il lL'..,L 111.m p.i Per quesLO pu<> "'l'lll hrare opportuno prL·di~porrL pu il futuro ,tnllll' nume ml'todichL d 'inda.~irw. App,1rc L'<>muncp1e innèg,1bìll' il ruolo d1 personale -.;pel i.1li..,tico nell,1 f.t..,e d1 al coglunento delle rl'L Iute L' dell,1 rviter.t1i1mL ud te..,t per renclerL' piu ,1ltcnd1h1le rulla l.1 procl'dura ps1codiagnost ica L' per 011 imizzarL' un.1 , ,tlutazione t Ile comunque pan.: gi;ì ahh1sog110..,:i

di mmlitkhl'.

Riassunto - D.t tempo la '-;anit:1 l\1ilitare studia il di..,agio dei giO\ ani duranll' il penodo d1 le\'a . (Juesto .spc<,so pare ,1, ere radici prolùndL·. Durante la ptim,1 fase di addcs1ra111l'nto , ·iem· somministrato a Lurrt· le reclute un tl'"I d1 pt·rsonalit:·1. "l' guito da e, Pntuali anert,1111~:nti ps1n>logici L ps1cltiatnn :,,ono qui illustrare le recenti espL·rn::n1e in questo lampo del consultorio ps1cologiu> ciel Policlinico .\tilttarc di P;1dm a Résumé - 0(:pui:-. longtL·mps IL- :--l'!'\'icl' dl' \anté de I Armée étudic ks jl'unl's qui ..,ont mal ù l'.tise pendant lt· remp.., clu ..,l'n icL' nulitaire. Il st:mhlc que ( L' phén<>lllL'l1e a dl's racim•.., profondL'"· Pend,tnr la premtl'rt· pha:-e dc I m.-.rructinn un tesr de personnalité l'sf donn(• {1 t<>Utl'" Jt-.., reaues

..;uivi par dcs é, entue!le-, vérificacions rs> chologique!-> et psychiatriqucs. ki il y a les recentcs expericnces dans ce ùomaine du centre psychologique <lu Polyclinique militaire de Padouc.

Sununary - Military Health '-;ervice has heen stutlying for a long time youth unl'asincss, which scems lo havc dcep rooLs. dealing v-,ich miJi~ry service. ln ù1e lù-st .:;rage of training a personality test is gi,·en to 1he recruits. followed by possible p.sychological or psychiatrk conttuls. The reccnt cxperiences rnade in this ficld hy the psychological warù ol rhe Militai")' Hospital of Paùu.i are cxplained in this ,vork.

l3IBLI OG RAFIA l) Melorio F., Guerra G .: Giovani e Forze Anm1te. Masson, Milano 1987. 2) Cavalli A.. De Lillo A.: Giovani '90. Il Mulino. Bologna 199'-I

.3l ~eylc II.: Stress 1;>. ithout ùbtress. lippincott. Philadelphia 197,1. Lt) l:3ioncli M ., Pancheri P.: Lo stress. in : TratLatu Italiano di Psichiatria. Masson. Milano 1993. 5) Pavan L.: L'intervento nella cns1 emozionale,, 111: li disturbo post-rrauma1ico da stress dalla depressione agli aspetti medico-legali. Atti <lei Convi:gno. Policlinico Militare, Padova 1994. 6) .Jaspers K.: Psicologia generale Il Pem,1cro \cientifico. Roma L%5. 7) Andrcoli \ '.: Giovani. Rizzoli, Milano 199'i. 8) Mantovani F.. Andreol i V. : Forze Arma te e droga. Masson. Milano 1985 9) Avcyn A .P.: Adattamento e disadattamento. Clin. Mcd. n. 7, pp. :H ';, 1971 1. IOl J\ilosliconi R, Chiari G.: i ·na descrizione obìèttiva della personalità. OS, Firenze 19~9. L1 > Nencini R.: NuDva r.aratura del m.m.p.i.. Bollettino di P<;icologia Applicata n . 118, pp. 89-99. 1973. 12) Ncncini R:. lstiluzionJ per l'uso delle varie forme del m.m.p.i. o~. Firenze 1983.

l:S-FER\IF.RIA Al TU'\O,\U j\1.,\1 DI l{OM.\.

l \Jl\'t RSlT\ C,\Tl'Ol.lCA l>H..., \CHO Cl 'ORE - HO\J

D1re11on:: C\ ( \Il> l.ul io l'U<:--,

l~TITI TODI A;-.;E~TE~JOI.O(oli\l( HJ,\\il\11\7.101\[

DìrL"ttorc: Prof l orrido \l\v,,

CONDOTIA ANESTESIOLOGICA DELLA SAFENECTOMIA IN REGIME AMBULATORIALE Walter Pc-rilJi• CC (MD) Paolo Bernini \anni ..

Caterina Anast:.1sio•

I .1u1, it:ì chirurgica in rL'girne di day surgery (D ...... ) ha recentcmentL' subito un noL1..·\ oll' innenlL'ntO i:.· dd I ()8•1 la fondazione tlell:L soc1t'L,1 di An,hul.1ton :\nestlwsi;1 ,. \lori\·azioni socio ecnnomid1e :-.pingono in tale tl1rt'z1or11..· 1impegn< > chirurgico inLm, L' possibile rid11rrt' la dur.ua ddlospedalin.tZH>nt' -.,enz,t dfetti nl..'gallvi per i malati, olll'I1L'ndo .ti tempo ..,11..'..,-,o un vant: 1ggio Jal punto di , ist,1 l'cononliu>. -;1,1 in termini di cnnt1..·nimen10 dvlle -,pese s,1111tane. 1..h1..· di ridu1.ion1..· delle ore l:tn>r,tt1, 1.. pu-,1..· l.:t chirurgia in r1..•gim1..· d1 D.--. , iene .tttu;dnwnte .1pplica1a ad un cre:--n.·nll' numero d1 p.1colllgie ( ernie', ,·arid. tntt:n enti gi111:o >logici. pro1..tolt >gia. chirnrg i:1 c.ld1';1pp.1r.tlo gt:n1tnurinarioJ. :-,L•condo l"American l lo:-.pital As:--ociauon ...f'inu al 60"u dl'gli int1..'n·1..•n1i porrehl11..•ro 1..·S:-.L're effeuu:iu in regimi..' :1mhulat<lriale• I.a programma71onl' 111 U.~ è incentrata '-li intcr\'cnti a, 1..·nt1 sc.1r-,o rist Ilio emorragico. po:--tnpl'ratorio non doloroso e rie.lotto rischio di complica 1171..' ( IO l i.t', arici degli arti inferiori rient1ano tra k patulo.~il· che po-;sono hendìciare del 1rattamenl< > in D :-, . Si tratta d i una patologia piuttosto frt:quentL' ( 20 o ddLi popolazione ,tdulta l I..' d, un'importante cau..,a Ji in\'.tl1dit:ì l::1, ora11, .1 < in lnghtltl'rra rak patologi:1 t al ~ 0 po-;ro in quanto a perdita di giorni l:tnn-:ni, il. l.1..· Y:trici dt•gli ani inferiori sono di frl·qm·nte di:tgnosi :indw pres-;o i pr1..·sid1 '-i:111itari militari, in • htttuto d, A,w~tvs1olngia v Hi.1ni111;1zi01w - l 'nin:rs1r~1 C.lllllhL ,1 del ',aL n

Cuore - Ruma.

lni'vr111c1ia al1Conoma .\J .\I. di 1{0111.1 lre4llL'nla1orc ddl.1 scuola di spccializz.1;,io1w in AnL'Stc.s1olog1a L' l!ia1ìm;1zi ,:1e pres,o l 'nh er,ir} C:m< ,lici tid --..1cn I Cuore 1{0111.1.

Valeria Lucentiru Marina 'iammartino•

reL1ZJone alle particol.1ri condizioni di impiego c.k-1 per,;;on.ile militarL' <per e-,L·mrio turni di guardia o di sentinell.1, guardia in pl.1nli.1 .1 bordo deik· n.1 \ 1 l chi..' espongono 4ue-,t'ulrirno a, noti fattori di rì schio e.li tale patologi., Il trattamento chirurgico re:--ta 1:1 tecnic:1 più appropriata per nsolH'fL' la sintomatologia e pn:n·nin.: e,·cntuali -,equek Lv c:ompltcan1e lq4.1t1..· ,tll'intef\ t:nto -;ono poco frequL"nti 1..' comunque di lii..', e 1..-'ntit~ì: l'Cchimosi. zon1..· di prm \'isorie pan: !-lesil..· pL·rimalkolari. turbe d ella svnsihilìt[1 ( 2. 11 l. Le 11.:cnithe 1..h1rurgichl· -,orm piuuo-,10 divL·r:--it'icate e comprendi ino: I) d1-.,sez1onL' dvlla ,en:1 ft·mm:1le J)L't qualcht.> centimetro tramite un'incisione più piccol.1 e 1mer na po:-.sihile. per ridurrL' b immohilit:'i ed il dolore po:-.rurwratono <crosseuomia l 2> lo stripping 1m ,1grn,111tt· lungo dell.1 gr:1ndt• safena. n.\tlinato d:tlLLlto in basso jJ l t"\l'l"1..'.s1 u)mplet,l di tlllll' le sacche vancnse in un 11..'tnpo un1Ln. seumJo la 11..·cnica d 1 ,\luller. rr:11nit1..· mk'rotnci:-.10111 non oltrepa:-.sant1 i 2 mm. 'i) stnpping clell,1 '-,afen:1 estt·rn,1 < j <)). Le' metoc.ltthe .1nestesiologìd11..· ed ì farn1.1u u11lizz:ui dovranno tt:ner conto tkl hrc, e pL'rìodo di ricovl..'ro previsto: la sce lt :t dl'i l'armaci :1nestetid gioca un ruolo importanti: nd dl..'tenninare l,1 d 1mi-;..,jhilit;'1. assicurando al pazivnll' un .me:-.t<::s1:1 ottimale cd :ti chirurgo un buon li,ello <li opl'rahilitù. ,\l p:1ri delll' :ihrL· p:nologil:'. i p:tzienri .1ffetti d:t \.trici degli ,1111 inkriori d:1 sortoporrl' a rl'ginw l1..'· r:.ipeut1co ti, D .S. tlc\'ono rispondt.:rl· a parrkolari rl'quislli: et~1 lOmpres.1 tra 18 l ' ()') .inni, app~trtl..'· nemi .tlle l I.issi A~,\ I e II. con t'-":tmi l'lll:Hochimici nc'll.1 norm:i, conSl'llZic111i. cnn prL'cisn nx.1pilo e che po-.sono usufruire dt:ll'a 1uto di un :1ccornp:1gnaHm· 12, 6J.

Con il pazieme stesso prima dd ricovero. si deciderà il tipo ùi anesLes1;1 che verrù dlcttuata: anestL•sia generale o locoregionale o locale con scda1.ione. ln ogrù caso è opportuno procedere il giorno dell'intervento. ad una premedicazione con: - 1\nticolJOL'rgici: Atropina O 1 mglkg i.m .. H2 ant.agunhti: Cimetidina _')()() mg per os. 1~+h prima: oppure Ranitidina l 'iO mg per o<,, l---1h prima. Oppioidi: Fentanvl l.'i nirg,kg e,., - '-,eÙatiYi. Di,1zcpam 0.1 mg. kg rer o:-.: oppure Midazolam 0.01-0.02 mg/kg ev .. Per quanto alliene al management• am-stesiolngico, 1·,1oeste-.,ia locoregionale e la mewdica di scelta per tale patologia. Si ricorre all':mestesia gencr..de yuando e-,islOno precise comrnindicazioni •t poter effettuare un'ancsresia locnregionale. quando s1 pre,eck un tempo chirurgico lungo in posizione prona. quando il paziente non è consenzieme .td dTenu,1re una tet nica ..tnestcsiologica periferica ( l l. Valgono. anche in questo caso, i canoni di ,;icurezza relativi :tcl ogni prou:dimenLo anestesiologico: ,·.tluraziune preanestesiologica al finc di evidt'n1iare e, emuali anomalie lklla coagula7ione , allergie. difficile 111tuba1ione orotracheak· .•t11crazioni c.trd1ovascol:lri l' re-;pir,Hork: a<leguatJ urganizzazirnw dei locali, ;idegu.tLO monnor.tggio (SaOl., Et CO,. ECG. l•C, PA) e .-,oncglianza del ina.latn nell'imml'cli.llL> postoperatorio <8). Per quanto riguart.l.t le tt:cniche ùi anestc'>ia generale .si puo ricorrere aù una anestesia endm·enosa pura con Propofol ( 2mg, kg per I incluz1one, () 12 mg, kg per il mantenimento, riducendo il dosaggio nelle fasi finali dell'imern,·ntol che permette· una rapida ripresa di coscienza del paziente, un rkm·ero di breH· durala, una bassa percentuale di nausea L' , ·omito postoperatorio (PO'\Yl (6. Hl. Si può altre'>1 optare per una anestesia inalatoria: in t:.11 caso sono da preferirt: 1 nuovi anestetici ,nlatili. Desflurane t.' Se, oflurane. dotati di un basso coefficicnre ùi soluhilitj nel sangue e nei grassi e quindi di una cinetica più rapida. Per quanto riguarda la miorisoluzio1w :-.i può utilizzare la '-iuccinikolina ( l mg kg) e o i miorilassanti non depolarizzanti a durata d'azione ime1medi..1 come il \'ecuronio e l'Atr~ffurio. In futuro si potra opLare per il t\1ivacuriurn non depolarizzante a durata di aziont.:' breve.

Tutt;l\ ia. come precedentemente soltolineato. per J'inc1.:rven10 <li safenenurnia. maggiori indicazioni trm .1110 le tecniche di anestesi..i locoreg1onale anche se non scc,re da complicanze. Talune tecniche di ane-.,le'>ia lncoreg10nale richiedono molto tempo di preparazione. devono l'Ssere complememate da sed:J7ione ( con Mic.lazolam o Prorofo)). possono ritardare la dimissione del paziente per blocco motorio per:-.istente ( dopo blocco frrnoro-sciat ico J. possono indurre l'insorgenza di cdale:1 anche persistente ( ane:-.tesi..1 su ha racno1dea l cl, .'1> Premieremo or:i in esame le ,·arie tecniche d'ane-;tesia loco-regionale· mfiltr:1 zio ne, Lronculare. spinale, peridurale .

A!\ESTFSIA LOCALE PER INFILfl{AZlO'\IE

Si effettua tramite succt·ssiw iniezioni di 0.-S- l ml di Liclocaina all'1°,\J con e\entuale aggiunta Ji Aclren~dina tc:he prolunga la uurata dell'anestes1,ll. Ogni ,rnestctico lcKale può. in realt:ì, c:-.sere utilizzato per I anestesia d,1 mfillrazione: la bten za è nu Ila per I u Il i i f.11man, cam hi.1 invece la durata delrant:..,tcsia. In effetti la -.,celta di un farnuco "lwnfico per l'anestesia innltr:niva dipende dalla durata di azione tksiderata. 11 dosaggio di a nc-;t etico locale necc-;s:rno per una adeguata anesLL·::.ia infiltrati, a c.lirt:nde dall'arca ùa anestetizzare (mb. 1 ). La Lidocaina è I anestetico locale piu usato per la sua -,ju1rezza ed il basso costo. f-Ia una durnt:1 d'azione da l ,l 3 ore e produce vasodilatazione, la PcpivaL·aina ha durata imerrneùia. IlH.::ntre Lt Bupivacaina ha lunga durata dazione. Quest'ultima è di-,ponibilc in concentrazioni che vanno dello 0.2"i allo 0. 7 "i%; è senza dubbio il farmaco piu utile nel produrre aminocic:ezione senza indurre una profonda inibizione c.klJ'aui, ità mmoria. inclirt•ndentemenLe d,dk tecniche anestesiologiche adottate ( 1,

r:n

BLOCClfl TRONCl ' LAH.l DFLl.'ARTO l'\IFEH.IORF.

I ncn i possono L'ssere bloccaci isolatamente (blocchi minori) o in gruppi (blocchi maggiori) ( rah. 2 e 3>.

369

Toh. I - .1l1 teslesia per i11(iltm:::io11e

~--

·- ~ - - Soluzione pura Concentraz. Dose max (%) (mg)

Farmaco Hrl'/'e d11ra1a Pn,cain.1 Clorprol aina Durala medw Lidocain.1 ~li:pJ\ .1t.1in.1 Piilocain:1

1,0-1,0

800

SolU7.ioni con epinefrina Durata Dose max (min) (mg)

1'>•5iJ

Durata (min)

!,{)(Xl

.~0-90 121)-1()1) 120-,'\611 120---,(-,()

0.'i-1.0

j()(I

~0-(10

',(WI

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0.'i---1.0

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30.9<1

6t){)

O,l'i-0.'i

l 75

O, 'i- LO

500

120---210 120-180

L,111ga tftlrl/((1

B11p1\J( .11n.1 Et1docaina

__ n·-i

rno-..10

100

180- 120

Tahdla tr:1ua da: ,\liller Voi. 1<>.

Tab . .1 - H!occb, 11e11"11si mùwri

(%)

Voi. usuali (ml)

Soluzione pura Dosaggio (mg)

Durata media (min)

Sol. con epln. Durata media (mio)

=; 20

I 110. 100

15---511

j()---()11

Lith>caina .\lt-p1\ a1.,11na l'rilocain:1

:;.20

'i/l---200

(J0---120

12•1-IHO

Bupival-:1in.1 E11d<x':lina

0,2=; o.'i

">-20

12.ViO 25-1 ()()

1~0-3(10 120---2 ,o

lt(H~O

Farmaco

Conc. usuali

Proçama Clc >rproc1in:1

'i-20

t>m-120

T{/h_ 3 - ntocchi 11ert•usi nw,~1,m ~

Farmaco senza e con epinefrina 1/ 200.000 Lidcicaina ,\kp1\·Jrnina Ptilcx-aina Bup1,·al .unJ Etidncaina Tt'll",lC:1tlla

Volume usuale (ml)

max

Latenza usuale

(mg)

(min)

Durata d'azione (min)

1-15

~o :;n

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}0---211

120-2~0

1-1, 'i

,ll'iO

'i(I()

0,2'i-O, <;

50 ..:;()

2r ~-i --100 20(1

IHO-jt){\ IH0-_1t){) )60--20

05-10

"'" :;o ,o-:;o

()(1()

10---20 10-20 10---20 2<Ho

Concent. usuale

(%)

1---2 ().2'i.(),',

511-'iO

Do,e

I 'i-_7,fl

5()()--20 1M-hll()

Tabl'ile tr,lltt' da: ,\1tller \ ol. I0 •

!Jlocco del 11errofe111omle f3 ili I J

ranu antenori cld 11-111-I\- nervo lomharv. k sudchi sioni posteriori di q11t..'st1 m:rYt, s1 riuniscono per for-

li nen o femorale l' bloccato spesso in.'>1emc ad altri due ner\ 1 <. he pass,mo sotto il legamento inguinale Cfcmorocutaneo ed otturatorio l li blocco del li.:mc ,raie da solo l' utilizzato poco. Il ner\o fctnornk- na'>c<: dai

mare il netYO t he decorre -.,ul margine estt·rno <lei muscolo Psoas, C"N:ndune rk'op1:no dalla apanm rosi \ffiora quindi all,1 cosu,1, sotto l'arcata rnguma1<.'. all'esterno ddL1neria k•morale da cui i:· sep.1ra-

10 dalla hanckrella ileopettinea l rami motori. al di !>oprn del legamento inguinale. innervano il muscolo ikopsoas. e quelli al di sollo inncn ano i rnu'icoli sartorio, r,etuneo e qu:.idricipiLe femorale. l nimi sensili\ i comprendono rami cut,mei anteriori per la -;upeti'ick anteromediale della coscia, rnenrre il n. Safeno intere~sa la superficie mediale c.klfa gamba e del piede. ed il ne1Yo otturatorio. Con il paziente in posizione supin:.1. a due cm al di 'iOlto del legamento ingumale e .1ll\•..,terno dell":uleriél fcmoral\.!. che funge da rcpere, si penetra con un ago (lunghezza 3-1 cml monrato su di una siringa contenente 20 ml di Lidocaina I no, in direzione pcrpcnùicolart· :1lla cure, cercando h.: parestesie nel territorio ciel nen o femorale e <;afeno. Occorre inienare dal sottocuLe àlla profondità massi1rn1 dell"ago. Talvolta, nel perforare la fascia clic ricopre il fascio nen·ova..,colarc, si <1v, erte uno scatto: si inieua a \ cntaglio la mcr;) della soluzione, quindi, ritiralo l'ago sotto la pelle, ,i dirige di num·o in rrofondità e leggermente più all'esterno. finn alla fine della '-Ohtzione. La cute della riega inguinall' è innervat,1 da rami nervo'ii cutanei originali da T12, ùal nervo iJeoinguinale. ipogastrico e genitocrur.1le: per evitare che alla incisione della fossa ovale il paziente abbia dolore. è opportuno procedere ;tlla anestesia dcll;i cute con 2-.:3 m di ,mesteLico. Si comprime il <;ilo di iniezione per facilitare la diffusione dell 'aneslelio locale \ erso I'allo. Alln 2 3 ml di ane:.tetico locale possono essere iniettali ndle vicinanze del nervo safeno, dm·c questo ridiventa sottocuraneo, in prossimità del ginocchio. in un punto a metà delh1 linea che congiunge idealmente l'epicondilo mediale alla rotula. Il blocco del n. femorale si manifesta con paresi ciel m. quadricipite e ane-,tesia della cute antemmediale della gamba e della coscia. A causa delle inne1Yazioni croci::ite con il nervo peronicro comunt?, la cute del malleolo interno può non essere suffk:ientemcntc ane<;tesin.ata: si 11<:on-c allora ad 1-2 ml di anestetico sot1ocute nella line:.t di mci..,iom: chirurgica. Tale Lecnica produce un'area e.li analgesia delln faccia ameriore cJella cosci.i e mediale della gamba insieme ad un blocco mororio <lei m.m sartorio, pettineo e quadricipile femorale, della durata di 120 min. ( l'inieziom' cli 20 ml di liclocaina alrl% induce un blocco ,;;ensiri\·o e motorio, nella regione inne1Tata. della durau di 120 min. ).

Erknuandn raie blocco (' però possibile la puntura ,tecidcmak di un va:-,o. del ner\'o femorale o e.li un \'iscere erniato. Cercando le paresle..,ie. all·cstcrno dell'arteria, è facile che il vaso punto sia pmpno questo. >Jd caso ùi iniezionL· intra\ascot1re accidentale, il razientc incorre in un ~O\ radosaggio relc1ti, o che si manifesta con eccitazione del '-1'\C, in genere preceduto da segni premonitori. quali pare<;tesic perilahiali e clo1ùc palpebrali. L·iniezionL' e.li un farmaco inrraneurale è ccçezionale ed è -;cguita ùa una pan.",tcsi imensa irradiata nel territorio del nervo crurale. L\1,0 cJello sLimotnorc elellrico ,tiut,1 ad evitare questa n,mplican1:a. Questa tecnica non produce, però, nel IOOrt(, dei soggetli, delle condizioni operatorie completamente soddisfa ce mi \ per esempio pazienti obe-.,i in cui si effetLua infiltrazione .1lla cit>rn. ed in 4ucsLo caso risulta utile lo ..,timulaLOre elellricol. Lo ••stripping», momemo in cui l'operatore sfila la grande safena, può i.."ssere tal\·olta poco tolleralo dal pa7ien1e, prohabilmet11e .1 causa della presenza di , cnc perforanti dw possono fuoriuscir\.' dall'area ,1nesLetizzata. nel qual caso si puc'1 ricorrere ad una leggera sed.tzione endovenosa o in,1latoria. che controlla aùegu,Hamen1e questo tempo ( hirurgico(7). È da tener presente che nonostante gli svantaggi legati alla tecnica. sono da rimarcare rnntaggi collegati al blocco dd nen·o femorale: bassa mcicJenza ùi cefalea, .scarse altt:razioni emudinamiche, precoce mohilinazione, analgesia postoperatoria. rara depressione respiratoria, bassa p1:.:rcentu.ile di PO>J\'.

Blocco del nen•o sciatico TI nervo sciatico 0 fom1ato dalle radici L+L5; S 1!)3 L' fornisce l'innervazione cut,rnea alla superficie posteriore della coscia. a tutta la gamba cd ..il piede t rrarnite un'esile striscia mediale innervata dal nervo safeno). li hlocco di raie nen o associato a quello del fcmorale permette le procedure chirurgiche ,il ui sotto elci ginocchio. e.senti ùa ~impaLicolisi. La tecnica prevede l'approccio classico di LabaL ( via posteriore) e Li pproccio anteriore di cui esiste esauriente documentazione in leucrarura ( I, 5) (fig. I).

Ftj!,. I - A/J/Jrocc1<1 posteriore del lll'IHJ se iaticu: posi::::ume del j)(IZil'nte. .\ '\E'-iTESI 1\ '-,f>[l\AI.E O \101 A1'FRALE ',( PflbEI.L 'n IVA

'-ìccondo I l:1rris è l:t tecnica più indicala per un tr.tttamento arnbulatoriale nl'ib d11 r urgia dell,1 ,afL nL·cton1ia pen:hé. ,1 <lìfferl."n7,t <ll'lla ,tnestl~sia pemlurale e della suharacnoide,1 classiLa, offr1.· indubbi \ .1n1.1gg1 -,1a S()ll() r~1spello medko-d1irurgico. che -..otto quello :-ocioc-conomico ( 1-+ >. L'anesle:-ia :-pin:de das:-.ica. con 1:1 po:-.i:zione !->L'duta del pa7ÌL'ntc. e:-.q,:uit1 con ago di Quinck1.· L'<l ~1111.· dosi di Bupivacain:1 ipt:rharica al!' 1%. mal -;i adatta ad un r1.·gime amhul.1roriale. Essa infarti c.lctL'rmi11a una 111:.inunz.1 di <,eklli,·ità ron hiol'co ,-,imparico, una alta incidenza di ipoten..,ione, un kmo recupL'n) e ll'fak-1 po.,toperaLOria in una cliscn.:ta pt:rcentuale di ca..,i. '\ell,1 spinak ,uper..,dett1va. il pazien11.·. adeguatamente preparato con , agolitici. vienl· posto in decubito l:nerak:: il ,..,it<1 di iniL'ZÌOJ\l' i..' ,l livello di

1.1-Ll L2 1.5. Ps.1ndo un ago di "protle 2 1G o un \\ hitacre 2'i-27(ì (a puma d ì matita) .si inietta Bupi\':1caina iperbaric:1 1% O.i-0.6 ml in 20-.~0 sl'<:.. 1.· si rnanti1.·l1\.:' il decubito omolatcrak per altri 'i min. tbl IL·rmine ddl'iniezionl'. "ul·ces:-.i,·amentL' \'tl'Ile rl'CU()L'r:lla la posizione su pi11a con lie\T inclinazione omolaterale <piccolo d1suno :-.orto la n,lliect lOnlrolatLT:th:l. Dopo una latenza d1 -; min puo essL·re L·,eguiw l'inrel'\'l"nto nella rq~ionc interessata.con tali do:-.i I ar1t•,te-.i:t li:1, in genne. una dm.tra di l 'i(l minuti.

PERJJ)CH,\LE 1. .111e-.tesi:1 peridurak per que.',La patologia in I) -., non difft·ri..,ce dalla :t'CI1ll a classi<. .1 l{ispello .dLinestl',.,ia !spinale pur pn:•st·nrando un maggiorl· tempo dt Lttenz:1, ha il \ .1ntaggio della mancanza di cefalt:a po,t-opvratoria. li recupero <;c:nsitivn-motorio 0 agt.·, ol.llo dall'impiego d1 .tn1...stet1u !oc.di .1 rapida unt•tJct ( Lidocaina l ( '• >.

•BLENDFD A '\JAFSTF-.,1 \ In condusionL wirremmo ncordarl." una lL't'nicn ,h/end,,d. di an1.·s1esia che t· estrl'mamenre maneggevoll.:' l' trm a <,empre 111agg1orl' .1 rpltcaziont:. Tale metodi<. .1 nll1!->Ì:-.te nell impiego di un .1nes1ctico locale per infiltrazione L"omplemcnuto tbll utilizzo di un farmaco ipnotico al monwmo dello •stripping• o in momenti particolarmente stressanti. r ·uso tlell'ipno1ico ha una doppia vaknz.1 il chirurgo ha il pa1ientc st·d,llo ne, mon1t:·nti più critici, ed il p,t zie me :-.tesso f1(ll1 consc-n a un ricordi> -..pùn·\'C>k ddl·e, ento <. hirurgie<> A t.de riguardo il propofol ..,emhr.1 .1:--..,icu1.1re una m..1.ggiorl' copertura cd un recupno più pronto rispetto al ·1 p-., ( 13> La tecnica di aneste">ia locoregionak pu<'> L'""en:, moltrl'. in grado di migliorare Lt ch1rurgi,1 SlL'">s.1 in qu,mto riduce l'incidenza di trombosi venosa nel postoper.ltorìo e di emawmi t· pvnnetre una deambulazioni.:' più rrvcoce.

Per quanto riguarda. infine, la climiss1onl' d,1 ll'un1rà e.li D.S. essa€.· autorizzata dal chirurgo e dall'.1nòtC:,ista -;ccondo l.1 regni.i americana dc:lle quattro A (;p;vake, ,.11nhulatiun. alimentation. analge-,i;.1· cammina. parla, si alimenta. non h,1 dolore! ( 5 l. Prima della dimissiorn:, inoltre. andr{1 accertata l'eventuale pn.:scnza di nausea e vomito. !"assenza di blocco re"iduo e la stabilità emodinamica. Al di là, comunque, cld tipo di anestesia cui è stato sottoposto, il paziente potrà essere dimesso solo quando avr:'i pienamente recuperato tultt' k proprie funz10ni e sarà in condizione, cioè. ideniica a quella preorL:ratoria e 10).

CASISTICA PEl{SONALE L'intervenco di .safenectomia in regime di Day Surgery è stato introdotto solo recentemente nel nostro policlinico (I; 1196). Sino ad ora abbiamo trattato. con tale metodica, 20 pazienti (el:ì medi,1 lil±5 anni: tutte dì sesso femminile). ln lutre le pazienti abbiamo prnlicalo una anestesia loco-regionale troncularc < blocco del nervo femorale) utilizzando la Mepivacaina l 'Vi, in IO casi, la Lidocaina 2'¼, in 5 casi e la Hupiv~1caina 0.')<1/o nei restanli 5 casi. Il risultato anestesiologico si è dimostrato rienamente soddisfacente in 12 casi ((>0%1), lic\ emenle insoddisfacente in 5 casi (25%) e decisamente deficitario in 3 casi r I ':i%). Per quest'ultima categoria di pazienti il blocco L.R. è stato complernentato con l'uso di un ipnotico (propofol) raggiungendo così un risultato clinico finale più che sodcfo,facenrc sia rer le esigenze chirurgiche che per quanto riguarda •il confort, d<:I paziente. OccoITe, inoltre. notare che nei casi di parziale insuccesso della tecnica L.H. la disposizione delle vene perforanti e collaterali era tale <la sconfimre. almeno in piccola parre, dal tenito1io del nervo femorale: il parziale insuccesso clinico era, quindi, ascri\ ibile. almeno in patte. ad una evenienza anatomica e non ad un blocco ìnsuffidente <lel n. femorale. In conclusione tutti i pazienti sono sL::ui <lime.ssi il giorno stesso ùell'intervenlo. in buone condizioni di salute, esprimendo. su un apposito formulario da noi fornito. un giudizio positivo :-.ulb procedura a nesLesioiogico-chiru rgica.

La tecnica del blocco femorale e risult;tla L'sscrc eslrem..imente vantaggiosa p(:r i pazienti. ui ..1ge, ·ole esecuzione tecnica èd as!->od.ua ad un soddisfJcente risultato clinico.

Riassunto - 1.·activit..1 clururgica in regime di «Day ~urge1y.. ha. negli ultimi anni. subito un nole\'ok- i11cremento Tra gli imcn enti che maggiormenle beneficiano <li rak 1ecnica è sen,(altro compn:•sa la -;afenecmmia.

Dal punto cli vista ,me-;tesiologie< ,, 1·imervcnto ruò es.,ere conJotlo sia in anestesi,1 generalè, che con metodiche cli anestesi,1 loco-regionale Tra le diverse te( nicht:'. p,1nicobrmente v.rntaggiosa ristilta la -h!C'11ded a11uestes,a, che çons1stl' nell 'impiego combinato di un anestetico locale per infil1raz1oni cui si aggiunge un 1pnol1co nei momemi critici clell"intervento. Tali mewdiche ane..,lesiologiche, nonch(' una accurata , aiuta.Lione e ,;elez1une dei pazienu. consemono una sICura e rapida dimissione:. Gli autori rìponano la loro personale esperienza su 20 casi di safl'ncctomi..1 efft:'ttuata 1n anestesia loco-reg1onale.

Résumé - Dans ks Jernières anrn:és la chirurgie en regime amhulatoin: a eu un rcmarquah!t: developpement. La saphénectomic est une cJes inrcrventions chinirgicales qut' plus suivam utilisent celte tcchnique. Celle chirurgie peut etre concluite en anbthesie generale ou bien en anésthesie loco regionale. Panni lcs differèntes techniques resultc.s trb valabk la .l,/ended ancwstbes1a, que consistc:s en l'association entre un anesthétiquc locale pur inf'iltration et un ipnoli4ue pendant les moments Ics plus cJélicats ck l'intervention. Certe methòdique d'anésthesie associée à uni.' soigneux évaluation eL sékction de-; patients. permets une démission prompt et tranquille. Les auteur-; reporte ~mssi leur cxpcrience personeUe sur 20 cas de saphénectomie conduite <;Ous anesthésie loco-regionale Summary - In the last years tbe "ouL-paticnt• surgery bas become more and more frcqucm. Saphenectomy ìs the one that mostly uses these amhulatory procedurcs. From the anaesthesiologi-

pm·ee. Cahkrs d 'Ane~th0siol<>g1e 11. -'i, 191J5,

ca point of ,·k.·\\ thl' opt·ration c;rn Ol' perfnrml'.d under gl'ner~il or loco regional anJ.l'..,tht'Sia. ParticuLtrl} u-..eful 1s tlw -hle11ded <111(..ll'Sthes1r1 \\ liich con-..ht.-.. of Llie comhined tbc of ;i lnl al an.1estheti<.. drng hy infiltration and an ipnolll drug during rhe truci.ti phased of npl'ration. 'l'hl'sr.:.· :rn.1esthetic Lechniques together with a ctrdul l'\ .tlu.ll1on and selection of pali1:ms, .11lo\\' a fa..,l .1nd safe dimi-.;-..ion Tlw .1uthor-.. n:pon thdr O\\ n c:-.penencc: on 20 c.1-.,e~ of saphe1wcwm~ pt:rforrned h) nwans of h)co-reg1onal .111,IL'',L]iesia.

-19ì-t1)8

,) i\lahiou P.. t\arclii P. lìori (; . et .ti.: rrL·atl· mc1Ìt of -.aknous inn>nt1111:·n1.L· u-..1ng tunor.tl ncrve hlnck for· do-..e effn:l or LidO<.'";IÌllL' in out-pJ.tient, :\111..·..,th<.·-.,iolog~ 92. T i , 3. Hl \Joreau X Collincau C., Cm aud .I l'.l al. : .\.nalges1e pl'liopnatoire L'l1 chirurgie , einL"us1..· pt·tiplll'rique ( .1hit'rs d 'Ane..,the-.;1<>logit·. Toll1l' 38. <>. 1<NO, p. "!0_-1, -➔0ì . \Jl Ramdel A.A Lt phlélx-cl< >1nie ambularuirl· sd<>n Muller· t<.·clrniqtK'. avam;.1gcs. d(·-.a,·:111tagv .... _lourn.tl de-. ,\lal.tdics V:tsculairL'S, jl)<)J, 16: 11 1J-I.U. ]()) '-;1man.1 G .. Brdìin J I Ho-.pit.tl1,.111on coune l'll chirurgie courant1..·: e'\penl'nce sur unv population non '-><'.·k.'1.tion1.·l.' Pr<.''ist· ~led. JlJ<JI. 211210211. 11 l ~d;1nn:1meo F. l\lberll D. Ronca P · L.1 -.;1plwnenom1e 1.:n sen ice e,t<.·me Exp<.·nen1.:e -.ur 8()() cas PhlL:hologie 1992 4-'i, 2 19--201 12) Vidal-,\.liclwl J.P. eL ,il.: l.\1nes1hésk lm.tle an cor.., <.k la phléhectomi<..· JmhuLttrnre -.,l'lon la nwrhodc: dv R. i\lullll·r. Phl(·l><>logil" l l)90. ·L1. 2. 1,()') 1i li 111 Villani R., I k Rira A. <.'l ~ti · Dttl' tecniche di ane,..,tt'Stl' 1111..,le J confronto conw ane-.,re-.,b hrl·,·e .1mhuL1toriak ndl.1 d1irurgia dello ..,tnpping lungo. i\lim·n·a AnesIc-,iolog1ca, \'ol. 'i7. 9 ()X I (i8'1. 1,1) \'i11cenlì f< \olpin .., ;\.I et .ti.: \mhulatory saphcnectomy 111 super-,del11\ e monolateral spina] .1nae-.LhL·-,1,1 "1th ,protte llL't:Ok F1r-.,1 F.urop<.·an Congress on i\rnhulatorv ~urgei\·. Brussd-. 8-9 ~Iarrh l 1.Jl) 1.

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•

OSPEDALE PRl:--JCIPALE 'vili lTARE MARrnIMO '-'I.O. Gll'LIO \TNT!CINQLlh• -TARANTO Din.:llore: C\ < 1\ID> Antonello B-,~~A"!O

ASPETII ELETTROFISIOLOGICI, CLINICI E MEDICO-LEGALI D EI POTENZIALI EVOCATI UDITIVI PRECOCI DEL TRONCO ENCEFALICO. STIJDIO NORMATIVO CC (MD) Vin ce nzo Cirillo•

LNTRODLIZIO'\JE

La percezione di uno stimolo sonoro pn.:suppo ne un;.1. . . erie di Lappe che prevedono la Lrasmissione uelJ'onda meccanica attraverso I orecchio eslerno e il sistema rimpano-ossiculare, IJ trasduzione meccano-elettrica e l'analisi ronotopica a livello c.:odeare, l'daborazione dd mess,1ggiu a livello 1roncoencefalico e coriicale. ~chcrnalicamente gli imptdsi bioelettrici partono dalla coclea, al cui interno è indovato l'organo del Corti, e rercorrono il nervo uditivo ( VI Il) raggiungendo i nuclei cocleari dor~ali e ventrali A questo livello una parre delle fibre uditive si dccussa rag giungendo il corpo lrapczoide e l'oliva .;;upt:riore controlaCt·rak:. Di qui le fibre ncrvosl'. sono il nome Lli lemnisco laterale, convergono a livello del nucleo del kmnisco laterale. terminando poi nd collicolo inferiore che costilUise<.: il principale relais delle vie uditi\l' à livello troncoencdalico. Dal co!licolo inferiore le fibre raggiungono il corpo gcnicolaLo mediale e successivanwnre I area conicale rrimaria situata nel lobo Lemporale superficiale (Tab. 2 ). Clinic:1rncme nell'uomo. in rispo:mi ad una stimolazione sonora, è possibile regisLrare l'attività elettrica d1..·lle cellule ciliate s ituate nella cocka. del nervo coch:are, dei nuclei e ddk vie udiLive del Lronco encefalico. del talamo uditi, o e del la corteccia. Tale descrizione pecca in realtà di un eccessivo schematismo. , isto che probahilmeme e'>istono fibre che non si Jecu~sano seguendo un decorso • Ctpo Servizio Omri nolaringoialri,1 t· Aucliowstihologìa - O~pedal e Principale Milit~1rc \larinimo M.O ,Giul io Venucinque .. - Taranto. •• Clficiale AJJem >.

GM ( MD) Em anuele Ferri..

ipsiLllerale come è· .inche verosimile che più di uno dei descriui relai.., partecipi alla generaLìo111: dei potL·nziali. Le rhposte elettriche e,·ocatc' possono cssert: classificate in hase alla latenza di comparc.;a dopo l'inizio del lo stimolo in "1mmedialc" (FAST>, .. precoci, (EAlU~ ), •medie,, (MIDDLE) ...)enre• (SLOW) l'. •tardive,, <LATE) (Tal>. 1).

POTEN7.IAU FVOCATI UDITIVI PRECOCI DEL TRO~CO E'\JCFFAI.ICO (ABl{l

Cenni anatum<!fisiulogici Sin dai primi anni '70, quando Jewett e Coll. e Sohmcr e F<.:inme..,ser descrissero i potenziali e\ oca ti uditivi del tronco ( Audi tor} Brainstem Responses - Al3R l, lo scopo principale dello 'ltllclio di tali potenziali fu la valuLazìone ohieu1va c..lella ..,oglia udiLi,•a in soggetti non collaboranti l.'d h~1 ricen!lo il maggiore 1mpulso in fJUesti ultimi ,rnni grazie ,dia diffusione clinica degli ABR come metodica diagnostica ~tru mentale (Jewc'll, 197 0. 19-. l: Sohmer. 1970) Così i: campo di applicazione lkgli AL3R si è esteso dalla pura elettrofisiologia delle , ie uditive al difficile seuore dell'otoneurologia. non solo dimostrando delle possibilità diagnostiche superiori, in molti casi, allt.: piu moderne Lecniche di diagnoslic.1 per immagini, ma permellendo l'identificazionl' di alterazioni funzionali e/o organich<.: del nervo ottavo e del tronco encefalico, anche in assenza di segni o di sintomi clinici {JJurdo, 1989). ll complesso bioelenrico ABR è un potenziale e , ocatn a campo lon tano, generato d~ll'atlìvità di scar ica sincrona di alcune stazioni :-.ottoconicali dcll'apparalo udiLivo. È rapprc-;entalo su un -;iste-

To/J. I - J>ri11c1JJa/i pote11zio/1 e/'/Jcati wlitiri dassijìcati in /J({se olio falen=:.a

Risposte

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Tipo

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'\l'rvo L odt~J rl' <.: tronco l'ncef

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Cortc·cua 11d11i,·a Cortl'ccia motori,1'

C\\

Corten·i;1 fronralt: 1

'fo/J. 2 - Prì11l 1poli tapfw delfe1w111e11u

dellà11diz101w

-.11mola1.ionc '>Onora

Onda ml'ccini1·:1 cli r:1rda1.ionl' t compr1:,,1on,!

Orccdm > t:,terno

Filtro

Orc·cchio mediu

.\lrnppi.irorc d impl'(k-nza

Codea <tdl. nli:itel

Tra-.duw irl' mt·cc:rno-dennn 1 (1\n:iha..11ore tonoropico L'

C:, ~ifit.•t1ore analogico l '>inap.,i

T1:1sd11zic,nc dl'Unx:him1ca

I Orgam • dd Coni)

:\l'f\ o codeare

Tr.tsmi,,-ione t' roditk1ziont• digit:1k

\'il' t' nucil'i dd tronrn-entdalo e dd talamo

lrasmb,ione l'cl dahor:17.iont.·

Corteccia temrorale

Elahora1.ione

ma di assi carte-,iani d{)\e, sulle ascisse. ,·il-ne riportato il tempo in millisecondi. memn: l'unità di m1.sura -.ull'asse cklle ordinate è un -.ottomulriplo dL'l Volt (Berlin, 198-!.).

Dal punto di , 1,ta morfologie.o il complesso hiol'letrricn lroncocncdalico è crn,tiuiiro da un.i

serie di picchi marker 1dentifka11 da numeri rom.inì e spesso si conclude con una ddk-s..,iom.' posi li\ o-neg,Hìva di

1-12 111,

1y;o m-, 'i0-300 (l]'i

I Loho front.del

<L\TEl

MECCANISMO FISIOLOGICO

◄

.\Ju.,coli dt'I mito

SEDE ANATOMICA

Latenza

0-2 lllS

::--..:n1, cock-:trc

L\IIDDLJ:)

l.'>1.0\X'l

Ccli dl1ate

Por. d1 ,on1111.11ionL· l'ot. m1, rol m1cn ccxlt-.1rl' l'ot. d':11.1orw

'\eun ,ge111cht' ~hogl'nidll.·

~ll'dic

Generatore

presumibile origine muscolare. Tali ricchi vengono descritti in hasl· all.1 loro morfologia. alle loro l.ttenze assolute ed ,11 tempi

ollfl' j()fl llb

di conduzionl' valutati tonw ritardo di atti,,1z1om· di un picco 11s1wtto ad uno precedente <Jv\\ t·tt. l 9ì I; Arpini. 1978 >. l'er quanto rigu.1rd.1 1 generatori .1n.Hrnn1Ci, k· rnme 1eorie. che consitlt·ra, ano u.1s;n1n f)t<.TO comt il prodollo dell am, 1tà h1ode1tnca d1 una ben prl'cisa -.rrnttura. ,..,ono 'ifate oggi ,oslituite d.1 un.t nstone più reali-.llca del knomeno: l.t ceneva della genesi riguarda infarti solo le ondt: I e Il. k-gate rispc·ni, .unentt· all'.llli\ i1:1 distale e· pros:-.imale del nen <> \ Il I. Tuttora e-.istono quindi duhhi sull"origine ,matomofisiolog1ca ddle .-.ingole onde. !~1 primiti,-a ipotL''ii di _Jewcll l ' ColL < 19-; Il d1l' pflTede, a che l'onda I origin,tsse dalla coclea e d,d ner...-o \ IIL la Il d.11 out ki codeari. la IIJ <lai com rk-.so olivarl', la I\ dal kmrnsco bter:1k e l:t V dal collicolo inferiore. e stat,1 nK·ssa in dubbio cl.1 :\loller l' Coli. ( 1983). Quest I Autori. infatti, confronrando i risultati d1 regi,tra7ioni 1ntracr..midw 1ntr.1operatoiic con la corris;pondt:nte ns;posta ottenut,1 sullo <;calpo, hanno dimo:-.trato eh(.' b realt: SL'de d1 origine -;arehhe. per ronda l. la porziont· dist.t le ( codeart:J del nervo \ 1Il. per l,1 Il la sua rorz1orn: pros:-.imak, per la lii il nucleo cocleare, per b [\ il com• ples,o oli,·art' '>LIJX·riore L' il kmnisco latl'rale, l' per la \ il ll'mnisco laterale .ti suo ingrt",so nel colhcolo inferiore <Fig. l l. D,11 colhcolo t1lfenorc> dl'ri,erehbc, im ece. l.t denl'ssione negati\,! lent.l chl' segue ron da \. di prohahik natura dendritk.1, ed i cui ,·alon di htten1.a concord.tno con quelli delle ondl ìnco~tanti. \, I. VII e VIII dell'ABH. Qul·ste o.,'.'>ena;joni rort,tnn .tlla conclu:-.1om: Lhc I.L pnma onda .1d e~,~·rc gL:ncrata a li\'ello troncot·n<. efalico e l'onda lii

un:1 ksionL' delle , il- udili\L', ,..,i:1 perifericlw cht' l cnLrali.

"\el 19H 1 \ml'rit.tn El'G ~rn 1el\ promulgc'> diVL'Jst· ran:0111and.1zioni non solo rwr la corrl'tta st1mol.viom: l."d .1cqub1zione del "l'gn.tle. 111.1 tnche 1wr la lt.·11ur:1 in chiaH' ntnnL'llrologica del ccst < l'ig. 2). Furono co-..ì consi<ll'r:lli SL'gni di disfunzionL' retrncodl';u·L· i scguenli pa r:11m:1 ri:

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FiJ!,. I - !'ute11.;::i(l/f el'ocati 11diliri dl'l lro11cu c'IIC<' folico rAHRJ i11 s<~l!..~C'/f<J 1wn1111r1< 11sito \'0110 iJl{/tcuti i ralun ciel/e !t1te11:e assu/111( delle u11d<' I III e 1•<' 1 mlori rlc'j.!,/1 il11<•1nilli i11tc1picn1 (f llf. 111-\ /- l 'J.

...

,. rvrrnPtU:'L\ZIOI\F AL DIOI OC.~ICA F OTOi\Fl ROLO<~!C:\ Dal puntu di \ 1.-..1.1 prat1n> l.1 lenur;1 .tudiomt·trica

ck-11'1\l~H si bas;1 su11·aiiSL't11,1 n presl'nza c.lL'lb n..,post,t hiodeurit.t, in par1in>bre dvi picco m:Hkl'r ond.i \ dw si ì..· dimo:-.tr.110 il ptu -..rahile .111clw ,on has...,e 1mensiu di -..t1mol.1z1onL' <I kn1,. I lJi'l-ì: 'ìtock:ml, I()79; Cornacchi.1, 198·1: Owen. l 98<i ). l.,t kttur;t in t h1.1, e otoneurolugil ,1 dd tracL ì,llo Al3R t' det 1s,1mt·ntl' r1ù complessa. in qu:1n10 non si ha-...1 solo :-.u u11,1 \·alutaz1onc tkl tipo •lurro o nulla•. ma compn:ndt· un'accurata \':tlu1.1zionc dvi l'intt-ra risposta t·, ocll.t clw .1cqub1.1 sigrnfit ,tlo ..,olo "l' n>mpkt,ll;t e.la un dahoraziot1L' numeriL,t <lei \.limi di J;11en:r.a <lei picchi n1.1rkcrs (onde I. 111. \) I.o studio ddl'J.mpk·u.a non port,1 p~tnil'n lari ,·:1ntaggi :ii fini diagno:-.tici per l':unpia di-..persionl' l'\ idl'nziabile nl'I soggetto normoutlcnte. l'estrema Sl'l1'-ihilit,L alle variabili tccnidw e la sc.1rsa ripeuhilir.1 (Ru-..solo. 198'1: <~mga. 198'1) Gi;ì nl'l 1980 '\od.1r e Coli. ,t\'t"Yano identifiLato alcuni parametri dd tracciato ABR. sia ip:-.1- t hL· controlalerak. utili per un:1 di.tgnosi di <;et.le di

• Fig .2 - l'utc11:iali el't.>ùtli ll<ftfll'i del tro11cn e11cc:f'altcu L 1/UO in pa:::1e11/e I1vn110<101sìc11 co11 paresi t/('/ \ 'f. L\ e'\ 11.c.,. Si 1u1la 1111 111c n•me11lo de//'111tcr1·allo lii-\. 11ul,cufrl'o di 1111 rilardu di co11drr:io1w /H111to--111('St'IICLfalico.

· 1·assen1a di rbpo-..ta enKala non giu-..1ificata dall,1 -..ogli,1 .iudioml'Lric.t tonak dd pazk'ntL': • l'.tsscn;a dei ptet hi più 1.1rdi, 1 con l.1 contemporanea prt'"l'n7a di qudli più ptl'ClKi; - r.11lungamenro ddl intL'f\ .ilio I \: l'allung,1me1110 ingiu-..tificaco dl'll'indiCl' di :,.ìmlllL'I na IT I \ ; l'.dtera1ionc di più indici chl' cnnsic.ll'rano so prattutrn la latenza ddl'onda V. ',ulJa basL' dei dari della kttL'r.nura i:.· pos-..1hik d1stmguerl' dl'gli 111dki "maggirni• e dl'gli indici minori• di intl'rpretazinne diagno...,tica c..Ji indici •lll:iggiori• -..ono co-..ri1u111 d.1: Lt compleLezz.1 morfologit'a del cnmrle..,-,o hioelettricc >;

- il Lt.•mpo di conduzi<>nl' I \'. - la differenza interaurak del lt.:mpo di conlh1zio11L' I-V< l'r l \'> l cosiddet11 indk i •minori•, da prendvr'>i in con '>idt.:ra7ione -,olo nd cr-,o di Lran ,ari 1ncomple1 i les. as:,t.•n,-:a dell"onda I), son<, C<>'>lilui11 eia: - la funz1ont.· intt·n..,it.1 latenz.a ddl'ond.1 \ ·; - la differl'nza imeraurall' della laLc:n;,,,1 as:-.olut;i dcli onda \ < IT \ l - il DELTA \. proposto eia Pro,..,..,t.-r nel 1981. clw con,1;:ntt. 1I confronto c.k-1 ,·,tlon <lt l.1ten1a d~:11 'ond:t V dvl paZil'lllL' con i dati normati\ i di latL·nza prc,·1sti in fwv1ont.· dell.1 penlua uditi,·a (Pros'>L'f, [t)Hj); - lo •'>llift,. di latt.·nza ,1!->soluta c.ll'll"ond:t V a dul.' diH·r:-.e t ,tden/L' d1 stimobzionl' ( fL·nornenu ddl'adatt.tmt.·nto l: - il rapporto cli ampil.'zza ond;1 V - onda I F-.i:::.te pien:1 concord.tnza tra i \ ari \11tnri circa l'ailidab1lità degli indie, maggiori. nwntre im el'\' e..,i..,tono numt.·ro:-.l' critiche l' opinioni contra'>ta111i sugli mdici minon. In p.trlicobn: numerose discor<larve L",i'>tono '>t1lruttl1aaz1one del r,tppono di ampiezza onda \ 1 onda T come indice di disfunLione n•rmcodean: ( l{m, e, 1981, Hosenh:.d l. 19X l , I\Ju ...,1\.:'h. 198,-t: Otia,iant, 19H6l: anlhl' l'indice di ad.111.1rnL·nto non '>l'mhr,1 p(Jrtart.: reali , an1,1ggi c.lbgnost1Ci. visLo che l'incn:'11ll'l11o dl'll:i cadenz,l di '>t1mol.1zione aumenta la SL"nsihilità dd tt.·st , 111,1 riducl' la .;;ua aflìdahilitft pl'r il contcmporanl'O aumento tki -falsi posiri,·i• ( Fowlcr, I 9H:Sl.

Vi\RIABIU i\lETODOLO< ,ICI IE

<,li inclili d1l' larartennano il tracciato .\BR non pn:scntano e.lei valnn co:-.tanu tn rebz.ione all'influenza d, muner<>'>L', ariahili. s1,1 l11L'l(xlnlog1che chl' hiolog1tfo:. Considerando elle 1 potenziali l'\·ocati rap• pn:sl.'nlano reLilx>raz1onl' di un segn,1le dellr< k..'m l '· falografic<, rn:l cor-.o di un'attivita cerebrale indotta da una stunolaziorw esogena. lC' , .tnab1h meto<lolo gid1c <la cui dipendl' l'esito c.ldla rl'gistr:17.iom· sono fom.laml'ntalmentc tre: k OL'.fl\ azioni ek1trocl1the, 1 paraml'lri di acquisiziont.· e qul'lli e.li '>timobzione. I J Le dei-ii-a::: io111 \i traila di dcri, azioni bipolari con elenroc.lo .11 ri, o ,ti H·nic:e, elettrodo di riferin1L'nto :tlla mastoi

dt.· ip..,ilatL·rall.' :ilio stilll<>l< ,. detlrodo di ten~t ali ma:-.totdl' controla1t.-r,1k, <1 ~tlla frontl'. L:1 po:-.izion al , crtitt.· è ddinit:t ( j qm:IL1 ,tir, ,ret.chio Al , ~li , i\2 ,\12, qudl:i ;1lla lmnll' Fpl '>l.'l(Jl1do la 11()(11\'ll lfatma 11tiliva1a in dettroem d.tlngraiìa, L' ck:11n , do di lL'Jra ha una funzion<: di .- .inm.·n:1 rwi con fronti dL·l paZIL·ntt.> l' rapprt.'Sl.'11!:t il run10 C<>llllllh di rifcrimt.·nt<, per gli al1ri dm· ek·11rodi. li -"L'gnak così captato rapprl'sl'.nt:t la differenza di polvnzialv tra l'll.'ttrodo atti\'o ed ekttr<>do di riferi11ll'nto con sidvrando CO!llè punto CCJJllllllL' rl'IL'ltrodo di IL-rr:t.

f. aC1/!IÌSl::tulle

li '>Cgn,tle h1uell'urico \ iL·nL' ,tCquhito dagli ekttrmli. 1n gerwre t ont ;n i.. il doruro d ·argvnto. J.',mpedt.·nza e.Id ,1st<:ma n1te-elt·urmlo vi<:'.11l' mi'>lir,11.1 con appositi tester c non tk\'e rn:ii L''>'>t'IL' ;,11periort· ai 2 Kol1m . Il segnale raggiungl· il prt.'.tmplific11ure d1ffcrenziak•, pnsto il più , icinu p< 1ssibile al pazienle in esamv. dw amplifica soltan10 la diffl.'renz;1 tr:r i n1h,1gg1 ,tpplic:Hi .ti duv ingrL'ssi mcnt fl' , engnno cancdl.tt, i rum on c:hL· giungono :-.u1 due l'lettrodi in modo iLk:ntin>. Così il '>l'gnak. oppnrtunanll·nte epurato da inlerfl'renzc dettril'hl' non \'olutl' l.' e.lai rumorl' paras;..ita. l' LOl1'>egn:1ro all '•amplificnon: prirn ipak, 1:1 cui St.·n sihililà L' regolata in modo t~rk c.l,1 ,tcqui.'>ire .'>egn:1 li e.li bas,o \ olt.1ggiu I poten1.1ali L'VOl'illt ckl Lronco l·ncef:tlic:n, c .- ,,en do dei potenzi.di .1 l ,Hllp<> lontano nt.'lL'sstt.1110 cli una :-.ensibilitù molto ekval,l per L'-,sen· ac:quisili. con, alon mrnimi ti, 20 mtcnm\dt. i\ liYdlo ddl'arnplific~llorl.' pri11<:1palc ,1gi-.cono i filtn pa..,,a banda <passa .1lto l' passa-ha..,-.ol I qu.rli sono cki disposith i dt.·tlrici che tagliano cerll' bande di frl'tjlll:nz.1 del st:gn:1k d1 ingn:.,so. quc.;;r'uh imo vienv filtrato eon filtri ,·ariahili ,1 '-l't onda lhl' !>i ck..,ideri una maggt<>rL' nsoluzinnL' dell'oncb V o una migliorL' ddinizionl' <.h:llc \ .1rie componenti del traccialo. \el primo c.1so ,..,i u1il1zzeranno filtri molro apL·rti (20 "iOOO Hzl nd -..enmdo si elimineranno k basse frl'<]lll'l1✓.:L' C.200 2000 Hz>. li '>l'gn:tle .1c4u1'>ito. :1mplil1c.Ho l' f1hr:1Lo, \ il'I1L' poi scgrnl'ntato in finestre la cui durat;t vient.· st,1bilit.t in base .illa l.1ten1.1 e ,tll.t durat.i lkll.1 ri'>p<>· .... ta. Per gli Alm 'ii utilinano normalmente firn:.;;trv di I ll-1::; 111'-il'L . Lttrl\ it,t elettroencefalogralILa ti, fondo t· pertanto segrnL'nta la ogni 10- 1', tll'>t'c •

_...incrnninando il lt·mpo .o. della fiiw.,tra con l' inizio dL'llo :--timolo. Tale aziorw viene ~n>lta dal ,'frigger•. A quv.stc1 punto interv1t:nl' il com l'l'I itore <111:tl()gico•digitak• che tra.sforma il segnale. 1111maganina10 .sollo forma di 1r:1cci:110 analogico, in .sq.,:,ule numL•rko. L'•aver:1ger, L'::-.tr:1c la risposta . .so111n1:1 IUlll' le IÌnl:'slrL· prodolle, k mcdi.i ,tlgd)ric;1111c·ntL' e pernll'ttl' co.s1 la ,·i.suali/.1..1zionv del tracd:ito ABR pri\o di rurnnri deurki di fondo o di in1e1fr-

renzl' 1ndc.s1derall'.

31 - /11 stimulo Lt n10dalit:'1 di '>limol:1zione più utiliuat.1 0

quC"lb rwr ,·ia :tUL' .t <Fig j l. li tr:hduuore (u1f1ìa l

5 l - i TONE Hl ' RSTS, cmul:' .sinusoidali, dc 1tatt· di un lt·mpo di s.tlit::i. un plateau e un tempo di <lisn·s~1. car;lltl'flZLatt da una h111,na spl'cilkit:t frt·( 111vnzialc; •I> i J'< )NE PlP:--, tone huN., ton notL'\'ok rì-

duziom· dl'i tempi di s:tliLa e· di di,cL·.sa, car:tlll'riz.1:11 i da un'ottim.1 spl'1.'ifkit:ì frL'ljlll'llz1.tlL' I.a .stimolazione ot1i111ak pl.'r I potenzi.il, l'\ ocati

uditi\'i (· qul'll.t e h1.· prt?.st.'nta una spedl1cit:1 fre. quvnzialc- I massima j)l'I il tont·-hurst e minima per il drck) con carattens11tlie di i111pulsivitiì <massima per il cl1( h v minim.1 pl'r Il tonv-hur..,l) <,.)u:dunque ,i:1 lo st11110l0 utilizzai<>. :-.on<> fond.um:nt:rlì la ::-.ua calihraziont·. m \ t'r<> l.1 1.1rat ura ddl'intensitù. e b v,dutazi<>nl' della pol.int.t. 1 dit hs potranno, infarti. L'"LTL' ,L p<>l.trit~ì ..1llt·m.1ta. in rard.t/.iont· o cnnc.Jen:-.:1zione. a seconda chl" il primo movi1111.:1110 delLt nwmhr.1na dd trasduttore acustini ,ia dirvll1> H'rso la nwmhr:111.1 del timpano o in ditl'Ztone oppo,ta.

\ \Hf\BII.I HIOLO<ìlCIIF

Tra le \':triahili biologiche in g1~1do di modilkan: il uacnato \BH stambrd. sono rompresL': il ,e,so. l'v1~1. l;i tt·mpl'r;Hura corporea, l'assunzione di akunt lannaci l:' gli dfclll di .tkuni Jllt•t:1holili cndogt·nì. li .sonno, b \"<..'glia. lo :-,t,tl<> d1 .lltenzione e l'ipnosi non M.'lllhrano .tht-r:m: l.1 mpo.sta < \l.1urì1.i 19H'1, I 9X.~; Conti, 19HH: Albera, 198(>: ~turzehL·tker, 1988). I I - Il sesso

FiJ!. . 3 - l'ollc>nt hìnelett1i(u dei poten:iol, em,..-ali 1ulilil•i del tm11rn enu:/ctlicu (,J/3NJ 11el 11omtc)(fclfsicu. \h111u!aziu11<· d1ck +. -. /(6 dli \/>/ do,·r.1 t·s..,ere ,ch~..-111.110 allo scopo di elmùnarl:' gli artefalli kgati ,tllo stimolo, C,li .slimol1 maggior-

mentt· impiegati ,ono: I > - i CLICK~ onde ell'ttricamcntt' rettangolari. con un tl'mpo dr :-,,tli1.1 (rn1,t:1l e cli d1st·esa (c.lvt.t\) pratit·a111L'ntc nul li. con dur,ll.t nell'ordrnt· dei milli ,econdi <> di frazioni di l'S.SÌ, ]Xi\ i di ln:4ucnz.1 Cthl· ,·ient· loro confL·rìta dal trasduttore imp1L"garo>: n I CUCK..., 1•11:mxn. con filtri p;hsa hanc.Lt al lo scopn di dota, li di una specilkit[1 l'rcquenziak;

I -;oggetli di .ses,o kmminilL' pn:senuno. per la gr.111 p.1rt1.· degli \utori. ddk l,llcnze mft-nori rispetto ai soggeni di SL':--so m::ischile. Tait· conch1'>H>r1l' non I iguarda ..,< ,lo le l.11en/e ~1s.,olt1te. m.1 ,1nd1e i \,dori intcrpitT<>. Le dit'k-renze di latenza. fr.1 1 duL' :--v., si, pt"l·,srn hé assenti .1lb n.1:-,dt.1. .lll~ llll'l1tano lOll r~:tà (!\1.turizi. Jl)8'1, I9HH) l'iC1 dw IK'f le diH·r.sc· dimensioni n,tniclw. l:1 .spicgazionv di questa dillerenza i.· stata attribuita alle ,•:1riazioni interindividu,1li delll' \'Ìt' neurali indi· pendentenwnlL' dal .st·s,o e.Id .,ogg1.•rto (Conti, 19&'-ì> .21 - 1. età li parrl'rn definirivo dl'I cracciaLo ABH , iene r.1ggi11nto verso i 2 anni di vita, di1uos1rando. dal

punto d1 ùsta ontogenl'lico. che la compkta maturazione della rispo.sla l'vocata avviL'ne in due !->tad1, e doe interessando pmna gli organi periferici e poi il sist<.:ma nervoso centrale (fabiant , 19:-9: Gokbtein, 1979: Fria, 19811). È cosi necessario distinguere l 'ABR in et;t neonatale e l'ABR in età adulta La morfologia c.lell'ABR nel neonaLo è difatti diversa da quella desunta, in qu;1nto il tracciato comprende solo tre picchi \ ertice-po:-.itivi, d,tto ( he le onde Il e IV ( ompaiono intorno al 4uarco mese di \ita. Inoltre I ampiezza ddl onda I è :;pesso maggiore di quella tipica <ldl'adulto, mentre per I onda V avviene il comrario. In tema di audiologia infantile non è raro imbatter'ìi in tracciati patologici che nfk:llono esdusivamentc 11 livello c.11 inum1plcta rn.ielmizzazionc delle vie udittve retrocodeari e troncoencdahdie e non l'effettiva prc.s enza di patologit' daLo d1e. nella stragrande maggioranza dei casi, tcndono a normalizzar'it con l'a\'anzare del] età (Cox. 1981. Maurizi. 1985 J. Lmcremento <lei valori <lclle latt:nzt: assoluLe e dei valori interpie<.:o con il progredire <lell'cta sono da metlere in relazione alle configur,uioni audiomctnche tipi( he della soooacusia (Otta, iani, 1991 ).

1J - la l<!mperatura co17Jorea La temperatura corporea. rile\'ata a livello esofageo o timpanico e non rettale, influenza in modo :-.ignificat1vo 1 parametri <lell ABR. soprattutto per quanto concerne la larenza ddl'onda V (",ohmcr. 1989). Sotto 1 .35 gradi cemigrad1 .sono stati evidcn-

ì:iati decrementi di O 2 msec. per gra<lo. sia della latenza assoluta dell'onda V che del tempo cli con<lu✓,ione J-v Analoghe modjficaz1oni sono :-.tal(' messe in luce in stall di ipertt'rmia <Marshall. 1981) Le vanaz1oni cìrca<liane, invece. non sembrano produm: alterazioni (Calogero, 1986). E fondamentale tenere in con'ii<lerazione tali variabili ai fini d1 una com.:tra interpretazione ùei tracciali, specie nei p ..1zìenti p1u ~oggetti a mod1fìchc transitorie della lemperatura <es pa1.ienti in stato <li coma)

sedazione (cliazepam. dorai io 1c.lr.110J. E poco mllttl'll 1,ato dalla ft:nituina e dai tr.1nqwllan11 maggiori, J pat Lo d1e ne wngano comroll,1ù gli efk·rti . . . tllla 1c:1111x·r.1 lllr.t corrxm.:a l' \l'ngano ut1J171a(i a dosi LeraJ)L'lllllhl' Le \':triazioni delb cemper.1tur.1 C<>rrorL·~• -.;1rehhen ,mche rc.sponsahili degli aumenti di I.J.te111.a inle1vico > os.suvatt nei \,.tri stadi <ld :-.onno (:")ol11m:r, J9HHJ. Anche nel coma d.1 harhituriu I pMaJllL'Lri ddl'AHR. nmangono immodif'icati. -.ah·o 1111 aumento del! oncia J, mentre \ engono notL',·oltnl'ntc altl'r:.tt 1 i potcn1iali a nwdia latenza c l'attiv1t;Ì ac u.sti<:olacuale rilles.-.a ( I lall. I 98'> }. I 1ntossilazione d,1 c:t,molo prolunga gli inter\ ali i interricco. probabilmente in rapporto .1 , .1riazioni <ldla temperatura corporea ( D1a1, t<NO) Lo src-.so effetto a, rehhero ,lillhl· l'enf111r.1no. d1 l · ,1gisc(' dirctt.tmente sui generatori con un cl'lt:tto dose-dipendente, e la kctamina, anche .-.e q11e-.1'uluma non prc,vod1c::rL'hhc inn.dza111ent1 dt -.oglia. Non sono state, invece, o ...-.ervate altcra1ioni durante I arn:ste-.1a indott.i con rropofol L' protossido d'azoto ( \mith. 1989; Thornton . I 989 l 5J - l:.f/elli di metaholìli e11do1-:e11i

Il corttsolu -;emhra n<lurre i \ Jloti d1 latenza dellL' oncll' III, V l' \ I .1 has:-.1 valori d1 tntL'n:-.11,1 e h.t!)SL u dcnze di stimolazione ~ell'ipotirrndismo congenito, oltn: allt.: frequenti anomalie dell'onda I. l':-.i-.t<>no quelle a carico tk:ll'onda \, ( he -.ono più r.ire, t.tli anomali<: sono cl.i mctten· in rapporto a de!'ici1 uc.liti'vi la cui mcic.lcn--:a sarl'bbe aumentata (Crifo, 1980). l.c altl:raz1oni ormonali che hanno luogo al momento della menopausa .-.011<) state chiamatl' in cau..,,l per ~p1egan: le differenze <li latenza del .-.e-..s o femminile <Wharton. 1990) Inlìne, alterazioni progres.-.i\'am<.:ntt.· cre-.centi dei parametn ABR ..,,,rehlx:ro pn.:senll nelle epatopalic croniche e nd morbo di \Vilson. I\Jell'l'patopaLia al colica interverrebbero proce.ss1 cli dc.:111ielinizzazione. mentre nel morbo d1 \vihon le alteru1on1 sarebbero conm:sse ad accumuli cli rame (Chu 1987).

ASP l·:'ffl DIAGNOSTICI J\J Al ll)JOLO<.ìl.i\. i) -Assunzione dei/armaci

l.'ABR t· fXX'O influenzato dai fam1aci somnunistraù l' ciò ne ha reso possibile la registrazione in stato d1

jHO

Dal punto di v1st,1 audiologico la disfunzione dell'apparaLO udiu, o, per <1uanto concerne: la branca afferente. puo prm·oc·an: ,soprattutto una

cfìminuzionL' ddk ampiezze fìno alla scomparsa di p~I1H.' <> dt"ll 'rntL'n> sL'gnale t:, secondo i daIi lklla ll'ltl'ratura, 1111 ~1llungamc1Ho delle laten7e di alcuni <> di lllll i i nurkl'rs. .fnger ( I 9H•t J h.1 dirnosrr.110 cltl', in soggvtli ipo:tc us1Ci, (· prest.·n1c il picco markl't •onJa 'v fino .1 perdì!L' dt fr'i dB per k- frcqttt' ll/L' :.tulle del c;I111pn ronak·. li st'ill'tn:t l'lkrL'nlv, im'L'Cl', sembra che L'lllri in gioco nelb modubziont:: ddl':11npiena dei picchi più prL·cm·i, effc.:uo che si t:\ 1c.k-n11.1. in alcuni c. .1si. come.· un :1hnnrmc :IunH..:nI0 tlell'ond.1 I nL"I sog g<:'IIO chnic.an11..:mc morto l,".\BR c<HhL'nte un., ,alu1.u1<>0L' ohiL'UÌ\a c.lL'lle ipo;1cu-.ic crn IL'ari e.on recrui1 rnenr,,. in cui s1 os-.t·r,·:i un inn;tl1.1menl<> dvlL1 ,<>gli.i dellond.1 \ n11n.-lat11 :1i gradi tk:ll"ifì<Klt'Usia. 111;1 con valori di l.tll:'n/a l' Iv111pi di c. e >nc.lu/ionl' sm rappc mihili a quelli normali. Ci<> L' d.1 rnellut· ,n rel:i;,ione al fL·nomeno dd •fL'lTUitmt:111 . rL'spons,1hile inohrl' di un 11us1x·ttato nWlllL'nimvnlo n addirillura di un :Iumemo e.kilt· :1111pieue dd pott:-rvi:tli L\laun;,i. l<.JX-:'l. .\'dh: fornlL" tra:-,1ll1!-s1, e nl 1n qudk· neur<>sL'n!>Ori,tl 1, sL·n1;I recruil 111e11t. in\'L'l'l:'. si n,:--erVL'l'Ù un aunwnto di l:11L•n:;::i di !Lilli i picchi. con 11om1:lli1;t Jell"inlL'ITall(I I-V nd primo ca,o L"d un :suo :wml.'nlo llL'I svn>ntlo < .\Lturìzi, l(JHtl. l.'Alm i._· L''>lrvmamL·l1ll' se11-,ihik· al so:--pc.'IIO clinico di nc:u1i110111;1 dd nL•no \111 vd. in gvnL'rL'. ndk· k·~ioni L'"[Xln:-i,·t· ddl'angl>lo p< >ntcH·en:hdlare. 111 n11 si ossl'r',a L''-"l'n1ialn1L'lllt.' un prolung:1111ento ddl'ìntc:n·allo \ '-I L'd un detL'rioranwnto c.k·lla mortolog1,1 dd lraccìat(). Ji t'lllit:ì non u>1TeL1La .111'e,c-111u:de ip< t1c11,Ia. 11<1nl lw un:I ridotta rl'p1KahilitC1 dd 1racci;110. \ .1 ncord.1tn.•1 qllL' sl<> proposito. <.. liv ni:1 11L·urino111i c.lt-llVlll l'onda I pu() nwll,lll' e no rvnde diflìn1ltoso il çakolo dvll'inLl'tYallo V I ( \lamiì'i 19Wl. In t:d Cts<> ,·a valut.1t.t Li l.11vnz.1 c.k-11'< >lì<..Ll , - ndl'urvn Ilio p.11olog1co, st imol.11< 1 ,LJ intL'n,;1t.1 d1 l)() dB nl Il e p.1r;1gornII.1 ai corri-..pondL·t111 , .dori ddb f'unzionL' inll.'n-..it:1-l.11vn1.1 dì ,oggeui 111>1111.ili l..1 diffl'rL·nz.1 inll'r:1urale dl•ll'Dnd:i V I IT \ ' J h,1 \ ;liOJL' diagnostico ,-;ol(I nl'i casi rn cui li! -;ogliv aud1<>lllL'lrichL· ,iano ,irnili. Nl'i ('a,i di lvs1oni e,panSI\ L' tld Lronl1 >. di di111c:nsioni ll<>le\'oli. ,1 po-.sono ,.l\'L'll.' :t11~:ra11011i .Int lil' dt'I rracci:itll \BH dl'll'nrL·cchi<> controlateralv ,ill,1 k-..H 1nL· <.\l.111n11. l l)~C , . Ì'. dì e-..1 rl'tllo int1.·rt•,..;e ricordarL' come l',\ B R rappresl'nti un tL''il particol:11111u11t· .1ffid:1hik ndla

defini1ione della sogfo udiliva dd neonato e , in genere, nc.:i bambini difficili da testare ,on le comuni tecnichv audiologiche. Consente inoltre la valutazione della maturazione c.klle slntllurc nervose dd tronco encefalico in eta nt:onatale e prc scolare. che si manifcs1erà cssc.·nzialm<.:nte con una rrogressi, a ric.lu:zìonc de, \-,don e.li latenza cd un migliorarne-mo della morfologia dt:I traccialo IT!eco:-.., 1981; M.iurizi, 198'5). Un nolL'\ ok , .tntagAi<> delL\BH è dato dall'ele' ara r1..·plicabilit;'1 intra- cd inrerincfo ìdualc; è oltrelllllo un ll·st non lraumauco nè in,as1vo

A:-iPEITI DIAG'JOSTTCI IN OTO\IFilROLOGIA L'intt·rpretazione in c. hia,·e ntont:urologica delI AOH. dv, e st·mprL' tenere rre-;entc.: che il tracciato nPn t' :l 11 ro che l'c'>pre-..sionc ddla capatila di sca rica sincrona di akunl' lìbre nl'f\'Ose sonocorticali tlelLtpparato uditivo. Dif:1ui. l'ABH L' una 1ernica strumentale validissima ndl.t dd1111zione della funzion:ùit;i delle vie uditi\'l' rl'ntrali. qualora ,-;i -.osrx-11ino lesioni intrinsc.:chL" <> estrinseche del tronco encefalico ( lesioni L'"JXll1sl\e o degvneratin·> In particolare.:, negli ulI imi anni . lo .-.1udio tlL'i pnlenzi:tli evocati uditivi, in as.-.o<.iazione con i potc.:nzialt c.:vocati visivi e solllL'SlL·s1ci, è enlr:llo a l':tr pane.: d<.!lla batteria di tc• ,ts Lilt' \'t:ngono t·seguiti per la defini;,ione dd grado di coma, Sf)L'CiL' po-.t-lraumatico. <.: per la , .tlur.ui< HlL' dL"lle possihtl1 unplic:.izioni diagno.,lil' he. Oltre J11" \Bit \'L'rtgono considerali anche i porenzi,di e,oc111 udili\ 1 a la1enza media <MLR), in modo d:.i nttt·nL're un.1 corrL"L11ione Lra progno-.i L' valut.11101,e c.0111p,1r:11iva c.lc.:I traccial<> ABR L' ,\ILR !Ou.i,iani, IW-\Ci). i: c. h1.1ro dw net casi le<;te richiamai i .si o-.o;,er, vra un prolung:tment<> c.k-glt tnll·rvalli interp1cco, l'Spres-..H >r1L' dl.'1 lL'lllPi dì conti II zIorn.: hul ho-ponlinu L' po1110-ll1L'-,encefal ic. o. a seconda c.lelb :,ede dL'lla lc:si< ll1e Per quamo riguarda k· p,ttologiL" c.:,pan.-;i,e solo i lllll1< 1ri imras,i:tl i troncoL·ncefal i ci ed i t1L'UrinomI cld nL·n o acustin, producono un \BR p:11ologico in pertL'lllu;1li -..upenon al 90''i, dl'i Gtsì Ll' altrl' neopLi-.iL' e:-.:tr:issiali lmniscono tl'J)L'rli che vanno d.d 1(l'1 , < localin:1zion1 .ti I\ YL'ntricolo l' c.erehd1:in l al -'1'' o I :tl1 ri pro1·ns1 e.sp,111-.ivi ck:ll'angolo 381

ponto-cen:lwllan: > dc.:i ca:-i ( Nodar. 1980; EgglTmont ]')82>. l\dle k.s1rn11 \ .1 scoL1 ri unilall'rali del rronco, :,;i pO'-'-<>no rtle\ are .iher.1zioni AHI{ omol.ilcral, o più .icccntuatc sul lato le'-<>. conshtenti in ;111on1alil' di ampiezza del comple"so JV-V cd incremento dell'inlt.'1Tallo \"-III nc.:lle k"ion1 llll''-enu..·falidw. nwntre in quelle pont1nl' le ,tnomalic sono a carico dclll' nmk Il l' lii, con innt.·111c.:mo dell'intervallo 111-1 In linea generale, 0 bene riconbn'. che.: le k:-.ion1 del tronco ,,ha'-s<>" danno. in genere. alll'ra11orn <lmolatt.'r,1li; Jn\t:<.e. quando la k:-.innc.: è: ro:-.trall' ,1U' incrrn:ianwnto delle, il' uditin: :--1 possono ossen .1 re altL'J .izioni conlroLllerali o hilater:tli L\brkand 19H9>. ln ogni coinvolgi111cnto troncoL·11ecl'alico tli JMrolog1e cli pertinenza internbrica <diabL·te, disl1pilkmil"', disc.:ndocnnic liroicke, c.:t1lismo l romeo, l'JXllopat iv. in.,ufficknza rL·nak l l'A BR risulta alter.ito 111 pcrn:ntu:1 li ,·,mah1li, ma che non raggiungono ,·alori t.ili d.1 giustitk,lfl' l'uso Lkll AHI{ coll\e tvst c.11 -.nL·ening di soffl'rl·nza dd .,,.,tl.:'ma nl'rvoso l'L•nfra le <()u.1 ra nt1. I t»-{") l La medesima L'Ol1'-ÌLkra/.ionL' porrehlx· L'',SLfe Ltlla ;i lll he pl'r k ma lati iv ervdo dq~l·ner.1tive e quelle dt.·1111d111i11.mti pt:r qul'st ultime I potl·n1.ìali L'\'OC:lli , i.si, i presentano un indtCL' di se11sihilit~1 maggiore. am he ,..,l, opportuni .1ccorg1mcnti. quali I utilino di 1...1dcnze d1 stimol,1z1one de\ ,1te l' il 111aschcranwn10 ipsibterall"' con rumorL· a banda brg,1 f)l'lllk'ltono ù1 ,tumL·ntare l'afficlabili1:1 dd tracciato \Hl{ '\db sdemsi a pbcdw i dati più rrcqul'nti sono rapprv..;cntari da alterazioni della l;1Lenza cldl'onc.l;i \ e dal più ram coimolgimento delle latenze ddk- onde Il e Ili In tak patologia, in realta, non L'Siste una ccHnpkta corri-.pondenza tra sl·gni Llin1u d1 111teress.1m1.:nto tron<<>en<.efalico L' anomaliL' ddl'onda \': t.lli anomalie ..;ono preSL'nl i in , 1rc1 la met:1 dei paziL·nti clinic:1mentc asintomauci. (onferm.mdo così il dato. gi,ì dimost ra[(l pe1 IL' , ic , i:-.i\'L'. della prc..;t'nza di un gr.111 11t1ml·ro d I pl.1n-he silemi ! Cha rachon. I 9Hll; Pal ud erti, I<JX"1: 011,1\ iJni I 992 l.

\\Pl"ITl .\IEl)IC0-1.E<.ìALI In medkina legale. i potc'r1/iali l'H>car1 ud!livi rappre:-.entann al momcntn l't:s,trne più valido 1K·r

orterwre infonnaziorn <;u(b :-nglia .1ud1oml·tric1 in --.oggL·tti non coll.1hor.1mi. In 1x1run,l.1n_·, 1 po!L't1zial1 evocati uditivi precoci dd tronco t'IKl'l~11Jn, < \BR> presentano ind11hh1 \ ,1ntaggi quali b rnp1dit:1 di cseu1zionl'. la replic1hilit t1. l:I :,;c ars:1 inlh1l'I1Zd sia di fatLori intJinsvci l'he estrin'-l'l'i :ti ..soggdto da l':-.arninare: fornisu>n!I , 1uttav1:1, inlorma1ioni nguardanci l.1 soglia uditl\-a nel ran~e frequenziale l -<1 krl1. in quanto l,1 stimol.i7i<>nl' p1u ccnnunl'llll'ntc impiL·gata ì..· il •click•. dll', <-ome già detto. ha 1111:1 spedfici1:1 frt·qut·nz1ale molto limìt:H,1. '\cll 'ambi10 cldL1 nostra :llti\'lt:1 medico-ll'gak . s~ olla prl·sso l'Ambulatorio di OtorinoLiringoiatria L' Audim L'st11Jologi.1 dell"O-.pl·d.de Pnm ip.ilc .\lilit,1re \lariuimo \J O <.,iuho \l 11ltt lll(jlll' di Tar:111to <esami praticali .,u soggetti inviati dalla Comm1s-.ionv \kdica <):-.pL·daliL•ra 1.• Lblb Com111i:..sion<..· per le PL·nsioni d1 Guerr:1 e per 1·1nv:didi1;1 Civik' nonch(• in fase di arruolamL·nto pL·r il peN>n:tk di lc\-al r111dinazìone d1 ule tl.'Lnll,I audiometrica ohiL'ttiva ha l'< llllllnque pcrmt.·sso 1111a r:1p1d.1 \ .tlut.1zionl' ddb ,funz1onl' udiriv.1 glohah:• in .,oggelli '-lmtd,1ton e, in particolare, ndl irnvrvallo I ➔ kl lz, nm un'ap1xo.,sim:1zione :IlT etlahile anchL· .,e .tnlora troppo vkvata kmro +/- 20 dB). '\dia pratica mecl1co-kgak qui >Lidiana l'. c.lil :mi I rl'qucnte irnballcr"i in .,< ,ggL'ttì chL· ~1cct.·nru,1110 ipoal'U'-il' di lil'\'l' ent11.1 o die :tddiriuurn .-,imubno la present.a di danni dell.1 fu111.ionL· udil..i\-a, :.ti fini dd riconosc1rnento di una mt.·nrnna1.iorn: uditiva (il cui ,·alore L' quarnizzato auJihuvndo coeftkiL·nti differenti a seconda c.ldk fn:quenzc.: inten·ssatt.· in conformità con le \ ,tril' ralwlk utrlizz,tte per I inlortunistic.t sul lavoro, nel L.illlpo 1klla responsabilità lÌ\ilc e pt.·r Il· ;i_..,sicurazioni pri\·atL'l e del rdari\'o n-.art inwnto pecuniario, La sc11x1 collahora/lonL' dd sogge!lo d.1 L'Saminare è, inoltrv. spesso dm uta a lurhL· psichìdlL' e nrg,rniche. kgarL' al! <..'[~1 ..ille conditioni gl'nL'ralt di s.tlutL'. ,l 1111.1 ridolt,1 intc.:griti't P""-<Hntellvniv:1. Hhulta CO',Ì Crnllri<.-sso. ~l ,·olll' l''-PfilllL'I'<..' 1111 pro\ \edimentss.t rvalmvnte rilleut·re l,1 funzmnalit:I uditi\ .1 dd .,oggl'llo I Atrn. t.' una te< n1c1 audion1l'tril·:i ohi1:ttiv~1 c he. olln: .1 rapprL'scntarL· un;t raffin:n:1 nlL'todica diagnostica per lo studio ddla \ i.1 uditi, .1 rdrncock-an: e t roncoencel.il ica. ci pt.Tllll'lle di 01 fL'nerL· u n,1 predizione <lfll.'nt,11i, :1 dl'lla sogli:i .111di1,1netnc:.1

che pw,..,:i diri1nc..'rt:. cun una L'l'lla .tppn>:--..,im.11.iorll'. i duhhi derivanti da una :-.c;1r..,a colbhurJ1iorn.: del pazil'nlL' ndl e~t'cuzione di esami :n1Jiuml'lrici tradià>nalì. I.a rik, :1;,ione dL'i potvnzbli l'Voc11i uditivi tarclh i < :,;\'R > 0 l'unic.1 m<.:1odica l'lll' cc msL•JHc.: :111ual11wn1e di ollenL'lv ,·alori di soglia audiomelrita tonak per l'intero r:1nge frL·quL·n1i:1le I0,2'} 8 Id 11.>, in soggelli non l'ollahuranti. con una huon,1 .1pprnssim:1ì'ione rbpett<> alla dTv11iva sogli.i rhico;tcw,tica <L·ntro + - ') dBl. Cic'i grazie ,11l'u1il1zzo di ,..;1 imnli •·l<>nt•-hu r..,L.., , dnt:t Li di 1mtn·ole -;pl·t tlìcitù frl'qm:n1i:tle l. d1 particolari au:orginwn1i 1vcnici (..,,i moli r.mdo111i11:11 i, ..,t,ll< > di , eglia :uri,·:na durante l\:-..11nl'l Tait' mc·tcKlica t' comunque gr:1v.1t:1 da n<>LL'\ <,li limiti .'>Ìa !l't nit i ( n< >Lt.'\ cilt· ri<.luzi< >ne dell'.tmpivn:t dL·t pc>tc·nzi,di rn pros..,imtt;'t ddl.i ',()glia ....car..,:1 rq1lical>ilit:"1 l che dipl'ndenlì dalle condi11on1 dl'l ..,oggL·tt<, <.111 ivit~1 de1trn1:-ncd~1logufic .1. artd~mi 1llu..,,·ol.11i. st.110 psico-l·motivo>. f: in<lltre una tecnit J clw pl'rml'lte .-..olo un giudizio qu.tnti1:111\·o ..,ull.1 perd11:1 udiri\':t >l'n/:t tornirl· 111dic1zion1 ,;u l tipo di ipc>~l<..'U'->i,1 l' ..,lilla sL·th: dl'I danno.

Norn,..,t:1nre :--1:1 una tvtniGl srrun1L'nt:til' molL<> ,en-.ihilc nl'lia diagno:--i tl1 patologie ddk viL- uditi\t' rl'LJ"Oc·t,llt:an rABR pn~-..t·nla dei limi1i . ..,j:i di tipo squi:-.it,1rnentt· 1ccniu1 t hl' diagnostit"o. In primo luog, > I.i m<>tk:..,La :tl11J)ÌL'/7:I ddla ri..,po..,1:1 L'\ oc:tta e ..,pv-....,o ca ll:,,:t di diftìcoltn,.1 illll'l'j)fl't:1/it >11l" 11Hnlolog1c1 e <0111pil''isa cblinrazirn1L' dt:'i \ :tl<lri

di l.lll.'fl/,1 '-lpe..,..,o v ..,car:-;tmenlL' definit;t l'onda I. ossì:1 il poll.'n1i;1k r:tpprc·sL·nra1i, <> dell'<lrgano perik·rico. rispeuu .111'elc11roc·nLk-ngr.1fi.1.. t ii> uv.1 nott..:\ oli prohlt:1111, I isro dlL' impetli"tl' l'utiliZ/(l di r,1r,1111etri diagrn hllci f< ,nd~1mt·n1.di. quali gli 1nlL'r\ .tll1 interpic:co e 1-111, I-\ le le corrd:11ioni cnn l'orecd1io <.'<Hllrol:tlL'rak (l'I I-V). r: \BR non con..,l·ntl' di ,·al111:m: i rv-..idui uditi, i :dle ha..,..,L. frvqt1L'll/l' ed. in genL•r;tle. l'v-.alla v11111~1 del! ipoat usia sv la -.uglia per k f'requL•nze 111t:dio altv ( 2-•t kl lzl l' m,1gg1orl· di HU-90 dB 111 I ):t un p11n10 di ,·ist:1 lCJprnktgnosuco , 1 iml.1ginc• condona con In ..,,udi<> dl'i potc:1111.ili 1..'\<K:tli uditi\ i :1 bte1v:1 brL·Vv .,i l11ni1a :tllv ..,!azioni ..,otl<ll'ort1-

cali. .... ino ;ti u,Uiu>lo infl-ricm:. non potendo es:,,l're idvnlifit..lll' lesioni rostrali a 1:1k slrullura. I , :don J1 nor111.1lit;Ì -;ono c•:-.rrenumentc· \·ari:1hili. dtpt·ndvndo, come giJ \·i..,Lo, sia d.1 , .irial>ili nwtodologidw k quindi inc'rL·nti la -;tr11nwnt.1z1onL· L' le 111od,1l11.1 di .sli111ol.t1ionL· l' e.li :tnp11s1z1< 111e ). ..,ia liiolog1dw I l"età. il sc::,,:,,o l:t tl'rnpvratur:1 corporea, J',l',',Uf1ZiOl)l' tl1 farn1,1ti) lnlìne, L' u11·imL1ginl' LhL· non uinsentl' una ,·aluL:iì'i<ll1L' compc>rtanwntale del ...oggl'llo esaminato.

-.;n IHO r-,JOit\JJ\lWO l\'L'Ì preu:c.knLi c:1piroli :-ono sC:lll'- e:-aminaLL' k principali moditkazicmi l'ui incorrono IL· rhpo..,te ABH ,ti variare ddle condizirn1t· d e-..tmc·. m·, l'l'I > :ti ,·ari:ire di quei paranwtn leg.1I1 .tllo .'->timolo, al ,oggl'll<> v :tl ..,j..,rl·m:t di n.:gi..,tra1.ionc:. ln"hrc: l,1 nolt'\ nlv \ ,lfl,thiliLà di dati Chl: 1 diH·rsi centri d, i-\ud1ologi:1 torniscono .111che qu:1ndo si riferiscono .td un prot.c<.hmL'llto routinario, impont·

clic·, qualunque sia il prot.l'diml'nto adorr:11n, anche nel c., ...o che e-.;..,o ..,ia la ripetizione fec.k-k: di una Ll't nic.1 d.1 .,Itri -..1.111dardiuar.1 ..,,,1 d:thorar:1 una personale· ..,pt·ri111cnt.1ziont· . . u -.;oggvlll normali. lnl.11ri .1nd1e il 11po di dl'ltrodo 11lili11... 11u, il tipo d1 pa...1.1 umdultnl e e k l'\ cntu.tli in1nfuvnze di relL' j)ll',S()l1() 111 parll' inlhwnz:trl' IL' rhpn..,ll'. Arm e rcndc·rt· 11tlllik il confronto ton qul't p.1rametri di no1mali1:1 oLtcnuti da altri Centri Audiologici. ...i:i pure..· con la mc·c.k-;im:t procedura d'l'samc. I sl.llo co-..1 no:,,t m -..copo proprio quelh > di ril':t,·.nL'. ton pvr..,on.1ll' ricL'rt,1 ..,u ..,oggc1li normoudc.·nti. 1 par.tlllt'Lri di nomulit.1 d.1 usare come nk·rinwnlu nl'lla topodi.1gnosi d1 k·:,,ioni delle\ ie udt1h't• rt·trocodeari L' per la ddini11one del grado e: del t1pn dì ipoanhu 111 ,oggc·tt1 non coopl'ranti r:indaginc..·. c·-..c..·guita p1\·..,so il 'llT\ izio <>torinnl.t ring< ii:11rio > c..· \udic 1\'l•sL.il)( ,le >gicc, c.lvll 'O..,pvtble Principale .\liliurc: \lanttimo \IO Giulio \entinnque e.li T:1r;1111n. L' ...1.11<1 c.ondc>LL~t -..u 1() soggc:n, ,1dult1 11or1110.1cw,iu e111 11e.:·..,suno dt loro la ..,ogli.1 ,111d101nl'trica ,upu.1 i IO dB pn k frc..·quc·nze .:;oo. 1000. 2000 e• 1000 111 l. e.li ..,l':-.-,o n1.1schill'. di ct:'1 cornprt·..,.1 tra i 19 l' 1 2h .tn111 indenni d;t prt·ct·dem1 p.1Lolog1c uditi, t·, "l'l1/:l -.1nron11 o sc·gni di fllTlinc·n1a l1l't1rologica. \ Li.t..,<.Uno di quv..,li ..,oggl'lli v sL:Hc> efkttuato 1111 l'-.,tme .1udiomc..·trin>, un l'Sallll' impl·tknzo111c·-

trico cun riu:rc.i ddla soglia per il ritle.sso stapcdi.tk e un \.'same \BR con apparen hiatura .\Ì\.IPL \JJ ) ~IKVi lfig. ·ti.

Tah "1 - Tempi di late11 :li o::.so/1110 d<'lle onde I, Il. !!I. Il· e 1'. l<'lll/Ji d1 C:()}1du::.w11e lmlhu /JC11Jl<>11tese11nf<il1a1. i1lllicì t/1 si1111nutria 111tera11rnle 111 1n1 compio11e di •iO '"'l.!..t.:.l'lfi 11<,n1uJt1c11s1ci ! i,'{l/ori in 111sec +1 2 der11·t1z11111i stmulart/J

~------- ---- -- -Studio normativo

Stimolazione monoaur,lle, I 05 dB SPL, 2 1/sec • 1'1tch1 111arl..·er Ombl Ond,1 11

Fig. ,, - Apporeccbiot11m .-1.\/PLtlD \IK 15 11tili::::ata per lo dC'lermin{l::io11e dei pote11:::iali en,c{l/i 11ditil'i 1_,1BJO

li !-oggL'll<>. durante I L·sentziom· delre:,:tme, e1~1 sdraiato "li un kuino in posizion\.' -.upma e con il c tpo ro111od:1nll'nre appoggiato in modo da ril.1 '>l iarl' 11 più pos:iihile I mu-.col1 dvi collo, re.-.pon.sahil1 <ldla compar,a di f.1:-.tKhm,1 potenziali 1111< > geni l he rna.schcrano l:t risposta n oclla uditiva.

'J'ab. 3 - Pri11c1j){t/1 camttenst1che delle n111dolitcì e del tij)u di s/111zu!a:1,,11e

--Condizioni di stimolazione !:lei/rodi

- ,\1ti1 o al \ er11ct· - l{iferimento .1l!.1 ,\!.1stoid1: - Terra alla fronte

\/111wlo

- Click

f'ulunlà

- \ lte111a11\,t (+ -)

n11mta

- I 00 111icrmcc

Fret111en:a t/1 s/1111nlw::um('

· 2] / ~(,!(,

/11tel/.il((Ì

- IOS dB \PL

\//111('/"(J

- 20()()

Filtri

- S0-2S0() l{z

\nm/Jiftfti

- 100 n\'

n11plirnz1u11I! della ri:f_K,sla

- 11:,t .. ft'll''-l

T1:111jl(1 di 111u1'1s1

- 12 111'

R<;11,is/ra:im1e

omoLner:tle

Ond. Ili Ond~t IV Ond:.1 V

I ,629'1 - - O, 12 2,g!l}I +- -0,2 t :\,H'i22 -. - 0.22 i,')(151 .. -0.11 s.-s 11 + - 0.22

- lii/ermi/i /11lf>rJ11cc,, lnll'IYallo I-Ili lntl'fl·.1ll,1 Ili-\' lntt·nallo I-\

2,21!,0.2 I 1,)-;98- .,_ - 0,2 l 1,0111- + - (),22 0

- J11dici tli si111111dria hiw111mle

11 \ IT I-\·

!l,1)(~27 + -1).()') i O.fJx~

o.o<~,, .,. -

:!Iterando profond:tml'nll:' il l r:1cdato, :-opr:111 utlo da un punto di ,·ìst.1 morfologico. La connl'ssirn1L' 1r;1 il soggl'llo L·d il prl:'<llllp]if'i{ :Horc è ,tata rl'alv:r.au con elettrodi :1 dhco cli .trgento ri\ e'>tlli da cloruro u·argemo, rilt·nendo gli

dcurodi pL'r monitoraggio cardiaco IL'on :-.11pporto :-.licropore l . gel :-.ol1do del tip<> Hvd Dol l non sempn: del tutto altìcbhili.

StimoLrndo monoJuralml'11lL' a 10-=i ùB '-.PI. ron ctc.knza di 21 pp .-,ec, snnCl -.rate rilvvatl· IL" I.Hl'llze delll' pnnw cinque onde L'. lì dO\ e particol:lrmenle L'\'identt·. ddla \ l, -.0110 slari quindi l'lahorati i \'Jlori degli interpicd11 1-UJ. JII I\', I - \ t• dvi paraml·lri di .simmetria TT \' L' IT I-\ contempm.1n<.:amenrl' ,tl calcolo del IL· ( onsue1v e.le, ta7ioni st.tndard <T.1hh. 3 e -t>.

Riassunto - I potenziali L'Voctli uditi, i dd troncncefal 1u, -.ono potC'nzi,ili a campo lonrano. generati dall"aui, 11.1 d1 sc.1ril.t sincrona di .tlc1111e ..,t;:uinni .-.ounconilali dl:'11 ,1pp.1ra10 ud1tin1 I.<> '>(llpo p rincipale dello studio di tali potenziali fu la , alu1az1one della ,-.oglia ucliti,·a in ,oggt·t1i non coll:1horan11 ed h.1 fll L'\"Ut<> il 111.1:--:-.11110 i111pulso 11egl1 ultimi anni gi.17iL· alla diffus1on\.'. si.1 in campo otonl:'urologico che audio[()gir<>. dei potvn1iali lO

curne metodic..t diagnostici -,rru1m:ntak. In quesLo bn>ro, g li Autori, dopo un'accurata dtsanuna della l1•tteraturn. dl..'scrinmu k ,·~trìahili metmlologid1l' e biologiche di la k 1rn:todica. 1w solloline~tno le in,phcnioni diagno:-.tid1l'. si.t in chian: audiologiL':l che oroneurologica. e gli ,t:>petli mcdico-kg:ili. indiundo k prin..:ipali limiL.uioni. Cli Autori rir,nn,1110. inoltre. i \ ,!lori norm.ttivi dei pnncipali m.,rkers ! latenza a:-.snlut:1 delle ondl'. tempi di nmdu1ionc. indici Ji simmetria).

Résumé - Le.., rmentiels C.:·,·n4ués auditives Ju 1ronc cércbral sont di..':-- poLl'nLiels :1 cl1.1mp loin tain produlls par J'acti\'it<: dL' déchargt' s) nd1rone d1.: quclques su-ucLUres anatomiquc.., di: l'appareil audi1if Le hut p rinciral de ce! 0tuJc sur k:-- prnc:ntiels a t'll' J"é, alu,nion du ...euil cl'.1udihili1é des .sujet.., qui nl' panicipenL pas: ccl typ1.: d'01udt: est devenu de plus cn plus irnpott..tnl ce.., lkrnier:-. temp:-. gr;ìce a l.1 c.liffu-;ion. soit dan.., k clomain OL<meurologique soit clans le domaine auc.liologiquc, des potentieb co111111t: une rrn:thode c.liagnostrque instn.1rncnrak. I bns ce lra\'ail IL'!> AULcurs. :1prè:-- ;t\ o i r examiné soignt·usernent !et liuér:nure. illustrent ks v:inabks 111éthoclologiqul'-. t't hiologiques de cene 111<::rhock. en -.oulignem le.., implicarion.., diagnc,stiques et méc.licolégales et en ré, èlenl IL''> princip,tk·-. limitations. Enfin le.s ,\ urvur.... dd"inissen l les \'akur:-- nurmativt'" dt''i ,111arkers, princip:ttr'< des ptllenLiels e\oqués ,1udi1i, es clu trom cérehral U,1LL'l1et: .thsolut: ùes nnc.k-:-., temps c.k concluction et md ice.., de ") rn0t riel.

Summary - The BrninstL·rn \uclirory Fvoked Responsc (HArRl i'i a series of far-l'i1.::·ld potcnti:lls originating fmm thl' 1racr:-. ami nudei of tlle ,tUditory si'>tem. Thl.' principal aim of tlll' '>tudv of tlie pmemiab lrn-. lx·L'll to ohjL'ctively ev.du,HL' he:-iring lhresholc.ls in uncoopcrati, c ..,uhjn•t-, anc.1 ha:-- hccomc m<Xl· and mDre importJ 11 t in ren·nt years l h anks abo Lo thl." diffusion, eitht'r in the o lone urologica I or strktly in tlw audiologi, al .1rea, uf Lhe potentials ,ts a di..1g110.s1ic instrumL·nt,tl rnethodil. In this \\'Ork. lhe Auth<>rs . .itter a careful anal}:-.i:-of thc litl'rature. desnihL· rlw biologica! .tnd 1m·toclologictl \ariablt.:s [)t this rnethod ic.. nu tlirll' the diagmistic implications ( n:trocm hle:tr dysJ'uticti<JJl. brain.'>ll'l1l pa 1l10 logyl .rnd tbc medico -legai a"pells, -;lJo\\'1ng tlw main li mit.nion~. Finally the Authors define Lhe norm:tl , alue:-- or the princip:1 I

markers of BAFR (;ih..,olute l.ttL·nq of wan:s. <'onduction time ;1nd simirtvtry indexesl.

BI BLIOC, Rt\FI i\

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Tl _\l.1uriz 1 1\1.: \ucl1mestiholog1,1 d111ica. fai. Il l'L·r1-.i1·ro '-icicn11lko, Rorn:t. l <):-;2~) \Llllriz1 ,\I .. U11avi:1ni F. l',tludL·lli t; ., J>icrri F.. l{o-,ignolr \I I ff1•l i-.. ol "L''- on .ntditrn~ hrs1111s l l' lll IL' s r < >11 s l' '> i Il i Il fa 11 C y ,I 11 d l" :t r I ) d1ildhood. .tnd \udiol., I~: 1·t5· 1(i. l 98.'°' 2 1)) \lauriì'i ,\1., .\!madori (ì .. PaludL·t1i (~ .. Ot1a, bni F.. Pil·rri r Fakhi i\l : lnlluL·nzL dd -..._·-.so :sui po1vnL1al1 ev<>t ,Ili uditivi tk•l tnmcc> del l'l'ncd.tl<> \1 la 01orl11110I. !tal.. -:; -t"i-:;-()<l I1)X-5. 50) ,\fa11rizi ,\I.. P:tllllktti Ci .• 01t:ni:ini F.. 1{1>:-ignoli .\I.: Correlazioni fra da1i çlinico-audiologk1 L' potenziali evocati uditi,·i del I mnc<, dvii \·ncefolo. In: Efft·tto e.lvi masd1era111L'nto -.ui potl"n1 i:tli e,·ocati uditivi dL·I tmnco dl'll\:n(d:tlo. ~tudio. pren'nzionv e trattanwnto ddlt> ipoan1:sie pvrcetti,c. Ed . fonncnti , 159-"i 1, !98ì. 51) ~l:1uri1i \I. Orta,·iani F., l'aludl'ni (; . : l'oll"l1zi:tli L'\ <>la Li 11diti\'i e in.tlllra1iorw delk· \ ic uclirin· tmncoencd: tlichl.'. Audiol. lui.. 2 : I "i6H·J. 198-'i. 52> 1\lolkr \.R .. _l.tnntlL.t J> I lnterprL"lation of hrainSll'lll :1Uditon L'VllkL·d pnlcnuals: rc:-ult-; frorn intral r.tni.d ret 1nding-, in hum:111.:s . ~(·;ind. •\ud,ul.. 12: 12'i-i:\. llJl-i:~. 5:S> \fu-,it.·1-. I 1'.thhc K lbthliffc I Thv :tuditon hrain,..,LL'lll re.-,p<m'>L' I-\' .1111pl1tude r:ttio in normai. cochkar and rt·trncot likar e:ir:s. E:ir 1 k:11·. "i: .:;2 :;:;_ 198 I 5·~) Nocbr IU I.. Kinm·~ "E.· The o >ntrol:IIL'fal t:llelh ul l:trgv tumms on brai1btL~m auditrny e\'oh1.:d p<>tenr1ab L11yngmcope. l)(J · 1-c12-f18. 11)80. j-S) '\odar IUI., l.evirw !-i.I.. l3r:1Ìnsk111 :iuditon t'\ oked potcntials in detc.?nnining sitt• of k·-,ron of hr:iirhll:lll gliomas in chilc.lrl'n. Ltryngmco pt•, l)() , 2"iX-(>S , 19XO.

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O'il'ED,\I.F ,\Jll.l'L.\l{E DI PAI.ER\!O ~kd.1gh.1 <l Orn -,\lll hek h·rrara, llll"l'rror1.·· Col. llll.'. h :111cesto l'\l<hl

IL LICHEN RUBER Pl.Ai~S: SU UN CASO AD ESORDIO ERUTTIVO Tcn. <oL mc. Bruno Aiello•

Il Lichen rulwr planus ( L.R.J>. ). alfL·/.1om· frequent1.· dt·lb cutt· e ddlc muco-,1.· a l·:tr:1tt1.·r1. infianmiatorio. ha. :1hit11.dnwnte. dt·corso cronico o s11han1to l'd etiologia tuttor:1 -.c:0110-.ciuLa. La k-.ionl' elt·1111.·nt.111.· ripica. patognomonica. L' una papul.1 poligonak- trasludd.t :1 contorni spi~ol<N, d11ra. ddk dim1.·1,:.,ioni ini;,iali di una c:ipucdùa di spillu o poco piL1 l' di colmiro \',triahik e.i.li ro.-.L·o-ros'><, al porpor:1 ma. più 1ip1camt·nre , inlal'l'O: -.i pre-.l'nl.l. inol tre . lit'\ 1.·mcntc 1ik\ .lla ri--pettn .il rl·-,1.1nt1.· p1.tno Llll:1111.'.'<> l' mostra un fine reticolo hi:tnCJ'>Lm di supt-rlkiv costituito dall'emhri c1r-.1 d1 puntl'gg1ature 1.· -,tn1.· hi:.incogngi:1-.Lrt· < rL"t1 ('olo d1 \\'ic kllaml <Fig Il. l.t· IL"-,i<>JlJ papulost p< 1-,s< 111< > imert·-.-,are -.i:1 l.1 l'llf1.• follicnl:1rt• che qud la 1.·xtr:dollicul.1rv l'. secondo ip<>tL'si an rL'd1111t·. '>,tn:hhcro d.1 :1ddch1t.trl' a ft·no111t·111 lo<.,dt di autoaggrl'ssione nvi conlronLi dt.:ll't:p1dcrmidt:.· di stqK·rfic.il'

F(Q. I - L.IU': ('/('/1/ell// tipici.

• lkp:111<> C)-.-.,:r,,l/i<>lll' e ,\111liu l:11<>1i<> Dvrmatol<>gie<i

Cap. me. Edgardo ~orrito•

L.'affczi<>11L', clit• dur:1 da pochi 111e:-i :i qu:tkht· :11rno. h.1 qu.1dm 1stnlog1t o tipico L -;oggl'LL,1 :i re çidin· L' non :si accomp:1gna :1d altl'ranonc dì ~litri organi oc.I .1pp.1rati né a compn,1111-.-,ionc ddle , onc.li/i\1nì gt·nt·rali.

I.'cruzion1.· :-.i 111anirL':-.la p1u .-.p1.·-.so in sedi tipihL' - l.1 l.tn·ia \ olarl' ,ki pobi L' q111.·lb mt·di~tk· dl'lle t'<het· - m·t· le k--.1<1ni. ahi1u:limenll' -.imnwtrichc. tendono a raggruppar-,i in ch1a//l' irrq.(l>bri. anubri o rettilinel:', intL·rl'-.-.a '>pe-.:-.o ancl11.· lt• regioni prL·tihiali. qll(:11,l lomh:1rl', il dorso ddk mani 1.· Lh:i pil'di. Oltrt .Il 111;1111ell<> n11:1t1l'<>. in piu tk·ll.1 mt·t:'1 dL·1 casi. s()no intert·s-.,1te lv mu,·ose. -.pl'cie qul'lb <>1~1k l' genitale 1.·. ou ,h1on:illlll.:'lltL' < to'h tlL'i :,()ggL"t1i), k l:1111inv ungueali tlcAl' po-.-;ono ri-.contrarsi. quali L'spn:-,s1on1.· dell'interL•-.-,;1111<.:'nt<> c.k-lb matril'L' . .,tric lungitut!inali v tra.-., er.'>,l li. fi'>sura7iont. dvprtc>., .,1< >lll puJ1l1ti mni. :1:-'>0ll 1ghamt mo. dbtru/1<>111.· li <..kcor....ci clinico dl'll'afft·/t<lnt' , clw d i -.01110 s1 :1-.sou,1 ,le.I 1nten--o rru: ito ( m.l puc, .111d1e e-.-,t:rl' (Id tutto .ts i111<>m,1rica > <11.c.1-,ionaln1l'ntt· puo e,-;-.el'l:' ac.tlt<> e n-.oh u·...,1 nl'I giro di qu I idw .,cllìnun.1 tuna, i~1 . pit1 spe-.so. inizi:1 con b cornp:1rsa d1 poclii t•IL-men11 d1t· knt1111l'llll' .1u111t·lllan<> di 1111111\.'ro int1.·re-.s.111do -.nli -.e111pn..· 11uu, L' . li polim<Jrtì-,mo dirne<> del I R.J> remk r,1gi<>llL' di 11na svrie di vari:1 tlli moifologkhe: Ira (Jlll'-,fL lv pili frequL·nti il 1 iche11 J1/m111sjè,/lu.:ullln' dll' ,mere-,-,,1 le :trl'e pdost• tcuoio capdluto, r<..:g1one t't..'J'\ ic1le> i:d t''>ita in chiane di ,liop1.·c:i.1 l it.Hri/i.ilc. il / icbl'JI pio I11Is c11111/are l he -.i origina pt·r es1t•11siont· radi.ile di un L'il'IHL'nL<> con 1ct1dl'nz:1 .tll.1 risolunonv c1.·111r:ik u per g1ust.1ppos111<me fìgurat.1 d 1 vlementi pap11lm,1 < hg 2 l: il I idw11 if>e11c!fìcu o 1·erruc11.,r1 tipico ddlv l

rl'gioni pretibiali, curalleri/z~110 tb phtcchl' as:-.ai rilc\ ,Hl' COJK'rtL' da fini squame aderl'nti CJ'ig. 3>; il li cben li11eore o zwr(jr;mw OVt" la Jisposi;r.ione lin<:,l-

Fig. 2 - f..R.P.: elemento anulare.

spesso rile,ahik ndll' fa..,i di alli,·ità dell., 1mbtria. :tnalogamente J. qu.tnLo si osSL'J'\ a in altre affezioni derma I< >h )).ddw t·ornl· l,t psc >riasi l. (ìli ek-rnenti papu]o..,j M ompaiono :-1..'!1/,l esiti rl'sidu,1ndo, pera ltro, .spL's::--o una Gtr,ntensuc.1 pigmenta;r.iom: transitoria color bruno-seppia. Tah-ol1..1 s 1 ruò, inoltn.:. ossctYare. nd caso J1 forme anul..tri. tollicoLll'i o ipertrolko ,errucose. un l",ito atrofico, carattcrisltco ndle loctlizza1ioni al cuoio car,elluto o,e l'alnpl'C i,t defirnti,a residua, per la su:1 clis1ribuzione in chiazze a lirniLi irregottri. a'>surne L1spdtn della pseudoarea di Bro,q. fl dl'l'orso Llinico piu frequc:ntemcntl' cronico dd L. R.P.. con fasi <l1 rcmis..,ione e 1iesacL·rhazion1.: c1ralt<..:rizzate <.b nuoq:' gitlat<..:, rende ragiont· dd pol imorfi:·,mo L'\o]utiH> dell"affeziont.' 111.:I cui quad ro possono contc:mporanearnenLe coe'>isLefl' ekmenli parulosi in differelllL' r.1sv c.:li <.h:C.Ol"'>l) (UL'nunciat.t ..,opractutto d:ille clifferenc1 tonalità Ji colorl' degl i dementi. rosa, rosso-, ìol.1.. rosso-bruno, bruno) a,..,..,ociati a d11azze di pigmentazione residtia ed e, entuali es iti atrofici. La diagnrn,i d iffercn1iak Je\e porsi con molli quadri dermatologici e cnn k loro rispeuh l' variant i: tra que'>ll' da citare la Sifili<.k· senmdaria, l.1 Pitiriasi Lichenoidc cronica <Para-psorias i guttal,t maculo papulosa cronic,1) l' h1 varioliforme acuta (J\I e.li Mucha-IL1herm.1n ), la Piliria.si ru:-,ea le \'l'rruche piane. la Psoriasi gu ttata, il Lupus eritematoso discoide (Le.<l.). Nelle localiz7azioni mucose ll l..R.P. puc\ mimare 1a Leucoplachia. il Le d .. la Sifilide, Lt Candidiasi. i' da ricord.tre. ancora. la notevolt: :-.0111igl1anza Lra il L.R.P. l' la dermatit<.: lit henoide causata dal contano con i bagn i Ji S\'iluppo per pel licole fotografiche a colori. l l L.R.P.•tnu larl", :specie se locali:rzaln agli arti inferiori. può som igliare al Granuloma anubrl'. Ri-;pello agli altri quadn cll'pongon o per un L.R.P la presenza d i intenso p rurito J'as,pctlo e l.i sinunctria tk·lle lesioni. la nq1;ari, ità delle indagini b io logiche c.: seriologiL he; nei casi ove la diagnosi dinico-laboratorislica è più diffil'ile risoluLivo L'. abitualmente, il quadro istulogico

Pi.~- 3 - L.R.P: eleme11/i ìpe,-cberacosici.

re degli elementi r,uò rappresentare il d:.Ho di maggior rilievo (sebbene q uest.a distiibuzione possa e.'>sere semplicemente espressiom: dd c:osidetto •isomorfismo reattivo, -fenomeno di Kohm:r - a'>sai

DE~CIUZIO:'-JE DEL CASO

li paziente \'t:nuto a lla nostra os'>ervazionc prescnt,tva da circa un mese un quadro diffuso di pa-

389

pulo,i .td v,ordio impr<l\, j..,o t lll' ,1 l'!'a .1cco111p;igna1n ini1.i:1lmenll' ad una d1scrvt,1 ipL'n:heral< ,.,i di ,upl'rficie, tak da cn>care il sw,pettn dt una forma l'ruttiva di Psoria::-i gullat:i < Fig J l. l'en11.ionl'. ad

1u;1zione lkll.1 morfologi.i poligonale dL·gli L'l < 111enti co111p.1rsa di una nuanc1.· hruna::-tr:1 ne l!· papuk: più .1nricl1L'. l·sa cerha1io11c del pruril t :-icar-.;i ri:-,ultal i rerapvutici si onem·, ;1110 con l'i lll pieg< > di "lt:midi ,btL' mid ri1:1rdo l di an,ioli11c ,orn1111m-.trati ndl'ipotl'.<-i di un'origine psknsom tica tk•ll'atfr:done, , isto il prvcedente ,111~1mnL·stiL • > Ji un 1.:pisrnlio strl.'-.,ante oc.corso poco prima dL l'c·,ordio dd qu,tdro vrurtt, o . La JX'r'>i'>1l'nza l' la dirtu-.i<>nl' tk·I quadro a I me:-;1 d.1ll'in1110 unitl' ai 1.kludenri risultati nllenlll con la lerapi;i più 1r:1dizion:tlv, kl'L'l<l ipo1111.ar1.· 1' ricorso ad un breH' ciclo 11.·r,tpL'lllico con imrn11

nosoppre:..s( ,ri I ciclo-..porìna >. Ria,;;sunto - <,li A,\ , dopo an·r delineato le c:1 r,ttrl'n-..ti<.'he t'l1niclte più salienti dd LR.P. , ne tk scri,·ono un caso ad l'SOrdio L'rulli,<>. Résumé • Les ,\1\., apn:0:-. .1\oir d(•linl'L' les u

racteri,riquv., cliniqUL'' les plus I) pique..., du L.R I' en d(•crin:-nt un ca-.. a déhut L"ruptif. Summal'} • Tlll' AA .. :1ftl·r outlining thc mo:-.t 1mpo11:111r clmKal cltaractl'ristics of L.P.R., dl'snihv a slarling hy eruplion case.

BIBI IOGR.\FlA

Fl'.!!., i - L.l~P.: quadro cm!lilv. l'..,mdio hrut.tle t· diffuso .1 lutto I amhito cut:1nl'o. prL•diligeva le superfici esll:nsoriL' degli ani, si ,L'-sm 1;1, .1 .ti knomvno di l\.nebnvr ed a modestis,imo prunto. '-ìi ponevano. pvrt iò. in diagnosi clifferenziak• il L.H P ad 1.·,ordio erutll\ o con comprnwnte ip1.-rcheratosita l' la ]'-.oriasi gutl.lla 1.·ruttìv:1. li prdi1.•, o bioptico mo-.trò un quadro tipico di L.R J>. con iperpL1sia epidvrmiu. iperdwratos1 ortocheratos ica c:d .tcantosi, altera1ione della giun~ ;,ione dermo-epidermJCa con c.1ratteristico a,pvtto a ,dl'nll di M.'ga ,. ingrandimento l' ddormaz1one delle papille dl'nniclie occupare in st1perfit k da un denso infiltrato linfoi,t1ocitano Dopo circa duv me,1 tbll"csordio notammo t1n , i raggio , L'r'>o un quadro clinico piu tipico. con scon1par:..a ddJ'ipL'rChl'ratosi cli sup<:rfk il'. acCL'l1-

1) Lnna F.. Clinica I histor) ,Lnd t11.•,1tment of LI{ ,\Il-dica! Bulletin Phil.1ddfia lHH \Vickam L.F.: ~lii un -;igm: pathognrnnoniquL· du lichen de Wilson ( 1.ichen pl:.ln l. ",tric, l'I pnnctualion.., grh,ttre.., l. Ann. !>l'rm . ...,, ph < P..1 ri-.>. <,, 517, 189'>. 3> ivlichadidv, P.: "'l'\'ere n:til ch:tngt> in 1..P.: Cu11,. 11, 502. 19-~

Voron D., f\1an 1c:1 r D.: Annubr L.P.. C.utis, 11. 635, 19-3 5) <;iannorri B.: :-.u alcun i .1spt·tt1 ultra-.truuuralì dei chcratoniciti st1l L.H.P ,\nn. lt. Derrn. Clin. ·l)

"'p1.·1.. 3.~ ~09. 1<r9. 6) H.1gaL i\ , Ach·nnan A.B .. E\ oluuon. lll:itur:1 tion and rL·grL'',,',1()11 lesion of L.P.. Am ,I. lkrmathol 3.5. IWH. -:') C tl nar A .. Pillar 1. \'v'irncr-;tein <ì. , Ftzioni A· Tlie pal hogenl',1S of I P. Ur. J DL'rm.tthol 120 ) ·-l 1. l. 1989

USl'FDAI.E \l][TT,\RE Dl .\IEl)[CJ'\J.'\ il(~ \ IJ-: \ 0

Hl <.C:l.\0,TJ'.. - CHIETI

Dirt·ttorv: Cui nw Angdo IL\\1 \T< > REPAlffO A:-SALISI U l'\TClff l ..ipo rl' p;111n; Tcn Col 111L' h l1ppn 7..\« \Hlll

Consul. lah. anal isi: Dutt . Luigi 1)1 1\11 Il<,

EQUILIBRIO CALCIO/ FOSFORO IN UNA GIOVANE POPOlAZIONE MASCHILE COETANEA SPORTIVA E SEDENTARIA I.uigi Di Muzio

filippo Zaccardi

FISIOLOGf1\ F BTOC]-11i\llCA Calcio e Fu.ii1m

li rara1onuone secreto dalle paratiroidi eleYa il 1~1sso

An gelo D'Am ato

Dirrnnuzione. ndl'ipopara11ro1dismo. nel rachilism< >, ndl'o~teom:1lacia con Gtrenz.1 di \ it,tmina D. ndl.i sprue, ndl'ipoprnteinc-insuftktenza ren~tle. morbo celiaco. malnutrizione, dopo para1ir01ckctornia, panuealiLL' acuta. st<:atom:a. nefrosi.

ematico dd calcio, lo mohilizz.1 cfalh: oss.1 e aunicnt.t

l'escrezione urinaria elci fosfato. la tireocalci1011ina <thhassa l..1 calcemia e la fosfaturia. k diete ricche cli proteine .1umenuno l'a.-,sorbimento del calcio <lai 'i al 15°-,. <lcll,1 qu:1nrita ingerila. LI-massima parte <lei calcio riassorbito <laile o.-..sa passa nell'urina. mentre I eccesso d i caluo della dieta non leg,llo a proteine \ iene escreto con le feci. l\dk: clcficicnzc di ,·it D, lo '-GlJ,-o assorhinwnro del c~tlcio port.1 ad ipoLakcrnia La ,·it. D aumenta l'assorbimento del calcio c.lall'inre"1inu. Forti Josi <li , it. D elevano la cakernia. E il calcio libero ionizzato e d iffusibile quello neccs;;,1rio alla contrazione muscolare cd alla funzione cardiaLvJ, nonchf utile ai fattori della coagulazione. Una <luninuzione del C1++ ex1racell11lare inibisce la trasmissione neuromuscolare. La , ir. D. il latto~io e le protei.ne facilitano J'assorhimemo del calcio, che e invece inibito dai fosfati e d:igli ossalati. che formano saL di calcio insolubili.

Aumento: nell'imufficìL·nza rrnale. ndb nefriLe, nell'ipoparatiroiclisrno. ipennsulini-,1110, npara,ionc del!<:' fratture ossct·. infa111i:1, if)l"r, itaminosi. Diminu;done: nel rnchitismo. nl'll'ipl·rix1ratirrndismo. t11:ll'osteomal.Kia, nella osteosi W1ros;t, "rruc. stenor rea.iperinsulmism11. \'alori nrnrna!t di riferimento: CALCIO l) - 11, I

100-:mo

mg 1110 ml <--1."1-'i,- meq 1ll mg, 2 1ore

siero urit1<t

FOSFORO

2.">-f."i y;_.:;

mg 10() ml rng 1 100 ml

fino a 1.200 mg12-t orL'

siero ,1ùulti sicn l bambini

wi na

~C:OPO DEL LA\'ORO

51GNIFlC.ATf DIAGNOSTlCl E VALORJ \ORJ.\W..l DI RJFERli\lE..'\J'O Calcio

Aumento: nell'iperparatiroidismo. nel mieloma multiplo. nel sarcoma osteogencrico e ndl'irerviraminosi. nd carcinoma mdastatico, sarcoic.losi. Lerapia con tiaz.idici. ti reoLossicosi.

Gli Autori hanno voluto studiare con rl pre">enle lavoro la «variabilità•• ck:gli ckrnenti miner.tlt cak io e fosforo. ,he r::ippre-;entano i costituenti fondamentali della mallicc O.'>sea, in una popolazione gio\·anik masd1ile e coetanea dcdit,1 a pratiche spo11 ive. con una non sportiva

(,sedentaria,). Gli Autrni hanno voluto studiare la sud<leua variabi-

lità nella popola7.iotll' in sLuùio :-.uddivisa i n tre fasce J1 altezz:1 f isica L' di pc.c.,o. .Wl

dei tLHi 1:iccolti 1x.·r qu;1111itìc11l' 11 numno tl<:1 giovani .111nH:1 dl'dit1 :11 fuJll() di ,igarl'lla t' di 4uanti a1 t·.,-.lTn ,uhito inten vnri chirurgici anchl' d1 lie\·e e111ic:1.

) ,.tlori Olll'rlll!i ddb L·ak1uria l' ddl:i ro,L1turia ',\ Lampioni di urina 1dilui1i L l(lJ scmo .,,ati u1 i1111.n1 1,d quali :-.t•nza 1:1pporta · li al , <1lu11w initi:tll' emL..,s<, d. rnomL·nto dll' lo :...copo finak· 1hc u v1:I\ :11110 prdì-,,1 mir:11 :1 ::-olo :ld un.1 \ .tlutazionL di un aurnt'nto , > un. dimi11111ione dq~li sre,-,1.

,\Ji\'J'ERJAI.I E \lr~n >I )I

l{J~l I l~\'11

Le, ,nid10 i.· :;rato r()ndotto ..,li 6- 1µiO\ .1111 di cc;ì comprvs.1 tra i dil'iono vd i \entiqu.Htm :1n111 prrnl.·nien11da di, (..'r,..,e regioni italianl' Ad ognuno i:- ~tal\l t·sL·gui10 il p1dieH> d1 ,angue , enrn,o l'd è -.1a10 fati<> r:KcoglttTL' un c:11np1onc di urina . 1 na lire, l' anamm•..,i ..,u quvst1onaiio con domandl· ..,ufla l'!., -.,ul pL·-.o. -.,ull ,iltena "L gli l'\ L'ntllah ..,port.s pralicati v <;e fw,..,cm o 111,.:110 dt•1 fumalori (m111wro di sigaretlL giorno l \ltn: domande nprntatL' dal tJUL',..,t1onar1<, nguartl.1, ;1no l'csister11:1 di Ltmil iarit:ì nd'rnliti:t,ica, l'a,...,unzionL' di fa11n.1c1 ( L'"· diun:til'Ì >, en:ntu.ih mal.tltie rL·n.tlt t' ddll' \ iL· urinanl' prc..,cnt1 <, pregrL":-.SI:.

\ella raht'll.1 n. 1 < suddi,·is:1 in due -.uh-Labl'lk ,\ L' B sono .st,lli riassun1i i rNtltati del prt'"L'llll' ].1\"oro con 1 valmi 111vdi pL'r t 1astun:1 da,s1..· in -.wdio. Ci.1~·1m par.11netro prL'"O in nmsidL·1.11ione in ques1< laYoro i:· slato 1:1ggrup p.1Lo in d,1ssi di i'rL'<flll'll/t' e poi lv "lL'""l' ,ono .sL:llt' raggntpfXlle in lrL· .,, >k I bs..,1 più s1gn fiuti\ t· pL'r nwgli< > t'\ itk·111Ja1 lll' IL' diltvR'llZt:', Comc riferimento è s1ata scl'lta la . . t.1tura !'i.sica t' d1

<~lt \ \ hanno ,olu1u :111d1e ;1ppr()fitt.1n:. grazil' :il ·(J lil'"t 1c>nari<,., .1 pp< 1,i1.11rn:ntv prqx11:I1, > e rvgc >larmvntL' l'l 1111p1lat() PL'r ogni ,ingoio g1rn :11w

I dosaggi del calcio L' dl'I lì1sforo sono si.lii effettuati ..,uf ..,jero L' "lii campioni <li unna diluiti I: I O.

llll'Sl,1 .,j sono n 1nsidv1~11i tre 1:1ggrupp;1menti: - il primo ha comprl'SO i gi<l\:mi la tui altv11a fo,k,1 non superava i un lì'i (pari al 12,'i0 ,Jddla popoL1zi<H1L in studio>; - il secondo ragg111ppanwnto comprL'lldl'\ .1 g1ma11i la cui :tlte7Ja ua tr.t 1 1-.::; cm L' non ..,,1per:l\ .1 1 180 un <pari al 12.~'•>>: <

'J'oh l - Ris11/tat1 co11se_!.1,11ili e delle' relat1n, medie

jA)Valori mcdi percentuali di calcio e fosforo riscontrate nelle tre classi in cui abbiamo <,uddivi"o la popolazione, I nc Ua suddivisione per altea.a fisica e ponderale Altezza cm

--- --

Peso Kg (medio) -- --

fino :i J,"i un

'11,1',8

cl,1 I 7"i a 180 cm

X0,22

_I_

-- -~ -- ---~--Calciuria

Fosforo

9."iX<i

J,<)5.'ì

5,-"'0

-,J 11

9.1,',j

l,.rn

3.-·t-Ì

--1.-'i'i

u<io

2.960

],8,',I)

---

~•l l80nn ~ - - ->r'31- - - - -9.0(10 - -

--Fosfaturia

Cakemia

--- --

B) Valori mcdi percentuali di calcio e fosforo riscontrate nelle tre classi in cui abbiamo suddivho la popolazione. nella suddivisione per aJtena fisica e ponderale e nella ulterio re suddivisione tra •sportivi• e -sedentari, - - - - ---AJlez,.a Peso Kg Calcemfa Calciuria Fosforo Fosfaturia (medio) cm

fino ,I l 7'i Ull

d.1 17'i :1 l>-ìfl cm

\lltrl.• 180 llll

(i 1.88

80,22

8ì.55

:...p<>nhi

9,'i<J')

2,IHH

l,00

,,8 10

' t·dem,m

9.'i.55

1,6-8

,',.'ii

(>, I 18

sp<H1Ì\ i

9500

1,(1-10

:\.80

'iJ:15

'>l'deman

1).5()(1

0,98(1

,1.(19

--1,1--

,ponj\ 1

9,2<)()

J,•120

2.99

l,(10(1

,t·Lk·ntari

<J.11.r

1,090

2.95

11,<)HH

- - -~

- il 11:rzo raggruppalllL"nto. inlìne. comprl'nck~,-:.t Luni

quei giovani b cui ahezza supl't.t\·a i ISO un< 1,1.- --0). Per il primo raggn.1pparrn:n10 ahbi,11110 rilevato un peso medio pari a (i,1.9. Per il scnmdo 1;1~nippaml'nlo il rx·so medio l'l~t dì 80,22 Kg. Pcr il IL'rzo raggruppanwn10 con oltrl' i 180 cm d1 altezza il rdativo j)i..'.SO medio ì..· stalo rilvvato ùi H7J.:1> Kg. L:1 t,1hdla n 1 m1 ,stra coml' le quote di cakin e: <li fosforo m:I siero e nell'urina diminuiscono con l'aunwntare dell'altezza L'ud pe'>o e ira Il' due categorie •spo11i\'i• 1

e ,.-,edl'ntan•.

COI\CLl 1SJOI\Jl Con l'aumento della massa 1..orpor1..a l'i sareblx· da aspettarsi un corrispon<lentl' :n1mento ddk quote sil'riche L'd urinarie di L·akio e di fo..,foro. i1wece i rhul1ali cui siamo pen enut1 dimo-.t,~rno esallallll'nte il con1.rario. Il cakio e il fosroro sierici ed urinari diminuiscono crn,tantl'll1l'nte con J'aument.trl' dell'alte11.a tisica t.' dd peso ndla gim : 1111..' popobzronl' di :-;es.so maschile da noi e~uninatJ. Il cakio L'd il fo,..,foro. inoltn:. sono pn.:.">l'nti nel .skro e nellv urine dl'i ~io\'ani .•spor1r\'Ì• in quantità supl'riori che nei •.seLknuiri,. '\'on ,thhi,11110 risconrrato diffL·rl'nZe 11~1 i fumatori L'd i

non ft1111,uori. I \Jlori mL·di globali da noi lrovati per i .-.mgnli meraboli11, sono risultati e....-..ert:: cakein1a = 9.J7( mg-~11 <•1,68~ rnfq Il, calciuria • 1,5 mg% W.75 mE4 I). to:-;foremia == J t9 lll!r}b (],J6.3 mEq/1), frn,faturia = 1-57 mg% (l.'i2.1 mEq J>, Altri d.111 r.iccohi nel pn:sL·nle l.l\'oro, n!-\uardmo la percentuale dt>i soggl'lti che :t\'l'\·ano subito inlef\ l'l1ti chimrgi<.i anche lil.!vi, ciel 28.5ì% e di qut:lli con il , izio del fumo di sigarl'lla. pari al 'l5%.

Resumé - i\\ l'C ce travail les i\11ll'llr.'i on1 , érifit• qu1.. dan'- u, l ' popul:11io11 ma:--nrlin1..· du mémc .'.ìgt·. k·s quantit(:s dl' calcium <:I <le phosphorc d:in:-; le sfrum l.'t <l:111..., ll'S urines sont ìm vrsL'llll.'111 proportinnndks J b rn:i:-;..,e corpordk et .ì b tailk pliysique: trn1-, les deu\ ha1ssu11 t·n raison de l'augnwntam la lt,tlllL'llf t t ks potd">. lls ont mi.s .tussi l'l1 L:\ idl'l1Cl' <Jlll' !es llll'IHl'" ions -,onl quantit.ttivemL'nt plus grami:, Jans Il'.., jeu1ws gens qui font ht-;1ucol1p lk sp011 que dans ll'S •sédl?ntaires, Summary - The Authors with this work h:t,·l' \l'rihl·d tlut 111 .t mak conll'lllpor.iry population IIK: quanll[Ìes serie ,tnd urù1ary Ca and P :tr\• im ersly proporti<.>nal 10 1he body \\'l'ig)u ami 10 Lhl' physical SUlll!l': thcy c.k-01..•ase both propor1 ionallr to tlll· i1Kn·as.: ol thL' height and of thl' "eighr. Thl'y haYL' highlight1..>cl th:11 the .s.1nw 1ons .m.: 111 4uan1it} -.ignilìt,111tly gfl':ltl'r m tlw ynung peoplc.- tN'd to practhe ..,pori-. than in thl· ,,sedt·nt:.111 orws.

BIBI.IOGRAFI \ I) I l<xlgkinson A. l' Pyr:.th L~. I 19.:;8>: Thl' urin;iry exnetion of cakium and inorganic phosfatL· 111 }H patiens \\ ith calcium stone o! n:nal origi11 . !kit. J.

~urg.. ~6. 10-18. 2) Pie.sci.i ,\ I., "fosi A. \111oniazzi F lnndenz.a di 11x·r'lakruria in ìl3 g1m,tni ali.i \ts1t;1 di ll'\'a , (jiorn. \1ed. l\lil. anno l 3fr l.tsl'ic. I ( •l'll. Feh. (t)Hh. 3> n Ct\ :illini, .-\. Ros. . i Fanelli - Chimica biologica I.e.I \'esclu Roma. 'Il Row<: J.F.D., ~zdlo R.M.: Wich ,..,pccimen 10 .sneen for m1cro;1lhum111un.1 Clin Cht·m. 198H. 3 1: 2393. ',) Ganong - :;, Ed. - Fi-.iologia IIJl·dica - 3 Ed. i1alian:1 \\'illiam F. Piccini Editori - Pado\'a 197:1 - pg. 222n' --:>(i) Connt:'r1y 11.\'.. Biggs ,\ .R.: ,\m, J. Clin. Patii. 15. 290-296. 1966.

Riassun to - Con quc5tu lavoro gli AA. hanno \ L'riftrato dw in un.i popolazionL· maschill' coetanea le quan1i1:1 sil'riche l'd urinarie di calcio e di fosforo .sono ìnve1-s,unente proporzionali ,tlb massa corporea ed alla statura tr-,1Ca: dimin u1:,cono c.'ntrambi c<m I aumentare dell'al1l'IZJ e del peso. Hanno altre.sì e\•idenziato che gli stessi ioni sono in quantiti't significati\ .unente maggiori nei gio\'ani spor1i\ i che non nei seden1.1ri.

7 l Beeler \1 F.: 1nterprl'ra11ons in Clinica! Clwrni..,try, p . 565-.:1>80 \ ~.C.P. Chicago lii. l 1r:'8. Hl lietz '\ \\ Clinìc:1I <,uide ro l.aho1:1tory 'lbts. 92, \\ .A. :-.ounder., Co., l'hil.tdelphi:t. PA 1911.~. 9) '\ordin B.E.C. ( 1976): Ctkium. PbosfatL' and I\Ja gnes1um met3holism. l-.cl. Il F c. 1'\orclin. Churchill Livin~stone. Edirnhurg Londnn .md :\e\\ York IO l Pak C. 'i C < 19-8): t.akium L roltth1a..,ì'.'->. PIL~num, Ne,v York .md London. 395

l ll\'(\T l{S[T \ C:t\TroLJCA

l{()\IA

l ~Frn~1El{J,\ l\l T< )'\0\1/\ \1..\1. - RO.\IA*• Dirc11rnc: C\ <.\I])) R Crn \I.li.Lu

l'\TITl 'TO I>I \ '\FSTE:--1\ E Rl ,\.\1.\1.\/10\l; Dirl'll<>rc: l'rof. C< ,rr;1clo ,\ I \'\\I

C,\TTEI >K\ DI GEH< )'\ fOI.OGI,\ F GERIATRI,\• D i rL'llOrt': Prof. P. l 1 C'\HJltJ,r,

1A SOMML"JISTRAZIONE POSTOPERATORIA DI MORFINA IN INFUSIONE CONTINUA NON AUMENTA IL RISCIDO DI EMESI NEL PAZIENTE ANZIANO SOTTOPOSTO A CHIRURGIA ORTOPEDICO-TRAUMATOLOGICA MAGGIORE. DATI PERSONALI Caterina Ana.,tasio

Giorgio Cannelli

Giuseppe Zuccalà CC (MD) Piero Di Pasquale••

'\L•gli I '"\ e in Can:id~t L' sLtto .,rim,lt<> dw rra il 50 e il 70<J dei pnient i solloposll .1 111ll'n emo chirurgico 111;1nifestino nel periodo po.,to1wr:norio sin romi L'lllelll ì < l 2 t. l.;1 frequL·nza di nausea l' , < >miro po,topcr:1tori L' purl' molto \'ariahile in clururgi,1 01101)L·dico-trau111alologica, tìno ~, raggiungerv. nei , ,ui -;Ludi diffen:n7è anchl' di un faltorl' IO < ~ l Oltre a t 1<>. non è l hunl.l la crnTd,11.1one esi..,tenlt' tra t.'ll1l'SI ed eLù. -;oprattullo nl'i pa1ienti di et;1 supe

rion: .1 h=i in111 < 1. 5, 6>: in uno .,tud10 condom, presso la nosLra lslitu7.ione. in pa1iL·nti an1:1,1ni S< >t topo:-ti a ìnten u11i or1opedico-t1"1um;ttolog1u d l'lcLJone in anesle..,ia generale. l'incidenza co111pics.,i,·a d1 n:iu..,ea L' vomito è risultata L'"sere, senza Le· nere conto del tipo di premedicazionL:. d i tecnica .me,rerica v di .1n<1lgesi,1 po,1opu.non,1. tispLlriu

mente cld -\j,l 1H, e del 2[,, 111 ,, \ ~ ). ~i tratra, alla lucl' di questi d.tri. d1 e\ enti chL· .,, present;tno con una frequl'nza die \',I hen oltre la .,porad t<irù, in una popolazione chirurgit.1 ritenuta nelL1 lellt·1-:ttur:t meno recente. rdati,amenLe irn1 nu nL' da questi prohll'mi <=il. l.'c·me-;i po.,toperatoria ricono-.n usualmente una gem:,i multifartoriak: dipendentl· da condizioni legate ,ti paziente t' .tlla sua ,1tu,1zione cltn1ca. ,il Upo d1 ,111L''ites1a o di chm1rgia, .d de cor:-.n po.,toperatono In particolare il dolore L' frequentl·mentl' as-.ociato all\•mesi (8, 9>, e b .,ua riduzione. 111 efferti compor1.1 un.1 ridu1i1ine ddb n.nhe,1 IY.1ltra parte. gli oppiat'e1. largamenlL' utilizzati pL'r il controllo del dolore, pos.,cggono. notori,tml'nte un·impor1:1nte ,11ione emet1ta dw .,e l'omio alcuni Autori non semhrerL·hhe l'"setv sigm ficatt\ ;trnentl' rnflu(.:"nL,lla nl' dalla \'ia. nl.' da li.i 1110dalit.1 di srnnministrazionc e I O. 11. l2. I:'>. 1 ,1). L'in-

Sergio Barbi Ferdinando Rodolà

lu.,1onL' fannacolog1ca continua h.1 orm.ti un ruolo consolidato nell'ambito delil' prohll:'matithe n:lall \ t· ali .malgl'sia posrnpt·r,nori:1. in dkni un tr.ttlu mento ben condouo dm rehhL' g,1r.111tisL· I t\ L'll1 pia smatk i cost,tnti del farmaco in c<>11<."entr,u1on1 l,tl ppta<.:ci. h\ '\!~ > po.ss< mo l's..,erv utilinari in infthione conti1111,1 pt·r il conrrolln del dolrnL pos1opera1oiiu. pres-.o b nrn,tra htituli< H1t> l.1 -;omminbtr;tzione in infusi< llh.' continu;1 di Ki.:torolal tronwt:tmin,1 è ulilinar.1 nell':11nhitn della chirurgia 01topcdico-rrau111atolng1ca fin dai primi :111111 90 ( l =il Più reo:nrenwnre, la sommini'>trazione d1 un cuL·ktail di KL'lornlac Lrometamina L' .\lorfin:1. sempre in intu.,1onc continu,1 ~_, entrata nei n< >stn protmolli d1 analgesia po-.1nperaturia . In quest.i nota prelimuure riport1,11rn, ì primi rìsuh;Hi d1 umi .,llldio volto a valutare l'inuden7.1 di nausea l' \ ' O • nlÌ{O rostopLTJHm nei J).ILIL'J111 .tnzt,llll sllltOJ)< l',ti :l chirurg ia ortopL·d ica d 1 ek:zionl' cui _ . ,ono 'itali ,omn11nistr,1t1 in infu.,io11L· continu:1 pe1 1.tnalgl'si,1 postoperatoria. KL'torol.tt Lnmwtarnina e 1\l01fina n ,olo h.L·torolac tromeununa

PAZll·I\Tl E ,\lETODI ~ono stati incJu.,i nl'llo studio ;'>=i pa1.knti (1\I/ F: l) 26), informati L con,enziuH1 di Ltà superiore a

11-TIIJ, -.ottopost1 .1 chirurgia ortopt·dico- rraum,ttologica maggiore d'dL-zione. Il protocollo ,tneslL''iologico c.·omu1w ,1 tutti i pazil'nli comprende\ ,1 Di,1zepam C0.2111g Kg> e (i"i :inni <CLA~~E .\~A

Atn1pin:1 ((J.Ol111g Kg) pvr la prc111edica1.ione. Tiopentale sodi<.:o ( 2- 1mg 'Kg l pL'r l'induzione dell'al1l",testa. f-.oJlurane f!'o in 02 N20 <Fi02=05 > l. Fl·ntanyl dosato in basl· alla L''.-ligt>nze clinidK· per il manLL·nm11:·nto. \ "ecuronio bromuro ({),OHmg, Kg) p1.•r b miori-;olu1.ionL·. cui t.' sq~uica decurari/z.1zionl' formacologiea con l'rnstigmina ((>.07mg Kg> e Atropin~, rn.o:~mg Kg l. Il manitoraggio imraoperacurio comprendl'\ a rik, a1.ionL• in continu~, deU-ECC e 'i lkri,·a1.ioni l. della prl's-.ionl· arlt.'rio:-.1 con nll'codìca incruL'nta (o. s1.· !lL'Ce-.sano. cru1.:n1a con incannulazione dell'arll'ria r:1diak:l, ddb s:11urazione periferica di o.-;sigl'nO t S.ll 02>. ddla prc-.-.innl' parziale di C02 di fine espirazionl' ( 1.:t C< l2J della diure-..i nraria. La

pre-.-;ion1: , l'n<>-..1 C<.:ntr.tk , uli\'a m<>nirorizz.1t.1 quando 111.:ce:..-;a ri< l. Lo studio è Sl~tlo condouo in Cll'l'O -..ingoio. con i pM1L'nti di\ bi in due gruppi Ai pazienti 1.kl gruppo I (gruppo di comrollo) ,1.·nh·a po,1ziona1<> jO' prilll:t dell.1 finl' dell'inll'r\ entn un

~i.-.tem.i L'l.1-.conwrico di infti-.1ont· u1ntmu.1 t "ingll' day lntu-,m 11111/hr tiella BAXTFH l attr;tH-rso un acces-.11 , eno-.o indipendente. Il p:t ll01K dd dbpo:--iri,·CJ L'LI riempito con 1(11111 di ,oluzione glucosar:1 .ti -;o., L: 60111g d1 1'.etorolaL· per un volum1.: totale di ,~ml. \'eni, .1 f.ttta precedL'fL' :til' infusione la S<>mminì-.tra/.inne in bolo L'\ di I '>mg di KL:torolac. Per i pazienti dd gruppo 2 il riempimento dl'l dbp<>'-ÌI Ì\'O ,·eniv~t dfrtt ualo con 10mg di \lurf111a clondrato 60mg di Ketnrolac L' :--olu/ione gluco-.ata al :;o,., fino a un ,nluml' cnr.tll' di -t8ml. \ll'infusione \'L'ni,·a follo prccvdere un holo l'\ d , 2.'img <li \lorf1n.1 L.1 dur.tld dl'II infusione era di 21 ore Tutti I paZil:nlì l'r,tno soli< 1posli a gastroprole1ione con Ranitidin.t t 1:;oe, 2 1 ore>; a richie,ta inoltre. ,·<.:ni,·ano -;ommtni,Lr.tti boli ,.,u prknwntan di analgl':--ici e 1'etorol.tL eI Ket< 1profl'l1l' l.

li periodo d1 CJ-;-.en•;111one è· :--lato di 2 1 ore. Lt rahl:'!la 1 riporta i dati tk·mogLtlki dei pazivnti e l.1 dur.11:i media degli interventi nd due gruppi (,li ste'>...,l dari, l.1 quamitt1 di Fvnt;rn~ I sommirn.,rrat.1 intraoperaroriamenlL', il numero tli holi endm L'll<>si d1 .1n,1lge"'1. i ,omministrati nelk· prinw 2.ci ore del periodo post< ,per;itorio e la frequenza di comp,1r-;a dt -.imomi emetici ln;tusea l' \'omito .-.ep,trate) sono stati -.ollopo-.ti ad an:tlisi

Tah I - [)(1/J de11111p,r<{/ÌC:i dei p(l:ie11ti e d11rott,1 <l<:!!.li i11tl'l'1'e11t1 chirwp,iCI

I "L''"

Gruppo 1

Gruppo l

I 1-

'i 9

-1 ± (J

- 1 ± 'i

l'L'..,(1 (kgl

(i<),-± H

<iX,(J ± t{

Tempo Jdl.1 d11mrg1,1 ! mm,

1-!'i,6 ± .:;3

209,h ~ -.1

(,\1 F)

lr.11.inni)

<;Cat1-.11ca IX2 \ '\()\'r\. KIU ",J\..\l -\\~.\LI.1:--, n::grL'',I 11-.uluu :,.olio -.1.1ri con-.iderati ~i-

SÌOIW logi:..tit .t >

gnific:ll i,·i per p<IU)'i

Rl",l ITATI

Nt·ll'an~tli-.i condotta con x2 . .\ \!O\',\, o I\.Hl 1.... K \L-\X~\111.., pL'1 di..,trilll1/ioni .111nrm:tli i due gruppi di p.tnenri sono rbultati confrontabili rwr se..,..;o, e1[1. JK''io. durata lkgli intLT\'l'nLi 1.· t1uantit:ì d1 h•manyl -.on11nini-.1ra1.1 intraop<.:r;1tori.1111emc. l.:1 11:ILN.':t e -.t.1(,1 pre-.L'llle nd '12.j'>,o del grnp po I (gruppo d1 controllo) l' nel -~:;.7o:> dl'I gruppo 2. il , omilo nel -~~ · t: nt'I 21.-tff dei pazicmi rispe11 i,·amentl' Per nessun<> dei dt1L' sintomi enwtiu -..1 L' raggiunra ndk dilkrl·nze la s1gnificat1, it.i stai i-.1 irn ( p >o.o.::;). I t.lati reLniv1 -.nno riportati in t,thell.t 2 1'1:·1. :-..e,su. peso. quanlit:1 di Fent:1nyl -;omm111i,tr.tt.1 e d11r:.tta tkll'inter·,L'nto non sono risult,111 corrvbti all',1nalhi nwdiante regrvssionL· logi,tka (md FOR\'C\l{l)l n(· ali.i cornp~tr,a di nau-;1.\t rll' alt~• comp.1r-..1 d1 ,·omito \ i1. e,·er-.,1 e -.t:11a riscontrata una dillcren7a . . ig111fit.1ti,·.1 <p<O O'il tra I dut..: gruppi pL'r quel dw rig11.1rda la nchie,ta dì ,111alges1ci nelle prime 24 orL· po,topl.'r:ttorit..· ( tahell,1 .'il. ì\1.·-.,un p.1,1enll· dd gruppo 2 ha Ltllll'nl,tt<> altn e,·vnti a\'\'L'rsi riferibili :tll.1 -;omm1nistr.t ✓ ione di \lorfina: in particolare. n1.•-;sun p.t/il'nll' ha prl'-.entato prohll'rni di deprL·s-.ionl' rl•-.pir:ttoria. Tre 'f'o/J. 2 - Fre,111e11::o di c11111jJm-:-a di Jttl/lSC!a e 1·11111ito 11ei due ,!!,/'ll{JJJi i/1 st11diu

..,t\l

~ \ l.

l \ ,1111110

Gruppo I

Gruppo .2

l l 21 I 'i2,5'},,)

.:; , I 1 (,f5.7".,) p > (l,()'i

n1'

) l~\21 l"o)p>Om

~ 21

)

Tah :; - Nicbiesta eh dosi s11J1/1/e111e11tt1ri

di 011a(!!,l'SiC1 11elle prime 2-1 ore postopero/orie

- -Gruppo I

Gruppo 2

i\. pa1il'nll

17, 21 (H'i,- % )

6 J.t C-12.8° pl p < 0.0"i

i\. holi l'\',

.30

, p < 0.0"i

pazil'nti dL'l gruppo I e un pazicntL~ del grnppo 2 hanno bnwnLato ep1ga-..1r.tlgit·.

T 1x11ienti anzi;1m co-..tituisrono ormai un.i pL·r-

CL·ntu:ile co-..pkua cldle liste thirurgid1L' onopediche. l'd è pre,L'dibik cht m futuro tak percentu,1k -..i incremenLi ulteriormente con l'aumento dd1 aspt'ttati, ;t J1 , ita ( 16!. l\on L' -..olo Lt frequema dl'lle fratturL· -..oprallutto di kmore. the ri-..ult1 in continuo aumento nei p,te!->i ncl'idcntali. con un incremento di tipo •l·pi,kmin >· ( I~ l. l' -..rato finalllll'ntl' ricono-..cnno. infaui. il ruolo dd tratta1m:'nto chirurgico di gr:111 p,tne della patologia non traumatici nel miglioramento dt·ll.t qualil.i di \'ita and 1v dei pa11cnti più fr:.tgili. li comrollo dd dolore L' dell 'eml'"l poslOpL'ratori co..,tituhce un ·e:,;igL·nw prioritaria per le impliL ..11.ioni thiopatologidw chL· e-,sì comportano; l:'sbtL', innlt1r una sorta dì interdipendenza 1r.1 dolore t·d l'me.si ("i. 8, 9, 18). mentrL' gli .stessi fonnacì utilizZ,tri pt·r il c.onirollo del dolore sono freqtH?l1ll'1rn:ntl:' cau.sa di emesi. Que.sto vak sDpraltlltto per gli oppiacei ( ➔, S, 6, 19). Il tr.tttamento del dolore po-..toperarorio degli m er ()') .. nchiede p,1rt1u,lari cautele l' agg1ustament1 nella po-,ologia du fannau. '\q.ili anzia111 è più facile a.-..pettarsi rl'azioni iatrogcnt>,. ai farmal'i. kgatl' ,dia loro ridona dearance cpatlla e renale. all'alterazione del loro ,olume di di-.trìhu1ione .•dia ridu11onL' dell'albumina .sl'rica, alle imerazioni con tl'rap1c polifo.rmacologiche concomiLant1 Inoltrl' è problematica la valuta71one stessa del dolore· gli an?.iani ,pe-..-..o. dimo-..lrano una parntol.m..· ,<;toicit:'1 (20 ); la frequente o-.;..,ef\ .1zionl' di infani miocardiu -..ilen11 < 21) e (.li emergenze ,1ddominali , st•nz.1 dolore, <22 > porrebbero. poi suggenrL· aitL"r:111011 i ddb percoionv del dolore ,tssoci,lle alI età. mentre alter,1z1on1 cogniti,l'. cklirio e de0

_W6

1111:111.1 rap1xest·ntann serie barriere all:t ,ua val u t:l :tionl'. I due f:trmaci analg<.:sici utilizzati in qlll·.sto :-tu dio :-onn Ira i più comunt'll1l'ntè impiegati nel lra1 tamento del dolore acuto ro:-topL-ratoriu. l ·na raccomanda11onl' dd ,\lini.sten, dell.1 ',ani1,1 limita a 60 mg la dose ma..,sima giornaliL'ra pt:• questa fascia cli età <23). rer quel chl' riguard:1 L1 !\lorfina la riduzione del ,olume di dì<;1rihuz1onl' L dv!Ll dl'aranCL' l'patica, ton conseguente aumentn dei li, elli pL.tsm,ttili fa con:-.igliare l\1tilizza1ione dt un ha..,-..o dusaggio, gl'ner,d.111vntt• la 1m-rà e.li qul'l lo uulizzato ndl"adulto ( 2-~). L'as-..ou;11iont• 1'..etomlac-t-.lorfina da noi utilizzata in qul'sto -..wd10 prdimmare realì1..1.a. sulla fohang.1 ddl'.meste..,ia bilanciata b cosic.lc.leua Babnc1;.•d An,tlge..,i:1 . IL rmine introdotto eia lk h.och nd 1992 (2')} In ll:'rm1111 pl'rceniuali 11 n-..chio di u11e:-1 postoperatoria non s1 discosra -.;ignificativamente nei pazienti anziani. dall 1J1cidenz,1 tb noi rhcontrata in p:tzienri più gim ani .sottoposti a intef\ emi orcopL·dico traumaLn}ogici Ci>. Tra i fattori 111 c:.tusa, la 111aggiort' durata dell' 111LL'f\'ento risulta corrdata sia da comparsa di nausea L11e cli ,·omiro ( "i,7 ): rcc.l'ntemet1ll:', abbiamo individuato negli intcf"\ enti -..uperiori :ilk dtK' ore quelli in cui la comparsa ùi emesi è piu probabile in <illl''>Li j),1/ienti ( 2(>) 1 rì,ult.HJ <>tk:nut1 111 (JUL'Sto s1udin preliminare possono apparire :-conn:nanti. In dkn1, pur non ragg1ungl:'ndo una .significuivit;1 st.ttislica. probabilmente per l'insufficiL'nll· nunK'r<> dl·t paz1ent1 reclutati appare eviclL·nte t onw la frL·quenz,1 di nau<.L'a e , omito .sia nl"IL,ll1Knle tnfenorc, in termini percenmali. nei pazienll cui è stata -..ommtnistrata l.t \lorfina. farmaco nororiamente cmetiuantl'. A nostro a\'\'iso. la spicgaz1ont: risiede sia nel miglim controllo dt·I dolore onenuto con l"uulizzazione, nei p.11.ienti del gruppo 2, .inc-lw de lla 1\lorfin.1. -..1.1 nl·lla modalità di -..omm11w,tr.1zione (infu-..ione continua> dei farm:tci analgc:-ici. L n m1gliorc.· controllo dL·l dolore nei p:1zil'nti t:ui 0 !>tata -.ommini..,trata .1nchc Lt \Iorfina è docunwntaro dal mmor(· numero d1 pazienti che hanno fano ricor..,o a dosi supplementa11 di analgL''>iu e del minorl' numero comple~--i,·o delle '>tl'-;se <1.1lwlla i> In dd1111ti\a, I effetto emet11zame della 1\lorfin.t verrebbe controbilanciato. dal \'enire meno ddl.t c.ompont:nle dcll"L'mesi legata al dolorL'.

>On :mio: la somminbtrazione in infu:-.inne continu:1 e\'ilerehhe la llut1uazirn11..· dd lìvelli pla:-.matici dei farmaci analgesici. mantenendorw la conc~ntr:tzione ottimak. Longnecker delìnì argutanwnte •Anc..·,tcs1a Alpina• la condizione intraoperatoria di tlu1tuazione cli prl'ssione arteriosa e frcquc..•nza cardiaca da l'\ ì1:1r..;j nL'i pazienti p:1nicolarn1c..·nte ,·ulner:thilì alk -.equele di 4uL':-.le complicazioni <lì l. AIJo .-;te:-.so modo l"infusionl' concinua di farn1an analgcsil'Ì nel p('riodo po.-;1opc..•ratorio evira un:1 condizione :.1.naloga per q1wl che rigu:1rd.1 il coni rollo del c..lolorl', c..·, di rilk-.-..so, di effc..-11i inJe:-.,c..krati quali nau:-ea L' vomito.

I due gruppi di pazic..·nri ri:-.1dtati confrontabili

per parametri demografici hanno mostr:110 una differenza sign1ficali\':t rer nth1c-..1.1 d1 ~1nalgesic1 ma non pl'r incidenza di P01'\', sehhenl' .sia evidente b tl'ndc..·nza all:t riduzionl· d1 tal, s1ntom1 nd pazienti rra11a1i anche..• çon morfina. Dai risultati prelimin.1n l>Uenuti viene ipotìnato un ruolo prmenivo .-.ul PO'\J\' di una analgl'.-.ia 'ii ntra l'd d"tkace. nnt•nw.1 con -.,sterni di inftl'iionc.. n1111inua, anche no110:-.r.1me il noto effello emeti/zantc..· degli oppioidi uttlizzall e 1·e1~1 avanz~1ta dei pazienti.

Résumé - I.es Autl.è'ur-. é, .tluent les dfet-. ,ur 11.tu'>ee t't vom1'>SCI11L'l11 aprè-.. k·~ mtcn. vnt ion:-. de

La pnnata lic..>i risultali di que-.to studio ~lppare

al momc..·nto limitata dal numero dei pazienti Il"· durati. :-.c.. il trc..•nd don?ssc..· confermar:-i m una più ~u11pi:t ca,1stica pL'rÒ. si tra11erebbe di un ulteriore ekmento .1 favore..· ddl'u-.o di oppi:tcd nd periodo postoperatorio anche in fa:-.ce Ji c..·r:i ritenurc rdativ:imc..·n1l' .1 ri,diio per co111plicanz~1 iatrogene.. 1. di un·ultenore confl'rrna dell'importanza del controllo dvi dolon: Chl'riori ricc..·rche sono in corso sia al fine..· di ampliare la l,histica qui prc..·sl'nt,lt.t -.i.i per valuwre souo il punco di ,'ista di quesw -.tuclio farmaci analgl'sici opp1.1cd l' non di recente..· 1111roduzionc..• nella pratica clinica. Riassunto - l\.1usea e \'omito postoper~nori PO'\\ > r.tppresc..•ntJ.no un prohlenu .spe,so <. ntico nel dt·cor.so pn-.1c..hirurgico, con una gl·nes1 multifaltoriale influl'nnta dalla clmica c..· lbll:t terapia. Gli Autori ,·alut.1110 gli dfl'tti -..ul l'O~\ di duL' di\'ers1 approcci an.1lge'>ici 01tc..:nu1i u>n un sìstc..·ma elastomerico di infu..,1onc..· u>minua in pazienti an7.iani ( >(i') aa) nl'lla chirurgì.1 elettiva maggiore..· ortopedtuHraumat<>l<>fdca ',ono '>lati .studiai i in .,ingoio l'il'C<> j') pazit.·nti. trau.1ti con protocollo ~mc..·'>ti.:"iiologico .-.t.mdard, divisi in dul' gruppi per l'.111.ilgesia postoperatoria delle..· pnme 2,1 orv <Kecnmlat \.., Kl'torolac + \lorfina > Ì -.r;tt.a applic..ata .1n.tl1-..1 ,tathllC:t <Xl \ -...:o\·A. l·d{l ~KJ\l \\ALLT~. lkgn.:-.-.1one log1-..11t:11 qu.rndo ;q,propri:11.1. <

dc..•ux di\ er-.es appn 1ches an.tlgC:sique-.. ohtenues par un sy:-.tl'llll' él:tstnméri(lUL' d'infusion continue dans d(::-> patic..·ncs agc:s (65 al pc..·ndan1 le..·-.. incc..·r vention.'- dl' grande chirurgie..· élt•nin:• orthopédiqut·-t raum:11c 1log1< 1ue On a é1ud( en -.ingle a, eugle 35 parient:-. trairés ;t\'t.'l un protocol anv.-.te-;iologique .standard c.lividt·s en deu, groupt·s pour l'an;tlg(•sk <.k l•i lwure -.ul\ ant l'inrl'rn•fìlJ<m < Ketorobc. v.s. Kcto• rolat + \lorphmel On .1 .1ppl1qu(· I .111.1h·:-.1.· :-.tatistiquc..: ( 2. :\NO\'t\ KRl 1:-,KAL-WAI LI~. Régrl'ssion stalistiqul' l lors4ùil e1a11 .1ppropric: I.es rc:-.ulc.11-. demomrent quc..· ks deu, groupL'~ dc.. p.ll1e11L-. onr c..·u une..· diff0rl'!1lT signilkaliH· pour Cl' q111 concerrw b dcrnandc..• d ';rn,ilg0si4ul':-. 111,11s non pas pour cc..· qui conc<.-rne l'incidcnce dL' nausée e vonHsst:mem. Lt:s Aut1.•ur-.. conduc..·nt que, L'll ex.1min.1nt lt::-. premiers res11ltats oh1c.:nus. 011 pt'Ul supposer un roll' prole<. tc..•ur. cont re.. l.1 n.i us0e et k , omissl'nwnt. d'u11·:1nalgés1c..: sure er etlkace ohrt•nue pJr l'inlusion continue 11wlgré le..- hkn conn11 effel l'.:métiquc des oppioiode1-, usb <.:l l'agt.· <.ks patil·nts.

Summary - Postoper.nive nausea and ,·omiting < PO"\\') nftt n

reprl''iL'l11 a criticai factor :tfkr surgery. with a muilifattorial gem.>sis influenced hy L lìnical siruation, and 1herapuHic.. -;tra1egil'">. Tht> Author'> l'\:t lu.tte tht.· dk-ll!> of I\\O dilkrl'nt ~111algc..·-..i;1 pro1ocols on PO\J\. hoth u-.111g an el.1s101nem Je, ice..· for contmuous infu:-.1<>11, 111 ddl'rl}' palÌL'nt:-. < on:1 ()-'=il :md in dccti,·l' majm orrhopac:dic11:1uma ,urgery.

A single hlinded ,tudy invol\'ed ji pa1ienh. un ckrgoing a standard an,1esthl'sia protocob but dì\' ick·d in l\\'o groups rL'garding po:--IOpcrari, l' ,m,tl gesia dming the tìr.st 2,, hotrrs pl'riod i Ketorol..Ic \'', h.etor;tlaL + .\1mphi1ll') :--t.llislil al an,dys1-... ( x2 ,\.\( )\A, h.Rl 1~h.AL \X'ALLJS. Log1-..1ic regrcs.-..ion >

\\'as applied "hen .1pproprìatc Tlie l\\'o gn>ups ()f patient.-... \\ il h similar demo• graphiL ti.tra. -...howed a -..1at1sl1Lall) significant dii~ lerl'11C!:' ,thoul .tnalgl'SÌC drug, l'L'L]Uirenll'llL hut no( ahou1 PO'\Y incich:nce. despitL' thai it \\ .,.-.. noted :i dilù:rcnce in the scnse of a t'l'durtion of POI\\ for palil'nl:-- \\'ho:--l' protocol induded ,\lorphine. 'l'he prdiminary data scem ro sugge-..1 a pn>tL·c lÌ\ t· rok on PON\' of :111 etlL·cti, L' sali.· analgesi,t nbtained h) continuous infu,ion de, iLL'S. Lk:.-.pitL' tlw well -known en1L'wgenic vtfell or opioids ami lhc agl' < rhe patÌL'l11-..

131 IJLI O<; !{Al· I,\ J) Cl,tw,sen D.\\

Zotran (ond:tnsetron hydro• tloryde> 1ntL'tl1<m Gastroentuol '\ur-... 1(): !8,1- 186. ll)<)i 2 l CohL·n \I \I.. Duncan P.C DL Boer D.P. l'f al · lhe postoperalivt· intL·n Ìc'\\ . A..,.sc-..sin_l( risk Ltllor-.. lor n,tu..,e.t and \ nrn1ting Anl:'sth . \naJg. 78: 7- I<,. 199 1. 3 J _\lodvsri C., Rodolà F, C1rn::.ito \. · L:1 prolìlassi dell\·me.si postoper:lloria in Ortopedia e Traumatologia. Act.1 \ne-..tcs1ol ltalìc.1 -16: 73-ìH, 199::;

4 > \\'att ha l\1 r . \\ hite P F · Post< >perati, e 1uu:--.ea •mcl , omiting. AncstllvsiolDg) --= 162 I 81 I ')92. -=;) Palano \I G \ ~trunin L.: \nae:--.1he..,1.t and L'll1t'sis. Fltolog) Cm. An,1estll. "ìoc ,I. 31: 17H· 18-, l9n--1 6J Camu F.. Lauv\é'rs \1.H . Verhc:sscn D.: lncidenn· ,.111d ,1et1olog) of postopL'raLI\ L' n:tthL'.t :md \'omit 1ng. Eur .I An:tt",llll'siol. 9 (Suppi fr)). 2i-51. 1992. 7) Rodol:ì F i'.un-alà C .. \'agnoni -., . CannL'lli e; \lodesti L .. Pisani ,\l.. Ltnd1 I· . n \less.mdro A.2\.1.: L'enwsi postoperatoria nd paz,eme ,Hl/iano :..ottoprn,to .., chirurgia ortopedko-crauma1nlogica. ~lincr\'a ~\m:stL•,iol. 61 (9. "ìuppl. 2): (JX. 199i. Hl ,\ndvrson R.. Krohg K.: Pain as a m:1jor cause: of po,topL·r~ll i, e nausea Can. An,testh \oc. .J 25: 5(li-3()9, 1C)ì6.

9> \\'hitL' PI \halL·r \ ,-,L'S ,1nd proph~ lax1s

'-:.lll-...L' :t ami ,omiIing ca L.

~emin. Anvsrh (, 301) 30h

198.'-i.

10> 1,isenachJ.C.. Cìriet.' "ì e .. DL",,·;u1c..l n .,\I.: PatienI Lontrolled .111algL'-..1a toll<m ing n·.-.an:an .s,tcliun a compari.son \\ ith L'pidural ancl inrr:1mu,cul:t1 n.trcotic~. -\nL·sthe-...iolog) (18_ •1 18·8. I l)H8. 11 l Eghert i\.i\l.. P;trks 1..11 \hmt L\I .. UurnL'll ,\I.I.. : RandomiZl'd 1rLd (lf po.s!Opt:ratin· pa lient- con1rnlled analgL·.sics ,., intrarnuscular narcoric.s 111 frati eldl·rl)' llll'll. 1\rch. lnrn. .\kd (")() I89~ 190.3, 1990. 12> \\elkr R....... Ros1:nhlurn \1 .. Conard P. , Cm:--s .1 B. Comp;tri,on of vp1dur.1l ,tnd p.uien1-con rrolll'd in1ran.·nous rnorphinv follo\\ ing joint repl,1cemcnt surger) C:an J. ,\nae-...th. 38: ix2';86. I 91) 1. 1,-1) BerdL C. B. Lehn B ..\!.. YL·e _I.I) .. ~l·rhna ~.r . Huss( 1 D.: Patit:nt conlrolled analgesia in chil drL'.11 .md .1dolt.'-..cents: : 1 r~mJomiZL·d prospt·c1ive comp:1ri.son \,·i1h intr:irniscular adminisrra t1on nf morphìllL' tor po,toperati, l' an,tlgL',t,t fll'diatr. 11 H: •1(>0--16<>. 1991. I 1) I l:.1rrison 1>.M. ~in.,tra H.. ,\lorge,v I... Chung J .H.: Epidural narcotic :llld pa11ent-t·mirrolled analgvsia for post-n·,are,tn '-L'l'lton pain relil'f i\nest hesiolog, 68: •♦ '11- -f.:;- 1W{X 15 J Camaioni I) • Hodul:t F., E,·angdi:-.ta J\1.. T:iliann R . fl·mui I. Bo,co \I.. 1--L·towbc 111 infu-...ìo1w continua con :-,1'itenu el,1,tllll1L'l'Ìci lnfu,or nl'I controllo Jd dolorl' posto1x-ratorio. Attualità in ,\J1eslL':ciia l' R1anima;,ione 1: 20'l 211 1992 16> Le, 1l K R. L11enh~ H . \\:.tldo I) ;s...,111onal hcahll l'Xpt·ndiIures. Health <:arL' l'inan. Re\' . 7: I Cl. 19X'l. 17> \X:allace \\.'.A .: Thc incrL';t-;ing inddence ol frauurc:-- of prnximal femur: .111 onhopaedic epidL·mi<. Latll'L'L: (,~ l.-1- 1•1 J, 1. l98j.

ror

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• • •

1:--Trn rro 1\IEDICO ll:(,AI.E A.i\f.

O:--PI:D,\ LE" Pll·TRO fATf.BE;,.:EFHATFI.Ll - H0.\1,-\ DI\ l\10'\'F OCL I.ISTIC'\ Dirvnort· Prof. Bntno .\ !an,l Cll'u:i

IU: l'AlffO OCL LI\TIU) Din:tlore: Col. C.."iA \Ltri<' L\V_A

SU DUE CASI FAMIIJARI DI GIAUCOMA UNIIATERALE ASSOCIATO AD ECTASIA DELLE VENE EPISCLERALI Anto nio Bardocci

Akssandro Macchi

Francc...,co C iucci

G iorgio Lo Foco

l'\/Tl{ODl 'ZIO'\f

~• tr,ltl.1 d1 un gl:.tucoma poco frl'qucnte Lt pre"-sione ,·enosa epbckrak t· normalmente eguak a IO mmHg ed un qualunque aunwnro di tale pres,ione. !->l' non compensato Ja una diminu11one del 11usso o da un at In1enro dd ddlusso dell'umore acquL'o, prm oca un corrispondentl' aumenro della pn.>ssionl' oculan: < Po> :-t:condo la formul.1 Po = F, C + Pev. Ogni ~, umenlo ck.· lla PL'\' prm oca lln

Paola Pappagallo Jacopo Leon o ri

eguale aumemo della Po. "ie I aumento ddla Po t di notevole entir:ì e durata. può pron>lafl' esctva ziont' ddla papilla e danni campimetnci. Qu,dun que si.1110 k cause l he prm oca no un .11101l.'nto della (Xt·ssione venosa per o.,t:1colo al flu,so \ l'l1< >so ,1 ,·alk dl'lle, t:nc t:pisch.:rali (fig. l ). e.s1Mono .11cuni aspeni tnmuni ti fini d111ico•diagnost1t 1 - congestione \ enosa epi.st l<:rak-: - l,llllL'ra ~tntcriorc nonnoprofoncla. angolo a per

to e normale;

• a

.. . ·-- ·-·...,:~. .

•o ·

Vena oftalmica superiore -····-·--··"•

•'

••

Vena centrale retinica -····-·~

\. - - \~.if,··

Vena

~,1~\ . L\-\ \

Vena al seno cavernoso •

.••

•

lronta\e

'•

Nervo ottico ::: -◄.--,

•

(

v~a nasale

Plesso pterlgoide

Vena --,---·--- frontale

Flf}. . I - f)re11ogf{tu t'c•1wsu del/"or!J1to f trallu da /1/her c--Jakohiec. •Pn 110/n e /Jmth a di Q/ìa/nu 1/0,e,w•. l'lll 3.

pop,. 158_{ i ·e rduci Fditore Roma 19961

- ipertono non superiore a 35 mrnllg: - frequente e ca raneristica l3 differenza (oltrl· 5 1111111 lg l trn la pre:-.siorw misurala in pos1ziom.· orl0-"tatic~1 e quella rilevata in clinostatismo il quale. r:illentanùo U dcfl usso venoso. aumenrn l,1 Pt'\' e quindi la pressione oculare. Sono swtc de'>critle diverse forme clirnche tl1 questa entità nosologica: a) l'levazione idiopauca della prcs-;ione venosa; -;i tratta di un glaucoma cronico ad angolo aperto con congestione dei vdsi episdcrah: b) ostruzione delle vene ciliari anteriori (per distruzione diatermica speriment,1lc o da compressione circolare del segmL'ntO ameriore mediante coppetta <li suzione). nel tracoma cicatri7ialt:. nelle causticazioni da acìdi ed alcali, nei portawri di lenti a contatto: c) anomalie del rlè..,so episclerale ( 'iturge-Weher). ostruzione delle vene vorticose. tenoni ti, celluliti orbirarie. sderiti posteriori, tumori orbit-Hi. cerchiaggio pl'r distacco di retina retrocqu:.1toriale: cl) ostruzione delle vene oftalmiche <-;tesse cause c.lelJ'oqruzione delle vf'ne yorticoseJ: e) trombosi del seno cc1ve:rnoso, l"isruh1 caroti<lo cavernosa, ostruzione della giugulare: D ostruzione della vena cava superiore per rumori polmona1i e mediastinici ed aneurismi ,tonici: g) scompenso cardiaco.

CAST CLJJ\ICI

:-iono giunte alla nostra osservazione due sorelle d1 cui la prima, Gabriella P. di anni 53. veniva da noi seguita fin da 7 anni per glaucoma as..,ociato acJ ectasia e.Id vasi episclerali in Q'-,. I ·anamne.si patologica rivelava un'importanle dblipt:mia con colesterolo totale pari a 360, Lrigliceridemb .380. Ill )L ~"i. LDL 1 S9. La pres-,ione enc.Joculare era di 1 1 mmHg a destra e e.li 2 1 rnmHg a sinistra. dove aumentava fino a 30 nunHg dopo 5' in clino.-;tati.smo. L'esame gonioscopico eviclén1ia\ a in OD un angolo aperto non .u11rio, pìgmentaziom_. ++ pt:r 360° con iride bombL'; a sini'itra il quadro gonios<:opico era itk~ntico. 11 Fondo ocularl' L'Vick:nzia va una papilla c>Ltica esca v~tla in entrambi gli occhi, con rapporto CD pari a I 5 in OD e L 4 in OS. La carnpimeLria eseguila con perimetro di Goldman dimrn,rrava un ingrandimento della macd1ia cieca in OS. \ enne intrapresa una terapia con betabloccanli (lé\Ohunololo 0.-5°/t, I

goccia una volra al giorno in OS ). La tL'rapìa intrapresa portav,1 ad un apparenct' miglioramento del campo visivo Sènza ridu1ione della pressionl' cndoculan: che si mantenc,a su valori ùi mmllg. Pt:'riodici controlli tonomdrici, effeuuati durame i c.liciono mesi successi\"i, endcn1iavano in O~ valori fino ,1 2-5 mmHg, mentre in OD '-Olo un moderato iperrono: contemporaneamente vi fu un nuovo deterioramento del Gtmpo visivo in O:--i Era comparsa nel franempo una lieH' retrazirn1L' palpebrale con segno e.li Gral'fc per n1i invì:.immo la paziente ;10 c~eguire i te..,l tiroidei che si rivelarono positi\'i. lniLiammo rra l'altro una terapia con rimololo 0.'5t¾J due volle al giorno e pilocarpina al 2r1/c, la sera. Questa terapi.t. aln:rnata con carreololo 2% e hetaxololo 0.5% ha normalizzato solo -;alrnanamentl' il cono oculare a sinistra mentre a destra i valori non ..,ono mai saliti oltre 1 !uniti fisiologiu. Perm:meva in ogni modo sempn: una differenza di ~-8 mrnlig tra i due occhi. TI secondo Gl'iO giunto J!la nostra osservazione era la sorell.1 dl'lb prima paziente, Laura P., che riferi\'a cd",1lea e presentava in O'l u1ùmportante conge'>t1one erbclerale, con un tono oculare e.li 17 mmilg in OD e 25 in OS. L'esame gonio-,copico dell'occhio sinistro e\ iden7.iava UJ11rìcle homhè, in'ìicme ad un .mgolo mal visualizzabile pigmentdto. Il disco ouico prcscmava nasalinazione del fa">cio artero-n:noso. Una T.J\.C. del cranio risulta\a negariva come purl' un Doppler eseguito 6 mest prim;t. La perimetria eseguita con perimetro di Goldman dimostrava un'esclusione della macchia cieca nell'occhio sinistro.

COJ\.SIDERAZIOf\.l COl'\CLUSlVE L'inierésse sw,cirato da questi due casi è raprresemato dalla unilaLcralita della parologia gbucomatosa ed il suo collegamento con una ect,1sia ornolatt:'rale dei va.'>i episderali. Ci !->entiamo di poter escluckre un glaucoma primario ad angolo aperto perché qua<,i sempn,.· hilalerale. pur se con grac.lo di e, oluziooc differenre fra i due occhi (vedi il follm\-ur di 7 anni del primo c..tMJ), nonche pl'r la famili:.irità dei due ca~i presentati. Saremmo anche portati ad escludere comC' cam,a il distiroidismo (pure presenle nl::l primo dei due casi) per L1ssenza di esoftalmo mono o bilaterale che può

s\ 1gir d un1.· forme l<>Ul ~ fai1 rare d'h) J)l'rl<>ll o n, bin: monolateral ,1s-.ocìt·v aree <les :ll1era1inns d ti tfo1111p ybif 1.·1 dl' la papilh:.

in<lurrl' gLu1crn11a mt'dì:1me n11.·ctanbmi differenti, Nei dul' casi presentali non .1hhi:11n<> rhcontt~llo cornpre-.sione n(- vicina n(· 10111:ina d1.·I dcHu.-..sn

\enoso

Summary. - Tbc Autll11r-.. repon 2 casL's 0 1 glaucorna ,tssnci.llL'd \Yith cpi-;t.!eral \·l'in,.., L't·tasia an unt'CJlllllH>I1 I) fK of <H. 111:!r hyp1.·nen..,1C>t1 a<. compankd by vhual field and ortic disk .1hnor malities.

f..,cJu-.a couit· causa anche l\·mangirnna orhitotrontak. In una 1-,l'rie di .::; paziL·nti con eclasia uni l.1terah.· dei ,·a:--i epi'>l lerali a,-;ol'i:ita a glaucoma cronico .1ù .u1golo aperto 0 stato dimostr~ll<> dw il ddlus.-.o \enrn,o vra no11nale rncdianrc tecniche di rlehogr 1l'ia orhir.1ria <gli \uton ipotizza\ ano un meccrni-,mo di o-.truzìrnw \'eno-,a in un;, 1ona cki muscoli extra orbitari l. Il gl,1ucom.1 associato puc'i l'.-.st.:re gravc con danno c1mpin1t·1rico .1,,uvato In condu.-..ione rih.'n1amo che I ipl'rtono ros:--a L's:--.1.·n: do\ u10 ad un l'ffell<> indireuo -;ulla 101-' da pn.·-.urnihtle aumc·nto della l'E\". li glaucoma secondario indouo L' tipicamente ad angolo aperto ampio. "(X",so con prl'st.:111:a di ..,anguv nel can,tlc d, '-.t hknun ; rutta \'i:t I aurnl'nco della LOP non è pri_•s1.·nte in llltll i p:1zienll con ccl~t--ia dd ,:1-.i epi.stll'rali. c. mentrl· l:1 f'acilila del defl11.ssn è tipicamenll' norm.dt· "l' non addirit1ur.1 .llllllL'JlLaLa, una pre-..:--.ione q:nosa rrolung:tta può porure ad una riduzione del detlu:--.:--.o dopo nonnalin.11ione dvlL1 PF\' -.11.·..,sa

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Riassunto. <ìli Autori ripon.1110 2 c:1-..1 di gl:tucoma .1.-..sociaro ad ecta.s ia dellv \l'ne L'pisclerali, una forma non comunt· dt ip1.·rtono outlare monolater,1k accompagnato da alterazioni campi1rn:lrichl' l' papillari.

ral \'eir1..,, St111<.-111111·s ctnal and tlll' Lrahec.ul.11 meshwork in monkeys. dfects of change.., in in-

Rés umé . Ll'.., Auteur-. reponent deu, c1s c.lt• glatic<>llll' uni .1 l'ectasic de-. vdncs épi.sckrale.s: il •

102

traocul.tr pre.<,sllll.'. E\.p. I )L' Rl.'-... fL)H9 Oct.: •19 ( ' I): 6-i "i-6_:S. *

[!:,TITLiTO .r-.n:rnco LEGAI.E PER L',\EROI\ \l'TlCA r<,lfl.JTAR.E ,Ai\GELO ;\(()SS(),. · :-.-111.AMJ

Dirl·rton:. Col C.:,,.A. Rolwnn D,1 e,, T< > lff PARTO OCPUi.;TICO C;q)(I Rqn1rlo: Ten. Col ( .~.A. 1.m i.111u A1.1oru

L'ESAME DELIA REFRAZIONE VISIVA NEL PILOTA CIVILE: UNA PROPOSTA DI STANDARDIZZAZIONE Pierluigi Fomasini

'\clL1mbito dei controlli .-..a nitari ai qu:.di ogni pilot:1 civile è pcriodicamentt: sottDfXlSLO, granùe importanza rivestono gli an:ertaml'nti oculistici l', in patticolarl'. l'esame della refrazione. Per molli candidali il -;ogno di poter lfoentare pilota può addirittura infrangersi contro il risultato sfa,·orenlle Ji tale 1nlh1ginc: sndtlisfare i parametri rdranivi è infatti un fattore ckc. isivo per rotcr intraprendl'n: o per proseguire J',nti, it:1 di ,·olo. A fronte di una normati\ .1 -;o.... tanzialn1l'ntc.:' precisa su tali raramctri. manca l"indica7.ione pumuale e.li un:1 procedura stondard e.li , isit,1 e di consl'guente valutaz1on<: del candidalo. Lo ..,pccialista chiamato ad eseguire: l'e,sanll' puo t:ssere inconsape, olmentt: portato ,1 sottovalutare l'imporLanza dell'argomento. Ciò mvit:ne perché cb un lato, salvo eccl'zioni durantL' i cor!'ii di -.peòalizzazio11l', non ,·engono impartite no7.ioni di psicofisica della , isione; dall'altro perd1(· l.J materia e oggi retaggio elci ( pochi l cultori dell'oftalmologia legak t l J. F invece sollo gli occhi e.li tutti ]J progressiva cl1ffusione di apparati cl1agnostid cli grande precisione l' affidahilità quali rdrattometri .1utomatici. topografi corneali. test d1 -,cnsihilità al contrasto !-ip~lziale e foroneri autornatiz?.ali. l{iserva1i '>ino a pochi anni or sono at.1 un ..tmhito esclusivamente speriml'ntale e '>Oin a pochi privilegiati. 1ali strumenti hanno oggi po11ato note, oli innoYazioni. sia nelle tecniche cl'L·samc. sia nella loro interpretaziont:. Ci si potrù quindi rendere conto ddl'importann l' clell\1tilita per l'oculist,1 - non -..olo .1..:ronautico di disporre rinalmcnle cli prucl'Jure corrl.:'tte e standardizzate che. a ma-;sima tutela dell'interes'>C del pilota , garantiscano rist1ltati più ripe1ibili e pongano lo spL·cia\ista al riparo eia contenziosi verso colleghi e pazienti.

tuciano Alioto

LF VLSJTE Dr TDOI\EITA AL PlLOTAGGlO Cl\ IL[

L'idoneitù al pilotaggio nel! A\ iazione Civill' iraliana , iene accertata. a più li\ e Ili da strutture.: puhbliclie I.:' da singoli medici: • Comrnission<: t'kclica d'Appello del _l\,linisrero della Sanità (C.i\l.A. >, con sede a l{oma: • Poli.unhulatori -;i,eci,distici dd Sen i7.io di Assi.-..tcn7a !',anitaria ,li N,n igarni dl'I ;\li1fr,Lero della :--~1nitJ (S.A.::i.'\. l, c.lisloc.1ti in p1u "edi in Italia: • Commb-;ionc Sanitaria d'Appello ckll'Aeronautica i\lilitare (C.S.A.l. con scc.k· a Homa: • htituti l\kdico Lcg:tli <lL·ll·Aeron.1u1ica \lilitarc Cl.i\l.L l, a,·enri -..1.:·de a ,\ libno. Roma e Napoli· • :-iingoli uffìliali mL'cliu tlell'Aeronaut1ca -"'1il1tarv <> singoli ...,wcialbti in medicina .1enm:1utìca e sp..tzi,lle m \ ero in medicina s;portJ\'a <limitatamente ,1 Ile , isill' che rinnovano l'icloneita a pilmi non prote-ssioni.-..ti l. Gli l.1\I.L. l' il S.AS.\1. operano in prinM btanz,1. .1ccenando l'idoneità psicofi"ica comi,lcssi\'a del pilota ci, ile gi:l in :,LT\ izio, m \ero de1I·aspira1m: pilota, e formulando un giudi7io finale. Visite a Gtrauen. . straordinario. ove prL'\ iste. sono elfetLuahili solo presso gli U,f.L La C.S.A. ;:_, competente ad csprimer-;i in sede di ricor:,o contro i giudizi di perm,tnente inidoneità nei confronti di personale professionista. La C.,\l.A. "i e:,prirne inn:cc sui ricorsi contro i giudizi cli permanenrc inidoneità formulati nei confronti di aspiranti piloti. m ,·ero e.li piloti non i,mfcssioni.'it1. limiwwmente all'infermità (u alle infermità J oggetto del primo negali\ o giudi7io La normativa in base alti quale vit.:nt.: giudicato il soggetto è costitui1a dal Decreto del Ministero ch~i Tra:,porti e della ~avigazione c.btato I 5.9.199S <:c.l entrato in vigore.:' Jalla data del 17. 11.1905 urn la sigla ,l)GAC-t\!ED < 2. ~>i03

lltik riferirrn.:nco a liH·llo intc.:rnazionalc proviene an1..hc: dai ..,eguemi d<>Lumc1111. • Annesso I ;dia Comcnzionv di Chicago dl'll"Org.tnizza.11on1..· lntl'rn:tzrnnak pl'r l'Avi.rzione Ci,·ile (IC \O J H' l'd -1988, • llc11111al 1!f" A1•i(l//1111 Hed1<.i11e dell'IC,\.O ( l ' ediziom del I l)8') >. ( 1 > • F11mpeu11 Mmnwl <!/' A1it1tiu11 iredic111e, edito dalll'Jomt A\ia1ion Authon1 1es ( LO' stesura- 1992> (')),

LE COI\Dl 7 10'\ I AMHIENTAU D'ESAi\lE

:--t'II.1 , alm:uione delle capacit:1 visi, c. nmenik 1mpurt:1nza rivestono k condi1ioni dcll'amhh:nt1..· nd quale, iene condotto l'esamv, anche -;e la nor mati\":t in merito 0 abbastanza bconica <Tah. 11. '/'oh. 1 ,Per l.1dl'tl.'nnin.vione ddl\1cutezz;1 \ 1,i,·;1 in un:1 ,tanza illuminata f umis,·111 la luct' dl'lb ,t.1111.1 do\'rehhe es,l.'rl' circa I 'i dell'in1en,i1:i dclrilluminazione ddl otto tipo,. ( DG.4C.-, \/H{) I

L\:rgotùlmologia. di..,ciplina dw '.'>tudia il comfon ,·isivo nelle d in'r'il' atth ll:·1 umane, ha da tempo fi,;-.ato 111 proposito .1lcun1 principi h;tsilari, utili ndla progettazione o ndla pr1..·disposi7ione dell'ambulatorio icll'ale ( 6 >. Ll' finestre sono in gl'nere un elemento irrinunciabile, che pl'r<> andr:1 opportunamente :.tdan.uo. Esse donanno. ad esL·mpio, i111pedirc l'ingresso diretto nell'amb11::ntc di raggi !->ol.l1i. fontt· dt ahh.1gliamenri e fa'.'>ttd1os1 rttlò'>Ì L'occhio puc'i infatli :1hituar'>i rapidamente a.ll'L·ccesso di luce. ma ha maggiori drfficoltà .1d adattarsi ahn:cr.1nto raprdanwmc al buio. quindi potrj non percepire deuagli in /0nc d'ombra u , L scarsa illumina1.ione. Le frne..,trc· e,;postl' :ti -.ok .1ndranno pcn.: i<'> ..,emprt· -;chermare n1l'clianre pcr..,iane ~n volgihili e ccndi1w \ ene/i:1ne• o a pannelli , crticali. La luce rntunamentl' alla 'itanza pnwerrù quindi '>0pra1111tto d.1 fonti :1r1il1ciali: tubi fluon.:-;cen11 hianl'hi con luce ,day/Jght,, disposti in 1111.1 o piu plafònil-re a !-><>ffiuo munite di alette antiritk...,..,o, Va tenuto pre...,erne clic. a paritiì di li, elio medio

di illuminazione. è '>t·rnpre preferihik averi:' p 1 luci dì llH>tk-rata inten.s1t,1 l'IK· non un' unica !"onk più intt::ns:i. bem· ..,gomlx:rarl:' il campo dal pregiudizio ~ l londo il quale la luce al m·on è re!->ponsahilc de l'.1tfaticaml'nto visi\·o accusato in molti luoghi di l.1 vom. Ad un'indagi11L' più ~tpprofomlita. quasi .sen prt· tait arnhil:nti rivdano illuminazioni eLTe.'>si\·, p;treti bianche che creano rd1essi o superfici di l.1 ,·oro troppo chiare o non .suffinentemenre op:tl'he Duranl\.· l"cs;11nt· ddl.1 r1..·fraz1onL, il '.'><>ggL·ttc, non dm d .1vere nd proprio campo\ L-.ivo sorgl'n ti lum1no.,;L· che ..,uperino di 10 \olle I int1..' n'-it. 111cdia dello '>fonde>. I.a luminanza i:: il parametro gllid.1 per valutan il li\·ello di illuminazionl' ~1111hientalt: fs..,,1 ~ ddinic.1 con1L -quanti1:·1 di !un· che proviene d:1 un ,1 .supcrficiv», e d ipl·nde da due fotror i: l'illumina mento incidentL e il codlìciente di ritlession"· Jdla supl'rficie in esame; t· mhur:n.1 in c111dek• per metro quadrato o in lux, con l'.tusilio di un forometro o di un t.·..,posimetro opportun,111H:nre tarato <6. "7>. I.a misurazione :tndrà eM.:guita ad otlOtipo ..,pen to. ponendo L.1pparecchio all'altcna degli occhi dd ..,oggetto, e oricmandolo ,·er..,o l.1 direziont: d 1 sgu,irdo la luminanza media ide;tlt: ,;arà di 20-;10 cd m'. \ 'a os..,ervato che. in tak tondi;,ione. l't.~!->ame ddl.t refr;1zione ha il prcg1.< > di poter e-;serL· indicativo anche cli condizioni \'isive mesopidlL', quali quelle dd \"olo notturno,- l 1ln più <, meno complet< >oscuramento andrà ri_-;crvato invece .solo ai ct-.i in cui si richil·de <li prt-ci..-;are l:1 corrL·zrone ottll':r, ov, L' f<> di condurr1..· altn test , i..,in partKolari quali le luci di \\orth. il ,·etro di 1\faddox. (•1.·c. L.1 ne<..1.'!'>'.'>rtà dt e.'>eguin: i test per il .sen:-.o crornat rco deH: infinl' .-.cons1gl1.1re l"tt'.'>O di fonti lumino'>e, pareli o tende di colorl' divL·rso d.11 hi:inco.

I.A ~CELTA DELL'U ITOTIJ>O I ottorrpo t.' un ulteriorl'. i111por1.1me fattore che

ro11d i.1.iona il rit>tdtato clell"esamc E...,so si di\ er.sifica per tipo di illuminazinnc . ..,timolo present.Ho e valori di illuminazione/ ccmtr,l'>to In l)a..,e all.t fnntL' di illun1in;1zione si distinguono:

• !"ottotipo retroilluminaLo, • ]oltollpo a J)fOiezione, • l'oHolipo con monilor elettronico. ':\on esiste una tipologia iue..de, offrenJo ognuna \,rntaggi e w~1ntaggi. Gli ortotir1 retroilluminati. c1cl

e-;et11pio. pur pre.-;en1ando bassi co.,Li. nccc-;sitano Ji una -;btcm:171one ,1 distanza pn_>fissat.t. '>O\ ente roco compc1tibile con le dimensioni della -;tanza. e vanno incontro ad un :-.ensihilc ingi..tllimento nel tempo. Essi nsulwnu ...odclis;facenti solo se l.t luce è traz1onahile per singole righe di lettura. Gli mtolipì ..1 proiezione sono senz'altro quelli oggi più Jiffu-;i. Più costosi dei prt:cedenti, banno H n1ntaggio di una collocazione riù llc"sibile e ddl'esc.:guibilità Lii più test in -;uccessionc. P(~r contro essi sovente forniscono u1ùlluminazion1c· di sfondo eccessiva. in gra<lo di abbagliare paziemi particolarmente sensibili, e pn:scntano la necessità J1 snstiluire pcdodicamentc la sorgente alogen.1. Gli otto11p1 elettronici possono essere and1·ess1 collocati in modo flessibile, offrono Lt scdt,1 fra più tipi cli ,timolo, e consentono inoltre di eseguire il test di sen-;ibilità ,tl contrasto s;paziah.:. Essi pn:sentano la possibilità cli una perfetta taratura illuminometrica c. cambiando in continuazione la sequenza di stimoli afferri, consentono Jj svelare eventuali dissimubzioni eia pane del soggeuo. Per contro vanno .1 loro sfavore il costo (francamente ecces-.h o) e la c.lifficoltà di manut<.:nzione. La scelta dello stimolo presentJto 0 altreuamo importante {Tab. 2). Tab. 2 •E opponuno determmart' I acutezza \ 1~i\'a con u1u :,1:ne dì onotipi d1 Landolt. o di ottotipi ~1mdari, poM1 a<l una dist,lllza di m 6 n di m. :; dal ridm.'dc:m~· un cenificato medico. a ~ecomla dd metodo us:lln UJGAC .lfFD)

1 caratteri consigliabili sono: • i caralteri di Sloan. • gli anelli di Lando1t, • le _t; di Albini. 1 La no"tra preferenza va ai primi. costituiti eia 10 lettere maiuscole cli clifficolL;l simile (S. D, K. Il, T\. O . C. V. R. Zl J"\el 1952 raie serie fu proposw cfall'americano Sloan. il quale li disegnò avendo cura di mantenere un rapporto <li l:'; fra dimensioni de l

clertaglio critico e altezza dd c:1rattere (lìg. A). Tale -..eric t.' sen7..t!Lro la piu diffu-.a JU\;stero ed è cenamente piu affidabile di 4udl.1 di '-,nellen. le cui lelLL'n.·, stampate con carattere tipografo.o ..l.,erif•, presentano codficienii cli difficoltà troppo vaiiahili (8, 9).

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Fig. A - {]s1m1µio di carattere di 5foa11. I\cgli l "SA, l'Accademia '.\Jazionale delle Scienze e il Consiglio N;,1zionale dclk Ricerche ("JA'>-'\RCl hanno dettato ulteriori sLandarcl qualitativi per gli otLotipi: ad esempio la necessitù di mantener<.:: uno stesso numero di caratteri per riga e una distanza orizzontale Ira i caratteri proporzionale alle loro dimensioni (8, 9). Fcrris. nel corso ùello studio l lSA sul trattamento precocc della retinopatia dialx:rica ( ETKDS). ha suggerito l'impiego e.li nglw composte eia 'S lettere cli Sloan e per tali cinquine ha indicato la scelta fra 2K combinazioni <sulle 252 possibili), particolarmeme bilanciate per difficoltà. Pertanto fra la riga RH~DK che è la più difficile e qudla NCVOZ che è la più facile, la differenza nel coefficiente cli difficoltà i:.· cli appena n °,,o (8l. Occorre notare però eh<.' solo gli ottoripi elettronici prt:.sentano il vantaggio della intercambiabilità dei caratrcri a parità di dimensione. 10'>

(.~li :meli i o ,C. di Land<llt, ndk , er-.,ioni a ~ n li orit:nta.nK'nl i L' le E di Albini, proposti i primi addirittur;i nel lontano IH-•L conscrY,tn<> un,t n:na ,·alidirà quali metodi di t:tra1ura dl'gli alrli ouotipi. ma nelruso clinico si rin·lano induhhiamentt· as~ai ml'no pratici, e pL'r que-;to .t'-saì nwno utilìn:1ù nd ncblm l'al':-e. I >a ult,mo. la corretta misurat:1nne ddl\tc u it:'1 \'i:--1, .1 non può pn:'-cindl'rl· d,1lle condii ioni di illuminai'.ion1..· e contr:hl<> dd te"t <T:th. 31. 'foh 3

di ll'ttura. ma non ,·1 i: concordan;a in propo:--11 , (Tah. I e "i).

•é\:on ,nno totN•ntìti nrori ,t1 righe di I il .,unholi, lfCI< , .lfw111nl 1J/ C1ril Al'/{lfi1111 lled1cl11e - N8'i! <)e ront· pr,•,t·nurt· <i-! Od1, er,,· kuerl' o m1dli dì Lindoh per 1 1.1,rnna d1111cnsio1w, Il pc1,un:1 le di I olo //fil/ tlel'c>f<t re !'l'/'(Jt/ umanll' l\'~:11ne t //ln,pet111 ,lft1111111/ uf (11·11 At 1a/l{II/ .llnlici11e - / 1!9] 1

,l'l'r la detv11nina11om· dell ,1t·t1ll-zz.1 1bi1·a in uru ,ranza il111m111au, e opportuno ad ollare un ìntt·n,ità d1 illumin:11101w ddlo1to11po di , ll'CI 'i() lu\, 1101111:tlnwlllt· corri~pond,·nte ,1u un:1 lun11no.,1t:i di .:\O c:inddc mq, 1/J(,,IC-.l/l.'/)1

"iumcro nussimo di error i ammc~si per riwic di n ouotip• Autore

f>L·r -illumina:riorw Jdl'ottntir() qui -.,j intende b luminan1a del fondo chiaro. pl'r la quale non L''-Ì:->Ll' a li,l' llo intL'rnazionak un \ .dnrL· uninKo· ,i , a d.1 x.::, <..d 111· r;1cco111.111tbtl' in L '-t. \ a 120 del lkgno [lnito. :,ino a j20 ddla (,n1nania O, H. 9). I).ti punto di ,·i:--ca clinico ,i L' O',SC't'\'ato chL' 1·aculu:za , bi,·a migliora con la luminanza: rall' miglioramen to è: as-;ai marcato tb o a SO ccl' rn\ l' lkn.· fra .::,o l' 500 t·d è trast urah1k· p<:r v:tlori maggiori f-1 . .::,, 8, 9>. l.'intl'n'>it:\ raccomand,ll,l (bl I)( 1AC -:'\!ED risulla pl'rc:tnto int'cri<>rl· non solo agli .srand.trd inll'rna1.ionali, m.t peNno .u ,,:Jlori rik,·:1t i con g li ollotipi a proieziDl1L'. sensihilnlL'nU: più .liti. Per tak moti\ o CC>J1'-1gliamo valori compre"i fra ")(J e 120 cd, mz. c:ompatihil i con una illumin azione .tmhiL'nt.tll' media Otrot1p1 piu luminosi richtl'dt'ranno illuminazioni amhil'ntali n1:1ggion. al fin<..· di non indurn: ahh;1gliat11\.'11to. t\ulla , iene detr.ttn in materi:t di contrasto ddl'ottotipo. 11 contrasto (,'-,1 ottie1w daJlc-,prc~sio1w: .., luminanza., - luminanza e= l un1111anz:1 . 1·nnlIo 1\ l l'aunicnlare dt.'i , ;dori di contrasto d:1 O ad HO"·, -,j .1.ss1.-.tl' ad un e, itknte 1ncremenro dell'.1culL·11a \'lsl\ .,, mentrl' oltrL ral1 , .tlon il , 1sus rL·:--ta prn ticanwme l'o-;tante. i\ li, elio na:rionak cd internazion.tie si raccomand<mo fXTl.lnto \·;dori non infvriori all'H0-8',% (-t, ',, ì, K, 9l. l !timo :tspelto legalo all'ultotipo ~ la dcdsiom: sul nunwro massimo cli errori :tlllmissihili per riga

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Altri Au1mi suggL·ri-,cono crilvri meno -;en·ri \econdo l'L'rris. ad esempio. on"< >1Te rin 1110-,cen corret1,1mentv 1"80' ".ilml'no dei caratrcri. Il I\ ,\S-1\ f{( l lS.\ raccom:tnda im <:Ce il ricono :-.cimu1to dd "iO,.. p1u du<.. dl'i caraneri. -.,u righe d 8 o lo (·lenw111i ( in pr:Hita ..llmL·no 6 su H ()V\\.'r<, 7sul0><9>. I'.tliag:i C<>n:--iglia .tddirill ura di con~1lk·rare d.tl pun to d i vis1:1 pratico conw ;tcutena \ i.-,i, ,1 il \ alo re dL"lla prim,1 riga -.,ull,1 qu.de ,1 '-<HH> ottenute .ti

meno 2 rhposte sbagliate ,su .::,_- prèM'nt,1zion1 ,

lsid (-; l. l n LriIerio .t no-,tro J\ \ bo as.-,.,i piu npr(lducihi le, 0. qul'llo ddb 111r1p,p,ion111zn. \ fronl L' di 3 sti moli di 30 o di 300 -.,j con-,1dl'rano come k•lte po-.;iti,·:1111entl' :-.olo qu<..·lle ngl1L' nelk quali è stala riconosciuta la m.1ggioran1a dt~i c11.1lleri U :-.u .::;_ H .'-li 1.::, l' Co!-Ì via l. Cio risponde .tnrhl· alla nl·n•-.,sità di corrdare i valori così ottenuti con i ,·:tlon di .\I.AH ( minimo :ingoio di risolu/1<lt1e). chl' espr; mono lo '-ll·-,-.,o concL·no sul piano della p~H.nfi.'-IL.I sp erin1entalc: ( SO'}o ddle ri.-.oluzioni I. Qu.tlora ..,j adouino stimoli alt.1mentl' ripetitivi <anelli di Landolt oh' di Alhini), è opport11110 tenv-

re presente che il paziente pu<'i c:isualml'nte int.lovin,une alcum. ed l' bene quindi applicare un correttiYo datu dalla formuL1 di Ahhot· N • (n- I )

" • n

V=------' ' \ • < n-1 >

on:: \., = p<:rcentuale di" eri ricnnosc1ment i n = numero utl<>tipi utilinati < J o 8J ".J = totale prescrnazioni S = numero ri"poste sbagliate. fn base ..1 tale rormula. riconoscère corremamente tre L di Alhim su 4uauro. significa a\·ere d:1to il 67°,o Ji \ere rispo~te corrette e non iJ 7 '1"1 , (7). Pl'r quanto anienc l.1 sçelta dell'ottotipo per \'Ìcino, la normativa indic~1 p:1rnmctri di valutazionl' a.ssolmaml'mc peculiari ( Tah. 6 >.

Tah. 6 ,,JI richi-.'dentt;' un n:rtilk.1ru medico d~•\'t' c~serl' in gr;1do c..h leggere I.i taYola '\''i (o equi1·:tlenre 1,1 10-'iO cm 1.· l.1 u 1ola l\l 1 (o equinilentt:l :1 100 un. con cni-rçzionc ~e presnitt,1. r{)(,.4C-.lfF.[))

Viene ripresa integralmente l,1 precedente normativ~1 ICAO: 0 prc\ i.:;to un controllo a <luL· diverse distanze di lettura, ognuna con una rropria dimensione minim,1 dei caratteri cli stampa: • !"ambito fra 30 e 50 cm si riferi..,ce a quello normalmente utilizzato per l:.i leuura delle L·,1rtc di n,t\iga1ionc L' delle .'.'>Lbedc n:l,tthe ..ti d<1ti ddla pi:-.La di atterraggio. I.e dimensioni ,tbha...ranza ridotte Lkl caraucrc di .srnmpa J\5 corri~pondono ai più piccoli dettagli utilin.ati per 1.1li informazioni, pari ,1 quelli utilizzati - ad l'"empio - HL'lk clausole contranua li delle poliZZl' a-,.:,;icurati\ l': • l'ambito dei JO0 cm si riferisce i1Wl'Cl' alla di,tanza media alla quale sono posti i pannelli conlt•nenti indicatori, spie e altri <,trumcnti cli navigazione nella cahin~1 cli pilotaggio. JI caranere '\Jl ➔ è quello teoricamente equivalerne a tali informaLioni visin.' ( 1. 5). Occorre preusarc d1c. in ambedue i casi. la lettura -,·intende eseguita in hinocubrità. e non va dimenticata un.i buona luminanza dd resi a st:.unpa, pari ad almeno 7 0 cd m' (,1, 5>. A livello internazionak ..,i era già rile\·ato che k numl'rosc ta\'ok per la kuura da vicino in u<;o

m~1ncn·ano di una sl,tnd:irdizz;17,ione· troppo vanahilt l'rnno tipol<Jgie e altezze dei c1rnrteri utiliz7ati. L.1 Brilish Fac11/ty cf Opbtho/1110/ogists finalmente <;uggL·rì nL·gli ,inni ''il) di util1narc un carattere standard ( il Time,.., NL'\Y Rom,tn >. e indicò la pos.,ihilita di mhurarne la grandezza mediantt' 1·unit::1 di misura tipografie.i delta ,,corpo di st:1mpa•. o rìù ....emplKcmenre •pu nto... Lt nurazionl' J\. '-ta per Seur l vicino) ed e 'ieguit.t da un numero. •'\J5 .. :-.la a significare un c,trattere Timcs corpo '1 le cui lt:tterL· basse ( a. c. e, ecc.>. misurano quindi circa 0.9 mm in alten,1 ( 10. I I ). Tale 'iuggerimento è :-il:llo ripreso anl he nl"I no-,w, Pac:-.c. nel quale sono .stc1Li recent..:mente proposti un ottotipu per ,·icino per ,oggetti normali Ccon LOI"f)() d.1 6 a 62). e un altm .•1dat10 agli ipovedenti. ..,ino a corpo 126 <11 l. lln ottmipo di..,egn,no per l\1Lilizzo in campo

aeroml'dini può essere facilim:ntc ortenuto se si dispont' di un persona] computer con prngram1T1a di \ 1deoscrit tura < Word per \X'induv,;s ·95 o ..,irnilari), dntaLO di stampante la'it:r. Cnn tali ausili si po:-.sono otlenerL' car:1neri perfettame1m: uguali al campione contenuLO nelUCAO 1/all/lCII <f Ci1•i/ Al'ialio11 ,\ledicill<:' ( ➔).

Pt"r :-.tampare un carattcn· '\J5 occorrl'rà procedl'rl' ..,cegl iendo l'ome tipo dt a1ratlere d •Times :\e\\' Roman". dimensione et:ll'Clllerl:' "i.5 con le opzioni .c~mssc,llo e spaziat11ra e.,1Jonso di 0."f p11mi. Per il c:irattt.~re N l'l basta ,ccglil're unicamentl' di111ensiu11e coratlere l--1,"i . È necessario pre--entan..· al ,..,oggetto piu r.1ggruppa111l'nti di '1 o 6 parole bbillahe. evitando testi "critti di seI1-,o compiu1<1. troppo facilmente llll'-

mnrìzz,1hili (Tali.~> .

To/J. 7 C:ir;tllcrc

l\'i

Caratt.:1v 1'\11

prego guida ser\'1 manda

LA MfSLTu\.ZlONE DEI VIZI REFHA'ITT\1

Tah 9

La normativa contenuta nel DGAC-MED anche qui introduce un concetto assolutamente nuo,·o nell'ampio panorama elci parametri visivi già efii:,tcnti: qudln di C'rrnre reji·ol/il•o (Tal>. 8).

"I. n paiieme che legga IO, l(l ,en7:1 correL1onl: c 13, J( con una corre7ione negati\'a, è da con~it.ll'rare miopt· (/C40 .\lan11al o{Cit•il Aciatio11 \lediwze - 19811

Tab. 8

"Al fine Ji scoprire miopie di lie,·l: grado occnrr1e' impieg.i re ottotipi con stimoli sufficientemente piccoli, rnrri,ponJenli ad esempio ad JCull'ZLl' \'isiw di 16 IO o 20 1 10, (E11mpea11 Jtmwa{ e!/ Ciii! Acialio11 \Jedici11e • 19Y2J

•È definito mure refomirn la dc11azione clall enurn:u·opia mi~urara in diottlie nel mendiano più ametrope,. fDGAC-JfF.DJ

La definizione è assai chiara e ci rimanda al concL·tto di "emmetropia•. dal Greco ernmerros (in misura giusta) + opé (, ista ). proprio dell'ouica fisiologica F emmetrope l'occhio che, in riroso accomod,.1tivo, focalizza le immagini degli oggetti posri all'infinito esatlameme sul piano reLinico fm colare. Secondo il DGAC-MED sia i vizi di refrazionc, sia l'anisomctropia si caratterizzano in base ai valori dell'errore refrattivo: il soggetto è idoneo quando tale errore è compreso entro un ambito, indicato in diottrie volta per volrn (2). È un criterio che si dbcosta sensibilmente dai metodi valutativi normalmente utilizzali in campo oftalmologico. La maggior parte degli oculisti nel nostro Paese ancora considera- ad esempio - quale entità del vizio refratlivo, la misura in diottrie della lente correttiva con la quale il pazieme arri,·a a vedere l01 10. Già Paliaga 01,servava che tale valore, eia lui chiamato •correzione ottica .., pur avendo indubbio valore pratico, non rappresentava affano una vera misura della refrazione del paziente. Egli suggeri\'a di con-;iderare invece la combinazione 1,ferocilindrica che porta il paziente ad almeno 12/10. con ottotipo distante almeno 6 metri e con una bassa luminanza ambientale (7). Che anche a li,·ello internazionale si seguano altri criteri è evic.Jente, quantomeno in campo aviamrio (Tah. 9). il criterio richiamato nelle nonnati\ e ICAO, vigenti p1ima ciel DGAC-i\IED. è ugualmente superato. Ora non si deve più considerare 1·equil'ale11te .9erico ( ottenuto per somma della correzione sfelica e cli metà di quella cilindrica) ( ì).

Si deve invece \'aiutare l'enw·e rc:fìutliw. nel qual la componente asrigma1ica conta rer imero. Si può in lt1ire come. rest:indo inva1iari i limiti massimi sJi com zione ammessa, la num·a definizione possa ri-;ultan talora discriminante per i soggetti più astigmatici. Quali . . .ono le possibili Lecniche di corretta mi surazione dell't.:n-ore refratt iYo? Si suggerisce di eseguirne .<,ernpre due in ogni paziente: una oggertiva e una -;oggetti\ a. La prima si ,t\'\ aie delrausilio del refrattometro aulomatico, comunemente chiamato "autorefrallo metro•. Avendo l'indagine finalità medico-legak tale apparato deve soddisfare ,ùcuni requisiti indispensabili, a garanzia del nsuluto. Innanzi Lutto esso e.leve conM.'ntire una buona centratura manuale, de,·c fornire letture costami e ripetibili. deve essere prrn-visto di sfoc:.itur:1 automatica. possibilmente con mira prospettica e infine deve stampare, oltre alla media delle misure. anche il dt'ttaglio delle singole letture effeuuate. La centratura manuale è imrorlante soprattLHto in caso di astigmatismi irregolari ov, ero di piccole opacità diottriche disposte lungo l'asse visivo: in tali casi si può ric.ercare il punro preci::..o in cui l'apparato offre le letture migliori La costanza e ripetibilità delle misure esprime la precisione dello strumento: è ideale conlrollarla in un campione di soggcni panicola1111ente collaboranti, posti in cicloplegia, anche rapiJa ( 12) (T;1b. IO). La sfocatura automatica disincentiva il paziente dal mantenere un cidospas1110 (*) durante: resame. • '\J.B.: D.d Greco 1-.yklos. ct:rchio (usato m riferimento al muscolo ciliare clcll"ocd1io) + "~1Jasmo, Tranasi della contrattura conica involontaria ciel muscolo ciliare che accomoda la \isione per vicino. Quanuo i:.· presente. il ciclospasmo impedisce di misurare corr<..:LLamentl~ la refraziont' per tornano.

'/'ah. IU

( r '/i'opicw111de 1

(1,LOPI.H,I•\ IUr-lOA

\ > !\n 1,:11. :,I l+I gli m 00 .1 cii,-un.1;1 di 5 minuti E,l·guirL' l't·,,111w (lopo 20._r:; minuti d;1II ultim.1 instill.1zìone lkwN y; minuti. rt[)dl't'l' l'ultillla in~t1!1:111one

oppun:. ,\) 1ltmjJlll<I 1% gll

'il Il gli. dirett:llnl't1l1..' ,ulb rornl'J in 00. b:tnll.' <.lopo 2h

dati 111~1illuionL'

E....:-.1 ~ più L'ffiGll e -..t: il paLiL'nte ,·eJe 1.·mro il mirino dell apr::m.:'u:h10 una mira prosrl'ttica. cll1.· lo 11n ogli :1 gu,ml!fe lonunn. I.a po,,ihil11à di ,·1.·1.k-re in Jenaglio llllle le mi..,uraziont con-..ente di .-.ceglier1.· come miglior lettura qul'lla c:hl' evidl'llZia u1u minore comporente negati, a. po:-!-ihik l':-pn.~ssione <li ctdospa:-mo. L1 refratton11..·tri.1 automatica, l'.-.eguita a qu1.·.-.1e l·on<lizioni e con appan:rchi di buona quali1:1 perirnlicam1.·nte n.·,·i.,ionat i e tarati in :t'>s1stenz.1 almeno ogni :;oou lt:nure, garantbce ollim1 risuh,Hi. I.a t<:cnica cunella den· , ·1.•1.k:n:' il :,oggetto tranquillo e collaborante. 11 tl'tnico l l lo :-.p1:cialisl:l cle\'onn inntarlo •a guard:1r1.· lont:tnn• dumnre le misurazioni , Ciè> malgrado. quando dallL' mi:-.urazioni l'"l'guite 1.·nwrgano indi;,i di cidospa:-.mo. l'L'~ame \",t ntcnuto in:Hlcndibik l.' va ripetu!O in cidople-

FiJ.!.. JJ - l/11 mude/lo di Ji,rullen, ad a::io11t1111c·11to mm11w!e r ili ofio) co11/ì·u11tatu cui/ liii li/o• dentu dì li/>o mlf(l/1/(l/izzoto fin /J,1,suJ

Il. F< )ROTl'ERO i\l ~ro~IATIZZAT<)

gia Al rennine 'vl.'ITa scl'lla la misur:lZlone migliorv pl'r n,1,nm occhio I L·rrorl' rdrat11,·o -..ara allora d:Ho dalla somma algebrica della component<: .,rcrica e di quella <'ilindrica così ottenute.Occorre consider:trl' d1t.· il margml' <.li l.'rrore c.kglt ,llllorefrattometri L' di almeno± 0.2'i <.hourit: sferichL' e Ji

altrett:tnll' diuurk cilindriche ( •• 1. Pl'rtanto non Sl.'11lhra COITl'll<> 111.·gJrL l'idonLÌt,ì .t cindiua1i che superino i luniri di t>rrorl' rc·fr:11t1vo J1l't non piL1 di 0.25 - O. ")O dior11 Il' L'a h ra te1.nic.1 di \ ,duuzione ddl'erron: n:follli\'o è di tipo soggellt\ <>. e consi"tl' in un L'S;lnK della refrazionl' con lenri di prova ..,e po.-.sihilL con l'au!-ilio di un Ji1r<>l/c>ro autv/11(1/ i.:::zatu ( Fig. B ).

•• ì\' .H l.t· rdr lllOtnl'lfÌl' Olt('Tlllll" prt·,-.,o I I.. di Milano ri,;t•ntono d1 un errnrt· a:,o;oluto c.1-..11.dc pari a ± 0,2'l dionm ,km h1.. e ± O,',O uioltlw nlmdrid1l'. '\on -,j l'\ idvnzi.1nn errori ... i..,tcmatic1.

Per eseguìn: un t'S:rnw dl'lla rdr:11.ione tradiLinnak si utilizza un,1 •Cassl.'lla lenti•, umtenu11<.: lenti sk11d1e 1.· ( 1lmdriche di ,·aria gradaz101w, da appltctrt su d1 un.1 montatur:1 di prcn·~1 I I finalit:'t pu<'i essl.:'rl' <luplicl.' una precisa 111isur:i1inne dd deficit rcfrall h·u dvi pazil'nte e/u la pr<.•-.c11;,.ione di una correzi< >ne 01C11. 1 Esso consiste nl'll.t so~lituzione 1nanu:d1.· dì più lenti . .-.ino :id indi,·iduarc I.i IL'nr1.· o la comhinazio• ne di temi l he <..'011"1.·nte l.1 miglior visione al p:t• zientl' in ogni singolo on Ilio. T.ile prm .1 ha f'll'r<> .1ku111 limiti prarici. Lo .-.pe• cialbta deH' stare in [)it:di , icino ,ti snggetto; le lenti ,engono 111anipoh111.·, 10,Glll'. -..porcate, pos• -..ono 1..1derl' L comunqtH', ;111110 ogni , nit.i pulitl' l' rirne'>.-.e in ordine Il confronto fra due di, er.-.e lenti 11011 ì.· mai btanl,111L'll. richiedendo un 11.·mpo pili u meno lungo. in hasl' alla rapidit~1 ddl'opera1ore. 1()9

<he 1ak rapidità ì.· fondanwntale. co111t.: m.:ll'e ..,ccuzione della prm .1 di annehl>i:tmento L'<>n lenti prn,irin~. l\·-,amc put) risultare diftknltoso. lln'altr:1 pni,·a ancor più difficile, qll,tk il Le'it dt·i •cilindri nociati•. pur nece.....,;tna ad <>ltl'nere l.1 miglior corn:zione nel sog~ello a..,tigmatico ( 12>. pu<'> risult.11'<.: quasi dd llllto prvdus..1. In uk conlt•sto il J'oroltero autornatinatu ,..,i prc..,vnta conh: uno ..,lrunwnto clt 1ndubbi.1 11Idit;ì e , er..,,ttilit:1. ,\ differenza dei ,·ccd1i mmklli manu.di. es...o nH1-,isLe in un.i sene di knti montata su di 1m cli .-,posiu, o •a ma-,dwr:t• e tekcomandata da una co11sole. che può c,11nhi.1re Lt corn.:zionl' ',L'parat~t111l'ntl'. per ognuno dei due occhi. L'utilino di una ta-.tiera ergonomica l' di un clhpht} :1 cn..,t,tlli liquidi consenll' una l''>lr«.:-nu pratici1:'1 t· perlllellv all'o peratore un,1 posiziorw seduta. anche ad un.1 certa distanza dal soggetto esaminato. Di'-ponendo cli un ,tdeguato •"!/i1rare. il foronero esegtll' age,·olnll'ncL' and1l: il tt'.'il dd ,cilindri trociati · cd ogni cH:ntu.tk misurazione ton lenti prbrnaticlw, 'iOSlilllendo le tr.idizionali s1vcchl' pri ..,,n.lliche. È import:tnlL' rile, are l'Ollll' tale app;trL·cchio :1hhia una prL·c1sio1w d1 ± l 8 di diollria l' di ± I di asse. cmist•ntcnd(l un cs,1n1<: della rdr:1/iont· non .,olo rapido. ma ,1nche p.1nicol:trmt·n1L· pun (U;th:

In aS'>L'llZ:t di un forollero. nei limiti Jcl pos'>ih1k· t,tli tecnt( hl' andranno condottl' manualnwnte Una \'olla 1em1ina10 l e-,aml· -,oggeni,•o dl'lla rl'frazinne. s,td particolarmcntL' u1ik completan: l'indagine t•-,eguendo un tesi finale cli hil:1ncia lllento bicromatico ro-,-,o-verde < in ,ernio.,curilà >, dll' consente di e, idl'nziare iper- o rpo-correzioni di :1ppena 0,2.::, Jiourie < I."\). L'errore refrattivo sarà anche qui d:110 dall,1 -,omma algt·hrica cli ~rera e cilindro. con l'aggiunL,1 di un fat1orl' corre11i, o i1wer..,:1nwnre proporziona~ k alla dist.tnZ;l fra 1x1zien1e e ottotipo: si potranno addizionarL' -0.2.:; diottrie pl'r di.,tann: cornprest fr;I _'\ e H ll1L'(n

I valori cosi onenuti e quelli dt·.,unti con tecnica oggetriv;1 put r,111110 L'.'>..,ere conlrontati e riport,lti su di u,,-apposir.l sched.1 < l'ig. Cl. li riscontro di eH·n1uali difft·rt·nze tra , a lori oggelti,·i t· ....oggvrtivi polr;:, dipcndvrv da: • errori di taratura ciel refraurnm:tro.

• l'ill'r:nocono, • :tstigmati:--mi asimmL·trici congenill. • esili di traumi o infezioni coi ncali. • l'i,Ì[i di chirurgia (rcfr:llli\'a o di altro gl:'m-rvi fn 1,tl1 ultimi L'asi l'e:-.:11ne :tndr:ì co111pletato co 1 un\rhl'rinrc indagine oggt•lliv:1 rappre..,ent:lla dati , tu/H~l!,l'f!/Ìu cor11e(l/e < l"\).

Tak nwrodica, di n...·centL' imrodu1it>ne. ri'>ult 1 asi,ai p111 .1ffidahik· della rvfr~llto111t·1ri:1 nella \',tlu laz101w degli :1sltgrnatismi. '><>pra1tutt1> ~L- irrq~()l,1 ri. ,\I contrario dvll';1hra. l''"" l·.-,an1i11a infatti l'inlL ra supvrlkie cnrne,tle e non unicanwnre Lt su.t porzionl' più cc111rale l '11,1 tr.HtaLiorw più approlond11.1 dr tale tecn1L1 esul.1 . peraltro, da !Il' fin.ti it.1 dd prei>L'l11L' ;111icolo.

CO:\'Cl.l '~IO~I 1\lol10 rL·sta ,1nrora d,1 fare prima di poter , L'til· re capillarmente diffu-,,1 fr.1 gli oculbti unJ. t uhm.i ddl.t st,111dard111:1zione. Ik.tlruJndo que-,u sr ol terranno .tllor:1 risultati di , j..,ita concordi L' ,llfkLi bili. utili anche al tìne di un'efficace pren~·nzionL delll' malanie <,cul.tri. Cli i>l'fl'ening oftalmolngil'i condo111 sui pi1011 ci\'ili potranno ..,,el.trl' pn:'c<H.:vmcntt I 1n-,orJ~t.·n1;1 dr afft'zioni ncuLtri anche gr.1vi dell'adulto quali cat:t raua. l lteratoco110 e clegl'lll'r~11.inni rnaculari. -,e ili> a patto 1wr,> - di escgutrL' 1vcnichl' tl'i ndaginl' .11'finalt' l' riproducihrl1.

Riassunto - J.',1,, l'OLO eh nuovi. pili raffinati ap• parer< hi di mburazione l' l' intmcluzione di nm111;.Hi, t· intema:1.ion,tli di \'alut:izione onrlistte.t h,111110 mutaro in modo rill'\'ante il panor.1111.1 ddle 1en1idw di mi~ur.t della rl'l'raziorw , i'>Ì\ .1 nel ptlo-

ta ci, ill'. :--=on ....emprc ,i lu premura però di L'sl'guirt· gli esami dL'lla relr~1ziont: in condizioni ollirnali Gli \t\. attirano l'attcn;,.ione tkg li speci.ilbti del .'>l'll<irc sui principali parametri ( hL· pc>..,'><>!Hl influenzare il rbuhato dC'lle , bill'. r:1ccomandando una loro rn,tggiore stantbrdizz:1zionv . In ogni taso l'utilizzo di apparvcchi,llurv anchl' :-,()fis1k.1te non -,o.,L1Lui'>CL' l:1 \'alut:111()nl' gluh:tlv ddlo -,pecialbta . .,oprattu110 nei l,,..,, di di-,l·ordanz,t Ira valori o~gelt1\'i L' soggl·ttr\ 1 lklla n: rraziol1L'.

,..

SCHEDA PER AMETROPIE

Co,..,mo o nomee _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Refrattometria automatica (valori più attendibili)

OD sf

Data _______________

cil

Cicloplegia:

cii

SI'

( E = ± 0,25 D.,)

( e = :t 0,5 D-',)

Refrazione soggettiva (migliorecorrezione per lontano)

Errore refra ttivo

OD s[

cil

Note:

cii

(tecnica oggettiva)

(~)

Errore refrattivo

D UMITI AMMISSIBILI:

Oassi I e 3:

:1:3D

Classe 2:

+5/-8 D

(tecnica soggettiva) (◊)

- - - - 0,25 D = - - -

--- -0,25D=

Differenza (anisometropia)

(tecnica oggettiva)

(tecnica soggettiva)

UMITI AMMISSIBILI: Classi 1 e 3: s2D Classe 2: s3D

N.B.: (>I<) L'errore refrattivo è definito come deviazione 1 dall'emmetropia misurala in diottrie nel meridiano più ametrope, ai sensi del Decreto Ministero Trasporti e Navigazione 15.9.95 (DGAC-MED), para C.]9 comma {b).

I ~

(◊) Rcfrazione valutata in condizioni e secondo modaJità conformi alle raccomandazioni contenute nel DGAC-MED, para A.04 comma (d) punto 2, e nel "/CAO Manual o[ Civil Aviation Medicine" 2nd ed., pag. rII-10-2 e m-to-6, con ~!~!ipo elettronico a righe multiple di caratteri tipo Sloan, collocato a 4 ml dal paziente (fattore correttivo = -0,25D). ri refrattivi riferiti a lenti di prova poste a 12 mm dall'apice corneale.

- - - - - - - - - - - - --

Fiµ, C- Hsc•111J11n di schedo 01•e (/11/l!llare i do/1 re_/1,11/il'i del piluto 11 I

rapponn alla nornutiva ,JAA•. Cior. :\led. ,\I I. 1-"i. :;; -I, 19%. ,1) ln1t:rnation:1 I Ci, il \\ iation Org.tnizat i, ,n ( ICAO): .,\l:tnual ol Civil \\ 1ation \ledicinl 2nd ec.l. l 98"i. :; I Ht·djn A. e Tinning S.: •A\'iariun Uphtl1.1l111< logy• in -European J\IJnual of A,·ia1ion .\ll'di< 1w, -I0th Drafl, 1992 6) Calabria Cì.: •Qualtr,1 <.klla ,·isionL' e: amhk•ntl - \tli del 1.XXJJ CongrL· ...-..o ddl.1 '-ociet:ì Ufta mologica llak1na. I "\/.( Etl., l'<>lllL'/Ìa 1992

Résun1é - Les noU\'L'aux :.ippan:ib qui <>nl ete 1111rodt11ts et le-. noun.·aux n:~h:mem-.. 1nternation;tt1'\. pour juger l"apparl'il , i-.uvl che7. le.., piloLes ci , ib. unt modifié c:<>nsidér;1hk111ent k .... techniques pour la mésure de Li refr;1llinn ,·isudh: Jusqu\ì aujourd hu1. cl'pcndanl, lwaucoup d exa men" nl' "0111 pas conduits en condition opt11nak Le.-. t\ukurs attircnl 1'.1uention des spéoalt..,t<:s "ur k-.. pnnupaux paranwlrl''- qui peu, em influencer k.-. rèsult.tb tk CL'S controh.:-.., dans le hu1 d'une st.1ndardisation plus exrensi, e.

Summary - "'\e\\ L'r devices fora pred:-L' measun.•nwm .tnd llL'\\ er inlL'rnation:.tl regulations on visual paramt·ters h,1ve .significanti) changl'd tlie tecl1111qul'.-. for the c,·aluation of n:fraction in cidlian pilots. Al pre!>ent. hm, c·,·er. many examin:Hions are noi t onducted 111 a '-I.i 11<.IJrdi?ed "L'll111g. Author:,; cali lòr the allention of ophthalmnlogists on those conditions ,, ho can der.1nge l'linical re.-..ults. m 1 >rdcr to ohtain a more complete :-tandardization.

l~IBLIOGR:\FIA

I J Tucci F.: •La oftalmologia nella mt.:dicina legale:, - Alli dd I CongrL".sso dell.1 ...,ocie1:1 di Oftalmologia l.egak. ,\l,1ttioli Ftl.. Parm,1 l 91) l 2) !\Tinistero dei Trasporti e della Na, 1ga1ione: •Requisiu psicofis1( i per con...,eguire t· mantenere in esercizio licenze L'd atte:-tati aeronautiu (DGAC-\IFD). Surpkmcnto ordinario n° I 28 alla Cìaz...:etla 1 rff'iciale n° 256 de l 2.11.199"i. ;', I ;\lanfroni f>.: •l num·i paramerri medici n;1zionali pt·r l'idonl'itù al ,·olo L'd al pilotaggio in

7 J J>:diaga G.J>.: •l.'esamL' dd visu-.. \lìnerva .\k elica Ed .. Torino 1991. 8) Cor:1110 G. e Fanno \1.: Esame· dcll ,ICUtl'//,, vhiva.. - Atti del LX:Xll CongrL·sso dc:lla SOl k·1.1 Oh~tlmologic:1 ltalian.1 I'\ C fd 1992 9) Hicci F. e Cerulli L. '-,t.Jnd..1rc.Jizz.1zione dt.>i cn ten e.li \ aiuta/ione del I ,1cutczz.1 ,·L-..iva• - Ali del 1 CongrL'sso Jella SociL'l,1 di Uftalmologi:1 Lq..:ale. ~lattioli Ed.. Panna 1994. llll Cruciari F. e Balacco Gahrieli C.: ,Gli onoripi pe1 vicino, - Atti dl'I I Cong1L'sso <lelb SncieL:ì di Of tahuologìa Legale l\Janioli Ed .. Parn1a 199t. 11 > Li moli P.G l'l al.. li t orpo di ..,,amp;i quak ....1:1nd,1rd 1nternazion,1k per la , .!lutazione ddla tunzinnl' , 1siva per vicino nL'I normm L'dL'n Le l' ncll'ipmedeme, \11i del f Congresso dvll:i '-,odL'là di Oftalmologia Legale ,\lacuolt Ed., l',irma 199 1. 12) Paliaga G.P... J \'izi di rc·frazione: diagnosi l ' com:1:ione•. 5 ed. - \linL·n a \IL'd1<. a Ed .. Tmino 1996. 13) A\.\ V.: .1,·<:,.1me visi,o col proÌL'l!ore•. Centm Starupa Ecli:,1oni. 1995. 1-t) \ 111tiguerra P Atlante di ropograt'i.1 corneak: guida praric:1 alla comprL·nsion1/ ddb c:hera101opografia•. Fogliazza Ed., \Tilano 1995.

• • •

•!12

~Cl 01.A DI ~\J\JTA \llLITAHE · flHENZI: 'llL'. "eha:-.ri:ino lJu IAlmru.o

Conuntbllll·: .\l:.tg1!. (,L'n

IL DECRETO MINISTERIALE DEL 15 DICEMBRE 1990 SUL SISTE\1A INFORMATIVO DELLE MAIATfIE INFETflVE E DIFFUSIVE: UNA PROPOSTA OPERATIVA PER LA SANITÀ MILITARE Sebastiano Llc<.'iardcllo

li\TROIH /.:JO:'\E

Le fr'-·quemi richiv.-,te di chiarirnenco pron·nienti d:ill::.i periferia :-ulk moc.lalit:1 di notif1c..1 c.ldk ma1:lllie inkm, l' l' diffu-..in: Ci />Uggt.:riscono l'opportunit~1 di illusrrare su quesu ri\'isl:t, chl' hJ diffusioOL' l~lpillare, il D.;\I. del \linbcro della Sani1:'t del 15-12-1990 c.: I.i Cim1Ltre n,, .519 \I', 2 c.k:l 2-i-1 1)91 della Direlione Generale della :-i:1nità l\lditarc.ProponianH, inohn: un modello operati, o che 1end1,; :1 modificare> l'iter di notifica pre:-;critto dalla Direzione Gu1erak: deUa :-ianità i\liliiare, col .solo lìne e.li a:-;s1l·uran.: una più agen>k ac.:quisi7.iotw dei dati t.:d una m:iggion: consape,·okzza da pane.· degli Enti pt:>rifl'nci c.k•lrand:1tnento epidt:miologic.:o n:izionak. o

li /)('creto e ti suo si,~11[/ìcotu i>UWl'ctfit•u

Con il Dt:l"l'l'lo ,\linisLcri:lil' ckl l C,, 12 I lJ<JO, il .\lini:-.tro ddla S:init:1 ha emanato k dirl'trive per un nuon> ,.,istema informacin> dcllt.: mal:lllil' infùtl\·c t: diffu,.,1\·e che modifica sostan11almen te il prel'L'dente itu di nnt1f1L.1 fl primo livdlo t.· costituito da ogni ml'dico che e-..ercit1 .11l1\ 11:·1 profession:ile. Il D. \I., infatti. così recita: il mcdi<:<> dw •ndl"eserci1io Jell:1 -..ua profe<;sione \'l'nga a conos< enza di un <.,1so dt qualunque malau1a infen1\J o diffusiva o snspt·11.1 cli e-.serl<J. pericolosa pct b />alute pubhli<. .1 c.k, l' comunqu, · nouficarLt .di aut< >rit:ì

.'ia nirarì;1 com11l·tenlt:". Tait- obbligo è rivolto :d Jnl•dic.:n ncll'c..,crlizio ddle <;Ue fu111ioni .-.1:i coml' lilwro pmte..,s1orfr,ta t hc.· cooH.: medico dipendente. Egli è tl'nuto ad dfem1:m: l:1 noLifi'- .1 111cl1cando solo la mal.mia sospelta o accen:Ha. gli dem<.·111 i idc.:ntific. .1ti,•i del p:1zil'nll'. gl ì accert:1ment1 d1.1gnost ici t:\ en-

Sebastiano Giallongo

tualmentt: effc.·ttuati. la data òi <'omparsa ddl::.i

m:1lallia. Le J11()(.l,11it.ì di />cgnalazionc ,·t:ngono L'Spn.•ssa1m·111e pn:c1saw nel dt·creto. v />i parla comunque dei •llll'ZZi piu opponuni :1i fini c.klb lempestivi1:·1 della ricv1ionc·• e111clusa anche.: b trasmbsionc..> telefonica). Le notifiche dei nwdici \'L'ngono raccolte d:llk LI.', I c.11 pertinvnza cerritoriale e in p;inicolar'-' dai competenti servizi di lgienl' J>ubhlic.:a la cui conoscl"'nLa della re.dt~I t:pidc.:miologica attraverso un'ac.legu.na raccolta delle inform:moni. è la premcs-..a indispensabile per l'adozione di tcmpe:-.t i, l' mi... urt: profilaniche. I c.lall, una \'olla raccohi a ll\·l'llo e.li l ~L dn, r.1nnn l•>nflu1re a li,ello rl'g1on.1k e Ct.:nlrak .secondo tvmpi. , iv Ji rra,.,mi,.,sionc e modalit:'1 di,·t:r_-..1 111 rappono .il tipo l' livl'lln e.lei pnw,·t:dinwnli .sanitari elle richiedono le singole mal::iuiL'. In c.ldiniti\':t, quindi, ll' l '>.L dovranno dfl-ttuarl' un dinc"rso traHamento ddk nmifìl he, .t.ssicurandonc da una parte la consc.·n azionl' nei propri .irchi,·i e e.I.lii .tltra l'inoltro ;ilk \uc1mt:1 '>a111tane Region:i li c.· Nazionali a1tr,1ver-..o la c.:omp1L11io1w c.11 speciali schede t\ questo scopo, c.·ngono inJi\ idu.m "1 gruppi di 1:onc.lizioni morbose, aggregall' sulla basv c.lell:i loro maggiore o m111ore rik\'.111za sul p1,1110 nazionale e intl'ma:t.ion:i.le. in t<.·1 mirn di letalitù. costo so<. io-economico. incidenza, po,<;s1h1ltt.1 c.11 prc.-, <.'11/Ìone, cc.-r..tpia, t·duc11.1onl' .sanitari~, . Per ciascun gruppo sono pn:\ 1stc. divl·rst: modalit:1 d1 rik\'a11one <.' inoltro dei dati da parte <.k'lle tlnit.1 '-);tnllarit· Locali alle ,\utoril:1 Regionali t· Ct•n1rali al LI prima dass<.: comprc.·nck· 13 , m.d.nti\.' per le.- quali .s1 richil"'c.le un.1 Sl'gnalaz1onc immedi.lla o pl::'fl hé sono soggetll' .il RcgolanKnto :--.1111l.lrio l11ternaz1onalc o pere.hl' rivestono particolare i111e-

r<.'.-..st.:. •1l}i

Pcr qucs;tc p:11ologic il 111ecJico deH· alluare la ...,cgn:tl.1ziu1w per tek-fono o 1i:kgr.11nm.1 entro 1.2 ore d:il Sl·1t1plin· sospl'tlo diagno,-,tilo alla l"~L C< >lllJK'te11Cl ,\ qttC'>l<> punlo si .tltiva un flusso infor111a1ivn che fa pt•n enire la denunl ia all,t Regione i: d.1 questa al i\linii,ll'n> ed all brituto ~upvnore ddl.1 "..tnll:'1 per fono.t:ramma. tdègramm.1 o tekfax. ,L'mprl' con la prL·cis,1ziom· ddht mahtlli~t '>o:spetrata. degli denwnti iJvntifo .11i, 1 dd p:uiente dd l'eH·nt uak bisogno di ricovero. dei le >n<.L11nen1 i dd ...,ospetto diagnostico L' dd nome, cognome L' recapito dd medin> '>l'gnalantl'. l 'na ,·olla che siano disponibili i risuluti ddl':.1cn:namento del caso. siano 1:·s.'>i positivi o nq~:tli,·i, l:1 t :.S. L. dv, e provYederc a comunicarli immcdiaiamente .1ll,t Regione t he curl'r~1 l 111ultm sun esst , o \ i,t telefa, o tdegramma .1i predetti organi centrali 'l.lolto importante ri...,ulra questo 11usso informati, o 111 qu.11110 il \I in istero h.1 cosi la pos:sihditù di lare wgn:1b1.ionl' immvdiat.1 de! taso accerutn al10. \I 'I., per k 111alattil .1 dt·nun<..i.t lllll'lll.lz1onale Per I casi accL·rtati ì: altrl•-..ì prL'\ ista la cun1pilaziom: d1 una -..dll'd.t partiu>brt: (1110<.I 1'1> clw ,·:1 inviata alla Regione. :tll'I.S.'-, L" al 1\linistero che prm'\'l·der{1 .111.t 1ra.-.,111i,...,ionc· ali I '-1.T \ I .. ()ue...,t.t .-..d1t~da comprendl' 1. sezioni: un.i -.,ez1onc· A con 1enc1llt' notizie' dt car.tltl're ....1.1tist1co e una "L'llOl1l' I~ in n1i sono prc·cisati i dari piLt importanti tbl punto di , ista epiJem1ologico b) li sl'condo gntppo comprl'nde 2.:; •mal.tttil' t arallL·rizzatl' da devata inuden1.,1 c.: urcoscri, 1bilt con dfkaci intcrvl'nti di pre\ l'nzione•. Per que'>ll" pa1olog1c· il medico deH· auuare la segn:daz.ione ali l .S.L. pL:r k'. \ ie ordinarie entro 2 giorni dall·o....,..,en ,1ziorll' del ca<;o Per ognuna d1 l'ssc· vengono prL'Cisati i <.riteri sulla hase dei qu.ili :si conh:rma la Jiagno:-,i qua !ora que.-.,ti critct i, chv ;t '>econda dei ca.,, rot 1,111110 L''>St'rl' clinici. colturali. sierologit i. o legati .1IJ'i<lentif1uz1one diretta ddl agenlt· eztologico l' dei suoi antigeni. risu lcino confernut i l'l \ T. don,ì tompilare b sdll'J,1 individuale di no11fica ( mod. I S l elle im ierà ,dia lkgionl'; da questa il flu-,-.,o tnformati, o prosq.~ue \ L'rso I I. 'i. I..\.T. e il 7'1imstcro 1x·1 le \ ie ordinarit' Per k predctll' m,1buie l'LJ.~.l è tt·nuLa :1d in \ ian' :tlla lkgionv. olLrv ai citati modelli indh idua-

li. and1e i dal1 aggregati 1nvn...,ilmc·ntl' -.,uddi, 1-1 pL'r pro,·ind:1, fa::-cc· di L'tà e "L'::,,o . L:1 lkgiorn: ;1 .... ua \·nlta. pron·c·der:1 :1d inviar,· al 7'1in1...,tem I.'.'>.', . l.~.'l'.A.T un riepil"g<> mv1bilc• rdali\'O a quesll' patologie, con dati aggrL·ga11 pu provinua. eta. '>l'""o. c) I.a ter1.:1 da:-sc· co111prcndv "i 111abttÌl' (A r D.~ k·hhra. mal.tria nHcoh;1ttc·mi...,i non TBC, llK) pu Il' quali s;ono gii't pre·isti f1u:-.:-.i inform,lli\'i particoL1 n e p.1rziJlllli:nte dìffercnzi,lli Per k modaliw d1 nor1rica ddl A.I D.-; si fa rifv rnnento .dk circol.tri del \11111:stero ddl,1 .....1nit.1 13.2.1()8'7 n . "i e· 1.1.2.]()88 n. I I in cui .'>i nport,tnt indil.11.ioni che limir.1110 il flu-.,.,o inforn 1.1ti,, 1 d al medico d1rl·tLatlll't1Le alla Ikgionl· i: al Min1stl'ro <C.O \. prc-..'><> 11 . . , <.; > Per la malaria t' la lvhhra, 1x·r quanto rigu.ird., la sezione di 111teressv ep1dt·nuolog1co. .,. fa nlL·n mnHo rispet I Ì\':tlllcntL' alb circolare .28-11- 11)89 n.52 e· alla lener:i dtT< ilare n . .:;o71G l ', :, I :\(1 dd 15."i, !()85. Pl'I' le altn: m.tl:trtie del gruppo, il so informati\ o dal! l ~.I.. alla lkg1ont· :1 \, tl'lll' sempre Ira111ite il I\lod. l s. che comprvnde la sei'.ione ;\, coll1LIJW a tuttL· k malattie noulicahili. (contenl·nte 1 dati an:1gratki e l'1ndic1zionv della patnlogi:1. clll' , iene· im·iat;t a!I I.~.T.A.'I'. le un;i :sl·1.i<>nl' B <differenzi.ila per raccoglien· le ìnl'orm:1zioni epidl'lllH>· I< >gtl hc più pLTline!11 i) Anche pl'r questa cl.tsse. "ltn:· :tlle schl'dl" indi, 1du.tl1 di m.tl.111ia. la l '-1.L. donà i1wiar1:· i Jati .1ggregati 11wns;ilrnc•Jlle e suddivisi pvt fascl· di l'IÙ l' "l'"so .tlla lkg1onc. che a sua ,·olt.1 far:'i un riepilogo L11L'J1si!e per provimc. fa-;ll' di l'ta e se-..so 111\landolo al \ltnt ....ll'rn. I "-" l' I.\ I\. J1l'f k \'il' ordinane. dJ l'\dla quaru da"sl· '><>no in:sniri: mala1tiL: per le qu,tl1 il llu<isu 111forma1ivo vienv .iui, al<> in rnodo compk-LO solo 111 pre:-.er11a d I focol.11 c.:p1demici. In p:tnicolart· ti medico .•1ndw in p1vsc·11/:1 di un c,1'>0 j...,1 >lato. do, r:1 effettu~trl' L'lllro 2,1 ore la '>l'gnal.uionl' alla l .S.L che, :t sua volra. i:sclu., ivan1entl' di fr<>ntL' .id un.I ( ontentuziom· ...,pa,iulc·mporalc dei ca:-,i, in\'ier;i ti ,\lod. I "i all.1 Regi()nl' L he prO\ Vl'dera all'inoltro .d _\l1ni:stc·rn, I " \ l'IT.,\. I .. !11 quesl,t da...,.,l. sono c011111rc•...,c· m.tl.mie come le derm,llofHosi. k inti:zioni 1ossinfl'z1oni-inkst:1/Ìoni di origine alirncnt:tre. k pedintlo:--1, l.t .,~ .1h-

nu. .

hia. JK'r h.: qu:tli l'inlen..·..,s<..' delk aut< >rit[t :-.anitarie i! 111:tggiorl' di from<..· :td una -..i1uaziorw 1.:pidemil:1. t•J Per qu:1111() cotll't·rne la quinta das-..t· non c·l. un,1 indicazi< >nt· pret'l-...1 dclll' 111:daniv da -..egnalan~. Il i\linistcro :-i limita a dirv che ri<..•n1rano in q11vs10 gruppo •:qwrtn• tlllle le 111:11:ittie inl'l'llin: diffusibili non compre..,<..· lll'lle d.1...,..,i pn:t·<..·th:nli <..' le zoonosi indicati.' d:1I lkgol.tllll'nto cli Polizia \ l'll'rin,1ria di Clii :ti Dl'R 8 2 19.:; 1 n. :',20. l.1.· L .'i.L. comurnd1L·ranno annu.tlml'ntc: un rÌL'pilogo di que-..tl'. p,llologit: alla Rl'gionl' e qtH::--1a al Minisll'm pt'I' Il' \ it: <>rdin:tril:. <)ualora q11l'-..Le 10111w morl10:-,e -..1 pn::--en11no in forma di f<>t ol.t io cpidu11ic11 si atti,·1.·rù un flu:--so informativo -..m mpponihik a quello prt>n:-.L<1 per la das-..e •t. Pt·t tfa-..u111a ch-..:--e di 111.tl:tllil'. q11:tlora la notilìc.1 :--i ahhì.1 111 una l '.S.L. divl'rsa th1 qul'lla di rl'side111;1 del p.t1it'nte. que:-.La do\'t':1 :-.e;..:nalare il ca-..o in Le111p1 lm:, i all'llnit;t ::>aniLana Locale d1 rt',idt•nza dl.'I ma l:110 dw pmv,·L'c.lL"r:1 ad attiv:1re il n()1m.1k 11 us,( 1 inf11rma1i ,.< >. Un inrer,<..·ntn kgi-.btivo di qu<..·sto 11po app.tre qu:11110 mai ( >pponuno t' Lt:ll1pL:sti\'o :--11prallt1llo in rda:t:ione al nnnov:lln inleres:-.t· verso le 111:tl:11tk inft·tth t·. akunl' tldk· quJli rì1.·nwrgL"nti, .1 cui :-.ti.11110 :1ssi-.tl'ndo in <..JLIL'!">l i ultimi anni. l.1.· n11m·L· 111mbli1ù di nolilk:t rienLr,1110 nell'ollica g<..·ncrak· ddl.1 ml'ssa a pumo d1 un -.islL'llla infrnmaci, o Lhe prv, l:'Ua mt·totli di rìkva:,,.iorw. raccolta. el.thorazione e tra.-.missione tlt·1 clat i st·mprl.' più au ur.lli .•tllo :--copo di otcimizzare lt- a1i11ni preven1i, L' nei confromi dL"lle mabt1i1.· infelti\ t'.. Con il suc.kktto ckncto. infatti, si 1110<.litkano pi(1 d1e l'it1.'r di ..,egn.tl.1zione. il :-.istema di acquisizi1 >11L' ed i tl'mp1 d1 11.1,mis-.irnw dl'i d.1ti. finalizzandoli alh.: :-.ucces:--1\ t' mod.il1t;1 01w1,ll1\ t·. Lo -.copo l' qut:llo d1 .IILÌ\.,trt· un llu-.so informalini il più possibile r11111ple10. integrato a ruui i livdl i intt:rmedi cbt: dm rl'hht'ro es:-.L'IL' lra loro in con11nuo l' ..,1re1to collegamt·nto. al l1nt· tli p1:n l'· nirl.' .tll.1 t'OnP-.cenz.1 tldla :-.itu.1zi< >r1L· 1.·pic.kmiologit'a locah: 1.· nazionak in IL'tllpi ,-,uffit iel111.'111l'llte hrl', i Con il r:1ggrupp.tllll't1lo in tinqu1.· cb..,'.-i ddk malatlit· infL•lli,e d,1 sntLop(IITt' a no1ilka. app:1re t'\'Ìdl'nte l'inll'nln di so11olin1.-;trl' il di\ t·rso rilit-,·o dll' k- , ant· condi7t<>ni morho,t· pos-.uno as:-.u111t·re pt'r il St·r, i1.10 S,1n1tano [\,111onak.

L:t prim.1 da:-.s1: compren<lt' k 1n.tla1tie e-.otidit: di inl<..'n:s-..l' inlt·mazion.dt L allrl' p,tl0logi1..• inli.:lli , 1.· la nd compar-.a. :rndw -.oun !orma dì casi isolati. c,,..,titui-.ct· :-pt".-.s<> un e, ento :-.emiiwll.1•. proh.1hùl' -.pi.t di un C:lllin> runz1<111,1m1.·nto del ..,jq1.•· ma ,-,anttario, 1..· quindi rl:'ntk 11L'l'l'..,saria una tt'l11· pl'..,IÌ\ .1 -.egnal.11inne. Ll" rnalauie ins1..·ri1e nd -.t'cond() gruppo , t:ngn110 considl'ral<..' 1111ponanli :-,1.t da un punlo di vìsla .-.ociak che da 1111 punto di vbt:t ep1d1..·miologico. in qu:111111 da -.empre car:tlll'rizz:ttt' da una di-..cn:la 1nudt'111a in arnliito nazionale. Il 11011.·,·ok pe.-.1 > ..,<>t iale L'd c·con< Hnit n che tk'e l':---.erL' susll'n1110 d.tll.1 colkn i, i1ù. è il prinnpak par:1me1m car:11lerì1.1.antt· k mal,ll tit' dd ter7<> gruppo, che pL'raltro, :--pesso. trrn .mu originL' ndllpa11icolari abitudini di \"ila o ndl':1111hierne t:unili:tre e hl\·orat ivo del pazil:'1111.·. I.a qu.11 La dassL' com1wt•11(k- patolugil· Lhe han1111 sctr..,a impor1anza clinica e :-,(ld;tle allorquand(l -.i prt•,ent;mo in ca:-.i isobti, 111~1 dll' ,1~su11H1no nn11.·nik rilivvo L'pidc.·miolngicn qu:1ndn si 111:111il'cstano in focolai L'p1demici, generalm1..:n1e 111."lle t'ollet• 11\'tl~l. PL'r quanl< > riguard:1 b quinta d.1-.st·. l:1 manca ta preci...,,1zirn1e ddll' 111:tlallil' tla -"L'gn.tlarc l' sopra1lullo k 11md.tln:.'1 di rat'l'olt,1 ed 1m in dei tLtti. fanno nll'll1.'1T dw qut·sto raggruppamento :--t:1 .stato pre,-bt< > dal [ k1 n:to 1wr patologiv di -..c;tl'so pe..,(l l'pidemiologico. che evidt·mem<..'ntl' non rL·ndono necessari ll'lllpl'-.Li\'i intl'r\'l'llti di t·ontmll() Ml b:1sv nazionalt,, ma tldle quali sia c1>n11111qut· imponanlt: conosçt•re I :111damt:nto nd corso degli :inni.

h. l'lw pruposlo 11/wn1/11·0 />er la Sm,ità Militare ,\ll .1 lucl' tk-i numi orientanwnt1 dd i\linistno della \anit::1 in lt'nu di 1H >litica ddlv mabllil' inf<..·tti\ e e tra-.rnb-.ibili. ritL'ni.11no t lll' anch<..: b :-ani1;1 l\lilitart· dehha in quakht· modo ahhr:J.lll,l l'l' la •filosofi.I del num o sis1e111,1 inforn1:tli\o. In ,l'guito .1lrentrac~1 in , igorl' del pr1.·detto lk nl'to l\lin1stl't1,tll', l.1 Oirv11onc Cl.'neralt- della S.t nit:ì .\lilit.1re h.1 emanato l.1 Circolare n. 519 ,\ l\-2 dd 2 i\l:tggio ItJ9 I chl' succin1.1mence riponiamo data l.t su.1 frt·q11eme ind1-..pon1hili1{1 pr<..·s:--n i Rvparti opvr.llh i Pt·r i ci-..r rit ()\'l'rati pr1.•..,so le- Infermerk di Corpo l:t notifica spl'll:t al l>irigentl' dt·I 'ilT\ i110 S.1111-

I.trio nH:·nlrL' pl't i casi ricm·erali direttamente in Ospt, Ltlt' \liliLlrL' o pressq le lnfermerit: .1u1ono me L' Prl·stdtane I ohhligo d1 :-segnalazione spett.i •ti [K'r.sonak s..1.ntl.lno m essL· nper.11ue Qualora tl ncovero ospL·daliero aVVL:nga ,L seguito di trasferi111entu dall lnferrlll:'ria d1 Corpo t. si:1 gi;1 stai.I dlt'11uat:1 111 Lak setk la nutific::1 del caso il D1ngentL' del Servizio '-;anitario, doHà menzionan: l'~l\ venuta !-tegnala;,:ione rnt.•diantt'. annota;ione .-.ul biglietto di entrata in 0:-.pl'llak .\lilit:1re, in modo che il per.,onak· di accetta1,ione uspl'dalier~1 pos.;a indicare tale notifica !>lii foglio di :,;ab. In t:tli L',;t.si il 1wrsnn.1k ospedaliero dovrà quindi farsi carico della notifica se, nel cor..,o del rin,,·ero, venga accert:tc:t una diagnosi diver.sa eia quella di L'ntr:lla oppurL· qu.l!ora \ enga contè.·nnata 1a diagnosi di una nubtlia notificaw come •sospetta• a li\ dio di infcnnerb. ,\ppare l'\ idenrt.· l'impor1anza ddl'annota1.ione sul higlietro di L·ntrata t' sul loglio di sab allo scopo di evitare inutili duplicazioni o mancate rcJazioni della no11hc1 ft·rmo rc'ilando cht.· in manL'anza di una prccedentl' segnala✓ionc il personale ospedaliero <i tt:nuro .1 pro\'H•derL m propno A mente della citai~, Circolare, gli Enti a cui <leono essere indirin.lle k notifiche pro,·cnienti ùalb periferia sono: a I l'l 'nità '-ian11.1n.1 I .<1clle nel cui :1mhi10 tnntoriale :,,1 è manifestato il cas<i dinICo: qu.ilora il militare ,ia rt'.sidenrc in una l '-,.L divers.1 . .1 norma delle disrosizioni ministeri.di, la l 1.S. L. in cui 1:i malauia i11fe1ti,·a si L' ma111fest.1t.1 trasmetter.'t in tempi hre,·i una copi.i della notifica alla U.~.L. di residenza per i pron ed11nenti <ll'l caso; b > l'F.ntt: di app:.menenza del nrnla10, limiratamcntL: ai ca:-.i in cui la Jiagnosi ,·eng:1 efknuat.1 presso Enti :-.anitan diH·r.s1 dall'In!'crn1l'ria di Corpo. e J il Com:inùo dl'l \crvizio Sanitano di Reg1ont· 1\lilitarL·-Dip.1nimL·n10 ,\Llri11imo-Regione Aere,1 territorialmente competL'tlle per l'Ente di app~lflL•nen 7:l dd mal.un. (Jualora s1 prL'Suma dw l'infez,om: ...;ia stata contratta presso un Ente di precedente as-.l'gnazion1..· il prl'<le110 Organo Sanitario provvede atl inforniart' qm·s1'ultimo e il rispeuì,·o Comando dl'l Sen•i7a> \,1n11ario di R1..·gione ,\lilirare di prm L'nienza: d I• l;1 Direzione Ge1wralt- dell:t '-ian11ù ,\ lilitare a cui !:i circol:lrc ill oggetto affida J'elaborazion1..· sta-

tt!'>l1ca dellL' notifiche. la -;on·L·glianza cpidemiol, , gica l' l'emanazione di specilìche tlirclliVL· in c:111

po pn:'\'l'nli\ o . Per quamo riguarda la notilìca delk mabnii: ,·e nerec, la CircolarL: annunciava la :-.ucccssiva t.·ma n.1zionc di una .spccifo." normativa, tìn:iliaata al 1'1st1Lu1:1onl' di un flus.so infmmati\'C1 difkrenzi,lln A tuu·oggi, non e st.1t.1 emanai.I akun;i diretti,·~ e gli ufTici.ili medici. secondo prassi co..;tante prm, edono alla rompil,1zione di un:1 cknunna i1 tre cllpie di cui una indirizzata :.111:t l .;;L compc1cn te per territorio, una .illa Direzione l,t·ncr.1k ù 'i,rnita i\lili1:1rc, una al Comando lkl ';cn 11.io \;1171 e.mo di Regione ,\lilitan.: mu1trc la pnm.1 .schul:t t anonima. per le altre due è previ.sta la sL·gnalazio 11l' del norninaLÌ\ o del nlllil.lrt·. Le suddette diretti\'L' della Direi.ione Generale <ldla Sanità i\Iilit.ire d1 fatLO c-;dudono d,d 111 >\'ero dellv Autorità '-,,1nitarie competcmi a ricevl·re k· :--l'gnalazioni i Comandi di Corpo di Fooa Arm.tt. che. comunque, ncl!.t reah:'1 :,,enm<lo una pra..,s1 ormai con.-;olidata, ricL·umo un riepilogo mc.:11:-.ik ddle notitìd1e da parte dl..'1 Comandi del Scr"izio -.~mitario di Kc:gione _'\filirare. I dati epidemiologKi uffici,tlrncnte disponibili rl'l.111vi alle tre Forze ArmatL· non :-.e111f1fL' rispecchiano ti ..,ituazione reale l', in panicol:ire, :-i L'\'idl'nzia una l'L'tW Lendenza alla sotto:,,tima, in rdazione alle :,,egnabz,oni dfellll,He in modo par1.iale. Alla ha-,c di questa oo;servaziont· c·L. proluhilmente am ht: un.1 scarsa conosct.:nza dcll'arricola;ionc e dl'l fl1nzionan1<:nto dell'attuale ,.;istem:t cli nmif1< a Ja p.me degli l 'ffa. iali mt.·dici d1 Reparto the, in effetti. mollo spesso. c:i molguno ricl1ie!-tt<.: di d11arimenri in mento 1·a11uale sistema infonnari\ o non penne1tt· un adegu:na intq~raz1one dd llu,so lk·1 dati ai , .1n livelli l' appare eccessi\amen1e rnic.:ntato in !-l'n.;o <.entripeto con con..,egucntt.· pcn.tlinazione ,i,1 c.lelll' DircZ1<mi di Sanit[l ùi lkgionv Mtlit,Hl', :1 cui istituz1onalmcntL' donchbe -,peti.ire il monitoraggio della situ,1ziom· epidcmiologil:1 clt.-1 territorio di competenza. s1.1 dei Com:11101 d1 Corro di Forza ,\rmata, che. a nostro a,Tiso, dowehhl'm fungerl: da osst.•1-vatorio epidemiologico permant.:llle. In effetti k prime non di rado \'L•ngono ignorate dagli ufficiali medici. che !-ti limitano a dfetltL1re Lt segn,11.tzionL· alla Direzione Ccner:tle di Sanit,1 \lilirare mentre i -;ccondi, che a meme ddla nonna

IÌ\'à , igcnte :,ono L'.scl usi dal 11usso delle notifiche, si Lrov,rno generalmente a gestire dati incompleti, di ~carso \ alore epidemiologico non suscctt ihil i di una valida elahuraziom: -,rati,-,1 ic.1. Peralu·o, Lt scarsa '>c:ns1hilitù al d< >vert· della st'gnalazionc. at1egg1amenro questo panicoLtnneme dìffu<:o ..111elw tra gli opcr~nori sanitari civil1. po1rebhe in parte scarurirl:' dalla non perfetta connscenz~l degli obblighi lcg:Hi al D.~l.. nonche dalla scarsa cons.ipe, olezza da parti..' del mèdico militare della .... ituaz,one epidemiologic.J in cui egli "i trO\ a .:te.I operare. con..,egueme .i Ila complet.1 a..,senza d1 una rirnJuta dei dali a liH·llo perifl..'rico. Sull'esempio del modèllo pn:, isro Jal D. ,\I . anche per la Sanìt:ì i\lilìrarv s1 suggerisce un an:.1l0go shtema che assicuri la progressione dL'lk inforrn:tzion1 Jal lin•llo locale a quello centrale secondo wmpi, vie di tr:.ismissio1K è rnoJalit:1 din:rse in n:lazione al tipo di maLmi.l e ai prm·veduncnti sanit1ri e.la aLLuart'. ln particolare. fermo restando il nspctto dd raggruppamento cldlc ratologil' nelle cinquL· cl.tssi pn.:, iste dal Decreto I..' l'w,o anche presso le struttllrl' sanitarie militari ddle sl'l1ede pn:\ istc dal !\linbtero dppositamente modificate, si ipoliLZa un !lusso informativo che partendo dallTfficiale .\ll'dico di Reparto passi per le Se71(111i cli lgicnc delle Direz10111 <lei :--cn izio Sanitario di Regione .\JilitJre e da qul:'ste , l.:'ng:.i 111dirizzato ai Comandi dei :--ervizi ~anita ri di Forza Armal.1. 1.·u Itimo anello della catena sara rappresentato dalla Direzione Generale di SaniL:1 .l\li11tan.:' a cui i singoli Comandi <li Corpo indirizzer:mnc > riepiloghi mensili. con dmi rebt1Yi .1 tulto il contingente. aggrc::g:ili per Regione Militare. Questi stessi riepiloghi dmranno essere diffusi in periferia, a LUtle IL- Direzioni dd Scn i7io 'ianit.1rio di Regione i\lilitare e. tramite queste. agli Fnti t: Reparti periferici. Con questo tipli di organizzaz,onc l'llfficule medico di re pano avn:bhc come interlocutn( e unica la Direzione del ~er. izio ~anir.irio di lkgione Militare. con e\identc 1.icil itazione ddl' art ivitù di segnalazione. anche per la poo.,sihilitù ùi attu,m: conraLri, via hre, e, che permetterebbero uno snellimento cldk~ procedure. Appare evidente il nole\'C 1k· carico di lavoro da cui vcrrdihero gra, ate k Direzioni di ~anit:.ì, che a~.-,umerchlx:ro un ruolo smr:ipponihile a quello

pre, istn tb l Decretu i\linist\.'nale per le I '-,_L. L' per le lkgioni. i\ questo livello infatti andrebbe :muato l'aLLt·nto \'aglio Jdk :-.egnalazinni ricevute dagli Enti L' RL·pani perilt:nci c.: l'eventualt: inchiL·sta epickrniulo gita reLttiv:1, l'.1rd1i\'ia7ione dei dati, la çompilazinne lklk schede di notific1 relatìn· ai singoli c1:-.i o ai focol.1i t·pidemici, da inviare in 11:mpu reali: al currisronde1m: Com;111Jo di Corpo di Forz:1 ,\m1at:1 . nonch0 I ebhoruiunL· delle .sd1L·c.k di aµgregazione dei dal i da in\'l.tn.' periodil'.tlll\.'l1t\.'. çon cadenz.1 mensik:, al s11c.klello Organo Centrale. Da questi.:' consiJera7ioni ..,CJI uri set· la nece..,sit:1 di dotare k Direzioni di SaniL:ì quamnmeno di adeguati -sofl\\ are•. La funzion:ditù L' l'affiJ:ihiliL:1 di que.slo ipoteticu s1-,tem,1 infrnm:.11ivo dipendono in gran p,trLI.' dal grado di collahuraziont· Jell'ufficiale medico di reparto, elle. a gìuclicarl· dalle cominul..' rid1iesle di chi:irim<.:nti, non semprL' app.1re .1deguatamente costieme Jei propri doveri cli -,egn,1L1z1ont•. \ nostro a, \'Ìso una -,u:i maggiore ....ensibilit:1 ~li prohlem:1 potrebbe es-,Ln..· <>ltenut.1 non solo rendendogli più agl'\'ole Li 1rasm1"sione dd dati ( in molte ca'>erme non ~ono d1spun1hili k :-;cltede cli _-,egnal:tzionc). ma . .-;opra1tu1ro. assicurandogli un rilOrnrrispondL'llte r>in:'zione di :->,tnità dO\,rehhe eL1horare ec.l in\'iare ,ti comando dei :-iervi,d :-ianitari di Forza Annata. sia elci dati relaLh i a tutto il commgenrt·. ,1ggreg,lli per Regione i\lilit:1re clie l'Organ< > ',anit.mo Ceni raie di Forz.1 Armac:1 dm rchhe imi.ire con ,1nalog:t cadt'n7;,i 111ensilt· alla D1rczione Generale di ~anit:1 ~lilitare. ln quc:--ro modo .-,i offrirebbe ,ili oper.1torc sanitario un:1 \·i~ione co111pk1:1. sta :1 li,dlo 1vgionak dll' nazionak. dvii.i realt;1 epidcmiolog1c1 in cui opera 1·u1dentlogli al tempo ..,te'>SO piu agt_·,·ole b crnnpren.,10lì\.' dell"utilit:1 L.' dd de<.finu delle .-.Lit notifiche. Con il mmk·llo d1 si..,tcma inforrn:iti\'o dw thhiarno illu~tral<> nelle ,-,ue grandi linee prl..'scmiamo una propo.st.t operati\ .1 che ..,ouoponia1110 :il v:1 glio delle Supt·riori AutoriU. Gli e\·en1u.di ... 1ud1 di fauihilit;'t, neless,1ri per pl'r. \.:nirt· ad un.1 migliore definiz1nJ1L' dl'I progetto. pOlrchbero l''>.-.ere el.th<,rati pre.-,so L1 .'-,u1ola di .'-,,1 nitù l\.ldiUrL'

Qt11.:sl<l nuovo il<:r d1 1101it'ica. t hc.• a nn-;tro a,·visu rappresl.'nt.i un imp< inante pa-,so ,L\ <1nti rhpctlo ,di alluak. con.-.cnLirdJhe una maggiore cono:--cenza del 1·andaml'nro ep1demiologitu nazionale e.ti parte degli F.nti pcrliL-rici e porrchlle fornire alla 'l~tnit:l \lilirare quei da11 epidemiologici sicuramcnLt' compll'li ed affidabili che cos1itt1iscono premessa irrinunci:ihilc p1:r Lntuazione di inter\'enti inira1, Lit pn.:>vcn1ì<>ne, diagnosi 1.: cura.

a new n:port systcrn of infectious dhc.i..,cs. TI \.' Aurhors descrilw thc ctracteri'>L.ic~ of Lhe new w pon '-i)'Stem and Llie1 propo-;e a ne\\ system Jt •r the Army i\ledical C01p,.

Riassunto - Con il Decreto J\lini-;tl'rìale ckl 1"512-19'-Jll, il \linistl"ro della Sanit:l ha em.1natu k' diretti,·e per un nu<>\ o .... istcnu inforrnarh o delle rnabttic infe11ive e diffusi, e. Dopo a\ ere illLhlraLo le c:1rattL·ri-,1iche del 11u1 >\'O ,isLema c.Ji notifica, gli \urori propongono un nuovo sistema informati, o per l.t Sa nit:ì Militare. Résumé - A, ec le lkcrct Minist2ricl de L"5- 11 1990. !t.· ,\linistre d(~ Li ~amé Puhliqul' à donne dv nou, dies instructJons pour un nou,·eau systèmc d1: signali..;ation de.., mabJìcs infectin:s e1 11:1nsmi,,;..,ihles. Le'> Auteurs d(•cri\ elll ll"S caractenslique'-i du n<lll\ eau '-ì),stè·me et propos1..·nt un nou,e~tu mudèle de notificallon pour I<: :-.enice de :-,antl' 1\ldita1re Summary- \X'itl1 Cthind lk'cree ()J1 l">-12-1990. liie Hc,1Jt department has cnacted I hc dirL·ctin:s for

UlBLlOGRAFJA

I) Barbuti :-,., Bdldli E., F:1ra G.l\l.. <.ìiamm:rnn, G.: lgicnl:' e ml:'dtcina pn.·,entiva. ,\1011dun1 ed. Uologna l98"7. 2J CommJo \., Giallongo :-,,: LL· nume rnocbli1 1 di notifica ddle m,1Lmic.- infeuive L' diffusi\ ... . alcune note di conunento Ri, Ì<,ta lr:ilia11a l I [giene, l\'isrn-L1schi Editori Pisa, Anno LII i\L1g gio-Agosto 1992. n. 1-4. ,3) Decreto J\linistcrialc ddl.t ~anit:1 l:; Dicl'mlm l l)<)u. '>istl:'ma informati,o ddk mal.mie infl:'lti \ e e diffusi\ e Gazz<:tta l 1ff. della Rcpuhhlic, rralian.i K.l.199L 4 l t\ldugrani C.: Codice ~anir~1 rio. ht Poligrafie< , dello ..,tatn, Roma 1967 . "5) :'-.lm1..,r1.:·ro Lklla Difl'-,a - D1rL'Zione Generalt ddla ',anit;1 ,\liliLare f Circob re prol. n. j L9 MS l. del .2 \!aggio 199 Il: !-,i::,tern,1 inl'nrrnari, o nulitarc 111ala11ic infen.i\ e 6J Puntnni \ .. Trauato di Igiene YOI. II. Tumminelli cd Homa. 196-t.

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DirL·llrnt' Col. nK·. I >r \Ja-.:-imu .\I \I<! 11. ::-l'H\' I/J() I li I{ \!)Il )1)1,\C'\C i:-;T[C\ <:.1po :->l'n ii'.10: 'l't·n. C:nl 1nL·. l >1

Ch11-,1 i,111 <~,rn ,

OTIIMIZZAZIONE DELL'ESAME RADIOGRAFICO DEL TORACE E CONTROLIJ DI QUALITÀ Mar. Capo co. sa. (Ls.r.m.) Claudio .\hnn <O

li reu:nlt' Denl'lo LL-gblari, o 2:SO ')~ ( ,\nu:1zmn1.·

dd k• DirL'ltÌ\'l' Eu r:iwm in maleri:t di lUlcla d.tlle radiazioni ioninan1i pl:r i l,1\l>ratori , la popol:tzi11n1.· e le PL'1~nn1.· -.nnupo.-,LL' ad e ...;1111i l'd intt.'l"\ l'nti 1111.·clici > obbliga Lulti gli opvraluri ,..,;111i1ari dL·ll'arL':t rac.liulogic:i a pom: la ma..,si111;1 ~menzione ndk fa,i di la, nru pl'r avcrL' com1.· llhiL'lli,·o primario una L'llffl"ll:I rispn..,L:1 .1i qu1.·siti c.li:1gno'.">IÌLÌ. Con .-.p1.•ciJko rilerim1.·n1u all'arlicolo 115 k11m11 ,111 cli qualit:ì l il r1.'spons.1bilL' del St:l'vizio e.le, 1.· prCl\ \ vd1.'.rl' a soll()po1T1.' k· a pp:11n:d 1i.11ure r.1diologid1e a pc1iod1ci contrC11li per ollellL'rL·, t ome risultatll lìruk·, un l'."~lllll' 1-x di u11im:1 qualit.1. l.'011imizzaziC1nl' ddl'in1piq~11 ddk r:idi:iziu111 innizzanti in radiodiagnostica <lipL'nde d.1 l1\· f:.11turi : I - la s1_e//a rlt'llo tec11ic<1 md1u/11gica /J/IÌ ll/1/m ,_ p ri{//({,

..? - !t, costante ricerco dello q1u1lilli del/'i11111wp,1t1e mdi11,f.!.IY(/ià1 (/(I/ p1111/u di 1•1\l<I teo11c;c, e c/i(fg11u.,tico e• s1.,te111i di /'erijìca; 3 - la 111111<Jr i/use o! f 111Z'it•11te.

A~PETI'f 'l'I.C\IU

i~ ancora :ihha:-1.mz.1 lrequentL' o:--.cn :tre <:-.:1111ì radiografid dt::I tor.11.1.· L·lklluati n1n tl:'l't1ic:1 :1 lia:,sa n1edia tt.•n-.ionl' 1<90 kvl. con l'impiq..!<> Ji pl'llicok •ll<>flll:tli• L'd :ic..·n·,,ori rc1diugralici (griglie. form~lto L·a-.:-1.::ttv • .schnmi. tl'krad iogran con di~Lanza fuoco pellicob < 180 cm) non 1donv1 p1.·r (!lll'S(() ÌlllJ)011an11.· l''i:11111.', PEI.LICOL:\ 1: SU ILR\11 f>ER TUH\CE

doti,> in com mere io dei -~i.slL'mi cli rìlc,·.1zione <1-.ì111111etri,·1• d1.·dic:1ti :ti ror:1u.:. '-< ,no ..,ist1.·1111 dw u1ilil7:IIH > .sl'hL'rllli di rin!< >rzo .mtuiori L' ()<>'-lL'flori difli:n:nti pc..~r rapidità t dak > o pl:r L"lllis-.ionv '>f)L'llr:t k (5;..1 J ~ICL'<ippiall .1 pl'llic11b con diltl·rvlllL' cuna ~L'n.sitometrica 1r~1 l'emul.sion1.· .1nk'rio1\: l' quvlla po,tvriorL". l.1 > -.copo di tali -,i.sll•Jlli L' di OltL'lll.'l'e u11:1 imlll:i gÌlll' r,1c.liogr:1ficJ dilfen.'nzi:ita ~lii due lati ddl.1 pL·ll1<..'1 il.1 . l..1 -.vpara1i11ne dL'll:t ri'.">p< >sl:i dc..•111.:' L'IJ1lll-,joni L' re..;a po,-.ihilL' riducL'ndn al 1nini111n l'efll:11,, L n>:>:- o, er Qu1.·~1 ·ul1i11111 t> l':tr:i11eri11:110 d:tlb fug:1 di un.1 n·n.1 qu.1nti1.1 di lu1.L' 1.·lllL':>:-:1 dallo ....chl·rmo cli rinfurzu antl'riorL' L' p<>:-IL'ri111L· cht:, .irtr:l\L'r~ando il ~upportn, v-.pom· I L'l11Ub illl1l' piì1 lontan.t . Tak krn itul"no. che puc\ npL·te,..,i più , olle 1wlla -.lt.',...,,1 e,p1 >.siziunv prim:1 \ ' hL· la llll'L:' '.">Ìa e< >lllf)kl:unt.:ntl:' :t:-.s01hit:1. [L'tldl· cl ridurre il C011ll'll',l() ckll'i111m.1gìl1L'. 1.\:·ntit.ì ddl'dle1111 cm,,-oH· r in un -.i.stem.1 1radi1.1nnalv i:• c1rc:1 dt'I 111.5~•¼_, dvlla lucv 1.·nw-;-.a dagli ,;chL·nni ~vi .sistc..·111a ln,iglll ,lt·ll.1 Kudak , I,> ,chL·rmo :intLTÌllrl:'. kntn, :1d :111.1 ri.solu zion1.•, i.: acroppi:iro c,111 l'emul,io111.' anteriorc..· Jdl.1 pellicol,1 \ Ftg. f) l':llcllll:'l'Ì/1'.ala da l'le,-alll contr:1,ro ( hu(lfl:( visualizl.:ti'.Ìc>llt.' dL'I p:1rencl11t11a polrnon:trl' >; In ,cht.·11110 pn-.Lcri<>rL', 1~1pido, a l>;ty<t ri,ol11ziolll' l' ·,1 l'<>nla ll o t un l't.·111u lsitll11.' po-.t1.·nor1.· ( Fig. 2 l c:1ra11erizza1:1 da ampia lati1ud111v i huun.1 ,·i.'-U:1li/./:tzionl' dl'I nwdia,tin11) . I.a mluzirnw c.ll'll't{fell<> cro:-,-«>ver (· ot LL'IHll:t 1111.·d1:inte l' u1ilin:1 zio111.• dt un;t ,0:-1.1111:1 c()lor~tnLt' iiberit,1 tra l\•mu l:--ionl' di l'iaM un beo L' il suppnno ddla pvllicola. t: entita ddl vffl'll<• nn,s-n\L'I' L'<>ll tait.- .-,i:,tvma t: circa dd 2°0

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F1g I - Pcme cmterion' della pellicola R.\ Cld alto C(l11/rasto e b1101w 1·is11alizzaz1one del pa-

rr?11cb1mo J10!111011are.

li -;istema IIigh LighL (~!\Il utilizza una coppi:1 di <;Chermi ;1simmetric1 con emissione di luct> di di\'l'rsa lunghezza d 'onda ultra, iole110 :,,;peltraie. Ciascun lato della pt'llicola è sen..;;ibile esclusiv,11ncme alla lunghezza d onda cll'lla luce emessa dallo ,- ;cherrno antistante e ciò pennenc la riduzione clcll'effelto cross aver. la cui entir:) non supera il 1(l/o. Sono "'>istemi,, che possono essere utilizzati si;1 nu Servizi e.li Radiodi:.tgnostica, che nei Reparti di Degenza dorati di apparecchiature ,,norm;1Ji, < LLiho

radiogeno e gcnerarorel. ,\lei repani cli dl'genza si possono u1ilizzarc a-;'>ernblandoli con griglie tn maniera rall' cb ridurre IJ radiazione diffu.s a e quinJi il conseguente velamento. In paliicobre si p<>.-.,sonu uLilizzare sia griglie -tradi1ion:1Ji, a lamelk di piombo (ratio 8 o 6) focalizzare a 100 150. sia :.i nido d'ape non f<>calizzatc.

DISTANZA FLOCO- PEI.UCOLA Lln allm aspetto lecniLo da non .souovalutan: 0 la distanza fuoco-pellicola (DFP ). li documerno di '420

F1)!,. 2 - Parte pusteriore dello pellicnla ad umpù1

lalìtudi11e e b1wnc1 1i~·11l11izzr1zicme del 111ediasli1w.

lavoro della Cnrnmbsione dcll.1 Comunit:ì Europc;1 (CEC. 1990> racL<rn1anda una DFP di 180 cm And1L· negli esami al letl<1 del p ,tzicnte devono cssl're impiegare DFP non i nfcriori a mo cm.

GRlGLlE

~cll'esanw dd torace e suprauuLto con L.t tecrnca a tensioni medio-alte (>=120), -'i forma una radiazione diffusa piuttoslo eleYar~i; quest'ultima. se non eliminata o ridona, influisce nègativamentc sul conirasto ciel radiogramma. TI metodo più efficiente per ridurre la radiazione diffusa è quello d1 utilizzare griglie anti-cliffusionc con .dro rapporto R (raliol. f'\cl caso di impiego e.li tecnich<: ad alta tens101w L' consigliabile utilizzare griglie con R pari almeno a 12. mcmre con tecniche a bassa-media tensione sono consigliare griglie con R pari a 6 o 8. Nel caso e.li e'>ami a k:rro è importante I impiego ùi si-.;tcmi mecc:inici o ouit i cli allineamento çh<: consemono di determinar<.:'. la giusta perpcndicnla-

rità 11:1 il raggio principak L' la caS'iL'lla, qut:'~L< > 1wr e\'iwre il cuc-off dm·uto alla griglia.

TE\.IPI DI E':ÌPU:-.11/..10'\E F h.ll.O\' 01.'l'!\GtìlO Per un risult.110 < >ltlmale dL"ll°L'o.;amL· radiogralìcu

diogr~tmm:i in t·samv in 1110dn d,1 l'\'Ìt:Jrl' l':1hb.1gliamento. p1..' r poter cs..1min:uc arel' par111..obrllll't1ll' sntrL' dell'imrnagine dt·\ e l':-:-.ere di-..ponihilL· un nq~ati,·oscopio con lumino-;itu di almL"no !0.000 cd , mq. I~ 1nnltre 1..•,,l'nz1ak c he l'illununazione ddla ,a la di <>s:-l'I'\ ;uione -;i,1 rnc >Ilo c1..·1111t•.

del tm:ICL', l'impivgo di quv:-.ll o.;i-.tL"mÌ• dl',.t' e:-.'>L're asso<:i:110 a una tecnk:1 d i mec.h.1-:1lt.1 ll'nsirnw (>=120 Kv>. li tl'mpo di e:-p< 1si'.l.ionL' LIL' \e csst·ri:' hn.:\'L' 11L'r ridurrl' .il minimo I dfetto tk-1 mm 11111..•nto cardi,1co. 5ono consigliall tempi di c..;po:-.izione di 2~ cen1e-.,i111i ùi secondo ndl.t proiezion<..· pn'i(L'n>-anterior1..-, e di 6 - ll ct:ntesimi di -;1..•condi nella prok:zionc.- lat1..·m-lat<..·rak·.

CRITERI DI Ql lALJT,\ DEI.LE l,\l,\l,\Gl;s;I KX E IN~ll)lE IH )\ lTE ,\I) ERRO Hl l)'ESECI !ZIO~E

.I criLeri di correuvzza di un radiogramma , cn,µono definiti t,ll un pa,.ient1..· adulto, di 1:igli.1 e pc,.,<> normak <11mmotipol , tunavi:1 qlll't>ti tritl'ri di L·ont•lle?.z.1 non possono v:-sert• 'il'lllpn.· applicabili. come per e,;1111i :ti let10 dd pa:;,i<,:nte. di pronto t,OCcor~o 1..· tlL'i paZil'nti ,uvi.ini <> piccoli .

C..Alù\'ITERISTICI !E DEGLI l1\l PIANTI RAI )IOLOC ICI PER L'E..-...ECl ZIO:--l'F DEU'E~i\\lE It\l>IUCRAFIC<) T< >R.\CE P,\ \dl\.•same :>t:indart.l <P,\ -U . l è n1..·c 1..•:,;-;ario dll' il ruho r,H.liogl.:'no ~1hhia una 111acchia fuc1k di dinwnsioni < = :1 1.1 mm reali e una potc-117,a di 2:,-:;o K\, a 9000 gir' min.; un gencmton.' " media o ;11la frequen1.:1 o comunqut· sono ,KCL'ttahili 1 sbtl'mi lrilthl! a 6 n 12 impulsi al pt·rìmlo, ron un.1 tl'n-;ione massima su1wriore a 120 K\' e una correnti..' di 200J.f00 mA <a 120 K\') pan :i una pntl·nza di 2')-50 K\V. \lell't:~arne r:1diogr~1fin> dd tor:KL" ul ktto Lll·l paLil'nt<..' ~· nect·s,ario mven· un rubo radiogt•no con nUL'l'hia foc:ilc di 0,6 l" comunqul' non supt·ricm: a 1,2 mm n.::tli. l ~na potenza dì 10-30 K\\ ~,d anodo mtame 3000 gir/ m111. l Jn ge1ll'r;1tori:' di me dia o alta frL"qucnza L' comunque ,-,on<> :11:cet1.1bili i :-.istemi a scarica di contknsatorL", una tcn-;1ont• max di almeno JOO KV, 1..· un:1 correIHt· di 100-1i(Hl mA (a IOU 1,\'l pari :1 una pnlL"nza di 10-30 K \\

;\EGAI I\ OSCOPIO

l 'n altro aspcuo, spe,..,,o sonm·alurato. 0 qul'llo dell'illuminazione pL'r la kllura dei r.tdiogrammi Il colort· ddla lucv del 1wgati,·o-;cop10 d1..·v1..' c:-..'iL'll' bianco o hlu e dl'II<> sLe-;sn tipo m lllttt 1 11L•g,lli,o ,copi dl'I 'iL'rYtzic >. Dovrebbero v-;s1..·rl' prt·,·i.'ilt d1-;posll1\ i atti a lunitare la .'iltperficit' illuminata ;tlk ùimvn-;ioni dl'I 1.1-

I - J.'es;rnw ,a dkttuato chkLIL·ndo al p.tl.iL·nte d1 c-;eguirL una pn ifonda m-;pir:11iune t· cli tr:m1..·nen:: l'aria all'interno dl'i pnlmo nr I.a , :1lutaz1one di correttl'/.Z:t , ienL' fatt~1 :-.ul radl<>gr:1111111:1 n>nsic.kramlo clw la 6 co,1.i , .111LL"ric>1ml'IHL', :-.ia al cli ,opra cldl't:111idiaframm,1 cli de..;tra. oppure, c he b IO ' t'nst,1. pp-;t<..•rinrmt·nte. sia al di -;opr:t dvii o Stl'::.so emodiafram1n:1 di tk:-lra: 2 - il senindo critL·rio di corrL'tll'/Za è l;i , ·alu1a:,,1ont· ddb ~,111111<:Lria delle l'~tn·mitù mvdi.tli ddk cl:1, icole con I pr<Kl'~,i ">p1no..,, dorsali Ttk , .durazione garan11-;n: chL" il p,tziL"nll' sia staLo pos11.ion:110 front:tl111ente L' clw non .1hhia a:-.suntu poco prima ddl\•:-posizione. una ohliquì1:ì dd busto; J - conrrollan.: chL· il profil() mnlule dellt· :-capok! ,i proivttr al di fumi dei c:unpi polrnon:1ri: t - , alut,11e chL" .sia ripro<loua. _ ..,uj radiogr:inuna. la ~truuura , ascolar1..• ti.il l'ilo fino a un Cl'tllimetro dalla perilì.:ria polmCJn.1r1..· (L•nnr1..· di smT:1-1..•:,;posizione o sollo l\sposizìorw l: ~ - nella riproduzio111..· ddl':illwro bronchiale. dt·i hurdi 1.k•I cuorl' v ddl'aort:i , tld diafrainrna e Lkgli ,tngoli costo-frL'nin: 6 - , isu.tliuazionc dd parenchima pnlmonart· rdn x:ardian >, tnL'dra,t 1nicc >e rt·trodi.1tramm.1t 1C<>, -; • idenrifkaz,one (kl paziL' nlt: 1..· data ddl'L·salllL' -;111 radiogramma l2l

Fip,. 3

l'rr,iez11111e l'A l<'t'IIÌ<-'<1111('1//e u,rrdlct .

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--1 -

l'ruiez. lo!ero-lo!enil<' /cc11icc1111c•11te Corre/fa

TORJ\CF L/L I - E..,l.'lll/Ì<lllL' ddl\·,.11111: i11 in,pir:11.irnw profon d:i: 2 - piLi:-.Lri :,,L·ellari .ti di Fumi dei campi polmo-

nari; 3 - m·tla ripniduLiom· del hordo po-.1vriore dvi cuo1\·, ddl :tona del llll'du-.tìn<>, della 1r,1chca. del diafr;1111ma. tk-llo -.rcrno L' ddla 1·olunna dorsale; 'I - gl i archi costali pn,tl'riori dl'vono lr(lvarsi 12 cm I uno d.ill 'altro I ,ngr:1ndi111enro gl'Oll1l'lrico dell'l'lllitor;KL piC1 , icino .ti ruh( > r.tdiogvno l "i idl'ntifo ,t/ione dvi paz1vn1t· e da1:1 dell'l'-.,lllle -.111 radiogr 1mma

ElrnUl{I DJ Tl<"\IC\ RX t ·n radiogra 1rnn:1 dl'I l<>raCL' <Fig. "il l' ill'ttu:11<> 111 t:spiri<, <, con in,ufficiL'llll' inspinn d.1r:1 COl11l' ri-

,ult;tl<> un.i tninorl' rra,p.trL'l1/,l dl'i campi polmo-

n:1ri. 1111 innalzanll'nlu dvi diafr:1111111a l' 1111 aunwn • l<> dd , o l um.L· cardiaco. ~e la proit.'Zirn1L· non i:· perl't·1t.1mL·n1L· front.dv ( Fig. <> > l:t tra,parenza dei campi poln1<ll1;1ri -;:1r;"1 122

r:,;~ 1

Nodi<,gra11111w dd lorac<' 111 es/Jiriu II u,11 /1/Sll//tcù.!IIIC' Ìll-~/1/1·1,,.

dh ers.1 1.: la ma,,., l ,trdio-v,1,cnlarL', rnotar.1 . .1,su 11IL' una silrn il'llL' 11<>11 reale.

Pi,!!,. 6 - Proiezim/e 11m1 pe1.Ji-th1111<>11leji·o11tole \e non '>Ì dtspon<.: di apparecchialllfl' che con'>t:ntono 1crnpi c.J'L",po'>iZtnnt: mollo hrL'\'Ì si l"Orre il rischio di a\'C.'l"l' sul ràc.Jiogr,tmm:1 tln.t ,-.,fum.nura d,1 mm imento. determinando una ridu71nne della definizione delle di\ erse ..,lrutture. _\t.'gli esami al k110 del pa/.icnte la cassell.i con griglia imorporat,L \,I posizionau in m,1n1era chL· s1,1 perpendicolare al fa-.,cio r'<. que-;to l'\ itL·J-:ì ,•.-he k- l.imelll' della griglia assorlx1no l:1 rad1.1ziunc primaria creando in quella zona un.1 sottnt·-,posizione 1eu1-off>. Altre insidie. sul raJiogr:unm.1 ckl 1orace. possono es..,ere date d:llla sm-rappos1/.io1w di pani molli come· una pliGI cutanL'~t. un,1 tuml'l ~1zione dt:lla cute. un ne\ <1, un L:tpl:'zzulo, oppurl:' un:t cicatnn.: l l addirittura elastici. fasce. metalli, etc.. Ognun,1 di queste formazioni può dare immagini parassite ndla 1111surn in cui '-J trarti di una '-lrLlllura :i tnnalit:l idrica sporgente '>Ull.1 pelle contorn.1t:1 c.l.11l'aria e:---tcrn.1,

da una diffl'J'L'nle

densìl:1 < J'ig. - ). Altri errori di tecnici ,1hlx1sun.-:a fn:quenti sono: Fig, li - blero J.11erak· nrnr.1 per po..,1zinn,1menlo dd p.izientL· in ohliquo: Fig. () - impu-.1;17ione dei valori di lL·n-.,1<ine o di

F(v,. 8 - Proiezione l f cu11 jJti.:.ie111e ht ublùJ//o,

mA:--c·c. 1mppo ahi con risulra1n di '>O\ r.1L''-Po,,,;1/.1une del radingr~rnm:1:

Fig. I O - t.>rr ..1t<, posizionamento del paziente con consegucnrc r:ipprL·sentazirnw delle scapole sui campi polmonari.

MTSllfu\ DOSE AL PAZJEi'.TE E DOSI DI RIFER!J\lE,\fTO

Lmicolo 114 ciel decreto legi<ilaLirn 2:$0/95 t: a I medico srecialista in raùiodi~1gnostica ed al f)1.. sonale tecnico sanitario in radiologica medica. 1 rt>sponsahilità di prov\edere affinché k ind:1gi11i con radiazioni ionizzanti veng:tno singolannenie registrate. PtT quanto riguarda l'esame radiografico del t.t ,_ race. si prenderanno in esame due grandeLze di simetriche che f)iÙ facilmente si possono misur:m· in radiodiagnostica e< >1wenzionale: - la dose d 'iJlf,/'(!SSo:

- ilprodotto dose per area. La dose d'ingresso è definita come la clo~e asso,

bita in aria nel punto d'ingresso ddLtsse del fasci,

Fig. 9 - Nctdiu[!.nzm1111t smn1-e.\postu.

Fiµ,. IO Pmiezio11e erm/a CUii SOL'rctj)posizione del-

le scapole.

nel rx1zit·nLe, indudendo la radiazione retrocJiffu, d.ll paziente. Ì:: essenziale che e:-,sa siJ complet:1 rnentc inclusa nella misura e ciò è a:;sicura10 se· , utilizzano piccoli dosimetri ,tll:.wcati direttament "ulla pelle dd paziente o su un fantoccio adeguati I.a dose d'ingresso viene espressa in mGy. Jl proc.lottu dose per area è definito come la dos, assorbita in aria, meJi:111:.1 sull'::uea di un fa<icio cJ raggi x in un piano perpendicolare all asse del Lt scio. moltiplicata per l'area del fascio misurau nelle stesso piano. li prodotto dose per area è espress, in Gy cmq. Da ([UCsta grandezz.i è esclusa la r:idi..i zione retrodiffusa dal paziente t..: può e~sere misura ta in qualunque piano tra il collimatore e il pazicn te. È comunque preferibile misur:1rb non tropp< vicino a qucst"ultimo, al fine di non includere L.t ra diazionc retrodiffusa dal pazieme s1esso. L'obiell ivo della nfrmra è qucJlo di ottenere 1I valore tipico di dos1: assorhil.t da un paziente adulto di taglia media. souoposlo all'indaginl" --randarcl in una sala radiologica. Per la misura defla do.se d'ingres~o dovuta ad un r·adiogramma vengono comunemente utilizzari clul'. tipi di do.sirne[ri: - la cameru di ionizzazlo11e. - il dosimetro a termu!uminescenza (Tf!J). La camera di ionizzazione è un disposiri\'o d1 dimensioni non trascurabili che. richiedendo cavi di connessiom: all'clcttromèlro, è di difficile impiego in una sala di radiodiagnostica. 1\on (: quindi raccomandata pc-r le misuri.' dirette della dose al pazicnre.

li drn,1merro a tcrmolumint·sn:nza h:1 im'L'Ct' il , :1ntaggio di es:-.L-re molto piccolo. mancgge\'l>k. non , ·ierK· vbualizzato :--ul radiogramma e non intl'rfl'nsCL' con l'esanw radtogr;llko. Po-.ro 10 pin•o11 -..1c(he111 ... ig1llali puo ,·enm.· att,tcc ato c.lirL'ttarm:ntL' sulla pelk- del pazit·ntt 11fr,urando co-.i torrettamente ,tnchc la radiazione retrodiHusa. 1 TU) ,ono quindi racu,mand.11i per I., 1111sur.1 Jm:lt:1 sul pa1.ientt' della do!--t.' d 'ingresso li prodotto dose-area L' con\'cnientvrnL·ntc misurato con una camera di ionizzaziont· traspart·me di grantk- area <circa llh20 cml t' di un de11ro11H.'.1ro integratore. I.a camera vit:ne fissata al port.1collinuton: del tubo r:,. cd 1nterC1.:11a inct·w--:.t lmente il fa-.tio . L:t trasparenza ddL1 camera consente l' u1ili110 del centra1<>n: :1 luce Pl'r e,·itart· c he la calllL'l'.l di ionìzza11one mistm la radiazione rerrodiffusa prodotta J.d pazit-ntl' va L·,·ilato d1 insLtlbrlo 1roppu \ kino a qut,t ultimo. Nel (a:-.o <.klb r;1diologict 1oraci<..1 la misura th.'I prodotto do~e pL'r area può l',sere utile quando -.1 ,oglia ...,timarL' l,1 dost di ru111 i pazknri di un servizio di rad1odiagno:-.1ica al l ine di una rl'gistraz1one e.Id dato "lit c.locumen11 personali. Infatti questo ll1L'todo di misu1--:.1 lùrni,l'l un 11,ul1:Ho imnwdiato. Dosi d 'ingre:-.:-.o <li rilì:rimento per akune prok zioni rx inc.lical<.' nei d<>cumc:nti dt·lla Comunit,ì

Europea : Tomc:e !'Il Crm11uAP

Cranio U . lddume .lP l'e/ri AP Rac:b /0111hure AP Nach l0111hare U l'nss. /()mho sac:m/e rr.

l.:1 11t'Ct:...... i1:1 di fc,rnire n ,-.tanll'llll'nlt' immagini di <>llima qu,tlit,ì (a cui è .-,t1L:ft:tt11L·111e legat.1 l"l'rtìcat i., :-.1e:-.s:1 ddl'l',.,,llllL', l on b minor d< >St' a I pa zit·nlt > pui , t'sst.T l' .,, ,<ldi:-.f': llta co n l':tpplicazi<>nl· dì un pmtmollo di l.1,·<m> dw dl'l'inbca !t· "PL·l'ii'iclie ll·< m<.IK tklle :1ppatl.'LL'hi:lt11rl', l.t llt·finizionc dc"gli :--tand,trd qu.tlit,ni, i l.1 ,.d11Lwonv dei ri,ulLati Cl)rl i n,nst:gllt'nlÌ inlL'l\l'rll Ì COITL'lll\ i, 1111 programma d1 prt'p.n,1/1ont· <.' aggi<>rn;1ml'nlo <..k·g li npel,lloti . <Juesto protocollu de,·L· v ...,se1v .1pplict10 alk- varit: comp<>nt·nti dt:I si-.1ema r--:.tùiologic<>; ,aie di,1 gnu., 11dw . si-.lemi d1 ..,, iluppl>, t'amt·re nscure, L'f< "ono pre, i,1i protocolli con più li, dli di ap plic.viont: in ha:--t' al te:-.l. :dl;i perindicita t· alla dis;pon1hiltt:ì e.Id personak t· ,. .,lrumvnt,tzionv. li / fu ,•//u e applic:1hilv :i o.,m n:ntro diagnostico, con pvr..,on:tlL" 11:cn1co san1t:irio <li r:iùiologia e u>11 la ,.tlu1azion<.' finalt• del nlt'dico radiologo: la ...1rum<.·nt.tzion<.: :--ufficit·nlt· p1.:·1 i controlli del t < l1vt·llo sono. - 'L'[)',Ìl( )lllt'tro: - du1..,itometni:

- !'anlOCt'I() test: - C l'< >110llll'll'<>:

- IL·rmnmel ro dig11ak: - f'otc lllll'l Il>.

P~LZll'l1!l.: adulto:

Torace I.I.

'>1:--ll ~IA DI \'ERIFI C \ co;-_ rR< >I.I.I 1>I <)I J,\L!Tt\

mG)' 0.3 mG1• / . '5 111(,') 5

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Lt Comm1ssron(· lnternazionalt: per la pr<>lL'Ziont: radiologica < 1CRP > 11.1 recentL·menlL' ,1ffennato cht: in radiodiagnostica, ,li fir1t· di ridurre l'ampia l' non giu..,, 1fit aca vanabili1:·1 d e"J)lJ-.1Z1011t: al p.11.it•nl t:, puù es.sl're opportuno introdurre v.tlon d1 riferimento per le divt>rsl' procedurL· clbgno.,tichl.', inte-.e non tome limni d1 do..,t:, 111.1 solo nHlW do:-.c e.li r iferimL·n10 per il medico r,1diologo, il tecnico radiologo L' il fistco sanit.ll'io nd prou·..,so di attivazione delle procedure di:tgno:-.tiche.

I controlli pre, isti :--ono; - <:oll1mazionc del fasrio : - unifonni1~1 della grigli.i :

- pulizia l' sensihilit.ì dl'gli ..,<.fiumi; - infiltrai'.i<>nL· lucl' can1L"r,1l lSt ur:1: - 1empera1ur:I di wiluppo t: fis-..1ggin ; - conrrollo ....ern,i1omeLricn; - nvgatÌ\o-.copi: - qu:1li1ù ddl'imm.1gin<.· 1mt·dìn > r:tdic il< ,gol. li .!c. !//'elio puo c..,,. .,t-rt· ,lltll,ll<> in ogni cenlrn Jiagno-.uco u11ltz1.1ndo l.1 ton,uknza clt·I St>r\'i1io di I 1.,1t ,t :--.1nita1ia. Come pt'rson,1lt· addl'lln .-,rn1<1 nec:t"ssari pt·rili o ltTnìci di radiologia con adegu:1 ta prl'p.tr:11i<>ne tt·rn1t.1. I :1 valu1:11iorw dd risuh:tto finale L' <.':-.plet:lla dal n1nlit'o radiologo è d:tl lìsie<> s:111itario. Per que.,ai lt':-.l (• 11L'L' t• ...saria 1111:.1 ..,tn1 mt:nt,1zione più u impk-.-.., <. co..,1< ,., ,1 - <.'alllera a iorn11azion<.·. - t'iltri di :tllumìnH>· - collima1nn: :

- clensitometro; - sensitometro; - termometro digitale; - cronometro; - fantoccio LesL; - kilovoltometro digitale; - disJX)Sitivo per la misurazione della macchia kx:ale; - misuratore del tempo di esposizione; - dispositivo di prova contatto schermo-pellicola. I controlli previsti sono: - generatc>re e tubo rx: - esposimetro automatico: - collimazione fascio; - cassette-schermi-pell icolc: - dose al paziente.

au rremicr ni"cau. dans Low, les Senices clt· R., dio-diagnostic à fin cl'assurcr une , érilkation con tinue <le q11alitè dcs cxanwm,, des arpareil-; et d1 matériel radiograrhique. Summary - The Author Lhinb de;-;irahlt· t hat ., prograrn of Quality Contro] is to be carricd Olll, .11 !cast at a firsL levcl, in cvcry Xr:iy-diagnostk Sen 1 ce as Ln secure ,1 continuous quality \·erificalinn 01 examinations and X -ray hardware ancl .software.

BIHUOGIW1[A I) Conte L., Novario R., Pedroli G .. Visconti \1. Elementi di dosirm:rria, pag. 12•1-130. Vivia111 G .. Pompili G., Cardani G.: Manuait' per tecnici cli radiologia medica, Casa t·ditrice Ambro-

CONCLUSTOJ\H

siana. 1987. Coussement A.. Monnier .J.P.: t'\nali.'>i di un radiogramma del torace, pag. 232-231, Monnier JP, Tuhiana JM e Coli: Radiodiagnostica. Ma.sson, 1992. j) Ciccotoslo C.. Hartelli r.. Bcllelli !'vi., Gavelli <.~ ., Guidoni A., Pirronti T., Bonomo L: Radiografia del torace. Confronto tra si:-.tcmi di rilevazione asimmetrici, tecnica di omogeneìzza7,ione meccanica e tecnica LracJizionale. Radiol. Mcd . 90: 24-32, 199';. 4) I3onomo I... Hcrardi P., I3ergamini C. e Coli.: l'esame radiografico del torace. Documl'nto

La standardizzazione della tecnica radiografica del torace, con l'impiego di sistemi di rilevazione delicati e un programma di Controllo di Qualità (che comprenda almeno il 1° livello), si rendono necessari per ottenere un ottimo esame radiografico che garantisca al paziente una diagnosi con-ella e la minor dose assorbita.

Riassunto - Si rende auspicabile l'applicazione di un programma per il Controllo di Qualità, almeno di l O livello, in Lutti i Servizi di Radiodiagnostica per assicurare una conlinua verifica di qualità sugli esami. apparecchi rx e materiale radiografico.

STRi\1 n. 1/199').

5J Decreto Legislativo 17 marzo 1995: Attuazione

c.Jirettive Euratom 80/ 856, 841,167, 84 166. 89/ 618, 90/ 641 l' 92/ 3 in materia cli radiazioni ionizzanti.

Résumé - L'Autcur souhaite l'application d'un programme pour un Comrole dc Qualité, au moins

426

Cl '\ rno ,\DDE~TR,\\11· '\'IO E RECl.l TI ,\.\lE'\T< > ,\ 1:\RIN,\ ,\111.IL\RF - I ,\ ~l'EZL\ :-,l'J{\'IZIO :-; \'\'IT,\100 C:1po :-;l' l\'11io: Cl· L\IDl Fl;llll'L'..,l'll 1'11 IIH)(,J\((l\11

CU'\-..l(~I.IU I>! 1.1'\'i\ \I \J{('\'1\ ,\111.lTi\l{E I A <.,J'J./li\

~I <.I.I <) ..., \ '\ ITAKI< > C:1pc > i'.utko : ( \ ( ~11)) \urdin ~I ..,,...,,

PREVALENZA DEL DEFICIT DELLA GLUCOSI0-6-FOSFATO DEIDROGENASI NELLA POPOLAZIONE GIOVANILE MASCIIlLE DEL CENTRO-NORD D'ITALIA E DELLA SARDEGNA TV (MD) Arturo lntclliano•

l'.\TROl)l '%10:'\'E l.:t glucoso-h-fo,l:llntk1drog1.:nasi ee; '1-l'I >l è l'vn1.im:t chL' c11:din:1 l"ossidazi111w dd glucoso-ù-

fo,l:110 :td :tcido (Ho-;fogluconico. nwcli:intL' l'u1ilizz.1zi01w dd u>L·n11111J ,,\l)P ! niu >tinamidL· :id1:nin dinudeot idL' fosl'a1< >l co11w ;1cn'l l<>l'l' di idrogL"nu. <,?uesta n.:az10J1L' costitu1scL· la prim:1 L.1pp.1 dd cit lo degli l'sOsomonofosfati ( 11.\!P -,huni l o< 1do dt'i pL'ntosi. pmt·t·,so cht· fa p:trtv dl'I n11.•1aholismo in1ern1L·dio dd glm ns1< >:tcc:11110 alk pnnnp.1li \'Ìl' mv1aholtdw della glicol1si :inaL·roh1a L' dd dl'lo ossid:tlin> di Krehs ( I J. {,?UL'sto ervima si rro,·:i in rutti I lL'...:--uti animali L' m:i microrganismi: lll' ,-;ono p:irtin,l:11 !l1L'lltl' rit chi gli eritrodt1. 11 tc:sslllo :1<.liposo. la 111il1a. il surr~nL' L'tl il timo. I.a loc:di:u:11ione i111r.1<.ellul:tre dell enzim.1 è qul'lla citop l,1,111~1t ic1. 1ip1ca dl'lla maggior partl' c.kgli l'nl.imi e.Id t 1do c.k1 JK·ntosi. L.1 G-(1 - 1'I) t codific1ta da un ge1w loc.ilt:uato ,ul n<1mosonu \ vd L' -,1;11a dimostrai.I l'l'sisll'llZa di , ,iri:..1nti donttL .1 mu1.ui11ni tr.1..,mis-,ihili di 1ak e rllmosom.1: in circ1 il 50"" dl't negri :imericant e rwllt· popol.vioni africa1w, i e un:1 fraziont· eri1rod1,1ria rapida <A, l cun aui, i1.·1 Lnzim.1tic1 lic..·,·e111l'nll' rido11a. ca 11sa1a da una ,ostitu 1.ionc :1111inoac. idic.1 ( 2 l. mc..·ntre nl'i rest.1111 i ,oggl'rti e IK'i cauca-,it 1 \'Ì ì· 1111:i frazione più ll.'nta ( B+ ). :1d alli\' iti1 nom1.dv. ,\!ed1:1111c..· dellrofore,i sono st:lll' ic.klllificate ol lfL' j-';0 varianti dL"ll'enzim:1. clll· hanno car~lltL·ri'>Lirlw c11.11ilidw di, crsv . L(: varianti patologiche • Capo lkp.1rto ~:1ni1ario - f\!.1tKL'l11ro L.1 SpL'zia. RL'"P' 111,ahik del l.:.1hor:11orn I d1 ,\11.111" - \Lu-in ,lv,·:1 l.1 "PL"/ I.I,

Daniela Fochi •

più nimuni sono b <,-6-PJ> ( \-l L1 G-6-1'1) ,\kditl'rranL·:1 l H- l. Ca 111011. OL'i)roussL. l\lanclwster ve.I Okl.lhoma . •\JdL.t, .1ri.1ntt: <,-6 PD < \-l. tipica dd1:i r.1u:1 nvgr,1 '>i h.1 un.1 mut,1zirn1L' e.Id nuch:olitlL' 202 dw rene.IL- in-;tahik. m \i\<>, b molL'n1l:1 ~111Ll'I 11.z~ll:t ridUCL'llc.lonc.. I :liii\ 111 al 5- t -; 0,i, del norniak <..°' l. 1n quL"lla •i\kditl'rr,1ne:1•, l·omu1w ndl.1 popola1.ione c:1uG1..,ic:1. l',111i, it.1 eri1mcit:11i;1 l' pr,lliClllll llll' ,l',SL'llfL' !l0ll<ISl,llllL' i't.'11/1111.t '>i:1 qu~1111i1,1ti,·:11nL'tltl" normak o liL'\·c..·mcntl' ridotto. \Jc.11.t G-6 PD Ol--l:thom:1 l.1 mu1.tzionL n11deo1 idic,1 comp11r1.1 1111.1 ..,c. ar,a .dlinit:1 JK'r il suhslr.110 glucoso-(J-fosl.1to t' per il '\JAIW llll'ntre l:t varianlL' \l.inl lw., tl'r n,ult:i t·,.1ger.11.1111c>ntl' sl'nsibilc..· all'i111hiz1orw d,1 p.111L" dL"l "\.\DPI I< 1-";l , li tido dq~li c..,osornonof'osfati non t.• 111oltn in1port.1nte dal pumo di ,·i,1:1 puramulle L'tll'I"gt'tico; la su.1 lunz1011L' princip.1k L' p1u1tosto qut'll:i di ti.tre luogo .111.1 form.111onl' e.li prodotti mollo impor'tanti 1wr l.1 \ i1.1 cellul,1re, come i pvntm,1 dlL' entrano ndl.t sillll''>i tk·gli acidi nudeit i. lnoltrl' gli en1ìmi rh1a\L' ddlo shunt. l,1 glucosio h-fosL11mk'idrogenasi e Li <> fosfogluconicodeicln >genasi per 1":1rpun10, utilin.1110 t'0llK' COL'll/.Ìi11a ,Il'< et101-c.· di idrogeno d '\ \l)(> quv-,10 c.nenz11n,1 nl'll.1 ,u,1 (imna ridon.1. NADP! 12, l· indispcth,thile JWr pcrllll'll<:rc..· lo s, ol_~imento d1 prn<.L'ssi 11wtaholiu import.mli in t't:'rti tipi di Cl'lluk·. -,opr:111utto nq.d1 eritn>Lit1 li globulo rosso. durante il sun sviluppo. pvrdc mnl le dl'ilv \ k hinchimirhe pn·,enti ndb cc..•lluLt 1111 cle,11.1 I en1 rocira 1111'atri non put'1 '>111let 1n.1re gli ,te.idi nudeici. i lipidi, i glut idi. gli L'll7imi e l"eml': non pnssil'dt· gli en111111 dd ciclo degli .1ud1 tricarhosstlici, l.1 t :1ten,1 fL'spiratori:1 e la fosfonl,1ziot1L' oss1dati,a: 111:imiene unicarnenrl' 1:1 glicoli-.i ,1n,IL'roh1.1 L'd il l'id<> dd glucosio•(i-fo..,fato.

C:1:rtL' form1: di anemia 1.:moliti< a congL"nita -.;onn dmut\.' alla dl.'ficknza delLL G-(l PD negli L'rirrout, dl'i sogg1:tti afk1ti da lak mala11i.1. Nell'l'ritrocita H '\.\DPI 12 prodouo dl11:1nrl.' le r1.·.u1oni 1.,n.dizz;H1.· dagli L'l1/irni dc..:I ciclo 1.k-gli c.-.o..,ufo..,foti, e prccipua111l'nl1.· dalla (~-6-PD. viene t1tilin,llo in \'ari prc>Le-.-.1 mef;1holtu tra i quali I più impor1,int1 -.ono la riduzione del glut,llionc o..,sidatu <C.,'-,:-,G l .1

glutatiorw ridnlto ( G~J I J 1.•d il mantenimento del l'emoglobina in forma ridona atlr.l\ er..,o k- rea1111 ni g< >\ 1.•niar1.· d.111.1 mc:taemoglohin;1 redutt,1-.;i Il glt11,uione. 111pcpttc.lv co-.titutl<> da .1etdo gluwmico. ci.-.teina 1· pepl111.1. nella -.ua form.1 ridotta protegge l.t cellula da -.\ .man agt:nti k-.i\ 1 <..himici l' fo,1c1. TI G~ll partl'ctpa :1oche al mantenimento dl'll'emoglohina in forma ridott,1 allr.l\ er.,o l,1 Ci'-,H-peros:-.ida-.i, enzima che ìmpedis< 1.: I o..,sid,11ione ddl't:moglohina da pane dd peros.<iido di idrogl'no, e urilizza conw donatore di idrogeno il G\H conn:rtcndolo a (,<-;\C. li niantcninwnro del! emoglohin,1 rn forma rìdoua t' un requ i:,ico e'i'il'llziale p1.•r la funzione di trasporto di o-.sigeno .ii tessuti l\•nzima principak che caraliZi'.:t la ridu1.1one dl'll\·moglohma e la metaemoglohin:1-r1:c.lult,L-.i chl'. L'ome il glutalione utilizza 1.· ome donatnr1.· di idrogeno il '\,\DPH2. Qu.1nto ..,opr,L chiari'it l' crn111.· la G-<>PD rhvsta nel! 1.·ritro<..il:L un ruolo .1s-;ai importante e <. 01ne la deficier11,1 di questo enn111,1 possa cau-.art: altcra;.,ioni metaholicllt' della cTllub tali da comprometterne la , ila ed indurre un'anemia cmolit1L.1. L.1 1.kficieni':1 di G-6 PD t.' donna ,H.l un <.lif1.:ll<> eredllario lt:g.ttn al nomosonu "l'Ssu.t • Il' X; 1w deriva un modl'llo di vr1.·dità di lipo diaginico con en1imopati,1 l<>tak nelle donne e negli uomini omo/ignti L:'d 1.·nzimopeni.1 cli grado intcrm1:dìo m~lll' donnl." l'lerozigotl'. L'1na1tivazio ne d1 uno dt·t cromo-.om1 :\ < 1pote-.1 di .\I,1n LynnJ fa ,-.ì che ndla donna et<.·mzigotL' si realizzi un mos:tico cellulare con eritrociti norm.tli ed ..tlrri con totale c1rcnza <li C,-6-PD

Si c.ikola che nel mondo più di 100 milioni di persone siano affcrtl' da deficit parzi,tlt· <> tot.de ddl.i <., ()-PD. di cui 3 milioni sono .,L.lle accertat1.· negli l ..., \, e poiché il 2%, dei ,<,oggetti ;1ffctti han128

no anemia cronica anche :,enza 1'1:·..,posizio111.: , t farmaci scat<'nanti, t· giustificato l'inl<.'res,<,l' diagn<>.,,1co per l'allestiml.'nto di tnl:'Lodi d1 laboratori, . -.u d1 sn1.·entng L11c di v:tlutazion\.' quant1tati\ . per il dosaggio ddl'atri\ it[1 dl'lla G-() PD nq.di 1.~, 1rociri. Il fa\'ismo - ittt:ro emoglohinurk'o l' diffuso L' l!,1 LL:'mpo noto nei pae:-i che :-.i .1ffacnano :-.ul liacinr, dvi meditvrraneo come ltalia. Gren.t Spagna. lst:t<.. lv Cipro. I 1bano :-.1.•nza tulta\ 1a es-.erne esdusi\'I sono stni -.egnalati ca:-..i spor,1thci am he in FrarKi,, lnghilterra, Bulgaria <.' ~mli l Tnit1 d'Aml'rica. In Europa L1 pr1.·\ ,tlenza 1.· dello O 1°1 • in leali. t.kllo O.·J% 1..• fra IL' popolazioni nq~re dd Non ·\rncrica raggiunge il 10(!!., ((ÌJ. In p:trticobre. ii , lt,tlia. il f:t\ i-.mo è diffuso in Sardq~na e. in misur,• minore. 111 '-1L'ilia e Calahri.1 Pre\ .1knze m.1-.s1m dt>ll'l'n.lirnopenia, :inche Mtperiori al 30'½,, som st.111. rile\ ,Ile in ..ikune zon1. . .,opr,tllllll<> muid10 nali. c.lcll.1 ,.1rdegn~1 C). Le ragioni della parùcolarc cJis1r1huzionl' geo grafica cklla ddiL 11.;"nz.1 di G-6-PD. molto 'ilmile • qudlJ della 1;1la-.semia. non sono dd rnno <. hi.ll't. !',potesi piu recenre prendl' ,1vvio dalla ricono:-.ciu l.l d1pell(k-111.a cld p.trassit,t malarico dal m\.'C,dlol1 :-mo eritro<. 1tario pt·r .,upporr1.· che il gene condi zionante l\•rnrol'n1.imo1wn1.1 fung:1 da fattorl' 'ie ktti\'o cli protcLi<>nc nei confronti tklla 111al.1ri.1

consentendo nei soggenì mutami un:1 reLlli\ ,1 im munit,l al plasmodio malarico: per Lale fflOII\O ri.-.ulta maggiore la prl'valcnza dd diletto di Ci-() PD nelle aree nugg1orml:"nte colpile dalla mal,111.1 si.1 in ,\frica che tn ~are.legna l'd in Grt:L'ia (Xl.

CLINICA Lo spettro di m:.1nifestai'1<>ni cliniche prod<>rtL·

dal deficit ddl.1 C.,-6-J>D comprende l'anemia L'lllOlit ica non sf'erocitict. l'anl'mia emolitica far111aco-

induua. I ,rnemia emoliciu po!->l-inft·tri\'a. il f.t\ i-.mo l' l'ittl'ro neon,l!.tle. L'anemia emolitica non skrocitica ha un decorso so\Tapponihile ,1 qudlo di :iltrl:' a,wmie unoliriche croniche; puo 1:~or<lin: all.1 na-.cica con l.1 compar..,a di itrero cmolit1<.o neonatale e t,tl\(ll ta complicar-.i nm impron·is1.• <. risi d1 emoli-.i in occa-.ione <l, 1nfcz1oni o dopo a-;.,un1.ione di cerri fartna<..i.

l'anemia t:molitica fannaco-indo11a ì: caus:1ta dal p<>tl."re OY,tdanh.-: di numcro-..i farmaet bull:t1111dici. aminopinna. acetofe111.·. primadtina. niLrofurantoina. isoniazitll'. CAF. acido nalidixico ecc. J; uno ..,tl'">SO farma\·o. tra l'.tltro, puìi ~caLenan.• la cri:-i 1.'lllolitica Ol'i pnnatori di alcune variami pat<>l<>gichl· dl'll'l'nzi111a e non in ~dtn.:. I.e affezioni rwl nm,o dvlll' quali sono state n >n certL'Z,.t docunwnlate ddk , risi cmnltttcht.· th.:i port.llori di <.ldkit dt C, 6 -J>l) sono l:i polmonitl' lohan:, l'insufficL'n1.a n:nak .tcuta. l'influenza. l't:palite. la chew:1cidosi di.lhvt it.1 e Li .salmonellosi. Il favbmo è nolo fìn dai ll.·mpi di Pttagot~t (-S<iO-•tHO a.C. l ma dw l'esposizionl' ,tlb it'cit1 ji1rt1 <fav:1 comune. ftm1. Leguminose) 'il:t tDss1c1 e talvolta m1>rt;1le solo nl'i pcm.1tori della \,1ti1nte meditl'rranea ddl'enzima e noto da poco; non è mai -..lato rbcnlllr:llo nei portatori ddla variantl.' A o .iltre \ .1rbmi. L'emolisi inizia g1..·neraltnL'ntC akul1l' ore dopo kspo-.izionc .11 pollini o dul' giorni dopo l'ingcstionl' ddle f,n 1..· In \ardcgna l:.t pn:,·.tlenLa ddla variam1..· (ì-6-PD 1\11..'diterr;1nl'a raggiungl' il j,S•· , e-) fnfinL' il ddicit di G-6-PD L' la causa piu frequl:'nte di ittl'ro neonatale dopo la malania 1..·molitka dl"l neon,110 ( inc.:omp.1tihilità Hli m.Herno-l"ctale l. Tak forma è rara nelb rnw:.izionl' c;-o-PD ( \ -l africana, 1

CA.\!PIO'\L E ~C<WO DEI. LAVORO

Il campione d,1 sottoporr1..· a screening ì..· sL.ll<> 111diviclu:110 nei giovani co-..crilli alla k, a dt marl' per\ cnu1i .ti poliambulatorio spl'<.iJlhtico ....11111arin .111 nesso al Consiglio di Leva di Lt Spe,ia 111..'I periodo 1991- I99(i In t,tll· ...ede inl.1ll i pef\ engono . .1ll'et.1 di 18 anni. tu Ili i gim .tni i-..criui alle lbt1..· ddla le\'a di mare itk·ntificati Sl'Con<lo p.1rt1Colari dbpnsi11oni e CL'nsinwnti in h;1M· ,1 quant() pn:, hto dal D J> lt hl02 6--1 11° .2,-F l.' dalla L. 2•1 12 80 n" 1).::;H e appar tenenti ,1 tUrtL' k prm irKL' co111pre..,c.: al dt -;opr.t di una iprnetìca line,1 d1e taglia l'Italia in due. piu o meno tr,l Tom.~ lit..:) Greco 1..' Pescara, 1..· .tlla \,trdvgna: il n:sto dei gi< ,vani, app,111l'n1..•nti dunqul' alk prm intl· t·omprl'-.1..' .ti di sotro di quclti ipotetici linea ed alb Sicilb, \engonll Ul\L'Ct' ,·isit:1t1 pre,-.o gli :1111hubt01i e.Id CrnNglio di l.t:, .1 di Taramo :\el 1x·nodo mdiuto ..,ono ..,L:lli \'i-.itati in tullo Jl221() g1m·,mi 111.1....ch1 di l'Ui !(i.OH, rro\'e1111..·nti clall.1 Sardegna.

~copu dd l:t\'oro C:.· quello di v:ilutare la prl·valenza del ddìdt di G -Ci-J>I > nelb pupolazi< >ne 1..'.S:tminara in rdazinne alle zonl' dt prm enil..-111.a al fine di conknn:1re o confutare i da1i epidcmiulogici prcgn:•..,si "<>pr.1 menzionati , :,oprattu1to per quanto riguarda I.i \,trdcgna

.\li\TERlALI F ;\IETOI )I

'-.d periodo l ')() I -1 l)()(i sono ~lati sottoprn,ti :td esame di snl'l'ning I Jl.210 giovani maschi di eti'i c111npresa Lra 17 e 1H anni afferiti alk struuur1..· sanitarie e.Id Con-.iglio di Leva ddla i\larin:t ;\lilitarc di I.a ~pc1.i,1. li prel1l·,·o di s;rngut: t.' 'itato dl'l~ttua10 con Sll'i11gl11..· ,an11:iinl:'r•, in prm etLL· lìlflì\ . I c:1111pioni cosi om.:nuti sono srati sollopo..,11 al te,-.t di ... t rel'ning pt'r rill'\ arL' il c.lelkit enzimaciu > <li G6-l'D sec:omlo la me1<><.lica c.lt Bcu1k1 <9) li princ.:ip10 di tak metoc.lica s1 l>a-.a -,ulL1 rtuon:..,t t·nz.1 rik,-;1hile con luce I \ ,td onde lunghe de11..•1rnin,u.1 tblla pre..,enz;1 del! '\JADl'I 12 formato dalla rca,iont: cawlizzau tbl G-6- PD e cht! porta alla for111.1z1nnc e.li auc.lu 6 -to-.fogluuin1u> d;,11 gll1t·o ...o6-1'0-.uto, prnna tappa dello ...1wm dei pemo..,i. In .1ssen1.a o fon1..· c:trl·t1za e.Id C-6-PD la rl·azionl' non .i,, ivne o a\ vil·11e in maniera molto ridotta I 1...1s1 duhhi 1..· quelli posiri,·i sono -;rati ,ottoposl i a test qu:1111iuu, i di confenn:1 pres:-.o il bhoratorio u1 an:tlisi del louk O<ipec.lak \lilitarl' l'rindpak ,\lariuimo. Tuui i casi accertati sono st:1ti solloposti a uilloqu io an:1111111..·stko e, i.sit~1 rnec.lic:1 onde appurare il ltp<> di condi,.iorn..: dinit'.I e,entu.tlmL'nll..' a-.-,1>e1ata al ddteil cn,imatico; la maggior p.trte di tali ..,oggcll i a, è\ .1 gi:1 una ..,tmia clinica ampianwnte docu111t:ntat.t dalle ..,trutture :-.anitarìc di prm L'nicnza. Tutti i dari ço-.1 onenuti sono ...1:1ti 1mm1..·..,s1 111 un calcolatore :il fine di csperirL' i rilk,i ...1,111:-.tici e nuntenerl' una memoria storica.

Rl.\l LT\TI Sonc> stati 1..·..,aminat1. 111 totak·. 112.210 :-.oggeni di cui 16.os, pro,·l· nk·nti dall.1 \,trdegn:i 1..· 9Cl. I ~j prmenienti d.111'1Lali.1 n·mro-sl..'ltt·ntrionak La po:-.1ti, I1{1 al test 111..·r il dl..'lkit enzin1.11ico lkl <. ; . (i-PD

nl'I campionl' pro\l'rlienle tl.lll'ltal1:i n·1Hro•sl'lten trionak .-.i è.· a,•ttt:t in 6 1 >2 -.;oggdtì pari allo O.ì2" 11, nel campione pmn:nienle d.tlla \.mkgn:i la po-.iLivit:t è stata fr,contrat.t in 2.0~<.J sogge1ti cnn un:t prev:tlen1a dd 12 1)2'Yu.

CO!\,CJ.l :~[O'\JI

I ri.-.ult.ni ottl'nuti ,-.ul campione di 96 l 23 -;uggl'lt1 prmL·nit:1111 dalh.: regì<mt dd centro- nord d Italia conknnano .-.o-.t:111zialmenre i riliL'\ i epiderniologiu ri-.contr:1b1l1 nell.t klll'r.nur:t -.1..1vnt1fit .1 .tllvstanJosi su , .lluri di prevalv11za medi.I del tl.7 2'!o con puntt· dd 1.01n, nel \-1:nl'to !grafico n Il.

(,'rr!/Ìco 11 . 2 - Pnnilew::a del th:Jì'cit di (,'-(,-P/J 111 \{/ /'(h~~/1((

c - - .1 11ar.,

cnzirnatit·o cl, C-6-PD t· lornisn.·. u-:1 l'altro. 11111 > dl' 1iliv,·i epidcminlogk i p111 recvnti invrn11t• una v:1:-t.1 porzione della popobzione giO\ ,111il1.: maschile ,o.;;1rd,1.

(,'rq/ìcu n. I - f'nn1/e11:::a riel d1:Jìcit d, C, (,l'lJ

Riassunto - c;1i Autori h:tnn<> sot1opn-.t11 ascree

ili /f({/ù/ CL'/1{/"CJ-S('l/('Jl/J'Ì/JIWIC'

ni11.r1. ndl .1rco d1 ,u ,tnn1 un t amp11HW di I 12.21<1

I In analogo studio l'llettuaro dai s:tnitari tkl Consiglio per l:1 Lt'\ a dì marv di Taranto nel 199:~ e riguan.l.1nte un campione di 6 .0llO ~ogge11i pm\L'!lienti dall.1 t't''-l.111LL' p.trtl' d ' lrali:1 tlitorak ,·L·ntru rneridion.tle e ~icili.1 l t I1 l. ha Ja10 ri-.ulrati lieH • mL·nle .-.uperion < l.2°'u): .tm 111.: t:1k Yalore ci .-.emhra in linea c.'<>n i d.lti t:p1dL·miolog1ci tornili dall.1 leucr:11u1-:1 chL· 111<l1t ano una nugg1ore pre\:tlL'nZ;I nelk regioni del -.ud d ' ll.llia nspL'll<> .1 qul'llc dl'I centro J1()rd. li d.110 più interc,sanlL ci nem• comunqt1L' fornito d.1i ri.-.ultati dei 1e;,t l'ffctluati sul c1mp1onc di H1.ox- g10,.111i ma-.dl! 11ro,enicnti dall.1 '-,anll'gn:1: la prL'\ aknz;t tot :1k flL't 11111~1 l'i.-.0!;1 L' s1.11a elci 12 9' t<>n J.1 pre,i-,1.1 ma-.:-tma t·-.prc-.:-irnw nL'I sud dell.1 reginnL' t pro,·inci.1 di Cagliari I ',.H0 1i1: k Z<)lh. d1 Olh1.1 l' \uun1 liann<> rcgi-.rr:ttu una pn.:,·alvnza di~-')'' ' . -,imik ., quvlla 11k\'a1.1 -.;ulk ;,one dt Porto Torre" L' Sa-,.-.,1ri <- 01 n, ,1 <gr;tficu n. 2). T:tlL' dato conferma dtL' l.1 \,1rdcgn.1 r.1pprl''t.'ill,1 in lt:tlia. I.i regione ;1 più :t1np1.1 dift11-.1onv del dl'fic11

g1m .111i 111:1-,cl1i CHnogcnL'I J)L't' L'Ca L' :111alizz.11i in h:1 -.e .tlla rt·~1onL d1 pron·n1enz:1 .ti hnL' di v:1lu1arL· l,1 f)l'L'\ alcnz:1 Lk-1 ddtl it ddla ,t.(luco-.ì< d1-fno.;fa[1) dt·i drogvna,i ((.~ (1-PIHl.1 e conlront.11e tali dati cu,, qudli ddla k11er:1tura . ,\ll"interno Lkl campiotw 16 mc suggelli prrn t·ni, ,1110 dalla ~ank-gna. rL'gÌ<> · ne ad ali:t cndt•mi:l dd dl'lkll I ri-,11itall h:mno t·o11 ft:r111:110 l'alta t.·ndcmia ddb 111ur:1zirnw geni, :t rL' -;pons:1hile del ddicir nvll.1 \,mlegn:1. l.1 sua maggime prL'\ :tle111.a 1wlk rvg1or11 memlion;ili piu110.-.t1 ) chl· ndk ,enentrionali lc,rnendo. 111 tal 111mlo. un.1 , ·:tlutazionc rvccntv L'd aggiorn,lla dvi k-nomL'll< >.

Résutné - I.e.-. ,\LIIL'llf'', 0111 ',()Lllllis :1 SCl'l'l'111l1g pend.tnt -.i, ,111-.. un L."ch.1nrillon JL 112 2!0 ll.'lllll'" ga rcons hornL·ogè·tH.',-. cn .ìgL· L'l :1 n,tly'-l'" selnn leu 1 rég1011 dv pn ,, L'n:11Ke .1t111 d t'.:·,·aluvr l.1 prL~domi11arH.'L' d11 deficit du glllL'O.'><..'-(l- phosph;1[e-dC·-.hrdrogéna--L' ( ( ~-(1-PDI I> et a fin dc rapp< ,ncr 11.: ls rvsult.11-; a, ve l'l'tl\ dv la litlcraturl.'. l>,tn'.-. I L·ch.1ntil1011, 1<irnr :-u1L·ts n:n:1 ient dc l.1 ~;irdaigllL'. une r0gion :t\'l'l une cn,K·1111e (·IC·,·t·t·

du ddiL il. l.v ...; rv:-.ulta1-. onl u1nkr111C· la h:1utL' end(· mit· dt' l.1 mutation gl'.·n1t1uc rL·spn11-,:1l k · du deficit d.rns l.1 ~ard.11gnt· L'l b pr0dlln1i11,1nLl' Jan-. le-, rcgions du "ud plul<lt qu t 11 t·dk•-, d11 '\1 ,nl t 1 do1111:1nt :1in.-.i llllL' t·, alu~ltJC>n t0l'l·ntc el m1-.e ;i 1ou1 du ph0no111è11t

Sumtnary - Tltv Authnr:- cx:im111t.·d. 111 si\ )L'.tls. 112.2 10 yot111g mail•-, crangt.' I7-IX ~ear-.

old), st·1x1ra1ed for provenance, 10 value thc prentlencl' of glucOSl'-6-pho..,phatc c.h.:hydrogenase deficiency und lo comp;1re Lhese data with those of the liler:nure. J6.08- subjcct'> carne from ~ar<l1ni.1 high rrevalence ùdiciency 's rcgion ThL:sc resulcs rnnfirmec.l the h1gl1 endemie pre\alence of genctic mutation rt'.Spon.- ,ihle for Cì 6 - PD Jefi ciency 1n Sardinia, il'> higher pre\·alence in snuthern ra1her 1han in nonhern Ltaly .md produced a lll'\\ and up-tu-date valuation of the pheno111enon.

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CL'\ I l<O ,\ IIUT \Hl· DI ,\IFDIU '\A LEC,\I.E •ALl''s'-t \ '\ORO Rl !IERI • - TOKl'\;O D1rt'uo re: C11L me ,\monio ..\l.m:1 I.A. L'-. \ A \IHt ' I.,\ TOHIO DI OTOHl:\"OIARl:--.< ;< >I ,\ TRIA - 'l"l-n. Col. lllt.:. France.- .co P,,u,

INDAGINE AUDIOMETRICA SUL RISCHIO RUMORE NELL'AMBITO DEUE FORZE ARMATI· E PROPOSTA DI UN PROGRAMMA DI AUDIOLOGIA MILITARE PREVENTIVA Te n. Col. me. Francesco Pace

li n1morc l' una causa lrequl'nh: d i paLologia del1'.tpparaco uditi,·o ndla popolaz1or11:· militare in quan1<> c.-.igcnze dì .1ddc.-.u·a1111.:nto l.' di -.cTYì710 impongo-Il< i ,li militari k L''-ercit:11iot1i al poligono di tiro L' l'e· , L'lllll~tk pL'rlllanenz:1 111 .11nhiL'nri. Lt cui ru111orosi1:'1

co-.11tui, cc un 1i,chio d1 danno per la funzione uditiva. ~i imendl' fan.' riferil1lL'nfO in q11t·-.r:1 :-,ec.le al rischio di traum:1 :1c.u:-,11uJ acuto, a cui -.011<1 e<;posti i militari ~tlk L'Scrci1.111oni al poligono di uro. ed al t:oniatto 11hhligato1i< 11 llL' L",i-.te 1wlr:imb1entL' dì lanm1 fo1 uomo e macd1in:1 t Ile produce rum<>rl' < \teni corazzati. apparL'cd11a1un.: impiegare ndk· officinl' di npara-

.\:l.ATERIAU E ~IETO[)I !)on<> .-.tati \ bitati 9 soggelli affetti da tr.nm1.1 ;1<.'11 .-.rico anno o cron ico, p resso l'ambu latorio O.R.L. dt I

C.i\1.\1.L. di ·101ìno. I pazienti -,ono stati esaminati in cabina silentt. mediantv un aud1omL'tm tona k computL· iizzato.

DE:::.C. Rl1/IO'\E DI \UDIOGR\.\L\11 DI i\.111.rt\Rl AFFF17 I DA TR \l ,\IA ACUS'J "ICO ACLfl O OCROl\lCO

1/1( >ni ddl'Esen.ito ed elicorrui).

li trauma :11.·usùco ;Jl.'llto è una ox-lL:opatia frL·quente n1.·i mìliran. t Il<.·, durarne Il.' eserciti/ioni ,tl poligono di 1irn. sono espo-.t1 a 111mun impul-.i, i .td alta inlL'IV,i t:'1, c:iu-..ni dalk dt.·tona1ioni 1.1',tnna d.1 luoco: talvolta si rik, :1 chi.', all'dkttn traumatico delrond,1 so1101-.1 chL" agisce sull"org.1110 del Coni. s1 as-..rn ia quello derivato tb ll'onda ac1e1, prm·ocaw dall't:-..pln.,1one di una bomba o di una mina. che aggra,·a il danno ccx-k:1re c cau-.;I lesioni .ili oren-h10 medio CLtcera7ioni della ,'11.'J', lussaz1onl' dl'gli os.-.i<.in1Jclb ca.ssa dd timpano). I ip<i:llu-.1.t da traum.1 ,t<.u-.tiu> auao è d1 II[X> ren · t1i\l> con acufeni. La nm·a audiometrica l'. c:ir:meri11ata <.b un ,llllllL'nto di -.oglia per I ioni puri <.h frequenz:I 109(1 111 e di frequenza superiore a questa <n1r\'a a n1cd11.11ol. l mili1.1ri clll' pn..·-.cano st.:n ,zio in ambienti..' rurnoro~o <carri-..11, IT1l.'CC1111ti di automeni. piloti l' tern1ci dell'A E., 1.·cc. > s1>110 v-.posli .il 1ischio di d;111no uditi\o da rraum;I an t'-.tico cmnico l.'ipoacu-.i:1 d:1 tr.tu111a at, 1-.uco cronico è hibteralL' e -.immetnc:1: ini1i,1 con un aun11.·nto d1 sogli., per i toni puri di frcqucn~, 109h; per-.istendo J'csposizion\.' al rumore ,i os-.1.·n·a un :1umento ,h -;ogfo1 PL'l I tnni di frcque111a ()(I 18 Hz cd Hl 92 1lz. che -.uc<.·1.·----n·a nwnte -;1 cstL'mk anl'llL' ai roni pun d1 ln.:quenza 20 1H !Iz e I 02•t liz.

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l)ISCl l~S]()'-F Ndl,t va lur.tz1nn1.: del ri-,d1io rumorl' "i d1:,·l:' premettl'n: cllL' un nImorL· di parLicolare mtcn-,ita non produce l.1 --.tes<;a identiL·.1 diminu7i<>nL' Lk·ll:1 fun;;ionc uditi, .i in lllllL' k· pl'r-.ollL'. Accanto .1 soggl'lli normalmel1ll' -.uscl'll1hi li :ti danno da rumme della funzionL' t1diti,·:1. che cn...riuw,conc > la 111;1ggioran;a della pupola1irnw. , t· I1l' :-.ono .lltrl' doldll' di p,.trlicol,trl' ..,u..,ce11ihilit:1 ed .tl trc :-.car:-.amenlt'. :-.ll:-.t~~1tihili. Il v;1 lnre pL'rccntu,ilc JL'lk Iwr-,011t: particolarmentt: prcdi-.po....te è compn:..,o tra 1'8% t:' l()<J,. th:l l'imera popolazione ( Ro-;..,i l Tak :-.u.-,u·ttihil it.ì indi\ iduak :ti danno uditi, o da rumorL· purtroppo non è pre, edihile. in quanto non l' po-,sihile con i te-;t .1utliurrn.:trici sele1.ionare i v1ggdti predisposti .ti danno d.t rumorl'. Per tale muti,·o t.· irnpc>rt.1ntL' .lllu,tre un idonét> prngr..1111111:1 di mt:dicin.1 111 il it;1rt· pn:, enti, a. h.1.-,;110 -.ullc > ..,creening audiologico dei 111iliwri c-.;po-;ti .il ru111orL·. per ..,d<.:' 1.ion.tre i "< >ggetti affelti d.1 le..,ioni cocleari vd ~1dotr;1n· ,wi loro l'onfront i mis1 1rc pr(Jtezinnhtidw (cuffie L' L:hLht protclli, 1 .mtirumore) o nei casi più gr;1, i disporre L11lomanamento Lkfiniti\'o dei ,..,oggetti d:1ll';1111hi<.:nlL' rumorn:-.n. Si propone il -,uddeuo programm,1 di .1udiolngia militare di pn_·, en;,ione dd ri ... vhiu dd danno da rumore. l hL· -.i h,1..,,1 ... ul!e ..,cguenti inJ.1gini di screening .1 ud iol( )gk'he: l l F:<;alllL' ,1udiomerrico tonak, d.1 L'-,eguire ,l tulli i rnilit,1ri alla , bica di incorporanwmo. pre-,sn il B.A.. R.. medi.111te .1ud1oml:'lro portatile.:. I rnilir:iri ipoacu-,iu -,0Iw im iati in Ospcd.ilc \lili1an.: pc·r approfond ir<.:' le indagini audiologiche. I ,oggLJlti ipoac u..,il i, L'spusti ,ll ri-,d1iu di traunu an1s1icu Jcuto. -,dezion;1t1 mediante l'auJ1u111etri,1 Ji screen ing, dl'nmo u ...;,ire I meui di pmtezHme aL ustic~1 indi, iduak. durnnt1.' k 1.·scrcit:11.ioni ,il poligono di tiro e dL·,·0110 L'"'-cre '-Ollopo-.Li .1 controlli .llldiunwtrici trime-;tr.ili. 2) E... an1L· audiomerriLo ton:1k· d.t eseguirl'. ugni 6 me.'li . •ii milit.tri che prest,1110 ...erdz10 in aml>iL·n1i rtll11()1'()',i I rni lit.1ri ip<>aLLt'liLi. -.L'lezlon:lli mediantl' 1'.1uJiu111élri.1 di "Cl'L'ening, dc\'ono è:-.St'l'e ...011oposli ,11le ..,l'guenri 111i'iLJrl' protL·1ionbtillw: ,1) l'rt·,criziot1L' dell\ilihligo de li.i cuffi,1 o Lk-1l'elmel l o prol l't li\n :tt'll:-.lin> ai :-.oggetti con Ipo:1-

n1sia > ai 1"i dB. rik,.11:1 sulll' fn,·quenzt' tki llHltl 111..:rnno I lz, 301)()(-]1 t:' 1(H)O Hz. hl Eso,wro d;1l <;cn izi() in .1111hiL'IHL' rumurnso dc:i soggcrri. ;1lfl'tri d.1 ipo.1cu..,i.1 p:1r11onale > a 1"i d B. pl·rdtt:'. "L' ..,e lllo e.-.pt >,..,l 1 u lteriornwnle J i rumori inl,'17.'>Ì, I ipoan1-.i:1 s11lk t'n:qucn/L: gr;ivi e medit· ( importanti aI fin, ddl.1 [)l'fc.t·1iont· de lla V.U.C. l si ,1ccentu;1 l'd i militari d1\'ent,1no di:-.,thili

ud1u, 1. l ' n idniwo progr:Imm.1 di .rntliologi,1 111ilira 1·l· prc, L'I1li\ ;1 comron,1 un 17< >te, ok impieg :tl l.t cnllelli\it:ì 111ilit,1n:. in quanto ..,j c\'ir:i che ...oggeltt. esposti .tl ri.,ch10 del d.1nnu d,t run1ore pos:-.1no essere ;1fktti d.1 handicap uditi\o con gra,·i ripercussioni "trlla ,·it:1 cli rd,11ionc: L' l hL· I Ammini..,Lr.tzione .\lilit.ire pos:-..t pt.·rdere ,ogg1.•lli qualificati. che pos:-.ono continuJ.n· .1 ..,\ olgc re proficuamente il lrno sL·r\. izio 111ilit.1rc.

Riassunto - Il rumore 0 un.1 cath~I trequente di p:1tol og1:1 tk-11 ,1pp:1ratu utliri, o nL'll.1 popol.vionc militare. in qu~rnto esigenze di aJde..,tramentn e dì '-L'n izio impongnnn ai m il itari L''ìl't'Cit.17i(lni al polig<>no di llro e I\:, l'lllll:tk pcrn1:111L'llZa in ;tmhicnri. la cui runiomsit,1 n>stiLuisce ltll rhdiin di danno jìL'r la l11 117ionv udi1i,,1. Sono dv-;critti t) ca..,i di militari affl'tri da trauma ;!l'Ll',{ il·o autt<> () lTOJ1Jt'(l Si proporn: 1111 progr:1mrn;1 d i .1ud iologi;i miliun: pr1.'\'L'J1ti,·,1. has:tto -;u! lo snccrnng .tudiologico dei mili t,tri espu..,Li al runmre per selt'7innarL· 1 soggell t atktli J:1 lesioni codeari cd atlortarL'. nc:I loro conl·mnti, m isure protennnistid1l' (ohh l igc> delle cuffie ed elmetti proLeLti, i anurumore l < > nei L·asi più gr;1, i disporre ] \•..,onero dei <;Clggl'tli dal :-.L'f\ izio in ~tmhieme rumoroso.

Résun1é - LL· hruiL L'"t ...ou, L'nt une Glll ..,L' tk p:itl10log1e de l'appar at a udit il dans la popubtion milit.tire, puisquL· tlt•-.; cxigvnn•,.., tk in-.;trut tion l't dL· '-L'r\ iu: mlpc J',L'l11 aux n1iln,un.:-. le-. m;tn< ieu, n:-. au polygu1w de tir et I 0, L'nt IUt.,J ,',l'Ìllllr dan.., Lk~-.; pl.itL'" dunt k hruil l"orntL· un risquL· tk dommagL' pour I.i rcinction audiu,·e. L·on .t prt~..,L·nté lìtJlll ca.-. de rnilitairt:.., c11f1.:t te-, tk t1,1umc .1uiustiquc .iigu t>u d1ro11ique. On prop<he un programme (Ltudiolog1 mi litairt· pré, en l i, t: . fondt· sur le -.,crt..'L'n ing ,1udiolog1qt1L'

dcs militaires exposés au bruir, pour choisir !es sujets affectés de lesions dc J'oreille c>t adopler des mesures cle protection, à leur égard, ( robligation dcs coiffe:-. et des casques prorcctcurs amihruit), ou ùans le:, cas k: plus graw:c-, Jispo.ser la dispense des sujets du sen ice dans les placcs bruyantes.

Summary - Tbe noise is a frequenl cause of the patology of thc auditory apparatus among military people, as the necessities of training ad service impose rhe soldiers sbooting practise anc.i somerimes the sojourn in places. ,vbose noi.se may cause a risk of damage to the auditory apparatus. There are described nine cases or solcliers :-;uffering from acute or chronic acoustic trauma. 1t is suggesteù a program of prcvenri,'c military audiology. based on rhe auditive screening of the soldiers, exposed to che noise, in order ro choosc tbe subjects suffering from lesions at the cochle:1 and to adopl protectionistic mcasures, such as: Lhe dury of WL'aring a cap and a proleclive antinoise helmel, or, in more serious situations. rhe subjects may be exempted from the service in a noisy piace.

~) Crosara. Fìaoni: Risultali dell'audiomeLria co:lcttiv,1 nello screening uditivo in ambiente m litare. Giornale di McdicinJ 1\lilitare, Fas<:ico'i n. <J-5. 1983. 5) Cuda. De Benedetto: La quantificazione ckL difficolrà di comunicazione dd soggl'Lto ipo. cw,ico: stlldio pilota. Act~t Otorlnnolaringol< gica Italica, Vnl. 10, n. 2, 1990. 6) Del Bo'. Giaccai. Grisanti: t\l,mu::llc di Audiologia. 7) Fìlipo: Otorinolaringoiatria. 8) Manica: Valutazione della capacità uditiva della invaliùità audiologica .ti fini militai Giornale di Medicina Militare. Fascicoli 1-_ 19811. 9) Piantoni. Biotta: li trauma acustico acuto: pro posta di un nuovo protocollo terapeuti<.:< • Giornale cli Medicina Militare. Fascicoli n. 2-3 1989. 10) Pro-;sè, Dc Filippis. Miani: Valutazione ck peggioramento uditivo a lungo termine in b voratori esposti a rumore. Giornale cli 1\lediu n:1 Militare, Fascicolo n. 2. J 99-1. l 1 l Roberto. Zito, T--lamernik, Abroon: Contcnut< , in frequenza nel! interazione tra rumore conti nuo L d impulsivo: valutazione anatomica v funzionale. Acta Otorhinola0·ngologica ltalic1 Voi. 13. n. 6. 1993. 12) Roberto, Zito: Rumore impulsivo: P.T.~. e co, relaLioni anatomiche. Acta Otorhinobryngologica Italica. Aprile 1995. l 3J Rossi: Manuale di Otorinolaringologia. 14) Salvucci: La prevenzione sanitaria nell'EsernLo: strum1ra ordinativa, alcuni risultali, con'>i dcrazioni e prospetti\'e. Giornale di Metlicin:1 Militare, Fascicolo n. 4, 1991. 15) Velletrani. Andriani: li trauma acustico in sog getti milirnri di leva. ~tuclio clinico. audiometrico. Giornale di Medicina Militare, FascicoJc, n. 4. 1993. 0

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4:36

J.\' 7F..l/tl /J/ TRAPl, li\"JO .W,UC/:.i\'JCO .\1/J)OUO <J\\LV - /J .11.'I

Rassc 'J:!_ lltl de/1(1 /i'ft<'mtum

PULICL!l\JICO l\llLlTARI ! DI RO\li\ Direttore l,l'n. nw. ;\Jiclwlt I), l'\\ 1ni

C E:\TRO Ili E.1\1,\TOI.OC-;J..\

Rl:,porn,ahile: .\lagg. me. f(()herto l{o,,1 111

«RECENTI ACQUISIZIONI SUL TRAPIANTO ALLOGENICO DI MIDOLLO OSSEO NEL MIELOMA MULTIPLO ~tagg. m c. Roberto Ro si.etti

f:\"J'RODlJ%10'.\'E

Il midoma muhiplo resta una malattia ematologic:.t. a ca rico dell1..• p lasm.tLL'lluk (fig. I. 2. 3J. maligna ed incurabile, con una :-;opran i, enza llll'diana di soli 18 111L''>i quandn :-.ono utilizzate terapie conn.·n1ionali. Qul'-,ti trauamenti con,·en1ionali < = lme lph.il.1111 + [prt'dnisonel o policlwmioterapia > hanno una probahilit~ì del :;o.Go% di ottt·nen:- una regn.:s,1orw tran.s1toria della 111.ilatt1.1 CKyk 19901. Be n ché molli l..1vo1 ì abbiano condotl<> ad u n miglioramento delle percentuali di sopra\Vin:nn dopo polichemimerapia rispeuo alla rnonochemiot1..·~ rapia con mdphalan. in ,1-.....,ou.1ziom· o meno .ti prc:dnbone (Salmon 1983. [)urie 1986, ,\lacl.enn,111 1988. 1992). que...,10 L' ancor.i un punto comrover,o <Bergsagd 1989: (ìn:gor y 1992>. L'alfa-2h interl"0ro1w (If~ .tifa) è il farm..tco pili recen1enH.:nte Llliltzzato pl'r trattare i pazienti duran te la rasl' inizi.de e 'o come terapi.t d1 manrenimento <:-.randelli 1990:

•• Fip, . .1- Plasmacellula iJI mitesi

F(t.!. , 3 .\'ido di JJ/asmace/!11/L'.

F1f!,. l

!'losmacel/11 /a him,clea /a .

\ l,111ddli 1991 Osterborg 1993: \\btin 1991: Oken 1992. Salmon e Crowley 1992: Bott,tio 1993); nonostante dw anche 4uesto approtno tl'rapeutico richied.1 una ronfem1a, .dcuni pazil'nri (qul'lli più , 1c1111 alla n .... po...,ta compll't..1 dopo t hemiot1.:rapi.t o quelli affeui da mieloma lgA> presentano una so-

1.r

pra\\ I\ enz:1 lihvra Ja malaui:1 piu lung<1 urllin.ando l'TF\J-:dl':1 come l1..'r:1 pi:1 dt m<llll<..:'lìiml:'nLo. Purtr()ppo la m:dattia in<..:'\ llaliilnwnt<.:' reciùi\a c. hcnclié rnDlti rt'gimi cliemioterapici di ..,;il\ :naggio [)l'fmdt:rnu di r:tggiungcrc un:1 ri,,post:t sinu :ti SO -:sn-,, ( Barlogit.· L98 1, 1989: Buzaid e Duric 1988) C[lll''>tt· ri.spostt' r,1ra llk'nte ..,uno dun:\ nli. !\Ilo -,tatn :lltuak, dunque. 11\.:'ssuna terapia pL'rmdll' una eradicazio1w della maL1tti;L. r-n trattamcnt< > proml'll<:lllL' per il rnll'lon1a multiplo ,..,cmhra es.'-1.:Tt.' costiruitu dall<t chemio e o radioterapia ad alle do1,i :1ssochI:1 a tr;ipianI0 di midollo osseo ..,ingenico. allogenico. od autologo ( I~\!). o ;1 o:llule ..,raminali periferiche (PB:-;C) I

formaci piu spesso util11.z:iti sono il nwllafan (.'\Il, la ciclofosfamidc (Cyl cd il husulfano (l3u) (Osscr man l<J82: l.3arlogie 1986; fefer 1986; Har]ogi<: l9H7, ~elby 198"""': Tong 19W: \VolfT 198-; Copcbn e TULschb 1988: ~l'lhy J<)88; :-,himuaki 198?-l; Kulkarni 1989: Recce 1989; G< ihhi 1989: J:tgann,nh 1990; Aih,Lra 1991: J\ndcr...,on 1991: l3arlogit' e G:1hrron 1<)91; l3iggs 1991; Gahnon l99L Grihhl'n 1991: Atta! 1992; Bensingcret 1992; Billadcau 1992: Hjnrkstrand 1992: Dimoroulos 1992: Fermand 1992: Glenn 1992; Cìrihhen 1992; HarousM.'<l ll 1992: .]agannaLh 1992: Mansi I <)<)2: Rl·cce 1992: Rhodc..., 1992; :--ichiller 1992; Cunntngham 19()3: Lungo 1993; Triballo 199.1: lk/..ok 199.1: i\nder:,,on 1993 l. Poieh(· il tra pianto di midollo ().S.Seo ( BAIT) nel miduma multirlo è .stato eseguito solo in alcuni dei pìù grandi centri. attualmente abbiamo un·esrwrien;,a rnulliccntrica di centinaia di pazienti trattati con chemio-radioterapia ad alte dosi seguita Ja trapianto .'-ingenico, allogenico, autologo o a celluk st~iminali periferiche (PBSC> (fig. 4, "i, 6l. ll range de Ile risposte cotn plete t CR) varia dal 25 all'80!¾J; tale risultato è largamente superiore a quello raggiunto dalla chemioterapia convem:ionale e ciò suggerisce che le terapie intensive pos,-;ono essere importanri per il raggiungimento di lunghe soprav\'iven;,c libere da mala1tia nel mH:lnrna multiplo. Infatti. dopo trapi:lllto ,.., ingcnico, allogentco od autologo sono st:ite osservate sopran ivcnzl' libere cb malattia rispellivameme Ji 1-i.7 t· i anni. li C,ruppo Europeo elci Trapianto di midollo osseo ( EB,\JT). per esempio. ha ottenuto una soprnvvi\ enza mediana di ·18 mesi (range 2+68),

Fig..j - h\pù:mto di 111idollo o:5seu.

F(v,. 5 - Filtrazione del sa11!{11e midollare raccolto uLilizzanùo il trapianto allogenico. in ~7 di 90 pazienti (4l<J;o) l'nlrati in CR (G,1hrton (<)<)J ). Comunque le ricadute nel post-13MT sono sempre pos..,1bili e rimane poco chiaro se, in questi od in ,dtn studi, sia stato raggiunto un plateau nella cuna di "oprav\'ivenza. r pazienti con malattia chemio-sensibile, e precl'dl'nterncntl' non tr.illati in manil'r~1

ra k· sopra\, i, el1/l" J lungo ll'nnine libere da 111,dat-

f-'ig. 6 - Racco/1c1 di cellule stcrmi11ali i11 ci/àesi. intensa. r:1ggiungono una rercenruak- di risposta più alta ed una riù lunga 1111.:diana e.li sopraYVÌH:'.11za libera e.la mabtlia. Nl!lla maggior ranl' dl.'.gli studi rL'(Ttlti sono stati utilizzali rl.'.gimi di chemioterapia con agenti .ilchiLtnti ad alte-dosi, con o senza radioterapia, seg11ita da trapianto allogenico od autologo di midollo osseo come ter:.1pia inizi.de nei pazienti con mieloma. ~ebbene le percentuali di risposta siano alte. la \.alic.lità di questi approcci tl'rapeutici ri..,petlo alle terapie convenzionali rimane ancora d.1 conk1mare altra\ L'fSO studi randomizza! i. Accertato che k terapie ad ahl' dosi in ,1ssodazione con J\l31\1T. B,\11' o PBSC: provocano una tossicit~t maggiore rispetto a terapie meno aggn:ssive, 0 di fondamentale importanza idcrnificare quei pazienti con caraltcnstiche prngnm,tiche cosi sfavorevoli e.la -.;uggeiire il ricor....o a questi approcci più aggres-.;iv1. ~nidi passali, o tuuora 111 cor'ìo, tentano di ilkntificare quei pazienti. che potrebbero hcneiiciarc del trapiamo per r:1ggiungere un significativo incremento del periodo e.li sopravvivenza libera da malattia.

TRAPIANTO Dl MIDOLLO OSSEO Il trapianto di midollo osseo per i pazicnll con mieloma puè> essere singenico, HLA-compatihil<: od autologo. 1l BMT permeltl' l'lllilizzazi()nc di chemio-rac.liotcrapie \ia , ia sempre più intensive (= ad alte dosi) e consente un approccio e.li Lipl> multimoclale. necessario per ottenere un aumento delle percenmali c.lelk n::rnissioni compleLI.:' (CR>. La chemimernpia ad alte-dosi seguita e.la trapianto singenico od allogenico, è ormai dimostrato, miglio-

tia det pa11entI cnn di\ L'r',L' neopL1sie ernatologiche Ckucemia mil"l<mk- acut~1 L\ \ILI. leucemi:1 lh1l.ttica ~1cut,I !Al.I.i. leucl'tni:1 mielnide rnmira [C.\lLI. linfoma non-l lodgkin l'\JllL] l ·\rmiL.tgL· LWN: DeLtgl' 1()()0; Ra111-,:l) l' lù•p;ey 1990: Hbise 191)2> li lf\lT ..,mgL'nko olln: gli nn i \ antaggI dell.t completa Istocomrxlt1hilit:·1 ira don.ttmL' L' ricen.'llll' l' ddla pos..,Ihilit;ì di wilia.irL' midollo f1()11 rnanipol.110: L<>mun quc. d()natori gemelli tdentio -.011(> r:ira111L'nt1..· di ..,p<mil>ili. La limit.1zio11c prim ip:lle dd 13\IT allt>gcniclJ e cn-.1ituit:1 da ILI gr:1ft-\ L·1-:-,us-llw,t-dhc.l"òt' l l, \ I [l) l, chl' pu<Ì solo l''>sere controlla1.1 con palli · 1-olari regimi rcrapelltici di profila,si, e d.tl buu che solo il --10'1111 dei donatori pu<> di'>porre di don:llori HL.A compatibili. l)i recente. l"Al3.\lT -..i e dimo..,tr:ll<> un trall,tllll'Btu effican: per .1lc11ne emoratie maligne.: 111 fase di rcddi,,:1 rnme l"Aì\lL. il '\JHL. I ALL ed il mieloma multiplo (A11Lkrson 1990: Freetlm:111 1990: <..~orin llJ92: Nadl'man(' 1992). Il ,·anuggio maggiore di qucst:1 t1.:rapia l' quello di utilia.are le cvllule staminali ddl(l ..,LL·..,so paziente co:-.ì da nun dover ricorrerL' ,1d un donatorL' evitando in tal modo anche la G\ llD. T1m:.1, ia M1s:-.istv il ri::..chio <li una recidiva dovula ,db rL·1nfus1onc d1 cellule maligne .I111..·or.1 pn..'.--.enti nel midollo. Ci,tscuna fonte di rnidnllu. perci<>. comL' ahbia1110 \ i::..t< >. pre...,enl :1 i ::..uni ,·anLaggi pott:'nzi,tli ma am he k su1..· lirnilaziun1.

TRAPIANTO Sl'\JGENlCO Dt r-.1ll)ULLO OSSEO

A causa della bassa prohahilit:1 dt reperin: un donatore gemello 1clemico, ..,ono ....cati vseguiti --.olo pochi trapianti --.ingenici per lratl,m: il mieloma (0..,serrnan 1982: rder 1986: \\'olff 1987>. Ri-,ulta. quindi, impossibile cnrnp:Irare i risultati del trapi:1nto singenico con gli .tltri tipi di trapianto cli midollo o con la Lerapi,1 convenzionale. Per es<.·mpio. i..· difficile ckterminan.:' ::..e 1.t recidi, a ..,ia più frequente dopo il BMT con gemello identico o dopo il B,\lT ,1llogenico; anche ,e 0 facile ipotiznre che nel caso del BMT allogenico si sfrurLa il fenomeno ormai noto come ,,grafL-\'(:rslls-myeloma-effecL». L'esperienza singola piC1 grande t:- qudla di :-,eattll'. dove due di ~erte pazienti sono libl'ri da malattia eia H t· da I I anni (Fefer 19H6l. Questa esperienza suggerisce. come acc.ilk- in altre ernopaLie maligne. che, in pazienti sl'lez1ona-

ti affetti da mieloma multiplo. con il trapianto singenico si può raggiungere una lunga c;opravvivenza libera da malattia.

nalori con sanguin e i HLA-<.. ompatibili. I pazicn 1

trattali erano relativamente giovani (età meclian , di 42 anni, range 23-55). I pazienti erano eterogl nei rispetto allo stadio della malattia, alla diagno.., alla sensibilità , alla terapia primaria. alla ternri,1 ablativa ( == di condizionamento) prima del B1v!T. a 1

TL TRAPIANTO ALLOGEl\lCO DI MIDOLLO OSSEO

metodi di profilassi pt=r la GVI ID, ed ::ii cenrri dc ve il BMT è stato eseguito. La maggior parte <lt paziemi ha ricevuto un regime di condizionamer, to contenente cidofosfamide: in associazione co altri farmaci in 9 pazienti; con TBI in 33 pazie111 e con TBI + chemioterapia in 4.-$ pazienti. Com, profilassi per la GVHD, in 59 pazienri, sono sra, utilizzati il metotrexatc, la cidosporina ed il pre, nisonc: 31 pazienti hanno ricevlltO midollo depk to cli cellule T. Da sottolineare che il tempo medio dalla dia gnosi al Bl'v1T è stato di 19 mesi.

I rbulta ri dei principali studi sul trapianto allogenico come rrattamento del mieloma sono riportati nella wbella J. Gruppo Europeo pc>r il Trapia!lto di l'vlidullu o.~~,-e<> (t:B.MT)

L'EBMT ha ripo rtato la più vasta serie di dati sul trapianto allogenico per il mieloma multiplo CGah1ton 1991 ). Nel 199 J hanno descritto 90 pazienti trattati con BMT allogenico utilizzando do-

Tab. 1 - Trapianto di midollo osseo allogenico per il mie/orna rnultiplo tran,phlnL <.enter (reference,

European Group forBMT (G;mhon 1991 l

numherof pauenL,

1rn:dian agtc

➔2 12:V,5)

n. pati<:nt., n p.itiem, n.dtl'mo Rx stage ;Jt reginwn cl1agno,is bdore H.MT 35:1

l}IA

3L2

1:113

26:>:I

l➔ JIA

disease

starus at BMf'

rcspon.,c after B,\IT

mcrall .ind progression free surviva l

1r.1n.splam rebt,·cl clcaLh.,

po,1 B\1T'

p-;+~R 11 PR+RR,,19

.WCR L8 CH

urn

median 26 month, OAS;

I 18

median ➔8 nionths l'FS

52,lllA

9JIIB Fred llutchinson Cancer Rcscar('h Center (Besingcr 1992)

39 {j(H-:'l

5.1 5;2 10:>3

2:IA HIA 1:111-l

IU:lllA

PS:5 PR:6 SR:5 RR:<1

12 CR 3 PR

at ➔91 clavs

36%0AS, 32%PF'i

5:lllB \ ';1ncouver r Rccçe I 992 J

42 (50-46)

3:<1

10>2

3:11 9:!11

Umvers1t)

-12 00-54)

nf Arkan5as

<Vesole; 1993)

8:>2-1111. J L>24 111. pnor

PS-6 PR,2 SR:3 RR:2

8:<IJJ 11 :111

PS+SR:3 PR+RR:16

4clA 4:llA

SR:17

7,2

6:5

':ili I\

2:-l

2:IIIB

4CR I PR

69"0 PFS ;ti

11 momhs

6CR

•ì7%0A::, al

3 PR

i-17 month~

7 PR 7 CR

(J~'Yo ()A::, ;1 nel PFS at nwdian

rlwrapv

Dana Farher Canee!' lnstitute

4 I (.P-561

(i\ndcrson 11)931

1.1

l :5 ·• primary sensitive (p::,), primary rest,tam (PRJ, ~ensitive relapse (SR), resistam relapse <RRl. ' CR, complett: rernb,io n; PR, partìal rcsponsc

'OAS. ovcrall survivall: PFS, progrc1>sion frt'e survival.

440

24 month,

L:1 median~1 di :,oprav\'ivenza è st,ll.1 di 2'1 mesi. I.a quota di ren11..,sHmi compktl' !CH) l'fa Jel 1j0 o La mcd1Jn., di sopra\·\ 1, en/,l lilwr,1 eia rel iJiYa per "9 pazit:nti t = -tCY'·o>. d1e an·n.tno r,1ggiumo la CR dopo il 13!\ff, L·r~, di -+H me<,i <range 21-68). Diciotto paz1en1i ..,ono deceduti precocemenLe. L' perc10 non nllut:ihili. (ili ,,;tudio-;i hanno clvclotto mollL' conclusioni <.fa un'.111.dbi n:trospeniva dei lnro dari. Prima di tutto. lo stadio c.lel1;1 m:da1Lia .dia diagno-;i si C::· rivelato un punlo nodale 111 quanto, dopo ti Bi\fl. hanno raggiunto l.1 Cl{. .dio ,-;tadio I. 11 pazienti su I 1 t-9",,l, 'i pa1.1l·nti ..,u l 'i Cì3"1,,) • •ilio :--L.idio Il. 1.· 2.:1 su 61 (_:IHll,il, ,1ll1> stadio lii. In piu. un andaml'nto signifkatini ,·er.'>o una più .1lta quot:1 di CR è st..it.1 osser·v,lla ,mt he nei pazienti poco Lratt:1ti pri111~1 del 13,\lT: 20 di ·U (b l'~·nl pazienll tra pi.imati dorm una prima-linea di rratLJmL·nto. 11 di 'ì l (3'i0 ·o> paziL·nti lr~1pbnt,1Li dopo un trattamento di SL·conda- linea, cd ~ di 2() Ul 0 l,) pazienti trapiantati dopo un trallamL'nto di Lerza-lin<:a hanno raggiunto urw CR. Infine. un andamento posiLi\ o -verso lll1cl sopra,\ i, cn7a p1L1 lung.1 (-. staio notalo nei p,u.Jenli allo :-tadio I di malaLti~1 all;i diagnosi che avt',ano ricevuto solo una ter,tpi., di prim,1-linea e nL'i p,1/iL'nri che erano risultali sen..,ibili alla prccl·tknle terapi:l. l fortori predirti, i rx·r un.1 lunga ..,opr.1,, ivcn7a dopo il BSIT, sono il r;1ggiungimento o mL'no della CR e la presenza di una G\ I lD di grado non sU[K'rinre al primo. ln particolare. ;t] momento del BM l', paziL'mi erano in CR. '11 pazienti eranu in remissione parziale, e 19 pazienti ._offrinmo di una m,1l:mia refrarraria e> progre-,si\ a: llllli i gruppi h:1nno rJggiunto la CR dopo il Bi\lT L1 mediana cli sopravvi,cnza libera da rL'lidil·a raggiunge i '-1/-l mL·si. e 11 pazit:nti <;c)no rimasti in remissione 2 1-6H me.si. Sebbene sia poco clliam ..,e è <;Lato raggit1nlo un pbteau o se alcuni di qrn:-;li p:izknti ...ono cletìniLi\ arncnlL' curali, le percentuali di CH e le mediane di sopr:1n i, vnze libere da rccidi\'a raggiunte in questo -;tudio ~on<> <;(raordinaril', considerando :mche i pazienti con midonu refrauario. La G\1 I ID varia in gn.l\'iLà o frc4ucnza a seconda degli schemi di profilassi utiliu.•1ti l' dell,t depkzione delle cellule Te. :rnalogamt:·mc a quanto accade ndl.i leucemia, ,1pparc inver'>amentl· proporzionale alLt frequenza delle rccidi\l::. \Jondimeno. Yi eù 8 rx1zienti hanno s\'iluppato gradi l- 11 e IIT-JV ùi CìVHD. ;>Jel lollo\\ -up di 79 nwsi, "15 di 90

1xtzicnti ..,ono deceduti: 9 per polmonite intersu ziale, 8 per progrcssirnw di maLntia. 6 per G\'liD .1cuta. 6 per infe1ionc. "i pL'r emorragia 1 PL'r deficit di organo. 2 per m;tnL;llo .1rkcchi1rn:mo. 2 A Rl )\ 1c·d l pci leuccm ìa ...,ccon<larb. I\ lalgrado b de,·;na rnssidt:ì nssen ,Ha. I espe1ienz:1 Jdl'FB\1T suggen;-,cL· che 1I BM J allogenico può es...,ere efficace 111 [Xli'.Il'llti sc:k71nnati atleui d,1 midnma. lé:Sperie11::.t1 dc/ Freud fl11tchi11su11 C'r111ccr l<eseorch C<:'11ter

l::ksinger ( 1992) ha riporr~Ho uno studio e.love. in 20 pa/iL·nti affetti d,1 mieloma. , icm· utilizzato un rl'gime terapeutico (ostituito dalle 111a._,,...,irnc do,-,j po..,sihili di husulfano ( 1,1 mg kg} l' di cidofo..,fomidL· e I 1- mg hgl l)opC> la ll'r:1pi;1 nm husulfan e cidofm,f.rrnitll', 16, 1, ed l paziente. rhpdli \ :1mcntL'. hanno rk'e,·uto un trapianto :1Uogenico di midollo <.On dnnatore familiare I ILr\- 1dc:ntico. nm donatorl' rni:-.matchecJ.. per un srngolo .rnt1gene <.' con don.non: non corrl'lat, > HL1\ -iJentico. f; stal.l 0:-,ser\,tt:1, però. un\ilt:1 < 'i011•11l mortalit:ì riferita alle pmcedure ;-,tL·:--sL' dl'l H,\IT. Solo b mL'l~l dei p:1ziL'nti in questo .,tudio ,1,·e,-.1no una mal.uria chemio-..,1.·11.-;ibtk. leggermentL' meno Jd hO'h, L'rano i paz1enu chL·mio-scnsihili nello ...,tud10 ddl'l: H~lT Que-;li Autori riportano una rispoc.,(;1 ,,;imi le ,,;i:1 ..;ui p:vil'nL1 l011 malauia :1, anzata d1c :-u quelli con mabttia ,ilio <;tac.lio ini:r.i,dc. Cornunqul' il 2'i"10 dei pazienti è deceduto entro 2 111(.'si dal BMT e non -;ono stati con-;iderati nelle ,;L:tusticbl' di que...,lO ..,tudio: la G\'HD .1cut.1 o L' ronica h.1 portato al decesso I paLicnti. Inoltre . ..,o)o uno di dieci 1x11.iL'nt1 con rn.tlalli.i :1,·anzat.1 hc1 ollL'l1UIO una sopra,·, i, 1.·nz;1 a lungo termine. PoiLhé il numero lki pazienti trattati era e..,iguo mc.:ntrc.: la quota dellL' morri prL'cnci L'ra alt.t, 0 difficile trarre cnndusioni da quc:--to ..,rudio N,mdimcno, 12 di l 'i (80°,'<1l pa1,ienri , ~tllllahilj hJnno rnggiumo una CH. e 7 (3'1°1b l p~1z.icn1i suno rima!->ti in CR per 190-lTl giorni dopo il [31'11. Cosr. in hase a que,..,t e sperienz,1 di Scank. si puù so... wnL·rc che con il Bi\JT possono e..;st:re ragg,un!L' alte percL'ntuali di rispn:-t:1

Altri studi slll BJ/7 Rl:'ece ( 19()2} L' colkghi. da Vancou, L'r. hanno riportalo una -;erie di 13 pazienti con mit loma 0

<L-là media di "t 1 anni> -,ottoposli a B1\ll ..tllogenico utilizzando i -;eguenti regimi di condi7ionarncnto. husulrano, ciclofosfamic.lc C' nwlfalan; hu:--ulfano e 1.. itlofosfamide; o cidofosfamide e 'J 131. :-.i ,sono vuificatc solo due morti precoci, 111:dgrado il fatto elle un terzo dei pa1jl.'nti avesse rin:, uto un midollo HLA-mismatchcd correbtn o HLArnntdwcl non corrdaro. L'd entrambi i pazil'nri 1..·rano in Cl{ al mornento del dcct·sso. Due p:11.ienti con mieloma refraua,it> hanno avuto una ricaduta di m:dattia ~d 3° e 70 rnes1..: dopo il Bi\.lT, ma 9 di 11 pazienLi sia con malauia primariamente sensili1le sia con mabllia resistente, o con recidiv:l sensibile, sono vi\'i e liberi da m;llattia cl< >po un follmvup di 11 mesi. \'esok ( 1993) e collahoratori all'l lni,-ersità dell'Arkansas hanno riportato recentemente una serie di 19 p ..tzienll con un'età mediana di 12 anni ;,otroposti a BJ\IT c1 Ilogen ico con donatore tam iliare 111.A-m:Hched. Quest,l popolazion1..· includeva pazienti con più dì 2 11 mesi di terapia precedente, pazienti con mkloma rdrartario, pazien1i con recidi\·a dopo precedente chc11lioterapia c r o amc,tr:1pianto, e jXt7ienti allo stadio lii di Durie e Salmon. li condizionamento standard con husulfano e ciclofosfamidc ha portato un 32'110 di CR. ma la LOssicità t' k· morii pn.:'coci sono slale numerose a causa. proliahilrm:ntc. <ldl'.1ccumularsi ddla tossicità con i prece<lenti trattamenti. Und GVIID di grado I o 11 l ' di grado lii o rv è staia osservala, ri"PC'rtivamcnte, in H e-+ p:1zicnLi. Due pazienti sono deceduti per polmuniLe imersti7.iale. uno per <;epsi fungina e cinque per CìVHD. Quattro di 8 pa.dcntì con meno di .2-t mc;,i di terapia prcceck-nLe hanno raggiunto Cl{: in conlraslo. solo .2 di 11 pazienti. che hanno ricevuto più di 2 1 mesi di terapia prima dd 13r-..IT, hanno raggiunto una CR. Tutti gli 'itudi sopra riponati utilizzano. come profilassi per la Cì-VHI ), primariamente il metotrexalc e la cidusporina. I risultati del BJ'vlT con donatori I ILA-matched com:lati in 17 pazienti <etù media 1 1 anni) che hanno ricentto cidofosfamide e TB! seguito <la iniusionc di n1idollu ck•pkro cli cdluk T (con Ah.\.Io-anti-CD6 e lisi del complemento) sono -;Lati pubblicati da Anderson nel 1993. In 17 pazien ti <4 I%) ,<,i sono ,·cri fica te risposte complete e , o rarzi:Jli; \ i sono suti un paziente non-risponc.kr e due decech1li in conseguen7.a dell,t tos:-;icità. Tulli i pazienti erano stati pre-tratL1ti pesantemente, la

'1'12

maggior p,trtc di e;,si era in uno ..,l;tdio av:111/.ato d1 111al,1uia alla d1agnos1 e. ancor piu 11nportamc. tu 1 ,1vevano mc1lattia dwmio-sen-.ihill' al momento tk L3J\1T In 2·1 mesi di follm\ -up 10 di lì < "i<)"•,,) p;1 zienti 'iOl1o rimasLi liberi cL1 rnalauia per 2+-.1H+ lllv si dopo il !3l\JT: di questi, "i (2<)0,11) 1x17knli sono 1 RC a 2+-.18+ rnc"si e.lupo il Ui\l'I'. l)ue p:1zienti son, , dec1..·duri. li]x,ri da rn,tlattia. pçr 111,tlatlia veno-o, clu:--h a e· fallimento dcll'atlecd1i111<:nto. Quest< > stu dio suggerisce dw con il L3i\l'J allogcnicu si pu1, raggiungt·re una CR alta. rebtiv:unente silura, nt· pazienti selezionati con maLiuia rispon:--J\ a Rirnanv ancor:1 da chiarire: il re;tle merito del purging im rnunologico per rimuo,·ere le c1..,lluk Te.lai rnidoll, del donatore ri;,petto alla profibs..,i l:.m nacolog1t della G\ HD in termini di ..,< )pn.1vYi\ en7.a. di inc cknza di GVHD e di rischio di n.:cidiva.

CO:N'CLl1SJO[\ I L't~s1gun nunll'n> dL·i pazil·nti negli studi anali7 /ati preclude una Ct)llclLhione :-;1gnific11iva s1il ..gratL-,·ersus-myeloma-effect ... Tutt:l\'ia ..,j sono rag giunti otrimi li\'clll di risposta nd 1x1;,kn1i con m :1 Jattia s;ensihile. Riguardo alla nwdi,rna di ;,opra,, 1 n:nza si nota un and,111wnlo simik ad un plate;n nei 1.31\.IT ;1llogC"nin. 4uak :incora non e statti rag giunto negli ABMT. Vi sono ancora delle questioni insolute: - h1 profila'>Si della G \ llD t farmacologict o ri mozione ddle cellule T>: - regimi di condi7lon:1mento pi(1 dfican. Lo studio ùell'L:[3.\JT è grande c1bhastanza d :1 rermellen.: alcune conclusioni. Come rer altre crnopatk maligne. la leun:mi., ccl il linfoma. i pazienti con malatti..t cltt.·min-sen:-.i bile, meno pcsamemente pre-trauati. raggiungont, percentuali di risposta più alte e nwdiane di ~opran i\ enza più lunglte. ...,olo i razienli che raggiungono una CR ed un:1 ~opra\Ti, enz~1 compks:-.iv:1 lung;t S(}ll<> quelli potcn7.i:ilmcntL· rnrabili con il BMT ,dlogenico. Ria<;sunto. - Il i\liclom;i l\1ultiplo r1..,st.1 una malattia ematologica a carico delle pbsm:1cdluk 111.1 lign;i L'd incurahile. Tuuada con il trapianto di m, dolio osseo si sono raggiunti ottimi li\ <. lli ùi rispo;,ta nei pazienti con malattia :-,1..'m,ibik. 0

Résun1é. - Lv my(-lomc.: rnultipk e..,l une maladic.: em.ttolog1quc.: JL,.., pla..,macelluks: <.:11\·..,t malignt· l'l incurahle. ·1outdni.-;_ grftt·e :1 la Lran-;phtnt.1tion dc.: 111<><:lk osse11....e, on a oht<?nu d-:s 111, e.1ux dl' rèpon,e tre.., rc.:marquahle.., d.rns k.., p.ttients :t\t'L Llllt' 11l~tLtdte ,en..,ihk.

Summary. - rhc.: l\lultiple i\l) donu h .1 nuli gndnt pla-...macell dbc.:;hL". howen·r h) u:-,ing Bi\lT \'t'r) good rc.:-;ponsens in patknt:--. \\ ith '>ensihle di.,ease have ht:'en reachL·d

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1A PAGINA CULTURALE

MODALITÀ DI SEPOLTURA E PROCESSI DI MUMMIFICAZIONE ~ELIA SICILIA PRE-UNITARIA Contrammiraglio Vincenzo Martinc~

In r/lll'Sf() )./Ìon1<1, /9 111cIg.f..!,1<1 1855, ln11•c11ul11111i

sa,w t/1 mc•IIte e 11uu di coqw. iu sulloscrilla. Tereso l /I/hl Princìpcssu di I-rr111ui/mr::a. raccu11w11 du I 111III11,I u Diu e d1sp()}l,f..!,o </IWJ1l11 appn•sso Il .~ionm cbC' pwcer10/1J e 11el!t1 11ecrrJp(/!t de/ loro u•11nhi1J c11,todilo. Vi> -

µ!iu che ilji111emle ,·frI ci!lehr(l/u. co11 t/11('/ decnm che compete olio ./<fllllp,lw 11<'/lll chiesa dei del/i /J(l{/rt i11 segn(J della mia dero::u11t(' lilla beato Ximu,w, 1111stra gloriuso pare/lit' lo c111 s{l/11/lf ndlu !uro dneso ,. i t'l'lll'/'ll. n11rm1/e il (1111cnile (' dopo che il 111/11 c.·,,,p" soro imhof.,t111wtu. 1·11/.!,lt(J. urdi,w <' co11w11t!u chl e,,11 siti n•s/1/11 della toIuIca delle Nelip,i(J.W c/1 ,\a11 l'lt1,: id11. e che <1l!t1 cif/1111·0 1111 s1r1 messa lt1 u>rn11a dC'/ .w111tl,si1110 Hosorw d1111t1!0111i d{l/10 111ilI tlile/l{I jìp,lw ..,,,ur ,1/tirW ( /'IJc. !fi':,;so il .~un·1111 dC'l!o \"/W 111u11r1cc1ziuI1e e che .,11/ />f!tlCJ 111i 1·iu pus/11 iI cru, !I isso cl 'tn ·on11, 111em1 ,rw del 111 iu 011wto coI1s11I'1e l'rinci/>e Co11.w,l,-o di Fm11ca!,111 Ztt . !11 ,cg11u dì />orticr,/are />e11ìte11-:::r1 cd 11111iltti.

espres.wI11IeII/e i111pu1I,f..!,fl che il 11110 cap11 ,w app11p,

gioto 1Df>rr1 11110 .,e,11/1/ice e 1111do le,(!,ulr1· cosi uog//11 (' //()/1 lllfrtl/J('fl/1

Cosi dispone\ a per Cl'sta nwmo b Principl'.ss:1 dllnna ' l\:rçsa l ' /1'1> \ nel <.:l.'ll'hre romarvo I \'iCLTl'• di Fl'Lk-rico lk HobL·rt(>, .1utcntic<i s1x1ccno della vita l' delll' u.s:111ze dvll:i nohilr:'1 l ,llanl'sl', n~:l pt:rn,do t·ro1co dl'I nostro rhnrgiml'ntD. Quv.s1,.1 lt.:sLimoni:mza dì singol.tn:' co.stllllll' funera• rin è ritornata alb Il< 1s1ra mL·mori.l in <)(.'l ":l"lnne dcll:i rl'n:lllL' 1110:-.tra .sulle 1m11nmii: di Fayyum ,1 P..tlazzo f{uspoli di Rrnna. :t n1ra ddl.i Fonda/ionL .\!l'mmn: una spkndicla dm·u111L·nlaz1onl' <he 11.1 ,Ipv110 il tlihattito -.,uJl.1 d.uazionc cd lu pmposlo nurn l' ipote.si sull"arnhkn1e ddl .1111 ic:1civilr:ì L'gl/Jana Tuno L'i<> t'J li.1 ..,, ,lkcit,llo a riprendl'il' una gio v:1nill' p.1ssionL· che nl'glì anni '-cssanI:I ci \·edev:1

Sottotenente di Vas<:cllo (MD) C0 dr. Salvatore Marcsca

impq~nali a ricL·rcare k migini di costumi L'd usi s1nliani e tra questi ci aVL·\,1 colpilo la presenza di mtunmie (nsalvnLi al XVIII e :"\.I\: :-.L·colo) in numl"ro.sc· locali1:1 dt Il isola. lnd:ig.,ndo 111 que'il,L dirt?.ione ;1hhiarno potuto raccogliL're nut1z1e inrerL's.s:mti L" Jiordinarlt· in un

quadro '-l11ll'lil'<> d1e qui pmpnni:11no. Il punro di p.1rrenz.1 i.: ..,tata la domanda : L!ra pos:-.1hdc che in pieno 011ocenro. a tanti .1nni dall L·d1tto di \a1nt Cloud. in \inlia i L:tdan~ri potes:-.erc> non essefL' inumati~ l.r,1 priYikgio esclusi\ o dei nobili o fenomeno comune e diffuso? l.\•tliuo di Saint Cloud emanato da J\.1poleone nel IHO➔ e introdotto in Italia nl'l IHO(> che imponL•\',t di .scppellirl' i morti in cimiteri pubblici fuori dalll' cittù t.· sollo lapidi ugu.tli. provocì> un:t reazione irnmedi,lla l' tfO\'Ìl 1wi Se/)()/cri del Foscolo b pI11 cnmmo:-.:-.a L!.spre.s:-.i<>llL Po1wndo in L'p1grafe la legge mn1.111.1 contenuta ni:IIL '.\Il wvok: fkorulll maniurn iur,t -.;.rncra ,..,unro• < s1,1no ri"PL'tL.ni i dirilti dei :-.:tni L'.stinti l in-.orge, .1 contro 1ak de<.:rem: l'ur 1111cIl'<l l<'J!.1.!.l' i111p11IIe og1.!,ì ì se/Jo/cn _/i((JI' de· ,f!,11t1rdi pie/usi e il Iwme 11 murti cu11/e11de \'en::a 10111hr1 ,1.!.ÌltCl' ti 1110 socenlute <> '/'a/io. /-i,1:\c tufi,, i f>lehei fll/Jlllli guardi 1·t1gola11do. 111 ·e durnw li socru C0/)<1 del t11u Pom1i? .· In rL·,dt,ì il lk-lrL·to di Saint Cloud f'u larganwme di-.atteso: m ~Il ili.1 lt.- rl·sisLenZL' furono panicobrll1l'IHL' font, kgatl' co111L L'rano .ti culto dei clvfunti; nisicch(• ,1 dispetto delll' prnhkrna1ichl' igil'nicht> .s olo poclw dtt.ì ,IH'\ ano dc.s tin:ttn i luoghi per i C,rn1po:-.anti. che fL·st;l\'ano lo .stesso poco uriliuat1 kn l'Ilo nel c:1-.0 dcllL· frl'quenti L·pidemil' colericlw > pri\'ìll'giando lt· :,epolrurL' Jll'lk clHL':-.c di conlratL'rnilL' L. di com L'llt i. che da que-.r.t u:-..1nza ne riL.1,·avano prcsrig1n morale e sol iall"' L' ril'uno-.cinwmi di varia n.llura t f"ig. l ).

le c1ppelk. coincidenti il più tklle , olle all':tlt~11 t ' dm e L'fa Vl'lll"rato il s...1mo cui rwlb , iu il defu nt, , era '>lato de, otc >: questa collnca;:i<)nt:. innltn consenti,a di assiu1rarsi le preghiL,re dei relig10 , 1 L'

i suffragi. * * •

In hase alle nostre ricerd1e po.-.si.11no schcmat i z:1re questi luoghi cli .- ,epollura, suddi, ickmloli 111:

Fig. I - Ctiltap,iro11c - Cbieso e cu11ce111u di 5. Ma-

ria del Ces1i. l lna conlemror~u1t.·:1 camrionalllra <.::-.l'guita in nunwrosl' chi<.:S(.' si<:ilìane (e in particolare nella '-,icilia orienra le) li conferma con1L' fino a I b "t:concb melà del XIX secolo in questi luoghi erano pres<.::nri molte sepolture . e ciù dimostra come, con buone prohJbtlit:ì. Lant<.: pcrsonL' (almeno qut'lle rlll" ave,·ano discrete rossihilità economkllcJ porcv.mo cominume ad ort~1re per questa modalità all'intl'r110 di questi luoghi rdigiosi e ciii a displ'tro dei regolamenti e delle leggi allor~1 \·igemi. Ricordiamo a qu<.::--lo prup()situ che dop() la c<inqui.-,ta delLt Sicili:1 Ja p:1rlL' di Garih:tldi era sl:ltt) prornulg:llo 1111 decreto (dat~uo 23 :-.ettemhre 1H60 e a t'irm:1 del pro-dittatorl' t\nronio J~ lordini> riguardante la sepoltura dei cada\'eri in cui \cni,·ano abolite le tante eccezioni pre'ienti nella kgge 'iui ..camposami.. pn..·vbll' nd }{.D. dd 5 gt:nnaio 1H 17 emanato da Ferdinando Il. ln esso ,-cni, a ribadito il divieto cli seppellirli nelle chiese dei centri .1hi1ari. con Li :-.ob cccc.:1:iune per k i!l11stri />e1:-;u11a!it/,1,, per le 1 ·e1p,i11 i cr1J1p11ccilli! ddlJ cittù cli Palermo. per k m111w1.Jie di clausuro decedute nei monasteri e per I t•escoci (!ioc<1scllli; inoltre nelk cillà 111 cui non e-;i.sLe, ·ano i c:unpu:-.anti i cada, t:ri po[l'\ ano t:s-,crc :--cppcll iti nei cimiteri dt'i Padri cappuccini purché lontani cbi centri .thitali. :'.\iell·Hoo in Sicilia , corne per allro a,·,·cnÌ\ a in altre regioni . i morti di modesta condizione ,·eni\ an() -;cppelliti in fo-,sc comuni. dette fosse C([/'11arie. a\'\'olti in un semplice bianco ll'n1.uolo. nwntrc k rwrsonc abbienti .'>l'jì]X-llire in casse' poste in nicchie uhic;Hc accanto agli .tltari o presso

• oratori O • l' cimiteri di conlr:11crnitL'; • d1icse. carrelle O sepolture interne :J l'O li \'enti nelle quali veniYano seppelliti nitre ai rd1 giosi anche per'>OlìL' .1ffiliat,: in \ ,iri<> mmJo o he nefollcJri ddlo sle:--.-.< > con,·ento < > conl'raternir:i: • cappelle.: priYate sorgenli ..tll interno di fondi 1 anncs.se ad n.lifid pauron:.iLi. <u:-.:mz:i que:-.la per:tl Lro gd presente nella .sncieLà t.lell amtca Roma>. ln deLcrmin.lle sepohun:. a cau-,~1 di particoL1rit 1 chimiche del tcm.:no e o di '>JWlifid1(: C<>nd1z1<,n fisicl te del luogl > ( venlibzione. -;car-.;a urnidit:i >. ,il ctini cadan: ri si conser\avano quasi intatti. intL·r \·encndo naturali processi di mummificaziont:. In altri c.tsi. e ciò sopratLuw > nei convu11i de• cappuccini. la mummificazione <.·. ra praucata su ri cl11c'>W, con metodi di\L-rsi, m.1 con ri-,ul1.1t1 non ceno uguali dappertullo <fig la e 2h)

F1/.1,. 2(/ - )orti11ù:

chiesa S. ,\ e/x1stiann - Cad1.11•en

m 11111111 i(i'colu ,w t 11r1. il mellle. Si s,l che le met<1didw di mumJ11iJk.1ziont (lr/1 jìcf([/e diffL·ri,·arn> d:1 un com cntu all'altro e , c11i,·:1no tramanda te or:drnL'nll' . pl'r q11antv riLerchc .-.inora falle , non siamo riusciti .t ru11'oggi .t cono scerc i prorcd1mcnti nei detragli: li conosciamD in0

F(!_!. 3 - /Juler111u - Cttf<IC11111hc• dd ca/J/n1cci11i cu/of(IÌ(J .

.!h - \, ,rti110: Chieso .llodrc· 11111111111it1 di 1n1 saunlnte I 11111111111[!1c<1:::.1<111<• urt(/ìcwleJ.

, t.•ù•, nt.·llv loro gr.1ndi linl'l', chL· ;l\'l'' ano. :i quan10 ci ri-,ulla, una h.t..,l , < >murw. ;'>;dk p:iginl' dll' ,q.{u<1110 1iponia111n i ri-;ult,11i dl'llL 110-..trt.• ricl'rclw. M ..'ll/.:t 1wro , okr dm: una paml.1 dl'li11i1h a al proi>IL'm:1. m:1 chL' po11.1 ....en irl' a st11llol.in: nuo, v ,tl"qui-..izioni :-u d1 un ;irgonwn10, :1 nostro giudizio, impor1:1nlL' 1x·r b :-toria dl'll.1 111l'dicina

,v-

Di:11110 i1111.1nnLUII<> un n·nn!> .">lii luoghi rnt· ni, ano 11~111:111 i L<>rp1 d.1 ,·<111,vn ,tn·. cliì.t111a1i co-

111urwrnentl' sc.ulotu, ( fig 3 > In un intL·n·s,;:111ll' ,·olu111v I 'itl/~!!,iu ili,\/( i/ili. di Carln Ca-..l(lllL. L'd1to 11L·I 1~2S. l':iutort p.irl.1 ddle L1111osl' 111um111iv dei C,tppurcini d1 l':1k11no < fig . 1>: kggiarno :1 1.il pn >po,i10. nell:i . . . nìllltr:i tk-1 ll·mpu·

F(!!_. ,,

!'C1/c•m1u - Ct1tocu111IN

de, 01/1/11lcc1111 .

llll1 1 loro "L·dili intorno 1wi quali i C:.H.l:l\eri di quei rl'ligio.'>1 dw di i'rL·-,co vi .1rri,·ano si introducono o, l' ,1 pongono ,1 ,vdl'rl'; v ,e1r1ll' le pnrtL' pl.'r non ti-..cirne l.1 puzza. <Juindt ,1 e,l·ono in pil'J1 l' intatli. 111a non prim:1 dK· ndl'o,t uril:l di quelk -..t.tnZL· non .I\ r,111110 lwn purgato il n ,.trciurnt È inllTl'S..,:1ntl' andlL' c:11riosr1re in un , L-rhak di t~peziunv ngu.1rdantl' IL· ..,ll'..,.._l. c:n:tc< >lllhl' dl'i C,ppun ini dt P.1krmo lompil:11n dal "l'llalorl' pak-r1111uno I L·dern n Lant 1,1 d 1Hrulo: .. ogni ..,1,1111.a col.11010 attorno alla qu:tk· l'r:l n c1 ,,tru11:1 un:1 gr:.iricol.1 di piLll't' con l,1 giacitura di d<ll'Cion1 dì l'rl'l:t capaci a p<>IL·r rice\'cn· un numero di ()ft<> o dk-t i c:1d;l\ eri l ,cilì dai colatrn ì et 11

daveri dopo circa olio rne"i o un anno \'eni\·:mo tr;1sportati in un essJCcamento, rccinro chiuso e vemibto coperto con 11: ttnia oH· venivano bvati e ripuliti con aceto e 4uindi rivestili e collocati nelle nicchie o nelle ca.sse di legno ùa <lerorre lungo i corridoi ... •• ( fìg. =; ).

scadere era trattato con pietra di allume ed acet,, e vt>stito degli ;1hit1 rd:Hi, i al proprio st:nu, per l'', sere poi colloc;11() nelle nicchie preùispostc ndlt cripte . Le persone dw L'scgui\ano quL·sti trat1ament cr:rno C(:rt:1mcntc i frati cappuccini, rn:1 non pus '>iamo e<;cluden:' i conciatori di pelli e gli erhori:--.ti

LOCALITÀ ~lClLIA,\JE PJL, ~lGì\IFLCA'llVL'. DOvE '->01\0 PRESE'\JTT (0 ERA\JO PRE~El\Tll CORPI ,\']{ TJ\,JMTF[CJ\TI (tJ\. 1)

• s_ Stefan o di Quisquin a (A(i > In un 1)(1 :,;che110 cii q11ercc :1 968 111 .. ~1 poc1 dis1:1nza d:d pae-.;c. si ergi.: il Santuario di SanL,t Ho..,akt ,dia Quisquin.a. costruita (nel 1-;-60) \ icino alla :--.pelonca ove dimoro I.i Vergine (XII sec. ), figlia del c011 • te :-iinihaldo, signore ùi qudle Lcrre. '\t>I _..,,,nruaric Fig. 'i - Palermo - Catctcomhe dei coppuccini. Corrfrloio co11 11111m1111e di Ol'l'ocati, medici. etc.

.,i po~sono ammirare pregevoli .1ffreschi Ùt>I Man no e nella nipLa si consL·rvano :1kune mummie t· uno scnlacoio <fig. (1 ).

Certamente diffl'.renti. come abbiamo gi:ì dcrto, erano i metodi di rr:1tt:.1mcnto nelle varie località della Sicilia; proviamo a ddinearne le melodiche tiJio <lesunle tl;.-ti conta1ri avuti con personalitù lo-

cali cui l[llL'Stc notizie t:rano st::ne tramandate oralrneme: • Al cada\crc veniva praticaco un. t:1glio chirurgico (in genere sulla parete addominale sinistra o sulla linea mediana) ed estratti i principali visceri: all'interno ddl..1 ca\ ir:ì acltlominak si in1roducL·,·:1no so.sunze diverse come la ruta. solLuioni di arsenico. tannino ed ..lirre non conosciure. 11 uglio veni\·a poi grossolanamente suturato. • Suhito dopo il cada\ ere \·eniva posizionato in modo c.li\'crso :1 sc,·onda lki luoghi: I '>llpino sopra ck, tubulari di <ugilla o su ta,·ok con cbioJi affinché scolassero il sangue e gli umori< metodo più frequente): 2. appeso per i piedi con una carrucola ad un anello mmato sulla volta e con la lesta in ha-.so; 5 Tn ,·asc hc conkncnti soluziuni di :!rscnico. bttc di cake etc.( metodo poco frequenk· ). • Dopo alcuni giorni la porta di ac<.csso allo scolatoio <in genere di arclcsict) \enh:1 murata e il cadavere era lasciato lì per circa un anno. Allo

Fip,. 6 - Su11to Slc:f'r.mo di {J11isq11i110 - Cripta - Su!lu sjrxndo il C()flltoio. o destm 1zicd1ia cu11 11111111mia

• Savoca ( r-..,[E) - Questo ritlcntl' pal'sc..:tlO si ergl' . . u un m:1l'stoso culle e goc.ll' d1 uno -;pkndid<> panoranu: il torrente :'.lanict e la , erde \ allat;t <.lc·ll'Agrù. F11 editk:no st1lk ro\.inc ddla l·i11;} Phoinix, fonchita clai fenici: il suo nome e cli origine araba - Lahut e Kalat - Rocco del so1111J11co. in quanto questo caprifoliacco L-ra diffu-;i'>simo nei

Tal' I - ..tlc1111e luc({/illì sicifù111e durl' ['('IIÌl'({tlO 1:,c:~11i/i procc•s.,1 di m11111111!fìco::.i11111·

.. -;uoi din1orni, E proprio -;otto il domi1110 .ir:thu (H28 - IU72l la cill~tdina conohhL'. un pvtiDdo di

gr;1ndt· ., plendorl'. l'urono proprio i ,;11a<..L'I1i .id introdurrv la colri\',11i, ,ne dl'gli agru111i, dei gel-..i. dvi cotot1L' l' dell\111 iicocco: fiorl'nte fu .1nche l ':1rtc.·, trarn:1111..Lna tbi IL·n,ci. dl'lb timura dei Ll':-su1i . ~a, oca fu poi un n·ntm ,pirituak t'ri:-tìano ìmporranLL· lo testimoniano k numerci-..L· chie:-e. i <.. ol\H'l1I i L' k t~1n1 l' 111.1nifL'sra:tiont r...:ligio"L'

1'L·I Crnw<..·nlu dei C:ippunin1

I d1t· risale :il

]()()() ..,ono con,l'J'\'ati dvi corpi nH1mmifk:11i di noi.liii lì e prelati l<H ~ili. , L'StIII L°<>ll ì custum1 del! epoc1 , t'ig . -; l t 1 I1:ItunwnI i l 'oI1:-vIY.ILIvI er:I110 pr.1Li<..,1li in un SL'l1linlerr:1tu ddl.1 Chit'sa ,\l:tdrl' l

• Castelbuo no t P,\ 1 - i\lli\'C> Cl'Jllrn delll' ,\ ladon11.· . ..,,tu;II0 111 11na ..,plendida cnnc:t e i':11nw,u

Fig 8C1 - Ca/tagir01ze

Chiesa di \. \Jctria del Ges1ì

Fi.v,. 7 - Sul'(Ju/ - OmL'enlu dei copp11ccini - \ "icchie del !alu sinistro della crij)la co11 i corpi dei 11otuhili. rcr b S:.tgr:.i delle cilivgie che .-.i tiene ogni anno nel mese e.li giugno. Fino agli anni se,-.,sama si te, ano , ~·due nl.'i soLLerranl'i JelL1 Chil!sa 1\IJdrc ùl'i corpi mummificati, succcssivarnenle portati nell'o..,sario del cimitero tkl [XlL'Sc.

ro-

• Caltagirone <CT) - t\dla Chie-.;a di ~. i\laria dd Gc.-.,ù sono numerosi i corpi incorrotti di rdtgimi rfig. ~bJ. ira gl i a ltri quello di l'adrL· Antonio Scalmato o.r,r.F. nato da nobile famigli;1 nel I 1 9. rima-;to , ivo nel ricordo dei feddi per la -.,anlil:ì della :-.ua \'ila e per i prodigi operati Jopo la -;ua mo!ll' a,, enuta a Caltagirone il 20 ago:-.to del I")'i2 <fig. Hh). 7

• Comiso ( RG l Amica cittadina d:dl'aspetlo seLLeLenLesu). Ndl'Ospcdale ci\'ilt:' "lkgina .l\l:irgh1..'rira,,. e'.: conn·nro dei cappuccini. c'è una crip-

Fig. R/J - Cal!agim11f! - J>culre .;;!11to11iu Scalmutu ( I 170-

155.2). La ne!Lt quale si possono , edcrl' dei corpi mumrnifkati ri--ak·nti al periodo 1--c9() - H{()(J; all'ingrçs-.o un c;mdlo a,, erte i \, isit,irori:

• Apron"i omai le -..otrl'rrant·c pt>rle di qul':,1'mrido :1\'l:I tomh.i e prigiomJ .1n iì, ,·L·d.1 c1a:--cu n cornL" Lt m<>nt· lllltn il lwl ddl't1om gua..,ta t· :-.n>rnporw• (lìg. <J).

F~!.!,. 1) - Cu111is11 - rrtf>lll dd/'O:,pei/({fe C11•i/e •Rt'.IJ,1//(/ 1/(//;IJ,h('J'! lll• .

• Sortino ( ~l{J - '\db Chte:,a ,\ l:1drt· i!llitolat:1 ,t :--.. ( ,in, .inni Fvangt· lbta. con f:1cdara in :,Lii<: ha rc>Lc<>. rin a ali il1ll'rno di prezio.... i dipimi di ani....11 :-.ici li.111i. L,..,j_..,1e,·.11H1 nei -,1>tlL'1T;tnL'I fino .1;.di :inni '60 dvi corpi .1rtifil 1.dmentt· mu111111ific:1ti , co:-.i n,me ndl:t Ch1L"..,,t di..., "eh.1-,11ano. dm·e il pron•..,..,o d i m u111111itk;111om: 111\èl'l.' t'l'a n.,t ur:ile.

• Gangi lle ,1 I O(HJ 111. di :lltt·11.1 L' dll' dil'dv i nat:tli al f:11110-,0 piltnrt· Giu-,eppt· ...,,ilerno "0J1f:lll· nominat<> lo zoppo lii <~angi•. :\l'Ila Cllll:-,a \ladrt·, intitol:tt:i .1 '> \.kol:.t. :-i puè> :t1nmir:trv un (/111 t!i::i1J l 'nil'c·1:,tilc d1p111ro dal prn•it:110 piltt>re nd t 62 1) ;"\11.:"ll:1 n ipt:1 c h iam:11.1 d.ti loca l i Fussu dei Pt1/"/'1111. , i ,1 >Il<> numl..'rosi l orp1 di .,ac1.."rd()1i rnummilkati <lìg. IO).

n:fJ.. J() - r:m,,~i - Chie.,·o ,1/odre - Cri/1/0 della ,rì,s sn t!C'i l'arr111i•. '\e p :1rla :tndK· Pìt·tro di c.;iorgio-lugal:t nd ,110 \Jc1.::zr11·/11u - ricerche,, co11suler{f.::111//i stunche - -,

:-,t 1a:--u.1 euitort· - I 900 .l).tll'q)(K,I dei '\'ormanni lt· thil',e di \bn::trin() ,l\"l'\'ano. qua,ì lllllt', un M>l lost.i ntv ci111itvro. t '

• .\1a7.zarino eCl.l - P:tv...,c fondato d:ii Principi Br: l11l irmli nvl '\\ l i i St'L'Olo :\ ndll' in ([llL"',[.l citt:1 nl'i -,v<. oli '><.()r,i , l"'lli,·anll pr:111ca1i dl'i proct·di 111L't1li per Lt con,v1T:1Zirnw dei corpi dd clduntt

k pa1n111:1lì anthc k -.l'polturl' per k lamigliv tk·ì fond.it< ,ri , dl'i coupt·r.11nri L. dei con,o<.i lkllt· rispcl!Ì\'t• conf'r;1ll'lllÌlL'. Tai ,cp< 1kr i n >11'-L~ll'\ .1nt> in :1mp1 t'<irriclrn con portici. t:th"Olr.1 :t due nd .1 1re 61

navate, e <-;ezionati secondo il .;;csso ed i I ceto degli estimi Avc-,·ano diver<,e cellene o nicchiL', m-e e.--.siccaLi, si meLLevano i corpi delle pérsone <li riguardo, con tonaca rispondemc a qualche religioso istituto L' con appeso al collo un cartellino col nome. ..,eguito da qualche .:;emetto oJ epicedio funereo. l corpi della rna'isa venivano desunti e rosti in altro sotto.:;tance <:otrerraneo. lasciando solo i leschi, che venivano messi in fila sul cornicione d<::lla cappella funebre, in fondo alla quale stava l'altare, ove. in ogn i primo lunedì di ciascun mese, celebra\'asi messa per i defunti. Cimiteri o sepolture di t;tl genere erano in S. rvlaria del \lazzaro, al Collegio, a S. l\,Jaria di Gesu ed ai Cappuccini, cù in questo t:'ra c~tlc il concorso nel 2 nm·t:"mbre eia non dirsi a parole. lvi numerosi ceri ardevano innanzi agli schl'lerii come sopra disposti. cd i super:,Liti vedevan~i 'itruggcrl' in lagrirne fr:m1misre di preci ... •.

• Ispica ( RG > - Antica cittadina d istesa su di una collirn cli roccia biancaqra. .!\ella Chiesa di S. \!aria t\1aggiore <;i possono ammirare dei pregevoli affrc:,chi di Olivio Sozzi. pittorl' p:1krmirano nalo nd 1696 ç scomparso nel 176';. In questa Chiesa è esposto allo sgu~m.lo dei vi.-,itatori il suo corpo <fig. 11 l.

Fit 12 - \ 'izzi11i Chiesa di llaria SS. dell'Idria.

F(fi,. J 1 - Ispica - C'biesa di S .1Haria J1agp,iore (C(Jr-

po mummiji'cato di O!iuiu Sozzi/ • Vizzini CCTl - Tl paese del ."v1ascro don Gesualdo» di vergliiana memoria. Nella Chiesa di ,\l aria SS. dell' Idria si puCi vi.-,itarc la cripta dove u n tempo venivano posti i corpi mummi f icali Cfig. J2).

Fig. 13 - Catania - Chiesa di S. ,\ìcuh1.

m> un.1 ,acrali1.·1 L'"~tlt:111lL' poiclH'.· ..,c,1traggc>11<1 .111:i vista lo .... rr:171<> <.k·l LOrpo 111uHrv k 111u111m11..· ,icili.uw. C!lsÌ di .... 1donw e dv, .1,Lal1.. ti.ti IL'Ill[)O, pri, ilq.~1.111<, il gra ndv prohil·111.1 dell.1 nostra e..;istL·nza. il p.t..,..,.iggio d:ilb \'Ìl:l .lib rnnrt1..· li 1mpongn110 ri'fWll<>, Cl richiamano :il, al< in.• dl'll'u!llllO, Ì\'l'llll" L' all:1 rv:--pon:--.1hil11:·1 del suo :igirL', dr tutto t:H> d1e ha '-:tpuro 1:trL·. \ 1,11.,rlL' t.· urùc-spniL•nza dll' t'nndiz1on.1 il n< ,_ :-.Lro animo L' il no,Lro 1wnsil'ro pL'n ht'.'· "<HH) lv t1..•slillH >ni,1nze Lk-1 p.1s-..alo.

• Catania - ;'\dl;i montm11.·111.d1..· Chk-..a di .._ '\ i ,ol.1. comento du BL·nl·cll'llinì - 1wlk nicd,il' dl'ILt nipt:1 vrano dispn..,L11 corpi dei fr:t1i (flg. 13>.

"1..·hhl'lll" k illu-..trazioni intl'rcal.ne .li lL'..,lll pnng:1110 di Ironie ad immagini 11~1git he ddl:t d1,soluz1one del corro u111.1nu. tut1.1via l:1 ntL·n:a ha un su<1 fa.,t inn :-,111gol.1n· imen,D Le mummie L'g11i:11w ch1t1..,L' in ,arcof:ig1 arrisrici ((01111.:' qul'lk di Ulll) '-lii cui coren.'hio l' rartìgurata l'11111naginv prlloriu dvll\·stintD, impongo-

Fan

•

LA PENNA A ZONZO

Prospe ttive Ho letto temp<> fa che il deprcs:-.o (• un lungimirJntc. lo irn crtirci i termini e dirci irn cce che il lungimirante è un depresso. G uardare lontano ..,ignifica saper apprezzare la drammalicit[t, la fugacit:1 e la scars~1 rile,·an7.a della condizione umana nd mondo. D';11lr.1 parte per combattere l'angoscia e la depressione che può Jen\'are Ja siffatta constata.done occorn: esercitarsi a fare com<.:· fa la ~alura: rngionare non in tl'rmini indi\ iduali. ma in termini di specie. Chi soffre il dramma, la i'ug:1ci;1. 1;1 pochezza della parabola della ,·ita è l'indiv iduo e solo l'indi,·iduo: I.i specie trae invt•Ct-' .solo \'anraggio dall'an icL·ncbr.-,i dei r<1mi individui sul pianeta e dal loro indiscutihik progredire 111 tulli j campi del saperL-' e del fare . L1 :-.peck. tradoltd dal linguaggio del biologo in quello Jel socio logo. è la collettivi1;·1. quindi il popolo. la 11a1.ione, il gruppo cli nazioni, l'ecumene. Ecco dunque che possiamo ,·edere con un occhio nuovo le atti, ità cht' i singoli individui compiono nel l'ambi to d i que-;te collt:·tti,·it0.: i vari tipi d i lavoro come applica7.ione c.lell':dtruismo e quest'ultimo come superamento de ll'incli, iduo c quindi ddLt sua finità. I n una paroL1, una proiezione verso l'immonalìtà. Perché la ,-;pecie è \ era mente immorta k. al contra rin ddl'individuo, che lo prell'tKk -.olarneme. :'-Joi siamo, sono molli aspeni biologici, quel che er:1vamo 10.000, 1110.000, un mil ione di anni L1. L'imrnonalità è nel DNA: ecco perché la prete..,a d'immortalità alligna ancht' nei ~ingoli indi, idu i. Queste considerazioni consolatorie possono non bastare al lungimirame depn:sso per combatter<: la su;1 depressione. mc ne rendo conto: ma sono un contnhULn in questo senso, perché se un lungimirante 0 , eraml'nlc tak non può non .1ttingl·rc il liH·llo di pensiero dal quale si riesce a vedere in q uesti termini global1. Gli O rientali clc1 secoli ci riescono meglio di noi. Proviamoci, dunque. Tra l'altro, non ahbiamo altt·n1atiH:. C. I )F -"ANll~

L'OSSERVATORIO DEL COLLEGIO MEDICO-LEGALE a cura del Magg. Gen. me. Nicola Lrc;;\"rn l'rc•,ule11/1' c'lll \li11fsfen, dC'!la J1//i•.,tt - N11111<1

VALUTAZIONI IN UN CASO DI INFORTUNIO IN ITIN'ERE Magg. Gt:n. me. '\Jicola Legniti•

Col. C.S.A. Renato Barbkri..

l. inl<>r1uniP in iu1wrt· rapprv:--en1.1 uno dl·gli e, l'llti piu drarn111;1tici e 1111.:dico IL'g.tlmL'llll' importanti in cui 11 conl'l'll< > di m·-..:-.o cn1-...de non s1 l.'-..pl ica a111~1n~r'.">t > uno .-..lrl'lto rapporto cau~a-dfdto 111 ambite> laYor.11in>. 111.1 ..,j t.·s1rin:--l·c1 allraH·r..,o un llll'Ccani!>l11U g1uridin> dic rkono,n• conw valido l'inl<lflll· nio in-.rnto :d di lìmri ddJ':1111hiL'.nlt..' di lan no. I.a 1nndali1:1 di riu inoscinK·nto ddl'infortunio i 11 itint-rl· è ,in1v1izzal>ile nd crnKl'll< > dt.>11:i ,IÌ11;1li1a dì <;l'f\ i/io .•1rnpia111L· nll' a111111c:--..,, > in amhitu giun-.pntlknzi.1k. dw p1..·n'i t· _ . .,uJmrdin:llo :ill'a-.-.l·n;,a. ndl.1 din;11l1H.l ùell"l'n:·nto di cc>mport.111H.·111i dr,ln...,i n gra\'\.'llll.'11ll' L't>lpn-.;i eh<: intc1-rc>n tp()nu la cnn1111uit;1 dd ,en izio ,11.:-.-.0. C<>llll' giuri-.prudl'll· za co,tantt· h:1 numl ro-.e \<,liv ribadito. C:.i,o F.G . di anni 21. c.kn·duto.

PRECEDF'\ll D1 '-,Fl{VlZIU, CLINICI E ,\ IEDICO I r<;ALI Arruolato nel 19:,.;-. H·niv.1 a-.-..vgnato ad un Comando B,tll.tglìorll' I ,lnlL'll,l . lkc.,110,i 1n libera uscit,1. raggiungev,1 i propri fam11i.1n domiuli,H1 .1 PL''>Llra: al rit>mro. il milil:m: a,·,·1..·r1i,·a telL·l'onic:1nwm1..· l' l ' fficiak- di Pin·heLLo di non poter far ritorno dalla libera u-.cita. all'orario :--tabili Lo dalle norm1..· di :-.tTVi/io ..1 1. .1u-..a di un \·iolentu temporale ahh a ttuLCi-.i :-.u!b 1011a. li militarL· ,1 bordo ddl.1 propn,1 .1u10, ellura, .-.i l1ll't11..·,·a in 111~1roa pt·r raggiunger1..· il Comando di ~1pp:1 r1 enc1v:1 all'a lba del giorno ,;unes..,i,o.

Cap. CS:\ Emidio ,\ tarangoni•..

Ali':tltL·zz:1 d<.:I Km I "i<1 + 5::.0 tk-111 :1u1, >:--tratb ,\2"i. f<>r~L' pt·r un irnpnn \ i-.o colpo d 1 M>nno, l.:'11·

tra,·a in colli-.i<>1w con la cu-;p1de di un h:,-pa-.-. -,il<> fra k d111.. d11l·/ionì d1 marna Pvr il politrauma lhnH> n pon:i10 in nn·.i:-;ionv dd , iolento urto il -.ngg1..·1tc > den·dvva ,-.;ul posto. li fratdlo dd militar1.. pr1..·-.l·nt~1,·a i,tanza lì11:diz1.a la ~• I riconosci 1m:111c> da dtpvnc.kn/a da cau:--a di "l'ITÌ/ic > dell\•, 1.•1110 murtall..'. La C,\ IU di Cliil-ri giudic:1,·.1 la mrnlL' dd militart· non dipvndl'nll' e.la l ..', , tl , in q11,111t<> -.i ritl'nt·,·a dw l.1 111.1111. .lt.t :1u11 ,Jizz.tzi< >11e a rn·:tr:-.i lt11 ,ri prv-.iJi, 1 I w,o Lkl 111l'i'/< > pri\ .llo, k c :1rallL't'Ì-.11l'h l' dvii l ill i tk·ntc configur.1-.-.ero gli e.-.trt·mi c.ldla colp;t gra, l' d.1 rarll dd 111tlll,lfl' lgi11diztc, 111111 au. ltr:llo). li CPPO ritt'l1L'\ ~, im·l'n:. contrariamL'lll(: a quanto -.o,..,1ern110 c.l.tlla C.\10 t hc potv, ,l riu 1110-.cl·rs1 l:t dirwndct1/a Ja L':tusa di 'L'1Y1/.1<> in quamo nell:1 nmdon:1 d1..•I militare. clie ricntr:1va in ,<,L'J'\'izio d:t una licenza accord,11:1 e clw era .-.1 :110 prt•:--11111il>ilmentl' rollo d:t un malorL' o d,1 un colpo di sonno. non rote, ~Jn< > ra, \ i5ar:-.i gli L':-.lremi tk•lla colpa gr.n·1..·.

C<>llll' i:• noto :--i intende pct mfonunio i n it inere qudl'ini'ortunu > ocuir-..o .11 m il11:1re pl'r ragg1ungerl' il po..,10 d 1 SL'r\i7io o per riemr:1n· d:1 v~M>. rcr :111do,1 .11 prnprio domKiliu. percorrendo la da più uimune l' p1u hn.:'\ 1..· . I n L·ornp11rtamL·lllo Jolo,o ,, n1Jpo-.c> g ra , l' l' lll[L'l'llllli\ o dd lll':-.So d i t .1u-.al11:1

( ( un-.1glio d1 '>l,11<>

'-,l'/

1.1, 20 O"i.8- :

• l'w:-.idt·ntv dt>l Co lil.:gin .

:-;l'I.. 1:1 2(1. l 11.H~ n. (i<J. 1d .. 11 01.H 1. n

•• l'r1.•,iÙl'lllt' d1 :-.L·11< >n1.·

12.0(1 .H 1. n. +"iH· ~ci.. (1 ' . 22.10 Hj n. 7:;-. r 11c1 1•0/f(l

••• lkl:1tlll'L'.

acc:erta/11 che llfol/1i st l~ n'r!/Ìu//o clttr<tllh

28, '-,t-z. 1a

il fra -

gitto dall'obitazione olf'1iOiciu. u l'icc:cersa. la cc111-

sa di serl'izio p11rì essere escl11sc1 solo q11t111do J/ di pendente sù1 i11cur,o in dolo r1 colpa p,rot'C') Dalb don,mcnlazionc: in atti ri:,ult,t che il militare. regolarmente recatosi di s,tlJaLo in libera u'icita (l' non licl'nza LDllll' erronvamcntc sostenuto dal CPPOl. dc<.idcva di uti l iz;r,irc quelle poche ore a dispo:-,izione prima del rit>ntm in caserma per raggiungere b citta di Pe~cara. distante circa ""O Km, cl()H• erano domiciliali i propri genitori . A ctu.s:1 di un viulcmo pio,·asco .tbh,1uu1osi sulla l'O'>Liera che melle\"a temporaneame111e fuori uso la propria :wtovenur,1. il militarl' notific,1, a tc-

lcfonic;uncnte all" L fficialt· di Picchetto del ritardo con il quale -;arehbe rientrato in case1111a. Alle ore "i,40 circa della domenica ~cgucnrc il militare. mentre ricntr:wa in rep:lrto. a cau'ia di un probabile colpo di sonno. entrava in collisione con un hy-pass ddl;1 autostrada A 2-=j riport:tndo gravissime k:c.ioni respons::thili ddl'ohiLus del soggeuo. Affinché possa essere ritenut( > pienamente soddi-.;fatta b ricorrenza dell'infortunio itinere è· necessario: 1. che l'infortunio, accadutD s u l Lragiuo da t:' vl.:'rso il luogo dì lavoro. possa essere consideralo ,fatto di scnizio• (criterio giuriclico-matcriak). 2. che. nel co111portamt:cnlo del militare possa escludersi dolo o colpa gr:tYe ( nitcrio psicologico l. Tn merito al punto 1., può cs:c.C.TL' accolto il ,,fatto di scrvi1io" quando risulta umvocameme che l'evento occorso a l m iliLare. pur trovandosi in pl"rmesso o in licenza, possa considerarsi un •... et•ento dericanle dall'adempi111ento di u11 o/Jhh/!,o di ser-

vizio ma UJ/1 l'e,\~\·enziale limite della ris/)cmclewza ad un interesse del!Ammi11istrazio1w• (Corte dei Conti. St.·Z. 1° . l'ens. Mii. 18.07.77, n. 19999). La libera uscita può ritenersi un momento di riposo per il militar<: di k,·a in quanto consente un rapido recupero delle t.·ncrgie psicofisiche al termine di onero'ii obbl ighi di servizio.

La possibilità cli avere dei mil irari p iù riposmi c. pertanto . più efficienti e meglio predisposti nei confronti degli obblighi di le,·a risponde in pieno agli interessi dell'amministrazione. Se però le poche ore della libera uscita coincidono con un defarigame tentati, o di raggiungere località ùistanti dal po.sto in cui si presta servizio. utili7.zando me7.7.i privati, la ricorn: nza del «fatto di scn'izio,, e quindi della «finalità di servizio• viene nole\'()1menle affie\ o lita .

D'altronde ~inche per gimi:-.pruc.h: nza consolid:. la della Corte dl'i Conti. la ri'>pon<..knza ckgli irn , rL'Ssi della anuninistrazione è ..!Ila base dell..tcceu zione o del dinieg<1 dei fatli <>ccor<;1 al mìlitare cl t ranle la libera uscita: Corte tki Lonti. Sc7 . 5 1 Pcm,. Civ. 19.02.(JQ, n. 631~ 1. L 'i17cide11te stmda/e s11b1to do 1111 su/111/Jìciall s11Ila t 'iCI del ritorno f II sl!de. dopo 1111 l,re1 ·e f >eI 111essu per 111oti1 11prù•ati, è al di fuori dei pamI11eII· de/Il.I.. gli <-:/Je/11 di 1m ,pennessu hre1·e• />er ree{//:,

fuori J;mdncia si sostm1zium1. i1(/è11ti, 11ella tc111 poronea sospensione clel/'obh!i,u,o lal'/Jralil 'rJ p c cui i possi/Jilf cm,tem/JOIY,7/Wi c1cc:adime11Ii 11011 ,o 110 assi mi/ahi/i ai fatti di sen•,z in di c11i agli art fJ2. e T, e 66 del I.li. 29.12. 73. 11. 1092. Corte dei Conti. Sez + Pt•n:-, \lii. 22.0 l .00 . n 7 19H8. i\ém ricorre /'1po1es1 de/li.i. q11a11clu il co11IporlcI ll/elllo del mililw·e sia staf(J !ilx:ro. m ·11to 1~u,11ardu clr rr.,1j}/Jo11u di S('l't'izio e q11a1Zdu il perco1:m - l101f!.o 1/ q11cilC' /'i11cide11te stesso si l'er(j'icò - 11011 posso usscn cr,11sidemtu ,,u/Jhl¼afo• r come. ad e,emJJio. nel cose, d 1

chi rientm hz caserma al ter111i11e della lihem uscita J Corte dei Conti, Sez. 1·. Pens. 'vlil. 18.(P.7~. n .

19999. .Henlre. pertanto. 1·a ricr!/lusci11ta la natura d 1 fatto di sen•iziu all'el'e11t<1 im•o/iclr111/e occcm;o cui un militcll'e durante il 1 ir1R!{io eh andata o di ritnr no dei II nu licenza di com'alescenzc1 ri.,pulllle11du a//'intcresse del/An1mi11islmzio11e lo cum dello Sd /11/e dei militari alle armi - 11un può rico1wsce1:q· tale carattere al!'eee1110 occorso d11ra11/e il l'iagpJo cnmpi11to da un militare per recarsi i11 hcellzo op,ricolc1 e. cioe. /Jer motit·i del /111/0 j)<'1:wmoli. estranei all'interesse del/Anz111i1tislra:::io11e. 1

Cortv dei Conti. Sez. ,1. Pens. Mi!. 16.02.89, n . 7 2902. Non /7wi ammettersi la d1pe/lde11:::o da causa di serl'lzio di un i1?/'or11111io U11cide11te rwt0111ubi/isticuJ uccurso al militare d111antC' wz perm<'sso oc-

cordato /JC'r motiz·i personali. nllurq11oll(/o 111J11 sio ,,eppure 1miuocame11te desumibile cbe lo stesso si({ at't'e11uto 11ella imminenza del rientro in caser/71((. bensì in orarh> ad esso molto C1J1tccedente. Corte dei Conti. ~l'Z. +'. Pcns. i\1il. 16.0;ì.92. n.

78258. l\'u11 è cu1;{(f.!.umhile I ij)()fesi di 1./ iJ1 ma11ca11ztI di con ne.~:•;frme. ricbiesta dalla lep/.!,l'. c011 _/(li/i derico nti dal!àdempimentu di o!Jb!,:o,bi di serl'iz io.

Corte tk·i Conti. '-,e/ 4•. P1:ns. Mii. 23.01 .88. n.

-16-;; Dere c·s<../11de1:q la dipende11za di ww 11{/'ermitci o l<!sione da causa di scm•i:::io. qua/or{/ /'i11.for11111in fincide11tc> autumohilt~,ticoJ pmduttil•o dcll'el'e11to lesiro sia cu·t-enulo cl11rc111te /fil permes.m domenicale. cu11Cess11 al mtliture per.fiw pril'<llt e 11011 per motil'i d1 serl'izio Corte dei Conti, Sez. ➔' Pem,. ;\lil. 0l.02.90. n. 7•i615 A.11CordJ(' la liben.f /ISCJ/{I (()Sftllll~'ìC(/ mm1!fesltlzione del sen·izto e. f1ur c<msiderato che. i11 /;(lse ai rep,ola111e11ti milita11. il soldato è Ie1111to - d11ra11 te la stessa - all'ossen·rmza dei dut·eri del proprio sta/11s. p,li e1 1e11ti lesi!'/ che drJl'essero ca/>itargli per fatto prupn11 0I·1•em all1ìd. 11011 /1osso11u essere co11s1deratifa1ti di serl'i:::io. Inoltre non può ammetter.si la dipl'ndenza anche per quanto concerne il compor1amenl0 dl'I militare che si ritiene essere stato carallenzzato da gran: imprudenza L' <la inosservanza da regolanwnLi interni.

lnfolli il de cuiu:,,. pur in pre\·isionc..· che il raggiungimento della ciu:'1 di residL·nza avrL'hhe potuto compon.1n: dei rit.1rdi nel ric..· ntro della L.1serr11a (circosl.inza que ....1.1 puntualmente venlit,1Lasi ). decide\ a c.:omunquL! di 1111.:ttersi in \'iJggtn per l'escara. lnoltrL'. 1I \ eritÌGtrsi \ 1oknto nubifragio avrebbe dovuto indurrl' il soggL'tro ad e\ itare di ll1L'lll:rsi in mare.i.i all.1lha quando per le condizioni del manto stradale e PL'f l'in:,,orgL"nZJ cli pericolosi colpi di sonno. la guida può rappr<.:sent.trc..· un momc..·nto di elevalo pericolo.

CO\ICLl' SIONI MEDICO LEGALI

ln conclusione, in risposta ai specifici quesiti posti ti C\11. rili1;,_•ne Lhe l'L'\l'nlo 1r.1umatico rL'·" Pnn-;ahilt: ckll'ohitu., del Cap.lt· r <.ì .. dl'teduto a .,eguito di incidL'llll' str.1<l,1k \lO\I possa c.,sL're considerato dipt:ndcntL' <la causa di s1.:rviz10

• • •

RECENSIONI DI LIBRI

Co'<..,I<,LIEHF F., CosTA DrvoTI IL la ,lfedici11a Legu-

tore di :-ianita della R,_'\111\0 t> coli. : ,GiJ//siden1z ir1111

/e ".fi/itare 11el!a Nea/tà .\t1111taria del Paese - 1° Co11Rresso Nozionale di Medicina regale ,'iiihta re - (Arri Congressuali).

1Hedico-legoli su olcuni <-asi Ira/loti presso /,,

li 1° Congresso !\azionale di !\1eclicina Legale {\-lilitare si .s, olsc a \erona dal 15 al 17 selternbn.' 1994. come fu com tmic~1to nd fa..,cicol<> n. I · 1Y95 del «Giornale di l\,fcdicina ,\lilitare". Ora, ~i1 termine di un lungo e prezioso lavoro editoriale curalo dall'infaticabile Gen.me. Franco Co,..,ll,LIIRE, allor:1 Capo del "ìervizio S,mitario della RM.NE ed oggi Capo del Dipartimcrno '-ìanila dell'lspettoraw Logistico dell'Est.:rcilo, coordinaro cl.11 dr. Roberto Cosn Drnrn, vede la 111cc qucMo volume che costituisce appunto gli Alti cli quel Congresso. Ci i:.· possibi le esaminare in dettaglio tulle le pmhlematiclw delle quali si e trattato d,1 pane dei più illustri collegh1 militari ccl u niversitari in maniera organica c ,·eramerne e.saurienrc. li Hllume, riflenendo 1 organizz:11'.i<ine Jel Congresso. si ,tnicola in \'arie sessioni. La prima sessionl' .-.i occupa del grande capitolo della fdnneilà al Sen·izi<, Militm·C>,, ed è introdona da l tn~t densa disamina del Gen.me. 0>°\/sic;urnF sui criLeri da seguire per J'elahora7ionc di elenchi delJe ìnfcrmirà causa di non idoneità al servizio. Seguono a ltre relazioni sul tema dell'idonl'iLà , isLa tfa angolazioni di\•erse da ca1tedratici universitari e da l'fficiali medici Direttori cli Enti Sanitari 1\:lilitan, tra cui lo stesso Capo del Corpo e.li Sanit;1 dell'E.s erciLo, Tcn.C.1.:n.me. ,\.Llrio D1 l\faRTI\O, oggi Direuore Generale della Sanit:1 Mil itare. La stessa sessione ha ospitato interessanti interventi in cui è '>tato discusso il terna dell 'anività .\ledico- Legalc militare nel sen izio sanitario ddb Pol iz ia di :-irato; gli orh:ntamenli Medico-Legali nel l;1 atti\. it;ì psichùtrico psicologica nella r-·l:Jrina .l\,Jilitare: l'idoneità al servizio del person;1k f emminilc ndla Polizia di Stato; aspetti medico legali dell'uso cli sostanze stupefrtccmi o rsicotropc. Nelle comun icazi< ini pre:-il'nlale in questa sessione spiccano qud];1 del Gen .me. CoNsJ<,urni:: "Ossel1'ttzio11i illedicoLep,a!i s11//'istit11/o de!lu cnmp11tobilità <legge 9'18. 2 1.12.86),; quella del lìen rne. J\lario Ft sco, Dirci-

Com111issim1e medica di 2 1 L\'!anzo di Tori1111•. ,...,l

guono altre comunica7,icmi di grande inLer<.•:-,s, present;Jtt.: dalla Scuola di SanH;l l\,lililare, cb l Poi , clinico J\Iili1.1re di Roma, dal Serv 17io :-,anitario d L·I l'Arma dei Carabinieri, dalle \,lrie Direzioni e.li S. nilà di Regione ,'vlilitarc <.: da numero.si 0<;petb l Militari delle varie Regioni. da btiruti Universitari , da Aziende l .S.L. La SL·conda sessione si occupa di un capitole non meno imponame e delkaro, la •Dipe11clc11zr da Causa di ser,·izio,. Qui il primo interYenro \ t·r te sul Rapporto di causalità nella Pensionistica Pn , ilcgiata e nell'Equo Indennizzo l'd e s\'Cilto da G C\1.\\I R0'\11111. cartl'dratico di medicina kgak pn:Ssll l'l 'niver..,ità «La \;1pienza. di Roma e da e Bou'\o. Direttore Tecnico n1L'tlico legale della Polizia cli Stato. SvgttL' un inLe1Te1110 del Col.me Co>iLJO, Diretton: del Centro ,\Ludi L' Hicerche d 1 :-ianità dell'Esercito. sullo stesso 1e111;1 dell a c.JipL·n ckn;✓,,1 da caus,1 di servizio nelb Pt·nsioniMica d 1 Pri\'ilegìo ed uno su ll'IntL'rdipn1<.lenza nell.1 Pen sionistici Pri, tlegiala e nell'Equo !ndennino con riferimento alla Giurisprudenza di merito tkll.1 Cone dl:'i Conti ed ai p iù recenti s,·ilupri della nonnati\a logistica e rego lamentare. curato da l l\lagg.Cen.me. Ottavio l lrcinolo del Collegio .\ledico Legai<..· in collaborazione con la ",ez1one M. I del Comando del Corpo di San i1~ì ckll'F:sercito. ~cguono in1e1Tt'nti preordinali .S\ o l1i e.la cancdralJCi <.. da Ufficiali medici Direttori e.li Emi ~anitari Militari Sll: Pensione Pri\·ikgiau per causa cli SL'n izio ( 1),1ti dd Ministero del Tesoro); ruolo del Comit.tLO per le Pensioni Privi legiate Ordinarie nella a11ualL· situazione Socio-Politica del Paese: P,ireri del Comitato per le: Pensioni Privik:giall' Ordinarie, le Assicur:.1zioni Sociali tkllc k-sinni da radiazioni ionizzami - problemi M.L. -. A..,petl i \I.L. della oncogenesi nel la dipL'ndenza da caus.l di ....en izio; b dipendenza da causa cli sen-i1.io e I idonei L:ì. dei dipenclt:nti pubblici; la vi,...ita medica-collegi;tle. Anche le successive comunicazioni costituisnmu una ricca fonte di sapere. La prima è del Gen .me. Un:iuolo e coli. del Collegio Medico Legale e tr:1l1:1

del!'infonunio in itinere nella rensionistica privilegiata ordin.1ria secondu la c.1sistic~1 d1.:I Collegio M.L.: J\l. Cingolani e l'. i\ll'coni. Jell.t cmeùra di i\1.L. ùell l ni\ersit:'1 di Ancona, cr:1ttano delle menomazinni sw111atologiche nelb causa Ji serYiZH> un c11npionl' di sentcnLe ùella Corte e.lei Conli: il Col.me R. P~t-;qunriello. Direttore ckll Ospedale Militare di ,\,Jibno. e coll della c.r-1.0. di Brescia. infonnano sull'impiego delle onde elettrotnélgnctic he nelle insLall.tzioni RADAR: efft:tli delle onde radio e delle 1nJCroondc negli esposti al ri:--chic i in ambiLn prokssionak e miliLarc. \'engono poi trattati alLri sigrnficmivi argomenti come il D:111no 13iologico da Vaccinazioni ed Emutrasfusioni eprcmesse donrinarie e moml nli v:dut,Hi\ i): 1·utilizzazionl' dl'I person.ile delle Forze di P(llizia invalido per causa di servizio: la Dipend'-'nz.i eia C:aw,a di "L'f\ izio nel personale sanitario degli -~pedali Ch 1li di I3re:-,(i;i .. ( I97 1- l 993 ): Psuri,1:-;i e dipendenza Jet causa di -;cn i zio; e< ins1Jerazioni 1'vl. I.. su un c1so Ji Spon<lilolisi - dipemknza da causa di serYizio e \ alutazioni del danno: valutazione delle Cardior:1tie in Pensioniscil'a Privilegiata - ipntl'Si di num I riferimerni tabellari: OnL·rc ckllJ Prm·a in ambito Ji causalitù di -;ervizio: Valutazionc l'vl.L. c.lelb Sd1iz(/frenia in amhilU militare: pmpo:-,ta di un nuo\ o nwtodo cli \·alutazione ddk ipoacusie da rumore nell":unhito ddk FFAA. ( Magg.Gcn.me. Dom ito, Direllore del l'olidinico Militare di Rom.1 e coli. l: ~punti I\T.L dal D.P.R. 20 aprile 199 1, ~- 3➔9: Valutazione 1\I.L. dclk broncopneumopatie cronicl1e: esposizione <lei risultati preliminari di uno sludio sul personale Jella Poliì'i.t di :-itato: \'alur:izione M.L c.lella perdiu della capacir:i di procreare per lesione contraua in scnizio: Legge l--t.CH·!.1991 n. 280: ;1pplkazione e con~ickrazioni M.L. in un caso di t)\'èrdoo.;c <l:i oppiacei: l'infrrmirà eia causa di scn izio nel person;tk militare - cashtil'a delLt C.M.O. di Perugia: Aspeni \1 L. dei traumi :tcustici e croniLi consl'gut:nti all"uso cli .trini da fuoco nei militari della Legionl' CC di Salerno. È seguita llna T:1vol.1 Rotonda sul tem.1: «La Frode nell"ambito d<.:i disturbi morbosi - Aspt:>lli .\ledico-1.ègali". ~ul rcm~1 parlano duc n1.1gistrali, il Prcsidenre della Corte d'Appello ,\ lilitarL' di Verona Dr. Diarn1. il ~oslituto Procuratore Gcneralè l\lilitare di Verona. Dr. Costanlini. lumeggiando i Yari ,tspctli pratici e giuridici del delicaLo tema. 3

Sull.-,1 •frodl.' in P.-,k hi ..mia Milit,m~ .. effl'tLU.t un intervenLO il D1renore dell'HI\I di Torino, Col.me. Ltpl'nta; st1 quella in Otorinolaringoiatria il Ten.Col KiclfL·r. Capo Heparto ORI. dello stt:sso e,speclale. Dclb Sim11lazione in Oculistica, trau..1 il Col me. \1armo, \ icl' Capo del ~en izio Sanitario della Regione l\lil ['..E. li Ten.Col.rne. Capuli intL'IYiene sulla ,Frode in Dermatologia l\lilitare•. t\lh Tavola Rotonda è seguito un inten ento preorc.lin:1l0, quello della Dotl.ssa Testa sul rema •l.a Simul.tzionl' ndk varie disposizioni e.li legge l'accertamento medico-k:gale·. Seguono le cornuniL·:.tzioni: Teo.Col rne A l\faltt'CGt {Centro Studi e Hicercbc Sa nit;\ F...,ercilo - Roma l: ,Il .lledico-lc:v.ule 111ili tore e la 11ur111t1 ,f!,iuridicc1•. Dr. rillrpini e Romano ( Ctttec.lra di 1\.1. L. l 1nh L'fsir:1 di BrcsLia): ,•La si11wlcr:::io11e di patolo,v.re J1sichiatricbe in carcere: 11.\:,erz•azio11i cI 111m;&?,i11e di 11 na cosist ico Dr. florio, Dr. Lag..izzi, Dr. 7.usètLL Dr. \lemmi. Dr. Sacripante ( I [r,( di Cienm a): ,/.o dissi1111t!a::.ì11IIe dd sintomu jlsic!Jialricu in {l/n/Ji/n medico lep.crJe lllilitare- riflessioni s11 olcu11i ct1,i crmcreti•. Dr. Pani co e Dr. Zanme (SL'n izio ~anitario P.S. l: «Il mulo dei medici della Polizia di çJalu 11el0

/o repressione dc>llo.fiwle cert(fìcatù·o•. Dr. Fargnoli Amato. Dr. 11onagura ( Direuori tl'Cnici l'.S. ): I.a si11wlaziu11e nel colloquio psìcologicu per la selezio11f! del /1e1-so11lde Dr. Belluss1 (Avvocato P-,1colugo. Venezia): ,.La 0

•

simu!t1zione del dh;furbo ps":hico•.

Dr. Bini, Dr Greco. Dr. Dragone ( H1\I di lbri e L ni\ 1:rsitù di Bari): •rl11011wlie comporlw11e111ali ad

i111plicw1za sociopatica - esperie11za .111 secn11du lo pmced11ra de/l'()ssen•a::::ù1lle in li.Il•. M. Spalleu.i <Anna CC>: "Lo .Ji·()de 11elf'a111hito dei tfL.;/11rhi morhusi ì11 sed<:> rii 1·isìlc1 d'icluneitcì C1ll 'arn(()la111e11f<1 11el!Armn dei Curc1hi11ieri•. Dr. Pasqua riel lo L' Dr. Fiorc.ldi:,i. ,Jf rnslo delle t'isile ti idoJ1eitd cii serl'Ìzio mifiture•. Dr. Marino. Dr Rornanicllo, Dr ~annacc, Dr. Magni: •Le i11dagini dettn4inu:.io11al1 i11 1!/ia/1110/0pJtr nella pn.:>1'e11::::io11e del/{l si11111/o::::io11e-. Dr Cuorno, Dr. L1nzella. Dr. Pietrangl'li. Dr. Tizz,in i: •Posilil'ilà (Il/e soste/ 11ze stupcfuce11I i 11l'l-

l àm/Jilo delle selezioni per /"accesso ai muli della

Polizia di Stato: ,,alutazimze statistica e psicolopJca delle f!.iust[/ìcaziuni». 7,hara Buda. Del Vecchio. Vinci (Istituto M.L. cldl'Lniversità ,La ~apienza» cli Roma): «L 'autolesio11ismo i11 ambito militare: aspetti medico-legali•. Il Congresso è concluso da una ..sessione Posters». Dr. Masuzzo, Dr. Capuli: •Foto (chemio) terapia. psoriasi diffusa e idoneità al Sen·izio Milite.ire-. Fr. Fornaciati, Dr. Birbes. Dr. Mazzocch i (Cattedra <li Medicina Legale e L1SSL ..j l, Brescia): •l 'idoneità larnmtil'a nei portatori di bandicap e la !egp,e 104/ 92 - &perienze preliminari•. Dr. Benvenuto: •Aspelli 1lfL e responsabilità pr~/essionali nel 'assistenza sanitaria di presidio•. Cap.Chim.Farrn. Nasini, Ten. Chim.Farm. Sansuhrino (HM Torino): "Corretta gestione delle sostanze stupefacenti e psicotrope nelle wtilà sanitarie campali schierate In ambito ONU•. Col.me. Lapenta, Ten.Col.mc. Pace (HMML Torino); «Valutazione medico-legale del/'anacusw e

160

della sordità impro1•1 11'sa negli iscril/1 e militari d, lei•a•. Magg.ml'. Telesca (HMìVIL Torino): •l11te1pretaziune a Jìni 111edicu-legali del limite di concentraziow o cut-qffdei cataboliti dei cmmabi11oidi nelle 111i11e• Dr. Caiolo. Dr. MaranJino, Dr. Doriguzzi, Or Piccinni (HJ\11\lL Torino. Direzione cli Sanil:ì Rì\1KO - [] Clinica 1\'eurologica - Cnivcrsitii di Tori no): •Consìderazioni medico-legali m merito ad tifi caso di agenesia del co,po calloso•. Dr. Manconi, <lr. f\'istn. Dr. Carbone, Dr Con~iglicrc (Comando Servizi Sanitari Mll\E e HMJ\11 Verona): •Asma broncbiale - screenillK diagnostico e calutazione medico-legale•. Dr. SchiJirò, Dr. Bczzetto, Dr. Cifdli, Dr. De Batti<;ti, Dr. Marchi. Dr. 1\tloclenese, Dr. Speri, Dr. Varolra (HMMl Verona e Sen1izio Psicologico USSL 25 - Verona): •Reti neurali m1(/ìciali - prel'isione e screening nel co111jXntame11to tossicodijxmdente•. C. DF S11Nm

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI

COMUNICATI ORGANIZZAZIONE MONDIALE SANITÀ a cura del Magg. Gen. CSA R. D 'AMELIO (Sintesi di c. DE SMTIS) AGOSTO 1996. ~ElTI MA "\J \

1996 Ofll°MU\T L.\J\11-:NTO AL

SF~O. AI.IATT\,\IE'\TO AL SENO: I NA RE:->l'O'-l'iA131UTA DEL-

LA CO'\IL'\!TA.

.11 lane materno è l'unico cibo veramente universale per l'inLera specie umana - nord, esl. sud ed ove1-1t - tutti e 5700 i milioni c.:he siamo,,, ba de1rn il Dr. H1msh1 NAI,.AJl'-1A. Direttore Generale ddl'OM~. nel suo imerYento a sostegno della Senimana 1996 ddl'J\llattamento al seno. .. fino a Lempi ren:nci, almeno» - ha sottolineato Nakajima - ..il latte m.uerno è serYito come elemento vitale per la nutrizione e la soprav\ivcnza attra\'erM) l'intero arco dell'esistenza umana. fornendo nutrimento al neonato, al bambino piccolo e grande durantL' ~li anni piC1 vulnerabili, fornendo sempre una potente fonte di protezione dalle malattie inf<:ttive. Sicché. si.i in una prospelliva evolutiva sia di sdluppo, presef\'are J'allattameJ1lO al seno laddove lo si prattca. riprislinandolo laddove no. creare un ambiente che metta in condizioni madri e bambini cli pra11carlo regolarmente meriLa il sosLcgno senza ric;erve di ogni comunità e cli runi i -;uoi membri•. li latte umano è parecchio più che una c.;emplice raccolta di nutrienti. Es.so è una sostanza viva cli grande comph:ssiLà biologica che non solo fornisce una protezione unica contro le malattie m.i inoltre <.;limola il sisrcma immunitario ck;] hamhino. Quando i bambini sono nutriti .irtificialmente, il ri-.u lrnto più immediatamente endenrc sono le perc~muali aumentale di morbilità e di rnorralità. Benché l'impatto sia particolarmente drammatico nelle comunità pm·crc. i henefici immunologici del laLLe materno non sono meno rea li fra le popolazioni relativamente agiate. Per t.lippiù l'allattamen10 artificiale non può f:ir più che avvicinarsi al -;ignific:.uo fisiologico ed emmivo delL.1rto dell'allauamento al seno per i hamhini e pure per il' mamme. l'allaLtamenLO al -.eno prorL'gge anche la salute de!Lt mamrna riducenJo il ri'>chio cli sanguin.1-

memo post partum quando il hambin0 comincia ad attaccars1 entro la prima ora. aiutando a proLeggerla contro il c:rncro ovarico e riducendo il rischio d anemia. La durata nel [empo e il modo con cui procede J'all:mamento al seno è altrettanto significati\ o. ,rncora una volta ~ia per Ja mamma che per il bambino. Così, ad esempio. l'allattamento materno esclusivo - cioè a dire, non dare al[fo liquido o cibo al bambino che non sia latte materno - fornisce prorezione di più del 98% da una gravidanza durante i primi sci mesi dopo la nascita. Vi sono studi Lhe dimostrano anche che sei mesi di esclusivo allattamento materno forniscono una protezione verificabile contro l'eczema e l'mtolleranza ai cibi in quei bambini le cui famiglie hanno una storia di alkrgopatie. ,Tutte le madn <lovrehbcro c<;scre messe ìn condizioni di praticare l'esdusi\·o allanamento al seno e tull1 1 bambini do\.febhero essen: nutrili esclusivamente di laue materno dalla nascHa a qualtro/sei mesi d'età» ha consigliato il Dr. Nakaj1ma nel suo messaggio. "Oltre a ciò. 1 bambini dovrebbero conrinuare ad essere nurriti al seno pur ricevendo adeguata alimentazione complemenl:.tre per un periodo fino a due anni u·età e<l oltre. TI tema di q U(:'.St'anno è un hern enuto richi,uno .il nostro collegiale obbligo a lavorare in questo 'ienso. Gl i ..sponsor• della «Settimana• hanno ancora una voJra con -;ucce.sso definito la necessità globale: di un'azione hi1,.orando al tempo stesso per tradurla in pratici suggerimenti di passi che indi\'iclui e gruppi possano compiere localmente per consentire a ,tu tte, le mamme e a Lulli i bambini un allattamento al seno ouimale. Per il 4uimo anno di seguito. la ..sc>rtimana" viene organizzata dal 1 al -, :igosto dall'Alkanza Mondiale per l'AllaLtarnemo !\farerno. organizzazione non governativa diffusa in tum i coniinenti. li tema di quest'anno è •Alla1tw11e/llo materno: responsabilità della com1111ità•. :-ieguonu solo alcuni punt i .,alienti della «Settimana Mondiale c.lell'Allarramento al Seno, come e stata celebrata in tutto il mondo.

L'Assuciazione ConsultiYa sulht LJttazione. con membri in circa 50 pac,">i. ha -;vilurpato un paccheLlo Ji nioni per la ..settimana» focali:zzatc sul tema «Consull'nti sulla Lattazione: :-.ostcgno all'aJlattamcnto maLerno nella nostra Comunitih La «Leche League lnrcrn~itionaJ ... con una pre">enza in (iO paesi, ">ta coorJinamlo la '>Ua sesta •i\Tan. ia 111011diak- per l'allaLLamenLo al seno. Entrambe queste organizzazioni internazionali non governatin· sono in rapporti ufficiali con l'O.\lS. 11 Centro Nutrizionale Familian: di Pntl1 (Australia l lia prodotto "posters" per la «Settimana, e terrà pubblich1..· conkrcn.ze durante la «Settimana,. 1.·Associazionc Jnferrnienstica delle :vtaclri d'Australia distribuisce il manifl:"sto d'intenti della «Seuimana0 per l'inL<:ra arc:a del P:,cifico, L'Associazione per J'Allatlamenro i\.Taccrno del Belgio identifica gli avvenimenti e i luoghi che siano più graditi ai bambini e vi disLrihuirà documentazione per tutto il paese. \'i Sl1nO pianificati molti a\·venimenti, tra l'altro nella città cli Am·ersa . In Bra'>ik circa 1000 CÌ[là in Lulli i l. 7 stari cC:'khrano la -~eltimana, Jal 1 al 7 ago!.>to 1996. Poster, opuscoli ed un video sono stati prodotti srecificarneme 1x·r quesU occasione. Sono in programma attività speciaJi negli ospedali p<:<.liatnci; la lettura cli testi '>ull'allattamcnlo materno nelle riunioni religiC>se: \ ìsite a ,. .,orpresa in ospedali e supcnnercati per monitorare la loro a<lt',.,ionc o meno al Codice Internazionale di Commercializzazione dei ,">O'>lillJti del lane :\laterno; incontri con gruppi di nonni. genitori ed altri membri delle famiglie; distribuzione di opuscoli ed interventi speciali in occasione di paniLe Ji calcio. l\el Canadà il «Gruppo .">ulk qut·stioni dell'Allattamento al ~eno• organiaa un av\ enirnento annu::d c nei \ iali più frequentati dei vari cL·ntri alfi-

ne Ji famili:1riuare b comunità con l'albttament( ,il seno . .. JNFACJ' .. ( C:anadà) pn.:para per la propri.i •St.<ltimana dell'Allattamento Materno• un paLLi1L'lto Ja distrihuirc: su \ ;'!Sl::t scala nel pae.,,c. r; "AssociaLione Madri per l'Albnamcnto al ~e no" recentemente fondata :i Jlong h.ong, in collahorazione con .1ltri enti comunitari, si e unila all'Ospedale Tsan Yak ( il più antico centro-mater nità) per organizzare una conferenza ogni 3 .1go::-Lo. L'Associazione ba preparalo opuscoli promozionali suJJ'alla1tamento materno in Cinc<;e J)L'r una <.listribuzione este~ét a ospedali. cliniche. cen rri comunitari l' 111< >Strc a terna sanitario, La •Rt'te cli promozione dell'All..1ttamt'nro al ~l'no» dcll'Tndia, con 780 membri in qu::.h i tuui gli Stati , ha ">Lampato 20.000 copie del manife:-.Lo d'azione della «Settimana .\londiale sull'Allatrarnento i\ faternn 1996.., adattate al contesto indiano, e contemporaneamente volantini in lingua Hindi per lt· mamme. Si organiz.zano inoltre conferenze, seminari L' pubblici dibattiti per tutto il pac-,e. Il i\lini:-.Lero della Sanit::ì ddl.1 ,'vl.tlaysia organiz za la •Se:ttinrnna• quest'anno per dare più grande importanl,l all'avvenimento in Lutto il paese, Vengono svolti ·" cminari pèr i professionisti sanitari, J; AssociaLione ,\1alese Allattamento al ~eno tradun~ e stampa in malc.s;c il manifesto d'azione per d1strihuir!o a tutri i centri 'ianilari e lomunitari Durame la Settimana :-.i inaugurerà uffkialn11..·rne un ,,Centro Risorsa lattazione, , \Jegli USA, la «Coalizione l\ordcalifornian;.i per l"Allattamenro Materno" pianifica un pacchdw dell'•lniziativa Ospedali per Bambini , da distribuire a LuLri gli ospedali dell'area , r1 gruppo prepar:1 .111cbc una lista di prodotti e scn izi relativi all'allallamenro al seno per tulle le mamme che allattano. 0

NOTIZIARIO

CONGRESSI

llONS CLUB ROMA COLOSSEUM

CONGRESSO INTERNAZIONALE

CONGRESSO DI MEDICINA ESTETICA

NEW TRENDS IN SCHIZOPHRENIA:

Roma, 5 aprile 1998

li Congrl'sso. organiuato d,1] Lion Club Roma Colosseum. s i s,·olgl.'d il "'i aprile prvsso l'Accademia di stori.1 del] i\rre Sanitaria. Lungute,·ere m \assia. 3 - Roma . lfode1'l1t,n·e:

Dou •\.. G 101m.,l\o (G iorna lisl,l RAI - GR - Capo ~er\'tzio RAI)

ten years later Bologna, 6-9 Aprile 1998 l'oh1z::.o dello Cultum e dei C<illp,ressi li Congresso \'uole riprl'nuere i temi di un precedente Cnngn:sso , f\ev- Trcnds in Schizophrenia,. organizzato nel I 9HH. e sarà arricolatu in :-.edule pkn:1rie e Simprn,ì <;Ui seguenti Ltrgoment1: • CJe11clica. familiarità e/allori dì riscbi1, • -41/emzicmi 1te11ml<~!!,ìche, 11m1jè?Ji1J1ziu1wli e dello sl'iluppo • HfiG hmi11 mapp111g - Sl'ECT Plff llH,\

Ne/{l/ori Doti. E. J\lnRTtl.LA (:-,l'grctari<> generale Accatkmia d i :-itoriJ de ll Arte :-ianilaria J. ,\fcdici110 es/elica: tra stù:>uza ed edrmLrn10.

• rl!tert1zic111i 11eurotms11iellitorictli e /Ji/Jch1111iche • ,\osogrt(/Ìu /-:.jJidemio!up,ia. 4s/1elli /rt111sc11lt11mli • Psico/Hllnlo,Q,it1 e disl11rhi della pe1:\m1t!li!à • Cum,whidihì • Criteri prnP,1ws1 ici

Prof.,\ . Cl,\\IH\ICHI t. L \ e Primario medico o . . pedale :--.. Giovanni l:

• h.\urdw. evu/11zio11e e 111r111(/es/ct:::iu11i c/i11iç/Je 11elle di!'etxe C:'lii della l'ifa • 1Jtcùle11ze psicosooàli l' tlep,li Ot'l'e111111e11ti cle/Jc1 r•iW

Estetico ch~t!,li orli i1!/àiori.

• Ricerco testistica e /Jsiculogicu: correlati psiuxfi11m11ù;i

I tll'ici e telcm1µ,ec1c1sie.

• Tempiefam1t1culop,iche

Dou. 1vl. Fv10 <Primario dermatologo Ospe<lak- S. Cì1m·anni ): L 'i111·ecchiame11!0 c11tr111co

• Tempie psicologicbe • hzte1n,111i ricilnlit(lfil'i, tmllu111c11/i i11tegmti

• Assislen::o /Jsic:/.Jf(l/rica e ll!J!.isla:::.iune • [)issocralitcì. illl/)1(/a/;i/ifrì (' pruhlemi 111cdico le-

,qo!i Prof.(;, fORTP,AT<> ( Primario Chirurgia rnaxillo-fac1.:iale Osredale "· Giman n il: Lu /JrC!/ìlo/Jhtsl icrt jì(ll;:-io1wle ed estetico /11ten•e11l0 /)rl:'orclimtlo:

Dott. N. Zt.Rllt, \rt

( l3orsi'>la Clinic i dermalologka l rn i, ersità-Pi:--J)

Segreteria scientifica: DotL G. t w G·mot.1\\H l L ni,·crsità degli " Luui Bologna. Clinica Psicl1. \'ia C.

Il p<!eli11p,

Pepoli. "'i - -±0 123 Bologna.

UNIVERSITÀ DI TRIESTE ISTITUTO DI CLINICA UROLOGICA VARICOCELE

Trieste, 8-9 Maggio 1998

Basic Course per giovani radiologi, con Sessioni lnte rattive, Lettere sullo staro dell'arte. Tavole Rotonde, pre sentazione di Comunicazioni e una se'>Sione di Video. r principali temi saranno: • Spirai CT • jv[RJ

La conferenza, organizzara dall"Istituto di Clinica Lrologica dell'Università di Ttiestc, si svolgerà 1'8 e il 9 Maggio 1998 presso l'Aula B dell'Ospedale di Caltinara.

Segreteria organizzativa: Istituto Clinica Urologica Univer-,ità di Trieste

UNIVERSITÀ DI TRIESTE ISTITUTO DI CLINICA PSICHIATRICA

• PET

• Therapeutiwl Strategies • Phw;iological Radiologica/ Correlalions Segreteria scientifica: Prof. Giampaol o GA\'El.11 Dipartimento di Radiologia, Policlinico ~.Orsola Via Massarenti, 9 - 40138 Bologna Te!.: 051/6363383-9 - Fax: 051/349797

SECONDO CONGRESSO INTERNAZIONALE DI CHIRURGIA TORACICA

XI CONGRESSO DELIA SOCIETÀ ITALIANA DI NEUROPSICOFARMACOLOGIA

Bologna, 24-27 Giugno 1998

Trieste, 10-13 Giugno 1998

LI Congresso rappresema un'occasione di rilievo scientifico e culturale imponante. vista la partecipazione di numerosissimi scienziati e clinici internazionali e nazionali. I remi proposti sarnnno articolati in lenurc. simposi, tavole rotonde e comunicazioni scientifiche.

TI Congresso. organizzato dall"lstituto di Clinica Psichiatrica dell'Università di Trieste. :,i svolgerà dal 1O al 13 Giugno 1998 presso il Centro Congressi Stazione Marittima. Molo Bersaglieri, 3 - T1ieste li 1ema elci Congresso sar:ì sulla Ne11ropsicojàrmacolop,ia l'erso il 2000: ricerca. formazione e interdisciph:,iarietà. Segreteria scientifica: Istituto di Clinica Psichiatrica Università di Trieste

UNIVERSITÀ DI BOLOGNA S.I.R.M.

(Associazione Italiana di Radiologia Medica) EUROPEAN SOCIETY OF THORACIC IMAGING

Bologna, 14-16 Giugno 1998 A11!a Absidale di S. Lucia Si tratta del 6° inconLro Internazionale della Europcan Society ofThoracic Imaging, che segue t·euizione di Bn.1xeUes del Giugno scorso, e di Londra nel 1996. La panecipazione prevista è di 250 panecipanti. La manilestazione si articolerà in un Post-Gr..i<lual e Course, per chi <ll'sicleri affinare le proprie competenze, e un

COMlJNICAZlONl E SIMPOSI

• Opzioni terapeutiche 1tel cancro polmonare non miaocellulare in stato di atianzamenlo locale • 1'vlalattie maligne de/l'esc!fago • Reseziolle limitata nel cancro del po/moire • Chirurgia tracheale • Mesotelioma pleurico maligno • Tumon· carcinoidi • Chinngia nel timoma e Miastenia grcwis • A1etastasi polmonari • Deformità congenite del torace • Traumi toracici • Chirurgia dell'e11jìsema • Trapianto di polmone • b 1cisioni toracicbe • Masse mediastiniche • Chim1~qia a()ltica toracica e toraco-addominale • Sindrome dello sbocco toracico • Chirurgia toracica 1Jideo-assislita • Aerustasi nel/a resezio11e polmonare • Assistenza paramedica nella cbirurgia toracica

• Tra/lm11e11to cbir11rp,icn del/Cl mallllllll trum})(J emholica polmo11ttrl.' cro111u1 • La 11ostrll espene11za 11el /r(ll/ame11t<> dl'lfl! cisti idatidee pulmo,wri • Fisiopatulop,la dull e11/ise111(1 • Fiswpatulol:tia del/,, resezione /Hilnwnure • A1wlp.esw nella dnrurp.w toracico • Cancro polnw,wre 1wn microcel/11lare· el'<Jl11 zioI,e del sistemo di stadi(lzicme • Cbirw;o,io del cancro pol111011rl/"e a pmr1gmIe cuII i trollm11e:11ti co111l>ì1wti • Trartc1111ento lWJ!.iO!!,rt1/icn delf'emollisi nwssil'a • Hesoll'l1oma heni,f.!JW

XLVDCONGRF~SONAZIONALE DELIA SOCIETÀ ITAUA.'JA DI NEUROCHIIR'RGIA

Trieste, 11-14 Ottobre 1998 li XLVII Congn:.,so ~:t/.ionale ddl.t ~m ìet:t Haliana di '\Ieurotl1irurgi.1 .,j ',\ olgerà a Trieste presso il centro Congressi St:l7ione .'vlari11ima.

Segreteria scientifica: Tht: Office \ ia \. 1\ icolc'> 1 1 - .3➔ 121 Tric-;te Te! · t-.39+-10+3(>8.:S 1.3 - Pa:--· ➔ 39+-10+Y>8808

• Re.flusso emfa/!,t'CJ

Riunione Monotematica J998

• Bw/ogùt clìnico del cancro polmnnllre micro • cellulare' in re/a::/1)11e alla terct/Jia ch1rurp_u;u • !111porta11za dellrl resezione compie/(! 11el tmtta mentu cumbinato del cm1o·u pol111011tl/'e m1cru•

Bologna, 22-23 Ottobre 1998 Palazzo dt!lla (.11/tura e dei 0J>lf.!,re.,.ù

cellulare - esige11zll di prat,co e di eserc,zw nella chirurµ,ia tcmtctca • Tecnic.be di int11/Jozio11e /){11/iatira 11el/e forme (!\"Ujèl.f.!.l'C' 11wl(~11e • Trattamento del cb,lutorace • La si11drume della tena co1·a superiore

I.a ">t1ddett,1 riuniont· cost1lui-.ct>, a fi:.l!Kt> del Congre.,so r\la;,ionale A ISF che :_-.i teir:ì a Roma nd pn 1-,-.uno Fehhr:.110. I .tppuntamt·nlo più imponanLe (k•II \•patologia italiana pt:r il 1<)98. I temi tr:111a1i saranno i segttL·nti:

EPATOCARCINOMA

• \lmts epatici e 111eccm1ismi 111,1/eco/ari di ej>tl/u-

c:a re I /lVl!,C'II('.,/

Segreteria scientifica: Prof. (iiampaolo C ,, ~1.1.1 Diparrinwmn d1 R.1cl1olog1a Polidinico S. Or~ola Via Ma..,sarenti, 9 - 10 l.-3H Bologna ld : O'; I 16363383 9

• .\l(J1fuge1101 Lesioni /irecm1cerose • E/)l(lemiulo,LJ,ut

l'ax: O<; I ~ 191 97

•

Ft11tori di rischiu e s/orit1 1wtz1mle

•

f'r<'l'C'llZiOllt'

• f>rogrwnmi tli w:ree11i11g e diagnosi precoce

• .\todiazimre • Ferapie /ucorep,io11ali e I11/0l'e terapie s1r11111e11tali • Chinu"R,ia th resezwne e tmpimrto difeµ,ato

XXl1 CONGRESSO NAZIONALE DELIA SOCIETÀ ITALIANA DI URO DINAMICA

Trieste, 8-10 Ottobre 1998 Il XXII Congn:sso \Jaz1onale della Soc:ietà ltalbna di ( ·rodinamìt,l .,i wolgL·r:"1 a Tric.,!\.· pre.sso il Centro Congressi Sw1.1one i\larittima.

Segreteria scientifica: htituto <li Clinica l rologica Universiu di Trieste

Segreteria scientifica: Prof. Luigi Hnl.O'\"DI DI\ 1s1om:: di \ledìcma Interna Diparti mento di \ledicina Interna e <~.,.,troenterologi.1 Un1,er-.1ta di Bologna \'ia -\lhenon1 I<; 10138 Bologn;1 Tel.: U"il-39 ~8 - Fax : 0',J-6.362 2(10

• • • I

NOTIZIE TECNICO-SCIENTIFICHE

7" CONFERENZA INTERNAZIONALE SU INTERAZIONE UOMO - COMPUTER

San Francisco 24-29 Agosto 1997 Dal 2 1 al 2l) ,1gosto 1997 ..,j <: tenuta a \an Francisco <Cdifornia - l fSA) la 7 Conferenza Tnccrnazionak· su lntera7iorn.: l omo-Computer. /\Jb conkrenza. che '-Ì S\ olge con trequcnz,1 periodica da ..tkuni anni, collaborano IO I organizzazioni cli 28 nazioni. che esaminano ru1ri gli asperri. le prohlemariche legate alfutiliao del computer, in p.tnit'olare dal pumu di dsta ergonomico. L Infermeria pn:'-iidiaria A.1'1'1 . del Comando della 3' Rt:gione Aerea di Bari Palese ha presentato a lb conferen7.a il lavoro «Human Computer lntt.:rfr1ce and Colour Vision ", realizz.llo in collabcm.11:ione con l"I.S.P.S.F.L. - Dipanimentu Medicina deJ Lt,·orn e.li Rom..1. l.'intcn ento pn.::sentaro nella se.-,sionl' di hn oro dd 28 agosto da I i\l:.tgg. C~A P~~squa lt· Bine.lo. Capo Repano Oculistica. ha ri.-;co~so , i\"<, intercs;.e manifestato:-.i con numerose domande da pane dei partecipanti. li la\'nru esami na k n(irmative rer J'u..,o <lei \ 'DT, l'i<lone1tj al .:;cn ì;io militare t.:cl in A.~1. e l'i doneil:ì al , olo in rela7.ionc alle ,dtera,doni d<.:I senso tro111a1ko. riportando i dati statistici c.leJ le alterazioni del ..,cn:,o crornaLico '.>LI un l'ampione di 1">18 addetti ai VDT. La conferenz::i ha , i:-.to b presentazione di nul11l'rose relazioni. e.li ele\·ato li\'Cllo qualitalivo, sulle problematiche -;one dalrutìlizzo dei cornputl'L valutane.lo, oltre ,1gli a.spelli :-.lretlamentc medici. quelli infonnatico ec.l archiletlonico, per giungere ac.l un 111.iglioramenro d<.:lk condizioni di irnpiL'go. Tra le rela7ioni più significativi: quelle presentare dall'lL'->. Air force, dall'l'.S. Arrny e dal la Fcclt:ral A, iarion Adminhrration < FAA ). L'U.:--. Air rorce sta wiJu ppando una ricerca sul .. \/inual Emergl:'ncy Room .. : il sistema ha l'ohicui, u e.li addestrare il personale sanitario impiegato ne lle emergenze. La Federai Aviation ,\drninistration <FAA l ha pre-;cnrnlo un programma d i simulazione <lei traffico aereo rer b ,..,elezione <.lei candidati controllori.

Lt conh.:rcnza ha fornito una eccellerne upporLUnita <.li "cambio culturale e prnkssionale con colkghi :,trarneri degli ..1ltri Pat:si p,trtedpanti.

FUNZIONI ENDOTELIAIJ ED ATEROMI

a cura del Prof. A. Ciammaichella Primorio me-dicu dell'Ospedale S. C,'irwaw1i - R.011w Endotelio: la più grande ghiandola endocrina. Sono ormai p:trecchi :tnnì che è ..,lato completarnenle ahhanc.lonato il vecchio conccllo e.li Endott'lio. come semplict' memhran:1 elle ri, esle i , ,1,..,1 E..,so all'opposL<> produce numerose ed inr<:n.•s...,an li sost,lllZL' chimklw spes-;o .td ..iziorw comrappo ,..,t:J, per cui è entrato in u~o il fLT1111ne e.li «Lahor:1L<Jrio Endotdia(e... Ndl'onnai lontano Congresso lntcrn:vmnale di Angiol()gia. svoltosi a Lic--gi nel 19"0, portai un contributo, ton il quale puntu,tlizzai la d ifferenza tr:1 r\lcrosdcrosi ed Artcriosclero:;i propriameme della. L'Aterosclerosi si c arattcrizz.i per ,.J'i\rcroma . L las:-.iGt lesione endotdiale che l <J'>t il II isce 1·ultimo :1tto di complessi a v, .:nirnenl i che a n engono a ppunro ,t carico c.lell'Endotdio. k cdlule enc.lotdiaLi sono rin:s1i1c bparano, sostanz.t dispo ... t:1 in sottili;.;simo strato cl1t' ha l'importantt" funzione di respingere le LI)!. e le piastrine t. hc tenderebbero ad aderire a ll'Endotelio cau-,anJone alrerazioni. L'Fparano C<btituhce la difesa di I li\'elJo. Qua Iora t:tle film di E parano , L'nis-,e discont i . nuato, le piastrine aclenrehhcro al I Endorelio e Iibererebhero il faLtort· litogeno che andrebbe a .-,Limolare la rroliferazione e la migrazione Jelle cellule muscolari lisce c.k-11.1 Tonaca media Ci<'> non a, viene perché a l di sotto dt· ll 'Enc.lotdio vi è un':dLra barriera t.li prote7.innt: nq,pre<;entata dal Derm:.tt:1110: i:· questa ld -,difesa e.li lf Ji\'dlo,, li Laboratorio EndoLeliale sintdi7Z,1 come si e detto numeroc,issirne sosl.tn7,<.; chimiche, alcu1w ad :17.ione contrapposta. Ciò cau.sa un frequcme disorientamemo tr:1 chi si vuole intt:re..,sarc a questo moderno argomento, :mchc 1x·rché vengono scoperti: sempre nuove sostanze.

Pl'r bene orientarsi in que.,to complicalo tema. si pu<> dire -..1ntet1camenre che l"Fndotdio simeti7.7..l -..ostanze "opr:1ttulto :id azionl' vasodilatante t.·J antitrornhot1Clle, menrrl' se è leso produce sostanze vasocnstrilli\l: e protrombotiche. ·1 ra k sostanze vasolostrilti, l' figura «l'Endotclina". l<>nlcnut;J soprattutto nella ·1on.1l,1 1rn:c.lL1. I.i cui produziont.: L' stimolata e.lai hen noti fattori <li rischio: dì.1hete. fumo. 1perten...,ione, colesterolo. I.DI. ossidato. shear-,rress, angiotensin:1 Il. Tr:1 k .,ostanze ,·asodilat:rnri figura l'Ossido l\ itrico ( No l. potente , asodilatatorc endogeno che correggL' l'l'fktto vastKosrrittore del Tromhossano e ddla angiotesina Il. 1."\Jo .,osticne il , tono vasoc.lilat~nore• e rappre-;enta il nuovo 'iistema -a<lrcncrgwo,, che si aggiunge ai due sistL·rni gi;'t noi i da tempo, quello adrenergico e colinl'rgico. LL· fibre nef\osc rilascianti !'.\lo sono ubiquitarie. presenti sia nei vasi sia nel cuore. l corpi c1, ernosi del pene 'iono molto ricchi e.li !1l'f\ i nirrergici: b loro vasodil;ua,:iune è molto '.\In dipendrnte. Alla luce di No. anche la pawgenesi ddl"ipertensione anerinsa , a aggiornata nel -..enso che e..,sa. oltre .id es.-.,ere do,·ur,1 come è noto aù una vasocostrizione attiva, può e..,scrc am he la consL'.guL·nza e.I, un.1 ipovasodilauzione 1)L-r carenza di J\:o. L'Nn -,uhiscL" una diminuzione pL"r opera delt·aggregazione pia-;rrinica dell,t proliferaz1onc d<:1le cellule rnu..,colari liscl' della Ton,tca medi,,. dell'ac.lesionL' dei monociti. dcll'End<>telin,1 e dello stress ossidativo. Glt antio.,:;idanti l:.id C'.'>.: \ itamina •<C•l riducono il danno endoteliale e.la lpenensiune. L'/\ ngiotensina Il puc', aument,tn: il rilascio di \lo come s<: la ,·asocm,trizione dm uta all"Angiott'nsina Il , eni%c cornrohilanciata da "lo.

In gra, idanza e·('.:• vasoc.lilat,uione C.ìli l''itroge:-ni d1e aumentano la , asl idibtaziune L:ndc 1tdic1-dipemk:nk. u1e1u11entano ,tnche J"l\!o sintcta-..i nella parl'te v~tsale. L"lpl'ncnsione gra,·idirn è dovuta ,l can:nz~t Ji 1\o. L hdK'tni.1 l is.,urale su mola la proJuziom· di Angi1,genina. sost:111z,1 c hi111ic1t11l'nte hen noLt dell.i quak· '-1 conosce l,1 pn:cis,t d1spo:-.tzionc spazi.ile degli .1mrn1noacid1 d1L' la costilu1scono. I:Angiogenin:i f:1\ orisce l.1 proliferazione clt.:1n:ndotelio e quindi 1.1 11coc.1pil1arogcnc<;i: que..,to fatto spiL-ga hL'ne col11L'. l'infarto miocardico sia spl'<;.'>O mortale nL·ll'eta media rispetto alla senesct·nz,1 nel senso che il pa1.ie11Le anziano d1e dopo tante cri..,i angino'ie è colpilo LLtll'inf:trto ha s,·ilupp..tlo nel tempo, grazie all",\ngiogenma. un ;1bhondan1c c1n:olo cullat,·rale coronarico. LTndmelio viene k-..n :rnchc: dagli insulti mcccrnici dell< 1 .....,hl',tr-s1 re..,s,,. Chi ha e.sperwnza di F.cD-doppkr carutideo, sJ hent· che b localizzazione più tre4uentc dL·glt ateromi 111 tall' snh: si verifil.L a livello della bifo1c1zionc dl'lla carotide comune dm e L1 carena è grandemente csrxist~t aU-insulto dclb Lorrenle cmat1c1. t ·n aiLro l'\ cnto meccanico che lede l"rndotclio è rapprcsent,llo J..1lk· frl·qucnt1 nmtrazioni Jella mu'icolaLura sd1l'letrica. Ci riferiamo, 111 p.:trticolare ,lii ,trteria femor.ik- supe1ficiale cl1L· decorrcndu nel canak cli Hunter i.: conienuta nelk abhond,1ntì ma..,se muscobri della coscia. fl -.;uo Endotelio, continuameme microtraumatizzato dall'attiYiU muscol.tre, è grandemente e-.,posto agli atemmi .... tenosanti. All'opposto l"artèria rl'morale profond,1, il suo importante ramo colla1erale chl' Lkcurre al di fuori ddl canale di I luntcr. 0- rispanrnaro dall aterosclerosi proprin perL hé non ... uhi'.'>Ce il traum.1 muscolare.

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SOMMARI DI RIVISTE MEDICO-MILITARI (a cura di D .M. Monaco)

INTERNAZIONALE REVl"E JNTERNA.T10i\ALE DES SERVlCES DF SAJ\sTE DES PORCES ARi\fEES (A: LXX. N. 1-2 3 / 1 997>: Zhao }'i.,Hin e co!l. (Cinti): Un anticorpo ca-

ralizzarore capace di idrolizzare il tossico nen'ino Soman: Deniarel B. ( Belgio): La fibrillazìon~ auricolare - Incidenza sulla sicurezza del volo. Implicazioni pratiche nel personale naviganrc militare e civile: 11-farkol'ic NA .. Jo1 1ano1•ic B .. Filipo1,ic N. e culi. (j11goslaf1ia J: Pmfibssi ant ihiorìca è terapia delle rerite di guerra: R11kr;1Z'i11a A .. G1·eric D. e coli. (Croazia): Lesioni acute di guerra delle estremità inferiori curate a Pozcga (Croazia); Danese D. (ltalia): Iporiroidismo sub-clinico nel personale di \'olo: valutaz10ne per l' idoneità al volo: Gala11 ].A., ArceizJ.L. rspap,1zaJ: La morva: una sfida sanitaria sulle frontiere del 21 ° secolo; Lach J,. Golinska Z. n,u/011iaJ· Infestazioni parassitarie delJ'apparalo digerente' fra i sole.lati ddl'Est:'rcito Polacco; Al-.Womani 'f.M. e cu/1. (Giordania J: SLudio delle lesioni da lancio con il paracadt1te ndk R. Forze Speciali cli Giordania negli anni 1990-1995: L Kussmi H .. 011aaline M. e colf. (Marocco}. L'arma biologica: epidemiologia e profilassi; Simsek A. e col/. ('lzirchia): I traumi contusivi deU'addome.

GRECIA IATRIKJ EPTTI lEOR1:,1s ENOPLOI\ DYNAMEOI'\ (V. 26-30. ~upplemento 1992-1996): Rokkas T,

Liatsos C., Petridou fl.. L'infezione da Helicobacter pylori e la malattia gastroduodenale; Stacropoulos PG.. Arl'anitis A.G.: li calcipotriol, un num·o ,rntipsoriJsico topico: qut.·sto medicamento :1 pre nuo, e prospettive ne] lrattamento tklla psoriasi? Tho111opo11l011 H., Slat'ro/Jolllus P.G.: Recenti progressi sull'etiologia e la genetica della dcrmaLorniosi te: Papaemma11ui1 V. Karayamwpoulùs St.: Metodi immunologici rapidi per l'idemifkazione dei funghi patogeni; Siotis M .. Garoufali J!J. e colf.: 1\.'loni468

toraggio dell'antigene associato al L'anc.ro <le! JXln crcas (DL-PAN-2) mt:diante un ~1nricorpo monoclonale nel siero di pazienti affelli da <..arcinom1 dell'apparato digerente: Stathol!,iunnis E.C. . .Mamnwnos S e coll.: Farrori di rischio coronarico in 1164 soggetti, piloti c.lell'Air Force greca; Mc117iati.~ A.i\.'.. Katsa11is C. e colf.: Dissociazione della resìsrcnza anrimicrohica dei cocchi gram-posirivi t· delle direttivt: di controllo delle infezioni: Apostoli dis ,VS. Greguriadis Gr.C. e col/.: Studio d i clementi contenuri in tracce nella hilt:: Delip,ia1mi., .,J ., Jlilo11as A e coli.: Risposte carùim ascolari al nuoto con pinne ed a quello tradizionale pr:i.tiGHJ per lunghe distanze; Fou11/a A .. Theodoridis } . Himo11as CA.: La fauna para<;sirnn.1 del Rattu ..; norvegicus nella città di Tes:,alonica; Tsekos Cr.N.. Dontas A e co/1.: L endocardite trombotica non batterica - Studio clin1co-patologico di '; casi: Dassopou.los T. liatsos C .. Rokkas T: Divl.'rticoli rnedioe<;l)fagei in un paziente affetto da acala,.,ia; liheropoulos S.. Karameris A .. Ko11l<~J•i111111is A.: I nevi cpiclennicì - Resoconto e.li un caso con particolare rigu;1rclo al trauamento: Paizis B .. Pmwus,,;opoulos D. Un aneurisma de li 'arteria gastro-duodenale manifestatosi con rotmra arrravcr:-.o la pareLe duodenale cd emorragia massiva del tratto gasto-intestinale superiore: Krespis H.N.. Jucmnidis Pll. e col!.: Una angiodi.spla.-;ia dd rene sinistro e del grasso perirenale - Resoconto di un caso; Tsolakis C.. Dimitriou S. e col!.: ll lrattamcmo angioplastico chirurgico mediante impi.mlo della protesi vascolare Goretex (PTFE Y): Resoconto su .z.::; pazienti: Palluussupo11/us D .. Theurlt,ropoulos G e colf.. La perforazione idioparica del retto-sigmoide: Po~i·chrunidis ]., Lyssimacbou C:.. At/Jmwsse11as G.: La mecliciria subacquea in Grecia durante il 19° o;ecolo. LATRI KI EPITI lEORISIS Eì'\OPLON DYf\AMEON

(\'. 30. N. 1-211996): Papadupo11/os D .. Kaf()gerumltrus D.: Reclutamento ed attivazione degli t·o.sinofili; Sakkas L.1.: Trattamento tiella miosite idio(,;ornoh• di lJeJ.lidlltl ,\Ji{;tr1n.· I I'" '), J()<J-

pauca - Concerri correnti: Hizios P.. L(fl'Clos f. .. Go111:i1,011limlis K.: Prescri7ione e valul.tziont· dd cm,w della ossigeno-ter..tpb a lungo tem1ine: Dardal'essis Th., Loizides 771 .. Gn)!,oriadou A .. Conoscè'oza ed opinioni dd sold:.tti e dei quadri ddk Forze Armate sull.1 pianifkazion<: famigliare. \l{(lbos A .. Tso11roucts0Rlou A .. Cormas P.: Uso dei Lasers a basso potenziak e dei Diodt ~1D P\.'r l.1 cicatrizzazione dellt> w,tioni e tldk ferite apene: \ Wias C., [\mws E .. PuPf1as P.. Arhudakis A : li Wlltamè'nro chirurgico dell'emorragia delle vem: iliache causata eia fratture del bacìno; Dardat•essis Th .. Penlopp/os G.: Dotrrni ùelle Forze Armate assistenti dei professori della Scuola i\ledica c.ll'lrllnin~rsit:ì «i\.ristoteil'• di Tessalonica.

1\7., Rusbhr .V.. Il prurito ùei Caraibi; re.socomo su otto casi e su ùi un nono che non completò l'esercitJzione cli imnter.sione •Diamante Blu Calipso,,• Khan .lf., I lodld11son S.L.: lksoconrn cli un caso di smdronw distrettuale acuta manifestantesi con accent ua10 dolore ad una estremità non proporzionato all entità del traum.l subito; Edu•ards U.P., ')'aleen1i Jl..1l. e co/1 · Cn megacolon tossico da Cloo.;tridium Difficile a seguito di spleneuorrna. Resoconto di un caso; Bml'h~)' D .. Rc~l'le C · Un ileo da enterolita come complica7ione di una di\enicolosi de Jr intesi ino tenue. Resoconto di un caso: Bonntci \V. Dottori maltesi dell'inizio dd 19° secolo al ser\'iz10 della corona.

IATRTKI EPITHEOlU~IS ENOPLOT\ DYNAMEOI\ (\t. 30. ~- 3- 1 1996): Golatas 1.. Grip,oreas Cb.: L'allergia alla gomm ..t; 1')'ms P. · Recenti punti di , ista riguardo al ruolo ed all.idcntità tkl sesso; Aidi11is i . S/(.1//.?opolvs E.N.: Un metodo e.li n.:a7ione a catena per la tra-,crizione quantitati, a im er:c.a

JUGOSLAVIA

della qua111ificazione delle espn.•,sioni t.1DlU e mRf\A nel cancro della mammell.1: GriP,ureas C .. Vourdas D. e culi.: Pn:\alenza dell'asma in una popolazione adulta normale ùell'AL·ron..wtka Greca; Loukides S.. Samara I. ~ coli.: Il coleMcrolo: un parametro utile per fare di'>linzione rra gli essudari ed i tra.sudati pkuricì: Bessas G. Baftap,immis X e coli.: La sindrome del ner,o ilio-q,oga:strico-ilioinguinale a seguito di incisione sovrapubica di Pfannensuel: Villias K. Lorentziwlis M e colf.: 1·ostruzione meccanica da calcoli biliari: Gurdjwn M.: Epi<lcrniologia delle inabilità - Handicaps.

INGIDLTERRA

JOllR.\JAL OF Tl!E ROYA L ARMY .\1EDICAL CORP~ (\'. l--t.1. '\f . .3/1997): 71.1omtu11 /?.. Corde/I R.F. t..<.imullds KE: Operazioni di aiuto umaniwrin in Bosma durante l'operazione ,,Resolutc 2•: Grea1·es f.: li corso di pronto soccorso pre-ospe<laliero di urgcn?a; Brick11ell 1HCM. : Vahlla7ione della termometria timpanica agli infrarossi per le ricerche sulla fisiologia termica: Bcn!fiC'/d G .. j1;lcCo111he: Costiruzione di una nuova clinica di patologb otorino :1 carico della testa e del collo; Tbin R.1\-.: Le sindromi da prostatite cronica: Jc'f/eries

\OJl'-O~AJ\lTF'.T'ìKl PREGLED (V. 51. "\,_

2 1997): !Jorderic D .. Jul'icic .4. e col!..· Significato della localizzazione emisferica della lesione ischemica del cen·cllo per la prognrn,i precoce della malattia ischemica ùel cervello; Sltm~wt•ic N.. 5cekic M. e coll.: l.esiont cli gut:rrn del retto e del perineo: Siki111ic 5 .. Mrda V e mli.. i\-It:rastasi enclobronchiali di tumori maligni extrapolmonari: ';retenut•ic M .. ,llaksù1w1•ic R. e col/. Applkazione clell'ind1ce c.11 1'.arnof-;ky nella con,o.;tatazionL' dello stato generale dei pazienti affetti da let1cemia acuta: B<(jic I.. Bew1l'ic L· Alcune carnttcristiche dinithl..' e rerplessità nd tratramento della borrcliost LT0nic:.1 di Lima: Sara11ol'iC-Vi(j1101•ic 1~. 1Vikulic G., \ ·11k1ceuic-Sarap ,'vi.: Valore <lella misurazione ecoromografic:.i ùel \olume della cistifellea per la valutazione cldla sua co111rattività; Rad<~jcic y., M(ia1zot•ic D., Dok1c-\iko!ic :ir.. Livelli di progesterone, <.:Strogeno F~H ed Ll I ndk galattorree ad etiologia sconosciuta: Todorol'ic Z .. Prostran JI. e colf .. Ruolo ùcl monossido di azoto nella patogene.si e nella lerapia dello shock emorragico; Spaic M., A11tic B. é' wll.: La fibrosi spinale peridurale po.stoperatoria; Balint B., Radm •it M. e col!.: I fattori e.li crc[';cita ematopoietica - Fisiologia ed applica7ione terapeutica: Dt11'idw•ic L.: Conoscenze aggiornate sulle fistole artcro-venose posHraumariche e sugli :rneurismi, Kouace-l'ic 7. .. Romanuuic R. e col/.: La terapia ùella ~indrome ndrotica nella glomerulunefrit<:' membranosa: Raicel'ic R., jo1•1cic A. e coli.· Discrepanza dei referti neurologici clinici e ùelle .:i69

1u,tlforma7ioni di s,·iluppo ,·erific:it<.: nel sistuna nervoso cenuale VC~Jf\0SAì\TTl:T~h.l PHl":Gt.ED (\. "i1t, 7\f. 5 199'): Juuicic A .. .fu1'{t11ut•ic M. e col/.· Atti, ità ossidativa ed arniossicltt i,·a nei pa7Ìl'nll con malattia demielini7zame dissl'minata del si'itema ncn oso centrale; St{l11kot•ic J\'.. /'etml'ic 1-1. e coli.. Le complicazioni dopo ti Lratlamcnto chirurgico primario delle lesioni di guerra dd colon e del retto: Pal'lico lj.. ,\tkolfc /J. e culi.: La -;in<ffite villonodulare pigmentala Analisi di 5tJ paz.icnti; 7ì·111àk Z, Nu::ic /J. e culi.: La forma tonsillo-faringea della I ula n.:mia; l]o/m II N, Tato111irol'ic X e coli.: Cond:1z1one dei reperri citologici ed istopatologici delle hinrsil.: di prdic, i mediante ago -;ouile guidato <:on ultra-;uoni negli organi addominali e retropcritonc:.1.li: Celikic S.: ta sindrome d.i ,-.,uJlllpen:--o re-.,piratorio nL'gli adulti: /è{ldose1•ic~/dic 1:f., Pe/.m1ezo1 ·ù.· T e cui/.. ,-,ignitkato ck1 fattori rrognostici in oncologia urologica; Cw•or-Zecel'ic IJ.: Le proreine della fas<: acur:t: Ui/jkocic .G. Teudosijeric Jf. e colf.: Criteri per la selezione• (!..:i met()di pcr la ribasatur~t dentaria completa; Jol'lc .f.7.. Jol'ic ,\ ..~. · L'encefalopatia epatica suhdinica: Naìcc1•ic R., /J(Jrdel'ic /J. e cui/.: La paralisi periodica tireoto.ssica - Ln raro ripo e.li mio1x1tia nwrabolica ( resoconto di un caso): .ll!failol'ic H. Kmfldo,glic n. e coli.: l lna dennatomiosite amioparica :i-.,sociata con ma bttia imerstiziale del polmone ( resoconto di llll et.so): Jlilusel'ic X: Resoconto cli un c1.so di botulismo ad insorgenza familiare.

MESSICO RE\'ISTA DF S/\NIDAD J.\llUTAH ( \. "> l. N 3/199'): Fenw11dez Dohladu H.: La chirurgia osteIrico-ginecologica alla tìne <.kl X.X cc.I all'inLl.io del XXI secolo: Villo,gumez Rodrig11ez C, Rodriguez Ballesteros !?. .. Ulil'{f/'es ,llumles rl.S.: ::-.tuc.lio comparnti,u del ,misoproMol, e del ..Jinoprostona, per l'induzione dd 1r;n·agliu di parto: 'J'estel/i N., Garjìos-Arl'iz11 ..-1.: Canali e correnti 1oni<:he del cuore: Rodrigue::. Ferale.,· M.A. Tol'em RamirC'z C. e coli.: Cume tranare i corpi e<;tranl'i negli orecchi, nelle narici e' nelle , ie aewdigesLive superiori: C't111dia de la Rosa. R F, Ca11dio Garcin N. e coli.: Un aneurisma della, ena giugulare esterna - Hesoconto di t1n caso; <:'armsc() Vmgas II.. Vazq11ez Sa11-

cbez _I.. Pacbecu So1tchezJ.. l.'I lelicohacter pylnn 1111nvi concetti su di una malmti..1 antica: Cnsf{//Wdo .\Jomles Jf.: Preoccupati cir{a i \ a lori dcll'anltgene prostatico '>pecìtìco t·d i valori intl'rmedi del tt:,..,t e.li gle:ison! La Timosina heta I '1: indice posi11 di malignit,ì.

,·o

REVJSTA DE SANIDAD ,\IJLITAR (V 'il, N ,, 1997 ) : Santa11a Jlowlmgo11 R.· Lo sforzo cduLativo nel Servizm di Sanit:1; /vlom!e~ Gaytr,mJ.. R11y• m Palmo J,,;ir.. l'i//arreol G'11zma11 A · lmpiegc delL1 clonidina come Lrattamentn prcancstetico 111 pazienti sottoposti a cokcistcctomL1 aperta; {;!J,al de l'lµ,11i/ur F. 7ì•i11iclad J1eriuo ,li. li. e colf: Val11n di rikrimcnto nella citometria ematica del per-.;o nalc dw richiedi:' lrt consulenza clell'O-;ped~tlt> ~Ttlirare Centrai<..': flenu11u/ez l111'iano P.: Flcttrosti mola1ione h1polare per produrre l'eiacul.u;ionl nl'l pat:iente con ..,ezione midollare d:.1 rraum:.t del rachide; ,vfartinez Espi,wsu VT'.. Frins Salcedu .t Il nwgaesofago nel morbo di Chagas (Lripanoso tnbsi). Hesoconro di un ca'>o; Candia de l,a Rosa l?.F, .4/cr:mtaro Al'ifa R. e coli. li ponte safenocav1c.•rno,;o come tranamcnto del priapi:-mo po:,tLrau111aLico. Resoconto di un caso; Trim; Sa/cedo ]A., Ca11u .llunoz f. e colf.: lfn :,oggetto ma:,cllile eterosessuale con criptococcosi disseminata e sindrome di immunodeficien7.a :.1.cquisita, . 1,t!Jtilar .,-IN~11 imw LH., Hm, •o i ·alle I e col!.: Il prolatrinurna. GeneraliLà. epich:mioJogia. manife..,uzioni dinicht.'. diagnosi e trattamento: llernrrncle::::-Chcwez .f.l< .. 1 1 \ m 0-Frias R .. Coronu-Conzalez G : A-;reui rneclico-Jegali clelle prestazioni ùi urgen7.a in 1\lvssico. Re\isione di alcuni aspetti pratici per il medico chirurgo; Vil/{lrrea! G1c:nw11 R.A .. All'rtmdo ;lfon ter M .. Considerazioni sul dolore antlo.

OIANDA :'.'JEDERLANDS MILTTAJR GENEFSKllNDIG TIJD'>CllfUFT <V. 50, f\. 11 1997>: NC J\ IERO SPECIAff. DEDICATO AL Cl'\JQllANTENARI0 DELLA RIVI-

STA J\1EDICA J\HLilì\RE: de Vreesef. Buitelaur.U.. Groe11hout I f.: Competenza e compili dei ml:'dici mili1:.1.ri nl:tnc.lesi impiegati in Germania: ~cho11ten WJ, S!outma11 EJ.· Il Crypt<>sporidium parvu,-., (possibile agente inkrri,·o a localizzazione intes1inale ); 1·a 11 !Jer[!,e/1 l.: La Croce Rossa 0Jandc:,c l'

la sua alli\ i1ù a-,sisknziak in gul'rra I 186--1<;.::,o, I·a11 Do11inIe R.,l.F.. Stuop<!11d(la/ } ;J . Scblosser Y/j.: Ricerca ulmparati,a su rl':17ioni pro\'oc1te mcdiaml' inal.1zionl..·: 'iim,ms M .. la/I? PJ.I .· I disturbi prrn ouLi d:1i cambiamenti del lu:-.o orario: raccomandazioni per i \'iaggiatori: de l.t111geJ I mpi:tnto dd Sl'n izio di A-,sicurazi<HK' l\lnlic.1 ddnsercito: So11deij<!r A.: lmpiantD del Sen·izio di As-,1cur;1ziune Mt'dica dell'Esercito: de h111gef. 1·n sera.ccio nwdic<>: la sindrrnnc d1:.:I Ciolfo. \Jfl)EHLA\JDS ,\IILlTAIR CEKEESK[ l"\l)IC TI.JD"-CTlRifT <\'. .::.o, 'J . .', 19cr J; l lole1l'ijn .H.. F..rol J.. Ltriu11i,t nei riloti militari, pane l'. Analbi ùegl1 RC<ì durante l \tdde:-.tramento in L'L'ntrifuga; nierk,\' JU. J.. Driesse11 \\I.JJ..\l.: La schistosomL1si, un pt>ricolo anfibio nel le acque Lropkali: \TorleP,el l?..\l. lresll!l'b<!f' W .· La protl·zione contro i 1~1ggi sobri: Tinse/ L.B.G..l/.. LL' cure dl'nt.1rie in Bnsni,t: di! iloc:1 J, u111 der lll~)"de11 lr'..ll.A .-L: Il lriagt·, aspl'lti medici eù or ganizzati, i: 1/oefc/llms 1/Jj.· Efktti sulla carriera di un incarico presso il ~ef\ izio ::-,onale della J\larin:t: {jzermcm C.· Esperienze Jh.'IL1 cura clei \L'tera111 i\EDERLAND"- J\IILl'J'AJR GF'\IEESl.::ll'\IDIC TIJDSC:HRIFT (\' ")O, N. ➔ J<)9:): I·m1 7,((Jl(/u•Uk R.. L1ssist~r11:1 milmtre in et.so di c:ll:hlmfi: /(1slrzel;ski I<. Lln nuovo punto di vista '->t1ll'assistenza -,anitari.1 in caso di c:uastrofi; de !{()11 rl.C.. de I !artoµ, I ..· La riabilitazione po-;t-operatoria dei p.izienti operati ùi erni~t del disco: Pcm11 0.CX.Jf.: Tecniche di ri'>(Xtr mio del -,anguc: Ka/J.., W. \1 J.: l'ipcncrrnia: I fo/eu·Un ,lf.. Kmlj.N.· Lncidt·nza dell'.1ritrnia nei piloti di rl(l riscontrala mediante applicazione di Holrn clur;rnte il , olo: Romsu·i11cke! h./I.O: Esperienze camp:1li: dc rm1.~e ].: As-,iMenza :-.anit.u-ia durame le missioni: è un compilo escill';ivarnenll: nazionale(

REPUBBUCA FEDERALE TEDESCA \Vl:J IRì\11:DIL.l\JbCI IL:: ì\10,\A l'::-,::-,CI ll{WJ' ( \' il. '\. ~119<)7): J!.p,er '/1.1 .. JJeck ,.,!_ e cui/..· I.o spl:'-;~ore ùella mucosa tan ialc- ndb diagno:-.rica muco-gl'ngiv.1k l' conw rx1r:1metro dl'lla parudontilL' infiammatoria: /)ah111s P. Sc/w{ld G. f! col!.: Effelli de lla cornposizi<me ditlere111iata d<.:l l 'a ri.L respiratnrL1 sulla ctpacit,'t cli prL·sttzioni cognili\L' nd cor.-,o di un'operazione prntr;1tta di ~2 ore: A"leme11z B ..

\\ it:>lcr A, e col/. Orhitopaua e11douin:1 - procL'dilllL'nti interdisciplinari in diagnosi e terapia. 13111/ 11er //., No.\t111<111•ski F. e c,o/1 .. Prim:1 m;initest,1zione l'Xtrn--,crotale di tumori ,1 cellule germinali, /311/111er H .. Putlek ·r Honnc11m li.. A:-.petli urologici della pratica medica camp;tk: matroL't11aturi,1 come primo ,..,intorno di un c.trcinoma uroLL'li,ile della peh i renale in un paziente trentunt:nne; ll'"i11/er II .. l.m11JJ/ /.. e col/.: Principi di nwdicina info,1unistic1 Ik'r il medico JJle truppe - ,\lèzzi tet nici di '-Occorso per il tratwmemo di pazienti 1raumatizzati

\X rJ IR.\-IEDILINJ:-,('J IE ,\101\AT-.,SCJ IRJFJ' (\'. 1 I. '\i. 'J-6 1997 ): Ile!/ f,:: lmpivgo degli antibiotici sul c:1mpo; Fricke (i .. 8reilillf!.er JJ: li lhimico aliment.tri:-.La in sede operativa - Ri-,ulut1 è prospeni\ e: \fadl!i 117.F. Altsc.:her Th. S'twem111ller G .. Pericoli sul luogo ùi l:1, oro ncll'O"pedak campale franco-tedesco <CìECOì'JIFOH) ù i Trau, Croazia. sl>llo i punti di, ista anv.,tesiologico e di 1rn.:di(ina inrcnsi, a, No,1.!,11/ski B .. Aidml'Ct Z e col/.. QUL''-lioni scelte per il m ig l ioramen to del processo di ap pn:nd1111l'1Ho -;ullc prc:-.razioni di soLcnrso ;1i feriti: \\'illi C. Scli1re1r:::: W e culi.: Programina di Lraining c01,1pulerizza10 sulla ..,imubzione d i accertamento. rratLtmcnto L'd attuazione ddla tr~hport.1hilit:1 del per:-.nnale sanitario in cnnùizioni operati,·c.

\\'fl lRMEDlZr\JlSCI IE \,lONA rssu lRlFT ( \. -t J. :\J. ~

1991 ). lJn'idmer B .. Vi1/mer(C!,J.: Sull'effìcacia deU'im-

pi..into alb ..,ulmicin,1 nel 11~llt;,tmcntn chiuso dl'I ..sinus l'ilonidalis•: ff icke11/>1!f'er I<., F1ùf\'!er I/.:. Radici logia d u rante l"inter\'elllo - :-italo della tecnica e nunvi orizzon1i: Schuwz \F, Stei11111m111 N.. (,'em,Q,ruf., Il.: Chirurgi.i in condizioni di guerr;1 - lbppono dal primo Congre-,:-.o di Chirurgia .1 Sar:.tjen> nel 1996: Bc1x11w1111 7h .. Infezione da gan.t-,1TL'lla gassosa dopo ferit,1 da amo della mano :-.ini,'>tr..i; /lenkc TJ., Recker fl.P.. Centgl'<!f.\ II.· Lt frattura a schiaccianocc ùell'osso cuboide - Rara diagnosi differenziale dopo lancio para Gtdutistico: l:'ls1ier E.. 771eu'<:'s A. e mli.: ,Ltr. a migran~ culanl'a": un problema u1 cn..•-,dta ùur:Lnle 1 soggi()fl1J all'estero in teJTL' tropicali l' -,uhtropicali.

U.S.A. i\JIUTAR\ MED!Cl'.\'E (\' 161. \J . ..., 19%J: Baker 1/. ,;;., l<yals l'A .. La medicina mil itare in operazioni

diverse da quelle di guerra - Parte I': uso delle installazioni sanitarie dispiegabili per l'assistenza in crisi urbane e per incrementare l'addestramemo medico dei quadri di riserva; Ryals P.A . Baker M.S.: La medicina militare in operazioni diverse da quelle di guerra - Parte li': mi1,sioni di 1,occorso umanirario per le na,li ospedale di riserva; llo!mes D.K.: I traumi facciali di guerra: chi deve curarli? Conu•ay TL., ! furtado S.L., Woodn([( S.I.. Attitudiiu e pratiche cli medicina preventiva nella Marina riguardanti l'uso del tabacco; du Mou.lin G.C., Ha8Ré'>J1".J' N. e co!I.. Esperienze di sostegno sanitario a lunga durata nelle installazioni mediche dispiegabili; Teeter D.S.: Malatrie e lezioni riferite dai Centri di ::ipplicazione per grandi calamità a seguito del terremoto di t\onhridge del 1994; Walters T.j.: Spiegamento della telemedicina: Esperienze del Centro di Medicina dell'Esercito ,,Walter Read»; Hahek D., Ferencak V.. Ketava H.: Ani,, irà della 105 Brigata del Corpo Sanitario dell'Esercito in Croazia durante la guerra 1991-1992; Riley R., Mahoney P: Sostegno per la conservazione della vita nei traumi del campo di battaglia: suo uso nel Reparto rianimazione del .32° Ospedale da Campo durante la Guerra del Golfo; Bradshazl' D.M .. Miser W'.F. Collins R.A:: Compiti non clinici dei medici di famjglia dell'Esercito nella loro prima assegnazione dopo l internato e loro livello di preparazione per tali ruoli; Ilari S.E., Comzors R.E.: Un modello di decisione per l'impiego delle risorse per gli Ospedali Militari; Shuman C.R.: Gestione delrassistenza psichiatrica: un modello cli attività per un reparto sanitario ~ulìurbano; Blumenthal D.T, Riggsj.E.. Ortiz O.: Occlusione dell'arteria carotide a seguilo di un trauma da Kararé al collo; Randall T, Butler N, Vance A.M.: Riahilitazione di 10 soldati affetti da rabdomiolisi da sforzo: Kurohara ML, P!acik I.M .. Klau.stermeyer W.B.: L'asma: analisi cli pazienti intubati a distanza da 1 anno.

pre,·alenza dell'abitudine al fumo dopo una condotta di ostacolo al fumo durante l'addestramento delle reclute della Marina L.S.A.: J-lorosko lll S .. Rohert L.L.: Medicina preventiva dell'Esercito USA durante !"operazione •Ricostruzione <klla speranza• in Somalia: Wood D.P.: 1:abu1,o sessu.tle durame l'infanzia e l'adolescenza ed i suoi effetti sulla qualità della vita fisica cd emotiva ÙL'i sopravvissuti: rassegna della leuerarura; Cuyle B .S.. Wolan D.l., Vim Tfom A.S.: Prevalenza dell'abuso fìsico e sessuale in donne \'eterane in cura presso un Centro medico del Corpo <lei Vererani: Knapik ]].. J{amlet M.P. e coli.: Influenza dell'insieme delle calze e delle calzature sulla frequenza e gravità delle vesciche dei piedi; Pierce I T.: Utilità di una analisi porcnziometrica controllata a mezzo computer JclLKqua ambicntak in un Ospedale della ;,;ona dì cornbau[mento; Schumm W.R., Bmce Bel! D. e coli.. Effetto dei fattori stressanti sulla soddisfazione coniugale fra le mogli civili di soldati effettivi impiegali in Somalia per l'Operazione •Ricostruzione della speranza»; Koerner S.D. Anaya M.A.: L'applicazione · del programma commerciale di rifornimento farmaceutico in Europa cd il suo positivo impallo su di un Eme Navale a dislocazione oltremare per il rrauamenro medico: Voge V.M.: Alterazioni mestruali autoriponate delle donne in -.crvizio presso gli equipagg1 dell'Avìazione e dell'Esercito USA; El~vson R.E.. Callahan C., ree Y TM.: Cure sanitarie di emigranti illegali inrercerrari in alto mare (Operazione Pronto Intervento); Deutsch WM., Simecek j. W.: Emergenze dentarie fra 1 marines impegnati nelle operaàoni «Scudo/Tempesta del Deserto•; McDermott M . T.. Georgitis W.j.. Asp A.A.: La crisi adrenalinica nei membri del servizio allivo; Broughton G. li: Tranamemo del morso del ragno ,Loxosceles reclusus• al glande del pene: Zwaan ].: Strahismo rrodotLo dalla Keratolomia radiale; Coyj., Cha(/'ield G.: Un distacco di frammento dì catetere durante arteriografia coronarica.

MlUTAl{Y MEDICINE (V. 161. N. 10/ L996): Hurtado S.L.. Conway TL.: Modificazioni della

472

SOMMARIO !AVORI SCIENTIFICI

Tric arico A., Marconi P., Tricarico M.: 1Jiap,111isi precoce e prel'ert2.Ì(I/IC' di cumportamellti lossicrdìlin: studio relms/Jetlini sII .11 soJ<J<elli tossicodip<!nden/i e .29 c0111ml/i Pag sani ....................................... ............................................... .

GIORNALE DI MEDICINA

MILITARE l'criudic11 himestmh delle> / ·i,r;:e .-1 rmall !t,i/111 ,,,, ,1 ~·11 m tlel/(1 {)/rezt1111e G1•1wml,• ,leflt, St1111l<i l/1lit11H!

Anno 147° - nr. 6 Novembre-Dice mbre 1997

Sabattini C., Campanini G.: Sodu!i pseudoreumatoidi ussen·oz1m1i su 1111 caso cli111co ............................... ........ ... .

Bla'iucci C., Gatti S., Meo A., Donvito M.: .\i11dromu del 1111111cf mdirtle: descriziww di Ire casi .............................. .. Ciucci F., Mac chi A., Lo Foco G., Pietrella A ., Leonardi S., Bardocci A.: Su due casi fàmiliari di siwlmme di l :,her ................................................ .. .......................... .

198

Donvito M .: Studio delfewmwnu del «B11mo11f,.• nella ,'>cInito .lii/ilare: 11Iw i11chies/t1 l:fj'<:'lt1wta ol Po/ic/111icu :\li/ilare di Nunzt.1 .... ................................. ................................. .

50-1

Dire ttore respo nsabile Ten (,en llll' M,1nn D1 \l.111inc, Vice Dire tt ori kn <..,en llll:' f-r.111n.-~t o Con~igliL·1<· ·\ llllll bp (\Il)> Sergio ~ .11.!11rch10

Gcn. bp. es_.\ Amomo rncanc<1 Con~iglio cli re daziorne Tvn t;t•n. mt· !r 1 !)omc·n,cn \L1m, ~lnnal" 1 Red,11111rl' Capo i 'kn Cnl 111e. l;l.1uco C.11 1- F~t·rr1r" ( \ < \!(Jl I lanle \larght·ri1.1 - ,1.1ri11:1 llnµ lrt.>11 <.S.\ \n-.t1dc l, >111harùi A.:1un;.1uL1u

Com,uJeoli di Redazione ( .A. (.\I[)) \ IIKt"[)/ Claudio [)e '-,1n11, Segre teria \i\11,lllll' Ct•,s;m•

e, ,nh•rti

fra11cl'~c.1 .\mal<• Cbud10 I .mterJ

Direzione e Redazione \ 1a '>. '>lefano Rotund,, I - <!IIIHI Rom.i J d e l ax ilh 1-y;-•J_W

Guerrasio N., Esposito C., Morelli F., Cuomo N ., Di Spirito A., Federico V., Troia V., Tarro G.: !per/Ji/irubi11(!111io o·iptop,enetico 11el personale della Jlcm11cI ,11ililare

di ,\lljJU!i ..................................................... ······· -- "··--··" ··· .. AGGIORNAMENTI 11\ TEMA DI: IGIENE E AJvlBJf'\JTF Olori L., Cannavale V., Cucuzza E.: J!utamenti a111hie111nh e rijlessi socin-medico-s(l11ilari de//'inquil/amento del-

le ac:r111e Aula II!- la potaf;i/itò comefa!lnre 111edico-sociale di tuie/a dello Jmhhlica sa/11/e................. ..................... ...

:; 16

Anuninis trazi<.me 1 lliuu .\mnum,1r;111onr '>pvn,11i

dd \\1111,tl'n• D1tc·,a \ 1.1 \IJr"1l.1. I n I

Pili~~ Rom.1

Stamp a ',frlgr,1fil,1 ,.d - Rom,1 \'i,1 dl'i la \hn1dla. ~/i 'Id l~~H8Lnn Internet: lutp: w pag1111: g1:1lk-.1L "11lgIC1fÌ\

w,,

Spedizion e in ahh. post. -0•1,, Filicile d, Homa \ulon11;1zi01w dd Tnhunak di Roma .ti n. I lo87 del lkg,~tru dell.i st.1mpa il 2.----<,"'

l'\J TE1\t!A DI: l'SlCOSOCTOLO(ìlA

Lafaenza V.: .-4.'f)el/ì sociali e psicologic1 del/eta senile...... .

C..27

l f\ TE,\11\ DI: J>~lCOl.OGfA

Goglia C.: Parliamo di trai11i11µ, wItoge110 di].H. Schultz. Un cu11trih11tn di ricercfl clillica .......................................... . L'OSSFRVATORlO DEL COLLEGIO l\fEDlCO LEGALE ta cura elci Hrig. Gen. me . .'J. Lrc;:--Jrn} Legniti N., Minardi G., Di Mauro M.: 111 temo cli richiesto di risarcime111oper«da111w hioluj.!,iCo• ...... .. .................. .

C. De Santis: La pe11 Iw a zonzo ......................................... .

53·+

I A P·\Gfl\;A Cl ·r TI 'Ri\lF· Martines V.: ( IL 111edicu eh llan11a o! Polo J\ord Il 01j>ita110 medico Achill<' Ct1rn//1 1Jo/111elli /xlltcupo 1,e/ 1899 19(XJ alln spec/1::.ùme del l'ri11cipe Luip,i Amedeo /Juco degli . lhruz::i.......

J>ag.

)Lj•i

'\O'I IZIAIUO· Notizie Tl'cnico-~< ientifichl' ...... ........ ....... ... .. ..... ..... .... ........ . '\oti1ie ~tilitan .... ................................................. ............. .

5'12 555

CO,\fl JNICATI ORCAI\IZZAZIONE ~10;-.JDIAIF SAt\lTA ...... .

558

'iO\JMAHI DI Rl\"l'iTr r-..1EDICO-.1\. III.lTARI (,1 cura di D.M. i\lo:--i.,cu> ............................................. ...... .. .

5oi

IN !\1Eiv1<JR1A ............................ .......................................... .

56(i

l'\OICE PER Al TORI \N'\\T,\ 199ì ................................. .

569

ERRATA COl{HJC[

'\'i..:U-articolo apparso nel fascicolo n. j /Lf del I 99ì ,Il Collègio :\kdico Legall' della Difc,.1 a pag ~ 1::; 2 colonna. riga 28 il numero di <>18.000 pratit.he da 1.:vadcrc• i:.· L'rra10: Le prall<. lw da L·,·ac.krc :il 31 12.19\r "ono 8.000.

. .. .

Nel fascicolo n. 5 del 199..,. a pag. 421. 1 · colonn;t . riga I O L' I L k-ggasi: •2-6 c. vntc.,1mi. non 2 1 ccntvsimi .

AERO'\J..\lTICA i\llUTARF TTALIAl\'A CORPO ~A..\/lTARlO AEROJ\AL'TICO

DIAGNOSI PRECOCE E PREVENZIONE DI COMPORTAMENTI TOSSICOFIUCI: STUDIO RETROSPETfIVO SU 21 SOGGETTI TOSSICODIPENDENTI E 29 CONTROW SANI Teo . Geo. Prof. Anto nio Tricarico•

D ott. Pierluigi M arconi..

PREMESSA

Il manifestarsi di fenomeni d i tossicodipendenza o comunque di positi\ità ai ..drug test• durante l'impiego nelle forze armale del personale militare propone il problema della individua7.ione precoce e della prevenzione <li tali comportamenti. L'origine del comporta mento tossicofilico può risiedere in <li, erse caUSl': in primo luogo nella slruuura personologica <lell'inclividuo, che pre<lispone il soggetto a componamenu deviami e di C\ itamenro in condizioni di <lisagio: in secondo luogo nelle condizioni psicopatologiche che possono carallerizzare lo stato del soggello !>ubito precedentemente l'assunzione del comportamento tossteofilico. che in tali circostanze potn.·hhe" dunque assumere il significato anche <li un tentativo cli aurorcraria: in terzo luogo nelb cultura delL1mhiente di provenienza (familiare e sociale) che può influt'nzare la valutazione del compo11amento tossicofilico attuat:.t a rriori dal soggett.o. Sì può ipotizzare c he, attraverso lo studio delle informazioni raccolte durante la selezione psicofisica del soggetto al momento Jell'arruolamento, si possa individuare quali di queste cause assumano il peso più determinante. Panen<lo dunque dall'ipotesi che possano non essere stati sino adesso notati elementi preziosi a lla discriminazione dei soggetti a risch io d:i quelli non a rischio. è stata effettuata la presente ricerca di tipo retrospeu ivo, nella quale sono state studiate alcune variabili potenzialmeme indicative dei tratti caratteriali e clelk condizioni psicopa tologiche

D.ssa Monica Tricarico*..

(MMPI , clifficol1à sco lastichel nonché dell'ambiente socioculturale di origine <rrofessione pa dre, madre, numero fratelli, scolarità) dei soggetti selezionali. Tali variabili sono .state dunque confrontate in due gruppi di soggetti risultati solo a posteri.ori caratterizzati o meno da comporta menti 1ossicofilici.

MATERIALE E METODI

Sono stati studiati 21 soggetti con positività ai drug test e 29 -;oggetti di controllo di p,.:rdurante negatività agli stessi test (fig. la): i primi erano immediatamente della classe 1967 (± 2,06 anni) e 1 secondi de!Ja d.isse 1968 (± 1,.31 anni), senza alcuna significativit:ì. rilevata in tale differenza mentre è apparsa significativa la differenza nella vanabilit:ì. dell'anno di nascita <fig. lb). I <lue gruppi sono stati confrontati in alcune variabili demografiche Cmno cli nascita, occupazione paterna e materna. numero dei fratelli, presenza di problemi scolastici, g iudizio globale alla selezio ne) e nel profilo MMPI. Di ciasrnno di questi descrittori <;ano state studiate le significatività delle clifferenLt' nei valori medi (test AKOVA ad una

contrQIII

• Capo del Corpo Sanitario Aeronautico. ** Psichiatra - Fondazione [taliana per lo studio della schizofrenia - Consulente della Commissione Sanitaria d'Appello A.M.

... Ps1cologo Clinico.

Fig. la - Bilanciarnento dei due gruppi .

p 4),p,,------------------------,

e r

n t 2

GRUPPO • 3

---::a--=-....J •

1963

1965 1964

1967 1966

1969 1968

tossicodipendenti controlli

1971 1970

CLASSE

wvene 1'e~t f o r liomoa'!>neit.y o! Varlanr.e~ Stat:ht:i.c !5, 89'8

dU 1

df2 '8

2-t::sil Sig. ,019

_______ - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --

.__

F~~- Jh - .'1/l//(J di IWSCilt/ .

, ia > e nell .1 disp1:rsirn1l' (, ariahilit~ > dL"i d.1ti attorno alla media <Test di [t:'H'm· per lornoge1wil:-1 della vari:tn/.a >. Inoltre per :1kune , ariahili di tip<> p.trametrico o ordm~ltl' kt;ì, giudi1:io glohalt:. gra,-i1a dei problemi scola-.,tici. IL 3 · IO se.tic ddlo r-.t/\lPI > è stat.1 ellettuata un'.111.tlisi fauonak :--eguita da un'aruhsi della -.ignificati,'ità della differenza tra i due gruppi <;i.1 nei ,·:llori nwdr dl'i r.11rori estratti si.1 nella loro ,-ariahilit:'t. lnfìne sugli s11.·ssi de<;cnltori Lllilin,lli per l'analbi f.lltori.1k è s1a1:1 dft·ttu.na un .inalis1 d1.-,niminantc Lon:--idl'rando b prL'SL'llLa di compro, .Ilo us< > dt stupefacenti n nne indicatore di esito.

Rl~l LT,\ 'Jl

'\dk figg. 2a e 2h si pos.-.0110 o:-.:o-L'f\ .ire Il• o c 1.: 11p,11.ioni del padre e ddl.1 111.1clrL'. d1e non sono rn,u 11.irl' differirv .'>tgnilkat iva tnl'nt1.· JK't It vquenu nei dut· gruppi. I padri :--imo .tpp,trsi l '>SL'rl· 111 111.1ggionnz.1 imp1L'g,1t1 <p<><:n più tkl '10" > e in -.,ubordinl' opt'tai r 29"" nel gruppo dei ln'>siu>dipendl'nli e 17 " 111 quello di l onlrolloJ o '>Ollulli<:iali <intorno al Vi% >: nd gruppo d1 10:--:--icodip1.:ndenti 0 presL'ntL' anche un l •t•ì di pl·n-,ionati. le rnadri sono .tpparst· im etv es.-.l'rv in m~1ggio ranz:1 casal111ghe <6~",, nvl gruppo dei 10:-.sKod1-

r c 3 e n t

GRUPPO

~ tossicodipendenti

Occupazione Padre Fiµ, .lo - Prrfi.,ssim,e Jial<'l'IW.

e r e e n t

GRUPPO

Cm tossicodipendenti • operaio

non indicata colf

Occupazione Madre Fig. 2h - Occ11/1t1.zio11e nwten,a.

casalinga

impiegato lav.autonomo

controlli

pendenti l' il ")9% di quello di controllu) oppure irnpie.~ale ( I 7-19%). 1 dul' gruppi non '><>no appar,i d1ftùirc -.ignificati, amL·ntv nt·anchc ncl numero dei fratelli. anrhe -.e I d.tlt in proposito -.ono nsult.ni incornpll't1 <vedi fig. ja l. p r C

e n I

·-1>Jq,-

GRUPPO

..:.,...--,.a11-111111--- -..J•-u, Numero d1 fratelli

Ftg 1a J\11nwrn de1fratd!i.

'-.1gnific1liv:1 imen: la differenza 1wlL1 gravtta dei problemi -.col.1stki valutati in incen-.11.à in fun/101w del periodo scobn: in cui sono -.iati per la prima ,·olta os-.enati (elementari. nwdic, superiori). Il gruppo dei ro-.-.1codipl'n<.lent1 1.: apparso di1110-..Lrarl' u11.1 '>ignifil .1th a maggior frt·qut.:nLa t prl'coc.ita cli probll'rn1 -.cobstici (fig. :~hl '.\l's'iun;1 -,ignific.a11va d1fkrenza ~: stata im c.·cc ossen a1:1 nel giudizio glnhak <fig. ➔al. \dia fig th L' prt·sentato il profilo ddlo .\.L\IPI nei duv gruppi con indic;!/ione della distribuzione del "iO''n dei soggetti. J due ,h'fUJ1pl SOl1< > :1ppar-,i diftcnrc essenzialmente nei valori medi della -,cab K ( dikse più devate nei controlli) e \la ( ipL·rtimia più de\.Ha nel gnippo dc1 tO<.,.'iicodipcndL'nti) t' nella vari:ihilirà os-,en ara ncilLt scala D I, :.rn,tbilirà maggiore nl'l gruppo dei cumrolli>. LI significatività slatistica tuttavia L' st.1ta raggiunta -.olo nella differenza di variabilità della '>cala I) e il limite di p = 05 v stato clppena stìorato dalla ù1fferen✓.:a tra 1 va!on delb :>ella h.. I analbi fattori.de ha posto in rilre\C> '5 fattori con un Eigl'n \'alue -,upcriore a 1 (fig. 5.t l J t inque fattori ,ono stati interpretati come. I. fattore Di-.turho formale dc>I pen.-,iero +Pa. +~c. +Pt, +fi<; < +li\·>:

2. fatlorl' Dipendenza dal gruppo -'-.i. -,\lf, +K, +llf: j fanore Tono dell'Umore <oriencamcnLo c.kpres,i\'C>) +Pd, +I>, -.\1:1:

fanore F,prL.'<isione di'>agio +F -L, +Et:'1 (+~la,, :;_ fattore C1pacit.ì e costanza JXL''>tazion:de c;G]o. baie, D1fficolrà :--cola-.tiche I.a n1a,-,ima , ariahilitù -;piq~ata ~· -.lata rn,-,en ata nel fr11rorl' Disturbo lormak del pensiero (t'ig "ial. \elL1 f1g. "ib ~1 pu(> o..,ser\'arc lo . . tud,o delle dii'.. kren1e tr.1 i due gruppi nei Yalon mcdi e ndl.1 ,·ariahililà dl'i <; fatlori Sembra dunque t•s<;ert' -.ignificativanK·ntl' dilkrt·nLe tra I Jut· gruppi 'iolo il fat tore l',tpanr;ì e co:-.t.1112.1 pn:sra1.1onak, 111<.·ntre so !;unente ll"nc.k .111.1 '>1gnifi( .1ti\'il~1 il tanore terno dell'umore: il gruppo elci to~sicodipendemi pn:senta qu indi una significati\a minor capacità. eco'it.mza prl·sraz1onak. L' una tendenza ad un tono dc.:ll'umon: più ele,·ato. I due gruppi mostrano un:t diffcrt·nLa cendente .dia significati\ ità andw pt'r quanto riguarda la v.uiahilit:1 dì di..,lurhi formali cli pcnskro che suno app.1rsi molto meno variabili nel gruppo <lei Lll'-Stu>dipern.lt·nti. J,'anali-;i discrim1nanle dfrtttwla col metodo sll'pw1se forward h.1 poqo in rilit•,·o unic.1mentt· la gr;Hita delle diffìcolta Stol.t... rit hc Ulllll' unico parametro differenziamt· -;igrn!'icau, amenti..' 1 due gruppi ( fig, 6:t ). •1.

I nsull.11i dunque concordano m:I p<>rrl' in e\'idenza es-.enzi.tlmente I.I :-.igml1t all\'lta dvi le difficollù ..,cobstichc '->i nkva rutta, 1.1 una ll·ndenza ad una significati\ a difkrenz.1 and1e per quanto n guarda fauori kgari ad aspet li hipobri del cono ddl'umore, con maggiore rcnden7a .1 rea/10J11 ipertimichl' e mi,te nei tos,icodipt:ndemi t· c.11 tipo dèpre-.sÌ\ o nl'i conrrolli ~e '>I cJ-,ser\ ano inoltre i fattori t:'St ralli. 1 '1 .... l~m brano ricakarL' 1 fattori e-,trarri ndlo ,-.LUdio dd CG~ 'illi candidati alb -,dez,ont'. <ldl'Acc1demu \l..'ronautka. Infatti qui come in quello -.tudio ..,i pongono in rilievo un fauore disturbo e.Id pensiero. un fattorl' disturbo dell umore, un l,lltore presra11onale ed un fattore d1 .'>ensihilit:\ al gruppo. Qui compare anchv un fattore a parte (f.1uore t·-.prt·s-.1ont• ciel dN1g10) non significati, ,1mcntc.· dtlferemv 1wi due gruppi ">emhra c.lunqul' cbL· IJ r:ipprc::--ent.11ione ùimension.1le dèlla popolazìom· :,ekzion~11.1 111

.3 di1m·n.sioni ( presLazion.1le, ..,ociak. psicop:1tologica l mantl·ng;1 la su.t v;drc.lita. l ' na raginnL· per la

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50 40 30

GRUPPO

l05Slcodipendcnti _ _ _...,__..,_.._ __, -controlli

o diplomato

problemi dalle super probelmi dalle eleme non ancora diplomato problemi dalle medie

Probi scolastici (gravità)

Chi-Squar•

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Value

\5 , 7'H!l2 '20 '!9290 14,93008

----------

r ..:ar,ron t,ilcalihood RatJo Ma.ntel-Fla,n•-z•l te•t for

S.1.gru.f.1.cano•

---------. ??3.3 7 ,?,,033 ,00011

linear a.t1•oci.ation W.inta,,r.11 "E.xp,.at..d "'r"~'""C!Y -

, 420

C.lla w.1.t.b ~xp•oted Fr•quanc:y < 5 -

Value

StatiatJ.c Rahtwe Rult .iatimat■ (~PO l

5 OF

c-aa.. ~n":.rt>l eoho~t (OS O Riek) ochort (OS l Ri•k)

95\ Confidence Sound.a

~JP\lO 2) , 12394 .29073 2,34762

,on11

, 4<;'!<10

,11!!'31

, 72992

1,36413

4,04017

F(f.!.. 3h - (;rcu •it,i dei jJl"/lhlemi SC/1/USIICI.

diffl'ren7iazio1w tra fauore psicotico l' affetri\ o che fr<..·quenrt·mentL' -.i os--.cn .1 nelL1mbito <..kit.i dinK·nsione psicop:.noloµ1n1 può l'SSL~n..· imputata al fattu che la popola7ione 2 differenrt_•menrl· selezionata sul piano psicoric.:o rispl'llo a qul·llo .1tfcrtin>, oltre al fatto cill' il test 'vl\lPI present.i una tridimensin-nali1Zi. ndl.t quak dìmensionl' ps1Cot1< .1 e affvlli\·a rappre'>l'nl.ino Il' due prinH:' print 1pali Lomporwn11. li fauo l he i tossicodipendenti presenrino 111ag-gion..· c.liftt.:n;.•nzc.- d.11 comroll1 si:t sul pi.mo della co--

sran1a presl:tzion:llv d1L' ..,li quel I<> dell.1 hipobri1:·1 affl_•[l1\.t stimol.1 I ipotesi dtl' k difficolrù scobst1d1e siano L'sprl"s-,iol1l' di più precoci l' gra\i dhturhi :1ffeu1, 1 che perturbano il rvndillll'llto prl·stazionakJd soggeuo. Tale ipot1.:s1 pntrehhe fare sorgere l'o-h1e11onc cl1L·, se ( 10 fossl'. do, rv111rno [J"()\.trl' una -.ign1fiuti\ it.1 maggiore andw per il buon· .1ffetli,o. Tutt,1, ia dobbiamo ricordarl' d1e. llll'ntfl..• l.1 dmwnsicml' n>st:1 n1a pre,1,t:1ziunak.· e hi1 >grafici e teni po-r.1lme111e profonda t ciot· prvsent,1 1111.t finestra d1 os-

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GRUPPO

E:J tossicodipendenti ~___, • 1,80 2, 70 3,60 4,50 5,00 5,50 6,40 7,30 8,20 9, JO

controlli

Giudizio Globale ~ - - - - - - - - - - ----------------------------------- -----Fip,. -1u - G111diziu .!!,lolHtle

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IQsSicodipenden11

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controlli

GRUPPO

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scr\'a1:ione molr< > .unpia. dagli H :ti I-\ anni. quanto è c.lurato il periodo "colarl'). b dirnens,cme Luno (kll'urnort.' i2 lras, er-.ale, , ;.1lutdU e"'>en1:i.tlmenll' m·I momento dl'lla sclc.:ziunc Infatti i disturbi dcli umore sono 1·:1raucrizzati spesso cli un.i cicliciu t he .sc>--;ticnc una certa rrohahilit:1 d1e. se il sogge1ro .1lfctto , iene os<;eJYa[<) in un solo punto dc.:lla sua , 1t,1. possa ri'>ult.ire nell,1 norm:t. sai, o poi ricadere sut cessi\ :1menle. Quindi cili pu<) gìu-;Lificare una minor lor;,a del dato di ',Lato rispeuo .1 quello storico hiogralìu >. Qu1..:Mo rallo st- d~1 un bto risp<Jnde alla possihik· obiezione. ùall':d1ro ,-;piega ,tndie pcrt lll' i soggeui affvtti tb disturbi affeui, i ahhiano una mag giorl' possihtlila di fi11rare la sdeLiune medica e giungL'1-c:- aIL.1 sucn·ssi, .1 usserv:11:ione per prohkrni fbici ( da som ..ni77,;11iorll' ). e< imp()ft:tmcntali (, cdi lossicodipcndcn;a J <i psichi( i ( fr:tnchi episodi dl'prL·,ssi,·i o mani,tca li con o scn1a demenl i p-,icotici l.

CO \JC.Ll '>10 '\ I E possihik dunque che i soggL·tti apparente lllL'lltl' sani .dia -..ek7.i<>nL' c succe-;si, amenle tossi-

codipcndcmi siano affetti d:1 disLUrh1 c1clici dl'II umon.·, carauerinali d.1 un:J prt>d1sposizionc .1 -;t,lli d1sforici ipenimici e1 1111sti L' rik ,·ahili UJl1 rn:1ggJC i re scnsihd11.1 aura,·er-..o l'osscrv.11.ione hiogralka di difficoltà scol.istklw (1 -,olo parzialmeme ton k condizioni di stalo man1fesLatL' alla , isiu di sde7ione Cièi giustifica 11 fati() d1c nl'I 11nstro grupp(), caratlcriu.ato cb un piccolo numero di soggetti. s1 si:t trovata una s1gnificatl\·ita slatistic.1 nl'i solo paranwtro diffil'olù scolasi ich1..'.. -\I tempo sLL'Sso qut.'sto dato rarforz:1 l'ip< >le.si dcJJ' 111<,uffic1enz:1 dell'a11Uale si-..tem,1 s.initario al'rnn,1utico .si:1 ncll' idvminl ·:1zionL: precoce ( ,l:'lc'llÌ\ a prin1.1 e di cunLrnllo poi) si:1 nelb pn:, cn;1,ionl· dei dhtmhi ricorrenri del1\1more. li r,1tto tl1e ;tkuni soggl.'.'lti rc:1gisc:tno ,dk perturhaLioni tk·ll'umor1..' con co1uron.tmL·n1 i to.s.- .icnnlici. oppurv con .drl'r.vioni comporranwnLali. < 1 con parologil' d~1 'ionut i;,zaziont•. etc., è proh;1hilnwnte dJ imput.tr'>i .i difk-reni'l:' pl'rsonol<>gicht· (\edi pl'r t'sl·mpio il nwggior gradll di dile"c osse1Yato lll'I gruppo dei ton1rolli). La difficoli;ì dd idcmil"icare soggeui ctrattniu,lli d.1 di sturhi ricorrenti dcli unmn: 1..· cu111unque da irnpul.lrL' :tlL1 pan icol.tre configurazione ev<iluti, a kidi0

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Fif.!. 6a -Analisi discri111i11anle

cità) assuma dal disrnrbo in oggetto e cosriruiscc

un problema diffuso anche i.n altri ambiti clinici delb psich ia1ria. Tuttavia la maggiore attenzione ad evenri biogralki prestazionali obietLivahili, quali il cirruculum scoh1stico. può costituire una interessante ,·ia di accesso perlomeno ad una parziak pre,·enz.ione e -.oluz.ione del problema.

Riassunto. - 11 ricorso abituai<: all'u-;o di sostanze, olutLL1arie psico-aLLive è ritenuro essere. da parte di alcuni Autori, una modalità <li auto-traualilL'nto di disturbi psicoparologic1 souostanli. per lo meno in una parte dei soggerti cararrerizz.ati da comporta.memo Lossicofilico. 1 fattori di rbchio poLrebb<.:ro dunque essère rinrrncdati. ,tlmeno in questo souogruppo di soggetti, in rattori dunque psicohiologici ma anche in fattori caratterologici, condizionarni le moda lità di gestione del dbagio psichico. Nel tentativo cli identificart: L:kmenti di rischio su questi due ver-;anli che poss:rno e<;sere nle, ati sin dal momento dell'incorpor:iment<>. -,ono stati confrontali tra loro due gruppi di soggetri appart<:nenti J.l!e cla-;si 1967-68, <loro circ~1 5 anni cla ll"incorporamento. 21 s.ogge11i sono stati scelti tra coloro che in quesro periodo di tempo erano risultati positivi ai drug-test e 29 soggetti di conu-ollo sono stati casualmente scelti Ja coloro che durame lo <;tesso periodo L:rano ri...,ulcati sempre nc-gativi. Ognuno dei due gruppi sono '>lati dc-.critti con il profilo dello 'VfMPl effettuato al momento delb. visita di incorpor3mcnto e con k notizie :mamnestiche raccolte in quella stessa o:;ede riguardo il livello di scolarit:'I raggiunto. l'eventuale presenza di problemi o:;colascici (ripetizione di anni. internt7.ione degli studi), il numero di fr:nelli e la professione dei genitori. Tdue gnippi sono apparsi differire .-,ignilkativamcntL: per la pn:senza di un maggior numero di soggeui con prohlem.i o.;colastici (speck a lle superimi l nel gruppo eh coloro che hanno s\iluppato succc..,si,·ameme componamenti tossicofilici (X2 = l\7"i; p = 005) Questi .-.;oggerri pn?'>entano anche un livello di difesa psichica più basso rispcno ai controlli (scala K del l\I"v1Pl: p = IJ"i). I controlli invece present,1no una variahilitì1 molto maggiore- del tono dell'umore di tipo clcprc-.sivo (::icahl D del M\tlPJ: Lcwne Test: p = 008 l. Il gruppo dei '>oggeni con accemn a :1..,sunzione ùi sostanze è apparso inoltre avere un umore maggionm:11-

te ri\'olLO in sen:--o 1pertimico. quest'ultimo dato tuttavia non raggiu ngc la ~ignificat i, ità statistica ( p = O'l. Nessuna .-,ignificath·a di1h:renza è stata os-;en·ata invt>ce nei re<;tarni para1rn.:tri. 1 dati concordano con l'ipotesi che il comportamento tossicofilico rilevato nei "i :rnni succe..,sivi all'incorporamt·ntu, po%a associ.irsi in maniera sLaLi.sticamente significativa ad dementi di bbilità rsicopawlogica, traLti di tipo ciclotimico e fattori personologici caratteriz7,ati da unJ. minore capacità di a uroc:ontenimcnto ciel disagio.

Résumé. - f.'us hahituel de substances vuluptuaires psycho-acti,·es. selon quelque~ Auleurs, est une façon d'auto-rraitl'ment cles troubles ps)cho-pathologiques él:lnt au-dessous. Les facleurs de fr.;que pourraient donc étre rètrouves dans !.1 psychohiologil' m:-ib mcmc cbns la p:ithologie du caraclère. On a essayé d'identifier des élémems de risque dè" le moment Je l'incorporation de recrue-.;. On a comparé Jeu;.,, groupe-. de sujcts nés dans !es année-, 1967-1968, "i ans à peu prb aprè·s leur incorporarion. 21 sujets o nt étè choisis panni ceux qui él3icnr resulrés positifs aux ..Jrug-te.-.ts• et .29 sujels parmi ceux qui clans la mernc périodc étaicnl resultés toujours negatifs. Chacun des deux groupc..., à ('ré étud1e "L'lon I \'l".IPJ. accompl1 au moment Je LL visite d"incorporation ,l\ cc un·anamnè.'-.e trb, soignée. Les deux groupes ont paru rcm::irquahlcment différents pour la prèsence d'un nomhre p lus élé\ é de sujets ,trtcims dc problèmes scola ires au dedans du groupe de ceux qui ont dé'.'\ cloppé successivcmenr dc'> comportement toxicophilique~. Ces sujers-ci préscntc.:n t mème un n iveau de défence psych ique plus bas en foce des conrrolcs. Les clonnées sont favornbko:; :i l'h) pothèse que k: comportement toxicophile rélevé clans !es '1 ans sui, anr l'incurporation puisse ètre a'>vxié. de façon SLJtìsriquernem signific1tive, avcc d'éléments de l abili lé psychopatl1ologique. de 1rai1s cyclorhymiqucs et d'une rnoindre capacité de conlrt>ler leur lroubh:·.

Sllllllnary. - Psychotropic suhstances ahusc is referrecl by many Authors as a ~df-rreatmen1 beha,·iou r of psychiatric disorckrs at least in a o.;uhgroup of subjccts. Taking into account this hy-

po1hes1..,_ ri..,1,. l:tctor.., 1nay lw de1vnl'J, :11 ka..,I in thi-. ..,u!Jgroup. in p-.\t·ltohiol()g1c:1I l:tclnr.., and diaranL'rologi<.. om·-.. "hich ma~ influl'lll'1.· t!H: cop111g ..,,, k o! p:-.}chk distre""· lrying 10 ickmij\ ..,uch rbk frH1or-. in UK' ,·ari:thk.s dcll'Ctl'J during L'nrolling fa.'>1..'. l\\<> group.'> ,>f suhjech horn in '(l--(lS \\ l'rl' m.11cl1l'd altl'f .::; ~ l':ir.-. ,. ,ince L'nrolling. 21 s11hjcct.., \\ L're random!) eh<><>· scn among tlll' group ()f pvople l<>und positiH' to 1hc drug IL''>h in rhi.., .::; yc::u-." time kngth. and 2tJ ,., uhj1..·c1 \\ ere• l'hoo-.vn as co11Ln1I group :rn1ong pv<>pl,.: fll•\e1 p<>,1ll\l' I<> thv drug 11.•st-.. in tlw ,,1m1..· tinw kngth. Bolli group \\l'l't: dv..,crihnl b\ lhL' .\L\IPT prr,fiJe and ~111:1111nt'"lic data kducat1on,il lv\ e!. sch< H >I pn 1hk·111:-.. hrot lwr and .-,i..,tl'r.., numlwr, p:1J'l'f1t joh) colkc.ted in tlw t'Ollr'>l' thv l'l1Hllilllg lll<.'dical tt·-.1,-,. :--1.t11sm.t! ..,ignitìcanl'l' CX.?.• 1.::;.--.. p

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18 I

= 00.1 > wa:-. fou nd in l hl' Jiflt·rvnc1.: bet\\ l'l'lì I hL· IW<> gro11ps a.., ,chuol prnhlvms. hv1ng tilt' wssi• cophilic gn mp <.. '1arac1vnz1.·d \\ ith highl'r lrl'quent)

or peopk- with tht·>c pn >hk-111 . . l'\fll'Cially duri11g

che high .-,rhrn >I. Thb group had !1>\\ 1.·r ,·:1h1l'> 1lw11 COllll'OI grnup in 1he J< ,'>Cak· (Jr ~l\lPI <psychic dt•· knt.'<..' 1 l p • 0'; l. Contro! group h:1.., .1 higlwr \-,ni.1 hility in tltv SCOfl'S or lhl' [) . . c:tk 11I c\ L\11'1 <Ll'\l'l1L' te..,t li>r hrnrn1ge1wic~- ol \·aria1wv: p = 0(J81. A trend tcl\\;1rd :1 mcin: hyperti1111c alkctin· ~late h:1-. hel'n dctL•t·tl'd in 1hc to'>:-.k'ophylic gmup <p = o-i. J):1r.1 .1n..· concordant \\ ilh lhc hypotlil•..,j:-, thai t(lssicoph~ lic beh.1\'irn1r t.letL·t·tc·d in I lw .::; ) <..·ar..., :11'rcr l'nrnllm~ may h<..· ...,t,11i ...t11..,dl~ l1nh·d \\ ith p .... yclH>pathulngical l:ihiliLy. ciclothy111ic lraih .111t! pL'r• sonnlogic:il fact< ir" \\ hich m,t~ le.id l<> ., lo,,·cr c:.1• p:ibi!ity I<> ...,cJf t.'<n1tain p:..ychk d1-.1n·-,..,_

O~PFDAU PHl '\UP\[ I. \lf U TARI' \L\lUTTl\1<) .\1 e)_ 1Wl '\{) f\L< O\JAT,\ . - 1. \ ~PFi'.I,\

Dirt·tlow C\ (:\Il)) \t1r10T\K\l1Bu

RFl'AlffU [)l-,1{:\I \TOLOCl<.O

Cap,l Reparto· l '. F <\I l )> C..t·">~1re :-.,11,n1,1 fffl'i\RT<) U!IRL'RCJCO

Capo lkp,n1u: Cl·!\![)> Cianfranco C \.\li ' \'-l'-1

NODULI PSEUDOREUMATOIDI: OSSERVAZIONI SU UN CASO CLINICO CF (~1D) Cesare Sabattini

I '\T L{Ol)l ZIO>J[

l l,ranulomi Cuta nei a Palizzata comprendono una , ,1rietJ di lesioni intùmmatori1: croniche caratteri zzate istologicamente e.la un infiltrato cdlubrL· chl' si d ispone f>L·rifc..'ricanwnte a p,dizzata intorno ad un focolaio ccnrrak d i tc..·ss1 1t o connc..·111,·o c..·rn1 vari aspl:.'Lli di degener..tziunl' (1\lucinosa. Fibrinoitk.·, con Lipiclinaziom· ~l'Condaria l. C:araueristic:1 d i tali k-.;ioni 0 l,1 com:la7.i<me. anche sl' non ohhligata. con determinare parologiL· 1nll'rni1-aid1c. delle quali po,sono rappresentart· un marker cutam:o: Artrite KL·unutoide l' ,\lalaLtia Reunu1ic..1 pl·r q u ~1nto rigt tarda i noduli profondi -,ouocutand u l iu,t<1-articolari. Dialx:tl' Ì\[dliro per q u:.imo con-

cerne l.1 :\et rol>io~i Li poidic~1 e ccr1l' particobri forlllL' clinich e generalizzale di Gran u lnma Anularl'. Soll.tlllo una compkr:L inchiesta anamnl'Sl1c1 e d ioica pennelle q uindi di inquadr~m: il .-. ignifìcato -;intoma1ologit'o e prognostico-evolut1\ u di queste rwoformazioni. k quali pe1~1ltro rimangono sm eme u n reperto clinico i.solato, in :1s-,1..·n1.a e.li correla7ione con malatt ia o,; j<.,temic1. Parlicol.t rmentl' intere:-s.1nre e tuttora tonte cli incnta identità nosologic1 .tppan:' il ruolo <.ki Granulomi N()(l ul,1ri Profondi ;t Pali77.ara, genl'ricamente denominati "Reumato idi•. ma non 'iL·mprL' in relazione clin ica t·d e\olutiva con rnan ifesta1ion i sh11..·michc reurn:nologid1e.

CI' (MD) Gianfran co Campanini

L1 prim,1 lesione l'r~1 1nsona al \'e t,'t di l h ,tnni :-.ulla super.fide lll',..,oria dd polso de..,,ro ~tlb base dell l:minenz.a tenar. e lu e'iciss,1 Lh1rurgic:1mL·ntc.:; l'anno --;egul'nl1..· cornp,IITl' altra an,tloga neofor111az1one sulla supL'rfiuc lk•-.;soria della l'al.mge dis t.de del secondo dito Jell.1 mano :-.inistra. l\c..•gli ,inni '->LLL1..'l'..,si, i LUtll]ìJI'\ ero progrè'>si, amenLL' nume nt·ofortna/loni al le e.lita delle mani. con lie\ l' dolenzia al la pressirn1e e con-,eguL•mc imp:t(cin nei t1,·ori manual i. Le Ll'sioni ,1pp:1ri\ ano di 1ilic, o gl ohosu, di di1rn:n:-,ioni cLL O.=i a l cm e.li diametro. di t.on:-.i:-.r1.:n1~1 duro-d.1.stin1. ,t<.krenti ai piani profondi, mop<::'rti da rnte normale (figg. J. 2. 3l. DalJ'..\namnt'si L1111i l iarc: L' Jlatolngic;1 Rem< >ta non emcrg...·, ano ckrnellli di nota. specie in rcLlzione a patologie Reumatiche Rl'um:11o idi ed f\ll toi rnmuni. All'Esame.: Obil'ttivo C,enerale non :-.i rile, a, a s1ruornatolug1a articolare (quak tunwfo71one. rigi

CA.'iO CUN ICO P:vic-nte Ji .2:'i anni. Sc)lluffida le lncur'inrc ckll:1 .\L1rin:1 1\Jilitarc , ,.1.ffcrto da ksion1 nodul,1ri multiple di entrami >e le mani.

F(fd.. I - As[>elli Clin ici.

Infine rbultarono nell.i norma: R, tnracl' i.: \'i:,11:1 Card,ologica.

I noduli lurono f>L-rtanto tutti t.:M..'issi chrn1rgica nwnle, m due distintl' S1..'dlltl' opl·ratoril', nt.:ll"ou,ca di r1'>oh ere in man1er,1 dcfini1iv,1 il dhturbo runzionale l.tmem3.L<> dJI pa7il'nlt' ( fig I, ~) L"Es.une Istologico, conùouo su prd1e, 1 multipli con s1..·/1<m1 corred,Hl' cli coloraz1oni speciali cd istochimiche. rivl'b\'a, in un suhstraco fibroso denso dì tipo articol,tre, un processo flogistico c:1-

Fil!,. 2

F(~. 3

Aspetti Clinici.

F~I.!,- q

facissione Chirwwca tlC'lle !esumi 1wd11lan.

Fiµ, 5

H.scissiù11<' Chimr;~ica delle lesioni nod11/cm.

Aspetti Clinici.

dit,1, impotenza funzionale). con pa11icolarl' rifl'n ml'nlo a quelle .trtìcoLtzioni comunemenre inùic:1te quali .',ed1 detti\e di processi reumatoidi ( 1 ). l\on si noca,·.1110 .tlm~ lesioni l ucarn:e d1 not,1. oltre quelll' descritte; in particolare er:rno .1sscnti segni clinici riconducibili ,l processi vasculitit i. L'Esame Radiologico condotto su entrambe le mani non l'V1denz1a, ..1 alterazioni morfostrutturali ossee con norm.de aspetto delle articol.1zioni metacarpo-falangee ed interfo langee. Gli Fsanu ematochimici routin,1ri t·d immunrn,ierologici eseguiti risultarono tutti nei limiti della norma. Ri..,ultarono in p,1rticolare nella norma. \'ES. TAS, PCR. Ji\ll\1Ul\OGLOBl U'.\'.l', Frazioni C3t e C4, A...'\i\ Anu-E'\JA, L\1MlJ1\.OCO1'v1PLESSl CIRCOLAN'n. li Reunu TEST. cffettu,lto con metodica late,-

Test, e con metodo quantitativo immunoturbidimetrico. e la Re,11.ione di \\AALER-ROSl . risultarono negativi.

ratreriuato da locol.11 granulomatoso-nL·crot1L7.tnti lon palizzata 1stionrana e centrale necm..,i eos1 nofila.

Focalmente. all'interno dei granulomi. si docunll'nta, a positività a!IJ snstan.t,1 fihrino1de. mentre non si riscontra,·a presenzJ di mut ine \i L\ 1<.knziavano inoltre infiltrmi linfomonocitari pen,ascolari (fig 6, - 8, 9).

,. )

Fig. 6 - A~petti Istologici.

Fig. 7 - Aspetti l<;tolof!Jci.

CONSIDERAZIONI

Il vero NODULO RFUMATOTDE insorge nel 20% dei casi cli Artrite Reumatoide, normalmente nel contesto di una forma gi:l assai impegnara della malattia: è sintomatico di fase attiva del processo patologico. con positività del FR. e solitamente indica una prognosi più sfavorevole. Le analoghe lesioni correlate alla Febbre Reumatica si manifestano in un quadro clinico di malessere febbrile, artrite, cardlte. I noduli della Febbre Reumatica mostrano inoltre come peculiarità istologica uno stroma edematoso con minima fibrosi, quale non si riscontra nel vero Nodulo Reumatoide (2. 3). È comunque evento raro la comparsa primitiva di un Granuloma Nodulare Profondo a Paliz7.ata quale prodromo dell'una o dell'altra sindrome (3, 4). Sono stati utilizzati in leneratura diversi sinonimi

indicanti noduli sottocutanei clinicamente ed istologicamente compatibili con diagnosi di Noduli Rcu-

Fig. 8 - Aspetti Istologici. rnatoidi, ma in assenza di correlazione clinica-evolutiva con patologia Reumatica/ Reumatoide (2-4, 5-7). NODULO REUMATOIDE BENIGNO NODULO REUMATOIDE non REUMATOIDE NODULO pseudo- REtJMATOIDE

487

Ftp,. 1) - • lsfie/!1 fslulu,f.!,iCi. '\ODL'LO W·.l :-.1 \TOJ1)F-Li1't.: '\< )IH IO RI l \I \l'Oli >F l"-< )1 i\'J'O Es-..i vengono cll'scrirt i con maggior l'rl'qt1vn1a nei hamlnn1. <..on -.L·di pii', fr<..·qut:'nti a li, t.:llo dellt.:

rl'g1<>ni pr<..·tibi:ili. m:mi. piedi, dita dl'lll' mani <..' dei p1c<l1. cuoio capdluto ( .Z- 1, - -lJ 1. .'-,e ll1( > :-,t:II i <..'flL'ltUat i di, L'r,i ll'J1t:11i, i di c1raueri11are L' d1s1111gt1L'tL' d:1 un punto di , bl,1 is()logico i , ari 1ip1 di Ct~mulrnni Profondi a Palizz.n.1 ndl'ollic:1 di indi\ iduarl' un:.i più prccis:.i UHTd,1z1om· con I <..'\'l'lllUak < >rigin<..· n·, 11nal< iide, di tali 11L'< >l< ,rm: 1.11 mi <t.1h I l 111 qu<..·sto contesto. un , L'ro dik111ma diagno-.u co L' rappre-.t.:ntato dall.1 diit<..'l'L'llliazionL Jet '\1 > dul1 lkum.1to1di Benigni con il Cr.ullllo!ll.t ,\nulan: :-.ottocuram:u. DI\ er-..1 i\uton 1111 lll1. arn1m:ttcndo l.1 diffil'olt~ di una alt<..·ndihilv di.1gnosi dìf!L·ren1iak, li con-.id<.. r.tn(l pratic.tment<..· :-inoni111i <.Z, .:$, 5. )Ol. PiLt ag<..'\ ok risulu im ecl' la di-.tinziolH.' tra il , t.:r<> Nodulo lkum.11oidl' t.:d il <.;ranulo111:1 Ant1lan· "iollocutanl'o < 2. 3. 8l. l. L'IL"nw1110 differl'nz1ati\C> ritL·nuto :1 tttll°oggi più :tltcndihile 2· r:tpprc:-.L·ntato d~tlk: l ~11,meris1id1e della /O's \ CE:'\TRAI.E d1 \i[Cl{OBIC )~l. ]Xtllid.1. L'dl'mato-

Tah. f - I )i0,!!,1/l>Si f >Wc'l'l'IIZÙdC' delle' Le,ìom ,\od11/(ln l'nfmc/1• (I l'ahzzota

sa. basofila, con presenza Ji mudna nel Granuloma r\nulare .'-iottocuraneo: omogenea. co:-.inofìla, fib,inoi de. con assenza cJj mucina nel l\odulo Rcurnatoick· L.:ltcriori ckmcnti c.liffen:n7,i:11i, i sono rappresL·ntaLi dalla presenza di Cdluk Giganti MulLinudeale nell'infiltrato cellulare a palizzatd ed una piu .Kcenruata fibrosi ...rromale nel Nodulo Reumatoide (tah. 2). PiL1 sfumata appare invece la difft'renziazione tm il l\odulo Reurnaroidc , LTO L'ci il Nudulo pseudo-Reuma1oidt'; n~ngono comunque .11tribuiti a quest'ultimo una maggiore compont'ntc istiocitaria nell'infiltrato a palizzaw. una minore collageninazione periferica ed una minor componente fibri noiclc ndl'an:;1 centrale nl.·crobiotica. Altri Autori peraltro affermano che r,1k diagnosi differenziale non può essere posta con certezza (2. 1). Jn relazione alle ditficoltf1 riscontrate per qu:11110 concerne i v~1ri Granulomi N(xlulari :-ioncx-utanei ;1 Pa-

lin.atu nella diagnosi differenziJ_le e nella loro correlazione dinka-prognostica con l'en:nluale patologhl Reumauca Reumatoide. ElllOT propose l'alx)li7.ione della terminologia alludente ad ogni co111vol~rim1.:nto reumatoide. Considerando infatti il Granuloma :'Jecrohiotico a Palizz.na un [XHtl'rn di reazione 11ssutale ,1.-.;pecitìca. propose invece la denominazione generica di G Ri\ '\Il. 1L01\.1A 1\JODOSO A PALlZZA'It\. a similitudine ddl'Eritcma Kodoso. dll' puc'> insorgc>re sia isol.11:11nente si.¼ in assodazione con alu·e parologil' quali Tul·x:rcolosi, Lepr:.t, Sarcoidosi. t'd altre m.ibttie U ).

CONCU 1S10'\II

Sulla base degli elementi dinico-:rn:1111nestici ed istologici. ahbiamu pertanto posto diagnosi di l'<ODULI pseudo-RElL\JATOIDI.

Tab. ] - Diaf!.1wsi Di)ferenziale istologica tm il C,m11uloma Anulore Sr1/loc11tm1<!0 (SC.11J ed il iVodu!o Reumatoide t'ero (R.NJ

or uncertain clas-..ificnion ancl doubtful prognosti< t·,·alu:nion , hert• b L'X:tminatcd.

'\i1m<>stante sia (kscril!a un:I e\·oluziune sponta-

ses. 'iLill ri'ie

neamente risoluri, ,l è: -..t:iro effettuato 111 questo ca'>o un Ir:1tta1m:nto chirurgico radicale di tutte le neotorm:1zioni nodulari, in considerazione della lunga durata delle ksioni e ciel disturbo fun:tionale da c.:..,sl' determinato in 1111 paziente con un particolare impiego operaci,·o milit:1rl

BIBIIOC.AAFTA 1 > \rnett F.C. L'l ,ti -Thc -\meric 111 Rheunuttsm /\ssouation l 98"": fL'\ bed tTiH.:na frn thc cLtssi fkatton of rheum.urncl anhnus ,\rtnlt., l{J1c·um I 988, .')l: 3 Vi. 2 ) Yu <, \'.. I arrer \.h •Benign rheu111atoid nodulc , ,:rsus '-lthcuraneous granuloma anulare: .1 d1agnostK <l1k-mma. Art· the\ the sanw enlity?... .J. Foot-Anckle '->urg 199•1 ~3- 1'16- 166. 3> l.lliot G .H .. Hill fUl, Klìman .\l.R.: Decp granuloma anulan~ and "non-rhc·umatoid nodu-

Riassunto. - Clt \utori desni,ono un c1..,o di noduli comrx1r.-,i alle dilJ delle man, in un giovane pai'ÌL'nle con c aratteristidJt• iswlogi< lw di tipo •HeL1111ato1tk•. ma ttl assenza di correlazione con

mal.mia -..1',(l'llllt J Vengono (Jlltnd1 disett..,si t r;1pponi tr~1 i t·o..,id deltl Granulomi Profondi a Paliaal.l e l.1 sindmnw lkumatiL.1 e Heu111;1tokle. tuttora funte di incerto mquJdrament<> nn-..olog1<·<> e di dubbio signttitato prognosi ko.

k·· Cutb 1975. 11: 76-80. 1) \X illiams I 1.J .. Biddulph F C. Cokma \ .\ Isobtl'd :-.ubcutant·ou.., nodules < pseudo rheumatoid )... .I BonL Joint .'-,urg I 1r- -';9-,\ :

Résun1é. - I.L·s ,\utcur.., décri,·enl un cas <le nodules comparu-; sur le.., doigt., dès mains d un jeu ne p:nk·nt. caractl'risb par un aspect •Hhummo·i<k• -..ur h: pian histologiquc, mais sans corrC-Lllion

ì 3-ì6. 5J Cohen J\l P-..eudorhcunutoid nndules in an ,tdult,. J Foot Surg. 198:$. 22: 205-20(1.

:1.\'ec n1aladie gcnér;tlc. On examin<: cn..,11ite l:t rélation vnrre Ics •Cram1lomcs f>rofond.., P:tlis:-.ad1qul'"· et le.., ..,,·ndrome.., Rhumato"idc L't Rhumatbmale, cncorc sou1-cc· d'io certa in cla..,sement nosologique t'I do11reus<.: é\ aluation d c\'olution L'l prngn<>'>IICJUl'.

6) \imons F I . S<.hallcr J.G Ben1gn rhcumatoid nodules•. Pediatrie~ 197''i 56: 29-33. 7 J Burrington J.D . Pst:udorheumatoid nodules in chiklren•. Pcd1atrics 197 0. -1'1: •17,3-•IÌ8. 8) P.tttt:rson ,I.\\'.. Rheumatrnd nmluk· and subcutam:ou<; granuloma anulare• Am. J. DL-rmatopathol. 1988, 10: 1-8. 9) l\.ledlock 1\I.D.. McCornh .1 G L'l al. 'iubcutaneow, pali.-..a<ling granuloma tlw '>calp in childhood•. Pedialr. Neurosurg. 199-f 21 I 13-

Surrunary. • Tlw Au1hors rcporl a case or noduk.., arhen on finger-.. in a joung patìent. with "Rheumatoid, hìstologic findings. but \\ ithout as'>Oturion with gl'nt·r.11 d1sL'aSL' The correlation hetwcen , Deep Palisading Granulomas• ancl Rhcumattt ami Rhcumatoid d1se:1 ..

116.

10) .\luhlhauer J.E Granuloma .1nul,m·•. J. Am. Acad. Dermatol. J980. :$: 217-229.

POLJCLl~JCO l\llLfTAlff [)J l{OJ\L<\

,S Ten. Auilio FriggL'ri .~1.0. al V.1\l Dirertore: Brig. Gen. mc. Michele Do\i\lf'O

REPARTO lRAl 'v!ATOLOC,IA Capo lkparto: Ten. Col. me. Carlo BLAstru.1

SINDROME DEL TUNNEL RADIALE: DESCRIZIONE DI TRE CASI Ten. CoL mc. Carlo Blasucci Cap. me. Antonio Mco

L'osservazione di tre casi di •sindrome dl'l tunnel radiale•, ci ha permesso di approfondire la letteratura in materia trovando spesso opinioni discordami. Prima di entrare nel merito della trattazione occorre fare delle precisazioni a carattere generale che saranno in seguito meglio chiarite: Ll l:t •sindrome del tunnel radiale• propnamcnrc detta, si definisce come la compressione del ramo profondo del nervo radiale a livello dell'arcata di Prohse. Tale sofferenza si realizza a seguito di un ispessimenro fibroso dello hiatu:,, del muscolo :,,upinatore ed è precipitata dai movimenti iterativi di pronosupinazione. 2) A volte la compressione può verificarsi a monte riconoscendo momenti e7.iopalogenetici differenl i. Ancl1e in questi ca.si. forse in manil'ra un po' estensiva, riteniamo opponuno parlare di •Sindrome dd tunnel radiale•, pur dl:'terminanclosi il confliuo senza la mediazione delle strutture fibromuscolari. Tale denominazione sottolinea il concetto di vulnerabilità del nervo radiale nelle sue r~1mificazioni terminali in una precisa regione anatomica. Tulli gli altri nomi in uso corrente, quali sindrome del nervo interosseo posteriore, sindrome del muscolo supinatore o di Frohse, individuando una precipua struttura nervosa c;o una definita rno,i"ologia anatomica appaiono insufficienti o restrittivi Infatti. questi termini, .soffermandosi sul nervo interosseo posteriore o sull'arcata di Frohse a livello del muscolo supinatore, non considerano la variahililà e la complessità anatomica delle diramazioni dc:I nervo radiale, né la possibilità che la compressione nervosa possa verificarsi in altre sedi, come per esempio al di sotto dcll'cstenso:re radiale breve del carpo.

Magg. me. Stefano Gatti Brig. Gen. me. Michele Donvito

3) TI ramo profondo dc>I nervo radiale 0 primariamente motore e come tale la .-.indrome dd tunnel radiale è primariamente motrice.

AJ\ATOMlA

Dopo aver inviato rami molori ai muscoli brachioradiale ed esten-.orc radiak lungo dl'l carpo ( ERLC), a livello deU'epicondilo laterale dcll 'oml'ro, il nervo radiale .si divide nei suoi rami terminali: una branca sottile, supcrfiliale e sen-.itiva ed un ramo più spesso. motore Cfig. I). Quest'ultimo, il nervo ra<li:ile profondo. prosegue al dì <;olio dd mJrgine fibroso cicli estensore radiale breve del carpo (El{BC) fino al suo impegno nelrarcara di Frohse che avviene l '5-20 mm dislalrnente alla interlinea articolare. All'interno del canale, Lra i due strali muscolari del supinatore Cfig. 2). il nervo radiale profondo contrae rapporti indirl'tti con il collo elci radio intorno .il quale compie 3/ t di giro. Nel 2',0.,,, degli indi\ idui viene a diretto contatto con il periostio. Le brandi<: nen ose proprie del muscolo s11pinatore si dipartono prossimalmcnte alLucara di rrohsc. In particolare d1stingubmo un gruppo anteriore in numero di 2 o .1 che provvede all'innen-azione deUo strato rnuscolan: superfi ciale ed un gruppo po.-.teriore in numero di 1 o 2 destin;1ro allo strato muscolare profondo. Emergendo dal muscolo supinatore o al t.li souo di esso, il nervo radiale profondo si scinde in ramificazioni dirette ai muscoli dello strato superficiale della regione posteriore.· dell'avambraccio (estensore comune delle dita, esten:,,orc del mignolo, estensore ulnare del carpo) e dello strato profondo (abdutlore lungo del pollice. estensore

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Fip,. 1 - . l1wt,,mia t(JP<~l!,mjì'ca d<!I .w,milri n lin·llo della h[(<,ru1z/o11(' del 1wrr<J mdzàfe. 11 111. l,rachiale amen'<,re. .lI m lm 1j,ite /Jrachl(l/e. }) cl radiale n'con-e11te, -i) rC/mo sensifi1·11 11. radio/e. 5J ramo motorio del m e,tenwin' radiale /Jrel'<' dd ca,po, 6) 111. este11sore radiale /1111µ,r, del carpo. 7J arcata di Fmhse del 111. supi11atore. 81 11. inlC'rosseu pustem1 re. 9) ramo motorio del m. estensore radiale lim,v.o del cmp(J, IO/ ramo 1110/urio del m. ln-achiorod1ale. /II n, hracbimwliale.

lungo v t)rl'\ e del pollicL', l'Sl<:nsorc dt: 11 indicl'l. T1:rmin.1. intìne, con un -.,ingoio ramo. lungo e snLtile: il nervo int<:rosst·n pn..,tcrinre ( P l'\ll (Ju<:..,to. applic.no sulla membrana intero..,:--ea. p.1-,sa al di ,-.oLto de l legamento an ulare giungvntlo -.,ulla facua dor..,ak Jdk· articolazioni dd poho t· delk os..,,L elci carpo '\Jella prallca corrente. <:d anche in que,ta rrau.11inne hrarn ,I profonc.l.1 del m·n o radiah: e PIN vengono usati come sinonimi, Qut:..,U m111uz1osa OL'"< riL1<>n<.: ,111..ttomìca non naso:: d,1 un e..,igvnz;i di pr<.:ziosi:--mo cnani<:risticn 192

Fi,1!,. 2 - \e:::H111e trr1sre1:wlle rl<'I ter:::v su/11•norc• di m·wnhraccùi J J rl . rodiale e reJI(' satel/ill. .JJ 111 pru,wtore rolu11du. 31 ra111u motori"

del Il. merlictno. i J m .flessure rwlwle del cm7u,. 5) 111 .fless1Jre s11/Jc'1ficiale delle dilC/. ()) 111 /Ja/nwre /1111f.!.o. 7J n . 111edic1110. ;.{J a. 11/,wn· e 1·c11e satelliti 'JJ 11 11/,um•. JOJ 111 . .flessore pm/émdo delle dita I 1) 111 ,jlessure 11l11ar<' del u117>u. 12 J 111 mIu,11eo. I:/ J 111 este11sure 11!11t1rc del C{///JO. I 1 J 111 estenso re proJ,no ciel 11/lf.!.ll<do. / 1 J m . e,ten.,un'

delle dita. 16) tl i11lerussea e 1'e1u' satel/ili. / 7J 111 ,llessore /1111,v,o ciel />ullice /8) 11 illterus.wo posteriore, l fJJ stmlo />n!Fmrlo del m s11/>ù1t1tore. .!OJ si mro .\ll{Jc?1jiuale del 111. s11/>i11ature. 21) fil . esle/1.'Ì()/"(' raclwle hre1·e tfel C(//po 22) Ili <'-'l<'nsore radiale l11n,l!,o clef unpu . .!3 J 1w110 se11s1t11•ci del 11.

mdiole, 2 Il m hrachr"nulittll'.

ma dalla \ olont:'1 di esprimere.· un concetto. a no.;I ro avviso. irnpon,111Le· nella ,:-,indrc,me dl'l runnd radi:tlL'• das-.,1l ,1. l"innen .uionL' del muscolo supinaton:> non n:-.11lta comprrnnes!->:t.

Qllt\[)1{0 CLII\ICO Que-.tL' con.-,ider.tzioni .tnatomidw ci ponano ,1d attu,trL' una corrd.11itmL' trJ L1 -.,cde di co..,trmone nvrvosa v l'cnlità della comproinis..,inrn: muscolarL·

Pl'rt:1mo pnssi;11110 distingul're: I J un 111trappul:i111,.:n10 a livdlo ddl"arcat,1 di Froh...,l·. l'lil' I! cau:,a della pL:rdila ddl'innerv:1;,iorw dl'i m11.-;coli l',"lll' llsore co11111J1l' Ul'lll' dita, e.-.tl'nsnre ul11:t1l' dt:I c:itpP. ahdu11<1rl' lungo tk-1 p<lllice. cstt.•n-.<lrl' lungo l' lin.:'\'l' dd pollil l' ed e.-.Ll'lh<>n· propri<) udrindil l' J\ll\•...,ame clinin> il pa1iL·ntc m:init'cstJ ch:hok-1.za 11ell'e.-.1en:--1011t.: dd poho. dw .1pp.trL· dv\'i:11<> radiai llll'nll'. inca pacic:ì :,ti l'stentkrL' 1u t te k di1a L' ridu1iunt· uella v:ilidi1f1 11L·II :ihduzi<Hlt' del pollkc, 2) un intrapp<ll:111wnto :1 li\'clln dl'lla banda nhrosa dl'll<:...,tcn-.1 >fL' radiai<.: hre, l' dl'I carpo. \I qu~,dro t linko pnXl'denle :-1 :iggiungrn111 i s1111u111i rdativi al dd'icit dd muscolo :--upinatmL·: :1i > un:1 comprl'...,,...,ione a li\'L·llo della hiforc.11i< >ne dd nvn<l radi.1k· In 4ue-.t11 L·aso. il coimolgin1L·n to include .111cl1c l:t hram.1 pt·r l'l",ll:'lhore radiak bre, L' tk! carpo. t hl' no1111.dmcntL' -.1 dipa rlL' da I Pf'\ ,uhrto dopo l.1 -.u;1 uriginc. I , 1hil·1ti\ ilù dirn, ,stra u1ù1hl·riore rid11zionl' tlL'll't_•...,te1h1<>nL' .1tti\ .1 dd pr ,!so l\ll'no lrL'ljlll'l11L'lllt'nll' l' inll'rL·. . --.11( > il ralll<> Sllpèrlili.de del 1wn o r:.i.d1:1k· C<>n evi<.k-nti turhl' SL'llsitin:; •I J un.t comprcs,1011L· •alt:1•. In :1ggiunta al tp1adro dinin, gi:'t dvsnillo. :--1 ra, \'is.1 la 1wrdit:1 t'un;,ionak• tk•i mu:-coli li1~1d1ior:.1diak- l'd l':-.ll'll.',ore r~1diak lungo del carpo co11 consl'· gm·nrv paralhi dvll'e:-tL·nsi< HK· t mano c:1dvnle I. -\k uni :iutmi (7-12 l di-.,1i11guono due varianti di ,mdn>IHL' dd 1111111d radi.Ile-: un:1 forma p:1r:d11i l.":.1• l' una -dolor< ,s.1 I sosl1.:n itori dì quL'slo inquadr~llllL'lltO nosologiço p1,11g1lno la t'()rma dnloro-;a 111 di.1grn,.-.1 diffì:rL·nziak· con l\·pil·ondilill' I IOl l' l:i 111d1\ 1du.111<> quak una ddll' possibili cau-.l· del gnmitn dt·I lL'l111i-.,L1 I 1-8). \Itri autori l 2-1-1 I riconn:-cono L'--"<'hhi\'aJllL'iltL· Lt forma para lit ic:i. :--.L'hhl·nc il PI:--.. :-ia un nvn n prirn;1ri,1mL'l1lL' 1110rorv, lorni...,n: .t!n111i rami ,vn,itì\'i .11 kg.11111.:·111i ed ~dll.' .1rtk'ol.tzio111 cnpali co-.,1 uimt· prll\ \ l'dl' .di 111nen azi<>nl' dd 1)L•riosln t." ddla llll'mhran.1 lllll'l"OsSL'J ( 2 l. CJul•,to d:ito anato1nico giu...,, i!'iclterehhL·, in accord() \·on 1 -.,o...,h.:nitnri ddl'esiSlL'llt'.,l ddLt lonn:1 dolorosa. I ossl'n :11io1w da partl' di F.1rdin L' cnll. di u1ù·k·\ .1t.1 pL·rt l:'lltuak· d1 di,turhi "L·n-.ori.di I dolore l' p:ireslt.'SIL' l lll'.lb pnipn;1 cas1'.'..l1L':1 ( "iO'',il. 0

lnoltrl' bisogna distinguerl'. lv forml'. acute tl:i quelle nnnidw, individuando cotrn: acuti qul'i ca-.i in cui i ddkit ,..,i manife...,tano t.' stabilizzano rapid:11ncnrc, tlll'diamentv in llll'll<> di 1,1 giorni <•1). 111i'111lt.'fl'...,s:tl1lt' ipoll·-.i di lavoro potrehh1: consi~ :-.tvre nd \ aiutare- l\·shtenza di una corrC'lazinnc 11~1 mod:.1111.1 ti <.:sord10 ..ll.UU <> cronica e pn_•-.er11:1 ti i si 1110111,1t111< 1gia ti< 11< in 1sa.

EZlOLOCIA

La paralisi del lll.'l'\'1 > intem...,seo po,..,ll:riore puo l'""l're di natura rraumallt.t o non traumatica. '\d I gruppo si ind1\ idu,ino 2 c:iusL' fondamentali: fra11url' del terio pm_...,.,imak di radio: l'\·en11 i:llrogen1 < intL'f\enti chirurgici di rest:• zirnw dd l":.tpHl'l!o. rimo1ionl: d1 neoformazioni, lihL"r:t1ionv d1 ,m<>sto,i radio-ulnare. o:--tvosintesi con pbn:i l' , ili del radio, ,lrtro. . copia di gomito. fl·k:i-.e dei muscoli L'p1conùiloidei I. :'\d Il gruppo ric<lnosciamo una mi . . . t vllanea d1 !attori eziologil•i non tc,urnatiu: - intrappn!amento dd PI'\ .1 li,l·llo dell'arcata di FJ'()h:-L·. di gran lung.1 il pw lrL·quenH.:: - neofrnmaz.1oni I lip<lmi. fibromi. g,111gli. condrorniJ: - ksioni ini'iammatoril:' in cor,o di ~1nritt· reumatoide. - .111eunsmi post-lraumalici ddl'aneria inreros:-,ca p< 1,tL'li< ne: ~ l.,tll'>l' intnn-.,edit· < -.chwann1 uni. nl'urnfihromi l. :'-.'l'll'arnhito di una gt:ne:-i ptu comph.:'...,,a dliamo un c:1:-.0 ripon,no in leue1~1tura ( Ry.1n, Connl'r l lJ82 l d1 11L'ltmp:lli~, :11niloidrnic:1 del rwrvo inLL'ro,..,l·o P""lLTiore in c11r-.o di midoma multiplo. l'.tpadopnulo.-, l' coll riportano in un luro laYo n, 1 nsult.iti di uno :-.ludio Ml 12(! disst:;,1011 1 an,1to111i< he di g< unito in rikT1mento :il dvcor, intl·nis"l'<> po,tt·ri<lrL'. I lurll riscontri anatomici n ,n...,i,rnn1 > rwlla \ L·rif ic., d1 un 111.1rginc tìhmso lilwm dell'esll'nsore r;1dia le !HL'\ L' de l l·arpo nel 1Jt l''c dvi t .1:-i. l' nl'I rl'perinll'nll 1 ddlo hi.1111-. -.uperiorl' dd niu,u>lo -.upin.H•>rl'. lormalo dall'arcata di FrolisL', lll'I (l I' " tki Lasi Inolt rl· in a n:dogo Ia\ <110 :-.u IO kti a tL'r111i11t: ...,pinnL-r ( J()(ÌHl non rik·\ ,·1 in 1w ........ 11n c-:1-.,1 > la pre...,L·n1.1 di un j...,pv,siml'ntn fihrosll ddlo hiat11:- del rnu.-.C<>lu :-up1natorc (Jlll'ste ns.-.n, ,,ziuni lo indus,t·n> ad afft·1111:1rv che

l'an-:na f"ihrosa fosse una srruttura acquisi[a in ri~posta ;i npL·Liti\'i movimL·nti n>taton ddl'avamhract io :\ppre:-.i quL·., ti dati anatomici <;1 L<>mprl'ndl' comL' il nl'rvo intvrossl'O posterion: sia ,·ulnl'rahile alla comprL",sione lungo il suo tragitto al di -.;ouo ddb l":1ccia prolnncl.1 dell estensorl' radiale hrL'\'L' del carpo 1:. 111 p.trticolare. nl'I -;uo pa..,..,,1ggin allra\'erso l\1rcau fihro:,,l quando qUl'· sta v spv-,sa L' lwn svilupp;tta . :-ipecif1catamentL'. L' proprio durame !"estensione dd gomito con l"avamhran·io 111 pmnazionl' ed il polso in flessione, 1110,•imt·nrn -., oleo .11la tìne del sen 11io Lennist ìco. chl:' il nurgint• fibroso del muscolo supinatorl' t' dell I RB< costringl' la branca profonda dl:! nl'rvo radi.1k ( fig. 1 l. Quindi da una parte la tonferm.1 l hl' r~uc:1ca di Frohse e una condizione acquisita in nsposra a mm imenei iterati, i dd grnrnto, dal !"altra la verifica che proprio mm·imenti continui di pn >nn... upm,tz1011e possono realit/.,tn.; una compressionv din:11nic1 del PH\, giustifit .1110 il nscon lro q1ickmiologico dt una m .1gg1ore incidvnza cit'lb ,sindrome dd runnd radi.ile- 111 c.kLL'rm11iatl' catl'goriv q u ali nuolatnri, frisbel' pb),Cr~. k'nni-.;li. \' iolinisli, dirt•Hori d 'on.hestra.

rs.:.. \Il ST!U l,\ILXI \li L'approccio :-.tn1mcnrak, nella sindroml' del tllnncl r;1dialt·•. va distinto in diagnostica per immagini. l'i11alinata alla ricerca l.'Ztologica, ed t· ....ami elettrofbiolog1ci per una Je1ennina11onc dinico prognostica. Lt , a lutazione cidologK,t e.Id gorniLu non -.;j dbcosl.l da quella di ,tltri distrt·Ut ddl':1pparato locomotore. J>erianto si e.seguono . .-.ccondo li, cllt nT-,cent1 dt definizione d im111:1gine, Rx del gomito ndk pmiL'/.Ìoni s1.tndard. t'Cograt'ia, IA( L'd infine RJ\I\. L'c-.;amL· Rx del gomiro tOSLtLui-.;cL la prim.t, ma comunque imp<>rtante. tappa ddl'itcr diagnostico; puìi essere d1nmenre 111 J.lcuni L ,hl e co1mtnqlK', negli altn, con-sentendo di escludere alcune patolog1L'. put"i oril.•ntarl' il so,-,pvllo l'/.iologico. I ·L·cogr;1fia risul1.1 , alida nd chiarire il contenuto. L'd e, cmualmcn tc l,t natura, cistica e / o :-.olida. di tumefl/.iont de, tcssuri molli. l.:1 rA< . in genl're. non con-.;L•nte un fine .studio delk p;in1 molli, ,l <liffcrcnza LklL1 R\.!'\ lhl' puè> lornirc dali morfo, olumetrid L' -.trunur.ili di in19.J

A Fiµ,. 3 - li dis('.f.!,Nu mostra i rapporti c11wf()l/lic i tra Il 11 inlerusseo Jx1stenun <' làrc:ata d1 Frohs<' 11ei mo1 1iment1 ,h J>ro11os11pinuzio11e: A I con /'(lrambraccio 111 supi11cr::.101w Il 11. i11-

1crossco posteriore ,·f ,posto lutemlme11te BI coll I C11't1111l>racou in prrmuzione li II illte rosseo poste11ore l'ie11e ullratto medialnwn te e costrelfo dal/'arc;ato di Frubse. dtthhio interv-,se, in particolare riguardo lo "PC" sort· dell art.ila d, Frolhe 1.: 1 suoi r:tpporn anato tni< i con il PlN. Lo studio elenrodiagnosttco (Omprende l:l nw,ura1ione dell.1 n·locit,ì d, conduz.ione motona l.\..lC\) l' la rA!C. L.1 \clocit.1 di conduziorn: motoria (i\lCVl ,·iene studia[a attra\crso la stimol.1z1<>ne dL·l nen·o radiate nel solco omL"rale e a meta decorso ndl'J Llm br;iccio. cui segue Ll rvgistra1ione dei porcnzial1 d 'azione dai mus1oli vstensore comune ddlc d ita e abduttore lungo del poll1<.e. In g1:nere i nsullati

ron rak mc1,1dica n<>n ,orni "'>ddisf.tccnri :-<>pralllltlu J)l'r k d1flìcollù tecmchL 111.:ll'csctu11onc

f. l•\IG è :issai pili a11enJihile e sp1:cd1G1 ndl< > stahilm: la topografia e la gra\ i1.1 Jet ddtcil neurologico. lnfat1i. ti rerniute di c.lifferenzi:lrv Lt nc.:uroapr:issia dalla asson<llmt·.si l'. prinnpalmcnrt·, di seguire il dt·e< ir,o dl'IL1 smdn 1111c fin.lluzaro al re cupcro funzionale. A tal rigu.irdn il recupero ,prn1tant·o dei Jdkit motmi è po:--.:-.ihile 111,1 non i"rt·qut·nLe. -.pet·ialmentc quando l'e.-.ordio c .tcltlo ( •1 l. Comunquc in 1uni quvi casi. 111 n11 l.1 11.'rapia 111t·dic:.1 t.· i protot'lllli riahilit.tti\ i rn>n ahhi,lllo 111os1r:110 un miglioramt·nto clinico e ,opranuuo l•\IGr:1lko nell'arco dl'i j mc'>i ,ucce:-:-.i\'i all'csmdìn ( I 11, t' ind1va10 l'intt·rVt'nto Lhirurgico

TR,\Tl A..\lEl\ I <) li lr,tttamento incruento con-,i:-te nella .s omministra11m1t.: di antiinfiamn1a1orì conicoslt.•roitk:i a do'-aggi pieni :h-;ociari <> meno a Ltrmat"i 111.:'Urotrnfi ci. :-ìegue un pmgramm,1 nah11itatin> 11Kt·mra10 su ele1trm,timnbl.1oni L' kinl':-.i. li trauamento chirurgico conshLe in u1u dl'compre.'>sioni: del PI'\ .1 lh elio ddl'arcara di I roh,t· .l'i:-.ociata alla neurolis1 '\L'1 casi 111 cui il nen o prl·,enti una soluzirnw di continuo o non si apprea1 una condu1ionc ,tllran:•r-;o Li le:-iont· prt.·\ i:1 ..,1imol.11ione intraopl'r.ttoria .1 monte della ,ccs:-.a. '>l c,egut· un trapianto m:novi <rwnè gr:itting). L.1 11L'LlnHrafi:1. i.1111.·,a come sutura prim,ina t· d.1i più -,u>111,iglt.11.1 in qu.1nto ..,pèsso nrnam: in tens1ont· non <.'1 l11,entt.'lldn un ·adeguata mobi!iZ?az1onc dvi nervo. In ~·ondu ...ione, i ri,ult:.lli 011enu1i con l'imervvn 10 dmurgico, qualora ne sussi:--ta l"indicazio1w..,i possono definire buoni.

FT. 111~1..,chio di anni 26. giunge alla nostra ossen.1z1om" pL'r un~1 paralisi 11wompk1.1 ckll t"slt'llsirnw dell.i mano dl':--lra. c.lominame. insc,na att11amt·1Hl'. li giorno dd -.uo ì11eorpoumcnto nt:I Lorso \I ·e e.Id Corpo Tl'(nico. ruolo ingl'gneri. ,·vnÌ\ a impt·gnato 111 e,t·n nazioni di ackkscranwnto fornule d1t.., t'<>mponano I a-.,un ✓. iom· prolungala th:lla •[)Cl-

s1z1nnt· di riposo• All'allo c.kll:1 ripn::--..1 dt•lle ani\ i1;·1. ri..,t·onlr~l\'a difficult:1 nL'i mm•imt.·1111 dell,1 mano, !>oprattuno 1wlla e1,tt·11.1,1one. Ll posizionl' di npo,n- pre, l'dl' la rl'Tn>po,izio111..' con inrrar<>Ul.i<>nt· dt:11:t spalla tale chl' l'antihract io, tks.so d1 1)0" al gCllllito e in mas:,,111ta pru11.1.1iont·, ,eng.1 :1 contarl<> ,·on la rl'gionv lomh:tre. ;\ dù :-i .1gg1ungl: b fle/-,'>i< me dl'I polso con c hìusurJ a pugno ddlc dita. Obil'lliv:1ml'nlL' il p.11.iL'llll' pak•.,:1\'a c.lehokn.a ndl't.·s1e1bio11L" dd rolso, devi:110 raùialme1llt.'. inc1raci1:"1 ad estt·ndere k di1~1 e ndu1i<H1t.· dl'lla v:.iliditi nt·lt':ihduzio11l' del pultice '\on lamcn1:1, a dolorl'. non prt'"l'nl:t\ a altl'r:.11icm1 tki ritk·..,..,i o,tt·otl'ndinvi. in p.1rtiu1larl' dd 1rìcipi1:tle e dL'I brachioradiale. La ,ensihilila era cun'-ief\ .!la. T: an:imm·si L' ri., uluu nt.·gat 1, ~1 per 4udk ani, ità l:Jvor,tll\ e llr,tll.t.'>i di tngcgncn:• ckttronico l Cl ludiclw che cornporLino ripeLult..· ...oltccir:tzioni dc:! gomito t' cki must oli ddl'avamhraccio. 1,·f,\(C; ha l'\' Ì<.knz1.110 la m:ircara sofft·renza neun>gt•na in lasl' ~rni, :1 dei muscoli t.·,tt·rhorL· proprio dell 'indin:, esluh<>re l'< 1mune dvlk dita ed l.:''iten.-.nrt· pnipno dd pollice. um un quadro di nmm.tlità L'll'tlrofisiologic:1 dt·t muscoli 1ricip1Lt· t' hrach1oradi:ik I.a cond1111onc ,t·11:--.i1i, o-motoria dd nl.:'n<> radi:tk era inal11.·r:lla. E :-lata posta. pertanto. diagnosi di •sindroll\t' ciel tunnL·I ratli:tlc-. Tr;1t1:tndcb1 di 1111 c.1~0 in fa,L' .1c uta, :1hhiamo a11u:Ho un,1 ter~1pi,1 ,111tiedt.·n11gen.1 .1 ha">e d1 cortico steroidi in assona11ont· a 11curo1rolki (pltu,phaud:1 cert.'brali.t cianon1hal.11ni11a l pr<>1r.nL1 per i primi 20 giorni '\el C<>llll'lllp11 il paziente 1niz1a,.1 k· cure lìsiorerap1clw e ri.1hilita1i,·t· L kint·..,1t<.:rap1a, 111.1...,sotcr:tpi:1 t·d L'letLrostimobi'i<>ni l :-.ono st.1t1 L'"L'guiLi nmtrolti dirnci l'd E.\IGralìli ogni 20 giorni.,\ Lirc~1 2 mesi dall't::,,on.lio, I EL'-.1(, rnoslra\'.t segni iniziali d1 recupero lunzionale (,J11v'>t1 dari ci hanno 111dono :1 fWl""eguir1.· nel cr.111.1mt·n10 riabilitali\(> L''>liuc.kndo ddinili\':tmL·ntl.:' I llllèIYL'11l<> c.hirurgko. A ' I me-;i e.lai prodromi il rL'< upero c linico t:d dcltrofi:-.iologk'u (· ,1.110 prt·., ,ot h(· t·c 1mplt:1< >.

( .\-.,o Cl.li\'ICO :\ . .!. A.F.. nusl11io di :111ni 20. giungt' :1 visir:1 per pa r.tl,-,1 1ncomplet.1 dell'<::-LL'n,ionl• dd pobo t· Lotak delle d11:t .1 sini'>tr:t. Ltto non dominantL'.

l.'ind.1girw anam11t."itic1 ha me.,.,n in L'\·idenza un:I SL'rte di a11ivit[1 fisiche. 11011 '>pecificlw, 111:1 gr,1,0-,e dlettuate nL·gli ultimi -!O gIorn1. pL·riodo rd.uin> .111 addestramento n:<Ju1c:. l .,l p.1rali-,1 si t' rnan1fe-,1.na .1cut:11nentl' senza in apparenza alcun fattore _..,c,ten,1ntL' o di conc1u:-:1 lit;1, tanto che l'ìntt.'ressato ;n.e, a tlifficoltà ~I riferi re ddl'en'ntn l.'ohil:lli,•11.ì elinica 0 ., ppar,..,a :-.oswnzialmen ll' so, rap1)0nihile .ti c:1-,0 prl'cecknte nm 111 pIu rik ritl' pareqes,e in corrispondcn;a della proiezionv cut.ine~, del I'[\ I 'E~ l<~ ha confl'rmaro b diagnosi clinila. li pal!elllL' è ,'il.Ilo ..,octopo:-.tn ad analogo proto • collo terapeutico riahilitau, o dd u-,o n. I A -~ mesi dal l 'e-,onlio. il recupl'ro clinico er.I pn:.,,u<. hé comple10 . Per111ane,·ano k gi;·1 L itat1.. p:1re'>tcsie con un nello rniglior:1111ento dd quadro detrroh,1ologico mu:-.cnlarL· dw mo:-.rra,·:1 la per,;Istenza di sporadici Pl \ \I patologici.

CA:-.0 CLL>IICO N. j

c.;_\. di anni 2:;. , iene ricnn·rat!l per un.1 par., lb1 dell L•-;tl'nsione lklle dita della 111ano sinistra. lato non drnninarHe. i11,ort.1 Jcut:.11111..·ntL' In pL'rktta an:1 lng1.1 al çaso n. I , la sintnrn~1lo logi.1 ,1 era manife,r.ua d'rrnprm, ho Jopo il rnantenirnenlo prolungaro ddla •po...,i1ionL' di ripo:-.o•.

All'es;11lll' clinico il p:.tZÌL'ntt' pre,l'nt:t\'a 1111 dt:ficit prL'ssoché Lotak dcl l\~sLL'nsione delk- dit.1 mentre ..lS',,l I 1111:nn l'Olll protnl'S'i,l .l pp:tri\' .I J'l:' stensionc dl'I pol-,o. '\on l:mwruava dolore n(· tur-

La \'a lutazione criti, a dl'i tre casi da noi 0..,:-.L'f\',ILi h:1 indouo k- considerazioni di ..;vguito L'spo..,Le 1 > f .'L·..,ord10 :1u1to 0 :-.talo ri:-.contraI0 COlllL' c.1raueristica crnnunc 2> Il ll'UIJ)L'n> run;,ionak- si 0 <:<>llìpk·t:il<> dopo tra11.1mu1to comhin:110 f:1rmacologico l' fi:-.i<>-terarico. Questo J:1to . ..,l.'ppure rl'g1,tr.1to in u11.1 limi tal.I CtMSllt.L, c1 pon,1 .1 ritenl're , ,d1do il nostro protocollo ll'rapL'Utico e .1 crnbkkr.1re il procedi mvnto d1irurgico come rin1L·d 10 f)l'O( r;1stin,1hill' e non frequl'nte. 5l T1111i i !XlLit·nti non hanno rih:ri10 :dcuna sinLom.1wlogi.1 doloro,.1 -;ehhenl: nd ....econdo c;1..,o l \•-,ordio e l'eYoluzione dinica :-.i:1no '>t:tti :tl'l'<>1ll-

p:1gn:1ti da parc:-.tL·.-,1L. (Jul:':,.to rL·perto ..,l. da un lato ',('lllhra accordar-,i coI1 q11.11110 sostenu to dai I.tutori c.kll':1.-.petl<> e,du'>t\ .1menre motorio dt'lla •:-.indrome del I unneI radiak ... dall'altro aprL' uno ..,piraglio all'ultL-riore approfondi111ento dd prohlem.1. 1l Rigu:.irdo all'ç;,iopatogl'nL·-..i .•1hhiamo o_...,L'f\ .1 to in dt1L' casi la pre:-.L·n1a di un e, l'nto ",G\ll'JMnl L' hen prt·ci....o indi, iclu.1hik ne· mantenimento prolungato di una posizione sosranzialml'ntL' innaturalL· ddl .ino ,uperrore. lllentre nd rl''>Lantl'. una seril' di iper..;ollecitazioni e< >1rn111qu'-· non :-.pecilkhl'. \okndo tro\'arl' un asp<:tto comune. lo ,;j puè1 rin-rcarv nel rL'pl'ntino uml>i.1111en10 ddl"impegn1 i fisk' o l on:-q,:ul'nte :il 1x1..,s,1ggi<> dalle auìvil:1 ddla , it,1 quotidi.ina a quelle rmlitari :-.icuramL·nte più gra, o..,e :; l :\on :-.1 es, Iude la npeti hilit:i del fenomeno, es-,endo con1empbcc IL· rl'ddìH·.

be ..,enslln L'. l. ·es:tlllL' Fl\llì r.1tko ba dimostraro l.1 11l:Uroa pr;1ssia del tk'f\ o radi:t le. conf1..~rmanJo il so:-.petto clinico d, s111dro111e dd tunnd radi.tk Al r~11knll: è· s taro pn.>-;t ritt() lo -,Ie..,-,o proIocollo terapeutico dl·t ca,I prL'tedenti. :\I n>nrrollo l'seguito dopo cirt·a tre mt.•si il pa11ente h.1 riferiro di av1..•r <>me-,:-,o , 0!0111:iriamenre l assunzione di prqxirati coni..,<>ni( 1 e di avL·r L"-,egurto ,-,olo la terapia 11L·urntrolil·a L' qudla fisica. Clinicamente non -;i sono rl'gbtr:ni dl'ficil re,idui e l'L•sJme F\llrralko ha mostr:rlu un buon r1..·cupero ddl .ttti, i1{1 muscolare.

Ria-;~unto. - -...ono ,tatL' riunite :-<>ll<> la c.knomin:1zionL· crnnum• di sindrome ckl tunnel r:.1diall'• tulll' le lomw di compre..,.,1nne del nen o radiale 1· dei ,uoi rami ,1 li,ello dell,1 rJg1<>t1L· Lt1b11ale <, li \ utori dl'scri, ono l'iLLT diagno.-;tico, il til.'cur"o din1co L'd il trau.Imento di trl' t,1-,1 prnwndn l'al'Cen11> , ul ruolo determinante delrE,'\ IG :ti fini della d1.1gno:-.1 e dd g1ud1110 progno~tko. \fdb pur limit,1ta l'<ipvnen;,, 1, il 1rauamenro 111 l'rtll'nln -,j i· ri,·l'l at< > rholuti\'o.

Résumé. \Jou.; ,1, ons ré·un 1 srnI-, b d(·nrnninauon commune (k s~ ndrotne du tunnd radiai tou-

6) Ishikava H .. Hirohat,1 l, .: Po,tenor intl'rn, seous ncn e symlrome as...,ociatl'd "ith rht:L1111at01d S\ nm ,al cy-.t'- of the clb(l<;\ i()inL ClinOrthop 1990 .\l.1y. (2')--tl· 15 t-9. 71 llong G.'\., Steffens 1,., l"ooh E.: The -;upinalor -.,yndmtnl'. An anatomie and dinlCcil SLUdy. Han<lchir-.\likrochir-P la:-.t -Chir 1989 \,J.1\; 21

tes les funm:s Jè' compression clu nerf radiai et de .ses rameaux au nivcau de la région cubitale. Les Auteur décrivent l'irc·r diagnostiquc, le l'<Hlr'> dim<.JUl' cr le traitement dl' trois ca:-.. :-.oulignanr k role déterminant de l"EJVlG aux. fins de la diagnosc t.:l clu jttgement prot--rnostique.

Dan-, L1 limite de nutre cxpenencc. le traremenl non :-.anglant s'est dt•momrf r~solu11f.

(.-1,l: l-t7-')2.

8) J..1lo\";1,1r:1 P.. l.indholm K.\. IkcnmprL''>Sl011 or the posrcrior intl'ro--.-.,eous nel'\ L' for lènni'> dhm\. Arch-Urth( >p-Tra u 111.1-Surgef) 1989; J t 18

Summary. - The ,\utors considercd under the cornmon denominalion of •ratlial lunnel s:- ndrome .. all the fonns of radiai nerve ami his branche, enlrapment or comprcssìon cll differcnr kvels of thc

( L l: 2-+5-"'i.

9> Lederman R.I..: Tran:--icnt cmrapmenl neun>-

pat hy or Lhl' posterior inten >SSl'OLIS nen e in ,·iolin pl:.lyer'>. J-l\:euru..,urge1y-Psyc hi:11 ry. I t)l) 1 Nov: "'i--+ ( I I): I Ujl-2. l(l) Par,i.1dopo1ilo.s '\J., P.tras(ho:-. A. .. Peleki:- P.: Anatomica] uhser,-,Hions on thl' arcade ol Froh:c.L' anJ other ,.irut tures n:l,ttL'd ro the Jeep radiai nern:. ,\natomical interprctation of deep L1dial nern:• cnrraprnent 11l'Urop:irhy. Folia-;\lorphol-Prah:1. [ t)89: :P l .~ ): .119-27. 11 I Papilion J.D .. '\J<:ff R.S., Sliall L.r-.1.. Comprl''>..,ion neurop:tlh) ol rhe r:.tdial ncn l' .1, .1 cnmplicnion of elbm, .1nro..,cnphy .•, c:1sv report and ie,\ (lt rhe liLer:nun:. Arthroscnp).

elbo'v.. They describe rl1l' diagno.stte prohkms. the clinica] a.spects an<l Llle tr~:mmt>nl of three c,i-,e'>. 'itressing thc dcfinirive role of tbc EJ\JCì examination to confirm the diagnosis and the prognostic judgement. Although this is a limitcd experience, 1he conservaU,·e treatmcnt reved j.._ itselr a" decisi\<::

BIBUOGIW'lA

lJ Burge:-.s R.C. : J"ennis clhow. J-l\enlucky-,\1edAssoci,ltion. 1990 Jul. 88 ( 7 ), 5➔9-5 l. 2) Craven'- G .. K.line D.l~: PostL·rior inIeros:-.l'OUS ncrH· pals1es. I\l'urn,urgt:ry. l91)0 Scp: r (5l. .W~--lU2. 3> Crawford G.P.: lare radiai tunnel '-yndrou1e aftcr cxcision of tlw radiai he,1d. A repon or t wo case<;. J Hone-_loirn-'-,urg-"\111. L988 Ocr; ..,O

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:f:

•

1-.;Trnriu ,\ IFDlCO !.[(~-\I.E A .\I.

O~PED,\I t-, '-i. PIITRO FATl:BENEl%\TEIJ.I - R< )\IA DI\ l'-10'\E OU US Il< \ •• :-.FR\1710 i\El'ROl 1:-.IOP \TOI.OC,L\

REPARTU OCl I.(<; neo•· l)irL"llort': Col. C:-.t\ r-..tano L\"1/~

Diretrnn: Prof Bruno \bri.1 Cn d.l

SU DUE CASI FAMILIARI DI SINDROME DI USHER Francesco Ciucci•

Alessandro Pietrella · ·•

Alessandro Macchi•• Silvio Leo nardi· ·

l'\JTRODI 7.10!\l: Le dhtrofie rl'tiniche sono mal.1tlle della retina trasrnc-;se geneticamente cnn lll<>rle cellulare . Questt. pa1ologiL· n:tiniche <kvono e-.scre ditfrrcn1i.lle ÙJÌ di-,orclin1 retinici quali Li cecit~L n<>Ltura ..,L,1zionaria o l'acromatopsia (auto-,omica recessi\ al Per la diagno..,i ùi queste maLllt1e '>Ono necc ...:-.ari gli t'..,,lllli elettrolbiologid. La di:-,trofia retinica piu comu nl' C:· Li rettnIle piglllL'nto..,a. il cui ,Intomo t .1rartcri:-,tico ì: l,1 cecit.1 nonurn.1 I ·e:-...tmt· oftalmci--copico mo-.cra ,hsnni glia mento dei , ;1si rerini, i, papilla onica. d':t'>petlo cc.:reo modifica ii< lllt pigmernarie n:11111che t".Lpprc..,cnratt' d:t immas..,i di pignwmo a form:1 di corpu..,coli os-;l'i che si dispong< ,no attornu ai , :1:-.i retini d della 11\\:dia pc..:nl~rìa dd fundu.., I campi , 1si, i 1110-.crano ,coromi .inul.tri L1 forma più gra\'e C:· qudla a utusomic.·:1 recessi, .1, mentre l'aulosrnnica dominante ha decorso piu benigno. '\on esisll' trattamento ...ah o cure p.tlliatin·. '\Jumerose sono Il' sindromi as...,ociare al l:1 reti ne >patia pigment, ,s.1. l'acc111tocit11si, malattia autosomica r1.·ce..,-.i,-;1 carattenu;n,1 da alwtalipoproteinemia e degenera 1.ione spirn >Cerchl'llare; - la s111drome di Rardet-Biedle. autoson11co-re<.essi, a con polidattilia. obv..,it:1. ritardo ment.tle ed ipogonadi ... 1110; - la sindrome di C:"ckoyne. 1.· 011 pr1.·111aturo a,pl·tto -,t·nile, n1.1rdo 1111..'nl,lle e snrdit:1; - la sindrome di Fri<!dric h, reces:--i\'a. con ,ll,tssia spinun·n:hell..u1. .is..,oci,ll,l .1 'iordit:t e defiuen7.t l1ll'l1(:11l':

• Policlinico llmht'rto I.

Giorgio Lo Foco..•

Antonio Bardocci• •

- la sindrome di Keonzs \c/)'f'<' con oftalmopk-gia esterna progre....-.i\ a e diklli Ji conduzione atrio-, cntricnlari e po:-.:-.ibilit.1 d ,1rre,to GlrÙhl<.'o: - l'umaurosi cu11ge11ila di Leh<'r. .1u10..,omic:1 reccs..,i, a con gra, e ùdkit , isivo precoce: - la m11coJ1u/isacctll'Ulosi ( malattia di Ilunlt·r e malattia di S,lt1filippo >: - la malattù1 di N.l:f.\1(111. con m.:uropatia peril'c.:rica ....orditJ. ed :llasst~t CL·rchelbrl': - I ,1 sifilitl(~ - la sindrome di l \hl'I'. condizione auto:--on1ic:1 rccessi\'a respons.1hih: del 5-6% delk· sordit~L gra, i e dv i ~0°/ci ,k·ll\1-.soci,11ione tr~1 -,ordit:ì l' cecit{i.

<.,>ul':--ta ,indrnme ereditari.1 .tllto'>< >mica rl.'<. e-.:-.i,·a (•1) è caraneri7.zat.t da ~on.lità neurosensori:il(.' congenita e retinite pIgmerno....1. I p.1111.·nll con sindrome di t -,hl'r di tipo l pre'>vntano cn tf:1 notturna nvlla prim.1 o seconda c.lec1de di , iI,1 . profonda <;ordit~1 cong1.·nita con lingu.1ggio in<.<lmprensihil~. ata..,..,,a ,e..,ltholarc. Il tipo Il l' rarattl·riz7ato dalla comparsa d i cecità notturna tr;t la .'>l'rond:1 t' la qu.1n.1 decadl' di vita. perdit.t pat7i:il(.' uditi,., per le .lite fre4uen7e (.'011 lingu,tggio (.'Olllprt·nsibìle t: mam .inLa di ata'i.'>1.1 L sl1er fu il primo J nwtttTl' in ri-.alto la natura f.1m ilian: <.klla -.indrome vd .1 pro-.peltarc dw rappn:·-,ent.1-;-..1.• un lnltl:'1 g1.'nl·tica "[)l'Ci!ka. I c;iranen .1s..,oci.11 i t'Clrnrrl'ndono .morn.dil' da ddì<.it vestibolari consistent i in incl'rt~·/7a dl'amhulatoria l' , t'rtigine posturale, t' da <..tt..t ratl.l suhcaps11L1re postl'riorl'. Oltre all'ipoacusi:t i p:11i1.·nu inizi.tlmentl' l.trnenLano una -,c;1rsa vhiorw nottur.1 progr1.·ssi, ,t llL't pnmi 10-20 :inni di , ita ( nictalopia I. 11 campo \'isi,·o appare risi retto. sono (.1/(lll/.llle d i '11.'l.ltctna 1/i/t/(ll'I l -i --:; h

,w~

presenti marcate anomalie ac.fattumetriche c...·c.l auJiomerrichc, e vi .'>ono rile,:mti alterazioni ddl'ERG e dell·EoG. ~emhra es1stl.'rc una costanza familiare nelle manifestazioni oculari della sindrome di Csher, mentre l'andamento delle lesioni cocleari e vcsriholari è spe-.so variabik e dissoci,llo. CA~I CTJf\ ICI

Sono giunti alla nostra osservazione due pa;ricnù (fratello e .,ordla J che rre.,entav~ino d.1 anni diminuzione dell\1diLo e nictalopia. Questi facevano 1x1ne cli un nucleo famigliare (fig. I) composto da

.. ,_.

.. n

posteriore bilaterale. La campimetria mostrriva ( fig. 2) un restringimento concentrico cubulare con .unpiczza media di l-'i 0 p1:r seuore. All\:s:.une fundu.,copko ( tìg. 3) appariva il tipico aspctm della relinopmia pigrnentosa con papilla cerea e modificaz10ni del pigmento a zolle con a!>pett< > osteocitico. (,li es~1mi neurologid risulLa\'ano ncgati,·i. Il pazi<:ntL· era in cura con terapia ansiolitica perché ar fetl<> cla cdaka nevrotica con pseudo insufficienza menLale (già sottoposto a terapia con litio dw .-.i era dimostrala inadeguata). Il linguaggio era normak rnemre .,i <1pprezza,,a voce da -;ordastro. La deambulazione si preserna,a fisiologica. I PEV (fig. il risult:ivano ipovollati ma con latenze nelle norme bilateralmente, i BAEPi> <fig. 5 l erano alterati bilateralmente per de,trullurazionc dd ,q~nale giù alla prinn onda. li secondo caso era rappre~cntalo da una sorella del paziente ,opr,L descritto. Ann,1 D.~. di armi :3-'i. sposar.i. madre di due fig li. con patologia remota carath:riz7ata da in--onnia e note\'oli crisi tachicardicl1e. Lt paziente. affetta da ,urd1tù fin d,dla tenera et:ì con anamnesi generale ncg,1ri, a, presenta, a un visus p~tri a 9 lU in enLramhi gli occhi non migltor:1hik, ,·isLb per, icinu pari a I O car~mcrL·. test di lannuui n<:gativo, <;ensn cromatico normak·, oftalrnmono normale.:, pupille i.,ticoril . Ile normurcagcnti . L'esame dd cristallmo rnoscr:n <1 una cat,1raua sottocapsu lare po:,tcriore bilaterak e la carnpimelria (fig. 6) un restringimento concenlrico tubulare con ampkzza media di 15° T1 fun Jus ffig. 7) presentava un tipico a::,petto di retinopatia pigmento'>a più marcala rispetto al primo caso. L'esame neuropsichiatrico evidenzia\'a disturbi nevrolici e psicosensoriali con ::..in torni che ricorda, ano la pseudo insufficienza mentale. Il linguaggio risultava nella norma, la voce da sordastro. la dcambulaz1one normale. In entrambi i casi non si è potuto procedere élll'esecuzione di alcuni esami elenrofunzionali normalm<:ntc eseguili in caso di sindrome di Usher per la scarsa di.-,ponibiliLà dd pa7iemi. Parimenti non è "ìtaLO pos'>ibik <:segu ire gli C'>ami opporwni nei membri del la second.i generazion<: ( tre maschi e tre femmine) per il neuo rifiuto orposco dai genitori. ,La m.1 lattia, fnrse anche a causa delle mudl'ste e<inclizioni -,o( ion1lturali, viene vbsuLa come qualcosa di ineluttahiil· clw bisogna nao:;condere" (.'I-filano L' Col.I. 1993) (_1). 0

Fig. 1 - . 11/Jero ge,zealogicu de!lafmnigliu C111 appar1<'1111,0IIO i pazienti. Purtroppo ftt mtmcata dispo11ihilità dPi pazieJlli non hu permesso di completare la discendenza alla f<!rza gelleraziulle.

tre fratelli e due sorelle. Tre membri e.li questo nucleo (due maschi ed una femmina) erano affetti da retinop ..1Ua pigmcntosa: tntti presentavano i poacusia, più grave nei maschi che nelle femmine 11 primo dei due casi giunti alla nosu-a os~erva7ione. Francesco D.S .. maschio di 3.') anni con anamnesi generale negativa, riferi, a consanguineità dei genitori (cugini cii primo grado). L'esame d ella refrazione mostrava una miopia e le, ara ( lJ: visw, c-orrelto pari a :; 1 O in OD con sL -1 O e pari a L; l O in O~ con '>f. -9. non migliorabile con foro c.;renopeicu; iJ , ·i:-;us per vicino t'.ra rispeui\ anwnrc 3° e () 0 c;u·aaere con te<,t di lannu7.7i po'>itivo; il senso cromatico era normale in 00; l'ofralmotono rientra, a nei limiti della norma. Le pupille erano isocoriche e normoreagenti. mentre ]·esame elc i cristallino eviden7iava una cataratta ,uuocapsulare

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Fig. 2 - Cwnpimetria cinetica del primu paziellle. Il ca111po l'L,·i{•o È' l1jJicamente 111/mhu-c.

Fi;C!,. 3 - Reti11ugrc~(iu del prinio pazienle. )i C1f>jJre-:zo11u le ccm.11teristicbe spicole ossee t!e!ltt relinupatio jJI,!!, 11/C'IItosa.

CO\!S lDER ,\Z lO'\JI E C:01\JCLLl:-.JOf\I

Si trnll<t, come risul ta dai dati nscontrati. di due casi d i -;indrornl' d i t ·.,hu di tipo II c,..,L·L·ondo la

son

cbssihc1zione e.li fi..,frnun e C ol!. J 9H:S l ( 2 l -;i,1 per qu;rnto r iguarcl:t 1·epoc1 d 'i n izio dd l;1 nictalopi;1 ( .:;cconda decade di , ila>, si;1 per qua mo riguarda la scarsa gravità del deficit udiuvo e [;1 mancanza

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Fi[!. o - Compimetria cinetica della sc>conda paziente. Il campo l'isitv è tipicu111e11te tulmlure.

di alterazione del linguaggio. l'lterio,i dementi a favore di LJk classificazione sono I assenza d'atas sia, d i ritardo menta le, di psicosi e la normalir:ì dellTECì. Rogers e Coli. < 1988) hanno dimostr:11<> rnediant<: eletlrorctrnografi.1, escguiw in un gruppo di j(>O bambini ipoacusici in età scotue. che J'im iclen,a c.lella sindrome di l sher andava dall'J.1%

possano cominciare il più presto possibile gli opportuni programmi educa1ivi al fine d1 evitar<.' gr~I\ i turbe del linguaggio e <li acquisire le nozioni fond~tment.di, indispensabili p<.:r un ~1clegua10 insl'rimento nell,1 sociL'fi'l• (M il ano l' Coli. 1993) (5>

a ll'l .9%,.

Riassunto. Gli Autori prl'scntano 2 casi dinici d1 sindrome di l'sher. docu1m.nt.1.ta meJianrl' esami ekttrofunzionali, fotografia del lundu.'> e perimetria d nctic.i

I risultati di questo studio mellono in e,·idenLa l'opportunità ùi C'>egutn.' gli l''>,Hl1i l'kttroretinografici come screening sistematico in tutti i hamhini affetti da ipoat Lhia m.•urosl nsorial1: (5). l na \O l ta posta la c.liagnosi. i genitori 1.kl paziente dovrehhem essere informati <. he per ogni num·a nasc1t.1. avranno una probabilità del 25<1/u di avere un a ltro figlio con qucsta patnlo gia. l.'importanza di una diagnosi precoce clell,1 sindrome e.li llslwr è fonc.lamcn1.1le: -Non <.:s1s 1cnùo alcun ripo di terap ia risolutiva, ì: impor tanti.;' che 1 -,oggetti :1ffe1t I da qu1:sta sindroml· 502

Résumé. - Les Attll'u rs reportent dè'ux c1s Je '>inc.lrc">me d'l sher. Ib muntrenl de.s retmographies de clumps v,sils et des Le'>t'> electrophy:-,iologi qucs.

Summary. The Amhors report two ca.-,es of l J-;her sync.lrome Retinographies. \ isual fidds .md dectrophysiolog1cal tests are -..hcrn, n

Fig. 7 - Retinugrafì'e della seconda Jx1zie11te. Si c1ppre:::za110 le camlteristiche spicole ossee della retinuparia pi[!.menlOSCI.

BTHUOC, IUPlA 1) 13iLoun l'., BanJini D .. H.igaudicn:' F.: A hernlita1y syndrnmc- with relinopathy and aLaxia or ch.:afness into consanguincos brotlH::•r:.. Ophth:tlmic Paccliarr Genet. 1991 scpl. 12 (5): 119-152. 2) Fishman GA. Kumar A..Joseph E .. Tcxok T\ .. Andcrson Y.: Usher syndromc: < >phthalmic ~111d neuro-otnlogic findings suggesting genelic hctcrogeneity. Ardt Op11thalmol. HH. 1367-137<-J:. 1983. 3) Milano C.A.. Lentini r-.M., Pagliaro i\.: I.a smdmmc di t,:sher. Nm,ologia e prospellivc pc.:r la

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POUCUNICO i\II1.lTARE l>I R0,\ 1\

.., fL"n ,\t1ilio l · 1ggeri \I O. ,1l \', \I,. Direttorl': nrig. GL·n me. 1\1td1el(, D< >"-' 11 < 1

STUDIO DEL FENOMENO DEL «BURNOUT» NELLA SANITÀ MILITARE: UNA INCHIESTA EFFETnJATA AL POllCLINICO MlliTARE DI ROMA Brig. (,en. m<:. Michele Donv ito

I. l'\iTHODl ZIO~F \L Bl Rì\OL''I

2. IL FFl\01\IEì\O DEL 13lTRt\Ol/T

",indromc lkl lh1rno11t• è una l':-pre..,..,1<>nL' mt·1.llorica inglese rlw signifìca, letteralnwntL', ,hruci:tlo fuori •. Il Burnout i'.· quindi una sindrome. cirn~· un m ..,il'llll' di ... imo1111. t lw premk- il nome Ja un .Igg1..·Il i\ o ingk..,e e non da un rn:ercatorc il cui eponi 111< > nl' conhgura l,1 denrm1in~1z1onc Il I3urnout ...1 \ 1l·nc a 1..·onfigurarc alla fine di un pL·rio<lo in cu i u na pers;on.1 ha la\'orato con vece:" ..,o ll"impq~no. per mizi.ltt\ .t e ,·olont:'1 per..,nn.de Ciò dll' ..,i determin:1 ndla pt:r..,on.t, all,1 fine <.11 que..,to periodo, l' uno sl:tlo di .1pa1ia L' dernoti, a-

\l person,tle che <>pL'ra m·i .SL'f\ izi ,.111ic.ui ,·iene spl•..,..,o chiL',.,l<> di p:tssare un tempo tonsidere,ole in intcn.._o coimolgimcnto emotivo l<ln altr<.· per s<>lll' L"inlera,ione tra medico e pazÌt'ntl' i:· frl'quememenlL' cenrrat,1 '-lii pruhlemi conringenti del pazil'nlc ( problemi non solo fisici. ma ancht' psicolog1n e ...ouali l l'd e 4u111di. spe.s..,o gra,·al:t da -.cns,1zioni d 'ansia, di ìmbar,uzo. di paura o , in alcuni casi part icolan, di dispect7ionL· l\on "empre la ..,olu ✓.ione dL·t probkmi dl'I fXIZIL'IHl' è ...cm pi ice u f.1cilmenlc ouvnihile. e 1:11110 p1u si vede il paziellle soflrìrl' tanto più la situazionl' dinenL· ...empn: più .unhigua e fru:--tranlt' . Pu il n1L:dico thL' l,nora comìnu,1111L·nte con le persone in circostam:v simili. lo ..,lfL'S" uonko puc'i logorare emoti, anwntt· e puo condurrL' all.1 \tn-

Zi< >nL'

La per..,< >1U affct1.1 da hurnout 11< >n tro, a più alcun piacere nello wolginwmo del propno lavoro L' non lll,111ife..,l.1 ,dLro dw aggressivi1.1 o frus;1razio 1w al contatto con i colleghi. con i pazienti, con le .tltn: per.,one. "lonostante il grandi: impegno profuso ... ul lan>ro, il burnmn ...1 deLem1i11,1 quando le energie impiL·gate non bastano più :1 con..,egt1irc il risultato dcsiderat<i Le a...pl'.ILHÌ\ L çhe la person,1 h.1 1rn l'"lilo nel proprio b1voro , engono t·o ....ì ad e..,sere fru..,lrate. Le a-.pL'llativc-chia\'e, dll' ogni pL-rsunct desidera e ..,j ,ti tene.le dal proprio la, oro. m Cl"<> di instJccesso portano .ilb fruslr,ll:ione. Fra k· .t... penati, 1..•-chia, l'. che le pcrs<>nL' si pongono rhpl'tto al proprio lan>ro. tronamo <.itatl· in ordine d1 Impo rta n i'.a: a , la l'inalizza;,-ione del l:I\ oro (:td esempio. la guarigiolll. cki mal,lli >. h. il gu.1dagno: c. la posi/.iom· l.worativa: d. L1..,pe11ati, ,1 d1 a, erL· una certa lihert:·1 ti azio nL' e di ini1iativa.

drome del Burnout. Il B11rnou1 è una ... indrome di lorogan1e11lC1 t>moriwl. di deperson.tltzza:ti<>nl' dei 1x11ienti l' di ridona autorealìzza1i<>r1L' rx:r,onale. T.tle ..,jndrome puo Ltci1111entc insorgere in col oro cl1t.' svolgono una qualche ,Hrività la\ oraLÌ\ .1 •dt aiuto I ·n aspetto chia, L' di tale ... 111dronw l ' L1unwntn cld la :--ensa11one di logoram'-.'nto t:tl es,1urill1L'l1l<> ernoti, o. Venendo a man<.,tfL· le risorse emotiH·, gli < >peraton ...,mitari ,cntono dì non l'""L're più in grado di darl' se stessi a livello intcrpersonak, relazi< male. l n ..,econdo ,tspetto della ',1ndrome dl'I Burnout è lo ...., tluppo di un "l'nso di ckperson,t l i✓.zazionv del pazil'ntc, cioè· di atteggiamenti L' di sentimenti nL·gatt\ 1, cinici e molro crìt1t I nei confromi c.k-i razienti. Questa perceziom· distau..,lla, o pl·rfìno d1..,11manizza1a. dei pazienti o degli u tenti in genèrc. può indurre il nwdico a nll'nere d1e il p,t71l'nl<-'. in un modo o nl'il'altro. sI mcnLi i problemi clw ha.

l 'n terzo aspetto della Sindrome <lei BurnouL è

la riduzione del sen:-,o della realizzazione persona

k. C1<> si riferi-;ce alla tendenza a \'aluLarsi in modo negallYo, ...,opr3ttutto in riferirnenro alla capacitn di lavor:.ire a cont~tto con persone che hanno bbogno di .tsshtenza. I medici possono sentir..,i scontenti di ..,1.: stessi, di non a, ere que-;t.t c.1pacità

cli resistere alla sofferenza. e quindi sconlemi <li come operano nel loro campo. Alla fit1l' la sensa1ione è di non sentirsi realizzati nel l.tvoro. Le conseguenze del Hurnout sono potenzialmente molto pericolose per il personale, per gli utenti e per le istituzioni all'interno ddl<: quali es.-,i interagiscono. La '-,mdrorne dd Burnout può deteriorare la qu.ililJ delle cure o del servizio prescato dagli operatori. Inoltre costituisce un importante fattore nel provocare nel per<;onale sanitario turnover, a.ssenlei..,mo. morale has....o. Segni e sintomi del humout negli operatori dei servizi sanitari - alta resistenza ;id andart.: .il lavoro o~ni giorno - rabbia e ri~enrimenlo - m.:gativi~mo

- guardare fn:quentemL·ntt.: I urulogio - perdtta dei ,enlirnenti po~ni,i ,er..,o i p:uienti - rimandare il contauo con l paztenti, respingere le ltc'.ldon:ttl' dei p:1zit.:nti a\Tl'l' un moddlo sten:ollpaco dei 1x11.ienti

cim.,mo , erso i pazienti. alteggiamt'nto colpevolinantc net loro confronti mctpacirj ad a~roltan.'. ciò cht' il paziente sta dkendo - seguire prncedurt· ngiclJmcnte stan<lardiaaLe

l'uomo lrn sempre cercato di comprendere gli a Il ri uomini e sé stesso: tale approccio p:->icologico. int:\ itahik e spontaneo. \'iene 111 definiti, a e-..eguiLO ogniqualvolta il sanitario si an icin,1 al paziente o all'interlocuton.:; - il secondo più 5Cientifico e complesso, comprc:ndc: • la nlcvazione psicofi.siologic..1 nata in ..,eguit() ai Lemativi <lì t:sprin,ere quantit,rn,·amente il rapporto fra l'inten...,ità di L1na sensazmne l. l'inten-..!l:1 dello stimolo relati,·o <quasi <;empre deper-,on.ilizzante ); • comp,1r~~zionc del comp0rtamento e c ioC· ohkll ività neffossen .1zione del comporumenlo, prescinclcnclo da quabia'>i rifcnmento mc:ntalistico, in particolare dal concetto di cos<..ienza. l' questo un preci:-ir, rifc:rimento ,dl,1 e~ÌSLL'nza :incile larvata o iniziale <li ,humout•: • m,mift.-srazioni differenziali per giungcn: ,1lla compren-,ionc dd modo in cui l'uumo è ...truuuraLO psicologicamente ..,tudiando k diffl'renz.e compom1111enrali che imercorrono fra di\ crsi '><>ggeLLi impegnall in un compilo che conduce sia il pazienre sia il medico al corn,eguimento di un fine c:iro <1<l entrambi. ridando a chi -;offre la -.alule ~u questo pn.:supposLO. pc:r coloro che desiderano approfondirt: l'argomento. si ha:->.l la ps,colu p)a d[J}ere11zia/e, di origine anglosassone. li motivo di questo chiarimenro p<;ic.:ologico , erra meglio compreso nel ...eguito dell'elaboralo. Percorso evolutivo della Sindrome del Bumout

- prohlemt cli in~onnia - C\ itare le cli.,cu~siont sul la, oro con l colleghi

a. stress lavorativo iniziale, con so.:nso di 111ackgu:i1t:zz.a del!(~ ri~orse &,pomhili ri~pdlo alle rkhiestl' profe,-

- preoccupazioni per ~é - frequenu raffreddori ed ìnlluenze - rrcquenti mal di testa e dbturbi intt'slinali - rigid1tn d1 pensiero e resi:.tcnza al cambiamento - conflmi coniugali e familiari - alto as"cnreismo

~ic>nali

Questa prcmet>sa. importante e determinante per non av\'iare «un rinforzo• della Sindrome <lei Burnou[ sempre in agguato. evidenzia L.t prevalenza del prohh:ma di ordine p~icologico. Possiamo in esso distinguere due aspetti: - il primo. di osservazione esterna del comportamento, deriva direttamente da quella osservazione ingenua e non scientif'ica attraverso la quak

b. stress cronico, con ecce-,sirn tensione ernoti\'a, senso di fatica ment;t!e l' buie 111irahilila c. conclusione difensiva (burnout), L<ll1 dh1,1ccu emotivo riliru dalle relazioni sncial1. cmismo affetlirn ec· rigidità dd pemìero

3. IL PERSO~ALE MEDICO DELLA ::-,A',l"lA MILITARE :--Jell'amhito delle attività ùel personc1k ..,,rnit.trit) militare è possibile passare d.ilrimpegno al Burnour, nllorquando s1 realizzino alcune :->twazioni particolari.

lnnan1inmo il militarl· deve porsi 1111 obiettivo :-.pl'cifico da con-;eguirc. p()i inn·.s tin: su qul'slo ohiem, o un::i quota unou, a eù afft-m, a dei ..;uoi .sc111imcn1 i ed Jlla fine tlivcmare consapl:vole ddJ"impossihilitJ .t ragg1ungl'Il' que:-.to oh1c1li,·o per son.ile. "\e! proprio l:t,'On> ognuno Ji noi ..;j pone sl·mprL' un ohiL'rtivo e colli,·a dentro th sé I ,tsfk'rtati,·a Ji poter raggiung(·rc questo obiettivo. TI pers< inale sanitano militare pone fra i suoi obiettivi sicur:unentt: la carriera, il ronsl'guinll'ntn dd gr;1do più cle,·~uo. gli incari( h1 di prc'>tig10 le prt>rogali\-t: clelrirnp1ego, le sedi dr l,t\ oro desi(h:rall' AJ un certo punro ùell:t carriera. uno di qul'.sll ohiell I\ 1 s, ;m1sce. fallisCL·. Ji, lt.'11\:' irr:rggiugih1le o complctamentl' o parzi.tlmente. Insieme con lob1eu1,u "' era lllL'sso in .ltlo. 111teriormente, un inve-.timenlo emotivo ed affettivo. lnH~stimento .1ffcni, o molto difficile J.1 ddinm: e di cui il 1x:rson.1k s11:s-.o il più delll' volte non L' consafH.'\ole pl.'r le conrimtl' raz1onaliaa1ioni -.;u tllll<> ciè> che rigu.mLt il lavoro. Più interiormente si era investito emoti\amL'nte ed .1ffelli\amenr1..· nd conseguimento dell obiet11,·o e piu la lru,;traz,one provocna dal mancato consegui mento ddl ohiettn o -.ara gramk e di:-Lnlltiva. Corrono questo rischio tutli quei militari. dfelli\'i del Corpo '>a11itario di canicra. dw spo-.tano .sul LI\ oro in, e'it1mvnti affeuivi che dm rehbL·ro essere orientati in altre direzioni. Come ad esempio \'L'r.so dei rappnrri interpersonali -.;igrnfic.tti, i. uoe emorivamentt.· coinvulgenti come possono eso;vtlo ì figli, gli altri farnilian. oppure \er-.;o pL'r-.onali progetti di vita. oppurL' \erso gli am1u. In più dobhi,tmo dire clw ndl\11nhito della '-tanit:1 \lilirare sono pre-.t.·nti 111tct:' le car:lttl·nstidll' a risLhi1>• per la SindrolllL' del Burnout: il sesso mo,chill! - gli uomini tendono ad tnll'riot izzan.· glt s1:tli c111<>1ivi ecl ,l reprimerli dcmro di se . . tglt uomini in modo panicol.tre ai militan è richiesto un continuo autocontrollo dL'gli stati emotivi: /a111/)lenle sm111<1r10 - 111 ambito sanitario< c.: il contallo con la sofferl'nza t· con la malatti.t in mo~ do continuJti\l> questo d1H.:de l.t upa<it:1 di t:sserc M·mpre ncJle condizioni di fornirt.· ,tssistL'nza. supporto, ,1iuto l' rer.tpia: qu,tndo l.t pt..·r.,ona 'it't1te ù1 a, er bisogno di aiuto pt·r sé ~11riva a rilìwarl· d1 riconoscerl' i hi:-ngni altrui:

- lo stmltum /.!,erarchica pimmidole - a tutti t· pronwss.1 una carriera , tutt~1, ia la carriera pre,cdv ragli L'd t·-.du:-.mni. graduatone t' gL'rJr< hic chl' possono far crollare psico!< ,gicaml'nte chi si SL'nl:1 e-.;duso d.tgli ;l\.tnzamcnti e dalle promoziont:

lasse11z:a della •rete• del!C' pro/e.z:ùmi socio/i in .unbito -.;anitario milttJre "' l.tn>ra per nHnpanime11t1 stagni t· nunca ti <:ometto tkll'equ1pe .lllchl' Ira coloro clw hanno la "tl•-.;s.t rn.tnsionv perché anche fra pan <. l' sl'mprl' un.1 gradua1ona: - lafoc..ilità al lru.~ferime11/u - iml'stil'L' in un:t dn:t, in un Jmh1ente, puo porure .ti t rollo p-.icologico qu,tndo il militare deH· affrontare la realttt dei distau hi o dall.t ci1t:1 o d.dl.1 propnJ famiglia . lo studio <."l>ll<>SCiliru: lo ricerca ejfelf1wlt1

ol !'olicli11ico .Htlitare d1 Rumo Lt frcqut·nte prt'scnza ddl.1 \tndn >ll1L' dl'I Bur noul nd rwrson.11L' sanitario l' le pvculiari condi Lion1 in cui -.;i trm .1 ad operarL ti pl·r..,onalt· -.;,1011.1rio dd\a '>,mir;ì i\lilitarL' ci hanno 111<.lotro ad efft..·1cu.trt..· un.t ricerca cono-.ritiv:1 pre-.;so il rwrsonak med1to dl'I Polid1nico \li lita n.: •Celio• di Roma. I \'copu - lo SLopo i: quello di L'\ iderviarv le condizioni emotiH.: ( F-.;,turinwnro I motivo) reb Lton:tli Ukper.snn.tli1.1.aztonl'l e di sotld1sfaLionv per-.onalt: < Realtzza1ione Proft:.ssionale l d1..·I per-.;o nak medtCo del 1msocornio militare; J Pen;()Jw/e - il per.-.;onale cons1dt:rato L' il personale mt.·dico in qu:11110 1..· re-.;pons.tbik d1 tutto randamenlo del reparto. sia e.I.ti punto di vista cJinico < he gc'>tionale e p1..-r questo souoposlo a tutto il peso della rL·.... ponsabilit.1 medica. nwdico-ll·gall' e ge-,ttonale 3 .lfetodu - il metodo scl'llo è un.1 scala di auto,·;dutazione. messa a punto nt:gli \t.tti llniti. con 22 itl'ms. questo strulllL'nlo di m1'>ura .si chiama .llaslach U1trn(JJ1/ hu·e11to1y < I\IBll e conshte in tr1..· -;onoscak e hc , .1hnano i tre ,1spell1 del Burnout l'csaurimenru emoti\'C>, la depvr:-.onalin.1z1one dt·i p~uienu, l.t reali11azionc per..,onak •1. Criteri - ognuno dei tre aspell1 del Hurnoul L' valut.llo con un.1 propria 'iOtl<hGtl.t L'd i criteri lllilizzat1 sono quelli riporr;iri 111 r:ihdb, la sotH>..,c,tb fac1111•i11w11to Hmolil 10 l'-.;~1111in:1 la SL·nsazionc di e-.;..,ert· maridno t:rnou, a mente L'tl e-.auntn d.tl proprio lavoro: la ..,011oscrla Depe,-swwlizzrr:.ione misura una rhpo-.ta fredd,1 ed imper-.;onak 1wi con-

fronti degli utenti del propno '>l'r\ iziu, cura, trallarnt·nl<l o pn:st.1zione; la ...ouoscalc1 Realizzt1::io11e Personale valuta la sensazione rel:itiva alla propria competenza e :.Il proprio ues1Lk·rio di sLKcesso nel lavorare con gli altri; la frequenza con cui il rispondente prova le sensazioni relatiYL' a ciascuna s11ttosc:ala è sJggi:.it:i usando unJ. modalita di ri-

com rolli di follm, -up l t" l'e\ ila mento della sensihil i1.zazionl:' al Uurnout ( i risponc.knti non ... annu che il MBI i:.· uno ... trumento del Bumoul 111 quanto sul questionario 0 riport.ila la scrill,1 dno/isi dei serl'izi Socio-Sa11itari,)

sposta a .,ei punti ( da O = mai fino ;t 6 = ogni gior-

4. R!Sl IL.TAi 1 DFLI .' \ RICERCA

no. con lutea la grad,1zione intermt·dia) complct:1-

ml'.nre Jefiniti: Sottoscale MBI

Esaurinwmo Fmotiv, , lkpersonalizzazione Retlì1.2a1iom.' Personale

Livello dj Bumout basso meruo alto 19-26 ()-')

W-3-t

Xota Cate,f!,m"i=:::a::w,w t/1 Jn111tep_1!,i cffet11w11 per la n:rsio11e llalwna ~11 1 W-ì uperalun dc·1 $er!'izi sanitari ( ada//(lnJ(!}l/(1 t' llln/ltlrtl cffct/1(({/{I per /'lt{rlill)

5 - \ 'aluta-::io11e - il Burnout è con..,iderato come una variahik: continua da basso. a modt:r:110. ad ~tlro graùo ùi senrimenti provati: non è d,1 ritenersi una ,·ariahile dicorornica. che può e.-;,..,ere o presente o asscnk: - alto p,ntdu di BurnouL - è..· :-,ostanziato da alti p u ntl'ggi nelle sonosL·ale Es:wrimento Emotivo e DepersonJliZZ~tzione L' cb bassi punteggi nell.i sotLoscala Realizzazione Personale: - medio p,mdo cli Burnout - e -;o<;tanziato d,1 punteggi 1111.:di nelle Lre sol tosc:.de: - hosso grado cli 13urnoul - è sost;rn?ialo cb bassi punteggi ndk souoscale E:-,aurimenw F.motivo e Dl'pcrsonalizzazionc: e da alti punteggi nella :-.ot10:--cab Realizzazinnl' Personale; 6. Protocullo - lo :-,tudio è slato condotto. dal 15 maggio al 15 lugli o 19%. su 91 ufflciali medici del Policlinico i\lilitarc (su un turnle di I 05 ufficiali medici dktri,i), :t panire dal Direttore, dai Capi

Dipartimento. fino ad arrivare a ll"assistente di Reparto: ad ognuno Ji loro è stara consegnata la schecb ckl teM MBJ, la cui compila7ione nchi~cle circa 10 minuti; è un te..,t ad auto....omministra1.ione e sono pre,i<,tL' esaurienti istruzioni per i rispondenti; le condi1.ioni d i somminht razione sono state la risl·rvalezza, l'anunimalo del rispondente (ogni sclwda non riporta il nome ma solo un numero di cndict: per effeuu.trc . in futuro, evemuali

lki 91 ufficiali medici a cui t.· -;tata con.,egnara la ~cheda f\IBI. hanno correrramenlL' risposto in Hl Sono stati IO ufficiali medici the non hanno riconsegnato l:t scheda cornpilat.1 o 1"11,111110 com~ pilala solo parzialmemc con la scusa di non cipirc ciò che gli item-. chiedevano Alcuni hanno affermaC<> di ~1ver sm:1rrito la .,clw<la e dopo ..,ver fornito loro una ,econda scheda hanno affcrm:tro di aver smarrito anche quella '\,l'[ Ja maggioranza degli ufficiali medici .,i è riscomralo un apprezzamento per l'ind.iginc effct ruata e 1w è scaturito un vi, o interesse per i ri'>ultari che verranno poi evidenziati dall'indagine stc:--sa. Si è..· riscontrara quindi ,tmpia <.: cmd1,tle cnllaho razione in qu.1si Lulli gli ufficiali medici conL:m.Hi. 1 risu luti '>O!ìO '>Lati elaborati . raggruppati per livello di burnout e :-..uddi,·isi per i tre ambiti ind,1g,1ll: il f:tttore emotho. di depersnnalinaziorK' del pa ziente e lo stato di aftì..'nn.1zione profe-,sionale. essi sono indicati nella successiv.1 tabella rit:pilogati, a.

Tabella Riepilogativa (su 81 ufficiali medici): Uvello dj burnout alto medio basso Emorivo

19 (2.i. ➔'' ,1 )

IX ( 22.2"hl

11 ( <i-J ..)'111 )

Depersc,nalìz. p:t..

23 (2H.5"" )

2 ~ <28.3''',,l

)''i ( I 'i.2°e1)

\lfrnn,17. profe""·

8 (9.8''o)

25 (_~0.8"·11) -18 (';9.2°")

ll primo dato che balza agli occhi è che la maggioranza dl'gl i ufficiali medici presenta h;hsi li,·elli di hurnout. per cui seme di avere sufficienti ri'iorse emotive per affrontare gli stre:-..s ddb profe.,..,ione, cli J \ er un buon rapporto con il pa;,iente e di sentirsi professionalmente affermato. La qt1ot,1 di ufficiali medici che maniksta irn:ece alti li1·1.dli di hurnout li maniksta neJ rapporto medico-paziente (la tkper-.onalizzazione dd paziente): il 2113rfb < 2:~ uffi< ia li medici) degli intL·n·1staLJ risente negativ:1111enk· del comauo con il mal,uo e non ha un buon rapporco con lui.

Il 23.·'1% < 19 ufficiali mL·dici) pre~cnta tO\'<.•n' una difficoltà emmi,·a nel rappono con l.1 profe.,s10nc ">Volra e con ti pa;.,1eme. M:nt<.·ndm,i l'rnotivamente .,carico. ;\knrre -,olo il 9.8", <8 uff1uali llll'dici l presema .tlti livelli di hurnout a cau-.a della mancata .1fferm~1z1one pn>l<.·ssionak. Come "I può risnmtrare nell.1 ,uccessiva tahella dl'i risultati. di tipo analitico. -.nlo 2 uftkiali su 81 <il 2.5'Jf,) hanno espre.,:-,o alti lin:lli di humour su tutri e tn: gli amhlli corbiderat1. ,'\kntre solo 8 uffìciali ( il 98%) hanno pre..,entaro .1111 lin:lli di burnout su 2 :.Hnbì11 <emotivo e di depcrsonaliaazionl· del pnil'me) e 28 ufficiali medici < il 34. '>'h,l hanno e,·idenzì:110 un solo li, elio di burnow di tipo alto. Per quanto riguarda i lit'elli medi di burnDut sono stati .2"> gli ufficiali nwdici <il 30 8%) t he hanno manikstato un certo d1sagm 1w1 confronti dellaffermazione profes..,ionale, nwntre 2.~ ufficiali medici ( il 28.J'¼,) provano livelli medi di hurnout nel rapporto mL•dico-p,1z1ente I li, elli mcdi di hurnout nei confronti dello :-.lato emo1i,·1, sono ,.,fati sL•gnalati da 1H ufficiali (il 22.2%). Anali11.ando i hassi lire/li di burnour n.-,conrrati si l..'\'iden.1.1a che ➔h ufficiali ( il 59.2r,1l .,j senti >no affermari professionalmente. mentre 3.::; ufficiali (il ,jJ..2%) scmono di avere un buon rapporto con 1 pazienti e 1 i uftìci.tli ( il -,.j ~%> sentono d1 S\olgerc la propria profc.-,sionc con ,tdeguati liq.:lli di i111pegno l'Jllolivo.

',. A'\JALISI DF.I HISULTAI I

l'analisi dei risultati u1mpcndi,1 ..,i,1 i d.Hi acquisiti trami!<: la sched,1 i\11-31, '>ia i conrcnut1 del colloquio che di nonn,1 è a\ n:nuto con l'uffici.dc medico in on ,1..,ione ddla con.,egna e> della restituzione della sdwda. Colloquio chl' si e dkttuato. 111 modo informale. sugli argotn<.·mi oggl'tlo di indagine

5. I. S11l/'esperie11zc1 persu11ale DalLtnalisi dl'i risultati emergL· che la maggior.111?a degli uf11uali medici esprime un modo posi-

Iivo d1 reagire di fronte all·urenll', sia di leva che dd quadru permanente per I.1 presenza di ade guate fr;or..,e pt·r..,onali. \ nL he su 1 piano tk·lla resi stenza tisica emerge un S<.'lllimento di a<ll'guatezza

da pMtl' dd personale n1t:dico ,Il ritmi l"d ;U turni imposll dal .,en i;.,.io. "iOH

Alcuni colleghi hanno m1..·..,..,o in rd.1zione k• loro :-ensaziom crnotì, e spia1..en,]i con la frequenza delle lamentdl' da parte dell'utenza, specialmente in quei reparti dm l' e più .,1..·ntila l.1 umflittualita medico-legale: ed il medie< 1 t: \ i'>ro più nella .... ua \TStt' tìscak cl,c sanitaria. In ,t!tri rL:pani ad alta e:-prl'":-.ionc clmica, per le gra, 1 patologie trattate. la lamemel.1 ha ngu.ml.uo. maggiormente. gli ,t.,petti organi?ZaIiv1 (ticket, appunrarnenu. aue.,el t hc non gli ,1..,pelli dinin ,\Ila frequenza di sentirsi -.piace,·1 ilmc.:-mt.: oggetto di critiche e di l,1mentcle, akum medici h:111110 affermato che '-Pt''-"o si abbina una m<.·c.lesima frequenza di un ritorno nell'amhieme familìare manikst~m<lu ancora sL·ntimenti d1 rabbia l..' con una marcata tensione addosso Ak uni ufficiali medici hanno affermato che .1 c:1..,a :->[X's'>o .,i "l'ntono fo,icamenle distrutti. I.a maggioranza dei medici. tuttavia, amnll'tll' di tornare a c:1..,a con uno ..,t.tlO d"animo pn:-ilivo, emoth ameni e cont1.:nti per 11 b,·oro :-volto, ..,1..·rL·ni l" <li considerare il lavoro .,, olto al Policlinico l\.lilitare moti\CJ di orgoglio e d1 prestigio sia d1 Ironie alla famiglia che allt· a hre persone.

5..2 'i11//'cspffie11za lm'omtin1 <.ìli .stati d'animo d1e vengono provati in rl'lazione con l'esperienza Ln·or,lll\·a \ L"ngono l11l'Ss1 in rdaz1one con 11 carico di l;nnrn, soprattutlo quando qu<.·sto <liH~nta pes:11111.:, e ron la l"requenza dd cont.1tto clirl"ll<> con I pazienti. senza adegu.ne figur<.· profe.,sionali intL·rml"d1e che po..,sano fungl're da filtro o a cui delvgare un;1 quota degli impegni rvl.uionali In più L ·<.· da riman..ire nd medico militare l.1 presen1.a della .1mbivalem.a fra il ruolo di 1![/ìciale (Lhe n1ole un militare •llhi/e..) e qudlo dd med1w (che nu>le un milit.tre -sano->: IJ pn:\·alen1;1 del rnoln ,fiscile,. a fa\Cm: dcli Amministr..11.ionc \lilit,tre com·erge I attenzione sul!J malattia <l hl" ..,j , uol guarir<.· l e non ..,ulla per..,ona (dw potrebbe port..tre c<;igenZL· di tipo d1ver<,o non compatibili con il .servizio di k·v:t ). i\lumi medici .dformano di prm ,tre solli<.·\·o. .,fogo e cbtensione <.k-i pmpn stati d'animo prm ali in seguito al sen izio, alternando l'.tttivirà <.ltnica con altre atti,·ità, co111e ad esempio !"insegnamento. ht ricerca, la dindgazione. oppure con funzioni di tu11°altro genere. anche funz1011J ammmi'>tr,iti,·e.

Tabella dei Risultati EE

Risultati

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livello burnout emotivo 2 35 l "" 10 10 3

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in lulli gli 111teni..,Lali c'è comunque la consape-

\ Dlezza l ki h1 , al idila della propria p,•1.J<imw11ce prof,._,..,..,ion.1k che, rispetto .1d .1ltn ufficiali nH:tliu di a ltre '> trutlure .s;1niu rie dell'Esercito. 0 pre\'.tlen ll'mente di tipo tl111ito-1eraJk'Uli<.<> e non es<. lw+ , ,ImcnIc Illl'dico-lcgak. _\h uni colleghi amnwuono dll' nel loro bagaglio proft:.ssional<.: hanno don1w nccessarianwn Le 1n..,eme la Ltpaula di ..,apcr Iran.ire ... on gli .1hri, con i paziemi (soprattulto quando sonn uffi<.:iali di allo gr.1do l, con i fam1lt,1ri. con I colleghi. con il personale 111lernll(:1islico. Capacitit ra1ionak e di comunic1z1one ind1spen">ah1k in .dcun1 ,1mh111 diniet < < onw .1d esvmpio I o ncologi,1 l ,._. s u cui ti 11ro

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cinio universitano di .sp...·ual izzaz1one non ha fornito loro akuna inform,1z1nr11.· lo tutti c'L• comunque la consapL'\ ok11.,1 dd significaro profondo delle fun.doni prnkss(()n,1li s, ohe 1.ome ad l'sc·mpt<> l'impano :-.ulla , !la d1 altre pcr..,one indipendentemente dall.t distanza gerarchici e.sI...1emt tr,1 lulTiciak medico che cur~1 ,._. il mili1,1 re-p,11.ientc· che chiede· di v-.:--cre guarito.

5.3. Sul pic1110 pe1:,u11a/e li lolti colleghi ha n no affcrmato che e,i,le una rel.t/t<>ne lr.t altl·ggi,tnwnti ,._•111011, i e re.111oni

comporl,lmem,tli ndL1111bien1c di la\'<mi ( tipiche

della Sindrome del 13l1rnoul) e rL'a7ioni emotive e componamenli simili che av, engono negli a 11 ri atnhili qurnkli,mi di , il~l, come la libera professione. la L.1migli<1 e gli amici In tulli gli ufficiali medici è ben presente la consape, olezza delle possibilità di cre1-,cita personale e <.li svilt1ppo lavorativo che a11ualmentc ci 1-,0110 al Policlinico 1\lilitare di Roma, ,inche se la nota doknle sono i successi\ i 1-,viluppi della carriera, difficili da svolgere al Puliclinico in rdni01w al grado e che li prnterebhero in altre sedi non desiderate. Jn tutti c·è una buona opinione sul significaro del proprio lavon) nella difficile , alut.tzione degli effetti che 4ueslo h::i sulla qualità della , ita dei propri pazienti, pur oper:1nclo in un come.sto medico-legale dove il rapporto medico-paziente non è libero, ma vincolato J.Jle esigenze dell'Amministrazione dello !:-irato. Generalmente non sono crnerse intenzioni di abbandonare il ser\ iLio per il tif)1) di sen izio, se non per umscguìre ::illre posizioni dì carriera. economicamente molto pii'i ,·antaggiosc, nell'ambito del ~en i7ìo ~anitario Nazionak. Non emerge il deterion.1mento generale dl'i r::ipponi interpersonali nell'ambiro dd rerarto, né il desiderio di evitare le persone. se non in rari ed isolati casi. Gli ufficiali medici hanno affermato che raramente lo '>tress del hl\ om provoca una difficoltù nell"interazione con i familiari e con gli amici. E che mol Lo raramcntl' lo stress del lavoro conduce .1 sfog..,rc negativi stati <l"animo in famiglia. con1<.:· ad esempio çon b condortd ddhtrrahhiarsi facilrnemc. f\d\'amhilo del fisiologico sono riport::iri <;tati di stress (legati ..t tensioni e difficolta di alcuni casi gra,·i luro affidati). situazioni di insonnia e non è riportato un incremento pa10logico nell'uso di alcoL di sigarette o dì psicofarmaci.

so prolessionale. la carriera, il grado, di, ient' l'unico simbolo della compiuta autorealizz..1zione Per otten1..'re q11esto successo sono mohilitak' k migliori nsor:--l' di cu, ognuno di-,pone: il proprio rempo. la propria :salute. tutta l'intelligenza esprimihik ed i supporti creativi di cui ognuno dispone. Vale la pen,t irnmobrc Lutto sull'allare della carrier,t? Oppure il prezzo psid1ico e soci,1le da pagare per tutto 4uesro è troppo alto' Forse sarebbe oppnrtuno non far coinciderL· il lavoro con il proprio progl'tto di vita. Ogni tanto bisogna compiere una specie di riflessione e capire quanto si sta meuendo in gioco come energie e<l affetto: solo co-,ì si può capire se sul la\oro si sta giocando troppo. E se è così forse è necessario spost.ire le proprie attt'nzioni in altre direzioni: il lavoro non dt·, 1..' essere senLito come tempo rub·ato alla propria vita. Nasce quindi l'e:-.igenza <li un buon ambiente e.li hn oro. l·on buoni r~tpporti interpersonali. /\vere buoni rapporti con gli ,tltri. far parte e.li una équipe. aver sempre qualcosa da desiderare proteggono d,l tutte le Situazioni di crisi che nell,t ,·ira possono sopraggiungere quJndn ci si sente soli. scon fitti. , inti 1..· senza più nulla in cui credere.

6. CO:--JCLC~fONI

Riassunto. - La Sindromi.:' del Burnout degli operatori sanitari che Ll\orano a contatto con il malato si pune come un fauorl' di altissimo rischio 111 rel.t7.ione alla qualit.J. e.lei ser\'l7i sanitari e al prnbkma dell'um.J.niunione <lei modello clinicoterapeutico cd assis1enz1alc. S1..'condo gli ULenti delle stn.Hlure sanitarie, un indice fondamentale di efficienza di un reparto è dato dal sentirsi .1ccolti, ascoltati, compresi e assi'>titì con ri.speuo e dedizione. Tuuo ciò, per i pazienti, è ancora più irnportanle e.li :iltri fanori, c1pparenteme111e più rassicuranti. quali 1·autorc, olezza <lei medici o la presenza cli apparecchiature cliagnusuchc sofisticate. Su questo argomento l'autore ha condotto uno studio conoscitivo su i medici rniliuri d1e op1..•r;1110 al Pulidinico Militare di Rom,1.

La Sindrome (k:-1 BumouL esprime insoc.klisfazionè per il proprio !anno, con pere.lita degli ideali professionali e diminuzione della desidcrabilita sociale. Tale sindrome è tanto più presente qua1110 più la professione wolta arriva :i cosLiruire il nucleo dell'ic.lentit~1 personale. L'uffic.iak medico si rrov.t e<,posto ad enrran:- nel Burnout quando il succes-

Résumé. - Le synclrome e.le l'homme .. nurn out• panni ccux qui exern·nt des professions sanitaires est un foctc-ur rre:- importane pom le risque d'une mauvaise 4ualit(· du service. Les patients considèrent dfìcace un ~en ice de l'hòpital seulement s'ils ohtknncnr un hon accucil. une bonne écoute, ck la compréhc:nsion et du suppnrt n:spectUl'UX. Pour 'i I l

k:-. ratil..'.JllS k ',llpporl psychologiqt1L· est plus imponam que l'autorit(· dL'S m0dL'cins ou hien le:-. in-..1nimenb diagnosti4u1.•-. L. \uteur a conduit un'(•tudL· polli b connaissann: du "> ndrome •Burn out• ...,u, IL'-.. nK·Ùecin-. milit~ure..., qui tra, ~llllt:nt darb l'J l(1pital 01ilirairL' de RcJJne.

BTHJIOGR\FIA

l) Chernh-.. C. : I.a sindronw del Burn-Out. L,1 _..,tress Llvorati\ o degli operatori :-.ocio-sanitari <.l.:'nrro '-,uent1lìco Torine_-.L'. Torino l9H.3 2) Freuden Bcrgvr I I.: Thc :,wff. Burn-Out sy11 dmme in altl·rnati, l' in-.,11tut1on-. .•p...,yt hotltl· rapy in Theory and R.esearch Practict:•. 197-';: 12· '73-HJ. 3) ,\larch1 \I.. Postiglione ,\1. , ILtlbrìni C.. ',,mi I... l.afaen7:t \ .: li Burn Out nL·gli operatori di Saniw ~lilitare G1orn:1le di .\ledicin~• ~liluare•, 1996: (1;

Summary. Burnour :-.ynùromv in thL· hL'~tlth -;en ice i.-, ,tn irnponant factor of risk for tlH: qualit)' 111 rn1:dictl servi cc. TliL' patil'nl'- e-.lt..·L'll1 ellìlient ~m

ho-.pical depanernl'.nt only il they kd good recL·ption. hearing. under:-.unding .tnd -;upport ,, 1th attach111L'nt :ind consiùerarion. For tlw pat1t:nrs the p-.ychological support is 1110-.1 imporrant than tlll'

6W-66~. •tJ ,\b-.laclt C.: ilumed-Our. ,f l11man lkhavior• 1976; I-';: lÒ· 22

mL'dictl .1uthoritatin:nvs.-. or the modem diagnw,tic in-.trun1l'm-. The \uthor has conducted :1 discernenwm 'itl11.h on·r 1he miliury phy-.1t 1Jn working ar RP111e's Policlinico Militare".

.:;i l\,tgy S · Burn-Out and sekct variahk-s as component-. of uccupatirnul -.trL's'-> . •Psychologicd

lkpon,. IWfr .:;6: l lJS-200

l 'autore n11~ra::ia il G1'11era/e C.A Cesare J>ossen psicol,w,<1. c;11ordi11<1tur<' 1111or11rio del Cìmsultoriu J>sico!c\l!,icu ,,tf il ca/ntmw medico Jlarcu Cc11111c11'icci. Caf>11 del ':iel"l'izio d1 P,IC(l/up,i(I. e11tm111/}i de'! Policli11ic11 Mi/if{lre dì Noma per lo ,r.?,entile collc1hom:umefon1itc1 siti i11f(lse d1 1J1cl;iesfl1 che di elt1h11m=ì11ll<' cleì dati e dì stesura del lttn1ru.

O"PEDALf .!) COTllG '\IO - ',Ai'OI.I

l\.FEH.1\IFHIA I)[ CORPO DEL Dl"T-\CCA \l[NTO

Pnm~1no: Prof. l,. TARRu

DELLA .\lAH['\..\ - '\.V'ULI

l.A BOHATORIO DI VIROLOGIA

Dirt.'ttorc: C.\'. \'inu:,nzo TRul \

IPERBILIRUBINEMIA CRJPfOGENETICA NEL PERSONALE DELLA MARINA MIIJTARE DI NAPOLI Dott. Nicola Guerrasio Dott. Antimo Di Spirito

Dou. Ciro Esposito

Dott. Vincenzo Federico

l"TRODUZJOÌ\1

Li bilirubin.1 prm icnL' per circa l'H0°ici ùal catabolismo ckll'c:me erilrocit.irio: poco meno del 20% cleri\·a clalb crirropoie-;i inLramidollan. . mentre un::i piccola quota i: ascrÌ\ ihile al meraholismo tki nudt.•i tctrapirrolici della miogloh1na e delle nomoprott:'inL· ressutali (perns-,idasi. catalasi. ecc.) '>0prauuuo a li\.cllo epatico I.c1 Sindrome di Gilhcrt ( "·G J descritta <.L1 l,ilben l' Lcrd1ouillet nel 1901 ( l l con il nomL' di c-olemia -,emplicc larniliare present,1 un L·eno grado dì farniliarili krL'dit,1rie1:ì. a nmllll'rc dominante ma a pcn<:tranza incumplcta) La sol,1 ,tltl'.razione -,igniJ'ilall', .1 è: una forma ll'ggera d1 1perhiliruhinem1a J1 11ro nun coniugalo. Ì~ clinicamente imron,1nrl'. pen:he -;pec;so i:· erronea memc diagno:-.ric:tta come epatite cronica. Que'>l\t!Lerazione. prc<,entt: per Lulla la , ita. nei gim~1ni adulti si manifesta con di..,Lurhi aspecifici l na , olta èra considerala rara, ma in effelli :si l' \ i sto che rappre<,l'nLn l'iperhiliruhinemia t-ronic1 herngn.1 più comune e può colpire :-.ino al 6(',<• Lkll'intcr,t ropolazione e 21. N1._• possono es:--ere :1ffl-1ti più membri clclb stessa famiglia. ma ..,pesso e c.lifficik ,;;tahilire un th1:1rn quadro genetico (3). I.a sua palogene..,i è oscura. Sembra dw .t\ vengano c:ompJe-;si difccri nella cartazinnt· cpa1 iu.1 delb hilirtthina da parre degli ep:llncìti, in p,1rticolare dal polo v:1.s,olare degli -,1c-,s1 con altera ✓.ionc e.lei rnicro, illi. li dill'llO .;;emhra si,1 don1Lo ad un dcfic it <lei sili di membrana ..,pecifici per Lt bilirubina e o ad un deficit delb prntvina Y. o Ligandina, chl:' regolerl'bhc: il flus..,o dell~1 bilirubina aur,nerso b membrana: può 1.:ssere talora .1 ...soci.1Lo ad un più o meno e\·icle11t1..· ddicil di (,lin1roniltransterasi C ➔ l. Di conseguenLa la biliruhin.t !1uttua rra 1.2 L"

Dott.ssa Fiorella Morelli C.V. Vincenzo Troia

Dott.ssa Nunzia Cuomo Prof. Giulio Tarro

S.H mg di l' rL·ntk .td aumenure a seguilo di ..,tre..;::, psicofisici. dietctic i e malallit· intL·rcorrenLi. Da uno -;tuùio reln>'-[)dth o ..,uJle indagini di Lthoratorio dfe1tuare al per.,onall- ùelLt ,\l:.lfina \lil1t..ire < J\ I.\! J. uito pres-;o l'infenneria della base na\·ak di ì\.tpoli per rnnti\ i s.tnitari diversi gli AuLOri 1i~1nno risconlralo ,·;,dori di bilirubinemia ..,uperiori alla norm.1 in diversi casi. Tale ri:-.contrn ha indotto gli ,\uLori ~H.l approfondire l'analisi dd dati per cercare di risalire alJ't.:'ziologia che ha indom1 l iperhiliruhinL·mia.

J\.L\TERIAl.l E i\11.:TODl I rnilìl,tri di kYa J I momL'nto del I' J rruola mento effetlu.ino \"1..,llt.:' 111cdic be: d'idoneit~t, che pren~do110. oltre l'esame dmico. alntni esanu cm:11ochim1ci atti a , ;ilut,1re la pien'-1 dliLknza fi-,ict ùd ..,oggcllo Cli esami cumprenclono: gli indici di funzion:tlilà L'patìca e ren,1k. l'esame emocrnrnocilomt'tnco. i markers dell'ep:lliLL', l'CC. In Luw, il J99f abbi.uno e-;amin:llo 'i',2 G.1mpioni ;1ppartenenli al personale ùella .\l.1\l. (Ci\ile L' \lilitarcJ tiella base n.1,ak di \apoli. I campioni appartenevano tutti a per..,onc di -..e-.;so masthik. J -..oggeu1 sono qati raggruppati m due fasce A: 311 campioni ap11.tnenenti al personale civill' e per-;onak- militare in -..en izio pcrm,111ent1.: con l't.t superiore .i _10 anni B: 2-±J campioni .tppartcnen1i al personale militare di le,·a con t:lft c.·ompresa tra 19 e 50 anni. I campioni sono -..iati testali per gli indi<. i di funl"iunalir~1 epal!ct <transamiru-..i. hiliruhitu. gamma-GT l L' renale. es:t me emocrornocìwmetricu e markl:rs dell'ep:tlile l1L'i nmtn>lli succe,.;si,·i :tll'arruolamento. "i I i

KLSULTATI

CONCLl lSl O'\fl

l'epatite ci ha permesso di esclutkre una eziologi.1 Ja \·irus dell'epatite: inollre i \ alori normali della fosfotasi alcalina t· della r-GT ti hanno fatto csclutlcre una cokst:1si intraepatica. Pertanto l'ipotesi diagnostica principale. compatibile con i dati Lli laboratorio, t.' quella di una sindrome c..li Gilbert. I.a maggiore prevalenza di iperbilirubincmi,1 nt'i campioni ciel personale della fascia B (8.29'l,1) rispetto a quelli appartent·nti alla fa:--cia A (5.H()'11ol può es<.ere messa in relazione con una maggiore influenza dello stress psicofisico nei soggeni piu gim·arli.

Dai dati in nostro pos.-,csso ,i possono trarre le seguenti considerazioni: l'assenza dei markers del-

Riassunto. - Gli Autori riportano uno stu<lio retrosp<.:ttÌ\ o s11 trcnrat.lue ca:,i di iperhiliruhinemia

Dall'analisi degli C'>arni effetruati. nei controlli MJCcessivi all"arruolament<> Ì..' emerso che i campioni di .32 pep;one presenrnvano bilirubina totale maggiore di 1,2 mg;dl con aumento soprattutto Lidia bilirubina indiretta. 1 ri'itiltati con i valori clcJla bilirubina sono riportali in tahdlJ 1. La suddi\ isione in fasce faceva registrare 12 casi di iperhilirubinemia nella fascia AL' 20 in quella B (td.b. 2).

Tah. i - lper/Jilirubinemia in 552 campioni testali 11el 1994 N. 12 pazienti con età superiore a 30 anni (età media 4 7) Data di nascita

Bilirubina Mg/dl

25 j5 17 01 ~7 1()2,

1.6 I,(>

N. 20 pazienti con età inferiore ai 30 anni (età media 24) Data di nascita 24 11 66

I,()

2.7 1.5 2,0

1/1

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22 101 Hl 27 02 !2 ()J ()7 J2

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51 12/()6

31 (JJ 37

13,0- 51 01 08 'il

Bilirubina

).'i 15

2.5.1 J ,<)

1.9 2.3 'i.8 2.0

l'i 11 -;- I ll 12 71

15. 12 ,-,j ()Ji()7 75

02 12 7'j

2,2 2, l 5.2 3,2 2.2 2,'1

2'1 12 75

2,0

(Jl 09 175 25 1 l/7'i 27 li 7'i

Valori normali di bilirubinemia: corale UJ-1,0 mg cli; direua 0.1-0J mg;dL indiretta 0.2-0," mg, di.

Tah. 2 GRUPPO

PRESENTE

ASSENTE

TOTALE

2.lì

299

'i-1.17

,3.(i2

221

10.0-J.

241

:;_,9

'ilO

')·t.21

552

TOTALE 51'1

Presenza di 1perhi!imhi11e111ia criptop,enelico nel persu11ale della Manna i'vfililare di J\'aJJO!i

riscontrati in 552 c,1mpioni di '>il'm appartenenti a personale dl'lla Marin;-i rvlilitare (civile e militare) della base navale di l\apoli. L esame dei risultati ha permesso di escludere sia una eziolngu da , 1rus delle epatiti che una colestasi intraepatict, facendo propendere , crso l'ipote<;i cktgno.:;rila di unJ. Smdwnw di Gilhert correlaCJ con lo stress psicnfi:.,ico, ,opratrullo nei soggetti più giovam.

ples takcn frrnn ltalian n:1vy personncl <Cidlian ,mc.I Milit.1r) ) ,1..,signcd 10 '.'Jdpll's na,al base. The t'xam or ahm·e tesb results madl' it possibk ro exdude horh virus ltepatitis aetiolog~ ancl intrahep;ifil cholestasis and foyoured cliagnrn,tic. hypothesis or (;ilherl Syndro1rn: prohahl1 related l.'Spcciall), lll tlll' youngest suhjccts lo sonit· psyçho-phy.:;ical stre-;s,

Résumé. - Les Autcurs reponenr une étudc rétrospecti\ e sur trente-deux cas ue h) perh1liruhinémic panni -S-S2 échantilluns c.k serum Jppanem:ms au personnel de la \.farine Militai re ( Ci\ ile et Milita ire) dt: b base n:nalc de Napks. L'e.xamcn c.les ré.,ulLats cl pl'rmis d ècartcr soit unl' etiologil.' dc virus des hépatitcs soit une choksta!'->c intrahéparique, Caisant penclH.:r envers l'byporhèse dbgnostique d ' une ~indròrne <le Gilhert due probablemnwnt à sa r01ation avec k stress psycopl1isi4uc. surtout d,ms lc-s .:;ujet-'> ies plus jeunes.

BIHLIOGR/\FTA

Summary. - Thb is a retrospecti\ e s1ud) on 52 cases of hyperbilirubmemia out of 5:;;z -;crum -.;am-

l > Gilhert A. , Lerehoulkt l'.: Lt dmlémic simplc familiale. :-,emainc Med. 1901; 21: 211-3. 2) 0wl'11S D .. E,·ans J.: Populauon stuches ll!1 Cilbert's S) nùrome. J. Mcd. Genet. l 9ì"i: 12: 152-6. .3> Thompson R.P.H. : Genctiç 1ransmi-;sion of Gilbert',.._ -;1 ndron1l' In: Okulicsanyi L. ed. Farnilial bypl'rhiliruhinemia . Nev-. York- John \\'iky, 1981; 91-~ . il Bosma P,J .. Chowdhury j.R.: The gcnctic ba'ìis or Lhc reduce<.! l"(pression or hiliruhin UDPglucurnnosyltr:rnskrase I in Gilhert's s1 ndrnl11L'. N. Engl.J i\kd . 199"i: 15.:'i: lCl-5 .

'il'>

IN TE.l!A DI ICJ!'.?v'f:' r.' A.MBJE\TE

JS1Tfl1TO Sl TPETHORE DI SANITA

CEl\'TRO ::ìTil)l r RICERCHE

SF.J{\ T7.IO BlOLOGICO• Primo Ricercawrc: Prof. Luigi 0101{1

DELL\ SA '\fTTA DELL'ESERCITO°

Diretrnrt" Col. me \'ilP Co-.nff-\S

MUTAMENTI AMBIENTALI E RIFLESSI SOCIO-MEDICO-SANITARI DELL'INQUINAMENTO DELLE ACQUE. NOTA fil: LA POTABILITÀ COME FATTORE MEDICO-SOCIALE DI TUTELA DELLA PUBBLICA SALUfE Prof. Luigi Olori*

Ten. Col. Cbim. Farm. Vincenzo Cannavale••

LA POTABILITÀ COME F \TJ'ORE iv!FDICO-SOClAl.E DI TU'lELA DELLA PPBBUCA ~ALLTE

T.'acqua utilizzata dall'uomo non depauper:1. -,e non in misura esigu~l. le rise1Ye disponihilL dato che. terminato il periodo c1·u..,o. L"S'Sa \ iene reimmessa neU'amhierne. L'uomo utilizza già da ora una parte consistente Ji acqua dolce L' si prevede un sensibile incremento di utiliao negli ann i a \l'nirt· <tah. l l. /'ab. l - Sli111a del/'utiiiz:::::azione di acqua dolce Quantità utilizzata in KmJ/anno Tipo d'uso

Anno 1975

2015 (previsione)

t·:,i chili

l'i

l \i 111dt1srriJ.li

2'i

I si ,tgricoli

'i()

Totale

(>3

')'i

Cap. Chim. Farm. Eduardo Cucuzza••

schio socio-'<tnitario per l'uomo co-;1 come per tutl i gli altri organismi vivenli. L'uomo può e:>scrc espo:-.to al rischio sia durante la fase cli urilizza7ione dell':.tcqua che in quella di rvirnmissione nelle matrici ambientali sotto forma di reJ1ui. Gli effetti di danno che possono derivarne sono ...tscriv ihili a due di, L'fSl' modalìti: - azione direua: cioè introduziunc alimentare. coma no con acqut· inquinate. moti, i pmlcssionali u -.,copi ludici < balneaLione l, ecc.: azio1w indireua. inquinamento della ctten.1 al1mcmare < an imali ~tcquarici. prodolli , 1:getali contaminati dall'acqua usata per irrigazione. ccc.>. ln consic..kr:izione di l'i<\ \ olt·nJo e\ idenzi.1re il ruolo dell'acqua come possibile fauore di ris( hiu per la -;alute umana. è opportuno e-.,arninarc le tre principal i cnegorie di acqua: - Acque destinate al consumo umami; - ,\eque superficiali: - Acque reflue (urlxtne, agriculc. indu-;rnalìl. Ao111e tlesli11ate al cu1lS11111u 11111ww

I.'utilinazione comporta sempre un certo grado di inqui.namento <ldl'acqua con pre!--enza in essa d1 sostanze potL'l1Lialmente lossichc e o dannose. Ora. se 0 , ero che l'amhiente pos-,iede ortimi n1e·cc111ismi di depurazione naturale. questi pos...ono però non risu lure sufficienti in prc-;enza di quantirati, i di ,1cqt1a così dc,·ari e. :,pesso, con cc,nsislenti livelli di ìnquinamemo. Accade allor::i che le riser\'e idriche natur;ili . anche le più protette. possano comamin..1rsi. Da ciò il rnolo dell"arqua come imponame f:1norc di ri"il6

Le ,tcquc destimue al consumo uman<, devlmo rispondere ai requisiti fi'>sati da lla Direttirn CEE n. 80 ,TK e recepiti dal Decreto dd Presidente della Repubblica 2f .\ laggio 1988 n 236. Tali requisiti -,ono espressi come va lori guiJa CV Cì.J. ai qu;.i li si dc\ e tendere come obieuivi all'a7ionL' :11rnninbtrativa e come\ a lori imperativi (\'.I.) rn, ero concenu·azioni ma-;-;ime ammis'.->ibili (C.J\1.A.l da 17()11 super:m: La scelt a di tali parametri ri1>[1on<..k ai .~eguenti cri teri: - Lutda della salute pubblica;

- rispetto di particolari si1uaziom loc.1li di naLura idrogeologica e climatica, - miglioramento della qualità dell"acqua attrn\er-.o la definizion~ cli ohielli\'i e.li qualìLà (\.G.). ~ono rossibili ck·roghe a1 \·alon irnperntin adottati per i p:.1rametr1 diH:'.rsi Ja quelli ros..,in e microhiologiu nel caso di situazioni particolari dm 11 te alla natura ed alla struttura dei te1Teni delL1rea o:;en ita dalla rborsa idrica <: quelle relati\ e .1 circostanze met(:orologiche eccezionali. È fatta <;a Iva la possibilit;} di deroghe ai valori imperali\ 1 di tutti i parJmcrri in c:.1,;o di grave emergenza idrica nel caso in cui non vi sia .litro modo di a.;;sicurare l'approv\·igionam<:nto di acqua Il D.PR. n. 236 del 2-'¼."i.1988 dà la <;eguente definizione di un'acqua destinata al consumo um.tno: -Tutte le acque, qu,1lunque nl' sia l'ongme. allo stato in cui si trovano o dopo 1r.1uamento. che siano: fornHc al consumo O\ Vl'fO urilizzat<: da impn.:'>e alunentari mediante incorporazione o contano pc:r la bhbiicazione. il rrnttamento, la cons<.:rvazione, J'irnmissionl' sul rnercaro di prodotti e "ìOStanze destinate al consumo umano e che po:,sono avere conseguenLe per la salubrità cld prodotto alimentare fi.nak••Per poter essl'rL' giudicata idonea .ti consumo umano l'acqua de, e posseckre tre requisiti. generalmente ddiniti ,Requtsill di potahilit'ì•: Il Essere gradevole. cioè csSl're il più .1rnpiamemC' acceuahile cia parte dei -;uoi urilizzatnn socco l'~tsperto del gw,to e dell'olfatto. 2) Essere utilin:ahile cioè permettere l'otll'nimcnto degli scopi ai quali \'iene usualmente destinata (pu lizia della pl'rsona e della casa. coltura degli alimenti. lavaggio degli indumenti. ecc.). 3) Essere innocua, cioè non contenere alcuna sostanza e/o organismo di quals1a.-.i origine e n<1tura che possa costituire un rischio per la .salute umana. La formulaz ione di un giudizio di potabilità ricl1icde l'esecuzione di un'accurata serie di inùagini comprl?nùenti ] 'esame ùelle condizioni e delle caraueristiche ddl,1 localita e del terreno, l'es,tme organolenico e n.-.ìco nonché 1'es.1me chimico e microbiologico. Esame delle condizùmi e della natura del ten-enl! (11al11tuzio11c del rischio pute11ziale di 111quil1e1111entu)

Nella valutazione di un'acqua l'i-.pezione locale L' lo -;tudio dei caratteri geologici e topografici del

terreno e di primaria ùnportanza: ne'isuna analisi chimica e microbiologica per quanto eslt'-..t ccl accurata puo fmnù·e informazioni .-;ufficienri sulb poLabilità ddl'..tequa nel tempo L esame è nn~dizzato ad e-.dudcre, ol1re a qudlo .tltuale e rregrcsso. anche il prohahik risi.hto di possibili C\'l'llli inquinanti futuri Esso si b ..tsd sui seguenti intL·1-venl1 principali: l,t ,alurazione del gradu di protezione n;1turakposseduta dall.1 falda idriG1 utilizzata e la wrific:;1 dell'assenza. ndb zon;_i circosl.lnte all'impianto <li captazione. di po..,sihili sorg<:!nti inquinanti La valutazione del grado cli protezionC' naturale della falda s1 ba-,.1. in via preliminar<:. su un acnirato studio geologico della zona dm e essa insisti.'. Tale swdio Jeve tender<: ad evidenziare l'esistenza, sopra la falda "ìtessa, cli strati d1 argilla lo altri tipi di terreno a ha..,.so grac.lo di permeabilità) di enrit,'1 talé' da consentirné' un sufficic:nti.' grado di proiezione nl'i confronti di sostanze e, cntu,ilmen te s\·er'iate negli strali superlkiu Ii del terreno. Può. 1noltrt·. e.s..,L·rc integrato dalla valutazione e.li all'uni indici diretti rappresentati da rarametn fisico-chimici L' micmh1ologii.i. Tra i par~1meu·i di ripo fisico l' fisico-chimico si ricordano: la templ'rafllra. la portata e: la conducihiliLi elettrica dell'acqua. Ciò che è importante c..l1 questi tre par:1metri non è il valore a%oluto ma l'evl'ntuale rapida , ariazione e.la essi .subita. I moti\ i sono i ..,egucnli: le acque telluricht· tendono ad equilibrare la loro tl·mperatura con quella del Lerreno con il quale entrano 1n contatlo. \ profondità superiore ai 30 metri la temperatura dei terreni. e quine.li quella clelle acque in essi contenute . ..,j mantiene, pertanto, generalmente costante. A profonclitù infenore. im ece. subiscono \'ariaziCJoi in rapportu alle oscill.tzioni Lermiche 'ilagionali L'IO giornaliere. Sensibili \ ariazioni di temperatura.. verificate in coincidenza cli situa710111 clima1iche diven,c Jepongono, quindi. per la provenienza dell acqua eia .strati e.li terreno superficiali e perciò per un suo elevato rischi.o potenziale di inquinamento, çon.sic.lerando l'insufficiente azione filtrante dello strato proteLtivo sovrastante. Lo stc..:;so significato as<;urnono k \aria.zioni rapide e consistenti <lella conducibilità elettnGL e della portata (cioè rispetti\ a mente del contenuto in sali e della quantit{1 complessiva di acqua che una ..,orgente è in grado di fornire). Anche questi due pararncrri tendono a rnantener:,i 5ostan.zi.:1lc:;17

mente costanti nelle acque profonde 1.: sufficientemente protelle. T\Jei casi m cui nell'acqua di falda si verificano, invece. r:.ipide variazioni a St'guito. per esempio. di precipirazioni almusferichc (aumento di portata e riduzione della conducibilità elettric:.i subilo dopo un episodio di piogge intensd, ciò significa che le falde ',fes..,e sono superficiali e poco protette. e quindi non sufficil:nremente sicure. Come 1 Lre indici fisico-chimici ora esaminati. anche un parametro microbiologico può assumere il significato di indicatore di -;uperficialità e 1o cii scarsa protezione della sorgente. Questo indice t.' rappresentato dal contenuto batterico totale ddle ;icque e, soprarruno, dal numero delle specie batteriche in esse rresenri, con pan icolare riferimento a quelle dotate di azione crornogena e Auiclificante. L'entit:1 dei parametri microbiologici suddetti è infatti . in genere. irn·ersamente proporzionale al grado di profondità dell'acqua. La natura fisica e la cornrosi;1ione chimica del terreno inCTucnzano dircnameme le caratteristiche fisiche e chimiche dell'acqua. L'acqua meteorica p11ò considerarsi relativamente pura sia dal punto di ,·isra chimico che batteriologico (ad eccezione e.li quella L·o.stituita dalla prima meZ7·ora di pioggia che opera un dilavamento dell'atmosfera), comenente soltanto alcuni gas disciolti come ossigeno. azoto e anidride carbonica. A comaito con gli strali <;uperficiali del terreno subisce. in maniera più o menu marcata, una contamina7.ione batleriolog1ca che diminuisce a mano a mano che l'acqua pene tra nel terreno. in conseguenza dell'azione filtrante ed assorhente che i diversi srrari Ji terreno operano su di essa. In falde sufficicnkmente profonde e protette l'acqua è batteriologicamente pura. Dal punto di vista chimico accade invece che attraversane.lo stratì successivi e.li lerrcoo l'acqua ',Ubisce una progressiva mineralizzazione attraverso due meccani.:;mi: I - aggressione delle rocce calcaree a causa dell'acido carbonico presente nell'acqua e conscgueme solubilizzazione del hicarhonaLo e.li calcio formatosi secondo la hen nota rea?.ione: CaCO:$ + Hi{J + C0 2 -+ Ca (HC0_,) 2 ; 2 - .solubilizzazion<: dei minerali solubili cornt:' cloruri, solfati. nitrati eventualmente presenti. Daw eh<.: le rocce calcaree sono le più diffuse e che. salvo casi panicolari. i minerali ,,;olubili non i 18

sono presenti in quantità rilevan1e. il mL·ccrnism< l e preYalente. tant'è \'ero che nclk normali acque potabili il costitucnte più abbondante è il calcio l'er valutare il grado di siLurezza di un,1 L1kb l· opportuno considerare alcuni parn metri relativi all'acqua t· alla sorgent<:: - temreratura ( deve subire solo pkcnk variazioni al cambiamento di stagione): - portata ( deve rimane re co.<,rantc o quasi nc1 vari pl'rioc.li dell'anno); - torbidità (l'acqua e.leve rimanere limpida ,lllclll dopo piogge abbondanti): - conducibilità elettrica (clevl' rimanere inaltera ta anche doro ahhondanti prccipi1..t1ioni). L1 contaminazione delle acqut' -..uperficiali v dovuta a vari 1iri di immissione di inquinanti nei corpi idrici. come quelli causati dalla pre:-,enza d, agglomerali urbani. insediamenti inc.lusrriali. grossi allevamenti animali, nonché t.lal dilavamento str~tdale e dal .fallout, aunosferico. Quella delle acqul' profonde è dm uta all'infilrrazione di acque .,uperficiali contaminate. all'immbsione dirL'tW allraverso po.ai, alla percolazione di cont:1rn111an1i eia fonti diffuse o puntuali. Ll' prime riguardano l'allività agricola e sono associate soprattutro all'u<;o d1 pesticidi e ft.·rtili7.7anti, le seconde includono discariche. perdite nelle concione di ,carichi dv ìli L' 111duslriali, perdite e.la cisterne interrale. Auualme111e per assicur:ire un .1deguaro aprro, • vigionarnènto cli acqua potabile si è costreni ad attingere sempre più <;pesso a rhorse idriche superficiali. in quanto, pur cs:-,endn quelle che offrono più garan,ie, le falde profonde si stanno progressivamente impoverendo Ji ~1cqua, sia pèr incremento notevole dei consumi che per la mancmza di una gestione razionale della risorsa idrica. QueMa situazioni..' crea evic.lentemc.·me dei problemi di carattere igienico-sanitario la cui soluzione è stata oggetto Ji studio d~t pane dell"autorilà di governo ed ha portato atremanazionL· di provvedimenti legislativi ché sono stati \ ia via aggiornati e/o modificati in rela7ionc alle nuove conoscenze acquit>ite e alle direttive emanate in ambito CEE sullo specifico argomento. faif{ellze idriche per t11omo

La quanritì di acqua pre<;enle nell'organismo di un uomo adullo è stimabile in circa il "i7% del suo

peso glolxlll'. Ciò l:.i s1 dw in un soggeuo del peso medio di ìO kg. si ahhiano .tll'incirca ➔O litri di acqua corporea. [\ei soggelli obesi il conrenuto di acqu.i puè> sc1.:ndcre souo il -SO% , mentre nei magri raggiunge anche il ..,0°1.1. Nei neonati. infine. puù toccare anche cifre più elev,Hc: 7")-79°·0. L acqua presente nell'organismo è distribuita in due distretti principali, detti companimenli idrici: a) lo srx1zio inrraccllul,m? chl' contiene circa i 213 ddl'acqua totale: hl 4udlo e,:,,.t,Jcellulare. in cui si trova la pane rimanenlt.'. Qu,tntilù esigue e.li ,1cqua sì trm·ano ancht.' in spazi -virtuali• qu.tli il peritont:'o, l.1 Gl\ il:ì pcric1ruica. ecc. I liquidi nei \ ari spaLi idrici tklrorganismo sono co.slituiti uall'acqua e cl.t varie sosl,Ll1Zl' in t·ssa disciolte presenti si~1 sollo tonna di ioni the di molecole inc.Jissociall' (:1cidi grassi. amino:1cidi. glucosio). La composizione eJetu-oliuca e.lei vari liquidi corpon.:i 0 qu.ilitativ.imenle analoga, anche se in Jiikrenti rapporti perccruu..tli e l'organismo iene.le a mamenl're costante tale compo'>izionc :--opranullo a livello Jcllo spazio intracellulare <love .,vvengono k più importami fun?ioni cellulari e Lissutali. pertanto è· fondamentale mamenerc costànle ti bìbncio idrico. Le perdite di acqua in un ,soggello <li m1.:di;1 anività e \'Ì\'enLe in dim~1 temperato sono stimabili in circa J.000 mL giornalkri I.' quindi. per m.mtenere rorganisrno in equilibrio ( bilancio idrico in pareggio), bisogna <:hl· ùetle peruite \·engano reintegrate con un appono giornali<.:ro equi\'alente di :tOOO mL circi di acqua. Questo appono può avvenire attraverso I assunzione direlLa Ji liquidi (an~ua e ht·vande acquose). la componente idrica dei cibi naturali e dl'i loro derivati (alimenti). l':Kqua derivan1e Jall'utilina;,ione completJ Jei diversi principi nurriti\'i. Per il mantenimento del proprio bilancio idrico. un uomo medio cleve in1mdurre, giornalmente. per le diverse vil·, circa :3 litri di ,tcqua. Di essa, almeno 2 litri per as:,u1vione dirl.:'tta di acqua o he\·anc.k acquose. Oltre che per il mamenimerno del bilancio i<lrico. l'acqua è nccessari,1 all'uomo per altri w,i inuispensahili quali: il lav:Jggio e la cotlura degli ali1111.:nti. la pulizia per'.>onak. la pulizia degli indumenti e tklla casa. ecc. Ciò fa salire il fabbi.s ogno idrico quotidiano < > come comunemente si dice la dotazione iclric:1 giornali era ad 1111~1 entità oscill.intc

fra i 180 ed i 250 litri per ciascun abitanrc.·. La suddi\is1onc ui cale dota7iont: giornalier~t puù e'ìsert• :-.Lunata. approssimarivamcnle. nel modo segueme: - he\ande ed usi di cucina 30-'0 litri: - pulizia personale e servizi igienici ~0-80 litri: - lavaggio degli indumenti e pulizia c.lell,1 casa 80- 100 litri. Le variazioni dipen<lono dalle disponihilit;ì idriche ddb zona in <:ui i di\er,;;i soggeui J.h1rano. dalle abitudini personali e dal livdlo socio-ecnnumico in grauo d1 condizionare la dispnnihilitù e l'entità di alcuni snvizi. A questi fabbisogni per usi esclusi,·amc.·ntl' domestici bisogna aggiungere quelli necessari agli esercizi e ,li sen i7i di pubblica utililù t·:--isren1i in 1utLi i nuclei abitati\i (scuole. o.-,pedali. all)l-rghi, ristoranti. mense comu11.itam.'. uffici, caserme. prigioni. macdli. mercati generali. ecc.). Delli fabbisogni comprenduuo di frmo tutti i sellori pl'r i quali risulta nece-,s.1na l'utilizz:1ziont· di ,K qua con car;merislidw idonee ad e:,:,ere de.-.tinara J.I consumo umano. Rimangono tuuavia escluse numero.se e consistenti utenze. ugualmentt:' pre'>enri. soprattutto in centri urbani <li grandi dimcn-,ioni rappresentate da particolari usi indu'>lriali. servizi ::intincendio, pulizia delle srrade, irrigazione dei giardini. l.ffaggio delle auto, fontane pubbliche, ec<... P1.:r questi usi non è nect:'.-.saria Licqua con carauensucl1e di potahilit.ì , '-Ì potrebbe utilmente fare ricorso ad an.iue 1>Upt.:rtkiali la dove esistt>no: cir) comporta però l'obbligo cli dìsp1)rre di una doppia rete di distribuzione dell'acqua. una per 1·acqua potabile, ed una per J'açqua non pouhik rigorosamente separale fra loro con oneri economici ed organizzativi si ..1 in fa!>l' di attuazione clte e.li gestione. Si deve considerare. pc,i. il rischio che l'esi.stenza della doppia rete potrebbe comportare per un posl-iihile uso accic.lenralc di acqua non potabile soprammn da pane e.lei hamhini. In considerazione di tuuo ciù. nella quasi rotalira e.lei cemri abitati, almeno in Italia. queste utenze \ vngono soddisfalle con croga7ione di acqua potabile, t' questo ha fotto aumemar<.: notevolmente i fal>h1sogni. La dotazione i<lrica necessaria per gli usi pu hhl ici t' stimala dai 100 ai --100 litri per abitante al giorno, in funzione della grandezza delle ciu:1 e della èntit:1 e complessi1:ì delle stnmurc di sef\ izio di cui dispongono (per i piccoli paesi, ovvia1rn:nre. il fabbisogno sarà sensibilmente minore).

La stima Leorica della dotazione giornaliera media cornpll•ssiva donehbc vari;1 re Jai 100 ai 600 litri, dic in funzionl' ck:lla grandezza dei nuclei abitati, i e della loro posizione geografic::t. J dati reali riportati nelle tab. 2. 3 e et confermano sostanzialmente queste stime.

Tah. 2 - Consumi idrici p,iornalieri pro-cupite registrati in alnme cillil italiane 11e/l'amw 1988 Clttà

Consumi 1drici pro-capite

Roma

591

,\lilano Torino

J .I •1~

~77

265 290

Bologna '\Japoli

'-Jelle maggiori citt;ì itali,rne i consumi sono variati dai 265 ai 477 lnri/abitdnti die e la sola città di Milano ha superalo, nel quadriennio 1987-1990 i 500 lìtri 1die. Notevoli variazioni nei consumi si sono verificate ndle diverse regioni italiane per effetto delle diverse d1sponihilità naturali esistenti.

Tab. J - Co11s111110 idricu pJornaliem medio degli a/Jita11ti di dil'ersse regioni italu111e Regione

Consumo medìo giornaliero pro-capite (litri/abit./giorno)

Piemonte 'v,tllc d /\o~t.1 Lombardia Tremino Alto-AJige Veneto Friuli\ l'n. Giulia Liguria Emiha-RomagnJ To~cana l mhria \larchl' Lizio Abruzzo \loli,e Campania

29~.'i() 'i22."'0 351.7(1 ìT. 10 35'i.50 ·132.IO

Puglia

l'i2.<i0 191.1 O 218.80

Ba~ilic1w

Calabria

38010 2,(l'i{l 27020

212.20 2}-t60 3~4.50 :\·4().<f()

281.JO 216.HO

l+i.90 142.70

Sicilia

S;1rdegn,1

1) le acque suuerranee:

Hmti di a.ppm1·t•1/1,icmamentu

2) le acque superficiali;

3) le acque meteoriche; La rilevante entità dei fabbisogni unitamente.: al crescente e diffuso inquinamento amhiL'nlalc hanno reso sempre più ùifficik il reperimento di ac4ut· in po1-sesso delle caralleristiclie J1 qualità per il consumo Limano. Le fonti che possono cssert· utilizzate per tale scopo sono, in ordine preferenziale:

4) le acque marine.

Acque sotterranee Le Jcque sollerranee derivano da quella parte delle acque meteoriche che, sfuggita all'evaporazione. si infiltra nel suolo.

Tab. 3 - Co11s11111i idrici giomalieri pro-capite dep,li abitanti di N!ilanu 11el periodo 1986-[990

520

Anno

N. giorni

Acqua erogata complessivamente nell'anno in Mc

Acqua erogata max. giornaliera annuale in Mc

Popolazione presente a metà anno Milano + Corsico

Acqua erogata per abitante media gior, annua in litri

1986

.'166

298.'!61. l8'i

l .06r1.6+1

IS''-.M7

'il6.89

1987

_-16'i

30'i.➔97 .()'-!()

1.011.872

l.'i'i6.-:--13

'i_r,(}'i

1988

56:;

299 986.284

1.06:t.:;32

l.-J9'i.260

'i4().{)(1

1989

,~6'i

295.968.539

l.06'i.6-16

l. 'i 16,6 I6

-531.0'i

1990

366

291.990.()()1

1.02() 3'i6

l.S0J.S76

'i3U<)

\i di.sunguono in: acque <li falde i<lricht' e acque di vene roccim,e lè prime hanno origine da Lcrreni costituiti eia una alternanza di .strati più o meno pcrn1eabili (ciotnli. ghiaie e sabbie) con altri irnpenneahili (argille). \e si tiene conto di quest.1 particolare struuura del terreno e facile capire comt.' le acque meteoriche infiltrandosi continuano a percolare finch(· non incomrano uno strato imperrneabilc. Raggiunto lo strato impermeabili.:' '>i forma la prima falda idrica la quak è stagnante se lo strato '>li cui poggia è perfeuamt:ntc orizzontale ma -;e, come quasi sempre accade, lo str:tW è più o meno inclinato, la falda 'ii mette in movimento Yerso la parte inclinata l\ei punti nei quali il banco d'argilla presenta qualche frattura o si interrompe, l'acqua ricomincerà a filtrare imbevendo il terreno sottostante finché non incontra un secondo strato impermeabile in corrispondenza del quale verrà a costituir::ii una seconda falda E così <li seguito verranno a crearsi alm.· fakk a di\ crsa e rrogressiva rrofondità; que.,to andamento è schcmarizzalO nella fig. 1. Alla formazione delle falde, oltre ,tlle acque meteoriche. contribuisce andw quella parte delle acque supe1ficiali che filtrano aurav<:rso 11 fondo e le sponde dei fiumi o dei laghi. Alla prima falda idrica si dà il nornL· di falda freatica , memrc l<: altre , engono designate come fak.le profonde. Le caraucristiche delle :icquc superficiali e.li falda e <li quelle profonde variano in rapporto con la particolare cornpo..;izionc degli strati di tem~no che attraversano. Nelle acque di falda freatica non è infrequente ritmv;.u·e comprn,Li chimici che pos.sono assumere il o.;ignificato di indici di inquinamento (ammoniaca. nitriti, sostanze organiche e cloruri). Tutti questi composti prn,sono essere presenti anche in acque profonde se le acque attraversano strati alluvionali ricchi di torha; in questi casi il signifiGllo della loro presenza è di\.crso 111 quanto possono portare ad una alterazione dei caratteri organolettici dell'acqua ma non incidono sulla sua innocuità. Per quanto riguarda le c:.iraucristiche baueriolog1che. le acque profonde sono sempre più sicure di quelle di falda freatica per la maggiore filtrazione c.: protezione. Dal punto di\ ista della purezza biologica le acque di falcia freatica devono sempre essere viste

Natura del terreno S4bbia verdt t ohiolfltt-a

I Strato acquihro

"S4bbia oic1\ \4 A.roillo oic11ta AtQll\4 uzurra • sabbia

Aroma e sabbia alternate Argilla , pou sabbia

Aroilla

Aroilla e sabbia Argilla

Sabbia con c1r9illa

Straro .icquiftro

Aro in a

Sabbia scura

ArQilla Sabbla fina

Fig. i - Sezione straligrq/ico di mri tipi di suolo affraven;ati dalle acque.

con sospetto e si ricorrerà al loro uso solo dopo attenta sorveglianza e comunque quando non siano possibili alternali, e più ~icure; '><: k falde non affiorano spontaneamente. la loro c1ptazione viene falla per mezzo di pozz1. [I pozzo rappresenrn uno sci\ o \ erticale eseguito nel terreno a mano o con mezzi meccanici, di diametro variabik. in funzione delle e.sigen.le di emungimenlo, da pochi centimetri a qualche metro. con lo scopo cli fare aflluire \"acqua delle falde acquifere nel foro e permetterne l'esLrazione. 521

Le pareti del pozzo devono essere sostenute perché non franino e richiudano il foro. A tak scopo vengono urilizzati diversi :-,isterni: nei puzzi di grande diametro, mattoni o anelli di cernemo (poZLi in muraLura); in quelli di medio e piccolo dimllelro, tubi metallici o di plasLica (poni ruholari). Ll tubazione definitiva del pono è costituita da :-,pezzoni di tubo a pareti compam:, imercalatc da altri fessurati in corrispondenza dell'altezz::i al!J quale si trovano le falde che interessa captare. La colonna cld pozzo deve essere perfettamente \ erticale. l\ell'imercapcdine fra la parete Lerminak del tubo e le pareti di perforazione è necessario prevedere la realizzazione di uno strato di drenaggio che> può essere costituito da materiale ghiaioso, per consentire il passaggio dell'acqua senza trascinamento di materiale fine con b minor<.: perdita di carico possibile. La parte corrispondente alla testa del pozzo, invece, deve cs::.cre circondata. per alcuni metri di profondità. da materiale impermeabile (argilla o ccmenLo) in modo da cosliluire un idoneo tamponamento proLellivo nei con.fronti dell'acqua o alrro materiale scorrente in superficie. T pozzi rappresentano la forma di approvvigionamento idrico più diffusa nel nostro paese e possono costituire un rilevante mezzo di inquinamento e.li falde profonde ed mcontaminate, se non sono costruiti nel rispetto di precise norme tecniche. Nei casi in cui non si sia provveduto ad isolare o cementare in modo appropriato la pane superficiale dc>i pozzi le sostanze inquinanti scorrenti negli strati superficiali del terreno possono inlìltrarsi in essi, raggiungendo con estrema facilità le falde idriche profonde. Mollo peticolosa può risultare anche la pratica di attuare fcncstrazioni nella parete dei pozzi, in corrispondenza di tutte le falde idriche che si incomrano, progredendo in profondità nel terreno, quando si vuole aumenrare la capacità cstrartiva del pozzo che pLtò così attingere a più falde. Jn delle circostanze può verificarsi il mescolamt'ntO delle diverse folcle, con il passaggio di sostanze inquinanti presenti in quella più superficiale nelle altre profonde. Questo meccanismo ha rappresentalo un fa1ton..' clcrernliname di non scarso rilievo nella diffusione dell'inquinamento eia fitofarmaci nelle falde idriche del nord Italia ed in particolare nella pianura 1x1<lan:1. '522

Ai teneni porosi e argUlo~i della crosta terreslrt sono associati rc-rreni costituiti da rocce cornpat1L silicee tcoricameme impermeabili. Esse sono altra versare d~1ll'acqua mediante fraLture u fessurazioni attraverso le 4uali scorre fino a raggiungere lo <;trato impermeabile, in corrispondenza dc>I quak prende origine la vena idrica. Delle rocce silicee compaLtc sono clorate <lì una rde di sottilissinw fessure attra\'crso le quali l'acqua scorre lentamente, subendo una buona filtrazione. Le rocce calcaree im ece, costituite prcvalcmememe da carbonati, presentano ddk larghe frauure che tendono ad ampliarsi per c>rosione dell'acqua specie se ricca di aniclride carbonica; in 4ucs11 casi i carbonati che costitu1~cono la roccia passano in soluzione nell'acqua sono forma di hicarhonati. La filtrazione che le acque suhiscono all'interno e.li queste rocce cambia a seconda che le frattu re rimangano libere o si riempiano di materiali porosi. i\el primo caso si osservano i cosiddetli fenomeni carsici, nel cui interno si originano dei corsi J'acqua che non '>Uhbcono lìltrazione alcuna: nl'I secondo caso, invcct:. la filtrazione può essere Ol· lima e possono originarsi sorgenti abbondami che forniscono acque ineccepibili dal punto di \'i-,ta igienico. come nel ca::.o delle sorgenti dell'acqua Marcia, di Capo-,ele e del Serino che alimentano tre grandi acqueuolli: 1·acqucdotto cli H.oma. l'acqucdono Pugliese e quello Ji Napoli. La captaziune delle vene rocciose si può fare nel punto in cui queste sgorgano oppure costruendo delle galle1ic nell'interno della roccia. In quest'ultimo caso si ortiene una maggiore purezza biologica e un maggiore quantitativo di acqua. In emrambi i casi si costruisce una camera di raccolta, rivestita internamente in cemento e isrezionabile, e si collega la condona di adduzion1.: e il rubo di scarico per eventuali aumenti di portata (fig. n.

Acque s11pe1ficiali L<.:: acque superficiali impicf{~ltL' a scopo potahile sono costituite soprattutto cléille acque <lei fiumi, dei laghi e dei b:1cini artificiali. Le> acque dei fiumi hanno una composizione chimica che può variare entro limiti ampi: anche dal punto di vista hatteriologico, accanto ad acque relativamente pure. se ne trovano fnnerneme inqui-

Fip, J - .\chemtt di 1111 o/iem di presa da 11110 some11le nale. L'mqumame!llo dipende qua.-,i sempre dal fallo che nei fiu1111 , ,tnno spi:sso ,1 rinirl' i rifiuri delle zone :thitate cht:> :--.i trovano nelle ,icinanLe. Altri incom cn1enLi -,ono rJppresL'nrati tblle ,·aria71oni <,Lagionali della LèmperaLur~l e della lirnpidena.

Per la captazmne si può ricorrere J di, usi sisl<:-

mt.· l fig. J >. n nel ktto < fig. 5 ). Qualunque sì.i il 11w1otlo di capL~1zione occom.: che l \1cq 11,1 '-Ìa GlJìl~lla a morne del cenLro abiLalo da appro\\ igion.1re. Le ~1cquc c.lt:i laghi o <lei h..icìrn artificiali nun ~ono molto di,·er::ic da <.jUclk elci fiumi .tnche ...e. in linea generale, rn.:senwno una maggiore lìmpi-

mi. li più semplice consiste nel disrorre le opere di presa al centro ciel fiumL' situando la bocca d i

quesld a 50-60 nc-nLimeLri dal fondo e prnrl'ggendo l'opera con reti metalliche aue ad impedirt: l'ingresso di animal i o di m:lll'riali grossolani <fig . .)). Qualora ..,i de..,itlt•ri Lu- subire ~l1L1cqua una parzi:lie tlepurazione, -;i può ricorrere alla captazione mcdianre galleiie nlrranti da disporre a lato del fiu-

Fip,. 3 - Opem di presa d'ocqtt(t d{/ w1.fl11me.

...: ~---~~ ;:-s-;: .

Fi,r.J.. 4

Opera di presa co11 ga!leria.fìltrm1te u lato

di 1111j111111e.

Fl/1,. 'i - O/Je1c.1 di J1resu COI! ,!!,Ctlleria jìltrmzte nel lei lo di 1111.fì'ume.

dezza e una composizione chimica più costante e risultano meno inquinate: se si tratta di laghi o <li bacini molto profondi si ha anche il vantaggio di avere a disposizione acque a temperatura costante e le operazioni cli captazione non sono diverse da quelle per le acque elci fiumi. L'approvvigionamento con acque ::>uperficiali è un sistema assai diffuso negli Stati Uniti c1·America e in Germania perché offre grandi possibilità dal punto cli vis[a quantitativo ma necessita di procedimenti di depurazione e cli correzione. Jn Italia questo tipo di approvvigionamento è meno diffuso perché le regioni ricche di laghi e di fiumi abbondano anche di acque profonde alle quali si preferisce ricorrere quando è possibile attingervi in siru. L'Italia centro-meridionale scarseggia purtroppo anche di acque superficiali, pertanto deve approvvigionarsi in modo differenziato. Le acque meteoriche. purissime all'origine, si alterano nella loro composizione prima ancora di venire a contatto con il ~uolo. l'\ell'attravcrsare l'atmosfera, infatti. incorporano gas e, specie negli strati bassi, si caricano di fumi, cli pulviscolo e cli germi sospesi nell'aria, ossigeno. anidride carbonica. La loro captazione può essere fatta o per raccolta su piccole superfici. quali i telli delle case (questa modalità di raccolta è ancora attuata in alcune regioni meridionali e insulari del bacino del MecLrerraneo, caratterizzate c.b una estrema penuria di acqua) oppure in bacini artificiali più o meno vasti. Il passaggio attraverso l'atmosfera. il dilavamento delle superfici di raccolta e la loro conservazione in bacini o cisterne. fanno sì che queste contengano, in misura variabile, sostanze inquinanti; pertanto, è necessario sottoporle a trattamento di bonifica prima dell'uso. Attualmente l'approvvigionamento idrico per mezzo di acque marine, o comunque salmastre, è problema cli grande interesse per due motivi: mentre da un lato si riducono le possibilità cli ricorrere alle fonti tradizionali di approvvigionamento, dall'altro l'utilizzazione cli acque marine, previa dissalazione. è ormai tecnicamente praticala con una certa facilità. I principali procedimenti riguardano: - la distillazione termica; - la .separazione con membrane (elettrodialisi); 524

- la separazione per congelan1L'nto: - la filtrazione su resine a scambio ionico (elettrolisi). La distillazione termica è il principio più antic( ed è quello che ha avuto maggiori applicazio111 pratiche. I procedin1emi tecnici dt questo metodo sono svariati: impianti di clistillazione ad effetti multipli distillazione rapida (flash): distillazione a compressione di vapore. Attualmente il procedimento più in uso è quello della distillazione termica. Quest'ultimo ha avuto le maggiori applicazioni specie in prossimità cli centrali termoelettriche o eleuronucleari che utilizzano acqua clj mare per il raffreddamento dei condensatori e do\'e il costo dell'energia elettrica è relativamente basso. ln llalia impianti del genere sono già in esercizio in Sardegn::i ed a Taranto.

Riassunto. - I mutamenti amhientali e i rillcss, socio sanitari derivanti dall'inquinamemo delle acque sono direttamente interconnessi con l'inquinamento atmosferico e del suolo, con l'assottigliamento dello strato di ozono. con I accumulo di gas dovuto all'effetto serra. I\ella presente nota vengono prese in considerazione le principali categorie ùi acqua. l'importanza dello studio dei caraLteri geologici e topografici ciel teneno, le esigenze idriche per l'uomo e le principali fonti di approvvigionamento.

Résumé. - Les changement.s de milieu et les influences soc1ales et sanitaire.s provoqués de J'i.nfcclion.s c.les eaux sont directement dépcndants de rinfections atmosphérique et c.lu te1Tain, de l'amincisscment du stratus de l'ozone et de l'effect "se1Te... Dans cette note nous considérons !es principales catégo1ies de caux. l'importance des caractères géologiques et topographiql1e.s du terrain. !es exigences hydriques de l'homme et les principales sources d'approvvisionncmern.

Summary. - Environmental changes and socialsanitary effects of water pollurion are directly connecte<l to air and soil pollution a.s well as the ozone layer thinning and the •greenhouse effect•. This note c.leab with main water categories, the importance of studies on gcological and topo-

graphical characteristics of soil. human water dernand and main sources of water supplies.

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!S 1Etlf,,1 DI /1\JCO\OC/OIDGI1~

O~PEDALE MIL!TARF DI LL '-ìGO0EGFN7.A - i\ \JZIO

ASPETI1 SOCIALI E PSICOLOGICI D ELL'ETÀ SENILE Vincenza Lafaen za•

ASPETT'l SOCT/\U F PSICOLOGJCI DF.LL'ETA .'->ENILE

Aspetli sociali Le caraLteristichi: sociali e psicologiche cll'lrC'ta senile sono complesse e tra loro inLerferenti Com·è ormai acquhito. infalli, il pmce'>...,O c.klrinvecchiamento è corrdato a fa ttori non solLanto hiologicosanitari, ma anche ambient,1l i e psicologici e perciò hl \ ecchiaia è vissu ta. socialim:nte. in man iera t.liffe-

rente nelle varie classi e nelle diverse aree sonogeografiche. Inoltre la socierà si evolve costantemente nei propri co.-.tumi. nell..i produtli\ itù la\orativa etc. e l'indi\'iduo e costrello a nmJulare le proprie c1pacità per un ackguamenLo proficuo ai '>llddetti mutamenti. È ancora piu vero. pertanto, che 1-,1x·.-.so l'anziano allinterno di una :--iLuazione m,1i statica, semmai sempre più fluida. può fac ilmente perdere il .'>uo ruolo e conremporaneamentl.' a, ere difficolr?i a mantenere il proprio stalm, sociale. [] livello t.li produttività nel contesto soctale in cui si è inseriti è indice d i utilità personale e chi è perfettamente a llineato con tali paramelri. naturalmente, si percepisce con1e una persona sana. [Jercic', l'an7,iano, per vi,·ere una \ ita pit'na deve aggiornarsi, informarsi e cambiare parallelamente ai mutamenti della società che sono. negli u ltimi tempi, sempre più repentini e che destano una oggetti\'a Jifficoltà nell'accordarsi acJ essi. \,Jd no'>Lm tes.'>ULO sociale è valido colui il q uak è ancora inserito n e l ciclo proJu11ivo e percio l'anziano pem,ionato d i viene. nel pregiudi;,io collettivo, •superato•, non si tiene conLo delle sue capaciti e dei valori che porta 111 sé. • Psicologa com•cnzionala prc.,so l'Ospecble Militare

di Lungodegenza - Anzio.

La società industriale cerca di ottenere il massimo dall'uomo e succes.-,i,·amente lo co-,1ringe ad .md:irsene dal proprio po.sto di lavoro all'eti1 dd pen:-.ion:imento. \Jel 1110111<:mo in cui ciò accade l'indi, icluo si sente in una conJ1zionl.' di marginaliL;Ì. E dò è più significarivo quando il lan,ro t.· stata l'unica fonte d i soddisfazione. non ,-i sono '-.lati altri interessi, ne una prepara7ione adeguata al n tiro dall'atti, il~t lavorativa. SopratLuLLo in quest'ultimo caso insorgomi facilmente frustrazioni. in:-.KUH:'ZZc relativi.:' alla liduzione delLi •c<:·ttt'zza .. <..?conomica e calo dell'aurostima. difficollà di affermaziom: '>Ociale. Li perdita economica conseguc.·ntc: alla ,,cessazione J~tl la, oro• è -.empre più o meno frusrrante, poichc si aYverle come una conclu-.ione.. definitiva e senza po:--sibilità di mutamenti e o eniluzioni. In a....._..,enz.i, poi, d i solidità economica in:--orgono ansia, depressione e bisogno di sicurezza. DiviellL' allora fond:.imemale la ricerca di una atti, ità e il sapere sostituire il lavoro cl1e e ct·..,sato con altri impegni e intere'>si che mantengono la persona in allenamento psichico, fi~ico e soci,ile. •Conditio s ine qua non • è la ricerca d i quegli aspetli che favorbcann l 'impegno dcll'an1.iano e che promuo\'ano in lu i un maggior bl.'nes~erc emotivo. stabilità psichica e la possibilità di organizzarsi la vita in modo flessibile. 0

Aspelti psicologici I fattori psicologici '>0110 mol to imponanti durante l'invecchiamento. L'anziano. infatti. può conLinuare àd e~pri mere g li slessi tll.'side1i. gli stessi sentimenti che h~inno caraLLerizzato altri periodi della sua vita, anche <;e nella fase auuale viene pèrcepico da chi gl i sw imorno solo come portatore d i caratteristiche irwoluuve (calo t.lella memoria. dell'trdito, della vista l'tc.). 52'7

Ma il rregiudizio che le persone anziane siano lulle 111<:ntalmente decadute distorce in qualche rnoclo la realt:ì. appiattendo I'individualit:ì di ognuno. favo,ire un corretto rapporto interpersonale consente di cogliere le moti, azioni c i valori dell'anziano e di superare la presunta diversilà tra clii è giovane e chi non lo è. all'interno c..li una percezione reciproca corretta. Le relazioni intcrper•mnali soddisfacenti migliorano la qualità <lella vita dal punto di vi:,ta fisico, psichico e sociale e migliori condizioni di vita consentono, come nan.1rale risvolto rositivo, la difesa c..lella sai urc sia indi, iduale che collettiva. '-.lei riguardi degli an;:iarn occorre perciò porsi in termini di singola persona. considerandola dal punto di vista ,biologico, psicologico e sociale,. Comr~1riamente ai comuni pregiudizi, che generalizzano una immagine tendenzialmenre involuti\·a e negativa, l'auività psichica dell'anziano è deteriorata solo quando sono presemi fattori ratologici. Indubbiamente vi è rutto un corteo di manifesrazioni somatiche e cognitive che incidono sulla immagine che l'individuo ha cli sé e su come gli altri lo percepi,;;cono. Tn erà avanzara alcuni problemi riguardano k modificazioni corporee proprie dell'in, eccluarnento. Il corpo e Je sue funzioni veicolano le rapprc-,cntazioni dì 5é: come ci si vede. come ci si percepisce, e inoltre ci rimandano la nostra immagine da parte ciel sociale: come ci vedono gli altri. Nel vi<;suto dell'individuo le modificazioni biologiche conseguenti all'imecchìamemo assumono, generalmente, connotazioni negaLive, anche se collegare alla propria identilà, ad esempio mutamenti come la diminuzione cli funzioni quali l'udito. la vista, la memoria recente sono uno smacco alla propria immagine e si riflettono sulla sfera psichica favorendo uno stato di insicurezza. Molta influenza ha anche l"immagine che gli altri hanno della persona anziana: quella che proviene dal ,;ociak ha quasi sempre contenuti negativi. Ciò induce una ulteriore svalorizzazione del proprio corpo, aggravando la situa zinne. Le funzioni psichiche dell'anziano in linea di massima si conservano ahhastanza integre nel tempo, salvo il sopraggiungere di cvemi patologki. Un buon li,.ello di istruzione può stimolare e fornire maggiori capacità adattive ecl una buona capacit,ì intellettiva è correlata positivamente con la longevità.

Le funzioni organiche e le capacità mentali murano lentamente ma progressivamente e ciò puo provocare, a lungo andare, una diminuzione della possibiliÙ di resa delle funzi.oni psichicb\:. Da studi cffeuuati con la somministrazione cli scale di \'alurazione è: stato dimm,tnuo che alcune capacità mentali si riducono come per es. la memoria di cifre, il ragionamento ariLmetico. Altre capacità, invece, si mantengono: la culrura generale la capacità di definire I vocaboli dc. Tendono a mutare ::rnchc le capacità collegate agli organi di senso e della psicomurricira. Ma al rallentamento psicomotorio si contrappone una maggiore auenzionc nell'eseguire i movimenti L'anziano può mantenere, tuttavia, un buon livello intellettivo che gli consenla il normale apprendimento, anche se gli occorrono modalità e tempi diversi rispetto ai giovani, in lui manc.tno spesso le motivnioni all'apprendimènto ~ ciò può dipendere dallo stile cli vita, dalla poca d1sponihilità al cambiamento o da fenomeni di stre.s.s. La memoria, ov,·ero la capacit;ì di ricord:ire ciù che <;i è appreso e di conse1-varlo per un ceno periodo. è uno dei più importanti aspetti intelletti\'i. Essa può essere a breve termine e a lungo termine ed in età senile i fatti e le esperienze passale si consenano più facilmente, mentre gli eventi vicini tendono ::i sfumare. Quest'ultimo fenomeno. olrre dw da fortori involutivi, può dipendere dal fatto che l'anz iano non è· motivato aJ c::-laborare le informazioni che riceve dalla propria realtà: la sua attenzione appartiene esclusivamente al passato. Ora gli aspetti dell'intelligenza legati alla storia personale non mutano, mentrL" gli aspeui fluidi legati a fa1tori biologici tendono a perdere•. Se gli anziani continu:.tno ad impegnarsi in un"attività fisica, di lavoro e di esercizio, lo <;Cadimento delle forme di intelligenza che rn.:sicdono alla velocità delle risposte delle prestazioni motorie è molto pitì lento o addirittura ..1s-,eme. Sono da tenere nella massima considerazione gli affetti nella vila dell'anziano, essi hanno note\'ole influenza sullo staro psichico L' condizionano \'adattamento al proprio ambicnrc::-. Se, infatti. si manilestano problemi di ordine affettivo allorquando si modificano i rapporti familiari, come sovente accade nell 'età senile (morte di un congiunto o del coniugL•). insorgonl> fru~trazioni che portano, cc,me naturale conseguenza, acJ un atteggiamento di

ripiegamento in sé stessi Nell'anziano la fisiologica riduzione della capacità cli ..icbrtamcrno compo1ta spesso una condizionl" Ji indebolimento .tffctli\ o . li che significa. non gi,ì anuare comportamenti infantili, ma investire le proprie energie in campi più ristretti e .s icuri. Ad e:-.empio se uno dei coniugi muore e i figli sono lontani si manifesta la tcndc:nza all'isolamento, ..dia dirx•ndenza, alla chiusura ver..,o gli altri. Oppure ci si attacca in modo esclusi\ o ad un luogo che può e"sere la propri.i casa. un animale, oggetti particolari e così via. Se poi sopraggiunge una malattia cronica o la perdita della rropria autonomia le capacità ac.Lauivv subiscono un ulrcriorc incleholimc:nro. ~e od corso della vita <;j è realizzat:1 una pienc1 maturità affelliva. l'anzi,1no rie!->ce aJ elaborare ulteriormente 1 propri mLILamemi affenivi Da ciò lo stimolo a ricercare e creare nuod rapporti adc.Lirinura a volte più costrnlllvi dei prccedenll. Per contro. l'indebolimento affetLivo \'eicola uno staro depressivo che si può esacerbare con il passare degli anni. Si mamfesL.t. così. ansia. angoscia, agitazione psico-motoria. :meggiamenti di :rnLocommiser::izione, stati confusionali. perdita dell'autostim,i <.: po,-,s1bili iJt?e suicide. ProlJlemi of/èttit•i

Come.: piu sopra e.sposm, la vita affeuiva dell'uomo è molro import,tnte. dà la spinta necessaria ad un t:fficace adattamento sia alla propria n:altà interna che a qudht e<;ternJ. Ma quando i bisogni, i desideri individuali vengono o:-.tacolaLi, non :-.oJdisfatti. si originano frustrnzioni che a loro \'olra -;carenano conflini e m:dconlenti. Le reazioni alla frustrazione sono molteplici, la modalità più frequente è l'aggressività, ovvcm rispondere a determinate ::.ituazioni con \ iolcnza. proprio perché la capacità di reagire adeguatamente ai conflitti diminuisce con l'avanzare Jell'etù. Oltre che con l'aggressività si può reagire alla fruslrazione anche con l'isolamemo. ma non perché sono gli altri ad abh::indonare. <;o]o si attua un comportamento n.:gn.:ssi\O che naturalmente non penrn:lle cli affrontare e superarL" il conllillo. In siffatte situazio111. inoltre, J'tnJividuo anziano può ancl1l' st.tbilirl' un rappono di marcaw clipl'ndcnza da una pL'rsona significaLÌ\·a che possa a11ì·ontare le difficoltà in '>Lia vece e farlo sentire sicuro.

ln età senile sono mollo frequenti le m,cillazioni dell umore. con passaggi bruschi dalla gioia alb rri-,rezza. dall.i gcnulezza alla irascibilità. Nell'anziano scema la capacità e.li affrontare c.; controllJ.re le emozioni. i sentimenti che carallerizzano la Yita. la quntiJianità e che a seconda degli e\'enti, ùelk situazioni, possono variare. l'sserc positi\ i o negativi. La difficoltà nel fronteggiare le cmoLiorli li rende timorosi, Jifflc.lenli Yerso il prossimo . ..,i chiudono in sé stessi e nella propria solitudine LJ solitudinl' i:: piuttosto frequcntl' nelle persone anziane; quando si perde il proprio coniuge o si è senza amicizie ci -;i viene a trovare in uno stato di solitudinL· e la conseguente frusrrazione diventa un<1 minaccia per il proprio equilibrio. Ciò presuppone adanamemi come ad esempio l0ntrarre un nuovo matrimonio, ma integrarsi armonicamente con un'altra persona è difficìk. talvolta addirinura impossibile in quanto prevede la riurg,rnizzazione della propria vita che ba già un -;uu assetto e scorre su un binario predeterminato. AnchL· reinserirsi nl'lla \.ita do1m.. <;tica dei figli non (· semplice per vari moLivi: la mancanza di spazio in casa, la convivenza forzata con allri familiari. In Lai modo l'an7.iano rimane comunque d ..1 ,solo. ~e invece la solitudine fos..,e alleggeril:1 n. nel migliore dei ca -;i, riempita e.la nuoYe esperienze. e.la rinno\'ati rapporti 'iociali. la sofferenza tenderebbe a diminuire. Quando riu che fisica b solitudine è emotiva. questa può perpetrar-;j nonostante che b persona im esta l'energia giu"ra in nuovi rapporti. Se l'anziano vive l'ambiente circostante come consono alle propne esigen7,e e quindi si sente massivamente ù1tcgrat0 in esso ricevendo anche gratificazio111 dagli altri. allora. in tal caso. avve11e meno il senso di solitudine Vicever'>a, si sente ,,costretto•• a focalizzare l'ancnzione sui ricordi del pas.saro per evirare le rn.1"w1zioni insite nellè atwali sittiai'ioni A volte cerca <li aggrarparsi agli oggetLi e:.terni e di instaurare nuove relazioni. :-.e è vero che gli cverni esterni possono auutire la s~)liLudìne, essJ non può essere completamente eliminata. perché molto dipende dall:1 naturale predisposizione ,1ll'integra7Jone che si costrnisce durante tutto l'arco Jella \ ita. Pertanto se ci si è sempre sentiti &staccati Jal proprio come<;to affettivo c.: ..,ociak. gli aiuti esterni non vengono recepiti e t:1mo meno accertati, aggravando una ::.ituazione Ji per sé gia compromessa. '329

l\on si pun pen..,arl' che impro,·,,isaml'nlL' in L'tÙ :n anzata si 1\ .llizzino '>iluazioni nume con profondi camhia111c.:111i. '>e prL'LL·dentl'nll.'nrc tale 111odalir~1 di vita noo 1-,i L' realiuata•.

2. llllpara a crnwiu:'re con i propri c:i111liiamcnt1. attuand() ...,trategie per ,tlkviart· gli a . . petll negati, 1 del declino della :-~1lut1.·.

~'Ji\TO DI ~.\Ll r rE E PRO13LE.\.ll AD E.'i<.;O COl.l.FGATI

Ndl'etù .'>1.·nik il p., ........aggio da uno srato di '>a Iure, l' quindi di h1:nesse1v. :id uno :-.taro di t11.1l.1tt1a ha ripercussion i note,·oli sia a li,cllo psicologilo dlt' ...,m iak- molto più che in :ilrii pniodi della , it.t Tale pa ........aggìo, come t' inruil>1k, puù co111portar1.· un.1 scriL· di fru:-.tr:11ioni che incrementano la :-nfferenza 1.· la dip<:ndenza. I.a sod1.·U, inL1rt1. tende .td 1dent1t'it ,trl· J'c...,sen.: .rnzi,1111 i con il ruolo del nul;t10. promuo, endo così , ,...,...,Lll i di inac.legt1;Hez1a nei ck·stin;tl.tri Lii ljlll'sto pn:giudilio. \Itri problemi connLissi allo si.Il<> di salute ri g11,1rdano gli srre<;s quotidiani (.)ualunquc cambia1111:nlo fdi1.1.· t> infelic1.· incide notv,·oL11entL' ..,ulb 1b1chc l' sul suo hcnessl're. Per c:ui in tak condi zt< >lll' il lx-m he min1111< > , fastidi e>• o prc.:01.-cupaziont.: costitubcl' un pericolo per la .....dure Le piccok gioil', al contrario . ..,0110 fonte di l>enes..,erv. I piccoli L'Venti L lll' si m.u,ifesrano quotkliananll·nte int 1dono per I rl'quenza, imL·nsiL.l L' durat.1 l' .1ssumono un,1 \.,tknza rbpeuo alla salutL· '>U tìsit ,t che p..,i<hica dell individuo L'anziano 11.1 una pl'l'Ll'Zione dl'I proprio stato di s.tlute 1111.·di.ll..1 d,1 un Lhe gli rimane.la il ..,uo l'ntourage . 1 familiari. gli ami<. i. 1 meù1ci ... I so,·vnte polari1.z;1 la su:1 :t ttcnzionv s tille.: parti rna1,llL' del ..,un corpo an1.il hé su C(lll'llc sane L' ciò favorisce l\ thbassamc.:nlO dd 10110 dell ' umore. im L'l"t' d1 .1iut.1rlo a comprcndl'rL' ed :id au.ettarci n1mb i:1J11L'J1ll di CJ lll'SlO periodo della propria e .... 1stL·nza Lo ..,t,1tn di sofferc·nz.1 UhÌ. aUJlll'nta e il ..,oggèll<> lo tollera ,..,empre meno. irn iSL hiam.lo..,i in una spL·c: 1e di .... pir~tle don· l\·sacerh,tzione di u n fallcm: p recipit,t l'aurnl'nto ddl'altro e vice, ersa. \I ùetlino della sal11tL' l'anziano può reagire in dUL' modi: I . .'ii ripiL•ga :-.u sé stesso. isolandosi L' cercando di n ...01' etl' i confliui dl'lla vita quotidiana da solo. Tale ...,olu11on1.· puù condurre ad uno stato di mala11 i:1 psicofisira.

Con 11 termim· di , ecchi.1i;J si ril'onost·1.· un momenh, della Yi1a durante il qu.tk comind:1no a mani testarsi l' ,1 progredire nell'org.tni:-.mo u111.1110 i l'L·norneni irn olurivi a livl'llo cellu brL' l' dei tl'<,,..,uti. e rwl q_uale si alTievoliscono le YariL· mthit~1 fì..,iologiche. \la b , ·ecchìai.1 non è ..,o]o ll'gata a d1.·ne modificaz1oni biologiche. a configurarl.1 concorr()Jl() s\.uiat i fattori come la c.lipvndenza dagli ;1ltri. gli handicaps etc.. l.' ir1\'ecchia111L·n1<> ,·a inl'aui con:-id1.·r:110 com1.· una re,1lt.1 biologit.t, psiu>logit·:1 L' s<>ciale personaliaata, non e uguale pt' r tulli e a voltv addirit tura pu(> e...,sen: 111dipendent1.· da!J'etù anagrafica. I fauon che.:: u >11lrihubcono a favorire il fenon11.:no dell'im ecchi,11nento po..,..,ono 111ten enire non nella <,fL':-.sa rnisu ra. non nel lo ..,te<,so modo e non Lutti contempor:1111.-.1rnentl· Tale 1wriodo delb , ila non C:· -.;inoni1110. di Jh.' t sé, e.li m:11.tttia, 111;1 L' pur ,ero Lhe s1 pos.-.ono \en lkarc involuzioni fi..,iche t' P"ichiche c. Ile ridurDno l'effici1.:nz.1 e pn........ono origtnart' un.1 ..,ttuaziont' ...,imile .1d uno stato di nl3btti,t Que..,ti fattori po:-.so no e.%L'rl' di\'ers i: hiulogici. n·onomtc.i. :-.onali etc. ed h,111110 COl11l' conseguenza ine, it.thile lo stato di invalidit:1 e quindi d1 dipendL·nz..1 Il det1.·rioramvnto organico trasform,t l.1 per....on.1 e la conduce da una s ituazione di equil ibrio di par rcnza ad una ridotta validit.t f'ì...,,t a Ci<> produn· un.1 labilit:'i e affie\"oltnwnco delle risorse pstehichc.

RlDl 710"\JE DEI.LA l'L.\i/.107':I DEGLI ORGANI I) I 'i f'V•,O

La maggior pane delle persone. soprattuno dopo i ',O .inni l' con pre, aknza nelle donne. C<>· mincia ad a,·vL·rtin· una d11ninuzint1L' ùell'udi(<> che e, ol\(.' progrv...,:-.1\ ,unen te Ora. puiché l' udito svolgL' una funzione (.'<,:,enz1alt: nel farci ...,c.:ntin: in LOlllallo <on il mondo co;terno, Li con...,l'nlL' di rice, ere mc:-...,agg1 sul! .1111b1en 1L' c he ci nrconda: allorcht:· tale fu nzione di-

venia insufficiente in;-;orge una silua7ione dì paura in qua1110 non s1 ne,cc: a rice, crl' le nc.:ct·-,sark ìnforma7ioni da dò cht: ci :-.ta inL()rno. A [al pumo chi C(1mi.nda ., ..,enLin.' roco svilupp:1 un sentimen-

to di forte insicureaa e si sente esrrn,lo a 1:1nti rischi. La conseguenza puo essere una profonda frusrra7ione cht' remk necc..,....;;u-io un -,ostl·gno pL'r

L·n·assunzione esagerata di cibo chl:' travalica. pertanto, il tahhisogno l:'11ergctico compona qu.1si sc.·mprc l'in'>taurar-,1 Jelrohc:-,ilù: al contr;,irio un ddicit glolxde o di un solo nutril:'nte induce una carenza nutrizionale più o meno e, identL'.

adattarsi a tale mcnonwzione. Inoltre, m , ecchia1.1, s;j manifesta quasi '>empre

l'\\ALIDllt\.

un calo della , ista che associ:ua all.1 perdila della funzione uditiva contrihubcc: a s,·iluppare una reazione dL'prcssiva. Tuttd\ ia l.1 , ila risulta conui1ionat.1 da que ...10 limite: chi ha difficoltà , is1ve non puù leggere, guardare la televisione e s;i orienta 111:1k nello 1-.pazio. L'a nzi:1110 e hc.: , edc e sente poco a v, erte la propria fragilit;ì e \'LtlnerahilitJ e tende così ad isoLtr'>i, rerche riduce la propria vira ..,oci,\le Spesso desidera .IVL'l"L' 11 fianco qu.ilcuno che .,i prenda cur~t di lui e .IL'Cl'll<ln· di avere una per-,ona , icina implica riuscire a u>ntenere i Gtmhtamemi che coinvolgono la propria ic.kncità. i\ltro mutament{1 par;,idignwtico è· c.iucllo riguardame b pellt>. fattore fondamentale di media7.ione tra sé :--.te:,si t• la realrà; b pelle è un organo dico111unica7.ionL· ecl è proprio ht pelle chl: determina \. i-,iv.unente l'essere di, enlato .111Liano. Anche la nu1nz1one <letermin~t lo stato di salute e L1 clur~na cklb ,·ita TI momento ùi alimenrar..,i e

In età senik sono frL'qucnri :tlcune malattie a decorso crnn icizzant<:- e hc mrn:.1<.·cia 110 seria mcm e lo srato di 1-.alute. :,,e in ..,eguito ac.l una malLtlli.i fi-

co!kgaro al ..,;1pon.:. alla qualità dei cibi. alla capacità di gustare Per l'an7.iano cambia, rhpeuo al pass~1to, il gusto e il s:.tpore degli alimenti, per cui il modo di prcscnrarli J tm ol.t, la loro varkt{1 e sopra ttuuo il luogo in cui vengono com,umati po...,sono fa\ orin: il buon gusto l' la com·ivialità. Se tutto ciò ,~iene meno e la pcrsonèl , ive isolata. pu<'> facilmcmc insorgere uno stato di denutrizione. Duninte la vecchiaia. l'alimenta7.ione diviene, come affcrm.i l\1aderm1 ( 1981). •·l'n ckui,o 1rn:ccanisrno cli clifr:sa cornpensatin> l' suhlimati\(J di fronte

sica si instaura un'i1wal1dit:ì rermanente, il rrohlema più importante per ranziann C:.· quL"llo Ji imparare ::i con, i\ crl:' con tale limita Lione. La reazione piu immeckna è la non ,ln.·ettazione. la ribellione che favorisce l'aggressivitù L' il ùì

sadarranwnto. L1 po-;,;;ihilit;i che un indi, iduo -,j adatti al suo nuovo st.110 di inv.tl1dità con:--egue direttamente dal 11ro e dal livel lo del di..,turho, dai cambiamenti d::i qucstn apponari l' dai 111<.:cc:111ismi difensi, i uti-

lizzati. ')pesso si inne-,tano nell'anzi,1110 problemi legati all'incapacit5 di conscn·arl' il proprio ruolo di [)L'fson.1 .1dulta Tale ,lllt'ggiamenlo può e.sserl' rin!"orLato dai familiari perché tendono a concentrare l'attenzione sulla 1x111e fisica malata piuttosto d1e su quella s.ma, fa\'orcndo comportamcntj rcgre..,si, i. In.falli molti anziani. anche in -,eguno a miglioramenti dell'invaliJita dm uti J cure mediche. tendono ..t comportarsi ancora Ja persone non ,tutosu!Tidenti e inabili a caus:1 dell ansi~i e della depressione. Se la mal..1Llia im·aliùanre colpisce all'improyvi:--.o l'anziano mentrl' ancora '-\Olgc un·arti\·it:ì professionak. egli s1 com incc che il l:n oro e stato la cau:-.a del disturbo e Cl'S....a ogni ~u:1 allivit:ì. Ci<> prccipiw uno stato depressivo in quanto il soggt'tlo perccpiscl' il futuro come una mi.n.tccia e aumentano le fantas;ie d1 morte.

alle molteplici fruslrazioni connesse al la condizione anziana e nelle scelte o nt'i rifiuri alimcnrari degli anziani <.:ntrano numerosi nwccanbnli psicodinamici ... La malnutrizione. sia nel senso delfiperalimenlazione che sotto l"aspello carenziale nulriziona1e, è: una condizionl' che si riscontra piuttosto frequcnrcmenle in crf1 avanzata per la facilità con cui possono sonappor~i sv,1riati fortori che influenzano più o meno le abitudini alimentari dcll'indi,·iJuo.

ADATl)\,.\lEI\ ro DELLA\TZlA..'\1O: L'ACCETfAZJOl\fE DI SÉ

Lt persona anziana de,·e Lire i conti con 1·mtegrità della propria salute e con ,·ari fattori negati\'i, non ultimi gli atteggiamenti pre, enuti della società sulla VL'Cchiaia. Gli occorre un impegno as.-.iduo

nel mantenere integra la propria identità, per sentirsi sempre sé stesso in tutto l'arco della propria vira. nono:-,tame i mut::imcmi che deve elaborare ed assimilare. Come una persona percepisce sé.· stessa nella fase senile dipende <la come ha sviluppato il concetto Ji ~é nel corso del tempo e delle esperienze di socialiaaziorn:. Più precisamente dipende dal modo in cui ha affrontato i \ ari compiti delle età precedenti, dal tipo di aspettarive sviluppare riguardo al futuro. L'anziano che ha insito il desiderio <li ascoltare il proprio mondo interiore è in grado di comprendere le proprie potenzialità e altresi di svilupparle; stare da solo non corrisponde necessariamente a -semirsi solo,. ma diYiene un momento di arricchimento e di riflessione. Molto importante è mantenere sempre viva la curiosità e alimentare gli imeressi per conoscere <.: sfruttare le proprie energie nascoste. L'anziano che non si trova in queste condizioni rischia di vivere un vuoto esistenziale e senza motivazioni. Da ciò può derivare disagio e disadattamento che bloccano la gioia di vivere. È fondamentale che l'individuo anziano non si avverta come inutile e superato, privo di significato. e senza alcun ruolo. Se tutto ciò non avviene si produce la demotivazione a qualsivoglia ,Ulività e si rende necessario un aiuto ps1cologico che può essere un semplice sostegno oppure una psicoterapia. Tale sostegno può essere offerto dai familiari, dal contesto sociale in cui vivono (quartiere. parrocchia) dalle istituzioni (case di riposo, ospedale). Colui che assume tale incarico deve essere capace di ascolto, sensibile ai problemi emotivi cd affettivi ed inoltre deve avere la capacità di coinvolgere l'anziano e di promuovere in lui un aneggiamento attivo anche e soprattutto nell'affrontare e risolvere i propri problemi. La persona che decide di prendersi cura delranziano deve saper Jiconoscere le espressioni fisiche e psichiche del suo disagio, sapere slabilire un contatto con chi soffre, riconoscere i disturbi causati da esperienze precedenti oppure ad es. dal ricovero in casa di riposo. All'imerno di questa ottica la ,condicio sine qua non• è e.li stabilire tempestivamente il livello c.Ji fum:ionalità mentale e la qualità dei rapporti con i familiari. l\aturalmente per essere assolutamente adeguati in Lale compito bisogna possedere un autentico interesse per la persona anziana.

532

Se un anziano ha delle bllone capacità mentali ed un adeguato equilibrio emmivo allora può ar fromare un lavoro psicoterapeutico che gli consenta di provare un immediato :,ollicvo dalla pressione esercitata dall'ansia e di acquisire una maggiore autonomia e conrcstualmenLe un più proficuo ac..lartamenro alhl propria vita. Perché vi siano dei veri benefici occorre che l'anziano sia genuinamente motivato al cambiamento. Non è sufficiente un approccio individuale nell'aiuto all'anziano, ma bisogna porre attenzione al l'aspetto sociale in modo che egli si scrna perfettamente integralo e utile nel contesto in cui vive. Potenziare qualitati,·amente e quamitaLivameme i servizi come Centri Diurni, Day Hospital, valorizzare le iniziative comunali, parrocchiali come il ,·olontariato, le auivit.."'ì culmrali e di tempo libero, ha un profondo significato per l'anziano e lo stimola alla partecipazione ed alla collaborazione in modo che possa così sviluppare le proprie potenzialità. Mantenendo vivo l'interesse per sé e per la propria comunità, l'anziano favorisce il processo d1 adattamento. riscoprendo l'azione e integrandosi con gli altri. Le capacità intellettive rimangono più a lungo inalterate nel tempo, anzi con l'età il ragionamento diviene più concreto poiché l':rnziano sa analizzare e considerare gli avvenimenti nel loro aspetto rcalc, possiede una maggiore esperienza di vita ccl un approccio ad essa meno ansiogeno. Aumenta, inoltre con l'età 1:1 possibilità di accostarsi con più grandL· sagacia alla filosofia, alla religione, all'arte ritrovando una più piena gioia di vivere. Gli interessi quotidiani vissuti con intensità offrono 4ualcosa in più e la possibilità di scopri.re ciò che non -;i conosce. Le attività del tempo lihero sono molto impo1tanri e non solo nell'anziano; una giusta condotta di , ila, infatti. richiede equilibrio tra l'impegno professionale e il tempo libero. Un adulto che si identifica esclusivamente con la propria professione non si anicchisce di quegli aspetti cuilurali, spirituali ed intellettivi che potranno servirgli quando sarà pensionato ed a, rà più [empo libero. "Cn anziano che non ha mai colrivaLo alcun interesse che non fosse strettamente collegato all'auività lavorativa stenterà a crearsene. Sarebbe pertanto auspicabile mantenere, nel corso di tutta l'esisrenza, amicizie, relazioni sociali, interessi culturali; in tal modo acquista pieno significato in età avanzata il tempo libero, allorché

viene orientalo ver~o una più completa maturazio-

ne dell'individuo. Riassunto. - TI presente lavoro si propone di valutare le caratteristiche sociali e p .,icologiche . della tcrz,1 età con uno sguardo particolart: alle potenzialità affettive e intelietti\·e dell'anziano, il quale può continuare a vivere una , ila piena e gioiosa qualora vengano soddisfatti precisi parametri come l'accettazione di sé e dei propri mutamenti fisici e psichici nonché la possibilità di mantenere rapporti sociali stimolanti. Résumé. - Cet oeuvre-d a le hut cl'évalucr !es ca-

racteristiques sociale.set psycologìques du troisième age, en considérant particuhèrement les possibilités affectives et ìntellectives de la personne agée qui peut continuer de pa.sser une vie pleine et joieusc, lorsquc !'on satisfair des pararnèlres propres teb que l'acceptation de soi-meme et dc scs changcmenLs physiques et psychiques meme que la possihiliré de maintenir des rappons sociaux .stirnulams.

Summary. - Tliis research values the -,ocial and psyd1ological aspeth of the ok! age. 1l examine-,

abon' ali the cmotional and intellectual qualities of okl people and tlie possihiliry for thcm to [j\c a nice life.

BLBUOGRAFlA

U Elio Balde.mi: ,L assistenza geriatrica, - Concetti e tecniche di prevenzione e cli recupero. Ed. Piccin, Torino l 986. AA.VV.: La geriatria oggi•. Ed Ass. As-;istenza comune Milano Sez. l.N.A..~1. Milano 1972. 3> AA.VV.: Uomo e salute•. Ec..l. Rezz,1ra \ icenza 2)

1979 4J Antonini f.M .. fumagalli C.: ,Gerontologia e geriaLria•. Ed. Wasserm:mn Milano 1973. 5) AA.VV.: •Disagio e promozione sociale degli c-;dusi". Centro Form. Pcrm. Educatori. Verona 1979. 6) John H .. Weakland . .fohn J. Herr: .. L'anziano e la sua famiglia, - Tcori;:i e pratica dell'intervento psicologico». Ed. La Nuova Ira lia :-.cicntifica, Roma 1986. 7) Renzo Canesrrari: "Psicologia generale e dello sviluppo•. Ed. CLUEB, Bologna 198➔•

I.\' TflU W· PS!COU >U'I POLJCLJ0JICO \!!Ll'IARE rn ROMA

SCUOLA J'\FCR,\IIERI

PARLIAMO DI TRAINING AUTOGENO DIJ.H. SCHULTZ. UN CONTRIBUTO DI RICERCA CLINICA Magg. (aus.) Dou. Carmine GoGLL,•

[\JTRODUZ[ONE

Oggi, più di ieri. la s;1Jut(.' ddl'uomo, nella -'>Lia unirà psicosomatica. è sempre più in pericolo. l)a un lmo la medicina e Lt psicologia hanno compiuto progressi enormj, da ll 'altro si assi..,te ad un ritmo fn:netico dèlla vita. dd la\'CJro. ddk condizioni .'>OCiali cd amhi<.:ntalt. le cui sollecitazioni sono ben maggiori che in passato, facendo subire all'.insiemt· fo.,io-psichico cldl'uomo condizi()ni iperslimolant1 , sicuramcn.re nocive ed aberranti per la -;u.1 salure. Qlli.....,te nuove condizioni di ..,offerenza sono definite, non a caso, le .. malatLÌ<.:' dd progresso" o •Specificamente umane", proprio perché presenti solo nell'uomo della nostra civilrà; queste malaLtie, <.knominale anche «da stress,,, coslituiscono una nuova e diffusa epidemia. Lo srn.:ss, compagno intimo ed inseparabile della vita dell'uomo contemporaneo. rappre-.,enta. come dice ~elyc. un problema sociale vasto cd insidioso, ancora pii:, gran: di quello relativo alla droga ed all'alcolismo. La condizion e di srre.-,s, se da una pa1te i..· urile in taluni momenti. perché predispone l'uomo alla promezza di rca1.ione, alla lotta o alla fuga, divent~, dannoso quando si prorrac nd tempo. quando cioè. ci dovremmo dedicare al ripo...,o ed alla quie te interiore. Il segno tangibile di rutto questo è la tensione nen o.-,a e muscolan..: cd il continuo lavoro d i comra1.ione dei muscoli che ha luogo anche tlurance il sonno. Cè da aggiungere che quando il corpo :-.i ammala e automatico un risencimcmo psichico. cosi come è vero il contrario.

Nelle:: rn.alattie psicosornarichc. percentuale piul tosto ckvata . la cui cornponcnle Drganica è pre,·:1lente, l'inlen ento prioritari<> dl'\ L' es-,ere a caratt,.:re medico (o d1irurgicol; contemporane:1mentL' perù. bisogna a,-viare un rrauamento a ClL1llen r~icologico per srudiare le dinamiche intrapsichiche o sociali che hanno contribuito all'insraurar..,1 della patologia. Com<.: si può fad lrnL'nte intuire, la P"iche ha manifesLato il '>UO disagio, la sua ..,offeren✓a, prenclenùo cli mira. come organo bersaglio, una parll' del nostro organismo. Appare chiaro che una vali eia L' piena intesa tra medico e p:--icologo è .1J esclusivo vantaggi<> della persona umana sofferente e bisognosa . Se l'imerventn medico e psicologico ~ono deter minanti ai fini della risoluzinnl' dello stato patologico, app:ue ancora più importante l'intern.:nLO pn."' cntÌ\ <>. È infatti la prevtJn7ionc l'aspetto da privilegiare per poter cons<..:rvare integra il più :1 lungo possihil<.:.' la nm,tra -.;;ilute o la nostra uni1:'1 psicosomatica . La prevenzione 0 anche un ri~pannin economi co, perché un suggello umano m;i lato grav~, sulla societ~t in modo incisivo e con un costo giorn;llicro di centinaia cli migliaia di lire. Le campdgne e.li prevenzione hanno un effetto a casella sull'.1.-,:-.el to :,,ociak cd enmomico cli valore l'norme. l.a prt·venzione è la pnma ed importante imp..tlcarura cd è- la sLrada più significaLi,·a per e\'itarc o ridurre i di:,,agi fisici e psicologici con noLcvole risparmio economico. Ad esempio. una per:,,ona comagiat.t da HTV costa alla comunil~l circa 5'i0 m il ioni tr:i costo<;i farmaci ed improc.luui, itù ( intani un ammalaro è quasi compleLarnèlìlC t-uori tl.!IL1 scala c.luttiv:1 ). Se con una huona campagna di prcn.·nzione riusciamo a ridurre anche ùi due soli ca:,,i il

rro-

• lnsegname presso la Scuob Infermieri dt>I Policlinico ,\Jilitare d i Roma.

contagio HIV, la società ha a\ uto un risparmio di

oltre un milbrdo.

TR/\TTA?.10'.\!f Con l'apprendimento ddle tecniche cld TH.AJNING 1\lTOGF'\JO (TAJ e se l'allenamento \"iene eM.>guito Lutti i giorni, possiamo parlare -..JCuramente anche <li mt'lodo pn.:, cntivo contro i disagi dello stre!->.-. cronico .i cui la persona uman.1 è esposta. [d 0 proprio questo il motivo per cui ap prendiamo una tecnica <.li rilassamc>nro che ci con.,ente di «commurare» uno 'il:ito di agitaLiune in uno suto di buon<1 gestione della noMra angoscia. L'obietti\ o degli i ncon1ri cli formazione è un che rappresenLLto dal raggiungimento ddb paclron.lllza dei no:-,rri cornponamenti. Questo ohietliYo non 0 semplice da raggiungere. perché sono tante le variabili di ubturho, però dobbiamo c-.;scre cons.1pevoli che nes,-.;11na mew si raggiunge s<: non attraver-.o un costante e faticoso lavoro su lll>t stessi. Prima che il fi~ico di uno spnrti\ o raggiung:.1 l'oplirnum delle :,ue prestazioni ha bisogno di tanto allenamento. cli tame rinunu:' 1c di l.1J1Li s~tcrifil i. TI più delle \ olte ( ed è que'-.to il mc >livo dei no-..rri insucce-;s1 > pretendiamo ùi ottL'l1<..-r<..· rutto ed anche :,ubito. senz:.i rcndl'rci conio dcll'assurdtl~L delle nostre pretese. Dietro ogni no..,tra conquista. dietro ogni nostro '>Lit <..'esso t I"()\ ia mo: volont{t. costanza. studio, lavoro ed allenamento. L1rnbiente fisico in cui pratichiamo gli e'-.erci7i dd TA de\ e esserci particolarmente simpal ico Se noi ntleuiamo un animo ci r<..'ndiarno .'iubiLO cumo che nell'appanam-<..·nto in cui abi1ualmerne vi\ iamo. ci sono arnhi<.:nti che ci <;ono più simpal ici eJ altri meno. l\aturalmente dobhtamo privilegiare. pt:r i nostri ès<.:rcizi, l 'ambiente e.li maggior<: gradimemo, perch0 evi<lemememe è quello l'ambiente in cui .-.i concentra no maggiormente le forze positiv<: che ci po<;sono caricare di bioenergia. Stabilito 1·~1111bien1e fi-.1cu in cui ci sentiamo più <1 nostro agio, dobbiamo creare una cena penombra. m:ii la totale oscurir,ì. pl'rcht· potrebbe essere una , ariabik di di-:;turbo e pmrebhe evocari-.: paure ancestrali. Elirnmare lLLtte le fonti chl' potrehhero JiSlurharci,corne ad cs<.'mpio l.t ...,uoneria Jd telefono. truscii ,·ari e 4tunt'altro putrehhe disturbar<.:

nostri esercizi.

Mi pare importanti.: chiarire che durame il TA ogni piccola fonte di Jblllrho è percep1t,1 molto J.mplific.Ha. M.ti eseguire gli e'>ercizi srnto ht spinra dell'orolog10 o con limitazioni di tcmpu. Gli e...,ercizi si possono t.:scguirc ndk "egu1c•mi po...,1ure: seduti, ccm1oc.laml'nlL' in pollrona, .-.upino e ..cocchiere a Cls:-.ella". S1c1hilira 1.t postur,1 t. he si , uok c1dottare e dopo :n c.:r creato la pl'nomhra ed el1111inati i possibili tli,..,turhi. ci si copre con una leggera copt'rtJ e si iniziano gli esercizi che Vt:dremo tra hn.:vc. Urw raccom:rndazione importante: è bene che i famili,1ri siano ccJ11s,1pt·voli della tecnica elle '-.i \"llOle praticare; c1ù per una magg1ure efficacia degli es<'rcizi !->lessi. Un Colonnello, la cui moglie C:'r.t piunosto scettica sulla utilit:l di questa lecnica, prende\ a la sua ,tuloveuura e se ne andava in campagn,1 " praticar<.." il suo TA Quc..:stn comportamento è e...,:1gL·rato: e bene, invt'Ce In),·,.1re un accordo familiare di mas.-.;im:.t. Prima Ji iniziare gli esercizi ricordarsi di mingere. in quanto il ril.1...,sarn<..·nto potrebbe accelerare 1·impdkn1,a dd bisogno d1 :,..v11otare la \escica. c;li esercizi non sono lunghi. ne diffi<.ili (cb un paio e.li minuti ini7iali. fino .:1 10-l"i minuti verso la fine cld ciclo inrcriore l, Con il termine TA '>t \ uole intendere che .wraverso I·e-..i-.:rcizio costtnrc. qualcosa '-.1 .'-.\ ilupp~i auromaricanwnr<:, in modo spnnuneo, muìpendéntemcme dalb nostra H>lornà. Nel TA non c:·e chi è liravo e chi non è bravo. Ognuno L' in gr;ido di fare gli esercizi e di ,lsperla r<..' che qu.ik lw modifica7ionc. ,-.;ponr:1n<..'amente. autogenamenle intervenga. '-,j LraLLa, quindi. Ji aspettare qualcosa. sen1a "a:-ipeltar-.;i, nulla: è una•concl'ntr:1zionc passi\'a•. TI TA, clunqut:, i.: un:i tecnica di nJa...,s:1111emo muscobn.> che implica un rilassamemo psichico m<.:'dianle erci7io giornalic.:ro in ha..,c alle '><..'-

re . .

guenti •formuk• c:-ichultz): - pcsanl<:zza - calore - hauito cardi:1co - re.-..piru

- plesso -.olare - fronte fresca. Queste formule deYono essere rapprCSl'lltalL' mentaln1L·ntc. oppur<: come se k \ <..'Ul'!->Simo .'>crine su una lavagna lumino-;a u come se qualcuno le suggerisse nel no..,ln> orecchio.

Gli incontri (sci), uno per ogni formula, banno una cadem:a ..,enimanale o ogni dieci giorni e vanno sempre condotti <la personale ad<leLLo ai lavori. Con la pesantezza si induce uno stato cli ipotonia (diminuzione del tono muscolare) sempre più generalizzato. I nosLri rapporti con il mondo esterno si attu:.rno in uno stato di tensione, cioè quando parliamo, ci muoviamo, osserviamo o pensiamo, mettiamo in moto ed in tensione specifici fasci muscolari; in uno stato di distensione muscol:1re realizziamo una condizione che è e.,;;attamente il contrario. Quando la mu'icolarura volontaria si rilassa, si rilassa conseguentemt:'nLe anche la mu<;colatura delle pareti vascolari, determinando una iperemia ( maggiore afflusso cli sangue) con ,1 umento della temperatura locale. Con l'esercizio del calore si apprende a percepire queste modifiL'azioni circolatorie: calore quindi significa maggiore afflusso di sangue nei nostri vari distretti corporei. L·esercizio del conrrollo del battito çardiaco offre la possibilità di percepire i baLliti del nostro Cllore. Generalmente il battito cardiaco si percepisce solo in stato cli malattia, in particolare tensione emotiva o nello stress ftsico. L'allenamento all'inrrospezione somatica ci pona all'insolita percezione e consapevolezza del cuore che balte calmo. ritmico e regolare. Fu un momenLo molto bello ed una grande gioia, quando riusC'ii a percepire il mio baLLito cardiaco. Ciò che pensai fu: «Che bello, ascoltare il mio cuore: ecco, sono vivo e sono f clice-. Allentandosi la tensione psichica e quella neuromuscolare si modifica anche la funzionalità respiratoria. È facile intuire come nello <;lato di calma emotiva e passività, il respiro si fa più spontaneo, meccanico. ritmico cd autonomo. L"esercizio del respiro è uno degli esercizi più belli, in quanto non è il complesso psicosomatico, l'unità biopsichica. !'lo che respira. ma la massa calda e pesante del corpo che respira da solo, <..lei tutto disrnccaw da una psiche che si fa gradatamente sempre più passiva, quasi assente. Con l'esercizio del plesso solare, la nostra arrenzione si irradia a tuui gli organi addominali, realizzando distensione, equilibrio eù armonia funzionale degli organi addominali. Attraverso il ples!io solare, le nostre emozioni, infatti, si irradiano a tutti gli organi addominali determinando spasmi, contrazioni, sensazioni parLicolari ed in genere 'i36

tutti quei disturbi patologici con risposte neu1u,·L getative, che ritornano ad uno stato di quiete e d equilibrio con l"esercizio del plesso solare. che ir radia calore agli organi addominali e basso vcmre Con il sesto ed ultimo est:'rciz10, cioè quello del la fronte fresca. si percepbce una gradevole sen saziane di fresco alla fronte, che evoca uno stati di calma e pace interiore. contrariamente J quanti avviene durante gli stati lii tensione, ansia e stres-,_ in cui si avverte un certo calore alla testa In <JUL sru esercizio, la testa viene percepita come stacca ta dalla massa cakla e pesante del corpo. A questi , riguardo è bene precisare che sono note da sem pre le connessioni psicosomatiche e da tempo im mernorahi!t:' sono entrati nt:'I linguaggio comum alcuni modi di dire: ,ragionare a mente fresca•. •al zarsi con la mente fresca .., •sentire il sangue eh~ monca alla testa», ,avv:unpare per l'imbarazzo, J'ir:1 lo sdegno•, «avere il cen·ello che f urna•. \Jelle s1 tuazioni di stress. di affaticamento. cU tensione ..,, avverte una sensazione di calore alla testa, mentrL nelle situazioni di riposo, di ril.hsamento, di quiete, si percepiscono sensazioni di freschezza. Ap pare chiaro che le situazioni molto impcgnati,·c ri chiedono un notevole apporto di sangue (calore , nella regione encefalica, ciò per un migliore fun zionamento delle nostre atti\ ità centrali: in situ,1 .dune di riposo, di minore allività del nostro cerveJlo, l'apporto di sangue viene autom.aticamentt· diminuito (freschezza). :-Sei TA. dice Giuseppe Caldreraro, non si tratt:1 di ,fare qualcosa• o di ,voler qualcosa•, ma di assi stere indifferenti, cioè con passività a ciò che eventualmente può succedere nel nm,tro organismo, Ascoltiamo. dunque. il linguaggio del nostro corpo che ci parla mediante una sensazione di pesantezza, una percezione di gradevole calore. via via estendentesi, un ritmo cardiaco e respiratorio del tutto regola1i, un phtct:'vole senso cli freschezza alla fronte. Questo linguaggio corporeo è avvertibile tanto più chiaramente e nettamente qu.i nto più noi siamo passivi, indifferemi. •Aspettiamoci che avvenga qualcosa, senza 5pettarci nulJa...

NOTI CONCLUSIVE

A quanti sono interessati all'apprendimento di questa tecnica si r:..1ccomancb di esercitarsi quoticlia-

naml'ntL'. in quanto sollan10 c.:on l'esercizio è possi bilt' ollenerl' i risultati dw si vogliono raggiungcrt'. Ogni obidlivo. ogni tnl'ta che b persona umanJ si proporn: di conquistare ric.:hiecic un adeguJIO alle11,ll11L'nr<>, un~, mo1i,·a7ione vera e senrira. rnolt:1 co-

:-;Wn/~l. li grandl' musicista Paganini dice, .1: •St· non

mi alleno per un giorno con il mio violino, il giorno dopo mi .,ccorgo che qu.,kosa sfugge soltanlo a me: se non mi alleno pt"r due giorni. le persone adddte .ti Livori se ne accorgono: se non mi ,1llcno per tre giorni, anche il profano se rk' accorge•. Lt mancggevolena del TA, tuttavia. non ùeve essere fraimesa con facilità e, t>oprattullo, con r:1cilonl"ria e semplicismo. l risultati positivi del TA dipendono clall"aver ben chiara 4ucsta distinzione: il TA v:1 usato [X'rché ve ne è una indicazione e perçhe è stato impostam un p,·eu'.m progetlo lerctpeulico. C'è da aggiungere che il TA è un metodo basato sulla progressiva produzione e<l elabora.1.io-

nl' di l'ffctti, quindi richit'de un suo LL'rnpo fisiologico di evoluzione pL'r giungere al risultato. Inutile perciò la fretta: J.nzi, t.'~s,1 è sempre conlroprodun:nle per l'aumento delle ath.'St' irra?ionali ed ansiose del pa71cnt1:'. L::.t s;omministra.1.it1ne dd IA, infine, nece~sita di continuo comrollo l' ... t'rnpre guidata

HIBI.IOl~RAflA

1) Schult, J.11.: Il Training Autogeno. Fdtrinelli, Milano. 2) Widmann C.: i\l.1nuak di Training Autogeno. Piovani Editore 1980. 3) Frené G .. Cilderam G .. Pozzi LI.: li Tr:1ining Autogeno di _I.Il. Sdrnlt7. Giunti Uarher:1. ll)80. •1) Lan_gen D. : Qtta<..krno cii est:'rci.d per il Training Aulogt:'no. Pdlrinelli, 1992.

L'OSSERVATORIO DEL COLIEGIO MEDICO-LEGALE a cura del Presidente del Collegio Medico Legale della Difesa Brigadier Gen. mc. spe. Nicola LEGNITJ

IN TEMA DI RICHIESTA DI RISARCIMENTO PER «DANNO BIOLOGICO» Brig. Gen. me. spe. Nicola Legniti 1 Prof. Dr. Giovaruù Minardi ' Col. CSA spc . Mass inlo Di Mauro'

È bene, inn;.107,iturto ricordare. che ogni menomazione. in 4Lianto abbia un'apprezzabile influenza 'iulla efficienza psico-fisica della persona, rap p resen ta eo ipso, u n danno biologico di rilevanza patrimon iale riferito al valore medio di capacità lavorativa. cioè come esprime il Cattabe11i: .Af valo re patrimon iale che per ogni uomo è rappresentato , ne ll'applicazione lavorativa. dalla sua efficienza p:,ico-sonwt ica indipendenremcnte dall"cst'rcizio cli a ttività professioruli lucrativarnente eccedenti dalla me<lia,. Si sta vcrificancln sempre con maggiore fre q uenza che militari di leva chiedano il risarcimento d i danni b io logici suhill a causa di «errori» comp iuti da ufficiali medici nell'esercizio delle loro funzioni. ln esempio alla tematica in esame, riportiamo i seguenti càsi clinici pervenut i a questo Collegio Medico Legale.

1° caso= Sig. o.e, classe 1966. - G iudicalo rivedibile alla visita di le, a per •e tmoiditc produttiva• (art. 54) il 18.8.84. - Giudicato idoneo il 10.9.85 per ,,esiti di sinusite frontale . RinopaLia ipertrofica•. - Alle Armi il lS.1.94 presso il 231 ° Rgt. F •Avellino». - I nviato in osser vazion e p resso l'O .M. d i Palermo il 22.7.94 per sin<lrome vertiginosa. Dimesso il 28.7.94 è inv iato in licenza d i convalescen za di gg. ' Pre~1dente del C.M. L. - Medico civi le cnnvenzion.ito. ; Responsabile tlell'Ossen:Horio del C.,\1.L.

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20 + 10. Rienu·h al Corpo I" 1.0.9+ per e;,eguire u1, ecocardiogramma già p rogrammato e fu inviato i1 osservazione all'O.M. cli Pa lermo. fu dimesso il J .9.91 con diagnosi di ,aneurism del setto inLerventricolare sono aortico•• t> col lo cat, in LISA in attesa cli congedo. perché riconosciut,, idoneo al s.m. AVC.. AC.+. - 11 'J.9.91 fu collocato in congedo illirni1a10. Prima d i esprimere le considerazioni nwdico-lt ga.Ji rdati\·e al caso in questione. appare opponu no fare qu,tlche premessa di ordine anatomico-!'i siopatologicu e clinico sull a anomalia carcltaca n scontrata all'O. [] setto intc-r\·cntricol:.m:' e q uella strutt ura che d , vide il ,enrricoln destro da quellt> sinistro e che ... forma Ira la ,SJ e 8 11 sen inuna dell:1 \ ita inrrau1en na. F.ssu è composto nella sua porzione posterimt da fibroccllule m uscolari, mentre nella sua porzi< , ne anteriore da u n Lratto basale che e memhrano.s, e d:.i u n tratto medio-apicale ch1..· è muscolare. l"ancuri,-.;ma della porzione memb ranosa dc..: serro intcl'\'Cntricolare è espressione della ecces,r \a lassiLà di q uesto segmento. che. per tak mo11 vo. p resen ta accen tuate escursioni durante le fas del c iclo cardiaco. L"anl"u risnrn può essere un anomalia isolala oppure es<,ere associato a una .s oluzion e di continu it~1, donde la cornunicnionc tr. i due ven tricoli (a similitud ine d i quanro a,·, ie1w ;1 carico del setto interatriale: aneurisma semplice < associato a pervietà!). Si ritiene generalmente che I aneurisma del setto membranoso sia !"esito firutk di un processori parativo e d i chiusura spontaned, d i un piccolo di fctto serrale (esso sembra dovuto a lla proliferazio11l' di te.ssuLo fibroso d i part<: dello stesso .sett<, 1

membranoso o dal lemh11 sella le dalla \·ah ola tri( uspid<:. c.kuo te.ssuto si pu<'> cstroOettcre formando una r~1sc1J (Anden,on lUI. t.' coli., t\lechanism of Closure of Perirncmhranous \'entricu lar ",eptal Defect Am. ,1. C.trclinl. 1983. 52: 3 11: Rarn.1ciotti e coli. Am . .I Cardiol. 1986: 5"7: 268>. l\ci LdSi e.li aneurisma isohtto dd ..,l'tto membranoso non \ i sono ekmemi dioici o dettrocardiografici di ...ospetto ciiagnosuco. In tali ca:,;i il rislontro L' oc.-casionalc aJJ·ecocardiogramma bidiml'nsionak. dw l'\idenzia una prominenza -.;istulll'a del profilo sellale nel trailo contiguo ~tl lembo seu,tle c..lella tricuspidè o nd tr,11to cli afAusso dal , ent ricolo dl'stro (Ca nall' _l. e coU. Am. flcart . .f. 1981; 101: 255. D,11l'Aglio \'. e coll., C. Ital. Care.I. 1985: :\V I: 392). Solo quando J' aneuri'>ma è a '>Sociato ,1 pcrYictù del sl'tto intet'\'entricolare allora i:· presente il tipico wperto at ustico d,..'I -.uffio sistolico irradialo a barra su l rentrurn l' llll'Soctrdio, cui currbponde all'csplora/,ione l'codopplt>r il ri lievo cli un jet si:,,tolic.:o turbolento, dirdlo dal ventricolo simsLro .tl , enlriculo destro :-,,Jel caso in questione. -.i tratta d i un·arwurisma iso lato del sello m ten enllicolarc ...otto dorlico . ....en;,a ,1nomalie di flusso (\ cdi rck-110 ecocardiografico). Tak anomalia non è rilevabile e quindi non L' di.ignosticahile in modo incruento Sl' non con un t.'cocarc.liogramma e p<.'nanro non è i-ufficit.·nte per la diagnosi n(' 1·l'..,ame clinico né quello ecografico. Non si comprende. penanLo, il morivo della ricbil'sta risarcitoria. sulla ha-..c "che avendo un aneurisma al cuore nessuno se ne era accorto e che questo polc\'a e~sere evilaLO molto facilmente ::.t.: l'dectrocardiogramma fa110 fosse staro anal izz~tto con più attenzione•. È e\ ic.lente che non vi sono elementi a supporto e.li una ipur<.'si di comportamento medico improntato a imperizia. impruc.lem:a o colp,1 gr.t\'e.

2° caso = Sig T (;.. classe 19 76 ln data 12. I .9'1 rico\'erato rrcsso I'O'>pcdale f\lililare e.li Caserta con diagnosi di ,colici renale sin in portato,\· cli modesto idrocele a sin» e c.limc.ssu l<1 sLcssa data con propo.sLa d i licen za d i convaksn:nza e.li gg. l '1. In Jata 20.1.95. s i ricm era va p resso l'Ospedale Romano di Lomharcli,1 me veni\'a sollopo.sto ad

intl'rvemo chirurgico di ,,orchiecromia per tors10ne e.le] funicol o•.

Alla dimi'>si<me frui,·a di ~O gg. Ji lic. com. Dall'OspL'dale di 1\li l.1110. In d;,,i ta 8.3.9S l'O.ìvl. di Ca....cna proponev~1 ulteriori gg. 20 di lic. di conval escenza: in data :i.•·1.9'; veniva giudicato iJoneo. L1 rors1one les1icobrc ..,olitameme s1 presenta con un quadro acuto ipcralgico localizzato .il te-.ricolo inlt'.ress:uo. Tak quadro è comune ad alrri evL·nti patologie,: orchite ed orchiepic.liùimitc. edema scrotale idio patico. em.lloma scrotale. idrocele. Il princip~1lc pmblema in questi ca:-.i è cliffcn.'nzi;1rL· una torsione Lestivolare d,1 un·orchil'pididi mite: ,1 lai fine pu<'> o:;cn in: l..1 modalità e.l'insorgenza del dolore. rapido nl'I primo, più lenta nd secondo o l't.:'-Cl'UZione di un doppler che evidenzia riduLione di flusso nella torsione. Dalla cartella c li nica emergono u1, ero ben scarni dati clinici riconc.lucibili essen zia lnwnri..· ad un·ccografia. dit.: e\ ic.lenzian un ingrandimento della tc-.La dell'epididimo cd un idrocele e t..l riscomro . .1ll'esame obiettivo. dt una tlolenzia ai punti uretrali. al rcsticol() e una posili\-ita all::i i\Janovr:1 cli Ciord.ino. e.li 'ìOhlo positiva in caso di interessamento renale. La diagnosi posta appare erronea .tll,1 h1CL' cli qt1anro appurato poi presso l'Ospedale di Rom.rnu di Lombardia. ma bisogna affermare: dw essa aprare criticabile ,inche alla luce di quanto nsullante dalla candla clinica dell'0./\1. di Casert;1 . Avrcbhl' don1to essere maggiormente considerala lei circo'>Lanza di un dolort.: testicolare associato a idrocele che, per quanto modesto. non è comunqUL' un sintomo obiellivo n ferihi le a colica renale. ~e un'altra criLica può esser mossa ,li sanitari interessati è:.· quel la di non :l\ er protrailo l'o:..sen·az ione di un quadro clinico c h e non era molto chiaro llL'i s uoi comorni e nel non aver utilitzato tutte le metudiche ...1rumcntali (ad cst.·mpio l\:same doppler) che avrebbero potuto apportare qualche ulLcriorc dcmento di giut.li:t.io. È chiaro clil' le diagnosi a voltL' presentano delle obit:uive difficoltà per L.t presenn di quadri clinici non del tul to completi e con sintonu a volte fuo rvianti ks.: rnanm radi Giordano posit iva. nel caso in c'>me) ma in tal i casi ai duhhi si clovreblx

sopperire con un approfondimento delle in<lagini e con un più .'>treuo controllo clinico, cosa dw nel ca.so in e.srnc non si t: Vl'rificata per la precon:! dim issione. f· da considerare inoltre che l'intervento chirurgico nei casi di torsione del funicolo c.kve essere r::ipido, .solita111t.'ntc entro le 12 ore, pena 1'1rrimediabile degenerazione dd rcssulu e pertamo. :111ch'-· .se l'intervento è .stato praticato I g iorni dopo il ricm·ero presso 1·ospt:>clale lombardo. e questo potrebbe a prima \ ista csst·re interpretato cume cofanore nel <leterrninisrno dd d,inno 'iubito dall'intl'res.saw. non si ritiene che pn'-sano t:",sere adùt:bitaLc in pratica responsabilità certe a detto Ospedak \ isl u che all'atto ùel ricon.,ro erano comunque gi:ì trascorsi 7-8 giorni dall' inizio del la situazione patologica. Certo. il fatto elle anche I Ospedale lombardo abbia impiegato 4 giorni prima di intetTenire chiru rg icamente n:ndc: conto di una certa d ifficoltà intcrprctariva de! caso in esame ed, almeno in pane giustifica la non corretta diagnosi dell'O .M. cli Caserta. ln conclusione si 1.:.sprirne parere che. pur con le difficolt,ì interpretallve de! c1.sn, non siano :-.late e.sperile tulle quelle indagirn atte a rormulare un:i corretta d iagnosi e che vi .si::i ,-,tata una precoce dimissione quando sarebbe <;tata auspicahile invece una pili sLrcna son·eglianza medica.

3° caso= Sig Jl.G., classe 197.2 l ncorporato il 25, J 191 e o il .Maricentro La Spezia, .-.ucccssi,·ameme destinato su Nave Vespucci: - il 24/ 2191 veniva ricoverato presso il Reparto ORL cli marispcdal - La Spezia con diagnosi: . Epi<;tassi anteliore sin.• e pr;iticava terapia con l 'gurol. Il giorno successi\'o (25. 2/ 91) veni\·a sottoposto a Lamponarnento nasale anteriore ed a terapia con llgurol ed antibiotici. fl giorno succL·ssivo (26/ 2/91 ), persistendo il sanguimcnto veniva rimosso i l tamponamenlo precec.lenle e sostituito con tampone cli Mcrocel: l'emocromo risultava discreto (Hb 12,9. gr. 4.650.000, llt 39,6%1). li 2812/ <)1 il sanitario e.Id Reparto nota\'a un marcalo pallore del viso ed interrogato il paziente v1.:niva a conoscenza elle durante hi notte aveva sentito il sangue colare in faringe e che lo aveva

inghiottilo Un '-·mocTorno eseguito d'urgenza. eYidenziava (llb 8.7, Gr 2.930.000: fil 21.l"n) H'ni, a immediatamente disposto il trasferimento presso la Clinica O]:{L delrOniversit:ì di Pisa 1x:r ,Epistassi posteriore di n.d.d. con staio arwmico,,. Durank tak ricoYero \·eni\ a souopo:-.to a iamponam<:mci nasale anteropo.steriore ,-;in .. emotraslusioni ed :..t numerosi accertamenti. Dinwsso il 9 13 .'91 con diagnosi <li , Epistas'-i pnsrcriort: l' con emocromo ( J lh 9."+. GR 5.200.00o HL 26.5nli1). - TI 13 3.91 veni\a imi,1to a li htituLo cli Fi...iologia Clin ica di Pisa pc>r eseguire tcocardiogramm:i ed ulteriori accertamenti c~1rc.li0Jogicì poiché un ecg del 12/ 3191 erano stati iikvati segni d, isclwmia (T negativa probame in lì2-3-av r, \ '5-6). L\· co risuJva\',l normale. - Il 20 ..~.91 \'l.'lli\a :-.oltor,osto ..td .1cccrt..1ment1 medico-legali u o l'O.J\1..\,1. - L.1 ~pezia. \ '1:.•niva fo1 mulma la diagnosi di "stato anemico in pregressa epi-;tassi posteriore• ed il gì ud1zio d1 tcrnpurane;1 non idonl'it:ì ,ti s.111.i. P'-'r gg . (10 . - li 19.5.91 si rico\·erava press(J b Clinica San Rossore di Pi.sa, dm e eseguiva ulteriori .1Clerta mènti. Tra q uesti: TAC torne<.:: normale: '-,cimigral'i,1 dd miocardio con TC pirofo.sfato: negativa: le.st d.1 sforzo ..11 ciduergo111ctro ( \'\1:tll I ":i0, FC 18-. bpm Pa 190 1(1"i: DP 3":i.">30) = ncgari,o Comnarm·cntn colografia: lie,e aumento del \olume <.Jel \'entrico lo sin. Il1<Kksta ipodncsìa cld sl..'glllL·ntn :interolalerak; coronarie normali m< ,<lesta compromissiont pn..·,·akntc diastolica della funzione ventricolare si n.isu·a. Emocromo (Hh 12.5; GR 1.0S0.00O; HL 36% 1 Quadro enzimatico normale. rn anamnesi dichiarava che dal 21 al 21 fehhr~1io avcv::i accusato di\er'-i episodi di epistassi. Dimesso il 25.3.91 con <liagnn si d i «compromissione de lla funsiom: vcntrìcolan. sinistra in pz . con recente shock emorragico. - Il 8.":i.91 andava ..1 \isit,1 di cnntrollo press(! l'O.i\l.!\I. di La Spc1.ia. dm-e\ eniva forrn11la1~1 la di:1gnosi di , postumi di shock emorragico da episras:-.1 posteriore recidivante• ed il giudizio di tc•mporn 1w:1 I\ON idoneità a l s.111.i. •per gg. 10. In tale occasione l'ecg presenr.1va un lieve disturbo ddl.1 condu7ion'-· intravent1icolare dx, senz:1 segni di i-.chemia. Alleg:no riferro della Scimigraria miocardica ha sale con Tl 20 I , eseguita iJ :$.,1.t)L con conclusione: •parziale riduzione della vitalit:1 cellulare in sede antero-lalerale•.

- li lì.o.91 SI riCO\'L•r:1va [)l"\'S",0 il RL'parto di 1vledi-

!\on :-,i concurda sulL1sserita impc.:rita nunmra

dna di 1\Jarisptx.Ltl L..1 "peLia. Din1l'">SO il 19.6.91 con diagnosi: "Postumi cli rccen1e :-.hoch. L'morragito con ischemia miocardica gcncr:1li7,zat~1. Idoneo 1\C:C1 AV~•. - Souoposlo :1 r.t">segn.1 per Lale infrrmità. \ eni' a in,·iato in licenza illi111iwt:1 :--t~nza assegni per :1 nt1dro di congt ·du - 11 2 L 7 ,tr \l'l1i\'.,! inoltrata ridliL·,-.ta k/.,Pll' di risarcinwnro <.htnno biologico per «un;,i fo1111a di epi:-.t,1:,si .1ggra,,ata e.la imperiLa rnanm ra dei s,1nirJri nell'effeuuarL' l'operazione di tarnpon;1menLo tanto da prm ocare umi graH" emorragia ..... La gi:'1 gran· anemia emorragica lb 1:pistassi. \ eniva ,;ouov:lllllala ed ,1ggrnvata dalla condc>1ta negligente dei ml'<.lici militari, r..1nto da prm'oc.1re una ischemia 1111ocarùica generaltu:na ... ,\ tutt oggi ren11.1ngono postumi in\'alidarni tali d:t ledere in modo pern1a111.:· ntc la , ila Jì rclazionL' del mio clienrc ... ". Pan:n..• ~Jedico Leg:1k: In haSL' alla c.linarnict ddla dcKumcntazionc agli alli questo C.,\l.T.. e<-;prime il segllL'111t:' parere: come risul1.1 dalJ':111:tmnL':-.1 rat·coh,1 dur:1nn: il ricm ero pn.:,;so la Casa di Cura ~,111 Ro"5ure il 1x11ientc cominciò ad au:usare epbt.1..,si dal 21 ft·hbraio. li primo episodio si risolse spont:111eanwnre. ma altri L'[)isudi -;i presenurono nei giorni sutTL's.,;i, i. fino .1 quello. piu importante. del ~ 1 febbraio. In tale occ:1si01w lu disposto il ricovero in 0 ..\ 1.. ln r:11<..: nosocomio fu ini1.i.llo Lr,llt,1111t·nto antil:'morragico l' Ili pr.1ticato tamponamento nasale anteriore. L'emocronw del 26 rehhr;1io erJ discrl'to. Qtianto sopra supporta il com incimcnto che la diagno...,i cd il trauamenlu -;ia farmacologico çhe chirurgico-,,;trurn1..·ntak~ furono tcmpesli\'Ì ed :H.kg 11at i alla <;Ìlu,1,1.ionL· l Iinica. li 28.2.91. in seguito al ri:,conrro di rn:1rc1to pallore rntanc() 1..'d alla dichi:1raz1onl' del pz che ,,,1\c·v.i. av\·ertito la perdna di sangue" duranre I.L notte, fu imtnL·clia1amenle e:-.L·guiro un emocromo. che e\ idenziò un rnz1rca lo <;Lato :incmico. In l0I1">L'guenza il pz tra!->krito :.tlla Clinica ORL dell'L'ni\'l'rsit:ì di Pi-;a do\ l' fu sortoposlo a tamp<ltlarnen10 na.-.:alc .rnrL'rorosteriorc, L'rnocrasfusioni, 1cr:1pia anticmorr~1gica ..\.ndw in tale oLcasione, il comporr;1mcn10 dei -...tnitari dL'llo O.J\I. <1ppare co1-retlo sul piano delb tempesti\ it:l L' ùell'appropri<Hl'/Za.

dei s:rnirari nell'effruuarc: il tamponamemo n.isak• poicht.·, come t· noto. e poss1bik l'ulteriore sanguinamento posteriore dopo tampona1rn.:n10 .111Lerion: e-;cguito Lon manocra corretta. È consuetudine ri, isitare il pz, nei giorni :-.ucce:-,si, i e ta.l\'olta effettuare nuo,·amenLe Lt manovr:1 o cornpletarl.t con t.1rnpnname11to ,interoposteriorc ol1re che riCL'rcare le cause dell'epistassi (crisi ipem:nsive. rnal.tlliL· emorragiche, \• aril'i dd setto nasale o ddl.1 base c.ldl:1 lingua etL. ). "\Jon appml' giustificala J'afferm~11ione che «1'.1ncmi.t emorragica di! epistassi" fu sorrovalutala poich(• appena il ~aniLLrio ebbe il rilievo clinico e la conferma cli laboratorio dello stato anemico di:-.pose con tempestivit:1 il ricovero presso l'l n1versit;'1 di Pisa per le cure del caso. Allo stesso modo non ,tppare giustificata l'affennazione lirca l,1 condotta 1wgligL·nrt: dei medici militari che avrehhl' pnivocato l"isdwmi:1 miocardica gc..:ncralizzala. In rc:ilt:l il pz rimase c.legcntl' nell'O.M. dal 24 al 2H fehhrai< l e d;1 I 28 fehbr:1io al <) marzo presso 1:1 Clinica OHL dcll'l ni\,ersit:ì di Pi:-.a. il rilie\'O .tll'ecg di ischemia miocardica risulta in\ecc :.t lla data 12.3.91 <.ioè 1 giorni dopo l,1 dimissione, e quindi st.·mbra imputabile piu allo stato anemico rr()[rarto tlLll 28 tehhraio tn poi. dal rnomcnru t he l'emocromo dd 2(, fehhraio era di.-,crel<1) che non ad un mancalo riconoscimento u :1d una imempL",lività o inappmpri:ll,l tcr;1pi,1 di uno stato anemico acuto da parte dt'i sarnlari ddl'O.J\1.:\1.. ln conclusione quesw Ci\11. non ran isa nel componamcnto dei Sanitari dello 0.1vl.f\l. di L.1 :-ipc7i:1 alcun elemc·nlll che possa farlo considerare irnpromato a imprudenza. nL·gligenza. imperizia o colra gra\ L' e quindi ri1ienL· che l"epistas:-.i che colpt il pa7.ienre, JK'r una '>erie di circostan7e non del tutto prl'\ edihili ed evitabili si pmtrasSL' in modo subdolo nonostante le tl'.rapH: opportune mcssl'. in ope,·a ( ,tntiemorra.µici e tamponaml'.nto nasale I che richivse un nuovo tamponamento nasale <;Ìa anteriore dw posteriore, che co111ponè1 uno :-.tato ;rnemicu gra,e. che richie~e emcm:1--fu..,ioni (e ter:1pia anti,1m:mic:t > e che -.i complicò con una ischemia rnioc1rdica diffusa. fortunatamente ..,cnza esiti int.trtuali: l'ttl-r diagnrn,tico e tL·rapL'lllico dei llll'di ci dcll'O.f\.1. risult.1 corrL'tt< >. razionall' l' tempe:-.Livn.

1A PENNA A ZONZO

Un gitnnosofista a Zanzibar ( dai diari di l'iagp,io di Dario Logns)

A dire il vero. i gin1nofisti vivono in India, ma io non me la sentivo ùi spingermi rin laggiù e così mi sono fermato su una sponda diversa ma pur sempre appartenente all'Oceano Indiano, come avevo fatto. ancor più felicemente, circa tre anni fa. Zanzibar, l'isola delle spezie dalla storia turbinosa e dalla geografia opulenta, mi ha accollo con il sorriso ampio e sincero dei suoi abitanti, neri cli pelle, verdi di tasche e candidi cl'anin1a. lo, il gimnofista romano, mi sono presernato, secondo il mio stile, non già con b pelle bianca. chiazzata di arrossamenti solari. che si vedeva su molti individui che avevano condiviso il mio viaggio, ma già leggermente e pur totalmente abbronzato da una saggia «precottura» effettuata presso un Solarium CVA prima di partire. Ero ospite di un bel villaggio recentemente inaugurato da una delle più cospicue agenzie turistiche italiane, operante in mezzo mondo. Non avevo altro fine che quello cli praLicarc a mio modo l'arte antica del gimnosofista: in sostanza, la contemplazione della natura e del creato in uno stato cli totale libertà fisica, con la pelle all'aria e al sole e la mente accomodata all'infinito. E se in qualche momento mi \'eniva da piangere, ciò mi dava quasi soddisfazione. Intorno a me si muovevano personaggi instancabili che cercavano di richiamare l'interesse degli ospiti alle più disparate attività fisiche e di giuoco. Erano gli animatori e soprallutto le animatrici: figure dalla prorompente giovinezza, che arricchivano il loro naturale fascino con le movenze un po' geometriche 111,1 sempre aggraziate della ginn~tstica aerobica, dello «stretching» e delle altre tecniche inventale dai ginnasiarchi per correggere le deformità cui la vita sedentaria condanna la maggior parte dei corpi umani, specialmente meno gioYani. Naturalmente la pigrizia dei più faceva sì che i seguaci e le seguaci di quelle volenterose ragazze fossero sempre molto pochi 'i 12

e ciò forse contrihuiva a metterle in maggiore evidenza agli occhi di chi, come me, le ammirava con nostalgica tenerezza. Pian piano, come in una prodigiosa «zoomata», mi vedevo rirortato ac.1 un passato molto lontano, quando. giovane con1e loro, ero pronto a innamorarmi cli una di loro (come effettivamente era avvenuto, ~mche se in un ambiente notevolmente diverso cla quel villaggio, con quella che poi sarebbe ~Lata la meravigliosa compagna della 111ia vita fino al recente maledetto giorno della sua in1provvisa e precoce morte). Nel villaggio turistico tutti indistintamente si davano del tu. Fu così che, btintivamente, forse rapito nella «zoomata» che dicevo ~opra, dissi ad una cli quelle giovani animatrici. la più bella. cui avevo avuro occasione di accennare alla mia storia, queste parole: «Sci il primo "tu" che io abbia dato volentieri ad una donna dopo la perdita della mia».

LA PAGINA CULTURALE

UN MEDICO DI MARINA AL POLO NORD

Il capitano medico Achille Cavalli Molinelli partecipò nel 1899/1900 alla spedizione del Principe Luigi Amedeo Duca degli Abnazzi Contrammiraglio (MD) Vincenzo Martines

Il l 'i aprile dd 1899 Achille Cavalli Molindli aveva poco più di crent ·anni 4uando per disposizione ministeriale venne destinato a far parte <ldla spedizione al Polo Nord org:inizzata dal Duca degli Abn1zzi. che di anni ne aveva 26. Era un'impresa cli grande audacia e densa di incognite. li carattere rno<lesto e riser\'aCn del Cavalli fece sì che la sLu designazione fosse nota solo .id un gruppo ristrcrto di parenti ed amici, ma certo

indicava di per sé il riconoscimento da pane ddl1 > Stato Maggiore della l\tarina di qualità -.pecificlw per il ruolo assl·gnato. L'impresa segnò un notevole progresso nell'esplorazione della zona artica e cli questo ,1v, eni mento eccezionale· troviamo delle pn::1ju-.e tesllmu nianze presso IAccadernìa di 'llona dell'Arte Sanit:1ria in Roma': la bandiera che li .iccornp:1gnò L' Wl'ntolò a lungo sulla banchis:i, due rmo '-l'ppi~lle che ritraggono il Cw:dli ,dl'inlerno ùella tenda arnhulalorio cd una ca-.sella metallica in cui sono conservme delle boccette cli medicinali (chinino hi-.olfato, tintura di oppio. granuli .1111isetlici a base di ti molo. mentolo. cucalipwlo e henzonatlDlo). un inabtorc di mentolo, una siringa. un c:tt<:l\.'rc. c,1rtc1 guttaperca, piccole CChc di una gramk impresa. E questo ci suggLTiSCl' un confromo tra le conn :-.ccnzc l' b tecnologia di cento anni fa, quando 1 mezzi erano scarsi e k cogniLioni geografiche sommarie. ed il nostro tempo dove ahhiamo a di sposizionc tanti mezzi 'iofisricatr di lavoro e di ricerca clie si evolvono continuamente tantoché ..-.i puù dire. non abbiamo neanche il tempo di ap propriarci del loro meccanbtnl> che e'isi sono gi;ì :-.up(.'fati e.la nuove realizzazioni. Tullo ciò ci trasforma anche psicologiGl mente r,erché :-.iamo liberati

Fi;;. 7 - Achille Col'Cl!li Jfolinelli. 'i+t

ua rrenccupazioni quotidi,1

T.'Accadem1a di Storia dcll'Ane Sanil:iria t' ,-,tau fondala il 22 aprii<:' ciel 19.W ed L'rl'tta in Ente ,\..lnralt> nvl 1922; è ,'>otto tuteb l' \tgibnza dd i\linistt"ru per i Beni Cultur:di e Ambientali. J\ll 'Accadc'mi.1 app;1m·ngo110 il i\lu-.eo Storico \/az1onalL' til'll'At1t' ">:1ni1aria con hihlii > teca, an.:hi\ io e I.i '><:içen1esc:1 '):il:1 Alèss,11Klrì11a, ;1uL1 magna dcll'Emc. I. ,\111on: ringrazia 1I prof. Angt'io l.ap paroni. Prcsic.il'nte cieli' At·cademia llw ha cons\.•Jìlito Lt riprL'~a f'ot()grafit .1 <' l;i p11hhlic11irnw delle toto dei u mclt elci doll. Ca,·alli con:--etY,nì f)fl''>SO il :\ILbl'n.

1-'!j),. 2

Lo /){mdiem che e1cco111poJJ,11<> /"e.,p/orm:ione arr,co r cimeliu custodito presso I .'!cc(f(/e111ic1 di Sfuria del/Arre 'ìcwi1t11-ft1 i11 Ro111c1J.

M.i nel I 899. quando p:irth ,1 l;r Sf)L'UÌ/icrne del Duca d'Aosta, c he cosa si conosce, .1 della regirn1L· artica?. di quJli mezzi <.li'>ponevano ~li .tu<.bc:ì d1L' si .tpprL'SC:1,anu ad csplorarla1 [kn pochi rino ad allora ..,j cr;ino enturati .,ulla ham lli:-,.1 1wr raggiungere il Polo '.\ord cliv cli fatto<.> sulo un pumo idenufic.1hile .,ulk'. c,HtL' geogr:1lkhe. Oggi es.,n -,j "ll[1l'ra <;on ()landolc1 con gli .1erci e.li lirw:1 o p.i-,i>ando sotto l..t ham hi-,,1 con i 'iOlllnll'rgihili nuckari. 111..1 alb fint: dL'l -,ccolo scc ,r-,n era possibile teni.tre di :1, vicinan isi '>Olo ton le navi o con k· si itlL' tr;1 in.lll:' dai cani ,\ olo a p,1rt1rL' c.lall'ini/io ùell'HO(J -,j tn>\'ann i predecessori JelL1 spediziolll.' del Duca, furono pochi L' le loro imprese .si nas.',umono in hre, i dati che -.nninrendono un eroismo quasi fotali-;tico Il primo tenLttivo fu <:Dmpiuro nd 182' c.l:i L:dwarc.l Parry che -.i spin.,t· il più possibile ver.-,o nord con la n:t, e I IL'c.l.1 e poi con piccole i111bar-

.,n

ri;u,. 3 - lo casse//{! 11wtollic.:t1 rcimelio c11stodito pre.,so l , lcce1de111ic1 di Storia dell~lite Sanitaria in R<111w J.

nv l' Lranquillizzali nell 'alfn>nr~1rL· impegni ui mag-

gior pe'>o: l'uomo c.-,plora lo spa.r.io ma nello slL''>so lempo e collegalo con b lerra ed ha ljllindi la possihiliui di l'Ssere ,1iurato.

cazioni con la chiglia ferrata . fino agli 82° 15' di larituclinc nord: poi fu b \'Olta de l non ;:ge::-.e I-'ridtjof ~anscn ( 1894) che col Fram <in non egcse

significa ,,Avanti,,) si J\'\icinò al punto culminante della calotta polarl' (85° ')7' di latitudine nord) e ~ucccssivamente con slitte trainate eh cani toccò gli 86° 14'. Nd 1899 fu la \'olta degli italiani con l:1 ::,pcdizione del Duca Lkgli l\hruZ7i con la Stella Polan.:: infine il Polo l\ord fu conquistato nel I 909 dall'americano Rohcrr Edwin Peary: dirà nel ,,uo d iario: -Qual'>iasì vc-nro che soffias:-;e su di no i, da qualu nque p u nto dt'll"ori7.zonre. non pote,·a essere che u n vento del sud•. J\cl 1926 l'americano Richard Bircl sorvola il Polo con un vel i volo fokker. e tre giorni dopo il norvegese Hoakl Arnuclsen ripeterà l'impresa con il d irigibi le ~orge, pilot:1to da un ufficiale italiano, L mberro !\ohi le. Quest'ul[imo la ritentt?r,ì con il d irigibi le da lui progl'ttato chiamalo 1LalL1, ma dopo a\ er 'ion-oblo il Polo, a seguito di una tempc:,ta, J'()\, inò su lla hanchisa . Nel l9'i8 un '>Otromarino awmico americano, il f\autilu:-,. rill'>CÌ a passa re sollo la calotta pobrc. Luigi Amedeo. Duca degli Abruzzi, quando progettò la spcdiz ione aveva gi:1 compiuto numerose

Fiµ,. 4 - L11ip,i .lmedr?o. Dllco dc?Rli Ahru::zi.

esplorazioni e non era quindi nuovo ad imprese e.lei genere (tra Ltltro avl'\ a scalato il monte S. Elia, difficile montagna dell'A la..,ka ). Aveva scelw cd acquistalO u na h,1lcniera costrui ta nel 1881 di J .289 tonne lLlle. appartenuta all'esploralore norvegese .t\anscn e vi a\'e\'a apportato numcrosc> modificlte p1..'r rinforz:1rc lo scafo, rìlxmezzanclola Stella Polare. Aveva curato nei minimi particolari 1·equipagg iamcnto necessario ad affrontarc il rigido clima polare, e per l'approvvigio n amento dei\ iveri a, eva tenuto conto del loro valore nutrii ivo . Era stato scelto il tipo p iù moderno cli rende, di slitte c-d erano stati individuati i medicinali specifici. Avc\·a voluto con sé il comandante l 'mberto Cagni. iJ tenentl' cli vascello Franco Qucr ini e come medico di bordo il capitano medico Achilk Cnalli Molinelli della Regia Marina che o ltre a curare lo stato di salute del l'eq u ipaggio. era stato incaricato di raccoglierc e catalogare la flora e la fauna artica. Vi era inolrn.: u n nocchiere ( Cì-iacomo Credenti), un marinaio (Canqxi). nonché quattro g u ide al pine di Cour mayer

T.'t:quipaggio di governo della haknk•ra cr:t co'>tiluiro d<1 marinai non'egesi , compre:-..o il comandante h t·nsen. i11 t utto 1O uomini. La Stella Pobre salpò da Cri'>ti,tnì.i (()-;lo) il l 2 giugno del 18<)9, raggiunse il porto Ji Arkangdo il 21 luglio e in scrtt·mbrc la bai.i di Teplitz (isola RoJulfo) rimanendo però bloccala dai ghiacci. tanto d:1 obbligare equ ipaggio, ufficiali, comanclantl' e Duca a sharcarc L' attcndar.'>i nelle vicinan:r.e. Questo momento d ifficile è· raccontato nelle memorìe lkl Duca. -,La nottc tra il-, '-' 1'8 settcrnbtv ( l899) fu un , ero incubo che non dimentichcrù m:1i. Dapp1ima vt·nn1 svegl iato da scricchiolii, poi d~1 -;ordi rumori pr<>Yt' nicnti da ogni parte della nave. infine da imprm'\isi L' disordinali mo\imcnti e da uno -;hancbmento sulb <;inistra e poi sulla destra di ben 20 gr:tdi, - da una pagina dd di:lrio cli Luigi Amedeo Duca degli Abruni. La pres::.ione del ghiaccio :1veva aperto alcune folle sulla Ste lla Polare e l'acqua cra pc-netrata nella :,ab macchine e>. tranne i q u:tllro uomini addt·lli alle pompe. gli all ri in 2 1 ore di d u ro l:1vuro riuscirono a punare in sah o tutto il rna1eriale .

P1:f.!. ù - Tende di pelle sii/le. ttltre:::zi mdimewali L'esistenza i/1 tf!lel!a re~io11e è u 11a q110/idiano l(Jf/a contro gli elementi.

Disfacendo il locak dei marinai :.i bordo della ~rc.-lla Polare. si prese il kgnanw per rare il J),J\ inwmo nelle due tende. l' quest<>. con k '>lllk di cui 1:ravanm forniti. con i leui da campo e con i s.tcchi di piumino. fl''>l' comodo il '>Oggiorno nella

c1 p..1 nnc1. Fig 5 fa \'/ella f'<>lare bloccato dtti µhiacc1 nel-

la /){liti di Teplit::. (jiJtu delUj/ìcio .~toricu JLlf /

:\ circa ViO metri di dislttn7a dall:1 na\·e. hlcxLat.1 L'inclinata sul fianco simstro, venne costiruil CI il c1mpo base.

· La 'ijWdi:tinne ew -.t~lla fornita di due tende da campo per quabiasi e\ enienza: fu deciso J1 ser\'ir-.;i di que'>le tende per ahita:tione. ricoprendole in rnod<J da renderle ahit;1 hili LOn le basse remperature della regione. PnJ delle tenck- era già srat:.i porta ta in terra per compiervi k osse1Yazioni dt gra, i Là. La <;cienza CL·dé il po'ilo alb 111..~cc:.~it:ì. ecl in qudla tenda Li irn,rallammo noialtri. Nell'altra. mc-.sa accanto puco distante. presero posto i 12 marinai. fra le tende si mise l.t cucina. Con i pennoni e con le veli:.' si co'ifruì una terza capann..1 Lhe racchiudeYa le alrrl' due e cbc dm eva soster1L·rc la prL"-..sinnc dei ven ti e il pL·so della nen:·. c. hi.: cu1,lllH:!nle in quella località -,i -..1rebbc ammucchiata.

Anche con i piu forti l'rcdc.li durante riml'.rno c.· bsciando .-.pente le stufe dalle ouo ddla ~era .tlle settv del m:nrino, la ternperatur:1 non sce.-.e mai sotto lo zero nelle tende interne. mentre nella prima tenda ernm i a l mallino da :; a <i :-otto /eru e nL'lla 'icconc.b dai l =; .ii l(J. li i - i,et remhre. otto giorni dopo il disa:..tro, b cenda era firnla nelle sue parli principali ...,icuramente installati per l'imer no. si ripensò alla nav1:. Come era stat~1 b:-.ciata da nui la rnauina dcli.i pressione così era rimast:i. La bandiera alzara nella mezza na era 1n parte :.rara -;trappata dal , enlo, e non rimane, a più c._ l1e il ,·1:rcJe a :-,ignificare la sperarua. L acqua, con le alte man:.•e cJ1 settembre, era salita di un palmo nel locale dei marin;li d.dla parie dello sbandamento e pl~r le ha~'.->t.· lernperaturt' erasi gif1 schiacciala per uno spe-.;sore di "iO centimetri nel locale delle macchine. I l::n ori per il recupero presentavano molte difricoltà; ma la nostra n:n e l'ra il meao per ritorn.1re in pa tria. e Lt nen:-s.sit:ì fa tentan:· anche cose che il ragionamento ritiene diffiçi li,,.

Fip,. ì - manco s11 h1ru1w, w1 puesagvJo !11J1arc (I/J/mpJh.1111e. i11 1111 1Ja/11gi11are di p11//'Ìscu/o diucuo, sollecoto da 1111 L'e11/u i111plou1bilc, cbe i11giM,a11tisce le 01n/Jre.Jllltl11ctJ1/1 cume lup,11/Jri cessi/li - R.1:·. l'e{II")'.

In una L'.Scursione in condizioni dimalid1e a, ,t·r:-.e. il prindpL' c:1dde 1!7 un l repa(·<·io L~ riponò il congelamento di due diLa Lk•lla 111:1110 -.inistr,1. TI dotlnr ,\lolinL~i)i l<:nlò in ogni modo d1 evitare la ll'llllhill' Cl)mplic1nza delb gangn:na. ma 1u110 fu inutile l' per L'\ ilare il peggio fu costretto ad ìntt.·n·enirL' chirurgicamentL·. La cnm·all:'scen:t,1 fu IL·nt.i, anchl' pl'r le -,cadute condizioni genL·rali del principe che non potn a certo muo,·L·r-,i. ma per su.1 espn:",s:1 ,·olont;ì conlinu:irono d.1JJ'.1ccarnpanwmo le ..,pedi/ioni , erso il Polo e 1· I I marzo dd J <)()( l ehhe luogo la parLenza dt:Lbha .11 comando di l mheno Cagni. Dopo C) giorni di marcia a Cagni pane opportuno fr.t/Jonare la -.pedizione· un gruppn col Le1wnte d i vascello Querini L·hhe l'ordinl:' di Iorn,1re ,il campo ha.-,e ( rn,t J1 loro sfortunatanwnlL' non :-,J ebbe più nolizia). menlrt· un ,lltro gruppo col medico di bordo ,\1olindli e tre uomini r:tggiunse felict>mente la baia di Teplit, il 2 J .q1ri le <kl 1900: i rim,int:nlì e cio0 Cag111, Jue guide alpine (l\:tig:1, e Penoillel l L· il marinaio Carwpa con sl'i slitte e 6 cani raggiunsero la foridicn latiwdine di 8(,0 l" 55 , un punt< > mai toccato fino .id allora cb un L'S:-.L·rc um:1110.

F(f.!.. 9

Fi/.!. 8 - 1kbi!!<:' Corni/i <l!IJ!inelli md/a l1!11dt1 culibi la (i(/ (fllllm/o/c)/"IU

A/c1111i memhti della spedi2io11e - pn'11w da :,iJZL\tm il do/I. Cè1ca!!, Jlolinl!lli. terzo il cri111c111dm1/e della 'itel!a l'n/ure, cap. hceusl'n: q11i11/o il caj). Cug111. P1imo da desfr{I il ·r \. Qucrtni (/i1tu r.7./ìci1J \iurico 11...\f)

Fil!,. 10 - Traccialo della rotta seguita dal Cumandante Cag11i nella spedi.zio11e col!<? slitte. 1•e;:m il P()/o.

La mancan7.a e.li , i, eri li obbligò a ritornare indietro e nel l'ultimo periodo C:agni ed i suoi compagni furono co:,lrl'lll ad aliment~trsi C()ll la cime dl'i loro cani. Il I6 agosto la \tt:lb Pol.U\.' fece , el;1 d ,1 Teplìtz p1:r giungere cl C1isti:mia I' 11 sellemhrc FJOO.

Ca, alli ,\lolindli '-t:guir:1 il Duca Jegli t\hruu1 anch(.' in altn~ impre-.e comL'. quella dd H.uvenzorì e l '1 apnle- 2 1 setLembrl' 190G ), ma l.1 su.i \'IL.I in ~t:lrin.i lo ,·edr~1 '>emprl' protagonista. :\"el 1908 e dL'signaLO a far parre della Commissione t he si occupa ,·a del comples"() prnhlema dt:lle na, i ospedale L' quindi della indi, idu:.17.iont· del n:ffiglio mercarnik piC1 adarto a que.<,La e.-.igcnza e Jel materiale sanitario dedicalo allo ,-,copo. Durante la grande guerra 0 Direuore dell'O,pedak Principale M.J\I. di La Spezia. nel 1918 è D i rt'ttore di <-ianit:ì dél Dipani1rn:ntu Marittimo di \ 'c nezia e poi Ji quello di Pola Raggiunge il grado apicale di Generale medico C:ipo nel 192.5 e ricoprirà l'incarico di Capo e.lei l'Ispettorato (lii 192 J a l 1927, '>i spcgned novamatrel.:'111w ndla natia ':ialc <Ak·s-;andrL1 > il I O ago-.Lo del l 9"i8.

RINGRAZ LA.~ IE'\JTO I.e riprese )<dop,rt(/ìche (Jè>to 2-3-H) ,1J1W d<w11/e a!fotogrc{/<1 11c11•a/e Sctlt•atore 1Jarmc11 (Cilll~jè1!1, de!lu Stato illctgf.!,wre ,llo ri11a ).

Tig. 11

Fc>/i.\· O!lie1; guida di C(/1//"/llcl)'et: rilonw dalla caccia cui! sulle .,pcillc 1111 orso /xJ!are da lui ohbatt11l0 (/èJto TJ}lcio Storie() .U.M.J.

NOTIZIE TECNICO SCIENTIFICHE

VI0 PREMIO MICHELANGELO 1997 Roma, 23 novembre 1997 La .-;olenne cerimonia cli consegna del Premio ;\Jichcbngelo lu ,1vulo luogo il 23 J\iovcrnhre 1997 neJL1 suggestiva cornice ddb Basilica di S. J\Jaria ckgli Angdi. con grande concorso di pubblico. Ln cerimonia ba proposto, conlt' motivo ispir.1tore del Premio, il binomio «t\rle come Fede,,. li riconoscimento esalta la cre:1tività intesa come capacità irnfo iduale di cogliere r:1pporti tra co'ie, icke, intuizioni, con pienezza cli sentimento, L<Hali Là di imm,1gin i creative, espressioni inconsce di \'ita spirituale . !::irte eleva l\101110. chl' in essa esprime la propria intelligenza e conoscenza. realizzando, m<.:diantt:' ani ri flessi e· consapevoli, ht percezione di un mondo di atti\·ità incon.sapçvole e non concettuale . La cerimonia è stata maghrralmente condotta dal Dou. Marco RAVAC,l.lOLI, sotto la Presidenz:1 Onoraria di ."vlons. lknzo (~ll LIA'\O e la giuria con

Ennio !\loRRICONI· PresidenLe. Gio\anni Bu1rnru.1

Scgreiario e componenti: Carlo L mhcrtu CASCI\NJ. Amonio Ctc:u IF1Tt, Donalo D1 BtA..,E. Pietro Et'"· Armando GJ.\l\l\lTH-\P/\'\I e Pa:,qu~tlc L\\/1)1. I l Premio è stato assegnato a : Piero D'Orazio, pittore astrallist..1, del quale e:, -;tata ricordata la grande sensihilit:1 al colore e, tr:1 le ultime opere. quella dei rnos,tici nelle stazioni cldla metropolitana: Virna Lisi, aurice, che gi:1 n1.'I l 957 calca, a k scene con la sua grande polivalenza nell'arte non clisgiunt;1 da drammaticità e comteilà· l'attrice tull 'o

rn recita con grande sensibilit:ì e· successo; Mario Agues, assente perché impegnato in una rnis~ione su specifico incirico del Papa: nato i11 I rpini:1 nel I 9:i l , giornalista e storico di ckvatt.· qual ità, è Dirctlore dt'll 'Os'>ervarore Romano sin dal 1980;

!( I@ '-'i

...

-- ""~--

luigi Squarzina, dramm;1turgo. regi:..r:1. insegnante uni,Trsilario, DirL'ttore di teatro e p<c>rfino JttorL': di lui , iene ricordara l'opt.'ra •Tre Quarri Ji Luna•. interpretata da Ga'ism.1n, negli anni '")0; come regista ha diretto oltre duecenlu :;pettacol i: Bruno Cagli, presentalo da Ennio MOHRICONE, mu::.icologo. Auron: teatrale e libreuista; di lui vienL' ricordato il gr.111c..k~ impul:;o alla rinascita rossiniana

lnfine alla Sanità Milil,tre dell'Esercito. rer il Policlinico ,Ct.'lio• di Roma, nella pers()na del suo Direllore M,1gg. Cren. IUL'. _l\1ichek A'\ALLERIO, l; :-tata consegn~1ta un'oper~t re:tlizzau dallo sc1tlLore M:irino Di Prospero. per il delic.1to compito lkll'urgen7.,H~mcrgenza s\ olto !--i,t n1.~[ tt·rrilorio n:1Lion:1k che in Lib~111n. Albania. Jugoslavia. Somalia. l\lozamhico e Jrak ciel Kord. La S.1nità MiliL.ire, il Policlinico ,Celio, ed il Generalt> Anaderio sono stari pre--enlali dal Prof. Carlo L mherto

Premi straordinari sono srari concessi a Gianluigi RoNDJ per la pnc>sligiosa ani\ il:i di critico e giorn,11ista. ::il prof. Antonino Z1c1-11cH1, fisico. per il suo grande comributo apponato alla scienza. li Prof. Z1nuou è stato presenraro dal Premio 1\Johel Prof.

Alla cerimonia ha partecipato il Coro degli Alp111i cli Roma che all'inizio delht ct.'rimoni.1 h.1 eseguito •Fratello Sole, Sorella Luna• trauo dalla colonn::i sonor:1 del film omonimo di Ennio MoR-

ZtEl,M,\NN; nel suo intervento il Prof. Z1c111cH1 ha ri-

RICONE.

cordato i grandi progressi che possono essere impressi alla scienza mediante k tecniche della telemedicina e della telcchirurgia e l'org:rnizzazione di gruppi polispecialis1ici operanti a grandi disrnnze sia dal pazierm: che dagli a ltri componenti c..lei gruppi. Al Gen. di C.t\. Guido I3[LlJN], Ispettore Logistico dell'Esercito, è stato consegnato un t1ittico commt'morativo di penne Aurora.

È inol tre intcnenuta la B.111c..la c..kl l'Esercno con il soprano Olga 1\1.AnDALF"IA, d1c ha eseguito una marci:.1 di Handel. un,1 g~1vot1a di Domenico SCARLAn I e la melodia cli Bach ..Tu vicin.1 a n1e•. Al termine della cerimonia la l3anclt cJdl'Esercito ha eseguito una marcia di Gioacchino Rossini. composta nel ;;ecolo scorso in occasione dcll'dt>7.ione al pontificato di Pio rx.

CASCI \"li.

GIORNATA MONDIALE DEUA DIFESA CIVILE 1 ° marzo 1998

L'Organizzazione Internazionale per la Difesa Civile OCJ)() ), per risoluzione della sua IX Assemblea Generale tenutasi a Ginevra, ha designato il 1° Marzo di ogni anno per la celebrazione di una Giornata Mondiale della protezione civile. li 1° Marzo è il compleanno dcll'lCDO, nata il 1° Marzo 1972 come organizzazione int<:rgovernaliva. Si ricorda cl1e l'obidtivo dell'Assemblea Generale dell'lCDO nell'istituire questa Giornata Mondiale è di sollecitare la consapevolezza pubblica sui compili dei servizi di protezione civili: salvaguardar la vita. i beni e l'ambiente. Il tema per il 1998 è: Difesa civile: un diritto e un dovere per tutti. l servizi nazionali di protezione civile dovrehbero lutti essere in grado di preparare la celebra-

zione di questa Giornata Mondiale sulla base c.]('J materiale informativo accluso. Esempi dì eventi da organizzare in tale occasione: Dichiarnioni stampa e pubblicazioni di art,coli: Messaggi Radio e TV e conferenze di autorit~l nazionali, responsabili della proiezione civile: Organizzazione di conferenze.:, simposi, dibaltiti Giornate dedicate alle strutture della protc7ionc civik Proiezione di films ed esposizioni per stimolan. la presa di coscienza ed informare il pubblico; Simulazione di disastri ed esercitazioni :-;ullJ prevenzione. In occasione della «Giornata•. il Segretario Gt: nerak clcll'ICDO, Sadok Zna"icli, ha rivolto u,~ messaggio centrato sull'argomento •Difesa Civile un d iritto e un dovere per tutti».

NOTIZIE MILITARI

ESERCITO SCUOLA DI SANITÀ MILITARE Comandante: Brig. Gcn. Chùn. Fa m1. Gianfranco Pou1xJR1

GIURAMENTO DEL 1 26 ° CORSO AUC GIORNATA DELLE M1mAGUF. D'ORO Al V U0R MILITARE

Firenze 8 Novembre 1997 :--ah;tl<> H .:-.Jmvmhre 19<F, nella spll'ndida corni ce olkna dal <lliostro d1:I \l,1glio ddla Casl'rllla •F. R1.:di• sede dL'I Comando '-,cuoia th '-,,mità \JilitafL'. gli Allk, i l ffkiali di trnnplemento tnL'dici, l';irmac:isti L'd odontoiatri del 126° Corso hanno pn:stato giur.tmL·nto di fcddt:·1 alla Patria nelle mani dd ComanclanlL' della Scuol.1 di S:111it,ì \lilit:trL' I3ng. (ìvrl. Chim. F.1rrn. (~i:1nfr.1nco Poun<)Rl. Alla sugge.sti\·:1 cl'rimonia L'rano prL'Sl'nLÌ le 111:1.ssime Autorità ci, ili militari. accademirhL' L' rdigio.sl' di Firt:'111.L' 1.·d il "l'<.-n C1.·n. nw. Francesco Consighen: -

\ 1n· bpellrn\· Logi.stin > 1.· Capo Dipani.mento di Sa nita e \etL'rinana. Era pròente la Bandiera dd Corpo di '-.tnit;ì ddl'E.s l'rcitn 1:d il Gonfalone ddla Città e.lì l'iren;,e. decorato di .\ kdaglia d'oro a l \ "alor i\lilit,1rc. Cli allievi che prest,tuno giuramentu .sono stati cirl·onc.bti tl.111"afkttuo,a pre,uva di una numero,,1 rapprl'sent.111z:1 Ji p;1rt·nt1 ed .tmici. li 12(1° Co rso Al C, formato d;1 112 nwdici. :\ farmacisti <.: I O odontoi:llri è :--1.110 imitolato, come i due p rl'cl'denti ..111.1 i\kdaglia d 'Oro al Valor ~lilitan: ...,<>llotem·ntl' nwdit·o Lori.s Annihaldi.

MARINA

Assunzione incarichi, promozioni e trasferimenti nel Corpo Sanitario della Marina Militare

Da Capitano di Frey,ata a Capila110 di \t1scellu (,\JDJ

Anzianità 31 Dicembre 1997 GRIPPA Antonio

LICCI Nicola

Assunzione incarichi

LotACO'-t) Pierdamiano NlARONl Walter

c.v. (MD) MARO\;! Walter Direttore di Marinferrn Augusta <lecorrcm:a 21 Settembre 1997

Trasferimenti

C.V. TAMBlJRRil'-O Antonio

C.V. <MD) L!NAHES Santì

Direttore di Marioferm Roma decorrenza 30 Settembre 1997

da Marinferm - Augusta a /\'l arisan - Messina - quale Direttore dccoo-enza 2"! Settembre 1997

C.F. (MO) VOLPE Giuseppe Vicedirettore e.li Marispcdal Taranto decorrenza 21 Ottobre 1997

C.V. (MD) Pl:'RI\A Lucio

da Marinfenn - Roma a P C..'vf.O. - Roma - quale Presidente decorrenza 15 Ottobre 1997

Promozioni C.F. (MD) SABATO Fulvio Da Capitano d i Vascello a Contrammirap,lio (MD)

Anzianità 31 Dicembre 1997 MARESCA Giovanni

556

da Nucleo Sanitario <li Maricentro - Taranto a Marìnferm - I.a Maddalena - quale Vice<ltretLOn· decorrenza 17 Dicembre 1997

AERONAUTICA

Assunzione incarichi, promozioni

D1 Ruso\ Giuseppe

e trasferimenti nel Corpo Sanitario Aeronautico

foRLFO <Jiovanni Bartista

Promozionj

GrnrnU' Pasqu,tle Paolo Gn 1si-1 Sergio L\',Ttt.t.A Marco LEONF ~L·rgio MGJ\TA'-ARI A ntonio

Da Colun 11el!o a Bri,v,adier Ge11eml<1 CSA Ao,danit:ì :31 I )ìcemhrc 1997 LO.\lBARl)J Aristide

NuTARANC,1-1.0

Ciro

PROJJ-"ITI Massimo

Zuu,o Francescc > Da Te11. Co/011nello a Cohmne>llu CS..-1 Anzianità 3 1 Dicembr~ 191T CICJrFI Domenico

Tr"dSferimenti

C01.AJ·\Cm10 Antonio

Di- Lt <. \ Mauro

D{/ Tem!llte a Capitano CSA Anzianir:i 3 1 Dicembre J 99ì DI P\OLO Pietro

Magg. Gen. C~A MAR'lll\O Carlo

da Colkgio Medico Legale Diksa a Difc.:san 4 uale lspertorc a disposizione del Direll<>re Deccm-en za 19 Dicemb re 1997

ORGANJZZAZIONE MONDIALE SANITÀ COMUNICATI a cura de l Brig. Gen. CSA R. D'AM]:UO (Sintesi di C. D E SAxns)

IL \11<11.~ <>EBOL\• TORNA,\ COLP!Rt '\JH. GABON.

OrT0BlU· ]<)96.

11 governo del Gabon e l"OMS banno oggi confermato che un [ipo ciel \'irw, Ebola è responsabile deirinsorgere di febbre emorragic.1 nella regione di Boué, nel nordest del Gahon, cominciara alcune sellimane fa. Sono stati scoperti finora quanorùìci casi, di cui dieci sDno stati fawli. due sono in corso di guarigione e due sono ricoverati in ospedale, ammalati in fase acuta. Secondo il Ministro della Sanità del Gabon. il primo caso potrebbe essersi \'erìficalo il 24 luglio in un cacciawre che si era probabilmenk' infeuato nella foresta e che morì il 23 Jgosto in un ospeda le di Boué, :i 200 kilometri da Makoku. Gli ultimi casi sospellati sono morti la settimana scorsa. 1'8 Ottobre e cklle 60 per:--.onc ch1: :ivevano avuto contatti coi pazienti. 40 richiedono ancora osservazione. Nel febbraio scorso, una esplosione epidemica di fehbre emorragica Eho/a uccisL' 21 persone su un rotak di .2,7 casi. nella medesima provincia <lei Gabon (Ogmvé-l\ indo). Il governo ha p reso immediate rnisurc per controllare l'esplosione epidemica, per notificarla all'OM:--, e per iniziarne il contenimento. La p rima analisi compiuta con reattiYi disponibili localmente ha confermato che responsabile dell'epidemia è un v iru:, EL3OLA-similc, ma sono in corso ulteriori indagini su campioni di sangue e cli tc~ssuri raccol ti dai pazienti nel Centro cli collabora,1,ione OJ\.fS per le febbri emorragiche l' nei Centri per il Comrollo e la Prevenzione delle malattiL· ad Atlanta. l'SA. Su richiesta del governo. l'OMS ha inviato una squadra d i specialisti in Gabon per sostenere le autorità locali nella valutazione della situazione e ndl':.1ssunziorn.: d i pron:edimenti :mi a fronteggia re una e, enruale epidemia conclamata. L'C)f\ lS ha fornito inunecli:Hamente urùlltrezzatura p rotctti\·a agli operatori sanitari. che si ">a es:,ere particolarmentt:· a rischio cli contaminazione in corso di aui,:iLà fin dal tempo dcll\:pidcmia nello ZAIRE.

1 paesi confinant i sono srati inf01mati della situL1 zione e sono st.atl' diramare linl'(.'-guida aggiornale su una rapida reazione ad una epidemia di virus E/Jola. ~ono ,state formate qualtro squadre in Gabon per coprire le aree chi:nc. Esse risrcttivamente: trallano l'epidemiologia ( ri\ ista e clefini7icrne dei casi}; la c.linica ( preparazio ne ad accertart:: la diagnosi ed isolamento dei pazienti in siti predeterminati ml' necessario); il laboratorio (isolamento ùel \ irus e ricerca di prove sierologiche nei contaui e nei con va\cscentn: altresì l'informazione educazione ( per spiegare ,1 turti gli operatori sanit,tri della n.:gionL· come proteggersi e prevenire b contaminazione). I sintomi della ma lauia comportano l'improv\·isa insorgenza di fehh re seguita Ja vomito e cli:1rrca. L:.t Yia primaria <li tra.smissioric del viru-. da pcr:--.nna J persona è il contJtro con sangue e secrezioni di l iquidi biologici ccmt<lminati. Aghi e si1inghe contammari -;ono stau la causa di trasmissione nei rrccedcnti casi dello ZAIRE. li \ iru.., non si trasmetle facilmente comunljue e iichìede intimo contatto con una persona infettata. come per esempio l'as-;istcnza :,anitaria ravvicinata senza abbigliamento proteuivo o con ann::zzatura comaminata. Il virus EBOLA è unu degli :igenti \ ir:di cono:--.cirni più patogeno per l' u omo, ctu..,~tndo la mortl: nell'80% o più dei ca:--.i colriri, ma il ,-.;uo ospite 1uturale è ancora :-:concisciuLo. llicerclw .scientifk:hc: .,ono rcccntemen tl' iniziate nella Costa (J'A.\orio. ndb fo resta Tai, p 1.:T idcnrificarc il scrlx1roio naturale in cui il vini,-.; si n asconde prima e.li colpire gli esseri umani. Qu1..'stc 1iccrche. coord inate ùall"O.\·l'-i, sono intraprese e.la gruppi scientifici d i Belgio. Canada. hamL1 l ' l:SA. con la collaborazione di sciL·n1.iati britmnici.

['\'\ ECCHl\\l E'\TO DCLu\ POPOL.\/IC l'\t; I :\,\ ,1 IDA

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.\e/ 2020 j)ilì di i mi!it1rdo cli /Jen;u11c di 60 c//7 ni e pilì 1'il'l'llllllo 11cl 11w11do. 7 10 111i!io1Zi delle

q11ali nei paesi in rio di s1·iluppu.

Una delle principalì acquisizioni del XX secolo

0 stalo un considerevole aurrn:mu nel numero e nelle proporzioni degli anziani sia nei paesi sviluppati sia in quelli in via di sviluppn. /\ que:.to fenomeno ci si riferisce col termine di •i11uecchictmellfo della pojJulazione•. Oggi ~i stima clic vivano nel mondo 5 iO milioni di anziani (sessantenni e oltre), <li cui circa 33U milioni nei paesi in via di sviluppo. Dal punto di vista demografico l'invecchiamento della popolazione ~ caratterizzalo da uno spostamento verso li na minore mortalità e una minore fertilità. In alu·(.· parole, piu pen;onc raggiungono età avanzate e meno bambini vengono al mondo. A cavallo degli ultimi cìnquant·anni i quozienti

e.li mortalità nei paesi sviluppati sono cabli drammaticamente facendo salire la speranza e.li vita media alb nascita <la circa 46 anni nei primi anni '50 a 4uasi 6,'t anni nel ·90. Per il 2020 le proiezioni sono per il raggiungi.memo e.lei 72 anni. Più recentemente cali ugualmenre bruschi delle nascite si ..::ono avuti in 4u:1.si tutti i paesi sviluppaci Lranne che per la maggior parte dell'Africa suhsaltariana. J quozienti di fertilita in Cina. per esempio, sono scesi dal 5,4 del 1970 all'auuale Ji,ello di 2.0: k cifre coITispcm<lcnti per il Brasile sono "i.O e 2.8. L'im·ecchiam1:nro <lella popnla7iorn.- e e.li\ enraLo un impurtanLc sbocco e.Id progresso. che richiede interventi urgenti. ~e lascialo a sé stesso oggi, esso poLrehhe avere conseguenze ::i lungo termine per i servizi sanitari c.Ji Luno il mondo. Le proiezioni pt'r il primo quarto del X)J "ecolo - preparate indipènc.lentemente da un certo num1:ro di organizzazioni e di scienziati - meritano la maggiore attenzione. Per il 2020 il numero cli anziani in tutto il mondo arriverà a più di 1000 milioni con circa - 10 milioni e.li questi nei paesi in \ia di'>\ iluppo. Entro il prossimo quarto di -,ecolo le proiezioni dicono che l'Europa conserverà il titolo di regione "Più vecchia• ckl mondo ( gli ,rnziani rappresentano circa il 19% della popolaLione toLak oggi e rappresenteranno il 2.:+<!o nd 2020). l\el 2020 il pat.:.'>C piu \'ecchio,. sartt il Giappone (31°10). seguito clall'lra lia. d.tlla Grt·cia e dalla Germania I turte intorno al 28%,J L' dalla :-,, izzera ( 27,--1°10). Oggigiorno il pae.-,e con la più .,dta pro porzione di, cechi è la Grecia ( 22°0 l.

Nd 2020 la proporzione di popolaziont' di 60 anni ecJ oltre è pn.·vista raggiungere il 23'!'11 nel l\orcJ America, il 17% nell'A.sia Orientale. il 12'¾i nell 'AmLTic..1 Latina e il 10°1<1 nel! Asia MeridionaJL, Nel 2020 sette paesi ,n via di sviluppo saranno fra 1 IO paesi con la piu va.sta popola;.,ione cli vec chi del mondo: Cina ( 231 milioni): Jndia ( l 45>. Brasile (30), Pakhtan < 18), J\,lessico ( I "i>, H:rngla-

dcsh (l +). Nei pae'>i sviluppati, l'invecchiamemo deUa p()polazione si i:.· evoluto gradualmente come risulta10 cii livelli <li vita in miglioramento nella maggior parte tiella popolazione attraverso un periodo di tempo relativamente lungo dopo la rivoluzione industriale. L'irrompere d1 nuovt: tecnologie nel campo della medicina. incluso lo s\ iluppo t.li nuovi ed dficaci farmaci e \·accini. lia contribuito succcss1vamente a quc'>to processo. '-Jci p.-.tesi in via c.Ji sviluppo, l'lm ecchiamL:nro della popob?ione ha un carauere più rapido. Esso è tutravia accompagnato dal persistere e.li [)O\ertà t' miseria e si deve soprattuno agli inrerventi s.initari basati sull'u-,o cli tecnologie e farm,!c.:i d'avanguardia. Que-,Li hanno fornito i mL·zz1 efficaci a tratrare e a prL·venirL' molte malanie che ucciclL',·ano prematura mente. Ln Francia ci .son voluti 115 anni (1865 1980) perché' la proporzione cl'an7iani p:,..,sa..,.-,e dal ..., al I 7<!,,h Si prevede Lhe lo Stt'sso raddoppio in Cina richiederà 27 anni (200012027), mvero s1 ,·crifìched -t \ oltL' più rapic.Jarnenre. Dal 19Wi al 2025 il quoziente di aumento dell,t

popolazione anziana nd paesi in , ia di sYiluppo ,-;i prevede che ..,ja 1I) \'Olle riu alto nei paesi come la Colombi,l, le filippine, il l\.enya e la T.lilandia, a paragone, 1wr L'SCmpio, con la Gran Bretagna e la Svezia. Ci si anende che questi paesi in via <li sviluppo sperimentino un aumL'l1to Jd 300'% tk:Ua loro popolazione anziana nel giro e.li .:;oli H) anni. li num1:ro e la prnp< irziune rapidamente c.:rt'-;centi degli anziani sia nt.:i 1x1csi s, iluppati che in quelli in ,·ia di wiluppo significa che :-empre un maggior numero di persone entreranno in tjUdla fascia di c1ù in cui il ri..,chio Ji s\ iluppare ccrLL• malattie croniche e t.lebiliranti è significathameme piu ele\'alo. ~tando co~1 k cose, l'inYecLhiarnenlo

della popobziom· presenta nuove e serie sfide ai sen izi -..anitari nazionali ed internazionali. Nel 2020 i tre quartj di tutte le mortì nei paesi in via cli sviluppo saranno correlati all'età e causati da mal:utie non contagiose. quali quelle ciel sistema circolatorio. i tumori. l'irenensione l:' il diabete. I\'ell'.,\menca Latina le malattie non contagio-,e sono in regolarl.3 aumento, Tn Argentina. a Cuba e· nell'Uruguay, per esempio, le mal:tttic del gruppo cardiocircolatorio - LUmuri - diabete :-.nno già responsabili di circa due terzi di tulle le morri. A Cuha la prcvalcnz~1 cldl'ipe1tcnsionc fra uomini e donne ha raggiumo rispeuivamente il 3-1:1°/ti e il 27. 1°1,1. laddm·e il di::i hcte colpisce il '1,7°/41 delle donne ccl il 2.9% degli uomini. I controlli sulla popolazione di un ceno numero di paesi afric.~,mi indicano che i c.1si di ipenensione sono in ascesa e cosi il diabete Nelle ~eychellc.,;; l'ipertensione colpisce il 22% della popolazione: nel Sud Africa è Mltlo ìl I 6%. a J\fauritirn, sotto il l'--!-%. li diabete colpisce dal cJ al 1 'i%> la popolazione dei ere paesi. ,'-Jell'Asia Sudorientale. con una sper:1nza di \ita media di circa 60 anni. le malattie del gruppo car<liocircolatorio L' i tumori sono ora le Jue cause pnncipali di mortalità. In India. Indonesia e Tailandia si è rile,·ato (he l'ipertensione colpisce fino al l =;o,1, della popolazione aclulra. ll diabete raggiunge i Ii, clli dei paesi industrialin:ati nelle aree urbane. Le malattie non conragiose hanno un impano maggiore sull'economia -,anitMia. Secondo ,J'Amcrican Heart Association» nel 1996 le malattie cardim·ascolari negli USA costano 151.5 mili:1rdi di dollari, cnmprendu1do LrattamL·nto medico e produttiviLà pere.Iuta per inferrnita. Il dia bere mellito da solo. che colpisce circa I 00 milioni di persone in tutto il mondo, assorbe in media circa 1'8<¾1 <lei •hu<lget" .;anitario totale dei paesi industrializ7ati. Si stima inolrrc che l"im ecchiamento della popolazione aggraverà l'incidenza dei problemi di salute mentale nel prossimo quarto di secolo. Cièl accaclr;ì in , inù ddl'aumenco cldl:l speranza di , iu per i portatori <li disordini mentali e del sen1pre crescente numero di p<:rsone che raggiungeranno crà alk riuali il rischio di .siffatti disordini è più alto.

Stimaw oggi in 22 milioni, il numL'ro di rer,ti ne ::iffrtte <la denH.'llZ3 senile 111 Afric~1. ,bia t · America Latina potrebbe surerare gli HO milio111 nel 202';. La minorazione dcll;i \'ist;i L' la sua perdita au ment.mo drammaticamente con l'dà. llna malalli:1 hen nnta in que,to campo è la cataralla. Questa può avere cause di\'er;-;e ma il piu delll' , olcc è correlata :ill'irn ecchbn1L·nto. Ogg.i ci sono circa 3H milioni di ciechi nel mon do ed oltre I LO milioni hanno riduzione della vi sta. La cataratta è responsabili: cli !(1 milio111 di casi di cecità in tutto il mondo. Nell,1 maggior parte dei paesi dell'Asia e dell'Africa. essa t· la causa di più del 50'¼, cli n1lli i casi di cecità e di più del 10"·, dei casi di menomazione tklla vista. Di solito la cataratta :--enilc può l''.'>Sl'fl' tratrar:t con un'operazione rebllvamt:'nle semplicl' per rimum ere la lente opaca Sc>mpre Ji più l:t chirurgi:! della catarntra comport.t l'u-.;o Ji un impianto intraucularc di cristallino. che. comu11tJllc. richkdv tecnologia sofisticata e personale ~1deguar~1mentl addc:-.traco. l\L•gJi U:,A soltanto -,i fanno circa 1,5-; milioni di operazioni di cuarart:1 1>gni anno ,on un costo di 3,,1 miliardi di dollari. Que:-.ri sono solo pochi esempi che possonu dimostran:.· l'arnpiczz;i degli aspetti chc l'i1wecchiamento dell.1 popot1zione rappresenta pn l:1 :-..alule puhhlica. Essi certo nDn LOprono l'inlèr;1 gamnrn degli .1sperti sanitari pubblici çorrelJli all'imecd1iarnento. Perdippiù molti p.tesi in via di sYiluppo s1 trovano già a dover fronlL'ggiare un doppio dis.1gio: i probkmi :-,anitari nuovi ed emergenti e.li una popolazionl:' che im ecchia e gli ancora alti livelli di mabttie inCeuive che persistono. Le conseguenze emergenti, sodali e pubbliche. dell'invecchiamento. 1,recialmente nei paesi in ,·ia di s\'iluppo, necessitano d'esser presi in seria cons,derazione. Nella maggior partl' di siffatti paesi l.1 miseria_ la mancanza di schenu di sicureu:1 sociale, b continua urhanina7ione e l.1 uescente pa1 lt.'cipazione Llelle donn1._• ~ilb forz:i di bnJro. tullo questo contribuisce all'erosione dclll' forme tra<li7ionali di assistenza agli anziani. Allo scopo di rispondl'rl' alle ,fide sanitarie dL'll'invecchiamento della popol.tzione, l'O,vt:-, ha lanciato ncll':1prile 199', un nuovo programma sull'invecchiamento che trac le sue r:1Jici dal suo prede

Ct.'.%ore, il programma di s:llutL' <.k'gli an1i,111i. e su dt L'SSO CC>,..,lrniscc. L enfasi dl'I nuuvo programma sl,L -;u un irn·ecchiarnL"nto in hurnia :-.;dute riuttoslo che sugli an1ia ni in gencn.:. I <,Uoi componenti chiave comrren<lono lo ..,, i!uppo di una politica. qu1.:llu di Jati ba..,L', programmi di c.lifl'sa has;111 sull.1 comunit;1. aclJL'slramento e ricerca \'i,ere piu .1 lt ingo offre occasioni .<,en7.a pren:dl'nti per le\ itL' u-eatiYe degli individui e dcll.1 --ocialit:i. nrn presenta d'altra partL' sfide indiv1du.tl1 e sociali rikri1t.· alla qualilù ddla \ ita in et.1 a,·anzat.1. che comprc>nc.10110 l'indirenc.ll:'nza. l'interazio11L· ..,ociale, la cura dl'lla salutl:' e il coim·olgin1l:'11LCJ della comuni1:·1. Onde far fronte a queste sfide. i paesi dehhono sviluppare politiclll' :1degua1e e sostenibili che percepiscano l'invL"cchiamen1n conw un pr<Ke.,so naturale chL" contmua p<:1 Ltmo l'arco della ,·1u di ognuno. Occorre che programmi comunil.tri facciano parte intl."grantc di tali politkhe per un i11\ecchianwnto sano. La crc;1~ion<: e il potenziam1..·nto di una affidabile ha,..,e di dati è un prL -rL'quisi10 per Jo sviluppo di politiche na7iunali ri\'olte ad un irn vc:chi,unc11to sano. E purl' cruciale per una presa di c,>.,cien z:1 in crescita tra politici <.' npt.'ratori teu11t:i intorno ali ampiezza del knonwno e deUe -;ue conM.:gu1.:11ze .,ulb ..,~tlutl' puhhl1ca. Questa rxcs.t di L'Oscien7.:1 ì: ,1ncor;1 hctssa . cialmcme nei pae:-.i in \ ia e.li·"' iluppD. Le politiche naz1onal1 s;11ll'in\.C'Cchi<1m1..•nto dm-rehhcro trarrL' -;punro e.lai risult,tli della ricL·rc1 mirata ad inter , cmi efficaci ed economicamente -;opronahili cii o;anit:ì puhhlica per migliorarL· la qualit,i dl'lla vita. in L'léÌ .1,·;mza1a. Quc<,11 risultati occorre dw siano 1:trgamt:nre suddivisi Lra i Y,tri paesi. L~1 umentat~1 conoscenz;t e k e, pat: ità degli operatori sanitari primari a rr:11tarl' i prohlt·mi età-corrdati potrchhero e..,serc acqui..,iLe allraver'io attivir;ì di Jddestrame1110. \'i, l."rL' più a lungo i:- con1c:mpor:1neamenle un dato di fatto e una pt>rpctuJ sHda. Jmestir\' ndl:i s:.tlute e promum·L-ria per Lllllo l'arco cklla \ ita è l'unita mankra per assicurare a più persone il raggiungimento di eta a\ anzare in huona 'i,tlute L' c1p:1ci :111cora di contribuire alla società intl'llcttualmente . .spiritualml..'.nte e fisic.unenle. 0

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l{i-shTF'\/ \ H.\TIUUC.\ I'\: Et H(ll'\ DICF\IRHI

Jl)<F.

La resistenza batterica è un prohkma s.innario in cre..,t ita in Fmopa eJ è una delk c:.t u...,e dt maggior preuccupaLinne per llllli i pae--1 <lei Lenitorio. I\.Ll n 111.tno LI Ic: gli Europei .,un piu 1ntercont1L''-SÌ attra, erso legami 1..·cunomici l'. ,-.,ociali. i n:ppi rc.s1'-lenti di hartl:ri vt:ngono tra..,mc-;:--I tr~i ospedali, rl'gion i e pal'Si con un ritmo ..,l'mpre cre.-;n•nte. TI problema nun puu cs...,crc alTrontaLO dtkaccmL'llll' da nes.<,un paes1.• o gruppo che bniri isolatamente. Sonn necL"ssariL" una l'ollahord7ionc L' una coopera7ic mc tr;111.s-europe:.i. Qt1l:'Sl.l è un,1 delk conclusioni di un (;ruppu di l;n oro internaziunalc: "lii '-l"Lemi di ,orvcglianza dell.1 resistl'rv:t hatlcrica chl" si e knuto .1 Veron.1 Ota!ia) il 12 dicembre J<)(r_ d:t p:1rtc del] O'vl\, ciel suo l ' ffic10 Regionale pl'r ITuropa t.' 1· Associ.izinnc culturale \licrohioJogia l\,Jedica. Gli ohie1ti\ i cieli incontro. "L'guito <la piC1 di ::;o rnkrohiologi l'd .iltri s1K·cialisti di 28 p.tl..'.'ii. L'r,1no di <;camhiar:--i inform:tzioni .stil! ':1ttuak stato Je, progr:1mm1 <..11 sorveglia1va ckll.1 resistenza hatteric.1 in Furopa e di po1L·n1i,trnt.· l'l'ffiu.tlia. Durantl' l'incontro si è· osservato <.IW OCCO!Tl'rchhe uno si orze> rcgionall' concertato per comml1:tre con :-.t lLTL's.so l'emergenza e: la diffu..,ione di (1.~pp1 h.mt.·rici re.,istenri nl'lll' popoL1ziot11 umanL' l'd ,1nimali. li C.rruppu d1 la, oro ha concluso che g1[1 e erano in Europa numerosi buoni progrn111mi cli <,orvcgli.tnLI in funziorn: . lfn demenlo-chia, e comunt.· al loro sucn:..,so è 11 loro insistere su ani\'Ìl:t ben definite L' strcLL,1mente mir;Jll' ,li comrollo di qu:ilìt:ì L' alla ,-;icurezza. I partecIpa11LI hanno notato che se i d.tri sulla qualità rossono l'SSl'l'L' .tfferrali con sfurzi h1.:n mirati L' punati avanti in ambito di 'inncgl1anza, essi pos:,,.ono \ L"nir usati per realizzare ,1ccuralt.' èd lllili inLl'rprctazioni epi<kmiok,gico-cliniche della resistenza hatrerica. E.s..,i rinforzeranno i sistemi attuJlmentc in runi'ione. ed aiurcr:111110 nl'llo -;\ iluppo di programmi fun1ior1ali ed effirnci Jaddn\ e non L'Sislorn > a ncor~1. I panccip;1nti hanno concordatu che ~arcbbero ncu·ssarie ulteriori discu:-.sioni ~il fine di svilurpa n.:' legami di collahor;uiont..' tr;t i programmi. allo scopo cli re;iliuare la ..,on eglbnz,1 in una m:rni<.·ra intcgrau.

11 punto focale di quesLe discussioni comincia con lo sviluppo di standarc.ls comuni di accertamento della qualità con l'obiettivo <li venire incontro al bisogno di definire accuratamente il prohkma della resis[en.La batterica nei paesi europei. ~i è pensato che la messa in ano di azioni d'accertamento e controllo di qualità f.norirchbe il rag-

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giungirnemo dello scopo di generare informazioni pertinenti e complementari :-..ullo stato dei modelli di resistenza batterica nei singoli paesi interessati Ci<'> potrebbe a sua volta faciJirarc: lo s, iluppo di una rete paneuropea di laboratori microbiologici puhbhci e priva[i in cooperazione e collabora7ionc su que:o.to grosso argomento sanitario.

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO-MILITARI (a cura di D.M. MONACO)

INTERNAZIONALE RE\'UF l\!TER'\lATTO\AL[ DES '-tEHVlC:ES DC

:->Aì\'TE DE.'i FORCES AR'.'vlEES (A. : L\.'"X. ~- l-;;6' 1997): DuinslaC'µ,erL e coli. (HelgiuJ.· r lis:tti di cheraLinOCJti liotlliz:;,,ati presentano .itti, itù mitogene multip le e producono un lortl: stimolo sulla guarigione ddlc u.'-lioru cope11e (b i.nne.sLi cutanei autologhi reticolati . .1_,;,n'f!. .11.. O:::ic-!Jebek .li.. l11etic B (Croazia): L1 deformazione dcli articolazione dl'lla caviglia e del piede dopo trattamento c.ldk- lente di guerra ckll'ano inferiore mediante fissazione esterna dei frammenti; 1\c!jlNi S. eco/I. (,\famccu): Tolleranza dinic-1ed inimunogenicità a confronto Lra ,·accino 1\, phim \'i associato a vaccino DT e Yaccino TAB assodato a v:iccino DT in prilnJ, ,ltcinazione t.>d in richi.uno. in .irnhiente militare maroçchìnu: Louhilwux e C(Jf/. (f•ir111cia ): Studio della flor.1 huccale aerobica domil1,1nte di possibile tr.L-;mis.-.ione mecliJilll' morsicatura nei cani impiegati ed adde"trati in ambito militare: De l ice11/e Go11z:o!e:::. .I r:-,paJ1,1wJ: Studio genetico ddl.1 malauia Ji Alzheimer: Cernnf.., I. (' mli. rPregressa .f11guslm•ir1 J: Ì\eurotr:w111:.1 mdiretto rnusato da le-;,onc polmonare d.1 -;coppio: ,\let,w t, P rhuncicu Adarramcmo del '.')er\ izio di s:1ni r:i fr::mce-;e a l la rifc >rnu dcgl i e-;crciti: Jfetf!,ès P rFm11cicU. Adartamento dd Se1Yi7io :-.anit.irio 1\,lilirare Francese alfa norgani7.7.a7ionc delle Forze Ann,ue Fr:1ncl'.:si; \ i(j<x•n .f./ I .. Homord .f T r '>-11d-.4/iica): 'vletudologia dei .si.-,remi ndLt condu7io,w ddk curl· dentarie nd \e1Yi1io '1:initano del ')ud-Africa.

JUGOSIAVIA

VQ_JNO:--.A:'\ITITSKI PRF.GLFD (\. ') 1, \l. 4 i9<T/: 1/ic T.. JrJl'icic 11. e cn//. l.'inforto ccrebrak c 1'1..·murragi:1 imr:1cranica . \ 'alidit;'t clcU.t diagnosi clinica; f,l!,11/ll tul'ic M.: ,\ lrntologia e , a.-,colarizz:1z1unc del gr::in<ll' omen10: Mitrot•ic D .. Popol'ic ,Il. e cui/. · Lt ciclu.'-[Xlrina A nL·I tratumcmo ddla "imlrome di Bchcct ( \'asculllè diffu'-,l con gr:n e u,·e1te e , ·a-.nrlitc: rt'Lirnca . . 1tmfia ollica l' k·sioni sìmiLtftosl' dl·lla hncca l' cll'i

·genitali, n.d.R. J: .fotrn101'ic D .. ~'kutori, \ - e col!.: Alcuni aspell1 della glomerulonefritl' membranosa: Ha1·elka II., Pcwnul'ic I e cui!.: Il carcinrnna ,ma plastico

dl'lla ghbndol.1 tiroidea: l,juskol'ic B ., SfJaic R. e col/.: Frequenza e fattori etiologici che influiscono .-,ulla lonnazinnl:' di difetti pe1iodontali intrarn,sei: l1'l./llOTt'ihi A .: Anali"i clinico-stalistica ddk procedure seguire per i corpi e-"U'<tnei delle estremità; Puj>fJt'Ù.: .W. Petrofll'j<?l'ÌC JI.: Quali pazil·nti. quando e rx:rche clovrebhero essere irn iari al reumatologo?: Jliluse/'/(_ ,\'.: Il monossido di azoto e le Mie funzioni fisiologiche e palofisiologiche nel corpn: .r..pclic '\Il S'atrnm1•iç \ ·. e coli.: ,\natomia funzionale del Jolore: 1fm1ic I'.: Corrente impostazione della terapia cldlv condizioni ur genti nd lc malattie neuromuscolari; J<uice1•ù. R., Joricic A . e cui!. · lJ trattanwmo dell'encdalitc Jcut;.1 da herpe.s '-lmplex: l{ostuz· Jl., Talle 1• e col!.: 1:emangiomatosi e b linfangiomatosi si.'-lt:miche; Dzelc1Jli;'c1 \'.: SYiluppo ddb medicina at:rO'-JKIZlale nel nostro Paese prima della Seconda Guerra Mon<lblt-. \QJ'K)\AJ\ITET~l,I PRFGLFD (\ . 'l'L l\. -+l 19'T, SupplcmenLo) - Numero -,peci:1le dedicato all'8":i0 _i\n11.i, ersarin della Chirurgi:.t i\ l"Lxillo-facciak l'vlilirare ed al 2"i0 Anni\ t:rsario ddb Clinica di Chirurgia Maxillofacciak: Jo1•ic.\ .. Ci 'l!ti1101•ic.\l e cull · Le le-;ioni maxillo-facciali di guerra dur:ime Lt }.,'1.Jemi nella pregressa Jugo.-,la,·ic1: Da11111/011rn•il• Z .. C1 1eti1w1•ic.: M . e col!.: Trmt.arnento delle fr:.mure Lraurnatiche delle ossa bcci::t.li e dcU,1 rnandilx)b nel periodo 1972- 1996: .\1fid'Ol'ic Z. .ful'ic ,\ . I.! C(Jf/.: Osteotrapiantc> rnonoconicalc dell'osso iliaco nella ricostruzione dei difetti mandibolan cla ferite cb am1i da fuoco: 'lfirko1•k Z . jot•ic ,\: e coli.: Le lesioni clel nervo facciale ed il loro Lrarranwnto. Wosic i1.. ,Yo1'al101•ic .l1 e culi.: 11 trapianro fìbulare ,·;;hcolari z,,,mo nclb ricn.sLruzione dei c.Jifeni 111anc.Jihola1i posttr:.1unKllici: Odc11'i<. H.. Slm11dric A. e coli· l~1 ricostn.1zione mt'diantc protesi dei difeui facciali: Ct•efi1wl'ic ,11 . .'>/41111u/nc .'1. e cui/.. lmp1anci protesici nelh1 gesuone di k-riLe da .trmi ,b fuoco de, denti. delle llssa facciali e delle man<lihuk: la:::.ic Z. . S/.mndric A e col!.. Impianti transdcntarii .t due cornponcnti: Cì·eli1w1il

'11.. Stosic S.. .ful'ic .V: Come abbiamo n1r<tto i tumori della ghiandola paro1icle:J<wic A. Cidinoric. ir. t' cui!.· Le osleotom.ic bimasccllari nella correzione ddlc deformità uento-focciali; 5k1111dric A., ,\111/ic S. e coli.: Concetti co1Tenti nelrimpiantologia orale: Ci'C!/inoz,ic ,Il.: La chirurgia naniofacciale nell.1 Clinica di Chirurgia i\laxiUofacciak dl'il'Accadenna Medica J\IiliWrc: Malie S., c\loiif;ko1•ic X. e col/.. L'uso degli impianti in odunro1arria: Ci•etinocic ,H.: La ricostruzione di una facci:1 uistrutra da u1ù:splosione - Resoconto di un caso; Slmndric A .. Matic S. e col/.. Il sistema di impianti BCT; SMwzdric .1., C!.'etmcJl'ic .l1. e col/.: L equipaggi~1menro di t'rnergt·nza per iJ dururgo rnaxillo-focciale.

MESSICO

emottisi ,1 due anni di distanza da una fcrira d:-i :1rm:1 da fuoco; U?esthroel,.!_/ O.: Fsrcri1-'nZL' campali, NEDF.RLANDS i\IILITAlR G[NEESKUT\Dl(ì TIJD-

~Cl lR.[FT <V. '10. l'\. 6!1997 ): 1•c111 Be1ge11 l.. Il ~cniz1c, Sanitario t\lilit..1rc Ubnclcst' e la Prima (;uerra l\lon diale; 1·c111 de Wé'tler \\:I 'J'H. Applic;1zione delle legg riguardanti LI pratica medica ndlL· Forze ArmarL Olandc:-,i: mn cler 7,u•et W' C. l/e!fken; Ffl..l/.. hmnda 71.1.. Convalida delle procedure di assistenza saniraria preventi\·.1 in .tmbicnrc campale; ua11 Caelienhe1-ghe D., Vitnr Curfl!s F: Li conservaziorn mediante congdamento: rrinciri has1bri; de Kon A.C. de f-Imtct<1, l.: La riabilitazione <li p~vjenli affetL1 da L!rnia del nucleo polposo dopo un pe1iodo di ri poso.

RE\'IS'[,'\ or SA'\IID/\1) i\lIUTAl{ <\ '. 5 J. '.\. ')_/ I99"" ): Nl(J'es Torres H.. I 'il/arreal Guzmcm RA.: L'aneste..,ia

misra nella chirurgia urologiG1 aperr.a: Ritt'rC/ Palma LU.. Jloralcs (,'c~)'tu11 }., Villwreal C11z111an R.A.. \tudio comparativo era clonidina e propanolo in pa;,icnti operati di plastica del setlo nas~1 le: C,àrci.a-Rt1111os j., Go~/ìas-An·izu A.: Metodo l1()Jì invasi\ o per l'esplorazione de!L.ini" it:ì della muscolatura bronchiale - Valutazione della resistenza c.lcllc \ ie aeree; Perez Cmz P. 171/arreal G11zmm1 R.A.: L n blocco spinale massivo a

seguito ckl posizionamento incidcntak -.;uhar:icnoideo di un catetere epidurale: vénquez Sanchez .f.. ,Hm1inez /.ar{/ E. e col!.: L'n insulinoma assodato a <;omatosLatinoma - Resoconto di un caso e t~sscgna cldla letteratura: Amor l 7/lalpcmdo A.: La bioetica - Principi e fondamenti - Principi cli vita: Ct1stmì11do :W.: .\leccanisrni tumorigeni e trattamento del cmcro: molto rumore per nulla?: Purras]inienez MA .. Ped llj. e col!.: La radiologia inu·acranica inrerventista. Materiali cd equipaggiamento. Ruolo clell'anestcsisra.

OlANDA NF.DF.Rl.A>JDS MlLffAIR GFNFFSKlll\DIG T[JD-

'-Cl iRlFT (V. 50. K 5 1997 ): Gerre/se11 TT.A.: Direllive rer il ser\'izi.o sanitario militare del H. Esercito Olandese; de W'ètal W/.: Prevenzione e craltamento dei disturbi eia srrcss posr-traummico: 5chuuten Wj.: As.'>isten7.a sanitaria prcvcntirn: Jlolezl'{in ,II., Koui F, Pu11/ I I.. Valutazione delle lcmi a contano bifocali rigide per il personale della Difesa; Schlòsser ,\/J. l 1n episodio cli

' >6-1

REPUBBUCA FEDERALE TEDESCA

WEHR.MEDIZlNISCHE ,\.-TO'\fATSSCHRffJ' (V. 1 l. '\I. 8-9/ I997): H(l/d HJ.: La racliologi:l nell'ambito del l'operazione GECOJ'\-IFOR (U (Jugo::,la, ia) - Cashti

ca; Setzer Hj.: Psicoterapia cli un paziente con wazione posl-lraumatica: Teipe! JI{,, \!Jomhl K, Frl!ilag li.. Terapia dell'insufficienza respiraloria acuta - CasisliG.1, A'istenmacher L.. Raub11t F · La '-poncluo-discitc nun spe<.ifìca: I-ì1hrmann III Sorhtt,f.!.l' B.· Irosensibilizzazione contro la tossina degli imenotteri Jur:.inte l'orticaria pigrncntosa; Krùp,er-Beutlet. Programma d1da1tico co111puce1izz:1ro sulla simulazione ui presa in c5ame, trattamento ecl attuazione della trasronabilit~ì elci -;:mitari in condizioni operatiYe. \VFHRMEDI.ZlNISCJIE i.\lONATS~CHRIFT ( V. -± I. X 101 1997): lloni1:, A., 1-'cm,w-a.tz Il. e coli.. \JuovL' semplici possibilità tecniche rer l'identificazione d1 cli,·crsi tipi di rea;done nella ipos.'>iJ a11eriosa e ncll'1 percapnia: / Taeser C., lù!he K. e coli.: Ricerche sull:1 penetrazione dell'arsenico e sulla glicolisi in frammenti di pelle isolata dopn applicazione e.li 2-cloro-nnil-diclorarsina; n11ckmi11or H. , Loch ilf.: Derermina zione dello stronzio-90 nelle srn,ranzc alimentari; Biitt1Zer H. Pu!tc>k T. llamnmm J l.: Diagnostica <lii:.. fercnziak tiro-sonografica delle tumefazioni intra.scrotali: Lischke TI, 'Vfarobl K. e coli.: Operazioni di soslituzione dell'aorta toracica - Procedimento d'anestesia e medicina intensiva nd cemro cardiologico dell'Ospedale Cenu-ale federale di Cohlenza.

USA

geo1s.f. I . Lele11ku ,11.. lromich /3.S Disordini psicotici as..,ocbti con l'Isoniazide: R~(!,.,!!,S j.lc.'.. Sclwchct S..'>. /1:. PnrmarJJ': L'na rahdo111iolis1 con insuftkiem:a renale ,1cuL.1 e co:igul.vjone 111u~1vascolar,.: di ....-.emin.1ta. J~oci.1z1one di aceraminofen ..:e.I L'tanulo.

tl-ITUTI\RY \lEDlCfNF <V l(il, '\. 11 199(>): \'Ottich A.C.. \ aluwz1one ginccologiGt dL·i primi soldati di ,'-l'.Sso fenuninile arn10lati nella gu<."rra dd Golfo includendo un progr,uiuna d1 valuLa;;ione clinica pre-;so un centro medico Lriplin: clell'e-.ert'iLo: C:c1111hC'I j. H .. Hihhs N G. J1:: r lahoratrni militari 1-.~. di ricerca 111<.:d ic1 all'estero: Rauerjj. licleod D.G.. /Ho11IJ, \L: Ll cancro della prostm:1: diagnosi, Lrattamento ed esperienze prl'sso un cemm medico miliwrc di cure tcrziaril' nel periodo I 989- 199-+: H>ge \ '.M.. CarallL'ristiche generali degli equipaggi registrali d 1sesso maschilL' e femmirn k: ddl'Aemnautica e del l'Esercito C.S.; Kon-er AJTI.· H.elazione tra la fchhrt: e le alm: complicazioni nei 1raurnarin;ui in un conl1ino armato mterno: esperien7.l' di un osped::tle di t.hirurgia e.li guen-;1 <ld Comir:iro internazionale Jella Croce Rossa: Prgomet D .. I'w1tan'c D. nome n .. Organizzazione e prei:ilazioni del servi1,io sanit:trio durante le npemzioni militari dd L9<J2 nel :-..lord l3osnia Cl3osansk::t Posa, ina); Ros(!11 l.N.. ilia1ti11 L.: Antecedenti infamili Jell'a<lauamento psicologico alln vita militare: Jlc111ganaro A ..W.. H'él1z P. \F: EfTL'ru dei permeahilinanti sLLlla pcrn:trazìonL' in viun del propranolo artravc.:rso l'epitelio buccale dei suini: Cuidll'<:'II j.A jr· Effetti di dosi operativ~unente efficaci di J.c.xLro::rnfet::imina sttlla fr(·quenz::t cardiac:1 c.: b pressione sanguigna (kgli aviatori ddl'e"ercito; CJipps K.. Kems D.C., (;reenu·el! H.: Ricerca dell'eccesso di anticongulazione nei pa1.ien1i odontoiatrici in terapia con pn:•p~u·ati dkumarolici (\X'arfarin); Blount l:J. IV. Brou•11.fH.: Consapcvolei'..za dei pensionali sui propri valori di prc-.,si0n<:'. sanguigna e d i colesteroll'mia; Burkha//(>rE.. Butler \V: Il proh11:11rnna di sorvegli.1nL.a del dipa1timento della Diresa del Livello ematico ciel piombo nella prima infanzia; Brm,·11 A .. Gr(/Jtçs M · Et~ fetti dei progr:urnni di ricerca integrata sui sisremi di assistenza sanitaria c.: sui loro costi; TI~rlor HA.: l n corso avanz.ato cli sostL'gno della vita in ostet1icia nel sistema cli aclde~Lramcnto per l'assisten7.a militare alle fomiglie; Coy .J.. Steinuief.!. r<.: F.spcricn1,e cliniche del tempo di pace su lle lesioni •Frmricidl'•: l'espe1ienza di un ospedali: dei veterani; Cv_J•j.. Rap,scle/1 AL\f.: Confusione sul calibro: localizzazione del proiettilL' cd idcnWìcazione del calibro mediarne radiografia; Bo11r-

•

i\llLlTARY [\.lEDICJJ\F (\'. 161. l'. . !2 ' l9%>: De Hakey J f.h. L1 slrnia, il faro che illumina · lezioni dall.t

medicina mihtan: ; Bedmuw 1J.. uill R .. jof.mson lr:13.: Cawttcrisuchc d1 rilievo della personalità fra i -;ommozzatoti della i\lari11.1; Z1mc111 .f.. !JylxY.> L. Cc1st1· P· Lesioni degli occhi durantl' c--;ercilazioni di .tddestra memo con proiettili colorati in gomma; C'm{q llI.. .llr.JJgc111 1\/, 1. · Rifomimvnti alimentari dd['E<,ercito a Panama: d i..,trihuzione di cibo e ,;;occorsi umanit.1ri di un Ospcd.11L' ,\Jilitare durante l'operazione .{;iusra Caus:1••; J:,'tie1111e HB.. lcmf!,eJZ berµ, S.l..: Ristrum1razione delJ Osred~1le Jclla l\1:.11ina CharJe-.,ron, Nudlm,d S., 1.itffe .11 e col!.· Il nemico .tll'i111erno: percenLuali di colpiti <.b dbrrea nelle truppe britanniche ed australiane in Iraq· Brooks Am1stm1zg .tl., lior!ldtke X e cui/. Paramdri rnc~taholici come fattori di prediz.tone della rispoc,ra al u·anamento con Clon11fene in donne obese.: oligo-oYulatorie: Cw11~, Tr~rlor D .. E1peldi11g j.Jl . e col/.: Trattamento clcllc franun.:' comIilll1Ule 'iottolro cantcriche dd kmore in pazienLi ~iovani mediante un ago da rico-;truzi<me: Ch1111g K .. Pin Cfl.: I 'obesirù c.: i Jisturhi della lennorcgolazionc; Ch1'.,ick ,\!.C. Puinde.,ter F.R.. fork , 1.K: Fattori che influiscono s u11'111iliz zazione dentaria da pane delle reclute militari L:.s., OuBose nA , la11ge1'i11 /?.C .. ,llurebouse D.I-1.. Lna t<:cnica 1crmodcrrrica per l'esatto controllo dell'esrosi zkmc ipcrtermica dell'intero corpo umano: Burstei11 R., Cowcml A. \I" e coli.: Variazioni ndl'impicgo di energia in sold::iti dw eseguono pn,·-.taàmi militari i.n condizioni dirnat:iche fredde t.' calde: Lolf CM.. Integrazione della p ratica chiroter.1peutica nel sistema cli ,tssistenza sanitari:i delle rorzc Armale; Gondri11p, \\''.11.: l_;i d iffus ione sul rcrreno di mine ant1-uorno: resoconto di un caso e rassegna della ktteratura: ,Hmk Af.. Rabin S. e col!.: c-n approccio clinico combinato per cur..irc t· comprendere la reazione da stress per romhartimcnro prolungato: Kerle K .K.. t\'ishimura AD.: Collasso da esercitazione e morte irnprm. \. isa ns-;ociata ad anomalia ematica con cellule falcip:.1rc.

IN MEMORIA

LA SCOMPARSA DELL'AMMIRAGllO MEDICO LETTERIO DAL PRA

\'i scino uomini il cui cammino r1t:·ll'arco della vita t' tutto una .'-eia luminosa <li luce viva della quale essi ste'isi sono sorgente. una luce che non si attem1a dopo il loro con11111ato lblla realt:ì re1Tl·na. Fra questi sicuramente possiamo annoverare il Generale Medico Lettc1io Dal Pra scomparso d Roma il J S novembre ciel 199~. FLL davanti a lui. allura bpettorc di Sanità della ,\ farina .\.lilitan.: ( nel lontano 19""' I) che mi presenlai g10,·ane allievo Lfficiale medico di Complemento. per sostenere gli esami di concorso a Tenente Medico. Mi colpì subito il tratto aristocratico che lo faceva assomigliare ad un britannico anche se era nato il 6 luglio del 1908 a Messina. Si era laurcaro in quella i ·niversit::i col massimo dei voti e lode e a seguito cli concorso. nel maggio del 1933. era staLO nominato tenente medico in spe nella M .M . Nel 1937 quale capo del servizio sanitario dell'lncrociatore Montecuccoli era stato destinato in Estremo Oriente dove prestò ser\'izio per lunghi anni. Durane tale periodo effettuò a bordo delle unità dislocate in Estremo Oriente lunghi viaggi in Giappone. Corea. Filippine, Indie Olandesi. Indocina, Australia ere. .. guadagnando una ottima conoscenza di queste Lerre e dei popoli che le abitano; doveLte affrontare e risolvere gravi problemi in medicina preventiva e in igiene dell'alimentazione e dell'ambiente, e adottare misure, spesso di emergenza, in rappo1to a sin1azioni locali di natura infettiva o climatica che si riflettevano sulla salute e l'efficienza degli equipaggi e sulle condizioni di abitabilità clellt' navi. Dal settembre 1943 al settembre 194', è prigioniero di guerra dei Giapponesi, prima in Cina e poi in Giappone. Rienlrato in Italia nel 1947 conseguì la specializzazione in cardiologia presso l'Università di Roma. Vice Direttore del l'Ospedale M.M. di Venezia nel 1950-195'1 . Direttore dell'Ospedale M.NL dì Napoli e Direttore cli Sanìrà del Dipartimento del Hasso Tirreno dal 1958 al 1959. 566

Letterio Dal Pra. Dal gennaio 1967 al 28 onobrc 1969 ha ricoperto b carica d i Vice Ispettore dì Sanità deUa Marit1:i Militare. Il 29 ottobre 1969 ha assunto la carica cli Ispet tore Jella Sarùtà Militare ;\larittima in sostituzione del Ten. Generale i\Jedico Luigi Campanelli. Direttore Generale della Sanità Militare dal 9 gennaio 197 2 fino al 21 agosto 19~3. Alla famiglia. ed in panicobrc al figlio Jonny che ncll'a11c chimrgica .segue degnamente le om1e del padre, le espressioni del nostro più profondo cordoglio.

MARINA E SCIENZA IN LUTTO PER 1A MORTE DI EUGENIO GHERSI L'AMMIRAGLIO ESPLORATORE

Eugenio Ghersi. È scomparso lo scorso 13 ottobre Eugenio Ghersi, generale medico della Marina la cui carriera è stata segnata da tanti episodi significativi in cui ha sempre manifestato una personalità fortemente decisa nelle sue scelte. Negli ambienti della Marina Militare, in cui era entrato nel lontano agosto del 1929, oltre che per le qualità profcss1onali, viene ricordato soprattutto per la partecipazione a lle leggendarie spedizioni in Tibet negli anni 1933 e 1935 del famoso Accademico d'Italia e orientali.sta Giuseppe Tucci di cui fu amico ed intelligente collaboratore. (.ìionude di Jfed1Ctnt1 \ft/1t11t'f!, J., ~. 6. !99ì

In una terra misteriosa. Jovc k vestigia testimoniano un.1 civiltà ~1ntic.i ricca di vdlori :-ptrituali che auirano l'intert.'SSl' e l'auenzione anche nel mondo occidentale. i due esploratori venivano scoprendo i -:,egni più -:,egreti della vita. della filosofia e de!Je religione: attrnver.,o l'esame dei mano5critti. dipinti. graffit i, bassorilie, i e di tulle quelle tracce prc.senu negli amichi monasteri da loro visitati. M.1 l'esperienza più esaltante era rappresentata dagli inconu·i con i lama tibetani con i quali dissertavano su temi di alra spiritualìta come:' l'origine. il dL'slino e la condizione umana. Argomenti rer la loro stessa natura difficili. m:l resi ancora riù ardui dalla necessità di usare due lingue certamente complesse: il sanscrito e iJ ube1ano. Delle due <,pedizioni rimangono i diari. scritti da Tucci e riccamente illustrati dalle foto di Ghersi, che in quest'ane si rivelò maestro, lo dirà lo stesso Tucci nella prefazione del suo libro - Santi e briganti nel Tibet ignoto -: •Al capitano Ghersi va intero il merito della documentazione fotografica che costituisce un materiale :;cientifico prezioso raccolto spesso nelle più difficili condizioni e con cura e diligenza ,;uperiori ad ogni encomio•. Dalla natia Oneglia, dow era nato il Jq luglio del 1904, era partilo per l'Accademia Navale di Livorno e diventato ufficiale medico aveva avuto l'occasione di perconere i mari più lontani fino a quelli della Cina sulla regia nave Carlotto, un'esperienza que.sta che accomunata a quella della passione della montagna lo indìcherà quale candidato ideale per le spedizioni tibetane. Durarne la seconda guerra mondiale lo vediamo imbarcato sulla nave ospedale Virgilio e dopo il çonflitlo dirigere l'Ospedale Principale M.M. di La Spezia. Nel l 96] è promosso Maggiore Generale e nel 1967 Ten. Generale Medico. La prolun~ata permanenza nel mondo orientale in Lanti periodi della sua vita incise profondamente sul suo animo affascinato dalla filosofia e dalla religione buddista e viene alla mente, ricordando il contributo c he egli ha dato alla Marina Militare e alla cultura, la frase di Tucci: •Se i valori dello .spi567

Sj}edizione del 1933 - Cam/10 hase 11el!a Valle del Fiume Cha11drcl (India). Primo du si11istm il Cupitrmo medico .H11p,c11io C:hef:çi: quarto, con soprahito e risl'()/ti 11, pelliccia, il pr<{ Giuseppe Tucci. rito non saranno sopraffatti pure in Oriente, le: solitudini della montagna sacra seguiteranno ad accogliere nei loro sterminali silenzi asceti e sadhu pellegrini e fedeli desiderosi di purificazione e delle supn:me rivelazioni di Dio. M'auguro perciò che coloro che seguiranno le mie piste su questa parte così fascinatrio.:' dell'Asia non vadano solo in

cerca delle vestigia del passato, che si fanno sempre più scarse, ma ascoltino anche quelle ,od che nelle solitudini intorno al 1vlanasarovar e al Kailasa esprimono ancora. per bocc1 dei suoi asceti e tk·i suoi sami. la grande anima n:'ligio'>a del Tibet•·.

INDICE PER AUTORI - ANNATA 1997

Aiello B., Norrito E.: li lici.le/I ru/Jer plm111s. Slf u n caso (le/ es(/rdw eruttu·o .... ............................. 3,HH Ajello C., Nardi M., Retico E.: Cumplicu!l"::e dello dil'erticolosi rsu di 1111 ce1suJ ...... ........ ................ 205 Albonetti P., Proietta M., Pulignano I., De Martinis C.: I.a dissezione aortica. Cu11sidera::io11i d iagnoslicbe e lerape11ticbe ..................... ...... .. .29'1 Alioto L., Fornasini P.: L <!Same del/Ci r~/i-a2io11e l·isiz•tt nel p!lota cil'ile: ww proposta di sla11dard izzGi-:::i<me ...... .. ............................................... tU3

Barbieri R., Legniti N., Trotta G.: l r:ilutazioJ1e mcdicu-lego/c di 11n caso dì Ca 111a111nwno. Co/'/'elazio11e Ira stress e 1wo/1lasia .............................. 12':i Barbieri R., Legniti N., Fuda P.: 11 Colle!{i<> .lfedic:u-l<?gctle della LJ!fè.,c1 .......................................... 512 Barbieri R., Legn.itì N., Mara11goni E.: V{l/utazio11 i in IuI casu di i 1(/i;r/11 n io i11 itinere'...... ... 't':i-'i Bardocci A ., Macchi A., Pappagallo P., Ciucci F., Lo Foco G., Leonori J.: S11 t!11e u1si fmniliari di glcwconw 11111lr1terafe ossuc.ialo wJ ectasia e/elle reue ep1sclemli. .......... ..... ......... ... .. ...................•iOO

Anastasio C., Pe rilli W., Lucenlini V., Bernini Vanni P., Sanunartino M.: 01wlottC1 m1estcsio!ogico della sqfenect11111io in ng1me a11zlmlaturiale..........368 Anastasio C., Zuccalà G., Barbi S., Cannelli G., Di Pasquale P., Rodolà F.: I.a so111111i11istm::.iu11e postupemturia di mo1jì11C1 in i1(/i1sioJ1e u)//fi111w 1u1n r111me11/o il n~,·chio di emesf nel j){l::::iente a11::ia111 J sottoposto r1 chirw;f!,i{I urtof,eclico-t m11I1I(1/0/ogica 11wgRwn• Doli /Jersoiutli....... .............. ..... ::,<) 1 Antilici F., Pintus L., Corrias A., Sorrentino G., Fuoco G., Mascagni F., Meloni P., Murn1 C., Racugno P.: l11dngi11e umoscitit·a e ml11taziuJ1i s11I lin4/u d i Ìl//<ll'lllllzù11ze in temo di ~UDSjì,1 mili/uri d 1 fl•1·a e rnlo11ta n· delle cli l'l't'Se Armi in Sordl~f!.JW ............. 229 Balacco Gabrieli C., Salducci M., Martincs V., Bizzarri B., Loritù A.: All1wlil rì s11l!e Ciltl'mzioll i del senso cromatico .................. ................. ....... 2 1O

Bardocci A., Ciucci F., Macchi A., Lo Foco G., Pietrella A., Leonardi S.: Su d 11e casifamiliarf di sindrome cli [81.wr........ ..................................... tl)H Bellecca A., Olori L., Cannavale V.: J,f11tome11t i c1JJ1/Jie11tali e rijlessi sucio medicu sanitari dc/l'i11<JIIIIW//leII10 delle acque. ,\uta li: cflè1t1 tossici associt1li wl es/1osizio11i prul11np,ute di sos/1111ze chin11 che i11 acque destinate al cm1s1111111 1mw110 ..........82

Bellccca A ., Cannavale V., Cucuzza E., Nigretti M.G., Olori L., Spagnoli G.: Ueter111i11c1zione di fe1w rimol. car/Jaril e cli 111etoato medim zte cmmalOf!,rr:lji'ct ad alta risoluzu)}/e (f I PI,CJ . ................ 2"i9

Bernini Vanni P., Perilli W., Anastasio C., Lucentini V., Satnmartino M.: Crmdolla miestesiolof!,iCa della sq/en eclomict i11 /'l'Ri lll<:' omhulotnri(lle ............. ............................. .............. ..... 3<>8

Banchini G., Ciufo A., Durno M.: Approccio /era pe11tico cbiliO"l!,ico nel l'aricoce/e es.5enzicile quul-i' /JO· lol u.f.!,iO d ifnYJlll'llte risco/ltru 11el! Dspedolu .l!.J f. ...22-±

Bezzi S., Biasinutto C.: 1é!c111u1 di Hou·ard-D11 bois 11el tral/m11enfo delle o nicucriptosi recidi l'cmli in 11 11 cu m j)io11e di m ilitnri d i lel'a dell'Aeru11011tica .1/i lilare Casistico ed esperiun zo per

Barbi S., Anastasio C., Zuccalà G., Cannelli G., Di Pasquale P., Rodolà F.: l.cI son11ni11istraziu1w postoj.Je1,1toria di mo1fi11c1 i11 111/11sio 1w co11/i1uw 111/11 mune11tc1 il riscbio d i e111esi Ile!/ pazie /l te liii· zhrno S<>lluposlo a chinngio ortopedico-lrau nw/o-

SO//{/ /(' ................. . .. . ... .. .... . ... . .... . ...... . . ..... . .......... 22

l op,ica magJ!.i o r e. fJa li pe1:mnali .... .................. ..39 1

Biasinutto C., Bezzi S.: Tecn ica di /1011'o rd-D11buis 11e! tralfmnen to delle 011icocr iptosi recidi1•cz11!1 in 1111 compiu11e di militar i d i teca del! Aem11t 111tiu1 ,\filìtc1re. Casistic({ ed c>sperie11ztt J1erso11all' ........ .. 22 '169

Bizzarri B., Salducci M., Martine s V., Balacco Gabrieli C., Lorini A.: Altllalità sulle alte,-azioni del senso cromatico .................. ........................... 2'10 Blasucci C., Gatti S., Me o A., Donvito M.: Sindmrne del tunnel radiale: descrizione di tre casi ......491 Bolino G., Bonaccorso L.: L ·apparato stumato15natico nel 1mm u elenco delle impe1.fezimzi e delle infermità che sonu causa di non idoneità al seruizio militare.......... ................................................. 2)6 1

Bonaccorso L. , Bolino G.: L ·apparato sto111a10f!,llatico nel 11uoro elenco delle inzj)erfezic,ni e delle infermità che sono cusa di non idoneità al serl'iziu militare....... ................... .... ............................. 216

Canne lli G., Anastasio C., Zucc alà G., Barbi S Di Pasquale P., Ro do là F.: Lo sorn111inistra:::icJ1.L postoperatoria di morfina in i11Ji1sione conti111111 ,wn aumenta il rischio di emesi nel paziente a 11 ziano solloposto a chimrgìa 0110J;edico-tra1mw1< , lof!,iW maggiore. Dati personali........... .............. 39 Cantarini M., Storne lli R., Romani G.: Epiteliupa tia pip,mentaria acuta a placche multiple: un casn clinico di 11ostra osseruazione ........... .. ................. 2(1 Capito li F., Modesti C.: N.ottura di cisti der111oide cc: rebrale. Caso clinico pervenuto alla l70slra osse11 1a zione in occa.sione della prima l'isila di lem.......... 2(f)

Borrini F., Cei M .: Tollerabilitd in vitro dei cnn-

Cei M., Borrini F.: Tollerabilità in l'itm dei concentrati eritrocitan· lm/h'-coat depleti CO!lseruati i11 soluzione saP,mfino a 49 giornf ......................... ..89

centrati eritrucitari bz~ff.y-coat depleti conserl'ali in suluzione sagmfino n 49 giorni ........................... 89

Cianetti E.: Acqllistare e gestire giudiziosamente .. .2ì 2

Buja G., Manca S.M., D e Toro.masi F., Merli G., Soldà F.: Sincope 1·asouagale e tìlt test: s{f!,n(fìrnto clinico e storia 1wturall' (studio preliminare) ..............16

Cirillo N., Lancia B.: Razione 1•it 1eri attuale e prr posta di nuol'e tabelle dietetiche. rel'isiune e l'alu fazione critica...................................... .................-jr;

Calì G., Peragallo M.S., Sarnicola G., Polidori A.: La llledicina precentim nelle missioni !Rls· (Somalia. 1992-94) ed Alhatros (Nloz:ambico. 1993-94). Valutazione del!'(?[ficacia delle rnisure di projìlassi ( analisi static;lica d i 5.426 questionari). .................30

Cirillo V., Ferri E.: Aspetfi e!ettrojìsiologici. clinn 1 e medico-legali dei potenz iali erncati uditivi precv ci del tronco encefalico. St11dio ,wrmaliuo .........

Campanini G., Sabattini C.: Noduli pseudoreumatoidi· usseruazio11i su un caso clinico .......... .485 Cannavale V., Olori L., Bellecca A .: Mutamenti ambientali e rj/lessi socio-rnedicn-scmitari delf •i11quiname11to delle acque. 1'-iota II: ejfetti wssici associati ad esposizioni prolungate di sostanze chimiche in acque destinate al consumo umano ..................82 Cannavale V., Bellecca A ., Cucuzza E., Nigretti M.G., Olori L., Spagnoli G .: Determi11aziolle d1 fenarimul, carharil e dimetùato mediante cromatografia ad alta risoluzione rJTPLC) ... .. ............ 259 Cannavale V., Olori L, Cucuzza E.: Mutamenti ambientali e r{flessi socio-medico-sanitari dell·inquinamento delle t1et,,JW.!. Nuta llI: la potabilità come.fattore medico-sociale d i tllfela della pubblica salute ........ .516

Ciucci F., Bardocci A., Macc hi A., Pappagallo P., Lo Foco G., Leonori J.: Su due casi Jarnilion di glaucoma unilaterale assuciato ad ectasia delle 1·e1ze episclerali.......... ............. ...................... ......,tOO Ciucci F., Macchi A ., Lo Foco G., Pietrella A., Le onardi S., Bardocci A.: Su due casi familia ri di sindrome di Usher .............. ............................ 1% Ciufo A., Durno M., Banchini G.: AJJ/)roccio tem peutico chirurgico nel uaricocele e•;senziale q11ale j)atulogia di frequente riscontro nelfospedale M.M.......... 221 Co nga L., Di Muzio L., D 'Amato A.: Microof< mie talassemicbe e siderope11iche in {!,io1 1ani mi!• tari di let·a .... ........................................................z.;:iConsigliere F., Manconi R., Nistri S., Costa D<. voti R.: Correlazione tra jìmz io11alità dei setto, polmonari u lento s1. 1wtamento e iperreattiz •it a 1

aspec!fica alla metc1coli11a: t1spet!i clinici e medicofe!!,t1li ............................. ................................ ........ 2-t2

Corrias A., Pintu.~ L , Sorrentino G., Fuoco G.. Mascagni F., Antilici F., Meloni P., Murru C., Racu-

Di Muzio L., Conga L., D 'Anlato A.: Jficrocitemie talassemiche e sìderopeniche in giot•tmi mili ta11· di let't/ .. ......................................................2,i7 Di Muzio L., Zaccardi F., D'Amato A.: Equili/Jrio

goo P.: l!1dC1!!,ille cu11oscili1'l1 e t'ctl11tazùmi s11/ lit'<'!lu di injònnazione in tema di AIDSfra militmi di let•a e wlontali delle diz '<!r5e Armi ili SmdeP,na ................. 129

calcio(/'osforo i11 111w giol'ane popolazione maschile coetaJ1ea .,po11it 1u e sedentarw ......................391

Costa Devoti R., Manconi R., Nistri S., Consigliere F.: Correlazione t-ra.fimzioiwlitù dei settori polmonari a lento SL 1wtarnentu e iperret1ttiuitcì aspec[(ica alla metaculi11a· aspetli clinici e medico-lep,ali ... ............ 2··J2

S., Cannelli G., Rodolà F.: La so111111illlstraziune postoperatoria di mo1fi11a in i1zjì1sione co11tinua non a 11me11/t1 il rischio di e-mesi nel paziente tmziano sottoposto c1 chirurp,ia ortopedtco-traumatoLogicu m aggiore. Dati pe,:m,zali.................. ........ 39lf

Cucuzza E., Bellecca A., Cannavale V., Nigretti M.G. , Olori L., Spagnoli G.: Determi11azione di jèmcirùnul. carbaril e dimetoato mediante crumalograjra ad alta risoluzione rIIPLCJ .................. 2'59

Di Spirito A., Guerrasio N., Esposito C., Morelli F., Cuomo N., Federico V., Troia V., Tarro G.:

Di Pasquale P., Anastasio C., Zuccalà G., Barbi

!per/Jilìmbi11en1ia criptogenetica nel perscmale della Mc,rina ,Wlitare di Napoli .............................. -S 13

Cocuzza E., Oloti L, Cannavale V.: Mutamenti mnhienlali e rijlessi suciu-medico-sanitari dell ù 1quint1mento delle acque. /Vota lll· la potabilità come.fèltture medico-sociale di t11tele1 della puhhlictl sa/utt:' .........'116

Donvito M., Blasucci C., Gatti S., Meo A.: Si11dmme del tunnel radiale: descn·ztone di tre casi ..... A9 I Donvito M.: .Stu dio del fenumenu del •Burnout

Cuomo N., Guerrasio N., Esposito C., Morelli F., Di Spirito A., Federico V., Troia V., Tarro G.: rperbilirubinem ia cnptogeneflca 11el pe1:mnalC' della Jlari11a :Uilitare di Aapoli.. . ................. .. ....... 51.3

D'Amato A., Di Muzio L., Conga L.: Microcitemie ta lassemiche e sideropenicbe in gio/.Jani mili tari cb !et•u .......... ................................. .. ............... 2.0 D 'Amato A., Di Muzio L., Zaccardi F.: Equilibn'u calciolfo.~lèJm in u na l;irJt'ane popolazwne mu.scbi-

11ella Sanità Jfilitare: una 111chiesta ejfettrwta al Policlinico Militare di Roma.......... .. ................... ',()J

Durno M., Ciufo A., Banchini G.: Approccw terapeutico cbimrgico nel t'llriwce/e essenztale quale parolopJa difreq11e11te 1iscmztro ne!!'Ospeda!e M.J-1 . ...22.cJ Esposito C., Guerrasio N ., Morelli F., Cµomo N., Di Spirito A., Federico V., Troia V., Tarro G.: Iperhilìruhinemia criptogenetirn nel personale della A1mùw Militar e di _'Vupoli ............. .......... 513

!e coetanea sporlil·a e sedentcuia ............ ............ 39 J

De Martinis C., Proietta M., Pulignano I., Albonetti P.: l.a dissezion e oortica. Considerazioni diagnostiche e terapeutiche...................................... .29'5 Dc Santis C.: Il sanscrito (c/imguziune8lottologica)... 12j

Federico V., Gucrrasio N., Esposito C., Morelli F., Cuomo N., Di Spirito A., Troia V., Tarro G.: iperbiliruhi11enzia criptogen ettca nel /Jersonale della Ma rilw M ilitare di Napoli .......... .................... 513

De Tommasi F., Manca S.M., Merli G., Soldà F.,

Ferri E., Cirillo V.: Aspetti elelln{iìsiolo,!!_ici. clinìci e medico-legali dei potenzio/i tt//ocati uditivi precoci del tron co enc~falico Studw normalirn ........375

Buja G.: \'i11cope t'asomgnle e tifi test: ~ign ijlcato c!i11ico e storia naturale (studio p relim inare).............16

Fochi D., Intelisano A.: Preuale11za del deficit

Di Mauro M., Legniti N., Miilardi G.: /11 terna di richiesta di risarcim ento j)er ,da11no hiulogicu• ....5.:$8

della pJ11cusio-6:/ù4è1to deidrogenasi nella pupo/azion e Hio1•a11ile maschile del Ce11tru-,\ or d d'Italia e della Sonh!!!,l lCI ....... ..................... ....................... 427

Fornasini P., Alioto L : L ésa111e della r~/ì·azio11e 11isù•a 11ef pilota cit1ile: zrna proposta di stondarcli.z::azion<! ..... ,............................ .. ....................... 10j

Fuda P., Legniti N., Barbieri R.: Il Co!lep,ìo i'vJedico L<!f.ale della n!/èsc1 ............................. ... .......... 312

Janni G., Ricci P., Sanvinelll F., Rizzo M., Panarese F.: 1Ju1uw alla capacilcì sess1w/e e caus" c/1 serl'izio in sopJ!,elli di 'ìesso mascbi/e. Prupuste 1·a futalil'e .. ..................................................... ....... 2">2 Jatuti G., Rosse tti R. : R,.>rie1L· dello le11emt11ra: lo sill(/rcmze dell.!!1l{!,rt?/i111e11/ a11tologo ................... 28"i

Fuoco G., Pintus L., Corrias A., Sorrentino G., Mascagni F., Antilici F., Melo :rù P., Murru C., Racugno P.: J11dc1gine co11oscith·a e ralutazioni s11I li1•ello di i11.fon11azio11e i11 tema di AIDS.fì-r1 militari di let 1a e mlmzf((rf delle dit·e1-se Armi in Sardtgnct. ...229

Kicffc r E., Pescatore M., Pie monte M.: le lesio 11i ceruico facda/i i11 amhito militare 1n tempo di pace: coJ1sidem::iv11 i epidem ìuloJI,icbe i II hase al/'esperic>11:za dell'Osperlole militare t/1 l di,ze............'52

Gatti S., Blasucci C., Meo A., Do nvito M.: Sindrome ciel /111111el mdiale: ck•;crizio11e di tre casi ................ 191

Lafaenza V., Sai12ovo S.: Il dislurho del!tulc1llmne11 to comr! 1111pa110 emotit·o in a111/Jito militare...... .....:10.~

Giallongo S., Licciardello S.: li decreto 111inisteria le del 15 dicemhre 1990 s11! sistema i!{/<m11ati1•0 del!<! malallie inji!ttil'e e dif.fi1sil'f': 111w JJro/1osta ope1c.1tit·t1per la Sanità ,Hilif(lre .................................. 1U

Lafaenza V.: Aspetli sociali e psicolop,ici delt·e1à se11ile............................................ ........................... '527

Giorce lli C.: A proposito del sopp,iomo i11 Italia. i11 portico/are a Genuua. di Vi:111 Dyck ................... 3 L6

I.ancia B., Cirillo N .: Razione t'Ìl'en a!/uale e proposta di 111101·e tabelle dietetiche: re1•isio1w e 1•a/11tazio11e critica................ .................................... 58

Goglia C.: Anoressia e lm/i111i(1. i dL~·ordi11i alimentar, su basi psicogene....................... ..................... 281

Legniti N., Barbieri R. , Trotta G.: Vol11t{1Zio11e medico-lep,ale di 1m caso di Ca mamme/l'io. Correlazione tm st,·èss e 11eoplasi(I ............................. 12'5

Goglia C.: Padianw di trai11inp, cwtop,Pno di j.H. Scb11/tz. C11 co11t;ih11to di ricerca cli11icc1 ................. "i}-1

Lcgniti N., Barbieri R., Fuda P.: li Co/leµ,io Jledico-Lega/e della D[/èsa ........................................ .312

Gramazio M., Ven e zia E.: Su dt 1111 raro caso di nw(lormuzionc co1114e11ita dell'alluce ................. 200

Le gniti N., Barbie ri R., Marangoni E.: Vrr/11tc1

Guerrasio N., Esposito C., Morelli F., Cuomo N., Di Spirito A., Federico V., Troia V., Tarro G.: lperhiliru/Ji11e111iu cn/Jto~e11etica 11el /1e1su110/e della ,Wari1w ,1/i/itare di A'tt(>oli .............................................. 513

Legniti N., Minardi G., m Mauro M .: 111 tema d1 richiesta di risarcimelllo per "dmmo hio!ogico» ........ S:,8

Iacopinelli M., Pellcgrine tti A., Pucci G.: r 1rw1mi dislorsil'i del!'arlicofaziolle tihiu-tarsica nel paracad11ttslo ...................................................... ±9

Intelisano A., Fochi D.: Prez•alenza ciel deficit del/{{ rl11cosio-6~j(Jsfato deidro,rJ,enasi nella j)(>j)()/azio11e p,io1•anile 11wschile del Ce11tro-Nord d'Italia e dello SardeP,na ........... ............................ ............. .427

Janni G., Rosse tti R.: l,{f mo,_j(Jlogia rie! mielùma mult1p!o ............................................ ......................94

zioni in liii caso di i1(f<Jr/u11iu i11 ili11ere .... ...... .-!'15

Leonardi S., Ciucci F., Macchi A., Lo Foco G., Pietrella A., Bardocci A.: S11 d11e casifomiliari d i si11dro111e di Usher................... - ........................... ➔<)8 Leonori J., Bardocci A., Macchi A., Pappagallo P., Ciucci F., Lo Foco G.: S11 duf:' cosijè,milian di glaucoma 1111ilatc>rale associ<Jtu ad ectasia delle l'e11e episclemli .................................................... 100 Licciardello S., Giallongo S.: li decreto ministeriale del 75 dicem/;re 1990 sul sz'.,;tema ilU<mnatiuo delle malattie i11(ellil'e e d(!fi1,,;;iue: 1111a proposta oj>eratira per la Scwitcì Militare ................... .....--J 13

Lo Foco G., Bardocci A., Macchi A., Pappagallo P., Ciucci F., Leonori J.: S11 due cosi familwri cli P,h111u111w 1111ilt1ier<llt' r1s.w1ci(l/o ori c>Cl<tsù1 delle> t'Cne <'/Jisclert1!1 .••..........•....•.•......•••.•.........•..•••••..... 100

Lo Foco G., Ciucci F., Macchi A., Pictrella A., Leonardi S., Bardocci A.: \11 cl11e cmi fm111!,ori di s111clm111e cl, f:-;b<'r .. .................... .. ......• ..... .•.. ..•1()8

I.orini A., Salducci .\1., Martines V., Bi7.zarri 8., Balacco Gabrieli C.: 11//1wlilt1 sulle a!t!'m:::ìrmi del se11su e ru11w/1c:u ........... .............. ... ....... .... . ......... ... 210 Luccntini V., Perilli W., Anastasio C., Bernini Vanni P., Sainm.artino M.: 0111rlritta m11•stesiulugicll dello ,·t[/Ì.'11ecf(l111ft1 111 regime w11hulat11mtlC'... .. ~6H Macchi A., Bardocci A., Pappagallo P., Ciucci F., Lo Foco G., Leonori J.: "" due u1s1 /t1111i/ù1ri d1 glr1110111w 1n11/atl'mle ossu, wlo ({{/ c c.fasitt delle

Martincs V.: / ,11 1I ·e11t11ro cli 1111 11u11i11ui<>sHI te/In del 11w11d(J. !I (.ap1i<llt11 medirn della Nc;v,it1 Mmi1w F11ge11l0 <Jbersi (I/ SC'.1!,lli/11 dello .,fx'<li:::.it11w '!ilcci._ ...... l 1 1 Martines V., Maresca S.: \lodolito dt .-.poltum e•µmces,1 di m111>1111f/ìca:1<J//e nello Sicilia /m-' 1111ilmio . ........--l ,.::;

Martincs V.: l 11 111ednu d1 l/ari,w al Po!u X11rd Il ( apita11r1 mecl1c:11 . !cbill<' Ca/la/li 1\loli11elli parte e 1/)() 11<'1 1899 /<J(){) ulln .,Jwdi:11111e del Pri11cifJ<' /.111)!,Ì .tlmedeu n11cu dep.fì Almr::::i....... ... .......... S~ I

l\lfascagni F., Pinn1s L, Corrias A., Sorrentino G., Fuoco G., Antilici F.. Meloni P., l\lfurru C., Racu• gno P.: /11dagr11e n1/IOS( ,tu·rr e 1·0l11tr1zi0>ll sul !ilt•llu d1 il//Ìm1ur::ione 111 lenw <h. t!D\ /i·o mihtan di Ù'f '( I e rolo11turi delle t/11'<.'I~<' Ar111i 111 .\ onlt~1w ..... •.•. 229

Matteucci C.: O!limi::::(l :::i<11H' de//"cs,111u· mdi"· p,n~/ìcu tlC'I tomce' e co11tmlli di q1wlilii ..............-!Il)

l'enc• ej>isc/eroli... .. .... ....... ..... .... ........... .... .. . ..... .•100 Macchi A., Ciucci F., Lo Foco G., Pictrella A., Lconardi S., Bardocd A.: "" due casi fmnilùm di si/1(/mme di l sher .... ..... ... .... ......... ..... .......•1<JH Manca S.M., De Tommasi F., \terli G., Soldà F., Buja G.: .\i11c c>f>e 1·t1so1·af!.ule e tt!t te.,t .,(Q,11[/ì'cato c/i111cr1 e stuna 11at11mle rst"dio />rl'!i111111on•J... •.. I<>

Manconi R., Nistri S., Costa Devoti R., Consigliere F.: C.unda;::.11111<' traji111:::11nw/1t,1 dei ., el/(lri poln1<J11llli et !c·11to snu11t1111e11to e· i/1erreofl11itcì u'{>cc[fìca a/fu me/acoli11a. ttSf ><.'lti cli111ci e 11reclico-le1<ali .. ............ 2 12 Marangoni E., Legniti N., Barbieri R.: lctl11ta:::io111 i11 l(JI coso di i1(/ÌJrt1111w 111 ilillere .... .... .. 1'1'1

Meloni P., Pintus L , Corrias A .. Sorrentino G., Fuoco G., '1ascagni F., Antilici F., Murru C., Racugno P.: htdtiJ.!.ille cwuis( itu·t1 e' 1·ol11!azì1111i sul !t1•el/o dt i1!/im11((::./u11e 111 teIIur di , lii J\. /i·a 111i/if(lri d1 lcrn e n,/011/mi delle d1rcrse (//"/111 ili '>arc{ef.!.1w .... 22.l) Meo A., Blasucci C., Gatti S., Donvito M.: \111dm11u· cld tw111d mdu1/e t!c,cn::111m· d1 lr<' 1.,u,1 . . ..-+91

Merli G., Manca S.M., De Tommasi F., Soldà F., Buja G ..: \111w/lf.' 1·asou~f.!<1/e e tilt test. si,~11!/icato cliI11co e ,tono 1u1t11mle rst11tli(I preli111111<1reJ ...... ... .... 16

Minardi G., Legniti N., Di Mauro M.: /11 te111t1 tli 1i<Il/es/o tli 1isml 1111e11tr1 /x.·1 d<1111w fnol"f.!.ÌCo• .•......-=i.1,~ Modesti C., Capitoli F.: /?()l/Jm1 di c i,ti demuiide c<'-

Marconi P., Tricarico A., Tricarico M.: D1t1.f.!.J111si /Jn•coce e prc•1 ·e11:::ro11e di C(IIIJ/>urtom<'llli loss1c1!fì lici. si 11clio rei ros/wll ll"11 '" .2 J sog_v,efli tossicutl1pe11de11li<' .29 cu11tml!ì st1111 ...... ......... ............ .... 1, :; Marcsca S., Martines V.: \/od({/,f<Ì di "'-txJ/tum e pnxx~,·,1 dt 1w11111111/ic({:::1mu! 11dla \tctfta />n'-lilllltmn ....... ..'I 1-=i

Martincs V., Salducci M., Bizzarri B., Balacco Gabricli C., Lorini A.: .lflulllito sul!<.' (l/tem:::.1<J11i

del se11s11 (/"f1/llulicu

....... ....... ...

. .. ... ............ . 2 IO

rehrale (oso c/1111co j)(!l7 eI111to alla I1<1slrt1 ,,.,,e11"tc111>IC' 111 ocu1.\io11e dellu pmIw 1"1:,;w di le, ·u ......... .......2(i) Morelli 11. , Guerrasio N., Esposito C., Cuomo N., Di Spirito A., Federico V., Troia V., Tarro G.: ip<'rhi/1ruh111c•111ù1 criptoge11e/1ur nel fll'/"W1nall'

c!C'l/a .\/ori11t1 .\11/itare di Nopo!i .... .................... -=il_>, Murru C., Pintus L, Corrias A., Sorrentino G., Fuoco G., Mascagni F., Antilici F., MeJonl P., Ra'--Ugno P.: lndo,v,tlle co11oscit11't1 e 1·0!11ta:::.11111T s11I li-

ce/lo di ù?formazione in tema di AIDSfra militari di ktL'tl e uokmtari delle di/erse Armi in Sardegna .... 229

di glaucoma w1ilatc>rule associalo ad ectasia delle l'ene episclerali ................................................... 100

Nardi M., Ajello C., Retico E.: Complicanze della diuerlico!osi (su d i un caso) ................................ 20'1

Pellegri.tietti A., Iacopinelll M., Pucci G.: I tm11 mi distorsil·1 dell'articolazione tibiu-tarsica nel /J<I racad11tista .. . .. .. ... .... ... .... . ... . .. ... .................. A9

Nigretti M.G. , BeUecca A., Cannavale V., Cucuzza E., Olori L., Spagnoli G.: Determinazione di fe11arimol. carbari/ e d imetoa/o mediante cromato/;rafia ad alta 1imluzione (f-fPLC) .............. 259 Nisi E., Peri A., Ruffini M.C.: la p,eslione dello stress e del disagio nelle spedizioni nazionali in Anlartide......7

Peragallo M.S., Sarnkola G., Cali G., Polidori A.\ La mediciJza preuenlit·a nelle m issioni IBIS (Som(llia. 1992-94) ed A!hcttros (i'1ozamhico, 1993-9iJ. Valutazione dell'ej/ìcacia delle mLrnre di prqfilassi (analisi statistica di 5.426 q"eslionariJ.................. 30 Peri A., Ruffini M.C., Nisi E.: ILA f?[_..')ti()J ze dello stress e

Ni-.tri S., Manconi R., Costa Devoti R., Consigliere F.: Còrrelazicme trajimzionalità dei settori polrnonarf

del disagio nelle .\[>edizioni 11azionali in Anlartidc......~

a lento SL'uotamento e iperreatlil'ilà aspecifica alla metacolilza: aspe/li clinici e medico-lego/i .............. 242

Perilli W., Anastasio C., Luccntini V., Bernini Vanni P., Sa.mmartino M.: Condotta cmestesio!ogiet

della sa.fènectomia in regimeambulc1tù11ale ........ 368 Norrito E., Aiello B.: Il Lichen n 1ber plarnts. su u n caso ad esordio erullil'O .... ... ... ............ .... ........ j88 Olori L., CannavaJe V., Bellecca A.: il-fu/amenti ambientnlì e rijlessi socio-medico-sanitari dc>ll'i11quinamento delle acque. ,\uta Il: effetti tossici associati ad esposizioni prolu ngate di sostanze chimiche in acque destinate al co11S11mo umano ........................82 Olori L., Bellecca A., CannavaJe V., Cucuzza E., Nigretti M.G., Spagnoli G.: Determ inazione difenarimol. carbaril e dimetoato media11fe cromatografia ad alta risoluzione (HPLC) ... ....... .. ........... 259 OJori L , Cannavale V., Cucuzza E.: Mutame11ti ambientali e rijlessi socio-med ico-sanitari de/l'i11q11inamento delle acque. !V"ota lll· la potabilità come.fattore med ico-sociale di tutela della pubblica salute...........516 Pace F.: l ndagi1w audiometrica sul rischio rumore nell'ambito delle Forze Armate e proposta di un proiramma di audiologia militare preuentù1a .......... .~32 Pan arese F., Ricci P., Sanvinelli F., Janni G .. Rizzo M.: Danno alla capacità sessuale e causa cli servizio in soggelti d i sesso rnasch ile. Proposte i:a/11 talft•e ....... .... ................ ... ....... ............................ 252 Pappagallo P., Bardocci A., Macchi A. , Ciucci F., Lo Foco G., LeonoriJ.: Su due casi.familiari 57➔

Pescatore M., Piemonte M ., Kieffer E.: Le lesio ni cen11co facciali in ambito m ilitare in tempo eh pace: considerazioni epidem iologic/Je f 11 base alre.\ f>erierzza dell'O:,pedale mi/ilare di UdiIle . .... ...... 52 Piemonte M., Pescatore M., Kieffer E.: Le lesioni cerl'iw .fàcciali 111 arnbito militare> in tc>mpo d, pace: considerazioni epiderniolop,icbe in base allésperieuza dell'Ospedale militare di t't.line............ 52 Pietrella A., Ciucci F., Macchi A., Lo Foco G., Leooardi S., Bardocci A.: S11 due casi .fa m ilian di sindrome di Usher .............. .. ...................... 498

Pintus L, Corrias A., Sorrentino G., Fuoco G., Mascagni F., Antilici F., Meloni P., Murru C., Racugno P.: i ndagine conoscitim e ualutazio11i \·1t! lieellu di ir?/ormazione in terna di AIDSjì'(l 111ilita11· d i leva e mlo11tari delle dil'e1se Armi in Sardegnt1 ................. 229 Polidori A., Peragallo M.S., Samicola G., Cali G.: La medicina jJreuen lil'a nelle mL,sioni IBIS (Somalia. 1992-94) ed Albalros (Mcn:anzhico. 7993-94!. Val11tazio1Ze del/'~{!ìcacia delle misure di JmgHassi ( analisi statistica di 5.426 q11estionariJ.............. ... :30 Proietta M., Pulignano I., Albonetti P., De Martinis C.: la dissezione aortica. Cunsidemziom dia gnostiche e terape11ticbe ........................................ .29"'

Pucci G., Pe llegrinetti A., Jac o p inelli M.: / trcmm1 d1storswi del/ articolazione ti/Jìo-tarsica nel paracadutista .... .................................................... i9 Polignano I., Proie tta M., Albonetti P., De Martinis C.: lL1 dissezip11e aurtica. Co11siderazioni diag110s!iche e teru/Jeuticbe ............ ..................... 29'1 Racugno P., Pintus L , Corrias A., Sorrentino G., Fuoco G., Mascagni F. , Antilici F., Meloni P., Murru C.: !11dagil1e conoscitil'a e 1·al11taziu11i s11l lit<elfu di ilzfomzaziune i11 tema di AIDSfm militari di lel'a e mlu11ta11· delle direrse Armi in Sardeµ,11c1.. .. 229 Re tico E., Ajello C., Nardi M.: C(Jmplicanze della dicert icolosi (su di 1111 caso) .......................... ..... 205 Ricci P., Sanvinelli F., Janrù G., Rizzo M., Panarese F.: Dan11u alla capacità sessuale e caus11 d1 sen 1izio i11 SO!l..._f.!,etti di sesso 111ascbile Proposte t'Cllutatire ............................................... ............. 252 Rizzo M., Ricci P. , Sanvinclli F., Janni G ., Panarese F.: Danno allu capacita sessuale e causa di sen·izio i11 sogp.etli di sesso maschile Proposte 1•c1/11talil1e ........................................................ 252 Rodolà F., Anastasio C., ZuccaJà G., Barbi S., Canne lli G., Di Pasquale P.: la sornmmistrazione postoperatoria di 11101ji'1,a ili it(!ì1siu11e continua non aw11e11la il riscbiu di emesi nel /Jaziente a nzin 110 sottoposto a cbin11Rit1 ortopedico-tra11 matico!opJca 111aggiore Dati perso11oli .................. 39 * Romani G., Cantarini M., Stornelli R.: éjJitelic1jJalia pigmemaria acuta a placche multiple: 1m caso c!i11ico di 11us1m ussen•azione .................... 26 Rossetti R., Janni G.: la mo1fulogia del mieloma multiplo ...................................................... ......94 Rossetti R., Janni G.: RC'l'Ù.'ll' della lellemtura. la Silldrome d<!ll'e11p,rc{(tme11t cmtoloP,o ....... ............285

Ruffini M.C., Peri A., Nisi E.: u1 ge.;tione dello stress e

del disagio nelle sjJC!dizioni 11aziu11ali in A11tm1ide......7

Sabattini C., Campanini G.: .Voduli j,se11dore11nwtoidi: ossen•cr::.ioni su 1111 caso clinico ... ...... 185 Salduc ci M., Martines V., Bizzarri B. , Balacco Gabrieli C., Lorini A .: A/1110/itù sulle alteraziow del senso cromatico ......................... ............... 210 Sammartino M., Perilli W., Anastasio C., Lucentini V., Bernini Vanni P.: Condotta cmestesiologica della SC!/è11ectumia i11 regime amh1ilutoriale...........368 Sanvinc lli F., Ricci P., Janni G., Rizzo M ., Panare se F.: Danno alla capacità sessuale e causa d1 serl'izw in soR.gelli d1 sesso maschile. Proposte t 1a!11tatice .................................................. , ..... 2'12 Sanzovo S., Lafaenza V.: !I disturlxJ dell'c1&lttame11to come imputto cmotillV i11 ambito miTitare ................363 SarnicoJa G., Peragallo M.S., Cali G., Polidori A.: .La medici11n /Jrc>1•entiz·a nel!C' missioni IB!S rSomaliu, 1992-94) ed 1l!batms r,Wozamllico. 1993-94). Vah11az1r;t1e del/ l~J.Ji'cacia dl:!lle m1~'i///'e di projìlossi (analisi statistica di 5.426 q11esti01/(/rf!..................:iO Soldà F., Manca S.M., De Tommasi F., Merli G., Buja G.: Sincope trum•agale e tilt tesi: si!!.11ificato clinico e storia naturale (studio preliminare)....... .... 16 Sorrentino G., Pintus l., Corrias A., Fuoco G., Mascagni F., Antilici F., Meloni P., Murru C., Racugno P.: l11dapJ11e co11oscitiuu e vul11tazioni sul !il1ello di i7ljimnazione in tema di AIDSfra 1111/iran· di lel'a e rnlontori de1/e dil'erse Armi in Sarde[!.ita .... 229 Spagnoli G., Belle cca A., Cannavale V., Cucuzza E., Nigretti M.G., Olori l.: Determi11azione di fe11u rimol. carbari/ e dimefoato medim1te cromafoP,rc4ìa ad alta riso!11zio11e ( HPLC) ................... 259

Rossetti R.: Recenti acq11isiziuni sul trapiamo allogenico di muto/lo osseo nel mieloma 11111/tiplo............. 137

Stornelli R., Canta.rin.i M., Romani G.: .Hpfteliopot ia p~r2,111e11taria acuta a placche mult1ple: w1 caso clinico di nostra osserl'az1011c> ............ ................... 26

Rotondo G.: TlfCltlure 11ma110 nel controllo del /rajjì'co aereo: aspetti medici e ps1colop,ici .......... J91

Tarro G., Guerrasio N., Esposito C., Morelli F., Cuomo N., Di Spirito A., Federico V., Troia V.:

iperhilintlml<'mia cnj,tup,enetica nel /iersmwle dello Jhuùltl ,ifiliwre di Sapull ... . ......... ..... .... .. .... "i 15

Trotta G., Legniti N., Barbieri R.: l'ti/111a::..io11< 1m!dicu-lt'.1!,Clll d1 1111 casu t/1 G<1 111,111111wn". (,r1rre lazirme tm stress e 11coplasw .............................. 12::;

Tricarico A., Marconi P., Tricarico \1.: Dial!,111,si precoce f' /Jre1·e11zw11e di CC1J11f'ortame11t1 t<,s.,,c,!fì/ic, ,·111dio retmspellit•u su .21 S<>/<J.Wlli lflssicodt/><'11 de11l1 e 29 co11tmlli w1111 ..... .••• 1~"i

Venezia E., Gramazio \1.: ':iu di 1111 ram casu, ' 111a(fonnoziu11e ( 011ge111/r:1 del/ al/11a•..........

.. .. 2(H

Zaccardi F., Di Muzio L., D'Amato A.: l:</lllliln 11 Tricai-ico M., Tricarico A., Marconi P.: [)iu,!!,11osi precoce e /m•1·e112t1JII<' di coll//)l)rfamc•11li toss1u!fì

liu sltulw rC'fn1_,pet1u·u su 21 SC1P-._!!,elf1 f()ssic11d1j>("llde11/t e .29 conimlii su 11i ..................................... . tì"i

calcio~/i >.\/iJro In 1111a ~io, '{lii<! po/>olazio1w 11wsch1 le coelt111eo ,por111·c1 e ,cde11laria.................. . _·N I

Zuccalà G., Anastasio C., Barbi S., Cannelli G. Di Pasquale P., Rodolà F.: 1 a ,0111m1111;,1m2iw1

Troia V., Guerrasio N., Esposito C., Morelli F.,

/>nstupcrllf<>l'Ìll cli 11/Ul.'/IJlll ÌII i>{/ÌISl()//l' Cu/1/Ì//[(1

Cuomo N., Di Spirito A., Federico V., Tarro G.: ffwrhi/iruhi11e111ia cn/1loJ:!.ellelic" nel /ic•nmwle dc-1/a .l/amw ,\li/ilare di Sapoli ..............................."i U

::.IaIw ,111/upostu {/ chinopJa 0110/1edìcu •lrw111w/1,

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