GIORNALE DI MEDICINA MILITARE 1969 by Biblioteca Militare

GENNAIO ·FEBBRAIO ~91.9

ANNO Il~' - FASC. ~

MED ICINA MILITARE PUBBLICAZIONE BIMESTRALE A CURA DEL SERVIZIO SANITARIO DELL'ESERCITO

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO - ROMA

Spc:dlzionc in • bb, post.• Gruppo IV

GIORNALE

MEDICINA

MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO -

MILITARE RO.MA

SOMMARIO

FAIUN.\ A.: Problemi clinici c socioli della malattia rcumauca c delle cardiova~culopatie GoRTF."~t"TI

G., .MA~GAKrF.u.o A.: Sul granuloma eoçinofilo dcll'os,o. Descrizione di tre casi a localizzazione costale .

GIUI>ITTA E., Prc"'AITI F.: Contributo allo 'tuc.lio del carcinoma oncoc1tario .

Mt:.NGIII'.TTI E.: Anticorpi immun1 anti emazie di cordone A, e B nel siero dr avieri vaccinati con T.A.B.Te. .

MAHI:.I G., SA VIOLI M., D~-: SAI"CTI~ C.: Note sulla regolnionc dell'equilibrio o~mot i.:o critrocitario

.-\uorsro G, Coxn L.: Resistenza al1"1n\ecch1amento degli ~raradrappi. Tecnica per la ma valutazione .

R·JSSEGNA DELLA STAMPA .\lED/CA: Rccens10ni da riviste e giornali

Sommari di riviste medico · militari

VOT/l/.-IR/0. ~onzie

tecnico- scientifiche

Conferenze

7'orizie militari

ANNO 119 - FASC. l

GENNAIO FEBBRAIO 1969

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBUCAT O A CURA DEL SERV1ZIO SANITARIO DELL'ESERCITO

DIREZIO'I' c;E~ERALI- l>Fl.L\ S.\:-.:11 \ \IIIITARE Direttnrc Gcna.tlc: Tcn. Gt·n. Mcd. Pro!. J'. h mv.<t'

PROBLEMI CLIN ICI E SOCIALI DELLA MALATTIA REUMATICA E DELL E CA RDI O VAS CU LOP AT I E CoL Med. Dott. Angelo Farina, specialista in cardiologia

Il problema delle malattie di cuore è oggi diventato di grande attualità in tutto il mondo a causa dell'allarmante tendenza ascensionale che la loro incidenza presenta sia nei riguardi della mortalità che della morbosità. Dalle statistiche sanitarie del no~tro Paese si rileva che la mortalità per malattie cardiovascolari è passata da 154.087 decessi nel 1947 a 207.680 nel 1961, in contrasto con la diminuzione della mortalità generale che, nello stesso periodo, si è ridotta da 530.897 decessi a 468-455- Ogni anno si registrano in Italia 4.16o morti per malattie di cuore su roo.ooo abitanti. Analogamente alla mortalità, anche la morbosità per malattie cardiovascolari ha subìto in questi ultimi anni un aumento considerevole. Masini e Concina in un ampio e documentato studio fanno ascendere ad oltre due milioni, cioè al 4% della popolazione totale, i casi di cardiovasculopatic :mualmcntc esistenti in Italia. Sono cifre impressionanti che, in considerazione del carattere spiccatamente sociale di queste malattie c delle loro ripercussioni sull'economia della Nazione (il danno economico approssimativo da esse derivante è stato calcolato ad oltre 100 miliardi di lire all'anno), impongono la attuazione urgente di un vasto c ben coordinato programma di lotta c di prevenziOne. Da uno studio statistico di ladevaia c Coll. sulle Malattie cardiovascolari ne Il 'Esercito presentato al III Si m posi o di Statisticn Medica del J 964, è chiaramente risultato che anche nell'Esercito, come nella popolazione generale italiana, le malattie cardiovascolari costituiscono oggi un grosso problema, che deve essere affrontato con deci~ione e con larghezza di mezzi, partico-

larmente in considerazione del ruolo sociale che l'Organizzazione Sanitaria Militare deve avere nell'ambito della Nazione. Lo studio citato ha messo in luce la grande incidenza morbosa delle malattie cardiovascolari nell'Esercito: nel sestennio 195R- 63 ogni 100.000 militari si sono registrati in media 1.795 malati di cuore all'anno. Il fenomeno, inoltre, ha presentato una netta tendenza all'aumento, con un ritmo teorico di incremento medio amlllo di 12,7. Dalla suddetta indagine è emerso anche che nello stesso periodo circa 900 militari sono andati soggetti ogni anno a reumatismo articolare acuto. Poichè, secondo le osservazioni di molti Autori (Coombs, Jones, ecc.). in oltre il 75 ~'- dei casi di malattia reumatica si riscontrano, a distanza varia di tempo, gravi cardiopatie valvolari, si può presumere che nell'Esercito si siano avuti ogni anno oltre 6oo nuovi casi di cardiopatie reumatiche. E' una cifra davvero cospicua. Se si tiene conto dell'alto grado di invalidità che le cardiopatie reumatiche determinano e degli oneri economici che implicano - si pensi alle ingenti spese occorrenti per le pensioni privilegiate a cui esse danno diritto, per non parlare della decurtazione del reddito nazionale dovuto alla mancata immis!.ione nelle forze lavorative della Nazione di così gran numero di giovani - è evidente come ~ul piano sociale il problema abbia un rilievo tutto particolare. La Sanità Yfilitarc, secondo quella che è stata sempre la sua brillante tradizione di avanguardia nel campo della tutela sanitaria delle Forze Armate c della profilassi delle malattie, non poteva restare insensibile di fronte a questa situazione. Ha inn anzitutto promosso ricerche in questo campo ed incrementato gli studi clinici c statistici: dopo il citato studio statistico sulle malattie di cuore nell'Esercito presentato da Iadevaia e Coli. al III Simposio di Statistica Medica tenutosi nell'Università di Roma nel 1964 e dopo una rassegna dei mezzi più idonei atti a fronteggiare le cardiopatie nell'ambito delle Forze Armate, presentata e discussa alle Giornate Mediche Internazionali di Torino del 1965, la Sanità Militare intende ora realizzare il programma, già delineato in tali occasioni, di prevenzione e di lotta contro le malattie di cuore. A tal fine i militari affetti da malattia reumatica c da cardiopatie valvolari saranno concentrati presso l'Ospedale Militare Specializzato di Anzio che verri't speci.ficatamente attrezzato per la terapia '' globale )) cii tali ammalati, intesa ad ottenere: r) la prevenzione delle cardiopatie organiche mediante la terapia precon.: intensa e prolungata del primo attacco reumatico; 2) la prevenzione del deterioramento funzionale dci vizi valvolari già instaurati, arrestandone 1\:volutività flogistica ed emodinamica, con opportuna cura specifica e funzionale:: 3) la riabilitazione e il rccupcro lavorativo dei cardiopatici.

3 l presupposti concettuali su cui sì fonda tale programma emergono dalle considerazioni che andremo a fare sulla malattia Ji Bouillaud e sulla prevenzione delle cardiopatie reumatiche. Non si può prescindere, per una impostazione razionale della lotta contro le cardiopatie reumatiche dalla conoscenza approfonòita della (<storia naturale ,, della malattia di Houillaud e, soprattutto, dalla nozione fondamentale che essa non è una malattia « acuta '' a decorso ben definito come una polmonite o un tifo, bensì è un 'infermità eminentemente cronica, un processo tipicamente evolutivo che Condorclli giustamente paragona alla tubercolosi ed alla luc. Il processo reumatico, è noto, non si estingue dopo il primo episodio, ma persiste allo stato latente per riaccendersi in qualsiasi momento, anche dopo molti anni di completa apparente inattività (fase di atti\'ità cronica latente), con esacerbazioni morbose (ricorrenze) che si possono presentare per oltre ')- 7 .mni dal primo episodio e che sono come improvvise scintille di un fuoco mai spento che cova sotto la cenere (Sangiorgi). Ad ogni ricorrenza la più tipica c grave localizzazione viscerale del reumatismo, la card1tc, subisce una spinta evolutiva; è chiaro quindi che scopo precipuo della terapia razionale della malattia dovrà essere quello di impedirt l'insorgenza delle ricorrenze. Sarà così possibile arrestare l'evoluzione delle lesioni cardiache quando ancora il danno anatomico irrcversibile è dì molta sc.1rsa entità o, addirittura, ottenere la regrcssione delle lesioni stesse, allorchè \'cngano trattate ai primis~imi inizi. " Frapper vite, frappcr fort" dicono giustamente i francesi, allo scopo di agire sullo stadio essudativo (1• fase di Klinge) del dccor<;o anatomopatologico della cardite, stadio che, come si sa, è suscettibile di rcgressionc completa con c, restitutio ad intcgrum >>, cd impedire che le lesioni cardiache evolvano verso gli stadi successivi, granulomatoso c fibroso, con la instaura7.ione della cardiopatia valvolare cronica non più reversibile. ~on è però sufficiente iniziare tempestivamente la terapia della malattia reumatica per otlenerc la prevenzione delle ricorrenze: occorre anche c soprattutto, continuare la terapia stessa per un lunghissimo pcrioòo di tempo ( c< frappcr longtcmps 11). Come fin dal 1938 sostiene Condorclli. la cura del reumattsmo deve essere proseguita ininterrottamente per molti anni (almeno tre), anche in assenza di qualsiasi segno clinico cd umoralc di attività dell'infeziOne. Condorellì e la sua Scuola hanno chiaramente dimostrato, con dovizia di documentazione clinica, che la terapia salicilica protratta senza interruzione per tre anni e poi in modo discontinuo per altri tre anni (« tindalizzazione >l) t' in grado di domi nare l'infezione reumatica, di evitare le ricorrenze e le n:nòive, di ridurre al minimo le complicazioni cardiache c di portare alla estinzione del processo attraverso lo sviluppo delle difese immunitarie dell'organismo. La sospensione intempestiva del trattamento espone

4 invece il paziente, a breve distanza, ad una ulteriore ricorrenza che, come si è detto, è sempre causa di aggravamento della cardite. « Anche 12 mesi di terapia sali.cilica continua, afferma Condorelli, pur riparando sicuramente il paziente da « ricorrenze », non sono ancora sufficienti ad estinguere completamente la malattia reumatica, la quale persiste in stato dì << attività latente». Ma, oltre che prolungata, la terapia salicilica del reumatismo perchè sia efficace, deve essere praticata con dosi adeguate, tali cioè che determinino una salici lernia costante di 30- 35 mg ~/, (Coburn). Una terapia a dosi inefficienti, anche se protratta per tre anni consecutivi, è del tutto inutile. Da ciò dipende, secondo Condorelli, la pretesa inefficacia della terapia salicilica asserita da alcuni Autori. Da quanto abbiamo innanzi esposto risulta evidente che la profilassi delle cardiopatie reumatiche si identifica con la terapia della malattia reumatica; la prevenzione dei vizi organici di cuore si può ottenere soltanto con la cura razionale del reumatismo. << La realizzazione di una razionale terapia della cardite reumatica, sottolinea Condorelli, è un problema di fondamentale importanza sociale, giacchè la sistematica e universale applicazione di essa porterebbe alla pressochè totale scomparsa delle cardiopatie reumatiche croniche )) . Dopo queste fondamentali premesse sulla storia « naturale » e sulla razionale condotta della terapia della malattia reumatica, vogliamo fare qualche considerazione a riguardo della cura della malattia stessa, quale viene di solito attuata nei militari. Il militare affetto da reumatismo articolare acuto resta degente in Ospedale per un periodo che, come risulta dallo studio statistico innanzi citato di Iadevaia e Coll., si aggira in media intorno ai 28 giorni; viene quindi inviato in licenza di convalescenza di 30- 40 giorni, licenza che, in periodi successivi, viene ulteriormente prolungata di parecchi mesi fino, in genere, al ragg1ungimento della data di collocamento in congedo; n è, d'altra parte, l a carenza di postiletto per lungo- degenti negli Ospedali ordinari permette una degenza più lunga di tali pazienti. In questa situazione, anche se in Ospedale è stata istituita una terapia adeguata della malattia reumatica, è ovvio come sia molto dubbio che il militare convalescente di un attacco di reumatismo prosegua la cura, soprattutto perchè egli una volta scomparsa la sintomatologia acuta, si considera guarito; e se anche in qualche caso la terapia viene continuata è inevitabile che, per la mancata esecuzione dei controlli della salicilemia, le dosi di salicilato assunte dal paziente siano insufficienti e la cura risulti perciò inutile. Gli effetti della insufficiente terapia della malattia reumatica nei militari si constatano, purtroppo, a distanza di LIDO- due anni dal collocamento in congedo, allorchè si ha l'amara sorpresa di veder ritornare in Ospedale questi pazienti con vizi valvolari già instaurati, per richiedere la dipendenza da

5 causa di serVIZIO della cardiopatia e la re lati va assegnaziOne di penswne privilegiata. Quante di queste cardiopatie avrebbero potuto essere evitate se i militari affetti da malattia di Botùl!aud fossero stati sottoposti alla terapia razionale dd l 'infermità per un congruo periodo di tempo? Abbiamo innanzi sottolineato che è possibile ottenere la guarigione completa della malattia reumatica e la scomparsa delle complicazioni cardiache purchè la terapia salicilica venga proseguita per almeno tre anni, e, condizione essenziale, venga effettuata a dosi efficienti, tali da determinare una salicilemia di 30-35 mg % per tutta la durata della cura. Poichè tale livello salicilemico ottimalc viene raggiunto con dosi di salicilato variabili da soggetto a soggetto (in rapporto al maggiore o minore assorbimento intestinale del salicitato ed alla più o meno rapida metabolizzazione dell'acido salicilico, condizioni queste che variano da individuo a individuo e che anche nello stesso paziente possono subire modificazioni) è strettamente indispensabile che durmte il corso della cura il paziente venga sottoposto a sistematici controlli della salicilemia per poterla mmtencre costantemente entro i limiti di efficienza. Da ciò deriva la necessità che i soggetti reumatici siano tenuti sotto continuo controllo medico e che la degenza venga protratta se non per l'intero arco di tempo dei tre anni necessari per la cura, almeno per un periodo abbastanza lungo, sufficiente a mettere a punto una terapia razionale ed efficiente cieli 'infermità, oltre che a formare nel paziente una « coscienza reumatica >>. Questo secondo scopo non è di minore importanza del primo, in quanto uno dci maggiori ostacoli all'attuazione di una corretta terapia della malattia di Bouillaud è rappresentato dalla reticenza degli ammalati a continuare per anni una cura di cui non comprendono la necessità, trovandosi in apparenti buone condizioni di salute c non conoscendo Jlinsidia che il reumatismo tende loro, evolvendo silentemente fino alla instaurazione della cardiopatia. E' ovvio che è impossibile trattenere i pazienti affetti da malattia reumatica negli Ospedali Generali per tutto il lungo periodo necessario per la cura; il luogo più adatto per attuare la terapia razionale dianzi esposta è certamente il Convalescenziario o Centro per cardiorcumatici. Gli autori americani hanno da tempo suggerito cd in parte attuato la creazione di speciali Sanatori per reumatici. Ricordiamo inoltre che nella III Tavola Rotonda Internazionale sul Reumatismo tenutasi in Aix en Provence nel 1<)63, a conclusione dci lavori, fu indetto un ordine del giorno in cui si affermava, tra l'aJtro, che la terapia della malattia reumatica << ha bisogno di un control lo clinico e biologico quotidiano, che può essere ottenuto solo in ambiente sanatoriale specializzato». La terapia in appositi centri, fra l'altro, appare utile non solo per la razionale applicazione delle norme tcrapeutiche, ma anche per il riposo, diffìcil-

mente osservato in famiglia, e per la possibilità di seguire una vita sana ed igienica al sole ed ali 'aria aperta ed una alimentazione opportuna. Centri di tale tipo esistono in Francia, per esempio quello di Aix en Provence (Centro reumatologico infantile) ed anche in Italia, limitati però alla cura di soggetti in età pediatrica: ricordiamo il Centro di Fasano sul Garda e quello istituito dal Comune di Carrara a Marina di Massa. Una istituzione dd genere in seno alle Forze Armate costituirà certamente un grande passo in avanti nella lotta contro le malattie cardiache e n~nderà la Sanità Militare benemerita verso la Nazione in un campo di così estesa portata sociale. Basta pensare alle notevoli somme che lo Stato risparmierà nella erogazione delle pensioni privilegiare, in conseguenza della sicura riduzione, se non della to~ale scomparsa, delle cardiopatie reumatiche nelle Forze Armate e soprattutto ai risultati di alto valore sociale che darà tale iniziativa, risparmiando a numerose schiere di g1ovani, che fra l'altro non verranno sottratti alle forze lavorative della Nazione, un incerto avvenire ed una vita fisicamente e moralmente tribolata quale è quella del cardiopatico. Un ulteriore importante sviluppo dell'iniziativa potrà essere la riabilitazione lavorativa dei cardiopatici in genere, compresi gli ex infartuati. E' noto che un importante aspetto della lotta contro le cardiopatie è dato dalla riabilitazione, che ormai ne rappresenta la terza fase, dopo la prevenzione c la terapia. L'attività fisica può aumentare notevolmente la capacità funzionale dei cardiopatici mediante il miglioramento della funzione respiratoria, nonchè mediante una serie di adattamenti, sia cardiaci che vascolari periferici propri dell'allenamento (Fradà). Il recupero lavorativo dei cardiopatici richiede un accurato controllo dell'allenamento stesso, che deve essere regolato sulla scorta delle basi fisiologiche dell'attività cardiaca ed in base alla situazione funzionale del singolo paziente, che occorre valutare volta per volta; è perciò ovvio che esso non può essere organizzato presso un Ospedale Generale. Un programma di riabilitazione può, indubbiamente, trovare la migliore realizzazione nel Centro per malattie cardiovascolari ove il cardiopatico può essere convenientemente studiato per mezzo delle varie prove di capacità funzionale e sottoposto ad un adeguato trattamento fisico rieducativo, che gli permetterà di conservare la migliore attività professionale e la migliore vita sociale e familiare compatibile con le lesioni cardiache. In questo modo sarà possibile ottenere in un largo numero dì pazienti la ripresa ed il mantenimento di un'attività lavorativa non molto lontana da quella dei soggetti normali e recuperare molti militari, che anzichè essere considerati invalidi permanenti improduttivi per la famiglia e per la società, potranno riprendere una vita utile e feconda. La sezione dell'Ospedale Militare Specializzato di Anzio destinata alla riabilitazione comprenderà anche un reparto di terapia occupazionale (scuole

7 di ceramica, di legataria, ecc.) che sarà di grande utilità anche sotto il profilo del recupero psicologico dei cardiopatici. E' nei nostri voti infine che la nuova istituzione oltre ai compiti assistenziali, preventivi e riabilitativi descritti, persegua anche compiti scientifici e di ncerca. Non dubitiamo che essa, per le ragioni altamente sociali ed umanitarie che ne hanno determinato la istituzione, susciterà l'entusiasmo di quanti hanno a cuore la salute della parte più eletta della gioventù italiana che ogni anno passa tra le file delle Forze Armate.

RIASSU~To. L'A. dopo aver accennato ali" aumento della mortalità e morbosità per cardiopatie che si è verificato in questi ultimi anni in tuuo il mondo cd all'alta incidenza di esse nelle Forze Armare, sottolinea la necessità dell'urgente attuazione di un vasto e ben coordinaw programma di lotta e di prevenzione. Precisato che il più appropriato mezzo di prevenzione delle cardiopatie reumatiche è costituito dalla terapia razionale del reumatismo prolungata, secondo i concetti di Condorelli, per almeno tre anni, l'A. riferisce sull'iniziativa presa dalla Sanità Militare di concentrare tutti i militari affetti da malauia reumatica nell'Ospedale Militare Specializzato di Anzio, che sarà specificamente amezzaw per la terapia « globale l> di tali ammalati intesa ad ottenere sia la prevenzione delle cardiopatie organiche che la riabilitazione dei soggetti nei quali la cardiopatia si sia già instaurata.

RÉsu~uL L'aurcur apr~s avoir decrit l'augment, de la mortalité et morbidité pour ics cardiopathies, qui a eu lieu pcndcnt ccs dcrnicrcs annécs dans tout le monde et la grande iocidence dans l' Armée, il souligne la nécessité de l'urgcnt réalisation d'un grand et bicn coorclonné programme de lutte et de prévention. Précisé que le plus convcnablc moyen dc pr~vention des cardioparhies rhumatismales est consrirué par la tbérapie rationalc et prolongéc du rhumatisme. selon Condorclli, pour au moins trois ans, l'A. référe de l'initiative dc la " Servicc dc Santé Militai re , dc conccntn.:r tous les militaires malades de rhumatisme dans l'Ht')pital Militaire Spécialisé de Anzio, qui scrat en détail équipé pour la thérapie (( glohal ,, dc ces malacles au but d'obtenir soit la prévenrion des les cardiopathies organjques soit la réhabilitation dcs malades dans lesguels la cardiopathie c'est déjà instauréc.

St:M!.!ARY. The A .. having touched upon rhc incrcase of morrality and morbidity causcd hy hcart clescascs occured in the~e last few years all over the world and their high inciùence in the Army, underlines the ncccssity o( an urgcnr fulfilmcnt of a largc and wcll coordinate programm of fight and prevention. Definiteci thc most usefull way of prcvcnrion for rheumatic hean de~ea~e~ in the rational therapy of rheumatism prolonged, according to Condorclli, for three years at least, the A. relates abour thc initiative taken by che Military Hcalth of collecting thc soldiers affected by rheumatism into O.M.S. of Anzio, which will be cquippcd for thc " global >l therapy of these patients with the purpose of obtaining either organic heart dr~eases prevcntion cirher rehabilitarion of rheumatic hean patients.

8 BIULTOGR.\FL\ 1) CoKDORELLI L.: •· l )i c Ernahrung dc~ Ht:rzens und ùit: Folgen ihrer Storungen

Stcinkopff "• Dn.:... dcn, Und Leipzig, 1932. 2) CoNDORELLI L.: " Lezioni di Clinica Medica n, Ed. Ape:, Catania, 1946. ~) Co:-:DORELLI

L.: " Le localizzazioni extraanicolari clintc:uncme primarie della infe Lione reumatica "• Rclaz. al Congrt\\0 della Soc. IL per lo ~rudio del rcumati~mo, ,\equi, 1948. 4) Co~DORELLl L.: " Que~rioni ùi attualirà mediche l' chirurgiche, 1949 T Parr<. medica "· 5) CoNDOREI.Ll L.: " Salicj lates in the trcarment of rhcum::n ic (cvcr .,, Aui del V Congresso Momlialc di Cardiologia, Nuova Dheli, 1966. n) CoNDORELLL L.: " La thérapie étiologiquc.: des cardioJJathit:s rhumatismales 11, Conferenza al ('..ongrc ...so della Soc. Rumena di Cardiologia. 13ucarest, 1rfr7. j') I.~OEVAIA r., FARIKA A., Gou:-.n A.: (( Ricerche Stati ... tichc sulle malattie cardiova\COiari ndl'E~c:rcito "• IIl Simposio di Sratistica ~kdica. Roma, Annali dt Statistica, ...crie VIII, ,·ol. Jll. X) FARINA A.: "Ll' malattie cardiovascolari ndi'EsercilO , , \fin. Med., s6, 2051, 2077, T<)6s. 9) MASINI V .. CCJNCINA 13.: ''Aspetti 'ociali <.Ielle malattit· cardiovascolari "• Ed. Il pensiero scientifico, Roma, 1963. 10) SA:-<"GtoRGt f-..1.: " Intervento al Simpo,io su la terapia uiologica della carditc reumatica "· Ani ùel XXlfl Congres~o dc:lla Società Italiana dt Cardiologia, 19(}2. 11) SA:-.IGHJRGI ~[.: ,\spetti clinici c problemi tcrap<.·utici dd la cardite reumatica n, Relazione al Con\'(·gno della Soc. Medico - Chirurgica delb Romagna - Romagna, 19, 13, I9iiì· 12) TESTO~,n F., LoMw G.: Reumatismo, 2, 277, ' 9'50. 13) TESTQN( r.: (( L'cletrrocardiogramma nella febbre rrumatica )) in LUCIIERlNI T., CF.CCHt E.: " Tranato di rcumatologia >•, Ed. \'allardi, Milano, I957· 14) \'ALORA ~- e Coli.: Boll. Soc. l t. Card., g, 18,;. ry6.J. 15) CAMBO~I M.: " L'importanza 50Cialc di una razton;tlc terapia etiologica e funzionale delle card10paric.: reumatiche"· !\ritmo di Mcdtcina Sociale, Roma, 1958.

ISTITUTO DI RADIOLOGI\ DELL'U>JIVERS!T.\ Oarcunrc Pro( G. L F"HROt"771

01 1'.\00V,\

OSPEDALE .\111.11 \RI I'RJ"iCIP \LE DI PADO\ \ I>ircunrl' Col. Me<l. 1.. PF.RILLO

SUL GRANULOMA EOSINOFILO DELL'OSSO OESCR/L.IONE DI TRE C./01

G. Gortenuti *

l LOC.-ILIZZ..JZIONE COSTALE

A. Ylanganiello **

Per granuloma eosinofìlo dell'osso (G.E.O.) si intende una lesione di tipo ostcolitico, costituita d<l un tessuto granulomatoso, ricco eli elementi reticolo- istiocitari proliferati c di granulociti eosi nofìli. Osservato per la prima volta da Finzi nel 1929, venne delineato nei suoi aspetti clinici ed anatomopatologici nel 1940 contemporaneamente da Otani ed F.hrlich e da Lichtenstein c Jaff~. Colpisce prevalentemente individui al di sotto dci venti anni (Fèvre) con predilezione per il sesso ma\chilc. Le ossa più frequentemente colpite sono il cranio ed il bacino; seguono le ossa tubulari lunghe e quindi gli altri segmenti scheletrici, comprese le piccole ossa delle mani e dei piedi. Le local izzazioni possono essere solitarie, multi pie cd extrascheletriche. Amato c Galloro distinguono: l) granulomi eosinofìli con localizzazioni ossec esclusive, uniche o multiple; Il) granulomi eosinofìli con alterazioni ossee associate a localizzazioni cxtrao'>sce; III) granulomi cosinofili con localizzazioni extraosscc esclusive. uniche o multiple. l<: localizzazioni ossee sono solitarie nel 90 ~, secondo Jaffé e Lichtenstein, nel 7'5°/, secondo Otani cd Ehrlich. Quando multiple, le lesioni variano per numero e sede con distribuzione per lo piLI asimmetrica. Le localizzazioni extraossee più frequentemente segnalate interessano: polmoni (Holm, Weistein c Coli., Piazza e Oliva. Longo, ccc.), linfoghiandole (Salazar de Souza, lntrozzi t ' Rovello, Amato e Galloro, ccc.), apparato .\~,i~tente \·olomario lstituiO Radtologia L;ni,·enità Padc>1 a. •· Capo Rcparro Radiologia (),pnlak· :-.1ilitarc Principak· Padma.

digerente (Fracasso e Hueber, Pomcrri c Col!., Catalano <.: Agresti, Salvini, ecc.), cute (Nanta c Gradat, Bluefarb, Jllig e Panconi. ecc.). reni (Adms e Kraus), ecc. L'ctioparogenesi del processo non è chiara. Sono state chiamate in causa noxe varie: infettive, allergiche, tossiche, traumatiche, endocrine, costituzionali, ecc. La tendenza attualmente dominante è per un inquadramento del G.E. nel gruppo delle reticulosi e propriamente in una reazione reticoloistiocitaria ad un agente infettivo. Glanzmann, Wallgren, Farber, segui ti da un gruppo sempre più numeroso di autorevoli studi o~i ritengono che il granuloma eosi nofilo, il morbo di Abct- Letterer- Siwe ed il morbo di Han d - Schi.ilkr - Christian rappresentino fasi evolutive diverse della stessa entità nosologica fondamen tale, definita dal Lichtcnstcin " istiocitosi X >l e dai fra ncesi u rnaladie granulomareusc histiocytairc li , di cui il G.E. sarebbe l'espressione anatomo- clinica più benigna. A conferma di tale teoria, cosiddetta unicisrica, vi sono numerosi casi che dimostrano chiaramente forme " intermedi<: o di transizione » fra le tre condizioni patologiche (Frcund c Ripps, Teilum e Christiensen, Willi e Mi.iller, Alantar c Gi.irson, Roessler, Holmund. Burgio, Dc Angelis c Manganiello, ccc.). Inoltre caratteristica comune alle tre forme morbose.: è la presenza del granuloma istiocitario, il cui aspetto evolutivo può presentare profili diversi, pecul iari a ciascuna forma. A rafforzare l'ipotesi di una comune origi ne delle l< istiocitosi X » riteniamo importanti le osservazioni di Turiaf e Basset, i quali hanno rilevato al microscopio elettronico, sia nei granulomi polmonari che ossei, indipendentemente dalle loro varietà cliniche cd evolutive, la presenza di particelle tubulari endocellulari, a striatura trasversale. che fanno supporre una morfologia virale. Bi~ogna però ricordare che il morbo di Abct- Lettc::rer - Siwe, il gramtloma eosinofilo ed il morbo di H and - Sch Liller - Christi an hanno caratteri clinici ed evolutivi diversi fra loro per cui la teoria unicistica non è concordemente accettata. Il quadro an atomo- istologico del granu loma eosinofi lo attraversa quattro stadi evolutivi (Piiess). Nel primo stadio o fase proliferativa si osserva una intensa proliferazione degli elementi reticolo - istiocitari ed una abbondante essudazione di granulociti eosinofi li. Vi sono inoltre isolati linfociti. gr::mulociti neutrofi li e cellule giganti di tipo ostcoclastico. Nel secondo stadio o fase granulomatosa si rilevano intensi fenomeni di iperplasia dei piccoli vasi. f(

11 terzo stadio o fase xantom<~tosa è caratterizzato da fatti di necrosi parcellare con notevole attività macrofagica e dalla eve ntuale comparsa di cellule schi umose. Nel quarto stadio compare un tessuto connettivo fibroso, espressione di o-uarigione del processo. 0 La sintomatologia clinica del G.E.O. è di modesta entità o del tutto assente tanto che la scoperta della malattia è sol itamente casuale:. Il sintomo più frequente è il dolore, localizzato o raramente diffuso, spontaneo o più spes~o provocato dalla pressione. Nei bambini e nelle forme: poliostotiche si osserva un modesto quadro clinico, caratterizzato da astenia. pallore della cute, dimagrimento, ~taro subfebbrile. In rapporto alle localizzazioni dei focolai granulomatosi si possono avere fratture patologiche od apparentemente traumatiche. cefalea, compressioni encefaliche o midollari. diabete insipido. pare.,tesie, esoftalmo, sofferenze articolari con limitazione dell'attività motoria. pseudo- otomastoiditi. disturbi dentari , ecc. Quando la lesione è superficiak si può rilevare alla palpazione una piccola tumefazione dall a consistenza dura o parenchimatosa, aderente ai piani sottostanti, ricoperta da cute normale. Le prove di laboratorio, specie nelle forme soli tarie, non forniscono particolari rilievi ; velocità di sedimentazione, prove emato- chimiche ed immuno- ematologiche, assetto lipidico sono generalmente nei limiti di norma. Talvolta si può avere un leggero e transitorio aumento delle fosfatasi cd una modesta eosinofilia sia midollare che periferica. L'indagine radiologica è fondamentale ai fini diagnostici c l'immagi ne iconografica, anche se non proprio patognomonica, spesso con l'aiuto dei rilievi clinici e di laboratorio permette orientarcì verso una esatta diagnosi con sufficiente attendi bi lità. L'immagine radiologica è caratterizzata da una area osteolitica, unica o sepimentata, di forma rotondeggiantc od ovoidale, della grandezza variabile da pisello a noce, a limiti spesso netti, a <<colpo di sgorbia >> (Greyssel), delimitata da un sottile orletto, che, nei processi a decorso protratto, è leggermente addensato. L'osso in vicinanza presenta strutture e calcificazione normali. Nelle ossa piatte è stata osservata nel contesto dell'arca osteolirica la presenza di un sequestro (Wilson e Col i. , Tibaldi e Simonetti, ecc.). Nelle ossa del cranio i difetti sono freque ntemente rotondeggianti, a stampo, talvolta tendenti alla confluenza senza però, nemmeno nei casi molto estesi, raggiungere il tipico quadro del cranio a carta geografica (Hellncr e Poppe). Le suture non arrestano il processo patologico (Curillo e Coli.). Nell e ossa tubulari la lesione inizia nell a parte midollarc, in sede meta epifisaria (Legger). inizialmente si possono avere piccole aree osteolitichc, che in seguito, confluendo fra loro, determinano vaste immagini lacunari distruttive, a sviluppo per lo più eccentrico e ad attacco corticale. E' stata

descritta, spesso in sede diaiìsaria, una reazione periostale a manicotto con struttura plurilamellare, abbastanza regolare, che può risolversi completamente con la guarigione del focolaio granulomatoso (Pcruzzi). H ellner c: Poppe ritengono che la •• periostosi a strati " si sviluppi quando la malattia si protrae a lungo. Nelle localizzazioni vertebrali il reperto può simulare una osteonecrosi asettica di Calvé (Pouyanne, Calhuon c Thompson, Maggi e Grassi, ecc.). Le coste sono quasi sempre interessate nelle localizzazioni multiple mentre lo sono raramente in quelle solitarie. Radiologicamente si hanno difetti lacunari con corticale spesso assottigliata oppure interrotta. Frequenti le frattLJre patologiche. Il decorso della mal attia è molto lento. ln genere si ha una regressione spontanea del processo per trasformazione del tessuto granulomatoso in tessuto fibroso e quindi osseo. Altre volte, dopo la rcgressione, spontanea o da rocntgentcrapia. si assiste alla comparsa di nuovi focolai nella stessa sede o, pitt freguentemcnte, in sedi diverse. Può anche verificarsi una evoluzione del focolaio in un processo granulo- xantomatoso, tipo Hand- Schiiller Christian (Freund e Ri pps. Roessler, Kass, H vidsten, ccc.). L'indirizzo terapeutico varia in rapporto alla sede, alla grandezza cd alla diffusione del processo. In alcuni casi è consigliabile la roentgentcrapia, cui il tessuto granulomatoso è molto sensibile. Secondo Longo nelle forme floride si hanno rapidamente segni di ricostruzione ossea mentre in quelle fibrotichc la risposta può essere negati va. Nelle localizzazioni costali il Picchio consiglia la resezione del tratto costale interessato, che permette di ri solvere contemporaneamente sia il problema diagnostico che terapeutico. Riportiamo tre casi di granuloma eosinofilo a localizzazione costale, occorsi alla nostra osservazione.

Caso 12. 1. - V.F., anni 28, studente. !\el luglio 1966, in seguito ad esame schermografico del torace, viene ricoverato presso l'Ospedale Militare di Padova; riferisce di accusare da circa un mese una dolenzia, all'emitorace sinistro, esal tata dai colpi di tosse, dalle profonde inspirazioni e dalla pressione:. Tale sintomatologia sarebbe insorta in consc.:guenza di una caduta su detta regione. E.O.: soggetto in buone condizioni generali di nutrizione e sanguificazione. Torace si mmetrico, normoespansibile. In corrispondenza della IX costa di sinistra, in ascellare posteriore, si palpa piccola tumefazione, di consistenza duro- ossea, aderente profondamente. Esame emocromocitometrico: gl. rossi = s.oos.ooo; gl. bianchi= 9.200; N=6o, E=o, B= I, M - 3 e L=36" ; Hb - 98; V.G.=o,98. Fosforemia (P. inorg.): mgr 2 ° .

Fosfatasi acida: 2 U.K.A. ~ · Fosfatasi alcalina: 4 U.K.A. c Ca !cernia: mgr 9°'o. Esame urine: negativo. Esame radiologico: la lX costa di sinistra, in ascellare posteriore, appare interrotta con presenza di callo calcare a manicotto, dal cui bordo superiore 5j diparte formazione osteofìtica, diretta in alto. A tale livello, nel con testo della costa, si apprezza difetto osseo, grande come pisello, di forma rotondeggiante, a limiti sinuosi c poco netti . La corticale in corrispondenza del bordo inferiore è un po' spostata eccentricamen te (fig. r). Negativa l'indagine radiologica degli altri segmenti scheletrici. Sottoposto a resezione costale parziale, i fram menti sono esaminati istologicamente.

Fig. 1 . - Cuo 11. 1. '-'el contesto delh1 IX rosta di Sx, in ascella re po,caiorc. ~i apprezza difetto osseo rownueggiantc, Jella grandezza di pisello. Jelimitato da cercine irregolare e leggermente ~ddcnsato~ :1 t<1 le livello si nota interruzione della corticale con p re~enz<l di c~llo calcare da esiti di fratcura.

Esame istologico: le strutture ossee dd segmento costale appatono m un 'ampia zona com pletamente ~osti tuite da tt:ssuto polimorfo a fisionomi a granulomatosa, assai ricco di vasi, di granulociti eosinofili e di elementi reticolari ; frammi sti rari linfociti. plasm acellulc c qualche cellula gigante plurinucleata. Alla periferia del focolaio suddetto si rinviene spiccata neoformazione osteo- trabecol are che si continua in sede periostea. Diagnosi istologica: granuloma eosinotilo. Caso n. 2. - M.G. , tenente in s.p.e.. anni 35· Nel gennaio r967 viene ricoverato all 'Ospedale Militare di Padova per una sintomatologia dolorosa all'emitorace destro, eh<: progressivamente è andata aumentando di intensità. Il paziente riferisce che da ci rca 40 giorni accu~a dolore all'cmitorace destro, in paravertebralc, che si diffonde anteriormente, a tipo nevralgico e si acuisce con i colpi di tosse c nelle profonde inspirazioni. Tale sintomatologia sarebbe comparsa in seguito ad un movimento violento compiuto durante una esercitazione ginnica alle parallele. E.O.: soggetto in buone condizioni generali di nutrizione e sanguificazione. La palpazione sulla VI costa di destra è riferi ta dolente.

rig. 2. - Caso Il. 2. La V I CO~t:J di Ox. in a~ccllare po~tcriorc, per un tratto esteso circa 2 cm, prc~enta difetto os~eo, a limiti leggermente sinuosi cd addensati; la corticale in corri,pondcn;ra del bordo mfcriore appare erosa.

Esame emocromocitometrico: gl. rossi= ).Ioo.ooo; gl. bianchì= 6.soo; :.J=64, E =4· B =o, M = T c L 31 ° ; Hb= 8q; V.G. - o,87. Esami cmato- chimici: negativi. Esame radìologico: la VI costa di dc::stra. in a~cellare posteriore, per un tratto esteso circa 2 cm presenta difetto osseo, dì a~petto ovalare, a maggiore asse parallelo a quello costale, a limiti abbastanza netti ed addc::nsati. La corticale in corrispondenza del tratto infc::rìore è erosa mentre su periormente appare soffiata (fig. 2). Negativa l'indagine radiologica degli altri segmenti scheletrici. Il paziente è sottoposto a resczionc costale parziale. All'esame istologìco la ncoformazìone risulta cmtituìta prevalentemente da cellule eosinofilc. che in molti punti tendono ad accumularsi in ammassi compatti. Tra le suddette celluk si notano elc::menti reticolo- istiocìtari. rarissime cellule giganti e qualche cellula schìumosa. Diagnosi istologica: granuloma c::osi nofilo.

Ca.ro 11. 3- - M.A. , anni .22. Jel marzo del 1963 viene ricoverato nell'Ospedale Militare dì Padova per una sintomatologia caratterizzata prevalentemente da astenia, mappetenza, sudorazioni profuse c febbricola serotina. E.O.: soggetto in discrete condizioni generali di nutrizione e sangmficazione. Bulbi oculari normosporgen ti. Respiro aspro su tutto l'ambito polmonarc. Fegato e milza nei limiti di norma. Micropoliadcnia generalizzata. La testa dell'epididimo si ni stro appare ingrossata quanto una nocciola. Alla palpazione digitale del retto si apprezza ingrossamento del lobo destro della prostata, che raggi unge la grandezza di piccolo mandarino. Esame urine: albumina = velo tenuìssimo; rare emazie; non proteinuria di Bence- Jonnes. Esame emocromocitometrico: gl. rossi= 4.S6o.ooo; gl. bianchi= 9.900; N =76, E =+ B=o, M = 3 c L = r;o" ; Hb =98; V.G. =- 1. Azotemia: g o,25%o. Glicemia: g 1 ,os%o. V.E.S. : l h = 15"; II h - 3o"; I.K.=15. Calcemia: m gr 1 1 ,50" . Fosforemia (P. inorg): mgr 2,75"u. Fosfatasi alcalina: 6,7 U.K.A. o . Fosfatasi acida: .2,5 U.K.A. Reazione alla tubercolina (1 / Jo.ooo): -r , - - . Proteine totaJi: g 8.7" ; albumi ne =g 3.11 (3'5·70 ); globuline=g 5·59 (64,30 ). :z, =0,54 , (6,2) ); :z .= 1.25c (f4,35 ): .:. - o.7'5 o (8,6s o ): ·; =3•0Soo (3').,04 \ ,).

16 La ricerca batteriologica dei bacilli alcool- acido resistenti del liquido purulento aspirato dalla prestata è risultata positiva ( ~ , + ). Midogramma (puntato stcrnale): non rilievi particolari se SI eccettui un aumento relativo degli eosinofìli. Nel maggio 1963 venne svuotata una piccola cavità della clavicola. Diagnosi istolobrica: processo infiammatorio cronico con carattere di granuloma cosinofìlo. Esami radiologici : Torace:: disegno miliari forme dtffuso in tutto il C.P. bilateralmente. Seni costo- frenici liberi. Ombre ilari e mcdiasti nica nei limiti di norma. Coste: arce di osteolisi, diffuse a quasi tutte le coste, a limiti prevalentemente indistinti. della grandezza massima di seme di zucca, di forma spesso ovalare, a maggiore a·sse parallelo a q ucllo costale; la corticale in corrispondenza appare talvolta assottigliata e soffiata, solo raramente interrotta. Non si apprezzano segni di reazione periostale (fig. 3).

Fig. :; . . Caso n. 3· Pn:-;cn7.1 di numero'<: arce tll r<lrefaLione os~ea. Ji varia grandezza, a margini sinuc>'l c talvolta indi~tintl. In corri,ponJenza del bordo inferiorr.: della VIli costa si apprezza arca pscudoristica, grande come seme di zucca, in corrispondenza Jdla quale l:1 conicalt .1pparc: a\\ottigliata c .,offiata.

N umcrosi difetti ossei, a disposizione simmetrica. di grandezza varia, di forma rotondeggiante od ovalarc, a limiti netti e~ addensa~, diff~si all~ ossa del cranio, al bacino, alle scapole, al terzo prosstmalc degli amen c det fl:mori ed ai corpi vertebrali. In seguito a terapia antitubercolare il pazicntt: migliorò rapidamente ed oggi, a distanza di oltre 5 anni, le condizioni generali sono buone. gli esami clinici c di laboratorio negativi c le lesioni os~ec guasi completamente regredite. Come abbiamo visto si tratta di tre casi di granuloma eosinofilo a localizzazione costale, che riteniamo interessanti non solo per la sede, molto rara nelle forme solitarie, ma perchè ci offrono la possibilità di fare alcune considerazioni di carattere clinico, etiopatogenetico e soprattutto di diagnostica radiologica differenziale. Il dolore è un sintomo frequente; può essere localizzato od irradiato lungo l'asse della costa a tipo nevralgico; si accentua sotto i colpi di tosse, coi movimenti respiratori e con la pressione. L'esame clinico può rilevare una tumefazione, come nel caso n. 1, aderente ai piani sottostanti, di consistenza dura, espressione di callo calcare periostalc conseguente a fratntra patologica. Gli esami di laboratorio nelle manifestazioni solitarie possono essere del tutto negativi. L'etiopatogenesi del processo ed il suo inquadramento nosologico non sono chiari. Il trauma deve essere considerato come momento rivelatore c non causale della malattia. Nei casi nn. 1 c 2, i paztenti riferiscono un precedente traumatico, ma il periodo trascorso tra l'evento traumatico e la scoperta della lesione è così breve da non giustificare il comparire e l'evolver~i di un processo granulomatoso, quale risposta ad un insulto meccanico. Nel caso n. 3 le manifestazioni cliniche, radioloO'iche e di laboratorio non sono peculiari di nessun processo morboso ma pre~entano caratteri intermedi fra morbo di Abet- Lettcrcr- Siwe , morbo di Hand- Schi.iller- Christian e granuloma eosinofilo, pur con maggior tendenza verso una granulomatosi cosinofìla diffusa. [n concomitanza alla granulomatosi eosinofila vi è inoltre un processo tuberc?lare. Tale rilievo fa supporre che fra tubercolosi e granuloma eosinofìlo eststano rapporti etiopatogcnctici diretti, di natura probabilmente immunobiologica, nel senso che la lesione granulomatosa eosinofila sarebbe una manifestazione allergica al bacillo di Koch od alle sue tossinc. A conf~rma. di tale teoria starebbero, nd nostro caso, la presenza dell'eosinofilia ~la mtd.ollare che periferica c la regressione spontanea delle arce osteolitiche 1fi segmto alla guarigione del processo tubercolare. In conclusione, pur non escludendo una patogenesi virale, non esiste

una specificità eziologica, diverse potendone essere le cause e tra queste la tubercolosi. Il quadro radiologico, abbastanza peculiare nelle altre localizzazioni, in quelle costali è vario potendo simulare numerose affezioni di natura traumatica, tumorale, infiammatoria e displasica. Causa la costituzione delle coste. molto ricche in midollo. e la tendenza invasiva dd processo, le immagini iconografiche presentano aspetti diversi per trasparenza, forma, grandezza e limiti; il tratto costale interessato può presentare volume normale oppu re aumentato; la corticale può essere di spessore regolare, assottigliata oppure interrotta. Reperto comune è la mancanza di una reazione osteoblastica marginale. ~d caso n. t, il paziente presenta una frattura costale con callo calcare periostale; in corrispondenza, nel con testo del l 'osso, si apprezza un'area di rarefazione a limiti sinuosi c.: poco netti. Tale reperto può simulare una banale frattura, caratterizzata da un e!>agerato riassorbimento della zona di frammentazione con scarso callo calcare endostale. Nel caso n. 2 si ha un difetto osseo con elisione della corticale: immagine riscontrabile in vari processi morbosi. Il tumore di Ewing presen ta esordio acuto con precoci metastasi. li quadro radiologico è vario; spesso si ha un difetto parziale o totale del tratto costale interessato, cui si associa un'ombra di massa paracostale, che può occupare tutto un emitorace (Sighinolfi); altre volte si ha una zona di rarefazione con presenza di areole trasparenti di osteolisi. La corticale è costantemente interrotta. Non rara la presenza di una reazione periostale, che può conferire all'osso un aspetto fusiforme. Secondo Lichtenstein il granuloma eosinofilo a localizzazione costale può simulare un sarcoma di Ewing per la tendenza ad invadere precocemen te la corticale, interromperla ed estrinsecarsi nelle parti molli adiacenti . L'osteosarcoma è una neoplasia altamente maligna. Nella sua varietà osteolitica presenta all'indagi ne radiologica una elisione ossea, a limiti indistinti, con scarsi fenomeni reattivi di osteogenesi ed in quella osteogenetica zone di calcificazione, spesso estese cd irregolari, nel contesto del tumore. La displasia fibrosa di Jaffé - Lichtenstein colpisce abbastanza frequentemente le coste. L'immagine radiologica nelle forme recenti si traduce nella presenza di aree di rarefazione ossea, di aspetto cistico, spesso pluriconcamerate, in corrispondenza delle q uali la corticale ::1ppare soffiata. In una fase successiva si possono avere fenomeni reattivi periostali (Barbieri e Braggion; Manganidlo e Lombardi). Infine, Betoulieres e Coli. hanno descritto, quale stadio tardivo, una c, displasia fibrosa costale i pertrofica l> con notevole addensamento delle strutture ossee e presenza di arcole trasparenti. Nella tubercolosi costale. accanto a fenomeni distruttivi e di decalcificazione perifocale, spesso si associa un 'ombra di massa paracostale, di densità non omogene:1, dovuta a prodotti di colliquazione della sostanza caseosa.

Secondo Ratti il processo patologico è delimitato dall'o~so sano da un piccolo tratto di maggiore opacità, quale reazione al processo tubercolare. Nell 'osteomieli te costale si possono avere contemporaneamente fenomeni distruttivi, riparativi e reartivi di origine periostalc mentre clinicamente ~i ha una sintomatologia acuta con febbre elevata e dolori urenti. Nel caso n. 3 infine le localizzazioni sono multiple; in quelle costali le immagini radiologichc ~ono piuttosto polimorfc. a limiti spesso indistinti tanto che il passagb>io con le zone a struttura normale avvient: senza apprezzabile delimitazione. con corticale normale, assottigliata. soffiata oppure interrotta; negli altri segmenti scheletrici. al contrario, si hanno difetti ossei a limiti netti, spesso a stampo. Pertanto nella diagnostica radiologica differenziale bisogna prendere in considerazione di versi proces~i morbos1 come il mieloma. l'osteodisplasia fibrocistica e le mctastasi ossee. Il plasmocitoma nella sua manifestazione sistemica presenta difetti ossei. a limiti netti, privi di sepimcntazione, variamente estesi. Depongono a favore del mieloma il particolare quadro immuno- elettroforetico delle proteine plasmatiche e citomorfolot:,rico del midollo e la proteinuria di RenccJonnes. L'ostcodistrofia fibrosa di Recklinghausen. affezione generalizzata, è dovuta ad una iperfunzione delle paratiroidi con alterazioni del tasso ematico del calcio c del fosfo ro. Radiologicamente si rilevano a carico delle ossa diffusa decalcificazione, arcole traspar<.:nti rotondeggianti, dovute sia alle cosiddette cisti ripiene di un liquido ricco di fibrina sia ai tumori bruni, deformi tà e fratture patologiche che hanno scarsa tendenza all a guarigione: la corticale è diffusamente assottigliata. Le mctastasi ossee possono dare immagini radiologiche di o~tcolisi diffusa: le condizioni gcn<.:rali sono però compromesse e la giovane età dci p:~ zienti rende estremamente improbabile l 'i nevi <.lenza della neoplasia primitiva. In conclusione, il quadro radiologico del granuloma eosinofilo nelle localizzazioni costali è vario; numerosi processi morbosi, prevalentemente a prognosi infausta, presentano a:. petti si milari; mancando pertanto le peculiarità iconografiche degli altri segmenti scheletrici, riteniamo necessario, :~i fin i di una esatta e precoce diagnosi, l'esame istologico.

RlA~~UI'ITO. Gli AA. pn:s~.:nrano m : ca~i di granuloma t.'osinofilo. istolog~eamCnll' acn:rtati, a localizzazion<.: costale, d i cui dur.: solitari r.:d uno diffuso. Dopo una brc,·c descrizione della malauia c dci casi occorsi alla loro o~scrva:~:ionr.:, c~pongono alcune considerazioni ~oprammo sulla diagnostica radiologica differenziale. Poichè nelle localizznioni co,u:tli il quadro radiologico può simulare numerosi processi morbosi <.li namra tumoralc. infìammaroria c displa~ica, gli AA. ritengono necessaria ai fini d1 una c~atta e precoce di.1gno-.i l'mdaginc J-.tologJC.l.

RÉsuMÉ. - Lcs AA. pré~entent trois ca' dc gran ulomc éosinophilc hbtologiqucmcnt vérifiés, à localisation co,talc, dont dt:ux ~ont >Oiitairc' et un difTus. . \près un<.: coun<.: d<.:\Cription d~: la mal:u.li<.: et dc' cao, qu'il' ont examinés, ih expo ~ent quclqu<.:\ con~idér:nion> \Urlout sur la diagnost· radiologiquc différentielle. Puisqur dans les l ocali~ation, co,ralcs k rahlcau rad iologiquc peut ~im uler dc nombreux proccssu' morbide' dc nature tumoralc, inflammatoire et dysplasiquc, le~ .\A. penscm qu<.: la rccherchl· IStolog•qut· c~t néC<.:\\aire aux lìm d"a,oir un diagnostic t'Xat et précocc. St.~I~I.\ R\. - Tht .\A. pr<.:sent thrc<.: ca,c:. of <.:O\tnophil granuloma, hystologicaly vt·rfit·d with a costai localization, and of wich two :m: ~olitary and onc is >pread. t\ frer a ' hon tk:>cription of tht: disea>e and of tht· case> occurcd to thcir obs<.:rvation. thcy \late 'orn~: .-omid<.:rations mainly on tht· differcntial and radiological diagno,tir>. ;\s in tlw cmral local ization the radiological de,cription can simu late a discase process of tumoural. inflammawry and di,plasic n:nurc. the A:\. belicvc that it is neccssary for an cxact and earl~ diagnosi\, the tstologtcal cxamination.

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l S'l ITL'TO Di Sf\fiiOTIC \ CIIIRL. RGIC.\ DELI.Tl'I\'I:.RSrl \ Otr~uorc : Pro f. L Po'" u O~PED \l l

~lll.rf \R~.

PRINCIP.\U

DI llOLO<.ìNA

1>1 IIOI .OG'< \

Oorutnrt· · Col. Mecl . Dr . •: . S\1 r\lo

REPARTO CHIRURGI.\ DEI.I.'OSPEOAU. MILIT,\RI· DI llOLOGNA C.1pn Rcp~rtCl . 'l c n. Col. Med. Prof. F.. Got•n""

CONT RIB UTO

ALLO STUDIO DEL CARCINOMA ONCOCITARIO E. Giuditta

F. Pignani

l tumori della tiroide, conosciuti come oncocitomi, o tumori a cclluk di Hi.irtle, costituiscono ancora oggi uno degli argomenti controversi nella patologia neoplastica, sia per l'aspetto istogenetico, che per il significato fun zionale dei caratteristici elementi cellulari che li compongono. Nelle moderne classificazioni delle neoplasie tiroidee essi perciò non trovano dignità di forma pura ed autonoma, ma vengono considerati come variante o sottogruppo di forme ben definite (Warren c Meissner). l tumori epiteliali malig ni della tiroide, in base ai caratteri istomorfologici dominan ti, vengono distinti in: a) papillari; b) follicolari; c) a piccole cellul e; d) a cellule giganti; t') a cellule fusate (Aiello e Coli.). Sono state proposte altre classificazioni più analitiche, fra le quali quelle di Fassbender, in cui sono considerate ben 22 varietà tumorali. In questa classificazione, nel gruppo delle neoplasie epiteliali benigne, l'adenoma a cellule di Hi.irtJe, o adenoma magnicellulare oncocitario, viene considerato a se stante, mentre secondo I'Amcrican Cancer Socicty, esso rappresenterebbe una variante del le altre form e di ::tdenomi : r) adenoma follicolare o colloideo (a: macrofollicolan:, b: semplice o microfollicolare); 2) adenoma embrionario o fetale (a: trabecolan.:, b : microfollicolare) ; 3) adenoma papillare o cistopapillare.

. Alcune delle forme benigne per Aiello e Coli., sarebbero da considerare ptù come displasie che come ncoplasic c si accompagnerebbero a modifica-

zioni endocrine. L'adenoma papillarc potrebbe, invece, assumere caratteri, a volte, di lesione precancerosa o di carcinoma in situ. ll carcinoma a cellule di Hi.irtlc o carcinoma magnicellulare oncocitario costituisce un reperto eccezionale nella forma pura. Clute e Warren, su 226 tumori tiroidei, riscontrarono un solo caso di adenocarcinoma oncoci tar io; A llegranza ne osservò due casi, Fraze c Duffy tre casi, Rossi e Tanzini quattro casi, Schauòe, Gnavi e Pensa un caso. Più frequente sembra, invece, l'osservazione di focolai costituiti da tali cellule, nel contesto di neoplasie di altro tipo (Mariuzzi c Fabi. Fassbender). L'incidenza dell'oncocitoma varierebbe dal 5 "~ Ji Chesky al ro% secondo Frazer e Duffv. L'osservazione di un carcinoma a cellule di Hurtk in un uomo di 55 anni ci ha offerto, anche per le sue caratteristiche evolutive, l 'opportunità di portare un contributo a questo interessante argomento di oncologia tiroidea. ancora ricco di tante incertezze classificativc.

CA~O CI.INICO.

A.V., di 55 anni, venne ricove;:rato in O.M. per una tumefazione dell::t regione tiroidea che, già preesistente da alcuni anni, era andata rapidamente aumentando nell'ultimo mese. Nell'anamnesi fisiologica e patologica remota non risulta nulla di particolare. Il paziente è sempre stato in buona salute. Da tempo (non sa precisare meglio), dice di aver visto insorgere una tumefazione nella regione anteriore dd collo che lentamente ha raggiunto, in alcuni anni, il volume di una noce circa. Non le ha mai arrccat<J disturbi soggettivi; soltanto da un mese la tumefazione è andata rapidamente aumentando sino al volume attuale di un mandar1no, per cui fu inviato dal suo medico curante in ospedale. Esame obiettitJO. Condizioni generali scadenti. L'esame dei vari apparati (respiratorio, circolatorio, tubo digerente, fegato e reni) non mette in evidenza alterazioni degne di nota. Polso 65 m', pressione arteriosa mx. 165 mn 85. Nella regione antcro laterale; sinistra del collo si riscontra la presenza di una grossa tumefazione del volume di un mandarino di consistenza duroela~tica. aderente ai piani profondi ed indolente 11 lobo destro della tiroide è invece normale. Nulla nell'esame del sistema lin fatico. I vari esami di laboratorio diedero risultati normali: sia il M.B. (-'- 5) che il PBI ( 4,5) erano nei limiti della norma; la ricerca degli anticorpi antitiroidei è stata negativa .

Durante la degenza si resero apprezzabili due linfoghiandole latero cervicali di sinistra che in breve raggiunsero il volume di un fagiolo. Erano mobili e di consistenza molle. Si praticò subito un esame radiografico dello scheletro, ma non si riscontrarono segni di metastasi. TI paziente venne quindi sottoposto a tiroidectomia parziale e svuotamento della loggia latero- cervicale per supposta metastasi da carcinoma tiroideo. All'intervento in anestesia si riscontrò una massa rotondeggiante, di aspetto e consistenza carnosa, ben circoscritta, di colorito giallo bruno, che si asportò assieme al lobo sinistro (tiroidectomia parziale). Si esplorò il lobo destro della tiroide che apparve indenne e si asportarono poi le due linfaghiandole ingrossate latero- cervicali. Alla esplorazione non si notarono altri linfonodi modificati. Dal pezzo operatorio vennero prelevati vari frammenti e vennero eseguite diverse colorazioni oltre la comune ematossilina- eosina e W an Geison: Tricomico di Masson, impregnazione argentica (metodo Gomori) per le fibre reticolari; colorazione al Sudan III per i grassi.

Reperto istoLogico. Nodulo tiroideo. Il tessuto neoplastico è costituito da cellule epiteliali piuttosto voluminose, cubiche, cilindriche od irregolarmente poliedriche. il cui citoplasma abbondante, chiaro è acidofilo, finemente granulare e con piccoli vacuoli e da cellule un po' più piccole ed irregolari, disposte quasi esclusivamente alla periferia del nodulo, in cordoni solidi. Seguendo soprattutto a forte ingrandimento le caratteristiche morfostrutturali del nucleo di questi elementi si possono cogliere immagini evidenti di atipia. A nuclei piccoli, picnotici, retratti o deformati o vescicolosi propri dell'oncocita tipico che prevale di gran lunga nella parte centrale della neoplasia, fanno riscontro nuclei polimorfi e polidimensionati, ipercromici, con atipica distribuzione della cromatina e con uno o più nucleoli piuttosto voluminosi. Rare tuttavia sono le mitosi. Le cellule si dispongono in cordoni solidi di varie dimensioni e disposti assai irregolarmente, separati da sottili sepimenti di connettivo. Nella zona centrale le cellule tumorali disposte prevalentemente in forma trabecolare od alveolare, circoscrivono, talora piccole cavità vuote od occupate da scarso materiale simile a colloide. A volte le cellule tendono a disporsi attorno a lacune capillari, con cui sembrano contrarre intimi rapporti. Alla periferia il tessu to neoplastico in qualche punto infiltra le strutture connettivali della capsula ed invade il parenchima tiroideo, che ne viene così sostituito ed alterato.

Diagnosi. Carcinoma oncocitario. 3· - M.

Fig. t. - TI lt:\\Uto neopJa..,tico risulta di cordont >olidt d t irregolart dimen ... ioni .t gros~e cellule chiare. ' umero;..i i capilbri ampi (parte periferica). Colorazione em::tto"ilina cosina - 21)(1 X.

Fig. 2. - \<folli dei cordont epiteliali solidt, ,ono centr;Hi da un lu me 'uoto od occupato da ~o;..tanza amorfa (pane cenrrak della neoplasia). Color:~zione ematossilina- eo,ina 200 X.

F ig. ~· - A forte ingrand ime nto k ct·llu le d i H lirtlc presentano pol imo rlìsmo ed atipie citonuclcari. Colorazione emato~~i l ina - co~i na = 400 X.

Fig. 4· - La neoplasia invade il te~suw tiroideo; no n vi sono segni ùi capsula. Colorazione emmo-;si lina - eosi na - 200 X.

Fig. '5· • ~ella cap~ula si repenano capillari lin!.mci con isole a cellule ncopla~tichc:. Colorazione emalO~silina - echina 200 X.

Liufoghiandole. Appaiono ingrossate, ma la loro architettura è conservata. All'iperplasia reticolo linfoidea si associa una dilatazione dei seni che contengono numerose cellule della parete desquamata assieme a linfoci.ti c plasmacellule. Nei seni sottocapsulari, soprattutto appare evidente anche la presenza di gruppetti dì elementi epiteliali cubici o polìedrici con ci toplasma infarcito di finissimi granuli cosi nofili a nucleo ipcrcromico e polimorfo che ripetono i caratteri delle cellule oncocitaric della zona periferica della massa. Diag11osi. Metastasi endosinusali da carcinoma oncocitario, ipcrplasìa reticolo linfocitaria con stato edematoso della linfoghiandola. La nostra osservazione clinica concerne una neoplasia maligna, insorta in un uomo di 55 anni, su un precedente nodulo tiroideo, a sviluppo rapido, tanto da raggiungere nello spazio di un mese circa il volume dì un mandarino e da dare metastasi alle linfoghiandole di pendenti. L'esame istologico rivelò trattarsi dì un carcinoma oncocitario nella sua forma pura, infiltrante e metastatizzante. La sua insorgenza su un nodulo precedente rimasto a lungo silente sembra suggerire l'idea, in questa nostra osservazione, di una trasformazione maligna di un adenoma a cellule di Hlirtlc.

Infatti l'adenoma oncocitario, benchè possa comparire in età infantile,

è molto più frequente negli adulti fra i 40- so anni (Gardner, Morrow, Goldenberg. ecc.) ovc ricorre con una percentuale media dell'S"", rispetto a tutti gli adenomi. Clinicamente poi la sintomatologia risulta in tutti i casi noti, scarsa, priva di segni di alterata funzione tiroidea e legata, quindi, esclu~iva mentc alla presenza della tumefazione (Goldenbcrg. Mariuzzi, Fabi, H orn, Sinnclair, Larsen, Turolla, ccc.). All'esame istologico la neoplasia risultò provvista di una capsula fibrosa, e costituita nella parte centrale da elementi cellulari e tipici di Hiirtle, del tutto identici a quelli dell'adenoma oncocitario, alla periferia invece del tumore, k cellule oncocitarie assumono caratteristiche atipiche ed aggressive con nuclei polimodì c discromici, e sono piccole ed irregolari, quasi esclusivamente disposte in cordoni solidi (Chesky, Wilensky, Kaufman c Duffy). Questa caratteri stica associazione di elementi oncocitari di aspetto benigno e maligno è molto suggc:,tiva per l'interpretazione patogenctica da noi avallata della possibile trasformazione dell'oncocitoma benigno in maligno. L a diagnosi istologica di malignità. come afferma Aiello c Coli. nel campo dell'oncologia della tiroide e particolarmente dci tumori oncocitari (H amperl, Chesky, Drecsse, Frazcr, Duffy e Turolla) è ancora alquanto difficoltosa; nel nostro caso è stata posta. sia valorizzando le particolarità strutturali delle singole cellule che presentavano evidenti immagini di atipia nucleare, pur conservando le caratteristiche delle cellule oncocitarie, sia in base alle téndenze invasivc cd infiltranti del tessuto ncoplastico nella capsula fibrosa e nel parenchima tiroideo circostante, sia per la presenza di mctastasi linfoghiandolari, riproducentL le caratteristiche morfologiche delle cellule oncocitarie. Le cellule di l Ii.irtle, identificate poi per le loro assomiglianze con un particolare tipo di cel lul e definite da Hamperl (1950) ({ oncociti », sono state riscontrate, non solo nella tiroide, in casi di tireotossicosi o di altri tipi istologici di tumori tiroidei (Horn. Fassbender), ma anche in altri organi, quali le ghiandole salivari, il pancreas c l'ipofisi (Gnavi, Pensa, Altmann, Fassbender, Levitt). Esse non possiedono alcun~1 attività endocrina in quanto sono prive di jodio cd incapaci di secernere tiroxina (Hamperl, Lcnnox), come sarebbe confermato anche da ricerche istochimiche di Mariuzzi e Fabi, cd istoradiografìche di Levitt. Con queste ultime tecniche sar<.:bbe stato invece dimostrato da Filzgcrald e Coli. nei tumori oncocitari, la presenza di arce a discreta attività captante dell'l 131. Molto si è discusso sull'istogmesi di questi oncociti. on più accettate sono ormai le concezioni di Gctwwa che faceva origi nare l'oncocìta da residui postbronchiali e quella di Eisenbcrg c W allcnstein che identificavano le cel lule di Hi.irtlc con cell ule paratiroidee sparse nella tiroide, mentre re-

stano tuttora in discussione la concezione di Hamperl e quella sostenuta da Langendorff, Nonidez e Altmann. Hampcrl ritiene questi dementi espressione di una particolare trasformazione degenerativa dei tireocitì; egli, quindi, chiama i tumori che da essa provengono "tumori ad oncociti l> . Lagendorff. Nonidez e Ahmann, sulla ba~c delle ricerche di Barber nella tiroide normale, sostengono la derivazione delle cellule di Hi.irtlc da grandi cosinofili interfollicolari, le cosiddette "cellule parafollicolari u, da cui Ewing fa appunto originare i tumori oncocitari. Secondo Wcgelin, Wilensky, Kaufmann, Lcnnox le cellule di Hurtlc non avrebbero una peculiare specificità, non sarebbero cioè, un tipo cel lulare a se stante ma cellule epiteliali tiroidee modificate morfologicamente e funzionalmente per un processo di invecchiamento. Il sesso colpito con maggior frequenza, dal 70- 8o ~ ~ (Goldemberg), è quello femminile; l'età, come si è detto, è quella fra i 40 e 50 anni, benchè !.i possano riscontrare in età giovanile o in età avanzata (55 anni, nostro caso, sopra i 70 anni in quello di Carinci e di Goldemberg). La sede è quasi sempre nella tiroide, st:nza differenza fra i due lobi, nell'osservazione di Ward e Coli. era interessato uno struma endotoracico. Secondo Frazer e Duffy, non vi sarebbe corrispondenza fra malignità i!>tologica e malignità biologica: mentre per alcum il polimorfismo c le ati pie nucleari starebbero ad indicare una prognosi l>favorevole; per altri invece Cricco, questi rcpati, non costituirebbero criteri sicuri di malignità clinica delle neoplasic oncocitarie. Un signif-icato prognostico sfavorevole avrebbe, secondo Sollberger, la presenza di nodi multipli mentre ne!.suna ne avrebbe, l'invasione delle vene da parte delle cellule tumorali, essendo frequente anche in strumi del tutto benigni (Frazer. Duffy, Gnavi, Pensa). Ancora incerto resta oggi, dunque, l'inquadramento nosologico di questi tumori ad oncociti, come del resto di tutte le neoplasie della tiroide; il disaccordo si riflette nei numerosi schemi classifìcativi, talora contraddittori. suggeriti nel corso degli anni dai vari Autori. RIAssu:-.no. - (;lt _-\utori descrivono un caso di carcinoma oncocirario ddla tiroide in un uomo ùi 55 anni. portatore da anni ùi un adenoma. a cellule di Hurtlc, di cui, ~ulla base.: ddk conmcc.:nzc auuali, discutono il probkma istogenerico. RÉsuMf. - Les Autc.:urs rapportent un cas tic carCinomt· oncocytairc du corps myroide Ùam un hommc.: :'ìgée Ùe 55 am :meintc. ùcpui' plu,ieur<, annécs, ù'un aùénomc à cdlules de llurtlc ùont. \ur la ba'<: dc' connaissanccs acruellcs. ils discutent le problème histogénétiquc. SntMARL lt j., n:poncù un a case.: of oncocytic carcinoma of the ù1yroid gland in a 55 yc:us olù m an suiTcring <,incc.: many years from a l Ilirtle celi aùenom;1 who~c hi,togenic problc.:m is discussed according lO thc prcscnr knowlcdge.

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Direttore: Col. e.S.A. Prof. A. ScANO INFERMERIA AEROPORTO LATINA

Dirigente: Cap. e.S.A. Don. A. LA P F.NNA

ANTICORPI IMMUNI ANTI EMAZIE DI CORDONE A1 e B NEL SIERO DI AVIERI VACCINATI CON T.A.B.Te. S. Ten. C.S.A. Dott. Ettore Mcnghetti

lNTRODUZ JO:-IE E SCOPO DELLA RJCERCA.

Fino a qualche anno fa il medico si poteva ritenere soddisfatto nel sapere che gli anticorpi appartenevano alla frazione gamma- globulinica delle proteine del siero. Ma le gamma - globuline formano un gruppo non omogeneo per cui è stato necessario separare le singole frazioni gamma- globuliniche. Le nuove tecniche immunoelettroforetiche hanno aperto nuove prospettive per lo studio degli anticorpi. Recentemente, gli immtmologi, basandosi stùla diversa costante di sedimentazione ali 'ul tracentrifuga, hanno potuto distinguere gli anticorpi in « anticorpi naturali » costituiti da globuline r9 S e « anticorpi immuni >> costituiti sia da globuline 19 S che 7 S. La distinzione degli anticorpi in globuline 19 S e 7 S è molto importante in campo pediatrico poichè la membrana placentare è permeabile solo alle globuline 7 S tra cui alcune determinano nel feto e nel neonato notevoli danni di tipo emolitico. Nel 1905 Dienst per primo mise in rapporto la particolare situazione immunologica dei neonati con geni A o B non presenti nell'assetto materno con la comparsa di una forma precoce di ittero neonatale. Si trattava per lo più di madri di gruppo O con feto A o B; più rara era la situazione di donne A con feto B o di donne B con feto A. Oggi tale situazione gruppale viene comunemente indicata come " incompatibilità materno - feta le nel sistema ABO » ed è merito soprattutto di Levine e di Wiener, con le loro ricerche sull'importanza dell'isoimmunizzazione Rh ndla etiopatogenesi della malattia emolitica del neonato (M.E.N.). di aver prospettato anche una M.E.N. da ABO. La possibilità di M.E.N. ABO prospettata da Levine e Coli. era legata ad una ricerca condotta su 156 donne che avevano avuto due o più aborti:

33 da tale ricerca risultò che tra esse la maggior parte avevano il marito incom· patibile nel sistema ABO. Successivamente nel 1948 Grumbach e Gasser riferendo su nove casi di M.E.N. (tra cui due nati morti ed uno con ittero nucleare) confermarono l'ipotesi di Levine di M.E.N. dovuta ad incompatibilità tra agglutinine ma· terne ed agglutinogeni fetali nel sistema ABO. La M.E.N. ABO, come fu sintetizzata la denominazione di tale malattia emolitica, provoca, nel neonato, ittcro precoce ed anemia, fino a comparsa. nei casi più gravi, di ittero nucleare. La M.E.N. ABO fu messa in rapporto alla presenza di anticorpi materni anti - A e anti - H capaci di passare nel circolo del feto danneggiandone gli eritrociti . ~uove tecniche sierologiche hanno permesso di stabilire che tali anticorpi materni appartengono alla frazione globulinica 7 S; si tratta cioè di anticorpi di tipo immune. Molto importante è a questo punto analizzare come questi anticorpi si vengano formando nel siero materno. Raramente troviamo tali anticorpi in donne che hanno ricevuto trasfusioni di sangue incompatibile o che hanno ricevuto sangue per altra via parentale, mentre molto spesso si tratta di donne che hanno avuto gravidanze incompatibili. La maggior parte degli Autori ritengono che la produzione degli anticorpi immuni sia legata alla somministrazione per via orale o parenterale di sostanze a proprietà antigene A o B appartenenti al regno vegetale o animale (sieri e vaccini). A conferma della loro ipotesi questi ultimi Autori citano la prc~enza di elevati titoli di anticorpi immuni anti- A o anti - B in soggetti che non hanno avuto gravidanze cd in individui di sesso maschile. Ri[erendomi a questo ultimo dato avvalorato d:~gli studi di Wiener, Van Loghem e Reepmaker, ho voluto ricercare nel siero di avieri, la presenza di anticorpi immuni anti emazie A , e B di cordone. La ricerca di anticorpi immuni anti- A,, piuttosto che anti- A, è legata ad una osservazione ormai generale che in caso di M.E.N. ABO l'antigene in causa è solo quello A, (Van Loghem). Basandosi sull'ipotesi di Landstci ner della competizione degli antigeni Wiencr trattò dal secondo mese di gravidanza tma donna A Rh negativa (partner A Rh positivo) con vaccino antitifico ed antipertossico: questa donna era in terza gravidanza dopo aver partorito un primo nato sano cd un secondo nato morto. Al temine di questa terza gravidanza nacque un neonato A Rh positivo in perfette condizioni di salute. Altro caso suggestivo a conferma dell'ipotesi di Landsteincr è quello seguito e descritto da Malaguzzi- Valeri. Egli trattò una donna A Rh negativa (partner A Rh positivo), durante la sua quarta gravidanza, dal terzo

34 mese con iniezioni settimanali di vacono antirifico e forti dosi di estratti epatici. Le tre precedenti gravidanze della donna si erano concluse con un primo neonato morto in 45 ~ giornata con ittero grave, con un secondo morto in 30" giornata anch'esso intensamente itterico e con un terzo neonato itterico in giornata e deceduto in La quarta gravidanza, cioè la gravidanza in cui è stata attuata la vaccinazione antitifica dette esito ad un neonato di 4•3 Kg che non risentì di alcuna sintomatologia emolitica e che si sviluppò regolarmente. Sia nel caso descritto da Wiener che in quello di Malaguzzi- Valeri secondo la concezione di Landsteiner un antigene forte impedirebbe la formazione degli anticorpi verso un antigene più debole, quale dovrebbe essere considerato l'Rh in confronto al tifo. Recpmakcr, al contrario, nel 1953 effettuando una ricerca su soldati, sostenne che le vaccinazioni formavano, accanto ad anticorpi specifici, anche anticorpi immuni. Van Loghem trattando donatori Rh negativi con vaccino triplo antitifico notò che in alcuni si aveva un aumento degli anticorpi Rh e più precisamente in quelli che più intensamente avevano reagito al vaccino. In effetti il tasso degli anticorpi Rh aumentò solo in quei casi in cui la risposta immunitaria verso tutti gli antigeni iniettati fu poco intensa verso ciascuno singolarmente. Nessun aumento anti- Rh si ebbe quando la reazione immunitaria si era limitata ad un solo antigene a titolo eievato, per cui si può affermare che una forte immunità verso un antigene impedisce quella verso gli altri. Lo scopo di questa ricerca è, dunque, quello di confermare la presenza di anticorpi immuni anti- A1 e anti- B cordone in soggetti di sesso maschile, ma, soprattutto di verificare se la vaccinazione (in questo caso vaccino T.A.B.Te.) neutralizza anche gli anticorpi immuni del sistema ABO o li crea.

s·

sa.

MATERIALE E TECNICA.

Ad 81 avieri sono stati prelevati 3 cc di sangue venosa ciascuno, circa mezz'ora prima della 3" iniezione di vaccino liofilizzato T.A.B.Te. (vaccino antitifoparatifo A e B e tetano): uguale quantità di sangue venosa è stata prelevata ro giorni dopo la vaccinazione. Questi 81 avieri avevano fatto la ra iniezione T.A.B.Te. IO mesi prima e la 2" 9 mesi prima. Ciascuno degli 8 r avieri è stato sottoposto a gru p paggio risultando che 37 avieri appartenevano al gruppo O, 33 al gruppo A, 7 al gruppo B c 4 erano AB. Poichè il gruppo AB non possiede aggluti nine, i quattro avieri di tale gruppo sono stati scartati. La ricerca ha preso quindi in considerazione 77 avieri. Si tratta di giovani tra i 20 e i 22 anni, fisicamente sani.

35 [) sangue prelevato ai 77 avieri è stato centrifugato per ottenerne il siero. l sieri prelevati sia prima che dopo la vacci nazione, sono stati trattati con il medesimo procedimento, per arrivare alla evidenziazione di anticorpi immuni contro emazie A, e B di cordone. Ciascun siero è ~tato diluito con altrettanta soluzione fisiologica e quindi posto in bagnomaria a 70" per 20' allo scopo di distruggere tutti gli anticorpi naturali (anticorpi termolabili) presenti nel siero stesso, mantenendo inalterati quelli immuni (anticorpi termoresistenti). Il siero così trattato è stato po~to a contatto con eguale quantità di emazie A, c H di cordone nconatalc. Cioè sono state prelevate emazie A, e B di cordone: t: lavate per quattro volte con soluzione fisiologica: quindi tali emazie sono state poste a contatto per 30' in termostato a ~8 C con un volume doppio di una soluzione formata da r cc di papai na e 6 cc di soluzione tampone fosfato T/ 10 M a pH 7·.3· Dopo il trattamento in termostato con la papaina le emazie sono state lavate due volte c quindi, alla concentrazione del 3" , sono :.tate poste a contatto con eguale quanti tà di quel siero precedentemente trattato a 70" per 20'. Precisamente i sieri di soggelti di gruppo O sono stati cimentati con emazie A, e B, quelli di gruppo A con emazie B e quelli di gruppo B con emazie A,. Dopo 20' di contatto tra siero cd emazie a temperatura ambiente le provette sono state centrifugate a ~ooo giri per 30" e quindi si è proceduto alla lettura considerando positive quelle provette in cui era visibile ad occhio nudo una agglutinazione.

RI SULTATI.

La tabella che segue mostra i dati sierologici ricavati prima e dopo la vaccinazione (J' iniezione T.A.B.Te.) da 37 avieri di gruppo O, 33 avieri di gruppo A e 7 avieri di gruppo B. 37 avieri g ruppo O

Pnm;l Jdb vaccina.r.

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Anticorpi

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Anticorpi

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11 controllo dopo la vaccinazione è stato eseguito a distanza di 10 giorni dalla iniezione. DISCUSSIONE.

D all'esame della tabella risulta che, prima della vaccinazione, su 37 avieri gruppo O sono stati evidenziati anticorpi immuni anti emazie A, cordone (netta agglutinazione) in due, mentre negativa è risultata negli stessi la ricerca degli anticorpi an ti- B; su 33 avieri di gruppo A nessuno ha presentato anticorpi immuni an ti- B nè anticorpi immuni an ti- A, cordone si sono evidenziati nei 7 avieri di gruppo B. A distanza di 10 giorni dalla vaccinazione in nessun aviere sono stati evidenziati anticorpi immuni: nettamente negativa è stata la ricerca degli anticorpi immuni anche nei due avieri di gruppo O che prima della vaccinazione avevano presentato anticorpi immuni anti- A, cordone. L a presenza prima della vaccinazione di anticorpi immuni anti- A, cordone in questi due avieri di gruppo O è un dato molto suggestivo che ci conferma anzitutto che esistono anticorpi di questo tipo anche in soggetti di sesso maschile: inoltre, l'aver trovato questi anticorpi soltanto in soggetti di gruppo O è un dato favorevole alla teoria secondo la quale genererebbero figli malati da M.E.N. ABO guasi unicamente donne di gruppo O. Ma il dato fondamentale è che la 3a vaccinazione T.A.B.Te. non crea affatto anticorpi immuni anti emazie A1 e di cordone come dimostrano i valori riportati in tabella. Anzi, gli anticorpi immuni dosati prima della vaccinazione nei due avieri di gruppo O, dopo la vaccinazione sono scomparsi.

R•A~stJ :-~To. L'Au rore ha ricercato nel ~iero di 77 avieri, prima e dopo la vaccinazione T.A.B.Te., anticorpi immuni contro emazie A e B di cordom: nconarale per ~tudiarne b eventuale formazione o neutralizzazionc dopo \'accinazionc. I risuhati 'ono ~tati negati,i.

RÉstrML - L'Auteur :1 recherché clan~ le ~érum dc 77 ~oldats, :want et aprè~ b Yaccination T.A.B.Te., :lnticorps immun~ anti- A, ou B de cordon ombilical pour \érifier \i b vaccination créet ou neu trah~et ce~ anticorps. Les ré~uha1~ ont été négatif~. Su.\IMARY. The Author has searched Ùle serum of. 77 :.~ìrcraftmen, before and after T .A.B.Te. vaccin:nion, to look for immune nntibodics again ~t rcd cells A , and H of the umhil ical corti w ~tudy the eventual format ion and neurraliz.a tion after vnccinarion. Th(' re~ulrs h:l\ t bee n negative.

BIBLIOGRAFIA E., M r.N<,HI'.TTI E., M ENCARINI L: "Ricerca dell'anticorpo ami - A, nel siero materno per la d iagnosi prenatale della malattia cmoli1ica Jcl neonato (l\I.E.N.) da incompatibilità ,\BO n , in corso di pubblicazione

r) CARAI'LLLA

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CI::"TRO STl l>l f Dìrcllor<

RICERCHE DELLA SANIT,\ MII.IT ·\Rf· \l.ag,f.!. Geo. \leò. Dr. C. Mr-1111 'fZI0....-1

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NOTE SULLA REGOLAZIONE DELL'EQUILIBRIO OSMOTICO ERITROCITARIO Cap. Med. Dott. G. Maffei S. Ten. Med. Dott. t.!. Savio!.

S. Ten. Med. Dott. C. De Sanctis

PREMESSA.

Nell'ambito della ricerca sulla conservazione del sangue in toto a basse temperature, abbiamo ritenuto utile la presente nota, intcndendola come una messa a punto sull'argomento trattato in quanto costituito da nozioni ed acquisizioni disperse nella letteratura. Per quanto gli clementi considerati siano di interesse generale, essi sono stati appunto valutati da un punto di vista ematologico, ed in particolar modo nell'ambito della fisiopatologia critrocitaria trasfusionalc.

CoNcETTO 1>1 EQUILIBRIO o~Monco .

L'organismo può essere considerato come un mezzo liquido continuo nel quale si possono distinguere due compartimenti fondamentali: fase intracellulare, comprendente tutti i liquidi delle cellule dci tessuti, ed una fase extra- cellulare consistente nei liquidi esterni alla membrana cellulare. II liquido extra- cellulare è abbastanz-a uniforme consistendo soprattutto in N a ' bilanciati principalmente da ioni monovalenti, Cl c H CO ,. Il liquido intracellulare, pur variando di com posizione tra tessuto e tessuto, contiene K + c.. Mg....._ come cationi principali, equi librati da anioni plurivalenti , fosfati e proteine. Questa differente costituzione dci liquidi in tra - cd extra - cellul ari dipende dalle limitazioni opposte al libero passaggio cki vari elettroliti dalla membrana e dalla attività metabolica cellulare. In contrasto con la notevole differenza nella composizione del soluto, la pres~ionc osmotica sembra essere la stessa nei due compartimenti. Questa unitormità osmotica è da attribuirsi al fatto che le membrane separartti le cellule dal liquido extra- cellulare sono liberamente permeabili all'acqua, la quale può quindi spostarsi in risposta alle modi fìcazioni clelia concentrazione

39 delle sostanze non diffusibili, mantenendo perciò una pressione osmotica uniforme. A questa legge generale vi sono naturalmente delle eccezioni che però rientrano nell'ambito di un pÌLI ampio equilibrio idrico- salino a livello organismico: le cellule <.lei tubulo distale del rene non consentono il libero movimento dell'acqua attraverso le membrane; inoltre le cellule secretorie possono elaborare a~qua, non in risposta a gradienti osmotici, bensì per mezzo di processi richiedenti energia. La concentrazione osmotica (espressa in osmolarità od osmolalità), la pressione colloido- osmotica, l'equilibrio di membrana di Donnan, la permcabilità selcttiva cellulare sono tutti fattori che regolano l'equi librio osmotico. A questo punto si impone precisare che per pressione colloido- osmotica si intende un termine riferito ali'effetto di soluti colloidali sul potenziale chimi co di molecole d'acqua. La gran maggioranza dci colloidi nei liquidi corporei sono proteine; il pH dei liquidi corporei è ben lontano dal punto iso- elettrico delle proteine, perciò queste vanno considerate come polielettroliti. Poichè le proteine colloidali sono elettroliti tal i da comportarsi come ioni non diffusibili, la loro presenza determina una più elevata modificazione nel potenziale chimico de li' acqua di quanto si possa supporre desumendolo dalla concentrazione molale delle proteine stesse. Si entra quindi nel più vasto concetto di equi librio di Gibbs- Donnan; infatti il termine di (< pressione colloido- osmotica >> è spesso fallace, poichè nella maggior parte dei casi non si identifica con la vera pressione osmotica del materiale colloidale. Poichè le proteine plasmatiche trasportano un potenziale elettrico, parte della pressione misurata è dovuta ad una ineguale distribuzione di elettroliti diffusibili. Ogni qual volta un elettrolita colloidale è presente in uno dci due versanti di una membrana ad esso impermeabile, altre sostanze allo stato ionico, a cui la membrana sia permeabi le, tendono a raggiungere in soluzione una concentrazione più elevata nell'opposto versante della membrana; in tal modo la elettroneutralità del mezzo è preservata. Tale ineguale distribuzione di ioni concorrenti all'equilibrio è conosciuto come « Effetto Donnan >>. Tutto quanto è stato brevemente detto si può compendiare in tre punti. essenziali che costituiscono il presupposto indispensabile perchè si possa attuare quel processo selettivo della permcabilità della membrana cellulare, « conditio sinc qua non >> per una normoregolazione dell'equilibrio osmotico cellulare; tali presupposti essenziali sono quindi: a) equilibrio omtotico: il potenziale chimico del liquido deve essere lo stesso in ambedue i versanti della membrana; b) equilibrio di membrana tli Dorman: il potenziale elettrochimico di ciascun saluto penetrante deve essere lo stesso in ambedue i versanti della membrana ;

c) elettroneutraLità: l'equilibrio elettrico tra aruom e cationi deve essere sempre mantenuto. Si accennava dianzi all'importanz,a che riveste la membrana cellulare nel determinare e condizionare gli scambi intra- ed extracellulari. Tale importante funzione può essere svolta dalla membrana attraverso due sue proprietà peculiari: la permeabilità selettit'a e la struttura intrinseca. Per quanto riguarda il primo aspetto si può dire che un veramente considerevole numero di fenomeni di distribuzione osservati in esperimenti a breve termine può essere spiegato dal presupposto esemplificativo che la membrana cellulare è facilmente permeabile all'acqua e ad alcuni, ma non a tutti i soluti. Inoltre le sostanze penetranti si attengono ad una distribuzione di equilibrio termodinamico prima che si verifichino movimenti misurabili di membrana di altre sostanze presenti. (Tutto ciò in perfetta concordanza con la « legge di azione delle masse»; si può infatti pensare che dopo questo meccanismo fisico- chimico intervengano fattori biologici, come la « pompa del N a+ )) , di regolazione comune a tutte le cellule organismiche). Si può presumere che l'acqua e gli anioni si distribuiscano tra cellule e mezzo tendendo a raggiungere rapidamente un equilibrio termodinamico; ecco un esempio di selettività di membrana: nell'eritrocita maturo intatto, gli anioni penetrano in un tempo fino a w"- ro 7 più breve dei cationi. Si deduce che senza l'intervento di un meccanismo di trasporto attivo (più lento a realizzarsi), la membrana cellulare sia permeabile agli anioni e impermeabile ai cationi. Inoltre, in presenza di alcuni agenti quali fluoro o piombo, la membrana diviene altamente permcabile al potassio, ma rimane pressochè impermeabile al sodio come avviene normalmente; con dosi sub -litiche di agenti emolitici la membrana è resa permeabile ad ambedue, sodio e potassio. Come interviene in questo delicato meccanismo l'ultrastruttura della membrana, in specie nell'eritrocita maturo ? La membrana cellulare, in genere, si compone di più strati alternati di lipidi e proteine. Per quanto riguarda l'emazia, nello strato lipidico le molecole sono strettamente serrate, con il loro asse maggiore parallelo tra loro c orientate perpendicolarmente alla membrana cellulare. Lo strato lipidico si compone di due grosse molecole; le terminazioni non polari delle molecole lipidiche sono opposte. Lo strato compatto della membrana si compone con tutta probabilità di strati bimolecolari di lipidi incastrati tra due strati monomolccolari di proteine. Gli strati proteici sono a loro volta legati ai lipidi per la loro terminazione polare. La membrana nel suo complesso si compone di uno (85 A") o due ( I70 A") strati lipoproteici. I lipidi sono idro- repellenti, e ciò fa pensare che sia molto improbabile che l'acqua e le sostanze idrosolubili possano attraversare la membrana ove lo strato lipidico sia molto strettamente serrato. Considerando questa struttura della membrana delFemazia, il problema non è esclusivamente quello

di considerare la sola pcrmeabilità della membrana a sostanze idrosolubili. ma di spiegare le modalità di ogni penetrazione attraverso essa. Le sostanze liposolubili prcsumibilmente penetrano mediante dissolvimento nel contesto delle strutture dell a membrana. Dati attendibil i suggeriscono l'ipotesi che 10ni c alcune altre sostanze attraversano la membrana mediante una o ambedue delle seguenti modalità:

a) la membrana ha soluzioni di continuo, contenendo pori di piccolo diametro (circa 3 A") sufficienti al pa~saggio dell'acqua. Gli ioni possono diffondere attraverso trucsti pori abbastanza rapidamente. La limitazione del flusso è da attribuirsi al comparativamente piccolo numero di pori per unità di area di membrana e all'effetto restrittivo dei pori sul flusso. La membrana è approssimati\'amente 100 volte più permeabilc al potassio che al sodio. Questa differenza è una delle ragioni per fissare il diametro dci pori a 3 A . valore intermedio tra i diametri del K (2,2 A') c del Na U·-1- A); b) vi è una speciale mol ecola di trasporto liposolubilc (probabi lmente un fosfatide) nell'ambito della membrana, che si combina preferenzialmente con particolari ioni. Uno ione, provrniente dal liquido extra- cellulare. può combinarsi con questa molecola di trasporto sulla faccia esterna della membrana; lo ione complesso diffonde attra\'erso la membrana verso il \'ersante interno. Qui lo ione complesso si dissocia dalla proteina di supporto e penetra nel liquido intracellularc. A questo punto diviene ncn.:~~ario il richiamarsi ad un trasporto per spiegare 2mbedue i tipi di diffusione. trasporto attivo e passivo, di ioni c altre sostanze. In quale maniera a\·venga lo scambio ionico a livello della membrana, non si sa esattamente, ma per il trasporto passivo questo non è certamente importante. Quando il trasporto è passivo il flusso è approssimativamente proporzionale al gradiente di concentrazione degli ioni cc attraverso >> la membrana cellul are; è appunto questo il concetto di permeabilità. Ma, come si instaura la cosiddetta « differenza di potenziale di trans - membrana >l o << voltaggio di transmembrana >l in seguito all'instaurarsi di un gradiente di concentrazione ionica? Sappiamo che nel liquido intracdlularc vi sono i seguenti ioni: K e A (proteine e altri anioni vari); nel liquido extra- cel lulare: N a+, Cl- , HCO a· Per la grandezza di questi ioni il potassio e il cloro possono liberamente attraversare la membrana. il sodio con difficoltà, A- affatto. La penctrazione attraverso i pori di K c cr- provoca una collisione tra questi ioni c molecole di acqua, dando a K e CJ - la ncces~aria energia cincÙca e l'opportuna direzione. Uno A o N a+ è incapace di attraversare la membrana allorchè uno K~ o Cl- diffonde attraverso la membrana. Poichè il K~ è più concentrato al4· - M.

l'interno della cellula, più ioni K+ diffondono dall'interno all'esterno piuttosto che al contrario. Lo stesso discorso vale, ma in senso inverso per il Cl- . Da ciò se ne deduce che il versante esterno della membrana può caricarsi solo positivamente (K+, N a+), mentre quello interno solo negativamente (Cl - , A-). I fluidi fuori della membrana solo elettricamente neutri per l'attrazione tra cariche positive e negative. Le cariche separate dalla membrana rimémgono invece vicine a questa a causa della reciproca attrazione. L'importanza di ciò si compendia nel fatto che ogni qual volta un catione attraversa i pori della membrana proveniente dall'interno della cellula, deve avere una fortissima energia cinetica per attraversare la membrana dovendo vincere la forza elettrostatica, che è poi in definitiva sempre funzione della concentrazione ionica esterna ed interna alla cellula. A questo punto sembra doveroso puntualizzare i concetti fondamentali riguardanti la permeabilità dell'acqua e degli ioni attraverso la membrana cellulare eritrocitaria:

I) l'acqua e gli anioni si distribuiscono tra cellule e mezzo tendendo a raggiungere rapidamente un equilibrio termodinamico;

2) le condizioni di tale equilibrio sono determinate dai pori della membrana con il trasporto attivo di cariche positive; 3) la incompleta permeabilità ai cationi è bilanciata da un trasporto attivo; 4) i cambiamenti nel metabolismo cel lulare possono riguardare la distribuzione dei cationi in due modi: a) variando la riserva di energia per un trasporto attivo contrario al gradiente elettrochimico; b) alterando la resistenza di m embrana alla diffusione passiva. E' il momento, avendone fatto riferimento, di introdurre il concetto di trasporto attivo di ioni riferendosi in particolare alla pompa sodio- potassio. Le grandi differenze di concentrazioni di Na+, K+, cJ - tra cellule e liquidi interstiziali , non è il risultato della permeabilità ionica della membrana cellulare. E' stato ripetutamente dimostrato che radioisotopi di questi ioni, introdotti in liquidi extracellulari, si scambiémo rapidamente con omologhi non radioattivi intracellulari. La diffusione del sodio all'interno delle cellule e la diffusione del potassio fuori delle cellule, sono neutralizzate da un attivo << pompar fuori )) di ioni Na+ con o senza immissione di K+. La definizione di trasporto attivo significa trasporto attraverso membrane cellulari che avviene mediante dispendio cli energia da sorgenti intracellulari di origine metabolica piuttosto che con un processo passivo, cioè come la diffusione, influenzato da gradienti di potenziale chimico ed elettrochimico. Il trasporto attivo dipende da una continuità metabolica ed è facilmente bloccato da veleni catabolici; inoltre il trasporto attivo manifesta specificità strutturale e inibizione competitiva da parte di sostanze chimicamente

43 affini; tende ad avere un alto coefficiente di temperatura (dispendio di energia!) e non è funzione lineare della concentrazione. La pompa ionica è attivata metabolicamente; la bassa temperatura e cerri inibitori metabolici possono bloccare l'attività della pompa. Il classico esempio è quello della conservazione del sangue in toto in una banca di sangue: il freddo, durante la conservazione, ferma le pompe ioniche e il K+ dalle emazie diffonde nel plasma c il Na" nei G.R. Il riscaldamento del sangue e l'aggiunta di glucosio riattiva la pompa cellulare e ripristina la normale concentrazione cellulare c plasmatica. La diffusione dello Na-'- nella cdlula è più elevata che la diffusione passiva fuori della cellula in base al gradiente di concentrazione. Al contrario, la diffusione passiva del K-'- fuori della cellula è molto più elevata di quella diretta all'interno, a causa della grande differenza di concentrazione. Se tale osmosi continuasse, alla fine le concentrazioni intra- ed extracellulari si equiparerebbero. La « pompa>> agisce invece trasportando il Na+ all'esterno ed il K+ all'interno della cellula e i due processi sono strettamente correlati. L 'energia occorrente a tale funzione viene tratta dai legami altamente energetici dello A T P mediante la conversione t\ T P ( > A D P. Attualmente si può supporre (Glynn) un tipo di trasporto ciclico proposto per spiegare il flusso attivo contemporaneo di ioni nelle cellule. Si è supposto che il K-.- c il Na attraversino la membrana cellulare mediante due veicoli X e Y (X*-> K ; Y ~+ Na+). Gli ioni complessi K tX cNa Y sono prcsumibilmente diffusibili attraverso la membrana cd in equilibrio con il K e X e con Na+ e Y all'interno e all'esterno della m embrana, così da costituire un sistema in completo equilibrio. Sulla faccia interna della membrana X è convertito in Y dali 'intervento dci legami energetici dello A T P. Sebbene l'energia sia fornita e la concentrazione degli Na.. all'interno e K+ all'esterno sia al di sopra dci valori dati limitanti, il sistema opera sempre nel (( senso delle lancette dell'orolo!:,rio » (cioè sempre nello stesso senso), pompando 1'\a+ fuori e K + all'interno della cellula. T ali reazioni biochimiche si svolgono a livello della membrana cellulare piuttosto che nel citoplasma della cellula stessa. Detto di questa probabile i potcsi sul m eccanismo di scambio ionico attraverso la membrana cellulare, bisogna accennare, anche se brevemente, all'importanza che assume Jo ione Mg++ nel normale ciclo vitale di una cellula e specialmente nell'eritrocita maturo. Molte delle reazioni enzimatiche intracellulari nel metabolismo intermedio del glucosio dipendono dallo Mg~ ... che agisce come cofattore. Esempi di tali reazioni sono la conversione dd glucosio- r- fosfato a glucosio- 6- fosfato e la decarbossilazione dell'acido piruvico. Tutti gli enzimi che catalizzano il trasferimento del fosfato dalFA T P ai recettori di fosfato, o dai composti fosfori lati all'A D P, sono attivati dal Mg++. Questo ione forma

44 un chelato con A T P ed ambedue stabiliscono un complesso A T P- Mg++ che rappresenta il vero substrato dell'enzima (in genere csochinasi). Lo 10ne Mg++ agirebbe nel caso specifico come un attivatore del sistema enzimatico promotore della pompa Naf K, in una parola da vero catalizzatore. Anche alcune pcptida~i richiedono il Mg-+ 1 come cofattore. Sono questi solo pochi esempi dei molti sistemi enzimatici attivati dal Mg' c indicanti l'importanza fisiologica del catione nella vita intrinseca della cell ula, tralasciando le altre azioni su organi c apparati (es.: blocca i reccttori dell'acetilcolina con effetti sedativi sulla giunzione neuro- muscolare, ed è antagonizzato in ciò dal ca++). Co:-iCLUSIONT.

Il passaggio dell'acqua attraverso la membrana cellulare è determinato dalla concentrazione di elettroliti osmoticamente attivi che possono essere trattenuti da vari meccanismi, conosciuti c sconosciuti, da una o dall'altra parte della membrana cellulare. Ciò è vero perehè l 'acqua è liberamente diffusibile attraverso la membrana dell'emazia; con un aumento della concentrazion<.: o un aumento del numero di particelle nel liquido extra~ cellulare, l'acqua fluisce dall'area di minore all'area di maggiore concentrazione, per cui la cellula si deidrata. Esattamente l'inverso, cioè una deidratazione del~ l'area extra- cellulare si registra se si ha unn diminuzione di concentrazione in questo settore. L'acqua continua ad essere trasferita ad ambedue i settori finchè le due fasi acqu-ose non arrivano all'equilibrio osmotico, cioè, fino a quando il numero di molecole che attraversano la membrana nell'unità di tempo è lo stesso del numero di molecole provenienti dal senso opposto. Tali spostamenti osmotici di acqua si verificano più comunemente in risposta ad una abnorme variazione di concentrazione di elettroliti extra~ cellulari. Ma anche variazioni di concentrazione di elettroliti nell'acqua intra ~cellulare possono Jeterminarc spostamenti di acqua. Gli elettroliti stessi possono es~ sere trasferiti attraverso la membrana cellulare al mezzo extra- cellulare mediante meccanismi enzimatici compensatori abbassando la concentrazione e quindi, l'osmolarità, ad un livello più basso che nella cellula. l cambia~ menti del PH dell'acqua intracellulare possono ionizzarc o, al contrario, rendere osmoticamcnte inattivi, gli elettroliti già presenti nella cellula. Quc~ sto è effettuato dagli elettroliti legati alle proteine cellulari, che, natura!~ mente, possono abbassare o innalzare la concentrazione di elettroliti nella cellula, a seconda dci casi. Si è quindi visto che la distribuzione dell'acqua è chiaramente c direttamente dipendente dalla distribuzione di elettroliti osmoticamente attivi in ambedue i settori extra~ ed intra ~cellulare della stessa. (« Osmoti camcntc attivo " si riferisce alla capacità degli ioni di diminuire il potenziale chimico dell'acqua, o di aumentarlo portandolo al limite).

45 Gli eritrocltl maturi, essendo tali cellule a forma di disco biconcavo, hanno un maggior limite di tollcrabi lità rispetto alle altre cellule per gli scambi di acqua c di elettroliti; pos~ono infatti giungere a rigonfiarsi sensibilmente prima di andare incontro al fcnomtno della lisi cellulare.

RtASSt''-'TO. Gli AA., dopo :ner inrrodouo d mncerw dr e.1uilibno o~motico, 5ta· biliscooo qua li prc~uppom llCC{'~sari ai processi '>l'lenivi del la membrana cellulare i ~egue nti: 1) l'equilibrio o-.motico '>lesso; 2) l'equilibrio di membrana di Donna n; ') l'dcttroneutralit;Ì. \ 'engono quindi presi in c~:um: gli a'>petti peculiari ddla membrana eritrocitaria: la pcrmeabilir3 selettil'a c la \trutturaziom: intrinscc.r. Ambuluc gli :JS]Wili trattati sono in funzione dei meccani-.mi di trasporro pa>-.il'o td .mil'o di ioni con particolare riguardo alla pompa Sodio Pota'>'ro. Si accenna infine all'imporranz:J dello ione Mg~+ nel normale ciclo \ irak dell'eritrocita maturo. per concludere con i principali conct·ui sul!:~ r<:golazionc ridi'equilibrio O'>motico eritrocitario.

IUsr .,d. -

Le-, .\A. éwbli-,,em que le-, pré.,upposmom néce.,,aircs à l'acLivité

~leclÌ\'C dc la membr:Jne cdlularre '011 Je, 'ui' amt': 1) l'équilihre osmotlque; 2) l'~qui

libre de membr::1ne dc Donnan; ;) l'électroneutralité. Tls ex a m inent ~lussi les a'pt:cts p:-~rucul iers dc la membrane dc l'crithrocyt<.:: la perméabilité ,electÌ\T et la inrinw ~tructurc. Toutc' cho~es <.:n rclation aux moùalité~ de trampon passif tt acrif de ron' a'ec une panicuhère atH.ntion à la pompe 'odium pota5sium. On parlt: auss1 de l'impon~ulce du ion magne,ium Jans la \'Ìe tlc l'eriù1rocyte pour conclure :J\'CC le, principaux conccpt., sur la régulation de l'équilibre osmoLique erithroqtairc.

SL'M\1.\RL • \tler ha\ in~! dctincd t hl. conccpt of o~motic ba !ance, ri1l' Authors state the fund;~mcnt;~l crytcna of thc selectivc processes of the ccllular membrane; namely: 1) the osmoric ba l ~nce itsclf. 2) the Donnan's membrane cqu ilibrium, 3) the dcctroneutralitv. T he. following peculiar :bpect' of thc erythrocitc membrane are takcn imo account: the selectivc permeahility and thc inrrinsic structurc. Roth thcsc phenomcna are function of the actiYc and pa"ivc transfcr rnechani-,m. namcly of rhe Sodium f Potassium pump. The import:tncc of the ~g 11 ion in the lite cycle of the mature rcd cell is stn:-.sed; thc main concepts on the regulawry mcchanism of the red celi osmntic b;llance are drawn.

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OIREZIO:-..tE GF'IERALE SA'IlT\ ~IILIT,\Rii Dircuore: T. Gcn. Med. Prof. F. hl>llll\ ISTLTUTO Ct-IIMICO FARiii.\CEUTICO Mll n .\RE Direttore: Col. C l111n. F.trrn. Prof. E. \l ll.rdOKt LI l

RESISTENZA ALL'INVECCHIAMENTO DEGLI SPARADRAPPI TECNICA PER LA SUA VALUTAZIONE :\1 agg. Gen. Chim. Farm. Prof. Oon. Giulio Audisio Magg. Chim. Farm. Prof. Dott. Luigi Conti

Gli sparadrappi adesivi o cerotti, come noto, sono accessori da medicazione di particolare composizione e consistenza che vengono impiegati nella tecnica chirurgica, sia a scopo di protezione e supporto meccanico, sia al fine di portare medicature a contatto con il derma. Essi sono costituiti, in genere, da sottili strisce di tessuto supporto, di n.atura varia (tela, films, plastici, g uttaperca, ecc.) c di determinate misure, ricoperte, su una delle loro due facce, da w1a speciale massa adesiva atta a permettere. appunto, l'adesione alla pelle del tessuto stesso, per semplice pressione digitale (1 ). Il materiale di base degli sparadrappi, detti anche autoadesivi, è la sopra accennata massa adesiva, prodotto ottenuto, nell a tecnica industriale moderna, con opportuno trattamento e miscela di: - materiale elastico (caucciLI, elastomeri sintetici a base ùi cloruro di vinile, acrilati di eti le, ecc.); - materiale adesivo (resine di colofonia, damar, larice. copaivc, ccc.); - prodotti emollienti (lanoli na, cera bi anca, alcool stearilico, ccc.); materiale riempitivo (eccipienti) ad azione assorbente ed eudermica, quali ossido di zinco, ossido di titanio, barite, caolino, ecc.; prodotti a11tiossidanti, atti a prevenire o, per lo meno, a ritardare il più possibile gl i inconvenienti dovuti all'invecchiamento del caucciù che, normalmente, è il prodotto principe della massa adesiva. (r) i n commercio e~i~tono cerotti <t'm p/ici e medicau: nella pa~ta aJc,i\'a Jci secondi sono inglobati fa rmaci tli va ria natu ra che vengono as~orbiti attraverso la pelle. Noi, nel nostro studio, :1bbiamo, però, prc~o in esame solo gli <{'aradrappi ,·cmpli<i.

La preparazione industriale degli sparadrappi avviene, attualmente, con un processo industriale che, schem aticamente, può essere così riassunto: il materiale elastico - di preferenza caucciù - opportunamente tranciato c plastificato col calore, viene amalgamato con g li ccci pientt, gli emollienti , c gli antiossidartti c quindi, in speciali impastatrici a tenuta, am,riunto, dapprima di benzolo, benzina od altro solvente del caucci ù c, successivamente, del! a resin a presccl ta. Il tutto, ben omogeinizzato e allo stato semiliquido, è allora uniformemente spalmato, mediante apposite macchine spal matrici, sulle pezze di tessuto supporto che, automaticamente, si trasferiscono, poi, in tunnel di essiccamento atri a privarle del solvente del caucciù, che viene recuperato a m ezzo di appropriate torri di aJsorbi mento. Tali pezze, così approntate, passano quindi nelle macchine az·uolgttrici ove. <;empre automaticamente, sono tagliate in strisce delle misure volute chi:' sono. infine, fatte avvolgere nei ben noti rocchetti. Le farmacopee itali ana, inglese, americana, francese cd altre, prendono in considerazione gli sparadrappi come materiale da medicazione e prevedono determinati esami tendenti ad appurarne l'idoneità d'impiego e, più precisamente : la F.U. italiana pn:scnve esami che \'ertono particolarmen te sw loro caratteri organolcttici ; - le farmacopee ingbe ed americana esami per la determinazione della loro adesività; la (armacopca rrancese esami sulla massa adesiva, sulla tela supporto. sul caucciù. su li 'o!>sido di zinco. ressuna di tali pubblicazioni, però, nè altre, a quanto ci risulta, dcscrive m etodi per la determinazione della capacità di resistenza, da parte degli sparadrappi autoadt~i vi , ai fenomeni dovuti al loro invecchiamento: fenomeni, invece che, di natura chimica (r) e fisica (2). sono quanto m a1 ( 1) Come noto, il caucctù, normale elemento della m:tssa adesiYa, prc~cnta nella sua ~Lruttura molecolare

Cll - C

Cll ,

CH ..

CH~

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CHl

numero'i ùoppi leg:tmi la cui progressiva saturazione (ÙI\orita dalla luce, dal calore, dai metalli pe,ami) porta ad un indurimenro del caucciù 'tt:"o che Yiene, di conse· gucn7a. a perdere la sua naturale ela~ticità.

(2) La più o meno lenta pc.:nc.:tra7.ione dd la massa aJc,l\ a nel tessuto supporto che si verilìca col pass:Jr del tempo, provoca un apparentamento fra strato e strato delle spire Jcllo sparadrappo.

49 dannosi perchè portano in un tempo più o meno breve, ad un progressivo decadimento delle loro peculiari caratteristiche di fondo e di impiego. Si limitano, tali testi, a prescrivere l'aggiunta di antiossidanti nella massa adesiva degli sparadrappi e a consigliare la conservazione del materiale finito e pronto all'uso in ambienti scuri c freschi. L'esperienza ha, tuttavia, dimostrato che non sempre gli antiossidanti e l'appropriato immagazzinamento sono sufficienti per una prolungata, buona conservazione dei cerotti, specialmente se essi vengono utilizzati a considerevole distanza (2- 3 anni) dalla data della loro preparazione, come spesso avviene presso gli Enti Sanitari Militari ( 1). E ' per tale motivo che, da anni, l'Amministrazione Militare, nei suoi capitolati di acquisto di sparadrappi, richiede una particolare ricerca sulla loro capacità di svolgimento dopo invecchiamento artificiale, precisando che: cc • •• un rocchetto di sparadrappo, mantenuto in termostato a per IO giorni (invecchiamento artificiale) si deve sz·olgere facilmente ed il suo potere adesivo non deve scendere al di sotto di Kg 17 ... ». La nostra lunga pratica in analisi su sparadrappi di differente provenienza, natura, età ci ha, peraltro, appreso che, mentre la determinazione della loro adesività, come appresso illustreremo, non fm·nisce elementi sufficienti a stabiliroe il grado di resistenza ai danni del tempo, le precise determinazioni sulla loro maggiore o minore « facilità di svolgimento» permettono sicuri giudizi in merito, purchè esse determinazioni siano condotte con appropriate attrezzature, atte a sviluppare procedimenti oggettivi c non soggettivi , com e accade con quelli richiesti nei citati capitolati dell'Amministrazione Militare che, basati esclusivamente su sensazioni tattili dei diversi analisti, non sono valutabili con precisione e sono sottoposti a facili errori, critiche, contestazioni. E' precisamente tenendo conto di quanto sopra detto che noi, già da tempo, abbiamo ideato un semplicissimo apparecchio (2) e messo a punto una tecnica di analisi che appresso vedremo e che, a nostro giudizio, eliminano gli inconvenienti sopra ricordati e determinano, con buona esattezza, il grado di resistenza ai danni dell'invecchiamento da parte del materiale in oggetto, in quanto concedono di misurare esattamente- la velocità di svolgimento degli sparadrappi, eliminando così la vaga dizione c< • • • si det'C svolgere facilmente ... >> .

APPARECCHIA T URi\.

L'apparecchio (fìg. 1) da noi ideato è costituito da una base metallica, rettangolare <<E» portante un supporto <<C» dell'altezza di circa m 1,30, (1) La Sanità Milirare immagazzina. nelle sue Unirà da Mobilitazione, forti quantità eli rocchetti di sparadrappo autoadesivo che vengono ruotati solo ogni due o tn; anni. (2) Costruito, a suo tempo, pre~~o le offìcine dell'J.C.f.M.

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Fig.. .

davanti al quale, ad appropriata distanza, è fissata un'asta metallica a D >•, alt:t m 1 e graduata in centimetri. Sul supporto « C » scorro no, poi, due sostegni mobili, uno sovrapposto all'altro: il superiore porta, all'estremità del suo braccio, un mandrino (( A 11 , rotante su cuscinetti a sfere ed atto ad allogare rocchetti di sparadrappo di

Fig. 2.

due misure (m 5 x 0,025 e 5 x o,os); l'inferiore, leggermente più lungo del superiore, presenta, invece, un ci lindro di scorrimento <( B » alla sua estremità, montato, esso pure, su cusci netti a sfere. Completano l'apparecchiatura (v. fig. 2) un orologio contasecondi; una piccola sbarra a V terminante ad unci no nelle sue due estremità libere; una serie di pesi cilindrici da gr 250- 500- 1.000, muniti di un gancio, aperto, nella loro parte superiore.

METODTCA.

La tecnica di impiego dell'apparecchio su descritto è facilmente intuibile. Infilato il rocchetto ,, b 11 in esame nel mandrino " A » (v. fig. r) si svolge. a mano, un piccolo tratto di sparadrappo che si fa pa~san; sopra il cilindro di scorrimento c• f3 ». Quindi. a mezzo della sbarrelta a V, si aggancia al capo dello sparadrappo il peso prescelto " f n che si fa, poi, scendere sino a che la sua base sia ali 'altezza della tacca « zero >> dell'asta graduata cc D >> . Così approntato il tutto, si abbandona il peso " f » : per la trazione ad esso dovuta, lo sparadrappo si svolgerà più o meno rapidamente (J). Misurando allora, a mezzo del contasecondi. il tempo occorrente al peso per compiere il percorso di un metro esatto c riportando i dati ottenuti a centimetri per minuto primo, si otterrà la velocità rli st'olgimento « V ». Per stabilire la capacità di resistenza. o meno, ai danni dell'in"ecchiamento da parte di una " partita 11 di sparadrappi, si procede allora come segue: approntato, secondo arte, il campione monte, si prelevano da esso ro rocchetti: su 5 di essi, allo stato origi11ale e cioè come si trovano, si determinano le singole Yclocità di svolgimento, seguendo la metodica su descritta. I rimanenti 5 rocchetti, invece, si invecc!Jiauo artificialmente (in termostato a 3i per 10 giorni) c quindi si sottopongono, a loro volta, alle determinazioni delle singole velocità eli svolgimento impiegando, allo scopo, lo stesso peso prescclto per i primi 5 rocchetti esaminati allo stato originale, autrapportando ad esso il nuovo peso eventualmente impiegato per ottenerne una valutabile velocità di svolgimento. Confrontando le medie dei risultati delle due determinazioni, si potrà risalire alla valutazione della resistenza ai danni del tempo della partita in collaudo. A nostro criterio e basandoci su una ormai lunga pratica in merito, se la velocità media di svolgimento dci rocchetti invecchiati artificialmente risulta inferiore del 200- 250% ci rca in confronto a quella rilevata sui rocchetti allo stato originale, ~i può scnz'altro considerare la partita cui appartengono, non idonea ad una buona resistenza e pertanto dovrà essere esclusa da un eventuale approvvigionamc:nto. Noi non siamo, tuttavia, ancora in grado di fornire limiti più precisi al proposito, in <-Juanto sono ancora allo studio alcuni fenomeni da noi rilevati lungo le nostre ricerche, i principali dci quali sono riassunti nel seguente capitolo.

( 1) Per ogni 'erie di rocchetti in t\amc 'i srabilisce pre\ cnti\':unentc, mediante prove al tocco, quale pt:so assicuri una st:nsibile e v.1lutabilc velocità di cadutn.

53 PARTE SPERIMENTALE.

Per la messa a punto ddla nostra tecnica, noi abbiamo operato in ambienti mantenuti sempre alla stessa temperatura c umidità relativa, determinando le velocità di svolgimento su di un rikvante numero (oltre un migliaio) di rocchetti di sparadrappi delle misure di m 5 x 0,05 e 5 x 0,025 (r), provenienti da numerose, differenti •· partite 11 e di produzione di .iei diverse Ditte (marche). Di ogni singolo sparadrappo, invecchiato artificialmente o allo stato originale, abbiamo, poi, determinato la velocità di svolgimento « V 11, in quattro suoi differenti tratti c, precisamente: - nel tratto iniziale (V1), - in due tratti intermedi (V 1 - V,), - nel tratto terminale c, cioè, quello v1cmo al nucleo interno dd rocchetto (V;)· In parallelo e contemporaneamc.:nte, di ogni " partita '' abbiamo ncercato i valori della: adesll'llcÌ, segtu.:n:Jo i metodi descritti dalla U.S.P. XVII; parte minerale, secondo i metodi dettati dal Codex Med. francese. Abbiamo, infine, raccolto nelle seguenti tabelle (2) i dati rilevati che, studiati c raffrontati, ci hanno permesso di giungere a conclusioni cd osservazioni fra le quali, di particolare interesse, le seguenti: 1) l'adesit,ità degli sparadrappi (v. tabella n. 2) con l'invecchiamento, artificiale o meno, diminuisce di poco (da un minimo del 3 ' ad un massimo del 20 ~' in m(.'IJO) e, in alcuni casi, addirittura, aumenta. La sola determinazione del grado di adesività, qui nJi, non c.'>prime clementi per la valutazione della resistenza all'invecchiamento da parte degli sparadrappi:

2) la t'elocitcì di .fl'olgimento degli sparadrappi diminuisce sempre con il loro invecchiamento, artificiale o naturale, variando da un min imo del )0°1~ ad un massimo del C>oo" in meno (v. tabella 11. 2). Tale determinazione, pertanto, può fornire sempre dati sicuri circa la capacit;t di resistenza ai dann i dell 'i nvecchiamento : ed essa sarà tanto minore quanto maggiore sarà la differenza fra la velocità cc V )) dei rocchetti allo stato originale e quella dei rocchetti invecchiati artificialmente;

{•) Sono lr mi,un: comunemente richie,te nelle forniture prr le nrces,ità della Sanità Militare. (2) Per evidenti moti\ i di 'Pazio, ndl.t presente relazione riponiamo \olamente i dati rilevati su :~lcuni g ruppi di sparadrappi, ~cclri fra i piLI e~pressivi e dirnu,trativi.

..... 54 VELoc rr.~ DI SVOLG IMENTO DF! VA&J

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55 TABéLLA "· l.

TRATTI DEI NASTRI D I SPARADRAPPl

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V4 =: velocità nel tratto Lcrmin alt- . s.o.

, t.llo originale.

i.a.

in•c:cchidto anifico.llmcnte.

3) la velocità • V>> degli sparadrappi, allo stato originale (v. tabella 11. I), possono essere molto diverse a seconda della loro provenienza o « marca» c a seconda delle diverse cc partite n, anche se, queste, di produzione di una ~tessa industria. Non ci è stato possibile, sino ad ora, stabilire se tale particolare comportamento sia dovuto alla qualità della massa adesiva o alla tecnica òi produzione. Comunque esso fa sì che per un raffronto corretto della velocità << V» sia indispensabile, per ogni 1r partita>> di cerotti, la preventiva determmazione della velocità di svolgimento degli sparadrappi allo " stato originale >>; 4) le velocità ,, V)) di svolgimento (v. tabella 11. I) delle sezioni plll interne dci rocchetti (V 1), sia allo stato originale che invecchiati artificialmente, sono sempre inferiori a quelle delle sezioni periferiche (V1) le quali, d'altro canto, presentano spesso comportamenti assai diversi da quelli delle sezioni mediane (V 2 c V,). Tali differenze, però, non influi~cono, a nostro parere, sulla precisione della metodica esposta, in quanto costanti c dovute, sempre a nostro giudizio. al metodo di produzione dd materiale. Infatti, al momento della partenza dei mandrini sui quali sono infilati i rocchetti, si verifica, negli sparadrappi, una tensione maggiore di quella occorrente a portare le masse alla velocità di regime, con la conseguenza che le prime spire del cerotto (quella aderente e quelle vicine al nucleo del rocchetto) risultano più strette, l'una contro l'altra: il che determina una maggiore compenetrazione dello strato adesivo al dorso dello sparadrappo avvolto c provoca una maggiore adesione, con conseguente maggiore resistenza allo svolgimento;

s) la velocità " v)} di sparadrappi della stessa marca c delle stesse misure ma di differenti « partite», presentano, a volte, a parità di tratti , notevoli differenze fra di loro (v. tabella 11. 1 ), fenomeno che. a nostro cri terio, è da escludere sia dovuto a variazioni dello spessore e compo!:>izione dello strato adesivo fra tratto e tratto. Noi ipotizzeremmo, piuttosto, una influenza del materiale supporto non facilm ente, ptrò, verificabilc; 6) la determinazione della percentuak di parte minerale c di ma s~a adesiva, raffrontata al tessuto, onde appurare una eventuale influenza di tale rapporto nei confronti della resistenza all'invecchiamento (v. tabella 11. 2), non presenta un nesso logico tra tali caratteristiche, evidentemente collegate ad una congerie di fattori più o meno eterogenei.

57 TABELLA N. 2.

RAPPORTI FRA ADESJVJT À E VELOCITÀ OJ SVOLGIMENTO PRIMA E UOPO INVECCHIAMENTO

Mmerale

Ditta o

% m.os<..:~

m ace~

adc'i' a

26,1

Velocità di wulgimcnro (V)

Ma<"'

ade"'"·' gr, mq

\.O.

• .•l.

27,6

s.o.

o. a.

137

6.ooo

r 15

3·97°

YX yy

20,0

22,~

144

!!7

22,0

l l()

5·400

~- B. - l v.tlori

eli 'clootà di wnlginwntn "'"" stati rtC;I\.tiÌ tlalla media ùdlc "V '' dci van tr.tttt. Ll ma '·' .uf,.,i,·a c csprt·"·' Hl )!r t· r.lpportat3 al <uppnrtn (tn m<1).

RIASSU:-<To. C ii AA. descrivono un apparecchio cd esp011gono una metodica di analisi oggettiva per la dererminazione della maggiore o minore resistenza ai danni dell'invecchiamento da pane degli sparaùrappi autoadesivi.

RÉsuML - Le~ AA. décriem un apparci! et exposcnr une méthode objcctÌ\<' d'analyses pour la détcrminarion dc la résistancc cles sparadraps aux dégars cau~és par leur vieillissement.

SuM..\lARY. - 111c AA. describc an apparatus and cxplain an objecti\·e way for thc dctermination about thc resisrence agaim.r thc timc's injurics of thc plasters.

BIBLlOGRAFTA

r) <c Farmacopea della Repubblica Ttaliana "• VIi ed.

2) cc Pharmacopée Française "• VIII cd. 3) cc TJ.S. Pharmacopcia "• XVII ed. 4) « British Pharmacopcia " · 5) CASADIO S.: Tecnologia Fa~·maceut/Cil. 6) << Medicament:t », V ed. 7) «Manuale dci Mcòicamenri, (Militarc). 8) GtuA M.: « l)iz. Chimica generale c industriale ». 9) WI NTER F.: u l Iaudb. der gcs. - Parfumrrie und co;,mcLic "· Springcr, 1927.

5· · M.

RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICA

RECENSIOl\lJ DA RIVISTE E GIORNALI CARDIOLOGIA

J., LAFO!'."'T li., VACIIERO!'. A., llur Bor- HoA F. e CouRAU F.: Un aspect du phonocm·diogramme apexu!n dan.r f'inmffisanre aomque massive. - Arch. Mal. Coeur \'aiss., 1968, 61, n6~- IIi3·

D1 MATIEO

In alcuni casi di insufficienza aortica (H> ~u 150). gli AA. hanno os~ervaro, nel fonocardiogramma apicale, una triade caratteri~tica formata dall'indebolimento od a~~cnza del l c dd Il tono e da un tono diastolico in1enso, moho localizzato. f n questa triaclc fcgrafica il tono diastolico ~crnbra C\SerC l'elementO principale, ma il suo meccanismo d'insorgenza non è ancora chiaro. E~so non è ceno da considcrar~i, per ,·arie considerazioni, come un rumore di galoppo, sal\'0 che non si voglia crearl' il termine di «galoppo del l'insufficienza aortica "• nè come un rollio protodiasrolico. E' invece intcres~antc il fatto che quc~to tono è direttamente legato alla chiusura brusca e prematura della mitralc. Quesra sua localizzazione cronologica non permette però di concludere per una sua identificazione con il I tono mitralico. Oltre alla affermazione ormai diffusa che la chiusura della mitrale è silenziosa c pertanto non contribuisce alla genesi del l tono, i car:meri fcgrafìci ste%i di questo tono diastolico non permettono di identificarlo con il l tono. l fattori meccanici da invocare per la sua insorgenza possono essere o una brusca trazione sui pila.srri ad opera della chiusura dei lembi valvolari in piena diastole o una modificazione ùdl'impatto del getto che arriva dall'orifìcio aortico c che 'iene a colpire direnamentc la parete ventricolarc. Questa ultima i nrcrpreraz ione pcrmeue di spiegare la incostanza di questo tono dia~tolico in tutte le insufficienze aortiche massive. La triade fcgrafica dcso:riua dagli AA. ~embra rivestire pertanto un signilìcato particolarmcnre s[avorevolc nella insufficienza aortica c comunque apporta il corollario di una urgente decisione- ope-ratoria. .\'[ELCII!Ol'D.\

GnNTIIEROTH

W. G.,

MoRTAN

B. C., Mu LLI N~ G. L. e

BAUM

l).:

Venous remrn with

knu chest posllion and .cquatting in tetralog)' of Fallot. - Am. Hcart J., 19(}8, 75, V3- ~ r 8 . E' noro che i soggetti portatori di una tetralogia di Fallot. 'pecie se bambini. trO\ ano un sollievo alla dispnea dopo un esercizio muscolare cù al pericolo di una sincope assumendo una posizione di accovacciamento (squatting). che, nei bambini, donc:bbe essere chiamata più propriamente ginocchia - torace (knec- chest). La descrizione di questo sintomo risale alla Tau~sig. Non univoche furono le interpretazioni fìsio - parologiche di q uesta posizione che pumarono, per la maggior pane, su d i un aumento

59 del ri torno venoso e delle resistenze vascolari sistematiche, in modo che il sangue espulso dal ventricolo comune prenda in più larga mi~ura la via del circolo polmonare rispetto a quello sistemico. In realtà tutte que5te interpretazioni non erano 'iO~tenute da reali misurazioni del ritorno venoso dalle estremità. Gli AA. hanno misurato il flu~M> nella cava inferiore se n endosi di uno speciale flussometro thcrmiswr isotermico montato su di un catetere carthaco in 7 pp. con tetra· logia di Fallot dai ro mesi ai 23 anni, a riposo e dopo esercizio muscolare, misurando contemporaneamente il tasso del latt:Jto e la saturazione arterio~a in o~~igc.:no, arrivando a conclusioni interessanti. Un accumulo di sangue nelle gambe.: può essere prevcnuw dallo ~quanin g, ma que~to non può produrre un aumento significativo del rito rno vc.:noso nella cava inferiore, già solo per il fatto che nello squatting è diminuito l'afflu~so arterioso. A sostegno invece della affermazione che lo \t]Uatting riduce il ritorno veno~o ,.i è il fatto che note volmente ridotto è il tasso del lauato arterioso, mentre aumentata è la saturazione arteriosa in os~igeno. Un aumento delle re~istenze vascolari sisremiche realmente si verifica. ma questo rappresenta un beneficio addizionale.:. In conclusione gli AA. affermano che lo squatting puè> prn•cnirc una sincope resa più facile, nei portatori di una retralogia di Fallot, dalla ipos~ia, ma che questa preventione può essere operata dal semplice decubito supino, mentre la posizione kneechest riduce la dispnea dopo esercizio opcr::tndo una diminuzione del ritorno venoso, per cui si riduce la saturazione in ossigeno nel sangue venoso rcfluso dai gruppi muscolari, mentre questa aumenta nel ~angut: venoso sistemico misto c pertanto anche nel sistema arterioso sistemico, pur non essendovi alcuna modificazione nel volume dello shunt ds- sn. In aggiunta, un aumcmo delle resistenze nel sistema vascolarc p<"riferico. aumentando la pressione nel ventricolo comune, permc.:tte un aumento nel flusso polmonare. ~h. l Cl 1101\"DA

DA LLA VoLTA S.:

l difetti del sello ventrico/are. -

Ree. Progr. Mcd., 1968, 44, 539-570.

E' una esauriente e bene JocumL nt~ta rivista sintetica dt questa malformazione congenita dd cuore che occupa, fra le altre, un posto preminente per la sua elevata frequ enza, per le notevoli differenze cliniche c fisiopawlogichc che css:1 presenta e per i problemi di trattamento medico c chirurgico che richiede. La rivista è condotta sulla base di poco più di 500 casi studiati in 15 anni nel Centro Cardiologico della Clinica medica dell'Università di Pado,·a. dai quali sono stati esclusi quei casi di difetto del setto ventricolare (DSV) associati ad aluc malformazioni congenite del cuore.

Frequenza: i DSV costituiscono la più frequente malformazione congenita del cuore.

Embriologia e anatomia patologia: i DSV possono essere classificati in difetti del scuo bulbare, del seno settale ve ntricol:m:, della regione mrmbrannrea (i più frequenti), del ti po della pcrsistenza del canale a- v comune. Per quel che riguarda le dimensioni, superata la classificazione ba~ata sul diametro del difetto, questa viene ora più logicamente basata sul rapporto percentuale fra diametro del difetto ed area di sezione aortica (difetti piccoli, medi, ampi). in quanto è a questo rapporto che sono legate le modificazioni del circolo polmonare. Emodinamica: poichè, in presenza di una com unicazione fra ventricolo ds e sn, il flusso è diretto dal ventricolo aortico a pressione più elevata \erso quello polmonare a pressione inferiore (shunt sn ds), ne risulta un iperafflusso polmonare, il q uale di-

bo penderà anc he dalla entità delle resisten7.e vascolari polmonari, per cui, quando queste saranno molto elevate, si potrà arrivare sino alla inversione del flusso (shum ds-sn), passandos1 quindi dalla ipencnsione polmonare ipercinerica a quella ostruttiva (vero complesso di Eisenmcngcr).

Clinica: fra i segni clinici funzionali (crescita stentata, infezioni respiratorie, dispnea c wchicardia da sforzo, episodi di scompenso congestizio, cianosi tardiva, torace C.i Davies), è naturalm<.:ntc l'apparato cardiovascolare che offre i dad di maggiore rilievo e soprattutto la ascoltazione (c fcgrafìa), con le modificazioni dei toni c con la presenza del caratteristico soffio sistolico mesocardico - punta le che è costante ed obbligatorio; sia i toni che il soffio presentano caratteristiche di,crse in dipendenza delle dimensioni del difetto (es. i dibti piccoli «soffiano molto c shumano poco))). Caratteristiche e di notevole intere.sse sono anche le osservazioni rudiologichc, anche esse dipendenti dalla situazione emodinamica patologica creata dal difetto. Il catetuismo cardiaco offre naturalmente i dati decisivi, ma più per i dati emodinamici ed angiografi:i che es;o pcrmene che per una visualiuazionc diretta del tlifctto. [)i interesse sono la fcgrafì:~ intmcardiaca c le tecniche di dilui7 ione di sostanze estranee (idrogeno, acido ascorbico e sostanze r.uJioatri\e più che i coloran11). ma di gran lunga superiore è la contrastogr:~fia, specialmente \e seleni' :1. Form e cliniche: le differenze di sezione del d i(etto e del contegno delle pression i ddle resi~tenze del circolo polmonare permettono di distinguere 4 forme cliniche: l gruppo (m. d1 Roger): difeui p1ccoli e pre~~ione polmonare normale; 11 gruppo: shunt ampio e pressione polmon:~re normale o mediocremente aumentata; III gmppo: difetti :~mpi e pres~ione polmonare uguale a quella sistemica, ma con resi~tenz.1 ,·ascolarl· polmonarc non molto elevata; lV gruppo: pressione polmonare uguale a quella sistemica con rc:~i~tenze vascolari polmonari molto elcv:ne (variante di Eiscnmenger). <.:

Evoluz1one: le \Uddettc forme cliniche possono, nella storia naturale del DSV, trasformarsi l'una nell'alrra. crl':mdosi gradi morbosi ad ognuno dei quali è lcg:~ta una tollerabilit:, diversa. l difetti piccoli possono anche chiudersi spontaneamc:nte. Diagnosi: molto imporrante è quella differenziale con le altre cardiopatie con soffio sistolico intenso; fr:~ esse, a Sl'<'Onda dell'età, le più importanti sono la pcrsi~rcnt.a del dotto di Botallo, dd canale a- v comune, b trasposizione completa dei grandi vasi ed il drenaggio anomalo delle vene polmonari (nel neonato c nel lattante), la stcnosi polmonare lic\e, l'insufficienza mitralica, la tctralogia di Fallot ad elevato flusso polmo nare, il tunnel \'entricolo sn- atrio ds, il ventricolo unico cd il tronco arterioso comune (hambini cd adulti).

Associazioni morbose: le più frequenti sono la persistenza del dotto arterio~o di Botallo. la coartazionL istmica dell'aorta, i difetti ~ettaJi atriali, le stcno,• :~ortiche o polmonari e l'insufficienza aortica. Terapia: vi sono ca'i di DSV che possono non richiedere :~!cuna terapia o che ne richiedono una medica (stati di scompenso). L a terapia chirurgica è di solito completamente riparatrice con un rischio operatorio che dipende soprattutto dall'età del malato. Nel primo anno di vita è consigliabile il bendaggio dell'a. polmonare. L 'A . conclude affermando che la corre7ionc: chirurgie:~ del DSV deve veramente considerarsi intervento definitivo: sebbene la storia naturale dci difetti operati si:~ :Jncora in parte da scri,·ere, vi è moti\'O di pensare che la guarigione chirurgica costituisca l'esito di questa malattia destinata a btn altra prognosi. MEI.CH!ONOA

6r Benchè un'abbondante letteratura abbia minutamente descritto i segni fisici e le manifestazioni cliniche della stenosi e della insufficienza mitralica, solo una scarsa attenzione è stata sinora rivolta alla separazione dci vari meccanismi con cui la stcnosi e la i nsufficienza mitraliche possono occorrere nell'orifizio mitralico. La rcgolazionc anatomica del flusso ematico attraverso l'orifizio mitralico dipende da una integrazione complessa fra l'annulus mitralico, i lembi vah·olari mitralici, le corde tendinee cd i muscoli papillari. N el cuore normale questo « comple~so mitralico », dalla struttura imricata che contrasta con la semplicità anatomica e funzionale Jcll'orifìz,io aortico, è capace di chiudere l'orifiz io mirralico senza permettere alcun rigurgito Ji sangue durante la sisrole ventricolare. I vari tessmi di cui esso è formato non sono unici in quella sede c pertant o è chiaro che essi possono essere danneggiati da tutte quelle malattie che possono colpire questi tessuti altrove nel corpo. Data la funzione specifica del complesso mitralico che clipende dalla precisa integrazione di ciascuno dei suoi componenti, gravi conseguenze emodinamiche possono occorrere anche quando l'efft:tto della malania possa essere limitato solo ad una parte di essi. Con questa premessa di Silvermann e 1lurst si possono riassumere in una unica re censione tutta una serie di lavori apparsi recemementc in varie riviste.

.M. E., HURH ). \V.:The mi!J·a/ complex. lnteraction of the anatomy, physiology, and pathology oj the mitra! annulus, mitra/ valve /caflcts , chordae tendin(lee, and papillary musclers. - Am. Hcart J., 1l)68, 76, 399 - 418.

SJLVERMA:--<N

Importanti, dal punto di vista funzionale e patologico sono le.: conoscenze embriologiche, anatomiche, di innervazione e circolatorie dei vari componenti del complesso mitralico. I n particolare è da ricordare che i m m. papi Ilari sono stimolati prima dei mm profondi. Numerose teorie ~ono state avanzate per spiegare il meccanismo esano della chiusura della valvola mitrale cd esse vengono dagli AA. criticamente analizzate. Ogni componente del complesso mitralico può essere danneggiato da una siwazione morbosa isolatamente o prevalentemente nd contesto di malattie generali. La calcificazione, gli ascessi, la infiammazione reumatica, i granulomi reumatoidi dell'annulus ribrosus, le anomalie congenite, le infezioni reumatiche, la calcifìcazione, i tumori dei lembi valvolari, la retrazione, la rottura delle corde tendinec, la ischemia, l'infarw, la fibrosi c la rottura dci mm. papillari sono tutte situazioni morbose cht:, alterando l'armonica integrazione delle componenti del complesso mitralico, conducono inevitabilmente ad una insuflìcienza della chiusura della valvola mitralc. In base alla considerazione di un inreressamenro seletti\'O de l complesso mitralico, alcuni segni fisici, fra i quali importante è il soffio sistolico tardivo, il soffio a ll'apice del cuore ed il g::doppo atriale da rottura di una corda tendinea, possono pennett<:re una diagnosi differenziale clinica circa la etiologia della malattia.

N ., SosA J. A.: The billowing mitral leaflet. Rf'port on fourteen patients. C ircul., 1968, 38, 763 -770.

Bin-AR

G li studi sui soflì telesistolici hanno rivelato che ciò che prima era considerato un soffio cardiaco « innocente)), non lo era realmente, ma è causato da una insufficienza mitralica dovuta alla presenza di lembi valvolari mitralici abbondanti, parzialmente prolassati nell'atrio sinistro.

Gli AA. portano un contributo personale riferito a 14 pp. con lembi mitralici ahbondanti, in u dei quali l'anomalia non era accompagnata da una insufficienza cardiaca significativa, mentre in 3 una grave insuffìcienza mitralica aveva richic~to una protc~.i valvolan:. L'esame anatomopatologico dc:lle mitrali cscisse ha mostrato una degenera· zione mixomatosa del res~uto mitralico 'aholare c delle corde tendincc. Una spiegazione possihilc dd soffio relcsistolico sarebbe che le corde, ammalate e già più lunghe d ::l normale, stirate durante la sistole a mano a mano che diminuisce la grandezza del ven· tricolo sinistro, sino a che provocherebbero il probsso di un lembo, generano un rigur· gito mitralico (ed un soffìo) in telesistole. Una conferma di tlUCsto meccanismo (; data dall'uso del nitrito di amile, per effetto del quale il soffio è di,cntato pansistolico, in quanto questo farmaco, riducendo la gran· dezza del vcntricolo sinistro, fa sì che le corde, già abnormemcntc lunghe, diventino ancora più lunghe rispetto alla lunghezza dell'asse delta camera vcntricolare.

M., Loc.,~ W. F. \V. E., WINTERBoTTOM T.: Tramient systoltc murmun m angina pectoris. - Am. Hean J., 1~8, 76, 68o · 684.

HoLMES A.

L'in~ufficienza mitralica dovuta alla disfunzione c.lci mm. papitlari \: hene conosciu :a come una complicazione dell'infarto miocardico. Gli AA. riportano una casistica personale di due soggetti in cui era compar\O un soffio sistolico a forma di diamante durante episodi di angina pectoris dovuto chiara· mente ad una disfunzione dei mm. papilbri durante periodi di ischemia.

\V. H., BRow:-: A. E.: Alterations in intensity of heart sormd> after myocurdiul mfarwon. - Brit. med. J., 1968, 30, 835 · Sw.

PRtCE

Una riduzione della intensità dei toni cardiaci è una sequela abituale dell'infarto m iocardico; quando solo il I tono è infl uenzato, ambo i ton( diventano di uguale intensit3 c ~i ha cosl il noto «ritmo a tic- tac». Questa modificazione della intemità dci toni cardiaci è stata variamente spiegata, ma, sulla base di osservazioni studiate in 75 pp. con un infarto miocardico recente, gli AA. negano che essa possa essere spiegata dalla età dci pp., dalle alterazioni della frequenza cardiaca, da una caduta della pressione arterio,a sistcmica o d n un prolungamento dcll'intervnllo P- R. In base anche a lla osservazione che la riduzione della inte nsità dei toni cardiaci era maggiore q u ando l'infano era posteriore c sulln scorta delle cognizioni di anatomia funzionale dei lembi val· volari mitralici e dei mm. papillari che ad essi sono collegati, avvalorate dai dati autoptici in 2 pp., gli AA. suggeriscono che l'interessamento delle origini dei mm. papillari è un fattore importante che: contribuisce alla considerevole: riduzione della intensità dei toni che consegue :~d un infarto posteriore.

\VooLF.\ Cu. F .. KL.~s~r" K. P., L EtC:IITOI"' R. F., Gooowt:-~ R. S., RYAN J. M.: Ldt atrial and ventricular mund and prt'ssure in nutra! stenosis. - Circul., tg68, .) 8,

295

~07·

E' noto che il complesso acustico di una steno~i mitralica è dato dalla accentua7ione e dal ritardo del l tono, dallo schiocco di apertura della mitraJc e dal caraueristico \Of· fio diastolico.

•

Uno studio eseguito su 18 pp. con stcnosi mitralica grave, isolata, non calcifica cù a ritmo sinusale (di cui 14 sottoposti a cateterismo sintstro), operati di commissurotomia, ha messo in evidenza importanti rdazioni fra i dat i pressori at ria li c vc ntricolari sinistri ed i reperti acustici. Vari meccanismi sono stati invocati per spiegare la ~indrome acustica, ma gli AA. pro pongono un concetto unifìcatore basato sull' « incrocio " delle pre,stoni atrio- ,·entrico lari. Con l'inizio dell'aumento della pressione ventricolare sinistra, il vemricolo sini~tro spinge il complesso mitralico ve rso l'atrio sinistro (eversione dei lembi mitralici), liberando il lembo anteriore dal tratto di efflusso del ventriculo sin istro. Q uesta ascesa u..:rmina bruscamente con il l tono. Dopo la sistole, le pressioni atriale e venrricolare ,i. nistre cadono insieme dopo l'apice v, durante dopo l'incrocio pressorio, fino al punro in cui la cac.luta della pn:s~ione atriale sil11~tra cessa bruscamente (incisura dello schiocco di apertura). Durante questo intervallo, ti complesso mitralico discende o si inverte verso il ven tricolo sinist ro e termina bruscamente con lo schiocco di apertura, il quale <-[Uindi può essere considerato come il reciproco del I tono ritardato et! accentuato nella ~tenosi mitraJ ica calcifica ed in ritmo sinusale. MELCHIOKPA

ClllJW RCIA DEl TRAPI ANTI M oRI :O..O GAr-;r

r .. OuvE.Ro S., (;'l \VI M., \ 'FZZ0\1 E., BEZZI P.. LIIBA F., F o:-o;TA'I-\ D., GAl 11:0.. • R.: Rilievi anatomo- patologm wl lrapwnto sperimentale del polmone. -

Min. Chir., 24, r, 11)6<). Gli Autori, il D irettore della C linica Chiru rg ie:~ di T orino cd i suoi collaboralOri, studiano i quadri anatomo ·patologici polmonari c.Ji Sy cani operati di omotrapianto polmonarc. I fenomeni osser\'ati ~i riferiscono fondamentalmente a uc gruppi c.Ji alterazioni, che, se pu r attenuate, si osservano anche nd polmone controlaterale: quadr i di atelectasia cd enfisema; quadri di alterazione della permeabilità vascolare; quadri di infil. tra zione dd parenchima polmonare da parte di elementi di ordine infiammatorio. Lo studio dci reperti permette, 5econdo gli Autori, di inqu:tdrarc morfologicamente i fenomeni del « rigeuo acuto 11, di seguire le varie tappe della crisi di rigetto respomabile dc\ drcesso degli animali, di osservare il comportamento anatomo - patologico del polmo ne degli ani mali :t più lung::t ~opravvivenza .

E. F .WUZZ l

t-1o RI NO

F .. 0LIVERO S., I IIBA F., \'~c.zzos1 E., B Ezzr P., GALLI:>~GA'II R .. $\'<TAR!c.l.I.t P.:

Con sidt:razioni anatomo chimrg1che e problemi di tecnica operatona nel trapianto sperimentale del polmone destro. - Min. Chir., 24, 20, •969Viene c~posta la tecnica operatoria ~guita nel cane per il trapianto del polmone destro. Vantaggi c.Jel trapianto a destra riferiti naturalmente alle posstbilità di applica zione nell'uomo - sono legati al maggior valore funziona le dovuto al lobo in più, al maggior c:~l ibro degli clementi d a anastomizzare, ::t11a non necessaria ape rtura del pericard io, anche se, nel cane, la complessit:ì dell'ilo polmonare destro rcn c.Je il trapianto da questo lato meno semplice, rapido e sicuro.

E. FAVt.'7.Zl

MoRrxo P., OuvERO S., BEZZI P., JssA F., V~c.zzosr E., GALLJ:--JCANl R., RoMACNA T.: L'i m

piego del destrano a bcuso peso molecolt1re neg/, omotrapiant1 sp~imentali di poi mone. - Min. Chir., 24. 37, 1969. Onde prevenire o alm~:no ridurrt: i fenomeni trombotici negli omotrapianti spcn mentali di polmone sono state usate sistematicamente soluzioni colloidali di destrano a basso pc-.o molccolare, dì cui vengono sottolineare le tre principali azioni (armacolo grche: miglioramento del flusso ematico. attìYità antitrombotica, espansione pla~matica.

E. FAVUZZI

CHIRURGIA CARD/O - VASCOLARE A., NARnuccJ C ., \'t·.l.l"n"I F., CAsTALOO F.: Risultati a distanza della commissurotomia mitralica con particolare riguardo alla tecnica transventricola1·e. - Il Policl. Sez. P rat., 76, t(>'). 19()<).

R EALE

Gli Autori, della scuola Ji Pietro Valdoni, esami nano i risultati ottenuti in du e: gruppi dr pazienti sottoposti a commissurotomia mitralica. Jel I gruppo - 400 c:~si (equivalenti al 40 ., di 1.000 pazienti richiamati), operati per via transatriale e ricontrollati dopo un intervallo medio di 4 anni c.; mezzo (da I a 11 anni) - si sono avuti i o,eguenti risultati: ottimi o buoni nel 70° 1 ; modesti nel 14° 1 ; nulli nel 10° 1 ; mortalid a distanza nel 6 !':cl l L gruppo - 37S casi (equivalenti al 6o ~" di 63o pazienti richiamati), operati pc.:r ,·ia transventricolare r ricontrollati dopo un intr.:rvallo medio di 4 anni (da 2 a ll anni) - si sono avuti questi risultati: ottimi o huoni ncll'85 °'~ ; modesti nell'8.5° <> ; nulli nel 3,25 °'~ : mortalità a distanza nel 3,25 ~ 0 • Per la valutazione clinica d ei risultati sono st:ne tenute presenti le clas~ificazioni tunzionali secondo la Ncw York 1leart A s~iation. L 'efficacia della commis~urotomra mitralica, specialmente ovc praticata per 'ia tram\cntricolare, appare ben chiara per quanto riguarda i risultati a distan za. Quc~t i sono comunqu e condizionati da: fattori preopcratori (steno~i serrata, assenza di vi:ò ,·alvolari aorrici associati, età giovanile); fattor i intraoperatori (es~enziale è l'abolizione del gradiente pressorio transvalvolare mc· diante !:t più ampia possibile dilatazione, quale appunto sembra essere assicurata dalla commi~surotomia ~trumentale per via uansventricol:ue); fattori po't operatori (comi derare l'operato come un cardiopatico che 'a ancora curato a lungo).

E. F,WIJZZI

MEDICINA DEL Tl?AFFICO

f. A.: 11oliday dnnking ttnd highway fatali/le.<. (Gli eccessi alcoolici <.Ici giorni festivi e le morti per incidenti nelle autostrade). J·.A.?vf.A., vol. 2o6, n. 12, 10 dicembre 11)68. pag. rf>93.

WALLER

La concentrazione alcoolica nel ~anguc c lo srato del fegato sono stati studiati in un gruppo di 1251 soggetti di età ~upcriorc ai 15 anni, morù in seguito a incidenti stradali nelle autO\lraJe della California c ~opran issuti meno di ~ci ore all'incidcnrc.

Il s8% dei guidatori, il 47% dci trasportati c il 36% dei pedoni coinvolti negli incidenti mostrava no presenza di alcool nel loro sangue. In media, la concentrazione di alcool era di 150 mg per 100 mi di sangue. ln due terzi dei casi esaminati sono state riscontrate anche alterazioni epatiche dovute ad abuso di alcool. Non è stata riscontrata una g rande differenza tra il numero degli incidemi mortali delle feste natalizie e quello delle altre settimane del periodo invernale. Si conclude che una gran parte degli incidenti mortali nelle autostrade, sia nel periodo natalizio che negli altri periodi invernali, è dovuto ad abuso di alcool.

c. ARGHIT11 1 MALATTIE INFETTIVE

C.: La vaccination directe B.C.G. par injecteur sous presJiom sans aiguille. (La vaccinazione diretta con B.C.G. a mezzo di iniettori a pressione senza ago). Médecine Tropicale, vol. 28, novembre- dicembre 1968, n. 6, pag. 743·

GAIEFF

Nel Gabon è in corso una vasta campagna antitubercolare, tendente a vaccinare l'intera popola:.cionc a mezzo del vaccino B.C.G. Il vaccino viene somministrato direttamente, per via intradcrmica, senza procedere all'esecuzione del preventivo test rubercolinico. La vaccinazione viene eseguita con un inic::ttore a pressione senza ago (Ped o jet) inoculando 0,15 mi per dose. L'Autore prende in esame i risultati ottenuti ~u un gruppo di T295 soggetti vaccinati di cui il 7o% ha presentato reazioni vaccinali normali consistenti in lesioni tessutali il cui diametro medio è di 4,72 mm. Una discreta percentuale (che non viene precisata dall'A.) ha presentato reazioni vaccinati insufficienti a tipo d i indurimento intradermico. Nel 12'}~ dei vaccinati la reazione vaccinalc è risultata nulla. 11 potere allcrgizzanrc Ji questo metodo di vaccinazione non è interamemc so :ldisfacente, poichè circa il 25 % dei vaccinati resta privo di potere allergico. E' probabile che si possa ovviare a oucsto inconveniente ;:~doperando un vaccino più concentrato. Comunque ulteriori studi cd esperienze sono necessari al fine Ji poter stabilire la dose ottimale di vaccino che è capace di conferire l'allergia tubcrcolinica a tutte le persone inoculate. Inoltre è necessario continuare le esperienze con l'iniettare a pressione per stabilire se questo apparecchio può rendere anche con il B.C.G. le prC7.iose prestazioni che ha già dato con l'impiego d egli altri vaccini nella lotta contro grandi epidemie.

c. ARCJIITTU P., ANGELA G. C., GRAs~o E.: Sull'identificazione di meningococc·hi isolati nel corso di un episodio epidemico in comunità militare. - Minerva Medica, 1968. 59. 5763- 5768.

MARlìNErro

Risalgono al 1925 le prime segnalazioni sulla esistenza di tipi diversi di meningococchi; in questi ultimi tempi sono state cle~ritte numerose osservazioni di menmg~ cocchi con caratteri anormali, sia per quanto riguarda la loro patogenicità, sia per la loro freguenza.

66 Mitchell, Rhoden e King nel 196; hanno isolato dal cavo faringeo di portatori sani il 5,3 °~ di Neisscria fermentante oltre il glucosio cd il maltosio anche il lattosio c nel 1963 Slaterus ha descritto tre nuovi sicrotipi catalogati come E. F. G; ancora nel 1967 Boemi ha isolato, da un liquor, un ceppo di meningococco capace di crescere su terreni comuni a 24"C. Gli Autori hanno, pertanto, ritenuto opportuno di procedere allo stuuio di alcuni ceppi di mcningococco isolati dal cavo orofaringco di to militari colpiti da sindrome meningea. E\si hanno messo in evidenza che in 5 tamponi strisciati su vetrino c colorati col metodo di Gram si metteva in evidenza il diplococco gram- negativo c negli altri 5 casi erano presenti stafìlococchi, streptococchi c candide. Le colture ottenute hanno dato in 5 casi colonie tipiche delle ì'eisserie (corrisponde,·ano ai 5 casi accenati batteriologicamente), negli altri 5 casi mettevano in evidenza colonie costituite da cocchi, ma non da tipiche colonie di meningococchi e solo dopo pro\e biochimiche c sierologiche si poteva concludere anche per questi 5 casi con la diagnosi di Neisseria mcningitis. Gli Autori nel loro studio pongono bene m evidenza come la diagnosi di menin gite da Ncisseria dev'essere posta dopo aver escluso altri microorganismi gram - negativi simili ai mcningococchi ma da cui si differenziano per i caratteri biochimici culturali c metabolici. ello studio, g li Autori rilev::mo che i militari osservati erano stati a contatto con indj, idui affetti da meni ngite meningococcica purulenta e che erano stati sottoposti a profìla~si sulfamidica.

N. d. R. - L'ipotesi, però, prospettata dagli Autori, sulla possibilità della insor· genza della malattia in soggetti profìlassati con sulfamidici, in tempo utile, sembra un po' anardata. [)a qua ndo, nel 1943, Kuhns e collaboratori impiegarono su larga scala nella profilassi della meni ngite cerebro- spinale la chemioprofilassi con sulfamidici, i risultati sono stati brillamissimi. La letteratura ha uni\·crsalmcnre riconosciu to l'efficacia della chemioprofìlassi, in quanto il meningococco scompare dal naso(aringe giù dopo 24 ore c che in molti Paesi si tende ad abolire l'isolamento in base alla ncgativitiì degli esami batteriologici e con la introduzione del trattamemo con sulfamidici. i\ conferma di tjuanro sopraddetto il sottoscritto ha potuto rilevare che in occa~ione di due casi di meningitc cerebro- spinale verificatosi in due grosse colleuività l'impiego tempestivo della chcmioprofìlassi ha bloccato l'epidemia non essc ndo~i manifestati più casi di meningite. F. SANF ll.li'PO

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO - MILITARI INTERNAZIONALE RE\'UE l "TERNATIONALE DES SERVlCF.S lJE SA>JTÉ DES ARMt:ES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (A. 41, n. 12, dicembre 1968): Gomez Sigler J.: 1 metodi chirurgici impiegati durante la guerra spagnola ( 1936- 1939) e loro relazione con l'attuale chirurgia di guerra; Monaco D . .\1 . : Acquisizion i sugli agenti ncrvini fo-

sforati; Maupin B. e Col!.: Il sangue congelato: applicazioni anuali; Martin M.: Esperienze cliniche realizzate con una associazione colesrcrica antispastica, specialmente in coliti croniche.

ITALIA RIVISTA DI MEDICINA AERONAUTICA E SPAZIALE (A. XXXI, n. 3-4, luglio- dicembre 1968): Sparvieri F.: Studio statistico sui tempi di latenza iniziali Rorschach eseguito su un gruppo di 150 soggetti; Rotondo G.: Pncumotorace spontaneo da decompressione esplosiva durante navigazione aerea; Paolucci G.: Considerazioni in tema di rapporti tra ta~so di alcool nel sangue c nell'aria espirata; Longo L.: l danni psichici da folgorazione: un prohlema di Medicina del lavoro aeronautico esaminato attraverso la descrizione di un caso; Scano A.: La funzione respiratoria nel volo areo~pazial e c la sua valmazione; Sul/i E.: L'addestramento all'attuazione delle norme elementari d'igiene e di pronto soccorso per il personale non sanitario dell'Aeronautica Militare.

DANIMARCA DANISH !vfEDICAL BULLET!N (vol. 16, n. 1, gennaio 191i9): Bedixen G .. Soborg M.: Su una tecnica di migrazione leucocitaria per l'accertamento in vitro della ipersensibilitiì cellulare dell'uomo; Krag E.: La sindrome pseudo - ulcerosa; Nìelsen J., Perboll O.: Autopsia di pazienti affcui da malattia di Klinefelter; Kramp f. L., Nielsen f.: Alterazioni cromosomiche (allargamento delle braccia corte di un cromosoma acrocentrico) in parenti di un bambino affetto da sindrome di Down; HeLweg-Larsen J., facobsen E.: Trattamento di cerebropatie spasLiche a mezzo di blocco fenol ico dei nervi periferici ; Valentin N.: Trattamento preancstetico con B.P.4oo (nuovo farmaco antiaminico). DANISH MEDICAL BULLETIN (vol. r6, n. 2, febbra io 1969) : Uhrenholdt A.: Rad io - cardiografia. Emodinamica in soggetti norma li; Lund - 0/esen K.: Su di un test di agglutinazione al lattice positi\'o nel liquido cerebro- spinale; Uhrmholdt A.: Acce rta mento radiocardiografìco dello shunt cardiaco sinistro- tlcstro; Runch- Christen· sen K., Homwitz O.: Su un sistema di vaccinàzione con BCG in Danimarca; Kierkegaard - Hansen A ., Kierkegaard- Hansen G. : D eterminazione della creatina fosfochi nasi nell'infarto del miocardio; Andersen 1., Noring 0 .. Soren<en R.: Cancro polmonare.

FRANCIA MONOGRAPHIES MED ICO MILITAIRES (A. 15, n. r, 1968): Le Fort L.: Jean ne de Consmntinople, fondatr ice di due vecch i Ospedali di Lilla; Blaessinger E .: Scrive (r8r5- r86r); Gillybouef G.: L'applicazione delle convenzioni militari in una guerra nucleare. MONOGRAPH!ES MEDICO \1IL!TAIRE (A . r5, n. z, 1968) : Darmandieu : L'attitudine a l ser\'izio Nazionale: modalità d i accertamento; Hiltenbrand: Cardiopatia e attitudine al servizio militare; Le Guem: Accertamento di malattie professionali a ll'atto dell'incorporazionc.

68 MO:l"OGRAPHIES M EDICO MJLITAIRES (A. 15, n. 3, 1968): .\Jir Y.: Lo sanitario aereo ncii.J Gt>ndarmeria Kazionalc; Gilltbol'uj G.: Le origini, l"impiego e l"an·enire dci treni sanitari; Dehortl'r Cl., Deruddt'r A., L'oet L.: 'el campo della Ji(tsa interna, lo sgombero ~:mitano per via fluviale è for~c un mito? ~gombcro

MONOGRAPHIES MEDI CO MJLITAIRES (A. 15, n. 4, 1968): Mothay: Lesioni t ra umatiche della colonna vencbrale in medicina del lavoro; /Jesson: Il salvataggio c.li sogge tti wuerrati; Redazionale: Accertamento e localizznionc de i sepolti sotto le ma ccrie; Fa vre R.: Complicazioni del laccio emostatico; Pe' G.: Soccorso d' urgenza ai poli 1raumatizzati.

INGHILTERRA

ns.

JOURNAL OF THE ROYAL ARMY MEDICA!.. CORPS ('ol. n. r, 1969): D. G. : Su alcuni problemi medici del servizio sanitario tra le truppe au·e~tero; Adam f. M.: Disturbi del ritmo giorno- notte derivanti dai 'ia~gi aerei; Shaw A . f.: Il servizio ~anitario nelle piccole.: Forze Aeree da sbarco; Ou•e11- Smith M. S.: L'assorbimento d ella tetraciclina nei traurnaùzzati; Macnaù· D. 1.: L'impiego dell'apparecchio IJaloxair (apparecchio per anestesia). Esperienza su 100 ca\i . Gle11 W. F.: La miscono,riuta deficienza di ferro in donne in età feconda; Drmda!e A. C., Wawman R. f ., Murjot D. H .: Su una frazione tm\ica nelle urine degli schizofrenici. l.t>VIS

JUGOSLAVIA \'OJ!'\OSANITETSKI PREGLED (A. XX\', n. 9 scncmbre 19()8): Vujosévic K. e Co/l: Criteri diagnostici e valutati \ i dell'attitudine al !>Crvizio di soldati psicopatici; K omnovtc Cetkot'ic D.: Frattura della colonn:1 vcnebrale in corso di tetano; A mie M. e Col/ .. Contrihuto alla diagnosi e terapia dell'adenoma tossico dcll::t tiroidt.:; Dikic M . e Coll.: Titola7 ionc poten7iometrica c sua app licazione nel comrollo dci preparati farmaceutici; Po/jak H.: l combustibili per missili nella patologia professionale::; Cemic M.: Possibilit~ :1ttuali per la distru7ionc c lo sgretola mento dei calcoli rcnali; Jelacic O. e Col!.: Lc~ioni cb proiettili da esercitazione; Sprtmg Af.: L'obcsit?t alla luce delle concezioni anuali. \'01'\0SAKITETSKI PRF.GLEO (A. XX\', n. 10, ottobre 1968): Mikulic F.: Alcun• problemi di cernita mcdic:l nelle F orze Armate durante la guerra; Papo l e Coli.: Stcno~i mitralica; Gasparov A.: Frequenza delle malattie de_gli organi digestiv i nell'ambiente militare e proposte per un esame e un rr:Jttamemo piLJ moderni di queste ma lattic; Mitrot•ic M. e Col/.: Sintomatologia codeo- vcstibolan: dd tumore dell'angolo ponto cerebdbre; Popovic D. e Co/l.: Il test del la soppressione quale test complement:lrc nclb diagnostica differenziale del le alterazioni fu nz innali della tiroide; Krajinovic S r Col!.: Primi r isulwti delle ricerche ~ull'attività antihioucn delle salmonelle; VitatiO vie R.: Stnto attuale della Jisinscttazione; Ma tic F.: Epista~~i. \'OJ'\JOSANITETSKI PREGLEU (A. XXV, n. 11, nm·~:mbrc 1468): Petrotrtc D.: Ricerche ~ull'amhieme di lamro dci carri~t i c sulle lesioni professionali del personale addetto ai carri armati; Bogdanov L.: Importanza delle infezioni srreptococcichc e prospet ti\C di profila~si specifico; Slukoc•ù· Z.: Qualche ca~o di barotrauma nei seni parana~a!J tra i ~ommozzatori, tra il pcNlnalc dci sottomari ni e tra il pcr~on:tle de lle navi di

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superficie; Piscevic S. e Co/L . : T rattamento operatorio dd cancro della mammella: analisi su 352 casi; Hranilovic R. e Col!.: Osteosintesi con il chiodo di Rush; Paunovic S.: Contributo al trattamento operatorio delle deformità dell'orecchio; Kosanovic Cetkovic D. e Co/l. : Necrolisi tossica dell'epidermide in seguito all'impiego di sulfamidici. VOJNOSANITETSKI PREGLED (A. XXV, n. rz, dicembre r968): Nikolis G.: ln occasione del conferimento della medaglia di Eroe Nazionale all'Ospedale Centrale dello Stato Maggiore della Difesa ; Mordj M. e Coli.: Risultati sinora ottenuti sull'indagine etiologica, clinica cd epidemiologica delle polmoniti; Nozic S . e Coll.: Tubercolosi extra - polmonarc tra la popolazione civile c tra i militari alla luce dei risultati statistici; Ginzberg E. e Colf.: Pnt.:umectomia in caso di tubercolosi polmonare; Dordevic D e Co/l. : Incremento dei casi di scabbia; Kacaki f. e Co/1.: Contributo alla conoscenza degli anticorpi tipo- specifici nelle conseguenze delle malattie strcptococciche; Spirov A.: L-esione delle orecchie provocate da fulmini; Krkic M.: Approvvigionamento di medic;lmenti preparati in tempo di pace; Nikic S.: Importanza degli esa mi sistematici nei gio vani soldati.

MESSICO REVlSTA DE LA SANIDAD MILITAR (vol. XXII , n. r, gennaio-febbraio 1968): Garcia Carrizosa R.: Conferenza all'Accademia di Chirt~rgia; Quiros Torres G., De Lizardi E.: Effetti del dimenidrato intramuscolo nello studio nistagmografico; de la Loza y Saldivar A., EspeJel H oyos R.: La 8" revisione della classificazione statistica internazionale delle infermità; Casanova Alvarez N.: Malattie ginecologiche nelle giovani donne; Leo n A.: Indicazioni per il tr:tttamento chirurgico della malauia diverticolart.: dd colon. REVISTA DE LA SANIDAD MTUTAR (vol. XXII, n. 2. marzo- aprile 19<)8): Fuentes Aguilar l?.: Disanicolnionc i ntcr- ileo- sacro - pubica; Leo n A. : Diagnosi e risultati del trattamento chirurgico dd cancro del pancreas; Casanova .1/varez N.: Stati interses.~uali; Fuentes Aguilar R.: Discorso all'Accademia.

REPUBBLICA FEDERALE TEDESCA WEHRMEDIZINlSCHE MONATSSCHRIFT (A. 13, n. 1, H.J69): Gartncr F.: Anchilosi dell'articolazione temporo- mandibolarc secondaria a ferita da pallottola; Lahoda F.: Diagnosi precoce delle complicazioni post- traumatiche del cranio con particolare riferimento agli ematom i epidurali e subdurali svelati con l'aiuto dell'ultrasuonoencefalografia; i.Auenen F.: Guida dietetica e informazioni sulla selezione c il saggio di partite di cibi conservati nei rifugi sotterranei; Schirren C., Shaller K. F. , Schubach G.. u. Ahn U.: Sulla epidemiologia delle malattie veneree nelle Porzc Armate tedesche.

U.S.A. MTLITARY MEDICINE (vol. 133, n. 7· luglio 1968): Nicklaus T. M., North R. L. f!!agner C. W., Cobb T. C.: Il problema dell'cmholia polmonare: enigmi ancora da nsolvere; Shields C. E.: Le soluzioni di acido citrico e destrosio per la conservazione del sangue intero; Kovaric f. J.• Hamit H. F.: L'uso di sangue [resco per la correzione dci

difetti di coagulazione associati a trauma e a shock; Anderson /. W.: Il coma ipcrgli ~ ccmico. Considerazione sui disordini metabolici; Gunderson E. K. E., Arthur l~. /., Richardson f. W.: Il servizio militare e le malauic mentali; Meyer R. Il.: Il rumore. Problema militare che acqui~ta ogni giorno maggiore importanza; Minkin W., Lync!J P. J.: Incidenza delle reazioni subitanee alla penicillina; Noya f. f.: Assenza congenita della Ycscica e dotto cisrico; Shand.r A. R.: William Ludwig Dctmold: primo rraumatologo nmericano; Pel/cu G. R., IVacllel L. W.: Decontaminazione degli oggetti di puliz.ia e livelli microbici dei pa\'imenti dei gabinetti odontoiatrici; Van Rruikirk K. E., Youn g J. G.: L'asportazione dci linfonodi retropcritoncali nel trattamento dei tumori del testicolo. ,\IILITARY .\1EDICI:-.:E (mi. n. '33· n . • ago~ro 1968): Hergm f. J., Crosby IV. H.: Casi acuti di policitemia vera; Overholt E. L.: Intossicazione da acqua: ~ua diagnosi c trattamento; Shields C. E., McPeak V. W., Rotluoell f. C., Seeger G. H., Camp F. R.: Studi ~ui materiali e metodi per il rifornimento areo di sangue intero e di frazioni di sangue; Korta1·ic f. f. , Matmmoto T., Dobek A. S., Hamlt H. F.: La Oora batterica riscontrata in 112 ferite di guerra: llrmt R. H.: Os~crvazioni cliniche sull'adattamento alla \'ita nell'Antartide; Nell'b) f. H. , T!an Der Herde f.: Considerazioni su 139 tentativi di suicidio: discussioni su alcuni aspetti psicologici c sul trattamento psichico; Reyno/ds R. D .. Gran t f.: Deficienza del prccur~orc della trombopla~tina plasmatica (P.T.A.); HolmeJ K. 1\., fohmon D. W., Stetvart S., Kvale P. A.: Trauamento della gonorrea penicillina~ resistente nel personale militare del Sud- Est ::tsiatico: valura7.ione criùca dd trattamento cou terraciclina e con penicillina più Probenecid in 1263 militari; Funsch II. F.: Miglioramemo delle attrezzature sanitarie a bordo di aerei da tra~porto per amm:.1hui; llithe lJ. B.: Le cure praticate alla popolazione civik nel Sud- Victnam. MlLITt\RY MEDICJ~E (vol. 133, n. 9, settembre 1<)68): Ifaas f. .\1., Peterson C. N., ]ones R. C.: Jl 'ign ifìcato della arteriografia coronarica nella medicina mi~ litarc: Gracey ]. G., Heach T. B., Peter R. H.: L'arteriografia coronarica. VaJutazionc del metodo negli Ospedali militari; Linneman R. E.: Criteri per la valutazione del rischio radiologico; Ascari W. Q.: Mancanza di formazione di anticorpi dopo trattamento ma~si\'o con antigene RHo (O); Engelfried J. f.: Anticorpi contro la Pasrcureila Tulan:nsi' in un particolare gruppo di popolazione; Anastasi G. W., Ehrlich F. E.: La paLnoschisi. Gruppo chirurgico per il suo trattamento in un Ospedale Militare; F:t,o-ett E. D .. Overholt H. L.: La sarcoido~i e l'e~suda1ione pleurica; Ferry D. f., Kempe L. C.: Cisti colloide del terzo ventricolo; Dun n f. N.: Perdite tra le Forze Aeree do,·utt a malattie preesistenti all'arruolamento: uno studio esteso ::t un periodo di 9 anni; Rupnik E. j., TVilliams E. L., fohnson W. C.: Su un metodo di an<.:stesia locale per biopsie di affezioni del torace. MILTTARY MEDICL E (,·ol. 133, n. 10, ottobre 11)68): Watson R. L., fenctte A. H., Ilansen H. R.: Intossicazioni da droghe negli adulti c loro trattamento in un Ospedale dell'Esercito; Seremetis M. G.: L'appendicite in Francia c negli Stati Uniti; Dieter A.: L'appendicite nei \'eterani: studio quinquenn::ale; Evuns ]. R.: Sulle at~ trezzature di prevenzione odontoiatrica nella base d i Newport: programma prevcn~ ti,·o, tcrapeutico. educativo; ,\/atsumoto T., Soloway H. B., ,\fcClain J. E.: t-fierocircolazione nel plasmodio Knowlcsi: effetti del blocco alfa-adrenergico; Strange R. E.: Fatica da combattimento e p <;eu do · fatica da combattimento nel Vietnam; Kelley f. S., Burch P. G., Bradley M. E., Campbell D. E.: Funzione ,isiva nei sommozzatori a pressioni da 15 ::a 26 atmosfere; Bcrg R. A., Jacobs G. B.: Esecuzione di angiografie seriate mediante l'utili7.zazionc di apparecchiature di Ospedali da Campo; Donadio f. V.,

JVh~lton A.: Attività di un centro per malattie renali in una zona di comb:miment >; Davis ]. A.: Pianificazione della dimissione precoce di pazienti psichiatrici da un o~ pedale militare; z~gar~lli E. W., l\utsch~r A. 11., Silvers Il. F. : Le compresse a lunga durata contenenti Triancinolonc acetnto nel trattamento delle lesioni della mucosa orale.

novembre Hj()ll): i\.fatsumoto T., DoApplicazione locale a 'pruzzo di antibiotici in ferite infette da schiacciamento in animah da e~perimenro; .\lt'irowsky A. l\.1.: La ritenzione Jj frammenti di osso nelle ferite del ccrvdlo: Burton C.: Trattamento degli emntomi subdurali cronici con un trapano speciale; Hagan A. D., Tro· ne f. N.: Malattie cardiovascolari inabilitanti in Marina c nelle reclute dci Corpi marittimi; Graber A. L., Cerchio G. M., l/eri H. f., Scifer D.: Organizzazione di una clinica per diabetici in un Ospedale militare; Jack.ron F. /~.: Agenti vulncranti nel \'ietnam ; facob.> E. C.: TI fumo t· l'intarto del miocardio: 'u 200 casi ben documentati; Scherz R. C.: Intossicazione da farmaci; Grecnberg H. R., Acker S. E.: Delirio e coma in 'cguito a embolia lipidtca post- traumatica; Frank S. T., Gome::; R. M.: La merungococccmia cronica; Vithe M. ~-: Lo sgombero dci feriti a mezzo Ji aerei sanitari dalle zone di combattimento . MIUTARY MEDICINE (vol. 13.3· n.

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b~k A. S., Kovarù· f. f., Ilamit H. F., 1/ardaway R. \1.:

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NOTIZIARIO

NOTIZIE TECNICO- SCIENTIFICHE

Nuova Rivista Aero~paziale. E' uscito il primo numero di cc Minerva Aerospaziale» supplemento di « Minerv:1 Medica », la nota ri' ista largamente diffu~a fra tutti i medici d'Italia. " Minerva Acrofpazia/e >> viene pubblicata trimestralmente ed è diretta da TomaM> Lomonaco, Direttore della Scuola di Spcc ializzazìone in Medicina Aeronautica c Spa ziale dell'Università dì Roma. Il Direttore amministrativo è Tommaso Oliaro. La nuova RìviMa ha un Comitato di esperti composto dal prof. G. B. Bictti, Direttore della Clinica Oculìstica dell'Università di Roma, dal prof. Luigi Broglio. Pre side della Facoltà di Ingegneria Ae rospaziale deii'Universtd di Roma, dal prof. Cesare Cremona, Presidente del Consiglio Superiore dell'Aviazione Civile, dal prof. Rodolfu Marg:uia, Direttore dell'l,tìtuto di fisiologia Umana dell'Università di Milano ed Accademico dei Lincei. \'i è inoltre un Comitato Consultivo di Redazione composto da illu,trì per\Onalìt:ì del mondo scientifico ed accademico d'Italia. Questo primo numero contiene articoli eli Tomaso Lomonaco: « I compiti :muali c quelli futuri della ~fedicina Aeronautica e Spaziale '' c << L'Organiz?.azione dei tra sporti aerei per feriti ed ammalati particolarmente per le vittime della strada »; di Cesare Crcrnonn: << L'era dell'Uomo Volante >>; di Aldo Dc Simonc: « L'aeroembolismo con particolare riguardo alle più recenti acqutsi7ioni "; di Giu~ppe Dal Fabbro c M. Stt"lla Angeli: ~<S ul tra~porto con aerei di linea di bambini immaruri e cardiopa ticì »; di Giuseppe Verona: ~< Recenti attività astronautiche"· E' anche pubblicata la prima parte di un Compendio elementare di Medicina Aerospazialc, di Tomaso Lomonaco, compendio che uscirà a puntare. L 'ir.dirino della Ri,·isra è il seguente: Corso Bramante, 8~-85 (Casella Po~ralc 491 ), 10126 Torino.

Epidemiologia dell'epatite acuta. Un'inr<.:rc~sante indagine è stata compiuta da D. Muning e G. Mehler (Dsch. Med. Wschr., 9.). 1895· tl)68) su di un totale di 578 paz ienti ,li epatite: la malattia è evoluta verso la forma cronica o nel corna nel 17°;, Jei soggeui con precedente danno epatico, nel 20 , dci diabetici, e solo nel 6 °~ dei soggetri con fegato sin'allora indenne. Il 43 ·' dei c:.1si era rnpprcsentaro da epatite viralc. L1 mortalità totale è stata del 3·3 /~ . Neuc deviazioni dalla norma sono state rilevate a carico dei seguenti parametri: bilirubinemia rotaie, transarnina'i glutarnico- piruYica, sideremia, prorìdemia, protrombina, reazione di Takata, fosfara~i alcalina. La gravità del decorso dell'epatite da siero è dimowata chtll'alra incidenza dei casi cronicizzati e di coma cpa1 ico (u o;~ per l'epatite

73 da ~iero, 14° pc.:r quella da ua\fmtonc.:, ri~peuo al 2 tkll'c.:parne da comauo). Date IL difficoltà del trattamento, gli AA. con~tgliano d1 imraprc.:nòc.:rc.: 10 tutti 1 ca\1 c.:sposti le misure più opportune di protilas,t, rappre~enr:nc.: e~M:nzi.dmentc.: dall'inie7ionc.: di gammaglobuli ne, dall'allenta ~elezione dei donawn. dall'attt'llla sterilizt.a7i(JIH. del le ~ir in ghe e degli agh i. (da «Annali l<.at'IIJini "· 16 gennaio tq6q).

La rabbia nel mondo. La rabb ia t• -.empre Jiflusa nel mondo. Ha~ta kggt rt· le non:1che dci g1ornalt pc.:r rendersi conto di {l Uesta verità. Secondo k 111 iormazioni 'uni-.tkhc.: della Organ1zz;vionc Mondiale della Sanità ti totale dc.:lk morti annu:tli cau'>ale dalla rabhi:t l' '>lato di (i37 casi nel H/17. contro i 6yy òel n;N1. ()uc\le ciirt 'ono dedotte dalk tniormazioni pro,·cniemi da {}2 Pae,i. &mpn: 'eco n do 4ueste mforma11oni ~ stato ncct·'>'ano \ acclnare 56o mila p<:r,one che erano \Cnutc.: tn contatto con .uumalt o;o,peni d'int<:zione rabb ica. Nell'l:.uropa Centrale la rabb1.1 h,t conK suo pnnctpale 'erbatoio k \olpi che sono respom:tbili dell'endemia sopr:Jttutto in G..:rman1a. lh questo Pat·,t• la rabbia ,j esp ande progn;,,iv::~~nente ,·er:.<J le ,·onl r,Hle limitrof<.:. Gli an imali ~eh ati ci della Polonia v Jella Cccoslovacchl.t, 'econdo le piLt rcccuu os' t: n ·azioni, pre!.cntano un considerc\(>1(' .IUI11elllo dei ta\1 di rabbia. L',\ u,rria ha visto ricomparire la rahbia ndk 'U<' .:amp.tgne dopo 'clt<: .tllill dt a'~cnza. L'~ptdtmiJ ha toccato la S' iz1er.1 nd 19fJì difiondt·ndn'i nella rt·gwne dd Reno. \'olpt wlpite da rabbia \Qno \tatt uccise al con lì ne germantco. Per trontt ggtarc.: la cre,ccnrc minaccia della rabbia le autorn.ì 'anitarie raccomandano di combattere le fonti di infaione favorendo la caccta contro la ,·olpc <' d ra,-.o. lnolue 'i r~1ccomanda il divi1·to dd tra'porto dci cani e dc i gatti. Secondo gli ultimi stud 1 cpidt:miologici fra gli animali domestici il gallo deve essere con,ider:Ho alt rettanto rcspom.abik come il cant 4 uale \ ettore dell'infczioiH. rabbi ca. Per una energica prolìlas'i dd la malattia è indi~pensabile raccomandare \ ivamt:nte a quanti r<·ngono cani c gatti tn ca'a di procedere ogni anno alla \·accinazionc cd alla ri,·accinallonc antirabbica. Solwnto in que'IO modo '' può C$>ere compktarncn•e tr.lll.Jllilli c ci 'l può org;tni7zarc per una protila"i Hramente efficace. (da «. I nno/, Rttl'llSÌni "• n. 4• febbra io ty(><J).

Sgomina ta la ma lari a in Sardegna. Sin dai tcmp1 p1ù runoti la ~.trtkgn.t ~ ~rara H.mut:t per la sua malaria. Più rcccntemcnlt' le \Ìcende della guerra mondiale t' dell'occupazione >ino al T<J.f) avevano reso pitl gr a\ i le condizioni igit·nico- sanirarit· dell'isola. seri\<: C. l .ni (Sa nté du M onde, ap rile 1 96~) - rnizia la M a nel m aggio 1940 lotta antimalarica, con un rilievo entomologico di ttma la Sardegna che.; ì- com pletato nel 1950. Il finanziamento del la,·oro {· fatto da l Governo Italiano. dall',\ mmini\trazione delle Nazioni llnitc.; per i Soccorsi ( l:t Rico~truzionc (U'\; R IC\), dall'F.conomù ( oope· ration Admim•rratJOII (ECA) e d.tlla r:ondazione Rockefdlt:r. tulll InteSpeciali-.ti 'ulla malaria. ingcgn<:n. t"ntomologi. ln,cgn.uui. operai grati nelJa stC~>il équtpc - liberarono la Sardegna da unn malattia che da ranti anm decimava la su:l popolazione. ~cl HJ4(' ~i contavano ancora 75.000 malarici: la lotta cont ro la ma l:l rin, per la prima w lta tiopo 24 secoli, ha liberato l' isolo da q uesta g rave malattia.

74 Si 'ono incontrate difticultà maggiori di quelle che vi ~ono qualora si tratti dt combanere una prima invasione malarica. Il \ettore ~ardo della malnria - anophd<:s lalmwchtae - depone le.: uo,·a 111 luogh1 i'olati t• si nutre del sangue di animali selvaggi: lo ~i ritrova non !ungi da lla cima tkl Gennargentu. a quasi t8oo metri di alte-LZ<l. Per superare queste difficoltà c comh:tucre brve c ;anzare si ~ c.limo~trara un'arnw. preziosa il DOT. !Jato che la maggior parte delle zanzare v1vc in grotte e rifugi naturali, si è do'uto anzitutto reperire 1 po~ti preferiti dalle :tanzarc per la loro riproduzione: 3o.cxJo uom ini sono stati chiamati a tluesti lavon di ri ..anamento ed olrre 6.000 alla distruzione delle larve. Oggi le rare ~:anzarc, che ancora si Incontrano 1n Sardegna, ~no moffcnsive, m quanto non .,i nutrono di sangue inferto di malaria. (da ,, R1/orma Med1ca >1).

A u111entata l'i ncidenza deiJ' infezionc luetica in Italia c in numerose alue N azion i. In ltali.J come in altre ~uioni, afferma il noto .. iJìlografo, Prof. Ducrey, l'infc zione luetica era precipitata nell'ultimo dopoguerra in modo così 'enicale da correlar~i ragionevolmente all'azione di un'arma nuova. la penirlllina dimostratasi di eccezionale: potenza contro il germe Pertanto d:1l HJSO. da ;!lyo ca~i ( 12,5 per too.ooo abitami) la d iffusione della malattia toccò il suo livello più hasso: r824 casi (3,7) nel 1954; ma poi malgrado la penicillina cominciò a risalire dal ''J'55 con 22811 casi (4,6); con 2{q; (5,4) nel I9)6; e con 2701 GtsJ (sempr~: 5,4) nel 1957. Proprio a questo p unto, quando cioè il fenomeno a\·eva cominciato a far~i più ,entirc. intl·rv~:nnc. nel febbraio 195H. l'abolizione di ogni controllo sanitario della pro~tituzionc girovaga; così dopo un 'oscilla:tione in aumento con 3222 ct,i nel 195H, ,; raggiun~cro nel 1901 gli 8o6; casi ( 10,0) un ecce~:ionale pnmato che ci fece superare tutte le naziont europee (fra quelle chl· I'OMS considera confrontabili per il modo coerente del loro r ilevamento statistico) e persino gli USA eh<: con il loro metodo unico al mondo di ricerca capillare dei ca~i n uovi di wntagio in ;ttto non ha nno m:11 sorpas~;lto dal l\f5I l'indice del 12.3 per J!>o.()(>o .1hitanti (nel tg(>j. l'indice è 10,8). fn Francia. negli ultimi 5 anni, i ca ..i di sifìlid<: ufficialmente denunciati sono aumentati del )Oo per cmto. Negli Stati Uniti .l!li e~~m i prematrimonia li ne :tcrertano 1 caso ogni X1 coppi<: di futuri sposi. mentre nelle donne in 'taro di gravidanza la malattia ~ 't.lta ri,contrata una ,·olta ogni Yll ca~i considerati. Imprc~~ionantc e poi l'incidenza deiJa ... tilide fra i gio' <111i ed i giovanis~imi. Sempre in Amcric:1. k statistiche r ivelano eh~: i g iovani sono i più colpiti (53 / o dc i ca~i) e fra e\\1 moltissimi ..ono addirittura minorenni. ragazzi di 15 ed anche di 13 anni. A nchc in Inghilterra ,·iene segna lato un ritorno della sifil ide. che darebbe un contributo di 2()()() nuovi ammalati ogni anno. ~egli altri Pac~i europei, per quanto non .,. conoscano dati precisi, la :.ituazione non t; multo d1,,imile. fn compie~~ in tutto ti mondo l'Organizzaz1onc ~lonJiale della Sanit;t calcola che gli ammala ti d i luc assommino ad oltre 6; milioni di per,onc. Cno deg li aspetti d:1 tener presente in l!ue~to aumento del la mo rbil i t~t è la JXl>,ibilid non infrequente: - che la lue dccorr:1 più o meno a lungo in form,t ~ilcnu:. senza una chiara ,intomatologi<t clin ica e ' ~ugga p<:rt:lnto alla diagno~i: c ciò proprio a cau'a dei medicamenti arrivi nei suoi confronti c 'pc.:cie della giustaml'nrc preferita pcnicill ina.

75 Una terapia penicillinica, infatti, praticata - come si usa frequentemente - per altre malattie o scientementc a scopo antiluctico (ma a dmaggio insuffìcientc) può, anche a dosi modeste, impedire che la malattia si presenti col ~uo primo segno, l'ulcera, e che si estrinsechino le manifestazioni cliniche secondarie, rendendo possibile la diagnosi solo in uno stadio più avanzato della mabttia, a mezzo di una tardiva prova sìerologica. Con quali conseguenze è facile immaginare. E' necessario, pertanto, propagandare tali nozioni, specie tra i giovani, m modo da indurii ad una attenta igiene e prevenzione sessuale o quanto meno, a lue acquisita, ad una corretta terapia, sotto controllo medico.

Trapianto di valvole cardiache fresche di cadavere. Un altro passo in a\·anti della chirurgia cardiaca si è fatto con l'uso - coronato da successo - di valvole cardiache provenienti da cad:weri recenti. Dopo 2 anni di intense ricerche .,perirnentali, i chirurghi dello « Stanford Medicai Center >> hanno applicato questa tecnica ad una cinquantina di pazienti. Durante una intervista il dott. Shum\'ay ha detto eli aver ottenuto risultati eccellenti. Il dott. Shumvay è considerato come il padre.: della tecnica del trapianto cardiaco: ne ha fatti diversi cd è stato il primo J fare un secondo trapianto in un p. in cui il primo cuore trapiamato prcsentaYa segni di insufficienza. Mentre la valvola di Sta rr e le altre ipotesi sono esposte al pericolo dell'infezione post-operatoria (che ne compromette la fissazione) c richiedono l'uso di anticoagulanti, la nuova tecnica proposta da Shumvay e coli. fa evitare la formazione di trombosi cd altri inconvenienti. Le valvole cardiache da trapiantare ~ono prelevate, a distanza di meno di 12 ore dalla morte, su cada\'cri di soggetti deceduti per incidenti di strada. L a noYiLà consiste.: nell'uso di valvole fresche, che - contrariamente a quelle conservate a freddo per periodi piLI o meno lunghi - non perdono b loro for~a elasLica e non vanno incontro a rottura dopo il trapianto.

L'esercizio fisico: solo mezzo per prevenire l'arteriosclerosi.

In una relazione fatta alla 51" Riun ione annuale della Fcdcmtion of <lmaican Societas for Experimt7ltal lJiology. il dott. J. Maycr, professore di dietetica all'Università di Han·ard, ha rib·ato che le affezioni card io\·ascobri sono più facili a prevenirsi che a guarirsi e che l'alto aumento dei decessi per cardiopatie è da riferire a varie cause, tra cui soprattutto la mancanza di eserciz io fisico c b conseguente obesità. L'esercizio fisico, intenso o prolungato (corsa a piedi, tennis, nuoto o altri sports competitivi) ha tre meriti principali: abb::~ssa il tasso Ji colesterolo nel sangue - anche in soggetti che assorbono molte calorie e grassi - ; rallenta l'evoluzione dell'arteriosclerosi, se già presente; favorisce la formazione di vasi collaterali nel miocardio. Pcrchè raggiunga tali scopi, l'esercizio fisico deve essere sufficien temente intenso, progressivo e proporzionato all'età; deve interessare il maggior numero di gruppi muscolari e far lavorare sufficientemente il cuore (la frequenza del polso deve salire a uo dopo un minuto di esercizi).

6•- M.

Quale la profilassi delle coronaropatic? Secondo il dott. Dawber, de l !VatiOnal H e<~rt l m ti tute, il controllo dd coksterol > c gli esercizi fisici non ancbbero quell'importanza profilattica contro l'arteriosclerosi che generalmente si pema, in quamo giungono troppo tardi, quando le lesioni atero~ matose 'Ono già prc~enti da molti anni. L'A. pensa che la pre,enzione delle coronaropatie consista nell'abolizione del fumo e nell'abbassamenro della pressione sanguigna. Infatti la proporzione delle morti im~ pron-i:.e per affezioni coronarkhe ì: 5 ,·oltc maggiore nei fumatori che nei non fu . matori n l i pericoli di inrano ~ Yolte maggiori nei primi. Si è \'Ìsto, inoltre. che la riduzione della morbilità nei pazienti che smettono di fumare \i mnnifesta immediatameme, qualunque sia il numero degli :lnni nei guaii il soggetto ha fumato. D'altronde, non esiste ancora un metodo ideale per ridurre la pressione sangui~na c le comuni terapie, accompagnate da regimi tollerati dal p., di'ttlllO generalmen te buoni risultati. sei principali fattori della malattia coronarica. Sulle coronarie è M:mpre l'interesse più acuto dci ricercato ri contt'mporanei . Se.: gnaliamo or.t i risultati di una accurata inchie,ra S\'olta in un gruppo limitato dclb popolazwne wedese ( « 1\kdical Tribune>,, 196~, 47, 2). Secondo lo studio statistiro condono dal Tibblm le cause più frequentemente responsabili della malattia corona~ rica fra gli aduhi sono, i n or di ne decresce me, queste sci: ipertensione arteriosa, tasso cb·ato di tngliceridi nd sant,'Ue, il tabagi\mO, insuflìcicnz01 respiratoria, ipncoleste· rolcmia, ,·ita \<'dentaria. Gli individui che non pre~ntano alcuno di guesti fattori, su un totale d i 2oo hanno una incidenza di coronarite solo per lo o.) : coloro che imece presentano nella loro storia tuni e sei i fattori vedo no salire l'incidenza di un disturbo coronarico al 17 , O\"\t:ro,ia ad un valore H vohc superiore. Il rischio più bas<;o è per coloro che hanno la pres~ione normale e che non fuma no. Intanto si discute 'empre sui mezzi idonei a prnenire coronariti ed infarro. Secondo uno sLUdio dictologico pubblicato sul " Lancct n ( 11)6/:l, 7561, I<JO) i grandi pasti comumati J grande inten·allo uno dall'altro s<LCebbcro respon'>abili di un detcrioramcnte arterioso, tale da portare alla coron:1rite. Per cui n:ngono raccmnand.lli pasti frequenti ma non abbondanti. Sempre a proposito di C•>rona riti le accuse dd d ietologi si rivolgono adesso con tro lo zucchero. Anche q ui le mode hanno una loro inOuenza. Ieri il maiale l'ra mcs\0 \Otto pcsanri accu-e p<:r il determi ll ismo eli molte malattie, tra cui q uelle vascolari. Oggi il gustoso animale t: Mato as:.olto, specie con l'an·emo dei nuovi suini di tipo magro che incontrano sempre pitt il f:1vore degli allevatori. Per cui saporite costate \'Cilgono tran(juille in ta,·ola scene di trigliceridi, colesterolo cd altre dia,·olerie :mticoronarichc. Per quanto rigt•ardn la odierna yentata antizucchero c'è da pensare che anch'c~sa fìmrà. Anche perchè i giap~ ponesi hanno in allestimento un nuovo zucchero rica,·ato dal petrol io che assicurano commcMibile c ~aluherrimo.

L'infarto seguito a vista. Finora il privilegio di ,edere gli infarti. nel senso stretto del termine. è ~tato n~ se: n aro agli anatomo-patologi. E si t ratta comunque di infarti g ià tanto evoluti da aYcr condono alla autop,ta del paziente. E' perciò di grande interesse la notizia che anche i clinici potr:t nno vedere gli in Carti o ltre che dedurli, come g ià fanno, con criteri

77 clinici ed elertrocardiografici. Ma li potranno vedere in vivo e giovarsene per seguire il decorso del paziente e affinare la loro battaglia terapeutica. 11 metodo consiste nella iniezione eli una particolare sostanza, marcata con un radioisotopo, che ha una eleniva attiLUdine a fissarsi nei tessuti ischemici, tanto da consentiie la rilcvazione sul torace di una n:ra c propria mappa dell"infano. Il merito di averlo realizzato è del prof. Prokop .Màlek, Direttore del Centro per il trapianto di organi dell'Istituto eli Chirurgia Clinica e Sperimentale di Praga. Sono occorsi due :1nni di lavoro, e molti pazienti tentativi perchè il prof. \-làlek trovasse la sostanza con i rcqui~iti richiesti. In realtà ne ha trovate sette: due derivati della tetraciclina (marcati con iodio 131), il diuretico mercuriale clormerodrin e quattro frazioni del mercuroc rorno (marcati invece con mercurio 203). La più adatta all'impiego è risultata una del le frazioni del mercurocromo, il Mercurascan, che (; stato largamen1e sperimentato c già introdotto in clinica. La verifica della sua idoneità come mezzo diagnostico è stata nawralmente realizzata suglì animali. Più precisamente, in cani ai quali veniva provocata una grave ischemia cardiaca grazie alla legatura di una delle principali diramazioni delle coronarie. La rilevazione sul torace di questi animali di una mappa della radioattività, rivdava una concentrazione di impulsi su arce che corrispondevano strettamente a quelle infartuate. La verifica era ottenuta sovrapponendo la mappa o un racliogramma del torace e ripetendo la rilevazione sul cuore isolato dell'animale sacrificato. Come si è eletto la sperimentazione nell'uomo ~ già illiziat:~, nell'agosto scor:.o, e sembra finora risponclente alle atrese. Il Yantaggio del nuo\'o metodo - spiega il prof. 1vBlek - è che il danno miocardico può essere visto entro un tempo brevissimo dalla instaurazionc clell'ischemia. Per di piLJ il Mercuroscan resta fissato molto a lungo nel tessuto ischemico, e se ne allont;1na solo quando l'ischemia n:grcdisce o avvieneuna sostituzione cicatriziale della zona necrotica. Questo conscme di ripetere le mappe a vari intervalli di tempo, senza cJo,·er rcinieuare la sostanza radioattiYa, e di avere una idea molto precisa dell'evoluzione della malattia. Si aggiunga che il Mcrcurascan è assolutamente privo di tossicità e che la radioattività è iniettatJ in dosi assolutamente innocue. Non esiste perciò morivo perchè il metodo non si difTonda e non sia riconosciuto ai cardiologi il diritto di guardare 111 faccia il loro principale nemico. (da « Tempo Medico n, n. 69, pag. 17).

Nuove aperture nella lotta contro

t umori.

Il prof. Bengr Silvén, Direttore della Divisione di Ricerche sul Cancro del Rad.iumhemmer eli Stoccolma, in una conferenza tenuta alla Fondazione Carlo Erba, ha trattato di questo tema. Spesso le persone affette da tumore, anche se questo non ha raggiunto dimensioni notevoli, vanno incontro ad un deperimento generale, acl una specie di «tramonto ,, di tu tto il fisico, ciò che i medici chiamano cachessia. Il prof. Sylvén è riuscito a dare una interpretazione scientifica di <-!Ucsto fenomeno. [) tumore produce una sostanza chiamata polipepticlc killer che uccide le cellule e che è formata, come tutti i polipeptidi, da aminoacidi allineati come grani del rosario, esattamente otto aminoacidi. Il polipepticle killer - ha detto Sylvén nella sua conferenza nlla Fondazione Carlo Erba - provoca molti danni, dimezza la vita dei globuli rossi del sangue, rende più arida la pelle e meno valide le funzion i epatiche, gastriche, intestinali. 11 prof. Sylvén

è ora alla ricerca di una sostanza che blocchi il polipcptide, così Ja eYitarc il decadimento organico del malato di cancro. All'inizio della sua atti\ it~ di ricerca Syhén \t è occupato degli (:mdmi preo;enri nel rumore con il .~istcma delle " fettine microscalari )) : egli prcparaqt 25o.ooo fettine >ottilissimc di un tumore ed ~.:straeYa dn cia~cuna d i esse gli enzimi; ha potuto così stabilire l'enzimogramma del rumore. Succe~si\·amcnte ha studiato il fluido inrerstiziale dei tumori, ci<>l· il liyuido che permea il ntmore ed infine ha iwlato da esso il polipeptitk. Il prof. Sylven l' nato a Stocc:olma nel 1912, c si ~ occupato di anatomia, p:llologia, chirurgia c radioterapia. l'd 1950 fondò a Stoccolma il Laborawrio eh Ricerche sul Cancro - Di' i'ionc RaJiumhemmet. Dal 1951 è professore d t ricerca spcrimcmale del cancro c gode Ji una posizione privilegiata: è libero cioè, di iniziare quabia~i ricerca, dipendendo ~olamentt· dal go,·erno. Syhén, come Negowski. è un contestatore della morte. c< "Not 'i pensav:t - ha detto - che fosse r:tzionalc e logico che il canceroso, tluando non guari\a, dovesse morire. Oggi sappiamo che la sua morte non è dovuta al cancro, ma ;1! polipcptide. E' una morte metabolica, che ~i differenzia dalla morte cardiaca e cc:rebrale Ji ;-.regowski. La morte cominci::~ a divcnr:trc oggetto di Mudio an~tlitico: l'uomo ,·uol fronteggiarla con maggior cognizione di causa "· L'attuale ricerca c::mcerologica - ha dello il prof. Carlo Sirtori, Prc~idcme della Fonda:Giooc C:nlo Erba - ha due fronti: sull'uno si smdiano i danni provocati dal tumore sulle cellule 'ane, sull'ahro le so~tanzc che l'organismo produce per rigettare il tumore. St tende ad eliminare i primi e a pott'll;liare k seconde. E~istono rumori che perdono il 90° 0 delle loro cellule per effetto delle so~tanzc difensive dell'organismo, alcuni an7i guariscono spontaneamente. E' neres~ario approfondire questi fenomeni. metaboliti della mescalina possibile causa della schizofrenia? ln occasione della commemorazione dd dott. C.wen Cameron, fondatore c direttore dell'Alla n .\[emorltl/ lmtJtttl<: e prcstde del Dtpartimento di psichiatria aii'Univcr~ità di McGill, è stata avanz:tta l ' ipote~i sulla possibile causa della schizofrenia: s:~rebbero i metaboliti anormali, simili alla me~cnlina, a produrre la simomatologia clinica della schizofrenia. Il ruolo Jdla mctilazione anormale delle catecolamine nell'imorgcnza di queMa malattia è srato sosr..-nuto dal dott. Himwich, dirctrore della Divisione di ricerca deiI'Osrx-dalc Ji G;_tlesburg nell'lllinois, esponendo i risultati delle sue ricerche, riguardanti la biochimica e la schizofrenia. L'argomento non è dd tutto nuovo in quanto \'. M. Buscaino è stato il primo a porre in rilievo l'importanza delle catccolamine nella schizofrenia. La ricerca :lttuale in questo campo si occupa, oltre che di questi meraboliti, simili alla mescalin:t, anche delle proreine plasm;niche.

Sindrome ipomaniaca come effetto tardivo dell'isolamento nel cosmo. L'uomo non è ancora entrato da padrone nello spazio extr;Jterrcstre e già dt:\'C prepararsi a combatte re certi stati morbosi, legati a questa ~ua nuova condizione di 'ita. Gli scienziati preH:dono lì n c..l'ora una serie di alterazioni che possono colpire i cmmonauti, mettendo in serio pericolo la loro efficienza e. quindi, anche l'esito della loro missione spaziale. Ma w.ta ,cmprc l'ignoto di nuove, imprevedibili malattie che solo il futuro potrà chiarire.

79 Uno dei problemi maggiormente ~tudiati nella medicina co~mica rigu;uda lo staro del futuro cosmonauta e ~opralllllto le altera7iont che questo può subire in particolari condi7ioni, come per c~. quando ~i trova nella più assoluta ~olinHhne, lassù fra le stelle c lontano dalla Terra amica. Che la grande ~oliwdine pos~a influenzare lo stato d'animo di un uomo. non ~ unn noviLà: lo c.limo~Lrano molti esempi, come il malessere quasi primordiale che as~ak certe per>one nel compimento del loro dovere nd silenzio della notLC o nell"immen~ità degli spazi, in ciclo cd in terra. Sono queste le sentinelle del radar, i piloti d'un jeet. i pe~atori 5olnari. pt:rfino i conducenti Ji automezzi, costretti a percorrere di notte strade interminabili. Quest'effetto dell'isolamento ,ulla P'iche dell'uomo ~ \tato oggeuo di numcro~i ~rudi, particolarmente interessanti nei loro rirlessi sulb medicina co~rnica. L' isolamento cht· implica una " mancanza di affen:m:e o) o meglio una " mancanz:1 eli apporti provenic.:nti dall'c~temo o dall"ambiente, tanto ~ensoria li - affenivi che sociali» (Ajuriaguerra) ~ 't•HO oucnuto ~pcrim(ntalmente in 'ari modi: rinchiudendo dci \olomari in una spccic di gabbia pcrfcttamt:nte chiusa che.: non laKia passare d minimo rumore, con una piccola finestra praricara in una pan:tt. di que~ta - l'unica comuattr:t\'l'rso la quale 'i possono seguire continuamente nicazione rimasta coll'e,terno questi soggetti, k cui membra sono tmmohilinate in tu h i th canone, che non 'edono (avendo gli occhi coperti da occhiali IH:ri) c non sentono (le.: spugnette, introùouc nell'orecchio, cont~·11gono tuttavia un piccolo microfono a mantenere una comunicazione con l'esterno). Un ':-dtra tecnica a cn: are lo stato di isoh1 mento consiste nell'i m m ergere le ca'·ie umane in un::t cisterna piena d acqua a temrcratura costante. :\nche l"introduzione d'un uomo ~ano nel polmone di acciaio crea uno 'rato d'isolamento con se::lsazioni del t uno 'imi li a quelle :J\ '<:·nitt· dai pohomiditiCl immobilinati m que~to apparecchio. La risposta d'un essere Yi\entc alb "mancanza di affcrcnzc n, ciO.: alla soppressione dci messaggi provenienti dal mondo circostante si manifesta in vari modi: prima avviene un abbass:Jmt.:nto dell 'cfficien7:1 inrclleuuale, poi, si ha un diMurbo del le percezioni che, infìne, si trasforma in .tlluci11azioni. Come esempi classici dell'allucinazione da isolamento si possono citare le allucinazioni dei pescatori esquimesi, sperduti nel grande siknzio delle acque immobili che ,·arulo a fondersi nell'imm<:mità della \'Olta celeste. mt·ntre i loro occhi \edono come l'acqua - lcntamemc - sta riempiendo la loro byak. Un colpo di remi. c la mortale monotonia è infranta: l'illusione è p~ichico

~omparsa.

L a riduzione.: degli afflussi ~cmoriali, oltre a <br luogo a delle allucinazioni, può causare un 'angosci:1 in tensa con perturbazione dell'immagine del corpo, della rappresentazione dello spazio c.: della nozione del tempo. Kegli ultimi anni, l'effetto dell'isolamento assoluto ,·iene studiato nelle co~tddettc « surdocamcre ) . \t:mze chiuse ermcuc:tmenre a quabia~i me~~agg;io dal mondo c~terno. Qui, i futuri cmmonami dc,·ono pas,arc un lungo periodo - da ,·arie ~euimane a molti mesi - onde abituarsi alla solitudine che li attende negli spazi extrarerrc~tri . Durante l 'isolamento prolungato, ~i pos,ono os~enare delle.: alterazioni p>ichichc. Quelle che compaiono 1H.:I corso dell'esperimento sono state studiate dt.:ttagliatamcntc c sono molto simili. i\1 contrario, le alteraz.ioni della psiche che insorgono dopo l;t rcrminazione degli esperimenti con la « dcpriYazionc sensorialt:,. non sono uguali c 'ono state poco studiate. •\ bitu:tlmcnte, l'allctu:ione (; stata richiama t::. soltanto ~ulle alterazioni ~ella sfera psichica che 'i possono 0''cn·arc nei primi minuti o nelle prime ore dopo 1l cessato isolamc.:mo. Di solito, ~i (: parlato di depre~sioni, mentre all'euforia si t: accennato soltanto in ca'i isolati. Co~ì. per es., dopo un'immersione nell'acqua di \oggeni muniti di un particolare equipaggiamento. si osscn·ò una ~indrome dopo l'isobmcnto, manifestantesi con una singolare combinazione di cal ma, di eccitaz ione, di cufori:t -:: di sonnolenza.

8o Ora, si è dimostrato che alterazioni psichiche si possono verificare anche per un periodo più prolungato dopo aver finito l'espcnmento dell'isolamento forzato. Due Autori sovietici, N. Kusnetzov cd il Lebedev, m.1diando le persone dopo un lungo soggiorno nella "surdocamera » con deprivazione sensoriale relativa, hanno osservato cbe nella maggior parte di guesti soggetti imorge uno stato memale il cui quadro clinico ricorda la sindrome ipomaniaca. Assai tipica per guesti esperimenti è la sindrome tpomaniaca post- ifo[amento: si manifesta con un aumento della motilità, accompagnata da una ,.i,·a mimica e pantomimica, da una parola loqu:1ce che può raggiungere la logorrca; inoltre, vi è una grande suscettibilità dei ~ggctti, la cui attenzione p:ma a salri d:-t un argomento all'altro, l'autocritica è diminuiw (l'individuo non riconosce i suoi errori commessi Jur:mte la prova 'pcrim(.ntale cd è fiero di sè e del lavoro compiuto). Detto stato psichico ossenaro dopo il soggiorno prolungato nella << surdocamcra ,. fu del tutto diffcrenre <.lallo stato abituale dei ~oggetti in esame, per cui dev'essere considerato come una sindrome.: ipomaniaca. Questa può persi~terc da alcune ore a due- tre giorni. La sindrome: ipornaniaca post- isolamento 'i manih.:sta in maniera differente a secondo il tipo del soggetto in uame. ?\lei rappresentanti del tipo forre ddl'auività nen·osa superiore, l'altcrnionc r~•chica ~ più marcata, mentre nei tipi deboli sì nota una sfumatura depressiva. L'origine delle sindromi ipomaniachc: po~t - 1\olamcnto va ricercata nella ciclicità delle funzioni mentali durante l'esperimento, nell'informazione eccessi,·a c: nelle pecul iarit~l d i situnione a lla fine dell'isolamento.

Un nuovo anticoncezionale a base di clormadinone acetato. Si è svolto a Cambridge nel ~ettembre 1968 un Simpo,io interamente dedicato alla più moderna tecnica di contraccezione ormonale ossia al trattamento continuato con "clormadinone acetato 1> (progcstinico di ~intesi derivato dal progcsteron<.!) alla do~e di o.) mg. al giorno. Quc~ta sostanza è ormai entrata c diffus:1 nella pratica corrente con il term ine di " minipillola , o << terza generazione dei contraoccttivi "· L'cffcrro contraccettivo non è più b con,eguenza del blocco ipollsarìo c del SO\ \ertimento profondo del ciclo mestruale :1 lin:llo cndometriale ottenuto mediante dosi ele,·atc di estrogeni c progestinici. La « minipillola 1> infatti non inibisce l'ipotisi, permette il normale a\ vicendar~i delle secrezioni ipofisam:, non inibisce la regolare o\·ulazione, ma modttica il muco cervicale in modo da n:nderlo impenetrabi le agli spermatowi. Anche k ,lttività enzimatiche della mucosa urerina c tubarica ~arebhc:ro modif-icate dal ,, clormadinonc acetato,, in manicr:1 tale da ostacolare l'annidamento Jegli spermatozoi c: le modificazioni cui essi vanno incontro prima del proce~so di fecondazione. In l nghiltcrra il 15"/ delle donne in età feconda farebbe già uso della " minipillola "· Il « clormadinonc acetato», somministrato <llla dose di o.) mg. al giorno aHcbbe inoltre: il notno lc vantaggio sugli alrri nnticoncu•.ionali d1 non c~porre le donne che ne fanno uso ai pericoli di complicazioni (carcinomi dello mammdla, altcrazioni c.:ndometriali, trombo~i) ai quali il1\·ece espongono gli anticoncezionali della prima e ddb seconda generazione. Anche in Messico l'uso della << minipi llola » ha dato un risu lrato positivo. A quc~lo propo~ito ~fartincz- \lanauton ha esposto i risultati della sua espcricnza su 176<; Jonnc ~ottoposte all'uso della " minipillola l> c 'lCguitc per oltre 28.ooo cicli. Tra que~to im

81 ponente numero di donne. seguite per un lungo periodo di tempo ~olo 20 hanno manifestato segni d i gra' idanza, in cor~o di trattamento. La sospensione del tranamemo non comporterebbe inconvenienti e permetterebbe di riacquistare subito la fecondità.

Calcitonina o tirocalcitonina. Nel 1962 D. H. Copp c coli. scoprirono un nuovo ormone, cui denero il nome di cc calci to nin:~ >> perchè aH~ntlo b capacità Ji fare abba~sarc la calcemia, contribuisce con il paratormone (che invece fa innalzare la calcemia) al mantenimento del tìsiolo gico "tono » o (i,·cllo calcico nei liquitli <.Id corpo. In occasione di un Simpo~io i cui atti sono ~tali pubblicati nel numero di no'embrc r96J della Ri' bta cc The .\ mcrican Journal of Medicine» lo ~tes!><> Copp ha detto: <<originariamente noi pcnsa,·:lmo che la calcitonina fo~sc un ormone delle paratiroidi, ma ben pre~to ne (. ri~ulrata cvitlente l'origine tiroitlca "· Per l'ormone ipocal ceminantc estratto dalla tiroide P. F. Hirsch e coli. propo~ro nel 1g63 il nome di "tirocalcitonina » in luogo di qudlo di « calcitonin:~ •> onde indicare anche il luogo di origine dell'ormone. Da allora tutti parlano di « tirocalcitonina " anzichè tli "cal citonina ». Siccome oggi si '-3 rht· la tirolcalcitonina viene: protlotta da cel lule tiroitlee par:~folli colari che Pearsc ha chiamato "cellule C" proprio in vi\ta della loro atti,·ità Calcito· nina - formatrice : siccome oggi ,. sa che le cellule C dd la tiroide altro non sono che cellule di derivazione ultimohronchiale migrate di poi nella tiro1de, Copp - sempre in occasione del citato Simpo-.io \UIIa Tiroc:~lcina - ha proposto {h rogliere il prefìs~o " tiro » e di riprendere a chiamare ' calcitonina " l'ormone ipocalcemizzante, pur riconoscendo che non 'iene prodotto dalle paratiroidi, bensì dalla tiroide. La ragione della proposta sta nel fatto che il termine cc calcitonina >) s1 addice meglio per un or· mone che non viene prodotto dalla tiroide .reJ/S/1 .<triNiori. h rmì dalle cellule ultimobronchiali che nei mammiferi migrano nella tiroide, rnJ che in altri vcrtehrati rimangono sep:Jrate al di fuori dc:ll a tiroide.:. (dal << Progresso Medico"· I'Oi. XXI\'. ICJ08, n. 16, pag. 61(,).

Efficacia della clorpropamide contro le forme diabetiche. Che la clorpropamide ~i:~ un 'owrna arma contro il diabl'te mdlito, lo si sapeva da tempo. Solo ora, però, si i: scoperto tht· è anche il farmaco p1ù ctficace e più pratico fra quelli disponibili per comb:mc:re il diabete insipido. Lo h:-anno recentemente dimo strato i dottori Ingcrged Froyshol' c Hans H.augen del Ribhopitalct di Osio. Il nuovo trau.amento presenta un progrt'S\O notel'olc rispetto a quello c las~ico con gli estratri pos!lpolìsari, talora effic:~ci per inala?.ionc nasale. ma che più spesso devono essere somministrati per iniezione, LIIH t o due l'olre al Jì. l Jiun:tici tia?.idici ~no certo più ~rac_ici perchè si possono prcodcrc.: per ' i a orale e sono m<:no c :~ r i. ma con essi la pohuna ~.soppressa solo parzialmente c inoltre si han no spc:.w> disturbi del bilancio el~ttroltuco e anche ipcruriccmia c ipcrglicemia. La clorpropamide invece ha i ,·antaggi del ù,ue fa~maci senza 3\Crnc i difetti: ne bastano infatti 250 soo mg. quotidiani perche la d1uresi dei malati di diahere sccncla a 1000 - 1500 mi.. sc:nza determinare :~lcun effetto ~oll~terale spiace,·olc. Il fatto che il medesimo farmaco agi"::~ con ~uccesso tanto contro ti d•abete mellito quanto conrro il diabete insipido, ì. induhhi3mente abbastanza strano, anche perchè pare· che nei due casi i meccani~mi di a;aonc della clorpropamide

siano diversi : nel primo caso il farmaco stimolerebbe la secrezione di insulina da parte delle cellule beta del pancreas, nel secondo caso rallenterebbe l'inattivazione della vasopressina. Ma in fondo - dice il dott. Haugcn - quello che più conta è che baMa una pastiglia per liberare il malato di diabete insipido dalia polidipsia c dalla poliuria. (da ((Tempo Medico>>, n. 68, novembre · dtcembre 1968). Pseudo- aldosteronismo da liquirizia. La liquirizia può causare un sacco di guai. Lo ha imparato a proprie spese un signore americano che, guarito dal vizio di fumare, si era preso quello della liqui rizia c quotidianamente, da almeno sei anni ne ingeriva 70- roo grammi. Un bel giorno questo signore scoprl di avere una pressione molto alta, 190 220 mm Hg, e provò a curarsela: ma nessun farmaco fra quelli prouri riuscl a far sparire l'ipertensione. Qual. che mese dopo fu colpito da paralisi flaccida agli :trLi con i segni di Trousseau e Chovstek positivi. Ricoverato in ospedale, gli esami t\idenziarono, fra l'altro, notevole ipoka liemia e alcalosi. Un'accurata raccolta dell'anamnesi rivelò l'inconsueta abitudine del malato di mangiare una caramella di liqwrizia dietro l'altra. Bastò costringere l'ex fumatore a rinunciare a questa abiwdinc e dargli del potassio, la cui carenza era la causa diretta della paralisi, perchè in pochi giorni il malato guarisse completamente. La componente della liquirizia responsabile di tutto era l'acido glicirretico, che ha un effetto molro simile a quello dell'aldosterone: pro\·oca ritenzione di sodio cd climina:done di potassio. Il primo effetto produ~sc l"ipcrtenstOne, il secondo causò al dimra rore di liquirizia la paralisi. (da «Tempo Medico», n. 68, novembrr - dicembre r<)68). Allergia da antibiotici ed alimentazione. Gli antibiotici sono un motivo frequente di reazioni allergiche. Le più drammatiche sono quelle da penicillina. Esse esplodono letteralmente dopo una iniezione dell'antibiotico c possono assumere il carattere di un vero e proprio shock anafilattico che è difficile purrroppo controllare anche con l'adrenalina, cortisonici endovena, ccc. Altre volte gli antibiotici possono generare reaziom subdole, tali da creare alterazioni croniche negli organi più dbparati. T ali alterazioni possono sostenere fenomeni morbosi a carico della cute, fegato, apparato circolatorio, locomotore, sistema nervoso, ecc. L'allergia agli antibiotici è divenuta un fenomeno ancora più preoccupante da quando si è diffusa l'abitudine di adoperarli nei vari settori dell'alimentazione. Si è incominciato ad aggiungere antibiotici ai mangimi desunati a nutrire i bovini, i ~uini ed 1l pollame, con lo scopo di accelerarne lo sviluppo. Succe>IÌvamcnte gli antibiotici sono stati aggiun•i al ghiaccio che vtcne messo sopra i pesci cd i pollastri. Ugualmente vengono cospar>i ~ulla crosta del formaggio c sulla buccia delle banane.:. Non bi~ogna poi dimentiwre che t veterinari adoperano oramai sistematicamente gli antibiotici per curare le malattie infettive degli animali. Da questo tmpiego sempre più largo una potente sorgente allergenica è continuamente messa in circolazione. Coloro che sono già sensibili ad altri allcrgent possono acquistare una nuo\·a ipcrsensibilità agli antibiotici, specie sul territorio \'ascolare. dai capillari sino alle arterie, con speciale insidia per le coro narie. Chi invece non è ancora sensibile può divenirlo per la prima volta, specie \C coesiste w1 fattore irriLativo che facilita !"aggancio degli allergeni antibiotici alla sede Irritata. In sostanza l'organismo rimane alb merci: di un materiale allergenico fra i più potenti, da cui possono nascere sofferenze tessuwli a decorso cronico, tali da evocare

sindromi le più varie, facilmente scambiabili per affezioni solitamente promosse da altre cause. Il Comitato internazionale della FAO ha tenuto recentemente una riunione per esaminare gli inconvenienti possibili derivanti dalla presenza degli antibiotici negli alimenti. Le proteine dei microbi sostituiranno la carne? L'industria alimentare ha la grande responsabilità di provvedere a nutrire una popolazione mondiale che entro il 2000 raggiungerà, secondo i calcoli, i 6 miliardi di abitanti. Occorre anche tener presente che, a mano a mano che aumenterà la popolazione dci Paesi produttori di derrate alimentari, questi Paesi non vorranno più esportare la stessa quantità dei loro prodotti. Perciò la politica della Società è imperniata su questo problema e ritiene che qualche soluzione almeno cominci già a profilarsi all'orizzonte. l ~uoi tre obiettivi sono: fare un uso migliore di quanto già si produce, trovare nuovi prodotti alimentari da immettere sul mercato e aiutare l'agricoltura a produrre di più. Il primo di questi obiettivi può apparire di scarso interesse ma si deve considerare che gran parte delle derrate alimentari prodotte nel mondo va sprecata perchè si altera durante l'immagazzinaggio; e gran parte del valore nutritivo di ciò che resta va perduto. Entrambi questi inconvenienti sono il risultato di metodi imperfetti di conservazione, come l'essiccazione, l'inscatolamento o il semplice immagazzinaggio allo stato naturale. Impedendo questo spreco, la quantità di alimenti disponibili potrebbe essere aumentata senza coltivare una sola spiga, nè allevare un solo animale in più. Tale metodo è stato trovato nel processo noto come accelerated freeze drying (AFD) o essiccamento a mezzo di congelamento rapido; l'unico metodo noto per conservare il cibo senza che perda il suo sapore e il suo valore nutritivo. Gli alimenti conservati con l'AFD sono leggeri, maneggevoli c possono essere immagazzinati a temperatura normale per un periodo indefinito. L'AFD rappresenra la soluzione del problema che ha assillato l'umanità per secoli, di come conservare, cioè, i cibi dal momento del raccolto o della macellazione fino al momento di consumarli. Sino a poco tempo fa il costo di questo metodo era proibitivo, ma le ricerche effettuate a High \Vycombc lo hanno reso conveniente anche economicamente. Già le uova vengono trattate col metodo AFD a prezzi competitiYi e presto sarà la volta del latte. Seguiranno altre proteine. Quanto al secondo obiettivo, nessuno può negare che sia allettante c - ciò che più conta - la sua realizzazione è ormai prossin1a. Si tratta di produrre, a prezzi abbordabili per tutti - un alimento proteico di alta qualità per un mondo affamato di proteine. A High Wycombe è stato inventato un metodo per convertire l'amido in proteine. nutrendo i microbi su uno strato d'amido e poi procedendo al «raccolto» dei microbi. L'alimento che ne risulta ha il valore nutritivo del latte non scremato. Come cibo proteico è completo e non richiede nessuna integrazione. Per comprendere il processo possiamo paragonarlo all'allevamento del bestiame nei pascoli e al successivo « raccolto>> della carne. L'unica differenza è che il «bestiame>> è costituito da minuscoli microbi. Gli alin1enti proteici di origine 11on «ortodossa >> non sono graditi alle popolazioni dei Paesi sottosviluppati. Ma questa nuova proteina può essere presentata in forme varie, come latte, riso o altro cibo di uso locale e le si possono conferire i sapori più diversi. Non vi è motivo perchè non se ne possa fare una «bistecca JJ. L'idea del resto non è nuova: i vegetariani mangiano costolette di noci.

Al centro d1 High Wycombe si spera di poter immeuere que~to prodotto sul mercato al prezzo di lire sterline 56 alla tonnellata; ma nei Paesi più poveri dovrebbe co~rare anche meno. La produzione av\·crrebbc sul posto, perchè il concetto di trasportare le derrate da un posto all'altro diviene sempre più sorpassato. Nè il suo uso sarebbe limitato ai soli Paesi poveri, dato che offre il valore proteico della carne a un prezzo molto inferiore. Per raggiungere il terzo obietùvo di aiutare l'agricoltore a produrre di più, si progena di S\·iluppan: dei ccr(;ali ad alto rendimento e rc~isrenti alle malauic, che permetterebbero di oucnere un raccolto maggiore dallo stesso investimento in terreno, seme c manodopera. Questo studio è ancora :tllo stadio sperimentale, ma dovrebbe essere possibile creare cereali con una resistenza genetica alle malattie che ogni anno distruggono tanti raccolti. !'cll'atruazione di tutti questi progetti, gli scienziati del Lord Rank Centre of Research dispongono di una serie di strumenti che mai finor:1 si era trovata riunita in un unico posto per gli scienziaù industriai. che si occup:1no di problemi nutritivi e di studi sui cereali. Un microscopio elettronico permette, ad esempio, di studiare che cosa e non soltanto imaccade al cibo :1! livello della cellula umana, in modo d:1 sapere m:tginare - quamo del cibo ingerito viene cffettivamcmc assorbito dall'organismo. Nella sezione per la propagazione dci cereali, gli scienziati possono studiare la genetica di un prodotto il cui sviluppo richiederebbe normalmente sette anni, grazie a un impianto di Cobalto 6o che può effettuare mutamenti nella composizione genetica delle piante. Il Centro spera anche di creare un si\tema di cooperazione pianificata con Università dell'Inghilterra e dell'estero. Già scicnziall americani, tedeschi occidentali e russi lavorano nel Centro, non come consulenti, ma come p:l!te della équipe di ricerche. Il vice- Presidente della Commissione statale sovietica per la Scienza c la Tecnologia, Zarski, ha 1 isirato il Centro per discutere le possibilità di ~cambi di informazioni c di scienziati.

Un nuovo rene arùficialc della grandezza di una pila elettrica. La Row Chcmical Company ha messo a punto un nuovo rene anilìciale, molto efficace e di \'olume ridotto a quello di una pila cletrrica a mano. Questo 1< rene capillare )) simula la rete capillare del rene umano e contiene circa 10.000 fibre di cellulosa, che sono tubuli dd diametro di un capello. Oltre ad avere un volume ridotto, questo rene ha un'altra caratteristiCa particolare, cioè di poter agire efficacemente senza perdita od alterazione rile\':lnte delle cellule sanguigne, senza provocare quindi coaguli. Il rene capillare è stato controllato dal don. R. D. Stcwan, della Marquette University Sc.hool of Medicine (Milwaukce), su 6 pazienti ron nefropatia cronica, tenuti in \ ita solo con guesto apparecchio, applicato per periodi che 'ono anò:ni da un giorno a due settimane. La risposta è stata più fa,·orevolc di quella avuta da altri tipi di rene arti fìciale. Quesro nuovo apparecchio può funzionare \enza bisogno di una pompa cstern:l: è il cuore stesso dd p. che pompa il sangliC attraverso i fillri. !'on occorrono, mohrc, donatori o soluzioni ~aline, come negli altri reni artificiali; onde si eliminano i pericoli delle reazioni da trasfusionr delle epatiti. Il sangue circola attraverso i capillari alb \'docità di c•rca 250 cc per minuto: bastano circa 6 ore a depurare il sangue di un individuo.

Coperta isolante di salvataggio per infortunati in tessuto artificiale. Una interessante novità tecnica è la coperta di salvataggio della W. Sohngen di Wiesbaden, destinata ad avvolgere, isolandoli, gli infortunati in attesa di soccorso. La coperta - una foglia vclati~sima di poliestere - di 2,5 x r,5 m., piegata si riduce qua~ì a nulla, non superando la grandezza di un pacchetto di sigarette; pesa soltanto so grammi. Protegge l'infortunato dal raffreddamento, anche nelle condizioni climatiche più avverse, essendo il suo lato interno metallizzato in alluminio che riflette il calore del corpo con una minima dispersione di questo (appena 15 · 2o% ). La coperta è perfettamente impermeabile c resiste alla trazione. TI laro esterno è di colore giallo- oro (colore internazionale del pericolo di mare), ben visibile nella neve, ma che riflette ugualmente bene la luce dei riflettori, per cui riesce di grande utilità anche negli infortuni stradali durante le azioni di ricerca al buio. La coperta, dopo l'uso, può essere lavata c conservata oppure può essere gettata via.

Contro l'effetto dei pugni pillole quasi miracolose. Un medico britannico dc

cc L'Amateur

Boxìng A~sociation '' ha somministrato a

225 pugili, da 30' a 6o' prima dell'incontro, un medicinale il cui effetto è stato di affrettare netmmente la guarigione delle conseguenze dei colpi. Il medicinale è una composizione di enzimi anti-infiammatori, tripsina c chimotripsina che si prende per via orale. I risultati di guarigione delle abrasioni, ematomi, slogature sono stati confrontati con quelli di 225 altri pugili che non avevano ricevuto il medicinale. I pugili che hanno subito il trattamento guariscono in metà del tempo che occorre agli altri per guarire dalle conseguenze dci colpi subìti in combattimento.

La bio- acustica contro le zanzare. Secondo tal uni ricercatori sovietici la bio · acustica rappresenta un valido mezzo di lotta contro le zanzare : emettirori speciali , funzionanti su frequenze del ronzìo delle zanzare, attirano queste in inganno. I biologi sovietici Kovchov e T rantoouk hanno constatato che le zanzare - maschio sono attratte soprattutto da rumori emessi alla frequenza di 500- 550 hertz, simulanti il volo delle femmine, e sono capaci di percepire tali rumori anche se ve ne sono altri più forti. In base alle loro esperienze, i biologi anzidetti sono giunti alla conclusione che, col tempo cd a mezzo di suoni e di ultrasuoni, si giungerà a comandare il comportamento delle zanzare ed a combatterle efficacemente.

Un robot per analisi chimiche perfette. Il primo robot che sia in grado di eseguire nei giro di qualche secondo analisi chimiche con la massima precisione è stato messo in sen·iz io recentemenre a Harburg, un sobborgo di Amburgo. L 'apparecchio è stato esposto nei laboratori dì ricerca della Esso S.p.A. di Amburgo ed_ è costato un milione di marchi ( r55 milioni di lire). L 'apparecchio per le analisi chimtche è stato sviluppato dagli ingegneri della ditta Philips in collaborazione con un

86 gruppo di scienziati dci laboratori della Esso: e~egue analisi sia quantitative che qualitarive di liquidi di ogni genere. Con questo apparecchio, che porta il nome di << Spenrografo a raggi X >> si può constatare quale degli 8x clementi (dal sodio fino all'uranio) appare in un liquido quahiasi, per esempio in oli i minerali e in carburanti. Lo " Spettrografo >> constata anche la quantità esatra dell'elemento contenuto riducendo così di parerchio il tempo che è stato necessario finora per una analisi simile. Finora un assistente di laboratorio impiegava quasi quattro giorni per analizzare il contenuto di fosforo in un liquido. Per lo stesso compito lo « Spettrografo » non impiega che Io 'econdi. L'apparecchio rende superfluo un esercito intero di as,istenti di laboratorio.

CONFERENZE All'Istituto Superiore di Sanità: Il prof. Jean Oesbordes, dirctton: del Laboratorio di Batteriologia dell'Istituto Nazionale Jclla Sanità Pubblica della Repubblica Francese, il 27 febbraio 1969, sul rema: « Le controle français des serums cr vaccms et produits biologiques ». All'Ospedale Militare Principale di Roma: Il prof. Luigi Conclorelli, direttore della la Clinica .Medica dell'Univcnità di Roma, il 7 febbraio 1<)69. sul tema: •< Azione ed impiego terapeutico del magnesio nelle turbc batmotrope dd miocardio vcntricolare ». All'Ospedale Militare Principale di T orino: Il prof. Luigi B1ancalana, direttore della Clinica Chirurgica dell"Uni,·crsità di Torino, 1'11 gennaio I(j68. sul tema: "Un'eccezionale battaglia contro la morte». Il Tenente Colonnello Medico dott. Oscar Di Tizio, capo reparto neuropsichiatrico, il 1' febbraio 1~8. sul tema: << L'enuresi n. Il prof. Giulio Cesare Dogliotti, direttore della Clinica Medica dell'Università di Torino, 1'8 febbraio r~8, sul tema: << Gli stati ipertensiYi nei giovani ». Il prof. Riccardo Gallenga, direttore della Clinica Oculistica dell'Università di Torino, il 29 febbraio 1968, sul tema: «Il glaucoma nei giovani ». Il prof. Stefano Tcncff, Primario ortopedico nell'Ospedale S. Giovanni di Torino, il 7 marzo rlj58, wl tema: « Lombosciatalgia da compressione radicolare: valurazione medico - legale l). 11 prof. Giovanni Rubino, direttore dell'Istituto di Medicina del Lavoro dell'Università di Torino, il 4 aprile 1~8, sul tema: <Valutazione della capacità lavorativa ed atletica >•. TI Maggiore Medico dott. Nicola Leoncavallo, capo reparto Laboratorio di Micr<r biologia e Biologi:~ applicata, il 18 aprile t(}68. sul tema: c< Vaccino- profilassi. Orientamenti attuali ».

Il Colonnello Medico, prof. Maneo De Simone, direttore dell'Ospedale, il 24 gennaio 196g, sul tema: « Alcuni casi di trauma chiusi dell'addome ». Il prof. Enrico Ciocatto, direttore dell'Istituto di Anestesiologia c Rianimazione ddl'Università di Torino, il 6 febbraio 19(59, sul tema: « Gli attuali orientamenti nel funzionamento dei centri di rianimazione "·

NOTIZIE MILITARI Notizie sull'Accademia del Servizio di sanità e di igiene delle Forze Armate tedesche. 1.1 L'Accademia non sorge isolata ma fa parte di un complesso di edifici militari, costruiti a lato della Schwere Reiter- Stra~s, alla periferia di Monaco di Baviera.

1.2 All 'Accademia non acc·edono studenti ma laureati in Medicina, Farmacia, Veterinaria e diplomati in Odontoiatria.

1.3 Scopo dell'Accademia è la formazione di ufficiali medici, dentisti, farmacisti c veterinari, in servizio permanente effettivo e della riserva delle tre Forze Armate nonchè dcUa Difesa Operativa del territorio. Un altro scopo è l'addestramento Jei sottufficiali infermieri e la formazione di specialisti aiuti medici. In altri termini l'Accademia di Sanità tedesca riunisce in sè i compiti delle nosrre 3 Scuole di Sanità militari (Esercito, Marina, Aeronautica). 1.4 L'AccaJemia Jipende dalla Direzione Generale di Sanità delle tre Forze Armate. 1.5 Le direttive tecniche sono impartite dal Direttore Generale di Sanità militare con il concorso degli Ispettori Generali del Servizio di Sanità delle tre Forze Armate. 1.6 Gli insegnanti dei Corsi di perfezionamento che si tengono all'Accademia dipendono direttamente dal Comandante dell'Accademia. 1.7 Materie di insegnamento sono le seguenti: a) Igiene e difesa contro le radiazioni; b) Logistica; c) Difesa N.B.C.; d) Tattica; e) Servizio automobilistico; f) Mezzi corazzati; g) Regolamenti. r.8 Una Sezione Tecnica dell'Accademia è incaricata dello studio di tutti 1 materiali sanitari in dotazione alle Forze Armate tedesche e alle altre Forze Armate della NATO. E' provvista di una collezione completa di tutti i materiali sanitari esistenti. 1.9 Una Sezione di Fotografia e Cinematografia è incaricata della preparazione rli « filrns » didattici e di diapositive didattiche.

r.ro La Biblioteca dell'Accademia dispone di ottomila volumi scientifici.

r.u Un Servizio di lingue è incaricato della traduzione e dell'insegnamento delle lingue straniere.

88 1.12 Una Dir~zion~ apposita per l'insegnamento delle materie suddette e del Servizio sanitario è responsabile dell'istruzione c della formazione degli ufficiali medici, dentisti, farmacisti e ,·cterinari in spe nonchè degli ufficiali della riserva. Le funzioni di questa Direzione sono le seguenri: a) aggiornamenti medtco- scientifici specialmente in relazione al Sen·izio di Sanità Militare sia in tempo di pace che in tempo di guerra; b) insegnamcmo sui pnncipi che regolano ti Comando e l'intervento dd Ser,izio Sanitario; c) insegnamento del servizio sanitario pre~~o le truppe.

Le lezioni sulle materie suddene 'Ono integrate da Conferenze tenute dai clinic-i della Facoltà medica di Monaco. Gli msegnamenti ~ummenzionati '>Ono completati da Corsi di Chirurgia di Guerr.t e Corsi di difesa 'J.B.C. 1.13 Scuola dt addestramento per t! personale infermT(ristico. E' annessa all', \ccadc.:mia di Sanità. \'i si tengono i sr.:guenti corsi per specialisti: - Corsi per aiuti radiologi principianti; - Corsi per aiuti radiologi perfezionati; - Cor~t per specialisti tn apparccchtatun: mediche; - Coni per la formazione di istruttori sul pronto soccor'>D; - Corsi per aiuti rianimatori; - Corsi per decontaminatori nella guerra N.H.C.; - Corsi per aiuu dentisti; - Corsi per segretari dci medici presso i Corpi di truppa; - Corsi sulla tenuta t' gcsnone dei materiali sanitari; - Corsi per aiuu Farmaciqi; - Corst per Laboratonsti.

1.14 Scuola dc>t Sottuffù wlì d~/ Scrvizto sanitario. E' annessa all'Accademia di Sanità Militare. Organizza c ~volge i cor~i obbligatori di medicina militare per gli allievi uftìciali di complemento c per i sottufficiali, sia di complemento che di carriera.

1.15 All'Accademia di Sanità Militare ~ono aggregare, in tempo di pace, le seguenti Umtc't Sanitaru: d1 Corpo d'Armata: - un Battaglione sanitario; - un Ospedale da Campo; - un Servizio odomoiatrico campale. Queste tre Unità hanno compiti di istruztonc e di addestramento in campo sanitario. 1.16 Il Battaglione sanitario di addestramento ~ completamente motori;;;;;;ato t.d equipaggiato di tende da campo e gruppi elettrogeni. Esso è completamente mobile, indipendente da altre Unità militari e sempre pronto a intervenire, in tjualsiasi evenienza, ivi comprese anche le calamità c i disastri che possano colpire le popolazioni civili. Il Ha11aglione fanitu rio, ~eguendo le direttive del Comandante dell'Accademia deve adempiere alle seguenti mansioni: - dimo~trazioni pratiche sull'assistenza che deve essere praticata ai feriti dalla zona di combattimento fi.no al ricovero nelle umtà sanitarie; - e~perienze pratiche sul Comando c sull'impiego delle Unità sanitarie terrestri; - esperienze pratiche sull'impiego dct materiali del Servizio sanitario;

- corsi di isLruzione per gli allic\·i ufficiali dci battaglioni sanitari; - addestramento delle reclute della Sanità militare; - scuola guida di autoveicoli sanitari; - addestramento pratico di ufficiali al Comando delle Compagnie di Sanità; -partecipazione alle manovre di Corpo d'Armata c divisionali; - conLrollo c tenuta in perfetta efficienza dci materiali e delle apparecchiature e dei mezzi di trasporto della Sanità militare in previsione di un loro impiego immediato; - assistenza alle popolazioni civili in caso di catastrofi; - assistenza sanitaria in caso di grandi manifestazioni civili o militari nella regione di Monaco. 1. !7 L'Ospedale

da campo ha i seguenti compltl: - esercitazioni pratiche di funzionamento di un Ospedale da campo; - addesLramento di personale sanitario sia per il tempo di pace che per il tempo di guerra. 1.18 Servizio odontoiatrico da campo. E' dotato di una clinica modernissima e di un laboratorio di protesi. Ha anche il

compito di svolgere Corsi per aiuti dentisti. 1.19 Come appare chiaramente dalle notizie su riportate che sono ~late dedotte dalla pubblicazione tedesca « Akademie cles Sanitats und Gesundheitswcsen der Buncleswehr », l'Accademia di Sanità e d'Igiene delle Forze Armate tedesche è una Scuola unica per tutte le Forze Armate. Ad essa accedono i giovani già laureati in Medicina, Farmacia e Veterinaria o diplomati in Odomoiatria. Il suo compito fondamentale, oltre la formazione degli ufficiali medici, dentisti, farmacisti e veterinari in servizio permanente effettivo e della riserva, è la formazione dei sottuffìciali di Sanità e degli aiuti specialisti della Sanità Militare in numerose branche della Medicina. Di particolare interesse è la presenza, nell'Accademia di Sanità di un Battaglione di Sanità motorizzato, mobile, indipendente, sempre pronto ad intervenire con i suoi materiali c apparecchiature in qualsiasi evenienza di pace e di guerra. Una compagnia di questo Battaglione partecipa tutti gli anni alle manovre alleate deUa NATO.

C. ARGHITTU

Direttore responsabile: Ten. Gen. Mcd. Prof. F . lADEVAIA Redattore capo: Magg. Geo. Med. Prof. F. FERRAJOLl Autorizzazione del Tribunale di Roma al n. 944 del Registro TIPOGRAFIA REGIONALE - ROMA -

1969

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S p .t. 0 1 E • F l RE N 2 E •lo di Cociolle, 15 - Te l 41 O. 9?1

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LATINA

FILATI + TESSUTI • CONFEZIONI + MEDICAZIONE

MARZO · AI'RlLE JCJ6~

ANNO UCJ"- FASC. 2

GIORNAL DI

MEDICINA MILITARE PUBBLICAZIONE BIMESTRALE A CURA DEL SERVIZIO SANITARIO DELL'ESERCITO

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO - ROMA

S~one in abb. post. • Gruppo IV

GIORNALE

Ml~lSTERO

MEDICINA

DELLA DIFESA- ESERCITO -

MILITARE ROMA

SOMMARIO

MELCHIONDA E., URciUOI.o O.: La manovra di Valsalva nelh1 medicina 5portiva e nella '11edicina militare

DE ANCELIS C.: Considerazioni clinico- statistiche su 400 casi di reumatismo ·1rticolare acuto (r.a.a.) dell'adulto

III

CoLAJANNI G.: In tema da prevenzione degli infortuni stradali. Visione notturna ed automobili~mo .

CuccJNJELLO G.: Attività del reparto ortopedicotraumatologico Jcll'Ospedale Militare Principale di Milano

Isctt.-t.tTO P.: Le droghe allucinogene

158

RASSEGSA DELLA STAMPA MEDICA:

Recensioni di libri

174

Recensioni da riviste e giornali

175

Sommari di riviste medico- militari

181

NOTIZIARIO: ~otìzie

tecnico- scientifiche

t8;

Congressi

194

Conferenze

1 95

Notizie militari

Necrologio

ANNO 119 • FASC. 2

MARZO-APRILE 1969

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DEL SERVIZIO SANITARIO DELL'ESERCITO

SCUOLA DI SANITÀ MILITARE Comandante: Magg. Gen. Mcd. Prof. T. SANTJLLO Direttore di Sanità delb Reg. Mi!. dcii~ Sicilia

LA MANOVRA DI VALSALV A NELLA MEDICINA SPORTIVA E NELLA MEDICINA MILITARE * Col. Mcd. Prof. Evelino Melchionda, ins. tit. di medicina legale militare Cap. Med. Dott. Ottavio Urciuolo, ins. agg.

Abbiamo ritenuto opportuno trattare contemporaneamente e della me. dicina sportiva e di quella militare per quanto riguarda i loro rapporti con la manovra di Valsalva (m. V.) e comunque con tutte quelle condizioni per cui, al seguito di una variata pressione nelle grandi cavità splancniche, si verificano alterazioni nel ritorno venoso al cuore ds. La trattazione contemporanea di queste due branche della medicina generale è dovuta a diverse considerazioni, di cui le più importanti possono essere le seguenti: a) l'esecuzione di alcune prestazioni muscolari, siano esse a scopo semplicemente sportivo che a scopo addestrativo militare, comportano, in definitiva, non diverse situazioni fisio-patologiche; si veda ad es., fra le tante, le specialità alpine e paracadutistiche del nostro Esercito, le specialità subacquee e di navigazione aerea delle altre Forze Armate; b) la m. V. è un mezw molto utile, anche perchè molto semplice nella sua esecuzione, sì da potersi applicare a « masse » di uomini, per potere valutare, in senso globale, una attitudine generica psico- fisica alle prestazioni muscolari ed anche per potere eseguire, a mezzo di dati numerici obiettivi, gli effetti di un allenamento, fornendo infine ancora dati numerici obiettivi *Conferenza tenuta ali"Ospedale Militare di Messina il 20 novembre 1968.

per sorprendere o errori nella condotta dei!' allenamento o si tu azioni precoci di cc surménage n ; c) con la valutazione della efficienza psico- fisica a mezzo della m. V., si può inoltre « depistare >> inizialmente i vari soggetti verso le varie attività sportive e le varie specialità militari allo scopo di ottenere da ognuno di essi il massimo utile rendimento; d) per quanto riguarda i soggetti con psiconevrosi respirocircolatoria, la m. V. permette di conoscere quali soggetti sono utilmente recuperabili ed ai firù sportivi ed a quelli militari con un adatto specifico allenamento, sì da ridare contemporaneamente a questi << poveri deboli fratelli che vorrebbero c non sanno essere forti n una più serena fiducia in se stessi (Melchionda c Urciuolo); e) l'addestramento fisico dei soldati, oggi, non si limita nè si esaurisce nell'addestramento al combattimento, ma comprende, ed in un piano sempre più importante, anche il vero e proprio esercizio fisico con finalità sportive, consci come si è che la « vita militare » deve essere anche, per i giovani cittadini, sana palestra di educazione (ed in alcuni casi, di rieducazione) tgienico- mentale. Lo sport, infatti, e l'allenamento che lo precede, oltre che a creare un'armonia fisica, contribuisce notevolmente nel plasmare un'armonia psico- fisica, nel duplice aforisma del << mens sana in corpore sano >> c del « corpus sanum in mente sana >> . In una delle sue « letture », Flack ha riferito che Sir John Hutchinson aveva già usato prima di lui l' « endurance- rime test Il , scrivendo che: cc uno strumento dinamico simile all'emodinamometro potrebbe essere utile a quelli cui è necessario esaminare uomini per certi servizi pubblici, come l'Esercito, la Marina, la Polizia, i Vigili del fuoco, ecc.; con attenzione si svelerebbero delle malattie ... >> . Per conto suo, Flack, che aveva usato i suoi tests nei piloti dell' « Air Force », aveva suggerito che questi tests dovrebbero anche essere di grande valore nella misurazione della stanchezza di trincea. Durante la stessa prima guerra mondiale, \Vhite aveva applicato praticamente gli stessi tests di Flack in un Ospedale americano di stanza in Francia, in soldati normali, in soldati convalescenti << gassed " e neurotici con « effort syndromc o con << shell- shock ll , concludendo però che, se detti soldati non avevano fatti psiconevrotici addizionali, eseguivano bene i tests e che essi, con rispetto però alla capacità vitale, si dovevano considerare piuttosto come tests di stabilità nervosa che della condizione dei sistemi cardiovascolare c respiratorio per sè. Bisogna però precisare che Whitc si era servito soprattutto dello c< expiratory- force o fatigue test "• il quale si discosta sensibilmente dalla classica m. V. « misurata », in quanto trae le sue conclusioni dalla durata dello sforzo espiratorio pitt che dalle vicende emodinamiche da esso provocate. )>

93 Sharpey- Schafer ha parecchie volte riferito la comparsa di una sincope, a volte seguita perfino da morte, in soldati in condizioni di massimo prolungato sforzo e che deve essere impedito che questi stiano per lungo tempo in ortostatismo nei giorni caldi (condizione u blceding ))' come egli l'ha chiamata). Anche Ebert ha richiamato, ancora recentemente, l'attenzione sul fatto che una stazione eretta prolungata, passiva, si associa spesso ad episodi di sincope, specialmente se l'individuo è in ambiente caldo o schierato in parata. Potrà essere interessante ricordare come Zdarewsky, oltre venti anni fa, aveva raccomandato l'esecuzione della m. V. quale utile espediente di emergenza per migliorare la resistenza all'altitudine negli alpini. « The teaching of gymnastics, now of such importance in education, can hardly be said to rest upon a sound basis of physiological knowledge 11 . Sono parole scritte dal fisiologo americano McCurdy nel 1901 e che suonano adesso di palpitante attualità. Gli effetti dell'esercizio sulla pressione arteriosa, ha continuato questo A., sono a questo riguardo di notevole importanza, ma questa deve essere misurata durante l'esercizio muscolare, perchè la pressione arteriosa massima non è mantenuta che per pochi secondi. Gli esercizi muscolari possono essere così classificati: 1) eseràzi di velocità: i movimenti singoli si susseguono con grande rapidità. Ogni singolo sforzo è necessariamente molto minore del massimo sforzo possibile nel gruppo muscolare impegnato. Essi possono essere di << carattere locale » (es. suonare il piano) e di c< natura generale » (es. la corsa);

2) esercizi di resistmza: sforzo moderato, ma di lunga durata. Anche questi possono essere «locali '' (es. mestiere del limatore, in cui i muscoli del braccia e della spalla sono soprattutto usati continuamente) o « generali >• (es. salita in montagna, nuoto a lunga distanza, che richiedono una contrazione relativamente moderata di larghi gruppi muscolari per lunghi periodi di tempo); 3) esercizi di forza: richiedono un grande esercizio muscolare per breve periodo di tempo. In essi la glottide è chiusa dopo una profonda inspirazione e le pareti toraciche sono fissate per dare un sostegno conveniente ai muscoli del tronco. Buoni esempi di tali esercizi sono la lotta ed il sollevamento dei pesi. Vi è una notevole differenza fra gli esercizi di forza e quelli di velocità, perchè nei primi la pressione arteriosa si eleva molto (es. sino a 180 mmHg), senza che vi sia una grande modificazione della frequenza cardiaca ed ambedue ritornano ai valori di base entro 1' dallo sforzo. Negli esercizi di velocità, invece, l'aumento della pressione arteriosa è di grado minore e l'aumento della frequenza cardiaca è maggiore; inoltre la pressione arteriosa ritorna ai valori di base (cd a volte anche sotto) dopo 10', mentre l'aumento della frequenza cardiaca persiste ancora. Ciò significa che gli esercizi di massimo

94 sforzo sottopongono il cuore ed i vasi sanguigni ad uno << strain » grande ed improvviso, mentre quelli di velocità di regola favoriscono l'attività funzionale, senza uno smoderato aumento della pressione arteriosa. Negli esercizi di massimo sforzo, inoltre, la pressione arteriosa si deve misurare prima, durante e 2'- 3' dopo lo sforzo lo sforzo muscolare; infatti, durante lo sforzo, la pressione arteriosa sale al massimo (circa 180 mmHg), ma poi cade molto rapidamente al normale appena lo sforzo è cessato (circa r'). E' molto probabile che l'improvviso grande aumento della pressione arteriosa sia dovuto in gran parte all'aumento delle pressioni toracica ed addominale; infatti, esso è maggiore quando lo sforzo è eseguito a glottide chiusa di quando è eseguito a glottide aperta. In particolare, Kleipzig ha osservato che negli sportivi il rapporto gettata sistolicafvolume residuo è particolarmente basso. A sua volta Mezzasalma ha precisato che, mentre il meccanismo abituale per l'aumento della portata cardiaca è quello dell'accelerazione cardiaca, negli atleti e nei soggetti normali sottoposti ad un lavoro assai gravoso l'aumento della gettata sistolica assume un valore di meccanismo preponderante (come avviene nel blocco atrioventricolarc). Riferendosi alle sue ricerche sulla m. V. negli sportivi, Buerger ha riferito che essi, in contrasto con i non allenati, presentano, dopo l'inizio della manovra, un continuo aumento della pressione arteriosa. Egli ha considerato « pressorische Anstrcngungcn » il lancio del giavellotto, il salto in alto ed in lungo, il tuffo, ecc. Nei maratoneti, dopo la corsa, si osserva l'assenza della bradicardia dopo m. V. ed il polso scende ai valori di base più lentamente. Negli atleti con cuore i pertrofico, l'impiccolimento del cuore durante la m. V. minore ed in essi, al contrario che in quelli astenici, si ha un aumento della pressione arteriosa. Infatti, l 'ombra cardiaca dei cuori i pertrofici si riduce solo del IO ~o , mentre nei soggetti normali del 13 ",~ , dimostrando così che il cuore ipertro.fico possiede una più forte conservazione della sua forma per effetto della m. V. L'insieme degli (( sforzi pressori » è rappresentato da una ipertensione toraco- addominale a glottide chiusa. Sia in base alle modificazioni pressorie che a quelle radiologicbe, per effetto della m. V., Bucrger ha ritenuto di dividere i vari cuori in tre tipi, il tipo A dei cuori normali, il tipo B dei cuori astenici ed il tipo C dei cuori ipertrofici. Il tipo B non è stato mai trovato negli olimpionici ed il tipo A solo raramente (in 1 vogatore su 5, in I nuotatore su 8 ed in un 400 metrista su 9). Fra gli sportivi bene allenati si possono trovare però anche i cosiddetti cuori « sincotropi >> ed il loro rilievo ha naturalmente una notevole importanza. Anche Dietlen, con osservazioni radiologiche, ha confermato che il cuore ipcrtrofìco conserva, contro una elevazione della pressione toracica, una persistenza della forma maggiore del cuore normale.

95 Mosler ha riferito che negli sportivi, durante una m. V. intensa, si può avere la scom parsa della pulsatilità cardiaca, cioè il cuore batte a vuoto e che, nei cuori ipertro.fìci, solo raramente si osserva una caduta pressoria sino a zero, situazione che può essere ricondotta al fatto che essi non possono essere compressi con sufficiente energia. Nor denfelt ha affermato che nei medici sportivi la m . V. deve trovare una particolare applicazione; infatti, negli esercizi sportivi, si instaura una elevata pressione toracica, per cui i casi particolari di deliquio trovano, attraverso la m. V., una spiegazione, la quale non deve essere sempre chiarita in base ad una debolezza cardiaca, ma anche in base al com portamento dei centri vasornotori. Albert ha studiato le risposte degli atleti con la u StufenV alsalva » o "step- Val salva n , cioè con una prova del tipo subentrante: il soggetto soffia contro una resistenza di 20 mrnHg per ro" c poi, senza tirare il respiro, spinge la contropressione a 6o mmHg per altri 5". Sulla base di misurazioni delle aree cardiache a riposo (V), durante il 1 ° tempo (V 1 ) e durante il 2 • tempo (V2), e misurando il rapporto fra l'area di restringimcnto cardiaco durante il 1° tempo (V- V,) e quella durante il 2° tempo (V . - Vz), Albert ha ritenuto di potere dividere i cuori in 4 tipi: 1 ° tipo: il rapporto è di 2-3: r; è il tipo aperto al sospetto ed al quale appartengono anche i cuori (( sincopotropi >l ; 2• tipo: il rapporto è di 1 :2- 3; i cuori sono cf(icienti; f tipo: il rapporto è di 1:1; i cuori sono efficienti; 4° tipo: l'arca cardiaca v . diminuisce, mentre aumenta quella v~; questo tipo è raro e poco comprensibile. Teschendorf, anch'egli in base ad osservazioni radiologiche, ha trovato, nel cuore sportivo, una differenza nell'impiccolimento dell'ombra cardiaca per effetto della m. V., secondo che questa è eseguita a riposo o dopo sforzo. Nel primo caso, l'impiccolimento è evidente, mentre nel secondo caso la diminuzione dell'ombra cardiaca mono- o bilaterale sarebbe minore. Csinady si è interessato soprattutto delle modificazioni pressorie per effetto della m. V., richiamando su di esse l'attenzione del medico igienista sportivo. Negli sportivi e negli atleti, secondo l'A., spesso non si osserva alcuna oscillazione della pressione arteriosa durante la prova. Come regola generale, si può ritenere che la pressione arteriosa sale improvvisamente, sino a volte ad una considerevole altezza. Rushmer ha riferito che la manovra MI, o sforzi singoli prolungati o sforzi ripetuti in rapida successione, aumenta la pressione arteriosa durante lo sforzo, ma, durante i sussulti inspiratori fra gli sforzi, la pressioue artertosa cade precipitosamente. Plas ha riferito che non sono i migliori atleti quelli che ottengono le durate più lunghe della prova, perchè alcuni sportivi, anche bene allenati,

ma emot1v1, non riescono a sorpassare i 25". L' « endurance- time test )) o « 40 inmHg- apnée test », egli osserva, tende, dopo un lungo periodo di indifferenza, a ritrovare un posto importante fra le diverse prove ~i attitudine fisica allo sforzo, nel controllo medico- sportivo. Le osservazioni indicano che il test di Flack traduce principalmente la risposta cardiaca alle modificazioni della pressione ventricolare e toracica inerenti alle condizioni di esecuzione della prova. Esplorando però esso un elemento particolare della dinamica cardiaca, non sarebbe utile in modo isolato, ma è necessario che sia messo a confronto con altri tests funzionali cardiaci, per precisarne il significato ed i limiti. Il test di Flack è una prova che richiede qualità cardiovascolari, polmonari e nervose tali che, se esso è soddisfacente, si può essere senza inquietudine sicuri dell'attività fisica dei soggetti per una attività sportiva. E' insieme il test della « forza fisica » e del « valore atletico >> . La interpretazione del test di Flack resta facile se si cerca solo la risposta ritmica del cuore ad una prova di apnea volontaria in espirazione forzata. Esso diventa però di un significato più delicato, più complesso, quando si cerca di includere in questo valore un fondamento patogenetico. Infatti, il test di Flack esplora soprattutto un elemento nuovo della dinamica cardiaca e rapporta la risposta ritmica cardiaca ad una ipertensione ventricolare ds provocata dalla esecuzione della prova. Lueth y si è interessato degli sforzi pressori addominali « isolati », cioè eseguiti a glottide aperta (es. sollevare un forte peso per lungo tempo) ed ha osservato che la pressione addominale può salire molto considerevolmente e che si instaura un importante e massivo gradiente pressoric addome- torace: la pressione addominale può salire sino a 150 mmHg, mentre quella toracica rimane normale. Nonostante questo gradiente pressorio, però, se il sangue proveniente dalle estremità superiori e dalla testa può raggiungere indisturbato il torace, quello proveniente dalla cava inferiore trova un ostacolo a raggiungere il torace, a causa di uno strozzamento della vena alla altezza del diaframma (foramen quadrilaterum). Forse questa diminuzione del reflusso, osservata con ricerche con mezzo di contrasto, rappresenta una difesa contro : carichi acuti del cuore ds. Riferendosi anche ad alcuni esercizi sportivi, Sharpey- Schafer ha comunicato che, se un soggetto si accoscia, sangue è spremuto fuori dalle vene delle gambe e la « fìlling pressure » aumenta e, con essa, lo « stroke output » e la pressione arteriosa, per cui si ha una vasodilatazione barocettorialc. Alzandosi improvvisamente, la caduta idrostatica della « fìlling pressure >> e dello « stroke output l> occorre mentre la vasodilatazione è ancora presente, per cui, per pochi secondi, la pressione arteriosa può raggiungere livelli sincopali. Uno sforzo muscolare violento provoca una grande vasodilatazione dei vasi muscolari, ma anche un aumento improvviso dello « stroke output >> e pertanto la pressione arteriosa è mantenuta, ma, se si assume improvvisamente una posizione eretta dopo sforzo, vi può essere una discrepanza fra

97 questi due fattori c pertanto si può verificare una sincope. Due o più meccanismi possono essere combinati; ad es. cc squatting '' cd i perventilazionc con la risalita ad una posizione eretta, per cui una m. V. può produrre sincope anche in soggetti normali. Il meccanismo di una m. V. può spiegare un collasso occasionale di alcuni atleti dopo la gara, ma deve essere anche riconosciuto che questo avvenimento non è ancora completamente chiaro. Un'altra osservazione utile in allenamento sportivo, è che un salto da una certa altezza su un pavimento duro causa una vasodilatazione periferica, perchè causa un aumento pressorio temporaneo della pressione arteriosa (c1 pressure transient ,, ). Riferendosi al cc prodotto- Valsalva " (T.P. T = tempo di durata della espirazione forza; P = contropressione raggiunta), Joliet ha trovato che esso, in soggetti bene allenati, può raggiungere cifre elevate, di 300 ed oltre. E' interessante la comunicazione di Venerando. Lo sforzo fisico intenso ed inabituale può provocare un trauma cardiaco (rottura di valvole cardiache, di corde tendince, di mm. papillari, del setto ventricolare o della parete miocardica), oppure un episodio di insufficienza coronarica con o senza neerosi miocardica. E' però discutibile che uno sforzo possa provocare una lesione cardiaca nei cuori sani. Detto A. considera di importanza significativa nella valutazione funzionale in campo sportivo la modificazione della frequenza del polso per effetto della m. V. La esecuzione del test di ValsalvaFlack, inserito fra i 4 tests per la selezione medica attitudinale nei pi loti di automobili da corsa, consente, a mezzo di una registrazione ecgrafica eseguita prima, durante c per 5' dopo lo sforzo espiratorio, la documentazione, oltre che della frequenza cardiaca, anche delle modificazioni del ritmo e della durata della apnea espiratoria forzata. Una menzione a parte merita lo sport nei bambini e negli adolescenti, perchè, per dirla con McCurdy, esso possa riposare su di una solida base di « physiological knowledge ». Se ne era interessato già Flack, quando si esprim eva che il suo test trovava una applicazione utile per i bambini, per stabilire quali stanno mantenendo la loro efficienza fisica. Anche Mosler, da buon pediatra, non ha trascurato questo lato della educazione fisica. Dato il fatto che i bambini hanno una diminuita capacità di conservazione della forma del cuore con la m. V., essi debbono essere tenuti lontani da sovraccarichi sportivi straordinari. Bisogna loro insegnare a respirare betJe senza fare eccessivi sforzi. Nei bambini, che si servono, nella m. V., soprattutto della pressione addominale, la pressione arteriosa, dopo 3-4 battiti dall'inizio della prova, cade a zero. L'aumento iniziale della pressione arteriosa, constatato negli adulti, non si osserva nei bambini c ciò si spiega col fatto che il miocardio dei bambini possiede una stabilità di forma lieve rispetto agli adulti, circostanza che dipende dalla massa muscolare e non dal tono della singola fibra muscolare.

Csinady, riferendo che come regola generale, durante la m. V., la pressione arteriosa sale improvvisamente, sino a volte ad una considerevole altezza, avverte che però, quando la funzione cardiaca è oscillante, come si avverte durante la pubertà, si possono raggiungere valori, nei primi secondi, dì r8o- 220 mmHg che però durano poco per fare posto, già nei primi 10", ad una caduta pressoria la quale è tanto maggiore quanto maggiore fu il primo aumento pressorio. Non è raro, anche in sportivi bene allenati, che l'esecuzione di una gara comporti l'instaurazione o l'accentuazione di uno stato di ansia, il quale naturalmente interferisce non poco nella esecuzione dello sforzo e che si può mettere in evidenza anche durante una m. V. Nel 1928, in occasione delle Olimpiadi di Amsterdam, Buerger aveva trovato, fra gli 81 « super- atleti », che 78 reagivano alla m. V. secondo il tipo «atletico» e soltanto 3 secondo il tipo «ordinario » e che questi ultimi erano soggetti « nervosi » od in « surménage ». Plas ha riferito che un suo soggetto, campione di corsa di 20 anni e perfettamente normale dal punto di vista cardio-vascolare, non potè tenere la prova dello sforzo espiratorio che per 30"; il riflesso oculo- cardiaco tradiva però una simpaticotonia netta e l'emotività era in lui sufficiente ad obbligarlo ad interrompere la prova precocemente. Brachfeld ha trovato, tra i soggetti con « idiopathic hyperkinetic state», 4 atleti i quali venivano considerati in ottime condizioni fisiche. Gorlin ha trovato, fra i soggetti con « hyperkinetic hcart syndrome ))' 7 atleti di competizione, vogatori e calciatori. Gottsegen ha concluso, poi, che nella <<essential circulatory hyperkinemia » non è necessario il riposo a letto, anzi deve essere precisato che perfino esercizi alquanto intensi possono essere considerati non dannosi; si sono osservati, infatti, effetti eccellenti dall'esercizio graduato, dal lavoro manuale e dallo sport. Nell'insieme dei vari sports oggi praticati dai giovani, meritano un particolare interesse lo sport acqueo e subacqueo e quello aeronautico che ovviamente presentano limiti molto sfumati con specifiche attività militari. Ma di essi avremo occasione di parlare in avvenire. METODICA PERSONALE.

La ricerca è stata condotta su 162 soggetti di sesso maschile, in due gruppi omogenei per età (20- 23 anni e 27- 29 anni), ai quali è stato precedentemente praticato un esame clinico e strumentale (ecg, fcg, polso carotideo, polso giugulare, cardiogramma apicale, pletismogramma digitale) per escludere la presenza di una eventuale cardiovasculopatia. L'esame ecgrafico è stato eseguito sempre, in precedenza, con le abituali derivazioni convenzionali, ivi compresa anche la 3a di Pescador.

99 La prova è stata eseguita durante le ore del mattino. L'apparecchio adoperato per l'esecuzione del test, consta di un sostegno con una branca verticale che misura da terra cm 133 ed una branca orizzontale spostabile di cm 36, su cui è applicato, mediante rnorsetto snodabile, il manometro a mercurio ; questo è collegato, mediante ttJbo di plastica, ad un boccaglio da spirometria conservato sterilmente (fig. 1 ). La graduazione del manometro

Fig. t. - Apparecchiatura per la m. V. (( misurata>>.

va da o a Ioo rnm ed a livello del 40° mm è impressa una tacca rossa orizzontale. Il soggetto, su di un lettino con testata a 45o, in posizione tale da poter vedere la colonna di Hg c la tacca rossa, è stato istruito, prima dell'esame, sulle modalità di esecuzione del test ed è stato fatto esercitare, se necessario, più volte, finchè non ha dato affidamento di saper eseguire lo sforzo espiratorio contro pressione per il tempo ed al livello di Hg desiderato: 40 mmHg

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per 20". In particolare si è insistito sulla necessità di cominciare lo sforzo all'inizio dell'apnea esptratorta, di raggiungere il livello di 40 mmHg rapidamente, ma 1l01l di colpo, in un tempo comunque non superiore a s" (che noi abbiamo classificato come (( prefase n) e di mantenere tale livello impegnando per i 20" prescritti i muscoli espiratori, compreso il torchio addomtnale: che la prova era eseguita con tale modalità si è accertato controllando le guance (non gonfiate) ed il tono della muscolatura della parete addominale.

Fig. 2. - Il complesso strumentale durante la esecuzione della m. V. « misurata », nel quale è inserito il soggetto da testare; a ds il « Mulu~tylu~ " con il « visore " (sullo sfondo l'effigie di William Harvey).

Durante l'esecuzione del test il soggetto è stato collegato al « Multistiylus >> (fig. 2), per il rilevamento di un tracciato ecgrafico (in genere in D2) e di un pletismogramma digitale (dito indice della mano ds). In alcuni casi, durante la prova, sono stati eseguiti anche altri rilievi con curve meccaniche. Al braccio sn si è applicato il bracciale pneumatico per i dati pressori. Sono state rilevate la pressione arteriosa mx e mn immediatamente prima dell'inizio dello sforzo (altra misurazione era stata fatta in antecedenza e confrontata con questa per sorprendere eventuali modificazioni emotive); dopo, la colonna di H g dello sligrnomanometro è stata portata a + 30 mm sopra il valore di base della pressione arteriosa sistolica, !asciandola a tale livello

101

per tutta la durata della prova, utilizzando il rilievo acustico dei toni di Korotkoff per sorprendere soprattutto gli aumenti pressori degni di rilievo (uguali o superiori a 30 mmHg). Dopo alcuni minuti (circa s') di riposo, il soggetto è stato collegato al boccaglio del manometro e si è dato inizio alla registrazione della prova. Per sono stati rilevati i tracciati ecgrafici e plctismografici, rimanendo il soggetto in condizioni basali; al 5° secondo, sempre continuando la registra~ zione, è stato dato il H via '' ed il soggetto ha raggiunto i 40 mmHg nel tempo e con le modalità sopra descritte, mantenendo la colonna di Hg a tale livello per 20". Durante tutto il periodo di registrazione è stato eseguito l'andamento della pressione arteriosa. Al 20° secondo il soggetto è stato liberato del boe~ caglio ed invitato a respirare tranquillamente (sovente i soggetti sono portati ad una polipnea reattiva), continuando però a seguire le vicende ecgrafìche, pressorie e pletismogra.fiche per un minimo di altri 20" dopo la cessazione dello sforzo. s'~ 6' dopo il termine della registrazione sono stati rilevati i polsi in dino~ orto- riclinostatismo secondo la metodica di Melchionda. Nei casi nei quali il soggetto, durante la registrazione, ha interrotto lo sforzo espiratorio prima del termine stabilito, la prova è stata sospesa e ripetuta dopo circa 10' di riposo. Come si dirà in appresso, abbiamo classificato le risposte in cc buone >• , ·• cattive » e cc discrete )). Allo scopo di precisare meglio la valutazione delle risposte, specialmente di quelle << discrete )) , ed anche tenuto conto che molto spesso, nella vita quotidiana ed in quella sportiva e militare, si rende necessario eseguire un secondo sforzo espiratorio a distanza ravvicinata dal primo, ed anche sulla scorta dei risultati della « Stufen Val salva >> di Klaus ed Albert, abbiamo fatto eseguire quello che noi riteniamo di denominare un « doppio Valsalva H , non per novità di terminologia, ma in quanto esso si differenzia nettamente dalla metodica dci suddetti AA. Infatti. mentre questi facevano proseguire la manovra passando da un'altezza di 20 mmHg tenuta per 10" ad un'altezza di 6o mmHg per altri 5", senza tirare il fiato, noi abbiamo invece seguito la seguente tecnica: cessato il primo sforzo espiratorio con le modalità suddescritte, si è seguito sul << visore >> del Multistylus >• (naturalmente se m pre continuando la registrazione) l'andamento del!'onda pletismografica e della frequenza cardiaca; comparendo la caratteristica bradicardia della fase dell' 1< overshoot n, veniva dato il secondo <! via >l per un secondo sforzo espiratorio identico al primo (40 mmHg per 20"). [n questo modo abbiamo potuto saggiare la responsività del soggetto ad un secondo sforzo ravvicinato ed iniziato proprio quando si erano instaurate quelle modificazioni di frequenza cardiaca. pressorie e pletismografiche che caratterizzano l' ccovershoot ~> e che così notevolmente dipendono dalla nuova situazione neuro- vegetati va creatasi con il primo sforzo.

2. -

!02

Le risposte della frequenza cardiaca sono state diagrammate, servendoci della distanza R - R, insieme con le modificazioni ecgrafiche, pressorie c pletismografiche c con i dati clinici e strumentali di base (figg. 3 e 4). RISULTATI.

In base alle risposte della frequenza cardiaca nelle singole fasi della manovra, e tenuto conto delle modificazioni prcssorie arteriose c plctismografiche, abbiamo classificato tre specie di risposte:

a) risposta « buona >> (figg. 3- 4): - frequenza cardiaca: riduzione frequente nella prefase e nella 2" parte della 2'' fase; aumento decisivo, a volte notevole, in 3• fase ed una bradicardia assoluta in 4• fase; - pressione arteriosa sistolica: aumento costante nella 4a fase , a volte con inizio già nella I a parte della 2 • fase; - pletismogramma: riduzione della pulsatilità arteriolare che inizia a volte sin dalla prefase- ra fase e che scompare in coincidenza della bradicardia finale;

b) risposta « cattiva >1 (fig. 5): - frequenza cardiaca: assenza della riduzione in prefase; riduzione scarsa o assente in 2 "" fase; aumento lieve o assente in 3• .fase, sostituita a volte solo da una modesta riduzione; come si vede, la curva della risposta cc cattiva )) può definirsi una « curva piatta », rispetto a quella accidentata della risposta << buona )) ; - pressione arteriosa sistolica: assenza quasi completa del!' cc overshoot ,, finale; - pletismogramma: assenza di modificazioni delle pulsazioni articolari durante tutte le fasi;

c) risposta « discreta » : modificazioni della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa sistolica e pletismografiche intermedie. Abbiamo ritenuto opportuno di suddividere i 159 soggetti testati in tre gruppi in base alla frequenza cardiaca di base: r" gruppo: freguenza cardiaca normale, fra 66-90/ min (64 casi); 2° gruppo: frequenza cardiaca aumentata, oltre 90/min (50 casi); f gruppo: frequenza cardiaca diminuita, sino a 6s/min (45 casi). I risultati nei soggetti del 2 " gruppo, tachicardici, sono stati da noi riferiti in altra sede a proposito della psiconevrosi respiro -circolatoria, per cui adesso riferiremo solo degli altri due gruppi.

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Fig. 3· · Un e~empio del òiagr:~mma J1 una risposta ,, buona n; sull'a;..cissa il tempo t n secondi, sull'ordinata le diHanze R · R; cronologicamente coinciJcnri, le modifìcal.toni della pressione anerio~a (Pa), dcll'c:g: onda P (P,), onda T (T), segmento ST (Ts) c: rapporto RfS (R/S); a ds, in ba~so, i dnti clinici (tipo mortologtco, stato sudorale e termico delle mani) c di misu1 ~11ione ;..trumentale: p. a. di ha se, frequenza dci pobi (orto· eli no- c riclinosratismo), frequenz~l c:~rdiaca di base al momento dell'inizio della prova e (cifra rra parentesi), queiiJ nlcvata in stato di complete> riposo prima della pro\:1. indtcc dt Lc\'in.

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Fig. 4· - Un t:s<.:mpio del diagramma di un u doppio Valsalva " con ri~posLe "buone .. ; figurano in qu e~to diagramma anche i dati del plcti~mogramma digita !t: (P.G. ).

Fig. 5· • Un esempio del diagramma di un « doppio Valsalva >> con risposte «cattive ». E' evidente la curva (< piana >> della frequenza cardiaca.

106 0 /

gruppo (64 casi). -La frequenza cardiaca di base era, come l>i è detto,

fra 66- 90/ min; per questa però precisiamo che abbiamo calcolato solo quella rilevata immediatamente prima rlell'inizio dello sforzo pressorio, quando cioè il soggetto era già inserito nel sistema pressorio. Infatti, abbiamo costante· mente osservato che, in questo momento, la frequenza cardiaca era sempre decisamente superiore a quella rilevata alcuni minuti prima, per ovvie ragioni emotive. Per quanto riguarda la loro pressione arteriosa sistolica, considerate normali le cifre fra 120- r 40 mrniig, basse quelle minori di 120 mmllg, discretamente elevate quelle fra 140- 160 mmHg e notevolmente elevate quelle superiori a 160 mmHg, abbiamo trovato che nei 64 soggetti tcstati figuravano: - 48 normotesi (75 ° ); - r ipoteso (r,56° -); 10 modestamente ipertesi (15.62c ); - 5 ipertesi (7,81 %). Le risposte alla m. V., tn base alle discriminazioni suddescrittc, sono state le seguenti :

a) risposte •· buone )l : 24 (37·50° -):

b) risposte <<cattive n: r6 (25" o); c) risposte <<discrete »." 24 U7·50°'~). Dei 64 detti soggeti 31 hanno eseguito anche il << doppio Valsalva )), presentando le seguenti successive risposte: - 20 risposte invariate (64,52" n) (figg. 4- 5); - 3 ri sposte peggiorate (9.68" ); - 8 risposte migliorate (25,81 oo). Anche per questi soggetti, come per i tachicardici con psiconevrosi respirocircolatoria, la persistenza delle risposte « cattive >> e ,, buone si è avuta quando l'indice di Lcvin (rapporto tachicardia massima/bradicardia massima) era notevolmente inferiore ad 1,50 per le prime e superiore a 2,oo per le seconde. )l

]" gruppo (45 casi). - La frequenza cardiaca, calcolata in base a quella registrata immediatamente prima dello sforzo espiratorio, raggiungeva un massimo di 65/ min. Rispetto alla loro pressione sistolica, VI figuravano: - 37 normotesi (82,22 ) ; - 3 ipotesi (6,66 " .); - 4 moderatamente ipertcsi (8,88 ~o); 1 ipertcso (2,22°/,).

Le risposte alla m. V. sono state le seguenti :

a) risposte << buone u: 21 (46.66" ); b) risposte « cattite n: IJ (24.44 ., );

c) risposte " discrete n: J 3 (28,88 °.,). Dei 45 detti soggetti 22 hanno eseguito anche il «doppio Valsalva "· presentando le seguenti successive risposte: I 4 risposte invariate (63,64 oo); - 3 risposte peggiorate ( 13,64 oo); - 5 risposte migliorate (22,73" ). Anche per questi soggetti valgono le stesse osservaz10m per quanto nguarda l'indice di Levin. Riteniamo, pertanto, di potere così riassumere le nostre osservazioni nei loro riflessi sulla idoneità generica c specifica al servizio militare (ed anche, naturalmente, alla attività sportiva): r) i nostri soggetti erano esenti da alcuna cardiovasculopatia anamnesticamente, clinicamente c strumentalmente rilevabilc, per cui la m.V. deve essere considerata. per essi, non una prova di funzionalità cardiaca specifica, ma come una prova di u funzionalità m·uro- vegetativa " ; 2) nei soggetti con frequenza cardiaca normale. solo I / 4 presentarono delle risposte « cattive >> alla m. V.; 3) anche i soggetti bradicardici possono presentare delle risposte « cattive >> alla m. V., cioè non sempre la bradicardia, nei giovani, è espressione di una equi librata impostazione neuro- vegetativa; 4) il rapporto tachicardia massima/bradicardia massima (indice di Levin) ha un grande valore pratico, utilizzabile nella investigazione di massa, m a, da solo, non è decisivo per classificare una risposta. 11 limite minimo nei soggetti normali, fissato da Levin in 1,50, non può essere accettato come cifra assoluta, in quanto, se cifre superiori a 2,00 parlano decisamente per una risposta ,, buona>> e cifre molto inferiori ad 1,50 per una risposta (( cattiva u , le cifre intermedie fra T,50 e 2,00 vanno valutate in tutto il contesto della sequenza dinamica e nervosa. Si aggiunga che, per ricavare l'indice di Levin, è necessaria una registrazione ecgrahca continua, per cui si possono avere, in questo modo, informazioni più precise sulle modificazioni della frequenza cardiaca nelle singole varie fasi della m. V., per quanto riguarda la loro comparsa, la loro intensità c la loro durata; inoltre si possono raccogliere informazioni circa le modificazioni della morfologia del tracciato ecgrahco, specialmente in riferimento alle modifìcazioni del ritmo, le quali non possono essere completamente trascurate nel giudizio finale del grado di efficienza cardio- ncurovegetativa di ogni singolo soggetto;

ro8 5) è bene fare eseguire, prima di emettere un giudizio finale, specialmente nei casi delle risposte « discrete » ed in quelli con indice di Levin intermedio, la prova del ,, doppio Valsalva n . Essa potrà inoltre essere molto utile per un giudizio più accurato per i soggetti da destinare a particolari impegni addestrativi (es. paracadutisti, sommozzatori, atleti) ed anche per impostare un particolare metodo addestrativo nei casi con risposte « cattive ,, ; 6) la m. V. (eventualmente maggiorata con il << doppio Valsalva n) può essere una gujda di grande conforto pratico nella valutazione del reale efficace risultato dei singoli metodi addestrativi (e di allenamento). La m. V., se pure da considerarsi come una prova << pratica », poggia su solide acquisizioni << teoriche • di fisio-patologia card io- vascolo- nervosa, anche se non tutte sinora chiaramente ed univocamente delucidate. Saranno le acquisizioni future cc teoriche 11 c " pratiche » che ci permetteranno di confermare o di modificare quelle attuali, tenendo però sempre presente l'aureo ed illuminato monito di Leonardo: << Quelli che s'innamoran di pratica senza scientia, son come nocchiere che entra navilio senza timone o bussola, che mai han certezza ove si vada; sempre la pratica debba essere edificata sopra la bona teoria n.

Ci sia perm~sso di nvolgcr~ qw 1/ nouro ringraziam~nto al G~nuale m~dico ProComandanu d~/la SCUQ/a di Samtà Mditar~, nel cui Istituto di M~dicina Legale le riurch~ sono stat~ compiut~, eh~ a ha autor~volmenu e signorilme1Jt~ sorretti, spronati ~ confortati. Ringraziamo infine 1 S. T~n~nt1 m~dici Dott. Riccardo Cagli~si- Cingolani e Dottor Franco Alisi, assisunti dell'Istituto, d~/ loro appassionato ~d 11utancabil~ cont1"ibuto sia nella esecuzione della manovra eh~ nella costruzione dei diagrammi.

f~ssore Tommaso Santi/lo,

RIASSUNTO. - Elencati i motivi di una trattazione contemporanea della m. V. nella medicina sportiva ed in quella militare, gli AA. rifanno il cammino storico dell'uso di questa prova negli sportivi e nei militari. Viene descriua la metodica personale con la introduzione del «doppio Valsalva ,. e vengono riportati i ri~ultati riassunti in " ri~postc », buone, cani,·e e discrete. Gli AA. concludono ribadendo la grande importanza di questa manovra molto semplice nella sua esecuzione, nella selezione attitudinale e nel éontrollo di un allena· mento sportivo o di un addestramento militare.

R~suMÉ. Après avoir énuméré lcs motifs d'un traité contcmporain de la m. V. dans la médecine sportive et dans celle militaire, le AA. refont le chemin historique dc l'cmploi de cet essai chez Ics ~portifs e lcs militaires. li est ensuite décrit la méthode personnclle avec l"introduction du c• double Valsah-a .. e l'on y trou,·e aussi reportés les r~sumés en « résponses », bonncs, mauvaises ou discrl:tcs. Lcs AA. concluent répérant l'énorme importance de cene manoeuvre, simple dam sa cxécution, dans la sélection d'aptitudes et dans le controle d'un entrainement sportif od d'un cntrainement militaire.

SuMMARY. - The AA. explain the reason of the use of the Valsalva's maneuver in sporting medicine as well in military medicine. They consider nrious stagcs of progrcss in using this method among che sportsmcn and thc soldicrs, [com past rime to now. A personal method consisting in the use of << double Valsa! va» is reportcd and result~ are grouped in " re~ponses >> , good, bad and fairly good. The AA. enphasize the importance of rhis method, which can be made up very easily, in aptitude sclection and in sport and military training contro!.

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OSPEDALE MILITARE PRINCIPAJ.E DI PADOVA Oireuorc: Col. Mcd. Don. L. PERILLO

CONSIDERAZIONI CLINICO STATISTICHE SU 400 CASI DI REUMATISMO ARTICOLARE ACUTO (R.A.A.) DELL'ADULTO C. De Angelis, caporeparto medicina

Questo nostro studio ha lo scopo dì mettere a punto alcuni aspetti epidemiologici e clinici del R.A.A. dell'adulto. Esso si basa sulla revisione delle cartelle cliniche di 400 militari di truppa ricoverati nel nostro reparto nel periodo 1962- 1967, con malattia reumatica. Questa casistica presenta, a nostro avviso, particolare interesse per la sua omogeneità. Si tratta, infatti, di soggetti di sesso maschile e della stessa età (età di leva, fra i 21 e i 22 anni), provenienti in gran parte dalle forze armate della Regione Nord- Est, la quale presenta una grande varietà di clima.

1. - CONSIDERAZIONi STATISTICHE

a) Frequenza della malattia. Il R. A.A. è ancora abbastanza frequente, nonostante si continui a parlare di una continua, regolare diminuzione, in questi ultimi anni, dovuta a migliori misure profìlattiche. L'indice di morbosità dell 'Armata inglese, nel 1946, era dello 0,21 % (Bar ber). In Italia, Ferraioli (1949) riferisce un indice dì morbilità medio annuo di 593,8, per il periodo 1921- 1935, riguardante i militari ricoverati nel territorio n azionale. NelJ'Armata americana, nel corso dell'ultima guerra sono stati osservati 40.000 casi (Carmichael, 1956). Più recentemente il Servizio sanitario dell'esercito francese ha documentato che lo o ,5 o~ dei ricoveri nei loro Ospedali Militari riguarda tale affezione (Ablard e Larcan, 1966). Nel nostro Esercito, ogni anno, si verificano 900 casi di malattia reumatica (Farina, 1965). In ambienti non militari, Del Vecchio, calcola la morbiJità sulla popolazione italiana pari all'r o~ circa individuo j anno.

I l 2

Pacilio (1955) dà cifre anche più elevate, calcolando che circa 7oo.ooo soggetti sotto i venti anni siano affetti da malattie reumatiche. Le statistiche INAM (1949- 1950) indicano le percentuali di morbtlità per malattia reumatica rispettivamente del 2,47oo e del 2,61%. Elefante. nel salernitano per il periodo 1949- 1959 dà una incidenza dello o,so· . L'indagine da noi condotta nel nostro Ospedale ha dato i risultati riportati in tabella n. r. Da questa indagine, il decremento progressivo di frcqutnza segnalato da Marty (r952) e da Ablard e coll. (1<)6o) risulta confermato per il periodo 1962- 1964, mentre nel periodo che va dal 1964 (1,45 ° ) al 1967 (2,45 %) troviamo un progressivo incremento (vedi tabella n. 1 ). TABELLA

{NCIDENZ:\ DELLA MALATTIA REUMATICA su

18.841 c \SI RICOVERATI NELL'OsPEDALE MILITARE PRtNCIPALE or PADOVA Anni

1962

1963

19<>5

196~

1966

1967

Numero comples~ivo dei rico·

verati

4.018

3.057

2.JH

2,45

1,98

1,45

Percentualr di malattia reumB· rnntica

Casi di R. A. A.

' l l

3.092

3.687

2.6U

1,73

2,20

2,42

i 53

b) Incidenza della malattia nei vari mesi dell'anno. Coste, in Francia, riferisce una maggiore incidenza della malattia reumatica da dicembre a maggio. Secondo Scherf e Boyd la maggiore incidenza, per la Nuova Inghilterra e settore orientale U.S.A. è riferito alla fine dell'inverno e nell'inizio della pnmavera. Paul dà la maggior incidenza per gli U.S.A. all'inizio della primavera. Ablard e coli. parlano di una recrudescenza maggiore in marzo, aprile e maggio. Per Ballabio un 'incidenza preferenziale si avrebbe negli ultimi due mesi dell'inverno e nei primi due mesi della primavera. Il Selvini riferisce un maggior incremento nei mesi di ottobre novembre, gennaio, febbraio. Per Ferraioli i valori più elevati di morbilità si hanno nel periodo fra i mesi di gennaio e luglio. Il massimo della morbilità cade ora in febbraio.

113 ora in marzo, e più frequentemente in giugno od in luglio: i valori più bassi si regtstrano invece, quasi sempre in ottobre ed in settembre. In Italia la rilevazione dell'ISTAT localizza le massime puntate della malattia reumatica da ottobre a marzo. Nel salerniLano, Elefante trova un maggiore addensamento in dicembre: IJ,6°" e minore in luglio r,8 ~ . Noi abbiamo riscontrato una maggiore frequenza di casi di R.A.A. nei mesi di aprile, maggio, briugno c luglio ed una minore incidenza nei mesi di ottobre, dìcembre e gennaio, con un massimo in maggio (n. 90 casi pari al 23%) cd un minimo in novembre (n. 8 casi, pari al 2%) (vedi tabella n. 2). T.~SELLA N. 2.

DISTRIBUZIONE OF. l C:ASI NEI MESI DELL 'o\Nl'O

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t e e ••o ·~ ot! ~ 'M..o ...,o l .....!2 ~o ., .. "o .. ..., -.; .. "' :::;: ... i u.. z i5 o 6 o --- - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - 'il

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E v

c) Incidenza del R.A.A. in rapporto all'arma dr appartenenza, al mestiere, alla regione dr pror,enienza.

Abbiamo considerato l'incidenza del R.A.A. in rapporto all'arma e specialità di arma di appartenenza dei singoli malati, paragonando il numero dei malati affetti da R.A.A. con il numero totale dei malati della stessa arma ricoverati nel nostro reparto anche per altre infermità (vedi tabella n. 3). I nostri rilievi segnalano la seguente incidenza: alpini 124 casi su 1849 ricoverati (6,J 0 n); bersaglieri 35 casi su 924 ricoverati (3.8 °~); fanteria 8s casi su 3443 ricoverati (3,5 °~); artiglieria ed artiglieria missili 62 casi su 3834 ricoverati (r,6o ); art. corazzata 54 casi su 3246 ricoverati (1.6 ); aviazione 11 casi su 826 ricoverati ( 1,34 o,); lagunari 4 casi su 937 ricoverati (0,34 ~~ ); G.P.$., CC. VVFF, G.F.: 9 casi su 1950 ricoverati (0,46 ). La maggiore incidenza si osserva dunque fra g!J alpini e l'art. alpina; seguono i bersaglieri e la fanteria. Può apparire paradossale che i militari, che prestano servizio in ambiente pi LI umido come i lagunari, siano relativamente i meno colpiti dalla malattia reumatica. Abbiamo anche considerato il mestiere che il paziente esercitava prima dell'arruolamento. Come risulta dalla tabella n. 4 i nostri dati metterebbero in evidenza una maggiore incidenza tra i contadini, gli artigiani ed i meccanici ed una minore incidenza tra gli addetti al commercio e gli studenti. Ciò potrebbe essere in relazione al fatto che i soggetti provenienti da profes-

TABELLA

DIVISIONE PER SP.ECIALITÀ Dl ARMA l

1962

Anni

1963

- -

1964

-~-

Alpini

f'nnteria

Artiglitr. t Art. Miss .

Artiglitr. Corazzata (Carristi)

Bersaghtri

Laguoan

Avialione

o P. S. • C. C. · \'\'. ff.

-l

1965

:966

1967

~--

- -

l l

TABELLA

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o .....

-322

.,...c :::1

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iii

-l

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4·

1962 AL 1967 su 322 CASI

DIVISIONE SECOl'DO IL MESTIERE DAL

::o

l 8

" ~

~ :::1 ::;:

>"'

sioni sedentarie, per le loro attitudini particolari vengono impiegati in servizi meno gravosi e messi in condizioni di svolgere il loro lavoro in uffiu o magazzini, al riparo da condizioni meteorologiche avverse. Abbiamo analizzato ancora l'incidenza del R.A.A . in rapporto alle regioni di provenienza prima dell'arruolamento. Per Schcrf c Boyd la malattia reumatica è più frequente nelle zone a clima freddo che in quelle a clima caldo, più frequente negli stati atlantici nord- orientali c nelle isole britanniche, dove il clima è mutevole. Secondo le statistiche riportate dal Surgcon Report vi è una frequenza maggiore nelle regioni del nord in confronto a quelle del Sud- America.

I l 5

Come risulta dalla tabella n. 5 la maggiore incidenza si è avuta nei militan del Veneto e del Trentina seguita subito da quelli del Piemonte, EmiliaRomagna e Lombardia; la minore incidenza si è avuta invece per I'Umbria, l 'Abruzzo, la Basilicata c la Calabria. La validità di questi dati è però molto limitata data la grande variabilità degli effettivi per ciascuna regione. TABUl.A :-:.

Drvrsro~ PER R EGIONE

or PROVE!\ I ENZA

_1 __::

1965

Lombardia

Emilia Romagna

Anni

1966

1967

Sicilia

,\l arche

Toscana

Puglia

1962

1963

Venezie e Trentino .

Piemonte

Campania

Liguria

Abruzzo

Umbria

Lazio

Basilicata

Sardegna

Calabria

5·

Per quanto riguarda la distribuzione secondo la località di pro\ enienza prima dell'avvio alle armi , nell'indagine da noi svolta è risultato che il reumatismo articolare acuto colpisce maggiormente 1 militari provenienti da zone di pianura (215 casi) e in minor numero quelli provenienti da zone di montagna (23 casi) (vedi tabella n. 6).

T /l BELL/l N. 6. DrviSIO:"'E PER LOCALITÀ DI PROVENIENZA

Anni

1962

1963

- -

l- - 1964

1965

1967

1966

- ---

Località dì montagna

Località dì collina

Località di pianur~t .

1 Località di mare

Nell'indagine svolta da Elefante, nel salernitano, vi è una maggiore diffusione nelle zone costiere (35,8°/,) ed una minore nei paesi di pianura. Il nostro dato precedente non avrebbe alcun significato, se non fosse confortato dall'indagine da noi svolta sulla distribuzione per località di provenienza dell'Arma alla quale i militari appartengono c prestano servizio. A noi risulta la maggiore diffusione nelle località di pianura (183 casi), seguita subito dalle zone montane (131 casi); la minore diffusione si ha nelle zone costiere (vedi tabella n. 7). TllBELU

x. 7·

DIVISIONE PER LOCALITÀ DI PROVENIENZA DELL'ARMA

Anni

1962

.1 _:_

196-1

1965

l 1966

1967

- - -- ----

Località di pianura .

Località di montagna

Località di collina

Località di mare

2. - CONSIDERAZIO 'I EZIOPATOGE .ETfCH E

Spesso figurano nell 'anamnesi personale remota dei nostri pazienti episodi tonsillari. La tonsillite acuta ha preceduto la sintomatologia articolare di 16 giorni in media. Questi episodi tonsillari si presentano quasi sempre in

I 17

maniera 1mprovvisa con odinofagia c spesso con adenite satellite, con febbre elevata preceduta da brividi di freddo, senza abbassamento di voce. Si accompagnano sempre ad astenia e malessere generale non meglto definito e spesso a turbe dispeptiche. Da noi la frequenza familiare di malattia reumatica risulta appena in 9 casi su 400 considerati. Non abbiamo notato rapporti tra R.A.A. e affezioni traumatiche e neppure tra vaccinazione e apparizione della malattia. Per quanto riguarda il rapporto tra il periodo del servizio militare e l'apparizione della malattia, possiamo dire che l'episodio reumatico si è verificato nei primi tre mesi del servizio nel 19=o dei casi, nei secondi tre mesi nel 3r'Y dei casi, nel terzo trimestre nel 25°, dci casi e negli ultimi sei mesi nel restante 25 o- . Nonostante il problema dell'eziologia della malattia reumatica sia ancora da risolvere, la stretta correlazione epidemiologica esistente tra infezione streptococcica e malattia reumatica è ormai confermata e documentata. Di conseguenza lo streptococco ~ emolitico del gruppo A di Lancefield viene ancora oggi considerato il maggior responsabile. In realtà i motivi che inducono la maggior parte degli AA. a considerare la malattia reumatica come una affezione meta- streptococcica sono soltanto indiretti. Studi condotti da Rammelkamp e da altri AA., in baraccamenti militari, hanno dimostrato che esiste stretto rapporto tra infezione streptococcica e malattia reumatica e Starfield che esiste buona incidenza di reumatismo dove il contagio streptococcico è pitl frequente. D'altra parte è possibile ottenere la dimostrazione batteriologica (culture di streptococco emolitico dal faringe del paziente) od immunologica (titolo elevato di anticorpi verso i prodotti extra cellulari dello streptococco), di una recente infezione streptococcica in quasi tutti i pazienti aHetti da malattia reumatica. Infine è cosa nota che è possibile ridurre la morbilità della malattia reumatica, se il paziente affetto da infezione streptococcica si sottopone a terapia profìlattica penicillinica e che nei pazienti che già hanno sofferto di malattia reumatica, una profilassi antibiotica adeguata riduce di molto l'incidenza ddla recidiva. Si è quindi comunque d'accordo nel riconoscere allo streptococco, sia pur non escludendo altri germi infettivi, almeno un ruolo scatenante nel determinismo della malattia c ciò per motivi di ordine epidemiologico, batteriologico, immunologico e terapcutico. L'intervallo che intercorre tra infezione streptococcica e malattia reumatica ci porta ad ammettere un meccanismo immuno - alleq,rico. Il fatto che nei pazienti con malattia reumatica, il titolo degli anticorpi verso i prodotti extra cellulari dello strcptococco, sia più elevato che nei pazienti affetti da infezioni streptococciche non complicate, fa pensare che la malattia reuma-

3· - M.

tica possa essere espressione di una situazione ipere_gica rcattiva, oppure che possa trattarsi di uno stimolo antigenico più intenso e ripetuto in una sequenza nel tempo, tale da provocare una reazione immunitaria iperreattiva secondaria. L'allergene o gli allergeni sensibilizzanti, penetrati in circolo dai focolai streptococcici, sensibilizzerebbcro i tessuti che reagirebbero con flogosi acuta alle successive immissioni in circolo delle stesse tossine. Secondo più recenti vedute, la flogosi acuta reumatica sarebbe dovuta ad un processo di auto- immunizzazione scatenato dai diversi componenti intra ed extra cellulari dello streptococco, che renderebbero eterogenei e quindi antigenici i costituenti dei tessuti. Dci diversi componenti dello streptococco che hanno importanza anligene, ricordiamo (ra gli antigeni intracdlulari: antigene C carboidrato gruppo specifico costituito da ramnosio ed N acetilglucosamina, antigene N- antigene proteico tipo specifico, antigeni T. R, F, pure di natura proteica; fra gli antigeni extra cellulari: tossina critrogcnica di natura proteica, streptolisina O, proteina termolabile di alta proprietà antigenica, streptolisina S, la ialuronidasi, la streptodernasi. In conclusione, la patogenesi sarebbe la seguente: infezione streptococcica unica o ri pc tuta, allergizzazionc batterica, innesco di un meccanismo auto- immune cui corrisponde l'esordio clinico della malattia. Nella nostra casistica abbiamo considerato il comportamento del titolo an ti- O streptolisinico (TAOS) come indice umorale della pregressa infezione streptococcica. Pochi giorni dopo l'inizio della sintomatologia clinica, circa una settimana, questo indice è oscillato tra le 250 e le 1000 unità nel 66°o dei casi. Ciò significa che già dopo una settimana dall'avvenuto contagio si possono raggiungere valori elevati del TAOS.

3. ~ M,\NIFF.STAZIONI CLINICHE DEL R.A.A. NEI NOSTRI CASf

a) Sintomatologia generale. La febbre è molto frequentemente osservata. Nel 14 °'o dci casi è superiore od uguale a 39° C, nel 19 ~u dei casi è superiore od uguale a 38" C, nell'n % dei casi è superiore od uguale a 37" C, nel restante 56 o o è assente o appare successivamente. L'astenia, la sudorazione ed il pallore sono pressochè costanti, così pure la taclùcardia, che rcgredisce dopo trattamento con salicilato di sodio.

b) Sinto matologia artico/are. Il quadro clinico del R.A.A. è dominato essenzialmente dall'interessamento flogistico delle grandi articolazioni, non tutte colpite contemporaneamente.

119

Per ordine dì frequenza e successione sono stati colpiti: il ginocchio nel 71° ~ dei casi, l'articolazione ribiotarsica nel 47"' dei casi, il gomito nel 14"~ dei casi, il polso nel 14° dei casi, l'articolazione scapolo omerale nell'n % dci casi, la coxo- femorale nel s o~ dei casi. L'affezione è sovente poliarticolare: nel 5o' dci casi sono colpite 4 articolazioni, nel 18° dei casi vengono colpite 3 articolazioni. nel 3S ~: dei casi sono colpite 2 articolazioni. I dolori articolari sono sempre presenti, sono di tipo periarticolare c costringono il paziente ad assumere una posizione antalgica.

c) Localizzazione viscerale extracardiaca. Manifestazioni respiratorie: la pleurite viene segnalata dai vari Autori come relativamente frequente. Kella nostra casistica è stata osservata nel 4,25 - dei casi. La broncopolmonite e le forme bronchitiche sono state osservate nel 4,6 o~ dei casi. Il più spesso trattasi di infiltrazioni polmonari fugaci cd eosinofilia periferica superiore al s" . Tale debole percentuale concorda con quanto riferiscono Sokolow, Zimdahl, Albord e coli. L'evoluzione è sempre favorevole. Nessuna osservazione nei nostri casi eli polmonite c di atelettasia. Delle localizzazioni addominali le forme gastritiche sono presenti nel 4 dei casi. La localizzazione rcnale come glomerulo nefrite emorragica vera c propria compare solo in due casi. Nel 24·3" dci casi si osserva albumina non dosabile e nel 14,6 '' rare emazie al sedimento. L'azotemia rilc\ata solo in 35 casi è risultata superiore a valori di 0,40 nel 45", dei casi esaminati, raggiungendo un massimo di 0,77 ~ . L'evoluzione in tutti questi casi è sempre stata favorevole. Fra le ma nifcstazioni oculari ricordi amo la congiunti vite osservata nel 3,9 olo dei casi. Le manifestazioni cutanee sono spesso presenti. Si ha un eritema locale nel 35° c dci casi. un eritema orticarioide in 3 casi; inoltre si sono riscontrati due casi di pdiosi reumatica. uno di porpora emorragica ed tmo di eritema di Meynet. 4. · REPERTI DJ LABORATORIO

Le indagini di laboratorio sono molto importanti per lo studio dei malati di R.A.A .. per quanto nessuna di esse possa ritenersi propriamente specifica. Passiamo rapidamente in rassegna alcuni tests biologici da noi utilizzati per seguire l'evoluzione della malattia. Esame emocromocitometrico: i globuli bianchi risultano aumentati con prevalenza ncutrofila; il loro numero oscilla in media fra g.ooo c 10.000

120 per mm3, raggiungendo in qualche caso il valore di 22.000. L'eosinofilia spesso presente e raggiunge in media il 6° 1 (vedi tabella 11. 8)

V ARTAZIONE DEI GLOBULI BIANCHI SU 207 CASI N. dei O. Il.

in Migl. f mm3

Numero del casi .

I globuli rossi risultano nel1'83 o~ dei casi con un valore tra i 4 ed s.ooo.ooo, nell'n dei casi si ha un valore numerico compreso tra i 3 ed 4.ooo.ooo. L'anemia è di tipo ipocrornico. Solo nel restante 6°1 dei casi globuli rossi raggiungono i s.ooo.ooo (vedi tabella 11. 9). TABELLA

TEMPO MEDIO DT UEGENZA

(Tempo medio per tutto il periodo esaminato: Anno

t ~2 - -

Tempo medio .

19,53

1965

-----

196~

196)

24,50

22.00

23 ,o o

l l

2 5,44) 1961>

1067 --~

25,10

26,50

V -\Rl '\ZIO!'E UEI GLOBCLl ROSSI SL 88 CASI l

Numero dd O.R. in milioni

Numero dei casi .

3- 4

4- 5

5 - 6

La determinazione della proteina C reattiva è stata eseguita solo in 38 casi ed in 2 casi solamente è risultata positiva. L'elettroforesi da noi eseguita in pochi casi ha rivelato all'inizio delle manifestazioni articolari, un aumento delle alfa 2 globuline. La velocità di scdimentazionc delle emazie è risultata costantemente aumentata. Per l'indice di Katz abbiamo trovato un valore da 30 a so mm nel 24o~ dei casi e superiore a so nel S9°1 dei casi (vedi tabella 11. 10).

(2 l TABELLA N.

IO.

VALORE DELLE VNIT À A~TJSTREPTOLISl~ICHE Sl" I 82 CASI U. A.

250

250-500

500·1:>0

750-1000

1000-1250

l~-1~00 11500-1750 1750·2000

Numero dci cas;

VES su 270 CASI 10-20 ~

l l

20·30

30-4()

1_4~ l

50-60

60-70

7()-80

l- l

80-90

90-100

Il titolo an ti~ O streptolisinico è risultato inferiore alle 250 uruta, ma superiore aJle 125 unità, n el 17 ~ dci casi; superiore alle 250 unità nel rimanente dei casi con valore tra 250 e i J.ooo nel 66% dei casi (vedi tabella n. 10). Nessun caso mortale è stato riscontrato da noi. La durata media di ospedalizzazione è stata di giorni 23,44 (vedi tabella n. 9). I nostri pazienti all'atto della dimissione presentavano i valori dei tests biologici nell'ambito della norma.

COMMENTO

I rilievi emersi dalla nostra indagine clinico~ statistica su 400 casi di R. A.A. ricoverati nel reparto Medicina dell'Ospedale Militare di Padova nel periodo 1962 ~ 1967 offrono lo spunto ad alcune considerazioni. La morbilità complessiva nel periodo da noi considerato si è aggirata intorno al 2,1%. Tale incidenza può considerarsi elevata ed è superiore a quella non militare. Numerose cause predisponenti nel determinismo della malattia, quali i cambi amenti di abitudine, le pcrfrigcrazioni ripetute, le brusche variazioni di temperatura, l'umidità, gli alloggiamenti non idonei, l'affollamento, gli strapazzi fisici, l'affaticamento, trovano riscontro nelle condizioni di lavoro che la vita militare comporta. L'andamento della morbilità per R.A.A. nei vari anni ci m ostra un regolare decremento dal 1962 (2,45 o) al 19<}4 (I ,45°'o) e ciò si accorda con quanto dicono vari AA. fra cui il Marty, per il quale il fenomeno sarebbe dovuto a migliori misure profilaLtichc. Da notare però che dal 1964 (1-45c )

122

al 1967 (2,45° ~) troviamo un progressivo aumento della malattia e ciò potrebbe essere dovuto ad alcuni fattori quali ad es. le modificazioni biologiche del germe, determinate dalla somministrazione inadeguata di antibiotici, che attraverso un microbismo selettivo, porterebbero alla formazione di ceppi antibiotico resistenti. Per quanto riguarda l'incidenza del R.A.A. nei vari mesi dell'anno si può rilevare che, almeno nella regione Nord- Est, il R.A.A. è malattia della primavera c dell'estate. Infatti nella nostra casistica riscontriamo un maggior addensamento di casi di R.A.A. nei mesi di aprile, maggio, giugno, luglio ed agosto cd una incidenza minore nei mesi di ottobre, novembre, dicembre e gennaio con massimo in maggio (90 casi pari al 23 ~o) ed un minimo in novembre (8 casi pari al 2'" ). I nostri dati non concordano quindi con quelli ri portati dagli Autori da noi citati. La spiegazione della elevata morbosità in primavera inoltrata ed in estate potrebbe trovare giustificazione in parte nel fatto che la chiamata alle armi avviene in primavera. Non del tutto a favore di questa ipotesi starebbe il fatto che sul rapporto da noi osservato tra il periodo del servizio militare ed apparizione della malattia risulterebbe che solo il 19° dei cas1 si è verificato nei primi tre mesi di servizio prestato. Altra ipotesi più probativa che potrebbe dare spiegazione del maggior addensamento di casi di R.A.A. in primavera ed in estate sarebbe quella che tali mesi coincidono con l'avvento di campi primaverili ed estivi e delle IUdnovre ed in tali occasioni entrano in gioco gli alloggiamenti, gli accantonamenti, gli accampamenti, i bivaccamcnti, i baraccamenti e quindi perfrigerazioni, le brusche variazioni di temperatura, l'umidità, l'alimentazione non idonea, l'affaticamento, che tanta importanza hanno quali cause predisponenti nel determinismo della malattia. L'incidenza del R.A.A. si rivela maggiore in alcune armi piuttosto che in altre. Nella nostra indagine segnaliamo che la media più elevata di casi di R.A.A. si registra tra le truppe alpine (alpini e art. alp.) con il 6.7°' c tra i bersaglieri con il 3,8 ~ . Tale maggiore incidenza è da attribuire certamente al servizio particolarmente gravoso nei suddetti corpi speciali, nei quali l'addestramento comporta fatica notevole ed anche perchè campi c manovre sono all'ordine del giOrnO.

Per quanto l'eziologia della malattia reumatica venga comunemente considerata sco nosciuta, tuttavia nella nostra casistica figurano neli' anamnesi personale remota dei nostri pazienti episodi tonsillari. Episodi tonsillari acuti precedono la sintomatologia articolare di r6 giorni circa. Il titolo degli anticorpi verso i prodotti extracellulari dello streptococco emolitico è nella maggior parte dei casi elevato. Pertanto se ai nostri dati,

123

aggiungiamo quelli ricavati dalla letteratura sull'argomento, troviamo tutta una serie di argomenti di ordine epiderillologico, batteriologico, immunologico e terapeutico che ci portano a considerare la malattia reumatica come una malattia meta- streptococcica, in quanto parzialmente collegata a modificazioni allergico- reumatiche patologiche nel corso dell'infezione streptococclca. Per quanto riguarda la febbre fra i si ntomi generali, va rilevato che essa non è necessariamente presente e che quando nel corso dell'affezione si assiste contemporaneamente ad una attenuazione del quadro clinico ed a un rialzo termico sarà bene sospettare una localizzazione viscerale. Fra le localizzazioni viscerali abbiamo notato che la pleurite non è così frequente come vogliono alcuni AA. comparendo nei nostri casi solo nel 4.25" -. Per quanto riguarda le localizzazioni polmonari, esse compaiono nel 4,6"', e si manifestano con un reperto obit:ttivo toracico modesto, mentre radiologicamente sono caratterizzate dalla presenza di ombre opache in genere di intensità tenue c limiti sfumati e di grandezza variabile e localizzate più frequentemente alle basi. La fugacità è la principale caratteristica di questi processi morbosi che scompaiono in pochi giorni. La localizzazione renale nei nostri casi è abbastanza frequente e ciò è comprensibile date le considerazioni eziopatogeniche predette. Esse meriterebbero certamente una maggiore citazione da parte dci diversi AA. Comunque la sua evoluzione è per fortuna favorevole nella maggior parte dei casi. Per quanto riguarda gli esami di laboratorio abbiamo preso in considerazione solo quelli di uso più comune, che però secondo la nostra esperienza rispondono alle esigenze cliniche. In pratica i migliori risultati si ottengono impiegando i suddetti esami simultaneamente e ripetutamente. Così il comportamento dell'esame emocromocitometrico ci mostra in genere una leucocitosi neutrofila e spesso eosinofilia periferica. Non infrequente è concomitante una modesta anemia di solito ipocromica. La proteina C reattiva nella nostra casistica ha valore se eseguita prima di intraprendere la terapia. In questi casi è sicuramente presente nel siero dei pazienti con malattia reumatica anche di prima invasione, ma scompare rapidamente dopo pochi giorni di cura per ripresentarsi eventualmente in concomitanza di una riaccensione del processo morboso. La V.E.S. è risultata costantemen te aumentata, elevandosi l'indice di Katz con maggiore frequenza al di sopra dei 40 mm. Questo indice, se considerato isolatamente, non presenta molto interesse, ma assume un valore indicativo se affiancato al quadro clinico; serve molto per seguire il decorso della malattia. La sua normalizzazione non significa guarigione, ma un suo incremento con quadro clinico normaJizzato dovrà mettere in aJlarme il medico per una eventuale riacccnsione del processo morboso o di una recidiva.

Per quanto nguarda il titolo anti- O streptolisinico esso è risultato costantemente aumentato nei nostri casi. E' questa una prova legata all'attività immunologica dell'organismo a dimostrazione dell'avvenuta infezione streptococcica. Il comportamento di questi anticorpi mostra una persistenza prolungata dei livelli patologici. Nessun caso mortale è stato da noi riscontrato. La durata media di ospedalizzazione è stata di gg. 23,44 (vedi tabella n. 9)· l nostri pazienti all'atto della dimissione presentavano i valori dei tests biologici nell'ambito della norma. In qualche caso il TAOS permaneva a un livello superiore alle 250 U.A.

RIASSUNTO. - L'Autore ha cercato di trarre dalle cartelle cliniche di 400 ricoverati nel reparto Medicina dcii'Ospedak ~{ilirarc di Padova, nel periodo 1962 · 1967, dati riguardanti alcuni aspetti clinico epidemiologici del R.A.A. dell'adulto, facendo un confromo con quanto sull'argomento è ~tato trarro dalla consultazione della lcneratura.

IHsv\IL - L'Autcur a taché dc rirer de l'étudc cliniquc de 400 rcçus dans le compartimcnt de médicine chcz l'Hòpttal Militatre dc Padoue dam la pcriodc 1962- 1967, des donnécs concerna n te' qudquc~ aspcct~ clinico - épidémiologiques du R.A.A. chc:t. l'adulte, par rappon à cc qu'on a tiré dc la consultation de la littérature ~ur cct argumcnt.

SuMMARY. -

This work dcals with some clinica! and epidemiologica! aspccts of

R.A.A. of the adult got from the srudy of the data obtained from 400 dcgenrs in the Medici n Division, Military Hospiral of Padua, during the period 19(52- rc;67.

The Author makes a compari~on bctween ht\ own obscrvations and data rcfern:d in thc Medicai literature.

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l IN TEMA DI PREVENZIONE DEGLI INFORTUNI STRADALI VISIONE NOTTURNA ED AUTOMOBILISMO Giuseppe Colajanni Magg. Gen. Med. C.S.A. (R.O.) e l.d. in Clinica oculistica

TNTRODUZIONE

E' noto che durante il crepuscolo c durante le ore notturne la guida di un veicolo a motore comporta una maggiore pericolosità rispetto alla guida nelle ore diurne. Questa maggiore pericolosità è dovuta al fatto che nelle predette condizioni l'illuminazione dell'ambiente non è costante. ìnfatri nelle ore crepuscolari si ha una riduzione progressiva dell'intensità luminosa ambientale e nelle ore notturne si è esposti a continue e brusche variazioni dell'intensità luminosa in rapporto all'attraversamento di luoghi abitati e all'incrocio con altri autoveicoli. Tali situazioni richiedono ali 'organo visivo un continuo lavoro di adattamento a diversi gradi d'illuminazione. Già in condizioni normali, in rapporto con la generale stanchezza dell'organismo nelle ore notturne, aggravata da eventuali eccessi dietetici (pasti pesanti, ingcstione di bevande alcooliche) le capacità di adattamento dell'organo visivo possono ridursi sensibilmente; ma il fenomeno può assumere una gravità maggiore in quella particolare condizione patologica denominata ambliopia crepuscolare o emeralopia. Si comprende facilmente come gli individui affetti da questa condizione morbosa, se autorizzati a guidare un autoveicolo, possono rappre5entare, durante le ore crepuscolari e notturne, un pericolo non trascurabile per sè c per gli altri. Bisogna aver presente che, quando il difetto è accentuato, si rivela facilmente dal modo di comportarsi del soggetto, per la difficoltà che egli incontra nel dirigersi di notte in ambienti non bene illuminati o nel passaggio da un ambiente illuminato ad un altro buio e viceversa, a causa di un ritardo dell'adattamento della retina al variare dell'illuminazione. Ma in molti casi si tratta di una riduzione della capacità visiva notturna tale da non ostacolare l'ordinaria àttività dell'individuo. Sono questi i casi sui quali è necessario richiamare l'attenzione, potendo sfuggire al controllo del medico, qualora la visita venga eseguita in modo superficiale o con mezzi inadeguati. S'impone pertanto l'obbligo da parte del medico di eseguire i relativi accertamenti, sì da

evidenziare anche le forme meno gravi di menomazione visiva crepuscolare, avendo presente che durante i viaggi di notte si possono verificare, in particolari circostanze, condizioni sfavorevoli di visibilità, capaci di accentuare una già esistente minorazione della visione notturna con grave difficoltà della guida dell'autoveicolo. Con questo lavoro mi propongo di evidenziare l'importanza dell'esame del senso luminoso nelle visite degli aspiranti alla guida degli autoveicoli e in quelle di revisione periodica degli automobilisti già forniti di patente.

IL SENSO LUMINOSO

E' noto che lo stimolo luminoso che arriva alla retina determina sugli elementi sensibili di questa membrana, i coni e bastoncelli, delle modificazioni chimico- fisiche e morfologiche per cui l'energia luminosa si trasforma in energia nervosa; questa, attraverso le vie ottiche, raggiunge i centri visivi corticali, dando luogo alla percezione della luce e dei colori e trasformando le immagini degli oggetti del mondo esterno, che si disegnano sulla retina, in immagini sensoriali. Si ammette che la retina abbia una duplice funzione in rapporto al diverso grado di illuminazione: i bastoncelli funzionano in luce crepuscolare e non danno sensazione di colore (visione scotopica), mentre i coni funzionano quando l'illuminazione raggiunge maggiore intensità (visione fotopica) e forniscono anche la sensazione dei colori. La fot ,ea, situata al centro della coppa retinica, è il punto della visione distinta, perchè contiene quasi soltanto coni e pochi bastoncelli; questi ultimi invece aumentano man mano che dalla fovea si va verso la periferia, mentre i coni diminuiscono fino a scomparire nelle parti più periferiche. Senza addentrarci nel dibattuto problema dell'intimo meccanismo della visjone, mi limito a ricordare che con la scoperta nella retina della rana, fatta da Boli nel 1876, della porpora t'isiva (così detta per il suo colore rossoporpora), che aveva la proprietà di scolorirsi quando veniva esposta alla luce solare, si opinò che detta sostanza fosse in rapporto con l'adattamento retinico. Soltanto nel 1932, per opera di George Wald, fu svelata la presenza nella retina di un'altra sostanza, il retinene, prodotto intermedio nel processo di scoloramento della porpora visiva. Successivamente, sempre per merito di Wald, fu accertato che la porpora visiva, denominata anche rodopsina, è una proteina che per l'azione della luce subisce una serie di reazioni fotochimiche, cui partecipano la vitamina A e il retinene. Queste modificazioni biofisiochimiche osservate nella retina nel passaggio dalla luce al buio sono a base dei processi di adattame11to di questa membrana ai vari gradi di illuminazione.

128 L'adattamento dei bastoncelli inizia al crepuscolo, quando la luce è discesa a circa o,or millilambert e diventa completa a o,oor millilambert. Viene detto assoluto il massimo di adattamento che raggiunge la retina durante la permanenza al buio, e adattamento relatit•o il massimo di sensibilità raggiunto dalla retina, quando viene esposta ad una data illuminazione, qualunque essa sia. Si suole denominare minimo percettibile o soglia di eccitazio11e la più piccola intensità luminosa, che l'occhio riesce a percepire, e soglia differenziale o sensibilità luminosa differenziale la pit• piccola differenza di chiarezza, che l'occhio è in grado di apprezzare.

I DISTURBI DEL SE~SO LU~tll\OSO

l disturbi del senso luminoso possono presentarsi sotto tre forme: si può avere soltanto una riduzione della soglia di eccitamento, o soltanto una riduzione della soglia differenziale, oppure l'una c l'altra insieme. Volendo fare una classifica in base alle cause che li determinano, i disturbi del senso luminoso possono distinguersi in due gruppi: forme oculari e forme extraomlari. Le prime sono dovute ad alterazioni patologiche della retina o del nervo ottico, le seconde sono legate ad alcune affezioni generali o di altri organi, o determinate da cause occasionali estrinseche. Le forme del primo gruppo si accompagnano ad altri sintomi funzionali (riduzione dell'acutezza visiva centrale, del campo visivo, discromatopsia, ecc.) ed oftalmoscopici (retinite pigmentosa, neuriti, ecc.) c rientrano nella comune patologia oculare. Le forme del secondo gruppo interessano particolarmente i medici incaricati di emettere il giudizio di idoneità o meno al rilascio della patente di automobilista. Molte di esse possono insorgere per la prima volta in un periodo successivo alla concessione dell'abilitazione alla guida di autoveicoli e sfuggire al controllo del medico. E' evidente la necessità di controlli periodici delle condizioni visive dell'automobilista, il quale deve essere edotto dei pericoli ai quali va incontro nei viaggi di notte, in caso di scarsa luminosità o di eventuale abbagliamento da parte di altri automobilisti. In rapporto all'elemento causale figurano in questo gruppo le forme di avitaminosi A (emeralopia da carenza), quelle di origine epatica e quelle legate ad altre condizioni morbose generali o di altri organi. L'emeralopia da carenza è più frequente tra le classi meno abbienti a causa d'insufficiente alimentazione. Essa è favorita anche da tutti quegli stati morbosi, che determinano un maggior consumo di vitamina A.

I disturbi del senso luminoso nelle malattie epatiche sono stati messi in rapporto con l'incapacità da parte del fegato di trasformare la carotina in vitamina A. Ciò è dimostrato dal fatto che in numerosi epatopazienti con diminuzione del senso luminoso la somministrazione per alcuni giorni di forti dosi di vitamina A dà luogo ad un aumento del tasso di questa nel sangue ed a un miglioramento del senso luminoso (Bietti). Sebbene con minor frequenza, l'emeralopia si può riscontrare anche in altri stati morbosi (disturbi gastroenterici, malattie infettive, malattie renali, alcoolismo, lue, ecc.) ed anche in questi casi essa si deve mettere in rapporto con l'abbassamento del tasso di vitamina A. In questi ultimi tempi ~ono state sperimentate c messe in commercio delle sostanze capaci di apportare un miglioramento temporaneo della visione notturna e una difesa contro l'abbagliamento provocato dai fari delle macchine, tali da consentire all'automobilista affetto da emeralopia d'intraprendere un viaggio di notte senza incontrare difficoltà nella guida dell'autoveicolo. Come è noto, gli aviatori inglesi, durante l'ultima guerra, facevano uso di marmellata di mirtillo per ottenere una maggiore visibilità nei voli notturni. Ciò ha suggerito a due studio~i francesi, Roucheri c Sole, esperti di problemi della prevenzione degli infortuni stradali, l'idea di interessare della questione il professar Pourrat della facoltà di medicma di Parigi. Il Pourrat h::~ potuto ottenere dal mirtillo una sostanza, che fu denominata '< autocianosidc » da somministrare a forti dosi. Come riferiscono i due AA., negli automobilisti con deficit congenito o patologico della visione notturna si è ottenuto, somministrando questa sostanza, un miglioramento della visione notturna e del campo visivo; nei soggetti con senso luminoso normale si avrebbe una migliore protezione contro l'abbagliamento. Per quanto riguarda la dose, bisogna somministrare un 'ora prima d'iniziare il viaggio di notte, a seconda dci casi, 100, 200 ed anche 300 e 400 mg del medicinale. L'effetto ha la durata di 5-6 ore. Recentemente in Francia è stata messa in commercio, col nome di adaptinol 4• una sostanza fisiologicamente presente nella retina, detta " eleniene 11 (dipalmitato di xantofilla), che avrebbe la proprietà di accelerare i processi di sintesi della rodopsirza c conseguentemente il ripristino della visione scotopica dopo l'abbagliamento. La possibilità di poter ottenere, mediante la somministrazione di queste sostanze, un temporaneo miglioramento della visione crepuscolare ed una migliore resistenza all'abbagliamento non autorizza a trascurare una razionale terapia nelle forme di emeralopia da carenza per la deficienza di vitamina A ed in genere in tutti quegli stati morbosi sopra accennati; tanto meno possiamo omettere, nelle visite di selezione per la conduzione di autoveicoli, un rigoroso esame del senso luminoso.

\1ETODI D'ESAME DEL SEl'\SO LU~fl 'OSO

Bietti e Wirth, in rapporto ai diversi fattori ambientali inerenti alla viabilità distinguono differenti tipi di visione, a seconda delle condizioni d'illuminazione ed atmosferiche: 1) visione a luce diurna (fotopica); 2) visione a luce crepuscolare (mesopica); 3) visione notturna (scotopica); 4) in condizioni di abbagliamento (transitorio o persistente); 5) visione nella nebbia. In pratica non è possibile attuare simile serie d'indagine; n è, d'altra parte -osservano i due autori - 11 arrivare a semplificazioni estreme, ma, al contrario, vedere se e com'è possibile pervenire ad un giudizio omogeneo sulla capacità di discriminazione visiva di un candidato alla guida, in modo di avere almeno una certa garanzia». A tal proposito i due autori fanno distinzione tra adattamento all'oscurità e visione notturna. Quando si determina la più piccola quantità di luce che un soggetto è capace di percepire in tempi successivi si ha una condizione sperimentale di (( adattamento all'oscurità)), che differisce da quello stato di adattamento detto 11 visione notturna », che si deve intendere quale capacità di vedere a livelli d'illuminazione scotopici. Sorge pertanto il problema se ai fini pratici della guida notturna sia più opportuno determinare l'una o l'altra delle due soglie. Ma le opinioni dei vari ricercatori sono piuttosto contrastanti per cui non è possibile, allo stato attuale, esprimere un sicuro giudizio sul complesso problema della determinazione del senso luminoso. Il metodo più semplice per un esame approssimativo del senso luminoso consiste nella lettura delle tavole a gradazione grige, ove figurano serie di lettere di chiarezza decrescente. Di comune uso è il fotometro di Forster, costituito di una cassetta quadrangolare. la cui parete anteriore è munita di due fori, attraverso i quali il soggetto da esaminare vede delle strisce nere di 1 - 2 cm, tracciate su un foglio bianco situato nella parete posteriore dell'apparecchio. L'illuminazione dell'interno avviene attraverso un altro foro, munito di diaframma graduato, attraverso il quale penetra la luce di una candela e che si può chiudere ed aprire in modo da poter ottenere diverse gradazioni di illuminazione. L'esame si deve eseguire in camera oscura dopo che l'esaminando sarà stato con gli occhi bendati per 15- 20 minuti, per ottenere il necessario adattamento al buio. S'invita il soggetto a guardare nella cassetta e si apre gradJtamente il diaframma sino a quando l'esaminando non sarà riuscito a distinguere sul fondo le strisce. Per un soggetto normale è sufficiente un'apertura di 2 mm; oltre tali limiti il senso luminoso deve ritenersi ridotto nella misura indicata dal diaframma. Se, ad esempio, per distinguere le strisce il soggetto ha bisogno di un'apertura di 6 mm. il suo senso luminoso deve ritenersi ridotto di I/ 6 del normale.

Volendo ottenere una più esatta misura del senso luminoso, occorre impiegare mezzi più moderni e perfezionati, come l'adattometro di Nagel, che consente di determinare il tempo di adattamento al buio e il grado di visione crepuscolare nelle zone retinichc che si osservano. Fra gli apparecchi più moderni dobbiamo menzionare anche quello di Maggiore, col quale è possibile misurare con precisione l 'intensità della sorgente luminosa mediante la cellula fotoelettrica e quello di Birsch- Hirchfeld, che ha il pregio della semplicità e della rapidità.

QUALI LIMITT DI CAPACITA VlSlVA NOTTURNA DEVONO ESSERE RICHIESTI PER LA GUIDA DI AUTO\'E!COLT

Il Ministero dei Trasporti per il rilascio della patente di guida dei veicoli a motore esige i seguenti requisiti visivi: AcuTEZZA VISIVA.

1) Patenti dì guida ad uso privato per veicoli delle categorie A B e C e per macchine agricole, carretti e macchine operatrici: acutezza visiva non inferiore a 12j 10 complessivi, con un minimo di 4/ 10 per l'occhio che vede meno, raggiungibile con qualsiasi correzione di lente, purchè tollerata c purchè la differenza di correzione fra i due occhi non sia superiore a 3 diottrie. 2) Patente di guida per autoveicoli delle categorie D e E e per quelle ad uso pubblico per qualsiasi autoveicolo o motovcicolo: acutezza visiva naturale (senza correzioni di lenti) di IO , IO per ciascun occhio. ALTRI REQUISITI VISIVI.

Per qualsia~i patente di guida di autoveicoli il campo tùivo ed il senso cromatico devono essere sufficienti per distinguere rapidamente c con sicurezza i colori in uso nelle segnalazioni del traffico stradale. Non è fatto cenno nelle norme di legge (Testo Unico approvato con D.P.R. 15 giugno 1950, n. 393) della visione notturna e crepuscolare che rappresenta uno dei requisiti più i m portanti per la conduzione di veicoli a motore. E' da notare che neppure fra i requisiti visivi per i piloti civili l'I.C.A.O. fa cenno del senso luminoso, mentre il Ministero Difesa Aeronautica esige per il personale di volo l'integrità del senso luminoso. S'impone pertanto Ja necessità di stabilire, mediante studi c ricerche pratiche da parte di medici addetti alla prevenzione d'incidenti del tra(fico automobilistico, quali siano i limiti di capacità visiva notturna che devono

essere richiesti per la concessione della patente di guida degli autoveicoli ed in quale misura il tempo di adattamento della retina nel passaggio dalla luce al buio c viceversa e nei casi di abbagliamento provocato dai fari di automobili è compatibile con l'attività di conducente di autoveicoli. In attesa che siano emanate le relative disposizioni di legge, si ravvisa la necessità che nelle visite di abilitazione per la guida di autoveicoli venga eseguito anche l'esame del senso luminoso, secondo le modalità indicate precedentemente.

CO'\JCLUSJO~r

Concludo questa breve nota, citando il parere di eminenti studiosi sulla necessità di adottare controlli medici più rigorosi nelle visite d'idoneità alla guida di autoveicoli c riportando alcuni dati epidemiologici sugli incidenti della strada, che giustificano l'allarme suscitato in questi ultimi anni dal progressivo aum ento degli infortuni automobilistici. Al I Congresso nazionale di medicina del traffico (Sanremo, 3 novembre 1960) il prof. Valdoni proponeva l'istituzione di centri specializzati per l'accertamento dell'idoneità fisica dei candidati alla guida degli autoveicoli c l'intensificazione del controllo sanitario sulla idoneità alla guida mediante visite periodiche dopo i 6o anni di età e visite di controllo per coloro che hanno provocato incidenti. Al II Congresso nazionale di medicina del traffico (Sanremo, 8 novembre 1965) il prof. Gerin fece presente la necessità di promuovere studi, ricerche c osservazioni col concorso di medici, sociologi c giuristi, atti a incrementare la lotta contro gli incidenti del traffico. In tale occasione il prof. L'Ettore, ordinario di statistica sanitaria dell'Università di Roma, rilevava che gli incidenti stradali rappresentano una vera calamità, comune a tutto il mondo e che oltre il 40 della mortalità per cause traumatiche è dovuta ad incidenti stradali. In Italia nel r963, secondo i dati riferiti da L'Ettore, vi è stato in media un incidente ogni minuto e mezzo, una persona ferita ogni due minuti cd una persona morta ogni 53 minuti (350.000 incidenti con 9.6oo morti). I valori massimi si hanno nell'età tra 18 c i 20 anni e dopo i 55 anni. Nell'83°' dci casi la responsabilità degli incidenti è del conducente. Trattando dd problema della guida dal punto di vista oculistico, il professar Bictti al Il Symposium sugli aspetti medici degli incidenti stradali (Salsomaggiore, 12- r3 maggio r96r), prendeva in considerazione, fra l'altro, il fenomeno dell'abbagliamento (sia anteriore che posteriore attraverso lo specchio retrovisivo) ed accennava anche al pericolo costituito dalla pubblicità cartellonistica lungo le strade, specialmente nelle curve, sia perchè ostacola parzialmente la visibilità, sia perché distrae l'attenzione di chi guida.

133 L'A. accennava, fra l'altro, al discusso problema concernente l'uso di occhiali protettivi e citava il parere di Miles, che si è occupato a fondo dell'argomento. Miles sconsiglia qualsiasi tipo di vetro protettivo, avendo constatato che in condizioni di guida notturna l'acuità visiva sì riduce a 61IO attraverso vetro incolore e con occhiali attenuati rosa si riduce a 5 l IO, mentre attraverso il parabrezza verde si hanno riduzioni sino a 4 l IO. La maggiore riduzione (sino a 3l10) si ha con la combinazione di occhiali attenuati rosa c parabrezza verde. Volendo stabilire un confronto tra gli effetti delle menomazioni visive in genere c quelli di altre mcnomazioni psico- fisiche nel determinismo degli incidenti della strada. non riscontriamo nella letteratura oftalmologica dati probativi. Ma non vi è dubbio che buona parte degli incidenti automobilistici che si verificano nelle ore notturne è dovuta a deficienza del senso luminoso. Senza entrare in merito alle disposizioni in vigore, a noi sembra che non sia da trascurare il problema della visione notturna per i conducenti di autoveicoli a motore, problema che dovrebbe essere affrontato con la massima urgenza nell'intento di apportare un nuovo elemento all'azione già intrapreso con encomiabile impegno degli organi responsabili per la prevenzione degli infortuni della strada. RtASSUNTO. -

L'A. ha messo in e\'iÒenza l'imponanza della \' t~tone crepuscolare

e notturna per i candidati alla patente di guida di autoveicoli c la necessità di non trascurare l'esame del senso luminoso nelle "isite di idoneità, specie per i candidati alla guida di autoveicoli pesanti. L'A. ha inoltre posto l'accento sulla necessità di provvedere alla istiruzionc, già da tempo sollecitata da eminenti studiosi, di ccmri di accertamento dei requisiti psicofisici richiesti per la guida di autoveicoli.

RfsuMÉ. - L'Auteur mit en é\·idencc le role dc la \'ÌSion crépusculaire et nocturne chc:t. les candidats à la conduction cles véhicules à moteur ain'i quc la nécessité dc ne pas négligcr l'examen du sens lumincux pcndant Ics visitcs pour l'idonéité, parùculièremcnt chez Ics candidats à la conùuction de véhiculcs lourdcs. En outrc l' Auteur insiste sur la néccssité d'institucr - ce qui a été sollicité depuis longtemps par bien d'éminents savants - cles ccntres pour le dépistagc des qualités psycho - physiques nécessaires à la conduction cles véhicules à motcur.

SuMMAR\'. - Writcr puts inlo evtdcncc the importancc of twilight and night vision for motor- vchiclcs driving Jicensu candidates, other than the need not ro disregard the examination of light sense in rhe ascertainment of fitness, in particular in rcgard to drivcrs of heavy motor- vehicles. Furthermorc, writer amphasizcs thc ncccssity of establishing - such necessity was felt since long by many outstanding scientists - special cenrres for thc ascertainment of psycho- physical requirements for mowr- vehiclcs driving.

4· - M.

134 BIBLIOGRAFIA BEYm P. J E., \VoRMS G.: « La vision nocturnc: ses éléments d'apprcciation che l'horn me et sa portée chez l'avìateur n, Boli. ~~ Mem. Soc. Frane. Ophth. B1E1ìl G. B., WiR11J A.: «Organo della vista e incidenti stradali>>, II Symposium su l'aspetto medico dell'incidente stradale, S:tlsomaggiore 12- 13 maggio 1<)61. GERI:-1 G.: Com. al II Congr. ~az. di Medicina del Traffico, 28-30 maggio 196;;. L'ELTORE G.: '' L'epidemiologia degli incidenti stradali •>, Relaz. al II Congr. dì Medi. cina del Traffico, 28- 30 maggio 19<)s. M1LES P. W.: Arch. Opth, 1954, 51, 15, 23. Ro~;cHERI F., SoLE B.: Assises 1\at. sur le~ accìdems et trafic, 3-4 ottobre 1964. VALDONJ P.: Comunic. al I Congr. N az. dì Medicina del Traffico, S. Remo, 8 novembre 1g6o. WoLD G.: Am. Opth, I955·

CUNICA ORTOPEDICA DELL'UNrVERSJT.A. Dr MILANO Direttore: Pro f. A. POLJ

OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE Dr MILA~O Direttore: Col. Mcd. t.S.G. Don. C. LEnJERl

ATTIVITÀ DEL REPARTO ORTOPEDICO-TRAUMATOLOGICO DELL'OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI MILANO Tcn. Col. Mcd. Dott. Guido Cuccinicllo caporeparto traumatologico

Abbiamo preso in considerazione l'Attività Specialistica, svolta presso

il Reparto Ortopedico- Traumatologico dell'Ospedale Militare Principale di Milano nel periodo dal I 0 maggio 1953, data di costituzione del reparto, al 30 giugno 1967, 14 anni complessivi. Molteplici sono le ragioni che hanno ispirato questa indagine statistica. Si è voluto, oltre ad evidenziare quantitativamente l'eccezionale incremento di lavoro raggiunto negli ultimi anni, dimostrare la necessità di modificare schemi organizzativi che si vanno rivelando con il passare degli anni inadeguati~

D 'altra parte questi sono problemi che l'incremento dell'attività traumatologico- ortopedica ha posto alle Organizzazioni Sanitarie di tutto il mondo. La motorizzazione, la pratica comune degli sports, la ricerca dell'eumorfismo somatico hanno provocato una crisi organizzativa che trova difficoltà di soluzioni anche nei paesi più civili. Infatti l'evento traumatico abbisogna per la tempestività e la subitaneità del soccorso di una organizzazione capillare ubiquitaria con centri di raccolta periferici per la terapia d'urgenza e centri man mano più attrezzati e specializzati per le terapie di seconda istanza. In tale senso l'Organizzazione Militare in tempo di guerra è stata ed è di esempio per un efficiente servizio di soccorso traumatologico -ortopedico. Proprio nel soccorso del traumatizzato che viene seguito dal posto di raccolta sino all'Ospedale specializzato da una rete organizzativa che prevede i più piccoli particolari, il Servizio di Sanità Militare raggiunge in tempo di guerra una efficienza ancora ineguagliata. Ne fa fede una vasta letteratura che studia l'argomento sia da un punto di vista statistico sia etiopatogenico e clinico - terapeutico, svelando in tutta la "ìUa estensione l'importanza dell'attività ortopedico- traumatologica in epoca bellica. Per contro in tempo di pace la struttura organizzativa della Sanità

Militare Italiana devolve la maggior parte dell'attività traumatologico ~orto pedica al Chirurgo Generale sia per l'assistenza pratica che per la consulenza specialistica legale. Infatti solo gli Ospedali Militari Principali di Roma e dt Milano hanno nel loro organico un Reparto di Ortopedia e Traumatologia. Tale struttura organizzativa era stata dettata in passato, giustamente, dalla scarsità degli eventi traumatici nell'ambito militare in tempo di pace e dal fatto che la specialità Ortopedica solo con l'inizio del secolo XX andav.t acquistando una sua particolare delimitazione dalla « Chirurgia Generale ». L'attuale ritmo della vita moderna, la motorizzazione generalizzata nell'ambito civile come nell'esercito, il complesso evolversi della scienza Ortopedica come tutela della razza, dell'individuo, della società hanno condizionato la particolare importanza che questa Specialità va acquistandosi anche in campo Militare in tempo di pace. Ci è parso quindi interessante mostrare l'attività di uno dei due Reparti Ortopedici Militari esistenti, quello dell'Ospedale Militare Principale di Milano, affinchè ciò possa servire, come parametro, a provocare la necessaria diffusione c presenza della Specialità Ortopedico- Traumatologica presso tutti i centri di cura c diagnosi della Sanità Militare Italiana.

SUDDIVISIONE GENERALE DELLA CASISTICA Nel periodo preso in esame il numero complessivo dei ricoverati m re~ parto fu di r8.857· 526 soggetti non vennero presi in considerazione nella casistica poichè la sintomatologia allegata non trovava riscontro alcuno nell'esame clinico accurato e nella successiva documentazione radiologica e di laboratorio (r). Per rendere possibile un approfondimento più dettagliato, in paragrafi singoli, delle affezioni più importanti c che ricorrono con maggiore fre~ quenza, si è resa necessaria una ulteriore suddivisione analitica della casistica generale (tabella A). Tale classificazione è stata effettuata con criterio alquanto arbitrario, ma è valida, a nostro parere, per raggiungere soprattutto l'obiettivo della chiarezza. Dalla tabella si constata che il numero delle lesioni rilevate 19.051 supera largamente il totale dei pazienti studiati (r8.331): ciò è dovuto alla frequente incidenza delle lesioni multiple, nella maggior parte costituita da forme politraumatiche. (1) In medicina legale militare è conosciuta c correntemente usata in tali casi la dizione (( assenza di infermità invalidanti ortopediche "• terminologia non certo scientifica, ma spesso necessaria ai fini di precisare la completa idoneità fi~ica del soggetto a tutte le e~igenze di servizio e talora valida anche sul piano disciplinare.

TAJn.LLA

CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI RILEVATE !N

18.857 PAZIENTI

.,•

Tipo della lesione

Fratture . Lussal.ioni Distor,ioni Le~ioni meniscali del ginocchio . Ferite . . . . . . . Ferite da arma da fuoco . Ustioni . . Contusioni: craniche visccrali . altre Flogosi articolari . Borsiti, tcndosino\iti, cisti tendinee c ,jnO\ iali . Osreomieliti . . . . . Artrmi post- traumatiche . . . . Scoliosi, cifosi . . . . . . . . :-.Jeoplasic dell'apparato locomotore Varie . . . . . . . . . ToTALE

s6rt 349 3071 31 3 120<)

91 2 59 q21

72 3395 1239 )!6

39 ISO

29·78 1,83 !6,12 1.64 6>35 0.48 1,36 4·83 cq8 17,82

6.so 2,71 0,21 0,79

0,30

30 1665

0,!6

8,74 100,00

I. - FRATTURE. Il numero complessivo delle fratture scheletriche è di 5.674 pari al 29.78"/, delle lesioni. D i esse 2.758 interessavano gli arti inferiori (48,6 r ~/ delle fratture), r.844 gli arti superiori (32,50" ) e 305 la clavicola (5>38 °~) (vedi fig. 1). Le fratture multiple (r) furono riscontrate in una percentuale di circa il 13,24%; questo valore, relativamente basso, va ascritto parzialmente al fatto che non sono comprese nel conteggio tutte le fratture multiple interessanti segmenti scheletrici simili (coste, vertebre, metacarpali e metatarsali, falangi). Le fr atture multiple di elementi scheletrici simili sono comunque elencate nell'ambito dei singoli gruppi di lesioni c nelle tabelle che li accompagnano. ( 1) Fratture bio,see dcll'antihraccio c Jdla gamba; dello stiloidc radiale ed ulnare; bi- trimallcolari.

138

131

78 87 39

166 1844 192 41

Fig. r. Rappresentazione schematica delle localizzazioni delle franurc in lutto lo scheletro. Le incidenze nei ~ingoli gruppi cd i relativi valori percentuali sono indicati a fianco.

1 39

LOCALIZZAZIONI DELLE FRATTURE DELLO SCHELETRO

N. casi

Ofo

tec a

'3'

2,30

base

0.4~

Il.

- Fratture dello scheletro facciale

I,~7

III.

- Fratture della mandibol:t

1 ·53

IV.

- Fratture della cla\·icola

305

5·83

Fratture della scapola

o,69

VI.

Franure dello sterno

O, l i

!66

2·93

1844

32,50

192

J,38

•P

0.72

2758

48,6!

s674

IOO,OO

- Fratture del cranio:

Vll. - Fratture delle coste VIII. - Franure dell'arto superiore:

IX.

x. XL

- Fratture della colonna \"Crtcbralc Fratture del bacino - Franure dell'ano inferiore

ToTALF

A) Fratture del capo. Raggiungono la cifra divise:

relativamente considerevole -

di 322, così sud-

fratture della tcca cranica, r 31 pari al 2,30 o~ delle fratture; fratture della base cranica, 27 pari allo OA8 ~~ delle fratture; -

fratture della mandibola, 87 pari all'I,53 "~ delle fratture;

fratture del massiccio facciale, 78 pari all'1,37 ~~ delle fratture.

~onostante queste incidenze relativamente elevate, le gravi complicanze sono state piuttosto rare: nessun caso di compressione cerebrale, tre casi di « contusio cerebri » (due con frattura della teca ed uno con frattura della base), diciannove casi di commozione cerebrale, di cui dieci in fratture della teca e nove in quelle della base.

B) Fratture delle coste e dello sterno. Accanto a 6 sole fratture sternali (o,u % delle fratture) si ritrovano 166 casi di fratture costali (2,93°!.,), 86 a carico dell'emitorace destro e 8o a carico dell'emitorace sinistro. I casi di frattura mono costale furono 65; 84 invece quelli di fratture pluricostali. così suddivise: -

frattura di 2 coste so;

frattura di 3 coste 19;

frattura di 4 coste 6;

frattura di 5 o più coste 9·

Esse, aggiunte alle 65 lesioni monocostali, costituiscono un totale di 291 fratture su r66 pazienti. Assai rare le gravi complicanze: ricordiamo 4 casi di pneumotoracc; non infrequenti invece gli emotoraci e le pleuriti meta- traumatiche a rapida risoluzione.

C) Fratture del cingolo scapolare. Vengono qui incluse le fratture della clavicola (3os) e della scapola (39). Le fratture della clavicola risultano le più numerose se si escludono le localizzazioni agli arti; esse rappresentano da sole il 5,38 ~? di tutte le fratture; il lato destro venne interessato 164 volte, il lato sinistro 141. Per le lesioni scapolari (o,~ 1 ) prevale invece il lato sinistro (23 casi) nei confronti del destro ( 16 casi). 0

D) Fratture del rachide. Sono complessivamente 192 pari al 3,38% delle fratture; tuttavia soltanto 102 di esse riguardano i corpi vertebrali, mentre 90 interessano le apofisi (spinose o trasverse). Come abbiamo ricordato parlando della suddivisione generale della casistica, tali dati si riferiscono al numero dei pazienti; una più dettagliata suddivisione fra traumi multipli e singoli in sede rachidea c la ripartizione a seconda della localizzazione viene riportata nella fig. 2 (per le fratture somatiche) e nella tabella B (per le fratture apofisaric). TABELLA

FRATTURE DELLE Al'OFISI VERTEBRALI

Localinnllone

---

1 apof.

- -

l~ ''''

3 apof.

Tratto cervicale . . . . . .

Tratto dorsale

Tratto lombare

:::::': l

T ratto sacroroccigeo ...

l l

l -

Totale

ca~i

l- -

Totale

4 apof.

lesioni

122

1)6

Le fratture mielichc furono 6, tutte localizzate al rachidc dorsale e tutte seguite da una paraplegia irreversibilc. ~on vennero osservate fratture degli istmi vertebrali; delle localizzazioni cervicali, nessuna ha interessato l'atlante, 2 l'apofisi odontoide dell'epistrofeo.

E) Fratture del baci1lo. Complessivamente piuttosto rare: 41 casi pari allo o,72'lo delle fratture; esse non han no m ai assunto i caratteri classici delle gravi fratture tipo Malgaigne o tipo Wollcimier, ma prevalentemente quello di semplici fratture delle branche ischio - pubiche. In un solo caso una grave frattura dell'emibacino anteriore venne complicata da lesioni urctro- vescicali di notevole importanza.

FRATTURE DEI CORPI VERT EBRALI

Fig. 2.

Localizzazione

l vert.

2 vrrt.

3 vert.

4 vert.

Totale casi

Totale lesioni

Tra no cervicale

Tra no dorsale

Tratto lombare

Tratto sacrococcigeo

102

138

F ) Fratture degli arti superiori.

Ammontano in totale a 1.844, pari al 32,50° o delle fratture. La frequenza nei due lati è praticamente simile: 939 lesioni interessano il lato destro, 905 i1 lato sinistro, con una differenza che può essere considerata nei limiti del casuale. La distribuzione delle singole localizzazioni delle lesioni agli arti super iori è riportata in fig. 3, dove accanto al numero dci casi, è indicato anche il valore percentuale riferito alle sole fratture dell'arto superiore. Merita segnalazione il fatto che delle 204 fratture del carpo (11,o6 o) ben 113 erano costituite da fratture dello scafoide, con un valore percentuale (6,13°o) assai elevato soprattutto in rapporto alla giovane età della maggior parte dei pazienti. Come di consueto, nello schema generale delle fratture dell'arto superiore, le localizzazioni alle ossa metacarpali ed alle falangi sono state enumerate come « casi» e non come « lesioni ». In effetti, sui 397 casi di fratture metacarpali, la presenza di fratture multiple ha elevato a 443 il numero delle lesioni ossee; analogamente per le falangi i 366 casi descritti presentavano 414 fratture. L a suddivisione per singole localizzazioni c per lato, con i valori percentuali riferiti alle sole fratture degli arti superiori, sono dettagliatamente riportate nella tabella C. TABELLA

Localizzazione

l ,., '"'"

Numero dei casi

lato sinistro

Estremo su p. omero Diafisi omerale Gomito: omero radio o ulna, complesse Avambraccio: radio o ulna biosscc . Polso: radio ulna radio c ulna . carpo Mctacarpah . falangi

127 20

TO H9

r6 92

181

g,82

R 20

18 46

0,98 2,49

197 53 203 204 397

1o,68 2,87

totale

---- - -

ç(>

99 102 223 189 939

101 27 104 102 174

l ll

177

366

905

l 1844

6,89 1,oH 1·74

II,Ol

ll,oO

21,53 19,85 100,00

SEDE E INClDENZA DELLE FRAITURE AGLI :\RTI SUPERIORI

• l.

•io

127

6,89

1 ,o8

- fr:mure dell'estremo superiore Jell'omero

II.

N. casi

- Fratture della di:.1fisi ornerai e

IIT. - Fratture del gomito: o mero radio o ulna, complesse .

IV. - Fratture Jell'avambraccio:

0,98

rad10 o ulna biossee .

- Fratture del polso: r:.1dio

T97

10,68

ulna

2 ·87

203

11,01

204

1 1 ,o6

VI. - Fratture dei metacarpi

397

21 ·53

VII. - Fratture delle falangi

366

I\),85

TOTALE

dl44

100,00

radio

+ ulna

carpo

Fig. ~· Jbppresentazione schematica per sede e per incidenza delle fratture agli arti superiori.

G) Fratture degli arti inferiori. Raggiungono in totale la cifra di 2. 758, pari ad un valore del 48,61% di tutte le fratture; di esse 1.434 interessano l'arto destro, I.J24 quello sinistro. Su 258 casi di fratture metatarsali, la presenza di lesioni multiple, portava a 326 il numero effettivo delle rotture ossee; analogamente in 309 casi di fratture delle falangi si riscontrarono 358 segmenti interessanti. Il numero delle osservazioni, per le singole localizzazioni, è riportato schematicamente nella fig. + In particolare l'incidenza nei segmenti scheletrici del piede è riportata nella fig. 5· La tabella D esprime dettagliatamente la suddi visione per sede e per lato. TABELLA

Numero dei ~nsi Localizzazione

- -Collo femore Trocanteri Di:Jfi'1 femorale Ginocchio: condili femor:Jii rotula condili tibia li Gamba: tibia o perone biossee . Tibio- tarsic:l: malleolo tibia le malleolo peroneale bi - trimalleolari Astragalo Calcagno Altre ossa del tarso . ~e1atarsali

Falangi

lato de>tro

lato sinist:_l

totale

!lo

38 31

lìlJ

207 107 193 54 30 51 44 t36 207 14)4

l l

OJo

2,<)0 2,50 2,07

27 190 4l

0,98 6,88 1 ·49

161 1 93

340 400

12·33

84 !62 4R 32 so 32 122 202

191 355 102 62

6m 12,87 3·7° 2,25 J,66 2,76

1324

lO t

76 2)8 409 l

2758

14·50

9·35 14,83

l 100,00

II. - CoNTUSIONI. Il numero delle contusioni osservate è di 4.388, corrispondente al 23,03°, del totale generale.

SEDE E INCIDE:-1ZA DELLE FRATTURE DEGLI ARTI 1:--TFERIORI

N. casi

- Fratture del collo dd femore

2.90

- Fratrure del gran trocantere

2,50

Ili. - Fratture della diafìsi femora le

2,07

condili femorali .

0,98

rotula

190

6,88

condili tibiali .

1·49

mono- ossee

340

12,33

biossee

400

14,50

malleolo tibialc .

191

6,93

m alleo lo pero n cale

12,87

bi - trimalleolari .

355 102

VII. - Fratture del piede

go6

32,85

lV. - Fratture del ginocchio: !Il

- Fratture della gamba:

v r. - Fratture dell'articolazione tibio-tarsica:

3·70

VII

ToTALE.

2758 roo,oo

• Fig. 4· Rappre~entazione schematica per sede c per incidenza

ùelle fratture a carico degli arti inferiori.

147

LOCALIZZAZIO .E E FREQUENZA DELLE FRATTURE DEL PIEDE

Il Ili

N. casi

OJo

101

3·66

l l. - Fratture dell'astragalo

2,25

111. - Fratture di altre ossa de l tar so

2,76

IV. - Fratture dei metatarsi

2)8

9·35

v. - Fratture delle falangi .

409

14,83

9<J6

32,85

- Fratture del calcagno .

ToTALE

Fig. 5· Rappresentazione schcmatica della localizza7.ione e della frequenza delle fratture a carico del piede.

Le localizzazioni craniche sono state 921 (20,99% di tutti i traumi contusivi) con 34 casi di conseguente commozione cerebrale. [n un paziente si osservò la comparsa di ematoma sottodurale complicato da fistola liquorale e con postumi terminali di paraparesi agli arti superiori. Le contusioni viscerali sono state 72 (1,64%) la maggior parte localizzate all'addome ed alla regione lombare, non raramente seguite da transitori episodi di ileo paralitico e da ematuria macro- e microscopica; in un caso si ebbe rottura del fegato con emoperitoneo imponente. Tutti gli altri tipi di lesioni contusive (muscolari, articolari, ccc.) ammontano a 3·395, pari al 77,37% di tutte le contusioni.

III. - DrsTORSlONI. Le lesioni di tipo distorsivo osservate nel periodo preso in esame furono 3.07I; tale valore determina una percentuale di r6,r2'1o rispetto all'intera casistica. Nella fig. 6 vengono raccolti tutti i dari principali riguardanti questo tipo di lesione, che vede le maggiori incidenze a carico della ti bio- tarsica, del ginocchio e del polso in ordine decrescente.

IV. - LussAZTONI. Sono state osservate 349 lussazioni, pari all'r,83".. del totale generale. Fra le grandi articolazioni predomina nettamente, per incidenza, la spalla; notevole appare anche il numero di lussazioni del gomi to. Come di consueto riportiamo in un quadro sintetico fig. 7 i dati riguardanti la incidenza delle varie localizzazioni, sia come numero di osservazioni, sia come valori percentuali sul totale delle lussazioni.

v. -FLOGOSI ARTICOLARI. Le alterazioni di ordine infiammatorio delle articolazioni occupano il quinto posto in ordine di frequenza nella suddivisione generale che abbiamo presentato all'inizio: sono in totale 1.239 (6,50°~) e sono rappresentate nella fig. 8. La distinzione principale che abbiamo introdotto nello schema di esposizione dei singoli dati per la sede, la distribuzione secondo il lato, la frequenza ed i relativi valori percentuali, riguarda la distinzione tra forme settiche e forme asettiche.

FREQUENZA E LOCALIZZAZIOI\'E DELLE DlSTORSIONI

34 DtsTORSI0::-11

(3071 - r6,12"o) Numtro dti casi

Localizz~7iont

lato de>lro lato sinistro

totale

.,.

Spalla

l,It

Gomito

T,99

Polso

t8)

116

301

9·80

0,49

122

1 74

5·67

0,55

Ginocchio

390

434

824

26,83

Tibio - tarsica

8)8

704

1542

50,21

Altre ano inferiore .

103

3-35

903

3071

100,00

Acromion - claveare Allre arto 'uperiore . Anc:t

824

t668

1542

Fig. 6.

5· - M.

FREQUENZA E LOCALIZZAZIONE DELLE LUSSAZIONI

LussAZIONl

(349 ~ I, 83<l/) ,o Numero dti casi

LO<:aliZli7.ÌOnt

lato dtstro lato sinistro totale

••

Spalla

167

47,X5

Gomito

22,04

Radio - c:upica

1,4 ~

tacarpiche .

3· 1 5

Altre articolazioni

I5•7b

Anca

1,43

Ginocchio

r ,72

Rorula

'·43

Ti bio - tarsica

2,58

1,72

I ntercarpiche e carpo- me-

Altre articola?.ioni .

Colonna vertcbrale (lussazio ne C5 -4)

0,29

159

Fig. 7·

18<)

349

100.00

•

I) I

F ra queste ultime, che costltmscono la grandissima maggioranza, predominano nella cospicua misura del 91,36 °~ di tutte le flogosi articolari, le artrosinoviti del ginocchio. I valori percentuali sono riferiti al totale, in quanto il numero di artriti settiche appare talmente esiguo da non poter fornire isolatamente alcun valore attendibile.

VI. - AFFEZIONI VARIE. Questa dizione generica merita un cenno di chiarimento: vi abbiamo raccolto una vasta gamma di affezioni che, singolarmente considerate, avrebbero richiesto una classificazione veramente capillare, con la formazione di numerosissime categorie rappresentate ciascuna da pochi casi. Le affezioni che, pur essendo incluse in questo gruppo, rivestono la maggiore importanza per la loro incidenza, possono essere così suddivise: - lesioni vascolari; - lesioni nervose; - lesioni tendìnee; - artropatie (osteocondriti, osteocondromatosi, artrosi primitive); - artropatie specifiche; - osteopatìe (osteopatie rare, m. di Paget, ecc.); - affezioni raclùdee congenite od acquisite (discopatie, sacralizzaziolÙ di L 5, spondilolisi e spondilolistesi, schisi dell'arco posteriore di SI, schisi totale del sacro, ecc.); - deformità congenite od acquisite dci piedi (piede piatto, piede cavo, piede equino- varo, alluce valgo, ecc.); - corpi estranei endo - articolari; - displasie ossee; - sindattilie. Per le stesse ragioni ci asteniamo dal presentare dettagliatamente le restanti categorie di affezioni, in quanto 1a casistica si presenta oltremodo scarsa se suddivisa ulteriormente a seconda delle localizzazioni o dei tipi particolari di malattia. Alla normale attività clinica di reparto appartengono pure sia gli interventi chirurgici cruenti d'urgenza e di elezione (toilette.: e sutura di ferite, tenorrafie, trapianti dermo- epidermici, osteosintesi, ecc.), sia quelli incruenti; questi ultimi, in numero veramente cospicuo, comprendono essenzialmente la riduzione di fratture e di lussazioni, la confezione di apparecchi gessati e l'applicazione delle trazioni transchcletriche.

FLOGOSI SETTICHE

FLOGOSI ASETTICHE

2 ---+~-..l:_ 2 ---~

s J - -- - 1129

Fig. 8.

FREQUENZA E LOCALIZZAZIONE

DELLE FLOGOSI ARTICOLARI

(1239 - 6,so•;;,)

fLOGOSi ARTICOLARJ

Numero dci casi

l'orme setticht

Localizzazione

lato destro

lato ~in.

forme asettiche totale

Spalla . Gomito

Polso

Altre articolazioni

Anca

Ginocchio

T ibiotarsica

Altre articolazioni

lato destro

lato ~in.

totale

0,97

1,21

I I

r,os

o,65

548

581

1129

91,36

2,66

1·45

575

62!

II96

1oo,oo

1 54

Ai medici del reparto è inoltre richiesta la consulenza specialistica attraverso le visite- parere ai degenti presso altri Reparti e l'assistenza ai traumarizzati del Reparto Ufficiali, cui si deve aggiungere la consulenza medico legale militare, attraverso il servizio delle visite ambulatoriali agli iscritti di Leva ed ai militari alle armi. Tale compito, estremamente importante e delicato, risulta particolarmente gravoso ed impegnativo se si considera che dal gennaio 196o al dicembre r # si effettuarono 41.663 visite ortopedico -traumatologiche. con una media annuale di 5.~1 unità.

Per quanto riguarda il calcolo della disponibilità dci posti -letto ed il contributo dei pazienti offerto dalle singole specializzazioni militari, è stata effettuata una ricerca elementare sui valori di una delle annate di scarsa incidenza, globalmente considerata. In tale annata i valori delle degenze sono risultati i seguenti: -

pazienti ricoverati r ·434; giornate complessive di degenza 14.593; degenza media in giornate 10,17.

Ripartite a seconda delle armi e dci corpi specializzati, i I -434 ricoverati risultano in tal modo suddivisi:

ESERCITO

932

( 6,,99 •/.)

192

( 13 39% 1

•0 '

e '

FINANZA

116

1809%1

CARABINIERI

(s 37 % 1

AV I AZ IONE ( 2 86.,. l

SOli UFFICIALI

o o Fig. 9·

1 2. ~e·t.l

VV FF

(2 ,30%1

MARI NA

(o. 42% 1

1 55

CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI L'esame della cospicua casistica ora presentata e l'analisi dei numerosi dati raccolti permette di trarre alcune considerazioni generali sul tema della traumatologia militare in tempo di pace. r. - Innanzi tutto appare con chiara evidenza che, anche al di fuori delJe parentisi bel liche, le aggressioni traumatiche assumono una parte imponente nella attuale patologia militare e prevalgono di gran lunga sulle forme di interesse strettamente ortopedico, nonostante che le cautele adottate dalle Autorità Militari cerchino di prevenire e di limitare al massimo le evenienze traumatiche in servizio. Va, inoltre, considerato l 'incremento cospicuo e costante che si ha di anno 10 anno. La fig. 10 dimostra che nell'Ospedale Militare Principale di Milano il numero dei ricoverati è più che raddoppiato tra il 1961 ed il 1967.

Fig.

I O.

2. - Le lesioni di natura traumatologico - ortopedica che si osservano nell'ambito militare in tempo di pace differiscono per alcuni aspetti dalle affezioni che caratterizzano l'epoca bellica. In particolare le ferite da arma da fuoco e le lesioni da grossi proiettili, i gravi traumatismi toracici ed addominali, le sindromi da schiacciamento assumono una incidenza assai scarsa, mentre, al contrario, si riscontrano con maggiore frequenza fratture, contusioni, distorsioni, vale a dire quelle entità nosologiche che sono l'appannaggio della odierna traumatologia. Ciò significa, a nostro parere, che al momento attuale la traumatologia militare presenta una stretta affinità con quella civile ed in particolare è pressochè dominata dalle lesioni riportate nelle attività ginnico- sportive, nell'addestramento formale con le armi in dotazione, nell'uso di mezzi speciali, nelle esercitazioni tattiche simulanti l'ambiente di guerra, ecc.

Poichè la quasi totalità dei ricoverati è rappresentata da giovani di 20 anni, nel pieno della efficienza fisica e produttiva, per lo più specializzati in vari settori nel ruolo delle Armi e dei Servizi, risulta evidente il disagio in cui vengono a trovarsi i singoli Reparti Operativi posti di fronte ad una carenza di personale tecnico non facilmente sostituibile e che richiede un lungo tirocinio per l'addestramento. Tutto ciò si traduce in ultima analisi in un grave danno economico che lo Stato ogni anno deve subire. 3· - L'esperienza, ormai comune a tutti gli ambienti ospedalieri, di quanto siano frequenti i casi di traumatismi multipli (politraumatizzati; pantraumatizzati sec. Arnauld), pone particolari problemi di assistenza e di cura che richiedono mezzi e personale qualificato. A tale proposito vorremmo sottolineare le caratteristiche necessarie ad un moderno Reparto OrtopedicoTraumatologico. L'accentramento in un unico monoblocco delle corsie di degenza, delle sale operatone, dei locali addetti alla radiologia ed alla fisioterapia, eviterebbe i seri inconvenienti dovuti al trasporto di malati in condizioni critiche, come spesso sono i politraumatizzati, e ridurrebbe al minimo gli spostamenti nel sottoporre i pazienti agli accertamenti tecnici indispensabili. Da quanto esposto appare indubbia ]'importanza cui è oggi pervenuta la disciplina Ortopedico- T raumatologica nell'ambito della Medicina Militare. Pertanto è indispensabile a nostro giudizio non solo potenziare tali Reparti specialistici con le più moderne apparecchiature diagnostiche e terapeutiche, ma soprattutto dotarli del personale sanitario e di assistenza adeguato alle reali necessità. Solo così sarà possibile ottenere nel tempo più breve e con le cure più opportune la restituzione ad integrum anatomica e funzionale del traumatizzato e quindi non compromettere le sue future capacità nel campo individuale e sociale. RtAssur-;To. - L'Autore riferisce l'atti,·ità specialistica, )volta presso il Reparto Ortopedico- Traumatologico dell'Ospedale Militare Principale di Milano nel periodo dal 1 maggio 1953, clara di costituzione del reparto, al 30 giugno 1g{ry, r4 anni complessivi. Tale indagine prende in considerazione oltre ai dati numerici statistici, la particolare frequenza c localizzazione degli eventi patologici osservati. Nel dimo~trarc che la complessa attività specialistica Ortopedica - Traumatologica è: diventata, anche in tempo di pace, un essenziale elemento dell'Organizzazione Sanital ia Militare, si auspica la sua necessaria diffusione c presenza presso tutti i centri di cura e diagnosi della Sanità Militare Italiana.

RÉsuMÉ. - L'Auteur rapporte l'activité spécialistc, ex<.:rcée au Service OrthopédiqueTraumatologiquc dc I'Hopital Militairc Principal de Milan pendant la période du x.er mai 1953 (date de constitution du Scrvicc) au 30 juin 19ft?, pour un total de 14 ans.

157 Cene enquere considèrc Ics données numcnques stausuques ainsi que la fréquencc p.uticulièrc et la localisation cles événemems pathologiques constatés. L'Autcur prouve que l'activité spécialiste complcxe Orthopédiquc Traumatologique est dcvenuc, meme en tcmps de paix, un élément cssentiel de I'Organisarion Sanitairc Militaire, et souhaitc sa diffusion nécessain: <:l sa préscnce auprès de rous Ics ccntres dc cure et diagnostic dc la Santé Militaire Iralicnne.

SuM\lARY. - The Author reporb the \pc:cialistic acuvny carricd out in the Orthopcdic - Traumarological IJcpartment of thr u Ospedale Militare Principale di Milano » (Milan Chief Military Hospital) since the dcpartment was founded on May 1, 1953 unti! June 30, trf:J7 - a total of 14 years. This survey takcs into comidcration not only thc statistica! numerica! data, but al'>O the particular frcquency and locali~ation of the pathological events coming under obscrvation. Whilc demonstrating that thc complcx Orthopcdic- Traumatological activity has bccome an csential clement of thc Milirary Medicai Corps, also during pcace - tiene, rhe hope is expres~d thet rhis acrivny spreads and bccomcs represenrcd at ali the Italian Medicai Corps trcatment and diagnoSJS centres.

OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI BOLOGNA Direttore

Col. \led. Dr. V. S \LEMl

LE DROGHE ALLUCINOGENE Ten. Col. Chim. Farm. Dott. Paolo lngraito

E' noto fin dall'antichità che alcune droghe sono in grado di provocare in uomini normali manifestazioni caratterizzate da allucinazioni, per cui tali sostanze sono !ltate denominate allucinogeni o psicodislettici. Per esempio Erodoto e Plinio menzionavano nei loro scritti l'uso della marihuana decantandonc gli effetti allucinatori. Gli studi però riguardanti queste nuove sostanze iniziarono solo nel XIX secolo quasi contemporaneamente a Parigi, a Edimburgo e a Dorpat in Estonia. Napoleone ebbe il merito, con i suoi scritti sull'Egitto, di destare l'interesse di molti verso i paesi orientali. Ad esempio il J. J. Moreau (1804- 1884) durante uno dei suoi viaggi in Oriente aveva conosciuto l'uso dell'hashish e fu il primo a descriverne scientificamente le reazioni, coadiuvato in queste ricerche da un assistente che sperimentò la droga su se stesso. La sua opera pubblicata nel r845 ed intitolata << Du hashish et dc l'alienation mental >> ebbe larga eco e gettò le basi per lo studio di questo nuovo capitolo della farmacologia. A Ernst Von Bibra (x8o6- 1878) va il merito degli studi sui psicofarmaci quali: il caffè, il thè, la coca, l'oppio e la muscarina. Verso la metà del secolo a Dorpat vennero iniziate serie ricerche chimiche c tossicologiche di queste nuove sostanze. Ricercatori insignì di questa accademia furono il Draghcndorff (r8361898) cd Emil Kraepelin (r856- r926), creatore quest'ultimo del « Kraepelin's liquor » e profondo conoscitore della farmacologia dell'alcool. Il più grande psicofarmacologista di questo periodo fu però il L. Lewin (r8so- 1926) che con l'opera « Phantastica >> del 1924 c con il « Pipcr Me~ sticum >> descrisse minuziosamente gli effetti di allucinogeni quali il Kawa Kawa ed altri. Uno dei suoi meriti principali fu quello di aver iniziato gli studi sulla Banisteria Caapi, il cui principio attivo, il Caapi (derivato dall'Armina), esplica la sua azione sul morbo di Parkinson. Nel 1929 alcuni suoi collaboratori descrissero minuziosamente i risultati di tali ricerche al congresso di Berlino e dimostrarono come 0,02 - o,o4 gr di

una preparazione di Caapi determinassero in un Parkinsoniano, già dopo un quarto d'ora, rilassamento muscolare che si protraeva per 5-6 ore. Attualmente però, avendo l'esperienza dimostrato i punti di contatto di queste sostanze con i fenomeni della schizofrenia, gli studi si sono orientati nel campo della psicosi sperimentale. Si è dimostrata interessante la possibilità di poter riprodurre artificialmente i disturbi mentali, riscontrantesi nelle più gravi forme di psicosi endogene, specialmente da quando si è potuti risalire alle origini cd alle cause di quegli alterati metabolismi mono- aminici (serotonina, nor e adrenalina presenti nel cervello) aventi azione regolatrice per la trasmissione degli impulsi nervosi. Gli effetti che le sostanze allucinogene provocano nell'individuo sano, sono di natura fisica e psichica, variano da sostanza a sostanza e si esauriscono nel giro di poche ore, massimo 24. 11 quadro clinico di tali fenomeni è il seguente: a) bradicardia, tachicardia, midriasi, nausea, vomito, sudorazione e astenia per la parte neuro vegetativa; b) modificazione del! 'umore, dell'affettività, allucinazioni, illusioni, alterazioni dello schema corporeo, depcrsonalizzazione, alterazione del tempo e dello spazio, per la parte psichica. Normalmente il soggetto ha attitudine critica adeguata e la sua coscienza è lucida e vigile ed è in grado di descrivere i fenomeni del mondo psichico di cui è partecipe. Se l'individuo però non è preparato a questo genere di esperienza ed aderisce alla realtà dd nuovo mondo che in lui si è venuta a creare, presenta la cosiddetta «costruzione delirante l>. Questo richiamo che si ha fra i fenomeni indotti da questi farmaci e certe forme di schizofrenia acuta è dovuta al fatto che anche -gli allucinogeni agirebbero sul metabolismo delle monoamine cerebrali. A convalidare questa ipotesi è l'esperienza che dimostra come gli psicodislettici provocano disturbi minori nei soggetti ammalati che in quelli sani e, ciò, ammettendo che i primi siano più assuefatti ai fenomeni dismetabolici indotti da questi farmaci. Volendo stilare una classificazione degli allucinogeni naturali potremmo mctterli in correlazione con alcune sostanze di grande interesse farmacologico quali l'Adrenalina, la Serotonina, l'Acetilcolina, il Cannabinolo e la Caffeina. L ·Adrenalina contiene una catena laterale etilaminica, la cui azione è quella di stimolare le terminazioni simpatiche, tale azione è massiva se l'H del gruppo aminico è metilato e se la catena laterale cosi modificata è legata alla pirocatechina. Modificando la struttura adrenalinica si ha una azione prevalentemente eccitante sul S.N.C.

x6o

Così è per l'Efedrina, per la Mescalina, per la D. nor Isoefedrina. Quest'ultima sostanza ha azione allucinogena ed è contenuta nella Catha Eduli s. O t"

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La Mescalina è un aminoetiltrimetossifenilc e si ricollcga agli alcaloidi adrenalitici ed a quel gruppo di derivati sintetici del tipo benzedrinico. E' estratta dai Mescal Buttons o Pcjotl (Anhalonium Lewini) cactacea del Messico e dell'America centrale. E' un olio incolore di reazione alcalina, facilmente cristallizzabile sotto forma di solfato, cloridrato, picrato. Spaeth e Bruch nel 1938 sintetizzarono la Mescalina ed estrassero dalla droga altri derivati quali la N. metilmescalina e la N. acctilmescalina. La Mescalina dà colorazione gialla con ac. solforico concentrato, violetta con nitrato di sodio. Lo studio dell'attività farmacolog1ca della Mescalina è stata iniziata dal Lewin che per estrazione ottenne una massa cristallina che clùamò Anhalonium e che presentava effetto stricnico. Il A. Heffter isolò successivamente altri alcaloidi quali I'Anhalonidin, il Lophorin e il Mezcalin, quest\Iltimo è indubbiamente il componente più importante dal punto di vista tossicologico. O C. H~

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Benzedrina.

Mescalina.

Provoca disturbi alla dose di 0,20-0,30 gr, il contenuto dei Mescal Ruttons in principi attivi varia col variare delle stagioni dell'anno. Come contenuto medio possiamo riscontrare lo o,9°fo di Mescalina, lo 0,25°~ di Anhalonina, 0.20" di Loforina e Pcllotonina. Tutti presentano azione sul S.N.C. e periferico e la loro azione è prevalentemente convulsivante e curarizzante. Mescal Buttons è il nome con la quale venne introdotta in Europa e negli U.S.A. Questa cactacea ha un aspetto piriforme della grossezza di un pugno, è seccata e sezionata sotto forma di rotelle o dischi. Per le tribù primitive: del Messico, questa pianta di colore verdastro, ricoperta da peluria biancastra lanosa, era oggetto di grande venerazione poichè si pensava fosse custode di un dio. Veniva consumata nelle feste e nelle cerimonie sacre, sotto forma di decotti o di estratti e conferiva a questi riti particolare carattere per le allucinazioni colorate e per lo stato di trance che essa procurava. La droga veniva pure usata come tonico generale, per lenire il senso della fame e della sete. Benchè l'uso del Pejotl o Mescalina, sia stato combattuto specialmente per motivi religiosi, pur tuttavia è sempre sopravvissuto fino ad assumere carattere epidemico in tempi meno remoti. Oggi il Pejotl è usato in terapia contro: deliri, allucinazioni, cefalee ed esaurimenti; è somministrato sotto forma di polvere, di tintura, di estratto molle cloroformico e di cloridrato nelle soluzioni iniettabili. In America è usato anche contro l'angina pectoris e la dispnea. Avendo alcune osservazioni dimostrato che dalla adrenalina è possibile, attraverso particolari tappe metaboliche, giungere alla formazione di molecole di natura indolica, si è supposto che anche dalla Mescalina sia possibile giungere a molecole indoliche per ciclizzazione della molecola laterale. La Bufotenìna è fra gli allucinogeni, a struttura indolica, che possono essere messi in correlazione con la Serotonina o 5.idrossi triptamina (5H.T). La Bufotenina è stata isolata dalle ghiandole cutanee del rospo Bufo Vulgaris, la sua azione, antagonista della Serotonina, altera il controllo del 5 H.T sulla normalità dei processi mentali. Il Cohoba, si estrae dalla Piptadena Peregrina, pianta coltivata ad Haiti, in Venczuela, in Perù, in Argentina e in Brasile, alta fino a 6o piedi e larga 2, con foglie bipennate e somiglianti alla mimosa. Tale droga usata o per masticazione o per inalazione, porta a convulsioni, incapacità di controllare i propri movimenti ed allucinazioni. Serviva ai sacerdoti per profetiche visioni ed ai soldati prima delle battaglie quale inebriante.

Nel 1956 Fish e Honnigg hanno dimostrato l'origine indolica del Cohoba riscontrando la presenza di 5 indoli fra cui: la Bufotenina, l'N.N. dimctiltriptamina e l'N.N. ossidimetiltriptamina. La Psilocibi11a o T eonatJacatl (così chiamata dal francescano Bernardino da Sahagun che per primo descrisse questo fungo sacro del Messico) è il 4· fosforilossi N.N. dimetiltriptamina.

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l't P~ilocibina.

Appartiene alla specie Psilocjbe e si estrae dai npi Psilocjbe Mexicana e Strophana cubensis. Fu usata molto nel periodo del regno di Montezuma dai sacerdoti durante i riti religiosi per ottenere rivelazioni divine o per risolvere problemi importanti inerenti alle loro alte funzioni. Poichè era usata con prudenza c molto spesso abbinata al Pejotl del quale se ne faceva uso più frequente, non si mise in evidenza la sua tossicità ed il suo potere allucinogeno. Studi effettuati in quest'ultimo decennio dai laboratori della Sandoz, hanno rivelato che le reazioni provocate dalla Psilocibina sono simili a quelle della Mescalina c dell'L.S.D., che la tossicità è minima nei confronti degli animali, tant'è vero che sono state inoculate fino a 200 mg/ Kg di droga a gatti senza ottcnernc effetti letali. Per l'uomo è relativamente to~sica anche perchè è sempre stata usata con discrezione. Nel 15)62 si è avuto un caso di intossicazione involontaria da Psilocibina nell'Oregon, dove due adtùti e quattro ragazzi ingerirono dei funghi identificati come Psjlocibe Balocistes e contenenti psilocilina psilocibina, uno solo dei ragazzi morì, gli altri ebbero convulsioni e febbre elevatissima che in poco tempo sparirono.

L'Ololiuqui, è un'altra varietà di pianta allucinogena, messa in relazione con la Serotonina, scoperta ed usata dagli indigeni del sud America.

Il primo a descrivere tale droga (u Francesco H ernandez nel 1570, che ne spiegava l'uso di somministrarla quale decotto o poltiglia mista a latte per ottenere allucinazione e chiaroveggenza durante le cerimonie religiose Azteche. Venne classificata fra le convulvacee e successivamente fra le solanacee come Rivea Corjmbosa e Datura Meteloides. Solo con le ultime ricerche del Taber e del Genest (r_963- 1964) è stata definitivamente classificata fra le convulvacee come vite legnosa, con foglie lunghe 5-6 cm, con fiori alla sommità, con ovario diviso in due celle e con frutti di tipo elissoidale. Tale pianta è coltivata in India, Africa e America del sud, chimicamente presenta due principi attivi: un glicoside la cui formula è C~s H u 0,2 e da alcuni derivati dell'acido lisergico. Il glucoside è una sostanza amara cristallina ; come effetti della sua somministrazione si ha senso di leggerezza corporea, svogliatezza di compiere movimenti e aumento della capacità mentale. Dopo poche ore tali reazioni scompaiono. Alcuni derivati dell'acido lisergico, presenti nell'Ololiuqui sono:

Amide Jcll'actùo isolisergico.

CIJmocla\'in.

Infine tra le sostanze correlate con la Serotonina, dobbiamo ricordare la

Miristina, trigliceride dell'acido Miristico contenuto nei semi della Mjristica Moscata Thunberg, famiglia delle Mjristicaceae. Tali semi, conosciuti col nome di Noce Moscata, hanno l'aspetto di una piccole noce lunga fino a 3 cm e larga fino a 2; la loro superficie è reticolata ed il colore è grigio rossastro.

l L'essenza, il cui terpene carattenstlco è la Miristicina, contenuta nella Noce Moscata esercita una azione eupeptica e carminativa; tali azioni sono sfruttate, come è noto, in cucina, mentre in campo farmaceutico quale disinfettante dell'intestino e quale carminativo. La droga veniva usata nel passato per la preparazione dell'alcoolato di Fioravanti, dell'alcoolato di Garus, dell'alcoolato di melissa composto. La dose terapeutica è di I o 2 gr di polvere in pozione. A dosi elevate l'essenza di noce moscata può riuscire tossica producendo un quadro di forte eccitazione cerebrale. Benchè ultimamente si sia riscontrata questa azione psicomimetica, simile.: alle altre allucinazioni, pur tuttavia gli effetti non sono stati ancora ben chiariti.

L'Armina, è un alto derivato dell'indolo a carattere allucinogeno; l'alcaloide è contenuto nei semi del Pcganum Harmala della famiglia delle Zigophillaceae, scoperta nella steppa della Russia meridionale e nell'area equatoriale del sud America, è usata da diverse tribù del Pcrù, Equador, Colombia, Brasile, Arabia, Persia ed India.

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Armina.

Assieme all2Armina, nel Peganum Harmala, si riscontrarono altri alcaloidi quali l'Armalina e la Vasicina o Peganina. La droga veniva preparata facendo bollire per 2- 4 ore la pianta suddivisa m piccole parti. Variando la concentrazione del liquido si otteneva una bevanda più o meno forte. In Bolivia tale bevanda era usata al posto del thè o del caffè quale esilarante ed eccitante. In Colombia quale anoressigcno e per aumentare l'energia muscolare. Conseguenza di un abuso di questa bevanda erano nausee, vertigini, visioni, pallore e rallentamento della circolazione sanguigna. Gli indiani erano soliti concentrare il liquido da ro a r, ottenendo così 10 6o ml di bevande circa 0,5 gr di alcaloidi.Penners ed Hoch nel 1957 sperimentarono la droga su schizofrenici a dosi variabile fra 20 e 9<)o mg per via orale.

Gli effetti di semidelirio alternati a sonno, di vertigini e allucinazioni, di indebolimento dell'attenzione, della responsabilità, erano quelli caratteristici dell'L.S.D. e Mescalina. Il paziente ritornava alla normalità massimo dopo 24 ore. Si è potuto constatare pure che I'Armalina c l'Armina sono potenti inibitori delle mono amino ossidasi (M.A.O.). Il punto di fusione dell'Armina è 256- 257"C. mentre quello dell'Armalina è di 23 Quest'ultima è facilmente solubile in alcool bollente e acidi diluiti e forma con questi una soluzione bleu fosforescente. Mentre l'Armina è indifferentemente solubile in acqua, alcool, cloroformio ed etere. Oltre che nel Peganum Harmala, l' Armina è presente anche nella Baristeriscopsis Caapi, liana del sud America e nella Haemadictjon Amazonia, pianta del Brasile.

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Lo Jagè, alcaloide principale di quest'ultima pianta, ha struttura di derivazione Arminica e la sua azione, prima stimolante poi deprimente, porta ad allucinazione. Il Caapi, alcaloide fondamentale della Banistericopsis Amazonia, famiglia delle Malphigaccae, è impiegato con discreto successo nelle malattie del sistema nervoso. La sindrome del Parki nso n, infatti, sembra avvantaggiarsene per la rimozione transitoria della rigidità muscolare che la droga, a dosi di o,o2o,o4 gr per os, crea nel paziente. Dobbiamo però aggiungere che non agisce su altri sintomi quali il tremore e la salivazione. La Banisteria Caapi è usata in massima parte quale allucinogeno e per ottenere uno stato di erotismo psichico da parte degli indigeni del sud America. Non dobbiamo dimenticare fra i derivati deli'Armina, oltre al Caapi ed allo Jagè, altri due psicodislcttici quali la Yohimbina e l'Iboga.

L'iboga si trova assieme ad altri dodici alcaloidi nella parte esterna delle radici della Thabernanthe Iboga, radici che venivano masticate dai nativi del Congo quale afrodisiaco e per aumentare la resistenza alle fatiche. Il Djbwski e il Landrin, che approfondirono lo studio di questi alcaloidi, conclusero che gli effetti erano simili a quelli dell'alcool e come questo non arrecava eccessivi disturbi. Prima il Phisalix nel 1901, con i suoi esperimenti sulle rane e sui cani, poi il Pouche e Chevalier nel 1905. dimostrarono come 0,75 mg/Kg di droga producessero eccitazione nel cane e come r- r ·5 mg/Kg determinassero in-

6. - M.

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coordinazione nei movimenti e allucinazioni fino ad avere convulsioni tetaniche e morte, per blocco respiratorio e cardiaco per dosi superiori. Per le rane invece occorrevano 7 giorni di somministrazione di 5 mg/ Kg per ottenere gli stessi effetti che si riscontravano nel cane usando una dose di 0,75 mg/ Kg; la dose tossica della rana è di 500 mg. L'lbogaina si impiega nei paesi tropicali per combattere la malattia del sonno, è usata pure come neurotonico e cardiotonico e nella convalescenza delle malattie infettive. Concludendo possiamo aggiungere che piccole dosi di alcaloidi producono eccitazione del tipo provocato dall'alcool , che nella zona dell'iniezione si ha anestesia del tipo della cocaina e che colliri a base di lbogaina sono stati usati per anestesia della cornea. La Yoimbina, si ottiene dalla corteccia di un albero del Congo Francese c Camerun, la Corjnante Yohimbèhè.

Yoimbinr•.

La Quebrachiua, alcaloide simile alla Yoimbina si ottiene dalla pianta Aspidosperma Qucbrachoblanco. lsomeri che derivano da questa sostanza sono la Mitrafi.llina e la Rauwolscine. Le reazioni che si riscontrano nel topo dopo somministrazioni di dosi di 0,5 mgf Kg ed oltre, sono di tachicardia, salivazione, midriasi, lacrimazionc. L'azione della Yoimbina è paragonata a quella adrenergica (forse ancora più attiva) e colinergica sugli schizofrenici. Infatti le due proprietà, sperimentate su quest'ultimi, hanno dato diversi risultati, alcuni presentavano fenomeni di ansietà, tensione, altri allucinazioni; il Librium blocca parzialmente l'effetto della Yoimbina mentre l'Imiprazina la potenzia.

Effetti superiori al Librium si ottengono con l' Anobarbital. Fra le sostanze in correlazione con I'Aceticolina non dobbiamo dimenticare la Muscarina e l'Arecolina. La Muscarina, sostanza presente in funghi di varie specie (Amanita Muscaria), rappresenta una pietra fondamentale della farmacologia moderna. Infatti è una delle prime sostanze conosciute che riproducono fedelmente alcune reazioni dovute alla stimolazione del sistema nervoso parasimpatico. Fu in seguito a questa osservazione che si avanzò l'ipotesi, dimostratasi giusta, che il vago liberasse una sostanza muscarino simile. La somiglianza dell'azione dell'acetilcolina e della muscarina sui muscoli lisci e sulle ghiandole, dette origine alla definizione di << azione muscacrinica dell'acetilcolina >> .

Mu ~carina .

La Muscarina veniva usata in Siberia come stimolante, a dosi elevate può provocare deliri ed allucinazioni.

L'Aruolina, è un derivato della Piridina, è un alcaloide liquido contenuto nella proporzione dello o,r- 0,4% insieme ad altri (arecaidina, guvacina, guvacolina) nelle noci di Areca, semi dell'Areca Catechu, appartenente alla famiglia delle Palmae dell'Asia Orientale. L'Arecolina appartiene al gruppo dei farmaci parasimpatico mimetici e possiede azione qualitativamente simile a quella della Pilocarpina. Sul S.N.C. provoca eccitamento, seguito da paralisi. Le azioni periferiche vengono annullate dalla Atropina. L'uso voluttuario delle voci di Areca è molto diffuso fra i popoli dell'Asia meridionale, dell'Indonesia e delle coste orientali dell'Africa. Si usa la polvere combinata a foglie di Piper Bete! c calce viva. Questa poltiglia viene succhiata e masticata come si fa per il tabacco. L'uso di tali boli (Bete!) secondo il Lewin è da ritenersi relativamente moffensivo, poichè non provocano alterazioni psichiche o somatiche, pur tuttavia determinano affezioni dentarie quali paradentosi e accumulo di carbonato di calcio sul colletto.

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c. ti 3 Arecolina.

Oltre a queste sostanze messe in correlazione con l'adrenalina, la serotonina c l'acetilcolina, ve ne sono anche altre correlate con il cannabinolo che presentano carattere allucinogeno. Fra queste possiamo ricordare la Cannabis Satiua o Marihuarza. La Cannabis Indacae Hcrba, è una droga costituita dalle infiorescenze femminili di una varietà fisiologica della Cannabis Saliva L., varietà urticacea originaria dell'Asia centrale e occidentale, è una pianta erbacea che può raggiungere i 2 m di altezza, il frutto è di tipo monosperma, ovale, lungo 5 rom e largo 2 rom. Attorno alla sommità fiorita della pianta femminile viene sccreta una resina che ha funzione protettiva che è dotata di grande attività farmacologica. Le proprietà euforiche di questa resina si conoscevano fin dall'antichità. I sacerdoti indiani la usavano per esaltare le sacerdotcsse nelle cerimonie religiose ed impressionare così i fedeli. I principi attivi contenuli nella resina hanno struttura chimica molto affine a quella del tetraidrocannabinolo sinteticamente ottenuto dal Todd e Adams. Ricerche condotte da autorevoli scienziati quali il Minn e il Marx hanno Jimostrato la presenza nella canapa indiana di sostanze capaci di indurre una diminuzione della glicemia nel diabete fino al 35 n . La droga non deve dare più del 15 "o in ceneri e l'estratto alcoolico deve corrispondere almeno al 10% della droga.

Tctraidrocannabinolo.

L'effetto farmacologico della Canapa Indiana si esaurisce dopo due anni e ciò si pensa sia dovuto ad un enzima ossidasico. Il Baudlaire ne decantava l'ebbrezza e poneva questa droga come la chiave di volta dei suoi « Paradisis Artificials >>, affermando però, che i fenomeni che la droga comporta, si verificavano solo nei filosofi e negli artisti; affermando che per i soggetti appartenenti agli strati sociali inferiori si giungeva ad una clamorosa pazzia dovuta all'incapacità di questi, di coorc.linare le molteplici sensazioni dalle quali venivano circondati durante l'allucinazione. Da ciò si può concludere che la Canapa indiana è una sostanza altamente psichedelica. Questa droga assai comune è conosciuta solto molteplici nomi: Haschish c Charas quando è estratta dalla resina, Marihuana, Bang. Haback se si estrae dalle foglie, steli e infiorcscenze. I tossicomani la usano fumandola (Haschish Kafour) o come bevanda (macerata con anice, alcool, sciroppo) o aggiunta a molte ricette di pasticceria orientale quale: Manzoul, Madjoun e Garonich a base di marmellata, mandorle. pistacchio. cannella, oppio e cantaride. La Bulbocapnina, è un alcaloide estratto dalla Carjc.lalis Cava, appartiene al raggruppamento dell'Apomor.fina ma l'azione emetica di quest'ultima è appena accennata nella Bulbocapnina; presenta però una azione elettiva corticale. Può a dosi elevate produrre uno stato catalettico.

Bulbocapnina.

Per concludere questa breve corsa sugli allucinogeni naturali plU comuni non dobbiamo dimenticare il Kawa Kawa, pianta psicologicamente attiva ed usata comunemente nelle isole del Pacifico quale bevanda nazionale ad azione rilassante c narcotica. -

......, 170

I primi uomini bianchi presenti ai riti religiosi, in cui si faceva uso del Kawa Kawa e che constatarono i suoi effetti, furono il Parkinson e il botanico Solander che accompagnarono il capitano Cook durante uno dei suoi viaggi in quelle isole del Pacifico, nel 1770. Il Lewin nel r886 ne studiò gli effetti farmacologici, riscontrò che piccoli dosi di questa sostanza davano reazioni simili all'alcool, mentre forti dosi esplicava..;o azione allucinogena. La droga estratta dal Piper Methjsticum o dal Piper Excelsum è usata come infuso dai Maori della Nuova Zelanda, mentre quella estratta dal Piper Platagiveum è usata come narcotico nel Messico. Prima che i missionari interferissero sulle abitudini indigene, questa pianta veniva usata assai spesso per le cerimonie religiose e nelle famiglie. Giovani e vecchi preparavano la droga masticando lentamente la pianta frammentata, ottenendo così dei boli che venivano posti in anfore della capacità di 2 o 6 litri. Successivamente si aggiungeva dell'acqua e dopo qualche ora si filtrava la soluzione. Il liquido, si presentava grigio o chiaro a seconda della presenza delle fibre nella soluzione. Il sapore dipendeva dall'estrazione più o meno intensa e variava dall'amaro alltaromatico e dall'insipido all'astringente. Vari erano gli usi che se ne faceva: relazioni amorose, piaceri, lavoro, affari. Il Kawa Kawa, preparato per masticazione, ha azione narcotica e paralizza i nervi sensoriali; a dosi elevate dà : visioni, deambulazione difficoltosa, midriasi. L'azione depressiva si esercita secondo Steinmetz (r96o) nel midollo spinale e non, come alcuni Autori suggeriscono, sulla corteccia. Il Kawa Kawa preparato per triturazione ha effetto tonico stimolante, il sapore di queste preparazioni è astringente, mentre il suo odore è acre. Chimicamente il Kawa Kawa ha la seguente struttura base:

c-~ 1 l Kawa Kawa.

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In tale struttura è l'anello latronico insaturo che determina le proprietà narcotiche.

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Le due sostanze più attive presenti nella pianta sono la diidrocavaina e la diidrometisticina, queste sono state sperimentate contro gli effetti della stricnina nel topo. H anno azione sincrgìzzante con il Pentobarbìtal, dosi dì 6o mg/ Kg prolungano il sonno in rapporto 1 a 4· Sul gatto l'azione narcotica ottenuta con 50 mg/Kg, si prolunga da 2 a ro ore. Il Kawa Kawa è venduto in alcune farmacie quale estratto alcoolico come antibatterico. E' usato pure in alcune forme di schizofrenia quale sedativo a dosi di 500 mg. Intossicazioni di Kawa determinano nell'uomo tremori alle mani, eruzioni cutanee, debolezza mentale e ulcerazioni gastriche.

Kawaina.

' Oiidrobwaina.

Diidrometistacina.

Oltre agli allucinogeni naturali fin qui trattati, mi sembra doveroso accennare ad un alcaloide, la Caffeina, che se non può essere classificata come un vero e proprio psicomìmetico, pur tuttavia ha azione eccitante non trascurabile. Inoltre, non dobbiamo dimenticare, che tale alcaloide è contenuto in una serie di bevande il cui consumo è diffuso in tutto il mondo. L a caffeina è un derivato della Purina e può essere considerata dal punto di vista chimico, come il prodotto della fusione di un gruppo pirimidinico e di un nucleo gliossalico pentagonale.

172

Al primo spetta specialmente l'azione diuretica della caffeina, mentre al secondo spetta l'azione eccitante sul sistema nervoso. La sua formula di costituzione è la seguente:

Caffeina.

La monometilazione della Xantina rinforza l'azione eccitante. La caffeina è un alcaloide che si ricava da una pianta originaria dell'Abissinia, in seguito diffusa nella maggior parte delle regioni tropicali, del genere Caffea, appartenente alle Rubiaceae. Dd caffè sono officinali i semi, sebbene la caffeina sia contenuta in altre parti della pianta e specialmente nelle foglie. Oltre che dal caffè si può ricavare caffeina anche dal thè, dal Mathe del sud America, dalle noci di Kola da cui proviene la Coca- Cola, dalla pasta Guarana, che si ottiene dai semi di Paullinia Sorbilis, e da molte altre piante. La azione farmacologica della caffeina è complessa e riguarda particolarmente i seguenti apparati: sistema nervoso, apparato circolatorio, sistema muscolare e rene. L'azione eccitante della caffeina sul S.N.C. è prevalentemente corticale ed è dovuta in parte alla migliorata irrorazione sanguigna della corteccia e dei centri encefalici. Queste azioni eccitanti si manifestano in particolare sui fenomeni psichici, sulle associazioni di idee, sulle percezioni sensoriali, sulla memora, sul lavoro intellettivo, sull'eccitabilità psichica, sul numero di percezioni ricevute nello stesso momento, ecc. Tali azioni eccitanti sono tanto più evidenti , quanto è maggiore l'evoluzione psichica dell'individuo. L'azione della caffeina sulla psiche la rende particolarmente desiderata dagli intellettuali e fa sì che l'alcaloide venga annoverato tra le sostanze a carattere voluttuario. Non si deve però dimenticare che l'abuso porta all'abitudine e che la brusca soppressione del l 'uso di bevande a base di caffeina porta al fenomeno dell'astinenza. Fenomeni rappresentati da stanchezza, irrequietezza, disturbi digestivi ma che possono essere soppressi da una generosa somministrazione di caffè.

RrASSUNTO. - L'Aurore ha passato in ra~segna alcune pubblicazioni e teMi riguardanti gh allucinogeni naturali, soffcrmando~i in panicolare sulle origini e sulle manifestazioni caratteristiche che tali sostanze provocano sull'uomo. H a inoltre preso in esame la più recente leucratura dci p~icofarmaci quali: Mescalina. Armina, Marihuana, Kawa 1-\.awa cd altri. riportandone le fonti bibliografiche.

Rf!>t-MÉ. - L'Auteur a passé en re\ue quelquc~ pubhcauons et textes sur le~ hallucinogencs naturels, et il a regardé particuliérment les origines et le maniphe~tation caractéristiques quc ccs subtance provoqucnt sur l'homme. De plus il a examiné la plus moderne litérature des p\ycho medicaments, com me: la Mescalina, l'Ilarmina, la Marihu::1na, le Kawa Kawa et dt:~ autre~. enfìn il a reporté Ics sourccs bibliographigucs.

SuMMARY. - The Author passt·d in rcview some litcrature conccrning rhe natura! hallucinogenes, going particularly deeply in the origins and charactcristic rffects th:u rhese drugs provoke on the man. More over hc cxaminecl the ncwest litcrature o n drugs as: Mese! Buttons, l brmin:1, Marihuana. Kawa Kawa ancl othcr, reporung the bibliographical sources.

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RECENSIONI DI LIBRI

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VECCHlO G.: lgìene e tecnica ospedaliera. -

Ed. " Il Pensiero Scientifico ''• Roma,

t968, pagg. 869. E' uscito recentemente, per i tipi de '' Il Pensiero Scientifico >,, il primo volume di « Igiene c tecnica ospedalicra " di Gaetano Del Vecchio. L 'Autore è assai ben noto a tutto il mondo medico italiano, oltre che per cultura e preparazione professionale. per la sua profonda conoscenza dei problemi sanitari del nostro Paese e per la sua indiscussa capacilà organizzativa. Medico ed igienista di vastissimo sapere e di non meno vasta esperienza - acquisita e maturata attraverso i numerosi anni di attività quale Medico provinciale, vissuti e sofferti con vigile attenzione e con sano ed intelligente spirito critico - egli gode la stima più generale e più incondizionata in Italia ed anche all'estero, specie fra gli studiosi nel campo dell'Igiene che lo vanta fra i suoi migliori cultori. Giunto all'apice della sua carriera egli è oggi Medico Provinciale di Roma - Gaetano Del Vecchio ha voluto condensare quella parte della sua vasta esperienza relativa agli ospedali, in un'opera della quale si sentiva ormai veramente bisogno in Italia, dopo la ormai troppo lontana nel tempo opera del Ronzani, in questa « Igiene e tecnica ospedaliera », il cui primo volume vede oggi la luce, tra il compiacimento di medici ed igienisti che finalmente vedono cosl colmata una tanto profonda e grave lacuna. L'opera è articolata in due volumi. Nel primo, che oggi vede la luce - dopo una parte introduttiva che tratta dci compiti c delle funzioni degli ospedali in generale e sotto il particolare aspetto delle esigenze del nostro Paese - trova sviluppo ampio e particolareggiato u na parte generale, nella quale l'Autore, con visione armonica, analizza e con spirito critico sintetizza, i problemi relativi alla progettazione, alla costruzione ed infine al fu nzionamento degli ospedali, nei loro vasti sistemi costruttivi - da quelli a monoblocco, verticale cd orizzontale, a quelli a sviluppo semiestcnsivo o misto od a poliblocco - dando sviluppo e rilievo ai diversi elementi della complessa organizzazione strutturale e funzionale di un ospedale moderno, dalle cucine, dagli alimenti e dai servizi dietetici, ai servizi di lavanderia cd alla stazione disinfezione cd annessi : dalla centrale di sterilizzazione e di rifornimento, alla farmacia: dai servizi trasfusionali al reparto an atomo- patologico: dalla centrale termica e dalle altre centrali ed installazion i di un moderno ospedale, alle officine, agli alloggi del personale, alle scuole per gli infermieri e a quelle per l'addestramento di altro personale ausiliario e tecnico. Il volume, corredato da u na vastissima bibliografia, si chiude con una appendice, nella quale viene riportata, nei suoi punti più importanti e più salienti, la riforma Mariotti degli enti ospedalieri e dell'assistenza ospedaliera. Il secondo volume, che chi ha compulsato il primo non può non attendere con grande desiderio, tratterà dei servizi di diagnostica e di cura: dagli ambulatori, :ti pronto soccorso ed alle terapie d'urgenza (rianimazione, centri contro gli avvelena·

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menti r le intossicazioni, per la depurazione rcnale, per ustionati, per radiocontaminati): dal sent7io di accettazione, ai servizi di degenza a seconda della natura delle prestazioni, del sesso c dcl'età dei malati: dai servizi speciali di laboratorio, d1 anestesia, di radiologia e Ji fisioterapia, al reparto operatorio (blocco operatorio, reparto di rianimazione post ·operatoria o di terapia intensi\'a): dat reparti cd ospedali per comagiosi, a quelli per ostetricia e ginecologia cd tstituti di maternità: dagli ospt.:dali infantili, a quelli psichiatrici e per minorati fisici c psichici: da quelli per cronici, lungodcgenti, ecc., agli ospedali per tubercolotici. Questo, per somme linee, il contenuto di questa " Igiene c tecntca ospedaltera » dt Gaetano Del Vecchio: di un'opera ponderosa, impostata secondo le visioni più moderne dell'importante argomento, nella quale i problemi tanto complessi di quello che deve e~serc oggi un ospedale, \Cngono tutti scevcrati dall'Autore tn m antera chiara c completa. In essa, troveranno un'utile guida, nella pratica igienistica mpedaliera, sia i medici che gli igienisti ospedalieri, oltre che gli operatori di sanità pubblica. Nel dire grazie a Gaetano Dd \'ecchio per questa sua notevolissima e tanto uule tatica, non possiamo nor1 segnalare ai lctrori la perfetta elegantissima veste ripografica, che <c Il Pensiero Scientifico>> ha saputo dare a questo primo volume, che, nelle sue 869 pagine, conta ben 102 tabelle c ben '73 figure.

F. FERRAJOLI

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI

CARD/OLOG/1 MATHIVAT

A., CtlME:-11" 0., VERRY J. C., NoRMANI) J. P.: Mécanogrammes et soulfle Arch. Mal. Coeur Vaiss., 1969, 62, 1.

systol1que "e11 écharpe "· -

Il soffio sistolico a sciarpa, descriuo da llucharJ nel r8yy come soffio mitro · aortico dovuto a lesione aterosclerotica simultanea della mitralc e ùell'infundibolo aortico, ì: stato successivamente così denominato da Dumas. Attualmente si è dimostrato che esso può essere dovuto o ad una srenosi aortica (a volte anche sottoaortica muscolare) o ad una insufficienza mitralica o ad ambedue queste le~10ni contemporanee. Purtroppo la comuni.! semeiorica climca c le Indagini radiologiche ed ccgrafichc correnti non permettono di fare <iempre con esauczza una diagnosi differenziale (ra queste tre e\·enienzc, mentre utilissime sono le registrazioni meccanografichc (fcg, cardiogramma apicale, caroridogramma). Gli AA. riportano 8 osservazioni penonali, nelle quali tutte queste registrazioni sono state eseguite, a volte confermate e dal cateterismo e dal riscomro chirurgico e da quello autoptico). I caratteri del ~offio a sciarpa (a banda diagonale dall'alto in basso e da dx a sn) '<>no molto vari nel timbro, nella sede di tntensirà massima, nelle irradiazioni, ma le curve mcccanografìche permettono di volta m volta di precisare la sua sede di insorgenza e pertanto quella della lesione anatomo- patologica (v. anche recensione 1n questo ((Giornale n, I967, pag. 642). MELOIIO!'DA

M. A.: T he syndrome of apical systo!ic click, late .rystolic murmur, an d ab norma/ T waves. - Circul., 1969, 39, r.

tNGLE

La >indrome del click sistolico apicale, del soffio sistolico tardivo c di onde T invertite era stata già descritta nel r887, ma in modo frammentario. Solo recentemente la strumentalità emodinamica c fcg.ca hanno permesso un certo chiarimento che però resta ancora incompleto a causa della benignità della sindrome. Questa pare esclusiva delle giovani donne ed è caratteri7.zata da un click mesosistolico alla punta seguito d:1 un soffio sistolico tardivo e da onde T inverlÌtc nelle precordiali sn, in aVF ed in

D2-D3. Il click è stato attribuito alla tensione delle corde tendinee allentate. Il soffio sistolico dipende da una insufficienza mitralica causata da una mancata apposizione dei due lembi valvolari, a sua volta provocata da un disfunzione delle unità corde- mm. papillari dovuta ad un anello di contrazione sistolico che divide il ventricolo sn in due camere ad ogni sistole, ma non durante la diastole. La inversione delle onde T (a volte associata ad aumento di voltaggio delle onde U) potrebbe essere dovuta a disturbi regionali del flusso coronarico dal lato della contrazione ventricolare anomala. L'etiologia di questa sindrome è ancora oscura, anche se a volte si è vista associata a s. Marfan. La prognosi appare benigna, anche se a volte può occorrere una endocardite batterica. Studi ulteriori permetteranno una piena spiegazione dell'etiologia e della patogenesi di questa sindrome non comune, la cui definizione potrebbe anche essere quella di u disfunzione dell'apparato mitralico », mentre, nel linguaggio corrente, potrebbe essere chiamata « sindrome del click ». M El.CH 10:-II)A

J., VALn' J., }OLY F.: L'asynchronisme cardiaque étudié par mtcromanomètre. - Arch. Mal. Coeur Vaiss., 1_969, 62, 43·

CARLOTTI

La cronologia comparativa delle contrazioni delle differenti cavità cardiache è stata studiata nella seconda metà del secolo scorso con mezzi meccanici che hanno permesso lo studio sempre più analitico del ciclo cardiaco. L'utilizzazione di un nuovo captatore di pressione. il micromanometro, ha permesso da alcuni anni di registrare gli avvenimenti emodinamici con una grandissima fedeltà. Gli AA. si sono serviti di un micromanometro posto in sitt-t nella cavità esplorata, di inerzia molto debole, che permette curve di pressione prive di ammortizzamento e dj oscillazioni parassite. fl loro materiale di Sludio è stato formaLO da 58 soggetti (7 emodinamicamcnte normali e 51 affeLti dalle più svariate sindromi cardiache) e le singole curve di pressione sono state rapportate ad un ecg contemporaneo (inizio dell'onda Q o dell'onda R per l'auività ventricolare, inizio dell'onda P per l'attività atriale). Dopo aYerc analizzato le varie fasi del ciclo cardiaco riferite alla attività dei Jue ventricoli e dei due atri, la loro cronologia, viene fatta una discussione ed una interpretazione fisio-patologica dei vari risultati che possono essere così riassunti: 1) è confermato l'asincronismo cardiaco dx c sn e precisamente la contrazione atriale ds comincia sempre prima di quella sn. la contrazione ventricolare sn prccerle il più spesso, ma non sempre, quella del ventricolo ds.; 2) l'eiezione venrricolare ds è decisamente più lunga di quella del ventricolo sn.; 3) l'inizio dell'onda Q c quello della salita di pressione ventricolare sono pressochè contemporanei;

177 4J Ja morfologta del massimo della curva di pres~ione 'entricolare pcrrn<.tte di individuare un primo apice, sincrono nei due ventricoli normali, cd un secondo apice presente solo sulla curva di pressione ventricolare sn normale alla quale conferisce ur.. aspetto quadrato <<a plateau >J. Il primo apice comune ai due vemricoli sarebbe testimone della potenza della contrazione ventricolare, mentn; il secondo apice, presente solo sulla curva di pressione ventricolare sn, sarebbe b espressione delle re)i~tenze arteriose sistemiche, 10 \'olte maggiori di quelle del circolo polmonare. :\{HCIIt0-.;0.\

GoRLt::-1 R., TAYI.OR V..1 • S.; Myocardica/ revasculan'zatton wtth internai mammary urtery J.A.M.A., H)6y, '5· 907. implantation. Per valutare l'efficacia della rivascolarizzazione del tntocardio dopo l'tmpianto in esso dell'arteria mammaria interna sono 'tati esaminati e seguiti per 48 mesi 100 pazienti che avc,·ano subito tale intervento. Gli attacchi di angina pectorb erano diminuiti nel 75" 0 degli operau. L'tncidenza dei nuovi infarti rbultò diminuita del 50°" rispetto a un gruppo controllo di pazient1 non operati. I vantaggi che derivano da un tale intervento sono presumibilmente attribuibili alle nuove anastomosi vascolari che si stabiliscono tra l'arteria mammaria interna e la circolazione coronarica. I fattori che favoriscono una buona rivascolarizzazione \Ono un notevole grado di ostruzione coronarica. la formazione di un circolo collaterale e la produzione dt latrato nel miocardio. L'angina pcctorìs è la principale indicazione per l'intenento. Questo però c con· troindicato nei ca~t di grave comprombsione miocardica, di arteriosclerosi diffu~a e di scadenti condizioni generali.

c. ARC:IIITTIJ

EPATOP IT/1::.

J. P., RuFFF B., SrcoT C11.: Etude cntique tnutements actuel.> de l'lllsu/fìsance hepatiqtu• grave. - Revuc Franç:aise d'Etudcs Cliniques et Biologiques, t9(}8, 13, (Ì)T.

BENilAMOU

Gli AA. Jdini,cono la grave in\ufticienza epatica come l'associaztone di una profonda alterazione delle funzioni epatiche e di una encefalopatia. Essa è Jo\ura, \pcsse volte, ad una cirrosi o ad una epatite acuta. Per poter valutare la reale efficacia dei vari trattamenti terapeutici, Ji volta in volta applicati, è: necessario anzitutto esaminare criticamente le cause che possono condurre ad errori di giudizio. Que~te possono essere ricondottc a due: l'oscurità del meccanismo fisiopatologico mediante il quale si instaura l'encefalopatia e l'c\trema va riabilità della evoluzione spontanea di questa manifestazione. In primo luogo non si sa con certezza 'iC la grave insufficienza epatica sia do\uta a carenza di meraholiti necessaria alla cellula cerebrale o alla presenza di M>stanze tossiche normalmente distrutte dal fegato; in secondo luogo, dato che in circa la metà dci casi di cirro~i la encefalopatia sopravviene spontaneamcntc, specie dopo emorragia del canale digerente, è logico pensare che, anche i soggetti non sottopo~ti :1 terapia, circa la metà guariscono.

Fatte queste premesse gli AA. esaminano due gruppi di pazienti, uno comprendente 36 osservazioni ed un altro 250 casi, scelti tra quelli sicuramente affetti da grave insufficienza epatica causata da epatiti virali, tossiche, medicamentose, gravidiche. Le conclusioni a cui gli AA. giungono nel trattamento terapeutico sono le seguenti: - i corricoidi non esplicano alcun effetto favorevole sulla evoluzione dell'insufficienza epatica grave ed il loro uso non è giusri.ficato da alcun fondamento scientifico nè sperimentale; - l'impiego della clialisi peritoneale o della exaguino - trasfusione concettualmente giustificati, presupponendo l'allontanamento dJ eventuali sostanze tossiche c l'apporto di metaboliti necessari, ma non ha climostrato risultati pari alle ~spettative nell'impiego pra~ico; - per quanto riguarda la circolazione crociata, la casistica è troppo ristretta per permettere conclusioni definitive; - sulla pcrfusione del fegato isolato si riportano conclusioni simili a quelle della circolazione crociata; - la terapia con l'ossigeno iperbarico non ha climostrato eli migliorare lo stato tossico nè di avere un'azione diretta sulla cellula epatica lesa; l'aumento della pressione di ossigeno diminuisce la mortalità dei ratti intossicati con tetracloruro di carbonio ma non agisce sugli effetti dell'insufficienza epatica ed i risultati ottenuti sono troppo limitati per essere valutabili; - il trattamento con forti dosi di cocnzimi, in considerazione che il coma sia dovuto al rallentamento della decarbossilazione ossidativa dell'acido pivurico, non ha dato un giuclizio sull'effettivo valore di tale trattamento in quanto il numero di guarigioni non è significativo tra i malati trattati e quelli non trartati.

F. SANFILIPPO

MALATTIE INFETTIVE

J. M.: Fatai meningococcal infections. The changing pathologic picture tn the '6o. - Military Medicine, 1968. 133, 951.

tiARDMAN

Le infezioni meningococciche ad esito letale continuano a verificarsi con allarmante frequenza nonostante le terapie pronte cd intensive. Focolai epidemici di meningite meningococcica continuano a manifestarsi nei centri militari di addestramento nonostante le severe misure profilattiche che vengono normalmente adottate. Questo inspiegabile fenomeno insieme all'aumentata incidenza dei ceppi B e C di Neisseria meningitidis, particolarmente resistente ai sulfamidici hanno portato a riprendere in esame il quadro anatomo patologico delle infezioni meningococciche. L'A. si è proposto lo scopo di condurre un'inchiesta anawmo- patologica estesa a 200 casi di infezioni meningococciche mortali verifìcatesi durante la seconda guerra mondiale e nel periodo x9()o- 1966. Queste infezioni mortali hanno colpito prevalentemente giovani reclute e bambini e la morte nella maggioranza dei casi si è verificata entro il terzo giorno. Miocardire, meningococcemia, emorragie delle capsule surrenali e una diffusa trombosi vasale sono state osservate più frequentemente nel gruppo di adulti venuti a morte nel periodo 196o - 1966 che nel gruppo dci deceduti durante la seconda guerra mondiale. Nel periodo 19{}o - 1966 è prevalsa negli adulti l'infezione provocata dal ceppo B di Neisseria mcningitidis mentre nei bambini è prevalsa quella provocata dal ceppo C. Durante la seconda guerra mondiale la maggioranza delle infezioni fu sostenuta dal ceppo A.

Que~ti tre ceppi differiscono nella loro virulenza e danno quadri anatomo- pato logici diversi. Le infezioni provocate dal ceppo A sono frequentemente complicate da encefalite; quelle dovute alrassociazionc dei ceppi A e B si presentano con meoingite e trombosi vascolare diffusa; quelle sostenute dall'associazione dei ceppi B C sono caratterizzate da una miocardite necrotica. Le infezioni da ceppo C si accompagnano freguentemente a emorragie delle cap~ule surrenali. Nel quadro anaromo- patologico delle infezioni meningococciche degli ultimi anni (r96o- 1966) si è notata una maggiore incidenza di miocarclile nccrotica, setticcmia e trombosi vascolare. E' da presumere che i casi mortali di meningite menigococcica siano da attribuirsi alla grave compltcanza di una miocardite necrotica. C. ARGHIITU

VALmiAN

R. H., !ViA.~ J. J., SPALL J>. ,\.: lmmumsation agamJt wflm:nza. Pr~v~nt10n

oftlln~u tn

man by aeroso!tz~d inactwatcd vaccine. -

J.A.M.A.,

rCJ69, 3, 520.

Durante l'epidemia influenzale da virus A 2 nell'inverno 19(17 1<)68 fu impiegato un vaccino antinfluenzale bivalente, inattivato, esisteme in commercio. Questo vaccino fu somministrato per aerosol a 386 volontari, allo scopo di saggiarnc l'efficacia contro la mahtttia influenzale. L'incidenza della malattia nei volontari che erano stati sottoposti all'acrosolizzazione con il vaccino fu comparata a quella di 269 persone vaccinate con lo stesso vaccino per via sonocutanea c a quella di '490 persone, di cui una pane era stata inoculata con una soluzione di cloruro di sodio e la restante parte non aveva subito nes~un trattamento. Nel gruppo di soggetti vaccinati con l'aerosol, l'ncidenza de1 casi di influenza tu inferiore del 79~o rispetto al gruppo di controllo, nel gruppo d1 vaccinati per via sottocutanea l'incidenza fu del 27° o · 11 vaccino antinfluenzale aerosolizzato oltre a dimostrare una superiorità protettiva rispetto a quello somministrato per via sottocutanea, rivelò una significativa riduzione degli effetti collaterali e una spiccata attenuazione dci sintomi della malattia in quei pochi soggetti che contrassero l'influenza.

c. ARGHIITU N. R., VoYCE M. A., BuRLAl'l> \V. L., HILTON ~f. L.: Adt•antoges of alttmillium hydroxide adsorbed combined dyphteria, Utonm and pertossts vaccin~s for the immunization of infants. - Bntish Medicai Journal. 11}69, 663.

BLlì.F..R

Vaccini costituiti dalla combinazione di tre antigeni (anatossina difterica, anatossina tctanica e Bordetella pertussis) assorbiti su idrossido di alluminio sono stati impiegati nella immunizzazione primaria di un gruppo di 168 bambini aventi un'età da 3 a 6 mesi. Gli esami sierologici c clinici praticati su tuttl 1 soggetti vaccinati hanno messo in cvidenta la grande efficacia immunizzante del vaccino combinato (anùdifterico, antitetanico e antipertossico) adsorbito su idrossido di alluminio c la scarsa reazione SC· condaria da esso provocata sia in loco che nell'intero organi~mo. Gli AA., sulla scorta delle C\perienze da loro eseguite sia in animali di labora torio che nel succitato gruppo di bambini. consigliano l'impiego del \accino triplo nella pratica infamile.

C. ARGHIITU

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MEDICINA LEG,JLJ:. M.: lA responsabilità profeuionale nell'esercizio della M edicinu. psichiatrico, luglio dicembre 19()9, 485.

FERRARI

Ospedale

Oggi vi è nel pubblico una tendenza diffusa ad addossare al medico la responsabilità dell'insuccesso di cure mediche o chirurgiche o della morte di pazienti affetti da malattie interne o sottoposti ad intervento chirurgico. Questa tendenza è sostenuta dal desiderio di ottenere lauti risarcimenti anche per danni incsistemi più che dal dc siderio di punire giustamente chi si sia reso colpevole di gravi errori o di irnperdona bili negligenze. L'A. in questo articolo espone i concetti fondamentali per l'accertamento ddle eventuali colpe e responsabilità nell'esercizio della professione medica. I limiti della colpa professionale sono quelli indicati dall'art. 43 del Codice Penale c cioè: negligenza, imprudenza, imperi7ia, inosscr\'an7a di regolamenti, ordini e dr scipline. L'A. prende in esame questi singoli reati, ne illustra il significato c ne traccia i limiti. Vengono in seguito ampiamente esaminate c configurate le trasgressioni da parte del medico ad alcw1i doveri fondamentali c cioè: il segreto professionale, l'obbligo dd referto c l'omissione di pronto soccorso. Paragrafi speciali vengono dedicati all'errore diagnostico e all'errore terapeutico. La responsabilità professionale a titolo di colpa per errore diagnostico si può \C· rificare in almeno tre situazioni diverse: per avere accettato l'incarico per un compito ordinariamente di competenza specialistica, per prove di malania non esebruite, per errore nella valutazione dei dati raccolti (errore diagnostico vero e proprio). Per quanto riguarda l'identificazione della colpa, essa viene specificata da V. .M. Pal mieri in << quella condotta positiva o negativa la quale risulti incompatibile col minimo di cultura che è legittimo pretendere in un individuo abilitato all'c~crcizio della medicina>>. L'errore terapeutico può dipendere innanzitutro da un errore diagnostico oppure dalia somministrazione di medicamenti controindicati o di farmaci allcrgizzanti di cui non si sia saggiata prcvcntivameme la tolleranza o dalla prescrizione temporanea di medicamenti incompatibili tra di loro o destinati perciò a provocare gravi reazioni secondarie. Un altro errore terapeutico può derivare dalla somministrazione a donne in stato di gravidanza di sostanze medicamentose nocive al prodotto del concepimento. Per quanto riguarda il settore chirurgico sono da prendere in considerazione tutti gli errori derivanti da imperizia del chirurgo o da sua disattenzione (dimenticanza di strumenti chirurgici, materiale di medicazione in ca,·irà). Una questione di grande importanza medico-legale è rappre~entata dall'accerta mento dell'errore. A questo proposito si può dire che non esiste compito più ingr:.uo e più delicato per un medico - legale di quello dell'accertamento dell'errore professionale in medicina. Per poter dimostrare con sicurezza l'errore del medico è indispensabile dimostrare l'esistenza di un sicuro nesso di causalità tra comportamento del professionista e con· seguenze deleterie che ne sono derivate. Questo giudizio è molto d iffici le da esprimere ~ia sul piano tecnico che sul pra· no etico.

C. t\RGHITTU

•

l 8I

RADIO ATTI V/TA' AMBIENTALE LANZOLA

E., ALLEGRINI M., SusANNA L.: Polonia in ossa di animali vissuti t n zona Ri,lista eli Igiene c Sanità Pubblica, 1968, 24, 578.

ura11ifera. -

Gli AA., che fanno parte del gruppo di ricercatori dell'Istituto di Igiene dell'Università di Pavia, hanno condotto una serie di ricerche allo scopo di accettare i livelli di radioattività di un radioisotopo naLUrale - il Polonio 210 - in ossa di animali di zone uranifere rispetto ai livelli di radioattivit.1 di animali di controllo appartenenti a zone non uranifere. In particolare, durante il corso del 1968, sono stati esaminati campioni di ossa di animali provenienti dalla zona uranifera di Valgoglio, frazione di Novazza (prov. di Bergamo) in cui trovasi un giacimemo di uranio stimato a circa 1.000 tonnellate. I campioni di ossa provenivano da bovini, conigli e gallinacei. I livelli di radioattività da Polonio - 210 nelle ossa di animali provenienti dalla suddetta zona uranifera sono risultati sensibilmente più elevati dei livelli di radioattività riscontrati nelle ossa di animali delle zone di controllo non uranifere.

c. ARGHITTU

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO-MILITARI lNTERNAZIONALE REVUE I~TERNATIONALE DES SERVICES DE SANTÉ DES ARMBES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (A. 42, n. 1, gennaio 1~9): Glymis N. E.: Lesioni multiple e traumatismi nell'Esercito Ellenico in tempo di pace. ITALIA ANNALI DI MEDICI.l'\A NAVALE (A. LXXIV, fase. r, gennaio - febbraio 1969): De Molo G., Corsi11i G.: Le complicanze del diabete mclliro (nota 1"), incidenza delle alterazioni vascolari all'atto della diagnosi ùcllo stato diabetico; Terzi l., Bemardi F.: Osservazioni sulla frequenza dei fenotipi « sccretore >J e « non secretore >>; Teofili T. , Tucci G.: Contributo allo studio delle transaminasi sieriche nei donatori di sangue per la prevenzione dell'epatite virale post- trasfusionale. ARGENTINA REVISTA DE LA SANTDAD MILITAR ARGENTINA (gennaio- giugno 1968~ : Jimenes C. A.: Attività che deve svolgere l'ufficiale medico presso le truppe; Bonetti Dttpont C. A.: Accerramento diagnostico del cancro polmonare; Villa gran f. E., Bra11dt G. H.: Le angine: diagnosi differenziale; Giordano A . F.: Considerazioni sul trattamento della sifilide nei militari; Abuin f. C.: Localizzazioni mammarie della malattia di Hodgkin; Chiarello S., Sanzol R. N.: Un unico fine: la salute dei bambini; Pedemonte L. E.: Sindrome di Wolf- Parkinson- White; Luxardo f. C., Ortiz R. f., Marguemttaz l. C.: Il trattamento conservativo delle fratture della diafisi

7. - M.

tibiale; Stel A., Santoro F. A., Calaza]. M.: Le colostomie; Calaza]. M., Santoro F.• l., Ste/ A.: Fegato policistico: considerazioni su tre casi; Stel A., Calaza f. 1\,/. F., Gim1· nez N.: Valutazione funzionale pre operatoria; Pi:::zia A., San:::ol R. N.: Il labora torio nell'artritt reumatoide; Ostrovsk.l \.1., S.znzol R. N., PizzuJ A.: A proposito di dut casi di artrite rcumatoide gio\anile; Andrade f. H.: Una metodologia per lo studio dellt affezioni patologiche della bocca; Brawn E.: Psicogenesi del comportamento della g10 \'CnLÙ disadattata; Schiavone E. L., Torrado O. A.: Come iclcntilicare gli erbicidi c i pe~ticidi presenti nell'acqua; Picco/otto O. R., De Ustaran f. K., Andrade f. H., Xieto De Alderete P. Al., Barbuto S. A.: Arce Ji sperimentazione per ti controllo della rabbi.1 canina nella capitale federale c nella zona limitrofa della prm mcia.

DANIMARCA DANISH MEDICAL BULLETIN (vol. 16, n. ~. marzo 19<)9): Kirchherner R.: L'influenza della delicicn7a di acido ascorbico sui tessuti connettivi; Lauridsen L.: Storia dell'ipcrtrofìa prostatica; considerazioni storico - mediche sulla sua patologia t sul suo trattamento chirurgico; ,\ lellegard .\./.: Complicaziom post - traumatiche: consiclerazioni nosograliche; .Vit'lsen O. E.: Escrezione renale d t potassio: studio sulb 11 clcarance )) rcnale.

FRANCIA REVUE DES CORPS DE SANTI~ DES ARMÉES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (Voi IX, n. 6, dicembre H)liM): Rachou, Doublier, Giroud: Il sen·izio sanitario delle For:tc Armate ai giochi olimpionici d'inverno; Dupour f., Surveille f. Favare/ - Garngue f. C., Cardmaud f. P.: L'impiego ddl'clicottcro per l'e\·acuazione dei traumatizzari della strada e degli annegati è giusti.Jicam?; Ma/ava/: Comunic:t· zione fatta alla X Assisi Nazionali sugli incidenti del traffico; Giroud M., Bourrel de la Ronciere B .. Do f. P., Martin P., Bar/et P.: Importanza della ventilazione assistita nel trattamento ddle malattie inferme (esclusa la poliomielite): Meunm f. L.: Le ferite di guerra dell'orecchio; Lzmouztn F.: L'igiene atomica nell'ambiente militare: un compito specifico del servizio di Sanità Militare; Chatelier, Michaud: Studio su un test psicomotorio: M.T.N. 10. GRECIA HELLENIC AR.MED FORCES MEDICAL R.E\'IEW (n. 1, marzo 1968): ZcJ· kopoulos C.: Princìpi fondamentali della fisiopatologia della rc~pirazione; Glymis N.: Gangrena gassosa: recenti acquisizioni sulla pre\·enzione e terapia; Soulis B.: Le epi les~ie dal punto Ji vista diagnostico; Papavassiliou K.: Analisi ~tatistica nella terapia del cancro; Guillas K.: Le affezioni oculari dci guidJtori; Arabatzis P.: Sangue congelato; Kranidiotts P.: Stati di ansietà acuta che portano ad una temporanea di~tru · zione dell'io: Kyrimis: Un interessante caso di schizofrenia mterpretata come colica rcn:~le; Garadtmas /., Mant:::aris M.: Formazione ectopica di osso ncll'amiloidosi. HELLENTC ARMED FORCES MEDICAL REVIEW (n. 2, giugno 1968): Se· gunu B., Balbouzis D., Angelides f.: Rilie\·i sul dati statistiCI dì un reparto chirurgico; Mattheou Z., Demoe!topulos f.: Incidenza dcll'echinoccosi polmonare tra IOf.640 reclute greche; Kyritsis P.; Veranis N.: La moderna prevenzione del tetano; Ko11toyan·

ni.• P.: Le basi anatomo fi\ilog•che della chirurgia dei neni pcrifLrici; Kranidiotis P.: Effeui psi::ologici delle armi N.B.C.: DoussÌJ A.: ~anife~ta:liom leucemoidi nd carcinoma polmonare; Tsingos _1., Stmcomdes P.: Arrerio plastica Ù1 emergenza in un ca<:O di rottura traumatica dell'arteria femorale: Koutroumba; C.: Di,·enicolo ,Ji Meckcl's, come causa di o~tru6ione inte~tinale; Kcvrek1des G.: Osteomidite della colonna venebrale in segu•to a 1ntencnrì ~ulb pro~tata; Va.rsorm D., Touios /.: Su di un caso di tumore misto della pelle; Lambrukos P.: La fun7.ionc del Corpo sanitario sul campo di battaglia nei campi uei prigionieri e nella gUt:rra civile.

JUGOSLAVIA VOJ~OSA:'\ITETS~l PRI:.GLEO (A. XXVI, n. 1. genn:tio Hf>9): Pantdzc D. c Coli.: Valutazione sperimentale di alcune turbe metaboliche come segno pro gnostico nello shock emorragico; Tomasct·lc .\1. e Col/.: Vali dirà di alcuni metodi diagnostici nell'accerramenro delle infezioni del tratto unnano c della piclonefrite; Ha · .<taw· M. e Co/l.: Epidemia alunmtare causata da Escherichia alkalescens dispar; TraJkovu B. c Coli.: Quadro clinico di angina e faringite di origine adcnoviralc.

VOJNOSANITETSKI PHEGLED (A. XXVI. n. 2, febbraio I<J6<}): Svecenski B. e Coli.: Problemi del suicidio nell'A. P.\'.; Birtasevic B. e Col/.: Esplosione epidemiCa Ùl salmonellosi T yphimurium; l<.adit•oJet,ic B. e Col/.: T est di sovraccarico con xiloso e sua importanza clinica; Slukot'IC Z.: lbrotraumi dell'organo dell'udito nei ruffatori: Spirot• A.: Risultati di un esame sulla perrurbazione dcll'utlito in carristi e in soldati d• fameria.

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REPUBBLICA FEDERALE TEDESCA WEIIRMEDIZINISCHE MOt\'ATSSCHRIFT (A. 13, n. 2, 1~6~): Hohle K. D, ,\/iiller H. F.: Il trattamento della lussazionc abituale del t:. sp:11la; Schiiler W.: Le sioni dt:i legamenti dell'articolazione del ginocchio: Schaller K . F .. Sch~rren C., Dchubach G., v. Ahn U.: Esperienzl' sul trauamento della sifilide.

WEIIRMEDIZI.:--liSCHE ~1 0'\.\TSSCHRIFT (A. 13, n. 3· 1~6<)): Kirchhoj H. IV., Amendt R. O.: La telemetria nella medicina industriale c ~portiva con ~peciale riguardo alle misurazioni di impulsi; Bachmann K.: La tclemetria diretta della pres

sione sanguigna; Pircher L.: Telemetria della pre~sionc sanguigna negli aerei; Drasdu· Il.: T c:lemctria della respirazione; Buck W.: La misurazione del volume respiratorio con conduttori lìloelcttrici; Harth 0., Gutt::eit H., Vogel H. R., Thervs G.: Elemcmi primari per la tdemetria della pressione parziale di ossigeno; Legervie 1-l., Simonova 0., Creut::feldt O. D.: T demetria dell'EEG - Studi durante intenso allenamento turistico; AJchoff f. C.: L'importanza dell'EcG nella medicina aeronautica.

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MEOJClNA Y ClRUGIA DE GUERRA (vol. XXXI, n. 2, febbraio 1969): D'Ors Perez J. P.: Come insegnare la medicina? Di,lz Martinez A.: Distribuzione regionale <.Ielle ferite dt guerra; Bravo Oliva /., Garcra Rodrigucz ]. A.: 1l colorante arancio di acridina nella diagnosi batteriologica ndla tubercolosi; Bravo Oliva f., Gama Rodrigue:: f. A.: Terapia antibiotica nelle infezioni urinaric; Evrard E., Molina Alon.co L.: L'ospedale militare francese dt Marchiennc- au Pont 16r7; Rinalt: Il o;ervizio sanitario americano nel Victnam. Nuovi aspetti della chirurgia di guerra.

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NOTIZIARIO

NOTIZIE TECNICO - SCIENTIFICH E Caccia all'insetto clandestino nel Vietnam. Sperimentato con succe~M> nel Vietnam. un nuovo imctticida ì: ~tato appro,·ato dall'OMS (l'Organizzazione ~ondialc della Sanità) e sarà prescritto per l'uso obbligatorio, a partire dal primo gennaio 1971, su tutti i voli interna:tionali che panono da zone tropicali e subtropicali. Lo scopo è quello di impedire che insetti tropicali prendano alloggio negli aerei di linea, annidandosi nei posti più impensati, e si trasportino cosl in zone del mondo dove non esiste nei loro confronti alcuna assuefazione protettiva. Le disinfestazioni degli aerei non a,-e,·ano dato \in qui risultati cflicaci al cento per cento. Il nuovo prodotto, dal nome di Dichlorvos, è chimicamente 2,2- diclorovinil dimetil fosfato: inodore, dalle molecole \Oiauli~sime. non è nocivo per l'uomo anche in con centrazioni ,·enti ,·olte ~uperiori a quelle necessarie per uccidere gli insetti.

Sorpresi dall'ultramicroscopio. Due virologi scozzesi, i dottori B. D. Harrison c I. M. Robcns, hanno notato l.t singolare disposizione che i \ iru~ del mosaico del tabacco assumono all'interno delle cellule delle foglie: in un ingrandimento di 67.000 volte, le foto scatt:ne al microscopio elettronico mostrano che i virus tendono a raccogliersi a raggcra auorno ai mitocondri delle cellule. I due ricercatori hanno contato in media 40 virus attorno a ogni mitocondrio; in alcune foto ne <;Ono staù contati perfino 500. E' ancora incerto se que~t3 disposizione venga assunta pcrchè è il mitocondno, in qualche modo, a richiamare indiddualmeme i singoli \'lrus, oppure se i ,·irus raccolgono prima in ammas~i c ~olo in seguito 'engono a~:.orhiri dal mitocondrio.

N uova regolam entazione sanitaria internazionale. viaggi e i trasporti internazionali saranno sottoposti ad un nuovo regolamento sanitario de~rinaro a proteggere i territori naz10nali dalle malattie infettive. Il Comitato della Quaranten3 Intcrna7ionale, creato dali'Organìz7azione Yiondiale della Sanid, ha infatti messo a punto un nuovo regolamento nel tentativo di migliorare e semplificare le norme, ormat in vigore da quindici anni, le quali in numerosi ca~i sono superate dal progresM> tecnico e scientifico realizzato nel fratrempo. Quattro malattie infettive (colera febbre gialla, vaiolo e peste) sono considerate dagli esperti come le più pericolose.

t86 fora quc\tC, il vaiolo e la peste ..ono le malattie trasmis\ibili che " ,·iaggiano di più "• per via marrittima cd acre;1. Tn un rapporto il C-omitato rivela, infatri, che il \aiolo pro,·enicnte dall'Asi:~, è la malattia che più di frequente viene importat:~ da un Paese all'altro in seguito all'aumentato traffico aereo. Per qu:mto concerne la peste. 111 d1 minuzione lino al 1962, è stata constatata una nuova recrudescenza di questa malattia nel corso degli ulrimi cinque anni (duemila circa in media all'anno). li Viemam è il più colpito d1 tutti i Paes1 asiatici (circa tremila casi nel r<#}).

La cura del colera col metodo Phillips. Il premio Lasker, di diecimila dollan, fondato 21 anni or sono in USA dal milionario che intese onorare un medico le cui ricerche avessero una immediata npercus· sione pratica. è stato assegnato al dott. Robcn t\. Phillips. di 6r anni, Direuore del Lahoratorio Ricerche per il colera di Dacca (Paki~tan). che è riu\Cito a far diminuir l'ammontare dci morti per la terribile malattia, dal 6o 0 ~ del 1955 all' r .., di oggi. TI dott. Phillips, la,·orando due anni or sono a Taipci come Direttore del Reparto Ricerche del Corpo Medico della ~1arina, ha semplificato una tecnica impiegata presso l'Istituto Rockfeller per misurare la perdita di liquidi c sali che ~i instaura nei colerosi. Conseguentemente iniziò la M>mministrazionc " misurata caso per caso" d1 liquidi per flebo (contenenti sali e bicarbonato eh sodio), risolvendo il probkma della cura del morbo.

Timectomia nel lupus eritematoso c nell'artrite reumatoide. Tentativi di terapia chirurgica mediame timcctomia in tre casi di lupus eritema toso Ji~seminato acuto c in due casi di Jrtrite rcumatoide, resistenti alle comuni cure, o;ono stati fatti dal chirurgo A. Milne, in considerazione del fano che ti timo ha unJ parte vitale nello sviluppo dei tessuti linfoidi e delle risposte immuni normali. La possibilità che la timcctomia potesse avere un valore terapeutico fu basata sulle ..eguenti premesse: 1) che le alterazioni patologiche nel lupus sistemico e nell'artrite reumatoide fossero il risultato di reazioni immuni; 2) che la timectomia potesse sop primere le risposte immuno- patogene. Purtroppo gli interventi non hanno mposto allo scopo: non si è osscn·aro alcun miglioramento clinico degno di rilievo. nè alcuna modificazione apprezzabile nello stato immunologico dei pazienti.

Recenti studi sulla terapia malarica. Uno studioso di Kansas City ha scoperto il modo di combattere le forme più resistenti di malaria mediante la combinazione di due medicinali. Il dott. John D. Arnold, Direttore del Laboratorio di Medicina Comparata del l'Ospedale Generale di Kansas Cit} e noto ricercatore nel campo della terapi:1 anti · malarica, è riuscito con la sua scoperta, a vincere il falciparum, una forma di malariJ che recentemente ha colpito migliaia di soldati americani di stanza nel Victnam del Sud. Il medicinale è composto di trimpethoprim e di sulfamethossipirazina, emrambi prodoni antibatterici. TI primo è prodotto dalla « Burroughs Wellcome" dello Stato d1 New York, il secondo dalla Società farmaceutica italiana << Farmitalia ».

Il dott. Arnold ha condotto con ~ucccsso i suoi espcnmemì ~u undici volontari, tutti reclusi nella prigione distrettuale di Kansas City. Ai prigion•eri, il dott. Arnold ha inietrato il parassita del falciparum. o,omministrando qutndi il 'uo medicinale. Dieci dei pazienti sono guanti senza difficoltà, con una '>OLl do,e, mentre l'undiceMmo ha dovuto prendere due dosi del medicinale. Il composto viene attualmente 'pcrimentato eli nicamcnte in Etiopia e in }:igeria 'iOllO la direzione del dott. Lu1gi Arnold. Esso è stato provato 111 venticinque prigioni africane, c in tutti i casi ha vinto con successo la forma più o~tin::na delb malaria di tipo falcipamm.

Lotta contro la carie dentaria. La carie dentaria può essere dra,ticameme ridotta da una !>D'tanza prodotta da una muffa. La scoperta che una varietà di fungo può ~cernere un enzima in grado di arrestare l'attacco di batteri a1 denti ~ 'tata fatta nel Denral Sctence Oepartment del Royal College of Surgeons, a Londra. L'enzima, Dextranasc, impedisce la formazione d1 quell'adc~ivo strato di materiale denominato Dextran che va deponendosi sulla superficie dei denti. Lo stesso Dextran è cama10 da batteri operanti sullo zucchero nella bocca. Una volta che si sia formato, e~~o aderisce fermamente ai denti. Sono questa protezione i batteri possono demolire lo zucchero c produrre gli acidi che causano la carie dentaria. E' impossibile eliminare interamente i batteri dalla bocca. E' anche impossibile impedire che le persone mangino zucchero in una forma o in un'altra. L'immediata lavatura dei denti non è la risposta, pc..rchè: 1l Dextran ha una tale presa sulla superficie dentaria che nè la la, atura nè l'azione della saliva possono eliminarlo. fn ogni caso è difficile che la gente possa la,arsi 1 denu in qualsiasi momento. Ma i ricercatori londinesi hanno trovato che aggiungendo Oextran al mezw in cui una muffa, il Penicillium Funiculosum, va crescendo, la muffa produce il Dextranase, che demolisce il Dextran c lo elimina. Gli esperimenti - in tubi di prova c su denti veri - hanno Jimostrato che bastano minuti quantitativi di Oextranase per pottenen: tale risultato. E, cosa anche più notevole, gli esperimenti con animali hanno dimostrato che la stessa cosa si verifica quando l'enzima viene semplicemente posto nel cibo. A Downe, presso Londra, una colonia di scimmie \'iene nutrita con una dieta che normalmente sarebbe la peggiore possibile per la carie dentaria. caramelle, paste, latte in scatola c limonate. Ma esse prendono anche Dextranasc, che è insapore. l risultati di questo esperimento indicheranno quale potrà e~sere il futuro del Dcxtranase. '' Ma )), dicono i ricercatori, ,, l'applicazione dell'enzima è un suggestivo punto di partenza nella ricerca dentana "·

Un nuovo farmaco per la cura di tutte le malattie da virus. E' stata annunciata la scoperta di un farmaco che, dicono gli scienziati dell'Istituto d'Igiene degli Stati Uniti d'America, potrà portare al controllo delle malauie da virm, dal comune raffreddore al vaiolo, \Cmplicememe rafforzando il sistema di autodifesa dell'organismo e facendolo funzionare meglio. Affermano gli scopritorì che il farmaco ha doti profilaniche e terapeutichc, può cioè prevenire e curare. n (( National lnstitute of I lcahh "• che ha annunciato la \COperta, fa parte del x:rvizio dì pubblica igiene degli Stati Uniti: il farmaco è >tato realizzato in collab.)razionc con il New York Medicai College.

t 88 li douor Samuel Baron, virologo dell'Istituto, spiega che si tratta di acido ribonuclcico sintetico, e che esso stimola l' << interferon », ossia il sistema del quale l'organismo dhpone per la lotta comro i virus, a lavorare più sodo c con maggiore efficienza. Ha funzionato sui conigli e sui topi, cd anche su cellule umane in Yitro. Occorrono però altri « test» sugli animali, per accertare che la sostanza non abbia effetù collaterali nocivi. Fino ad ora, dice Baron, non ne sono emersi; se ne emergeranno si po tranno tentare altri medicamenti, anch'essi efficaci nella l>timolazionc dell'interfero:1. Questo stimolo è la chiave di tullo, afferma lo scienzi:no: «Lo stimolo dcll'intcrferon sar~l probabilmente utile, entro breve tempo, per la prevenzione di una vasta gamma di infezione virali nell'uomo c negli animali. Alla fine sarà possibile, in tutta probabilitiì, combattere infezioni da virus già radicare. Il sistema dcll'interferon ha il vantaggio di non essere tossico, in quanto è naturale, c di essere attivo contro praticamente tutti i ,·irus fin qui studiati " · Dice il dott. Baron che se tutto andrà bene il medicamento potrà essere a dispost zione dei sanitari per un diffuso impiego nel giro di cinque annt. Una volta passato all:l produzione di massa non sarà più costoso degli antibiotici oggi disponibili. Dato che ì: un 'unica medicina per la lotta contro tutti i virus potrebbe evitare ai medici la consueta messa a punto di un vaccino contro una malattia specifica; servirebbe per l'encefalite come per l'epatite sierosa, per la polmonite viralc, per tutti gli altri malanni da virus. Per guarire una persona dal raffreddore basteranno probabilmente tre inalazioni, semmai qualcuna di più, nel giro della settimana. Per altre malattie sarà verosimilmente prcferibile l'inie?.ione: '' il metodo migliore consiste nel collocare l'acido ribonucleico ove si verifica l'infezione >>. L'R'\JA è una sostanza chimica pre~entc in tutte le cellule umane, cd è la chia,,· dell'ereditarietà; l'R 'A simetico è- materia genetica simulata. Se risulterà innocuo, diL il dott. Baron, il farmaco potrà essere adottato come elemento dt lotta contro il cancn anche se gli scienziati ignorano ~ s1 tratti o no di malattia da virus. Se funzionerà afferma Bacon, non solo emergerà quale medicina anticancerosa, quella medicina che Ja sempre si cerca, ma dimostrerà per ,·ia traversa che il cancro è di natura virale.

Lotta alle sofisticazioni. Il caso dd « vitello al doping » che tanto scalpore ha e ~la ~u~citando nel Paese, l'apertura di una duplice inchie~ta nazionale da parte dell'autorità giudiziaria e del nuovo Ministro per la Sanità, scn. Ripamonti, ha riproposto all'attenzione delle Autorità di governo, del Parlamento e dell'opinione pubblica il gra\'e problema dei controlli pubblici sulle derrate alimentari. A parte i provvedimenti di carattere veterinario, e le nuo\'e leggi che dovranno essere \'arate per completare quelle già approvate su proposta tld Ministro Mariotti nella scorsa legislatura, è di particolare attualità la proposta di legge presentata appena qualche settimana fa dai socialiMi alla Camera dei deputati per la « nuova regolamemazione dci servizi di vigilanza igienico · sanitaria e annonaria dipendenti dagli enti autarchici territoriali» che prevede l'istituzione dei ruoli organici delle amministrazioni provinciali e comunali di posti di << tecnici sanitari ». La proposta che consta di 13 articoli è stata presentata dagli onn. Usvardi, Nicolau.i, Della Briona, Baldani, Guerra, Brandi e Sah·oldi: i comuni con popolazione ~u periorc ai 20 mila abitanti dovranno proV\'edere alla loro istituzione nella misura di almeno t posto ogni 20 mila abitanti o frazione superiore ai 10 mila. I comuni con popolazione inferiore ai 20 mila abitanti, qualora non intendano provveder.·i diretta mente, dovranno riunirsi in consorzi per la istituzione dci posti di tecnici sanitari. secondo gli stessi criteri. Le province con circa 1 milione di abitanti do,ranno istituire

posti per almeno 20 tecnici ~anitarì. Quelle con oltre 500 mila abitanti per almeno 15 rccmc1 sanitari c quelle .sino a 500 mila abitanti per 8 tecnici sanitari. La maggior parte del grosso pubblico finora o ha ignorato addirittura l'esistenza del vigile sanitario o non ne conosce le specifiche funziont, confondendolo con un qualsiasi agente dell'ordine pubblico, in borghese, incaricato di un 'azione essenzialmente liscale, specie per quanto concerne il controllo di licenze di esercizi commerciali, dei prezzi, ecc.; le attribuzioni dci tecnici sanitari - in b:m al resro unico delle leggi sanitnrie vigenti - dovrebbero essere le seguenti: a) vigilare sulle condizioni igieniche delle scuole, degli aggregati urbani e rurali c delle abitazioni, sulla salubrità delle bevande e delle sostan?:c alimentari, sui mercati c sui pubblici esercizi; b) compiere le ispc"zioni che vengono disposte dalle automà da cui dipendono e riferire alle stesse sui risultati degli accertamenri, sulle conte~tazioni fatte e sui prov,·edimenti attuati; c) 'igilare sull'esecuzione delle m1sure disposte per la profilassi delle malat:ic infettive; d) esercitare tutte le altre attribuzioni igieniche c s:.mitaric che sono prescritte dalle leggi. Per poter assolvere quesu lm(>Ortanti compiti appare chiaro che il tecnico sanitario deve essere forn ito di due requisiti fondamemali: la moralità c la competenza tecnica. In realtà, questa ignoranza o confusione l: determinata dal fatto che il numero dei ~igili sanitari, in ogni comune è irri.,orio, inadeguato alle crescenti esigenze e all'importanza della funzione che s\olgono. Molti comuni, anche importanti, non hanno nel loro organico alcun posto di vigile sanitario c spesso que,ro incarico viene svolto da un qual~iasi vigile urbano (da ciò la confusione nel pubblico) incaricato di que~to delicato e importantissimo ~rvizio ~enza alcuna o con \Carsc cognizioni dei propn compiti. osscn·ano i presentatori L'utilità del vigile sanitario multa sempre più palese della proposta di legge - anche in relazione all'accrescersi dei casi di sofisticazioni L di frodi alimentari, messe in ri~a lto da una vistosa e accorta campagna giornalistica: " non si può salvaguardare efficientemente la salute individuale c sociale se non :-i wolgc un'opera anema e capillare di prevenzione e di controllo c se, a tale scopo, non ci .,i preoccupa di poter disporre di un personale qualificato, preparato, e abba st:tnza numeroso da poter compiere con costanza e minuziosità, il proprio compito di controllo nelle fabbriche, negli \pacci, nelle rivendite c nei negozi. in modo da rassicurare finalmente l'opinione pubblica, seriamente e giustamente allarmata n. Per questi motiYi i depurati propongono una nuoYa regolamcntazione del personale dei vigili sanitari e l'istituzione dt tecnici sanitari c di capi tecnici sanitari, comunali e provinciali, in numero adeguato con le esigenze di seni zio. Per quanto si riferisce al primo di tali requisiti - notano i proponcmi - non v'è chi non veda l'importanza e la delicatezza del campo d'azione nel quale opera il tecnico ~anitari o c quindi l'esigenza di pretendere all'atto dell':munzionc garanzie circa l'onestà, l'amore al lavoro c il ~enso del dovere dell'aspirante; altrettanto importante è il requisito della competenza tecnica. n personale di vigilanza dovrà avere, sia pure nelle lince generali, cognizioni di mcrccologia, di chimica, di diritto penale e civi le, poichè deve muoversi in un groviglio di oltre 173 norme legislative a'·enti caranere particolare e non ultime tutte le leggi di carattere igienico- sanitarie. Nel progetto presentato alla Camera è stato quindi previsto cht 'ia l'assunzione di tale personale sia le promozioni al grado superiore avwngano mediante pubblici concorsi, atri a garantire alle amministrazioni competenti l'esistenza dci requisiti necessari » .

(da l'« Informatore med1co sociale "• n. 12, dicembre 1<}6B).

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Prossima la nascita di un nuovo antibiotico: la minociclina. Sono w.citi dalla fase di ricerca gli studi relativi alla minociclina, un nuovo com · posto della famiglia delle tctraciclinc, ottenuto ne1 Laboratori Lcderle della Cyanamid lntcrnational. La storia della minociclina può essere così riassunta. Nel tg(ir i dott. James H. Boothc e Michael j. Martell, dei Laboratori Ledcrle della Cvanamid lnrernational, sin tetizzavano in laboratorio un composto chimico dalle caratte~isuchc bancriologichc par ticolarmentc interessanti. Si concludeva con ciò una ricerca iniziata alcuni anni prima. il cui obiettivo era la sintesi e la sperimentazione di nuo\·i dcm·ari della tetraciclina. Il composto ottenuto dai due scienziati fu battezzato minociclina. Il Dipartimento di chemioterapia batterica della Lederle accertò che il nuovo com posto tctraciclinico er:l dot:lto di C:lrattcnstichc che lo rendc\'ano unico: si rivelò al tivo contro varie specie di stafìlococchi resistenti ad altre tetracicline, c più potente dt parecchi antibiotici normalmente usati nella pratica clinica per le affezioni da stafilo cocchi resistenti. U n gruppo di quattro scienziati portò rapidamente a termine gli 5tudi preclinict sulla tossicità della minociclina. ~mministrando dosi orali ed endovenose a ratti c cani. Fu accenato che la minociclina lascia\·a un buon margine di sicurezza tra t previ~ti livelli terapc.:uticamente eflìcaci da immettere nel sangue, e i quantitativi w~ ~ici. Sottoposte le ca\·ie a studi post- mortem, gli scienziati accertarono l'assenza di mut;~menri morfologici che potessero sconsigliare l'applicazione clintca dd nuo\·o farm:1co. Un'altra caratteristica messa in luce fu la ~upcriorc.: capacità della minociclina a penetrare nei tessuti adipost, nel cc nello e nella tiroide: cosa di non poco conto dal punto di vista tcrapeutico. La fase di scoperta per la minociclina è ormai finita. Non rimane che attendere il compimento deglt studi applicati\ i, quelli che consentiranno al nuo\o farmaco di ~ervirc i pazienti che ne avranno bisogno. N uovo farmaco contro la lebbra. Il « Dap'>One ,, (4- 4 dtarninodifenibulfone) è ~tato impiegato corremementc m que sti ultimi anni nella lotta contro la lebbra. Il suo costo è bassissimo e l'osservazione dci fenomeni di resistenza al farmaco da parte del germe sono di osservazione rara. Un altro medicamento antilebhra normalmente impiegato è la « tiambutossina che può dare però fenomeni di rc~istenza. Nonostante la buona efficacia dci due medicamenti )Uddetti si sente oggi la necessità di un farmaco antilebbra dotato di maggiore efficacia. Recentemente Browne ha impiegato in Nigeri:J, nella lotta contro la lebbra un chemioterapico: il Lampren che era stato in precedenza impiegato, ma senza successo, contro la tubercolosi. Il Lampren è risultato molto efficace contro la lebbra. Questa efficacia è stata ormat confermata da numerosi ricercatori e clinici in varie parti del mondo. n farmaco viene somministrato giornalmente per bocca in dosi che vanno dai roo ai r6o mg. Il Lampren è privo di effetti tossici e non da complicazioni secondarie. Per la sua efficacia contro la lebbra c per l'assenza di effetti tossici esso apparc finora il migliore farmaco contro l'infe-Lione e le sue manifestazioni cliniche. barbiturici demoliscono gli anticoagulanti. Ai pazienti trattati con anticoagulanti non si devono sommtmstrare barbiturici; S<: questi sono necessari, bisogna controllare con grande frequenza il tempo di protrom-

bina. E' stato il comportamento di parecchi infartuati, dcgc:nti neii"O~pedalc uni\(~r· sicario di Burhngton, nel \'ermont, ad anirare l'attenzione der dottori Murdo MacDo n:~ld c Daniel Robinson sul problema dell'interferenza fra barbiturici c anticoagulanti cumarinici. A differenza dei malati non insonni, quelli mmati con barbiturici esige vano dosi sempre \':triahili di anticoaguhmti. Talvolta erano necessarie do~i alte per ottenere dosaggi efficaci; ma in alcun i e<hi si a\·evano emorragre improv\'l~t': due sono morti. Perchè tutto ciò? perchè i barbiturici attivano der mtemi enzimatici chl· acce· lerJno il metabolismo dci derivati cumarinici che vengono smaltiti dall'organismo con anormale raptdìtà. Spc~so occorrono dosi di anticoagulanti doppie o triple rispetto alla norma. « Quest'atti\ azione enzimatica, dura a lungo ed c imtabile - dice ti dottor \facDonald - e basta qualche compressa di barbiturico per scatenarla "· (da «Tempo Medico H, n. 70. febbraio 196<;). Medicina nucleare e computers al Fatebenefratelli di Milano. Al Fatebenctratdli di Milano l stato inaugurato tl reparto di mcdrctna nucleare. Si tratta di una realizzazione unica non soltanw per Milano c l'Italia, ma per il mondo intero. In effeui vi sono complessi simtli presso diverst ospedali europei e anche a Milano presso l'Ospedale Maggiore «Ca' Granda >> c l'Istituto dei tumori, ma si tratta di reparti specialiaati c fini a se ste~si mentre nel caso del Fatcbencfratclli è un settore strettamente legaw all'imcro ospedale e alla clientda ambulatoriale. LI raccordo \iene compiuto dai « computers ''· Apposite apparecchiature ( scanncn ") scn·iranno a ~tab1ltre con esattcua il male e a predisporre facilmente le ulteriori terapie. Intanto gli elaboratori elettronici, cioè i « computcrs "• lavoreranno parallelamente schedando e « memorizzando., l'ammalaLO. l rilievi dei calcolatori serviranno per ogni altro intervento e persino per l'amministrazione. Anche qui un esempio: .se un paziente risulta allergico a una medicina, il calcolatore rivela e blocca l'eventuale richiesta alla farmacia interna del preparato. E' un caso banale, ma che dimoma in parole povere la funzionalità del << computer '' ai fini ospedalieri. Per il momento glt elaboratori sono entrati in due divi~ioni (una medica e una spcctalizzata in otorino) e in due senizi (radiologia e laboratorio) oltre che all'ammim~trazione. Gradualmente, poi, i "computer' " entreranno in tutti gli altri settori che si rinnoveranno dall'interno. (da « l?iforma M edi ca »).

Tra pianto d i valvole cardiache fresche di cadavere. Un altro passo in avanti della chirurgia cardiaca si è fatto con l'uso - coronato da successo di valvole cardiache proYcnienti da cadaveri rccemi. Dopo 2 anni di intense ricerche ~pcrimcntal i , i chirurghi dello « StanforJ Medicai Center" hanno applicato questa tecnica aJ una cinquantina dì pazienti. Durante una intervista il dott. Shunway ha detto Ji aver ottenuto risultati eccellenti. rL dott. Shum\ a v C: considerato come il padre della tecnica del trapianto cardiaco: ne ha fatto diverst cd è stato il primo a fare un secondo trapianto in un p. in cui il primo cuore trapiantato prcscnta\·a ~egni di insufficienza. Mentre la valvola di Starr e le altre protesi sono esposte al pericolo dell'infezione postoperatoria (che ne compromette la fis~azionc) e richiedono l'uso di anticoagulanti, la nuova tecnica proposta da Shumvay e coll. fa evitare la form azione di trombosi c:d altri inconvenienti.

Le valvole cardiache da trapiantare sono prelevate, a distanza di meno di 12 ore dalla morte, su cadaveri di soggetti deceduti per incidenti dì strada. La novità consiste nell'uso dì valvole fresche, che - contrariamente a quelle conservate a freddo per periodi più o meno lunghi - non perdono la loro forza clastica c non vanno incontro a rottura dopo il trapianto.

Tecniche nuove per gli individui colpiti da infarto. L'inf3rto del m10cardio è una malattia diffusa che oggi in Inghilterra è causa del della mortalità. Colpisce principalmente gli uom1ni e le donne dopo la menopausa; nessuna età è risparmiata. La causa prima è un'alterazione della parete di una delle arterie coronarie, con conseguente tendem:a del sangue a coagularsi in questa arteria. occludendola. Di recente, si è ottenuto un notevole miglioramento nel tasso d1 mortalità da infarto grazie a moderni metodi di cura e di assistenza. Grosso modo, senza entrare in dettagli di età e di sesso, la percentuale di mortalità nei colpiti da infarto è all'incirca del 35 , con una percentuale leggermente mferiore in pazienti rapidamente ri· coveratì in reparti specializzati. In molti ospedali sono stati installati speciali reparti per questi malati, organizzati in modo da tencrli sotto continua osservazione onde poter affrontare immediatamente qualunque complicazione insorga. Kei reparti specializzati si l: in grado di riconoscere la mmaccia th arresto cardiaco prima che ciò avvenga e quindi si è in grado di provvedere. Anche se l'arresto avvenisse senza segni premonitori, l'attrezzatura del reparto p~.;rmettc una immediata assistenza. Causa meno comune di morte è la rottura del cuore e si calcola che 1'8°., dci casi mortali sia dovuto a questa ragione. Al Westminster Hosp1tal di Londra. nel 19f>7, fu poS1>ibilc riattivare nel reparto specializzato l'azione cardiaca nei due terzi dei pazienti il cui cuore aveva cessato dì pulsare. Dopo un infarro, il paziente presenta nel sangue un tasso di ossigeno notevolmente ndotto. Già da tempo :.i sa che la somministraziont d1 ossigeno tramite maschera alle\·ia 1:! dispnea nei colpiti da infarto. Data l'importanza del diminuito tasso di ossigeno, è entrato in uso nel \Vestminster llospital negli ultimi due anni una nuova arrrezzatura. Si tratta di un letto con un coperchio a tenuta d'ana. Si smtituiscc l'aria con os~ìgeno al too ", a pressione doppia di quella atmosferica normale. Questo apparecchio viene denominato « letto ad ossigeno ipcrbarico » e il paziente vi rimane durante il periodo più critico. Un 'altra grave c costante complicazione è lo shock cardio\·ascolare. Il cuore ~i con· trae, ma debolmente c la pressione sanguigna precipita. Di conseguenza, la quantità Ji ossigeno trasportato dal sangue ai tessuti è insufficiente c si accumulano nel sangue soManze acide di rifiuto che riducono ancora l'efficienza cardiaca. Il letto iperbarico è di facile impiego e risulta comodo per i pazienti. L'ossigeno in continua circolazione è purificato attra\erso un apparecchio posto sul pannello di comando che permette anche la regolazione della temperatura e dell'umidità. Non è più ingombrante di un qualunque letto e non richiede aumento di personale. 22 ' 0

Esame del tubo digrrente con isotopi r:tdioattivi. E' possibile oramai esaminare il rubo digerente senza rad10gralia nè gastroscopia. Medici di Filadelfia hanno esaminato più dì 400 pazienti per conteggio della mdioattività effettuato dopo ingestionc di rosa bengala marcato con iodio 131. (Da notare che questo prodotto non \·iene assorbito ed è quindi interamente eliminato).

EHenuando le misure dt radioattività a momentt determinati e esaminando zone precise della parete addom inale, si può seguire il prouotto nel ~uo cammino nel tubo digerente. E in particolare si può sapere a quale velocità lo stomaco si svuota c conoscere l'influenza inibitrice o stimolatrice dei medicinali. Prospettive future del DNA nel giudiz io di Kornbcrg. Il prof. Anhur Kornberg, che ha dtn.:tto il gruppo di biochtmici della Stanford Universit} che è riu~ito a sintetizzare una molecola di Dl'A biologtcamente attiva, ha espresso la speranza che la sua scoperta abbia scarsi effetti sull'evoluzione Jcll' uomo nel prossimo futuro. «In un certo senso - ha <.leno Kornberg - io spero che ti suo \·alorc pratico (per quanto riguarda l'e\·oluztonc umana) sarà relatÌ\·amentc scarso durante la nostra generazione. Pos~iamo e dobbiamo infatti fare molto di più per l'evoluzione culturale dell' uomo usando mezzi politici c sociali n. Ln sensazionale realizzazione del gruppo della Sta nford lJ ni\crsità ha posto concretamente la prospettiva della realizzazione di geni sintetici per combattere malattie provocate da difetti congeniti o da anomalte ereditarie: " Tutto ciò - ha detto Kornberg - è distante ancora qualche anno ma ci stiamo continuamente avvicinando alla sintesi chimica di molti geni >•. Kornberg ha dichiarato che con il '>UO lavoro si propone due obiettivi: ti primo è -quello di comprendere le caratteristiche chimiche della struttura dell'en.zima cataliz zatore che produce per sintesi il D:'-JA con un'accuratezza che i chimici ancora non possono emulare. Il secondo obiwivo del prof. Kornbc::rg e dei suoi collaboratori è quello di comprendere cosa regola la sintesi del DNA nelle cellule dell'organi~mo umano. Kornberg ha ~ottolineato ancora che quando in un organismo adulto cessa la crescita, cessa anche la sintesi del D~A nel suo fegato. Tuttana, se a causa di un intervento chir urgico viene a~portata una parte del fegato, allora, entro 24 ore dall'intervento, ricomincia la sintesi del DNA. Analogamente, quando le cellule del fegato si trasformano in cellule cancero~. la sintesi del DNA a\viene rapidamente allo stesso modo in cui av\'lenc nel fegato di un orgamsmo in fa-.e di cre~cita. Acido orotico per studiare meglio? Chi \ uole riu-.cire bene negh studi, facci.1 uso di acido orottCo pcrchè que-.ta so!>tanza - a quanto pare - migliora l'apprendìrnento e la memoria, come dimostrano gli esperimenti su an imal i condotti all'Istituto d i Farmacologia c di T ossicologia di Magdeburg. Infatti, studiando la formaztone e l'estinzione dd riflessi condizionaci nei ratti, si è \ isro che gli antmali trana ti con acido orotico (roo mg kg 1 di e per os o per via ip.) pre~ntano una più rapida formazione cd una più lenta estinzione dei riflessi condizionati. L 'effetto dell'acido orotico sull'appn.:ndimento e su lla memoria viene spiegato partendo dall'ipotesi che il ricambio dell'acido nucleinico nel cervello subisca UIÙntenstficazione per opera dell'acido oroùco che - passando attraverso l'uridin- 5 fosfato può e~~re inserito nell'acido ribonuclcinico, facilitando in tal modo l'ìrnmagazzinamcnto d 'informnz.ioni (la cosiddetta formazione di « tracce di mt.:moria »). Anche se non è ancora confermato che pure l'uomo - sotto l'effetto dell'acido or~ tico - possa migliorare il ~uo apprendimento c la sua memoria, tuttana, già da q ualche tempo ~i stanno usando sali di acido orotico nei preparati geriatrici per la terapia della sindrome d"involuzionc cerebrale organica delle pcrsom. anziane.

CONGRESSI Calendario dei Congressi 1969.

6- 8 mag~to 1969. Roma: l l Simposio mterna-.;Jonale mi radiosem1biltzzanti e radio protettori. Don. M. Quintiliani, Istituto Superiore di Sanità, Vwle Regina Elena, 299, Rom,a. 14- 16 maggio 1<}69, Karlo\'y Vary (Cecoslovacchia): Simposio internazionale dì M< d1cma ,Vuc/eare. Czecho~lo,ak Medicai Society <• J. F. Purkyné .• Sokolska, 31 Praha 2 (Cecoslo 'acchia). 5- 11 giugno 15)69. Toronto (Canada): V Convegno mternazionale ;u/ltt i mmunoiogu1. medicina, patologia e tossicologia forensi. Dougla~ Lucas, cfo Attorney Generai\ Laboratory. !l Jarvis St., T oronto 2. 22-27 giugno 1969, Sroccolma: IV Congresso internaZIOnale di Nefrologia. Don. I . Bcrglund, Postfack 272, Stockolm. 1 (S\e?la). 13- 19 luglio 1<jig, .\lontreal (Canada): V l/ Congresso internazionale dt Patologta Clmica. Don. D. W. Penncr, Winnipeg Generai H ospital. Winniperg 3, Manitoba (Canada). 6 9 agosto 1969, Vibo Valentia: IX Giornate Medirht• internazionali. Prof. Lino Bw.inco, \'ia G. B. Dc.: Rossi, 15 .\, 00161 Roma. 10- 15 agosto 1969, Tokio: VI CongreHo wternazionale di chenuoter11p1a. Sccrctariat 6th lntcrnational Congrcs., of Chemotherapy, c t o \hcrobwl Chemtstry Rescarch Foundation, 3- 14-23, Kami - Osaki, Shinagawa- ku, Tokyo (Giappone). 1r- 15 ago~to 1CJfi9, Boston: Il Conferenza wternaziona/e di fisica sanitaria. Don. Edward W. Wcbster. Secrctarv Generai, 2nd l nternational Conferencc on ~ied•cal Physics. Dept. of Radiology. \lassachussws Genera] Ho~pital. Boston, ~las ... 02114 (U.S.A.). 17-23 agosto 1<}6g, Mo~a: XII Congreuo della Societù Internazionale di T,·asftwone del sangue. Prof. A. Kisselev, S<.:cretary Generai 12th Congres' of intcrnational Society of blood tramfusion. Proczd Dom. 4· .\1osha (URSS). b- 13 settembre 1969, Ginevra e Evian: l'l! Congresso mternazionale d1 ch1mica climca. Dott. Roth, Generai Sccretary, ]th l nternational Congress on Clinica) Chemistry, Pa\ais cles Expositions 1211 Genèvc, 4 (Svizzera). 15- 21 M:ttcmbre 19(}9, Varna (Bulgaria): I V Si m posi o intanazionale di Anestesia. Dou. E. Stojanov. Bui. Batr. Eutimii 59, Sofia (Bulgaria). 29 settembre- 2 ottobre r9l)c;, Dublino (Irlanda): XIX Congresso Internazionale di Me· diana e Farmacia Militare. Office of Director Army Medicai Corps, Army Htadquartcrs, Pargatc, Dublin 8 (Irl nnda). 6- ro ottobre 1969, Mcxico D. F.: l! Congres.ro della Società ltuern.le di Chirurgia Ortopedica e di Traumatologia. Dou. }. Fanll, .\iorena 854, Kavartc. ~1exico 12, D. F. (!viessico). 6- n ottobre •969· Praga: Xl/ Congresso wternaziona/e d t reumatologta. Secrctnnat, 12th lnrernational Congress of Rheumatology, Sokolska ul. c1s. 31, Praha, 2 (Cecoslo\'acchia). 6 - 11 ottobre 1969, Tokio: Xli Congresso in~rnazionale di Radiologia. Kempo T sukamoto, President 12th lntcrnarional Congress of Radiology c 'o l'a tional Cancer Cemer, 1 - I- 5 Chome Tsukji- Chuo- ku, T okio (Giappone).

ottobre 191)9, Torino: Vl R1uniom medico- chiruriJIChe mt"nazionali. Segreteria Generale: Mmena Medica, Corso Bramante 83 85. 10126 Torino. 13 ottobre 19(>9, Tonno: Giornau Med1cht: dellt: FF. AA. (E-.ercno e ~!arina). Segreteria Generale: ~linena \fcdica, Corso Bramante !!3 85, 10126 Torino. 11

CONFERENZE

All'Ospedale Militare di Roma: Il prof. Vincenzo Speranza, titobre delb Cattedra di Chuurgia Va!><:olare di Roma, 1l 21 marzo r969 ha tenuto una conferenza sul tema: " Moderni orientamenti nella terapia d~lo shock >•. All'Ospedale Militare di Torino: Il proL dott. Aless:mdro &retta Anguissola, Direttore dell'l~tituto di Patologia Spe· dale Medica dell'Università di Torino, il 5 marzo 196y, ha tenuto una conferenza sul tt. ma: cc l pcrtiroidismo ''· Il prof. dott. Giuseppe Ddle Ptane, Pre;ide della facoltà di Medictna e Chirurgta dell'Università di Torino, il 20 marzo 1<)6<} ha tenuto una conferenza sul rema: «Com· piti della donna nell'ambito delle Forze . Armate: come moglie, madre e cittadina >.

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Il prof. dott. Francesco ~!orino, Dirertore della Chnìca Chirurgica dell'Università di Torino, il 27 marzo r96<J, ha tenuto una conferenza ml tema: " Attuali posstbilità della chirurgia cardiaca >>.

Jl prof. dott. Angelo Paletto, Dtrt·ttore della Patologia Chirurgica dell'Universit•Ì di Torino, il IO aprile 1969 ha tenuto una conferenza ~ul tema: «Carcinoma della tiroide>>. li prof. don. Giorgio Cavallo, Direttore dell'Istituto di Microbiologia dell'Università di Torino, il 17 aprile 1969, ha tenuto una conferenza sul tcm:t: " Nuove prospettive della \ irologia " · All'Ospedale Militare di Udine: Il prof. Beniamino Antoci, Primario dell'Istituto di Anatomia cd lstologia Patologica c di Ricerche Cliniche dell'O~pcdale Civile di Udine, il 28 marzo 19fi8, sul tema: «Inquadramento anatomo ·clinico delle glomerulonefrosi "· \t

Il prof. Giovanni Pessina. Primario della Direzione Neurologica dell'Ospedale Ci · le di Udine, il 2 maggio r9()8, sul tema: «La simulazione in ncuropsichiarria ''·

Il proL Giancarlo Englaro, Primario della Dircrione ili RadiOlogia c Medicina Nucleart dell'Ospedale CiYile di Udine, il 27 giugno rg68. sul tema: < La medicina nu clearc ndl'O,pedale moderno "· Il prof. Mario Corsi, Pnmano dell'htituto di Radio<hagnostica 1" dell'Ospedalt Ci\ ile di Udine, il 29 ottobre J<j(l8, sul tema: " La diagno~• radiologica dell'ernia discale"·

Il Ten. Col. Medico spe Donato Colatutto, Capo reparto Medicina dell'Ospedale .\!ilitarc di Udine, il 12 dicembre 1<}68, sul tema: < La terapia dcii" infarto del miocanlto m fa~e acuta 11.

Il Cap. Medico ~pc Carlo Cannaviva, Capo reparto Sromatologico dell'Ospedak Militare di Udine, il 12 dicembre tS)68, sul tema: " Contributo della radiologia allo studio dei tumori di origine dentale: cisti follicolari, odontomi, adamantinomi solidi c CÌ<otici ». Il Ten. Col. Mcd. spe dott. Cesare Biggio, Capo Rcp(lrtO Radiologia e Terapia fisica dell'Ospedale Militare di Udine, il 27 febbraio tg6ç, sul tema: <<Terapia con ond< eone "·

NOTIZIE MILITARI Giuramento degli A.U.C. del Corpo Sanitario dell'Esercito (44" Corso) e degli Alliev• dell'Accademia di Sanità Militare presso la Scuola di Sanità Militare di FirenZl' alla presenza del Ministro della Difesa. Il 2 aprile 1969, il Mini~tro della Difesa, on.le Gui, ha prcsenziato alla cerimonia

dd giuramento degli Allievi Ufficiali Medici di Complemento e del primo gruppo dt Allievi dell'Accademia di Sanità Militare, S\'olcasi presw la Scuola di Sanità Militare. m Firenze. Il Ministro, rimlgendo~i agli A.U.C. e agli Accademisti ha detto: « Voi siete entrati a far parte di un modo di e~ere particolare del popolo italiano, perchL le Forze Armate non sono altro che il popolo italiano nel momento in cui esso \ene la Patria in armi. Vi siete immes~i in una lunga tradizione di fedeltà alla Patria, dt eroismo, di sacrifici, illuminata dal ricordo dei Caduti, intessuta di disciplina, di lealrà, di forza morale, di autocontrollo. La Sanità .Militare unisce al servizio della Patria quella nobile professione che è l'assistenza sanitaria. Voi allievi ufficiali laureati siete una parte eletta del popolo italiano, che ha lungamente durato agli studi cd acquisiw una competenza professionale nobile e raffinata che portate nelle Forze Armate insieme alla vostra leale fedeltà, al \'Ostro impegno, alla vostra fede. La vostra attività unisce le qualità del curatore di corpi a quella di curatore dello spirito. Siete voi che rice\'ete il giovane alla visita di leva, scegliete gli idonei, accogliete poi gli arruolati in Caserma ove si affacciano pieni di \·olontà e al tempo stesso di trepidazione: da allora in poi avrete la possibilità rilevantissima d t aiutarli a superare gli eventuali momenti di incertena e di temprarne col corpo lo spìriw >•. Il Ministro ha proseguito dicendo che l'attività sanitaria degli ufficiali in sen izio permanente o di complemento è assolta al servizio del soldato italiano. "Voi contribuite alla difesa del nostro popolo, che proprio pcrchè vuole la pace deve promuovere le arti della pace ma deve anche tutelare la ~ua difesa c la :.ua sicu re7,7a che sono premessa per lo svolgimento pacifico di ogni attivit..ì operosa 1> . Un particolare saluto il Ministro ha rivolto agli accademisti dell'Accademia della Sanità Militare che per la prima volta nell'applicazione completa della legge fatta approvare in Parlamento dal precedente Ministro, entrano a far parte della grande fa miglia delle Forze Armate seguendo i corsi uni\crsitari in particolari condizioni per conset,>uire la laurea ed essere immessi nel ~cn izio permanente della Sanità Militare. << lo voglio augurarmi ha proseguito il ~{inistro Gui - che questa legge segni la ripresa c dia un grande impulso al Corpo della Sanità Militare delle tre Forze Armate. Molte cose non possono essere oggi fatte perchè gli effettivi non sono quan ~

197 titativamente sufficienti alle numero~e C:\tgenz.c. ~oi desideriamo - ha deno l'on. GUI dotare ogni giO\ an c che viene alle :Jrmi di una cartella clinica completa che registri le sue condizioni fisiche con J':Jccuratczza degli esami che la scien7a medica oggi conc;eme c che que~ta cartella accompagm poi ti giovane per tutta la 'ita come uno ~pec chio delle sue condizioni fisiche. Mi auguro che la Sanità Militare pos~:J farlo inaugurando questi moderni sistemi a rutda della salute del popolo italiano c sono sicuro che ciò potrà essere realizzato quanòo voi gto,·ani accaòemisti entrerete da laureati nella Sanità J.!Jiitare portando il vostro detcrminant<. contrihuw a questo Corpo cui va la fiducia c la considerazione di rutto il popolo italiano "· Dopo la cerimonia alla Scuola dt Sanità, il Ministro della Difesa ha vtsitato l'Istituto Chimico. Farmaceutico Militare. Ricevuto dal Direttore, Maggior Generale Enzo Maggiorclli. l'on. Gui si (; recato nei vari reparti, mten:sslndmt approfonditamente alle molteplici auività dcll'htituto e ai problemi connessi al personale e alla produzione. Successivamente. al pranzo a Costa San Giorgio, 0\e hanno ~dc il Battaglione Allievi Ufficiali medici ed il :--:uclco degh accaÒl:misti, l'allie,·o ufficiale medico Gianfranco Masezzuoli, c l'accademista Mattrizio Di Costanzo, hanno ringraziato il Ministro per aver voluto, con la sua presenz•t e con ;quisna semibilità, rendere più solenne il giuramento del primo gruppo di giovani ammessi all'Accademia.

Promozioni nel Corpo Sanitario Militare.

Da Ten. Colonnello med1co a Colonndlo: Dc Felice Pasguale Prazzetta [sidoro Da Maggiore med1co a Ten. Colonnello: Milazzo Angelo Piccirillo Gio,·an BattiMa.

Ufficiali medici in spc dell'Esercito assistenti militari alle Cliniche ed agli Istituti scientifici delle Università. Anno accademico 1969- 1970. L'Ufficio dd Capo del Servizio di Sanità clell'Esercim ha diramato la seguente circolare (n. 2046/l.P. del 25 aprile 1969): 1. - Que~to Ufficio determina che, per il prossimo anno :1ccademico r969 - 1970, ufficiali medici in spc dell'Esercito 'iano a\'viati alle Cliniche cd agli htituti Scientifici delle Um,·ersità m qualità di "assistenti milnari >>.

posti a concorso saranno i seguenti: a) due presso Cliniche chirurgiche; b) due presso Cliniche chirurgiche (per anestesiologia); c) uno presso Clinica neurologica; d) due presso Cliniche oculistiche; e) uno presso Clinica ortopedica; /) due presso Cliniche otorinolaringoiatriche; :;) uno presso Clinica medica; Il) due presso btituti di radiologia.

2. - [

8. - M.

3· - Potranno concorrere per una sola specialità gli ufficiali medici 1n spe dell'Esercito che, alla data di emanazione della presente circolare: a) non abbiano superato il 42" anno di età; b) abbiano compiuto il prescritto periodo di ser\'izio ai Corpi previsto dalla legge sull'avanzamento; c) comprovino di possedere una buona preparuione nella branca presceha. 4· - L'assegnazione sarà fatta per un anno accademico, salvo la facoltà di confermarla per un secondo anno. Gli ufficiali vincitori saranno comandaci - previo trasferimento nella forza am ministrativa di un ente di stanza nella sede uni\'er~itaria - alle Cliniche ed agli Istituti che saranno ritenuti più opportuni a seconda dd caso, e, alle fine del periodo d1 assistenza, saranno dc~tinati agli Ospedali ~filitarl, O\'C le esigenze di servizio richiederanno la loro attività. 5· - Gli ufficiali che intendono concorrere, do\ ranno, tramite la Direzione di Sa nità dei CC.MM.TT. di Regione, inoltrare regolare domanda in carta legale all'Ufficio del Capo del Ser\'izio di Sanità dell'Esercito, allegando i documenti ed i tJtol atti a compro\'are il possesso dei requisiti profc\~ionali richiesti, indicando la branca prescelta e dichiarando espressamente di assumere: a) l'obbligo di rimanere in servizio per un periodo di 10 (dicci) anni a decorrere dalla data di ammissione all'assistt:ntato; b) l'impegno di accettare la clesrinazione che \Crrà loro attribuita, sia per l'Università che per la sede di scr\'izio. al termine dell'as\i~tentato. 6. Le Direzioni di Sanità dci CC. MM. TT. di Regione faranno per\'cnirc direttamente a questo U(ficio, non oltre il 31 luglio t<){J9, le domande con i documenti annessi, accompagnando ciascuna domanda con una breve relazione, la quale ponga in C\ iucnza le reali attitutlini e cap:~c1tà del candidato. cd esprima il parere sulla opportunità del suo invio in Clinica od Istituto. 7· - Nel caso che i posti fissati ualla presente circolare non fossero tutti coperti in qualcuna delle su indicate.: specialità per insufficienza di candidati idonei, questo Ufficio, lasciando invariato il numero complessivo dei I) assistenti militari, si riserva di aumentare i posti di que::llc specialità per le quali 'i fos~c eccedenza di concorremi in possesso dci requisiti richic,ti.

II concorso per l'ammissione ai corsi dell'Accademia di Sanità Militare Interforzc (anno accademico 1969- 1970). E' in corso di pubblicazione nelb Gazzetta Ufficiale il b:mdo di concorso per l'ammissione all'Accademia t.! i Sanità Militare. Per l'anno accademico 1969- 70 sono messi a concorso:

1) Facoltà di Afedicina: per l'Esercito (Università ui Firenze): - 40 posti di cui: . per il t" anno della f:1coltà . per il 2" anno della facoltà . per il 3" anno della facoltà

.."

5 5

f 99 per la Marina (U niver~nà di Pisa): -40 posci di CUI: . per il l o anno della facoltà . per il 2 0 anno della facoltà . per il 3" anno della facoltà

))

5 15

per l'Aeronautica (Università di Firenze):

15 posti di CU I : . per il Io anno del la faco ltà . per il 3" anno de lla facoltà

2) Facoltà di Farmaria: per l'Esercito (Uni,·cnità Ùl Firenze): . pcr il I 0 anno della facoltà per la ~arina (Um\'ersità di Pisa): . per il 1" anno ùclb facoltà

3) Facoltà di l'eterùuma: per l'Esercito (Università di Torino): . per il I 0 anno dc Ila f:1coltà

))

Possono partecipare aJ concorso, sia i civili che i sottuffìciali in servizio permanente o continuativo in ferma o rafferma. Il concorso è bandito: - per esami per l'ammissione al 1° anno di medicina e chirurgia, farmacia e medicina \'eterinaria; - per titoli ed esami, per l'ammi~sione al 2° e 3° anno dd ,olo corso di medicina e chirurgia. Per partecipare al concorso, basterà trasmettere entro 45 giorni drilla data di pubblicaziOne del bando sulla Gazzetta Ufficiule una domanda in cartn da bollo da L. 400 ai seguenti Enti del Minbtcro della Difesa: - Direzione Gener:.tle per gli Uf(ìciali dell'Esercito (per gl i allic\'i che concorrono per l'Esercito); - Direzione Generale per il Pcr,onale Militare della M:~rinn (per gli a!lieYi che concorrono per la Marina); - Direzione Generale per il Personale Militare dell'Aeronautica (per gli allievi che concorrono per l'Aeronautica).

La dom:mda di cui sopra dovrà essere redatta secondo il modello allegato al bando, con riser\':1 di presentare la documentazione richiesta entro la data che ~arà succe~siva menle comunicata agli interessnti del Ministero.

NECROLOGIO E' Jcccduto nell'Ospedale ~ l ilitare del Celio, il 6 dicembre 191)8, dopo un lungo periodo di degenza e di sofferenZL, il Tcn. Col. medico in !>pc falanga don. Gaetano. A\e\'a conseguito brillamemLnrc la laurea in medicina c chirurgia pre~so l'Università di ~apoli . Ì'\ominaro S. T enente medico di complemento nel 'Y35· fu tra~fcrito in Africa (Somalia) nel marzo 1937 e assegnato a un bauaglione arabo - soma lo, impegnato m operazioni belliche di rastrellamento e contro guerriglia. Durante queste operazioni

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rifulsero le sue spiccate qualità di medico e dì soldato. Ferito nella zona di Agancìa Garbò (Etiopia) durante un violento combattimento contro i ribelli etiopici, rifiutò stoicamente il ricovero in Ospedale continuando impassibile la sua opera di medico e di combattente finchè il battaglione non ebbe ragione del nemico e finchè turti 1 feriti non furono sistemati negli Ospedali da campo. Questo suo eroico comportamento gli valse la promozione a Tenente medico in spe per merito di guerra con la seguente motivazione: «Dirigente il servizio sanitario di un battaglione arabo - soma lo in una serie di cicli operati vi in Etioipa, si distinse per coraggio, spiccata capacità professionale e profonda dedizione al dovere. Ad Agancia Garbò, ferito, mentre sotto violento fuoco avversario prestava le prime cure ad un

ufficiale, rifiuto ogni soccorso fino ad opera ultimata. In due successive giornate di scontri, nell'insidia del fuoco nemico con stoicismo cominuava ad assolvere i vari compiti affidatigli concorrendo efficacemente a riportare in salvo tutti i feriti del battaglione. (A.O.I., r• aprile - 37 ottobre 1938) >> . Rimpatriato dall'Africa nel 1942 fu promosso Capitano nel marzo 1943. Quello stesso mese venne inviato quale dirigente del Servizio sanitario del 38" Raggruppamento artiglieria c.a. sul fronte greco. Anche in questo settore bellico, il Ten. Colonnello Falanga mise in luce le sue spiccate doti d i uo mo, di professionista e di soldato. Le sue note caratteristiche relative a tale periodo dicono testualmente: << nelle particolari difficili condizioni nelle quali si trovò il Raggruppamento contraereo, il Capitano Falanga studiò e risolse il problema dei posù di medicazione, disponendo di due soli medici con numerose batterie molto lontane tra loro, ed organizzò lo sgombero dei feriti nei diversi casi : di attacco aereo, di attacco navale ed aereo combinato, di attacco terrestre con paracadutisti. Ufficiale degno di lode per la sua attività e la sua coope· razione. Le sue doti ne fanno un elemento prezioso e di sicuro rendimento)). Catturato dai tedeschi, rimase nelle loro mani in Albania dal1'8 settembre 1943 al 15 aprile 1946. Dal r6 aprile 1946 al r8 giug no 1949 fu trattenuto in Albania dalle autorità albanesi.

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Rimpatriato nel 1949 fu impiegato nell'Ospedale Militare di Napoli come capo reparto dcrmoccltico. Negli anni seguenti e con il grado di Maggiore svolse numerosi, difficili e delicati incarichi nel suddetto Ospedale: membro della C.M.O ., capo reparto medicina, segretario di ospedale, capo reparto osservazione. ln queste delicate mansioni spiccarono, come sempre, le sue doti inrcllettuali, culturali, morali c di carattere, con pieno rendimento del servizio e con ottimi risultati pratici. Promosso Ten. Colonnello nel 1961, venne destinato, nel 1963 alla Direzione dello Stabilimento balneo- termale militare di Ischia, incarico che ricoprì fino a tu tto il 1965. A questo nuovo compito si dedicò con competenza, passione e grande spirito organizzativo, meritando l'apprezzamento della Direzione Generale di Sanità che nelle note caratteristiche lo defini «Ufficiale medico di eccellenti doti tecnico- professionali, organizzative e amministrative unite ad uno spiccato attaccamento al servizio». Nel 1966 venne trasferito all'Ospedale Militare di Roma ove gli venne affidato il delicato incarico di UfEciale addetto alla Commissione visite collegìali. Anche questo gravoso compito fu svolto dal Ten. Colonnello Fa langa con grande impegno, baldanza giovanile, passione, competenza profc~~ionale e medico -legale c profondo e fattivo spirito organizzativo. La malattia che lo doveva portare alla tomba lo ghermì subdolamente, nel pieno vigore delle sue forze, nella sua attività instancabile c appassionata, nella sua piena operosità quasi giovanile. La sua forte fibra resistette a lungo, ma ai numerosi arntct c parenti che andavano continuamente a [Covarlo e che gli facevano compagnia durante la sua lunga e tormentata degenza egli non seppe mai nascondere la sua radicata convinzione, affiorante forse dal subcosciente, che la sua giornata terrena volgeva ormai verso una ineluttabile fine. Con il Ten. Colonnello Falanga è scomparso un ufficiale medico completo, di alto valore intellettuale, di nobili semimenti morali e di notevoli e spiccate doti militari. E' venuta a mancare una classica figura di gentiluomo napoletano, dalla gentilezza d'animo innata, dal tratto signorile, dai gusti raffinati e dal tcmpermento franco, leale, aperto a tutte le amicizie e a tutti i contatti umani improntati a uno spirito di simpatia e di cordialità. La Sanità Militare, gli amici, i colleghi, i conoscenti r impiangono nella scomparsa del T cn. Colonnello Falanga la perdita di una nobile figura d i uomo c di ufficiale e rinnovano alla vedoYa e ai parenti i sentimenti di una viva partecipazione al loro cordoglio.

c. ARGHI"ITU

Direttore responsabile: T en. Gen. Med. Prof. F . lAD.EVAI A Redattot·e capo: Magg. Gen. Mcd. Prof. F. FERRAJ OLI Autorizzazione del Tribunale di Roma al n. 944 del Registro

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TIPOGRAFIA

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M E R A. T E - SERIATE (BERGAMO)

ANNO UCJ" - FASC. 3

MAGGIO · GIUGNO J969

MEDICINA MILITARE PUBBLICAZIONE BIMESTRALE .A CURA DEL SERVIZIO SANI TARIO DELL'ESERCITO

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO - ROMA

S~ione in abb. post. • GruPPO IV

GIORNALE

MEDICINA

MINISTERO DELLA DIFESA - ESERCIT O -

MILITARE ROMA

SOM M A Ri O

V ALDONI P.: L'organizzazione del pronto soccorso nell'ambito della protezione civile in caso di cabmità AacHJTTU

C. : Gli effetti delle esplosioni nucleari sull'organismo umano

203

209

D'AMBRU~Io G .. D1 MARTINO M., SA:-.lTI A. L.: Sul potere microbicida di alcune

formulazioni commerciali a base di composti quatcrnari dell'ammonio . Cou1

241

D., Ctcuo L.. CJCCO,'"ETTI P.: Alcuni effetti della cottura su oli eh oliva

e di semi

255

RASSEGNA DELL'l STAMPA MEDICA: Recensioni da nviste c giornali .

1\'0TIZIAR/0: Notiziario tecnico· scien tifico Congressi ~otizie militari

.._

ANNO 119 - FASC. 3

MAGGIO-GIUGNO 19o9

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DEL SERVIZIO SANITARIO DELL'ESERCITO

L'ORGANIZZAZIONE DEL PRONTO SOCCORSO NELL'AMBITO DELLA PROTEZIONE CIVILE IN CASO DI CALAMITÀ* Prof. Pietro Valdoni Presidente del Consiglio Superiore di Sanità Direttore della I Clinica Chirurgica Generale e Terapia Chirurgica dell'Università di Roma

Nella pratica civile di tutti i giorni il rapporto fra medico e malato è strettamente limitato a questo binomio. Se ogni trattamento chirurgico richiede una organizzazione dei servizi di degenza e dei servizi di camera operatoria per quanto complessa, l'accesso del malato ed il suo inserimento nel servizio è estremamente semplice. Ben altrimenti dobbiamo considerare il problema quando si tratti di casi di emergenza in cui la stessa saltuarietà della presentazione del malato crea di per se stessa la necessità di una organizzazione che possa entrare in azione in qualsiasi momento della giornata e senza una precisa conoscenza del compito da svolgere. Chiunque abbia la responsabilità della organizzazione di un pronto soccorso sa le difficoltà di una organizzazione moderna ed efficiente predisposta a questo scopo. L'allargamento delle conoscenze ed in modo particolare la complessità degli atti chirurgici in varie regioni del corpo e sui vari apparati e sistemi crea oggi la necessità di un lavoro di squadra in cui devono essere impegnati una serie di specialisti con particolari mansioni e con particolare preparazione. • Prolusione tenuta in Campidoglio, il 1° giugno 1969, in occasione della inaugurazione della Sessione Straordinaria di Studio della Confédération Interalliée Offìciers Médicaux de Réserve.

Se noi volessimo rendere più chiara questa situazione organizzativa con un esempio dovrei riferirmi a quanto viene fatto nel nostro servizio dt pronto soccorso da mc diretto nelPOspedale Policlinico. Il traumatizzato, che arriva, viene sottoposto dall'assistente chirurgo di guardia ad una succinta indagine anamnestica ed a un esame obiettivo generale e locale che lo mette nelle condizioni di arrivare ad una precisazione diagnostica che possa essere riassunta nel referto scritto. Il chirurgo è coadiuvato dali' anastesista rianimatore il quale controlla l'eventuale presenza di uno stato di shock ed è pronto a prendere quei provvedimenti che sono necessari a risolverlo. Controlla i valori della pressione arteriosa, provvede alla somministrazione degli analettici necessari ed eventualmente ad una trasfusione immediata e naturalmente alla somministraz~one ~i ossigeno e all'eventuale intubazione trachealc quando la respiraZIOne sta compromessa. Compito altrettanto importante è quello di combattere il dolore, sia quello spontaneo che quello provocato dalle manovre che necessariamente il chirurgo fa nel l'applicazione del primo soccorso. Intendiamo con ciò le manovre di esposizione della parte traumatizzata, di preparazione di un campo sterile nel caso di ferite aperte, nel trasporto del malato sul tavolo radiologico per il controllo di eventuali fratture o della presenza di corp1 estranei. Imperativo categorico per l'assistente chirurgo, nel caso di trauma aperti, è l'immediato trattamento dell'emorragia e l'esecuzione di una toeletta operatoria. Per eseguire queste manovre il ferito è stato intanto trasportato nella camera operatoria dove, tranne che nei casi più semplici, un chirurgo più sperimentato provvederà alle manovre dello sbrigliamento e<i alla definitiva sistem azione della parte lesa. Naturalmente, nel caso di traumatisrni del torace c di traumatismi dell'addome il compito chirurgico si allarga a manovre che possono essere assai impegnative per cui si impone in queste condizioni l'opera di un chirurgo sperimentato. Per la caratteristica nei numerosi ospedali della collaborazione &a i vari servizi si può contare in qualsiasi momento della giornata sulPopera di un ncurochirurgo, di uno specialista di chirurgia maxillofacciale, di un ortopedico- traumatologo, di un otorinolaringoiatra, di un chirurgo pratico di chirurgia muscolare e, particolarmente utile, si può contare sull'opera di un chirurgo plastico. Quest'opera è particolarmente preziosa nel trattamento delle ferite della faccia ed in quello delle dita delle mani dove con questo procedimento plastico il danno permanente risulta notevolmente minore. Non abbiamo dimenticato in questo complesso organizzativo l'importanza dell'opera di uno specialista cardiologo e della collaborazione da parte del personale ausiliario rappresentato dalle infermiere e dai portantini. Quando si tratti di gravi traumatizzati, forse altrettanto importante del trattamento immediato è quello successivo specialmente nell'immediato decorso post-

operatorio. Oggi il compito della sorveglianza di questi ammalati è affidato a quei reparti che sono giustamente denominati di cura intensiva con personaie altamente qualificato ed in cui i moderni sistemi di monitoraggio consentono un controllo continuo della frequenza del polso, della pressione venosa e consentono la sorveglianza della respirazione specialmente quando il malato venga allacciato ad un respiratore . . Questo tipo di organizzazione rappresenta oggi una necessità su cui credo non si possa discutere e che è ben lontano da quanto era i n pratica ed in uso non molti anni fa. Ma è evidente che questa organizzazione non può essere costruita in qualunque ospedale. E' solo nei grandi ospedali che vi saranno le possibilità della realizzazione su questa scala perchè solo in questi vi sarà la possibilità di creare questa squadra di collaboratori ben preparati che possano assolvere ad una cura modernamente efficiente. Nella pianificazione dei servizi di pronto soccorso ritengo che si debba tener conto di questa considerazione e che questa valga molto di più di quanto non possa valere un'organizzazione distribuita capillarmente che presenta come unico vantaggio solo quello di ridurre il tempo necessario per il trasporto del traumatizzato dal luogo dell'incidente al pronto soccorso. L'esperienza ormai larga dimostra che è molto più importante il disporre di una completa attrezzatura che non quello di disporre di un immediato intervento. Vi possono essere delle rarissime eccezioni rappresentate da ferite di grossi vasi, da ostacoli respiratori ma anche per questi in fondo è piuttosto l'intervento nella sede del traumatismo quello che può risolvere meglio i problemi del l 'immediato soccorso. E parlando di questo vogliamo aprire questo capitolo dell'immediato intervento sul luogo dell'incidente. In vari convegni che si sono fatti in tema di traumatismi e di pronto soccorso per feriti della strada si è auspicato che venisse generalizzata una modesta istruzione di pronto soccorso quale può essere fatto da chiunque. Si è auspicato per esempio che nella scuola di guida dell'automobile vi fosse qualche ora di insegnamento su questo aiuto immediato che chiunque può dare ed in vari Paesi ed anche da noi si sono avute lodevoli iniziative di pubblicazioni di assai modesto volume in cui sono esposte queste nozioni elementari e si sono anche fatti dei decaloghi molto brevi e succinti che contengono le nozioni fondamentali della respirazione artificiale, della posizione possibilmente prona da dare ai traumatizzati, nozioni sul modo come trasportare l'infortunato dall'automobile alla strada. E' evidente che tutte queste manovre diventerebbero molto più efficienti se ad eseguirle fosse chiamato personale particolarmente preparato a questo scopo. Nel nostro Paese la Croce Rossa ha un'ottima organizzazione per il primo soccorso sulla strada ed il trasporto di feriti cd è da non molto tempo che è stata articolata la proposta di istituire un numero telefonico, il n3, che permetta di far arrivare l'informazione del! 'incidente ad un centro che possa

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immediatamente disporre per l'invio dell'autoambulanza più vicina sul luogo dell'incidente. E nel recente convegno di Salsomaggiore abbiamo potuto ammirare le moderne autoambulanze con una attrezzatura di pronto soccorso veramente encomiabile ed in cui un medico rianimatore ha a sua disposizione tutto quanto può servire per l'intubazione, per la respirazione artificiale, per la rianimazione, per la immediata somministrazione endovenosa di plasma, di sangue, di soluzioni macromolecolari. Questa bella organizzazione è ancora al suo inizio ed il parco di autoambulanze così attrezzate è ancora lontano da quel completamento in numero di macchine quale si spera di poter raggiungere in un logico periodo di tempo. Questo tipo di organizzazione può essere senz'altro il punto di partenza di quella più vasta organizzazione che è necessario venga creata in previsione di più larghi disastri rispetto al singolo incidente sulla strada. Esiste un'organizzazione che impegna lo Stato a questo scopo e che viene denominata con il termine di protezione civile. In realtà il problema deil a protezione civile è strettamente connesso a queilo della chirurgia di guerra e molti insegnamenti arrivano continuamente da queste organizzazioni militari. Le recenti guerre in cui un Paese come l'America straordinariamente attrezzato e con enormi possibilità finanziarie si sono impegnati in campi di battaglia lontani come la Corea ed oggi il Vietnam hanno dimostrato quanto importante sia una perfetta organizzazione in questo senso. Io ho avuto l'occasione pochi giorni or sono di visitare un grande ospedale americano di Marina che accoglie in 700 letti i feriti che vengono trasportati dal campo di battaglia. Ed ho . avuto occasione di essere informato nei dettagli dell'organizzazione. Il primo soccorso è fatto dai medici che si trovano con i combattenti e che hanno il compito di provvedere aile manovre più urgenti a quelle delle emostasi, del trattamento anti- shock, del controllo della respirazione. Attraverso un elicottero il ferito viene trasportato su una nave- ospedale o in un ospedale da campo situato nella retrovia dove una schiera di medici specialisti affiancano il chirurgo generale che può provvedere immediatamente come nel pronto soccorso a manovre più complete in modo particolare al debridement, all'emostasi definitiva ed altre manovre necessarie. Appena possibile si provvede alla evacuazione in vari ospedali sistemati a varie distanze in modo che i feriti più gravi abbiano un impegno di ore di viaggo aereo minore. Per tale ragione gli ospedali dove viene fatta la cura definitiva fino alla guarigione del malato sono dislocati secondo un criterio di ore di volo. Il trasporto di feriti con l'elicottero è certamente il mezzo di elezione per i feriti di guerra; non credo che possa esserlo quando si tratti di disastri che possono capitare nella pratica civile. Anzitutto il trasporto notturno non è certamente agevole come può esserlo invece quello attraverso autoambulanza. D'altra parte il trasporto per autoambulanza deve avere la premessa

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di una strada efficiente senza interruzioni, percorribile facilmente dall'automezzo. Spesso questa condizione non è realizzata per cui riprendo qui quella proposta che ebbi a fare in altra sede e cioè l'opportunità che vi siano delle autoambulanze a ruote tutte motrici che possano percorrere strade accidentate c possano eventualmente viaggiare anche fuori strada. Il trasporto delle barelle a mano è un trasporto lento, difficile e pericoloso anche per il ferito e d'altra parte richiede una disponibilità di barelle che comunque devono essere portate sul posto, creando ritardi e nuove difficoltà in aggiunta a quelle esistenti per l'urgenza e l'immediatezza del soccorso. Noi saremmo lieti se parlando in tema di protezione civile su cui tanto è stato detto e credo anche precisato potessimo conoscere la realizzazione pratica e l'organizzazione attualmente già esistente. La C.I.O.M.R. nel luglio rg68 a Versailles ha trattato il problema della collaborazione internazionale nell'organizzazione del soccorso medico in occasione di grandi calamità. Alla fine del convegno sono stati espressi dei voti che sono di grande interesse. Viene premesso che se la protezione civile è ancora oggi un problema essenzialmente nazionale occorre già pensare all 'opportunità di una collaborazione internazionale. Viene auspicato perciò che i Ministeri interessati partecipino ad una organizzazione centrale internazionale che possa orientare le richieste di soccorso verso le diverse organizzazioni specializzate. Il coordinamento dei mezz1 ha lo scopo di evitare l'improvvisazione che sempre rende meno efficiente il soccorso. E questa coordinazione nei mezzi può essere realizzata attraverso la standardizzazione di essi in particolare attraverso la standardizzazione del trasporto dci traumatizzati, del materiale, la standardizzazione nell'ordinamento dell'organizzazione locale. Viene auspicata anche la standardizzazione di tutto il materiale medico- farmaceutico da utilizzare e quello della trasmissione delle informazioni, sui pericoli, sulle malattie trasmissibili, su tutti i problemi sanitari. il programma immediato che richiede di arrivare ad una rapida soluzione può essere oggi rappresentato dali 'impiego di un materiale identico e di medicamenti identici distinti per le soluzioni iniettabili da colori evidenti c con istruzioni scritte in cinque lingue. La stessa organizzazione insiste sull'utilità di una coordinazione di competenze individuali nella forma di una carta di identità internazionale che indichi la particolare preparazione nei vari campi dci sanitari e del personale sanitario e la classificazione della loro preparazione in rapporto al posto che occupano per esempio come assistente, aiuto- primario ed in modo particolare anche la conoscenza di lingue straniere in modo da poter eventualmente destinare la persona adatta al posto in cui è richiesta la sua opera. Purtroppo il problema della protezione civile non è ancora maturato nell'organizzazione statale perchè richiede un notevole impegno di spesa e per-

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cbè come sempre è di(ficile prevenire e preparare un'organizzazione che sperabilmente può restare per molto tempo inefficace. A noi spetta il compito di insistere su questo argomento c di presentare sempre la necessità della preparazione. Vi sono delle premesse ben fondate rappresentate da un pronto soccorso inefficiente e da personale particolarmente allenato a questi compiti. Ci auguriamo che rapidamente, attraverso quanto a poco a poco è stato imposto dal soccorso stradale si possa arrivare ad una organizzazione sempre più vasta e più efficiente c si arrivi anche a quel coordinamento di tutti i mezzi che purtroppo oggi non è ancora realizzato. La nuova legge ospedaliera apre una via certa ad una soluzione dell'organizzazione di pronto soccorso ed urgenza per quanto riguarda gli ospedali. E collegata a questa potrà svilupparsi anche la raccolta del sangue d1 cui l'impiego è sempre più largo e frequente. Il coordinamento con i servizi di trasporto c di pronto soccorso sul luogo degli incidenti è condizionato anche questo da un piano finanziario e quindi da un problema che deve trovare una soluzione percbè non si tratta di impegni di spesa che non possano trovare il posto per la loro modestia nel bilancio nazionale. Vorremmo che con queste due organizzazioni che, seppure ancora in modo non sufficiente sono già esistenti, come la legge impone, si arrivasse ad un coordinamento nella organizzazione sul piano nazionale che giustifichi veramente la denominazione di questo servizio come protezione civile.

DIREZIO!':"E GENLRALE SANIT,\ ~fiUTARE

Direttore Generale: Tcn. Gcn. Mcd. Prof. Dott. F.

jADFVAIA

GLI EFFETTI DELLE ESPLOSIONI NUCLEARI SULL'ORGANISMO UMANO Col. Med. Prof. Cristino Arghittu libero docente in igiene

IN rRODUZIONE. La formidabile quantità di energia che viene liberata, in maniera quasi fulminea, da una esplosione nucleare, si estrinseca con un triplice effetto: meccanico, termico, radioattit,o. L'energia meccanica rappresenta il so o. del l 'energia totale sprigionata, l'energia termica il 35° e l'energia nucleare il rs" .

L'effetto meccanico ha origine dalla massa di gas mcandescenti, ad altissima temperan1ra, che si formano nella << sfera di fuoco» al momento dell'esplosione e che si espandono violentemente esercitando una potente pressione sul mezzo circostante (aria, acqua, terra). Si sviluppa così un'onda di alta pressione « onda esplosiva d'urto >> che si propaga velocemente nell'aria (scoppio in quota) con una velocità iniziale supersonica, ed il cui fronte, chiamato " fronte d'urto», avanza come un muro mobile di aria fortemente compressa, abbattendo, distruggendo e spazzando via ogni genere di ostacolo. L 'effetto dirompente dell'onda esplosiva è rinforzato inoltre dal «vento transitorio >> o « vento ciclonico >> che ad essa si accompagna e che raggiunge una violenza e velocità di oltre cento Kmjora. La maggior parte dci danni materiali provocati da uno scoppio nucleare (specialmente quando l'esplosione avviene in quota) è dovuta quindi ad azione meccantca. L'effetto termico è dovuto alla enorme quantità di calore che viene liberata nel processo fulmineo di reazione a catena, al momento dell'esplosione. La temperatura esistente nell 'interno della «sfera di fuoco>> raggiunge gli altissimi livelli termici dell'astro solare: e cioè dell'ordine di alcuni milioni di gradi. Analogamente a quella solare l'energia termica della < sfera di fuoco >> è costituita da radiazioni ultraviolette, radiazioni luminose e radiazioni infrarosse. La radiazione termica si propaga nell'aria con la velocità della luce (3oo.ooo Km f sec), per cut essa investe fulmineamente le cose e gli esseri \

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situati in un raggio di parecchi chilometri. Questa vampata di calore determina l'accensione di materiali combustibili, provocando incendi numerosi e diffusi, i così detti « incendi primari» per distinguerli da quelli << secondari», che sono originati dai corti circuiti, daJla rottura delle tubazioni del gas, dal rovesciamento di stufe e altiforni ecc. conseguenti ai crolli degli edifici.

L'effetto radioattivo infine, che è l'effetto più caratteristico e più specifico di uno scoppio nucleare, è dovuto alle radiazioni nucleari (raggi gamma, neutroni, particelle beta ed alfa) che si liberano nel processo di fissione dell'uranio o del plutonio.

LESIO~l D.~ EFFEITO MECCANICO.

Le lesioni provocate sull'uomo dall'azione meccanica di uno scoppio atomico, non differiscono sostanzialmente dalle lesioni provocate dall'azione dirompente delle bombe convenzionali ad alto esplosivo. In entrambi i casi le lesioni vengono distinte in: dirette e indirette. Le lesioni meccaniche dirette: sono dovute al fulmineo e violento picco di sovrappressione legato alla fase positiva dell'onda esplosiva e alla successiva ed altrettanto rapida decompressione (risucchio) che accompagna la fase negativa dell'onda stessa. Come le strutture degli edifici e di tutti gli ostacoli in genere che si frappongono al progredire del fronte d'urto risentono l'azione combinata della compressione e della decompressione, così anche le strutture dell'organismo umano vengono assoggettate all'azione di queste due forze contrastanti e successive nel tempo. I danni maggiori si verificano a livello dei punti di giunzione o di passaggio tra i tessuti molli e organi cavi e in corrispondenza dei punti di unione tra tessuto osseo- cartilagineo e tessuto molle. Già con l'impiego delle bombe convenzionali ad alto esplosivo (bombardamenti aerei) erano stati descritti numerosi quadri clinici e an atomo- patologici da effetto meccanico. Anzitutto era stata osservata nell'area investita dallo scoppio, la presenza di cadaveri senza lesioni o ferite esterne apparenti. Queste « morti immediate » furono attribuite all'effetto dell'alta pressione che investe l'uomo comprimendo la gabbia toracica e l'addome e provocando un brusco innalzamento de!Ja pressione idrostatica in tutti i liquidi dell'organismo e specialmente nel sangue. L'aumento improvviso della pressione sanguigna può portare ad emorragie interne per rottura di vasi arteriosi o venosi (emorragie cerebrali, polmonari, gastriche, esofagee, ecc.) oppure a lacerazioni di organi importanti quali il cuore, il polmone ed il cervello.

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Fig. r. - Fotografia della sfera di fuoco di un'esplosione in aria da un megaton. La sfera di fuoco è parzialmente circondata dalla nuvola di condensazione. La fotografia è stata fatta da un'altitudine di circa 366o m, ad una distanza di Km 8o circa. (da GtASSTONE S.: «Effetti delle armi nucleari », Edizioni Italiane, gennaio 1959).

Fig. 2. - :"Jube di terncc1o sollevata dai venti di riflusso dopo uno scoppio atomico in aria.

(Ja GLASSTONE: cit.).

212

Fig. 3· - Nube atomica di un'esplosione nucleare da circa un megaton fotografata da un'altitudine di 366o m e da una distanza di circa Km 8o. (da GussTONE: cit.).

Fig. 4· - Sfera di fuoco formata da un'esplosione nucleare di circa un megaton, avvenuta vicino alla superficie del suolo. Il diametro massimo della sfera di fuoco fu di circa 1207 m. (da GLASSTONE: cit.).

F ig. 5· - Formazione della nube di terriccio in uno scoppio atomico in superfic•e.

(da GLAssTONJ:.: cit.).

Fig. 6. - La colonna d'acqua, chiamata " duomo" che si forma nel caM> di una e~plo\ione nuclenrc: subacquea. (Ja GT.AssroN ~ : cit.).

Fig. 7· • :-.!uvola di contlcmaZ10ne formatJ,j in 'eguiro a una esplosione nucleare 'ubacquea poco profonda.

(da GLASSTONh: cit.).

Fig. 8. - Formazione della «colonna c:l\·a" m un'e~plosiOil(. nucleare ~ubacquea.

(da GLASSTONE: cit.).

2 15

Fig. y. :-Jube atomica e primo stadio della nube di ba>e ad anello dopo un'c:\plosionc nucleare ~ubacquea. L'acqu;J della colonna ca\'J comincia a ricadere ,ulb laguna. (da CL... s\To~~. : ci t.).

Fig. 1 o. - Scoppio nucleare 'ollerranco po.:o profondo. (da GLAsHoN~: ci t.).

218

Fig.

11.

Macerie a Hiro~hima Jopo l'esplosione della prima bomb::t atomica. (da Gussro~t.: Ctt.).

Fig. 12. - Danno alle macchine utensili in un edificio con struttura portante in acciaio. Esplosione nucleare di Hiroshima.

(da GLASSTONE: cit.).

F'g. 1 ~· • Arc.1 indu\trialc distrutta. Si notino le ciminiere ancora in piedt. Esplosione nuclear<: di f\.aga~aki: 8oo m dal punto zero. (da GLAssToNF: cit.).

Fig. 14. - Donna di Hiroshima che si trovava a 1800 m dal punro zero al momento dell'esplosione. Lunga c profond:t lacerazione al ,·iso provocata da una scheggia di vetro.

(da 01'GHTFRSON A. W. c WARRiiN S.: cc Medicai cffecb of the aromic bomb in japan ,,, McGraw- Hill, 1956).

220

Fig. 15 .• Ferite multiple del corpo provocate da schegge di vetro. ( Hiroshima). (da KusANO N.: « Atomic bomb injures >l, Tokio, 1953).

Fig. r6. · Ferite multiple provocate da schegge di legno. (Hiroshima).

(da KusAKO ~.: cit.).

221

Fig. 17. - Hiro~hima: I Km dall'ipocentro. Ferite multiple del dorso provocate da schegge di ,·etro in un individuo che al momento dell'esplosione ~i trovava con le spalle voltate.: a una fìncstra, a 3 - 4 m di distanza da quc'ta. Furono estrane 165 schegge. (da OucHTERsoN e W ARRE!'>: cit.).

Le alterazioni che subiscono i materiali investiti dall'ondata calorica variano, a parità di calore incidente, con la natura, lo spessore. il contenuto in umidità e soprattutto con il colore dei materiali stessi. Così ad es. i materiali organici in strati sottili quali la carta, le foglie secche, il fieno, il legno (trucioli, segatura), i tessuti ecc. si incendieranno facilmente, dando luogo ai primi focolai di quello che sarà poi l'incendio vasto e generalizzato che consegue all'esplosione atomica. l materiali organici di un certo spessore invece anzichè incendiarsi anneriscono o si carbonizzano emettendo un denso fumo. Sull'uomo e sugli anim ali l'azione dell'ondata calorica e degli incendi che ne conseguono si esplica provocando gravi iesioui i11terne (colpo di calore, alterazione del sangue, lesioni dell'albero respiratorio per inspirazione di aria surriscaldata) e gravi lesioni esteme (bruciature, scottature o ustioni).

222

Ustioni. Una delle principali caratteristiche degli attacchi atomici sul Giappone fu la vasta mole di ustionati che soccombettero o che sopravvissero alla catastrofe. E' stato calcolato che il 20- 30° 1 della mortalità a Nagasaki fu determinato dalle sole ustioni da vampa, non includendo in questa percentuale le numerose morti provocate dagli incendi. In entrambe le città le offese termiche, pur essendo inferiori come numero alle offese meccaniche, furono indubbiàmente molto più gravi e costituirono il più gravoso e difficile problema per il servizio di assistenza sanitaria, sia sul campo che nell'interno degli ospedali. Viene generalmente ammesso che la maggior parte delle morti immediate specialmente nelle zone interne dell'area investita dallo scoppio atomico, sia da imputarsi all'ondata calorica proveniente dalla bomba ed alle sue conseguenze. Occorre però far notare che una offesa termica così intensa e distruttiva di uomini c di cose non è caratteristica della sola bomba atomica. Anche le bombe convenzionali al fosforo sganciate in Europa ed in Giappone nel corso della seconda guerra mondiale determinarono tremende perdite c distruzioni a causa degli immani incendi da esse provocati. Si calcola infatti che la tempesta di fuoco che si abbattè su Amburgo (7.000 tonnellate di bombe incendiarie) durante l'estate del 1943 abbia provocato la morte di 6o.ooo persone. Il calore sviluppato dagli incendi aveva talmente arroventato l'atmosfera che molti di coloro che cercavano scampo con la fuga dirigendosi verso il fiume si accendevano nella corsa come torcie. Intere famiglie furono trovate arrostite nei rifugi sotterranei a causa dell'intenso calore trasmesso attraverso il terreno. La maggior parte di questi infelici, intrappolati in una tomba rovente, presentava quell'aspetto caratteristico e mostruoso che veniva loro impresso dallo scoperchiamento delle ossa craniche c della faccia conseguente allo scoppio e retrazione dci tegumenti sottoposti ad al te temperature. Il bombardamento incendiario abbattutosi su Dresda nell'inverno del 1945 causò maggiori distruzioni di quello di Amburgo. In totale i bombardamenti incendiari rovesciati sulle città tedesche determinarono, secondo i calcoli ddl'U.S. Strategie Bombing Survey, la morte di 500.000 persone. Tra i numerosi bombardamenti incendiari eseguiti contro il Giappone è rimasto memorabile quello effettuato su Tokio il 9- 10 marzo dd 1945· Si calcola che in quel disastro siano decedute a causa degli incendi circa 85.000 persone. Forse, questa nella storia dell'umanità è la maggiore carncfi~na che sia stata provocata in un breve intervallo di tempo di appena se1 ore. Ritornando alle lesioni termiche esterne provocate sull'uomo da uno scoppio atomico possiamo dire che esse si dividono in due categorie: ustioni

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dirette o da vampa di calore, c ttstioui indirette o da fiamma. Le prime sono provocate dalle radiazioni termiche provenienti direttamente dal focolaio esplosivo, le seconde sono prodotte dalle fiamme degli incendi provocati dallo scoppio. Tanto le une che le altre si distinguono a secondo della loro gravità in tre categorie: ustioni di 1°, di 2 c di 3o grado. Ustioni da vampa. Abbiamo già detto che esse sono provocate dall'azione diretta delle radiazioni termiche provenienti dalla sfera di fuoco. Furono riscontrate in numero elevatissimo nei giapponesi investiti dai due scoppi atomici. Nella sola città di Hiroshima ne furono registrati 4o.ooo casi. Le lesioni da vampa interessarono principalmente le parti del corpo che si trovavano scoperte al momento dell'esplosione (viso, mani, collo, gambe, ccc.) e orientate verso la sfera di fuoco. Tuttavia le lesioni da vampa furono riscontrate anche in zone di cute ricoperte da uno o più strati di indumenti, ma in questi casi i vestiti risultarono a stretto contatto con la pelle e le persone t.:alpite si trovarono in vicinanza del punto zero, dove l'energia incidente fu altissima. Molto spesso nell e zone interne dell'area investita dalla bomba (cioè entro un raggio di r8oo m), dato l'intenso calore conservato dalla vampata, i vestiti presero fuoco addosso alle persone determinando così vaste e profonde ustioni da fiamma. L 'aspetto delle ustioni da vampa è tipico in quanto le zone ustionate sono delimitate da un contorno netto (( profile burns » dovuto alla protezione assicurata dai vestiti oppure dalle parti sporgenti del corpo stesso (arcate sopraorbitarie, naso, mento, mascellare inferiore, ecc.). A Hiroshima e Nagasaki furono anche riscontrate ustioni da vampa figurate (( pattern burns », cioè riproducenti i disegni delle stoffe delle quali i colpiti erano rivestiti c specialmente di stoffe leggere a fiorami scuri e bianchi o a strisce chiare e opache. Questo fenomeno venne spiegato col diverso comportamento dei colori scuri e dei colori chiari di fronte alle radiazioni termiche; e cioè le parti scure dei vestiti assorbirono il calore trasmettendolo alle sottostanti zone di pelle che ne furono danncgbriate, mentre le parti chiare lo riflessero. Tuttavia si diede il caso di individui che pur essendo ricoperti di stoffe chiare riportarono egualmente ustioni da vampa anche nelle parti protette dagli indumenti. La gravità delle ustioni da vampa riscontrate in Giappone oscillò dalle semplici ustioni di 1" grado, abbondantissime nell e zone periferiche dell'area investita dalla bomba, fino alle gravi ustioni di 3" grado tipiche nelle zone interne. In queste ultime, e fino ad una distanza di 1.800 metri dal punto zero, le sole ustioni da vampa sarebbero state sufficienti ad ucci-

dere tutte le persone che s1 fossero trovate all'aperto senza un'efficace protezione. L~siotzi oculari provocate dalla radiazione termica.

Sebbene sia logico pensare che le radiazioni termiche di altissima energia, provenienti da un'esplosione atomica possano provocare negli individui che si vengono a trovare nel loro raggio d'azione, gravi lesioni oculari, tuttavia le osservazioni eseguite nei sopravvissuti di Hiroshima e Nagasaki hanno messo in evidenza una scarsissima incidenza di alterazioni dell'organo visivo. Ve nn ero registrati numerosi casi di cecità temporanea da abbagliamento, che però riacquistarono la funzione visiva dopo due o tre ore. Furono osservati anche diversi casi di cheratite (52 su 2.000 individui osservati) in persone che si trovarono entro un raggio di 2.000 metri dal punto zero. Questa particolare infiammazione della cornea, molto dolorosa e molto fastidiosa ma che guarì in tutti i pazienti senza gravi rcliquati, è stata attribuita oltre che alla azione della radiazione termica, anche all'azione della radiazione ionizzante. E' sorprendente il fatto che in nessuno dei numerosi individui colpiti da gravi e diffuse ustioni del viso con carbonizzazione delle ciglia e delle palpebre, e osservati a distanza di due o tre anni dall'incidente, non siano mai state riscontrate alterazioni evidenti della cornea, quali ad es. opacità corneali, ulcere cheratiti croniche, ecc. Questa bassa incidenza di lesioni oculari nei giapponesi sopravvissuti ai bombardamenti atomici deve essere spiegata con il concorso di vari fattori, quali ad es. il riflesso di ammiccamento che è istantaneo, lo stato di continuo umettamento nel quale si trovano le parti esterne c quelle interne del globo oculare, la posizione arretrata degli occhi rispetto alle arcate sopraorbitali, ed infine il riflesso pupillare che provoca un immediato restringimento della pupilla per esposizione a luce violenta ed abbagliante. Tuttavia pur essendo scarse le lesioni oculari osservate in Giappone, non si può escludere a priori che serie alterazioni del fondo dell'occhio possano manifestarsi in occasione di scoppi atomici molto più potenti di quelli giapponesi. Infatti nel corso di esplosioni nucleari sperimentali furono riscontrate ustioni retiniche anche a una distanza di 15 Km da un'esplosione sperimentale di 20 Kt (Glasstone). Questa grave lesione del fondo dell'occhio che quando è estesa può anche dare cecità, è dovuta alla concentrazione diretta di una sufficiente quantità di energia termica sulla retina, per l'azione focalizzante esercitata dai mezzi trasparenti del!' occhio (cornea, cristai! ino, corpo vitreo) sulle radiazioni termiche. Con questo meccanismo le ustioni retiniche possono prodursi anche a grandi distanze, specialmente nottetempo, quando l'occhio è adattato all'oscurità e la pupilla perciò è dilatata.

Fig. 18. - Una parziale protezione dalle radiazioni termiche produsse ustioni a coocorno netto ( 1950 m dal punto zero). Il cappello fu ~uftìciente a proteggere la tC$ta dalle mnoni da vampa. Soldato di Hiroshima. (da GussTo~E: cit.).

Fig. 19. - Donna di H iroshi· ma. La pelle a contatto con i vestiti subì ustioni. La protezione offerta dagli indumenti può e"ere notata sulle spalle. (da GL~S,TO'-'f: cit.).

22b

Fig. 20. - Donna di Hiroshima. La pelle della paziente ì: ustionata in corrispondenza delle parti ~cure del kimono che indossa\'3 al momento dcll'esplo~ione.

(da GL....ssTOKh: GÌt.).

Fig. 2r.- Nngasaki. Ragnzza di •s anni. Ustione diffusa di 2" grado.

(da Ot GIITER.,Q:-; c \V.\RRt.:->: cit.).

227

Fig. 22. - Hiro,h1ma. Ustione diffusa tll .r grado con carbonizzazione dei tc:"s\uti. (da Oucu ri:.R>ON e W ARRLN: àt.).

Fig. 23. - Nagasaki. Donna di 6o anni. U;tiont' diffusa di J ' grado con carbonizzazione. (da Onc!ITERsoN e W ARRfN: cit.).

Fig.

Hiro\h1ma. Due Km dal punto zero. Tipic;l u~tione tla vampa loc:1lizzata alla faccia esterna della gamba.

24. -

(da Ot:GHTFRSON e \VARRFN: m.).

Fig. 25. - Hiroshima. Tipica ustione da vampa localizzata alle parti non protette dai ve~titi. (da OucHTERSON c W ARREN : cit.).

Le conseguenze del danno rettmco sulla funzione visiva dipendono dal grado e dall'estensione delle ustioni. Nelle ustioni superficiali e periferiche la riduzione dell'acutezza visiva è leggera e transitoria, nelle ustioni profonde e che interessano la zona centrale della retina la riduzione dell'acutezza visiva è grave c permanente. n così detto abbagliamento o perdita temporanea della funzione visiva, che fu così frequente in Giappone non è dovuto a uslione retinica ma a un esaurimento transitorio del pigmento retinico (rodopsina). Esiste infine la possibilità che si produca un'altra lesione retinica la così detta cecità punti/orme, a carattere permanente, che si potrebbe verificare in individui i quali, al momento dell'esplosione si trovino con lo sguardo rivolto verso la sfera di fuoco, la cui immagine viene così a stamparsi sulla zona centrale della retina.

E F.FETTO RADIOATTIVO.

L'effetto radioattivo è l'effetto più tipico, più caratteristico e nello stesso tempo più insidioso delle esplosioni nucleari. Abbiamo già detto all'inizio che il I5 °~ della energia totale di una bomba atomica viene liberata sotto for~ ma di radiazioni nucleari di varia natura e di vana energia provenienti dal processo di fissione o di fusione che avviene nel focolaio di esplosione e dalla disintegrazione radioattiva dei radioisotopi che si formano nei due processi. Tali radiazioni, di varia natura ed energia sono rappresentate come segue: radiazioni gamma, radiazioni neutroniche, radiazioni beta e radiazioni alfa. Un terzo di questa energia radioattiva viene emesso sotto forma di radiazioni gamma e neutroniche nel primo minuto che segue all'istante dell'esplosione; i rimanenti due terzi vengono emessi sotto forma di radiazioni beta e radiazioni gamma in un tempo successivo. Abbiamo così una radiazione nucleare iniziale (neutroni e raggi gamma) emessa durante il processo di fissione o di fusione e cioè simultaneamente alla esplosione e una radiazione nucleare residua (radiazioni beta e raggi gamma) che persiste a lungo nel tempo e che è emessa dai radioisotopi che si formano nel processo di fissione. La radiazione nucleare iniziale è distribuita come segue nei sessanta se~ condi della sua durata: nel primo secondo viene emesso il 50°1 dell'energia radioattiva, entro i successivi IO secondi viene emesso il 40"/ e nei rimanenti 49 secondi il IO%. Ne consegue che quelle persone che si trovano nel raggio d'azione radioattiva della bomba c che sono allo scoperto al momento dell'esplosione ricevono nel breve intervallo di tempo di un secondo il so% della radiazione nucleare iniziale. Le radiazioni ionizzanti esercitano sugli esseri viventi e in particolare sull'uomo un'azione altamente lesiva e distruttiva. I tessuti più radiosensibili del! 'organismo umano e in genere di t1.1tti i mammiferi sono i seguenti: tessuto emopoietico (midollo osseo, milza e ghiandole linfatiche), mucosa gastro~ intestinale, ghiandole sessuali, strato germinale della pelle. Gli effetti di una determinata dose di radiazioni variano con il variare di diversi fattori e cioè con la distribuzione della dose nel tempo (dose acuta, dose subacuta, dose frazionata, dose cronica) con la posizione della sorgente radioattiva rispetto all'organismo irradiato (sorgente esterna o sorgente inter~ na) con la massa degli organi e dei tessuti irradiati (irradiazione dell'intero organismo o panirradiazione, irradiazione di parti dell'organismo o irradia~ zione parziale). Il massimo effetto lo si ha quando la dose di radiazioni viene erogata a tutto l'organismo in un breve intervallo di tempo: che va da pochi secondi a qualche ora: si parla allora di dose acuta totale. A questo tipo di irradiazione, quando la dose è sufficientemente alta ad es. 500 ~ 6oo R o più, consegue nell'uomo una gravissima malattia, quasi sempre mortale, che pren~ de il nome di « male da raggi )). Questa sindrome generalizzata che interessa

_.___.~-

3· - M.

profondamente l'intero organismo fu osservata per la prima volta nel 1945 negli irradiati di Hiroshima e Nagasakì e in seguito nelle persone coinvolte in gravi incidenti a reattori nucleari e perciò seriamente irraggiare oppure in pazienti portatori dì affezioni maligne diffuse e sottoposti a forti ìrraggiamenti terapeutici generalizzati o quasi. L'intensità e il tipo dd male da raggi dipendono dalla dose di radiazioni assorbita dall'organismo. Per dosi acute molto alte, al di sopra cioè dei 4.000-5.000 R si sviluppa una sindrome iperacuta caratterizzata da una sintomatologia tipicamente cerebrale. E' il male da raggi iperacuto di tipo cerebrale al quale segue la morte entro le prime 24- 48 h dall'avvenuta irradiazione. Questa sindrome oltre che per fortissime dosi di radiazioni erogate sull'intero organismo insorge anche per altissime dosi localizzate alla testa. come è dimostrato dalla sperimentazione sugli animali. Il decorso molto rapido di questa gravissima forma di male da raggi è condizionato dal prevalente interessamento del sistema nervoso centrale ed è caratterizzato da quattro fasi, ad impronta tipicamente cerebrale, che si susseguono rapidamente l'una all'altra e che quasi si accavallano: una prima fase atassica, una seconda fase letargica, una terza (asc convulsiva e una quarta fase terminale. Per dosi acute totali di radiazioni al di sopra dei 700- 1.000 R si sviluppa una sindrome gastrointestinale caratterizzata da vomito insistente, diarrea irrefrenabile e sanguinolenta, disidratazione, febbre alta, stato tossico- settico. La morte sopravviene entro la prima settimana o i primi dicci giorni dall'irraggiamento. E' evidente che questa sindrome è dominata dalla distruzione dell'epitelio della mucosa intestinale che è estremamente sensibile alk radiazioni. Per dosi molto alte l'epitelio viene completamente distrutto e la mucosa spogliata del suo rivestimento epiteliale. La denudazione della mucosa e dei villì facilita la perdita dì grandi quantità di acqua, dì elettroliti e dì plasma e nello stesso tempo permette la penetrazione dei germi che sono ospiti abituali dell'intestino, i quali si riversano nel torrente circolatorio, si diffondono a tutto l'organismo e si virulentano dando luogo a uno stato settico che è la duetta conseguenza della profonda caduta delle difese immunitarie operata dalle radiazioni, per cui l'organismo è incapace di difendersi anche contro quei germi che in esso sono normalmente presenti e ben tollerati e che anzi sono deputati ad assolvere utili c importanti funzioni. A dosi acute totali dì radiazioni comprese tra i 300- 400 R e i 500- 6oo R conseguirà un particolare tipo di male da raggi o si1ldrome midollare, che è dominata dalla distruzione del midollo osseo e degli altri organi emopoietici (milza, ghiandole linfatiche) ed è caratterizzata dalle conseguenti alterazioni del quadro ematologico che consistono in linfopenia, granulocitopenia, piastrinopenia, anemia. La profonda diminuzione dci linfociti e granulociti da una parte e delle piastrine dall'altra porta alla insorgenza di due gravi complicazioni spesso

mortali che caratterizzano la forma midollare del male da raggi: lo stato settico e lo stato emorragico. La sindrome midollare è la forma più frequente del male da raggi che si riscontra nella pratica: essa è stata infatti comunemente osservata negli irradiati di Hiroshima e Nagasaki e nei tecnici nucleari coinvolti in incidenti a reattori nucleari e irraggiati con forti dosi di radiazioni. Accenniamo qui molto brevemente al quadro clinico di questa sindrome e alla sua prognosi e terapia. Il quadro clinico si suole dividere in quattro distinti periodi che corrispondono ad altrettante fasi del decorso del male d~ ragg1: IQ-

periodo prodromico o periodo della reazione iniziale;

2° -

periodo di latenza;

3" - periodo del male conclamato o periodo agranulocitico, emorragico, settico; 4" - periodo anemico o periodo della lenta convalescenza. Il primo periodo o di reazione iniziale, è caratterizzato dalla comparsa di nausea. vomito, prostrazione, inappetenza, cefalea, lieve i potensione, tachicardia, sudorazione abbondante. Questa sintomatologia, nel caso delle dosi semiletali a 30 gg (DL5o/ 3o) cioè nel caso di irradiazioni che uccidono il 50% dei soggetti irradiati nello spazio di 30 gg compare dopo 2- 4 ore dall'avvenuto irraggiamento e può durare per una mezza giornata o una intera giornata e subito dopo estinguersi. Ma nel caso di irradiazioni letali al 100% o totiletali i sintomi suddetti compaiono subito dopo l'irraggiamento, sono molto più intensi, durano più a lungo e sono scarsamente influenzabili dalla terapia. Inoltre suole comparire un sintomo che è di prognosi infausta per l'irradiato: la diarrea. La comparsa della diarrea e la sua persistenza nel periodo prodromico del male da raggi è un segno indicativo di una grave irradiazione quasi sicuramente letale. Il secondo periodo o di latenza è caratterizzato dalla scomparsa di tutti i sintomi del periodo prodromico e da uno stato di relativo benessere. L'irradiato tutt'al più avverte solo un lieve senso di debolezza. La durata di questo periodo può essere di una o due settimane nel caso della DL5o; è invece molto più breve (3- 4 gg) o addirittura inesistente nel caso di irradiazioni totiletali o ipcrletali. Appare chiaro quindi che la durata del periodo di latenza è condizionata dalla dose ricevuta. Se durante questa fase di latenza e di relativo benessere noi sottoponiamo l'irradiato ad esami sistematici di laboratorio potremo mettere in evidenza tutta una serie di gravi alterazioni interessanti il sangue, gli organi emopoietici, tutti gli altri organi radiosensibili e il metabolismo generale. Le altera-

zioni più tipiche e più facilmente svelabili si osservano soprattutto nel sangue, tanto nei suoi elementi morfologici quanto nella parte liquida o plasmatica. In sintesi osserveremo le seguenti alterazioni: linfopenia, granulocitopenia, piastrinopenia, anemia, iperglicemia, iponatriemia, ipocloremia, inversione del rapporto albumine- globuline, aumento di alcuni enzimi. Terzo periodo o del male conclamato o periodo agranulocitico, settico emorragico. Dopo il periodo di latenza e di relativo benessere l'irradiato entra quasi improvvisamente nel terzo periodo. Ricompaiono la nausea e il vomito, insorge diarrea insistente e sanguioolenta con abbondante perdita di liquido c di elettroliti e conseguente disidratazione; com pare febbre alta preceduta da brivido e ad andamento settico; la mucosa gengivale, le tonsille e il faringe appaiono infiammate e cosparse di ulcere emorragiche. L'irradiato assume un aspetto stuporoso o tifoso con obnubilamento dd sensorio, assenza dall'ambiente, occhi incavati, naso affilato, lingua asciutta e fuliginosa. Tutti questi sintomi sono espressione di un grave stato settico dovuto all'invasione dell'organismo da parte di germi saprofiti di origine prevalentemente intestinale che si virulentano in seguito alla profonda caduta delle difese immunitarie dell'organismo. Focolai settici possono allora comparire in tutte le parti dell'organismo: nel polmone (polmoniti c broncopolmoniti), nel cuore (endocarditi). nelle ossa (osteomieliti), nei reni (glomerulonefriti), ecc. Oltre allo stato settico è caratteristico di questo periodo lo stato emorragico, dell'irradiato dovuto ad aumento della permeabilità e fragilità delle pareti dei capillari e a diminuzione della coagulabilità del sangue conseguente alla grave caduta del numero delle piastrine circolanti; di conseguenza emorragie si possono osservare in tutti i distretti dell'organismo: la cute presenta spesso petecchie e chiazze emorragiche diffuse, le urine e le feci possono appa: rire emorragiche per emorragie dell'apparato urinario c del tubo gastroenterico, anche il vomito e l'espettorato possono presentarsi emorragici per emorragie dello stomaco e del polmone. La maggiore incidenza della morte da male da raggi si ha in questo terzo periodo. Altri sintomi caratteristici di questo periodo sono la caduta dei capelli a chiazze o sotto forma di estesa epilazione, la caduta delle sopracciglia, della barba delle ascelle, ecc., l'insorgenza di emorragie e sepsi oculari, la comparsa di sterilità a carattere transitorio o permanente. Quarto periodo o della lenta convalescenza: è caratterizzato da anemia intensa conseguente alla distruzione dei globuli rossi e alla insufficiente loro neoformazione per le gravi alterazioni infertc dalle radiazioni alla loro matrice, che è il midollo osseo. Questo periodo può durare sei mesi o un anno ed è caratterizzato da una lenta ripresa del l'organismo e dal frequente riaccendersi di focolai infettivi o da alterne vicende di ripresa e paralisi midollari che possono portare al decesso dell'irradiato anche in questa fase.

Fig. 26. - Ferite da ~chegge e porpora in giapponese trradiato a Nagasaki. (da OuGHTER~ON c

WARRhN:

cit.).

Fig. 27. - Hiro~hima. Sindrome emorragica 111 un caso letale di male acuto da raggi. Fotografia e~eguita tn 2t/ giornata di malattia. (da OuGHTER~o:-.o e \V ARRF1'>: ctt.).

2 34

Fig. 28. - Nagasaki. Caduta dci capelli in soggetto irradiato. La foro l: stata eseguita in 6.3• giornata di m:~l:tttia. (da OucHTERSON e WARREt": cit.).

Postumi lontani dell'ù·radiazioue acuta. I soggetti che scampano a un irraggìamento acuto totale possono andare incontro nel corso di uno o più anni della loro ulteriore esistenza alle seguenti gravi complicazioni: cataratta, leucemie, tumori maligni, invecchiamento precoce e accorciamento della spettanza di vita, attenuazione o scomparsa della fertilità, conseguenze sulla discendenza vicina c su quella lontana (aborti, parti prematuri, morti fetali intrautcrine, malformazioni congenite le più svariate incompatibili con la vita o inabilitanti). Negli irradiati di Hiroshima e Nagasaki sopravvissuti alla irradiazione numerosi furono i casi osservati di aborti, parti prematuri e cataratte. L'incidenza delle leucemie e dei tumori maligni nel gruppo di popolazione irradiata, a distanza di dieci anni dall'avvenuto irraggiamento, secondo l'indagine statistica di una commissione mista nippo- americana, è stata cinque volte superiore all'incidenza di queste affezioni maligne in una popolazione normale.

Le malformazioni congenite nei discendenti degli irradiati giapponesi non sono state molto numerose. Sono stati soltanto osservati numerosi casi di ritardato sviluppo corporeo c mentale. Tuttavia sulla scorta di una vastissima sperimentazione animale, si può oggi affermare con sicurezza che le radiazioni ionizzanti, a causa della loro azione spiccatamente lesiva sul corredo genetico delle cellule sessuali (azione mutagena- mutazioni genetiche) influiscono deleteriamente sui caratteri ereditari delle generazioni umane provocando un aumento delle malformazioni congenite incompatibili con la vita o inabilitanti, accentuando la predisposizione all'insorgenza di affezioni gravi o di affezioni maligne (diatesi- emolitiche, leucemie, tumori maligni, ccc.), riducendo la spettanza di vita, anticipando il processo dì invecchiamento e determinando in ultima analisi un deterioramento della specie. Tanto più accentuata è l'incidenza di questi fenomeni, quanto maggiore è stata la dose dt radiazioni assorbita e quanto più vasta è stata la massa di popolazione esposta all'irraggiamcnto. Effetti da irradiazione cronica. Finora abbiamo accennato agli effetti dell'irraggiamento totale acuto, e alle sue conseguenze che si manifestano con una reazione sistemìca dell'intero organismo, con la sindrome cioè del male acuto da raggi. Rimane da accennare brevemente alle alterazioni e alle reazioni dell'organismo esposto a una irradiazione cronica c cioè all'azione di piccole dosi di radiazioni diluite nel tempo ed erogate in maniera continua o frazionata. Mentre nel caso dell'irraggiamento acuto la sorgente radioattiva è di solito esterna ali' organismo, nel caso dell'irraggiamento cronico oltre che esterna essa può essere molto spesso interna, all'organismo stesso. In questo secondo caso le radiazioni provengono da radionuclidi ritenuti e assimilati dall'organismo dopo essere in esso penetrati per via inalatoria, per via digestiva o per via transcutanea. Si realizza così la condizione di contaminazione interna o di radiointossicazione, nella quale i radioisotopi sono a diretto contatto con i tessuti fanno parte integrante della loro struttura cd esercitano perciò il massimo della loro azione lesiva in quanto tutta o quasi tutta l'energia delle loro radiazioni vtenc spesa in seno alle cellule. Tanto più intensa sarà allora l'azione distruttiva, quanto maggiore sarà il potere ionizzante specifico e cioè l'efficacia biologica relativa delle radiazioni emesse e quanto maggiore sarà l'importanza nella economia dell'organismo dell'organo critico, cioè dell'organo nel quale si è fissata, per particolare tropismo, la maggior quantità del radionuclide o dei radionuclidi responsabili della avvenuta contaminazione interna. Come è noto l'iodio radioattivo si fissa elettivamente nella tiroide, il radiostronzio, il radiobario, il radio e il plutonio hanno un particolare tropismo per il tessuto osseo, dal quale una volta fissati è molto difficile staccarli. L'irraggiamento cronico dell'organismo dovuto a sorgenti radioattive sia esterne che interne al corpo umano, può portare, quando è protratto nel

tempo e quando la dose di radiazioni accumulata è alta a gravi alterazioni di singoli organi e dell'intero organismo. Le principali conseguenze di un irraggiamento cronico prolungato nel tempo possono essere le seguenti: cataratta in uno o in entrambi gli occhi, leucemie, tumori maligni in svariati organi e apparati, invecchiamento precoce, sterilità, alterazioni della crasi ematica, accorciamento della spettanza di vita, radiodermiti, alterazioni del patrimonio genetico con effetti dannosi sulla discendenza vicina o lontana degli irradiati (aborti, parti prematuri, morti intrautcrine, malformazioni congenite, deterioramento in genere dell a razza qualora l'irradiazione cronica sia estesa a tutta la collettività).

Abbiamo descritto in una rapida sintesi gli effetti degli scoppi nucleari sull'organismo umano cercando di dare un quadro completo di tutte le alterazioni patologiche che essi possono provocare. E' interessante soprattutto dal punto di vista militare, prendere in considerazione il raggio d'azione di questi tre effetti e cioè dell'effetto meccanico, termico e radioattivo. Questo raggio d'azione varia ovviamente con il variare della potenza della bomba. La potenza delle prime bombe atomiche lanciate su Hiroshima e Nagasaki era dell'ordine dei kiloton cioè di migliaia di tonnellate di trinitro- toluolo: per l'esattezza era di 20 Kt, vale a dire di ventimila tonnellate di T.N.T. Ma negli ultimi anni la potenza delle bombe atomiche è stata moltiplicata per mille, per cui oggi si parla di bombe dell'ordine del Megaton e cioè di milioni di tonnellate di T.N.T. La potenza distruttiva di queste bombe è enorme e spaventosa, superiore ad ogni fantasia; esse sono destinate soprattutto all'impiego strategico e cioè all'annientamento dei centri industriali e dei gangli vitali di intere Nazioni. Poche di queste bombe, ben distribuite nello spazio e nel tempo in modo che le loro azioni si embrichino a vicenda possono distruggere totalmente una intera N azione. Non è un mistero rivelare che tanto gli Stati Uniti quanto l'Unione Sovietica possiedono giganteschi arsenali di bombe atomiche di ogni tipo e potenza: secondo notizie attendibili gli Stati Uniti sarebbero in possesso di circa centomila bombe atomiche, l'Unione Sovietica di circa so.ooo, la Gran Bretagna di alcune centinaia e la Francia di alcune decine. In quanto ai raggi di azione dci vari effetti, essi variano, come abbiamo detto con il variare della potenza della bomba e con il variare di numerosi fattori. Volendo citare qualche cifra si può dire che per quanto riguarda l'azione dirompente o effetto meccanico, il raggio di distruzione totale per una bomba di 20 Kt sarà di circa un kilometro, per una bomba di ro Mt sarà di circa ro Km, per una bomba di 20 Mt sarà di 17 K.m, per una bomba da 100 Mt sa1à di oltre 20 Km. Anche il raggio d'azione dell'effetto termico varia con il

2 37

variare della potenza dell'ordigno nucleare; volendoci riferire all'effetto del calore sulla pelle dell'uomo avremo ustioni di 3o grado sulle parti scoperte òel corpo in un raggio di circa 2 Km per una bomba da 20 Kt, in un raggio di circa 12-13 Km per una bomba da IO Mt, in un raggio di circa 45 Km per una bomba da 20 Mt, e in un raggio di circa 100 Km per una bomba da Ioo Mt. In quanto al raggio d'azione delle radiazioni gamma- neutroniche esso non varia di molto con l'aumentare della potenza della bomba: infatti esso è di circa 2 Km per una bomba da 20 Kt e di soli circa 4 Km per una bomba da IO o 20 Mt. Maggiori dettagli su raggi d'azione dei tre effetti delle esplosioni nucleari in rapporto al variare della potenza delle bombe sono contenuti nelle figure qui di seguito riportate: RADIAZIONE TERMICA

di 1° cr• do - I te.sauti d.t rayoa ai incendiano

lesaeri e le forlie

•etr i

Fig. 29. - Effetti delle radiazioni termiche a varie distanze e a varia potenza della bomba. (da << Bollettino di Informazioni n. ' 7 della Scuola Unica lnter- FF. AA. per la Difesa ABC ')' giugno 1962).

ONDA O'URTO Pressione (al propasa con velocita' supenore • quella del auono Veloeita' del vento

olt..re 12•0 K•/h)

a ile per.sone. colplte da frammenti di •ari o aenere o acar&ventate a diataata

crollano, la •uagior JUrte degli albe:n

ti•pano, 1e liaee tele!oaicbe ed elettrich e nasoao ·~~~--~~~~~~~--

4. 7

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10 MT

aria s u p.

100 MT

art a

4. 8 5 ,l lO. 5 LI, l

13' 1

7. l 19. 3

9' 8 29

15. 3

20' 9

Fig. 30. - Effetti meccanici a vane distanze c a vane potenze delle bombe. (da «Bollettino d'Informazioni», cit.). Distanze io K111

l KT legenda . . . Ustiont 2° gT•do

20 KT

0,35 Kgfc•2 700 re•

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•

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Fig. 31. - Gli effetti meccanici, Lermici e radioaLtivi in relazione alla potenza degli ordigni. (da « Bollettino d'Informazioni», àt.).

2 39

Sono stati esposti così in un quadro rapido e sintetico principali effetti sull'organismo umano delle esplosioni nucleari. Con la speranza di aver illustrato in maniera chiara e semplice un argomento così complesso e difficile da condensare in un solo articolo, si esprime l'augurio che mai l'umanità abbia a subire in avvenire la terribile e terrificante esperienza di una guerra nucleare.

RrASSU>iTO. - L'Autore, dopo una breve introduzione sulla fenomenologia delle esplosioni nucleari descrive dertagliatamenre le lesioni provocate sull'organismo umano dai tre effetti fondamcnrali con i quali si estrinseca l'energia degli scoppi nucleari: effetto meccanico, effetto termico, effetto radioauivo.

RÉsuMÉ. - L'Auteur, après une introduction sintetique sur la phenomenologie dcs cxplosions nucleaires, décrie avec tous les détail~ les lesions provoquées sur l'organisme humain par Ics trois cffets fondamenraux avec Ics quelles se manifeste l'énergie des éclats nuclcaircs: effet mcccanique, effct thcrm ique, effet radioacrif.

SuMMARY. - The Author after a synthetic introduction on the phenomena of nuclear weapons describes in particular the injuries caused on the rnan by the three main effects. which are characteristic of nuclear engines: mechanical, thermical, radioactive.

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ISTIT UTO D'IGIENE «G. SA:-.IARELLI ,

DELL'UNIVERSITÀ DI ROMA

Di rettore : Pro f. V. DEL V ECCIIIO

SUL POTERE MICROBICIDA DI ALCUNE FORMULAZIONI COMMERCIALI A BASE DI COMPOSTI QUATERNARI DELL'AMMONIO Giuseppina D' Ambrosio M. Di Martino

A. L. Santi

I detergenti sono sostanze che hanno Ja proprietà di rimuovere e mantenere in sospensione le particelle di grasso e di sudiciume in maniera da ottenerne il facile allontanamento con la successiva operazione di sciacquatura. Una delle principali proprietà di questi composti è quella di essere tonomeiotici, cioè di abbassare la tensione superficiale. Il più comune, il più antico detergente che si conosce è il sapone che si ottiene, come è noto, mediante la neutralizzazione o saponifìcazione degli acidi grassi con basi organiche ed inorganiche. I saponi sarebbero rimasti probabilmente soli a soddisfare le esigenze igieniche delle collettività se gli avvenimenti bellici dell'ultimo conflitto mondiale, con la generale carenza delle materie prime e gli accresciuti bisogni, non avessero spronato l'industria alla produzione su vasta scala di altri prodotti similari, economicamente più convenienti e commercialmente più competitivi. Nacquero così i <<detergenti sintetici » che rapidamente s'imposero sui mercati di tutto il mondo, favoriti dai progressi e dali' espansione della petrolchimica, che nel giro di pochi anni riuscì a soddisfare le esigenze e le sempre crescenti richieste di un vastissimo stuolo di consumatori. E' consuetudine distinguere i detergenti sintetici in ionici e non ionici. I primi, poi, a seconda che in acqua si ionizzano in un complesso organico con carica negativa o positiva, prendono il nome rispettivamente di detergenti anionici e cationici. Tra tutti gli agenti tensioattivi cationici, i sali quaternari dell'ammonio sono quelli che hanno dimostrato di possedere un più elevato potere germicida. I limiti di tempo entro i quali tali sostanze agiscono, nonchè l'influenza dei vari fattori che possono interferire su questa attivià microbicida sono stati oggetto, anche non recentemente, di numerose ricerche - tra monografie ed articoli sarebbero state date alle stampe, secondo Sykes, non meno di 8oo pubblicazioni- con risultati non sempre univoci e concordanti.

Già nel 1916 Jacobs c collaboratori avevano saggiato l'azione batteriostatica e battericida di alcuni derivati dell'esametilentetramina. Si doveva giungere, però, al 1935 perchè fossero evidenziate in maniera precisa le proprietà disinfettanti dei sali dell'ammonio quaternario, cd il merito risale a Domagk. Ulteriori ricerche sul potere disinfettante di queste sostanze vennero compiute successivamente da Deskowitz e Heineman (1937), White, Luhr e Gutschmidt (1938), Shelton (1939), Nagel (1940), Krueger (1942), Stock, Tomas e Williams (1943), Eaton (1945), Lawrence, Quisno, Poter, Moore, Marmorstrom, Davis, Resuggan e Du Bois (1946), Tilley e Anderson (1947), Devisan (1949), Schwartz, Perry e Berchj (1958) e, tra gli italiani, D'Alessandro e Bevere (1950), Checcacci e Cipolla (1951), Tizzano. Triggiani e Te· sta (1954), Cuboni, Bo (1955), Buonomini e Lapucci (1956), Guerra (1959). Majori (rg6s), ecc. Le basi quaternarie d'ammonio rientrano in uno dci quattro gruppi dei composti organici dell'azoto che derivano dall'ammoniaca. Nel caso dell'azoto pcntavalente, allorchè si sostituiscono quattro atomi di idrogeno si ottengono i sali di ammonio quaternario la cui formula generale è: R R-N-R R

dove X rappresenta o un alogeno o un idrossile o un radicale alcoossilico. La catena laterale, ovviamente, può avere struttura la più varia possibile. In linea generale i sali dell'ammonio quaternario sono incolori, inodori, per lo più cristallini con alto punto di fusione. Trattasi di sostanze solubili in alcool, nei solventi organici, in acetone ed in acqua; abbassano la ten~ione superficiale all'interfacie acqua- aria o acqua- solido disponendosi in uno strato di molecole ugualmente orientate, riuscendo così a penetrare anche nelle piccole anfrattuosità delle superfici con le quali vengono a contatto si parla di alto potere di inumidimento - formando abbondanti schiume, per quanto in misura di gran lunga inferiore ai detergenti anionici. Nè aria, nè luce, nè calore determinano sensibili alterazioni delle proprietà fisiche, chimiche e batteriologiche di queste sostanze. Le soluzioni con concentrazioni pari o superiori al xo~ hanno caratteristiche sali ne forti, mentre a titoli inferiori non sono irritanti nè corrosivi. Sotto il profilo chimico esiste una netta azione •< antagonistica » o « interferente >• tra i derivati cationici e quelli anionici nel senso che a contatto tra di loro si neutralizzano rapidamente, dando luogo a composti biologicamente inattivi. Viceversa le sostanze facenti capo al gruppo dei composti

non ionici di rado interferiscono con l'attività delle due suddette classi, in quanto trattasi con ogni probabilità di sostanze non dissociabili in acqua. Lo studio dell'azione disinfettante dei composti quaternari dell'ammonio ed il conseguente riflesso nel campo dell'Igiene ha originato numerose ricerche, favorite - anzi quasi indotte - da una sapiente campagna pubblicitaria che, sfruttando alcuni indubbi pregi di queste sostanze, ha trovato la strada per una facile espansione commerciale. In genere il potere battericida dci c< quats >> - questa è l'abbreviazione usata dagli AA. americani per indicare le basi dell'ammonio quaternario è in gran parte legato al fenomeno di adsordimento che essi presentano e si limita alle forme vegetative dei germi gram positivi e gram negativi sebbene su questi ultimi l'azione risulta lievemente più debole. Sul Mycobacteriurn tuberculosis i guats svolgerebbero azione semplicemente batteriostatica (1). Alcuni Autori, tra cui Chaplin, sostengono che certi microorganismi possono divenire resistenti agli ammoni quaternari nello stesso modo in cui diventano insensibili ai sulfamidici ed agli antibiotici. I quats sarebbero, infine, del tutto inattivi verso le spore cd in genere verso i virus. Per quanto concerne questi ultimi è da ricordare però che nel 1954 Shaghnessy e collaboratori dimostrarono la capacità del cloruro di benzalconio (Zephiran) di svolgere azione virulicida o comunque d'interferire col virus inglobato nei tessuti, nel trattamento locale di morsicature inferte da animali rabidi. Ciò è stato in seguito confermato da Cohcn c Kaplan (1g62), Dean (1g63) e ancora da Kaplan più recentemente (1966). Spetta a Dean e collaboratori il merito di aver precisato che lo Zephiran agisce con duplice meccanismo, bloccando da un lato la trasmissione n ervosa e distruggendo in situ specificatamente il virus. Molti altri composti ( 1) Al propo~ito mgliamo ~ouolincare il fatto che, per questa cla~sc di disinfettanti ancor più che per altri, è opportuno fare una netta dbtinkione fra l'effetto battericida e quello batteriostallco. !)are le particolari carattcri.,tiche chimico- fisiche dei compo;,ti delrammonio quarcrnario, ogni ~ingoio elemento microbico, che con essi 'iene a contatto, funziona da achorbentc c la cellula batterica trauicnc, tenacemente ade.;a alla ~ua ~upcrficie, una certa quantità di sostanza attiva anche dopo es~ere stata trapiantata in un successivo terreno culturale. Ciò dà luogo ad una incapacità d i riproduzione della cellula batterica più o meno prolw1gata nel tempo. legata a modificazioni che po•sono intervenire a livello dclb membrana cellulare. Anche nel ca~ che le dosi dei quat~ siano ~ubletali, per conccntrnioni inadeguate o anche per una particolare capacità di resistenza e vitalitiì dti microorganismi, ne con~guono modificazioni più o meno profonde a livello della membrana cellulare (cambiamelllo della carica elettrica, alterazione della composizione della membrana, denaiUrazion<; di alcuni enzimi) che giu~tificano il maggiore o minore inten·allo di tempo occorrente per l'evidenziamento della 'italid dei germi stcsst. Per una precisa valutazione dci fenomeni occorre, o\·viamentc, bloccare l"attività residua dei composti adsorbiti. C1ò può essere attuato utilìn:ando terreni di coltura addizionati di ~stanze che neutralizzano detta azione residua.

dei quats - bromuro dì cetiltrimetilammonio, cloruro di metilbenzetonio. cloru~o di alchildìmetilbenzilammonio. ecc. - hanno rivelato analoga azione virulicida. La capacità delle basi quaternarie di ammonio di uccidere, secondo Fair cd altri, le cisti di Entamoeba histolytica nella modesta concentrazione d1 IO- 30 p. p.m. ha indotto alcuni AA. a proporre queste sostanze nella disinfezione delle acque. Infine è ancora controversa l'attività fungicida c fungistatica che, se ammessa da alcuni studiosi (Quisno e Foter, Dunn, Heinemann e Knight), è negata da altri. Klarmann e Wright sostengono che questa attività non può essere dimostrata in modo inoppugnabile per la mancanza di un idoneo inattivatore nel terreno di coltura usato per mettere in evidenza l'avvenuta uccisione dei miceti. A questo proposito è opportuno ricordare che nelle prove sperimentali intese a valutare l'efficacia disinfettante dei quats, come nei procedimenti dei saggi comparativi, è bene condurre le ricerche con tecnica rigorosa. Il fenomeno del Clumping (r), cui le basi quaternarie d'ammonio danno luogo, offre il rischio, allorchè si preleva una ansata della miscela sospensione batterica più disinfettante, di effettuare una semina con una parte di liquido in cui non vi siano germi. Da ciò la raccomandazione di usare accorgimenti che consentano una buona miscelazione delJa sospensione. Se l'attività antimicrobica dei composti dell'ammonio quaternario è ormai universalmente chiarita, sia pure con ampie riserve per alcune categorie di microrganismi, non altrettanto può dirsi sul meccanismo d'azione. E' opinione corrente, anche se non da tutti condivisa, che l'azione letale svolta da queste sostanze sia da riportare a fenomeni di attrazione elettrostatica per cui, secondo Cubani le cellule batteriche, caricate negativamente, permetterebbero la precipitazione dei cationi su di esse. In conseguenza di detto fenomeno si avrebbero, secondo alcuni AA., squilibri del ricambio legati alla lesione della membrana cellulare, secondo- altri. alterazioni della permeabilità cellulare cui seguirebbe l'ingresso dei composti nella cellula con bloccaggio elettivo su alcuni vitali gruppi di enzimi (succinodeidrogenasi, citocromossidasi), ed infine, secondo altri ancora, modificazioni delle proteine del germe o combinazione dci quats con i lipidi cellulari. Secondo Davies il fatto che forse la « struttura bersaglio dei quats sia la. pa_rctc cellulare spiega la parziale o completa inattività di queste sostanze SUl VIrUS.

Abbiamo già avuto occasione di dire in precedenza come i quats siano rapidamente inattivati dalla presenza dei detergenti anionici compresi i saponi, e da alcuni composti non ionici (Lubrol W, Tween Bo). A questo gruppo di sostanze vanno aggiunti i fosfolipidi, verso i quali gli ammoni (r) Clumping: ammassamcnro dci germi e loro aderenza alle pareri della provetta.

quaternari presentano netta incompatibilità, al punto da essere impiegati come inattivanti nelle ricerche sperimentali. Le sostanze grasse, che vengono adsorbite sulla superficie dei quats, riescono a capovolgere la molecola di questi disinfettanti oricntandoli in strati con l'estremità idrofoba rivolta verso la superficie grassa e quella idrofila e germicida verso l'altra parte. Anche alcuni ioni calcio, magnesio, ferro ed alluminio - svolgerebbero azione contraria. Secondo Klimck sembra però che gli ioni anzichè influenzare il disinfettante conferiscano al microrganismo una minor sensibilità nei confronti delle basi ammoniche. Altri fattori che influenzano negativamente l'attività antimicrobica dcgli ammoni quaternari, e perciò ne limitano o controindicano l'uso. sono: valori bassi del pH, la eccessiva durezza dell'acqua, la presenza di sostanze organiche, la temperatura. La tossicità degli ammoni quatcrnari si è dimostrata quanto mai bassa. Alte concentrazioni (3 01 ) applicate sulla cute determinano irritazione, fatti edematosi cd infiammatori. La somministrazione, prolungata per parecchi mesi, dei quats in soluzione 1 : 100, come unica fonte di bevanda, non ha procurato manifestazioni morbose a carico di animali da esperimento. Soltanto l'introduzione per via endovenosa di anioni quaternari in dosi massi ve causa l'obitus nelle prove sperimentali: il decesso è preceduto da convulsioni e depressione e ricorda la morte per avveknamento da curaro. Altri, numerosi e non indifferenti, sono i vantaggi che le basi dell'ammonio quaternario, oltre alla modesta tossicità, offrono come disinfettanti negli usi abituali, per cui il loro impiego si è largamente diffuso. Ci limiteremo a ricordarne i fondamentali: assenza di colore c di odori specifici, buona conservabilità, facile dosaggio, basso costo, azione detergente e deodorante, minima capacità di scnsibilizzazione, utilizzazione generale sia sull 'organismo vivente come su materiale non vivo. Ciò ha favorito l'impiego vastissimo, anche se non sempre idoneo, che ne è stato fatto e se ne fa nella pratica medica e chirurgica (disinfezione delle mani, preplrazione del campo operatorio, conservazione dello strumentario chirurgico, irrigazioni vaginali, trattamento delle ferite, disinfezione di stoviglie t: biancheria di malati, ccc.). Tali prodotti trovano inoltre ampio impiego nella disinfezione dci recipienti nell'industria del latte ed in quella conserviera, nella prevenzione dei fenomeni putrcfattivi di alcuni materiali biologici nell'industria cartaria e tessile, nel mantenimento in ottimali condizioni igieniche di tini adibiti alla produzone di vino, birra, ecc., ed anche come risanatori di emergenza nella potabilizzazione dell'acqua quando per l'alto contenuto di sostanze organiche l'uso del cloro appare controindicato ed infine per la disinfezione dell'utensileria in uso negli esercizi del ramo alimentare (caffè, ristoranti, aziende vinicole, mense, ccc.).

4· • M.

SI>ERIMENTALE DELLE RICERCHE.

Le ricerche sperimentali riferite nel presente lavoro hanno avuto lo scopo di saggiare l'attività microbicida di alcuni composti a base di ammonio quaternario, di uso comune e largamente propagandati dalle ditte produttrici. Allo scopo abbiamo messo a confronto i disinfettanti in esame con gram positivi, gram negativi e sporigeni. La nostra scelta si è orientata verso agenti microbici che per essere largamente diffusi nell'ambiente naturale possono considerarsi sufficientemente rappresentati vi. Come disinfettante di confronto è stata impiegata una soluzione di ipoclorito di sodio.

Materiali e metodr. I materiali impiegati nella spcrimentazione sono stati:

r• - Stipiti batterici. a) Bacterium coli, stipite V.P.;

b) Staph)lococcus pyogenes aureus, st:tplte Oxford; c) Mycobacterium tuberculosrs, stipite Landis; d) Bacillus subtilis, stipite Parigi. Detti stipiti fanno parte tutti della collezione batteriologica dell'Istituto d'Igiene della Università di Roma. 2• - Composti

a base di ammonio quatemario.

Sono stati esaminati 3 diversi composti del commercio che indicheremo convenzionalmente con riferimenti numerici: a) Prodotto J. - E' una soluzione contenente roo.ooo p.p.m. di composti quaternari d'ammonio (paraisobutilfenossietossietildimetilbenzilammonio cloruro) con adiuvanti. Il preparato viene messo in commercio in forma concentrata da diluire in acqua nella misura dello 0,1- I ~ o; in particolare vengono indicate alcune diluizioni da impiegare: - disinfezione di ospedali, cliniche, ambulatori, ecc.: 0,3- 1 ~~ ; - disinfezione di scuole, alberghi, cinema, teatri, ccc. : 0,5- 1%; - disinfezioni generali, epidemie: 1,5%; - sterilizzazione di strumenti, biancheria, ccc.: 0,2-1 "' ; - sterilizzazione di recipienti per uso alimentare: 0,2- 1 Il dcpliant illustrativo che accompagna il prodotto non indica i tempi minimi di contatto necessari affinchè, alle concentrazioni soprai ndicate, il prodotto possa efficacemente agire.

b) Prodotto 2. - E' una soluzione contenente isobutilfenossietossietilbenzilcloruro di ammonio monoidrato (al so'?'o) nella misura del 20'ìo sul totale, misto ad olii essenziali e deodoranti miscelati in un infuso idroalcoolico. Il prodotto va diluito in acqua nella percentuale del 2- s ' . Stando alle indicazioni fornite dalla casa il composto in s minuti primi uccide i principali batteri, quali stafilococchi, streptococchi, colonbatteri. salmonell e, protci, ecc. c) Prodotto 3· - L'ingrediente attivo è costituito da alchil (CsH 11)dimctilbcnzilammonio cloruro- diisobutilcresossietossietildimetilammonio cloruro 13 ; gli ingredienti inerti rappresentano 1'87° , incluso il 7•So' di sodio nitrito. Le soluzioni raccomandate dalla casa, per i vari usi sono: I ~ (tempo minimo = 30"), 0,1 (tempo minimo = 1'30"), o.of a (tempo minimo s'). 0

3" - Cloroderivato. Le soluzioni dì cloro sono state allestite partendo da una soluzione madre di ipoclorito di sodio e adoperando come diluente acqua distillata.

4 - Terreno di coltura. I composti quaternari d'ammonio possono dar luogo ad erronee interpretazioni nei saggi comparativi sull'attività battericida. in quanto, essendo adsorbiti sulla superficie cellulare, la loro attività perdura anche dopo il subtrapianto dei germi trattati nei terreni nutritivi. Abbiamo ritenuto opportuno, pertanto, usare un terreno che inibisse la azione residua di detti disinfettanti. Trattasi del terreno impiegato a questo proposito da Quisno, Gibby c Foter, che contiene fra i suoi componenti sostanze quali il Tween 8o e la lccitina, dotate in particolare di elettiva e spiccata azione neutralizzante sui composti quaternari d'ammonio (1). La sua composizione è la seguente: estratto di carne peptonc cloruro di sodio lecitina Tween 8o acqua distillata q.b. a

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10,0 10,0 5,0

O,J

5,0

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La lecitina ed il Twcen 8o vengono sciolti in acqua distillata facendoveli permanere per 12- 14 ore; successivamente si aggiunge l'estratto di carne, il cloruro di sodio cd il peptonc. Si aggiusta il pH ed infine si sterilizza in autoclave a I2I°C per 20 minuti. (t) Un ml di brodo lecitina neutralizza 2 mg tli compo~to ammonico quaternario.

Per valutare l'attività battericida abbiamo operato come segue:

a) Forme vcgctative: le sospensioni batteriche sono state allestite raccogliendo con acqua distillata sterile patine culturali di 24 ore. Le sospensioni microbiche relative al B. coli cd allo Stap!Jy!ococcus pyogenes aureus avevano una opalcscenza pari al n. 8 della scala Wclcome; quelle relative al tubercolare contenevano 2 mg di germi per ml. b) Forme sporificate: si è adoperato il metodo classico su sporc disseccate. Piastre di agar insemenzate con stipiti di Bacillus subtilis erano incubate a 37"C per 24 ore e quindi lasciate per una settimana a temperatura ambiente. Le patine - previo controllo della sporificazione - venivano raccolte in Io mi di acqua distillata sterile; successivamente 8 palline sterili di vetro del diametro di 3 mm venivano immerse per 10' in detta sospensione e quindi essiccate a 37"C in provette sterili ad uso batteriologico. All'atto della sperimentazione abbiamo approntato una serie di provette ad uso batteriologico. In ogni provetta sono stati posti ml o,; della sospensione batterica c ml 4·5 di soluzione del disinfettante in esame, diluita in maniera tale da avere concentrazioni finali di 1: so, I: roo, I: 500, 1: rooo, I :2000. Agitando delicatamente le provette si è provveduto ad assicurare l'omogeneità della sospensione batterica. Analogamente si è agito per le forme sporificatc. Nelle provette in cui erano state poste le perline intrise di spore è stato immesso ml 0,5 di disinfettante in concentrazioni finali pari a quelle più sopra indicate. Le miscele, microrganismi + disinfettante, sono state mantenute a contatto, in ogni diluizione, per i seguenti tempi: I', s', 101 , 201 • Durante tutto il corso della sperimentazione si è operato a temperatura costante di r8"C. Ml o,o2 di ciascuna miscela sono stati seminati nel terreno liquido di Quisno, Gibby, Fotcr, in precedenza descritto . . Le .provette così insemenzate sono state poste in termostato a 37"C per 5 gwrru. L'apprezzamento dello sviluppo batterico dedotto dall'intorbidamento del terreno liquido è stato confermato, di volta in volta, con l~ semina in piastre di agar c simultaneo subtrapianto di una ansata del terreno in esame in un altro provettone di brodo sterile. L'identificazione delle colonie è avvenuta con gli ordinari procedimenti. Per ogni prova sono stati allestiti tre controlli: -

il primo, impiegando una soluzione di ipoclorito di sodio;

il secondo, usando acqua distillata;

il terzo, di sterilità, senza semina di microrganismi.

RISULTATI.

I risultati sono riportati per esteso nelle tabb. nn. 1, 2, 3· D ai dati tabulati si evidenzia un'attività sostanzialmente poco dissimile per i tre disinfettanti impiegati. Infatti il prodotto n. I ha mostrato di agire sul B. coli fino alla diluizione r: Iooo anche per i tempi minimi di contatto. Alla diluizione di I :2000 è stato invece necessario un contatto di 20' affìnchè espletasse la sua azwne. Limitatamente a questo germe, il prodotto n. 2 si è dimostrato meno efficace, agendo, nei tempi minimi, soltanto alla concentrazione di I : Ioo. Alle diluizioni di I: 500 e di I: rooo sono stati necessari tempi di contatto più prol unga ti. n prodotto n. 3 ha mostrato un'azione intermedia tra i due, agendo sempre fino alla diluizione I : Iooo, e non manifestando alcun effetto alla diluizione I :2000. Cimentando questi disinfettanti sullo Staphylococcus pyogenes aureus, il prodotto n. r ed il n. 3 hanno agito alle maggiori diluizioni per i tempi più bassi. Il prodotto n. 2, invece, ha agito sempre fino alla concentrazione I: roo, mentre per la diluizione successiva sono stati necessari tempi di contatto più prolungati. T ABELLA N. I. PROVE DI SENSIBILITÀ DEI GERMI- TESTS ALL'AZIONE DISINFETTANTE DELLA FORMULAZIONE N. I, AI VARI TEMPI DI CONTATTO Diluizioni

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TABELLA N. 2.

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Sul Bacillus subtilis e sul M. tub~rculosis nessuna delle basi quaternarie di ammonio ha mostrato valida efficacia. Per quanto concerne i controlli di attiYità del disinfettante di confronto, di sterilità dei materiali in esame c di vitalità dei rnicrorganismi, essi sono stati tutti conformi alle previsioni.

CoNsmERAzroNr E coNCLUSJONT.

I dati da noi ottenuti colla sperirncntazione di cui al presente lavoro ci consentono di affermare: a) i prodotti del commercio che abbiamo impiegato si sono mostrati più attivi sullo stafilococco che sul colibacillo, in cib riconfermando i dati già acquisiti da1la letteratura. Va appena ricordato che, a questo proposito, alcuni AA. parlano di una azione 2-3 vol.te superiore sul lo stafilococco rispetto al colibacillo.

b) sulle forme sporigene c sul bacillo tubercolare i quats in esame non hanno mostrato una utile azione battericida. Le sospensioni batteriche del B. subtilis, contenendo forme vegetative c forme !>porificate, sono state interessate dall'azione del disinfettante soltanto in parte, non avendo i composti a base di ammonio quatcrnario impedito lo sviluppo delle spore. Per il prodotto n. 1 le concentrazioni indicate oscillano da o,2 all'r,5 o~ pari rispettivamente a diluizioni di 1:500 e di I :66. Come si evidenzia dai dati tabulati, il composto esplica in pieno, a questi titoli, la sua attività, per tutti gli intervalli di tempo presi in esame. Per il prodotto n. 2 le concentrazioni varianti tra il 2 cd il 5'}{,, equivalenti rispettivamente alle diluizioni di I: 50 ed r: 20, hanno, anche nel corso della nostra spcrimentazione, confermato le indicazioni fornite dalla casa produttrice. Per il prodotto n. 3· infine, i dati forniti dalla ditta indicano nello o,03 °< , O, I o ed 1 ", le concentrazioni minime, m edie e massime equivalenti alle diluizioni rispettivamente di 1:3330, 1:1000 ed 1: 100. Questi- risultati sono stati solo parzialmente confermati dalle nostre esperienze. Infatti, come facilmente si evidenzia dalla relativa tabella, il prodotto n. 3 è utilizzabile con risultato positivo fino a concentrazioni di I: Iooo (diluizione o,I ~) anche nei tempi di contatto pitl brevi (t'). Alla diluizione di T: 2000 non si apprezza alcun effetto sui gram negativi mentre persiste l'attività sullo stafilococco. Ovviamente, anche se a questa diluizione il comportamento del disinfettante non è univoco, la prova va considerata negativamente non potendosi, in pratica, usare diluizioni diverse nel dubbio che ci si possa trovare di fronte ad un tipo di germe piuttosto che ad un altro. 0

Concludendo, in base alle risultanze acqUisite c più sopra esposte, si può affermare che i prodotti del commercio da noi sperimentalmente controllati ripetono, senza nulla aggiungere, le caratteristiche fondamentali dei disinfettanti a base di ammonio quaternario. La loro azione si è dimostrata quindi efficace verso molte forme vegctative certamente o potenzialmente patogene per l'uomo, mentre nessun utile risultato si è avuto nei confronti delle spore e del M. tuberculoStS. Anche verso le forme vegetative il comportamento delle formulazioni commerciali impiegate è stato del tutto sovrapponibile all'azione dei (( quats )) : effetto più modesto verso i microrganismi gram negativi , maggiore verso quelli gram positivi. Appare quindi giustificato solo in parte il largo favore incontrato da queste formulazioni commerciali sul piano pratico ed esso deve essere certamente attribuito non soltanto alle loro proprietà batteriche o batteriostatiche - peraltro non universali e non estensibili a tutti i substrati ma anche al relativo basso costo, alla scarsa tossicità, all'azione deodorante ed alla facile maneggevolezza. Quelle ultime sopracitate sono indubbiamente qualità invidiabili a qualsiasi disinfettante, ma comunque non tali da essere confuse o anteposte alle proprietà di fondo, che sono quelle germicide, uniche a conferire, attraverso la certezza dell'azione profilattica, rapidità di risultati e sicurezza nell'impiego.

RIASSU"!'ITO. Gli AA., dopo aver bre' e mente riepilogato le principali carattcri~tiche chimiche e biologiche dci " quats ''• hanno saggiato l'attività microbicida di alcum prodoni commerciali a ba~e di composti quaternari dell'ammonio. A tal uopo hanno messo a confronto le sostanze in esame con microrgani,mi gram positivi, gram negmivi c sporigeni. l risultati a cui gli AA. sono pervenuti consentono di asserire che l'azione disinfettante delle formulazioni commerciali impiegate è del tullo so\'rapponibile a quella wolta dai soli composti dell'ammonio quatcrnario. Concludono affermando che, in con o,cguenza, il largo fa,·ore incontrato da quc~ti prodotti commerciali va, almeno in parte, opportunamente ridimensionato.

RÉ.su~!É. - Les Autcurs, après avoir fa it la synthèsc dcs caractéristiques chimiques et biologigues cles « quats », ont testé l'action microbicidc de quelques produits du commerce à base de composés quaternaircs d'ammonium. A cet effct. ils ont comparé les \Ubmtnces sous examen avec dcs germes gram positifs, gram n::gatif~ et sporigènes. Les ré~ultat~ auxquels ils ont abouti autorisent la conclusion que l"action dc dési.1fection des formules cmployées dans le commerce est tout à fait la meme quc celle produite par Ics composants de l'ammonium quaternaire employé~ seuls. Lcs Auteurs en tirent la conclusion qu'il convient ùu moins dc ramener ~ un degré plus modeste la grande faveur que ces produits ont rencontré chez les utilisatcurs.

SuMMARY. - The Authors, aftcr briefly summansmg the chemical and biologic:tl characteristics of thc « quats )), bave tested the microbicide acrivity of some commerciai producrs bascd on quaternary ammonium compounds. T o this effect they ha ve compared the products under examinaLion with grampositive, gram - negative, and sporigcnous germs. The rcsults rcached by the Authors aULhorize the statement that the disinfecting action of the commerciai formulas employed may be considered of the same level than that effected by the compounds of quaternary ammonium alone. In conclusion, they state that - as a consequence - the wide popularity enjoyeJ by these products should - at !cast to some extent - be suitably revised.

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CENTRO STUDI E RICERCHE DELLA SANITÀ MILITAR E Direttore : Magg. Gen. Med. Dott. C. Musaur 3o REPARTO: SEZION E CHIMICA E BROMATOLOGICA Capo St'zione: Tcn. Col. Chim. Farm . Dott. L . CTCfRO

ALCUNI EFFETTI DELLA COTTURA SU OLI DI OLIVA E DI SEMI Col. Chim. Farm. Prof. Dott. Domenico Corbi Ten. Col. Chim. Farm. Dott. Leonardo Cicero S. Ten. Farm. Dott. Pierandrea Cicconetti

Nella congerie dei simposi di dietologia che si stanno susseguendo in quest'ultimi anni, uno degli argomenti principali è costituito dai lipidi con le loro relative polemiche sostenute dalle imponenti statistiche sulle affezioni cardiocircolatorie. Tl principale accusato di queste affezioni è stato per lungo tempo il colesterolo, perchè le placche ateromatose che si ritrovano all'interno delle arterie risultano sostanzialmente costituite da materiale grasso e da colesterolo. Ciò non è però sufficiente, nè deve indurre a mettere sotto accusa questa sostanza, in quanto il colesterolo si deposita all'interno dei vasi solo allorcbè scarseggiano nelPorganismo composti come gli acidi grassi insaturi capaci di legarsi ad esso e mantenerlo in circolo a beneficio del normale metabolismo organico delle cellule, degli ormoni sterolici e sessuali, degli acidi biliari, ecc. Una volta accertato che gli oli di semi, a differenza di quello di oliva, hanno maggiori percentuali di acidi grassi insaturi si è verificato che in questi ultimi anni, in virtù dei propagandati benefici di questi oli, il loro consumo sia andato progressivamente aumentando. Sembrerebbe quindi che con gli oli di semi, specie se consumati crudi, il problema della profilassi e della cura delle aterosclerosi fosse, almeno in parte. risolto, ma ovviamente questi oli vengono usati molto più spesso cotti che crudi e, comunque, i cotti in misura certamente superiore a quelli crudi. Abbiamo perciò voluto esaminare quali reali trasformazioni, subiscono gli oli di semi e di oliva sia nelle operazioni di estrazione che per effetto della cottura. EsTRAZIONE.

E' noto che le operazioni di estrazione non arrecano all'olio di oliva alcuna depauperazione trattandosi di una semplice compressione, mentre gli

oli di semi debbono, in genere, oltre alla preventiva tostatura ciel seme, essere sottoposti dopo l'estrazione alla rettifica e alla raffìnazione, manipolazioni tutte che, apparentemente in:1ocue, producono invece alterazioni profonde nella composizione degli oli stessi. Si tratta di una serie di sostanze [I l di alta nobiltà che vengono ad essere praticamente distrutte, come vitamine, provitamine, cromoprotidi polienici e porfìrinici, fosfatidi, tocoferoli, ecc. e, se per alcune di queste sostanze la vera struttura chimica è assai incerta, è invece ben nota la loro azione protettiva nei riguardi delle complesse attività enzimatiche e degli endoteli vasali. CoTTURA. Per quanto riguarda i danni arrecati agli oli di semi e di oliva dalla cottura, le maggiori alterazioni si riscontrano negli oli di semi a causa del loro maggior contenuto percentuale in acidi grassi insaturi che, con il riscaldamento, oltre a perdere una parte della loro insaturicità, si trasformano pÌLt facilmente in sostanze tossiche a tipo aldcidico, o comunque dannose come il colesterolo, ccc. PARTE SPERIMENTALE.

La sperimentazione è stata effettuata prendendo in considerazione oli di oliva vergini, oli di oliva (miscela di olio vergine e rettificato A) ed olio di arachide. Per le analisi sono stati adottati sia i metodi ufficiali che i metodi messi a punto nei nostri laboratori per analoghe ricerche sulle sostanze grasse [3, 4]. Nella tabella che segue sono stati riportati in sintesi i valori medi dei dati bromatologici e chimico- fisici rilevati a temperature ambiente ed a temperature scalari da 100° a 300°C su oli di oliva e di semi provenienti da varie regtont. Dalla interpretazione dei dati analitici riportati m tabella si possono dedurre le seguenti osservazioni:

Acidità. L'acidità diminuisce con l'aumentare della temperatura nei vari tipi di olio di oliva, mentre per l'oJio di arachide si ha un aumento dovuto, con ogni probabilità, alla degradazione dell'acido arachidonico (insaturo con 20 atomi di carbonio) in acidi grassi a basso numero di atomi di C. Continuando ad aumentare la temperatura oltre i 280°, come nel caso delle fritture, il valore dell'acidità aumenta considerevolmente tanto negli oli di arachide che in quelli di oliva con la conseguenza che un elevato valore dell'acidità rende, com'è noto, gli oli meno digeribili perchè riduce la loro emulsionabilità e quindi anche la superficie destinata all'attacco delle lipasi

2 57

intestinali c pancreatiche e cioè di quegli enzimi lipolitici di fondamentale importanza nella digestione dci grassi.

Nurnero di iodio e grado termosolforico. La diminuzione del numero di iodio e del grado termosolforico rendono atto di un aumento del grado di saturazione quale conseguenza di una parziale rottura di un certo numero di doppi legami e tale fenomeno, che si manifesta con caratteri più evidenti nell'olio di arachide notoriamente a maggior numero di acidi insaturi (numero di iodio da 96 a 90, Tortclli da 54 a so,so), viene ad essere confermato dagli esami gas- cromatografici con la constatata diminuzione percentuale degli acidi palmitoleico, linoleico e arachidonico. Spettrofotometria nell'V. T'. I dati spcttrofotometrici [2l, con il sensibile aumento del valore di K 2c ~ che si riscontra negli oli sottoposti a frittura, è indice sintomatico della diminuzione percentuale del numero dei doppi legami, mentre le variazioni apportate dalla cottura ai valori di K e R, indici matematici di genuinità, confermano le alterazioni prodotte dal calore negli oli. Gas- cromatografia. Per le determinazioni gas- cromatografiche è stato impiegato un apparecchio Pcrkin- Elmer, mod. Fu con le seguenti caratteristiche di impiego: dimensioni della colonna: lunghezza m 2, 0 mm 2; supporto inerte: Chromsorb W 6o . .;- 8o mesh; liquido di ripartizione: Etilenglicole succinato 20 1 ; temperatura della colonna: 195"C; - temperatura dell'evaporatore: 320°C; - gas di trasporto: Azoto; rivelatore: ionizzazione di fiamma; quanritativo introdotto: I...;- 2 ~ litro; - apparecchio registratore: Leeds Northrup. LTD. La mctilazione degli oli è stata eseguita con una semplice metodica [31 messa a punto nei nostri laboratori e cioè introducendo sodio metallico direttamente nel la soluzione metilica degli oli in esame, scaldando su b.m. con refrigerante a ricadere per 30 minuti, mentre per la separazione dei prodotti metilati è stata impiegata la fase acqua- etere etilico in imbuto separatore escludendo l'impiego di prodotti disidradanti. I dati gas- cromatografici riportati in tabella confermano quanto già appare evidente dall'analisi spcttrofotometrica, e cioè la marcata diminuzione percentuale degli acidi palmitico c linoleico (2 doppi legami) e arachidonico (nel caso dell'olio di arachide) anche se per quest'ultimo tale diminuzione è parzialmente bilanciata dall'aumento de!Pacido oleico (1 doppio legame).

Caratteri chimici e chimico -

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Tipi di

olio

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Extra o•ergillt' di olio•n :

0,)6

naturale riscaldalo a IOO'C ..

61,2

44,1

192

3,2

62,5

H,O

191

3.5

rhca1dato a 170°C ..

0,52

62,6

43,0

188

3,5

risca1dnlo a 250-280"C.

0,45

63,0

42,5

1!12

3,5

fritti

2,66

67,0

42,0

204

o,;

~30

l'uf(ille dì olio•a :

3,90

61,0

44,0

194

1,0

too•c..

3,80

61,5

44,0

194

1,0

riscaldato a 170"C..

3.50

62,0

43,0

193

2.0

101

2,0

naturale ri-;caldato a

ri•caldato a 250-280"C.

2,90

63,1

42,0

fritti .

7,97

73.0

40,0

200

0,5

naturale

0,39

63,0

44,0

195

2,0

riscaldato a 100"C ..

0,39

63,0

44,0

194

2,0

ri•c•ldato a 170°C..

0,32

63,0

13,0

193

2,0

riscaldato a 2>0-180"C.

0.28

64 ,0

42,0

191

3,0

fritti

8,60

72.0

39,0

2!0

1,5

naturale

0, 12

65,0

54,0

191

2,0

riscaldato a IOO"C ..

0,12

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l\lO

2,0

riscaldato a 170"C..

0,10

65,6

53,0

185

3,0

riscaldato a 250·280"C.

0,69

65,5

50,5

183

3.0

frihi

7,50

79,0

41,0

20;

0,5

46,80

410

47,60

482

Olio di oli l'Il :

Olio di nmrhiril' :

67,20

510

2 59

Determinazioni speltrofotometriche

Determinazioni gas - cromatografiche

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14,30

1,08

3,32

13,87

1,06

13,22

0,90

13,12

0,86

2-1,20

2,00

1,660

+ 0,020 + 0,080

2,65

1,70

0,042

2,33 0,70

0,410

1,60

14,33

0,90

0,413

+ + 1,030

1,58

11,13

0,88

1,23

12,98

0,84

11,83

0,80

26,00

1,90

1,010 1,850

1,610

1,13

2,500

0,400

0,90

+ 0,026 + O,Q28

1,25

18,19

1,08

1,23

17,52

0,99

1,200

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0,090

1,10

16.95

0,95

1,900

+ + 0,010

1,01

15,05

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21,70

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4,750

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4,500

2,000

1,950

0,100

2,90

0,70

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tracce

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72,75

9,44

1,75

73, 10

9,42

1,95

75,55

7,08

2,05

76,36

6,30

6,50

64,30

tracce

1,67

73,27

8,83

1,71

73,63

8,65

1,8{

75,45

7,93

1,91

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7,21

7,30

60,60

tracce

1,96

67,95

10,36 10,01

tracce

. . .

. . . . . .

2,15

68,51

2,43

71,45

7,80

2,51

73,20

7,75

6,40

64,60

tracce

4,68

54,05

27,32

3,03

4,69

54,06

27,31

2,95

4,73

57,67

24,02

2,85

4,77

57,98

23,18

2,W

tracce

0,84

10.64

0,84

10,63

0,86

10,44

1,50

10,25

1,63

tracce

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0,122 0685

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3,10

24,30

tracce

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9,70

61,90

L'olio di arachide, presentando la più marcata diminuzione dell'acido linoleico (da 27,32% a 23,18 %), rende atto di quanto appare dall'indagine chimica. La comparsa, inoltre, negli oli fritti o comunque cotti, di acidi grassi bassobollenti, valutati in toto a circa il 10% è con ogni probabilità, attribuibile a rottura dei doppi legami degli acidi grassi insaturi con formazione di acidi grassi a basso numero di atomi di carbonio che sono anche i responsabili del non gradevole odore degli oli fritti. Analogamente si può spiegare l'aumento dell'acido palmitico (circa il 4 ~', ).

Sostanze riducenti. Sono costituite da gruppi a funzione aldeidica che si originano dagli oli per effetto del calore della cottura. Tra queste sostanze, una delle più intensamente irritanti è l'acroleina che è capace di produrre alterazioni permanenti nei tessuti, specialmente del bulbo oculare. Studiata dal Brandes nel r838 e proposta per la sua tossicità come aggressivo chimico dal Lepape, fu impiegata in guerra col nome di << Papite » verso la fine del 1916. Dai valori percentuali riportati in tabella si può constatare come gli oli vegetali in genere diano origine, durante la cottura, a considerevoli quantitativi di aldeidi e comunque quelli di arachide in misura sensibilmente superiore a quelli di oliva. Colesterolo. Com'è noto il colesterolo è in genere naturalmente contenuto in egual misura sia negli oli di oliva che in quelli di semi, fatta eccezione per la miscela denominata << olio di oliva» (olio vergine e rettificato A) che ne contiene percentualmente 9-:- ro mg in più. Osservando ora gli altri dati riportati in tabella, si ha che il contenuto medio di colesterolo negli oli di oliva e di semi da noi rilevato oscilla intorno agli 8o mg per roo gr di olio, mentre con la cottura degli oli tale valore è salito mediamente a 450 mg. Tale aumento è certamente considerevole specie quando si metta in relazione con la contemporanea diminuzione degli acidi oleico e linoleico che in virtù della loro insaturazione sono i prodotti deputati a mantenere in circolo il colesterolo c da ciò ne deriva all'organismo un danno quanto mai evidente, di duplice sinergica entità.

CROMATOGRAFIA su sTRATO soTTILE E LUCE DI Woon.

Queste ricerche sono state eseguite per accertare quali trasformazioni, oltre quelle considerate, potevano verificarsi negli oli sottoposti a cottura

specialmente su quelle sostanze come carotinoidi, flavonoidi, clorofille, gruppi enzimatici c protettivi degli endoteli vasali, ecc. La metodica analitica è stata la stessa di quella usata nelle indagini sulle sofisticazioni degli oli [4] e sugli effetti delle irradiazioni f3l di COrw, sulle sostanze grasse. Esposti alla luce di W ood i cromatogrammi ottenuti dagli oli allo stato naturale e cioè prima della cottura hanno dato i seguenti risultati, già noti dalle precedenti ricerche: a) gli oli vergine d'oliva hanno rivelato vivaci fluorescenze in anelli concentrici diversamente colorati (rosso, giallo, verde, azzurro); b) le miscele denominate • olio di oliva >> (miscela di oli rettificati e vergini), presentano le stesse fluorescenze degli oli vergini, con le stesse caratteristiche, ma molto attenuate nel colore a causa della miscelazione; c) gli oli di arachide danno una fluorescenza in anelli concentrici, non colorati ma lattescenti verso l'azzurro. Esposti alla luce di Wood i cromatogrammi clegl i oli sottoposti a cottura non presentavano più fluorescenze vivacemente colorate, ma soltanto i soliti anelli lattescenti tanto che si trattasse di oli di oliva che di semi. Naturalmente negli oli di semi ed in quelli di oliva rettificati, le differenze che si riscontrano nei cromatogrammi, prima e dopo cottura, non appaiono così vivamente dimostrative, in quanto la maggior parte delle decolorazioni e quindi depauperazioni è già avvenuta per effetto delle operazioni di rettifica e raffìnazioni che questi oli subiscono prima di essere immessi al consumo. OssERVAZIONI DIREII'E ALLA LU<.E or Woon.

Gli oli di oliva e di arachide esposti in capsula direttamente alla luce di Wood, hanno presentato le seguenti fluorescenze: a) gli oli vergini di oliva una fluorescenza marcata in rosso arancione; b) le miscele denominate " olio di oliva » (rettificati c oli vergini) una fluorescenza giallo arancione molto più attenuata rispetto ai vergini; c) gli oli di arachide una fluorescenza lattescente tendente all'azzurro. Esposti alla luce di Wood, dopo averli sottoposti a cottura, gli stessi oli hanno dato tutti una identica fluorescenza lattescente tendente all'azzurro. CoNcLus toN r. I risultati sperimentali ottenuti nel corso delle nostre ricerche, sulle principali modifìcazioni che intervengono negli oli di oliva e di semi per effetto del calore di cottura si possono così sintetizzare: 5· - M.

1) un notevole aumento dell'acidità e conseguente diminuzione dell a digeribilità; 2) una degradazione dei gliceridi con formazione di prodotti tossici a tipo aldeidico (acroleina, ecc.); 3) un aumento sensibile del colesterolo; 4) una diminuzione dell a disponibilità metabolica di acidi grasst msaturi; 5) una notevole distruzione di gruppi prostetici, cromoprotidi polieniCl, porfirinici, allosazinici. vitaminici , flavonoidi, ecc. Il calore di cottura induce quindi negli oli vegetali sensibili danni, in parte già noti ed in parte meno noti, come le depauperazioni di tutta quella serie di composti di alta nobiltà, forse indispensabili, anche per la loro complessa attività enzimatica, all'alimentazione umana. Si deve perciò concludere che i benefici effetti biologici di cui sono capaci gli oli vegetali in genere ed in particolare quelli vergini di oliva possono essere realizzati solo se essi vengano consumati allo stato crudo.

RIASSUNTO. Gli Autori, sulla scona dci risultati di esami chimico - bromatologici c chimico- fisici, hanno valutato le tlcpauperazioru che subiscono gli oli di oliva e di arachide per effetto del calore di cottura.

RismtÉ. Lcs Auteurs, sur la base de~ résultats d'analyses chimico bromatologiques et chimico- phi~iques, ont évalué Ics appauvrissemcnt qui subisscnt Ics huilcs d'olive cr d'arachides par suite dc la chaleur de cuisson.

SuM~BRY. - The Authors, on the grouncl of chcmical-bromatological and chemical phy~ical analy~is results, have considcred thc oli\'e and peanut oils depaupcrations causcd

by cooking hc:u.

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10) GAROCLtO P. G., Sn1 AN t.! LI

J. Spnngc.:r. 1934·

RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICA

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI

MALATTIE INI·ETTIVE E PARASSITARIE lARDI O.: L'evoluzion~ delle conoscenze sulla epidemiologta dell'infezion~ toxoplasmica

in Italia e nel mondo. -

Recenti Progressi in Medicina, 45, 76, 1968.

Sulla scorra delle ricerche immunologiche eseguite in tutte le paru del mondo, ,. può affermare che la toxoplasmo~i è una malattia a caram:re ubiquitario. Sembra ormai accertata l'esistenza di una corrclaziom: tra l'infezione toxoplasmic:t c l'attivit?t lavorativa e le abitudini di vita c alimentari: i soggetti più esposti all'infc. zione sono quell i addetti al governo di animali, macellai, conciatori di pelli oppure ~oggetti che con~umano carni preferibilmente crude o poco cotte, latte crudo, non pa storizzato, ecc. L'infezione toxoplasmica è molto diffusa tra gli animali dome~tici c quelli di allevamento, che sono da comidcrarsi i serbatoi del parassita. L'animale malaro o porta tor~.: sano giuoca un ruolo tlctcrminantc nella trasmissione del parassita attraverso veicoli (latte, acque luride contaminate da feci, urina, saliva, ccc.) c numerosi vettori (insetti) che possono fungere da ponte tra l'animale infetto c l'uomo. Svariate :;ono le specie di insetti che possono trasmettere il parassita c tra essi si anno,erano le zanzare (A~des, .1egypti, Anophe!t:s), le cimici, i pidocchi, le pulci, le formiche, le zecche, le mosche, ecc. Queste sorgenti molteplici di infezione, comprendenti praticamente tutta l'abbondante gamma che circonda l'uomo, giustificano con ampiezza l'alta percentuale di posi tività immunologica riscontrabile in popola?ioni apparentemente sane. La distribuzione geografica a carattere quasi ubiquitario della malattia si è potuta acrcnare grazie ai metodi sicrologici. Qualt sono le probabili ''ie di infezione? Una ddle principali sembra essere la via naso - orofaringea; l'infezione per questa via avviene atlraverso l'anello di Waldeycr; i parassiti poi attraverso i linfatici efferenti, giunge rcbbero al cuore destro, ai polmoni e da ultimo al cuore sinistro per essere immessi nella grande circola7.ionc. Non è chiaro se il para~~ita abbia un particolare troptsmo per il tCS\Uto linfatico, tunavia un fatto è certo che le prove immunologiche sono spesso positive nei soggetti cht: hanno ~offerto di affezioni linfoghiandolari. Un'altra via di penetrazionc è quella cmerica: le cisti toxoplasmatiche dopo aver superato la barriera gastrica si rompono per azione degli enzimi proteolitici e liberano i parassiti ndl'inrestino tenue. r parassiti liberi, per via linfatica, raggiungono i linfo nodi mesenrenci, poi il dotto toracico e infine il torrente circolatorio. Altre vie di pencrrazione del parassita potrebbero essere la via congiunttvale, la ,·ia vaginale e la via cutanea attraverso microlesioni prodotte da insetti portatori. Si deve concludere che l'agente della toxoplasmosi è un parassita ubiquitario che k sorgenti dell'infc?.ione sono numerose e che le vie di penctrazione sono molteplici.

c. A RC.Hlrrt:

/GlENE ALI.\1ENTARE P.~cF W. E.:

,\.ficrobiologJcal afpects of food irradiation. (A;prtti microbiologici dei cibi irradiati}. - Military \ledicine, 134, 214, marzo 11)69.

Il problema dell'irradiazione dei cihi a scopo conservativo per la creazione di ~corte alimentari viene ampiamente c attemamentc studiato negli Stati Unni sia nei Laboratori di ricerca delle Forze Armate, sia nelle Università statunitensi. Nelb realizzazione di questo importante obiettivo tendente a raggiungere lo scopo di una lunga conservazione dd cib1 in perfette condizioni igieniche bisogna tener presenti i seguenti interrogativi: 1) gli effetti del trattamento radiante sul valore nutriti'o dei cibi: 2) la possibile creazione di sosmnze tos~ichc nei cibi irradiati; 3) la possibile formazione di so~tanze carcinogenetiche; 4) la poSSibile induziont di prodotti radioattivi; s) la sicurezza microbiologica degli alimenti irradiati. Gli AA. sorvolano sui primi quattro punu, sebbene es~i siano (h una straordinaria •mportanza e ~i soffermano a discutere il punto quinto o della ~icurczza microbiologtca. Sono il profilo microbiologico, il programma di irradiazione dei cibi può essere onemaro verso due obirrthi: 1l primo ohietti\O è quello della steriliuazione degli alimenti c c1oè della distruzione totale di qualsiasi forma microbica presente in essi, obietuvo che 'i raggiunge con la erogazione di alte dosi di radiazioni, dell'ordine di 3 · 4 Megarads (3 · 4 milioni d1 rad). Quest:. ricerca è affidata negli Stati Uniti ai Laboratori dell'Esercito. Il secondo obietti\'o è quello della riduzione della flora microbica, specialmente Ji quella patogcna e della dtstruzìonc delle forme para~'ttarie. Questo obiettivo si raggiunge con dosi che vanno da soo.ooo raus (uccisione delle Sal monelle nella carne dci polli) a 2o.ooo40.000 rad (uccisione dei parassiti). Nel processo di sterilizzaziOne, lo scopo e55enziale da raggiungere è (1uello Jell'uccisionc delle ~pore del C!ostn'dium botulinum, specialmente di quelle più resistenti eh_ appartengono al tipo A. Per distruggere queste sporc è necessario raggiungere Josi dell'ordine eli 4·5 Megarad. E' della massima •mportanza cht· nei cibi sterilizzati rutte le spore del botulino siano realmente Jistruttc, in quanto questi alimenti vengono poi conservati a temperatura ambiente. In que~te condizioni !>e le spore non sono distrutte possono germinart~ e dare luogo alla produzione di to~~ina botulinica, che come è noto, è dotata di un clcvaro potere tO\sico anche se assunta in minime dosi. 'cl processo di sub. sterilizzazione lo c;copo da raggiungere ~ quello della ridu:lione al minimo di germi patogeni presenti nei cib1 e specialmente delle Salmonelle c del Cloaridium botu/mum. E' tmporrante sottolmeare a quesru proposito che le Salmonclk \Ono mollo spes!-0 pre~cnti nel pollame mentre il botulino è più frequente nei cibi marini. Il tipo E di Clo.ftridium botulmum è- quasi ubiquitario nei prodotti del mare. E.' della massima tmportanza considerare che dopo il proce~so Ji sub sterilizzaziont: csegmto con dosi relativamente basse di radiazioni, una quota parte ùclla flora batterica patogcna c non patogena rimane viva nell'interno dei cibi irradiaù. Perciò è indispensabile che gli alimemi dopo l'irradiazione siano conser\'ati a bassa temperatura allo scopo di evitare la moltiplicazione dei germi residui e la conseguente alterazione Jclle loro qualità organolettiche nonchè la produzione di tossinc.

c. ARCHITTU

Du.cr E.: Quanto latte in Italia è vuamente idoneo ,d/a alimentazione? Medica, n. 6o, 6ro- 6r4, 17 febbraio r96<J.

Minerva

L'Autore, che t c..lirettore del Laboratorio statale di chimica agraria dell'htitu tt; ,, A Zanelli " di Reggio Emili1, pone un grosso imcrrogati\·o sulle buone carattcmdchc chimiche e igienico- \anitarie del lane che si produce in Italia c che viene dcstin:lto ad uso alimentare o ad uso industriale (produzione di l:nticini). Purtroppo la risposta a questo grosso interrogativo è negati\·a. nel senso che; la maggior parte del lauc prodotto in lralia, anche nelle regioni del ~ord, non po'~iede i tcquisiti igienici richiesti dalle legi,lazioni vigenti sia per il latte alimentare che per qudlo indumiale. l nfatti le caratteristiche tgienico- sanitarie del latte che ~i produce in Italia sono nettamente inferiori alle caratteristiche del lane che si produce negli Stati Uniti, in Austria o nei Paesi Scandinavi. Le ragioni dt'ila inferiorità del latte italiano sono mol teplici e tra di esse k principali sono -le segue mi: a) scadente stato sanitario del bestiame da latte; b) scadenti condizioni igieniche delle stalle e del pasonalc addetto alla mungitura: c) scarsa igiene dei recipienti dt raccolta del latte; d) lunghe sostl' del latte munto a temperatura ambiente anzichè :1 bassa rempe ratura come prescritto. Tutti questi incotn-enienti danno luogo a una proliferazionc: abnorme ed ecce~Si\·a dci germi normalmente prescmi nel lane o che vi pervengono per le ~uesposte cause contaminanti. La pro! iferazione dei germi avviene a spese delle sostanze nutritive che costituiscono il latte: proteine (caseina), 7ucchc.:ri (lattosio), vitamine, sali minerali, ccc. Ne scaturisce che il latte perde le sue qualità genuine 'ta per l'impoverimento dcile sostanze nutritive di cui è ricco sia per i prodotti del metabolismo batterico che in esso vengono scaricati e che molto ~pcsso sono tossici. Oltre i germi normalmente esiste mi nelle mammelle del bestiame (coccht) sono ptcscnti molto spesso nel latte che si produce in ftalia anche germi parogeni quali ad es. il micobatterio tubercolare, la Bruct>lla melitensis, t gli Streprococchi della mastite contagiosa. E' ben vero che i processi di pastonzza.lione o Ji stassanizzaziom: ai quali viene.: sottoposto il latte in Italia sono destinati a distruggere i germi patogeni, tuttavia bisogna considerare che questi procedimenti di risanamento tgienico operano su un latte che è già profondamente aherato c deteriorato nei suoi costituenti fondamentali dall'abnor mc sviluppo della flora batterica moltiplicatasi in preccdc.:nza. Pertanto la maggior parte dd latte che si consuma in Italia sia a scopo alimentare che a scopo industriale è un latte profondamente alterato nell'equilibrio dci \UOi co~riruenti naturali. Quali sono i rimedi per ottenere in Italia un latte igienicamente sano? I rimedi sono molteplici così come sono molteplici le cause di dcnarurazione del latte che sono statL \opraelcncate. Tra i rimedi per ottenere un !aut igicnicamcme ~ano i principali son'' i seguenti: t) ottenere un buono stato di salute del bestiame da lane eliminando le principali malattie che sono causa di inquinamento con germi patogeni c cioè: la tubercolosi, la btuccllosi c la mastite contagiosa; 2) impiegare stalle costruite secondo le norme di una rigorosa igiene; 3) inculcare nel personale addetto alla mungitura le norme igieniche fondamen ralt oppure impiegare la mungitura meccanica; 4) disinfezione o meglio sterilizzazione dci recipienti di raccolta; 5) consen·azionc del latte dopo la mungitura a tcmpcriitura di fngorifero (,... 1·

...,. s'C);

6) trasporto del latte fino alle centrali di trattamento (pastorizzazione e stassanizzazione) in camion refrigerad. Se le suclcncate norme fossero adottate c rigorosamente osservate non vi è dubbio eh.: le qualità organolcttiche, nutritive e igienico- sannarie del lane alimentare e indusu i aie in Italia migliorerebbero notevolmente e si porterebbero al livello delle Nazioni più progn:dite.

c. ARC.IIIITU

IGIENE NUCLEARE H. 13.: New Zdand expenence with a Co6o sterilisauon Unù. (Impiego di una unità di sterilizzazione a ba~c: di Co'., in Nuova Zelanda). Isoropes and Radiation Technology, 6, 93, 15)(}8.

RAINEJ

L'impiego delle radiazioni gamma del Co'"' si ì: rivelato di grande efficacia c di grande utilità cd economiCità nella sterilizzaziOne di materiali sanitari. Ad Uppcr Nutt, nella Nuova Zelanda è in funzione un impianto dj irraggiamcnto per sterilizzazione, la cui sorgente è cosùtuita da Cor"'. Poichè la ~terilizzazionc dei materialt sanitari costituisce un grande problema ospcdalicro, l'impianto d1 cui sopra viene prevalentemente impiegato per le esigenze di numerosi ospedali: 37 in tutto. fl materiale da irradiare (: racchiu'>O in casse di cartone. La capacità dell'impianto è di circa 2.000 mJfanno con una sorgente da 1 MC (megacurie o milione di curie). L'unità di irraggiamento è stata realizzata in modo tale che il prodotto venga introdotto nella cella di irraggiamento attraver~ un labirinto, in quanto la sorgente è circondata da uno schermo biologico in calcestruzzo. Il materiale sanitario imballato in caJ.se di cartone standard viene trasportato su un carrello di alluminio lungo una rotaia sistemata sul soffitto dell'impianto. Il cobalto è preparato in forma di piccole pasticche (1,0 x 1,0 mm 2 ) contenute in tubicini di acciaio inossidabile saldati ad una estremità. Questi tubicini in numero Ji 840 sono dispo~ti su 20 moduli ciascuno in due file su un telaio di irraggiamento. Dopo aver stabilito con esperienze preliminari che il metodo ideale per la stenhzzaz!One dei materiali sanitari è, secondo l'Aurore, l'irraggiamento con radiazioni gamma, i problemi da risolvere sono la scelta della dose Ji radiazioni e i metodi da seguire per somministrare tale dose. Con una precedente decennale esperienza in Gran Bretagna si era potuto stabilire eh:: la dose di radiazioni necessaria per la stenlizzazione di materiali contenuti in casse di cartone era di 2,5 Mrad (mcgarad). La densità dell'involucro di cartone si aggirava sui 0,2 gr1 cm3. La misura della dose assorbila, può essere eseguita mediante dul metodi: uno tls1co con dischi rossi acrilici e uno batteriologico. Il siMema d1 controllo con dischi acrilici permeuc di misurare la dose accumulata con una precisione del +5°S· Il composto è mescolato con un colorante rosso che \'ira dopo irraggiamento. Il controllo batteriologico dell'avvenuta sterilizzazione si esegue con il Baallu• pumilus E 6o, le cui sporc sono molto resistenti alle radiazioni ionizzanti. Sui<;eie di carta imbevute di queste spore e dischi acrilici vengono sospesi al coperchio delle casse da irradiare. La pro\'a s1 esegue su una coppia di casse per ogni 50 coppie.

Finita l'irradiazione s1 procede al controllo chimico dei dischi acrilici c al con trollo batteriologico. Se il viraggio di colore dci dischi acrilici è soddi~faccntc c se le spore dd Bacillus pumilus sono uccise è segno che i prodotti irradiati hanno ricevuto la dose di radiazioni che assicura la sterilizzazione e pertanto C\si potranno essere distribuiti.

c. ARCHIT11J CARDIOLOGIA Dt.\IATO A. N., LAu S. li., Sn.1~ E., Ht.FT J. 1., Koso\\~KY B., CoHliS S. I.: Cardiot·ascular r~sponu to acute therma/ slreu ( hot dry n1vtronment) in unacclìmatized norma/ subjects. - Am. H cart J., 76, 76<:) · 774, x968. Benchè: le nsposte fisiologiche alle varie temperature ambientali siano state oggcttu di parecchi lavori, continua la controvcr\ia sulk moclificazioni della portata car diaca, del consumo di ossigeno c sulle differenze artero. wnose di ossigeno nell'adattamento umano allo stress acuto da caldo. Gli AA. hanno escguiw ricerche in 16 soggetti maschi non acclimatati sottoposti a varie temperature ambientali di caldo secco, cd hanno osservato che la portata cardiaca rimane immodincata sino ad una temperatura di ca. 46"C, anche se intervengano fenomeni locali di aumentato (lusso sanguigno cutaneo che 'i effettua per una divcr\ionc dagli organi interlll. Al di sopra di 52"C la portata cardiaca sia a rif>OSO che durante esercizio è significativamente aumenrata. Poichè la cute estrae poco ossigeno dal sangue circolante, con l'aumento della portata cardiaca ,·iene ad essere ridotta la differenza artero ·venosa dell'os\igeno. L'aumento della portata cardiaca non dipende dall'aumento della frequenza cardiaca, perchè questo si osserva già alle temperature (44° - 46"C) sino alle quali non si osserva aumento della portata cardiaca. Si os~uva invece una diminuzione delle resi~tcnze vascolari calcolate sia polmonari che sis1cmiche. ~1ELCIIIOI<DA

T .. ~hRIJMOTO s., 1'-1 l., ~it.Tst:l'RA T.: The dimcal usefu/ne.cs o/ the amyl nitrite mhalation test in the asJe.mnent of the third and trial heart sounds m ischemtl· heart disease. - Am. Hcart 1.• 76, 74fi 754, 15)!18.

S.\WAYAMA

Vi ~ oggi un grande interes'e nella ricercJ di tests per IJ valuta7ione della ri~en· a funz ionale del miocardio nei pp. con cardiopatia ischemica. Jl test di Mastcr si t: rivelato molto utile, ma esso si basa, come è noto, ,u!le modifica1ioni ccgrafiche ed inoltre non è sempre applicabile cd innocuo. Ch AA. si sono interessati invece sulle modific:u.ioni t.kll'ampiezza dei toni diastolici del cuore (3'' tono c tono atriale) per effetto della inala?ione del nitriro di amile. bsi si sono !>ervni di tre gruppi di soggeni (con cardiopatia ischemica, con ipertensione ::lrtcriosa diastolica, ma ~enza segni ecgrafici di ischcmia miocardica, soggetti ~ani) ed hanno osservato che, mentre nel x" gruppo si è avuto, come risposta, nel 55° dci casi un significativo aumento dell'ampiezza dei toni diastolici, negli altri due gruppi detto fenomeno si è osservato rispettivamente nel g0 (, e nel 4°',. Gli .\A. discutono cnricamemc i risultati di precedenti ricerche t· quelli della loro ca~htica nel me::ccanismo emodinam ico responsabile di queste risposte (aumento della

portata cardiaca, del ritorno venoso, riduzione del flusso coronarico), arrivando alla conclu~ione che, se pure sono necessarie uheriori ricerche, il test di inalazione del nitrito

di amile riferito aÌie modificazioni det toni cardiaci diastolici puè> essere considerato una procedura semplice ed utile per la valuta7ione della riserva funzionale del miocardio. X1El.CHJONOA

T h~ murmur of high · pressure m the pulmonary artery. - Circul., 39, 258, 1<)69 (in Wu.LtUS F. A., Kus T. E.: «Classi" of Cardiology » , vol. 2, Ncw York, Dover Publicat. lnc., p. 68r.

GRAIIAM STEELL:

Destdero patrocinare la ammis~ione, fra i segni ascoltatori riconosciuti della malama, di un soffio dovuto a rigurgtto polmonare che occorre llldtpendent~mente da una malattia o da una deformità delle valvole, ma come risultato di un eccesso di lunga durata di pressione nell'arteria polmonare. [o 'Ono preparato alla obiezione che il soffio in comiderazione è solo un soffio dovuto ad un mode~to rigurgito aortico, l'abituale evi<.knza del quale nel pol-.o è mascherata dalla lesione mirralica. Il soffio da alta pressione nell'arteria polmonare non è peculiare della ~tcno~i mitralica. bt:nchè si incontri molro comunemente in questa come con!>eguenza di tale lesione. Ogni ostruzione di lunga durata nella circolazione polmonare può produrlo. Le valvole polmonari, come le aortiche, non diventano facilmente insufficienu senza una modifi. cazionc ~truuurale. Probabtlmente ne~suna quantità pre~soria nell'arteria polmonare le renderà tali CO\Ì improvvisamente come, almeno teoricamente, possono rcnd<'r~i insufficienti le valvole mitraliche. Modificazioni nel vaso, come la dilatazione dd suo lume, ed evcntualmentt: del suo orificio, precedono a lungo la occorrenza della insufficienza delle sue valvole. . . . i\ quelli presso i quali nè la dogmatica asserzwnc che tutll tali soffi che ho descritti siano, nono~tantc l'a~scnza di ogni conferma evidente, di origine aortica, nè lo scettico non po.uumus del dott. Fagge, riscuotono l'approvazione, io vorrei consigliare una attenta comideraziont del " soffio da alta pressione dell'arrena polmonarc • come una spi<'gazione vero~imile. lo ho affermato la mia per~onale opinione: ad altri io chiedo ~olo che questo soffio dovn·bbc trovare un posto - sia pure subordinato - fra i segni fisici della malarria che essi accettano. :\1 ELCIIIO'IDA

1-lownT G .• HL\AJ'It ~i., Rowu:-~m l). )., LooAr.; W. F. W. E., SHA!'.KS R. G., EvA:-.'

M. G.: The ~ffut of th~ d~xtro 1somer of propranolol on mrw rate and cardwc arrhythmias. - Am. Hcarr }., 76, 736 - 745, 1968. 11 propranololo, oltre ad avere le ben note proprietà beta- adrenergiche bloccanti, ha anche effetti depressivi miocardic1 ed abolenti le aritmie da intossicaziOne digita lica. Queste azioni collaterali sono ~piegare col fatto che il propranololo commercialmente in uso è un composto racemico (d -l), formato in pani eguali dai due isomcri d - cd 1-. L'azione beta - bloccante è quasi c~clusivamt·nte dcll'isomero 1-, mentre l'effeuo depres~i,·o miocanlico è praticamemc uguale nei due singoli isomcri. Gli AA. hanno eseguito ricerche sperimentali sull'uomo usando il d- propranololo ed il d l . propranololo, os~crvando le loro azioni sul ritmo sinu,alc c sulla fibrilla

zione e fluucr atriali, sulle arìtmie ectopiche spontanee c provocate e sulle arianic indotte dalla digitale. Le conclusioni terapeutiche nell'uso del d -l propranololo sono le seguenti: a) quando il farmaco è u~ato per ridurre la frequenza sinusalc c quella ventricolare da fibrillazione e (luuer arriali, la ~ua azione dipende dalle proprietà beta- bloccanti del farmaco; b) quando esso è usato per abolire baniti ectopici, tachicardie ed aritmie digllaliche, l'azione beta- bloccante non gioca praticamente alcuna parte. Poichè, come si è detto, l'azione beta- bloccante è praticamente esclusiva dcll'i..o mero 1-, mentre l'azione depressiva è de\·oluta soprattutto all'isomero d-, quest'ultimo sarà il farmaco di scelta potenzialmeme utile nel trallamento delle aritmie b), avendosi co"ì un'azione similare a quella della procainamide c della lidocaina e for~c anche superiore a quella della chinidina, con il vantaggio di non avere l'effetto dannoso del beta · bloccaggio nella riduzione dello stimolo simpatico.

K. l., Dr. SA:-.CTIS R. W., SAND!:.RS Cu. A., A~:sn.s W. G.: Combuu:d aortic and mitra! incompetence: d111ical f<'atures and surgical management. - Am. Hearl J..

SHINF.

76, 728 • 735• 1968. Molto spesso una in~uftìcienza aortica (1.a.) può complicarsi con una insufficienza mitralica (i.m.). In 39 pp. con questa doppia valvulopatia, etiologicamentc, cmodinami camente e clinicamente differenti in riguardo alla i.m. concomitame, gli AA. hanno diHinti 3 gruppi: 1° gruppo: i.m. da rottura delle corde tendinee mitraliche; 2" gruppo: i.m. relativa da conseguenza di uno scompen~o ventricolare sn; j 0 gruppo: i.m. reumatica. Gli AA delineano i dati clinici (età, se~so, storia precedente di febbre reumatica o di endocardite batterica, decorso clinico c ~intomi, reperti fisici), ecgrafìci, radiologici, del cateterismo c dell'angiografia, i risultati chirurgici e la prognosi, i dati anatomo patologici peculiari per ogni gruppo. Se è vero che nel ru gruppo la rottura delle corde tendinec può avere frequente· mente una origine da endocardite batterica, bisogna anche riconoscere che questa evenienza non è la regola, come è stato confermato dal ri~contro chirurgico cd autoptico. In caso di endocardite batterica il lembo mitralico più frequentemente colpito è quello murale, mentre negli altri casi l: il lembo settale. La rottura delle corde tendinee di questo lembo, in assenza di endocardite batterica, ma solo in concomitanza di una i.a., può essere spiegata come effetto del trauma continuo operato dal getto rigurgitanlc dalle vah·olc aortiche; inoltre, quando il ,·emricolo ~n si dilata, le corde sono sempre più Mirate ed assottigliate durante la sisrole, mentre nella diastole la tensione applicata da una vigorosa contrazione dci mm. papillari produce uno stress addizionale alle corde. E' naturale anche però che il trauma delle corde possa predisporle più facilmente all'impianto batterico. La diagnosi differenziale fra le tre situazioni anatomo - patologiche dei 3 gruppi è d1 notevole importanza dal punto di vista terapeutico chirurgico. Mentre nel 2° grup po f. prc\·cdibilc che, riparata la i.a., possa essere eliminata anche la i.m. relativa, negli altri due gruppi sarà ncce~saria una contemporanea duplice plastica valvolare con un rischio operativo molto maggiore. M n r:•uo~oA

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G. E., PHILL!PS J. H., DE PASQUALE N. P.: Cardiac causalgia. 76, 725 · 727, 1<)68.

B uRCH

Am. Heart J.,

Accanto al dolore classico toracico della cardiopatia ischemica vi sono, come l: noto, dolori toracici provocaù da diverse altre forme morbose che impegnano notevolmente il medico in una diagnosi differenziale (ernia iatale, radicolitc, artrite, borsite, colelitiasi, divenicolosi, ecc.). Vi è però un altro tipo di dolore toracico, cronico e di diffictle terapia, che si sviluppa in associazione con una cardiopatia (quasi sempre ischemica) e negli stati postroracotomici. E' un dolore, questo, che si differenzia notevolmente dal vero dolore cardiaco dell'angina p~ctoris, essendo di lunga durata (da parecchie ore a mesi), non legaro all'esercizio, al pa~to od a disturbi emotivi, ma sopranutto non essendo affatto alleviato dalla nitroglicerina. Si tratta, in questi casi, di una vera (( causalgia cardiaca >l, che sinora è stata scarsamente interpretata p:nogeneticamente, ma che rientra fra le ben note causalgic da vasculopatie periferiche. Il cuore è un segmento speciale del sistema arterioso, riccamente inncrvaro dal sistema nervoso autonomo, per cui ogni trauma fisico o biochimico che lo colpisce può c'sere causa di un dolore causalgico (s. post- infartuale, \. spalla- mano, s. post- toracmomia). Il ricono~cimento precoce della causalgia cardiaca ha notevole importanza, perchè La terapia, se viene instaurata i•ùzialmente, può avere successo, mentre, quando la sind!·ome è cronicizzata sì da diventare altamente invalidantc per il soggetto, essa è quasi sempre deludente c ~coraggianre. M 1:.1 CJ-llONI>A

NOTIZIARIO

NOTIZIARIO TECNICO - SCIENTIFICO Vivono pii1 a lu ngo gli \< uomini preminenti )), on è \ero che gli u uommt illustri •• abbiano una Yita più bren: rispetto ai co muni cittadini, come si crede abitualmente. La Metropolitan Assicurnione sulla Vil:l è arrivata ad una conclusione oppo~ta: come appare dai dati stati~tici, sono proprio gli ~< uomini arri,·ari " che 'iYono più a lungo, mal~rado i numerosi stress psichici cd anche li~ici - che sono l'appannaggio della celebrità. Le quote di mortalità dei « preminenti n sono inferiori del 30°. in paragone con qm:lle della popolazione gc ncralc. Anzi, gli scienziati c gli ecclesiastici hanno una po'J7ione ancora più \·antag g10sa, la quota di mortalità restando sono la media statistica del 38 . Pegg•o di tutti è il destino degli scrittori c dei giornalisti, la cui quota di mortalità è soltanto del 0 tt> inferiore alla media Matistica. Tutti 1 premintmi, inclusi nel "Who's Who li, hanno la probabilità di bcneficiarl d'una riduzione della quota di mortalità del )O"~ rispetto ai valori medi corrispondenti ;:i normali cittadini senza carrier:l.

Guern.o atomica. batteriologica o chimica? Le conclusioni dell'ultimo Congre~'<> contro il pericolo delle arm1 nucleari, tcmit0\1 " Gi11evra nel giu~no u.s .. hanno rimesso tutto io di-.cussione: l'arma :->tomica è senza dubbio la più terrificante, ma la \UJ portata pratica ì: molto discutibile, dato che ti \'incitore 3\ rebte di fronte a sè territori de' astati e gente conwminata c mutilata, senza possibilità di reinscrimcnto nella vita sociale c lavorativa. Anche la guerra batterio logica è discutibile cd aleatoria. Maggiori sono, imece, le possibiiHà - nb·a R. Van Ro~~um (Le Swlpel, 121, 411, 1<j>!l) - di una guerra chimica, in quanto il gas ha azioni diverse cd è più maneggevolc, sì da far presumere che diventerà l'arma di scelta in ca~o di gunra tattica o di rc'i~tcnza armata. La guerra chimica è un problema di attualità. I gwrnali quotidianamente riportano l'uM> del gas, si trani di gas lacrimogeni o eritematosi o di g as da combattimento, ~offocaoti.

I gas, w.ari nella guerra 1914- 1918, non lo sono ~tati in quella dd 1940- 1945; m:J ritornano ad essere usati attualmente in modo sempre più inquietante. E' da temere che, essendo di factlc preparazione c di co~ro non cl c' ato, possano costituire l'armJ della guerra di domani. In. un intcre~~ante libro « L'arte della guerra 11 il generale Wanty esprime le magg iori risenc sulla scelra della nuova arma tanica. Purtroppo non \'Ì è alcun limite nell'offesa: bombardamenti massicci ~ulle popolazioni civili, incendi totali di villaggi con

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bombe al napalm, campi di concentramenti eù eJiminazionr genociòa nelle Ione trJ le tribù dell'Africa Centrale e ùel Biaphra. Nell'ulrimo conflino mondiale la guerra si è estesa tra continenti, interessando ogni classe sociale. ~fa questa guerra roralc ha fatto nascere un'altra forma di guerra, quella clandestina. La Resistenza ì: stata determ inante, per tutti i popoli, nel combattere glt oppressori. Pertanto, il generale W:mty g iunge alla conclusione che dal 1944 politica e strategia M>no completamente mutate.

Anche le scimmie soffrono di calvizie?

La cal,izie non ~. come Jìnora si crede, una carattcnstlca della razza umana. Il fenomeno esil.tc anche tra gli ammali, soprattutto quelli più evoluti come le scimmie. Lo ha dichiarato ad un Com·egno dell'Accademia Americana di Dermatologia renuto~i J Chicago, il prof. W1lham ]\fontana, che ùinge il Centro di studio zoologico di Bc..aver ron, nello StaLO ddi'Oregon. Il prof. Momana ha detto che da qualche tempo i capelli hanno cominciato a scom parire dalle teste delle 'cunmie che \Ono stare capellute lungo tutto 1l corso della 'toria La conclusione che >i può trarre dalla scoperta del fenomeno. ha sottolineato il profe~ sor MontJna è che i c:1pclli non sono necessari per la sopravvivenza della ~pecie. La tendenza alla calvizie - ha precisaro il prof. Montana - 'i manifesta in maniera accentuatissima nelle scimmie della Tailandia. Fino al periodo della puberd esse hanno capelli così abbondanti che ncadono sulle loro sopracciglia. ~la quando ragg1un gono l'età d1 cinque anni, i capelli cominciano a scomparire.

I farinacei triplicano la potenza m uscolare. Secondo gli e~pcrimenti effettuati da Ull gruppo d i medici c di fisiologi svcuesi .-.embra che il consumo di pane, di patate o di spaghetti ~ubito dopo un duro esercizio fisico triplichi il rendimenro muscolare. Alcuni atleti sono stati sottopo~ti a lungh1 e intensi sforzi muscolari flno al completo con~umo del glicogeno del loro organi~mo. Agli atleti è stata immediatamente dopo somministrata una alimentazione ricca di carboidrati, come pane, pasta o ri~o. Si è o~scn·ato che la capacità di assimilazione del glicogeno da parre dei muscoli triplica\ a, c di conseguenza la potenza mmcolarc era ugualmente tnplicara.

Struttura primaria delle proteine. 11 prof. P. Edman, diretrore d1 ricerca ncll' b tituto d1 Btologia molecolare al St. Vincent's H ospital di Meloourne (Australia), il C) dicembre u.s.; in un'aula dell'Istituto Superiore di Sanità, ha illustrato l'apparecchiatura, da lui stesso messa a punto, per la determinazione automatica, nelle proteine c nei peptidi, della '>Cquenza degli aminoacidi. L'apparecchio, basato su di una serie di reazioni messe a punto dallo stesso Edman, nel 1950, consente, partendo da 0,25 li-m Ji materiale, di determinarne la relativa sequenza, fìno ad un massimo di 6o arninoacitli. Oltre tale limite ~ indispensabile, ptr ora, aumentare la quantità di materia prima da sottoporre ad anali,i; per non giun· gere a1 di sotto del limite di sensibilità del metodo. L'apparecchio realizza, automa ticamente, la sintesi del fenilriocarhamilderi\·ato della proteina; il susseguente dhtacco dell'aminoacido N terminale Jclla proteina come tiazolinom.: e che verrà. successiva·

mente identificato per cromatografia su strato sottile della corrispondente icnilid:1n toina. L'operazione avviene ad una velocità di 15,4 cicli nelle 24 ore c con una resa per ciclo del 98°'o • a condizione che le reazioni avvengano in assenza di ossigeno.

La vittimologia nuova disciplina medica. Una nuov:1 scienza, b << vittimologia », ha fatto b sua comp:1rsa nella Facoltà d• Criminologia dell'Università Northcastern d1 l"ew York. Per incarico della Commi' sione Nazionale per la repressione dei cnmmi, il prof. Stephen Schafer ha condotw una serie di ricerche miranti a identificare il tipo generale delle persone più esposte <t rimanere vittime di crimini violenti, e i luoghi in cui esse possono aspetmrsi con più probabilità di \'enire attaccate. Ne è risultato che le vittime più frequenti sono le donne di oltre 6o anni, gli uomini sulla cinquantina, c i giovani al di sorto dei 21 anni. Lt donne sono più esposte agli omicidi; gli uomini, invece, ai furti. Parlando delle ~uc ricerche a un Congresso di Sociologia, il prof. Schafer ha fatto rilevare che le statisticht annuali sulle \lttime sarebbero più utili di quelle attuali, che si limitano a prender~.: in considerazione il numero o dei reati compiuti, o degli arresti. Secondo altri esperti, la << viuimologia » dovrebbe anche occuparsi del problcm:t degli indennizzi alle vittime. Attualmente - ha detto il prof. Mattie, deli'Univenità di Chicago - la \'Ìttima e la socierà si attendono la punizione del criminale. Se la vittima invece fosse compensata, 13 pressione pubblica per la vendetta diminuirebbe, t «così diventerebbe più faci le trattare il responsabile come un uomo che ~i deve curare e riabilitare ».

Provocato su cani << fumatori >> l'enfisema polmonare. L'enfisema polmonare è stato provocato artificialmente su dci cani fumatori di si garette. T lavori condotti in comune in questo campo dall'« American Cancer Society e dalla << Vctcrans Administration Hospital » di New Jersey, sono stati illustrati al Congre!>SO Annuale dell'Associazione Medica Americana, riunito a Chicago. Le ricerche, che pro~eguono da un anno, sono state effettuate su cani « beagles », a c:~usa della loro grossa taglia c dell'analogia esistente tra i loro tessuti polmonari c quelli dell'uomo. Un dispositivo speciale ha permesso di fare fumare delle sigarette a questi cani. In un primo momento gli animali si sono comportati come dei bambini che fumano la prima sigaretta, cioè tossendo, con gli occhi arrossati c lacrimosi c con conati di vomito. Ma presto <<alcuni cani hanno manifestato il piacere che provano a fumare agitando la coda o precipitandosi verso la camera in cui \"enivano fatti fumare » come ha dichiarato il dott. Auerbach nella sua Rela7.ione su questi esperimenti, fana davanti al Congresso. Con una media dì I2 sigarette al giorno (che in proporzione alla taglia dei cani equi,ale al numero delle sigarette fumate da un accanito fumatore) cinque dei diec1 cani ~ottoposti agli esperimenti sono morti, in stadi diversi dell'esperimemo. La morte è stata causata o da inf:lrto al miocardio, o dalla formazione di emboli. In ogni caso i polmoni dci cani hanno rivelato mutamenti patologici indic:~tivi dci vari gradi di enfisema. Altri dicci sani della stessa ra7.za, non sottoposti all'esperimento, non hanno contratto alcuna malatti:l. L'ipotesi che le sigarette poss:1no causare enfisemi polmonari sembra pertanto corroborata da questo esperimento.

275 Le trote d rogate. Mentre proseguono le 1ndagmi sull'impiego di so~tanl.c c~trogenc: nell'allevamemo dei bovini, gli accertamenti s1 'anno estendendo ad altri \ettori. In particolare, dopo le notizie: che anche nc:Il'allevamcnto delle trote si impiegherebbero ~ostanze capaci di dcterminnre ahcrazioni ddle carni ittiche, con conscguemi effetti dannosi per l'uomo. il Mini~tcro della Snnità - informa un comunicato - ha ritenuto di interessare delb questione l'Istituto \pc:rimentale ptr l'Igiene c il controllo de1 prodotti della pesca, che: ha sede a Pescara. Ha interessato inoltre l'Istituto sperimentale zooprofìlattico del Piemonte c dell.1 Liguria per più approfondite indagini.

U trattamento dell'avvelenamento acuto da barbiturici.

Nei casi lievi dovuti a semplice supcrdosaggio, convaene solamente tenere in osservazione il paziente, possibilmente in ospedale, !asciandolo dormirl fìnchè non ces~i l'effetto farmacologico. Invece nel cast più gra' i è ncces\ario porre in atto una energica ed appropriata terapia. controllando anche il livello ematico del barbiturico. Innanzitutto bisogna conrrollare che le vie aeree siano libere da eventuali ostacoli; si rimuoveranno quindi le protni mobili, le mucosità c tutte le altre cause Ji ostruzione. Durante il tra,porto in ospcdnle è importante fan: a~sumcrc al paziente una p~.o' sizione ~mi- prona e praticare, 5C necessario. la resp1ra:t1onc artifìciale o l'ossigenoterapia. Nei centri bene attrezzati si può facilmente misurare il volume minuto medi::mte uno spiromctro di Wright; se <: inferiore a 4 litri, significa che vi l.· una notevole dcpressione re~piratoria, che de,·e e~..ere confermata anche con l'analisi dci gas nel sangue arrerioso. Se si verifica una simile evenienza. bisogna ricorrere alla re~pirazionc assistita. Nei soggetti in coma profondo si applica una cannula endotracheale, facendo attenzione :1 non farla bloccare dalle secrezioni c !asciandola in situ per non oltre 36 ore; il suo in..erimento -.iene notevolmente facilitato se si spruzza prima ~ulle corde vocali una roluzione al 2°~ di lignocaina. La pressione sanguigna costituisce una spia attendibile del grado di compromissione del circolo periferico. Se 1:1 pressione sistolica è inferiore a 90 mm Hg, si solle,·ano i piedi dd letto; qualora rale provvedimento dovesse risultare imuffìciente :1 riportare la pressione sistolica a 100 mm Hg, si prat•ca una imezione intrnmuscolare di 5 mg di metaraminol, ripetendo eventualmente la dose dopo 20 minuti. La mancata o la insufficiente risalita della pressione renderanno necessario il ricorso ad un plasma expander, poichè dosaggi superiori di metariminol possono provocare una nccrosi cor ticale renale. Negli stati persistenti di shock grave, l'iniezione endo,·enosa di idrocortisone può essere di notevole utilità. Se lo shock, malgrado tali misure. non regredisce, è segno che viene so~tenuto dall'ipossia o dalla acidosi; perciò si rende indispensabile l'analisi dei gas nel sangue arterioso. Molto ~pesso la guarigione dipende dalla efficienza della assistenza e delle ternpie collaterali. Se dopo 2.1 ore il paziente è ancora in coma, bisogna introdurre i liquidi per via parcnteralc per combattere la disidratazione. Nei limiti del possibile, inoltre, è prcferibilc evitare di ricorrere alla alimentazione per via nasogastrica. Un certo grado di ipotermia è abbastanza frequente, ma solo eccezionalmente esso è tale da aggravare gli squilibri elettrolitici c da ostacolare il trattamento dello shock, per cui non è necessario procedere al riscaldarnenro attivo del paziente. L'aspirazione e la lavanda gastrica sono indicate se il farmaco ~ stato ingerito da meno di 4 ore, poichè al di là di tale intervallo di tempo l'assorbimento si è sicura-

mente complcwto. La prognosi è favorevole se la do~e ingerita è stata inferiore a 10 compresse. Il la\·aggio ga~trico \a effettuato con acqua calda fìnchè questa fuoriesca chiara, senza tracce di <>Ostanze; bisogna am~i fare in modo che dopo ìl lavaggio non rimanga nello ~wmaco neanche la più piccola quantità di eventuali antidoti eventual mente somministrati in precedenza (il cosiddetto antidoto universale, che è formato Ja 2 parti di carbone \'egetale 1 parte Ji acido tannico cd I parte Ji ossido di magne,io; oppure solfato di magnesio). Gli emetici, molto usati in pa~sato, hanno un 'azione incostante e possono anche essere pericolosi in questi pazienti che spesso si trov:~no in stato di incoscienza; l'apo morfina talvolta provoca shock e vomito protratto e, ~ebbene tah effetti possano essert· neutralizzati dalla nalorhna, è sconsigliabilc. L:~ sommioistraziont' profibttica di antibiotici è Jcl tutto inutile. Scarsamente utili sono pure gli analettici, sui quali generalmente si fa molto afltdarnento nella terapia dell'intossicazione acuta da barbiturici. Importanza norevolls,ima hanno invece tutte le misure volte ad accelerare la eltm inazione del tossico. E~sc comprendono: la diuresi forzata, la dialisi peritoneale, la emouialisi, l'cxanguinotrasfusione cd il passaggio del sangue attraverso resine a scam bio ionico. Questi ultimi due metodi sono tutta\'ia ancora in fase sperimentale. Onia mente, ai fini di una scelta appropriata del trattamento terapeutico, è essenziale cono scere il tipo di barbiturico (ad azione rapida, media o lunga), che, in assenza di skun dati anamnestici, può essere determinato solamente con la cromatografia su strato so tilc. l barbiturici ad a~ione protratta danno hvelli emauct p1ù devati, hanno una m1 nore tendenza a legarsi alle proteine, sono più ioniz~abili cd hanno un miglior gra cliente di diffusione. Per rali caratteristiche sono quindi più facilmente dializzabili di quelli di durata minore. Così, una considerc' ole quota di barbi ton e o di fenobarbitonc viene escreta immodificata con le urine alcahne. Tuttavia, la quantità totale di barbi turici rapidi o medi (ad eccezione Corse dd ciclobarbitone) ricuperata con ognuno dci metodi precedentemente menzionati è sempre molto piccola in proporzione alla dose ingerita. E' opportuno, inoltre, richiamare l'attenzione sul fatto che la diuresi forzata, che fra tutti i metodi è quello usato con maggior frequenza e talvolta indiscriminatameme, può anche essere pericolosa in pazienti in stato di shock, che possono andare incontro facilmente ad edema polmonare. Una volta superato l'episodio acuto di Intossicazione, si presenta il problema dt un 'adeguata as,istenza psichiatrica di tali pazienti. Soltanto raramente, infani, l'avvelenamento da barbiturici è accidentale, il più delle volte cssenuo il risultato di un atto impulsivo con finalità suicide. Ed è un errore comune ritenere che il tipo o la dose di barbiturico ingerito possano ri~pecchiare proporzionalmente la gra' ità del disturb" psichico che il più delle \Olte sta alla base di tale gesto. La mortalità dei casi tr:lttati adeg uatamente in ambienti attrezzati è di circa il 2%. E' importante, infine, ricordare che le conseguenze di un loro superdosaggio non sono più gravi di quelle provocate da alcuni ipnotici non barbiturici e dai tranquillanti. (dal cc Giomale del Medico pratito 1>, n. 6, novembre- dicembre 1968).

La struttura e le funz ioni dell'em oglobina. Il prof. Max Perut7 all'inizio di una conferenza tenuta alla Fondazione Carlo Erba, ha distribuito a tutti gli ascoltatori un paio di occhiali che consentono la visione tridimensionale delle molecole. Ila poi proiettato I:J molecola da lui scoperta, l'emo globina. che è contenuta nei globuli rossi del sangue c che ha la forma di un lungo

rosario aggomttolato con 574 grani. Ciascuno di que~ti grani cornsponde ad un aminoacido. Al centro di questo gomitolo sono situati quattro :nomi di ferro. ai quali si lega l'ossigeno. Il comp1to dell'emoglobina è quello di tra~fenre l'ossigeno ai vari tessuti. Perutz ha stud1ato per 30 anni questa molecola e recentemente è nusciro a dimostrare che e~sa si muove come un piccolo polmone, per cui può essere definita una molecola che respira. Il prof. Perutz, mostrando sullo schermo la sua grossa molecola tridimensionale, ha segnalato quali sono gli aminoacidi che a volte sono sbagliati e che danno luogo alle emoglobine patologiche, di cui sono già state de!t<:ritte un centinaio c che in genere \'engono chiamate col nome della città in cui sono state scoperte: così esiste l'emoglobina Torino, l'emoglobina Zurigo, l'emoglobina Kansas, Cape Town, ecc. Questi sbagli determinano una minore attività dell'emoglobina ed è per questo che alcune persone hanno una respirazione difettosa. Alcune emoglobine hanno t << buchi " - ha detto Perutz - proprio per questa difeno~a disposizione degli nminoacidi. Il prossimo traguardo del prof. Perutz è quello di trovare una cura per queste emoglobine patologiche.

La cosiddetta malatùa « dello sciroppo d'acero >) . Questa malattia, caratteristica dc li 'infanzia il cui primo caso è stato descritto da Menkes nel 1954, deve il suo nome all'odore caratteristico che assumono le urine dci pazienti che ne sono affetti, odore che ricorda quello dello sciroppo di acero o dclJo zucchero caramellato. La malattia si manifesta precocemente nel periodo neonatale con i seguenti sintomi: sonnolenza, ipertonia, anorema, dbfagia, vomito frequente. Le urine emanano il caratteristico odore dello sciroppo d'acero. La malattia non compare prima del quinto giorno di vira, spesso più rardj. La morte può sopraggiu ngere nella prima settimana, spesso nel primo anno. Le indagini biochimiche esperite nei liquidi fisiologici di questi paziemi hanno messo in evidenza un 'alterazione del metabolismo degli aminoacidi ramificati: il tasso di valina, leucin:t, c isoleucina è infatti molto aumentato nel sangue, nelle urine c nel liquido cefalorachidiano. L'alterazione biochimica fondamentale consiste in un blocco metabolico che interessa la decarbossilazione ossidativa degli alfa- chetoacidi corrispondenti ai tre suddetti amino · acidi ramificati. Il fattore etiologico di questa anomalia metabolica non è ancora sufficientemente conosciuto. Altrettanto sconosciuta è la sostanza che dà il caratteristico odore alle urine. Probabilmente la malattia è do\'Uta a una alterazione genetica legata ad un gene autosomico recessivo. Il trattamento della malattia è basato su una dieta povera di valina, leucina e isoleucina. Questa dieta, però, a lungo prolungata, presenta l'inconveniente di un ritardo nello sviluppo staturo- ponderale dei bambini. (da << Minerva Medica)), vol. 6o, n. 10).

Utilizzato in chirurgia un nuovo materiale plastico. Un gruppo di scienziati americani dell'Istituto Nazionale della Sanità ha scoperto, quasi per caso, che una fibra ~intetica molto usata nella confezione di tessuti e acces-

6. - M.

-.ori per donna, ad e~empio le cinture, ~i presta ottimamente per la fabbricazione d1 tubetti di plaMica che vengono inseriti nell'organismo nel corso di particolari interventi chirurgici. Si tratta di un materiale plastico prodotto da una nota società di prodotti chimici che è generalmente cono!>ciuto sotto il nome di lycra. Il dott. Lcster Goodman. uno degli scopritori, ha detto che il matenale è risultato molto più forte e resistente dll composti di silicio e gomma cht.: sono swti finora i preferiti dai medici. Il lycra è ~tato usato ad esempio come LUbo conduttore m:.crito nelle arterie del paziente per un.• ~peciale pompa di sostegno del ventricolo sinistro del cuore. In uno di questi particolari esperimenti, eseguiti su animali, la pompa è rimasta in funzione per n giorni consecuti\·i rimanendo intatta. Inoltre il lycra si è dimostrato biologicamente inerte. L'idea di usare il lycra per questo tipo di esperimenti venne a un collaboratore dc:l dott. Goodman mentre os~rvava la moglie immergere una cintur:t nell:t lavatrice.

Le stecche gonfiabili Vickers. Le stecche gonfiabili Vickcrs rappresentano una novità per il pronto soccorso de1 traumarizzati. Esse sono costituite di materiale plastico, che anolge l'arto fratturato con un cuscmo pneumatico trasparente e gonfiabile a bocca; la chiusura è consentit:l per mezzo di una cerniera lampo di plastica che assicura un ancoraggio dolce attorno alla parte lesa. La pressione 'iene applicata gradatamente e, grazie ad una valvola 'iene regolata al grado desiderato. T vantaggi offerti dalle stecche gonfiabili Vickcrs possono essere così rias~unti: - rapida immobilizzazione dell'arto fratturato ed assenza di complicazioni; - efficace limitazione dell'emorragia; - costruzione in materiale intera m eme trasparente ai raggi X; - minimo addestramento d'impiego; - applicabilità in condizioni disage,·oli e persino al buw; - modularità delle stecche; esse sono componibili lino a costituire un letto pncu matico intero.

Telefoni speciali per i menomati fisici. Le persone menomate, in America, non rimangono escluse dalla vita della comu nità grazie all'iniziativa delle varie associazioni. Un contributo ha dato la Società dei Telefoni di New York elaborando degli apparecchi speciali per turti i difetti fisici im maginabili. 11 più vecchio di questi è l'apparecchio per 1 deboli di udito, conteneme un amplificatore regolabile dci suoni; il comune camp:tnello è sostituito da uno molto squillante o da un gong. Oggi. anche le persone completamente sorde sono in grado di telefonare: il loro apparecchio è connesso con una comune lampada da taYola che si accende ad intervalli regolari quando suona il telefono, finchè non si le' a il ricevitore. Su una piccola cas ..etta di materiale sintetico, munita d'una lampadina ad incande~ccnza, i suoni bn:vt c lunghi sono convertiti in impulsi lumino\i. Se la persona che telefona al sordo c esperta nell'alfabeto ~!or:.<:, è possibile fare una com·ersazione telefonica. Altrimenti, il sordo gli può deuare uno speciale codice abbreviato, pregandolo di ri~pondc :tlle sul' domande con sì o no, battendo una- due volte sul rice\itorc. Gli impulsi di rumori

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:.ono comertiti in segnali luminosi sull'apparecchio ricevente del sordo. Lo stcs~o apparecchio - detto << scnsicall '' - è ~tato adattato pure alle persone :.orde e cieche nello stesso tempo, sostituendo la lampadina incandescente con un bottone che converte i suoni in vibrazioni. Il cieco " scnre '' con le dita il suono che non può ud1re. ,\oche qut gli impulsi ~nori sono conveniti in 'ibrazioni lunghe o brevi secondo il principio di Morse. Segnali di luce o d1 vibrazione indicano al sordo od al cieco se la l'inea c ltbcra od occupata. Altri apparecchi speciali sono stati escogitati per gli artritici e per i paralitici. t\ questi ultimi, il ricevitore, il microfono cd un piccolo interruttore sono attaccati con delle fibbie che si possono aprire col memo. Molto tltffust sono gli appnrecchi speciali per 1 ragazz1 malati che non po~sono frequentare la scuola. Un altoparlante, che scr"e anche da microfono, viene collocato vicino al letto del ragazzo. Auraverso una congiunzione telefonica diretta, lo scolaro è connes'o con la sua clasSI:, partecipando alla lezione attivamente, può fare delle do m ande e può essere interrogato. Un apparecchio uguale si trO\ a nella scuola. L'elaborazione dci telefoni speciali continua. come la << laringe elettronica " per : muti, l'apparecchiO cefalico chc conduce direttamente nell'orecchio interno, il tavolo d1 commutazione per impiegati ciechi di centrali telefoniche.

Il sezionam cnto dei tessuti freschi senza inclusione nè congC'Iamento. Un campo nuovo di rict:rca e di applicaziont: pratica s1 apre per tutti coloro che si occupano dell'alle~timemo di preparati di organi e tessuti per l'esame al microscopio. Con lo sfruttamento razionale dd principio della lama oscilbnte elaborato da M. D. Persidsky (fourn. Lab a. Clw. Med., 42• 468, 1953) è infatti pos\ibile ottenere sezioni istologiche ottime sen7a dover ricorrere - come si t: fatto finora - o al congelamento o all'inclusione tn paraffina, celloidina. ecc., del pezzo in esame. Si evitano così gli artefatti e la perdita di attività biologica quasi sempre conne>si con i procedimenti di indurimenro e fi~sazione della tecnica istolog1ca ab1tualc. Il \ antaggio della lama vi brame è che con essa la forza \ezionantc viene distribuita su ambedue i fianchi della lama, <t differenza di quanto accade quando \i sezionano tessuti congelati o inclusi: la forza sezwnantc, in questi ultimi casi, è concentrata sul filo della lama tagliente cd esercira un 'azione premente e disruptiva. La dtstribuzione laterale della forza pcrmett<.· la sezione di tessuti delicati freschi senza distorsioni. Nel nuovo apparecchio « Vibratome » della Casa statunitense Oxford Laboratorie,, la frequenza e l'ampiezza di oscillazione della lama, come anche la velocità del taglio r: l'inclinazione della lama stesso possono venire regolate in modo da ottenere i risul rati miglion. Le sezioni sono (alle in un liquido che lubrifica la lama, impedisce il riscaldamento e facilita il ricupero delle fette che si ottengono. Si può usare uno qualsiasi dei liquidi adatti per la conserva7.ione dei tessuti e delle cellule; spes!!O si ricorre semplicemente alla soluzione fisiologica. Quando si studiano em.imi, si può servirsi di un liquido anidro, come l'alcool as:.oluto. Può riuscire utile l'impiego di ghiaccio oppure di un apparecchio sussidiario refrigerante, per raffreddare il liquido e così conservare meglio le attività enzimatichC' e rendue possibile la sezione di tessuti freschi e delicati. come il tessuto cerebrale.

N uove ricerche sper imentali sullo sviluppo delle neoplasic. Un gruppo di ricercatori francesi è riuscito a far vivere e a sviluppare per annt cancri umani in L'ltro. Gh esperimenti hanno permesso mediante metodi di fra:>iona

mento successi\'o di delimitare il numero delle sostanze che ~timolano la crescita dd cancro. E' sta[O accertato che queste sostanze hanno un comportamento «anfotero ''• vale a dire reagiscono indifferentemente con acidi o con le basi. l lavori dei ricercatori francesi sono stati resi noti all'Accademia delle Scienze dal prof. Etiennc Wolff, direttore del laboratorio di embriologia del Collegio di Francia. J ricercatori diretti da Wolff hanno coltivalo due tumori maligni prelevati da cancri :.Ilo stomaco e al colon. J neoplasmi sono stati :.ssociati :t tessuti viventi, vaJe a dire sono stati coltivati in pre~nza di organi embrionali di gallina alle spese dei quaJi ,.i,evano parassitariamcnte. In un secondo tempo, gli organi embrionali viventi sono stati sostituiti con estr:mo di lievito di birra e di fegato di embrione di gallina. E' stato constatato che queste due sostanze stimolano la crescita del cancro con intensità almeno eguale degli organi embrionali vivcnu. In una terza fase, questi estratti sono stati frazionati per stabilire quaJi sono lt: sostanze responsabili della crescita e del mantenimento delle strutture m vitro. Il prof. Wolff ha concluso: (( Lo scopo finale di questo lavoro è di cercare di dc::fìnire le sostanze che stimolano la crescita dci neoplasmi ».

Crescente consumo di sangue di cadavere ad uso di trasfusione. Meno sangue di donatori e più sangue di cadavere è il motto della scuola ~ovie tica, ben esperta in fano di trasfusioni sanguigne in generale c ui trasfusioni con sangue «donato» dai morti in particolare (già nel 1941 poteva contare su un'esperienza di 5000 trasfusioni effettuate con sangue di cadavere). Per utilizzare il sangue di cadavere, è necessario e~eguire il prelievo nelle prime sei ore successive al decesso. Il sangue deve essere poi lavato e conservato in un modo particolare. Da un cadavere :.1 possono ottenere presso a poco un litro e mezzo di sangue, 130 mi di liquido di midollo osseo e 6ooo cm 2 di trapianti cutanei. L'Accademia Medica Militare di Lcningrado sta lavorando attualmente alla produzione di grandi risene di ~angue e di tessuti per i casi di calamità.

Fattori della coagulazione sanguigna come indice del grado di gravità di un'epatite acuta. Per stabilire con sicurezza il grado ili gravità ui un'epatite acuta, nell'Università di Basilea si ricorre alla determinazione dei fattori di coagulazione Il, V e VII, visto che la bilirubinemia non offre un critcrio che tlia affid:uncmo per valutare l'estensione delle lesioni epatoccllulari e che la transaminasi glutamico- piruvica non permette di distinguere fra forme benigne e maligne. Sommando i singoh valori percentuali, si ottiene un inuice di questi fattori della coagulazione che si aggira nei casi normali intorno a 250 · 300. • ell'epattte lieve si hanno 1 seguenti valori: coagulazione normale, valore di Quick fra 8o c 10o% ; indice di II, V e VII normale (250- 300). Nell'epatite di media gravità, disturbo da lieve a modico della coagulazione san guigna, valore di Quick inferiore all'8o 0 ; indice di II, V c VII fra 145 - 250. Nell'epatite grave, valore di Quick da 20 a 6s o,o ; indice di II, V e VII fra 70 150. Segni ui pre - coma compaiono con un indice inferiore a 8o. Nell'epatite gravissima (con <( coma epatico endogeno Il), valore di Quick inferiore al 30° o · Tutti i pazienti con un indice di II, V e VII inferiore a 70 hanno presentato

28 r stato comatoso e quelli con valori inferiori a 20 sono deceduti. E' stato concluso che l 'indice ha un importante valore prognostico.

Nell'acidosi del neonato iniezioni di tamponi nella vena ombelicale. Nei casi di gra,·e acidosi del neonato, nella Clinica Ostetrica di Neukolln (Germania) si ricorre - invece che alla respirazione artificiale di ossigeno per via endotracheale - all'iniezione d'una soluzione di tampone nella vena ombelicale, prima che venga legato il cordone ombelicale. S'iniettano 2 mi di tampone tris al 40 0 (Pchanorm) con ro mi d'una soluzione glucosata al to%; strisciando lentamente sul cordone ombelicale, si ottiene che la miscela di sangue e di tampone penetra in circolo. Oggi grazie ai microesami del sangue, l'acidosi può es~re diagnosticata prima an cora che il bambino sia nato, rt:ndendo così possibile l'immediato intervento curativo, fatto imponantissimo perchè il disturbo fa scatenare una catena di gravi complicazioni: dall'alterato traspono di ossigeno alla depressione dd centro respiratorio, all'alterazione della funzione circolatoria, alla minore irrorazione polmonare, agli spostamcnti elettrolitici, all'inibizione del ricambto intraccllulare.

Trasfusione sanguigna in tra- amniale nell'eritroblastosi fetale. In cons1Jerazione del grave rischio fetale, presentato dalle trasfustoni d1 sostituzione nelle eritroblastosi Jovute al Rh, i collaboratori ddla Clinica Ginecologica ddl'Università di Francoforte sf M hanno trovato un metodo meno pericoloso per fornire al feto degli eritrociti Rh - negativi. Essi ricorro no alla trasfusione sanguigna intra amniale: previa puntura della cavità amniotica e sottrazione d'una quantità uguale <.li liquido, iniettano 500 mi d'un concentrato lavato Ji eritrociti (gruppo sanguigno ORh negativo). E' comi~liabile iniettare subito dopo nella cavità amniotica 10 uni tà Ji mt:gacillin. Se necessaria, la trasfusione può essere ripetuta dopo 4 7 giorni.

L'anti - androgeno un nuovo principio attivo ormonico. l\'ei laboratori della Schering (; stato scoperto recentemente un nuovo princ1p10 attivo ormonico che possiede delle proprietà interessanti in q uanto agisce in un modo sorprendente sulla differenziazione sessuale e sulla sensualità. Trattasi del Cyproteron, una combinazione sintetica, derivata dal gestageno, ma privo di qual sia~i effetto gestagena; inoltre, pre.;ema un'azione marcata contro il tcstostcrone, ma che si distingue nettamente da quella dell'estrogeno, nrenuto fino ad oggi come l'ormone classico in concorrenza col restosteronc. Il Cyprotcron anti- androgeno annulla, sotto rutti gli aspetti, le azioni del testosteronc. Per es. iniettando dell'anti- androgeno in un animale gra' ido. si pro,·oca negli embrioni maschili la soppressione dello sviluppo dei segni sessuali; alla nascita, gli animali presentano tutti i segni e~terni del .;e~so femminile, senza che vi \ia un ecces'-Q ili ormoni -.essuali femminili. Trapi:mtanc.lo in questi animali giovani maschi femminilizzati ancora le ovaia, il cambiamemo del sesso è completo. Lo stesso effetto è <.la aspettarsi dall'iniezione di anti - anJrogeno nelle femmine gravide praticata nei primissimi stadi della gravidanza, cioè prima che cominci la differenziazione sessuale nell'embrione.

-di'uomo, l'ami- androgeno potrebbe essere utile nella terapia dei disturbi or monici. Infatti, questo nuovo ormone ha un'influenza sul bilancio ormonico, ma ciò che maggiormente interessa, t: il fatto che la sostanza annulla soprattutto certi effetti centrali dd rcsto~rcrone. Così, la libido c la potenza subiscono una notevole riduzione. usando per poche settimane l'anti - androgeno. Ln spiccata azione auenuante sulla '>Cll sualità verrà probabilmente sfruttata per curare p;li indi,idui con aumento o con dc 1·iazionc della scs~ualità c come profilassi dc1 delitti sessuali. L'anti - androgeno ren· derebbe così superflui i vecchi metodi, la castrazione e la somministrazionc di estrogeni. che presentano gravi svantaggi.

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Lt nostre attuali conoscenze sulla circolazione linfatica. Dopo le prime ricerche di Asellim, di oltre tre secoli orsono, le nostre conoscenze ~ull'anatomia e sulla fisiologia del sistema linfatico hanno progredito molto lentamente.

Soltanto in questi ultimi anni si sono compiuti dei progressi notevoli, così che oggi è possibile tracciare un quadro nbbastanza completo delle strutture e delle ultrastrutturc, nonchè delle pnncipali funzioni del sistema linfatico, sia in condizioni fisiologiche, sia in patologia. Dal punto di vista strutturale, utilizzando coloranti sdeni1 i in lmfografìa, è stato possibile distinguere con la microscopi::t convenzionale tre categorie di vasi linfatici: a) i capillari linfatici delimitati da una unica linea di celluk endoteliali, i cui nuclei sporgono nel lume del capillare; b) i canali post - capillari eh(' sono più 1·oluminosi dei precedenti ed in cui l'endotelio è circondato da fibre collagene ed ci;Niche. Tali canali sono già muniti di valvole; c) i vasi linfatici, che hanno un diametro tra 100 c 6oo micron e che come i vasi sanguigni posseggono tre tuniche distinte: intima, media cd anemizia. Dal punto di vista istochim1co ed istocnzimologico, oggi sappiamo che la caratteristica fondamentale è data da una notevole concentrazione di mucopolisaccaridi, di fosfoamidasi. adcniltrifosfatasi, di idro - orotato deidrogenasi c di glucosio - (i fo~fata,i. Dal !aro ulrrastrutturale, la microscopia elettronica ha dimostralo che l'endotelio dci capillnri linfatici, a differenza dei capillari sanguigni, è sprovvista di « zonulae occludentes ' , mentre sono scarsis.,Ime le " zonulae adherentes " e la membrana basnle t: spesso mal delimitata. Ne scaturisce che i capillari linfaLici funzion:~ l mcntc attivi sono ancora più largamente permeabili, ma questa caratteristica va attenuandosi man mnno che si passa ai 1·asi linfatici ed al dotro toracico propriamente detto. Per quanto riguarda le principali funzioni del sis:ema linfarico, il dato più importante è costituito dal trasporto dell'acqua e delle proteine; il sistema linfatico raccoglie 1 hquidi accumulati negli spaz1 interstiziali e li trasporta ver~ il settore vascolare, cc,sì come sono trasportnte le grosse molecole, in particolare quelle proteichc, che hanno attraversato la parete dei capillari sanguigni o che sono state assorbite dalla mucosa intestinale. Il sistema linfatico agisce anche come un filtro ionico, contribuisce a concencrare 1:: proteine, regola la pressione osmotica. Altra acquisizione importante riguarda le comunicazioni Jinfo · vcnose: si tratta eli shunts multipli interessanti tutti i settori 1enosi, ma soprattutto prevalenti al livello delle vene reoali, surrenaliche ed azygos. Comunicazioni linfo • venose si trovano anche in sede inrraganglionali c non l! da escludere un meccanismo di rcgolazione neuro umoralc molto comples'iO di queste anastomosi.

Con i progressi compiuti nelle conoscenze suU'ultraSLruttura e sulla permcabìlità dei capillari linf:uici, 51 sono allargate e modificate le conceziom patogenetiche dell'edema linfatico. Caslcy- Smith distingue attualmente tre grandi tipi di linfocdema:

1) l linfoedemi dd le ostruzioni !in fatiche che si os~ervano nelle aplasie linfatiche, nelle ostruzioni di origine parassitaria, neopla~tica, infettiva radiotcrapica. 2) I linfoedcmi delle insufficienze dinamiche linfatiche, la causa dei quali può essere: cellulari; -

una dilatazione dci capillari linfatici con apertura delle giunzioni interuna dilatazione dci vasi c dei collettori linfatici con insufficienza valvolarc; un'aplasia o un'atresia della struttura muscolare ddla parete lmfatica; un aumento della pressione 'enosa centrale.

3) r linfoederni per diminu7.ione della pressione differenziale tra settore interstiziale e linfatico. Ciò può avvenire in particolare per un aumento della pcrmeabilità capillare che favorisce il passaggio verso gh spazi intcrstiziali, ovvero per una diminuzione della concentra7ione proreica di questi stessi settori con conseguente deficit del riassorb1mcnro linf:nico. Allo stato attuale il divario tra queste grandi classificazioni fisiopatologiche c le classificazioni cliniche è ancora notevole. ma certamente con i tcMs di riassorbimento dei traccianti radioattivi sarà possibile migliorare le nostre conoscenze su questi linfoedemi idiopatici, l'origine dei quali è misteriosa e la terapia inefficace. (dal ' G10rnal~ d~l medtco pr.tÙco . n. 6, no\cmbrc - dicembre 1968).

Contracettivi orali e malattie trom boemboliche. Sempre 'i,·e -.ono le di~u~sioni su questo delicato a~petto dclb terapia contracetciva. Molto indicativo delle mccrtC77.e che tuttora esistono sull'argomento t: il comrasto che si nota fra due articoli riassuntivi della ~ituazione pubblicali su J.A.M.A., 206, 68 e 85, 1968. ~cl primo di Orill c Calhourn, 'i afferma che l'esperienza compiuta in U.S.A. non dimostra un aumento nella media dell'incidenza di tromboflehite in seguito alla terapia coi contraccttivi orali, nè un aumento nella mortalità per embolia polmonarc; così pure in Inghilterra non risulta un aumento nel rapporto fra mortalità fem· minile e ma~hilc per malattie trombocmboliche dopo l'introduzione de1 contracettivi orali. :1\:cl secondo articolo, di Salmon, Winkelman c Gay, sono riferiti 129 casi di emicrania c 100 casi di malattie neurologiche oftalmiche insorte durante l'uso di questa terapia per occlusione tlcU'arteria ohalmica. Questi ultimi autori fanno una rassegna della letteratura concernente tutte le forme patologiche osservare in donne \Ottoposte a questa terapia c giungono a conclusioni esattamente opposte a quelle di Drill e Calhourn. Un appoggio a quest'ultima tesi è dato anche da altri due anicoli di autori inglesi, Bolton, Harnptone Mitchell (Lancet, l. 1336, T968). Oaklcy, Somervillc (Lancct,

r, s90, t9lJ8). E' certamente difficile dare un giudizio sicuro in questa materia, estremamente numeroo;e cso;endo le variabili capaci di influenzare i risultati: l'età, la costituzione mdividuale, il tipo del composto usato, l'intensità della posologia, la durata della cura, le consuetudini dietetiche, l'attività fisica, ccc. Ed è molto 'ignificativo che da centri ugualmente autorevoli giungano contemporaneamente af(crmazioni nettamente opposte, basate \U un materiale \tatiMico di pari imponenza.

Drill c Calhourn citano le conclusioni a cui già precedentemente Drill e Suycr sono giunti in base all'esame della letteratura mondiale c della relazione dell'Organizzazione sanitaria mondiale (WHO T~chn. R~p . Scr., 326, 1, 19{56), secondo le quali era stato csclmo un aumento delle tromboflebiti e delle morti per embolia polmonarc riferibili all'uso dci contracettivi; e ~ottolincano la necessità, e d'altro lato la difficoltà, di precisare l'incidenza delle tromboflebiti nelle donne non gravide e in quelle in cono di gravidanza e dopo il parto (dato che l'uso dei contraccttivi determina effetti in certa misura simili a quelli dello stato gravidico) come pure di rilievi statistici concernenri la incidenza generale dell'embolia polmonare. Infine può esistere una diversità nell'effetto dei diversi tipi di contracettivi, nelle dosi usate, nella durata della terapia, ecc. Nei dieci studi condotti in U.S.A. per determinare l'incidenza delle rromboflebiti in gravidanza essa ha oscillato fra O,O'J e 1,32 cas1 per xooo donne, per 9 mesi, con una variabilità di 1 : 19. Nelle donne non gravide l'incidenza della tromboflcbite, secondo le statistiche ospedaliere americane e inglesi oscilla fra 1,2- 3%o. In 6 studi condotti su larga scala con i contracettivi orali non si è ottenuta, secondo questi autori, una chiara dimostrazione di un'aumentata incidenza di tromboflcbiti rispetto alla popolazione normale. Naturalmente non si può escludere che qualche caso sia sfuggito perchè nel periodo di tre anni di osservazione molti soggetti sono stati perduti dal computo. Nello studio di Frank c Tietz 3374 donne hanno interrotto la cura e di esse il 45 ~o è stato perduto di vista. Il 26°/0 è scomparso in modo analogo nello studio di Satterthwaite e Gamble. Resta, quindi, un margine di incertezza. Co munque, rimane il dato che sul totale dei 6 gruppi di studio, pari a ;o,781 anni - donne di cura con contraccttivi orali si è avuta un'incidenza media di tromboflebiti pari a 0,55 ±0,4 per t.OOO donne per anno, entro limiti da o a 3·7· Jn base a questi dati i due autori contestano la validità del rapporto del Royal College of Practitionner, che denuncia casi anno 4•5 per I .ooo donne, come inlìciato da errori di randomizzazione; e di tale rapporto ritengono valido solo il dato della ridu zione dell'incidenza delle tromboflebiti io generale dal 2,6%o nel 19(}1- '62 prima dell'avvento dei contracettivi orali al 2,4%0 nel r96; '66 dopo la introduzione di tali farmaci. Ben diver~e le conclusioni di Salmon, Winkclman e Gay nel loro studio sulle sequele ncurooftalmiche dell'uso dei contracettivi, occasionato dall'esperienza personale su quattro casi di occlusione dell'arteria oftalmica in donne che usavano contracenivi orali c dall'esame di 225 casi riferiti in letteratura. Una prima relazione di Walsh del 196;, pur riferendo 69 ca~i di malattie neuroftalmologichc in coincidenza con l'uso di contracettiYi, concludeva affermando la necessità di ulteriori indagini prima di ammettere un rapporto di causalità col farmaco. Successivamente altre 13 relazioni (Cogan; Flynn ed Esterly; Goren; Shafey e Scheinberg; Illis; Bickerstaff e Holmes; Whiuy, Hockday; G~1rdncr, Van Den Noort c Horcnstcin; Cole; Shafey; Somers, Bradford, Behrmans) illustra\·ano altri 156 casi, ai quali l'aurore aggiunge le sue quattro osservazioni personali. L'aucore assegna allo studio delle alterazioni neurologiche c neuroftalmiche. comparse in concomitanza con l'uso dei contracettivi orali, un valore particolare in quanto presentano certi tipi di conseguenze più frequenti in tali soggetti che in a.ltri pazienti, per esempio emicranie, malattie dei vasi intraoculari e ictus, e inoltre dati anamnestici premonitori che porrebbero, secondo quanto affermano questi autori, consentire di identificare in certi pazienti tendenze che controindicano l'uso di questa terapia o ne con sigliano l'interruzione. Dall'esame dei casi osservati personalmente o descritti nei lavori citati questi autori traggono dati di nott:\'olc significato. Acl esempio, per i quattro casi di ictus perso-

nalmente constataù essi osservano che non si trovano quadri analoghi in uomtnt di età inferiore a 45 anni; singole localizzazioni appaiono quasi specifiche per le pazienù in cor~o di terapia contracettiva; così in 18 casi su ]0, cioè nel 26% si sono trovate nelle donne in uattamento conrracettivo occlusioni nel territorio arterioso vertebrobasilare: in letteratura non t:siste t4n caso di occlusione dell'arteria ,·ertebrobasilare in giovan• senza tale trattamento. L'uso dei conlracettivi determina spesso emicrania, che può essere emiplegica o nell'area del sistema vertebrobasilare; ma il complesso dei rapporti tra farmaco, emicranie, eventuali occlusioni arteriose nel territorio \'Crtcbro - basilare esige ulteriore approfondimento. Così pure jJ problema della comparsa di occlusioni arteriose in soggetti con ipertensione: nelle casistiche qui considerate figurano 13 casi del genere su 15 donne ipertese: si può affermare un rapporto cau~ale fra l'uso dd conLracettivo e l'mcidente arterioso? Così in due casi di paralisi facciale c in 10 su II soggetti con ischemia cerebro- vasco! are, più tardi andati incontro ad occlusione nel territorio della carotiòc inrerna mediocerebrale. Gli autori sottolineano soprattutto l'opportunità di tenere prescmi i dati anamnestici personali per escludere dalla cura soggeui che possono presentare caratteri predì sponenti ad incidenti del genere e soprattutto di inrerrompere la cura al primo insorgere di una fenomenologia sospetta. Rienuano in quest'ultimo quaòro tre casi descritti Ja Oaklcy e Somerville (Lanct:t, I, 890, 1968) di donne portatrici di un difetto congenito del setto ventricolare. nelle quali, in corso di trattamento contracettivo, si ebbe un rapido aggravamento per un:l progressiva ostruzione vascolare polmonarc. Anche questi autori sconsigliano l'uso dei f::trmaci contracertivi in questa categoria di pazienti. Interessante ai fini di una interpretazione di questi fenomeni tromboembolici e an che di una conferma di un rapporto di causa lità coi farmaci contraccttivi è un lavoro di Bolton, Hampton e Mitchell (l.Anet:t, I. 1336. tq68), i quali hanno \tudiato il com portamemo delle piastrine e dei fosfolipidi nel sangue in corso di somministrnione d1 conlracettivi. Essi hanno constatato che il comporramento Jelle piastrine nelle donne trattate con contracettivi contenenti estrogeni è sotto due riguardi simile a quello Jei pazienti con cardiopatie ischemichc. In primo luogo ~i osserva un aumento selettivo della sensibilità aii'A.D.P., mentre re~ta normale l::t sensibilità alla noradrenalina; inol· tre la mobilità eleuroforetica media dopo contatto è più elevata durante la cura cht tra i cicli, cioè SI comporta come quella dci cardiopatici ischemici in confronto ai controlli. Questa somiglianza di comportamento è dovuta ad un sistema plasmatico similare : sembra che sia in causa un'anormalità nella lecitina delle lipoprotcine di bassa Jensit.ì; sotto l'influenza di un fattore labile, presente in sieri normali o anormali di recente preparazione, questa lccirina è convertita in un agente (ltsolecitina?), che aumenta la sensibilità delle piastrine all'A.D.P. Ulteriori esperimenù a\rebbero dimostrato che questo fenomeno è provocato dai contracettivi contenenti anche estrogeni sintetici, non da quelli contenenti solo progestinici e non dagli estrogeni naturali. Gli autori traggono qualche implicazione pratica da questi reperù. In primo luogo, l'azione dei contracettivi si estende al di là della semplice soppressione dell'o,·ulazione. In secondo luogo, poichè l'azione sulle piastrine è legata agl i estrogeni sintetici contenuti nei contracettivi, vale la pena di studiare perchè gli estrogeni naturali si comportano diversamente. In terzo luogo vale la pena di studiare più a fondo l'azione di composti progestogeni che non danno variaziom nel com portamento elettroforetico delle piastrine. Dall'~ame Ji tutti questi dati ci sembra convalidato il concetto di un possibile rapporto tra uso Jei contracetti\ i e incidenti trombotici e sembrano forse più validi per un giudizio i dati relativi ad osservazioni riguardanti campi specifici, quali quelli •l

lustrati da Salmon e coli. che quelli risultanti dal confronto di statistiche molto ampie ma insufficientemente documentate, esposte a numerose cause di errore. (da <( Raìsegna clinico -SCientifica n, febbraio r<fì9).

CONGRESSI Serotonina in patologia umana e nuove possibilità tcrapc:utiche. La serotonina è un ormone poco conosciuto, e tuttavia interferisce in moltissime funzioni del corpo umano. Lo hanno affermato i professori francesi Jacqucs Arnaud. Plùlipe Arnaud e Claude Loi~y di Lione nel cor~ del Simposio wolto recentemente alla Fondazione C1rlo Erba sotto la presidenza del prof. Cesare Hartorelli, direttore dell'htituto di patologia speciale medica dell'Uni\·ersità di Milano. La serotonina si trova nel cervello, nel sangue, nell'intesttno, nel fegato, nel pancrea~ e determina l'intensità e la qualirà del sonno. i movimenti intestinali, la resistenza o meno al dolore, il colorito del-viso, le palpitazioni, l'i per- l'motività, le vampate d• calore e via via. 11 prof. Jacques Arnaud ha detto che alcune intolleranze alimentart che si accompagnano a irregolarità dell'intestino, a senso di calore al viso e a palpitazioni sono dovute a ecces~iva quantità di scrotonina formata dall'intestino; ha sot· tolineato che esistono oggi farmaci che agiscono come antiserotoninici, e che lo stesso effetto è prodotto anche dalle acque di alcune >tazioni termali. Anche le ulcere gastriche, le gastriti e le coliti possono e~re dovute ad una ec cessi va quantità di serotonina - ha continuato il prof. J. Arnaud - e così pure alcun<: forme di prurito, di asma allergico e di rinitc. Insomma, si è trovata una nuova interpretazione di alcuni fenomen i morbosi che sfuggivano ad un esatto inquadramento e soprattutto ad una terapia specifica. Anche l'emicranta è dovuta ad un aumento della M!rotonina, così come alcuni stati depressivi, sono correlati al livello della serotonina. Il prof. Philipc Arnaud ha sottolineato l'importanza della serotonina net mecca nismi dd ~onno. Si ammettono oggi due ttpi di ~onno, uno chiamato "ortodosso"· l'altro chiamato cc paradosso >>. TI primo si svolge senza ~ogni , il secondo è sempre accompagnato da sogni. E' la serotonina che regola il sonno <• ortodosso"·

VI Symposium internazionale di epatologia (Chianciano T erme,

I - 2

giugno 1969).

Il VI ~ymposium internazionale di epatologia si wolged a Chianciano- T erme Jl e il 2 giugno 1969. Verranno wolte rdaziom sul tema: <<Metabolismo glicrdrco e liprdrco della cellula epatica in condizioni normali e patologiche 11 . Rclatori: A. Bonsignore (Genova): c<lntercomersione dt composu a 3 atomi di carbonio nel fe . gato c loro significato nei processi gluconeogenetici e glicolitici n. C. Cassano (Roma): cc Le glicogenosi n. L. Condorelli (Roma): «Le turbe glicidiche nella cirrosi epatica"· A. De Flora (Genova): Interrclazioni tra metabolismi lipidico e glucidico nel fegato"· Iu

~f.

U. Dian?.ani (Torino): <<La pcrossiùazione dei lipidi nella parogcnesi delle lesioni epatiche"· Dioguardi. G. Ideo, M. Podda. E. Del Ninno (Milano): " Il possibik: ruolo degli acic.h grassi ins:~tun delle membrane nella patologia della cellula epatica ... H. G. H crs (Lou,·ain): cc The Regulation of G lycogcn Synthesis in the Li,·cr H. P. Gioannini, G. Gragnoli, .\. Pupillo, G. Scalisc (Siena): Aspetti Jcl metabolismo glicidico c lipidico nell'epatite viralc " · S. i:"ordio, A. G . .\!are h t (Tneste): " Le glicogeno~i epatiche Jel bambino"· .M. Orunesu (Sassari): cc Ipertiroidismo c metabolismo del glicogeno a li vello epatico "· C. Ricci (Siena): << Il metabolismo glucidico Jella cellula epatica umana "· G. Sotgiu, E. Pi~i. G. Cavalli, P. Puddu, F. R. Bianchi {Bologna): " Aspetti biochimici e morfologici Jella ~teatosi epatica ". A. Turchetti, L. Pagliaro (Roma): "Studio quantitativo dell'utilizzazione epatica ùi alcune molecole glucidiche in \oggetti normali ed in epawpazienti '' · A. Vannotti, C. Pcrret (Lama n ne): c• Acidose lactique dans l'insuffisance hépatique '' ·

NOTIZIE MlLITARI 136" annuale della fondazione del Corpo Sanitario Militare: 4 giugno 1969. In occasione dd 1 36" annuale Jclla fondazione del Corpo Sanitario Militare, il Sig. Ministro della Difesa, on. Luigi Cui ha inviato il segueme messaggio:

•• • cl r36~ annuale della fondazione del Servizio della Sanità Militare mi è particolarmente gradito far gtungere mio fervido bencaugurante saluto at ufficiali, sottuffìciali et soldati che celebrano fausta ricorrenza nel ricordo dei gloriosi caduti, nella fierczzn delle proprie nobilissime tradizioni e nella piena coscienza di ben operare al servizio della Patria e dell'umanità. Luigi Gui Ministro Difesa " · Il Capo di Stato .\1a~giorc dell'Esercito, Generale di Corpo d'Armala, E. Marchesi, ba emanato il seguente Ordine del giorno: << Da 136 anni. con abnegazione, spirito di solidarietà c valore professionale, il Servizio Sanitario opera per la Patria e l'Esercito. " In guerra, l'attività fraterna c sollecita del Scnizio ha consentito il ricupero c la restituzione alla Nazione c al lavoro di grandi ~chierc di feriti ed è stata determinante per il mantenimento dell'cflicicnza delle unità combauenti. « In pace, in ogni calamità c nel compimento del dovere quotidiano, il Servizio Sanitario è stato presente là ùove dolore e '>Offercnza richic(b•ano il suo pronto intervento. « La medaglia d'oro e quelle d'argento che fregiano la sua Bandiera testimoniano della dcùiziont• e ùcllo slancio altruistico con cui esso ha sempre assolto la sua alta mis~ione, anche nelle circostanze più difficili c pericolose. << Il patrimonio di valore c di benemerenza, che il Servizio si è costituito in oltre un secolo di ,·ira. deve cs~rc motivo di fierezza e .,rimolo a sempre meglio operare. «Sicuro ùi potere contare, come per il passato, sulla umana e consapevole presenza del Servizio Sanitario o\unquc sia necessario, l'Esercito formula, a mio mezzo, l'augu

rio più fervido per nuove c sempre più alte realizzazioni. Il Capo di Stato Maggiore E. Marchesi ». Il Direttore Generale della Sanità Militare e Capo del Servizio di Sanità dell'Escrcitu, Tcn. Generale medico Prof. dr. F. Jadevaia, ha· indirizzato al Corpo Sanitario ddI"Esercito il seguente messaggio: <<Ufficiali, sottufficiali, accademisti, soldati di Sanità. 136A ricorrenza annuale della fondazione del Corpo della Sanità Militare mi è gradito porgere il mio fervido saluto bcncaugurante. « Sono sicuro che assolverete il vostro delicato e non facile lavoro, specie nell'attuale crisi di personale, con l'alto senso di responsabilità, che ha sempre disùnto l'opera della Sanità Militare. Cosi operando sarete degni credi dei nostri Caduti, che eroicamente si immolarono, al servizio dell'umanità sofferente, offrendo esempio di fulgido eroismo sia in guerra che in pace. «Sono convinto che, pienamente consapevoli delle vostre responsabilità, saprctc continuare il cammino intrapreso per l'affermazione degli ideali di fraternità. « Il mio più caloroso voto augurale giunga ai giovani della nostra Accademia, 1 quali, sono certo, terranno fede alla nobile tradizione del Corpo Sanitario. cc Como su di voi, nella vostra collaborazione fattiva, sui vostri sentimenti per le maggiori fortune della Sanità n. u Nella

lA urimonia a Roma. A Roma la cerimonia ha rivestito un carattere di particolare solennità in quanto si è svolta alla presenza della bandiera della Sanità militare espressamente portata dalla Scuola di Snnità Militare di Firenze e della bandiera della Croce Rossa Italiana. Inoltre la festa della Sanità Militare ha coinciso quest'anno con il 3° Raduno nazionale dell'A. r.s.M.l. (Associazione Sanità Militare Italiana) e con la Sessione straor dinaria di studio della C.l.O.M.R. (Confederation lnteraliée offìcicrs medicaux dc Re· serve). La cerimonia si è svolta in una cornice <.li austera solennità nell'eliporto di Villa Fomcca. Erano presenti alla cerimonia il Sottosegretario di Stato alla Difesa, on. Senatore F. Ferrari, il Capo di Stato Maggiore dell'Esercito, Gen. di Corpo d'Armata E. Marchesi, il Comandante della Regione Centrale Generale dì C. d'A. F. Mereu, il Direttore C-,cneralc <.Iella Sanità Militare, T en. Gen. Medico Prof. F. Jadcvaia, l'Ispettore della Sanità Militare Marittima, Ten. Gen. Medico Dott. L. Campanelli, il Vice Ispettore <.Iella Polizia, Ten. Generale G. De Gaetano, l'ufficiale addetto all'Ufficio del Capo Servizio di Sanità Esercito, Tcn. Generale medico Prof. T. Samillo, ufficiali mcdici che prestano servizio a Roma, numerosi ufficiali medici in rappresentanza degli Ospedali militari principali, numero~ i ufficiali medici appartenenti all' AI':S\.tl e al CIORM, un folto gruppo di ufficiali delle varie Armi e Servizi e un elegante gruppo di gt·ntili Signore. L:t messa è stata offìciata dal Vicario militare Moos. Corazza. Il 136" annuale del Corpo Sanitario è stato celebrato con nobili e senutc parole dal Magg. Generale Medico dr. B. Mauro, Direttore di Sanità della Regione militare centrale. Il Gen. Mauro ha esaltato le fulgide tradizioni ùel Corpo Sanit:lrio Militare e ha messo in luce lo spirito di fraterna solidarietà c dt attaccamento al dovere che ha sempre animato e continua ad animare tutto il personale appartenentl: alla Sanità Militare. Al termine della cerimonia è stato offerto un rinfresco alle Autorità c a tutti gli invitati nei giar<.lini di Villa Fonseca.

••• La celebrazione del 136" anniversario delia fondazione del Corpo Sanitario Militare all'Ospedale Militare di Messina. Ncii'O~pedalc Militare di \lc:~sina, in occasione del 136" anniversario della costilUzione dd Corpo Sanitario \[ilitarc, è stato inaugurato il i\fonumemo al Medico Caduto in Guerr:1. Alla commovente cerimonia era presente il Signor Generale di Corpo d'Armata Antonino Giglio, Comandante della Regione Militare della Sicilia, con l'intervento delle massime Autorità \filitari, Civili c Regiose di Messina c provincia. Dopo la .Messa al campo, celebrata da S. Ecc. Mons. Francesco Fa5ola, Arcivescovo c A rchimandrita della citrà, c la lettura da parte del Direttore dell'Ospedale Militare, Colonnello Medico Pasquale Ruggeri, dci messaggi augurali dd Signor Ministro della Difesa c del Capo di Stato Maggiore deii'E~ercito, è stato scoperto il Monumento al .Medico Caduw in Guerra, opera dello scultore Antonio Bonfiglio da Messina. Il magnifico bronzo, montato m una stele di marmo, è stato collocato al centro di una grande aiuola nd corrile dell'Ospedale, pro~picienrc alla palazzina della Direzione, tra lo sfondo suggestivo dd verde dei grandi alberi.

Inaugur,t.-;ionc del Monumento all.t memoria dd McJico Caduto tn guerra prcsw l'Ospedale Militare di Mes,imt in occa~t one della (c<t3 del Corpo Sanitario (4 giugno 1C}69).

290

11 ' l Il [> • h . . 1 .' . . . h Co onne o ,uggen, a nngraztato c Autonta pn:.;er\u e tutti quantt anno contribuito alla realizzazione del Monumento. Quc~ro Monumento costituisce un commovente pome ideale con la grande opera scultorea di Arrigo ~1incrbi, gelosamente cmrodita nel cortile del Chiostro del Maglio di Firenze, accanto alla gloriosa bandiera del Corpo Sanitario. In occasione ddla festa del 4 giugno, il Capo di Stato Maggiore dell'E~ercito cou f.n. 3818jo6t ha concesso all'O~pedale Militart: di Messina l'ambito onore di inuwlar~i a una fulgida figura di eroico combattente caduto nella guerra di liberazione: il Capitano medtco di complemento Scagliosi Giuseppe, medaglia d'oro al \'.~f. Per illuminare Ùt vivida luce questa nobile figura di medico · )Oldato ci piace riportare la motivazione della concessione della medaglia d'oro al V.M.: Capitano medico complemcnro

Scaglio~i

Gimeppe da Palermo (Alla

~1emoria)

" Trascinato da ardente entusiasmo per la causa della libertà si offriva volontariamente per e~eguire, al comando di una pauuglia di ouo partigiani, un ardito colpo di mano oltre le linee tedesche. Benchè minorato per infortunio occorsogli, non volle rinunciare all'ambito onore di partecipare all'audace impresa, e dopo a\'er superato con epico slancio tre ordini di reticolato, si lanciava nel folto della m1schia incurante dell'intensa reazione di fuoco opposta dal nemico. Caduto gravemente ferito ad una gnmba, cosciente che il suo trasporto avrebbe votato a sicura morte dei compagni che lo reggevano, rifiutava ogni ~occorso c restava ,ul posto a proteggere col fuoco il ripiega. mento della sua pattuglia. Ce~:.ata la mischia il nemico rim·eniva il suo cadavere insanguinato a monito della fierezza partigiana che preferisce la morte alla prigionia - Val Vesubia, 19 settembre 1944 » (B.U., 1949. disp. 7", pag. 12r5).

*•• La celebrazione del 136" anniversario della fondazione del Corpo Sanitario e del Centenario della fondazione dell'Ospedale, presso l'Ospedale Militare di Piacenza. Anche presso l'Ospedale Militare di Piacenza la celebrazione della festa del Corpo Sanitario ha rivestito un carattere di particolare solennità, a\·endo coinciso con il Centenario della fondazione dell'Ospedale. Ad aumentare la solennità della cerimonia ha contribuito la presenza dcii 'Ordina~io Militare, Eccellenza L. Maffco, che ha celebrato b Santa Messa. In occasione del Centenario, la Direzione dell'Ospedale ha pubblicato una pregevole monografia contenente interessanti notizie storiche c illustrazioni sulle principali tappe percorse dall'Ospedale nella lunga marcia durata un secolo (186<}- r9()9). Ci piace riportare di questa monografia i passi più salenti e le illustrazioni di carattere storico.

,Vote d1 interesse Jto1ico e statistico. Nell'ambito delln riorganizznzione dei servizi dell'Esercito Italiano attuata dopo l'Unità nazionale, l'•• Ospedale Militare Divisionario ll di Piacenza mantenne tale denominazione fino al 1873 anno in cui, a seguito della legge 30 settembre che stabiliva la nuova circoscriziOne militare territoriale del Regno, l'Ospedaie stesso venne qua· liiìcaro " Direzione di Sanità Militare delb Divisione Ji Piacenza ll avente in forza

una compagnia ed una Sezione di Sannà comandare ri,pcttivamente da un maggiore c da un capitano medico.

DELLA -

·- -

1.,~

PIAC~~

1877 )

Un successivo pron edimemo lcgi,lativo (legge n. 3750, Serie 2•, 30 ~ettembre 1877} modificò la circoscrizione stessa aggregando alla •< Direz1one di Sanità Militare della Didsione di Piacenza • l'ospedale " 'uccursale " di Parma, l'infermeria presidiaria di Pavia e quella di Cremona.

( 1884)

A decorrere dal 1" luglio 1884. tn virtù della reVhiOnc dei quadri organici, l'ente sanitario assunse la hs10nomia di <<Ospedale Militare Principale della Divisione di Piacenza» mentre l'infermeria presidiaria di Cremona venne annessa all'Ospedale Militare principale di Brescia: tornerà alle primitive dipendenze ~otto la data del 1° gennaio 1898. Sullo scorcio del secolo scorso l'attività espletata dall'Ospedale militare piacentino c centri sanitari ad esso aggregati fu cospicua: lo dimostrano !e statistiche di cui si riportano - a titolo di saggio - alcuni \'alori relativi al decennio 1879 - 1888: AnnJ

1879

1880

1881

1882

1883

_ 1_ss_4_1_1_8s_s_ ~ss~~-~88_7_ _ _18_ss_ _

Ricoveri . .

7.185

5.950

5.535

4.800

7.106

5814

- -----1--- --- ---

5.228

4.955

4.8761

10.178 (l)

Le memorie 'rorichc: inerenti ai primi anni del Novecento ricordano che, a decorrere daJ 1° giugno 1l}08, anche lo 'Stabilimento balneare militare" di Salsomaggiore tu posto sotto la giurisdizione del nosocomio di Piacenza. In quello stesso anno, aJiorchè si verificò il terremoto che distrusse le città òi Reggio Calabria e Messina, partì da Piacenza per essere accentrato a Napoli e quindi ( 1) Quasi un terzo tki ncoYcr~ti prc,cnl;1V:I .lfftzioni agli organi rc,piralori; numcro\c le degenze per febbri di oaltlr.l malaric.1 e reumatic.•. l '"'' di 1leo - rifo furono 7l· di morbillo t t r. di vaiolo 26.

av·11ato a Scilla di Calabria, l'ospedale da campo n. 131 (100 posti letto) svolgendo, 10 ~ondizioni molto difficili, opera di intensa assistenza ai sinistrati di quella località duramente colpita dal cataclisma. Durante il conflitto mondiale 1915- r8 1 compiti del comples~o sanitario piacentmo furono notevoli e gravosi. Per le panicolari necessità di emergenza il servizio assistenziale dovette subire un vasto riassetto logistico- organizzativo necessario al superarnento delle deficienze organiche e strutturali. Si dovettero creare così servizi che mancavano ; alla carenza della ricettività si rimediò istituendo diversi Ospedali <<succursali )), ubi cati nei vari quartieri della citd presso scuole, seminari c collegi, messi a disposiziont' dei sofferenti con slancio patriottico dalle autorità civili e religiose locali.

( 1891 )

( 1897)

( 1898)

Anche in provincia furono molto attivi gli ospedali «di riserva » di Borgono\ o Val Tidone, Castel S. Giovanni, Fiorenzuola d'Arda e Salsomaggiore. In quelle circostanze, assai preziosa si dimo~trò la collaborazione di una folta 'chiera di medici civili. Ecco, in sintesi, alcune cifre indicative che riguardano il movimento ospedaliero presso l'Ospedale Militare di Piacenza c i vari centri che ad esso facevano capo, per il periodo maggio 1915- novembre 1918: ricoverati: roo.ooo ci rea; - ricoverati in reparti speciali: 40.000 circa; - pratiche di osservazione: 70.000 circa; - esami clinici: 70.000 circa. Nel settore organizzativo delle Unità sanitarie da campo si provvide ad allestire: 3 Sezioni di Sanità per fanteria su due reparti someggiati; r Sezione di Sanità per alpini su reparto someggi:no; r Gruppo di Sanità per alpini su reparto someggiato; 10 Ospedali da campo da 200 posti letto; 8 Ospedali da campo da 100 posti letto; rs Ospedali da campo da so posti letto. Non poche volte la città di Piaccn1.a ha avuto modo di dimostrare tangibilmente <>enti menti di gratitudine verso il nosocomio con doni, sia di apparecchi scientificochirurgici, quanto con tangibili apporti assistenziali per i degenti. Si è così formato uno metto rapporto di legame affettivo tra la città di Piacenza ed il suo Ospedale Militare, divenuto oltre che patrimonio delle Forze Armate una istituzione saldamente legata alla città stessa.

Cessate le ostilità, l'Ospedale dapprima venne posto alle dipendenze del Comando Corpo d'Armata di Genova, quindi passò sotto la Direzione di Sanità del III Corpo d'Armata di Milano con la denominazione di «Ospedale Militare Secondario». Più tardi (1922) l'organico dell'~llora Ministero della Guerra lo indicava come «Ospedale Militare Succursale>>. Nella seconda guerra mondiale (1940- 43), l'Ospedale di Piacenza al quale erano state demandate le funzioni di Centro di mobilitazione. alimentò con materiali e mezzi speciali i vari canali logistici attinenti a sen·izi d'istituto sia presso le Grandi Unità operative sia presso altri centri ospedalicri dislocati nel territorio nazionale. Sempre in quello stesso periodo ebbe alle dipendenze, oltre agli ospedali per prigionieri di guerra alleati posti in Piacenza presso i Collegi << Morigi » e « Alberoni », anche gli ospedali di riserva di Cremona, Fidenza, Parma, Reggio Emilia e S:1lsomaggiore. Successivamente, alla conclusione del trattato di pace, nell'aprile del 1946 lo Stato Maggiore dispose la soppressione dell'Ospetlale Militare; tale provvedimento non divenne mai esecutivo :1nche perchè, nel frattempo, all'Ospedale stesso (il cui personale si era validamente prodigato per evitare la sottrazione delle amczzature da parte dci tedeschi) vennero affidati parte dci servizi ospcdalieri pertinenti agli ospedali militari di Ancona e Bologna, gravemente danneggiati dagli eventi bellici. Benchè declassato nel luglio 1946 a «Sezione Ospedaliera » dipendente daii'Ospetlale Militare Principale di Bologna, continuò a svolgere, per como del Vl Comando Militare Territoriale, compiti superiori alle proprie attribuzioni. Con la ristrutturazione tlel Servizio Sanitario Militare, dal t 0 agosto 1951 la « Se· zionc >> fu trasformata in (( Infermeria Presidiaria ». Con questa nuova funzione lo stabilimento sanitario piacentino compì un passo avanti verso il ripristino dell'importante funzione che rivestiva nell'anteguerra. Accanro all'infermeria presidiaria si costituì anche una Commissione medica col compito di svolgere tutte le pratiche medico- col· legiali riguardanti richieste avanzale da militari in congedo per le pensioni di guerra. Cinque anni dopo (1956), il complesso riassunse l'atcualt e più consona denominazione di «Ospedale Militare di Piacenza». Per soddisfare le moderne esigenze della scienza medica, in questi ultimi tempi gli impianti sanitari sono stati radicalmente rinnovati sia nella dotazione di strumentario che nelle molteplici e costose apparecchiature. Dal 1 " settembre del 1966 la modifica dd sistema tli reclutamento ha potenziato ::mcor più l'attrezzatura e sono entrati così in funzione i gabinetti specialistici presso i quali prest:Jno servizio anche medici civili convenzionali.

L'Ospedale Militare di Piacenza nelle sue vicende edilizie. I motivi che determinarono nel t86s la costruzione in Piacenza dell'Ospedale Mi· litarc, o « nosocomio mili1arc », come si legge in alcuni documenti esistenti presso il locale Archivio Storico Comunale, vanno ricercati nella particobre situazione politica eli quei tempi. Dopo l'esito vittorioso della campagn:J risorgimentale del 1859 che vide Piacenza annessa allo Stato sardo, lo Stato Maggiore piemontese decise di potenziare, negli armamenti e nelle difese, le città di Piacenza e Bologna con l'intento di farne due munite piazzeforti sulle quali doveva imperniarsi rutto il sistema difensivo, atto a sostenere un possibile uno da parte dell'esercito austriaco, ancora saldamente attestato sul Mincio. Nel piano tattico per la difesa della parte inferiore della pianura padona, pre· disposto dal Generale Manfredo Fanti, era infatti previsto che nel caso di una eventuale capitolazione della piazzaforte bolognese, tutte le truppe piemontesi scaglionate nei ~ettori di Modena, Reggio Emilio e Parma avrebbero dovuto ripiegare su Piacenza

ì· -M.

impedendo, in tal modo, l'acces~ al nemico nella co\iddetta •< stretra di Stradella n, ultimo baluardo piemontese mlla \'ia di Torino (r). In siffatto quadro strategico c;ra as~olutamente indispensabile che Piacenza, oltre al potenz1amento delle fonificaziont campali, venisse dotata anche d1 un efficiente ospedale militare nel quale un corpo di sanitari e infermieri avrebbe potuto svolgere la propria attivid in maniera organica e tempestiva. Si 'arebbe così evitato il caouco c dannoso ricovero dei feriti che fossero affluiti dai campi di battaglia, in chic>e od altri edifici che, requisiti al momento dell'emergenza, si presentav:mo spe>so del tutto madeguati alle necessità del caso.

REGNANDO SUA MAESTÀ VITTORIO EMANUELE Il' RE D' ITALJA ~

'W-~1(--

Questo Nosocomio Progettato dalla Direzione locale del Genio Militare

==- == COSTRUITO --·Dirigente il Capitano RIVIERA NEGI l ANNI - 186~7-68-69

alla cura de(tli infermi s6ldatl V&"nne

·=::::. APERTO IL 21 SE'TTEMBRE 1869 Easaldo Comandante Generale della Divisione Mllibire Territoriale

Righini di S. Giorgio Barone Alessandro OIRE'TTORE OEI.LO OSPEDALE

Il Colonnello Ragazzoni Cav. Alessio Comandan1t Mihtare dcna Provincia •

Ed il servllio sanitario diretto dal Direttore Medito

Frosini Cav. Aldobrando C.pac:e attualmente di 400 letti, e completando il 2: plano può eSt.l'rlo clt 580

ha costato all'erario Lire 857.000

A tal riguardo ~~ ricorda che anche all'epoca del Ducato parmenst, con decreto sovrano del 24 maggio 1819, venne istituito nell::t nowa ciuà e precisamente in una parte del convemo di S. Sepolcro, l'ospedale " succunale per militari austriaci " capace d1 ospitare 400 degenti. Successivamente, verso il 1830, la stessa chiesa di San Sepolcro subì la trasformazione in infermeria militare con una ricettività di 250 po~ti letto. A redigere il progetto del nuovo ospedale militare venne incaricato nel 1863 il maggiore Giovanni Lopez che a quel tempo reggeva la Souodirezione del Genio della (r) Cfr. S. M,c.cr: «Le fortificazioni di Pi:~ecnza "• •n «Piacenza t86o • 61 " numero unico edito <1:ol Comitato comunale per 1~ cdchrazinni ri\Orgimentail, Piaccn/:t r<f.o.

La facciata principale dell'Ospedale Militare di Piacenza.

nostra città. In un primo tempo l'erezione del nosocomio era stata prevista nella zona compresa tra il «for te>> di Sant'Antonio e l'area dell'ex castello farnesiano (x). Sottoposto per l'approvazione di rito al Comitato dell'Arma del Genio, il progetto subì, nella predisposizione dei locali interni, alcune modifiche volute dal Generale Menabrea, presidcme del Comitato stesso. l'cl frattempo ( 1864) al Lopez successe alla locale Sottodirezione un altro ufficiale del Genio: il maggiore Enrico Geymet, il quale propose al Ministero della Guerra di erigere il complesso ospedaliero a Porta S. Raimondo, perchè più vicino alla città. Nel maggio dello stesso anno il Parlamento deliberò all'una nimità la costruzione dell'Ospedalt: Militare piacentino. Dopo un nutrito carteggio intercorso tra le autorità comunali cittadine e quelle militari, finalmente il 12 aprile r865 si addivenne fra le stesse alla firma della convenzione redatta dai notai piacentini Luigi Guastoni c Vincenzo Salvetti. In virtù di detta convenzione, il Comune cedeva gratuitamente l'area necessaria all'amministrazione militare la quale, dal canto suo, ~i impegnava a tlemolire a proprie spese il cinquecentesco bastione «S. Raimondo >> facente parte della cerchia murata urbana. L'amministrazione m:litare si accollò anche l'onere di abbattere c ricostruire in posizione poco discosta gli uffici del Dazio, di modificare il tracciato della strada per «Porta S. Raimondo » allineandola con il restante tratto (l'attuale corso Vittorio Emanuele 11) c di provvedere, infine, alla derivazione dell';~lveo di Rio Bevcrora che correva allora trasversalmente all'area destinata all'erigendo ospedale. (r) Il caMcl lo f:~nwsi;~no sorto nel '547 per <•rdint· dd duca Pier Luigi Farnese IUII'arca ovc oggi ·i wiluppa l' t\N·nalc dell'Esercito, venne demolito a furor di popolo nel r848 subito dopo la fuga 1dl'csc.rcito au;.triaco da Pracenza.

Il vivo interessamento dei ciYici amministratori locali che Yollero realizzata al più presto un'opera che altre città vicine invidiavano, comribuì al sollecito svolgimento delle pratiche burocratiche tant'è che il 13 [ebbraio 1865 I'UUìcio d' Intendenza Militare: della Divi,ione di Piacenza rese noto, a mezzo manifesto murale, l'a' viso d'asta per la costruzione ùell'ed!ficio. Nell'aYVi~o era detto, tra l'altro, che 'econdo i computi metriCI C\timam 1, l'importo dell'opera era ~tato ~tabilito in lire 8;7.890. In sede d t liquidazione finale tale cifra risultò invece essere di poco inferiore a quella prevista. Aggiudicataria dei lavori fu l'impresa edile dell'ing. Carlo Villa. Appena dopo la demolizione del «bastione S. Raimondo H, l'ufficio tecnico comu naie intervenne presso le autOrità militari affìnchè la facciata principale dell'Ospedale. che nel progetto figura,·a essere prospictciHe la 'trada S. Raimondo, venisse invece orientata ver-.o la città. Da Torino il Ministro della Guerra fece sapere d1 essere favo rcvole alla cosa, purchè l'amministrazione comunale se ne addm.sus'c le maggiori spese che ne derivavano in quanto la variante esigeva che la facciata venisse centrata sull'asse della ''strada Beverora ,,_ Di comeguenza ciò comportava anche il totale arre· tramento, rispetto alla ''strada S. Raimondo"· di tutto il blocco dell'edificio progettato a pianta renangola. con tre ordini di ptani fuori terra su tre lati, un solo ptano invece sul restante lato. Per quanto consta, l'avvio ai lavori avvenne :.enz:J particolari cerimonie di circo · ~tanza nella ~econda metà del r865; il 23 giugno dell'anno :.uccessivo gli ufficiali dél Genio preposti a sovraintendere alla costruzione, collocarono la u pietr;l fondamentale " a ricordo dell'erigendo o~pedale. La pietra, che su un lato recava inct\a la legenda A. 1866 "· risulta essere stata murata " ... a nord del fabb,·imto e preciramente nel lato di levante d1 detto angolo a metri 1,50 dal piano del futuro palllmt•nto del piano terreno n. In un tubo di vetro venne sigillata una pergamena recante qut:sll scritta: "A.D. MDCCC LXVI - V l del Regno d'Italia - regnando Vittorio Emanuele Il - auspice il Generùle del Genio Pe scetto alt'. Ennco - direttore il Luogotenente Colonnello del Genio .\'1roli cav. Luigi · questa pl(!/ra fondamentale oggi 2 J gmgno primo de/la Rflt'rra che l'f talia so/a com batte a lrberare le sue prot'lnce ancora <(hwt·e dell'Austria - a compiere l'Utlità sua in questo no<ocomio che el"igesi al Soldato egm per le <O<tenute battaglie fu posta l>. All'interno della pietra vennero deposti, oltre ad una relazione sul progetto del· l'edificio, anche una moneta d'argento da una lira e peni da uno, due, cinque. dieci e venti cenre,imi in rame, umtamenre ad un metro in .l\ orio " quale unità della mi sura metrica decimale in u.,o nel Regno d'Italia ». Il nostro ospedale, che può e:.sere considerato il primo degli stabilimenti sanitan militari co.,truito ex novo dal Governo piemontese nel territorio nnionale da poco entrato a f::Jr parte del novello Stato unitario italiano, fu progettato con criteri tecnici avanzati quali il sistema di riscaldamento a ventilazione d'aria calda c lo speciale im· pianto di illuminazione a gas. < <Con molto criterio ,g,cmco - si legge in una relazione circa l'adozione del ga:. illuminante nell'edificio - jlft"Ono dispoai i becchi pe1 ogni b1fermeria, munendoli di tubo di vetro che dirigc•<t: i prodotti della comb~-t.<tionc e le eventuali fughe di gas entro utta wmpane/la raaomandata a tubo in faro, per mezzo del qttale si smalti<se/'0 nei canali per la ventiht::lone. Di tal modo - conclude,·a il rci;Hore - anche l'illuminazione notturna contnbui.<a al rÙIIIOt1amento del· l'aria nelle mfermeric, e L'l di.rtrugge gran parte de1 nucro organismi •• (1). Del re,ro, :~nche in 'eguito, pres~o I'O~pedale furono poste in atto diverse inno vazioni le quali, se inquadrate nelle dimensioni ambientali del tardo Ottocento, appar vero novità tecniche di grande portata. In merito, 'i ricorda: l'in~tallnzione della la ( t) o\rch

(hped. ~Iii. di [>>.~ecnza. • Munurtt· Storiche p..r l".mnu 1817 • , pag. i r.

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vandcria a vapore per la lisciviatura della biancheria; l'impianto nelle corsie di serv1z1 igienici inodori di tipo inglese c quello di campanelli dcnrici (t88s). Ri~ale invece al 1891 la realitzazionc delle condutture per l'acqua potaoilc mediante tubazione metallica dtspo~t:l in quas1 rutti i loc:~h: \"acqua, a'p1r:1ta dal pozzo principale a mezzo di poro p:t immersa azionata a vapore, veniva raccolta in una capace vasca ~ituata nella parte più a lta dell'edificio c immessa quindi <<a caduta>> nella rete idrica del nosocomio (r). Il complesso sanitario iniziò ufficialmente l'attività il 21 settembre 18fi9 come << Ospe· dale Divisionario u: a dirigerlo venne destinato il Tenente Colonnello medico Aldobrando Frosini che. col suo nome, in171Ò la lunga 'cric dei Direttori succcdutisi nell'arco di un secolo. Anche negli altri Ospedali Militari il 1~6'' annivcnario della fondazione del Corpo Sanitario Militare è \lato degnamente cclcorato.

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Piacenza l'.le<luedollo urh.1no entrò 10 fun.:1onc di\t·r» Jnnt dopo.

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Da Terz. Colonnello medie o a Colonnello (a dupo.cizronc) : Samone Filomena C uomo U go Manlio Papa Augusto D'Angelo Giuseppe Imbesi Gaetano Cicio Girolamo Federici Antonio Cimino Giuseppino Maci Alfio Pederzoli Franco.

Da MaggTOrc mt:dico a Ten. Colonnl'llo: Cardaci Fernando.

Da \1aggiore t·htmico - farmaasta a Te n . Colonnl'llo: Di Dio Rosario.

Direttore re.cponsahile: T en. Gen. Mcd. Prof. F. lADhVAIA Redattore capo: Magg. Gen. Mcd. Prof. F. FERRAJOLI Autorizzazione del T ribunale di Roma al n. 944 del Registro TIPOGRAF IA REG!ONAI.E • RO~if, •

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LUGLIO - AGOSTO 1969

ANNO 09°- FASC. 4

GIORNALE DI

MEDICINA MILITARE PUBBLICAZIONE BIMESTRALE A CURA DEL SERVIZIO SANITARIO DELL'ESERCITO

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO - ROMA

GIORNALE

MEDICINA

MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO -

MILITAR E ROMA

SO MM AR i O

Nel nostro Gìornale

299

MELcHrONDA E.: Appunti storici ed introduzione allo studio della manovra di Valsalva

301

MAZZETTI G., FRENI S., BE~t.~INI A., ScARSELLI G. F.: Contributo allo studio dell'attività sull'animale e sull'uomo di un enterovaccino T.A.B. .

316

MARzoTTI A. : Alcune considerazioni sulb rianimazione m pronto soccorso del politraumatizzato (cranioleso e toracoleso) .

332

RoMBOLÀ F., BRAY E.: Trattamento post ·operatorio con « Lonarid >> nella pratica chirurgica O.R.L. .

339

1:-.GRAITO P.: Allucinogeni di sintesi: L.S.D. · Amfetamine • S.T.P.

346

ALESSANDRO A., DAL PIAZ V., T ENDI E.: Dosaggio fotometrico e riconoscimento dell'acido sorbico nel burro .

360

DE LAURENZr V.: Ulteriori consideraz;oni sulla presunta epilessia di Giulio Cesare

365

RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICA: Recensioni da riviste e giornali .

NOTIZlARlO: Notizie tecnico· scientifiche Notizie militari Necrologi

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ANNO l 19 • FASC. 4

LUGLIO-AGOSTO 1969

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DEL SERVIZIO SANITARIO DELL'ESERCITO

NEL NOSTRO GIORNALE Dopo otto anni di intelligente contributo e di dmamtca collaborazione, il M agg. Generale medico Prof. Ferruccio Ferrajoli lascia l'incarico di Redattore Capo del nostro Giornale perchè colpito dalla inesorabile legge dei limiti di età. E' con profondo rammarico e sincero dispiacere che comunichiamo questa notizia, consci come siamo di perdere con il Generale Ferrajoli uno dez pttÌ brillanti Redattori capo che abbia avuto il Giornale nella sua lunga e gloriosa storia. Sta dt fatto che egli durante il lungo incarico ha saputo conservare al Giomale la sua tradizione di organo propulsore, attivatore e divulgatore della cultura scientifica e tnedico- chirurgica in seno alla Sanità M ilitare. Non solo, ma il Giornale, sotto la spinta dinamica del Gen. Ferrajoli ha acquistato un nuovo vigore, tma nuova vitalità e soprattutto tm carattere di modemità richiamando e accogliendo la trattazione dei pit'ì attuali e interessanti problemi della M edicina, della Chirurgia e dell'Igie11e. Profondo e appassionato cultore dell'Igiene pubb/Jca e in particolar modo di quella militare, il GetJ. Ferrajoli ha dato in questo specifico campo preziosi contributi che hanno messo a fuoco problemi di fondamentale imporumza igienica e profilattica, quali ad es.: il problema della razione alimentare del soltfato italiano, il problema dell'acqua da bere per un Esercito in campagna, la t•accinazione antivaiolosa nelle collettività militari, l'influenza nell'Esercito italiano, il 1·eumatismo articolare acuto e i moi esiti nell'Esercito, la parotite epidemica e la sua importanza nell'Esercito, ecc. Tutti questi problemi igienici sono stati trattati in magistrali artico/t comparsi nel nostro Giomale e sono stati costantemente illustrati nel Notiziario tecnico - scientifico, che è dit,entato, per merito del Generaie Ferrajoli, la parte più agile, più t'Ìl'a e più attuale del nostro Giomale.

Per la sua intelligente attività, per la sua opera infaticabile, per l' entusrasmo e la passione che ha messo nell'incarico di Redattore Capo, il Generale Ferrajoli merita il tÙIO e cordiale ringraziamento della Direzione e di tutti i lettori di questo glorioso Giornale. Al Generale Ferrajoli rivolgiamo il nostro pit't affettuoso saluto nella certez za che egli continuerà ad essere uno dei nostri più valenti collaboratori. Al Colonnello medico Arglrittu prof. CristitlO clre subentra nell'incarico di Redattore Capo il nostro cordiale saluto e l'augurio di un proficuo lavoro. Il Direttore

Tcn. Generale Med. Prof. FRANCESCo LI\DEVAI\

***

Nel lasciare la canea di Redattore Capo del " Giornale di Medicina Mrlrtare "• il mio pemiero va, grato e devoto, al Generale medico pro/. Francesco ladet'aia, Direttore della Rivista, eire iu tutti questr anni mi ha sempre onorato della più ampia e incotulizionata fiducia. Agli abbonati, alla grande famiglia dei nostri lettori, il mio saluto affettuoso, con le espressioni della mia più viva gratitudine per l'attenzione e per l'intercJSamento che hanno voluto sempre dedicare alla nostra Rivista. Ai collaboratori il mio vit,issimo grazie per at,er dato sangue e linfa a questo nostro t'ecc/rio e glorioso periodico. Grazie, infine, alla Trpografia Regionale, che con tatJta perizia, e quel che più importa, con tanto amore, cura da ormai più di 30 anni la stampa del Giomale. Al Colonnello medico prof. CristÌ11o Arglzittu, che il Direttore ha scelto a mio successore, 1'augurio t!i buon lavoro per quella maggiore affermaziotJe del periodico, che non potrà certo mancare sotto la guida di persona tanto qualificata.

Magg. Generale Medico Prof. FF.RRvccro FERRAJOLI

DIREZIONE DI S.\ \;( T.\ DFLL\ REGI0:-1E MILITARE DELLA SICILIA

Direttore: Mag,;. Gen. ~1c,1. Prof. E

MELCIIIO SD•

APPUNTI STORICI ED INTRODUZIONE ALLO STUDIO DELLA MANOVRA DI VALSALVA * Magg. Gen. Mcd. spc: Evelino Melchionda

E' universalmente accettato di attribuire epomm~eamente l'esperimento della espirazione forzata a glottide chiusa ad Antonio Maria Valsalva, l'allievo illustre di Marcello Malpighi e Maestro di Giovan Battista Morgagni. Potrà essere però interessante conoscere che già nell'antichità era noto che una compressione violenta c prolungata del torace in stato di apnea poteva provocare una sincope e perfino la morte. Infatti Valeria Massimo, il noto autore dei cc Factorum et dictorum mcmorabilium libri IX », del I secolo d.C.• nel capitolo u De mortibus non yu)garibus n , aveva riportato un episodio abbast~mza significativo di questo avvenimento (morte per compressione violenta c prolungata del torace in stato di apnea): Coma, fratello di Clwnte il capo dei briganti, era stato catturato e trascinato davanti al Console Rupil io. Interrogato ci rca la forza ed i piani degli altri briganti fuggitivi, come se riflettesse sulla risposta, Coma si coperse il volto ed allacciando le braccia intorno alle ginocchia e compresso il tor;:> ce, morì (itmexusque genibusJ compressu spiritu, interiit) (ricorda lo squatting o la posizione kneechest degli AA. inglesi). Gente infelice, continua Valeria Massimo, cui il perire è preferibile al sopravvivere, che si torturano chiedendosi in qual modo uscire dalla vita; essi aguzzeranno una spada, berranno un veleno, stringeranno un cappio, si precipiteranno in un burrone per rompere il debole legam e che unisce il corpo allo spirito. Coma non fece nessuna di queste cose, ma, avendo confinato il respiro nel petto, trovò una fine a se stesso. Un altro storico del II sec. d.C., Appiano di Alessandria, nella sua cc H istoria Romana)), riportò un episodio degli ultimi momenti di vita di Catone Uticense che ,, rifiutò la vita per cercare libertà ch'è sì cara)>: non avendo egli (Catone) trovato la sua spada al fianco del letto, esclamò che era stato tradito dai suoi servi: « Quale arma userò se sono attaccato nella notte n? Quando i servi lo scongiurarono di non fare violenza a se stesso, ma di andare a dormire senza la spada, egli replicò: c< E non potrei strangolarm i con le mie vesti, se io desiderassi farlo, o non potrei battere il cranio • Conferenza tenuta all'Ospedale Militare di Palermo 1! 27 novembre 1968.

contro la parete o scagliarmi a capofitto per terra o distruggermi trattenendo il respiro? ». In reaJtà Catone non pose fine alla sua vita << trattenendo il respiro », ma il racconto di Appiano sta ad indicare che questo mezzo di suicidio era noto a Catone ed ai suoi servi. Anche Galeno, contemporaneo di Appiano, ci dà una conferma di questo tipo di suicidio nel << De motu muscolorum >> : La respirazione è interamente soggetta alla volontà e dipende dai/Lcmima. Ciò è provato dall'esempio di uno schiavo barbaro che risolse un giorno, in un accesso d'ira, di uccidersi: egli si compresse a terra trattenendo il respiro e morì dopo essere rimasto per qualche tempo immobile ed essendo preso da convulsioni. Mirabile descrizione clinica della sincope da manovra di Valsalva (m.V.) ed intuizione luminosa della dipendenza del respiro dall'anima, sulla quale io ho ricostruito, poi, anche su dati etimologici, la astenia neuro- circolatoria, dandole il nome di <<Psiconevrosi respirocircolatoria >1 . Nel 1751 Albrecht von Haller, nei suoi « Elementa Physiologiae corporis humani n , riportò l'episodio di Valerio Massimo e le osservazioni di Galeno: « Se, per effetto di una forte volontà, uno impedisce all'aria di entrare nei polmoni oppure di uscire, è possibile vedere un uomo forte e perfettamente sano morire improvvisamente. Questo è anche il mezzo impiegato dagli schiavi dell'Angola. Bambini, che in un accesso d'ira o per altra causa, trattengono il respiro, possono morire in maniera simile. Del resto non deve fare meraviglia se i Romani conoscessero bene gli effetti a volte letali della espirazione forza a glottide chiusa, essi che avevano sviluppato ad un livello scientifico ed esattamente calcolato il supplizio della crocifissione, avuto in eredità dai Fenici venuti a Roma per la via di Cartagine. Come è noto, questo supplizio mortale che veniva inflitto agli schiavi ed ai rivoluzionari, era eseguito con vari tipi di croce, ma quella tradizionale fu la « Crux immissa >> o <<capitata n, in cui il palo verticale (<< stipes crucis >>), aJto 6 piedi (circa m. 1,83), era posto permanentemente a terra, mentre la vittima portava la traversa (« patibulum >•) al luogo del supplizio. Egli allora era disteso a terra con le braccia aperte lungo il << patibulum u al quale i suoi polsi erano fissati con un chiodo posto fra i processi stiloidei dcll'ulna e del radio per risparmiare l'arteria ed il nervo radiali. Con le braccia assicurate al << patibulum n , questo era issato e fissato ad un incastro dello « stipes crucis n . Con le gambe flesse, i piedi erano poi inchiodati allo << stipt:s crucis >>, in molti casi con un singolo chiodo per ogni piede. Dato che il peso del corpo non doveva lacerare la carne a livello dei chiodi posti ai piedi, era necessario sostenere il corpo e ciò era ottenuto o facendo poggiare i piedi su di un supporto (<< suppedaneum u) o, più usualmete, mettendo a sedere la vittima su di un pezzo di legno simile ad uno corno di rinoceronte (c< sedu-

lum •>) che si stendeva fra le coscie c veruva fissato al mezzo dello " stipes crucis». L a crocifissione fu praticata dai Romani come un supplizio essenzialmente incruento; infatti, grandi perdite di sangue avrebbero affrettato la morte ed avrebbero frustrato lo scopo della tortura, che era di produrre una mor te agonizzante, la quale avveniva abitualmente in 3-4 ore. Il meccanismo fondamentale della morte per crocifissione fu diversamente interpretato. Per De Pasquale (1963), esso doveva risiedere soprattutto in una soffocazione della vittima. Secondo questo A., la catena degli eventi che da ultimo conducevano alla soffocazione è la seguente: con il peso del corpo sostenuto dal cc scdulum >> , le braccia erano spinte in alto c pertanto i m uscoli intercostali erano elettivamente bloccati. Appena la dispnea si sviluppava ed il dolore nei polsi o nelle braccia cresceva, la vittima era obbligata a sollevare il corpo dal « sedulum ll, trasferendo con ciò tutto il peso sui piedi. La respirazione diventava più facile, ma il dolore nei piedi c nelle gam be aumentava e, quando esso diventava intollerabile, la vittima di nuovo si accasciava sul '' sedulum H, stirando di nuovo i muscoli intercostali. In questo modo, la vittima alternava il sollevamento del corpo per attenuare il dolore ai piedi. Eventualmente egli, estenuato dalla sete, si esauriva o cadeva nell'incoscienza così che non poteva più a lungo sollevare il corpo dal a scdulum 1l ed in questa posizione, con i muscoli respiratori essenzialmente paralizzati, soffocava e moriva. Se la morte avveniva troppo lentamente e l'interesse pubblico si attenuava, come avveniva abitualmente dopo parecchie ore, le gambe della vittima erano fratturate (c• crurifragium ») sotto i ginocchi, così che la vittima non poteva più sollevare il corpo dal 11 sedulum )) . A questa operazione seguiva rapidamente la soffocazione e la morte. Fici e coli. hanno ricalcato recentemente questo meccanismo, in base anche a ricerche sperimentali, in verità non poco- criticabili per la loro riproduzione del meccanismo fisio - patologico della morte per crocifissione, concludendo che questa avveniva per l'intervento di turbe respiratorie c cardiocircolatorie culminanti nell'asfissia da un lato e nella insufficienza coronarica dall'altro, con fatti finali di insufficienza cardiaca. Impostata su di un diverso meccanismo patogenetico è la interpretazione che ne ha dato Sharpcv- Schafer. La morte per crocifissione, non molto dissimile da quella che avviene nelle strette da panico nelle folle, trova la sua catena patogenctica in una serie di sincopi ricorrenti in ortostatismo, aggravato dal clima caldo (l'ortostatismo in un giorno caldo è come un salasso, « blecding ») per una riduzione della pressione di riempimento (<< filling pressurc ") del ventricolo ds con assenza della venocostrizione barocettoriale. Infatti, la crofissione fu eseguita dai Romani in un clima caldo, mentre i popoli del nord hanno preferito metodi più violenti. Questa condizione è ben nota a noi medici militari : nei giorni caldi i soldati non dovrebbero stare sull'attenti per lungo tempo.

A nostro parere ambedue i meccanismi patogenetici surriferiti possono conciliarsi con il meccanismo patogenetico della espirazione forzata a glottide chiusa. Come ha fatto notare De Pasquale, quando la vittima era seduta sul « sedulum ,, (posizione di relativa comodità), aveva i muscoli intercostali stirati in alto cd inutilizzabili a scopi respiratori ed il torace era immobilizzato in apnea inspiratoria che si concludeva poi in una posizione di sforzo espiratorio a glottide chiusa per impedire cbe il torace, ritornando su se stesso, stirasse ulteriormente i muscoli intercostali, le braccia ed i polsi trafitti dai chiodi. L'ipercapnia, aggravata dal dolore, obbligava la vittima a compiere un atto espiratorio a glottide aperta ed un successivo atto inspiratorio che poteva compiersi solo liberando il torace dalla costrizione, cioè sollevandosi dal << sedulum 11 , ma purtroppo gravando col peso del corpo sui piedi trafitti. n circolo vizioso patogenetico ricominciava, aggravato, e notevolmente, dall'ortostatismo in un clima caldo che ostacolava il ritorno venoso dalle vene atoniche degli arti inferiori, onde una notevole riduzione della pressione di riempimento ventricolare. Già inizialmente, od almeno successivamente, lo sforzo espiratorio sostenuto a glottide chiusa si concludeva in una sincope (dalla quale la spietata crudeltà dei carnefici faceva uscire la vittima con la stimolazione violenta delle terminazioni sensitive nasali a mezzo dei vapori di acido acetico - spugna intrisa di aceto -), ma che poi era sempre l'ultimo fenomeno a chiudere la tragica agonia. Anche le testimonianze concordi degli Evangelisti confortano nella interpretazione di una espirazione forzata a glottide chiusa (m.V.) in ortostatismo: " Gesù, dopo avere gridato a gran voce, rese lo spinto ,, - Matteo 27, 50. <( Gesù, gettatJdo UTJ grido a gran voce, disse: "Padre, nelle tue mani raccomando lo spirito mio". E detto questo, spirò " - Luca 2 3 46. H Ma Gesù, mandando tm gran grido, spirò n - Marco 15 37· E chinato il capo, rese lo spirito ... I soldati perciò vennero e spezzarono le gambe al primo e poi all'altro dei crocifissi con lui. Ma, venuti a Gesù, siccome videro che era già morto, non gli spezzarono le gambe ... Queste cose, infatti, avvennero, perchè si adempisse la Scrittura: "Nessun osso gli sarà spezzato " » - Giovanni r 9 30 - 32 - 36. Gridò a gran voce ed emise lo spirito. Ecco i due fenomeni respiratori terminali che attraverso una glottide costretta, chiusero la tragedia del Calvario di Nostro Signore. Ma ritorniamo a Valsalva. Come è noto, egli, nel <• De Aure Humana n , raccomandò l'<< esperimento)) come " facile, nec non utile remcdium ad ulcerum tympani detcrsionem », consistente in una espirazione forzata (<' clauso ore et naribus ") per scacciare dal << meatum auditorium )) le secrezioni ivi accumulate ( 1704). Come si vede, in realtà Valsalva non fa alcun accenno alle conseguenze circolatorie del suo 11 esperimento " che pertanto non può considerarsi come l(

la prima esperienza clinica della espir.tzione forzata a glottide chiusa quale prova funzionale cardio-circolatoria. Bisogna aggiungere inoltre, anche per rispetto ad una realtà storica, che nella applicazione ad uso otoiatrico di q uesta manovra, Valsalva non fu originale, essendo essa, come ha riportato Baas ( 1903), già nota molti secoli prima. Il giovane medico farmacologo arabo Mesué, morto nel 1015, aveva già consigliato la suddetta manovra per allontanare il pus dall'orecchio medio con contemporanea perforazione del timpano. La stessa manovra aveva già prescritta Guglielmo da Saliceto (12101275), il famoso chirurgo bolognese che reintrodusse in chirurgia l'uso del coltello che era stato quasi interamente abolito dagli Arabi, i quali si servivano esclusivamente del ferro incandescente. Non è improbabile inoltre che il corregionale VaJsalva fosse a conoscenza di questa prescrizione. Lo stesso dicasi di Arnaldo da Villanova (1235- q12), detto il Catalano, della Scuola di Montpellier, medico di Bonifacio VIII che aveva curato per nefrolitiasi, e di Guglielmo Fabry (rs6o- 1634), noto come Fabricium Hildanus (dalla sua città natale, Hildc, presso Dusscldorf), chirurgo a Berna. Cheyne, nel 1733, aveva riportato la storia del Colonnello Townsend, 11 l'uomo che poteva morire e rivivere " procurandosi a volontà una sincope in seguito ad una espirazione forzata a glottide chiusa. Allo stesso meccanismo Emmert ( 1802) aveva riportato la " causa mortis " durante gli accidenti di nuoto. Si arriva così alla prima comunicazione strettamente scientifica su questo argomento, a quella che fece uno dei tre famosi fratelli Weber, Eduard Friedreich, fisico c fisiologo, nel r85o, alla Società Scientifica di Leipzig, in una seduta pubblica in onore del genetliaco di Federico Guglielmo IV. Egli riportò una serie di esperimenti condotti su se stesso: parecchi anni fa io ho osservato, ed ho poi mostrato ai miei amici, che potevo interrompere a volontà per un momento i battiti del cuore e le pulsazioni delle arterie, impedendo all'aria di entrare nel petto che nello stesso tempo io comprimevo ... La cessazione dell'itto cardiaco è accompagnato immediatamente da quella dci toni. Si sentono tre o cinque deboli pulsazioni e poi vi è una cessazione improvvisa. Weber riferì ancora che la causa di tutto ciò era dovuta all'alta pressione nel torace che comprime le vene così che il sangue non può entrare nel torace c presto il cuore, non avendo di che pompare, rallenta la sua attività sino ad interrompersi. Riferendo ancora sugli esperimenti condotti su se stesso, Weber continuò : « Un giorno, poichè avevo trattenuto il respiro un po' più a lungo del consueto, io perdetti la conoscenza. Mentre ero in questo stato, i miei assistenti notarono alcuni movimenti convulsivi della mia faccia. Quando ritornai in me stesso, avevo perduto la memoria di ciò che era trascorso e nel primo momento non potei riconoscere dove ero, benchè il mio polso fosse ridiventato palpabile. Ho deciso di desistere dalla compressione toracica ap-

l pena mi fossi sentito venir meno ed è probabile che, se non lo avessi fatto , sarebbe stato pericoloso per me e la mia vita sarebbe stata messa a repentaglio >> . Un'altra parte interessante di questa comunicazione, che inizia veramente la storia della m.V., è che questo fisiologo acuto e geniale aveva fatto osservare che la compressione del petto è una parte abituale di molti atti comuni, come il vomitare, il tossire, lo starnuto, il defecare, il partorire, ecc. Weber dimostrò, però, nella sua comunicazione, di non essere affatto al corrente dello " esperimento 11 di Valsalva e pertanto dovette trascorrere un trentennio prima che la compressione volontaria del torace con conseguente modificazione della circolazione fosse nota, e questo ad opera di Hermann (r88o), come « esperimento di Valsalva » . l n realtà è proprio a Weber che va fatto risalire l 'inizio storico c scientifico di questa manovra. La comunicazione di Weber destò un grande interesse tra i fisiologi e dieci anni dopo (r86o) il fisiologo russo Einbrodt, allievo di Karl Ludwig e successore di Weber, pensò di riprodurre sperimentalmente sugli animali le osservazioni del suo predecessore. Poichè però gli animali non possono ovviamente comprimere il loro torace a volontà, egli riprodusse l'aumento della pressione toracica insuH1ando aria nei polmoni. In tali condizioni, egli osservò una notevole caduta della pressione arteriosa, dovuta, come già Wcber aveva intuito, alla incapacità del sangue di entrare nella cavità toracica, così che il cuore si svuotava c la sua gettata si riduceva notevolmente. Queste modificazioni dipendevano inoltre daJia integrità dei vaghi del cuore. Einbrodt condusse anche esperimenti su se stesso, notando che, durante lo sforzo espiratorio, si produceva una accelerazione della frequenza cardiaca, alla quale succedeva un grande rallentamento. Nel r81) Riegel e Frank, in ricerche sulla influenza sul polso della respirazione con aria a pressione aumentata e diminuita, riferirono che essi cominciavano le loro ricerche con una espirazione forzata a bocca e naso chiusi dopo una profonda inspirazione. Applicazioni alla medicina del lavoro furono fatte da Wolffbuegel in Germania, nel 1899. Egli osservò che gli effetti circolatori occorrenti in minatori, bottai, facchini, cioè in soggetti obbligati a sollevare forti pesi e ad eseguire sforzi fisici notevoli, erano simili a quelli sperimentali della m. V.: abitualmente in dette categorie di lavoratori si osserva una incapacità alla ripresa della circolazione e persino nei lavoratori più robusti e più pratici vi è un limite allo sforzo, come si è visto in casi di morte improvvisa per paralisi cardiaca. Qualche anno dopo (H)O T), McCurdy, fi siologo della Harvard School ed appassionato cultore di medicina sportiva, portò un notevole contributo allo cc esperimento >l di Valsalva, servendosi, per la misurazione della pressione arteriosa, del manometro a Hg del Riva- Rocci, da poco introdotto

nei laboratori scientifici. Egli fece i suoi esperimenti. proprio sugli studenti del College, ai quali veniva fatto eseguire, fra le prove fisiche di ammissione, il seguente esercizio: il soggetto stava in piedi con le ginocchia piegate; con la sinistra afferrava la parte media di un dinamometro a mano, l'estremo del quale stava di fronte alle cosce. A comando, il soggetto stendeva le gambe e raddrizzava il dorso con tutta la sua forza. McCurdy osservò che, durante questo esercizio, si raggiungeva un'alta pressione arteriosa, sino a 200 mmHg e ne dedusse che questa poteva essere la causa dell e morti improvvise per colpi apoplettici nei soggetti con arterie rigide e fragili per età o per malattia, in seguito ad uno sforzo improvviso. Nel 1905 Kraus considerò la << Valsalva Versuch ,, come una prova diagnostica di funzionalità cardiaca, descrivendone anche la tecnica: il torace viene anzitutto portato nella posizione della massima inspirazione, poi si chiude la glottide c si espira contraendo i muscoli della espirazione sì da portare il torace all'impiccolimento massimo cd il più a lungo possibile. Nel 1906, e poi nel T92I, Dietlen cominciò le prime osservazioni radiologiche della m. V.: si vede il cuore diventare ad ogni contrazione più piccolo c viene raggiunto un grado allarmante di svuotamento che corrisponde ad una comlizione di anemia del cuore. In realtà, già nel 1904 Criegern aveva osservato che, durante la m. V., l'atrio ed il ventricolo si impiccoliscono. Nello stesso anno (1904), anche Dc La Camp aveva comunicato che in molti casi, dopo 6o"- 90" dalla fìnc della prova, si osserva un ingrossamento massivo del cuore. Nell'anno successivo (1905). Kraus descrisse l'impiccolimento del cuore durante la m.V., osservabile anzitutto nell'atrio ds che cessa di pulsare c poi nel ventricolo ds in tutti i suoi diametri. Analoga osservazione aveva comunicata Bettorf nello stesso anno ( r905). Subito dopo Dietlen, Bruck, nel 1907, osservò, con la ortodiagrafia, che l'ombra cardiaca diventa più ristretta, per ritornare dopo la prova alla grandezza di origine o quasi. Questo m etodico fisiologo tedesco, ignorando le osservazioni di McCurdy americano, ripetè gli esperimenti di questo con il sollevamento dei pesi e coll'esperimento del Valsalva. Si arriva così alla prima guerra mondiale, nella quale l'aviazione militare cominciò ad essere impiegata in operazioni belliche. E si debbono a Flack e Burton, ufficiali medici della Royal Air Force, le prime comunicazioni sui tests respiratori usati per determinare la <1 fitness >> dei piloti. In una serie di « Letture n , dal 1919 al 1923, essi riferirono che avevano introdotto, nella batteri a di altri tests dell'esercizio e respiratori, anche gli « Utube tests », consistenti tutti in uno sforzo espiratorio a glottide aperta con una contropressionc rappresentata da una colonna di H g contenuta in un manometro ad U. Il primo test, 1< expiratory- force test n, consisteva nella

misurazione dello sforzo espiratorio massimo eseguibile dal soggetto soffiando, dopo una profonda inspirazione con il naso, nel tubo manometrico; il secondo, <• 40 rom mercury test >> o (( endurance test >> o " fatigue test >> o << substaining- 40 mm test », consisteva nella misurazione della durata dello sforzo espiratorio contro una contropressione « misurata >> (40 mmHg). E' l'atto di nascita della m.V. << misurata n o << calibrata ))' oggi comunemente in uso da quasi tutti gli AA., anche se attualmente alquanto modificata, nel senso che Ja durata della prova viene limitata generalmente a 20". I suddetti AA. hanno dimostrato, nei loro scritti, di ignorare completamente, non solo l'osservazione di Valsalva, il testo di Fisiologia di Haller, le comunicazioni di Dawson cd Hodgcs, ma perfino quelle pressochè contemporanee e di notevole valore scientifico di Buerger. Del resto gli AA. stessi hanno confessato di non essere al corrente nemmeno dei lavori del loro connazionale Hutchinson, il quale volle loro comunicare, in una lettera, che egli aveva già usato l' ,, endurance test », scrivendo che u uno strumento dinamico simile all'emodinamometro potrebbe essere utile a quelli che debbono esaminare uomini per certi servizi pubblici, come l'esercito, la marina, la polizia, i vigili del fuoco, ecc.; con attenzione si svelerebbero delle malattie ». Quasi contemporaneamente a Flack e Burton, anche White (1920) pubblicò alcuni risultati su tests simili a quelli di Flack, eseguiti in un Ospedale Militare americano in Francia durante l'estate del 1918. Ebbe inizio nella stessa epoca la serie di lavori del fisiologo tedesco Max Buerger sulla (( Valsalvaschen Pressdruckprobe )) , che vanno dal 1921 al I939· Con essi si può affermare che la prova fu studiata con metodo scientifico organizzato, tanto che da alcuni AA. la « manovra >> viene anche chiamata «manovra di Valsa! va- Buerger », mentre Derbes (1955) precisò che fu Weber e non Valsalva a descrivere per primo gli effetti circolatori dello sforzo espiratorio e Gorlin (1956- 1957), pur confermando le osservazioni di Derbes, conclude di preferire il più popolare termine di ~< Valsalva maneuver ». I risultati delle ricerche di Buerger dettero il via a studi ed osservazioni in molti laboratori di fisiologia, di patologia c di clinica, nonchè nei moderni laboratori di Medicina dello Sport, alla quale Buerger portò il primo notevole contributo con le sue osservazioni sugli atleti in occasione delle Olimpiadi di Amsterdam nel 1928. V aie citare ancora, per quanto riguarda la parte storica della m. V., le ricerche di Johnson e Luckhardt nel 1927, fisiologi della Università di Chicago. Una volta gli studenti di quella Università si recarono all'Istituto di Johnson, chiedendo una spiegazione di un fenomeno da essi osservato durante alcune manifestazioni ... piuttosto movimentate a carattere goliardico: un soggetto, stando dietro alla. . . vittima, lo circonda con le braccia t:,

mentre gli comprime il torace, lo solleva da terra. Orbene, alcune volte, essi avevano osservato che la vittima perdeva conoscenza. Johnson rispose agli studenti che si trattava di una vera e propria m.V. che essi riproducevano nel malcapitato, con l'aggravante che, essendo il malcapitato in posizione eretta, la possibilità di un adeguato compenso a mezzo di un aumento della pressione addominale era molto scarso. Con assoluta onestà e lealtà scientifica, però Johnson continuò: in quel momento nessuna risposta plausibile poteva essere data agli studenti sui reali meccanismi fisiopatologici e questo m ezzo fu da noi dimenticato, sino a che, nel corso di alcuni sn1di nei cani, sulla influenza della pressione intrapolmonare ~ul riflesso patcllare, la domanda casuale postaci dagli studenti di medicina ci sembrò degna di una soluzione a causa dei suoi aspetti teorici e pratici. Questo episodio ricorda quello comunicato da Howard nel 1951. sul « mess trick » e sul <l fainting lark "• in uso fra gli studenti inglesi. Il « mess trick 11, che si potrebbe tradurre con <l tiro birbone ,, è il seguente: una persona è invitata ad ipcrventilare per circa 1' c poi il suo torace è improvvisamente compresso da uno che gli sta dietro. Il soggetto perde abitualmente la coscienza per pochi secondi. La pressione toracica sale improvvisamente a circa 40 mmHg e rimane a questo livello per tutta la durata della compressione; ciò perchè il soggetto istintivamente contrae i muscoli intercostali, chiudendo la glottide, ed i muscoli addominali. Egli esegue in questo modo una m.V. Con la pratica, però, un soggetto può imparare ad impedire la chiusura della glottide, impedendo così l 'ostacolo alla spremitura in seguito allo sforzo espiratorio ed allora naturalmente non vi è alcuna modificazione della pressione toracica. Gli effetti della m.V. sono in realtà un po' più complessi, ma il punto più rilevante in questo caso è che le modificazioni della pressione arteriosa si ricollegano con una circolazione cerebrale diminuita. Questo « scherzo'' è complicato inoltre dalla iperventilazione, la quale ha due effetti che sono rilevanti n el caso in discussione, in quanto aumenta il flusso em atico muscolare e la resistenza vascolare cerebrale. Quando una m.V., infatti, è eseguita dopo un periodo di iperventilazionc, si deve aspettare un calo maggiore della pressione cerebrale c< effettiva » c, poichè la resistenza vascolare cerebrale è simultaneamente aumentata, si ha un calo molto sostanziale del flusso vascolare cerebrale. Il « m ess trick >l produce quindi una vasodilatazione muscolare ed una vasocostrizione cerebrale seguite da una acuta diminuzione della pressione arteriosa di Herenziale e ciò riduce i l flusso sanguigno a livelli che causano perdita della coscienza. In conclusione, il c< mess trick » consiste in una compressione improvvisa del torace dopo iperventilazione per qualche minuto. L'iperventilazione conduce ad una dil atazione vascolare muscolare ed a vasocostrizione cerebrale. La compressione del torace obbliga la vittima ad eseguire una involontaria m.V. che, in presenza della dilatazione periferica, è sufficiente a

ridurre la pressione cerebrale << effettiva >> e conseguentemente il flusso cerebrale a livelli che causano incoscienza. Il « fainting lark n, o burla dello svenimento, è un giuoco che viene eseguito da ragazzi. Un ragazzo si accovaccia sulle cosce e fa 20 profondi respiri. Egli allora scatta improvvisamente in piedi, chiude le narici con le dita (come per insufflare la tromba di Eustacchio secondo l'esperimento di Valsalva) e soffia energicamente. Il risultato immediato è che cade a terra e sviene per un periodo di mezzo minuto circa. La somiglianza con il << mes~ trick n è molto chiara. Una m.V. involontaria rimpiazza la risposta involontaria alla compressione toracica, cui si aggiunge l'effetto della risalita dalla posizione di « squatting » . Nel 1929, Meyer e Middleton riportarono ad un meccanismo simile a quello della m.V. la morte improvvisa che avviene a volte in pp. durante una defecazione piuttosto laborioso sulla padella (« bed- pan death '')· Dopo le comunicazioni di Flack c Burton e di Buerger, McKenzie e Wells (1930- 1931) pensarono di utilizzare il test a scopi assicurativi nella << England Mutuai Live Company , ed incorporarono nella loro combinazione di tests (il << flarimeter u), il (( breath- holding test "• basandosi sulle risposte pressorie durante lo sforzo. Il •· flarimeter '> (da << flare n per <• blow , ) è formato da una batteria di tests respiratori, nei quali viene saggiato ed il « two- step test » di Master e la vera e propria m. V. Si compone di uno spirometro portatile combinato con un orifìcio per misurare la capacità dell'apnea ad una pressione di 20 mmHg e ad una velocità di flusso di 36 ccf sec. Si ha così una standardizzazione del trattenimento del respiro. La m.V. è il primo tentativo per determinare l'effetto sulla frequenza cardiaca dell'aumento della pressione toracica, ma ai suddetti AA. il test di Buerger (40 mmHg per 2o") sembrò troppo pesante per uso generale e lo considerarono non utilizzabile per gli scopi assicurativi, anche perchè in alcuni si osservavano contrazioni premature c modificazioni del tempo di conduzione. Numerose si susseguirono le comunicazioni scientifiche soprattutto di fisiologi, fra i quali cito quelle di Hamilton (1933- 1963), al quale si deve la classica suddivisione della m. V. in 4 fasi e di Rushmer (1947- 1961), al quale si deve anche una interessante rivista sintetica ed una nuova tecnica, piuttosto complessa, della manovra. E' del 1939 il primo vero lavoro monografico ad opera dello scandinavo Liedholm, con una abbondante ed accurata rivista storica e con studi sperimentali specialmente sulla pressione venosa. La « Valsalvaschen Versuch )) ' detta anche « Pressatmungprobe », non è esclusivamente una prova di laboratorio, ma anzi un meccanismo che viene praticamente applicato ogni volta che si esegue uno sforzo molto forte. La m.V. impegna in alto grado l'apparato circolatorio, coinvolgendo la pressione arteriosa, l'ecg, la grandezza del cuore e specialmente la pressione venosa.

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3I l A mano a mano che le ricerche di laboratorio si sono trasferite dai laboratori strettamente scientifici e sperimentali in quelli di clinica, la m.V. è stata oggetto di numerose pubblicazioni, dirette ed indirette, da parte di clinici, di patologi, di medici del lavoro, di medici sportivi cd ancora di medici militari, specialmente in riguardo alla medicina aeronautica c subacquea. Autori isolati hanno comunicato le loro osservazioni, con analisi sempre più perfezionate, dei problemi di fisio -patologia connessi alla m. V. Cito tra quesi lo scandinavo Nordenfelt (1934- 1937), l'argentino Duomarco (1944- 1950), gli americani Zinsser (1950), 0 1Donnell (rg62) c Levin (r966), il giapponese Natori (1956- rg6o), l'inglese Mcllroy (1958- 1959) e lo spagnolo Gistau Marcos (1959). Soprattutto notevole è stato il contributo di « gruppi» di studiosi, fra i quali cito: - i <<gruppi» americani di McLcan ( 1936- 1944), di Wilkins (19371g63), di Mcintosh (1945- rg66), di Braunwald (1946- 1965), di Wood (19461949), di Cournand (1946- 1952), di McCann c Yu (1949- 1964), di Gorlin e Knowles (1950- 1962), di Elisberg c Goldberg (1951- 1g63), di Grecnc e Bunnell ( 1953- rg6r ), di Booth e Mcllett ( 1958- rg62) e di Shaftel ed Halpern (1958- 1g6o); - i « gruppi» inglesi di Sharpey- Schaicr (1944- 1966) e di Stuerup e Bolton ( 1935 - 1936); - i «gruppi» tedeschi di Knebel (1937- 1964), di Albert c Klaus (1938- 1939) e di Matthcws (1938- rg6r); - il «gruppo >> svizzero di Stucki (1954- rg63); - i «gruppi» francesi di Basset e Joliet (r945- 1960), di Plas e Celice (1947- 1954) e dci due Fabre (1952 - 19<}3): - il «gruppo» belga di Petit c Milic- Emili (1958- 196o). l'\on è mancato il contributo degli AA. italiani. Fra essi citiamo Garello e Franco (r956- 1958) della Clinica Medica di Genova sulla oscillografia nelle arteriopatie, il Generale medico della Aeronautica Militare Lomonaco (1959rg6r) sulla medicina aeronautica, i Generali medici della Marina Militare Mirra (r96r) e Pezzi (r9<)6) sulla medicina subacquea, Venerando (rg66) sulla medicina sportiva, Posteli (r967) della Clinica Medica di Bologna sulla cirrosi epatica. Mi è caro qui sottolineare il notevole contributo << diretto >> sulla m. V. del <<gruppo >> Campanacci- Magnani- Altilia (1958- 1g66) della Patologia Medica di Bologna. Un illustre clinico, al quale fu presentata qualche tempo fa solo una parte della monografia da me stesa in collaborazione con il Capitano medico Ottavio Urciuolo, candidamente si meravigliò che sulla manovra dì Valsalva fosse stato scritto tanto e si potesse ancora scrivere tanto. In realtà anche io debbo confessare che, iniziata con foga giovanile (o quasi!) le prime ricerche, rimasi non poco sgomento della massa di lavoro

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che a mano a mano si accumulava sul mio tavolo, ma fu proprio la lettura sempre più vasta del pensiero di tanti Autori che fece aumentare in mc l'entusiasmo per una conoscenza più approfondita dell'argomento e per una impostazione di un piano di lavoro organico. La vastità delle ricerche già compiute sulla m.V. è notevolmente dilatata dalla grande quantità di conoscenze di fisio - patologia che lo studio comporta, conoscenze che, se pure ristrette nel campo della circolazione, si espandono, come è naturale quando si studia l'uomo vivente, sano od ammalato, nel campo degli altri sistemi organici con essa correlati. La m.V., infatti, non coinvolge solo il circolo sensu strictiori (cuore e vasi), ma impegna anche, e notevolmente, il sistema nervoso vegctativo, senza del quale è ovvio che la circolazione diventerebbe solo un fatto meccanico. Problemi di fisio-patologia del circolo e del sistema nervoso vcgetativo, problemi di patologia cardiaca, congenita ed acquisita, problemi di patologia vascolarc, di patologia respiratoria e perfino di patologia nervosa possono trovare nella m.V. un nuovo metodo di impostazione ed a volte anche una risoluzione. Soprattutto importante è l'esecuzione della m.V. in medicina sportiva ed in medicina militare, includendo in quest'ultima applicazione un sistema più scientifico di valutazione della efficienza cardio- nervosa sia nella selezione psico - fisica del soggetto in senso generico, sia in senso specifico quale può essere richiesto dalle varie specialità come gli alpini cd i paracadutisti c della medicina aeronautica. E' con questi scopi che ho ritenuto di compiere, in collaborazione con il Capitano medico Urciuolo una sia pur modesta fatica, che insieme abbiamo inteso dedicare a tutti i Medici clinici, sportivi c soprattutto ai nostri carissimi colleghi militari. nella speranza e paghi se saremo riusciti a suscitare od a potenziare l'interesse verso questa metodica che, pur essendo semplice e pratica nella sua esecuzione, è densa di meccanismi di fisiopatologia card io- respiro- nervosa, non ancora tutti chiaramente risolti. E, perchè no?, abbiamo desiderato dedicarla anche all'illustre clinico così caro al mio cuore di discepolo ed alla mia sconfinata ammirazione.

RIASSv!'ITO. E' una rassegna ~inreuca e critica della \toria della maJlOHa di Yalsalva che in realtn dovrebbe chiamar~i piuttostO manovra di \Vcber - Bucrgc.:r Flack • Hamilwn. Sono delineate le applicazioni della manovra eli V al-.alva alla medicina sportiva c militare.

RÉsuMÉ. -

t.•A. fait una revue ~ynthétique el critiquc dl l'histoirc dc la maneuvrc

c.k \' alsalva la qudk devrait erre plutr,t appdéc maoeuvre dc Weber - Bm:rger - rlack Tlamilton. L'A. clélinec le~ applications dc la mancuvre dc Valsalva dans la médcci11t.: sponive et militairc.

Su " M\RY. - It is rcferred an historical anù criticai ~urvey of Valsalva's manoeuvre, that ought to be calleù more propnly manocuvre of W<.bcr- Bucrgcr Flark- Hamtlton. The A. outlines thc u'e of \'al,alva's manocunc in ~porùng and military medicme.

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RoEGF!. FR., FRANK: « Ueber dcn Einfluss der verdichteren une! \'Crduennten Luft auf dcn Puls >>, Dtsch. Arch. klin. Med., 1876. 17, 401. RusH\IER R. F.: << Circulatory effccts of threc modifìcarions of thc \'alsalva experiment >>, Am. H~art f., 1947, 34· 399· Ru511Mf.R R. F. : Cardiova•cular dynamic.;, Saunders Philadclphia, tl}6r. SHARPEY- ScHAFER E. P.: (( Syncopc », Brit. med. f., 19)6, l, so6. SHARPEY SCHAFER E. P.: << Venous tone », Brit. med. f., 1y6r, 11, 15tly. \ .AL F.RI US MAXIMU\: Factorum et dictorum numorabtlittm libri IX, q, 12. VALSALVA A. M.: De Aure H umana, 1704. WEBER E. F. : « Uebcr ein Verfahren dcn Krcislauf dc~ Blutes und die Funktion cles Hcrzens willkuchrlich zu unterbrechen "·Ber. Verh. Snech. Ges. Wiss. Leipzig, r8;o. \VEBF.R E. F.: « Sur des essais d'arrèt volonrairc de la circulacion du sang cr Jc~ fonctions du coeur ». Arch. gén. Méd., 1853· 1, 399· \VHI TE P. D . : << Observations on some test~ of physical fitness,. dm. f. med. Sci., 1920, 159, 866. \V OLFFIIUHCEL: (cit. LtEDHOLM).

ISTITL1TO DI l Gli- '.;J DFI.LT>.1\cRSIT\ DI FIRE::-\ZE Direttore Pr,,f. G. M \77.11 11 SCUOLA DI S\1'/!TJ\ MILITARE · FJRE~ZE Co:nanclantc: Ma):!;· Gcn. Mecl. M. C.\Pl'LJ.II

CONTRIBUTO ALLO STUDIO DELL'ATTIVITÀ SULL'ANIMALE E SULL'UOMO DI UN ENTEROVACCINO T.A.B. G. Mazzetti

S. Freni

A. Bernini

G. F. Scarselli

L'incidenza delle febbri tifoidee in Italia, sia pure in un quadro epidemiologico sostanzialmente mutato dal più idoneo habitat acquisito dalla popolazione e dall'avvento della chemioantibioticoterapia, continua a sollecitare ancor oggi un'intensa azione preventiva. Per quanto lo stato endemico risulti circoscritto ad alcune regioni del centro- meridione e si registri un ridotto numero di episodi epidemici, l'attuale situazione (tab. 1). a confronto di altri Paesi europei, non può essere valutata molto soddisfacente e suggerisce la piena convenienza di un allargamento della base dei vaccinati verso queste entità morbose. Alla diffusione di sistematici trattamenti immunitari attivi parenterali che, obbligatori nelle Forze Armate fin dal primo conflitto mondiale, hanno dato in condizioni di elevata incidenza un indiscutibilc contributo al decremento della rnorbosità e mortalità per queste forme morbose, si oppone tuttavia una serie di motivi correlati alla relativa accettabilità, ai più inoculi necessari, alla tossicità primaria, alla rigidità del ritmo di sornministrazionc cd alla brevità di copertura del rischio. Elementi questi che, oltre il non completo chiarimento di tahmi aspetti dell'immunità antitifìca, limitano anche l'obbligatorietà dell'immunizzazione della popobzione civile a quelle categorie di soggetti che per professione o mestiere risultano più esposte e ove all'interesse del singolo si somma l'interesse collettivo. Il persistere di sfavorevoli situazioni d'ambiente, che operano nel contesto di una educazione igienico- sanitaria individuale carente e non possono essere immediatamente e sufficientemente modificate, giustifica la preoccupata attenzione con la quale le autorità sanitarie seguono il problema cd anche ogni tcntatiYo di ricerca di varianti mctodologiche al poco accetto trattamento parcn terale. Fra le molte modalità vaccinali già sperimentate c più o meno largamente attuate si posiziona, per caratteristica proprietà di applicazione in massa, la somministrazione per os degli antigeni tifoidei.

317 TABELLA N. l

~IORBOS ITA

ITALI A :

PER FEBBRI T!i'OIDEE

, mìh abilanlì

Cifre ass~lute An n D

-1

F. liiDide

Paralifi

F. lifoide

1957

18.141

3.596

3(•,5

1958

19.144

3.488

38,6

7.0

1959

19.871

2.802

39,3

5,5

1900

IJ.068

2306

29,6

4.5

1961

11.896

1.756

23.S

3,5

196l

16.759

1.987

33,2

3,0

1963

13.0;)

1.70:0

25,8

3,4

1964

9.•174

1.285

19,7

2,5

1965

11.638

1.516

21,9

2,8

1966

IO.t9}

1.519

10,8

2,9

1967

9.473

1.130

17,7

2,1

1968

11.468

1.249

11,8

2,4

Parati lì

7,2

Il complesso dei dati sull'argomento, consegnati alla letteratura, se da un lato conferma l'innocuità c l'accettabilità dci vaccini orali, evidenzia contrastanti valutazioni sperimentali della loro dfìcacia, sia per livello che pa persistenza di protezione ed, a latcre, prospetta difficoltà d'ordine interprctativo sul meccanismo d'induzione dell'immunità stessa. Una disamina critica delle numerose ricerche tese a definire l'efficacia della vaccinazione orale deve riconoscere come l'intero problema della valutazione dell'immunità antitifica risente ancor oggi di alcune perplessità sulla validità dei vari paramctn tecnio comunemente adottati nell 'accettazione di un'acquisita c sufficiente resistenza specifica, sul peso da ascrivere ad ognuno di essi ed alla loro variabilità biologica. Complica una comparazione obiettiva dei vari risultati l'inserirsi, nel determ· nismo della idoneità di una stimo lazione artificiale per os, di clementi parzialmente approfonditi quali l'influenza dello stato fisico degli antigeni, loro disgregabilità, gr<tdiente di dcnaturazione enzimatica, coefficiente di-

verso di assorbimento ai vari livelli e, poi, entità delle dosi immunizzanti, tipo di schedula, ecc. Nel contesto si inquadra, infine, l'ipotesi di una esclusiva o prevalente immunità locale che, formulata da Besredka [ r, 2] e suggerita dallo spiccato enterotropismo delle Salmonclle nonchè dalla ricchezza in strutture immunologicamente competenti presenti nella parete intestinale, induce a ritenere possibile la formazione locale di mezzi di difesa o di barriera cd avvalla l'indicazione di una somministrazione orale degli antigeni. Rimane tuttavia, dato concorde, la ridotta morbosità dei vaccinati per O!>, registrata nelle varie inchieste epidemiologiche già condotte (tab. 2) [6, II, 12, 15, 16, 17, r8, 19, 20, 21] . T~BELLA "· 2 RISULTATI D1 ALCUNE INCHIESTE EPIDEMIOLOGICHE

Autore

Anno

l"'" '""'l in miliardi

"lo ìnftzìoni

Nun1e•o

vaccinati

controlli

vaccinati

coutrolli

---Tron (19- 20)

1927

200

71.131

38.653

0,02;

0,087

1928

200

58.:>09

13.763

0,04

0,42

Cluver (6)

1929

135

vaccinazione dì mu~• di tre cittl

0,47

2,33

Kandiba (Il)

1929

12.900

10.000

O, l

l ,16

Korobkova (12) .

193'l

369

1.300

0,27

1,3

Vezzoso (21)

1938-3~

240

1.729.654

re•idua POJ?OIUione 1taliann

O,o38

0,082

Raettig ( 16)

t9SO

150

:!9.000

11.400

0,189

0,745

1\estoresco (15) .

1963

450 T R.

2.C86

957

0,095

1,77

(da Saletti c Coli. modificata, 17)

Recenti studi sull'immunità anticolerica [ 4, 5, 7• 8, I 31, precisando e valorizzando nei malati e nei vaccinati la presenza di coproanticorpi, cioè di immunoglobuline che appaiono indipendenti dai sieroanticorpi, oltre ad attribuire loro per la regolare e precoce comparsa, per l'acme del titolo dissociato da quello dei sieroanticorpi e per la relativa persistcnza (3- 4 settimane) un evidente significato diagnostico, hanno suggerito una diretta correlazione con le strutture immunocompetenti locali l3• IO].

Per analogia generica di meccanismo patogenctico fra infezioni enteriche appare quindi lecito porre l'ipotesi che la somministrazione orale di antigeni tifoidei possa trovare nella determinazione dei coproanticorpi un criterio di valutazione della risposta immunitaria. Purtroppo le poche ricerche in tal senso condotte su animali e volontari fanno registrare risultati discordanti anche se non del tutto negativi l3, 91· E' apparso pertanto opportuno effettuare un rilevamento di coproanticorpi T AB in animali c soggetti vaccinati per os con una classica prepar<.zione formolata T AB.

.\llATERlALI E METODI

La ricerca è stata condotta su animali di laboratorio (conigli) e su volontari (reclute). J, - PROVE su CONIGLI.

Dopo accertamento di eventuale presenza, determinazione del titolo in agglutinine seriche e di coproagglutinine TAB, questi sono stati trattati mediante un enterovaccino formolato (1), contenente 70 miliardi di S. typlu, 15 miliardi di S. paratyphi A c 15 miliardi di S. paratyphi B, variato sia com e tecnica di somministrazione che come entità della dose immunizzante. Le modalità di somministrazione orale del vaccino sono state: a) quella dell'introduzione diretta del materiale antigene mediante sonda. Nell'animale a digiuno, mediante sonda di gomma (0 mm 5) fatta pervenire in cavità gastrica, si è introdotta una sospensione vaccinale ottenuta stemperando le compresse d'enterovaccino in cc ro di soluzione fisiologica, ponendo particolare attenzione a che la sospensione pervenisse sicuramente nello stomaco e che non ne residuassero tracce nel lume del sondino; b) quella dell'ingestione di un pastone in cui si era in precedenza incorporato il vaccino. Gli animali stabulati da qualche tempo ed abituati al regime standard, vennero infatti alimentati mediante analogo pastone arricchito di enterovaccino TAB. La quantità giornaliera, fissata in g 200 pro capite, è stata totalmente utilizzata dai singoli animali senza dispersioni apprezzabili. Mentre nel primo gruppo è stato istituito un trattamento con dosi giornaliere di 300 miliardi di T AB a cicli di tre giorni intervallati da un periodo di riposo di cinque, nel secondo si è adottata una schedula caratterizzata dalla somministrazione della dose 100 miliardi di T AB per cicli di sette giorni, anche questi intervallati da un periodo di riposo di cinque giorni. Negli animali si è indagato sulla presenza o meno di rialzi termici con(1) Ringraziamo ,.i,amentc I'I.S.V.T. per :l\erlo mc~~ a nmtra dispo~izione.

seguenti alla somministrazionc del vaccino e ne è stato seguito l'accrescimento ponderale rispetto un gruppo di controllo stabulato nelle medesime condizioni. Al termine di ogni ciclo si è ricercata la presenza o meno di coproanticorpi TAB, l'eventualità di una positivizzazione del reperto scrico e, sacrificati alcuni, la presenza o meno di anticorpi legati alle cellule della mucosa enterica in vari tratti. 2. -

PRovE svLL \ ;o.Mo.

L'indagine è stata condotta su n. 63 reclute all'atto dell'incorporamcnto, su giovani cioè di sesso maschile c di età compresa fra i 21 e i 22 anni, provenienti dalle diverse regioni italiane cd anamnesticamente silcnti per pregrcsse febbri tifoidee. Dopo ripetuto accertamento negativo per agglutinine seriche e per coproagglutinine TAB, i soggetti sono stati suddivisi in quattro gruppi e sottoposti a trattamcno immunitario per via orale mediante enterovaccino farmolato (compresse contenenti 70 miliardi di S. typhi e 15 miliardi ana di S. paratypl1i A e B). Il trattamento è stato effettuato con le modalità seguenti: - gruppo l (17 soggetti): una compressa da roo miliardi per tre giorm consecutivi; - gruppo II (r4 soggetti): una compressa da roo miliardi per sette giorni consecutivi; - gruppo III (16 soggetti): una compressa da roo miliardi per tre giorni consecutivi; dopo 15 gg., secondo ciclo con eguale dosaggio c ritmo; - gruppo IV ( r6 soggetti): una compressa da 100 miliardi per sette !,riorni consecutivi; dopo 15 gg., secondo ciclo di sette compresse ripartite giornalmente. La somministrazione sotto diretto controllo è stata eseguita al mattino a digiuno cd invitando i soggetti ad una lenta suzione. Dopo rs gg. dal termine del trattamento completo, è stato determinato il titolo serico in agglutinine, e, limitatamente ai gruppi III c LV, il potere di protezione passiva su topolini infettati con S. typhi. Ad intervalli di 5 gg. dal ciclo vaccinale (5\ ro", 15", 20\ 25\ 30• giornata per guelli dci gruppi I c 11; s•, ro•, 15" giornata dopo ogni ciclo per quelli del III c IV gruppo) è stata ricercata in ogni soggetto la eventuale presenza di coproagglutinine e queste determinate su campioni di feci ottenuti dopo somministrazione di purgante salino. La determinazione delle sicroagglutinine è stata condotta con reazione di Widal, secondo Gartner- Felix. Il test di protezione passiva è stato eseguito secondo le norme prescritte dalla F . U. italiana, ed. 1965, limitando il sagt,rio fino a diluizione del siero r/T6.

321

La ricerca delle coproagglutinine è stata condotta su campioni di feci prelevati nei giorni previsti. Negli animali la raccolta del materiale fecale è stata effettuata su garze stese dalla sera precedente sotto ogni gabbia; nelle prove sull'uomo sono state invece utilizzate le feci di seconda o terza scarica direttamente raccolte in contenitori di plastica ed immediatamente rdrige~ rate a + 4"C. Le determinazioni, entro le 12 b, sono state eseguite secondo il metodo di Freter 171 lievemente variato. Il materiale fecale, ~temperato quando occorrc\'a, era diluito in soluzione lì~iologica o,85% fredda con rapporto 1 :4 (p/p). Dopo centrifugazione a rH.ooo g.m. per rs' in centrifuga refrigerata a - ro'C, il ~ovranatante, filtrato per carta, era portato a pii compreso tra 7.H <. 8,2 per aggiunta di !>Oluzione ~ di • aOH (determinazione con pii - metro L. Puls 13). Dalle tli luizioni inizi:tli 1 :4 dci filtrati ouenuti si allestivano successivamente serie di diluizioni per raddoppio con soluztonc fi,iologica ed in volume di cc 0,5 che si cimentavano con ana volume th antigcm II ed O delle Sa/monelle typhì e paratyph1 A e B. Previa incuba:zione a 56"C per 18 h, ~i procedev:1 :1 lettura mediante agglutinoscopio di Hdler dopo a\·er accertato che, oltre agli usuali controlli, altra serie per ogni filtrato senza antigeni ed agli stessi titoli finali non presentasse fenomeni d1 precipitazione spomanea.

Le determinazioni sul contenuto dci tratti intestinali prelevati negli ani~ mali sacrificati sono state esegui te con metodologia analoga a guell a attuata sulle feci. L 'accertam ento del contenuto in anticorpi della mucosa enterica è stato effettuato dopo i trattamenti preliminari seguenti: mucosa abbondantemente lavata in situ con soluzione fisiologica 0.9% a 3oC; asportazione della stessa per semplice raschiamento contro bordo di una capsula di Petri; sospensione T :2 (v/ v) in tampone fosfati a pH 7·9; omogcnizzazione in bagno di glicerina a - IOQC mediante Ultra~ Turrax cl 20.000 g/ m per due minuti ; con~ gelamento a - I2°C per una notte e successivo scongclamento a t.a.; chia~ rificazione per centrifugazione a r8.ooo g/ m per rs' in centrifuga refrigc~ rata a - 10•C; filtrazione del sopranatante per carta, aggiustamento potenziometrico del pH tra 7,8 ~ 8,2 con NaOH TN ed utilizzazione nelle prove di filtrati limpidi. RISULTATI

I risultati consegw ti sono riportati nelle tabelle. La <.lisami n a delle stesse permette di rilevare: T. ~ C oPROANTICORPI.

In nessuno degli animali c dci soggetti sottoposti a vaccinazione orale, a qualunque gruppo appartenessero e nei diversi tempi del campionJmento.

322

è stato possibile mettere in evidenza la presenza di agglutinine nelle diluizioni di feci r /8 o superiori (tabb. 3, 4).

CoPROACCLUTJNINE: coNIGLI. Crcu INTERVALLATI nr cc.

5·

DETERMINAZIONI DOPO TRE GIORNI DAL COMPLETAMENTO DEL CICLO.

Dopo il 10 ciclo

Dopo il 2" ciclo

l Dop.J il 3> ciclo

neg.

nrg

SONDA Ciclo di 300 mililrdt per 3 giorni.

2 3

Dost tolti/~: miliardt 2.700.

5 ~

PASTONE

------

neg.

Ciclo di 100 miliardi 2

per sette giorni.

Dose totnlt :

miliardi 2 100.

TABELLA ~-

CoPROAGGLUTININE: RECLUTE. CrcLI INTERVALLATI DI cc.

5·

DETERMI NAZIONI DOPO IL CO:'>iPLETt\MENTO DEL CICLO.

Dopo gl(.

3 '< 100 n. 17

100 n 14

neg IO

neg.

Il o.,...

2 (3 " 100) n. 16

2 (7 • 100) n . 16

- ----s

neg.

15- 1

neg.

E' da rilevare che mentre i casi nettamente negativi erano accettati come tali, qualche caso dubbio occorso è stato definito per ripetizione immediata della prova ed il risultato accettato in contemporanea negatività di un test di immunodiffusione secondo la tecnica di Ouchtcrlony, a conferma dell'assenza nell'estratto c nella poltiglia di feci di IgG. In questi controlli gli aloni di diffusione intersecavano sempre senza precipitare e la loro mancata colorazione con amido di Schwartz fa presumere l'assenza o carenza di proteine o complessi lipoproteici. 2. - SIEROANTICOIU' I.

In una valutazione delle conversioni effettuata a limite:::::::.. 4:

a) conigli (t(lb. 5): - nel gruppo di vaccinati per os mediante sonda, si nota un movimento immunitario. Appena accennato alla dose complessiva di 100 miliardi, esso risulta evidente dopo 3 cicli di 900 miliardi (dose complessiva

CoNIGLI:

SIEROAGGLUTININE (co~V.ERSIONI \

TII

LIMITE:::::,. 4)

Ali

40 ••

IO "lo

IO 0 u

40 ''!o

SO •to

a; vaccinati per sonda Dopo 15 g;: da "'"' ttrttco di 300 miliardi

Dopo 1 gg. da tre cicli di 100 miliardi per 3 Jl'Jl'.

IO •o

l 100 %

Dost totalt: 2. 700 miliardi.

b) vaccinati per pastonc Dc.po 7 gg. d~ tre cicli di l 00 miliardi per 7 gg.

l -

Dose rota/t: 2.100 miliardi.

80 °~

20 'lo

60 •t.

l l

20 .,.

20 %

2.700 miliardi) c con carattere di quasi totalità in TO e BO mentre soddi-

sfacente è da valutare quella in AO. La risposta RII è probabilmente il risultato di una sollecitazione in senso anamnestico; sono chiaramente negative quelle in TH c in AH ;

- nel gruppo di vaccinati per os mediante pastone, dopo 3 cicli di miliardi (dose complessiva 2.100 miliardi) la risposta appare sostenuta in TO e AO; modesta è stata invece quella in BO.

700

b) uomo: - le sicroconversioni globali sono state di circa 16- 18° nei gruppi trattati con ciclo unico, del 38- 49°/ nei soggetti trattati con due cicli vaccinali; esse risultano molto significative (tabb. 6, 7). T.~>BJ;LL,\

RJ::CLUTE: SIEROAGGLUTJNINE (CONVERSIONI A LIMITE::::::,..

3 x 100

2 (l >< !W)

7 " 100

.,,.

s. (i

4) 2 t7

x 100)

1- - - --TH

11,76

21,43

43,75

62,50

35,29

35,71

37,50

56,25

5,88

7,14

18,7!>

31,2~

56.25

56,25

43,75

37,50

AH AO

BI l BO

Frazioni H

17,65

21,43

5,88

14,29

17,65

7,14

7,84

14,29

35,42

39,58

54,17

37,50

48,96

Frazioni O

23,5J

21,43

Totali

15,69

17,86

25,00

50,00

43,7S

Discriminando le sieroconversioni H dalle O, si riconosce una prevalenza percentuale di queste ultime nei gruppi a ciclo unico cd una sovrapposizione dei valori delle risposte nei gruppi a due cicli. Lo conferma il peso delle differenze fra gruppi che è signi fi.cativo nelle conversioni H in modo analogo a quello del complesso delle conversioni, mentre esso si attenua nelle conversioni O (tabb. 6, 7). Il comportamento delle singole frazioni, nel contesto di ogni gruppo. fa notare come. incrementando la dose somministrata, si giunga gradualmente da una risposta prevalente TO, ma anche buona per AO e BO, ad una parificazione del numero delle sieroconversioni per tutte le frazioni. La prevalenza ha infatti significatività o.os soltanto nel gruppo 3 x 100 (tab. 9).

T .-.BEtL.\ :-:. 2

11+0

REcLUTE: SIEROCO:-..'VERSIONI FRA GRUPPI

- --

0.000()

0.0202

0.0703

0.6202

o 0173

1.2812

5.3079

6.43~6

3.5655

S.3079

T li

- -.------

-- - - - -

Do<t 1 x 1011

l()i))

0.1563

2 (3 x 100)

12.0015

2 (7 )( 100)

25.1839

(7 '

0.9942

Il 0920 16.5780

l l

l) 0579

0.9300

2.93!5

4.2514

9 7482

9. 1686

I .HQQ

4.9303

'3.0867

l l

0.7538 0.26~6

3.8823

Dose 7 • 100

2 (3

2 (7

100)

8.4699

JQO)

19.0671

5.2010

l l

9. 1398

JC OS33

1.6741

3.3961

0.8075

o 0103

5.1293

t.=651

3.7723

2.7120

0.6J66

3.7723

2.0576

l. 7143

6.5306

Dose 2 (1 x 100) l

2 (7

100)

2.530~

O.C\833

2.041(>

1.1234

P.oot

10.827

1.1291

P.o1

6.635

P.os

..:.

3.841

0.0()05

o 1295

2.1333

w N V1

Distinguendo per frazioni complete Ty, A e B, nell'interno di singolo gruppo, le risposte non appaiono sostanzialmente diversificate (tab. 8). TABELLA N.

RECLUTE: SlEROCONVERSIONI TYPHI RISPETTO QUELLE 1'.\RATYl'Hl A E

NELL'INTERNO DI CIASCUN GRUPPO

3 "

7 x 1()()

100

2 (3

100)

2 (1 x 100)

1.6191

1.6970

0.06~6

156-10

1.5191

2.8288

0.2666

1.5MO

A+ B

2 3529

3.0100

0.2025

0.1198

r. 001

13.815

p 01

9.210

P 05

5.991

TABELLA 1'\. 9

z' REcLuTE:

sJEROCONVERsroNt

H RISPETTo QUELLE O

NELL' Jl'~TERNO D l CIASCUN GRUPPO

Il - .. o

3 > 100

7 .' 100

2 (3 >C 100)

2 (7 x 100)

4.H

0. 73

0.17

1.04

p .001

l 0.827

P_ 01

6.635

P.o'5

3.847

Suddividendo ogni singolo termine, si nota che mentre la frazione TO non presenta diversa intensità di conversione fra gruppi, significando una risposta comune, questa varia in AO e in BO. in TH e in BH e l'andamento è sovrapponibile a quello generale di tutte le sicroconversioni cioè è ancora rapportabile alla dose somministrata ed al numero dei cicli (tabb. 6, 7).

i risultati conseguiti nella determinazione del potere protettivo

passivo confermano come il trattamento vaccinale per os sia stato capace di indurre una risposta: si è potuta dimostrare infatti l'acquisizione da parte dei soggetti di un modico grado di potere di protezione passiva, per altro non differenziato tra i due gruppi presi in esame (tab. Io). TMH:.LLA N. IO

RECLUTE: POTERE PROTEITIVO DEI SIERI DEI VACCINATI DEL GRUPPO Il l E SOPRAVVIVENZA DEI TOPOLINT INFETTATI CON 2

Diluizioni dd siero

- - --

Gruppo 111

Gruppo IV

Controllo (*l

2 (3

2 (7

si~ro normale

:-;,,no

100)

JV :

DLso Ol S. TYPHI

100)

-- -S n•

- -

Stn•

l: l

3!10

4/10

2.•9

l : 2

IJIO

0,8

Ot iO

l : 4

2/10

J/'0

1/7

l : 8

1}10

1/10

O{ IO

l : 16

O/IO

l f iO

1/ 10

(•) Pool di sieri degli stes>i sogg~tli prima d~lla vaccinazione.

3· - ANTICORPI NEI CONTENUTI DEI TRA'ifl ENTERICI. Alla totale negatività del reperto duodenale, ileale e del colon 11ei conigli vaccinati mediante pastone, ha corrisposto una qualche positività di quelli trattati mediante sonda. L'andamento irregolare della risposta può essere prospettato sotto il profilo di una accidentalità di reperto (tab. I I) e richiede ulteriore conferma.

4· - ANTICORPI NELLE MUCOSE DEI VARI TRAITI ENTERICI (tab. 12). Negativa la risposta della mucosa duodenale nei due gruppi, appare invece presente un movimento regolare nella mucosa digiunale ed ileale, globalmente più marcata nei conigli vaccinati con pastone. Tuttavia essa è diff.:!renziata nel senso che mentre si orienta esclusivamente verso gli antigeni O nella mucosa ileale, essa appare invece totale, verso tutti gli antigeni H e O, nel tratto precedente, il digiunale. A meno di considerare tma degradabilità 3·- M.

TABEI. I .A h. Il

CoNIGLI : AGGLUTININE

T AB.

DETERMINAZIONE IO GG. DOPO L'ULTIMO DEl TRE CICLI VACClNALl

Conlem.to lnlestlnale

Duodenale

So nc! a

n. 1: titolo 118 rer TO e per BO

-n . ~:

P astone

Del colon

lle•'e

n. 5: neu.

ncg.

- n. 5: neg.

n. 5: neg.

n. l : lltolo 1/B per TO, AO, BO, AH e BH

n. l : titolo per AO

n. 3: neg

IJ I6

- n 5: neg.

Tt.RflL\ ~. t.:!

CoNIGLI : AGGLUTININE

T AB.

DETERMINAZIONE IO GG. DOPO L'ULTIMO DEI TRE CICLI VACClNALT

Mucosa intestinale

Dig1unale

Duodenale

Sonda

Pas tone

l - n. 5: neg.

n. 5: neg.

lleale

n. 2: titolo 1/32 pe r tutti gli antigeni T ABH e TABO

n. 2: titolo 1/8 per tutti gli antigeni TABO

n. 3: ne~;

n. 3: neg.

n. 3: titolo 1/32 prr tutti gli antigeni TABH e TABO

n. 3: titolo 1/8 per tutti gli antl~:eni TABO

n 2: neg .

diversa degli antigeni o una selcttività di assorbimento, non è possibile accettare la risposta ottenuta se non in termini di inadeguata tecnologia di ri levamento.

CO~CLCSIO~I

La via orale appare senza dubbio una modalità di vaccinazione che merita studi approfonditi: scarso impegno organizzativo e semplicità di somm inistrazione e soprattutto assenza di reazioni locali la rendono, aprioristicamente, idonea ai trattamenti di massa e, per intrinseca accettabilità, specificamente delle popolazioni civili e della quota in fanti le. A ciò aggiungasi l'assenza di controindicazioni anche in fase riattivante, la velocità dell'induzione di un effetto protettivo in tempi largamente inferiori a quelli necessari alla via parenterale, l'azione molto più aspecifica, a largo raggio. di inestimabile valore in caso di emergenza quando non sono prevedibili i tipi di agenti infettivi coinvolti [ 17]. I risultati delle presenti ricerche possono aggiungere ben poco a quanto la lunga sperimentazione del passato ha già fornito: infatti. mentre è stata confermata una risposta sicrologica, caratterizzata da titoli modesti e con comportamento variabile a seconda della dose somministrata o dei cicli eseguiti, nonchè l'induzione di un modico grado di protezione passiva, l'ipotesi che un indice di valutazione dell'efficacia possa essere attribuito al rilevamento di coproanticorpi non si è potuta avvalorare per la costante negatività del reperto. Indipendentemente dalla possibilità che ne consegue di negare l'esistenza di una risposta immunitaria di tipo locale analoga a quella dimostrata nell'immunizzazione colerica c di altre forme enteriche, almeno sul piano teorico, è da supporre l'intervento nelle nostre ricerche di plurimi fattori interferenti quali labilità degli stessi coproanticorpi, differente natura ed inadeguatezza della rilevazione oltre che influenza del tipo di preparazione vaccinale, dose somministrata e modalità del ciclo vaccinale. Permane tuttavia l'impressione che questa via di somministrazione meriti di essere perfezionata attraverso l'ulteriore affinamento della metodologia preparativa del vaccino, l'eventuale sostituzione del procedimento di essiccamento con liofilizzazione della forma fluida, accertamento della !abilità c degradabilità delle diverse frazioni, adeguata tecnologia dd rilevamento dei coproanticorpi, ccc. Al di fuori di questi, rimanendo nella tradizionale metodologia valutativa dell'efficacia dei vaccini antitifici, appare opportuno rinnovare ed estendere l'interesse verso le forme di trattamento misto, parcnterale ed orale, utilizzando la somministrazionc per os o come stimolo di richiamo di pregressa vaccinazione di base effettuata per via parenteralc !14 J o quale primo condizionamento immunitario [2r j più rispondente alla patogenesi naturale seguito, per elevare il livello di efficacia, da trattamento parenteralc condotto con modalità diverse e forse sufficientemente mediante unica somministrazione di vaccini con adiuvanti.

RIASsUNTo. - La ricerca in conigli e giovani adulti immunizzati con enterovaccino formolato TAB e somministrato con modalità diverse non ha permesso di evidenziare una risposta immunitaria di tipo locale. Gli AA. tuttavia esprimono l'opinione che l'intera questione meriti ulteriori studi.

RÉscMÉ. - Les rechcrches sur les lapins et sur les jeunes hommes immunisés avcc entérovaccin formolé TAB administré avec cles diverses modalités n'ont pas pcrmis de mettre cn évidence une réponse immunitaire locale. Cependant les AA. expriment l'opinion que le problème entier merite des ultc rieurs études.

su~i.\IARY. Researches madc in rabbits and young men immunized with TAB formolized entcrovaccine given by various modalities, did not show an immunity response of local type. Hence the AA. think that the whole question reserves further swdies.

BIBLLOGRAFIA r) BEsREDKA A.: <<De la vaccinaùon contre les états typhoides par la vo1e buccale ».

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94 1 • 4· 9·

Regno >~,

Not. Amm. San.,

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., OSPEDALE MILITARE PRI:--lCIPALE DI PADOVA

Oirettore: Col. Med. Dott. L. Pt:RILLO

ALCUNE CONSIDERAZIONI SULLA RIANIMAZIONE IN PRONTO SOCCORSO DEL POLITRA UMA TIZZA TO (CRANIOLESO E TORACOLESO) S. Ten. Mcd. Dott. A. Marzotti

Il termine di rianimazione è divenuto ormai familiare in ambiente medico. Tuttavia tale famigliarità non dovrebbe limitarsi alla pura etimologia ma deve necessariamente connettersi a princip1 per gran parte ormai codificati. Può sembrare una affermazione categorica ma va rilevato che se la rianimazione attualmente spinge le sue cognizioni al limite ultimo della vita cellulare (e perciò stesso della «vita))), è altrettanto vero che, per dar tempo e modo a questa rianimazione di poter essere attuata con qualche probabilità di successo, le misure prime da applicare non devono impegnare l'operatore su un piano concettuale così difficile e tuttora non completamente risolto. Con un giro di parole quindi ho voluto così circoscrivere l'argomento di questa breve nota che ha per oggetto un organismo umano che ha subìto uno stress. Con Bacq possiamo già precisare come sia sempre preferibile usare il termine stress piuttosto che quello propugnato dagli AA. francesi di aggressione in quanto nel termine di stress è compreso il concetto contemporaneo di aggressione c di risposta dcWorganismo alla stessa. Non m ette conto nemmeno di ricordare come lo stress metta in moto un complesso di reazioni a livello circolatorio, neurologico ed endocrino che possono sfociare nella cosiddetta sindrome da shock. E' questo un termine altrettanto familiare che tuttavia è opportuno precisare, dal momento che viene usato per caratterizzare situazioni le più disparate. Diviene così chiara soltanto una cosa: l'impossibilità di riconoscere in maniera aprioristica quando uno stress trapassi nello shock. Si tratta dunque di una sindrome difficile da definire ma per la quale ci si può servire di quanto ha detto Blalock e di quanto altri ricercatori hanno aggiunto: che si tratta cioè di una « sindrome da sproporzione tra letto vascolare e massa in esso circolante >> che può sfociare nella irreversibilità quando si manifestano segni generalizzati di anossia cellulare.

333 I concetti fin qui enunciati hanno il solo scopo di metterei d'accordo prima di affrontare il vivo dell'argomento sulla terminologia. Rianimazione: termine familiare che indica una branca relativamente nuova della medicina in fase di assoluta evoluzione. Stress: termine che compendia l'evento aggressivo e la tempesta vegetativa che ne consegue. Shock: la risultante dd lo stress cbe va inteso come sindrome che lo stato attuale delle conoscenze di terapia umana deve tendere a prevenire, poichè ancora non sappiamo fino a qual punto i presidi cbe mettiamo in atto siano in grado di curare lo shock. Ho accennato ad una rianimazione ,< difficile u c ad una rianimazione « sufficientemente codificata >> : la distinzione si impone proprio in ragione del titolo scelto per questo tema m quanto è nella prima fase del Pronto Soccorso che si creano le premesse per il successo di un intervento rianimativo, laddove l'anatomia patologica Io consente. A tal punto dovrebbe ritenersi codificata la rianimazione in Pronto Soccorso che, nelle sue linee essenziali c sufficientemente esatte, fu intravista ed attuata, sia dal punto di vista organizzativo sia da quello più strettamente tcrapeutico fin dal 1700 in Italia come in altre nazioni europee, quale l'Inghilterra. La moderna rianimazione, m questo specifico settore (in Pronto Soccorso cioè), ha talora soltanto riesumato in forma certamente più cosciente metodiche che il secolo dell'illuminismo aveva, come si è detto, già introdotto nella pratica. Stabilite le premesse si tratta di affrontare ora l'argomento nel vivo: tuttavia parlare oggigiorno di quadri clinici e di misure terapeutiche da Pronto Soccorso può sembrare cosa abbastanza ovvia. Mi pare quindi più corretto esaminare gli uni e le altre da un punto di vista critico. Diremo subito che l'infortunistica di guerra ha stimolato numerose ricerche al riguardo: per riferirei a fatti soltanto più recenti basterà pensare agli studi di Laborit durante la guerra franco- indocinesc e a quelli dei medici americani impegnati a soccorrere i soldati della guerra di Corea. Ho citato queste due direttrici di studi proprio per il reale contributo che hanno apportato alle nostre conoscenze attuali. Laborit infatti ha messo a punto la sua concezione sulla prevenzione dello shock in via farmacologica essendosi trovato in Indocina a dover trattare un gran numero di soldati politraumatizzati. Da tali esperienze prese l'avvio per le ricerche successive che hanno inquadrato ulteriormente il problema della patogencsi fondamentale dello shock che è la crisi adrenergica post- aggressiva. Discorso analogo può essere fatto per gli americani impegnati in Corea: qui trasse origine la convinzione in seguito sufficientemente suffragata sperimentalmente che la pura c semplice terapia sostitutiva di massa non è suf-

334 fìciente per prevenire lo shock nè tanto meno la sua irreversibilità. Si ritorna qui al concetto sia pure affrontato da un punto di vista diverso da quello di Laborit che la vasocostrizione generalizzata, caratteristica della crisi adrenergica post ~aggressiva, escludendo alcuni circoli distrettuali (territorio splancnico, cutaneo, muscolare) fa iniziare l'anossia tessutale e mette in moto i cosiddetti circoli viziosi. L'ultima fase, dell'atonia vascolare totale, che ne consegue, compromette la circolazione distrettuale nei parenchimi nobili (circolo epatico, renaie, coronarico e cerebrale). Come inquadrare in questi concetti i due quadri nosologici che formano l'oggetto principale delle mie considerazioni? Se prendiamo in esame il cranioleso, aperto o chiuso che sia, va fatta una prima importante considerazione. Quando si tratta di un cranioleso puro esso non presenta mai un vero quadro di shock. Se il cranioleso presenta contemporaneamente un quadro clinico di shock, questo solo fatto deve richiamare l'attenzione sulla possibilità che esistano altre lesioni traumatiche contemporanee; in particolare fratture degli arti o fratture di organi toracici o addominali. In sostanza ci si trova di fronte a quadri che comportano quasi sempre una perdita ematica importante e quindi un'ipovolemia. Potrebbe sembrare che, configurato così categoricamente il quadro, il cranioleso puro non possa andare verso lo shock, mentre è noto che la sindrome ha la possibilità di verificarsi. Esiste infatti un particolare stato di shock chiamato neurogeno che trova tuttavia dissenzienti molti AA., poichè è difficile dimostrare come un puro e semplice squasso vegetativo acuto possa determinare un fenomeno la cui caratteristica fondamentale è quella di essere una sindrome evolutiva. A titolo di esempio può essere presa la sindrome del seno carotideo, tipica manifestazione da inibizione vegetativa. In tal caso si può verificare un arresto cardiaco il quale provoca uno stato più o meno prolungato di anossia, già da sola in grado di mettere in moto i circoli viziosi dello shock. Quindi, come un cranioleso, al di fuori dell'ipovolemia, può andare incontro allo shock? La dinamica del fenomeno può essere correttamente intravista nelle turbe respiratorie e circolatorie che la lesione cranica traumatica porta, quasi fatalmente, con sè. La deconnes~ sione nervosa, in seguito al trauma cranico, può far sentire i suoi effetti anche ad altri livelli fra i quali, di importanza capitale, si dimostra quello della motilità della lingua ed inefficienza del riflesso della deglutizione che possono essere altrettanto cause di anossia. Per quanto riguarda la traumatologia del torace la sua possibilità di evoluzione verso lo shock è addirittura più ovvia. Dalle semplici fratture costali alle più complesse sindromi di pneumotorace ed emotorace, da rottura parenchimale, bronchiale o addirittura tracheale tutte comportano la concomitanza del fenomeno anossico e del fenomeno ipovolemico. Il tutto può venire aggravato dalla inefficienza della circolazione per compressione

e spostamento mediastinico, operazione traumatica diretta sul cuore con emopericardio. Di fronte a tutti questi casi dunque all'atto del primo soccorso, è necessario partire dal principio che si tratta sempre di ammalati gravi in atto o in potenza. La possibilità di recupero aumenta in ragione della correttezza delle misure poste in atto già al momento della raccolta del ferito e si continuano all'atto del suo trattamento con l'arrivo nel Pronto Soccorso. Di fronte ad un traumatizzato cranico, è necessario, in via preliminare. accertare dunque due ordini di fenomeni: primo, che non coesistano altri traumatismi causa di emorragie, visibili o no ma sempre in grado di produrre una ipovolemia (per non parlare di fratture di organi come milza o fegato, sarà sufficiente ricordare come una semplice frattura di femore dctermina un ematoma che facilmente raggiunge il litro di capacità). Secondo, bisogna accertare e trattare immediatamente qualsiasi disturbo respiratorio che possa causare anossia. Va quindi rimosso, con prontezza, ogni ostacolo meccanico alla respirazione (caduta della lingua, presenza nel cavo orale di corpi estranei, secrezioni, sangue o liquor che possono venire inalati). Se l'esame ispettivo denuncia una turba ventilatoria di origine centrale bisogna provvedere ad assistere il respiro con mezzi artificiali che possono andare dal semplice pallone respiratorio tipo Ambù ad una rapida intubazione del paziente e conseguente ventilazione manuale o meccanica. Abbiamo accennato come le premesse per il buon esito di una rianimazione in questo campo vengono poste già all'atto della raccolta dell'infortunato. Evidentemente è qui un problema di educazione del personale infermieristico o comunque del primo soccorritore, nell'evitare manovre o l'assunzione di posizioni del paziente che possano, in qualche modo, aggravare se non provocare uno stato di ipossia. Il problema enunciato è molto vasto, da un punto di vista sociale ed organizzativo, e non può rappresentare certamente oggetto di disamina in questa breve esposizione. Interessa qui farlo semplicemente notare pcrchè è dalle condizioni in cui il malato si presenta in Pronto Soccorso che trae le sue radici la prognosi. Una volta risolto il problema immediato della sopravvtvenza del soggetto, si deve iniziare subito una terapia antiedema cerebrale. Questo fenomeno dell'edema cerebrale compare sempre nel cranioleso sia come edema reattivo perifocale sia come edema generalizzato dell'encefalo a seguito delle alterazioni circolatorie causate dal trauma e soprattutto a causa dell'ipoventilazionc con ipcrcapnia. Evidentemente la corretta ventilazione del p3Ziente è già una misura antiedema in se stessa. Tuttavia, specie in presenza di un comatoso, nel quale altrettanto importante è favorire la ripresa della coscicnz:l, bisogna intervenire con una adeguata terapia medica.

l Si possono impiegare, con un certo successo immediato, soluzioni ipertoniche di urea o di mannitolo: va detto però che tale terapia può compor tare 11nconveniente del cosiddetto effetto « rebaund », cioè di un edema cerebrale di ntorno, al cessare degli effetti delle soluzioni somministrate. L'impiego di corticosteroidi è stato anche preconizzato, in seguito all 'osservazione degli evidentissimi effetti favorevoli sulle manifestazioni da edema perifocale, in caso di tumore cerebrale. L'esperienza ha però dimostrato che i risultati non sono altrettanto validi nei casi di lesione traumatica. Partendo dal concetto che l'edema cerebrale è soprattutto un edema intracellulare (gliale), si è potuto constatare come gli effetti migliori si ottengano ripristinando l'attività metabolica cellulare mediante l'impiego di soluzioni glucosate ipertoniche con insulina c potassio (soluzioni dette r~polarizzanti) con aggiunta di dosi, anche abbastanza elevate di cocarbossilasi, e più recentemente, di una sostanza, pure ad attività metabolica elevata, cioè l'idrossiacetone. Per quanto riguarda i traumatismi toracici, la gravità di questi quadri impone Fassoluta urgenza di un trattamento adeguato che agisca sulle cause meccaniche che hanno determinato l'insufficienza della respirazione o del circolo, misure che in parte possono e devono essere realizzate in sede di primo soccorso. In tali casi, il medico che presti la prima opera di assistenza deve preoccuparsi di mantenere in vita il paziente fino al momento del ricovero in ospedale. Coi mezzi di cui dispone egli dovrà assicurarsi, in primo luogo, della pervietà delle vie aeree superiori. A volte stimolando la tosse e il vomito si riesce a risolvere lo stato di insufficienza respiratoria, ottenendo la espulsione di materiale estraneo. Quando la respirazione non riprenda spontaneamente, il medico dovrà prontamente attuare la respirazione artificiale con la rianimazione bocca- bocca o con uno dci metodi strumentali di insufflazione diretta di aria o di ossigeno. Proprio nel traumatizzato toracico questi metodi hanno una loro indicazione elettiva, perchè qualunque metodo di respirazione « manuale n riesce impossibile. Assicurata la respirazione del malato, si deve provvedere ad un rapido trasporto, durante il quale la funzione respiratoria dovrà essere mantenuta con i metodi sopra detti. Tutte le altre misure terapeutiche, come evacuazione di eventuali versamenti, impiego di farmaci analettici, anestetici cd antibiotici e l'eventuale trattatomento dello shock, non possono essere praticate sul luogo del l 'incidente, ma è bene ricordare che la loro efficacia dipende in gran parte dalla tempestività della loro esecuzione c quindi è opportuno abbiano inizio proprio nel Pronto Soccorso. Entrambe queste classi di pazienti possono presentare, p1U o meno improvvisamente, l'evenienza drammatica dell'arresto circolatorio improvviso.

337 Inutile dire che si tratta della sindrome anossica più grave che lascia un margine di tempo che si aggira sui 4 minuti primi, per poter riattivare il circolo, senza danni irreversibi li del sistema nervoso centrale. Se il paziente è già collegato ad un elettrocardiografo, la diagnosi delle due forme fondamentali dell'arresto circolatorio può essere posta con facilità, in quanto riconoscibile dal tracciato la asistolia o la fibrillazione ventricolare. Il più delle volte, però, non ci si trova in questa situazione ed allora la comparsa di cianosi, midriasi ed inapprezzabilità del polso periferico pretende un trattamento immediato. Sembra abbastanza scontato che le misure farmacologiche come l'intracardiaca di adrenalina abbiano scarsa efficacia. Si deve perciò ricorrere al massaggio cardiaco esterno, secondo il metodo di Kouwcnhowcn cd eventualmente, potendo, alla defibrillazione e stimolazionc elettriche per via esterna. E' necessario quindi ribadire che ogni misura meccanica o farmacologica intesa a ristabilire il circolo, perde ogni valore se non viene contemporaneamente effettuata una valida respirazione artificiale. Non disponendo di mezzi meccanici appropriati, può tornare utile la modifica al metodo di Shafer, proposta da Cara: secondo tale metodica, quando si ncongiungono le braccia del paziente sul torace per l'espirazione, si possono eseguire 5- G compressioni ritmiche sul prccordio, eseguendo in tal modo un massaggio cardiaco esterno. Due parole ancora sulla dibattuta questione della tracheotomia: è questa una manovra tanto utile quanto legata alla possibilità di pericoli e complicazioni. La sua esecuzione deve perciò rispondere ad indicazioni ben precise che è opportuno forse limitare alle gravi costruzioni respiratorie da rottura trachealc o bronchiale, quando sia necessario superare con una cannula una stenosi. In pronto soccor!>o, in tutti gli altri casi, può tornare più utile una intubazione endotracheale.: che la pratica ha dimostrato essere tollerata anche per più giorni. Ho voluto così, in maniera abbastanza semplice, precisare alcuni concetti guida, riferendo le opinioni più recenti in tema di rianimazione in pronto soccorso, senza addentrarmi nei quadri clinici. [n realtà questo atteggiamento è coerente con uno dci concetti che ho formulato all'inizio, l'esistenza cioè di una rianimazionc più facile e codificata (quella descritta) e di una rianimazione più complessa c difficile, che è quella successiva. Quest'ultima è altamente specializzata cd è possibile dire che è nemmeno unica, in quanto prevede compiti da affidare, di volta in volta, a specialisti ncuro- chirurghi, toraco- chirurghi cd anestesisti rianimatori i quali ultimi più specificamente si interessano del trattamento dell'insufficienza respiratoria, della terapia metabolica, del trattamento della sindrome da shock.

E non sembri un inutile ritornello, a questo punto, la ripeoz10ne del concetto che, quanto meno le misure attuate in pronto soccorso avranno danneggiato il paziente, tanto maggiore sarà la possibilità che sortiscano l'effetto desiderato le misure tcrapcutiche che verranno in seguito stabi lite nei locali di rianimazione.

RIASSt:l'."TO. - L'A. fa alcune com1deraz.ioni su1 problemi di terapia da anuare m sede di pronto soccorso di fronte ad un soggetto politraumatizzato. Schcmatizza k principali misure tcrapeutiche da prnricare in presenza di traumatismi cranici e toracici, ribadendo l'importanza che assume, per 1:1 buona riuscitn di ogni intervento rianima tivo, il tentativo di riportare le condizioni respiratorie e circolatorie a livelli che il più possibile si anicinino ad uno stato di normalità.

RÉst:MÉ. - L'A. fai t quelques com1derationes sur les problems de therapie à actuer cn cas d'urgcnce d:ms le cas d'un 'ubjcct polytraumatizé. Schematizcs Ics mesurc> thérapeutiques principales à practiqucr c n presence dc li aumatism cranicn et thoraciquc soulignant l'importance d'aissaycr tic reconduir Ics conditions respiratoire' et circulatoirt' aux niveaux plus près possible aux normals, pour la bonnc rcussite de chaque imer ventione reanimative.

SmmARY. - The A. makes ~ome consìJerations on the problems of thcrapy to be applied in cmergency in the case of a polytraumatized subject. Autlcncs the maìn thcrapeutic measurcs to practice in thc presence of cranial and thoracic traumas, stressiog the importance of treying to bring bnck to as nearly to norma! b·eh as possible of the respiratory and circulatory conditions, for the good rcsults of each rcanimatìve interventìon.

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OSPFD,\LE :\IILI1 \RE DI FIREJ\:ZF " M.O. AKGELO VAN'\11'11 Direttore: Cui Mcd. Prot. Dott. M. Crcns1

TRATTAMENTO POST- OPERATORIO CON « LONARID » NELLA PRATICA CHIRURGICA O.R.L. Ten. Col. Med. Dott. Filippo Rombolà, direttore del Laboratorio di microbiologia e biologia applicata Cap. Med. Dott. ELio Bray, capo reparto O.R.L.

Il problema della analgesia nel corso di interventi di chirurgia otorinolaringoiatrica e in particolare di tonsillectomia, è stato oggetto di studi e ricerche circostanziati che hanno consentito di realizzare negli ultimi anni tecniche sempre più evolute cd efficaci. Nella tonsillcctomia dell'adulto oggi si ricorre a due fondamentali se pur diverse metodiche di anestesia: 1) narcosi previa in tubazione endotracheale; 2) anestesia locale. La narcosi previa intubazione endotracheale sarebbe ovviamente il metodo di elezione per la sua azione completa sia sul dolore che sulla componente ansiosa che affligge la maggior parte degli operandi. Questa prima tecnica attualmente non è ancora molto diffusa per le varie difficoltà di ordine tecnico c pratico che presenta (necessità di anestesista, di una équipe operatoria, m aggiore durata dell'intervento, assistenza postoperatoria più impegnativa, ecc.). Il secondo metodo consiste ne li' anestesia locale, realizzata particolarmente con moderni anestetici dd gruppo della lidocaina, generalmente associata ad epinefrina che, oltre ad offrire il vantaggio di una efficace azione analgesica, conserva la coscienza ed i riflessi pur persistendo nella sua azione analgesica per un periodo valutabile intorno alle tre- quattro ore dopo l'intervento. E', a nostro avviso, importante a questo punto precisare che, se il trauma operatorio, con il suo corredo di dolore e di timore, rappresenta il maggiore motivo di ansietà nei soggetti che si predispongono a subire l'intervento, la sofferenza postoperatoria, che si manifesta in caratteristiche componenti di odinofagia e di otalgia riflessa, anche se poco paventata in un primo momento dagli operandi, finisce per costituire soggettivamente l'evento più negativo, incidendosi non raramente in modo indelebile nel ricordo del paziente.

Generalmente tale sintomatologia dolorosa non è tenuta in comiderazione come dovrebbe da parte del sanitario, che spesso si limita all'impiego di analgesici e sedativi soltanto per assicurare il sonno nelle ore notturne. In base a queste considerazioni, ritenendo doveroso intervenire costantemente a lenire la sofferenza, purchè ciò non costituisca motivo di pericolo o di danno per il paziente, riteniamo opportuno riferire la nostra personale esperienza scaturita dall'esame di una casistica estremamente omogenea di soggetti adulti sottoposti alla tonsillectomia. Questa nostra analisi si basa su giovani militari la cui età varia da1 venti ai ventidue anni, generalmente di costituzione sana e robusta, c nei quali l'intervento si rende necessario per il frequente ripetersi di episodi tonsillitici acuti o per la presenza di tonsillite cronica con positività per 1 tests reumatologici. Sono infatti ovviamente esclusi dalla nostra casistica tutti quei soggetti reumatici, cardiopatici, nefropatici, che, proprio per la n:ttura della loro affezione morbosa, non sono idonei al s.m.i. Tutti questi pazienti infatti sono stati sottoposti ad intervento di tonsillectomia sia con la tecnica di Sluder che per dissezione (a seconda delle singole indicazioni) previa preparazione antiemorragica, con preparati a base di Rutina, Vitamina C e Vitamina K per via intramuscolarc per un periodo di cinque- dicci giorni, al termine della quale si sono praticate prove emogeniche. Dopo premedicazionc con Mefedina, Atropina, Fargan si è realizzata l'anestesia locale mediante infiltrazione peritonsillare con ro- 15 cc di Xilocaina all'I o~ con Epinefrina. Attuato l'intervento e la revisione del campo operatorio, il paziente è stato ricondotto a letto. Un controllo costante e<:! attento ha fatto rilevare che l 'insorgenza del dolore post- operatorio spontaneo avviene non prima di tre ore dall'intervento e si prolunga per due- tre giorni attcnuando~i progressivamente. A questo punto si è reso necessario il nostro intervento tramite una metodica terapeutica che intendiamo brevemente riferire.

METODICA.

Tra i ·diversi farmaci ad azione analgesica a nostra disposizione abbiamo dato la preferenza al « Lonarid n (1) sia in base a presupposti teorici, considerando la completezza dell'azione analgesico- sedativa, suggerita <:!alla complessa composizione del farmaco, sia per la positività da noi osservata sin dall'inizio.

(r) Il u Lonarid n è un farrn:1co prodotto dal1:1 C.Il. &x:hringer ~ Sohn.

I componenti del farmaco sono: r) Dimetil- n- Ottil (B- benzilato di Etile) ammomo bromuro, che ha azione spasmoli ti ca e papaveri no simile;

2) 4· Acetii - amino- fenolo, che costituisce la componente analgesica cd antipiretica della fenacetina; 3) Amobarbital, barbiturico ad azione pronta ma fugace; 4) Codeina, alcaloide dell'oppio, ad azione antidolorifica, scarsamente deprimente i centri respiratori; 5) Caffeina, che svolge la sua azione cardiocinetica ed eccitante i centri dd respiro. In considerazione del fatto che questi interventi chirurgici nel nostro O.M. vengono attuati nel corso delle prime ore del mattino, abbiamo costantemente applicato la seguente metodica di somministrazionc: pnma giornata: una supposta quattro ore dopo l'intervento (circa alle ore dodici); una su p posta alle ore ventuno; - seconda c terza giornata: una suppo~ta alle ore otto; una alle ore venti. Al trattamento analgesico si è associata come normale routine la somministrazione di antibiotici (Penicillina r.ooo.ooo di u. e Streptomicina 0,50 gr ogni dodici ore) e di emostatici (Vitamina K.C.P.) per via parenterale. In tutti i casi considerati non abbiamo mai rilevato durante il decorso post- operatorio complicazioni degne di nota. Dobbiamo anzi sottolineare cb e il decorso febbrile, dopo una punta abbastanza elevata nelle prime 6- 8 ore (intorno ai 38"). si è riportato su valori intorno ai normali o di poco superiori: evidentemente per l'effetto antipiretico del « Lonarid ». Con tale metodica abbiamo ottenuto costantemente l'instaurarsi di uno stato di rilassamento psico- fisico, di lieve torpore e di assenza del dolore pressochè totale, tranne in alcuru rari casi in cui i pazienti hanno manifestato ancora modesta odino - fagia, per altro non tale da disturbare in modo sensibile le loro condizioni generali (vedi tabella). E' stata nostra preoccupazione controllare che il farmaco non incidesse negativamente sui processi dell 'cmocoagulazione, come avviene per certi farmaci del gruppo dei salicilici, capaci di indurre uno stato di ipo- protrombincmia. Per tale motivo, pur non essendosi presentato alcun processo emorragico degno di nota, nella terza giornata, dopo l'intervento. abbiamo regolarmente ripetuto le prove dell'emocoagulazione e della fragilità vasale ottenendo costantemente valori nei limiti della norma o prcssochè sovrapponibili a quelli rilevati prima dell'intervento. La tabella nella pa!:,rina ~eguente riporta in sintesi i dati dell'esperienza.

34 2 TABELLA

l Cognome Nome l -

Distretto Provenienza

FtA

Diagnosi

In tervento

Risullato Annll(uin post-operat.

Tonsillite recidiv .

T•lnsili<-ct . Sluder

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M. A.

Lecce

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Alessandria

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B. L.

Messina

cronica

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Cagliari

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Bologna

cronica

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Roma

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cronica

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M. P.

Milano

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Teramo

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A. O.

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Cagliari

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M. A.

Monza

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Chieti

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Sluder

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cron 1ca

Adeno tons. cronka

++++

Sluder

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343 Segue. TABELLA

Nome Cognome

Oistrdto Provenitnza

Eta

Diagnosi

Inte rvento

Risultato Analgesia post-opuat.

·r onsillect. Sluder

++++

- ---25

c. c.

Benevento

Tonsillite recidiv.

P. F.

Agrigento

cronica

S. M

Como

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S. M.

Chieti

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C. P.

Roma

M. P.

Ancona

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V. M.

Modena

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D. O. A.

Oristano

G. p

Cagliari

L. C.

Monza

D. O.

Caltani~setta

M. A.

firt:nL.~

Aaeno-tons. cronica

O. P.

Teramo

Tonstllite cronica

F. O.

Catania

-r+-r+

S. R.

Salerno

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P. A

Salerno

V. M.

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AcJeno-tons. recidlv.

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Potenza

Tonsillite cronica

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S. R.

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recidiv.

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Ad~no-tonsilli!e

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Torino

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Milano

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cronica

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344 CoNcLUSIONI.

I dati esposti ci consentono di affermare che è possibile realizzare un 'efficace analgesia postoperatoria in tonsillectomizzati senza determinare alcun fenomeno negativo, anzi ottenendo, oltre al netto mtglioramcnto ddb sintomatologia soggettiva, una efficace riduzione della iperpiressia postoperatoria. li farmaco da noi impiegato si è dimostrato ben rispondente allo scopo propostoci. Ciò non toglie però che vi siano numerosi preparati ad azione similare, i quali debitamente somministrati potranno dimostrare analoga o superiore efficacia. Siamo ovviamente consci che la nostra esperienza si limita a riferire una semplice metodica con farmaci Ji uso comune. Siamo tuttavia dell'avviso che la particolare indagine su tale farmaco possa costituire un utile suggerimento nella comune pratica chirurgica otorinolaringoiatrica.

Rt\SSt:l\10. Gli A.\. riferendo i dJti della loro spc.:rimentazionc di analgc~ia po'loperatoria mcdtantL "omrninistraztone dt " LonanJ ·•, concludono ~ottolinc;ando la co"tante utilità di tale trauamcnto nell'c\ oluzione postoperatoria, in comidcrazione "oprattullo della riduzione della \tntomatologia dolorosa e in pane di quella fehhrilc, senza manifestazioni di complicanze di rilicnJ cJ in particolare senza tnflutre ,u!la cmocoagulaziont.

Rl.w~1É. Les AA. réferanr aux dates dc l'cxpérimcntation de l'an~1lgésie postopératoire au moven dt la forniture de ,, Lonand . concluent soulineant la comrame utilité d'un tel traitmem dam l'cmlution po~t · opératoirt, en considérant surtout la réduction de la ~ymptomatologic douleurcuse, et partiellement de celle fièvreusc loans m:mi(cstations de rclicf~. complicarions et paniculièrcment sans influir sur l'emocoagulation.

S• ~IMUL The \ \. reft-rrìng thc data of experimwts about post- opcratory analgesì:1 by means of " Lonarid "• conclude emphasizing the con.,tant utility of such a trcatmcnt in po~t- operation evolution. considering, above ali, the rcduction of painful wmpromatology and partiall) of the fever, without any complication and specially, without any influencc on haemo - coagulation.

BJBLJOGRA FlA C\STI:.Lt \l\ I V.: Sull'impiego del ·• Lonarid •· contro il dolore post ·operatorio ,, 111 Chirurgia O.R.L. Mi1l. O.R.L., t8, d~7. t<j(J!~. FossA S., .\1ARJ:-<o C.: " La terapia analgc~ica con "Lonarid ., supposte in Chirurgia Ptdiatrica . Min. ln~st., _p, 621, 1<]66.

345 J,,r.ouF.Ltrs P.: «Esperienze cliniche 'li una nuova a~sociazionc .11l.1lge~ico anri~pa~tica "· la Clin. T~rap .• 34· 2QS. r4f•5· LA.,.GiR R.: <1 Un contributo alla terapia analgesica in ambiente O.R.L. >> • .\/~d. lf'schr., 16, &q, 1$)62. .\hst.JR\Lt: F .• SPJ:.:>~m::Rt S.: " Sul trattamento del sintomo - dolore nella PatologiJ Ostetrica c Ginecologica • . Cl O(t. e Gin .. LXVII, 52!), T!JO). $l'ARK1'. K.: « E~perienze con l'an:~lgcsico "Lonarid '' in Otorinobringoiatria "· .\!t'd. IVJc/lr., I], 737, 1963. V \RESI M.: "Sull'uso po~t · oper:Jtorio di un nuovo antalgico pcdi::nrico », L'Ospedah· \.laggiore, LX, 5, 1965.

ùSPFD ,\LE MILITARE PRINCIPALE DI BOLOGNA Direttore : Col. Mcd. Dott. V. SAU\11

ALLUCINOGENI DI SINTESI L. S. D. - A M F E T A M I N E - S. T. P. Ten. Col. Chim. Farm. Dott. Paolo Ingraito

Di grande interesse scientifico sono da qualche anno alcuni farmaci, 1 quali producono sintomi psicotici transitori simili ad alcune malattie mentali, quali la schizofrenia. Queste sostanze sembrano interferire a proposito del loro meccanismo. con i mediatori chimici degli impubi neuro- neurali del S.N.C. Questi farmaci psicodislettici sono stati distinti in tre diversi livelli : a) al livello inferiore appartiene la Marihuana, che ha tanto interessato la letteratura; b) di grado medio sono la Mescalina che è la sostanza attiva di alcuni cactus dell'America centrale e la Psilocibina che è la sostanza attiva di alcuni funghi allucinogeni messicani; c) al grado superiore troviamo l'L.S.D., termine tedesco che indica la dietilamide dell'acido lisergico, che per la sua potenza sembra costituire un caso a se. ' L' L.S.D. è la 25 sostanza dì una serie di 27 analoghi composti sintetici. E' un prodotto che deriva da un acido che si estrae per idrolisi da un fungo che attacca i cereali, la Claviceps Purpurea. più conosciuta col nome di Segala Cornuta. Era da tempo noto che negli avvelenamenti da alcaloidi della Segala Cornuta, quali l'ergotamina c ergotossina, si avevano spesso manifestazioni cerebrali consistenti in allucinazioni, delirio e violento eccitamento psicomotorio, che provocavano anche la morte. Questi avvelenamenti, causati da inge~tione di pane confezionato con cereali parassitati da Segala Cornuta, si verificarono nei secoli scorsi in molti paesi c, più recentemente, a Milano nel 1795, in Russia nel 1926 ed infine in Francia, a Port Saint Esprit, nell'agosto del 1951. La scoperta dell' L.S.D. risale al 1938 ma solo nel 1943 furono chiaramente individuate le sue proprietà.

347 Fu in quell'anno infatti, che il celebre biochimico c farmacologo svizzero, Albert H offman, ne assunse per la prima volta volontariamente una dose di 250 millesimi di milligrammo, risentendone effetti estremamente intensi c sconcertanti, durati parecchie ore. Tenendo presente che la dose di L.S.D., che normalmente si usa per le terapie, si aggira sul gamma per ogni kilo di peso del soggetto, possiamo immaginare l'intensità della prima esperienza del dottor Hoffman, avendone questi ingerita una dose quattro volte superiore alla normale. L'esperienza che questi acquisì, si può così riassumere: a) maggiore scnsitività nei rapporti con gli altri, ci si può sentire sia maggiormente offesi o trascurati, sia sentire migliorati grandemente tali rapporti con gl i altri fino ad essere colti da vere e proprie idee paranoidi e persecutorie; b) instabilità dei processi psichio, che può determinare una vera e propria (uga di idee, oppure rendere possibile al soggetto cli vedere di colpo una soluzione lungamente cercata;

c) instabilità emozionale, a livello dell'affettività, che può andare da mtensc depressioni a pianto, fino a grande euforia e senso di onnipotenza. Alcuni pazienti hanno avuto esperienze decisive e rivelatrici, come quello di capire il senso della vita e della esistenza facendo sì che questa ne risultasse completamente rinnovata e modificata. L'effetto più noto e reclamizzato dell' L.S.D. è la sensibilità enormemente accresciuta agli stimoh visivi ed ai suoni. Si verificano fenomeni di sinestesia, con ogni sorta di combinazioni sensoriali, si hanno modificazioni del tempo e dello spazio. Il mondo esterno diventa fluttuante, vibrante, multicolore; variano anche le dimensioni e la disposizione dello schema corporeo rispetto all'ambiente ed al mondo. Dobbiamo però aggiungere che gli effetti sopra elencati devono essere considerati con una certa elasticità in quanto tali effetti sono soggetti alla dose impiegata, alla personalità di colui o di colei che prova l'esperienza, agli scopi che ci si propongono, all'ambiente in cui si svolge l'esperienza ed alle persone proposte a di rigcrla ed a controllarla. Se un individuo prende l' L.S.D. per semplice curiosità, senza conoscere nulla dci propri sottofondi psichici, corre indubbiamente dei rischt ed è probabile che la sua esperienza risttlri, in tutto o in parte, altamente sgradevole o senz' altro terrificante. Non v'è dubbio che un individuo il quale soffra, inoltre, di una psicosi latente possa diventare effettivamente psicotico, per breve o per lungo tempo, qualora prenda l' L.S.D. senza garanzie o cautele.

l Per contro in psichiatria, qualora il rapporto fra tcrapeuta e paziente sia gi;t avviato, definito e chiaro. alcune somministrazioni di L.S.D. possono essere molto utili a mettere in evidenza certe <( dimensioni interne » che durante il trattamento non erano state sufficientemente messe in luce o elaborate. In America, per esempio, in diverse cliniche specializzate, ai pazienti viene somministrata, dopo una preparazione psicologica assai breve, una o due alte dosi di L.S.D. nella speranza che l'esperienza provochi un vero c proprio capovolgimento di tutta la struttura psicologica. Sempre in America si è cercato di dare una i nlerpretazionc mistica all'uso dell' L.S.D. l seguaci dei dottori Timothy Leary e Richard Alpert, pensano di poter trovare la chiave segreta dell'essere cd a tale scopo hanno creato un movimento « Lega per la scoperta spirituale"· in cui la droga è la protagonista di particolari riunioni, in cui si cerca di evadere dal mondo esterno o come si dice in America, di << viaggiare n in regioni insolite della psiche. Ciò ha portato spesse volte a conseguenze incresciose e tragiche. Un campo speciale di applicazione dell' L.S.D. al quale anche in Italia alcuni cominciano ad interessarsi, è quello dell'alcoolismo. Particolarmente negli Stati Uniti c nel Canada, centinaia di alcoolisti cronici sono stati trattati con somministrazione di L.S.D. ad alte dosi, precedute e seguite da breve psicoterapia. I risultati, dopo vari anni di spcrimentazione, sembrano essere positivi. Tenendo conto delle statistiche pubblicate dalle cli niche, si può calcolare che con l'impiego oculato di tale farmaco, si siano ottenuti notevoli miglioramenti in percentuali oscillanti fra il so ed il 70° ~ . Ora però limitare l'importanza dell' L.S.D. o di altre droghe quali la Mcscalina o la Psilocibina al solo campo terapeutico potrebbe essere errato. In quanto tali droghe se opportunamente usate, potrebbero risvegliare forme potenziali di coscienza totalmente diverse da quelle comuni. Noi possiamo passare la vita senza sospettare la loro esistenza ma basta applicare uno stimolo per rivelare quanti nuovi tipi di coscienza e di mentalità esistono che noi non conosciamo, e che probabilmente hanno un loro campo di applicazione e d1 adattamento. Per meglio comprendere ciò basta pensare che è stato osservato in sede neurofisiologica, che il nostro cervello lavora con una velocità che sorpassa di molto quella delle nostre comuni operazioni mentali. La velocità della conduzione nervosa e delle associazioni cerebrali è stata calcolata milioni di volte superiore al nostro più veloce ritmo di pensiero, calcolato in non più di tre concetti al secondo. Quindi si pone in tutta la sua singolarità la differenza fra la potenza dci nostri calcolatori corticali e la povertà dei nostri programmi mentali.

349 Per concludere questa breve corsa sugli effetti dell' L.S.D. dobbiamo precisare che l'allarme attualmente destatosi in seguito a notizie secondo cui l'uso di tale droga avrebbe provocato in alcuni individui alterazione dei cromosomi delle cellule, è infondata. Tali alterazioni infatti sono state constatate soltanto nelle cellule bianche del sangue c sono simili a quelle prodotte dai raggi X, adoperati a scopo diagnostico e terapeutico. Non vi è quindi alcuna indicazione che tali cambiamenti vengano trasmessi alla prole. In Europa più di quattromila soggetti negli ultimi dodici anni sono stati sottoposti a terapia con L.S.D. e nessuna anomalia è stata riscontrata nei bambini avuti dai suddetti genitori. Abbiamo già visto come l'acido lisergico si ottenga per idrolisi della Scgala Cornuta, ora dobbiamo aggiungere che è un acido organico eterociclico la cui formula di struttura è la seguente: C00\-1

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Acido lisergico.

Cristallizza in forme esagonali con una o due molecole di acqua di cristallizzazione. Nella molecola dell'acido liscrgico esistono due centri di stereoisomeria: uno, dovuto alla presenza di un atomo di carbonio asimmetrico in posizione 8, dà origine ai due stereoisomeri, acido liscrgico ed acido isolisergico; l'altro legato alla presenza di un atomo di carbonio asimmetrico in posizione 5· comporta l'esistenza di una forma destrogira e di una levogira, possibili tanto per l'acido lisergico quanto per quello isolisergico. L'acido lisergico costituisce il nucleo fondamentale degli alcaloidi della Scgala Cornuta le cui differenze chimiche e farmacologiche, risiedono nella natura della catena laterale che si lega con legame amidico, al gruppo carbossilico dell'acido liscrgico stesso.

l Si riscontra infatti una catena laterale a struttura polipeptidica nel gruppo degli alcaloidi non idrosolubili ad azione simpaticolitica oltre che utero stimolante; una catena molto più semplice, costituita da aminopropanolo, caratterizza invece il gruppo degli alcaloidi idrosolubili privi di azione simpaticolitica. Dobbiamo attribuire particolare interesse ai derivati amidici dell'acido lisergico, derivati ottenuti recentemente per sintesi e dimostratesi in possesso di proprietà farmacologiche rilevanti. L' L.S.D. infatti si scinderebbe nell'organismo, liberando l'amide. A quest'ultima sarebbe dovuto l'effetto convulsivante c catatonico cht: si riscontra e ciò sarebbe confermato dal fatto che, sia una unica forte sommtnistrazione di L.S.D., sia una bassa e prolungata somministrazione del medesimo, producono gli stessi effetti catatonici con confusione mentale. Bisogna però ammettere che le modalità di azione sono tuttora assai enigmatiche. Uno dei punti fermi acquisiti, sembra essere quello secondo cui l' L.S.D. influisce sul metabolismo della Serotonina, la quale può considerarsi il fattore chiave nella trasmissione degli impulsi nervosi. Rimangono tuttavia impiegati due fatti, il primo riguarda l'esigua concentrazione richiesta per produrre effetti di amplissima portata, il secondo ed il più caratteristico è che, come è stato oramai dimostrato, la maggior parte della sostanza viene espulsa dal corpo entro un 'ora, m entre i suoi effetti durano anche più di 12 ore. Si è riscontrato che molte volte, paradossalmente, l' L.S.D. comincia a produrre i suoi effetti quando nell'organismo che l'ha assorbito non ne esiste più neanche una m olecola. Fra i composti amidici dell 'acido lisergico dobbiamo ricordare la dietilamide, monoetilamide e l'amide. o

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35 1 L a forma biologicamente attiva dell'acido lisergico è quella destrogira al contrario di quello che si verifica nella maggioranza dei composti stereoisomeri biologicamente e farmacologicamente attivi, l'isomero lcvogiro è infatti praticamente privo della specifica attività farmacodinamica che caratterizza la sostanza in oggetto. L' L.S.D. antagonizza sia pure parztalmente in virtù della sua struttura indolica, gli effetti della s.idrossitriptamina (5HT.) e si è pensato che la genesi della schizofrenia sia da ricercarsi nella inatti,·azione della 5HT. cerebrale, indotta da un metabolit.1 di origine endogena, ad attività L.S.D. simile. E' stato inoltre osservato che nei portatori di carcinoide cromaffine del tenue, che come è noto produce notevoli quantità di sHT, con forte aumento dci suoi livelli ematici, la psicosi modello da L.S.D. non risulta diversa da quella osservabile nei soggetti con tasso normale di sHT. Si è pensato che la sHT. gastrointestinale e quella encefalica devono considerarsi indipendenti sia per quanto concerne la loro biosintesi sia riferendosi al significato fisiologico. E' stato però con sicurezza accertato che l' L.S.D. a minime concentrazioni, I :r.ooo.ooo, esercita in vitro una azione antagonista sugli effetti stimolanti della sHT. su determinati muscoli lisci: utero di ratto t rnuscolatura bronchiale del gatto. Possiamo concludere quindi dicendo che l'antagonismo L.S.D. e sHT. è valido soltanto parzialmente. Sul sistema nervoso centrale l' L.S.D. ha gli effetti più rilevanti; l'azione ipotalamica del farmaco porta ad esaltazione dei riflessi spinali, stimolazione del centro respiratorio, aumento della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna; si ha inoltre una azione antidiuretica. Jn dosi corrispondenti a 15- 20 gamma/ kg per via orale, l' L.S.D. produce effetti sul comportamento e sull'attività elettrica cerebrale caratteristica dell'anestesia barbiturica, l' L.S.D. nmuove infatti le modificazioni del tracciato elettroencefalografico senza modificare in maniera apparente la profondità de Il' anestesia. L' L.S.D. iniettata in dosi sufficienti a produrre sintomi psicotici, determina una riduzione dell'eliminazione urinaria dei fosfati inorganici, che può essere neutralizzata dalla somministrazione di corticotropina (ACTH.). Così il comportamento dei fosfati, sia in condizioni normali, sia sotto l'azione dcli'ACTH., in soggetti normali trattati con I'L.S.D., sarebbe simile al comportamento che si osserva, in assenza di L.S.D., negli schizofrenici. L'assorbimento ddl'L.S.D. avviene in misura pressochè uguale sia dopo introduzione orale, sia dopo introduzione parenterale. Dopo somministrazionc endovenosa il farmaco scompare rapidamente

dal sangue circolante cd è reperibile a hvello encefalico ed in quantità maggiore nel fegato, nel rene c nella milza. Sembra dimostrato in base a ricerche effettuate con L.S.D. marcata C. che il farmaco si elimini attraverso le vie biliari e successivamente i prodotti metabolizzati siano allontanati con le feci. La Monoetilamide dcll'ac. Ltsergico (L.S.M.) agisce m dosi dicci volte maggiori deii'L.S.D. L'effetto della sostanza si può dividere in due fas1: una prima fase che presenta fenomeni di parestesia, atassia, midriasi e tachicardia, cd una seconda della durata di due ore, che rappresenterebbe la vera « psicosi modello >>. Come sedativo la L.S.M. è poco sicura e determina piuttosto rapidamente, in circa 5 gg., assuefazione.

L'Amide dell'ac. Lisergico (L.S.A.) va somministrato solo per bocca alla dose media di un milligrammo cd è completamente sprovvisto di azione psicomimetica e ciò sarebbe dovuto all'assenza dci radicali etilici. L'amide dell'ac. lisergico non ha ancora avuto impieghi sperimentali e terapeutici poichè determina spiacevoli disturbi quali: sciallorea, vomito, vertigini, diarrea c senso di paralisi agli arti inferiori. L'Arnfetamina appartiene ad un gruppo di derivati dell'adrenalina in cw sono stati completamente rimossi tutti i gruppi ossidrilici. A questo gruppo oltre all'Amfetamina appartiene anche la metaamfetamina che differisce dalla prima solo per avere un gruppo metilico in più legato all'azoto della catena terminale. L'Amfetamina ha la seguente formula di struttura:

cH 1.

-eH-NH

Cli 3 Amfetamina.

La presenza di un atomo di carbonio asimmetrico giustifica l'esistenza di un isomero lcvogiro e di uno destrogiro, nonchè quella della mescolanza racernica delle;: due forme. La forma destrogira s1 è dimostrata farmacologicamente più attiva di quella levogira.

353 Questi composti differiscono completamente dalle altre sostanze psicomimetiche, hanno infatti una azione che si esplica prevalentemente a carico del sistema nervoso centrale. Sembra che tale azione eccitante sia dovuta all'Jzione antiaminoo~sida sica che questi (armaci esplicano. Il farmaco fisserebbe, senza esserne attaccato, le aminoossidasi presenti nel cervello impedendo così da parte dell'enzima le trasformazioni di certe amine di origine metabolica, quale per esempio la Tiramina, in prodotti tipo ammoniaca ed aldeidi, dannose ai processi biologici delle cellule cerebrali. Questa azione antiaminoossidasica si traduce in un complesso di fenomeni psichici che si esprimono con il progressivo rivelarsi di un gradevole senso di benessere e di euforia. Si ha un aumento di concentrazione e di associazione. si ha inoltre un potenziamento delle attitudini mentali ed intellettive; a completare il quadro si ha assenza di qualsiasi segno di stanchezza e di affaticamento che determinano nell'individuo sicurezza e fiducia nelle proprie azioni. Tali azioni durano dalle 3 Jlle 9 ore c sono seguite da affaticamento c depressione mc n tale. Data questa sua azione specifica di eccitazione della corteccia cerebrale, il suo uso è particolarmente indicato in tutti quei casi di lievi psicosi caratterizzate da depressioni, specialmente nei casi in cui si ha sonnolenza. La notorietà del farmaco, però, risiede non soltanto nei suoi aspetti puramente farmacologici c farmacoterapeutici, ma anche negli incidenti tossicologici che la sua diffusione ha fatto dovunque registrare. Infatti in alcune persone più sensibili ali 'uso di sostanze pstcomtmetichc, l'amfetamina puè> ed ha provocato fenomeni tossici. Per evitare ciò, si somministra amfetamina destrogira che si è dimostrata più tollerabile e meno tossica di quella lcvogira, tanto che può essere somministrata anche ai bambini. Pur tuttavia l'assunzione di amfetamina a lungo andare può portare all'intossicazione acuta dell'individuo, specialmente se questo usa dosaggi massivi o se presenta una particolare ipersensibilità verso il farmaco. Tale intossicazione acuta in alcuni casi si riduce acl una accentuazione degli effetti propri del farmaco, in altri invece domina l'eccitamento psicomotorio, l'allucinazione, il delirio acuto con allucinazioni sceniche ed infine uno stato di coma con attacchi epilettici. L'intossicazione cronica colpisce particolarmente soggelli psicopatici o subentra come tossicomania di sostituzione ad altre sostanze. L a soppressione brusca non porta a gravi sintomi di astinenza sia fisici che psichici. anzi molti sostengono che non esiste una vera sindrome da carenza.

354 Mentre più grave è il pericolo che un abuso prolungato di tali farmaci porti a psicosi. Il problema della psicosi da amfetamina presenta una importanza pratica c teorica per alcuni rapporti che si possono fare con il gruppo ddle psicosi endogene. Alcuni autori giapponesi hanno studiato e riportato 599 casi di individui con psicosi da amfetamina; hanno notato che l'intossicazione è risultata pttt frequente nei soggetti dai 20 ai 29 anni che non in quelli dai 30 ai 39 e ptù negli uomini che nelle donne. E' stato pure notato che il dosaggio medio pro die era dì 5 - 15 mg c la durata dì assunzione andava da un mese a oltre cinque anni. Questi Autori conclusero le loro ricerche con l'affermare che circa il 70- Bo o dei casi presentava quadri più o meno schizofrenici, mentre pochi erano quelli che mostravano decorsi terminali simili a quelli della schizofrenia. l sintomi psicotici scomparivano nel giro di 20- 180 giorni e solo ti 10 o dei casi non presentavano reversibilità. Non bisogna però dimenticare quei casi in cui preeSJSte una forma schizofrenica larvata, in questi l'amfetamina non provoca ma piuttosto evidenzia la schizofrenia. In commercio abbiamo il solfato di amfetamina, l'amfetamina destrogira cd il cloridrato di d.ì\. metilamfetamina; quest'ultima rappresenta la forma più attiva c nello stesso tempo la più tossica. Il solfato di amfetamina o solfato (::::) fenil- r- amino- 2- propano è stata introdotta in terapia nel I944· E' una polvere bianca, cristallina, inodore e con sapore leggermente amaro; è solubile in acqua, poco in alcool a 95", pochissimo in etere etilico, insolubile in cloroformio. La sua formula di struttura è la seguente:

[o" -

c'i 1 -eH-NH l 1

-J·HSo

c H-s

Solfato di amfetamina.

E' preparato in compresse ed in tavolette da 5, ro, 15 mg, in elisir ed in polvere per la preparazione di sol uzioni. Il cloridrato di d.N. metilamfetamina possiede le proprietà generali dell'Efedrina, ma esercita ugualmente sulla corteccia una azione stimolante di tipo amfetaminico.

•

35'5 Ricerche condotte sull'amfetamina destrogira e sul cloridrato di d.N. metilamfetamina hanno dimostrato che quest'ultimo rappresenta la forma più attiva; questa differenza è messa ancora più in evidenza se la si paragona aJI'amfetamina comune che è una miscela racemica. Per tutto il resto le proprietà terapeutiche dei due prodotti sono similt. Il cloridrato di d.N. mctilamfetamina accellera infatti l'adempimento di compiti che richiedono sforzi mentali e movimenti coordinati senza sacri flcare la loro efficaci a c precisione. L'azione di questa amina sintetica, la cui formula di struttura è la seguente:

HNo~cH-CH-N 1:'

c. H~

Cloridrato di d.N.metilamfctamina.

è simile a quella dell'efedrina c si manifesta anche in seguito a sommlmstrazione orale, ciò è dovuto al suo facile assorbimento intestinale. Il cloridrato di d.N. metilamfetamina viene sommmistrata sia per v1a orale, sotto forma di compresse da 5 mg, sia per via parentcrale i n fiale da 30 mg. Fra i derivati dell'amfetamina ricordiamo la metaamfctamina la cui azione farmacologica, sul sistema cardiovascolare. è meno attiva di quella amfctaminica; risulta però più efficace come ~timolante del sistema nervoso centrale. E' chimicamente correlata all'amfetamina ed alla efedrina; ha assunto notevole importanza durante la seconda guerra mondiale, quando s1 seppe che le forze armate tedesche la usavano come stimolante centrale. La metaamfctamina viene somministrata, come cloridrato, in compresse da 2,5 c 5 mg, in elisir ed in soluzione sterile. La Fenilpropa11olamina è una amina simpaticomimctica con azioni simili a quelle dell'efedrina, da cui differisce chimicamente per l'assenza del gruppo metilico legato all'azoto aminico. La sua struttura chimica è la seguente:

CH-CH

. '

ol-4

cH 5

F e n ilpropanobmina.

E' una polvere bianca, cristallina, idrosolubile e si sommtnistra per \ l.t orale in capsule da 20 c 50 mg, è usata anche come pomata nasale. Le indicazioni terapeutiche sono quelle dell'efedrina c dell'amfetamin a ma con una azione eccitante della corteccia inferiore a quest'ultima. Ed infine altri composti amfetaminici ma con azione allucinogena superiore all'amfetamina stessa sono: la Meti!endiossiamfetamiml c la TrimctossJamfetamina. Queste sostanze hanno una azione particolarmente marcata sul sistema nervoso centrale, possono provocare anche allucinazioni uditive e si sono dimostrate più attive della Mescalina. L' S.T.P. è una nuova sostanza allucinogena usata in questi ultimi tempi dalla popolazione « hippie ,, il suo impiego è avvenuto per la prima volta a S. Francisco con la distribuzione gratuita ùi circa 5000 compresse. Nel giugno del 1967, il giornale ufficiale del movimento , hippie •, l'lntemational Times, prcannunciava l'arrivo di questo allucinogeno in Inghilterra. Verso la metà di luglio la "Home Office n analizzava una tavoletta di S.T.P. c alla fine del mese il giornale " hippie , riportava che il farmaco era ormai largamente diffuso in Gran Bretagna aggiungendo che i suoi effetti potevano avere conseguenze assai gravi. Tale farmaco produce allucinazioni che si protraggono per oltre 72 ore. tali manifestazioni sembrano vengono intensificate dalla Cloropromazina, la cui azione tranquillante viene sfruttata come antidoto dagli altri allucinogeni. La " Chemist at the U.S. Food and Drug Administration >>, ha identificato nel prodotto immesso sul mercato senza autorizzazione con la sigla S.T.P. (Serenità- Tranquillità- Pace) una preparazione identica al D.O.M. Quest'ultimo prodotto era stato studiato dalla << Dow Chemical Company l> , chimicamente è un 2.5 dimetossi 4 metilamfetamina e può essere correlato sia all'amfetamina che alla mcscalina, tale composto è stato riscontrato nell e compresse di S.T.P. in una dose dì circa IO mg. Il Time dell'8 agosto J~7· accredita ad un chimico di S. Francisco 1l merito od il demerito di aver distribuito tale farmaco alla popolazione '' hippie ,, c forse di averlo anche sintetizzato. La formula chimica che viene attribuita dal Time a questa sostanza è la 5 metossì N.N. dimetiltriptamina, ~ostanza questa correlata ai noti allucinogeni Bufotenìna c Psilocìbina. Sembra che l' S.T.P. sia una sostanza che possa avere atnnenza con un altro gruppo di allucinogeni, i Piperidil- glicolati, studiati nel 1950 dal chimico L. G. Habood c dai suoi collaboratori; infine altri sostengono che l' S.T.P. possa identificarsi con un agente bellico biochimico dalla sigla B.Z., queste supposizioni sono basate sui loro comuni effetti colinergici.

357 L' S.T.P. può inoltre essere messo in relazione con un gruppo di derivati ddl'ac. benzilico quale il tranqUillante Benactizina, il composto allucmatorio antiparkinsoniano Benzccsolo, il farmaco Pipradol ed infine il potcnziatorc enzimatico S.K.F. 525. L'S. K.F. 525 ha dimostrato di essere una sostanza così potente e così aspecifica da non essere mai stata usata in terapia a causa delle difficoltà che presentava per controllarla. Il Johns Hopkins Hospital c.li Baltimora cd il Vcteran Administration Hospital di Palo Alto in California, hanno iniziato scparatamente lo studio metodico delle reazioni che il D.O.M. apportava ad invidui fra i 21 ed i 35 annt. Prima di ricevere la droga tali indivic.lui venivano sottoposti a diversi esami clinici: quello del sangue, dell'elettroencefalogramma, dell'elettrocardiogramma, dei raggi X cd infine venivano psicanalizzati. Vennero somministrate dl\erse dosi di D.O.M., droga questa che come abbiamo già accennato sembra essere simile all'S.T.P. anche se meno potente. Il dosaggio usato dal Johns Hopkins Ho~pital variava da 2 a 3,.2 mg; quello usato invece dall'ospedale di Palo Alto, \ariava da 2 .1 14 mg. Le reazioni riscontrate dopo somministrazione di 1,4 mg di droga sono: accentuata midriasi, aumento del polso di circa 15 battiti al minuto, aumento della pressione sistolica di circa 15 mmHg, aumento di I- 2 F. della temperatura corporea ed infine una moderata euforia. Tutte queste manifestazioni si presentavano dopo 2- ì ore dalla somministrazione del farmaco. Con dose fino a 3.2 mg le reazioni sopra accennate pre~cntavano gli effetti massimi dopo 5 ore, inoltre si notava una più marcata tllforia cd infine i pazienti descrivevano gli effetti propri delle allucinazioni. Quest'ultimi effetti erano simili a quelli prodotti dopo aver ingerito una dose normale di L.S.D. Il farmaco viene eliminato in gran parte con le urine nelle 24 ore c tale eliminazione è proporzionale alla concentrazione del farmaco nel plasm1 sangwgno. Aghajanian e Bing che sostengono tale teoria, avevano già rilevato la interdipendenza che sussiste fra la concentrazione dd plasma sanguigno c gli effetti mentali dopo somministrazione di L.S.D. Con dosi superiori si hanno sempre allucinazioni più marcate e tali effetti si protraggono maggiormente nel tempo. Inol tre il polso aumenta sino a 25-30 battiti al minuto, la pressione sistolica fino a 28-30 mmHg. Si è notato però che somministrando assieme ad una dose di 14 mg di D.O.M., 200 mg di Cloropromazina non si aveva un potenziamento degli

effetti allucinatori, anzi sembra si abbia un debole affievolirsi delle allucmaz10m. Ciò non avverrebbe con l' S.T.P. almeno secondo quanto è stato pubblicato dalla rivista « hippie >> . Inoltre è stato riscontrato che 3 mg di D.O.M. corrispondono a 300 mg di mescalina ed a 0,1 mg di L.S.D. Fino ad ora con l' S.T.P. non è stato condotto alcun esperimento controllato, quindi non si sa ancora fino a che punto questa sostanza possa essere potente e pericolosa. Di sicuro si sa che questo nuovo allucinogeno determina delle reazioni che durano fino a 72 ore ed oltre, che il rischio che nell'individuo si determini una frattura psicotica o sia portato al suicidio, sembra essere corrispondentemente più grande che con l'abuso di L.S.D. Ci si dovrebbe chiedere a questo punto a chi vada la responsabilità di radunare e predisporre informazioni su farmaci la cui origine è incerta, chi abbia l'obbligo di promuovere ricerche e chi debba controllare la società e consigliarla per l'uso appropriato di tali sostanze. Forse è la << L.S.D. and Cannabis Subcommittee of Ù1e Home Officc 's Standing Advisory committee on drug Dependence >>, che dovrebbe estendere le sue ricerche per includere farmaci di questo tipo e dovrebbe cercare di scoprire come questi si sviluppano. L' L.S.D. non è stato il primo allucinogeno e P S.T.P. non sarà certamente l'ultimo. Nuovi composti possono essere sintetizzati e possono presentare azioni totalmente nuove, per le quali non esiste tutt'ora un appropriato linguaggio descrittivo. Ciò è un dato di fatto che può da solo dare l'idea di quanta pericolosa possa essere la divulgazione di tali nuovi farmaci. Possiamo inoltre aggiungere che quasi sicuramente la identificazione chimica dell' S.T.P. è stata probabilmente ritardata e mascherata deliberatamente da parte di coloro che sono responsabili della sua diffusione e sintesi. lnfatti agli informatori della <~ Federai Drugs Administration )), il cui scopo è quello di controllare i nuovi farmaci del commercio, sono state vendute c date sostanze che solo apparentemente erano simili all' S.T.P. A favorire questo stato di cose concorrono gli 11 hippies n ed alcuni medici che hanno interesse ad ostacolare il controllo di questi farmaci da parte dello stato. Tuttavia tale azione è indispensabile, è obbligo dello stato avere sotto controllo tali farmaci il cui abuso deve essere considerato come un vero e proprio reato. Lo stato quindi ha l'obbligo di difendere la società ed i suoi componenti da farmaci che potrebbero determinare pazzia e morte. o

•

359 RIASS UNTO. - L'Autore ha esaminato monografic c pubblicazioni rrcenti riguar danti l' L.S.O. c suoi omologhi. lla inoltre prc5o in rassegna l'amfetamina, i suoi Ò<.rivan e il nuovo farmaco allu · cinogcno S.T.P.

R(suMÉ. - L'Auteur a cxaminé la nou\clle lit~rature sùr le L.S.D. et compo~é) omologues. En plus il a érudié l'amphetamine, scs dérivés et le nouveaux mcdicaméot hallucinogcnic S.T.P.

Su'I~URY. -

The Autor examined the ncw literaturc in rhe L.S.IJ. and homologou,. More O\'er he reviewcd the ampheramina, derivations and the new hallucinogcnic drug S.T.P.

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5·- M.

SCUOLA DI SAN ITÀ MILITARE CumanJJme: Magg. Gt"n.

~led.

CAPPJI.Ll

ISTITUTO DI CHIMICA Direuore: Tcn . Col. Chi m. Fnrm. Prof. /\ . A l f'S~:-<DRO

DOSAGGIO FOTOMETRICO E RICONOSCIMENTO DELL'ACIDO SORBICO NEL BURRO

A. Alrssandro

V. Dal Piaz

F.. Tendi

L'acido sorbico, come è noto, è uno degli additivi chimici consentltl dalla vigente legislazione italiana riguardante la preparazione e la conservazione delle sostanze alimentari. Al burro è permessa l'aggiunta di mg soo di acido sorbico per kg di prodotto. Per il riconoscimento ed il dosaggio di questo conservante sono già state sperimentate e messe a punto diverse tecniche basate, nella maggior parte dei casi, sull'estrazione in corrente di vapore; successivamente le dcterminazioni qualitative e quantitative vengono effettuate per via gravimetrica l 1 l· volumetrica [2, 3· 4, 5) , calorimetrica [6, 7, 8, 9, ro, 1I], spettrofotometrica (12, 13], crom atografica [14, 15, r6, 17, r8] c gascromatografica

[ 19, 20]. I var1 metodi fotometrici si basano quasi tutti sulla ossida-.lione dell'acido sorbico, separato per distillazione in corrente di vapore, con bicromato di potassio in ambiente acido per acido solforico; l'aldeide malonica formatasi viene fatta reagire con l'acido 2- tiobarbiturico. I risultati non sono però sempre molto soddisfacenti, sia pcrchè nella distillazione si ha già una perdita di almeno i l 4 ~" di acido sorbico [ 12]. sia per le difficoltà di regolare perfettamente il processo di ossidazione. Scopo del presente lavoro è stato quello di studiare le tecniche analitiche già n~te e di mettere a punto un metodo di dosaggio rapido e di facile eSeCUZlOne. L'estrazione del conservante dal burro, anzichè mediante distillazione in corrente di vapore, viene effettuata più semplicemente solubilizzando la sostanza grassa in etere etilico, in presenza di acido tricloroacetico; successivamente dalla soluzione eterea ottenuta l'acido sorbico viene estratto, sotto forma di sale sodico, con soluzione acquosa di idrossido di sodio. Sulla fase alcalina separata, viene effettuata la re-azione, acidificando prima con acido solforico c aggiungendo poi solfato ferroso ammonico (sale di Mohr), acido

2 - tiobarbiturico

e potassio persolfato; la colorazione rosso -ciliegia si sviluppa mantenendo la soluzione ottenuta, in ultratermostato a 72oC per 5 minuti. Nelle nostre esperienze abbiamo constatato che per avere risultati il più possibile concordanti tra di loro è necessario operare sempre alla stessa temperatura. La presenza del sale ferroso, che agisce da catalizzatore nella fase dell'ossidazione, rende la reazwne più sensibile, più rapida e riproducibilc:. 11 diagramma estinzione/ concentrazione è stato costruito in un intervallo da 5 a 100 :J.g. La reazione, con un massimo di assorbimento a 532 mJJ., segue la legge di Lambert - Becr c l 'errore ottenuto nelle varie determinazioni si aggira intorno al 5 ' . Il riconoscimento dell'acido sorbico nel burro, oltre che con la reazione già descritta, si può effettuare sostituendo all'acido 2- tiobarbiturico la floroglucina; con quest'ultima sostanza il saggio è molto più sensibile c più rapido poichè già a freddo, in presenza di pochi ~J.g di acido ~orbico, compare una colorazione rossa caratteristica con un massimo di assorbimento a circa 558 ffi;.t .

PARTE SPERIMENTALE

Reattit,i. 1) Acido solforico diluito I: 3· 2) Soluzione

acquosa di solfato ferroso ammomco 0,15 ° o ·

3) Soluzione acquosa di acido 2- tiobarbiturico 0,30 ~ . 4) Soluzione acquosa di potassio persolfato 0,15 ~o . Le soluzioni 2) e 3) vanno preparate, di volta in volta, prima dell'uso.

Rapporto estinztone- concentrazione. Per la preparazione della curva di taratura si sciolgono 10 mg di acido sorbico in 100 ml di una soluzione alcalina ottenuta partendo da 20 gr di burro privo di conservante, e seguendo il processo di estrazione descritto subito dopo nella tecnica di dosaggio. Si prelevano da 0,05 ad 1 ml, corrispondenti a 5- 100 11-g di acido sorbico, c si esegue la reazione con acido 2- tiobarbiturico. Si misurano allo spettrofotometro i valori di estinzione a 532 ID!J. e da questi si ricava la curva di taratura in funzione della concentrazione.

N A PPOKTO ESTINZION t- CONCE NTRAliONE

t 1,2 1, 1

1, 0

O, 9 0 ,8

o. 7 0, 6

o.s 0,4

0 ,3

0,2 0, 1

100

l'li

Determinazione quantitattt'a. Venti grammi di burro, posti in bevuta, vengono addizionati di 10 gr di acido tricloroacctico, di 100 ml di etere etilico e scaldati per qualche minuto a b. m . Quindi si raffredda, si decanta la fase eterea c la parte insolubile in etere viene ancora, trattata per due volte consecutive, prima con 8o mi e poi con 50 ml di etere etilico. Le fasi eteree decantate, riunite in imbuto separatorc, vengono estratte con idrossido di sodio r,r6 N, effettuando due estrazioni con 20 ml per volta ed una successiva con 10 mi. Dagli estratti alcalini riuniti vengono allontanate le tracce di etere residue, per riscaldamento di 30 minuti a so" - 6o"C su mantello elettrico; subito dopo si pone a raffreddare tn frigorifero per circa 30 minuti. Infine si .filtra su carta e si lava con 50 ml di idrossido di sodio 0,025 N fino ad ottenere 100 ml di filtrato. Su quest'ultima soluzione si esegue il dosaggio fotometrico. Si prelevano 0,5 ml circa, si portano ad 1 ml col bianco (soluzione ottenuta col procedimento già descritto, partendo da un burro in buono stato di conservazione c sicuramente esente da acido sorbico) e si aggiungono r mi di acido solforico diluito (r: 3), r ml di soluzione di sale di Mohr allo o,15 ° , I ml di acido 2- Tiobarbiturico allo o,3"·o, I ml di potassio per-

solfato allo o,15% c 6 ml di acqua distillata. Si riscalda in ultratermostato a 72"C per 5 minuti e si misura l'estinzione a 532 m[!. La prova in bianco si esegue su T ml della soluzione alcalina ottenuta dall'estrazione del burro esente da acido sorbico, con i reattivi e le modalità già descritte. DE1 ER.\O~AZIO~E DELL'ACIDO SORBICO (mg' ~) NEL BURRO

Campione numtro

Quantità agll:iunta

Quantità trovata

f.rrort "lo

-,- 2,7

31,5

23 ,5

3'i

2.8

DETER.\1:1" -\ZlONE Ql \LlT\TIV \.

Reattivi.

1) Acido solforico dii ui to I : 3· 2) Soluzione acquosa di solfato ferroso ammonico 0,5 ° 3) Soluzione acetica di floroglucina 5°~ . 4) Soluzione acquosa di potassio persolfato 0,5 (., . Le soluzioni 2) e 3) vanno preparate di volta in volta pnma dell'uso. Si preleva 1 mi circa dell 'estratto alcalino ottenuto come già descritto, e si aggiungono 1 ·5 mi di acido solforico I: 3, 1 ml di soluzione di sale di Mohr, 0,5 ml di soluzione di floroglucina e 0,2 mi di soluzione di potassio pcrsolfato. In presenza di acido sorbico, già a freddo e dopo breve agitazione, si manifesta una colorazione rosso- ciliegia, che diviene più evidente riscaldando per circa J minuto a b. m. a 6o"C.

CO:-.JCLUSIONE

Il metodo di dosaggio sperimentato, permette di determinare l'acido sorbico nel burro, con risultati abbastanza soddisfacenti. L'estrazione diretta del con servante m ediante l'impiego di solventi, è da considerarsi molto rapida rispetto alla distillazione i n ~or rente di vapore; la presenza dello ione

Fe ... .,., aumenta la sensibilità della reaz10ne con acido 2- tiobarbiturico e la rende più ri producibile c stabile. Il saggio di riconoscimento ottenuto con la floroglucina, oltre che sensibile c rapido, si è dimostrato specifico e di facile esecuzione.

RIASSUI'TO. Gli t\A. de'>Crivono un dosaggio fotometrico dell'acido sorbico nd burro, basato sull'impiego dell'acido 2- tiobarbiturico in presenza di solfato ferroso nm monico. La reazione tli riconoscimento viene cffcttuntn con floroglucina.

RÉsv~u'.. - Le~ AA. décriH·m un dosage photométrique de l'acide sorbique dam le beurre, par l'cmploi Jc l'acide thiobarbiturique 2 cn presence dc sulfate de fcr et d'ammonium (ferreux). L'idemifìcation est effectuéc par un réactif à la phloroglucioe.

Su,mAR\. Thc AA. descnbe a photometric tesr for dosage of sorbic acid t n buttcr, based on the use of 2- thiobarbituric acid in thc prc:.cncc of iron ammonium ~ulphate (ferrous). The idemification '' effcctued with phloroglucinc rcagent.

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Il CATTEDRA DI I'!S lOLOGIA UMANA DELL'UNIVERSITÀ DI ROMA

Titolare: Prof. .\. Ct·uroLO

ULTERIORI CONSIDERAZIONI SULLA PRESUNTA EPILESSIA DI GIULIO CESARE P rof. Vincenzo De Laurenzi, libero docente

E' opmLOne prcssochè generalmente condivisa che Giulio Cesare soffrisse di epilessia. Svetonio ( r) narra che il grande Romano soleva patire subitanei deliqui e anche spaventi durante il sonno e che fu colpito due volte dal mal caduco mentre attendeva agli affari (... repente animo linqui atque etiam per somnum cxterrcri solebat. Comitiali quoquc morbo bis inter res agendas corruptus est). Lo storico riferisce anche che Cesare tollerava incredibilmente le fatiche (laborius ultra fidem patiens erat): nelle marce andava innanzi alle truppe, talvolta a cavallo, più spesso a piedi (saepius pedibus anteibat); compi viaggi lunghissimi in un carretto da nolo, facendo cento miglia al giorno (centena passuum miha in singulos dies); passava i fiumi a nuoto o sorreggendosi w otri rigonfi (nando triciens vcl innixus inflatis utribus). Le stesse notizie le troviamo in Plutarco (2). Questo Autore afferma esplicitamente che Cesare << ••• magro, di carnat,rionc bianca c molle, era soggetto al dolor di testa c al mal caduco, il quale lo tcmpestò tra l'altre una fiata in Cordova ... egli prese la guerra per medicina di sua indisposizione, gucrregt,riando contro le infermità c facendo guardia al suo corpo invincibile con li continui viaggi ... accoppiando il riposo con qualche azione ... la fermezza nel soffrire le fatiche oltre a quelle che potevano le sue forze, faceva stupire t'utti n. Recentemente anche Esser (3). con la convinzione che i disturbi di Cesare fossero dovuti ad una reale condizione epilettica e che essi, in base a quanto riferito dagli storici, si attenuassero durante l'attività fisica all'aria aperta, ha espresso come Plutarco l 'opinione che questa condizione abbia potuto influire sul comportamento del grande Romano, rendendo in parte (J) SvETONIO: u Le vite di dodici Cesan, tradotte da Guido Vitali '''• Z.tnichclli.

Bologna, Il)65. (2) PLUTARCO: 11 Le vite parallele di Ale~~andro e di Giulio Cesare, tradotte da :\.iarcello Adriani )unione " · Lanciano, R. Carabba Editore, l ~J25· (3) EssER A.: l< C!i~:1r und clic juli~ch- claudi~chen K.aiscr im Biologt~ch . Xr.ttlichcn Blickfeld Leiden: E. f. Brill, 1958, XII, p:~gg. 270. 45 ill., Guilder~.

ragione della facilità con cui egli si sottoponeva alle grandi fatiche dcll~ campagne militari. In effetti nostre ripetute osservazioni sperimentali c cliniche stanno ad indicare che spesso gli epilettici traggono vantaggio da una intensa attività fisica. Nel corso di nostre ncerche sull'elettroshock, condotte vari anni orsono (1). potemmo dimostrare che l'apnea dell'accesso convulsivo non è dovuta, come fino ad allora era stato ritenuto, alla contrazione tonica dci muscoli respiratori, ma riconosce un'origine centrale. In quella occasione, studiando l'influenza esercitata sulla durata dell'apnea da elettroshock da parte di varie condizioni fisiologiche e sperimentali, rilevammo con sorpresa che. se prima dello elettroshock si sottopone il soggetto ad intenso lavoro muscolare, la crisi convulsiva non si verifica affatto, essendo essa sostituita costantemente da un'assenza. E questo effetto non mancò mai, neppure aumentando di parecchio la dose capace di dare l'attacco completo. A questi risultati sperimentali corrisposero pienamente le osservazioni cliniche sugli epilettici. Potemmo infatti constatare che le crisi convulsive divenivano molto meno frequenti o non si verificavano affatto nei pazienti assoggettati a lavoro muscolare piuttosto intenso, mediante quotidiani ed adatti esercizi ginnastici. Queste nostre osservazioni, sia per quanto riguarda l'apnea da elettroshock sia per quanto riguarda l'effetto del lavoro muscolare intenso sull'insorgenza degli accessi, sono state ripetutamente confermate anche da Autori stranieri (2). Queste acquisizioni sui rapporti tra esercizio muscolare intenso ed epilessia consentono una più fondata interpretazione della natura della infermità che affliggeva Giulio Cesare. Svetonio riferisce che Cesare aveva abitudini che indicano non solo rispetto delle norme igieniche, ma anche raffinatezza non comune. Era sommamente sobrio nel bere, qualità che gli fu riconosciuta dagli stessi nemici (vini parcissimum ne inimici quidem negaverunt) e parco nel manware. Kella cura del corpo era fin troppo meticoloso (circa corporis curam morosior), sì che non solo si faceva tagliare accuratamente i capelli e radere con diligenza, ma si depilava, c per nascondere la calvizie, di cui non si dava pace, richiamava giù dal cucuzzolo gli scarsi capelli. Era molto ricercato anche nel vestire (etiam cultu notabilem ferunt), usava il lariclavio con frange fino alk mani e con cintura assai lenta.

(1) [h_ L.\LRE:-oZI V.: rattort che tnf]uiscono su] ritmO respiratorio ncll'eJcllrO· shock''· Rivista Sperimentale di Freniatricl 1946. (2) L,\Pli'E M., RoNDEPIEAAI. J.: a Contribution à l'étuùe physique, phisiologiquc et clinique de l'elcctro- choc», Libra1ric Maloine, Pari~ · Montpellirr. 19-17·

Amantissimo del lusso, portava con sè nelle spedizioni militari persino pavimenti componibili ed a mosaici (in expeditionibus tessellata et sectilia pavimenta). Ora non è chi non vede un contrasto fra queste abitudini e gli eccessivi c non necessari strapazzi fisici cui volutamentc Cesare si assoggettava. Viene da chiedersi come mai il grande Romano, sobrio nel bere c nei pasti, meticoloso nella cura della pulizia e dell'estetica del corpo, amante dd lusso fino a portare con sè nelle spedizioni pavimenti componibili ed a mosaico, si assoggettava poi, senza alcuna necessità, a strapazzi estenuanti, e, certamente, non consigliabili per mantenersi in buona salute: marce forzate, viaggi lunghissimi in carretti scomodi. passaggi di fiumi a nuoto, veglie protratte. A noi sembra che la risposta sia già contenuta nelle esplicite affermazioni di Plutarco: 11 Prese la guerra per medicina >• , Cercò rimedio nelle spedizioni militari combattendo i malori col marciare indefessamcnte ». Ora se Cesare trasse un reale vantaggio per la sua salute dali 'intensa attività fisica, se usò come rimedio per i suoi (( malori >> gli strapazzi fisici, è logico ritenere. in base alle nostre conoscenze sui rapporti fra lavoro muscolare ed epilessia, che i re malori >> fossero realmente di natura epilettica. A nostro parere, quindi, l'ostinata inclinazione del grande Romano agli strapazzi fisici costituisce un'altra prova per ammettere che Egli effetti\'amente soffrisse di epilessia. (<

RtA\\l:'-10. - L'A., dopo J\ere ncordato un suo precedente studio col quale potè dimostrare: 1) che l'apnea nella cnsi epilettica non dipende da fatti neuro- muscolari periferici, ma ì: dovuta ad un'azione centrale; 2) che con I'E.S. non si ottiene una crisi convulsiva. ma una semplice as,cnza. ~e i soggeni \'engono sottoposti, prima della prova, :1d intemo lavoro muscolare; 3) che negli epilettici non si hanno, in genere, crisi com uhivc nei periodi di intensa anività fisica, esprime il con,·incimento, in base :t Ile not171e tram andateci da S\'etonio e da Plutarco che anche Giulio Cesare a\ verùsse il benefico effetto del lavoro muscolare intenso sulla ~ua condizione epilettica. Questo fano. secondo l'A., costituisce un'altra proYa per ammettere che Cesare soffrisse realmente eli epiles'"'·

RÉsuMÉ. - L'Auteur, aprì:s avoir mppelé une étudc précétlante par latjuelle il a pu démonrrer: 1) que l'apnée dans la cri'e épileptique ne dé'pcnd pa~ dl taits neuromusculaire~ pénphérique\, mais est dtie à une action centrale; 2) que par l'électro- choc on n'obticnt pas une cri~c con' ulsive, mais une simplc absencc, si lcs su jet~ sont soumis, a\'ant l'épreu,·e, à un tra\'ail musculairc intcn~if; 3) que dans l es épilepti<.JU<.:s o n n 'a pas, en général, des crises convulsive\ d:tm Ics périodes, d'intemc acti\'ité physique, il exprime le convinccment, d'après Ics données qui nous ont été transmiscs par s,·étone et Plutarque, qu'am'i Jules Cé>ar a\trtissair l'effet bienfai'>ant du travail musculaire intensi( sur sa conditton épileptiquc. Ce fait, sutv<tnt I'Auteur, constituc une aurre épreuvc pour admeurc que César souffrait réellemcnt d'épilepsie.

su~otARY. - The Author, after havmg recalled a previous ~wdy, by which he could prove: x) that the apnoea ;n the epileptic crises does not depend on peripheric neuro muscular facts, but i~ due to a centrai action; 2) that by thc electro- choc no convulsiw cri~c;s, but a mere abscnce is obmined, if thc subjccts, bdore the proof, are submiued to an intensive muscular work; 3) that in the cpileptic~ thcre are, in generai, no convulsive crise~ in the periods of intense physic<tl activity, expres~es the conviction. on thc ground of the data trammined by $\'Ctontus and Plutarchu,, that also juliu, Caesar felt the benelicient effects of the intemiYe muscular work on his epilcptic con dition. This fact. according lO the Author, comtitutes another proof to take for granted that also Caesar :Jctually ,uffered from epilepsy.

RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICA

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI OI<G"·I.\IZZ/lZIOSE SAN/TARI. l

Conom:t G., FoRTl 'Ilo G.: L'organizzazione orpedaiiera negli Stati Uniti d'America. Difesa Sociale, vol. l, gennaio marzo 1968 e vol. Il. apnle- giugno 11}68. L'organizzazione o'pedalicra negli ')tati Unitt ~ una delle più imponenti dd mondo, ~ non la più imponente, per numero di ospedali, per ricchezza di ml':lZi c di attrezzature, per abbondanza d1 per'i<lnak med1co, infcrmicrisrico ed ausiliario, e infine. per enormi capttali in essa invcMiti. Considerandoli ,u( p•ano economiw c ,ul piano industriale si può affermare che gli Ospedali pcr la loro importanza rapprL"SCntano la quinta industria degh Stati Uniti. Infattt in e~si tro\·ano occupaztone un milione e mezzo di persone su una forza complcs~iva di O) milioni di lavoratori. Risul ta anche che negli o~pcdali americani è occupato un personale doppio di quello che ~ occupaw nell'industria automobilistica. Volendo dare un C!uadro panoramico dell'attività dì ([Uestì ospedali, riferita all'anno 1gb; { utile fì-.sare l'attenzione sulle seguenti cifre, che 'ono imponenti: 'u una popolazione di oltre r95 milioni di abit:mti, gli Srati Uniti di'ponevano tn quell'anno di 7.123 ospedali con r.704.000 posti leno, pari a 11,5 po\li leno per tooo abitanti . Gli Ospedali sratrmirensi 'i diviJonu in tre categorie: O>peda/i governalttti, Ospedali volontarr, Ospedali prit•ari. Gli Ospedu!i got't'rllll/Ìt•l ,i div tdono tn: Federali (ge~titi dal Governo Federale). St.arali (gestiti dai smgoli Stati), Loculi (gestili dalle Amrnini,trazioni locali). Gli Ospedali federalr hanno il compito d1 pronedere all'a\sistc:nza du dt[Xndcnti o dci pensionati del Governo ft-..Jeralc, dci membri delle For7e Armate c delle loro famiglie, dci reduci di guerra, del personale della \fanna mercantile, degli Indiani e degli indigeni Jeli'Aiasb e infine dei detenuti delle prigioni federali. Nel 196) il numero degli o,p::dali federali era dt +H con una dtsponibilid di •7YP2 pom-leno. Gli O<peduli stawli 'iOro i-.rituiti e hnanziari dai governi dci singoli Stati. In gran parte csst sono de~tinatl al l'as..,istcnza p~ich1atrica c sanaroriale e al ricovero degli indigenri e di soggetti affetti da malatrie contagiost. Gli Osped<Jii loculi 'ono istituiti e lìn:llu.iau dalle i\mministrazion.i locali; c~~i pro\ 'edono al rico\CIO deglt indigen:t, delle per,one affette da malartÌL contagiose e dt tutti quei soggetti della cui tmistenza ~no rc~ponsabili gli Enti locali. Gli O<pedali volontari sGno l'e~pressione ptù upica della organizzazione o-.pcdahera degli Stati l'niti: e'si sono i'tiruiti e ge,riti da associazioni laiche o confessionali; lt

370 cosiddette <• corporations n, ùa Enti; ùa comunità religiose o da privati cittadini. La raccolta dei fondi per la costruzione ed il (unzionamento di que~ti Ospedali \'iene auto· rizzata dalle Autorità centrali con il rila-.c1o di un particolare documento chiamaLO <<charter)), Le persone a rui è rilasciato questo documenro devono offrire la massima garanzia che la loro iniziativa è disinteressata e dirt'tta solo al pubblico bene. Gli Ospedali volontari godono di autonomia amministrati\a comple ta e devon o rendere conto ammimstr::nivamenre e tecnicamente solo at constgli di amministraaonc ospedalieri. l fondi per il loro funzionamento devono essere rcpcriti direttamente Jai Consigli di Amministrazione che si rivolgono ai privati cittadini c :~Ile organizzazioni assistenziali locali. Il numero degli ospedali 'olonrari negli Stati Un i ti è imponente: nel 1965 era 3.500 con una disponibilit~ di 55YJ24 posti - letto pari al 30 °~ della totale disponibilità. Gli Ospedali privati sono fondati da singoli o da associuioru private che li g esti scono in proprio a scopo di lucro. Sul piano tecnico sono controllaLi dalle autorid sanitarie dci singoli Stati. L'.jmportanza di quesù Ospedali negli Stati Uniti {· piutto~to limitata: essi disponevano infatt i nel 1965 di <;O\ i 54.0<Xl posti -letto.

Coordinamento delle attit'itLì o.cpedalit>rl'

Il coordinamento delk atti\ ità o~pedaltcrc sul ptano nazionale a v\ l l l l l senza par ricol.tri imposizioni o leggi coercitive, ma in uno spirito di libertà democr:nica, sotro forma di suggerimenti, di consigli, di indiriz:zd tecnici che vengono forniù da tn.: grandi associazioni sanitarie: American Ho~pital Assoctation (A.H .. \.); Catholic Ho~pital Association; American and prote~tant Ho,pital Association. Queste tre grandi associazioni agiscono ~u1 piano nazionale. regionale e locale esclusivamente con azione volontaria « sviluppando lo spirito di collahorazione e non esercitando una autorità con l'emanazione di norme imperati'e ·> . Ohre al carattere di coordinamento k suddette as!>Cciaziom esercitano anche una azione di controllo su tutù gli ospedali. 1\nche questa azione di controllo non è impo~ta ma si svolge su un piano dt collaborazione e di fiducia reciproca tra le associazioni sanitarie e le autorità prepo\lL agli pcdali. ,\1 controlto degli Ospedali pro\'\ede una .,pcciale Commisstonc la " Joinr Comrni>sion on Accreditation of Hospirals n la quale è costituita da rappresentanti delle tre associazioni suddette. U.: operazJOnt di comrollo sono molto accurate e minuziosc e imestono l'organi". zazionc sanitaria e amrninistrariv;t e il funzionamenw del comple:,so ospcdaliero. In particolare le indagini consistono nell'esame sistematico di tutta la documentazione rclati,·a ai ricoverati e nel riesame eli rutti i reperu i~tologici <- anatomo - patologici allo ,copo di \·alut;lre C\'entuali discordanze con la diagnosi di controllo. Se le numerose indagini che si eseguono in sede di controllo risult:mo tutte favorevoli allora viene concessa all'Ospedale controllato la eosiddeua ~· accreditation l> e cioè un nconoscimcnto ufficiale dello stabilimento ~anitano a S\·olgerc un'atti\ llà qualificata nel campo dell'assistenz:l sanitana, della ricerca scientilìca e della formazione del personale. Pertanto la concessione delb " accrcditation >> rappresenta una garanzia dell'assi stenza che si può rice\'ere in un Ospedale. Tutta\'ia bi!><>gna precisare che anche negli Ospedali che sono sforn.iti di " accrc dit:ttion » l'assistenza sanitaria è qu~tlificata. Oggi il 6o degli Ospedali statunitensi ~ in po,.,csso della « accreditation "·

o ..

371 Organizzazione ammimstrattva Gli Ospt'da!J volontarr sono amministrati da un Consiglio direaivo, chiamato u Managing Board >> che ha le stesse funzioni Jei Consigli di ,\mmlllistraztonc dei nostri Ospedali. l componenti di questo Comiglio chiamati « tru~tces >> wno fiduciari della comunità interessata al buon funzionamento dell'assistenza sanitaria ospedaliera, e pertanto hanno il compito di sorvegliare l'oculato cd il giudizioso impiego dei capitali messt a disposizione cleii'Ospt:dale dalla comunità ~tc,sa. T compiti principali del Constglio diretti' o liOno i ~guenti: - determinare le finalità ddl'Ospedale e concretare un programma di azione: - nominare il Direttore re~ponsabile e il Corpo sanitario; - controllare il funzionamento dell'Ospedale nd settore amminiwativo e sanitario. Il Consiglio dire~tho, che è comtuito 111 media da una dozzina di membri, c responsabile collegialmente dell'andamento Jdl'Ospedalc anche ~c le funzioni organizzativc vengono delegate all''' Administrator •> e le funzioni '::111itarie alla '' Sanitary Staff >>. L'« Administrator" esercita fumioni dt controllo sul personale dell'O,pedale, fatta eccezione per il personale sanitario che dipende direttamente dal Consig;lto direttivo a mezzo del " Yl.edical Director "· Le funztont princtpali dell' \dministr:llor » ..ono le seguenti: creare una organizzazione interna del personale che sia la più efficiente possibile, ammini\trare i fondt e le proprietà dell'Ospedale in strc.:tta collaborazione con il Consiglio direttivo e con il personale sanitario. Da quanto \Opra •tppare C\ tdc. n te che alcune delle funzioni ~mite dall' cc Administrator n negli Ospedali americam liOno analoghe alle fun:z.ioni che svolge il Direttore sanitario negli Ospedali dell'Europa occidentale e in particolare in Italia. E' da notare che il personale s.-.nitario degli Ospedali statunitensi è molto più qua lificato ed ha un peso nore,·olmente magl:wre sul funzionamento dell'O<opedale rispetto al corri~pondentc.: personale italiano. L'amministrazione degli o~pedali \'O!ontari negli Stati Uniti è particolarmente complessa, in quanto de,·e fronteggiare la libera concorrenza in un regime di mercato c pertanto deve adottare 1 ststemi amministratiVI delle tndustrie c del libem commercio. Pertanto gli amministratori degli Ospedali volontari si devono preoccupare, c.l'accordo con il C'..onsiglio direttivo di rcpcrire i fondi per le spc..e eli gestione e per la copertura di c,·entuali deficit. E' C\idente quindt che l'Ospcdak deve autofinanziarsi e se 'uole \Oprawi,·ere deve riuscire ad ottenere il pareggio c.lcl hilancio, imponendosi una politica di controllo dei costi e di razionale economia dei \Crvizi. Gli Ospedali federali dipenckntt dalle forze Armate e dalla << \'eteran administration >> hanno una organizzazione che si differenzia alquanto da quella degli Ospedah volontari sin qui descrittn. Infatti il Direttore di questi Ospedali è nominato dirctramente dal Dipartimento federale: egli è responsabile del settore sanitario e del settore amministrati,·o c risponde diretumente alle autorità federali dell'intero funzionamento dell'Ospedale. Tutto il pcr..onale sanitario c ausiliario ( tnquadrato in un rigido ordine gerarchico. Gli Ospedali federali dipendenti dal " Public Hcalth Service » hanno compiti di ricerca ed hanno una organizzazione analo~a a quella delle nostre Cliniche universitane. Gli Ospedali statali (manicomi e sanatori) dipendono dall'amministrazione sanitana de.i singoli Sta t i, la quale prov,•ede alla nomina del Direttore dci primari e assistenti o~pcdalieri c di rutto il personale in genere. 11 Direuore anche in questi Ospedali è

37 2 investito della responsabilità sanitaria c amministrativa e risponde di entrambi que~n settori, ai governi dci singoli Stati. Gli o~pedali locali dipendono dalle Amministr<lZioni locaJi cd hanno una organizzazione analoga a quella degli Ospedali volontari.

l n quadra mento del pu.wnole sanitario

Le maggiori differenze tra l'organizzazione degli o~pcdali statunitensi e l'orga· nizzazione degli o~pedah dcii"Europa occidentale riguardano forse l:! Strutturazionc c la divisione dei compiti del personale medico addetto all'as&i\tenza dei ricoverati. Si può dire che i medici ~pedalieri ~tatunitensi (soprattutto quell1 degli Ospedali volontari) ~ono divi~i in tre categorie: quelli che fanno parte dell'« open ~taff )>, qudh dell' cc active staff '' c quelli dell' cc aswciated sraff ''· Il ~istema della « opcn staff • è carattemtico degli ospedali amencani: esso ps.rmctte a tutti i mt.-dici pratici di aver libero acce~so negli ospedali, di ricovcrarYi i propri paziemi c di scguirli e curarli direttamente ..enza affidarli alle curt di altri colleghi. Al medico pratico è offerta co~ì la ro~~ibilità di curare i propri pazienti in am bientc ospcdaliero. bcncfìciando di tutte le aureu.ature ospedalicre e. se ncccssarto. della consulenza di colleghi specialisti. In tal modo il medico pratico ha la possibilit;t di tenersi aggiornato e di inserirsi in un ambiente altamente spccialiuato. L'istituto dell' open staff ,, è tipico degh Ospcclali volontari. :-Jeglt altri ( hpcdnli mvcce c specialmente in quelli governativi (federali, statali c locali) l'organizzazione del pcr~onalc sanitario è analoga a quella drgh Ospedali europei c cioè i medici sono organizzati su basi rigidamente gerarchiche, ~ono ingaggiati a tempo pieno, c sono stipcndiati. A proposito dell' c<opcn staff ,. è necessario prec1sare che non tutti indistintamente i medici pratici pos:.ono farne parte. Anche tra i medici pratici viene fatta una sel<'zione e soltamo a quelli che dimostrino di possedere una seria preparazione tecnico ~ientifica in campo cltnico viene concesso Ùt rico,erare c seguire i loro paztenti in Ospedale. Il giudizio sulla preparazione dci mcdic1 prauc1 viene affidato a un Comitato d1 medici ospedalieri che prende il nome di " Advisory Committcc l) o " Qualification Committee )>. L' •<acti\e staff" ospedaliero è coHituito dai medici interni, dai medici cosiddetti •< residcnts » e dai residenti anziani (cc chief rcsidents »). La carriera dei medici ospedalicri inizia con !"internai<> (intcrnschip), che consiste in un anno di pratica ospedalicra, obbligatorio per tutti i laureati in medicin:t. Questo periodo di internato in Ospedale è indispemabile per rutti i medici che.. vogliono esercitare la libera professione. l medici interni prestano servizio come minimo per un anno alternandosi periodi camente (di ~lito ogni tre me~i) nei reparti di ~kdicina. Chirurgia, Ostetricia e dt altre specialità. Gli interni hanno l'obbligo di ri\icdere in Ospedale. di lavorare a tempo pieno (full time), di concorrere ai turni di guard1a c di rinunziare all'cserci1io della libera professione; essi ricevono vitto e alloggio gratuiti e uno stipendio che.- si aggira sui 45co dollari all'anno. Al tcrmtne del periodo di internato il medico può chiedere di lasciare I'Ospednle per esercitare la libera professione, oppure può restare e scegliere una specialità alla quale dedicar,i. Alla specializzazione vengono ammessi ,oltanto i medici che hanno dato buona prova e che si sono distinti nel periodo dell'imernato. All'atto dell'ammis~ione il medico riceve la qualifica di " residente » (resident). r medici residenti

373 hanno l'obbligo di ri,icdere in Ospedale, Jt lavorare aJ orano pieno c dì concorrere ai turni di guardia net vari reparti Ji spcciahzzazione. Ad e~~i è inibito l'esercizio della libera profes~ione. Gli ospedalt hanno l'obbligo di formrc ai mcdtci restdenti vitto c alloggio graruito t uno Hipendio che 'i aggir:J intorno .ti 4500 dollari l'anno. J più anziani tra i medici residenti vengono nominati « chicf residcnts ll, ad essi t. affidata la respomabilità del buon funzionamento dei reparti di cura c pertanto essi svolgono un compito che corrisponde a quello degli aiuti dci reparti ospcdalieri itahant. Una volt:l terminato il periodo di re~identa e conseguita la specializzazione, i mtdici che si sono particolarmente distinti possono essere chiamati dal Con~iglio di Am ministrazione, su proposta del Corpo sanitano o c Sannary sraff 1 a far parte perma nente dell' <Cthsociated 'taff 11 dell'Ospedale. L'ammiSSIOne nell' " Associateci staff 11 dà diritto a far parte del Corpo sanitario dell'Ospedale c assicura alcuni privilegi tra i quali uno molto importante e cioè il diritto a ricoverare c curare in Ospedale i propri clienti privati. l medici dell'« A~'ociated 'raff ll, pertanto, non vengono pagati dall'Ospedale ma traggono i loro pron:nti dalla clientela pnvata. ~egli Ospedali volontari il so% dei ricoverati è costituito Ja clientela privata dei medici che fanno parre del suddetto " staff ,,_ I medic1 anziani, ai quali viene affidata la hmzione di «Capo Reparto>> o di medico capo. ,-engono \Celri rra 1 componenti dello Associateci staff m base ai loro meriti, ai loro titoli c: alla loro anzianità. I compiti c k funzioni del Capo Reparto degli Ospedali amencani sono analoghi ai compiti e alle funzioni dt Capo Reparto degli Ospedali dell'Europa occidentale con la differenza che. il Capo Reparto americano i· meno autoritario c dispotico nei riguardi dei suoi assi~tenti ed ha una responsabilità più ridotta sull'andamento generale del Reparto. Infine fa parte dell' Associateci staff , un'altra figura di medico: quella del " Consultant >• o consulente. E' questo un medtco dotato di particolare competenn c capacità professionali c di specifìct titoli accademici al quale è devoluto il compito imporrante della consulenza nei casi più difficili c complessi. Tutto il Corpo Sanitario OspedaJicro è posto sono la direzione di un Direttore sanitario (Medicai Director) al quale è affidato il compito di coordinare rutta l'atti,ità sanitaria dell'Ospedale c di rappresenrare :e esigenze e gli interessi dei medici ospedalieri presso il Consiglio di Amministrazione. Volendo dare uno sguardo sintetico alla struttura. ai compiti e alla organizzazione interna dell'intero corpo sanitario o'pedaliero si può affermare quanro ~rgue: 1) i medtci interni c i mc:.dic1 residenti assolvono, in linea generale, alle stc~se funzioni alle quali assolvono gli assistenti di reparto degli ospedali europci; 2) i <Cchicf residcnt\ >> svolgono in gran parte le funzioni che svolgono sia gli aiuti che i primari degli Ospedali europei; 3) i medici interni, i medici rcsidenu cd i << chief - residents >l compongono 1' « activc stafh dell'Ospedale. Tutto questo personale vive nell'Ospedale, lavora ad orario ed è regolarm<.ntc stipendiato dalle AmminiMrazioni ospedaliere; 4) i (( medici capt )) e i Cf consultants che formano r (. associateci staff n hanno fum~ioni più che altro di consulenza, non assumono una r~ponsabilità diretta sull'andamento del reparto ospedalicro (rcsponsabiliù che grava invece sui «chi cf rcsidcnts ll) e non esercitano direno potere gerarchico sui componenti l' " acti\e staff " il quale è del tulto autonomo sul piano tecnico e dipende da un medico, il << Director of thc: housc >> csclmivamcnte ~ul piano organizzativo; 5) l'organizzazione del personale sanitario degli ospedali statunitensi è meno ri gida e formale della organizzazione.: e~istenrc negli 0\pedali t:uropei. r medici 0\pcdalieri amcricant, infatti, specialmente negli O'pedali volontari, non sono pcnone inyu.Jdrate in una rigida organizzazione gerarchica ma qua~i degli o~piti ai quali l'Ospedale concede a determinate condizioni, di utilizzare le proprie strutrure;

374 6) la scelta e la selezione dei medici che formano l' <• acti\e staff " e l' < associared staff ~> non avvengono in ba~c a pro\(: di concorso ma sulla scorta di una Yalurazione delle capacità professionali dimostrare dai medici durante lunghi anni di carriera ospedaliera; 7) i medici statunitensi che esercitano la profc:;sione privata hanno la possibilità di rico\Crare in Ospedale i propri ammalati e di seguirli personalmente usufrucndn dell'assistenza e delle attrezzature o~pedaliere e mantenendosi costantemenre aggwrnati sui progressi della Medicina. Rapporto tra medici c postz ll'tto ospl'dalil'ri Negli ospedali statunitensi il numero dei medici per posti -letto è molto più devato che negli Ospedali europei: m fatti negli Stati Uniti 1l rappono tra medici e posu -leno è di I: 3 mentre nell'Europa occidentale è di t: 10 r :20. lnfermzt'rc c pcrsonulc az4siliurzo. Tuuo il personale non medico che lavora negli Ospedali Ì! inquadrato nel cosiddetto •< Sen ice staff n che comprende le seguenti categorie: infermiere, personale ausiliario,

tecnici amministrativi, addetti ai senizi. Tutte queste categorie sono poste sotto il controllo diretto dell' " Administrator ''· Le infermiere professionali fanno parte del <• nursing staff >> c si di\ 1dono 111 tre categorie: le " graduatcs nurses >>, le "licensed pracocal nurscs >• e le « nurses aiùcs ''· Le prime (graduateci nurscs) sono infermiere diplomate che hanno seguito un corso di almeno tre anni, le seconde hanno freqUl:nrato un corso della durata d1 un anno, le terze (nurses aides) hanno ricevuto ,.,o!tanro una istruzione pratica nelle corsie ospedaliere. Il personale infermieristico è coadiuvato da personale non qualificato (ordclies), che è d~tinato ai lavori più pesanti. La formazione delle infermiere professionali an iene in scuole specializzate per le infermi<."l'e. Si ha diritto ad accedere a queste scuole dopo aver compiuto ono anni di studi elementari e cinque anni di scuola media (high scholl). Il numero delle infermiere esistenti negli ospedali degli Stati Uniti è: molto più elevato di quello esistente negli ospedali europei: t n fatti nu primi si dispone di una infermiera per ogni posto -letto o per due posti -letto, nei secondi invece si dispone di una infermiera ogni tre- sci posti letto. Personale ausiliario.

Questo personale comprende i tecnici, i quadri mferiori dei sernz1 amm1n1strauvt, nonchè gli addetti ai v:~ri servizi. Anche per quanto riguarda questo personale gli Ospedali americani si trovano in una posiz.ione di privilegio rispetto a quelli europei; infatù detto personale è molto più numeroso (sei volte dt più) e più qualificato di quollo europeo. Ciò nonostante anche negli Ospedali statunitensi vi è crisi di personale ausiliario a causa delle difficoltà di reclutamento e della insufficienza delle retribuzioni. volontari. Una delle caratteri,tiche degli ospedali \tarunitensi è la presenza in essi di numerosi \'Oiontari i quali svolgono un'attività altamente meritoria in quanto collaborano sia con il personale medico, sia con il personale burocratico. Il personale ,-olontario è organizzato su base indi, iduale o su base collettiva. I \Olontarl singoli prestano la loro opera nei vari o,cttori dell'ospedale ai quali vengono assegnati dalla Direzione,

375 che li alterna pcriocltcamentc. I voloman di gruppo (committy Groups) dipendono da comu nità religiose o laiche, che li assegnano agli Ospedali a seconda dei bi~ogni c ddle esigenze segnalati dalla Direzione dell'Ospedale. Il servizio di \Olontariato negli Ospedah americam t un tipico aspeno della società statunitense, la quale educa i giovani a considerare il l::tvoro volontario come un preciso dovere verso la comunità e a dedicare una parte del loro tempo libero a una attività non retribuita. Pertanto il lavoro dei volontari è altamente apprezzato e notevolmente redditizio.

l nscgnamerlto della Medicina t: formaziont' degli specialisti La funzione che s\·olgono gh Ospedali statunitensi nell'insegnamento della medicina e nella formazione degli spcctalisti è fondamentale c di primana importanza. Essi infatti formano i medic i generici ::li termine dd loro corso di studi presso le Scuole di Medicina con un periodo di addestramento della durata di un anno (internaro) e preparano gli specialisu nelle varie branche della medicina attraverso I'L.<.tituto della residenza che comporra la pc:rmanenza in Ospedale per la durata di di\crsl anni. Si de\'e sottolineare pertanto che l'mscgnamento delle spec1alità e la formazione degli specialisti sono di esclusiva competenza degli O~pcdali souo il controllo delle associazioni delle di\'erse spcci::~lità. Il compito della formazione degli specialisti è rist:rvato agli Ospedali particolarmente qualificati. el 11}66 questi Ospedali erano in numero dr 1455. P ~o: nanto gli '>peci alisti negli Stati Un i ti vengono formati al dr fuori dclk Scuole di Medicina, le qua li hanno il compito di portare i giovani studenti fino alla laurea (u medicai licensurr ~>). I cors1 presso le Scuole di \fedicina hanno una durata di l>ei anm. Ji cui due anni di studi preparatori ( <• pre- chnical o;chool ") e quattro anni di l>tudi dedicati e5Clusivamentc a materie mediche. Le Scuole di Mcuicina sono indiptndcnti dal governo federale e dai v:1n Stati c Territori nei quali ~i divide I'Amtrica: Cl>se sono org::~nizzazioni fondate e finanziate da pri\':lti c penanro sono completamente libere da dipendenze statali. Il controllo sulla efficienza c sulla qualiJicaziom: delle Scuok dr ~lcdtcin:l \Ìcnc esercitato dalle Associazioni professionali e in particolare dalla « America n Mcdical Association » (A.XLA.). \'okndo trarre una conclu ..ione da quanto è smw e\posto l>i può dire eh~: l'organizzazione ospcdaher:l degli Stati Uniti pre~nta molti lati positi,·i tra cui i più importanti ~ono i l>Cguenti: 1) l'intervcnro diretto elci singoli t ddla comunità per prO\·vedcre ::~ll'a~'i'tcnza ospedalicra dei concittadini stnza al>pettare aiuti statali; 2) b integra7.iOnL dell'Oipedale nella \ita della comunità e la consape,ole partecipazione di quel>ta al funzion::~mento Jell'Ospedale; ~) la p rc,·alcnte funzione degli Osped:tli nell'insegnamento de lla Medicina e nella formazione degli specialisti; 4) la possibilità offerta a tutti i medici di partecipare all'ani,·ità o:;pcdalicr:.I attraver~o l'istituto dell' • open staff ,, ; 5) l'indipendenza economica degli 0\pcd:.~li e l'autogo,erno del personale S:lnitario. 6) l'aggiornamento continuo di tutte le strutturt: e le apparecchiature oo,pedaliere con i prodotti più recenti della tecnologia.

6.- M.

CIRDIOLOG/.1

Po!'.IERAI"CE A.:

Brit. Hean

Ballooning deformity (mucoid degenerattOn) of atrioventricular valve;-. I9&J, )I, 343-351.

r.,

Da circa 3 anni vi è una fioritura di lavori sulla tnsufficicnza mitralica assoctnt.t ad una peculiare deformità dci lembi ddla valvola mitralc per cui questi, durante la sistole, ~i prolassano nell'atrio sn. Tale deformità è srara variamente descritta in ba~· ai rilievi anatomopatologici (degenerazione mucoide, trasformazione mixomato~a. ,tndrome delle valvole floscie, deformità a ,eJa ondeggiante) o cineangiografici (rigonfiamento a pallone, prolasso, prouusione aneuri~matica del lembo po'teriore). L 'A., ha trovato una tale deformità nell't c ~ delle autopsie eseguite in 6 anni, ci ~t~ 35 casi (23 uomini su 12 donne) fra i 51 cd i 98 anni e comunica alcune o:>.~erva7ioui critiche: t) l'obiettività acu,tica non permette una diagnosi clinica ~enza l'ausilio della cinean giografìa; 2) questo tipo di tmuffìcienza mitralica è gencralmemc benigno; 3) l'impianto di una endocardite ballerica è ro~sibile, ma non è prcvedibilc ili base ai c.lnti clinici. Esso potrebbe essere dovuto al fatto che, con la degenerazione mu coide della lamina fìbro~a dei lembi ,·almlari, l'endocardio che li riveste verrcbl:x. Jd essere sottoposto maggiormcnre alle hrusehe modificazioni della tensione sistolica, ondl' una perdita della sua continuità ed una deposizione di fibrina; 4) la prevalenza del sesso maschile alla necroscopia rispetto a quella femmimk io clinica pouebbe essere spiegata dal fallo che probabilmente le donne presentano 1 sintomi c le complicanze più precocemente degli uomini; 5) la patogenesi l; oscura, non es~cndo essa correlata nè ad una febbre reumattca nè ad una particolare malattia trascorsa. Le ipotesi patogenctiche di ,olta m \·olta affermate e valevoli per i singoli casi (co fenomeno di una s. \farfan, fattori disgenctlct, forma congenita, forma acquisita) non possono essere generalizzate, data anche L1 scarsità statistica sinora acquisita. Si può però suggerire che non vi è una singola caus:t della degcnerazione mucoidc delle val,olc cardiache, ma che essa è scmplicementt. una reazione tessutale paragonabile :~ll'ispessimento dell'endocardio libro- ela~tico t. pertanto è Jl risultato finale di parecchi fattori etiologici. MEt.CHIONllA

CHtA:o.IG B. ~-. PERUI\" L. \'., EPsTF.J~ r. R.: Overwelght and hypertenJion. -

Circul..

196<}, )9. 403- 42 I. G li AA. fanno una revisione dci vari studi statistici c clinici eseguiti in varie p:1r:i del mondo sui rapporti che legano l'obesità alla ipertensione. Benchè ancora molti punti etio parogenetici e clinici rimang:111o impiegati, es' i ritengono che: si può afferma n ·· 1) lw.ogna dhtinguc:rc l'eccesso d t peso dallo 'talo di obesità; 2) la pressione arteriosa cd il peso corporeo sono positivamente correlati; 3) a lmeno r/5 J/3 di tutti i soggeui ipertesi presentano un supcrpcso corporeo~ 4) la relazione fra peso del corpo c pressione arteriosa non è un artefatto meto dologico do,uto a tracciati falsamente alti nelle penonc con superpe'><> e con bracci,t grasse~

377 5) i pp. obesi ipcrtesi corrono un ri~chio maggiore di coron:~ropatia, di malattie cerebrovascolari c di mortalità ri~petto alle persone con ~ol a obc\ità o con ~ola ipertensione; 6) la ridu;nont: del pc-.o abbassa la pressione arteriosa ncgh obesi ipcrtesi, per cui è di notevole importanza la prescrizione della riduz10nc del peso in combinazione con una restrizione clcl sale come parre di un regime terapcutico negli obesi ipcrtesi; 7) il meccantsrno della frequente coc~istenza di '>Upcrpeso e di ipenensione è sconosciuto, anche \C accettabili .-.ono alcuni fattori (meccanici, ormonali, ambiemali, genetici) invocati a tale <>eopo; 8) l'importanza della nduzione dd pc~ nella popolaziom: t considern o le nell'abbassare i carichi di mortalità ed anche di rnorhi lità per malattie cardiovascolari. .YfELCIIIO:-.L>A

SCARTI-l

L. G., KA\ D. \V. K.: Protracted curdmc nmro<1• with congenita! hearr disease - Brir. Hl:art j., ICJ'J<J, )I, 40-t·4of•.

m one of idmnml tu,in.•.

E' un caso intnc~sante di u e~pcrimcnto di nmma ,, offerto da una coppta di ge melle monozigoti, di cui una sola era affetta da difetto del ~etto ventricolare (in seguito operata). Dopo la comunicazione fatta da un cardiologo all'et;Ì di 11 anni che ella a\ e\ a un ,, <,Qffio al cuore ••. la madre ne era rimasta letttralmente shoLkata t subito comparve nella piccola una grave mJnifestazionc di neuro-.i cardiaca, pre~ente ancora all'età di 37 anni, memre la gemella crebbe c: rimase sana. Glt AA. approfittano di questo ca'>D per riconfermare che 1 gemelli monozigoti possono essere discordanti pa ti difcuo dd setto vcntricolare (determinato dall'ambiente 111 utero) c. per imi.,ttrt sulla e'tr<:ma importanza degli aspetti p~icologici nel trauamento delle lesioni cardiache nei bambini. MELC III O:-<rM

1\.u:C.HA lWr M., Ft.AM~t

M. D., Il \-.:cocK E. W., HARRI~u-..; D. C.: Nonrheumaflc mitrul in•uffidcncy. Determinai/Oli of opt:rability a11d progno.<is. - Circul., t<)(KJ, 3Y· 307- v6.

~on sempre una insufficienza mitraltca gra,·e e rapidamente progre~'" a è di natura reumatica. Spesso ne è cau ..a una cardiopatia arteriosclerotica con o scn;.a infarto miocardico od una ipertensione.: sistemica. Gli AA. partono dalla comtatazione moderna che la funzione normale della mitrale dipende sia dalla integrità anatomica dci lembi. delle corde tendinee e dci mm. pa pillari, '>ia dalla appropriata rdaz.iom: spaztale fra questi elementi, per cui un infarto del miocardio con interessamento dc:l m. papillare può produrre una insufficienza mitralica attraverso una franca rottura del m. papillare o per una insufficienza funzionale di questo. Anche una dilatazione ventricolare sn al :.cguito di una iperten-.tone arteriosa può provocare una distorsione della normale relazione spaztale fra i lembi, i mm. papillari e le corde tendincc. La rotrur:t di queste infine può essere provocata da una endocardite b:mcrica. Il nconoscimento di que'>rc e,·enienze patologiche ha notevole importanza agli effetti terapeutici chirurgici. Dalb esperienza di 20 pp. con insufficienza mirralica do,uta a rottura delle corde tendinec da infarto del m. papillare od a dilatazione vcntrico-lare sn, senza malattia orgamca della mitrale, operati con sostituzione valvolarc (19) o

con ripara7ione plastica delle corde tcndinee (1) c seguiti nel tempo, è risultato cht l'intervento operatorio è stato efficace in 13 c non efficace in 7· Il !:.rruppo dci pp. 111 cui si ebbero buoni risultati aveva una storia breve di scompenso, piccola o nessuna evidenza di dilatazione vcntricolare sn ed onde v atriali sn aire. mentre nel gruppo con risultati scarsi lo scompenso era di durata più lunga, era prc..ente una gro"a cardiomcgalia c le onde v atriali sn erano modeste. Sono questi i dati clinici c strumentali preoperatori che po~sono servire da indicazione o meno per un inter\'cnto chirurgico riparativo ddla insufficienza mitralica ad etiologia non reumatica. MELCIII()'<DA

Ft fMIKG j. S.: Ecritlence for a mitra/ vllll'e origin of the le/t t'enmwlar thirtl he:Jrt sound. - Circul., 1969, 39. 192 199. Un tono a bassa frequenza protoùiastolico apicale t; un segno car:mensuco Ji gran~ imuffìcienza mitralica. ma ~ presentl anche nella cardiopatia ipertemi,·a o is..:hemica l' nelle cardiomiopatie. Il termine di " rono di riempimento venrricolare » coniato Ja Potain inizialmem<: implica che le vibrazioni sor~ono dal ,·entricolo sn, ma molli dubbi sono stati solle\'all ~u questo meccani,mo. L'A. ha ripreso lo studio del f' tono, servendosi c.lì pp. operati di sostituzione dell:t mitrale con la protesi di Starr- EcJ,,ards. Es>i hanno osservato che il 3~ tono coincidt con la brusca retrazione dell'apice, c.limo>trara con l'apicocard10gramma, cau\ata dalla te m ione delle strutture mi 1 raliche (corde tenc.linee, m m. papi Ilari) nella fase c.li ric::m pimento rapido venrricolare sn. Sono queste strutture che. messe in tensione, produ cono le 'ibrazioni Jd f tono. L'i pote't che il ~o tono po~sa essere causato dalla chiusur:1 delle cuspiùi mitra!lche non è valida perch~ al tempo del rono il lembo ameriort' ddla mitralc è in posizione intermedia.

MELCH IO~()\

\V. E., W\1.1'0~ J. .\., CLIIFORr> M. E., \VtLLI~ P. W.: The fami/ia/ ocmrrence of the syndromc of mi/d-late •y;-tolic click and Iute Jystolic murmur. - Circul.. I<)(i<}, W. 327 337·

SuELL

La cc sindrome ascoltawri::t- ecgrafica ,, di Humphries e McKursick. c::mlltcrizz::tra da extra- toni meso sistolici (click~). da >Dffì tele ~i,tolici e c.Ia inversione della T in Th. D~. a VF, V), V6. è ~rata attribuita ad C\itt cl! una p<.ncardite acuta. ma succes sivamente Harlow e coli. hanno dimostrato con l'angiocardiograi"Ìa che essa è l'espre~ sione di un rigurgiro mitralìco per una retroversinnc ed una fluttuatione dd lemb • posteriore della mirrale nell'atrio sn durante la sistole \'entricolare. Ai 6 ca~i precedentemente descritti di "''ociazionc fami liare di extra- toni meso · tt·le. sistolici e di soffi tele sistolici. gli AA. riportano ora il « pcdigrec » di 4 famiglie. nelle quali. oltre alle caratteristiche ascoltatorie ed ecgrafichc descritte, era pre'>Cme un cerro numero di morti improvvise in giovane età. Que~ta familiarità suggerisce un difetto familiare nella muttura cardiaca (libro mixomatosa') o nella sua funzione che interessa la 'al vola mitra le. le corde tendi nn. e la ripolarizzazione Yentricolare.

La natura dì questo difeuo f:uniliare ~ oscura. Anche la prognosi sinora non è chiara, data la scarsena della casiStica, anche 5<: dai più è rìtcnura buona. Bisogna però che si sia molro prudenti in quc,t'ulnma pcrchè: - in alcuni ca~i ~i è osservato che il ~ffio tele- sistolico (: diventato pansi~tolico (il rigurgito genera rigurgito); - occorre saltuariamc:nte una morte improvvisa in gio' anl· età, ad et10patogcnc.,i oscura; - in alcuni casi ~i è os.,ervato l'impianto di una endocardite batttrica, per cui è indicata una profìlas.,i antibiotica. Altra incognita eno patogenetica è il dolore toracico punrorio non legato nt· al decubito, nè al respiro, nl: all'cscrcitio e nt·, pare, ad una psiconc\ rosi Jatrogena. :\frt.OIIOl'IH

KAssl R I., Kf,,W, J. \V.· Tht> relatiOJJShip of increa•ed left atnal trolume and {'1't'<.>111·e t o abnormal P W<ll t'< nn the elcllrocardiogram. - Circul., 19'>9, 39· ~39- 343· l criteri c:cgrafici ptr una \':tlutazionc delle modificazioni 'olumerrichc.: e pres!-o<>rie nelle atriopauc .,n non sono ancora ,ufficicntlmenre pr<:cisi. La relazione fra l'atriopatia sn c la genesi delle forte dettriche anormali e comple.ssa, in l!Uanto interferiscono p.trecchi fattori (ipertenstone e dilatazione :Hr. sn, cronicità della malattia). L'aumento del volume atr. sn app:.trc essere una determinante ddle forze atriali '>ull'ecg più im port:lnte dt:ll'aumento della pressione atr. sn. 1'\ella imuffìcienza mnralica acuta l'aumento della pressione atr. sn ~i accompagna con un volume atr. ~n relativamente piccolo. mentre nelln forma cronica l'aumento dell:t pressione; atr. sn tende ad e~serc minore dell'aumento dd volume. Gli AA. h:1nno mes~ a confronto le misure del \'Olume c della pre~sione atr . .,n in 23 soggetti normali ed In t 17 carcltopatici con due criteri ecgrafici: il rapporto di M:~cruz in P 2 (P /segmento PR) c la forza terminale di Pv 1 di Morris (prodotto ira lrt grandezza c la durata della porzione terminale di Pn)· Ambedue questi cnrcri sono ri,ultari :1ltameme correlati con le modilicaziom del volume atr. sn: meno lx:ne con g!t aumentt della pressione atr. \n. La forza termin:~le di I\ 1 si è dimostrat:l più preci~a nella valutazione delle anormalità pressoric del· l'atrio sn. mentre il rapporto di :-.tacruz t \taro meno utile nella Yalutationc di una atriopatia sn. M t tet-uo:-:n.,

SOMMARI DI RIVIST E MEDICO - MILITARI

INTE RNAZIONALE

REVUE l~TERl'\.\1 !Oì\'ALF DES SI"..R\'IGr:S DE '>.\:--.:Tt DF" ARSfJ"ES DE TERRE, DE !\1EH ET DE L'AJR (..-\. 42. n. 2, tcbbrJio 19&1): Gocrms Fr .. Il 30" anniversario del Comìt:.tto eli Lussemburgo; [<,: urtar K.: L'epatite;: infeai,·a. Il valore degli enzimi scrici nella diagnmi t nella differenziazione delle epatiti infctti\'e.

DANIMARCA DX:-.!ISH MEDICAL BULLETit'\ (voi 16, n. 4• aprile r96<J): lVerddzn 0.: Di. mostrazione della partecipazione in loco ddle cellule del reticolocndotelio nella gene~i della sostanza amiloide; EbbeU11 P.: Su di un agente sub - cellulare che provoca ne1 ropi leucemie a cellule plasmatiche. Rapporti di questo agente con la armiloidosi e con la polmonite cronica murina; Koch C., Mdchior J. C.: Cefalea nell'età infamde. Una casistica di 5 anni raccolta nella clinica pcdiarrica uni,ersttaria; Skete E.: Raccolta delle secrezioni di fente post-operaroric; Jfo/Jer ]. E., Hdweg-Larsen J., facobren E.: Lesioni istopatologiche del nervo sciatico del ratto conseguenti ad applicazioni peri neurali di soluzioni fenoliche e alcooliche; !Jchrendt F. R.: Lesioni settiche della pelle tra il pcr~onale ospedaliero. li na inchiesta epidemiologica su 700 casi registrati m periodo 1959 -11}1)6; Uhrenholdt A.: Radiocardiogratìa. Studio emodinamico in ~og getti normali. DANTSH MEDTCAL RULLETI.l\' (vol. r6, n. 5· maggio Iy{KJ): Ro,·dllhl 1'. T ., JlejlsgtJard V., Rosdahl N., Ve;tsgaard R.: lin micromerodo per la determinazione degli antibiotici nel ~iero; Andreaun F.: Tromhoflebiti da infusione; Ifannover Larscn f.. Tolleranza immunologica e signilìcaro dell'immunità cellulare nelle infezioni virali: Vende/in Olescn 0., Nygaard Jensen 0.: lnterazione farmacologica tra il preparato « Ospolor R » e la fenitoina nel trattamento dcll'epilessta; T horlwg F:. R.: Storia delle vecchie teorie sulla rcgolazione murale dc.:ll\:ritropoie~i. FRANCIA RE''UE DES CORPS DE SA:-!Tf.: DES ARMf'E DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (A. IX, n. 6, dicembre 1968): Rachou. Doubber, Gtroud: Il serviz1o sanitario interforze ai X Giochi di in,erno; Dupoux f., Survcille f., Favare/- Garrique f. C., Cardimmd f. P.: L'impiego dell'elicottero per l'evacuazione Jei feriti della \Lrada e degli annegati è giustificato? Gtroud M., JJouuel de ut Ronciere, Do ]. P., .\fartin P., Bar/et P.: Reparto d1 ventilazione assistita nel trartamento delle malattie infetti\·e (csclu>a la poliomielite); Meunier ]. L.: Le ferite di guerra dell'orecchio; Limouzin F.: L'igiene atomica nell'ambiente militare: un compito dd servizio sanitario interforze; Chateliet·, Michaud: Studio di un test p~icomotorio (M.T.K. ro). RE\'UE DES CORPS DE SAì\'Tf. DES ARMf.F DE TERRE, DE ,\fER ET DE L'ATR (A. X, n. I, febbraio 1969): Per n od f., Haguemwer C., Kennarcc J., Souquct /~ ., Batime ]., Carré R.: Il servi;.io di emodinamica canlio respiratoria nell'E~erciro; Froma111Ìn i\J., Portai A.: Cause occasionali ùi accertamento e fattori eziologici dd diabete mellito in ambiente militare: Giroud M., Gauthw·, Do J .P., Martin P.: Ruolo della ventilazione assistita nella prevenzione e nel trattamento ùellc com· plicazioni card iorcspiratorie posl- operatorie; Prat G., Frossard Il., At·naud G.: Nozioni di igiene atomica e livelli di applicazione di essa; Morati Gentile, Puh: .\ proposito di '9 casi di ulcera gastro duodenale. Profilo psicologico dell'ulceroso: Sew H. f. : Le vibrazioni meccamche: effcno sull'uomo. Prevenzione. GREC IA HELLENTC AIUfED FORCES MèDICAL Rè\'IEW (n. J, settembre 1968): Vissouli.< H., Yiannopoulo.< H. , Ktoros D., Maraziotù T., Stavropott!M A.: Micopla~ma

polmonare Studio clinico su 22 ca~i; f.:ramdtotis P: Motivi psicologict c conseguenze Jcl «doping n; Platt~kos T., Spiliorù T.: Paralisi perioclica familiare: esame della l~t teratura ed esposizione di un caso; Sabanis P. N.: Il fenomeno del vuoto nei dischi intcrvertebrali; Hantzos P.: Su di un caso di carcinoma della laringe a'sociato a trichiniasi; Segounis C. D.: Comegucnzc del riclotro numero di ammis~ioni c provvedimenti per il progresso chirurgico dell'unità 424 A.G.H.; Hatzu C. f.: La storia delle mal ani<. dci corpi marittimi c l'evoluzione dell'igiene nav:-~lc.

HELLENfC ARMED FORCE.S MEDrCAL REVIEW (n. 4, dicembre 1968): Schizas N., Tra1anos G., Mo.cchos M., Piroskas f., Tharrouniall.< S.: ~ltocardtopatia familiare; Segounis C. D., Balbousis D. E.: Moderni concetti sui congelamenti: a propo~ito di Il) casi; Kyrrtsù P. E., Kapellam A. A., Andnnopoulos G. K: Divcnicoli del duodeno; Papoutsakis S., Papadopulos J., Papautsakis S.: Incidenza Jei ncoplasmi maligni nell'età del servizio militare; analisi 'tatisnca J1 199 cast; Arabatzis G.: Valutazione clinica dell'emoglobina fecale; Eu.<tarhiou K.: Difficoltà clettrocardiografichc nella diagnosi di infarto Jcl miocardio; Rouolymos A. ;v.: Cisti echmococcica del cuore, a proposito di un ca\o; RossÌI C. G.: RiparJZione delle deformità da 'ecchie ustioni della mano; esposizione di due casi; Sakellaropoulo.c D. A.: Un caso di ipopla~•a congentta Jel pene: Kynmis P.: l 1 na stazione Òt promo 'occor~o per il personale colpito da insohu·ionc; Polyme111des A.: Gli c'am1 istologie~ dci prodotti alimentari. llELLE.'\IIC ARMED FORCES ~LEDLCAL RF.VIEW (T. Ili, fase. x, marzo 1~): Romanos A. N.: Drenagg10 ddla bile net tumori inopcrabili dei dotti extraepatici; Dt•mirù M., Papazoglou N., El10poulos A., Voridù E.: Studio sui livelli dì colesterolo ~erico in un campione di popolazione arenie-.e; GlymH N., Papoutsakis S . Papathana.uiou C.: Ronura intraperiwneale del duodeno Ja contusioni addominali; lfadzts G. f.: Osservazione su 100 casi di uretrite non gonococcica; Arseni Antigone: 1\"atura e origine delle infezionj ospcdalicre; lAlossÌI D.: La sindrome di Eisemmenger; Micha!oupoulos C. D.: Tachicardia paro<>sistica ventricolare in assenza ddla malattia organica di cuore: Arabat::is G.: Elettroforesi del plasma; Sagt·edos f., Karabalis G.: L'aortografia nella diagnosi della ipertemione reno- arteriale; Costis C., Sabanis P., Conto georgos L.: Contributo della nefrotomografia enÒo\'enosa nella diagnosi differenziale dd rene cistico, Tinrako-< G.: Cisti multiple epidermiche dello scroto quale \egno di degenerazione maligna: T.coumH P.: L'oftalmologia per i medici Jelle unid miliran.

INGHlLTERR A JOURNAL OF THE ROYAL ARMY MEDICAL CORPS (vol. 115, n. 2, •9<59): IVorsley D. E.: La malaria nelle truppe britanniche che rientrano da territori oltremare: Simp.•on H.: Volume e pc'><> ~pecifico nelle urine raccolte in 24 ore; Davies C. K.: Un anno di c'perienza nel campo della rianimazione card io- respiratoria: Ktrby N. C . Rottura dell'intestino in occasione di incidenti in reparti corazzati: /Jurgeu l~ . H.: Lavoro di ricerca campale eseguito durante il 1~.

JUGOSLAVIA \'OJ)JOSAI'\ITETSK) PREGLFD ( -\. XX\'1, n. 3· marzo r961}): Ginzbet·g F.. e Coli.: Rianimazionc dopo la morte clmica al di fuori della .. ala operatoria; Soko lo.cki R.: L'importanza ddla presenza del fago dis~cnterico lib~:ro nell'acqua: Petro

vie M.: Fistola ga\tro. digiuno- colica quale complicanza della resczionL parziale dello ~tornaco per ulcera; Tasic B.: Sensibtlità alla prostafìlina A e p1o~tacina dello stafilococco re\i~tente alla penicillina G; Piscevu: S. e Coli.: MeccanL.~mo delle ferire prodotte da proiettili a grande velocità iniziale.

VOJ"JOSANITETSKJ PREGLED (A. XX\'1, n. 4• aprile tsf~<:~): Popov1c Jf.: Profilassi ~iMcmatica della febbre reumatica ncll'assi~tcnza sanitaria alle truppe; Bosko t•ic B. e Coli.: Po~~ibilità attuali per pre,·enire c curare l'into~sicazionc degli animah provocata da gas neurotossict: Kapor G. e Colf.: Le nostre e~pericnze di elettroencefalografia in personalità psicopatiche; Peci Popov1c E. e Col/.: Turbe della magncsiemia nelle affezioni croniche renali; Jasovic M. ,. Co/l.: Diagno~i delle malformazioni ran.. della ,·alvola tricuspide.

RFPUBBLICA FEDERALE TEDESCA WEIIRMEDIZINISCHE MONATSSCIIRIFT (A. 13, n. 4· 19li9)· Wes•e W.: Gli praticati nelle ,·isite d1 reclutamento e il loro interesse c;ouo 1l profilo medico soc1ale; Schwarz Il. G.: Sullo sviluppn fisico e sul potenziale rendimento di adolescenti nl•ll'indumi:t e nelle Forze Armate; Schubach G., Schaller K. F .. Vahn U., Schirren C.: J::,pcricnza nel trattamento della gonorrea; Wit:::el L: Un metodo incrucnto pc· l'aspor tazione delle verruche.

e~ami

WEllRMEDIZil'\ISCIIF MOI'\,\TSSCHRIFT (A. 13, n. 5· 1969) : Schantz C. H'.: della formula dentarta nell'idtntificazlonL dc1 militari; Brick~tutmr R.. Il pro blt·m:t della omosesmalità nel servizio militare. L'u~

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SPAGNA MEDlCIL':A Y CIRUGIA DE GUERRA (vol. XXXI, n. ~-4. marzo-aprile 19&1): Ho m ida Pamlla .\1.: La dona:iont ùi ~anguc nell'E,crcito: .JnaJ Bayon E.: La ca m

pagna ùc.:lla donazione di sangue nel Rc.:ggimento automobilistico tli riserYa; Calve Brrmengo C.: Il rrazionamcnto delle proteine plasmatichc; Rodriguez Escanez M: La sindrome di dehhnnazione; Montalvo E•cobar A .. La malattia t•molitica prenatale. 'orme pratiche pa una corretta d1agno,1, prognosi, protilassi e trattamento.

U.S.A . MILITARY ~IEDlCIKE ('ol. 1.34· n. 1, gennaio 1</19): Hutlu B.: Trat .1memo iniziale.: delle ferite della mano; Gro··•mun R. A.: Influenza; HeJtcrkttmp C., Vcnuck f., Simmons R. L., Matsumoto T.: Trattamento topico con antibiotici nelle ferite di guerra; Robson M. C., He~gers f. P.: Accertamenti batteriologici nelle ferite aperte; Il tdmann W. D.: Traumi da contmione nella regione splenica: e~pcrienza del tempo eh pace in un Ospedale Militare in Europa; Rerly C. G., Russe{/ P. J..:.: Os~<:nazioni sulle febbri ad etiologia sconosctuta nella Repubblica dd Vietn:tm; Stanjord W .. Nielsen A. A.: L'impiego della scan~tometria nel trattamento tlegli ascessi epatici; Ear/1 f. M., .\1cCormarck J..: R., .Vrurnowrtz .\/. L., Forham P 11.: La funzione ùroidea nclracromcgalia; Hugo \. E.: Melanomi maltgm: bre\C re,·isìone dci metodi di terapia corrente; Duncan f. W., Mtlnes R. F.: Dilatazione gastrica subacuta in feriti evacuati per via aerea; Eaes Z. E.: Autossidazione <.Iella clorpromazinn idruclorica: considerazioni per la pratica clinica . .MILITARY MEDICINE (vol. 134. n. 2, febbraio I9{>tJ): .\.latsumoto T., Pam K. C .. Hamit G. F.: Stuolo comparativo dci cianocrilati de1 composti di gelatina nell'm10stasi delle fcnte emorragiche; Zunin L . .H.: La marijuana e i problemi legati al ~uo uso; \1cCrakrn A. W .. Path, Hop.-on f A.: U.. infezioni acute re~piratorie nei rtparti di :n·iazionc in addestramento con ~peciak rifnimemo alle: infeziom da 'irus influenzale e da Adcnovirus; Ongibene A. f., .\'e!Jon W. P.: Calcificazione ddl'anello mitralico in un giovane con particolare rc.:pcrto ascoltatorio; Dumel! C. 0.: Su alcuni atteggiamenti p~icologici in rapporro alla pigmenta:tione orale; l?tuch P. J.. Hird f. S., Hamby f. W .. Burn.> l/ f.: Il contenuto di acido urico nc.:l ~angue 111 rapporto all'atti\ ità militare.:; Rupp R. F., Reid R. L.: :\nt,tcsJa regionale. endO\cnos.J; H.1/dridgc /f. D., William·· f.: Gli :ts~alli dci pcsrccani sono Jovuti a fame. o a spirito wmbatti,·o? J-11LITARY MI:..D!Cil"E (vol. IJt· n. 3. marzo 1!/~<J): .\lur•ton R. Q.: Qualità e prepara71onc dci med1ci curanti; Rupnik 1:.. f., Carr R. E., H'illram• E. L.: La colangiogratia in rappono alla palpazione esterna dei doui biliari; Mtwumoto T., Heuterkamp C. A., Heiffer M. H.: Lo shock emorragico sperimentale: effetto farm:tcologico della fcnos\ibenzamina c dcll'cpmefrina ,ui piccoli ''asi e ~ulla circolazione capillare; Clor B. A .. Ntalaria da falciparum nel \'ictnam: manife~tazioni cliniche c trattamento; Baker F W.: Pcrch~ i medici rimangono ncll'Eserciro: Franciosi 1. R., Rmso f. F.: Carcinoma metastatic.:o a cellule rcnali del pancreas trt:dici anm dopo la ncfrcctomia; Coldmann R. F.: Il dispendio di energia calorica provocato dalle tute protctri\'C; Wade D. R., Erskine J. F .. Equjpaggi:tmento -.:111tt.uio delle truppe dcstin:tte alla gut-rriglia; Pace Il'. E.: Aspetti microhiolo~ici Jei cibi irradiati; Rengstorf! R. H.: Glt dfeui del ga' f'..S (clorobcn;ilidene- malonolitrile).

NOTIZIARIO

NOTIZIE TECNICO- SCIENTIFICHE

Nuova metodica di fluoro- profilassi della carie dentale. L'azione cario- profìlattica (come ricorda G. Paolillo su " Riforma Medica») e~pli cara dall'applicazione ropica del fluoro t: duplice: 1) l'alogeno, posto a direto contatto dei denri, si fissa allo ~malto, che di,·enta cosl più rc~istente all'anacco cario'<>; 2) esso esercita un'azione amimicrobica, c specificatamcnte anticnzimatica. sulle placche dentali aderenti alle superl1ci dentarie. Si è recentemente tentato di incorporare il fluoro in paste dotate di alro potere adesivo. al fine di mantenere per un maggior periodo di tempo l'alogeno a contatto con le superfici dcmarie. F. Marci, P. L. Negri e K Sraffolan1 (« Annali di Stomatologia "• \', XVII, 283. 19(}8) hanno condono, a tal fine, alcune ricerche pn:liminari intese a chiarire anzitutto quale Lra le diverse paste o polveri ade~ivc esistenti in commercio avesse il requisito di permanere per maggior tempo a comano delle arcate dentarie; ~econdariamente, se nella pasta dimostratasi più adesi\ a il fluoro in essa incorporato non si combina s'e con vari componenti risultando tjuindi inauivo. Dalle esperienze condotte gli AA. hanno potuto tr:lrre le seguemi conclusioni: 1) tra tutte le paste o pokcri sperimentate, una messa a punto dagli AA. - t risultata aderire più a lungo nel tempo alle arcate dentarie; 2) Il ~a F, unito in ques!a pasta, non si combina con i componenti della pasta stessa, ma vi resta allo stato libero anche dopo 30 giorni dalla preparazione; 3) pur senza sottovalutare le riserve implicite nella genesi della carie sperimen cale, la bassa incidenza di molari cariati riscontrata nel lotto degli animali, tenuti a dieta cariogena e trattati con 15 applicazioni di pasta fluorata, ha anticipato e confer· mato i risultati acquisiti con l'indagine clinica; 4) dalle indagini cliniche ~ i è potuto evidenziare che una sola applicazione, sulle arcate dentarie. della pasta fluorata D, comporta un semplice incremento del contenuto in fluoro allo smalto, che si attenua però nel tempo smo a risultare scarsamente apprezzabile a di~tanza di 45 giorni dall'applicazione. Quattro applicazioni della stessa pasta (L), cd ancor più ono, inducono nello smalto dentario un notevole incremento medio del contenuto di fluoro; incremento che però non è proporzionale nl numero delle applicazioni stesse, probabilmente perchè nello smalto sottoposto a ripetuti trauamenti ~ ~ veri11ca una saturazione nell'arricchimento in fluoro. T rascorsi 45 giorni dall'ultima applicazione di pa~ta fluorata, il contenuto in fluoro dello ~malto dentario permane a li velli percentuali costantemente elevati c solo in alcuni casi di poco inferiori a quelli rileYati nei controlli praticati subito dopo il termine del trattamento. Quest'ultimo dato contrasta con quello ottenuto dagli AA. in condizioni sperimentali similari. utilizzando però differenti composti fluorati incorporati nelle paste dentarie. [n quc~te indagini si è o~sen·ato che il contenuto in fluoro dello smalto tornava, a distanza di 45 giorni

dalla sospcmione dd trattamenro, a valori qua\i pari a quelli iniziali, pur avendo raggiunto subito dopo il trattamenro un notevole incremento. Da que&to punto di vi~ta, i risultati ottenuti con la pasta adesiva D contenente :--:a F sono particolarmente significativi e danno adito all'ipotesi che tale pasta, favorendo un apporto dell'alogeno più durevole mpeno ad altre metodiche, permetta l'in>taurarsi di un legame stabile tra smalto dentario e Huoro, capace di rendere Juratura nel tempo la maggiore resistenza, in tal scn~ acquisita dal dente. all'attacco carioso. (da ••l'Informatore medico-mctaft•.,, n. r, 19liq).

Storia del colera. Fino al XIX secolo l'infezione era contenuta in forma epadcmica an Asia c quasi esclusivamente in l n dia. Nel 1817 ebbe una prima esplosione invadendo l'Europa. l'America e l'Africa do,·e si verificarono 6 pandemic successive (anni r!lr7, t82<J, r863, 1899) che mieterono miliont di vittime. La sesta pandemia, che ebbe inizio nd r899, si spen.se nel 192~, e il coler:~ si ritirò nel \UO territorio di elezione (Delta dd Gange e del Brahmapoutre) facendo rare c brevi incursioni al di là: nell'Iran (anno 1929) e nell'Egitto (anno IIJ47)· Attualmente ì: in corso la settima pandcmia i cui primi casi si verificarono nel 11}61 a Sulaffìesi ndl'isola c.lt Célebcs tn Indonesia, donde si ì: Jiffusa attravcr\0 tutta l'Asia diventando di anno in anno ~empre più grave. Il germe che ha provocato lo scoppio di questa pandemia fu con~ider:Ho diverso da quc:llo del colera cla~sico e chiamato 'ibrione El Torr. :Ma da uno ~tu dio di un gruppo di esperti deli'Organiz zazione Mondiale della Sanità, conJotto nel 1<)62, risultò che la malattia causata dal vibrione El Torr non è affatto differente dal colera classico e perciò \'3 tranata come tale. In illslanza la p:mdemia attuale ì: provocata dal vibrionc El Torr che sembra tenda a soppiantare i germi cla"ici anche nell'India. I n alcune ret,r1oni si trovano talvolta ambedue i ùpi di 'ibrione. La caratteristica più importante della pandemia consi~te nel fatto che Pac'i fi nora indenni ,ono stati in,·asi dal colera c che vanno creandosi \tmpre nuove zone endemiche dell'infezione. Fino al rg67 il colera ri,ultava pre>ente in India, lndone,ia, "Jépal, P:~kistan, Pilippine, \'ietnam, Taiwan, ma negli anni precedenti era già staro segnalato a Macao. Hong Kong, Iran, Birmania, Iraq, Corea, Malav~ia, Thailandia, Afghanistan. L.1 rapidità Jclla diffusione della pandemia (: stata determinala da due fenomeni nuovi: r) aumento straordinario del volume e della rapidità dei viaggi (turismo, pellegrinaggi di nomadi e di lavoratori ~tagionali); 2) d ifficoltà di diagnosticare i casi be nigni e da rilevart i portatori dcll"mfezione. i quali diffondono i 'ibrioni del colera senza che presentino sintomi della malattia. L'Organizzazione :Mondiale della Sanità ha raccomandato l'applicazione Ji misure immediate per lottare conrro l"infczaone. 'ouolineando soprattutto il dovere di dichia rare rapidamente <: precisamente i ca>i di malattie quaramcnali, spene quella di ma lattie enteriche c Jiarroiche che fanno sospettare l'infezione colerica, c l'applicazione di tutte le mioure igieniche tendenri a prevenire la malatùa tra le guaii l'intensificazione delle vaccinazioni. A tale scopo ha i~muito un fondo speciale per l'aCl]Uisto del vaccino d~1 fornire ai Pae~i llt'i quali l'epidemia è in atto o che ne sono anche solo minacciati. (da " Il Policlwlco , ).

L'ora m igliore per lavora re. L'ora migliore per la\·orare è fra le ono c le no'> c di ~ra: m que~to inten .11lo, uno ~tuclio compiuto dal Cenrro di psicologia applicata del Med1cal Rc~e~rch Council di Cambridge, la maggior parte delle persone raggiunge la ~ua mas~ima cffi. ciema. Le indagini, intraprese per conto della Marina britannica. sono durate cinque anni: cd a\evano lo ~copo di accertare le relazioni fra il ritmo normale del corpo nd!t ventiquattro ore, le altivitiì svolte c l'optimum del rendimento. l risultati sono stati resi noti, in un rapporto dcuagliato, dallo ~cien7iaro che ha dirctro gli e~pcnmenu, 1l dottor R. W. Colquhoun. Il Centro a\eva esammato il comportamento dt trecento persone, un numero nettamente superiore a quello dei gruppi solitam<.:nte interpellati nelle inchic~tc industriali dello stesso tipo. E per taluni dei pre~cclti si ~ono controllate anche le 'ari azioni di temperatura corporea nel corso dd !:t giornata. Se ne è conclu'-<> che Il momento di minimo rendimento \iene solitamcnre alle quattro del pomerigg10: e al contrano si raggiunge la ma~~ima efficienza fra lt 20 e le 21. « Ne consegue - os~ena la relazione che la maggior parre dci lavoratori non è in scn i7io proprio quando ~arebbe in grado di la\·orare meglio"· In armonia con que~te scoperte, il dott. Col~uhoun prospetta J'e,·entualità òi modifiche negli orari comunemente applicati. L'ideale sarebbe cht tutti potessero com1n ciarc l'atti\·it~ nel pomeriggio, ~ubito dopo le quattro, in modo da e...duùc.:re il mo mento di minima resa e includer~ l'optimum. Si C\itcrebbe anche la sgradevole ~n'a zion<: di iniziare il lavoro appena dc~ti. ~cconc.lo

Dissalazione a basso costo. Una unità " pacchetto» di dis~alazione, pronta per una rapida c facile in~tallaziont·, che tra~forma l'acqua s••lmastra in acqua potabile mando fonti facilmente disponibili dì calore dt scarto • - come l'acqua refngerante di moton diesel, acqua calda o vapore a bassa pressione da un si\tema eli riscalc.bmento alberghiero o domestico - t' stata sviluppata do una ditta londinese. L'n portavoce dei fabbricanti dice che l'unità ha molte applicaziom in tutti ljUCI cas1 1n cui la fornitura dt acqua potabile. lontano da fonti naturali c ufliciali, rappre senta un problema critico, per esempio, in zone aride, isolati siti costieri, su navi mc:r· canti li c militari. in installazioni miltari, nei fari e navi- faro . Pt·r l'applicazione marina. in particolare. l'unità presenta molti 'amagg• economi ·i. Per le na\ i equipaggiate con il di~salatore non è p1ù necess:mo trasportare ingen•i quantitati,·i di acqua potabile nelle cisterne, liberando così spazio per una accre~ciu1a capacità di carico pagante e un maggior immagazzinamento di combustibile. Altri importanti usi includono impianti per la lavorazione di generi ;~limentari. laboratori L altre analop.hl applicazioni dove è: nchiesta acqua di clu·ata purezza. E po!Chè l'un11:t può usare vane fonti di calore che andrebbero altrimenti perdute, il suo costo opcratim è trascurabile, mLntre la semplicità della sua costruzione c la capacità di instalbzione<i rischono ndla necessit;Ì di disJX>rre di uno spazio minimo e in una operazione 'irtualmcmc automatica. Quest'ultimo impianto di dissalazione si aggiunge a una serie di Cl}uipaggiamenti analoghi prodotti in Gran Bretagna che i: stata la prima a procedere allo wiluppo di impianti in questo campo. durante il secolo \.COrso. Oggi più della metà degli esi~tcmi impianti di dissalazione nel mondo \Ono stati progcnati e installati da diuc britanniche. Intensi ~tudi di ricerca sull'uso dell'elettricità nucleare per la dissalazione vengono attualmeme wdti Jall'Ente Atomico Britannico. Numerosi studi Ji progettazione 'ono

l 1

stati condotti a termine per combinare un rcaLLore nucleare e numerose unità di dis\alazione in un impianto a duplice ~copo. Vari tipi di reattore sono stati studiati, ma in ba \C a determinate conchzioni, è 'tato rile' ato che il Reattore Avanzato Raffreddato a Gas sarebbe il tipo migliore. L' AGR, sviluppato dall'Ente e ~celto per Inaugurare tl secondo programma di elettricità nucleare dell:J. Gran Bretagna, è stato il primo a mo,trarc chiare economie rispetto agli imptanti con carburami fossili. In base ad altre determinate condizioni, il reattore ad acqua pesante generante vapore, di progettazione hritanmca, del quale un prototipo tipo da roo MW è in operazione a Winfrirh (Inghilterra Sud- Occidentale), potrebbe risultare anche più economico. I metodi attuali p1ù comunemente U\ati per tra,formare l'acqua salar:~ in acqua potabile sono per distillazione, clcttrodia!Jsi c separa1.ione a fr\:ddo. Ma l'Ente sta anche lavorando 5ull'mmosi im·e"a, idratazione, scambio di ioni, punto critico di separazione, a~sorbimemo e conversione biologica.

(da " l'In fol'l»tJtol'e medico -sociali' " · n. 2. 1969).

Banche biologiche. Il prof. Cattabeni, D1reuorc ddl'huruto di :-..fcdlctna Legale deii'Uni,crsità di Milano, ha i m Jato nei giorni scor~1 una lem:ra al procuratore della Repubblica per sol lccitarc il suo Interessamento acl un problema di gr:111de attualità, quello dci prdiev1 di organi c di parti di organi dal c:~daven·. Nell'obitorio, dove com·engono salme di indi' idui decedutt per morte 'iolcnta, il prclie\o potrebbe an-enirc facilmente c: 111 larga misura, ma proprio nell'obitorio la possibilità di disporre di organi e resa qu:~~i nulla dalle esig~nze medico -legali. La medicina moJ~rna ha '>empre più bisogno di tc5suti tre.\chi per \Ostituzioni e trapi:~nti, e il preheYO d:~l corpo del donatore deve anemrc, come è noto. J\~ai presto: per alcuni organi si tratta di minuti. come per il cuore, per altri si può attendere di più, mai però oltre le ,·entiquattro o al m~l\~imo quarantotto ore dalla morte. Pelle, os~a. nervi. tendini. occhio. va'ii 'anguigni sono quelli che più frcqucnt~mente \en gono richiesti dai chirurghi per innc\tl, so\ntuzioni e tr:~pianti d1 ogni genere: sarebbe quindi altamente auspicabile che non anJas>ero perdute.:, per rcmorc di carattere non medico, queste possibilità di prclic,·o a favore di malati che, con i progres!>i della chirurgt:J sostituti\ a. ,-anno facendosi p1ù irequcnti. La legge ora 'tgente non ha soltanto queste carenze di ordtne applic:~uvo, che potrebbero es!>ere ~uperate consentendo un rapido prelievo di organi prima dt:l riscontro diagnostico richiesto dal giudice. Oltre ai tessuti già citati. è oggi concesso il prelievo di sangue. midollo osseo, aponeurosi, meningi c rene: m<l a questo elenco occorre a,ggiungere altri org:~ni: ad esempio, la milza potrebbe sernre per preparare mstanzt a11t1- rigetto mdispensabili nl'Ì trapianti di grossi organi. La scienza cammina rapidamente; Barnard ha dimostrato che nel giro di un anno certi problemt tcrapeutici possono imboccare trionfalmente 'ie im pensa t<.. Le leggi, purtroppo. non hanno la -;tessa rapidità dci progressi scientifici, tuttavia con la buona volontà di tutti ~ sempre possibi le adattarle convenientemente :1lle nuo\C necessità. Si parla di " banche dt:llt• ossa, degli occhi e delle :Jrteric; si 'a al l:! ricerca di sangue, di milze e di tpotlsi pu trarne quantttà -.empre maggiori di prodotti adatti alla cura di molte malat tie; ~i crea, come hanno fatto recentemente gli i'tituti di methcina legale e di farmacologia dell'uni,·ersit3. un "Centro lombardo prelievi tt:rapeutici ''· che scn7:t fini di lucro 'uol fornire ai chirurghi e ai farmacologhi materialt' anarom1co in perfette

condizioni di conservazione; ma bisogna anche fare tutto il pm~ibilc perchè i << pezzi di ricambio l> non \engano a mancare proprio dal luogo doYc faci le e abbondante potrebbe esserne il reperimento.

(d,1 «l'Informatore medrco- .wciale "• n. 2, 196y).

Contro l'inquinamento dell'acqua. Una proposta di legge di iniziativa del Deputato Giorno Jal tarolo " Pronc:dimenta contro l'inquinamento delle acque, è stata presentata alla Camera Jci Deputati o\·e t. stata a~~gnata, per l'esame di mt:rito, alla competente C'..ommis~ione legislativa. La proposta riferi:.ce la K.osmos - si sviluppa in 16 articoli in ba~ ai quala viene previ~ta b co~tiruzione di una speciale: " Commissione centr:alc per la tutela della qualità delle acque>, presso il Ministero dci Lavori Pubblici, alla quale dO\ rà essert demandata la tutela delle qualità delle acque pubbliche interne. costiere e wm:rrant·e esistenti in territorio nazional<.:. La proposta prevede, poi, 't-guc:ndo l'c"<:mpio della legislazione inglese, che ha Jat() positivi ri~ultati, la creazione, quali organ a centrali della Commissione ~uddctta, di uffici di bacino idrografico per ogni corso d"acqua, composti da tc:cnaci altamente qualificati. Detti uffici sono respomabili della mn,ervaz!On( della qualid delle acque nella propna area, presc:r\'andole da ogni illegmimo inquinamento od altro fattore t"Straneo che po~sa modilìcarnc la struuura. Per l>volgcrc In propria auività, ciascun uffìcio dovrà di,porrc: di un numero di tecnici proporLionaro alla vastità ed importan7A1 del bacino. Gh uffici di bacino Jo vranno disporre di propri laboratori per ricerche biologiche e chimiche. e O\ c ncce\sario c possibile, si av,·arranno dci laboratori pr0\•inc1ali di igient· c profilas,i, nonchè di altre organizzazioni scientifiche. Compito principale di ogni ufficio di bacino dovrà essere quello di studiare tutte le caratteristiche del bacino ad esso affidato, anche in funzione dc1 futuri in..ediamenu di ordinl ruristico residenziale, industriale e di tener conto anche delle necessità awicole. Nel provvedimento si è ritenuto necessario in-erire una nuova disciplina degh scarichi di acque inquinate che contenga - sulla base di quanto g ià avviene in altre Nazioni - la classificazione dei corsi d'acqua, al fine di stabihre le necessarie limitazioni relative allo :.carico di acque inquinate ci,·ili, agncole e industriali in relazione alle caratteristiche del corso o bacino d'acqua recipiente. Il presentatore della proposta ha ritenuto infine indispensabile prevcdère la creazione di consorzi volontari ed obbligawri tra coloro che utilizzino acque pubbliche per il miglioramento e la depurazione delle acque stesse.

Virus,

<• LSD >>,

sismi, robot, possono sterminare l'umanità.

Le terrificanti armi del futuro porranno l'umanirà di fronte a una scelta :.enza scappatoie: la pace o lo sterminio totale. Queste le conclusioni aperte o sottintese del libro « Se la pace non verrà, che riunisce, a cura del noto esperto di scienza britannico Nigel Calder, gli scritti di quindici scienziati di Francia, Inghilterra. Svezia, Jugoslavia e Stati Uniti. Il \olumc, me~so in vendita negli Stati Uniti, pas~a dall'esame degli armamen•i convenzion:.~li a quello degli armamenti nucleari, per avventurarsi infine, sul piano

delle previsioni, nel terreno delle armi elettroniche, microbiologiche, geoiÌ)ichc del futuro. A proposito di guerra geotì~ic:l, il prof. Gordon McDonald dcll'htituto di geofisica c fisica planetana della California, ~ttolinea la cre~ente capacità ddla scienza di trasformare lo stesso ambiente naturale della terra in armi di mas~a capaci dt portare la catastrofe nel territorio di un potenziale nemico alterando il livello dci mari, l'attività sismica, le condizioni meteorologiche c persino il comportamento umano attraverso onde radio a bassa frequenza, o " onde cerehral. •> emesse ndla ionosfer:1. McDonald prevede inoltre la possibilità di menert: a punto mezzi chirmci o fisici per eliminare lo \lr:llo di ozono che protegge la Terra dalle ra1.hazioni del Sole: la nuova "arma» consisterebbe in 'Ostanz:~ nel perforare lo strato di ozono con ri\u ltato di annientare ogni forma di 'ita nella zona scelta a bersaglio ,uiJa perpendicolare del terrificante foro. Il generale Andr~ Beaufrt, direttore dell'Istituto francese ùi studt strmegtci, parlando di una guerra convenzionale che potrebbe essere combauuta negli anni ottanta scrive: <<L'orrore della guerra nucleare induce la gente a pemare che il ritorno alla guerr:l convenziOnale del buon tempo antico rappre~ntereblx un progres'O. Questo significa dimenticare l'inferno dì \'erdun, Amburgo <: Dresda. Eptsodi di quel tipo sarebbero anche peggiori in una qualsia)i futura gucrr<t conven:.donalc >>. J professori Marcel Fetizon e Miche! Magat, della iacoltà di scienze di Orsay, elencano a loro volta i upi di gas c veleni di.,ponibili o po\'>ÌhJli. I due si occup:Jno di~tesa mente del famo~o actdo li~ergtco, meglto noto come LSD. e ddle Ùo\i che potrc.:bbero devastare intere popolazioni :.e sommini~trate da un hclligcrant<.. Partendo dalla constatazione che un tkcimo di milligr:unmo di LSD prO\Oca allu· cinazioni c schizofrenia in un individuo, Fetizon c.: Magat concludono che un chilogrammo circa )arcbbt: sufficiente • a rc.:ndcrc temporaneamente o;chizofrenica la intera popolaztonc di Londra ». L'u)O ùeil"LSD in guerra potrebbe po• avere effetti irce\·er~tbili nel ca\0 che un belligerante somministrasse Jo.,i ecces~ive: tali dosi potrebbero provocare la pazzia totale per il rc~to della vita o semplicemente uccidere. Il microbiologo svedese Cari Goran lleden, dell'htlluto Karolinska di Stoccolma, sottolinea che l"intervallo di tempo fra le prove di laboratorio c la messa a punto di armi operative potrebbe rivclar~i, in fatto di armi biologiche, inferiore a gudlo nece)sario per altri tipi di armi. •· Sono stati trovati - scrive Heden metodi per la manipolazione genetica di batteri c \ irus in modo che l: ormai possibile creare agenti di malattie essen?:ialmente nuovi c contro i quali una difesa appare praticamente impossibile». Ucden cita il caso della cosiddetta febbre Q notando come dal momento che basta inalare una ~ingoia particella del genere per causare una infezione <<tre grammi di tessuto di pollo inoculati con germe della febbre Q potrebbero contenere dosi infetti\T per l'intera popobzione mondi::tlc ». Il proL Trhings, capo del Dipartimento di ingegneria meccanica al Quccn Mary College dell'università di Londra, parla cl i Robot \ irtualmcmc indistruttibili per fare la guerra in terra, in cielo il cui cosro mÙÌ\ iduale non supererà i 10.000 dollari una volta ::tvviata la produzione a catena. " Poichè le possibilità di sopr::tvvivenza umana in battaglia ~tanno declinando verso lo zero - scrive Thrings - gli uomini nelle guerre future, se ne staranno probabilmente a guardare mentre infurieranno confliui tra eserciti, marine, aeronautiche formate da robot •>. Tutto ciò non ~ignilìca, ammonisct Thrings. che " la guerra delle macchme, non rra,olgerà gh uomini in quanto i robot prender::tnno a bersJglio delle loro armi di ma~~a proprio la popolazione umana.

Per una riserva alimentare mondiale.

La creazione di una riserva alimenran: mondiak per oltre 500 milioni di clollari di cibo è stata proposta dal segretario generale dell'O.N.U. U Thant. In un suo rap· porto al consiglio economico- sociale dell'O.N.u . la cui 45• <;e~!>ionc ~i è aperta ner primi giorni del mese di luglio a Ginevra, U Thant ha fallo notare com<: i buoni raccolti abbiano reso meno massiccia la carenza di cibo, ma come, al tempo stesso, rl problema della nutrizione permanga gra\is,imo su -.cala mondiale. La riserva alimentare mondiale (che sar3 costituita principalmente da cercali) potr?t sopperire a bisog ni immedi:ni nonchè essen: usaca in caso di calamit;t, Commentando la situazione alimentare nel mondo, U T hant ha detto che " rik \anti " successi sono stati conseguiti e che: una accresciuta produ7ionc ha ,, ri,·olu zionaw l'agricoltura di un buon numero di Paesi in via di ~viluppo». Ma, come si desume da una strma compilata dalla P.A.O., enuo il 1975 1 Paesi 111 'ia di sdluppo avranno un " di,:Jrio di nurrizione • (nutrition gap) pari ad almeno 1.800 dollari di cibo non coperto d:JIIc importazioni. E pertanto il numero di peNme sotto nutrite, in tali P:Jt:si. ' non sarà probahi~ mente diminuito per allora. (dice il rapporto di (j Thant). Gli aiuti alim<'ntari, Ùl'\·ono es~cre com1dcrati :.olo come " misure transitorie" nel quadro di più complessi c duraturi provvedimenti che dovranno anche enucleare lun gimiranti politiche. circa la popolaztone. il "ommercio e lo "iluppo economico. (da " l'luformutore medico

.ìOtlllle .. ,

1969).

La sifilide m aumento in tutto il mondo. Viene dall'America, bcnchè nota anche in Europa. la not171a di una fortt.: ripre~a della diffu~ione ddla lue. Il dott. Duncan Cattcral, afferma che « le malattie Yem:rn stanno diventando uno dci problemi igienici più gra\ i di questo secolo. La loro diffu· sione è più alta che al tempo della sccontla guerra mondiale, quando si registrarono k massime punte epidemiologiche. Se: il ritmo dei contagi non si arre$terà, prc\tO non .,aremo in grado di controllare que,to flagello n. Il problema è tanto più gra"e in q ua nto non si t ratta di un fenomeno locale ma mondiale. Dopo una brmca caduta domta all'an-ento degli antibiotici, c soprattutto della penicillina, i casi di sifilide 'iO no in continuo aumento dal 1957. Negli Stati C n i ti :1gli esami prematrimoniali, i medici ne scoprono 1 ogni 81 futuri sposi, ed 1 ogni gq donne gravide. l n Francia il numero delle sifilidi ufficialmente registrate è aumentato dd 300 JX'r cento negli ultimi cinque annr. In lngh1lterra J()() mila pn<;one consultano ogni anno gli ambulatori dcm10silìlopatici. vale a dire uno ogni ~oo abitanti. l cast nuovi di sifilide ~ono in tale Pac~ 2000 all'anno. Cifre analoghe ricorrono nelle srati stiche della magg1or parte dei Pac~1 curopt:t. comprot i nordici. Secondo i calcoli dell'O.M .S. lis milioni di individui soffrono di malattie veneret'. Questo spcttacolarc ritorno della sifilide si accomp:1gna ad un mutamento "sociale,, della malattia. L1 lue, che un tempo infierha tra le classi po,·ere c le donne di malaf fare (veicolo primo del conragio), oggi colpisce indi' idui di tutte le classi e stupisce l'e norme proporzione dei giovani tra i colpiti. In America sono il 53 per cento di tutti i malati, con un'altissima percentuale di mmorenni. Vi sono ca~i di sifilide in ragani d1 15 anni ed in bambine di 13. L':mtostop, le vacan7e in gruppo. i panies, le vacan7e

collettivL, soprattutto nei Paesi c~ldi, provocano contaminazioni a catena per vta della promi~cuità.

Alimenti irradiati. Il 21 febbraio scor~o ha a\UtO luogo pn:-,\0 n~tituto dt Farmacologia della Unt\ersità di Mii:lno una conferenza di Ennio Denti dcll:J Radtatom dì Saluggia (Vercelli) sul tema: " L'irradiazione degli alimenti, pro~prttive tecniche e problemi di s:llubrita ''· La conferenza è \tata organizzata dalla Società Italiana di Nutrizione Umana, Sezione Lombarda, con la collaborazione degli Istituti di Chtmica Biologtc;t c di Farmacologia dell'Un i\ ersità. Attraverso una complessa :.crit: di processi fisici c chimici le radiazioni ionizzanti (in genere radiazioni gamma provenienti dal decadimento di nuclei Ji Co 60 e di Cs 137) inducono nel matcnak irradiato la formazione di radicali liberi t quali determinano importanti effetti di natura bwlogica. Secondo le più rl·centi ipote:.t, le irradiazioni interferirebbero con il meccanismo di duplicazione del DNA delle cellule.: viventi, camandone la morte o impedendone la riproduzione. Nel campo alimentare l'azione delle radiazioni può e~scrc utilizzata per prolungan: la conscnazione Jelk derrate mediante l'elimin:lzionc parztale o rotaie d t microorg:1msmi, ltn l! t, muffe. tn..etti e para~stti e l'induzione nei prodotti vegetali di un ralkntamento Jci proccs'>i \egetarivì (germinazione, maturazione, ccc.). Variando le dosi di radinionì si po~sono esercitare Jzioni diverse per indicare le quali ~ono '>tati coniati i nuovi termini di " r:1dicidazionc n, " radurizzazionc " e '' radappertizzaztone '' · Per radiciduzwn~ ,j intende quel trattamento che, come la paswnzzazione, mtra aJ eltm111are parasstu e microorganismi patogenì non sporigeni. Questo trattamento, effettuato con dosi <.h radiazione variabili d:1 20.000 :1 r.ooo.ooo di rad (il rad equivale alla cessione di 100 erg d i L•ncrgia per grammo di materiale irradiato), vtene impiegato per la disinfestazione dei prodotti carnei Ja parassìn qualt la Trichtnella spiralts, il Cisticercus bo' ts, la Tacnia 'aginata c sohum. e da microorganismi del tipo Salmonellc. L:-t radurizzaztone, che comporta l'impiego di do~i comprese fra 5.000 c 1.000.000 di rad, ha invece lo scopo di ridurre la carica batterica prolungando conseguentemente il tempo di consen azione del prodotto. T 'antaggi più intere~s:lnti dì questo trattamcnro, ne t confronti di quelli traJizionalt. \Ono l' as:.cnza di aumenti apprezzabili dì temperatura, l'uniformità di trattamento in tutt:l la mas\a Jel prodouo e la possibilità di trattare prodotti già confe7.Ìonati in involucri plastici. l risultati migliori sì ottengono con carni fresche dt bue e di maiale (il tl·mpo di con,crvazionc a temperatura frigorifera \iene aumentato del 50- 100° c). \olatìli, prodotti semi- trasformati e prodotti della pesca. La radapperrizzazione ha lo scopo di ottenere prodotti assolut:lmc:nte sterili e quindi stabili anche a temperatura ambiente. Le dosi di rad:~ppertizzazionc variano da 4,5 a 5·5 milioni di rad . .\ queste Jost di radiazwni tu tra' ia gli alimenti irradiati subi~ono un deterioramento nutrizionak cd organolctttco tale che, almeno allo stato attu:1le delle conoscenze, non si ìntravvedono per que,to tipo di trattamento possibilità immediate di impiego. Di notevole interesse pratico è im·ecc la radiocon~crvazione dci prodotti vegetali: l'azione deUe radiazioni ionizzanti ~ui \egetali consiste nella inibizione della germinazione di bulbi, tuberì e radici, nel rallemamcnto della maturazione d1 verdura e frutta, nella distruzione c.li parassiti e ndla inatti\aztonc di mtcroorganismi contaminanti. Una

7·

delle applicazioni più brillanti si ha nclk patate dove una dose di !l.ooo rad inibisce la germinazione e ritarda l'invcrdimento provocato dalla luce con conseguente prolun gamento del periodo di consen·aztone senza che le caratteristiche organoleniche risul tino minimamente alterate. Canada, hraek, Stati Uniti c Umone Sovietica hanno già autorizzato la vendita c il consumo Ji p:llate irradiate. In Italia, la domand:~ di auto rizzazione alla produzione e al consumo di pawtt.: irradiate ~ stata presentata dalla Radiatom al Ministero della Samtà nel Hfq. Come si può apprezzare da questa r::1p1da rassegna la radioconservazione offre importanti possibilità di impiego in ui \·ersi ..CtWri dell'industria agricola - al imentarc. Resta da vedere quali sono le caranemtiche di commestibilità degli alimentt Irradiati. Le numerose pron~ di alimcnrazione a breve e a lungo termine condone su o.u11 mali c su volontari umani nou hanno per ora me~so in evidenza nelle derrate radiotrattate nessun effetto tossico ascrivibile alle radiazioni. In un vasto piano di stud1o programm:Ho e intziato negli Stati Untti fin dal I!J54· a cui hanno collaborato una trenrina di i.,tituti universitari, privati c statali, più J1 rs.ooo topi, Io.ooo ratti, 300 cani c 37 scimmie sono stati alimentati per oltre due anni con varie diete irradiate. E' stato accertato che l'irradiamento non ha proJotto sostanze evidentemente tossiche o carcinogeniche negli alimenti sperimentati. Sul piano nutnrivo si (; constatato che la distruzione di principi nutritivi conseguente all'irradiazion( è comparabile a quella che si verifica negli alimc.:nti sottopo~ti ai tradizionali trall:J menti termici. (da " Gazz~tta samtaria "• nn. r · 2, 1</liJ).

La tossicità dei fam1aci. Ogni farmaco è, di per sè, ro~ico; ogni farmaco comporta un risch1o. Ma, mentn: per alcuni farmaci la tossicità è relati,·a, nd senso che gli effetti secondari sono rari c reversibili, per altrt possono essere particolarmente gravi c la loro fr<:quenza è tnle da consigliarne un uso prudente e solo nc.:i casi per i quali il farmaco ha una indicazione clinica ~pecifica. Tra questi, tre hanno un 'azione tale da provocar~: serie alterazioni del ~angue; il fenilbutazone, un antireumatico che può anche danneggiare gra \Cmente i reni; i pirazolici, i cui cffeui tos~ici sono forse più legati a f:mor i di ~en~ibi lit3 individuale, ed infine il cloramfenicolo, la cui azione collaterale è più siMematic:~ e le cui conseguenze sono particolarmente gravi. Sui cas1 letali di anemia aplastica, pro\ocati dal cloramfenicolo - si fa ossen•are i dari disponibili sono estrcmamc.:ntc limitati. La loro rilevazione ha avuto inizio nd 1962 e quelli più recenti si riferiscono al tl)6). Anche se, in via teorica, il numero dei casi di morte per anemia aplastica non rappresenta una entità statisticamente significativa, re.,ta - sottolinea Burdrini -- comunque, una cotnc1denza per lo meno \ingolare: il numero dci morti dai 247 del 1962 è sceso ai 237 dell'anno successivo e :~i 189 del 1964 (in corrispondenza ad una forte diminuzione della produzione di pirazolici) per risaltre ai 240 del r<)(i; in cormpondenza di un:~ evidente impennata della curva di produzione del cloramfenicolo, passata dai 150 mila chilogrammi del 15)62 6) ai 160 mila del 1964 c ai 230 mila del 1y0s. Di fronrc a questi dati, si sostiene, ì: necessario reagire. !':egli Stati Uniti, una circolare del Dipartimento per la alimentazione ed i prodotti farmaceutici, inviata a tutti i medici per mcttcrl1 in guardia ~ulla tossicità del cloramfenicolo, ha provocato una forte diminuzione nelle vendite, M:esc nei primi dii."Ci mesi dello scor~o anno, al 21,4 °1 dci livelli dc: Ilo stesso periodo dell'anno prccedenre.

393 N ovità sul sarcoma del pollo. Il Comitato per le uwcnzioni c le -;coperte pres~ ti Consiglio dci Mtni)tri dell'U.R.S.S. (come afkrma " Novosti »), ha registrato una nuO\a scoperta ~otto il n. 53, che risale al 27 maggio 1957 formulata in que~ti termini: « Nuove proprietà p:nogent dci virus del cancro "· Per la prima volta è stato rcali<~.zaLO il modello <h tra\missionc dd viru~ oncogeno da un porrawre all'ahro. La <;Coperta ~· dovuta ad wl gruppo di \CICnziau SO\ ictici, ali" accademico Le v Zdber (ormai deceduto), alla dottoressa in btologia lrina Krjuko\a, al dottore 111 medicina Gheorghij Svct , Mold:l\ skij e alla candidata in scienze biologiche Albina Skorikova. Ba~andosi su un vasto materiale co~tituito da oltre 500 c:sperimemi, gli scienziati sovietici hanno dimostrato, prendendo ad esempio il sarcoma Jcl pollo, che i virus presenti negli animali di una classe po,>onu conragiare gli animali di altre cla;;i compresi i mammifcn, tra cui le scimmit·; gli animali a sangue freddo, tartarughe, ser, pt;nti ed altri. Questo virus prm·oca in essi, in determinate condizioni, la formazione dt diversi tumori benigni c maligni <." così pure la chistosnoemorragia, sconosciuta in passato. Fino a questo momento nella sctenza prcvalC\a d;t oltre cinquant'anni l'opinione che i \'irus fossero rigorosamente spccifìci e contagiassero esclusivamente gli :lllimali appancncnti :.tlb stessa classe del " portatore''· La scoperta degli scimziati sovietici permette di trarre importanti conclu,ioni pra tiche c in primo luogo yudb che gli uccelli e altrt animali possono co~titutrc una fonte di trasmi~'tone di virus oncogr nt potenzialmente pericolosi anche per l'uomo. l \ accini, i sieri, i preparati a ba "t' di te\\utt, le polriglie preparate con i tes~utt degli embrioni di pollo contenenti spe~so 'iru' di sarcoma latenti c largamente imptegate nella pratica, devono e~sere controllate per stabilire l'asscnz<l dt tali viru~. Prendendo lo ~punto dai principi fondamentali della scoperta è stata modtlìcata la tecnologia di prcpara;done e di controllo di molti preparati: è stata esclusa l'utilizzazione dei normali embrioni di pollo contenenti i virm del cancro. Per la preparazione dei 'accini vengono utilizzati embrioni 'rcciali, come ad e!><: m pio i vaccini contro il morbillo, prodotti attualmente in America, oppure si utilizzano altri tessuti non contenenti virus del 5arcoma di pollo, comc ti vaccino contro ti morbillo di produzione w vietica. La produz10ne di alcuni \':tccim preparati tradizl()nalmente con embrioni di pollo (come ad e~c mpio quello contro In parotite). è ~lata interrotta. Ciò ha impedito che a milioni di barnbini venissero ~on11nini~trati in,icmc: Ji vaccini virus oncogcni dd pollo, potenzialmente pericolosi per l'uomo. Il problema dd rontrollo e della garJnzia dei preparati oncogeni ha oggi acqui:.rato una grande importanza. E<.~o è stato \OlleYato alla Conferenza nazionale dedicata allo 5tudto dei \·accint da virus c della profila"t dei vaccini. E' ~tato riconosciuto indispensabile adottare un stMema sicuro dt coltura delle cellule dcglt animali e deglt uccclli per preparare \accini di virus \iv t. Alcuni lò<:ienziati wvtctici e stranieri hanno proposto ad esempio, dt costruire spcci:-tli fauonc per l'allevamento dei polli, i cui sog getti appartengono a razze completamcnlc prive del \'irus de l sarcoma c di altri. Alcuni ricercatori, in basc a dati ricavati dagli esperimenti. sono giunti alla con elusione che sarebbe opportuno MJstituirc nella protluzione dci \'accini i tessuti ottenuti dai polli, spesso contagiati da virus, con quelli delle quaglic che in libertà ne MJno <:senti. La scoperta rt\C:.rc una grande importanza per l'epidemiologia del cancro dell'uomo: per la prima \'Oha ~ stato realizzato t! modello della trasmtssione del virus oncogeno dall'uccello, porrarore naturale, ad un nuovo soggetto, ~td C!><:mpio, ad un mammifero e viceversa. Ciò ha costituito la base per un nuovo orientaml:nto dc.:lle ricerche condotte in U.R.S.S. c all'estero, in ~guito alle quali in diver'i Pac~i. nel Canada, negli Stati

394 Uniti, in Cecoslovacchia, in Svezia e 111 Inghilterra ~ \tata riconosciuta guesta scoperta con menzioni nei riguardi Jcgli autori. (Ja « L'Informatore medico -.rociu/e .. , n.

tt{>1;).

La chirurgia " conservatrice , nel cancro del laringe. 11 prof. jean Leroux Robert, Docente di Clinica Otorinolarin~ologica delJ'UniH·r sità di Parigi, nel corso della sua confcrcnn alla FondJ7ione Carlo Erba, ha pre:.cn tato la ~ua personale esperienza nel campo della chirurgia « conservatnce >> della voçc nel cancro del laringe, che consiste nell'asportare la parte dell'organo colpita dal tu more, cosl da consen·are le corde vocali. Su 1.800 tumori maligni detl laringe operati. 630 erano interventi comcrvatori con guarigioni ad oltre 5 anni. Tali interventi sono stati po1.sibili grazie ad una diagnosi precoce del tumore laringe.'<>, quando cioè la neopl~ia 1.i limitava ad un solo sctton: dell'organo Yocalc. Il prof. Leroux • Robcrt ha impiegato due merodi per la chirurgia conl>trvativa del cancro del laringe: il metodo verticale (che comporta l'cxeresi o di una corda voc;llc o di un emilaringe) c il metodo onz7.onrale (che prevede l'asportazione del settore vestibolo · epiglottico e delle false corde vocali). Per quel che riguarda il primo merodo sono stati eseguiti i seguenti inten·enti: 1) cordecromia in laringofìssura, riscrYata alle nwformaziom tumorali del terzo medio di una corda vocale perfettarnentc mobile: q6° , di guarigioni su 87 casi, con ripristino funzionale vocale normale entro 2 • 3 mesi; 2) laringectomia fronto - laterale, praticata quamlo una corda vocale è inva~a d:tl tumore in tutta la sua lunghezza, compre~a la connes~ura anteriore, con corda vocal<: ancora mobtle o ipomobile: 73° 0 di gu.1rigioni \U 311 casi. con ripri,uno funzionai<: di una voce corretta dopo 3 · 4 mesi; 3) laringectomia frontale anteriore, effeuuata nei tumori ddb connessura ante· riore delle corde vocali c del terzo o ml't;Ì anteriore delle corde vocali e nei tumori della regione sotto· commissurale, non 'upcranti il bordo inferiore della cartilagine ti roide: 5Y di guarigiom su 39 casi con ricompar~:J di una voce " SOCialmente efficiente))' nel giro di 5-6 mesi. Per quanto riguarda il "econdo metodo, il prof. Leroux · Robcrt ha effettuato un solo tipo di intervento, l:l laringectomia orizzontale sopr<tglottica, che è stat~ realizzat.l in talune neoplasie dd vestibolo laringeo, quali i cancri della faccia posteriore dell'epi glottide e delle bande ventricolari, senza interessamento n~ del pavimento ventricolart, nè delle corde vocali, nè della regione sottoglottica. Il ('5 'u 44 casi hanno riacquistato una voce perfettamente normale entro 2 3 settimane. Il prof. Leroux · Robert ha parlato Inoltre dd rapporto tra chirurgta conservatricl· e radioterapia. Non si deve mai praticare la radioterapia dopo un intervento consor vatore su un cancro glottico o sottoglottico, ossia dopo cordectomia c laringectomia fronto -laterale o frontale anteriore. L1 radioterapia po't- operatoria è indispensabik in seguito ad intervento economico condono " al limite», o ad intervento parzialmentt incompleto o in casi rec1divi. La radioterapta deve e\;,erc inoltre praticata dopo chirur gia conservatrice di un cancro vestibolare, ossia dopo laringectomia orizzontale sopr:1 glottica per evitare un 'invasione linfonodalc metast:nica latero- cervicale secondaria. Il prof. Leroux • Robert ha concluso affermando che attualmente la chirurgia comer vatrice nel trattamento del cancro laringco consente guarir;ioni di 5 anni nel 71' dei casi.

395 La Bleom icina contro i tumori della lingua, della pelle c della gola.

li mini.wo giapponc~c ùclla Sanità, :.entito il parere ùcl Consiglio Cc.:ntrak Farmaceutico, ha recentemente autorizzato la proùuz:ionc c la venùita della Blcomicina, un nuovo farmaco realizz:ato in Giappone dopo anni di ncuchc e destinato alla terapia dei tumon della pelle. La Blcomicina è un amibiotico che '1ene c~tratto da un fungo particolare: (Str~pto· myces verttcillus) oucnuto la prima l'olta nel 19()2 nelle colture dal dott. Hamao Urnczawa, Dìrettorc del Dipartimento Antibiotici dell'Istituto Nazionale di Sanità. Il dot tor Umezawa è: il ma,~imo 'tudio~o giapponese in quc•ro .ettore cd è ben noto per aver messo a punto la Kanamicina antitubercolare ed un altro medicamento antitumorale, la Sarkomicina. Il nuovo ancibiorico ha la caratteristica di hs~ar,i ,olo nc.:ll"epitcho, cioè nei tessuti esterni della pelle e ciò g li conferisce una particolare dticacia nella cura dei tumori della pelle nonchè della li ngua c della gola. Fino ad ora il farmaco è ~tato spenmentato su ' I l wggcrtt 111 :p clmiche uniH:r· sitarie ed o'pcdali pubblici; s1 sono a\ ull effetti posi t in 'u 254 ca'i pari al 75 " del totale. Si ritiene che uucsta percentuale 'ia ùestinata a fare epoca perchè molti altri farmaci sono efficaci ~olo nLI 50° dci ca~i ed inoltre: ~c:nono più ad alleviare il pa· z ìente che a curare completamente il mak. Al recente congresso della Società giapponese del Cancro tcnuto~i a Tokvo, l'an· nuncio delle t~ualità della Bleomicina ha avuto larga n\Onanza; in una comunicazione ~i è riferito ,ulla guarigione. grazie ad iniezioni d1 Bleomicina, Ji un tumore ùella pelle che altrimenti avreblx- potuto es,crc aHronrato \Oio chirurgicamente. Il nuovo preparato è \tr:JOrdi narìamcnte efficace nei casi di ,, tumori freschi " ciot· non ancora sottoposti a terapia mediante rad iazioni o ad altre cure. Va detto inoltre che con l'uso della B!comicina diviene meno g-ra"c il prohlc:ma ùegli dfetti secondari che sono rilevanti quando si usi la maggior parte delle medicine conYcnzionali che talvolta po~'ono prO\·ocare. 111 taluni casi. malattie letali quale la leucopcnia; bisogna no. t<lre che la Blcomicina può pro,·ocare, in un numero limitato di casi, dci smtomi simili :1 quelli della polmonite oppure un indurimento della pelle cd una perdita dei capelli. La Casa produnrice della Bleomirino. la J:-.:ippon Kay:~ku Co., ha pmto in com mc.:rcio nello scorso febbraio il nuo,·o farmaco nella iorma di fìale per iniezioni che portano il nome commerciale di Blco. Sì ritiene che per uw tcrapeurico siano ncccs sarie almeno \'enti iniezioni. (da "Minerva Mediu1 ''· g1ugno I96<J).

La daunomicina nelle leucosi acute. Alcuni anni or sono ùue gruppi di ricercatori, uno francese l'altro italiano scopri cono indipendentemente l'uno dall'altro. nei prodotti del metabolismo di due differenti ceppi di muffe, due antibiotici che all'analtsi risulrarono essere perfettamente identici: la rubidomictna c la daunomicina. Questo nUO\'O antibiotico dimostrò di C\.Cre un potente antimitotico c il suo spetrro d'azione molto esteso. La daunomicina in fatti è capace di esercitare i suoi effetti sia sulle leucemie acute mielobbstichc che sulle leucemie acute linfoblastiche e sulle forme acute a promielociti; sono ugualment<. sen,ibili alla daunomicina le leucosi midoidi croniche c alcuni linfosarcomi.

E' però nel trattamento delle leuco~i acute a midoblasti chc la daunomicina o rubidomicina trova la su:1 migliore indica7jonc. Que~to antimitotico permette di ottenere percentuali di remissione \'arianti tra il i5 c il 55 . La n:rmssione completa si ottiene dopo un duro cimento durante il quale l'orgnni~mo dO\ rà attrnversare un pe-riodo di apla~ia grave; questa remissione ha a lcune volte un:t lunga durata altre volte è sforrunatamentc- mollo brne. !\.'ella leuco~i linfoblastica acuta ribelle alle altn: terapie la daunomtcina pcrmeuc di ottenere la remissione completa nel 50 ~ dei ca~i. Poich(: non esiste una rcsi~tcrwa crociata tra l'nnrimitonico c gli altri medicamenti è hene comporre a\\OCiazioni tra questo e la \incristina, i cortisonici, il metotn~xato c la 6- mcrcaptopunna. l n alcune 'eric di ammalati dr leucosi l111foblasttca acuta sr è ottcmna la rcmis-.,ionc completa con l'associaz.ionc: daunomicina, prednisonc, vincri~tina. Nel caso delle leucosi acute a micloblasti sembra che l'a~sociazione della rubiJo m tema con il citosin- arabinoside, il mctil - glimsal- tris- guanti - idrazone, la 6- mcrcapropurina, il metotrcxato c il prcdnisone abbia dato huoni risultati nel prolungamento delle remissioni. La rubidomicina -.,i è dimoMrata così un importantissimo mnlicamcnto nclrar-.enalc tcrapeutico per le leucosi acUle ma per la \Ua difficile maneggevolezza den· essere usata in cemri specializzati. l nfarti notevole è la sua tos~icità sul cuore c come può intuirsi, sul midollo o'sco; uopo qualche giorno di terapia infatti il numero dci globuli bianchi puÒ scendere \ertlginosamenre da 200.000 a 200 pt:r mm 'll Per e\itarc gli accidenti cardtac1, che Insorgono dopo lunghi periodi a do,i relati,·arnmte forti. il farmaco si deve somministrare in dm.i di 25 mg pro kilo di peso. Per concludere la daunomicma non deve essere mai sommini~trata a do-.,i di mantenimento ma ~lo di attacco, è un farmaco adatto solo per provocare la remis,ione. anche per due tre- qu:.mro ,-oltt·, c.lelb malania leuccmica acuta. (da « Rt't' llt' du Prat • XIX, 6. 21 febbraio t l/l<J).

Terapie con propranololo. Di efficacia notevole si sono dirnostr:Hi, nella cura delle aritmie c:lrc.liache. i far maci che inibiscono i rcccuori beta- adrenergici. Per es. dopo t ~ minuti dalla <oommi111~trazione del propranololo la fibrillazion<.·. ti flutter atriale e le aritmie provocate c.lat gluco,idi digitalici già appaiono favorevolmente influenzati. A differenza della chinidina, quel farmaco provoca fenomeni ipotensivi di molto minore gravità. Poichè il propranololo riduce il consumo di ossigeno da parte dd mio~ardto mediante una diminuzione del ritmo cardiaco, della pressione arteno~a e della ccntratuhtà miocardica, esso viene ~omm ini strato agli :~nginosi, nei quali favorisce la diminuzion(' della frequellla delle crisi stenocardiche. Si è vi~to però che alcuni anginosi hanno, dopo la somministrazionc del propranololo un rav\ icinamcnto delle crisi e una maggiore gravità di esse: si trana di anginosi con dispnea, nei quali la caracità di «pompa 11 del cuore ha unn importanza notevc,le, altrettanto quanto la limitazione Jcl flusso coronarico c la diminuzione della concentrazione di ossigeno nel mrocardio. Un altro inibitore dci recetton beta adrenergici, l'M.). I<J99. ha un effetto deprimente sul miocardio molto minor<: <:d è da preferire nella cura dei pazienti affetti da •< angina p<.'Ctori~ "·

397 Nella cura dcU'infarto nùocardico gli inibiton Jci rccettori beta- adrenergici, sp<.:cialmente il propranololo, banno dato ottimi risultati e la pcrcrntuale Jet morti ~i è abba\sata di molto. Questo per l'az.ione protctti,·a e prcvcnti,·a contro le aritmie. Attualmente, però, ndl'applicazione degli inibiwri dei rctettori beta - adrencrgtci nella terapia Jcgli infartuati si Jcvc sosp<:ndere il giudizio: infatti se dovesse verificarsi un blocco atriO\entricolare. una inibiZIOne, con detti farmaci. degli \timoli \lm patici cardiorrop1, sarebbe nettamente contromdicata. Anche nel cardiopatico grave il propranololo e i farmact .1t.l esso affìni sono controindicati poichè non si può imr;uncment~. ~pprimcre lo stimolo simpatico sul miocardio: si ollcrrehbe una progrem va c fatale insuflìc1enza \entricolarc con blocco cardiaco e abolizione dell'automau~mo ventricolare. G li inibirori dci recettori beta adrenergici ~ono altre~ì controindicati negli asmatiCI c nei pazienti con insufficienza rco,piratoria, poichè gli stimoli n<:rvosi alla broncouilatazione indona dal simpatico è medtata attra' ers<> tali r<..'Cettori. Le dosi di propranololo, prcvio saggio della reccrttvità c della tolleranza, po'sono così essere ria,,u n te: - nell'angina pectori,, una media tli 16o mg al dì, pari a 4 comprcs'e da 40 mg: - nelle aritmie card1ache da 20 a 18o mg pro die pari a 1 2 • 2 compre~~l da 40 mg: - Bella neurosi cardiaca le 'te~\C dosi indicate per le aritmi<.:.

(da " Anna/, R.at·a.</111

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apnk 1</19).

Cancro da segatura.

I lavoratori e>posti al1;1 polvere di legno hanno mille volte più probabilità degli altri individui di morire per cancro delle cavità nasali e parana;ali. La polvere più pericolosa è qudla del legno duro, di quercia o di noce. Lo ha constatato un gruppo di medici degli Ospedali riuniti d1 (>x ford. dopo uno ~tudio accurato della popolazione di Tligh Wycombe, centro dell'industria inglese dd mobile. La re;pomabilià della polvere è dimostrata dal fatto che ammalano gli addetti alle segherie c anche gli impiegati che hanno l'ufficio nelle 'lgherie; mentre coloro che '>Ono addetti alle altre fasi della lavorazione (coml' i carrentieri o 1 tappcZ7.1eri) non ammalano quasi ma1. Il periodo d i c;posizione necc>sario ;tllo sviluppo del tumore è in genere lungo (39 anni), ma talvolta è di soli 5 anni. «E' n<:cessario - conclude il dott. Edmund Acbeson che 1 la,·oraton del legno ,iano muniti c.li ma-.chcrc a molo pronl:mico e siano .'>Ottoposti a controlli clinici regolari "· (da «Tempo mediw "· maggio 1969).

L a vaccinazione con tro la leucemia .

Il prof. Lcon Omochowski, nella ~ua conferenza alla Fondazwne Carlo Erba di Milano, ha proposw di \accinarc contro i LUmori tum i cani c i gatti degh Stati Umti. Il prof. Dmochowski è Direnorc del Dipartimento di Virologia dell'Università di Houston nel Texas, l'Università o,·c operano anche i due cardiochirurghi De Bakey c Cooley. Dice Dmochow>kt che negli Stati Uniu si contano 108 mtltoni di gatti e roo tnt· lioni di cani, e che una vaccinnzionc antitumorale su così vasta scala cons<:ntirebhc di avere validi elcmenri di giudizio sul vaccino. Questo vaccino è stato ottenuto da un

virus tipo C che Dmochowski ha os~n·ato in leucemie e tumori di ratti, topi, hamster. ~cimmie e gatri e anche dell'uomo. Se dopo la \'accinazione nessun cane c gatto amm:llerà più di tumori e leucemie, potremo giudicare arrivo il ,·accmo e pensare al suo impiego sull'uomo. Dmochowski ha anche parlato della terapia mccltca dci tumori. Essa viene effettuata con il metodo <<cocktail», cioè usando anche sci medicamenti imiemc. Ha anche aggiunto che grandi ~peranzc si nutrono nei riguardi del farmaco 6 • mcrcaptopurina riboside perchè è attiYo contro tlucl viru~ tipo C che si vorrebbe impiegare per la vaccinazione di topi e gatti. Dmochowski è uno strenuo propugnatore della teoria \'irale dei tumori c fu il primo a ~gnalare la presenza di virus nct tumori umani. lJmochowski ha f:mo anche presente il grande interesse dci virologi per i voli spaziali. Siamo in attesa di esaminare i campioni di Luna per vedere se vi sono det 'irus - ha detto Dmochowski -. Ha anche aggiunto che l'Ente spaz1ale americano. la NASA, fa incetta di \ irologi offrendo 'ti pendi doppi e che cinque colbboratori di Dmochowski sono passati alla NASA. Il prof. Carlo Sirtori, Direttore Generale clell'btituro G. Gaslini di Geno,a, esrx=rto del cancro all'Organizzazione Mondiale ddla Sanità <. President<. della fondazione Carlo Erba, ha ricordato la \'accinazionc antilcucemia che ha dato ottimi risultati per combattere la leucemia dci polli e ha sottolineato che i problemi immunitari, rra cui rientra la vaccinazione, offrono mO[i\'O di grande Interesse e speranza e che ogg• già si curano i cancri con linfociti cohivati in vitro. I linfociti -cellule che ~• oppongono a1 tumori ,·engono oggi prodotti quasi industrialmente e inicuati nei cancerosi in misura eli 300 gr per volta.

Attualità sul trapianto di fegato. Da più di un anno, nel reparto di Chirurgia Sperimentale della I Clinica Chirurgica di Milano diretta dal prof. ,\rmando Trivellini, si stanno esegucnclo trapianti di regato nel maiale. Il 18 giugno r969 alla Fondazione Carlo Erba. l'équipe chirurgica ed anestesiologica che si è occupata di questo argomento, ha espo~to ì risultati della ~pcnmentazione. Moderarorc il prof. Paride Stefanini, Direuore della TI Clinica Chirurgica dcll'Univcr~ità di Roma, uno dei maggiori competenti nel campo dei trapianti sia sperimentali che clinici. Il prof. Tri,·ellini, che ha dato inizio alle relaztoni, ha fano presente che fino ad oggi sono stati compiuti in tutto il mondo una quarantina <.h trapianti di fegato nell'uomo. T risultati però non sono molto brillanti e la mortalità è assai elevata: la maggiore sopravvivenza non supera i 13 mesi. Per ora - ha continuato il prof. Trivdlini si è praticato il trapianto solo tn caso di tumori dd fegato o <..t. atresie delle 'ie biliari. ma forse il futuro potrà suggerire il trapianto anche nelle cirrosi epatiche che non trovano un valido rimedio terapeutico. TI problema è quindi attuale cd è proprio per quc,to che la chirurgta sperimentale in tale campo ~ così importante. Solo dalle continue sperimenrazioni sugli animali cd in particolare sul maiale, che più si pre~ta a questo particol:1re tipo di trapianto, potr<lnno scaturire quelle informazioni di tccnic:.t chirurgica ed immunobiologica che costituiranno i capisaldi dci futuri trapianti di fegato nell'uomo. Per questo motivo - ha concluso Il pro f. T riveli i m tanti m id assistenti si dedicano alla chirurgia sperimentale. proprio perchè in un domani, forse molto vicino, si possa essere non solo preparati ma profondamente convinti di poter eseguire con serietà e coscienza il trapianto di fegato nell'uomo. dcii'Univer~ità

3Y9 U trapianto polmonare umano. Su que~to argomento il prof. Fritz l krom, clelia Clinica Chirurgica <.lell'Univcrsit:ì di Gand (Belgio) ha tenuto una conferenza alla Fontla11one Carlo Erba. IJ prof. Fritz Dcrom è li Barnard del polmone. A Gand. in Bclgto, egli ha eseguito il primo trapianto polmonare. Il suo pazu:ntt è un gio' a ne. di 23 an m. che vi\'C ormai da sei mes1 con il polmone trapi:llltato: (· il Blaibcrg tldla ~ituazionc. f'.. cs~un chirurgc. al mondo è riuscito a far ~opravvivcre per più di un mese un trapi<tlltato polmonarc. E' considenlto il trapianw più difficile, pan a quello della ptlle, che pure non ha ma1 resisùto al trapi:lllto più d1 un meK Dc.· rom L l'eccezione, è l'unico eh<: abbia ~upcr:no gucsto ~ogho. Qual è li suo segreto: L'a,er adeguatamuuc protetto dalle infezioni il polmone trapiantato e l'a\'Cr scelto un buon donatort:. Nel mondo ~ono ~rati esc.:guiti lìnora. nell'uomo, soltanto 12 trapianti del polmom. e l'unico sopr:wvissuto è il malato di Derom. Tutti ritenevano che per trapiantare un polmone 'i tale fosse necessario far scorre continuamente.: nei ~uoi vasi s:111guigni una certa quantità di sangue. \'icnusa ,i ~ poi accertato che esi~tc un mezzo più .,cm p l ice e più \l curo: '>ommtm,trare eparin.t al donatore. Aloi~ \'ereecken (; il nome del trapiantato. Ha 23 anm. è un metallurgico che da ~ei me~ i (tnnti ne sono passati dal mom< nto tlel trapianw ad oggi) vive 5 giorni dcll.1 settimana nell'ospedale c 2 a casa per il weck - end. In o~p<:dalc è sottoposto a speciali controlli, anche a scopo dì 'tu<.lio. [ primi tre mesi dopo l'operazione li ha tra\Corsi tn una camera sterile. poi è MalO tra:.f<:rito 111 una camua normale. n polmone che gli consente di respirare gli è ~tato donato da un.l donna di 40 anni. morta per incidente .tutomobili,tico. Il prof. Derom è doc<·nte di chirurgia all'univcrsit:ì di Gand. ì: 'rccializzato in trapianti rcnali - ne ha eseguiti 35 - c in chirurgia toracica. Non ha mai effettuato un trapianto nei cani, ha cominciato 'ubito sull'uomo. come ha fatto 13arnard. La sua fortuna è stata quella eh aver trovato un donatore che a\·e,·a più o meno lo sres-.c1 tipo di tessuto e di cellule del ricen:ntt : CIÒ rendt meno probabile il ngetto. Il primo chirurgo che ha cseguno d pnmo trapianto polmonare nell'uomo è l'amt ricano IIardy. nel r<)63. Lo stesso IJardv ha eseguiw un secondo trapianto nel 1909; il primo è \'issuto t'i giorni, il secondo w giorni. I primi trapianti polmonari sui cani 'ono stati compiuti dagli italiani Staudachcr, Bellinazzi c Pulin c dal ru\~ Demikm. L'operazione di Dcrom è durata tre ore e come farmaci antingctto sono stati impiegati il prednisolone 100 mg al giorno), I'Imuran (2 mg / kg al giorno), il stcru :uuilinfocitario, la actinomicina C (2oo g<amma alla settimana) t: antibiotica. :\lei Belgio la chirurgia del trapianto è florida: (; stato eseguito in Belgio l'unico trapianto di laringe nel mondo; inoltre 'ono stati effettuati centinaia <.li trapianti di membrane timpanichc c d1 ossicini dc.:ll'orccchio. con ri,ulrati soddisfacenti a distan7a di tre anni. Le particolari diftìcolt?t elci trapianto polmonare sono probabi lmente kgate alla for mazionc: di reagine, uno speciale anticorpo che si forma solo nd polmone e nella pelle. Forse è quc,ta la ragione per cui traptanti di pelle t di polmone incontrano le stesse d ifficoltà. Aberrazioni cromosomiche da zucchero sintetico. Si smpctta che un prodotto ampiamente usato nell'industria :tlimcntare spezzi 1 cromosomi. La sostanza sospeua è il ciclamato, finora considerato un dolcificante a~so lutamenrc: innuocuo c an1i molto utile. poichè ha un'azione trenta volte 'upcriore a quel

la ddlo zucchero. r medici lo prescrivono ai diabetici, varie industrie farmaceutiche lo utilizzano per confezionare l'involucro delle pillole, l'industria dolciaria ne consuma 8.000 t all'anno nei soli Stati Uniti; alcune bibite in commercio ne contengono fino a t g per bottiglia. Ebbene: ro mg pro kilo d t un metabolita del ciel amato producono nel topo alterazioni dci cromosomi che non ,i riscontrano nei controlli. Con dosaggi superiori, una cellula del midollo o~~eo ogni otto presenta cromosomi più o meno alterati. Lo hanno dimostrato i genetisti Palmer, Petcrsen c Greco. il cui la\·oro è stato controllato dal don. ~1arvin Legator, ricercatore capo della Food and Drug Admini~tration, l'organit.zazione governati\ a americana che tutela la innocuità dci prodotti alimentari c controlla i farmaci prodotti dall'industria farmaceutica. Fino a qualche anno fa si ritene\·a che il ciclamato \enisse escreto dall'uomo senza essere mera~lizzato. Poi si scoprì che ciò non si verif1ca in tutti· un certo numero di individui, non '' ~a quanti (chi dice il 10, chi il 70" ,) metabolizza il dolcificante producendo ciclo(·~i l am ina c for~c altre sostanze. !n una recente ricerca su prigionieri. il dott. Willis ha riscontrato cicloesilamina nelle urine di 17 individui su 24. L.t quantità ùd metabolita C'iCrcto non era peraltro rorrelata alla quantità Ùt ciclamato tngcrito: in alcunt essa cormpondeva, 1n peso, al so del ciclamato, in altri solo all't 0 v · l leucociti di questi prigionieri apparvero intani al dott. Willis: però un altro ricercatore. David Stone, ossuvò su cellule in vitro eHeui evidenti, simili a quelli descritti dal dott. Palmer c dai \UOi collaboratori. Costoro hanno somministrato la cicloesilamina per l'la tnuaperitoncale ad animali Ji laboramrio cht non metabolizzano il ciel amato: entro pochi giorni i cariotipi degli ~permarozoi dimo~trarono cromosomi spezz:ni o alterati, tanto più spc~so quanto pitl alt:-~ era 'rata la do~e data. Tutto ciò non dimostro niente, affermano alcuni, c nemmeno si ~a se la rottura dei cromosomi o~scrvata in determinate cellule po'sa rappresentare un danno per l'indi\·iduo o per i suoi figli. Secondo altri, però, repeni cromosomici \Ìmili si a~~oc~trebbero con neoplasie, abbreviazione del ciclo vitale e malformazioni congenite ncll:-t prole. Adesso si è in attesa di nuo1 i dati. La Food and Drug Adrninistration non ha prew pronedimento alcuno; ma in Inghilterra 270 supermercati hanno tolto dagli ~caf fali ogni prodotto addolcito dal sospetto ciclamato. (da « Tempo mrdico "• aprile tt}6y).

Antimicotici contro la ipertrofia prostatica. L'iperrrofia della prostota guarisce con g li antibiotici. Precisamente, con alcuni an[ibiotici presi per bocca. Sono stati due americani, i dottori Henry Gordon c Clifford Schcffner a osser1are che alcuni cani con tpertrofia della pro~tata, dopo aver assunw della candicidina mtschiara al c•ho, sono migliorati « in modo drammatico ''· Il volume della ghiandola si è ridotto, il quadro istologico si è completamente normalizzato. l due scien7Ìati hanno subito sperimentato altri prodotti chi micamente c farmacologicamente simili alla candicidina (agente anrifungino prodotto dallo Streptomyces griseu'): l'amphotericina B, la nystalina, la tìlipina, la fungimicina. Tutte queste sostanze st sono dimostrate efficaci. "Un trattamento completo, ha deuo il dott. Gordon, dura trenta giorni; ma i primi sintomi di miglioramento compaiono in meno di un settimana "· La to~sicità dci prodotti, cos picua per iniezione, è risultata pr:-tticamente nulla '>l svmmintstrati per os: si sono avuti solo lievi disturbi gastrointestinali per do'>t molto elevate. Il meccanismo d'azione del farmaco non è ancora noto. l due ricercatori pensano si:1 di ordine fisiochimico, 11 forse correlato a un';tttività amicolestcrolemic:~ n. Questi

an ti micotici, infatti, avrebbero la capacità di ridurre il cobterolo del ~angue: nuova, im prevista proprietà che è ora oggetto di un secondo ciclo di studi. (da "Tempo medtco "• aprile tlj(~).

Patologia d el cromosoma 18. In ognuna dei cenromila miliardi di crllule che formano il nO'MO organi .. mo ci sono 46 cromo-.omi. che nell'insieme contengono un mrlione dr geni. Il cromosoma cui si è fano il processo nel ~ymposium alla Fondazione Carlo Erba è il cromosoma tX, che contiene ventimila geni, cioe è c:rpace di espletare vcntimib attività sui vari tessuti dell'organismo. hanno Jcuo il prof. Angelo Il cromosoma 18 può presentare varie .tlterazionr C hieffì, Dircuore della Clinica Pedriatrica dell'Uni,er,ttà di Fin.:nze, cd 1 ~uor colla boratori proff. Giorgio Bartolozzi c Maria Luisa Giovannucci -. Quc~tc alterazioni vengono ri\'C.:latc artra,·cr'>O l'esame dci cromosomi con rsotopi marcati, o con l'autor:rdiografia. o con il micro\Copio a tre dimen.,iom. o con una colorazione specifica, tanto più intensa quanto più il cromo~oma è ricco di ADN. Il cromosoma 18, che ha la forma Ji una X con Juc braccia corte c con due braccia lunghe.:, può m:mcarc ddlc braccia corte, c in tal ca'><l l'individuo presenta ri tardo mcntak. nanisrno, strabi\mo, padighoni auric()lari ampt c ba~'t. Questa alte razione è più frequente nelle femmme che nei maschi (76° o conrro 24/,). Può man care delle braccia lunghe. e in tal caso oltn: al ritardo mentale l'inòiv·iduo ha muscoli iporon1ei e ipotrofici c microccfaha; da rilevare cht· m quesn wggem ~i riscontra anche una scarsa quanut:r di 11nmunoglobuhne A, for~c pcrch(· la sintesi di quc~tc im munoglobuline avv iene proprio su quel hraccio lungo del cromosoma Jil che qui manca. 11 cromosoma r8 può anche anre una peculiare tc,rma ad anello anzichc ad X: in tluesti casi si accompagna a grave ritardo mcntak e le co~tole sono orizzontah. l nline può aver ~ubìto una d ivisione trasvcr~ale anzichè longitudinale, e in alc u ne cci lule può essere addiriuura assente. Ma l'alterazione più frcquentt è: la tri~omia, cioè la presenza di un cromosoma 18 in prù. l rclatori hanno presentato la loro esperienza per..onalc Jr il casr dt trisomia rll ,. hanno passato in rassegna g li o ltre 200 casi raccolti nella letteratura medica mondiak. La maggior parte dci bambini colpiti da qu~ta arJGmalia muoiono entro poche 'CHI· manc dalla na~cna. ralum entro poche ore. Questi piccoli pazit:mi presentano una disarmonia de i lineame nti: gli occh i, il naso, la bocca sono molto piccoli, l'osso frontale è sporgente, inoltre hanno delle malformazioni più o meno evidenti della mano c tlel piede. Lo sviluppo sia fisico che P'Khico subisce un note,·ole filardo. La loro morte precoce è dovuta alle gr:l\ i malformaztom che interes..ano il cuore, il cervello, il rene. [ relato ri han no dichiarato che si verifica un ca~o d i trisomia 18 ogni (i -7 mtl:r nascrte: in n.ahà il numero è superiore perchè molti casi di trisomia r8 si ri.,olvono in in media aborti. T ra le caratterisuchc di questa anomaha c'è la clevara età materna le madri avevano 31,9 anni contro 1 26,4 delle madri in generale - c il basso peso alla nascita, ge nera lme nte infer iore ai 2 ch ili c mezzo, dm uto ad una placcntn materna eccezionalmente piccola. Qual è la causa della trisomia 18? E' un errore an·enutc> nella separazione: der cromosomi - hanno detto i rdatori - per cui entrambr migrano ,·crso lo stesso polo invece che verso poli oppo~t i. T ale.: error<:> ~ i può ,·criticare nella fase del concepimento, nella cellula UO\'O materna.

Ormoni e psiche. l rapporti fra ormoni e ~fcra neurop~ichica sono tra i più affascinanti ed msterne, ancora, fra i più mi,reriosi. Le molecole ormonali, circ<;lando nel ~angue, nel loro contatto con il tes~uto nervoso, suscitano particolari reazioni biochimiche da cui derivano specifici atteggiamenti dell'emo1.ione. In un recente studio è stnra tracciata una inte ressanrc pmoramic:1 delle \'arie influenze: idcnrifìcabtli, per le principali ghiandole endocrine. in rapporto con la 'ira neurop~ichica. La ghiandola " ipofisi •• \'cni,·a definira dai \cechi clinici la " ghiandola della saggezza "• data la sua ubicazione in ~cde cerr bralc; oggi si sa che essa dirige tutta l'orchemazione delle altre ghiandole a secrezione interna. Dal lato psicosomatico essa (: la regolatricc: dell'impulsività. Per azione della ghiandola ipolì~i ~i ha lo stimolo dei centri psichici p1ù elevati cd al potcnziamento della facoltà mnemonica; per ~ua ddìcicnza funzionale si rcgastra in,cce infanribmo psichico e turhc psico- patologiche della sessualità. La ghiandola « tiroidc ,, detta " ghiandola Jell'intelligenza "· determina vivacità intellettuale, potenza di percezione, rapidità d t idea7ione. Favorisce la passionalità, la irrcquietez7a c la rapidir:1 del linguaggio. Al contrano, per deficienza funzionale essa conduce all'ottundimc.:nto dell'intcllcrro. alla pcrdtta di affettiYità, all'apatia; nei caM e'tremi porta ai noti quadri del cretinismo, dell'idiozia, fino a determinare una pcr\onalità ridotta quasi o del tutto a un essere puramente vegetativo. La ghiandola tt surrcnale » o u ghiandola dcll'emozione », con diziona per ipcrfun7ione il rafforzo dell'atti' ità psichica, coadiu\'ando in ciò la tiroid<: e l'ipofisi. Esso permette una maggiore rc\l~tenza fisica mentre, al conrrano, quando la ~ua azione è carente, conduce alla depre~~ione, all'inaridimento intellettuale, all'abulìa. alla malinconia, alla mancanza di fiducia, come ben si osserva nel morbo di r\ddison. L'apparato genitale riveste nel nostro sistema endocrino una grande importanza. Quando eccede nelle sue funzioni t~so dà originr a quel complesso psico!>Omatico che <>i definisce ipcrgenitali,mo e determina la psiche passionale; in forme gra' i, specie in con comitanza con <kficicnza ipofisaria e di una precli~po~izione genica specifica, sospinge m delitti sessuali oppure all'omosessualità. (da

Annali l?avasmi "· aprile lcfiJ).

Enzimi: prima sintesi totale. Per la pnma \'Olta la sintesi totale 1n laboratorio di un enz1ma è stata portata a termine da due gruppi di chimici americani indipendontcmcntc l'uno dall'aliro. Usando due tecniche del tutto diven.e, i due gruppi hanno sintetizzato la ribo nuclc:asi (RNa~c). La sintesi apre una strada ad una più completa conoscenza delle fin1 strutture della RNa'e e al suo meccanismo d'azione, inoltre qut'\to rende possibile il tentare la sintesi di altri enzimi anche d1 p1ù grande molecola con i due metodi. Lc due sostanze preparate da enrramhi i gruppi mostrano lo stesso tipo di attività enzimatica della RNase naturale, essi scindono l'acido ribonucleico (R~A) ma non hanno nessun cffcuo sull'acido desossiribonucleico (D~A). Il primo gruppo della Rockefeller Uni,·ersiry ha usato il sistema della sintesi in fase solida: il primo aminoacido (: legato saldamente aù un piccolo supporto di poliHcrenc e ciascuno degli altri 123 aminoacidi sono poi aggiunti uno alla volta graduai mente. Il procedimento (; automatizzato da un complesso apparecchiO in modo che le 31lc1 reazioni chimiche c gli 11.931 stadi che 'ono richiesti per la sintesi sono realizzati in poche ~euimanc di lavoro continuo.

L'altro gruppo di scienziati ha invece ~fruttato la nota proprietà del RNa~e per cui se i primi 20 dci 124 aminoacidi dell'enzim a sono rimossi, l'atti,ità enzimatica scompare, ma quando le due parti ~ono di nuovo combinate l'attiYità enzimatica è restaurata. Una porzione dell'enzrma, c cioc d frammento dei 124 aminoacidi. ~ chiamata proteina S; l'altra, il frammento di 20 aminoacidi, è chiamata pcpudc- S. Qu c~ti scienziati hanno prepararo un grande numero eli piccoli pcptidi o frammenti di RNast. Hanno poi riunito i frammenti nella più grossa proteina- S, la t]U:Ile non ha attività enzimauca. ì'cll'esperimento finale, i ricercatori mostrarono che la proteina- S ~i poteva combinare con il peptide - S, dando l'enzima aniYo. (da u Annali RavctJini "• maggio rç)69).

D fattore X III. La meraviglima avventura delle scoperte dci mcccani~mi della coagula7iont: del è ~rata arrrcchita di un altro epr\O<..Iio: quello dell'i:.olamento e del riconoscimento dd fatrore stabilizzante la fibrina o fattore X Ili. Le ricerche, con un ritmo più o meno serrato, furono iniziatl: circa venti Jnni fa. Nel 1948, infatti, apparve ~ulla ri,ista "Scit•nce" (ro!!, 240) la comunicazione Ji una scoperra di K. Laki c coli., i quali ossen aro no che la fibrina formatasi da fibrinogeno purificato per azione di trombina. anclù:ssa puritrcata, si scroglrna facilmente in uguale volume di urea al 6o 0 0 , mentre un coagulo formatosi da un plasma ricalcrficato per azione de!Ja propria trombina, non si scioglieva ndla soluzi01H.: di urea a l 6o 0 • In questi ultimi anni, le ricerche per .,piegare il fenomeno sono state ,.aMc cd approfondite. Questo <• quid "• che aveva la funzione di stabilizzare i coaguli di fibrina. si comportava come una alfa - 2 globulin:., molto scarsamcme re~l\tentc al calore, er:. impossibile dializzarlo e richiedeva ioni - calco per la su:. anivid. Finalmente, concentrando !l.ooo volte del plasma bovino. fu possibile ottenere il fano X lii in condizioni di purezza, anche se non as~oluta. La \ua molecola ..embra abbia un peso di 350.000 e sembra ~i:. dissociabile in 3 sub unirà di peso rra loro equi,·alentt. La sua attività è altissima; ne basta u n::r parte per stabilizzare e rendere più resi'>tcnte t 1.000 parti di fibrina. Dal punto di vbta biologico, la ~u:r importanza è notevole. l lavori c le comu nicazioni riguardanti i defìcit congeniti del fattore XI Il, con rclati\ i disturbi emorragici di ,·ario genere, sono gi!l numerosi c \anno accrc"Ccndosi. Sembra, per CM:mpio. abbia note,ole importanza nella crcatriz7aztone delle ferite nelle quali l'accre'><"imcnto dci fibroblasti avverrebbe in modo deficitarto se nella ferita stessa 'i siano coaguli carenti di q uesto fartore; il fenomeno noe1 avver rebbe e b cicatrizzazione, cioè, sarebbe normale bagnando le f<:rire con plasma normale o con fattore XIII; molto interessanti sono le forme acquisite di deficit del fanore XIII, con relati' i di,turbi emorragici di vario genere, sono già numeroM e vanno accrt:scendosi. Sembra, per esempio, abbia notevole importanza nella cicatrizzazione dclk ferire nelle quali l'accrescimento dci fibrobl:mi avverrebbe in modo delìcitario se nella ferit:-r \tessa vi '>Ìano coagu li carenti di questo fattore; il fenomeno non anerrebbe c la cicatrizzazione. cioè, sarebbe normale bagnando le ferite con plasma normale o con fattore X Ili; molto ìntcres~antr sono le forme acqui~rte di dcfìcir del fattore Xli l C<Jn :.carse o nulle manift"!.tazioni emorragiche. Questi deficit acquisiti sono Mati scoperti in svariate condizionr patologiche, come negli a' 'elcnamemi cd ioto'>\!Cazioni da piombo e da mercurio, nella cirrosi grave e nella anemia perniciosa, nella ::rgammaglobuhnemia e nel mieloma multiplo, nella malattia di Waldoostrom, nel carcinoma della prostata ed in alcune leucemie. ~angue,

E' stato vbto che tutti i compo~ti che attaccano Jnatu,·andoli i grupp1 sulfìdrilici, arrestano l'attività del fattore XIII, mentre le molecole conrenemi gruppi sulfìdrilic:i, come la cisteina, restituiscono al fanore XIII la sua anività. E' inruitivo che la terapia dei ddìcit di questo nuovo fattore consiMe nella ~ommi nistrazione di sangue fresco, di plasma o di frazione plasmatica l. (da « Annali Ravasini "• giugno H}6y). Le prostaglandine.

Le sintesi c gli usi della prostagbndìna continuano ad imeres.sarc fortemente medici Se m: è parlato recentemente a Dallas (Texa~. USA) al Congre~so deiI'American Association for the Advancement of Science. l nuo,·i mc.:todi di sintesi e gli effetti dj questi prodotti sugli animali ~;no stati descritti dai ncercaron di una casa americana i quali hanno premesso che molti dei loro risultati wno preliminari e che nessun esperimmto è stato fatto sull'uomo nì: i ri,ultati sperimentali possono, per ora, giustificare l'applicazivne nell'uomo. Sintesi totali di '>O~tanze analoghe alle prostaglandine naturali possono c~sere cf fcttuate in qualitil economicamente {avorcvoli. Metodi di biosintesi attualmente usati possono servire a preparare altri analogh1 strutturali. Attualmente " conoscono 16 prostaglandine; un gruppo di scienziati d1 una now casa farmaceutica americana ha sintetizzato la prostaglandina PGE , PGE: c PGF~2 delle quali le ultime Jue sono tra le p1ù conosciute tra quelle naturali. Il gruppo ha molrre sintetizzato alcuni isomeri dei quali 1'8- iso- PGE, che ha b medesima atcivit?l an ti li politica. L'H - iso - PGE,, tuttavia, ha all'incirca b ~tt:ssa auivirà anti lipoliticn ed inibisce l'aggrcg;~zione delle piastrine ematiche con la stessa intensità del PGE,. Questo isomero potenzialmente pmrebbe avere \·alvrc come agente antitrombotico. Tra i ri~ultatt preliminari sull'u\o della prostaglandina sugli animali viene riportato l'effetto sulle scimmie Rhesus della PGF~::t - la qu::tle dà luogo ad una catena dt reazioni che pro,·oca la regre!>sJOnc del corpo luteo dell'ovaio e la perdaa dell'endometrio. Ha inizio così il ciclo me~trualc anche dopo la fecondazione. Un altro gruppo di ricercatori ha mostrato che la PGE, controlla le >ccrezioni gastriche in cani e garri ed inibisce le ulcere indotte speriment::tlmentc nei ratti. La prostaglandina può essere somministrata sia per iniezione sottocutanca o per infu\ione e può inibire l'ulcera alla Shav o le ulcere pro\ocare da somministrazionc.: ds ormoni steroidei. :\"on si sa ancora come agisca la PGE,, ma si ritiene che le prostaglandine possono regolare le secrezioni gastriche e la formazione di ulcere attraverso 'ariaztoni nella irrorazione nella mucosa gastrica o modificando l'ambiente chimico. t: scienziati.

(da <<Annali R.avasini 1\, n. 9. maggio ry6y).

U na banca ruropea di sangue congrlato di tipo raro. l Centri di tra~fusione dei 15 Pat'\I membri del Consiglio d'Europa. che hanno ratificato l':tccordo o,ullo scambio di sO<.tanze terapeutiche di origine umana, avranno presto a loro disposi7.ione una Banca europea di sangue congelato di tipo raro, creata ad Amsterdam per cinque anni da li:! Croce Rossa Ol:.111dcsc c sovvenzionata dal Consiglio d'Europa.

Que~ta Banca perrnellerà la costitu7ione di ril>en'e d1 \angue di tipo raro fornito dai donatori, che potranno essere prestati o ~ambiati, c cono;entirà inoltre il clepo~ito da parte di individui con un gruppo particolarmente raro di ri~ervc del proprio s:mguc in vista di una evcnLUale auto- rrasfu~ionc. L1 Finlandia, la quale non fa parte del Consiglio d'Europa, ma con la cui colla horazione i Paesi Bassi hanno effettuato le ricerche scienrifìche e gli studi prehmmari d1 sopravvivenza, \arà invitata ad unirsi in questa realizzazione. Al contrario dci grandi gruppi di 'angue di tipo .\, B. O. alcuni tipi di ~angue molto raro sono comuni soltanto ad una piccola percentuale della popolaz1one. Finora ~oltanto uno schedario internnionale dci donatori di sangue di tipo raro, tenuto :J Londra, pcrmettev::1 di fare appello ad uno di essi per soccorrer<: coloro che appnrtcngono a tali tipi di sangue. E' inoltre necessario che la tr:lsf usione diretta, in caso d'urgenza, presenti le stesse garanzie della trasfusione di sangue comcrvato e quindi dovutamente comrollato. Pochi sono i Paesi in cui siano già state create Banche th sangue di tipo raro. Il procedimento di congelamento •mpicgato pre,·ede b consenazionc del sangue a J<)O" C per immersiOne dci recipienti in azoto liquido. Il Comiglio d'Europa fìnan zierà l'acquisto dci refrigeratori "Union c:1rbidc n e dell'azoto nec~sario per d periodo di 5 anni.

Scoperto a Berkelry l'elemento chimico

104.

Gli ~ienzi:ni deii'Uni\'ersità di Cahfornia - rifensce " D1c \Veh • dd 21 :tpri · le 1969 - hanno annunciato di a\·er scoperro un nuovo elemento chimico, il 10 4 noto agli uomini. L'annuncio ~ st:llo dato in un rapporto alla Societ:l Chimica Americana, riunita a Minneapolis per il ccmesimo annivcnario della nasci ta dello ~cienziato russo Dimitri Mcndeleyev, l'autore delb ta\'ola degli clementi che costituiscono i componenti ba,e di tutte le materie. Il gruppo d• sw:n71ati di Berkdc~, gu•dati dal dott. 1\lberr Ghiorso, afferma di a\cr Identificato dur forme di nuo\'O de mento: l'i~oropo 104 257 e l'i'>Owpo 104 2)':1· GJ. scienziati aggiungono che potrehhe c.:~serc sta<a scoperta anche una terza forma, l'isotopo 104- 258 ma che di ciò non sono sicuri. Nel 1<)64 gli scienziati sovietici annunciarono di aver scoperro l'elemento 104 basandosi sull'osservazione dcll'isoropo 104 - 26o. Ora gli sricnziati di Berkeley atfermano eh non essere riusciti a trovare questo isotopo. Pur non escludendo completamtnle b fondatezza dell'affermazione dt:i !><>\ ietic•. il rappono fa notare che l'Unione Internazionale di chimica non si è ancora pronunciata sulla scoperta SO\ietica. Il rapporto dichtnra che i due 1sotop1 possono essere O\\en·ati solcamo con gh ap parecchi nucleari di pochi laboratori atomici. Tali isotopi wno stati ottenuti bombardando d ue milionesimi di oncia di "Californio 249 », che è l'elemento y8. Se pote~se essere riunita una qu:~ntità visibi le dell'elemento 104, cosa pr:nicamente esclus:l dal suo hrevissimo periodo di vita, <:sso apparirebbe di colore grigicJ piombo.

P roduzione europe:. di uranio arricchito. La Gran Bretagna, la Repubb lica Ft:derale di Germania c i Paesi Bassi hanno stipulato un accordo di massima per l' uti lizzazione su sc:1l:t industriale d i un nuovo procedimento per l'arricchimenro dell'uranio, l'ultracentrifugazione. L'accordo ~ :1vvc:nuto

m \tguito alla ~conda riunione che i rappre~entanti dci tre Pae~i suddcni hanno tenuto per studiare le modalità di una eventuale collaborazione. Essa costituirebbe, se do,·esse divenire effettiva, una tappa imporrante verso la realizzazione in Europa di una capa di produzione di uranio arricchito che potrebbe completare, o essere in concorrc:n7a, con quella di cui di~pongono gli Stati Uniti. L'accoròo fra Gran Bretagna, Olanda c Germania Occiclrntalc per collaborare al. l'ulteriore sviluppo dell'arricchimento dell'uranio mediante centrifugazione gassosa ì. \t::tto accolto con la mas~ima soddi~fazione. Questa infatti non è un'altra azione di i~pirazione politica di collabor:l'lione tecnologica europea ~en"a una chiara giustitic:~ zione <:conomica. Se i tre Paesi avranno succe~~o. potranno conquistare gran parte òel mercato tki servizi del combustibile nucleare Si ritiene che nel H)8o m·i soli Paesi della CEF. il potenziale totale di questo mer,ato pmrà raggiungere i 100 milioni di 'rerline l"anno. 'el corso dovuto l"inùustria nucleare potrebbe gareggiare con il petrolio come d1· mensione.

ca:.

Oftalmopatie da lacrimogeni. Nei soggetti colpiti eh aggres.,ivi chimici lacrimogeni possono prodursi tre tipi eli lesioni oculari: lesioni immediate, lc'>ioni secondarie, lesioni tnrdive, che sopranen gono dopo il rs giorno dall'aziont dell'aggressivo chimico. La gravità delle le~ioni mconrrabili nei ,·ari tessuti oculari -embra sia in stretl.J correlazione con la denatura7ionc dei composti organici di bromo o òi altri alogem. co~rituenti essenziali dei lacrimogeni. che o;opran iene con l'1mecchiamento del prc parato. Lt· lesioni immediate si riscontrano o;opranutro a carico dc:lla cute palpcbrale, della congiunriva, della cornea. La cute palpebrale è sede di u~tioni di primo grado; la congiuntiva, quando 'i sia stato contano diretto con l'aggressivo, presenta ustioni chi miche gravi; quando invece l'cspo,izionc al gas è più fugace prc~cnta una semplice ipercmia; nella cornea, infine, po~sono formarsi cJcllc.. ulccrazioni superficiali che la interessano oia totalmente, senza soluzione di continuità, sia parzialmente; in genert però si tratta, più frequentemente di lesioni piccole, numerose c disseminate. La prognosi delle leoioni corneali immediate è benigna se b sensibilità corneale è rim::ma normale. Le lesioni secondarie wmpaiono 10 genere ,·crso la 4!:1" ora tlall'atione dell'aggressivo. E' facile notare a carico della cornea una note,ole Ji.,quamazione, con tullo l'aspcno di una cheratite parcnchimatosa rotaie. Contemporane:1 è l'esistenza di una notevole iporonia oculare che ha tendenza a regredire lentamente; questo fenomeno è stato ossuvato soprattutto nei soggcui ohnubilati all'inizio della intossicazione. Le lesioni tardive interes~ano la congiuntiva, la cornea, la camera anteriore, l"iridc c: il cristallino. La congiuntil'a in genere appare bianca ed esangue; la cornea, quando sia stata <lirettamente colpita dall'aggre;sivo chimico present::l i segni della cheratite bollosa; nelle uMioni gra1 i anche l'iride viene interessata: ivi sono più o meno evidenti i segni del l'aggressione chimica e i midri:tuci danno scarsa o nulla rea11onc; nella camera ante riore è facile notare un nsuòato ma non si è mai potuta notare la presenza di un 1popion l'ero c proprio. 'ella lente si sono spesso messi in e1iden1a fini depositi bi:m· castri in \ede capsulo- sotto cap~ulare. Le le~ ioni tardive si accompagnano nella stra grande maggioranza dei cas1 a 'a· riazioni più o meno ::~m pie della temione endo- oculare.

L'instaurar~i di lc:,ioni tardi,·e è 'cmpre dm·uta al contatto direno con la ~'tanza lacrimogena. Le terapie proposte sono semplici c di pratica applicazione: lavaggio prolungato con acqua, atropinizzazione, instillazioni tre-Juenti e ripcwtc di eparinato di neosinefrina, punture evacuative frequenti nella camera anteriore, corticoterapia per via generale. '-'elle cheratiti neuroparalitiche occorre praticare una cheratopb~tica lamellare profonda.

(da "Annali RawJÙu ••. giugno Itl19).

Sperimentato negli Stati Uniti un depuratore d'acqua di piccole dimensioni. Sono in corso negli Stati Uniti le pron: d'impiego di un depuratore d'acqua spalleggiabile di cui l bercito statunitcme intende dotare i reparti minori per la potabillzzazione di acque salmastre in zone a' anzate. L'apparecchiatura, costruita dalh "Gulf Generai .\tom1c "• può rendere potabili 3&> litri di acqua salm:mra e inquinata al giorno; pesa 24,5 kg ed ì: azionata da un motore a benzina tla 1 CV o da un motore elettrico da 0,5 CV. fl funzionam<:nto del depuratore si basa ~ul processo di osmosi inversa che offre il vantaggio di non richiedere grande consumo di energia in quanto il liquido non passa attraverso fasi di evaporazione o di raffreddamento. In effeni, l'acqua da trattare \ ' lt:nC 'Pinta da una pompa a pressione anra\Cr~ delle membrane di acetato di cellulosa che, mentre lasciano pa~~are l'acqua depurata. trattengono qualsiasi tipo di impurità in essa di~solta. Le membrane sono c~tru1tc a forma di spirale in gui~a da presentare un 'ampia superficie filtrante in un volume relativamtnte ridotto. All'appartcchio sono applicati tre tubi che portano rispetti\amcnte l'acqua da depurare, l'acqua potabilizzata e le impurità rcsitluc. (da (( Notizwno politico- militare"· giugno 1C)()<;).

NOTIZIE MILITARI P romozioni nel Corpo Sanitario Militare.

Da Capitano melhco a Afuggi01e: De SaJazar Filippo Del Lino Michele Cannavina Carlo Giardullo Elio Virdis Giovanni Guastadisegni Gaetano Centore Nicola Burgazzoli Felice Ylarroccu Carlo Bray Elio

Ci:~bani Lucio D',\mbro~io Marino

,\llauoh Romano De &llis Domenico l)e Roheni~ Giuseppt· Men:llo Gio Bmta Di Paolo Andrea ranum Gian Carlo Leoni Luigi Cazzato Andrea

Da Capitano l himico a Maggiore: Magonio Ettore Giordano !taio

Fornabaio Domenico Coletta Vincenzo De Pasquale Filippo Plescia Michele Panissa Umberto Buscaino Salvatore Mezio Antonino Palmiono Angelo Scaringi Giovanni

NECROLOGIO E' deceduto a Milnno, il 26 agosto r969, il Col. mcd. spe t.SG Jou. Carmelo LETTIERI, Direttore dell'Ospedale Militare Principale di Milano. Nato a Buenos Ayres il 30 giugno 1912, conseguita nel luglio 1930 la laurea in Medichina e Chirurgia all'liniversità Ji Napoli, entrò a far parte del Corpo Sanitario nel febbraio 19~7 quale allievo ufficiale medico pres!><> la Scuola di Sanità Milttarc in Firenze.

Sottotenente medico di complemento nel dicembre 1937, dopo un bn:vc periodo di servizio in Italia, dimostrò subito il ~uo entusiasmo per la carriera provocando il suo trasferimento all'Ospedale da Campo 401 in Libia O\'C rima~c fino all'agosto 1939 dopo aver ottenuto, nel maggio •939· in scguit<' a regolare concorso, la nomina :1 Tenentt medico in spe. Rientrato in Italia fu dirigt:ntc del Servizio sanitario del If' Rgt. Fanteria e frequentò il corso di Applicazione prew1 la Scuola di Sanità \rfilitare in Firenze. Ritornato in Libia nell'anno 1940 assolse importanti inc:~richi nell'ambito dci Re parti dipendenti dalla Direzione di Sanità del XXl Corpo d'Armata mobilitato. Lo scoppio della seconda guLrra mondiale lo trovò in questo settore ovc nel gennaio 1941, in seguito ai fatti d'Arm:1 di B:~rdia fu catturato prigioniero di guerra dalle truppe britanniche. ~elle diverse tappe di questo periodo bellico ed 111 Jutri gli incarichi di r~ponsa bilità che gli v<:nnero affidati, dimostrò quella che do\'C\'3 essere b regola della sua vita improntata all'altissimo senso del dovere, disciplina, h:altà di car:ltterc, abilità nelle doti di comando c d'organizzazione. In Libia, nella sua opera di as-sistenza alle centin:~ia di famiglie di coloni appena giunti dall'Italia che fu, «specie in quei tempi, delicata, artlua, gravosissima eviden7ib

le sue eccellenti doti di medico colto cd intelligente, pronto ad affrontare qualsiasi situazione difficile di servizio, pieno d1 abnegazione c di spiriro di sacnfìcio, nonchè di esatta comprensione dei compiti spcttantigli Jal punto di vista sociale t:d umanitario n. Tornò in Italia, dopo 6 anni c due mesi di prigionia nel Sud Africa, durante i quali portò la sua opera di valente medico a fa,ore dd compagni, accattivando~i l'unanime stima per la competenza e bontà dci 'uoi modi. Riprese servizio, col grado tli Capitano, quale u[l1cialc igienista della Direzione di Sanità dd IV C ..\-l.T., quindi fu dirigente del Seni zio Sanitario della Legione CC. Ji Bolzano ove confermò le sue belle doti nel servizio che espletò fino all'agosto 1959 data in cui, dopo aver frequentato il xo'' Corso Superiore Ji S.M., fu assegnato all'Ospedale Militare di Bolzano quale Direttore. Fu promosso Ten. Colonnello nel clicembn: I95IJ· Prescelto al grado di Colonnello e promosMJ nel dicembre 1965, assunse, nel ~Cl· tembre Icp]. la Direzione dell'Ospedale Militare Principale di Milano cui dedicò tutte le sue energie e che ha lasciato 1l giorno del suo trapa\\O, dopo cruòelc malattia. Nel suo operato, quale Direttore dell'Ospedale Militare Pnncipale di M1lano, SI distinse per il « vivissimo ~enso di attaccamento al servizio, la sua intelligenza, la ,·asta e completa preparazione professionale, la signorilità dd tratto, il costante ed elevato rendimento>>. Una carriera cri~tallina è stata tjudla dd povero collega Colonnello Letticri; il suo entu~iasmo. dedizione al servizio e spiriro Ji 'acrificio ~ono stati smisurati. Padre e marito e~emplare, curava la 'ua famiglia con amore e dedizione. Gli amici e tutti coloro che lo hanno conosciuto ne ricordano le sue infinite doti di bontà c di perfetto gentiluomo. Ha sopportato b ~ua malattia con cristiana ra~segnazione c con quello stato J'animo che è soltanto degli uomini forti e generosi. L1 Croce al Merito di Guerra, la Campagna di Guerra '40 '43, due ferite riportate ri~pettivamente dur3nte il periodo bellico c per moti\ i Ji ~ervizio IC\timoniano il contributo di valore e Òl sacrir,io dato alb Patria. Fu in~ignito di numerose alte onorilicienzc c della .Medaglia d'Oro al Merito Jdla Sanit3 Pubblica. 11 Colonnelo medico Carmelo Lcttieri lascia un profondo rimpianto perchè con la sua intelligenza, il suo Jinamismo, le sue opere ha onorato la Sanità Militare Alla famiglia, che gli [u ta!llo c.1 ra c che incon~obbilc ne piange la immatura perdita. il più sincero cordoglio dd «Giornale di ~kdicina Militare >l.

P. TANif';{

410 Il 12 marzo r96<J, dopo oltre tre anni Ji sofferenze fisiche e morali (e vorrei anche dire, di cosciente c rassegnata agonia, ampiamente giustificata Jalla piena consapevolezza del male crudele che lo aveva colpito!), è deceduto nell'Ospedale Militare dd Celio, in Roma, il Col. mcd. dou. Giu:.eppe ME~DI C L I, lasciando attomti, e tristemente pensosi, quanti, amici e colleghi medici (ed amici e colleghi anche non medici). avevano avuto il privilegio c la fortuna di conoscerlo Ji persona, c di starglì vicino per lunghi mesi o per anni, fianco a fianco nel diuturno, 'ereno ed appassionato lavoro. Nato a Vaccarizzo Albanese (Cosenza) il 14 febbraio 19QS. egli aveva ereditato dal genitore (medico condotto) una spiccata anitudinc per l'arte sanitaria, ma 'i può aggiungere subito, e senza alcun equivoco, che il collt:ga Mendicini possedeva un notevole trasporto anche per la carriera delle armi.

Nell'ottobre 1925, infatti, avendo l'età di 17 anni, veniva accolto yuak allievo volontario nel Collegio Militare di Napoli, c poi, dopo il brillante con:.eguimcnro della laurea in Medicina e Chirurgia presso I'Uni\ersità degli Studi di Roma (12 luglio 1932). c pur senza a\·ere più alcun obbligo di o,crvizio di leva, egli partecipava a concorso di Stato, e ,-eniva nominato Ten. med. in 'pc nd Corpo Sanitario Militart:, il 1° lu glio 1933. Partito per la Libia il 18 M.:ttcmbn: l<J3i· ed i vi mobilitato l' 1 r giugno 1940. pre~ parte attivissima alle operazioni di guerra ,,oJte~i in quei territori, tanto da meritarsi una medaglia di bronzo al \'.M., perchè, " ... incurante del pcncolo, accorreva alla linea dei pezzi, e, sotto intcn~a azione avversaria, provvedeva a curare i numerosi feriti, contribuendo con la sua azione rap ida e coraggio\a a salvarne diversi da sicura morte >•. (Tobruk, 6-21 gennaio 19-p). Catturato prigioniero in una di quelk· bauaghc, dalle tr.upp<. inglesi, fu poi tra sferito in India, dove per ben cinque anm continuò a prestare la sua diuturna opera di medico in favore dei nostri connazionali, dimostranJo (come ebbe a scrivere in seguito il Gen. Gildo Verna) cc fermezza e rcnilineità del carattere, profondo ~cnt imento del dovere, vivo -.enso di di.,çiplina, nobili sentimenti. animo profondamente buono. premurosa attenzione per tutti gli ammalati, competenza profe~\tonale che lo facen apprcz7.are e prediligere non ~olo dai prigionieri, ma anche dagli s te~s i ingbi "·

Rientrato in Patria il 2 t apri le 1946, c dopo un breve periodo di ~crvtZIO di poco più di un anno trascorso presso I'Chpedalc ~lilitarc di Perug1a, fu trasferito quale Dirigente il Servizio Sanitario dell'Accademia Militare dt Modena il :; ottobre 1947, ivi ch iamato dalla sollecitazione c dalla fiducia person<1le del Comandantt:. dell'epoca (il predetto Gen. Verna, che avev<l avuto appunto l'occa~ione di valutare c di apprczz:1rc, nella maniera più spassionata cd obiettiva, l'opera del Col. Mendicini net lunghi anni della prigionta in India). Presso quell'Istituto rifulsero in pieno, per circa un decennio, tutte le migliori qua lità che possedeva l'Ufficiale (di ordine fisico. intellettivo, morale, professionale, di'iCiplinare ed organizzativo), e che vennero chiaramente consacrate in tuue le :.chede valutative compilate nei suoi riguardi dai 'ari Comandanti che ~i sono \uccedutt nel tempo. Queste stesse tlu::tlità, veramente di eccezione, gli va l~cro, pure in quell'epoca, l'ammissione <li 7'' Corso Superiore di S.M., pres~o la Scuoh1 di Guerra di Civitavecchia, per la quale egli era .staro designato direttamente dalle Superiori autorità ministeriali. Al termine di detto cono, c dopo un bre,·e periodo di applicazione pratica trascor'-0 presso il N'.I.N.E., prestò servizio per circa due anni nell'Ospedale Militare.: Principale di \'crona. Ja do,·e venne poi tra~ferito quale Direttc;re dcll'Chpedale \1ìlicarc di Catanzaro, in data 20 ottobre 1958. Anche in questi incarichi non si risparmiò certamente, c non ccs~ò mai di mcttt·re generosamente a frutro 1! meglio Ji tutte le .sue virtù, pur di compiere fino in fondo, e nella maniera più rewlinea. ogni suo do,ere di medico e Ji comandante. Peraltro, h costante intc.:n~ità del suo quotidiano lavoro, svolto in tutte le varie \Cdi sempre col solito vivis~imo cnru~iasmo, c con una tenacia veramente inflessibile, non gli impedì di tronrc del tempo per dedicar\! anche allo studio, onde perfe7ionarc mag· gicrmentc cd aggiornare la sua giZt solida culrura professionale: ne è pro' a concreta il titolo accademico di spccializ7azione in Dermosililopatia c Vcncreologia, che il collega ~kndicini conseguì col m~h,imo dci voti il 10 novembre JY4Y· prc~'o l'Uni,er,ità degli Studi dì Bologna. Gli ultimt anni di sen izio (dal maggio 11}64 in poi) lo 'idero brillante relatore del Colkgio medico legale, in Roma, dm·e profuse con ranta larghezza e con la più \Cru polo~a diligenza tutta la sintesi del suo ~apere e della sua matura esperienza, nelle centinaia c centinaia di perizie mediche che gli vennero di 'olta in \'Oita affidare. La morte lo colse proprio 111 llUC.Sta delicata fa\C di maturità piena e compkta, quando la sua collaborazione si rendeva ancora altamente uti le e preziosa, e, ~oprat tutto, quando la sua adorata famiglia si sentiva più al sicuro dietro una colonna di aiuto c- di protezione ranto \'alida e saggta. Alla sua vecchia mamma, alla 1edo,a, ai figli c.:d ai parenti tutti - così duramente provati da tanta perdita - vada t1 ri nnovato sincero rimpianto della grande famiglia della Sanità Militare, che lo ebbe sempre fra i suoi componenti più generosi. e lo ricorda sempre fra gli clementi pttl dinamici e maggiormente rappresenrauvi. V. Voc•

Direttore responsabile: T en. Gen. M cd. Prof. F. IADEVAIA Redattore Cci('O: Col. Mcd. Prof. C. ARGIIIlTl! Autorizzazione: del T ribunale di Roma al n. 944 del Registro Tll'OGRAI'IA REGJO:-.IALE •

ROMA

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GiòRNALE DI

MEDICINA MILITARE PUBBLICAZIONE BIMESTRALE A CURA DEL SERVIZIO SANITARIO DELL'ESERCITO

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO - ROMA

GIORNALE

M E DICINA

MINISTERO D ELLA DIFESA- ESERCITO -

MILIT A R E ROMA

SOMMARIO

MELcHIONDA E.: Studio e considerazioni sulla mobilitazione psicologica

413

SP'ENA A., OttstNI M.: Dépistage delle urine delle reclute del C.A.R.T.C. di Avellino con il test rapido Labstix

427

MtsEROCCHI G.: La spedizione artica Gronland G.M. 69

449

ORSI NI M., ORsiNI P.: Raffronto tra nuovo e vecchio Dextrostix nella determinazione rapida della glicemia e correlazione tra i valori di lettura delle due scale cromatiche. Analisi statistica dei risultati .

462

RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICA: Recensioni dt libri

473

Recensioni da riviste e giornali

474

Sommari di riviste medico- militari

NOTIZIARIO: l'\otizie tecnico - scientifiche Conferenze Notizie militari Necrologi

sr6

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ANNO 119- FASC. 5

SETTEMBRH-OTTOBRB 19o'l

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DEL SERVIZIO SANITARIO DELL' ESERCITO

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Ul SA:-<!T.\ DIII . \ REC.!Ol'\E MILITARE DèLL1\ SlCILL\ llrrcuort; M.rg~:. c;,.n ~kd. Prof. F.. Mr L<'IIIO""·'

STUDIO E CONSIDERAZIONI SULLA MOBILITAZIONE PSICOLOGICA * Magg. Gen. Mrd. Prof. Evdino Melchioncla

Già altra volta, in questa sede. ho accennato allo scarso interessamento che noi dimostriamo a -volte verso quel fenomeno tanto .delicato c tanto grave che è la mobilitazione, la quale richiede invece, sin dal tempo di pace, una cura assidua nei più piccoli particolari dci vari progetti o piani. Dimentichiamo spesso, o sottovalutiamo, che, specialmente in questa era .dominata dalla tecnologia che soprattutto accorcia le distanze, una mobilita.t.ione sarà tanto più efficace ed utile quanto più rapidamente potranno es~ere messi in atto tutti i vari momenti in cui la mobilitazione si articola. Varie sono le situazioni psicologiche, derivanti soprattutto dal logorio delle occupazioni di ogni giorno <.: dall'atmosfera ambientale civile nella quale siamo immersi, che possono spiegare, ma non certo giustificare, questo nostro scarso interessamento, ma non di esse oggi intendo occuparmi. La mobilitazione dovrebbe, a mio parere, compiersi più per un automatismo di operazioni che per l'intervento di una azione cerebrale. Non perchè questa possa considerarsi superflua, ma perchè l'azione cerebrale conduttrice è già dentro il progetto o piano. l nostri progetti o piani di mobilitazione, intesa questa, come dice la parola, come movimento di uomini da una posizione di fermo ad una posizione a volte solo di attività potenziale. ma a volte direttamente di operazione bellica, sono costruiti per permettere una ordinata mobilitazione fisica degli uomini. • Conferenza tenuta all'Ospedale Mditare di Palrrmo d

marw

T<J(H).

41 4 Ma non possiamo dimenticare, e non lo dobbiamo, che in definitiva noi mobilitiamo uomini, cioè ordiniamo ad uomini di lasciare le loro case, le loro famiglie, le loro città, le loro occupazioni di tutti i giorni, le.: loro singole personalità sociali, i loro indumenti abituali, per far parte di una col lettività che ridimensiona le loro perwnalità attraverso un nuovo metro gerarchico c soprattutto li trasforma da cittadini civili in cittadini militan. so~titucndo ad una mentalità pacifista una mentalità guerriera, nella quale in definitiva lo scopo è di difendersi offendendo, di preservare la vita propria e della collettività, al cui servizio si è chiamati, togliendo !a vita ad aJtri UOmlOI.

E tutto questo rapidamente. F.' ov,·io che questo sovvertimento psicologico non può essere contcm plato in un progetto od in un piano di mobilitazione. Ma è anche ovvio che esso è di capitale importanza, perchè l'uomo non è una macchina chL , se bene conservata, potrà sempre rispondere alle nostre sollecitazioni di lavoro in ogni tempo. Noi dal cittadino militare pretendiamo una volontà di far bene. volontà che potrà scaturire solo da una convinzione che quello chL si richiede da lui è cosa buona e giusta c che idonei e capaci sono quegl1 altri cittadini che a lui impongono di eseguire un dato ordine. E' necessario pertanto che, accanto al classico e regolamentare progetto o piano di mobilitazione, noi costruiamo, sin dal tempo di pace, un altro progetto o piano, quello della mobilitazione psicologica. Quali mezzi noi militari tlel servizio permanente abbiamo per creare sin dal tempo di pace questa atmosfera psicologica di mobilitazione? Parlo di noi militari, anche se è logico che la nostra azione non possa essere disgiunta dalla azione delle Autorità civili, le quali sono esse in definitiva che ordinano la mobilitazione e con essa la guerra. Non è mio compito stigmatizzarc o dare elementi di orientamento alla azione delle Autorità civili, ma il mio desiderio attuale è di studiare, proporre alla vostra attenzione quello che noi militari possiamo e dobbiamo fan in collaborazione, non dico in antitesi, con esse. In realtà noi militari siamo i più qualificati. sin dal tempo di pace, a fare ciò per varie ragioni. Perchè noi siamo i più adu-;i a considerare l'alto significato militare della psicologia del soldato, perchè noi, specialmente 1 reduci di una guerra precedente, sappiamo cosa vuoi dire una guerra, pcrchè noi, sarà forse strano ad affermare, ma è vero, siamo i più desiderosi che una guerra si vinca, perchè noi in definitiva ne saremo gli attori principali. la trama più qualificata attorno alla quale si intesscrà il tessuto compatto di un Esercito belligerante. Koi siamo il tessuto connettivo dd complesso e vasto organismo che è l'Esercito c noi medici sappiamo quanto importante sia la fisiolo~Jia del tessuto connettivo per la omeostasia funzionale dci singoli organi c quanta importanza abbia la patologia del connct-

tivo nella patologia delle singoli funzioni di essi. Tanto più il panno sarà resistente, quanto più la trama connettivale sarà solida e di buona qualità. E mi sia permesso anche di affermare che noi militari finiamo con l'avere, durante i non pochi anni di vita militare, una concezione più abitudinaria, più connaturata, più elevata della Patria, della Bandiera, delle glorie e delle tradizioni militari, del concetto di eroismo, del senso del dovere. dell'animus c della l'irtus 1talica. Negli anni che viviamo c che si accumulano dall'ultima guerra, purtroppo numerosi per noi anziani, ma per fortuna con il tempio di Giano chiuso, notevolmente modificata si è la psicologia del cittadino italiano nei suoi rapporti con un eventuale conflitto armato. Sono passati i tempi in cui si educavano i giovani con il concetto cosiddetto militarista. Sono passati i tempi in cui si addestravano i giovani all'uso delle armi, sia pure finte a volte. riunendoli tn ranghi gerarchici. Sono passati i tempi in cui si educavano i giovani al concetto che ogni straniero era un nemico in potenza c pertanto, se non da odiare sempre, da trattare almeno con prudente senso di amicizia, cd a volte di chiara ostilità. Sono passati t tempi in cui s1 constderava logico nsolvere i problemt c gli attriti fra i popoli con le armi. Oggi tutto questo è stori::t passata. Oggi il giovane italiano è educato proprio con concetti antipodali, cioè al pacifismo, a considerare tutti i popoli fratelli, a fare teatro di operazione non un campo di battaglia. ma la opinione pubblica oppure un tavolino a varia figura geometrica. Nonostante questa nuova luce di civiltà, però non possiamo dimenticare o trascurare che, se non se m p re l'uomo è lupo alt 'uomo, un lupo potrebbe sempre esistere. Omero odiava la guerra, perchè la trovava inutile, oltre che tragica. Anche quando si attardava nella descrizione di morti selvagge, anche quando seguiva con il verso sonante la ferocia dci suoi guerrieri, proprio per questo dimostrava la sua ribellione a queste tremende uccisioni. La guerra è paragonata da Omero ad un mostro di cui appaiono d'improvviso le fauci divoranti. Ma Omero che odia la guerra, che odia la guerra di oppressione e di violenza, cittadino pensoso c senza preconcetti, non disconosce che la guerra, quando è l'unico mezzo per difendere il patrimonio, il suolo e le persone care che in esso vivono. diventa una necessità. Essa. che giustamente è considerata una calamità per un Paese, quando diventa necessaria è come una haccola, un'immensa torcia che un Popolo accende per illuminare la santità dei suoi diritti. Nel suo fuoco bruciano tutte le piccole miserie della vita comune, si purificano gli animi e suo alimento diventano tutte le eroiche \'irtù della Stirpe. Cessate le piccole lotte, le piccole discordie, gli animi si fondono in un

solo animo, le volontà si annullano nella volontà di un condottiero, i cuori battono un solo ritmo, per dare forza alle ali della Vittoria. Omero, medico militare, proprio perchè uno psicologo con l'esperienza del militare, riconosce che a volte è solo l'arma che può riuscire a difendcrt· un diritto. Omcro cioè ammette la necessità di un Esercito. Quesa sua affermazione è luminosamente espressa in una concezione cht· è veramente tra le più elevate di Omcro. Intendo parlare dello scudo di Achille, l'arma difensiva per eccellenza degli eroi greco- troiani. Nel primo anello dello scudo è descritta la città in guerra, con tutte le sue tragedie, in opposizione chiara con la città in pace, descritta negli anelli successivi, nella quale è il matrimonio e la legge che danno la visione pii serena della vita sociale. Astronomia, il legame matrimoniale, la vita della campagna nelle varie stagioni, la vita pastorale, la vita del mare sono le at· tività veramente proficue per una società. E' il lavoro costruttivo c pacifico. è la fecondità del matrimonio, è la legge che difende il cittadino, è il sano lavoro dei campi, l'aratura, la mietitura, la vendemmia, considerate com<: un rito sacro pcrchè l'uomo trarrà il nutrimento per sè e per i suoi figli. sono tutte queste attività che fanno costruire le città e le società e le naziom e che sole ne permettono, anzi ne spronano, l'incessante progresso. Oggi noi potremmo aggiungere, fra le tante novità che caratterizzan(J la civiltà moderna. le nostre città sonanti di industrie, ma il concetto è sem pre lo stesso. Ma ecco che nella vita pastorale Omero introduce, per non fare dimenticare il rischio che corrono i cittadini inermi, la scena della mandria di buoi pacifici assaliti da due leoni. Ecco la necessità dell'Esercito di difesa, Esercito al quale devono pagare il tributo tutti i cittadini, se vogliono che le loro istituzioni pacifiche po~ sano essere protette dai leoni rapaci. Ed esse debbono essere protette da uno scudo valido e questo scudo deve essere portato da un uomo valido c ben addestrato, Achille. " L'Italia è una Repubblica democratica fondata sul lavoro )) ' dice l'art. 1 della nostra Costituzione, ma è precisato, nell'art. 32, che «La difesa della Patria è sacro dovere del cittadino ». Ancora dalla classicità greca noi possiamo trarre tre episodi sulla ps1 cologia della mobilitazione che ne illuminano tre aspetti caratteristici: la simulazione, la diserzione e l'azione frenante degli affetti familiari. Ulisse, uno degli eroi più valorosi c più saggi dell'Esercito greco, chia mato a partecipare alla guerra di Troia, si finge pazzo e si mette ad arart c seminare il terreno con il sale. Palamede, re dell'Eubea, però lo smaschera mettendogli davanti al vomere il figlioletto Telemaco. Questo episodio è di notevole importanza psicologica per il concetto che adombra. Il padre deve

·P7 comprendere che, continuando a simulare la pazzìa, sottraendosi così al suo dovere di cittadino, finirà con l'uccidere il proprio .figlio. Achille odia la guerra, la teme e non vuole sacrificare la sua giovane esistenza; arriva sino alla diserzione perchè non vuole partecipare ad una guerra che egli ritiene ingiusta c non necessaria, arriva sino a nascondersi fra le ancelle del re Licomede. Ma Achille, il grande guerriero per antonomasia, .finalmente comprende (ed è la voce della sua coscienza sotto le spoglie del saggio Ulisse che Io convince) che la guerra ormai è dichiarata e che s1 farà anche senza di lui; egli comprende che, mentre i suoi compatrioti sono in pericolo, egli non può rimanere inerte spettatore della loro strage e, pur consapevole del suo destino fatale, depone le vesti femminili ed imbraccia lo scudo pcrchè sa che è necessario difendere con il suo sacrificio la prosperità e la civiltà del suo popolo. Il terzo episodio riguarda Il più delizioso quadretto profumato e dolce di fa miliare tenerezza scritto da Omero. Andromaca tenta di trattenere il marito Ettore dalla battaglia, accennando alla sua solitudine ed all'avvenire fosco suo e del .figlioletto Asnanatte, ma l'eroe, pur commosso, sente il dovere di anteporre la patria alla famiglia e, levato al ciclo l'augurio che del figlio si possa dire: u Non fu sì forte il padre >•, e confortata pietosamente la moglie, torna al combattimento. Potrà sembrare retorica, ma è realtà vissuta; è cantando 1' « Addio, mia bella, addio » che i << ragazzi del '99 » partirono dalle loro case c lavarono « l'onta consumata a Caporetto " guidando la vittoria nella battaglia del solstizio ed in quella del Piave si no a Vittorio Veneto. E' chiaro che. sino a che esiste la necessità di un Esercito, vuoi dire che è probabile che un giorno, certo un brutto giorno, esso dovrà essere impiegato per gli scopi che la collettività avrà in un dato momento considerato giusti. E' chiaro che ~enza una guerra un Esercito diventerebbe una struttura inutile e gravosa. Questo non vuoi dire che è l'Esercito che provoca la guerra, ma, con la costruzione costituzionale attuale, l'Esercito è uno strumento che potrebbe essere messo 10 azwne. E, se vogliamo veramente essere benem eriti della collettività, al cui servizio siamo sin dal tempo di pace, è soprattutto nostro il compito di fare che questo strumento sia in ogni momento funzionante alla perfezione c che abbia in sè le capacità di diventare, e rapidamente, un grosso strumento funzionante. A mio parere, il mezzo più idoneo che noi abbiamo oggi perchè questo strumento sia efficiente, per ciò che riguarda la mobilitazione psicologica,

è il servizio militare di leva.

E' durante questo periodo della vita sociale del cittadino italiano che si possono operare due importantissimi meccanismi di ordine psicologico: 1° - la trasformazione dell'Io civile in lo militare del cittadino; 2 - la instaurazione di riflessi condizionati. TR:\~1-0R.\lAZIONI:. l>ELL'[o CIVILE IN Io MILITARE DEL CITTADINO.

Per potere comprendere questo nostro intervento psicologico nel cittadino è necessario anzitutto rispondere a due quesiti: a) che cosa è l'lo di un soggetto? b) esiste una reale differenza fra un Io civile ed un Io militare? Per potere rispondere al primo quesito, è utile rifarsi alla concezione di Sigmund Freud, di questo titano della psicologia moderna, alla quale ha dato per primo una veste scientifica. Lo sviluppo del pensiero dei suoi allievi ha potuto solo lievemente modificare e le aspre critiche degli oppo:.itori hanno potuto solo lievemente scalfire la sua impostazione di base. Il sistema psichico deii'uomo è una costruzione formata dall'Es, dall'lo e dal Super -lo. Il primo, l'Es, è il sistema psichico più primitivo, fonte energetica di impulsi istintivi, specialmente di istinto distruttivo, cioè di istinto che ha per scopo la distruzione di persone o cose. a volte anche dello stesso ~ggetto . Il secondo, l'Io. è la risultante finale che ha per fine la conservazione di se stesso. Il terzo. il Super- Io. sinonimo dell'Io ideale, è la sfera psichica che si differenzia per ultima durante lo sviluppo del bambino c che contiene i nostri principt morali, risultato, a sua volta, di un processo di introiezione della figura dci genitori, specialmente del padre. Quando l'Io è costretto a conciliare le richieste istintive dell'F.~ con le richieste della realtà esterna, si provoca un conflitto che trasforma l'Io in un vero e proprio campo di battaglia, nel quale si incontrano le forze contrastanti della realtà circostante e quelle della attività istintiva. Sono queste battaglie che a volte vengono vinte- brillantemente con l'aiuto del Super- Io o che a volte vengono perdute, quando quest'ultimo non ha la possibilità o la capacità di agire efficacemente, c che si risolvono con un deterioramento dell'lo, cioè con la insorgenza di una psiconevrosi. Ma il bambino diventa un adulto e quindi un cinadino .. ciyjle ,, cioè un individuo in contatto con la civiltà c pertanto egli dovrà ripercorrere il processo già attraversato durante la sua vita di bambino. Mentre pnma. sotto l'influenza dei genitori, che rappresentano per lui l'unica o la più importante delle realtà circostanti, il bambino acquista le consuetudini etiche della nostra civiltà ed apprende gradualmente a vincere i suoi istinti anti sociali aggressivi che lo fanno rassomigliare ad un piccolo cannibale, divenuto adulto, sente che è l'Autorità costituita la rappresentazione dei livelli etici c realistici. Mentre prima, per effetto della educazione paterna, si è

creato nel bambino un Supc.:r- Io mdi vi duale, per l'adulto è l'Autorità costituita che diventa un Supcr- Io esterno, il quale, se l'educazione paterna è stata eticamente perfetta c se l'Autorità costituita sarà basata anch'essa su concetti etico- religiosi cit,ili, non crea nessun contrasto con il Super- Io individuale, anzi lo potenzia, creando la formazione dell'fo collettivo, sociale. con quell'armonia psichica che caratterizza il cittadino « felict: )). Vediamo adesso di rispondere al secondo quesito, se cioè esiste una reale differenza fra l'Io civile c l'lo militare. Che cosa avviene quando il cittadino Yiene chiamato dall'Autorità costituita a prestare il seryfzio militare? Divenire soldato comporta un enorme cd improwiso cambiamento delle richieste della realtà. Si ha un notevole mutamento di consuetudini. come ho già accennato, soprattutto di consuetudini morali, nel senso che da una parte l'individuo è obbligato, attraverso la disciplina militare. ad accettare, in sostituzione del Super -lo individuale interno (di origine paterna), un altro Super-Io rappresentato dal superiore (Super- Io esterno) e dall'altra t·gli è spinto a mettere in libertà le energie istintive di distruzione, di aggressione, contro una nuova entità che gli viene prospettata. anche se solo potenziale, il nemico. Ne viene scosso in tal modo l'edificio strutturale dell'lo. E' vero che la nuova situaziOne psichica prodotta dalla disciplina militare mette in grado il soldato di esplicare la sua attività più fruttuosa nella collaborazione con il reparto di cui è componente, ma è anche vero che questa nuova situazione rende il soldato più vulnerahilc e lo predispone alla disintegrazione del suo ~istcma psichico. La disciplina militare ha infatti per obiettivo di mettere in grado il soldato di funzionare come una parte organica della unità militare, in obbedienza al suo comandante, di sviluppare il senso del cameratismo, di tolleranza e di altruismo per il bene comune, ma. quasi in contra~to, gli propone un obiettivo mentale contraddittorio, cioè la lotta co11tro mJ altro uomo, il nemico, stimolandolo contemporaneamente quindi a sviluppare le attitudini anti-sociali aggressive istinri\'e. Cosa accadrà del sistema psichico dell'individuo, quando il suo sistema psichico. collettivo, sociale, rappre~entato dalla sua Nazione, viene stimolato a regredire allo stato primordiale della pre- civilizzazione, come avviene durante l'addestramento ad una guerra? Sarebbe prevedibile che, in conseguenza di questa antitetica azione sulla sua psiche da parte della disciplina e dell'addestramento militari, il soldato reagisca regredendo individualmente allo stadio primitivo del bambino, cessando completamente di mantenersi fedele ad una civiltà che sembra incapace più oltre di servire come guida e come esempio. Per fortuna questo non avviene nella grande maggioranza dei soldati. Pcrchè? Nel processo normale di formazione del carattere del soldato, infatti. è propno il Super- lo che ~i è precedentemente sviluppato in lui per effetto

della introiezione dell'autorità paterna c che si manifesta come coscienza, a sua volta potenziato dal Su per- Io esterno dell'Autorità costituita, che rarr presenta la base prima per aiutarlo a risolvere il conflitto fra il fine istintivo ed il mondo circostante, costringendo l'lo a rimuovere gli impulsi istintivi anti-sociali ed a sublimarli, operando ctOè con un meccanismo di diversione degli impulsi istintivi dai loro primi obiettivi verso mete più elevate dal punto di vista etico- sociale. In definitiva tutti i disordini psichic• di cui una persona può diventare: preda nella sua vita sono dovuti a disordini di funzionamento del Su per- Io individuale, interiore. Ogni indebolimento della funzione del Super- Io produce una liberazione delle energie aggressive dai vincoli interiori tra l'Io cd il Super- Io e le dirige verso il mondo esterno (a volte perfino contro lo stesso soggetto), provocando cioè una rinnovata tendenza alla aggressione verso l'autorità sociale. immagine esterna dell'autorità paterna. Se esistono cioè delle deficienze del Su per- Io nel sistema psichico di un individuo in cui, al seguito di una atmosfera familiare anormale nell'infanzia, si sono sviluppati dei disordini nel processo di introiezione dell'autorit~t paterna, non facile sarà che egli possa accettare il Super -lo esterno. E' questa la ragione dell'aumento della delinquenza minorile durante e dopo una guerra, con la figura dd cosiddetto <• teddy- boy n, perchè è appunto nella adolescenza che il sistema psichico riceve l'ultimo tocco nel consolidamento del Su per- Io cd è anche questa la ragione per cui quesn giovani, eseguendo i loro delitti, non sono consapevoli della propria colpa. Le energie aggressive che essi esplicano contro il mondo esterno sono svincolate dal loro Super- Io e costituiscono un sollievo alla pressione che questo. in condizioni normali, esercita sull'Io sotto forma di rimorsi di coscienza. Ma non è col solo bagaglio dell'educazione paterna che il cittadino si presenta all'ingresso della caserma. Dopo il periodo eli educazione parentale, egli è stato soggetto alla educaziont: scolastica e poi a quella dell'Autorità costituita operante nell'ambiente del suo lavoro. Se quindi ciascuna di esse od ambedue insieme non sono state capaci od idonee a creare in lui una idealità etica c sociale, maggiormente egli sarà esposto alle offese narcisistiche della disciplina militare. Se infatti l'atteggiamento cosciente del soldato verso la guerra, alla quale egli è addestrato, sarà l'effetto di una ideologia comune che lo unisce ai suoi commilitoni, ai superiori ed alla Nazione, il suo Io ideale non soltanto rimarrà fedele ad un sostituto esterno del suo Supcr- Io interiore, ma inoltre la struttura del suo lo rimarrà resistente anche quando potranno essere sciolti i suoi legami con i superiori. Cioè la fedeltà al comune Io ideale preserverà lo spirito eli gruppo cd eviterà il collasso individuale. Da quanto sinora ho esposto, è logico dedurre che tre possono essere i fattori sufficienti a scatenare il deterioramento dell'Io: una pregressa cattiva od insufficiente azione dell'educazione paterna, una pregressa cattiva

od insufficiente azione educativa da parte della Autorità costituita, una cattiva od insufficiente azione di comando da parte del superiore. Questi tre fattori possono agire isolatamente oppure associati, ma è soprattutto il primo che rappresenta il fattore più importante. 11 fattore più importante, è vero, ma non quello contro il quale non si possa operare con successo nell'età ancora abbastanza giovanile in cui il cittadino viene chiamato a prestare il suo servizio militare di leva. E' proprio in questo speciale periodo della vita del cittadtno che potrà ri(ulgerc nella sua più luminosa ed insostituibile importanza la cosiddetta " azione di comando " esercitata dai superiori. Essa sarà facile, se bene esercitata, nei soggetti ricchi di un Su per -lo individuale di origine paterna potenziato dalF Autorità costituita, sarà meno facile quando il suddetto potenziamento non avrà operato efficacemente, sarà ancora meno facile se ambedue le autorità, paterna e costituita, si saranno dimostrate deficienti. Meno facile, ma non tmposstbile. Il c1ttadino italiano è desideroso, dirc1 avido, di servire.: pcr una causa giusta. E' desideroso di una vita serena tutelata da leggi sagge. Sempre egli, quando gli si è chiesto un sacrificio in nome di una idealità sana e giusta, ha saputo nspondcre nobilmente. La nostra storia patria è ricchissima di questa luminosa realtà delle virtù italiche. segnate o meno dell'azzurro, e noi militari ne siamo i più convinti c consapevoli testimoni per conoscenza delle nostre fulgide tradizioni militari e per esperienza nostra personale. Quanti episodi ciascuno Ji noi potrebbe riferire di giovani soldau che, considerati dalla società civile clementi non corretti ed a volte non correggibili, hanno dimostrato in combattimento elevate virtù di abnegazione e di sacrificio! Sono tutte queste considerazioni che debbono renderei piLJ pensosi c più attenti nell'esercizio della nostra azione di comando, specialmente in questo delicatissimo momento della vita del cittadino italiano, rappresentato dal servizio militare di leva. Qualche mese fa. celebrando la 1 Giornata della donazione del sangue da parte del personale militare>>, ho detto, fra l'altro: <l E' ancora motivo di giustificata soddisfazione, per me, vedere in prima linea, oggi, sul fronte dell'atto di donazione del sangue, i nostri militari, questi giovani cittadini d'Italia che hanno inteso di chiudere la loro parentesi militare con un gesto, il gesto più nobile dell'uomo, quello di donare un po' di se stesso, anonimamente, a sconosciuti fratelli doloranti, come se durante e per effetto del loro addestramento militare essi abbiano meglio imparato ad amat·e ,,, Se però questa azione di comando sarà deficiente, il superiore cesserà di essere un adeguato Su per- Io esteriore. Discriminazioni personali, come quelle concernenti le capacità personali o le intenzioni del soldato, o quelle concernenti la sua razza o la sua religione: od il suo orientamento politico, tra-

scuranze nel rispetto della sua personalit~t. nella tutela del suo abbigliamento, della sua igiene dell'alimentazione o dell'alloggio, trascuranzc nell'impiego gioioso e giovanik del cosiddetto tempo libero, trascuranze nelle esercitazioni intese come necessità chiara ed inderogabile per un addestramento militare, trascuranzc nella definizione del nemico, diventano tutti fattori causali di disordini psichici da cui possono derivare perfino psiconevrosi. L'Io del soldato, che ha subìto in tal modo offese narctsistiche. diviene m questo caso isolato emotivamente dallo spirito di gruppo ed il superiore diventa il cattivo padre, non più idoneo a funzionare come Su per- Io esteriore; il soldato si trova allora in una situazione psicologica identica a quella del bambino che si vede abbandonato dai suoi genttori. Poichè il suo Io è psicologicamente sgangiaro dallo spirito di gruppo. deve cominciare a funzionare di nuovo il Su per -lo individuale c viene a dipendere dalla rdativa forza di questo se l'Io riuscirà ad affrontare le nuove esperienze ed a risolverle emotivamente in modo favorevole oppure st· metterà avanti le sue dtfesc psiconevrotiche. E' in tutto questo che si differenzia l'lo civile dall'Io militare, cioè è un problema di psicologia del Super- lo. In generale l'Io civile è pitt resistente, in quanto può conservare, od anche accrescere, il potere del Su perlo nelle reazioni alle esperienze della \'ita civile, mentre l'Io militare, addestrato come è dalla disciplina militare ad abbandonare il suo Su per- Io individuale interiore nell'adempimento dci suoi doveri militari, perde, almeno temporaneamente, il beneficio di questo potere di controllo che rappresenta il mezzo per il mantenimento del suo equilibrio. Di penderà, in definitiva, dal grado di maturit~t del Su per - lo del soldato, ma anche dalla efficienza del Super- Io esterno rappresentato dal superiore. se e fino a che punto il suo lo potrà affrontare le offese narcisistiche senza disintegrazione del ~uo sistema psichico. !"'ST.\t:R.\ZIONE 1>1 RIFLESSI CO:-.IHZION.\TI.

Sono a tutti noti gli studi del fisiologo russo I vàn Petròvic Pavlov, morto

33 anni fa alla veneranda età di 87 anni, su questo tipo di riflessi che, partiti da eleganti esperimenti sugli animalt, sono ora entrati, cd in consenso generale, nella psicologia. Ricordo a mc stesso il principio informatore cli essi. Se del cibo viene messo dac•anti alla bocca di un cucciolo neonato, oppure se gli viene somministrato un acido colorato, si ha una profusa secrezione salivare. Se si applica uno stimolo doloroso alla zampa, l'animale ritrae l'arto e ruota il capo verso la parte lesa. Sono, tutti q ucsti, riflessi i nnati od iucondiziO!Jati che hanno un valore teleologico, digestione dell'alimento nel primo caso, diluizione dell"acido nel secondo caso, riflesso di difesa nel terzo caso).

Se il cucciolo vede od annusa un pezzo di carne per la prima ttolta, non ne segue alcuna secrezione salivare, cioè non si provoca alcun riflesso. Ed infatti il cucciolo ancora non ha imparato che quella sensazione visiva od olfattiva è collegata con l'alimento. Se però noi surcessivamente somministriamo all'animale un liquido inerte (es. acqua), ma colorato con lo stesso colore, oppure se gli facciamo vedere od annusare un pezzo di carne dopo che ne ha ma11giato in precedenza, si osserva una secrezione salivan:. Non si tratta naturalmente adesso di riflessi innati oc.l incondizionati, ma di riflessi co11dizionati, che non hanno un valore teleologico, ma sono dovuti all'associazione fra due avvenimenti contemporanei, uno dei quali evoca l'altro. Numerosi e sempre più fini sono stati gli esperimenti di Pavlov su questo argomento, interessantissimi tutti perchè, trasportati dall'animale all'uomo, hanno Illuminato una notevole parte della psicologia. Tutta la nostra vita, dalla nascita alla morte, è dominata da questa scienza dei riflessi condizionati, i quali si sviluppano naturalmente con l'arricchirsi delle esperienze della vita quotidiana. Risposte condizionate di vario tipo sono richiamate da stimoli che provengono dal mondo circostante e perfino dall'ambiente biologico interno; noi sappiamo infatti che l'efficacia delle vaccinazioni profilatriche, ad esempio, proviene dal condizionamento da noi effettuato degli organi c dei tessuti deputati alla produzione degli anticorpi, organi c tessuti che conservano la memoria dell'incontro con il germe o con la tossina c lo evocano al momento in cui la malattia specifica minaccia di instaurarsi. E' ~ul principio dei riflessi condizionati che si è costruito il cosiddetto cervello elettronico ed è sullo stesso principio che oggi viene spiegato il fenomeno misterioso della memoria, con l'aggiunta che oggi sì è arrivati a dare un fondamento biochimico alle esperienze di Pavlov, il quale si era fermato alla osservazione dei vari fenomeni, con le ricerche suli'R."\A (acido ribonuclcico), codificatore dci vari messaggi depositati nelle cellule cerebrali. cc Quando ripetiamo ogni giorno ai nostri bambini di lavarsi le mani prima di andare a tavola, noi non facciamo che istituire un riflesso condizionato. A lungo andare il no~tro richiamo si lega così saldamente all'idea di mangiare che il bambino finisce per compiere automaticamente la funzione del lavaggio delle mani ogni qua lvolta si accinge ad andare a tavola. In caso contrario prova un disagio più o meno acuto che può talvolta disturbargli la funzione alimentare. « Col rifles~o condizionato si imegna l'educazione, si Jiffondono le nozioni, si assumono atteggiamenti, si combatte per un'idea. Ogni gruppo etnico, formato cioè da individui affini perchè discendenti da antenati a loro volta affini, ha i suoi usi, i suoi costumi e le sue tradizioni che continuano a perpetuarsi perchè si perpetuano gli insegnamenti, ovvcrosia i riflessi con-

·F4 dizionari, che ogni generazione subisce dai più diretti antenati. Si viene a creare così un patrimonio culturale comune che per ciascun componente s1 trasforma in una specie di bandiera da difendere in ogni modo ed in ogni luogo. " Agli idealisti, ai sognatori che si rifiutano di considerare un 'origine così prosaica e materialista)), conclude Trincas, valoroso e sapiente clinico chirurgo di Ferrara, « potremmo rispondere che nemmeno le corde del vio lino ci dicono quali meravigliose armonie sono rinchiuse in esse finchè una mano maestra non le fa opportunamente vibrare». Delineata, sia pure brevemente, la dottrina dei riflessi condizionati, ri torniamo alla sua eventuale applicazione nel problema della mobilitaziom psicologica. Come è noto, la mobilitazione degli uomini riguarda inizialmente c soprattutto cittadini che hanno già prestato il servizio militare di leva e che vengono richiamati sotto le armi. Si tratta cioè di reimmettere nella vita militare, sia pure con altro scopo. che è quello operativo e non più di solo addestramento, cittadini che hanno già una esperienza di essa. E' chiaro quindi che il richiamo scatenerà tutta una serie di riflessi con dizionari che, ;e riguarclano il senso del dovere e del patriottismo, riguardano anche, forse soprattutto, il ritorno a!Pambiente ed alla disciplina militari. Quanto più il primo condizionamento operato durante il servizio di leva sarà ricco di sensazioni piacevoli e gradite, tanto più il riflesso sarà favorevole alla obbedienza. Quanto più elementi negativi saranno rievocati dal richiamo, tanto più il cittadino opporrà resistenza, resistenza che. se ancht: non sarà fisica, potrebbe essere già solo psichica. E non credo che siano neccssari ulteriori riflessioni per comprendere quanto danno potrà essere per un comandante militare portare alle operazioni belliche militari che non \Ono stretti da vincoli di fiducia e di stima. Rimane pertanto sempre più confermata la notevole responsabilità, per le conseguenze immediate e future, che il comandante assume quando la recluta si presenta con la sua cartolina precetto all'ingresso della caserma. Responsabilità per una serena cd armonica trasformazione deli 'Io civile in Io militare che a sua volta getterà le basi (condizionamento) per una futura mobilitazione. A chiusura di questo argomento dei riflessi condizionati. ritengo necessario ricordare un'altra osservazione offerta dalla sperimentazione animale. Il riflesso condizionato si esaurisce nel tempo se il condizionamento vient: interrotto. E' un po' come le vaccinazioni profilattiche che perdono di efficacia se ogni tanto non vengono praticate le cosiddette iniezioni di richiamo. Bisogna che. una volta smessa l'uniforme militare con il congedo, il condizionamento iniziato ed operato durante il servizio di leva venga rin-

verdito c tenuto operante. Ma questo rientra in altre considerazioni ed in interventi di altre Autorità, dalle quali però non sono completamente escluse quelle militari (vedi associazioni di arma). Ho tratteggiato, e spero in modo esauriente, oltre che con chiarezza e conoscenza scientifica della psicologia, ma vi assicuro con la più leale onestà di intenti, la grande responsabilità che incombe a tutti noi quando la Nazione ci affida ripetutamente cittadini che, in obbedienza all'art. 32 della nostra Costituzione, depongono i loro abiti civili per indossare la nostra gloriosa uniforme, sostituendo a tutta la variopinta e polimorfa varietà di distintivi quello solo che sa rendere una tutta la nostra Gente, le stellette a cinque punte dell'Esercito. Mi sia concesso però, prima di chiudere questa mia conversazione che è meditata, credetemi, e che io ho ritenuto di sottoporre alla vostra meditazione così altamente qualificata, mi sia concesso, ripeto, di intrattenervi brevemente su di un altro fattore, non meno importante e delicato, che incide al momento della mobilitazione, alla influenza che può esercitare su questa una precedente smobilitazione. Se, infatti, esiste, c delicato, il processo di trasformazione dell'Io civile in Io militare, ancora forse più delicato, per i destini della Nazione, è il processo inverso, cioè la trasformazione dell'Io militare in Io civile, processo che si attua con la smobilitazione. L'ideologia comune non deve cessare con il cessare della condizione di combattente. Sarà essa che sarà necessaria in quel periodo così difficile e pericoloso in cui il soldato liquida psicologicamente la sua vita militare e citrasforma il suo Io militare i n un Io civile. Un processo di rimaturazione emotiva è necessario per tulti quelli che hanno prestato servizio in combattimento. Durante il servizio prestato da combattente, il soldato si è abituato a considerarsi e ad essere considerato come un rappresentante della causa comune. Ma, smessa l'uniforme, rivestiti gli abiti civili, egli diventa un « milite ignoto» dell'esercito del lavoro, che a volte gli viene anche reso difficile. Se la Nazione allora dimostrerà di dimenticarlo e, peggio, di avvilirlo, sia perchè la guerra è stata perduta, sia perchè la guerra che egli ha combattuto non era giusta, l'lo ideale dell'ex soldato ne riceverà una notevole offesa c si opererà lo sganciamcnto dell'Io individuale dall'Io collettivo. Se invece una comune ideologia unirà la Nazione prima, durante c dopo la guerra, il suo Io ideale rimarrà fedele a questa ideologia e disposto a compiere i sacrifìzi necessari nel periodo della ricostruzione post-bellica. E' un compito, questo della smobilitazione, non certamente facile, anzi, ripeto, molto pericoloso, devoluto naturalmente nella massima parte all'Autorità costituita, ma nel quale noi militari non dovremmo rimanere completamente estranei, sia pcrchè i nostri soldati rimangono tali per noi anche se

2.- M.

congedati, patrimonio doppiamente prezioso dell'Esercito dopo una guerra. sia perchè è esso che potrà notevolmente influire su di una successiva mobilitazione, non solo della stessa generazione smobilitata, ma, e forse soprattutto, delle generazioni successive. Concludendo, pertanto, ecco i cardini fondamentali per una mobilitazione psicologica: ricostruzione c consolidamento del focolare domestico nel senso più etico, più religioso della sua naturale accezione, azione saggia e pensosa degli uomini di Governo attraverso i mezzi che esso ha a disposizione, ma soprattutto. per quello che ci riguarda, formazione accurata e scrupolosa dei cosiddetti t< quadri ,, dell'Esercito. Saranno questi i cardini su cui potrà operare una continuazione armonica e concomitante dell'omeostasia dell'Io, in modo che la sua trasformazione da •• civile,, in « militare ,, e viceversa possa avvenire senza traumi pericolosi. Sono queste poi le virtù individuali e collettive di una Gente e che ne rappresentano il patrimonio spirituale più prezioso, unica ed insostituib1lc forza a mezzo della quale essa potrà continuarsi nel tempo, potrà resistere alle calamità più avverse, potrà permettere ad ogni singolo componente di dire: " Sono felice e fiero di farne parte n .

RIASSU:-ITO. Insieme alla cowuzione dei progeui o piani di mobilitazione fì~ica degli uomini, è necessario, ~m dal tt:mpo di pace, occupar~i anche dci \·ari problemi conne5~1 con la mobilitazione p~icologica. Secondo ro. il mezzo più idoneo che noi abbiamo oggi a questo riguardo è il servizio militare di leva, durante il quale si può operare la trasformazione dell'Io ciYìle in lo militare del cittadino e la instaurazione di riflessi condi7ionati. Su Ha base degli studi di Freud, l'O. si sofferma sulla conce:t. ione del sistema p~ i chico formato dall'Es, dall'Io c dal Super lo c sulla delìnizionc <: sulle differenze fra l'lo ci~i le e l'Io militare. Anche la precedente smobilitazione rappresenta un fattore di notevole importanza psicologica per una successiva mobilitazione. L'O. conclude precisando i cardini fondamentali per una mobilitazione psicologica: focol:Jre domestico. azione di Go\ crno, azione di comando.

OIREZIO"'E GE:-.IER \LI\ OF.LLA S.\1'-:IT.\ .\1lLITARF. Dm:unrt· Generale· Ten. (,~n. Med. Prof. F. hm''" OSPED\LF MILITARE PRl"lCIP;\LE DI :-.IAPOII Direttore: Col. M~< l. Dr. L. TI\A\10'11'1

DÉPISTAGE DELLE URINE DELLE RECLUTE DEL C.A.R.T.C. DI AVELLINO CON IL TEST RAPIDO LABSTIX /NO tG/NE PILOTA CON JfETODICHE E PROCEDURE STANDARDIZZ 1TE :VOT.I PRFVENTIVA

Gen. Mcd. Dott. Alfredo Spena, Capo 1° Reparto D.G.S.M. Ten. Col. Med. Prof. Mario Orsinì, Capo Laboratorio O.M. Napoli

PREMESSA.

Già da tempo la Direzione Generale della Sanità Militare sta esaminando la possibilità di utilizzare alcuni tcsts rapidi di laboratorio nell'accertamento dell'idoneità al servizio militare. L'impiego di tali tests potrebbe consentire di esprimere un giudizio diagnostico più completo e nello stesso tempo sembrerebbe compatibile con le esigenze organizzative degli organi competenti, per i requisiti di rapidità c hcilità delle prove. Nel quadro di tale attività di ricerca è stata eseguita, presso l'Ospedale Militare:: di Napoli, un'indagine pilota al fine di controllare i dati forniti dal test rapido Labstix con determinate metodiche di laboratorio e di sperimentare particolari modalità organizzativc, tecniche c di rilevamento statistico. La standardizzazione dei metodi di qmtrollo adottati e delle procedure attuate, consentirà di esprimere, al termine di analoghe ricerche programmate presso altri ospedali militari, un giudizio obiettivo sul grado di attendibilità (1) del test in esame c sulla convenienza del suo impiego. Gli clementi essenziali di tale valutazione saranno forniti dall'analisi statistica dei dati ottenuti nelle varie ricerche. 'M ETODICHE E l'ROCEDURE SEGUITE.

Il test rapido Labstix viene presentato dall'Ames sotto forma di strisce di plastica. Queste presentano ci nque aree reattivc che, dopo immersione nel-

l'urina, assumono varie tonalità di colore e servono per la determinazione del pH, proteine, glucosio, corpi chetonici e sangue. Ogni confezione è fornita di una scala colorimctrica di lettura con cui vanno confrontati, entro 30", i colori assunti dalle singole aree reattive. E' possibile eseguire in tal modo anche una valutazione semiquantitativa delle sostanze eventualmente presenti nel campione di urina in esame. Le strisce vanno gettate dopo l'uso. L'area reattit'a per il pH è impregnata con due indicatori: rosso d1 meti le c blu di bromotimolo. Assume un colore variabile dall'arancione al blu per valori dd pii compresi tra 5 e 9· L'area reattiva per le pr·oteine, costituita da blu di tetrabromofenolo tamponato a pH acido, presenta un colore giallo in assenza di proteine e verde più o meno intenso secondo la concentrazione delle proteine stesse. La reazione si fonda sul fenomeno descritto da Socrensen (2). L'area reatttva per il glucosro è Impregnata con glucosio- ossidasi, pero~ sidasi ed un sistema cromogeno. Presenta un colore rosso in assenza di glucosio c viola più o meno intenso in rapporto alla concentrazione di glucosio. Viene utilizzata una reazione enzimatica. L'area reattil'!l per i corpi chetonici contiene nitroprussiato di sodio c un sistema tampone di fosfato bisodico- glicina a pH 9.0- 9+ In assenza di corpi chetonici presenta un colore camoscio che dive::nta rosso- viola più o meno intenso secondo la quantità di corpi chctonici presenti. La reazione è basata sullo stesso principio dd m etodo di Ugal. L'area reattÌt1a per il sangue è impregnata con una miscela di o- toluidina e pcrossido organico. In assenza di sangue presenta un colore crema che diventa blu più o meno intenso secondo la quantità di emoglobina presente::. L'emoglobina scinde il perossido e la o- toluidina, ossidata, diventa blu. I dati forniti dalle varie aree rcattive del Labstix sono stati controllati con i seguenti metodi tradizionali: - reazio11e: con le cartine al tornasole; - proteine: con la prova d eli'ebollizione ed aggiunta di acido tricloroacetico al 20° c con la reazione dell'acido solfosalicilico al 20°' ; -

glucosio: con la reazione di Fehling;

corpi chetonici: con la prova di Légal;

- sa11gue: con la prova della benzidina e ncerca delle emaztc nel sedi mento.

Per ogni campione di urina è stato praticato un esame microscopico del sedimento riportando nei moduli di rilevamento solo i dati relativi alle emazie. leucociti e cilindri. Si è dedicata una particolare attenzione al comportamento dell'arca reattiva per le proteine, date le opinioni discordanti dci vari AA. sull'argomento

(3, 4) 5, 6) per le false positività e false negatività notate e per le sfumature di colore che a volte, anche in personale esperto, determinano perplessità.

* * * I moduli A e B impiegati riportano elenchi nominativi dei soggetti esaminati. Il Mod. A (vds. Allegato 1) cita per ogni recluta, non solo il cognome e nome, ma anche la compagnia di appartenenza, per un più facile reperimento del soggetto stesso. La necessità di compilare un elenco nominativo deriva da es1genze prevalentemente di carattere organizzativo. L'ufficiale medico del Corpo esamina con il Labstix le urine delle reclute prima delle vaccinazioni e, in caso di accertamento positivo, ripete l'esame il giorno seguente, inviando in ospedale militare solo i soggetti il cui accertamento positivo è stato confermato dalla seconda prova. Compila e trasmette il già detto modulo, in triplice copia, all'ospedale militare quale elenco di accompagnamento delle reclute inviate giornalmente. Lo stampato viene successivamente completato, nell'ultima colonna, dall'analista dell'ospedale che ne trattiene una copia, trasmettendo la seconda copia al Corpo di appartenenza delle reclute e la terza alla Direzione di Sanità della Regione. D a notare che non figurano, in questo stampato, i dati del pH perchè, essendo poco significativi a sè considerati, non possono giustificare da soli l'invio in ospedale. Il Mod. B (vds. Allegati 2 e 3) riporta anch'esso un elenco nominativo dei soggetti, con finalità prevalentemente tecniche. E' possibile infatti riesaminare determinati soggetti i cui precedenti analitici sono facilmente consultabili. Possono meglio essere seguiti i casi incerti, segnalati al Corpo per un ulteriore controllo con il Labstix a distanza di tempo ed eventualmente in corso di addestramento. Viene data la possibilità alla Direzione Generale di Sanità Militare di eseguire controlli individuali alla scadenza della licenza di convalescenza. Si mettono in evidenza, inoltre, stati patologici individuali particolarmente interessanti che possono consentire valutazioni diverse da quelle suggerite da aride percentuali numeriche. Tale stampato è compilato dall'analista dell'ospedale militare in tre copie. Una copia viene trattenuta dall'ospedale e le altre due sono trasmesse, a dépistage ultimato, una alla Direzione di Sanità della Regione e l'altra alla Direzione Generale della Sanità Militare, I Divisione. Il Mod. C (vds. Allegato 4) ha funzione di riepilogo dei dati e pertanto non riporta alcun elenco.

ALLECATO l.

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43 1 ALUCAIO 2.

Analisi delle unnc esegu1te c:on Lebslll< e c:on 1 metodi trod1zionali

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ALLEGATO

CHIARIMENTI PER l'IMPIEGO DEl MOD. 8

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Viene compilato dalla Direzione di Sanità della Regione Militare in base ai risultati dei Mod. A e B degli ospedali militari della propria giurisdizione e trasmesso alla Direzione Generale della Sanità Militare, I Divisione.

••• Presso il C.A.R.T.C. di Avellino sono state sottoposte a dépistage delle:: urine con il Labstix le reclute del contingente 2" j 6<), al loro arrivo presso il corpo, prima delle vaccinazioni prescritte. I casi risultati positivi sono stati riesaminati il giorno seguente con lo stesso test. I soggetti con positività persistente o incerta al secondo controllo, sono stati inviati ambulatoriamente all'Ospedale Militare di Napoli in gruppi non superiori alle 20 unità per giorno, accompagnati dal Mod. A compilato dall'ufficiale medico dd corpo. Presso il laboratorio dell'Ospedale Mrlitare di Napoli è stato ripetuto l'esame di urina con il Labstix e controllato ogni campione con le metodiche tradizionali previste dal Mod. B. Inoltre di giorno in giorno, dopo aver espletato le analisi, sono stati trascritti i risultati dei controlli ospedalieri nell'ultima colonna del Mod. A an-

433 notando, per i casi positivi, l'affezione riscontrata, quale indicazione diagnostica per l'ufficiale medico del corpo. Ad operazioni ultimate sono stati richiesti dall'Ospedale Militare di Napoli al C.A.R.T.C. di Avellino, sia per controllo che per integrazione dei dati, i seguenti clementi riepilogativi:

numero totale delle reclute esaminate;

numero dei casi positivi alla prima prova col Labstix;

numero dei casi positivi alla seconda prova col Labst1x.

DISCUSSJOl'.'E DEI RISULTATI.

Premettiamo che, per esigenze di carattere organizzativo c per non gravare sul laboratorio dell'Ospedale con un elevato numero di analisi da eseguire in breve spazio di tempo cd in aggiunta al lavoro di routine, già oneroso, sono stati controll.ati con i metodi tradizionali solo i casi risultati positivi con il test Labstix alle due prove eseguite presso il Corpo. Dobbiamo porre delle riserve circa l'evenienza che il Labstix possa presentare anche false negatività e quindi un errore di valutazione per difetto, e non sempre per eccesso, in un certo numero di casi (3). Tale evenienza comunque, per quanto da tener presente nelle prove singole, non ci sembra che possa inficiarc la validità del test in relazione agli scopi che ci interessano ossia l'esecuzione di uno screening di massa. Nella tab. l sono riportati i risultati dci controlli ospedalieri registrati sui Mod. B c trascritti, per economia di spazio, in un'unica tabella che ricalca lo schema degli stampati usati. I soggetti, di cui a differenza del Mod. B vengono citate le sole iniziali, sono stati raggruppati in ordine cronologico, secondo il loro invio in ospedale. Per ogni soggetto vengono riportati i dati rilevati con il Labstix e, in parallelo, quelli dei controlli eseguiti per ognuna delle cinque arce reattive del test; è stato inoltre trascr1tto il risultato dell'esame microscopico del sedimento t!d il provvedimento medico - legale. La valutazione dei risultati, ai fini dcii 'eventuale ricovero in ospedale, è stata eseguita con criteri diversi secondo l'area rcattiva del test controllata. Reazione. Non è stata presa in considerazione non avendo, a sè considerata, alcun significato clinico. Proteit1uria. In linea di massima i casi con due prove positive, sulle tre eseguite, sono stati ricoverati in ospedale. L'esame microscopico positivo del sedimento ha avuto valore determinante quando le prove chimiche davano risultati incerti ed è stato sempre tenuto in debita considerazione nella valutazione di quest'area reattiva. Sono state classificate sotto la lettera cc t>> le tracce di proteine, includendovi anche gli intorbidamcnti di grado più lieve.

434

ANALISI DELLE URI NE ESEGUIT E CON LA BST!X E COt'\

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(1) Il segno ( +) indica rcaLione acida cù il -.cgno (-) te;tzione alcalin.t. (2) Pochi dementi

Molti elemento

= (+l .1.).

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435 TABELLA I.

TRADIZIONALI PRESSO L'OSPEDALE MILITARE DI NAPOLI Sedimento

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~- +

t+ t+

( 1) Il segno ( + ) indica reazione adda cd il ~egno (-) rcuwnc alcalina. (2) Pochi demenll - ( + ). Diversi clementi (- + ). Moltt clementi .,. ( + + ... ).

437 Segue: TABELLA I. Sangue

Se<limento

Pro'\ rdimrnto me !i((l • le.~:~lc-

·~

u ...J

Li c. com·. gg. t)ll

Lic. conv. gg. t)O

Lic. conv. g~. f1>

Lic. conv. gg. 6o

-1-

Li c. conv. gg. 6o

+.1.+

Guariro al Corpo

Lic. com. gg. 40 Guarito al Corpo

+ t+

Lic. com·. gg. 40 Lic. conv. gg. 30 Li c. conv. gg. 6o Guarito al Corpo

Lic. conv. gg. :;o Riformare an. 5

+ +

Lic. conv. gg. r)O Idoneo al Corpo

Lic. conv. gg. 30

Glicosuria- Acetonuria- Ematuria. La chiara positività di una prova, anche se solo del LAbstix, ha determinato il ricovero. La ricerca delle emazie nel sedimento è servita a confermare il relativo esame chimico. Alcuni soggetti con risultati incerti, sono stati segnalati al Corpo c ricontrollati a distanza di tempo. Così le reclute registrate al n. 9 ed al n. 13, presentavano il giorno 9 giugno 196g una reazione positiva per le proteine con il Labstix, confermata da una leggera positività della reazione all'acido solfosalicilico, ma discordante con i risultati della prova con l'acido tricloroacetico c con quelli dell'esame microscopico del sedimento, entrambi negativi. Gli stessi soggetti, ricontrollati il giorno I I giugno '6g e registrati al n. 34 c 35 rispettivamente hanno presentato risultati nettamente positivi. Il n. 34 ha dato risultati positivi per le proteine nelle tre prove chimiche e, nell'esame del sedimento, per la presenza di emazie. Il n. 35 ha presentato risultati positivi al Labstix cd all'acido tricloroacetico, nonchè cilindri e lcucociti nel sedimento. A seguito del secondo esame entrambe le reclute sono state ricovrratt' in ospedale. E' probabile che tali soggetti fossero affetti da !eggcra c ~~ltuaria protcinuri<l riacutizzatasi dopo lieve sforzo. Un altro caso meritevole di menzione è il n. 24. Visitato il giorno IO giugno '6g presentava una leggera glicosuria alla prova del LAbstix, non confermata dal Fchling. Ricontrollato il giorno 17 giugno '6g, c registrato al n. 48, presentava ancora positività per il glucosio con il Labstix, confermata questa volta anche dal Fehling, per cui veniva ricoverato in ospedale. Nel soggetto registrato al n. 27, ad una incerta positività rilevata con l'acido solfosalicilico ha fatto riscontro un risultato dd Labstix negativo per le proteine e positivo per il sangue, confermato dall'esame del sedimento. In tal caso pertanto il Labstix non ha dimostrato per le proteine quella sensibilità superiore ai controlli che invece ha presentato per il sangue. Parimenti nel soggetto n. 43, pur risultando negativi tutti gli accertamt:nti per k proteine, c negativa la prova con la benzidina, il LAbstix ha dato risultato positivo per il sangue, confermato dall'esame del sedimento. Come si rileva dalla tab. l, i controlli effettuati hanno posto in evidenza una concordanza quasi generale tra i risultati presentati dalle aree reattive del pH, glucosio, corpi chetonici e saugue del Labstix con i metodi tradizionali, dimostrando anzi una maggiore sensibilità dello stesso test rispetto ai controlli. Tale maggiore sensibilità è stata documentata con i risultati ottenuti ripetendo le prove in tempi successivi c con l'esame microscopico del sedimento. Per quanto riguarda l'area reattit·a delle protei11e si nota una minore concordanza del Labstix con i metodi tradizionali, specialmente nei casi lievi; con reperti analitici marcatamente positivi la concordanza aumenta. In un certo numero di casi si sono avuti risultati positivi con il Labstix, ma negativi in entrambi i controlli chimici praticati e con esame microsco-

439 pico del sedimento parimenti negativo: 7 di questi casi si devono interpretare come false positività del Labstix e 5 come casi di incerta lettura. Per converso nei soggetti registrati al n. 26 ed al n. 32 si sono notate false positività delle reazioni all'acido solfosalicilico ed all'acido tricloroacetico rispettivamente, associate, in entrambi i casi, a reperti del sedimento completamente negativi. La qual cosa dimostra che anche i metodi tradizionali non sono esenti da incertezze di valutazione, quando si tratta di reperti molto lievi l Al termine dei controlli, su 51 soggetti esaminati, compresi i 3 casi ripetuti. 20 sono stati ricoverati presso il reparto Medicina dell'Ospedale Militare di Napoli. ove sono stati tutti sottoposti ad un gruppo prestabilito di accertam enti che vengono riportati nella tab. li. Per ogni recluta è stata trascritta la diagnosi di entrata, il primo c l'ultimo esame di urina praticato, l'esame emocromocitometrico, i valori dell'azotemia. glicemia, velocità di eritrosedimentazione e titolo antistrcptolisinico, il risultato della proteina C reattiva c gl i esiti della radiografia toracica, dell'elettrocardiogramma e della visita otorinolari ngoiatrica. Diagnosi di uscita e provvedimento medico legale concludono la vicenda di ogni soggetto. Tali accertamenti ospedalieri standardizzati hanno permesso una migliore valutazione etiologica dell'affezione riscontrata, fornendo contemporaneamente un'indice dell'evoluzione clinica in atto e consentendo di indagare su eventuali altre affezioni concomitanti. Una rapida scorsa alla tab. 11 mette in evidenza che, in linea di massima, gli accertamenti complementari eseguiti hanno dato risultato negativo. In oltre il so o~ dei soggetti il referto o.r.l. è del tutto negativo; in circa il 30 °~ si tratta di tonsillcctomizzati e nel restante numero di soggetti la premitura tonsillare ha dato esito negativo. Nella gran maggioranza dci casi i valori dell'esame emocromocitometrico c della velocità di eritrosedimentazione sono normali, la ricerca della proteina C reattiva è negativa e la determinazione del titolo antistreptolisinico ha dato risultati normali o di poco superiori alla norma. Non si notano insomma, in questi soggetti, prevalentemente nefropatici, fatti reattivi generali; tutt'al più, in qualche caso, lievi incrementi delle unità antistreptolisiniche del siero. Il soggetto elencato al n. 9 è l'unico che presenti un aumento, peraltro lieve. della velocità di eritrosedimentazione: è risultato aHdto da cistite acuta per cui, dopo le opportune cure, è stato dimesso guarito. Un caso da segnalare è quello del soggetto n. 17. Individuato, nel corso del dépistagc presso il C.A.R.T.C. di Avellino. per la forte glicosuria messa in evidenza dal Labstix, è stato inviato ambulatoriamente presso l'ospedale militare. A seguito del risultato positivo degli accertamenti di controllo e

della ricerca quantitativa, con cui sono stati dosati g 14%0 di glucosio ndle urine, la recluta è stata ricoverata in ospedale. La glicosuria, ripetutamente controllata nel corso del ricovero, ha pn:sentato valori oscillanti tra g 14 e g 2o%o. La determinazione della glicemia è risultata pari a g 2,oo%o, e pertanto la recluta è stata riformata per diabete giovanile. Altro caso notevole è il n. 16, ricoverato per acetonuria, completamente ignorata dallo stesso soggetto, che è persistita per tutta la durata del ricovero. Giudicato affetto da turbe metaboliche, è stato dimesso con un provvedimento medico - legale. La maggioranza dei soggetti, ricoverata per albuminuria e per ematuria. è stata riconosciuta affetta da glomerulonefrite cd ha ottenuto alla dimissione, un provvedimento medico - legale. Nella gran maggioranza dci casi, si tratta di affezioni ignorate dallo stesso soggetto e senza un'appariscente sintomatologia. A nostro avviso sono proprio queste affezioni silenti che devono richi amare la maggiore attenzione, perchè spesso sono causa di sorprese, magari differite nel tempo. AbbiJ.Illo notato inoltre che in alcuni soggetti affetti da albuminuria d reperto urinario si normalizzava facilmente dopo un breve periodo di ricovero; spesso però un successivo esame di urine dava esito di nuovo nettamente positivo, pur trattandosi di soggetti ricoverati in ospedale, per cui più diffic~le ~ra l'invocare un fattore occasiona! c come l 'affaticamento, le perfrigcrazwm, ccc. Si tratta di elementi che, anche apparentemente guariti, con grande facilità vanno soggetti a ricadute per cui ci sembra di notevole importanza una pronta individuazionc degli stessi che consenta di poterli eliminare tempestivamente e definitivamente dal servizio militare.

Dopo avere esaminato risultati analiticamente, consideriamoli ora nel loro assieme. Nella tab. III vengono riportati i risultati giornalieri del dépistage delle urine eseguito con il Labstix presso il corpo di appartenenza e dei controlli praticati parallelamente in ospedale. Per ogni giorno di sperimentazione è riportato il numero complessivo di reclute sottoposte ad accertamento con Labstix presso il C.A.R.T.C. di Avellino, il corrispondente numero di casi risultati positivi alla seconda prova con lo stesso test e la relativa percentuale di positività. In parallelo si leggono i risultati dci controlli eseguiti con i metodi tradizionali presso l 'Ospedale Militare di Napoli su ogni gruppo di soggetti inviati:

CON " LAOISl'IX "

T AB ELLA III. ANDAMENTO GIORNALIERO DEI RISULTATI DEL DÉPISTAGE DELLE URINE

Acccnamcnli presso il C.A.R.T.C. di Avellino con i l cc Labstix "

Data

Accertamenti presso l'O.M. di Napoli con i metodi tradizionali l

Soggeui esaminati

Posirività alla l~ prova

- -

Soggetti esaminati

9 giugno r969

3T)

6,3

giugno 196g

200

4·5

giugno rg6g

2 75

11)69

361

13 giugno 1<)69

Positività

10,0

22,2

2,2

66,7

1>4

8o.o

201

2,5

8o,o

17 giugno 196g

229

I,J

100,0

:.o giugno r96g

3·6

Totali

1.664

)T(*)

)T (")

12 giugno

'' '

~.)' .)

l ( •) ~d Ollmcro ri ~uhano romprc'i :lncht· tre casi ri petUii .

il primo numero corrisponde a quello degli accertamenti risultati posJtlvJ presso il corpo, il secondo numero rappresenta i casi positivi al controllo ospedaliero, ed il terzo numero la percentuale di positività rilevata con le metodiche tradizionali sw soggetti inviati in ospedale. Dalla tabella si rileva che le percentuali di positività riscontrate al corpo tendono rapidamente a decrescere con il proseguire dell'indagine mentre le percentuali di positività riscontrate ai controlli ospedalieri presentano un andamento inverso. Ossia da una scarsissima concordanza iniziale, tra positività rilevata con il Labstix c positività dei controlli, pari ad appena il ro%, si arriva, al penultimo giorno della ricerca, ad una concordanza del rooo/, dopo un incremento di valori pressochè continuo. Fa eccezione il risultato dell'ultimo giorno che presenta una flessione di tale percentuale al 33,3°',. Riteni amo però poco attendibile tale ultimo dato non solo perchè derivante da un numero di reclute notevolmente inferiore al solito, solo 83 soggetti, ma anche perchè essendo l'ultimo giorno del dépistage, è probabile che sia stato inviato qualche caso dubbio tra i tre soli elementi da

3·- M.

44 2 CAR.T.C. Av~lltrlo

,%o 100 80

60 40 20

ll 2

l 4

l l 5

t 1

gruppi di

p.M. Napoli

100

80 60

[

ret:lule

20 2

- r

gruppi d1 rut.lute j-

Fig. r. - Frequenze di po>itività riscontrate in gruppi di reclute del contingente 2 ° J6y esnminate con il utb.<tix presso il C.A.R.T.C. di Avellino e con i metodi trndizionali pre:,so l'O.M. di Napoli.

controllare, il che può avere avuto una notevole incidenza sulla percentuale rilevata. La fig. 1, che riporta graficamente i dati della tab. !Il, mette in maggiore evidenza l'andamento giornaliero dei risultati. In alto sono riportate le frequenze di positività rilevate con il Labstix in sette gruppi di reclute presso il C.A.R.T.C. di Avellino, espresse in %o della forza di ogni gruppo. In basso si leggono, in % della forza, le frequenze di positività, rilevate con i metodi tradizionali, su quella quota di soggetti di ogni gruppo di reclute inviata per controllo in ospedale. Il settimo gruppo è stato tenuto separato dai primi sci, essendo costituito da pochissimi elementi selezionati a fine ricerca da piccoli nuclei residuali di reclute, il che forse può avere falsato il risultato. Graficamente appare evidente che all'inizio c'è una certa discordanza di risultati tra le elevate percentuali di positività rilevate al corpo con il Labstix e le percentuali esigue di positività date dai controlli ospedalieri.

443 Successivamente, alle decrescenti percentuali di positività riscontrate al corpo corrispondono percentuali di positività via via maggiori ai controlli ospcdalieri. Ossia l'elevato numero di positività rilevato all'inizio delle prove con il Labstix presso il corpo, è in realtà costituito in massima parte da false positività. Con il tempo si perviene ad una sempre maggiore concordanza tra risultati del Labstix e quelli dci controlli con metodiche tradizionali per la riduzione di tali false positività. Probabilmente quanto rilevato è da attribuirsi in gran parte ad un errore di lettura dellAbstix per l'arta reattiva delle proteine (4) che si riesce ad eliminare solo dopo un numero di prove notevolmente elevato. Nella tab. IF sono riportati 1 risultati complessivi del dépistagc delle urine p1csso il C.A.R.T.C. di Avellino, quelli dei controlli eseguiti presso il laboratorio dell'Ospedale Militare di Napoli ed i provvedimenti medico -legali presi alla ùimissione dei soggetti dall'ospedale. La differenza tra le percentuali di positività rilevate con il Labstix tra la prìma c la scconùa prova praticate presso il C.A.R.T.C. risulta notevole. Infatti, su T .664 reclute esaminate, si sono registrati 165 accertamenti positivi .tlla prima prova con il Lab.aix, pari ad una percentuale del 9,9° o . Alla seconda prova con lo stesso test il numero di accertamenti positivi è risultato ridotto a meno di un terzo c cioè a soli 48 casi, pari ad una percentuale del 2,9 .. . Questi 48 soggetti, inviati per accertamenti ambulatoriali presso l'Ospedale Militare di :-\apoli, sono stati esaminati ancora una volta con il Labstix c poi controllati con i metodi tradizionali. In 27 di questi soggetti il Labstix ha dato risultato positivo; in 5 casi si sono avuti risultati di incerta interpretazione per l'arca rcattiva delle proteine c nei restanti r6 casi l'accertamento con il Labstix è stato negativo (vds. tab. I). Dci 27 ca:,i positivi al test rapido, 20 sono stati confermati dai controlli effettuati con i metodi tradizionali c quindi ricoverati in ospedale. Pertanto su 48 reclute inviate ambulatoriamcntc presso l'ospedale militare 20 sono rimaste ricoverate c 28 sono rientrate al corpo pcrchè i controlli non hanno confermato il risultato del Labstix. Le discordanze riguardano, nella quasi totalità dei casi, l'area reattiva delle proteine del Labstix, i cui risultati positivi spesso sono stati smentiti dai risultati negativi dei controlli ospcdalieri. I metodi tradizionali invece hanno abitualmente confermato i risultati delle altre aree rcattivc del test che hanno mostrato anzi una maggiore sensibilità rispetto agli stessi controlli. l 20 soggetti ricoverati rappresentano u11a percentuale dell' 1,2% di tutte le reclute su cui si è effettuato il dépistage. Di questi ricoverati 16 soggetti, rappresentanti l' 1 ,o 0 o di tutte le reclute e l'8o,o"., dei degenti sono stati dimessr con un provvedimento medrco legale; 4 soggetti, ossia lo 0,2';-o delle reclute. corrispondente al 2o,o dei ricoverati, sono stati dimessi guariti dopo un certo periodo di cura.

444 TABELlA IV.

DÉPTSTAGE DELLE l ' RINE CON (( LABSTIX)) IN RECLUTE DEL C.A.R.T.C.

DI AvELLINO

(Riepilogo risttltatz) Soggetti ospcdalizzati Ca'i pos itil"i Casi positivi -alla prima alla seconda Casi positivi Reclute Dimessi Dimcs>i prova prova a t comrolli con esami· guariti con «Libstix" con " Labsùx" con i metodi nate P.M.L. al Corpo tradizionali

l Eme

!'\.

- -

C.A.R.T.C. Avellino

!.664

165

!'\.

-%-

9·9

2,9

1.2

- --

:--1.

I,O

-- --

0 /

0,2

O. M. Napoli Labora torio

56.2

Rep. medie.

2o(•)

41 ·7

8o,o

20,0

(*) Prntt·inuri.l l'\. 12 pari allo 0,7~ 0 di tunc le reclute esaminate (t .66-t)· Glico;uria 3 pari allo 0.2% di tu ne le reclute esamina te ( t.66-l)· Act'lCinuri.l :--1. 1 pari allo o . J 0 , 0 di tutte le reclute esami nate (1 .66~). Ematuria -1 pari allo 0 •.2~'0 di tutte le reclure esaminate ( 1 .664).

Totale

"· "· -

-T ,lo· o

Il maggior numero di soggetti risulta ricoverato per protcinuria, ossia 12 soggetti , pari allo 0,7 ~~ delle reclute esaminate; seguono i ricoverati per cmatùria: 4 soggetti, pari allo 0,2% delle reclute c quelli ricoverati per glicosuria: 3 soggetti, pari a circa lo 0,2 ~~ - Infine risulta ricoverato per acetonuria un solo soggetto, pari allo o,r ~~ circa delle reclute. CoNSIDERAZIONI coNCLUSIVE.

I t·isultati delle prove eseguite presso il laboratorio dell'Ospedale Militare di Napoli depongono, in linea di massima, per una maggiore sensibilità del Labstix rispetto ai metodi tradizionali di controllo. In particolare, molto notevole è risultata la sensibilità dell'area reattiua del Labstix per il sangue, la cui reazione positiva è stata sempre confermata dalla presenza delle emazie nel sedimento urinario, anche quando la prova con la benzidina aveva dato risultato negativo.

445 L'area reattit'a che ha presentato maggiore specificità è stata quella per il glucosio che si avvale di un metodo di carattere enzimatico. Si è rilevata una concordanza pre~sochè generale tra i risultati dell'area reattit a per il p H ed i controlli e senza eccezioni tra area reattiua per i corpi clletotJici ed i controlli. I risultati dell'area reattiua per le proteine hanno presentato maggiore

incertezza. Soprattutto all'inizio della ricerca ed alla prima prova praticata nel dépistage delle urine con il Labstix presso il C.A.R.T.C. di Avellino, la percentuale di false positività rilevate è stata molto notevole; alla seconda prova con lo stesso test presso il corpo tali percentuali hanno subito una marcatissima flessione.. Tale riduzione è ancora continuata in sede di accertamenti ospedalieri, in cui è stato efkttuato un terzo controllo con il Lab.itix. Tuttavia anche dopo questo terzo controllo è persistito un certo numero di false positività date dalrarea reatti' a per le proteine rispetto ai controlli (vds. tab. 1). E' presumibile che ciò derivi in gran parte da un errore di lettura che, inizialmente molto rilevante, diventa v1a via più modesto dopo un numero considerevole d1 prove necessarie a rendere l'operatore esperto. Le condizioni di illuminazione possono avere al riguardo una importanza determinante, essendo le sfumature di tonalità fra i due colori che inrlicano rispettivamente un risultato negativo ed uno positivo, a volte non bene percepibili. Tale errore dell'area proteica a nostro avviso è ridimensionabile con la esperienza, ma non eliminabile del tutto. ln(atti abbiamo notato un certo numero di casi in cui l'incertezza del colore determinava risultati controversi anche da parte di più persone esperte, simultaneamente interessate alla lettura della stessa striscia reattiva, posta nelle identiche condizioni di illuminazione. Ciò nonostante, i requisiti tecnici generali accertati, l'economia notevole di tempo che il test permette di realizzare, il risparmio di reattivi, sorgenti di calore, acqua, ''etreria c di personale addetto alla relativa pulizia, creano buone premesse per l'impiego del test quale screening in accertamenti di carattere orientati vo. Le proced11re seguite hanno avuto un valido l>trumento nel Mod. A che ha consentito all'ufficiale medico del corpo di tenere sotto controllo i vari gruppi di soggetti inviati a visita ambulatoria, dandogli la possibilità di un facile reperimento delle reclute e di una facile consultabilità dci loro precedenti analitici. ~ella colonna da compilare a cura dell'analista dcii 'ospedale militare, abbiamo segnato oltre l'esito, positivo o negativo del controllo ospcdaliero, anche la diagnosi orientativa per i casi risultati positivi, ossia proteinuria, glicosuria, acetonuria, ematuria. L'ufficiale medico del C.A.R.T.C., ricevendo la copia di sua pertinenza del Mod. A, è stato così informato della diagnosi d'entrata dei soggetti riconosciuti affetti da mal attia e pertanto ricoverati in

o:;pedale E ' stata resa possibile in tal modo la compilazione dei biglietti di entrata in ospedale da parte del C.A.R.T.C. di Avellino che li ha trasmessi all'Ospedale Militare di Napoli il giorno seguente. Con questa procedura si è stabilito un rapporto diretto tra laboratorio cd infermeria di corpo, evitando l'andirivieni dci soggetti ammalati, che sono stati invece immediatamente ricoverati in ospedale. Si è eliminato inoltre un notevole numero di ricoveri inutili: il ricovero cioè di quei soggetti che, inviati ambulatoriamentc ed essendo risultati negativi i controlli ospedalicri, sono ri..:ntrati al corpo nella stessa giornata, con notevole alleggerimento dell'onere burocratico c tecnico sia da parte dd C.A.R.T.C. che dell'ospedale. Ove però esigenze locali non consentano tale visita ambulatoria, ad esempio per distanze notevoli esistenti tra corpo ed osp<.:dalc militare, sarà inevitabile procedere al ricovero diretto in osservazione dei casi risultati po~irivi alla \econda prova con il Labstix presso il corpo, anche se in tal modo verrà ncovcrato un certo numero di soggetti i cui controlli daranno esito negativo. D'altra parte la sede di elezione per questi ricoveri è il reparto osservazione. Nel caso nostro il ricovero pn:sso il reparto medicina è stato dettato da alcune fìnalit~t particolari come quella di tenere \Otto controllo sanitario i deg<.:nti per ~cguire meglio il decorso dell'affezione e studiarne il comportamento in corso òi terapia. Le metodiche di controllo impiegate, di semplice c rapida e~ecuzione, non hanno intralciato il lavoro di routine del laboratorio dell'ospedale militare, essendo stato praticato un limitato numero di accertamenti giornalieri secondo gli accordi presi con il C.A.R.T.C. Sono stati controllati non più di venti campioni di urine al giorno seguendo rigidamente lo schema imposto dal Mod. B, positivo o negativo che fosse il risultato dato dal Labstix. Detto stampato si è rilevato, anche a questo primo livello, un'utile guida per l'esecuzione degli accertamenti c per );) trascrizione dei dati. Il rilet'ame11tO statistico dei dati è stato facilitato dall'impiego dci già detti moduli che si sono dimostrati agevoli strumenti di rilevamento; i dati, 1esi omogenei con la standardizzazione Jei metodi di controllo, si prestano a successive elaborazioni statistiche.

In conclusione la sperime11tazionc attuata dei metodi di controllo c delle procedure ha dato soddisfacenti ri~ultati per cui riteniamo conveniente la standardizzazione di queste metodiche e procedure nelle altre ricerche programmate in merito. Limitatamente a questa ricerca è interessante notare che al termine del dépistage e dei relativi controlli ospedalicri delle urine si è rilevata una percentuale dell'r,2" di soggetti ammalati su tutte le reclute esaminate. Tali soggetti sono stati ricoverati in ospedale, ove sono stati. sottoposti ad un adeguato trattamento terapeutico.

447 Al termine della degenza la gran maggioranza dci casi, pari all'I ,o% di nttte le reclute, ha ottenuto un provvedimento medico -legale e solo una piccola parte, pari allo o,2 "t~ di tutte le reclute è stata dimessa guarita. La percentuale dei provvedimenti medico- legali rilevata, merita di essere presa in considerazione in quanto, se confermata da altre ricerche, si tradurrebbe in alcune migliaia di clementi non idonei su tutto il contingente. La tempe!>tiva individuazione cd eliminazione di que~ti soggetti, con affezioni morbose quasi sempre da loro stessi ignorate, avrebbe un indiscusso valore sociale. Sotto il profilo economico inoltre lo Stato ne trarrebbe notevoli benefici perchè verrebbero evitati oneri di ricovero e cura, c spesso risarcimenti pcnsionistici. Quanto è emerso dalla presente ricerca induce a portare una sempre maggiore attenzione ai tests rapid1 di recente produzione, che consentono accertamenti di massa che nel passato erano difficilmente realizzabili. Per il test L11bstix in particolare ne abbiamo citato i notevoli pregi ed c~nche le manchcvolezzc. Un giudizio dejì11itit'o sul grado di attendibilità dd test c sulla convenienza del suo impiego ai vari livelli dell'organizzazione s.tnitaria militare potrà essere espresso al termine di una serie di ricen.he programnule in mc.rito, allorchè la Direzione Generale di Sanità Militare verrà in possesso di tutti i dati raccolti.

RL\~'I 'NTO . Il Jépi,lage dclk- urine.: l'\eguito con il tnt rapido Labstix 'u 1.664 reclute dd C ..\.R.T.C. dì A \·eli i no ha pumc~so eli accertare l'e~istcn/a di una pcrccnruale pan ali'I,2 circa Ji reclut~.: con affcziom pre\alc.:ntc.:menrc rc.:nali, conrrollat~: presso il lah0rarorio dell'Ospedale ~lilitarc dì l\"apoli. Il tt''>t ha prc't'nlato un soJdi,faccntc grado di attendìbili1à per le: arce rc.:attivc del p l L gluco,lo, corpi chetoni< i e sangue. }.fìnorc attendibilità ha mostrato l'arca reattìva ddk: protctne avendo daw, in un numero th casi non trascurabili, false pmiu\·ità. Sono state spt:rimcnratc.:, con soddisfacenti ri~ultati, le mt·todichc eli laboratorio pitl adatte ai controlli del te~r in esamt: c parttcolari procedure organizzatÌ\'C t.: di rileva mento statistico Jn dati. La standardizzazione di tali metodiche e proct·tlurc in una sent.: di ricerche pro grammarc sull'argomento, consentirà dì pervenire ad un giudizio dcfìniti\'0 sul grado th attendìblllià dd te't c sulla connnicnza Jc.:l suo impic.:go ndl'acccrramcnto ddl'.doncitZI al servizio mìlìtan·.

RÉst:~u:.. -

Le dépi~ragc.: cles afkctions rt:nale> avcc le tcsr Lab.<t1x a été cxpt:rimenr(des rccrucs étaicnt atteintes cn quelquc mesurt d'une Jefaillance renale. Le tc,t, comparé avcc Ics métodiques COil\'entionnelles a demontré une plm grande scmibilité: cc qui, pour un test dc dépistagc. est un donné positif puisquc lt·s examms successìfs pourront donncr un oricnremcnt dìagno,tic plu., exact. ~ur 1.664 rccrucs du C.:\.R.T.C. dc A\·cllino. On a troU\·é quc 1'1,2"'

Sl.'MMARL Thc 'crecning of the rcnal function \\ith thc Lab.<t1x test has becn experimentrd in 1.664 rccruits of thc Avellino C.A.R.T.C. As a rc~uh, 1,2 "~ of the personnel has been found affccted from rcnal dcficicncy. The tc~t compared with the com·entional metods showed bettcr scn~ibility. This is a favorablc a~pcct of the screening test sincc funhcr examinations will allow a mor<> exact Jiagnosis.

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1967.

SCUOLA .\tlLITARE ALPlt\A Dl AOSTA

11'-'FERMERIA SPECIALE Direttore : T cn. Col. Mcd. P. R \G KI

LA SPEDIZIONE ARTICA GRONLAND G.M. 69 S. Ten. Med. Dott. Giuseppe Miserocchi

La spedizione Gronland G.M. 69 Jakobshavn- Thule Qanaq rappresenta il compimento della prima fase di un piano di spedizioni artiche in programma dal 1969 al 1971. Scopi di questa spedizione erano: acquisire una valida esperienza nel campo delle spedizioni artiche con cani e slitte; collaudare materiale ed equipaggiamento vario; preparare un gruppo eli uomini per i prossimi più impegnativi programmi artici. La spedizione, partita da Jakobshavn il r8 febbraio 1g69, raggiungeva dopo un giorno di navigazione il villaggio di Qeqcrtaq. Da qui, il giorno successivo, 19 febbraio 1969, aveva inizio il vero e proprio viaggio su slitte. Partecipavano alla spedizione: Guido Monzino, capo spedizione; Pierino Pession , guida di Valtournanche; Antonio Carre!, guida di Valtournanche; Jean Ottin, guida di Valtournanche; Attilio Ollier, guida Courmayer; S. Ten. Med. Giuseppe Miserocchi, medico della SMALP; Mario Fantin , fotografo; Magg. Arturo Aranda, dell'Esercito cileno; Avv. Erik Hoff, presidente del Club Alpino Danese; John Andersen, danese; Kai Gnistrup, danese. Gli undici partecipanti e tutto il materiale della spedizione avevano a disposizione 19 slitte con altrettanti guidatori. A Umanaq ha lasciato la spedizione John Andersen mentre due slitte, che provenivano dal nord per recare tutto l'equipaggiamento locale appositamente preparato, si aggiungevano al seguito. A Upernavik lasciavano la spedizione: Mario Fantin, Erik Hoff, Maggiore Arturo Aranda e Kai Gnistrup. Dette persone rientravano per impegni di lavoro; va precisato che la spedizione era in ritardo sulla tabella di marcia ed a Upernavik si presentava l'ultima possibilità di rientro prima di raggiungere, presumibilmente dopo 25-30 giorni, Thule- Qanaq. Breve cronologia della spedizione: 19 febbraio - 9anag- colle del Nussuaq; ro ore, tormenta; pernottamento m campo. l) - Colle Nussuaq- 2 " campo; 5 ore, tormenta, neve alta, marcia 20 faticosissima.

febbraio - 2u campo- lkerassaq, 7 ore, cielo sereno, ghiaccio poco sicuro, 2 slitte sprofondano a metà nell'acqua. 22, 23, 24, 25 febbraio - Sosta a Ikerassaq, il ghiaccio è troppo poco sicuro per continuare, in alcuni punti attorno ad Umanaq il mare è ancora aperto. 26 febbraio - Ikerassaq- Umanaq, 6 ore, - 22"C, cielo sereno, ghiaccio sottile cd aperto in molti punti. 27, 28 febbraio, r, 2, 3 marzo - Sosta ad Omanaq. 4 marzo - Umanaq- Igdlorssuit, 12 ore, ghiaccio buono, -2J°C. 5 " - Sosta ad lgdlorssuit. 6 " - Igdlorssuit- 1" campo, 8 ore, - 29"C, la neve alta che copre il ghiaccio rende faticosa la marcia. ! campo- 2' campo. 9 ore, - 3o"C, progressione lenta. 7 " - 2 campo- ~ campo. 10 ore, la minima notturna è stata di 8 - .p··c. ora sono - 22''C, superamento di un colle basso ma ripidissimo. - 3 campo- Sondre (] pcrnaYik, 6 ore:, -:w C. ghiaccio buono. 9 JO - Sonùre Upcrnavik- Proven. 5 ore. -w•c. Il - Sosta a Proven. 12 >l - Proven- r" campo. 8 ore. progrc:s5ione lcntmima; il ghiaccio rotto impone una lunga variazione di percorso, la neve copre e maschera i buchi costringendo a numerose diversioni; sono le fortissime correnti marine a tenere aperto il mare; - 24''C. 13 '' - r campo - Upcrnavik. 6 ore, - 32"C. 14, 15. 16. 17, 18, 19 marzo- Sosta a Lipernavik; riorganizzazione di tutto il materiale in vista del tratto finale che si annuncia duro; la te m pera tura scende a - 35'C di giorno. a - 40"C di notte. 20 marzo - Opcrnavik- Nujat, 5 ore, -32 C, ~i pone il campo sul mare. 21 n - Nujat- Tassiusaq, 8 ore. - 35"C, tempo bello. 22 11 - Sosta a Tassi usaq, vento fortissimo. 23 " - Tassiusaq- Kuk, 8 ore, tempo buono. 24 ,, - Kuk- Krauhhavn, 8 ore. -26 'C, ghiaccio brutto; una slitta sprofonda per metà nel ghiaccio. 25 1• - Sosta a Kraulshavn. 26 •• - Kraulshavn - lchlulich. 4 ore, -17 C, cielo coperto, nevischia. 27 11 - Tchlulic-Kuvdlorssua(}, 6 ore, cielo coperto, - r5"C. 28. 29, 30 marzo - Sosta a Kuvdlorssuaq; vengono assoldati due nuovi portatori esquimesi, hanno il compito di guidare la spedizione nella baia di Mclville. 21

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Fig. r. - 11 pcrcor:.o seguito dalla spedizione.

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marzo

aprile

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6 7 8

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9 10

- Kuvdlorssuag- 1" campo, 9 ore, si procede molto faticosamente, la neve è alta, soffice, le slitte sprofondano, -25°C. - r' campo- 2 campo. marcia lenti'>\ima, ro ore, -25 C, cielo sereno. - 2" campo- 3" campo, cielo coperto, vento debole, ro ore, - 18''C. - 3 campo -4-" campo, 10 ore, cielo sereno. - 25"C. - f campo- s· campo. 10 ore, -24 C. - s• campo- Savigsivik, ro ore, - 22''C, cielo terso. - Sosta a Savigsivik, la sosta è indispensabile per far n posare cam. - Sosta a Savigsivik. - Savigsivik- Capo York, 5 ore, tempo bello. - Ca~ York- Cap Atholl. 5 ore. si pernotta in una piccola base amencana. - Cap Atholl - Dundas, 5 ore, leggero vento. - Dundas - 1 " campo. 7 ore, - 2i'C, si pernotta alla base della calotta di ghiaccio. - 1'' campo- Thulc Qanaq, 10 ore, .23"C, lunga ascesa per raggiungere la sommità della calotta, veloce discesa, poi 4 ore su un ghiacciaio perfetto concludono il viaggio.

In totale 53 giorni di spedizione di cui 24 giorni di sosta c 29 di marcia. Periodo più lungo di marcia senza soste: 6 giorni durante la traversata della baia di Melville. Sosta più lunga quella di Upernavik, 6 giorni. dovuta alla necessità di riparare gran parte del materiale c di costituire la riserva dei viveri essendo questa l'ultima località di rifornimento prima di Thulc. In totale in 232 ore di marcia sono stati percorsi circa 1500 km di cui almeno r350 su mare ghiacciato. La temperatura non è mai salita ~opra i - ro"C; la minima registrata è stata di -42 'C (2'' campo dopo Igdlorssuit). La temperatura media giornaliera è stata di - 22"C. Sono stati piazzati 15 campi di cui 12 su mare gelato e 3 su terraferma. NOT E SULL'EQU IPAGG IAMENTO Fino ad Umanak i partecipanti si sono serviti di equipaggiamento di tipo himalaiano modificato in modo da potersi difendere dalle basse temperature. Ad Umanak ogni partecipante ha potuto disporre ùi un equipaggiamento esquimese tipico appositamente approntato sin dall'estate scorsa. Tale equipaggiamento comprendeva:

453

r'ìg. 2. - TI controluce nella baia d t Me h ili c.

Fig. 3· - .\ccampamcnro nella b:ua J1 Meh il le.:. Sono k 2), il ;olc non tramonta ancorJ.

454 paio pantaloni di pelle di cane o di foca; paio guanti di pelle di cane; 1 paio kamik (stivaletti di foca) di foca completi; I tingmiak di pelle di caribù (si tratta di un giaccone di pelliccia da usars1 in caso di gran freddo); I sacco a pelo di pelle di caribù. L'equipaggiamento esquimese si è dimostrato di gran lunga il migliore per affrontare le rigide temperature. Si è rivelato però piuttosto scadente di qualità, tanto da richiedere frequenti riparazioni. Erano disponibili parecchi capi di ricambio. I

TENDE.

Le piccole tende H ymalaia a due posti sono state ben presto sostitUite dalle più grandi Mottarone; queste ultime infatti permettevano di tenere acceso un fornello per tutta la notte. Pur con l'uso del fornello difficilmente la temperatura saliva sopra lo zero. Le tende Mottaronc venivano montate su tre slitte affiancate, m questo modo uno strato d'aria molto importante dal punto di vista termico,- separava il suolo ghiacciato dal fondo della tenda. Con questi accorgimenti il gradiente termico est. / in t. si manteneva sui 18- 20 gradi centigradi con temperature esterne sui - 35~C, si elevava sui 25"C con temperature esterne sui - 25"C (in tenda cioè c'erano o''C). E' stato usato l'accorgimento di infilare un normale sacco a pelo di piumino in quello di caribù. Il freddo non ha mai costituito un problema durante la notte.

L'ALI.ME~TAZTONE. L'alimentazione prevedeva l'assunzione di una quota giornaliera sulle 5000 calorie elevabile a 6ooo in caso di necessità. Di questo totale una quota

doveva venir assunta durante la giornata, il resto durante un pasto caldo serale dopo la fine della tappa. La quota da consumare durante la marcia doveva per forza di cose essere costituita da cibi disidratati o per lo meno tali da essere assimilati anche a basse temperature cioè: cioccolata, frutta secca, biscotti, pancetta affumicata, zucchero. Ogni partecipante disponeva anche di un thermos giorna· liero di cioccolata, caffè o thè. I viveri giornalieri erano contenuti nella cassetta giornaliera preventivamente preparata. Esisteva una cassetta per ogni giorno di marcia previsto. Il calcolo dei giorni previsti era stato fatto raddoppiando il tempo generalmente necessario per coprire un dato percorso.

4'55 Le cassette necessarie non erano evidentemente presenti tutte all'inizio perchè avrebbero costituito peso eccessivo, esse ven1vano man mano preparate nei posti di rifornimento. Il rifornimento maggiore è stato fatto a Upcrnavik; esso doveva servire fino a Savigsivik. Delle integrazioni alimentari si parla nel paragrafo dedicato a1 medicinali. Ogni partecipante portava sulla propria slitta una cassetta di \'Jveri d1 riserva sigillata da usare solamente in caso di emergenza~ tale cassetta, composta esclusivamente di alimenti estremamente calorici, prevedeva circa 5000 calorie per 6 giorni.

MATERL\LE S.\'I.;IT\RIO.

Sono state preparate tre cassette; il peso cd il volume è stato contenuto in modo che esse risultassero ugualmente resistenti e mancggevoli. La loro composizione era perfettamente identica, questo ad evitare che la perdita di una cassetta costituisse la perdita in senso assoluto d1 una specialità. Una quarta unità viaggiava sempre con l'A. c comprendeva: palloncino di rianimazione Ambu, bombola O~ portatile, piccola dotazione chirurgica (completa per tracheotomia), farmaci di più comune impiego, analettici c cardio-tonici, ampia serie di pomate anticongelanti, dotazione di siringhe in plastica. I vari farmaci erano suddivisi in vari sacchetti secondo l'azione farmacologica, ogni sacchetto era completo di siringhe c materiale di medicazione. Ogni partecip:mte era stato dotato di un sacchetto di medicinali di facile e comune uso comprendente materiale per medicazione d'urgenza. I partecipanti sono stati istruiti comunque sull'uso dci medicinali di cui erano dotati; essi erano in ogni caso obbligati a segnalare ogni assunzione al medico della spedizione. Ogni partecipante è stato inoltre istruito sulla condotta sanitaria da tenere in particolare per quanto si riferisce alla profilassi del freddo. Riguardo a questo punto è stato posto l'accento sul fatto che una adeguata terapia di una lesione da freddo sarebbe stata difficile dato il tipo della spedizione (lontananza da ospedali) e l'ambicntt in cui essa si svolgeva. A questo scopo tutti i partecipanti sono stati invitati a fare continuo uso dei guanti di seta: ciò ad evitare il continuo, progressivo indebolimento della cute a contatto con materiali gelati. L·uso dei guanti riduceva inoltre la gravità di lesioni da taglio o da graffiamento. E' stata raccomandata l'assunzione abbondante di cibo anche in mancanza di fame: è noto che la deficiente alimentazione è una delle principali cause di congelamenti.

F ig. 4·

L':tbbigliamcnro locale ~i è tlimostr:tro il migliore per difcndcni dal grande freddo.

457 Era prevista la somministrazione di vitamma C nelJa dose di r gr al giorno. N ei pnm1 tempi è stato fatto largo uso di enzimi digestivi.

LA SCELTA DEI MEDICIN \LI. Date le basse temperature cui si sarebbe andati incontro sono state preferite specialità allo stato solido. I farmaci analettici e cardiotonici dovevano comunque essere presenti anche allo stato liquido: ogni trattamento d'urgenza richiede infatti l'uso endovena. Sono stati condotti esperimenti in Italia prima della partenza per appurare che il gelo non deteriorasse i medicinali; in particolare per verificare che non scoppiassero le fiale e i flaconi a contenuto liquido in caso di congelamento di quest'ultimo. Le cassette medicinali erano comunque rivestite all'interno da materiale avente spiccate qualità di isolante termico; esse erano inoltre dotate di un sistema di riscaldamento autonomo. l medicinali allo stato liquido presenti nella unità che \ iaggiava con l'A. erano mantenuti a temperatura d'uso (cioè a temperatura corporea) mediante immersione in thermos riempito con acqua sui 40°C. Unico inconveniente evidenziatosi dopo un certo tempo: lo sbattimento cui erano soggette le cassette durante il viaggio in slitta provocava l'apertura di tutte le confezioni chiuse con tappo a vite; è stato comunque facile eliminarlo bloccando i tappi con cerotto. Le cassette viaggiavano su slitte diverse.

Col'\sUMO L>El MEDIC!l'\.\LI.

Abbastanza usata l'aspirina sia come antidolorifico che in caso di stanchezza fisica. Discreto uso di sonniferi a blanda azione nei primi tempi. Enzimi digestivi all'inizio per prevenire disturbi intestinali provocati dal freddo e dal cambio d'alimentazione. Infatti, per quanto il cibo fosse di tipo europeo (scatolamc di provenienza danese), era comunque ben diverso da quello italiano tipico ricco di verdura cruda c di frutta. Usato con discreto successo il Lasonil in caso di tendiniti. E' stata tentata una profilassi dci disturbi vascolari periferici da freddo mediante l'uso di Complamin; essa è comunque poco accetta per i disturbi soggettivi, peraltro, lievi, che comporta. D'altro canto non si è mai verificato il minimo caso di iniziale congelamento: qu.;sto sia per l'equipaggiamento, molto valido dal punto di vista termico, che per la continua opera 4·- M.

di convinzione presso i partecipanti ctrca il fatto che la lesione da freddo deve essere evitata essendo difficilmente curabile. Tutti quindi dovevano avere la massima cura nel tenere asciutti gli stivali e 1 guanti; dovevano inoltre misurare e regolare i propri movimenti in modo da ridurre al minimo l'esposizione al freddo. Sono state usate pomate anticongelanti per naso e guance nei giorni di vento; come è noto il vento aumenta notevolmente il rischio di congelamenti anche se la temperatura non è molto bassa. Antibiotici usati in un solo caso.

CASISTlCA CLI~lCA La casistica clinica è stata di scarso rilievo. In tutto si sono avuti: 2 tendini ti, entrambe a carico del metatarso dorsale; 4 casi di Herpes labiale; r patereccio con linfangìte secondaria (guidatore esquimese): I caso di congelamento di 2° al tallone (guidatore esquimese). Le tendiniti, secondarie a distorsioni, sono state molto difficili da trattare; il freddo ha evidentemente rallentato il processo di guarigione. Gli Herpes labiali si sono verificati tutti dopo i tre durissimi campi da lgdlorssuit a Sondre Upernavik: sono quindi chiaramente imputabili allo ~trapazzo fisico. Il patereccio è guarito pcrfcttamento dopo incisione e trattamento con antibiotici. Il caso di congelamento di 2° è imputabile a imprudenza: il soggetto infatti si era recato a giocare a pallone indossando scarpe basse da città con una temperatura esterna di - 35"C. La guarigione è stata lenta ma senza complicazioni. Tutti i partecipanti sono stati sottoposti a visita preliminare per definire la loro idoneità ad una spedizione del genere. Essi sono stati sottoposti a visita medica completa e ad esami specialistici, in particolare: - esame completo del s<~nguc; - esame completo di urine; - esame Rx - grafico torace; - esame Rx- grafico apparato digerente; - esame odontoiatrico.

l partecipanti sono anche stati sottoposti a prove fisiologiche allo scopo di definire la loro massima potenza aerobica cd anaerobica.

459

Ftg. 'i·

La carovana al completo.

Fig. o. - Iceberg\ immensi.

Tutti questi dati, corredati da elettrocardiogramma a riposo e sotto sforzo, hanno permesso di esprimere tanto un giudizio di idoneità quanto una classifica di valori atletici tra i soggetti stessi. Va detto che oltre ad un perfetto stato di organi e apparati tale tipo di spedizione richiede da parte dei soggetti un buon li vello di potenza anaerobica : infatti lo sforzo più frequente che si verifica durante una spedizione con cani e slitte è quello di correre dietro alla slitta ad una velocità variante tra i IO e i 13 kmfh; a tale velocità e con un peso d'<.:quipaggiamento sui 10 kg l'esaurimento si raggiunge in breve tempo, trattasi quindi di uno sforzo anaerobico.

L'ORGANIZZAZIONE DELLA SPEDIZIONE Il percorso che la spedizione intedeva seguire era stato preparato dopo aver raccolto tutte le informazioni riguardanti clima, condizioni dd ghiaccio, possibilità di rifornimento. Tali informazioni sono state in gran parte fornite dall'Istituto Geodetico Danese; detto Istituto ci ha anche fornito le carte su cui è stato tracciato il percorso. 11 percorso è stato scelto con l'aiuto del sig. Gnistrup (padre del Gnistrup che ha preso parte alla spedizione) il quale ha vissuto a lungo in Groenlandia ed è profondo conoscitore di tutta la costa avendo più volte intrapreso viaggi in slitta ·spingendosi molto a Nord senza però mai raggiungere Thule Qanaq. Lo stesso Gnistrup si è preso cura di reclutare i portatori esquimesi fin dali' estate scorsa. Il .figlio di Gnistrup avendo pure vissuto in Groenlandia è stato invitato a partecipare per la sua conoscenza del groenlandese. Dopo la sua partenza, avvenuta per impegni di studio ad Upcrnavik, i rapporti con i groenlandesi erano possibili in quanto un portatore parlava l 'inglese. Prima di ogni tappa si discuteva col capo dci portatori sul miglior percorso da seguire in relazione alle condizioni del ghiaccio e alla qualità della neve. Sono state apportate scarse variazioni al percorso originariamente tracciato; questo a riprova che nella scelta dello stesso erano state considerate tutte le condizioni che potevano influirne e quindi modifìcarne il disegno.

RIASSUNTO.

L'Autore ha partecipato come medico alla spedizione Gronland

G. M. 65J. Viene qui fatta dapprima una 'intetica cronolog•a della spedizione. Quindi ~i accc:nna all'equipaggiamc:nto adottato. Si parln in scgu•to del si~tema d'alimentazione, del materiale ~anitario c della casi~tica clinica.

RisntL - L' Auteur a pris pan comme medici n ;, l'cxpédition GronlanJ C.M. 6y. On fait içi d'aborJ la chronologic synthérique dc l"cxpédition. On park cnsuite 1k l"équipement cn dotation, du systèmc J'alimentation choisi, du matériel sanitaire l'l dc ~on choix. Rr~ve note ~ur la p:nhologie renconrréc.

Sv:>.mARY. Thc wrner toob part ;b :.t Physician of an expeJition in Creenland (Gronland G. \1. fKJ). Ilis cxperiencc j., bridly summarizcd: Jiflcrent stages. weathcr conditions, cxternal temperature, ice and other factors :.tre mentioned. The equ1pment of thc mcmber~ is -.hordy describcd; nutritional needs an d kind of food administred are reportcd. Al~o the medica! CCJuip<.·ment and pathology met are mentioncc.l.

ISTITUTO Dl FISIOLOGI.\ UMA:-: \ DELL 'l't'\1\'ERSI"f.\ DI '\\POLI , CAn I· DRA D~rcnorc : Prof. P. D~ f k \ 'lcrscr' OSPED.\1.[ MII .IT \RE PRI:-..'CfPALE DI ;-.:,\POLI Dircuorc; Col. ~led nr. L. TRA~IO' I l

RAFFRONTO TRA NUOVO E VECCHIO DEXTROSTIX NELLA DETERMINAZIONE RAPIDA DELLA GLICEMIA E CORRELAZIONE TRA I VALORI DI LETTURA DELLE DUE SCALE CROMATICHE. ANALISI STATISTICA DEI RISULTATI Ten. Col. Med. Prof. Mario Orsini, Capo Laboratorio O.M. Napoli Dott. Paola Orsini

PRBfESS.\ E SCOPO DELLA RICERC.\ .

Recentemente è stato immesso in commercio dalla ditta Ames un nuovo tipo di Dextrostix costituito da strisce di plastica portanti un'area rcattiva per la determinazione semiquantitativa del glucosio nel sa ngue. Ogni confezione è corredata da una scala calorimetrica di lettura con valori che corrispondono a concentrazioni di glucosio nel sangue varianti da un minimo di g o.4s/l ad un massimo di g 2,5o/ l. Pertanto, oltre ad essere variato il supporto dell'area reattiva che, nella vecchia confezione, era di cellulosa compatta. sono variati anche i valori della scala di lettura. Rimandiamo ad un precedente lavoro (1) in cui è stato esaminato il grado di attendibilità dei valori forniti dal test Dextrostix della vecchia confezione e lo scostamento medio rispctlo ai metodi tradizionali. Nell'intento di stabilire il grado di attendibilità del test, abbiamo controllato i valori presentati dal nuor·o Dextrostix con quelli parallelamente ottenuti mediante il metodo Crecelius - Seifert (2) c con il precedente tipo di Dextrostix. E' stato eseguito anche un controllo con un metodo enzimatico : quello della Boehringer (3). l risultati sono stati analizzati statisticamente. valutando lo scostamento medio dei valori ottenuti rispetto al procedimento di controllo cd esaminando la correlazione tra le scale di lettura dci due tipi di Dextrostix, per definire

l ~

il range di valori della nuova scala calorimetrica presentante il maggior grado di attendibilità. METODO E CASISTICA.

Il test Dextrostix (vecchia confezione), per la determinazione del glucosio cc vero >) nel sangue, è costituito da strisce di cellulosa che presentano ad un'estremità un'area reattiva. Questa è impregnata da glucosio ossidasi e da un sistema cromogeno che varia dal grigio al blu a seconda delle diverse concentrazioni del glucosio nel sangue. Si tratta di una reazione enzimatica, che va eseguita ricoprendo l'area reattiva della striscia con una grossa goccia di sangue. Dopo 6o secondi si lava delicatamente con acqua di fonte e si confronta il colore ottenuto, entro I"- 2", con la scala colorimetri ca fornita dall'Ames, che è costituita da sei caselle corrispondenti a concentrazioni di glucosio nel sangue pari a g 0,40, o,6s, 0,90, 1,30, r,so, 2,oofl. La Casa suggerisce di interpolarc i valori della scala colorimetrica nel caso si ottengano gradazioni di colore comprese tra due caselle contigue. Sono stati da noi ottenuti risultati più soddisfacenti interpolando valori prestabiliti, come appare dalla fig. r che riportiamo dal precedente lavoro (r).

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!o.4ol ' l 10.651

. l +--~ l

1 Fig. 1. - Scala cromaLica di letrura del Dextrostix con valori intermedi pre:.tabiliti (vecchia confezione).

Il nuovo Dextrostix consente la determinazione del glucosio <1 vero >> nel sangue, con analogo procedimento, avvalendosi della stessa reazione enzimatica. Sono variate però le strisce re atti ve, che sono di plastica, e la scala colorimetrica di confronto. La reazione calorimetrica che si ottiene varia dal grigio al blu ed i colori di confronto sono cinque per concentrazioni di glucosio nel sangue pari a

g OA5• 0,90, 1,30, 1,75· 2,5o/ l. Anche in questa scala abbiamo interpolati dci valori prestabiliti (fig. 2), per i motivi già esposti nella precedente pubblicazione (1), alla quale si rimanda. Sono state eseguite, presso il Laboratorio dell'Ospedale Militare Princi pale di Napoli, 217 determinazioni glicemiche, sia con il metodo Crecelius Seifert (C.S.) che con i due tipi di Dextrostix, rispettando scrupolosamentt: le modalità di esecuzione prescritte dalla Casa. Abbiamo scartato i casi con valori glicemici superiori a g 2,ooj l, perchè fuori scala di lettura del Dextrostix e quindi non comparabili.

Fig. 2.

Scala cromatica di lettura del nuot·o Dextrosttx

con valori intermedi prestabiliti.

L'analisi statistica dei risultati (4, 5· 6, 7) pertanto è stata eseguita su 215 soggetti. Tutte le determinazioni sono state eseguite impiegando le scale cromatiche di lettura con valori interpolati da noi prestabiliti (fìgg. 1 e 2). Infine sono state eseguite altre 78 determinazioni glicemiche con il nuoro Dextrostix controllandone parallelamente i risultati con il metodo enzimatico della Boehringer c determinando i valori dello scostamento medio tra i due sistemi. C',om'è noto con il metodo suddetto si determina il glucosio " vero ,. nel sangue mediante un procedimento enzimatico basato sulla ossidazione del glucosio per mezzo di glucosio- ossidasi a gluconolattone che, in soluzione acquosa, si trasforma in acido gluconico. Il perossido di idrogeno formatosi, in presenza di perossidasi, ossida l'o- dianisidina con formazione di un composto di color rosso- bruno la cui intensità è proporzionale alla concentrazione di glucosio.

Ci è sembrato interessante determinare lo scarto tra trambi enzimatici.

due metodi en-

R ISULTATI ED ANALISI STATISTICA DEI DATI RILEVATI.

Nella tab. n. 1 viene riportata la distribuzione di frequenza delle differenze tra i valori glicemici determinati con il metodo C.S. cd il Dextrostix (vecchia confezione). T.~BELLA )(. l

DISTRIBUZIONE DI FREQUENZA DELLE DIFFERENZE INDIVIDUALI RILEVATE TRA IL METODO CRECELIUS- SEIFERT ED IL DEXTROSTIX (vECCHIA CONFEZIONE) IN 215 SOGGETTI, PER INTERVALLI DI g 0,05/l

Valori

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64,2

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JOO,O

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0.40

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ToTALI

J valori sono raggruppati per intervalli di g o,os/1. Le differenze sono suddivise in positive (ò >o), negative c~< o) e in valore assoluto (l è 1). c vanno da o a 0,45· Le differenze positive si presentano con maggiore frequenza e sono pari al 64,2% ; tra queste quelle con valore di o,o5 risultano pari al 26,5 % del totale. Il 22,3 "~ delle determinazioni hanno dato gli stessi risultati con i

~66

due metodi; tali differenze quindi hanno valore nullo c sono registrate nel k colonne individuate da ~ . Analogamente nella tab. n. 2 è riportata la distribuzione di frequenza delle differenze tra i valori glicemici determinati con il metodo C.S. ed ti nuot•o Dextrostix.

DISTRIBUZIONF DI l"IU.QUENZ \ DELLE Dll'FERE:'\ZE J~Dl\"IDU.\LI RILI:.\ \TE TRA IL METOOO CRECELIUS- SEifERT ED IL l'UOVO DEXTROSTIX IN 215 SOGGETTI, PER iNTERVALLI DI g 0,05/l

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(") Tulll i vJinri è \ono rì,ult.ni J>c>,ÌIÌ\'Ì o nulli.

I valori delle differenze vanno da o a 0.55· non sono mai negativi. ed il maggior numero di essi, pari al 22,3 o dd totale, è di 0,20. Nella fig. J sono riportate le curve relative alle distribuzioni degli scarti del Dextrostix (vecchia confezione) e del nuot'O Dextrostix rispetto al Crerelius- Seifert.

Sulle ascisse sono segnati gli scarti e sulle ordinate le relative percentuali dt frequenza già menzionate nelle tabelle nn. I c .2. La curva (( A • si riferisce ai dati della tabella n. ' e rappresenta la di\tnbuzionc degli scarti tra i valori dati dal metodo C.S. c quelli del vecchio Dextrostix. La curva " B 11 si riferisce alla tabella n . .2 e descrive la distribuzione delle differenze rilevate tra i valori dati dal metodo C.S. e quelli del JJUOt' O Dextrostix.

l' ,

l l

s'· t '1.. l

Fig. ~· - Confromo tra la Ùl\LribuZJonc degli scani dd vecch1o Dextrostlx " .\ • c quella ùd nuovo Dextro.<tix " B • ri,pcno al memdo Crut:lws- Seifert.

Entrambe le curve presentano un certo grado di simmetria ed un andamento generale fra loro simile. La curva << B " però è nel suo insieme notevolmente spostata verso destra, ossia nel campo dei valori positivi delle differenze, ed il suo asse di simmetria presenta rispetto a quello della curva '' A •· uno spostamento pari a ~ o. 1 5· L'andamento della curva • A )) denota un maggiore addensamento di \·alori intorno alla moda, mentre quello della curva 11 B, un maggior numero di casi dispersi: inoltre il ramo sinistro della stessa cur\'a non supera lo zero. per mancanza di differenze negati\'c.

li valore modale per la curva cc A 11 è pari al 26,5'1. di frequenza e corrisponde al punto di ascissa . ., o,os; ossia il Dextrostix nel maggior numero di casi dà risultati inferiori di g o,os/1 rispetto al C.S. [n valore modale per la curva cc B 11 corrisponde al punto di ordinata pari al 22,3° ~ di frequenza e di ascissa uguale a o,2o; ossia il maggior numero delle determinazioni eseguite con il nuot'O Dextrostix presenta valon inferiori di g o,2ojl rispetto al metodo C.S. La fig. 3 mette anche in evidenza che le entità delle differenze tra i valori del C.S. e quelli del Dextrostix (vecchia confezione) sono nella maggioranza dei casi inferiori a quelle riscontrate tra il C.S. e·d il nuovo Dextrostix. Per valutare meglio l'attendibilità dei risultati ottenuti con i due tipi di Dextrostix ne abbiamo calcolato lo scostamento medio rispetto al metodo C.S ..

,,_, l ' l ~

~M= -1\,J

Esso è risultato per il Dextrostix (vecchia confezione) di g o,o8/l e per il nuovo Dextrostix di g 0,23/l. Quindi mediamente i risultati ottenuti con il Dextrostix (vecchia confezione) sono più vicini al metodo Crecelius- Seifert del nuot'O Dextrosttx essendo lo scostamento medio minore. Per analizzare più dettagliatamente le due serie di osservazioni eseguite con il Dextrostix abbiamo costruito la tab. n. J, che rappresenta una distribuzione di frequenze a due dimensioni, rispetto cioè alla vecchia scala del Dextrostix ed alla nuova. Nelle caselle sono riportate le frequenze dei risultati corrispondenti ai valori di lettura delle due scale cromatiche. Dalla tabella si nota che la maggior parte dei 215 soggetti esaminati presentano valori glicemici normali rispetto alla vecchia scala, ossia sono compresi nell'intervallo da g o,65 a g o,9o/l. In particolare si nota che a g 0,50 e a g o,6s/l della vecchia scala del Dextrostix il maggior numero dei casi, 7 e 17 rispettivamente. corrispondono a g 0,45 e a g O,Jo/1 della nuova scala. Quindi per valori bassi della glicemia si ha quasi concordanza dei risultati tra le due scale, in quanto una differenza di g o,os/1 tra i due tests è pressochè trascurabile. A g o,8ofl il valore modalc, ossia 52 casi, corrisponde a g 0,7o/l della n uova scala, mentre a g 0,90 e a g 1, TO / l si hanno 65 e 7 casi rispetti vamente che corrispondono a g 0,70 e g 0,90/1 della nuova. Da notare che solo per 8 casi, presentanti una glicemia di g 0,9Qfl, si ha concordanza di risultati tra le due scale cromatiche e che non vi è alcuna concordanza per i livelli pari a g I,I0/1 tra le due scale. Quindi si può affermare che per livelli normali della glicemia i valori che mediamente si trovano per la nuova scala sono inferiori di g o, ro- o,2ojl rispetto alla vecchia ~cala.

TABELLA !'>. 3

CORRELAZJO~E TRA I VALORI DELLE SCALE CROMATICHE DI LETIURA DEL D EXTROSTIX Dextrost i ~ ( 1-ccch i a confezione) Nuovo

------

Dextro>tix

0. 40

Totali

-·

D,)O

0,6;

o,So

0,90

r,so

1 ·75

2,00

1.39

1 , 10

I ,JO

T,4 0

0,45

0 ,70

0 ,90

r , 10

)

1,30

1,50

' ·75

2 ,1 0

2,50

2!)

T onLr

""'"

0\ \0

470 Per tutti i valori che vanno da g 1,~0 a g 2,oojl della vecchia scala, non è più così evidente la corrispondenza notata prima. [n definitiva si può quindi dire che nell'intervallo da g 0>40 a g o.6s / l della vecchia scala, i valori corrispondenti della nuova differiscono mediamente di g o,osf l; per valori che vanno da g o,8o a g I,wfl le differenze sono di g o, ro- o,1ojl; per valori maggiori o uguali a g 1,30/l la corrispondenza tra i valori delle due scale non è molto evidente, forse percbè i casi ipergliccmici esaminati sono pochi. Poichè i valori modali corrispondenti al rangc di valori glicemici normali della vecchia scala individuano. sulla scala del nuovo Dext1·ostix valori compresi nell'intert1allo da g 0,70 a g o,9of l, è da ritenere che tale intert'allo della nuova scala, possa essere bene impiegato per definire t'alori glicemici normali. A conferma di quanto esposto si può osservare che a t1a/ori immediatamente superiorr a quelli già menzionati, ossia a g I ,wf l della nuova scala, corrispondono, in ogni caso, valori iperglicemici della vecchia scala. Per quanto riguarda i valori inferiori è da osservare che a g 0,45/ l della nuova scala corrispondono 7 soggetti ipoglicemici c 31 normoglicemici della vecchia scala. Pertanto tale valore, anche individuando una notevole percentuale di glicemie normali, non dà un sicuro affidamento di selezionare solo soggetti normali. In base a tali considerazioni è quindi da ritenere che l'intervallo di valori normoglicemici per la mwt1a scala -sia da g 0,70 a g 0,90 / l. Da notare peraltro che l'intervallo così delimitato della nuova scala corrisponde praticamente ad un sol colore. Nella tabella n. J, i valori glicemici normali sono compresi nel quadrante superiore sinistro delimitato da un tratto in grassetto. [ nfine abbiamo calcolato lo scostamento medio tra i risultati ottenuti con il nt-tovo Dextrostix ed un metodo, anch'esso enzimatico, di controllo (3). Il valore di ~~~ è risultato pari a g 0,16f l e quindi inferiore al a:-.1 rilevato tra lo stesso test in e~ame ed il metodo C.S. Infatti tale metodo dà valori più elevati essendo sensibile anche ad altre sostanze riducenti. CoNSffiER.\ZIONJ CO"'CLCSJVF..

Lo studio delle distribuzioni di frequenza delle differenze rilevate tra le determinazioni glicemiche eseguite con il metodo C.S. cd il Dextrostix nelle due versioni, ha posto in evidenza (fig. 3) che, nel maggior numero dei casi, con il test 11uovo Dextrostix si ottengono risultati inferiori di g o,2ojl rispetto al metodo di controllo impiegato (C.S.), mentre le differenze tra metodo C.S. e vecchio Dextrostix sono dì minore entità. l valori ottenuti dal calcolo dello scostamento medio tra determmctzioni eseguite con il metodo C.S. ed i due tipi di Dextrostix hanno confermato

47 1 q uanto già rilevato con lo studio delle distribuzioni di frequenza, ossia tutte le letture eseguite ç_on la nuova scala cromatica del Dextrostix sono state in pratica più basse di quelle eseguite con la vecchia scala e, naturalmente, dd metodo C.S. Non si sono mai registrati valori tn eccesso rispetto ai metodi tradizionali. Ciò deriva dalla specificità della reazione enzimatica del Dextrostt.\ verso il glucosio (\ vero ,, rispetto al metodo di controllo impiegato che risente dell'azione di altre sostanze riducenti. La concordanza di quanto è emerso dallo studio delle distribuzioni c dello scostamento medio suggerisce l'opportunità di apportare una certa maggiorazione alle determinazioni eseguite con il mi'ovo Dextrostix. Tale rettifica, in rapporto ai valori modali osservati nella distribuzione degli scarti cd in base allo scostamento medio calcolato, dovrebbe essere di g o,2ojl. Abbiamo voluto vedere se era conveniente applicare indiscriminatamcnte tale maggiorazionc a tutti i valori di lettura o solo ad un determinato range di valori: ipoglicemici, normoglicemici, iperglicemici. Dallo studio analitico della tavola di correlazione tra le due scale cromatiche del Dextrostix (tab. 11. 3), è risultata una SO<Idisfacente corrispondenza tra le determinazioni normoglicemiche. In tale ambito, maggiora11do i t1alori del nuot'O Dextrostix compresi fra g 0,70 e g 0,90/ l di -1- o,20, si ottengono risultati molto vicini a quelli del metodo C.S. Al di sotto e al di sopra dei valon già menzionati il nuor·o Dextrostix presenta delle approssimazioni non sempre accettabili specie per i valori ipcrgliccmici. In tale campo aumentano anche le difficoltà di lettura per le tonalità molto vicine di colore presentate da caselle contigue della scala cromatica. Ad esempio è poco agevole distinguere tra le tonalità di blu pari a g 1,75/l e quella adiacente pari a g 2,50/l di glucosio, mentre nella vecchia confezione le tonalità di colore erano tutte facilmente distinguibili. Rispetto all'altro metodo di controllo eseguito. cioè a quello enzimatico della Boehringer, si è avuto uno scostamento medio pari a g o,r6fl; ossia i valori del nuot'o Dextrostix risultano leggermente inferiori anche ad un controllo enzimatico, il che conferma la opportunità della maggiorazionc proposta. Nel complesso iluuotlo Dextrostix presenta il solo vantaggio sulla versione precedente di dare determinazioni sempre in difetto c mai in eccesso rispetto ai controlli tradizionali. 11 Dextrostix vecchio tipo però ha rivelato ai nostri controlli un soddisfacente grado di attendibilità oltre che nei soggetti normogliccmici, anche nei soggetti ipo ed ipergliccmici e pertanto, almeno ai fini pratici, sembra essere più rispondente alle varie esigenze.

47 2 RtA~SUNTO. - Allo scopo dt \\durare il grado di am:ndibilit3 del nuovo test rapido Dextrostix ~ono state eseguite, utilizzando una scala colorimctrica integrata da 'alori

intermedi prcfissati. due serie di determinazioni glicem1che. La prima serie ~ ~tata condotta ~u 217 soggeui ed i risultati del nuo\o te~t '>ono stati confrontati con t]uclli parallelamente ottenuti con il metodo Crecelius- Scifcrt <: con il vecchio tipo di Dextrostix. La seconda serie ~ stata ese!-,ruira ~u alrn 7H soggetti ed i risulrati presentati dal test 10 esame sono stati controllali con un procedimento enzimatiCO. L'anali~i statistica dci risultati ha po~to in evidenza un soddisfacente grado di altendibilità dd test nel range dc1 valori normoglicemici da g 0,70 a g o,C)0/1. In rah: intc:nallo si onengono multati p1ù vicini a1 controlli maggiorando la lettura di g 0,20 l. Risultati meno sodJisfacenti rispcno al precedt:ntl· tipo di Dextrost1x •i sono ottenuti nel campo dei valori ipogliccmici c.: soprattullo iperglicemici, anche per la diffìcolt:\ Ji lettura che pre,cntano le ronalitù di colori corrisponde: mi ai ,·alort più ek' ali della nuo'a \Cala.

BIBUO<.,RAFL\

t) 0Rst:-.t M., 0RSINI P.: « Il te't rapido DextroJtix nella determinazione della glicemia. Anali-.i statistica dei ri~ulrati . L1 Dwgnos1, 21, 210. ry()j. 2) Bt.:ZZETII A., GRISI.FR R.: 1 Anali~i fotometrica e totomctria clinica "· Casa Editrice Ambrosiana, 1954. 3) TEsT - Fum. : Biochcmia, Milano, 1961.}. 4) Lrv1 L.: <( Elementi di statistica"· CE0.\~1. PaJo, a, 1(}6s. 5) ZELLI T.: « Introduzione ai calcoli numenci c grafici ••. Gheroni, Torino, 1958. fi) CAVALLI - SFoRZA L.: cc Analisi statistica per medici e biologi e analisi del dosaggio biologico 11. Boringhieri, Torino, rg6r. 7) RICHTEitiCII R.: " Chimica Clinica l> . M. Bulzoni Ediwre, Roma, 19<}8.

RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICA

RECENSIONI DI LIBRI GER~lNARH,

T.: Cr·ou Biam·a: Idee per tm<l radicale t' moderna nformcJ Jtlllitarra nazronale. - :\rri Grafiche Fa\ ia, Bari, II)OlJ.

l n tempi di riforme e th nume struuuruioni medico- sociali nc~ce utile ogni proposta sensata c ponderata, proveniente da professionisti che il problema hanno ~entito c \'agliato a fondo per diren:1 e~pcrienza e per altrert:lnto diretto 'rudio port:no con competenza medica P'lcmoci:Jic c, direi, .u~~:he artuanak. L ',\. ha elahorato una sua proposta panoramica nel 'a~LO piano della Riforma ~a nitaria n;~zionale, ":JUspicando che, nella concordia convergente delle politich<·. si affermi la pacifica ri,oluzionc ddl'assistenza sanitaria in halia "· Infatti nel mara,ma dell'attualt o;ituaz10nc assistenziale urge una riforma che non ~ia solo ~:spressione di pane polmca. bensì denvato di espenenz.l c th \era competenza. Dopo aver analinato le slrutture dell'unit~ sanitaria, l'ù. prende nella do\uta con 'iderazione il cittadino, soggetto c oggetto dell'assistenza sanitaria. per il quale propone. con corat:gio, un freno "alla richiesta indiscriminam di prestazioni c farmaci ": l'adozione c1oè per l'a"lstmza domic1liare c amhularoriale di dicci bolh " Galeno " per anno c per pcrson.l, con diriuo a specialit;l e farmac1 gratuiti. Ognt altra nece»Hà dt medicamcnto ~arà :1 proprie spese e l'cl'entuak economia di uno o pitl holli dar(l dirino a trasformarli in tanti biglieui di una Loueria nnion:1le della Croce Bianca. il cu1 fondo atll\O sarà dc,tinato al mtglioramento delle attrezzature a"istenziali. AnchL per i medici ~uggcrisce propo,rc audaci, ma ncces,anc, tenuto conto del nuovo impegno integrale della da"e nel piano assistc1wiale nazionale Completa 1:.1 chiara esposizione una riproduzione delle leggi '~mitaric pitt receoci ed una ricca biblio~rafìa in un;l \'l'Ste tipogralìca cJa,sica. C. A. \ ',-.:

CrsLAGIII E.: Ston<J dci dentt .nufidali. - ~upplemento alla Ri' i\t<l Clinica Oùonto Prote~ica- Stomatologica "· \Ol. XI\', t()('>8. Tip. Pacini ~1arioni. Pisa. La \Loria delle scimzc med1chc rie~cc .sempre di grande au~iho a ch t s1 accinge o '' dedica all'arte medica, in quanto facilita 1:.1 compremione di molti problemi, che nei secoli s1 sono wiluppati gradualmenrc fino a raggiungere le du11ensioni c le i\tanze attuali. ('..on la prescnr:v:ione di un mae~tro della sromatologi.t itahana, il prof. Renato Bandcttini, cattedratico pis<Jno, si apre la monografia veramente interessante sul la >toria e\·olutil'a dci denti artificiali. L'.\., con stile facile e chi.tro, riesn :1 percorrere la sroria de1 denti anilìc1ali dal periodu remoto dell'antico Egmo fino at denti magm·uct di recentis~ima spenmentaz ione: il lettore resta affascinato dalla succt\Sione del progrtsso 1ccnico congiunto al

5· . M.

474 progresso industritllc c a quello delle conoscenze anatomiche, fisiologiche e patologicht· dell'apparato dentario. Tn tal modo ci si rende conto ancora una volta che il progrcs!>Q in un campo scien tilico è frutto di integrazione vicendevole delle varie scienze, le quali da ~olc rimar rcbbero sterili e insignificanti per l'umanid. La tecnica odonto- protcsica t esattamente il risultato di que~ta collaboraziont . espressamente sentita c realizzata m questi ultimi tempi con la colbhorazione cost:mtc dci tecnici delle varie indu~trie intorno all'odontoiatra. C. .\. Vox

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI .\IALATTLJ:. 1.\'FETTIVE E P.1.RASSJTAI<IT:

j. R., .\Ur>E'I H. H., lh~so!\ O. "- .. ~U,I>FL A. l).: Sulfad1a::m~ and Sulf•'· in mass propylaxis of Jfemngococcal camers. (L'impiego dell:1 SuHadiazina c della Sulfadiaztn:1 associata alla Penicillina nella pro@assi di mas'a contro l'infezione meningococcica tra~messa dai portatori). ~1ilitary ?\fedicine, I3~· 453· ll)68.

( \TALI)()

dia::111~ · PemClllin

In 'cguito .1 un focolaio di meningitc cerebro spinak epidem1ca (85 cast) svtlup patosi ,·crso la fine del 1<)64 tra militari Ji Fort - Ord in California le autorità san1 tarie e militari americane decisero di sviluppare un programma di profilassi di massa impiegando la Sulfadiazina c la Sulfadiazina +penicillina nelle truppe dislocate a Fort Ord. La ~ulfadiazma c stata o;celta per la 'ua hassa tm,icità. per la facilità del1:1 ,ua som ministrazione e pu il suo basso costo. La penicillina per via orale as!>OCiata alla Sulfadiazina c stata ,celta perch( in esfX nenze prcliminan ~i era ri,elata note,·olmente efficace nel dtminuirc: la percentuale d1 portatori di meningococco ndl'orofaringe. L'~perimcnto è stato condotto ~u una popolazione di 2r.ooo persone, di cui la massima parte er:mo militari in tor:ta a Fort Ord. Quesra massa di militari c \lata sud divisa in due gruppi: al primo gruppo di 12.000 persone ì: ~lata somminiw:na la sola sulfadiazina e al secondo gruppo di 9.ooo persone t- stata somministrata la sulfadiazina associata alla penicillina . •\Jodalità di trattam~nto del pnmo gmppo: a ct,bcun soggcuo è stata somministrat:l la sulfaJiazina souo forma di compresse di 1• 2 gr ciascuna, ingerite a tre per volta c per due 'olte ndl;t stessa giornata. Questo trattamenro era protratto per tre giorni, JX: r cui a Ciascun milnarc veniva somministrato un totale di gr y di ,u)f:1Jia7in.1. Modalità dr trattamento del secondo gruppo: A cia;cun soggetto è stata sommini 'trata la dose d1 Sulfadiazina Ji cui sopra. seguita dalla 'ommini,trazione orale Ji fenossi metil- pcnictllina. L'antihiotico n:nt\it !>Dmmwistrato subito dopo il trattamento con sulfadiazina. sotto forma di compresst· da 400.000 Unir~. Di q ueste compresse ~ ne somministravano tre per \'Oita, per due 'olte al giorno. t" per la durata di 4 giornt Totale di penicillina wmministrat:l a ciascun soggeno: y.lx1o.ooo L' nttà.

475 Esami ~s~guiti dopo il truttametlto e risultati:

Nel pdmo gruppo ( 12.000 persone) dopo il trattamento con sulfadiazina sono state eseguite n. 5689 culture del secreto faringeo per la ricerca del meningococco. Questa ricerca è risultata positiva solo in 20] persone (3,6% ). Questi portatori di ceppi mcningococcici sulfamido- resistenti furono sottoposti a un trattamento antibiotico con fenilossimetil • penicillin:J somministrata per via orale per la durata di quattro giorni. Le colture del secreto naso- faringeo eseguite dopo il trattamento penicillinico misero in luce la completa ~comparsa del meningococco sulfamido . resistente. Questo risultato sta a dimostrare che l" associazione della profilassi penicillinica 3 quella sulfamidica è molto efficace per Far scomparire i meningococchi sulfamido · resistenti. Nel secondo gruppo di profilassati (9000 persone) dopo il trattamento con ~ulh diazina e penicillina furono eseguite n. 338 culture di secreto naso · faringeo. Le cui[Ure positive per il meningococco furono solo sei . In conclusione l'associazione sulfadiazina- penicillina nella profilassi dell'infezione meningococcica è risultata molto pitJ efficace della somministrazione della sola sulfadiazina. C. i\RGHHTU

M. S.. ELus R. E.: The risk of exposure to a patient with meningococwl Meningitis. (Il rischio del contatto con un paziente affetto da meningite meningo· coccica). :\1ilitary Medecinc, 1_)3, 474• r968.

ARTENSTEIN

Nel marzo 196] è stato rico\'erato nell'Ospedale Militare "Walter Reed G\:neral Hospital H un giovane militare affetto da « meningite meningococcica "· TI ceppo di Neisseria meningitidis isolato dal sangue del paz,iente apparteneva al gruppo R (prove sierologichc). In coincidenza con questo caso di meningite meningococcica gli AA. hanno voluto studiare dopo due settimane dall'avvenuto ricovero la presenza di portatori di meningococco tra il personale dell'Ospedale. E' stato sottoposto ad esame batreriologico un gruppo di <;H persone, di cui parte avevano avuto contatti diretti o indiretti con l'ammalato e parte non avevano avuto contatto alcuno. L'incidenza di portatori di meningococco nel naso- faringe tra il personale che aveva avuto contatti con l'infermo fu del 19, t o~ e tra il personale che non :weva avuto alcun contatto fu del 18,8% . Praticamente l'incidenz:J dei portatori tra i due gruppi di persone fu pressochè uguale. Sulla scorta di questi risultati gli AA. concludono che nella particolare situa. zione presa in esame (presenza di un caso di meoingite meningococcica) il personale addetto all'assistenza del malato e pertanto esposto al contagio non ha corso un rischio ~pecilìco di contrarre la malattia. C. i\RGHITTt'

CARDIOLOG/.1

:--J .• BuRcH G. E.: Gros.• morphology and arteria/ supply of the papillar; muscles of the left ventricle of man. - Am. Heart J., 1969, 77, soo - 516.

RANGANATHAN

Il riconoscimento della sindrome clinica della disfunzione d\:i mrn. papillari di Burch e coll. nel 1963 ha richiamato l'attenzione degli ~tudiosi sull'anatomia e ~ulb

va:.colarizzazionc dci m m. papillari. Gli t\1\ ., servendosi della tecnica del la sten.:oartl:riografìa, h:1nno studiato ro cuori umani, ricavandonc una sistematica vascolan:. Il primo risultato è stato che la ,·a~colarizzazione arteno:.a è correlata con le gro~~ caratteristiche morfologiche dci mm. papi Ilari, distinguendosi tre tipi: r) guando il m. papillarc ~ a form:t di dito, cioè liberamente protrudente, da lLt ~ua base penetra un·a. centrale che raggiunge, dicoromizzando~i nel suo percorso, l'apice. '<."nza contrarre anastomo'i importanti con il ples~o cxtrapapillan: ~ubendocardico: 2) quando il m. papillare è inca~tonato nella parete ventrrcolare, la vascolanz.zazwnc ha una distribuzione segmcntalc dci vasi eh<.: contraggono abbondanti anastomo't fra loro e con il ple:.:.o extrapapillare sub c.:ndocardico; 3) qu:1ndo il m. papillare prc\Cnla delle caratteristiche combinate (\entre dt~ttnto libtro od una porziont• liberamente protrudeme), ~i ha un tipo misto di \'a\colarizzaz•one. Queste \'artuioni anatomiche, alle quali :.ono correlate k \uddenc caratterhtichc circolatorie, hanno C' itkntementc una comidcre,·ole influenza ~ulle alteraztoni funztonali e ~ulle mcdrlìcazioni patologicht: nei mm. papillari che accompagnano i disturbi della circolazione :lrtcriosa locale. Mf l.CHIO'-"Iì.\

\'oGf.l. l'OEL L .. HEcK \\' .. 1'\t:-LL!:.N t. l., $CHR!Rf. \'.:

T h c t'alue of ··quauing t/l the diagno<t• of mi/d aort1c rt:gurgttation. Am. 1/eart / .. rtj{i<J, 77· 709 710. Nei ca~• d1 imuflicicnza :10rti:a di mcJio grado non (: ~cmpre factk l'apprezza.

mu1to acustico del caratteristico soffio protodiastolico a carattere a~pirati\·o; quello fcgrafico è praticamente impossibile a cagione della ba~sa amptczza del \Offio.

Un au~ilro molto uule. ancora di più pcrchè può essen. messo in .llto a letto dt:t matno, è la prova ddl'accoYacci<tmenro, il quale aumenta la p.a. con la compressiont: ddle femorali, intcmifìcando perr:1nto e prolungando il ~offio protodi::i'tolico. \f fLClllo:-;1,.\

:\L E., FR.\ZI!:.R v;. J., ll\CH Ctl.: lJ>e oj phc·nylephnnr 111 thc· detection of tht' opening ma p of nutra[ ;teno•t.>. - A m. Heart l., 1lj6g, 7i• 274 27<.J·

T\\'tL

!\:elle stcnmi mitra liche gra\'i o q uando vi è a.~ sc;ciata una rachicardia l' intervallo Il mno- schiocco di apcnura ( Il - SA) è molto brc\t c pertanto è difticrle distingucrL lo S.\. dal normale sdoppiamento del li tono; nella calcificazione mitralica e nc:lla stcnosi mitralica congt:nira lo SA può perfino essere :lssente. Molto ut ile 'i è dimostrata la pro\'a f::~rmacoclinamica con la fcni lefrin:t, amina simpaticomimeticn che fa aumentare la p.a. per una costrizione periferica arteriolarc e che induce inoltre una bradicardia riflessa. 1\mbedti<.: questi dfcui pro,oc,mo un allungamento del Il SA, mentre non incide sulle componenti del H tono.

W. H., S\ll'l H R. l L. FRAKKII'> R. B.: T !te second heart JOund t/l mrOitur)' .\.m. lkan J., ry(>4, 77· 1){7 ltJ;. ctrtery dt<et~<e. A phonowrdiographic .t•.<c •.•ment.

CAVLF I ELJJ

U:1 alcunr Ar\ . è ~lato affcnn:uo che nelle: coronaropatit: può Yerificarsi uno stloppiamcnro paradosso del Il tono per una asincrgia de lla contnvionc \enrricolare ~n. nel

477 ,m,o della presen7a di due componenu durante la espirazione. Questo rilievo acustico non è però conclusi m perchè è necessario il parametro obieniv o della rei a· ;ione delle due componenti con il polso carotideo (loro occorrenza prima della incisura dicrota). Con questa mcwdicJ, infatti, gl i ,\,\. hanno trm·:no in tuui i loro pp. (2o corona· ropatici) uno xlopptamenro normale. Yf t.I.("IIIO'\ Il.~

t " fcgrafico

jollvt:

A .. GttRA"

B RUN"EL

1. H.. VrHIH l!.. GKAs A., Ht.A"C ~1.. AR:-;oL•x ~L. RoLVltR ~l..

J. C.: !..c.• nzodification.• élt'rtrocardiographrque.•· 1111 ('0/trs des cn,;e,; d'angor

.rpontané. -

t\rch. Mal. C'...ocur, t<J{)(), 62. 331-351.

Gli AA. hanno \tuJiato comparati l ,unente 12 casi di angor 'pontaneo con le caratteriMiche anomalie ecgrafiche descritte: da Prinzmetal c ~o ra'i di angor ~pontant>o con .momalie ecgrafiche del tipo cla~sico. Pur accettando in linea generak 1 caratteri ccgrafici t clinici descritti da Prin:tmeral. essi ritengono di far~ alcune prcci~aziont rd alcune risene: le modifica7ioni della fasr rapidn dd ventricologramma (aumento dt •lrnpicnt dell'onda R e riduzione dell'onda S nelle c.leriva7joni in cui compare il .~opntslivd l a mento di RT) sono CO\tanti e non meno tmportanti di qudlc della fase lenta; nelle derivaziOni '' en mirotr • (« -.immctrichc •) '' ha un sottmliHIIamento del -.egml·nto RT ed un aumento della freccia S; - nello \te~\0 p. e nelle 'tC"l derivJZioni si pm'>Ono avere a volte le modificaziont con sopr:hlivdbmento di RT..t volte quelle del tipo clas~ico (sonoslìv cIl amento di ST); - il caraucrc ciclico non è frt(Jlt<.ntc; - le deforma7ioni del ventricologramma ~cmbrano legat<. aJ una modilìca:tionc dd potenziale di m<.mhrana per uno squilibrio elettrolitico s<>tlio- porassico. \h L C'H lo" n v

DuPu t ~ C., LwRti!A'

13., PELTicR 1. M., l >u:ou.o~IB I EK H., 1\"trY t ~ 1. P., M A\Ot. t. tc P11.,

DucHATI:.t.u A.: T e (yndmme dt• fertle/1 et Lange- Nrd(ell. A propos d'unr obse•·vat/on. - Arch. ~·tal. Coeur Vat"·· HJ(K}, 62, s63- 576. E" una e~aunentc ra~segna ~intcura su questa stran.t -.mdrorne che fu c.le~critta per la prima volta da Jen·ellc c L1n~~ ;-..,cl~n nel IIJ57· <;i tratta della awx:iazione di un sordomuti~mo .:ongenito, di s111copi che possono \focian. nella morte improv\1\J e eh un allungamento dello spazic. ()T. molto frequentemente ereditaria e familiare. G li t\ A . ria:.sumono tuttt i c:lsi ~inora con~egnati in letteratura, ai quali aggiungono una loro 2 1" osservazione molto rarattcri,tica ed una loro indagine su t!h hamhini '>Ordomuti congeniti. Secondo gli ,\:\. l.t frequenza aJtuale d t circa l' 1 " 0 di oue,ta \indromc fra t 'ordo muti congenitt è probabilmente maggiore. 111 quanto le con vuhioni spcw> :l\'>Ociatt· alle \incopi spc'so vengono tnterprctatc come fenomeni comtziali. \'arie ipotesi \cngono formul:nc nella intuprctazionc 'oprattutto delle: ahcr:11ioni della ripolarizzazione n:ntricolare. Il rico noscÌm<.tllO di questa ~ i ndromc r J j notC\Ok importanza sopratLLttlO per due moti vi :

.p8 t) perchè non si incorra nell'errore di considerare di natura comiziale convulsioni e di seguire pertanto una inutile terapia con farmaci antiepilenici; 2) perchè, data la efficacia decisa della digitalina sulla insorgenza delk 'incopt e 'ull'allungamento dello spazio QT, <.i può riuscire a modificare la prognosi natura k che (: molto gra,·c. MELCIIIONIJA

CARDIOCH!RVRGI l R., RE~PIGIII E .. Pi:I.I.I'.CRl:-.1 A .. MoMIIEl.l.o:-..1 G .• BELWN1 P. A .. SAe-.roLI C: La <ostituzione t'alt,olare mitnJ/ica. - (;azz. San .• lo, I57• 11/>9.

Do-;AnLu

Gli Autori della Divi~ione di Chirurgia Torac1ca c Cardiovascolare dell'Ospedale Maggiore di Milano, dirclla da R. Donateli i - presentano una interessante caSIstica relativa a 401 o,ostituzioni della mitrale, isolate o associate .1 contemporanea sost1 ruzionc aortica ( 15,4 ' ). tricuspidale ( IO.lJ ) e aorto tricuspidalt (2,2' , ). Tun1 i pa zienti, la cui età \3ria,·a dai 7 ai 6o anni, apparten<."\ano alla 111 e IV class(' deii.J 1'\"Yl-L\ (1'\ew York Heart Associ:nion). La morta l it~ operatoria è ~Lata del 15,4 ' , pari a 57 ca~i ~u 401, così distribuita: II,) " per la SO'>titu7ione mitralica isolata. B ca~i su 2S6 operati: 18,3° per k sostt ruzioni multi,·ah olari, 24 casi 'u 115 opera li. La monali~ negli ulLimi 100 casi è risulrara pan al 6 '/_:, . Le principali cause di mortali t~ opcratona sono state: le sindromi Ja bass:1 gmata, lo scompenso congestizb di cuore, i di~turbi del ritmo, h1 sepsi. La mortalità a distanza considtrata negli opc.:r.ni tino al lugho tt)6K (pcriod _, di os~enazione mmuno di o mesi) - (: 'tara del ] 0 0 , 2~ casi su H4 dimessi. Le principali cause di mortalità tardiva sono stare: lo scompenso cardiaco congl' stizio, b morte improvvisa, il tromboembolismo. Gli .\utori considerano c..li indicazione chirurgica solo i pazienti appartenenti alla III e IV classe ~Yl-IA, anche con alteraziOni parenchimali. e applicando la proresi arrifici;tle solo quando non (: possibile cseguìrL un intCT\'Cnto comtn·ativo. l risu ltati fu1wionali. ,·aiutati nei pa;rienti oper:ni da almeno 6 mesi. sono cmì \Chcmatizzahi li : risultati ottimi: 170 ca'i (62.7° ); - risultati buoni: 5' ca" ( 19.9° , ); - risultati mediocri: casi (14.4 °'. ); risultati c:mivi: 9 c~1~i (, 0,~).

E. F \\'l'ZZI

CJJIIWRGIA s.~ N l'ORO E.• RIBOTH ( ... SAR.\C(..A L., RICCI c.: Il comportamento m or"[o- fu n ziona/e dell'e.rofagoplamca secondo Gtwrdiu. Studro romtgeminematogmfico. - Lt Chir. Gastro EnteroL, III, 147, 1969.

S.\R Il (,.,

Gli , \utori, dd la Scuola di P aride Stetanini lJ1rettore della Il Clinica Ch irurgic.1 di Roma, hanno studiato mediante rocntgencinematogralìa, in quattro paziemi operau di esofagoplastica secondo Gavriliu, il comportamento morfo- funzionale della grande

479 curvatura gastrica tubulizzata ed utilizzata per la ricostruzione totale o mbtotalc alta ùell'c~ofago.

Hanno analizzato principalmente le modalità d1 transito, d tono 1. lJ cinesi del neocsofago, la morfolog-ia e la funzione dello stomaco residuo c gli C\'Cntuali reflussi gastro- neoesofagei. Concludono che que~to tipo d1 e:.ofagoplastica, con~otendo un transito rapido ed agevole al bolo, realizzando un huon meccanismo anrircflusso ga,tro- neocsofago, e non alterando so~tanzialmentc la morfologia e la funzion<.: dello 'tom::~co, ri,pondc picn:lmcntl :~ile e~igenze dd transito alimentare dal faringe allo ~tornaco.

E. F...n ·zzl

:\tQUATI

P., BRECCIA P.. IKTo:-;n F.: !ntelt·enti chuurgtci m porf<ltort d1 f'•lCt' - mJkcr

artificiale. -

Gazz. San., 10, 1!!1, 1969.

Gli Autori - della Clinica Chirurgica ddl'Cni\ersità Cattolica d1 Roma, diretta Jal prof. G. C. Castighoni - nportano, dopo una r<.:visione dt:lla leucratura, quattro casi personali di interventi di chiru rgia gc.:ncrale pr:uicati in portatori di pace - maker cardiaco. Sottolineano il caso d1 pro'>tatcctomia, nel quale, più che n<.'gli altri (ascesso glut<.'o. \ arici arto infenore, appendicite acuta), sono ~tati affrontati prohkmi di emodinamic-.1. Raccomnndano, infine:, neii:J chirurgia di tali pazienti, Ji: - mantenere co,tante la Yolemia; - non mare ancMetici cht deprimano d miocanlio; - monitorizzare il paziente durante l'intervcnlo e n<.'i giorni succcs~i\·i. Jìno a che le condi1ioni posr operatorie non siano soddisfacenti; - non ~amministrare dur:mtc il decorso sostanze coagul.lnti.

E. F.Wt 7.7. 1 1

G.: l A re>"e::ionc gastro-duodcnalt' (econdo Va/doni. III. ~6j. HJ6q.

YiAZZ.o'lt

La Chi t . Gasrroentc:r..

L'Autore, della Scuola di P. \ 'altloni, riferisce ~u una rcrntC.I Ji rc:-.c:~ione ga,tri.:a .. focalizzata ,. in più di \enti anni dal ~un Mae~tro. 1:-:Ccone le principali caratteri,tichc: -isolamento completo della grande curva prcv1a seztont dei \a>i hrcYi fino al l'ilo ,plenico; rc~ezione del Juotleno '>(:mpre al Ji,otto dell'ulcera prc\·la mohiliuazionc della '><.conda por11one di C\\O; - re~c:zione ~ulla piccola cun·a dopo il ramo •uper iort de lla ga,rrica ~inistr:J t" sull.1 grande curva all'incrocio dci \'asi delle due gastroepiploiche de~tro e sini~tra; - anastomosi gastro - digiunale - che risulta naturalmente molto obliqua - con :tma ::~ffcrent<.' ,u\la piccola cur\'a.

E.. FAVVZ7.1

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO- MILITARI INTERNAZIONALE REVUE INTERNA TIONALE DES SERVICES Dl:. SANTI~ DES ARMI~:E~ DE TE!{ RE, DE :MER ET DE L'AIR (A. .p. n. 3· marzo t<)(i9): Larribùud f.: La toxo- pla~mosi; Tansev S.: Organizzazione del ~en 1zio ~anita rio campale; Sonde1·· mann G.: L'immagine ideale del medico- ~oldato; Vittani f.: Pianificazione ed orga nizzazione dei \OCCOr~i in ca!><> di cata,trofì naturali o di altre calamità; Pedora e col/.: lnreresse di uno stcroidc- ritardo (undccilato di 19 nor ·androsterone nel tr:mamcnw delle astenie di origine infettiva o panmitaria. REVUE TNTERNATIONALE DES SERVIC.ES DE SANTI':. DES A RM ~E~ DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (A. 42. n. 4· aprile 1<}69): BtSdorfj .\'., Schmedu Jf.: Influenza del clima c dell'alimentaziOne ~ulle condiziom della bocca; Hoek.rtra f.: C-onsiderazioni generali sull'addestramento de l drntisla per la sua partcripazic,ne alla difesa civile; Goldman V.: Anestesia c rianimazione nella difesa ri,·ilc: incombenze.: che potrebbero essere affidate ai chirurghi della hocc:1; f.:.awraktrov W .: Il trattamento d'urgenza delle fcriu: dd la faccia. REVUE J~TERNATIONALE DES ~ERVlCl"...." Dr. SANTt. DES ARM I~ES DE TERRE, DE MER ET DE L'AJR (A. 42, n. 5· maggio •9f'i<J): Kufner f .: Considerazione sul trauamento delle ferite da pallottola nt:i militari in tempo eh pace; Clrrincione P. A., Citteno C.: L'import:.nza p~1cogenica dell'alcoolismo acuto nei giovani che svolgono il servizio militare. Stato attuale della questione in Italia; Criado Amun.ltegw A.: Educatione medica dei quadn e del personale delle Forze Armale in matcna di igiene e di pronto ~occor~o; T homaJ J. P.: Importanza dell'utilizzazione della tìomucasi H nella ipertrofìa della pro~tata.

ITALIA RIVISTA Dl MEDICINA AERONAUTICA E SPAZIALE (A. X.'<.XI I, vol. 32. n. 1, gennaio- marzo H)C)()): Strolla M .: L'ig•cne me male in rapporto al lavoro del p i Ima d'av1nione c compiti del medico aeronautico quale elemento della medicina prc \Cntì,·a; Sul/i E.: Componamtnto respiratorio del B. Coli Commune colti,·ato in aerobio~i cd anaerobiosi di fronte a ,•ari ,ubstratl; Polizzi d, Sorrentino A.: Influenza del 1olo e del pilotaggio di linea ~ulla morbosità del personale dell'Aviazione civile; Sul/i R.: l problemi microbiologici del ,·olo spaziale: \t lezione dell'astronauta dal punto di 'ista microhiologico; Strollo M.: L 'opera sannaria aeronautica 1n funzione della prc,·enzione degli incidenti di volo; Polizzi di Sorrentino: Alcuni aspetti ~u ll a disinfestazione per via aerea; Coppo M., AC!,noluco M. 7 ., Manenti F.: L'epatite ,·irak. ANNALI DI :viEDIClNA TAV1\LE (.t\ . LXXIV, fa•c. 11, marzo-aprile 1\)(xl): Redazionale: Il Corpo Sanitario della Marina Militare dalle origini al 1945. con parti colare riguardo alla guerra 1914 - II)Jll; Mammarella L., P1.-chetti M., Tarsitam P.: L'apparato respiratorio cd i meccanismi di difc~a rnicrobica; Teofili Al . T ., Tucci G : Contributo allo studio delle transamma~i >icnchc nel donatori d1 sangue per la prc 'enzion<: dell'epatite 'ira le post - trasfusionalc; Sabati Ili C.: Sports nautici c affezioni

dermatologiche; Mnmma1·e/la L., Zardi O.: Controllo dei 1·alori ùiametrici di un aerosol liquido a caratterizzazione dei nuclei residui. ANNALi DJ MEl)[ Cl~ A NAVALE (A. LXXIV, iasc. Ili, maggio-giugno 1969): Marras l., M ati!dc P., Montesi P.: Progetto di massima per un nuovo padiglione per malattie infeuivc dell'Ospedale Infantile di Trieste; Teofìli M.: L'cpatosplcnoportoparia post - litiasica di origine non colostatica; Odaglia G.: Lo sport agonistico nelle Forze Armate. Le anivirà sportive che possono essen.: miziarc nell'ambito delle Forze Armate all'età della leva; Fmncesconi /l., Dcli'Agnola C. A.: La ossigenoterapia iper barica in medicina e chirurgia.

DANIMARCA OANLSH MEDICAL BULLETll" (vol. JI6, n. 6, giugno r<)&)}: Jen.<en K., Hom B. L., fensen B. e 0/esen 1-f.: Carauerizzazione dei componenti M in un grande Ospe dale Municipale; Fogh f. , Bonde Petersen F.: 11 riflesso tendi neo del quadricipite fc. morale e la funzione della ghiandola tiroide; Brochner -lvfot·tcnsen K.: L'educazione medica in Danimarca; Petersen P. , Lund f.: Lupus eritematoso sisremico conseguente a rimectomia per miastenia grave; Raalwve D.: Infezione umana da vibriosi fetak: Diderichsen, Natham E., Weihe S.: Pseudoipoparatiroidismo in un bambino di 5 anni; Fischo· E., Petri C.: La sindrome ipotensiva ortostatica. DANTSH MEDICAL BULLETTN (vol. n6, n. 7, agosto rg6y): Bang H. 0., Andersen H. E., BerthelJen H. G.: Determina? ione simultanea con cromatografia a strato sottile di pregnandiolo e di estriolo nelle urine durante l'ultima fase della gravidanza; Ronnike F.: Effetto inibitorio sulle piante delle &azioni di siero e di urine di donne durante la gravidanza, <- durante la prima parte del puerperio; Pedersen G. T.: La flora micotica nella madre e nel figlio; ferucn .li. M., Riemann T. f.: Associazione di capsula surrenale spongiosa con pielo- uretero- cistite cistica.

FRANCIA LE MEDEClN DE RESERVE (A. 65, n. 2. marzo - aprile •t/>9): Grasset j.: Gli obblighi della professione medica c le garanzie del suo esercizio in caso di conflitto; Galban P., Gouars M ., Guillermin M.: Valutazione dell'efficacia e delle ricerche degli effetti secondari di ùi\'ersi medicamenti durante il volo. LE MEDECIN DE RESERVE (A. n5, n. 3, maggio- giugno r969): Salvagniac: Lo sgombero sanitario per ,·ia aerea; Lavernhe f.: [ ritmi circadiani durante i lunghi 1·oli; Larcan Il.: Fihrinolosi e defibrillazione in fase di rianimazionc.

I NGHILTERR A JOURNAL UF THE ROYJ\L ARMY MEDICAL CORPS (vol. II), n. 3, 1969): Crowdy f. P.: L 'abitudine del fumo nei soldati britannici. Un:.~ inchiesta di 5 an m. Glen D. V.: Alcune osservazioni sulla pratica degli strisci cen-icali; Monù T. M. 0.: Il trattamento delle forme anginose ricorrenti c delle infezioni del tratto superiore del-

l'apparato re~p•ratorio ne• bambini a mezzo di sulfarnidic•; Robmn D. C.: Stato pn. sente e futuro delle ricerche nella produzione di sangue destinato all'impiego in caso d i catastrofi; Owen- Smith M. S.: Sepsi ascellare e con;eg ucnte flcbire sottocutanea; Ellis K. D.: Formazione di calcoli ndle vcscichette seminali; Meers P. D.: La causa della morte nella pandemia influenzale nel 1918- J<)tq. 1/radforf D. H..: Gli algorium in \fedicina.

JUGOSLAVIA

\'0) 1 0SA~IJTETSKI PREGLEl> (A. ~XVI, n. 5· maggio •I)Oy): Kandtc H t· co/l.: :hpetti legali e p••cl11atrici delle pcrizx sugli atll cnrninosi commc~~• da milita•• in stato di ubriachezza; Dordevic D. e col/.: Diagno•i elcttroecenfalografìca dei tumon del cervello; Lutovac M.: Contributo allo studio dei traumi acustici c loro ,·alutaziom·; Derkleva N. e coli.: Fratture isolate della .capola : M dojkovic M.: Infezioni purulcnlt acute della loggia sottom:llldibolare; Suvovtc M. e co/l.: Un ca:.o d t arrcsco cardiaco acuto durante l'anestesia

successi,·o mtenento operatorio con e~1to favorevole; \f<J .

!tc D.: Un caso non comune di lesiom· mtraperitoneale del retto; Sprung M.: Cancri da disfum~ionc ormonale e possibilità ddl:.t terapia ormonale. VOJI\OSANITETSK l PREGLED (A. XX\'I, n. 6, giugno I(}('>9): Palmar l. t :oli.: Granulocitopenia durante il trattamento con fanstan; Berv<1r M.: C'..ontriburo 31 chiarimento c all'etiopatogcnesi della malattia pilonidale; Odavtc M .: Stato allergico acuto; M10!111 .1. e ,·oli.: Importanza del blocco di branca destro nella valutazione del l'idoneità lìsica degli uffìciali delle Armi; lite Li.: Problc:mi attuali nelle complica zioni çcreb1 ali d:l vaccinazione antivaiolosa; Kusic M. e coli.: Forme cliniche rare da ulcera duodenale postbulbare: Sokolovski B. ~ coli.: Epidemia iùrica da paratifo R nella guar nigione ,.~f nel 196$; lvanccvic D. ~ colf.: un caso d• perforazione tl• ulcera dopp•a duodenale dopo esame radiologico ~gui1o da dilata7ione gastrica acut:l.

MESSICO RE\'lST.\ DE L\ SA"ìiDAD MILITAR (\ol. XXII, no\(:mbre dicembre Iljlh. n. 6): FuenteJ Aguilar R.: Apprezza me mi sul trattamento terapeutico t!ei noduli Cl roidei; CaJanova Alvarez .V., Manzanilla R., ReyeJ Guonro R.: Parti distoc ici e morb1 mortal ità m:.ttcrno - fe t:.tle.

RE\'ISTA DE LA SA .IDAD MILITAR (mi. XXIII. genna1o febbraio Hj{l<J. n. 1): Val~llcta Chinas A., Fernandez Souza A.: Adenocarcinoma rcnale; De L Lmn Saldivar .J., Luna N ava G.: Alcuni dau '>tatistici •ulle infermità riscontrate in pazicniÌ ricoverati nell'Ospedale militare centralt: nel rg66 e 1967; llharmn Treviflo C.: Emor ragia mas~iva della porzione alta del tuho digerente: Pena Rodrigue::. A.: li dolor~· addominale ricorrente nel hamhino.

REPUBBLICA FEDERALE TEDESCA WEllRMEDfZINISCfiE MONATSSCHRlFT (A. q, n. 6. 196<}): Gotz H.: Ll· IO'li della pelle da radiazioni ultra\ iolcue e da radiazioni ionizzanll. Considerazioni

,ulle e'pcrienze onenute tlurante una 'tsita a Hiroshima e Nagasaki; Sturde H. C.: Le malattie veneree c i problemi dell'educazione. Messerschmidt 0., Seydetv1tz V., Lan gendorfl H.: Contribuw clin1co alla questione della do~imetna biologica a mezzo del dosaggw della metaemoglobina nel sangue; Borgo/te W.: Considerazioni ~ulla cooperazione tra ci,·ili e militari nel campo tlella Sanità pubbhca. WEIIRMEDIZJNISCllE MONATSSCHRIFT (A. 13, n. 7• 1969): Pioch W.: Sulla ossidazione alcoolica c ~ui tli~turbi funzionali del ~i~tema nervoso centrale pro dotti d:.tll'alcool e da droghe; Klein K. E., Rn'iner H. , Wegmann: Il danno prodotto negli aviatori da alcool e drogh<.:; Krefft S.: Influenza dell'alcool sull'attitudine al volo; Rricken.-tem R.: Riduzione: tlcll'idoneit;, al seni zio provocata negl1 ufficiali dall'abuso di alcool; Schadewaldt H.: Paul 'X-hiirmann e i ~uoi rapporti con l'Accademia di M _ dicina Militare.

ROMANIA RE VISTA SAJ\:ITA!UA MILlTARA (A. LXXII, n. 2, marzo - aprile 1969): Nottara Gh., Tanasescu V.: Le particolari caratteristiche del Servizio sanitario nella Marina Militare; Tamuescu l'.: Affezioni che possono insorgere in alcuni specialisti degli tquipaggi marittimi e loro prevenzione; St~eiu L., Costant111esm H .. Tichescu G.: Con,idcruioni relati,-e ai principali incom·eniemi provocati daglt scafandri autonomt: Suau L .. CoJtilnunescu H .. Tnhe,-,·u C.: Alcuni criteri relaun alla ,eJezione degli scafandn autonomi; Mihadesw \{ . Mant'.f(U S., TauaseJGtt ~ .. Co,-r..wtmescu H.: Comt deraziont igienico sanitane ~ul mtcrodtma delle na,·i; .\frhadcscu \( ..\fanescu S., Co •tantmescu H.: L'illuminazione ;J bordo delle navi da guerra; Crucera C., Rruian C .. Bo.ctanaru V., lsbasoiu Gh., Crigorucu !l ., Sucru L.: L'effetto tli certi gas noci\'i sul personale della Marina Militare; Flesch111 li. D., Surdulescu S., Gr11ma Gh.: Considera~ioni -.ulle possibilità di un miglior.1mcnto nell'assistcr1za rm:dica degli annegati; GngoresC/1 V., /Jostanaru V., Cruceru C.: Considerazioni sulla <.:tio paLOgenesi c la pro!ìlassi del mal di mare; Predercu C .. lonescu P., Circiumaru 1.. T..upu T., Popa E.: Pro blemi relativi alla profilassi dei tr;lUmi uditivi nel penonalt marittimo imbarcato; Cir Cltlmaru l., /onescu P., N ecu/a N .. Raduleuu Gh., Popa r.:;_: La pre\·enzionc delle affezioni acute delle 'ie aeree ~upcriori nel personale na\ igantc: della Marina :Vlilitare: M untwm1 M.: Studio della a\tenopia cromatica negli equtpaggi manttì mi: ~·asilescu M. llalmageanu l.: Considerazioni ,ullc dermato~i specifiche del personale militare mJnuimo; Bostanaru V., N1colau D.: Comitlerazioni rig-uardanti l'imballaggio dei matc.: riali sanitari e farmaceutici nelle Unità della Marina; Diaco/l(:scu S .. Draghici l.: Contributo del microlaboratorio nelle unità mediche; lugulescu C.: Swria della medicina e tarmacia miiitare rumene:: :mivit:'r dt'ii'O,pedale da campo di Florr,ti r8S<J.

SPAGNA MEDICI~A Y CIRL'GIA DL GUERRA (\'. XXXI. n. '>· maggto 1969): Geron1 Uamazares f.: Le pst:o- neuro\1 'tudtate dalla Sanità Militar<:; D1z .\1.: Un caso d1 acala,i:.t tlell'uretere; Hernande::: 4. E : Cure post operatone t n ch1rurgia polmonare: l..arrea Lacalle R., Chicote R11rtoloml R.: Sindromi marginali ùcll'ep•bsia: studio elettroencefalografico; Brat'O Olit'll f.: Le meningiti cerebrospinali 111 Africa.

MEDICINA Y C IRCGIA DE GUERRA (V. XXXI, n. 6, giugno t~'9): Mora/es Rodrigttez E.: Le fratture del paracadumta: rrattamento e riabilitazione; Femande:: Cuartero y Pom M., Gonzalez Spit1ola A.: Considerazioni cliniche e terapcutiche su un ca~o di adenoma tireotossico; Parreno Rodriguez f. R.: Il Finalgon come coadiuvante nel trattamento di riabilitazione; Munoz Cat·dona P., Quetglas Moll f., San z Fernandez P.: Il trattamento chirurgico degli edemi linfatici degli arti; Calve Bru nengo C.: La incomp:nibilità leucocitariJ come causa di reazione post - tra,fusionak febbrile.

U.S.A. MILITARY MEL>ICI~E (Vol. 1 H· n. 4• aprile 1961)): St·hmidt J. D.: T calcoli del tratto urinario 'uperiore in Giappone; Matsumoto T .. 1\ emhauser G. M., Solowa, l/. 8., Heisurkamp C., Aaby C.: Materiali adesivi a base di CJanoacrilati: ,·alutazionc: clinica e sperimentale; 5haw f. S. McLmtghin M.: Stona dell'assistenza 'anitaria in un Ospedale 'Javak; Chandor S. B., O.cteraas G. R.: (;110m::t congenito in un bambino prematuro; Tuylor N.: Mortalità peri natale in un O:.pcdalc provinciale del Sud Victnam; Tober 7\ W., Lawson f . l.: Applicazione: del metodo delle medicazioni preparate in un Ospedale Navale. Risultati di due inchie~tc pilota; Steele f. H.: li ruolo deli:J medicina vctc:rinaria nella programmazione della salute pubblica; Martin R. D. Wil.;on f. D.: La p~ichiatria di ma,sa come viene praticata nella Marina degh Stati Uniti; PalmJSano D l. Russm D. f : Acunomicosi primaria del mesocolon trasver,o; Poucha S. M.: Le fente a canale del ftgaro: descrizione d1 un caso; Hewitt R. L .. Wunberg W .. l..et·in l.: Costruzione di una cannula arterio~:t biforcata. MILJTARY MEI>ICI:--JE (Vol. J34• n.'), maggio ty(iy): Ha/e M. S., Sill'crstern H.: Considerazioni teorico- pratiche ~ul tc~t eli eccitabilità ncrvo~a; CoatJ D. .1.: Opacizzazione dei calcoli del dotto biliare: Het•llt R. L., Ragula/e C. W .. Aaby G. W.: Il si~tema in uso neii'ES<:rcito per l'a.,,l\tU1Z<l cardiaca 'imuhanca; Jackson F E.. Willard D. C.: 'Jota .,uJla \orgentc dell'Eco mediano nel!~ registrazione dell'ecocncefalogramma chnico; Lubaman A. X .. Cat•tneu fl. S., Shuttuck C. C.: Con,iderazioni sulla ~incope; Berk<'n G. H .. EiJenstat M. B.: Su un gruppo di terapia psichi ca for· mato da cappell:~ni militari: mod:~lit~ di trattamento senza rischi. MILlTARY MEDICINE (Vol. 1H· 11. 6, giugno 11/iiJ): Boatz T. D.: .\lcune considerazioni sui ~ali dell'acqua; Wauon f. F.: 11 ruolo dell'infezione battenca nella colicistite acuta: considerazioni cliniche; fel.rma L. F., uaar R. C.: Fbtola cavernosa della carotide ~econdaria a ferita penetrante da scheggia; IJ!olf G. A., Prowx R. A., l'tt'weg V. R .. Rtlt'y f. A.: La prima unità di cura coronarica nella Marina: rapporto su una esperienza di 16 me5i; Weigand V. A.: Reazioni cutanee ai gas irritanti impiegati in occa~ionc: di tumulti; Hamburger E.: li suicidio a mezzo dell'automobi le; Davia f. E., Earll f. W., Moore R. D., Durden W. D.: L'impiego ùel ro~a << Bengala ~o marcato e della ~camiometria addominale nella tliagno~i differenziale dell'itterizia; Buchman R. f.: Puntura della vena succl::t\ ia; Sgalitzer G. W.: Difetti fisici csl\tcntl prima dell'arruolamento nelle Forze Armate: rapporto ~u Jo.ooo c:~ si.

NOTIZIARIO

NOTIZIE TECNICO- SCIENTIFICHE

Acquisizioni mediche derivate dai voli spaziali. Lo spin · off elci voli spaziali. cioè l'esplùsione Jei prognssi medici deri1•ati d:u voli spaziali. Questo il tema della conferenza svolta d:t! dott. Charlcs A. Berry. direttore medico della NASA. alla Fondazione Carlo Erba. l progressi riguardano cose semplici. come il mal d'auto, la cura del!(; frauure, le diete asettiche. e cose più complicate come la diagnosi del morbo di Parkinson, o la chirurgia cardiaca le cui innm·nioni sono state già adottate da Barnard e Cooley. Altri progressi offrono motivi di speranza, come il prolungamemo della vita e, forse, la 't curezza delle banche. Finora, per alle:.tire i 1·oli spaziali, ~on<• ~tali ~pesi 14 mila miliardi eli lire. Ora però, tralasciando l'importanza scientificJ, \l cominciano a vedere i risultati, soprat· tutto in campo medico. r) TnterrurLOre oculare: montato ~u un paio di occhiali, permette di aprire le porte, accendere c spegnere la luce. Queste azioni vengono e>ercitate con il movimento dei globi oculari. Potrà serl'ire per gli handicappati fisici, ed anche ai cassieri di banca che, con un semplice movimento degli occhi, potranno far scattare i segnali d'allarme e le clifcse di emergenza. 2) Bastone che emette raggi per individuare ostacoli a distanza: ptt<'> essere impiegato dai ciechi. 3) Abiti spazial i: 1·engono u>ati nelle: londcrie c possono essere utilizzati per combattere g li incendi cd assicurare i salvataggi. 4) Apparecchio che misura la pressione sanguigna ogni due minuti: viene montato sull'orecchio cd ç provvi~to di una cellula fotoelenrica. 5~ Diete spaziali: essendo molto semplici, richiedono poca digestione e >ono promettenti nel trattamento eli problemi nutrizionali che coinvolgono il tratto gastrointestinale. Gli stud i sulle alghe c sui batteri consentiranno di nutrire milioni di esseri umani che oggi muoiono di fame. 6) Tremometro: misura gli impalli delle meteoriti ~ulla navicella spaziale. Con alcune modificazioni può indi1·iduare i tremori muscolari (diagnosi precoce del morbo di Parkinson). 7) Casco spaziale: dopo a1er apportato una modiJìcazione. ~i può misurare con esso l'assorbimento di ossigeno di un soggetto in mo,·imcnto. 8) Sedia che cammina : serve per camminare sulla Luna; cla e;sa è statJ creata und poltrona per paraplegici. y) Telernedicina, telediagnostica, telecomrollo: offrono la possibilità eli rilievi elettrocardiografìci ed ekttroencdalografici a cli~tanza . Questo sistema è stato utilizzato anche per lo studio del sunnambol ismo, epilessia, schizofren ia, e comport;lmento del

bambino. Al domiciliO dd malato, i ~gnali trasme~~i dagli demodi sono raccolti da t ricevitore radJO, trasformati e trasmc~\Ì per telefono al laboratorio. w) Ingessatura rapida: l'arto viene avvolto con un te~suto di fibra di ,·erro Beta (lo stesso impiegato per gli abiti spaziali), impregnato di rc•ina. La legatura viene ~u, rcssivameme posta sotto una speciale sorgente luminosa cd indurita in 6 minuti per immobilizzare la frattura. C'..onsente alla pelle di respirare e pesa un terzo de lle inge,. 'ature convenzionali. 11) Metodo per 'aiutare la gittata cardiaca: il dott. Berrv ha amto inconm con i cardiochirurghi Barnard e Cooley, 1 quali hanno applicato il metodo cosmonautico per il rilievo della gittata cardiaca, cioè la quantità di ~an~ue che il cuore Lmc1a 111 circolo ad ogni contrazione. Prima d'ora ciò non era mai stato possibile. Esso comi~te nell'applicare due fasce, una sotto le a'celle c l'alrra all'altezza dell'ombelico: vi si fa passare la corrente, e le fasce rilevano i valori di impeden7n. r2) Misure per evitare il mal d'aria, di mare e d'auto: la missione Apollo 10 t ' \tata la prima ntll:t quale il dott. lkrry ha preso attive mi,ure di sicurezza p~:r evitart· problemi di mal d'aria che ave,·ano disturbato i membri dell'equipaggio dell'. \pollo ., nei primi due giorn1 d1 volo. Si tratta di un semplice t:\ercizio: piegart la testa in avanti, indietro, a sinistra e a destra, po1 girarla a sinistra e a destra. Ogni mo,imcnto deve essere fauo contando fino :.1 2. Il dott. Berry ha raccomandato agli astronauti fare questo movimt.•nro nelle aue ore prccrdl'nti la partt'lli':l.

Problemi medici dri viaggi spaziali. L'ambiente: co~m1co e~ercita ~ull'orgamsmo umano un 'az1ont profonda. che: l al!.l base di continue ricerche da parte degli specialisti di medic1na ~pazialc. Tali ricerche: ~ono state comunicate al 3° Simpo~io 1ntcrnazionalc ~ui probltmi fondamentali riguardanti i fattori ambientali dell'uomo nello spazio. Questo Simposio, organizzato dalla Federazione Internazionale di Aeronautica c dall'Accademia Internazionale di Astro nautica con la cooperazione dell'Organizzazione Mondiale ddla Sanità c dell'Agenzia Internazionale dell'Energia atomica, si è tenuto a Ginevra nel no,·embre u.s. ed ha desta ro grande intere~sc: per le numero~e comunicazioni fatte (Chronique 0.\IS, 23, 129. 1<)69). Il fattore uomo limita l'e~plorazione dello \pazio, per le particolari condi-lioni che \ ' l si incontrano (mancanza d i gravit~, radiazioni ioniz;ranti). L'uomo deve inoltre sublre variazioni considerevoli di accckrazionc, tensioni affctrive considerevoli, pcnnanenza obbligata di varie settimane ndlo spazio rimetto di una cabi:1a, perturbazioni del ritmo circadico. Poichè queste condi7ioni non potrebbero essere tollerate per lungo tempo, la medicina rappresenta una delle discipline fondamentali della tecnologia dello ~pazio: dai risuhati di tali ricercht· dipenderà il compito dell'uomo nell'esplorazione dci pianeti. Osservazioni fatte ~u astronauti c animali dopo voli 'paziali della durata di vari giorni hanno fatto rilevare che ~i hanno taluni fenomeni in rapporto all'azione combi nata della mancan'la di gravità, della tensione nervosa, dell'isolamento e della permanenza in atmosfern di ossigeno puro: durante.: il volo si osservano disturbi circolatori. 1potensione, ridU7ionc progressiva e rapida del ,·olume sanguigno e della materia ossea. atrofia muscolare. aumento della escrezione di calcio c di fosforo, mocJificazion<: della escrezione di ormoni, maggiore sen\ib1lità alle infezioni. anore.ssia, diminuita vigilanza. difficoltà di dorm1re. Al ritorno a terra. gli astronauti pre~entano un colla~so ortostauc; più o meno accentuato. Le rea7.ioni dovute alla mancanLa di gra,·ità variano .,econdo i soggetti: taluni astronauti non accusano alcun disturbo, nhri presentano di~LUrhi funzionali, altri infim· nausee.

Molto importanr1 sono state le o''enaziom tane dJI Jo:t. H. Egorov (UHSS), che l" stato uno dei tre a~tronauti del \'o~khod l ed ha fano un volo orbitale nc:ll'onobrc 11}64. Egli si ì: occupato degli effetti h\iologici dell·a~senza di gravità prolungata e dti mezzi di proteziont· degli astronauti. dci mezzi per aumclllnrt la rc,istcn7n dell'organismo all'accelerazione durante la fa~e terminale di un volo ~paziale. E', poi, da considerare che le ~tellc, ~ole compre,o, emettono continuamenrt.' un flusso di raggi co,mici e che il potere ;J\\orbentc delratmo,fera, pari a quello di uno ~trato di piombo di un metro di ~pessorc, protegge la nta terreme dalla maggior parte di questi raggt. Quando l"astronauta '' avventura al di là d1 questo schermo atmo~fe· rico, è pertanto cspo~to ad un flu,so costante di radiazioni ionizzanù qua'i 170 volte superiore a quello che riceve la superlicic terrestre. Le pareti meL<tllichc delle navicelle ~paziali attuali offrono ~carsa resistenzo. a queste radiazioni; onde per i (umri viaggi di lunga durata non si e~clude che possano costruirsi na\ icelle a propubione nucleare di dimensioni molto maggiori. Gli astronauti hanno a volte lamentato disturbi del 'onno c della v·igilanza: Titov aveva grande difncoh<'• a dormire in qunnto non potev·a menersi nella posizione de,idcrata; Borman ha dormno male la pnma notte nello ~paz1o. E' necessario 'cegliere con la maggwr cura gli equipagg• che dovranno comptt:rc voli spaziali di lung-a durata, per costituire gruppi bene integrati, dotati di morak eccellente e con aho wado di efficienza c di compatibilit:\. Missioni di 14 giorni non 'ono più da comickrarc lunghe: l: lecito pen~are che le future missioni raggiungeranno i 6o- 90 giorni. "ci periodt di lungo isolamento ~i hanno tre fa~ i nell'<.. mlu7ionc del comportamento: dapprima j soggetti provano una crescente ansietà, attenuabilc col lavoro: poi l'ansieta ~~ attenua, ma aumenta la depresMone; mfine ricompare 1'ans1ctà con chiart e~pre\siom di o~tilirà. Sarebbe Ulile che i membn ddl'equipaggio ~paziale ,i cono~cano bene prim:1 dell'inizio ddb 'pcdizione e siano leg:ni da amicizia. Il particolare c:mmcre della medicina spnziale richiede numerose tecniche che trovano varie applicazioni in medicin:1 generale ed in campo sciemifìco. Occorre che gli apparecchi di '>Oncgli:~nza e di relemetria per gli a'tronauti ,iano il meno possibile ingombranti. Ma il pnncipak interesse di quesn ~tudi di medicma \paziale '>ta nel fauo che mentre la medicina tradi7ionale swdia •ndi,·idui malati in un ambienre normale, quella 'paziale studia individui sani in un .1mhicme anormale. L'astronautica ha fatto progredire ~tud1 su taluni particolari argomenLi (caratterizzazione del proJìlo biochimico, vcttocardiografia, ergometria. funzione polmonare, ef fetto della pres~ionc negativ·:~ sulle pareti inferiori dci corpo, studio dell'orgamsmo umano in condizioni div-erse). Si possono oggi analizzare mediante ordinatore dau rned1ci, come 1 tracctati ele~ trocardiografici, elettroencefalografici e venocardiografìci: questa tecnica offre 1mmen'c pos~ibilità e contnbuirà al progres~ della medicina in genere. In definitiva, i tentativi fatti dall'uomo per la conquista dello spazio hanno tatro vedere sotto nuovi angoli di vista il problema della salutt• c della malattia nelle condi· zioni di stress fisico r.: mentale. Come tante altre nuo\c di-.cipline, La medicina -.paziale ha creato tecniche non ortodosse ed apparecchi nuovi, che hanno reso immen'l -.ervizi alla ricerca c potranno probabilmente e-.<,erc molto utili nr.:gli mi sanitari cornun1. Lino degli aspetti più rilevanti della med1c1na 'paziale ì: che e~sa >tu dia lo stato di salutr.: più che quello di malattia: questo camrmno, invuso ri-.p<:tto alla medicina tradizionale, forse farà luce su nuovi orizzonti sinora ignorati. (da "Riforma .\ledica •• , maggio ry6y).

L 'elicottero al servizio della vita umana. Si legge in La Prc.cse .\Udrcale, 76, 1453, ll}6!ì, quanto possa essere prezio.,o l'aiuto c.lell'elicottero, specie in particolari ~ini~tri, in collegamento rac.lio con basi a terra, pcrch~ ,ia diretto al più pre~to sul luogo di bisogno. La ricerca topografica del luogo prec1~o Jcl sinistro non t- sempre facile; ond~.: ~i può far uso di fumate, da terra, e di drappi a forma di croce per indicare la zona dt atterraggio. '\!di'elicottero deve esserci un medico - po~sibilm~.:nt<: un ane~te~i~ta o un chirurgo -. pro,·emente da un ospedale o da una clinica che di,ponga in permanenza :h tale personale c sia aurezzato per la cura dei feriti di ogni genere e dei malati gra\i . L'elicottero deve e,.,cre equipaggi.no di tutti gli apparecchi, strumenti, medicamenti c materiali neces~ari pt:rchè un pnienr~.: con disturbi di circolo o di respiro possa avere k: cure adeguare durante il trasporto in osped:!le. Questo ultimo deve es~erc avvertito. per radio. dell'arrivo imminente dd ferno c delle ~ue conùizioni, io modo da essere pronti e non perdere.: tempo appena gtunto ti paziente. '\!egli elicotten attuali a turbina, il mparmio di peso e di 'pazio con,ente una ca bma più larga cd un carico utile maggiore: possono tro' an i posto ,·arie bard le cd il medico, assisnto da un 'infermiera, può essere in grado d t praticare le cure dd ca~o. La velocità di crociera è di circa 200 km f h; onde l'elicottero può raggiungere il luogo del sinistro, distante - per es. - )o km, iu un quarto d'ora. L'organizza7ionc sanitari:. di un territorio potrebbe pre,·edere, per ogni diconcro, un raggio di aziont di 100 km. Sono noti i mc.:rni del trasporto in clicorrero di feriti. ustionati. malati gr;n i, cht· hanno potuto raggJUngere - da una ptanura inondata, da una momagna inil cces~ibi k. ùa un deserto, da un 'isola - l'o~pcdale 1n modo rapido c confortevole. Ma l'elicottero ha anche i suoi wamaggi: (: soggetto allè condizioni climaticht·. per cui non può es~~r~.: usaw in caso di tempesta; non può ritrovare il luogo dell'inci dente se c'è nebbia densa od oscurità profonda; inoltre (: costo~o (ma sempre in modo relativo, se si ticn conto del valore di una vita umana). E', infine da ricordare che l'elicottero, oltre che per il trasporto di fenlt, può esseri.' adibito per trasportare ~ul luogo del disa,tro - spe,so inaccessibile con altri meni personale e materiale medico - chirurgico. e persino una sala operatoria compkra.

Le cure d'urgen za alle vittime della strada. 11 problema è stato trattato in un Seminario \ull'organtzza;rione dei sen i;ri ùi ri,loimazione e di urgenza. tenutosi a Leningrado (Chromqu( OMS, 23, 951, IifxJ). Le statistiche fanno rile,·are il contrasto tra la ùimtnu7tont della monalnà per malanie infetti,·e, dovuta ai progressi della medicina, e l'aum~.:nto della mortalità per incidenti stradali (25-40°, delle morti accidentali in Europa), che impone particolari ..crvizi c nuovi mezz1. Gli immen~i progre-.,i fatti nel ( atnpo della rianimazione rendono possibile Lt sal \t:Z7a di molte vite umane. Occorre fare un bilancio urgente dello staw clinico, biochimtco ed elettronico del p. per poter mettcre .1 suo \'antaggio nozioni di recente :1cquisirc. Btsogna anzitutto, nei casi gra~·i. aS\icurare la continuità delle funzioni vitali (cuore c respiro) stno n quando la vittima potrà rice,erc le cure a<lcguare: (: nece~sario, pcrtanro, mantenere un;J re:.pirazione cd una circolazione ,uffìcicnti. Questa nuov<t COIIcezione m igliora le possibilità di 'opr:ll'vivenza ùdb viuima t: richiede poco m:Hcrialc.

Due sono gli elementi fondamentali delle prime cure: la diagnosi, e l'applicazione delle prime cure necessarie, cioè liberare le vie aeree, attivare il respiro ed il circolo, arrestare un'emorragia evidente. Bisogna preoccuparsi anzitutto dci disturbi dell'apparato respiratorio. Per quanto concerne la rianimazione, il principale problema consiste nel fornire molto ossigeno all'organismo. Poichè lo shock è uno squilibrio tra apporto e bisogno di ossigeno, la cura iniziale deve sempre mirare ad aumentare il primo e ridurre il secondo. Ogni medico dovrebbe sapere come comportarsi in casi di urgenza. Talune nozioni elementari - come la liberazione dell'orofaringe per il passaggio dell'aria, la respirazione artificiale, l'ossigenoterapia ed i massaggi cardiaci a torace chiuso - dovrebbero essere conosciute anche da persone non mediche (polizia, conducenti di mezzi di trasporto comuni, volontari). In linea generale, la televisione è un mezzo particolarmente utile perchè il grosso pubblico conosca le prime nozioni di pronto soccorso e di rianimazionc. L'ideale sarebbe che i servizi di urgenza e di rianimazione venissero organizzati in modo da fornire nel più breve spazio di tempo cure di urgenza altamente qualificate. Ne consegue l'importanza delle comunicazioni. Occorrerebbe anzitutto che le persone presenti al momento dell'incidente potessero chiedere immediatamente soccorsi e quindi disponessero di installazioni telefoniche. facilmente accessi bi! i anche nelle zone rurali e gratuite. Vi sarebbe ancora bisogno di una rete di linee telefoniche dirette per chiamare e dirigere le ambulanze, o meglio di radiotelefoni con frequenze speciali, comuni alla polizia, al personale delle ambulanze e degli elicotteri ed al personale ospedaliero. Occorrerebbe, infine, un sistema di comunicazione mediante il quale le persone vicine alla vittima, sul bordo della strada od in ambulanza, potessero ricevere consigli da un medico specialista. In tal modo la vittima potrebbe beneficiare delle cure più appropriate prima che giunga in ospedale. Grande importanza ha il trasporto del ferito, che dipende da vari fattori (gravid delle lesioni, distanza da percorrere, condizioni delle strade, ecc.) e può essere fatto mediante ambulanze, aerei, elicotteri. Il mezzo più comune è l'ambulanza, che deve essere attrezzata di apparecchi per la respirazione artificiale e per anestesia, oltre che per l'ossigenazione. Un'ambulanza ideale non dovrebbe dare rumori, vibrazioni; dovrebbe essere ben illuminata e comoda; dovrebbe essere provvista, oltre che degli apparecchi per respirazione artificiale cd ossigenoterapia, anche di un letto speciale per fratturati dell::t colonna vertebrale, di strumenti e materiale necessario per trasfusioni di sangue o di plasma. Dovrebbero, infine, esservi particolari ambulanze per casi gravi e complicaci: più ampie e tali da rendere possibili interventi chirurgici d'urgenza, dovrebbero avere tutto il materiale necessario alla cura dei traumatizzati in stato di shock od in vari stati gravi. Insomma, se si sfruttassero le nozioni attualmente acquisite nel campo della fisiopatologia degli incidenti della strada, potrebbe rialzarsi di molto il tasso di sopravvivenza e di guarigione di yuesti pazienti.

Vaccino contro il reumatismo articolare acuto. Dopo 7 anni di sforzi, i microbiologi di Jena si stanno avviando alla fase conclusiva e ben promettente delle loro ricerche essendo riusciti a preparare un vaccino comro la febbre reumatica acuta. Il futuro vaccino è già in corso di sperimentazione sul co-

6. - M.

niglio ed i rbultati c;ono posltl\1. Altri esperimenti d'immunizzazione sono in programma sulle scimmie, prima di passare all'uomo. Il \'aCCÌnO adoperato è una proteina }.f. Anche nella Germania Democratica, il reumatismo acuto fa ancora le sue vittime. in massima parte bambini (xsoo casi all'anno) e la morte per insufficienza cardiacn resta anche elevata. Ri<.lotta è invece la (rcqucnzn delle ricadute, come consegueqza dell'abitudine di sottoporre tutti i pazienti dopo la febbre rewnatica acuta alla terapia prolungnta di benzatin penicillina. Dal 1y{>2 - inizio di tale terapia - fino ad oggi, lJ frequenza delle ncadutc si è ridotta dal 50"< a circa 1'1 % .

Vaccino anticarie.

Il British Den tal fournal scrive che gli scienziati bntannici ritengono di :l\ ere scoperto un vaccino contro la carie dentaria. Secondo il giornale. alcuni ricercatori del u Royal College of Surgeom,. hanno \COperto che tre \Cimmie sottopo\te per pro\'a a qu<:sto tranamento hanno pre~entato '>Ditanto sci carie poco profonde dopo diciotto mesi d• un tipo di alimentazione appc~ltamente ideat:J per stimolare la carie, mentre tre scimmie non vaccinate e sottoposte alb stessa dieta h::~nno presentato un totale di trentolto carie nello stesso periodo di tempo. Un membro del college, Bowen, hn dichiarato che il \accino è stato preparato con batteri preb·ati <.la denti umani.

Saccarosio e carie dentaria. Gli alimenti a hnse di idrati di carbonio fermentati sono ritenuti fattori <.Iella cari~· dentaria ma tra es~i il più nocivo è il \accarosio. E' stato notato dibni che gli esquimesi cominciarono a soffrire mal di denti quando furono tmportati nelle loro regtoni i dolciumi consumati dalle vicine popolazioni. Di questa etiopatogencsi ha dato recentemente Wintcr (Brtt. Dt'nf. f., 124, 4<>'7· t<)68) una conferma con c~perienze su animal1. Ha rilevato che sommini~trando alla femmina durante la gra\'idanza o ai figli nei primi mesi della nascita mangimi ricchi dt saccarosio la ~u~ettibilità alla carie aumentava nell'ulteriore ~viluppo della vita. L'A. perciò ritiene che la prevenzione della c~rit: nell'uomo si possn e~cguire con quali ro modi, due dci quali ~ono: a) sostituire il saccarosio con dolcificanti sintetici come la saccarina e i ciclamati; b) usare per l'alimcnta7ione dei bambim idrolisato idrogenato di amido di pntate.

Un vaccino che può indurre la febbre reumatica. Mentre a jcna ~i ~ ottlmJ~ll riguardo alla vaccinazione " ami- reumatismo acuto n, a Boston si le' ano delle voci che esor~ano ad essere "cstrem:-tmente cauti " nell'uso di \accini antistreptococcici perchè posc;o11o indurre la febbre reumatica nei soggetti umani. L'ammonimento ~i basa sul fatto che in una prova con un ,-accino da sperimentare, somministrato a 21 bambini, due svilupparono in seguito una febbre reumatica "definita ,, cd un terzo un:~ forma u probabile». D'altronde, non tutte le infezioni streptococciche sono ~guite dalla febbre n·umatica, dalla cardiopatia reumatica e do lla glomerulonefritc. l nolrre, preparare un vaccino cftìcace è molto difficile in considerazione che vi sono so tipi differenti dello strcpto-

49 1 cocco gruppo A, che è la specie responsabile della malattia reumatica. Ogni tipo ha la sua propria varietà del cosiddetto antigene M. Un vaccino ideale dovrebbe quindi avere 50 varietà differenti dell'antigene M ed altri prodotti dalle cel lule streptococciche uccise, ciò che è virtualmente impossibile. Jntanto, gli esperimenti d'immunizzazione condotti nei suddetti 21 bambini erano stati praticati con un vaccino polivalente preparato soltanto con pochi tipi di antigene M, potendo agire soltanto contro un tipo di streprococco, quello 3· La febbre reumatica acuta che si era sviluppata nei tre bambini non era dovuta al tipo 3. ma ad un altro tipo. Essendo però la quota di attacco nei vaccinati del r6,7% di fronte a quella del gruppo non vaccinato che è dcll'1,1 °~ , si deve supporre che l'iniezione di prodotti streptococcici abbi:~ sensibilizzato i bambini vaccinati, rendcndoli suscettibili anche agli altri tipi di streptococchi.

n berillio: un rischio mortale. Un nuovo rischio mortale per la salute sta assumendo proporzioni preoccupanti negli Stati Uniti: secondo gli esperti di Boston, i casi mortali per avvelenamento da berillio sono stati negli ultimi pochi anni ben 2.500, e fonc il numero delle vittime è ancora maggiore in considerazione che la maggior parte del lavoro col berillio ri· mane segreto. Il berillio, usato prima soltanto nella produzione della luce fluorescente, trova ora un largo impiego nella produzione dci motori di jet c di razzi. Si calcola che in dicci anni la sua produzione sarà di sei volte quella di oggi. Il fatto grave è che non soltanto i lavoratori di berillio, ma chiunque aspiri i suoi fumi o la sua polvere si trova esposto ad un pericolo letale. Perfino la gente che la\·ora nelle vicinanze di ammassi di vecchi tubi fluorescenti o che lavano i vestiti dci lavoratori di berillio e perfino quelli impiegati negli stabilimenti di berillio sono risultati vulnerabili. E' noto che la sostanza può causare la berilliosi, ma può anche ledere gli organi vitali e, perfino, bloccare i sistemi enzimatici dell'organi~mo. La dispnea è un sintomo precoce, inoltre si descrivono dci calcoli nelle ghiandole salivari, dei simomi di gotta, dei disturbi digestivi e talvolta un'impressionante perdita del peso corporeo (fino a 30 kg in tre mesi). r\'egli stadi iniziali, gli steroidi possono essere di qualche aiuto, ma nei casi riconosciuti tardivamcntc la speranza d'una guarigione diventa nulla. Effetti tardivi deleteri si po~~ono avere anche 20 anni dopo l'esposizione alla sostanza, e l'esito fìnalc è quasi sempre la morte.

Wondato l'allarme sulla tossicità del C.A.F. Dopo l'apprensione che si era diffusa per alcune nouz1c comparse sugli organi di stampa, relative alla tossicità del cloroamfenicolo, pubblichiamo la parte più saliente del parere che la quarta sezione del C<Jnsiglio di Sanità ha rimesso al Ministro On. Ripamonti: « dopo l'allarme suscitato nel 1952 dalla stampa in seguito alla segnalazione di un certo numero di casi di cmatossicità rilevati negli Stati Uniti, i quali contrastavano con l'assenza di segnalazioni analoghe nella popolazione italiana, il problema è stato fatto oggetto in Italia di particolari osservazioni e ricerche. A distanza di oltre 15 anni si può rilevare che, sia i numerosi studi clinici eseguiti in Italia, sia l'andamento epidemiologico dei casi di anemia aplasrica. hanno confermato l'estrema rarità di questa ematotossicità nel nostro P:~ese. Pertanto il fatto che, in occasione della revi-

srone anualmente in corso di vari farmaci, le autorità s:~nitarie statunitemi abbiano ri tenuto opportuno lsmitare Le indicazioni del C.A.F. non grustifica identiche rewizioni in Italia ove non si presentano identiche situazioni''·

L'avvenire dei tubereolosari.

Può ben affermarsi che il continuo progresso dei mezzi diagno~tici e tcrapcuun ha poco per volta \mantellato l'importanza, soprattutto sociale, della tubercolosi, e quindi dei tubercolosari. Si pensi che dal 1922 al 1947 ~i sono sviluppate tecniche sino :~li ora imprc\ istc: sul piano diagnostico, la radiologia; sul piano terapcutico preventivo, il B.C.G.; su yuello curativo, 13 collassoterapia medica o chirurgica. Ciò spiega percht: contempor:tneamente si siano creati dispensari, prcventori, sanatori, per debellare la tanto tcmut:I tubercolosi. E' stato yucsto il periodo aureo dei tisiologi: nel 1928 sor5e a Parigi b prima Clinica ti,iologrca e L. Bernard fu il grande organizzatore della lotta antituhercolare. Ma l'aVYento della streptomicina dr Waskman (1947) ha rivoluzionato beneficamente tutti i piani tcrapcutici, introduccndoci nel periodo contemporaneo c la~ianùo adito alla sper:tn7a che in un futuro non molto lontano della rubacolosi non resterà che tracce. E' forse un ottimi~mo esagerato; ma sta di fatto - rileva R. Evcn (Ret•ue du Tuberctllose el de Pneumologie, 32, 529, r<)()S) - che ì: molto diminuito il numero dei tubercolotici nelle consultazioni ospedalicre e pri\·ate, che è anche diminuito il numero degli specializzandi in tisiologia e che in molti prncntori c sanatori, per mantenen: un coefficiente di occupazione soddisfacente, si tende ad ampliare le indicazioni mediche alle mai:Jttìe polmonari non tubercolari. Ed allora - si chiede l'A. - hisogna distruggere questi sanatori? No: occorre modificarli. La conversione si impone a tuni: conversione progressiva, secondo il calo dei coefficienti di occupazione; conversione regolata sul piano regionale c su quello nazionale, senza fissare alcuna gerarchia rra rendita fìnan7iaria e rendita \anrrana, che sono armoniosamente concordanti. Il problema è stato proposto all'attenzione pubblica anche in Italia, dal Roma che in varie puntate nell'ottobre u.s. si è occupato dell'an:tcronistica struuura san:norialt: italiana. Molti sono gli interrogativi da porsi. E' da comiJerarc ancor oggi la tubercolosi una malattia sociale? Quale è la sua incidenza attuale c quale, im·ece, quella delle malattie dell'apparato respiratorio in genere? Come è attualmente strutturata la rete sanatoriale in Italia c si è essa adeguata alla legge della riforma ospedalicra ed ai dispositivi dì sicurezza sociale contemplati nel Programma quinquennale? Perchè no'l si trasformano i sanatori INPS in ospedali specialistici per tutte le broncopneumopatie. evitando così di lasciare vacanti migliaia di posti -letto, in un periodo in cui l'Italia ha bisogno di nuovi ospedali per superare la depressione ospedaliera? In Italia si verificano ogni anno un milione e 200.000 casi di malattie polmonari in genere, contro appena 40.000 circa di tubercolosi. E' poi da rilevare che le broncopneumopatie sono in crescente aumento. mentre la tubercolosi è in costante progre~siv:1 diminuzione. In un ordine del giorno, approvato dall'Assemblea generale dei tisiologi rcnurasi a Salsomaggiore nel giugno u.s., si è auspicato che tutti gli ospedali deii'J:-JPS vengano al più presto trasformati per l'assistenza di tutte le hroncopneumopatìe acute o di lunga durata, di tutte le et~. come si è verificato in altri Paesi della Comunit:l Europea.

493 ln Italia la legislazione conrro la tubercolosi è vecchia di quaranta anni; ciò porta a deficienze, confusione e sperperi. Molteplici Emi intervengono nell'assistenza antitubercolare; mentre tante istituzioni, come i Sanatori dell'INPS, non sanno adeguarsi aUe nuove esigenze sanitarie degli individui e della collenività. La struttura sanatorialc italiana è in crisi. Vi sono 24.499 po~ti -letto in Istituti gestiti dall'TNPS, 5048 in Istituti gestiti dai Consorzi Provinciali Antitubercolari, 26.379 in Istituti gestiti da altri Enti Pubblici r5.414 gestiti da privati: un totale di 7r.340 postiletto, di cui oltre 16.000 rimangono l'uori, per la progressi1•a decrescenza della tubercolosi, con conseguente inoperosità delle strutture tecnico- scientifiche c delle attività mediche. Gli sforzi attuali dovrebbero tendere più verso la prevenzione della malattia wbercolare, più verso le cure ambulatoriali pre - e post- sanaroriali, che 1·erso la costruzione di nuove CAse di cura. La prolungata degenza (dai 4 ai 6 anni) spiega il pesante passivo di bilancio dell'INPS, che diminuirebbe di almeno due terzi se si adottassero le cure ambulatoriali p re- e post- sanatoriali. La schermografìa di massa non dovrebbe essere limitata alla wbercolosi. ma este~.l a tutte le malattie del torace. Si è già detto che in Italia vi sono un milione e 20o.ooo casi l'anno di broncopneumopatie, 40 mila casi di tubercolosi, 8o.ooo decessi l'anno per malattie in genere delle vie respiratorie, 7.000 decessi per tbc. E' perciò tempo che i sanatori dell'INPS si adeguino alla riforma ospcdaliera e non ~iano adibiti alla cura della sola tubercolosi. E' as~urdo che i posti - letto di tali Sanatori continuino a rimanere vuoti, mentre i casi di broncopneumopatie aumentano in modo preoccupante. Infine, bisogna estendere l'assicurazione obbligatoria a tutte le malattie delle vie respiratorie (pneumoconiosi, silicosi, ecc.) che spesso preparano il terreno alla tubercolosi. Ecco come e perchè vanno trasformati i sanatori in Italia. (da << Riforma Medica», aprile 19f}9).

Prevenzione delle cardiopatie reumatiche. Esposte le basi scientifiche della terapia profìlattica salicilica della cardiopatia reumatica, il prof. L. Condorelli (Malattie Cardiovascolari, IX, r69, r9f)8) ha rilevato il suo rammarico per la quasi universale inosservanza delle norme fondamentali che devono regolare la terapia salicili ca; il che ne sminuisce la m irabile efficacia. Ha voluto, pertanto, sintetizzare in un decalogo - che dovrebbe essere osserva~o da tutti i medici pratici - le norme fondamentali della terapia salicilica. 1) Il trattamento salicilico, destinato a curare o prevenire la cardite reumatica, deve essere iniziato al più presto, nel corso del primo episodio clinico post - primario della malattia di Bouillaud, sia poliartritico che viscerale (corea minor, cardite reumatica acuta, ecc.): l'inizio della cardi te coincide, infatti, con questa importante tappa della malattia reumatica in cui non si è ancora prodotta alcuna alterazione anatomica irreversibile. 2) Questo trattamento è indicato ugualmente durante le fasi successive della ma· lattia di Bouillaud, sia durante le recrudescenze o ricorrenze, che nelle fasi di remissione o di latenza, anche quando i testJ umorali sono negativi. Più presto si istrl.lJÌsce il trattamento salicilico, più presto si arresta l'evoluzione della cardiopatia. Ma anche dopo molti anni daJI'inizio ddla malattia di Bouillaud o dalla ultima ricorrenza carditica o poliartritica, questa terapia è nettamente indicata, dato che la cardiopatia l: quasi sempre potenzialmente evolutiva.

494 3) Il tranamemo ~alicil.co non ~olo deve essere istiLUito il più presto possib1k, ma deve essere condotto a dosi effìcicmi fin dall'inizio, allo ~copo di ottenere immedìa tamenLe un tasso di salicilcmia intorno ai ~o- 35 mg per 100 m l. Bisogna somminisLr<lrc a dosi ed intervalli uguali. 4) [n base ad un 'c~pcrienza clinica ultratrentcnnale l'A. consiglia di praticare la terapia salicilica ininterrottamente per tr~ anni come minimo e non bi>.Ogna mai interromperla bru,camcnte. l salicilici ~aranno quindi somministrati per più anni discon11 nuamentc, m:~ sempre a dosi efJìcicnti, durante i periodi di cura (ciò per evitare i cosiddeui " rebounds )), derivanti da un errore tcrapcuLico comrn<:sso sospendendo la terapia salicilica per vedt•re se l'infezione reumatica è guarita o no). 5) Sono da preferire il salicilato di >.Odio e l"aciùo acetilsalicilico (quest'ultim', quando sta indicata un'alimen~:azione iposodica). 6) Essendo questo tratt:lmento di lunga durata. e necessario M>mmmistrare 1 far maci in capsule cheratìnizzatc, per prottgg~ re i pazienti dalla gastrite (che altrimcnci prima o poi si manifesterebbe nei soggetti salici lizzati, obbliganùo ad imerrompere la cura e compromettendone il successo). La buona cheratinizzazione dci farmaci è con dizione essenziale per il buon andamen1o ddla cura. 7) L'acido omogmw.1nico e gli altri derivati dei .,alicilici rap1damcme dimma11 sono totalmente privi di efficacia terapcutica c non producono mai un tasso di ~:~licì lcmia efficiente. E' un errore associare la sornministrazionc eli alcalini a quella del sa licilato: in tal modo il farmaco è eliminato più rapidame nte cd è più difJì.cilc raggiUn gcre un ta~~ efficiente di salicilemia. H) Poichè la rapidità di metabolìnazione del salicilato. e qumc.l1 dell'clnninazione dei \UOi metaboliti, 'aria da soggl"tto a ;oggetto, non può cs,crc previ~to alcun rapporto tr:l peso corpon:o e dose terapcutica utile; bisogna quindi fare dei controlli in ciascun caso e verificare di tanto in tanto se la po;ologin permettl" di mantenere un tasso efficiente di salicilemia. 9) La terapia salicihca c.scrcita una protezione .sicura: con un tas>.O di sakilcmi:t efficiente non ,j ha rccrude-.cenza o ricorrenza, poliarrnrica o cardi:tca. della malattia di Bouillaud. E' perciò necessario continu.1re la <alicilizzat::one in modo ininterrotto. finchè la malauia sia completamente guarita. Non è da temere alcun danno da un tr:.H tamcnto salici lico prolungaro. 10) Durante il trattamento salicilico l'alimentazione deve essere ricca di ,·itam• ne L c B. Il tranamcnto salicilico den: essere associato. '><! possibile. a tutte le cure generali, comprese quelle climatiche, per migliorare lo st:no di nutriZione, di sangud1 cazione c le difese immunitarie generali. Le cure funzionali miorardiocinctichc sono istituite per c,·irare l'evoluzione della ca rdiopatia a causa de l danno emodinamico, 1n tutti i casi in cui una cardiopatia organica esiste al momento dcll'i.,tituzione della te rapia etiologica. (da '' Rtforma nu:dtca "· maggio t<{><;).

Elettrocardiografia di massa. Secondo Cl. Macrez c J. Pautrat (Ree. Progr. 111 Mc-d .. 46 (2), ljO, 19()<}) anche l'elettrografia, come la schcrmografia, meriterebbe tli essere utiliaata per esami 'li massa, specialmente nella ricerca delle coronaropatic. Infatti, anch'essa, come la schermografia, è in grado di mettere in evidenza una malania conclamata c pur tuttavia mi:.conosciuta e, al tempo stesso, può C\ idenziare una forma morbosa silente, ma suscenibilt: di di,·cnire conclamata succes~i,·amente, o,·e non

495 opportunamente trattata. Sotto questo punto di vista essa sembra soprattutto effìcare per mettere in evidenza le coronaroparie e le loro complicanze. ln tutte le ricerche di massa si tende a visitare il maggior numero possibile di soggetti, al limite l'intera popolazione, come si sta facenùo a framingham, nel Massachussets (USA), con una duplice indagine, orizzontale (esame simultaneo di tutto il gruppo) e longitudinale (ripetizione dell'esame in tempi successivi). Il co~to ancora elevaw della elettrocardiografia, anche semplitìcata, consiglia, tuttavia, di praticare detto esame per strati, su frazioni della popolazione prese di 5 in 5 anni, cominciando dai più anziani e cercando di raggiungere il più rapidamente possibile la ~uota più colpita ùalle coronaropatie, vale a dire quella compresa fra 35 e 55 anni (Bjork). La periodicità ideale degli esami sarebbe quella annuale; ma, proprio per raggiungere al più presto le età più colpite, per i soggetti anziani si potrà fissare, in un primo tempo, una periodicirà biennale. Non interessa una selezione per attività lavorativa; perchè, se è vero che gli intellettuali vanno più facilmente soggetti alle coronarop:Hie, è vero anche che i lavoratori manuali presentano più precocemente fatti di insuflìcienza cardiaca progressiva. Gli obesi, gli ipertesi, i diabetici, presentano incidenze più elevate di malanic cardiovascolari. Sul numero c sulla scelta delle derivazioni gli autori non sono concordi. Alcuni si limitano per ragioni di praticità a 4 derivazioni (Witham e Jones), a 2 ~ole (Schaffer e coli.) o addirittura :l d una (la sol:! D 1 , come Da w ber e coli.). A giudizio degli autori della nota, la registrazione delle 12 derivazioni abituali non richiede molto tempo (. andrebbe fatta possibilmente sempre (3 derivazioni standard, 3 unipolari degli arti c le 6 unipolari precordiali). Per contro, essi sconsigliano l'applicazione in queste prove di massa delle prove farmacologiche, da sfon>:o, in ipossia, che prolungano sensibil mente i tempi di esame, non sono del tutto innocue in o~ni caso c comportano la presenza di un medico alla registrazione, mentre per le registrnioni basali basta un'assistente tecnica convenientememe istruita. Gli ECG dovrebbero essere sottoposti alla lettura di due cardiologi. In alcuni casi essi non fanno che confermare l'esistenza di una cardiopatia già nota, in particolare coronarica, comunque.: essi potranno precisare l'evoluzione dell'affezione attra\'Crso il confronto con ECG precedemi. Più interessanti sono i casi di anomalie patologiche osservate in soggetti apparentemente sani, che non accusano alcun Jisturbo. A Framingham, su s.ooo soggetti scelti a caso, vennero messi in evidenza ben rs infarti dd miocardio con quadro caratteristico, clinicamente del tutto latenti. Altre volte è possibile mettere in evidenza disturbi di conduzione, valc a dire dei blocchi di branca incompleti (quello destro non è da considerare patologico) o completi, c ciò non di meno compatibili con uno stato di salute apparentemente normale. 1\on minore interesse ha la rivelazione di un blocco atrioventricolarc, anche se incompleto, che comporta la necessità di un approfondimento nello studio del caso. Cos~ pure: fatti di ipertrofia ventricolare, destra o sinistra, e disturbi della eccitabilità miocardica (si considerano benigne le extrasistoli atriali, i ritmi del seno coronario ed i ritmi nodali passivi, mentre sono da considerare più attenta· mente le extrasistoli ventricolari e la tachicardia vemricolare, anche se limitata aù un:l salva di 3 ventricologrammi etcromorfi). Più difficile è l'interpretazione di onde elettriche che si scostano dalla norma soltanto per ampiezza c durata, particolarmente frequenti nei giovani, nei ~uali stanno spesso ad indicare uno stato di ncurolabilirà vegctativa; comunque, la loro presenza consiglia un più attento esame per escludere qualsiasi tara cardiaca, tanto più probabile per quanto più il soggetto è attempato. Non va dimenticato, d'altra pane, che l'ECG può presentarsi dd tutto normale :mchc in un soggetto portatore di una cardiopatia, come si osserva non di rado negli

anginosi, anche per mesi ed anni c non solo a riposo, ma anche sotto sforzo. E non va dimenticato altresì, che un soggerto con ECG normale può presentare, anche a breve distanza di tempo, un accidente coronarico o di altro tipo, a insorgenza acut.l. a~soluramcntc imprevedibile. Nelle ricerche di mas~a i risultati degli esami ECG sono stati elaborati con i mo derni mezzi di lettura c catalogazione elettronica. Negli Stati Uniti vari autori (Cesar Casales; Pipbergcr; Steinbcrg c coli.) hanno studiato tale possibilità con un sistcmJ molto avanzato. La registrazione dell'ECG viene fatta su nastri magnecici e l'apparec chio converte i dati in valori numerici, che poi vengono elaborati dal calcolatore. Tut tavia, non si riesce ad analizzare tutte le 12 derivazioni attuali, ma soltanto una (pn:feribile allora quella di Pescador) o due (D 2 e V3 ) o al massimo tre (le derivazioni vettoriali ortogonali). Uno degli autori della nota ha eseguito una campagna ECG in un gruppo di in dustrie della regione parigina, su un totale di 9.000 soggetti di cui 815 di ed compre~a fra 55 e 6s anni o comunque impegnati in attività di responsabilità. Questi i risultati : I) tracciati normali : 362; 2) tracciati al limite della norma (probabilmente normali): 255; 3) tracciati c.s., ma probabilmente anormali: 133: 4) tracciati patologici: 6;. Di questi ultimi: a) blocco completo di branca D: 15 (di cu1 •gnorati 14): b) blocco completo di branca S: 3 (ignorato 1); c) blocco incompleto di bronca S: 2 (ignorati); d) blocco atrioventricolarc di 1 grado: 2 (ignorato 1); t') postumi di infarto miocardico: 5 (ignorato 1); f) ischemia miocardica: 16 (di cui 12 ignorati); g) ipcrtrofia ventricolare S: 15 {tutti noti); h) aritmia completa da fibrillazione atriale: 5 (ignorato 1); i) cuore polmonare cronico: 1 (ignorato); j) ipcrtrofia ventr. S+blocco a.v. di 1° grado: 1 (noto). Quindi, complessivamente 33 casi ignorati su 6; reperti patologici. Dei 133 tracciati al limi.te della norma, ma probabilmente anormali, gli auton hanno individuato: 1 bradicardia sinusale, 1 blocco seno- atriale di 2° grado, 11 casi di blocco incompleto di branca D, 8 di assenza della Q nella precordiale S, 8 extrasistoli sopraventricolari, 13 extrasistoli ventricolari, 45 casi d1 ipcrtrolia vcntricolare S inci· piente, 8 casi di assenza della R nelle precordiali D, 7 di ipcrtrofia atriole S, 3 di iperrrofia atriale D, 3 casi con Q 3 Q~- Q- a VF non significativo, 27 con disturbi m1 nimi di ripolarizzazione. In conclusione, gl i autori ritengono di poter affermare che la elettrocardiografia di massa, per la sua innocuità c facilità di applicazione ad una elevata aliquota della po polazione, può venire praticata efficacemente ad opera di personale non medico e non specializzato, dopo un breve corso di istruzione. Naturalmente spetta al cardiologo la interpretazione dei tracciati, che deve tener conto della età, del sesso, della cosùtu zione e delle rare dei soggetti esaminati. Ad onta della alta specializzazione dei cardiologi che si dedicano alla interpreta zione dei tracciati le conclusioni « vanno ponderate ed interpretate in base ad un mo dulo d1 probabilità più o mt'no grandt' dt anormaltttì 11 , dato che, negli esami di massa in modo particolare, non è sempre possibile tracciare un limite netto fra stato di salute c malattia. Da ciò la necessità di inculcare nella mente di coloro che utilinano la elettrocardiografia di massa la " nozione della rdattvttà dei risultati dell'esame •l, della

497 possibilità di errori per difetto ed anche per eccesso, che Lroveranno nell'approfondimento dell'esame cardiologico e negli esami complementari la loro correzione. Anche con questi limiti, la elettrocardiografia di massa sistematica della popolazione, specie al di sopra dci 35 anni, merita senz'altro di entrare nella pratica. (da 11 Rassegna Clinico · Scientifica », settembre 1969).

Profilassi della sensibilizzazione da fattore Rh. Oggi tutti i medici sanno (o dovrebbero sapere) che, facendo trasfusioni di sangue a bambine o a donne Rh negative, bisogna evitare con cura di iniettare eritrociti Rh po sitivi; e gli ostetrici sanno anche che nell'assistenza al parto delle Rh negative bisogna cercare di evitare traumatizzazioni che possano iniettare in circolo della madre eritrociti del feto Rh positivo (dato che l'antigene Rh è localizzato esclusivamente sulla superficie degli eritrociti di soggetti Rh positivi). E' affatto recente, però, il tentativo di immunizzare la madre Rh negativa nei confronti di detto antigene. Come riferisce J. Schneider (Ricet·ca Cfi11. La b., 8, u6, 1969), da qualche anno le ricerche in tal senso si sono andate moltiplicando ed hanno dimostraro la possibilità di impedire la sensibilizzazione mediante la somministrazione di anticorpi incompleti anti - D subito dopo il parto. Tra il 1960 cd il 15}65, diverse ricerche eseguite in Inghilterra, USA e Germania hanno dimostrato che la somministrazione endovenosa eli sangue Rh+ compatibile nel sistema ABO a volontari Rh- (non sensibilizzati rispetto al sistema Rh) e successiva somministrazione di anticorpi incompleti anri - D impedisce quasi sempre la sensibilizzazione dì questi soggetti, semprechè la quantità di detti anticorpi risulti molto ele· vata in proporzione alla quantità di antigene D somministrato. Inoltre, si osservava che: a) un insufficiente dosaggio di anticorpi incompleti incrementa l'azione sensibilizzante dell'antigene D; e b) sieri contenenti in prevalenza anticorpi completi an ti . D non sono efficaci dal punto di vista profilattico. Ancora, da quelle esperienze si poteva concludere che l'azione profilattica si manifesta quando gli anticorpi incompleti anti . D vengono somministrati entro le prime 72 h dall'iniezione di eritrociti Rh+. Dal 1963 la spcrimentazione è stata estesa alle madri Rh- con figli Rh+ e ormai più di 1000 donne sono state sottoposte al trattamento profilattico, che deve essere fatto il più presto possibile dopo il parto. Va ricordato che la sensibilizzazionc primaria si verifica quasi sempre soltanto alla lìne della prima gravidanza; ciò facilita un intervento tempestivo. Delle 1000 e più donne trattate fin qui soltanto in 6, agli esami serologici eseguiti successivamente a distanza di 4-6 mesi, si è riscontrata un'avvenuta sensibilizzazione. 200 di esse hanno nel frattempo dato alla luce un secondo bambino Rh+ ed in nessuna furono riscontrati anticorpi Rh durante la seconda gravidanza. Questi risultati non si possono ancora considerare statisticamente ineccepibili, ma inducono a ritenere che si sia sulla strada giusta. Gli anticorpi anti · D si ottengono per frazionamento da siero di soggetti Rh- sensibilizzati (il frazionamento elimina il rischio di trasmissione di virus epatitico); essi vengono scissi ed eliminati dal corpo materno entro poche settimane o al massimo alcuni mesi dalla somministrazione (perciò essi non mettono in pericolo una successiva gravidanza anche nel caso che si tratti di un feto R_h+). Il trattamento deve essere fatto an· che nelle donne che hanno subìto un aborto per raschiamento. Si può calcolare che occorrono 200-300 microgrammi di immunoglobulina anti -D per impedire la sensibilizzazione dei soggetti Rh- dopo iniezione di Io ml di sangue Rh+. Il gruppo dei ricercatori tedeschi consigliano di impiegare per il trattamento pro·

filattico la dose mtmma di 2oo microgrammi, dato che l'e~pericn7a ostetrica insegna che l'immissione nel circolo materno di eritrociti fetali non ~upcra che raramente i 5 mi (m quell't- 2' di casi in cui tale immissione si \Crifica) e che la srragrandc maggio ranza di queste "microtrasfusioni fetali è dell'ordine di grandezza di 0,5- r ml. Gl1 stcs~i. però. consigliano di accertare. nelle madri Rh- con bambmo Rh~ l'av\enuta im mi,sione di eritrociti fetali in Circolo prima di procedere al trattamento profìlattico, ·l C'he si può fare seguendo la mt:todica messa a punto da Klt:ih<tucr e Betke (1957); anche pcrchè, in casi isolati, si può avere l'immissione in circolo materno di più ui 1o mi di sangue fetale c quindi una scnsibilizzazione per insuflìcicnte dosaggio di anticorpi. La protìlassi con questo metodo ì: pri\·a di efficacia in madn già semibilizzate. 11 m(.ccanismo d'azione del trattamento non è ancora del tutto chiaro: Siskind (r967) ri tiene che gli anticorpi incompleti anu D entrino inizialmt•nte in contano con le cellule immunocompetenti per la sen~ibilinazwnc primaria e ~lo successt\·amente con gli eri trociti Rh·, per cui le cellule immunocompetenti suddette capt<.'rcbbero ed eliminereb bcro gh eritrociti Rh- solo dopo la fissazione degli anticorpi incompleti; se così fosse, una determinata dose massima d1 anticorpi dovrebbe bloccare !Utn i cloni disponibili di cellule immunocompetenti c rendere così impossibile la ;ensihilinazione. Non i-, tuuavia, certo che le cose si wolgano in questo modo. Comunyur que>te ricerche sono tuttora in corso e potrebbero aprire la via all'impiego di immunoglobuline specifiche anche contro altri antigeni sanguigni rari, che sono certamentt la ca usa di una parl': delle gra\ i critrobla~tosi dt'il'infanzia. (da ,, Ra<<egna Clinico- Sut'ntifìm "• ~ettcmbre 19iXJ).

La lignocaina endoven a ndl'in farto miocardico. L'azione euritmica della hgnocaina è stata dimostrata da ~outhwonh c coli. ( 1950) c succes~ivamente numerosi autori l'hanno impiegata per il tr::mamento delle aritmie ventricolari, durante e dopo interventi di chirurgia del cuore (Cardcn c Steinhaus, 1956; LikoH, H)5(}; Harrison c coli., 1963). Più recentemente, essa è ~tata preconizzata come nwdic:11nento di scelta per il trauamento delle aritmie ventricolari dopo infano miocar dico (Gianelly e coli., 1g67; Lown e coli., r<)67; Jewitt e coli., rl)6!!; Spracklen e coli., n/18). In panicolare, Lown e coli. non hanno osservato alcun ca'o di fibrillazione pri maria in 13c pazienti di infarto acuto del cuore. che a\e\ano rice\'uto un trattamento con lignocaina per extrasi,toli 'entricolari. Oggi. questo farmaco è largamente impie gato come euriunico. \f. P. Chopra, R. W. Portai l' Clin~ P. Aber (Rrit. Med. fourn., 5fi38, 213, t96IJ/I) hanno tratlato 35 pazienti con aritmie ventricolari e 7 pnienti con altre aritmie, dopo infarto miocardico acuto, con la lignocaina per perfusionc venosa. Si trattava di pa· zit•nti con a lmeno 5 extra)i~toli per minuto, o con extra~istoli che comparivano nd << pt.:riodo vulnerabile n della sisrolc precedente (vale a dire con un rapporto Q - R' /Q- T inferiore a o,85, in cui Q - R' è l'int<·n allo intercorrente fra l'inizio di un complesso QRS normale precedente e la scarica dell'extrasistole. e Q - T è la durata del compie\ so QRST normale). oppure con 2 o più extrasistoli comecutive o infine con una configurazione multiforme di extrasistoli. La lignocaina \'eniva somminimata per ,·ia ,-enosa rapida (so mg di cloridrato di lignocaina al 2 ° 0 ) ; se le extrasiStoli persistevano dopo 5 min dall'iniezione, si somminisuavano altri 100 mg della stessa soluzione, sempre in \Cna. Qumdi, se le extrasistoli erano cessate, dopo la prima o dopo la seconda iniezione, si pas~:l\'a alla somministra·

499 zione di una perfusione goccia a goccia regolata ad I mg/ m in; in caso di ripresa delle extrasistoli, si passava ad un ritmo di 2 mgfmin o anche più. Per le perfu~ioni si usava una soluzione di lignocaina allo 0,2% in glucosio al 5 % nei pazienti ~enza insufficienza cardiaca, cd allo 0,4 ° ~ negli altri. La perfusione cominua era portata a 24 h di durata; quindi la velocità era dimezzata per 2 h e poi ancora il trattamento era farro discontinuo. In caso di ricomparsa delle extrasistoli si ripttl:'va il ciclo. Una soddisfacente interruzione iniziale delle extrasistoli ventricolari si è ottenuta in 27 casi (82°,) su 33 dopo la prima o la seconda iniezione; la soppressione continuata delle extrasistoli ventricolari è stata ottenuta in 2L (78"'?.) di questi 27 pazienti con la perfusione continua di t o 2 mg di lignocaina per minuto. In 4 pazienti si sono avute delle ricadute delle extrasistoli \'entricolari ad onta di pcrfusioni di lignocaina portate alla velocità di 6 mgf min. 6 pazienti hanno manifestato successivamente la fibrillazione ventricolare ad onta del favorevole risultato osservato all'inizio del tratt:Jmento; in 3 di essi la fibrilla7ione ventricolare si è manifestata durante il u·attamento con lignocaina c tlue di essi sono deceduti. Effetti tossici insignificanti sono stati osservati nei pazienti trattati con dosi di 1-2 rngj min. (da u RaHegna Ctinico - Scientifica», settembre tyfiq).

I nvecchiare più lentamente? L'invecchiamento è un fenomeno comune ai tessuti dcll"uomo cd ai materiali da lui fabbricati, come la gomma. Un'analogia diretta tra la materia vivente e quella inanimata non è sembrata plausibile in passa[O ed è interessante vedcrla oggi prospettata in una maniera inaspettata. Le teorie correnti sulle cause dell'invecchiamclllo nei mammiferi comprendono quelle della perdita del programma cellulare ed altre basate su una varietà di aberrazioni citog<:netiche o citochimiche. Tutte queste teorie chiamano in causa una sede attendibile (DNA, lisosorni. colloidi) di danni progressivamente accumulantisi, parzialmente rna non interamente legati al metabolismo ed idealmente simili a quelli provocati da irradiazioni a do~e subletali. Ciascuna ipotesi si basa su un particolare danno mo\ecolare progressivo per stabilire il tempo entro il C!uale altri danni si verificheranno. Il <• crosslinking )) molecola re è stato ritenuto responsabile dell'invecchiamento soprattutto in quanto gli agenti chimici capaci di abbreviare la vita con un meccanismo simile a quello delle radiazioni sono tutti in grado di determinare questl alterazione molecolarc. E' stata recentemente prospettata !"ipotesi che l'aspetto comune di tutti i processi coinvolti nel meccanismo dell'invecchiamento consista nel fano che essi sono o po~ sono essere il risultatO dell'azione di radicali liberi. I radicali liberi che si formano nei materiali sono notoriamente i principali nemici della conservazione e ciò sia che si tr:Jtti di gomma, di cuoio o di prodotti alimentari. Come il chimico previene il deperimento della gomma per mezzo di antiossidanti che la proteggono dai radicali offensivi, anche l'organismo probabilmente preserva i suoi costiruenti per mezzo di gruppi - SH o di speciali sostanze come l':x- tocoferolo. La protezione può tuttavia non essere completa. Alcuni anni addietro Harman prese in considerazione l'ipote~i ~c::ondo cui se il danno da radiazioni e l'invecchiamento sono fenomeni in qualche modo analoghi, le sostanze che proteggono dalle radiazioni porrebbero anche proteggere dall'invecchiamento naturale. I primi esperimenti furono poco convincenti, ma condussero ad ulte· riori prove con antiossidanti specifici non tossici che furono aggiunti in piccole quan-

soo tità agli alimenti per ridurre l'entità delle perdite \itaminiche ossidative. Una delle c;ostanze più impiegate a tale scopo è stata il B.H.T. (buti! idrossitolucnc), che è un composto di scar~a tossicità capace di neutralizzare i radicali liberi nei cibi conservati c che viene anche usato come additivo della gomma. l più recenti esperimenti ùi Barman indicano un aumento del 30 - 40% della longent~t media in ratti alimentati con dieta contenente lo o,s% di B.ll.T. e prospettano la pos\ibilit.\ di ottenere risulra,i :tncora migliori us:tndo altri antiossidanti, come l'ethoxyquin. Anche se i risultati sperimentali di Harman - nporta Il Policlimco - appaiono discutibili sotto molti aspetti, il principto dell'impiego di antiosstdanti per proteggere i costituenti della cellula e rallentare le modificazioni legate all'invecchiamento è tuttavia indubbiamente attraente. Alcune manifestazioni della senescenza, infatti, cd in p:trticolarc il deterioramento del tessuto muscolare, mostrano una certa somiglianza con quelle legate alla carenza di vitamina E. Una vasta letteratura collega inoltre la vitamina E con le attività antiossidanti protettive e con la genesi del pigmento senile nelle cellule. L'origine di questo pigmento sembra risiedere nella perossidazione det lipidi e la sua sede sulla superficie dei lisosomi. La liberazione di enzimi lisosomiali cd in particolare di desossiribonucleasi rappresenta una pos~ibilità sospetta sia nella carcinogenesi che nel danno di invecchiamento al DNA, mentre il danno della membrana lisosomiale è stato comiderato come un effetto molto probabile dci radicali liberi contcnmi nclJa cellula. A differenza della maggior parte delle teorie formulate in passato, quella di Barman presenta il pregio di aprire la strada all'esperimento. E' interessante, anche se prematuro considerare come i risultati di una sperimentazione degli antios~idanti nell'uomo do\'febbero essere valutati per srabilirne la reale capacità di prolungare la du rata della vira. La somminisrrazione di elevate dosi di antio~~1danri e la restrizione dietetica di sostanze capaci di dare origine a radicali liberi dovrebbero essere protratte per 40 - so anni prima ùi ottenere elementi di giudizio attendibili. Un più breve periodo di tempo sarebbe invece richiesto se si utilizzasse come criterio di giudi7.io la ricercn nei soggetti trattati di un più lento accumulo di anomalie cromosomiche. Un preciso metodo per il prolungamento della vita è certamente di difficile sperimentazionc ed applicazione nell'uomo, ma se la teoria di Harman troverà conferma neUa sperimentazione in altri animali, essa sarà con ogni probabilità applicabile anche in campo umano, considerata anche l'attuale disponibilità di una \'asri,sima serie di ~ostanzc o, si danti.

Un nuovo pericolo industriale: il laser. Il personale addetto ai laser, che attualmente supera sicuramente negli Stati Umti

le 10.000 unità tra tecnici ed operai e che è destinato ad un progressivo aumento nei prossimi anni, è particolarmente esposto al rischio di ustioni e di danni da raggi luminosi. I pericoli del laser possono essere così riassunti: 1) rischio di elettrocuzionc, legato alle alte tensioni usate per alimentare questi apparecchi; 2) rischi legati all'inquinamento dell'aria con quantim considerevoli di azoto liquido, che evapora quando 1: laser funziona a basse temperature; 3) effetti termici (ustioni superficiali o profonde, lesioni oculari); 4) effetti meccanici da vibrazioni (corpi mobili nel 'itreo, emorragie petecchiali nei mmcoli). I rapporti provenienti dal Massachussetts, che è lo Stato americano in cui si trova il maggior numero di stabilimenti dorati di laser, non hanno finora segnalato alcun incidente.

sor Circolazione e respirazione durante l'uso di maschere respiratorie di protezione. In considerazione del largo uso di maschere respiratorie protettive - sia nel moderno mondo di lavoro come misura preventiva contro l'inalazione di polveri, di vapori e di gas, sia in caso di disastri con impiego di pompieri e di altro personale - è utile sapere come si comportano la circolazione c la respirazione durante l'uso di tali maschere. Dall'Istituto di Medicina Sociale e del Lavoro dell'Università di Erlangen ci pervengono alcuni dati al riguardo: durante il riposo, differenze significative fra i valori con e senza maschera si trovano esclusivamente nel valore respiratorio limite; questo cade con la maschera in media di 30 litri al minuto rispetto alla respirazione libera. Sotto la maschera protettiva il quoziente del tempo respiratorio subisce un prolungamento della sua parte inspiratoria da 1,50 a r,68 sec., la frequenza del polso rimane largamente normale, mentre invece si verifica un aumento della pressione sanguigna con caduta della assunzione massima di ossigeno. La durata della capacità di lavoro si riduce con l'uso degli apparecchi di protezione respiratoria; guest'effctto è particolarmente evidente durante uno sforzo prolungato.

L'acqua e l'uomo. Tra tutte le sostanze sulla terra, l'acqua è l'elemento più importante per l'uomo, ad eccezione. naturalmente, dell'aria che respira. Lo stesso organismo dell'uomo è, per tre quarti, acqua. Non è un modo di dire, ma una constatazione di fatto che pone in rilievo il motivo per cui l'uomo non può vivere senza acqua. Riportiamo qui appresso, espressi in litri, i dati del consumo di acqua nelle varie attivitù umane: per la casa l'uomo nell'era precristiana consumava ogni giorno 12 litri di acqua; nella civiltà greco - romana 20; l'uomo ùell'Soo nei centri minori consumava 40 litri di acqua al giorno e nei centri maggiori 6o; ai primi del 'goo nei Paesi più evoluti se ne consumavano roo litri giornalieri. L'uomo di oggi nelle città maggiori ne adopera ogni giorno 8oo litri e nelle città medie 450 per una doccia di 3 minuti occorrono so litri di acqua, per un bagno in vasca o una doccia di cinque minuti 100 e per il condizionamento in una casa di otto piani occorrono 3.ooo.ooo di litri ùi acqua al giorno. Nell'industria il consumo dell'acqua è molto più elevato: si calcoli che per una tonnellata di acciaio occorrono 25o.ooo litri di acqua, per una tonnellata di alluminio 125 mila, per una tonnellata di carta r.ooo.ooo, per una tonnellata di fi lo di raion 6oo.ooo, per una tonnellata di filo di cotone 200.000, per una tonnellata di carbone 6.ooo, per una tonnellata di esplosivi 8oo.ooo, per una tonnellata di gomma sintetica 2.75o.ooo, per una tonnellata di sapone 2.000, per una tonnellata di frutta conservata 25.000, per una tonnellata di zucchero 20.000, per un disco fonografico occorrono 9 litri di acqua. Anche nell'agricoltura occorre molta acqua: per una tonnellata di cereali occorrono 450.000 litri di acqua, per una tonnellata di canna da zucchero ne occorrono r.Soo.ooo, per una tonnellata di carne di manzo 3L500.ooo e per una tonnellata di alfa -alfa 75o.ooo. Le sopra citate cifre, sono state illustrale durante una conferenza al Congresso Puracqu::t svoltosi a Roma.

I problemi della senilità. Un incontro sui problemi della senilità è avvenuto alla Fondazione Carlo Erba tra i proff. Taro Takemi, Presidente dell'Associazione Medica Giapponese, Emilio Trabucchi, D iretwre dell'htiluto di Farmacologia dell'Università di Milano, e Carlo Sirtori, Direttore Generale dell'Istituto Gaslini di Genova.

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Si è sottolineato che la durata della vita è ferma da un decennio sui 70 anni. 1\"on vi è stato insomma un allungamento della vita in questi ultimi tempi. Questo allungamento potrebbe attenersi seguendo tre indirizzi. Il primo è quello di migliorare la forza vitale del neonato mediante accorgimenti preconcezionali, cioè mediante l'osservanza di certi principi eugenici, come la giusta età dei genitori, il loro giusto peso, l'assenza di malattie Yirali c di stati tossici e mediante una gravidanza ben protetta. TI secondo è quello di eliminare le malattie cardiovascolari. Con gli accorgimenti preconcezionali e gravidici si potrebbero guadagnare rs anni di vita, con l'abolizione delle malattie cardiovascolari Io anni di vita. Si arriverebbe quindi ad una durata media della vita di 95 anni. Ma esiste anche. secondo i proff. Takemi, Trabucchi e Sirtori, un'altra possibilidt di allungamento della vita, che consi~te nell'evitare la formazione nell'organismo di molecole speciali, chiamate radicali liberi. Questi radicali sono atomi, o gruppi chimici, in cui un elettrone rimane libero, per cui essi diventano altamente reattivi e danneggiano le parti più vitali della cellula, come i cromosomi, i mitocondri, c soprattutto le pareti dei vasi sanguigni. l radicali liberi provocano anche l'irrancidimcnto del burro. La senili t~t con i suoi malanni pub essere paragonata a qualcosa di simile. L'eliminazione dei radicali liberi con sostanze antagoniste, già sperimentate negli animali e che potranno essere somministrate nell'uomo con la comune dieta, potrà prolungare la vita di altri 15 anni. Quindi, con la preparazione preconcezionale, con il controllo della gravidanza, con l'eliminazione delle malattie cardiovascolari c con gli antagonisti dci radicali liberi. la durata media della vita potrà arrivare ai uo anni. Soltanto con questa programmazione si potrà fare un reale balzo nel settore della longevità c della salute pubblica. Certi atteggiamenti miracolistici in fatto di senilità ostana contro il rigore bioiogico degli clementi fondamentali della vita. Sarebbe come voler raggiungere la luna senza un corollario di scienza e di esperienza.

Biologia dei trapianti: prospettive future. Il problema del trapianto di organi, dal lato spt:rimentale, è stato abbordato con lunghe ed interessanti ricerche; ma, passando dal lato sperimentale a quello clinico, sono emerse altre difficoltà in rapporto diretto con la sopravvivenza dell'organo trapiantato. Sono questi problemi di biologia del trapianto che hanno interessato J. P. Girard (Médecine et Hygiène, XXVI, 1481, Hj68). Occorre fare talune premesse. Un antigene è qualsiasi sostanza - glicoproteina, proteina o polisaccaride - estranea all'organismo, che provoca, se imrodotta in questo, una risposta dell'apparato immunologico. Vi sono due forme di risposta immunologica: quella umoralc, che si manifesta con produzione di anticorpi circolanti, c quella cellulare, caratterizzata dalla funzione di linfociti sensibilizzati . Queste due forme di reattivit1 immunologic:1 possono coesistere o svilupp:1rsi isolatamente: la natura dell'antigene, la rapidità della sua eliminazione e la via di introduzione sono tra i fauori più impor· tanti che condizionano la forma della risposta. Si pensava che il rigetto dell'organo trapiantato fosse in parte imputabile a problemi nutritivi. Si ritiene oggi che ciò ha scarsa importanza, mentre si sa che il processo che porta alla morte dci tessuti trapiantati è la conseguenza dell'incompatibilità tissulare tra donatore e ricevente; in altri termini il tessuto innestato rappresenta un antigene per il sistema immunitario del ricevente.

~cl caso della specie umana possono aversi rutti i gradi di compatibilità cellulare. L'ideale.: sarebbe l'auto - innesto, o quello dei gemelli uniYitcllini. Per il resto, la companbilità cellulare tra indi' idui della stessa specie varia entro !Jmiri molto estesi; è, in genere, alta tra genitori e tìgli o ndla m·ssa famiglia. Essendo geneticamente determinate le caralteristiche tissulari c biologiche di un indi\ iduo, può considerarsi l'istocompatibilità come una misura biologica dd grado di parentela tra individui. L'appnrato immunologico ha il compito di riconoscere ciò che non npparticne :~1 l'individuo e prendere le misure difensive contro l'invasione Ja parte di ~osranzc esogene. Numerosi argomenti sono a fa,on. d<.lla natura immunologica del rigcno. Anche l'aspet lO isrologico Jell'organo trapiantato fornisce \alidi argomenti: r ~ 4" giorno dal trapiantO si rileva una infiltrazione linfo - istiocitaria del trapianto, con con">Cguente o>truzione dci linfatici e dei piccoli ,asi (sono queste trombosi un:1 delle cause più impor tanti della necrosi dell'organo trapiantato). L.1 pro,·a della capacità immunologica dei linfociti del ricevente è fornita da ,·ari tests. Varie esperienze hanno dimoMraro l'importanza della mpmta immunologica di tipo cellulare nel processo d• rigetro del trapianto. TuttaYi:l l'esame istologico del trapinnto all'acme del rigetlo dimostra la presenza di numerosi pi:lsmociti, cellule che producono immunoglobulint:. D'altra parte, la produzione di anticorpi sembra invaria bilmcntc br parte del procc~so di ri~ctto: sono anticorpi (dirttti contro antigeni di isto - incompatibilità presenti nei tc~~uti del donatore) che possono C\~ere evidenziati con \<trie tecniche, tra cui l'emoagglutinazione, I'agglutinazion<: lcucocit.uia, l'emolisi e \'ati tipi di reazioni citotossiche. E' quc'>to un me-~;zo classico per determinare la natura c la ~pcc•ficità degli antigeni di trapianto. \'ari o\utori hanno tentato di isolare questi antigeni di trapianto con diversi procedtmcnu di frazionamento. Sono tentati' i ancora imperfetti, ma importanti, m quanto l'isolamento Jegli anrigeni di trapianto souo forma purificata rappresenta forse la via più uule per l'induzione d1 una tolleranza ai trapianti. Sembra che, come nelle altre specie, nell'uomo vi siano antigeni di istocompatibilità deboli c forti: \Ono stati attu:-~1mente trovati almeno 14 antigcni lcucocitari, ripartiti secondo gli indi' idui e caratterizzami il portatore a l pari dd gruppo sanguigno. Sembra anche che questi antigeni non siano limitati ai lcucociti, ma si ritrovino in numero~i tessuti. Si può, inoltre, modifìcarl' la rcanivitn dell'apparato immunologico (negli animali da esperimento, resezione di organi linfoiJi - milza -. drenaggio del canale toracico. irradi:l71one del midollo osseo o di organi linfoidi). Quanto al timo. sembra che, sin quando la sua involuzionc non t completa, esso abbta importanza nella regolazionc delle funzioni immunologiche, 'p<.-cie ndle manifestazioni di tipo cellulare: l'an·cnirc dirà se un e\entuale blocco del fauore timico potrà essere sfruttato nei trapianti umani. La chemioterapia è, allo stato attuale del trapianto di organo, l'elemento di shock eh<." permene sopravviYenze di trapianti renali sino a 10 anni. l cortisonici wno largamente usati. spesso in associazione :~d altri farmaci: per la loro buona tolleranza, almeno a breve termine, sono spesso us::~ti nelle prime fasi del trapianto, per stimolare la t<'rapia immunosoppressiva. E' St:llO sperimentalmente dimostrato che il cortisone sopprime la risposta immunologica, specie se usato prima o al momento della somministrazionc dell'antigene. Il corttsonc è un pot<.nte anti- in f"•ammatorio, che agisce ~oprattutro col meccanismo della stahiliz;.:azione degli enzimi li\osomic1. Anche numerose sostanze. ra~gruppate solto il nome di antimetaboliti c agenti alchtlanti, sono state studiate per la loro azione sui vari aspetti della risposta immunologica: la 6- mercapropurina, il 5 fluorouracile e l'azatiopirina sono le più efficaci <7 spesso usate come immuno'oOpprcssi' c nel trapianto umano. ~1a queste sostanze, indub-

biameme attive per la tolleranza dd trapianto, sopprimono anche le risposte immunologiche benefiche all'organismo, come la formazione di anticorpi contro batteri e virus patogeni; onde facilità di svariate infezioni, soprattutto respiratorie ed urinarie, spesso mortali. Questa chemioterapia, allo stato attuale, rappresenta anche un pericolo per le ma. nifestazioni di intolleranza che può provocare (pancitopenie, agranulocitosi, epatiti). Si vanno studiando nuove sostanze, che siano immunosoppressive agendo selen ivamenre sulle cellule responsabili dei fenomeni di sensibilità cellulare, ma rispettino le cellule immuno - competenti responsabili della sintesi degli amicorpi. Sono, infine, da ricordare le proprietà immunosoppressive di vari antibiotici (acùnomicina D, cloramfenicolo), usati solo nei trapianti sperimentali. Anche questa è una via di ricerca interessante: in effetti un antibiotico a largo spettro, avente per di più proprietà immunosoppressive, potrebbe costituire un prezioso coadiuvante nella cur:1 dei trapianti. Un'altra via, da sfruttare in avvenire, è quella della « facilitazione immunologica "· che riguarda un fenomeno immunitario di scoperta relativamente recente, studiato sopratrutto nel campo della cancerologia sperimentale, Il fenomeno della facilitazione non è sempre facile ad ottenersi e si è ancora in campo sperimentale, lontani dal campo clinico. E' ancora da ricordare il fenomeno dell'adattamento dell'ospite al trapianto, già rilevato da W oodruff: cioè, se un trapianto è protetto per un certo tempo da una te rapia immunosoppressiva, il pericolo di rigetto è in taluni casi considerevolmente ridotto od eliminato. Il meccanismo di tale adattamento è ancora oscuro. Veniamo, ora, al siero antilinfocitario, che è un siero preparato c.Ia linfociti in un'altra specie animale (nel caso di trapianto umano, dalle cellule linfoidi del sangue venoso del cavallo). E' stata sperimentalmente dimostrata l'efficacia del siero anrilinfocitario, sia sul processo di formazione degli anticorpi che sui fenomeni di sensibilità cellulare; ma occorre che passi ancora del tempo per valutare l'efficacia di tale siero quale tc:apia immunosoppressiva. Può prevedersi, infatti, che se la funzione immu· nologica nou è completamente soppressa, poco per volta il ricevente sviluppi anticorpi specificamente diretti contro le globuline attive del siero somministrato, che verranno perciò neutralizzate, con conseguente diminuzione dell'efficacia del siero stesso. Pos· sono inoltre aversi reazioni anafilattiche, la cui frequenza aumenterà col numero delle iniezioni di siero. Recentemente si è rilevato lo sviluppo di linfomi in pazienti che avevano ricevuto siero antilinfocitario per un periodo prolungato. Si va, infine, studiando il fenomeno della tolleranza immunologica, che è uno stato di non- risposra immunologica di un animale adulto ad un antigene che gli sia staro somministrato immediatamente nel periodo neonatale. Tale fenomeno non è stato ancora applicato ai problemi di trapianto umano; ma su un piano teorico può rappresentare il sistema ideale per lasciare intatto l'appararn immunologico, e quindi le difese dell'organismo. Ricerche in questo campo sembrano molto promettenti, in quanto sarà forse possibile fare a me no degli altri mezzi immunosoppressivi. (da << Riforma Medica "• febbraio rg6y).

Possibilità pratiche di conservazione degli organi.

La conservazione degli organi - rilevano B. Baroni, A. Gargiulo, V. Boffo e G. Grasso (Gazz . lnternaz. di Med. e Chù·. , LXXII, 1941, 1g68) - è un argomento

di grande arrualità, per l'interes~e su~itato Jai progres~i compiuù negli ultimi 5 anni nel campo dei trapianti e dai succcsst ottenuti recentemente con i trapianri di cuore e di fegaro. Il prelievo multiplo di organi da uno ste~so cadavere: rappresenta l'obiettivo ;ltlu:Jle; la banca degli organi la prospettiva futura. Il raggiungimento del primo obietti'o (: a nostra portata, potendo già disporre di tecniche di conser,azione dei ~ingoli organi adeguate a rale bi,ogno. Sono da risol\ere i problemi organizzati\i. comistenti nella messa a punto di una preci~a programmazione. Occorrono due gruppi: uno che c.. segua i prclie,i, l' :altro che compia i trapianti. 11 primo gruppo deve curare tutte le oper:azioni ncces~aric ad ottenere organi funzionalmente efficienti. Pt:r avere buoni ri~ult:ni la con~cn·a~;tonc va inizi:ata prima del prelievo, naturalmente dopo che siano state effettuate tutte le misure terapc:utiche pos~ibili a far soprav,i,ere il paziente c dopo che siano stati accertati i scgm inconfutabili, clinici c strumentali, che dimostrino impossibilità a,'>Oiuta di ripresa. La prima fase <.li comen·azione, imracorporea, può essere attuata con mezzi farmacologici. mediante l'impiego di farmaci (epann,1, bicarbonato, smtanzc.. macromolecolari, c..·cc.) atti ad C\ itare i lhmni propri del pcrioJo agonico. I danni ùa ischemia, che si producono durante il prelievo, possono invece es~cre ridotti con l'iporermia generalizzata t· con la circolazione 3\Si\tita. Per il prelievo ~ necessario c~eguirc: una tecnica rigorosa, che tenga conto delle dherse nece~sità anatomiche e funzionali di ~ingoli organt. (: co~Ì possibile ùisporre Ji organi efficienti. pur con carancristiche Jifferenti e trattati con sistemi di conservazione di\·ersi. Tale modo di agire è 'antaggioso e permette di utilizzare materi;tlc prc zioso, che andr<.bbc altrimenti pc:nluw. E' altresì po..,sihile. al gruppo che praticherà il trapiamo. disporre del tempo necessario per la scclra c la preparazione dci vari riceuori. Le prospctti\c pc:r il futuro sono r;1ppre~entate Jal la rc:alizzazione di bancht· degli organi simili a quelle già esistenti o!-!gi per il sangue. La loro realizzazione presmta però ancora numc..·msl problemi da riwhcrc. connes<;i alle inadeguatezze tecniche che si incontrano ancma nella consen azione prolungata degli organi. Se tali difficoltà -.aranno superate - come i risultati preliminari lasciano spc:rare - . si potrà disporre. in futuro di organi trapiantabili itl quantir~t :1deguata allr crc:scenti necessità. Tali org:Jni, convenientemente conservati, saranno provvisti di una scheda riportante tutti i dati utili al la rapida utilizzazione. Gli A.\. sono fermamente convinti che questo programma, che oggi sembra una speranza irrcaliuabilc, potrà in un pro\\Ìmo futuro divenire una realizzaztotK concreta. Come oggi è pos~ibilc conscrv,tre culture cellulari, spcrmatozoi ed <.:mazie per anni mediante b smpen,ione complct:a di ogni attività \'itale, così in un pros~imo futuro ::iò dovrebbe arruan.i per interi organi. Secondo gli AA. la diffìcoltà è solo tecnica: l:! differenza risconrrat:J tra gli clementi cellulari liquidi c g li org:.~ni interi dipende Jal fatto che in questi ultimi la conservazione della funzione d ipende da lla sopravvivenza di tutti gli elementi cellulari aggregati nell'organo con b ~tc~sa finalità funzion:Jk L rimltari sinora ott<.:nuti ~ono scarsi, pcrchè con le tecniche attuali non si riesce aJ ottenere una protezione cd una cessazton(: metabolica uniforme di tutte le cellule dei tes su ti. La sperimcnra7.ione e la scopata <h nuo\ i mctodt renderà realizzabilc la conser \azione di tutte le cellule aggregate, aù es. in un rene, essendo già oggi pos\ibilc consen•arc le stesse cellule se si trovano separate, ma vitali in una cultura cc:llul;m:. (da «Riforma Medica n, febbraio t969).

7· · M.

so6 Nuova tecnica per la conservazione del sangue intero. 11 Corpo Medico JeirArm:.ta Reale, ~pcrimentando Jiverse procnlure di cono,cna· zione del sangue, è riuscito a snluppare una tecnica che potrebbe nsolvere il problema della con'>en·azione prolungata del sangue intero. Il nuovo metodo \l basa ~ulla constatazione che il sangue può essere raffreddato al di sotto di - r8o°C, senza l'uso di glicerolo :.cltlitivo e senza il pericolo della formazione di cri'>talli di ~hiaccio. in speciali refrigeratori di azoto liquido. Originariamente, questi refrigeratori messi a punto òali'Cn10n Carbiòe Ltd. erano serviti per la conservazione d1 -.penna umano cd ammalc. Trauas1 essenzialmente di fiaschi a vuoto di dimensioni gigantesche, contenenti azoto liquido :. 196"C. Il sangue \'icnl prcle\·ato òirenamentl dal donatore e \'a ad alimentare uno dei contenitori di alluminio a forma di gallonc. venendo poi congelato in un bagno di azoto liquido sul posto. L'intero processo richiede soltanto 1 minuto c mezzo. Il tlisgc!•J è ugu:1lmente rapido c poich~ la velocid con cui ... i auravcrsano le zone critiche della temperatura è note\olc. l'effetto del congelamento sul s:wgue è minimo. Il sangue, consenato a lungo nell'azoto liquido. presenta soltanto il ~ • 4 °' di globuli rossi distrutti. Questo fatto non sarebbe per se ste~so pcncoloso per il rice...-irore, dato che l'emoglobin:t liberata dalle cellule distrutte può essere eliminata attr:I\Crso le unnc nel giro di 2- 3 giorni dopo la trasfusione. ~[a se questo pub essere !>()ddisfaccntc per gli scopi militari, per l'applicazione ai ci\ ili è necessario invece che la degenerazione cellulare sia ridotta per lo meno fino allo 0.25 ° . Studi in tal senso sono attualmente in corso (uso ò colloidi trasfusibill, come p.es., il polivinilpirrolidone c l'amido cl'idrossierile). l vantaggi di questa nuova 1ccnica rispetto agli almuaJi refrigeratori sono enormi: i grossi fÌ:1schi refrigeratori sono del rutto indipendenti da qua lsiasi sorgente di forza esterna. richiedono un minimo di attenzione, sono auto controllati <. possono essere trasportati con facilità per terra, per man· c per aria in qualsiasi clima.

ll primo innesto di laringe compiuto nel Belgio.

Un trapianto d1 laringe, prcsumibilmente Il pnmo nel mondo, ì: stato compiuto nella ~c7 ione otorinolaringoiatrica della clinica universitaria di G:.nd. Il rn1p ianto è stato portato a termine da un gruppo di chirurghi sotto la direzione del prof. Jean- Mari<. Klupkcns. Il paziente ha o,css:lntadue anni: le sue condizioni a \'entiquattr'ore daJrintcn cmo sono state definite dai sanitari "soddisfacenti u . O ltre alla lari nge sono !>tate trapiantate anche le corde \'ocali c alcune porzioni di tessuto.

Eurotransplant. Anche la parte sud- O\est della Gcrmani.l Federai c aHà fra non molto il suo Euro tranJplant, cioè la collaborazione di divcr\C cliniche spt.·cializzatc che faranno capo al centro del computer di H eidelbcrg. Col nome di Eurotransplant s'intende la collaborazione di centri europei di trapianto. il cui scopo principale è lo scambio di organi da trapiantare, ma anche di ottenere una \·isione più approfondita del complesso sistmlll l/L· .1. th fondamentale importanza pcrchè l'e~ito d'un trapianto sia fel ice. Studi recenti hanno infatti dimostrato

che i cosiddetti antig~m di 1n1pianto che fanno S<atcnare i temuti fenomeni immunologici wno dei pepùdi contenuti in tultc le cellule nucleare, la cui ~truttura chimica è cvmrollata dai cosiddetti g~ni dc-ll'i<tocompattbilitcì. (Come è noto, lo studio di questi antigeni è facilitato dal fano che - mediante metodi sierologici - questi possono es 'ere facilmente dimostrati nei leucociti periferici). Ora ~i è visro che l'informazione gcnetic~• per gli antigeni di trapianlO ~ loc ..tlizzata ~u un cromo'><lma a sede estesa, simile al ~istcma Rh. Questo complesso ~istem:1 che determincr~a la ~orte di un trapia.lllo è detto HL- A; c solo quando donatore c ricevitore sono identici rispc.:llo al Il L- A, c'è un:1 speranza che il trapianto attccchi~ca. Un'identità (Id si~tcma HL i\ è stata osservata nei genitori c nei loro figli wlora anche negli indi\ idui non imparentati. Or;~, I'Eurotransplant ha il c<,mpno, in as'>c.:nza di un parente con I IL-.-\ identico, di tro\'arc altrove un donatore idc:ntico estraneo. Supponendo che IC>o centri abbiano in cura ciascuno 10 pazienti in attc'a d1 un trap•amo, i modelli Ji antigeni leucocitari di questi pazienti sono dt•positari in un computer. pc:r cui 3\CIIdo a dispo,izione un organo da trapiantare (ad es. il rene di un mono di cui 'i conosce il modello di an tigcni leucocitari) il compute-r - potendo scegliere fra HM,o rict'\'Cnti - in pochi secondi riesce a localizz:m: quello adatto. :\ \l'conda della disranz.1 fra 1 \ari centri, '>arà un'auto Jella polizia o un elicottc:ro a portare con la massima ,·elocità l'organo richiesto :d centro dove attende il ricev<:ntc col HL A identico. Per il momento, l'Eurotransplant ùcvc ancora ba~<~rsi '>ulla collaborazione fra le \arie n·gioni, ma gradaramcntt· col perfezionamento Jt"lia cotl\cn·azione degli organi ~i arriverà alla re:~linazionc d'un programma europeo <: for-.e anche extraeuropeo.

Un passo avanti verso il trapianto cardiaço. LJ commissione ministeriale i'lltuita dal mtmstro della Sanu:a ,t:n. R•pamonti col compito dt studiare la qut·stionc dd l'accertamento della morte anr:l\ tr'>o l'eleuroence falogramma. ai lÌni di rc;~lizzJrc ..tnche in Italia il trapianto ,ardiaco, h01 terminato i ~uoi la\·ori solto la prcsidcnz.1 dd prof. Valdoni e le sue conclLI~>ioni saranno ora vagli;Ht.: t.lal Consiglio Superiort: di Sanità c Jallo stesso mini'>tro che dmTà elaborart.' un di~cgno di legge da essere nl piLJ prc~to presentato :.~1 Parlamento. L'Italia è oggi t'unico Paese J ·l mondo O\'C non è pos .. ihilc effettuare trapianti cardiaci per la sempli.::e ragione che la morte deve per legg,· essen· accertata esclusiva.mentl atrra\ erso l'arresto irrncr\ibilc Jell'attiYità cardiaca e Jdl'atti\ ità respiratoria. ?'eg•• altri Paesi (c la Francia proprio lo 'corso anno \'arÒ al riguardo una legge con procedura d'urgenza) la morte certa \iene ÌnYcce stabilita attra\ erso l'clcttrocnccfalogram ma: allorchè questo risult<~ piatto, ì: subentrata la morte irrcversihile anche se, con mc77i meccanici, viene manrcnuta attiva l'attività cardiaca c la circolazione sanguigna. Sulla morte cerebrale si b:.•:111o oggi le tecniche dei rrapi:~nti cardiaci: il muscolo viene mantenuto artifìcialmenre in atti l ità pcrchè soltanto i11 queste condizioni esso può essere prelevato dal potenziale Jonatorc c trapiantato sul riccvt.:nte. L'organo cio{· deve risultare al momento del trnpianlO <• I'Ì\'O li, anche se In mortc clinica del donJtorc, e ci<X la morte cerebrale, ( \Opraggiunla da qualche tempo. l\la in Italia quc\ta concezionL, anche per oni mOli\ 1 teologici c morali, non è '>tata ,ino ad oggi accet tata. Fin quando un paziente mantiene, anche artra\erso mezzi rianimatiYi, la funzione cardio- respiratoria, non .,i può parlare di morte as'>Oiuta. ma soltanto di «coma" dal quale il paziente stesso potrebbe ad un certo momento riprcndt.:rsi. Questa tesi non t' però scientificamente basata t<lnto è \ero che ormai da anni la scienza medica e biologica hanno chiaramente dimmtrato che t'elettroenccfalogr:.mma piatto significa morte

so8 in sen~o assoluto, essendo l'attiviuì nervo~a cerebrale la fonte prima della vita generale dell'organismo, cessando la quale cessa la vita stessa. Gli ambtemi del mintstero della Sanità non si M>no pronunctall ufficialmente sulle conclusioni ddla commissione prc\ieduta d:1 Valdoni. Ma si hnnno buoni motivi llLr credere che abbiH accettato il criterio della morte cerebrale come certe7za di morre clinica, il che potrà aprire anche per l'Italia il capitolo dci traptanti cardiaci con pn. le\·amemo dell'organo da cadavere. . \ tale proposito, è noto che qualche settimana L1 il prof. Paridc Stcfanini, parlando all'Accademia medica romana. si rese interprete Ùt questa esigenza scientifica perorando una legge che consenrissc il prelievo cardiaco dopo l'accertamento della morte cerebrale c dopo il mantenimento arrificiale della funziom di pompaggio del san~tc da parte del cuort'. Esiste sì la legge dell'on. prof. Ferruccio Dc Lorenzo dell'aprile dello scorso anno, che con~entc il prelievo, a fini tcr::tpt:utici, di organi da cadavere. ma occorre sempre il permesso dei p;lruni del defunto c, d'altra parte, la legge non può essere applicata .ti trapianti cardiact perchè, appunto, manca ancora in Italia la definizione legale di morte cerebrale. (da " Rijo1 111.1 J1edu·,, )), marzo 19li9).

La pelle di maiale rivestimento prezioso ncllr ustioni gravi. ~elle gran ustioni. quando l'omorrapt:lnto presenta delle dìflicoltà, 1 chirurghi ù! Hcnfdd si bnno aiutare ùal maiale, adoptrando la sua bianca pelle pcr ricoprire 1<: ferite ddl'mtion:no. Usano la sq.,ruente tecnica: dopo il ricovero in clinica, cura dello 'hock e sistema7ione del paziente su speciali lettini. '\"elle ustioni di 2· grado, senza ulteriori misure locali, applicaztone di pelle ù1 maiale fresca o ronsen ~nn in frigori fero per 24 on·. Ln pelle aderisce saldamente sulle zone ustion:ll(', ma per ottenere dc-1 risultati positivi è indispemabile che la pelle sia assolutamente frc.:sca. ~elle mtioni Ji 3° grado, asportazione ddk necro\i entro le prime 48 ore coll'clertroderm.noma, dopo a\'cr iniettato per endovena del blu di desulfìna allo scopo di rendcrle riconoscibili. L'ulterion: decorso clinico dimostra chr i trapianti di pelle di maiale offrono una pro•ezione completa contro l'imasionc dei microbi dall'e\terno e contro la perdita di acqua e di elettroliti da parte dell'organismo. Dopo 15 giorni circa, 1 trapianti che nel frat tempo si sono disseccati si staccano a lamelle, lasciando vedere sotto una superficie gi~t epirelizzata oppure - nelle ustioni di 2" e Ùt 3" grado - delle granulazioni piatte. che possono es~re ricopcrce da un trapianto autoplastico. Finora, nella Clinica Chirurgica di H crsfdd, con la pelle di maiale ~ono stati eu rati sette usrionati gravi di cui sci bambini piccoli con u~tioni che ricoprivano il 6o -7o 0/ della superficie corporea. Tutti questi pazienti sono stati sah·ati

Apparecchio elettronico per l'infarto del cuore. Merito dc.gli studiosi della scuola cardiochirurgica del prof. Valdont, di Roma, e precisamente di De Filippo (che ne è st:Ho l'ideatore), Venturini, Pezzoli, Destri e Vaccari (: stato quello di far costruire una macchina demonica capace di assolvere il lavoro del cuore mettendo a riposo questo mu~olo. Una sonda -catetere viene incana lata ndla \Cna femorale, all'inguine, e spinta sino al ventricolo destro ùd cuore. Succcssivamcmc, dentro la macchina. il sangue vcnoso che arriva a ba~sa pre~siont: riceve una carica di ossigeno sotto azione iperbarica. E' trasformato, quindi, in sangut.

arterioso, che un altro lungo catetere di plastica immette nel paziente, attraverso altro vaso, non più vena, ma arteria (arteria femorale), sospintovi elettronicamente in modo ritmico dalla macchina. La gittata di sangue superossigenato ingrana sincronicamente con il pulsare del cuore. Questa gittata di sangue arterioso fornita dalla macchina perYiene all'organismo del paziente quando il suo cuore è in fase di dilatazione.

L'incidenza dell'infarto cardiaco nei medici c suoi aspetti sociali. E' nozione comune che le malattie cardio-vascolari in genere - c l'infarLo in specie - sono oggi chiaramente in aumento. Per quanto riguarda quest'ultima malattia un note,·olc contributo viene pagato indubbiamente dai medici (come fa rilevare R. Bolognesi, Recentia Med., vol. VII, pag. 477 c Feder. Mcd., 6, 26, 1968). Io ral senso parlano chiaramente la comune pratica clinica e - pur mancando ancora studi sistematici al rigu::trdo - alcune intero~~anti osservazioni di ordine statistico. Così in Inghilterra, tra le l'arie categorie sociali nelle quali è in ::tumento l'infarto, i medici vengono in prima lint.:a; nelle statistiche del fAMA, che riporta ogni trimestre il numero dci sanitari deceduti in America e le relati1·e cause di morte, nel 1967 su 232 medici deceduti, 59 sono morti per infarto; lo ~tes~o Bolognesi, poi, in un'indagine condoua a Roma, ha vi~ro che in 2.3 dei 77 medici deceduti nella capitale la causa del dect.:~so era stata appunto un infarto. I moventi etio patogenetici che possono fare insorgere un infarto nei medici sono, in definitiva, quelli comuni a tale malattia anche in tutti gli altri soggetti: le stesse condizioni predisponenti, penanto, (in rapporto alla razza, all'eredità, alla costituzione morfologica del soggetto, ecc.) c le stesse deLerminanti incidenze concausali, come un tenore di vita incongruo, un'attività lavorativa eccessiva e non ordinata, una mancanza di equilibrio neuropsichico, ecc. Ora, purtroppo, tali cause nocive incidono con maggiore frequenza ed intensità ~ul medico. La sua vita attuale ed il modo con cui egli - nella stragrande maggioranza dei casi - è cosLretto ad esercitare la sua professione sono ben noti: una convulsa attività con un continuo logorio fisico c psichico e, soprattutto, una assoluta insoddisfazione intima per un lavoro che rende, se eseguito quasi 24 ore su 24 e che può a\•ere, come unica ricompensa, solo una certa soddisfazione economica. L'angoscia della vita moderna è, insomma. nel medico acuita al massimo. I riflessi dannosi sull'organismo in genere e sull'apparato cardio-vascolare in specie, non possono che essere più rilevanti: ecco perchè gli infarti sono più frequenti ed hanno un decorso clinico ed una prognosi quo ad vitam più seri. Nè il medico, con tutta la sua buona volontà, può ovviare a tale stato di co~e; egli, almeno per il momento, è costretto a vivere la vita professionale che vive, c gli stress nocivi fanno parte di questa sua vita. Questi rilievi dovrebbero, pertanto, portare a considerare l'infarto come una vera e propria malattia professionale, che lo Stato ed i vari Enti assicurativi dovrebbero prendere in esame - prescindendo dal risarcimento in caso di decesso o di invalidità -per una efficace prevenzione, assistenza durante il periodo di malattia e di convalescenza, e possibile reinserimento del pniente nella società e nel lavoro. (da (<Riforma Medica », maggio r9(5g).

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Problemi attuali della protesi della mano. Su que>to importante argomento il prof. Rabischong ha tenuto una interc,sante conferenza alla Fondazione Carlo Erba di ~hbno. TI fano nuovo dtiLI mano presentata dal prof. Pierre Rabischong ~~ chiama " inserzione diretta nel muscolo», cioc la introduzione nel muscolo attr:l\'crso una piccola incisione, di un microapparato eh~; capta k tra\formazioni elettriche che anc.:ngono nel mmcolo durante la contraziom. c le trasmLtte, opportunamente potenziate, al motore della mano artificiale. Questo motore è in grado di muo\ere tuttt le cinque dira, a differenza delle altre mani :lrtifìciali che utilizzano \Oio le prime tre dita (pollice, mdice, medio). Altra prerogativa della mano Rabi>chong è quella dell'automatismo: appena un oggcuo c:lde nel 11 piano di pre'a • delle dita, k dita 'i chiudono ~ull'oggetto con una forza eh~: è automaticamente :1deguata per la presa c 1l .,olle\·amtnto dell'oggetto. Una mano nuova, dunque, che si differenzia da tulle le altre mani (iraku1a, jugo~bva, :une· ricana, tedesca) perchè ha m 'è questo automatismo di presa che non richiede ,forzi. La rcalizzazionl di que,l,l m:mo i: do\ uta ad uno studio interdìo,ciphnarl' perchè il prof. Rabischong fa capo al <·S~f (Gruppo di Studio della ~i.tno) formato da chirurghi plastici. ingegneri, biologi.

La moderna chirurgia della mano. Il dou. Aldo l k Negri. prcscnt:lto lbl presidente.: di Rinnovamento Mcdim professor Giorgio Rossitto, nel cor'o della sua confen:nz;l alla Fondazione Carlo Erba, ha rich1amaro l'attc.:nzionc ~ull'alta frequenta delle lesioni traumatiche della m:~no, sia ddl'infonunistica ci\ ile, che di quella laYor:Jti\ a. La mano è l'organo cht: 1:1\ora a più ~tretto romano con b macchtna c per tale moti\'O ne >ubi~ce così spe~so il danno trauma tiro. Malgrado siano stati meo,si in ano i più attenti ml·zzi di prc.:vcnzione antinfortunistica. il numero delle Ic~ioni traumatiche ddl.i mano, a differenza di quanto ~• ri:>contra nc~li altri distretti wrporci, non si ~ gran che ndotto. lnbllt anche ndk Kazioni, come ad e'empio g li Stati Uniti d'America, ove p iù completo è il ciclo prmlutrivo industriale con le più altl· auroma7.ioni, l::t lesione traumatica Jclla mano, nella sola infortunistica industriale. si verifica con una frequenza del 2~ 0 circa. rispl·tro agli altri distretti corporei, il che 'ignifica un numero totale di oltrt> (K,o mila m:tni lese. ì\'clk Nazioni europee la frcquenz:1 della le~ione traumatica ddh mano nd l' infortunistic:l industriale o~c i lla dal ~o al 36° ~ · Ognuna di queste nazioni, pertanto, lamenta un numero di infortunati. nella '><>la mano, di Ji\·er-<: centinaia di migliaia pc:r anno. La mano è l'organo che ha l:1 più alta differenziazione anatomt.:-a rispetto alle altre parti del corpo e quintli la chirurgia riparatrice e rico,truttiva è: irta di infiniti problemi tecn ici. Il dott. De 1'\tgri, che dirige la prima t! i\ isione n:lta in Europa nd gennaio IIJSS per la cura e~lusiva della le~10nc della mano, ha illu~trato la su:~ conferenza con diapositi\c c fìlms, don· abbiamo \1\to rc>tituitc ad una completa \ i\aciù fun;1on:~le, mani così gravcm~:nt~: distrutte dal trauma da for pemare che non vi era altra soluzione che una amputazione. Sono ~rate presentare tecniche c casistiche non solo consen•atin.: c riparati\·e, ma anche complete nco.,truzioni, come il trapianto del dito medio sul primo mctacarpo per una rico~truziom. anatomo funzionale dd pollice (pila~tro essenziale della prcmionc) distruno da un trauma.

Malattia postoperatoria e terapia nutritiva. L'arto operatorio, l'anestesia - ha deuo il prof. franco Halwld nella conferenza svolta alla Fondazione Carlo Erba, determinano importanti alterazioni dell'organismo che vengono definite « malattia post - operatoria >, la quale è dovuta a modificazioni ormonali c nervose, al digiuno c ad una irregolare ossigcnazionc: dci tes~uti. Con le tecniche moderne '' può evitare che questa mal:mia postoperatoria lasci tracce minorati\'e nell'organismo, com~: talora è av,·cnuw. Alcun1 atleti, ad esempio, dopo un intervento chirurgico hanno a\'Ulo una malattia post operatoria che ha impedito un completo ripristino delle loro doti atletiche. Per O\\ iare a que~ti pericoli, bisogna instaurare una corretta terapia nutriti,·a postoperatoria che \iene e<;cguita prr 'ia endoH:nosa allo scopo di correggere tutte le altt:razioni inJotte dal trauma chirurgico c: dalla ane~tesia. La terapia nutriti\ :t 'i ha sa ,ulla introduzione di zuccheri e di lipidi nel sangue, che l'organismo trasforma rapidamente 1n energia, c inoiHc: 'lilla introduzione di acqua c di 'ali minerali. la cui tluantit:a dc\ c e\serc calcol:tt:t accurat.1mente per ogni singolo indt\lduo. Muto importante ~ Ill\'t'Cc: la somministraziOne di prott·ine pcrd1è l'organi~mo nella fase po-.t- operatoria non ~ in grado di utilizzarlc.

La midopatia da radiazioni ioniuanti. Le raùiaz10ni ionizzami. impi<.;!al<. nella terapia di ncc.pb,ie n1.1ligne para\ertcbr:tli, po~sono determinare lc,ioni del midollo spinale:. che 'i manifestano, dopo un intcn allo di appare me hcnc"c:re. con 'intomatologia neurologica a carattt.n. metamcrico c ~rc\so C\ olmi1·a. Tal,olta il lungo periodo di latcnza fa trascurare tl rapporto tra irradiazione c: danno midollan:: e fa attribuire il qu.Hlro clinico ad una rncta,ta,i. Questo errore dia gnostico è particolarmtnrc grave, in quanto induce a npert::r(· b tnapia radiante sul sc.:gmento di midollo già in pn.:da a fatti degenerativi. F. Sm::tltino, F. P. Bernini c R. Elefante (Nuntiu_.· HadwlogJCtl', XXlii, 9 17, i!Jii~) hanno ossen·ato un caso di mic:lopatia poo,t rocmgemerapica ad c\·oluzione mortale, Ja cui hanno preso lo spunto pn tratteggiare gli a'>pctti più 'alicnti ùi quest:J rara :-omplicanza. St è già detto che la ,imomarologia clinica si maniil·,t:t Jopn un periodo di latenza ,·anal· ilt <.'d ha un inizio 'Pt"o in,idioso e polimorfo. Kdk forme reversibili la sintomatologia è in genere caratterizzata da pare:.tesia agh ani inft-riori, da po~iti\ ità del ..cgno di Lhermitte, e da dnlon al collo ed alle spalle; in tludle irrcH:rsibili, da diminu;iom: della forza in uno od entrambi gli ani inferiori o da ::tltcrazioni della sensibilità, specie termodoloril1ca, con cvolu1-ione ascendente e progressi1a sino alla realiz Z:t710ne di una sindrome di Hrown Séquard o d i una rcrraplcgin -.paHica con anestesia pil! o meno completa del tronco c degli arti. La comparsa d i d i; turbi \IÌntcrio ha cattivo significato prognostico ed anticipa un ulrniore peggioramenro delb sintomatologia e l'exitus del p.• che avncne in genere entro un anno dall'imorgcn7:t dci primi disturbi. La diagnosi clinica di mielopatia da radiazioni può essere a1anzata yualora: i di'turbi sen\O- motori siano riferibili al segmento di midollo interessato dal tranamento: non C\ istano segni di meta-.ta'i generalizzata dd tumore primiti\ o: l'e,amc del liquor 'i ri,eli negati \'O, ad eccezione di un:t lie1 c iperalbuminorrachia; gli esami radiogr:tlìci ùirctti Jella colonna vcrtehralc c LI miclogralìa siano normali: la revisione delle moda-

lità tecniche di irradiazione dimostri che le dosi somministr;He abbiano superato i J, . miti di tolleranza. E' ancora dibat(UtO il probkma delh.1 patogcnesi del danno midollare: M.: sia da riferire all'effetto diretto delle radiazioni sul tessuto neno>o, oppure alle alterazioni ddlc pareti vascolari con conseguente ischcmia pan.nchimale. E', infine, difficile precisare la reale incidenza della mielopatia ùa radiazioni: sembra che l'in;orgcre della mielopaùa dipenda da vari fattori, soprattutto da una semibilità indi\ iduale alle radiazioni. Comunque - concludono gli AA. - i pericoli di una terapia radiante inten~iva delle ncoplasie situate nelle vicinanze ùd midollo spinale non ,·anno >Ottovalutati e n· chiedono un'accurata preparazione del trattamento, un esatto calcolo delle dosi eventualmente somministrate al tessuw nervoso e del loro frazionamento. Prese tali pn:cauzioni, l'irradiazione <.lei midollo assume il ,·alore di un rischio calcolato e spetra al clinico l'esatta valutarionc della sintomatologia per c,·itare ulteriori danni.

L'autogestione eli una nuova Università medica in Germania. Alla facoltà di Medicina dt Hanno\er, fondata nel 1961 L aperta nel t1J6;, le piU piccole unità di autogestione wno i dipartimenti. Es~i riuniscono reparti, cliniche, isti· turi c gruppi di Ja,·oro in base al settore di attività: cura Jei pazienti, insegnamento e ricerca. Il constglio del dipartimento decide il bilanciO, prende accordi in materia di ricerca, attua il programma di insegnamento ed elegge il direttore ammini~trativo. l\'c fanno parte tutti i docenti, i primari, nonchc 1 rappre\Cntantl degli assi~tenti c degli studenti. La diretta esecuzione delle funziom ospt.-Jaliere spetta alla Pre~idenza, che riunisct.: tutti i titolari di cattcùra ed i direttori dci reparti. Tra i membri della pre 'idenza il consiglio del dipartimento elegge il direttore ammmistrativo. I ù1partimenri ~ono arttcolati in quattro ~eziom: r) preclinica; 2) clinica; 3) materie clinico- teoriche; 4) ricerca clinica. ~elle >ezioni sono rappresentati tutti i docc.:nti, nonchè i portavoce.: degli ~rudenti e degli as~•~temi. Le sezioni preparano le decisiont del Senato, che (: l'organo superiore di autogc~tione. Di esso fanno parte il Renon·, il Prorettorc, il Decano per gli affari studente,chi, il Decano per la spcciali77azionc.: medica, 8 docemi come rappresentanti delle sezioni, 4 a~sistenti e 4 studenti. bso decide le nomine, le abilitazioni e le promozioni, l'ordinamento degli studi, la presenta7ione del bilancio al ministro, l'istituzione di nuo\·e cattedre c di nuovi reparti e le nuove costruzioni. L'organo ~uperiorc di controllo democratico è l'assemblea. Essa elegge il Rettore, i Decani e tutti i rappresentanti dell'Università nei conses~i di politica universitaria. L'assemblea decide anche la cosùtuzione c le sue modifiche, gli statuti ùcll'assistcntariato c dello srudcntaro, nonchè gli ordinamenti dci dipartimenti. Le esperien:t-e effettuate ~ull'autogesrione a li,·ello ùei dipartimenti, sulla funzione del Decano per gli affari studenteschi, sulle funziont dd Decano per la spcciali7.za· zionc medica e sulla partecipazione degli organi accademici all'amministrazione statale costituiscono interessanti acqui~izioni e rapprc,entano modelli meritevoli d1 considerazione e studio.

Sintomo radiologico, precoce e certo di morte fetale in utero. Sono stati ~i nora descritti 'ari sintomi rad1ologici, ma tutti di presunzione: la dccalcificazione dello scheletro, l'arresto della crcscit::~ del feto, la mancanza Ji movi-

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menti spontand o di sposramenti del feto, lo schiacciamento od incun-amemo della colonna cervicale, il 'egno dell'aureola di Dcuel (per lo ~colbmento dd cuoio capelluto dal periostio), ecc. Ma i sol i ~intomi radiologici di ctTtezza - si kgge in un rtliroriale di La Pres\1: Médicale, 76, 1604, ry68 - sono il ~cgno di Spalding -l lorner c la presenza di gas intravasale. Il segno di Spalding- Horncr ì: collegato alla di,idratazionc.: del cerYcllo dovuta alla macerazione; ~ un ~egno patognomonico, ma tardi'o ('i rile,·a non prima di 3-4 giorni, ed anche più). La presenza di ga-. nei vasi, gi~t notata da J. B. Robe m ( 1942), i': ~lata n:centcmente confermata da Ch. M. Gross e coli. (Joum. de Radiologie, 49, 209, 1y68) in base a w casi osservati. l gas, se presenti in quantità rilc\ante- 2.5-5 cc · si notano in una proiezione ferale in procubito, ma sono più visibili in un cliché di profilo dell'utero (per evitare dosi di raggi molto forli, in caso di morte presunta del f~:to, bisogna usare films sensibili, schcrmt molto scmibili cd una tensione di 120 KV). In genere i ga~ -ono localiaati nel ~i~tcma ,·asale e più particolarmente m:l cuore: una o più bolle rotonde si proiettano sul torace e di'>egnano le ca\·ità cardiache. Spesso i gas riempiono più o meno completamente i grossi vasi del torace e dell'addome (arteria polmonare. aona, vena cava, vena porta) o i vasi ombelicali, formando bande chiare allungate, di topografia ben riconoscibile. Le immagini gassose sono precoc1 c possono rilevarsi giZt a distanza d1 poche ore dalla morte del feto; persistono. poi. per nri giorni. ., po,tandosi e frammentando~i tah·olta. La prccocità di comparsa dà al -.intorno tutto il suo \'alorc; ma essa non ~ costante (in altri r4 cast dt morte fetale inrrautcrina Gros non ha potuto mettere in evidenza gas fetali). Sembr:t che queste immagini si riscontrino con particolare frequenza, se la morte fetale consegue ad una sofferenza intrauterina più o meno lunga, con ipossia ed acidosi, come nel diabete materno e nella post- maturità. T al uni Autori hanno potuto prele\'are ed analizzare i g:h: essi contengono m varia proporzione azoto, o~sigeno e gas carhomco. L'ipotesi di un'embolia gas~osa di origine placentare non ~ ammi~~ibtle. E' ùa ~up porre che vi sia una liberazione dei ga~ in soluzione nel s:~nt,rue, sia per decomposi?.ionc post- morum dcll'ossiemoglobina da parte degli enz.imi lcucocitari, sia per acidosi metabolica secondaria all'anossia che precede spesso la morte, che di~socia i bicarbonati c forse anche l'ossiemoglobiua. (da << Riform<J .\fedica l• . marzo HJ6y).

Uno studente su cinque ha bisogno di cure psichlatriche.

Lo psichiatra Zolko, dell'Università Ji Berlino, rmenc di avere t ro\'a to una delle cause del malcontento degli studenti tedeschi. Uno studente su cinque ha scritto Zolko sulla ri\ i~ta ,\,/tdical Tribune :l\ rebbc bisogno di cure psichiatriche, i di'>turbi psichici tra la gio,·entù universitaria stanno aumentando rapidamente, tanto che gli psichiatri parlano già di una epidemia. T sintomi più eYidenti elencati da Zolko sono quelli della malattia che in passato veniYa chiamata «dci monaci n : debolezza di concentrazione, perdita di memoria, namea, difficoltà sessuali, mal di capo, disturbi visivi. l malati dimostrano incapacità a studiare regolarmen te, sono apatici, ~i sentono paralizzati, hanno paure immotivate:: paura dei compagni, paura di parlare:, terrore

degli esami. ll male si manifesta sovente anche tra studenti preparattsstmt, i quali riescono ad affrontare gli esami solcanco dopo essersi fatti curare per alcuni giorni da uno psichiatra. Gli unici esenti dalla malattia «dei monaci>> - secondo lo psichiatra Zolko sono gli studenti di Agraria. i quali giungono runi alla laurea, quasi sempre nd pericxlo prescritto.

Tumore benigno o maligno? La risposta nell'angiografia della vescica. L'angiografia della vescica è di grande aiuto dovendo fare la diagnosi differenziale fra certi processi morbosi che possono colpire quest'organo. Ad Aachen, nella clinica urologica, lo distinzione fra rumore b1.:nigno o maligno si fa in base all'immagine angiografica dci vasi vescicali. La tecnica adoperata è la seguente: s'introduce un catetere nell'arteria femorale, facendolo avanzare fino alla biforcazione dell'aorta. Sotto la pressione di 1 atm. ~'iniettano poi 40 - 50 ml d'un mezzo di contrasto triiodato. ottenendo cos~ !J visualizzazione dei vasi sanguigni della \·escica. Sebbene i tumori con un diametro inferiore ad 1 cm non possano essere dimostrati angiograficameme - con una tale grandezza non è possibile distinguere un tumore benigno da uno maligno nei ca~i di rumori più grossi la disposizione dci vasi sanguigni \escicali può benissimo suggerire la giusta diagno~i.

L'associazione daunomicina- vincristina- prednisone nella leucemia acuta dell'infanzia. Questa triplice a~sociazione, già sperimentata da Mathé e da Jean Bernard con la rubidomicina. costituisce un interessante schema terapeutico nella leucemia acuta dd ~ l'infanzia, porcndosi sfruttare la note~ole azione antiblastica della daunomicina (che. somministrata da sola a dosaggio più elevato, comporta gravi rischi legati alla sua alta rossicità). E' diflìcile sr:1bilire- rilevano G. Masera e V. Carnelli (.\1inerva Pediatrica, 21, 39· 19&J) - se vi t.· una wstanzialc differenza tra la triplice associazione DVP e l'as~ sociazione vincristina - predni:.one. Un dato da essi rilevato è che con l'associazione D\'P la ripresa Jelb serie micloide è più ritardata e la leucopenia si mantiene più :1 lungo. Per f]Uanto riguarda la risposto ~ul piano clinico, solo una casi~tica più ampia potrà con~cntire di trarre conclusioni definitive. Dall'esame: di 19 casi trattati gli AA. hanno potuto fare le seguenti considerazioni: - 1:-t percentuale di remissioni complete è risultata elevata (68,4 ° :, ), considerando che ben T 1 casi su 19 erano in recidiva dopo vari trauamenti preccùenri; - la tossicir;, non è risultata parricolannente elevato e non è stata mai rale da costringere a sospendere la terapia; - l'aplasia midollare non ha mai rappresentato un problema particolarmente gra\ e: si è anzi :~ssistiro ad una ripre~a della serie eritroblasrica e dei megacariociti già tra la 2" - 3" ~ettimana. Naturalmente la leucopcnia che si protrae per 20 - 25 giorni deve consigliare quelle opportune misure profilaLtichc atte aJ evitare la comparsa di infezioni intercorrcmi. In defìniti\'a. gli AA. ritengono che i loro dati, unitamcnte a quelli di Mathé e )ean Bernard, 'iano tali da conferire un particolare imercsse alla triplice associazione daunomicina - vi n cristina - prednisone e gimtitìcano un :l più ampia diffusione di tale schema di terapia.

L'olivomicina: l'antibiotico contro

tumori.

Sperimentando con numerose combinazioni naturali prodotte dai microrgani~mi nell'Istituto per le Ricerche Scientif-iche annesso all'Accademia delle Scienze Mediche deli'URSS si è riusciti ad isolare dalle culture di un fungo radiante un antibiotico l'olivomicina - dotato della facoltà di arrestare la proliferazione di alcune forme neoplastiche maligne. Le pro,·e cliniche hanno dimostrato che l'iniezione endovenosa di olivomicina è indicata nei tumori J ei testicoli in (ase di generalizzazione, nei rumori ronsillari (linfoepiteliomi, reticulccitomi), in alcune reticulosi, tanto nella fase precoce che in quella generaliz7.ata. e nei melanomi. grande vantaggio dell'olivomicina consiste nell'assenza di effetti negativi sull'emopoiesi. I sovietici consigliano anche l'uso combinato dell'olivomicina con gli altri citostatici sintetici ( dopan, sarcolisina) e con la roentgcnterapia. Usando il nuovo preparato, hanno vi~to ridursi c pcrfìno regredire Jcl tutto i tumori mem~ratici e le linfo· ghiandole invase, mentre lo ~taro generale dtl m:~lato ha presentato un miglioramento. L'olivomicina può essere usara anche sono forma di pomnta in casi di ulcere e di metasta~i cancerigne che sono resistenti alla terapia con raggi X c telcgamma cd agli altri preparati antitumorali. l migliori risultati con !::l pomata di olimmicina sono stati ottenuti nelle ulcere ùa cancro a cellule piatte. Lo srabilimt:nto n. r per preparati medici a ~fosca ha iniziato la produzione in serie di que~to nuovo antibiotico citostatico.

Una « supcrvitamina '' dalla vitamina D. Sembra che nella prevenzione contro il rachitismo cd altre affezioni ossee analoghe sia neces;aria non la 'itamina D, ma la sostanza in cui es~a si trasforma nell'organismo. Sinora il prodotto del metabolismo della vit. D non era stato purificato e la sua strUL· tura era sconosciuta. Per isolare questa mokcola, i riccrc;Jtori dell'Uni,·ersità di W'isconsin hanno iniettato vit. D nel sangue di un porco, per potcrla co1wcnire nella ~ua forma attiva. La << supervitamina" dcri' ante è stata cstratta Jal ~anguc con tracciati radioatti,·i, ccntri(ugazionc e li.ltri chimici. L'csame spettrofotografico ha dimostrato che essa era diversa dalla vit. D originariamente iniettata nel sangue: quc:.ta nuova molecola è stata chiamata 25 - HCC (25- i<.lros;icolc ·calciferolo). Il 25 · HCC è 40 volte più attivo della \it. D nella pre\enzione o nella cura del rachitismo e delle malattie ossee analoghe cd è utile in quei casi che non rispondono alla vit. D, cioè in quei pazienti che non hanno quel meccanismo chimico, comprenùcnte un enzima. necessario alla conversione delb \'Ìt. D nella sua forma attiva. Pertanto il 25 - HCC potrebbe sostitu ire la vitamina D nelle industrie delle ,·i mmine c dell'alimentazione e potrebbe e~sere utilizzato in do~i minori, con maggiore efficacia e sicurezza.

Chimici americani riproducono l'acido ribonucleico in cristalli. Due imporranti scoperte in campo scienunco sono state rivelate al congw.so dell'associa7.ione americana per le ricerche biolc;gichc in ccr~o ad Atlamic City. Della massima importanza è la relazione del profe~sor Robert Bock. il quale ha trovato il modo di studiare la struttura tridimensionale dell'acido ribonuclcico, la

sz6 sostanza chimica della cellula in cui si cela il mistero del codice genetico. L'interpretazione di questo codice, problema su cui convergono oggi gli sforzi di centinaia di biochimici in tutto il mondo, potrebbe portare un giorno alla •< costruzione n pianificata di organismi viventi in laboratorio con conseguenze da tutti facilmente immaginabili. Una delle difficoltà esistenti è attualmente ìa pos:.ibilità di ricostruire in laboratorio la struttura chimica delle sostanze che concorrono a formare la << chiave >l del codice genetico. Il professar Bock è riuscito ad ottenere uno stato allotropico dell'acido ribonucleico, sotto forma di cri~tallo. Ciò rende possibile lo studio dell'acido nella sua composizione chimica modificata per mezzo della diffrazione con i raggi X. L'acido nella sua forma cristallina, battezzata « TRNA » (per Transfer Ribonucleic Acid), è responsabile del processo di « lettura >> del codice genetico della cellula.

Un nuovo sulfamidico ipoglicemizzante: il I 324 AN. E' un derivato del tiadiazolo, con caratteri~tiche farmacologiche interessanti, studiato da J. Vignaloce c H. Beck (La PreJSe Médicale, 76, 1827, 1968). Si è anzitutto valutata l'azione ipoglicemizzante in funzione della concentrazione serica nell'uomo normale, prendendo come termini di paragone la carbutamide, b rolbutamide e la clorpropamide. Nell'uomo normale l'abbassamento della glicemia dopo un'assunzione unica è massima alla prima ora e prosegue per oltre 24 ore. L'assorbi mento digestivo è più rapido di quello della clorpropamide. Sembra esservi un rap porto tra decrescenza della sulfamidemia e risalita della glicemia. Le caratteristiche terapeutiche del 1324 AN paiono intermedie tra quelle della tolbutamide e quelle della clorpropamidc. Gli AA. hanno \'aiutato l'efficacia del preparato in 33 diabetici, già trattati con altri ipoglicemizzanti, ed in 4 diabetici in cui il 1324 AN è stato usato per primo. Sono stati ritenuti, come criteri di efficacia, il livello della glicemia a digiuno c dopo 14 ore. Si è potuto vedere che l'attività ipoglicemizzante del 1324 AN è molto maggiore di quella della carbutamide. Raggiungendosi l'effetto ipoglicemico con concentrazioni plasmatiche minori, si riduce la possibilità di complicanze tossiche. La tolleranza gastrica del preparato è parsa eccellente: non è stato lamentato dai malati alcun disturbo dopo somministrazionc prolungata, talvolta per vari mesi, anche a dosi di 3- 4 compresse al giorno. Controlli ematologici e le prove delle funzionalit~ epatiche, regolarmente praticati in 7 casi, non hanno fatto rilevare alcun a anomalia.

CONFERENZE Alla Scuola dì Sanità Militare - Firenze: Il prof. Vittorio Chiodi, Direttore dell'Istituto di Medicina Legale dell'Università di Firenze, il 5 maggio 1969, sul tema: «L'accertamento precoce della morte n. TI dott. Aldo Sica, 1" Presideme della Corte d'Appello di Firenze, il 7 maggio 1969, sul rema: << La legge Merli n. I suoi effetti e le sue conseguenze». Il prof. Giuseppe Mazzetti, Direttore dell'Istituto di Igiene dell'Università di Firenze, il 13 maggio r969, sul tema: <<Nuovi indirizzi di Medicina Preventiva ».

•

All'Ospedale Militare Principale di Roma : Il prof. Giorgio Monticelli, D irettore della Clinica Ortopedica dell'Università di Roma, il H) maggio 1969, sul tema: « Discopatie e lombosciatalgie - Attualità diagnostiche e terapeutichc )),

All'Ospedale Mil itare P rincipale di T orino: 11 Colonnello Medico De Simone prof_ Matteo, Direttore dell'Ospedale ~-[il i tare di Torino, il 24 maggio 1969, sul tema: «Evoluzione di un metodo personale di osteosintcsil> .

N OTIZIE MILITARI Promozion i nel Corpo Sanitario Militare:

Da Ten. Colonnello a Colonnello medico: De Felice Arturo Mazzardla Antonio

Da Maggiore a Ten. Colonnello medico: Crapisi Calogero Toscano Francesco

N omine di Uf[iciali medici e chimico -farmacisti i11 spe: Tanini Roberto De Petra Vincenzo Fazio Dante

Giordano Giovanni Tripi Filippo Vcrde Gc.:nnaro

Libera docenza: Con Decreto Ministcriale in data 18 ottobre r969 il Ten. Colonnello medico Bruzzese Edoardo ha conseguito b libera docenza in « Radiobiologia )) _ Al valoroso collega i più vivi rallegramenti del Giornale di Medicina Militare.

NECROLOGI Colonnello Medico Dott. Seba~tiano Pane.

Jl t; luglio 1y69 è deceduto in Salerno il Colonnello Medico .spc " a disp. n Dottore Sebastiano PANE. Era nato a Francolise (Ca~ena) il 15 luglio I t) l~· Laureatosi in Medicina e Chtrurgia presso l'Unn·ersità di Napoli, fu nominato S. Tenente \1cdico di compi. nel 1934 c tu inviato in Libia Jon. \'i rimase sino al febbraio 1940. Vincitore del concorso nazionale per il passaggio in :.en izio pl·rmancnte effcttim. \enn<.. promo,,o Tenente ~1eJico nel gennaio 1440 ed asse~nato alla Scuola A.U.C. Ji Salerno. Promo"o Capit:tno il 21 giugno 1942 \enne, nel luglio succc"ivo, trasferito 111 Grecia Jovc prestò servizio, qunk Caporeparto ~fedicina, prc~'o il 536" Ospedale da Campo di Atene, e qui nel 194 ~. \·enne c:.ltturaro dai tedeschi.

•

Il dopoguerra lo \·ide, con il grado Ji ~laggiore e di TLn. Colonndlo, svolgere numcrmi c delicati incarichi: Dirigente del Gabinetto Biologico degli Ospedali ~fili rari di Napoli e Caserta, Ufficiale mt.:Jico selcttore presso il 29". 40" c 41° Gruppo Selettori e infine presso il Gruppo Selcttori di :--1npoli. UFiìcialc attaccato al sen·izio e ligio al proprio dovere, :mchc quando venne pro mosso Colonnello cc a disp. >• nel genn.tio l<J07, continuò a prestar servizio presso il Gruppo Sclcttori di >Japoli e poi prcs~o quello Ji Salerno. La malania che lo dO\CYa portare alb tomba lo ghermì nd pteno vigore delle ~ue forze, in piena operosità mentre s\ olgeya la :.ua appassionata c in\tancahilc attività ùi Capo ·ucleo ~fedico di questo Gruppo Seleuore. Con il Colonnello Seha~tlano Pane ~ scompar:.o un uomo buono, silenzioso, modc>to, un ufficiale medico di nobili sentimenti morali e di pregeYoli doti militari.

u. PARE)';Tl

Ten. Colonnello Medico D ott. Vittorio Turch ini. Il 29 settembre 15)69 è deceduto nell'Ospedale Militare di Genova, dopo estenuante ed inesorabile malattia, sopportata con serena rassegnazione, il Ten. Colonnello TURCHINI Dott. Vittorio. Nato a S. Miniato (Pisa) il 31 gennaio 1922, a 17 anni fu allievo della Scuola Militare di Napoli e, nel 1940, ammesso alla R. Accademia di Fanteria e Ca\·alleria per la frequenza del Corso di Fanteria. Fu nominato S. Tenente spc Arma Fanteria il 27 marzo 1942. Partecipò dal 6 giugno 1942 al 15 luglio 1943 alle operazioni belliche nei B:~lcani con il 130° Rgt. Fanteria e dal r6 luglio 1943 al 5 settembre 1943 a quelle svoltesi in Albania. Rimpatriato all'atto dell'armistizio, venne decorato della Medaglia di Bronzo al Valor Militare con la motivazione che ci piace qui riportare:

«Di tramito, all 'atto dell'armistizio, in un imponanLe pono d'Oltremare si ponc\·a, senza indugio, a disposizione di quel Comando di tappa per inquadrare, in reparto di formazione nostri militari in sosta. Assunto \Oiontariamentc il comando di uno di tali Reparti schierati con altre Unità a difesa di un delicato settore, oppone\'a, in sei giorni, tenace resistenza ai reitcrati attacchi nemici, distinguendosi per coraggio e bravura, fìnchè non ebbe l'ordine di prendere imbarco, con i pochi superstiti su un convoglio sopraggiunto nel frattempo. Spalato - Tsole di Busina - Mare Adriatico, ro- 28 settembre 1943 ». Nel febbraio 1945 venne promosso Tenente di Fanteria in servizio presso il Reparto Autonomo Ministeriale e nel luglio 1945, gli venne concessa l'onorificenza di Ca\'aliere dell'Ordine della Corona d'Italia per particolari benemerenze, di Motu Proprio Sovrano. Nel 1947 venne decorato di Medaglia di Benemerenza per Volontari di Guerra. Conseguita, presso l'Università di Bari la laurea in Medicina c Chirurgia il 16 novembre 1949, partecipò al corso Ruolo Ufficiali :\{edici bandito nello stesso anno. Promosso T enente Medico in spe nel 1952, fu assegnato all'Ospedale Militare di Bari come assistente del Reparto Chirurgia. Il 9 luglio T956 conseguì il diploma di specializzazione in Chirurgia Generale presso l'Università di Bari.

Promo~so nello stesso :10110 Capitano, in Jata 31 dicembre 1956, venne trasferito all'Ospedale .Militare di Geno,·a con l'incarico di Capo Reparto Chirurgia. Il 20 marzo 195!! venne trasferito al I5f Rgt. Ftr. « Liguria >• come dirigente del Servizio Sanitario e nel 1959 fn:;quentò il 2'' Corso Superiore di Sanità Militare presso la Scuola di Sanità ~1ilir:1re, cla~'>ifìc::~ndo~i al primo poMo su 23 esaminandi. Promo~'-0 Maggiore ~1cdico nel rl)6r, nello sttsso anno venne trasferito ali'O'>pe dale Militare di Genova con l'incurico di Capo Reparto Traumatologia presso la Se zione OspeJaliera di Gc - Bolzaneto cd, in seguito, quello di Capo Rcparco Chirurgia presso la Sede di Ge- Sturla. Dal 1962 diresse il Reparto Chirurgia dell'Ospedale Militare Ji Genova, con zelo e passione, con indiscussa competenza, distinguendosi non solo nelle :mività di operarore, m<t anche in quelle Jell'assistcnza ai ricoverati e nell'impegnativo c respons;1hile lavoro di ambulatorio. Fu pronto e tcmpc~ti\C> in ogni es1genza; car:meristiche costanti della sun attività furono la infaticabile operosità. la diligente .;erietà ed il massimo scrupolo. D'animo profondamente buono c ricco di umanità, di carattere franco e nello stesso tempo riservato, dotato di fattiva e vivida intelligenza sempre si è fatto apprezznre per il suo profondo senso ddl'amicizia e per la sua sensibile generosità da tuui i suoi colleghi. Per la sua umana compremionc, per i suo1 modi signorilmente eleganti, per h 'ua dedizione disinrerc ...sata ed altruistica alle esigenze dei suoi pazienti, godeva olm.:ch~ del prestigio e della stima, anche del profondo affetto degli inferiori. Chi lo ha cono sciuto .c: quindi apprezzato si inchina con profondo cordoglio e rimpianto alla sua memon:a.

G. MERfLL()

Colonnello Medico Dott. Vincenzo Cicri.

Il 21 aprile 19(>9 l: deceduto nell'Ospedale Millrare Principale Jel Cdw, in Roma, il Colonnello Medico ClERI Dott. Vincenzo. Figlio ùi un funz10nario degh Uffici del Rcgmro di origine abruzzese, era nato ad Agira (Catania) il 26 maggio 1902. A \·eva seguito il padre, nella fanciullezza e nell'adolescenza, lungo le peregrinazioni imposte dalla carriera dapprima in Sicili:1, qumdi in Lombardia, in ,\bruzzo ed infine a Roma. In diverse sedi aveva quindi compiuto i suoi studi elementari e secondari, Jistingutndosi fin da allora per la sua grande bontà d'animo cd Il suo amore per lo studio. Nell'Università di Roma compì gli studi di \fedicina e Chirurgia e si laureò brillantemente nel 1927. Nominato S. Tenente Medico di complemento nel 1928 e succe,sivamc:nte Tenente Medico spe nel 1929, prestò servizio in quei suoi primi anni di carriera al Reggimento Piemonte Reale Cavalleria. Dal 19~0 al I9V prc~tò servizio in Tripolitani:1 quale Te nenie Medico di B::~ttaglionc indigeno libico cd in quel periodo, oltre che per le sue qualità di organizzatore e di Uffìci:Jie, si distinse per le sue doti umane e professionali. facendosi altamente apprenare per la disinteressata abnegazione con cui si dedicò alla profìlas'i ed all'assistenza sanitnria delle truppe e Jella popolazione Cl\·ile libica, nella zona di Sirte. Dal 1933 al 1936 prestò servizio come dirigente il Servizio Sanitario, dapprima al 2" Reggimento Genio Minatori a Verona e successivamente alla Scuola A.U.C. di Artiglieria n Bra. Promosso Capitano nel 1936, partecipò quale volontario alle operazioni della guerra di Spagna dal 1937 al 1938, di~tinguendosi quale Comandante di Reparto Autocarreg

g1ato d1 Se~;ìone di Santtà per le sue dou <.h coraggio e Ùt capacua organizzariva dc:l ~ervizio in guerra nelle battaglie di Guatlalajara c di Santandcr. Rientrato in Italia nel 1!;)38, dopo un breve periodo di servizio presso la Scuola A.U.C. dd Genio a Pavia, nel 1940 fu mobilitato e de~tinato in Albania al Comando di un Ospedale da Campo. La sua profonda conoscenza dd Servizio Sanitario in guerra. ln!.Ìeme alle >Ue eccelse doli di Ufficiale, dt ~[edico e dt Uomo furono tali che, du rante la lunga, difficile e cruenta campagna Greco Albanese, fu incaricato, già nel 1941 e mentre rivestiva ancora il grado di Capitano, di dirigere il Servizio Sanitario dt una intera Divisione. La sua opera si dimostrò verameme prc~:io~a in moltis~ime occa~ioni per l'organiz~:azione dci promo !.OCcorso, del trauamemo chirurgico in prima linea e della cura e smistamento Jei feriti. m \ttuazioni ~pcsso molto critiche per inadeguatc:~:za di mezzi c stragrande numero di feriti in condizioni meteorologiche avverse. Durante la cam pagna Albanese, a Korça, conobbe una ragana con la quale si legò sentimentalmente: con un forte amore profondo c duraturo, tanto che essi si ricongiunsero in Italia al termine del conflitto. superando infiniti O\tac-oli e difficoltà, e si sposarono.

Promow1 ,\ laggiore nel ty42, nel ~<.:ucmbrc 1943, ancora in Albama, fu catturato dai Tedeschi ed internato come prigioniero di guerra in Germania, ovc rimase fino al luglio del 1<)45- Anche durante i tristi annt della prigionia il Colonnello Cieri si prodigò per gli ufficiali e i soldati prigionieri, organizzando una parvenza di servizio ~anitario con glt scarsissimi m<.ai a disposizione, austero c dignitoso pur nella sventura, ~empre pronto ad alleviare le sofferenze dc.:t numerosi malati con la sua opera di me dico ma soprattutto con la sua infinita bontà e generoso altruismo. RientraLO daJia prigionia nel 'Y45· dopo un breve periodo trascorso quale: Oirigt;;nte il Servizio Sanitario del Pre~idio Ji Vitl·rbo, agli inizi del 1947 fu chiamato alla Direzione Generale di Sanità Militare ed ancora una \'Oita la sua vasta esperienza del -ervizio, la 'ua competenza e b sua tenace instancabilirà nel lavoro furono preziosi per la riorganizznionc del Servizio Sanitario nella difficile crisi del dopoguerra c, più tardi, per una vasta opera di studio c di consulenza con gli Stati Maggiori, col Mini stcro della Sanità c con b C.IU. sulla mobilitazione dd Servizio Sanitario alla luce delle attuali enormi esigenze derivanti dal possibile verificarsi di feriti. ustionati e ra diolesi in grandi masse. e 'ulla organizzaztonc della Difesa Civile.

3.- M.

Il suo lavoro non conobbe ~osta, anche ~c durante i lunghi anni trascor~i alla Di rezione Generale la \Ua \'ita prh·ata fu funestata spesso da disgrazie e lutti famigliari, -.oprattutto dalla ~comparsa prematura della sua sposa dolcissima. Promosso Tenentt Colonnello nel 1950 e Colonnello 1n ausiliaria nel 1959. Continuò a prestare la sua opera alla Direzione Generale lino al 27 maggio l<Jh7. La maJattia che doveva condurlo a morte iniziò ~ubdolamcnte alla fine del 19(}8. Certamente egli dovette rendersi conto hcn presto della gravità del suo male, ma la sua grande bontà ed amore per i fam•gliari gli diedero sino alla fine il cor:tggio di fingere di credere a tuue le pieto:.e bugie che gli ven.,·ano detrc, per non dare ad altri il dolore di vederlo consapevole della prossima fine. La morte lo ha rapito, con dol cezza, cos~ come egh ha sempre vissuto, da lui attesa e salutata come la liberazione da una \'ita terrena sofferta e tormentar:~. Con il Colonnello Cieri è scomparsa una nobile figura ui uomo, di medico c di ~oldato. Quanti lo conobhero non poterono fare a meno di apprezzarlo e di :tmarlo e si associano ai suoi famigliari nel compiangerne la dolorosa scomparsa.

Dzr~ttou

responsabtle: Ten. Gcn. Mcd. Prof. F. IADE\'AIA Rt:dottorc capo. CoL Mcd. Prof. C. .\R<•HJTIU Autorizzazione del Tribunale di Roma al n. 944 del Registro TIPOGRAFIA JU.GIONHE - ROM.~ -

1909

...

ANNO JJ9° - FASC. 6

NOVEMBRE · DICEMBRE J969

GIORNALE DI

MEDICINA MILITARE PUBBLICAZIONE BIMESTRALE A. CURA. DEL SERVIZIO SA.NITA.RIO DELL'ESERCITO

DIREZIONE REDAZIONE .E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO - ROMA

GIORNALE

MEDICINA

MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO -

MILITAR E ROMA

SOMMARIO

Musn.u C.: Iniziative della Santtà Militare nel settore della educazione stradale c del pronto soccor~o

523

Mtr.CHIONDA E.: Le basi fisiche c lisio - psichiche della fonoc •• rdioacustica

531

ARGHITTU C. · r-.: uove acquisizioni nel campo della radioprotezione chimica: •mpiego ed efficacia dei radioprotettori associati .

562

OrroLENGHJ A., NINFO G.: Su1 tumori primitivi delle ossa (Indagine statistica di 152 casi)

;36

OlTOLENGHI A.• Nn.;..-o C.: Comiderazioni su 250 casi di tumori mesenchimali ~uperficiah

59)

RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICA Recensione di libri

597

Reccmioni da rh•iste c giornali

'i97

Sommari di riviste medico militari

1\0TIZIAR/0: 1\;ouzic tecnico- ~cientiliche Notizie rmlitari

Indice delle materie per l'anno 1<)69

Apparecchiature Elettroniche Medicaii

Apparecchi per elettrocardiografia portatili e da studio da 1 a 6 canali

Complessi oscllloscopicl da 1 a 6 canali contemporanei con tracce a forte perslstenza

Complessi per f1siocard1ologia multicanali a composizione modulare con registratori a penna calda, fotografici od a raggi Ultra Violetti, questi ultimi a sv1luppo immediato.

Complessi registratori magnetici da 2 a 7 canali con registrazione diretta o a F. M. per la rilevazione di tutti l parametri fisiologici.

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ANNO 119- PASC. 6

NOVEMBRE- DICEMBRE 1969

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DEL SERVIZIO SANITARIO DELL'ESERCITO

MJ ;-o.; l~TERO JJI:.LLA ;._tfESA DIREZIO:-JE GENERALF. DELLA SANIT,\ MILIT AR I:

ll ireuore C>enerale: Tcn . Gen. Mcd . Prof. F. J•o rv' " CENTRO STUDI E RICE RC H E JJELLA SA~IT:\ t-H LITARE

Direttore: Magg. Gen . Mcd. Dr. C. MtoH 1 1

INIZIATIVE DELLA SANITÀ MILITARE NEL SETTORE DELLA EDUCAZIONE STRADALE E DEL PRONTO SOCCORSO Magg. Gen. Med. Dott. C. Musilli

Il tema dell'educazione stradale riveste tale importanza che potrebbe apparire inutile ogni ulteriore puntualizzazione. Si è visto invece come sia arduo il problema sotto il profilo della impostazione e della valutazione dei dati e sotto quello della formulazione di precise norme e della loro rigomsa applicazione. Riteniamo quindi opportuno esporre in breve cenno il frutto della esperienza sull'argomento in campo militare. In occasione del IV Simposio di Medicina del Traffico in cui ebbi l'onore di svolgere una relazione sugli << Aspetti caratteristici della traumatologia del traffico nell'Esercito » riferii fra l'altro alcuni elementi che a mio parere focalizzano il problema della educazione stradale ed i risultati che possono essere raggiunti con una adeguata divulgazione. Da uno ·studio di Negri e Turino in cui sono stati riportati comparativamente i dati statistici dell'1ST AT- A.C.I. e dell'Ispettorato Generale della Motorizzazione riferiti al 1964, che prendono in considerazione come parametri il numero dei veicoli e quello degli incidenti, risulta che il rapporto percentuale è leggermente superiore per gli Enti Militari (4,67% militari, Nota. - Relazione tenuta al « 2 ° Simposio Internazionale dell'Educazione Stradale >•, promosso dalla Confederazione Europea Autoscuole e Studi T ecnico- professionali Consulenza ed Assistenza automobilistica, in Napoli, 13- 15 giugno r9fig.

T ABI:.LL.~ ~. l

Ispettorato Gcn. Motoriz. - Dif. Escrc.

lSTAT- A.C.I. Anno

Vdcoli per i qu3li è stata pagata la tassa di circolaz.

Numero incidenti

Veicoli in carico

Numero incidenti

----- -------,------1----- '- - 2·579

9·950·495

Numero <!egli infortuni stradali nei settori civile e militare. La percentuale è lieve. meme maggiore per i veicoli militari. Si deve aver presente che nell'Esercito, a differenza di quanto avviene nel settore CÌ\ile, ogni incidente viene denunciato anche in :t\Senza di lesioni personali.

3,31 % civili) (tab. 11. r). Dobbi amo osservare però che in campo civile gran numero di incidenti sfugge ad ogni rilievo statistico per non avvenuta segnalazione. Le statistiche delle Compagnie Assicuratrici denunciano, infatti, valori del 300% superiori a quelli resi noti dall'1ST AT - A.C.I. Nel settore militare, invece, ogni incidente anche minimo, anche senza danno alle persone. viene segnalato e valutato. Dopo il 19<)4 con l'adozione di più razionali discipline la situazione è migliorata e si è passati dal rapporto di un incidente per 99·730 chilometri valore già più che lusinghiero - ad un incidente ogni percorsi nel 1964 II?-553 chilometri, del 1967 (tab. 11. 2). T ABI:.LLA N • .l

Anno

Totale incid.

n. _

-~-b

Mezzi circolanti (media) n.

Totale pcrcorrcnze

b/d

km d

Rapporto

- - -

Rapporto e/d f

Rapporto

b/c

% __g

1963

2.288

l 28.370

2 39·750-5ll9

T/ 104.786

r/ 8.450

8,o6

1964

2-579

28.428

257-206.098

I / 99·730

I / 9-047

9·07

I96s

2.66o

26.730

286.746.8oi

[l lO'J. 799

1/ 10-]27

9·95

rq6{i

2.647

28.093

287-703.220

zf ro8.&;o

I f 10.24J

~),42

lg{YJ

2.515

28.46o

, , , 17·553

r/ 10.388

8,83

295·647-153

L'esame fatto nello specchio precedente viene esteso al quinquennio 19(}3 - 67. Dall'esame comparativo dei dati, si rileva che il fenomeno infortunistico segna, nel 1967, rispetto al triennio 1964 · 1966, un lieve miglioramento, sia nel rapporto inci· dente- chilometri percorsi, sia nel rapporto percentuale incidenti -mezzi circolanti.

T ABELLA N. j

Ca.s i

l 1-

1963 I964 l % -~~~-- % ~

Cau<c dt·trrminanu

l Inosservanza norme d i circolazione stra-

p, '""'"'"' d; rolp• .

- - - - --

---

Tot.

3), 18 '

37·88

988

37· 14 , 1.0 24

~8,68

(.045

4 1·55

1.029

44>97

1.()90

42,27 1 1.212

45·56

1.150

43·44

1.0)6

4 1.98

. . .

14,03

323

12,)2

11,39 1 307

n,6o

225

8,95

2.115

94.18

2.390

(J2,0I.J

2.481

93·72

2.326

92,48

stato fisico- psichico del con l Menomato l duttorc militare . l Difetti ed avarie dti veicoli militari . .

Tot.

ToTALE cast a) .

8os

d•l< d• P"'< d; ma;,.,; . . . . .

dale da parte di terzi civili

1(}67

~~ Inosservanza norme di circolazione stra

Tot.

r966

r96;

Stato delle strade cd avverse condizioni atmosferiche . . . . . . . . . .

30~

2.503

94·<><1

l 14

o,61

o,65 1

0 ·79

1,39

2,40

3·14 l

0 ·75

0,98 1

o,83

o,831

1,21

o,87

2·75

2,27

2,91

2.515

100%

Cause varie (abbagliamento, attraversa l mento improvviso di animali, anim::~li l imbizzarriti, caduta di materiale dal l veicolo che precede, ccc.) .

l 46

2,02

2,15

1,5

r,82

ToTALI

2.288

2.579

100% l

100%

l 2.66o l

100%

2.647

100010

Vl N Vl

L'esame delle cause determinanti l'incidente ci mostra che nel 1967 la inosservanza delle norme di circolazione stradale incide per il 92,48 (4r,98~ civili, 41,55'1o militari, concorso di colpa 8,95 ~o), mentre il menomato stato fisico- psichico del conduttore militare influisce solo per lo o,83o; (tab. n. 3). Riteniamo particolarmente utile per le nostre considerazioni un altro elemento. Dalla relazione statistica del Ministero della Difesa relativa agh incidenti automobilistici occorsi ai veicoli dell'Esercito nel 1g67, esaminando il fenomeno in relazione alle categorie di conduttori, osserviamo che il rapporto percentuale conduttori coinvolti- incidenti, ha valori particolarment<. altt per i militari di truppa (95•73 ola), di gran lunga inferiori per i sottuffìciali (2,22%) c per gli ufficiali (0,75° ) (tab. n. 4). TIIRELLA

,\ n o o

Totale

wnduttori mt"Zzj

incidentali

_ u_f_fiCJ_·a_li_-_ 1

Souufficia~~-

l nei · denti

%tra

l nei-

3) c b)

denu

1 9h

1-d

:-<. 4

% tra a) e d) e

Truppa_l_c_i_vi_ll_de_n_ 'A_._M_.

!nei· denti

% tra a) e f)

---1----

lnCÌ· denti

%tra a) e h)

1b- i

2,22

0/cll'anno tt:/ry i condu((ori militari coimohi in eventi dannost sono stati 2.528 'u un totale di incidenti di 2.515. La leggera differenza dci conduttori coinvolti in incidenti rispetto al totale degli eventi danno~i \'a ascritta ai sinistri verificatist tra mezzi appartenenti all'A.M. La percentuale più alta (95,73 o ,), è rappn:o;encata dai militan di truppa, che co ,rituiscono la quasi totalità dei conduttori.

Il rapporto tra il numero degli incidenti e mezzi circolanti, considerato fra Carabinieri e militari di altri Enti dell'Esercito, sempre relativo al IifJ7· mostra per i Carabinieri indici inferiori di oltre il soo<, (5,73°'o per i Carabinieri, 11,21 o o per gli altri Enti) (tab. n. 5). Da ultimo constatiamo che il fenomeno degli incidenti va rapidamente e gradualmente riducendosi con il proseguire dell'addestramento. Se nel primo semestre la percentuale degli incidenti è del 58,98%, nel secondo semestre scende al 20,51 % mentre poi si stabilizza sul 19,87°~ (tab. n. G). Volendo commentare i dati della relazione annuale cui ci siamo riferì tt dovremmo dire che il fenomeno dell'incidente stradale è proporzionalmente meno frequente nel settore militare di quello civile stante le consideraziont

T A.BELLA N. 5·

l "!" ~ 1 l drcol. Mezzi l 0 3

Anno

mcld.

(media)

: 1-: -

Tot. percorr. km

Rapporto b/d

--1-

Rapporto e/d

~l-t

l Rapporto b/c

-~~~ g

Carabinieri ~X·1J7!l.zs!!

l\)).127

11.<)29

~JH·444·987

l 156.014

12.220

115.):~2·455

&)t

121. ro;.38o

l 158.6<)8 l l 175·261

707

120.)')1.424

7·54)

J,86

rj8.252 1

/9·454

l 170·'5 l l

5·73

Altri E11t1 dell'Esercito 1963

r6.s85

150·77!!-~11

1 1 62.299

1 19·09 1

li,04

964

r6.499

1)8.?(ir.lll

181.499

T /1).622

tr,8o

I96s

14·510

171.214·H6

I8H.62o

•111.799

11)66

15-778

t66.597·840

T/ 85.172

I J 10.))8

12,39

1967

r6.121

175·()())·7 2 9

l y6.844

r / 1o.R61

11,21

~ello ~1x·cchio 'iene condono un esame retrospcui"o tlell'andamenro infonuni,tico Ira l"ArmJ dei Carabinierr e gli altri Enti dell'Esercito, relativo al quinquennio 1963- 6]. Da esso \'Ìene confermato l'aspeno positivo del fenomeno nei confronti dei condur tori dell'Arma dci Carabinieri, che per la loro maggiore esperienza di guida, autocon trollo ed un più elevato senso di responsabilità, li pone in condizioni di poter meglio fronteggiare le situazioni pericolose del traffico. Dai dati riportati si rileva, inoltre, che anche nell'ambito degli alrri Enti dell'Eser cito, che impiegano per la quasi totalità militari di leva, si registra un decremento deglt incidenti sia nel rapporto percentuale incidenti- mezzi circolanti (I,I8~0), sia nel rapporto incidenti - chilometri percorsi (mediamente sono stati percorsi in più r:irca km 12.000).

fatte; che esso si realizza in proporzione inversa al grado di addestramento, di educazione civile c di autodisciplina dei conduttori. Se infatti gli elementi riportati nella tab. n. 4 riferita a conduttori Ufficiali, sottu(fìciali cd uomini di truppa solo p:uzialmcnte possono essere spiegati dal ben più elevato numero di conduttori di questa ultima categoria, quelli mostrati nella tab. 11. 5, relativa a conduttori Carabinieri c di altri Enti militari, hanno una signifì-

TABELLA N. 6

Vl t-l 00

EsAME DEL FENOMENO IN RELAZIONE ALL 'ESPERIENZA DI GUIDA DEI CONDUTIORI COINVOLTI IN INCIDENTI DI UNA CERTA GRAVITÀ

l___ An n o

Sprovv. di

t 96 7

Sottufficiali

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Civil.i m servizio ali A.M.

·~

! 4

% rispetto al totale incidenti

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l 44

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4 21

1 Io<;

598

l 14 l 7 l Io l 125 l 629

8/l

l l l l 1,90 t3,67 i ro,81 n,61 7,15 7,00 6.84 7,15 5,41 3,02 2,23 1,11 1,59 19,87 roo -

o,64

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2 l -

1 84

ToTALI

l l l l r: l ------, ---l- !- l

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Truppa

-..,

certtnc.

~on~u~~-- ---

Periodo tra~cnr-<> dal conseguimento dd certificato ___ _ ___ __ _ _ r---1---.----:----.-----,,...--"

•f!".

Ufficiali

_ __

---

•

58-98

---

20,51

l 19,87

.P\_ ~

100

catività statistica più importante per l'uniformità ed equivalenza dei parametri su cui si basa (rapporto km percorrenza e numero incidenti e rapporto fra incidenti e veicoli circolanti). Quest'ultimo fattore trova spiegazione nel fatto che i Carabinieri, tutti a lunga ferma, possono fruire di un maggior grado di addestramento, ma soprattutto nell'opera di prevenzione capillare che per tale motivo può essere svolta e nel senso di responsabilità molto spiccato negli appartenenti all'Arma. Quanto abbiamo riferito ha importan~a in quanto ci mostra il valore dell'addestramento tecnico e dell'opera paziente di prevenzione basata sul principio di elevare il senso di civismo e di autodisciplina dei conduttori. Noi annettiamo particolare valore allo studio della dinamica, delle circostanze degli incidenti e della personalità dei conduttori. Nell'Esercito ogni incidente è oggetto di esame critico per ciò che concerne il primo fattore. Circa il secondo, il Centro Studi c Ricerche della Sanità Militare ha iniziato uno studio sui conduttori coinvolti in incidenti del traffico di un certo rilievo. A suo tempo furono riferiti i risultati relativi a 140 militari in queste condizioni che riteniamo di un certo interesse pcrchè rilevati in un ambiente sostanzialmente uniforme, fisicamente sano, e perchè utili a delineare la personalità del conduttore. Cirrincione, Stornelli e Bruzzese rilevarono in questa occasione personalità psicopatiche nella proporzione del 4%, ansiosi nel 6%, neurastenici nel 5%, isterici nel 2%. Fu individuato inoltre un certo numero di .tipi empirici (ipertimici, depressivi, inquieti, fanatici, instabili, esplosivi, abulici). L'esame si estese anche nell'ambiente delle affettività con conferma di molti indirizzi psicodinamici <iella psichiatria. Questi elementi ci sembrano utili per l'indirizzo che se ne può trarre e per spiegare come la stragrande maggioranza degli incidenti del traffico trova la. sua causa non in un fattore estraneo all'individuo (meccanismo ambientale) bensì nella inosservanza delle norme di circolazione e cioè nell'individuo stesso. Consideriamo perciò oltremodo consigliabile l'ampliamento e l'approfondimento degli studi in questa direzione. Considereremo, infine, <ii particolare valore, in occasione degli incidenti del traffico più importanti per le loro conseguenze, lo svolgimento di una inchie·sta basata non solo su elementi clinici ma anche su informazioni atte a svelare il profilo caratteriale del conduttore (informazioni sui precedenti, sul suo comportamento nella vita <ii relazione, sulla sua famiglia, ecc.). Nel campo della educazione stradale oltre gli elementi atti alla prevenzione degli incidenti rientrano, importantissimi, come è bene intuibile, quei fattori che tendono a diminuire le conseguenze dannose. Ci riferiamo al comportamento dei conduttori, di tutti coloro che comunque si trovano testimoni, nei confronti dell'infortunato della strada ed alle modalità con cui

53° si svolge il primo intervento soccorritore quasi sempre realizzato dai presenti. estranei in genere alla professione sanitaria. La necessità di una istruzione sulle norme del pronto soccorso capillarmente estesa a tutti i cittadini è ormai universalmente riconosciuta. Ricordo fra gli altri il Simposio sugli « Aspetti Medici dell'Incidente della Strada 1 di Salsomaggiore del maggio 1S)68, con le autorevoli relazioni di Duni, Cecchetto, Merli, Gerin, Porzi, Spalatin; ed i dati riferiti da Columella secondo cui oltre il 10" dei casi letali da incidenti del traffico, debbono il loro esito all'intervento umanitario ma involontariamente erroneo degli improvvisati soccorritori. L'illustre prof. Mazzoni in quella occasione auspicò il diretto intervento della Sanità Militare in Questo settore. Nella Conferenza del Traifico e della Circolazione del sette~bre 1~8 questi argomenti furono ripresi e responsabilmente puntualizzati in rapporto ad iniziative da più parti intraprese. Come ebbi a riferire in una memoria presentata in quella sede, la Sanità Militare da tempo ha attuato provvedimenti in questo importantissimo settore della educazione stradale. Le norme del pronto soccorso sono da anni oggetto di regolari Corsi che vengono organizzati e svolti presso tutti i Centri di Addestramento Reclute. Il valore di questa iniziativa è facilmente comprensibile ove si consideri che l'insegnamento si riferisce annualmente ad una popolazione di centinaia di migliaia di giovani. In questi Corsi, nella considerazione che la traumatologia di guerra, per i fattori traumat:ci stessi, le condizioni ambientali e tipo delle lesioni ha evidente analogia con quanto si verifica in occasione di incidenti della strada, è incluso un capitolo specifico sulla traumatologia del traffico e sulle norme che regolano il primo soccorso. Non possiamo infine non ricordare l'insegnamento che centinaia di giovani medici annualmente ricevono dapprima presso la Scuola della Sanità Militare e quindi durante il loro servizio di prima nomina nel campo della chirurgia e traumatologia d'urgenza, insegnamento il cui valore venne tanto autorevolmente illustrato dal grande Maestro prof. Valdoni sin dall'anno 196r in occasione delle Giornate Mediche della Sanità Militare, con un riconoscimento per noi particolarmente onorifico. Lo stesso prof. Valdoni ha ribadito questi concetti del tutto recentemente nella sua prolusionc alla Conferenza Interallcata dei Medici Militari della Riserva, tenuta in Campidoglio il giorno r" giugno I9~· Dobbiamo inoltre aggiungere che negli insegnamenti cui abbiamo accennato, lo scopo che la Sanità Militare persegue è anche quello di dare una visione d'insieme del fenomeno traumatico, onde trarnc considerazioni di ordine organizzativo circa le modalid. del soccorso, sì da instillare nei giovani sempre più profondo il senso di disciplina e di responsabilicl in questo settore, e da indirizzarne in senso positivo c specifico le iniziative da intraprendere in ogni eventualità senza danno dell'infortunato.

IJIREZIO'-:E DI ..,A:-, n \ m.l.l. \ RI·GIO!"E ~fiLI l ,\RJ. DEl t..\ SICII.I.\ Oir<"U·>rc

\f.11:g. ( òtn . \I d . Prnt. F. Mu<HI" ''"

LE BASI FISICHE E FISIO ~PSICHICHE DELLA FONOCARDIOACUSTICA * Magg. Grn. Med. Prof. E. Melchionda

()uod erìgaur cor, et 111 mucronem se sursum elevat; sic, ut ilio tempore fertre pectus, et fori~ ~entiri possit ».

W. HARVEY (1628). "A.fodern atucultation n u complicated affair "· ·\.

LEATHAM

{I95CJ).

In un giorno del 1816, a Parigi, un giovane m edico bretone di 35 anni fu consultato da una giovane donna che presentava dei sintomi generali di cardiopatia e nella quale l'applicazione della mano e la percussione davano scarsi risultati a causa dell'obesità. L'età ed il sesso della malata gli impe~ divano l'ascoltazione immediata. Già da parecchio tempo questo m edico era ossessionato dal desiderio di ascoltare bene i rumori derivanti dalle vibrazioni e dalla tensione delle val~ vole del cuore. L'ascoltazione immediata insegnatagli dal suo grande Maestro, il barone Gian Nicolò di Corvisart, era ben lontana dal dare i risultati che sembrava promettere. Essa era scomoda per il medico quanto per il paziente e non era praticamente usabile negli ospedali, difficilmente consigliabile per la maggior parte delle donne ed in alcune addirittura impossibile per la di~ mensione dei seni. Il giovane medico bretone ricordò che un giorno, m entre attraversava i l cortil e del Louvre, aveva visto un ragazzo con l'orecchio applicato alla estremità di una trave intento ad ascoltare i segnali trasmcssigli da un compagno percuotendo con un chiodo l'altra estremità del legno. " Immaginai che si poteva trame partito nel caso presente - scriverà egli poi da questa proprietà dei corpi. Presi un quaderno di carta, ne formai un rotolo fortemente serrato e di esso applicai una estrem ità alla regione precordiale c. ponendo l'orecchio all'altro capo, fui sorpreso e soddi< onfcrenza tenuta all'C >'t)C<Ldc \1ilitJre Ji Me~'ina

l' J t <tprile 1969.

., sfatto di ascoltare i battiti del cuore in modo più netto e più distinto di quanto avessi mai fatto con l'ascoltazione immediata dell'orecchio>>. Nacque così quello strumento che lo stesso giovane medico bretone, Renato Teofilo Giacinto Laennec, battezzò col nome in realtà improprio di '' stetoscopio ». Miserabile dimostrazione come i grandi uomini possano trarre spunto per miliari progressi del pensiero e della scienza dalla osservazione di fenomeni i più semplici e che pressochè tutti i giorni si presentzno ai nostri sensi senza che dall' « observatio » ne consegua una « ratio »! Mezzo secolo prima circa, un altro grande medico viennese, Leopoldo Auenbrugger, aveva applicato alla semeiotica del torace un fenomeno che egli, figlio di un bottaio, aveva osservato nella casa paterna, cioè la percussione immediata che chiamò (( lnventum novum >>. Laennec si dimostrò inoltre ancora vero scienziato, perchè solo dopo tre anni, nel 1819, dopo il perfezionamento del suo strumento e dopo ripetute osservazioni cliniche, si decise a pubblicare la sua scoperta che, dopo tempo e perfezionamenti tecnici successivi, rimane ancora il mezzo più idoneo c più basilare della semeiotica cardiologica: cc De l'auscultation médiate ou Traité du diagnostic des maladies des poumons et du coeur, fondé principalcment sur ce nouveau moyen d'explorarion ». ' Nello stesso anno un giovane medico scozzese, James Clark, espresse le proprie favorevoli impressioni sul nuovo metodo diagnostico (27). Poco dopo un medico inglese, Sir Charles Scudarnore, scrisse un articolo pieno di entusiasmo sul metodo ascoltatorio di Laennec (3o). Nel gennaio del 1820, sul Medicai Chirurgica! Journal di Londra, venne pubblicata una recensione molto ampia del trattato di Laennec (28) e nel 1821 comparve la prima traduzione in inglese dell'intero trattato ad opera di John Forbes (29). Anche in America lo stetoscopio ebbe il successo che meritava ad opera di un medico dell'Harvard Medicai School, H. l. Bowditch, con un manuale : {{ The young Stethoscopist or the Student's aid to auscultation u, nel quale si occupò anche dell'ascoltazione veterinaria nei cavalli (3r). Nel 1847 un altro medico americano, Peter Latham, considerò la scoperta di Laennec di tale importanza che c< non sono possibili ulteriori progressi nella diagnostica cardiologica, a meno che non vengano fatte altre importanti scoperte nella diagnostica clinica )) (32). Latham fu buon profeta. Per rimanere nel campo stretto della fonocardiologia, si potrebbe essere oggi tentati, soprattutto per giovanile entusiasmo, ad affermare che l'introduzione della fonocardiografia ha non solo rivoluzionato la semciorica cardiologica, ma perfino soppiantata la storica e gloriosa fonocardioacustica. L'esperienza clinica oramai annosa non permette di concordare con questa conclusione ed avverte, soprattutto i giovani, che la fonocardioacusticél

533 nmane ancora il mezzo semeiologico principe in cardiologia, a patto però che se ne conoscano bene e con chiarezza scientifica le basi fisiche e fisiopsichiche.

BASI FISICHE DELLA FONOCARDIOACUST!CA. LO STIMOLO ACUSTICO Lo stimolo acustico è formato da vibrazioni periodiche od oscillatorie dt una materia elastica, propagantisi attraverso un mezzo elastico e capaci di impressionare il senso specifico dell'udito, dove si trasformano in suono: 1) t'ibrazioni periodiche od oscrllatorie: sono costituite da condensazioni (compressioni) e dilatazioni (rarefazioni) della materia procedenti periodicamente dal punto di eccitazione; sono perciò onde elastiche che constano di una semionda condemata c di una semionda rarefatta; 2) materia elastica: a differenza delle onde luminose, in cui gli oscillatori elt:mentari sono gli elettroni, le onde sonore richiedono la presenza di una materia elastica; 3) mezzo elastico: senza materia elastica non vi può essere propagazione delle vibrazioni, a differenza delle onde luminose in cui le vibrazioni si trasmettono nel vuoto; 4) capacrtà di impresstomzre d senso specifico dell'mirto: le vibrazioni periodiche debbono raggiungere e non oltrepassare alcuni limiti perchè possano trasformarsi in suono. Il suono pertanto può considerarsi una forma di energia meccanica (51) vibratoria e, nei limiti sopra accennati, può essere studiato con le leggi della fisica, sempre precisando che, senza organo deli 'udito, non si può parlare di suono.

Nelle onde sonore st possono considerare mentali:

seguenti caratteri fonda-

r) periodo o ciclo (T): è il tempo espresso in sec. che impiega il corpo vibrante a compiere una oscillazione completa;

2) frequenza o periodicità (U): è il munero di oscillazioni complete che un corpo compie in un sec.: U = l f T; T = I fU . Essa si misura in periodi f sec. od in ciclif sec. o, più frequentemente, in hertz (hz); 3) ampiezza: è la intensJtcÌ meccanica di un 'onda sonora completa, cioè l'energia che attraversa nell'unità di tempo (sec.) l'unità di superficie (cmq).

2. -

)34 Essa può essere pertanto misurata in: - unità di lavoro: erg/ sec./ cmq, od in - rmità di potenza elettrica: watt/ cmq; 4) ulocità (V): è lo spazio percorso nell'unità di tempo (sec.) da un'onda sonora in un mezzo elastico. Essa varia quindi secondo la qualità e la temperatura del mezzo {ii trasmissione (la densità e la compressibilità di un mezzo variano con questa): - aria a o•C: 333 m fsec; a 2o'C: .343 m fsec (la compressibilttà dei gas è molto maggiore di quella dei liquidi e dei solidi e quindi in essi V è relativamente più bassa); -

acqua a o•C: 1435 m fsec; a 2o"C: 1484 m fscc ; sol idi : 1 o- 16 voi te maggiore;

5) lu11glzezza d'onda (ì.): è lo spazio percorso da un'onda sonora m un periodo: =V· T; = V / U; 6) forma: Helmholtz fece una distinzione fra suoni e rumori, ambedue costituiti da elementi semplici detti toni: a) toni: sono vibraziont con moto armonico semplice, pendolare, la cui forma è data dalla curt'a dei seni o simuoide (sen o• =o; scn 90• = 1; sen r8oo =o; sen 270"- -I; sen i6o"- o). Essi sono però teorici c non reali. Sono detti anche suoni puri; l

b) moni: sono costituiti dalla somma algebrica di più toni, di cui uno è detto fondamentale e gli altri armoniche, con frequenze multiple (armoniche superiori o sopratom) o sottomultiple (armoniche infenori od infratom) del tono fondamentale. Sono pertanto onde sonore periodiche, ma non ad andamento sinusoidalc. Sono detti anche suoui l·omplessi; c) rumori: sono costituiti dalla sovrapposizione di più toni semplici che stanno fra loro in un rapporto che non può ridursi a numeri interi. Sono perciò perturbazioni sonore in cui manca un deciso carattere di periodicità e pertanto vibrazioni irregolari per forma.

BASI FfSTO- PSfCHICHE DELLA FO"'JOCARDIOACUSTICA t\) LA SR.Y SAZIONE ArUSTICA

Si intende per ({(Irto, o swsnione acustica, quel complesso dt fenomeni fisio- psichici per cui l'energia meccanica dell'onda sonora che colpisce la m embrana del timpano viene trasformata in energia nervosa c condotta ai

•

'535 centri destinati ad elaborare la sensazione cosciente del suono, cioè io cui si opera la decifrazione c la identificazione del messaggio sonoro. E' per questo che l'acustica, nata come un capitolo della fisica, diventa un capitolo della fisiologia e termina come un capitolo della psicologia. Si è già detto che non tutte le vibrazioni meccaniche sono capaci di funzionare da stimolo sonoro per l'apparecchio uditivo e pertanto l'acustica si limita a studiare quella parte di esse che rientrano nel campo della udibi!iul. 11 sistema ricettore formato dall'orecchio non trasmette ai centri acustici, e quindi alla coscienza, i fenomeni sonori corrispondentemente alle loro proprietà fisiche, ma con una certa particolarità e con caratteristiche sue proprie che studieremo brevemente:

1) frequenza: non tutte le frequenze sono percettibili e pertanto esiste: a) un limite inj(riore: è fissato generalmente in 16 hz, ma bisogna precisare che le differenze individuali sono notevoli anche nei soggetti norm ali, per cui, in fonocardioacustica, questo limite inferiore va elevato a 3040 hz che però, per effetto dell'esercizio, del grado di attenzione, si sposta notevolmente verso limiti più bassi. I suoni con frequenze inferiori a 16 hz, inaudibili, sono detti injrasuo11i;

b) un limite superiore: oscilla fra 12.000- 2o.ooo hz (le frequenze del linguaggio articolato sono comprese fra 250 e 4.ooo hz, ma più frequentemente fra 500 e 2.000 hz). Anche questo limite varia non poco nei divers.i individui ritenuti normali ed è in rapporto all'età. Zwaardemaker infatti ha osservato che esso si abbassa col crescere dell'età, ma a questo riguardo è bene precisare che i medici più anziani non sono necessariamente svantaggiati dalla presbiacusia in quanto la perdita di acuità acustica interessa nella maggior parte le frequenze superiori a 3.000 hz, frequenze cioè che sono notevolmente superiori all'abituale spettro di frequenza delle componenti dei rumori cardiovascolari ( 14). L'orecchio umano è relativamente più sensibile per le frequenze alte. Coll'elevarsi della frequenza cresce rapidamente la sensibilità che raggiunge il suo optimum fra 1.000 e 5.000 hz per decrescere di nuovo per frequenze più elevate. I suoni di frequenze elevatissime, prima di trasformarsi in ultrasuo1li, maudibili, producono una sensazione molesta, quasi dolorosa, come se il timpano fosse punto da un ago. 2) mtensità: è la sensazione acustica prodotta da una determinata <• pressione sonora >>, cioè dalle variazioni di pressione provocate dalle vibrazioni sonore; essa quindi dipende dall'ampiezza delle vibrazioni del corpo sonoro. In qualsiasi momento delle vibrazioni l'intensità della sensazione è uguale alla forza viva da cui è investito il corpo vibrante nell'attraversare la posizione di equilibrio, forza viva che è fisicamente proporzionale al quadrato

della velocità ed inversamente proporzionale al quadrato della distanza dalla sorgente sonora. Anche per questo carattere non tutte le intensità sono percettibili e pertanto esiste:

a) un limite inferiore o soglia dell'eccitamento o soglia di udibi/Jt): è il minimo di intensità necessaria perchè un fenomeno vibratorio possa creare una sensazione sonora. In condizioni normali l'orecchio può rilevare vibrazioni di ampiezza minore del diametro di una molecola; l'escursione del timpano, alla soglia di udibilità, è inferiore al diametro di un atomo di H. Nell'aria la vibrazione delle particelle sottoposte a questa onda sonora così debole, ma già percettibile, ha un'ampiezza di ca. 1/30 del diametro della molecola dell'O. La energia di queste onde appena percettibili è così scarsa che si è calcolato che dovrebbe continuare senza ·dispersione e ~enza interruzione per più di 2 milioni di anni per riuscire ad elevare di T C la T di I g di acqua. Qualsiasi aumento dello stimolo percettibile al di sopra della soglia di udibilità dicesi soglia della differenza; b) un limite mperiore o semaztone massima o cui mine dell'eccttamento o soglia di dolore: è l'intensità massima necessaria a provocare una sensazione dolorosa. Prima di questa però si verificano fenomeni di stanchezza e di esaurimento dell'organo periferico.

•

Il problema della intensità di una sensazione sonora è molto complesso, essendo questa non strettam ente e direttamente di pendente dalla (ntensità fisica, tanto che si parla più correntemente di forza di una sensazione sonora. Lo scopo dell'udito non è quello di scnire come uno strumento misuratorc obiettivo ed inerte di tma m odificazione occorrente nell'ambiente nel quale è immerso l'uomo, m:t quello invece di informare la coscienza (messaggio acustico) delle condizioni ambientali, sì che questa possa reagire con le modalità che le sono teleologicamente connaturali. Cercheremo di amlizzarc il più chiaramente possibile il grande meraviglioso processo che trasforma una vibrazione sonora in sensazione sonora:

•

a) anzitutto già la membrana del timpano non è un diaframma inerte e passivo rispetto alle sollecitazioni pressorie che le pervengono dalle onde pressorie. Messa fisiologicamente in una posizione di equilibrio pressorio a mezzo della cavità tubarica, essa può variare la sua tensione a mezzo del m. tensore con un meccanismo riflesso che probabilmente è analogo alla funzione dei movimenti dell'iride; b) sia la soglia di udibilità che quella di dolore sono relative alla frequenza del suono. Fenomeni vibratori di eguale intensità, ma di frequenze

537 diverse, sono percepiti diversamente; ad eguale intensità è più fort~ il suono che ha la frequenza più alta (ad es. il soffio diastolico della insufficienza aortica è apprezzato più forte del concomitante soffio sistolico che è formato da vibrazioni a bassa frequenza). Un tono cardiaco a frequenza bassa ha bisogno di una intensità maggiore affinchè possa essere percepito (es. il III tono di frequenza 16 hz, per essere percepito, deve essere 20.000 volte più intenso di un debole soffio di 2.000 hz). E' questo il principio di Posener e Trwdelenburg: alle frequenze basse è necessaria una intensità assai superiore che per le frequenze elevate perchè si possa avere la identica sensazione. Ad es.: con frequenze di 2.500 hz la sensibilità è dd lOO"o (optimum)

. r.ooo hz

" "

e' ridotta al soc _

250 hz

100 hz

))

30 h7,

4·5 o,go

,..

0,050/

c) il giudizio che noi possiamo dare sia dell'intensità di una data sensazione (sia essa acustica o visiva o tattile). sia del rapporto quantitativo fra lo stimolo e la sensazione, è sempre un giudizio approssimativo e noi non siamo in grado di precisare di quanto una sensazione sia pitl intensa di un'altra. Uno stesso stimolo è percepito in modo diverso secondo la intensità dello stimolo che lo ha preceduto (!oru,ard masking) o che lo segue (backtuard maskiug). ~cl silenzio di una notte noi sentiamo facilmente lo stormire delle foglie di un albero vicino, mentre in una via chiassosa a \'Olte non sentiamo la voce di chi ci parla e nel frastuono di un treno sotto una galleria nemmeno la nostra voce. Non è possibile misurare la cosiddetta soglia della diDerenza, cioè di quanto è necessario aumentare la intensità dello stimolo per avvertire chiaramente un aumento di intensità della sens:1zione. Nel 1831 il grande fisiologo tedesco Ernesto Enrico Weber pervenne ad una concluswne che è sorprendente per la sua semplicità: l'aumento dello stimolo necessario per produrre un aumento percettibile della sensazione è in rapporto costante con lo stimolo preesistente; es., per avvertire il minimo aumento di pe!>O su di una mano è necessario aggiungere sempre la stessa frazione di esso (in media I/ 17), qualunque sia il valore assoluto di esso: once, libbre, grammi, kilogrammi). La legge di Weber si è dimostrata abbastanza valida, ma entro certi limiti, in quanto e~sa esprime solamente un fatto empirico, senza alcuna pretesa di fornire una misura assoluta delle sensazioni, nè di stabilire con precisione il rapporto tra queste e gli stimoli. Nel r86o Fechner enunciò la legge psico- fisica, che è una generalizzazione maggiore della legge di Weber, e precisamente che le sensazioni stanno

con gli stimoli negli stessi rapporti come i logaritmi con i loro numeri. Egli costruì pertanto una formula della misura psico- fisica: S -= C log. R IO CUI

S = sensazwne, C = costante rappresentata dalla soglia della differenza, R = lo stimolo, cioè: la sensazione è proporzionale al log. dello stimolo. La legge di Weber e quella di Fechner, comunemente oggi abbinate come legge di Weber- Feclwer, hanno subito gravi obiezioni, ma restano oggi praticamente valide, entro certi limiti, nonostante che James abbia dcfinito la legge psico- fisica di Fcchner come un << fossile nella storia della psicologia ". E' questo fenomeno che si chiama distorsione, che è teleologicamente necessaria. Infatti la scala dei valori di intensità dci suoni è grandissima: tra un suono appena percettibile ed i rumori alla soglia di dolore la differenza di intensità è di ca. 10 miliardi di volte. La percettibilità di questa enorme gamma di intensità è possibile solo perchè la intensità sonora è percepita proporzionale al log. della intensità dello stimolo, sì che conservata è la sensibilità ai suoni di intensità molto bassa. Pur con le accennate incertezze e limitazioni, ma sulla scorta della legge di Wcber-Fechner, si è addivenuti alla costruzione di unità di misura della intensità di uno stimolo sonoro che sono pertanto relatit,e e non assolute, come potè essere stabilito in fisica: ' a) bel: è una unità di misura logaritmica; es., la misura della intensità di un suono Jr rispetto ad un altro J0 , espressa in bel, è il log. Jx/J0 • In acustica si usa più frequentemente il sottomultiplo, cioè il decibel (db), che viene considerato la minima variazione di intensità che può percepire un orecchio umano: I db = r/JO log. Jr/Jo· Tenendo conto del calcolo logaritmico, risulta che un suono di 50 db non è so volte, ma ben 100.000 volte più intenso dello stesso suono al suo valore di soglia. Un mormorio sussurrato è di ca. 1.7 db, lo stormire delle foglie in un parco tranquillo di 25 db, il canto degli uccelli di 30 db, la voce di conversazione di so db, il tuono di 8o db, il rumore di un motore di aereo di roo db; b) il phon. Si è accennato in precedenza che sia la soglia di udibilitù che quella di dolore sono relative alla frequenza del suono e pertanto le unità bel e db mancherebbero di un vero e reale significato se non fossero rapportate ad un certo tipo di frequenza. Si è convenuti pertanto di adottare un'altra unità di misura. il phon, il quale è definito come il rapporto tra la « pres-

539 sione sonora >> in esame e la ,, pressione fissa >• di un suono di 1.000 hz, vicino alla soglia dell'udito. Esso è pertanto una misura psico- fisica. La scala del phon è quindi uguale a quella dei db per il tono di riferimento di 1.000 hz. L'orecchio umano può percepire l'intensità sonora nel campo della udibilità da zero (soglia dell'udito) fino a 130 phon (soglia di dolore) (6o). L'intensità sonora percepita in occasione dell'esame stetoscopico del cuore è di ca. 20 phon. E' su questo principio che è fondato l'atuliogramma, il quale misura la potenza minima percepita da un orecchio umano in funzione della fre-

quenza; c) son. Per le stesse ragioni esposte per il phon, si è ritenuto di usare un'altra unità di misura, il sorz, che può essere definito come la sensazione provocata da un suono di r.ooo hz a 40 db sopra la soglia dell'udito. In conclusione, si può dire che la intensità soggettiva, o sensazione di un suono, può essere abbastanza esaurientemente studiata nel suo comportamento, ma che essa si presta male ad essere assoggettata a leggi matematiche o neuro- fisiologiche.

Anche per le frequenze la capacità dell'organo uditivo è limitata per distinguere la differenza di due suoni di diversa frequenza, se si considera anche per questa caratteristica la enorme gamma che va da 16 a 20.000 hz. Solo quando due suoni varcano un certo minimo di differenza noi siamo capaci di distinguerli, aggiungendo che per i suoni di bassa frequenza la capacità discriminativa è minore, cioè l'orecchio umano, pur essendo più sensibile alle variazioni di frequenza che a quelle di intensità, è però meno sensibile alle variazioni di frequenza nel campo più basso delle frequenze che non nel campo più alto. E' assai dubbio che la soglta dd/a dijfere11za segua anche qui la legge di Weber, ma si è potuto constatare che, mentre si riesce ad avvertire la differenza fra due suoni, l'uno di 200 hz e l'altro di 180 hz, non si riesce ad avvertire la differenza fra due suoni con frequenze rispettive di 2.ooo e 1.980 hz, pur essendo identica la differenza fra le due frequenze (20 hz). Si avvertirà invece una differenza fra due suoni con frequenze rispettive di 2.000 e 1.800 hz, nei quali cioè la differenza percentuale è uguale a quelli precedenti (10%).

Ma non è solo la distorsione che caratterizza la funzione specifica dell 'organo deli 'udito. Bisogna considerare anche il fenomeno del mascheramento, che può verificarsi in due diverse circostanze:

a) quando l'orecchio raccoglie contemporaneamente due suoni di frtquenza cd intensità diverse, la sua sensibilità per il suono più debole risulta diminuita. Se la differenza di intensità aumenta, il suono minore può cssc.:rt completamente coperto o mascherato da quello più intenso e quindi non udibile. anche se la sua intensità è superiore al valore di soglia. In fonocardioacustica le frequenze più alte che si riscontrano nei softì diastolici portano fuori strada nella loro percezione, perchè attenuano selettivamente le basse frequenze; h) quando un suono di frequenza relativamente alta precede immediatamente un suono di intensità assai minore, quest'ultimo può risultare mascherato. In questo caso ha importanza non solo la frequenza assoluta del tono che maschera, quanto la frequenza relativa dei due suoni; ad es., un suono di 150 hz esercita un effetto- di mascheramento più evidente sopra un suono di 100 hz che non su di un suono di 50 hz. In questo caso di suoni non contemporanei, ma ravvicinati, il fenomeno di mascheramento è dipendente ovviamente anche dall'intervallo fra i Jue suoni. La sensazione uditiva di un suono persiste per un certo tempo e si calcola che, perchè due suoni di eguale frequenza possano essere percepiti separatamente, essi debbono essere separati da un intervallo di o,or". In fonocardioacustica, data la differenza di intensità e di frequenza di due suoni successivi, si calcola che l'intervallo minore percettibile deve essere di almeno o,os" - o,o6". E' per questo mascheramento che a volte non è facile percepire un eventuale sdoppiamento del Il tono sul focolaio aortico nella ipertensione arteriosa, mentre esso è più chiaramente evidente sul focolaio della p~lmonare, essendo in genere la seconda componente più intensa. E' nota anche la importanza delle manovre respiratorie per mettere in evidenza lo sdoppiamento del II tono su quest'ultimo focolaio. In appendice ai due fenomeni della distorsione e del mascheramento, non è inutile riferire brevemente di due altri fenomeni che si possono verificare in occasione della emissione contemporanea di due suoni, secondo che essi abbiano frequenza uguale (unisono) o diversa: a) interferenza (o consommza): se due suoni di frequenza uguale (tmisono) sono emessi contemporaneamente, si sovrappongono algebricamente e si possono ottenere pertanto, in opportune condizioni : - un rinforzo, se le due vibrazioni hanno la stessa fase, - un indebolimento (od anche un silenzio) se esse sono in oppoSlZJOne di fase. Quando i due suoni che interferiscono sono perfettamente all'unisono, l'aumento, la diminuzione o l'estinzione del suono rimangono costanti;

b) battimenti (o dissonanza): se due suoni non all'unisono, ma di frequenze molto vicine, sono emessi contemporaneamente, si sovrappongono algebricamente e quindi si trovano in alcuni momenti in fasi opposte ed in altri momenti nella stessa fase. Ne deriveranno smorzamcnti od accentuazioni (battimentz), le quali però saranno periodiche. Se fra i due suoni vi è la differenza di una vibrazione/ sec., il battimento si percepirà una sola volta al secondo; se invece sarà di due vibrazioni, i battimenti saranno due e così via. La sensazione acustica sarà di colpi staccati che si andranno facendo via via più fitti a mano a mano che la differenza fra le due frequenze aumenta c si finirà allora per ascoltare una specie di rulBo. Sono i battimenti che possono spiegare a volte le false sensazioni di sdoppiamento del 11 tono (55). B) LA PERCEZJO.\'E ACLSTJCA

Le sensazioni, con un meccanismo psichico, si trasformano in percezioni, per cui, non solo noi avvertiamo le modificazioni dello stato di coscienza, ma siamo anche in grado di interpretarle ed obicttivarle. L'energia mèccanica dell'onda sonora che colpisce la membrana dd timpano e che viene trasformata in energia nervosa è condotta ai cc n tri destinati alla elaborazione cosciente del suono. La trasformazione delle sensazioni in percezioni è un atto psichico tuttora misterioso, ma lo possiamo immaginare come la decifrazione cd identificazione corticale di un messaggio cifrato, in codice, pervenuto dall'ambiente esterno c modificato, cioè elaborato, dall'apparecchio uditivo. Secondo Licklidcr l'identificazione del messaggio avviene con due meccanismi: r) di correlazione: paragonando gli elementi del messaggio m arrivo con quelli prcformati (procedimento paragonabile a quello del confronto di due impronte digitali);

2) di filtrazione: azione di filtri preformat1 (procedimento della identificazione di una chiave dalla serratura). Gli elementi caratteristici dei suoni elaborati dalla corteccia perdono in parte la loro fisionomia fisica (stimolo sonoro) c fisiologica (sensazione acustica) ed assumono, attraverso immagini figurate tolte con il paragone con altre sensazioni, specie quelle visive, aggettivazioni che sono entrate nell'uso corrente. Quando dalla ricezione periferica del suono si passa alla percezione di esso, ci si sposta dal mondo della forma a quello della esperienza: 1) frequenza: viene percepita come altezza, per cui i suoni sono distinti in alti, acuti, sottili, filiformi (frequenza elevata, di alcune migliaia

di hz) ed in bassi, grat•i, profondi, massit•i, ottusi (frequenza bassa, di alcune decine di hz);

2) intensitcì: viene percepita come forza ed abbiamo già detto come per questo carattere interferisca anche, e notevolmente, la frequenza. Infatti il soffio diastolico del l 'insufficienza aortica, pur essendo in realtà di scarsa intensità fisica, ma essendo di elevata frequenza, viene percepito forte, più forte del concomitante soffio sistolico che è di alta intensità ma di bassa frequenza. I suoni vengono pertanto distinti in forti ed in deboli; 3) suoni: vengono percepiti c descritti come sensazioni eguali, levigate, omogenee (es. strumenti musicali); 4) rumorr: vengono percepiti e descritti come sensazioni aspre, instabili, 11on omogenee (es. urli del vento, strepito, tuono, rotolare di un carro). Per queste sensazioni però l'udito umano non sempre riesce a identificare, nel groviglio dei toni elementari componenti, il tono fondamentale. Infatti, mentre siamo capaci di identificare le onde di frequenza di una voce familiare dall'altro capo di un telefono, non siamo capaci di distinguere, p. es., in fonocardioacustica, i vari tipi di un soffio sistolico; 5) forma: viene percepita come qualità o timbro, distinguendo così suoni gradevoli (es. musicali) e suoni sgradevoli (es. i rumori). Stumpf ha definito, con una immagine veramente felice ed appropriata, il timbro come c< il colore dei suoni )) ' che ci ricorda il c• divino del pian silenzio verde ))' di carducciana memoria. E' la percezione del timbro che permette all'uomo di distinguer~ due suoni della stessa frequenza e della stessa intensità, ma provenienti da sorgenti diverse. Infatti noi sappiamo che non esistono suoni puri, cioè privi di sopratoni, ma l'organo uditivo è capace di distinguere, nei suoni complessi, il tono fondamentale. E' questa capacità che ci permette di esprimere il carattere qualitativo (timbro) delle voci di differenti strumenti orchestrali e di differenti laringi umane anche quando esse emettono una stessa nota e con la stessa intensità. Ancora più meraviglioso è il fenomeno per il quale il nostro orecchio è in grado di percepire non solo la massa sonora complessiva, ma anche i singoli elementi costituenti una molteplicità di svariati suoni o rumori che si producono contemporaneamente. Un orecchio musicale è in grado di seguire i suoni ed i rumori dei singoli strumenti di un 'orchestra. Tutti questi elementi fonici pervengono ed agiscono sulla membrana del timpano già misti, vale a dire composti nelle loro ordinate somme algebriche, sotto forma di una vibrazione assai complessa, ed agiscono sulla membrana di un fonografo che, mediante lo stiletto, incide sul disco rotante le curve complesse

543 delle vibrazioni che riassumono tutti gli elementi fonici che hanno concorso a generarle. Queste vibrazioni com p lesse risultanti sono trasmesse come tali dall'apparato timpanico all'organo del Corti, dove ha luogo una meravigliosa analisi di esse, che ci rende capaci di sentire e distinguere i suoni dei diversi strumenti, le diverse voci umane, la miscela di suoni e di rumori che costituiscono il linguaggio, il fruscìo degli abiti, il rumore dci passi durante una danza e perfino la voce di chi parla durante il frastuono delle vie di una grande città. La più bella conferma che gli elementi di una massa polifonica non sono trasmessi isolatamente all'orecchio interno, ma sommati algebricamente sotto forma di una sola vibrazione complessa e che la nostra capacità di distinguerli e percepirli dipende dalla capacità analitica dell'organo del Corti, è fornita dal fonografo. Ripassando collo stiletto sugli incavi del disco fonografico, noi riproduciamo le stesse vibrazioni che furono registrate sul disco: ebbene, esse sono sufficienti a farci risentire distintamente tutti i suoni, i rumori, le voci che primamente li generarono. Rimane però ancora da chiarire pcrchè due suoni di eguale intensità soggettiva ed oggettiva possano apparire all'osservatore intollerabili, come ad es. il rumore di una laminatrice meccanica o, per contro, addirittura piacevoli, come una orchestra a pieno volume. Esiste insomma pur sempre nel passaggio dal mondo esterno al mondo dei sensi un numero di elementi non valutabili nè come importanza nè come sede e ciò rende impossibile Fesatta corrispondenza dci due mondi secondo le leggi puramente matematiche. Un tono clangoroso, un tono !igneo, il brmt de marteau, il bruit de rappel, il canto della quaglia, il gemito del gabbiano, ecc., sono tutte espressioni di notevole valore diagno~tico di cui un fonocardiografo non ci potrà mai informare; 6) selezione: quando esistono vibrazioni sonore simultanee di caratteri differenti emesse da sorgenti sonore diverse, l'educazione e l'allenamento ci permette di distinguerli esattamente e di fare astrazione da alcuni di essi (concentrazione dell'attenzione). Sono queste qualità dell'orecchio umano che permettono a volte di superare il fenomeno del mascheramento e che dimostrano, in questi casi, la superiorità dell'orecchio umano sul fonocardiografo. Lo STETOSCOPlO ACUSTICO. Come ho accennato all'inizio, il nome di cc stetoscopio 11 a questo prezioso strumento fu dato dal suo scopritore Laennec, il quale però commise un errore etimologico, perchè in realtà, pur avendo applicato la sua metodica per tutti i rumori del torace (stethos) « Traité du diagnostic des maladies des poumons et du coeur », certo essa non può considerarsi una <( scopia l>. Forse

544 Lacnnec si lasciò trascinare dall'entusiasmo per il quale, per traslato, ascoltare bene i rumori del torace è come potere vedere ciò che in esso succede. Gli AA. anglosassoni perciò bene giustamente usano aggiungere al nome storico originario l'aggettivo << acustico "· Lo stetoscopio acustico è formato da un sistema acmtico chiuso atto a condurre il suono amplificandolo. Esso è, come si è detto, un mezzo di ascoltazione m ediata e pertanto le vibrazioni acustiche che emergono alla superficie toracica subiscono, attraversandolo, una ulteriore modificazione dovuta sia al volume della colonna d'aria interna, sia al diametro di essa, sia alla forma ed al materiale con cui è costruito. E' bene ricordare inoltre, fra gli inconvenienti presenti dall'uso degli stetoscopi acustici, che la efficienza acustica di essi è critica, cioè qualsiasi attenuazione di toni di bassa intensità, ma clinicamente importanti, li rende totalmente inaudibili (15). Sono tutte queste modificazioni delle vere e proprie distorsioni che, se in parte possono essere considerate invariabili, in gran parte potrebbero e~ sere eliminate con una costruzione accurata degli apparecchi. Sarebbe tanto auspicabile che si addivenisse alla costruzione di stetoscopi acustici standard, ma purtroppo sinora non si è fatto alcun tentativo efficace di unificazione. E' antica consuetudine ritenere che quanto più lo stetoscopio acustico è vecchio ed usato, tanto migliore è la sua sensibilità acustica. In realtà non è l'apparecchio vecchio che è diventato più sensibile, ma è l'orecchio vecchio del suo possessore che, per lunga esperienza, ha affinato le capacità uditive c discriminative. Gli stetoscopi acustici possono essere cosi distinti: - monoauricolari; - biauricolari.

A) Stetoscopio acustico monoauricolare (rigido). A l grossolano iniziale rotolo di carta fortemente serrato Laennec sostituì subito un cilindro di legno prima compatto ed in seguito perforato al centro (( da un canale del diametro di tre lince e diviso nel mezzo da una cerniera per rendcrlo meglio portatile >~ . Il suo allievo Pierre Adolph Piorry, che già due anm prima aveva sostituito la percussione digitale di Aucnbrugger con un plessimetro d'avorio o di legno (« De la percussion médiatc n), nel r828 modificò lo stetoscopio del suo Maestro, rendendolo simile allo stetoscopio monoauricolare moderno, cioè formato da un solo pezzo rigido. Lo stetoscopio acustico rigido (stetoscopio propriamente detto) è quello di legno, attraversato da un canale centrale (del diametro di « tre linee >• , come ebbe a dire Laennec, cioè di 3 mm), con una estremità più stretta (rilet'atore o piede) e l'altra svasata (auricolare o padiglione).

545 La conduzione avviene con due modalità: a) attraverso la colonna d'aria; b) attraverso la via ossea; questa dipende dal contatto con l'orecchio (la base del trago si continua con la parte cartilaginea del meato acust1co esterno) e dal materiale di costruzione (il miglior conduttore è il legno tenero come il legno di fico; gli stetoscopi metallici o di materiale sintetico sono da proscrivere). Come si vede, lo stetoscopio rigido combina il senso uditivo con quello tattile; quest'ultimo si dimostra di grande utilità in tutti quei casi in cui i toni aggiunti di bassa frequenza sono con questo senso più percepibili (es. rumori di galoppo).

B) Stetoscopio acustico biauricolare (tubi flessibilz). L'audizione biauricolare non provvede solo a rendere più difficile la sordità completa nel caso che uno degli orecchi non funzioni, ma rende più piena e perfetta la funzione uditiva e facilita i nostri giudizi relativi alla direzione ed alla distanza della sorgente sonora. L'esperimento ha dimostrato che, fra 6o e 400 hz, limiti entro i quali è compresa la maggior parte del campo ascoltatorio cardiaco, il metodo biauricolare supera, in media, di 20 db il metodo monoauricolare; una differenza di 20 db equivale alla decuplicazione della pressione sonora sul timpano. Solo fra 850 e r.ooo hz l'ascoltazione monoauricolare è più efficiente di quella biauricolare, in un campo cioè troppo alto per essere praticamente utile. Cammanan fu il primo, nel r885, ad usare un raccoglitore a campana munito di tubi di gomma che può essere considerato il vero precursore .dell'attuale stetoscopio biauricolare. Attualmente lo stetoscopio acustico biauricolare, detto anche fonendoscopio, può essere schematizzato composto da un pezzo toracico (raccoglitore o rilettatore o collettore o microfono), il quale può essere aperto, a campana (tipo Beli) o chiuso, a membrana od a diaframma (tipo Bowlc). Dal pezzo toracico si ·diparte un tubo flessib,:le, il quale, dopo un breve tratto, si divide in due, alla estremità dei quali sono connessi altri due tubi metallici, ad S italica. Alla estremità dist;le di questi sono avvitate due olive rigide (aurico/an) che vengono messe in connessione con i condotti uditivi di ciasctm orecchio. Alcun tempo fa furono costruiti anche apparecchi con due tubi flessibili innestati separatamente sul pezzo toracico, nella supposizione che essi trasmettessero due volte meglio i suoni dal pezzo toracico; essi invece hanno l'inconveniente di aumentare senza necessità il volume interno dello strumento e presentano inoltre una maggiore superficie di pareti esposte all'ingresso dei rumori ambientali :

a) tubi flessibili: - la flessibilità comporta un doppio inconveniente, quello di permettere la dispersione di una parte della intensità pressoria delle vibrazioni sonore che percorrono i tubi dal pezzo toracico agli auricolari e quello di lasciarsi deformare dalle intensità pressorie delle vibrazioni sonore provenienti dai rumori ambientali. Pertanto le tubature debbono essere di gomma piuttosto rigida, a parete spessa, inestensi.bili anzichè elastici e con superficie interna levigata (23, 53); migliori sono i tubi di plastica che meglio favoriscono la reiezione dei rumori ambientali;

- lunghezza e diametro interno: sono due qualità di notevole importanza, perchè ciascuna di esse, isolatamente ed insieme, contribuiscono a formare il volume totale della colonna d'aria chiusa fra il pezzo toracico e gli auricolari , volume che è in rapporto inverso con l'efficienza della trasmissione per cui, entro certi limiti, quanto più corti sono i tubi e quanto più piccolo è il loro diametro interno, tanto più efficiente è la trasmissione. Ricerche sperimentali hanno dimostrato che sotto i 100 hz la lunghezza dei tubi non modifica praticamente il rendimento, mentre fra i 100 ed i 1.000 hz la lunghezza dei tubi ha un effetto considerevole: l'optimum si è dimostrata una lunghezza totale pezzo toracico- auricolari di so cm. Per quanto riguarda il diametro interno si è dovuto riconoscere che le « tre linee » di Laennec (3 mm) rimangono ancora le migliori, perchè al di sotto di esse si hanno perdite eccessive dovute ad attriti, specialmente per le frequenze più elevate (23); b) auricolari: sono la causa dei più gravt rnconvenientt m uno stetoscopio acustico biauricolare (2r, 22, 23). La loro funzione ottin;,ale è quella infatti di incunearsi esattamente nella conca sul contorno del meato acustico esterno, in modo che l'intera cavità aerea pezzo toracico- membrana dd timpano risulti una cavità perfettamente chiusa, sì che nessuna perdita si abbia nella intensità di pressione delle vibrazioni sonore e nessun ingresso avvenga dei rumori ambientali. Si è dimostrato sperimentalmente che una fessura del diametro approssimativo 5 volte quello di un capello può ridurre notevolmente la percezione dei toni e dei soffi. Ordinariamente l'auricolare non si trova nel meato uditivo propriamente detto, ma al vertice di un imbuto formato dalla conca e con l'apertura adiacente al l 'orificio del meato cartilagineo, ed in questo punto la conca non è circolare, ma ellittica per cui l'auricolare, se fosse circolare, non può venire a contatto perfetto con la conca su tutta la circonferenza (gli auricolari sono infatti dette anche olive); è qui che si può avere la maggior parte delle perdite. Impronte di plastica di meati uditivi di soggetti normali hanno dimostrato che vi sono notevoli variazioni nella dimensione e nella configurazione del meato uditivo esterno. E' necessario pertanto che la forma e la di-

547 mensione degli auricolari siano scelte in modo individuale, tenendo presente anche che un'oliva troppo piccola o che venga incuneata con una pressione troppo forte si introdurrebbe così profondamente nella conca che la sua apertura verrebbe parzialmente o completamente occlusa dalla parete anteriore del meato cartilagmeo (la trasmissione sarebbe in questo caso per via ossea e non più per via aerea) (23). Un artificio molto utile è quello di fare, durante la ascoltazione, alcuni movimenti del capo, in avanti ~d indietro, in modo da consentire una migliore aderenza delle olive. Altro artificio utile è quello di comprimere le estremità rigide dello stetoscopio per ascoltare meglio certi suoni deboli.

r) Stetoscopio acustico biauricolart' con microfono a campa11a (tipo Beli). La campana trasmette bene i suoni a bassa frequenza (es. il rullìo presistolico mitralico o tricuspidale, il III ed il IV tono), trasmette invece male i suoni a frequenza più elevata (es. il soffio diastolico dell'insufficienza aortica, il soffio di Graham Steell). Oltre la frequenza di soo hz la campana . non serve plll. Quanto maggiore è il diametro della campana, tanto mighore è la risposta ai suoni di frequenza bassa, a spese però delle componenti ad alta frequenza. Si sono studiate varie forme geometriche per migliorare la capacità di condensazione dei suoni; la preferibile sembra che sia la forma parabolica. Le campane a forma di tromba, profonde, offrono una amplificazione migliore alle frequenze più elevate. E' utile una campana piccola, fissata all'interno di una più grande, in modo che quella esterna possa scorrere indietro quanto si vuole, lasciando solo quella interna a contatto con la cute. Il punto più importante resta quello di mantenere il volume interno al minimo e di modellare la campana in modo che, nei soggetti obesi o con parete toracica anelastica, essa non venga occupata dalla cute in misura tale da diminuire sostanzialmente il diametro del diaframma cutaneo che ne è circondato. A questo proposito bisogna riconoscere che sostanzialmente il microfono a campana non può essere considerato completamente differente da quello a diaframma. Infatti esso non è solo un raccoglitore di suoni, perchè, quando è applicato sulla cute, la pelle diventa un diaframma con caratteristiche di frequenza vibratoria naturale che varieranno secondo la pressione esercitata su di essa. Con una pressione leggera la campana si adatta alla ascoltazione dei rumori a bassa frequenza (III tono, rumore di galoppo); aumentando la pressione, minore è la intensità apparente dei due toni, in quanto la pelle si introflcttc e crea un diaframma con un periodo naturale minore. In definitiva, l'esaminatore, variando la pressione della campana sulla cute. può utilizzare una ampia gamma di <( filtri n . \

2) Stetoscopio acusttco biauricolare con pezzo toracico (o microfono) chiuso, a membra11a od a diaframma (tipo Bowle). Negli anni 1894- 1895 Bianchi e Piazzi usarono, isolatamente, la membrana rigida attualmente in uso. Il diaframma è in genere costituito da una sottile lamina di celluloide o di metallo; buone sono le pellicole foto- e radiografiche ripulite dalla gelatina con acqua calda (7r ). Il diaframma trasmette meglio i suoni a frequenza più elevata (es. soffio diastolico dell'insufficienza aortica, soffio di Graham Steell), a spese dei suoni a frequenza bassa. 1'\on lieve importanza ha il diametro della membrana: i diametri piccoli localizzano meglio i rumori ad alta frequenza, quelli grandi i rumori a bassa frequenza. Burch ha ideato uno stetoscopio acustico capace di fornire una buona risposta anche a f requcnze di 250 hz (4). Anche per il diaframma vale quanto è stato detto per la campana, cioè della grande importanza della pressione con la quale esso viene appoggiato sulla cute del torace. Quando la pressione è leggera, vengono riprodotti prevalentemente i fenomeni acustici a bassa frequenza ed elevata energia; quando la pressione è maggiore, invece vengono attenuati i fenomeni sonori a bassa frequenza e messi 1n evidenza quelli a frequenza elevata (26).

In appendice allo stetoscopio acustico biauricolare non si possono tra<;curare due applicazioni importanti di esso: r) stetoscopio differenziale o stereofotlico (si mballofono): ciascuno degli auricolari è collegato attraverso una conduttura indi pendente ~o n una capsula fonendoscopica (B• 70). Il suo principio acustico è analogo a quello ottico per la visio-ne binoculare stereoscopica (70). Questo speciale apparecchio permette pertanto il rilevamento simultaneo di fenomeni acustici in due diversi focolai di ascoltazione. E' chiara quindi la sua utilità quando si ha bisogno di precisare le linee di trasmissione di un soffio, nei casi in cui sorge il dubbio di quale sia il reale focolaio di origine. Due esempi basteranno: - appoggiando il collettore ds alla punta c quello sn sul focolaio anatomico della mitrale, cioè più in alto, il rumore sarà percepito, in caso di insufficienza mitralica, prima dal collettore ds e poi da quello sn; usando la stessa metodica sul focolaio aortico e su quello della punta, il soffio sistolico della stcnosi aortica sarà percepito prim-a sul focolaio della base (quanta importanza nei soffi a sciarpa!); -

549

2) stetoscopio quantitativo (od amplificatore): riducendo progressivamente le superfici di apertura tra il collettore ed il tubo che se ne ,diparte, sino a che il rumore non viene più percepito, si può misurare direttamente in db l'intensità dei vari rumori cardiaci, in quanto l'apparecchio è tarato con un audiometro (36). MOVIMENTO DELLE VIBRAZIONI SONORE CARDIACHE.

Il suono, come si è detto, non si trasmette nel vuoto, ma ha bisogno di un mezzo elastico (solido, liquido o gassoso), nel quale viaggia con differente velocità secondo la diversa viscosità c densità molecolare (più rapidamente nei metalli e nei solidi, meno nei liqui<li e più lentamente nei gas a struttura moleco]are dispersa). Benchè i vari termini di trasmissione, propagazione e diffusione possano considerarsi sinonimi, per convenzione faremo una distinzione fra essi, per potere studiare meglio il diverso movimento delle vibrazioni sonore, considerando: - trasmissione: il viaggio delle vibrazioni sonore dall'endocardio all'epicardio e di qui alla parete toracica; - propagazione: il viaggio delle onde sonore lungo le strutture cave del cuore (continuità); - diffusione: il viaggio delle vibrazioni sonore nell'interno de li 'organismo, ma al di là delle strutture cardiache (contiguità). a) Trasmissione. - Quando si ascolta un soggetto, l'esaminatore non ode le vibrazioni cardiache quali sono realmente là dove si producono e ciò perchè esse vengono modificate durante la trasmissione dal punto di origine alla superficie cutanea. Esse attraversano mezzi non omogenei e quindi vengono in parte inattivate o riflesse o refratte o diffratte (così come avviene per la luce) ed in parte anche distorte, perchè alcuni mezzi sono capaci di trasmettere le vibrazioni di bassa frequenza con minore attenuazione delle alte frequenze e viceversa. Anzitutto l'intensità dei rumori cardiaci è, a parità di altre condizioni, massima sulle parti del torace verso le quali compiono un percorso breve e di minima attenuazione, anche se è stato misurato che il 70-95 % della intensità viene perduta nel passaggio dalla mitrale al precor,dio (u), pur quando la punta è in contatto con la parete toracica. Infatti, i rumori sistolici valvalari si ascoltano meglio quando il ventricolo sn è ipertrofìco ed aderente alla parete toracica, in corrispondenza della regione apicale. Lo stesso effetto si ottiene quando i margini polmonari sono retratti. Una delle cause della migliore ascoltazione della punta in decubito laterale sn pare che sia proprio un migliore contatto di essa con la parete toracica. Nei soggetti magri i rumori si apprezzano meglio sull'aia nuda.

3· -M.

55° Si è ritenuto nel passato che una distinzione semeiologica tra soffi Innocenti o funzionali e soffi organici potesse essere che i primi non si trasmettono all'ascella, nemmeno in decubito laterale sn (16, 17), mentre i secondi hanno linee di trasmissione specifiche. La realtà invece è che la trasmissione di un soffio dipende dalla sua intensità e dalle sue frequenze c non dal fatto di essere di origine organica o meno (59). Una chiara messa a punto su tale questione è stata fatta qualche anno fa da Ruggeri (56). Attravenate le carni del cuore, le vibrazioni sonore incontrano il grasso epicardico, il pericardio, il tessuto polmonare, quello muscolare, quello adiposo sottocutaneo c la cute (patologicamente liquidi intrapericardici ed intrapleurici, masse tumorali, tessuto polmonare ad alterata elasticità ed alterato contenuto aereo). Sono tutti questi, mezzi a diverso effetto smorzante. Grande effetto attenuante opera il tessuto polmonare (v. enfisema, sclerosi parenchimale (57) e maggiore ancora il tessuto adiposo (v. obesità) (68). b) Propagazione: i rumori cardiaci si propagano lungo le pareti c del cuore e dei vasi soprattutto secondo la direzione della corrente che li genera: legge di Hope (25). E' questa una legge che è stata ripetutamente formulata dai grandi clinici dell'Boa: legge di Baccelli (2), di Concato (7), di Chauveau. Potai n, da buon francese, è stato più brillante: « Il sangue trasporta le vibrazioni come fa il vento per ti suono •. Questa legge è stata anche confermata dalla fcgrafia intracardiaca, ma essa non è costante. Se si esamina, nella maggior parte dci casi di insufficienza aortica, la disposizione delle lesioni anatomiche, si nota che il contorno dello hiatus a livello del bordo libero della valvola presenta delle placche indurite con noduli vegetanti contro i quali il sangue viene compresso come sulle labbra di un fischietto. Il sangue, per la sua elasticità, determina vibrazioni chCJ si trasmettono alla massa sanguigna contenuta nell'aorta e questa, vibrando, produce un soffio, il quale si propaga nel senso dello scuotimento primitivo. Siccome questo è prodotto dalla elasticità del sangue che reagisce contro la corrente che lo comprime, è contro la corrente che si propaga il soffio. Nella insufficienza mitralica il soffio dovrebbe ascoltarsi verso la base. Esso invece si ascolta con massima intensità alla punta; ciò è spiegato dal fatto che le vibrazioni sonore prodotte da una colonna liquida che si impegna nell'apice di un cono (nel caso, l'infundibolo mitralico) progrediscono in senso inverso a quello della detta colonna. E' stato anche dimostrato che le vibrazioni della- mitralc si trasmettono alla punta mediante i pilastri; infatti, tagliando i mm. papillari e ricucendoli su altra parte della parete endocardica, il soffio è ptù forte. Nella stcnosi aortica il soffio si propaga in alto sino alla regione carotidea (3); questo avviene raramente nella stenosi subaortica ipertrofica.

55 1 In realtà non è la vena liquida che vibra, ma la parete sulla quale essa viene ad infrangersi. c) Diffusione: ogni rumore si diffonde anche per continuità in tutte le direzioni. Dipenderà soprattutto dalla intensità di esso se la diffusione avrà luogo, oltre che naturalmente dalla elasticità c dalla densità del mezzo contiguo. Condorelli, p. es., nel 1947, ha spiegato in questo modo la diffusione dei rumori originati nell'a. polmonare al tubo lari n go- tracheale. Essa si effettua in un primo tempo per via della corrente sanguigna (propagazione) dal tronco principale al ramo sn, dal quale il rumore si diffonde per contiguità al bronco principale (ro). Il tessuto osseo si presta meglio degli altri tessuti, per le sue caratteristiche, alla diffusione dei fenomeni vibratori. L'ampia superficie di contatto tra la impalcatura ossea e la sorgente sonora rende possibile, a volte, una intensa diffusione, per contiguità, dalla sorgente sonora ad un tessuto quanto mai efficiente ad essa (10). La diffusione per via ossea, senza alcuna compartecipazione della via sanguigna, è stata dimostrata ad es. nella stenosi aortica, in cui il soffio può essere ascoltato al gomito anche quando la circolazione viene interrotta al braccio da un manicotto fino a superare la pressione arteriosa sistolica (45).

FoNocARDIOACUSTICA E FoNOCARDIOGRAFIA.

La scoperta del galvanometro a corda, fatta da Einthoven nel 1907, ha segnato l'inizio dell'uso clinico, oltre che della ecgrafia, anche della fcgra.fia. La fcgrafia consiste, come è noto, nel raccogliere per mezzo di un microfono i fenomeni acustici, nel trasformarli in oscillazioni elettriche e nel registrar le graficamente dopo opportune amplificazioni e · filtrazioni di frequenza, sotto forma di una curva (6o). L'ecgrafia e la fcgrafia hanno permesso certamente alla cardiologia di spiccare un prodigioso sbalzo in avanti, illuminando e risolvendo numerosi e complicati quadri clinici e di fisio-patologia del circolo, ma purtroppo, specialmente nei giovani, hanno contribuito a sottovalutare e perfino a volte a distruggere il meraviglioso apporto che ci ha fornito nel passato, e che può e deve fornici ancora, la Clinica, la quale, essendo l'effetto di un elaborato corticale dell'uomo, non potrà mai ~edere il passo all'elaborato quanti- c qualitativamente inferiore di un cervello elettronico. Certo è desiderabile potere registrare le vibrazioni cardiache per sottometterle ad una analisi svincolata dalla distorsione soggettiva dell'ascoltazione, ma non sempre questa analisi oggettiva può permettere risultati pratici e perfino concettuali superiori a quelli soggettivi.

Già Cl stamo occupati della capacità insostituibile dell'orecchio umano nella percezione del timbro o qualità dei suoni di quell'altra, anch'essa insostituibile, che è la valutazione della forza di un suono, per cui, mentre il soffio diastolico dell'insufficienza aortica si dimostra all'ascoltazione come forte, in fcgrafia invece, essendo esso realmente di bassa intensità, si registra male ed a volte non chiaramente nella sua durata diastolica. La fcgrafia può permettere la registrazione di suoni a bassa frequenza e di scarsa intensità, inaudibili, ma è bene anche riconoscere che è improbabile che suoni non udibili per un normale orecchio possano avere un significato clinico (37). Bisogna riconoscere però che la fcgrafia è veramente preziosa ed insostituibile nella misurazione della durata delle singole vibrazioni fisio- e patologiche, soprattutto se utilizzata insieme con i cosiddetti tracciati di paragone, elettrici e meccanici, che oggi hanno formato quella inesauribile e preziosa informazione fornitaci dalla tecnica policardiografica (34, 35, 65). Si aggiunga che è la fcgrafia che ci ha permesso, con la visione della forma caratteristica di alcuni soffi (romboidali, od a diamante, ecc.) una distinzione fra soffi da ejezione c soffi da rigurgito. In questi ed in altri casi ancora, veramente la fcgrafia diventa uno di guei << super- sensi » di Clerc, « capaci non solo di rendere più completa c più penetrante la ricerca clinica, ma anche di sorpassarne i limiti e permettere cosi l'accesso a dominì sinora inesplorati (6). Come per la fonocardioacustica, anche la fcgrafìa ha bisogno di variare i pezzi toracici, aperti cd a diaframma, per una registrazione selettiva di alcune vibrazioni a scapito di altre (frequenze basse, medie ed alte). A questo scopo pertanto si è addivenuti ad usare vari filtri che però possono essere tutti ricondotti a tre, convenzionalmente accettati (55): r) microfono li11eare: dovrebbe essere il microfono ideale perchè nsponde in modo lineare a tutte le frequenze; di fatto non è così: la deflessione prodotta in tal caso dall'impulso della punta avrebbe una ampiezza centinaia di volte superiore a quella prodotta da un soffio diastolico aortico dolce e perciò il microfono lineare è adoperato solo nella registrazione di grossolani movimenti toracici (cardiogramma apicale);

2) microfono stetoscopico: è regolato elettronicamente in modo da consentire la registrazione di quella sola gamma di frequenze che normalmente vengono condotte all'orecchio da un comune stetoscopio acustico; la registrazione non esalta le alte frequenze, verso le quali l'orecchio umano è più sensibile e permette l'analisi delle basse frequenze, che non sempre raggiungerebbero la udibilità;

553

3) microfono logaritmico: registra i suoni in un modo paragonabile a quello con cui il cervello li interpreta, in quanto le sue distorsioni esaltano le frequenze elevate a bassa energia a spese delle basse frequenze ad energia elevata. Da alcuni anni la fcgrafìa si è potenziata con alcune tecniche speciali: fcgrafìa spcttrale (47, 48, 49), fcgrafia calibrata (43, 44• 38, 5, I, 13, 39, 64, 46, 6o), fcgrafia ad alta velocità, fcgrafia rettilìcata (19), fcgrafia con espansione cronologica (67), sonvelografia, fcgrafia diagrammata (8), fcgrafia a differenza e di sommazione (24), fcgrafia quantitativa (42), elettrostetografia (12), calcolatori fcg.ci (18, 69), fcgrafia su nastro magnetico, ecc., ma soprattutto con alcune metodiche di notevole importanza pratica e concettuale fra le quali citiamo brevemente:

1) fcgrafia esofagea: permette un'analisi più particolareggiata dei toni e dei rumori cardiaci perchè la sua morfologia varia secondo il livello esofageo di registrazione (54); non si è però autorizzati ad affermare che il fcg esofageo sia più utile di quello precordiale; è la loro integrazione che è utile; 2) fcgrafia epicardica: ci dà informazioni soprattutto su due fatti di notevole importanza: - che le vibrazioni cardiache subiscono, nell'attraversare i tessuti che circondano il cuore sino alla cute, una notevole attenuazione; sulla superficie epicardica dette vibrazioni hanno una intensità 5 volte superiore che a torace chiuso; - che la localizzazione delle diverse aree di ascoltazione deve essere modificata; 3) fcgrafia intracardiaca: all'interno delle cavità cardiache e delle arterie esiste una certa quantità di sangue in movimento vorticoso che determina la registrazione di vibrazioni molto evidenti inaudibili alla ascoltazione diretta della superficie esterna toracica; quando però la punta del fonocatetere è in contatto con la superficie interna della parete ventricolare, si registrano vibrazioni che sono simili a quelle dei toni car<.liaci rilevati dalla superficie esterna del torace, con il vantaggio che la respirazione non interferisce perchè le vibrazioni respiratorie non raggiungono le cavità ventricolari. La fcgrafia intracardiaca ha riscoperto che i rumori cardiaci costituiscono la naturale conseguenza di determinati eventi meccanici cd emodinamici. Essa ha mostrato inoltre chc i soffi tendono a localizzarsi strettamente nella

554 cavità di origine; quando si propagano, è secondo la corrente sanguigna (4o) e fino al punto in cui la vena liqu~da non è interrotta da un orificio valvolare funzionante. I rumori generati nel ventricolo ds si trasmettono facilmente alla superficie toracica, mentre quelli generati nell'atrio e nella polmonare e suoi rami quasi sempre vengono assorbiti durante la trasmissione, data la distanza maggiore e la intcrposizione del polmone. La fcgrafia intracar·diaca, insieme con quella epicardica, ha fatto comprendere che la localizzazione delle diverse aree di ascoltazione deve essere modificata e basata su principi fisiologici (6r, 62, 63, 41, s8).

FoNocARDIOAcusncA CLINICA. Abbiamo all'inizio preoisato cosa si deve intendere in acustica per tono, per suono e per rumore, per cui tutte le vibrazioni cardiache acustiche debbono essere definite come rumori, anche quelle che per consuetudine usiamo chiamare musicali. In realtà Laennec, e con lui tutta la Scuola francese, ha dato il nome di « bruit >> (rumore) agli eventi acustici ritmici che sorgono per effetto della normale rivoluzione cardiaca. Gli AA. anglosassoni hanno preferito invece usare per essi l'appellativo ·di « sound >> (suono), mentre gli AA. tedeschi, e noi italiani con essi, li abbiamo chiamati « toni >>, riservando tutti altre terminologie alle vibrazioni acustiche cardiache anomale o patologiche (Laennec chiamò i soffi: « bruit de soufflet ))). E l'uso, per noi italiani, ha fatto legge, per cui anche noi continueremo a chiamare (( toni » le ritmiche espressioni acustiche del ciclo cardiaco, come continueremo a chiamare « suono >> ogni complesso sonoro. Durante la rivoluzione cardiaca il cuore produce, oltre alla energia necessaria per la sua specifica fuwione di pompa aspirante e premente, anche una quota di energia vibratoria che va inutilmente dispersa. Ma l'uomo, che in definitiva, pess~smo etico a parte, giustamente è stato definito « sapiens >>, è riuscito a captarla in piccola parte coi suoi sensi (palpazione, ascoltazione) ed in maggior parte con apparecchi semplici (stetoscopio acustico) o complessi (apparecchi meccanografici). Solo una piccola quantità dell'energia vibratoria prodotta dal cuore (circa 10%) è però ascoltabile stetoscopicamente, perchè la maggior parte si trova in una gamma di frequenza sotto l'udibilità umana ed è più facilmente apprezzabile con la palpazione. Inoltre la intensità delle vibrazioni cardiache diminuisce rapidamente sopra i 40- 50 hz e diventa piccolissima intorno ai 250 hz. Per fortuna, però, riducendosi l'intensità, aumenta la sensibilità dell'orecchio con l'aumentare della frequenza. Per migliorare la fonocardioacustica in se stessa e nella sua interpretazione clinica, sono state consigliate alcune tecniche, frutto della esperienza annosa dei cardiologi :

5'55 a) tecniche fisiche: - si è già accennato ai movimenti del capo ed alla pressione delle estremità rigide dello stetoscopio acustico biauricolare per una migliore aderenza delle olive nella conca; - ascoltazione a bocca aperta, rilasciando completamente i masseteri, la cui contraz,ione a bocca chiusa è causa di rumori di fondo: « this may gave the physician a dumbformec.l cxpressioni, but it is indispcnsable » (36); - metodo dell' « inching n , che potrebbe tradursi come m etodo del « polliciamento Il , consigliato da Levine ed Harvey per distinguere il galoppo sistolico dal diastolico. Stabilito che vi sono tre distinti suoni all'apice, si sposta gradatamente, pollice per pollice, lo stetoscopio verso il focolaio aortico; siccome in genere non si può ascoltare il galoppo alla base, uno dei tre suoni diventerà più debole a mano a mano che lo stetoscopio si avvicina al focolaio aortico, dove si ascolteranno ancora il T ed il II tono; se il suono che era in mezzo diminui sce e scompare, il galoppo è sistolico (37); b) tecniche fisio- dina.miche, per cui l'ascoltazione viene eseguita: - in diverse posizioni del corpo (decubito dorsale, ortostatico, laterale sn); - dopo prova da sforzo; - nelle diverse fasi del respiro (apnea espiratoria, in- ed espirazione, manovre di Valsalva e di Mueller); c) tecniche farmaco- dinamiche: nitrito di ami le, isoproterenolo, feni lefri n a, ecc.;

<l) tecniche fisiopsichiche: tenzione:

ascoltare ad occhi chiusi, per potere meglio concentrare l'at-

il medico deve abituarsi ad ascoltare una cosa alla volta. senza fretta c con ordine. Bisogna concentrarsi per la durata di qualche ciclo cardiaco sul carattere e sulla intensità di ogni tono, trascurando ogni altra cosa, finchè lo si ode chiaramente identificato ed apprezzato. Successivamente si presterà attenzione alle pause sistol ica e diastolica. E' solo così che si potranno udire deboli soffi cd alcuni toni atriali in diastole. Quando si segue questo m etodo con sistema abitudinario, l'osservatore deve arrivare a non essere capace, ascoltando, ad es., la diastole, di dire se il I od il II tono sono accentuati o se c'è o meno un soffio sistolico. L'esame naturalmente dovrà essere condotto in questo modo per ogni area di ascoltazione. Questi concetti possono essere elementari e la importanza eccessiva, ma questa tecnica non è sufficientemente apprezzata, nè generalmente praticata, benchè in nessuna altra maniera si possano evitare degli importanti errori (37);

ss6 - a sua volta, ogni fenomeno ascoltatorio deve essere analizzato quanto alla sua durata, intensità, altezza, timbro ed il medico, mentre ascolta, dovrebbe pensare di essere costretto a scrivere quello che ascolta; - durante la giornata esistono spontaneamente variazioni della acuirà acustica; inoltre la stanchezza acustica, per la quale la intensità della sensazione tosto diminuisce sino alla illusione che la sorgente del suono si vada allontanando dall'orecchio ed a volte perfino scompare, è non raramente fonte di non piacevoli errori diagnostici; - oltre alla stanchezza, di notevolissima importanza è l'ambiente nel quale la ascoltazione viene eseguita; intendo qui riferirmi ai rumori ambientali. Non intendo parlare qui dei grossolani rumori che potrebbero essere facilmente eliminati (motori a scoppio, vociamenti, campanelli telefonici, ccc.), ma di quelli che comunemente vengono detti rumori di fondo che esistono anche in un ospedale, dei quali praticamente non ci accorgiamo, ma che interferiscono notevolmente nell'esame ascoltatorio. E' stato misurato che negli ambienti ospcdalieri più tranquilli questi rumori di fondo (bisbigli, fruscii di carte, apertura e chiusura di porte, ecc.) sono di una intensità sorprendentemente elevata (dell'ordine di 6o-70 db). Si è visto che lo stesso rumore di soffio, che poteva essere avvertito nell'ambiente a rumore di fondo ridotto (35 db), doveva essere amplificato più di 12 volte perchè venisse rilevato in ambienti senza protezione acustica (20, 22). L'ideale pertanto sarebbe di potere eseguire una ascoltazione in una tt camera silente», ma almeno il medico si preoccupi di ridurre al minimo i rumori di fondo nella stanza del suo ambulatorio. Ho sempre riportato un giudizio sfavorevole di stima di quel Collega che, mentre sto ascoltando, continua a chiacchierare con altre persone presenti c, horrible auditu, perfino con me stesso.

' H o cercato di analizzare, sulle basi fisiche e fisiopsichiche, tutta la complessità di cui è formata la fonocardioacustica e di delineare le sue caratteristiche che ben la distinguono, senza esserne però in contrasto, con la fcgrafia. H o solo casualmente e di sfuggita accennato al secondo tempo della fonocardioacustica che è quello durante il quale, dopo il rilievo semeiologico senm strictiori delle vibrazioni sonore, si sistemano tutti i pezzi del mosaico anamnestico, obiettivo e laboratoristico che ci permette di arrivare a quella difficile, ma affascinante sintesi clinica che è la diagnosi. Ma questo esulerebbe dallo scopo che mi sono proposto. Mi sia concesso però di concludere con le varie definizioni dell'ascoltazione cardiaca, così come sono state enunciate da alcuni valorosi cardiologi nostrani e stranieri :

557 Calò: L 'ascoltazione è /'arte di esplorare congiunture del cuore con l'orecchio, mentre la fcgrafia è l'arte di studiare i rumori del cuore e le altre manifestazioni sonore dell'attività cardiaca (6); Dell'Acqua: L 'ascoltazione non è un semplice atto applicativo, mentre è invece il frutto di una elaborazione e di una accomodazione sensoriale che si acquista per sedimentazione lenta attraverso un tirocinio (9); Sprague: L 'ascoltazione del cuore è un'arte nella quale le conclusioni dell'osservatore dipendono dalla acuità auditiva, dal senso del tempo e dalla capacità di apprezzare la qualità tonale di fenomeni acustici complessi e transitori che sovente sono al di sotto del limite di udibilità (66); Michelazzi: L 'ascoltazione è sicuramente la manovra più importante di tutte nell'esame del cuore; il cuore parla purchè lo si sappia ascoltare (so).

Quanto cammino, quanto progresso da William H arvcy («et foris senun possit >>) in poi, anche se, piuttosto malinconicam ente, dobbiamo ancora accettare la conclusione di Leatham: « Modern auscultation is a complicatcd affair ,, (35).

RIA\S\JKTO. La fonocardioacustica rimane ancora il meno ~eme1ologico principe m cardiologia, a patto però che se ne conoscano bene e con chiarezza scientifica le ba'• fisiche e fisio - psichiche. Le vibrazioni oscillatorie della materia elastica, con le loro caraneri~tiche misurabili con unità fisiche, formano lo stimolo acustico, ma esse, raggmnw la membrana del timpano, si trasformano prima in ~cnsazione acustica e poi in percezione acustica e pertanto le unità di misura sono male assoggettate a leggi m:llcmatiche o neuro-

fi~iologiche.

L'A. descrive ed analizz:1 le vane caratteristicht degli ~tetoscop1 acustici (mono c biauricolari). illustrandone le loro singole applicazioni nella fonocardioacustica clinica. Altro argomento di importanza clinica è quello del mo\imento delle vibrazioni ~nore cardiache (trasmissione, propagazione, diffusione) che modifica note,·olmente le caratteristiche di esse dalla sorgente sonora all'orecchio. Dopo a,·ere tratteggiato le caraneristiche differenziali della fonocardiografia con quelle della fonocardioacustica, l'A. conclude con le varie tecniche (fisiche, fisio- dinamiche e fisio - psichiche) utili per una efficace ascoltazione del cuore.

lU~uMÉ. - La phonocarclioacoustique reste encore le moyen 'émiologique principal e n cardiologie à condition qu "o n e n connaisse clairement et scicntifit)uement !es bases physiques et physio- psychiques. Lcs 'ibratiom oscillatoires de la matière élastique avec leurs caractèristiqucs mesurabb en unités physiques, forment le stimulus acoustique, mais ces vibrations ayant rejoint la membrane du tympan, se transforment d'abord en sensation acoustique et ensuite en perceprion acoustique et amsi les unités dc mc-.ure sont mal assujetties à des lois mathématiquc-. ou ncuro · physiologiques.

sss L'A. décrit et analyse les différentes caractéristiques des stéthostopes acoustiques (m ono- ou biauriculaire) en illustrant leurs différentes applications dans la phonocardioacoustique clinique. Un autre argumcut d'importance clinique est celui du mouvement des vibrations cardiaques sonores (transmission, propagation, diffusion) qui modifìe remarquablement leurs caractéristiques à partir de la source sonore jusqu':t l'oreille. Après avoir traité les caractéristiques differentielles de la phonocardioacoustique l'A. conclue e n décrivam les differemes techniques (physiques, physio- dynamiques et physio- psychiqucs) utiles pour une efficace auscultation du coeur.

SuMMARY. - Phonocardioacoustics in stili Ùle main semeiologic mcans for cardiology, provided we know its physical and physiological bases. Thc oscillatory vibradons of elastic matter, with their own characteristics that can be mcasurcd with physical units, make the acoustic stimulus; but they, as rcache the tympanic membrane. change first into acoustic sensation and after into acoustic perception, therefore they can't un der go mathematical or neuro- physiological laws. The A. relates and analyses various peculiarities of acoustic stethoscopes (mono and biauricular) explaining the appliance of each of them in clinica! phonocardioacoustics. Another clinica! important subject is the movement of cardiac sound vibrations (trasmission, propagarion, diffusion) that greatly alters the characteristics of them from sound source to the ear. The A. after having outlined characteristic differences between phonocardiography and phonocardioacoustics, concludes dealing with various techniques (pbysical, physiodynamical and physio- psychical) useful for heart auscultation.

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DIREZIONE GENERALE SANll',\ MILITARE Direttore Generale: Tcn. Gen. Med. Prof. F. ]ADEVAIA

NUOVE ACQUISIZIONI NEL CAMPO DELLA RADIOPROTEZIONE CHIMICA: IMPIEGO ED EFFICACIA DEI RADIOPROTETTORI ASSOCIA TI Col. Med. C. Arghittu Libero Docente in Igiene

INTRODUZIONE.

L'enorme ruolo che ha già assunto l'impiego pacifico dell'energia nucleare in svariati campi dell'attività umana (ricerca scientifica, industria, biologia, medicina, agricoltura, produzione di energia elettrica) e quello più esteso e gigantesco che è destinato ad assumere negli anni a venire impongono agli scienziati e ai ricercatori e soprattutto ai responsabili della salute pubblica un problema di fo ndamentale importanza: la difesa contro i pericoli e le insidie delle radiazioni ionizzanti. Questo problema, che investe tutta l'umanità e che perciò è oggi profondamente sentito, im iX;gna una vasta schiera di studiosi in tutte le parti del mondo. L'azione lesiva delle radiazioni ionizzanti sugli organismi viventi coinvolge ad un tempo le cellule somatiche e le cellule genetiche. Il danno som atico è circoscritto al soggetto irradiato e si esaurisce in esso, il danno genetico invece, che si esplica prevalentemente come genemutazione, viene trasmesso ai discendenti e alle generazioni successive e si manifesta sotto forma di svariate malformazioni congenite più o meno gravi a seconda dell'entità c dell'estensione delle lesioni delle cellule germinali. La difesa e la profilassi contro gli effetti dannosi delle radiazioni ion izzanti si possono attuare con mezzi fisici o con mezzi chimici. I mezzi fisici sono costituiti da tutta una serie di materiali schermanti ed hanno la funzione di assorbire le radiazioni quando essi vengano interposti tra la sorgente radiante e i soggetti da proteggere. I mezzi chimici sono tutte quelle sostanze che somministrate a un organismo vivente prima dell'irraggiamento hanno la funzione di ridurre o neutralizzare il danno da radiazioni e di favorire il processo di riparazione.

In questa breve rivista sintetica si tratterà dei principali gruppi di radioprotettori chimici e specialmente di quelli che in questi ultimi anni sono stati impiegati e si sono rivelati più efficaci, sia somministrati singolarmente, si a in associazione tra di loro. Prima di entrare in argomento è bene ribadire il concetto ài radioprotezione chimica intendendosi con questo termine tutte le sostanze che vengono somministrate a un organismo vivente prima dell'irraggiamento e che pertanto sono presenti nel momento in cui la radiazione colpisce. Tutte quelle altre sostanze, sia chimiche sia biologiche, che vengono somministrate dopo l'irradiazione sono da considerarsi terapeutiche, aventi cioè lo scopo di favorire la riparazione del danno cellulare o di rimpiazzare le cellule distrutte dalla radiazione (es. trasfusione di midollo osseo, trasfusione di leucociti, trasfusione di piastrine). Lo studio dell'efficacia dei raàioprotettori chimici e dd loro meccanismo di azione per essere completo deve essere compiuto a tre diversi livelli: a livello dei composti chimici e specialmente dei polimeri, a livello cellulare e a livello di organismi complessi quali sono i mammiferi. E' ovvio che i radioprotettori di maggior interesse per noi sono quelli che rivelano la loro efficacia negli organismi superiori. Migliaia di sostanze sono state saggiate nella loro azione radioprotettiva su sistemi chimici, su culture ài cellule e su organismi complessi, basando le esperienze sia su ipotesi e criteri scientifici, sia su criteri empirici. Una imponente mole di lavori su questo importante argomento è stata compilata e continua ad esserlo tuttora. Si può affermare con Bacq che il ro% di tutti i lavori presentati ai Congressi di Radiobiologia riguarda la radioprotezione. Tuttavia si può anche affermare con certezza che, nonostante le svariate migliaia di sostanze chimiche studiate, solo un ristretto numero di esse è risultato realmente dotato di sicura azione radioprotettiva non disgiunta però da una certa tossicità. Questa breve rassegna è limitata alle sostanze chimiche sicuramente radioprotettrici e specialmente a quelle che da sole o associate si sono rivelate più efficaci in questi ultimi anni. Per facilitare l'esposizione queste sostanze saranno divise in gruppi a seconda della loro costituzione chimica e della loro importanza. Nell'elencazione di questi gruppi sarà seguito lo schema di Bacq (r), che è uno dei più autorevoli cultori di questo specifico argomento. l gruppo: Composti contenenti zolfo.

A questo gruppo appartengono i migliori radioprotettori che oggi si conoscano: la cisteina, la cisteamina o betamercaptoetilamina contraddistinta dalla sigla MEA, la cistamina che è un di solfuro di cisteamina, la beta- 2aminoetilisotiourea contraddistinta ·dalla sigla AET e i suoi derivati: APT o

aminopropilisotiourea, MEG o 2- mercaptoetilguanidina e GED o guanidinaeti ldisolfuro. Tutte queste sostanze sono riunite sotto la denominazione di aminotioli in quanto nella loro molecola contengono un gruppo aminico e un gruppo sulfidrilico. In ordine cronologico la prima di queste sostanze ad essere studiata nella sua azione radioprotettiva fu la cisteina che è un aminoacido sulfidrilico, la cui formula di struttura è la seguente:

Nel 1949 Patt e Coll. (2), prendendo le mosse da precedenti studi eseguiti da Dale (3), Latarjet ed Ephrati (4), e Barron (5) sugli effetti protettivi esercitati dallo zolfo colloidale, dalla tiourea e dal glutatione contro gli effetti delle radiazioni ionizzanti sui sistemi enzimatici e sui fagi, studiarono l'azione radioprotettiva della cisteina, che è un componente del glutatione, iniettando questa sostanza per via endovenosa in ratti di ambo i sessi irradiati con dosi letali di raggi X. I risultati dell'esperienza furono nettamente positivi: la cisteina, somministrata prima dell'irradiazione (un'ora prima), ridusse sensibilmente la mortalità dei ratti irradiati. Infatti su 126 ratti trattati con la cisteina i sopravvissuti furono 92 (73 °io) mentre su 134 ratti di controllo i sopravvissuti non trattati furono soltanto 18 (13%). La cisteina iniettata dopo l'irradiazione risultò priva di qualsiasi effetto benefico. I risultati ottenuti da Patt e Coll. sui ratti furono confermati da numerosi altri ricercatori su diverse specie animali e in particolare dal gruppo degli sperimentatori dei Laboratori americani delle Argonne i quali dimostrarono che l'efficacia protettiva della cisteina aumenta con l'aumentare della dose somministrata e che la sostanza riduce la mortalità nei ratti del1'82o ~ e aumenta la DL 50/30 da 725 a 1200 R. L'effetto della cisteina si verifica anche quando la sostanza è somministrata per bocca 30- 6o minuti prima dell'irr~diazione. Oltre che nei mammiferi l'azione radioprotettiva della cisteina è stata dimostrata nelle culture di microrganismi, nelle culture di cellule animali normali o cancerose e sulle piante. Nel 1951 e negli anni seguenti Bacq e Coli. (6, 7) studiarono ampiamente l'azione radioprotettiva di due derivati della cisteina: la cisteamina e la cistamìua, che erano state sintetizzate da Gabriel nel 1889. La cisteamina o betamercaptoetilamina o Becaptan, generalmente conosciuta con la sigla MEA, è l'amina derivante dalla cisteina per decarbossilazione:

NH2

SB-CH2- CH ___.

"-.._ CCOII

t;U2 = Sli-Ctl2-Ctl2-li'H2

dect• rbossì la z ione

La cisteamina è presente normalmente negli organismi viventi essendo un componente della pantoteina, che è a sua volta un costituente fondamentale del coenzima A. Questo enzima entra a far parte del complesso sistema degli enzimi esistenti nel fegato. La cisteamina potrebbe essere liberata dalla pantotcina per opera di un enzima epatico; di conseguenza una certa quantità di detta sostanza potrebbe sempre trovarsi nel fegato allo stato libero (Bacq). La spiccata azione radioprotettiva della cisteamina venne sicuramente dimostrata nei roditori da Bacq e Coll. Questa sostanza, iniettata intraper·itonealmente nei topi in ripetute esperienze, alla dose di 150 mg/kgr di peso, riduceva del so% la mortalità degli animali iniettati rispetto ai controlli non iniettati. Il fattore di riduzione della dose (DRF) risultava di circa r ,8; il che significa che era necessario raddoppiare quasi la dose di radiazioni per ottenere negli animali protetti la stessa mortalità che si osservava negli animali di controllo (fig. r). Jm.g b6 re 700

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Conlrols

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Jmg bef'ore 1Joo• ~-L~~-L~- ~~~~·~w~~~~~~~~

Ttrne af'ter irradt'oft'on Fig. r.

Dopo le prime esperienze di Bacq e Coll. l'azione radioprotettiva della cisteamina è stata studiata su vasta scala da un imponente numero di ricercatori sui più disparati esseri viventi ma specialmente sui roditori e sui mammiferi superiori, compreso l'uomo. In campo umano la cisteamina è stata impiegata con successo da var.ie scuole radiologichc per prevenire o attenuare 4· - M.

5 66 il piccolo male da raggi che si sviluppa dopo forti irraggiamenti X o gamma su zone estese e importanti dell'organismo (ad es. l'addome). L'imponente massa di ricerche eseguite con la cisteamina ha messo in evidenza la spiccata azione radioprotettiva .di questa sostanza in tutti gli esseri viventi nei quali essa è stata saggiata, ad eccezione dei polli, ed ha dimostrato che questa sostanza è cinque volte più efficace della cisteina (Strumbe, Patt e altri autori, 8). Nel 1953 Bacq e Coll. (9) procedendo nelle loro esperienze saggiarono l'azione radioprotettiva della cistarnina, che è un disolfuro derivato dalla cisteamina, la cui formula di struttura è la seguente: S -

CH2 -

NH2

CH2 -

NH2

S -

Questa sostanza risultò ancora più attiva della cisteamina ed inoltre presentava il grande vantaggio di essere efficace anche se somministrata per via orale, essendo ben assorbita e ben tollerata dal tubo gastroenterico (fig. 2). 10 •• · - - · - - - \

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Jours oprt's trradJOhon

Fig. 2 .

Anche la cistamina come già la sostanza madre dalla quale essa deriva (cisteamina) è stata sottoposta al vaglio di numerosissime esperienze eseguite da numerosi ricercatori in diversi laboratori di Radiobiologia. Queste ripetute esper.ienze hanno confermato Fazione radioprotettiva della cistamina in una vasta gamma di esseri viventi che va dai microrganismi ai mammiferi supenon. Anche la cistamina è stata saggiata in campo umano per prevenire o attenuare il piccolo male da raggi che insorge nei soggetti irradiati a scopo terapeutico. Tra le tante esperienze cliniche eseguite si possono citare quelle ·di Baldini e Ferri (w) i quali sono riusciti ad evitare l'insorgenza del pie-

colo male da raggi in 25 donne operate di tumori maligni del seno e successivamente irradiate somministrando loro per bocca, 15 minuti prima dell'irradiazione con 200 R di raggi X, una compressa di cistamina da 146 mg. Nel 1955 Doherty e Burnett (u) appartenenti al gruppo dei radiobiologi di Oak.- Ridge pubblicarono una serie di interessanti lavori sul notevole potere radioprotettivo nei roditori del composto AET o betaaminoetilisotiourea e dei suoi derivati MEG o mercaptoetilguanidina e GED o guanidinoetildisolfuro. Queste sostanze risultarono tre volte più efficaci della cisteamina, e nello stesso tempo meno tossiche di questa. La formula di struttura dell'AET è la seguente: CH2 l . NH2

CH2 l

S l

H N 2

~c~

Questa sostanza disciolta in acqua a pH 7 o introdotta nell'organismo subisce un processo di transguanilazione trasforman·dosi nel suo derivato MEG il quale, a sua volta, per ossidazione si trasforma in GED. Queste trasformazioni avvengono stando agli studi di Shapira e Coll. (12) secondo lo schema seguente: S,2 ttrninoet.ilisotlouree { A F. T Cll2 t

"11-12

'"~l· t·uptoetilgutHii•li 111\

J ~~ & G {

GH:O l

/c~ H2N

CH2 l

OH2

H:l~

-112

C.'ll2--CII2 l

CH2

,f '\

CH2 -

"c - --

t-.11

t(H~

H2N

e ...:::NH

Gunuidinetildiaolfuro

L' AET e i suoi derivati, dopo i favorevoli risultati ottenuti da Doherty e Burnett, sono stati saggiati in una vasta serie di esperienze su numerose specie di esseri viventi, specialmente mammiferi superiori, in svariati centri di ricerca radiobiologica e in maniera particolare nel centro di Oak - Ridge. Tutte queste esperienze hanno confermato il maggior potere radioprotettivo

568 dell' AET rispetto alla cisteina, cisteamina e cistamina e la sua nunore tossicità. Altri composti affini all'AET sono stati studiati da Stratton e Davis (13) quali la guaniltiourea (GTU) e il diaminotiadiazolo (DTD); ma essi sono risultati inferiori come potere radioprotettivo all'AET cd inoltre più tossici di esso. Centinaia di altri composti sulfìdrilici o contenenti zolfo sono stati saggiati nei vari laboratori di ricerca, ma solo pochi di essi sono risultati di una discreta efficacia radioprotettiva e fra essi sono da ricordare

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l'ammonio diriocarbamato H2N-C- S (NH 4). la 2 mctilpiperazina ditioformato (Paoletti e Coll., 14) e il dimetilsulfossido l D M S = (CH3)2SO]. Quest'ultimo è risultato molto efficace nella protezione di culture di cellule umane, ma scarsamente efficace nella protezione dei roditori (Ashwood- Smith , 15). A conclusione di questa sintesi sui più importanti radioprotettori solforati o composti sulfidrilici è di particolare importanza mettere in rilievo lo stretto rapporto esistente tra efficacia radioprotettiva e struttura chimica del composto. A questo proposito si deve notare che i migliori radioprotettori di questa categoria e cioè la cisteina, la cisteamina, la cistamina e l'AET sono caratterizzati dal fatto che ad una estremità della molecola contengono un gruppo -SH libero o potenziale e all'altra estremità una funzione basica forte (amina o guanidina): tra i due estremi della molecola è interposta una breve catena di due o tre atomi di carbonio: N-C-C-(C)-S (Bacq c Alexander, r6). Se la catena di atomi di carbonio si allunga e le due estremità attive della molecola si allontanano si ha la completa scomparsa dell'attività radioprotettiva del composto: il che sta a significare che l'azione speci fica di radioprotezione richiede una corta distanza tra le suddette estremità.

11 gruppo: lnibitori di enzimi. A questo gruppo appartengono i cianuri, i nitrili e l'azide. Il potere radioprotettivo di queste sostanze è stato messo in evidenza da Bacq c Coli. (r7. 18) sin dal 1949· Secondo le esperienze di questi AA. e di altri AA. tra i quali sono da menzionare in particolare modo Hollander e Stapleton, Betz e Hervé, il cianuro di sodio e di potassio, il malononitrile e l'azide si sono dimostrati buoni radioprotettori nei topi ma non nei ratti (Sowdy). Tuttavia la loro efficacia radioprotettiva è inferiore a quella dei composti sulfidrilici ed inoltre la loro spiccata tossicità ne impedisce l'uso in campo umano.

111 gruppo: Chetanti. Esiste una certa affinità tra il meccanismo di azione delle sostanze chelanci e 1l meccanismo di azione dei radioprotettori. Come questi ultimi proteggono le molecole organiche legandosi nei gruppi chimici più radiosensibili (SH, NH2) ed impedendone l'ossidazione da parte dei radicali ossidanti liberati dalle radiazioni ionizzanti così i chelanti proteggerebbero gli enzimi contenenti ioni metallici (Ca, Mn , Fe e Cu) formando con essi dei composti complessi e impedendone l'inattivazione. Partendo da questo presupposto è stata saggiata l'azione radioprotettiva del più conosciuto tra i composti chelanti e cioè de!l'acido etilendiaminotetracetico, noto anche come EDTA o V ersene. Questo com posto, pur essendo tossico, ha rivelato un buon potere radioprotettivo nei topi (Bacq e Coll.), nei ratti (Rixon e Whitfìeld, 19), neJ!e culture in vitro di timociti (Betz e Booz, 20) e nelle spore del bacillo megaterio. IV gruppo: Aminoacidi e amine. Tutti gli aminoacidi sinora saggiati a scopo radioprotettivo si sono dimostrati inefficaci, fatta eccezione per la cisteina. Numerose amine sono state anche sperimentate a questo scopo; tra esse le più efficaci sono risultate le seguenti: l'istamina, l'adrenalina, la noradrenalina, la triptamina e la 5idrossitriptamina o serotonina. Quest'ultima sostanza, la cui formula di struttura è la seguente: H2N-CH2-CH2 -lil(~oo

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è indubbiamente la più efficace tra le numerose amine studiate da numerosi ricercatori. L'azione radioprotettiva della serotonina fu descritta per la prima volta nel 1952 da Bacq e Hervé e da Gray e Coll. (21) nei roditori. Da allora le esperienze si sono moltiplicate e gli studi sul potere radioprotettivo di questa amina si sono estesi rapidamente a una vasta gamma di animali, compresi gli animali di grossa taglia, L!uali cani, gatti e scimmie. In quasi tutte le specie animali nelle quali è stata saggiata, la serotonina ha rivelato la sua efficacia radioprotettiva, non disgiunta però da un certo grado di tossicità dovuta alla sua intensa azione vasocostrittrice e perciò anossiemizzante. La scuola di Langendorff, in Germania, ha dato un notevole contributo agli studi sull'azione della serotonina anche sotto il profilo terapeutico. Recentemente, Rixon e Baird (22) hanno comunicato di aver osservato una buona sopravvivenza (55 /~ ) in ratti irradiati con 8oo R ·di raggi X e trattati subito dopo l'irradiazione e per la .durata di una sola ora con ripetute dosi di serotonina ad intervalli di 15' tra una iniezione e l'altra.

570 Ultimamente è stata descritta l'azione radioprotettiva di un'altra amina appartenente al gruppo delle succitate amine. Si tratta della diidrossifenìletilamina o Dopamina, che secondo le esperienze di Prasad e Van Wocrt (23) protegge, se inoculata intraperitonealmcnte nei ratti, prima di una irradiazione totiletale, una forte percentuale di animali (5o%). V gruppo: Sostanze che producono anossia per alterazione della emoglobina. A questo gruppo appartengono il paraminopropiofenone o PAPP, il nitrito di sodio, l'anilina e alcuni suoi derivati e l'ossido di carbonio. Tutte queste sostanze agiscono provocando uno stato di ipossia per trasformazione dell'emoglobina in metaemoglobina o in carbossiemoglobina. Tra questi composti, che sono tutti tossici, il più efficace come radioprotettore e il meno tossico si è rivelato il PAPP. L'azione radioprotettiva di questa sostanza fu messa in evidenza per la prima volta nel 1950 da Storer c Coon (24) i quali ottennero una sopravvivenza del 72% in topi letalmentc irradiati e pretrattati con PAPP. Questi risultati furono confermati poi da Gray e Coll. (25) i quali, nei ratti, ottennero una sopravvivenza del 97°S. Numerose altre esperienze eseguite in altre specie animali, anche di grossa taglia, hanno confermato questi primi risultati. Vi gruppo: Sostanze eire producono anossia per depressione del sistema nervoso. In questo gruppo rientrano gli stupefacenti quali la morfina e l'eroina, gli anestetici (etere, cloroformio, ciclopropano, doralose, uretano, barbiturici). Tutte queste sostanze sono dotate di uno scarso potere protettivo. Fa eccezione un barbiturico: il pentobarbital, che ha rivelato una discreta azione radioprotettrice (Andrews e Brace, 26) nelle cavie. VII gruppo: Sostanze ossidriliche. In questo gruppo rientrano gli alcoli, i glicoli, gli zuccheri, i fenoli e gli acidi organici. Tra gli alcoli, l'alcol etilico ha rivelato una discreta azione radioprotettiva in culture batteriche e in topi irradiati. Maggiore efficacia radioprotettiva è posseduta dalla glicerÌ1Ja la quale è stata studiata ampiamente come radioprotettore di svariate culture batteriche e di culture di cellule animali. La lunga serie degli zuccheri è stata saggiata da varie scuole e specialmente da quella di Langerdorff. Tra i numerosi zuccheri studiati i più efficaci si sono dimostrati il dextrano e l' iuositolo. Il primo è stato i m piegato da Blondal (27) che ha ottenuto una forte sopravvivenza di ratti irradiati

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e pretrattati con la soluzione zuccherina per via intraperitoneale, un'ora prima dcll'irraggiamento; il secondo è stato impiegato da Brinkman che lo ha somministrato a topi per iniezione o per via alimentare, ottenendo buone percentuali di sopravvivenza tra gli animali trattati e irradiati rispetto ai controlli. I fenoli e gli acidi organici si sono rivelati deboli radioprotettori.

VIII gr~pp?: Sostanze che provocano modrficazioni fisiologiche negli orgamsmz. In questo gruppo Bacq fa rientrare la clorpromazina, la reserpina, le endotossine, i fluoroacetati e i citrati. La clorpromazina secondo Langendorff e Coli. assicura una discreta percentuale di sopravvivenza dei topi irradiati. Perchè questo effetto radioprotettore si esplichi è necessario però che l'irradiazione venga praticata 4- 5 ore dopo la somministrazione della clorpromazina, quando cioè questa sostanza ha provocato nell'organismo il suo massimo effetto ipotermizzante. Anche la reserpina esercita una discreta azione radioprotettiva purchè sia iniettata 24 ore prima dell'irradiazione (Melching e Langendorff, 28). Questo lasso di tempo è necessario perchè la sostanza possa esplicare il suo meccanismo di azione radioprotettiva che consiste nella liberazione di catecolamine e di serotonina dai tessuti c nell'effetto ipotermizzantc (Bacq e Liebecq- Hutter, 29). Una menzione particolare come radioprotettori meritano le endotossine specialmente quelle estratte dalle Salmonelle (tifo e paratifo). Smith e Coli. (3o) furono i primi a dimostrare l'effetto radioprotettivo nei topi irradiati delle endotossine batteriche. Questi ricercatori inoculando vaccino antitifoparatifo (T AB) nel peritoneo dei topi 24 ore prima di un irraggiamento letale osservarono una forte sopravvivenza degli animali così trattati. Le esperienze di Smith e coli. furono ampiamente confermate da Ainsworthe e Mitchell in una serie numerosa di lavori non solo sui roditori ma anche sui cani. Anche in queste eperienze il vaccino TAB per essere efficace doveva essere iniettato 24 ore prima dell'irraggiamento (3r, 32). Secondo questi AA. l'efficacia radioprotettiva del vaccino TAB è dovuta a una sua azione stimolante sul midollo osseo e a una conseguente leucocitosi. Secondo altri ,invece l'azione radioprotettiva delle endotossine sarebbe dovuta a una liberazione di catecolamine dai tessuti e a una conseguente ipossia (Bacq). Un altro radioprotettore appartenente a questo ottavo gruppo è il Fluoroaatato di sodio. Secondo Bacq e Coli. (33) questa sostanza, sebbene tossica, iniettata 4- 5 ore prima di una irradiazione letale in topi assicura una buona sopravvivenza di questi roditori (fig. 3). Il meccanismo secondo il quale questa sostanza tossica esercita la sua radìoprotezione è alquanto controverso. Secondo Bacq essa agisce aumentando la concentrazione di citrato n eli 'interno delle cellule. Poichè il citrato è un agente complessante, esso agirebbe

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In questi ultimi anni c cioè da sette- otto anni a questa parte il vasto e importante capitolo della radioprotezione chimica si è arricchito di una numerosa serie di interessanti e promettenti esperienze che hanno preso l'avvio da Il 'ipotesi che l'associazione di alcuni tra i più efficaci radio protettori appartenenti a gruppi chimici di versi, e perciò esplicanti un èlifferente meccanismo di azione radioprotettiva, potesse essere più utile e più ricca di positivi risultati della singola somministrazione di ciascuno di essi . I risultati sinora ottenuti hanno dimostrato la fondatezza di tale ipotesi. Harrison e Coll, Melville e Coli. nel J"961 e negli anni seguenti (34, 35) condussero una lunga serie ·d i esperienze in ratti irradiati con dosi iperletali (1500 R) e pretrattati con differenti associazioni di radioprotettori. I principali miscugli impiegati dai suddetti AA. furono i seguenti: aminoetilisotiouronio o AET + barbiturici, aminopropilisotiouronio o APT + cisteina, acetilcolina+ serotonina, APT + cisteina + acetilcolina + serotonina. Con quest'ultima e complessa associazione furono ottenuti i migliori risultati: -i nfatti si ebbe nei

573 ratti irradiati e trattati una sopravvivenza del 65o ~ a trenta giorni dall'irraggiamento iperletale di 1500 R di raggi X. W ang e Kereiakes (36, 37) nel rg62 ottennero ottimi risultati con un miscuglio di AET, serotonina e cisteamina o MEA. Con questa associazione di farmaci radioprotettori. inoculata intraperitoncalmente rs' prima di un irraggiamento iperletalc di 1400 R di raggi X, gli AA. riuscirono a proteggere l'Bo% dei topi irradiati. Il fattore <:li riduzione di dose (DRF) dovuto alla radioprotezione chimica associata risultò di 2,9 e cioè molto alto. Se all'inoculazione dei radioprotettori si associava una protezione fisica parziale dei topi ottenuta a mezzo di griglie di piombo la percentuale si elevava al 98 e il fattore di riduzione di dose a 1,6. Blonin e Overman (38) nel 1~2 saggiarono l'azione radioprotettiva della associazione aminoetilisotiouronio (AET) e paraminopropiofenone (PAPP) in animali di media taglia, molto sensibili alle radiazioni e cioè nei cani. Questi AA. ottennero forti percentuali di sopravvivenza nei cani pretrattati con 100 mg ·di AET per kgr di peso endovena e 3 mg di PAPP per kgr <:li peso intraperitoneo e subito dopo irradiati con 500 R. Nessuno dei controlli sopravvisse a questa dose di radiazioni. L'AET e il PAPP somministrati da soli non rivelarono una sensibile azione radioprotettiva. I buoni risultati sull'efficacia radioprotettiva dell'associazione AET ..L PAPP ottenuti dai suddetti autori furono più tardi confermati da successive esperienze eseguite da Newsome e Overman (39). Questi AA. riuscirono ad ottenere una sopravvivenza del I00°, in cani irradiati con una dose totiletale di 550 R e trattati quattro ore prima dell'irraggiamento con l'associazione di AET + PAPP somministrata per bocca in capsule destinate ad aprirsi nell'ambiente alcaJino dell'intestino. Le dosi somministrate furono rispettivamente di 175 mg di AET e 3·5 mg di PAPP per kgr di peso corporeo. Aumentando la dose di radiazione da 550 a 650 R si ebbe egualmente una altissima percentuale di sopravvivenza (83 ~ ). E' del massimo interesse :>ottolineare che questi importanti risultati sono stati ottenuti somministrando i radioprotettori per bocca. Gli AA. suddetti (40) continuando le loro e~pericnze osservarono che l'associazione AET + PAPP era molto efficace nei cani anche contro dosi subletali ripetute di raggi X. Infatti i cani protetti dall'a~sociazione dei due radioprotettori tollerarono dosi ripetute di 365 R fino a raggiungere una dose accumulata di 3268 R mentre i cani non protetti tollerarono una dose accumulata di appena 707 R. Analoghi risultati ottennero Wang e Ballantyne (41) contro dosi subletali ripetute di raggi X in topi trattati con una associazione di cisteamina (MEA), aminoetilisotiouronio (AET) e serotonina. l topi trattati con questa associazione sopravvissero in altissime percentuali a dosi ripetute per due volte di 8oo R. noo R e J 400 R intervallate di 35 giorni tra prima e seconda irradi azione.

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Fig. 4·

Vcninga (42) ottenne buone percentuali di sopravvivenza in topt madiari con dosi iperletali di 1250 R di raggi X e trattati prima dell'irraggiamento con una associazione di amine biologiéhe e cioè con adrenalina, serotonina, istamina e acetilcolina (fig. 4). Ottimi risultati sono stati ottenuti da Maisin (43) con l'associazione AET, serotonina e glutatione. Questo Autore afferma di essere riuscito a proteggere con tale miscuglio il 90°/, dci topi irradiati con 1350 R di raggi X. Arghittu e Coli. (44) hanno condotto numerose esperienze impiegando diversi miscugli di radioprotcttori: un primo miscuglio costituito da cisteamina, scrotonina e AET e un secondo miscuglio costituito da cisteamina, serotonina, glutatione; un terzo miscuglio costituito da cisteamina, serotonina, AET e glutatione. Come appare evidente dai grafici appresso riportati (figg. 5 e 6), il migliore effetto radioprotettore si è ottenuto quando nel miscuglio era presente l'AET. L'AET, stando ai risultati di molti ricercatori, è quasi certamente il miglior radioprotettore oggi conosciuto e forse anche il meno tossico. Questa affermazione è avvalorata anche da altre esperienze di Arghittu e Coli i quali hanno saggiato l'efficacia radioprotettiva e la tossicità dei migliori radioprotcttori, singolarmente somministrati. I risultati di queste esperienze sono illustrati nel seguente grafico (fig. 7). Dall'esame del grafico appare chiaramente che per una DL 75/30 l'efficacia radioprotettiva dell'AET è nettamente superiore nei ratti all'efficacia radioprotettiva della cisteina, della serotonina e del glutatione. Recentemente Maisin c Coll. (45· 46) hanno condotto numerose esperienze allo scopo di stabilire un paragone tra il potere radioprotettivo dei principali radio protettori singolarmente somministrati c il potere radiopro-

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Fig. 6. - Sopran·1vc:nza di ratti irradiati con dosi iperletali (940 R di raggi X) c pretrattati con a~~ociaziont d1 radioprotettori (ci,tcamin:~. 'erotonina. AET) a conccntraz•oni di\t:r\C.

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retrivo risultante dalla loro somministrazione associata. Gli AA. hanno concluso le loro esperienze affermando la netta superiorità dell'associazione di AET, glutationc, serotonina e cisteina rispetto alla somm.inistrazione separata di ciascuna di queste sostanze. Con il miscuglio di queste sostanze non solo aumenta il potere radioprotettivo ma diminuisce sensibilmente anche la loro tossicità. Anche il fattore di riduzione della dose, che con la somm.inistrazione dell' AET risultava di 1 ,7, con l'associazione di AET agli altri radio protettori saliva al valore di 3· I radioprotettori associati oltre che nei roditori c nei cani sono stati esperimentati con successo anche nelle scimmie. V an Lancker c Coll. (47) impiegando l'associazione di AET + cisteina riuscirono a proteggere 1'8o% di scimmie irradiate con una dose di 8oo R. Melville e Coli. (48) con l'associazione suddetta osservarono la sopravvivenza del so% delle scimmie irradiate con una dose più forte di raggi X e cioè con 900 R. Da quanto è stato esposto sull'impiego dei radioprotettori associati appare chiaramente che questa nuova tecnica di radioprotezione, saggiata in differenti specie di mammiferi (roditori, cani, scimmie), ha dato risultati nettamente superiori a quella dell'impiego dei radioprotettori singoli. La percentuale degli animali protetti con questa nuova metodica è risultata molto più alta anche quando le dosi di radiazione somministrate sono state letali o iperletali. Inoltre il miscuglio di due o più radioprotettori efficaci permette di diminuire la concentrazione di ciascuno di essi nel miscuglio e di ottenere così una spiccata diminuzione della tossicità. L'unione di due o più radioprotettori aventi diversi meccanismi di azione, anche se realizzati con criteri di empiricità, ha dato sinora ottimi risultati, che consigliano la continuazione delle ricerche sperimentali, specialmente nei mammiferi superiori allo scopo di mettere a punto un'associazione di radioprotettori che abbia le seguenti caratteristiche: 1) massima efficacia radioprotettiva e minima tossicità sia contro le dosi acute di radiazioni sia contro le dosi croniche; 2) facilità di somministrazione per iniezione, ma soprattutto per bocca; 3) lunga conservabilità e inalterabilità delle sostanze associate; 4) basso costo di produzione.

MECCANISMO DI ,\ZlONE DEI RADIOPROTErroRI CHIMICI.

Numerose teorie sono. state emesse sul ~eccanismo di azione dci radioprotettori chimici. Ciascuna di queste teorie, se da una parte contiene un fondamento di verità, dall'altra contiene delle lacune c dei punti deboli tali

579 da non soddisfare pienamente la comprenswne del fenomeno della radioprotezione. Questo fenomeno è indubbiamente molto complesso, così come molto complesso è il meccanismo di azione delle radiazioni ionizzanti. Le principali teorie sul meccanismo di azione dei radioprotettori sono le seguenti: 1) teoria dell'ipossia o della riduzione della tensione dell'ossigeno molecolare presente nei tessuti; 2) teoria della formazione dei disolfuri misti; 3) teoria della neutralizzazione dei radicali liberi o teoria competitiva; 4) teoria della riparazione del danno a livello molecolare.

Teoria dell'ipossia o della riduzione della tensione delL' ossigeno molecolare presente nei tessuti. Questa teoria è generalmente ammessa; essa si basa sulla seguente equazione: sottrazione di ossigeno = radioprotezione chimica. La ipossia dei tessuti al momento dell'irradiazione attenua gli effetti dell'azione indiretta delle radiazioni ionizzanti in quanto riduce la possibilità di fQrmazione dei radicali ossidanti che si sviluppano in seguito alla radiolisi dell'acqua. Grosso modo si può affermare che gli effetti distruttivi delle radiazioni ionizzanti sulla sostanza vivente si riducono a metà quando si provochi, sia chimicamente che meccanicamente, uno stato di ipossia dei tessuti e che occorre una dose doppia di radiazioni per ottenere in un tessuto scarsamente ossigenato lo stesso effetto che si ottiene in un tessuto normalmente ossigenato. Il ruolo protettivo dell'ipossia è stato ampiamente dimostrato su una grande varietà di materiali biologici. Restano da citare alcuni esempi significativi: Hollander e Stapleton (49) ad es. hanno fatto interessanti osservazioni comparative intorno agli effetti provocati da un irraggiamento X acuto su culture di microrganismi sviluppate in condizioni di aerobiosi e di anaerobiosi. Da queste esperienze è risultato che per inattivare i microrganismi tenuti in condizioni di anaerobiosi occorre una dose di radiazioni da 12 a 20 volte superiore rispetto a quella occorrente per inattivare gli stessi microrganismi cresciuti in aerobiosi. Un'altra interessante esperienza è quella di Bacq e Coll. condotta su topi e ratti irradiati in stato di ipossia. Questi animali, irradiati in una atmosfera in cui la proporzione di ossigeno era del s % anzichè del 20% come nell'aria normale, rivelavano una maggiore resistenza alle radiazioni rispetto ai controlli irradiati in atmosfera normale. Con quale meccanismo i radioprotettori determinano la ipossia tessutale? Il meccanismo non è unico ma molteplice. Anzitutto vi è un gruppo di ottimi radioprotettori (gli aminotioli = cisteina, cisteamina, AET) i quali nei

tessuti si ossidano facilmente dando luogo a disolfuri (S- S) e pertanto consumano e sottraggono parte dell'ossigeno presente nei tessuti stessi. Un altro gruppo di radioprotettori determinano ipossia per alterazione della emoglobina e cioè per trasformazione della ossiemoglobina in metaemoglobina o carbossiemoglobina che è incapace di trasportare ossigeno. A questo gruppo di radioprotettori appartengono i cianuri, il paraminopropiofenone, i nitrit i e le azidi. Altri radioprotettori provocano ipossia a mezzo della loro azione farmacologica che si manifesta o con ipotensione o con rallentamento del circolo o con una prolungata vasocostrizione. A questo gruppo appartengono l'acetilcolina, l'istamina e la cistamina che provocano un rallentamento del circolo, le catecolaminc e l'idrossitriptamina che provocano vasocostrizione. Infine vi sono radioprotettori che determinano ipossia per la loro azione depressiva sul sistema nervoso centrale e in particolare dei centri respiratori. A questo gruppo appartengono la morfina, l'eroina e gli anestetici (etere, cloroformio, ciclopropano, cloralioidrato, cloralose, uretano, barbi turici, ecc.). Qualunque sia il meccanismo di azione dei radioprotettori suddetti, se dopo averli iniettati negli animali procediamo con dei particolari elettrodi alla misurazione della tensione di ossigeno nei tessuti, la troveremo costantemente abbassata. Questo fenomeno è stato ripetutamente osservato in numerosi laboratori .di Radiobiologia.

Teoria della formazione dei disolfuri misti. Questa teoria è stata formulata da Eldyarn e (',oli. (50, 51) e si apphca soprattutto ai radioprotettori tiolici. Secondo i suddetti AA. i radioprotcttori contenenti gruppi SH (cisteina, cisteamina, cistamina, AET, ecc.) si legano facilmente alle proteine contenenti gli stessi gruppi e formano con esse dei disolfuri misti di proteina- cisteamina o proteina- cistamina secondo lo schema seguente: Proteina - SR + S l

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Si verrebbe così a costituire un ponte tra cistamina e proteina destinato a proteggere i gruppi sulfidrilici della sostanza proteica contro l'azione ossidante dei radicali liberi che si formano dalla radiolisi dell'acqua. Questi radicali venuti a contatto col ponte proteina- disolfuro reagirebbero, per ragioni steriche, o con l'uno o con l'altro dei due gruppi sulfidrilici, ma non t:ontemporaneamente con entrambi, per cui il numero dei sulfidrili distrutti verrebbe ad essere ridotto alla metà.

s8r Pertanto l'azione protettiva dei radioprotettori tiolici non sarebbe dovuta a una inattivazione generica dei radicali ossidanti ma a una protezione specifica in seno alla cellula dei gruppi SH proteici che costituiscono un bersaglio radiosensibile. La teoria di Eldyarn e Coli., se da una parte spiega il meccanismo di azione dei composti sulfidrilici, dall'altra non spiega il meccanismo di azione dei radio protettori non sulfidrilici quali ad es. la 5- idrossitriptamina e le catecolamine. Inoltre con la teoria di Eldyarn non si può spiegare la protezione di certe molecole che non contengono gruppi sulfidrilici (quali ad esempio le molecole di DNA) e che pertanto non hanno la possibilità di formare il legame con gruppi SH dei composti tiolici. Quanto è stato esposto sulla teoria dei disolfuri misti se da una parte dimostra che la formazione dei disolfuri è molto im portante da un punto di vista biochimico in generale, dall'altra dimostra che il vero meccanismo della radioprotezione chimica non è ancora ben chiarito.

Teori-a della neutralizzazione dei radicali liber; o teoria competitiva. Questa teoria è stata formulata sulla base di numerose esperienze di radioprotezione sia in vivo che in vitro da Bacq, da Alexander, da Hervé e Coll. Secondo questa teoria i radioprotettori hanno tma grande affinità verso i radicali ossidanti e li catturano prima che questi vadano a combinarsi con le molecole proteiche o con gli enzimi di importanza vitale per le cellule. Pertanto i ·radioprotettori eserciterebbero così una azione competitiva (« scavenger action >l). Secondo Bacq e Alexander la protezione assicurata in vitro dalla cisteamina ai polimetacrilati in soluzioni acquose aercate e irradiate con raggi X o con raggi gamma è dovuta alla cattura dei radicali ossidanti H02 da parte delle molecole del radioprotettore.

Teoria della riparazione del danno a livello molecolare. Oggi si ammette che una delle più precoci alterazioni chimiche subite dalle molecole organiche ad opera delle radiazioni è la perdita di un atomo di idrogeno e la conseguente trasformazione delle molecole stesse in radicali organici secondo lo schema seguente: RH + radiazione molecola organica

-"l R' + H

La presenza dei radioprotettori, specialmente se sulfidrilici, assicurerebbe la riparazione delle molecole danneggiate a mezzo della cessione di atomi di H che si legherebbero ai radicali che ne sono privi.

5· - M.

La reazwne s1 svolgerebbe secondo il seguente schema: R'+HS--~RH+S'

Anche quest'ultima teoria che appare piuttosto semplicistica non spiega soddisfacentemente il meccanismo della radioprotezione che deve essere piuttosto complesso. L'esistenza di differenti ipotesi sul meccanismo della radio protezione sta a dimostrare che questo fenomeno non è stato ancora sufficientemente chiarito nè penetrato ~ella sua intima essenza. Finchè non sarà chiarita nella sua interezza la complessa c ancora per molti lati oscura azione delle radiazioni ionizzanti non potrà essere spiegato con certezza il meccanismo di azione dei radioprotettori chimici.

RrASSUNTO. L'A., dopo una breve introduzione sulla radi0prorezione chimica e sul concetto di radioprorenore come ~osranza ad azione prevalentemente preventiva del danno da radiazioni, passa in nmegna vari gruppi di radioprotettori chimici soffermandosi ~u quelli che hanno rivelato maggiore efficacia radioprotem,·a. Tra questi ultimi, importanza preminente hanno gli aminotioli. Una grande importanza ha asmnro in questi ultimi anni l'impiego sperimentale dei radioprotettori associati (ad es. ci~teamina, serotonina, AET) che si ~ono rivelati nettamente superiori ai singoli radioprotetrori sia per cffìcacia radioprotettiva sia per mi n ore rossicità. L'A. conclude l'esposizione con una discussione sul meccanismo di azione dei radioprotctrori.

RÉsuML Après une brève inrroduction sur la radioprotection chimique et sur le concept de radioprorecreur commc substance ayant une action sunoul préventive du dommage d (l A cles radiations, l' Autcur passe e n revue Ics diverses groupcs dc radioprotecteurs chimiques cn s'arretant sur ceux qui ont révélé l'efficacité radioprotectrice la plus élcvée. Panni ceux- ci, Ics aminothiob onr une importance particulière. Au cours de ces dernières années, une grande importancc a atteint egalemcnt l'emploi expérimental cles radioprotecteurs associés (par exemple: cystéamine, scrotonine, AET) qui se M>nt révélés nettemcnt supérieurs aux radioprotecteurs pris individucllement soit par leur efficacité soit par leur toxicité moins élevéc. L'Auteur conclut son cxposé par une discussion sur le mecanismc ù'action dc~ radioprotecteurs.

Sr;~mARL Thc Author after a ~hon discus~ion on the concept of chemical radioprorection a\ a spccifìc prophylactic mcan against thc biologica! damagc of ionizing radiations illustratcs the action of different groups of chcmical radioprolectors, dwelling upon those which havc demonstrated rhc most efftcacy. Among thern, the main importancc has the group of aminothiols.

In rhese la~t ycars the anennon has focused on thc: c:xperimcntal use of rhe associateci radioprotcctors (for instancc: cysteaminc, serotomne, AET) which have revealed :1 major activity than thc single radioprotecror. The author end.~ hi~ revicw with :l Jiscussion on thc mechanism of action of ratlioprotcctors.

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OSPEDALE MILITAR~ PRI'\;CJPALE DI PADO\'.\ Dm.·twrc : C'.ol. \1ed. Dr. \'. Ct,l \IA'-O

Comuleme chirur~:w Geo. Med. Prof. G. ""F •

SUI TUMORI PRIMITIVI DELLE OSSA (Indagine statistica di 152 casi) A. Ottolenghi

G. Ninfo

La nostra indagine (1) interessa individui giovani di età compresa fra 20 c 25 anni, di sesso maschile, provenienti dall'intero territorio nazionale, appartenenti a tutti i ceti sociali c già giudicati alla visita di leva idonei al servizio militare. Le ripetute visite mediche c gli accertamenti sistematici cui vengono sottoposti i militari, oltrechè la tendenza a denunziare qualsiasi disturbo, per sottrarsi almeno transitoriamente ai sacrifici che il servizio comporta, ci hanno consentito un'analisi statistica attendibile della patologia ossea, pur limitatamente ad un sesso e ad una determinata età della vita. Analizziamo brevemente le caratteristiche dei tumori primitivi delle ossa, seguendo le classificazioni di Patel, r~o, e di Lichtenstein, 196:5, e soffermandoci in particolare sui tipi istologici venuti alla nostra osservazione. O.aeoma: tumore benigno di origine o~Leoblastica, colpisce in genere indi1•idui Jt ed inferiore a 30 anni e predilige le ossa lunghe degli arti inferiori (ma anche le ver· rebrc, l'omero, ecc.). Di rado supera il diametro di 1 cm ed è costituito da una parte cemrale rotondeggiante rosso- scura di pochi mm di dia.mctro, circondata da un mar gine periferico di osso compatto rcanivo. Nella parte cemrale è evidenziabile una rctt· di piccole e irregolari trabecolc o~t<:oidi non omogencamenlt calcificaLe, alcune delk quali ossificate in modo atipico. Gh O\teobla~ti sono più o meno numerosi, ma in al· cune zone sembrano preminenti c. o~teoclastiche (E,·ans, r</>6). La terapia è eletti,·a mente chirurgica ed il tumore, dopo excresi completa, non recidi,·a (Lichtcnstein, 196)).

Condroma: tumore benigno CO\LituiLo da cartilagine ialina, lobubta incomplcLa mente dal tessuto fibroso che accompagm i vasi ematici tumorali. La matrice c3rtibginca può essere fibrillare c contenere 11brc elastiche o essere vacuolata o mucinosa. Le cellule sono spesso più grandi dci normali condrociLi, con un sinKolo nucleo scuro c citoplasma eosinofilo, talora vacuolato (Evalls). Se ne distinguono due Lipi principali: i condromi delle estremità (sempre benigni e più frequenti) c i condromi delle costt. vertebre, O\~a lunghe, ecc. (suscettibili di di,·entare maligni). Il Lrartamento di elezione è chirurgico.

(r) Ca~istica della Oi,·i,iont: chirurgica dell'O~pcdale ~ilttart' Ji Pado,·a dal 1953 al r9flll.

Ostc-ocondroma: più che un tumore vero e proprio, è considerato una m::tlformazione di sviluppo a carattere ereditario che predilige il sesso maschile ed intcre~sa la faccia diallsaria della cartilagine di coniugazione. E' una protuberanza ossea legata alla progressiva ossilìcazione encondrale del rive~timemo cartilagineo m accresCimento, av\Olta da cartilagine e da uno strato fibroso che funge da pericondno e che ~i continua con il pcriostio de ll'adiacente osso corticak. Tale strato fibroso verso l'interno forma setti che separano lobuli di cartilagine in gran parre ialina. Lo malo cartilagineo con il procedere dell'ossificazione si riduce notevolmente sì che l'osteocondroma può risultare costitUito da oso;o spugnow. Si distinguono due quadri clinici, da un lato l'osteocondroma o esostosi isolata (a forma di uncino o di spicola, con diraione parallela alb diafìsi, spesso bilaterale e simmetrica), dall'altro la malattia ostcogenica (con csosrosi multiple). Quasi 'cmpre indolente può talora essere dolorosa per compressione di tronchi nen·ost. O t rado ( 1 - 2 ~ ~ ) e tardtvamentc subi~ce una degenerazione maligna (condrosarcoma secondario). La terapia di elcziom: è chirurgie<!: Lichtcnstein. tc/>), non ha mai osservato recidive. di tutti i tumori primari delle Tumore- a mic-loPiasst: non rappre~ntano più del 5 ossa (Dahlin. 1967). C'..olpiscono individui giovani ( 15 45 anni), '<!nza differenze di incidenza fra i due ~ssi, localizzandosi eh preferenza alle ossa lunghe. specte in pros~imit;l ùd ginocchio. Si tratta Ji una massa unica, ben limitata, di color rosso bruno, di con,istc.:nza varia, sonopcriostea. più spcs~o endossca, in cui i'>tologicamente si rilevano cellule mononucleari fusiformi, ovoidalt o rotonde.: e cellule.: ~iganri mulrinucleate (ro- 2C>O nuclei) b<l\Ofìle, contenute in uno stroma fibro'>O, talora t• morragico o nccrotico. La ~intomatologia è rappresentata da tlolori sordi o da una frattura patologica o da una tumefazione progressiva. Il trattamento di ele7.ionc è chirurgico e consiste nella resezionc o nel curettage >>. Fibroma non o.;tcogenetuo dell'osso: più che un wmore vero e proprio t: comtderato una forma mono~tatica della displasia fibrosa o mt~bttia eli Jaffé Lichtcnstcin. L'osservazione è ralorJ Jccidemale, talora legat.l a una 't·mazione doloro~a. a una tumefazione locale, a una frattura patologica. Predihge le ossa lunghe (nell'86° 0 dci casi la metafisi femorale c tibiale, Krcbs, 1967); di rado supera alcuni cm di diametro. E' costituito da cellule fusate fìbroblastiche c.: da cellule multinucleatc (con meno nuclei rispetto a quelle dci l. a mieloplassi); talora vi sono arce xantomatosc formate da cellule lipofagichc schiumme. I casi di trasforma?tone sarcomatosa sarebbero rarissimt (~in fo V .• t\tnfo G., 1\)65). La terapia d'elezione è chirurgica; non rectdi\a. Osteosarcoma: per Dahlin, 19<}7, costituisce la metà di rutti i sarcomi prtmtttvt delle O!-.sa. Lo rileviamo in giovani di 10 -20 anni, p<:r lo più maschi, sulla metafi,i delle ossa lunghe. specie agli arù inferiori. Spesso lo si rileva dopo traumi o \Omministra7.ione di sosranze radioattive a locJitaazione ossea. lstologicamente l'aspetto è variabile c si notano tulle le variazion i dall'o'>so al tessuto fìbrmo per cui viene distinto in snrcoma osteoblastico, condroblastico (o osteocondrosarcoma) c fibroblasrico. lstologicamente tro\·iamo osteoblasrt deri\·ati dalle cellule del te\Suto connettivo del periostio e dell'endostio. li rcssuro osteoideo o osseo neoformato occupa una posizione centrale nel tumore, mentre gli elementi cellulari sono disposti perifericamente. Aree dt cartilagine e matrice conòroide mixomatosa non neoplasriche sono ta lora prodotte dal tumore c derivano da cellule fusiformi indifferenti capaci di differenziarsi in condrociti. La sinromatologia consiste in dolori, in rumescenza o nella frattura patologica. L'e\·oluzionc è rapida localmente c per metastasi (polmonari). La terapia d'elezione consiste nell 'amputazione a distanza, di rado nella semplice rcsezione. Mediocri risulrari si or-

5ss tengono con la radioterapia che può peraltro essere associata preliminarmente (Lichtenstein, 15}65). Condrosarcoma: due volte meno frequente dell'osteosarcoma, ha un'evoluzione più lenta (superando talora i 10 anni) e colpisce individui più anziani (Dahlin, 1954). Può essere primitivo o secondario a cncondromi cd osteocondromi. Predilige le ossa lunghe degli ani (femore, cintura pelvica e scapolare, ecc.) e può essere periferico (periosdo) o centrale (midollare). Istologicamente è costituito da abbondante matrice cartilaginea baso@a e metacromatica di tipo ialino adulto. Le cellule sono addensate, con nuclei grossi e ipercromatici, spesso binucleate o multinucleate. I sintomi consistono nella tumefazione indolente, talora in dolori esacerbantesi a intervalli. Eccezionalmente e tardivamente dà metastasi ematogene (ai polmoni); in genere invade per lungo tempo i tessuti limitrofi ed ha tendenza a recidivare localmente. Il trattamento è essenzialmente chirurgico. Fibrosat·coma: contro l'opinione di alcuni AA., Lichlenstein, 19(55; Dahlin, 1967; e al., ammettono l'esistenza di fibrosarcomi primilivi non osteogenetici a partenza dalla midollare o dalla corticale e occasionalmcnte dal pcriostio. La loro sede di origine è la stessa degli osteosarcomi. Bianchi, fascicolati, istologicamente sono del tutto simili ai fibrosarcomi extraossei. La sintomatologia non è caratteristica, l'evoluzione è lenta; per la loro scarsa radiosensibilirà, s'impone una terapia chirurgica. Sarcoma di Ewing: di origine reticolo · endoteliale, è due volte meno frequente del condrosarcoma e colpisce individui in età giovanile, per lo più maschi. Sedi preferite sono le metafìsi e la diafisi delle ossa lunghe. Bianchi con zone necrotiche, comprendono una parte centrale che riempie il midollo osseo e una parte superficiale che infiltra, distrugge e perfora la corticale. Caratteristica la reazione cortico · pcriostea con quadro radiologico << a bulbo di cipolla». Isto logicamente troviamo un quadro monotono con cellule rotonde o poliedriche (a nuclei ben limitati e ipercromatici, citoplasma chiaro) con poca sostanza intercellulare; non vi sono cellule giganti. La sinlomatologia non è caratteristica rispetto alle altre neoplasic delle ossa. Le metastasi sono per lo piLt ematogene (polmoni, fegato); pur essendo il tumore molto radiosensibile, la sopravvivenza è molto breve sia con terapia radiante che chirurgica (Lichtenstein, rg65).

Nella tabella sono suddivisi per tipo istologico e in base alla sede di origine i 139 tumori benigni e i 13 tumori maligni primitivi delle ossa operati nell'Ospedale Militare principale di Padova nel periodo suddetto. Particolarmente frequenti sono apparsi gli osteocondrorni, di cui peraltro è stato sottolineato il carattere malformativo piuttosto che tumorale. L'incidenza di altre deformazioni di dubbia classificazione, come i fibromi non osteogenetici delle ossa, è apparsa invece non sostanzialmente dissimile da quella dei principali tumori benigni e maligni. Mentre questi ultimi - in gran parte rappresentati da osteosarcomi - non hanno dimostrato localizzazioni elettive (per Borges e Coll., 190, oltre il so% è rilevabile nelle gambe), quelli benigni sono comparsi con particolare frequenza nelle ossa lunghe degli arti inferiori, specie in prossimità del ginocchio; eccezion fatta per i condromi, di cui è nota la predilezione per le metafisi delle ossa tubulari delle mani e

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dei piedi e per i t. a mieloplassi, alquanto omogeneamente distribuiti fra gli arri superiori ed inferiori. Oltre la metà degli osteocondromi era localizzata alle ginocchia, più spesso sulla epifisi tibiale; in alcuni casi bilaterali, abitualmente solitari con le caratteristiche morfologiche sopra descritte, non hanno dimostrato preferenze per un arto rispetto al controlaterale. Abbiamo potuto calcolare l'incidenza delle neoformazioni ossee nei giovani militari in servizio di leva: essa è pari a 8,7 tumori benigni e a o,8 t. maligni per Ioo.ooo unità; questi ultimi in particolare erano circa il 25 °~, dei tumori maligni primitivi complessivi (in gran parte costituiti da sarcomi dci tessuti molli c da linfomi) rilevati in giovani di 20-25 anni. Malgrado l'alta frequenza relativa dci tumori delle ossa in questa età della vita, va aggiunto che essi rappresentano globalmente soltanto lo o,66- o,68 o di tutti i neoplasmi primitivi (Borges, rc.f57, Copdand, x()67). I tumori maligni delle ossa da noi osservati, possono essere suddivisi da un punto di vista istologico in IO osteosarcomi, r condrosarcoma, I fibrosarcoma, I sarcoma di Ewing. Gli osteosarcomi a loro volta sono stati distinti in un gruppo di 6 sarcomi osteoblastici (3 agli arti inferiori, 1 al cingolo pelvico, 1 alla clavicola, r costale) e in un altro di 4 osteocondrosarcomi (3 agli arti inferiori e r a quelli superiori). La sintomatologia dei tumori primitivi delle ossa - benigni e maligninon è caratteristica: talora del tutto assente, in genere si è manifestata con un dolore locale continuo o intermittente, con una tumefazione spesso indolente, con una frattura patologica o ancora con una limitazione funzionale dell'arto interessato. L'evoluzione, lenta nei tumori benigni, è stata in genere rapida in quelli maligni, specie negli osteosarcomi e nei tumori reticoloendoteliali. Il trattamento dipende dalla precocità della ·diagnosi, dalla sede del tumore c dall'aspetto istologico della neoformazione. La radioterapia trova di rado applicazione in alcuni tumori benigni (ad esempio nei tumori a mieloplassi); più spesso è impiegata nei casi inaccessibili alla chirurgia o per forme ormai avanzate, o ancora è associata alrintervento demolitore nei casi istologicamente più maligni (Cade, 1955, consiglia negli osteosarcomi un trattamento preliminare di 7000- 9000 r in 8- 12 settimane; Copeland, 1(}67, di 4000 -7000 r in 4- 8 settimane). Infine è indicata nelle forme maligne più radiosensibili, cioè i tumori reticoloendoteliali, per i quali Cade, I955• e Paterson, 1 ()63, raccomandano 4000- 5000 r in 4-6 settimane. l n tutti gli altri casi si impone un trattamento chirurgico. Nel caso di un tumore benigno, esso consiste in un accurato << curettage )) con eventuale introduzione di '' grcffes )) osteoplastichc o, laddove sia possibile - coste, perone, ecc. , in una resezione segmentaria. Nella nostra casistica, non abbiamo mai osservato recidive di tumori benigni così trattati. Nei tumori maligni, salvo i casi radiosensibilì o quelli per cui si profilino difficoltà tecniche legate alla sede o all'estensione del tumore, sì impone la terapia chirurgica radicale (Lockshin, I(}68) che può consistere nell'aro-

putazione e talora nella disarticolazione di un arto o nell'exeresi ampia di un tumore, ad esempio costale. Una semplice resezione segmentaria o una escissione in blocco del tumore può essere sufficiente solo nei condrosarcomi e nei nbrosarcomi istologicamente più differenziati (Campanacci, Içt}7)· La sopravvivenza postoperatoria che varia con il grado di diffusione neo plastica e con la sede di origine, oltrechè con il tipo istologico, risulta dopo 5 anni pari per gli osteosarcomi al TO- 20% (Lichtenstein, 1965; McKenna, 1966; Dahlin, 1~7), per i condrosarcomi ad oltre il )O ~o (O'Neal, 1952), per i fibrosarcomi al 20- 30% (McLeocl, r957). Per i sarcomi di Ewing, Campanacci, 1<)67, ha calcolato una sopravvivenza cldl'8% dopo ro- 15 anni. Per quel che riguarda la nostra casistica, abbiamo potuto eseguire una terapia radicale in 9 casi, mentre negli altri 4 (r condrosarcoma c 3 osteosarcomi) è stato possibile eseguire solo un'exeresi limi tata e di conseguenza un ciclo di radioterapia. Entro 5 anni dall'intervento chirurgico sono deceduti i pazienti affetti da condrosarcoma, sarcoma di Ewing (in 6 mesi per metastasi diffuse), oltre a 6 casi di osteosarcomi ( 1 per compi icanze post- operatorie e 5 per recidiva e metastasi). Il fibrosarcoma e 4 osteosarcomi sono risultati verosimilmente guariti 10 anni dopo l'intervento demolitore.

RIASSUNTO. Gli AA. hanno studiato 152 tumori primitivi delle ossa in base alle caraueristiche cliniche ed istologiche, alla localizzazione e alla loro frequenza con particolare riferimento ai gio,·ani militJri di leva.

Risu~lÉ. - Les AA. ont étudié 152 tumeurs primirifs dcs os en base aux caractéristiques cliniques et histologigues, à la localisaùon et à la fréquence avcc particulicr référcnce aux ycunes gcns militaircs dc la classe.

St;M~IARY. The AA. studied 152 primary bone tumors according to their clinica! and histological appearance, localiz:~Lion and frcqucncy in the fcllows serving army panicularly.

BIBLIOGRAFIA E. ]., PAYMASTER J. C., BHA USALI S. K.: « Primary malignant tumours of the bonc. Clinica! srudy of 330 cascs » . rlmer. J. Surg., J 13, 225, 1967. CADE S.: « Ostcogenic sarcoma, a study based on 133 paticnts ))' J. Roy Col!. Surg., BoRGES

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OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI PJ\DOVA

Direttore : Col. Med. Dr. v. cu~UMANO Comukmc chirurgo : Geo. Mcd . Prof. G. NT'IFO

CONSIDERAZIONI SU 250 CASI DI TUMORI MESENCHIMALI SUPERFICIALI A. Ottolengbi

G. Ninfo

In questa indagine abbiamo inteso studiare le caratteristiche delle neoformazioni superficiali di origine mesenchimale occorse alla nostra osservazione dal 1953 al r~8. Si tratta di 215 tumori benigni e di 27 tumori maligni, la cui distribuzione e incidenza in rapporto ai rispettivi tipi istologici sono state riportate in una tabella. Da essa si rileva in generale l'omogenea distribuzione di tali neoformazioni, fatta eccezione per i tumori a mieloplassi localizzatisi prevalentemente alle guaine tendinee delle man i e dei piedi. A carico della cute abbiamo rilevato 7 àermatofibromi e 3 dermatofibrosarcomi. I primi sono tumori intradermici, spesso associati alla malformazione angiomatosa, che raramente superano il diametro di r - 2 cm e che abitualmente non recidivano dopo l'asportazione chirurgica. Il dermatofibrosarcoma, rispetto alla corrispondente forma benign a, è una neoformazione più grande, più ricca di cellule, che pur accrescendosi lentamente (spesso come nodosità multiple, conglomerate, non capsulare) tende ad infiltrare i tessuti limitrofi, senza metastatizzare. Nel piano sottocutaneo abbiamo rilevato il 65% dei tumori mesenchimali benigni e il 25% di quelli maligni. I lipo.mi insorgono più frequentemente nel sottocutaneo, in genere fra i 40 e i 50 anni, c nel 73% dei casi (Adair, 1932) colpiscono le donne; nel 6,7% ·dei casi sarebbero multipli. I lipomi sono costituiti da agglomerati di cellule di grasso, incapsulati e lobulati da sottili setti fibrosi. Le corrispondenti forme maligne, i liposarcomi, sono tumori maligni molto rari che negli arti in teressano i piani intermuscolari e intramuscolari, più di rado il sottocutaneo. Di origine multicen trica (il tumore principale è accompagnato spesso da masse satelliti che sono le probabili responsabili delle recidive dopo escissione locale) può raggiungere grosse dimensioni; incapsulato all'inizio, diventa poi nettamente infiltrante e nel 40% dei casi (Stout, 1944) dà metastasi al fegato, ai polmoni, al cervello. La sopravvivenza nei casi trattati chirurgicamente è del 40% dopo 5 anni, dell'87% se viene associata una terapia radiante (Pack e Pierson, 1954). Nello stesso piano abbiamo rilevato 4 angiosarcomi (un quinto è insorto invece nel contesto di un muscolo) : si tratta di neoplasie maligne che insorgono

594 dall'endotelio vasale e che rispetto aJla malformazione angiomatosa presentano una più densa cellularità e la natura iperplastica atipica delle cellule (Stout, 1943). E' uno dei più sensibili tumori alla terapia radiante. Nel sottostante piano fascio- muscolare e tendineo, abbiamo riscontrato neoformazioni dotate di scarsa mobilità, facenti corpo con le strutture limitrofe. In corrispondenza dei muscoli, abbiamo rilevato numerosi fibromi e forme miste (fibroleiomiomi, fibroangiomi, ecc.) a partenza in genere dal connettivo fasciale pre- o retromuscolare, e meno frequentemente dai setti fibrosi dei muscoli. Analoga distribuzione hanno i corrispondenti tumori maligni, i fibrosarcomi; questi colpiscono le estremità con la stessa frequenza nei due sessi e con un massimo di incidenza nella V decade di vita. Per Stout ( 1948), il 6o ~ di tali tumori recidiva, solo l '8°<, metastatizza. Nello stesso strato muscolare, abbiamo riscontrato alcuni rabdomiosarcomi: costituiti da masse molli e carnose, rotondeggianti, talora capsulare, il loro sviluppo può essere lento (rimanendo talora quiescenti per anni) o rapido (con metastasi); in alcuni casi raggiungono grandi dimensioni. Sono insensibili alle radiazioni (Stout, 1946; Cade, 1951). Fra i tumori dello strato muscolo- fasciale, vanno infine ricordati più per le loro caratteristiche infiltrative che per Fa~petto istologico (Evans, r5)66) i due desmoidi della nostra casistica (uno localizzato al collo, l'altro alla fascia del retto anteriore dell'addome). Per quel che riguarda la patologia neoplastica dei ten-dini (in corrispondenza dei quali sono stati descritti fibromi, emolinfangiomi, xantomi, tumori a mieloplassi e sarcomi) la nostra casistica comprende un fibromixoma dei tendini superficiali delle dita dei piedi e otto tumori a mieloplassi insorti nella sinoviale delle guaine tendince delle mani (6 casi) e dei piedi (2 casi). Il rapporto fra l'intera patologia neoplastica e quella mesodermica periferica, oggetto del nostro studio, è risultato pari a 6,4: r per le forme benigne e a 71,8: r per quelle maligne, indice quest'ultimo della elevata frequenza relativa dei tumori benigni e della corrispondente rarità di quelli maligni. I tumori mesodermici superficiali abitualmente si presentano come tumefazioni di varia consistenza, più o meno distinte dalle strutture limitrofe a seconda della loro natura benigna o maligna e del piano anatomico interessato. Il dolore stesso non è significativo per una diagnosi differenziale fra tumore benigno e maligno, esprimendo in genere una compressione meccanica di un tronco nervoso. Spesso il dolore è presente in alcuni tipi istologici (angiolipoma) e non in altri (lipoma) appartenenti allo stesso gruppo e con caratteristiche cliniche comuni (Rasanen, 1967). L'exeresi chirurgica dei tumori benigni periferici non pone in genere particolari problemi tecnici e le recidive sono eccezionali se l'escissione è stata sufficientemente ampia. Per quel che riguarda i tumori maligni (esclusi i casi già con metastasi in atto) la radicalità nell'exeresi chirurgica è spesso condizionata dal grado di invasività locale e quindi dal tipo istologico, oltrechè 0

TABELLA

Tumori

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BENIGNI 128

Li pomi

Fibromi

Fibrolipomi

Fibroangiomi

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fibroangiolipomi

Miofibrolipomi

Fibrolipc>mixomi

T. A. Mielopiassi

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Liposarcomi

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Angiosarcomi

Rabdomìo sarcomì

Desmoidi

Totale

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MALIGNI

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dalla sede anatomica. Sempre associato allo svuotamento linfonodale regionale (Mittelmeier, 1~8), un intervento radicale comporta in genere ampie mutilazioni, talora l'amputazione di un arto. Sia quando l'exeresi è presumibilmente radicale, sia quando essa risulti palliativa, può essere consigliabile l'associazione della terapia radiante; risultati soddisfacenti sono stati ad esempio ottenuti nell'angiosarcoma, negativi nel mioblastoma. I risultati della terapia chirurgica dei tumori maligni (radicale o palliativa, associata o meno alla radioterapia) dipendono essenzialmente dal tipo istologico, oltrechè dalla precocità della diagnosi, dalla più o meno tempestiva adesione del paziente all'atto operatorio demolitore e dal tipo di intervento eseguito. Nella nostra casistica, i pazienti affetti da tumori maligni primitivi mesodermici periferici sono stati sottoposti ad ampia cxeresi locale con svuotamento linfonodale satellite c - limitatamente agli angiosarcomi a un ciclo di roentgenterapia. I risultati a distanza sono stati soddisfacenti nei dcrmato.fibrosarcomi e negli angiosarcomi (6 pazienti su 8 non presentavano segni di reci·diva ed erano in apparenti buone condizioni generali 5 anni dopo l'intervento); negli altri tipi istologici (.fibrosarcomi, liposarcomi, rabdomiosarcomi) la sopravvivenza dopo 5 anni è risultata pari al 45/~. RHssUNTO. - Gli AA. hanno studiato la distribuzione, la frequenza, l'aspetto istologico, le caratteristiche cliniche di circa 250 tumori mesenchimali periferici delle parti molli.

R(suMf. - Les AA. ont étudié la distribution, la frequcncc, l'aspect histologique, les caractères cliniques de environ 250 tumeurs mesenquimalcs pcripheriqucs des partie~ molles. SUMMARY. - The AA. studiccl the loc:~lization, the frequcncy, rhe histological and clinical :1ppearances of 250 mesoclcrmal tumors of pcriphcral soft tissucs. BIBLIOGRAFIA AoAIR F. E., PACK G. T., FARRIOR J. II.: << Lipomas », Am. f. Canar., 16, 110-f, 1932. CADI-. S.: '' Soft tbsue mmours: their natura! history and treatmem ''• Proc. R. Soc. M ed, 44· 19· 1951. EvANs R. W.: << Histological appearanccs of tumours », 2" Ed., E & S Livingstonc LTD, Edinburgh and London, 1966. M1TTEL~It:J~>R H. c Coli. : << On thc problcm of amputation in sarcomas of the extremities 11, Arch. Orthop. Unfallchir., 63, 354, 1~8. OsMENT L. S.: << Cutaneous lipomas ancl lipomatosis ''• Surg. Gym:c. Obstet., 127, !29, 1968. PACK G. T., PlERSON J. C.: << Liposarcoma; a study of IO) cascs ''• Surgey, 36. 687, 1954. RASANt-.s O. e Coll.: Angiolipoma and lipoma ll, Acta Chtr. Scand., 133, 461, 1967. SToUT A. P.: Hemangioendothelioma n . Ann. Surg., n8, 445. 1943· SToliT A. P.: « Liposarcoma; the malignant tumor of lipoblasts ''· ./nn. Surg., n9, 86, 1944· STOUT A. P.: << Rhabdomyosarcoma ''· Amer. Surg., 123, 447, 1946. STOliT A. P.: u Fibrosarcoma: the malignar tumor of fibroblam n, Canea, I, 30, 1948.

RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICA

RECENSIONI DI LIBRI C10c:no E.: Trattato d, rtammaZJOII(:. figg. 15)6. L. 26.ooo.

Minerva Medica, Torino, r9<)9, pagg. 1018,

Enrico Ciocatto ed i ~uoi collaboratori raccolgono in que•ro magnifico c: brillante trattato. «affettuoso omaggio alla memoria del comptanto maestro prof. A. ~t. L>o · gliotti >• , " quelle nozioni biologiche. cliniche, terapeuriche c bio- ingegneristiche che po~sono offrire allo studente ed al medico le cognizioni indt~pcnsabili ad un efllcace cd aggiornato pronto ooccorso ed al trattamento intensi\o a pazienti in gra,·c ed im minente pericolo di morte». Organizzazione ed attrezzatura dt•l centro di rianimazione; ~tudio delle ~indromi acute che si rilevano al primo esame (coma, imufficienza re~piratoria e cardio circolatoria, turbe dell'equilibrio idro- elettrico e acido - base, insufficienza rcnalc); riani· m azione respiratoria, card io- circo! atona, metabolica, renale, neurologica, fcro - neonatale cd infantile:, ossigenoterapia tperbarica; nozioni dt farmacologia e terapia delle infeztoru in rianimazione; c< puntualizzazione » di alcuni t]Uadri clinici di più fret]Uente osservazione nella casistica personale; costituiscono i capitoli chiari ed ordinati nei quali si concreta quest'opera, dall'impostazione eminentemente pratica, assai completa ed oltremodo originale. Le tabelle, le illumazioni, tutte eccellenti; la bibliografia, limitata al minimo. ma scelta ed accurata; la veste tipografica, oltremodo nitida, vanto dell'Editore; fanno veramente di questo volume, tanto attuale ed interessante, degno dell'Autore e del Maestro cui è dedicato, un validissimo cc contributo della Scuola Tormeo;e al progresso m<.-dico ''· Siamo ben lictt di presentarlo e di raccomandarlo al chirurgo. all'internt,ta. ad ogni medico pratico.

E. FAVUZZI

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORN ALI IGIENE NUCLEARF.

JELIFFE A. M., STEWART F. S. : Radturn Vitti Emanator an ttllusttal potential radiatio11 hazard. British Medicai Journal, 2, 305- 3o6, r96g. Una trenuna di anni fa il consumo di acque mineralt radioatti\"e era particolarmente raccomandato per il tranamento di numerose affezioni, per cure di ringio\"animento e per cure ricostituenti in genere. Si pensava allora, molto erroneamente, che l'introduzione di sostanze radioattive disciolte nelle acque minerali e nell'acqua potabile fosse utile all'organismo. Oltre alle acque minerali cosiddette radioattive erano state messe in commercio anche speciali :~pparccchiature dispensatrici di acqua pombile radioattiva!

Uno di questi apparecchi era stato messo in vendita in Inghilterra nel 1930 sotto il nome di « Radium vita Emanator ». Questo apparecchio conteneva una sorgente eli raelio immersa in un piccolo serbatoio di acqua che era destinata a raccogliere il gas raelioattivo radon risultante dalla elisintegrazione del radio. I costruttori dell'apparecchio raccomandavano di ingerire giornalmente un bicchiere di acqua radioattiva, contenente IO tJ.C di radon. Uno di questi apparecchi fu trovato dagli AA. sotto un letto matrimoniale il cui proprietario, che era solito ingerire un bicchiere di acqua radioattiva al giorno, era morto per cancro del fegato. Dagli studi di diversi AA. (Hursh, Morken, Davis, Lovaas) sull'ingestione di acqua contenente radon è risultato che l'organo che riceve la maggior dose di radiazioni in questo caso è lo stomaco. Secondo i calcoli eli Hems una ingestione giornaliera di w Il-c di radon (dose quotidiana raccomandata dal fabbricante dell'apparecchio « Radium Vita Emanator ))) darebbe luogo, nell'arco di un anno, a una irradiazione di ben 8oo rem sull'epitelio della mucosa gastrica. Se si considera che le disposizioni dell' << International Commission on Radiological Protection >> stabiliscono che la dose massima di radiazioni non debba superare i 0,5 rem per la popolazione in generale c 1,5 rem/anno per i piccoli gruppi di individui, appare subito chiaramente quale grosso pericolo potenziale fosse insito negli apparecchi erogatori eli giovinezza radioattiva, che fortunatamente ~ono stati eliminati dal commercio non appena si è capita la loro estrema pericolosità!

c. ARGHITTU

RADIOCONTAMIN AZTON E

Ln> S.: Considerazioni pratiche sul trattamento ospedaliero di due casi di contaminazione da Radium. Giornale di Fisica Sanitaria e protezione contro le radiazioni, vol. I3, pagg. 20-26, gennaio- marzo 15)69. L'A. descrive due casi di contaminazione radioatti\'a in due operai addetti all'in· dustria pctroljfera. L'incideme è stato determinato nel novembre 1968 dalla rottura di una sorgente sigillata contenente 2,7 mg di solfato di Ra durante alcune operazioni di controllo di un inelicatore di livello a raggi gamma in un impianto di <<cracking» catalitico per la produzione di benzina. Uno degli operai riportò una contaminazione dei polpastrelli di alcune dita delle mani, l'altro operaio riportò la contaminazione del capillizio della regione parietale destra. La radiocontaminazione venne accertata con sonda alfa e con tubo di G.M. nel Laboratorio radioisotopi e Sezione di terapia degli Ospedali Riuniti di Trieste. La decontaminazione del primo operaio fu praticata nel modo seguente: applicazione sui polpastrelli contaminati di una crema all'ossido eli titanio (ossido di titanio: gr ro; eucerina: gr 45; acqua distillata: gr 45). Dopo alcuni minuti di permanenza h pasta veniva asportata a mezzo di un abbondante lavaggio con acqua e sapone e leggera spazzolatura delle dita con spazzola a setole molto morbile. A questo trattamento faceva seguito un ripetuto lavaggio con soluzione diluita (I: Io) di Decontamina r. Decon 75, che è un miscuglio di detergente organico. Con tale procedimento si otteneva w1a decontan1inazione quasi completa, con un residuo trascurabile di attivitìi di soli 6o Jmp. fminuto, misurati con sonda alfa.

599 Più complicata ~i presentaYa la decontaminazione del ~ccondo operaio in quanto la zona contaminata era localizzata al capillizio della regione parietale destra. L'am' ità di questa zona misurata con sonda alfa a scintillazione rivelava 6ooo Imp.jminuto, con tubo di G.M. rivelava 7000 Imp.fminuto. La decontaminaz.ione della suddena zona è stata eseguita, previo isolamento dell'arca contaminata a mezzo di fogli di politene, con due successivi lavaggi cset,'Uiti im piegando un comune detersivo del commercio - il KOP - che era da considerarsi meno pericoloso per gli occhi ri~peno ad altre sostanze decontaminanti. Dopo i suddcm la,·aggi l'atti\ità della superficie contaminata, misurata con ambedue le sonde, era ndotta a livello di fondo. In ambedue i soggetti contaminati fu controllata anche la radioattività delle urine, che risultò neg:niv:1. Segno evidente che non c'era stato un assorbimento c passaggio in circolo del radionurleide contamin:lntC la superficie corporea.

c. ARGHIT'IV

R.-tDIOIYTOSS!C IZTONE Nt:.wToN D.: A tau: of acàdental inhalation oj Actniwn - 227. (Su un caso di inalazione accidentale di Actinio- 227). l !ca l t h Physic~ Perg:1mon Press, vol. 12, pagine l l 29- Il 38, H)66.

L 'A. de~ri\ c un caso di radiointo~\icazione anenura per \la inalatoria in un tecnico di laboratorio di anni 43, addetto ad un laboratorio di radiochimica. La contaminazione dell'atmosfera del laboratorio era stata provocata dall'Attinio 227. Questo radionucleide per se stesso emette radiazioni beta di debole encrgi:~ rna i prodotti della sua disintegrazione c; cio~ i ~uoi figli sono X gamma emittenri per cui la radiocomaminazione interna di un org:mismo può essere facilmente accerrata anche dall'esterno con i contatori a scintillazione. Tra i figli dell'Attinio 227 si anno\'erano il Torio 227 c il Radio 223 che sono entrambi alfa. beta e gamma emittenti. La radioattività ritenuta nei polmoni del soggeno accidentalmente contaminato ~u determinata a mezzo della spcnrofotometria gamma praticata con i contatori a scintillazione applicati alla regione toracica. Tale radioattività fu seguita e controllata per 8oo giorni dopo l'accidentale inalazione. Questo ~tudio ha dimostrato che il tempo di ritenzionc dell'Attinio 227 nei polmoni è molto lungo e che il periodo effettivo di questo radioelememo è di una ven tina di anni. Tale constatazione fa ritenere che l'Attinio 227 e i suoi prodotti di disintegrazione alfa c gamma emittenti stano molto pericolosi se pervengono all'apparato respiratorio per via inalatoria, dimostrandosi i polmoni, nd caso specifico, l'organo critico.

D .. Rt•:-;r:o J., SA:-\DALLS r. s.: ,.J Case of interna/ tontamination 11 1tt11 Pé l tmd AC 2 ~ 7 ria ,, ptttrcture wound (Un ca~o di contaminazione interna con Pa: 31 e AC22 ' pro\ocato da ferita da punta). Diagnosis and treatment of deposited radionuclidcs. Proccedings of a Sympo,ium held at Richland (Washingron), 15-17 May I<fi7·

"f\\TQ:o;

Gli AA. descri\ono un caso di r:tdiocontamina7ione intc:rna in un radio chimico provocata dalla pcnc:trazione nel pnlmo della mano ~ini-rra di una scheggia di vetro

6oo contaminata con Pa 231 e AC 221 • La scheggia rimase m sito per 34 giorni prima che fosse rimossa chirurgicamente. La radiointossicazione da Pa231 e AC 227 è molto dannosa e molto pericolosa in quanto entrambi questi radioisotopi e i loro prodotti di decadimento si localizzano nel fegato e nelle ossa. Infaui la maggior parte di radioattività proveniente dai due radio· isotopi assorbiti fu registrata da due ricercatori a livello del fegato e dello scheletro. Gli AA. descrivono le tecniche impiegate per localizzare e misurare la radioattività rimasta in sito dopo l'asportazione della scheggia, nonchè le tecniche usate per determinare la radioattività passata in circolo, quella fissatasi sugli organi critici e quella escreta per le vie naturali durante un lasso di tempo di mille giorni. Per quanto riguarda l'AC 227 inizialmente erano presenti nella mano 98 nCi, di cui 58 nCi furono allontanati con la scheggia. La rimanente radioattività, dopo essere migrata dalla mano, diede un carico corporeo di 36 nCi dopo 6oo giorni. Tale radioattività risultava escreta molto lentamente con un periodo di circa dieci an m. Meno chiari furono i risultati degli studi ottenuti per stimare il carico corporeo di Pa 231 • Di questo radionucleide 17 nCi furono allontanati con la scheggia di vetro, circa 7 nCi rimasero in loco (mano) per 6oo giorni e 16 nCi furono escreti.

c. ARGHITTU

H., CiiAPMAN T. V., MARLOW C. G.: Efficacia di una terapia con bassi livelli di DTPA nel rimuovere il plutonio dai topi. Nature n. 5194, 196g.

SMITH

Nella maggior parte dei casi di contaminazioni accidentali da Pu239 la quantità assorbita di esso è risultata essere inferiore a o,r tJ.gfkg di peso corporeo. Negli stessi casi la dose giornaliera di DTPA impiegata è stata di 1 gr, sebbene quantitaùvi inferiori sarebbero da preferirsi per evitare effetti collaterali. Nel loro lavoro gli AA. hanno somministrato in topi un piccolo quantitativo di Pu 239 , più o meno C<juivalente a quello delle contaminazioni umane, e poi hanno confrontalo l'efficacia nel rimuovere il Pu 2 39 di quantità di DTPA inferiori a quelle usate da altri AA. Essi hanno così potuto concludere che dosi di o,2 gr di DTP A sono sufficienti per rimuovere il Pu 239 a condizione che il tranamento sia iniziato precocemente. Dosi del genere permetterebbero inoltre di evitare gli effetti collaterali che si hanno negli uomini trattati giornalmente con T gr di DTPA. M. SALVAOORT

CARDIOLOGIA

Ewv G. A., Rws J. C., MARCUS F. I.: The dicrotic arteria/ pulse. Circul., 39, 665-661. IQ69 Il polso arterioso dicroto è caratterizzato, come è noto, da due pulsazioni in ogni ciclo cardiaco, la seconda delle quali è dovuta ad una accentuata onda dicrota. La prima descrizione è dovuta :t McKenzie in un p. con febbre tifoide e successivamente a Pau! Wood, il quale ha trovato questo tipo di pulsazione arteriosa nei

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pp. con reazioni infettive e tossiche, nei quali essa rappresenterebbe un segno progno· stico piuttosto serio. (In realtà la prirn:1 osserva~ione, sempre nel tifo, risale a Graves qualche secolo indietro. N.d.R.). La interpretazione patogenerica dell'aumento delJ'onda dicrota era che questa fosse dovuta ad un abbassamento delle resistenu periferiche con caduta della pressione arteriosa. Gli AA. riferiscono che da alcuni anni hanno osservato un polso arterioso dicroto palpabile anche in soggetti non febbrili c riportano le osservazioni in 9 pp. maschi giovani afebbrili, ma con insufficienza miocarclica avanzata. I dati emodinamici erano caratterizzati da una bassa portata cardiaca, da una bassa gettata sistolica, da pressioni arteriose polmonari « wedge >> elevate, accompagnate però da un 'alta resistenza sistemica totale. Dalle loro osservazioni gli AA. concludono che la presenza di un polso arterioso dicroto palpabile in pp. afebbrili a riposo può indicare una graYc insufficienza funzio· naie del miocardio. MELCHIONDA

ScHNEIDER R.

G., LYON A. F.: Use of ora/ potassium salts in the aHessment of T· wave abnormalities in the electrocardiogram: A clinica! test >>. Am. Heart }., 77, 721 73 1 • JS)69.

L'importanza diagnostica differenziale degli appiattimenti e delle inversioni delle onde T cosiddette u aspecifiche'' richiama ancora l'attenzione dci medici elettrocardiologi per una diagnosi differenziale con le modificazioni similari specifiche nel!t malattie ischcmiche del miocardio. Gli AA., riportandosi a precedenti ricerche sull'uso del carico orale di potassio come tesr per tale valutazione diagnostica, hanno restato 64 soggetti (8 ecgraficamcnte e clinicamente normali, 45 cardiopatici, 10 non cardiopatici ma con inversione della T , 1 con una reazione tossica). La dose orale di KCI usata è stara di g ro in wluzione al 25 °/0 somministrata 2 ore dopo la prima colazione. l risultati furono decisamente positivi, nel senso che solo nei soggetti in cui la inversione della T non era espressione di sofferenza ischemica miocardica si ebbe la normalizzazione della prima parte della ripolarizzazione. Gli AA. riponano le interpretazioni elettrofisiologiche dei precedenti ricercatori, ma riconoscono che, nonostante le acguisizioni recenti sulla importanza degli elettroliti K e Na nel potenziale transmembrana, un meccanismo chiaro con il quale l'ischemia ed altri fattori influenzano la ripolarizzazione e l'onda T non è stato ancora delucidata. Il metodo del carico orale di K può considerarsi praticamente innocuo, anche se potenzialmente pericoloso nei pp. con cardiopatia documentata, nei quali del resto la prova non sarebbe richiesta da alcuna necessità diagnostica aggiuntiva. (Ci è cosa molto piacevole colmare la lacuna bibliografica degli AA. citando, senza commenti, un lavoro sullo stesso argomento pubblicato su questo « Giornale >> alcuni anni or sono: MELCHIONDA E.: <<La prova da carico orale di cloruro di potassio in cardiologia e nella medicina legale militare >> . G. M ed. mi/., 111, 353, 1961). N.d.R. MELCHIONDA

ONCOLOGIA ALEXANDER

P.: Le dife~e immunologiche contm il canao. Gazz. San., ro, I.f5· 19(x;.

L 'Autore - del Chc~ter Beatty Re:.earch lnstitutc, Belmont, England - ha o~scr vato, in ratti portatori di sarcomi indotti con 3- 4 benzopirene c trana ti con linfociti immuni prelevati dal dotto toracico di altri animali precedentement~.: trapiantati di tumore, che il tempo necessario per un aumento di volume del quadruplo saliva da 20 a 8o giorni. Trattando gli animali con linfociti etcrologhi di pecora immunizzata con lo stesso tumore sperimentale del ratto ha avuto sempre una note,·ole riduzione del ,-olumc del tumore c, nel 15% dci casi, la completa guarigione. Alla luce dci risultati oucnuti, su tumori sperimentali e di piccole dimensioni, l'Autore conclude che la immunoterapia può avere ragione solo di poche cellule neo plastiche e \':t considerata pertanto come tr:mamento collatcr:~le, limit::no a tumori 1n fase iniziale. Tanto almeno per ora.

E. FAVl'ZZI

CHIRURGIA DEl TRAPIANTI PLETKA P., KE:S'>o:-> J. e coli.: Cadaverìc renal tramplantalton. (Trapianto rcnale da ca · davere). Lancet. I, x, 1969. Gli Autori riportano 76 casi di tr:~pianti renali, esegum m 6s pazienti dagli 8 ai 47 anni, con affezioni renali in fase terminale, già trattati con rene artificiale per un periodo di tempo variabile da due giorni a quindici mesi. I reni, prelevati da cadaveri scmbre compatibili come gruppo sangu•gno, n~nnero conservati in borse sterili di plastica, immersi in acqua c ghiaccio. Nei primi 59 pazienti alla nefrectomia bilaterale fu associata una ~plcnectomia al l'atto del trapianto. La terapia immunowppressiva fu praticata con azathioprine e predmsone. In 55 casi fu eseguito un solo trapianto renale, in 9 casi ne fu eseguito un secondo dopo il rigetto del primo, in I caso ne fu eseguito un terzo dopo il rigetto dei primi due. La percentuale di sopravvi"enza, del 5l 0 / nei casi operati una volta, fu del 40", nei casi operati più volte. Nei 33 casi di insuccesso, questo fu dovuto a: procc~si settici, deiscenza dell'uretcre. complicazioni vascolari.

E. F ,\Vt;ZZI

CHIRURGI,/ A., Ft A\IMIA M., Cl\'iC.UELLI A .. M\LIZIA A.: Conriderazìoni >u una casÌJttCcl di 1166 pazienti operati per malatttc delle vie btlwri. Gazz. Int.le Med. e Chir.. ]3, 1577· •969-

PAOLI:-11.

Gli Autori, della Scuola di P. Valdooi, riponano una casistica di rr66 pazienti af fetti da malattie non ncoplastiche delle vie biliari, operati negli ultimi 10 anni nella

l Clinica Clùrurgica di Roma, ~uolineando quindi i più 'ignificativt mutamenti n:rifìcatisi in questi ultimi anni nella valutazione della fisiopatologia, nella diagnosi, nella rerapia di cali affezioni.

E. FAVUZZI

QufNL J.: Nouvelle Pratique Chirurgica/c illustrée. Dcuxièmc Série, Fase. Il, Doin, Pari~

r()69, pagg. 247, prl'ZZ.c> N.F. 6o.

La serie della Kouvelle Pratique Chirurgicale illu)tréc è troppo nota per illustrarla ancora. Questo bellissimo secondo fa'ticolo contiene: t) reo,ezione- anastomo'>t bronchtale dopo lobcctomia in(enore sinistra, in una donna affetta da cilindroma bronchsale, di Cl. Dubost e P. Chartier; 2) plicatio della vena cava inferiore sec. Spcncer, di j. Moreaux e J. Testan; ~) cxcresi di un tumore dell'ipocondrio sinistro, in una paziente affetta da tumore connettivo maligno retroperitonealc, di M. Arsac; 4) operazione di Childs c Phillip., dopo resezione ileo cccale limitata per lipomatosi della valvola di Varolio, di J. Moreaux e J. Testart; 5) colpectomia totale con l'>tercctomia c linfoadenectomia per carcinoma della vagina, eseguita in doppia équipe per via combinata addomi no· vaginalc non sincrona, di G. Thomeret; 6) ureterectomia segrnentaria per paptlloma dell'ureterc sliaco, di L. Quénu: 7) artroplastiche tibio- tarsiche, di J. LelièHe; 8) quimus varus congenito, di J. Lelièvre. Degne, come al solito, c.lell'Ec..litore la \CStc tipografica c b bella, esauriente iconogralìa.

E. FAVUZZl

RIAN!MAZ!ONE

D t PuToRo L., PAL.\!A G., ADAMI \'.: 1/ trattamento delle insufficienze coronanche con omgeno iperbarico. Gazz. fnc.le Mcd. e Chir., 73, r6n, 1969. Gli Autori, della Scuola di P. Mazzoni, hanno trattato 5 soggetti, c.li età compresa fra i 39 e i 6s anni, affetti da insufficienza coronarica, con ossigeno iperbarico in associazione alle classiche terapie farmacologsche. Il " vistoso, immediato e documentabile effetto benefico >>, o~..ervato costantemente in tulti i soggetti e caratterizzato soprattutto da attenuazione e scomparsa dei dolori precordiali e dal miglioramento sensibile della fase di npolarinazione ~ul tracciato elettrocardiografico, seppur transitorio e limitato nel tempo, giustifica pienamente la a~ sociazione terapeutica ossigeno iperbarico ..,... comune trattamento farmacologico nei cast di insuflìcienza coronarica, ~pecic durante le crisi c.li angor.

E. FAVU"J:ZI

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO~ MILITARI INTERNAZIONALE REVUE INTERNA TIONALE DES SERVICES DE SANTÉ DES ARMf:ES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (A. 42, n. 6, giugno 19(}9): Laaban f., Delahaye R. P.: I traumatismi chiusi del cuore; Chelemen N., Bittner J., Ardeleanu f., Grigorescu St., Bonciocat N., Ghimpu P.: Dati sperimemali sul valore di un trattamento complesso della gangrena gassosa negli animali irradiati; Villa P.: Influenza del clima e della dieta sui denti e sulle condizioni della cavità orale; Reber H.: Cognizioni mediche da impartire ai quadri ed al personale delle Forze Armate a tutti i li velli in materia di igiene e di promo soccorso. REVOE INTERNATIONALE DES SERVICES DE SANTf: DES ARMÉES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (A. 42, n. 7-8, luglio- agosto 1969): Beinenfeld: L'azione dei gas nervini e l'efficacia della difesa antigas; ChristenS<Jn l.: Recenti studi sulla stabilità di farmaci importanti dal punto di vista militare; Chum- Chanto/: Importanza dell'associazione della Sulformetoxina (Fanasil) c della Pirimetamina nella cura radicale della malaria da Plasmodium falciparum. REVUE INTERNATIONALE DES SERVICES DE SANTÉ DES ARMÉES DE TERRE, DE MER ET DE L' AIR (A. 42, n. 9- 10, settembre- ottobre 196<}): Hellstrom L.: Educazione del personale militare di tutti i gradi nel campo della medicina preventiva e dell'epidemiologia. ITALIA RIVISTA DI MEDICINA AERONAUTICA E SPAZIALE (A. XXXII, n. 2, aprile- giugno 19(59): Polizzi di Sorrentino A.: The Eagle has landed; Eiseman B.: «L'Ambulanza volante» 1969; Rota P.: Ricerche sperimentali sull'uomo in ipotermi:l, da permanenza su mezzi di salvataggio in mare; Rotondo G.: C'..omributo sperimentale al trattamento terapeutico e preventivo della fatica del pilotaggio; Longa L.: Contributo clinico al problema delle fobie da volo. RIVIST A DI MEDICINA AERONAUTICA E SPAZTALE (A. XXXII, n. 3, luglio- settembre 1969): Saibene F., Mognoni P., l?otondo G.: Respirazione per via nasale od orale nella iperventilazione da lavoro; Cijaldi S., Vacca C., lzzo V., Marone G.: L'ossigenazione iperbarica acuta. Effetti sul K+ e Na+ plasmatici c sulle transaminasi GOT e GPT in ratti sottoposti a 3 AT A di O~; Rota P.: Risultati di un'inchiesta sanitaria sul trasporto per via aerea di paracadutisti italiani; Rusnego E. : Il piezogramma arterioso periferico. Valutazione clinico- funzionale in tema di selezione e controllo; lnanigro G.: L'uniformità di distribuzione intrapolmonarc dell'aria inspirata studiata col metodo del respiro singolo; Paolucci G.: Su alcuni problemi di mledicina legale applicati al campo aeronautico. L'indagine medica ne~l i incidenti di volo. ANNALI DI MEDICINA NAVALE (A. LXXIV, fase. lV, luglio -agosto 196<}): Moretti G. , Fontanesi S.: Tecniche, sistemi e mezzi di immersione profonda: rassegna panoramica della loro evoluzione.

6os Al\~ALI DI MEDICl~A ~A \'ALE (A. LXXIV, fa\c. \',settembre-ottobre 1<)69): ,...fammarella L.: Controllo dei valori dia metrici d t acro.,olt liquidi e determinazione dei nuclei residui; Teofili M. T.: La terapia chirurgica della tbc intestinale; Teofili M. T.: La visualizzazione colangiografica preoperaroria del dotto di Wirsung; Landolfi L.: Attuali vedute ctiopatogcnctichc e tcrapeurichc sul pneumotoracc spontaneo.

ARGENTINA REVISTA OE LA SANilJAD MILITAR ARGE).ITINA (A. LXVII, n. 2, luglio dicembre 1968): Sul A., Santoro F. A., Calaza f. M., Enrtd E. A., Pellegnno F. M.: Attualità sulla fisiopatologia c tratlamento dello shock; /Jcjarano J. F. R.: Sroria della febbre amarillica nella zona urbana cd extraurbana della Repubblica Argentina; Brawn E.: Contributo allo studio delle infermità funzionali; Morera J.: Emergenze urologiche; Villagran f. E.: La allergia agli antibiotici; Ravaschto O. N.: Aspetti prcn•ntivi delle anomalie dento facciali; Andrade f. H.: ApplicaziOne <.h un metodo della carie dentaria agli alunni del liceo militare "Generale San Mart m " ; Schiavone };. L., T orrado O. A.: La conta delle colonie batteriche come elcmcnw di giudizio della potabilità d<::ll'acgua. DANIMARCA DANlSH MEDICAL BULLETI~ (vol. 16, n. 8, '<!ttl:mbre 1969): Wad G., Anderun H. E., Bang H. 0., Birket-Smtth E., Espenen 0., llansted C., Paaby P.: Il progetto Votdskov: introduzione; Espersen 0 .. Paaby P.: 11 progcno VO[d\kov (pane .\Ceonda): analisi delle urine del mattino nei psicopatici con particolare riguardo al contenuto in alfa- amino- azoto; Andcrsen H. E., Bang II. O.: Il progeno Votdskov (parte terza): la cromatografia su ~rrato ~ttile degli aminoacidi contenuti nelle urine dei ritardati mentali. Metodi di ricerca; Andcr.cn H. E., Bang H. O.: Il progetto Votdsko\' (parte quarta): la cromatografia \U strato sottile degli aminoacidi contenuti nelle urine dei ritardati mentali. Materiale normale e prime indagini: A1orgenscn LJ •• K/Ssmeyer- ,\.ielscn F.: L'applicazione prognostica con la uptnaz10ne a mezzo di HL A e ABO nel coriocarcinoma della placenta; Rcbbe Il., Palm L.: L'amniografia come sussidio diagnostico nella idrope fetale; Birkeland S. A.: L ·c~crczione urinarin di estriolo in un caso di gravidanza con en[alo normale c con aplasia bilaterale delle surrcnali; ChristotJersen P., 1/ennk_cen H. , Lnru:n :V . A., .Viel.cen R., Willum.<cn f.: L:1 sindrome emolitica- uremica. Porpora trombotica c trombocitopenica in un bambino di 8 anni; Fucher E .. Petrt C.: La sindrome da tpotensionc orto,tatica di Shy- Dragcr. DANTSH MEOICAL BULLETIN (vol. 16, n. 9. ottobre 1<)69): Wtth T. K.: La porfiria in Danimarca; With T. K.: Preparazione di esteri di porfirina cri~tal lina e di porfirina libera da prodotti naturali; Mathiensen F. N., Errebo- Larsen E.: Curva pulsata pletismografica della mano; Thr~ensen- Pcdersen J.. Wecke B., Georg J.: Malattie polmonari e cleficicnza Alfa 1 - Antitossina. FRANCIA REVUE DES CORPS DE SANTt. D.ES ARMÉES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (A. X, n. 2, aprile 1g69): Bouchat J.: Le ustioni oculo- palpebra li da radiazioni in tempo di guerra : Cornand G.: Il distacco traumatico della retina; Verda-

6o6 guer S., Le Dr~fl J.. Tlergnas j., Bar~t M., Babir Ph., Grimont P.: Endemo- epidemia da a.denovirus 7 in un Centro Addestramento Reciute della Marina; Defayolle, Dietlin: Studio p~icologico di piccoli gruppi i~lati in :ùta montagna; Tep- T ho: Le pericarditi tubercolari (sintomatologia, diagnosi, evoluzione, trattamento); Pingannatld, Pesquies, Borsare/lo, Nathie: Il mal d'aria nelle Forze Armate Francesi dal t <)(ix al 1967· REVUE DES CORPS DE SANT.t. DES ARMÉES DE TERRE, DE MER ET DE L'ALR (A. X, n. 3, giugno 1969): foiy, Plurien, Douet, Servt.wu:: Effeui biologici e psicopatologici eventuali deUe radia1.ioni U.H.F. dei radar aerei; Daouias , Baiouet: La puntura. del fegato a scopo biopsico; Maisondieu f.: Adattamento dd personale militare della Marina e delle loro famiglie nella Nuova Caledonia; Huot, Berthanon: Il batiscafo " Archimede •• e la ricerca oceanografica; Tleron: TI termal i ~mo nel gruppo ~cio- profemonale dei marinat della Marina Mercantile e delle loro famiglie. LE MEDECH\ DE RESERVE (A. 6s, n. 4, settembre- ottobre 1<)69): Mathé G.: Immunità e reazioni di difesa; l~gra111 M.: Omotrapiamo renate nell'uomo; Bailliart f. P.: Tentativi di miglioramento della visione notturna; Busson: L'opera del Servizio di Sanità oltremare. La Scuola dd Pharo (Marsiglia).

INGHlL TERRA JOUR~AL OF THE ROYAL ARMY MEIJICAL CORPS (vol. 115, n. 4, t9<XJ): Brashcr P. F.: Le armi moderne e l'orecchio umano; Brasher P. F., Col~s R. A., Ellllodod M. A., Ferr~s H. M .: Influenza dell'attività dell'orecchio medto sui cambiamenti della soglia auditiva indotta dai rumori; Ellu K. D.: Dislocazione radio- carp:ùe; Wallace r/. F.: Le ustioni di massa; K11·by N. G., T'alentm~ B. H.: L'estratto pancreatico nel trattamento neonatale dell'ileo da meconio; Hughes G. W. G., llugh~s M. H.: Matthcw Loui~ Hugh.:s e la febbre ontlulante.

JUGOSLAVIA VOJ!\OSANTTETSKI PREGLED (A. XXVI, n. 7 - 8, luglio - agosto 19()9): Rr!>tlvi A.: Le~ioni barotraumatiche dell'orecchio e dei seni paranasali nei tuffatori; Dor· d~vic A. e Cofl.: Possibilità di c;omministrazione di vaccino T A BT in unica dose; Zovic D. e Coli.: Allenamento dell'organismo al freddo; Gasparov A. e Co/l.: Comparazione dci risultati laparoscopici e scintigrafici in diverse malattie croniche del fegato; Radojicic 8. e Co/l.: Moderno trattamento della tromboembolia con trombolitici; StoJadinovic Lj.: Importanza clinica e metodi di dctermina7.ione della sulfoemoglobina; Rervl.lr M. e Co/l.: Embolia pmt tr:tumatica; Kostic D. e Col/.: Peritonite biliare senza perforazione. VOJNOSANITETSKI PREGLEO (A. XXVI. n. 9, ~etternbre t9(X}): Kralj 1.: Compiti attuali del Servizio di Sanità A.P. Y.: Morelj M.: Sanità Pubblica: elemento essen:tiale della Difesa 'azionale; Vracanc B. ~ Coli.: Alcune considerazioni sulla collaborazione tra il Sen·izio di Sanità Mihtarc eJ il Sen izio di Sanità Pubblica in raJr porto all'impiego della medicina prc\entiva nella difesa nazionale in tempo di guerra; Andelskr A.: Compiti delle organizzazioni mediche nella preparazione del Sen·izio di Sanità per la difesa nazionale; Katalinic A. ~ Co/l.: Il ruolo del '>Crvizio f:Jrmaceutic0

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nella dife~a nazionale; Pisccu1c S. e Coli.: Trattamento chirurgico delle ferite di guerra; Rut•ar \f. c Col/.: Problemi di attualità sul tr:mamemo delle ferite di guerra dell'addome; Duknic Jf. e Col/.: Trattamento chirurgico delle lesioni combinate; Pantelic D e Coli.: L'adattamento al traumathmo; Arsie R.: PrevenziOne del tetano; Susa S.: La nefrite di guerra; RaJSIC R.: Indicazioni e contro· indicazioni mediche nello sgombero sanitario per via aerea; H ranilolllc A.: Riserve di materiale sanitario per le necessità belliche della difesa nazionale; Dimitri1e11ic M.: Utilizzazione e importanza delle unità igienico · epidemiologiche nello svolgimento del servizio sanimrio; fovanovic D.: Possibilità di applicazione dci moderni metodi analitici nelle ricerche tossicologiche campali. \'OjNOSA'JlTETSKf PRI:.GLED (A. XXVI, n. w, ottobre 19()9): Nozic S. e Colf.: Importanza epidemiologica del contagio nella tona contro la tubercolosi; fovanovic Z. c Coli.: Fratture bifocali della tibia e del perone; Petrov1c W.: Anemie con<oeguenti alla resezione gastrica subtotalc; Rauar .\1.: l problemi delle recidive nella sindrome pilonidale; Micic R. e Col/.: La malattia di Rcircr; Krunic R. e Co/l.: Necessit~ dell'accertamento ~ierologico della sifilide nel corso di esami sistematici; BojaIIIC tv. e Coli.: La coartazione dell'aorta ncll'adulm; luancet•ic D. e Co/l.: Su di un caso di bione della pane bulbare: dell'uretra.

MESSICO REVISTA DE LA SANI DAD ~HL! TAR (Vol. XXIII, n. 2, marzo · aprile 19()9): Gomez Estrada H., dc Gomez .V. S. fuarez R. M.: Lo Mudio immunologico dello sram di isoimmunizzazionc: feto materno e la malattia emolitica perinatale isoimmune; Torres Bomfaz R .. Yu K1g f. W.: Enzimi proteolitici c Tccloti:ll.ide nei processi infiammatori post ·traumatici. REVISTA DE LA SANIDAl) M ILITAR (Vol. XXIII, n. 3, maggio· giugno 19(}9): Azcarraga G. G.: Sterilità di origine tcsticolare; Ruiz Mareno f. A.: Metodi diagnostici nel carcinoma mammario; 1/ernandez Sonchcz R. V.: Traumatismi del pancrea~ e loro trattamento. RE\' ISTA DE LA SANIDAD ~tiLlTAR (Vol. XXIII, n. 4· luglio-agosto 1969): Gama Camzosa R.: Il problema dell'ulcera peptica neli'Q,pedale Militare centrale

PORTOGALLO REVJSTA PORTUGUESA OE MEDICINA M ILITAR (16, 3· 1(}68): Cruz Ferreira S .. Martins Rocha R. P., Lcpes Cunha C. C., Garcia L. N.: La paras!Utosi inte~tinale in un reparto di trupjX paracadutiste d'oltre m:~re; Pinto de Canta/ho, Ponte-' Machado: Lesione cutanea del pene simulante una neoplasia maligna; Reis F. e Al meida: La identificazione dentaria e la ~ua importanza nc:ll'Aerollautica Militare e Ct\ile; Ruca1a da Slfva H., Rodr~g~s de Sousa .\1. A., Santos Parcdcs F.: 'orme generah ~ull'amputazione degli arti ad uso degli Ospedali militari d'oltre mare; Ru1 V1dal Co"c1a da Si/va: Trattamento delle acque in campagna; .Jbreu Dias .W.: Ispezione delle carni degli animali tubercolotJCi; Gomez Siglcr f.: l \Cf\ izi di ~anità militare nelle Forze Armate tedesche.

6o8 REPUBBLICA FEDERALE TEDESCA WEHRMEDJZINISCHE MONATSSCURIFT (A. r3, n.8, 15Jiig): Battmgart J.: I nquinamcnto dei cibi dovuto a Vibrio paraemolitico. La dimostrazione del Vibrio paracmolitico nei cibi; lloll K.: T erapia antibatterica e resistenza dei microrganismi; Rcnouanz H. D.: Sul trattamento delle intossicazioni prodoue da nebbiogeni n base di cloruro di zinco; Rwcr K.: Malattie ano- reuaJi in un reparto militare; Pollmann L.: Gli esami di funzionalità respiratoria quali esami di rounne; Frohlich G.; W ~t h L. : L'effetto della interferenza dei suoni in una camera audiometrica; Willic P. F. C.: Introduzione dell'educnzione fisica nell'Armata Prussiana. WEHRMEDIZlNISCHE MONATSSCHRIFT (A. 13, n. 9, 1969): Fischer W. Il., Stiffcr T.: Sul problemn dell'aumento dell'incidenza delle encefaliti da Arbo virus in Germania; Lohmann H., Weber G.: Un contributo al quadro clinico della spondilolisi c della spondilolistesi dal punto di 'ista della medicina militare; Warcrmann T? : li trattamenro civile dei ~oldati di "Napoleone. WEHRMEDIZINISCHE MOl'\ATSSCHRIFT (A. 13, n. 10, tcfi9): Hhag W., Langrchr D.: La chirurgia a bordo delle navi; Weibenstein H .. Stier R., Fcf!e,· E.: Metodo e valore informativo dell'indagine tiroidea con iodio radioanivo; Fischer W. Il ., Schule G.: lnfluen7,e sullo sviluppo dclk uniformi militari c dell'equipaggiamenw militare in differenti periodi; Watermann R.: " Dal Chirurgo di Guerra "Wundarzt .. all'Ufficiale medico >>.

ROMANIA REVISTA SANITARIA MILJTARA (A. LXXll, n . .3, maggio - giugno 1969): Marineo A., Petrusca J.: L 'anniversario Ji un avvenimento importante nella nostra atti\ id di insegnamento medico- militare; Zamfìr C.: C'..ons1derazioni sull'importanza medico - militare della ~indrome di \Volff Parkinson- White: Sutcn Vaideanu C., Cindca V., loan Gh.: Moderno trattamento delle sindromi da i~chemia periferica; ,\lartnesru B., Canta P., M inca P.: La terapin 1mmuno - depressiva; Vaincr E., Zamfìr C. N .. Popa E., Radulescu Gh ., Oarna G.: La corti co- terapia con ddra -cortisone nel trattamento della pleurite siero- fibrinosa tubercolare; Maxim B., Brcazu A., Szalay p,.. : Con~iderazioni sulla iperlipemia essenziale in relazione a due casi clinici; :\1oldovan l .. Udrotu A.: Considerazioni su quattro ca\1 di anomalie veno- somatiche del tipo Klippcl- Trcnaunay; Dragomtrescu L., Cormi V., Zarncsct4 S., Ptron Gh.: Su alcuni a~pctti patologici dei residui dclruraco; Bocaneala 0., Trinca D., S111gcr D., Diaconescu ;\f.: C'.onsiderazioni sul carcinoide appendicolare; ,\lihalceanu S., Popcscu A.: La necro.,i cutanea; complicazione nel corso di tratt:~mcnto con anticoagulanti a base di dicuma rolo; Mi hai/a l .. Vatamanu R., Oita N.: L'cnzimo- terapia nei trattamenti delle afk zioni della polpa dentaria; Andrei P.: Studio della funzione nntitossica del fegato nelle pncumopatie acute dell'infanzia; Hoisil" il., Angelescu O.: Possibilit.'t di errore del metodo della flottazione nella ricerca del bacillo tubercolare; Macarie 0., Conicescu O.: Dinamica della curva dei cationi ' a + K +Ca nel succo gastrico durante il periodo della massima attiYità secrctiva; Gordan G.: Su :~lcuni problemi concernenti la Jiagno'tica per fluorescenza nella tubercolosi; Cr~tu l.: Gli itteri batterici; Abagiu P.: Considerazioni su un caso di pleurite sierolìbrinosa rivelatrice di una poliartrite reumatoidc; Najdu A., Pop A.: Complicazioni della disodontiasi. Loro trattamento c proli lassi nei gabinetti stomatologici delle Unità sanirnrie.

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SPAGNA MEDICI~A Y CIRUGIA DE GUERRA (Vol. XXXI, n. 7-8, luglio-agosto r969): Gomez Sigler f.: T metodi chirurg1ci impiegati durante la guerra spagnola (19361939) e loro relazione con l'attuale chirurgia di guerra; Larrl'a Lacalle R.: Innovazioni nella esperienza clinica o~pedaliera; Gambotti lùosalido A.: Considerazioni sulla dia gnosi differenziale degli ::tppiattimcnti elci corpi \'Crtebrali; Qrtt:tglas f.: Trattamento inizi::tlc delle ferite della mano.

MEDICINA Y CIRUGJA DE GUERRA (Vol. XXXI, n y, settembre r969): Gaivi' G.: Problemi organizz::tti\i e immunologici nei tr::tpianti di organo; Parrilla Hernuda .\1.: La medicina militare spagnola. Appunti per un::t sua storia; Perez -l fiigo C., Valil' A., Diaz - Flores L.: Ultra struttura della mucosa gastnca; Galve Brune ngo C.: Sulla preparazione e impiego terapcuuco di masse di globult rossi pri\ate del plasma; Ucar Lucas f. M.: La reazione d1 Sellck e Frade e la su::t importanza clinica; Picard P., Radtquet dl' la Boatie P.: Rianun:wionc c anestesia nelle grandi catastrofi e in guerra: oricnramcmo sull'addestramento del personale c sull'approvvig10namenro del materiale. U.S.A. MILITARY MEDICI!\"è (\'ol. 134, n. 7• luglio 1969): ÙHagna L.: Il futuro della farmacologia cltnica; foy R. f. T .. Cardner W. R., Tigertt W. D.: Chemioprofilas.;i ddla malaria con 44 diaminofenibulfone (DDS). II. Esperienza campale nelle compagnie di 2 Di,isioni; Egglncton N. E., .\.lcKnew D. H.: Pre\'1\IOne sull'efficaci::t dell'addestramento in un Centro di addestramento dell'El><!rcito; Lesagc C. H., Jones R. C.: Tachicardia parossistica nell'inf::tn7ia; Campbell f. B.: Le anomalie dei pazienti con Trisomia 13- 15 e 17- Ill; fackson F. E., Sazima H. f., Grafft M. L., Back f. B.: Trattamento delle lesioni intracraniche combinate e delle fratture estese orbito- facciali; Delong W. B., Bumey R. E.: Compressione del seno laterak provocatJ da un ematoma epidurnle. Jllusrrazionc di un caso con lesioni neurologiche successive; Choby f. f., Berman fl. W.: Distocia secondaria a un tcratoma sacro - coccigeo. ri!ustrazione di un caso. MIUTARY MEDICI~ (Vol. Tj4. n. 9. settembre 1969): Hard111ay R. M.: Trattamento dello shock; .\/atJumoto T., Wytl' S. R., .\foseley R. V., llarvlcy R. f., Lackc'l G. R.: Chirurgia di guerr::t nella 7ona di comunica? ioni. Ferite di guerra e loro batteriologia; Heggen f. P .. Rob.con M. C .. Ristroph f. D.: Un metodo rapido per stabilire l::t carica batterica delle ferite; Ttndf!r L. E., Osbon D. B., Lilly G. E., Salem f. E., Cutcher f. L.: Ferite maxillo - facciali nella guerra del Vietnarn; Pettera R. L., fohn .ron B. M., Zimmer R.: Trattamento delle reazioni psichiche in guerra con particolare CÌ,!,'U::trdo alla reazione comune nel Vietnam; Fraser D. G.: Tentativi di suicidio con AZO Gantanol e conseguente metacmoglobincmia; McCrack<'n f. D., Hall W. H., Pit:ra H. f.: Sindrome ndrotica cd epatite ::tcuta nella sifilide secondaria; Spritzer H. W., Peterson C. R .. fones R. C., Ovahalt B. L.: Anom::tlic elettroc::trdiografiche nella pancrcatitc ::tcura; Pctl'rson C. R., foner R. C.: Elettrocardiogr::tmma anormale da sforzo comcguente a ipertiroidismo di origine terapeutica; Minkin W .. T.vnch P. f.: Leishmaniosi nell'America centrale.

NOTIZIARIO

NOTIZIE TECNICO- SCIENTIFICHE Premio Nobel 1969 per la medicina. Il premio « Nobel )) 1969 per la medicina è stato assegnato a tre scienziati americani ex - aequo per i loro studi sulle malattie da virus. L'ammontare del premio è di 375.000 corone, pari a circa 47 milioni di lire italianr ed è stato assegnato dalla Facoltà di Medicina dell'Istituto Caroline di Stoccolma. Il più giovane dei tre studiosi è Salvatore Luria, nato a Torino nel 1912 che lavora attualmente presso l'Istituto di Tecnologia del Massachusetts come professore di microbiologia. Gli altri due vincitori del premio sono Alfred Hersbey, naw a Lausing nel Michigan nel 1909 e Max Delbrueck nato a Berlino nel r9<X). La motivazio11e del premio dice: « Le scoperte per cui il premio è stato assegnato hanno portato a una più profonda conoscenza della natura dei \'Ìrus e delle malattie da virus. Indirettamente hanno portato a una maggiore conoscenza del meccanismo ereditario c di quei meccanismi che controllano lo sviluppo, la crescita e la funzione dei tessuti e degli organi. L'opera dei tre ricercatori, accentratasi sin dal 1940 intorno ai batteriofagi - un tipo di virus che colpisce con infezione gli altri virus, invece delle cellule - ha avuto un grande impano sulla biologia in genere " ·

I progressi della medicina nel 1969. Alla Fondazione Carlo Erba il prof. Carlo Sirtori, presidente della Fondazione e direttore generale dell'Tstituto G. Gaslini di Genova, ha tenuto l'annuale conferenza stampa sui progressi della medicina. Due tendenze si sono notate nel corso dell'anno - ha detto Sirtori - una psicologico- religiosa e l'altra strettamente tecnologica. La prima si ispira al concetto che salute c felicità sono rctaggio dell'etica c della religione; si sono persino fatte ricerch~ in Inghilterra per vedere se la preghiera potesse influenzare la guaribilità di una malattia, e il risultato sembrerebbe positivo. Si verificherebbe una specie di potenziamento dei centri diencefalici che guidano le varie funzioni corporee. La componente psicologica entra in forma determinante anche nella interpretazione dei fenomeni contestatari, i quali sarebbero legati ad uno stato di vuoto interiore. Si va infatti diffondendo un nuovo tipo di stress, lo stress della noia, che provoca un aumento della velocità di sedimentazione del sangue proprio come nelle malattie infettive, una riduzione del magnesio, del calcio e del ferro, un aumento del colesterolo e fenomeni immunitari a livello cerebrale o gastrico e cutaneo che determinano comportamenti aggressivi. L'umanità oggi è troppo libera nelle scelte e perciò preda dell'angoscia, perchè l'angoscia è la vertigine della libertà. Vogliamo vivere in beatitudine. ma siamo ciechi quando si tratta di vedere cosa rende beata la vita.

6rr Su un pi:mo strettamente tecnologico ba continuato Sirtori dut: grandi no vità riguardano la diagnosi precoce dei tumori della mammella. Si ~a che la donna oggi è protetta per il 25°', dei suoi tumori attraverso l'esame ciwlogico delle secrezioni femminili; potrebbe essere protetta anche per un altro 25" se si riuscisse a trovare un mezzo facile ed innocuo anche per i tumori della mammella. Questo obiettivo sembra esser stato raggiunto attraverso la ultra~uonografia della mammella, cht: consiste nel f:~r chinar la donna sopra un recipiente pieno di acqua calda in modo che le mammelle ne siano immerse, e nel collocare nell'acqua una sonda che emette gli ultrasuoni e ne riceve !"eco, eco che è irregolare in caso di tumore d<;lla mammella. L'altra metodica si avvak della misurai' ione delle vene cutanee della mammella, opportunamente fotografate: quando sono dilatate denunciano un tumore. .l'el campo dci tumori, due tecniche sono state ideate per stabilire :.e una persona risponder~ più o meno bene alle terapie radiologiche o chirurgiche. Es~c consistono nella misurazione della opsonina del sangue c della cutireazione al dinitroclorobenzenc. Sono due tecniche che mettono in luce le capacità difensive naturali contro il cancro. Per la leucemia dei bambini, un nuovo farmaco (. stato introdono, l'AR:\- C, che ha la prerogama di agire speditamente e altrettanto spcditamente dileguarsi: dopo ) minuti dali:~ iniezione, 1 nove decimi della sostanza \OnO già eliminati evitandosi così i danni tossici che queste so~tanze antitumor:~li sempre c~ercitano sull'organismo. Si è anche accertato il reale pericolo delle radiaz1oni: una unità elementare chia· mata cc rem" o cc roentgen " fa perder<. 2 giorni e meuo di ,·ita secondo l'Oak Ridg<.· ~atiooal Laboratory . .:"JotiZie tmporranti sopra lo sviluppo dei bambini. Jl feto nel grembo materno ha già una sua vita: si tocca il naso, si gratt:~ i:J testa, b<.·ve 100 cl di liquido al giorno, fa piroette, sente i rumori, vede la luce, e quando è nato mangia :~nchc con la pelle, ha bisogno di contano um:~no: ~e gli manca, diventa un adulto asociale e :~ggressivo. lmportame l'alimcnta7ione della gravida. Se le mancano le proteine il suo bimbo aHà un 15 in meno di cellule cerebrah; c se dopo la na-.cita il bimbo avrà un'alt mentazionc ~carsa di proteine, si '-crilìchcrà un'ulteriore perdita del 20., delle sue cellule cerebrali. La scoperta più sostanziale dopo qudla del gene c l'identificazione di un viru~ del cancro è quella dei sincorpi, sostanze formate da :wccheri e proteine, che vanno a deponi sulle cellule della placenta proteggendo il feto dal rigetto. Purrroppo questt· sostanze si depositano anche sulle cellule tumorali, donde il mancato rigetto del mc desimo. I sincorpi sono formati dal fegato, e si sta studiando la possibilirà di elimi narli in c:~so di tumori. Oggi s1 indaga su un tipo di check- up globale e di immediata lenura. Risponde a questi requisiti la fotografia del volto, sulla quale si può leggere lo stato di salute o di mal:~tlla attraverso le rughe, l'apertura degli occhi, la piega delle labbra e la struttura della pelle. Vi sono persone che dopo aver superato l'infarto cardiaco port:~no ~ul volto le tracce dell'infarto psicologico, cioè di quel turbamento della psiche che impedisce una completa guarigione. Vi sono nuove sper:~nze per il ringiovanimenro della mente umana. La molecola RNA estratta dai bovini ha consentito ti recupero della memoria a due ter7Ì delle persone sottopostcsi a tale cura: prima non riuscivano neppure a ricordare il nome della moglie, poi, a cura finita, denca,·ano fasti e nefasti del parcnt:~do. Si è scoperto anche come può il tempo influire sulla nostra salute. I venti caldi e asciutti f::lnno perdere :~1 corpo 25 grammi di sali al giorno e fanno aumentare il potassio nelle cellule, donde disturbi cardiaci e astenia. li \'ento caldo- umido d'altr3 parte impedi,cc la traspir:~Z1onc e obblig:~ il cuore a un superlavoro per elimin:1rc il calore. Anche qui dunque disturbi cardi3ci e astenia.

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Le persone che hanno una ~udorazione eccessiva alle mani che non scompare dopo tutti i rimedi psicologici c farmacologici, possono oggi sottoporsi ad una terapia chirurgica che è stata ideata dai giapponesi i quali, come è noto, sono particolarmente colpiti da questa forma di sudora7ione c ne subiscono gra\·i complessi. L'intervento chirurgico consiste neU'interrompere le fibre che dai gangli nervosi vanno alla mano. jO su 74 persone che si sono sottoposte a questo intervento sono guarite del loro disturbo. Un nuovo doping si è diffuso tra atleti c atlete ed è a base di ormoni maschili. Esso determina un aumento della (orza muscolare e anche delle dimensioni muscolari: il muscolo bicipite ad esempio :lUmenra del 4% il suo volume. Notizie solo apparentemente modeste sono: l'im·enzione di una sonda- filtro di plastica che aspira tutto ciò che ingombra il campo operatorio ed evita l'uso delle spugne di garza che determinano compressione, violenza meccanica, e forse spandimento di cellule tumoralt quando l'intervento chirurgico riguarda i rumori; - la sutura con fili di alluminio, che danno cicatrici più resi~tcnti; l'impiego del betatrone invece del cobalto perchè migliora la curabilità dd cancro uterino; - il diabetico ha una cistifellea con un volume quattro volte superiore al normale; - la marijuana, la droga più diffusa, stimola, secondo k ultime indagini, gli euforici e deprime i depressi, cosicchè i primi diventano folli c i secondi disperati; - gli appartenenti al gruppo sanguigno O sono più soggetti alla epatite, alle forme depressive e all'ulcera duodenale; quelli del gruppo A all'infarto cardiaco e alla trombosi cerebrale; - il bimbo che sta a lungo in ospedale sente il << bolo esofageo>>, una specie di nodo tra naso e gola, una sofferenza p~icologica dovuta all'ansia, alla paura e alla depressione.

L'organizzazione sanitaria in Russia. L'Unione Sovietica, con yuasi 22 milioni e mezzo di Km 2 di territorio e con oltre 216 milioni di abitanti, affida la salute dei suoi abitanti ai sciccntomila medici che sono sparsi, secondo un piano rigidamente prestabilito, nelle 15 repubbliche federate ed in quelle autonome. Ogni anno a questi medici operanti se ne dovranno aggiungere 2].000. Anche questo numero è rigidamente fìssaw e non può c~scre superato mentre le ... defc7ioni sono di piccolo conto e per nulla ~ignificanti. "lei prossimi anni i m~ dici neo -laureati saranno più o meno a !>Ceonda delle previsioni dci bisogni fane dal Governo centrale. Una programma7ione rigidamente controllata, una macchina che si muove secondo ritmi prestabiliti per intervenire a fianco dell'uomo c risolvere i suoi bisogni di ordine patologico, per difenderlo dal male, per prevenire i danni. Sull'organiz:~.-azione sanitaria russa ha parlato il prof. Vladimir Gassilin, della Facoltà di medicina dell'Uni versità di Mosca, nel salone dell'Amministrazione provinciale, nel quadro delle manifestazioni per la «Settimana russa 11 a Bari. La peculiarità principale della sanità in Russia è che il problema della sanità (; intieramente devoluto allo Srato che si occupa della costruzione deglt ospedali, stanzia i finanziamenti per l'attività delle istituzioni mediche, prepara i quadri per l'atti\ità presso i \ari istiruti, pianifica lo sviluppo della rete di sani là in conformità con il piano generale dello sviluppo economico generale della ~azione. Lo Stato controlla anche le ricerche scientifiche sul piano medico artraverso l'Accademia delle Scienze mediche cd i Consigli scientifici prc~so i vari Ministeri della sanità. (Ognuna delle I) repubbliche federate c le autonome presentano al vertice un proprio Ministero dd!a

sanità, mentre a Mosca fun7iona il .Ministero centrale che sovrintendc a tutro il sistema del Paese agendo sotto le direttive, l'indirizzo ed il controllo del Soviet supremo). Tutti i problemi riguardanti la sanit~ sono opportunamcme presi in considerazione, previsti, controllati, analizzati mediante un intervento, un sistema unitario ed unificato comprendente la totalità delle discipline sanitarie, le cui ramifiçazioni si estendono a tutte le località, a tutti i villaggi. Al Yerticc si trova una marcata centralizzazione della pianificazione e del controllo, unita ad una decentralizzazione quasi totale della esecuzione c del lavoro pratico alla base, cosa che permette la ri~oluzione, a livello locale, della maggior parte dei problemi, senza compromettere l\111ità dei metodi e delle conce-doni fondamen~ali. Le strutture rispondono, in tal modo, a particolari esigenze di un sistema ~ociale particolare c di una determinata ideologia. I sen·izi di sanatori e di case di cura, il servizio sanitario epidemico (che sovrintende alla lotta contro le epidemie, ai problemi di igiene industriale, comunale, scolastica), quello dei medici terapeutici periferici di distretto. (anno capo all'organizzazione repubblicana federata. Diecimila cittadini poswno disporre, in media, di 24 medici. Questi, diplomati nelle lJniver\ità, vengono imiati in ospedali ed in cliniche e, quindi, possono diven rare « medici distrettuali » i quali si intercs\Cranno dei bisogni della popolazione del distretto loro affidato. I medici non possono scegliere, in genere, il distretto cd i clienti, c a questi ultimi non è data possibilità di preferenze. Al massimo poswno scavalcare il loro medico distrettuale e ricorrere diretmmente all'ospedale. Il med1co distrettuale (internista generico) è un funzionario dello Stato legato ad un particolare lavoro con orario. Ogni dmretto è formato di 3000 abitanti, ad esclus1one dei bambini per i quali c'è il medico pediatra (uno per 1500 bambini). Ai medici distrettuali non solo compete la cura delle 3000 unità umane loro affidate, ma anche un obbligatorio ~ervizio nella clinica rionale, ve ne è una ogni 50.000 abitami, comprendente 12- 15 di~tretti), O\ e vi sono, oltre al direttore, un certo numero d1 medici specialisti (primari). Questi ultum, a loro volta, dovranno essere pronti a recarsi anche a domicilio del paziente quando la loro consulenza venga chiesta dal mcdico distrettuale.:. La carriera universitaria è riservata a pochi elementi che inizialmente vengono " inviati » presso le cattedre di ricerca scientifica, a far parte del «corpo di aspiranti>>. Dopo que~to aspirantato, della durata di tre anni, pos~ono accedere alle cattedre cliniche ove divengono assistenti o docenti (grado scientifico) e, a,·endo il titolo di « candidato di scienze mediche >>, dopo non meno di dieci anni si può aspirare a di"enirc titolare che, solo allora, può essere chiamato professore, una volta cioè giunto alla direzione di una cattedra. Il titolo gli rimane anche se lascia la direzione per una qual~iasi causa. Le cattedre cliniche hanno come base l'ospedale cittadino, riservando~i un certo numero di ammalati da ricoverare nei locali universitari in concordanza con ti piano programmato delle ricerche scientifiche della cattedra. In tutta la Russia vi sono 3400 professori dottori di scienze med1che. Dei seicentomila medici russi, il 70- !lo/~ è rappresentato da donne. Ogni medico, dopo la laurea, guadagna 95 rubli al mese (66.500 lire!). Dopo cinque anni egli avrà ti primo scatto consistente in una maggiorazione di dicci rubli e così di cinque in cinque anni. Lo stipendio non è in rapporto agli ammalati curati. Tutti guadagnano egualmente in rapporto alla loro anzianità. Per il titolare di cattedra - ha detto Gassilin - il discorso ... è diverso. Egli riceve uno stipendio non solo in qualità di medico ma anche come ricercatore, così come avviene per l'assi~tentc di istituto medico che riceve, in totale, circa 350 rubli (245.000 lire). Il capo sezione (direttore di ospedale) riceve, in rapporto ai posti -letto dell'ospedale che dirige, uno stipendio che varia da 2.50 a 300 rubli (da 175.000 a

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2ro.ooo lire al mese), mentre lo specialista primario è pagato sempre sulla base dell'anzianità di carriera :.t partire da 95 rubli mensili, aumentati di dicci per ogni quinquennio (7000 lire in più ogni 5 anni). L'assistenza è completamente gratuita. Chiunque può rivolgersi al proprio medico distrettuale c non deve pagare. L'onere dell'assistenza sanitaria grava per intero sullo Stato. Il cittadino non paga, ma non può scegliersi nè il medico nè l'ospedale. Non esistono medici privati liberi professionisti. Il medico viene pagato dallo Stato e guesto gli prescrive rigidameme incombenze, compiti e sede. Tutw è programmato: Jalla dislocazione delle unità sanitarie, al loro numero, alla loro utilizzazione, al numero dei medici che ogni anno dovranno laurearsi, alle ricerche che dovranno essere compiute presso i vari istituti. Tutto deve rispondere ad una logica locale, deve uniformarsi, deve ubbiderc. Speriamo che, operando in tal modo, si scopra la maniera di rendere ... ubbidienti anche le malattie. (da « Minerva Medica ll, noYembre 19/59).

La lebbra in Sardegna. La situazione della lebbra in Sardegna, c particolarmente in alcuni Comuni della provincia di Cagliari, è sotto controllo delle competenti autorità sanitarie. La situazione connessa con la diffusione Jel morbo, è normale c non può essere delìnita allarmante. Il numero delle persone colpite dalla malattia non ha subìto variazioni negli ultimi decenni e si è anche registrata una leggera diminuzione nell'ultimo periodo nel quale i casi sono passati da 35 a 31. Queste notizie sono state fornite dal Ministro della Sanità, scn. Ripamonti, in risposta ad una interrogazione del sen. Corrias. Dopo aver osservato che gli anseniani, trascorso il periodo di ricovero negli appo:.iti reparti dell'ospedale di Cagliari, vengono dimessi e rinviati al loro domicilio non appena ultimato il periodo di contagio, il Ministro ha precisato che al domicilio gli ammalati, i familiari e tutte le persone con loro in contatto, vengono sottoposti a periodici controlli. La lebbra, infatti, risulta essere molto meno contagiosa di altre infezioni c la cura dci vari casi richiede una discreta azione di educazione sanitaria e la massima collaborazione dei pazienti. Le divergenze tra l'autorità sanitaria provinciale di Cagliari ed il Comune di Santa Giusta - conclude il Ministro nella risposta - non giustificano una situazione di allarme, attribuibile più che a motivi epidemiologici, ad elementi psicologici derivanti da ingiustifìcati pregiuJizi sulla malattia.

Le tossinfezioni alimentari collettive. Erano prima rilevate episodicamente; ogg1, wvece, sono più frequenti, malgrado i progressi fatti nel campo dell'igiene, in quanto molte persone per motivi di lavoro sono costrette a mangiare fuori casa, nelle mense di azienda, nelle mense scolastiche, universitarie, ospedaliere. Ne deriva che una tossinfezione alimentare, che prima crJ misconosciuta se non superava l'ambito familiare, può oggi interessare varie centinaia di persone ed allarmare l'opinione pubblica. Uno studio epidemiologico c batteriologico delle tossinfczioni alimentari collettive nella zona di Parigi nel 1g66-1967 è stato fatto da G. Rykner e L. Corre- Hurst (La Presse Médicalc, 77, 627, 1969), che ne hanno tratto importanti deduzioni pratiche.

Si è vi~to che i germi re~ponsabili erano, in ordine di frequenza, i clostridium, gli stafilococchi, le salmonelle. Ogni sforzo deve tendere alla prevenzione di queste tossinfezioni. Le misure profilattiche generali vanno prese ad ogni livello. A livello della produztone, la lotta contro la contaminazione delle materie prim<.: alimentari è difficile e va condotta non solo sul piano nazionale ma su quello internazionale. Al momento della preparazione e della distribuzione, occorre una stretta collaborazione con gli stabilimenti alimentari, ai quali spcua il compito di sorvegliare su l personale e sulla buona tenuta dei locali: il personale deve avere alcune nozioni igieniche necessarie (lavaggio frequente delle mani) ed i locali devono avere le necessarie installazioni sanitarie:. La conscn·azione degli alimenti deve esser assicurata tn camera fredda. Talune sostanze, come la carne triturata, possono diventare pericolose, se la loro preparazione non è stata corretta: la carne, specte quella di ca\·allo. deve essere triturara solo al momento dell'uso e deve essere sempre sufficientemente cotta. Infine.:, non basta depistare i portatori di germi dopo una tossinfeztone; ma è C\ idrntemcnte preferibile scoprir! i prima, con esami sistematici (onde la necessità di sottoporre: ad accurata visita sanitaria il personale di mensa al momento dell::t loro :munzione. cd in ~guito periodicamente). QucMc misure profilattichc sono necessarie per combattere !':1umento delle tossinfe7-Ìoni alimentari colletti\'e. La profilassi può essere migliorata a:-sicurando l'educazione sanitaria del personale, moltiplicando le visite di controllo alle installazioni ed i p rei iev i batteriologici sistematici dei prodotti alimentari. 1nfinr il controllo medico del personale deve permettere di eliminare temporaneamente i porwori di germi sino alla loro guarigione, superando così il pcncolo di ulteriore contaminazione.

Identificato il virus responsabile della mononucleosi?

J. C. Niederman e Coli. in un loro lavoro compano ~u J.IMA affermano che un virus herpcs -~imile, l'EH -virus o un ceppo strettamente affine può essere l'agente etiologico della mononuclcosi infeuiva. Jn tutti i 29 pazienti affeui da mononuclco>i infettiva presi in considerazione dagli AA. sono stati messi in evidenza anticorpi antiherpes \ irus tipo EB. Questi anticorpi, che erano sicuramente assenti nel siero di 24 di tali ~oggetti prima che si ammalas~cro, ~ono comparsi fino dai pnmi giorni di malattia, hanno raggiunto la punta massima nel giro di poche S<..ttiman<.: c ~i sono mantenuti a livelli relativamente alti durante la com·alescenza. ì-\on sembra esista un rapporto direno fra tasso di anticorpi eterofili e di anticorpi antivirus EB, nè fra il tasso di entrambi c la gra,·ità dei sintomi clinici o dei dati ematologici. Vaccinazione contro la leucemia. Cl prof. Leon Dmochowski, in una conferenza tenuta alla Fonda"Lione Carlo Erba di Milano, ha lanciato l'idea di vaccinare tutti i cani ed i gatti degli Stati Uniti con un vaccino ottenuto da un virus tipo C da lui osservato in leucemie e tumori di ratti, topi, hamster, scimmie, gatti ed anche nell'uomo. Dice Dmochowski che negli Stati Uniti si contano 1o8 milioni dt gatti e 100 mi lioni di cani, e che una vaccinazione antitumorale su così vasta !>Cala consentirebbe di avere validi elementi di giudizio sul \'accino. Se dopo la vaccmazione nessun cane "! gatto ammalerà più, potremo giudicare attivo il ''accino e pensare al suo impiego sul l'uomo.

6r6 Dmochowski è uno strenuo propugnatore della teoria virale dei tumori c fu il primo a segnalare la presenza di virus nei tumori umani. Dmochowski ha anche parlato della terapia medica dei tumori, da effettuare con il metodo «cocktail n, cioè usando anche sei medicamenti insieme. Ha anche aggiunto che grandi speranze si nutrono nei riguardi del farmaco 6- mcrcaptopurina ribosidc pcrch(: è attivo contro quel virus ùpo C che si vorrebbe impiegare per la vaccina1.ionc di topi e gatti. Il prof. C. Sirton, e$perto del cancro all'Organizzazione Mondiale della Sannà c Presidente della Fondazione Carlo Erba, ha ricordato la vaccinazione amileucem1ca che ha dato ottimi risultati per combattere la leucemia dei polli c ha sottolineato che i problemi immunitari, tra cui rientra la 'accinazione, offrono rnorìvo di grande interesse c speranza c che oggi già si curano i cancri con liniociti coltivati in v.itro. [ linfociti vengono oggi prodotti quasi industrialmente c iniettati nei cancerosi in mi:.ura di 300 grammi per volta.

Non è tossico il cloramfenicolo.

Il Ministero della Sanità ha comunicato che il Consiglio Superiore della Sanit~t, Sezione IV, si è occupato della questione degli effetti ematotossici da cloramfenicolo, rimettendo al Ministro Ripamonri il proprio parere, nel quale $L afferma che Jopo l'allarme suscitato nel 1952 dalla stampa in seguito alla segnalazione di un certo numero di casi di ematotossicità rib·ati negli Stati Uniti, i quali contrastavano con l'as· senza d1 segnalazioni analoghe nella popolazione italiana, il problema è srato fatto oggetto in Italia tli particolari osservazioni c ricerche. A tli~tanza di oltre quindici anni - prosegue il comunicato - si può rilevare che sia i numerosi studi clinici eseguiti in Italia, sia l'andamento epidemiologico dci casi di anemia aplastica, hanno confermato l'estrema rarità di questa ematotossicità nel nostro Paese. Pertanto il fatto che, in occasione della revisione attualmente in corso d1 vari farmaci, le autorità sanitarie statunitensi abbiano ritenuto opportuno limitare le indicazioni del cloramfenicolo, non giustifica identiche restrizioni in Italia. Il cloramfenicolo v1ene largamente usato in Italia da oltre un ventcnnio in molte infezioni e in particolare nella febbre tifoidea, e non vi è dubbio che esso rimanga tuttora un antibiotico di notevole efficacia, di basso costo e parùcolarmentc prezioso per la scarsa tendenza a creare ceppi resi~tcnti. Tutti gli antibiotici presentano una certa pericolosità, compresa la penicillina e i suoi derivati. e al medico è demandato il compito di usarli quando siano necessari in dosi opportune, assumendo quel rischio calcolato che è specifico in ogni farmaco.

Vietato l'impiego del DDT. Il Ministro della Sanità, Riparnonti, ha stabilito il divieto di impiego del DDT in forma liquida ed aerosol per uso domestico, nonchè per la disinfestazione Jcllc stalle, degli animali, dei terreni e degli specchi d'acqua. Inoltre, il DDT sarà vietato nel!~ colture agricole di graminacee, leguminose di granella, foraggiere, derrate alimentari immagazzinate, orticole, colture industriali (barbabietola, ecc.) nonchè in alcune drupacee di largo consumo come albicocche, ciliege, pesche c prugne. La decisione è stata presa il 19 novembre in una riunione che ha avuto luogo al Ministero deila Sanità: hanno preso pane i direttori generali interessati al settore dci

ministeri della sanità, dell'agricoltura e foreste, dell'industria, commercio e aru81:mato, ddl'Istituto Superiore di Sanità, nonch(; funzionari tecnici dci v·ari ministeri. Altri provvedimemi verranno emanati al fine di stabilire: i periodi nei quali è possibile l'impiego del DDT per gli agrumi, l'olivo, le pomacee e la vite; i limiti per i residui tollerabili nei prodotti di importazione, quali il burro e i cereali de~tinati all'alimentazione dell'uomo e degli animali. Già da anni er::1 st::lto posto allo studio in Tmli::1 il problema delle eventuali conseguenze derivanti alla salute umana dall'impiego di prodotti antiparassitari come il DDT. Dall'esame delle analisi eseguite su un vasto numero di campioni di derrate alimentari, si è pervenuti alla conclusione che il problema non costitutsce un pericolo attuale per la salute pubblica, in quanto i residui di DDT negli alimenti si sono rivel::lti largamente inferiori alle dosi pruden?.ialmeme fissate dalla FAO e dall'OMS. Peraltro, anche le sperimentazioni effettuate in altri Paesi, mentre hanno posto in evidenza (come del rc~to già si sape\'a) la possibilità di accumulo di questo insetticida nell'organismo umano, non hanno dunostrato fin qui un rapporto di causa cd effetto per quanto riguarda l'insorgenza di rumori nell'uomo. Tutta,·ia, sulla base delle proposte elaborate nella riunione e in considerazione delle reali esigenze dell'economia italiana, il ministro Ripamonri adotterà nei prossimi giorni, dopo aver sentito il consiglio superiore di sanità, adeguati provvedimenti. (da << Co,-riere del Medico ''• novembre 1{)69).

La pseudo- tubercolosi, zoonosi del futuro. La pseudo- tubercolosi, considerata per molto tempo come una banale infeztone di alcune specie di ::1nimali trasmissibi\e all'uomo, preoccupa attualmente gli igienisti tanto medici quanto veterinari che rilevano la necessità di nuove ricerche soprattutto ,ulla epidemiologia umana cd animale. Nell'uomo c~sa presenta aspetti clinici diversi e talora sconcertanti. La sua localizzazione in forma di una aèlcnitc me~raica, talora simulante un tumore della fossa Iliaca destra, può condurre a gravissimi errori diagnostici e ad inten·enti operati,·1 del tutto inutili. Si possono avere anche forme setticemiche, andamenti simulanti un'infezione paratifoidea ed altre sindromi più rare variamente localizzate. Negli animali (mammiferi cd uccelli) la forma è frequente ed appaiono particolarmente ricettivi i roditori, con particolare riguardo al topo campagnolo. I volatili sono colpiti tanto isolatamente quanto in forma enzootica grave. Data la loro mobilità cd il numero, essi rappresentano una notevole fonte di infezione, la quale colpisce con frequenza anche le lepri nei centri di ripopolamento e gli animali da pelliccia nei rispettivi vivai. La trasmissione all'uomo dall'animale sembra avvenire con due mas~icci focolai: uno invernale per contatto con un animale infetto che colpisce particolarmente i ragazzi ed uno primaverile per ingestionc di frutta o di verdura contaminate. La diagnosi si basa sull'isolamento diretto della Yeninia pseudo- tubaculo.ds che non presenta speciali difficoltà per la identificazione di specie. La profilassi ~i fonda soprattutto sulla distruzione sistematica dei roditori, ratti e topt campagnoli soprattutto. La collaborazione medico- veterinaria è indispensabile, pcrchè la diagnosi di un caso isolato nell'uomo comporta la ricerca ampia e continua degli animali infetti sta :~\levati che selvatici. (da <<Annali Sciavo>>, marzo- aprile 196<}).

or8 Un pacemaker di fabbricazione italiana. Il pacemaker, cioè il • segnapa\si ,, o regolatore del ritmo, fu ideato nel 1952 dal cardiochirurgo americano Pau! Zoll. L'intuizione di Zoll, indubbiamente felice, fu quella di usare gli impulsi di co:rcnLc elettrica per stimolare i vcntricoli c riportare il loro ritmo alla normalità. Il suo '' pacemakcr >> e gli altri che seguirono furono la traduzione in pratica di questo principio. I progressi dell'elettronica permisero poi di ridurre lo ~trumemo a dimensioni tanto piccole da poter essere portato addosso dal paziente con la stessa semplicità con la quale i deboli di udito si portano addosso i loro amplificatori acustici. r paccmaker degli anni passati \'Cni\·ano, infatti, portati alla cintola, mentre il to· race era attraversato soltanto dai Iii. (elettrodi) di collegamento. Una sistemazione del genere facilita\'a il rican1bio delle bancrie, ma crca\·a inconvenienti dt altro genere assai fastidiosi c pericolosi, come le infezioni locali. Il primo srimolatore cardiaco completamente italiano nasce ora nei laboratori di bioelettronica della Sorin, la società ricerche impianti nucleari costituita dalla Montecatini Edi,on e dalla Fiat a Saluggia, ad una vemina di chilometri da Vercelli. Lo strumento si chiama " Pulsicor" e viene fornito in due versioni: quella con lo stesso nome emette impulsi di frequcnz<1 fissa e viene utilizzata quando ii pa7.iente è affetto da alterazioni cardiache permanenti; quella denominata "cscort >> genera im pul~i di frequenza variabile ed è ~tata appositamente concepita per il trattamento dei blocchi cardiaci intermittenti, nc1 quali cioè la necessità di atti l are artificialmente lt contrazioni del muscolo cardiaco ri~ulta discontinua. Più piccolo di un pacchetto di sigarene c leggerissimo (l' '' escort >> pesa 145 grammi mentre il Pulsicor non arriva a 130). lo stimolatore è racchiu~o in un blocco di resina trasparente c un po' verdognolo che ingloba il generatore dt impulsi elettrici c le cinque batterie al mercurio di lunga durata. Un conduttore elettrico e flessibili~simo, innestato all'apice dello strumento e ri\·cstito di una speciale gomma al silicone, porta al muscolo cardiaco gli impulsi generati dallo stimolatorc. A differenza degli altri pacemaker, nei quali gli elettrodi sono quasi sempre clue per ovvie esigenz-e di circuito (un elettrodo è positivo e l'altro negativo) il << Pulsicor 11 della Sorin non ha bisogno di un circuito doppio pcrchè pos~ieclc una placca metallica che lo mette direttamente a conrauo ( <( a terra >l, come dicono gli elettrotecnici) con l'org:mismo umano. I fili che e~cono da esso sono perciò due, ma identici, e il loro scopo è quello di mantenere l'efficacia dello strumento anche nel caso che uno di essi si rompa o divemi in qualche modo inefficiente.

Viene controllato sei volte al secondo il cuore degli astronauti americani.

Le condizioni biomediche degli astronauti americani durante i voli nel cosmo sono tenute costantemente sotto controllo dalle apparecchiature elettroniche del Centro Spaziale di Houston: istante per i~tante l'équipe di medici sono in grado di conoscere le condizioni lìsiche degli astronauti, le loro reazioni a ogni fase del volo e perfino la tranquillità del loro sonno. Sviluppato dalla fBM, un complesso programma opcrati\O pcrmeue ai calcolatori elettronici di elaborare istanrancamente i dati biomedici degli a~tronauti i111·iati a Terra tclemctricamentc: nel periodo di rilevazione il battito cardiaco l- mi,urato sei volte al secondo, il ritmo respiratorio due volte al secondo. Le mi,urc sono analizzate dai potenti elaboratori sistema / 3tlo IB~1 ~fodcllo 75· che costituiscono il Rea! Timc Computer Complex (complesso di calcolo in tempo reak)

619 di Houston, uno dei più grandi centri elettronici del mondo, capace di effettuare in una giornata operativa ottanta miliardi di calcoli. Una volta elaborati, i dati proveniemi dallo spazio sono visualizzati davanti ai medici della NASA e ai direttori di volo, pcrmertendo loro di seguire - secondo per secondo - qualsiasi variazione nelle condizioni degli astronauti americani. Questo, oltre ad assicurare all'equipaggio un sicuro controllo medico, consente lo studio degli effetti sull'uomo di un prolungato volo spaziale. Durame i programmi « Mercury" e «Gemini ))' le analisi mediche erano limitate alla valumzionc manuale del flusso dei dati « grezzi >> provenienti dallo spazio; nei lanci dell'Apollo il controllo medico è praticameme cominuo e l'analisi dei dati ista ntane a. Tonsillectomia incruenta con il criobisturi. Un a tonsillectomia praticata senza bisturi c senza sanguinamenro, che permette al paziente di mangiare nel giro di poche ore c di rornare al lavoro in terza- quarta giornata postoperatoria, è oggi di gran moda in America ed è preferita dai cantanti e dagli uomini d'affari che non vogliono sottoporsi ad un intervento che, seppure di modesto rilievo, impone loro un ceno periodo di inattività. La criochirurgia basata su un oculato e preciso uso di temperature estremamente basse, consente infatti di rimuovere o ùistruggerc tessuti ammalati $Cnza incorrere in alcuni inconvenienti propri della chirurgia classica; e.~sa si è recentemente affermata anche nel campo di alcuni piccoli interventi, quali appunto l'asportazione delle tonsille, delle adenoidi c dei polipi endonasali. Globuline antiemofiliche sempre più concentrate.

r preparati di globulina amiemofilica finora disponibili presentavano l'inconveniente di essere non sufficientemente concentrati, per cui si rendeva necessaria la somrninistrazione di tali prodotti i11 elevatissime quantità, il che richiedeYa un'infusione endovenosa continua. Recentemente è stata preparata negli Stati Uniti una globulina antiemofilica che h:t una concentrazione da roo a 400 volte superiore a quella del plasma fresco. Questo nuovo preparato si dimostra di enorme utilità soprattutto in quanto permette di evitare nella maggior parte dei casi l'infusione endovenosa. Anche se è prevedibilc una sua rapida produzione su larga scala non è tuttavia giustificato un eccessivo ottimismo su una sua ampia disponibilità, in quanto la materia prima, cioè il sangue prelevato da donatori, rappresenterà sempre un fattore di limitazione. Sì prospetta inoltre il pericolo che l'eccessivo entusiasmo incoraggi un impiego smisurato di globulina antiemofilica. Questo nuovo preparaw certamente renderà possibili interventi che in passato non p<r tevano essere eseguiti negli emofìlici, ma esso potrà essere disponibile in quantità sufficienti soltanto se il suo impiego sarà economico c limitato alla prevenzione di alcune complicanze (emartri, emorragie da estrazioni dentarie, ecc.), cioè limitato a quelle situazioni in cui soltanto piccole quantità sono necessarie per ottenere la sicurezza. Il sangue artificiale. Alcuni ratti, completamente pri,·ati di globuli rossi, sono sopravvissuti per circa cinque ore grazie ad un sangue artificiale che era stato loro u-asfuso. Si tratta di un

preparato fluorocarbonico, studiato dal dott. Geyer. Egli ne ha preconizzato l'u~o anche nell'uomo ogniqualvolta ci si trovi di fronte ad un cospicuo deficit di globuli rossi, anche se è ancora troppo presto per poter affermare qualche co~a di preciso. I risultati raggiunti po!.sono poi definirsi addirittura brillanti se si tiene conto che alcuni animali ai quali era stato sostituito con sangue artificiale 1'80° 1 circa del loro patrimonio eritrocitario, sono riusciti non soltanto a sopravvivere, ma, l>Ccondo quanto afferma il dott. Geyer, anche a rigenerare un normale numero di globuli rossi. Problemi attuali della terapia delle ustioni. Nei casi gravi di ustione, il termine tt malattia da ustione» sarebbe più indicato perchè, pur trattandosi d'una lesione traumatica della cute e dei suo1 annessi, queMa conduce sempre ad una compromissione dell'intero organismo nel senso d'una vera malattia. Sotto questo concetto vanno raggruppate soltanto quelle lesioni che richiedono una terapia generale, cioè le ustioni profonde con un'estensione a partire dal 15 al 20% della superficie corporea nell'adulto sano cd a partire dal 10 · 15% nel bambino. La terapia della « malania da ustione)) può influenzare soltanto una parte delk gravi alterazioni generali dell'organismo. L'agente patogeno, cioè la distruzione dclb cute con tutte le sue conseguenze come perdita di plasma, disturbi del ricambio sccon dari ed infezioni che ne risultano, non può essere innanzitutto eliminato, come avviene di solito nelle rimanenti affezioni chirurgiche. La terapia può essere, quindi, soltanto sintomauca. Lo shock può essere di solito vinto od evitato attraverso la sostituzione dt volum(' precoce c sufficiente. J. Rehn ed E. Muller (Munch. Mcd. Wochenschr., 23, 1393, Içt}ll) usano per il riempimento del circolo come soluzione d'infusione il destrano sotto forma di Macrodex col peso molecolare medio di 70.000, regolando le quantità necessarie secondo i valori del polso, della pressione sanguigna, ddl'ematocrito e dell'eliminazione oraria delle urine, ma soprattutto secondo il comportamento clinico degli infortunall. Usano molto raramente il siero o il plasm~ per il pericolo della trasmissione di epatite, la cui frequenza viene calcolata sul 12 - I)/~. con una letalità del 12° . Un'altra misura terapcutica è la sostituzione idroclettrolitica cd albuminica e l'apporto delle necessarie calorie che seguono immediatamente alla terapia dello shock. L'actdosi metabolica che si sviluppa nelle gravi situazioni di shock e che è do vuta a disturbi della circolazione, non si lascia compensare con la respirazione, nè risponde sempre alla somministrazione di sostanze alcalinizzanti, come le soluzioni di bicarbonato di sodio e di THAM. Siccome nello shock a\ viene una maggiore eliminazione di ormoni surrenalici, som ministrare in questo stato delle catecolamine, come l'adrenalina o la noradrenalina, non è soltanto ;bagliato, ma anche pericoloso. L'infezione sistemica che prende la sua origine dalle ferite è la più importantt' delle complicazioni tardive. Abitualmente si ~viluppa presto una flora batterica res1 srente agli antibiotici. Le infezioni da piocianco che presentano una mortalità elevata e che negli ultimi anni hanno mostrato un aumento marcato della loro frequenza. possono essere o~gi influenzate favorevolmente dalla gcmamicina (40 mg di gentami cina per lo meno tre volte per via intramuscolare, localmente una crema di gentami· cina allo o.J%). Attraverso l'istituzione di speciali centri per la terapia degli ustionati si è cercato di ridurre il pericolo della su per- infezione. I pazienti sono adagiati apertamente su delle reti di nailon coperte da una stoffa sintetica. Coll'aiuto di un dispositivo clima· tico, la temperatura ambientale può essere aumentata Jino a 31°C evitando così le rea zioni da freddo.

lmportame è la terapia aperta dei pazienti: i pa:.:ienti con ustioni circolari ~ono gtrari ogni tre ore, ciò che conduce ad un di~seccamemo più rapido delle ferite con riduzione della perdita di plasma; inoltre, la riduziohc della temperatura sulla supcr ficie delle ferite è più sfavorevole per i microrganìsmi, soprattutto per gli anaerobi a causa dell'accesso dt aria. L:l terapia aperta non va praticata nelle stazioni di chirurgia generale, dove i feriti gravissimi sono insieme ai pazienri con ferite aseniche. 11 pericolo dell'infezione per gli altri malati non dev'essere sottovalutato. In questi casi si deve ricorrere alla terapia chiusa. coprendo le ferite con delle fascie. Buona pro,•a di sè ha dato la crema di sulfamilone della ditta Winthrop, usata per uso locale. Tutte le misure suddescritte hanno soltanto un valore sintomatico. Soltanto l'epitelizzazione spontanea o l'eliminazione delle necrosi, seguita dal trapianto cutaneo, pos sono eliminare l'ulteriore pcnlita di plasma o tutti 1 pericolt legati all'infezione. l trapianti sono abitualmente possibili soltanto 2-3 settimane dopo l'in(ortunio, e non prima. Per i pazienti gra,·i rappresentano dci veri interventi di ri:.chio e richiedono una trasfu~ionc di sangue totale di 2 4 litn. Nelle ustioni molto estese si usano degli omotrapianti conservati col freddo come fasciatura biologica. Questi trapianti sono rigemlti al massimo dopo 2 - 3 settimane. Le esperienze fatte con folie sintetiche o con cure dt maiale come sostituzione pro,·visoria della cute non sono state incoraggianti. Un vasto campo di lavoro è rappresentato dalla chirurgia delle complicaztoni tardive: formazioni cicatriziali ipertrofiche fino al cheloide. Questi sono particolarmente frequenti nei bambini. Dopo un periodo di attesa di per lo meno x - 2 anni sì verifica spesso la regressione spontanea, per cui le e~CI!>~ioni con le pla~tiche cutanee susseguenti sono indicate soltanto trascorso tale periodo. L'inserimento d'un ferito grave guarito nella vita quotidiana ed 111 quella profes~ionale richiede maggior tempo. l difetti cutanei epitelializzati spontaneamente e at· traverso le plastiche cutanee sono molto sensibili agli effetti termici (irradiazione solare) e meccanici. Il paziente, malgrado i referti clinici e di laboratorio normali, è molto compromesso nella sua produzione dt lavoro totale. La capacità di lavoro nelle industrie di calore o anche alla luce del giorno non è raggiunta abitualmente prima di 1 aru1o. Una terapia più efficace delle gravi ustioni non è ancora possibile. D'altronde, progressi reali possono essere ottenuti soltanto con la collaborazione dci rapprescnran•i delle rispettive specialità. (da ''Riforma Medica », seuembrc 1()69).

Progetto di legge inglese per autorizzare l'eutanasia. Un parlamentare laburista, Lord Raglan, ha presentato un progetto di legge (« Voluntary euthanasw btll n, legge per l'emanasi a Yolontaria), che mira ad autorizzare 1 medici, in determinate circostanze, a praticare l'eutanasia; cioè a soprrimere senza dolore i malati incurabili, S\1 loro richiesta. Secondo Lord Raglan, l'eutanasia douebbc essere lecita per i pazienti u giudicati su basi ragwnevoli come afferri da un male irrimediabile e di carattere doloroso ,, posto che «almeno trenta giorni prima essi abbiano Iauo una dichiarazione in cui chiedono che in circo~tanze specificate >l si ponga fine alle loro sofferenze. Il progetto non dice quale metodo si debba impiegare. Fornisce invece il testo della dichiarazione che gli infermi senza speranza dovrebbero approvare. L'assenso può esser dato con la firm:t o a voce o con un cenno incquivocabile in presenza di testimoni. Se sarà in grado di farlo, il malato prenderà pot lui stesso la decisione finale: altrimenti la prenderà tl medico.

Importante scoperta medica australiana per il trattamento del diabete. Un gruppo di quattro scienziati dell'Università di Monash, in Australia, ha fatto una scoperca veramente importante ai fini del trattamento del diabete. Trmtasi di una sostanza chiamata ACG, che entro tre anni porrebbe consentire ad un certo numero ùi diabetici di fare a meno delle iniezioni di insulina (o di ridurne le dosi) e di diete speciali. A tal riguardo è da tener presente che circa l'r,5% della popolazione dei paesi ad alto tenore di vita è malata di diabete. Tale sostanza è stata isolata da un ormone prodotto dalla glandola pituitaria e si è riYelata in grado di abbassare il livello dello zucchero nel sangue dci malati di diabete, presumibilmente cc modificando l'azione anti- insulinica di tali nrmoni ». In altre parole, sembra che la ACG possa eliminare una delle cause del diabete, costituita dalla mancata azione dell'insulina esisteme nel corpo umano perchè lo zucchero ed altri carboidrati si trasformino in energia. Finora la sostanza è stata esperimentata su I r volontari con esito pienamente positivo e od corso dell'anno verrà sottoposta ad ulteriore sperimentazione su vasta scala. Il primo obiettivo è rappresentato dalla determinazionr.: precisa della struttura chimica della sostanza, in modo da poter poi procedere alla sua sintesi. Si pensa che questo processo di sintesi possa risultare più facile e più economico di quello dell'insulina.

Miliardi sprecati m analisi sbagliate. Si calcola che in Italia vengono eseguite in un anno 15 milioni di analisi chimicocliniche; considerando per queste un costo medio di L. r.ooo, r isulta che i pazienti italiani spendono annualmente 15 miliardi di lire per dette analisi. Orbene il Consiglio della Facoltà d i Scienze matematiche, fisiche e naturali dell'Università di Bari di recente ha studiato attentamente il problema, giungendo alla conclusione che gran parte delle analisi chimico - cliniche compiute in Italia da persone non preparate tecnicamente e scientificamente c non specializzate, anche se medici, sono scarsan1cntc attendibili. Infatti, dall'indagine condotta su 404 laboratori italiani su 1775 interpellati (gli altri non hanno accettato di sottoporsi a controllo), è risultato che il 68,7''!., delle anal isi era errato: errori superiori al ± I<>~~ ' ritenuto il limite della tollcrabilità, si hanno nel 55,52% delle glicemie, nell'8o,26~/, delle azotemie, nel 70.45 ~ 0 delle colesterolemie. Si può quindi dedurre che dei 15 miliardi di lire spesi an nualmente per le analisi di laboratorio, circa Io miliardi vengono sprecati pcrchè spesi per analisi approssimative o inutili , se non dannose.

Cibi surgelati in ospedale? E' in corso di esperimento negli ospedali di Amburgo la tecnica del piatto surgelato confezionato dall'industria dci surgelati, che g iunge pronto alla cucina dell'ospedale, ove viene conservato senza interrompere la catena del freddo c riscaldato al momento di essere servito all'ammalato. Affìnchè i cibi non si alterino durante il riscaldamento nei forni elettrici, che necessita .di circa un'ora, sono in corso di studio sia il riscaldamento a vapore, elettronico o a raggi infrarossi, i quali però esigono che l'imballaggio non sin di materiale plastico, ma d i alluminio.

Il rancio ancora caldo, dopo 24 ore! L 'Esercito svedese è stato equipaggiato con contenitori per il rancio, isolati con un materiale dotato di un indice di conducibilità termica estremamente basso. L'eccellente potere isolante dì que~to materiale, fornito dalla Bayer di Levcrkusen sotto la denominnione commerciale dì H artmoltopren, fa sì che il rancio introdotto a 90"C, conservi anche 24 ore dopo una temperatura di 5o''C. I contenitori sono costituiti da un n:cìpiente interno cd uno esterno in polìetìlene, con strato ì~olante intermedio in espanso poliuretanìco dello spessore di 25 mm. L'cspan so viene ottenuto con procedimento d1 ~chiumata diretta permcnendo quindi una rapida produzione. L'Hartmoltcprcn fissa il contenitore interno a quello esterno e protegge da colpì e sollecìtazìom dì pressìont. I contenitori, che vengono fabbricati dalla Grubcrnes Spraengstoffabrìker A/S dì Osio, hanno un a capìenz::t c.lì T 3 litri e vengono impiegati con ~uccesso come thermos.

L'arteriografia selettiva del tronco celiaco e dell'arteria mesenterica superiore. L'arteriosclerosi può colplrC~ i visceri ::~ùdomìnalì c simulare disturbi gastrici, inle· stinalì e cokcìstìcì. Due nuove forme dì artcrìoscluo~i: c.Ia smog e da l.mt.· matl:rno o artificiale tropp:-~ 7uccheraro. Quest'ultimo pro\oca l'arterio">Clerosi giovanile, cioè una paralisi della lo~ica mentale c uno stato dì dogmatismo ::~critico. Quando una persona lamenta dolori c disfunzioni dello stomaco c dell'intestino ~i de\'e sospettare un'angina addomi nale, ha detto il prof. G. Flores Izquirrdo ncUa sua conferenza alla Fondazione Carlo Erba. Que~ta angina dipendt nella maggior pane de1 ca~1 c.Ia una co~trizione o arteriosclerosi delle arterie che trrorano lo stomaco, il duodeno, la milza, il p::tncreas e la colecisti, arterie che vanno sono il nome dì mescnterica superiore e inferiore, e celi::tca. Quando lo stomaco c l 'inte~t ino sono a riposo, se c'è un::t arterio~clcrosi non sì a' vertono dì~turbi, ma quando si fa un paqo abbondante, l'irrorazione diventa in::tdc guata e comp::tiono i dolori, che spe~so sono preceduti da un bisogno inconscio di mangiare arì::t, o aerofagia. Perciò que~ti puientì cercano di mangiare sempre meno c le magrene degli anzianis~ìmi sono proprio dovute ad una arteriosclero~ì addomi · naie. Una persona ha perso :~ddi r ittura 50 kg per questo motivo. In genere questi disturbi vengono erroneamente etichettati come gastriti, ulcere, colecistiti. li più valido mezzo per stabilire una esatta diagnosi è l'aortografia, cioè l'introduzione nei vasi sanguigni dello stomaco e dell'intestino dì sostan7e opache ai raggi X. L'aortografia ha e,·idenziato la sede dell'ostruzione ,·ascolare e si può allora pro· cedere alla ripulirura dell'arteria, alla sua disostruzione, che può es~erc praticata in nri modi. Talvolm si asporta. il pezzo di arteria malato t.• lo si ripara come Fosse una camera d'aria di bicicletta. Recentemente è stato introdotto il metodo della termografìa in infrarosso, che im . pnme un colore nero all::t cute dell'addome se c'è una canì,·a circola? ione nei 'isccri, e un colore chiaro se è buona. Oggi c'è maggior democrazia anche in campo biologico. Un tempo si dava impor ta nza soltanto al cuore, all'angina pectoris, all'infarto. Poi ci si è preoccup:~tì dei disturbi di circolo del cervello e infine della caniva circolazione delle gambe. carattc· rizzata da dolore. o angina cruris {angina delle gambe). Oggi ~i amo comi n li che qualsiasi 'iscere può aYere la ma angina c il suo infarto:

dallo stomaco, al fegato, all'intestino, al pancreas, alla cistifellea, perchè anche in questi visceri i vasi sanguigni possono restringeni fino all'ostruzione, determinando sintomi a volte sotterranei, come una dolìa generica, una sensazione di peso, una digestione pigra e un semo di freddo all'addome. a volte drammatici a tipo di colica, <;<: l'ostru zione vascolare è totale.

Ovuli umani fecondati in vitro.

Un comunicato deli'Universid di Cambridge ha rivelato che un gruppo di medici, capitanati dal fisiologo professor Robert Edwards, è riuscito a « fertilizzare >>, con sperma maschile, in una provetta, delle uova prcle\·ate da un ovaio femminile. Su cento tentativi di questo genere, grazie a nuovi si~temi appena ~coperti, in quasi il 70~~ si è avuto successo. Siamo dunque ai primi passi, in quc.:~to difficile campo. ~a se un giorno si riu~irà a creare dci figli in bborarorio (i cosiddetti «figli della prm·etta ••) il merito sarà di questo primo successo ottenuto a Cambridge. Oltre al professor Edward~. gli altri medici che hanno collaborato al buon esito dell'esperimento sono il -dott. Bavister c ti dott. Steptoe. Le loro ricerche sono state coronate da successo dopo circa tre anni di tentativi. I tre medici si sono rifiutati di fare ogni ulteriore dichiarazione, ma l'avvenimento è stato oggetto di \"arie reazioni. in Inghilterra. Esso è stato accolto con fa\'ore da migliaia di donne che, finora, non ~ono riuscite ad avere figli. 11 ~uccesso dei medici di Cambridge, infatti, può preludere. alla creazione della vita attraverso parti extra-uterini od anche intra - uteri ni, la qual cosa gioverà a molte donne prima ritenute sterili. Per contro, la Chiesa cattolica d'Inghilterra hJ espresso varie ri!><:rve.

La fecondazione artificiale della donna. E' un problema che presenta a~petti interessanti dal lato giuridico, religioso, p>lcologico e biologico. Di esso si sono occupati C. Quattrocchi c M. Giampà (Ll Clinica Onetrica e Ginecologica, 71, r2o, 1969). In Italia le metodiche con seme eterologo sono variamente interpretate dalla legge c contrarie alla nostra morale; quelle con seme omologo non sono contrastate dalla legge c possono effettuarsi con gli accorgimenti tecnici e giuridici richiesti (ma non dà i confortanti risultati che in altri Paesi >ono ottenuti dalla inseminazione eterologa). Sotto il profilo giuridico, la fecondazione artificiale pone problemi insoluti, in quanto non previsti dalle leggi vigenti: essa, infatti, può es~c praticata su donna nubile (vergine o meno) o coniugata, può avvenire col suo consenso o senza - nd caso di donna coniugata - col consenso òcl marito o senza, può essere fatta con seml del marito o di un « donatore» conosciuto o meno dalla donna. Dal lato religioso, la Chiesa è contraria a qualsiasi tipo di insemma7ione artificiale, tranne quella che si avvale di sperma maritale dopo un rapporto coniugale normalmente svolto. Dal lato psicologico, il medico deve cercare di risolvere quei casi, pur rari, di ste· rilità psicogena che possono non richiedere la fecondazione artificiale. Esclusi que>ti, deve assicurarsi che il desiderio dci figli sia nella coppia un desiderio reale, non formale, e duraturo nel tempo.

Dal lato biologico, è da considerare la possibilità, anche se rara, che i nati da una fecondazione artificiale eterologa con ~(Xrma di uno stcs~ donatore possano ·in o;eguito contrarre un matrimonio che sarebbe tra fratelli: ciò sarebbe un gravi~5imo problema con il generalizzarsi della fecondazione artificiale eterologa. Le indicazioni per la fecondazione artificiale possono riguardare la moglie, il marito o ambedue. La inseminazione eterologa, laddove è praticata, è indicata nei casi di impot~ntia generandi del marito, gravi tar~ ereditarie del marito, critroblasto~i grave, aborti riperuti o riperute mostruosirà fetali. La inseminazione omologa è Indicata n~: 1 casi d1 tmpoterwa cot:tmdt con seme fc. condantc, impossibilità al coito, eiaculazione precoce, azoospermia, oligoastcnosperrnia, stenosi vaginali o vulvari, anomalie cervicali, eiaculazione retrograda, tossicità dci muco cervicale, sterilità senza reperto patologico da parte maschile o femminile. Le controtndicazioni alla fecondazione artificiale sono le stesse di una graYidanza naturale: affezioni genitali o generali della donna che possano aggravarsi o riattivarsi in gravidanza, imperfezioni, infezioni o mabttie ereditarie trasmissibili da parte di uno det coniug• o dal donatore male scelto. Le miglion possibilità di nuscita di una fecondazione artificiale sono rappresentate da: buone qualità fecondanti delio sperma da usare; integrità anatomica c funzionale dell'apparato genitale della donna da fecondare; scelta del tempo più opportuno per l'inseminazione; scelta della tecnica più idonea. E', pertanto, necessario che il marito (o donatore) cd il suo seme siano stati attentamente esaminati, che all'esame microscopico lo sperma mostri le migliori capacità fecondanti, che le condizioni dell'apparato genitale femminile rendano possibile la fecondazione (buona funzionalità o,·arica, pen ietà tubarica, recettività dell'utero, pervietà del collo e caratteri del muco cervicale, carancri dell'ambiente vaginale). La scelta del tempo opportuno per l'inscminazionc si ricollcga, per ogni singola paziente, allo studio preliminare della funzionalità ovarica: il momento più favore,·ole corrisponde alla fase dell'ovulazione (tra il I0° e 17° giorno del c1clo). Gli srudi più recenti sul seme umano e sulla biologia della fecondnione hanno fatto rilevare che - se l'uovo femminile, una volta espulso, trova nell'apparato genitale femminile quelle modificazioni funzionali biochimiche organo- dipendenti che lo accompagnano fino all'annidamento cd oltre l'imieme delle -.ecrezioni vcscicolari : prostatiche legate alla increzionc androgena dei testicoli fa sì che anche gli sperma tozoi, una volta formati, tro,·ano nelle vie spermatichc quelle condizioni e quelle 'iOstanze chimiche capaci di marurarc e mantenere in vita gli S[Xrmatozoi stessi. I due processi si integrano meravigliosamente, pcrchè non solo le pro\taglandine, di origine maschile, hanno influenza sull'apparato genitale femminile, {Tla anche l'equilibrio ormonale femminile influenza, con l'effetto di capacitazione, il metabolismo degli spcr matozoi. Tuni i fattori legati a questi meccanismi, che intervengono sulla fecondazione naturale, vanno tenuti nella massima considerazione noll'affrontare i problemi tecnict legati alla fecondazione artificiale. Gli A:\. pensano che ogni coppia, che non abbia a,·uto concepimenti dopo un anno di coabitazione, sia meritevole di indagini sulla fertilità. E', però, da rilevare che, scart::na ogni possibile causa anatomica, funzionale o psicologica, rimane ancora un 20 - 25 "~ di pazienti sterili che non concepisce: vi sono evidentemente cause non ancora conosciute (e,·cntuale reazione antigene- anticorpo tra sperma c secrezioni vaginali). La tecnica della fecondazione artificiale riguarda: ti prelievo del seme, la sua con · servazione, l'atto della inscminazione, gli accorgimenti consecutivi. r1 prelie,·o dd seme può essere ricavato mediante masturbazione, coito interrono,

coito naturale, puntura dell'epididimo o del deferente (la morale cattolica consentirebbe solo il prelievo vaginale dopo coito; il coito " condomatoso •• è scon~igliabile, perchè i nemaspermi si alterano a contatto con la gomma). Quanto alla con..ervazione del seme, si è rile,·ata l'efficacia del seme congclaw, anche se la sua capacità fecondante è minore di quella del seme fresco . Quanto all'atto della inseminazione, es~o non presenta particolari difficoltà tecniche: a seconda dell'altezza dell'apparato genitale femminile cui è deposto il seme, ~i distinguono quattro tipi di inseminazione: \·aginale. cen icale. endouterina e rubarica. Tenuto conto dci recenti studt riguardanti la biolog1a dello spermarozoo e la << capacitaziont: , che lo spennatozoo ottiene progredendo gradualmente nel canale genitale femminile; considerato anche il complesso meccanismo di azione delle prostaglandinc scminali sulla muscolatura liscia utero- rubarica, ogni tecnica di inseminazione deYe essere fatta più in basso che ~ia possibile. Gli AA. pensano che ri~ponda benissimo allo scopo la semplice inseminazione ,·a· ginale, magari prcccdut:t da una dilatazione del collo c seguita da applicazione di cappuccio cervicale. Gli accorgimenti consecuti\ i alla inseminazione consistono nel lasciare per 20 • 30 minuti la donna sul lettino ginecologico con il bacino nalzato; lo sp~culum è quindi rimosso delicatamente c la vagina è tampon:tt:l quasi alb vuh·a. E' ovvio che la donna non deve eseguire lavanda per :'!Imeno 24 ore. Negli ultimi anni è stato sempre più usato il cappuccio cen icale, che lasciato per 24 · 48 ore permette un duraturo contatto del seme con la cenice e permette alla p. J• muo\enl ~ubito dopo l'msemmazionc. L'esame comparato della casi~tica internazionale riguardante la fecondazione artificiale dimostra chiaramente come l'inseminazione eterologa sia più efficace di quella omologa (4o- 80° ~ di successi contro il 20 - 40° 0 di que~t'ultima). Ciò si spiega facilmente, perchè nella sterilità coniugale dovuta a seme poco fecondo lo scarso pott:re fecondante del seme omologo resta invariato, ma variano solo le condizioni della ~e mina; mentre il seme eterologo, scelto sempre opportunamente, conserva il ~uo alto potere fecondante, specie con le più recemi tecniche di arricchimento c congelamento. Gli AA. concludono la loro \'asta nota di aggiornamento auspicando anche in Imlia una regolamentazione delle pratiche di fecondazione artificiale alla luce delle più recenti acquisizioni. (da « Rij01·ma Medica», agosto 1969).

T erap ia attuale delle febbri tifoidee. Se è vt:ro che il cloramfenicolo ha fatto considerevolmente migliorare la prognosi di questa malattia, l'uso di que~to antibiotico è peraltro delicato - nlcvano C . .MarieLouisc c C. Lapreslc (La Revu~ du Praticien, XIX, 2017, 1969) -, in quanto può essere pericoloso e meritevole di stretta sorveglianza. La scopena di un nuovo antibiotico - l'ampicillina -, efficace nelle febbri tifoidee, ha allargato le possibilità terapeutichc, ma non ha diminuito la frequen:r.a degli incidenti dovuti alla terapia. I bacilli tifici e paratifici sono sensibili in vitro a numerosi antibiotici (cloramfenicolo e derivati, tetracicline, aminosidi. polimixinc, ampicillina); ma nell'uomo la maggior parte di questi è inefficace e non modifica il decorso della malattia, in quanto la concentrazione linfatica di tali antibiotici è insufficiente. Gli antibiotici utili 1n vivo sono quelli a tassi linfatici alti, cioè il cloramfenicolo e raluni suoi derivati e l'ampicillina.

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Il cloramfenicolo è ancora l'antibiotico più comunemente usato nel tifo; esso è molto efficace, a patto di essere somministrato per via orale, perchè solo questa via permette di ottenere tassi linfatici alti. Ha l'inconveniente di avere una tossicìtà ematologica: spesso si rileva un'accentuazione della comune leucopenia del tifo. E' pertanto necessario sorvegliare regolarmente la formula sanguigna dei malaù: un tasso di granulociti inferiore a 1500 per mm 3 deve far sospendere la cura. Il tiamfenicolo è un derivato, con un radicale metilsulfone, allo scopo di sopprimere la tossicità ematologica; ma anche con esso può aggravarsi la leucopenia. L'ttmpiàllina, usata nella cura delle febbri tifoidee dal 1964, è una penicillina semisintetica, il cui spettro d'azione è quello delia penicillina G ed è inoltre attiva contro numerosi bacilli gram - negativi, specie contro le sal monelle. Si è dimostrata in pratica molto efficace per la sua concentrazione linfatica elevata ed ha il vantaggio, sul cloramfenicolo e sul tiamfenicolo, di non avere tossicità ematologica. Può essere somministrata non solo per os, ma anche per via intramuscolare ed endnvenosa. Tuttavia anche l'ampicillina può dare reazioni allergiche analoghe a quelle osservate con le altre pcnicilline (febbre, eruzioni maculo - papulose a tipo urticarioide e pruriginose). Tiamfenicolo ed ampicillina sono in parte escreti in forma aniva nella bile; il che ha indotto ad usarli nei portatori di germi. L'antibiogramma non è praticamente utile nella cura delle febbri tifoidee, dato che la sensibilità in vitro di bacilli tifìci e paratifìci è rimasta identica dopo l'introduzione in terapia del cloramfenicolo. La posologia degli antibiotici va così schematizzata. Nelle forme comuni, viste precocemente, senza manifestazioni tossiche gravi, la terapia antibiotica va istituita a dosi modeste e rapidamente crescenti: cloramfenicolo (r g il 1" giorno, 1,5 g il 2", 2 g i giorni seguenti); tiamfcnicolo (g 1,5 il 1'' giorno, g 2 il 2°, g 3 i giorni seguenti); ampicillina (g 2 il 1° giorno, g 3 il 2 ° giorno, g 4-5 i giorni seguenti). Raggiunta l'apiressia, la stessa posologia va mantenuta per almeno 10- 15 giorni. Il p. va tenuto in osservazione per un'altra quindicina di giorni, per sorprendere all'inizio un'eventuale ricaduta. Se invece il p. è visto tardivamente, con chiare manifestazioni tossiche, la posologia iniziale deve essere minore c la progressione molto più prudente: per es. cloramfenicolo o tiamfenicolo g 0,50 il 1° giorno, dose aumentata ogni giorno di 0,50 g; ampiciUina g 0,50- 1 il 1" giorno, dose aumentata di r g al giorno. Ma queste sono indicazioni teoriche; in quanto la posologia è regolata dalla sorveglianza del paziente. La terapia antibiotica deve essere sospesa al primo sintomo di aggravamento e può essere ricominciata con prudenza quando è manifesto il miglioramento clinico, La possibilità di complicanze in rapporto alla lisi batterica rappresenta la maggiore difficoltà della cura di ogni febbre tifoidea. L'endotossina, liberata da questa lisi, ha un'affinità elettiva per il sistema nervoso vegetativo e può provocare un aggravamento dei sintomi della malattia. Tre serie di sintomi sono particolarmente preoccupanti: l'encefalite tifosa, con i suoi disturbi di coscienza (confusione mentale, agitazione, delirio) e l'ipertonia extra- piramidale; i disturbi digestivi (diarrea profusa o, al contrario, ileo paralitico con meteorismo e difesa parietale simulanti una perforazione; emorragia); il collasso vasco/are con rachicardia, spesso responsabile dell'evoluzione mortale. La cura di queste complicanze da lisi batterica deve essere istituita senza ritardo. Gli antibiotici vanno sospesi in1mediatamente e possono essere ripresi solo quando lo stato generale è nettamente migliorato c poco per volta. Bisogna sostenere la pressione sanguigna associando vasopressori a perfusiooi di plasma o di sangue. Il cortisone non è indicato; per molti AA., anzi, è controindicato, in quanto può favorire o mascherare

complicanze intestinali. Tuttavia, in caso di shock endotossinico, specie di fronte a sintomi nervosi encefalitici o card io- ,•ascolari. è utile l'idrocortisone (200- 400 mg al giorno, per via endovenosa). Quanto alle ricadute, si impone una nuova cura, che sarà prolungata. E' preferìbile l'ampicillina, che è molto battericida. Sembra che le ricadute siano dovute a fo· colai ghiandolari nccrotizzati non vascolarizzati; onde interessa assicurare una terapia antibiotica sufficientemente prolungata, sino alla ripermeabilizzazione di questi focolai. E' ora di accennare alla terapia dei porta10ri di germi. Può darsi che la coprocul tura di controllo, a cura ultimata, sia ancora positiva. In tal caso sono in genere le vie biliari il ricenacolo dei germi. E' buona regola praticare una colecistografia: ~c 'i è litiasi biliare la guarigione si raggiunge solo dopo asportazione chirurgica dei calcoli. Comunque, la terapia amibiotica va ripresa col tiamfenicolo o con l'ampicillin:l, poichl: questi due antibiotici assicurano un'alta concentrazione biliare. !'\ella donna incinra è: prcferibìle usare, se possibile, l'ampicìllina, che è meno lO' · sica del cloramfenicolo e del tiamfenicolo. Gli AA. concludono rilevando che, malgrado gli antibiotici, la febbre tifoidea resta spesso una malattia lunga e debilitante, a volte grave e persino mortale. Questi caratteri giustificano pienamente la vaccinazione, che malgrado qualche insuccesso occasionak, è nel complesso molto efficace c rappresenta la migliore profilassi delle inf·:zioni rifo - paratifoidce. (da « Riforma M~dica 11 , agosto 1969).

Sterilizzazione volontaria in Gran Bretagna. Gli inglesi che lo desiderino dispongono ora d'un metodo assai efficace c..li controllo delle nascite : la sterilinazione. Infatti Simon Population Tru~t ha elaborato uno spc cialc «Progetto di sterilizzazione», la cui funzione è d'informare la popolazione come la sterilizzazione volontaria possa aiutare a risolvere i problemi della famiglia, correg· gendo la credenza erronea, diffusa anche fra alcuni medici, che questa pratica sia contro la legge. r chirurghi disposti a collaborare sono elencati in una particolare lì~ta, ed i loro nomi vengono ora inviati su richiesta ai medici di famiglia i cui clienti sono disposti a far~i sterilizzare. Il <<progetto n si occupa soprattutto della sterilizzazione maS<:hile, la vasectomia, tanto più semplice c..lella legatura rubarica. Le notizie sulla sterilizzazione non sono inviate soltanto ai richiedenti, ma anche alle autorità univer sitarie ed ospedaliere. ai chirurghi. ai medici di famigla. Le coppie interessate ricevono un modulo da riempire per il consenso. inoltre si sta conducendo una indagine di controllo sugli uomini sterilizzati grazie al progetto del Simon Population Trust. D.t questa indagine risulta, almeno fino ade~so, che le coppie tnglcsi sono contente do risultati dell'operazione. Gli uomini sterilizzati attraverso questo cc progetto>> sono per lo meno 2.000. La sterilizzazione volontaria non ha incontrato in Inghilterra critiche religiose sfavorevoli: tanto la stampa medica che quella laica si sono espresse in modo bvorevole.

Concorsi per lavori monografìci banditi dall'Istituto italiano di medicina sociale. L'Istituto italiano c..li medicina sociale bandisce un concorso per un lavoro monografico, dd tutto incc..lito, riservato ai laureati in medicina c chirurgia in Univer~ità lt::~liane, che possono anche associarsi tra loro e valersi dclb collaborazione di studio~i laureati in altre discipline.

Tema dd lavoro: « Conutto di mvabditù perwonabil~ nella ltbera profusione ... \'erranno assegnati i seguenti premi: - uno di L. r.ooo.ooo (un milione); - uno di L. 300.000 (trecentomila). Il lavoro deve essere condotto anche su ricerche originali. Non verranno presi in considemzione i lavori sprovvisti di dati bibliografici. L;1 domanda di partecipazione al concorso, in carta libera, dovrà pçrvcnire, in plico raccomand:Jto, all'Istituto Italiano di Medicina Sociale - 00196 Rom:~, Via Pas<J uale Stanislao Mancmi, n. 28- non oltre il 31 dicembre 1970 (data del timbro postale di partenza). Alla domanda dovranno essere unite tre copie dattiloscritte del lavoro, per il quale non vicm· imposta alcuna limitazione circa il numero delle pagine. La qualifica del concorrente, o dei concorrenti, dovrà essere aHalorata dal certillcato di laurea. Se. aLla data di ~adenza. detto documento non fosse presentato per quals1a~i c au~a. anche non imputabile all"mteressato. la domanda di partecipazione non ,,uà presa in considerazione. La Commissione Giudicatrice verrà nominata dopo il 31 dicembre 1970· L'hututo italiano di medicina '>OCiale rimarrà proprietario delle opere premiate, che potrà pubblicare su conforme giudizio deUa Commissione e sen7.a ulteriore compenso agli Autori. La partecipazione al concorM> implica, da parte del candidato, la accettazione di tuue k norme previste dal pre~nte bando.

L"blltuto Italiano di medicma \OCialc bandisce un concor~o per un lavoro monografico. dd tutto inedito, riservato ai laureati in medicina c chirurgia in Università Italiane. che possono anche associarsi tra loro. Tema del lavoro: <<Broncopneumopatie professionali "· Vcrrnnno assegnati i seguenti premi: uno di L. 700.000 (seLLcccntomila); - ùuc di L. 300.000 (trccentomii:J). Il lavoro de\'e essere condotto anche ~u ricerche originali. '\:on ,erranno presi in considerazione i lavori sprov\'isti d1 dau bibliografici. La domanda di partecipazione al concorso, in carta libera, dovrà pervenire, m plico raccomandato, all'Istituto ltallano dt Medicina Sociale • 001\}6 Roma, Via Pa'i<)Uale Swnislao Mancini, n. 28 non oltre il 31 dicembre 1970 (data del timbro po sta le di parrenza). Alla domanda do' ranno essere unite tre copie dattiloscritte dd lavoro, per il quale non viene imposta alcuna limitazione circa il numero delle pagine. La qualifica del concorrente, o dei concorrenti, dovrà essere: avvalorata dal certificato di laurea. Se, alla data di scadenza, detto documento non fo~sc presentato per qualsiasi causa, anche non imputabile aU'imeressaro, la domanda di partecipazione: non sarà prc:~a in considerazione. La Commi,,ione Giudicatrice verrà nominata dopo il 31 ùicc::mbrc: 1970. L'htituto italiano di medicina sociale rimarrà proprietario delle opere premiate, che potrà pubblicare su conforme giud1zio della Commissione e '>enza ulteriore compenso agli Autori. La partecipazione al concorso implica, da parte del candidato, l"acceuazione Ji tutte le norme prc:' isre dal presente b:~ndo.

X. - M.

NOTIZIE MILITARI Giornate mediche delle FF. AA. in occasione delle VI Riunioni internazionali m edico chirurgiche (Torino, l 3- 14 ottobre 1969). Si sono svolte a Torino, nell'ambito delle VI Riunioni Medico - Chirurgiche l11 rernazionali, le «Giornate Mediche delle FF.AA. 11. ~ella seduta inaugurale tenutasi alla presenza delle ptù alte autorità dello Stato, accademiche, civili c militari ha preso la parola il Tcn. Gen. mcd. prof. Francesco !adevaia Direttore Generale della Sanità Militare il quale ha confermato la volontà di collaborazione con le forze sanitarie civili che anima la Sanità Militare, sottolineando il significato di questa manifestazione che ha visto impegnati, in una ricerca scien tifica i cui risultati non investono solo gli interessi della Sanità militare ma ~~ proiet tano nel campo della sanità e della integrità civile, gli studiosi delle tre forze armate. Le sessioni di lavoro hanno quindi avuto inizio con la pre<;Cntazionc dei lavori realizzati presso il Centro Studi e Ricerche della Sanità militare. sugli effcni delle.: radiazioni gamma di co6tl su alimenti e farmaci. Il Ten. Col. mcd. Bru?.ze~ e il Cap. mcd. Greco hanno presentato le loro ricercht ~ull'accrcscimento e la fertilità di piccoli mammiferi di laboratorio nutriti a lungo con diete irradiate, e seguiti per diverse generazioni. E' stato possibile evidenziare un:t ~ignilìcativa diminuzione staristica dell'accrescimento c della fertilità dci topolini nu triti con diete irradiate. Il Col. eh. farm. Corbt e il Tcn. Col. farm. Cicero si sono interessati alle modifìcazioni subìtc da prodotti di uso corrente ~ull'alim(.lltazionc umana. Il comportamento delle sostanze alimentari è tutt'altro che uniforme: accanto a prodotti che resistono bene alla radiazione ve ne sono altri - olii c grassi alimcntan prìncipalmentt, che si alterano profondamente c divengono per le sgradevoli caratteri stiche organolcttriche acquisite, assolutamente incommestibili. Anche il comportamento dei farmaci irradiati è tutt'altro che univoco, poichè farmaci divcr~i dimostrano una diversa resistenza alle irradiazioni: il Col. mcd. Curatola e il Cap. mcd. D'Addano hanno provato che l'esposizione di antibiotici (penicillina, diidroweptomicìna, cloram· fenicolo, tetraciclina) a dosi comprese tra 2 c 8 x 106 R, non provoca significative mo dificazioni dell'attività in vitro dci prodotti. Diverso è il caso della idrossi c cianocobalamina, studiate dal Cap. med. Mafft-i c dal S. Ten. mcd. Dc Sanctis che dimostrano una degradazione appro~simativamcntc: proporzionale alle dosi dì irradia?.ioni subite. Il Cap. mcd. Greco ha riferito sulle altera?.ioni subite da un preparato di gelatin.l, con proprietà molto simili all'albumina, utiliuato come sosuturo del plasma in rerapin umana. Le dosi di irradia7.ione variano da o,s a 4 x ro• R. Gravi alterazioni sono state rilevate nel farmaco preparato in wluzione mentre nel prodotto esposto allo stato liofilo si sono ,·erihcate solo modificazioni di scarso rilievo. praticamente limitate ai caratteri organolctrici. Nella seduta dedicata alla Marina il T en. Col. ~lorettl ed ti Cap. med. Fontane~• del Centro di Medicina Subacquea di La Spezia, hanno preso in esame la lisio paw logia sperimentale degli iperbarismi spinti in saturazione d'inerte offrendo una ''asta panoramica di quelli che sono gli attuali problemi della vita sottomanna. Sono stare sperimentate m iscele ossigeno - elio e wno state e~aminatc le possibi l it~ di sopravvivenza di piccoli mammiferi mantenuti in auno~ft:re iperbarichc diver~e. L'argomento è stato affrontato anche nei riflessi della economia del lavoro subacqueo cioè del rap porto rra tempo di permanenza mi fondo e tempi di dccompres~ione: a questo pro

posito gli AA. (anno notare la convenienza di un lavoro comptuto in una sola im mersione in saturazione rispetto ad una ~erie di immersioni multiple fraziOnate c in subsaturazione. Jl Col. mcd. A no dd CAMEN ha presentato una esauriente relazione sulla contaminazione radioattiva passando in rasM:gna le fonti di contaminazione, il ciclo, la diffusione dell'elemento contaminante c il metabolismo dell'elemento radioattivo nel l'uomo, nozioni indispensabili per valutare le caratteristiche di pericolosità dell'inqus namcnto e adottare k indispensabili misure di sicurezza. Un complesso di delicate ricerche originali ~ulle possibilità di sopravvivenza di colonie di alghe unicellulari in ambiente contaminato ha concluso la relazione. Per l'Aeronautica il Ten. CoL mcd. Meincri c il Ten. Col. med. Rossanigo del Centro di Medicina Aeronautica e Spaziale, hanno offerto una sintetica panoramica degli effetti provocati sull'organismo umano da acccleraziont, decelerazioni, vibrazioni e assenza di peso sdrammatizzando in sostanza, sulla base di numerose ossenazioni sperimentali, le preoccupazioni suscitate dalle C\'entuali conseguenze di una lunga per manenza in condizioni di mancanza di gravità, quale si potrebbe verificare durantt lunghe esplorazioni coMniche. Il Ten. Col. mcd. Caporale ha presentato infine una documentata ricerca sulle possibilità di adattamento dell'apparato vcstibolare quale organo di recezione di accelerazioni angolari dimostrando come nei piloti professionali esista una vera abitudine vcstibolare. Una M.:rie di interessanti comunicaziOni su argomenti di vario interesse clinico e ~perimentale ha concluso questa interessante e fattiva rassegna, animata da manifestazioni sociali c conviviali che hanno permesso un utile an-icinamento tra Ufficiah medici, Docenti universitari, Sanitari civili stabilendo una atmosfera di cordiali rap porti umani in vista di una sempre più ~trcua collaborazione sul piano scientifico.

S. MARROCCO

Inaugurato a Firenze il secondo anno di Corso dell'Accademia di sanità militare interforze. Nel corso di una semplice e sobria cerimonia tenutasi a Firenze nell'aula magna della Scuola di guerra aerea alla presenza delle più alte autorità dello Stato militan e civili, di docenti universitari, di clinici illu~tri c degli allievi di tutte c tre le forze armate, è Mato inaugurato il 2u anno di corso dell'Accademia di Sanità Militare lntcrforzc. Ha preso da prima la parola il Gen. La Ferla, Comandante la Scuola di guerra aerea che ha presentato una eloquente sinrc~i dci lusinghieri risu Ira ti conseguiti dagli allievi delle tre forze armate nel primo anno di corso. Quindi il Ten. Gcn. mcd. Francesco ladevaia ha tenuto la ~ua prolusione sui compiti sociali della Sanità Militare, ricordando come oggi la Sanità delle FF. AA. SI inserisca nell'ambito della politica sanitaria del Paese con un suo contributo scientifico e pratico che ~i traduce sn una vasta opera di prevenzione e di profilassi nei confronti della intera collettività nazionale. Dalle opera1.ioni di leva e di selezione - assecondate da tecmchc di accertamento diagnostico sempre più aggiornate e moderne - alle vaccinazioni, all'assistenza sanitaria alle ricerche in campo scientifico condotte a termine nei Centri Studi dell'Esercito, della Marina c dell'Aeronautica alla creazione di centri diagnostici c profìlattici per come quello recentemente istituito per le malattie cardioreumariche. malattie sociali

Inaugurazione del secondo anno di Cono dell'Accademia Ji sanità militare interforze nell'aula magna della Scuola di guerra aerea in Firenze (28 novembre 1969)

a1 corsi di tirocm10 o~pedaliero. alle scuole allievi inferm1en, l'attività della Sanità

mili:are è fondamentale e insostituibile. Ma proprio dalla nt:ccssità di adeguare il servizio alle attuali esigenze, di disporre di personale ben qualificato nei suoi compiti specifici - ha continuato il Generale ladevaia - è sorta l'idea dell'Accademia di sanità militare interforze che al d i là dci Fini pratici che intende realizzare, si presenta come una conquista sociale che attua i postulati di una nuova politica nei confronti dei giovani. L'Accademia infatti non si limita ad additare la strada di una carriera o di un pubblico impiego: assume invece il significato di un patto, di un impegno tra le clas'i dirigenti e le nuove generazioni alle quah riconosce il valore di una forza opcrantt· t ' presente nella società anuale. La suggestiva cerimonia si è concluS<l con l'intervento del Capo di Stato Maggiore della Difesa Generale Guido Vedovato il qua le dopo aver posto l'accento sui due aspetti quello tecnico- scientifico c quello form<ltivo c spirituale di questa altissima Scuola ne ha sottolineato le finalità pratiche e gli obiettivi concreti, ricordando che la nuova Accademia si pone di diritto all'avanguardia tra le istituziom di rutti i Paesi e di tutti i tempi nel campo del reclutamento c della formazione dei medici militari. Con un ringraziamento ai Rettori c al Corpo Accademico delle Università frequentate dagli allievi, c con il saluto a questi e ai loro Comandanti, il Capo di Srato Maggiore della Difesa ha dichiarato uffìcialrncnte aperto il nuovo anno di studi del l'Accademia militare di sanità intcrfor7c.

Promozioni nel Corpo sanitario militare:

Da Colonnello a Maggiore Genera/t' medico: Pizzigallo Guglielmo. Da Ten. Colonnello a ColoTmello medtco:

Cirrincione Antonino Gatto Antonino \1archianò Gaetano Or,ini Mario

Quaranra Sabino Santella Igino Tartaglia Gaetano

Da Maggiore a Te11. Colonnello medico: AlonCI Francesco Bomlì Pasquale Brum Giuseppe Caldarella Eugenio Chiarugi Corrado Colkui P. Giusep(X Corradini Umberto Da Afaggiore a Trn

C',onti Luigi.

Dainelli Corrado D'Aloya Vincenzo D'Anicri Danilo D' Autilia Giuseppe De Mattcis Vincenzo La Guardia Pietro Laviano Francesco

( olonnello chtmito farmacista:

Leoncavallo Nicola Pasquino Armando Leone ~•cola Perrim Giuseppe Ruggiero Giuseppe Stuto Sal va w re U rciuolo Ottavio

INDICE DELLE MATERIE PER L'ANNO 1969

LA VORJ ORIGI~ALI .\LESSA'WRO A., DAL P1u V., TE:-<DI E.: Do\aggio fotometrico e ncono~cimento dell'acido sorb1co nel burro .

Pag.

36o

ARGI!ITTU C.: Gli effetti delle esplosioni nucleari sull'organi\mO um;~no

>•

209

ARCHITTU C.: ~uove acqui~1zioni nel campo della radioprotez•one eh•· mtca: impiego ed efficacia dei radioproteltori associati .

562

Atromo G .. Co~'' L.: Reststenza all'in,·ecchiamento degli sparadrappi. Tecnica per la ~ua valuta7ione .

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Direttore responsabile: Ten. Gen. Med. Prof. F. I.wr:vAtA Redattore capo: Col. Med. Prof. C. ARGHTTTU Autorizzazione del Tribunale di Roma al n. 944 del Registro ------TIPOGRAFIA REGIONALE - ROMA - 1969