GIORNALE DI MEDICINA MILITARE 1965 by Biblioteca Militare

l ANNO ll5" - FASC. l

GENNAIO - FEBBRAIO 1965

GIORNALE DI

MEDICINA MILITARE PUBBLICAZIONE BIMESTRALE A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DJ SANJTA' MILITARE

. .• DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO - ROMA

Spedizione in abb. post. - Gruppo rv

GIORNALE

MEDICINA

MIN ISTERO DELLA DIFESA - ESERCITO -

MILIT A RE ROMA

SO M MAR I O V Giornate mediche della Sanità Militare - E~crcito (7- 8 maggio lt)65) . IAr>EVAIA F.: Influenza della collettività militare sulla stabilità della famiglia

AsTORE P. A.: Studio della costituzione individuale mediante analis1 tattorialc di tratti della personalità c di caratteri antropometrici .

MA!'>GANO M.: Considcrazwni sul trattamento sanitario arbitrario

B.\slLr L., REsEccJ 11 N.: Il numero di Reichcrt nel burro .

DE LucA L.: Valutazione medico -legale dei reliquati calci/ici dell'infezione tbc primaria

C.: Parallelismo tra pronto soccorso chirurgico in guerra e nella medicina del traffico in pace

BwuoLr P.: Terapia delle distorsiom mediante infìltraziom peri::micolari e intralegamentose

CoRRI D., C1eERO L.: Sull'attendibilità del numero di iodio negli oli di oliva

C.wALLOTTI

AUDISIO G., Puc!Sl L.:

Alterazioni della vitamina B,. per effetto delle radinioni

gamma del Co6o MANFREDI L.: La sindrome dt Sudcck. Trattamento con Jekameta~one 12 phosphatc

81 89

RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICA: Recensioni di libri .

Recensioni da riviste e giornali

Sommari di riviste medico- militari

105

NOTIZIARIO: Notizie tecnico- scientifiche

II2

~otizie

varie

Conferenze

119

Congressi

I2I

Notizie militari Necrofogi

GENNAIO.FEBBRAIO 1'65

ANNO 11 50- FASC. l

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE P UBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANlTÀ MILITARE

V GIORNATE MEDICHE DELLA SANITÀ MILITARE- ESERCITO (7- 8 Maggio 1965) SOTTO IL PATRONATO DEL MINISTRO DELLA DIFESA

Tema delle Giornate: ORIENTA;JJEN'l'l SUJ.JAE I.NOI()AZlO.NI (.;UH.-l'I' IV.E DEITRAU HIDIGEEBRA

Scopo delle Giornate Mediche è la messa a punto della cura dci trau ma tizzati di guerra, onde stabilire, in base alle indicazioni odierne e all 'aggiornamento delle tecniche chirurgiche, guali debbano essere i compiti delle singole Unità Sanitarie c la loro più opportuna dislocazione.

VENERDì 7 MAGGIO 1965 h. 9,30 - Inaugurazione. Presidente: Valdoni Prof. Pietro - Roma. Segretario : Ten . Col. Med. Altissimi Dott. Carlo, l. d. Roma. Symposium su "Lesioni da radiazioni ionizzanti ,.

Moderatore: Turano Prof. Luigi - Roma. Direttore dell'Istituto di Radiologia dell'Università. h. ro,oo - Turano Prof. Luigi - Introduzione. h. Io,ro - Scarpa Dott. G., l. d. Roma -Laboratorio di Dosimetria del Centro Studi Nucleari della Casaccia. « Recenti progressi sui metodi di rilevazione e di misura delle radiazioni ionizzanti H . h. 10,30 - Bompiani Dott. C., l. d. Roma - Direttore inc. dell'Istituto di Fisica Nucleare applicata alla Medicina dell'Università. Biagini Dott. C., l. d. Sassari - Direttore inc. dell'Istituto di Radiologia dell'Università. << Fattori fisici e biologici della sindrome acuta da radiazioni n. h. 10,50 - De Giuli Prof. G. e coli. Firenze - Direttore dell'Istituto di Radiologia dell 'Università. « Contributo allo studio degli effetti delle radiazioni sull 'i ntesti· no nell'uomo >> . h. II ,Io - Biagini Dott. C., l. d. << Contributo allo studio degli effetti delle radiazioni sul midollo osseo nell'uomo )). h. II,30 - Bruzzese Dott. E. e coli. Roma - Cap. Mcd . Capo del Reparto di Radiobiologia del Centro di Studi e Ricerche della Sanità Militare-Esercito. << Profilassi e terapia del danno da radiazioni n. h. II,50- Discussione. Conclusioni: Turano Prof. Luigi.

3 Segue: Venerdì 7 Maggio 1965

Presidente: Tcn. Gen. Med. Lomonaco Prof. Tomaso Roma. Segretario: Magg. Med. Segala Dott. Umberto - Roma. Symposium su " Les ioni dell'oeebio,.

Moderatore: Biictti Prof. G. Battista - Roma. Direttore della Clinica Oculistica dell'Università. h. 16,30 - Bietti Prof. G. Battista. (( Traumi owlari 11 . h. 17,10 - Carra Dott. G. Roma - Ten. Col. MeJ. Rclatore Oculista del Collegio Medico Legale. « Postumi ed aspetti medico-legali dei traumi oculari >l . h. 17,30 - Discussione. Conclusioni: Bietti Prof. G. Battista.

*** Syutposiuut su "L esioni dell'oreeehio,.

Moderatore: Filipo Prof. Domenico - Roma. Direttore della Clinica Otorinolaringoiatrica dell'Università. h. r8,oo - Filipo Prof. Domenico. « Traumi della laringe. Traumi dell'orecchio esterno e dell'orecchio medio >> . h. 18,20 - D e Vincentiis Dott. I., L d. Roma - Aiuto della Clinica Otorinolaringoiatrica dell'Università. « Traumi dell'orecchio interno n . h. r8,4o - Satta Dott. M. Roma - Cap. Mcd. Capo del Reparto Otorinolaringoiatrico dell'Ospedale Militare. (( Postumi ed aspetti medico-legali delle lesioni dell'orecchio, naso e gola 11. h. 19,00 - Discussione. Conclusioni: Filipo Prof. Domenico.

SABATO 8 MAGGIO 1965

Presidente: Stctanini Prof. Paride - Roma. Segretario: Tcn. Col. Mcd. Favuzzi Dott. Enrico, l. d. Roma. Symposinua s u " Shock c rianhnau:iooe,.

Moderatore: Mazzoni Prof. Piero - Roma. Direttore della Cattedra di Anestesiologia deli 'Università.

h. 9,30 - Mazzoni Prof. Piero. « Problemi attuali c moderne acquisizioni nella prevenzione e nella terapi a dello shock traumatico n . h. 9,50 - Dauri Dott. A., l. d. Roma - Assistente della Cattedra di Anestesiologia dell'Università. Ottolcnghi Dott. R., l. d. Roma -Assistente della Cattedra di Anestesiologia dell'Università. Mocavero Dott. G., l. d. Roma - Assistente dell'Istituto di Semeiotica Chirurgica dell'Università. « Aspetti clinici del lo shock traumatico (Sintomatologia generale; rene da shock; squilibri elettrolitici, ecc.) 11 . h. 10,05 - Reale Dott. A., l. d. Roma - Assistente dell' Istituto di Clinica Chirurgica dell'Università. Altissimi Dott. C., l. d. Roma - Capo del Servizio Anestesia e Rianimazione dell'Ospedale Militare. « Emodinamica dello shock n. h. 10,20 - Moricca Dott. G., l. d. Roma - Capo del Servizio Anestesia dell'Istituto « Regina Elena » . Manni Dott. C., l. d. c coli. Roma - Assistente della Cattedra di Aneste~iologia dell'U ni versità. <c Aspetti metabolici e ormonalì dello shock >l .

5 Segue: Sabato 8 Maggio 1965 h. 10,40 - Bruzzese Dott. E., e coll. Roma - Cap. Metl. Capo del Reparto di Radiobiologia del Centro di Studi e Ricerche della Sanità Militare-Esercito. « L'impiego dei sostituti del plasma nella profilassi e nella cura dello shock l>. h. 10,S5 - Angelucci Dott. L., l. d. Roma - Aiuto dell'Istituto di Farmacologia dell'Università. Corbi Dott. D. Roma- Ten. Col. Ch. Farm. Capo della Sezione Chimica e Bromatologica del Centro di Studi e Ricerche della Sanità MilitareEsercito. « Catecolaminc c trattamento farmacologico dello shock emorragtco '>. h. n ,Io - Altissimi Dott. C., l. d. Stornelli Dott. R. Roma - Cap. Mcd. Segretario del Centro Studi e Ricerche della Sanità Militare-Esercito. « Terapia dello shock, con particolare riguardo alle sue applicazioni e alla sua organizzazione in campo militare ll. h. 11,55 - Discussione. Conclusioni: Mazzoni Prof. Piero.

s,·mpos iuua su '"Lesioni •nax lllo-facclali,! .

Relatore: San venero - Rosselli Pro f. Gustavo - Milano. Direttore dell'Istituto di Chirurgia Plastica Ricostruttiva dell'Università. h. 12,30 - Sanvenero- Rosselli Prof. G ustavo. << Traumi maxillo-facciali » . h. 13,00 - Discussione. Conclusioni: San venero- Rosse !li Prof. Gustavo.

6 Segue: Sabato 8 Maggio 1965 Presidente: Ten. Gen. Med. Pezzi Prof. Giuseppe - Roma. Segretario: T e n. Col. M ed. Di Le Ila Dott. Filippo - Roma. Synt))O!ilhnu su "Ustioni e eong('lauaenti (rece nti acquisizioni),.

Moderatore: Tonelli Prof. L uigi - Firenze. Direttore dell ' Istituto di P atologia Speciale Chirurgica dell'Ufiiversità.

h. r6,3o - Tonelli P rof. Luigi. « Il problema biologico generale delle ustioni: acguisizioni recenti H . h. 16,40 - Allegra Dott. G., l. d. Firenze - Assistente dell'Istituto di Patologia Speciale Chirurgica de Il 'Università. Macchini Dott. M., l. d. Firenze - Assistente dell'Istituto di Patologia Speciale Chirurgica d eli 'O n i versità, Cazzato Dott. A. Pisa - Cap. Med. Scuola di Paracadutism o. « Le lesioni locali ed il loro trattamento precoce n . h. r6,55 - Novelli Dott. G. P., l. d. Firenze - Assistente Istituto di Patologia Speciale Chirurgica dell'Università. <~ Rianimazionc respiratoria e circolatoria dcll'ustionato )) . h. 17,05 - Torchiana Dott. B., l. d. Firenze - Assistente dell'Istituto di Patologia Speciale Chirurgica dell' Università. Favu zzi Don. E., l. d. Roma - T en. Col. Mcd., Capo reparto Chirurgia dell'Ospedale Militare ». 11 Trattamento generale dell'ustionato con particolare riguardo alla correzione dei disordini elettrolitici H .

7 Segue: Sabato 8 Maggio 1965 h. 17,20 - Bertini Dott. D., l. d. Firenze - Assistente dell'Istituto di Patologia Speciale Chirurgica dell'Università. << Le complicazioni delle usuom >> . h. 17,30 - Pariente Dott. R., l. d. Roma - Assistente dell'fstituto di Clinica Chirurgica dell'Università. << La chirurgia plastica delle ustioni '' · h. 17-40 - Favuzzi Dott. E., l. d. <' Il problema cldl'ustionato sotto il profilo dell'organizzazione militare >'. h. 17·55 - Discussione. Conclusioni: Tonelli Prof. Luigi. h. r8,3o - Cirenei Dott. A., l. d. Roma - Primario Chirurgo del Policlinico Umberto I. Bondolfì Dott. M., L d. Roma - Assistente Chirurgo del Policlinico Umberto I. Favuzzi Dott. E., l. d. << Congelamenti (recenti acquisizioni) >'. b. 19,00 - Discussione. Conclusioni: Cirenei Dott. A ., l. d.

Chiusura delle Giornate Mediche.

INFLUENZA DELLA COLLETTIVITÀ MILITARE SULLA STABILITÀ DELLA FAMIGLIA Ten. Gen. Med. Prof. Francesco ladevaia Direttore Generale e Capo del Servizio Sanitario MiJitare dell'Esercito

f. -

CE"'N I SULLA EVOLUZIONE OFLL\ SOCIETÀ FAMILIARE.

11 tema dei cambiamenti, già in gran parte avvenuti o in corso, nella struttura della fami glia contemporanea è uno dei più dibattuti c dci più suggestivi. D a più parti è stato posto in luce come, specialmwle tra le popolazioni di origi ne c cultura indo-curopca. la famiglia tipica sia stata quella etichettata da H. Sumner Mainc come « joint family >> o famiglia indivisa. Questa si caratterizza\'a per l'unità, accompagnata dalla indivisionc dci beni, c presenta\'a al tempo ~tesso la tipologia di un « clan », sia pure a dimensioni relativamente ridotte, come in Irlanda, nella Scozia, nell'India meridionale, con un nome comu ne c una sorta di associazione fraterna cd egualitaria tra una generazione c l'altra. Gli appartenenti ad una stessa generazione si ponevano come fratelli rispett<> all'avo, dal quaJe tutti in qualche modo venivano considerati discendenti. In si ffatta struttura la fam iglia principal e è quella del patriarca. E' egli che amministra i beni comuni, beni per i quali non si ha una successione ereditaria dal momento che la « grande famiglia», come il « maso chiuso >> in Alto Adige, ha carattere perpetuo. Addirittura in qualche caso, come ad esempio nei Balcani meridionali. in Italia meridionale, in Africa del Nord, il carattere comunitario della famiglia indivisa si estrinseca e concretizza in una dimora comune, la così detta «grand e casa>> o « longuc mai~on » . La discendenza, anche sc è dimostrato che poteva assumere una linea sia materna che paterna, nei paesi mediterranei è sempre agnatica. come i·l diritto positivo tuttora vigente conferma, nei riguardi del padre. Il « pater famili as ~. a Roma e nel mondo romanizzato, adagiava il neonato sul suolo, sollevandolo poi al cielo a sottolineare il suo ingresso nella comunità: è il Nota.

Relazione al TV Congrc~~o Italiano di Scienze Biologiche e Morali (.Mexico,

3-•5 ottohre r~4).

9 « tollere .tiberum » del quale esiste ancora un residuo, se non un relitto, cultu-

rale nell'uso che sia il padre a denunciare ogni nuovo nato. In Italia però la famiglia indivisa, a differenza di quanto si è verificato tra gli Slavi del sud ove è esistita. fino a pochi decenni or sono, la ben nota « zadruga », si è individualizzata con relativa rapidità fino ad assumere nella maggior parte del paese l'aspetto tipico della famiglia coniugale. La riserva riguarda specialmen te l'Italia meridionale e le isole; ma an· che nell'Italia settentrionale in alcune aree ovc prevalgono le attività agricole di tipo tradizionale, come ad esempio nel Veneto, in Alto Adige, nella Val d'Aosta, la «grande famiglia>> sussiste in forme ovviamente più o meno amp1e. Non va infine tralasciato di ricordare come anche nelle zone economicamente più progredite, ad esempio in Liguria, si hanno casi non del tutto sporadici di famiglie, quasi dinastie di uomini di affare, nelle quali gli inte· ressi comuni sono governati e di retti con mano ferrea dal capo riconosciuto al quale va .la collaborazione leale e dinamica degli altri membri del gruppo. La famiglia coniugale, tipica ormai del mondo occidentale, si fonda, come l'espressione stessa dice, sul matrimonio c si dissolve se esso fallisce. Il gruppo coniugale è oggidì per lo più formato dai parenti in senso stretto: genitori e figli minori o celibi. Solo in via eccezionale e per necessità può accadere che i figli coniugati convivano, formando un unico focolare, con i genitori. La parenteta segue le ·due linee, paterna c materna, mentre ascendenti e discendenti, al di là del nesso genitori-figli, così i collaterali, non sono più altrv che delle zone secondarie di carica affettiva, del tutto nulla sotto il profilo economico. Queste zone secondarie ritornano a gaHa, con ttna certa solidarietà, solo per eventi eccezionali, come pubbliche o private calamità, eventi in genere negativi per l'equilibrio del gruppo familiare. Tale tipo di famiglia si caratterizza per l'individualismo più spinto. La «patria potestas >> è, solo in modo molto limitato, concentrata nelle mani del capo famiglia, anche se ii codice civile vigente in Italia, ispirato al diritto romano, dia ancora ad esso una certa somma di poteri. La moglie ed i figli, anche se minori, possono, secondo il diritto, possedere beni mobili ed immobili personali; il potere disciplinare del padre è rigorosamente limitato dalla legge e dalla consuetudine che volge ormai sempre più a riconoscere la piena autonomia della prole ancor prima della m·ag· giare età. I legami di parentela sono diventati estremamente fragili, sia nei riguardi del coniuge, sia, e maggiormente, nei rapporti tra costoro ed i figli.

Questo processo di trasformazione dei rapporti tra i membri dell'unità coniugale, fino a rend~rla quasi esclusivamente un nodo di rapporti affettivi, è stato prima favorito e poi determinato dalla trasformazione industriale c dal crescente impegno della donna in attività extra-domestiche. Essa deriva in sostanza da una «contrazione » della famiglia paterna. Ciascuno dei membri .dell'attuale comunità conserva la sua individualità, la sua propria sfera di azione. Di fatto, tra marito c moglie, il regime normale - tranne casi particolari - è quello della comunità; con tutto ciò la solidarietà familiare si fonda più sulle persone che sulle cose o sul patrimonio. ln sostanza mentre la famiglia va sempre più restringendo il suo ambito: le «relazioni» vi acquistano via via un carattere più personale. A tal proposito va ricordato come il Durkheim ha posto in luce, in modo insigne, il carattere istituzionale. giuridico e culturale della famiglia umana in <<COrrezione», se non «opposizione>>, alle teorie prima prevalenti sull'aspetto suo esclusivamente istintivo, che finivano per ridurla a qualcosa di meramen te biologico come se la famiglia umana non differisse, o poco differisse, da quella animale. Non sono cioè soltanto degli stati di fatto ma anche e forse degli stati di diritto, di costume, che formano e caratterizzano i legami esistenti nell'ambito del gruppo coniugale. Così oggi alnmi Autori possono addirittura sostenere che esso, più che come istituzione si delinea come una « companionship )) tra gli sposi, sicchè le famiglie di tipo tradizionale altro ormai non sarebbero che « vestigia ideologiche ». Come si accennava dianzi la trasformazione della comunità familiare è una conseguenza diretta dello sviluppo industriale. Laddove, come accade ancora in italia in qualche zona , prevalgono una economia ed una « cuitura » di tipo rurale, sussiste tuttora un'intima unione tra figli e padre. Tn tali casi permane l'ambizione di trasmettere, senza intaccarlo, il terreno a qualcuno dci figli, favorendo la sistemazione altrove degli altri . Siffatta mentalità, là dove sussiste nel mondo rurale, non è senza conseguenze negative. I non prescelti alla successione ma adusi dall'infanzia a godere dello << status » sociale di appartenenti alla dasse dei proprietari, rimangono frustrati dal punto di vista psicologico c con la convinzione di aver lavorato per anni duramente e lealmcnt.e per la conservazione di un bene e di una posizione di cui poi non si avrà che il ricordo. . Non migliori sono le conseguenze quando al desiderio di conservare l'unità prevale quello di rispettare la giustizia. ripartendo la proprietà della terra in paxti uguali tra i propri figli. In tal caso <è l'un:tà economica che viene spezzata fino a perdere ogni valore, specie ora che la meccanizzazione in agricoltura rende necessari ampi appezzamenti onde utilizzare convenien-

temente le macchine. Si ha così quel frazionamento di terreni che costituisce oggi una delle piaghe socialmente più virulente eli molte zone d'Italia. L'urbanizzazione, l'industriahzzazione, i nuovi contatti sociali hanno favorito e provocato la crisi. Le funzioni economiche, nel mondo contadino riservate alla famiglia, si sono o va nno gradatamente trasferendosi all'industria e la famiglia rimane, come ha detto il Lapie, non più come cooperativa di produzione ma come cooperativa dì consumo. Lo sviluppo della economia individuale ha, grado a grado. scardinato la compattezza della famiglia tradiziona-le: il capo è impegnato completamente dal suo lavoro più o meno lontano dall'abitazione, la moglie spesso si trova in una condizione analoga, i figli, con altrettanta frequenza, vengono tenuti in organizzazioni create a surrogare il focolare sia perchè in casa non v'è chi li accudisce, sia per le esigenze della loro educazione o del loro addestramento al lavoro. Si comincia a parlare, a proposito dei figli, di «carico sociale» anzichè di centro di ogni interesse dei genitori, anzi dei soli genitori. Secondo il Konig vi è al presente, nelle zone economicamente sviluppate, un «ritardo secolare della famiglia sullo sviluppo economico della società» . Gli aspetti precari si accentuano nei periodi di crisi economiche o sociali o naturali, favorendo da una parte le separazioni e dall'altra le unioni non sufficientemente maturate con effetti negativi sul la prole e sulla morale. La famiglia, quale si è andata sviluppando nella società individuale, è colpita da fenomeni di «disintegrazione» o «disorganizzazione» . .Questi ultimi si estrinsecano nelle separazioni, nei di vorzi e specialmente neli'« egoismo a due», cioè nel non aver figli; la disintegrazione è legata alla <<contrazione» in famiglia meramente coniugale. Le attività propriamente familiari si riducono: la famiglia, perdendo una funzione dopo l'altra, trova ben netto un suo proprio terreno, quello d'essere un gruppo d'intim ità ed un gruppo completo. Il singolo, oltre che parte della propria famiglia, s'inserisce in una serie di gruppi non più « face to face », per dirl a con il Cooley, ma secondari e in certo qual modo con essa in relazione ed estranea al tempo stesso. Resta però l'unica istituzione, l'unico «focus» in cui simpatia, affetto, comprensione trovano il modo di manifestarsi c svilupparsi. La solidarietà del gruppo è fondata sulle persone e non sulle cose; vi si è attaccati perché si è legati alla persona dei genitori, dei figli o del coniuge. Secondo Dur'kheim la famiglia coniugale moderna, essendo fondata esclusivamente sull'affetto, acquista una sua nuova o diversa completezza. <<La famille - egli scrive - est une sorte de société complète dont l'action s'étend aussi bien sur ootre activité économique que sur notre activité religieuse, politique, scientifìque, etc. Tout ce que nous faisons d'un peu important, mème en dehors de

la maison, y fait écho et y provoque des réactions appropriées ». La famiglia su basi effettive, sana, stringe i ranghi in caso di urti esterni, sostiene il singolo in ogni circostanza, si pone come ambiente morale ed educativo. In definitiva la famiglia coniugale moderna se ha perduto la sua funzione di « unità economica » ha rafforzato quella di « unità affettiva», in cui la solidarietà nasce non dall'interesse ma da nessi emotivi. Laddove essa è malata, c lo è nei periodi di transizione quando il suo carattere non si è ancora ben determinato, può presentare i caratteri di disorganizzazione, già d e~cri tti, o di ipcrorganizzazionc consistente nel non allentare i legami familiari allorchè i figli divenuti adulti debbono muovere per vie autonome. La autorità patriarcale cioè sopravvive senza svolgere più una funzione utile, delineandosi di converso come un dannoso appesantimento al libero estrinsecarsi delle volontà e delle attitudini dci singoli membri del gruppo. l n sostanza i fini e le proprietà attribuiti alla istituzione familiare dalla tradizione classica non avrebbero dovuto subire sostanziali mutamenti. A parte il << libcrorum quacrcndorum gratia >>, del diritto canonico, essa resta anche, secondo b classica formula romanista, come <<viri et mulicris coniunctio. individuam consuetudincm vitae contincns » e « coniunctio maris et feminae, divini et humani iuro communicatio ». Essa, come «prima sufficienza » secondo l'asserzione dell'Aquinate, si pone anche come cellula basica di ogni ordine sociale c politico, cioè della «seconda sufficienza», quella della città, c della « terza sufficienza» terrena, quella dello Stato. Si è detto però finora della fa miglia coniugale ideale~ forse anche tipica, accenn ando solo fugacemente alla crisi alla quale essa è sottoposta nella società di massa in cui processi tecnologici, demografici cd ecologici hanno inciso profondamente. Già negli anni cinquanta del secolo scorso Fédéric Le Play era stato attratto dalle modificazioni in corso nelle famiglie operaie passandolc a studiare. con metodo quantitativo, come unità sociali elementari e fondamentali, c ne aveva colto i profondi sconvolgimenti. Ora interessa far menzione in modo particolare di essa come fonte di indagine, caratteristica che ha sempre rivendicato, specie sotto l'influenza di sistemi di educazione pubblica c dell'impiego deliberato di questi ultimi come strumenti di indottrinamento ideologico e logico. Tra le due visioni estreme, quella liberale e poi anche dei regimi totalitari, di uno Stato responsabile unico c diretto della educazione e quella individualistica che riservava solo alla famiglia tali compiti, si è giunti finalmente ad una terza concezione per la quale la famiglia è la prima ma non l'unica delle società intermedie, poste a conciliare l'antitesi individualismo-universalismo. Essa, con le altre società intermedie, provvede a realizzare l'acculturazione dei singoli alla società nel suo insieme nelle fasi più delicate e più pla-

stiche della vita individuale. E' nel suo ambito che i primi «valori» nel senso dell'antropologia culturale, cioè come criterio di discriminazione tra ciò che è bene e ciò che è male per la società, vengono appresi e assimilati, e così i modelli, i temi , c i tratti culturali fondame ntali. E' qui che: gli adolescenti apprendono a vivere e a divulgare i vari ruoli rilevati in una data società, a regolare in conseguenza il proprio comportamento incanalandolo nelle dire.zioni dai più volute e riconosciute. E' chiaro che l'opera di acculturazione e di socializzazionc della famiglia va integrata con <juella deg li altr] gruppi sociali, e ad allargare l'orizzonte verso interessi più ampi, a compensarne le carenze in eccesso o in difetto, carenze legate cioè a disfunzioni dell'organizzazione familiare o ad una sua, come si accenn ava dianzi , iperorganizzazione, tali cioè da soffocare come in una camicia di Nesso le attitudini e le vol izioni dei singoli. E' proprio rispetto a que!lte carenze c a quelle altre che.: nd corso dell'adolescenza possono verificarsi nc.:lla formazione verso la completezza dell'adulto, nella scuola o nell e altre società intermedie, che pone rimedio la socict3 militare. II. -

iNTORNO AD ALCUNI CARATTERI DELLA SOCI ET,\ MILITARE.

La società militare ha in sé, per la !~Ua stessa natura, tutti gli elementi di una società completa. Individualismo e universalismo vi vengono armonizzati con il rigoroso rispetto della «persona » che però al tempo stesso è parte di un tutto: la « societas » mi litare. Il singolo è fatto centro delle cure più premurose ma deve a sua volta dare il megho di sé, in unità organica. all'in!lieme. La comunità militare diviene così correttiva di eventuali disfunzioni nel processo anteriore di socializzazione. Il rispetto e l'attaccamento alla tradizione non devono, come nella struttura castale, essere antitetiche al progresso sia tecnico sia delle idee. Nella società militare, molto meglio che in qualsiasi altra società intermedia, ~ garantita l'aderenza ai valori fondamentali di una cultura e di un popolo. Gli stessi simboli di gruppo, la bandiera, le insegne. le mostrine dei Corpi speciali, ecc.. mirano ad assicurare la continuità ideale con il pas!lato; così l'esaltazione dell'eroismo individuale e delle imprese collettive lega una generazione all'altra. E' l'orgogl io dci propri antenati che nella vita militare diviene orgoglio del reggimento, della propria « unità». Si forma cmì l'idea della continuità. l'idea della ripetizione, lo slancio a non essere da meno nel futuro, di essere di esempio ai più giovani. La figura dell'« anziano>>, del sottufficiale, dell'uf6ciale, del «comandante» infine, diviene, pc:r un inconscio meccani~mo di transfert, la figura del padre. Il «comandante » viene visto con timore reverenziale, fatto non solo di « ri spetto » ma di fiducia e di affetto; egli dà ai

suoi ciò che forse non hanno avuto in famiglia o nella scuola: il senso della autorità, della giustizia, del sacrificio. Il marinaio, l'aviere, il fante sanno che il «comandante » sarà l'ultimo a lasciare la posizione dì pericolo, proprio come un buon « parer familias '', che, se molto esige, maggiormente dà. La famiglia coniugale può essere esclusivista, classista, monocorde: così la scuola e in qualche modo l'una e l'altra lo sono sempre essendo legate ad una condizione professionale, ad uno « status » economico, ad un quartiere. La comu nità militare, come è ora in Italia e in molti eserciti, è una società senza classi per eccellenza. Soldati, sottufficìali ed ufficiali provengono da tutti i ceti sociali e da tutte Je piaghe del paese. E' questo il « locus » ove si forma realmente e durevolmente il sentimento nazionale, l'idea d el l'essere membro di un determinato Paese, in una parola quella che in antropologia culturale chiamano la «basic personality structure », la «personalità di base », per cui l'italiano è italiano, il francese è francese, c così via. Il contatto con provenienze diverse, in senso geografico e in senso sociale {a parte le competenze tecniche acquisibili nella vita militare) apre nuove prospettive sul piano psicologico, suscitando interesse ed emulazione. Le eventuali carenze della famiglia dì origine vengono così compensate. Il giovane -- ormai divenuto « uomo », funzione questa (del (are «uomo ») che la tradizione attribuisce alla vita mi.lìtare- si prepara così a creare su nuove c più complete ba~i la sua famiglia. La vita nelle collettività militari, in linea generale, aiuta la formazione :li una coscienza collettiva che non è molto lontana, secondo Rcnan (nella sua definizione di nazione), da quella coscienza morale, prolungamento della famiglia, grande aggregato di uomini, il cui cuore batte all'unisono. L'immissione nell'Esercito di individui che si sono già distaccati dal nucleo familiare (e tale distacco per molti, anche se non è formalmente compiuto, si è concretamente effettuato), oppure che sono sulla strada di farlo, significa in un ceno senso radunarli, sottoporli ad una vita comune con gli altri, metterli di fronte ad una necessità che, per richiamarsi ad un principio altamente spirituale, quale è la patria c la nazione, non potrà non trovare l'unico elemento in comune, che sarà loro di guida alla futura vita socieraria e comunitaria. L'Esercito, in guanto ribadisce gli stessi principi della famiglia, concretizza il concetto di dipendenza da essa e lo rende più valido. Ad un livello di età, di conoscenze e di rapporti interpersonali che ha assicurato loro autonomia c libertà di giudizio venendo nell'Esercito, torneranno a vivere, ancora per poco, in un gruppo omogeneo, sotto certi aspetti, che solleciterà, accanto ad inevitabi li contrasti. la cooperazione, la simpati a, la comprensione, la solidarietà, ed ogni altro sentimento che ha una sola derivazione, quella della famiglia dove questi individui sono fin lì vissuti.

Le ragioni di aperto o celato conflitto famiktre, che scoperte e riscoperte attraverso le più varie interpretazioni psicodinamiche. hanno rivelato il dramma della incomprensione tra padri e figli. suscitando i problemi che tuttora attendono una soluzione nel caotico divenire dell'tra moderna. minacciano seriamente l'istituzione familiare. L'atteggiamento tlella gioventù nei riguardi dell'Esercito sembra risentire di questa opposiziont: c di questa problematica familiare. che non è avulsa peraltro dalle mutate condizioni democratiche e sociali. Ebbene io penso che (jualunque tentativo fatto per scardinare nelle collettività militari i motivi storici, sociologici. morali, che tengono ancora in vita una nazione, si traducono in un definitivo crollo degli stessi principi sui quali è fondata la famiglia. Di fronte a questa minacciosa prospettiva il Busscher, analizzando gli aspetti sociopsicologici dell'obbligo di leva. nei riguardi dei giovani belgi diceva che « noi viviamo presentemente un periodo di transi7.ione che influisce in modo considerevole sulla mentalità del giovane. Egli sente parlare solo di diritti, di aumenti di salario. di indennizzi per incidenti e malattie professionali, di riduzione dell'orario di lavoro t: così via. Praticamente nessuna parola è detta sui doveri, sulla coscienza, sull'abilità. sull'orgoglio di un lavoro ben fatto e su altri aspetti cht: in passato erano considerati principi informatori della condotta sociale. Vi è senza dubbio in tutta l'Europa - forse in tutto il mondo - una struttura sociale disturbata. E' difficile convincere questi giovani che sempre ascoltano voci tonanti sui loro sempre crescenti diritti e mai una parola sui loro doveri, che essi si devono sottomt:tt<-re ad una disciplina severa, ad un lavoro faticoso e non pagato ... non pochi civili al giorno d'oggi considerano il servizio militare obbligatorio una interruzione quasi mai bene accetta, d ei loro tentativi d i crearsi una sistemazione economica, di sposarsi e di tirare su una famiglia ». La mia esperienza mi per merte di condividere l'opinione di Busscher: la perdita di quelle prospettive, che furono un tempo i principi informatori della condotta sociale, investe l'unità fondamentale della società umana, la fami· glia, e va trasformandola. La situazione della famiglia non può peraltro che rispecchiare le esigenze sociali. La fami glia - dice Erich Fromm - «è l'agente psichico ddla società, l'istituzione che ha la funzione di trasmettere le esigenze della società al bambino che cresce. Essa adempie a questa funzione in due modi . Anzitutto con l'influenza che il carattere dei geni tori ha sulla formazione del bambino, e poiché il carattere dei geni tori è una espressione del carattere sociale, essi trasmettono al bambino i tratti essenziali c socialmente desiderabili della struttura del carattere. In secondo luogo vi sono le tecniche cd i metodi psicologici, che hanno lo scopo di modellare il carattere del bambino in una

IG direzione socialmente desiderabile». Ma giustamente ci si chiede quali tipi di personalità siano desiderabili e necessari per una data cultura. E' evidente che la disorganizzazione della famiglia ha le più profonde conseguenze per la formazione della personalità. Si può anzi dire che al presente il problema della formazione della personalità è connesso in modo diretto al problema della famiglia. Alla di sorganizzazione si affianca peraltro la iperorganizzazione (Konig), che ritarda il distacco dalla famiglia dell'individuo e la sua emancipazione, e la disintegrazione del la famiglia che concerne i rapporti della famiglia con la società globale. Il rapporto fa miglia-collettività militare a questo punto finisce col giuocare un ruolo talora decisivo, perchè l'individuo cerca la sicurezza nell'essere radicato nel gruppo, in maniera che il senti mento di identità sia garantito dalla sua appartenenza al gruppo, sia esso la famiglia. il clan, la nazione, che svolgono quella stessa funzione che la singola madre ha originariamente per il suo bambino. Le oscillazioni della concezione moderna dell 'individuali smo rispecchiano del resto chiaramente le circostanze esterne in cui si è sviluppata la sociologia della famiglia. In questo senso sostiene Konig che, all'inizio, la disintegrazione sociale venne identificata integralmente con la disorganizzazione sociale e che in questa società « la famiglia è esposta ad una perdita di funzioni sempre più accentuata », anche se attraverso questa via « ha ritrovato la sua fu nzione più propria che consiste, oltre che nella procreazione, nella formazione della personalità socio-culturale in un gruppo ristretto ».

Ili. -

Sur RAPPORTI T RA LA SOCIETt\ F AMILIARE E LA SOCIETÀ MILITARE. FRATERN ITÀ, PATRIO'J. I'IS MO E NAZ.ION.UISMO.

Jean Lacroix indica l'atteggiamento attualmente più idoneo da assumere nei riguardi della famiglia. La famiglia non deve essere difesa o attaccata, ma deve essere «compresa ». Giustam ente egli sottolinea la portata antologica del mistero fam iliare c l'indissolubile solidarietà fra il tema esistenziale c quello della nascita: quando si parla della famiglia è in realtà di noi stessi che;: si parla e del nostro modo-di-essere. In altre parole potremmo d ire che la famiglia è nel « dascin >> . Di fronte aù essa l'atteggiamento non può essere che fenomenologico, non si può considerarla una categoria dell'essere. Ogni riduzione sociologica, psicologica, storica, teologica, rischia di cogliere un aspetto parziale del fenomeno, anche se può contribuire alla sua comprensione. Ciò tanto più in quanto la famiglia non è un concetto statico ma dinamico: basti pensare alla esistenza di famiglie matriarcali e patriarcali, etnalogicamente riscontrate. Non possiamo quindi che interessarci di questa nostra famiglia di oggi. Possiamo è vero fare delle illazioni su quella che potrà

essere la famiglia di domani, poiché un mondo senz2 famiglia è inconcepibile, ma qu i non possiamo che parlare della famiglia contemporanea, più o meno in CriSI. Certamente non esiste ancora una nuova famiglia e anche coloro che hanno voluto minare le basi della famiglia patriarcale (vedi l'atteggiamento marxista dell'emancipazione della donna), hanno dovuto rivedere le loro posizioni. Dice in proposito Stanislaw Andrzejewski, nel suo libro sulla « Organizzazione militare c società » : «alcuni psicologi affermano che il modello di vita fam iliare, formando il tipo prevalente di personalità, determina la struttura politica. La famiglia autoritaristica, secondo loro, produce un sistema politico auroritaristico; accade lo stesso per l'opposto. E' molto probabile un rappor to fra i due, sebbene non sia così semplice come questi psicologi credono, a causa della influenza di altri fattori. Ma ad ogni modo la causalità nell'opposta direzione è ugualmente possibile. Un esempio di quest'ultimo processo è fornito dai recenti cambiamenti nella Russia sovietica dove lo Stato autoritaristica sta imponendo un modello sempre crescente di famiglia auloritaristica ». Gli attacchi alla famiglia vengono anche da parte di sociologi ed economisti, con preoccupazioni demografiche, ma non è questa la sede per sollevare tali problemi. D'altra parte coloro che difendono la famiglia tendono ad identificarla completamente nella famiglia patriarcale. Essi si preoccupano di difendere con l'autori tà paterna ogni altro tipo di autorità. Qui anche sfugge un senso, un sig nificato della famiglia che non può essere limitato al mantenimento della figura paterna. Non vi è dubbio che la moderna psicologia del profondo ha contribuito largamente alla comprensione della dinamica famili:"rre. Dalla psicanalisi abbiamo appreso l'esistenza del complesso edipico, della relazione ambivalente fra padre e figlio, che oscilla tra i poli della rivalit~t aggressiva e della identificazione. Questa dinamica ha una sua effettiva validità, ma per impostare il problem a del rapporto e della funzione dell'Esercito nei confronti della famjglia, abbiamo bisogno di estendere ulteriormente la nostra « comprensione» della famiglia stessa. · Lacroix afferma che « una sociologia desiderosa di realtà autentiche, dopo avere scoperto nella confessione maritale il fondamento stesso ùella istituzione familiare, dovrebbe analizzare le tre forme che fanno nascere e sviluppare il focolaio dom estico: l'amore propriamente detto tra gli sposi, il rispetto verso i genitori, l'amicizia tra i ragazzi . D i questi tre sentimenti costitutivi dell'affetto domestico è evidentem ente l'amicizia fraterna che il patriottismo trasferisce a tutta la nazione ».

2. -

r8 In effetti questo senti mento <li «essere insieme », di « essere in un gruppo », può essere ulteriormente analizzato sul piano psicologico. Si può parlare di un associarsi per compensare un sentimento di insicurezza, di un associarsi nel riconoscere dei comuni valori trascendenti che permetta di superare le singole rivalità interpersonali, ma anche qui si rischia di perdere l'essenza più profonda e del sentimento fraterno c del patriottismo stesso. lJl altre parole non possiamo !imitarci ad intendere la collettività militare quale prototipo di coll ettività umana, che certamente nel patriottismo dovrebbe trovare la sua ragion d'essere, né un insieme di individualità deboli che tendono ad associarsi per scopi aggressivi o difensivi. A conclusioni di questo genere ci ha abituato il pensiero psicologico moderno che valorizzando essenzialmente « l'homo-natura », l'uomo concepito come istintività, arriva a considerare la civiltà come il risultato di una progressiva repressione istintiva. Ma questo certamente è solo un aspetto parziale dell'uomo totale c ciò è ampiamente riconosciuto da molte correnti psicologiche atmali, che reagiscono al determinismo istintivo freudiano indicando l'esistenza di aspetti fenomenologici finora trascurati. Non vogliamo qui tentare di indicare in Lm modo definitivo il senso cd jl significato della fraternità e del patriottismo; possiamo solo intuirnc un contenuto di amore c di comunicazione che ci appare essenziale ed armale nei confronti della crisi indiscutibile in cui versa oggi la famiglia patriarcale. La famiglia patriarcale è in crisi non soltanto per l'indebolirsi del senso collettivo, del trascendente, ma è in crisi anche alla base, nel rapporto trJ l'uomo c 1::! donna. La don na non si ritrova più completamente a suo agio nel ruolo materno, si emancipa,. assi mila i valori cultura·li, si pone sempre pitl il problema dell'autorità maschile contrastanr:lola. L'uomo si sente minacciato nel suo n1olo di privilegio e si difende o con irrigidimenti autoritari o con la rinuncia ad un rapporto che non sia esclusi\'amente erotico. I fi gli sono di peso sia per le madri che per i padri: essi pongono problemi ed esigenze difficili a fron teggiare. In questa atmosfera frequentemente la famiglia non offre più quella funzion e protettiva materna c di guida paterna, così essenziale per la formazione di una personalità adattata al mondo. Qui si inserisce una funzione che forse non è ancora ben delineabile, ma che è certamen te molto importante. Se teniamo presente questa crisi della famiglia, possiamo meglio comprendere il ruolo che la collettività militare può avere nei riguardi del formarsi di una nuova famiglia. N on possiamo concepire il ruolo dell'Esercito come sostitutivo di una protezione materna e neppure possiamo completamente individuare la funzion e dell'Esercito rispetto aJla famiglia, nel fatto ùi rinsaldare l'autorità paterna.

C'è qualcosa di nuovo, di diverso, qualcosa che nasce nell'incontro interpersonale tra i commilitoni, un'occasione di incontro e di comunicazione che ormai siamo abituati a valorizzare perchè abbiamo coscienza del problema della solitudine nel mondo contemporaneo. Qui il sentimento di frate rnità, qui il patriottismo acquistano un significato forse meno tradizionale ma non peraltro meno importante. Gli altri sono una parte di noi stessi, sono i nostri difetti, le nostre debolezze, le nostre qualità: nel rapporto con gli altri ogmU1o allarga l'orizzonte della conoscenza di se stesso, S·copre quella che Jw1g chiama la propria «ombra» . Questo bisogno di estendere i limiti angusti di un individualismo, che trae la sua origine nella crisi stessa della famiglia, è - a nostro parere il vero senso del sentimento fraterno e del patriottismo, che diventa consapevolezza di un proprio modo di essere. Il patriottismo non è più un proiettare il bene da una parte ed il male dall'altra, non è più nazionalismo, non è più volontà di potenza; il patriottismo è consapevolezza della propria comune condizione umana. Se così intendiamo il patriottismo, come un tramite con il resto del mondo, come una fonte alla quale l 'uomo moderno può placare la sua sete di comunicazione, non possiamo che condividere la condanna che Fromm nella sua « Psicanalisi della società contemporanea » fa del nazionalismo. Egli intende per nazionalismo quell'atteggiamento che tende a mettere la propria nazione al di sopra dell'umanità, al di sopra dei principi di verità e di giustizia, ed il «patriottismo» sarebbe «il suo culto » : non l'amoroso interesse verso la propria nazione, che consiste nella preoccupazione per il suo benessere tanto m ateriale che spirituale, e mai per il suo predominio sulle altre nazioni. D ice ancora Fromm : come l'amore per un singolo che esclude l'amore per gli altri non è amore, così l'amore per il nostro paese che non sia parte d el nostro amore per l'umanità non è amore, ma culto idolatrico. In definitiva ci sembra che sia opportuno non perdere di vista quello che ~vece a nostro avviso rimane l'aspetto positivo del patriottismo, quale estenSIOne del sentimento di fraternità, pur essendo consapevoli dell'esistenza di un «falso patriottismo» (del quale appunto ha parlato Fromm), che conduce al nazionalismo esasperato, e che è caratterizzato da meccanismi paranoicali. Se ancora oggi gli eserciti peraltro sono una realtà sociale, non possiamo discutere questa realtà: possiamo però cercare di cogliere .l'aspetto positivo ed evolutivo di questa realtà e di denunciare le possibili deviazion i regressive. Abbiamo cercato dunque di intravedere il significato e la funzione dell'Esercito rispetto alla famiglia attuale. Abbiamo visto come la crisi dell a famiglia esasperi 1l'individuaJ ismo, m ini i valori trascendenti collettivi, isoli l'individuo d ai propri simili, rinforzando meccanismi difensivi e distruttivi .

In que~ta atmosfera di crisi l'Esercito puo mtervenire, esercitando una funzione diremmo quasi snevrotìzzante, agendo sugli individui sulla base del sentimento dì fraternità e di un patriottismo umanitario. Attraverso questa azione che potrà essere sempre più evidente C]uanto più ò si renderà conto della sua attualità e delle sue necessità, l'Esercito può contribuire alla creazione della famiglia dì domani. Certamente ciò che ci preme maggiormente sottolineare è questa hmzione umanitaria dell'Esercito. Sul piano psicologico l'Eserci to può essere il luogo dell'incontro fraterno, sul piano socìologìco l'Esercito può essere una esperienza dì integrazione democratica del mondo. Come sul piano politico vanno nascendo e moltiplicandosi gli organismi internazionali c supernazionali, così la politica dell'Esercito deve essere coerente a tale indirizzo, deve correggere e migliorare questi atteggiamenti difensivi e rcgrcssìvi che l'attuale crisi delle famiglie rende più frequenti . Cerchiamo dì vedere più concretamente quali siano gli individui e quali le problcmatiche che la società inserisce negli eserciti. In primo luogo c'è il giovane con una carenza della figura paterna. Egli può essere ribelle all'autorità militare o può anche identificarsi con essa. Ambedue queste possibilità hanno aspetti negativi: da un lato c'è il pericolo della asocialità, dall'altro quello dell'irrigidimento paranoico. La figura fraterna è comunque quella che meglio di tutte può contribuire ad una elevazione psicologica positiva attraverso la <.Juale l'individuo giunge ad integrarsi alla pari nel gruppo, superando l'ambivalenza verso la figura paterna. C'è poi l'individuo nella cui psicologia domina la figura paterna. La sua reazione abnorme nell'Esercito può essere di tipo depressivo per un accentuarsi, nell'atmosfera gerarchica, dì sentimenti dì insufficienza ed inferiorità. Anche qui l'Esercito può avere una funzione rassicurante, quasi materna, ed una funzione evolutiva sempre attraverso la figura fraterna. C'è poi l'individuo, sempre più frequente, nel quale ambedue le figure parentali sono carenti ed in particolare quella materna. Egli tende ad essere chiuso, isolato Pel suo individualismo, insensibile a valori trascendenti. Egli tende a rispondere al mondo in modo difensivo con la stessa freddezza che ha sperimentato nella propria famiglia. Nell'Esercito questo individuo rimane indifferente, più o meno insofferente: per lui il patriottismo è una idea astratta c priva di senso. Sappiamo purtroppo quanto frequente è nei giovani di oggi questo modo-di-essere. Ma se cerchiamo di comprendere il più possibile questi giovani, di scoprire il significato dd loro atteggiamento, ci rendiamo conto che vi è sul fondo un bisogno di calore e di comunicazione, che la loro freddezza nasce dalla paura e dalla sfiducia, che il loro bisogno è quello di ritrovare negli altri il proprio entusiasmo e il proprio slancio.

Certamente non è agevole per un gruppo quale l'Esercito differenziare i propri comportamenti in funzione degli individui meno adattati, tuttavia questo compito, che non è soltanto relativo all'igiene mentale ma è anche dì rilevanza sociologìca, non può essere trascurato da un Esercito moderno, che può affinare i suoi organi sclettori, diffondere una coscienza socio-psicologica nelle sue gerarchi e, agevolare e favorire quel cameratismo sul quale viene a fondarsi l'esperienza ·di fraternità così densa di implicazioni positive come abbiamo accennato.

IV. -

SIGNIFICATO SOCIALE DEL P<\TRI01"11S.\f0.

In base a quanto siamo andati esponendo riteniamo che risulti evidente il ruolo che l'Esercito può avere sulla stabilità della famiglia. Ciò si realizza non soltanto con una azione di rinforzo della autorità della famiglia patriarcale, né soltanto con una generica azione protettiva del gruppo, ma, come abbiamo indicato, esso si concretizza attraverso l'esperienza di fraternità che culmina in un patriottismo umanitario non nazionalistico. La famiglia, come abbiamo detto, è da noi intesa fenomenologicamente, come una realtà esistenziale:, ma va anche intesa in modo dinamico, inquadrata in una storiografia della coscienza e della civiltà, come qualcosa ~ggi in crisi ma che già tende ad una nuova modalità che si fonda appunto su quella esperienza di fraternità non competitiva, su quella consapevole condizione umana comune nell a qua le ogni sforzo deve essere compiuto solidarmente per superare le vecchie antinomie che ancora dividono il mondo. E' vero che, come dice Lacroix, una delle caratteristiche essenziali della rivoluzione francese è stala di scopri re o appro(ondìre il valore civico del concetto dì fraternità, è vero che questo spostamento di interesse dalla paternità alla fraternità si è accompagnato ad un risentimento contro il padre, ma è soprattutto decisivo e fondamentale che questo sentimento di trasferire continuamente nella vita nazionale i sentimenti nati nell'interno della famiglia fra i figli, sia ·diventato, ad un certo momento, il ruolo proprio della patria, come hanno rimarcare un fi losofo come Hegel e un sociologo come Espinas. Ma c'è di più in questo nuovo significato che la fra ternità, « virtù del patriottismo », va acquistando cd è la sua evoluzione, in coincidenza non certo casuale con lo stesso movi mento democratico moderno. A noi italiani non sfugge il fatto che all'antica formula francese dì libertà-eguaglianza-fratellanza, Ma7.zìni ne abbia aggiunta una nuova dì libertà~guaglianza-umanità. additando profeticamente che al di sopra della vita di ciascuno vi è una vita universale, fondata sulla legge del progresso: seguendo il credo di Mazzini la vita, in questo sistema fondato sul progresso

dell'Umanità, diventa una missione, un esercizio di doveri e non vi è umanità senza patria. Riallacciandoci ai valori che l'umanesimo possiede per il mondo occidentale, uniformandoci al più elevato ideale spirituale e morale dell'uomo, riteniamo che sia importante e vitale in una società moderna assicurare la sopravvivenza di questi valori. La patria, trasferendo nella società il calore degli affetti familiari , o più esauamente fraterni, viene ad esercitare un ruolo di « intermediario tra l'affetto domestico e quello dei concittadini » (Lacroix) ed il patriottismo acquista lo scopo concreto di rendere, per quanto è possibile, i concittadini amici e propriamente fratelli. Molto opportunamente lo stesso Lacroix ricorda che «quando il comunismo platonico, pera'ltro, voleva che fin dalla loro nascit1 i figli fossero sottratti ai loro genitori perchè, ignorando i veri fratelli, fossero indotti più Lardi a riconosccrli in ogni compatriota c così amarli fraternamente, falsava una grande idea ed una profonda istituzione: voleva raggiungere un nobile scopo con dci mezzi falsi, dimenticando che nel volere perseguire una più g rande fraternità egli distruggeva questa vita in comune nelle famiglie, che ne è ancora la sorgente c l'origine, egli voleva insomma utilizzare un sentimento del quale distruggeva la radice ». Risogna riconoscere che la fraternità, nata nell'ambito familiare, si differenzia dagli altri valori sociali, essa poggia sulla presa eli coscienza di una uguaglianza di ordine spirituale tra esseri della stessa natura. Essa, applicata ad altri gruppi al di fuori della famiglia. mantiene sempre i caratteri che definiscono i rapporti tra fratelli, c, a livello nazionale. è - secondo le parole di Alain - « una virtù difficile » perchè impegna gli uomini in modo pressante c concreto.

fSTITUTO DI SEME IOTJCA MEDICA DELL'UNIVERS ITA' DI FIRE:--..1ZE Direttore : Prof. U. TEOOO~t SCUOLA D I SANITA' MII.ITARE DI FIRENZE Comandante: Gen. M<·d. Prof. G. P LUZA

STUDIO DELLA COSTITUZIONE INDIVIDUALE MEDIANTE ANALISI FATTORIALE DI TRATTI DELLA PERSONALITÀ E DI CARATTERI ANTROPOMETRICI Col. Med. Prof. P. A. Astore insegnante titolare di medicina legale militare

PREMESSA.

Fin dai tempi antich i il princ1p1o che ha g uidato i capi nella scelta del soldato è Stato quello di avere una massa di uo mini robusti, rcs!stenti alle fatiche della guerra. Nel regolamen to sul recl utame nto del 1888 la desc rizione dei caratteri soma tici è basata su un solo fattore: l'altezza. Però, per qualunque alrezza, si richiede che i giovani debbano essere robusti. A questo criterio eli robustezza, nei successivi regolamenti, si contrappone quello di debolezza di costituzione. L'art. 2 dell'Elenco A (D.P.R. 7 maggio 1948, n. 603) contem pla , in fatti, la debolezza di costituzione grave e meno grave e, nell'avvertenza, riporta una tabella con i dati antropometrici paranormali minimi, alla quale il perito deve attenersi per l'adozione dei provvedimenti medico-legali. In questa tabella particobre importanza è data all'ampiez:t.a tlel perimetro toracico, valutato sia in cifra assoluta che in rapporto con la statura ed il peso, che da solo può costituire causa eli inabilità al servizio militare. Quindi, nella legislazione militare, l'accertamento della debolezza di costituzione è basato su caratteri esterni ded ucibili col metodo antropometrico c con la scelta c l'applicazione di dete rminate misure. Con !'.intento di stabilire un criterio più obiettivo e rigoroso per l'accertamento della c~stituzione individuale ai fin i della idoneità al servizio militare, abbiamo eseguito un:t ncerca fattoriale sulle variabili fondamentali dell'abi to morfolog ico. SCOPr DELLA RICERCA .

. La rj:erca, che abbiamo condotta sottoponendo ad indagini antropometriche e psico-

logt~h: gh allievi ufficiali medici e farmacisti che hanno preso parte a tre successivi cor~i,

~voltlSJ presso la Scuola di Sanità Militare dal settembre 1959 al gennaio 196 1, si propone 1

seguenti scopi:

l o • accertamento della possibil ità di sostituire i rapporti fra le usuali misure antropometriche (altezza, perimetro toracico c peso) con ind ici basati sul concett·o di

regressione e relativi alle misure antropometriche più significative dal punro di vista costituzionale, allo scopo di mettere a pun to u na metodica scientificamente aggiornata per la valurnione della co!.tituzione individuale ai f111i della idoneità fisica al serviz io militare;

2• . accertamento delle possibilità di eseguire una indagine P'icologica rapida per u n primo dépistage nei riguardi dell'idoneità psicologica; 3 - accertamento dell'esistenza di fattori di wiluppo somatici :mi a definire tipi costituzionali somatici med ian te l'uti lizzazione dell'anal isi statistica fa ttoriale: 4° • accertamenro dell'esistenza di fattori psicologici da porsi in relazione con fattori somatici suddetti.

Tali ~copi si possono comiderare di due ordini: l • - di ordine pratico, per la costituzione d i tabelle da utilizzare nell'accertamento ddl'iclonl:'ità fisica c psicologica; 2° - di <>rdine teor ico, per la mcss:1 a punto di una moderna costituzional btic:~ somaro-psicologica. Sor,cF. nt 1 C.\RATTERt • .,uu:--:An.

Dal punto di viw1 somatico sono st.1ti esaminati 577 soggetti; di essi 450 sono st:ui sottopo,ti anche alle prove psicologiche. l caratteri r ilevati sono i seguenti:

A - Cara/Ieri somatici: l - peso;

2 - statura; 3 - segmento inferio re, misurato 111 piedi da terr:J al margine superio re della sinfi~i pubi ca; 4 - di~tanza giugulo-pube; 5 - :~ltczza dello sterno; 6 - gr:~ndc apertura delle braccia; 7 - larghezza della mano, misurata :~!l'es tremità prossimale delle prime falang i; 8 - lunghezza delb m:tno, dalla linea di articolnione del polso alla punta del d ito medio; 9 - circonferenza toracica in ripo~o. a li\"ello dell'in\Crzione dell":~pofisi xifoidca; 10 - circonferenza toracica inspiratona; l l ci rconfcrenza toracic:J espir:Jtoria; 12 - d i:~met ro sagittale del LOrace, mi~urato allo stcs~o livello; 13 - ui:Hnctro rrasversnlc del torace, in riposo, al livello delln massim:t ampiezza; 14 - diametro biomerak, tra le gr:1ndi tubcrosirà dei due omeri; 15 - diametro bicrestoili:~co, nel punto di massima ampiezza; 16 - diametro birrocanterico, tra i grandi trocanteri dci due femori; 17 - di:~metro sagin:dc deli';Hidome, a livello della cic:1trice ombelicale; 18 • di:Jmctro bicondi lo ome ralc, Jista nza fra gli cpicond ili omerali; 19 - diametro bicondilo femora le, dbtanza fra i due epicondili femor:~li; 20 - diametro tr:Jsvl·r,.tl(• del cranio, al lin:llo dell':~mpiezza massima; 21 - diametro frontale minimo, tr:J le lince temnorali; 2 2 - diametro bizigom:Jtico, alla massima sporg~nz.l delle arcate zigomatiche; 23 - diametro bigoniaco, tr:J gli angoli della mandibola; 24 - lung hezza massima del cranio, Jalla g lahe lla a l punto più distan te clcll"occipi ta le; 25 - iu nghezza dell'orecchio, misurata :1 sioistra; 26 _ gnation-,·erticale;

27 - gnation-sellion; 28 - gnation-prosrion; 29 - gnation-infradenta le; 30 - traghion-vertice, ottenuta per differenza tra la 26 c gnation-trag hion; 31 - dinamometria destra; 32 . dinamometria si nistra, misurata con dinamometro a molla tara ro in kg; 33 - colore dell'iride; 34 - vene dorsali della mano; 35 - lunghezza del pene, misurata sul lato dorsa le; 36 . diametro del pene, misu raro circa a metà della lunghezza; 37 - volume dei testicoli; 38 - pigmentazione dei genitali; 39 - pigmentazione della pelle; 40 - colore dei capelli; 41 - colore dei sopraccigli: 42 _ inserzione dei capelli; 43 - ~viluppo dei sopraccigli; 44 - sviluppo della barba; 45 - pelosità del w.race; 46 - pelosità dell'addome; 47 - pelosità del pube; 48 - pelosità delle ascelle; 49 - pelosità degli arti. B - Caratteri psicofogici:

N. l

Sigla

Denominazione

7 8

Ll K Fl Hs D Hy Pd Mf

« bug ie » «costante :1> « validità» « ipocondria » « depressione » « isteria » « personalità psicopatica » « mascolinità - femminilità » «paranoia» « psicastenia » «schizofrenia » « ipomania » « tendenza sociale" (in rcgresso) «senso di dominio » « ad:Jttabilità sociale » « socievolezza » « spontaneità » « autoaccettazione » « senso di benessere » « responsabilità » « socializznione >> « autocontroll o» «tollera nza » « buona impressione »

2 3 4 5

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

23 24

Pt Se

Ma Sii Do As

Sp Aa Be Re So Ac

To Bi

«convenzionalità »

Sc2 Si2 Em

c: successo conformistico •

« :mcggiamento psicologico» c: fluidità • c: femminilità • c: ciclotimia » • - schizotimia «cap. mentale generale» - povertà intell. c maturità • - infanùlismo c: dominanza • - sottomissione « cntusi:~smo • - depressione «forza del carattere • - d ipendenza c: carattere av\'Cnturoso • - caratt. timido c: eccitabilità • - flemmaticità « sospcnosi tù • - fiducia « canltt. bochcmien • - interesse pratico c: raffinatezza • - semplicità c: ansietù • - fiducia « r:J dicalismo • - comervatorismo «autosufficienza indipendente • - irresolutcz:za c: forza di volontà • « tensione nervosa • « intelligenza generale • c: attitudine percctùvo.~paziale • ·

28 29 30 31 32 33

Fl Fe A

35 36

38 39

E G H l

41 42

43 44

4'5

Q2 Q3 Q4 048 P.I.

47 48 49

c: ~uccesso indipendente • c: efficìenza mentale •

Riteniamo opportuno fornire qui di seguito una breve chiarificazione su• singoli ca ratteri psicolog ici, rinviando per ul teriori precisnioni a lle <.'dizioni itali;me dei reattivi psicomcLrici che comprcndona le vari.1bili da noi impiegate. I re.Hti\! psicometrici applic:oti sono i seguenti: per le variabili 1-13, il c: Min11esota Multifa\ic Personaliry Tn ventory » (M.M.P.J., Ionna ridotta): questionario per la mi~urnione d i aspet ti psicop:nologici della personalità; -per i caratteri 14-31, il 11 California Personality Imemory » (C. P.!.): questionario per la misurazione degli a.,petu psico~o.-:iali della personalid; - per i caratteri 32-47, il c: 16 Pcrsonality Factors ;, ( 16 P.F. test. forma A): questionario per la mi~urazione <.li aspetti p•ico-indi\·icluali norm:tli e patologici; -

per il carattere 48, il « T<::st D48 •: reattivo oggettivo d i intelligenza;

- per il carattere 49, il « T est Forme Identiche» (F. l.): reattivo oggettivo per l':mitudinc percetti \'D-spazialc ( l). Tutti i reattivi ~ono stati ammini~trati 1n forma collettiva. l/ Jignificato d(/le 49 variabili psicologich( è il .ceguentt':

- interesse a falsificare il risultato a proprio favore; 2 - attitudine a ricevere il test; 3 - validid dell'intero test (M.M.P.I.); 4 - interesse abnorme rivolto alle funzioni ~omatiche; 5 profondità della depressione; (t) Tutti g li strumenti di~lgllO>tici impiegati sono pubb licati m lt,l lin dall e "Organizznioni Speciali ». Firenze, via Il. Franchi, 5·

27 6 _ struttu r: isteriche di conversione; 7 . assenz:t di risposta emoti\·a profonda, incapacità di trarre profitto dalla esperit'nza; 8 tendenza - per gli alti \alori - del tipo di intcrc~\e \er~o la femminilità; 9 • sospettosità, permalmità, rontcnuti persecutori; IO • atteggiamento fobico e comportamento ossessJ\'O compulsi,o; li • pensieri e comportamenti biuarri cd insoliti; 12 • marcata iperproduttività di pensieri cd azioni; 13 • tendenza ad allomanarsi d:1i rapporti sociali; 14 . abilità al com:~ndo, spiritc> di dominio, tenacia ed iniziativa sociale; 15 _ capacità potenziale di raggiungere un livello 'ociale; 16 • temperamento espamivo, socievole, partecipazione alla vita di gruppo; 17 . equilibrio, spom:llleirà, fiducia in sè e nelle relazioni pcr\onali e sociali; 18 . senso del proprio \'alore penonale, autostima, indipendenza di pensiero e di azioni; 19 • minimo di preoccupazioni '>U di !>è, basso livello di tlubbio )U di sè e tli disillusione; 20 • coscenziosità, fidatezza. sicurezza per tenacia e per tcmpcr:~mento; 21 ·grado d i maturità, integrità c rettitud ine sociale; 22 • capacità di autocontrollo :Jbitu:Jie, mancanza di impulsività e di chiusura in sè; 23 · opinioni ed atteggiamenti sociali accettanti le idee altrui :-.enza gi udicare; 24 · che suscita favorevole impressione, interessamento a quello che gli altri pensano di noi; 25 reazioni e risposte corri,pondenti al li\·cllo standard del ~ruppo: 26 - interessi e motivazioni facilitanti il successo in ambiente conformi~tico; 27 - interessi e moti\·azioni facilitanti il successo in ambiente che apprO\·a l'autonomia; 28 • efficienza personale cd intellettuale; 29 · interesse per i bisogni interiori, gli scopi e gli interes\i altrui; 30 - duttilità cd adattabilit?ì intra- ed interpcrsonale; 31 · la maschilit?i c la [ernmin i l i t~ negli interessi e nei ,·alori : :~lti punteggi intc· ressi più fcmmir:ili; 32 · d'indole buona - (sdegnoso, :n·ido, critico); 33 · coscienzioso · (poco ~crupcloso); 34 - maturo dal punto di \i Ha emotiYo . (intollerante alla fru-,trazionc); 35 · sicuro, confidente - (~onomcl!~o. esitante}; 36 - loquace - (silenzioso, intro)petti\·o); 37 • perseverante. deciso . (incostante, \'Oiubilel; 38 • socievolezza gregaria - (timidezza, tende nza a chi ud er~il; 39 - esigente, impaziente • (emotivamente maturo); 40 - incline alla gelosia . (esente da gelosia); 41 • non convenzionale, eccentrico - (coJivenzionalc); 42 · raifinato . (goffo, scnz<1 tallol; 43 diffidenza inquieta (fiducia, tranquillit.1); 44 • interesse per i problemi fonùamentali - (imcresse per problemi tradizionali\· 45 - responsabilità - (irrcspon~ahilità); 46 · forza di volomà e stabilità del carattere; 47 - intensità di contenuti neuro!>ici; 48 - intelligenza generale non verbale; 49 • capacità di risolvere problemi percetti\'o-spaziali.

METODO DI ELABORAZIOK

F DEI DATI

r trarne conci .· . . complesse elab . us•om .utili :lÌ fi 111. <lell::t . ca! • co lo del Co orazJOI1i . Staustich , ' ncerca · d . 1 pnncipa ""galio N · '· '"' "' w n l'muto . ' 'ddl'l "' Stltuto db · M>no co • eseauit' l ""i •. li c l l' "'""''' ddle R'ICCrche. . "'per

. "' t " ' "'"" . cel1tu·Jic d' co o dei \'alor•· l' ' ><guonti, l '

tutt'•' ·• c::~rancri

p~esi' dcc~l~ar .edri ,

2 . "''"'o ' .

ITIC( .. •,

• 'devlaziol1i

"'"' '" "''"''

onpr

sottopo~Li

• ""'"'" dd ,.,.i,bilid

'""d""· ' ffi

ad . uc a due fr . ue• coefficJ.ei1tl. d' , oc 1ciel1ti di ps•cologici al " f" . caratt · , pe<· 3• ue·psicolog-ici • cpo;"'"ione " " due """" d en "''"'"" P. r.csJ. Cl. carnLL • .'"'"'l allonale l tutti l aaratter'•

' "'· c.,

. .'

1 en psic . ' de co l """";,' so~omat!CI r mer. '"o '"'""..e. . o lO);"i congiul1t~ g 1 altn e "mente. di Th urstone de' car:nteri

J>re~··

RISULTATI OTTENUTI.

~cguent·

~t.:~'

- Lo 0 la com . scopo , l. P'lazrone ò · primo•..m d.Kato Jll'' ·. e l 'acce rtamel1to el l o11enà d'l questa relaz·10nc. è 1 ddl"d . • grafici, f . •chellliZ.IO possono ' """ e"'" d l - Gmfieo l·. "'""i' '" oon"d'""<giumo . . me di circOJlf ztone ai '"" fi .

P'"' ·

erenza

CIRC 110

ONF ERENZA " <m TORA

1SO

160

170

toracica csp' . lratona s u ""tu<>.

180

190

200

111

210

STATURA cm .

Gr.tlico 1 .

Serve pc .d molinei lo~gllll1ei. r i~ .entificarc il tipo morfolocri pcr , cogn . . d' o co d1sungucn ·'<> alle c d' 1 " "iduo , . " .-gg' .. OO< ' " " ' ddl "''"'""" bi< '"' "' "'"" ' . ' ''""" , dd!- .ogn• "'"" "" zon• ""'" , . "'", no<. bre\'ilinro rraucggi:ua ( l) r· da' c.rrconferenza t . grafico il punr . , "' ,[ di •o«o l ·' .. "' "''duo d """"· Se "'' o eom•pondent . ,;;-;::;-;;,1, ong<lmeo. ' «m<«lom"i OO<ntUir:mo ,; trO" nell:

' '""'"' n'""''' """· zona . •"' •

c~ntralc

'"· " 'l di so pra · J ,c.,.nano '·' on· p.m mcd' stand.ml tor.Kica d ara 1J 1 urcatc ond·•cano i 1 rmuu. <h ·'d.t\lazJOne ·"' . mldcll.l ·''""dnoazl imcdonc . 1'" cidorcodndell ferenza a' 1 d• <."I'I"CJ c< '·'· le etta m a dt"\'t,l/10ne· linee continue p•u . "i <tandard. 1

r.lttcg~:i;u

~tatura;

Quando il pun t le dell a norma o cade al ditrosop sono o al ed di J·tsotto della ' linea . nondeviazioni idoneo al milita ppora forti co nunua . ' servmo soggetto più - Gra/ tco 2: reg . re. . e d a coost'derarsl· f' .marcata, l peso st lSJcamente rreSSI()nC d·

statu ra.

Kg.

150 STATURA

210

160

cm 2

Serve per d' .

(;ranco

•

l ecced enza o al tstmguer e ·t soggetti, ià . Le modalità dife d'l uso tto ponderate. con il cnteno . . precedente . b del grafico c gi classJfìcati . . DINAMOM ETn cnten di valuta·. ' m ase al· . "" dd gmfi" l. Z!One .ooo s " o. '' n iA gli st ·

150 STATURA

180

cm .

Grafico 3 .

190

200

210

- Grafico 3: regressione di dinamometria destra su sratura. Serve per distinguere i soggetti, già classificati con i due criteri precedenti, in iperstenici, normosteÌ1ici ed ipostenici. Il grafico si usa con le stesse modalità e criteri dei precedenti. Non esistendo un limite di inidoneità per iperstenia, è stata tracciata soltanto la linea continua inferiore che serve ad identificare i soggetti gravememe ipostenici. 2. _ Lo scopo secondo è stato raggiunto con la individuazione di particolari caratteri psico-tipologici, ricavati secondo la metodica già precisata, in un gruppo di 333 soggetti (numero di soggetti con ril ievi psicometrici «validi» secondo la misura della sca la Fl carattere 3 - « vnlidità »). Lo schema seguente comprende tali conclusioni psicotipologiche.

fattore di AUTORFAUZZAZIONE

•As• cEnt. cTo• c.Be•

Fattore di INTEORAZIONE

l Fattore di ESTROVERSIONE cSp• c.Aa • cSe• • Do• •H•

fattore di INTROVERSIONE

cAc• "Re• rSo•

fattore d i DE-INTEOR · ZIONE ePt• cScl• •O• c Ha" eSi l•

Fattore di DE-TNTEORAZIONE ESTR VERSIVA

cHy• • Hs•

c.lh

Fattore di DE-INTEORAZIONf. INTROVERSIVA

·Se h c: Pt. c. O•

Secondo questi risultati i soggetti statisticamente normali (integrati) presentano alti punteggi in « buona impressione» (Bi), « senso di benessere» (Re), «efficienza mentale » (Em) ed in « tolle.ranza » (To). I soggetti statisticamente abnormi (de-integrati) presemano, a loro volta, alti punteggi in « psicastenia » (Pt), «schizofrenia» (Scl), « ansia» (0), « ipocondria » (Hs) ed in « tendenza sociale in rcgresso » (Si l). Il gruppo degli « idonei psicologici » è composto da soggetti con prevalenza di atteggiamenti estroversivi (estroversivi) o da soggetti con prevalenza di atteggiamenti introversi vi (introversi vi). Significativi del fattore di estroversione sono seguenti caratteri: « spontaneità» (Sp); « autoaccettazionc » (Aa); « socicvolczza » (Se); « senso di dominio» (Do); « carattere avventuroso» (H). Significati vi, invece, del fattore eli introversione sono seguenti caratteri: «autocontrollo» (Ac); «responsabilità» (Re); « socializzazione » (So). Anche P,er i non idonei psicologici esiste una analoga ripartizione di tendenze estroversive ed introversive (V. schema precedente). Per l'appl icazione pratica dei suddetti caratteri psico-tipologici proponiamo di adottare il « metodo dci profili ».

Un primo profilo può servire a stabilire l'appartenenza di un soggetto al «gruppo degli idonei psicologici » (integrati) o ili «gruppo dei non idonei psicologici" (de-integratJ), ed è il profilo di integrazione - de-integrazione di cui al grafico 4.

To 31

30 ~9

'27 26

Si 1

4S 44

DE INTEGRAZIONE Grafico 4·

Segnando su di ogni linea verticale del grafico un punto corrispondente al punteggio otten_uto nel test specificato al di sopra della linea stessa e tracciando una linea che co~gmnga i punti cosl segnati, si ottiene una linea spezzata che rappresenta il profilo pstcologico del soggetto esaminato. ~el. ~afico la linea tratteggiata -centrale indica i valori medi normali dei singoli tests; 1 hmtti della zona tratteggiata corrispondono all'intervallo di una deviazione stan...

dard. La linea continua più marcata in basso limita i valori minimi (per i tests T o e Em) o massimi (per i tescs O e Sil), oltre i quali le risposte sono da considerarsi patologiche. Se il profilo ottenuto sporge al di sotto eli detta linea per 3 o 4 punti, l'individuo esaminato può essere «de-integrato» e deve essere esaminaro più a fondo, dal punto di vista psicologico, prima di e~-sere dichiarato idoneo al servizio militare. Un secondo profilo può servire, nei soggetti integrati, a delimitare l'orientamenti> fondamentale della personalità del singolo in senso esLCoversivo od introversivo. L'appartenenza tlel soggetto al tipo estro. od imroversivo può essere utilizzata per eventuali selezioni attitudinali od anche per l'eventuale attribuzione di compiti operativi. Si tratta del profilo di estrovenione-introversione, di cui al grafico 5. E

Ao.

'Sp

21 42

••

22 2}

E A. c

•• v

••

43 44

Grafico 5·

Con le modalità intlicate per il g rafico precedente si traccia il profilo relativo ai tests di questo grafico, applicandolo solo ::~i soggetti che siano risultati « integrati» nell'esame precedente. Se il profilo sporge per 3 o più punti al di sopra della zona tratteggiata l'individuo esaminato è da considerarsi estroverso, se sporge per 3 o più punti al di sotto è da consitlerarsi introverso. Negli altri casi è ambiequale. I primi 3 tests (Do, Sp, Aa) misurano <.lirettamente l'estroversione e solo indirettamente, cioè quantlo hanno valori bassi, l'introversione; al contrario, i tests Re, So, Ac sono misura d irctta dell'introversione.

33 Nel caso, poco verosimile, che il profi lo sporga sia al di sopra che al di sotto della zon:t tratteggiata, l'individuo può essere considerato ambiequale; t uttavia q uesto tipo di risposta è evidentem~nt~ disarm?nica e s i remlono necessar.i ulteriori acce~tall_le~ti . . Non ri teniamo Jnd1spensab1le forn 1re un profilo che permetta dt d 1scnmmare m sottog-ruppi i non idonei psicologici in quamo lo studio di tali soggetti richiede un esame clinico-psicologico da eseguirsi caso per caso. 3. . Lo scopo terzo è stato raggiunto con la messa in evidenza di alcuni fattori costi. ruzionali tipologicici, validi cioè per una tipologia costituzionale. Tali fattori sono : F. di linearità propr. detto F. di altezza della faccia Fattore di linearitù I Fattore

(interessante le misure antropometriche) Il Fattore (i nteressame lo sviluppo dei peli e il colore pilifero e cutaneo)

fattore d i spes~ore

F. di forza muscolare

F. di spessore propr. detto F. di larghezza del bacino

F. di larghezza della faccia

Fattore di colo re

Fattore eli sviluppo pilifero

Le misure rappresentative dei singoli fattori ~ono risult:Jte le seguenti: Fattore di linearità pr. detto - grande apertura braccia, statura, lunghezza mano. Fattore altezza faccia - distanze gnation-sellion, gnation-prostion, gnation-infrac.lentale. · Fattore forza muscolare - di namometria d. e sin., diametri biomerali e bicondibomerale. . Fattore di spessore pr. detto _ ci rconferenze toraciche, specie la espiratoria, peso, dtametro sagittale dell'addome, diametri èel torace. Fattore larghezza faccia _ diametri bigoniaco e biz igomatico. Fattore larghezza bacino - diametri bicrestoiliaco e bitrocanterico. Fattore eli svi luppo pilifero - g rado d i pelosità del torace, addome, arti. Fattore eli colore - colore dci capelli e sopraccigl i.

4. · In quanto allo scopo quarto indicato all'iniz io della presente relazione, non si

è potuto mettere in evidenza, almeno per ciò che concerne i caratteri da noi studiati, nessuna correlazione tra misure antropometriche e caratteri psicologici . . . Pertanto si rende necessaria in tutti i casi una esplorazione separata nei due campi dt •nclagine e non è possibile costruire una ti pologia somato-psichica. CO!:<ISIDERAZION L E CONCLUSIONI.

I risultati della nostra indagine possono essere riassunti 111 tjUesti punti: l o • ogni deviazione molto spiccata del normotipo, sia nel senso del longi tipo che del brevitipo, rappresenta una disarmonia, per cui anche la seconda dovrebbe .essere presa tn considerazione per il giudizio di idoneità o meno al servizio militare. Il concett,o di debolezza di costituzione andrebbe pertanto sostituito con quello di anomalia d eh1 costituzione;

3· - M

34 2° _ per i dati somatici, le misu re antropometriche più idonee ad accertare le anomalie della co~tituzione sono quelle della statura, del perimetro toracico espiratorio, del peso e della dinamometria. Una riserva, tutta,ia, \'a fatta per quest'ultima. in quanto richiede la completa collaborazione dell'esaminando ed è perciò soggcna a forti errori di rilev:~mcnto;

3" - il perimetro toracico che meglio si prc'ta alla cbs~ilìcazione del tipo costituzionale è quello espiratorio; 4• - i dati :lntropometrici riportati nell'avvertenza all'art. 2 dell'Elenco A delle imperfezioni e delle infermità, risultano poco rispondenti alle effetti\e misure che oggi ~i osservano nei giovani di leva; soprattutto il perimetro toracico minimo richiesto per l'idoneità ì: troppo elevato. Questo f:1Uo <~cquista maggior valore se si considem che la nostra ricerca è stata effettu:lt<t su SOj.!gCtlÌ in età dai 24 ai 26 anni e, quindi, più robusti dei giovani di 20 anni. Il metodo da noi adottato, basato sul concetto di regre~sione. ha il \'atnaggio di permettere una più esatta valutazione dd campo di v:1riabilità della variabile dipendenza, ~enza intervalli. ~elle nostre indagini, ti campo Ji variabilnà è stato calcolato con rigidi metodi ~tatisti ci ed è perciò da ritenersi particolarmente esatto;

5° per i dati psicologici, ogni individuo che n.on risulti sufficientemente « in· tegrato :. deve essere considerato non idoneo al ..crvizio mihtare. anche se la sua situa zione psichica non raggiunge il grado della patologia mentale; 6° . per il dépistage psicologico dei « dc-integrati , ~i possono applicare i tests indicati in sede <.li selezione attitudinale, con l'a\'\Crtcnza che i soggetti che non superano detti rcsts non sono da dichiarar~i in ogni caso inidonci, ma dc,·ono e~sere esami.. nati singolarmen te da specialisti esperti;

7• - fra i soggetti idonei, la cla~sificazione che Ì; apparsa più importante dal punto di vista attitudinale è quella che distingue « introveruti :., « ambiequali :. cd « estrovertiti » c di questa si dovd particolarmente tenere como nelle prcdesignazio ni per Arma, Corpo c Specialità. Sarebbero anzi opportune ulteriori indagini per stabilire il campo d'1mpiego di questi soggetti nelle varie ~pecialità dell'Esercito. PROPOSTE. Per una migliore valutazione dell:! costituzione .individuale ai fini della idoneità .a l servizio militare, si ritiene opportuno formulare le seguenti proposte: l' sostituire il concetto di « debolezza di costituztonc, con quello di « anomalia costi tuzio nale»; 2' - impiegare i dati da noi riscomrati con le modalit;1 suggerite in sostituzione di quelli riportati nell'avvertenza all'art. 2 dell'Elenco A che si sono dimostrati antiquati; 3• applicare i tests mentali da noi suggerttt 111 ..cde di selezione atutudinale per dichiarare non idonei i soggetti che risultino non ~ufficicntemente c integrati -. e per classificare gli individui dal punto di vista c introve rsione-estroversione, ai fini dell'assegnazione alle varie specia li~\ dell'Esercito.

3'5 RrASSUNTO. L'A., con l'intento d i stabilire un criterio più obiettivo c rigoroso per l'accertamento della costituzione individuale ai fini della idoneità al servizio militare, ha eseguito una ricerca fattoriale sulle ;;arianti fondamental i dell'abito morfologico sottoponendo ad indagini antropometriche 577 soggetti, dei quali 450 sono stati sottoposti anche ad indagini psicologiche. I risultati ottenuti sono riassunti nei seguenti punti: 1) sostituire il concetto di c< Jcbolczza , con quello di « anomalia >> della costi· ruzione; 2) per i dati somarici, le misure antropometriche più idonee sono la statura, il perimetro toracico espiratorio e la J ioamometria; 3) per i dati psicologici, ogni soggetto non sufficientemente '' integrato >> non è idoneo al servizio militare; 4) per il dépistagc psicologico dei << de- integrati " adortare particolari tests in sede d i selezione aLtitudinalc; 5) classificare i soggetti idonei, a1 fini delle predesignazioni, in « incrovcrtiti >>, « ambiequali >> ed «estrovertiti )) .

RÉsuMÉ. - L'A., dans le but d't:tablir un jugemcm plus objectf et rigoureux pour l'examen de la costitution indivi<.luelle aux fins de l'aptitu<.le aux service militaire, a accompli une recherche faite sur les variétés fondamenralcs de l'abit morphologique soumettam aux cnquètes anthropometriques 577 sujets Jes quels 450 ont été soumis aussi aux enquetes psychologiques. Lcs résultats obtenus sont résumé dam Ics poims suivants: 1) rcmplacer l'opinion de << Eaihlesse >• avec celle d'cc anomalie>> de la costitution ; 2) pour le Jonnés somatiques, Ics mesures anthropometriq ues plus efficaces sont la taille, le perimètre thoracique espiratoire et la dynamométric; 3) pour Ics donnés psychologiqucs, chaque sujet non suffisamment << intégr~ » n'':'">t pas apte pour le service militaire; 4) pour le dépistage psychologique cles ,, des-intégrés >> a<.lopter Jcs tests particuliers à la piace Je la selection apLitudinelle; 5) classér les sujets aptes aux .fins de la prédésignation, en « introvertis », << ambiéguaux >>, et « cxtrovertis » .

SuMMARY. The A. accomplisheJ a factorial research about the chief morphological variables, with the aim of stating more strictly which complexions are fit for the military training. He inquircd the anrhropomctrical peculiarities of 577 su bjccts; 450 of the'll were also exam ined psychologically. We su mmarizc the results in the following points: 1) let us substitute the concept ot « weakness >> with the concept of « complcxion auomaly »; 2) in regard to Lhc sornatic data, Lhc most important anthropomctrical measures are: stature, expiratory thoracic perimeter, and dynamometry; 3) in regard to the psychological data, every not enough << integrate<.! >> subject i: not able for the military train ing; . 4) abo ut the psichological cc dépistage >> of the « not - integrate<.! ll, let us use parllcular tests during the aptitudinal sclection; 5) let us class the ahlc subjects, for thc predesignation, as " intro,·ertiti ,, << ambicquali >> ed cc estrovertiti >>.

BIBLIOGRAFIA AsTORE P. A., BIGozzi U., NICOLETTI L, tyfoRABITo F.: « indagine fattorjale su caratteri morfologici di giovani adulti ai fini di una classificazione tipologica », Arch. Antrop. Etnol., vol. XCI, 196 1. ASTORE P. A., L\NDELLI C. L.: «Studio fattoriale sopra variabili psichi!che di giovani adulti ai fini di una classificazione tipologica », Arch. Antrop. Etnol., vol. XVITI, 1963. NicOLETn I., Bicozzi U.: u Ricerche fattoriali sulle varianti fondamentali dell'abito morfologico », Arch. Antrop. Etnol. 88, 25, 1958. TEoOORI U.: «Costituzione e diatesi», in « Manuale di Patologia Medica », diretto da O. CAMPANACCI, vol. I, Minerva Medica, Torino. THuRSTONE L. L.: << Multiple-factor analysis )) . University of Chicago Press, Chicago, 1957.

OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE Ul ROMA Direttore: Col. Mcd. Dott. Gutoo R«;;>;t

CONSIDERAZIONI SUL TRATTAMENTO SANITARIO ARBITRARIO Ten. Col. Med. Dott. Mario Mangano capo reparto medicina

L'attiv.ità sanitaria e particolarmente quella chirurgica può dare luogo a delicate ..:ontroversie sia nei riguardi della sua liceità che in ordine ai limiti della liceità stessa. Il fondamento delb liceirà giuridica del trattamento medico-chirurgico deve ravvisarsi essenzialmente nel fatto che esso corrisponde :td un alto interesse sociale (Antolisei); perché, d'altra p::me, detto trattamento sia lecito occorre il consenso del SO(!gctto interessato o di chi lo rappresenta le.l!a!mente. Fa eccezione la prestazione sanitaria compiut:l per disposizione di legge o dovere di ufficio ( medico-milita~e, medico-fiscale, e<:c.) o per uno stato di necessità, realizzante>i ad e~empio, nel c:tso di un infortunato portato in ospedale in condizioni d'incoscienza, che debba essere sottoposto ad intervento per essere salvato da sicura morte. Al di fuori di tali ben precisate evenienze necessita il consenso del soggetto, sempre tenuto COnLO che il bene della vita non è disponibile e che quello dell'.integrità rJ<"rSOnale lo ~ soltanto in limiti ristretti. Come afferma, infatti, il 2° comma dell'an. 32 della Costituzione della Repubblica Italiana « nessuno può essere obblig:tto ad un determinato trattamento sanitario se non ~er disposizione di legge. La legge non p uò in nessun oso violare i limiti impo<ti dal nspetto della persona umana (5 c. c.) ». AHorché un trattamento sanit:uio viene cornpiuw su di un soggetto all'infuori del suo consenso e senza che sia presente uno stato di comprovala nect>~sità o una dispo.-izione di legge che lo renda obbligatorio si parla, sotto il profilo giuridico, ,li trattamento sanitar.io arbitrario. Perché, però, tale trattamento ponga in essere una condotta antigiuridica, necessita che ad esso segua, qua le diretta conscguen7.a, un danno di rilev::~nza giuridica. Questo consiste nell'esito infausto o «nell'aver modificato in senso peggiorativo lo stato anteniore di s::~lute del soggetto»; non è escluso, tuttavia, che il danno possa essere a nc~e ~oltanto morale, purché il trattamento sanitario arbitrario perfezioni un fatto costitUtJvo di reato. ~:, _invece, da escludersi che il danno possa essere identi ficato con l'intervento terapeutico ~n se stesso: ciò in quanto, ad esempio, una operazione eseguita a regol::~ d'arte che porti a guarigione o ind uca un sensibile miglioramento dello stato di salute, non può certamente definirsi dannosa, apportando all'interessato un evidente beneficio. . E' parimenti da escludersi che possa essere invocata, nel caso in esame, la realizzaZione dt un danno in relazione all'attività professionale o comunque ai fini economici del soggetto, sempreché nel trattamento sanit:trio considerato possa essere identificata un~ ~tela del bene della vita c della salute, sia pure non di tale immediatezza come nei cast d t stretta necessità o ùi emergenza, che possono non richit>dere un. esplicito consenso.

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Condizione essenziale, tuttavia, perché si possa parlare tli trattamento arbitrario in senso appropriato è che l'intervento sanitario sia esente dalla colpa consistente nell'inosservanza di norme di condotta, siano esse imposte dall'a utorità (« inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline»), oppure suggerite dall'esperienza comune (negligenza, imprudenza) o dalla scienza c dalla tecnica relativa alla professione medica (imperizia). 1l trattamento arbitrario, tlefinito nei limiti sucsposti, viene variamente considerato dai diversi AA. Così ad es., per alcuni, una operazione chirurgica, compiuta senza il consenso del paziente, può costituire tlelitto di violenza privaw (art. 610 c.p.) oppure, a mente tlell'art. 613 c.p. «stato di incapacità procurata mediante violenza». In linea generale, si ritiene dalla maggioranza degli Autori che il trattamento arbi· trario sia solamente un delitto contro la libertà; solo per alcuni, esso, sempre in caso di morte o di peggioramento della salute, costituirebbe omicidio colposo o lesioni personali colpose. Al riguardo il Crispigni argoment:t che « l'arbitr:\rietà, de rivante da un invalido .:onsenso, colora di antigiuridicità la condotta, dando vita al reato colposo». E' possibile obbiettare che un>::> stesso danno potrebbe derivare da un identico contegno, consentito o non e che pertanto, ove tecnicamente perfetta sia stata la condott:t dell'operatore, non esiste sostanziale differenza per quanto con-=erne l'ofXrato stesso; ciò escluderebbe di per sè la colpa, in quanw l'arbitrarietà, come dice l'Altavilla. non influisce sullo sviluppo causale. D ifferente, però, potrebbe essere la conclusione ove si considerasse la norma postJ a tutela dell'interesse della libertà. In tal caso difficile sarebbe escludere un delitto contro la libertà personale (Schm idt). Lo stesso Altavilla che propende ad escludere una responsabilità del sanitario a titolo di colpa per la mancanza di consenso, seguendo in ciò quanto propugnato dall'Heinberger (che limitava la sua ricerca alla sola colpa tecnica, trascurando ogni indagine sul consenso), prospetta la possibilità di un delitto contro la libertà individuale e di una conseguente colpa in applicazione all'anicolo 586 c.p. (morte o lesioni come conseguenza di un altro delitto). Sembra accettabile, nel caso in oggetto, che la norma che prescrive il consenso (chia. ramente espressa nel comma dell'art. 32 della Costituzione) vada interpretata nd senso che la libertà tULelata sia quella di accettare o rifiutare i rischi di una operazione o di una cura. In altre parole detra norma protegge l'interesse della libertà e della salute, l'uno in funzione dell'altro. Attraverso il consenso la norma giuridica lascia libero .il paziente d i accettare o no i rischi norma li e prevedihili, ma non in modo certo evitabili, che sono intrinsechi ad ogni trattamento sanitario. Solo se vi è il consenso è lecito il traltamento ed esente da colpa è il sani tario ovc si verifichi l'esito infausto o una conseguenza dannosa, sempre purché sia esclusa una colpa per imperizia, .i mprudenza o negligenza. Ove però si verifichi lo stesso danno, ti quale realizzi un rischio non accettato dal paziente c fuori dello stato di necessità, la cura arbitraria del medico è colposa. Tn questo caso la correlatività tr::t il danno e il comportamento esiste (Cattaneo). Resta da dimostrare il ness<> ca usale tra l'uno e l'altro. Ma la legge, .in tali evenienze, è molto severa, in quanto l'aver violato la norma posta a tutela dell'interesse della libertà, automaticamente fa cadere sul sanitario la colpa di quei rischi, tipici o atipici, che il paziente non ha accettato. Tuttav.ia il principio cui si ispira tale concetto (qui in re illicita versatur tenetur etiam pro casu) può forse trovare un correttivo sul piano delle teorie causali: il caso, infatti, sotto tale profilo, potrebbe identificarsi nella mancanza della colpevolezza.

39 Il nesso causale è certo allorché si tratta di una operazione estetica intrapresa senza il consenso (ciò in quanto il danno derivato dall'intervento realizza un rischio certamente connesso causalmente con l'attività del medico); difficile può essere, invece, affermarlo nel campo della chirurgia comune, i n quanto in questa non è possibile raggiungere una certezza assoluta, potendo sempre ipotizzarsi che uguale esito o danno si sarebbero verificati, anche se l'intervento arbitrario non avesse avuto luogo. Tuttavia se tale ragiona mento può essere valido qualoi-a il paziente versi in grave pericolo di v.ita (ed allora potrebbe spesso invocarsi lo srato di necessità che può anche non richiedere un aperto consenso del soggetto o di chi esercita la patria potestà), esso non appare ugualmente accettabile ove si tratti di intervento curativo utile od opportuno ma non strettame nte indispc11Sabilc. Ipotizzare che in tale c:~so il soggetto sarebbe andato incontro ad esito infausto, ad es.. per una complicanza teoric:Jmente possibile ma concretamente imprevedibile, non è medico-legalmente né giur.idicamente accettabile. «La causalité - dice Savatier - doit s'apprécier toutes choses égales d'ailleurs ». Ciò significa che nell'a(·certare b causalità non si deve tener conto del fatto che il danno avrebbe potuto verificarsi anche senza il comportamento colposo, né che il malato avrebbe forse acconsentito al rischio, se fosse stato avvertito. Salvo prova contraria, si deve presumere, sempre secondo detto A., che il malato avrebbe conservato la vita e la s:Jlute. perduta per colpa del medico. La dottrina tende. infatti, a riportare a carico ciel s::~nitario tutte le c<mdizioni (anche i cosidetti rischi atipici) accettando la teoria dell 'equivalenza delle condizioni nel determini.smo dell'evento dannoso. Ciò però ha senso solo ove si quali fichi il comportamento arbitrario come delitto conrro la libertà. E' evidente come un trattamento sanitario. se tecnicamente corretto. presenta gli ~tes~i rischi sia se consentito o no: nel primo caso però il soggetto ha accettato detti rischi ed è esclusa ogni colpa del san it<lrio; a carico di questi invece restano gli stessi rischi, se non consentito e quindi arbitrario è il suo intervento. L'importanza di quanto sopra è ampiamente dimostrata dalla sentenza della Corte d'Appello di Anger del 4 marzo 1947, ricordata cla!l'AILavilla. Tale Corte esaminò il caso di un chirurgo il quale, avendo diagnosticalo un cancro osseo, procedette all'amputazione dell'ano, ~enza a,·ere avuto il coraggio di comunicare tale diagnosi al mabto. L'esame i5tologico prat.icato dopo l'intervento dimostrò trattarsi non eli cancro ma d i frattura a ritardata ossificazionc. L'errore di di:Jgnosi non venne ritenuto colposo; venne invece affermata la respon_ sabili tà del sanitario essenzialmente in base alla mancanza di informazione e quindi sull'assenza del consenso del paziente. . Perchè, infatti, il consenso sia valido necessita, giuridicamente, che l'infermo conosc:J Il trattamemo che consente sul proprio corpo c sopratutto i rischi cui va incontro. Pertanto il medico ha il dovere di non intervenire senza il consenso del malato, colleg:lto a sua volta con l'obbligo di informarlo. Si t ratta, in fondo, dice il Cattaneo, del dovere di rispettare la personalità e .il libero v?lere del malato, imposto a chi si trova in una situazione, per così dire, eli suprema~ Ia, a causa della disp:~rità eli conoscenze scientif.iche e cicli<.: particolari condizioni di mefficienza fisica dd soggetto ammalato. Il medico, insomma, non può tradire la fiduCia che il cliente ripone in lui, ficluci<l che è un carattere tipico del rapporto professionale. E ' invero pacific~mc n te ammesso allo stato attuale che le cure sanitarie possono essere oggetto eli una obbligazione contrattuale. Esiste cioè tra medico e malato un vincolo giuridico che si sostanzia essenzialmente in una specifica prestazione tecnica.

Le informnioni, i chiarimenri relativi ad un dato trattamento medico o chirurgico sono nece~sari perché sia re~o po~\ibile quel ,·alido consenso che nppresenta requisito a ~ua \'Olta della possibilità giuridica della prestazione. TI dovere di informare il pazieme viene fatto di,ccndcrc dal <.lovere della bu<>na fede (1337 c.c.• ). Questa nello svolgimento del rapporto esige, fra l'altro (Cattaneo) q uei comportamenti po~ilivi necessariamcrne collegati con la prestazione c che sono quindi strumentali rispetto ad essa: l'obbligo di chiarimento~. sotto questo riguardo da considerarsi strumentale nei riguardi della prestazione stessa. Anche, tutt:~via, se manca una obbligazione contrattuale ~us~iMe. per la dottrina giuridica, detto Jo,·ere, poiché anche in tal caso un 'oggetto entra in conr:mo con w1a sfera di interessi altrui ed è tenuto, di conseguenza. al rispetto di que~ta sfera (Betti). Per consentire occorre perciò conoscere l'oggetto del proprio atto di volo n t~. L'og· getto del consenso è però da individuare nel trattamento stesso c non nel suo risultato (essendo l'obbligazione in parola una tipica obbligazione <.li mezzi). Oggeuo pertanto è il trattamcn~o caratterizzato dalla probabilità di riuscita c dalla probabilità di danno ad e!>~o inerenti, oltre che dalb durata probabile della degenza e dall'entità del cJolore da subire (Cattaneo). ~aturalmente, le informazioni debbono cs~erc ampie sopratutto in interventi di chirmgia estetica, nei quali l'intcrc~se perseguito non può e~sere v<Jlutato che soggetti vamente e nei qua li l'u nico giudice delb opportunità o meno del trattnrncnto è il pa ziente. P:rrimenri, se l'intervento non riveste carattere <.li urgenza, il mal:lto <.leve essere informato esattamente sui pericoli che corre, sulle probabilità di successo c di insuccesso, sulla lunghezza del trattamento. ,ulle sofferenze c:he questo ordinariamente comr.orta. [ chiarimenti possono essere irH'ece sommari se l'<>perazione è urgente, nel qual caso il consenso potd ridursi ad una generica autorizzazione, naturalmente ~critta, ad agire con tutti i mc7.zi possibili. Per <tu::tnto concerne I<J gravid dell'intervento tunavia alcuni AA., come l' lntrona, non concordano c<>n il p rincipio, generalmente accettnto, che i chia· rimcnti debbono essere inversamente proporzionali alla gravità de l trattamento stesso. Evidentemente, poi, le spiegazioni debbono e~~er<' adattate al li,·ello di intelligenza e cultura del paziente, possibilmente graduate a ~conda delle sue condizioni psichichc e la sua reartività emozionale c vertere essenzialmente sui rischi del trattamento che pos_ sono ragionevolmente essere preveduti, anche se non c>istono sempre per es~i mezzi sicuri eli prevenzione. Fuori dell 'obbligo d i informazione possono rimanere q ue i da n ni che, seppurc prevcd ibili in astratto, sfuggono ad ogni possibile concreta previsione e cioè i cosiddetti r isch i atipici (Cattaneo), ad es. una complkazione embolica a seguito d'un semplice intervento di ernia inguinale. Se il sanitario non ac.lempie al suddetto obbligo, la volontà del paziente è viziata ed invalido di e<>nsegucnza è il consenso. s~n è in tal caso 'iziata per errore: questo si manifesta per lo più come errore-motivo (Cananeo) e cioè. come ignoranza o falsa conoscenza della realt.1 che opera come motivo della formazione della volontà stessa. Se l'errore è essenziale (art. 1429 c.c.) c ([Uindi dctcrmin<Jntc nei rigu:mli dd consenso (errore che cade sui r ischi del trattamento per la salu te, per la capacità lavorativa, sulla possibilità di guarigione o meno, sui rischi corrispondenti alla omissione del trattlmento, ccc.), si ha un consenso non valido. ln tale eventualità l'atto invalic.lamente consentito rc~ta illecito, anziché cso;erc giusrificato dal consenso.

• An. 1337 c.c.: Trattative e responsabilità precontrartuale. - Le parti, nello svolgimento d elle tratta tive e nella form:l7. ione del controllo, devono comportarsi $CCondo buona fede.

Parimenti essenziale è r iten u to l'errore sulla identità del medico e quello sulle sue qualità professionali. Il consenso dato acl un med ico per un certo trattamento, non vale infatti nei r ig uardi di altro s:tnitario, in quanto il consenso del paziente è diretto (Cattaneo\ ad un desti nata rio determinatQ: nel diritto italiano gli atti unilaterali sono di regola rccettizi ed hanno perciò un destinatario determinato (a rt. 1334 c.c.*). D a quanto sopra deriva altresì che il pr incipio della libertà del consenso implica quello della libera scelta da parte del paziente. li medico è, secondo i giuristi, sempre responsabile se l'insufficienza dei chiarimenti da lui dovuti al ma lato ha provocato l'errore di q uest'ultimo, s<; ha dato informazioni intenzionalmente fa lse, se ha dissimulato il reale risultato di una analisi di laboratorio per avvalora re una diagnosi di cui sia convinco, se abbia affermato dinanzi al paziente come certa una diagnosi che è invece soltanto probabile. E ' da escludere, invece, l'obbligo di r.ivelare al clieme gli eventuali pericol i che p<>· trebbero deri vare da un errore p rofessionale facilmente evitabile, se non altro perché il consenso non avrebbe certamente l'effetto di liberare il medico da responsabilità rispetto ad essi (Cattaneo). La concezione giuridica del trattamento sanitario arbitrario riveste, come è facile arguire, notevole im portanza sul piano pratico, in q uanto l'inosservanza delle norme che d a essa p romanano può porre in essere delicati e complessi casi di responsabilità professionale.

RIASSUNTO. - L'A. ill ustra il concetto di trattamento sanitario arbitrario ed cipi giuridici che lo definiscono e delimitano.

pnn-

RÉSt:.:MÉ. - L'A. illustre la conccption du traitement sanitaire arbitraire et les prin. cipes jurid iques qui le dcfin issent et dé limitent. S tn.tMA,RY. The A. illustrates the concept o( medicai :Jrbitrary treatmcnt and the jurid ical principles which defìne and limit it.

BIBLIOGRAFIA ALTAV ILLA E.: « L a colpa», UTET, Il, Torino, 1957. BETTI E.: « T eoria delle obbligazioni:», I, pag. 8.~ ss., Milano, 1953. CATTANEo G.: « La responsabi lità del professionista », Giuffrè, Milano, 1958. COR.T'E A PPF.LLO ANGERS: Sentenza del 4 marzo l 947 _ citata da ALTAvt~-LA E. in « La colpa», II vol., pag. 96.97, UTET , 1957. CR.lSPtGNI F.: «La responsabilità penale per il trattamento medico-chiru rgico arbitrario» in «Scuola positiva», 1919, pag. 870 ss. GRtSPLGNI F.: « ll consenso dell'offeso», Roma, 1924, pag. 391 ss.

• Art. 1334 r .c. - Efficacia degli atti unilaterali - G li atti u nilaterali producono effetto da l momento in cui pervengono a conoscenza della persona alla q uale sono destinati.

GRISPIC:>~I

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S c JJMID'f:

CENTRO STUD I E RICERCHE DELLA SANITA' MILITARE Dire ttore: Magg. Gcn. Med. Prof. Dott. FMNCEsco IADEVAl.\ 3• REPARTO - SF.ZIO:-JE CH IMICA E BROMATOLOGICA Capo Sezione: Ten. Col. Chimico-Farmaci$ta Dort. D o MENICO CORRI

IL NUMERO D I REICHERT NEL BURRO Dott. Luigi Basili

D ott. Nicola Rebecchi

Com e è noto la sost.'lnza grassa uel burro è cosrituita da una mescolanza di gliceridi: fra gli acidi grassi volatili e solubili i più importanti son·o il butirricr, e il capronico, mentre fra quelli volatili insolubili e ftssi troviamo il laurinico, il miristico, il palmitico, lo stearico e l'oieico. Inoltre sono presenti piccole quantità di acido acetico, di a<:ido arachico e degli ossiacicli. A differenza poi degli altri grassi nel burro è conten uto un gliceride misto, il palmito-oleo-butirrico. Sulle caratteristiche chimico.fisiche di tali acid i grassi è basata appunto la detenninazione degli acidi grassi solubili. A ques ta ricerca viene attualmente associata la determ inazione degli acidi grassi insolubili (numero di Polenske). Ordinariamente per numero di acidi grassi solubili s'intende il numero di mg di potassa necessario a neutralizzare gli acidi grassi volatili solubili in acqua ottenuti da l g di mate ria grassa. Secondo una terminologia molto usata q uesti si possono indicare anche med iante l'indice di Reichert-Meissi-Wolny dal nome dell'a utOre che ha proposto originariamente il metodo c dai successivi ricerca tori che lo han no mod ificato. 11 suddetto ind ice corrispo nde ai cc di potassa N / 10 necessari a neu tralizzare gli acidi g rassi volatili solubili ottenuti da 5 g di burro. Questa dete rminazione ha carattere convenzionale : non dà infatti la q uantità ve ra di acidi volatili provenienti dalla sostanza grassa. Essa ha t uttavia u n valore com parativo, purché si operi sem pre nelle condizioni stabilite. N el presente lavoro il numero di Reichcrt è stato determinato prendendo come metodo di riferimento quello ufficiale (Ministero dell'Agricoltura e ForeJte: « Metodi Ufficiali di analisi per gli olii c i g rassi », Roma, Istituto Polig rafico dello Stato, 1959). Per eseguire questa rice rca sono necessarie precise condizioni sia per compiere le varie mani polazioni, sia per le dime nsioni e foggia dell'apparecchio per la distillazione degli acidi g rassi, sia per gli altri ing red ienti adoperati nella prova. Infatti tutti i numerosi chimici che ha nno affrontato q uesto studio ne stabiliscono i termini con molto rigore onde essere certi che le va rie fasi dell'analisi siano regolate in modo uniforme e razionale. D obbiamo perta nto ded urre che q uesti ricercatori abbiano avuto fondati motivi e serie ragioni, convalidate senza d ubbio da esperienze complesse e laboriose, per dettare queste modalità ben definite di tempo (dura ta della distillazione e del raffreddamento del distillato), di tempe ra tura (del distillato, -dell'acqua d i refrigerazione, del bagno-maria o del termostato per il raffredda me nto del distillato), d i misura (per l'apparecchio della dis tillazione, per il diametro del filtro senza ceneri ).

44 Ed anch<. le concentrazioni e le quantità dei vari reattivi usati devono essere precise. come ad esempio la glicerina (16 cc), l'acqua (93 cc) e la soda (44 %). Perfino la quan rità dì polvere di pietra pomice per regolare l'ebollizione della miscela durante la distill.lZione è stabilita (g 0,6 0,7). Ciononostante noi abbtamo O\'>cn·aro che, oltre :~ll'attencr-.i 'crupolo,amente alle specifiche condizioni richie~te dal metodo ufficiale, ci sembri opportuno rivolge re una attenzione altrettanto scrupolosa e particolare alla fase iniziale della determinazione c precisamente alla parte tecnica della saponificazione del grasso. operazione non sempre facile ad ottenere in modo completo e perfeuo. Ci pcrmcuiamo di dare ora uno sguardo sommario a quc~t::t reazione per conoscere quali possono essere i fattori che intervengono e che influenzano la trasformazione <ki gra<>si in ~aponi c con~guemementc le migliori condi zioni per operare su tli essi. Sappiamo infatti in generale che i gliceridi reagiscono ad una determnata tempera_ tura con soluzioni di alc.tli caustici formando i ~ali alc:1lini dei risJXttivi :~cicli e liberando ,l{licerina. La saponificazione praticamente avviene in due tempi: dapprima per ,1zione dcll'ac l!Ua si ha la cosiddetta ~ci,.,ione idrolitica con formazione di acidi grassi c glicerina:

CH 2 -

COO- R

C H~Oll

-I- HOH

l CH -COO -R

CH~ - COO -

-1- HOH

3 R -COOll

-I-HOll

CHpH

E in un ~condo tempo gli acidi grassi reagi<;eono con gli alcali formando sapone:

R - COOH

+ NaOH :=; ·R - COONa + Hp

T eoricamente i gliccridt si saponificano ~cindcndo;i nei loro componenti quando \i scaltlano con alcali, con acidi miner:~li (HCI c Il~S0 4 ) o ;urri,raldati con acqua. La \Ci> sione dei grassi si può fare avvenire, specie nel c:un po indu;tr i ~lc, in autoclave a 170° C c a 6-8 atm. di pressione, u~ando come catalizzatore ossido di zinco, calce, barite, ossido di piombo. A temperature as;ai minori (sotto i 40•) la 'aponifìcazionc a\'viene purchè si aggiungano al gra~so emulsionato nell'acqua gli enzimi lipolitici (lipasi contenuta nei semi rlt rici no) che scindono i gr:tssi negli acidi liberi o nei loro sali con li berazione d i glicerinn. La velocità di saponificazione degli acidi e delle basi dipende dal loro grado di dissociazione, c toè dalla loro forza ionica e quintli gli acidi e le hasi deboli saponific:~no più lentamente di quelle forti . Per gli acidi b ~.tponificazione ì: prodotta dagli ioni H c per le ha,i dagli ioni 0 1r-. Si è anche dirno>t rato che la velocità d i saponific::tzione delle basi ~ più g rande d i que lla deg li acidi. Rammentiamo anche che per legge delle ma\<;<: l'aggiunta di glicerina favorisce 'o spostamento dell'equilibrio \erso de,tr:l nelle reazioni sopra descritte con formazione ap· !)Unto di sale (snpone) e di alcool (glicerina). Anche con soluzioni :~lcol ic hc di potassa o soda caustica b saponificazione teorica· mente doHcbbe essere più rapida c perfetta, formandosi prima un etere etilico degli acidi grassi insieme a glicerine c poi venendo ~aponificato completamente l'etere com posto.

45 Secondo il metodo ufficiale la sapomficazione de,·e compiersi a fiamma dm:ua pro babilmente per la difficoltà data dalla qualità dei grassi contenuti nel burro a tra~.for marsi in sapone. I pericoli e le difficolt;Ì che que~t:J reazione comporta, operando ::a fiamma li bera. sono facilmente intuibi li clato che si opera con una sostanza organica e gra~sa. La miscela infatli può essere facilmente soggetta a formazione di schiuma che può salire sul collo del palloncino, può friggere quando bolle provocando schizzi e quindi perdita di sostanza, cd infine può carbonizzare e bruciare. L'operatore pertanto deve prestare notevole :menzione in gue,ta prima delicata operazione che è del resto la più importante ai fini della buona riuscita della prova c ~oprat tutto saper cogliere con esattezza il pun to fina le della reazione rilevato secondo il metodo ufficiale, quando tutta l'acqua preM:ntc sia evaporata c l:t soluzione ~ia d iventata perfettamente limpida. Peraltro ogni surri~ca ldamen to durante la 'aponificazionc dcv<: essere evitato. Questi utili a\'Vcnimcmi in pratica sono però risultati alquanto difficili a rispettare. Infatti il riscaldamento troppo prolungato può determinare un principio di carbonizzazione osservabile con la comparsa di un colore caramello accentuato e di un odore caraneristico di grasso cotto. Se d'altro canto lcvi:1mo in anticipo il palloncino dalla fiamma possiamo non aver completamente sa poni(icato il grasso, pcrccpibilc per la torbiJità della soluzione previa aggi unta di acqua bollente. Anche l'aggiunta Ji essa, a circa 90°, alla miscela sapolllficata deve essere faua con molta cautela onde evitare che il forte eccc~'o di schiuma che si forma possa uscire dal palloncino, fenomeno bcilmente possibile tbt:t la qualità della sostanza. c do,·ere guindi riwminciare tutto da capo. Infine forse il fauore che con ma~giore probabilità può e~~ere ~oggetto di critica e che potrebbe decisamente influire sulla reazione chimica, (: l'alta temperatura (300° C circa) che si raggiunge d urante il pnx:csso della saponificazionc. Senza voler entrare nello studio particolareggiato per dimostrare quali fenomeni specifici possono succedere. la\'orando a q uella temperatura, fra i ,·ari componenti pre senti. facciamo ~mplicemente osservare che in generale le \O~tanze organiche possono, rome rutti sanno, decomporsi con fac i lit~ dando origine a combinazioni chimich<· che possono far reagire dive rsamente i proJoui vol uti dalla renione. In ogni modo è bene sottolineare che sui 300° C <luest:l reazione può essere soggetta a possibili variazioni chimiche c he potrebbero alterare la formazione degli acidi grassi ricercati. Dopo avere esaminato c messo in dovuto risalto le difficolr:a tecniche che, ~ccondo il nostro modesto avviso, si presentano in que~ta prima fase dd metodo, passiamo a c.liscu ~ tere l'utilità o meno di una sosmnza chimic:1 che interviene -,empre nella prim:~ parte rlella prova. E precisamente ca ri fer iamo all'aggiunta di glicerina che attraverso varie ricerche cd esperienze ha lasciato in noi qualche dubbio e perplessità·. Applicando b legge dell'azione di ma-,~a (G uldberg c Waage) all'equazione di equi librio:

Sapone

+ Glicerina

sappiamo che per spostare la reazione verso destra è necessario un aumento della concentrazione delb gliceri na che favori sce in tal modo b formazione di sapone. sempre

che naturalmente la concentrazione della potassa sia stechiometricamente rispettata e suf ficiente a far procedere verso destra la reazione in oggetto. In pratica però si è osservato che l'aggiunta della glicerina, come prescritto nel me rodo uffici:.~ l e, se da un canto può esplicare la sua funzione catalizzante con buoni risul tati nella saponificazione, dall'altro la sua presenza pregiudica il buon andamento delle successive operazioni, alterando sensibilmente i valori ottenuti. Inoltre abbiamo notato che i tempi di durata della distillazione prescritti (19j 2l'l sono spesso difficili a mantenere. Ciò potrebbe dipendere con ogni probabilità anche da fenomeni di ebullioscopia che potrebbero originar~i fra la miscela acqua·glicerina-acido solforico-acidi grassi in virtù della legge di Raoult: infatti una irregolarità del punto di ebollizione della miscela potrebbe causare come conseguenza l'aumento riscontra to della durata di distillazione con possibili variazioni nella composizione del distillato. E ancora possiamo far presente che alla temperatura di 200° C la glicerina può in parte decomporsi svolgendo acroleina che potrebbe di~turbare il regolare processo della reazione di saponificazionc della susseguente distillazione (l}. Possiamo quindi concludere, secondo le nostre opinioni, suffragate da numerose prove effettuate, che l'aggiunra di glicerina non compema la riuscita fa\'oremle, bensì fa variare, anche se in modesta misura, i risultati reali dell'indice di Reichert. Le prove in bianco, indispensabili operando con il metodo ufficiale, hanno confermato appunto le nostre supposizioni. Per le molteplici ragioni e~posre le nostre ricerche si sono indirizzate ai seguenti fini:

l. Ottenere una saponificazione completa e rapida. esente da ri,chi e da una continua osservazione dell'operazione. 2. - Operare ad una temperatura notevolmente inferiore di quella raggiunta a fiamma diretta, procedendo altresl con un mezzo di riscaldamento più sicuro ed egualmente idoneo allo scopo. 3. - Eliminare del rutto l'aggiunta di glicerina, sostituendo eventualmente o variando la concentrazione dell'agente saponificante. 4. - Esaminare infine attentamente le modifiche effettuate, confrontando i risultati ottenuti con quelli del metodo uffici:tle, onde essere perfettamente sicuri sull'attendibilità dei valori trovati c contemporaneamente di non aver alterato i principi chimici della prova in questione. Abbiamo innanzitutto voluto sostituire il mezzo di riscaldamento provando il comune bagno-maria bollente e la stufa a secco a 125° C, aumentando nel contempo, per ottenere una normale e regolare saponificazione della sostanza grassa, la quantità di potassa al 4f " (4 cc} e portando il relativo tempo per lo svolgimento della reazione a Yz or:~, l ora. l ora e Yz. Da tenere presente che solo in un secondo tempo la glicerina è stata eliminata.

( l ) Dumas e Stas, riscaldando leggermente la glicerina con potassa caustica, osservarono la formazione di formiato, acetato di potassio c d'idrogeno:

CHPH

CHOH

CHPH

CH a

2KOH

COOK

+ COOK + Hp

+ 2Hz

47 Abbiamo potuto osservare che il grasso contenuto nel burro offre una notevole resi stenza a trasformarsi in sapone, come del re~to ci hanno confermato queste prime esperienze rimaste tutte infrunuose o poco redditizie ai fini pratici. Adoperando infatti il b.m., solo con un tempo massimo di 1 ora e mezza SI nusciva a saponificare discretamente il grasso (n. di Reichcrt 20-23) e co~ì anche con la stufa a secco per mezza ora a 125° si :wcva una ulteriore maggior(; ma non totale quantità di grasso saponificato (n. di Reic hcrt 24,5-26,3). Evidentemente la temperatura ins ie me alla concentrazione delb potassa sono i più importanti fattori di questo particolare processo. Facciamo a questo punto notare che ci si accorge della non avvenuta >aponificazione osservando l'aspetto torbido della soluzione previa aggiunta di acqua bollente e la compar~a in superficie di chiazze di grasso giallastro ben ,·isihile dopo l'aggiunta di acido solforico. Abbiamo allora pemato di far avvenire la reazione come dc:.critto dal ~folinari, adcr perando la soda e la potassa in soluzione alcolica (20 g m 100 cc di alcool al 70 ° .,l, operando a bagno-maria con tuho a ricadere. Le prove sono andate ancora fallite. Si sono altresì aggiunti vari catalizzatori come l'ossido di piombo e di zinco, ritorn:mdo a soluzioni acguosc di socl:l, ma anche qui le prove non hanno dato esito :.oddisfaccntc. Abbiamo pure tentato di cambiare l'agente saponificante adoperando l'ammoniaca concentrata, ma essa non partecipava per nulla alla reazione evaporando prima di esplicare la sua azione anche usando un refrigerante. Consultando i metodi del Villavecchia c del Pratolongo, abbiamo trovato che gh autori adoperavano, per saponificare la :.ostanza grassa, la potassa ad una concentrazione molto forte (l 00 g in 100 cc di acqua). Dopo aver eseguito il loro metodo cd aver ottenuto una efficace e completa saponificazione in un tempo molto brcvt: ('5'), abbiamo voluto applicare quella concentrazione lavorando però, a nzichè a fiamma diretta, con una stufa raggiungente la temperatura di 150° per mezz'ora. La prova è risultata positiva: il grasso ~i saponifìca totalmente (n. di Reiche rt 27), ma scarsa e ra l'originalità della mod ifica e per di più alquanto comt>licata e quindi non degna di essere presa in considerazione.

La tabella l mostra ora i differenti ri~ultati secondo i metodi dci relativi autori. 1 lavori sono stati eseguiti su di un burro comune da tavola. La miscela è stata ten uta all'ebollizione con fiamma diretta per 5'. Portato il tempo di ebollizione a l 0', per il metodo ufficiale, si è avuta la soluzione quasi limpida ed il numero di Rcichen passato a 27, ma il colore della soluzione era diventato nettamente ambra to con fonc odore di grasso cotto. L'umidità del burro era stata regolarmente misurata ma no n conteggiata nel calcolo. Sono sta ti ri portati i valori mcdi di varie prove. Abbiamo constatato a questo punto che le nostre esperienze tendenti a sostituire alcuni dati tecnici non potevano controbilanciare o tanto meno migliorare il metodo stabilito ufficialmente. Tuttavia i nostri tentati,·i avevano me~'o in evidenza due punti essenziali:

l. - l pericoli ai quali si può andare incontro col riscaldamento a fiamma diretta. 2. - L'incompatibilità chimicn fra alcool etilico e glicerina nella saponificazione.

TABELLA l .

Numero

Metodi usati

cc di KOH

di l Reichert

Note

Uffic i:~ le

2 (:!l 44 /o)

Pratolongo-Villavec.. rh ia

2 (l: l)

24,8

Miscela lievemente torbi. da

26,6

Mi~cela

limpida

Ravenna

l 2 (al 50°fo l

23.7

!Miscela limpida

Molinari

110 (in sol. alcolica al

18,5

IMi:.ccla torbida

27,0

Miscela limpida (in stufa a 150° per 1~ ora).

20% ) Esperimento

l 2 (l : l) l

l valori notevolmente più scar'i erano stati appunto ottenuti quando si adoperava la potas:.a alcolica anche in varie c<lncentrazioni in alcool (50° - 70° - 95°). Era certo che queste d ue sostan7.e non legavano tra loro impedendo la sap<>nificazione, benché da sole ~wessero entramhe una precipu:1 importanza in q uesto processo, com'~ dimostrato dai numerosi studi eseguiti sull'argomento, come veicolo dell'agente sapon ificame l'una c come catalizzante l'altra. Si è allora venuti nella decisione di eliminare completamente la glicerina, date anche le molteplici difficoltà rinvenute con la sua presenza, ed aggiungere isolatamente prima l'nlcool etilico per facilita re specialmente la ~olvibilità del grasso e poi la pot:ma in soluzione acquosa. Inoltre abbiamo ~cclw come mezzo di riscaldamento il b:~gno - maria che ha dato i migliori risultati. Veniva applicato al palloncino una canna a ricadere da togliere una diecina di minuti prima detravvenuta saponificazione per eliminare l'alcool presem.:. Il problema in questo modo !>cmbrava risolto. Venivano prese in considerazione anche grassi di qualsiasi tipo di burro Gvacca, vegeta li, sego animale) e veniva pertanto provato, con ampia dimostrazione !>perimentale, che essi erano saponificati senza alcuna diflìcolt:ì di ordine tecnico o di natura chimica. ,\ nzi la semplicità delle modifiche realizzate cbva adiro ad una maggiore tranq uiL lità e sicu rezza nell'esecuzione del m<.todo, unita ad un più efficare e reale rcndim<-nto nella verifica dci risultati ottenu ti. Da nggiungcrc infine che k wddettc mod ific he non inficiano, né interferiscono l'inJice di Polenske.

49 0ESCR!ZIONE DEL METODO PROPOSTO.

In un palloncino a collo lungo si pesano 5 g di burro fuso e filtrato. Si aggiungono IO cc di alcool etilico agitando fino a portare in completa soluzione il grasso, c 5 cc di potassa in soluzione acquosa. Il palloncino, provvisto di una canna di vetro a ricadere, viene immesso in un bagno-maria già bollente (t 97-98°) per 20 minuti. Trascorso questo tempo si toglie la canna di vetro e si tiene ancora per IO minuti il palloncino in b.m. per evaporare completamente l'alcool ed essere sicuri dell'avvenuta 0

~aponificazione.

Si aggiungono 90 cc di acgua distmata bollente priva di C0 2 (t0 95-96°) senza attendere nessun minuto e senza praticare alcun speciale accorgimen~o. Si ag ita: .la miscela resta perfettamente limpida di colore giallo molto pall ido. Si precip itano gli acidi grassi con 50 cc di acido solforico diluito e si aggiungono alcuni granelli di pietra pomice. Agitare il palloncino e portarlo all'apparecchio di distillazione aventi le solite caratteristiche misure. Si rammenta, dato che non è accennato in nessun testo consultato, che l'umidità del burro deve essere determinata per avere, se richiesto, il valore del n. di Reichert sul secco tramite semplice calcolo matematico.

Reattivi: -soluzione esatta eli idrato di soclio N / 10; ·- soluzione acquosa preparata di fresco di idrato di potassio (50 g portati a l 00 cc con acqua distillata); -

alcool-etilico a 95°;

acido solforico circa N j l (50 cc Ji acido solforico d L84 port:Ho a l litro).

La tabella 2 d imostra i differemi valori dell'indice d i Reichcrt ~cguendo il metodo ufficiale e quello proposto dagli scriventi operando su campioni di burro di vacca (ge. nuino) e di grassi vegetali prelevati dal commercio. In essa vengono messe in evidenza le d iscrepanze dci dati trovati con l'aggiunta o l'esclusione della glicerina, la risultanza ùell'aspeLto fisico della soluzione dopo la saponificazione previa aggiunta di acqua, l'incompatibilità chimica della glicerina con la po. tassa alcolica, i tempi di distillazione non costanti, tutti fattori questi che possono influenzare l'attendibilità della prova. Si riportano infine nella tabella 3 i risu ltati ottenuti adoperando miscele di vari tipi d i grassi (burro di vacca, grassi vegetali, sego animale): non si è manifestata incong ruen za alcuna con le modifiche apportate. I dati ri levati hanno r ispecchiato fedelmente le caratteristiche delle varie mescolanze di grassi. Da sottolineare per esempio la maggiore precisione ottenuta nel determinare il numero di Reichert nel sego puro di bue. Col metodo ufficiale si era riscontrato un va lore di 0,1 in contrapposizione a quello trovato col metodo modificato (0,4). Il valore da noi trovato si avvicina sensibilmente di più a quello rea le di 0,5 stabilito dalle tavole del Villavecchia, senza dover inoltre sottrarre i cc di NaOH della prova in bianco i quali, secondo il metodo u fficiale, risultano affatto trascurabili (circa 2 cc). I nfatti, anche non effettuando la prova in bianco, possiamo avere subito il valore della determinazione senza incorrere in errori apprezzabili: in pratica il numero di Reirhert trovato col metodo da noi proposto, senza calcolare i cc della prova in bianco, risultava di 0,6 cc.

4· - M

so TABFLL~

Tipo Ji burro

Gru n i vegetali (C:unpion~ n. lì

N. 2.

'umero di Reichert Numero di Reichcrt (metodo uffici~~-~-n1 e_ro_d_o modificato)

3, 1 _ 2,4 .

~.o

Miscela bi da

Campione n. l con ag gtunra d i glic<"rin:l

2.1 - 2,3

C;unp i on~ n.

2.2 - 2,3

~i unta

l senza ~t g. di glicerina

Prova tn bi:~nco

Note

l l

tor-

Sa~nifica zwne non avvenuta

lMiscela limpida

[,9 - 2,2

Pro\':l in bianco con aggtunta di glicerina

2, 1 - 2,0

Pro'~ in bt:Jnco ..enza gli.

0,2 - 0,1

ccnna

Gruu i ammali (burro di vaccal (Campione n. 2)

24,4 24.9 24,1 25,1 26,4 . 26,0 26,7- 26,9

Campione n. 1 . Campione n. 3 . (hurro di vacca) Campione n. 3 . Campione n. 3 con aggiunta dt glicenna

Miscela bi da

24,1 - 23,0

w r.

Miscela limpida M i~cela

l bida

tor.

24,9 - 24,8

Miscela limpida

2.7

Saponifica. zionc non avvenuta

.V./1.: l tempi di di,ti ll azionc. p<:r il mnodo uHi<iale, ..ono ri,ultati 'P'='-.o lie\Cmente \uperiori quelli del metodo modilicllo: 22 ' - 23' - 20' - 21 ' - 24 ' ri>petto a r,Hnmcntare che i tempi di di >ti llazionc \tabiliu sono da 19' J 21 '.

1 dati -cgn:ui rappre-..:1 tano k ri,uh :H tx dcllt m<:dic di num,·rose pro\'C.

19' - 20' - 19'.

T \III,LLA N. 3.

Ta po di

gra~~o

Gr:mo vegetale burr..> d i vacca

l'\umcro di Reichcn (metodo ufficiale)

:'\umero di Reichen (metodo modific:no)

125

13,2

(50 : 50)

Rurro di vacca -r ~go di bue

12,7

. ote

Col metodo ufficiale miscela torbida Come sopra

(50 : 50} Sego cl i bue

0.1

0,4

Come sopra

Gra~so

6,(}

7, 1

Com<: sopra

vegeta le

+ sego d i bue ~

burro di vacca ( l : 2 : l)

Po~siamo qu ind i facilmente ria~~ u mere i fluor i e i vantaggi che inducono, secondo il nostro modesto g iud izio, a p referire la determinazione dell'indice di Rcichert app lica ndo le semplici modifiche sugge rite.

l. · No n vie ne rich iesta alcun:a ult<:riore speciale ap parecchiatura (solo u n comune bagno maria ed u na canna di vcLrOJ. 2. - 1'-:on occorre agitare il palloncino né pre~tare alcuna attenzione d u rante lo svolgersi della saponificazione del gr:uso. In pratica non ì: necessana pertanto la pre. -.enza di alcun as~istente. 3. - Una maggiore ~icurczza c semplicità nelle m:111ipolazaoni (acl e~. l'aggiunta dell'acqua bollente viene e~guita \i m ultaneamente alla fine del tempo ~tabilito per la saponificazione e ~enza alcuna prcc:tu7.ione). 4 . • La durata della reazione d i ~aponificazi one, piCa lung:a a bagnomaria, v iene compe nsata dal fa tto che non si deve attendere il raffreddamento <.klla soluzione risc:.JI· data :1 fiamm:J d iretta (almeno IO minuti per portare b remperatu r:t da 300" a 90°). 5 . . Si lavora tra i 96° c i 9X" . elimin:tndo qui ndi tutte le po~sibil i conseguenze di unn temperatu ra notevolmente a lta (300°1. 6. - La totale mancanza di imbrunimento della miscela dopo ri~caldamento con relati va scomparsa di odore di grn~.,o fritto. . i. - La co~tante limpidezza della mi~'ela dopo l':tggiunta di :ICt!Ua come indice \lcuro dei!':Jv\·enuta completa saponificazione. 8. l reanivi adoper:Hi ~ono quelli comuni con ri~parmio delb gliccrina del tullo abolita.

9.- La facilitazione, durante la distillazione, di una ebollizione regolare e tr:w quilla c senza alcun sussulto. Anche i tempi di distillazione sono risultati quasi semprt quelli stabiliti e sono stati raggiunti senza alcuno difficoltà. IO. - L'eliminazione della prova in bianco determina anch'essa un ulteriore ri~par mio di tempo, non rivestendo ai fini pratici alcun valore ~ensibile. l risultati comeguiti ci 1nducono pertanto a proporre delle leggere modifiche che semplificano c facilitano l'esecuzione del metodo ed offrono una maggiore garanzia circ.1 l'attendibilità dei valori trovati. RIASSUNTO.- Viene preso in esame il problema tecnico c chimico fisico del processo della saponificazionc dei grassi del burro nella determinazione del numero di Reichcrt secondo il metodo ufficiale. Vengono riferiti i risultati sperimentali di una indagine eseguita allo scopo di far rilevare gli inconvenienti dì ordine pratico e teorico che si incontrano nell'c!>ecuzione del metodo uffici:-de. Si propongono pertanto delle lievi modifiche che lo rendano più semplice. di più facile attuazione e di maggiore garanzia circa l'attendibilità dei valori trovati.

IUsuMÉ. -Le probll:mc techniquc et chimico phy~iquc Ju procés~us dc saponifìcation cles matiè:res gr::~sses du bcurre est considéré en ce tlui concerne la détermination du nom. bre dc '' Rcichen , second le procédé offìcicl). Les ré~ultats expérimentaux d'une enquète vi~::Jnte ;, relcver Ics inconvénient~ d'ordre pratiquc et rhéorique dans l'cxécution du procédé officid sont rcférés. En conséquencc, on propose de légères modifications yui simpli ficnt et facilitent le procédé tout en fournissant une majeurc garantie quant à l'exactitude dc~ v:1leurs. SuMMAR\'. - The technical problem as wcU :1s thc physicaLchemical problem in the process of the ~aponification of fats in butter, in the determination of Rcichcrt numbcr by the o(ficial method is taken into consider::Jtion. The experimental results are ~iven of a re~arch which has bcen exccuted in arder w ~how the practical inconveniences as well as te theorctic:.l ones which are faced in the execurion of the official mcthod. A slight modification is therdorc proposed which will make for :1 simpler :.nd casier application as wcll as giving more of a guarantee as regards the realiability of the found v::~lues. BIBUOGRAFIA PEtA.J:.RIN: c Guide pratique de l'expen chi miste cn denrées alimenraires >. KARRER: «Chimica organica >. MARTt1'1hNCHJ: « F:~bbricazione dei saponi:.. MOJ.INARI: c Chimica organica >. VtLI.AVèCCHIA: «Chimica analitica applicata>· c; w~: c Dizionario chimico >. RAVF.NNA: « Manu:.le di analisi ch imic:. ». PR.\TOLosco: c Analisi chimico-agr::~rie >. Buoc.o: c Chimica applicata all'Igiene >.

53 CHAARIER: « Guida al laboratorio di preparazioni c himiche~ BRUNI: «Chimica inorganica». Co:ITTI: « Saponiere ,. TARUCI: 4: Trattato di Chimica bromatologica). UMRIUER-GHIGI: «Chimica bromatologica e applica ta all"lgicne degli alimenti ». GERARD ET BoNN: « Traité pratique J'analyse des denrée alimentaircs ~ LErRINCE-LECOQ: «Guide pratique d'analyses alime ntaires )). SPie,,: «Chimica bromatologica ». Cuurn: Annali spe1·imentali agrari, 8, 1723 ( 1954). KLOSTEMAN: « Mcthodes uni fiées pour l'analyse des matières grasscs ». KuoSAL S.: Annale.r falsifications et fraude.r, 49 (1956). D'AMBROSio: « Vigilanza ig ienica del burro», Gìornale di Chimica Industriale Applicata. 8, 394 (1930). CHioi'Fl: Bollettino Laboratori Chimici Provin:·udi, VI. 2, (1955). SA VINI: « ll latte».

T)[REZIONE DI SA:--111 \' DEL X COMILITER DELLA RFGI0:--11·. :O.IILITARE MERIDION.\LF 01retrore: ~lagg. Gcn. :-.!cd. Pr<>f. Dun. L. 1\IRIO:<>.

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE DEl RELIQUATI CALCIFICI DELL'INFEZIONE TBC PRIMARIA Ten. Col. Med. LUigi De Luca

Con l':ul. l l dell'Elenco delle Imperfezioni eu mfe, mità riguardanti l'attitudine l Y4R. eire. ~SO, il legislatore ha ritenuto essere motivo di esclusione dall'iocorporamento la c tbc polmonarc cd e:ttrapolmonare e\'olutiva o spenta. accertata o -.ospett:l :., e con l':1rt. i l le « malaHie croniche c gli esiti insanabili di affezioni ncute dci polmoni, dei bronchi e Jellc plcurc ). l ~oggetti .1ffctti da tali affezioni o pre!.C:ntanti !.C:gni clinici radio!ogici o di bborarorio di semplice so~petto, dc,·ono es~erc ~iudicati permanentemente non idonei al servizi0 militare c pertanto 1wn arruolati. :'-Ton è chi non 1·eda come r,,ncrprc:tazionc di bli articoli, se pre,i in senso troppo restrittivo, possa fare emettere delle decisioni non c0mpletamcnte esaue e provocare dei provvedimenti medico-legali che non sono più aderenti alk moderne concezioni etiopawgeneriche delle affezioni pleuro-polmonari in genere e della m;llattia tubercolare in fi~ica al servizio milit:~re, di cui al D.P. 7 marzo

sr~.:ie.

Tale è il caso, ad esempio, dci rdiquati calcifici dell'infezione primaria, che l'engono 1ariamente c di1·ersamentc ,·aiutati in sede di arruolamento e sono ~pes~o motiv0 eh esclusione dal servizio militare. lnfani. a dimostrazione di t1uantc 'opra, ~i riportano i ~eguenti casi clinici, che pur riferenti~i a ~oggetti portatori di reliquati calcifici di c.p., hanno Jato moti m a differenti valutazion i medico-legali (figure da l :1 7). l )rS.\~fl >.:A ETIO l'\ TOGl.N I.TIC,\. Il processo di guarigione a livello delle .es10111 tubercolari SI ùeline.1 come è noto, S(:çondo tre differenti aqdamcnti: -

la risoluzione la ini'Clluzione; L• sostituzione cicatriziaJ, ,

11 corrispctti1·o rnorfologico - e'pressione del completo l'amnuno in,olut.vo e ddl'avvenuta guarigione ;matomica - è rappresentato dal rcliqu:no calcifiu. E~~o è costituito dalla deposizione di sali di ca lcio (fosfati e c;lrbonati) nella massa in P~cro'i caseo'a del focolaio origina rio. La trasformazione calcarc;l, per quanto sia un fenomeno cht può interessare tuttt i vari processi Ji infezio11e tbc. (focolaio isolatc>, notlularc e miliarico), è ormai act[Ui~ito rk si determltla in modo differ.... nte, a sec0nda del pc.>to che il focolaio tbc occupa nel compJ::,..,ivo cicll> delb malaui .•.

Fig. r. - B. ,\. rarliogr. n. ii<J<l Rel iqu~ti

calcifici di complesso primario dd polmone tlotro con esiti di focolaio parcnchirnak (in CC) c del focobio .rtknop:nico (in s.-dc rl.m:).

La tenden za alla rapida e pressoché costanrc:- involuzione calcifica ~ una car:lltf:ristica del focolaio Yiscerale primario. Essa può intervenire ugualmente m altri focolai in immediata successione d~ complesso primario. Nel ciclo della tbc post-primaria, invece, è meno frequente c limitata solo :-td alcun<' ma nifestazioni determinate. E' noto, d'altronde che la terapia chemio-antibi otic:~ come :~nche alc.uni proa·dimcmi di collassoter:~pi:~ medica o chirurgica possono talora, in alcune !esioni, av-viare c condurre a termine fenomeni di de limi tazione e precipitazione calc,uc:~. Occorre pertanto, in rapporto ai va ri processi della i rlkzionc tubercolare cli~tin guere i noduli calci fie i che ne residuano, in tre gruppi: l o - reliquati calcifici consecutivi a processi di prima infezione (esiti del com_ p!~sso primario; focolai di Simon ed equi valcmi; relÌl]U:lti d i processi nodulari, ecc.);

zo-

reliquari calcifici deri vant i dai processi di rcinfczione (reinfetti. proces~i paucinodulari);

3" - formazioni calcifiche residue a prcgresse lesioni traltate con procedirnemi terapeutici. A seconda che i reliquati calcifi ci apparte ngano a ll 'uno o :tl l'altro de i tre \!ruppi sopraiodicati, corrisponde una diversa capacità ed un diverso grado di perfezionamento del movimento involutivo.

Fig. 2. - B. E. radiogr. n. 3248. Rtllquaw calc •fico <1.1 adenopatia primari ,, all"iln dd

polmone:

~inistru.

I p rimi - reliqu ati calcifict consecutivi a processi di prima infezione - in quanw nanno perduto la capacità Ji tornare in attività per la completa dcnaturazione del materia!~ p:uologico specifico, sono denominati dal MoNALDI « fis<i e biologicamente inattil'i >. l secondi, in posizione pi ù lontana rispetto al per!oclo normergico, in quanto pos~ono ridest:lrsi, in determin:~te condizioni, e riprendere capacità evolutiva, sono deno minati ~ biologicamente instabili ~.

I terzi possono considera r~i i•1 c quiescenza anutomo-dinica >, in q uan to possoPO dar luogo a riilttivazione o essere responsabili della de riva zione di nuovi prore~~ i. E' d imostrato J~ una vasta letteralUra che la ri:mivazione dci reliquari è condizionata da fattori specifici (malattie anerginanti, car< n7.c alimentari, stati di soHaffaticamento fisico), ed è :lnche noto che tali fattori di ri:mivazione h:wnc tanto più modo ,l i agi re quanto meno perfezionato è il cammino involutivo del focolaio Pertanto, mentre i rdiquati <h reinfezione e quelli che con:.cguono a trattamento raape utico sono, più abi tu almente, sul piano di una relativa instabilità, i rcliquati del rrimo gruppo - derivanti da processi di prim:l infe7.ione (comple~so primano) - dcfi niti « fissi e biologica mcnlc inauivi ». ~i trovano più di ogn i altro al ri paro d:ll lc possi bilità di riattivazione. Occorre pertanto che b valutnione medico-legalt: - di fronte ai vari tipi di rdicluato tubercolare - sia orientata su criteri differenziati.

Fig. 3· - C. G. radiogr. n. 15326. Rcli<]U:Hi c:~kitici prim~ri multiplt in f:Jsc di av~nzat.t invllltt~.inne.

CRr'r ERI DI VALUTAZIONE.

Le prove di obbiettivazione atte ad acccnarc il grado di invol uzione de l reliquato C'alcifico e conseguentemente la sua incapacirà a riprendere attività morbigena, non sempre sono di agevole u tilizzazione c di univoco significato. Es~e abitu<llmente poggi:JI1o su indagini di ordine immuno-biologico e radiologico-stratigrafico. A queste si accompag-nerà sempre una accurata indagine cli 1lico-anamnestica. T ale indagine può darci molto utili indicazioni sia per risalire al tratta mento terapeutico p recedentemente adottato, sia per stabilire se il reliquato è da riferire a processo del ciclo primario o post-primario. l. - Indagine immuno-biologica. proposti per stabi li re Numerosi sono gli esami - ematologici ed immunologici la guarig ione biologica d i un processo tubercolare: a) esame clelia crasi morfologica ematica: b) cleterm inazione yuantitativa dei normali costituenti emat1c1: c) reazioni di labilit~ colloidale; d) esame fisico-chimico elci quadro protide mico;

e) determinazione della sensibilità tubcrcolinica; f) reazioni sicrologiche immunitarie;

g) ricerca clegli enzimi specificu.

Fi~.

4· ·F. G. radiogr. n. li653·

Minmcoli rehquati cakitici ben involuti ,, opacu:. brillante in.,SC <b. c.Ll reinfctto.

Ne\\uno di tali c~ami, prC'>l singolarmente, ì.: cap:1ce Ùt Ò:lre inelluivocabile risposta al quesito di inattività ùel processo tubercolare; molti di essi poi presuppongono, per una loro :mcnùibile valutazione, che si possa escludere la contemporanea presenza nell'orga· nismo di stati morbosi di din:rsa origine. Tenuto como di ciò, si può fare anche :~ffidamento ~u alcune delle pro,·c sopraelencatc, ~opr:lltutto alle co~idctte reazioni di labilir.\ colloi,ble (velocità di scdimcntazione dclk: <'mazie, reazione di Takata-Ara e '>UC varianti, reazione di \Vurmann, di Wundcrly, di 13m~lli, di De Maria, di Takahasci, ccc.) eh~. per la loro ~cmplicc anuazione, sono di più agevole utilizzazione pratica. Un :tpprofondito es:tme elettroforetico delle frazioni proteiche del plasma risulta. tndubbiamente, ancora più indicativo (per l'abituale aumentcl ùellc quote gamm:. g lobulinirhc c talora anche delle alf:J 2 globuline tutte le volte che 'i è un nucleo necrotìco ra~eo•o in attività), per quanto naturalmente di più delicata effettuazione. Esistono anche alcune pro\'C dì tipo immunitario ( Middlcbroock Dubos, reazione alJ'agarprecipitazionc), ma esse non sempre sono sensibili ed effettivamente indicative. quanùo ''engono impiegate su reliquati di data non troppo antica e tali quindi da tenere ~ncora de~to il movimento immunitario organico. Que~ta stc\sa consiùerazionc vale per le pro,·c dt sensibilità tubercolinica, sempre ovvi:unentc positive allorché vi è in atto un reliquiato tubercolare, qualunque sia lo stato di uwoluzione <b e~'o raggiunto; avrebbe se mai più significato una prova allergometrica con positività alle più deboli concentrazioni (l l un milione, l l 100 mila).

Fig. 5· • Racliogr. n. ljj51 0 .

II. · l ndagwe radiologica-stmflgrajJcLI. N otevole v:1lore ass ume la indag ine radiologica che deve essert' condotta con tu rti mez.zi neces~:~ri ad ottenere i mig-lior i risultati . Per ri cono~ccrc c diff~renziarc la Ji,crsa dcri,·azione dei focol:~i, ci \aranno di gu ida diver~i clementi: -

!et gmnde:;;-::a de1 re!JqucJ/J:

d.1 una capocchia d1 ~pJ!lo ad un grano di fru

mento;

- la sede de1 re{Jqu<lfJ: il focola1o ,.i\Cerale primario prcfemce, nd lobo polmonarc, le zone basali e q uelle sottopleu r iche; i focolai d i Simon e quelli a tipo di reinfetto ~ono localizzati in genere nei di-.trcui Jpicali: - fu fo rma del focolaiO: i focolai da prim:1 infezione hnnno in gene re una form a rotondeggi:mtc od ovalare con conwrni netti c regola ri, quel li da rcinfezione h ann o più abitualmente un aspetto pr>ligonale cd un cororno policiclico;

- il nu mero dei rehquut1: il carattere mono o p:mcinodularc dei reliq uati indi· rizza ad un gruppo di procc..,i differenti; - l'cupctto del rcltquato: d nucleo calcifico ad una os~n·az1one macroscopica è PIÙ omogeneo. più addensato, di comistenza lapidea nei rdiquati primari. La deposizione mine rale è più ten ue, meno aggregata, a consistenza cretacea in quelli del periodo postprunarìo;

l'li'· f> . Radin~r. n. Jjt\~34 · Rdit(Uato ,,,kilico in mcdiotor.•ce ,ini, lro con rcl it(UJlo ,(.,re.

- la diverslliÌ della capsula delimuante: più ampaa, omogenea, uniforme. adden sata cd in avanzata trasformllzione i:~lina nei rel iquati primari. Di spessore disuguale, ad elementi fibrillaci ben differenziati e disposti a l:lrghc maj;lie, con di~continuità, nei no d u li calcifici post-primllri; -

la presenza dr ghiandole rlari: in parziale o towlc calcificazione, dal lato omo-

later:~lc del nodulo calcifico, depone per un focolaio primario;

la presenza di qualche u·alcio connettivale che d:d cercine del nod ulo ~ rivolto

ver so l'i lo, è caratteristico del focolaio primario. Uni tamcnte a tuni que~ti elemen ti quello che sarà determinante per il nostro giudi z io ~a rà l'aspetto mdiologico c stratigrafico: la densità, la lucentezza, la compattezza del reliquato, la mancanza di aloni essudativi, l'assenza di partecipazione attiva g h iandolare, pleu ri ca o linfatica sono tutti dati utili :1 far stabilire b inattività del reliq uato. E' chiaro che ove si tr::~tti di calcificazioni mu ltiple, espressione di processi disseminati\·i determinatisi nella Messa fase del complesw primario, o espressione di focobi hron. copneumonici passati a guarig ione, più dillicik sar:t la lo ro differenziazione delle calci ficazioni multiple determinatesi nel ciclo della tbc post-primari:.J. Quanto pi ù dette formazioni calcifichc si prescnrcranno radiologicame nte come op<~· cità dense, uniformi, di aspetro brillante senn subire sostanziali modificazioni nel tempo, quanto più piccole, omogenee, isolate e distanziate s:~ranno l'una dall'altra, ta nto più indirizzeranno verso un giudizio di stabilità anatomo-clinico-biologica del reliquato.

Fij!. Ì · • R.1dwgr. n. 956<.)3· Reilqu.IIÌ C;llcifici biapic.1h d.1 di,pcr,ione baCillJr(· precoce.

Se esse invece ~ ~ pre\c:nteranno quali ammassi a struttura eterogenea di agglomc:rati

d1 più elementi. di va~te concentrazioni in uno spazio ri!>trello, tJnto più doHanno lasciare dubbio~i ~ul c:~r:mcre di ~tahilità e comeguenremente ~ulla loro inalti\·ità biologica nel prossimo o lontano futuro. Sulla omogem:ità <: stabilid della rnincralizznione del focolaio prim:uio conforterà anc he un criterio p:Hogcneuco, te nu to oonto che la ca lcificnionc è estremamente fre quen te nei proce~s i prirn~ri, ment re ~ p iù rara nei post·pri mari; si istiruisce precocemen te, con ritmo rapido e continuo nei proce~si primari, mentre uei post·pri ma ri le Jcpo~izioni minerali sono quasi ~cmprc parcellari e non ~cquistano mai una sufficiente comp:ttt{·zza. c La trasformazione calcarea è tanto più frequente, ~pontanca c completa quanto più si è vicini alla penetrazione del bacillo nell'organismo (complesso primario); essa è invece un fe nomeno acce~sorio c parziale in proce~si in fase più avan7.ata (p roces~i tisiogeni, processi dissemi nativi); è una semplice tendenza mineralizzanre in quadri di alta cvolut ivit?l, restando in essi subordinaw :d ia favore vole azione dei mezzi tcrape utici ) (Blasi).

Co'ICL USIONJ .

La generica enunciazione dell'art. I l Jeii'Elenco delle infermità ed imperfezioni che prescri ve l'esclusione da l servizio m ilitar<: dci soggetti affetti da « tbc e volutiva o spenta, accertata o sospetta :t , non deve provoca re nel caso dei reliq ua ti calcifici dell'infezione primaria val u tazioni Ji~corùi come in an teceJenza si ~ visto dalla casistica r iportata, in

quanto un giudiz1o d1 non idoneità non tro,·a giustificazwne in ragioni di ordmc etiop:tto,gcnetico, anatomo-patologico cd immuno-biologico. Alcuni reliqu:lli calcifici dell'infezione primaria, quak ~cmpl ice reperto radiologico non ;,ccompagnantesi a nessun segno clinico dì soffcrcnz:1 dc ll '::tlbero respiratorio o a compromissione degli indici biologici, non pos.rono es..-l·rc ritenuti espreuioni di mulaiiÙt

in 11110. La ~tabìlità e fissità anawmo-biologic:1 di eleni reliquati sta 1 dimo5trare come essi 'i:1no incapaci di partecipare atti,·amente :1 nuove entità morhmc c come e~~i \iano t\trant·i :~Ila re~tante economia organica. Comunyue anche ~. ir. particolari ca~i, per malattie infettive gentrali. per ~tati discras ici tempor:~nei, per brusche pcrfrigerazioni, detti reliqu:ui dovessero subire un.:t parziale fluidificazione degli eleme nti org:1nici del contenuto minerale, per variazioni fì sico-chimichc conseguenti a squilibri o~motici cd a fenomeni di imbibizione o disimbibizione, tale fenomeno non deve intendersi come una ripre~a del processo, ma è da paragonarsi. come so\ticne Monaldi, ad una immi~sione di tulwrcolina o dì proteine t•tcrologhc: in un terreno 'ìensibilizzato. La negatività delk indagini climco-r:tdiologichc. 'traugrafiche e immuno b1ologi.::h.: orienterà per il giudizio di idoneità per i portatori di rcliquatì primari. Tale gi udi z io di idonei tà trova conforto, tra l'altro, nelle seguenti consitk:raz.ioni: l' - da quanto in an:tlo-gia g in viene praticato per i soggetti portatori dì c:~ lcìfi cazioni mc~elllerìchc, riscontrate all'c~. rauiologico in occasione di accert;um:nti -.anit:lri per altra inferrnnà c che ven!!ono ordinariamente giuuìcati idonei :1! seni zio militar<: incondizionato; 2' - dal fatto che i reliquati calcif1c1 prim:ui, e\ldenzl:lll nelle comun1 1ndagini ~chermografiche e r:.diologiche, rappre,ent:.no soltanto una minima percentuale, in rap-

porto alla sua frequenza. Jelb qua~ì totalità degli individui che k11mo suhito il conr:~gio thc e rwn resi evidenti per ragion i tecniche (mancanz;~ c~ccuzione de lla doppi:~ proiezione esame stratigrafico non praticato, ccc.) mentre çomunementc detti soggelli ,·engono arruolati con gi udizio cii piena idoneità;

3• - dalla connnzione che il sen·izìo militare- per completezza yuantitatìva e qualitativa dell'alimentnìone e per razion:~lità ginnico-addeMrativ::t - non può co~tìtuire f:lnore condizionante una alterazionr dell'euritmia organica, tale da provocare una ri::tc crnzione della in ft:zione primaria; 4" · per moLivi di ordine cpidemiolo,t.:ico, t_e nuto conto del l'accurata c minuziosa selezione fisio-attitudìnale, che difficilmente permette un incorporamento di giovani portatori di fonti endogene o di proce\'>i e,·olurivi c penanto d:~ ritenersi fonti di contagio pt•r b colleni,ità. Da tuno quanto \Opra ne consegue che i criteri di giudizio, per una corren1 v:tlulat.ione dell'art. Il dell'Elenco delle imperfezioni ed infermit:l, devono sc:nurire oltre che dall'e~pericn7a personale del perito s;tnitario, dalla precisa conoscenza delle at lllali ~.::quisizi oni .p:Jtog<:netiche ddb infezione tbc. Un accurato ~tudìo Jel soggeuo nel ~uo insieme fisio-simomatologico cd :lllatomo funzionale, integraro da una minuziosa indagine anamne~tica, da un sicuro reperto radiologico, dalb ne~ativlt:Ì delle prove immunobìologìche che c'eludono l'attività morbigena dell'infezione tbc. 111d1rizzerà la ''Jlutazlone clinico-diagno~tica dci reliquali calcifici dell'infezi;Jne prim:tria e determinerà 1! giudizio medico-legale di idoneità al ~rvizio militare. E' auspicabile chc il legislatore, in un preved ibile aggiornamento delle norme rego la mcntari che guidano il giudizio di idoneit:'t o meno al ser\'izio militare, m:l caso specifico

dell'art. 11 dell'Elenco delJc imperfezioni ed infermità, renga conto delle suesposte con· siderazioni e precisi i limiti di applicazione di una eventuale non idoneit~t nel caso della infezione tbc allo stato di malattia o di reliq uari calcifici di c.p. sì da evirare le attuali incertezze di interpretazione. RIASSUNTO. - L'A. sostiene che i rcliquari c~llci iic i Jell'in fezione primaria possono consentire il g iudizio di idoneità al servizio militare ove i dati cl_inico-anamnestici, gli esami radiologici e stratigrafici, le prove emato-immunologiche f:1cci:mo presumere la completa fissità cd inattivi tà biologic::t del reliquato. RÉsu MÉ. L'A. affirme que les reliquats calcigue~ dc l'infection prima ire peuvent consentir le jugement d'aptitude au scrvicc militaire dans le cas où les données cliniqueanarnnestigues, les examens de radiologie et de stratigraphie, !es cxamens d'immunité font présumer l'entière fìxité et inactivité biologique du reliquat.

Su MMARY. Author sustains that thc calcium rcm(tinden of primary infection m:1y allow the judgement of ability to the military service, where clinical-anamnestical results, radiological and fluoroentgenograph ical examinations, hemato-exempt experiments give the presumption of a complete fìxty and biologica! inactivity of the r...:mainder.

HIRLJOCRAFIA BLASI: «Caratteristiche istologiche dei reliquati ecc. », Arch. Tisiol. 111, 129, 1948. CoRDA: « Atti clell'VIII Congresso annuale dell'Ass. Comb. contro la Tbc.». Mantov:1. 16 maggio 1954. DADor: « Cattaneo», Annali f .,t. Forlunùzi 7, L 1943. MoNALor: « Patologia della tbc. polmonarc. La [be. orirnaria e posr-primaria », vol. I e TI, Ed. Stud ium Urbis, Roma, 194H. Toll.t,LLI: « Tbc. polmonare ed invalidità», Correlazione al Co ngres~o !tal. Ji T isiologia, vol. l, f/ 11!. MoNALor: « Reinfezioni esogene e reinfez.ioni endogene nella patologia della rb.:. ». Relazione al Congresso hai. d i Tisiol., At-ch. Ti.;iol. IO, 1955.

CLIN ICA ORTOPEDICO-CHIRURG ICA PINETA GRAl'WE _;o•

km DO.MJZJANA

Direttore: Te n. Gen. Medico Prof. Dott. G. CENDALI lviiNISTF.. RO DELLA OIFESA IL\C:GRUPPAMENTO UNITA' SPECIALI

Dirigence del Servizio Sanitario: C.1p M(·tl. Dou. r\. Sn"co

PARALLELISMO TRA PRONTO SOCCORSO CHIRURGICO IN GUERRA E NELLA MEDICINA DEL TRAFFICO IN PACE S. Ten. Med. Dott. Carlo Cavallotti

PREMESSA.

Il problema degli incidenti stradali ha assunto particolare importanza in q uesti ultimi anni parallelamente alla progressiva estensione della motorizzazionc c al vertiginoso aumento del traffico e g li in fortun i stradali rappresenta11o il nostro tragico tributo a l trionfo della tecnica [l]. E' tipica tendenza dei nostri tempi quel la di ignorare il numero e no rme dei moni e dei feriti per incidenti stradali: l'uomo di oggi considera del tutto naturale che l'aumento del traffico comporti un progressivo aumento di vittime. Ma sul piano di una concreta e ragionevole valutazione è addirittura delittuoso considerare questo gravissimo fenomeno solo come una fJtale ed irrimediahilc conseguenza delb civiltà motorizzata; si deve tendere invece a rea lizzare una positiva prevenzione combattendo, dopo ave rli conosciuti, tutti i factori determinanti. Un gran numero d i Congressi italiani e stranieri si sono espressamente occupati della questione, segnando conclusion i ed indirizzi di grande interesse scientifico e sociale. La Società italiana di medici n:~ legale e delle assicurniol' i ha dedicato il suo XIV Congresso allo studio degli incidenti srr:~dali [2]. L'Au tomobile C lub d'Italia ha organizzato due Convegni [3 c 4 ] sul l'aspetto medico dell'incidente stradale. La Società italiana di ortopedia e tra umatolog ia ha dedicalo dive rse relazioni allo studio dei traumatismi della strada [5]. La Società italiana di medicina del trallico si è occupata delle varie questioni meJiche connesse con gli incidenti strada li [6]. La 59a Sessione del Congresso francese di chirurgia si è occupata specialmentt· degli incidenù stradali, della loro prevenzione e della relativa terapia [7]. Le G iornate ortopediche e chirurgiche d i Bruxelles sono stare dedicate esclusivamente al trattamento d'urgenza dei traumatizzati della strada [8]. La medicina tedesca ha svolto ed approfond ito con rigore scientifico i problemi terapeutici, tecnici e medico-legali dell'incidente stradale [ 9 ].

Si è andata creando quindi una patOlogia traumatologtca, che ben a ragione può essere denominata c ~tradale > e che tttH.lc ad introdursi con una propria fisionomia tra le discipline mediche ed in pankolare chirurgiche. Il richiamato interesse su questo problema complesso cd at tuale ha senzJ dubbio contribuito ad ::tlllnare e perfezionare l'orga ni zzazione, la tccu ica e la qualità del pronto soccorso prestato all'infortunato della Mrltdn . Troppi sono i morti ed i feriti rnccolti mlle strade c le statistiche più recenti parl::~no di un ulteriore incremento in diretto rapporto con I'Jumcnto del numero degli ::~utomezzi circolanti e col miglioramento delle loro prestazioni tecniche, soprattutto in velocità [l O]. Si è detto, dimostrandolo anche con cifre registrate gio rno per giorno in tutti i paesi, che le perdite di vite umane cd i danni dipendenti d:1 l t r:J ffico equivalgono pres~appoco o forse su perano i danni delle g uerre combattute fino ad oggi [Il]. ~elle due circost:111ze si rr:ma di condizioni patogenetiche c di momcnl i p~ico Jogici diversi, però :tmbeduc richiamano con,iùcrazioni org;mizzative, cliniche e ter:tpeutichc a,·enti riflesst comuni . Pertanto (: utile fissare bre,·emente i punti di nione paralleli tra Promo Soccorso chirurgico di g uerra cd il Servizio eli soccorso stradale, da organizz:Jrsi indispem:.tbil· mente per soccorrere le vitti mc degl1 i nciclenti del traffico.

Dt!.CUSS IONl:..

li Servizio chirurgico in guerra ha le 'uc solide ha,i ~u una organizzazione complessa cd esemplare; pertanto la chirurgia di g.u crra non ~i d.-:ve <onsidcr:~re e~dusi vamcnte legata a situazioni special i di fretta e di confusione, crc~te dall'ambiente bellico e dalla prescnzl d i grandi masse eli feriti da tr:Jttarc, ma piuttosto un:t br::~nca ùella scienza chirurgica al servizio di un compito specializzato e di alto valore morale [ 12]. Le condizioni cd i presupposti ne("es~ari cd indispen,abili affinché il servizio chirurgico di guerra anui i suoi scopi sono i seguenti: -

adegu:.ttl preparazione Jci mezzi e del person1le sanitario;

- assoluta stJnd:mlizzazione <Ici procedimenti ter:tpcunici e dei mcmdi c!•lirurgici [ 13]; - una delle mai!giori responsabili t3 dci chirurg hi militari è quella di mantcMre e conservare :l11che in circostnnze così avverse, tutti i pri ncipi Ji condottl e tuuc le :tcquisizioni tecniche più reccmi cd opportune nel trartare corret1nmente i feriti;

- è meglio che il ferito abbi:~ il trattamento definitiYo, sia pur procrJstinaro nel tempo, in ambiente adatto. con personale qualificato, anziché diversi trattamenti, :tnche precoci, in Jmbiente non Jttrczznto e da personale non qualificato [14] ; - un corretto tratt::tmento, per essere il più vantaggioso possibile, va suddiviso in 3 fa~i: primo soccorso immediato: assicurare al paziente la soprav,•iycnz:J c prendere solo i provvedimenti di ~trettissima urA"cnza; selezione c sgombero sulle formazioni sanitarie rctrostami permetteranno di esegui re interventi c cure app ropriate in luoghi sicuri , attrezzati e specializzati; trattamento definitivo presso osped::tli specializzati;

5· - M

66 -

una terapia d'urgenza è richiesta solo per le seguenti condizioni: frena re una emorragia, attuare le pratiche rianimotrasfusionali, immobilizzare temporaneamente un arto frauurato, rendere il p. trasportabile.

Bisogna tener presente che dalla maggiore o minore cura cd av,·edurezza con le quali vengono eseguite cure iniziali, selezione e sgombero dipenderà spesso la sorte e la vita dei ferì ti.

••• G li incidenti stradali offrono un m:ncriale traurnarologico ognora crescente c di tale complessità da porre sovente b chirurgia di pace di fronte a gra\'Ì problemi di natura organizzati va e terapeutica [ 15 ] come dall'annt:s>a tabella statistica [16].

STATISTICHE UFFICIALI :-i,-\Z IO:-!Al.l DEG LI 1:-:CinEXTI STRADALI IN ITALI A DAL 1951 AD OGGI.

Pcrscm c infnnun~tt

:-Jumcro !\n no

incide n t i Morti

Fe riti

-- -

-_l

Tot.1li

1951

54. lii

3.032

42.020

45.652

1952

91.648

4.274

72.043

76.317

1953

l 14.571

4.880

90.28 1

95.1 61

1954

126.232

5.821

98.766

104.51!7

1955

139.75~

5.752

1l 1.537

117.289

19%

167.574

6.746

136.600

143.346

1957

188.854

6.936

148.421

155.357

1958

201.236

7.137

153.7 10

160.847

1959

225.116

7.160

167.798

174.935

1960

275.993

8.197

201.285

209.482

1961

306.889

8.987

218.96

227.932

1962

322.883

9.683

224.449

234.132

1963

350.015

9.897

230.871

240.768

Risultati parzia1i fi no al 31-5-64

130.477

3.475

84.1!20

88.295

L'organizzazione di un Servizio nazionale di pronto intervento per portare un soccor~ rapido, ma soprauuno tecnicamente idoneo, all'infortunato della strada è ormai

una esigenza indispensabile [ 17] c molto c'è da imparare dallo studio della organizzazione dd Sen·izio chirurgico in guerr:J. Se il sinistro stradale :!\'\iene nelle vicinanze di un ospedale attrezzato il rischio è minimo: il ferito giunge direttamente dal luogo del sinistro al reparto di guardia dopo un breve tragitto effenuaw su una buona macchinr~ su un:l strada eccellente. Il trattame nto definitivo è messo subito in ano nelle condizioni ideali; i servizi di ri::~nim azione, di anestesia e di assisrenza medica sono a portata di nu no. Una f>quipe chi rurgica è pront:l in pochi mi nuti per Jcdicar~i esclusiva mente al ~ingoio caso: speci:~ l isti di ogn i genere sono immedi:Jt:uneme utilizzabili per eventuali consulti; l'::~ssistenza post-opcratoria è ::~d un livello standarJ elevato ed il p. non ha bisogno di ulteriori trasferimenti. Tutto ciò facilita una rapida guarigione, con eccellente ripresa della funzionalità e con il mimmo rischio. Ma il discorw è diverso qunndo il sinist ro si Yerifica irl zone isolate e lontane da centri ospedalieri tecnicamente ben attrezzati. Allora l'esigenza fondamentale della traumatologi:J della strada è rappresentata dall'assoluta urgenza del soccorso e del trattamento medico [1 8]. l problemi che nascono da ques ta esigenza sono prima di lutto logistico-organizzativi: il traffico richiede una mohilitnzione permanente delle forze mediche ed un'organizzazione capillare, che oggi non e~i~te, in modo da poter raggiungere nel più breve tempo po~sibile ogni angolo del nostro territorio con i mezzi più adatti affinché il Pronto Soccor~o po~sa essere non solo efficiente, ma anche tempesti,·o [ 19]. T ra il momento del disastro cd il trasporto del traumatizzato all'ospedale esiste un:~ lacuna: e il tempo intercorrente tra l'uno e l'altro fano incide con conseguenze spesso disastrose sul destino del ferito. Il problema da risolvere è di per sé molto semplice: assicurare la possibilità di chiamata c di arrivo sul posto, nel più breve tempo possibile, eli un mezzo attrezzato per il traspor to dei feri ti c di personale sanitario particolarmente competente [ 20 ]. 11 medico giunto sul posto trova fe riti spesso in condizioni gravi e ciò che può fare t: ben poco; comu nqw: a lui spçtta il compito di valutare l'entiua delle lesioni, prcstnre le pri me cure e organizz:-are il trasporto dei feriti all'ospedale [21]. I n tali ci rcostanze molti s~imi sono i punti in comune tra P ronto Soccorso chirurgico di g uerra ed il Pronto Soccorso nelb medicina dd traffico in pace. Co:-:"SIDlR ,\ZIOKI CO:-ICLlJS!VL

Solo in questi due e,·enti possiamo osservare determinati tipi di lesioni: emorragie gravi, shock, ustioni, rotture c.li organi inte rn i, ampie ferite complicate, lesioni multiple, politraumatismi. Inoltre un incidente stradale «gr::~ ve:. crea all'improvviso tutta una serie d i problemi nnaloghi a q uelli che il chi rurgo d i guerra è chiamato a risolve re. In entrambe le circostanze ~i determineranno speciali condizioni d i d ifficilissima soluzione: petente;

sproporzione fra il numero dei feriti e quello del personale sanitario com-

- difficoltà di sgombero o di trasferimento in ospedale per la scarsità di mezzi di trasporto adeguato; -

lontananza dagli ospedali c dai centri specializzati;

68 penuria di materiale sa n i tario; scarsezza ed in~uflìcienza delle :mrezzature; - il fattore tempo diventa una necessità impellente c da esso spesso dipende !;1 vita del traumatizzato. Esaminato questo parallelismo ne dcri\a che tutti i presuppo~ti necn~:1ri per b chirurgia di guerra, in precedenza illustrati, diventnno comuni ed inùi spens:~bi li anche per la medicina dd traffico in pace. In particolare è auspicabile che anche nelle lesioni stradali. in analogia col pronto &occorso chirurgico in guerra, un corretto trattamento per essere il più vantaggioso possibile, sia sud di viso in varie fasi: - <>ul luogo del ~inistro: il 'occor~o immedi<HO deve consistere in semplici pro' vedimenti atti a ~ostenere le condiz.ioni generali dci feriti. Nelle emorragie, per il trat w mento provvisorio delle fratture, per b tracheotomia, nel pneumotorace ipertensivo, occorrono dei provvedimenti indiffcribili da apportare con sicurezza, celerità e metodo; - durante il trasporto: che deve essere r:1pido, comodo, sorvegliato, attuato da personale competente (a tal fine è preferibile aspettare un'amhulan7.a attrezzata piuttosto che caricare il traumatizzato sulla prima auto di passaggio !22] ), si deve combattere lo shock, atten uare i l dolore, attuare le pratiche riani motrasfusionali; - al Pronto Soccorso: bisogna attuare il completamento del primo soccorso (toilette delle ferite, antitetanica, analgesici, sedativi, altre cure). Se l:t gravità del ca~o. hl scarsa artrezzatura dell'ospedale, la necessità di interventi chirurgici laboriosi e altamente specialistici, la probabile insorgenza di eventuali postumi lo richiedono, ~ i passa alla 4a fase; - nell'ospedale speciali:.:zato: si attua il trattamento definitivo. Tutti i trauma rizzati gravi vanno avvi:ni nei grand i centri ospedalieri o,·e esistono nuclei specializ zati e qualificati; infatti il loro tr:lltamento, per la molteplicità degli aspetti clinici e per la difficoltà terapeutica, richiede la collaborazione costante di più speciali~ti e l'uso di presidi tcrapeutici perfezionati c difficoltosi. :muabili solo in ambienti altan1emc specializzati . Una terapia d'urgenza è richi<·sta per le seguenti condizioni: frenare una emorragia, curare lo shock, riattivarc la pervictà delle vie aeree superiori, impieg:.re mezzi di contenzione pron·isori per le fratture, attuare le pratiche rianimotrasfusionali. Pcuinari nelb sua relazione al I Congresso nazionale per il Pronto Soccorso stradale (Genova 1959) [17] dice: «Possiamo con sicurezza affermare che il sistema attuale di portare il ferito negli ospedali è un :.istema scolastico ed il pronto soccorso deve essere effettuato in molti casi sul luogo ~tesso dell'incidente:.. Amato e Durami aggiungono [23 ] : « Dannoso è l'uso d i tr:.sportare il traumatizzato della strada sulla prima auto di passaggio che a folle cors:t raggiunge il più vicino ospedale; bisogn;~ invece attendere !'arri\·o di un mezzo idoneo~ . Bi sogn:~ però sempre tener prrscnte il concetto di urgenza d:frerita; in genere d risultato ultimo di un intervento chirurgico dipende principalmente dal minor tempo impiegato fra il momento della lesione e l'inizio del trattamento. ~fa naturalmente occc,rre un sano gi udizio clinico per la val utazione di ci:1scun caso, perché talvolt:l un'ora apparentcm.:nte perduta pa istitui re una terapia a ntishock e di ri:1nimazione ~i ri<olve invece in un grande vant~tggio per il paziente [ 14]. Come sede :~da tta al tr::ttr~mento definitivo del rr:tum:nizzato della strad:t bisogna scegliere non l'ospedale piLI vicino rna quello che sia meglio orpnizzato. Infatti nello ~tud i o dei fattori eziologici della traumatologi:1 stradale è da rener conto come l'aggra-

varsi e la comparsa di complicazioni possono dipendere da una incorrena o frettolosa tecnica di pronto soccorso. Bisogna sempre tener presente che, molto più importante di un soccorso chirurgico insufficiente ma immediato, è un soccorso efficiente anche se per arrivare ad esso il traumatizzato deve essere trasportato ad una distanza due, tre volte maggiore (24]. Per concludere è auspicabile che vengano potenziati un numero sempre maggiore di reparti di chirurgia c traurnatologia d'urgenza veramente attrezzati per un adeguato e immediato trattamento dci traumatizzati della strada. RIASS UNTO. - Dopo aver dimostrato che gli incidenti stradali per il numero sempre crescente di morti e feriti spesso con .conseguente inabilità permanente e per i danni causati rappresentano oggi un gravissimo problema socirde, si esamina il paralldismo tra pronto soccorso chirurgico in guerra c quello della medicina del traffico in pace. Messi in evidenza tutti i molteplici punti in comune si auspica che il trattamento del trauma tizzato della strada venga attuato sulla base del pronto soccorso nella chirurgia di guerra. Si conclude esaminando tuui i caratteri di un corretto pronto soccorso prestato al traumatizzaro della strada. RÉsuMÉ. - Après avoir dérnontré que \es accidents de la route, à cause du nornbre toujours croissant dc mo.rts et dc bks.sés, qui aboutissent souvent dans une inaptitude permanente, et mème à cause cles domrnages produits, représentcnt aujourd'hui un problèmc social très grave, on examine le parallélisme qui existe entrc le premier secours chirurgica! en guerre et celui de la médecine du trafic en temp~ de paix. Mis en évidencc tous Ics mulriples points en cornmun, on souhaite que le traitement du traumatisé de la route soit cffectué sclon Ics principes du premier secours chirurgica] en guerre. On termine en examinant tous les caractères d'un propre premicr sccours donné au traumaùsé de la route. SUMMARY. - Aftcr a dcmonstraLion of thc fact that thc road acciuent~ represent nowad::ys a very serious social problem, bccausc of thc always increasing J1Utnbcr of dead and wounded causalties often causing perm:1nent inability ancl also because of the deriving damages, ù1e parallelism between the survical fìrst aid in wartime and that o( the road's medicine in pcacctimc is cxamined. Ali the various common poims are pointed out and then a treatment of Lhc road casualties, carrieJ out on the same pri ncipks of thc first aid in war surgery, is recommended. In conclusion ali the aspects of a proper first aid treatment to the roaJ casualties are examined.

HTBLTOGRAPIA

l) BAucR H.: Simposium Ciba TT, 3, 115, 1963. 2) Atti del XIV Congresso Nazionale della Societ..1 ltalian:J Ji Medicina Legale e Jelle Assicurazioni, Napoli 1957. 3) Atù del l Simposium di Salsomaggiore (1959), Roma 1960.

70 4) Atti del II Simposium di Salsomaggiore (1961), Roma 1962. 5) Atti del XLIV Congresso della Società Italiana di Ortopedia e Tmumatologia, Roma 1959. 6) Atti Jel I Congresso della Società Italiana di Medicina del Traffico - Sanremo (196o), Roma 1962. 7) Ani del 59° Congresso della Società Francese di Chirurgia, Pari~ 1959. 8) Giorn:.lte Ortopediche e Chirurgiche di Bruxclb, 1958. 9) LAvEs W., BITZEL F., BERGER E.: « Der Strassenverkehrsunfall ,, Stuttgart 1951i. 10) Ltsi\1 T.: Giornale di Medicina Militare 4, 402, 191i0. 11) CHtAROLANZA R. : Federazione Medica XIII, l, 36. 1960. 12) Manuale di Chirurgia d'urgenza in guerra, M.D.E.• Roma 1961. 13) STEPHhl'ò R. H.: Giornale di Medtcrna Militare 4, 359, 1962. 14) jADhVAIA F.: Discono agli Allievi Ufficiali Medici, Firenze 1962. 15) GJUN'I'lNI, CoRNELt: Federazione Medica XIII, 2, 42, 1960. 16) Statistica degli incidenti strad:~li, A.C.I., I.C.S., Rom:~, anni 1951 1964. 17) PETTI'I,\RI V.: Federazione Mediai XIII, 2, 27, !960. 18} .MAI •.\'1 E.: Federaztone Medica XIII, 2, 33. 1960. 19) B'\RTOLI:-.11 B.: Federazione Medica XIII, 2, 8, 1960. 20) M ARINO Zuco C.: Atti del I Congresso della Società Italiana di Medicina del Traffico, Roma 1962, pag. 181. 21) Gli infortuni sulle strade, Documeflli Mid1•, n. 12, Milano 1957. 22} DOGLIOTTI A. M.: Federazione Medtca XIII. 2. 18, 1960. 23) AMA1'1 A., Dt:RANll M.: Atti del l Congres~o della Società ltali:Jn:.l di Medicin:.l del Traffico, Roma 1962, pag. 280. 24) VALDONI P.: Atti del I Congresso della Società ltnliana di Medicina del Tr:1flico. Romn 1962, pag. 177.

SCUOLA MI I.ITARE ALPINA GABINETTO DI FISIOLOGIA APPLICATA Direttore: Magg. Med. Dott. P tETRO R .IGI'r

TERAPIA DELLE DISTORSIONI MEDIANTE INFILTRAZIONI PERIARTICOLARI E INTRALEGAMENTOSE S. T en. Med. Dott. Paolo Biglioli

Le distorsioni costltmscono l'evenienza traumatica più frequente nell'ambito delle truppe alpine. L'alta incidenza di dette lesioni è imputabile alla particolare attività addestrativa alla quale questi reparti vengono quotidianamente sottoposti; si osservano maggiormente durante il primo periodo di addestramento, sia per la minore elasticità dei soggetti, sia per la minore robustezza dell'apparato capsulo-legan1entoso e dei gruppi muscolari. l n particolare i traumi uistorsi vi si verificano uurante gli addestramenti sciistici, !e preparazioni ai saggi ginnici e le marce con trasporto di carichi ~u forti pendii in discesa con terreno accidentato. Le articolazioni maggiormente interessate sono quelle della caviglia e del ginocchio. Nelle tihio-tarsiche rimane leso più frequentemente il legamento collaterale esterno; nel ginocchio i legamenti collaterali che presiedono alla stabi lità arti_ colare sui lati mediale e laterale e che maggiormente risenrono di quei movimenti che valgizzano o varizzano detta articolazione oltre la norma. n compito del medico pratico è quello di valutare l'emità delle lesioni traumatiche e degli eventuali postumi per abbreviare l'inoperosità dei colpiti in modo da potcrli restitui re nel più breve tempo possibile alla loro normale attività. Il primo A. che impiegò l'anestesia locale a scopo terapeutico fu Spiess, il quale, agli inizi del secolo, se ne servì con successo nel trauamcnto dci processi infiammatori circoscritti. Purtroppo, :rer diversi anni, il suo metodo non si affermò e solo molto più tardi A. V. Visnevskij e collaboratori dettero attuali tà alla questione che mira a stabilire non solo la innocuità, ma anche il reale vantaggio d i applicazioni di anestetici locali nella regione di focolari infiammatori. Allo stesso Visnevskij si deve la coniazione del termine di « infi ltrazione:., oggi comunemente usato da tutti gli AA. In seguito, molte furono le ricerche eseguite da vari sperirncntatori e clinici; molte furono le teorie sul modo di azione delle infiltrazioni novocainiche in ogni settore, ed uno dei maggiori contribu ti ci è dato da D. Speransky. Secondo i' A., la benefica e duratura azione delle infiltrazioni anestetiche sarebbe da auribuirc, come già Visnevskij aveva sostenuto, al «blocco» delle vie dd «riflesso .patologico» e quindi alla formazione di nuove connessioni e combinazioni nervose. Secondo lo schema sottoriportato, se una porzione (B) di sistema nervoso viene momentaneamente separata dalla restante rete, la continuità (di A) si riforma in modo simile, ma non uguale all'originale c quindi ci si troverà di fronte ad un nuovo sistema (C). Nel riunire gli clementi separati, l'ordine della loro reinclusionc snrà certamente diverso dall'ordine della loro separazione e quindi come risultato finale si avrà un nuovo sistema che invece di A sarà A'. Per G.C. Tardieu i fenomeni di irritazione che sostengono i processi patologici sono da ricondursi ad un riflesso vasocostrittore prolungato delle arte rie, al quale seguirebbero,

(da SPERI'<,~\).

inizialmente, vasodilatazione dei capillari con aumento della loro permcabiliuì e, successi vamente, alternioni te~sutali. Tinell :.11nrnctLc invece che da un sincizio terminale neurovegetativo lo stimolo irritativo verrebbe incessantemente trasmesso ai centri, lungo le fibre sensitivc dei nervi vegctativi e discenderebbe per le stesse vie fino alle terminazioni sensiti,·e vascolari, pro,·ocando una produzione di istamina che, in ultima analisi. determinerebbe le lesioni da irritazioni. c: E' chiaro - osserva Gucnzi - che o per l'istaminJ, o per ischcmia da spasmo prolungato arteriobre, la prima alterazione anatomo-patologica, dctermin:H:1 d:1 irritazione nervosa, è Ull:l vas-od ilatazione c~•p illarc, c che questa si differenzia nettamente dalb vasodi latazionc c:!pilla re infiammatoria. Mentre questa si può definire uùle. quella segna l'inizio di un processo degenerativo>. ~olte altre sono le teorie enunciate via ' 'ia dai ,·ari ,\A. sui fattori che sostengono i processi patologici e quindi sul meccanismo d'azione degli anestetici: dal R. Rosenthal c he parla dell'azione battericit!a della no1·ocaina. al S. Vil:1rdo che h:1 trovato un Oli mento dell'indice opsonico c del potere fngocitario dopo l'uso dell'onestedco, al Montonori-Reggiani che afferma che il farmaco •lgi~ce in.seguito ad una reazione difensiva immunitaria reticolo-endoteliale, ecc. Rimane wnavia sempre \'alido quanto già nel 1930 il Le riche (massimo studioso delle applic11ioni anestetiche locali in traum:nologia) in se guito ad approfonditi ~tudi ha concluso: « Che ogni trauma è un tr:-tuma delb vasomotilità ». La ter:1pia pertanto de1·e avere lo scopo d i minimizzare, nel più breve tempo possibile. le perturbazioni \"asali e soprattutto di impedire che l'iperemia atÙ\a (naturale e pri ma difes.t dell'organismo al trauma! si trasformi in ipcrcmia passivJ. Le conse~1enze

73 obiettivamente apprezzabili di una distorsione, q uali il dolore, l'edema, la cianosi, l'impoteuz:l funzionale sono tutte conseguenze della stasi per ipcrcmia p:1~~iva. Se si sopprime il dolore, se si ripristina la motilità ùell'articolazione lesa, si evita l'imtaurarsi delle alte· razioni sopraelencate. 'aturalmenrc la terapia sarà tanto più efficace quanto più preco_ cemcnte sarà inst:~urara. ma anche quando, per particolari contingen7c, tr:J il momento del trauma e l'inizio del tra ttamento è intercorso un notevole lasso di tempo, innegabili risulwno i vantaggi che si ottengono con le infiltrazioni. Pur essendo li mitato il periodo di tem po d urante il quale è stal:l applicata la tecnica delle infiltrazioni e limirato pure il numero dei pazienti sottoposti al trattamento anestetico, si è ritenuto opportuno scgn::tlare i notevoli vantaggi conseguiti rispetto alla tradizion:~le immobilizzazione. In alcu ni pazienti sono state e~guite infiltrazioni con novocaina all'l o , in altri si è associata la novocaina con del Cortril (Pfizer). Il criterio con

cui alcune volte si è usato solo a neo, teti co, mentre altre volte ~~ c associ:lto ad esso un preparato cortisonico è fondato sopr:Htutto su dati obiettivi. L'anestetico da solo è stato impiegato quando obietti,·amenre (e~clus:J radiograficamcnre la presenza di una soluztone di continuo della parte osse.1) st riscontra,·a una lesione esclusi,amente di tipo funzionale. Quando invece si aveva il fondato sospetto di una lc~ionc non solo funzionale . ma anche anatomica (presenza di ~trava~o sanguig no. abnorme mobilità dell'articolazione in senso late ro-bter:~ le, marcatissima dolo rabilità in corrispondenza dei pumi d'inserzione legamentos:~, ecc.), all'::mestetico vcni\ a associ:.tto, dipendentemente d::tl tipo di articolazione, il preparato cortisonico. Per t]Uanto r i gu:.~rda la tec nica us:-~ta, que>ta è analoga a guelln impiegata c brillantemente descritta d:~ Lerichc, riconfcrmata nei suoi positivi risult:tti d:1 G. Corvini e molti altri AA. Dapprima si fà un'accur:lt:. rict>rcn p~r ~tabilire il ~<'ntro del focolaio doloroso, indi, prcvia scrupolosa disinfezioni: della cute con tintura di joJio, si intro,luce l'ago nelle parti molli sino a ragP'iungerc il perio,tio. Si tnietra lentamente il liquido nello spessore dei tes~uti retraendo e nuo\·amcnte approfondendo l'ago in \':lrir- direzioni in modo ?a ampliare il più posstbile la zona tr:nt:•ta. l n genere, per ogni infiltrazione, sono stati Introdotti da.i IO ai 15 cc di liquido nelle d istorsioni tihio-tar,iche, e dai 25 ai 30 in

Nome e

Diagnosi

Attività

cognome

- --- -- - -- - - - - -

o. D.

Salto

Distorsione grave tibio-mrsica D .

G . C.

Marcia

Distorsione grave tibio-ta rsica s.

M. N .

Marcia

Distorsione grave tibio-tarsica

G. E.

Corsa

Distorsione media tibio-tarsica D .

c. A.

Corsa

Distorsione lieve tibio-tarsica S.

B. T.

Salto

Distorsione media. ginocchio D.

c. G.

Roccia

Distorsione media tibio-tarsica D.

v . A.

Ma rcia

Distorsione grave tibio·tarsica bibterale

T. L.

Corsa

Distorsione l ieve tibio-tarsica D.

c. L.

Marcia

Distorsione med ia tibio-tarsica S.

P. G.

Salto

Distorsione lieve tibio-tarsica S.

B. G .

Palla a \'Olo

Distorsione grave ginocchio D.

P. G.

Marcia

D istorsione media tibio-tarsica D .

S. R.

Marcia

D isto rsione media gi nocchio S.

V. P.

Marcia

D istorsione lieve tibio·ta rsica D.

o . R.

Palla a volo

Distorsione media g inocchio S.

E. F.

Sci

Distorsione grave tibio-tarsica D .

M. E.

Marcia

Distorsione media tibio-ta rsica D.

Medit:amento usato

nfiltrazioni

Tempo inter_

Reazione al

Esame

:Or\O Traum. 1

trattamento

R. X.

- -- - 3 3

+ Comi l Novocaina + Cortril Novoca ina + Cortril

l'\essuna

l'\egativo

Otumo

4 h

Lie\e algia

l'\egativo

Ouimo

6 h

Nessuna

Negativo

Ouimo

Nessuna

t'\egativo

Ottimo

l h

Nessuna

Negativo

Ottimo

;{ h

Nessuna

Negativo

Ottimo

2 gg

AJgia interna

Negativo

Ottimo

8 h

Forte a\gi:1

1\:egativo

Ottimo

Novocaina

l h

Nessuna

Negati,·o

Onimo

tovocaina ...._ Cortril

l gg

Forte algia

Negativp

Ottimo

. ovocaina

l h

Forte algia

~egarivo

Otttmo

2 h

l l\'essuna

Negati':o

Ottimo

, ,~

ovocama

+ Cortril N ovocaina + Cortri)

Novocaina

--------

6 gg

~ovocaina

Novocaina

Ri~ult:no

Novocainn

+ Cortri,l

+ Conril

Novocaina

4 h

"l\'eswna

Kegativo

Onimo

Novocaina

t ,;!

Nessuna

Negativo

Ottimo

Novocainn

~,:;

Nessuna

Negativo

Ottimo

+ Cortril Novocaina + Cortril

l h

Nessuna

Negativo

Ottimo

Nessuna

Negativo

Buono

Negativo

Ottimo

2 4 2

Novocaina

N ovocaina

4 h

essuna

quelle del ginocchio. In quelle distorsioni nelle quali è stato impiegato il !'rcparato corti~onico (C',onril Pfizer) esso è stato introdouo diluito con novoc:aina :all'l % alla do~e d i 10 mgr per b c:aviglià c 2'5 mgr per il ginocchio. L':associazione dei due f~rmaci (novocain:~ c cortisone) non ha mai dato reazioni ,danno~e ed è ~empre stata ben tollerata. In altri casi solwnto dopo circa 4 ore dal primo trattamento si è avuta un:J accen tuazione de lla sintomatologia dolorosa locale delb durata di circa due on:. Per altro tak dolorabilità si è andata progres~i,·amente attenuando sino a scomparire. 'el giro di pochi minuti in seguito alle infiltr::tzioni la sintom:atologia ~oggeniva re~rediva rapidamente, i pazienti erano in grado di compiere tutti i movimenti attivi e p:assivi. Nei cas1 di medie e gra,·i distorsioni, passato l'effetto dell'anestetico, ricomp:ariva il dolore (sempre però ::tnenuato risp<:tto al precedente! per cui si rendevano necessarie ulteriori infiltra· zioni che sono state e~eguirc seguendo lo schema di terapia del Gattuso con l'::tpporto di alcune modifiche.

I infi l trazione

gtorn t

Non ~i ~ono mai avuti infiltrati di tipo infiammatorio; comunque è raccomandabile :menmi sempre :alle più accurate norme di a~cpsi ed evitare di introdurre il liquido in un vaso ~anguigno. J soggetti trattati, pur pre~cntando una rapida c compleu scom p:1rsa dci fenomeni ~oggeuivi. sono stati consigliati di ottcnersi ad una moderata attività fisica per tutta la durata del trattamento. In conclu\ione, il metodo delle infiltrazioni con anestetico, as~ociato o no :1 prepa rari cortisonici, nei tJ·numi distorsiv.i porta degli innegabili vantaggi rispetto alb tradi. zionale terapia d'immobilizzazione con apparecchi gessati o amidati. Tra i \Jnt.1ggi più c\identi sono da menzionare: la pronta ripresa dell'attività fisica, l'innocuità del tratt:~mcnto. Mai sono SL<'lli osser\'ati postumi di alcun genere. elemento importante dal punto di ,ista as~icuralivo, non solo nell'ambito militare, ma anche in quello ci' ile. E' auspicabile quindi sulla scorta ormai di annali esperienze, in omaggio ai principi di valenti ricercatori, e per la semplicità della tecnica, che della pratica, :ancora così poco entrata nell'uso abituale, trO\'Ì non solo nel medico specialista, ma anche nel medico generico ben più ampia applicazione.

77 RtAssu-.:To. - L'A., dopo una breve di~amina della lcncratura sull'argomento. espone il trattamento compiuto su diciotto pazienti afferri da distorsioni di \':trio tipo e grado e i lu~inghieri risultati ottenuti. Termina auspicando !a :.empre maggiore diffusione di tale tecnica che per la sua semplicità c per i reali vantaggi rispetto alla tradizionale immobili7.zazione è alla portata di tutti i medici.

Rl;suMP.. - Après un brd exumr n de la littérature sur le sujet, l'A. explique le traitcment effecrué sur 18 pati cnt~ n(fectés de distorsions dc cliff~rents type et clegré et les cxcellents résultats outenm. Il termine en souhaitant la diffusion toujours plus grande Ùt ~eue technique qui, pour sa simplicité et pour Ics réels 3\':tntages auprès de l'immobilisation traditionellc. se trOU\'C à la portée de tous les médecins. SuMMARY. - After a short ex am ination of the liter:nurc about Ù1e >ubject, the A. expl:lins the treatement performed 011 18 patients afflictcù by distorsions of different typc and degree and thc good results obrained. He ends forcboùing the greater di[fusion of this techniquc that, (or its plaincss and the rcal advantages in respcct of the tr:l(]itional immobiliz:nion. is within reach of every doctor. BIBLIOC;RAFfA A-.:ToNtOLI G. M.: Med. conteng.. 5, Il, 689. 1939. CoRVINI G.: Argomenti di Fannc~cologll7, l, XX, l, 1943. DRACONETTJ M.: Min. Mcd., 37, 6, 173, 1947. FRANKU. E. L.: Lancet, 273, 597, 1939. GATTUSO C.: Med. dello Sport, IO, 517, 196 1. CIANCRASso G.: R. Ace. Medica Rom::., scd. del 25 febbraio 1939, riportaw da Rif. Med., 32, 1224, 1939. GUENZI L.: L' Od. ]tal., 20, 428, 1952. LERtCHE R. : Presse Méd., 44, 99, 1936. Ll.RICIIE R., ARNt:LF: Amer. f. Surg., 32, 45, 1936. LERICII F R.: Press. Méd., 40, 280, 1932. LERICH!i R., VAN DER LDIDJ:.K P.: Ly10 Chz r., 31, 621, 1934. ~CLAUCllLrN C. W.: Surgery, 20, 280, 1946. ~ONTANA Rt - REcCIA:-.11 M.: c: Le infiltrazioni tissulari di novocaina 111 terapia>, Ed. L. Scalpietra, Firenze, 1949. RoSENOW E.: lntern. Clin., 2, 29, 1930. RoSJ<N11iAL R.: Deutsc!le Z eitsch. der Cllir., 250, 4, citato d:~ Rivista di Ter. pmt., 129, 137, 1938. SPFRANSK.Y A.: « Grumllagen der Theoric of medicine >l, Ed. International Pubblishers, Ncw York, 1943. Sl'Jr.ss: Munch. Med. Woch., 345, 1906. TARntr u G. C.: c Le s~·steme ner\'eux ,·cgcratif >.Ed. ~asson, Paris, 1948. TrNELL: 11 Le systeme nerveux vegetatif "• Ed. Masson, Paris, 1937. VtLo\RDO - SARO: Gior. di Batterio/. e lmmunol., XX, 6, 1938. VISNEVSRIJ A. V.: Arch. Rio/. Nauk., 34, 4, 1933. Vt~NEVSKIJ A. V.: «Valori di Clinica Chirurgica di KAZAN n, •934·

CENTRO STUDI E RICERC:I-Ib: DELLA SA.NIT A' MILITARI~ 3• REPARTO - SEZ IO:-.;E CH I};UCA E BROMATOLOGICA Capo Sezione : Tcn. Col. Chun. Farm. Dott. DmrENtco CoRsr

SULL'ATTENDIBILITA DEL NUMERO DI IODIO NEGLI OLI DI OLIVA T en. Col. Chim. Fam1. Dott. Domenico Corbi Magg. Chim. Farm. Dott. Leonardo Cicero

E' ormai noto come le frodi alimentari abbiano la stessa data di nascita degli alimenti e se il progresso dei moderni mezzi di indagine, con le re lative leggi tutclatnct, ha fano scomparire la maggior parte delle sofisticnioni, specie le più grossolane, non si può dire altrettanto delle a lterazioni che le moderne manipolazioni arrecano :~gli alimenti. Per rimanere nel campo deUe sostanze grasse, i tormenti c le sollecitazioni di natura chimico-fisica che si fanno subire agli oli durante la cosiddetta rettifica sono tali da modificarne notevolmente la intima e naturale struttura. l n precedenti note [61 sull'argomento sono state trattate le alterazioni che le semplici operazioni di filtrazione possono produrre negli olii di oliva e particolarmente le rnodi ficazioni che avvengono nei valori delle costanti chimico-fisiche fino ad oggi accettate per inquadrare la genuinità del prodotto. I valori del grado termosolforico, di quello rifrattometrico e le stesse costanti spettrofotomctriche di un olio sicuramente vergine di oliva. presentano prima e dopo filtrazione dell'olio stesso discordanze tali da fare logicamente supporre che le modificazioni strutturali del prodotto siano molto più profonde di quelle che potrebbero apparire ad un esame sommario dell'argomento. Con buona immaginazione, si pensò allora che le cause delle discordanze andassero ricercate nell'esaltazione dei processi ossidativi causati da un più vasto contatto che si veniva a creare tra l'olio e l'aria nei filtri stessi. l n fatti la superficie di un solo cartone filtrante eli cm. 40X 40 X 2 usato comune· men te nell'industria olearia, se sviluppato nei suoi canalicoli e vacuoli, viene ad assumere valori, sia pure empiricamente calcolati, di alcune diecine di m 2 . Poteva perciò sembrare accettabile l'ipotesi che l'esaltazione dei processi ossido riduttivi potesse essere l'origine d i una variazione nei doppi legami (Dieni, Trieni, ecc.) come lasciava supporre il maggior valore del grado termosolforico negli olii f.liltrati. Allo stato delle cose non rima neva che determinare su quegli stessi olii i valori d.el numero di iodio prima e dopo filtrazione. Nella tabella che segue sono simetizzati per regioni i risultati delle nostre analisi. Non occorrono particolari interpretazioni per rendersi conto che i valori più bassi del numero d i iodio ottenuti dopo filtrazione dimostrano come il numero dei doppi legami sia diminuito anziché aumentato e tutto ciò lascia facilmente supporre come ben altri fattOri chimico-fisici entrino in giuoco nelle semplici operazioni di filtrazione,

79 REG IONI

Lombardca

_ 4

82,1

Liguria

- -

l_a

_ h

Veneto /_ _ Emil ia

Marche

- - - - -83

7ì

T oscana

Umbria

_a_\_h_ !_a_ _ h_ 83

181.6

Lazio

l 86 6 76,9

REG IONI l

Abruzzi

Campania

Rasi l içat~l

Puglic

Calabria

Sici lia

Sardegna

= valore del numero di iodio prima della filtrazione; = valo re del numero di iodio dopo la Iiltraz ionc.

fattori che con ogni probabilità vengor1o ::td incidere profondamente anche sulla stru ttura biochimica degli olii stessi come fu già, sia pure sommariamente, accennato in altra nota [7] sull'argomento. Agli effetti delle nostre attuali ricerche si deve perciò concludere che se oggi non si è in grado di individuare e dimostrare le vere cause delle modificazioni, si può certamente asserire che il numero di iodio non possa più considerarsi come uno dei sicuri elementi probanti della gcnuinit?! di un olio vergine di oliva. Sono in corso analisi gascromatog rafiche con l'inte nto di risolvere definitivamente il problema, od almeno di raccogliere elementi accetta bili. RIASSUNTO. Gli AA. mettono in evidenza come la semplice fi ltrazione (operazione ammessa dalle vigenti disposizioni) d egli olii di oliva faccia varia re alcune costanti chimico-fisiche ed in speci::tl modo i valori òel numero di iodio, cos~ da far considera re non rispondenti ai requisiti richie~ti olii ~icu ramente puri.

RÉsuMÉ. Les AA. mettent en évidence comme la simple filtration (opération admise par les ordonnances en vig ueur) des huiles vierges d'olive en fait changcr quelq~cs constantes chimique-physiques et partìculiè re rnent ]es valeurs du nombre dc iodc. Amsi on ne peut pas considérer comme ayantcs Ics qualités requises dcs huiles effectivement pures.

su~{MJ\RY. -

The A . emphasizes that thc simple fìltra tio n (action allowed by laws of the virgin olive oil, lcaJs to suc h va riations of some chemical constants (particu!arly thc iodine's number values) that it is possible to esteem certainly clear oiis as adul terated ones. •

In force)

8o BIBLIOGRAFIA

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CENTRO APPLICAZIO"I MILITARI El''ERGI \ '-=UCLE:\RE Direttore: Gcn. G.'J. Ing. CERMA:-<o Por ' "0 ISTITt..:TO CIJIMICO Fi\R.\!t\CEUTICO MIU TARE Direttore: Gcn. Chim. Farm. Proi. Dott. (;l l'IlO AL·ot~to

ALTERAZIONI DELLA VITAMINA Br 2 PER EFFETTO DELLE RADIAZIONI GAMMA DEL C0-60 Gen. Chim. Farro. Prof. Dott. Giulio Audisio T en. Col. G.A.r.ch. Dott. Luig i Pucini

Alcuni autori [ l, 2, 31. anc he recentemen te, hanno messo in luce decomposizio ni radiolitichc di principi vimminici. Le radiazioni ionizzanti modificano, più o meno profonùamente, le .\trutture chi· miche alter:mdc>ne. pertanto. le :tttività hiolog1chc mentre. di conseguenza, nelle solu· zioni irradi:ne si ritrovano frammt"nti delle molecole inizaali, alcuni dci quali biologi· ramen te atti vi. Gli stud i in meri to sono in genere co1\clotti a l d up lice scopo di onenere informn· zioni sia sulla possibilid di conser vazione di prodotti alimentari sterilin:~ti per irrag giamento gamma. senza che vengano modificati i loro principi nULriti\1, sia di utiliz zare vitamine marcate con radionuclidi, in p:lrlicolarc nelle ricerche biologiche e mediche. Le nostre ricerche hnnno av uto, invece, lo scopo eli in ,·e~ti ga re sulln po~sibi l i tà d i u1ilizzazionc d i prodotti medicinali e fa rmnceutici anche sr <luesti. per una qu al~i:bi causa, fossero st:JLÌ im·estiti da radiazioni. Nel presente la,·oro riponiamo appunro i dati da noi rile,·ati sottoponendo a irraggiamento gamm:J del CO 60 ~oluz ioni acquo'>e di Vitamina B12 e Vitamina R 12 liofilizzata: ritenia mo poter affe rmare che i ri,ult:ni da noa oncnmi sono in accordo con quelli di Herzmann e H ennig descritti nella c imta pubblicnionc [ .~] .

Pi\.RTE S P ERrMf.NT \l. E.

Le esperie nze sono state condotte con ~olu z ion i di concentrazione variabile tra 23 e 220 ~ ~g / ml di Vi tamina B 12, contenute in fiale d i vetro neutro per uso paranteral..: tipo U.S.P.XVT, con dosi comprese tra 5.000 e 70.000 rad. Nelle prmc qualitative, si ~ono impiegate dosi sino a 300.000 rad. La vitamina B12 (; del tipo normalmente u~aro in ter<lpia medica, '>enza ulteriore puri ficaz io ne. Per le rad iazio ni si è utilizzat:l una sorgente di C:o 60 d:-a 500 C urie. La dos ime trin delle rad iazioni è stata esc~uita con il dosimetro a solfato ferroso di Frich prendendo per GFc·~ il valore di 15.6.

6. ·M

Le misure di ~pettrofotometria ~ono stare eseguire con spcttrofotomerro Beckmann mod. D.U.

RIS\..LT\TI QUALITATIVI.

La naturale colorazione rosa delle soluzioni acquo~e di Vitamina 1312• per effetto delle radiazioni, vira progre,sivamenre dal ro~a al giallo ,ino a sparire per irradiazioni maggiori ottenendosi, così, soluzioni incolori. Tuttavia, nelle sol uzioni irrad iate non $i è notata la presenza di Co..,. né di H C 1• Il confronto fra gli spettri ultravioleui delle ,oJuzioni d i Vitamina B12 irradiata c q uel lo della vitamina pura, mostra che, per effetto delle radiazioni, il picco a 278 m1~· si riduce ad un flesso; quello a 54!! mf.l si appiattisce ed infine quello a 361 mf.l diminuisce d i altezza pur mantenenc.lo)i sempre ben netto, finché, per dosi molto alte, quando tutta la Vitamina B 12 si può considerare distrutta, si annulla (figure l. 2 e 3). Tale comportamento ci ha indotto a determinare spcttrofotometricamente la Vit.l· mina 13 12 a 36 1 mf.l, nel presupposto che a questa lunghezza d'onda i prodotti di decomposizione interferiscano in maniera trascurabile. Sono state condotte inoltre prove irradiando ~oluzioni fisiologiche d i Vitarnin:l B12; i r i ~ultati ottenuti sono de l tutto s imili a quelli delle soluzioni acquose, anche dal punto di vi,ta quantitativo. Le piccole differenze notate rientrano ampiamente ncL:h errori sperimentali.

As 0,8

0,7 '11' v

....., .....

0, 6

o 0,5

''li

..... ....., O,lt

c:- 0,3 ~

0,2 0,1

200

300

Fig. 1. -Spettro U.V. dclb vitamin a B12- c =40 ·tfml.

A.s. 0,8

-- -----

0.7

..,

d ose 227. 000 r~</ 15li . OOO r<~</

0.1>

....... o,s ·'!

'11

..... 0.'-

0,3

0,2

o,1 2 00

300

1,00

5 00

( llll.JI(tt .u ~ d 'of <l«

Fig. 2 . - Spettro U.\'. dell a vitamin:~ R12 irrad iata c

0,8

0,7

o,z 0,1

200

300

ltOO

500

f ig. 3· - Spettro U.V. della vitamina R r2 irradiata c = 33 ·:/mi - dose 3 0 7. 000 rad.

(il) ·; /mi.

84 GB1Z

1,0 0,8

/·serie

0,4

0.2 o

-'0

.10 3 raq.

fig. 4· - Gn12 m funzione della dose e della concentrazione.

lùsl'!.TATI Qt.' A'-ITITATJVJ.

l risulraù ottenuti nelle prO\'e quantitative sono riportati nelle figure 4, 5, 6 e 7. Le esperienze sono ~late condoue in modo che esse si possano suddividere in cinque serie: in ciascuna delle prime quattro si è mantenuta cost:Jnte la concentra· zione della Vitamina 8 12 in modo da determinare l'andamento della decompo~izione radiolitica in funzione della dose; nell'ultima serie, la quinta, si sono \':lriate sia la concentrazione che 1a dose, mantenendo però costante il loro r:1ppono. !':ella tabella sono nportati i dati rebtivi alla serie V delle esperienze. Nel g-rafico della figura 4 è stato riportato i l ,·alore di Ga 12 (l) in funzione dell.r dose assorbita e dell:t concentrazione. Come si vede dalla figura esso aumenta con l'aumentare del!:J concentrazione e diminuisce con l'aumentare della do>c. Negli interva ll i di concentrazione compresi tra 220 c 88,5 ~~m 1ml si può distinguere nelle cun·e un tratto iniziale parallelo all'asse delle ascisse dove è rispeuata b costanza del valore di G·12 al variare della dose, ma questo tratto rettilineo di,·enta sempre più breve col diminuire della concentrazione della Vitamina B12 ed è compie· tamente sparito quando l::t concentrazoine è di 23!lg 1m l. t\ questa concentrazione il valore di Gs12 diminuisce linearmente con l'aumenwrc della dose.

( l) L'andamento di una reazione racliolitica ne ne generalmente indicato con la lettera G ~econdo l'e~pressione: G numero di ioni di molecole di sostan. trasfor. 100 cv :lSSOrbiti Il valore di G è costante quando è ri\pettata la linearità tra dose assorbita e quantità d i sostanza tra~forrna ta.

o/mt 260

240 220 200 180

160 1.(0

120

60 40

•

o 20

tv• .serie .r. o

Fig. 5· - Concentr;"t:?ionc residua della vitamina R12 in funzione della dose.

olmt 160

t'O 120 100

80 r~er/e

_,_--"::::::::-- - - -

Il .~ t.,. ,' t.

~ -~-~+- :i · .r~r~·e ~o

12 0

.:o• r,uf.

Fig. 6. - Vita m in a B 12 distrutta i n funzione della dose.

o 20

J.o

Fig. 7· - Percentuale di \'itamina Rr2 non decompo\ta dalle radiazioni.

87 1

EFFElTI DELL JRRAGGl A ~fENTO GAMM,o\ SU

SOLUZlO~I

.\ VARIE CONCENTRAZIONI E co:-;

c.•mp. l Do":' to:ale N.

in rad.

Do><: wtak

( ~onc:~nt r-..l t innr

C\'jnll

11 12 y/ml

- -- --

l) l V ERSE

ACQUOSE

l)J

VITAMINA BI2

nos1 (SERIE V) .

!1!2 distrulla l y/ml

c;nl2

% B12 non distrull<<

l 18,4

9100

5,7.10 17

IR,4

7,6

o53

70,7

9100

5,7.10

18,4

7.6

0.53

70.7

9100

5.7.10 17

18.4

7,6

0.53

70,7

)4,1

2 3

18200

1,14.10 1 ~

34,1

15,6

0.56

68,8

18200

1,1 4.10 18

.H, 1

15.6

0.56

68,8

18200

34.1

15,6

0,56

68,8

1,1 4.10

6()

36400

2.28.JOIS

0.60

91000

5.7.1 018

l )5.5

104.5

0,73

56,4

91000

5.7 .l 018

138.5

IOl.)

0.71

57,7

91000

5,7.10 1$

l ~0.5

109.5

0,77

54,4

L'influenz:~ della concentrazione sulla decomposizione dclb Vitamina H11 è messa in evidenza nell:J figura 6, do\'C è ~lata riportata la quantità di vitamina distrutta in funzione della dose di radiazioni per ogni !>Cric di esperienze. Agli effetti pratici però l: più importante conoscere la quantità di Vitamina B12 residua o piuttosto la percentuale di Vitamina 8 12• non distrutta dalle radiazioni. E.s~c sono riportate risperti\'amente nelle figut·e 5 c 7. Oall'esame della figura 7 si vede che, a parità di dose a:.sorbita, b percentuale di Vit::tmina B12 decomposta aumenta notevolmente col diminuire della concentrazione. L::t linea tratteggia ta della figum 7 r iporta g raficamente i risultati elencati nella tube/la; se il valore di G fosse inclipcmknte dalla concentrazione c Jalla dose, si otterrebbe una retta parallela all'as;e delle.: ::t~cisse; abbiamo però vi~to che il valore di G aumenta con la concentrazione e diminui>ec con l'aumentare della do:.e; la somma di questi effetti è mostrata graficamente Jalla linea tratteggiata; poiché il coefficiente angolare è negativo, tra i due effetti de\'e e~~ere predominante il primo. Per quamo riguarda la Vitamma B12 liofilizzara sottopo~ta ad irraggiamento gamma (da 10.000 a 100.000 rad ), ne sono ~lati csamin:ni gli spettri ulrra\·ioletti cd abbiamo riscontrato che essi risulta:-~o identici a ttuclli della vitamina non irradiata.

88 Co'ICLI:SIONI.

Per effeuo delle radiazioni del Co-60 la Vit:~mina B12 m soluzione acquosa ~ubisce u na decomposizione che prob:~bilmente porra alla liber:1zione del Co+? dal complesso. D:~te le basse conccntr:~zioni di Vitamina Bu impiegate, che sono quelle usate in terapia, non si sono potuti determinnre i prodotti di dccompo~izione. La percentunlc di Vit:tmin:~ B12 decomposta per le ~olu.t.ioni acquose dipende si:1 dalln concentrazione della solu7.ionc che (bila dose :morbita mentre In Vitamina B12 liofiliz7.atn non subisce alcuna a lterazione per dosi fino :~ 100.000 rad.

RIA'>St:NTO. Si ì: studi:110 l'andamento della Jecom?osi7ionc radiolitica della Vitamina B,, in soluzione acquo~a c liofìlizzata da pane dt:!lc rac..liazioni gamma di una sorgente di Co-6o in funzione ddla concenrrazionc c <.!ella dose assorbita.

Rhu~1É. - On cxpose un étude sur la décomposition radiolytique quc une source dc Co-oo provoquc dam une solution acqueu~c et lyophilisée de Vitamine B,,. Tout ça en ordrc dc la dose absorbée c dc ln concentration de la ~olu tion .

su~!MARY. Acqueous and liophil i ~cd ~olutions of Vitamin B,, were irradiated from a Co-6o gamma sourcc. Thc dTect of adsorbcd dose and Vitamin B,l concentration on radiolisis are presentcd.

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OSPEDALE CI\'II.F. S. ~IARTI:--:0 • GE~O\'A REP:\RTO TRi\U~I \TOI.OGICO I~ \Il.

LA SINDROME DI SUDECK TRATTAMENTO CON DEKAMETASONE 12 PHOSPATE Prof. L. Manfredi

La sindrome di Sudeck, nono~t:mre sia st::tta oggetto òi >tudio da parte di molti AA. ed argomento di discussione in congrcs,i, co~tituisce a tuu'oggt un problema non risolto per l'incertezza dell'intluadramento no~ologtco. la varied delle teorie eriopatogcncttche ed j molteplici orientamt•nti tcrapeutic1. Nel 1776 J. 1-lunter richiamò per primo l'attenzione sulle atrofie muscol:tri cd afFezioni articolari concomitanti. Nel 1850 Malg:~igne dimostrò essere, qu:~le causa di :nrofia di un arto, un processo suppurati\'o protratto od una fa~ciatura CO\tritti\a a~sociat:l ad inattività. 1'\el 1900 al XXIX Congresso ddl.t Soc. Tedesca di Chirurgia, Sudeck pre,entò per primo reperti r:tdiografici di atrofi:t o'~a in soggetti affetti da flogosi tubercolare o gonococcica. Nel 1901 Kienbock ne stutliò la ' intlromc e ne die,!c una cbssificazione etiopatogenetica. In seguito Babinski e Froment c, ,opratutto, Lcriche ne studiarono il profilo neurologico aprendo la via alle nuove interpretazioni patogenctichc colla formulazione della c: teoria simpatica riflessa :t . Riponiamo, elencandole 'olamcntc. le numerose teorie patogenctiche: ncurogena (Schoboch e Reichle); flogiHica (Sudeck) che le suddivi\C in atrofia ossea senile, da inattività, infiammatoria ::tcut:l; neurovascolarc (Leriche, Fonminc, Trueta cd altri); biochimica (Rieder); vnscolare (Casten c Bctcher, Coquelet, ecc.); dell'inattivid. Da queste teorie che sembrano c..li~cordanti ma che in dTetti ~ono tra loro concatenate Paleari così ria~sume b succ<>ssione degli eventi . 11 trauma d3 inizio ad alterazioni va~omotorie con meccanismo riflesso; tali turbe in particolari condizioni assumono caratteri,tiche patologiche per cui si instaura uno stato di costrizione arteriolarc con chiu~ura dei lumi precapillari, dirottamento del flusso attraverso le comunicazioni artcrovenosc con sovmccarico del circolo \'enoso e re flessione capi Ilare passi va. Persistendo dette turbe vasornotoric, si stabiliscono alta:1zioni emoclin:tmiche concretantisi in stasi capilbre con ipossia tissurale locale. Se si associa una prolungata immol:-iliz7azionc o inauivid ~i sovrappongono stasi venos~ e \infatica. Alle :tlt<>razioni emodinamiche in,-.vitahilmcnte si :tggiungono alterazioni dd biochimismo locale, il rallentamento del circolo è causa di ipos\ia, di accumulo di C0 2 c di altri rnctaboliti della acidosi. Viene così alterata la perm~abi\ità capilbrc con con\Cgucnze negli scamb1 va"ulotissurali. Le rnodificazioni della pre~sione o~motica, oncotica ed idrostatica intersiziali nei confronti di quell i endo-vasali ostacolano il ritorno in circolo dell':tcqu;t infiltr ata nei tessuti.

Clinicamente sì noterà nello stato acuto o distrofico un dolore esacerbantesi nei movimenti, alla pressione od al carico; edema notevole con cute moc.Jificata ncll':~~pcuo; limitazione fumc ionale nrticola re con iporrofia c contra ttura muscobrc; disturbi trofici della cute c suoi annessi (cute liscia e con sudornione); alternioni del sistema ncno.>o ncll'àmbito della sfera p>ichic:l o nel campo neurovegetarivo; infine :dternioni vascolari (ipertermia). ~ella fase terminale o atrofic:J, invece, la sintom:nologia si attenua, il dolore regrcd i~ce, l '<·ùema diminuisce, le limitozioni <1rlicolari e le atrofie e contratture muscolari diventano meno eclatanti; la cute di,·ent:l atrofica. secca. le unghie striate e fragili anche i disturbi nervosi perifrrici v:1scolari diminuiscono. Radio logicarnente ~ i può riepilogare il q uadro nelle >eguenti caratteristiche: aspetto ~ flou ~; osreoporosi maculatn, irregolarità della corticale; pscuc.lo fmionc o~sea; rarefaz io ne epifisaria subcondralc; riassorbimento epifisario. atrofia ipertrofica. atrofia vitrea. La terapia ~i appoggia su alcuni fattori essenziali: (va~odilatatori, curarici, ga ng loplcgici, emostatici locali, :mtiormoni sessuali e derivati, vitamine. cortisone c cortisonici!;

a) medica mcntosn ~t~lminici .

b) fisiochincsiterapic:J (massoterapia. chi ncsitcrapia, crenoterapia. fangoter:1pia, sabbiaLUrc c cure f isiche artificiali); c)

chirurg'ica (simpaticectomia pcri:uteriosa, simpaticectomi:l ga ngli:J re).

CA~lSTICA E M L'l OD! CA TERAVE UTICII.

Abbiamo tr:.mato nel 1962-63 (ottobre 1962-ollobre 1963) 31 pazienti affetti d:t sindrome di Sudeck sia a carico dell'arto ~ u periore che infe riore, compresi tra i 26 ed i 62 anni. La metodica cur::~tiva è ~ ta t :1 h segu<·nte: <·ndo:1rterios:1 d i novocaina all'l 0 11 per 7-R giorni; va~odilatatori ed 1-lyd::rgina oltre :> ginnastica va~colare con cicli di idrolrrapia c marconiterapia. I ri~ultati sono st:Hi discreti per quanto si riferi va all'edema e sudoraz ione, si è notato infatti quasi scompar~a dei deni disturbi alla 4a scuimana, mentre sono stati incerti e poco soddisfacenti per il dolore c la zo ppìa, si ntomi che sono regrcdit i non prima del 3°. 4'' m ese c talora dopo il 5°. Dal novemhre 1963 al marzo 1964 ahbiamo infine Lrattato altri 13 pazienti :-tffetti da sindrome eli Suclcck, pratica ndo iniezioni cndoanicolnri di dekamethasone 2 1-pho· 'P:.lte (l) per \·olte distan7iando la seconda iniezione dalla prima di 4 g!orni e k altre di 6 giorni. continuando a br praticnre all'infortuna to kin esitcrapia, c marconiter:lpia c gin na,tica \';l\colarc. l risultati .,ono stati molto soddisfacenti in quanto i pnicnti hanno potuto riprendere la lo ro attività in un lasso di tempo oscilbnte d alle 4 a lle 6 settimane; il dolore. inf:mi, scompari,·a dopo qualche or:J dalle iniezioni e permc.:tteva, così, all'interessato d i muovere agevolmente l'ano sen7.a risp;1 rmiarlo. Anch.: l'edema c la sudorazione te~dcva a diminuire sin dalle prime iniezioni c il quadro radiografico restavn immutato o per lo meno migliorava di poco. L'azione ~vo l ta da lln endoarticolare di dexame thasone non è ben chiara, ma certamenrc e\sa t: antiflogistica e <luinòi come tale permette una migliore irrornione della parre elim inando l'edema cd il dolore.

·H'

( l J Decadro n.

gr In conclu~ione. dalla no~tra esperienza po~\iamo per ora afferm:ue che il trattamento con infiltrazioni articola ri di ùccamethasone nelb sindrome <li Sudeck è il ~olo che a~so c1ato a meccanoterapia c marconiterapia ci dia un più ra pido miglio ramento permettendo all'infortunato di riprendere la propria attività in un tem po alquanto breve (dalle 4 alle 6 7 settimane contro i 3-4 c tnlora 6 mesi occorrenti con altre terapie).

RtAssuN·ro. - L'A. ra ffront:-~ i risultati ottenuti ncl l<1 terapia del Sutlcck nell'a nno 1962-63 con quelli de l periodo novembre Tl)03·marzo 19tl4 dove i primi furono trattati con endoarteriosc di novocaina, \·asoclilatatori, Hydergina, ginnastica vascolare. idrote r:~pia e marconiterapia, mentre i secondi con infiltrazioni articolari di dckamethasonc 21-phospate e con kinesiterap•a. marconircrapia e ginnastica vascolarc c conclude con l'affermare che quest'ultimo t rattament o riesce a ridurre notevolmente i tempi di ripresa del lavoro. Rtsu~IÉ. L'A. fait la comparaison entre Ics ré\ultat' obcenm dans la chérapie du syndromc de Sudeck pendant la période: occobrc 1l)tl2-<>Ctobrc 1963 a\ ec ceux q u 1 ont été obtenus pcndanr la période: novembre 1g63-rnars 1964. Lcs cas clc la premièrc période ont éré traités rnoycnnant cles in jcctions endoarté rielles de novocainc, des médica mcnts vaso- dilatatcurs, dc l'llydcrgine, de la gymnastiquc \'asculaire, de l'hydrothérapie et dc la marconithérapic, candi~ quc ceux dc la deuxièmc période onr été traités au moyen d'infìltrations articulaircs de désarnéchazone 21 - phosphate et dc la kinésithérapic, dc la marconithérapie et dc la gymnasriquc vasculaire. En conclusion l'A. affìrmc que ce dcrnicr traitement réussit à réduirc, d'une façon remarquablc, le~ tcmps de n:prise du travail.

S u !.ntAR\ . -

Thc rcsult) rcached in the Sudcck S\'ndrom \ treatemcnt from octobcr

1962 to october 19<)3 are compaircd by the A. with tho~e reachcd from 'lo\cmbcr [(16~

to March r9(54. T he former cascs we re trcated hy mcans of Novocainc.:'s endoartcrial in jection~, vesscls dilating drugs, H ydcrginc. vascular gymnastics, hydrothcrapcutics and marconitherapcutics, while the l:mer one~ wcrc rreated by means of desamcthazone 21- pho~ phatc's articular infìltrations, motion thcrapeutics. marconitherapcutic~ :md \·ascular gymnastic~.

In conclusion the A. ~late~ that the bttc;r treatment rcmarkably decrca~cs the ùrnc~ of return to work.

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RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICA

RECENSIONI DI LIBRI c.~ROZZO SALVATORE :

La fatica quale fattore e concausa di malattia. di Medicina Sociale, vol. di pagg. r_p.

Istituto ftali ano

Accertato che l'applicazione d i defin izioni a concetti biologici r.on dà risultati molto soddisfacenti, si può comp rendere le d ifficoltà che generalmente incontra lo studioso che voglia dare una definizione al te rmine « fatica ». Il concetto in esame si riferisce, infatti, ad una situazione nella quale l'individuo impegna tutta la sua personalità, un vero e proprio stato psicomatico che, solamente nella sua componente somatica, è valutabile sulla base di particolari dati obiettivi, mentre per quamo attiene la componente psichica non si può misu ra re né val ut::lre obiettivamente con le tecniche a nostra disposizione. Esistono vari tipi di fatica: quella muscolare che dal punto di vista strettamente biochim ico r iconosce un denominatore comune dovuto ad un deficiente apporto d i ossigeno ed all'accumulo di cataboliti tossici, ed è dovuta all'attività singola o generale di mu~coli che trasformano parte dell'energia chimica in energia meccan ica; q uella sensoriale, rappresen tata per la massima parte dalla fat ica visiva e da quella uditiva, causa di stati di depressione generale o di ansietà e può dipendere da traumatismi che colpiscono l'occhio o l'orecchio. E quindi la fatica psichica che, secondo un:1 definizione, data da studiosi dell'argomento, è la risultante dello stato di tensione determinato dai cont rasti tra l'impulso a compiere delle azioni e gli ostacoli frapposti da tendenze ìnibitrici. La fatica psichica non rappresen ta più un elebora to del campo speculativo d~lla fisio· logia pura, ma è entrata nella patolog ia corrente, quella cioè che deve tener prescme il medico del lavoro che esamin i larghe schiere d i lavoratori addetti a processi produttivi che impiegano più energia psichica che fisica. Considerando il fenomeno «fatica )> come uno stato d i sofferenza psicosomatica la dot· trjna deriverà un complesso dì alte razio ni funz ional i o morfologiche di tutto l'organismo unitamente ad un complesso di fenomeni rea ttivi dì difesa; potremo così :~ve re la faticamolattia, che decorre talvolta in form a acuta con una sintomatologìa ed un decorso a s~; ma potremo avere anche la fatica fisiologica, quella che cioè consegue ad u na g iornata d, lavoro ordinario, non determina violente c penose sintomatologie e ce~sa completamente dopo il riposo. L'A., servendosi quindi dì una vasta ed aggiornata bibliografia, che fa del lavoro in esame un prezioso volume di consultazioni, passa ad esaminare in dettaglio la fatica mu. scolare nei suoi clcmcmi costitutivi, e cioè: generalità, eziologia, patogenesi, sintomatologia, decorso e terapia. Ca ratteristico per questo capitolo è l'esa me dei quadri di affati· ~an:ento dei ragazzi e dei giovan i, che se non indi vid uati e corre tti in tempo opportu no mctdono negativamente sul loro sviluppo psichico e fisico. Per la fatica sensoriale. ·anch'essa esaminata in dettaglio nei suoi elementi costituti vi c~ ha avuto Sfk'ciale riguardo alla f:>tica uditiva ed a quella visiv:~, l'A. si sofferma ampiamente sulla profilassi del rumore nelle cinà e nei posti di lavoro, dopo averne detta-

94 gliatamentc illw.trato le conseguenze ~ull'orecchio stes\O ::mra,·crso la diminu7ionc e l'esaurimento della funzione acustica, le allucinnioni acustiche e la sordità progrc~siva . L a fatica M:nsoriale uditiva non si limita però a q u::~ti nefast i effetti; può ::lVere delle possibilità letali vere e p ro pr ie, e nel migliore de i casi possietle un' influe nza sulh ca pacità d i ::me nzione c determina cdalea, ~ lte razi on i de l ~onn o, delle funz ioni psichiche ed nlte razion i cardi~c hc e digest ive. L'A. r icorda come la fenomenologi~ che in medicina del lavoro ''a ~oHo il nome ùi «fatica indumiale ~. comprende ~ia alterazioni organiche che q uelle dell'equilibrio neuropsichico e 'i trad uce in definitiva in una ani,·ità meno utile perché meno produtlÌ\':1 e q uindi più costosa. Per 1:-t fatica visiva vcng<Jno in''<'CC presi in esame sia i rapporti tra occhio, siste ma nervoso cen tra le c:J orga nismo, che lo sforzo dei muscol i ocul ari , e l'az ione de lla fa tica visiva sulb ipofisi e sull'ap pa rato d igeren te. Se bbene g li studi in ta!e settore non siano fino ad oggi definiti vi sembra accertato che, attra,·crso l'interm<.'diario della ipofisi si abbia un'influen7a degli stati di fatica visi,·,l ~ulle altre ghiandole endocrine. ed in genere su tutto l'organismo. Quc~w. in particolare, sarehbe la 'ia attraverso la <lu:tlc ;i stabiliscono gli stati anemici degli individui tenuti nella O\curità o affetti da cataratta. L 'affaticam<.'n to visivo p uò agi re sull'appara to Jigt:rcntc mediante il m ::~ n ifc~tars i d i ::tnoressia, senso d i peso epigas trico c digcHione d ifficoltos:t. A mpio spazio \'iene infine dedicato alla fatica dq~l i atlolescenti, alla ter::1pia genera le degli ~lati d i affaticamento ed alla fatica qua le concausa Ji malattia. Il Ja,·oro è rbultato vincitore di un concor~o handiro dall'Istituto di Medicina Sociale.

STEF.-\Nl:-11 P., B AGLt ON r A.: Tumori delle SUITenali (te<to atlante ); pagg. 148 con 103 fig,_~. in ne ro c a colori. - M incrva Medica, T o rino, 1964, L. 12.000.

Lo studio dei tumori delle ghiandole surrenali costituisce oggi u no dci più caratteri~ùci

ed intcr<.'s~anti capitoli dcii:! oncologia per i numero~i problemi ad esso collegati, problemi ancora in parte imwbili ed insoluti, nonostame la patologia ~u r re nale sia d ivenu t:J. in quest'ultimo ventennio d i viva attualità, g razie soprattutto alla scopert:! del cortisone c di ormoni d i si n tc~i cd alle miglio rate tecniche pe r lo ~tuui o della morfologia dd su r rcnc, che permettono l'attuazio ne d i una e ffi cace terap ia chirurgica. Paride S tefanini cd il suo collaboratore, par tendo da llo studio di nurncro~i malati osservati ed operati negli ultimi sei anni, ci espongono la parte più significati,·a del loro mate riale, rappresentato da : - 17 tumori di natura simpatica a sede surrenalica compre ndenti: 12 fcocromocitomi. 2 gangl ionc urobl a~rom i , 2 g::~ngl ioncuromi, l neurohlosto ma; - 10 tumori cortica li o rmonicll m<.· nte atti vi dei qu : di : 6 provocavano una !.ind rome di Cushi ng. 2 •ostcncvano una ~in d ro m c di C on n, 2 una sindrome ::tdreno ge nitale. Praticamente cune le princ ip:~li v:~r ietà <.lei rumor i sur rena lici conosciute sono r iportate. Raccolta iconografica e note esplicative inrlispensabili per comprenderla rappresentano pertanto b base di q uesto bel \Oiu me che, come dice il prof. Stcfanini nella prefazione. c non vuoi essere un trattato ma solo un aùante, un mezzo ci<X che per la ricchezza della iconografia abbia u na cfficncia didattica immediata. fornendo soprattutto im magini c ca~ i sti c hc facili ad essere comprese e r itenu te). Brevi cenni embriologici, criteri di classificaz ione d ci tumori del surre nc c caratteristiche radiologiche completa no questa opera interessante così bene concepita e così

95 altrettanto bene realizzata in una veste tipog rafica magnifica, degna ve ra mente di «Minerva Medica ». La presentiamo e la racco mandiamo non solo ai med ici pratici cd agli studenti cui es~a è ded icata, ma a quanti vogliono faci lmente consultare una raccolta iconografica esauriente e completa sui tumo ri del surrene. E. FAVl:ZZI

]ACCHL~ ENRlCO:

Il risc·hio da radiazioni nell'era nucleare. Milano, Ed. A. Giuff rè, 1963, rilegato, pagg. 608, L. 4.600.

Q uesta opera costituisce, a qu;wto ci risulta, la prima tra ttazione organica delle questioni inerenti alla disciplina giu ridica della protezione delle radiazion i ion izzanti ai fini della tutela sanitaria della popolazione e dei lavorato ri. E' materia vasta e complessa nella quale risulta spesso malagevole orienta rsi, non solo e non tanto per la sua intrinseca difficoltà dottrinale, guanto per la frammentarietà c dispersione delle fonti, siano esse articoli di riviste scientifiche specializzate oppure testi di legge, regolamenti, tra t tati, convenzioni o disposizioni amministrative. In assenza ed in attesa d i una regolamentazione nazionale aggiornata in proposito, anche nel nostro Paese non si può che riferirsi alle norme emanate, con d iversa forza giurid ica e non sempre con perfetta concordanza tra loro, dalle d iverse Organizzazioni internazionali che operano nei settori Jclla Sanità o dell'Energia nucleare. Ma anche quando verrà emanato in Italia il regolamento applicativo delle norme d i base sancite dall 'Euratom (e, come tali, formalmente già con valore di legge in tutti i Paesi membri) in tema eli radloprotezione, la sua ap· plicazione sul piano pra tico no n potrà non creare problemi delicati che metteranno alla prova la competenza ed il buon senso di q uanti, Funzionari della Sanità, o degli altri Mi nisteri competenti o di Enri locali, Direttori sanitari e Segretari di ospedali, Medici del lavoro, ecc., sarano chiama ti a rispettare e far rispettare le nuove e più restrittive disposizioni. Il poter trovare, riuniti in un solo volume di agevole consultazione e commentati criticamente in modo comparativo, i documenti original i pertinenti alla mate ria, agevolerà certamente il loro comnito. Tali considerazioni credia.mo possano, meglio di ogni altro commento lamla tivo, illustrare l'importanza e l'utilità pratica dell'o pera dello Jacchia; opera che d'altro canto merita anche un plauso per la sua accuratezza e per la sicura competenza con cui l'Autore ha saputo trattare la difficile mate ria, non solo nei suoi aspetti più strettamente giurid ici, ma a nche in q uelli dottrinali e tecnici. L'A. è attualmente Direttore della Protezione Sanitaria dell'Euratom e tiene regolari corsi di d iritto c.lella radioprotezione a lla Scuola di perfezionamento in scienze amm inistrative ed a l Corso Ji perfez iona mento in diritto sanita rio presso la Facoltà di Giurisprudenza dell'Università d i Bologna . Egli è qu ind i nel le migliori condizioni, per preparazione tecnica c per diretta esperienza pra tica, per poter conoscere nella l~ro realtà concreta i prohlemi che la protezione dalle radiazioni suscita non solo su d1 un piano legislativo ed a mministrat ivo nazionale, ma anche su d i un piano eli cooperazione internazionaìe. . Alla prepara7.ione ed alla competenza specifica, poi, lo Jacchia aggiunge una facibtà di espressione e d i sintesi ed un calore umano che rendono più interessante c piacevole, ed accessibile anche a chi non a bbia precedentemente affrontaro lo studio delle guestioni tecniche inerenti alla radioprotezione, la lettura del suo libro, trasformando un argomento a prima vista astruso cd arido, in una materia viva ed appassionante,

sia per la ''i\'acità dello stile e b ricchezza delle e\t>mplificazioni conaete. ~ia per i continui richiami ai problemi sociali cJ anche mor:~li che la disciplina della radioprotezionc viene ad investire. L'opera si divide in quattro c Titoli > (L - c Il pericolo delle radiazioni c l'atti ,-ità imcrn:.zionale ~ ; 2. - «La di~ciplina giuridica della protezione >; 3. - c La sicu rczza degli impianti nucleari>; 4. - c Problemi panicolari della protezione :. ), ognuno comprendente di,·er~i capitoli, che ~i e~tendono per Jue terzi circa del volume; l'ultimo terzo (poco più di 200 pagine) è occupato da c Appendici >, nelle quali ~ono ord inatamente riuniti testi di documenti ufficiali, t:lVoltc comparative e sinottiche sulle disposizioni vigenti ed in genere dati di utile comultazione relativi a testi internazionali ed :1 disposizioni nazionali (con parùcolarc riguardo ai Paesi dell'Euratom cd 10 ispecie :~II'Ttalia, ma con illuminanti riferimenti ad altri Paesi, specie Gran Bret:~gna e Stati Uniti) interessanti la protezione dalle radiazioni nei più diversi campi Jella tutela saniwr i :~ della popolazione alla scelta dell' ubicazione ed ai criteri Ji sicurezz:1 degli impianti nucle:~ri, dal le prcviùenze sociali per i bvoratori esposti a radiazioni alln disciplina del trasporto di sost:tnze radioattiYe, :1i Yari regimi di autorizz:tZione c controllo dcii~ atti"ità applicative dell'energia nucleare e dei radioisotopi. Il \'olume si apre con due prefazioni, rispettivamente del prof. E. Medi, ,·ice presidt'nte dell'Euratom, c del prof. R. Alessi, direttore dell' Istituto di scienze amministrative dell' Un iversit~ di Bologna, ciascuno dci quali sottolinea, per b parte di propria competenza, il valore c l'intere~sc ùdl'opera. A quesù apprezzamenti crediamo possa aggiungersi anche il nostro, per la "alidirà ed utilità che la non lieve fatica compiuta dall'A. ha certamente anche per i me dici (radiologi, igienisti, medici del laYOro, medici lcg:tli, ccc.) e per quanù con essi dividono, sul terreno dell'applicazione pratica, la rc~ponsabilità della tutela dell:1 porolazionc e dci lavor:ltori contro i rischi da radiazioni. A. PERUSSl \

Padre Gemelli e la medicina aeronautica. pagg. 96, L 450.

Soc. Ed itrice Vi ta c Pensiero, vol. in 16°,

~el \'Oiumetto sono raccolti i di~corsi tenuti da illustri personalità in Roma, presso il .Mini~tcro della Dif<:l>a-Aeronautica, il 9 dicembre 1964, in occa~ionc della giornata celebrativa in memoria di Padre Agostino Gemelli O.F.M., pioniere degli studi acromedici in Italia. l n tnlc ci rcostanza fu anche scoperto un busto bronzeo in onore del grande ~tudioso. Il ,·olume si apre con il discorso introduttivo dell'on. Giulio Andreotti, Ministro deii;J Difesa, cui seguono quelli di Tomaso Lomonaco, Capo dell'Ispettorato di Sanit;l dell'A.M. e Direttore della Scuola di Spccializzazione in Medicina Aeronautica e Spa7ialc p resso l'Università degl i Studi di Roma; di Leona rdo Ancona, D ireu ore de ll'Istituto Ji P sicologia dell'Università Cattolica del S. Cuore; di Vincenzo Fortunnto, Direttore dcll.t Clinie<1 Otorinolaringologica dell'Università di Catania, Maggiore Medico dell'Arma Aeronautica; di Beniamino De Maria, Presidente della Commissione Sanità ed Igiene della Camera dei Deputati . l primi due relatori illustrano le varie rt>:~lizzazioni di P. Gemelli m·l settore della medicin:1 :~e ronau tica e della psicologia ad essa :~ppl i c:na; mettono inoltre in luce i motivi della spiccata predilezione che lo Studioso ebb:: per queste ricerche, puntualizzate nel fondamentale c T rattato di medicina aeronautica :. del 1936.

97 Nelle pagine successive i relatori ricordano che P. Gemelli fu il primo ad insistere militari ottenessero il bre,etto dì pilor:-e per sperimentare di prr~ona gli effetti del ,·olo ~ull'or(!anismo. Accompagna i testi delle conierenze un:-~ completa bibliografi:-~ degli -.crini dì A. Gemellt wlla medicina aeronautica. Il volumetto, che si pre~enra in elegante veste tipografic:J. è ti 13 · ddla collana che jl)ustra il c presente e avvenire (kii'Uni\'er~ità Cattolica», in p:-~rticol are gli aspetti più significativi della persona lid e ddl'aniv ità di Padre Gemelli c dc i suoi collabor:nori. ~ulla necessità che i medici

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI CARDIOLOGIA MARTIN! U., TtRt:LLt G .. h:st-.~o.r·rt

M.. Gwo-.;Nc1'To S.: Alcune conmlerazioni wlle caratteristiche dei blocchi di brama tnstabtli e sull'utilità dei loro riconosomenti ai fim dmgnostià e terapeutici. - Rif. mcd. 1964, 78, 1023 10~ ~.

l blocchi d i branca (bi. br.l im,tabili possono essere divisi nelle due grandi categorie di hl. br. intcrmittenti (comp:tr'a "tltu:-~ria c ripetuta con tendenza alla stabilizzaziuncl c bi. br. transitori (con t<·nclenz:~ :rlla recosione definitiva col cewm: <klla causai. Ambedue i tipi poi possono e"ere di,isi in 8 gruppi, secondo che la morfologia ccgrafica compaia a periodi (i l, o nello 'lC\so tracciato ( Il). o con alternanza di un bi. br. ds con bl. br. sn (bl. br. alternanti) nello 'te~5o tracciato (Il i ) o in tracctati dt\er~i (V), o con causa specifica (lV), o con alternanza neUo stesso tracciato di un complesso normale con un complesso bloccato (VI), o ~poradicamente per effetto di modificazioni del ciclo cardiaco (Vll ) od infine quando il blocco comp:-~ia e scompaia wnd u:rlmente nello stesso tracci:tto (VIII). La loro frequenza è varinbi lc d :ti 2 "l, (bi. interm ittent i) al 4° c (hl. transitori), con prevalenza del bi. br. ~n {6 1.5° e) ~li quello ds (26.9°/0 ) . Non pare accertato che una ~pccifica importanza possa avere il fattore etiologico (bl. transitori) c quello patogenetico (hl. imermittenti). In pratica t: impos~ibile distinguere una lesione anatomie:~ da una funzionale, per qua nto molti AA. insistano \ulla prC\~tlcnza di una lesione anatomop:nologica del fascio di His o delle branche o della rete del Purkinjc, lesione che si trO\'Crebhe quasi sempre se ci si attenesse alla esecuzione di es:~mi istologici seriati. La teoria classica che riferi\'a b Lurba ad un ostacolo lungo le vie dì conduzione è ~tata oggi molto temperata, in qu:.~nto un ostacolo, anatomico o biochimico, alla normale progressione dello stimolo può a"vcni rc :tnche nelle giunzioni ~inap ti co- mioca rd iche delle fibre del Purkinje. Pra le cause più frequenti suno Ja con~idera re l'infarto miocnrdico, le crisi anginose, le intossicazioni da farmaci, le mabtrie infettive, l'ipertiroidismo, il cateter ismo cardiaco, gli infarti polmonari acuti, gli interventi chirurgici \ul torace. m:l non debbono essere trascurate le turbe del ritmo (extra\istoli, fibrillazioni, flunen, wchicardie). che possono essere causa di una st<>nchezza funzionale delle vie di conduzione. Grande importanza ha anche nella maggior pane dci casi il fattore ,·asculop:nico. Gli AA. riportano una loro ca~i~Lica personale (6 casi), dalla quale essi traggono b norma che è estremamente importante mettere in esecuzione d ì \'O lw i n ,·olta varie prove

7· - M

g8 fisiche (inspirazione profonda, re~pirazione rapida, esercizio fisico, manovra di Vals:Jk.t. massaggio del seno carotideo. compressione dci bulbi oculari) o farmacologi che (atropina . reserpina, soluz10nc polarizzante) per stabilire in primo luogo ~e si ~ in presenza di bi. br. instabili, in ~econdo luogo per poter ricercare, scomparso il blocco, la lesione anatomopa wlogica sonostante l es. ischemta miocardica. ip<:rtrofia \entricolare sini~tra con SO\ raccarico) mascherata dal blocco ed infine p<'r potere ricercare l'eventuale agente tcrapeutico da impiegare.

S.d.R. - Fra le pro,·c fisiche non de\'e essere esclusa la semplice rcgi;traztOne del tr:~ c ciato in ortost:ni~mo, come il R. ha poturo non rare volte osservare. Mtt.c:rrw:--;u,

STF.Vt,r-;<,o:-.; J \MES A.F .. Fr.Lr.Kr v~.RA, HtCIINITZER PETER, Br..\TO:--J JouN R.:

auu•ità fuim .<ul calibro delle arterie c·oronarie nel nlt/O. 265, 1964.

Effetto de/Id

Circulation Research, X\'.

Fra i molteplici fattori di ,·olra in \'Oita chiamati in cau~a dai \ari AA. quali responsabili della cardiopatia coronarica, viene data da alcuni, come è noto, un'importanza di primo piano :1lb mancanza di attività fisica ed all:t vit.o'l sedentaria in gene re. Tale concezione è: basata essenzialmente sui risult:Hi di molte inchie~te stati\tiche cd epidemiologiche. che hanno evidenzt<tto un'incidenza dt cardiopatia i~chemica notevolmente maggiore jn soggetti impiegati in lavori ~eden tari r ispetto :1 yuelli dedi ti a lavori che richiedono una certa attività fisica. Mancava però finora un::t dimostrazione sperimentale del rapport,) csistellle tra çoronaropatie ed attività fisica. Usando una origin:tlc tecnica ideat~• da Teppcnnan c Pearlm:m per la va lutazione del Gtlibro delle arterie coron::tric, Stevenson e coli. hanno pesato su bilancia deuromagnetica di Cahn lo stampo in acetato di \Ìnilc dell'albero coronarico di r:mi sottoposti :~d esercizio fisico (con cilinùro rotante oppure mediante nuoto in vasca). Il rapporto tra peso dello stampo c peso del cuore è risultato notevolmente maggiore nei ratti sottopo~ti a moderato esercizio (l ,3 km al ~i orno su cilindro rotante due \'Oitc la sen!mana per qu.Htro settimane) rispetto ai gruppi di controllo mantenuti a riposo nelle gabbie. Tale aume nto, pera ltro, non si è verificato nei ratti sottoposti ad esercizio fis:co eccessivo ( 1.3 km al giorno, 5 ,·olte la settimana per 4 settimane). Gli AA. ne deducono che l'e\ercizio fisico, ~c non è eccessivo o continuo, determina c hia ra mente Ltn a umento del calibro delle arte rie corona ri<·.

Coovu Y.. C\CERES C.:\.: Tmsmi.csione degli elettrocardiogr.unmi a1 odcolaton eletrrollici per me::::o del telefono. - M il. Mcd., 129, 457, 1964. Abbiamo altra volta ampiamente il lustrato il moderno impiego dei calcolatori elettronici nell'interpretazione degli clcnrocardiogr:llnmi (A. F\Rtl\ \: «Metodi automatici per J':111a!isi dell'elettrocardiog ram ma per mezzo di calcolato ri elettronici ), Gior11. Med. Mi!., 113. 420, 1963). Le "arie onde che costituiscono un elettrocardiogramma \·engono dapprima tra\formate in numeri da uno speciale convertitore analogico-numerico e poi sotto tale form;l vengono elaborate dal calcobtorc. Poiché per il suo altissimo costo è impossibile dotare tutti g-li ospedali della speciale apparecchiatura nece~saria, si ì: pensato di i~tiruire un Centro unico di elaborazione

99 elettronica degli elettrocardwgrammi. nl quale dai singoli ospedali vengano trasmessi i tracciati per via telefonica. Coopcr e Caceres de~crivono un '>tstema da loro realizLato per effettuare tale tra· smis~ionc. I segnali clenrici che co.,utuiscono le ''arie onde del tr;.~cciato dcll'c!ertrocardiografo, collegato al paziente, pa\\,tno ad una ~pccialc trasmittente telefonica fissa eh<: trasforma le variazioni di voltaggio in segnali a modulazione di frequenza; questi ven gono poi incanalati sulb normale linc:-t telefonica. L'unid ricevente dcmodula i seg-na li e li converte nuovamente in fluttunioni di voltaggio, le quali poi possono e~sere avviate direttamente al calcolatore oppure possono essere registr:ne su nastro magnetico e tr:ssmcssc in una fase successiva al calcolatore. Ciascun tracciato viene.: contrassegnato da un:J serie di impubi elettrici, che permettono di identificare la stazione trasmittente, il numero del paziente e il numero del l:! d eri' ,tztonc; il calcolatore riconosce ti codice usato e nei risultati che dà inserisce anchl· yuesti dati. Oltre alrunità trasmittemc c ricl'vçnte fissa è srara realizzata un'unità portatile. sia trasmittente che ricevente. che puè> e"cre applicata facilmente a qualsta~i ricevitore telefonico. l risultati ottenuti con tale sistema in genere sono huoni: infatti l'elettrocardiogramma ricevuto per via telefonica pre~enta una morfologia cd un'ampiezza delle onde che si discostano soltanto in grado minimo dal tracciato originale. A. FARC'-IA

F.SDOCRJ.V OLOGIA

P.: !~1 diagnoJi .<emugm/1o1 delle l{'erplcTJie nodulan dt'l 1tl tiroide. - Sez. prat. 1964. 71, 1341-1 3'>6.

P .W0'\1

Policl.

Dopo aver hrevemente accennato al lungo cammino percorso dalla scienza nello studio morfologico-funzion:tlc della tiroide da l tempo in cui col te rmine generico eli c gozzo , venivano indicati tutti i ca~i di aumentato volume clcl collo imputabil i ad un ingr:mdimento della ghianclob sino ai nostri giorni e dopo avere elaborato, sulla base delle attuali conoscenze, un chiaro inquadramento anatomo patologico e clinico dci noduli tiroidei, l'A. pone subito in rio;alto come i mezzi di indagine di cui oggi disponiamo siano in grado di con~cntire una completa e preci~a ~oluzione degli importanti problemi di diagnostica differenziale che ,.i si ricollegano (natura della struttura nodulare, significato clinico, fondamento etiopatogenetico, incidenza ,ull'attività funzionai:: globale della tiroide, ecc.), soprattutto <Jualc indispensabile preme~sa ad un adeguato indirizzo terapeutico. In uno studio ampio e dettagliato. ricco di una clocumentazione iconografica di sicura efficacia d imostrativa, riferita a pazienti occorsi alla stta osscrvazi9ne, egli espone le più recenti arplicazioni del metodo tireoscintigrafico, illu~trnndo le tecniche, che una vasta esperienza ha dimostrato ese~rc le più adeguate. per mctrerne in luce le possibilità pratiche ed indicare, :1l tempo ~te~so, i limiti e le po"ibili d di errore, insiri specialmente in difetti di imposta7ione c di esecuzione. La tireoscintigrafia, detta anche radiotircografia, è lo studio topo~rafico della diStribuzione della 'radioauiv·ità nella tiroide e~eguito mediantC' un contatore a scintillazione opportunamente collimato, prc,ia sommi~istrazionc di una do~ di radioiodio. . Tra i vari metodi propo~ti, viene preferito quello automatico o della autotircoscinttgrafia che, attraverso lo spmtamento automatico del ri,·clatorc sull'arca do esplorare

100

e la registrazione grafica degli impuhi opportunamente dcmoltiplicati, permette dt ottenere un disegno dettagliato dei singoli clementi funzionali delln tiroide. Il quadro scintigrafico Jei nocli c caldi., (capaci di fis\are il radioalogene in m,1 niera superiore al re~tantc parenchima, quali le maltormazioni congenite, gli adenomi ~ccernenti c tr~• questi, a volte, gli acknocarcinomi vescicolari pre~nta un'area più at tiva, che corrisponde esattameme alla formazione nodularc, ben distinguibile dal re~tantc parenchima, che può addirittura essere invisibile allo scintigr:unma. Il quaJro scintigrafico ùci nodi c freddi-. (poco o affatto avidi del radioalogene. quali le cisti, gli adenomi trabecolari e la maggtor pane delle ncoplasie maligne) presenta un'area in cui la frequenza del tratteggio è visibilmente inferiore che nel restante :1m bito, ~i no a sembrare dovuta alle « radiazioni di fonùo -., che si os'oCrvano oltre i limiti anatomo·funzionali della ghiandola. Questa are:1, nelle ci~ti, è dclimital:l nettamentl' da un:J wna a tratteggio accentuato. do\ uta all'addensamento del ressuto normale limi trofo; nelle neopla~1e, imece. pn.· ,enta margini indefinibili c irregolari ~nza segni d1 :1ddem:1mento periferico, a causa della infiltrazione del parenchima circostante o. co munque, della scana compressione ~u di esso esercitata. Se i criteri tradizionali clinico labor:noristici soccorrono ampiamente nclb ùiagnrhi differcnzi31e dci nodi freùdi, la ~cintigrafia costitui~cc l'unico elemento \·alido di giu dizio dcll'acccrtamulto delle iperpl:tsie tiroide<." nodulari funzion:mti, o~~i:1 dei noduh caldi <: tiepidi. fn proposito, però, l'A. mette in guardia da una duplice possihilit1 d i errore. La prima è che, all'esJrne auto~cintigrafico eseguito a 2-1 ore dalla sommini~trazio ne della dose, possa e:.scrc valutato come nodulo normofunzionante e interpretato con seguentemente come una formazione ci,tica o un adenoma .mivamcntc funzion:1nre il quale abb ia già riserv:no in circolo, proprio in virtù della :.u:1 esaltata funzionalità meta Lolic.a, la maggior parte elci radioiodio dopo averlo rapiùamcnte elaborato, mtntrc il parcnchima ghianùolare normale (: ancora nella fase di c:~ptazionc prevalente. La seconda può essere determinata dalla non rara e\'enienza di un nodulo localiz <Gato ~ulla faccia anteriore del collo, o in sede laterocen·ic:~le, o adùirittura extracervi cnle, il lluale costituisca, in ragione di profonde anomalie di sviluppo, il solo tessuto riroideo funzionante, per le gra \'i conseguenze cui potrebbe portnre la ~ua C\ cntunlc nbbzione chirurgica. E' noto, d'a ltronde, che talvolta un adenoma funzio nante, svincolato ùal controllo tireotropinico, riesce ad inibire, con la sua aument:lta increzione ormonalc, la produzione di TSH, provocando per via indiretta la ipotrofia e b messa :1 riposo del pnrenrhima tiroideo no r m~dc, ralché il corpo ghiandolare può non essere palpabile proprio come se la ghiandola fos~e congenitamente assente. Per coprirsi dal rischio di u na d i:1gnosi err~lta, per quanto atritne alla prima eventualità, l'A. suggeri~ce di fare ricorso alla esecuzione di almeno due tiroc,cintigrammi. l'uno in fase precoce (6a ora), l'altro in fase t:~rdiva (24' ora), ogni qual volta la curva d ella captazione tiroidea del raùioiodio dimo~tri un and;.mento piatto a tipo c :~ngolo di fuga ~. in quanro nel primo può es~re messa in evedenza la iperfunzionalità non p ill evidenziabile nel successivo. Per la seconda eventualità. egli comiglia di eseguire il test di stimolnione con il T SH ogni volta che il tireoscintigramm:J eseguito in conùizioni h:.~sali non ahbia dimostrato in modo certo la presenza di tessuto dotato di capacità iocliocaptatoria oltre quello corrispondente alla stessa formazione nodulare. Ciò consentirà in ogni caso di chiari re il fondamenta le quesito e d i inviare :~ l ch riurgo. o eventua lmente sottoporre a terapia radiante, soltanto quei pazienti nei quali, in presenza di un nodulo caldo, coesista altro tessuto tiroideo capace di assicu rare una normale funzio nalit:l dopo il t ratt:Jmento wdicale.

IOI

L' Ro!>" G., SAITTA C., STArTJ . \ .: Sull'rmpiego 111 terapia della rnsulina globina umana. - Cl. Terap. 27. 23, 1963. L'insulina, nonostante la recenr~ introduzione in terapia d~r ,ultarnit.lici ipoglice miz:ranti, costituisce tuttora il migliore presidio terapeutico del diabete mclliro. Come è noto, oltre all ' in~ulina ord in:~ria esr,tono in commercio Yari ripi di iu~uline t.lepos!to. Mentre l'imulina ort.linaria possiede un 'azione ipoglicemizzamc che inizia dopo circa IO' Jall:l somministrazione c ra ggi unge la massima inte nsid dopo l 3 ore, esaurendosi dopo 4-6 ore. le insuline t.le posito inwce determinano una ipoglicemia che può essere prolungata fino a 16 ore ed anche oiLrc, con variazioni del livello g licemico prossime alle fisiologiche. Le insuline depo~ito perciò hanno trovaro l:~rgo impiego nella terapia del diabete, riu~cendo gradite ai pa;rrcnti che, col loro uso, possono evitare somministrnioni parcnterali troppo frequenti. Nono~tante i loro \'antaggi risJ>elto all'insulina ordinaria, le irhulrne deposilO però prc.;cntano qualche incom·enientc, che ~pesso ne limita l'uso; la maggior parte di rali imulrnc infatti (insulina-globina, rnsulina-istone. insulina-proramina, ccc.) sono addizionate a soManze e~trauivc di natura proteica o a sosmrwc .~inrcticht: dalla molecola molto complessa che pos~ono provoc:1rc renioni allergiche, talor:~ gravi, c intoller::tnze. Allo scopo di ovviare a tali incoJWt·nienti è stata recentemcmc rea li:t.zata una Insulina-globina che diffc rbce notevolmente da yuclla g ià nota per l'nri~ine umana ddi:J proteina e per la minore quantir:ì di e"a per unità di in,ulina: ~ la çmiddetta HGINSULIN o lNSULINA-GLO Hl l'\.A um,llla. Gli AA. hanno ~perimcnrato quc~ro nuovo tipo òi insulina in 22 ca~i di diabet.: di media gravità con \':Jiori glicc.:rnrcr compresi fr::t 1.50 e 2,-l07c c: e~~a ~ ~tat:t somministrata in unica dose di 30 uniù :1llc 7 dd mattino. mantcncnòo i p:~zienti ad una dieta con 170 gr di idrati di carhonio pro-die (gr 25 al mattino. gr 12Ò a mezzogiorno e gr 25 la sera). Dalle curve glicemiche accuratamente smdiate '' ~ potuto rile,·arc che l'insulina-globina um:lna csplic:1 l:1 ma azione poco dopo b sommini~trazione e raggiunge il m:1ssimo effetto progressivamente e senz::t brusche mo,lificazioni. ·dopo quattro ore; per circa cinque ore In cmv:.r si mantiene orizzontale; quindi comincia la fase decrescente e l'effetto si c~t in gu e dopo 15-16 ore. La g rad ualit21 dell'effetto ipoglicemizz::m te permette che i pazienti non modifichino le loro abi tuòini alimentari con l'introduzione di un secondo pa~to mattutino, come nece~~ita invec-e per altri prepar:tti ad azione protratta. In nes~un ca\o ,i sono manifestate reazioni allergiche o altre intolleranze. Gli AA., pertanto. concluJono chL l'i mulina-globina umana co,tituiscc un note' olc miglioramento rispetto alle insuline nott> anzitutto per l'origine umana delb globim che elimina il pericolo di m:~nifNazioni allergiche e per b gradualità dell'azione ipoglicemizzante, che permette una sol~ i r.iezione giornaliera dd l'ormone, con dosaggio rn genere inferiore a quello clcli'insulina pront:.r.

A. F ARINA

CASSAt'\0 C . e

coll.: Gli antiormoni. -

Recen ti Prog ressi in Mnlicina, ;GG{V, 3. 155,

1963. ~fessa a punto aggiornau;~rma e crrtrca su un argomento di 'i' a attualità. c Col termine di antiormonc \i J~,·e intendere un amicorpo \pecificamente pro· dotto dall'organi~mo in seguito alb introduzione parenterale di un ormone sommi nistrato a scopo terapeutico o sper imcnr:~le • ·

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Definito così il conccuo di antiormonc, non possono pertanto :t~~umc:re tale qua lifica tutte quelle ~osmnze f:trmacologiche \·ecch1e e recentis~imc (ad es. il Mctopiro ne), dotate di azione antiormonic:1. Sostanze invece prodotte con mecc:lllismo immun1 tario c capaci di neutralizzare un 'attività ormonica specifica ~ono ~tate dimo~tratt' nc:1 confronti degli ormoni ipofisari ACTH , STH, TSH e gonadotropi. Per la tiroide, !.1 malattia d i Ilashimoto h:t dimostrato l'esistenza tli anticorpi antitircoglobulina. Per quanto riguarda gli ormoni steroidci, l'e,·entuale pos~ibilità ùi produzione di antiormoni non è ancora ben definita. Per l'insulina infine il problem:t immunologico s i inquad r~1 in qud lo pil! \'asto ddl'insulinore~i~tenza. Circa la funzione antigene degli ormoni, mentre più facile t: ammetterla per l'imulina e gli ormoni ipofisari (glicoproteine) o tiroidco (tircoglobulina ), per gli stcroid i :.i pensa che essi po's~mo con iugar~i con un supporto protcico endogeno. L'A. d;\, infine, alcum \uggerimenti tcrapeutici, quah scaturiscono daU:t \':lSla mol~.: di e'pericnze riferite.

Dl..r. I.'ACQU\ (;.

B., R ~JIIi;RT! A., PlrFA I\ I' I.L l t\. ; r.a malattia di Camumti-Engclmann.

Mi n. metl., 1963. 54. 1'5ll9- lo03.

Molteplici sono le denominazioni di questa malaui.1 descritta J a C:un urati nel 1922 e da Engdmann nel 1929. ma il riscontro obbietti\o Jominantc.: ~ una c osteopatia ipv rostosica, t)Uasi \empre simmetrica, interessante quasi e.,clusi\'amente le ossa lunghe e p:micolarmcnte le diafisi Jegli arti infe riori ». Clinicamente si ossena un tipico allargamento ecces~i,·o e sproporzionato delle estrt mit;Ì con accrescimento rita rJato, ipownia delle mJsM: muscolari in corrispo1Hlenz.1 d elle di<tfisi inte1essate; il passo è barcollante e si ha un ritardo della Jeambulazione con dolori agli arti inferiori. Il proce:.so, che ha insorgenza nelle prime ùecadi Jclb \'it.l ed ha carattere cvoiULivo, si arrc:.t:l general mente ùopo 4 o a nni. Gli A 1\ . riportano un:1 ri,·ista ~intctica della letteratura e \'i aggiungono uno studio genealogico, climco. radiologico, istolog1co e bio-umorale di .3 casi occorsi alla loro osscrvazioPc. in Fcrrar:1. Confe rm:Ha b caratt(·ristica e redi tario fam iliare J d la m:Jbttia, essi escludono però quabiasi condizione patologica degli elementi corpu~olati dd sangue c pertanto escludono quabiasi legame 'ìa con In mal.1ria cronica cht· con b talassemia. Segue una accuram Jùgnosi differenziale con altn: osteopatic. La as~ociazionc pressoché costante di un ispessimenro della regione fronto-b:~sibrc, insie me con il repe rto di una selln turcira di tipo infantile e con la presenza di segni di ,offerenza diencefalica (incontinenza del temperamuuo, ramo 'eglia-:.onno altl· rato, basedowismo, ipogon:1dismo, mag rezza o adiposiù ipofis:Jria), sono elementi che permettono agli A,\. di precisare c he, '>C pure b manifestazione più imponente della ma buia sia quella che si n scontra :1 canco delle diafi~i. p:1rucobrc \ .1lorc ha :111che lo interessamento diencefalico. Benché il quJdro bio-umorale sia praticamt·nte negativo per altcruioni c:H:ltteri· stichc e ~uflicienti per dare un orientamento cziologìco alla mabnia. il reperto di un aumento dclb fo:.f:1 ra~i alcalina occorso nri loro casi può bre invocare una cnzimopatia a carico delle fo..fata~i c particolarmente di quella alcalina. M ELCHltl "'D\

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R A T)f OLO C/ A VocJ V.: Vù ibilztà dir~tta e rentcllll o dt ststemutJCa radtologu·c~ d~t canulr dtploia. Ann. di Rad. Diag n., XXXV I, 3, 1963. Fatte alcu ne premesse \torichc. a natomiche c radiologiche ~ui canali diploici, L \ . ha ri\·olto l'attenzione allo studio di l 200 radiogramm1 di cranio in proiezione laterale fra il m ate riale d i arc hivio del reparto di rad iologia deii'O~pedale M il itare P ri ncipale di Bologna, scegliendo esemplari di soggetti gio\ani normali fra i 20 c i 25 anni di età. L 'A. h:1 posto in cndenza quattro punti: l ) visibilità rad iografica diretta Jei canali diploici e relati\·a percentuale; 2) caratteris tiche d i for ma, d i g ran d czz:~, d i sede de i si ngoli canali e rispcttiv,l incidenza nelle singole ossa del cranio: 3) parallelismo tra d:~ti anatomici cd aspcni radiologici; 4) te ntativo di sistematica r:1diologica nelb proiezione indicata. Lo studio del pr imo punto h:1 portato alle seguemi conclmioni: a) che i canali di poici sono \'Ìsibili in poco più dei due te m dei radiogrammi; b) che non è possibile individuare schemi paragonabili a quelli fissati dal Bre,chet; c) che è facile dtfferenziare sui rad iogram mi i canal i J iploici dal le impron te vascob ri del cr:tnio, mentre è im possibile b loro esatta attribuzione all'una piuttosto che all'altra metà del cranio. Per quanto rig-uaròa il secondo punto, lr 1rnmagini erano rapprc'>Cntatc: ul d:1 for me lineari semplici o doppie; b) d.1 forme l1neari comple~~e o figurate aò II o ad Y. a forma d i racc hetta o tli ~rclla, o Ji ra mi fr.1~t1g l i:l[i c torruo~i o foggi:ui :1 caput me~ dusae; c) da forma lacunan semplici o da gruppi di lacune ch~po,tc a grappolo. Sono ben vi-.ibili i can:1li di brghezza compresa tra mm. l c 6. !'cl 67.5 0 di tutti i raÙJogrammi i canali d iploici sono vi~ibili ed appaiono localizz:ni in pre\'alcnza ne lle o~'·' fronto-parietali c nei d ue parietali. Per q uanto riguarda il terzo punto, !'A. afferma che nella comune pratica di la\om racliologi-:o non t> pmsibilc stabilire dei confronti tra J:w an:uomiCJ e schem1 radiogr;1 ~ fici. Anche im piegando dci mezzi d i cont r:hlO. que~ti potrebbero visu:t!izza re solo il circolo venoso diploico c non i c:111:1li dip lo ici nella loro completezza, canali che sono frequentemente disabit:lti. cioè pri\Ì di condotti \·eno\i c ripieni ,oJo di una sostanza simile al midol lo. Per qu:lllto rigu:1rd:1 infine il (j Uarlo p u nto, reb ti\'o alla ~i~tc m :Hica r:Jd iologit':l dei canali diploici, bi~ogn:1 innanzil\Hlo di\ idcre le forme circo~critte Ja quelle diffu-.c. interessanti cioè due o più ossa di una stessa mcrà del cranio. Premesso qut•sto. si pos sono d istinguere: a) forme linea ri semplici; bt forme lineari doppit•; c) forme lineari figurate o complesse: r) for me lacun:~r i. Ad illustrazione dell'intercssanre b\·oro 'ono riportati IO schemi c tre r;lJiogrammi molto dimostr:uivi.

GIAN !

F. : Comiderazioni .ìtll megaroledoco. -

An nali di Rad . Diagn., XXXVI, 2. 191\).

Affezione non comune. di n:~tura congt' nita, piì1 frcquent<.: nel se~'o femminile. Si manife~ta th ;olito nella terza d':caJc dd la 'ita con triadc carattaistic:l: tumefazione in sede ipocond1 iaea cJe,tr:J, ittcro c ùolorc accessionalc. AnaLOmopatologic:lmentc si nota d ilatazione d<'l tratro extraduock·nale tlcl coledoco. mentre il tratto intraJuodcnalc

di ~ol ito presenta calibro normale; solo qualchr volto è stenotico o atre~ico. La Jibt.1~ zione può interc~~are anche altre M:Zioni Jell'alhcro biliare o a~~ociarsi ad altre malfo1 mazioni c contiene wh-olw concrezioni sabbiose; inoltre la bile contenutavi può n:.en.. ricca di ger mi. L'alterazione Jel coledoco è r iconducibile a ri~tagno J i bile a mome di uo O\tacolo o a sfiancamemo della parete coledocica. I repe rt i radiologici nella diagnoo;i prcoperatoria del mcgacoledoco hanno impor tanz.1 dctermmante, <.h grand<.: valore orientativo ai fini de lh terapia chirurgica. Il tnt ~ todo di elezione è rappresentato dalla colografia cndo,eno~a. che permette di appre7.~ zare una ma~sa rotonùeggiante, facente corpo con il coledoco. distinta dall'ombra epa rièa c di grandezta variabile, che ~po~ta l'antro gastrico c il duodeno in avanti, in ha~\O c a sinistra. mentre ~pinge in bas\O la flessura destra del colon, le an~ del tenu..- e d rene destro. La colografia endovenosa p uò essere utilmente completata dalla ~tratigrafia c dall'c~:ame del dirigente, dalla urografia e Jal pneumopcritoneo. La ter:1 pia di ekzione è la chirurgica. Segue la descrizione di una o:.~crvnione personale relativa a paziente di :1. 6'5. stu diato con colangiografia enJo,eno~a, in cui i Jue quadri, clinico e radiologico, hanno ObVUlO un:a evoluzione parallela ed hanno irlsieme guidata la scelta del trattamento chirurgico adeguato.

P. s \!.SA'lO

UROLOGIA M .: Diagnosi differenztale arteriogra[ìut Rad. Diagn .. XXXV, 2, 1962.

0LJ\'JERO BoHAl\"O

111

urologia.

Ann. d!

•\IL1neriografia \elettiva renale compete un ruolo molto plU nnport.lntc di tj ue llo che comu nemente le viene as~egnato; in molti casi essa può procurare prczimi elementi di giudi7.io ai fini della prognosi c della terapia, in vista della eventualità Ji un il1lervento chirurgico. Elencati i vari segni :-~ng i ografiei. g li AA. passano ad analizzarli separatamente in rapporto alk singole nefropatie. Le Jnomalie di numero del1'.1rteria renate po\Sono es\Cre in difetto o in eccesso. Le prime sono espressione dell'assenza del re n<.: corrispondente, le seconde non rivestono alcun s1gniticato per la diagnostica differenziale. Nell'ectopia renale l':~rteria può nascere nelle sedi più impensate. mentre ne lla ptosi renalc il pcduncolo ,·ascolare si diparte .t un lh·ello normale. Nelle anomalie di svi luppo dell'arter ia renale non sempre è acccr· tabile uno stretto rapporto tra \olume del rene e Jiametro Jel peduncolo arterio~o . Le anomalie di decorso sono causate cb un'origine aberrante dell'arteria rcnale o da una srde ahnormc del rene corri~ponJente. Gli AA. pa~sano ora a considerare i segni ang1ografici corrispondenti a modific:~~ zioni p:1tologiche acq uisite. Le dis locazioni de l tronco dell'arteria renalc sono ricollegablii ad un meccani~mo di compre~~ione che può agire ~ul rene in toto, sia d i retta~ mente sull'arteria renate, oppure. più raramente, può e~~ere do,·uto aJ aderenze cO\tiruit(~i nella fase risolutiva d i processi flogistici peri rcn:.1li . "''ella ci'>ti ~olitaria Jcl rene ,j os:.cn·ano nmi arteriosi di calibro cospicuo, primari e secondari, molro divarica ti, più spesso ad orchi di cerchio, dispoo,ti alla periferia Ji un ·~rea grande, pri,·a di imm:~gim v:. scolari. l vasi evidenz iati non pn.:senwno irrcgo~ larirà di calibro, nè segni di rigidità delle pareti o hrusche interruzioni di canalizznione, come inve.-e \uccede nelle caverne da risolu7.ionc u lcerocasema di un focolaio tubercolare.

l05

N el (ene policistico le diramazioni anerto<,e intraparenchimali appaiono di,·aricatc a vrntaglio, tendono :t M!guirc tragitti rctulinci o ad archi di cerchio, che ~i :td;Htano al contorno delle singole cisti e sc,no abnormcmente allung:ne t: ~ottigliatc Nelle forme calicopicliche dell'idrondrosi, l'angiogra mma dimostra un:t di>IOC<l· zionc del tronco dell'arteria renale e <.ki ~uoi rami pri m:t ri; nd le forme pa re11c hima li dell'id ronefrosi i rami evic.lcnzi:l[i renùo11o a discostar<.i l'u no dall"altro e nei ca>i più 3 ,·anzati i vasi de~crivono cararreristkhe immagini anulari. ~ella tubercolosi renate oltre :tlle alterazioni dell'idrondro~i, si apprcn.;mo irre· golarità dd calibro dc: i 'a,i. rigidità dc·I1c parrri. brusche: Interruzioni con immagini J 1 va~ i tronchi. Nella nefrosclcrosi, per la gradua le diminuzione c.li volume c.lcl rene, i vasi san· guig ni assum ono una fi~ionomia tuna particolare. cou immagini ::1 cavaturacciolo o an che a viticchio. Nella ipenrofia compcn5atoria di un rc:nc si ha un'arborizzazione molto rigorm:t per nu mero e calibro dci casi evidenziati. !':el carcinoma renalt: le ramificazioni ,.a,colari evidenziate sono profond:unentt' disorganizzate, con irregolarità del calibro. dd profilo c del decorso, tah·olta con :meg· giamento a linea spezzata e con immagin1 di n~i tronc hi. G li AA. tengono a precisare che il loro studio analitico ~i ~ solo prefisso di fornire le basi per u na pitl raz-ion::de utilizzazione· dell'arteriogr:~ fia in urologia, lascia ndo im pregiuticata la que~t ione dei limiti e delle andicazioni nella pratica clinica. L'indagine arteriografica renale den· sempre rapprco,cnt.tre una risor"1 di eccezione. li lavoro, molto C.:\LC\0, è riccamemt lllu\trato d:~lla riproduzione di 47 angiogrammi molto dimostrativi.

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO - MILITARI INTERNAZIONALE RÉVUE I ~TERX\TIONALE D ES SF.RVICES DE SA!':Tt DES ARMf·ES DE T E RRE DE MF.R ET DE L'AIR (A. 37, n. 5, magg io 1964): I'ervulesko TV.: L ' in•· ;liego dci continge nti s;111i1ari au<rriaci durante l'azione di polizi:l cle!le t\. U., ne l Congo; fuillct P.. Dorey H.: Riflessioni sull'im piego della psicotcr:q11a di gruppo in am biente militare; Sourck K .. Fu•ck 1.: La t('cnica chirurgica nel trattamento delle bioni cranio· ::ercbrali; Pe.<sercau G., .\lonteil R.: lmplt'go dd Chymoral ndk mtioni. R tVUE It\TER'\1.\TIO)TALE DF.S SERVICES DE SA~TÉ DES AR\11'-:ES DE T E RRE DE MER ET DE L 'A l R (A. 37. n. 6, giugno 1964 ): lribarren F. R.: Org:Hlizzozione d i un servizio di ncuropsichi;nria in un osrx·dnle gene rale; Crrmizo M. Y.: Panorama e significato della psicologia militare.

RtVUE INTER:--:ATIO~ :\LF DJ.:.S SFRVICES DE S.\KTÉ DES :\R.\t f:ES DE T ERRE DE .NIER ET DE L',\IR (.\. 37. n. 7-8. luglio-ago,to 196-l): Sompo!tmky lJ. , Ftrrrhi H.: [nflucnz:t dd servizio rPilitar!' ~ull..1 frequ::nz:1 th port:nor! di st:tfilowcco aureo e di strcptococco piogeno: Delclwyr R. P., lmard f .. Garreta L., Jouffroy P .. Carrct L -: L e fratt mt· da marcia; Dn•lfnl'r 13.: L'udito nelle reclute primJ e dopo tiri con armi da fu oco.

IOO RtVUE INTERNATIONALE DES SERVTCES DE SAKTt DES .\.RMtES DI TERRI:. DE MER ET DE L ' AIR (A. 37, n. 9-10, ~ettembrc-onobrc 1904): Koont -.: A. R.: 1.:1 collaborazione m edico-militare internaziOnak; An: L 'Algeria nell'ora dello svilu ppo: SS.A.N.P.A.J.. : l sef\'lzi di Sanità delle FF.,\:\. 1'\azion:~li Popolari Algenne; Sdwl ler f. A.: Tl Centro Ji Documentazione Tecnica e di lnformnione delle FF.AA. Olande~i; Ha.csig A.: Con~iJerazioni ~ulla terapia dello shock con trasfusioni d i \anguc. di plasma o di succedanei del pbsma nella medicina militare; Galaverna f-, Mon<at · geon A.: Utilizzazione di una associazione di alfachimotrip,ina e di trip,ina per ,·ia orale in chirurgia generale.

ITALIA ANNALI DI MEDICINA NAVALE (,·ol. LXIX. fa~c. IV, luglio agosto 19041:

Mirm G.: Elementi orientativi medico le~ali nelle sindromi cr:mio cerebrali tr:lUmati çhe; Patti M.: l fattori psico-affetù' i nella~ determinazione della "i nd rome psico-~om:nio da deportazione c nell'instaurazione della psicosi cronica cosiddetta c da filo spin:~to ~; l tri C., Roui M.: Aspetti epidem iologici delle infezioni tifo-para tifoidee nella Marina .\.filit;lre nel periodo 1958-1963; Fontanesr S .. Moretti G.: Hicerche ~pcrirncnt:Jii sulla risalita rapida da ambienti pressurizzati in riferimento alle possibilità limite d1 fuorimciw Ù<l sommergibile sinistr:Ho: Patti M., ;\ '{{tu/e D.: Sindrome addom111alc dc~trJ post traumatica recidiv:Jnte m ~oggetto con numcro~c malformazioni congenite dclb colonna lombo-s:tcralc; Catrel/,t M., Polùretr C., Tmsatfl M., J!ecchi L.: V:Jriazioni del contcnulO in aciclo piru,·ico del fegato di ratti sottoposti a sforzo fi.,ico prolungato; Colapmto L.: Quattro secol i di storia della farmacia nello Stato Pontificio attra,·er~o i documenti con:.erYati presso l'Archivio di St:~to di Roma. ANNALI D I MEDIC1l'\A NAVALE (\·ol. LXIX, fa.,c. V, ~enembr("-ottobre 1961): \fin·a G.: Elementi orientativi medico legali nelle ~indromi cr:tnio-cercbrali tr:tumatiche; P11tti M.: L'F.EC nella pre\'enzionc dell'infortunio spMtivo; Itri G. R.: La \'accino-profilassi ne ll'ambiente M.llvf.; Piscite/li .\f.: Sulla frattura tuhcrcolo-margina le po~tcriorc iw lal:t dd pilone tibiale; Spine/li G .. Francescani A.: La correzione del piede pi:mo con un nuo"o tipo d1 plantare; Cairella M., Po!tcreti C., Trasatti Al., Vecchi L: Azione del Co:\ \ulle modificaziom metaboliche secondarie :Jd attività sponiv<1 ; Caù-ella M .. Poliaeri C., Tramtti M., Vecchi L.: Comiderazioni .,u un'inchic.,ta rigu:1rd•mte il comporramcnto del fegato c dell'apparato digerente negli 'porti\'Ì; Dal Monte A.: Su un nuo,·o ,•ispmim·o di ~ah·amento in acqua; Alfano A·: L:1 ri animazione '.:xtmo.,pedaliera. RlVIST \ D l MFDIC I.t\.\ AERO~:\UTlC:\ E SP:\ZlALE (A. XXVll, n. l. gennaio-marzo 196·11: Nol•Oinl' Z .: Variazioni dt'lle re:1zioni motoric a ~timoli gr:l\•i taz[onali dc1ermin:~te da modificl7.Ìoni della percezione \cnsorialc in colombi: Pt~olur ci G.: Sulle cau'c di non iJoneità negli aspir:~nri pilou dell'A .M. n<> l dopoguc rr:1; Capo mie R.. Mazza G.: Sull'impiego della c:~fo-chirurgia nel!;\ sordità del pcrson:1lc aeronavi game; l?otondo C.: Studio ~intetico con contriburo pcnonale sugli effetti fi,io cd ana wmo patologici pro\Ocati dalla decompres~ionc e~plm. 1 va sugli anim:1li c sull'uomo. ed 01 ienramenti attuali 'ulla loro interpret..nione ctiopatogenetica. RIVISTA Dl MEOICl:--JA AEROI'\AUTICA E SPAZ!ALE (A. XXVII. n. 2, apri le-giugno 196-t t: Rouamgo F., famgro G.: Com1Jerazioni \ll :dcune gr:wdezzc rc~pi ratorie rilevate in oltre 1.000 a~piranti al pilota).:gio :~creo; Rotondo G.: Sull'impiego

dell'acido ATP e delb cocarbossilasi in piloti affetti da lie\e o iniziale fatica Ji volo; Ma::::(//a G.: Sui rapporti e~istcnti tra l'ano~sia e il trapianto di midollo osseo in wpi panirradiati; Angdont E.: La tbc nel pcr-.onale militare Jcii'.\.M. sulla 'corta delle pratiche medico-legali definite dalla Commissione Medica ddl'htituto Yicdico legale A.M. di Roma nel decen nio 1954-1963. Rl VlSTA DI MEDICINA AEROl\:AuTICA E SPAZL\LE (A. XXVII, n. 3, luglio-settembre 1g64): Alalcik l'.: Indu7ionc 'peri mentale di tal une 'cnsazioni corri,pondcnti alle illusioni di ,·olo dell'apparato vcstibolare; Smno A.: Considerazioni dopo 6 anni di applicazione in aeronautica delle prove di valutazione funzionale rc.,piraroria e cardio-circolatOria; Caporale R .: Sul fenomeno di Coriolis; Mazze/la G.: l nfluen7.a dell'ipossta su ll'attecchimento di un secondo innesto di midollo o~sco omologo in topi precedentemente irradiati c trapianr:Hi; Angeloni E.: La tbc ne l pcnonale militare dell'A.M. sulla scorta delle pratiche mcdico- lt'~ali definite dalla Commisisone medicn del l'htituto Yfedico legale deii':\ ..M. di Rom:~ nel decennio l 954-1963.

ARGENTINA REVISTA DE Li\ SAN IDAD M IUT1\R ARGEI\:TINA (i\. LXII. n. 3, lugliosettembre 19631: Olmedo R. A. C: Mi~ur~.: igienico-profilattiche per evitare nel sold:no complicazioni o sequclc cardiache delle affezio11i infettive più comuni nel no~tro ambiente; Peco raro E.: Endodonzia; Sduut o ne E. L.: lnflucnz:l dell'acqua nclk inkrm1tà trasmissibili; Gorrnhcuegm f. P.: u~o c abuso della parola vitamina •. ~UO\'a \![,lmina A idrosolubik: Pui.<.•egur f. A.: Coonl!nazione dei Scnizi S:mitari Um:mo e Ve terinario. REV ISTA DE Li\ SAN IL>AD MILITAR ARGENTINA (i\. LX II , n. ·1. onob reJiccmbre 1963): Garàa Re.ç f. M .• Carnura/lo R. U.: TI morbo di Cha~as- Mazza nella provincia di Salta; Zoroza F., Torrado 0., Carretero P. R-: Comiderazioni sul frazionamento delle proteine del plasma umano; Schùwone E. L.: Definizioni della qualità dell'acqua per differenti mi: Pedemonte L. E.: Alterazioni clcttrocardiografichc nella miocardite di Chaga\; ù.llienda R. / ., l'orto J.: L'istopbsmo~i nel nostro nmbicnte: Carcavallo R. U .. Cichero f. A .: Nuove spe.:ie di triawrni ncll'cntomofaunn di Cordobn; fadevaia F.: li t rnttn mento d egli u~tionnti i n m:1ssa.

INGHILTERRA JOUR 'AL OF THE ROYA L ,\RMY MEDICAL CORPS (,·o!. IlO, n. 3, 1%4):

Bretland P. M.: C..oh111g1ografia tr:.tmcpatica: Hamilton D.: 5ir John Pringle; .\'ctughton l\.f . A., Montgomerr R.: Un istruttivo caso di occlusione duodeno-digiunale da aden()o cnrcinoma: Fie/d T. E.: Erro ri comuni ndla ti iagnostica tk llc neoplasie tcsticol:tri e loro conseguenze nella progno~i; Davies M .: Un:1 bibliografia d i bvori di Sir \ Villiam H eaton H orrocks; Downic C. G. R.: T rattamento de lla schi sto~omia,i con lucanthonc; Montgomery R.: Malari:l e~ti,·o-autunnale clorochin()oresisrente; Cro<br X. H., Sandac W. L., Uda/1 P. R.: Infez10ni del tratto urinario negli uomini giov:mi. JOURN:\L OF THF. ROYAL .\ R,\1Y MEDICAL CORPS (\ol. IlO. n. 4. 1964):

Fry f. : Medicina gcntrica; McXeil C.: Un gruppo di generici nell'Esercito; Crombie D. L.: La ricerca nclb metlicina generica nel Reale Corpo Sanitario dcll'bcrcito; l ngl~t~m F. f.:

La \a Iute delle famiglie dci militari de ll' Esercito; Mac Kay-DÙI(

f.:

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Alcuni :!'>petti dell'organizzazione sonitaria nel Salisbury Pbin Sub-District; Rarham Carter A.: Emicrania; Cowan D. f.: Alcuni errori nel trattamento delle fratture: lJmcklehurst C.: Traumatologia da sci; Wavte D. M.: Diagnosi di gravidanza: Kirkman M. F.: Spedizione :lrtica in Finbndia (luglio-settembre 1963); Penn R. C.: l servizi 'anitari ùell'Escrcito Romano.

JUGOSLAVI A VOJ:-l'OSA[';ITETSKI PREGLED (A . XX I, n. 5, maggio 1964): l'uletin V., Kaljalot·ic R.: Aspetti attuali dell'epidemiologia, della dia~nosùca, della pre,·enzione e della terapia ùell'epatite infettiva viralc: Milojcit" B.: Morbo~ità dell'epatite infettiva in Jugo slavia: Birtaset'ic B., Bimkcù H., Vuksic L.: Epidemia esplosiva di ep:uitc da inoculazione; AJ'.(it R.. Mi!adinovic J., Zec D.: Epidemia di epatite infcttiv:l nella guarnigione <.li Princn; Potkon1ak D.: Cle:Jr:lnC"c epatica e sua applicazione pratica nelb diagnostica Jelle affezioni del fegato; Papa R .. Kaljalot•if R., Rado,evtc R.: l coriticosteroid1 nel tr:Htamento ùell'epalite infettiva c nostre esperienze nd periodo 1953 1963; Potkonjak 0.: Problemi Jella ~inclrom<: postcpatica; l'uk>ic L., fot•anovtc T., .\'tkolic R-: Stcriliz. zazione dd le siringhe mediarue cbolli:zionc nel corso della vaccinazione T A BT nell'Esercito Jugo~hl\'O c sun influenza '>ull'epatitc infettiva; lsgum M., Tumrr V .. Poljak R.: F.patÌl<: cb inoculazione cd epatite epidemica. VOJ~OS.\ì'\ITETSKT PREc;u:.I> (A. XXT, n. G. giugno 1964): Turi( Drobniakovic .4.: l~o l amento Ji microrganismi del tipo pleuro-pntumonico e su:! importanza in pato log-ia um:~na; Peri.<tc l., Bugarinovtc D., Suuakovu· V., Cro:::a A., Miloset'ic M.: Epidemia idrica di febhre tifoidc a Pri~tina nel 19(12; Skoklfet A.: Trattamento delle bioni ma>.illo-facciali in caso Ji perdite massi\'C in tempo di pace: Stojanovic S., Bumba.<irnu· Z., Simtc P.: Lesioni ipcrestcn~ivt· del tratto ctrvicalc della colonna vertebrnlc complicate da paraplegia; Kalja!ot'ic R.: Gli ormoni nel trattamento delle orchiti da viru\ parotitico; Heneberg D., JovanOVIC J., VukoJevic D., Palic A.: Vaccin:Jzione ed immunità nnrivaiolo\a: Crujrc M.: Prospctti,·c della chirurgia di guerra nelle condi7ioni di una guerrn contemporanea; Panian Z.: Importanza della visione nottuma per k atri' it.J militari; Murkot'ic V. D.: Aberra:zioni cromosomiche come mi~ura del grado

di le~ione da radiazioni.

VOJ 'OS,\ ' JTETSKl PREGLED (A. XXI, n. / .&, luglioagosto 196-IJ: T'apo 1.: Ln catastrofe di Skoplje: ·lezione ed avvertimento; Funtek M.: Alcune esperienze in tt' ma di organizzazione del trattament(} sanitario a Skoplje di~trutta; Sivic· A.: Jl centro di ,gomlx·ro c di accettazione dei feriti a Skoplje ed alcuni problemi organizzati,·i: Dordevic Z.: Su :tlcuni problemi di rifornimento sanitario duranle la C"atastrofc di Skoplje: Predanic li .. KramuNki D.: Organizzazione, funzionamento e problemi del ~crvizio chirurgico militare :1 Skoplje dopo la cntastrofc ~ismica; Predanic E., Kamcel<ki D.: Problemi \:tnitari della c:Hastrofe di Skopljc: caratteristiche genernli, :111aromiche c cliniche delle bioni c loro trnuamcnto; lz·rtkol'ic R.: Alcuni a\pcHi dd trauamcnto dci feriti durante il si~ma di Skopljc; Biwk<'f(' H.: Alcune esperienze sulla protezione i.l.!'ienica cd epidemiologica della popalazione di Skoplje dopo il si~ma: Dordel·ic D .. Miladinovic T., ANic 8.: Atti\'ità preventive ed anticpidemichc nella gunrnit.:ionc di Skoplje Jopo la catastrofe \Ì~mica; Skodric S.: Rendiconto sull'organizzaz.ione delle

mi .. urc igieniche adottate nei reparti ddi'Esercito Jugoslavo Jopo il terremoto di Skoplj.::; Sokolovskl B.: Funzionamento Jei bboratori batteriologici Jopo il sisma catastrofico di Skoplje; Pctro1-ic D., Pop011C M.: Reazioni primarie dellJ popolazione nelle calamnà natur:~lì di proporzioni m~ml\e · 11 terremoto di Skoplje dd 26 luglio 1963; BeJTar .\f., Jankuloski A., Alunasijcuc T., ft'itic S.: l\'uc!eo chirurgico mobile delL\ccademia medica militare nella catastrofe di Skopljc; Bewur M.: Rendiconto \ull'organizzazionc c sul funzionamemo dell'Ospedale :-~mcricano nella catastrofe di Skopljc. VOJNOSANl TET SK I PRE<;LJ::D (A. XX I, n. 9, senembrc 1964): Antic M., Komtantinovic l. , H usic R., Marie M.: VJlutazione del v:-~ lore diagnostico del test di fi~sazione dello jodio 131 nelle affezioni tiroiJee; Kosanot,ic-CctkOt•ic D.: :Kostre espe· ricnzc sulla tracheotomia applica w nd tetano; Stecanot·ic M.: Esame spettrofotometrico dei composti organ<rfosforici contenenti il gruppo P-nitrofenolo; /)mie l\1 .• Lukic M.: Impiego d i resine a scambio ionico pl·r il dosaggio del cloridr;ato di novocaìna o di efedrina nelle soluzioni c011 adrenalin::~; Uordet·ic L, DimurrJet•rc A .. Popot•ic H .. l'aulJCl'ÌC M .: :Kostre esperienze ,ul trattamento della teuo,ino\ itc ccm eparina; fet•ric S., Ranrsavljevic B., Kleut-Bojol'ic D .. l'elftlnOt'.<ki C.: Smdìo Jel r:-~pporto tra indice lipoproteico ed evoluzione dell'affezione tbc; Radotic M.: Tr:-~pianto dd midollo o~~eo nel trattamento della malattia acuta da r;1gg i; ilervar M .. A1iltuJOL'ic 0.: Pcrfor<J7.ione della colecisti complicata da copìos:.J emorragia intra-addomin:.tlc; Krwic L .• Dekleva N .: Una g-rnvt• lesione toraco-addomin:-.lc; Pirauc S.: Trattamento della tromboflebite acut:J; Buric R.: Con i panigi:~ni feriti nel Ce!t'bic e su \-fonte Piva. VOJ NOSA~lTETSK T PREGLED tA. XX.I. n. IO, ottobre 196-ll: Kmc M .. Papo /., Antic M., Bercur .\1., Mrnr R .. fcuiJÌC M .. Palmar f.: Prohlcrm attuali della rerapì:! dell'ipertiroìdismo; Piscetrf S.: Trattamento chirurgico degli .llleuri~mi traumatici artcr<rvcnosi; Klemencic H. : Contratture dermogene della m:mo; Pejuskot1 ÌC B., Vukostwljcvic R.: Contributo all:1 cono~cenza dell'influenza del lavoro e dei fattori ecologici sullo svilup po fisico e sulla salute degli apprendisti indw.triali; Miloset,ic M. P., T crzic M., Andelhovic D.: Attività anticia mica del!'idrossicob:~ lamina ; Ljeskovac B., Sotra 1.: Vene va ricose degli arti ill feriori; Lebl S.: Alcuni problemi organizzati vi nel trattamento degli ustionari; l uanot,ic Z.: Il problema dcll'isobmcnto :~cmtico degli stabilimenti ospedalieri; Radic A.: Alcuni problemi in tema di funzionamento del servizio sanitario durante le mano\·re; Pjeroric A·: Istruzione praric:.l agli ufficiali medici dei Corpi per l'impiego diagnostico dell'apparecchio Rontgen.

MESSICO REV ISTA DE SA.NIDAD MILITAR (vol. XVIII, n. 2, marzo-aprile 1964):

Mf'neses H oyos: Limitazioni della radiochimografia del cuore e dci g rossi vasi; Albarran Trevino C., Uerena.· Ochoa f.: Distomarosi epatica; Gon ztileJ Marsical G.: Fisiopato· logia della circolazione cerebrale; Bianco Cancino R.: Una nuova farmaci:-. portatile campale. REV ISTA DE SA.1 IDAD MlLIT.\R (Yol. XVIII, n. 3, maggi<rgiugno 1964):

Dc La Loza Saldluar A ., Menesa Bewnzos D .. Herrera Con-::tlles f.: La morbilità nell'Esercito Mcssicano.

IlO

REPUBBLICA FEDERALE TEDESCA WEHRMEDIZI~ISCIIE MITTEILUNGF.l\' ( ICJ64. 8): Mes.•erschnudt 0.: Sull lc\ioni combin:ltc di Hiro~hima c Naga'>aki; Glass A. f.: Considerazioni ~ulla psichi,t tria militare in occa~ione di attacchi di mas~a; Von llornl111upt 0.: L'infusione.: inrra conca le nasale come metodo di profila~'i circobtoria 1n condizioni estrem<"; Dollé Il'.: L'avvelenamento dJ funghi, un importJillc quadro clinico anche per il medico militart·.

WEilRMEOIZI:\TISCHE MITTEILuNGEN ( 196-1, 91: Langer R., Zieruch H. f .. Horat~

K.: Neurolcptanalgc.:sia tipo Il e ~ua importanza medico militare; Grothe H. : Contributo alla diagnosi ed alb profihmi delle fratture dello scafoide delb mano: Fischer H.: L'Istituto Patologico delle Ff.AA. degli U.S.A.

WEIIRMElJ IZINISCHE MITTEILUNGE!': ( 1964, 101: Weismutein H .. Felkl f.:.: Indagini renali con ~o\tanz.c radioatti\e; Frohlu h G.: Danm uditi\ 1 conthzion::ttl

l.b l tr::turna actmico nei piloti di :1viaz.ione; Staiger IV-: Sulln terapia e profila~~i degli edemi da m:~rcia; Viamet::: L.: Un apparJto tr:~sfu~ionalc tascabile. WEHRMEDTZINISCJ lE MITTEIU.JN(;EK ( 1964. Il l: Schulze IV.: Purifica z1one delle acque eh falda da comhu-.tihdi liquidi; F.mpter C.: L'cndo:Htcrite oblit'ranre d:d punto di vista medico-m ilitare; Ra/damann M.: Progressi nella respiraziont :1rtificialc; Birker H. W.: Evoluzione nei mezzi n:~,ali :Jd!biti :1 trasporto dci malau.

SVIZZERA VIERTELJAHSSCHR IFT FOR SCHWEIZERTSCHE SANLTA.TSOFFIZlERF. (A. 41, n. 2, luglio 1964): Wiesmann E., Fey H .. Fleurv C., BuxtCJrf A., Hammer R.. IVrler R.: Prcb!emi epidemiologiCI attuali; Pau houd J. JJ.: Trattamento camp:1\e delle ustioni; Gon5t.'th f. P.: Riflessioni sull'organ izzazione dd servizio psichi:~trico d i un centro ospedaliero; ,\ fatthyr R.: Alcune osservazioni sui compiti dell'ufficiale addeno :~i servizi o~pcdalieri; Sturzcneggcr H.: Chirurgi:~ delle ferite tomciche; Lehman H.: Sulla prepar:Jzione delle soluzioni da trasfondere; Alphonsc P.: Sulfamidici cd anti biotici.

VJI::.RTELJAHSSCHR IFT FOR SCH\VE lZERlSCHE SA N ITA TSOFFIZIERE (A. i l. n. 3, settembre I 964 ì: Dunant f. H. , Rossetti M.: Proposta di un::~ scuola chir urgica campale; .\'euner 0.: Trattamento ospedahcro delle lesioni maxillo-f.Jcciah; Stuber H. IV.: La Scuola di Sanità delle FF.AA. Pederali Tedesche; Do/der R.: lm piego di un aggre~sivo chimico nello Jcmen?

VI ERTELfAIISSCHR IFT FOR SCIIWEIZERISCHE SA N !T ATSOFFIZIERE (A. 41. n, 4, no,·embre 11}64): Stoll W.: J\uto,occor.,o; Mi/In G.: Rapporro sulla ... tornata dell'Associazione di Snn ità Miliwre 1963; Gruber U. F.: Nuo,·i risultati della ricerca scientifica sullo shock e considerazioni terapeutichc; Stuber H. IV.: 11 medico di batmglionc nelle f-.'F.t\A . Federali Tedesche; Ore/li: Illustrazione del nuovo rego lamento sulla « Organizzazione ed impiego delle unit.1 sanimrie :t.

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u.s.A. MfLlTARY MEDECINE (\'ol. 129, n. 7, luglio 1y64): llost H.: I l pendolo nella chemioterapia antimalarica; Bel! j. F., Lackman D. B·, Meis A., Hadlow W. j.: Rea· zione ricorrente locale a seguito di vaccinazione con febbre Q in persona sensibilizzata; Clubb R . W ., Bluestone C. D., O'Connell M. H.: InOucnza c.!inica del l'o recchio medio sulla conduzione ossea; Hirsh f., Zaiman H .: Dogma sui cani: un'eresia; Leach R. E., Zohn D. A., Stryket· W. S.: Sindrome del tibiale anteriore d:1 sforzo; Chri.aian.<on L. G·: L'automazione dei dati sanitari nell'Amminisrrazione dei Veterani; Lvon W. B.: Di. sonlini del carattere e del comportamento; Ban M.: Agenti chemiotempici antivirali ed orientamenti in terapia enzimatica; Brown C. T.: Attitudine al tab:~gismo; un'ulteriore inchiesta; Hall W. H.: Problemi saniLJri delle operazioni militari condotte in condizioni climatiche di estremo caldo e frcdJo; Thomson L. R., Umlauf H. f.: Emangioma associato con trombocitopcnia; T!ick j. A.: Eziologia della br:tdicarclia e dell'ipotensione precocemente indotte da endotossine; Catanzaro R. J.: Programma per il Lr:tttamenro degli alcoolisti; Campolattaro J. P. , Haroldson f. H.: Il benadryl come anestetico locale nei pazicnri sensibili alb procaina c alla lidocaina; Mtmdt R., Chi n D. Y.: Trattamento delle ulcerazioni croniche della gamb<1 con il gamb<Jletto alla pa~ta di Unn:1. M1LITARY MEDEC1NE (vol. 129, n. 8, agosto 1964): H in ton f. W.: Criteri per l'interventO chirurgico nell'emorragia gas(ro-duodenale massiva; Thorounghman f. C.: Pseudocisti pancreatica; Sterling f. A., Lajaù· f.: Ernie crura li in un bambino; Ognibene A . /-, Mullin C. T., Schreiber W.: Pieloncfritc; .Locke B., Dann W. f.: L'immagine pubblica del medico; Austin C. f.: L'elaboratore di dati e la bibliografia sanitaria; Oberlin D. W.: Impiego dell'arteriografia 11ella diagnostica del le lesioni interne del ginocchio; Cuka D. J., Thurm R. H .. Lave F. W.: TI test della risposta all'cfredina; Date/ W. E., Lowell R. f.: Differenti metodi di trattamento nell'enuresi; Luykx H. M. C.: La nuova nomenclaLUra diagnostica c classificazione statistica nei Servizi sanitari militari; Ezquerro Madrigal C., Cuzman Peredo M.: Lesioni animali da rapida decompressione; Appie W. S.: Deficienze nel Servizio Farmaceutico Governativo; Smith f. P.: Ausili nell'acquisizione Ji informazioni; Druss R . G.: Servizio di consu ltazione eli igiene mentale; Lewin M., Duerson S. G.: L'angolo medico-legale. MILITARY MEDEC INE (vol. 129, n. 9, settembre 1964): Cri/e G.: Noduli solitari della tiroide; Scott R. L.: Titolo per un « best seller »; Billing f. S.: L'ufficiale medico all'inizio del XX secolo; Welt l. D·: L'elaborazione elettronica dei dari nella diagnostica medica; Schutt D. A., Lukash W. M., l-Iyams V. T.: Angiocheratoma diffuso del corpo con interessamento scroto-testicolare; Scherz R. C.: Una bibliografi:1 sul ritardo mentale per il pediatra militare; Lcvin M.: Commissioni mediche dell'Esercito; Thomson M. S., Cavin E., Phippen W. G.: Fratture del femore associate con spina bifida; Poe T. H.: Rifornimenti di emergenza per il pri mo soccorso in medicina ae ron:.JUtjça; Bu,·nett G. Chun-fu C.: St:no dell'igiene orale nelle FF.AA. della Repubblica Cinese; H arold L T!. C.: Antibiotici veter inari; Lowry T. P.: Il ruolo del servizio di igiene mentale .dell'USAF nella salvaguardia del lo gioventù; Let1in M., Duerson S. G.: L'angolo medico-legale.

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NOTIZIARIO

NOTIZIE TECNICO- SCIENTIFICHE L amine d'oro per s uture chirurgiche. L'uso di sottili pellicole d'oro per la riparazione chirurgica di tc~smi partiwlar mcme de licati viene illu~Lrato {1:1 due ~cienzi:1t i americani. Questi, i proff. fohn Gal laghcr e Charles Ceschicktcr ddi'Uni,·crsità di GeorgeLO\\ n, rib·ano che la \Utura dt. va'i sanguigni, dci capillari e di altri delicati tc;suti come la dura m:-adrc Jet cervello. costiLUisce uno dei più dif(ìcili compiti del la chirurgi:~. giacch~ il metodo fìnora scguiu. o~tacola )J>esso il libero flu)~O del sangue. L'uso di pclli..:olc auree cviterebl>e quc'tc inronvcnientc. TI metodo escogitato dai due: s tudio~i consi~te nel ridurre il metallo acl uno spcs~ore così sott.ile da rendcrlo quasi trasparente. Quando que\ta pellicola viene c:uicat.1 elcnric:Jmcnte, medianre attrito con uno spazzolino, es,a si fissa ai te;suti co11 una ro'ì perfctt::t aderenza da rcnJere vi,ibili, aJ esempio, le circom·oluzioni p:1pillari dei polpa strclli delle dim, e da imt>edire qLL1bi;bi perdita di sangue o rli altri fluidi organici. (da «La Rtforma Medim ), LXXVTIJ, 4 1, ouohrc 1%4). Apparecchio ad ultrasuoni per ciechi.

Il sistema di orientamento dci pipistrelli è stato a lungo studiato Ja un ingcgncn inglese al fine di scoprirne l'intimo mt-ccani;mo e di applicarne il principio alla co ~truzione di un apparecchio c:1pace d i sostitui re il «bastone» dei ciechi. Dopo anni di studio, l'ingegnere inglese ha mes!iO a punw tale apparecchio. Que· ~to emette degli ultrasuoni, che, a contatto dell'ostacolo, rimbalzano e ritornano :~li.J emittente. Tali vibrazioni vengono captme Ja un dispositi\·o elettronico c Ja que'>to tra~for matc in \UOno. L'apparecchio è precisissimo. tanto che è possibile al portatore C<llcolare la distanza dall'ostacolo mediante il tempo trascono dall'emissione degli ultrasuoni e la tr:Jsfor:nazione Ji tJUCSti in suo ni udibili; non solo ma è anche possibile, mediante l'inten$ità del suono. delineare il tipo di ostacolo. (da << L.J Riforma Mediw "· 1 ~4. LXXVII, 47). Apparecchio per miopi realizzato in G iappone. Il prof. Yarnamito ha re.1lizzato un apparecchio per miopi a forma di pistola, il quale emette onde u lt rasonichc. L 'occhio, messo a contatto dell'apparecchio munito di unJ specie di oculare, viene atWt\ersato nei due semi da tt ueste onde, che h:1nno la facoltà di rendere più ela~tici i muscoli inte ressati alla funziona lità del cristallino, e liminando così g radu:1lmente b miopia. Le applicazioni vengono fatte tenendo l'apparecchio a contatto di ciascun occhio per un quarto d'or:1 al giorno c continuando per un numero di gio rni che varier3 C<tso per c:tso. finché g li in teressati non si accorgano Ji poter fare :t meno degli occhiali. 't>i ca~i gravi, invece, si otùenc soltanto ut:!a notevole miglioria che permenc di utilizzMc lenti meno spesse. (da «La Riforma Medica », 1904, LXXVIII, 51).

Iniezioni di silicone liquido nel distacco di retina. :-lei casi di di~tac.:o di retina, in cui altri metodi di cura fa\li~ono, il dott. Dufour di Losanna ha tentato con ~ucce~so l'miczione nel vitreo cli ~ilicone iiquido. La toller:mn di questa sost:lnza è buona ed c~s;1 non mod ifica l'c<juilibrio eli tensione e biologico del globo ocubrc. Le modificazìoni ottiche sono minime. Il miglioramento :matomico ottenuto è as~ni notevole riguardo nlla funzione visiva e sembra che si possa ottenere una perfetta guarigione. (da Il Policlinico •. 1964. 7, 46, i220}.

Acutezza visiva e razza. Da uno studio, relativo a d iffe renze razziali dell'acutezza VISiva condono da Karpius su militari degli Stati U niti sono risultate interessanti osscrv:n.ìoni. La massa esaminala comprende 272.'592 soggetti gìov:Hlì di cui 221.310 dì r:~zza bianca con età media di 21.8 anni c 51.2~2 di razza nera con età media dì 21,6 anni. L'acutezza visiva è srata misurata con gli ottotipi di Snellen ed è sraro accertato che in genere i negri hanno vista migliore rispetto ai bianchi: infatti 1'82" dei negri ha visus naturale di dicci decimi per occhio, mentre solo il 6g"', dci bianchi si trova nella stess:l condizione. Di contro è più age,·ok: c migliore la corr<'zione ottica con lenti nei bianchi che nei negri. Sembra infine che l'acutezza visiva si:~ inversamente proporzionale all'età ment;.~le. ({la c Il Policlinico~. 1963, 70, 4, 14, 5171.

Nuovo procedimento per la conservazione degli occhi. Un gruppo di oft:~ l mologi ingbi, F. O. Miillcr, Thomas Casey e Patrick TrevorRoper, han no scoperto u11a nuova tec n ica che permette di cou~crvare a lungo le cornee umane. Questa nuova tecnrca, che potrebbe far sorgere in Gran Bretagn:J la prima c Banca degli occhi •· consiste nell'iniettare nel mezzo dell'occhio una sostanza chimica che mantiene intatta la membrana che borda la parte posteriore della cornea, la quale altrimenti è sogget ta a deterioramento. Precedentemente le operazioni di trapianto della cornea do,·e\·ano a\·venire entro 48 ore dal prelievo Stt>sso del la cornea a causa delle difficoltà di conservazione. Ora grazie a questo nuovo procei mento le cornee potrebbero essere conservate in un:1 «Ban· ca, per lunghi periodi - forse a nche per anni. Gli oftalmologi inglesi hanno compiuto nove operazioni di trapianto di cornee conservate mediante queMo procedimento per più di 144 giorni. (da «La Riform<l MedJca ,, 1964, LXXVIJT, 36}.

Una speciale cucitrice in chirurgia oftalmica. La delicata attrezzatura chirurgie:-. per eseguire inte rven ti sugli occhi SI e arricchita di una speciale cucitrice, realizzata recen~ementc nell'Unione Sovietica c già in u~ nei reparti oftalmici di molti ospedali . Si tr:ma di un apparecchio ad altis~ìma precisione che e ffettua delle suture sulla parte esterna dell'occhio, con filo metallico di tantalo-niobio, senza lasciar segno di cicatrice. Tutte le operazioni eseguire finora sono perfettamente riuscite, anche in casi di ferite curvilinee. . l punti vengono poi tolti con un a ltro appa recchio, ::tnch'esso estre mamente sen~i b,Je, dopo diciotto-vent i g iorni: tempo indispensabile per raggiungere la g ua rig ione completa.

8. · ~I

rq Questa cucllrtce, per le sue peculiari caratteristiche e per l'estrema facilità d'im piego, è destinata ad una larghissima diffusione anche all'estero. (òa «La Riforma Mcdica ~ . 1964, LXX.VIll, 51).

Apparecchio contro la sordità.

f dott. A. Doyle, J. B. Doyle c F. Miles. a conclusione di anni òi studi e di C~JX rimenti, hanno ideato e co~truito in prototipo un minuscolo a pparecchio che se111hr;J destinato a risolvere per sempre il problema della sordità, o almeno tlt molte affezion• dell'udito. Q uesto dispositivo sostituisce t]uasi integralmente l'organo dd Corti, cioè quell. parte della code.~ dell'orecchio che trasforma le onde sonore in impulsi trasmes'i al cervello mediante il nervo acustico. Il funzionamento dell'organi del Corri artificiale (: òovuto allo stesso pnncipio eh,· presiede a l funzionamento di va ri apparecchi elettrici ed elettronici, per il quale si trasformano i suoni in impul~i ò'altro genere. Esperimenti compiuti su un centina io di persone affette d:~ soròi tà non deriv:w tt: da interruzione del nen·o :~cu~tico o da sua incapacità a condurre gl'impulsi al cer vello, hanno òimostrato l'eflicienza del minuscolo :-~pparecchio, il quale altro non è se non un sistema d'induzione g-razie al quale gli impulsi sonori agenti su un vibratOrl vengono trasmormati in energia elettrica che a sua volta influenza b spirale dell'indotto. ()ue~ta, collegata col nervo ac ustico, so~tìtubce egregi:~mcnte l'organo del Corti. Per quc~to piccolo :~pparecchìo - dì facile uso - è pre,·i,ta una ultenore mlnì:-~ rurizzazione, così che esso potrà essere permanentemente inserito nell'orecchio cd e~tratro con un'apposita pinza ogni tre-qu:mro mesi solo per il cambio della batteria elettrica necessa ria :ti suo funzionamento. (da « I.-~1 Riforma Medica"· rq64, L XXVIJI. 41 ).

ll rumore come stress sul sistema vascolarc dell'uomo. Il rumore, uno degli in des id cr:~ti clement i del b vit:t moderna, agisce ind ubbiamente come uno « stress , per il fatto che il rumore stesso induce delle reazioni nen·os..: cd endocrin..: che ~i riflcuono patologicamente sul ~ i ste ma cardìo-va~col are. Kaufm:~nn, lkn~imon e Raòjavi hanno conòotto a termine di recente uno stuòio condotto su 120 soggeui, 50 individui s;~nì e 70 ammalati. rilevando le reazioni ca rdiovascolari do\'ute a l « rumore,, T risultati di questo lavoro sono stati accur:namente rq.;ist rati sotto ogni rapJlorto: reog ra fìa , pressione artcrios:~, pìezogramm i rad iali e c:uOlìdei, elettrocard iogrammi, fonocaròiogrammi ecc. l 70 ammalati erano così ripartiti: in 20 si tratta \'a di ipertt:~Ì arterìmì, in IO di insufficienza delle coronarie, in altri IO dì sofferenti per artrite degli arti inferiori, in 2 di sìnòrome di Rarnaud; 15 C'rano affetti da disturbi ,.a,omoti d:versì; 2 soffrivano di insufficienza rcn;le; ed infine ì restanti 1l erano stati rìcover:u i per malattie diverse. Le eccitazioni audi tive poste in atto in questo ~tudio erano state scelte col preciso proposito di provocare.: il ma,sìmo dello <C stress ». Vennero usati òue \Orte di rumori; un colpo breve e lacerante di un acuto fischietto che risuonava all'i mprovviso cd un forre, profondo fra\luono che J urava a lungo. l risultati conseguiti dagli sperimentatori furono; caduta notevole dell'ìmpuho sìstolico periferico; aumento della pressione sistolica; accelerazione del rit mo card iaco; a u mento della rc~isrenza cutanea. Tutte que~te alterazioni intcrveni,·ano bruscamente

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nello spa~io _d a tre a \econdi dopo la stìmolazione auditì,·a, perdurando da 3 a 8 minuti pnm1. Alcune notevoli differenze vennero poi riscontrate nei \oggetti cardiop:nari; negli ìpcrtesi si notarono reazio ni cccc~sive, .arriv:1ndo sino ad osst:n'J rsi delle rcnzìoni secondarie paradossali, come l':JUmento Jc ll'im pulso siswlico pc:rife rico molto :1 l d i là del punto di partenza, mentre il ritorno allo stato iniziale ìnterveni,·a dopo grande rÌt;trdo. 'ci colpiti da artrite sì notò un abbassamento imponente nell'ambito cìrcoL1torio, registrato in misura ancora più ba~~a che non nei sO!-!I!erti sani. Per contro i c coronarici • smbilizzati reagirono allo \tes'o modo dei soggetti normali l'sa minati. Infine in certi disturbi \a~o-motori, e specie in quelli ddb mt:nopausa, si ossen·ò una nctt:l inversione delle reazioni regìMratc. Gli Ai\. attestano che tutti lJUCsti fcnomcn t erano accom pagnati d:t rcazioni um oral i r hc vennero poste ben in evidenza in un ipt:rteso studiato a lungo: vale ad d ire aumento considerevo le del la visco~ità del sangue, diminuzione del tempo di coagulazione del plasma, marc:lli'>sima diminuzione nel ta'· so degli eosinofili. Altri disturbi a carico del ~i>tema ncnmo ,·ennero infine po~ti in C\ idcn7.a da ripetuù esami elettroencefalografici . Tutti questi rilie,·i, ormai hen JCCertati, pongono in chiara luce il ruolo dd rumore come fattore determinante dello « ~ trt'" » nella vita moderna antigienic:a che noi rutti siamo costretti a cond urre nelle grandi metropo li , c !;1 nccessiuì d i opror~i a questi fattori p:nologic-i. Gli AA. concludono il loro lavoro a\·,mzando per~ino l'apote'i che il continuo npetersi di questi « ~tre" , da rumore po"a :.1\erc qualch<- ruolo nella compar\:l delle gmndi malattie crontche delle arterie: IJ'l<:rtemione e anenosclt:ro~i. (da c Dife<ct Socmle ,, luglio-scrt. 1963, .B l l. Costante e progressiva diminuzione della mortalità chirurgica per prostatectomia. Un interessante bvoro operatorio-,t.1ti\tico che pone in c,·idenza il grJdU11e abb..1ssamento dell'indice di mort:Jiità comecutivo alla rimozione della prostata, viene puhblicJto da C .G. Scorcre c S. J. K night. E' noto come la mortalità per pro~tactomia sia ' 'enuta diminuendo progres'i'amcnte a cominciar e da l principio di quesro ~ecolo: basterà r icord.1rc i dati pubblicati da Groves ( 1908), Dobson ( 192 1) c Wacle (1922) che riportavano una rnortalid :aggirantco;i attorno al 20°~ pur negli ospedali p itt gra nd i c meglio att re7.7ati. Ma un vcnrcnn io più tardi Rees (19471 già riferiva che tale mortalità si e ra ridott:.1 a solo 1'8 per cento su di una serie di 463 casi da lui operati a Birmingham. E di recente Sah·aris ( 1960) basa ndo\! ~ullc staristichc operatorie di tuui i reparti uro!ogici di Londra, ha potu to registrare come su circa 1.200 casi operati per iper· lrofia prosmtica, la mortalità fosse d i solo il 4,2° r · G li AA. '>Opra ricord:HÌ hJnno inoltre preso in esame due serie, di 200 Gl!>i ci:~scuna, di rirc nzionc urinaria dovuta ad ostruzione prosta,tica: h prima serie considerata va dal 1949 :~l 19'52, la seconda dal d icem hre 1957 al maggio 1960. Circa il 64 ' dei ca•i di cia~cuna serie venne souoposta a prostatectomia . l rimanenti pa1.ienti ritenuti inoperabili, ,·ennero a morte rapidamente. Per quelli nei quali fu pos~ibilc pratic:Jre l'atto chirurgico, la mortalità che era stata nelb prima serie del 15,'59" 0 , si erJ ridotta nella ~econda serie a solo il o· . Nel complesso ~i può affe rmare c he rrn il 1920 c il 1960 b mortalità per interve nto chtrurgico sulla prostata è venuta gradualmente riducc ndo~i. pass;mdo d:al 20'\ a non pitl del 4-6% . (da «L'Arcispedale S . Anna di Ferrara ), 1963, XVI, l, 284).

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NOTIZIE VARIE Premi Nobel 1964 p er la medicina. Sono ~tati conferiti al prof. Konrad Bloch. primario di chimica dell' Isti tu to Ib. ward di Cambrid!!e (tedesco divenuto cittadino americ:tno nel l9+H, ed al prof. FeJm Lynan, direttore dell'Istituto di biochimica del M ax Plank Institut di Monaco. Am bedue i ricercatori sono stati premiati per i loro studi sul colesterolo. (da " /1 Policlinico '. 1964, 7 1, 43, 1612).

Monum ento alle autoa m bu la nze. Nel giardino del castello di Blérancourt in Francia è ~tato inaugurato un monu mento ai Caduti dell'c Americ<ln F icld Service », i guidatori americani del le autoam bulanzc (tutti volontari ) che militarono con le Forze armate france~i durnnte i due con flitri mondiali. Circa 2.500 persone servirono ncll'.\FS dur:tntc la prima guerra trasportando cb! fronte alle rc trovie 500 mila Ieriri. Il castello contiene un museo di cimeli rel:nivi nlla cooperazione fr:wco nmericnna. cb Ila missione d i F rank lin in Fra nei n sino alla libernione del Paese da parte del gene· rale Eisenhower. (da « Il Policlinico ))' 1\)64, 71, 33, 1271).

Ri viste mediche pubblicate nel mond o. Secondo i dari del World Penodicaf.,· Rct,iews, nel 1960 venivano pubhlicate nel mondo 4.669 riviste o periodici di contenuto medico e 'cien7..e affini (farmncia, odon toiatria, vete rinari a, :11nministrazione ospeclaliera). Di tali riviste 4.208 sono unilingua, mentre 55 !.OnO bi c trilingua (Svizzera, Bd gio, Sud-Africa, Can3da, Finland ia). Un l} Uarto del le riviste unilingua sono di lingua ingle~e e di queste 2,3 sono srntunitcnsi (cioè 11 5 del totale). In linen decrescente si h:.~ la seguente distribuzione: inglese (1.214), spagnolo (728), italiano (423), francese (394), 1cdesco (344), gi:~pponese (277), portoghese (2'57), ru ~so ( J 07); seguono altre lingue; 42 paesi pubblicano 406 riviste internazionali; alb testa In Svizzcr:.J (99) seguita dai Paesi Bas!.i (4il,) e d nl Giappone (4 9). Delle 80 r iviste internazionali unilingua e delle 92 bilingua, la gran maggioranza usa l'inglese. Le rivi~tc ~ilingua sono 186 ed imp iegano ~op rattu tto i1lgle~e, francese, tedesco. (da « 11 Polidinico ,, 1964, 71, 33, 12il). -

As segnazione dei premi « Fcltrinclli '' per la medicina. Con solenne ce rimon ia svoltasi il 14 novembre 1964 a lla Fa rnesi na d i Roma, il Presidente dell'Accademia dei Lincei ha comcgnato al prof. Albert Brucc Sabin, sco pritore del vaccino an ti poliomcilitico or:1le, al prof. W allace O . Fenn, d irettore dd D cpartment of Physicolog)' dcli'Uni,·ersità di Rochcster, i premi internazionali della fon dazione « An to nio Feltrine lli '> per la M ed icina che comportano ciascuno una meda· glia d'oro ed un assegno di 25 milioni di lire. I p rem i naz ional i (u na pergamena c 5 m ilion i d i lire) sono consegnati al prof. Antonio Ascenzi, al prof. Luigi .Musajo ed al prof. Ciaranfi . (da « l/ Policlinico), 1964, 71. 47, 1755).

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11 T enente Generale Medico Raffaele Squillacioti commemorato all'Accademia Lancisiana di Roma.

li 24 novembre 1964. il ten. generale medico prof. Francesco Iadevaia. dire ttore generale della Sanitil Mil itare. nel cor~o della sed uta comm~·morativ a degli Accademici e soci defunti nel decorso anno accildcmico. ha ricordato il ten. generale medico Raf fade Squillacioti, già capo della Sanità Militare, recememcnrc scomparso.

Onoranze a Eugenio Morelli. All'Ospedale San:1lori:1le Ramazzin i di Roma è st:Jto scoperto un bu~to del g r~nde tisiologo Eugenio Mo re lli. Il prof. Giovanni L'Ettore ha pronunci:~to il discorso commemorativo. Nel I V centenario di Andrea Vesalio. Una giornata celcbr:Hi\·a del l V centtn::trio della morte di Andrea Vesalio '>Ì t' te· nuta a Padova il 14 Ottohre u.s. llaono illustr:Jto la figura del grande ~cienzia to i proff. Charlcs O' Mallcy, del la Università di California . •\ dali)Crto Paz;cmi. direttore Jell'btituto di storia della mcdicma dell'Università dt Roma, Franz .\ndré Sondervorst. dell'Uni\·ersirà di Lo\·anio, G. ~uratori, diretrore ddl'htituto dt ;m,nomia umana normale Jdi'Gnivcrsid di Fer· rara, Robcrt H crrlinger. Jdla Uni,·erm:ì di Kicl, Loris PrcmuJa. direttore mc. del· l'Istituto di storia dcl ln medicina dcl i 'L'niver~itù di Padova.

Il premio « Colombo >l al prof. Guido Guida. L'Istituto I nternazionale delle comunicazioni ha confcnto un premio c Colombo ~ con medaglia d'oro :ti prof. Guido Guida, nella sua gualir.ì di Fondatore c Pre~identc del c. Centro inrcrna7.ionale radio rncdtco :. (ClR\1). organi~mo di altissimo \'alorc umano e sociale che ha potenziato t'as~i,tenzn c la ~icurc2:1.:1 ddla vita umana 'u tutti i mari.

Posto di medicazione mobile su veicolo cingolato. L'Esercito statunitense ~ta realizzando un prototipo di po~to di medicazione mobile 1 >er unità corazzate c meccanizzate. La nuova attrczzaturn campale, che ( i n~t::~llata ~u llo ,cnfo <1i un veicolo protetto c M 113 ~ opportunamente modificato, ri ~ulta pertanto anfibia c paracadutahilc. Essa è dotata di attrezzature per: interventi chirurgici di emergenn (nell'interno del mezzo o sotto renJa costituente dotazione del mezzo), trasfusioni di s:mgue, rianimazionc c conservazione in frigorifero di medicinali deperihili. . li complesso in p:-trol::t è d i previs ta dotazione a ll'u nità a livello battaglione, in :.tg· gtunta ai mezzi a ruo te attualmente g iìt in organico.

II8 A parte la consistenza delle specifiche dotazioni sanitarie del po\to di medicazione in questione, le quali in ultima analisi potrebbero non differire molto da quelle :1na loghe a~M:gnatc ai corrispondenti mezzi a ruote. il vantaggio offerto dalla sucldetl<l rea lizzazione consiste nella mobilità del veicolo - dovuta ai cingoli, alle caratteri~richc anfibie ed alla possibilità di aviolancio - e nella maggiore protezione del personal<: (' del materiale sia dalle offese di armi convenzional i che da quelle degli ordigni nu cleari. Ovviamente il nuovo veicolo sanitario trova ideale impiego nelle unità corazzar{ per la sua analogia ai mezzi fondamentali di dette unità e per 1:1 ~ua comcguentemenl l maggiore tempestività d i imcnento.

Ospedale da cam po '' MUST » (Unità Sanitaria Autonoma T rasportabile). L'E!><:rcito statunitense \ta \perimentando un nuo\'O tipo di mpedak da campo eia t seguenti elementi:

ditr:~.,portabik: co~tituito

un padiglione chirurgico e\temihile; una tenda ospedale sprov,·ista di pali di sostegno;

una dotn ionc di attrezzature ~ussidi:uie. Il padiglione chirurgico mi,ura, in po~izione spiegata, circa m. ì,6S x '5,SO, c pe'<t circa Kg. 2270. La tenda ospedale, che è costituita da un:1 su·uttura tuholare rigonfiabile tn 4 se zioni, mi.,ura circa m. l '5,t!5 x G, IO, pesa circa l '590 Kgr c h:1 una c.tpacit3 di 20 posti leno· ripiegar:~ per il trasporto, mi~ura metri ~.66 x 1.06'>( 1.98. La dotazione di attrczazture amili:uic, comprendente un generatore di energi:t elettrica, attrezzature per il ri~cald:~mento e per l'aria condiziomta. per l'acqua calda e fr(•dda e pt:r l'climinnione delle acque di rifiuto, pesa anche e~:.a circa Kg: 1600. Ciascuno degli clementi co:.titucnti ro.,pedale può C\\ere rra.,portalo sia su un :lUtOcarro da ton. 2, '5, sia con aereo da trasporto od a mezzo clicouero. Ognt elemento può essere montato (.h 4 uomini in .~0 minuti. (dn « Army ReJcarch and Det•(/opment :.. 19114. t'i). -

Siringa automatica per iniezioni di atropina. L'E-;t·rcito statunite nse ha adottato un:J \lrtng:~ auromatic:J per iniezioni di atro pina, in sostituzione della siretta che co~titui~ce attualmente dotazione indi\'itlualc anti-nen inic:t. Al \Oluaro :.amnno datl' in dotazioni tre di uli ,jringhe, in modo che in ca:.o di necc.,:.it.1 po~.,:l reitcrarc l'iniezione di atropina. La ,iringa in cond izioni di tr:Jsporto, ha l'ago retratto. Questo fuoncsce Ji sc:llto. iniett:tnJo il liquido, solo dopo che è stato rimo,~o il coperchicuo rosso di sicurezza, portato ad un;~ c:.trcmit3, e che è ~uta premuta l'altrn c:.tremit:ì contro b massa mu· ~col:! re nella quale si 'uole cffenuarc l'iniezione. La penetrazionc dell'ago c del liqui do an•ienc agc\'o]mcnrc e rapidamente anche attraven.o gl i indumenti. La ~iring::t h:t le ~cgU<:nri Glranerisrichc princip:tli: lunghezza m m 9'5; diametro m m 12.7: peso cir ca gr 20; pn:ssionc da esercitare circa kg 1.200; lunghczz:J del l'ago circa mm 22; volume cc 0.7; contenuto mg 2. (da r lnfantn • , 1964, / -8).

CONFERENZE Alla Scuola di Sanità Milita re: Il prof. Luigi T onclli, dircnore dell'Istituto di patologia chirurgica dell'Uni,·er~ità di firenze, il 22 onobre 1964. ~ul tema: " Tumori del testicolo"· All'Ospedale Militare di T orino: Jl Ten. Col. Mcd. dott. Anu ro De Fel ice, il 22 ottobre 1964. sul tema: «Terapia antibiotica della sifilide ». li T en. Col. Mcd. prof. M:meo Dc Simonc, il t9 no\'cmbre 19(14, sul tema: cc Sindrome addomin ale.: acuta '' · 11 M agg. Mcd. don. Oscar Di Tizio, il 2 gennaio r<)(};, sul tema: << Per~onalità p~icopariche e criminalità militare "· All'Ospedale Militare di Milano: Il Col. Med. dott. Pcricle Tanini, il 19 dicembre HJfì4· sul tema: cc L'importanza dell'esame audiometrico nella pratic:t medica ed in medicina militare "· Il Magg. Mcd. dott. Guido Cucinicllo. il 1fi gennaio r<ji;. ,ul tema: " La lussazione traumatica posteriore dell'ancn con frattum del ciglio cotiloidco e della parete po..,teriore dell'acetabolo)).

All'Ospedale Militare di Verona: Il T en. Col. .Mcd. dott. Kicola Dc Monaco, il 26 no,·embrc 1y64. ~ul tema: " Il \'alore medico legale dcll'elcuroencefalogramma > ; ed il ro diet·mhre 1<)64, sul tema: c< Un episodio epidemi<"o di vaiuolo in un campo di prigionia )) . Il Magg. Med. dott. l\:icola De M aria, il 21! gennaio 1<)65. '>ul tema: « Prevenzione delle epatiti posr - rra ... (usionali "· All'Ospedale Militare di Brescia: Il T en. Col. Mcù. dou. Pietro P iccolo, il 29 settembre 1964. sul rema: "L'ipertensione arteriosa ini7iale nei gio,·ani i.,critti c.: militari di leva"· Il Mag~. Mcd. dou. Ferdinando Olh·icri, il ~o ottobre r</'4· sul tema: «Orientamenti medico -legali in tema di sfregio permanente da perdita dci denti frontali>>. Il Cap. Chimico Farmaci~ta don. Attilio Puglisi, il 7 novembre 1964, >ul tema: « Ant idoto uni,·ersalc come \OCcorso d'urgenza "· Il Ten. Col. Mcd. dott. Antonio Rellissimo, il 12 drccmbre r</)4. sul ttma: u Le epiHas~i: cau se e cure)). Il Sottotcn. Mcd. dott. Adalberto Sc.:ssa, il r6 gennaio r</J5. sul tema: " Toxopla~mosi "· Il Sotrotcn. Mcd. dott. Mnrio !orini, il 13 febbraio I l)O), ~ul tc.:ma: u Le mio~ckrosi "·

All' Ospedale Militare di Udine:

li T en. Col. Mcd. dott. Giuseppe Tromhetta, 1'8 ottobre · ~l'4• su l tema: « Corioreunitc cemralc e periflebitc rctinica, comegucnti .1 vaccrn;lzionc: poli,alenti , .

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Il Cap. MeJ. dou. Alberto Benigni, il 26 novembre 1964, sul tema: u La rcsisrcn~. 1 osmotica leucocitaria e le piastrine, nel radiologo )) . Il Magg. Mcd. Jott. 'a tale Foti, il 14 Jicembre 1~4, sul rema: l< Cause Ji mor , in ancste,ia c loro prevenzione)). n Magg. Mcd. Jott. Giuseppe Claudio, il 19 gennaio 1()65, )UI tcma: " Le ipoacu'L professionali )) , Il Magg. MeJ. don. Donato Colatutto, il 15 febbraio 1~5. ~ul rcma: « Con~idc.:r.l zioni clinico- radiologiche su 38 ca~i di broncopolmonite Wa;;crrn~lnn pm.itiva )),

All'Ospedale Militare di Roma: Il Col. Mcd. prof. M:-trio Zollo, dirwore Jell'Ospecble. il 21 1iovembre H/>4• ,ul tema: " Seni zio sanitario nell'Armata in guerra ll . Il prof. PariJe Stefanini. direttore dell'Istituto di patologia chirurgica dcll'Uni\·crsil;l di Roma. sul tema: « Ri,ultati a distant.:t <.Iella terapia chirurgica riparatrice nella Insufficienza vascolare degli arti inferiori )). Il Magg. Mcd. don. Arno Capo. il ~o gennaio 1()65. sul tema: •< Le alterazioni del disco intcrvcru.:hralc ». Jl Prof. Mario Gozzano, dircuore <.Iella Clinic<l delle malattie nenose e ment:1 h dell'Università di Roma, il 27 febbraio 1965, sul rcm:1: " Principi di fisiopatologia dell'attività rnotoria ll. Alla Scuola di Gurrra Aerea: Il Col. Med. dott. !':naie Piscrchia, il 22 ottobre r<jl4. sul tema: « Problemi org:!nizzativi cd operativi riguardnnti l:l Difesa Civile della Nazione " · All'Istituto Superiore di Sanità: Il prof. Ezio Giacobini, docente di f:lrmacologi:1 nel Karolinska Tnstitutet dell'Uni· Yersità di Stoccolma. il 26 ottobre 1964- ~ul tema: • Metabolismo ed atti\ ità funzionak studiati nel ncuronc isol:no l>. La prof.s,a Helcna Rasko\·a. direttrice dell'Istituto di farmacologia dell'Accademia ceco\lo\'acca delle 'cienzc:, 1'8 febbraio rg65, l>ul tema: <l Farmacologia delle tossi ne batteriche 11 , All'Istituto I taliano di Medicina Sociale: Il prof. Cataldo Cassano. dircuorc dell'htituro di parologia ~pecialc medica dell'Uni\'enità di Rom~, il 27 ottobre 1965, sul tema: <l 11 problema dell'obesità H. Il prof. Tomma\o Lucherini, direttore del Centro di reumatologia degli Ospedali Riuniti di Roma. il15 gennaio 1965, sul tema: « Reumatologia 5ocialc c medico- legale>>. Il prof. R:toul Beghé, primario di anestesia e rianimazione degli Ospedali Riuniti di Roma, il 15 febbraio 1965. sul tema: " La rianimazione nell'ambito dei problemi as~istenziali e medico- ~ociali "· A ll'Accademia Medica LQmbarda: La prof.s~~~ Rita Levi Montalcini, dell'Cni\crsità di St. Louis, Stati Uniti. il 18 gennaio 1965, sul rema: u Effetti morfologici c funzionali Jel )~erve Growrh Factor (NG.F) )).

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CONGRESSI LXV Congresso della Societlt italiana di medicina interna. Il LXV Congrcs~o delb Società Italiana Ji ~edicina Imerna si è wolto a Roma, nel Palazzo dei Congressi ali'ECR. nei giorni 29, 30. 31 ottohre ~orso. Dopo i d iscorsi del proL Condordli, presidente cld Cornit~llo organizzatore, e del prof. Villa, presidente della Società lt;diana di Medicin:1 l mcrnJ, hanno avuto inizio i lavori. Nella prima g iornata è stato svolto, in seduta comune con la Società Italiana di Medicina Interna, hanno avuto inizio i lavori. 'ella prima giorn:Jla ì: stato svolto, in seduta comune con la Società hali;tna di Chirurgia, il tema d i relazione 4: Le pancre:niti ac ute, , rebwri [X'f la parte medica i pmff. A. Fieschi e R. Cheli, con la collabora7.ionc dei proff. M. Dodero c G. Celle. di Genova. Temi delle relnioni de lle d ue giornate wccessive sono stati «L'emicrania: motivi di fisiopatogenesi e di terapia •· svolto dai proff. E. (;reppi e F. Sicuteri di Firenze; e c Le toxopla~mo~i • · tr:Jttato Jai proff. C. llartorelli e .\. Rerengo. con la collaborazione per la parte oculistica dei proff. .\. Bencini c R. Frezzotti, di Siena.

LXVI Congresso d ella Società italiana di chirurgia. Il LXVI Congre~~o della Societ:1 l talian:1 d i Chiru rg ia ~ i è svolto a Roma nei giorni 29, 30, 31 ottobre scoN>. con la partecipazione dei rappresent:lnti più qualifican delle scuole chirurgiche it:Jiian~ convenuti da ogni p:1rte della Penisola. Dopo il salu to ai congressisti da parte dd prof. P. Valdoni, presidente del Comitato ordinarore, e b prolusione del prof. E. Ruggeri, presiùente della Società Italiana di Chirurgia, hanno a\uto inizio i la'·ori. l n una atmosfera di grande interes~e è H:lto svolto nella prima giornata, in ~duta comune con la Società haliana di Medicina Interna, il tema di relazione 4: Le pancre:Jtiti acu te •· L'argomento è 'lato tran:lto per la parte chirurgic:J dal prof. P. Stcfanini e da lla sua scuola. Hanno p:ulato: il prof. G. Castrini su « L:1 pancreatite sperimen tale >; il prof. E. Gcntile~chi su « L'anatomia patologica della p:HJcre:Hite acuta»: il dott. M. Ermini su « L:t diagnosi umor:tle • ; il dott. M. Carboni, il dott. M. F.rmini. il prof. E. f<"edele ~ulla « C:1sistica >. Per ultimo il proL Stcf:tnini ha trnttato « La terapia > e «Gli esiti immediati ». La secondn giornnw è ;,tala dedicata ad un symposium sui « Problemi chirurgici dell'idatidosi •· 11 tema. intrntlotto dal prof. r.. Kicolmi, è stato ~volto dai: prof. P. Bazan, che ha trattato dei «Concetti generali ~ ull 'ida t idos i »; prof. P. Li Voti, relativamente a « L'idatidosi polmon:uc • ; prof. V. Sommnriva, su « L'idatidosi epatica>: profC. A. Cirenei e M. Bond()lfi. i tluali han M relazionJlo su L'idatidosi del rene >; proff. E. Rugger i c A. Conti. rig u:1rdo alle « Locali7.zazioni rare della echinococco,i (ecc<.:ttuata la echinococcosi ddle vie urinaric) >. ella terZ:J giornata: Ta,·ob roronda sulla c Diagnosi e terapia chirurgica del cancro dell'esofago >, moderatore il p roL P. Valdoni. llanno parlato: i proff. i\. Basile, S. Navarra c G. Rodolico ;,u « La <.lia~nm.i del carcinoma dell'esofago •; il prof. G. Fegiz su c La terapw chirurgica del cancro dell'esofago cen·icale e to~;lcico • : il prof. M. Venturn su « Il traunmcnto chirurgico radic:.k de l cancro dell'esofago souodiaframm:nico >; i proff. A. B:.silc, S. Latteri e G. Romco su « La ter:tpia chir,Jrgica p:llliati,·a del carcinorr.e dell'e~ofago >.

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Animate cd interessanti le discussioni e nume rose le comunicazioni su1 temt di relazione. A conclusione del Congresso, l':lSSemble:~ generale dei soci ha proceduto alla dr . zionc del nUO\O Comitato direttivo della Società Italiana di Chirurgia per il biennio

1965-66. III Simposio di sta tistica m edica. Si è svolto a Roma nei giorni 29-30 novembre 1964 il 111 Simpo~io di Stati,Uc:l Medica, indetto e organizz:Jto dall'btiruto Centrale di Statistica, sotto il patrocinio c.ld Mini,tcro della Sanità. Tema del Simposio è stato un :trgomcnto di viva :mualit:\ c di grande interesse scien tifico c pratico: « La statistica nelle ricer~hc sulle mabuie cardio\'ascolari ) . 11 S imposio si è articolato in tre sessioni: presiec.lute rispettivamente dai proff. Ciu .,t.ppe Dc \1co, Aldo Cimmino, Luigi Aiello e P ierp::wlo L uzzarto Fegiz. !'."ella prima ~essionc dedicata alla « Utilizzazione delle \tatistichc generali negli stud t ~ulle malanie cardiovascolari ) hanno svolto dotte ed interessanti relazioni il prof. Diegc Dc Castro, direttore dell'Istituto di Statistica dell'Uni\'ersità di Torino, b prof.ssa Nora Federici, i proff. Vincenzo Masini e Bruno C-oncina, il prof. Vittorio Puddu, i proff. Vin ccnzo L1piccirella e Fiondo S:dvi. Nella seconcla sessione dedicata all'c Impiego delb tecnica ~t:lli~rica nella utihz ~ zazionc dci d:ni clinici e tcrapc.: utici sulle ma lanic cardiovascolari ) sono state ~volH. le relazioni dci proff. Luigi Aiello, .\1arco Meli~ c Seba~tiano De Marco, del ten. gcn. rned. prof. Francc.:~co l:ldev:tia, ten. col. mcd. don. Angelo Farina c dott. Antonio Golini, del prof. Antonio Strano e dott. Sergio Bi~ncont:, dci proi f. Pietro V:-aldoni c Attilio Rea le. de i proff. Ales~andro Vallehona, Giusepp..: Agne~e c Alberto P:!~scri, del prof. L uigi Villa. Numerc~c comunicazioni su argomenti ,·ari di stati,rica c:~rd10logica ~ono ~t:~rc presentate nella te rza sessione da illustri docenti c swdiosi. La partecipazione di eminenti scicnza:tti, provenienti da ogni parte d' h ali:l, ha di· mostrnto l'importanza del Simpmio. 7'Jellc due intense c proficue giornate sono stati discussi argomenti di notevok valore scicnufico, da cui t- c:mersa, in par~icohrc, la grande utilnà dell'indagine ~tati ~rica a pplicma allo stud io dc.:lle malattie cardiovaKolari. L' impostazione di programmi di loua contro le malattie d1 cuore ha, infatti, come prc~upposro fo nda me ntale b cono.~cc n z:l dei dati ~tati~tici ~ u l1:1 loro incidenz:t c prevalenza nei diversi gruppi di popola ,;iont: e nelle diver\c età e ~ulla di~tr ibuzi onc ed andamento delle dive rse forme. 1'\ umerosi e vivaci intenenti hanno puntualizzato le m :mchcvolezze esi~tctHi nella collaborazio ne Fra medici e statistici e, nc:l prospettare le future vie di ricerca, è ~Lato auspicato un maggiore :aHicinamcnto dei medici alb statistica ed u n maggio re intercs~amcn to dc~l i stati\tici per i problemi della medicina. Con~tarat~ le gra' i defiricnze dell'attuale nomcnclatura n o~ol og- i ca internazionale (ba,ti dire. per esempio, che una entità clinica h~n definita quale t- il cuore polmonarc. non ì: contcm pl a t:.~) ~on o state fatte concrete propo~tc per la revisione della clas.,ific:az.ion:: internazionale delle malanie c cause di morte. Motivo d i particolare sorldi~fazione !ler 1.1 Sanità Militare {< ~taco il lu,inghicro :opprezzamcnto e il ,.i,·o elogio tributato in piena Jula da eminenti ;r:uistici, ed in partiwlare dnl prof. Diego Dc Castro, alla rc:lazione wolta dal nostro Direttore Gencr:lle in collabor:tzione con il re n. col. mcd. dott. i\ ngelo F<l rina cd il dott. Antonio Colini ~ R iccrche stati,tichc sulle malattie cJrdio\'ascobri neii'Escrciro ) .

J1 prof. Giuseppe De Meo, presidente dell'Istitu to Centrale d i Statistica, ha chiuso i l:n·ori dd Sim po~io esprimendo il ~uo compiacimento per il succc~~o conseguito e nn graziando gli illu~tri partecipanti per i loro contributi di alussimo livello scientifico. Riunioni medico· chirurgiche internazionali e V Mostra internazionale delle Ar ti Sanitarie (Torino, 5 · 13 giugno 1965). Dal 5 al 13 g iugno 191\5 avrann() l uogo a Torino, nel Palazzo delle Espo~izioni al Valentino, le Riunioni Mnlico-Chirur~iche Internazionali e la V Mostra lnternazio naie delle Arti Sanitarie, p::r iniZI;ltl\'a del Gruppo Giornalistico Minen·a Medica e dell'Associazione Medica Italiana (1\.M.l.). Le due manifestazioni, strettamente collesrate l'una all'altr:~ ~ccondo l'iniziale con cezione di accostare la scienza medica e l'indmtria sanitari:~, sono ormai di"entatc una ben nota tradizione che intcnde riunire a Torino eminenti studiosi c metl1ci di ogni pan e del mondo. Le Riunioni, che si S\'olgcranno nell'anno in cui si cdchrano i grandi trafori a l pini. samnno dcdic:lte a due grandi 'cienziati piemontc'i - Camillo Bozzolo ed Edoar do Perroncito - artefici della ,·iuona sull'anchilostomia\i duodenale. \'ittori;t che con tribuì in modo <lctermin;1 ntc a ll'apertura del trafo ro del Gouardo. L'Un1versit.1 di Torino in tale occasione conferirà ~olennemcnte la laurea c: honori, causa • aJ alcuni illustri ~cknziari. proposti dalla Facolt.ì di Mcd1cma: M. E. De R.1 key (U.S.A.), J. Maisin ( lklgiol. F. Novak (Jugoslavia), G. Portman (Francia), B. Rajewsky (Germania). Il programma scientifico è costituito da congres!>i nazionali cd internazionali, tla riunioni di ogni specialit:l della medicina e delle scienze ,·eterinaric e delle riunioni internazionali co~metologichl· e d ietologiche. 11 12 e il 13 giugno ~i svolgeranno le Giornate Mt•diche delle Forze Armate. Le Riunioni Medico Chirurgiche l ntcrnazwnali culmineranno il 13 giugno con l'a,,cgnazion.: del rilevante « Premio Saint Vincent -. per k Scienze Mediche istituito dall.t Region.: Valle d'Aosta cd assegnato dall'Accademia di Medicina J i Torino. La sede dei Congres'i è T orino-Esposizioni, nei cui saloni 'u di una superficie di circa 25.000 mct· \Crrà .dlestita l:t Mo~tra Internazionale delle Arti $;mitarie. .\d tSs~ parteciperanno espm.iwri italiani c stranieri c s::tr:mno ufficialmt>nte r:~pprc,cnmte le orgnizzazioni sanitarie dcii'Eesercito. delh Marina e deii'Avinione ltal ian:L L:J Mosrn anà carattere di accessibilità did:!lli ra ..: ,-arier;ì di sezi<'ni dimo,rrati\e. A tal fine ri\'Cstono Unl particohue importanza le Mostre co,metolo~ica e Dictologica per b prima volta organizzate in ltnli:-~ negli src·"i loc:~li ddb Mmtra S:~nitari:1: in essa i più im portanti istituti scientifici dietulogici e co,mctologici italiani c manieri e'porr:-~nno il frU[to delle loro ricerche e scoperte. Una manifc,tazione collaterale di particolare importanza è rappresentara dal 5o l'c ~tival Internazionale clel Fi lm Medico-Scielllifico, la cui prima edizio ne ha :wuto luogo nel 1952 per iniziati,-:~ del Gruppo GiornaJi,tiro Minerva Meuic:1. Le di,·crsc edizioni del Festival ~ono stme un ,usseguir'i di succ<.:,si sia per il numero di Paesi p:~rtec i p:~nti che per l'clevatissim:l qualità dci film pre\entati. Per il Festival saranno messe in pal io le « Minervc-. 3ppmit.1mente i~tituite p<.:r r:Jrattcriz7.are e premiare Llltività cinematografica nel c:tmpo medico. Come per il pass:tro si ripetcr:ì la Mostra dd Medico Artbta, essa pure dotata J1 nu merosi prem i; c1uest'anno 'arà p;1rticolarnwnre nutrita la p;1rtecipazionc stranicr:1; verrm1no inoltre organizz:ne b Mo,tra Internazionale Ji fotografi:1 « J Medici nell'::trl('

fotografica », la Mostra filatelica e la Mosrra de~l i c Ex libris » medici, c \'errà q uotidianamente sorteggiato rra gli i-.critti alle Riunioni, il « Bisturi d'oro»1 migliori articoli dci giornalisti intesi ad illustrare ~ui quotidiani e sui periodici d'informazione le manifestazioni medico <"hirurgichc, co~mctologiche c clicwlo~idw di Torino ricc,eranno il ricono-.cimento ufficiale dei c Premi Vit:alità • TV Symposium internazionale di epatologia (Chianciano Terme, 28-29 giugno 196; ).

Nei giorni di lunedì 28 e martedì 29 giugno 1965 si terrà in Chianciano-Terme (provincia di Siena) il IV Symposium I nternazionale di Epatologia, 'otto gli au,pi<i della Società Italiana di Epatologia. Presidente del Comitato ordinatore ~ il proL Luigi Condorelli. clinico medico th Roma c presidente Jclb Società. Il programma c..li massima del Symposium \erterà sul temn « La cellula epatica nc1 suoi a~petti strutturali c metabolici». Segreteria: Via :--Jicoiò Porpora, 9 - Roma. IX Congresso della Società italiana d i biologia e medicina nucleare. ·apoli il 10 c II maggio 1965. Temi: I l Simposio sui recenti progressi dell'emopoiesi con radioisotopi (mooeraton A. Fieo;chi, Geno,·a) con le relnioni: a) Metodologie per lo 'rudio del comportamento st:~minale (rebtore Lajtha, Manche>ter); b) Riconoscimento del sequestro ~plcnico (re!J to;e C. Sacchetti, Genova!; c) Sopra,·vi\enz:t c d istribuzione delle piastrine (relatort Y. :'-Jejcan, Parigit; dt Quamitazione della mas~:t midollare (rclatore ,\. B:1scrga, Fe1 rar:1); t'/ Lo studio delle cellule kucemichc (rdatore F. Ga,·osto, Torino). 2) Simposio ~u valutazione del danno da radi:1zioni l>Uil'cmopoiesi (moderaton.. A. Vallebona. Genova), con relazioni: a) Effetti dell<" radiazioni ~ulle cellule ~taminah (relatore D. D. Poneou~, Manchestcr); bt Effetti a distanza delle radiazioni sull'emopoiesi (relatorc A. Rom:mini, Roma); c) Limiti di toller:tnza dell'emopoiesi a irradiazioni esterne cd interne (rebtore J_ Mai~in. Louvaint; tll Valutazione clinica del d:~nno dclb gr:mulocitopoiesi (relawre C. Sacchetti, Genova); e) Mercdi per studiare l'effetto di fattori protetti·.·i ''er~o d danno da irradiazioni (rcbtore L. Oliva, Siena); /t Alcuni fauori nel recupcro deil'emopoic~i dopo irradi:1zioni acut:1 c continua. lnformaz!oni: Segrcteri:l Sccict2J Italiana di Biologi:1 ~ Medicina Nuck:are - Clinica Medica deli'Uni,·er~ilà di Pisa.

Awà luogo a

IV Congresso nazionalt de ll' Associazione medici ita lian i della stampa. l lavori del VI Congre-.~o nazionale dell'Associazione Medici lt:tli:lni della Stampa s• ~ono svolti, con la presenza del M inistro della Sanità. on. Mariotti. il li e IR dicembre 1964 nel Palazzo di RcJi del Sovrano Ordine Militare di M<ilta :1 Roma. Le relazioni di aggiornamento medico 'u temi inerenti l'attiYità profes~ionale, la \':Jccin;lzionc antipoliomielitica. i rumo ri, i progressi delln medicina c della chirurgia ed i problemi fondamentali dell'industria farmaceutica sono state svolte dni profes.ori B01ri:mi, Del Vecchio, Rito-..a, 1-'ilipo, Molinari. Gu1rdascionc, Silvestrinl, Sotgiu, St.:-f:Jnini, Perria, Luchcrini, Curri, Farulla e dal dntt. f.ulvio Bracco.

11 prof. Lino Businco, libero docente di Patologia g<:ncr::lle ncii'Vniven.ità di Roma e dircuore del Centro Studi Biologici dell'Ordine di Malta, è stato riconfcrmato Presi · dente tldl'. \ ssocinione Medici Italiani della Stampa.

V Convegno medico- sociale dell'Opera nazionale per 26 maggio 1965).

pensionati d' Italia (Roma, 24-

Come è ormai tradizione e \ i>to l'intcrc>~e ed i con~nsi ;uscitati dai precedenti incontri medico-sociali riferiti alle persone in cl~. l'Opera Nazionak Pensionati d' Italia ha organizzato per i giorni 24. 25 c 26 maggio 1965, il V Com·egno medico-~ocialc sul tema c Psicologi:~ e psicopaLOlogia dell'età ~nile (Problemi clinici, profilan1ci e a'~i stcnziali) ) . Il Convegno, che si terrà in Roma al P:tlnzo Barberini. sa d articol~no in tre sezioni: Mt:dica con i segucn[l argomenti: Psico;i arteriopatiche: a>pctti clinici e ~ussiJi diagno~ti c i ; Demenza senile e prescnilc: alterazioni biochimiche e btochimichc; sussidi diagnostici; .\1alattie psichintriche della vecchiaia: psico~i affettive, parafrenic, schizofrenie tardive; Le pseudoderncnze; Le psiconcvrosi seni !t: comidcrnzioni eli nche e nosog rafiche; Moderne terapie delle psicosi e psiconevrosi >enili (con particol:uc riguardo alle cur~ ncurolettichc);

Psuologim: Aspett~ p>imlogici ddl'im·ccchiamento; Correlazioni biologiche, psi:::o· logiche e dinam1chc nelle w1Ùrom1 p~ichiatriche ~enili; Possibiltt;\ c prospettive pstco· terapeutiche nelle malattie psichiatriche della vecchiaia: Sociale: L'as~istenn dci malati senili mentali: a) 111 Ospedali psichiatrici: b) in Istituti per anziani; c) altre forme a~si,tenziali. Per informazioni gli interessati I'Otr:tnno rivolgersi :~II'O.N.P. l. - Segreteria dd V Convegno medico-~ocialc - Vi:1le Giulio Cesare, 3 1 - Roma. l Congresso internazionale di psicologia dello sport. Sotto l'alto patronato del Presidente della Repubblicn si svolger:t a Romn, dal 20 al 24 aprile, presso l' Istituto di Medicina dello Sport. il l • Congn:s'o intcrn:J7.ionalc di Psicologia dello Sport, organizzato e presieduto dal prof. Ferruccio .\monelli, autore delle due recenti monografie « Psico lo~ia e psicopatologi~l dello sporr > e « La \·alutazione psicologica dell'atleta ). ' Dopo la seduta inaugurale. che si terrà in Campidoglio, i lavori ciel Congresso comprenderanno sei sessioni simposiali sui temi: c Psicofisiologia dell'attività sporti\·a ~ (relatore: prof. Crcpax), « l)sicodinamica dell'agonismo) (rclatore: prof. Ancona), « Psicopatologia e psicoterapia nel fenomeno sportivo-. (relatore: prof. Antonelli), «Aspetti ps.1~osociali dello sport~ (relatore: prof. Meschieri), c Aspetti psicologici dello sport mtl1tnrc, (relatori i proff. Cirrincionc, Patti c Strollo), c Psicologia delol sport e dcll'educazio n.e fi sica nella scuola» (relatore: prof. Rollea). . Completeranno il programma due tavole rotonde sulla « Validità scientifica della pstcologia dello ~port ~ (moderatore: dott. Olsen) e sulla c Psicologia dello ~port fern minile , (moderatore: prof. Miotto). Cinquecento studiosi di trentuno na7.ioni parteciperanno al Congresso il cui programma comprende olrre cinquecento rapporti, altrettanti brevi interventi, tre film~. un cenlinaio di comunicazioni. Ulteriori informazioni possono essere richi c~te alla Segreteria del Congrc)SO, presso la Federazione Medico-Sportiva lLaliana. Viale Tiziano, 70 . Roma.

NOTIZIE MILITARI Hl Corso internazionale di perfezionamento per giovani ufficiali medici (\lfadrid, 3 r maggio- 1 0 giugno 1965). Il Ili Cor~o internazionale dr perfezionamento per giovani ufficiali medici, org.t nizzato dalle Direz ioni Generali dei Servizi Sanit:~ri dell'Esercito, della M:~rina e dd l'Aviazione ~pagnole, avrà luogo a ~adrid dal 31 maggio al 10 giugno 19<}5, con 11 ~eguente progrnmma: - 25 conferenze di docenti \pagno li e \tranieri, attinenti ad argomenti di: trau matismi di guerra. chirurgia riparatricc, cure urgenti in ca~i di calamità, guerra 1111 cleare. ser viz i di sanità delle form azioni anfìbie, g li sports c il combattente, medicin. aeron:~utica. la diagno~i P'ichiatric<t, di,turbi da ipopres~ione, diritto sanitario imern .donale, ecc.; - 3 conferenze di personalità del Comitato internazionale della Croce Ro,sa. del l'Assocrazione medica mondiale e dell'Organizzazione mondiale della sanità; - 3 conl'ersazioni di cultura generale sull::r stori::r de ll'arte della Spagna; - manifestazioni ~porrive; - vi., ite a St:rbilimcnri militari (dcii'E~crci to. della Mar in<l e ùd l'Avimr.ionc) ad o,pedali : - vrsnc a M u,ei (Prado, Musei militari, ecc.); - gite turistiche a Toledo, Valle de lo\ CaiJo,, Escuriale, Accademi::r Milit:m dell'A' iazione, a San Ja,·ier (Murcia); - spwacoli fol klori,rici. Il corso è ri~erv:no a gio' ani uHiciali medici, designati dalle autorità sanitarie mr lnari dci loro Paesi. Possono però paneciparvi anche i medici militari del servizio attivo. della riserva o del complt:memo, che ne faranno domanda, come pur e i medici della Croce Hossa. L 'i~cr izion e è gratuita. Le ~pese di ~oggi orno e di pen~ione sono fì~sa te in 2.ooo pcsetas a penona. Le i'>crizioni, sia quel!<.: degli ufficiali designati dalle rispettive autorità mili tari, cht.: quelle fatte a titolo personale, d ovranno pen·en ire al Segretariato generale de l Comitato internazionale di medicina e farmacie militari, 79, rue dc Sai m- L aurent, Liège ( Belgio). Il numero dei partecipanti non potrà essere su periore a 70. Il numero definitivo degli uditori per cia\cun Pae~e. ~arà fissato in base al numero delle domande. Li ngue ufficiali: spagnolo, france\C, inglese. L'uniforme è obbligatoria.

Promozioni nel Cor·po sanitario m ilitare.

Da Colonnello Medico a Maggior Generale: Zecca C'..osimo Barile T ommaso

l mpallomeni Sebastiano

Da Tenente Colonnello Medico a Colonnello: R avasio Pietro De Luca Luigi M:rncuso Leonida

Arghittu Cristino Pepe Umberto

Da Maggior~ Medico a Ten. Colonn~llo: Pirino G.wino Corcioni Mario Biggio Cesare Salierno Aldo Monranariello Angelo Amato Aldo

Mazzco Giuseppe Cillis Teodo~io :\lappi Guglielmo :\lerconc Annibale Lagrasta Giuseppe Gallo Giu~tino

Da Colonnello Chimico Farmacista t1 Maggior Generale: Audisio Giulio

Da Capitano Chimico Farmacista a Maggiore: Cavallaro Salvatore. Libera docenza. U Colonnello Medico Jott. Vincenzo Voci ha conseguito la libera docenza radiologia. Al valoroo;o collega le più vace fel icitazioni del nostro Giornale.

Le visite fiscali degli ufficiali medici. La Commissione Difesa ùd Senato ha esaminato il di>egno di legge d'iniziativ<l del scn. Morino: « Adcgu:Hncnto dei compcn~i per Je vi>ite fiscali effcttu:lte dagli uffi ciali medici delle Forze .\rmate " · Ha riferito il sen. Zenti, sottolineando la esiguit?t dei compemi attualmente percepiti dagli ufficiali medici e ricordando la ,·astità dci compiti loro attribuiti, tra i quali gli acccrramemi di infermità per i provvedimenti di licenza, aspettativa e collocamento a riposo degli impiegati >tatali, 1':1ccertamenro della invalidità assoluta c permanente di operai, la valu t:lzione dei danni derivati da incidenti automobilistici, ccc. Il Presidente della Commissione, scn. Cornaggia Medici, ha me'>'>O in rilievo !::a sagace opera svolta dai Corpi della Sanità militare in pace ed in guerra, mentre al l'ampio dibattito sul pro\'\·edimento hanno partecipato i ~en. Albarello, Carucci, Fanelli, Bonaldi, Giorgi, D:1rè, nonch~ i sottosegretari Pelizzo c Angrisani. La legge è stata infine approva ta con alcuni emendamenti e trasmessa :1lla Camera dci deputati per il secondo esame.

Concorso per 1 00 tenenti medici in s.p.e. Con decreto ministerialc 20 ottobre 1964, pubblicato ~ulla Gazzetta Ufficiale n. 20 de l 25 gennaio 19<}5, è stato indetto un concorso per titoli ed esami per il reclutamento di 100 tenenti medici in '>.p.c. . A tale concorso possono partecipare tutti i ciuadini italiani in po~sesso dell'abilita · zaone all'esercizio della professione di medico chirurgo che: - non abbiano superato alla data del 20 ottobre 1964 il limite m:tssimo di et~ di anni 32; . - siano riconosciuti, mediante apposita visita medica, in posscs<oo della pien:1 Idoneità fisica al ~en·izio militare incondizionato (~tatura minima non inferiore a m 1 ,6o).

Le domande di ammiSSIOne al concorso redatte in carta legale e corredate da: a) certificato in carta lega!~, dal quale rim ltino il voto di laurea e le votazioni riportate nei singoli esami sostenuti Jurantc i corsi universitari; b) certilìcaro, in carta legale, dal quale risulti il voto complessivo riportato negli esami di abilitazione c, in mancanza, il certificato di abilitazione pro,·visoria all'esercizio professionale; c) tutti q uei titoli di studio, scientifici o d i carriera, che il concorrente credesse di produ rre ai fi ni della valu tazione, potranno essere presentate ai Comandi di Distretto Militare competenti per territorio entro il termine improrogabile del 26 marzo 19i}5. Gli interessati potranno avere cogniz ione più dettagliata delle norme di partecipazione al concorso, sia del bando pubblicato nella citata Gazzetta Ufficiale n. 20 del 25 gennaio r965, sia prendendo visione presso i Comandi di Distretto Militare della eire. n. 71 del Giornale Militare Ufficiale t<J{)). Concorso per 5 tenenti chimici farmacisti in s.p.e. Con decreto ministcrialc 21 d icembre 1964, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 6CJ del 17 m arzo 1965, è stato indetto un concorso per titoli ed esam i per il reclutamenm di 5 tenenti chimici farmacis ti in s.p.e. A tale concorso possono partecipare tutti i cittadini italiani in possesso dell'abilitazione all'esercizio della professione di chimico o di farmacista che: - non abbiano superato alla data del 31 dicembre 1964 il limite massimo di età di anni 32; - siano riconosciuti, mediante apposita visita meJica, in possesso della piena idoneità fisica al servizio militare incondizionato (statura minima non inferiore a m 1 ,6o). Le domande di ammissione al concorso redatte in carta legale e corredate da: a) certificaro in carta legale, dal quale risultino il voto di lau rea e le votazion i riportate nei singoli esami sostenuti durante i corsi universitari; b) certificato, in carta legale, dal quale risulti il voto complessivo riportato negli esami di abilitazione o, in mancanza, il certificato di abilitazione provvisoria all'eser· ci zio professionale; c) rutti q uei tiroli di studio, scientifici o di carriera che il concorrente credesse di produrre ai fini de lla va lutazione, potranno essere presentate ai Comandi di Distretto Militare competenti per territorio e ntro il termine improrogabile del r6 maggio H}65. Gli interessati potranno avere cognizioni più dettagliate delle norme d i partecipazione al concorso, sia dal bando pubblicaw nella citata Gazzetta Ufficiale n. 69 del r7 m arzo 1965, sia prendendo visione presso i Comandi di Distretto Militare della circolare n. 173 del Giornale Militare Uflìciale 1965.

NECROLOGI TI r4 novembre rg64 è venuto improvvisamente a mancare il Ten. Colonnello Med ico Ugo MATTIOLI, Capo del Nucleo Medico per la Selezione Attitudinale presso il Dimetto Militare di Perugia. Nato a Vi terbo il 27 maggio 191 1 , si era laureato a Roma il 23 ottobre 1937· Promosso aspirame ufficiale medico nel 1938, dopo il corso frequentato a F ire nze, prestò servizio fino al 1939 in Tripolitania. Nominato tenente medico in s.p.e., in seguito

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a concorso, nel 1940, prestò serv1z1o presso il •" reggimento artiglieria della Divisione <<Celere», con il quale raggiunse nuO\·amente la Tripolitania nel febbraio 1941, per le operazioni belliche su quel fronte: alle quali partecipò ininterrottamente, fino alla >U:l cattura da parre degli anglo- americani avvenuta in Tun bia nel 1943, prestando la sua opera di medico sempre sereno. dapprima pre"o reggimenti e successivamemc presso ospedali da campo. Rimpatriato dopo oltre due anni di prigionia, fu nomin:11o dirigente il :.crvizio >anitario del Distretto Militare di Vitc:rbo, dove.: re~tò fino al 1<))2, pa.,.,ando quindi al D istretto Militare di Perugia, quale capo del nucleo sclcttore. Prestò la sua opera per oltre due anni, a nche presso l'Ospedale Militare di Perugia, quale capo repano medicina. Questo, in breve, il suo stato di ~ervizio. Ugo Mauioli fu medico serio, onesto, capace: ufficiale, ligio al dovere, al cui adempimemo seppe dare sempre la pane migliore di se stesso. Egli lascia, in qu:mti ebbero la (ortuna di conoscerlo e seppero apprezzarlo, il rim pianto più profondo cc.J il ricordo sereno di u11 uomo buono, gentile e generoso. Alla vedova, ai figliuoli, le no~trc più commosse condogli::'lllze.

Direttore responsabile: Ten. Gen. MeJ. Prof. F. IADEVAJ A Redattore capo: Magg. Gen. Med. Prof. F. F~::RRAJOLJ TIJ>O(,RAI'I ~

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CAMBI DI INDIRIZZO Ad evitare di~guidi nella spediz1one del Giornale, i ~igg. abbonati - particolarmente i sigg. ufficiali, più '>Og~etti a trasferimenti - sono pregati di segnalare tempestivamente C:\'entuali cambiamenti di indirizzo.

NORME PER I COLLABORATORI La collaborazione è libera, ma la Direzione si riserva il giudizio nella scelta dei lavori senza es~re tenuta a rendere conto dc:Ile eventuali non accettazioni. Le opinioni manifestate: dagh autori non impegnano la responsabilità del periodico. Tutti i l:tvori inviati per la pubblic:azione devono essere inediti c: devono pervenire all.l redazione nel testo definitivo, corretto, firmati dall'autore; devono inoltre essere dat tilografati o -;critti con carattere facilmente leggibile. Ad ogm lavoro ~ concesso un massimo di 10 pagine di stampa; per la pubblicazione dei lavori che superino le 10 pagine gli a:Jtori sono tenuti al pagamento della spesa per le pagine in più, a prezzo di costo. Per ogni lavoro (escluse recensioni, notizie e sommari) sono offerti gr:nuitamente 20 C:)tratti con frontespizio e copertina. Per stampa anticipata degli estratti e per un maggior numero di essi la spesa relattva viene addeb1tata agli autori a prezzo di costo. Le spese per chchés, tabelle e tavole fuori testo sono a carico dej:!H autori Le bibliografie annesse ai lavori originali, perch~ siano pubblicate:, devono essere brevi e redatte correttamente. Ciascun lavoro deve essere seguito da un breve riassunto (non più di 15 righe) nelle lingue italiana, francc:o;e e inglese. l m:moscrìtti non vengono restituiti, anche se non pubblicati.

Servirsi, per i versamenti, del conto corrente postale I /8551 intestato al Giornal~ di M~dicina Militar~ - Ministero Dif~sa- Es~cito - Roma

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Per la pubblic1tà: SPERU - S.r.l. - Roma - Via A. Capponi, 9 - Tel. 56.24.75

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ANNO IJ5" - FASC. 2

MARZO - APRILE JCJ65

GIORNALE DI

ME DICINA MILITARE PUBBL!CÀZIONE BIMESTRÀLE À CURÀ DELLA DIREZIONE GENERAl-E DJ S ANITÀ' MILITÀRE

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO - ROMA

_ ___,s~.izionc in abb. I)OSt. • Gruppo IV

GIORNALE

MEDICINA

MINISTERO DELLA DIFESA - ESERCITO -

MILITAR E ROMA

SOMM AR IO

lADEVAlA F., FARINA A., GoLlNJ A.: Ricerche statistiche sulle malattie cardiovascolari nell'Esercito

13 l

CARRA G. : Proposte e commenti su nuovi elenchi delle infermità oculari a sistema internazionale

202

MAZZEO G., BARBIERI N. F.: Dalla selezione attitudinale all'integrazione indi dduale nel gruppo dell'uomo soldato .

210

CoRBI D., CtcERo L.: Effetti della filtrazione degli oli di oliva nelle determinazioni spettrofotometriche nell'U. V. .

215

C!RONE M.: Ricognizione di una tomba eschimese nel'isola di Kutdlek .

218

RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICA:

Recensioni da riviste e giornali

222 222

Sommari di riviste medico militari

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Recensioni di libri

NOTIZ IARIO: Notizie tecnico-scientifiche Notizie varie . Conferenze Congressi Notizie militari

228 231 237 239 241

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ISTITUTO SI EROTERAPICO MILANESE S. BELFANTI

MARZO-APRILE 1965

ANNO 1150- PASC. 2

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILlTARE

RICERCHE STATISTICHE SULLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI NELL'ESERCITO T en. Gen. Med. Prof. Francesco Jadevaia

T en. Col. Med. Dott. Angelo Farina

Dott. Antonio Golini

l. l. · ASPETTI CLIN ICI .ED EPlDEMIOLOGICI DELLE MALATTIE

CARDlOV:\SCOL\RI 1'-:ELLE COLLETTIVI1".\" UM.\NE

Le statistiche sanitarie di quasi tutti i Paesi del mondo, ed in particolare di quelli a più alto livello economico. hanno messo in evidenza. in questi ultimi decenni, un notevole progressivo aumento della mortalità per malattie cardiovascolari e ciò in contrasto con la ben nota diminuzione della mortalità generale. L'incremento della mortalità per malatti e di cuore, c specie per coronaropatie in soggetti ancora giovani, ha vivamente allarmato la opinione pubblica, anche per il risalto che ne è stato dato nelle pubblicazioni divulgative c neJla stampa quotidiana, tanto che si è venuto a determinare uno stato di grande preoccupazione in molte persone. In vari Paesi la mortalità determinata dalle m alattie cardiovascolari ha raggiunto o addirittura superato la m età deJJa mortalità generale e quasi dovunque esse occupano oggi il primo posto fra le cause di morte. Lo studio delle malattie dell'apparato circolatorio costituisce oggi senza dubbio anche un argomento di grande interesse sociale. Una rapida disamina dei dati statistici più recenti cd il confronto con i dati di alcuni anni addietro ci rendono conto chiaramente della tendenza ascensionale del la curva di mortaltià per cardiopatie. Vota. - Relazione pre~entata :li 11) Simposio di Statistica MeJica inJctlo dall'lslituto Centrale di Statistica e dedicato a " La ~tati stica nelle ricerche sulle malattie cardio\'ascolari • (Roma, 29-30 novembre 196-lt. Il presente }a,·oro, per ia !>t:conJa c terza parte è do\'Uto esclu'i,·amentc al don. A. Golini, assi~teme pre~so l'Istituto di Demografia deii'UniYersit:\ di Rom:1.

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In Inghilterra da 1%.038 decessi nel 1945 (pari al 40,7" o dei morti per tutte le cause) si è passati nel 1958 a 257.390, cifra corrispondente tjUasi alla metà dei morti in complesso (48,80/o). Dalle statistiche sanitarie francesi si rileva che i morti per malattie cardiovascolari sono saliti da 147.91 3 nel 1946 a 156.917 nel 1958 e che l'indice di mortalità per 100.000 abitanti è stato di 251 nel 1950 c di 262 nel 1963 (l). Negli Stati Uniti d'America la mortalità per malattie cardiache che nel 1900 risultava di 137,4 per centomila abitanti è salita a 363,6 nel 1950 e a 369,0 nel 1957. Il numero dci morti che era di 707.943 nel 1950 ha raggiunto nel 1959 la cifra di 903.970, pari al 54% dei morti per tutte le cause. Anche in Italia la mortalità per malattie cardiovascolari ha subito un notevole incremento c si è passati da 154.087 decessi nel 1947 a 207.680 nel 1961, mentre corrispondentemente a quanto si è verificato per altri Paesi, la mortalità generale è diminuita da 530.897 a 468.455. I 207.680 decessi per cardiovasculopatic verificatisi nel 1961 rappresentano oltre il 43% della mortalità per tutte le cause, mentre nel 1947 la mortalità per cause cardiovascolari costituiva soltanto il 29% della mortalità generale. Tenendo conto che la popolazione italiana è di circa 50 milioni si deduce, come fa rilevare Puddu (2), che ogni anno su 100.000 italiani si verificano 4.160 morti per malattie di cuore (3). L'importanza che le cardiopatie hanno oggi tristemente assunto come causa di morte acquista ancora maggiore rilievo se si considera, inoltre, che i decessi causati in Italia, nel 1960, ad esempio, dall'altro grande flagello dell'umanità, i tumori maligni, ascendono a circa 76.000, con una percentuale sulla mortalità generale del 14"/0 ca. E' da rilevare, però, che alcuni studiosi ritengono che l'incremento della mortalità per malattie cardiovascolari, sostanzialmente, è più apparente che reale. Ciò sarebbe dovuto a vari fattori tra i quali sono da ricordare: l) il prolungamento della durata media della vita; 2) la diminuzione della mortalità per altre form e morbose (ad esempio, le malattie infettive (4) c le malattie (l) Per un uulc- raffronto ricordiamo che nel 1950 l'indice di mortalità per ruber colosi era 58 e q uello per cancro di 180. Nel 1963 l'indice per tubercolosi \: sceso a IO t· quello per cancro ~ rim::tsto stazionario. (2) V. Puoou: « C:.~rdiovascul:!r Jisca~e in Italy :t, Amer. f. Curdio/., IO, .341, 1962. (3) Sulla mon:~lità per malattie cardiov~Kolari in ltalia vcdasi in generale: N. fEoERIC I: ~ Carallcri~tiche territoriali della mortalità in Italia~. Atti della XX Riunione ~;icntifica della Socicrà I taliana Ji Suni,rica, Roma. 1960, cd in particolare: B. CAI:-<1, Vf. Zl:cctu:-:t: ~ Studio ~tatistico ~ulla mortalità per malaLtic cardio,·a~cobri in Italia ~. Ma/:71/Ìe Cardiovascolan, n. 5, 1904. (4) Questa tesi è sostenu ta in particolare da M. CAt.ti?B F.I.l. in « r>cath r~ate from d iscases of the heart: 1876 to 1959; Thc main cause of increascd ùeath rate from di~ease of the heart: 1920 to 1959 "• Hritùh Medicai founw/, 1963.

dell'apparato respiratorio); 3) le modificazioni apportale alla classificazione internazionale delle cause di m orte : 4) una migliore formulazione diagnostica, conseguenza di una migli ore conoscenza delle cardiopatie e del perfezionamento sempre maggiore dei metodi di indagine, per cui è presumibile che molle cardiopatie siano oggi più esattamente riconosciute e più appropriatamente classificate, contribuendo così ad aumentare apparentemente l'incidenza statistica. E' noto che fino al 1929, per esempio, le malattie delle arterie coronarie erano classificate sotto la voce « malattie delle arterie» e solo dopo il 1929 furono comprese fra le malattie di cuore. Per quanto riguarda il prolungamento della durala media della vita è da notare che in Italia in 70 anni circa la vita media alla nascita è quasi raddoppiata: da 35 anni nel 1881-82 è passata a 43 anni nel 1900 e a 66 nel 1954-57. La principale conseguenza di questo fenomeno è stata un notevole aumento delle persone di media età e delle persone anziane, di quei soggetti cioè che più frequentemente vanno incontro alla cardiopatia arteriosclerotica che, tra le varie forme di cardiopatie, è quella che presenta il maggiore incremento. Negli U.S.A., per esempio, nel 1960 vi erano circa 17 milion i di persone dai 65 anni di età in su, un numero cinque volte maggiore di quello del 1900. Nello stesso periodo di tempo il numero delle persone di media età (45-64 anni) è aumentato da 10 a 36 milioni. Si calcola inoltre, che in un secolo la proporzione dei sessuagenari sia cresciuta del 65 o• quella dci settuagenari del 12:?0,0 e quella <.!egli ottuagenari del 200 , . Da ciò deriva che il numero dei morti per cardiopatie arteriosclerotiche risulta aumentato di molto. Purtuttavia è opinione della maggioranza degli AA. che l'aumento della mortalità per cardiopatie non possa essere dovuto semplicemente al prolungamento della durata media della vita ed agli altri fattori sopraccitati, ma che risulti invece essere real e. Questa opinione sarebbe comprovata, tra l'altro, dalla constatazione che in questi ultimi anni, e quindi senza che intervengano - o quasi - i fattori ricordati, i casi di cardiopatia arteriosclerotica, e principalmente i casi di infarto del miocardio, risultano fortemente aum~ntati fra i soggetti giovani cd anche giovanissimi. Qualche Autore, inoltre, ha potuto dimostrare che l'aumento della mortalità per cardiopatia arteriosclerotica è, proporzionalmente, molto più importante dell'aumento dei soggetti che hanno raggiunto l'età «coronarica » : lschlonosky (l) cita, per esempio. le seguenti cifre relative agli Stati Uniti d'America: durante il periodo 1930-1948 il numero dci morti per coronaropatic su 100.000 abitanti (: passato da 24,1 a 109,9 con una proporzione di (l) 1 .D. IscHLo-.;o~K\: Théorie~ et fairs d:tns l'évolution dc l'ériologie de la m:tladic coronarienne et 'ig:>ificnion thér;~peutique et prophrl:tctique • · Arch. Mal. Coew, 46. 193, 1953.

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l: 4,5, mentre quello delle persone di età superiore ai 45 anni, paragonato alla popolazione totale, non è variato che da 21,1% a 27,6% con una proporzione di l: 1,9. Una obiezione al concetto che l'aumento di mortalità sia dovuto in misura prevalente alla diagnosi più precisa è che l'aumento è stato verificato anche dagli anatomopatologi. Alcuni Autori ritengono di dover attribuire un valore determinante alle statistiche su base autoptica, senza dubbio più importanti delle statistiche cliniche. Anche tali statistiche però concorderebbero nell'evidenziare un aumento delle cardiopatie, specialmente delle cardiopatie arteriosclerotiche. Secondo dati riferiti da Beretta Anguissola (1), per esempio, a Milano il prof. Giordano ha trovato che l'infarto del miocardio nel 1953 incideva sul totale delle autopsie con una percentuale del 2,7%, mentre nel 1959 la percentuale saliva al 7,8~fo ; parimenti a Torino il prof. Mottura ha trovato una percentuale di infarti nel quinquennio 1948-1952 del 3,200/o e del 5,63 /' nel quinquennio 1953-1957. D'altra parte, è impressio11e comune di molti studiosi dell'argomento, convalidata da numerose inchieste statistico-epidemiologiche, che, analogamente alla mortalità, anche la morbosità per malattie cardiovascolari abbia subito in questi ultimi anni un forte aumento. Nonostante che i dati statistici riguardanti la morbosità siano soltanto presuntivi perché le malattie di cuore, come è noto, non sono soggette acl obbligo di denuncia e quindi il numero dei pazienti può essere dedotto soltanto in maniera indiretta ed approssimati va, pur tuttavia il valore delle relative cifre è considerevole. Da una inchiesta fatta dall'U.S. Public Health Service, è stato calcolato che i soggetti affetti da malattie cardiovascolari negli U.S.A. sarebbero oltre l 1 milioni, pari al 6ofo della popolazione. In Francia, secondo Lenègre (2), si può stimare, malgrado J'assenza di studi globali, che la morbosità cardiovascolare sia nell'ordine del 2,5% del totale della popolazione, il che corrisponde a più di l milione e mezzo di persone, morbosità questa che sorpassa di gran lunga la somma di quella per tubercolosi e cancro. In Italia, da uno studio di Masini e Concina (3), risulta che vi sarebbero attualmente oltre 2 milioni di individui affetti da malattie cardiovascolari, cioè il 4% della popolazione totale. Queste cifre in effetti, sono al di sotto della realtà perché si riferiscono soltanto a casi di malattie cardiovascolari diagnosticate. Indubbiamente vi è (l ) A. BERETTA ANcu rssoLA: « Esiste un aumento della frequenza dell'infarto miocardico? », Cardiologia Prat., XlV, 515, 1963. (2) J. LENEGRE e Coll.: « Fréquence et evolutivité des Jésions cardiovasculaires à l'age du travail :~>, Arch. Mal. Coeur et Vaiss., 57, 5, 1964. (3) V. MASINl, B. CoNCJNA: «Aspetti sociali delle malatrie cardiovascolari », li Pensiero Scientifico Editore. Roma, 1963.

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un gran numero di casi che non vengono diagnosticati e che non sono inclusi nelle inchieste. Comunque, da quanto detto, appare chiaro che le malattie cardiache sono divenute oggi uno dei principali problemi della Sanità Pubblica di ogni Paese. Il posto preminente da esse occupato come causa di mortalità e di morbosità non costituisce però l'unico motivo di interesse per tali forme morbose. Per esempio, le notevoli ripercussioni economiche che esse determinano sono un aspetto non meno importante del problema. Si deve considerare, infatti, che le malattie cardiache non sono appannaggio della vecchiaia, ma colpiscono sempre più soggetti nell'età della piena capacità lavorativa e del massimo rendimento produttivo. Pertanto oltre che un grave problema individuale le cardiopatie, sia per la diffusione e l'intensità dell'evento morboso, sia per la invalidità ad esse inerente con il conseguente danno economico al si ngolo paziente cd all a società in genere, costituiscono un problema sociale di primaria importanza e di vasta portata. Citiamo a tale riguardo alcuni dati molto significativi: nel Massachussets fra i lavoratori tra i 30 ed i '59 anni è stata riscontrata una percentuale di cardiopatici del 9,3% ed a Baltimora fra i lavoratori dai 34 ai 64 anni una percentuale del 12,2'/o· Le malattie di cuore determinano ogni anno negli Stati Uniti d'America la perdita di 51 m ilion i e 900.000 giornate lavorative, il che rappresenta una perdita valutata ad l miliardo e 200 milio ni di dollari. L'amministrazione dei veterani spende circa 320 milioni di dollari all'anno per pensioni e per cura ospedaliere ai veterani affetti da malattie cardiovascolari. Secondo un calcolo molto attendibile di Fclton c Cole (l) riferito all'anno dal luglio 1957 al giugno 1958, il danno economico complessivo provocato dalle malattie cardiovascolari negli Stati Uniti d'America è valutabile a 4 miliardi e 173 milioni di dollari, pari al 5,8 % del bilancio nazionale degli U.S.A. In Francia Leblanc e Bouhcy su 9.800 soggetti in età lavorativa (18-60 anni) hanno trovato una percentuale di cardiopatie del 16,1'%. In ltalia da uno studio statistico di Di don n a (2) riguardante 25 milioni di lavoratori assistiti dagli En ti mutualistici si rileva che la percentuale di cardiopatie riscontrate è stata del 19,8% nel 1952 e del 27,8% nel 1955. Nel 1960 sono state assegnate oltre 400.000 pensioni di invalidità per malattie dell'apparato circolatorio, per un ammontare complessivo di circa 60 miliardi . Il danno economico derivante alla Nazione per malattie cardiovascolari cal( l ) S.J. FELTON. R. CoLE: << The high cost of heart disease », Cit·culation, XIX, <l57, 1963. (2) Ci t. da LEl'ÈGRE e Coli.: « F réquence, ecc. », ofJ. ci t.

colato in base alle degenze ospedaliere ed alla diminuzione della produttività lavorativa, si aggirerebbe secondo calcoli approssimativi di Masini e Concina(l), sui 143 miliardi di lire all'anno. Se ne deduce che lo spiccato carattere di socialità delle cardiopatie con le rilevanti ripercussioni economiche da esse determinate, ingiungono alla società l'obbligo di studiare le misure profilattiche e di provvedere alle necessarie strutture diagnostico-terapeutiche, atte a difendere la popolazione da tali malattie. L'azione sanitaria in questo campo deve essere diretta essenzialmente a realizzare sia la « prevenzione primaria >> mediante la ricerca dei fattori eziologici responsabili delle malattie cardiovascolari, sia la «prevenzione secondaria >> mediante la scoperta e la cura di tali malattie nella fase piLJ precoce possibile. Per il raggiungimento di questi scopi gli studi statistici ed epidemiologici hanno un'importanza fondamentale: essi mediante lo studio dci rapporti fra morbosità e mortalità da una parte e dei parametri individuali ed ambientali dall'altra, danno la possibilità di individuare le eventuali interferenze di ambiente, sia nel significato di concausa etiologica che di aggravante patogenetica e, soprattutto, permettono di rilevare le dimensioni del fenomeno morboso attraverso la valutazione quantitativa. Tale valutazione è la premessa indispensabile per l'approntamento dei mezzi di lotta e per l'impostazione di qualsiasi piano organizzativo profilattico-assistenziale. Cade gui opportuno ricordare che il Comitato di Ricerche della Società Internazionale eli Cardiologia nella riunione del settembre 1963, dopo aver rilevato che gli studi epidemiologici e statistici sulle malattie cardiovascolari sono essenziali, non soltanto per l'approntamento dei mezzi di lotta c di prevenzione, ma anche per le utili indicazioni che essi possono dare sulla eziologia delle malattie stesse, ha sottolineato la urgente necessità di mettere a disposizione degli studiosi dati statistici quanto più possibilmente estesi ed esatti. A tal uopo è stata nominata una sottocommissione con il preciso incarico di promuovere e coordinare le ricerche in questo campo e di raccogliere dati più sistematici sulla prevalenza, incidenza e distribuzione. delle malattie cardiovacolari. Abbiamo cercato di adeguarci a tali direttive nella indagine che sottoponiamo alla vostra benevola attenzione e ci auguriamo di essere riusciti nel nostro intendimento. I. 2. - RILEVAZIONE E CLASSIFICAZIONE DEI DA TI STATISTICI

Il materiale statistico, oggetto del nostro studio, è costituito dalle schede nosologiche individuali che i Direttori degli Stabilimenti sanitari militari sono ( 1) V. MAsrNr, B. CoNcrNA, op. cit.

obbligati a redigere per ciascun militare ricoverato e per ciascun morto, non-

ché dalle schede di morte provenienti dai vari Distretti, per quei m ilitari che sono deceduti in Ospedali civili o al proprio domicilio. L'analisi differenziale della morbosità c rlella mortalità nonché l'evoluzione temporale della morbosità in generale, son"· state compiute sulle schede relative agli anni dal 1958 al 1%3 incluso, mentre lo studio dell'andamento temporale della mortalità in generale è stato esteso al decennio 1954-1%3. Il motivo principale che ci ha indotti a limitare la nostra indagine agli ultimi sei anni, è stata la considerazione che le statistiche di morbosità e Ji mortalità, a causa dci recenti miglioramenti ed affinamenti dei mezzi diagnostici, possono dar luogo ad errori considerevoli quando vengano paragonati differenti periodi di tempo. Ad esempio, per un soggetto di media età che sia improvvisamente colpito da violenti dolori allo stomaco sorge oggi il sospetto della genesi cardiaca del dolore. Un esame elettrocardiografico può dirimere il dubbio diagnostico e mettere in evidenza un infarto del miocardio. E' chiaro che se il soggetto soccombe il certificato di morte porterà la diagnosi esatta. Alcuni anni addietro, con molta probabilità, la diagnosi di morte in un caso simile sarebbe stata differente. Queste possibilità di errore vengono pressoché annullate. invece, quando l'analisi statistica sia limitata agli anni più recenti. Il numero dei morti per cardiopatie nell'Esercito non è molto elevato : al fine di evitarne la dispersione ed operare su dati più consistenti ci è parso opportuno, per l'anaJisi differenziale della mortalità, riuni re tutte le malattie cardiovascolari in due gruppi. N çl primo gruppo abbiamo considerato i morti per le malattie comprese fra i numeri 400 e 468 della classificazione nosologica internazionale, che costituiscono in sostanza i morti per tutte le cause can..liovascolari, e nel secondo gruppo i morti per vasculopatie del sistema nervoso centrale (dal n. 330 al n. 334 della classificazione nosologica internazionale). T ale suddivisione è giustificata anche dal fatto che la mortalità per malattie vascolari cerebrali presenta, come più avanti vedremo, delle caratteristiche particolari che la differenziano chiaramente dalla mortalità per cardiopatie. Dato che le cifre dei malati di malattie cardiovascolari sono invece relativamente alte è stato possibile effettuarne un'analisi differenziale più dettagliata. Le cardiovasculopatie sono state così suddivise nei seguenti otto gruppi:

l) Ammalati di ret.tmatismo articolare acuto (dal n. 400 al n. 402 della classificazione nosologica i n ternazionale). L 'opportunità di analizzare a parte i pazienti affetti da tale malattia, che costituisce una entità nosologica ben definita, deriva dall'importanza che essa riveste nel determinismo di molte cardiopatie che colpiscono precipuamente

i soggetti giovani c, in particolar modo, dal numero rilevante di casi che si verificano annualmente nell'Esercito. 2) Cardiopatie reumatiche croniche (dal n. 410 al n. 416 ddla classif1cazione nosologica internazionak). Trattazione a parte meritano anche tali cardiopatie sia per le loro pecu liari caratteristiche cliniche. sia per i loro particolari aspetti epidemiologici.

3) Malattie arteriosclerotic!Jt e degeueratf('e del cuore (dal n. 420 al n. 422 della classi ficazione nosologica internazionale). La malattia arteriosclerotica, che determina, fra l'altro il maggior numero di casi di infarto del miocardio e l'angin~ pcctoris, ha assunto grand.:: importanza in questi ultimi anni ed ha richiamato l'attenzione non soltanto dei clinici ma anche degli studiosi di medicina sociale, per la unanime constatazione fatta in tutte le nazioni del mondo di un deciso progressivo aumento sia della mortalità che della morbosità. Lo studio del comportamento delle cardiopatie degenerative arteriosclerotiche in una popolazione omogenea quale è guella militare può dare perciò risultati particolarmente interessanti. 4) Ammalati di disturbi funzionali cardiaci (numero 433 della classificazione nosologica internazionale) c ammalati di astenia neurocircolatoria e di altre mauifestazioni cardiache psicogenc (n. 315 della classif1cazionc nosologica internazionale). Questo gruppo di infermità è numericamente molto consistente; infatti esso rappresenta il 42 0 di tutte le cardiovasculopatic riscontrate nell'Esercito nei sei anni considerati. Sono stati riuniti in questo gruppo sia gli ammalati di cosiddetti disturbi funzionali cardiaci che gli ammalati di astenia neurocircolatoria, perché dalla nostra esperienza cli nica di medici militari ci risul ta che con la denominazione di disturbi funzionali cardiaci ordinariamelltc vengono ctichcuati infermi con quadri morbosi spesso mal definiti, talvolta completamente differenli, soprattutto per ciò che concerne l'obbiettività, ma che in genere hanno una base comune patologica di nevrosi o p~ico ncvrost. 5) Ammalati di ipertensione arteriosa co11 o senza cardiopatia associata (dal n. 440 al n. 447 della clas~ificazione nosologica internazionale).

6) A m malati di arteriopatie (dal n. 450 al n. 456 della classificaziune nosologica internazionale). 7) Ammalati di malattie delle rene (dal n. 460 al n. 468 della classificaz]one nosologica internazionale) con esclusione dci numeri dal 461 al n. 462: da tale gruppo abbiamo tenuto separati gli ammalati di emorroidi c di vari-

1 39

cocele, che sono stati analizzati nell'Bo gruppo perché, nonostante che la patogenesi in generale delle flebopatic possa farsi risalire ad un fattore unico, e cioè ad una ipotrofia costituzionale della struttura elastica della parete delle vene, gli aspetti clinici e sociali dei vari quadri morbosi sono nettamente differenti. 8) Ammalati di emorroidi e di varicocele (dal n. 461 al n. 462 delb classificazione nosologica interna7,ionalc). Dall'analisi differenziale della morbosità abbiamo omesso i pazienti affetti dalle infermità comprese fra i numeri dal 430 al 432 (endocardite acuta e subacuta, miocardite e pcricardite acuta non specificate come reumatiche) e il n. 434 della classificazione nosologica internazionale (altre e non specificate malattie del cuore, insufficienza cardiaca congestizia, insufficienza ventricolare sinistra) per un duplice motivo:

a) per la scarsa incidenza di tali malattie nell'Esercito (430-432); b) perché sotto tale classificazione (434) vengono comprese spesso cardiopatie di natura indefinita, la cui analisi quindi non porterebbe a risultati interessanti che possano contribuire ad una migliore conoscenza degli aspetti epidemiologici delle cardiopatie. Siamo stati costretti ad escludere altresì dall'analisi differenziale anche i malati di lesioni vascolari del sistema nervoso centrale, per la scarsa rilevanza statistica di tali infermità n eli 'Esercito.

II. l. - LE STATISTJCllE SAN ITARIE MILITARI DA UN PUNTO D I VISTA STATICO E DA UN PUNTO DI VISTA DINAMICO

Le statistiche sanitarie della Sanità militare permettono un doppio tipo di analisi dei fatti morbosi, la cui importanza sia medica sia sociale non può sfuggire ai fini di una sempre più approfondita conoscenza epidemiologica delle manifestazioni morbose, ai fini della possibile prevenzione delle stesse e ai fini di una adeguata politica sanitaria che permetta una più razionale ed efficace utilizzazione degli uomini e dei mezzi impiegati nella lotta contro le m alattie. La possibilità di un doppio tipo di analisi risiede nella disponibilità di notizie sulla frequenza delle malattie sia da un punto di vista statico sia da un punto di vista dinamico. Il primo aspetto viene colto medi::mtc i dati delle visite di leva che ci permettono di conoscere la frequenza cd il tipo di affezioni morbose presenti nella popolazione (maschile soltanto beninteso) ad una determinata età; non va assolutamente sottovalutata l'i mportanza di queste notizie che non tro2. - M

vano riscontro in nessun'altra rilev.1zione di natura sanitaria: è come se ogni anno venisse fatta una indagine totalitaria e completa sullo stato di salute della popolazione. L'analisi c la critica di tali rilcvazioni statistiche possono offrire elementi di perplessità e le dovute riserve cliniche (1), ma certamente non più di quanto non ne possa offrire una qualsiasi indagine statistica allorquando si riferisca ad una massa così consistente di popolazione distribuita sull'intero territorio nazionale, e debba quindi sottostare a criteri diagnostici c nosografici lontani dall'essere uniformi. Tuttavia se nell'analisi qualitativa tale rilevazionc può fornire qualche riserva, non è così in quella quantitativa legata all'essenza stessa della indagine statistica. Peraltro nessuna organizzazione, dovendo agire su un piano di ricerca nazionale, potrà fornire un criterio di maggiore uniformità di rilcvazione quanto gucllo sanitario militare, coerentemente con la sua stessa struttura, che si avvale tra l'altro di norme, disposizioni e controlli sistematici. Ove si pensi d'altra parte che alcune inchieste sanitarie si basano sulle dichiarazioni degli interessati, o ancor peggio dei fami liari (2), ci si rende conto della validità di una obbicttivazione sistematica delle malattie ai fini di una ricerca statistica. E' appena il caso di sottolineare l'importanza di questi dati. Quando essi siano opportunamente integrati con quelli derivanti da indagini campionarie, sia pure periodiche, effettuate sul complesso della popolazione come quella bellissima eseguita recentemente negli Stati Uniti (3), permettono di valutare lo stato eli salute della popolazione, da un punto di vista geo-dinamico. temporale cioè, e territoriale; di seguire quindi la comparsa, la evoluzione ed il declino di certe manifestazioni morhose e l'incidenza delle forme permanenti di invalidità totale o parziale, di segnalare d.ifferenze territoriali la cui conoscenza è utilissima per una politica di prevenzione, di cura, di riqualificazione c di intervento tecnico-assistenziale (su dati di questo genere dovrebbe essere stabilito il numero di posti-letto, la specializzazione degli aspedal i, la ubicazione ed il tipo di ambulatori, di istituti di prevenzione, ccc.). (l) Un elemento di perplessi tà Jeriva certamente dalb circostanza che anche alb visita di b·a sfugge la rilevazione delle manifestnioni morbose negli inJi,·idui che abbiano macroscopiche imperf~zioni fisiche.. Così, ad es., non sarà rile\'JtJ una cardiopatia in un individuo a cui manchi un :.arto o che ~ia cieco. E' certo però che l'errore derivante da queste particolari condizioni è:· da considerarsi trascurabile. (2) Cfr. ad es.: [<;TJTUTo Cr-:TR.\LE 01 Snn<>TJCA: c Indagine campionaria ~ulla morbosilà della popolazione italiana "• Note e relar:ioni, n. 7, marzo 1959: ,, llcalth Survcrs procedure», U .S. Dcpartment of llcalth, Education, and Wclfarc, Public llcalth Scrvice, Washington, M.•y 1964. (3) c Hcan Disea~e in Adults , , U.S. Dcpartment of Health, Education and Wdfare. Public Hcalth Servicc, Washington, September, 1964; sulle modalid dcll'indagu1e ~i Jirà diffusamente in seguito.

La disponibilità di questi dati permette inoltre un'interessantissima analisi per generazioni particolarmente utile per studiare la portata e l'influenza dell'azione selettiva della mortalità infantile, per tentare di mettere in luce l'influenza, sullo stato di salute di una generazione, dell'essere nati o vissuti in anni di guerra, dell'essere nati o vissuti in anni di crisi o di prosperità economica. Anche da un punto di vista dinamico la statistica sanitaria militare fornisce dati di straordinario interesse, giacché permette di conoscere e misurare l'insorgenza e le modalità di manifestazione di fatti morbosi in una collettività selezionata secondo certi caratteri e, quel che è più importante, san:J. In questo caso l'analisi statistica assume quasi il carattere di vera e propria sperimentazione « in vivo» che consiste - come si ebbe già occasione di dire lo scorso anno in questa sede - nella rapida immissione di un gruppo omogeneo in un ambiente diverso da quello in cui fino allora è vissuto, nell'assoggettazione a condizioni di vita uniformi - sia pure solo per certi aspetti - , nell'osset·vazione del fenomeno così come si manifesta in questo ambiente e nel confronto con le analoghe manifestazioni in gruppi diversi (1). Analogo concetto ha espresso White (2) affermando che « la natura intorno a noi determina continuamente, da secoli, esperimenti giganteschi sulle relazioni fra l'uomo c l'ambiente che lo circonda cd è sufficiente che noi li osserviamo e ne analizziamo i dati per ottenere informazioni ben più rapide e complete di quelle che ci possono fornire gli esperimenti da noi provocati stùl'uom o ·e sugli animal i ~ . Tutto ciò dovrebbe portare alla valutazione statistica deJJa epidemiologia igienico-sociale delle cause patologiche e precisamente alla valutazione della influenza delle condizioni ambientali, intese nel senso della ubicazione delle caserme, del grado di affollamento, della presenza di servizi igienici, ecc., delle condizioni di t'ita, costituite dall'insieme di norme, di abitudini che caratterizzano la collettività militare e che incidono in maniera d iretta cd indiretta sulla presenza e sulla frequenza di particolari forme morbose, delle corui~zion i di attù,ità rappresentate da quei fattori tipici della vita familiare i quali incidono in misura ragguardevole sull'efficienza fisica dell'uomo cd hanno una considerevole influenza nel predisporre l'organ ismo verso fenomeni patologici sia specifici (malattie professionali) sia generici (3). ( l ) Su questi concetti vedi: F. lADEVAIA, A. CrRRINCIONE, A. GouNI: « Ricerche statistiche sui tumori nell'Ese rcito », Atti del II Simposio di Statistica Medica, Annali di Statistica, serie Vlll, vol. 14, Roma 1964. (2) Citato da V. P uoou e V. M''sr:-;r: « La cardiopatia arteriosclerotica», Atti della Società Italiana d i Cardiologia, XXi Congresso, 1959. (3) Cfr. a questo proposito l'importante articolo d i G. L'Er.TORE: «La ricerc:J epidemiologica nella Medicina moder na », (Bo/letino di Statistica Sanitat-ia, n. 2, maggio 1964) in cui questi concetti sono e~pressi in forma più generalizzata e valida per le popolazioni umane considerate nel loro complesso.

Dal punto di vista dinamico, quindi, è la situazione ambientale, latu sensu, che viene studiata c analizzata in profondità, quella si.tuazione che condiziona l'insorgenza e la diffusione di determinate manifestazioni patologiche. E' il tentativo di ricerca perciò, farra con metodo statistico e quindi colleni vamen te, di quei fattori biologici, demografici, economici, sociali, professionali che condizionano lo stato di salute delle collettività umane.

Il. 2.- LA FREQUENZA DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI COME CAUSA D'INATTITUDINE AL SERVIZIO MILITARE

I dati relativi ai riformati alla visita di leva forniscono - come s'è detto nel precedente paragrafo - oltre che una misura della frequenza delle cause d'inattitudine al servizio militare, anche una misura della presenza e dell'intensità delle più importanti manifestazioni morbose e (orme permanenti di in validità totale o parziale, in una parola una misura dello stato di salute della popolazione. Ai fini della presente relazione interessano però soltanto le notizie relative alle affezioni cardiovascolari che possono essere seguite con una certa regolarità a partire dalla leva del 1867, cioè dai nati in quell'anno. Di certo dal 1887 (anno in cui furono visitati i nati nel 1867) ai nostri giorni sono mutati nomcnclatura nosologica, metodi e strumenti di accertamento diagnostico, criteri e disposizioni medico-legali, ma ciononos~ante riteniamo che sia utile riportare una breve serie storica àei dati che in ogni caso hanno una loro validità (1). Come può facilmente desumersi dalle cifre di seguito riportate, l'andamento temporale della frequenza dei riformati per alcune malattie cardiovascolari è caratterizzato da una tendenziale diminuzione. Ad un primo periodo infatti in cui si notano frequenze molto elevate e che perdura fino al 1907 (nati nel 1887), fanno seguito valori sempre minori che culminano nei minimi del 1927 e del 1937 che forse sono da attribuirsi alla politica del tempo piuttosto che ad un reale ed intenso miglioramento delle condizioni di salute della popolazione. (l) Sulla validità di questi dnti, rigunrdo alla loro omogeneità dal punto di vist.l della clinica, della diagnosi, della nomenclatura nosologica, dell'età dei coscritti alla visita di leva, rimandiamo al lavoro di E. REGINATo e R. STORNrl.t.I: c Andamento •t:nistico di alcune imperfezioni ed infermità. causa di inabilità al M!rvizio militare. Rilievi decennali dalla classe 11H7 alla classe 1938 ~- Medicina sociale (in corso di stampn). Siamo grati agli autori per a,·crci permesso di consultare in bozze il la\'Oro, nel quale compare una dettagliata ed approfondita analisi storico-territoriale delle cause di inabilità al servizio militare.

RI FORM.ATI ALLA LEVA PER ALCUNE ~ALATJ'lE CARDIOVt\SCOL.\RI.

(Frequenze per tooo iscritti di leva) . Anno di nascit.t

Malattie del cuore

Malattie delle \'CnC

Anno di ,i,ita

Totale

- - ---

1867

1,780

9, 173

10,9'53

1887

1877

1,679

9,032

10,711

1897

1887

3,351

11,438

14,789

1907

1897

3,309

2,'530

5,839

1917

1907

1,488

0,695

2,183

1927

1917

1550

0,715

2.265

1937

Ma se ci limitiamo a considerare i dati delle leve più recenti abbiamo naturalmente notizie più omogenee c più dettagliate. Così negli ultimi cinque anni per i quali ci è stato possibile disporre dei dati, si può osservare una costante, anche se lieve, diminuzione dei riformati, per malattie cardiovascolari, diminuzione che non interessa, però, tutte le cause, ma soltanto le malatR IFORMATI ALLA LEVA PER MALATI'IE CARDIOVASCOLARI.

(Frequenze per 1000 iscritti di leva).

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0,036

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:~ '5 c ~

-5

0.429

4,142

1956

0,017

0.339

3,56'5

1957

1936

2,729

0,941!

3,677

1937

2,83'5

0,.374

3,209

1938

2,674

0,392

3.066

0,047

0,177

3,290

1958

1939

2,6 17

0,432

3,049

0,037

0.166

3.252

1959

1940

2,745

O,B4

3,079

0,033

0,142

3,231!

1960

tic delle vene e - in maniera meno netta - i disturbi funzionali di cuore. Sostanzialmente stazionari i quozienti dei vizi organici di cuore che sonn presenti in poco meno di 3 soggetti ogni 1.000. Per quanto concerne le malattie delle vene, la diminuzione riscontrata potrebbe essere messa in rapporto con una maggiore attività sportiva dei g iovani delle ultime classi. Le varici, pur essendo legate ad una alterazione costituzionale della parete delle vene, si manifestano infatti più frequentemente nei soggetti che conducono vita sedentaria. Un confronto internazionale abbastanza corretto si può stabilire con la Francia, limitatamente, però, agli ultimi cinque anni (1956-60) dal momento che un recente studio (l) riporta la frequenza degli inabili al servizio militare per 7 cause fra le quali sono le malattie cardiovascolari. Nel Paese transalpino la frequenza t: leggermente superiore a quella italiana riscontrandosi dei valori pari a 6,5; 6,4; 5,6: 5,6 e 4,5 riformati per 1.000 esaminati rispettivamente negli anni che vanno dal 1956 al 1960. I dati riportati nel lavoro originale si riferiscono a nove anni (dal 1955 al 1963) c dimostrano dal punto di vista temporale una lieve tendenza alla diminuzione. Formulato meno appropriatamente invece (: forse il confronto dei nostri dati con quelli, molto interessanti, risultanti dall'indagine campionaria condotta negli Stati Uniti, c a cui si è prima accennato (2), dall'ottobre 1959 al dicembre 1962 su 6.672 persone di età 18-79 anni sottoposte, da personale medico, ad una visita standard, della durata di circa due ore, in una clinica mobile appositamente attrezzata. La frequenza di malattie di cuore «ben dcfinite » è risultata fra i maschi nella classe di età 18-24 anni pari al 14 per 1.000, mentre 63 maschi per 1.000 risultavano avere una «sospetta » malattia di cuore. Come si vede le cifre sono ben superiori a quelle che emergono dalle statistiche militari italiane e francesi. Il motivo della differenza risiede prcsumibilmente, oltre che nella maggiore incidenza con cui le malattie cardiovascolari colpiscono la popolazione americana nei confronti di quclb italiana e francese, anche nel fatto che in ambedue le statistiche militari non sono compresi gli esonerati al secondo (visita di selezione) c terzo (visita di pre-chiamata) filtro selcttivo. per i quali non sono al momento attuale disponibili dati dettagliati degli eliminati per causa. Per guanto attiene alle differenze territoriali nell'ambito regionale italiano, c'è da rilevare che per le malattie di cuore frequenze superiori alla (l) C. V1~10~T, J. BALDoT: « Le~ cau~c~ J'inaptitudc au service militaire :., Populution, n. l, 1964. Come riwlta Jall'articolo, i meccanismi di chiamata e di selezione sono del tutto analoghi in Francia ed in Italia, per cui i d:1ti relativi ai due Paesi sono eh ritenersi qu:~si perfettamente comparabili. (21 « Heart Disease in AJults », U.S. Dcpartment of Hcalth, EclucaLion, and \Velfarc, Public Health Service, Wa\hington, ScpLemher 1964.

media nazionale si riscontrano, nel periodo più recente, soprattutto in Lombardia, Liguria, T oscana e Marche, mentre freyuenzc minori alla media si ritrovano nelle regioni dell ' Italia meridionale. Per le malattie delle ve ne invece non sembra riscontrarsi una regolarità geografica, chè le regioni con valori superiori od inferiori alla media nazionale si alternano senza apparente regolarità.

Il. 3. - EVOLUZIOl'E TEMPORALE DELL.\ MORBOSIT.\' E DELLA MORTALITA' PER MALATTIE CARDIOVASCOLARI

L'anali si dell'andamento temporale della morbosità da cardiopatie riguarderà - come s'è detto nell a prima parte - i sci anni che vanno dal 1958 al 1%3, mentre per quel che concerne la mortalità è stato possibile disporre dei dati a partire dal 19'54. Si è preferito limitare l'indagine nel tempo per avere la possibilità di disporre di dati per quanto possibile accurati ed omogenei sia dal pu nto di vista clinico sia dal punto di vista statistico ritenendo valido il criterio - specie in indagine come queste che si propongono di analizzare e di mettere in luce caratteristiche ed aspetti particolari dei fenomeni studiati piuttosto che andamenti generali - che la ricchezza di materiale statistico è di certo meno importante della sua accuratezza c della sua attendibilità: Iniziando quindi l'analisi della evoluzione temporale delle cardiopatie dalla m orbosità (tab. l) è facile osservare come il quoziente di morbosità appaia quasi stabilizzato intorno al valore di 1.800 malati per 100.000 appartenenti all'Esercito con una lieve tcnden7.a all'aumento peraltro neanche molto netta. Alla serie dei dati empirici è sembrata adattarsi bene, come curva intcrpolante, una retta la cui equazione è risultata: y = 1795,45

+ 12,69 x (l )

I parametri della equazione sopra riportata sono valori molto importanti perché ci danno la misura della intensità media dell'incidenza morbosa delle cardiopatie e del ritmo di incremento annuo (2). 11 quoziente medio annuo di I ly;-y;I ( l) E ' stato calcolaw un indice di accmtamento, in ba'e aJla formula - - - . 1 0 0

dove y; sono i valori osservati ~ i \'alori calcolati, che è risultato pari a 1.31. (2) Il primo parametro delb equazione costituisce il quoziente medio in qua nto nel calcolo della retta interpol:mice. vi è stat.1 una traslazione dell'origine (sull'asse delle ascisse) che è stata posta al centro della ,·ariabile x.

TABELI.A I.

MALATI E MORllOSITÀ PER MALATTIE CARDIOVASCOLAR I KELL'ESERCITO NEGLI ANNI OAL 1958 AL 1963 SECONDO LA POSIZIONE MILITARE . .Morbosità per 100.000 appartenent i all'Esercito)

(Qucr~;ienli

Mnbti Anni -

Leva

S.P.E.

- - - _ _ _valori oss~n·:ni

- I - - -V:lori calcolali_

Lev~ l S.P. !'.. l Totale

Tot.t le

- ------

Leva

l S.P.E

_ Totnle

----1-----1 195815 .236 1 605 15.841 1 2481,56 l 559,941 176 1,90 l 2499,72 1 564,96 1763,72 1735.45 2476,8~ l 590,50 1776,41 1959 5.22·1 1 630 5.854 1 2404,09 1 578,34 1960 15.600

1961

2548,83

590,07

1829,94 1 2453,81

5.3·B l 7R2 16. 125 1 2479,92 1 724,21 l 1822,03

1962 6.005 1963

638 16.238

6.03'51

'7~0 6.71'i'5

653,62

l 2430,95 1 641,60

1824,42

240R,02

2.'B3,22 1 666,79 1 1798,96

2385.10

712 16.717 1 2406,84

616,05 1 1789,10

667,15 692.70

1801 ,80

1827.19

morbosità è perciò di 1.795 malati per l 00.000 appartenenti all'Esercito, valore piuttosto elevato che mette in luce la grande incidenza morbosa delle malattie cardiovascolari. Per un termine di confronto basti pen sare che nell'Esercito la incidenza della morbosità da tumore (anni 1958-62) è risultata pari a 304 mal ati per l 00.000 ( l) e cioè pari ad 1/ 6 circa di quella delle cardiopatie. In termini assoluti è anche più forte il ritmo teorico di incremento medio annuo delle cardiopatie (12,7; cioè 12,7 « malati » all'anno in più) di quello dci tumori (8,6), sebbene in termini relativi, tenendo conto del livello già raggiunto dalla morbosità, l'incremento della morbosità da tumore è ben più intenso. Sarebbe evidentemente molto interessante potere confrontare queste cifre con valori analoghi che si riferiscano al complesso della popolazione italiana, ma come è ben noto non_ si dispone. per quanto riguarda la morbosità, che di dati relativi agli assistiti dagli Enti previdenziali, dati che non sono completamente comparabili a causa dei dive rsi criteri assistenziali - che variano da Ente ad Ente e spesso da categoria a categoria professionale assistita dallo stesso Ente - e soprattutto perché si riferiscono non già agli individui ( l)

op. cit.

Cfr.

IAVED.\1 '•

C IRRI KC I O:-I L ,

GoLIKt:

« Ricerche statistiche, cx:c. ),

ammalati, ma ai casi assistiti, il che comporta nei dati un errore per eccesso, giacché una persona assistita più di una volta in uno stesso anno figurerebbe come più casi dì malattia (l). Sia pure con le dovute cautele c riserve è possibile confrontare il tasso medio di morbosità (per 100.000) con quello della popolazione maschile assistita dall'INAM, che è il più comparabile con il nostro poiché il quoziente si riferisce soltanto ai lavoratori, cioè agli individui in età 15-60 anni. E' da notare che il quoziente del l 'Ente si riferisce alle malattie cardiovascolari in senso lato con inclusione, rispetto ai nostri dati, delle lesioni vascolari interessanti il sistema nervoso centrale (dal numero 330 al ~34 della classificazione nosologica internazionale) ed esclusione del reumatismo articolare acuto senza complicazioni cardiache (n. 400) e delle psiconeurosi (n. 315). Il nostro dato è stato perciò opportunamente rettificato per operare un confronto corretto. (l) A questo inconveniente non vanno incontro le statistiche sanitarie militari, poiché la scheda nosologica militare attualmente in uso permette di operare nou solo sul numero dei ricoveri, ma anche sul numero dci malati ~ui quali. ad esempio, si basa la presente indagine. Sui vantaggi e sulle analisi che sono permesse dalla circostanza di poter tenere distinti i ricoveri dai casi di malattia si rimanda all'nppendice metodologica dello studio sui tumori nell'Esercito, già ripetutamcnte citato. A titolo esemplificativo si riportano di seguito i dati inerenti al numero dei militari ammalati e dei ricoveri per malattie cardiovascolari relati\·i all'anno 1962: Numero dci militari

Numero progrcssi\'O dei ricoveri

6.610

Nun1ero

dci rico' eri

6.610

1.210

2.420

572

1.716

290

1.160

100

500

216

133

, E' chiaro, però, che non ~i può in bilse ,1 questi d:1ti fornire un:~ valutazione dell :rrore da cui sono affetti i d:ni degli Istituti previdenziali, giacché per uno stesso indinduo iJ numero dei ricoveri varia non solo in rebzione :.1 sesso, all'euì, aUa costituzione, al tipo di malattia, m:~ anche alla forma di a~~istcnza pre~l:~ta.

QuOZIENTE Ol MORBOSITÀ PER MALAT'l'lE CARO!OVASCOL:\RI.

(Frequenze per Joo.ooo). Em.:

Anno

Quoziente medio annuo

INAM

1963

2.296,4 (l)

Esercito

1963

1.624,6

Del tutto giustificata appare la diiJerenza fra le due cifre quando si pensa che la popolazione militare è una popolazione selezionata, che la sua composizione per età ~ più favorevole essendo fortissima la proporzione dei giovani, che infine i dati dell'lNAM sono - per quel che si è detto - errati in eccesso. Se sì considera che la frequenza relativa ai militari è, per le considerazioni svolte, ridotta, è da ritenere pertanto che l'incidenza normale delle cardiopatie nella popolazione reale di quel la età debba essere presumibilmente compresa fra i due quozienti riportati. L'andamento della morbosità complessiva è, però. la risultante di due andamenti contrastami quali sono quelli relativi alla morbosità del personale di leva cd alla morbosità del personale in servizio permanente effettivo (S.P.E.). E' stato ritenuto opportuno tenere distinte le due collettività in ragione della loro diversa struttura: anzitutto i militari di leva sono soltanto giovani, la cui età oscilla, salvo sporadiche eccezioni, tra i 20 ed i 26 anni, al contrario dci militari in S.P.E. fra i quali si trovano persone tra i 20 ed i 65 anni; in secondo luogo restano immessi in un certo ambiente e soggetti ad un certo tipo di attività per soli 18 mesi, mentre tale periodo è evidentemente molto più lungo per i militari di carriera; infine, proprio per il fatto che il periodo eli ferma ha una durata limitata, è molto più valido, per i militari di leva rispetto ai militari di carriera, il criterio selettivo di partenza, la cui influenza scade per questi ultimi progressivamente con il trascorrere degli an m. In conseguenza delle diverse caratteristiche dei due gruppi il comportamento della morbosità da cardiopatie è molto differenziato (fig. 1): da una parte - militari di leva - troviamo quozienti mcdi molto più elevati, ma decrescenti in funzione del tempo; dall'altra livelli di morbosità minori mn (l) Il dato è riportato da A. Su•o nella comunicazione, pre~ntata a questo ste~~o Simposio: « Morbosità per malattie cardiovascolari tra i lavoratori italiani assistiti dall'Istituto Nazionale per l'Assicuraz ione contro le Mala ttie (lNAM) , ; siamo grati all'A. per averci comentito di consultare il lavoro in anticipo.

26()0

2~00

?400

r--.

~ 7-- -----"" ~

lEVA

V--- __>. -----

S.P. E.

2300

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' ' '' 800 '' 700

600

.-..::.--

- ----

500 ~ 1-

.E!!!_

200 1958

1960

1961

196?

f96J

~ig. t. - Morbosità da malattie co.rtliovascolari secondo la posizione militare

(per roo.ooo tli forza media).

andamento crescente della morbosità per di più causata da malattie molto più ietaJi - lo si vedrà nei prossimi paragrafi - di quelle che colpiscono i giOvani. La funzione ioterpolarrice della morbosità della leva è risultata: y = 2442,4 1

22,93 x (l)

ed il co nfronto con quell a dello S.P.E. (y = 628,83 + 25,55 x) (2) lascia subito vedere le differe~ze di comportamento di cui si è detto. Non molto intensi e precisi sono i nessi fra dinamica della morbosità c della mortalità; quest'ultima infatti tt'nde ad accrescersi più rapidamente della (l) Indice d i accostamento pari a l ,96. (2) l ndice di accostamento pari ~~ 4.28.

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MOJ< 'ALITA . .Pf

MALAn~

CADDIO [4sCCUQt

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MORTA ITA PIR li4SCVL0fl TIE CEllE ~li

----- .~ ~- - -_;:.::.:w

~1---~ o 1954

1955

1956

19.57

19.58

19.59

1960

196/

/962

1!)63

Fig. 2. - Mortalità generale e per malattie cardiovascolari (per too.oO<> di forza media).

morbosità secondo una funzione quadratica giustificata da una brusca impennata verificatasi nei quozienti negli ultimi tre anni. La m aggiore disponibil ità di dati (a partire dall'anno 1954 anziché dal 1958) ci permette di esaminare per la mortalità un più lungo periodo (fig. 2): n.el 1954-55 la mortalità per malattie cardiovascolari nell'Esercito si aggirava intorno agli 8,5 morti per 100.000 (la mortalità per tumore era pari a 11 per centomila ca.) dopo di che sale rapidamente, anche se solo negli ultimi tre anni - come s'è detto - il ritmo di incremento è più intenso tanto che nel 1%3 il quoziente raggiunge il livello massimo pari a 25,26, cioè un valore quasi triplo rispetto a quello di dieci anni prima, mentre al contrario la mortalità per tumore rimane quasi stabile avendo raggiunto nello stesso anno un quoziente del 12,5.

TABELLA 2.

MORTI E MORTALITÀ PER Mt\1...\TIIE CARDIOVASCOLARI NELL'ESERCITO :-rEGLI ANNI DAL

Mortalità (Quozienti per 100.000 appartenenti all 'E<crcito)

- -

Morti

1954 AL 1963.

V ,,lori o~ser\'ati :\nn i

" -·-g.~ ~~;t;

u ·,::,..,.

·- ~

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Valori calcolati

-;; ~ --:;;: :l..~

o ...., _.:;;, :) ~ c ~

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Totak

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.~ ~

-.D • ::: 4J o

'É~

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....,

~t~

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....

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g.r; ~

Totale

;.....

1954

7,37

1,47

8,84

1955

5,40

3.04

8,44

1956

13,34

l ,5 1

14,85

1957

16,44

3,21ì

19.72

1958

11,46

3,01

1959

16,00

2,96

1960

12,90

2,34

1961

l l 61

13,68

4,46

1962

IO '

17,92

1963

22,07

14,47

13,04

2,95

15,89

18,96

12,79

3,02

15,83

l 15,24 1 13,51

3,08

16,69

18,14

15,26

3,14

18,46

2,71

20,63

17,90

3,21

21,14

3,19

25.26

21,72

3,27

24,72

lnterpolando i dati a partire dall'anno 1958 (in primo luogo perché solo da quest'anno la spezzata presenta un andamento più definito dal punto di vista analitico ed in secondo luogo per omogeneità di tr:mazione rispetto ai dati della morbosità ed ai dati della mortalità che seguiranno) ai valori originari sembra bene adattarsi una funzione quadratica - in particolare parabola - la cui equazione è risultata: y =

17,46

+ 1,77 x + 0,46 x (l) 2

E' difficile dire se l'andamento così intensamente crescente proseguirà negli anni a ven ire; di certo questo forte aumento della mortalità per malattie cardiovascolari nell'Esercito sembra dar ragione a chi ritiene che questa causa di morte incida sempre più in maniera reale e non sia solo fittizio il suo au( l) Indice di accostamento pari a 6,51.

mento nel tempo. Questo sembra tanto più vero se si compara questo andamento con quello della mortalità generale dell'Esercito che (:praticamente stazionario - se non addirittura decrescente - ( 1) e con la di namica della mortalità per tumori anch'essa pressochè stazionaria. L'aumento della mortal it;t per malattie cardiovascolari nell'Esercito assume una rilevanza statistica non indifferente ove si pensi che si può ritenere che la collettività militare abbia una struttura per età costante e che quindi, nel nostro caso, non può invocarsi questo fattore di perturbazione a spiegazione dell'aumento. In ogni caso, quand'anche si voglia discutere se qui, come nelle altre collettività studiate. l'aumento della mortalità per cardiopatie sia reale o fittizio, un fatto di certo non può essere negato: la elevata incidenza delle malattie cardiovascolari nel complesso della mortalità; questo ci impone l'obbligo d1 affrontare lo studio di tali manifestazioni morbose in forma massiccia ed estensiva. Lo scopo finale è evidentemente quello di pervenire ad una forma di controllo e di dominio della cardiopatia c di arrivare perciò non già ad un a totale diminuzione del rischio di morte - chè la morte è evento irrimcdiabilmcnte certo e la vita ha un limite biologico che pare difficilmente valicabile - ma ad un allungamento della vita media dell'uomo e ad un continuo miglioramento delle sue condizioni generali di salute. La suddivisione, per i criteri esposti nella prima parte, deJla mortalit.1 generale in mortalità per cardiopatie (2) e per vasculopatic cerebrali permette di osservare che la prima - che costituisce 1'84% ca. del totale - ha andamento del tutto simile a quella complessiva, mentre la seconda ha andamento quasi l inearc. La funzione interpolatricc della mortalità del primo sottogruppo ha infatti equazione:

y = 14,2 4

..L

1,70 x

0,49 x 2 (3)

mentre quella del secondo sottogruppo è :

y = 3,11 l + 0,064 x (4) A questo punto (; utile sci ndere la mortalità complessiva in mortalità relativa ai militari di leva e ai militari in servizio permanente: l'andamento in(l) lnterpo l;~ta la serie dei quozienti gener:~ li di mortalità (per 100.000 apparte· ncnti all'Esercito) la rena risultante ha equazione y = 89,57-0.18 x il che lascia a p· punto vedere, oltre al basso livello di mortalità nell'Esercito, anche b tendenza ad un:J lieve diminuzione. (2) Per cardiopatie abbiamo inreso - ad evit:tre confusione di lingu:tggio - le mabttie card io,·a~colari comprese fra i numeri 400 c 468 della nomendatura nosologica i nternnion::tle. (3) Indice di accostamento pari a 7,1!3. (4) Indice di accostamento pari a 14,7 1.

1 53 70

10-.

~ ,."

·"

.S. P. E .

-v

~ ---- -

---- - --

1959

1961

f958

1960

~ !962

LEVA

1963

Fig. 3· - Mortalità per malattie cordiovascolari secondo la posizione militare (per Joo.ooo di forza media).

fatti è fortemente diverso (fig. 3). Molto intensamente crescente per i m ilitari di carriera, la tendenza non è altrettanto netta per quelli di leva, chè ad una lieve discesa dei quozienti, nei pr1 mi anni del scstennio considerato, ha fatto seguito una leggera ripresa. Per quanto concerne la mortalità del personale in servizio permanente ad una interpolazione analitica ne è stata preferita una grafica che - ci è sembrato - meglio rappresenta la tendenza di fondo. L'equazione denuncia un livello medio di mortalità piuttosto basso ma fortemente crescente (y = = 49,00 + 7,40 x) ( l): ogni anno mediamente la mortalità per malattie cardiovascolari è aumentata di più di 7 unità ogni 100.000. Questo aumento è stato molto più forte di quello che si è avuto nella popolazione complessiva: mettendo in fatti a confronto i militari con la popolazione maschile italiana di età compresa fra i 20 e i 60 anni, si ha agio di notare come in quest'ultima la mortalità sia aumentata - fra il 1958 cd il (l) Per questa equazione l'indice t! i accostamento è risultato p:.~ri a 9,02.

TABeLLA ).

MoRTI E MORTALITÀ PER MALAri lE CARDIOVASCOLARI NELL'EsERCITO NEGLI ANNI DAL 1958 AL 1~3 SECONDO LA POSIZTONE MILITARE.

An ni

l l

Mo rtalità (Quoz iemi per IOO.!XlO appartenenti all' E'>CJ'ciro) Morti Valori ca !colati

l Lcv1 S.P.E. Totale ~- l .cva_ _ _S.J>.:.-- To-ta-le-~-L-cva

S.P.E.

Totale

15,89

---1--

--1

1958

l 33

6,64

30,54

14,47

5,91

30,50

1959

2,76

53,24

18,96

3,89

37,90

15,83

1960

2,28

H,47

15,24

45,30

l 16,69

196 1

5,55

44,45

18,14

3,12 1 3,61

52,70

18,46

1962

4.81

58.75

20,03

60, 10

21,11

1963 l 21

8, 12

67,59

25,26

- --

5.33 1 8.31

67,50

24,72

1962 (ultimo anno per il quale siano disponibili i dati) - del 12% ca. mentre fra i militari l'analogo aumento sia stato del 92j' . In conseguenza di ciò è di molto diminuito lo scarto esistente fra la mortalità dei militari e quella della popolazione complessiva che era di 87 punti circa al 1958 (quozienti pari al 30,54 per centomila per i primi; 117,36 per la seconda) e che scende a 73 punti nel 1962 (58,75 per i militari; 131,58 per i Nu MERI INT>lCI OEI QUOZIENTI DI .MORT.U ITÀ PER MALATTI E CARDIOVASCOLARI

(1958 - 100). 1\n ni

Italia (1\laschi di ZO-~Xì anni)

- -

Esercito (Militari in S.P.E.)

- - - - ·-"------

1958

100.0

100,0

1959

99.7

174,3

1960

103,9

142,3

1961

104,6

142,5

1962

11 2,1

192,4

1 55

maschi italiani). E' difficile dire, però, se questa tendenza che si è manifestata finora si prolungherà anche in futuro: probabilmente no poiché le morti per malattie cardiovascolari che nell'Esercito rappresentavano nel 1954-55 1'8 del complesso delle morti, sono arrivate negli ultimi anni (1962-63) a costituire il 24-27% del complesso delle morti cioè una quota pari a quella che si è verificata in Italia negli ultimi anni. Certo non crediamo che si possa negare che, i n conseguenza della esiguità del numero delle morti annuali, parte delle oscillazioni della mortalità dell'Esercito siano di natura accidentale, come pare essere per il valore del 1959, ma sta di fatto che il personale in servizio mostra una dinamica di mortalità ad un aumento più intenso di quello della popolazione civile. Può darsi, però, che questo sia un fatto conti ngente e che derivi dalla circostanza che stanno pervenendo nelle classi più anziane della collettività, quei contingenti di militari che, nati fra il 1900 e il 19 1O, hanno sopportato in pieno guerre - non solo quella mondiale, ma anche le precedenti - c prigionia le cui conseguenze sul .fisico cominciano probabilmente ad avvertirsi ora. L'andamento della mortalità della leva è quasi perfettamente parabolico perché - come s'è detto - ad una diminuzione riscontratasi nei primi anni del periodo esaminato, ha fatto seguito una ripresa che culmina nel valore del quoziente di mortalità del 1963 che è risultato pari a 8,12 per 100.000. Dal punto di vista analitico si è potuto perciò rappresentare bene l'andamento con una funzione di secondo grado di equazione: y - 3.21 0,48 x -;- 0,62 x2 (l) che se pure dimostra una buona aderenza con la spezzata dei dati empirici, poco sembra servire per prevedere quale sarà l'andamento futuro, che niente lascia supporre debba essere rapidamente crescente negli anni a venire.

N UMERI INDICI DEI QUOZIE::-rTI Dr ~fORTAUTÀ PER 'MALATTIE CARDIOVASCOLARI.

(1958 = 100). (~!ao;chi ZI1-l5 anni)

Escrçiro (Militari di le.-a)

1958

100,0

1959

102,7

41,6

1960

101,1

34,3

J06J

113,0

83.6

1962

l t 1,7

72,4

.\nni

h .lii.l

( l ) Per questa equazione l'i no ice ùi accost:Jmento è stato pari a 17,73.

3· - M

Anche se sottoposti ad un ritmo di vita certamente più faticoso ed impegnativo sul piano fisico di quello dei loro coetanei della popolazione maschile. i militari di leva hanno un tasso di mortalità decisamente più basso dei maschi italiani di età 20-25 anni evidentemente in relazione alla sele~ione fisica a cui sono stati sottoposti. Anzi il divario fra i due livelli di mortalità va crescendo, per gli anni per i quali ~ possibile effettuare il confronto, i n relazione alla diversa dinamica dei quozienti. Nel 1958 ad un quoziente per l 00.000 pari per l'Italia a l 0,0 se ne contrappone uno per l'Esercito di 6,6; nel 1962 i quozienti assumono rispettivamente i valori di 11,2 c 4,8. Sarà molto interessante vedere se l'aumento che si è registrato per l'Esercito nel 1963 troverà riscontro, quando saranno disponibili i dati, anche nel complesso della popolazione maschile italiana, sebbene anche in lluesto caso non si possano negare per la mortalità della leva forti oscillazioni di natura accidentale.

Il. 4.- MORBOSlTA' E MORTALJTA' PER Slf'GOLE FORME Dl YI.ALATTTE C:\RDlOVASCOLARI

Una analisi più approfondita della fenomenologia delle malattie cardiovascolari non può prescindere dall'analisi della morbosità e della mortalità delle singole forme sia perché è molto varia la loro incidenza nel complesso sia perché è differenziata la loro dinamica, sia infine perché è molto diversa la loro importanza dal punto di vista clinico c dal punto di vista sociale in ragione del diverso grado di lctalità - lo si vedrà nel prossimo paragrafo - che le caratterizza. Ovviamente non sono state riportate tutte lt: voci della nomenclatura nosologica analitica approvata in sede internazionale nel 1948 (l) perché essendo molto numerose (oltre un centinaio in tutto) finirebbero con l'avere scars:~. rilcvanza dal punto di vista della incidenza e soprattutto la ricerca risulterebbe eccessivamente e dannosamente analitica ai fini statistici. Per ljUel che concerne la morbosità rc~amc è stato diretto ad accertare l'incidenza delle malattie cardiovascolari distinte negli otto gruppi, di cui s'è detto nella prima parte, trascurando perciò alcune cardiopatie che dal punto di vista statistico, e soltanto da quello. hanno scarsa rilcvanza. Così, ad esempio, in questa sede non sono state c~aminate le vasculopatie cerebrali (3.30334) che rappresentano lo 0,2 n dei nostri malati con una incidenza del 3,8 (l) l numeri lrascritti in parenrcsi, di fianco alb denominazione della mabttia. si rifniscono proprio a questa classificnione.

per centomila; le cardiovasculopatic luetiche (022-023), (un caso in sei anni con proporzioni assolutamente irrilevanti perciò); le cardiopatie congenite (754) che rappresentano meno dello 0,1 dci malati con una incidenza dell' l ,4 per centomila. Sono stati tenuti distinti i militari di leva da quelli in servizio permanente per le ormai note e sensibi li differenze che caratterizzano le due collettività. Riportiamo nel la tabella 4 l'i nciclcnza percentuale delle varie forme di cardiopatie relativa a tutto il scstcnnio 1958-63. T ABELLA+

hlA.LATl DI MALATIIE C,\RD IO\',\ SCOL,\Rl KELL.ESERCITO !\.EGLI ,\KNI 1958-63 SECO?-.'DO LA POSIZIONE MILI'L\RE E IL GRUPPO NOSOLOG ICO.

Numero

Valori assoluti

clnssific:t-

Gruppi nmologici

zione inlcrna1 ionalc

~nalitk•

Valori percentu.tli

Militari ~iun in S.P l' di lev;~

Militari di leva

l inMilitari S.P.F

400 402

Reumatismo articolare acuto .

4.853

512

14.7

12,7

410-4 16

Cardiopatie reum:nichc croniche

Rio

10'5 l

2,6

-120-422

Malattie arteriosclerotiche c degenerative del cuore

104

920

0,3

433+3 15

22.8

Malattie funziona li d el cuore -j psiconeurosi con ~in tom i somatici inte rc:~~an t 1 il '>Ì~tema ci rcol:norio

14.831

()~Il

45,0

15.8

-140-447

Ipertensione .

:U10

356

7.1

8,8

450-456

Malattie delle arterie .

292

0.9

2.3

460+ 463-468

Malattie delle vene c: alt re ma!attie del sistema circolatorio con esclusione d elle emo rro id i e delle altre varici ct>n lornlizzazioni specifiche

2.812

413

8,5

11,0

6.935

973

21 .0

24.0

32.983

-1.0~9

100/l

461.462

Emorroidi cd altre \'ariel con localizzazioni specifichl·

Tottllt·

100,0

Queste proporzioni ci danno il senso e la misura delle diversità esistenti nella morbosità degli individui giovani e di quelli più anziani. Fra i primi assoluta preminenza di disturbi funzionali di cuore di natura prevalentemente psiconeurotica, dovuta in gran parte alla non completa assuefazione al nuovo e diverso tipo di vita nel quale essi sono stati immessi. Dopo le emorroidi, che colpiscono in larga misura anche i militari di carriera, la frequenza maggiore si osserva per il reumatismo articolare acuto, che la comune osservazione clinica ci dice essere malattia prevalentemente giovanile. Di contro, fra i militari di carriera, ampio rilievo hanno le malattie arteriosclerotiche c degenerative del cuore, quelle cardiopatie che, per la loro elevata letalità, hanno ben più importanza di tutte le altre citate. Se vogliamo, perciò, operare un confronto in cui sia eliminata la forte influenza delle malattie delle vene e osservare quali siano le proporzioni fra le cardiopatie in senso stretto, conviene istituire le percentuali relativamente soltanto ai primi cinque gruppi.

Nnmcro cl~%ifica7. ione internazionale analit ica

Militari Ji leva

- - --

Militari in S.P.F

----

400-402

21 ,l

20,2

410-416

3,6

4,2

420-422

0,5

36,2

433 + 315

64,6

25,2

440-447

10,2

14,1

Totale

100,0

22.944

2.531

Sumero dei ca.<r

Si può così osservare pill agevolmente il forte peso che nello S.P.E. hanno le malattie arteriosclerotiche, ora al primo posto, che invece sono pochissimo rappresentate fra i giovani di leva fra i quali fa gran spicco la elevata percentuale di disturbi funzionali di cuore, della quale si darà più innanzi una interpreta--.t:ione cd una giustificazione di natura clinica. Ma di più grande interesse ed importanza d elle c1fre percentuali, ai fini di valutare la reale importanza della incidenza morbosa delle varie forme di cardiopatie e della loro dinamica temporale, sono le frequenze per 100.000 appartenenti all'Esercito. Veramente sensibile per i militari di leva la proporzione di malati di disturbi funzionali cardiaci- 1.100 ca. per 100.000 - con una leggera tendenza

Ti18lLLA

Mo.RBOSITÀ PER MALAITIE CARDIOVASCOLARI NELL' E s ERCI TO NEGLI ANNI

1958 · 60 E 1961 -63

SECONDO LA POSI ZIONE MILITARE E IL GRUPPO NOSOLOGICO . Mi litnri di leva

l :-Junwro clas<ifictzion~ imcrnuio n;tlc .ln .oli ·ic.o

Fre<IUènZ.l per 100.0()(1 l

1958 60

.~79.32

l) 400-402

2) 410-416

60,65

3) 420-422

8,18

4) 433 + 315

104 1,51

5) 440--147 G) 450-456 7) 460 _,_ 463 468

l l

l- -

- -----

196 1-63

1958-60 = ]0(1

Frcqucnl.a per 100.000 ::-=umcri indici

l95B 61l

330.70

87.2

75,98

58,41

96,3

18,76

86,1

116.27

7,CH

'umeri indici

Miliwri in S .P.E.

li l 5,96

107,1

85.51

46,75

168,98

171,91

101,7

17.59

24,58

139.7

206,94

203,12

98,2

Totale

560, 18 2443,35

-156,35

81.5

2368,07

96,9

l l

13,48

106.9 71,9

l 10,30

729,0

62,50

133.i

79,05

142,8

56.90

1958 60= ll10

166,06

16,24

567,8 1

81 ,1 9

l '55,64

1961 -6.3

12,00

8) 46 1-462

143,08 671.90

115,3

l 38,9

l l

91.9 l 18,3

...

Ifo all'aumento (7% da un triennio all'altro) che contrasta con la tendenza di fondo alla diminuzione - già rilevata peraltro nel precedente paragrafo - del com plesso delle malattie cardiovascolari. In forte aumento risultano essere anche le malattie delle arterie: il ridono numero dei casi, però, autorizza a pensare che possa trattarsi di variazione di natura accidentale. In notevole diminuzione invece le emorroidi e le altre varici non localizzate. Anche il retJmatismo articolare aculo è caratterizzato da una sensibile dinamica decrescente, che rientra nel quadro della normale osservazione clinica e statistica, attribuibile, secondo alcuni autori, ad una minore diffusione del gene epidemico e secondo altri autori all'azione profilattica degli antibiotici. Per quel che concerne il servizio permanente effettivo il più forte incremento, nell'ambito general izzato di un aumento di tutte le cardiopatie, si nscontra per le affezioni arteriosclerotiche e degenerative del cuore, per le forme più pericolose di cardiopatie perciò. Aumenti sensibili si verificano anche per le malattie delle vene, delle arterie c della ipertensione, mentre, così comc si è già trovato per la leva, in diminuzione sono le emorroidi, alcuni tipi di varici c le cardiopatie reumatiche croniche. Molto utile è pure il confronto fra livelli di incidenza delle diverse forme mo rbose nei militari di leva c nei militari di carriera, perché ci fornisce una misura immediata della loro diversità di frequenza nei giovani c negli anziani. Anz itutto la prima osservazione è che la morbosità della leva è di gran lunga più elevata (3 volte e mezzo circa) di quella dello S.P.E., il che era stato già. messo in luce anche nel paragrafo precedente. Ma quel che più importa far notare qui è la conferma di alcune cognizioni ricorrenti: e cioè che, a l'.umcro dassifit:l7.ÌOnc

intcrna7.ionalc .tn .llitic t

'\umcri indici della morbo:oita della krJ tn!l la rnorbosir:t dello S P.E. (1961 -63)

f.1tta

l) 400-402

407

2t 410-416

-133

420-422

4) 433 + 315

1012

5) 410·447

275

151

7) 460 + 463 468

257

8) 461-462

318

Tot!llt:

~52

parte il fenomen o macroscopico delle malattie f unzionalì di cuore, i giovani hanno una morbosità 4 volte maggiore di quella dei più anziani di reumatismo articolare acuto e di cardiopatie reumatiche, malattie tipicamente giovanili, e che invece hanno una morbosità straordinariamente più bassa di malattie arteriosclerotiche e degenerative del cuore. Tutto ciò insieme con le altre deduzioni che possono facilmente trarsi in base ai dati riportati ci suggerisce una constatazione che non ci pare di scarso rilievo: i giovani hanno un tasso di morbosità più elevato di quello degli anziani , ma causato da affezioni meno gravi. In sostanza si ammalano di più ma di forme meno pericolose e letali. Questa osservazione risultò anche dai risultati dell a ricerca effettuata lo scorso anno sui tumori c può forse generalizzarsi. Anche allora trovammo una morbosi tà eccezionalmente più elevata fra i giovani in confronto a quella dci più anziani, ma mentre fra i primi essa era dovuta pressoché totalmente a tumori benigni, fra i secondi aumentava di molto la incidenza dci tumori maligni. Probabilmente ciò è in relazione con la mortalità che - come è noto è crescente con l'età. Gli individui più anziani avrebbero un tasso di morbosità minore poiché restano esposti al rischio di malattia soltanto i più validi dei vari contingenti giacché la maggiore virulenza delle malattie, che incontrano nell'organismo una minore resistenza - decrescente col trascorrere delle età-, porterebbe a morte i più deboli. In ogni caso questa ci pare una spiegazione parziale di un fenomeno che di certo va accertato meglio e va corroborato con altri dati relativi a diverse e svariate forme morbose; ci pare importante, però, già da adesso porre l'accento su di esso perché, ovc pos~ibi lc, venga approfondito, analizzato cd interpretato più compiutamente. Passando ad esa minar~.: la morta!itù, si possono trarre considerazioni di maggior rilievo per quanto concerne l'influenza dell'ambiente militare sulle cardiopatie, poiché t: possibile fare un confronto con i dati della popolazione complessiva, mentre invece non ~ agevole dare un quadro preciso dell'andamento temporale delle singole forme di cardiopatie poiché, in conseguenza della eseguità dell e cifre - si pensi che i morti della leva per tutte le malattie cardiovascolari e per l'intero sestcnnio ascendono a 70 unità -. mal ~i distingue quante parte delle fortissime oscillazioni sia da attribuirsi a cause di natura accidentale. Come già fatto prcceuentemcnte i militari di le\'a saranno posti a confronto con la popolazione maschile italiana di 20-25 anni, mentre i mi litari di carriera lo saranno con i maschi italiani di 20-60. C'è da aggiungere soltanto che mentre i dati relati vi ai militari si riferiscono ai sei anni che vanno d~! 1958 al 1963, quel li inerenti alla popolaziont: complessiva si limitano al b1cnnio 1960-61. che costituisce il biennio centrale rispcllo ai sei anni consi-

derati per i militari, poiché non è stato possibile avere anche per l'Italia i morti nell'anno 1963. Non è certamente necessario far ricorso ad alcun «test» per giudicare significative le differenze fra mortalità nell'Esercito e mortalità italiana tanto forti sono gli scarti esistenti fra l'una e l'altra. Le divergenze più rilevanti sono a carico delle cardiopatie reumatiche e del reumatismo articolare acuto il quale, in questa classe di età e fra le cardiopatie, costituisce la causa di morte prevalente in I talia, mentre nell'Esercito la sua incidenza è quasi irrilevante, tanto che, considerando le frequenze per l 00.000 fatta l 00 la mortalità che si ha nella popolazione maschile italiana, quella dci militari ascende soltanto a 6. 6

TABELLA

MORTI E MORTALITÀ PER MALATTIE CARDIOV,\SCOURI NEI MILITARI DI LEVA NEGLI A:-<Nl

1958- 63 ED IN ITALIA NEGLI ANNI 1960-61 SECONDO LA CAUSA DI MORTE.

\'alori ;ls-<>luti Numero internazionale clas,ific:.?.ionc analitica

\'alori pcrcemu •lì

-~" -~..;1 - ~ ::~ ~ : ~ ':' -~ ::; .g ~ ·~ 6 .:: ~ ~N ~~ c; ~ _f ~~ 1-=~ ~'-5 .=:~ ~'C 2~ V'

Came di monc

4) 450-468 5) 330-334

[

5,7

43,4

0,29

l f) 1 103

27,2

23.31

1,38

2,51

45,7

15.4

2,331

1,_61

142

l 4,3

2,i

0,22 1 0,29

Vasculopatie cerebrali

17,1

15.2

0,871

1.6.!

Totale

1442

100,0

100.0

5,09

10,721

Malattie arteriosclerotiche

Al~~c malattie del c.u~ Malattie delle :mcric c delle vene

4,6·1

degenerative

del cuore + lperten-

sione 3) 430-434

192

reumatiche croniche . 440-447

~cum:nismo :ticohre ~~--. ~ ~-- - - - - acuto e cardiopatie

2) 420-422 ..L

lf"

l("

l) 400: 416

Frequenze per Hi0.1:0'1

l l

l 5? 47

11 contrario, seppurc in misura molto più ridotta, si verifica per le «altre malattie di cuore», il calderone dove trovano rifugio diagnosi non precisate e molto spesso non precisabili, che sono parecchio più frequenti fra i giovani di leva rispetto ai loro coetanei italiani. Rispetto alla media, anche i morti per malattie delle arterie e delle vene sono proporzionalmente frequenti di più fra i militari. In conclusione ci sembra di poter afferm are che la vita e l'ambiente militare, mentre non paiono contribuire a provocare un alto tasso di mortalità per malattie cardiovascolari fra i giovani di leva - dalle cifre sopra riportate emerge che di con tro a 100 morti che si hanno nella popolazione complessiva se ne verificano 47 fra i militari (l)-, sembrano avere una notevole influenza sulle diverse forme di cardiopatie abbassando il tasso di mortalità di alcune, elevandone quello dì altre. Lo scorso anno fu trovato invece un risultato opposto per i tumori: i risultati infatti ci permisero di affermare che le condizioni di vita militare non avevano alcuna influenza riguardo alle Joca· lizzazionì dei tumori maligni. Ad analoghe conclusioni si perviene quando sì esaminano a11che i dati relativi ai militari in serYizio permanente effettivo posti a confronto con quelli della popolazione maschi le italiana di 20-60 anni. Anche per i militari di carriera si nota una frequenza estremamente bassa per le cardiopatie reumatiche; così come è molto bassa anche l'incidenza delle « altre malattie di cuore»: solo il 3% dei casi e questo al contrario di guanto abbiamo visto accadere per la leva. La vita m ilitare invece sembra avere una influenza negativa sulle malattie delle arterie e delle vene e sulle malattie arteriosclerotiche e degenerative del cuore che si presentano con unJ frequenza proporzionalmente più elevata. Per quanto riguarda la bassissima incidenza delle morti per cardiopatie reumatiche, si può formulare la ipotesi che ciò sia in dipendenza della maggiore e più accurata selezion e, che per questa manifestazione morbosa si può effettuare con la visita di leva o con quella per l'ammissione alle accademie. Poiché in(atti il reumatismo articolare insorge in giovane età lasciando tracce piuttosto sensibili sul cuore dei colpiti, questi vengono più facìlm ent<.: individuati - e di conseguenza eliminati- di quanto accada per altre forme: morbose. Questo fa sì che il contingente ammesso alla vita militare sia, riguardo a tale malattia, quasi perfettamente selezionato; a questo si aggiunga che i giovani che durante il servizio militare siano colpiti da cardiopatie ven(l) Per avere un termine di confronto !>i puo n portare un dato analog•) rela tivo alla mortalità per tumore: per ogni 100 morti nella popolazione maschile italiana se ne verificarono, nel periodo 1958-62, 53 nella truppa deii'Eserciro c quindi proporziooalrnene di più che per le malauic cardiovascobri.

TABFLLA

MoRn E MORTALITÀ PER MA-LATTIE CAROIOVASCOLARI NEI MTLITAIU IN S.P.E. NEGLI ANNI 1958-63 ED IN {TALI:\ NEGLI A"N I I~O- 61 SECONDO LA CAUSA DI MORTE.

Numero clas<ific.tzionc intcrn:l7ionale analitica

\filiwi in

s.r.E.

--l ) 400-41()

21 420 -122 r 440 44i 3) 430-4 .34

l 2.'5il0

232

l8.i5-+

5) 330-33-+

l l

------

l' s

MT .. 1 ltan 111 pF

32-+ l

luloa _

1 nl3SC)l

Milit•ri inl

lll-64'1 a.)

S.P. E.

" .__ il".:; !:' ~f,J.,E

il,7

2,00

l 10.63

il,o

57,4

35,61

l 69,94

3.4

8.6

1,69

1 lO,H

1.142

l -t,o l

16,4

100,0

·;::"

!tali.• (ma<tlti

211-61\ a.)

- - -- - - -

....

32.655

(

:s .. ~

l -::eu

4,0

2.i98

l 7.111

· · "

a.)

-t) 450--lfiR

T otale .

lt.liÌ3 (m.tsch •

Frequ~nze

per HUI.nQO

pcrccntu:lli

l ZO-611 - -

\'o~lori

\'alori assoiUii

l 3,5 2,30 4,26 l l 21,8 8,13 l 26,52 49.73

121,i9

54 31

100,0

-Il

gono posti in. congedo. Questo per la leva; per i m ilitari in serviZIO permane n te effettivo c'è da dire che nelle età più giovanili il criterio selettivo di partenza resta ancora operante, mentre nelle età più anziane, quando la selezione gioca un ruolo meno importante, sono ridotti i decessi per questa causa che è tipicamente giovanile. A conclusione di questa disamina si può dire perciò che l'ambiente militare pare con tribuire a creare una differenziazione nella frequenza delle varie forme di cardiopatie che si presentano perciò molto più sensibili alla influenza di fattori esterni di quanto accada, ad esempio, per i tumori. Sarà quindi particolarmente interessante analizzare nella terza parte la morbosità c la mortalità differenziale per malattie cardiovascolari al Ji ne di evidenziare quei fattori, Jell'ambiente militare e non, che inAuiscono sulla loro comparsa t: sulle modalità di manifestazione.

r6s U. 5. - MORBILITA' E LETALITA' DELLE MALATTIE CARDlOVASCOLARI

Le considerazioni che nella prima parte sono state svol te per illustrare e giustificare il concetto che le malattie cardiovascolari costitui scono un problema sociale di ampia portata, ci inducono a trattare di due aspetti di grande rilievo che trovano poco posto - soprattutto per la grave carenza di dati statistiò adeguati - nella letteratura scientifica specializzata: morbilità e letalità. Il coefficiente di morbilità, o tasso di durata della malattia, importante valore segnaletica delle tavole di morbosità, è dato dal rapporto fra il numero complessivo delle giornate di malattia rilevate durante un intero anno di osservazione e gli individui esposti al rischio di malattia durante lo stesso periodo di tempo c ci dice, perciò, quanti giorni di malattia spettano in un anno ad ogni esposto al rischio. E' evidente che la sua conoscenza è utilissima quando la malattia non sia letale - giacchè, se l'esito è la morte, questa diventa l'espressione indiscutibilmente più importante, sotto tutti i punti di vista, del fatto morboso poichè in tale caso l'aspetto umano, clinico, sociale, previdenziale, economico e, nel nostro caso anche militare, più considerevole è per l'appunto la durata della manifestazione patologica, che costituisce, a seconda dei punti di vista. anche il periodo durante il quale si deve corrispondere un'indennità, durante il quale non si può disporre di quelle forze produttive o di quelle truppe, durante il quale la società deve fornire una assistenza che si estrinseca in numerose forme. Mediamente ogni anno (per il sestennio 1958-63) sono state perdute 27.421 giornate ogni 100.000 militari per malattie cardiovascolari; è una cifra constdcrevole (1), come si vede, ma giova subito avvertire che essa è errata in difetto. Infatti nella nostra indagine sono stati presi in considerazione i militari ammalati e non tutti i ricoveri. E se il criterio adonato è evidentemente il più valido per lo studio della morbosità, non lo è altrettanto per l'analisi della morbilità per la quale, dovendosi computare tutte le giornate di malattia, andavano considerati tutti i ricoveri di cui, per la gra nde mole di tempo che avrebbe richiesto uno spoglio ad hoc, non è stato possibile tener conto. Sia pure con queste riserve riteniamo sia ugua'mente utile un rapido esame delle principali caratteristiche della morbilità che nel nostro caso considera perciò le durate dci soli primi ricoveri dci cardiopatici dell'Esercito. Molto diversa è la morbilità dci militari di leva da quella dei militari m servizio permanente c ciò a causa non solo del differente li vel·lo di mor( l) Come te rmine cli confronto ,j può .:irare il vnlore clelia morhilid dci lumori che è risultato pari n 5.009.1 di grnn lun,gn inferiore, perciò. a quello delle malattie cardiovascolar!.

bosità - molto più elevato per i primi, come si ricorderà - ma anche in virtù della dissimile durata media delle cardiopatie che è più lunga (155 giorni) per i giovani di leva che per i militari di carriera (l 0,7) (l). Pertanto il valore relativo alla leva è molto alto e pari precisamente a 37.310 giornate ogni anno per LOO.OOO militari, mentre quello inerente allo S.P.E. è di gran lunga minore e precisamente uguale a 6.606. TABJ;.L I.A 8.

GIORNATE D I DEGENZA E .MORBILITÀ };El MfLlTJ\RI DI LEVA E l\'El ~HLITARJ IN S.P.E. NEGLI ANNI DAL 1958 AL 1~3· ~lorbili1 oi

Giornate di degenza

("/-..)

Anni Militari di Jc, a

:-tilitari in

S.P.E~I- Mili!'àri di ln::t-1 Miliwi in s.r.r. -- - - ,

1958

78.397

6.039

37.155,6

5.589,2

1959

82.476

7.566

37.9555

6.9-!5.5

1960

81.4 l 5

7.900

37.055,8

7.306,4

1961

79.796

8.118

36.9323

7.518,1

1962

l04.58-1

6.691

-11.918,7

6.142,4

1963

85.216

6.724

32.945,/l

6.141,7

Dal punto di vista temporale il maggior numero di giornale fu perduto per la leva nel 1962 con un valore pari a 41.919 c per lo S.P.E. invece nel 1961 con 7.518. E' facile a questo punto trarre una conclusione da queste cifre: basterebbero pochi calcoli per sapere a quanto ammonti la perdita economica c la diminuita efficienza combattiva dell'Esercito. E se si considera che questi dati sono errati per difetto, che si riferiscono ad individui sani, che soprattutto sono inerenti per il 68"'/o ca. a soggetti giovani e per il resto a soggetti non molto anziani colpiti tutti, perciò, non troppo intensamente dalle (l) Si ricorda che esiste una semplicissima relazione fra morbilità, morbosir:a e degenza media: la prima è da w dal prodotto delle altre due. Indicando infatti con G le giornate di malattia, con M gli ammalati e con E gli esposti al rischio ~i ha che:

dove il primo termine r:~ppresenta proprio il cocfficicnrc di morbili t~, il secondo quello di morbosit:ì c l'ultimo la degenza media.

TABBLLA 9·

G IORNATE Dr DEGENZA, DEGENZA MEDIA E MORBILITÀ NEI MIL ITARI DI LEVA E NEI MILITARI lN S.P.E. NEGLI ANNI

1958 - 63 SECONDO IL GRUPPO NOSOLOGICO. d' d . C tornate 1 egcnza

Numero das,i(i cazion..- imerna7ionalc analitica

C.ruppi nosologici

~~ilitari

. .\lilitar~

da lc\ .1

an S.P.E.

Degenza media ( . ') gaorm

~ilirari -~-.Militari dt leva

-----,--1 400-402

Reumati~mo articolare acuto .

137.360

ì.20 ~

410-416

Cardiopatie reumatiche croniche .

7.419

1.054

420-422

Malattie arteriosclerotiche e dege ner:nive del cuore

1.782

433+3 15

Mulanic funziona li del cuore

l 440-447 450-456 460+463-468

461 -462

160.81 6

Ipertensione

36.012

Malattie delle arterie

·U17

l Malattie delle vene e altre malat-

28, ~

l 17,1 i 10,8

4.331

S.P.E.

14, l

9,1

14.1~1 !

psiconeurosi con sintomi somatici interessanti il sistema circolatorio

10.0

15,4

6,8

Morbilità (•j,_J li --t.-1-il.,...it_ar_i_ -,Militari di leva ~S.P.E.

l 10.010,1

l l

540,1)

l l l

129,8

1.] 05,6

161.7

2.173,9

11.719,~

664.7

2.732

15,4

7,7

2.630,<.'

419,3

15,1

8,9

321.8

126,3

tie del siMcma circolatorio con esclusione delle emorroi di c del le altre varici con localizzazioni specifiche

43.568

4.555

Emorroidi cd altre vanct con le calizzazioni specifiche

120.512

8.177

17,4

Totale

511.886

43.038

15,5

l 15,5

l l 10,3

l 8,4 l

10,7

l 3.175,0 8.782,3

699, 1 1.255,1

l 37.309,9 l 6.605,9

..... 0\ '-l

cardiopatie, c'è da restare sbalorditi a pensare a <.juanto ammontino per l'intera popolazione italiana le giornate perdute per cardiopatie (senza considerare l'esito mortale di alcune di esse e la ridotta capacità lavorativa di coloro che sopravvivono) e il danno economico che da esse deriva, per cui forse appaiono finanche troppo ottimistiche le valutazioni fatte da alcuni Autori a questo proposito, di cui si è riferito nella prima parte. Osservando la morbilità per gruppi di malattie si può notare che per la leva, a causa della più lunga degenza media, la morbilità per reumatismo articolare acuto (10.010) eguaglia quasi quella dci disturbi funzionali cardiaci (11.719) che abbiamo visto presentarsi in maggior numero di casi . Pure elevato è il valore relativo alle emorroidi (8.728), alle altre malattie delle vene (3.175) cd alla ipertensione (2.631) mentre i rimanenti sono trascurabili. Per gueJ che concerne lo S.P.E. naturalmente la morbilità maggiore ~i ha per le malattie arteriosclerotiche (2.174) a cui fa seguito quella delle emorroidi (1.255) c del reumatismo articolare acuto (1.106). Per concludere sarà di un certo interesse riportare qualche dato relativo alle degenze medie: per la leva i valori più elevati si hanno per il reumatismo articolare acuto (28,3 giorni); seguono emorroidi (17,4), malattie arteriosclerotiche (17,1) e poi le altre malattie con valori intorno ai 15 giorni, m entre il minimo si ha per le cardiopatie reumatiche con 9,1 giorni. Nello S.P.E. invece le durate minime si hanno per i disturbi funzionali (6,8) e per l'ipertensione (7,7) ed i massimi sono relativi al reumatismo articolare acuto con 14,1 giorni c alle malattie arteriosclerotiche con 15,4. Il fattore età perciò contribuisce a far variare non solo l'incidenza delle manifestazioni morbose e delle loro forme, ma anche la loro durata. La letalità è costituita dal rapporto fra morti di una certa malattia c malati della stessa malattia in un periodo unitario di tempo, che di solito è l'anno; il quoziente che se ne ricava, c che normalmente viene moltiplicato per 1.000, ci dice quanti morti derivano in un anno da 1.000 malati di una determinata malattia (1). E' in sostanza una misura del grado di pericolosità delle varie manifestazioni morbose e costituisce perciò un valore di grande interesse perché permette di gettare l'allarme su alcune malattie, spesso trascurate, allarme utile soprattutto al fine della loro prevenzione. (l) In verità per il calcolo corretto ddl.t letalità rdatÌ\'a a malattie che, come questa, prcsencano anche c.lccorsi non hrcvi, sarebbero occorsi altri clementi :mualmentc non a nostra dispo\izionc (~ull'argomenro vedi ad es., E. C\RANTJ: 4: L:t mi'>ura della letalità nella tubercolosi ~ . Lotta contro la tuberwlo .•·i, Rom:1 1951. n. 3 ·h Si è: Yoluto ugualmente calcolare b letalit:ì nella forma indtcata per aYere un'idea. sia pure appro~~i mat:t, dell'importanza di un fenomeno di co~ì gr:tndc rilievo da l punto di vist:1 si:.t clinico ~ia ..ocialc.

La letalità per malattie cardiovascolari nell'Esercito nel sestennio 1958-63 ha raggiunto un valore medio pari a 10,64, cioè quasi 11 morti ogni 1.000 ammalati: ma mentre per la leva esso è risultato di 2,12, ben più elevato è stato per lo S.P.E.: 80,22. Questa forte difTcrenza ci induce a fare subito qualche riserva di carattere generale poiché quasi certame nte i quozienri sono errati per eccesso. Infatti per coloro che muoiono «sul colpo» o in un bre\'issimo lasso di tempo, e in ogni caso prima che siano ricoverati nei luoghi di cura m ilitari, non viene redatta la scheda di malattia, bensì solo quella di morte; questo fa sì che men tre il numeratore della formu la sia quasi pcr(ellamente esalto, il denominatore- nel quale compaiono gli ammalati - risulti sottostimato c l'errore è tanto m aggiore quanto più rapidamente letali sono le malattie. Questo in generale; per quanto concerne invece le differenze fra letalità della leva e dello S.P.E. è da notare che l'esattezza dei dati statistici è rigorosa per i militari di leva, mentre non lo è altrettanto per le categorie dei sottufficiali e degli ufficiali, i quali, avvalendosi della possibilità di scelta nel ricovero (presso ospedali militari o cliniche civili), non danno in qualche caso la possibilità di compilare la scheda nonosologica (l ). E' chiaro perciò che per la leva, sulla quale influisce solo il primo tipo di errore, i valori sono da ritenersi molto più vicini alla realtà che non per lo S.P.E. Dal punto di vista temporale la letalità risulta essere in aumento piuttosto considerevole c, prescindendo dai valori assoluti, la tendenza non pare essere invalidata dalle considerazioni precedenti giacché non è logico ritenere che da un anno all'altro possa variare di molto il numero delle «evasioni statistiche ~ . I valori maggiori si hanno pertanto nell' ultimo anno - il 1963 in cui quozienti ascendono a 3,53 per la leva ed a 102,79 per lo S.P.E. Questo aumento di letalità de ll e malattie cardiovascolari può essere parzialmente spiegato, da un punto di vista statistico, con la diversa dinamica delle varie forme di cardiopatia. Si è avuto infatti modo di notare - nel precedente paragrafo - che si sono incrementate maggiormente, da un triennio all'altro del periodo da noi esaminato, alcune forme morbose che, lo si vedrà subito, sono caratterizzate da una più elevata letalità. Un tasso di lctalità elavatissimo (8 13 per mille) si ha per le vasculopatie cerebrali, sul quale però avanziamo alcune riserve - in relazione a quanto detto - poiché tale malattia colpisce più frequ entemente le persone anziane, e cioè i militari in S.P.E. Molto elevata è anche la lctalità per ma( l ) In effetti que'lO ultimo errore (· <]uasi nullo p<:r 1 Jccessi. det quali :uri'a notizia al :-.Jucleo stati,tiro deìla Sanità o da pane degli (),pedali Militari o d.t p:trte del Corpo al quale il defunto app:tr tem:v:.l; ,fugge pt'rciò solo yualche sporadico caso. Non è così invece per 1:~ morbos itil giacch~ una diagnosi fo rrnubta o una malattia curat.1 da un medico civile può rimanere ignorat:.t per sempre.

170 TAI!ELI..\ IO.

LET.\LITÀ NEI .MILIT.\RI DI LEVA E NEI ~HLITARI I:-1 S.P.E. :-;EGLI ANNI D.\L 1958 AL 1g63. Letalit.ì (•/ )

...

Anni Militari di leva

Milirnri

Ili

S. P.E.

- -- -

1958

2,71

55,18

1959

1.17

93,70

1960

0.90

74,72

1961

2,28

62,34

1962

2,02

91,04

1963

3,53

102,78

T.~ BELLA t L

LETALITÀ NEI MILITARI DJ LEVA E KEI ~i!LlTARI I N S.P.E. SECONI>O LA CAUSA DI ~i.ORTE.

Lerali:~

("/ )

~umero classifi-

cazione intern~7.io

c~me di

morte

na lc analitica

Milirari di lcv.l

Yfilitari in S.P.E.

400-402

Reumatismo articolare acuto

0,21

410-416

Cardiopatie reumatiche croniche

3,68

123,81

420-422

Malattie arteriosclerotiche e degenerati'e Jcl cuore

182,69

236,96

2,17

17,63

4 30434

Altre malattie del cuore

440-447

Ipertensione

450-456

Malattie delle n rlcrie

3,42

119,57

460-468

Malattie delle \'Cile

0,21

2,82

2,12

80.22

39,33

Totale la1

(a) l valor i tengono como - fX'r mezzo di una stima - dei morti per \aswlopatie cerebrali p<·r le quali non è stato pos;,ibilc calcol.lre un corretto tasso di lctalit.ì per entrambi i gruppi cs.tmmati.

lattie arteriosclerotiche sia nella leva (183) sia nello S.P .E. (237) il che denuncia, per l'appunto, il profondo contenuto clinico e sociale di queste affezioni. Valori molto inferiori, soprattutto per i giovani, di letalità si hanno per le cardiopatie reumatiche (3,68 per la leva; 123 ,8 1 per lo S.P.E.) c per le malattie delle arterie (3,42 e 119,57 rispettivamente per i giovani e per i militari di carriera), mentre quasi nulla è la letalità per le malattie delle vene e per il reumatismo articolare acuto. L'ultima osservazione che discende da questi dati è che per ogni forma morbosa i valori della lctalità della leva sono di gran lunga inferiori di quelli corrispondenti dello S.P.E. Anche considerando che i valori dei militari di carriera sono errati per eccesso per i motivi esposti precedentemente c che i valori dei militari di leva, mentre sono formalmente esatti, sostanzialmente sono errati per difetto (poiché molti degli ammalati negli ultimi tempi del servizio militare possono morire quando sono già usciti dalla collettività osservata), non ci pare che una differenza così elevata possa essere spiegata globalmente solo con questi due ordini di ragioni, il che ci induce a credere che parte della differenza debba essere imputata da un lato alla maggiore virulenza con la quale una malattia attacca una persona anziana rispetto ad una giovane e dall'altro dalla minore resistenza organica che quella può offrire alle manifestazioni morbose.

lJI. l. - ANALISI DELLA MORBOSlTA' E DELLA MORTALJTA'

DIFFERENZiALE PER MALATTIE CARDiOVASCOLARI

In questa parte sarà studiata e analizzata l'influenza che svariati fattori di diversa natura (d'ordine biologico, o legati all'ambiente militare, all'ambiente civile e <ill'ambiente inteso in senso lato) hanno sulle malattie cardiovascolari. Purtroppo però, la mancata disponibilità di dati sulla popolazione di base, classificata secondo tutti i ca ratteri volta a volta esaminati, non ci ha sempre permesso di istituire corretti quozienti specifici che bene avrebbero messo in evidenza gli andamenti divergenti . Ne consegue che l'analisi differenziale ha badato soprattutto a mettere in luce le diversità di comportamento delle varie forme di cardiopatie, nell'ambito del complesso delle malatti e cardiovascolari, in relazione alle varie modalità dei fattori esaminati. Per misurare gli aspetti e le intensità delle difformità di comportamento è stato fatto ricorso ali 'uso del test z', particolarmente adatto al nostro caso. Ciò ha creato, però, delle difficoltà supplementari derivanti dalla inapplicabolità del test a frequenze troppo ridotte, mentre dall'altra parte esisteva la necessità di tenere distinte le collettività dei malati c dei morti della leva e 4· - M

quelle dello S.P.E., al fine di isolare almeno in parte il fattore età che -come è noto - è fanore influente di tale rilievo da perturbare, quando non se ne tenga conto, qualsiasi altro con fronto. Tutto questo ha fatto sì che il materiale statistico venisse eccessivamente frazionato in qualche caso qual è, ad esempio, quello dci morti di leva il cui numero ascende per l'intero sestcnnio a 70 unità, con la conseguenza che per tale gruppo non è stato possibil e condurre questo tipo di indagine statistica. E' evidente, perciò, che l'analisi differenziale ha una base numerica più ampia e più sicura per quanto concerne la morbosità piuttosto che la mortai ità. Come è stato già detto nella prima parte, il complesso dci morti è stato suddiviso in due gruppi : i morti per cardiopatie (dal n. 400 al n. 468 della nomenclatura nosologica internazionale) ed i morti per vasculopatie cerebrali (dal n. 330 al n. 334). Per quel che concerne la morbosità, nel calcolo del ·f l'analisi non ha interessato gli 8 gruppi nei quali sono state suddivise le malattie cardiovascolari, bensì soltanto i primi cinque di essi, le cardiopatie in senso stretto, avendo escluso le malattie delle arterie c le malattie delle vene affinché il gran numero di queste non perturbasse i confronti c non facesse pervenire a dei risultati ibridi sul piano clini co (1).

Il primo fattore esaminato è l'età. Naturalmente sarà studiata soltanto la morbosità e la mortalità del personale in S.P.E., poiché per la leva, come si è avuto ripctutamcnte occasione di dire, l'età può ritenersi, entro certi limiti, costante. E' stato possibile istituire quozienti specifici in quanto era disponibile la distribuzione per età dell'Esercito, riferita però ad una sola data - inizio del 1961 - che è quasi perfettamente intermedia ai sei anni da noi considerati. Il riferimento ad una sola data, mentre il numeratore è costituito da un periodo piuttosto ampio, comporta naturalmente un certo margine di errore e pertanto i risultati andranno riguardati con una certa cautela. Iniziando l'analisi della morbosità è interessante notare che essa ha un andamento di tipo parabolico: a un valore abbastanza alto (718 per centomila (l) Per ovvie 1 agioni di economia di \pazio e di costo ~ara n no riportate in genere nel testo soltanto le tabelle sintetiche utilizzate per il calcolo del X,· Sono state omesse perciò le numerosissime tavole analitiche che fanno parte della ulteriore tlocumemazione agli atti del Centro Studi c Ricerche della Sanità Militare. Può capitare che alcuni totali delle diverse tabelle non coincidano fra di loro perché essi non sono comprensivi dci casi in cui non compariva l'indicazione del car:mere volta a volta esaminato.

173

ca.) che si riscontra nella prima classe d'età (20-24) segue un valore leggermente minore nella seguente (697), finché fr:t i 30 ed i 34 anni si ha il minimo con un valore pari a 380 per 100.000. Dalla classe di età successiva ha inizio l'aumento della morbosità molto lieve prima, più intenso in seguito fino a raggiungere il massimo nell'ultima classe considerata (50-54 anni) (l) con un valore pari a 1.50 l (fig. 4).

11tl AjJ

l l

JIO

1,.,

90 80

/ l\

.,..,.....

......... ....

o 2.0

l l l

-·-· ·- ·- ·

l l

'·,

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..... ..................... ____ ............, ,... :::.::::.,..--·· .·-·-·-·-

--25-------30-----COHPLCSSO

- - - - - - AIZTC2tOSCLCIZOT!CHE

- ·-·-

-4 0 4~ 50 55 ET/?' ......__ ..____ .. _ OIS TU281 FUNZ IO!YALI

- -- · - · - · - C'MOR.20t01

t VllRICI

Fig. 4· - Morbosità secondo l'età per :~lcu ne forme di mabuic c:~rdiovascolari (per 10 .000 d i forza media). (l) L'uJcima cla~-.e considerara è S0-54 anni perché fra i 55 ed i 59 anni ~i ha il ~~sionamento dei sottufficia li c degli ufliciali superiori d'arma, mcmrc restano in -.er· VIZIO i generali c alcune poche altre categorie d i ufficiali. La classe 55 e oltre è perciò particolarmente pcnurb:1w per cui si è preferito non a nali zz;~rne i quoziemi che dimo~tra no infatti parecchi<: irregola rità.

Questo andamento per età ci giustifica i valori che globalmente erano stati precedentemente trovati: maggiore morbosità per la ~eva che non per lo S.P.E. Infatti i giovani che costituiscono la leva sono caratterizzati da un a alta morbosità, mentre lo S.P.E. ha complessivamente una bassa morbosità perché la maggioranza dei militari di carriera si trova in età 30-39 anni, decennio per il quale la morbosità è minima. L'età di mezzo dunque sembra essere la meno attaccata dalle malattie cardiovascolari. Sarebbe veramente interessante poter stabilire se in queste età si ha anche il minimo di morbosità complessiva per tutte le cause morbose: una indagine statistica più estesa e di più ampia portata potrebbe portare a definire una curva di morbosità con caratteristiche ben diverse da qudle della curva di mortalità, con valori cioè dccrescenti fino ai 30-40 anni e crescenti da queste età in poi. L'andamento della morbosità per il complesso delle malattie cardiovascolari è la risultante degli andamenti - in parte uguali, in parte diversi delle singole forme morbose. Fra gli otto gruppi di cardiopatie considerati si possono individuare tre ti pi di andamento: a) di tipo parabolico: che è tipico del reumatismo articolare, delle cardiopatie reumatiche, dell'ipertensione, dei disturbi funzionali e delle malattie delle vene con esclusione delle emorroidi; naturalmente ci sono delle differenze anche nell'ambito di questo gruppo in quanto in alcuni casi (reumatismo e cardiopatie reumatiche) il massimo giovanile supera quello delle et~ più anziane, mentre in altre (ipertensione, malattie delle vene) questo su_pera di molto il massimo giovanile; b) fortemente crescente: che è caratteristico delle malattie arteriosclerotiche e delle malattie delle arterie; c) decrescente: che è proprio delle emorroidi c delle altre varici con localizzazione non specificata. Nettamente in accordo con le normali tendenze della mortalità p_~r età è la curva di mortalità per malattie cardiovascolari. nell'Esercito: dai valori minimi (4 per centomila) relativi alle prime classi di età la mortalità cresce sempre più rapidamente fino a toccare il massimo nell'ultima classe di et3 (50-54 anni) con il valore di circa 180 per centomila. Analogo andamento ha la mortalità per cardiopatie, mentre quello delle vasculopatie cerebrali è più irregolare evidentemente in dipendenza del ridotto numero dei casi. Di grande interesse è il confronto della mortalità per età per malattie cardiovascolari dell'Esercito con quella analoga relativa ai maschi italiani alla fine del 1961 (l)"- che è un anno intermedio al periodo da noi esaminato (l) I dati relativi alla mortalità dell'Italia sono tratti dalla relazione presentata a questo stesso Simposio dalla prof.ssa FeJerici che ringraziamo per averci cortesemente consentito di consultare il lavoro in anticipo.

T ABELI.A l :l. MALATI DI MALA1TIE CARDIOVASCOLARI NEI MI LITARI IN S.P.E. NEGLI ANN I

1958-63

SECONDO IL GRUPPO NOSOLOGICO E L 'ETÀ . Fino ~

Numero _classiCi· c~tonc ante:~a-

--ztona lc nnaht tc.t

400-402 410-416 420-422 433+3 l 5

440-447 450-456 460+ 463-468

ZIJ anni

Gruppi nosologici

l Reu~atis~o articol~rc

1 2.5-2.9

40-44

45-49

50-54

171

512

]Q)

l 41

245

297

l 12

920

82 ,

32 Il

88 70 19

l 09 122 23

64 43 16

638 356 92

443

l 322 l. 142

121

973

454

451

631

708

230

4.039

l 20

·l - l ,

Malatie arteriosclerotiche c degenerative del cuore . Malattie funzionali del cuore p~iconeuro~i con sintomi ~omatici interessanti il sistem:1 circo borio Ipertensione . . . Malattie delle arterie Malatie delle vene c altre malattie del sistema circolato· no con esclmionc delle emorroidi e delle altre va· j rici con localizzazioni spcj cifiche . . . . . . .

7 l

l +

Emorroidi cd altre varici con localinazioni specifiche . .

Totale

5 -

14 6

l 2

211

440

1-186 1

55 e oltre Totale

79 l

30-34

l 461- 462

35-39

acuto

Car~10pauc reu matiche eroruche . . . . . . . . 1

ZO-Z4

l 84

653

452 l

'-l Vl

TABEI.L\ IJ.

MoRBOSITÀ PER .MALATTIE CA RDIOVASCOLARI NE I MILITARI IN S.P.E. NEGLI ANN I 1958-63 SECONDO l L GR UPPO ~OSOLOG ICO E L ETÀ. 1

lFi"" '

NLt m~ro d~ssi fi-

caz ionc imc rn.t· z ionalc analitica

400-402 410-416 420-422 433+3 15

440-447 450-456 460 f-463-468

461-462

Gruppi tlU\olngici

20 anni

20 -24

- -- - - -

Re umatismo :Jrticolare acuto

83,60

Cardiopatie reumatiche erol niche

Malati e arteriosclerotiche e degenerative dd cuore Malattie funzionali del cuore psiconeurosi con sintomi soma tici interessa nti il sistema circolato rio Iperte nsione

(Quozienti per 1 00 .000 di forza media).

l l5 -l9

30 34

35-39

4!1.44

. - ·- -

45-49

50-54

55 c oltre T otale

- - ---

·-

94,59

97, 18

72,35

65,38

76,44

127,23

85,17

78,59

32,62

19,22

10,94

10,19 1 16,78 1 12,19

29,69

5,01

16,12

11 ,42

20,29

37,86

45,1!5

147,89

27 1,401629,811 56 1,09

14 1,2 1

128,85 30,99 l 1,63

105.T> 14,95 6,4 1

68,99 12,62 6,73

61!,78 27, 17 9,34

67,13 45,1 0 16,78

97,48 23 1,14 77,54 258,71 21,05 48,77

155,30 205,40 40,08

97,93 54,64 14,12

68,00

50,35 l

69,77

Malattie delle arterie Malatie delle vene e altre ma!attie del sistema circolato· rio con esclusione delle emorroidi e delle altre \':l· rici co n localizznioni specifiche

27,87

73,39

1!9,71

51,32

56,04

54,54

73, 11 110,27

75, 15

Emorroidi ed alt re va rici con localizzaz io ni specific he . .

97,53

344,13

343,88

119,47

102.74

74,47

69,79

25,05 1 149,35

278,67

717,fi2

6<li37

31!0.27

385,-19

-173.0'5

(,<llJ.OO (501,37 1.152.21

Totale

l l

i 65,74

619,96

...... '-l C\

I77 TABELLA I4·

M oRTI PER MALATIIE CARD IOVASCOLARI NEl MILITARI IN S.P.E. NEGLI ANNI 1958-63 SECO:-.'DO LA CAUS.\ DI MORTE E t'ETÀ. Num~ro

ctassificu.

Caus~ di mort~

intcrnazion.

l :o. l Pino

20-24 125·29 30-3411'\-3'1 140-H 145-49

anna

analitica

CanHopati~

330-334

Vasculopati~ ce r~brali

Totale

oltre

-- - ---l 32 1 ~ 1-7 1 70 12 4 4

400 -468

~50-54 s; ITc:>tat~

15 l

271

l 49

324

perché ci fornisce oltre che la misura della differenza di mortalità fra le due collettività, anche l'indicazione - che ci pare ben precisa - del progressivo affievolimento, per i militari , dell 'azione selettiva di partenza (fig. 5). Quozienti t! i monali1.1 per 100.000

F.tà Militar i in S. P.E.

l Italia (m:o'<:hi)

.Vumt'rl indici Italia = l 00

25-29

4,27

15,97

26,7

30-34

12,61

27,73

45,4

35-39

28.86

51,04

56,5

40-44

'51.39

90,99

56,5

45-49

99,70

158,11

63,0

50-54

18-1,49

291,86

63,2

. Strettamente col legata con l'età è l'anzianità militare; si riteneva, come Ipotesi di lavoro, che questa avesse una notevole influenza sul tipo di cardiop~tia e ciò nell'ipotesi che una persona di 40 anni, ad esempio, fosse colpita diversamente da malattie cardiovascolari a seconda che avesse 10, 15 o 20 anni di anzianità militare. Il z' calcolato sulla tabella, in cui da una parte

"""' Z()()

{{)(',

'>n

v /

;

7,D

v /

,l l

.(O

l l

l l l

1 .2.5

.3'0

----:---MILITARI !l'l S.PE.

415

ITALIA (MASCHI)

Fig. 5. - Mortalità per età per malattie cardiovascolari (frequenza per l 00.000).

T AB!LLA 15-

M ALATI E .MORTI PER MALATilE CARDIOVASCOLARI NEI MlLlTARI

IN S.P.E. NEG LI ANNl

1958-63

SECONDO IL GRUPPO NOSO.L OGICO, LA CAUSA DI MORTE E L'ANZIANITÀ MILITARE.

Numero l classificazione intcrn :17. ion aie ana li tica

Gruppi nosologici 0-4 ann1

5-9

15-19

l 0-1 4

Z5-29

Z0-24

l 30-34 35 c oltre Totale

Camc eli morte

' MAI./\TI

400-402

Reumatismo articolare acuto

410-416

Cardiopatie reumatiche croniche

l 20

Malattie arteriosclerotiche e dcgenerati\·e del cuore

Malattie funzionali del cuore psiconeurosi con sintomi somatici interes· santi il sistema circolatorio

Ipertensione

420-422

62,

l 9

161

190

290

153

920

Il O

106

638

114

356

171

26 1

l 247 l

232

l 51 369 l 385 l 585 l 281

512 105

433+3 15

440-447

Totale

2.531

M OR T l

400-468

Cardiopatie

330-334

Vasculopatic cerebrali .

Totale

271

324

'l \0

r8o figuravano gli anni di servizio e dall'altra i cinque gruppi di cardiopatie, ha dato luogo ad un valore elevatissimo superante quelli corrispondenti ai più bassi livelli di probabilità. Ma il risultato è evidentemente spurio a causa della fortissima relazione esistente fra età ed anni di servizio. E' stato allora calcolato il test prendendo solo gli individui di 50-54 anni (classe di età modale in cui si ha il maggior numero di persone colpite) distinguendoli a seconda che avessero meno di 30 anni di servizio, da 30 a 35 anni, più di 35 anni di servizio. Salvo il caso di coloro che con più di 35 anni di anzianità presentavano, per le malattie cardiovascolari, una frcquet1za maggiore di quella teorica, non si sono riscontrate differenze significative, per cui si è portati a credere che l'anzianità militare non sia un fattore influente sul tipo di cardiopatia: ciò non toglie però che potrebbe essere una causa predisponente nel determinare una più alta frequenza di queste affeZIOni.

Anche per quanto riguarda il grado (graduati dci carabinieri, sottufficiali, ufficiali) del personale in S.P.E., è stato possibile istituire quozienti specifici per gli otto gruppi di malattie cardiovascolari. Numero das~ificnzionc imcrnaziunalc an:1lilica

<rraduati

Souufficiali

UITìl'iali

- -

l J 400-402

9-1,25

70.52

32,75

2) 410-416

19,02

16,31

351

3) 420-422

79,15

250,40

134,53

4) 433 + 315

112,71

99,78

31.5R

51 440-447

39,99

92,58

23.40

6) 450-456

9,2.3

26,38

4.68

7) 460 + 463-46!!

75.5 1

6R,60

35,09

8) 461-462

180,95

Ili ,77

10~.79

610,81

736,3-1

374,3~

Totale

r8r La prima osservazione che discende dall'analisi dei dati, è che la morbosità dei graduati e dci sottufficiali supera di molto (63 , per i primi , 9T,/0 per i secondi) la morbosità degli uHiciali; ciò deve essere messo in relazione soprattutto alla diversa capacità economica dci soggetti costituenti i diversi gruppi c che è maggiore naturalmente per gli ufficiali i quali tendono perciò a servirsi di assistenza medi ca privata più frequentemente dei graduati e dei sottuffìciali. Questo elemento deve giocare un ruolo particolarmente importante giacché la diversa struttura per età delle collettività (che è più sfavorevole per gli ufficiali) tenderebbe a creare semmai delle differenze in senso inverso. Tanto è vero che mentre negli ufficiali e nei sottuffìciali la malattia più frequente è l'arteriosclerotica, nei graduati - che sono più giovani - le affezioni più frequenti, a parte le emorroidi, sono i disturbi funzionali cardiaci e il reumatismo articolare acuto. Quest'ultima affezione è forse da mettere in relazione anche con i fattori climatici essendo il graduato, per il suo servizio, molto più esposto degli altri al freddo c all'umidità. Fra le cifre fanno spicco anche gli elevati valori che per i sottufficiali, specie in confronto con gli altri due gruppi, si hanno per l'ipertensione e per le malattie delle arterie, mentre molto bassa è fra i graduati la frequenza delle malattie arteriosclerotiche. Tutto questo fa sì che il z', calcolato sulle frequenze assolute, assuma un valore elevatissimo (l) il che conferma, in termini probabilistici, le osservazioni di cui sopra. Per quanto riguarda la morbosità della leva si è avuto anche un risultato altamente significativo (2) distinguendo il gruppo in reclute (che sono i militari nei primi tre mesi di ferma), soldati e altri {ufficiali c sottufficiali di complemento, ecc.). Differenze di rilievo, fra valori effettivi e valori teorici, si riscontrano soprattutto per le reclute che presentano frequenze effettive molto elevate per le cardiopatie reumatiche in confronto ai soldati e agli altri. Evidentemente si tratta , in parte, di elementi sfuggiti al filtro selettivo ed in parte di elementi in cui si sono evidenziate le cardiopatie in dipendenza della nuova attività. Essi vengono subito congedati; di conseguenza in seguito troviamo, di questa affezione, valori molto bassi nei soldati. Frequenze elevate nelle reclute si hanno anche per i disturbi funzionali di cuore, dì natura prevalentemente psiconeurotica, dovuti principalmente all'ancora non completo adattamento alla vita militare.

< 0,001. (2) Valore pari a 443,8; P < 0,00 l.

(l) Valore pari a 281,8; P

TABELL,.

r6.

....,

MALATI DI MALATTIE CARDIOVASCOLAR I NELL' EsERCITO NEGLI ANNI

~Um(ro clas· l

sificazione intc.rnazio· naie ana litica

- - -

Gruppi no<.Oiogici

Militari di k\'.t

1----;:clme

-l

1958-63 SECONDO I L GRUPPO NOSOLOG ICO E IL GRADO.

Militari in S. P.E.

i\ Itri

Soldati

- - -- -

Totale

-·

curo Cardio.patie reumatiche cronache . . . . .

410-411)

477

4.004

376

259

522

4.857

Allievi !:iott. Allievi Uff. e Smtuffici.1li c Uffidali

-~- -

337

147

522

816

Malattie

ancrio~clerotiche

e degeneraLive del cuore

4.33+ 315

Malattie

funzionali

del

cuore + psiconcurosi con sintomi somatic1 in-

104

2R3

colatorio .

2.561\

11.487

I penensione

316

Totale

3.633

512

105

l l5

920

20R

638

193

356

1.104

193

l 780

14.833

403

1.893

132

2.341

143

17.977

1.341

22.951

1.234

- -

teressanti il sistema cir-

440-447

l l l

Totale

420-422

- --

Reumatismo articolare a-

400-402

Graduati

ll l

l l

2.)31

Analizzando le frequenze dei morti, forti differenze si hanno nella mortalità dei sottufficiali in confronto a quella degli altri militari in S.P.E. Numero cbssificazionc internazionale analitica

l) 400-468 2) 330-334 Total~

Cradua1 i

Sottufficiali

Ufficiali

26.57

69.08

3ì,H

2,80

16,31

10,53

29,37

8S,39

47,96

---

Anche l'anno scorso fu trO\·ato che i sottufficiali hanno una mortalità per tumore superiore a quella degli ufficiali , il che è particolarmente rilevante ove si pensi che la loro struttura per età è più favorevole. Né in questo caso c'è da invocare la giustificazione delle « evasioni statistiche-.> che per i casi di morte sono davvero rare. Probabilm ente il logorio psico-fisico dei sottufficiali, che sono a contatto con l'attività militare più in continuità degli ufficiali c hanno un tenore di vita mediamente più basso, è maggiore di quello dci loro superiori. Meno giustificabile è invece il basso valore che si riscontra per i graduati dei carabinieri.

Piuttosto complessa appare l'analisi dell'influenza della regione di nascita e della regione di malattia sulle varie forme di cardiopatia. Intanto perché non ~t;rnpre quella che noi chiam iamo regione di nascita corrisponde anche alla regione di insorgen7.a della malattia, ma si identifica piuttosto con la regione eli manifestazione della stessa e non sempre v'è coincidenza fra le due unità territoriali. In secondo luogo pcrchè risultati non perfettamente uguali si hanno studiando le frequenze della leva e quelle dello S.P.E. il che appare anche giustificabile quando si ricordi che le varie forme di cardiopatie incidono in misura diversa nei due gruppi essendo fra giovani prevalenti i disturbi funzionali ed il reumatismo articolare acuto c fra gli anziani le malattie arteriosclerotiche. A parte questo poi non si può escludere che sulle diversità regionali vi sia l'influen7.a, a seconda dell'età, della maggiore o minore resistenza organica dei soggetti, della loro maggiore o minore predisposizione a talune forme di cardiopatie. Il risultato è una notevole differenziazione dci vari tipi di cardiopatie sia per la regione di nascita sia per la regione di malattia sia per leva sia per

TABELLA 17.

..+>. MALATI DI MALATTIE CARDIOVASCOLARI NEI MILITARI DI LEVA NEGLI ANNI

1958-63, SECONDO IL GRUPPO NOSOLOGTCO,

LA RIPARTIZI ONE DI NASCITA E LA RIPARTIZIONE m 'MALATTIA.

Ripani7,ionc di na$cita

Numero classifica?.io ne internazionale analit ica

Gruppi nosologici

-"' ".§ .~

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Ripartizione di ma lauia

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- - - - -- - - - - -- - - - - - · - --

400-402

Reumatismo articolare acuto .

2.441

950

883

554

4.828

3.1 87

1.011

412

207

4.817

410-416

Cardiopatie reumatiche croniche

344

169

167

127

807

386

250

101

815

420-424

Malattie arte riosclerotiche e de48

104

la torio

7.042

2.853

3 .076

1.733

14.704

8.170

3.144

2.475

983

14.772

Tpertensionc

1.258

417

436

207

2.3 t<!

1.263

589

279

2.230

Totale

11.133

4.4 14

4.580

2.636

22.761

13.075

5.017

3.274

1.3ì2

22.733

generati ve del cuore 433 + 315

Malattie funzionali del cuore + psiconeurosi con sintomi somatici interessanti il sistema circo-

440-447

•

TABELLA 18.

MALATI DI MALATTIE CARDIOVASCOLARI NEI MILITARI IN S.P.E. NEGLI ANNI

1958-63, SECONDO IL GRUPPO NOSOLOGICO,

LA RIPARTIZIONE DI NASCITA E LA RIPARTIZIONE Dl MALATTIA.

l Numero classificazione internazionale

Gruppi nosologici

Hip~rtizione di nascit~

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analitic~

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Ripanizione di malattia

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5~ l Totale

·-

209

101

509

·- o

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-~ ~

;:i

"' c

400-402

Reumatismo articola re ac uto .

133

201

104

509

148

410-4 16

Cardiopatie reumatiche croniche

104

105

420-422

l Malattie arteriosclerotiche e de-

2221

194 l

306 1

1 ~3 l

9051

428 1

284 l

12 1 l

82 l

9 15

107

139

225·

163

634

225

173

124

113

635

l Iperte nsione

106

343

124

I 16

354

Totale

488

580

872

555

2.495

966

813

420

319 1 2.518

generative del cuore 433+31 5

440-447

Malattie funzio nali del cuore + psiconcurosi con sintomi somatici interessanti il sistema circolatorio .

..... 00 Vt

r86 lo S.P.E. raggiungendo, in tutti e quattro i casi, il x' valori elevatissimi con probabilità, che le differenzce siano di natura accidentale, minori sempre dell'uno per mille. Della leva conviene prendere in esame le forme di cardiopatia che provocano la morbosità maggiore: disturbi funzionali di cuore e reumatismo articolare acuto. I risultati sono praticamente coincidenti per quel che concerne sia la ripartizione di nascita sia la ripartizione di malattia (1). Per il reumatismo articolare acuto frequenze effettive notevolmente superiori a quelle teoriche si hanno per l'Italia settentrionale, mentre al contrario notevolmente avvantaggiata risulta l'Italia meridionale; per la sola ripartizione di malattia notevolmente buona risulta anche la situazione dell'Italia insulare. Per i disturbi funzionali di cuore accade quasi esattamente l'inverso: frequenze minori proporzionalmente per l'Italia settentrionale, maggiori invece per quella meridionale, mentre valori intorno alla media presentano l'Italia centrale e l'Italia insulare. Nella collettività in servizio permanente conviene esam inare oltre che i disturbi funzionali di cuore anche le malattie arteriosclerotiche. Per i primi i risultati sono quasi del tutto analoghi a quelli della leva: frequenze minori per il settentrione e maggiori per il meridione; solo che qui si precisa di più anche il comportamento delle altre due ripartizioni: anche l'Italia centrale ha frequenze inferiori alla media, mentre le Isole si adeguano al meridione con valori maggiori. Per le malattie arteriosclerotiche tendenze molto nette: enormemente svantaggiato il settentrione che presenta frequenze proporzionalmente di gran lunga più elevate; favorite invece tutte le altre ripartizioni, in particolare le Isole, con frequenze minori. Questo risultato rientra nell 'ambito di risultanze di numerosi Autori concordanti sia dal punto di vista clinico sia dal punto di vista statistico. Preme qui mettere in risalto un ulteriore aspetto di questa analisi: come s'è detto sia per la leva sia per lo S.P.E. frequenze e senso delle differenze concordano sia prendendo in esame la regione di nascita sia quella di malattia, ma le intensità delle diiTerenze sono molto più forti in quest'ultimo caso. E questo a nostro avviso potrebbe significare che esiste una differenza regionale dovuta a fattori costituzionali, propri dell'essere nati in quella regione, a cui si aggiunge una differenza regionale dovuta a fattori ambientali che agi(l) Al fine di operare il calcolo del te;t su cifre più consistenti numericamente sono state raggruppate le regioni nelle quattro tradizionali riparùzioni: Italia settentrionale, centrale, meridionale, in~ulare. E' chiaro che così ~i perdono le differenze di comportamento nell'àmbito di una ripartizione, ma l'esiguità delle cifre a livello regionale non permetteva di fare diversamente.

MoRTI PER MALATIIE CARDIOVASCOL \Rl NEl MILITARI IN S.P.E. NEGLI ANNI 1958-63 SECONDO L A CAUSA DI MORTE, L :\ RIPARTIZIONE DI NASC ITA E LA RIPARTIZIONE DI MORTE.

Numero clas~ìfì·

cazìone interna· :donale analitica

Ripa rti zione dì nascita

Cause di morte

~~1 . .; 1 d~ l d J 3

~·~ ~~ ~ ~~ _..,_u _ L.o ~~ _ c ~

e ·-

----

------

-100-468

Cardiopatie

112

330-334

Vasculopatie cerebrali

13 1 11

1 128

Totale

KiJJMlizione di morte

1267

114

267

5'3

l 60 l 320

137

sce nello stesso senso e che contribuisce perciò ad aumentare le differenze fra regione e regione. Quasi che la prolungata azione di alcuni e non precisi fattori ambientali abbia determinato una predisposizione costituzionale e che al momento attuale agiscano sia questa sia quelli. Meno chiari sono i risultati per guanto riguarda regione di nascita e regione di morte dei morti. E ciò sia perchè le frequ enze sono molto ridotte, sia perché da una parte abbiamo il complesso delle malattie (400-468) che è gruppo troppo composito perché possano emergere differenze di comportamento. L'unico risultato che si può mettere in luce è quello che frequenze molto inferiori alla media si hanno nel meridione per i morti di vasculopatie cerebrali, mentre superiori alla m edia risultano i ,·alori dell'Italia centrale.

Anche per il mese di malattia c per il mese di morte è stato possibile istituire quozienti specifici di morbosit~ e di mortalità per mese. Naturalmente pure in questo caso vale una riserva analoga a quella fatta immediatamente prima e cioè che il mc~ di m alattia non è quello di insorgenza del fatto morboso bensì soltanto quello di manifestazione o, per essere più precisi, quello in cui il malato ha deciso di farsi visitare e non è assolutamente detto che vi 5· - M

TABELLA 20.

.... 00 00

MALATI DI MALATTIE CARDIOVASCOLARI NELL'EsERCITO NEGLI ANN I

1958 -63, SECONDO IL GRUP PO NOSOLOGICO

E fL MESE DI MALA.ITIA.

~umcro l

cl~s,ifica7 ion•:

imrr""~i.on:tle analll•ca

Gruppi nosologiti

.o8 .D::: ..0-E;,.> l -;;;v ~ g ~ ~ t o .o

579

4.85_2

184 1

Reumatismo anicolarc acuto

-I-.12J~641 1.287

410-416

Cardiop:1tie reumatiche croniche

420-422

Malattie arterio~clerotiche e dcgenerative del cuore Malartie funzionali del cuore + p~icone urosi con sintomi soma ~ tici interessanti il sistema circo latorio .

223

32 1

244

1651

~ .9 .E ... "' c ... E <JC.O

5.9)()

l pertensionc

74~

Totale

8.044

3.04()

55'2 1

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122

155

510

816

29 l

161

105

103

272

258

210

17;:1

919

-l-

2.934

2.902114.804 l

171 1

484

554 l 2.338

4.889

4.237 22.91 j

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l 5.743

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in S.P.E.

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18 1

~lilitari

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400 402

4.33+ 315

M ilirari - d-i _'_c_'"_ " ____

167

331

671

627

158

131

85 1 356

l 640 l

'5 J() l

2.'51 ì

sia concomitanza fra i tre tempi; nserve di tal fatta non esistono, ovviamente, per il mese di morte. Ai fini di esaminare la stagionalità delle cardiopatie sono stati messi insieme i militari di leva e di S.P.E. presupponendo che sul mese di malattia e di morte non influisca questa caratteristica militare. Per la morbosità i risultati offrono qualche particolarità di rilievo: anzitutto che guasi tutte le forme di cardiopatie presentano un analogo andamento annuale; in secondo luogo che le frequenze sono sempre maggiori nel primo semestre dell'anno in confronto a quelle del secondo semestre; infine che un minimo particolarmente accentuato si nota, per tutte le cardiopatie, nei mesi di agosto e settembre. Questa ultima caratteristica deve presumibilmentc essere messa in relazione con le vacanze sia dci pazienti sia dei medici. E' da n otare ancora che mentre i massimi cadono normalmente nei mesi di gennaio, febbraio e m arzo, il reumatismo articolare acuto ha le maggiori frequenze nei mesi che vanno da marzo a gi ugno. Naturalmente anche l'anali si probabilistica, condotta sui dati raggruppati secondo le stagioni, denuncia delle oscillazioni non attribuibili a fattori casuali. T ABELLA 21.

M ORTI PER :MALATTIE CARJ) IOVJ\SCOLARI NEI MILITARI IN S.l'.E. SECONDO LA CAUSA DJ MORTE E IL :\fESE Ul MORTE.

Numcn> cl~~'ifica

zio ne i ntern»ionalc analitic.t

Came di mori<·

(,CJIII.IIU

Ft-bh·ai"

400468

Cardiopatie

330 334

Vasculopatie cerebrali

Totale

Uk<mh" l

M;u7.'J Aprii.: Maf!gi•J

Scuernbrc Ottobre No\'cmhrc

Giugno

Luglio \)!0 >10

- -

To:;tle

- -

271

324

La mortalità presenta pure una stagionalità piuttosto intensa con massimi nei primi tre c negli ultimi tre mesi dell'anno c frequenze minori delht media da aprile a settembre in conformità con quanto si verifica per l'intero Paese.

T AllE L L.~ :z:z.

.... \0

M ALATI D I MALATTI E CARDIOVASCOLARI NEI MILITARI DI LEVA NEGL I ANNI 1958-63, SECONDO IL GRUPPO NOSOLOGICO E LA PROFESSIOXE ,\~TECEDENTE Al. SERYIZIO DI LEVA.

Nun1cro

. . . dasstftcaztone intcrnazion.tle

·- .:= :; c.. ;;

(;ruppi no-.ologici

~ ----

analitir-,; -1--

400-'102

R<umothmo "tieol"' ''"'o

410-416

Cmliopatic reumatiche croniche

420-422

433+315

l t: ~. , l ;~~; ·c ·=·;: l ·c:-:; :.: l : .; ·c: l ·-.: : l = :g ,g ~

Malanie :.rteriosclerotiche e degenerative del cuore

l ~~

l l l

1.116

160

181

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l ~

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133

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l 811 1 1.070

l M•buio fun,io"'\i dd euo« + p•k<> IJ~<ten•iono

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l 537 1 4.850

441 1

419

210

161 1

106

816

18 1

194

l 8·

c: -

neurosi con sin:omi somatici interessanti il ,istema circo1atorio

440~47

o ;;;

2.642

905

1.800 1 3.166 1 1.281 1 2.296 1 1.107 l

481

\51 1

34l'

485 1 1% '

318

1.515

14.715

160 .

2<S

2.341

1.536

2.421

22.826

Totale

-1.417 l

1.351 1 3.099 1 -1.905

1.962

3.135

*** Al .fine dì analizzare la morbosità differenziale secondo la p,-ofessione cit•ile antecedente al servizio di leva; le professioni arti e mestieri sono state raggruppate in otto categorie (l). n test calcolato sulla tabella così formata è risultato altamente significativo (valore pari a 331; probabilità minore dell'uno per mille) ed il confronto fra frequenze teoriche e frequenze effettive permette rilievi di grande interesse. Anzitutto per gli addetti all'agricoltura si ha una supermorbosità dovuta a reumati smo articolare ed una minore presenza (ma in questo caso le differenze sono m eno intense) di disturbi funzionali e eli malattie arteriosclerotiche (2). Così, frequenze proporzionalmente maggiori eli reumatismo articolare acuto si hanno per i commercianti, i meccanici, gli artigiani e soprattutto per i muratori, ed i lavoratori edili in genere, presumibilmcnte in relazione alla loro attività. Frequenze molto minori eli questa affezione si riscontrano tnvece per gli impiegati e per i benestanti c studenti che presentano al contrario valori elevati di disturbi funzionali di cuore. Poco rilevanti sono gli scarti delle malattie arteriosclerotiche, ma si ricorda che si stanno analizzando solo i giovani di leva fra i quali tale cardiopatia ha scarsa incidenza. Differenze maggiori, da categoria a categoria, si hanno per l'ipertensione che ha valori elevati fra gli agricoltori, comm ercianti e soprattutto muratori, mentre sono bassi i valori per i meccanici e bassissimi per gli artigiani. In generale si nota, perciò, una forte influenza dell'attività professionale - e si tenga presente che si tratta di soggetti che l'hanno abbandonata da t}ualche tempo- sulle varie forme di cardiopatie.

*** L'ultimo fattore esaminato è l'arma : per i militari in S.P.E. è stato possibile istituire quozienti specifici di morbosità distinguendo però soltanto 1 ca(l ) Le categorie professionali sono state così composte: l. Addetti all'agricoltura, caccia e pesca; li. Commercianti, albergatori, caffettieri; III. Mur::ttori e bvorawri edili in genere; IV. Mecc:mici, tifx>grafi, altri operai meccanici; V. Artigiani in genere; VJ. Impiegati statali, altri impiegati, professionisti; VII. Benestanti, studenti; VIII. Tutte le rimanenti voci. (2) Questi risu ltati concordano in pieno con quanto trovato per questa categoria di !avoratori da U . Co:vrA~DINI, G. DoRE, G. V Isco, in << Incidc'nza relativa delle principali card~opatie tra i lavoratori agricol i della provincia di Viterbo», Atti del l Congresso N:tzwnale di Medicina rurale, 1960.

rabinieri da tutti gli altri, chè ulteriori suddivisioni avrebbero reso troppo esigue le cifre. Come ben si vede i carabinieri hanno una morbosità di parecchio più alta degli altri militari: evidentemente la loro particolare attività gioca un ruolo importante nel determinare la differenza. Così come anche la diversa struttura per età dei due gruppi ha la sua importanza tanto è vero che nei carabinieri - complessivamente più giovani, per la presenza dci graduati, degli altri - l'eccedenza maggiore si ha per il reumatismo articolare acuto, per le cardiopatie reumatiche (che peraltro incidono debolmente) c per i disturbi funzionali, mentre essi presentano una morbosità minore per le malattie arte riosclerotiche e per quelle delle arterie la cui morbosità - lo abbiamo visto aumenta rapidamente con l'età.

ì'umcro dassifica7.ionc internazionale an<tlitica

-l

Carabinieri ~

Altri

l) 400 402

91,50

4-1,31

2) 410-416

18,17

10,66

3) 420-422

122,99

189,58

4) 433+315

112,00

6058

5) 440-447

54,94

53,84

6) 450-456

13,95

14,58

il 460+463-468

73,96

52,16

8) 461-462

162,5 1

114,42

650,02

540,1 .3

Totttfe

Naturalmente anche in termini probabilistici viene confermato, con 11tissimo grado di probabilità, che le differenze fra arma c arma possono ritenersi significative. Fra i mi litari di leva gli scarti sono pure molto sensibili c di conseguenza il test raggiunge un valore elevati ssimo (634) quasi certamente non attribuibile a fattori casuali.

T ABELLA

23·

M ALATI DI MALATTIE CARD IOVASCOLARI NELL'ESERCITO NEGL I ANN I 1958 ~ 63 SECON DO IL GRUPPO NOSOLOGICO E L'ARMA.

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Militari dil lcv: .?

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410-416

Cardiopatie reumaticht> croniche

420-422 , M~1lattic arteriosclcrouche c degenerative del cuore . ,

2.316

944

122 1 606

307

11 9 1

22 1

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191

~ ~

89 1

10 1

167

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Milit~~ri in S.P.E.

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400-402 l Re umatismo a rti colare l :1cuto .

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- - ·------ - ~-

358

4.857

433

217

816 1

III

86 1

110 1 177 1

551

582 1 106

920

10 1

255

512

3 1 105

B3+3J 5 l Malattie funzionali Jd

cuore psiconeuro,i con sintomi ~omatici interessanti il sistema circolator io 17.464 2.480 l

440-447 l l poct<n.;one

Totale

1.140

l 512

l 224

. l l.2ì3 4.074

51!2 1.451

821 2.380 1

575 1.905 1 278

lll

l l 09 1 216

308 1 974 2.710 l

14.833 1

171

530 l

30 l

638

2.341

49 /

260 ,

356

41 7 22.957

338 1 108 1.891 1

194 2.531 1

....

l ~

Si è terminato così di analizzare l'influenza che i vari fattori (ne sono stati presi in considerazione nove, e di varia natura) hanno nel determinarL l'incidenza delle varie (orme di cardiopatie. Ovviamente i risultati hanno un maggiore significato statistico per guanto attiene alla morbosità, che, in virtù del maggior numero di casi, è stata studiata più in profondità. Per tutti i (attori si è trovata un 'influenza intensissima per cui la probabilità che le differenze fos!>ero dovute a fattori casuali o accidentali è sempn· risultata estremamente bassa. Questo risultato ci pare di grande rilievo perché mette in evidenza un .t forte dipendenza delle varie forme di cardiopatie dall'ambiente c non sol tanto da esso. Dipendenza che ha dimostrato di avere anche una notevole persistenza, come nel caso della regione di nascita o della professione antecedente al servizio militare. Nel nostro caso lo studio epidemiologico, mostrando l'esistenza - tra ambiente e forme morbose - di tanti nessi di cui si continua ad ignorare però il determinismo di insorgenza ed il meccanismo patogenctico di mani festazione, porta perciò un contributo alla individuazionc di quei fattori esterni all'individuo - causa di natura esogena - che insieme con i fattori intern1 all'individuo - cause di natura endogena - Cormano il presupposto della ancora oscura genesi delle malattie cardiovascolari. Questo fortissimo legame tra condizioni ambientali e tipo di malattie cardiovascolari, oltre a confermare ed allargare la numerosa casistica esistente al riguardo. fa ritenere che le variazioni, che si riscontrano fra popolazione e popolazione e fra epoche diverse, non possano ritenersi del tutto fittizie c siano perciò reali almeno per quella parte di esse che è legata all'ambiente esterno.

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

Le indagini statistiche sanitarie ~arebbero sterili se si arrestassero semplicemente al dato numerico. L 'utilità pratica di esse deriva es~nzialmente dalb possibilità che offrono di valutare l'importanza di vari fattori sia individuali quali l'età, il sesso, la costituzione, ecc. sia ambientali, come condizioni di lavoro, tipo di lavoro, abitudini alimentari, clima, ecc., nel determinismo e nell'evoluzione dei vari fenomeni morbosi, sicché da essi il medico e il sociologo possano trarre utili elementi ai fini della prevenzione e dc!la lotta contro le malattie. Dall'analisi della nostra indagine scaturiscono alcuni elementi che ci sembrano degni di considerazione.

Innanzi tutto la dibattuta questione se sia vero c provato che le cardiopatie nell'epoca attuale abbiano sub;to un aumento reale c non fittizio ci sembra che trovi una conferma nel rilieYo dell'incremento in questi ultimi anni sia della mortalità che della morbosità in una popolazione stabile dal punto di vista dell'età come è quella militare, nella quale non incide il fattore «invecchiamento», che da alcuni Autori viene invocato a sostegno della tesi di un aumento soltanto apparente delle cardiopatie. Degno di essere sottoli neato è l'alto tributo che i militari cli carriera pagano alla cardiopatia arteriosclerotica. Dal confronto tra la mortalità per quc:sta forma morbosa nei militari di carriera con quella fra la popolazione maschile italiana di età compresa fra i 20 c i 60 anni risulta che, benché il quoziente per 100.000 si mantenga per i primi entro limiti inferiori rispetto a quelli della popolazione maschile italiana, dal 1958 al 1962 fra i militari in servizio permanente si è verificato un aumento notevolmente superiore a quello registrato fra i civili. Se si considera che i militari di carriera (ufficiali e sollufficiali) ai quali si riferisce il periodo di tempo esaminato appartengono alle classi che hanno partecipato alla seconda guerra mondiale e che hanno subito gli innumerevoli ed intensi stress emotivi legati agli eventi bellici c, per molti, a lunghi anni di prigionia, ci sembra che si debba dar ragione a quegli Autori che fra la costellazione dei vari fattori patogenetici della cardiopatia arteriosclerotica danno di gran lunga maggiore importanza ai traumi psichici. Il nostro richiamo ai fattori stressanti della guerra potrebbe sembrare esagerato in considerazione del lungo periodo di tempo ormai trascorso, ma è ben noto cd ammesso dalla maggioranza degli Autori che le lesioni ateromatose iniziano molto spesso in età giovanile c si sviluppano in un periodo di molti anni. Indubbiamente, oltre a quei fattori remoti, agiscono attualmente cause di natura professionale. Tanto è vero che anche la morbosità oltre che la mortalità per cardiopatia arteriosclerotica risulta abbastanza elevata tra i militari di carriera e tanto più elevata quanto più numerosi sono gli anni di servizio. La cardiopatia arteriosclerotica, abbiamo visto, occupa il primo posto fra tutte le cardiopatie con una percentuale del 36,3% , (che sale a 50,4% se si comprende anche il gruppo dell'ipertensione). Il quoziente di 116 ammalati di cardiopatia arteriosclerotica per 100.000 relativo al primo triennio esaminato si eleva a 166 nel secondo triennio. Non abbiamo purtroppo dati sicuri fra la relativa popolazione civile per potere effettuare un confronto. I quozienti rilevati però appaiono altissimi se per esempio li confrontiamo con quelli dell'incidenza della cardiopatia arteriosclerotica nel personale in servizio attivo dell'Aviazione militare degli Stati Un iti d'America. E' ben noto che la cardiopatia arteriosclerotica presenta

nella popol azione degli U.S.A. una incidenza elevatissima di gran lunga superiore a quella che si verifica in molti Paesi europei. Ebbene nel 1961 la cardiopatia arteriosclerotica, secondo un'analisi statistica di Coone {l) ha inciso fra i suddetti militari dell'Avi azione statunitense con una percentuale dcl1'87,42 per centomil a, quoziente notevolmente inferiore a quello da noi riscontrato (116 nel pri mo biennio, 166 nel secondo biennio). Che un fattore professionale debba agire sull'incidenza della cardiopatia arteriosclerotica nei militari di carriera risulta anche da uno studio eseguito in I ndia in un gruppo di uomini di affari ed ufficiali da una parte e lavoratori e militari di grado inferiore dall 'altra. E' risultato che la morbosità per cardiopatia arteriosclerotica era superiore fra gli uomini di affari rispetto agli operai ed ancora maggiore era la differenza (di 23 volte) negli ufficiali rispetto agli altri militari, che pure avevano una alimentazione identica fra loro (2). E' stato invero accer tato da diverse statistiche l'esistenza di una netta predisposizione di certe professioni per la cardiopatia arteriosclerotica cd è stato possibile dimostrare ·che l'incidenza dell'infarto miocardico è in generç inversamente proporzionale alla entità di prestazione fisica c direttamente proporzionale all'impegno intellettuale richiesto dalla occupazione, per cui l'attività fisica viene considerata come un fattore di protezione verso la cardiopatia arteriosclerotica. Nel caso dei mtlitari di carriera dobbiamo costatare che tale fattore non impedisce lo sviluppo della cardiopatia arteriosclerotica in quanto la sua azione viene probabilmente annullata da altri fattori che agiscono in senso antagonistico, tra i quali noi rit~niamo sia preminente il fattore psichico. Interessa nte, per le deduzioni di ordine sociale, economico ed organizzarivo che se ne possono trarre, è il risultato dell'esame della morbosità generale e della morbilità per cardiopatie. I quozienti medi annuali- risultano molto elevati: per la prima abbiamo un quoziente medio annuale di 1.795 ammalati per 100.000 c per la seconda un coefficiente di morbilità di 27.421 giornate di degenza ogni 100.000 militari. Da rilevare nell 'esame della morbosità per singole forme di malattie la bassissima incidenza delle vasculopatic cerebrali che rappresentano lo 0.2 l di tutte le malattie cardiovascolari, con una incidenza del 3,8 per centomila e l'assenza quasi completa eli cardiopatie luctichc, di cui è stato registrato un ~ olo caso in sei anni.

(l 1 Coo'IE H ERRI R1 \V.: 4: Cardio\·a~cular dis<.::l!>è a Common Killer ), Military :\ fed/(/nc. 128, 7·10, l%3. (2) [), (;tLSEPP L F.: «Le indagini di n t as~a nello ~tudio delle malalLic ca rdiovasco· lari. Primi risultati di un'inchic.:sl:J esegu ita nelle Mnrche », CarJio/. Prat., Xl, 270. 1960.

Un'altra considerazione che <:i sembra di notevole interesse riguarda la maggiore incidenza di cardiopatie re umatiche cronicl!e riscontrate nelle redute rispetto ai soldati. Ciò evidentemente significa che, non potendosi ammettere che tali cardiopatie si siano sviluppate entro i primi tre mesi di servizio, si tratta di malattie che probabilmente preesistevano e che i primi mesi di vita militare, che rappresentano per la recluta un periodo particolarmente delicato a causa del n ecessario adattamento a condizioni ambientali totalmente nuove, rendono manifesti. Una tale evenienza è stata riscontrata anche in altri eserciti: Delaney e Coll. (1), per esempio, riferiscono che ad una revisione cardiologica fatta su 45.000 arruolati nel l'Esercito statunitense, scoprirono il 2,2 per centomila di cardiopatie valvolari sfuggite a lle precedenti visite. Questo rilievo ha richiamato la nostra attenzione sulla necessità di organizzare dci Centri Cardiologici con personale specializzato e con mezzi tecnici moderni, destinati, e~se nzialmente, al dépistage ed al riconoscimento precoce dei cardiopazienti sia tra gli iscritti di leva che fra i militari in servizio. Già da diverso tem po numerosi Centri funzionano presso gli Ospedali Militari principali c molti altri sono in via di attuazione. L'esame dei risultati della nostra indagine ci permette ancora un ri lievo di un certo interesse sui disturbi funzionali cardiaci, che, come si è visto, rappresentano una percentuale abbastanza elevata su tutte le cardiopatie con un quoziente di morbosità di 1.100 per 100.000 ed un coefficiente di morbilità (11.719 giornate di degenza) che supera quello per reumatismo articolare acuto che risulta di 10.010. Circa il significato da attribuire a questa situazione va fatta un'esplicita riserva. Come abbiamo detto nella prima parte, è questo un gruppo piuttosto eterogeneo di quadri morbosi, nel quale sono comprese svariate sindromi, talora neanche ben determinate, che vanno dalla nevrosi cardiaca, condizione sostenuta soltanto da un'alterazione dell'equilibrio neurovege tativo c dall'astenia ncurocircolatoria, che le; più moderne concezioni patogenctiche considerano come una psiconevrosi d'organo a localizzazione cardiaca. alla semplice tachicardia ed alle extrasistolie, condizioni queste nelle quali il cuore risulta clinicamente sano, mentre il fattore predominante è costituito dalla prcdisposizione ncuropsichica. In gra n parte si tratta però di situazioni morbose non ben definite che da sole richi ederebbero una revisione completa del problema ai fini di un giu~to inquadramento nasologico. Occorre notare, inoltre, che spesso negli Ospedali Mili tari per ragioni contingenti, legate a considerazioni di natura medico-legale, si ricorre alla • (I) Du.\-.:EY G .H. e Coli.: « Valvular hcart cli~ca~e pn.:,·iously unrccognised in milìtary medicai cxamìnanon ~ . f.A .•U.A .. 123. 844, 1943.

diagnosi di <<disturbi funzionali cardiaci» come diagnosi provvisoria allo scopo di approfondire lo studio della condizione morbosa attraverso l'evoluzione nel tempo c, una volta delineatosi chiaramente il quadro clinico, formulare la diagnosi deiìnitiva. La mortalità per malattie cardiovascolari nel periodo 1954-63 rappresenta il 18,2/o della mortalità generale (3.115 morti per tutte le cause, 566 per mal attie cardiovascolari). Il tasso di mortalità dei militari di leva è sensibilmente più basso ùi quello dei maschi italiani di et~t 20-25 anni; abbiamo visto, infatti che mentre il quoziente su l 00.000 per l'Italia è pari a l 0,0 nel 1958 e a l l ,2 nel 1962, per i militari di leva i valori sono, rispettivamente, 6,6 e 4,8. Ma per questa categoria di militari dalla disamina dei nostri dati emcrg<: un problema molto importante sul quale vogliamo soffermarci più a lungo: è il problema del reumatismo articolare acuto ( l). E' vero che la mortalità per tale forma morbosa nell'Esercito è irrilcYantt:, ascende infatti a 0,20 per centomila, ma la morbosità, al contrario, (; molto elevata. Quantunque essa, in accordo con. randamento generale sia in Itali ;1 che in altri Paesi mostri negli ultimi tre anni una tendenza al decremento. purtuttavia i quozienti di morbosità risultano molto alti: 297,97 per centomil<l nel triennio 1958-60 c 253,15 nel Lriennio 1961-63. Non abbiamo termini di confronto con la popolazione comple~siva italiana perché il reumatismo articolare acuto, com'è ben .noto, pur essendo una malattia soggetta ad obbligo di denuncia, raramente viene segnalata dai mcdici alle compelenti Autorità sanitarie; basti pensare che i casi denunciati fra la popolazione maschile in tutta Italia sono stati 184 nel 1960 c 18 1 nel 1961! In Danimarca, dove da più lungo tempo la malattia è soggetta a denuncia, le statistiche indicano una med ia annuale dell'l per centomila ed in Norvegia una media dell'1,6 per centomila. Un'incidenza quindi di gran lunga inferiore a quella che noi abbiamo riscontrato nell'Esercito. L'en tità de lla diffusione del reumatismo articolare acuto nell'Esercito risalta maggiormente se si confrontano i nostri dati con quelli riferiti da Qui nn (2). riguardanti l'Esercito e Ja Marina statunitensi. Prima della seconda guerra mondi ale la percentuale di reumatismo articolare acuto nell'Esercito degli Stati Uniti variava da 0.8 a 0,36 per mille all'anno. Non disponiamo di dati più recenti, ma, considerata la generale tendenza della morbosità per reumatismo articolare acuto alla diminuzione, è presumibile che in questi ultimi anni tali percentuali si siano ulteriormente abbassate. Nella Marina dello stesso (1) Cfr. a que~to propo~ito il la\ oro fondamentale di F. fERRAJOI.t: ,, Il reumatismo articolare acuto e 1 suoi e~iti nell'Esercito "· Giom. di .\1ed. Mi/., 96, 2, 1949. (2) R.W. QulN'<: «Epidemiologie Study of 757 cases of rhcurn:mc fc\'Cr ~ . Are h lnt. Med., 80, 709. 1947.

Paese, che presenta una morbosità per reumatismo articolare acuto superiore a quella dell'Esercito, nel 1940 la percentuale risultò di 0,73 per mille e nel 1944 l'incidenza del reumatismo articolare acuto salì a proporzioni epidemiche raggiun gendo la percentuale di 2,29 per mille. Quest'ultima cifra, la quale si riferisce, notiamo bene, a condizioni di diffusione epidemica del reumatismo articolare acuto, si avvicina, pur essendo alquanto inferiore, alle percentuali che noi abbiamo riscontrato nell'Esercito italiano nel sestennio 1958-63. Circa 900 soggetti all'anno contraggono il reumatismo articolare acuto nell'Esercito. Per quanto, ovviamente, non siano tutte prime infezioni, dato che una buona percentuale di casi sono con molta probabilità recidive di infezioni con tratte precedentemente all'arruolamento e che le particolari condizioni della vita m ilitare slatentizzano, il problema appare in tutta la sua importanza se si considera che, secondo le osservazioni di molti Autori (Coombs, Jones, ecc.) in oltre il 75 % dei casi di reumatismo articolare acuto si riscontrano, a d istanza varia di tempo, manifestazioni di cardite. E' presumibile che circa 750 cardiopatici si aggiungano così ogni anno ai numerosi casi di cardioreumatici esistenti in Italia che, secondo una ricostruzione statistica di Masinì e Concina, ascenderebbero a circa 2 00.000 all'anno (l). In considerazione delle gravi conseguenze invalidanti del reumatismo e delle sue ripercussioni sociali ed economiche è doveroso affrontare il problema ed organizzare un piano organico e sistematico di lotta avvalendosi di tutti i più moderni m ezzi di prevenzione. Queste in sintesi le considerazioni più importanti : ci sembra che le conclusioni tratte possano sufficientemente giustificare la ricerca effettuata, la guale, d'altra parte, si presta a possibil i ulteriori approfondimenti che ci proponiamo di effettuare in altra sed e.

RtASSUKTO. Gli AA . hanno condono l'indagine sugli ammalati e sui morti per malattie cardiovascolari nell'Esercito negli an ni 1958 -63. Dopo ave r deli neato gli aspetti cl inici ed epidemiologici delle malattie cardiovascolari nelle collettività umane, gli AA. precisano i criteri seguiti nella rilevazione, classificazione ed elaborazione dei dati statistici. E ' stata quindi messa in rilievo l'importanza delle statistiche san itarie militari ai fini di valutare, sia pure in misura parziale, lo stato di salute della popolazione attraverso i dati risultanti dalle visite di leva; in particolare è stata precisata la frequenza delle malattie cardiovascolari come causa d i inattitudine al servizio militare. L'analisi temporale, come pure quella d ifferenziale, è stata compiuta tenendo distinti i militari di leva da quelli in servizio permanente effettivo, in ragione del le caratteristiche strutturali molto d iverse delle due collettiv ità.

(l) V. M ASJ :-·U, V. CoNCINA: « Dati statistici sulla cardiopatia reumatica in Italia~, Min. Cardioang., II, 421, 1963.

200

La morbosità è risultata decrescente fra i militari di leva, mentre è tcndenzialmenrc i quali, peraltro, presentano una minore incidenza morbosa. Per la mortalità invece ai militari in S.P.E. spettano i tas$i più elevati che denunciano inoltre una decisa tendenza all'accrescimento. Riguardo alle varie forme di malattie cardiovascolari, nella leva risultano in aume,1to le malattie delle arterie, mentre in regresso appaiono il reumatismo articolare acuto e le malattie arteriosclerotiche le quali, al contrario, fra i militari di carriera si manifesr::.no in forte aumento. Mettendo a confronto 1:1 mortalità dci militari con quella dci maschi italiani, gli AA. hanno avuto modo di rilevare come fra i primi - molto favoriti nell'intensità d1 eliminazione a causa della selezione fisica - proporzionalmente meno frequente siano. come cause di morte, il reumatismo articolare acuto e le cardiopatie reumatiche croniche, memre proporzionalmente di più incidono le malattie arteriosclerotiche, quelle delle arterie e delle vene c l'ipertensione. Ampio rilievo è stato dato all'analisi della morbilità - o ta~so di durata della malaui:t c della letalità, studiate entrambe secondo le varie forme di cardiopatie. La morbosità e la mortalità sono state poi riguardate rispetto ad alcuni aspetti dif {erenziali quali l'età, il grado e l'anzianità militare, la regione di nascita e di malauia. il mese di malattia e di morte, la professione antecedente al M:rvizio di leva e l'arma :li app:utenenza. Dal complesso delle risu lwnze che emergono dall'analisi differenziale gli AA. traggono l:l conclusione che debba esistere una forte dipendenza delle varie forme eli cardiopatie dalle condizioni ambientali e che pertanto le notevoli variazioni. tempo rali c territoriali, che si riscontrano nell'incidenza morhosa delle affezioni cardiovasc'.r lari non possano ritenersi del tutto fittizie. cre~cente fra quelli di carriera,

R~~LM~. Les AA. ont efTcctué une enquete sur Ics malades et le> morts par maladie~ cardiovasculaires dam l' Armée pendant la périodc 1958 - 63. Après avoir décrit Ics a~pem cliniques et epidémiologiques des maladies cardio

vasculnires dans la population, le~ AA. énoncent le critères ::~doptés pour l'enqu~te, i:t cb ss ification et l'exploitation des donnécs statistiques. On f:lit remarquer ensuite l'importance de; statistiques s:1nitaircs militaires afìn d'évaluer l'état de santé dc b population à l'aide cles donnée~ obtenues des visites dc levéc. En parùculier la fréqucncc dc~ maladies cardiovasculaircs a été considérée comme cau'e d'inaptitude au servicc militaire. On a efTccrué l'analysc temporale de meme quc l'analy;c difléremielle en séparant le~ recrues des militaires appartenant au scrvice permanent effcctif à cause dcs caractérbtiques structurales très différentcs cmre les deux collecttvité. La morbidité dans la période cxaminéc a diminué parmi Ics recrues, randis qu'cllc ten<l à augmenter dans Ics militaires. Ceux- ci. toutefoi~, présentent une incidcnce morbide plus faible. Pour ce qui concerne la mortalité, au contrairc les militaires en s.p.c. présentent Ics taux plus élévcs avec une sensible tcndence à l'accroissement. Qu::ln t aux diverses formes cles mnladics cardiovasculaires, on remarque que Ics maladies des artères augmentent chcz Ics recrues, tandis quc le rhumatisme aniculaire nigu et Ics maladies artériosclérotiques accusent une diminution: cc~ maladies, au contrairc, augmcntcnt sensihlement p:1rmi Ics miliraires en s.p.e. En comparant la mortalité dcs militaires avec celle de la population masculinc itahennc, Ics AA. ont pu remarquer que chez Ics prcmier~ - qui sont beaucoup avantagés pour l'intensité d'élimination due à la sélcction physique - le rhumatisme articubire aigu et les cardiopathics rhumarismales chroniqucs som proporùonnellement moim fr~quents comme causcs dc décè;,, L;mdis que !es maladic.:~ art~riosclérotiques, dcs

20I

artèrcs, des vcines et l'hypertension ont une incidcncc proportionncllcment plus fo rte. Les AA. ont mis particulièrcmcnt en évidence l'analyse sur le taux de durée de la maladie et sur la lethalité, étudiées toutcs Ics deux suivant les diverses fo rmes de cardiopatb ies. La rnorbidité et la mortalité ont été considérécs, cnfin, suivant certains aspects différenticls, tels que: l'age, le grade, l'ancienncté du scrvice milita ire, la région de oaissance et de malad ie, le rnois dc maladie et de décès, la profession précédant le service militaire et l'espèce dc l'arme. De l'ensemble dcs résultats de l'analyse différentielle, Ics AA. conclucnt que !es diverses forrnes de cardiopatbies dépendent sensiblcment des conditions du milieu et par conscquént on ne peut considére1· comme non reélles le~ rernarguables variations temporales et terri toriales existant d:ms l'incidencc morbide des rnaladies card iovasculaircs.

SuMMARY. The Authors carried out an cnqu iry on diseases and deaths resul ting from cardiovascular diseases in the Army over the period 1958-63. After having examined the cl inica! and epidemiologica! aspects of cardiovascular diseases in the various groups, the Authors set forth their opinions concern ing identi6cation, dassifìcation o nd drawing up of statistica! data. The irnportance of military health statistics was emphasized in order to evaluate, even although partially, the state of heahh of che population through the resultant data emanating from medicai cxamination on call-up. The frcquency of carcliovascular diseases as a result of inability for militory service was noted . Since the structural characteristics bcwcen military conscripted personnel and those in the regular Army are completely different, t hese two categories were analyscd separately. The morbidity amongst conscripts during the period under review was shown to be on the decre-ase while that for the regular soldiers tended to be on the increase although this was stili lower t han that for conscripts. On the other hand che mortality rate was higher in the career group and also decidedly on the increase d uring the period under review. In tbe conscript group a noted increase was shown in thc arteria! diseases and ;l dicrease in acute arcicular rheumatism and arteriosclorosis. On the other hand a marked increase in this latter disease was noted in the career group. Military personncl, owing co physical sclcction, were shown to havc a lowcr mortality rate than trat of the male civilian population in the same age groups. In comparing military and civilian groups the authors were able to note that the principal causes of death in the Army wcrc from a rteriosclero~is, discases of thc veins ancl artcries and hypertension. Fewer deaths were caused frorn acute articular rheumatism and cronic rheumatic cardiopathic d isease. Wide analysis was given to tbc duration of the disease and letha l rates. Morbidity and rnortality rates were examined according to certa in specifìc aspects: age, rank, length of service, birthplace, geographical arca wherc the illness fì rst occurred, month of commcncemcnt of illncss ancl death, profession and occupation before joining the Army and groups. As a result of this analysis the Authors come ro draw thc con?usion that the various forms of cardiopatie discase must depend largely on surrounJmgs. Therefore the notable variations in tirne and space which are encountered in t he frequency of cardiovascular diseases cannoc be consiclcrcd entircly fictitions.

COLLEGIO ~H.DICO LE<,AI.I Prc,i clc nte: Magg. Gcn . Med. Dotl. G~•oo R<C'II

PROPOSTE E COMMENTI SU NUOVI ELENCHI DELLE INFERMITÀ OCULARI A SISTEMA INTERNAZIONALE T en. CoL Mcd. Giorgio Ca rra, oculista

L'au\pic:lta unifica7ionc dci tassi di invalidità nella infortunistica civile cd in campo assicurati\o dovrà comportare anche una successiva riforma degli elenchi delle lc~ion ocu lari che dànno diritto a pensione privilegiata ordinaria c di guerra (legge IO agosro 1950. n. 64R) commisurando il danno vi~ivo con il si~tcma decimale :11 posto di c1uello fondato sul princip io d i Sncllcn. T ale riforma, oltre ad apport:trc notevoli benefici agli invalidi, con l'adozione Jd ~istema decimale facilita oltremodo il compito del perito.

VANTAGGI E SVANTAGG I DELLE TABEL LE l 'TERNAZIONALI DECIMALI E DI QUELLE OPTOMETRICHE DT DE WECH ER E B AROFFIO.

l - L'adozione del si~tcma decimale è auspicabile, come si è detto, per la unifi val utazione del danno visivo, con L-l conseguente scmplificnione dell'opera del pcriw addetto alla vnl urazionc del danno. c:~zi onc della

2 - li sistema ancora in uso, da l punto d i vista medico - leg:J ie, possiede però dci requisiti piuttosto validi e. in modo particolare, la possibilità di un maggiore frazionamento del visus nei suoi valori più bassi. Oa 50 m 5 f 50 l fi O si pa~sa a 40 m

a 15 m -

40 5

a 30 m

5 30

a IO m

a 20 m

a 7,50 m

5 7,50

pa,~a

- IO

- 2

IO a 5 m

Nel ,i,tema decimale. a 25 m -

.\'otil

5 25

2 IO

l Il\'eCC,

da 50 m ---sQ =

direnamcntc

salta ndo qu indi 2 frazio ni importanti dal punto di vista

- L:l\"o ro pcr\Cnuto 1n Rcxlazwnc il 4 luglio I<J6.;.

203

medico - legale ~

tanto più che il maggiore fra-

zionamento decimale nei valori più alti del visus (tra i 5 c 1 l Of l O) è di minore importanza comportando un deficit lavorativo molto inferiore. l criteri però rel:ltivi alla «unificazione, ci sembrano preponderanti e quindi preferìbìle l'adozione del sistema decimale.

PERDITA DI UN OCCHIO.

La perdita funzionale o anatomica dì un occhio in infortunìstica civile, in Italia, \'Ìene valutata intorno :1l 30-35 % (M.\tONJ~ MARro: « l criteri di valutazione del danno visivo in campo assicurativo,, Convegno dì Oftalmologia Sociale, Napoli, maggio 1964). In :mesa dell'auspicata unificazione intcrnnionale tale tasso può ritenersi equo ed :Jccettabile. Qualora però questo criterio \'Cnis~c letteralmente:: applicato nella pen~ionistica di privilegio, sorgerebbe subito una grave difficoltà rappresentata dall'attuale valutazione della perdita della visione monoculare che, come è noto, è ascrivibile alla sesta ctg corrispondente ad un:t invalidità aggirantesi sul 50% . (~ella ~uova Zelanda la per<'ìta di un occhio è v:tlutata a l 50 °~ ). Applicare quindi, sic et Jimpliciter, il criterio infortunistìco c cioè declassare dalla sesta alla settima ctg (40 lo circa di invalidità) recherebbe un c.lanno notevole ai mutilati di guerra (o per servizio ordin:trio) e creerebbe nel contempo dei problemi anche di ordine giuridico (nei confronti ad esempio di coloro che, per tale minorazione fisica, fruiscono di sesta ctg a vita). A mio avviso, quindi, pur se la valutazione pensionistic:t di guerra contrasta con tutta la corrente dottrinaria medico-legale, va forse conservata la sesta ctg in quanto lo squilibrio va a vantaggio dell'invalido c, d'~ltro canto, non è obbli.g·atoria una corrispondenza diretta tra infortunistica e pcnsionistica. Perciò è conveniente mantenere e confermare la sesta ctg. alle numcrosissime pensioni per cecità monoculare con l'altro O. integro, ed occorre inoltre esaminare cosa vada inteso per c< cecità assoluta e permanente ''· In infortunistica del lavoro c in <:ampo assicurativo l'O. possedente un V l ' IO viene considerato perso :ti fini lavorativi e in conseguenza perdono valore le frazioni infe riori a 1/ 10. Anche per l'icloncit~ al servizio militare (art. 34 el. A) il limite viene fissato a 1/ 10. (Nelle nuove tabelle in corso di approvnzionc il limite della idoneit:ì al servizio militare viene però fissaro :1 1/ 15). E' giusto ed equo però assegnare la ~e~ta c tg ad un individuo con V = 1/ l O ( ?). Certamente no. D'altro canto, tenuto conto che un Visus inferiore a IliO ra ppresenta la perdita effettiva della facoltà 'isiva potrebbe conservarsi alla ~csta il V < l / IO (50 ) alla settima il V di l / IO (40 °/) e alla ottava Tab. A il V compreso tra 1/ 10 e 5/ 10 (30n ~ l sempre essendo integra la capacità vi~ìva dell'altro O . Tale criterio, criticabile forse da l punto di vista medico-legale, apporterebbe dci ~an taggi (del resto gìil in parte acquisiti) agli invalidi e, soprattutto, semplificherebbe ti compito del perito. Tale impostazione risolverebbe un problema piuttosto importante perché la casistica relativa alla perdita totale c parziale di un occhio con l'acuirà visiva dell'altro occhio normale è piuttosto numerosa, cd eviterebbe i frazionamenti inferiori a 1/ 10 aventi in definitiva valori puramente semeiologici e non lavorativi. La maggiorazionc del tasso o comunque l'ipervalutazionc pensionistica della perdita fu11zionale dì un occh io potrebbe in certo qual modo compensare ed assimibre anche la perdita anntomica sempre ascrivibile alla sesta ca tegoria così come confermato

6. - M

dalla co~tante giuri~prudenza della Corte dei Conù. In campo assicurati\'o viene Yalu tata al 30 la cecità pratica (V 1/ 10), al 35 ° 0 la perdita anatomica del bulbo oculare (NlAtONh: Atti del Convegno, Napoli, maggio 1964). Panno però eccezione quei ca~ì 011 cui. all'anoftalmo si accompagnano lesioni cicatriziali palpebrali, con cavità inadaua a protesi, configurabili nello s(rcgio permanente o comunque in alterazione della co,mc'i del volto cd infine l'anoftalmo non protcsìzzabìle ascrivibile, di per ~è . alla quinta ct~. Sempre allo scopo di rendere più semplice il compito del perito si è cercato di non dìsco~tarsì molto nella esposizione dalle w belle in 'i gore fin dal 1923 (R.IJ. 12 lu glìo 1923, n. 1491) modificato solo in pa rte dalla legge del 19 febbraio 1942, n. 137 t dai!;J legge IO agosto 1950, n. 648. I n sostanza il criterio ispiratore dì queste nuo,·c tabelle pcnsionbtìche è, come ,i è detto, ùì \'aiutare il danno oculare in modo non dissimile da quello in vigore iu infortunistica civile e nel cnmpo assicurativo con l'adozione del sistema decimale c tb apportare, nel contempo, notevoli c gi usti benefici agli i n validi. J• Categoria:

Le alterazioni gravi cd irreparabili che riducano il Visus ralmentc, o meno di l IO in un occhio c l, IO nell'altro.

meno dì 1/ 10 bil:ttl

24 Categoria: Visus l / IO bilate r:~lme nte. 3" Categoria:

Visus )

! f iO in un occhio e 2 IO nell'altro; lf lO in un occhio e 3j l0 nell'altro.

4" Categoria: Vhus )

meno ùi l j lO in un occhio e 4/ 10 nell'altro; IliO in un occhio e 3 IO nell'altro. Bilateralmente tra 2 e 3t 10.

s• Categoria: Visus )

meno di l j !O in un occhio c tra 8/ 10 c 5/ 10 nell'altro; tra 1/ 10 e 4/ 10 in un occhio e 4/ 10 nell'altro.

6• Categoria: Visus

meno di 1/ 10 in un occhio coll'altro ridotto a 9/ 10; lf 10 coll'alt ro ridotto a Sj iO.

7q Categoria: l/ IO m un occhio c 9 IO nell'altro. Vi su ~

Ba Categoria: Vis u ~ =

fra 4fl0 e 2j l0 in un occhio con visus nell'altro normale o ridotto a 9f l0.

T abel/a JJ: Visu~ )

fra 7/ 10 c StiO in un occhio c fra 9/ 10 c 8/ 10 nell'altro; fra 8 IO c 7 IO bìlater:~lmente.

T abellu E (superitJValidiuì): Lctt. B: cccid assoluta c permane nte in :~mbo gl i occhi o visus ridotto a 1/ 100 bibteralmente; Lett. F.: visus riùouo bilateralmente a l '50 (o inferiore).

9/10

IO/IO

f 9/ 10

9/ 10

IO 7

Tab. 6 8 8

Tab. B 7 1

Tab. 6 6

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Tab. B

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IO 4

-10 > IO-

5 - l IO

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VIli 9

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Tab. 6 9

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Tab. B

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VIII

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VII 5

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-IO -IO

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T ab. R 1

VII

VIl i

IO ---

Tab. 6

v IO

VIli

-IO

VIII

VIli

-IO

Tab. 8

>- >-

-IO

l l

t-)

200 VALUTAZIONE DELLE RIDUZIONI DEL C . V.

(da alterazioni organiche ed irreparabili e loro conseguente classifica) foR~E PURE: CIOÈ CON V1sus NORMALE E SUBNORt\.!ALE (r) IN 00 (2).

A) V ALUTAZIONE DELLE RIDUZ IONI DEL SOLO C.V. ( FOR.\tE PURE). Restringimenti del campo visivo

Valutazione dei re stringimenti

Monolaterali Classifica

1- .....,----- -- B Al - - - --

Bilaterali di egual grado nei due occbi

Limiti (4)

Specie

-~-----~·------

Praticamen te non invalidantl (5) o per indennizzo di fabella U.

Sottospecie di bilaterali

Classo fica

- - - - - -- - - - -- - -

11) fino al 500 temporali e proporzionalmente negli altri settori.

Non classificabile

Tabella B

b) idem c. s. fino a 100

Tabella B

VI c.

(7) (da 49") teonpora1mente

o proporzionalmente negli altri settori.

~ ~ c o u u

a) fino a 15• (7) da (49") temporali (e proporzional-

lnvalidanti o

P" Tobd>• o· ~ mente negli altri settori).

VII c.

b) All' indidro di 100 fino

Il c.

a visione tubulare com· presa. c) All'indietro di 15• fino ai limiti di ,•bione lubolare (fino a s• temporali).

d) Visione tubolare (zona cenlrale inferiore ai 5° temporali).

_l ·~ c.

Nasali o temporali

Verticali

.,co

superiore Orizzontali

Caso per caso secondo l' ample1.za

.." u

l l Tabella B

Non classificabile

inferiore

::- l "'c

l c.

----

Tabella B

Caso per caso d'ordinario inefficienti nelle forme pure ed ine ffi cienti a m g· giorare nelle forme combinale .

nime ~ ""' blrempo· E"". "'' l rale Omoni· ~ destra me sinistra superiore inferiore

VIli c.

v v

c. c. c.

VII c. 111 c.

Caso per c:.1so d'or· dinario inefficienli nelle forme pure cd inefficienti a mag· giorare nelle forme combinale (sa l v o piu rare adeguate circostanze).

207

Per quanto riguarda il campo visivo si propone l'adozione del quadro Tarducci (Congresso dell'Associazione fra mutilati ed invalidi di guerra nel 1959), che qui viene riportato. Questa tabella è stata compilata con l'autorevole collaborazione del prof. Giuseppe Colajanni, rclatore oculista presso il Collegio med ico legale e Jel maggiore meJico dott. Federico M arch i della Comm issione medica delle pensioni di g uerra. Il ten. gen. medico dott. Ermenegildo Piccioli, presiuente della Commissione medica superiore, aveva già proposto delle modifiche alle tabelle di classifica in vigore. Questo studio, inolue, va inquadrato nei capitoli della vasta riforma in elabora7ione. Si è tenuto conto, infine, delle proposte ava nzate al XV Congresso nnionale dell'A~sociazione fra mutibti eu invalidi di guerra (Bari, novembre 1958) c dci relativi commenti del prof. Mario T a rd ucci, oculista prcsw la Commis~ione medica superiore, nonché delle relazioni del prof. A . Wirth alle riunioni (Atri del Congresso nazionale sulla valutazione del danno visivo in campo infortunistico, Roma, 22 febbraio 1959). . \ VVERTE0JZE Per qua nto riguarda le alterazion i oculari che dànno diritto ad assegni di ~uper· invalidità, occorre osservare che nell'elenco ancora in vigore la concessione ((egli a~:.cgn i viene commisurata e regolata dai seguenti paragrafi: - lctt. B: :~ltcrazioni organiche ed irreparabili di ambo gli occhi, che abhi:mo prodotto cecità bilaterale as~oluta c perm:~nente; - lett. E: alterazioni organiche cd irreparabili di ambo gli occhi, con tale ridu· zione dell'acutezza visiva da permettere appena il conteggio delle dita della mano alla distanza della visione ordinaria da vicino. Nelle avverte nze annesse alla legge viene specificato che ;Il di ~otto d i l j50 si procede al conteggio delle dita (a 50 cat., a 30, a 20, a lO) riust'endo difficile cd impreci~a, una valutazione bas:na sulla lettura uell'ouotipo a di~tanza inferiore a l metro (e cioè inferiore a l j 50). Tale deficit vi~ivo comporta la tab. E, !eu. c) :~1 disotto ancora, per l'assegnazione della tab. E, lett. b) è prc'i~ta la cecità assoluta c permanente c cioè la perdita totale del ~e nso dclb forma ( \ isus). La percezione dei movimenti dcii:- mano, la percezione qua ntitativa dcii:. luce • ientrano nel d isposto d i tale leu. b). Allo scopo di semplificare l'applicazione della ta bella dcll:1 superinvalid ità potrebbe trovare la sua applicazione la tab. E ndic frazion i del visus (.difflcilmente valutabili) inferiori a 1/ 50 e cioè la lettura delle prime lettere (sia degli ottotipi di Dc Wecker che di quelli internazionali normali) alla di~t:lllza di un metro. In sostanza la len. E andrebbe applicata :~llorché il visus non è più ben dctermmabilc stante l'impossihilirà alla lettura del pri mo rigo de lle tabelle optometriche. La lett. B ondrcbbc appl icata nei casi in cui esiste la semplice percezione dci movimenti della ma no (cecità assoluta c permanente) c cioè V = 1/ 100, confusa cd incerta percezione delle prime lettere a mezzo metro e cioè lctt. E, V da 1/ 50 fino a 1/ 100, lett. B. 1/ 100 o inferiore. I n campo assicurativo si corrisponde l'assegno integrativo per la cecità assoluta e quindi l'incapacità a contare le dita a 30 cm. Una pur semplice elencazione delle cause del deficit visivo non avrebbe alcun senso medico-legale poiché il perito deve in definitiva val utare il danno sul parametro della riduzione del V isus (acui tà visiva centrale e visione periferica). Così come le altre componenti fun z ionali (accomodazione. senso c romatico luminoso), le funzio ni collaterali di movi mento (dell'occhio c delle palpebre), d i protezione

208 del bulbo non trovano posto nella nuova tabella proposta (ed in quella ancora in \'igoreJ perché tutte, in definitiva, finiscono spesso coll'incidere, direttamente o indirettamente. sulla sensorialità funzionale. A titolo orientativo vengono qui riportati i criteri di ,·aJut...17.ione del danno degli annessi e delle funziOni collaterali quando esistenti da sole senza incidere sulla scnsorialitù funzionale tenendo conto anche delle wbelle approvate nel primo Convegno di Oftalmologia Sociale (Napoli, maggio 1964) e succe~>ivamente dbcussc ed approvare in una recente riunione pres~o la Clinica uni,ersitaria di Sassari (De Vincenti~ Maione1. Proposta di clas•ifica delle funzioni collaterali e degli annessi erano già state avanzate nel 1953 nello 'tudio del cap. mcd. Carra nel Giomale di Medicina Militare, fase. 2", marzo-aprile 1953. Per quanto riguarda la diplopia sono 'late concordate le seguenti \'alutaziont: - Diplopia stabilizzata richiedente l'occlusione ùcll'occhio ( prevalcntcmt:nte quelle che coinvolgono i movimenti di abbassamento dello ~guardo) il danno va commisurato m misura pressoché uguale alb perdita fum~ionale - 6" categoria. - Diplopie compensabili con il torcicollo - Tabella 13 - \erso il basso - 7~ categoria. - Quelle diplopie infine che si manifestano solo nei quadranti superiori (T abella 13). - Lussazione del cristallino inducente diplopia monoculare. (In base \'i~us-diplopia). - Oftalmoplegia interna totale unilaterale - 83 - bilaterale 7•. - Midriasi paralitica totale bilaterale - s•. - Emropion c trichiasi unilaterale dalb Tab. B alla X" categoria s~ - Entropion c trichiasi bilaterale Tab. B - Ectropion unilaterale Tab. B bilaterale - Lagoftalmo unilaterale » 7• bilaterale - Anchiloblefaron unilaterale Tab. B bilaterale dalla Tab. B alla 6" fino alla 6~ - Ptosi palpebrale unilaterale fi no alla l (' bilaterale - Blefarospasmo unilatemk Tab. B dalla Tab. B alla s~ bilaterale - Stenosi delle vie lacrimali e dacriocistite, » Tab. B » 8" un ilatcmle .

x•

bilater~lc

Simblebron unilaterale bilaterale Pterigoidc Congiuntivite manifestamente cronica Alterazioni del contorno orbitario con retrazioni cicatriziali c lagoftalmo. unilaterali bilaterali Distruzione di una p:ute dell'orbita e del suo contenuto Alterazioni vascolari dell'orbita unilaterale . bilaterale Perdita an:Homica del bulbo non protesizzabilc

s•

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T ab. B Tab. B dalla T:.tb. B alla s•

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7• 63

T ab. R dalla Tab. B alla s•

dalla Tab. R alla :.

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s•

)

Mentre questo lavoro era in cor~o di pubblicazione d p rof. M. T:uducci, ~u incarico dell'Associazione frn mutilati cd invalidi di g uerra, prcscntnva un approfondiw ~tudio sulla classifica delle invalidità per riduzione dclb acuit.:ì visi,·a . Le tabelle relative, da inserire nel progetto di riordinamento della legislazione pensionistica di guerra. non si discosmno sensibilmente da quelle qui riport:ltc.

RLASSIJ!'.'TO. L 'A. propone delle modi liebe alle 'i genti tabelle pemioni.,tiche ne• riguardi delle infermità oculari, in previsione della riforma della legge n. 648 del 10 agosto r950.

RÉMIML L'.\. a\ nncc dc., modificntion'> aux tabkaux des pcn~ions en vigoeur quaot'à Ics infermités oculaires, dans la supposition que b loi en date IO aou •950 n. 648 soit modifiC:.

su~tMAR''· -

diseases.

T he .\ . sugge~ts improvements of la\\" n. 6-t8. Jo-8· 1<.))0. nbout ocular

CLINICA DELLE MALATTIE NERVOSE E MENTALI DELL'Ul':IVERSITA' DI .MESSINA Direttore: Prof. D. PtsA'<t OSPEDALE MILITARE DI ME.SSJ~A Direttore: Col. Med. Dott. A. Gt·MMELL~RO

DALLA SELEZIONE ATTITUDINALE ALL'INTEGRAZIONE INDIVIDUALE NEL GRUPPO DELL'UOMO SOLDATO G. Mazzeo 111

N. F. Barbieri 121

La psi.:ologia, che opera nell'ambite> militar<' per gli specifici compiti di selezione e per le panicolari finalità che si propone, acquisisce caratteristiche ed autonomia proprin a l punro di poLCrla considerar<; una delle branche della psicologin gcnernle. Br:Jnca sempre in incessante evoluzione. man mano che la ricerca scientifica, l'esperienza acqui ~ita, i risultati conseguiti inc.ltcano nuove mete e nuo\'i compiti. Il 27 luglio 1957 in occasione c nell'ambito del XV Congresso di Psicologia tenuto a Bruxelles si è t<"nuto un simposio internazionale di psicologia milit:Jrc. Simposio im portante sia per la molteplicità degli argomenti trattati, sia per l'imponente partecipa zione dei P~tesi della NATO (U.S.A., Gran Brctagn:t, Francia, Belgio, Olanda, Norvegia). L'attiva partecipazione della 1ATO ha voluw dimostrare l'importanza che per la Alleanza Atlantica rivestono i problemi trattati. Il 4 aprile 1949 venne infatti firmato il trattato dell'Atlantico dd Nord, trattato che stnbilì una associazione permanente di alcuni Paesi liberi aventi come fine la protezione della loro comune civiltà, la difesa della loro libertà c la sah·aguardia dcll.t propria in d ipendenza. Se però la collaborazione sul piano difensivo diventava lo scopo essenziale, tale coo perazione trovava delle limitazioni se non fossero stati presi in considerazione altri fat tori che permettesero una più stabile cd efficiente integrazione umana. T governi si resero conto che la sola collabora?.ione militare sarebbe stata poco efficiente se non fosse stata estesa alla collaborazione politica, alla ricerca scientifica cd alla cultura. Fu pertanto nella realizzazione di tale programma che i rappresentanti dei Paesi, membri dell'Alleanza, rilcvamno la g rave carenza di scienziati e di tecnici specializzati. Si evidenziò quindi la nccessid d'aumentare c migliorare il personale specializzato nei rami scientifici c tecnici. Fu così creato nel 1957 il «Comitato scientifico», di cui fanno parte i Paesi della NATO con esperti e personale qualificato, incaricati di studiare la formazione scientifica, al fine d'incrementare le singole pos~ibilid nei settori della difesa. A tale scopo furono costituiti seminari i11ternazionali, che permettono relazioni culturali più vaste; fu appoggiata l'attività didattica ed i~tituito un programma di borse di studio. Una par( 1) M~ggiore menico neurologo dell'Ospedale ~li l itarc di Messina. (2) As~i~tcnte della Clinica delle Malattic nervmc c menta h del! 'Umvcrsità di Messina.

Nota. -

La\·oro pervenuto in Redazione il 3 .tgosto t!J64·

21 I

ticolarc atten zione fu dedicata ai corsi speci:tli di aggiorn:tmento per ufficiali c personale civile della NATO con lo scopo di puntual izzare i molteplici aspe tti dell'Alleanza in rapporto :ille attività delle singole organizzazioni nazionali. In questo clima di vaste relazioni umane si viene :1 delineare il nuovo c uomo -;aidato >>, risultato dell'esperienza di due grandi conflitti internazionali, nei quali lo spirito e l'organizzazione di un esercito non dànno più possibilità di esistere a tradizioni superate (empirismo~ burocrazia :1mministrativa, ecc.), ma ad una utilizz.nione nniooale delie competenze. Sotto tJ uesto aspetto la psicologia militare acquista enorme importanza nell'interesse dell'individ uo e della collettività perché ricerca nel singolo individuo le attitudini, che ciascuno possiede. per meglio utilizzarlo. L'importanza della psicolog1a SI è resa evidente nella seconda metà dt:l S<'colo XIX. mentre la sua applicazione pratica incomincia ad abbozzarsi agli inizi del nostro secolo; le prime applicazioni si sono avute nel campo della profil::Jssi c della patologia mentale (Binet, Simon, De Sanctis, Ferrari, S tern, Decroly, ecc.) e nel campo dell'industria (Ciaparede, Kraepelin, Taylor, Mu nster berg, Lahl, ecc.). N ei Paesi belligeranti l'e norme svi luppo industriale, ùetermimto dalla prima guerra mondiale, dà origine ai primi studi organici ed alle prime applicazioni pratich<' e non più a semplici tentativi sperimentali. Sorge in questo periodo un nuovo ramo della psicologia, prima chiamato psicotecnica, in seguito più giustamente psicologia applicata, nel senso di <applicazione della psicolot,ria ai problemi della vita pratica per finalità socialmente utili ~ (Munsterberg). L'aviazione con l'impulso notevole, donatole dalla guerr:t, crea la n..:ces,ità della formazione dci piloti. Vengono istituiti i laboratori per la selezione degli allievi in Francia, in i talia, in Gran Bretagna, in Germania, negli St:ni Uniti (Camus, Nepper, Gemelli, Stratton, Henmon, Thorndike, ecc.); in Europa le applicazioni si limitavano ad alcune determinate categorie di specialisti {piloti, mitraglieri, ecc.). Negli Stati Uniti sotto la presidenza del generale Yerkes vengono costituite 16 com missioni di psicologi, che si preoccupano di creare una organizzazione completa con i suoi quadri ed i suoi spccialisù. Venne usato il Binet..Simon ~u 1.726.000 reclute ed il celebre Army Tests; la selezione non si limita\·a così a compiti speciali, ma assicura\~1 attraverso la valutazione delle capacità intel l ettu:~ li l'utilizzazione della recluta in fun zione delle sue attitudini c la de~ignazione immediata dei f uturi ufficiali. I primi che considerarono lo ~tudio della per~onalità completa dd soggeuo, in quan to membro del gruppo, furono g li psicologi militari tedeschi ( 1930); è loro il merito d'avere indicato la via ai ricercatori anglosassoni, anche se i metodi non erano né validi né stand:Jrdizz:tti (W.O. Jenkins): attualmente le prove di gruppo vengono usate per la selezione degli ufficiali di Polizia nella G~rmani:t Occidentale. ] n atto insie me alle altre batterie di tem, che comprendono prove psicometrichc e proiettive, vengono impieg:ni presso ,!!li eserciti di differenti Pac>i, c particolarmente per la selezione degli ufficiali, quc~tionari sociometrici c prove di gruppo. Q uesti d ifferenti sistemi, che determinano le attitudini psico;ociali, permettono at traverso l'osservazione sistematica dd gruppo di stabilire gli aspetti principali delle ~apacit~ di rapporto del singolo con gli altri. Studi in t:tle senso hanno dato dei risultati lllcoraggianù, c sono stati C?ndotti in Gran Bretagna dal w.o.s.B. (War Office Sclection Board); il metodo adottato consiste nel costituire un gruppo di candidati (otto), cui vengono assegnati dei compiti individuali e collettivi; seguono delle libere discussioni pri· ma senza leader e poi con leader. A completare le pro\e di gruppo si aggiunge infine un questionario sociometrico. L 'Offìce of Strategie Sc rvicc, durante l'ultima g uerra, ha adottato un sistema simile a quello del W.O.S.B.: la baw.:ria comprendeva prove individuali, prove di gruppo e test~

212

sociometrici. Gli psicologi militari degli U.S.A. hanno realizzato, a parùre d:~l 19-13. que~tc esperienze dei procedimenti per b selezione degli ufficiali; nel procedimento si utiliz znno la sociometria ed i test~ di siLUazione ( H.H. Jennings, J.L. Moreno). Il Canada e l'Australia (G.A. Gibbl hanno affrontato il problema ispirandosi la~gamentc all'r~pe rienza britannica ed americana. Dal 1945 le stesse metodiche entrano a fare parte Jeì centri Ji psicologia militare degli eserciti francese, belga cd olandese. Tra le due guerre la psicologia militare ha a,·uto uno wiluppo lento, la sua e,·oluzione cd il suo wiluppo risalgono al 1943, quamlo, rilevilto che in un esercito accanto ad impieghi specìficamentc militari (cannonieri, mitraglieri, ecc.) e~i~tono numerose occupazioni analoghe a qudle ci,·ili (telegrafisti, clemici~ti, auu~ti, meccanici, ccc.), ~i e'·idenz.ia il bisogno di utilizzare al ma,~imo l'e~perienza acquisita dal militare nella vitJ civile, c~pericnza che non può essere ignorata negli interes~i ~ia dell'esercito che del sol c.lato ~tc~~o. L'uomo, che prc~ta il servizio militare, deve po~~dere qualità fi~iche, inrcllcttuali c caratteriali aderenti al momento in cui vive. Deve essere essenzialmente un tecnico se si comidera che le attività di un esercito assomm:tno a centinaia Ji specializ7.azioni tecniche. Se la selezione attitudinale ha il fine cssenzi:~le di porre al posto adatto l'uomo adatto, ai fini di una maggiore organizzazione funzionale, maggiore preoccupazione richiede l'equilibrio affettivo del soggetto e la struttur:l del gruppo dove si inserisce. Quest'ultima considerazione deve spingere il compito e gli orizzonti della psicologia militare al di là dell'obbiettivo iniziale costituilO dalla selezione della truppa e Jei quadri, quando si pensa che il comples~o Jifensivo è formato da c~rciri di 15 Naziom, collegati cd indiri.t. zati ver~o uno ~copo comune. !'\el 1949 E.C. Boring aveva precisato cinque compiti ben definiti della psicologi.1 militare:

u) l'attività militare propriamente detta (selezione, rendimemo del per~onale, ccc.); b) l'attività educativa ed il mantenimento Jel morale (valutazione delle opinioni c delle attitudini);

c) l'attività psicoorientativa nelle scuole, nei centri d'istruzione, negli ospedali (orientamento scolastico e professionale, adattamento person:-ale dei soggetti, occ.);

d) l'attività psicometrica (stanJardizzazione di tests, ricerche, scale psicologiche,

ccc.); e) l'auivit?ì pedagogica (selezione e formazione del personale destinato ai laboratori di psicologia).

Il concorso di queste diverse attività affmnta come primo problema l'in tegrazione dell'uomo, attraverso lo stuc.lio completo della personalità, che deve permettere di mantenere lo spirito c.li gruppo come tratto psicologico dominante di un e~rcito validamente cflicielltC. Come mie In psicologia militare deve tener conto delle aspirazioni di ogni membro e del consenso unanime e volonwrio per uno scopo comune, considerando il gruppo della vita militare come una collettività di uomini interdipcndenti, la cui condona si regge nell'azione combinata tra il gruppo ed il singolo individuo. Se: il singolo rimane legato alle proprie tendenze si integra male. L'efficienza dinamica del gruppo è conc.lizionata quindi da un insieme di forze (capacità di parte· cipazione all'attività di gruppo, ecc.) rali c.la stabilire in ogni momento ciò che avviene nel gruppo. Oi conseguenza l'orientamemo della psicologia militare de,·e poggiare su tecniche psicosociali precise (gruppi di discussione, prove c.li gruppo con o senza leader. ecc.). Queste tecniche si basano sulle prove di gruppo di J. L. Moreno, cd esprimono l'importanza che b posizione sociale ha nel determinare i tratti caratterologici dell'individuo.

•

J. L. Moreno considera lo <stato , ed il «ruolo~, intendendo per « ~k1l0, il grado e la funzione che occupa il militare nell'esercito c per « ruolo) il suo aspeno dina m ico; ne de riva, per esempio, che un ufficiale o un sotrufliciale, che non tiene conto delle necessità degli altri elementi. perché dominato dalle proprie tendenze fondamentali, non manterrà lo ~tesso r uolo di chi ha raggiunto un pieno equilibrio psicologico. L. Lcwin nelle sue ricerche sulla nozione di comando dimostra che non si può valutare ti soggetto come elemento i~olato del gruppo, di cui è parte integrante, c trova il sistema democratico, il quale riconosce le necessità cd il contributo dell'individuo, come il più valido, in quanto comporta attraverso la struttura del gruppo una intima e volontario persuasione del singolo. La complessità delle indagini, la Jelicate:t.:t.a della metodi.::a re nde però estremamente dif!icile la generalizz:1zione e l'applicazione delle pro\'e di gruppo verso grandi masse. Se consideriamo le pubblicazioni mll'argomenro, possiamo ,·edere che i maggiori tentativi sono stati effettuati nella selezione dci quodri ufficwli e che anche in questa direzione l'applicazione risulta parzi:1 le. Tuttavia l'esperien:t.a e gli incoraggianti risultati, la possibilità di :1vere degli uomini perfettamente integmti ed armoniz:t.ati al loro gruppo, la tendenza ad estendere tali ricerche verso i sonufftciali e le ptù importanti specializzaz10ni, debbono richiamare la attenzione degli psicologi italiani, aflìnchè dalle ricerche degli altri Paesi, si creino le premesse per una a ll<:nt:l va lutazione del problema e per u na iniz iale applicazione della metodica d i g r uppo nelle Accaùcmic, nelle Scuole Ufficiali e Sottufliciali, al fine di porre, nel futuro, ai po~ri diretti,·i pcr~onalità dfctu\·amemc equilibrate ed individualmente integrate alla collettività, di cui costituiranno gli uomini ùi comando. RIAssu:-~To. - Gli AA., dopo avere accennato all'importanza sempre crescente della psicologia nell'ambito militare per la selezione del per!>onale, illustrano l'importanza di determi nate metodiche di gruppo, in esperimento in alcuni centri psicologici militari di Paesi del b NAT O, per u n migliore equilibrio :1 ffettivo dci m ilitari facenti parte della Alleanza. Richiamano pertanto l':lltenzione dei psicologi it::~liani per una eventuale applicazione delle tecniche di gruppo nell'esercito italiano.

RÉSUMÉ. - Les /\A . en attirant l'attention sur la psychologie dnm, le domatnc militaire pour b séléction dc l:1 troupt et cles cadrc, considèrcnt l'importancc cles éprcuves dc grou pe, appliquécs chez des ccntres psycologiques de Pays de l'OT AN, dans l'améliorarion de l'éq uilibre affcctif Jes militaires de l'AIIiance. Ils cnvisagent la possibilité d'applicario n cles méthodcs de groupc par les psycologues iraliens chez l'armée italienne. S u MMARY. Thc /\uthors consider the role of thc psychology in military !ife for the staff selection and consider rhe impormnce o[ some methode of group, applicd in m1litary psychological centers of r ATO. for a better affecti,·e equilibrium of the Allied soldiers. The refore they foressc rhcse methodc of group could be applied in the italian army by the italian psychologist~.

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•

CE:"TRO STUDI E RICERCHE OELL,\ SA 'lJT.\' MILITARE ESERCITO 3• REPARTO SEZIONE CillMICA E HROMATOLOG ICA Capo Sezione: Tcn. Col. Chim. Farm. Dott. Dom..,rco Cour

EFFETTI DELLA FILTRAZIONE DEGLI OLI DI OLIVA NELLE DETERMINAZIONI SPETTROFOTOMETRICHE NELL'V. V. Ten. Col. Chim. Farm. D ott. Domenico Corbi Magg. Chim. Farm. Dott. Leonardo Cicero

E' ormai diffictle reperirt> sul mercato oli di oliva provenienti direttamente d:~l!a produzione anche perché la loro naturale torbidiu\ rende diffidente il consumatore ormai abituato a identificare la purezza di un olio con la sua limpid~zz:J. Riferendosi agli studi di Gottslich, Turner e più recentemente a q uelli d i Foraboschi e co!l. [l] ~ulle leggi chimico-fisiche che rcgobno il regime fluodinamico che si stabilisce tra un fluido cJ uno strato sottile di un materiale inerte :mraverso il quale yuesto fluido si muo\'e, abbiamo voluto esaminare quale influenza potesse avere la filtrazione industriale di un olio sulla sua composizione. Si è potuto così constatare [2] come durante la filtrnione tutt:l una serie di sostanze cromoprotidiche e fbvonoidi di alta nobiltà rimanesse sui filtri, e se per molte di que~te sostanze la vera struttura c himica è assai incerta, ì:; invece ben nota la loro benefica azione protettiva ~i~ nei rigu..1rdi delle comple$se attività enzimatiche. che del · sistema capilbre sanguigno umano. ll positivo risultato di queste ricerche ci indusse ad acce rtare quali eventu:tli varia· zioni per effetto della filtrazione potevano verificarsi sui valori dei gradi rifrattometrico e termosolforico, cd anche in questo caso i risultati furono rimarchevoli. Oli con un grado te rmosolforico prima della filtraz ione di 44•, prc~enta\ano dopo filtrazione valori intorno ai 48·. 11 grado rifrauomctrico subiva anch'e~so sensibili aumenti Ji valore anche s:: meno appanscenti di quelli termosolforici. Per quanto concerne i valori di K, ~K ed R delle determin:nioni spettrofotometriche oggetto della presente nota non si sono avute variazioni eclat:wti tra i dati ottenuti prima della filtrazione c quelli dopo filtrnione, ma sufficienti a generare dubbi interpretativi specie nei casi limite.

P ARTE SPERI MENTALE.

Sul fondo di un comune imbuto di Buchncr a grossi fori, abbiamo applicato per semplice sovrapposi7.ione un d isco filtrante ricavato dai comuni cartoni usati nell'industria olearia per filtrare c chiarificare g li oli. Si Ì: proceduto quindi a fi ltrare gli oli in esame attraverso questo imbuto, :~l quale avevamo collegato una normale pompa aspi rante che esercitava un'aspirazione massima di 0,70 atm. Sono stati preparati anche campioni di olio filtra ti con normale carta da filtro d:1 laboratorio e senza esercitare aspirazione alcuna.

AssoRBI:\1E~II SPETI'ROFOTOMETRICJ XELL'U.V.

.... 0\

K,.,

Rq~ionc di

pro1·cn ien7.a

0,15 0,14

·l- 0,03

- 0,002

0,168

-l- 0,010

0,139

o o

- 0,002 --L-0,05

0,13

0,14'5

Liguria

0,11 0, 15

0.125 0, 162

O, IO

0, 12 0.11

Veneto-Emilia .

0,12

Umbria Lazio .

0,11 O,li'5

Abruzzi . Campania

0,12 0,147

Ba~ili ca l:l

0,13

Puglie

0,14 0,15

Calabria . Sicilia .

0, 12

Sarùegna

0,16

0,095 0,15

.1K

Lombarùia .

Marche T oscana .

-----a) -

:o)

l 1213 • 0,002 l 11,8

13,2

14,5

13,5

- 0,001 - 0,004

+ O,OO I

- 0,003

l 0,002

0, 11 5

0,13 0,14

+ 0.002 - 0,005 -0,00 1

- 0,006

0,157

0,16

-0,001

0,14 0, 16

0,165

+ 0,002

o o

-0.00 1 -0,002

0,12 0,15

0, 155 0.14 0, 165

' l

l + 0.003

0,162 0.165

l + 0.02

0,15

0,18

l + O.OI

12.2

13,6 16,7

14,8

15,3

13,5

14,2

10,6

- 0,004

11,5

14 10,5

- 0,002 -0,001

13 12,5

13,5 13,2

()

12,1

0,004

IO Il 14

10.4 11,5

-0,003

+ 0,002

12 15.8

15 13,5

-0,003

a) = valori ottenuti prima della fil:r:ozionc. h) - .-a lori ottenuri dopo filt ra.-.ionc w comune carta <.b fil tro da laboratorio C/ l'alori on~nuti dopo {iltra?.ione a pre>>iunr (11,7!) atm. ) 'u corion i {ilrr.onti dcll'indu;tria olc<tri ' ·

12 ,2 14 10,3 12

12.5

2!7

Si è proceduto quindi alle determinazioni spenrofotomctriche prima sui campioni che non a\·cvano subìto filuazionc alcun a c successivamente sugli stessi campioni dopo filtr:~zione. Per questi esami è ~tato u'ato lo ~pcttrofotometro della C.G.A. mod. CP 2200 e cellette di quarzo da l cm di lato con trasmittanza a 2200 Ang<otrom del 4) 0 " e a 2500 Ang~trom del 9) 0 {, . Come sohenre dell'olio è stato impiegato cicloe~ano ~peciale B.D.H. per ~pctlro~opia. Le solm~ioni di olio per le lcLLurc spcttrofotometriche erano ::~Ilo 0,4 in cicloesano. Per ragioni tipografiche abbiamo raggruppato per regioni c sintcti7.zato i ris ult:~ti ottenuti nella tabella. Se allo stato delle ricerche In con>;t:Jtmrjone degli effetti di unn opcrnionc di fi ltrazione è assai semplice, non si può dire allretlanro sui fanori lktcrminanti tal i variazioni. Per rendersi conto della comple~sirà di questi fenomeni, ba.,terà soffermare ti pensiero sul valore che viene ad a~<oumcre la ~uperfìcie di S\'iluppo dell'imiemc dei piccoli canalicoli esistenti in un filtro. Un dm2 di un comune filtro industriale da olio, dello spe\<oOrc di 2 mm ha uno S\iluppo di superficie, sia pure empiricamente calcolato, di alcuni m 2, ed è a questa vasta su perficie di contatto dell'olio con l'aria che si può attribuire con ogni probabilid un'esaltazione dei normali processi ossid:nivi. Questi processi ossidativi, come ~ noLo, conducono in un primo momento alla for mazione di idroperossid i con msigeno in posiz ione a. rispcllo al dopp io legame, ed ad uno spostamento con formazio ne Ji un dicne coniugato. A queste t rasformazioni seguono la decomposizione degli iclroperossidi e la clisi dr:na zione degli ossiacidi etilenici fino ad arrivare a prodotti chetonici. Questi numerosi prodotti, così originati si cd ai quali abbiamo <,ommariamcnte accennato, sono forse la causa delle varia7.ioni nei valori di assorbimento ncll'U.V. alle varie lungheue d'onda ed anche della di\crsità riscontrata nelle determinazioni dei gradi termosolforici e rifrattomeuici. Rt ASSVNTO. - Gli AA. mettono i n evidenza come la semplice filtrazione (oper:.t· zionc ammessa dalle vigenti d isposi7.ioni) degli oli di o liva faccia variare alcune costami chimico-fisiche ed in special modo i valori spettrofotomctrici, così da far considerare non rispondenti ai requisiti richiesti, oli sicuramente puri. Rk.svMÉ. - Les AA. mettcnt en évidence comme la simplc filtration (opération admise par !es ordonnanccs en vigueur) cles huiles vicrges d'olive cn fait changcr quelques comtames chimique-physiques et particulièrement Ics valcurs spectro-photométriques U.V. Ainsi on ne peut pas Ics considérer comme :~yant Ics qualités requises des huiles effectivemcnt pures. SuMMARY. - The AA. em phasize that thc simple filtration (action allowed by laws in force) of the virgin ol ive oi l, leads to such variations of some chemical constants (particularly the U.V. spectro-photometric valucs) that it is possiblc to esteem certain ly clear oils as adulterated ones.

HIBUOGRAFIA l) Fo RABOSCHJ F.P., LELLI U., S\t.\'tC"it S.: La Chimica e 1'/ndl/Jtria, 8, 944, 1953. 2) CoRnt D., CtCERO L.: Giomale di M ediczna :\filitare, 3, 1964. 3) CoRBt D., CtcERO L.: Giornale di M edicina Militare. 5, 1964. 4) CoRBJ D., CtCERO L.: 0/earir~, 5, 14H-155, 1963.

ISTITUTO GEOGRAFICO POLARE

Dircuore: Prof. S. Z\,.ATTt MINISTERO DIFESA - ESERCITO DIREZIONE GENERALE DI SANITA' MILITARE

Direttore Generale: Ten. Gen. Mcd. Prof. F. IADfVAIA

RICOGNIZIONE DI UNA ANTICA TOMBA ESCHIMESE NELL'ISOLA DI KUTDLEK Ten. Col. Med. Dott. Massimo Cirone

1\'ell'agosto-settembre 1963 1::J Spedizione scientifica italiana uell'lstituto Geograficq Pobre, organizzata e diretta d:ll prof. Silvio Zav:ltti, ha operato nella Groenlandia Orien tale ed in particolare nel Distretto di Angmagssalik, ove sono state compiute ricerche ecologic:-te, etnologiche e psicologiche. Durante il viaggio marittimo di andata, da Copen hagen ad Angmagssalik, la speJizione ha effettuato una breve eu imprevista tappa nel l'isola di Kutdlek. in corrispondenza della parte meridionale della costa orientale del1.1 Groenlandia (61° 30' N- 42° 30' W). Il pomer.ggio del 21 agosto 1963 i membri della spedizione, sbarcati in compagnia dell'mgegnere danese Erik Peters dalb nave rompighiaccio danese c ,\lel/a Dan :., hanno esplorato la penisoletta rocciosa che ~i protende nell'eMremo sud-orientale dell'isola <: delimita a settentrione l'ingresso della baia principale di Kutdlek. l n tale località il pro f. Zavatti ha scoperto un graffito amibuito alla cultura di S:lrqaq (2000-500 a. C.) e r::lfligurantc un cane in corsa, che rapprescnm il secondo esem pio di arte rupcstre eschimese conosciuto oggi nel mondo. Una piccola necropoli Ji quattro tombe è stata, quind i, individuata in corrispondenza cklb base della penisola. al termine di una laboriosa ricerca tra i detriti dello sf::tsciume roccioso ed i disidratali tronchi arborei depositati dalla deriva artica su quella terra desol:ua. on consentendo la natura rocciosa del terreno lo scavo di fosse, la tecnica di tumulazione impiegata nella minuscola nccropoli di Kutdlek è risultata la seguente: gros>e pietre parallelepipede vcni,·ano sistemate attorno alla s.1.lma, previamente deposta sul suolo, in modo da delimitare una cella funeraria, analoga per forma e dimensioni ad un nostro p'ccolo loculo; la chiusura dell'apertura superiore clelia cella veniva, quindi, ottenuta mediante la sovrapposizione di una polistratificazione di lastroni di pietra. A causa della scarsità del Lempo a disposizione, è stata effettuata la ricognizione interna d i uno solo dei LUmuli (fig. 1), che ha permesso di riscontrare le predette caratteristiche strutturali c di rinvenire i sottoelencati avanzi scheletrici, disordinatamente disposti nell'interno della cdla, nei quali la componente compatta appariva in migliori condizioni di conservazione rispetto a quella spugnosa: .Vota. - L·A. ringrazia, per i ~ug-gcrimcnti forniti nei settori di specifica competenza, il prof. dotr. Antonio Carella, dir(ttore inc. dcll'htituto di antropologia criminale ddi'Uni,·crsità di Sa~s.~ri, c.l il prof. dott. Franco Scaglione, primario dell'Istituto superiore di odontoiatria , George Ea;tman • di Roma.

fjg, J.

Fig. 2.

- frammenLO di cranio, comprendente buona parte dei due parietali, i due temporali e l'occipitale (perfettamente conservati i condili cd il foro occipi talc, ovoidalc a grande asse antero-posteriorc, n onc h~ le suture); - due frammenti delle due ossa zigomatiche; - frammento di mascellare ~uperiore destro con processo zigomatico, secondo premolare c primo molare (assenza del tul>ercolo del CarabelliJ (fig. 2);

7.- M

220

- frammento di mascelbrc superiore sinistro con processo zigomatico, primo mobre (assenza del tubcrcolo del Carabclli) c secondo molare (tre cuspidi per mancanza della cuspide disto-palatina; assenza del tubercolo del Carabelli; tre radici con fusione apicale delle due radici mesio-vestibolare e disto-vestibolare) (fig. 2); - mandibola integrale, con cavitil alveolari presenti, ma disabitate; - incisivo centrale superiore di sinistra, un prcmolare inferiore, primo mohre inferiore di sini~tra (cinque cuspidi, di cui tre vcstibolari c due linguali; radice mcsialc: incun·ata distalmenre nella metà inferiore e radice distale rettilinea, per cui le dut• radici, anziché di,·ergenri, sono comergemi come nel !<:condo molare inferiore), spars1 tra i detriti del pavimemo della cella (fig. 2); - frammento di costola; - frammento Jiafisario d i r:ldio; - frammento cliafisario d i ulna; - due frammemi dci due pubi; - due femori, prc~soché integrali; - due frammenti diafisari delle due tibie. Dall'osservazione diretta dei re~ti si è dedotto che c:.~i appartenevano ad es~erL umano adulto di sesso ignoto e di razza eschimese, come è St::lto possibile precisare non solo in base al criterio topografico-strutturalc dei tumuli, mn anche, c soprnttutto, sul l:J scorta delle caratteristiche morfologichc dci denti permanenti rinvenuti nel sepolcro di Kuttllek, ove, peraltro, da tempi immemorabili non esiste alcun insediamento esch1 mese. Il bordo libero dei denti esaminati app:uiva, infatti, in preda acl abrasione Ù1 terzo grado - particolarmente marcat:J cd orizzonmle nell'incisivo, obliqua nei premocon distruzione della corona dentaria d:J mcd a due terzi, c:JUS:Jt<l lari e molari dall'usura meccanica fisiologica, lent:J c continua, che le ~uperfici occlusali dci denri subirono nel corso degli anni :1d oper:1 di una funzionalità m:~sticatoria particolarmente intensa, quale quella posta in atto d:~g li Esch imesi in conuizioni tradizionali di aliment:~zionc (per mastic:~re cibi duri e resi~tcmi, come le carni crude o poco cotte) e <li vita (per afferrare oggetti con i denti e per ammorbidire pelli di foca, ccc., con l:~ mastica zione ai fini dell'allestimento o re~tauro di indumenti, tende, imbarcazioni, ccc.). ~on a caso Gessa in afferma che «/es Rsktmo .<e serve111 ... de lertr.< machoires com me d'une troisième matn pour travailler :.. Non ~i può, tuttavia, aprioristicamente escludere, nell'eziopatogenesi dell'abmsione coronale degli Eschimesi, l'intervento concorrente di una componente patologica, leg:1F:J sia :d i'azione dirctt:J <lei gelo sui denti, con secondaria fr:~gi li tà dei prismi dello smalto, sia alla caratteristica demineralizzazione delle acque potabili di pro,·enicnza glaciale ed a squilibri, se non proprio a carenze, :Jiiment:Jri, miner:~li e vitaminici del regime dietetico tradizionale, notoriamente iperprotido-lipidico ed ipoglucidico, con conseguente decalcificazione o, in 5cmo più lato. uemincralizzazionc a livello dei tessuti smnlto-<lenti11:Jli, particolarmente incidente nel corso dello specifico svilu ppo organogenetico. Comunque, anche nei g radi più av:~nzati di abrasione dent:Jria, l'apposizione <li sempre nuovi strati di dentina seconuaria protegge in ogni caso la polp:1 dal progressivo ridursi uelb tcca smalto-dcntinale, per cui il dolore risulta scarso od assente. consentendo in tal modo l'ulteriore utilizzazione funzionale dell'apparato m:Jsticatorio fino al termine della vita. L'esame microscopico dei resti disponibili (mascellari superiori c denti, di cui alla fig. 2) - nono~r.antc siano state ripetutamente allestite sezioni secondo le tecniche sia della decalcificazione con soluzioni d iluite d i H Cl che dell'usura - non h:~ dato ri~ultati apprezzabili, poiché, a causa della completa assenza di sostanza or)!:Jnic:l c del-

221

l'alterazione coesiva delle strutture lamclbri, il tessuw ~i sgretolava sotto l'azione del microtomo in minutissimi frammenti che impedivano la vi~ualinazione strutturale. Soltanto in base all'aspetto macroscopico delle ~uperfici di sezione dentaria si ~ potuto stabilire dall'ampiezza della cavità pulp:.1re che l'età del soggetto cui i resti o~~ci :~ppartcnevano, poteva n.ggirarsi sui 30·40 :mni, ipotesi confortata anche dall'aspcuo delle suture craniche e dei m:-.rgini alveolari dci mascellari superiori e della mandibola. Apparentemente contrastava con tale elemento di ~:,riudizio lo spicc:Ho grado di usur:1 delle superfici masticatorie dei denti, car:ltlerizzato da completa dimuzione delle cuspidi e d:~ scomparsa pressoché totale dello smalto. ma con ogni C\ iùcnza rapportabilc alle condizioni ambientali senm lato precedentemente descritte, Jnziché all'esclusi\·a incidenza del f:lttore «età del soggetto,. Per quanto concerne l'epoca presuntiva della morte, non è stato possibile determinarla, in quanto la scar~a t]Uantit?t dei frammenti scheletrici disponibj li e la mancanza di ossa lunghe non hanno permesso di applicare la ricerca con il carbonio radioauivo: è certo, comunque, che i resti ossei esaminati risalivano ad epoca remota. La presente comunicazione, scaturita da un rim·enimcmo occasionale, non ha la pretesa di gettare luce completa sugli aspcni antropologici cd archeologici della nccropoli eschimese di Kutdlck; rappresenta un'anticipazione cd una segnalazione per gli specialisti interessati al particolare reperto, nel quadro più ampio delle conosccn7.c relative all'evoluzione ùcg-li Eschimesi della Croenbndia Orientale. RIASSL'l'TO. Nell'estate 1963 la Spedizione scientifica italiana dell' Istituto Geografico Polare ha scoperto quattro antiche tombe cschime~i nell'i~ola di Kutdlek (Groenlandia Sud-Orientale). L'A., membro della spedizione, riferisce 1 risultati delle intbgini esperite c suggerisce ulteriori ricerche, sia antropologiche che archeologiche, sulle tombe in questione.

R~suMÉ. Pcmlant l'été de l':mnéc 1963 l'Expédition Scicntifique Italicnne de l'Institut Géographiquc Polaire a découvcrt quatre anciens tombeaux des Esquimaux dans l'Ile de Kutdlek (Groenland Sud Orientale). L'A., mcmhre de cette expédition, rapporte Ics résultab dc~ investigations qui ont été faites et il suggère de pourlouivrc encore d'autres recherchcs, soit anthropologiques, soit archéologiques, sur Ics tombeaux clont il est question.

SuMMARY. - In summer 1963 thc lt:~lian Scientific Expedition organiscd by the Gcographical P olar lrlstitutc d iscovereù four a ncient Eskimo graves at Kutdlck lsland (South-Eastern Grcenland). The A., as a mcmher of the cxpcdition, reports thc results of the investigations carried out and suggests furthcr sc:~rchcs, both anthropological and archaeological, about the graves in que~tion. BIBL!OG RAFIA GESSA IN R.: «La dcntition des Eskimo d'Angm::~gssalik; génétiq ue, croissancc et pathologie ) , Bul/etin de la Société d'A flthropologie, vol. X, serie X, 1959, pp. 364-396. GcssAJN R.: « Les E~ kimo d'Angmagssalik. Principaux cnr:-.ctères anthropologiques >, L'Anthropologie, vol. 62, n. 5-6, 195/l, pp. 452-484. GESS!\!N R.: « Vari:nions morphologiqucs du squelette facial, attestécs cn moins d'une génération dans un groupe humain. sous l'influencc dc changemcnts importants dcs conditions dc milieu >, Comptes rendtu des séances de l'Académie des Sciences, vol. 247, pp. 139 1-1394, seduta de l 27 ottobre 1958. ZAVATTr S.: « L 'arte rupestre eschimese~. Sapere, A. XXX, vol. LV, n. 653, maggio 1964, pp. 270-2 74.

RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICA

RECENSION I DI LIBRI MORI"~ G.:

Physiologie du systèmc nerveu centrai.

Masson et C., Paris, 19<}). Frs. 4~.

E' recente mente app:trsa 1:1 quarta edizione di qucs t'oper:~, classica per i paesi lj. lingua latina. L'origin:~ l ità dell'opna consi~te nel piano di irnpost:lZione : il confrnm., continuo dt"i dati ottenuti coll'esperimento demolitho nell'animale; coll'atto neuroclu rurgico (comidcrato come una e~pcrienza fisiologica); collo stud io dei potcnzi::tli e\OcJn Il recente impiego di microelettrodi ha apportato informazion i più fedeli c più prcc:isl. Il capitolo sul rincncefalo è St:lto compkmmente rifatto; ma anche quelli sul tab mo cd i nuclei della base e sul cene!letto han no ~ubìto nott. voli af!giornamenti. Critica C<.]Ut libr:Ha ed auirudine logica informano i capitoli sui riflessi condizionati e sulle arn associative e corticali primarie, considerate come le as~isi di funzioni suscettibili eli ~tudio sperimentale. Alb formazione r<'t icolare. capitolo oggi in piena evoluzione. è dedi c:1t< uno studio imieme panicolaregg:i:no e sintetico, che mette bene in e\·idenza i mni1 di Yloruzzi e della sua scuola. Opcr:t sobri:t, ma certo non scarna, solidamente fondata, ricca di informazioni bm vagliate ed esposte con chiarezza decartcsiana, risulta di lettura facile c fruttuosa; induce alla meditazione consapevole ed apre nu0\'1 orizzonti in gue~to campo affascinante del sapere.

Gmsn

RECENSION I DA RIVISTE E GIORNALI MEDICINA GENERALE G.: Considerazioni sull'inquadramento dell'artrogriposi generalizzata congenita nelle mesenchimopatte digeneoche. - Min. Mcd., 19fl2, 53, 1463 - 1466.

SALVlOLI

L'A. prende lo ~punto da un caso personnle di :1rtrogriposi generalizzata (anrogri posi multipla congenita, rig idità articolari congenite multiple a tipo quadriplegico. amioplasia congenita di Shcldon·Comby, sindrome artromiodisplasica congenita, ccc.) per delle considerazioni patoge netiche verllmcnte interessanti c concettose d i un inqu:1dramcn to di detta malattia, non solo nelle note collagenopatie che interessano muscoli striati c cute, ma specialmente con altre miopatie che tuttora \'engono tenute separate dall'artrogriposi. Premesso che la terminologia di artrogriposi è inesatta, in quan to la rigidità articolare in questa malattia è dipendente dalla sclerosi del sistema muscolare striato, l'A., sulla base di un accurato ~tudio istologico nel suo caso, e sui reperti istologici noti nelle altre miopatie, si sente convinto di potere avvicinare le tre affezioni genetiche muscolari (quella che dà luogo all'nrtrogriposi, quelle che _danno luogo ai due tipi più comuni di

•

223

miodistrofie infantili, la m. di Oppenheim c la m. di Wenlnig-H offmann) in riguardo alla loro paLOgenesi. Una comune noxa genetica mcscnchimo miod istro fizzanrc starebbe alla base d i esse. Se questa noxa genetica, dismet:.bolica, disenzimJtica, distrofizzante, esplica la sua azione molto precocemente, durante la vita fetale, i processi nei muscoli progredi\Cono con la ~ua azione molto precocemente, durante la \' ita fetale, i processi nei mu~coli progrediscono con la massima celerità, concludendosi nella sclero~i c si avrebhe la artrogriposi; se invece la noxa, forse perché meno attiva, agisce meno precocemente, prevalgono i fatti degenerati vi nei muscoli, più tardiva sarebbe la fase miosclerotica c si avrebbero le malattie rispettivamente di Oppcnhcim c di Wcrdnig-Hoffmann; se infine la noxa gene tic:~ inizia la sua malefic::~ azione dopo alcuni o molti anni di vita. la mio~clerosi è anche es~ tardiva e si avrebbero così le miodistrofie progressi\e, la malattia pseudoipertrofica, ree. Infatti vi è da dom:.111clar~i se le cosiddette miopatie neurogcne siano t:di in partenza o se invece le alterazioni miclo llari non sinno la con~eguen za del la miopatia. Inoltre, siccome nella :trtrogriposi, come nel caso presentato, sem pre presenti sono le manifestazioni patologiche a carico del derma. si pone il quesito se la soffcren7~1 me· senchimale sia alla base della affezione c cioè 'e essa sia concomitante o addirittura precedente alla sofferenza delle miofibrillc. L'A. conclude infìne domancl:lndosi se ~ia fond ato considerare tutte qu este for me sotto l'aspetto di mesenchimop:Hic d isgenetiche, che affiorano più o meno precocemente, che si iniziano dal periodo ferale e che vanno avanti negli anni c che perciò ~i accompagnano a manifestazioni non uniformi nei vari ca~i. M r.r.c-u•or-;oA

Tt..RRENI

F., TAJ)I)EUCCJ F., T AI>DEuccJ E.:

tanto rara. -

lJt

mucoviscidoJi dell'adulto: malattia non

Policlinico - Scz. Prat., 1()64, 71. 14<>5 - 1416.

Gli AA., approfittando d i d ue casi occorsi alla loro osser\'azione in un uomo di 37 .1. cd in una donna d i 20 a., (anno una revisione stori ca c critica d ella mucoviscidosi . Dalla p rima descrizione uel Panconi dell'associazione d i ins ufficienza pancreati ca e malattia polmonarc cronica, le osservazioni 'i sono succcdute in un au mento casistica crescente. Intesa prima come una compromissione a carico di tutte le ghiandole mucose (mu coviscidosi d i Farber, 1944; di~poria entero bronco-pancre:ttica di Glanzmann), la sua concezione fu allargata come un a mal:mia ge neralizzata in cui so no coin vo lte le ghiandole c~ocrine a secrezione mucosa c non mucosa (uocrinopatia generalizzata). Segno carattemtico è l'aumento di concentrazione del cloro e del sodio nel sudore (test di Knights). E' sulla base di questO test che sono st:ne fatte confluire nella malattia sindromi mor bose le più varie (pncumop:nie croniche. lesioni ulcerose g:mrithe c duodenali. diabete mel!ito, ecc.). La mucoviscidosi vicnc considerata come una tara gcnctica recessiva di cui la fi brosi cistica del pancreas costituisce l'equivalente omozigotc. F.~sa, non tanto rara, è pertanto u na malattia ereditari:. enzimatica intracellulare che porra a secrezione anormale delle ghiandole mucipare il cui muco particolarmente '·ischioso conduce alla ostruzione delle vie escretrici e dc i bronchi. Gli AA., sulla base anche della lo ro ca~ is tic a, conducono una critica sul p roblcrn~ patogenetico della sindrome hronco-sinusitica c delle ulcere duodenali e ga~triche. Yf ELCHIO:-IDA

ONCOLOGIA Rossou'lo O. K., L!:.PESHKl:-<A G. N.: EU~tto antitumorale della olivomicina combinata con vari farmaci citotos.cici sintetici. (Antirumor effect of olivomycin combined with various synthetic cytotoxic drugs). - Fed. Proceed. Transl. , ~uppl. v. 23, n. _). maggio 1964 (traduzione da l russo). L'olivomicina è: un farmaco prodotto dall' Istituto per i nuovi Antibiotici dell'Accademia Medica deii'URSS. Studt \U questo antibiotico hanno dimostraLO una ~ua notevole attivid nei riguardi di molti tumori sperimentali. E' altresì noto che i farmaci antiblastici non producono gli stessi effetti ottenuti sperimentalmente. quando vengono u~atJ in clinica. Gli AA. hanno pensato quindi di incrementare l'attività chemioterapica di questi farmaci combinandoli, nel tr:lllamento, con l'antibiotico ln questo lavoro h:1nno spen mentato ~u topi inoculati con linfosarcoma (ceppo LT0-1) l'attività della olivomicina insieme a vari farmaci citotossici (Dopan. Husulfan, 6-mcrcaptopurina, tiofosamidc, s:~r colisina). Tunc le associazioni ~tudiare hanno estrinsecato atti,·ità di potenziamento che · stata più rilevante nel caso: olivomicina Dopan.

U.: Sul significato semeiologico dell'eosinofilia ematica di alto gmdo. Min. Mcd., 1963, 54• 2675 · 2678.

BuTTuR r NI

Dopo a\'ere ricordate le v:~rie malattie che solitamente si :~ccompagnano ad un aumento del tas~o degli eosinofili nel sangue (parassito)i intestinali - malattie ::tllergiche · cutanee - cmopatic primitive c reticolosi- panarterite nodosa- eo~inofi l ia costituzionale a cara tre n: ereditario- ~indrome di Loeffler · mabttie infettive. sindromi tossiche - cndocrinopaticl, l'A. si soffcrma sulla eosinofilia che compare nelle ncopla~ie, riportando una ampia casi~tica tratw dalla letteratura mt·c.lic:~ internazionale. Da questa ri;ulta che, se eos i nofi l i:~ con k:ucocitosi può c~sere presente nelle ncoplasie dei più vari org:~ni, essa si rivel::t ~pecialmente nelle neopbsic del colon c soprattutto nelle ncoplasie primitive o merastatichc del fegato. Riporta un caso personale nel quale, con una leucocitosi di 43.900, \'i era un:J cosi nofil ia del 40° 0 • Il quadro clinico non era molto chiaro e p:uecchie diagnosi potevano essere difese. Il p. fu portato ::t! tavolo chirurgico per una laparotomia esplorativa con la diagno~i di cisti da echinococco ~ u ppurata o di neoplasia epatica in fase di colliquazione e suppurata. L'intervcnw mi!>e in evidenz:~ un adenocarcinoma delb flessura destra del colon con metastasi epatica. li p. decedeva dopo 24 ore. L'A. conclude che, se anche il significato di::~gnostico dell'eosinofil i:~ è O)!gi universalmente accett:lto in un ben definito campo delb patologia, in altri campi il prohlema patog<>netico rimane :1ncora del tutto oscuro. Nonostante queste incertezze p::~togenctichc, il rilievo di una lcucocitosi con forte eosinofilia, che rimanga senza interpretazione con i comuni es:~mi di laboratorio, deve far sospettare la presenza eli una neopla~ia primitiva o metast:~tic:J del fegato. con una prognosi infau~ta tanto più rapida quanto più alto ì: il valore dell'eosinofilia.

MELCJJIONDA

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SOMMARI DI RIVISTE MEDICO - MILITARI INTERNAZIONALE REVUE INTERNATIONALE DES SERVlCES DE SANTÉ DES ARMÉES DE TERRE DE MER ET DE L'A !R (A. 37, n. tr , novembre 1964): Harstad f. A. H.: Farmacologia e rossicologia nell'attività di ricerca della difesa nazionale: Petit C. R.: Ruolo ed istruzione dei farmacisti in congedo nell'ambito della difesa ci, ile; Chwialkoski H .: Produzione delle fasce gessate; A. B.: l composti org:.\llofosforici ad elevata tossicità. REV UE I TERNATIO~ALE DES SERVICES DE SA~TÉ DES ARM~:ES DE MER ET DE L'AIR (A. 37, n. 12, dicembre 1 ~4): Hardon A.: Guerra biologica: Allgoucr M ., Gruber U. F.: TI problema dci sostituti del plasma; Pessereau G., Racle R.: Studio comparativo delle fratture esposte degli arti infe riori in chirurgia di gucrra.

ITALIA ANNALI DI MEDICI l'\ A NA VALE (vol. LXIX, n. VI, novembre-dicembre 191)4): Mi"a C.: Elementi orientativi medico- legali nelle sindromi cranio - cerebrali traumatiche; Patti M.: Il rifle~~o spinoemotivo nella malattia ulcerosa, infermità psicosomatica; Itri G. B., Rossi M .: Osscrv1 zioni sulla morbosità per epatopatia acuta primitiva con ittcro ncll:l M. M. con particolare riguardo agli anni 1958- r963; Alessandt·i M. , Zappalà S.: Ricerca sul rapporto di incidenza del morbo di 1\.ienbòck nei vogarori e non vogatori; Pons R.: Elaborazione di un piano generale di disposizione di un moderno ospedale M. M. sulla base delle più recenti acquisizioni tgicnichc nel campo delle costruzioni ospedaliere e in considerazione delle particol:tri esigenze sia di pace che di guerra ; Cairclla M. , Fnmccsconi A., Vecchi L.: Funziona lità epatica e attività sportiva; Cairella M ., Leofreddi L., Policreti C., Simonetti P . L., T ra.mtti M ., Tuccimci G., Vecchi L.: Variazioni di alcune atti,·ità enzimatiche in corso di proYe da affaticamento in atleti; Itri G. B., Rossi l'v! .: St:no a ttuale Jet problema delle malattie veneree nella Marina Milita re. RIVISTA Rl .MEDiCINA AERO:'(AUTICA E SPAZIA LE (.\. XXVII. n. -t· ottobre - dicembre 1<)64): Junigro G.: Il rapporto fra comumo di os~igeno e frequenza cardiaca nella valuta7.ione funziona le card io - circolatoria; Mazzclla C., Paolucci C.: Sulle modifiche istologiche che si v~::r ificano in alcuni o rg:-mi di topi per due volte irradiati con eor., e trapianti con midollo osseo omologo; Lippi M., Nobili G.. Taglieri G.: Osservazioni sulla \accinazione antinfluenzale condotta nei reparti dell'A. ~- durante l'inverno 1963; Busmmgo E., M e111eri G.: Comportamento della conduzione imraventricolare destra nell 'uomo in ano~~ia a nossica acuta; J)'A mbro.rio G.: Nozioni generali di fi sica delle radiazioni ionizzanti. RIVISTA DI MF.DLCIKA AERONAUTICA E SPAZl ALF: (A. XXVII, ~uppl. al n. 4, 1964) : Lomonaro T.: Agosti no Gemelli, pion iere degli studi di medicina acronautica in Italia; Ancona L.: Contributo di Agostino Gemelli al progresso della psicologia generale e di quella aeronautica; Fortunato V.: Medicina aeronautica e ricerche in campo oto- rino -laringoiatrico nell'opera di Padre Ago~ tino Gemelli: De Marta B.: Importanza sociale dell'ope ra di Agostino Gemelli.

FRANC IA REVUE DES CORPS DE SA. TÉ DES ARMf.:ES TERRE MER A IR ('ol. V, n. 4• agosto 1~4): O"gicr f., Pugc G.: Sull'osservazione o~pedalicra delle giovani reclu rc; Tocheport: La ~elez ione del contingente; Prevo.rt f. f., Salinger R., Korotkoff E.: La selezione psichiatrica prolungata del contingente; Pazat P.: Le franure n:cc.:m• della piramide nasale; Poupée J. C., fcga A., Faure: l! sorbitolo nelle ritenzioni gas~o>c.: post - operatorie; Varène P., facquemin C.: Problemi di meccanica ventilaroria in aeronautica. REVUE OES CORPS DE SA, Tf: DES ARMÉES TERRE MER AIR (vol. V, n. 5, ottobre 1964): Montagard F., M ariani C.: La ~elezione sanitaria del personalt. navigante dcll'~•eronautica. La patologia dci casi limite di difficile interpretazione nc.:gh esami sistematici; Pingannaud M .. Fabre f.: Problemi fisiologici po~ti dalla regolaziont della glicemia in aeronautica; Raynaud G., Chevaleraud f., foseph f. C.: L'escrezione lacrima le negli astronauti; Cailler M. B., Ginet f. , Chatelier G.: Le basi tecniche.: e fisiologiche della telcmctria e suo impiego in caso di sperimentazioni biologiche nu missili; Chatclier G., Gwet J.: Le reazioni ùel sistema vegetativo c ùel si~tema nen'OMJ veget::nivo nei gatti durante volo missilistico. REVUE DF:S CORPS DE SANTÉ DES ARMf:ES TERRE MER AIR (vol. V. n. 6, dicembre 191}4): Curayon A., André T'., Di.r) P.: Ferite midollari ùi guerra; Maupin B.: Con~ervazione ùel sangue alle basse temperature; Garrìgou, Souquet, Rarbe. Sourimant: Asma ed allergia rc~piratoria nel giovane adulto in ambiente militare; Judeatl, Coureuu: Perizie ~ullo ~taro di impregnazione etilica degli autori di infortuni stradali e dei criminali in ambiente militare; Angìboust !?. : Aspetti pratici dci problemi posti dal sonno in aeron::tutica; Gi!ly, Renault: Attività della catnlasi nelle epatiti virali itterigenc; Coldefy: Centro di documemazionc e di stati~tica ~anitaria delle FF. AA.

REP U BBLICA fEDERA L E TEDESCA \VEHRMEDIZI)!ISCHE MITTEILU 'GEì-\ ( H{>4, 12): Sumarm 1-..: Profìla~si e terapia delle:: malattie dci palombari; Bìehfer H.: TI problema tlella blenorragia; Neumarm H. E.: La distonia neuro - vcgetativa nelle FF. AA. Federali ; Brickenstein R.: Sull'abbassamento da 20 a r8 anni dell'età dei gio,·ani sottoposti all'obbligo del ~er ,·izio militare di leva; Zmzius J.: Esperienze con una medicatura sulfamidica; Rirker H. W.: Evoluzione nei mezzi n:wali aùibiti a trasporto dei malati.

SPAGNA MEDICINA Y C IR UGIA DE GUERRA (vol. XXVI, n. ro, ottobre ty64):

De Quiizones y Atomo R. V.: Eroismo nelle Filippine di un meùico della Marina; Parrilla Hermida M.: La Sanità militare italiana. Note sulla su:~ organizzazione attuale; Muniz Gonza/es f.: Diverticoli intestinali; Losada Villasante F.: T r:~dioisotopi in medicina. MEDICINA Y CIHUGIA DE GUERRA (vol. XXVI, nn. 1t - 12, novembre - ùicembre 1964): D'Ors Perez J. P.: Diagnostica differenziale; Esteban H emandez A.:

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Chirurgia militare; Dc Miguel Ruiz T., Ucar Lucas f. M.: Tromboelastografia; De Simon Max1a f. F.: Statistica dcrmatovcnereologica nella popolazione militare; Carro Amigo S.: Lesioni da armi atomiche e tcrmonucleari; Gomez y Comez Siglu f.: L'esercizio fisico come equilibratore del sistema neurovcgctativo; GimldoJ Canuto f.: Casistica clinica.

U. S.A. MTLITARY MEDICIKE (,·o!. 129, n. IO, ottobre 1964): Rice R. 11.: Trallamento conservativo dell'app<.:ndicite; New num R. A.: La fatica da combattimento in rapporto all'esperienza del conflitto coreano; Cttft'\' G. L.: Predisposizioni alla malattia; .1\'ehm·· vajsa f.: Modificazioni amb1entali cd 1mplicazioni per la salute; Waite f. H.: Tecnica della biopsia mammaria chiru rgica scgrnentnria; Peiia Chavarria A., 1-lunter C. W., Rcdmond D. L., Lizono C .. Loria A. R.: Una singob dose di Paromomicina contro l'amebiasi intestinale; Ewald R. A., Young A. A., CroJb) W. H.: Form<~zionc di sedi· menti nelle soluzioni di destrosio; Ryan F. f., Bevilacqua f. f.: La famiglia militare; Forrar W. E., Worner A. R., Vù·ona S.: Immunizzazione prevçntiva contro la rabbia mediante vaccino di embrione di anitra; Lovry T. P.: Prime c'perienze coitali: do,·e e con chi; Chot·penning F. W.: lsoimmunizznionc di un paziente Du con sangue Rh positivo; Goldberg A. F., Goldberg N. H.: Blocco del nervo alveolare inferiore a bocca chiusa; Levin M .. Duerson S. C.: L'<~ngolo medico-legale. MlLITARY MEDICINE (voi 129, n. Il, novembre 1964): King f. T.: Astenia neurocircolatoria; Culvy G. /.., Co/fin L. H .. Gertler M ..\f. M .. Cud,1 L. D.: Gli effetti dello sforzo fisico sui lipidi e ~ugli enzimi del ~iero; Ottoson R.: Effeui b ivi prodotti da differenti proiettili; Merril M. H. : Modificazioni ambientali c loro incidenza sulla salute; Roddi.; L H.: l primi sanitari europei nel ·uovo Mondo; Let•in M.: L1 riforma della fa rmacopea del 1962; Sawyer W . D., Kuehne R. W., Cochenour W. S.: Contemporanea immunizzazion<.: aero~olica di ~cimmie con vaccini vivi contro la tula· remia e l'encefalomielite equina ,·enezuelana; Kiel F. IV.: Alcuni aspetti sanitari della storia del Forte Sa m Houston; Anderson f. E-: Esperienza campale di un gruppo sanitario operante nell'ambiente civi le nd Vietn~m meridionale: Horowitz M. J.: Deper· sonalizazzione negli a~tronauti e nei '>Ommergibilisti; Marr W. L., GaineJ S.: Un possibile caso di colera attenuato in un soldato americano immunizzato; Sl'Ott D. J., Waive H. f.: Tratt:lmento delle fr:n ture esposte del la tibia; Davis W. R.: Lesioni da paraca· dutismo e loro prevenzione; Rrown C. T.: Codeinismo; Dickerson W. J.: La psichiatria infantile nel servizio navale; Zurks S. 1., Rlumber f. M.: Semplici ed economici ri velatori anticolinesterasici per impiego campale; Koontz A. R.: Endometriosi pseudo· neoplastica del colon sigmoideo: Rizzo/o J., Ambrose f. A.: Programma di prevenzione stomatologica; Levin M .. Ducrson S. G.: L'angolo medico-legale.

NOTIZIARIO

NOTIZIE TECNICO - SCIENTIFICHE l

Antife.condativi orali per gli uomini. Alcuni studiosi inglesi h:tnno recentemente comunicato che fr:J breve saranno a disposizione pillole spec:i::eli da somministrare ::egli uomini capaci Ji controllare le nascite. Il principio :mivo di tali pillole è un composto di dinitropirrolo, che h::e dimo~trato la sua cap::ecità antisperrnatogenetica in molti animali e anche nell'uomo. Tale ~ostanza somministrata per via orale una volta al mese, avrebbe efficaci:J per eire:\ 4 settimane. Essa non dà luogo a fenomeni secondari indesiderati, se si eccettua che favorisce lo stato d i ebre7.za dopo l'ingestione dell'alcool. Omotrapianto di una mano. Alcuni chirur~hi di Guayaquil (Equatore) hanno recentemente trapiantato una ma· no, donata da un uomo moribondo per ga~trorrngia massiva da ulcera, in un marinaio dt 28 anni che aveva perduto la propria in una esplosione; i due non avevano alcuna pa· rentela ma solo uguale gruppo ~anguigno. L'intcn·ento ~embra sia tecnicamente riu~cito a distanz::e di 3 settimane ma è poco probabile un riprhtino della funzione nervosa men· tre è semore po~sibile un tardivo rigetto dell'omotrapianto. (da «TI Policlinico •, 1964, 71, 19. . Vacci nazione contro il cancro. In un istituto scientifico sovietico è ~cata sperimentata una forma di vaccinazione contro il cancro. E' stato acccrt:lto che, se si inocula ad un :wimale alla nascita il virus del cancro e lo si sottopone allo stesso trattamento uopo alcuni mesi, scompare qualsiasi possibilità di manifestazioni cancerogene ~uccessivc. Questa scoperta dimostrerebbe che è possibile immunizzare l'organismo fìn dalla nascita: però l'esperimento riguarda un solo tipo di virus, l'SV /40. P lasm a senza cell ule. Una nuova tecnica permette di ottenere una quanttt3 doppia di plasma ~enza che ;! donatore ne abbia danno. Consiste nel prdevamento del sangue entro sacchetti di plastica di una forma specia le, che po~sono venire ccmrifugati, per cui il plasma si raccoglie in un compartimento del sacchetro e la parte cellulare, ben separata, viene reinietratJ nel don.:nore. (da « TI Policlinico », 1964, 7 1, 31, 1205). Octopressina, nuovo antiemor ragico. F. Ag-net e coli. hanno recentemente sperimentato un nuo,·o prodotto. l'octoprcssina, nelle emorragie bronco-pneumoniche.

n fa rmaco è un composto sintetico di due ormoni post-ipofisari, l'os~itocina e la vasopressina. Esso determina inoltre una ischemia locale dieci ,·oltc maggiore dell'adrenalina c della vasopressina. Chimicamente è un polipcptidc con otto ami noaciui, d i cui cinque in un g ru ppn ciclico e tre in una catena laterale. F. Agnet ed i suoi coli. h:wno usato il nuo,·o prodotto nelle emottisi. medianrc perfusioni endovenox: lente, e per l'emostasi locnle, mediante tamponamento. Il prodotto è molto ben tollerato e non provoca che raramente fenomeni secondari indesiderati. L'azione del fum o dellr sigarette sulle ciglia vihratili. Uno studio sull'azione del fumo delle sigarette sulle ciglia vibratili dell'epitelio tra· cbealc è stato condotto da IJalhamn e Rylander di Stoccolma (. ature, 201, 401, 1964). Previa anestesia h:1llno inalato nella trachea di alcuni g:.1tti il fum o delle sigarette munite di filtro ed in altri il fumo di sigarette senza filtro. Prima e dopo di ogni ~ inalazioni hanno visualizz:tto la superficie della tracrea introducendo in que\ta una piccola cinecamera. Hanno ri lcv:Ho che le ciglia d ci gatti a i quali era stato i nsufflato f umo d i siga rette con filtro continuavano a vibrare nor m almente; mentre le vibrazioni risulta,ano cessate in 3 dei 5 gatti ai quali era stato insuffbto il fumo di 5 sigarene senza filtro cd in uno dopo l'insufflazione del fumo di u na sesta sig:Jretta. L'attività delle c ig lia vibratili ritornò normale in 2 casi d ieci minuti dopo l'ultima insufflazione, ma negli altri non ri.,ultò normalizzata neppure dopo 15 minuti. (da c: Il Policlinico ), 1964, 5971. TI tabacco come tranquillantr. E' certo che l'abitud111e di fumare sigarcu..: ha avuta tanta diffusione per il fatto che la pratica di fuma re t:.~bacco dà un ~cnso Ji calma. Vi concorrono senza dubbio fattori sensitivi c psicologici, ma non è Ù:.l escludere un'azione chi mica, come sostengono Clark e Rand (;-.lamre, '507. 201. 1964) i quali hanno tro\'ato che la nicotina somigli:t ad alcuni tranquilla nt i nell'azione tli inibi re i riflessi spi nali. Tale ipotesi sarebbe '>Lata convalidata dal dato sperime ntale, che se si in ietta ad un gatto u na quantità di nicotina rapportata al peso corporeo a qucl l:t contenuta nel fumo di una sigareua al>pirato d.1 un uomo. ~i hanno sui riflessi spinali dell':mimale gli stes~i effetti farmacologici. (da « Il Polidinù·o », 1964. 7L 15, 596). IJ « laser •> forse guarirà il cancro.

Scienziati :Hncrica ni :1II'Accadcmia t!i Scienze di N ew York hanr1o d iscu>so sui risuhari ottenuti dall'utilizzazione t!i un « l:hcr ~ per la distru zione J i cellule cancerose negli animali. Il laser è un apparecchio che emctt<: un fascio di luce « ultra concentr:.lta » che può essere diretto su un prcciso punto a lunga d istanza. Il raggio del laser è potentissimo e dirittissimo, per cui possiede un potere di pe· netrazione imponente. Può essere impiegato come bisturi e. oltre aù incidere, può anche cicatrizzare i Lc~~ uti. Jl laser è sinora impiegato in biologi::~ sperimentale per chirurgia microscopica.

Ricerche suJ cancro. L'azione antitumorale di una sostanza contenuta nel siero delle c:l\"ie \"iene riferita c illustrata in un rapporto pubblicato dall'Istituto Sloan-Kettering per le ricerche sul cancro. La pre:.enza nel siero delle cavie di una sostanza capace di arrestare o d1 ridurre lo sviluppo di tumori maligni sia sponranei che artificia lmente provocati è gi2l nota da tempo. ma il rapporto dell'htituro fornisce importanti dettagli sulla sua natura c sull~ sua azione biologica. La sostanza anùcanceros-1 è st:na identificata in un enzima, denominato « asp:ua ginase:. b cui funzione normale è ùi distruggere un'altra sosranz:1 specifica, un amino acido chiamato «asparagina ) . Gli \tudi compiuti hanno mosuato che il siero delle ca vie comiene l"« asparaginasc ~ in concentr;1zione estremamente alta, e che i tipi di ca n ero su cui l'enzima svolge la sua azione, specialmente la leucemia o cancro de~li organi emopoietici, richiedono la presenza di asparagina per il loro sviluppo. Secondo il rapporto dell'Istituto, dal 30 aJ 40° ~ elci topi leucemici su cui sono \tati compiuti gli esperimenti ha reagito favorevolmente all'azione della « asp:1raginase 11 . (da ~< l Problemi d(•/la jicurezza sociale>, lu,~lio-agosto 1964, 4, 631).

Trapia nti di organi animali nell'uomo. l tentativi di trapianto di org:1ni animali, in specie d i scimmie e scimpanzé, si fanno più frequenti ed anche se i risultati sono stati fino ad oggi molto aleatori c di· .~c utibili, si spera insisrcndo per tale straùn di giungere a risultati concreti. li 24 gennaio 1964 presso il Centro medico della Uni\ersità del Mississippì, è ~ta to trapianr:no in un uomo giunto alln fase di agonia per crisi cardiaca, il cuore prelevato da uno scimpanzé tenuto in risen':l sotto perfusione di sangue ossigenato refrigerato: ~embra che il risultato negativo registrato sia dovuto alla piccob tagli:J del cuore. Al Centro medico di Denver. Colorado, è stato invece condotto a termine il terzo tentativo di traptanto di rene di scimmia in un uomo di 40 anni: l'intervento è durato 6 ore e sembra sia riuscito. 1 el complcs\O i vari tentati\·i di trapianto renalc sono !>tati 6 nei vari centri americani. (da « l/ Pohclinko », 1964, 71, 12, 483). ~empre

Nuova analgesia per sofferenze acute. L'Univcrsid d i Chicago ha mc~so a punto una nuova tecnica di analgc~ia contro \ioknti do!ori, spcci:tlmente dei cancerosi. L:~ tecn ica consiste nell'introdurre nel mitlollo ~p inaJe, in semplice anestesia locale, un ago che viene lasciato in loco per quindici minuti. Alla punta dell'ago (: applicato stronzio 90 che provoca radiazioni di intensid sufficiente a distruggere le fibre nervose in un raggio di cinque mm. Qualunque ~ia la localizzazione del dolore, l'ago si introduce sempre fra prima e seconda vertebra cervicale c viene guidato sotto controllo radioscopico verso la regione :Intero-laterale del midollo. L'analgesia è pressochè immediata. (da « La Riforma Medica», 1963, LXXVII , 38).

NOTIZIE V ARIE 1 P renù Nobel r964 p er la medicina.

ll Premio Nobel per la Medicina è ~lato a~~egnato ai proff. Konr:1d Bloch e Fedor Lynen. 11 prof. Konrad Bloch appartiene :1ll'Univcrsità amcncan:J di Cambridge nel Ma~ fach ussetts e il prof . Fedor Lynen al M ax-Pbnck ìnstitu te d ì Monaco. Il premio è stato attribuito cong iu ntamente ai d ue scienziati per le loro ~coperte sul meccan i ~ mo del colc\terolo e la com posizione degli acid i gr::t~si. Il premio ammont:J a 273 mila corone wedesì. La motivazione del premiO precisa che Bloch c Lyncn hanno ricnuLO il 'obel per le loro scoperte concernenti il mt--ccanisme> e la regolnione del metaholi~mo del cole· sterolo e degl i :~cidi grassi: essi, afferma l'Istituto « Karo linska ", con le loro brillanti ricerche, hanno accertato il meccanismo delb formazione del cole~te ro lo. Bloch ha inoltre scoperto che il colesterolo <: il diretro precur~orc dì un ormone ~essua le, « una scoperta che ha aperto il campo della biosintesi dell'ormone steroiJe •· Sia Bloch che Lynen ~ono naù in Germania. Bloch è nato a ~ei>><.: il 21 gennaio 1912. Nel 1936 ~i recò negli Stati Uniti ottenendo la naturalìzzazìonc come cittaJino ~tatuni tcn se nel 1944. E' stato assistente p rìm:-~, e poi p ro (e~so re titolare di bìoch imic:l nell'Un iversità Ji Chicago fino al 1954; t' ~ta to chiama to ~ u ccessìvamente a ricoprire la cattedra di biochimica nella Han·arù Unner~itr. E' soo~ato con due fì~li. Il prof. Feodor Lynen è nato nel 1911 a Mo~aco di BaYiera dove ha' compiuto tutti i suoi studi. D irige l'lstituto di bìochim1ca dell'Università di M onaco e, nella stes"' città, l'Istituto Max-Bianck. E' ~ocio deii'AccaJemia delle scie nze di W as hington. Dal 1937 è sposato con Eva Wiel::lnrl, figlia del prof. Heinrich Wìel:md, Premio Nobcl per la chimica nel 1927; ha cinque fig li. Proposta d i legge in tema dì lotta con tro la tu bercolosi. A lcu n i deputati hanno prc.:st:nt:Jto al1:1 Camera una proposta di leg~e per la vacri· naz ione antitu bercolare obhlig~Hori:t per i h:1mbini d:ti (i ::.i 14 anni, per coloro che.: convivono con persone affette da tubercolosi in fase auiva, per il person:.lc sanitario in genere, studenti in medicina ed all ieYi infermieri. eUo schema d i legge si prevedono, inoltre, esami schermografici di tutta la popolaz ione superiore ai 14 anni d ì età, cui Jebbono proYved cre i Consorzi provinciali anti· tubercola ri. Dim inuzione della tubercolosi nell'Eire.

Il Comitato nazion:1lt> BCG dell'Eire comunica che nel 1962 erano state compi:· t:lte le vaccinazioni di comple~~ ivamcntc 62.fi88 soggetti con BCG. 1 dati statistici dim ostrano una dim inuzione dell'I l % dei casi di tu bercolosi fr::t ill960 ed il 1962, mentre nf'! gru ppo dì sorgetti SOllo ai 14 anni la Jimi nuzione era del !9° o· (da « Il Policlinico • . to64, 71, 31. t20ol. Traffico dì cadaveri a Città del M essico.

La polizia fede ra le, con la collaborazione delle autor i t~ deg-l i Stati de ll'Unione Mcs· sìcana, ha iniziato una inchiesta sul traffico d ì cadaveri venuto recente mente alla luce in circostanze drammatiche.

Uno studente di medicina si è accorto di aver prnticato un:1 eserci tazione an:no mic:1 sul cadavere della madre che era stato regolarmente inumato in una tomha act]Ut Wlt:l dai figli . Da qualche tempo, sia a Citt~ del :\1essico che in al tri centri del Pae~c. le autorità ri;:evcv:lllo segn:1 lazioni d i familiari di persone defun te, su un presunto traffico di cada veri in contrasto con la legge vigente. Or:~ quanto è accaduto all'Istituto di chirurgia sperimentale dell'Università di Città dd ~ essico è g iunto a dimostrare che effettiv:tmente le tombe vengono viola te a scopo òi lucro. Da una bre,·c inchiesta è risultato che Universit3 cd Istituti scientifici, medici c studenti in medicina sono disposti a pagare prezzi anche molto elevati pur di poter ave re a disposizione cadaveri per i loro studi, in quanto in base alla legge vigente « esbtc nel Messico una cronica scarsità di salme utilizzabili " ·

Trasfusioru di sangue da cadaveri. Il Bollettino dell'Associazione dei medici militari degli Stati Uniti riferisce che ti dott . Kevorhian dell.Osped:1le generale di Pontiac (Michigan) ha compiuto con succe~,o quella che si ritiene es~ere la prim:J diretta tr:~sfusione di sangue da cadaveri a persone viventi. Il dott. Kc,orhian ha effettuato tre dirette trasfusioni su volomari in buone condizioni di .:alut<.; egli ha dichiarato che questa tecnica relativamente semplice offre numerose possibi lità di impiego su campi di battaglia o nel corso di disastri civili. Trapianto eli nervi eli cadavere. Un medico dell'Unione Sovietica sarebbe riuscito ad utilizz:Jre tratti di nervi prclc· vati da e;1da,·eri e conservati alla temperatura di - iO per provocare ed affrettare la rigenrra7ione d i tronchi nervosi sezionati i n seguito a trauma. La rigenernzione sarebbe possibile anche se la perdita di sostanze fos~c sl<tt::t tale d,t allont:u>are molto i due monconi del nervo cd impedire così che i cilin dra~si di quello cent~ale raggiungano la !>Czione periferica degenerata del nervo e ne rbtabiliscano la coni inui tà . L'i nscr!mt·nto del pezzo di nervo prele vato dal cadavere tra i d ue monconi del nervo radiale !eso in conseguenza di frattura dell'avambraccio che aveva provocato perdita di sostanza dd nervo con distacco di cm. 8 delle sezioni dei frammenti del tronco nen'O\O, ha avuto pieno successo. A distanza eli 3 ann i d:dl'inncsto la rigcnerazionc era dd tutto compiuta, il che fu documentato dal ristabilimento perfetto della motilit.ì della mano, che dopo il traum::t era r!masta del tutto paralizzata. (da « Il Policlinico , , 1964. 71, 15. 16Rl ). L'eutanasia, in Svezia. l legislatori svedesi intendono regolare giuridicamente i casi di eutanasia che sono già :1cccttati. si~ pure con ncrobazie legali, dalla maggior parte dei t ribun:Jii. Il problema ha m~<. itato anche in S,·czia ampi dibattiti. ai quali hanno partecipato atti,·amcote me· dici, giuristi e teologi, senza che si sia giunti ad alcuna conclu~ione. Però si è affermata und consuetudine non contraria alla eumnasia da parte dci tribunali, m:1 solo nei confronti elci medici c in determinate, p:1rticola ri circostanze; appunto per questo si ~

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2 33 or:~ d'accordo di regolare la materia in forma definitiva, in modo che le soluzioni pos~ano av,·wire sulla

base di una definizione di legge e non in contrasto con la stessa. Basandosi sulle dichiarazioni di persone responsabili, che smnno ~tudiando la questione, l. probabile che si aggirerà l'ostacolo morale non legalizzando l'cutana~ia. ma introduc<.'nuo nella giurisprudenza una ptù esatta definizione dcll'omici<.lio; in questo modo «l'aiuto passivo alla morte> (è la letterale traduzione dallo svede~e dell'atto compiuto <la! medico quando tronca le cure :td un ammalato ormai condannnto) non potrà più ricadere sotto l'accusa di omicidio. Come :1ppare chiaramente l'e utanasia, che si vorrebhe ora ::~cccttare è wltamo quella praticata dai medici, quando in determinati casi non mantengono più in vita persone orm:~i de~tinate a morìre; 1:! richiesta di « aiuto passivo> potrebbe unicamente essere fatt:l dal paziente stesso e il medico, in co>cienza non dovrebbe :n·erc dubbi in proposito. Secondo molti medici, in particolari condizioni, quando la sctcnza è ormai impotente. sarebbe più umano lasciare alla natura di fare il suo corso abbreviando le sofferenze inutili di una vita ormai destinata a spegnersi. La morale comune è anche in Svezia contraria all'idea dell'eutanasia: sovente però le ~rsone gravemente ammahllc, soffcrcnti c inguaribili sono di altra opinione; le richieste di «aiuto verso la to mba> 'ono più frequenti d i quanto si pensi. (da <! Difesa Soriale >, lugliO'-sett. 196.3, XLI I, .341 ).

Ricerche svedesi sul freddo. L'htituto delle ricerche della Dife~:t nazionale svede>e di Ursvick presso Stoccolma p:trticol:treggiate ricerche sul freddo, sulb nutrizione nella ~tagione in\Crnale, sulle reazioni dcll'org:tnismo umano a seconda dell'età c co~ì 'i:t. Uno degli strumenti essenziali dell'Istituto è la c. camera frcdd:t ~ la cui tempcratur:t può scendere sino a -55 gradi e vi si studiano i migliori tessuti ed abiti di protezione. Gli scienziati di Ursvick h:mno intanto reso noto che il soldato svedese è il meglio equipaggiato al combattimento al gran freddo. (da <! Minerva Medica», 1963, 54, 12, 176). ~ta conducendo

LI libretto sanitario infantile. L'Opera azionale :Maternità lnfnnzi:t nel corso del 1%5 distribuirà ai nuovi nati i! • libretto sanitario infantile ~ che deve seguire le tappe del h \'ita dd bambino dalh nascita fino a sei anni. Questa lodevole iniziativa - che ha lo scopo di realiz7arc un moderno servizio di educazione sanitaria e di medicina preventiva - dà la po>sibilità a circa un milione di bambini di vedere protetta la propria salute fisica c psichica mcdi:tntc «controlli perìodici , gr:lluiti nei consultori dcli'ONMl ~parsi in tutti i Comuni italiani. Ad ogni <! libretto sanitario> corr ispondcd, presso i consultori ONMI, un'apposita c:nrtel la pediatrica ed una scheda san i r:1ri:-~ statistico-organizz:-ttivn.

Acqua di noce di cocco per tera pia endovenosa. Accenamemi fisico - chimici c biologici hanno fatto rilevare che l'acqua contenuta nelle noci di cocco a· condizioni di ;l\'cre il guscio integro è perfcuamente sterile ed atossica c poiché la sua compo>izionc è molto ''icina a quella dei lilluidi intraccllulari, può essere us:tt:t agevolmente per la terapia endovenosa.

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Il prelev:Hnento è molto semplice e l':~cqua preleV:Jt:a va conservata in flaconi ~terih. Q uesta risorsa ass ume u na particolare importanza e risulta molto preziosa nei Pae'1 tropica li. (d:l ~ li Policlinico,, 1963, 70, 8-4, 14, 520). Contro l'inquina mento atmosfer ico e Io sm og. Cn catalin:atore. capace di conn:rtire c neutralizzare i residui della carburazione conten uti nei gas di scarico degli autoveicoli, è stato messo a p u nto cbi tecn ici della « A merican Cyanam id Company », ed avrà la sua p rima ap plicazio ne commerciale nei pross1mi mc,i. li nuovo c:nalizzatore è stato approvato dall'Ufficio di controllo sugli autoveicoli della California, dove, a cominciare dalla fine 1965, ogni auto in circolazione dovrà essere munita di un apparato per la conversione dei gas di ,cappamelllo. L a legislnione al riguardo, ch e si r itiene verr~ in b reve adottata anche dagli alt ri St ati , tende a elim inare i resid ui della impe r fetta carbu razione, che o ltre ad essere dannosi per la sa lute. costituiscono u na delle principali cause dello «smog,, che:: tan•o >pesso oscura il ciclo di Lo\ t\ngeles c di altre città americane. Il catalizz:ltorc, imerito in un nuovo tipo di silenzi:norc, trasforma 1 residui ddl.1 ca rburazione in acq ua e anidride carbonica. Gli esperimenti compiuti mostrano che col nuovo app:mno gli idroc:~rbu r i dei gas d i sca rico vengono ridotti dd 75 per cento l~ l'ac ido carbon ico del 77 per cento.

Le malattie ve neree in U.R.S.S. Secondo gli ultimi accerramenti ~tatistici la ~ifilide sarebbe stata annientata in qua nto nel 1960 sarebbero ~tali registrati 1,4 nuovi casi per 100.000. Al contra rio la go· nococcosi andrebbe aume ntando specie nelle g ra ndi citd r::~ggiu ngendo una frequen za di 57,2 nuovi c:Jsi per 100.000 \Cmpre nel 1960, i casi ma~chili essendo 3.5 volte superiori a quelli femminili. l servizi antivenerei comprendono 6.000 centri medici con 29.000 posti-letto mentre gli specialisti della materia costituiscono il 2,4° 0 del totale dei mc dici. La profi lass i dell'olft::-il rn ia go nococcic::J è obbligatoria c così la denuncia di ogn i nuovo ca~o è sottoposto ad una severa inchiesta. (da «Il Policlinico :., 1964, 71, 38,

1439). Libertà di esercizio professio nale per i m edici d el MEC. Entro il 1968 sarà completamente re::tli7.7.ata la libert~ d i eserciz io professionale per medici dci 6 Paesi aderenti al Mercato Europeo Comune. T ale pro~pettiva è dovuta al riconoscimento dato dalla Com m issione della CEE riu· nita di recente a Bruxelles, di corrispondenza tra le lauree dei 6 Paesi in parola; una opposizione piuttosto notevole è stata fatta dalla Francia, la quale infine ha ceduto a patto c he i medici che deside rano esercitare in un :1 ltro Paese si sottoponga no ad u n periodo d i prova d i 6 mesi. (da « Il Polidinico >, 1964, 71, 8, 323). Un derivato d ella gomma in chirurgia p lastica. U n a scmazionale rivela7.ionc è stata fatta dal prof. Gonzales Ulloa, nel corso dell'incontro scientifico tra accademici messic:u1i e chirurg hi ital iani avven u to nella sede · della << f ondazione Erba ». Il prof. Ulloa ha, infatti, comunicato sull 'uso del dimetil-polisiloxano, de rivato della gomma, che ha le stesse proprietà del tessuto adiposo umano.

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Lo studioso, dopo cinque anni di e~perimenti ~u topi, ha applicato la ma tecnica nella correzione dei difetti del corpo all'uomo. Egli inietta il dimetil-polisiloxano sottocutc a dosi varianti. Tale ~ostanza non ~ nocÌ\a ed ha le stesse caratteristiche e propried del tessuto adipo~. Con pochi cc di so~tanza scompare una ruga, con 300 cc nacqutsta forma un ~eno, con 600 cc un ano atrofico per poliomielite ripn:nde forma. Tale tecnica ha sempre dato buoni risultati cd ~ sfruttata anche per la correzione di nasi. U grande vantaggio è che si ba :.tnalogo risultato dell'intervento estetico, senza co~tringere il paziente al trauma operatorio. I risultati sono dal prof. Ulloa controllati radiogralìcamenre. (da " La Riforma .\-{edica "• •964, LXXVIII. 48). Aria ozonizzata ed effetti radiomimctici. Alcuni medici ingbi hanno richiamato l'attenzione sui pericoli derivanti dell'impiego sempre più d iffuso degli ::tppare-cchi ozonizzatori destin::tti alla p urificnione dell'aria: sembra infatti che l'espo\izione dell'org:tnismo a dosi deboli di ozono (0,2 :-0,25 di ozono per mille) causi alterazioni cromo>omiche tlclle cellule ematiche anche se clinicamente inapprezzabili. Il m<.'Ccanismo di azione sarebbe analogo a quello che si può O~\Crvare nelle irradiazioni con raggi X. (da c Il Policlinico ... 1964. 71, 12, 483).

Andamento della popolazione e della produzione di alimenti nel mondo. Dal rapporto an nuale della fAO risulta che nel periodo l luglio 1963-30 giugno 1964 la popolazione è aumentata del 2 ~ rispetto all'annata precedente. La produzione mondiale complesst\'3 di generi alimentari non ha avuto un incremento parallelo, essendo ::tumentata di poco p iù dell'l 0 • La produzione agricola è aumentata dall'l - 0 al 2° c • ~mpre in misura inferiore all'aumento della popolazione. L'aumento delle percentuali è stato diverso nei singoli paesi: in qualcuno (America tlel Nord, Oceania) ~i sono av uti aumenti del 3 · c perfino tlcl 4'1, che hanno in p:lrl.: bilanciato il deficit degli altri paesi. In complesso però non si ~ono :-~vuti quei margini tli produzione neccss;~ri per il miglioramento dei livelli generali tli nutrizione e di vita. Ouel che più preoccupa, conclude la rel;~zionc, è il f:uto che nei paesi in fa~ di 5viluppo, dove m aggio re è il bisogno, l'espansione della produzione di alimenti ì: ~rata addirittura inferiore alla già insoddisfacentc metlia mondiale. (da " Il Policlinico », 1<>64, 71, 41 . 1542).

Radioconservazionc degli a limenti. A Gloucester nel .\oia>sachmseltS ( US:\ } è gta tn funzione un impianto dc>tinatO a conservare i prodotti della pt.·sca mediante bombJrdamento di radiocobalto da 250.000. Altri quattro impiallli del genere ~ouo in costruzione in altre loc:.tlità per la conser vazione di altri gencn alimcntJri. soggeui a deterioramento per i lunghi viaggi dai luoghi di produzione a quelli di cOn!>UJTio (carne, frutta, \'crduraJ. Questo già in funzione a Glouce~tcr irrauÌ1 ogni g iorno mezza tonnellata di pc~cc, chr per ora non \iene venduto al pubblico. ma è destinato :l meme Ji con\·icenze rontrollate.

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Il pesce così trattato deve e~~ere !.empre refriger:no, ma può es~>ere conserv:uo per un periodo d i tempo tre volte ~uperiore a q uello dd pesce posto in commercio dopo semplice congelamento. Il pesce irradiato consen·a malrerati il sapore e il valore nutriùvo, non emette ra.l!gi di nessun genere, è quindi del tutto innocuo. Sono in costruzione altri tipi di irratli:nori da imtollarc su navi appoggio per b conservazione del prodotto vi:t via che \'iene pescato c, per renderli spostabili da un porto all'altro o da una fattoria all'altra. Sono in progetto irradiatori per di~truggere gli insetti negli ammassi di cereali e per impedire il germogliamentC> delle patate r:lccoltc nei magazzini. (da t Il Policlinico'->, 1964, 71, 45, 1682). Occhiali di sicurezza che non si a ppannano. La Safety Products Ltd. afferma di aver fatto un nuovo passo ava nti nclh prot~ 7.ione <.Iella vista con l'introduzione dei suoi occhiali Ji protezione, che non ~i appannano, a doppia la~tra, che permettono una visione migliore e più sicura in un largo campo Ji condizioni di temperatura e d1 umidità. La formazione della nebbia è elimin:n:~ grazie :~ll'impiego di un particol:~re siste ma ottico doppio nel quale l'aria, circolante tra le lenti, funziona da isolante evitando che l'aria calda all'interno degli occhiali ~i condensi quando chi li usa si muove •n una atmosfera più fredda_ (Ja ~ Lo Riforma Medica • · 1964. LXXVITT, 35). Ginocchio artilìciale.

Il dou. Borge Walldius di Stoccolma, 1n occasione del IX Congresso della Società Internazionale di Chirurgia Ortopedica di Vienna, ha presentato una endoprotesi che può essere definita c ginòcchio artificiale :.. La tecnica, mes~n a punto nel 1951, fu subito sperimentata su casi gravi; di recente essa ha avuto più estesa applicazione. Inizialmente la protesi era in resina acrilica, attualmente è di vitnllio. La sua indicazione è la poliartrite cronica evolutiva c l'artrosi con ginocchio flesso irriducibile: tutti i casi cioè in cui l'unica soluzione è l'artroclesi. I ri\ultati esposti da Walldius sono estremamente incoraggianti: il 62 0 di successi nella poliartrite cronica anchilosante. il 92 "~ nell'artrosi. In 13 casi si è manifestata una infezione, che ha reso necessari:~ la rimozione della protesi e l'intervento di artrodesi. (da « Rivista degli l nfot·tuni e delle Malattie Projessio11ali ,, 1964, 2301. Azotemia a mezzo della saliva. Un metodo rapidissimo per b dererminn.ione dell'notemia è que llo di H abih e coli. a mezzo del quale è po>sibile procedere a wlc dosaggio o:cnza prelievo di sangue. Si \a che il ta~-.o urcico saliv:Jre non i. uguale a quello ematico ma inferiore a rama <.li una idroli~i cnzimaùca: misurando la quantit..1 di azoto salivarc non proteico, ureico c ammoniacale, però si orrengono cifre molto vicine a quelle dell'azoto ematico. La tecnica è molto semplice; si unistono qu:uHità uguali di saliva cd estratto ureasico; avvenuta !"idrolisi si :tg~tungono gocce di reattivo di Ussler e si misura colorimetric:~m~nte il ta\\0 ammoniacale_ Su c~')() prO\'e i risultati (uorono sovrapponibili. (da «!l Policlinico.,, 1964. 71, 26, 1028t.

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Nuova cura della disidrosi ascellare. Un chirurgo americano ha propo!>to un nuoYo metodo chtrurgico eli cura ddl'tpe ridrosi ascellare, m:tbtti:t innocua ma faMidios:t; wle metodo comiHe nell'asportazione delle ghiandole sucloripare con mewdc> bioptico, nella misur:1 del 70-80° 0 eli quelle esi stenti; in pratica è \Ufficicntc 1':1sponazione di qualche centimetro qu:1drato di pelle del cavo ascellare scelta opportun:uncntc. Su 25 casi il -.uccesso è 'tato completo. (da c Il Policlinico ~. 1964, 71. 8. 32-IJ. Determinazione dell'allergia alla penicillina. Alla Sezione di immunologia dell'Università Ji Saint Louis. il dott. Parkt"r ha studiato un metodo pratico per determinare rapidamente se uu soggetto presenta allcrgi:~ alla penicillina. Inieuando sottocute l.t peni cilloyl-poly~ina. un~1 sostanza chimica sintetica. consistente in una molecola penicillinica modificara a cui è stata aggiunta una catena di aminoacidi, entro pochi minuti compare una piccola bolla nel punro dt inic7ione se il soggetto ~ gi:J portatore eli anticorpi comro la penicillina. Tale metodo è gi:ì \tato applicato \ll tOOO casi con il ri,ultato che la percentuale di reazioni allergiche alla penicillina è sceso dal 5 '~ al 2" . (d:t t~ il Policlinico), 1964. 71, 25, 991).

Notizie brevi. 11 prof. Carlo Foà, emerito di Fi~iologia umana nell'Uni\crsità di Milano. è ~tato nominato Ufficiale della Legion d'Onore. ll prof. Walter Montarsi è stato, per la se~ta volta, riconfermato all'unanimità dall':tsc;emblea generale elci 'oci. Segret:uio dclrAccademi:l M<.'<lica Lombarda per il triennio 1965-67. ll 6 aprile u.~ .• il prof. Giorgio M onticelli, nuovo timbre della Clinica ortopedica .lcll'Università di Rom:~, ha t<'nulo ncll':tul::t magna dcll'i\rcneo, la prolusione al suo corso, trattando il tema: «Evoluzione e significato attuale dell'ortopedia ».

COl\FERENZE All'Istituto superion· d i sanità: 11 prof. H an~ Moritsch, dircnorc dell'l~tituto d'igiene ddl'Università di Vienna, il 30 marzo ISJ{i). sul tema: " La meningo - encefalite centro - europea da zecche>>. Il prof. Jacob Buchi. direttore dell'Istituto di farmacia della Eidgenossi~chen TechniM:hen H ochschule dt Zurigo. il 12 nprilc 1(}6). sul tema: « Réacti\·ité chimique des anesthésiques locaux >>. Il prof. Yoeli. profc,sore di medicina prcventi\·a nella Scuola di medicina nell'V niversità di New York, il 27 aprile 1965, ~ul tema: « Stori:1 naturale di Plasmodium Berghei nella forcst:l del Kamnga e i n condi7 ioni sperimentali ».

AU' Accademia L ancisiana di Roma. Il giorno 9 dicembre 1%4 si ì: \\Olta 1:1 la Sedum Straordinaria del CCL anno acc.t dcmico della Lancisiana di Roma. li prof. P. Molla ret, direuore del Centro di rianimazione deii'O~pcdale Claude lkrnard di Parigi, invitato d'onore, ha intrattenuto il folto puhhlico sui moderni pro blemi di rianimazione. Il prof. Molbrer, illustre e noto infeuivologo, ha tracciato un:l breve cronistoria dell':mivid, d:1 lui iniziar:.~ tra i primissimi in Europa insieme al Lasscn. che doveva portarlo a costituire uno Jei più noti e autorevoli Centri di rianimazionc. La brillante esposizione è ~Lat:l integrata d:~ una proiezione Ji un:t pellicola, gir:Jta nei locali del Centro in cui è svolto un esempio paradigm:ttico per cia~cuno dei prin cipali gruppi di malati trattati nd Ccmro stesso. Um particolare attenzione è volta ai problemi organizzati\ i c di a~~i~tenza, nonchì: agli accorgimenti tecnici di 'icurezza Jei quali è: dotato il Centro. T r:t questi ultimi, la centrale elettrica di ~occorso, autonom.l da!la rete cit tadina, rappre;,ema for;,e il dispo~itivo più importante. Una accurat:l an:~li,l è po~ta inoltre al problema del trasporto dci pazienti dal luogo di degenza al Centro di ria nimazionc. n p rof. Ma ri o Massani, direuore sa nitario dell'Ospedale S. C::~millo, ed il prof. !bui Beght:, primario anestesista e di rianimazione degli Gsped::~li Riuniti di Rom::~. h::~n no ringrazi:tto il prof. Molla rer a no me dell'Assemblea ed hanno sottoline:no la coi ncidenza della conferenza de ll'illustre ospite con i primi due anni di attività del Centro di rian i mazionc degli OO.RR., il primo che sia stato costituito nt:gli o~pcda l i italiani. Concludendo la riunione il prof. l)' A \'ack, presidente dell'Accademia Lancisian;~. ha conferito al prof. Mollarer la nomina a Socio onorario deii'Acc::~demia stessa. All'Accademia medjca lombarda: Il dott. Gardiner, ~egretario del Sindacato medici ingbt:, il 6 apnlc 1905, ~ul tema: <<Qual è lo stato attuale della nazionalizzazione del la medicina in Inghilterra"· Il dott. F. G. Vescia, capo della Sezione di gastroenterologi::~ della Palo Alto Medica l C li nic e Stanford University, il 9 aprile 196<5, sul tema: " N uov<.: tec niche d iagnosticht: in ga!.lroentero logia con particolare r ifcrimc nw alle " Prote in loo~ing cnteropathics" ,,_ Il prof. M. Calvin, professore d i chim ica nell'Università di Californi:\, premio Nobd per la chimica, sul tema: " TI ciclo del carbon io nella fotcJ>inre~i "· All'Istituto italiano di medicina sociale: Il dote. Famro Antonini, as,i~tcnte ordinario pr::s:.o la Cattedra di filosofia nella Facolt:.ì di ~agistero dcii'Cniversità di Roma, l'n marzo 1965. !>UI tema: cc .-\spetti psicologici del lavoro umano "· Il prof. Mario Coppo. di reuore dell' Istituto di clinica medica generale e terapia medica dcli'Uni\·ersità di Modena, il 9 aprile 1905, sul tema: " L'epatite po~t- t rasfus ionalc: una malattia sociale l). Alla Scuola di sanità militare: Il prof. G iuseppe Mazzetti, direttore dell'htiwto d'igiene deii'Cni\crsità di Firenze, il 2) m:1rzo rg65. sul tema: « Epidemiologia e profilassi della tubcrcolo~i "· All'Ospedale militare di Torino: Il m<lggiore medico proL Enzo Lic~ch. il 22 aprile l <}O). ,ul tema: ,, Aspetti clinici meno frequenti della malattia reumatica '' ·

All'Ospedale militare di Milano: Il colonnello medico dou.. \ ch•lk Allocchio, il 25 mar7o lc./'5· ,uJ tema: mento dello psicoastenico nella \ ita ci' ile e militare .

:\dana-

AII'O~pedale militare di Brescia:

Il tcn. colonnello medico don. h1doro Frnzetta. il 6 marzo HJ65, sul tema: "Compiti ed organizzazione del Scrvicio di ~an ità in guerra "· Il sollotenentt.: farmacista dou. M:~rco Taccone. il 1) mar7o llJ6;, ~ul tema: « Fattori naturali e chimici utili per la comervazione del !aLLe "· Il colonnello medico dott. Paolo Denza, il 24 aprile JC;Gs. 'ul tema: << A spello :mualc dell'infezione luetica e delle ma buie \eneree e con,•tkrazJOni medico- sociali 111 rapporto alla legge .'vferlin . All'Ospedale militare di Verona: Il te n. colonnello medico dott. M ariano Guarnera, il 25 fcbbr:~io 1(.)05. m l tema: ,, Conrrollo radio logico dei di\ er't upi di operazioni sullo 'tomaco "· Il ten. colonnello medico dott. l'icola Dc Monaco, l'ti marzo 1965, sul tema: « Orgt~ni direttivi ed organi c'rcutivi del Servizio di sani t?. in guerra». Il tcn. col. medico dott. Mario Corcioni. il 29 :tprile 1965, ~ul tema: <<Alterazioni nen'O\e in rapporto alla stomatologia "· All'Ospedale militare di Udine: Il ten. colonnello medico don. Cnar( Riggio, il ~~~ marzo J<j65. ~ul tema: << Ernia dello jato esofageo » . Il maggiore medico don. Fla\"IO A,chettino, il 27 aprile HP5· ,u] tema: u Le pericarditi emorragiche >> . All'Osped ale militare d i Cagliari: Il prof. Gioncarlo Lenti, direttore della Clinica medica generale dell'Università di Cagliari, iJ 18 febbraio 1965. ~ul tc::mo: << Le epatiti virali "·

CO NGRESSI XXVI Sessione dell' Ufficio internazion ale di documentazione di medicina militare (Algeri, 23-26 n ovem bre 1964). Ai lavori della 26' Ses)ion<: dell'Ufficio Internazionale di OocumcnLazione di Med icina Mi litare ha partecipoto una Delegazione delle FF.AA. it:1lianc, costituita dal magg. generale medico prof. Ferruccio Ferrajoli e dal ten. colonnello medico Massimo Cirone per l'Esercito, dal colonnello medico prof. Giaci nto Tatarelli per la Marina e dal magg. generale medico C.S.A. Francesco Dc Cilla per l'Acron:wtica. Erano rappresentati i Servizi ~anitari militari dei seguenti Pae~i: Algeria, Argentina, Belgio, Bul_garia, Cambogia, Francia, Ghana, Giordania, lnd one~ia, l rak, lran, Irlanda, Italia. Jugosla,·ia, Libano. Lu:.~cmburgo, l'\igeria, 'orvcgia, Paki~tan. Polonia. Repubblica Araba Unita, Repubblica f."cderale Tedesca, Romania. Siri:~, Spagna, Svizzera, Tailandia, Tunisia, Turchi:~, U.R.S.S. c U.S.A.

La \ed uta maugurale ha a\'Uto luogo nelb Sala l bn K.haldoun (Palazzo del G•) verno). con l'intervento del Presidente della Repubb lica Ahmcd Ben Bella, del Vtcc Presidente e M inistro della Difesa, colonnello Boumed iène. c dd Capo del Servizio Sanit::trio Militare a lgerino, dottor Amir. Alle allocu zioni de lle Autoritù intervenute h:~ replicato, con bre,·i parole Ji ringraziamento a nome del Comitato lntern:~zionak d 1 ~{edicina c di Farmacia Militari, il generale medico jugo\lavo ~ikolis. Il programma scientifico della Sessione ha a\'Uto svolgimento il 24 novembre tn un'au!a dell'Ospedale Milit:Jre Centrale « M aillo t » c m:i giorni successivi nella Sala delle Conferenze dcl'Università, nr ticolandosi nei seguen ti temi p rincip::tli di rdazione: oftalmia nelle fP.AA. in tempo Ji pace e di guerra; alimentazione e di~turbt Jigestivi nelk FF ..\:\. in pace ed in guerra; \gombero dei feriti maxill()ofacciali; organizzazione dt un laboratorio o~pedaliero in guerra; tecntche di controllo Jei meJicamc:mi. l1 ten. colonnello medico C irone ha preso p:1rte ai lavori inerenti al pri mo tema dt relazione, presentando un ':tppbudita comunicazione in lingu:'l inglese su « L 'oftalmia d:t neve nelle truppe :tlpinc dell'Esercito it.tli:tno nel quadriennio l960-l963 ». Ricevi menti ed escursioni turistiche nella colori t:! cornice del folclore :tlgcrino ~on· , 'tari organiuati negli intcnalh delle sedute di Ja,·oro, in un':ltmosfcr:l Ji 'upcriore col legialità tra tutti i convenuti :1lla riuscita manifesraziom: \Cientifica XX Confcrenz:t internazion:tle della Croce Rossa. E' \l.:tlO ~mnunciato a Gtnena che la XX Conferenz:t tntern:tzionale ddla Croc~; Ros\:t si svolger~• quest'anno a Vienna dal 2 al 9 ottobre. La conferenza dell:1 Croçe Rossa si occuped speci:~ lm e nte dei problemi relativi alla protezione Jellc vittime della g uerra e delle vi ttime dc i conflitti interni , n onché dci prog rammi di :~ iuto per lo svilu ppo delle società nazionali nei settori della g ioventù, ed uca zione sanitaria c lavoro sociale, dei pac~i :1fricanì. Kel darne l':l1lnuncio il Presidente del c C.LC.R. • ha sottolineato ti caranere apo liti<-o, uni co nel ~uo genere. della Conferenza imcroazionalc della Croce Rossa. :\Ila m:Jni festazione aderiranno HH società nazionali di Croce Ro~ s:1. Riunione della Società oftalmologica piemontese presso l'Ospedale Militare di Torino. Il 21 febbraio la Societù oftalmologtca piemontese 'i ì: riunita nei locali della Bt· hlioteca dell'Ospedale Milit:trc di Torino per ascolt:~re una relazio ne sul tema: << L :t visione nolluma " · del ten. col. mcd. J otl. lgino S:m tcl la, ca po reparto oftalmico di quell'ospedale. Presenti alla -;eduta il Direttore dell:t Clinica ocultstica dell'Univcr,ità di T orino, prof. Riccardo Gallcnga. atuu ed :tssistenti della Clinica, quasi tutti i primari cd oculisti del Piemonte c della Valle d'Aosta ed un folto gruppo di ufficiali medici. Al ta,·olo della presidenza il prof. G. Bocci, prirn::trio dell'Ospedale C ivile di Cun<.:o, il prof. T . Angiu >, primario dell'Ospedale Mauriziano di Torino ed il col. mcd. dott. O. Castelli, d irettore dcll'<hpedale Militare Principale di T orino. Il relatore ha ~volto l'importante ::trgomento. trattando, succcssi,·amenre, dci: datt anatomici e fì,iologici; car:mcristichc ddb ,·i~ione nouurna; princip::tli infermità dt carattere generale e locale che incidono ,ulla sua efficienzn; mezzi :ltti a m antenerl:t cd a rnigliorarla; principali attività che nece~~itano di un:t perfetta efficienza della visione notturna; le v:trie tecniche d'esame e m etodi di selezione di mass:~. Kumerosi gli intcn-enti. TI prof. C. Colombi. p rimario dell'Ospedale Civile di C:t ,aJe, ha chic,to notizie più dettagliate 'ulla aòanocint'Jmttografia e ~ulla adatto- tr()o

poscopia; il prof. T. Angius ha parlato dei rapporti tra VISIOne notturna e carenze alimentari; il prof. C. A. Bordlo, primario dell'Ospedale Mauriziano di Aosta, sui vari tempi dell'adattamento retinico; per ultimo il prof. R. Gallenga si è soffermato sulla miopia notturna. Convegno di studio su << L'alimentazione nelle collettività " e Il Mo~tra del prodotto alimentare per la difesa della salubrità. Promosso dalla Associazione nazionale « Geniton c Figli " · si è ~'alto a Roma, dal 3I marzo al 4 aprile c.a., al Palazzo dei Congre~'i dell'EUR, sotto la presidenza onoraria del Ministro per la sanità, il C01wcgno di ~tudio >tllla '' A limentazione delle: colletti,·ità » e la Il Mostra del prodotto alimentare. Dopo l'inaugurazione, nel corso della quale ha tcnuco la 'ua prolu~ione l'on. prof. Beniamino De Maria, presidente dello Commissione << lgiene c San i t~l >> della Camera dei Depm:ui, banno avuto inizio i lavori durante i quali sono state wolte le seguenti 1·elazioni: Prof. S. Visco: " Il presente cd il domani nella alimentazione delle collettività»; prof. sen. A. Bonadies: << L'alimentazione nelle i~rituzioni sa nitarie )) ; prof. M. Proja: << La nmrizione c l'efficienza lavorativa n; prof. A. Cantone: « L'alimenta zione nelle mense aziendali »; prof. G. Petragnani: << L'educazione alimentare ; don. M. Garlasco: << Psicosomatica c alimentazione>>; don.ss:.~ C. Marpillcro: « La funzione del dietista nella società moderna )) ; dott. M. Cipolla: " I prodotti alimentari con,ervati nella alimcnt:.~zionc delle collettività >> ; prof. F. Mancini: << Le refezioni scolastiche,,: prof. E. Turchetto: « L'alimentazione nelle comunità giovanili)). Al Convegno ha btto seguito un dibattito a « tavola rotonda» sulla << Alimenta zionc dci gio,·ani "• con gli intcnenti dei proff. Montini. Cantone, Bonadies, Piccioni, Vanzetti, Turchetto, Rognoni, Mandelli. Secchi, Mancini. Proja e dci dottori Cipolla c: Garlasco.

NOTIZIE MILITARI Promozioni nel Corpo sanitario militare:

Da Colonnello Medico a Maggior Generale: Mandò Alfredo.

Da Capitano Chimico Farmacista a Maggiore: Comi Luigi. Servizio sanitario • Ufficiali medici m s.p.c. assistenti alle Cliniche: cd agli Istituti scientifici delle Università. r. • Questo Mi ni~tero Jetermina che, per il prossimo anno accademico 1965 - r~6, ufficiali medici in s.p.(\ siano an·iati alle Cliniche ed agli btituti scientifici delle Uni· ver~ità in qualità di << assistenti militari ». 2 . - I posti a concorso sar:.~nno i seguenti: 2 pmti prcs'o Cliniche chirurgiche; 2 po\ti presso Cliniche chirurgiche (per anestesiOlogia); 1 posto presso Clinica o rtopedica; 2 posti presso Cliniche mediche; 2 posti presso Cliniche oculisriche;

po~to pre~~o Clinica otonnolaringoiatrica; posti presso Istituti di radiologi~•; 1 pmto pres~o I'IHituto di patologia generale e microbiologia deii'Universit3 di Bari. 1

3· Potranno concorrere pn una ~ola 'Ptcialità gli ufficiali medici in '·P·t:. che, alla data di pubblicazione della pre~ente circolare, non abbiano ~upcrato il 40" ~mno di età, abbiano compiuto il prc~critto periodo di servizio ai Corpi previsto dali:~ legge sull'avanzamento, e compro' ino di posstdcre una buona prepar:~zione nella branca prcscelta. + - L"a~segnaz10ne sarà fatta per un anno acc:~demJCo, sah·o la facoltà per 1! Mini~tcro di conferm<lrla per un >C'condo anno. Gli ufficiali vincitori saranno comandati - previo trn,ferimento nell:J forza :~mmi· nisuati va di un ente di stanz:J nella sede uni\ ersitari:J agli htituti c alle Cliniche che saranno ritenuti più opportuni a seconda del ca\O, c. alla fine del periodo di assistent:Jto, saranno destinati agli m.pedah militan OYC k e~•genze di servizio richiederanno la loro attività. 5· - G li ufficiali che intendono concorrere. donanno, rr:amite le Direzioni di Sanità dei Com:andi Militan Territoriali d1 Regione. inoltrare rcgol:are domanda al Ministero Difesa - E'C'rcito, DireziOne Generale di Samt;Ì \-iilitare - allegando i titoli e documenti :mi a comprovare il possesso dei requisiti professionali richiesti, indicando la branca prescclta e dichiarando espressamente di a~~umcre: - l'obbligo di rimanere irr ~cn·izio per un periodo di dieci anni a decorrer<: dalla data dt ammissione all'assistentato: - l'impegno di accettare la destinazione che verrà loro attribuita sia per l'Università che per la ~edc:.: di servizio :al termine:.: dell'assistentato. 6. - l Direttori di Sanità dei Comandi Militari T erritoriali di Regione faranno pervenire direttamente a que~to Ministero - Direzione Generale di Sanità Militare. non oltre il 1° luglio 1<}65, la domanda e i documenti annessi, accompagnando ciascuna domanda con una breve relazione, la quale ponga in evidenza le reali attitudini e capacità del candidato, ed esprima il parere ~ulla opportunità del suo invio in clinica.

7· - Nel caso che i posti fissati dalla presente circolare non fo~sero rutti coperti in qualcuna delle indicate specialità per insufficienza di candidati idonei, questo Ministero, la~ciando invariato il numero comples~i,·o dei 15 as~i~temati militari, si riserva di aumentare i posti di quelle specialità per le quali vi fosse eccedenza di concorrenti in possesso dei requisiti richiesti.

Dir,.ttore responsabile: Ten. Geo. Mcd. Prof. F. IAnEVAIA P~dattore capo: Magg. Gen. Mcd. Prof. F. FERRAJOLI TIPOCRAI'IA REGIONAI.E - ROMA -

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NORME PER l COLLABORATO!?! La collaborazione è libera. mJ la Direzione SI risena il giudizio nella scelta dd lavori senza essere tenuta a rendere conto Jclle eventuah non accettazioni. Le opinioni manifestJte dagli autori non impegnano la responsabilità del periodico. T uui 1 la\'ori in\·iatì per la pubblicazione devono essere inediti e devono pervenire aiiJ redanonc nel testo definitivo, corretto, tìrmati dall':mtore; devono inoltre essere dat· tilografati o scritti con carattere facilmente leggibile. Ad ogni lavoro è conce~~o un massimo di 10 pagine di 'tampa; per la pubblicazione dei la\·ori che superino le 10 pagine gli autori sono tenuti al pagamento della ~pesa per le pagine in più, a prez:r.o di costo. Per ogni lavoro (c,cluse rccen~ioni. notizie c sommari) sono offerti gratuitamente 20 estratti con frontespilio e copertina. Per stampa anticipata degli estratti c per un maggior numero di e~si la spe..a relati va viene addebitata agli autori a prezzo di costo. Le spe~c per clichés, tabelle e tavole fuori testo ~ono a carico degli autori. Le billio~afic annesse ai lavori originali, perchè siano pubblicate, devono essere brevi c redatte correttamente. Ciascun lavoro de \'e essere ~eguito da un breve riassunto (non più di 15 righe) nelle lingue italiana, francese e inglese. l manoscritti non vengono restituiti, anche se non pubblicati.

Servirsi, per i versamenti, del conto corrente postale I f8ssr intestato al Giornale di Medicina Militare - Ministero Difesa- Esercito - Roma

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ANNO H 5"- FASC. 3

MAGGIO - GIUGNO J"5

GIORNALE DI

ME DICINA MILITARE PUBBLICAZIONE BIMESTRALE A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DJ SANJTA' MILITARE

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO - ROMA

S dìzin

GIORNALE

MEDICINA

MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO -

MILITAR E ROMA

SOMMARIO

M.: Osservazioni su alcuni aspetti giunÙÌCl, deontologici ed etici del consenso al trattamento terapeurico

24 3

DE ANGEUS C., VETTORE L.: Contributo alla conoscenza delle emoglobinopatie

265

BuccrARF.l.LI G., CAZZATO A.: L'ernia diaframmatica dello biatus pleuro-pcritoneale. Considerazioni su di un caso a decono asintomatico .

276

PIRODDA A., OEL Rro GAviNO: Considerazioni ~ulle infermità oculari causa di inabilità o di ridotta attitudine militare nei giovani nati in provincia di Cagliari dal 1933 al 1942

285

CAVALLOTTI C.: La rianimaztone immediata nei lestonati gravi per incidenti stradali .

296

M!.l'GANO

CENSABELLA V.:

Determinazione degli acidi grassi net saponi. Metodo volumetrico

n~e~~

PoNTfLLO M.: Trasporto di feriti ~u terreno non pcrcornbilc d;t autoambulanze realizzato con autovetture ùa ricognizione attrezzate con barelle .

~ 3Q(,

RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICA: Recensioni da rh·i~te e giornali .

310

Sommari di riviste medico-militari

31 5

NOTIZIARIO: Notizie tecnico-scientifiche

317

Notizie varie

321

Congressi

325

Conferenze

327

~otizie

328

Militari

Kecrologi

330

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L'estratto epatico in soluzione si impiega come solvente delle vitamine liofìlizzate

Anemia e depe rime nto organico Convalescenxa e adinamia

Inappe tenza Affaticame nto me ntale e fisico Come coadiuvante nella fase di accrescimento

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MAGGIO.GIUGNO 1965

ANNO Jl50- FASC. 3

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE Dl SANlTÀ MILITARE

COLLEGI O \IEDICO ~ LEGALf Presidente: Magg. ( ,cn. ~lc<hco Gt mo R"·'l

OSSERVAZIONI SU ALCUNI ASPETTI GIURIDICI, DEONTOLOGICI ED ETICI DEL CONSENSO AL TRATTAMENTO TERAPEUTICO T en. Col. Med. Dott. Mario Mangano, rrlatore

Scopo del presente lavoro è di prospetTa re, alla luce della dottrina giuridica, delle norme deontologiche e delle concezioni sociali ed etiche, il significato ed i limiti di un valido consenso all'intervento sanitario. La ragione dello studio è giustificata dal fatto che, per quanto almeno riguarda il trattamento dei malati gravi. esiste un innegabile contrasto tra alcuni articoli dci Codici deontologici medici e le comuni norme giuridiche. In realtà, il nesso tra informazione e consenso c, rispettivamente, tra consenso e liceità della prestazione sanitaria, univocamcnte affermati dalla dottrina giuridica, non è sempre ammesso dai Codici deontologici medic i. Il problema del dovere o meno da parte del sanitario di dire sempre la verità al malato sulle proprie condizioni di salute interessa. del resto, numerosi lati della personalità umana e della convivenza sociale, come è dimostrato dal fatto che su di esso si sono, in vario modo. pronunziati più volte anche autorità religiose, sociologi e cultori delle scienze morali. Una disamina accurata merita no, anzitutto, le norme co ntenute nei Codici deontologici medici. il comp lesso delle quali ha appunto essenzialmente lo scopo di illustrare i rapporti intercedenti tra i sani tari, i malati c la società. Per quanto attiene al dovere di informazione del soggetto ammalalo, giuridicamente indispensabile per un valido consenso, detti Codici sono concordi nel ritenere che non sempre al malato debba essere detta la verità. Nota. -

Il lavoro \: pervenuto in l{cdazionc il 17 fabhraio ty64.

Già nel « Corpus Hippocraticum », prima organica raccolta di norme mediche e deontologiche, veniva consigliato al medico di nascondere al malato la portata della cura ed i pericoli che lo minacciavano. Tale consiglio - almeno con riferimento ai malati più gravi - vige tuttora nei Codici deontologici moderni; così, ad esempio, si legge nell 'an. 34 di quello vigente in Francia: « un pronostic grave peut légitimement etre dissimulé au malade ». T raduzione integrale, nella prima parte, di tale articolo. è il n. 55 del Codice deontologico concretato dall'Ordine dei Medici della provincia di Torino, il qual e afferm a testualmente: « Un prognostico g rave può legitti mamente essere nascosto all'ammalato. Un prognostico fatale, se potrà essere nascosto all'ammalalo, non dovrà essere nascosto alla famiglia. Il mal ato può proibì re la rivelazione o designare una persona alla quale essa debba essere comunicata ». Non essenzialmente dissim ile ~ l'art. 52 del Codice deontologico della Federazione Naz ionale degli Ordini dei Medici, nel quale è riportato: « Una prognosi grave può essere tenuta nascosta al malato, ma non alla famiglia che, in caso di pericolo di vita. deve essere tempestivamente avvertita, anche ai fini dell'eventuale assistenza religiosa ». Dalla lettura di tali articoli emerge, pertanto, che l'obbligo tassativo, sanci to dalla dottrina giuridica nei riguardi del sanitario, di informare sempre il paziente del trattamento cui viene sottoposto e dei rischi che esso comporta (informazione che per non essere viziata implica la rivelazione della diag nosi) è di fatto ig norato o addirittura in parte contraddetto dai Codici deontologici. per quanto al meno concerne i malati gravi o in pericolo di vita. E' evidente, infatti, che esistono stretti rapporti tra giudizio diagnostico, prognosi e trattamento terapeutico, almeno per i soggetti di media cultura. Tuttavia, il sudd etto contrasto può dirsi notevolmente appianato ove si considerino i Codici deontologici nel complesso delle loro norme c non si vana da presupposti dogmatici che vogliano cristallizzare una rea! tà (guak quella biologica tanto flu ida e difficile) su formul e astratte ed aprioristiche. Esaminiamo, ad esempio, il citato art. 55 del Codice deontologico deiJ'Ordinc dei Medici di Torino e l'art 52 di quello redatto dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici , nella loro interczza e nel completamento che ne deriva dall'esame di altri articoli degli stessi Codici. Anzitutto, in essi, si parla di una possibilità e non di un obbligo: ciò vuoi dire che l'operato del sanitario, il quale non nasconde al malato un g rave prognostico, è ineccepibile sia giuridicamente sia deomologicamente. Si tratta, pertanto, di facoltà e non di dovere o di diritto di nascondere la verità. Sarebbe, infatti, una chiara contraddizione logica definire con il te rmin e di dovere o con quello di diritto, un operato che per il diritto positivo vigente

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è anti giuridico. Sotto tale aspetto, il « legitti mamente» del codice francese c di quello della provincia dì T orino suscita indubbiam ente perplessità e ben opportunamente tale termine è stato abolito nel Codice della Federazione Nazionale citato. Q uanto, poi, alla norma che « un prognostico fatale, se potrà, essere nascosto all'ammalato, non dovrà essere nascosto alla famiglia, che in caso di pericolo di vita deve es~ere tempestivamente avvertita», essa riceve sostanziali limitazioni dall'art. 11 dd Codice deontologico del l'Ordine dei Medici di T orino e dall'art. 8 del Codice della Federazione Nazionale. Al riguardo l"art. 11 in questione (« il medico deve mantenere il segreto anche tra i membri della stessa fam iglia séllvo che per i genitori nei casi di minorenni non emancipati») sembra aderire all'art. 622 c.p. (l) più intimamente del citato art. 8, nel q uale sembra che il medico sia autorizzato a mantenere il segreto solo «a richiesta del malato». ' D 'altra parte ai fini della rivelazione della verità diagnostica. non si comprende come al sanitario possa essere consenti to o proibito da parte del malato di rivelare il segreto professionale, se questi non è consapcvol~ dellà materia da rivelare. Non solo il diritto, ma anche i Codici deontologici, pur nettamente contraddicendosi nell'essenza dei diversi articoli, ciò affermano. Si legge, ad esempio, nel primo comma dell'art. 7 del Codice della Federaz ione Nazionale degl i Ordi n i dei Medici: « La rivelazione del segreto è permessa se autorizzata da malato sicuramente consapevole o im posta dalla legge • · Come si può nascondere la verità al malato per rivelarla ad altri, e nello stesso tempo non violare il segreto professionale, dato che questo può essere sciolto solo dal malato « sicuramente consapevole Il, face ndo così ritenere oziosa la ri velazione ad altri? N é si comprende perché la norm:t imperativa del segreto professionale. poggiata su valide ragioni umane. etiche e giuridiche, debba essere resa inoperante proprio in quelle condizioni nelle quali è in giuoco il destino del paziente, il quale, solo se cosciente dell a g ravità del suo slato, potrà p rendere quelle decisioni di notevole importanza umana, religiosa, giuridica, che possono anche divergere dagli interessi degli stessi parenti, soprattutto se questi ultimi , come a volte può accaocre, sono a lui legati da vincoli affettivi molto fragili . ( l) Art. 622 Codice penale: RiL,elazionc di .;egrelo professionale. - Chiunque, avendo nolizia, per ragione dd proprio ~talO o ufficio, o della propria profess10ne o arle, di un segrew, lo ri\ela, -.enza giu~ta causa, O\ \·ero lo impiega a proprio o altrui profit to è puniro, :.c dal fallo può c.krivore nocumento, con la reclu~ione fino :1 un anno o con 1:~ multa da lire 12.000 a L. 200.000.

Quanto sopra riferito non esclude che i congiunti. come in stato d'incoscienza così in caso di malattia grave, possano aiutare il medico a conoscere la volontà presunta c tacita del paziente. Lo stesso Savaticr, irriducibilmente contrario all'art. 34 del Codice deontologico francese, riconosce che, in alcuni casi, la richiesta del parere dci parenti prossimi è «consigliata dalla consuetudine c che il sanitario è tenuto a consultarli se può c fino a che possibile a seguirne le indicazioni>>. Ma se tale condona è util e in caso di necessità e di incapacit~1 anche transitoria di intendere e di volere, non può certo valere allorché il malato. pur essendo grave, è pienamente cosciente. Si aggiunga che se grave è già la responsabilità, non solo sotto il profilo giuridico ma anche quello morale, del sanitario che tace la verità in condizioni di accordo familiare, assolutamente antigiuridico cd . antictico è il suo comportamento quando non esista identità di interessi tra malato e congiunti. E' vero, infatti, che il medico « non deve intromettersi negli affari privati familiari », ma a norma dello stesso articolo (art. 60 del Codice della F ederazione Nazionale degli Ordini dei Medici) egli 11 ha anche il dovere di rispettare le convinzioni religiose, politiche e filosofiche del malato ». Tale dovere, riteniamo, assume il massimo impegno cd esige la più s-crupolosa osservanza proprio quando è in giuoco la vita fisica del soggetto. Jn tali condizioni, arbitro della rivelazione o meno ad altri della propria infermità rimane sempre il malato u sicuramente consapevole ,. che u può proibire la rivelazione della sua malattia o designare una persona alla quale essa debba essere comunicata». Tale norma. implicita nel Codice penale e che salvaguarda l'integrità del segreto professionale, può, però, essere fonte di perplessità sotto il profilo g iuridico qualora, appunto, il malato non sia «sicuramente consapevole » dell'entità della malattia che lo ha colpito. Vero è, infatti, che il consenso dd titolare ha l'effetto, per la dottrim dominante, di rendere lecita la rivelazione del segreto professionale, ma, :t parte il fatto che egli non può obbligare il professionista a compiere la rivelazione. così che quest'ultimo - se lo ritenga opportuno - se ne può astenere (Crespi), rimane sempre come condizione giuridicamente indispensabile che il consenso, perchè sia valido, non debba essere viziato da errore. Pertanto, se ad un infermo è stata comunicata dal medico una diagnosi più favorevole del vero, il consenso alla rivelazione vale soltanto per <.JUello che il malato conosce (Cattaneo). Quanto sopra, rende del tuno superfluo il terzo comma dell'art. 55 del Codice deontologico dell'Ordine dci Medici di Torino t:Ù inoperante l'art. 52 contenuto in quello della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici.

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ove, come premessa, si accetti la mancata comunicazione all'infermo dd suo reale stato di salute. Si potrebbe solo, :!Imeno in via eli ipotesi, prospett:tre la possibilità che il consenso del soggetto venga esplicitamente espresso in forma negativa: il paziente conseme, cioè. a non voler essere informato Jelle sue condizioni eli salute, affidandosi completamente all'operato del suo medico di fiducia. Un tale atteggiamento agnostico non sembra urtare contro la forma giuridica del consenso alla rivelazione del segreto professionale, sempreché l'attività diligente del sanitario rispecchi nel modo più limpido la buona fede caratteristica del rapporto professionale tra medico e cliente e purché da tale comportamento non deri vi alcu n concreto pregiudizio giuridico al paziente. l succitati articoli 55 (Ordine dei Medici di Torino) e 52 (della Feelerazione 1\azionalc degli Ordini dei Medici), ovviamente inapplicabili in caso di malato senza famiglia o con congiunti minorenni od incapaci, vanno altresì interpretati cd integrati con gli articoli che si riferiscono alla necessarietà del consenso all' intervento operatorio. Salvo i casi di assoluta impossibilità cd urgenza, i! consenso è, in tali condizioni, tassativamente richiesto anche dalle norme deontologiche. L'art. 60 del Codice medico torinese, del tutto identico all'art. '55 del Codice del la Federazione azionale degli Ordini dei Medici, dice testualmente: « Il medico non deve intraprendere alcun atto operativo senza averne prima avuto il consenso dell'amm:.tlato o delle persone elall e qual i egli dipende se è minorenne o civi lm ente incapace». Ne consegue, pertanto, che, ove si tratti d i mabttia che comporti un i ntervcnto chirurgico, il soggetto deve essere informato dei pericoli che da esso possono derivare, della entità e della natura dell'affezione per la quale deve affrontare tali rischi, anche se la mabttia stessa presenta un prognostico grave e fatale. Un intervento praticato senza consenso (c cioè senza informare il soggetto delle ragioni mediche dell'intervento c dei rischi a y ucsto collegati) è sempre illecito (salvo s'intende lo stato di necessità e l'impossibilità del malato a consen tire). Tale osservazione appare giustificata dal fatto che «i l chirurgo più accurato, il più sicuro della sua tecnica non sa mai con certezza come le cose si presenteranno c si svolgeranno, giacché egli ha per oggetto un essere vivente ed ogni fatto med ico o chi rurgico comporta un a applicazione cd un esperimento. In ogni esperimento l'imprevisto ha la sua part::: >> (Duhamel). E' appunto tale imprevisto quello che deve essere accettato dall'infermo, affinché l'intervento possa riconoscersi giuridicamente lecito, qualunque ne possa essere il risultato. Soltanto nel caso, del tutto particolare, di un soggetto che avendo tentato il suicid io versi in grave pericolo di vita c coscien temente rifiuti l'opera del

sanitario indispensabile a salvarlo, si può e si deve pre~cinderc dalla volont ;, e dal consenso del soggetto; negli altri casi il malato, se cosciente e capace di intendere c di volere, rimane sempre arbitro nella decisione sull'intervento. Ne consegue che egli può sempre rifiutarlo. In tale eventualità il sanitario, nel rispetto del secondo comma del predetto art. 55 della Fcderaziont Nazionale degli Ordini dci Medici , c se l'intervento è ritenuto indispensabile, richiederà possibilmente un consulto, comunque dichiarazione s-critta che.: comprovi il rifiuto ». Un'analoga dichiarazione scritta è ovviamente necessaria in caso di accettazione dell'intervento ma, per avere \'alidità giuridica essa non dovrà c\scre del lutto vaga e generica, né redatta in termini tali da riuscire evasiva, scarsamente impegnativa c del tutto incomprensibile al malato. La necessir:t del consenso all'intervento, categoricamente affermata dalle norme deontologiche, può apparire in contrasto con la norma che consente di nascondere la verità in caso di prognosi grave, tenuto conto che il progresso della scienza medica c la sempre maggiore perfezione della tecnica permettono attualmente di compiere operazioni chirurgiche Ji difficoltà sempre maggiore, anch<.: in condizioni di gravità o addirittura di infermità a prognosi fatale. Basta ricordare gli attuali progressi della «chirurgia del dolore » ed i nsultati spesso clamorosi che con essa non raramente si ottengono. Tali interventi possono riassumersi secondo I'Ugelli in: l o - metodi neuro-chirurgici diretti sulle vie nervose di conduzione del dolore, intesi a bloccare la progressione dell'impulso doloroso ai centn integratori, agendo sulle vie di conduzione a diversi livelli (neurectomie, rizotomie, cordotomie, trattotomia spino-talamica, resezioni corticali dell'arca postccntralc ed intervento sulle .fibre talamo-corticali); 2o - interventi sul sistema neuro-vegetativo (blocchi analgesici e sclerosan ti del ganglio cervicale superiore, del ganglio stellato, resezionc delle catene gangliari, ecc.; 3° - interventi di psicochirurgia (ad es. lobotomia prefrontale) che comportano modificazioni temporanee o permanenti della personalità e potrebbero, pertanto, talora suscitare delle riserve sul piano etico e su quello giuridico; 4o - endocrinochirurgia, particolarmente indicata nei tumori maligni di alcuni organi facenti parte della costellazione ormonica, mediante la quale si sono ottenuti risultati efficaci non solo per limitare l'entità del dolore, ma anche per bloccare il progredire del processo di mctastatizzazionc. I suddetti interventi di chirurgia altamente specializzata sono indicati, come già riferito, soprattutto in malatt.ie di notevole gravità e non raramente a prognosi sicuramente infausta. Tuttavia, per essi non può aver valore !"art.

55. ma l'art. 60 del Codice deontologico dell'Ordine dei Medici di Torino (rispettivamente art. 52 e 55 del Codice della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici), come del resto se mbra accettare J'Ugelli nella sua relazione, quando parla esplicitamente della necessità del consenso dell'interessato. Il sanitario perciò che nascondesse al malato l'entità dcll"intervento c i rischi che esso comporta o che comunque ottcnes~e un consenso viziato per errore «essenziale >>, potrebbe essere, in caso di peggioramento o di esito infausto conseguente all'intervento, responsabile non solo g_iuridicamcntc ma anche deontologicamcnte. Non bisogna dimenticare, infatti, al riguardo, la percentuale non indifferente di risultati negativi o non soddisfacenti degli interventi succitati, la loro elevata mortalità operatoria, le non rare complicazioni post-operatorie cd i frequenti deficit neurosici o psichici che ad essi possono conseguire. Tale rilievo vale in particolare allorché le indicazioni non siano esatte. la tecnica non ineccepibile e l'intervento tardivo. cioè dopo che è già avvenuta la « centralizzazione » del dolore. In caso sfavorevol e, non potrebbe neanche invocarsi , ove non si sia rispettato ]'art. 60 dell'Ord ine di Torino (art. 55 della Federazione Nazionale degli Ordi ni dei Medici) la norma 2236 de! Codice civile (l) relativa a prestazioni che implichino la soluzione di problemi tecnici di speciale difficolta. A prescindere dall'a&serita impossibilità logica (Cattaneo) di applicare la norma ai fatti (per valutare la difficoltà di un problema tecnico, occorre -confrontarlo con la perizia dovuta in quel caso dal prestatore d'opera; ma per sapere quale perizia sia dovuta e quindi se si risponda per colpa lieve o grave, occorre sapere se il problema sia o non sia di special e difficoltà), la mancanza di un valido consenso potrebbe rendere gravemente colposo, in caso di insuccesso, anche l'operato tecnicamente perfetto del più abile operatore. E' questo pertanto un altro punto che mette in evidenza la fragilità delle norme deontologiche relative alla facoltà del sanitario di nascondere la verità, facoltà invero molto opportun amente limitata negli stessi codici, allorché si riconosce la necessità del consenso diretto del malato, in caso di intervento, anche evidentemente, come nella più parte dei casi succitati , quando esso viene proposto per malattie gravi o a prognosi fatale. Parimenti illecito per la dottrina giuridica è quell'intervento mediante il quale, senza prcvio consenso dell'interessato e senza che esista lo stato di necessità, si obbliga il malato ad ac-cettare un dato indirizzo terapeutico, impedendogli così la scelta tra metodi curativi diversi. Afferma, al riguardo, una sentenza della Cassazione francese (28 gennaio 1942): «Il professionista è te(l J Art. 2236 Codice c ivik: /(esponmbilittÌ del prectatort: d'opera. - Se la prestazione implica 1:J soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prc~tatore d'opera non risponde dci danni. o;e non in caso di dolo o di colpa graYe.

nulO a spiegare la differenza tra due cure tecnicamente diverse, la cui scelta spetta al paziente ». Fra i tanti possibili in patologia umana, citiamo come esempio quello dd trattamento dell'ulcera gastro-duodenale. E' ben noto come l'ammalato di ulcera può essere curato con mezzi medici o può essere sottoposto ad intervemo chirurgico. Non è certo facile stabilire in linea assoluta fino a quando si debba insistere con la terapia medica c guando invece sia opportuno che il malato venga affidato all'opera del chirurgo, sempre purché non siano presenti alcune indicazioni tassative per la terapia chirurgica: la perforazione o la minaccia di essa, il sospetto di una degenerazione maligna dell'ulcera, la presenza di una stenosi organo-cicatriziale del piloro e del duodeno con conse guente ectasia gastrica, il ripetersi di episodi emorragici, l'esistenza di \'aste aderenze pcrivisccritiche con compromissione della dinamica del viscere, le ulcere multiple, la persistente non influenzabilità della sindrome clinica dall a terapia medica, ecc. A prescindere da tali evenienze, non si può negare che la preferenza del metodo di cura varii, entro certi limiti , a secondo della mentalità medica o chirurgica di chi la formula (lntrozzi). Accanto, infatti, a chi ritiene più uti le l'intervento per il suo valore risolutivo, vi sono :tltri che considerano l'operazione come extrema ratio. Il Gutmann afferma « on ne doit jamais opérer un ulcéreux sans lui avoir don né toutes ses chanses médicales ». l dati statistici redatti dalle più qualificate cli niche affermano che solo un terzo ed anche meno degli ulcerosi necessita di intervento chirurgico, mentre il restante 7CJ' 0 ~ invece suscettibile di terapia medica. Ne d eri va il diritto del malato di prendere le sue decisioni tenendo conto delle informazioni del sanitario, che debbono vertere essenzialmente mi vantaggi sperati r ~ui danni temuti inerenti al diver•o indirizzo terapcutico. Se, infatti, è vero che al trattamento medico sono legati notevoli inconvenienti (mancanza di effetto duraturo, facili recidive, pericolo di gravi complicazioni, necessità di seguire un regolare regime igienico-dietetico-medicamentoso, ccc.), non è men vero che alla resezione gastrica c alla gastrocnteroanastomosi (intervento questo che ormai appaniene alla chirurgia ·del passato) possono seguire complessi sintomatologici precoci o tardi\'i, organici o funzionali, più o meno gravi e duraturi (i CJUali derivano la loro esistenza dalle particolari nuove situazioni fisiopatologiche e anatomofunzionali determinate dall'intervento), i quali possono essere raggruppati sotto il nome di <l sindrome da stomaco operato )) ; sempre, poi, ove si voglia prescindere dai rischi propri dell'intervento (invaginazioni, volvolo dell'ansa afferente, emorragie, peritoniti, stenosi postoperatoria della bocca anastomotica dell'ansa cf-

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ferente e di quella afferente, ittero meccanico postoperatorio per lesione del coledoco, le ernie interne come l'ernia transmesocolica, l'atonia gastrica acuta, ecc.). Solo il cosciente valido consenso del malato all'intervento può rendere il chirurgo, in caso di esito fatale o di notevole peggioramento dello stato quo ante, esente da responsabilità. Unico giudice della accettazione o meno di un dato trattamento sanitario è perciò il cliente, il quale deve essere posto in grado di decidere liberamente e coscientemente, giacché l'interesse perseguito è tale da non poter essere valutato che soggettivamente (Cattaneo). Ciò non significa però che il sanitario debba necessariamente adeguarsi al volere del malato (naturalmente in grado di piena capacità di intendere e di volere), ove ritenga contrario tale comportamento alla salute dello stesso e alle proprie convinzioni scientifiche. In dette condizioni può infatti realizzarsi un giusto motivo di risoluzione del contratto. Poiché il sanitario è receduto per giusta causa, egli non ha più obbligo di eseguire la prestazione promessa; deve però sempre fare quanto è in suo potere per evitare un danno al paziente. Questi deve essere informato non solo della volontà della controparte di recedere - ciò è contemplato dall'art. 1334 Codice civile (l)- ma anche della situazione complessiva dei suoi interessi, perchè possa prendere i provvedimenti opportuni (Mengoni). Chi recede vaJidamente, ma in modo da cagionare danno alla controparte, viola un dovere accessorio di correttezza (Cattaneo). Particolare importanza ha il consenso dell'infermo ove si tratti di esperimentare un nuovo metodo di cura. Nella scienza medica, come afferma una sentenza della nostra Corte Suprema della Cassazione (17 ottobre 1952), « non esistono metodi obbligatori per legge o per regolamento d'indagine, mentre molti la scienza ne consiglia in relazione alle varie classi di malattie; conseguentemente il professionista è libero di seguire quello che, di fronte al paziente, la sua cultura e la sua capacità i~tellettuale ritengono migliore>> . Di tale libertà il m edico può avvalersi anche in caso di un trattamento nuovo, purché si tratti di un esperimento non a fine m eramente scientifico, ma che abbia di mira l'interesse concreto del malato. E ' evidente, infatti, che il progresso della scienza non sarebbe possibile senza una certa dose di audacia, necessaria per passare dagli esperimenti di laboratorio a quelli sull'uomo. Nessuna colpa può imputarsi al sanitario che sperimenti con insuccesso, nonostante una comprovata capacità e prudenza, un nuovo' rimedio, purché (l) Art. 1334 Codice civile: Efficacia degli atti unilatemli. - Gli atti uni hne rali producono effetto dal momemo in cui pervengono a conoscenza della persona alla quale sono destinati. 2. -

esso sia il risultato di studi coscienziosi, compiuti da chi aveva l'esperienza, i mezzi e la capacità per compierli (Introna), e sempreché la maggiore difficoltà del trattamento sia stata chiaramente conosciuta dal malato c da lui coscientemente accettati gli eventuali rischi connessi al nuovo metodo terapeurico: « Doctores, scrive Nathan, like the rest of us, have to lcarn by experience; and experience often teaches in a hardway ». Resta sempre da ricordare che se è possibile prevedere un grave probabile pericolo per l'integrità fisica del soggetto, il consenso è invalido e l'esperimento illecito, salvo si intende se tale metodo possa rappresentare l'unica possibile soluzione per superare un pericolo grave ed imminente. Allorché nessun vantaggio è previsto per il malato, e cioè si tratti di esperimento a scopo esclusivamente scientifico, il problema si pone in modo analogo al trattamento a favore di un terzo : esso, cioè, può essere consentito dal paziente nei limiti fissati dall'art. 5 Codice civile (1). Neppure il consenso, cioè, giustifica un esperimento tale da provocare una menomazione permanente o da esporre il soggetto a gravi pericoli. Se poi manca il consenso, è illecito anche un esperimento di poca importanza e privo di alcun pericolo. Quanto sopra detto è mirabilmente sintetizzato nelle seguenti parole del Frugoni: «La sperimentazione dell'uomo deve avere come obbietto l'interesse del malato~ il suo libero consenso illuminato e preciso, la non nocività dd procedimento e l'autorevole conoscenza di chi lo propone ed esegue». Tenuto conto che b sperimentazione nella scienza medica deve mirare anche, e forse soprattutto, alla cura delle malattie gravi ed anche di quelle a prognosi finora fatale, acquistano particolare valore, ai fini dell'argomento in trattazione, le parole dell'illustre clinico relative alla necessità di un «hbero consenso illuminato e preciso », espressione questa giuridicamente ineccepibile, che si identifica appunto con il consenso « libre et éclairé », dalla giurisprudenza francese voluta al riguardo del trattamento sanitario. Il problema si può forse porre in termini diversi allorché si tratti di una infermità non passibile di terapia efficace, né medica né chirurgica, allorché cioè il trattamento sanitario sia essenzialmente sintomatico. Si ponga l'esempio di una neoplasia maligna con m etastasi multiple e a tal grado di evoluzione da non consentire una qualsiasi terapia che possa incidere favorevolmente non solo sull'esito, ma sul decorso dd processo morboso. Sotto il profilo giuridico e ai fini della responsabilità del sanitario, la mancata comunicazione all'infermo della reale diagnosi di natura non sem(l) Art. 5 Codice civile: Atti di disposizione del proprio co,.po. - Gli atti di disposizione del proprio corpo sono vietati quando cagionino una diminuzione permanente della integrità fisica, o quando siano altrimenti contrari alla legge, all'onJine pubblico o al buon costume.

bra in tali casi rivestire pratica rilevanza, se non altro perché il danno ormai irreparabile non può essere in alcun modo ricollegato all'omissione delle informazioni e del consenso del malato. Anche, infatti, qualora si volesse fare riferimento al principio generale sancito dall'art. 2043 Codice civile (1), si potrebbe ipotizzare nel comportamento del sanitario il requisito dell'iniuria, intesa questa come « omne quod non iure fit », ma mai quello del danno connesso causalmente con il suo comportamento; la situazione nel caso citato_è, infatti, ormai da considerarsi disperata e non vi è più alcun trattamento possibile da considerare. Potranno porsi delle riserve sul piano morale, non però su quello della responsabilità giuridica, né su quello umano. Pertanto è da ritenersi che lo art. 55 del Codice deontologico di Torino e l'art. 52 della Federazione Na-· zionale degli Ordini dei Medici più volte citati, pos-sano aver valore solamente in situazioni del genere, che sono poi quelle che più drammaticamente si impongono alla coscienza del medico ed alle quali soprattutto, crediamo, debbano essere riferite le seguenti parole del Frugoni: « La comunicazione di una malattia grave o pericolosa determina un pauroso stress con uno skock psicofìsico tremendo, un crollo brusco con immediate sfavorevoli e dannose conseguenze nel fisico, nel morale c nell'evoluzione della malattia ». In tali condizioni appare forse giustificato il parere di detto clinico che « al ma,lato va evitato fino a che si può lo stress di sapersi grave ». Differente però è la valutazione non solo giuridica ma anche medica, ove, a causa del sanitario che nasconde la verità, un soggetto non sia posto in grado di sottoporsi agli accertamenti diagnostici e alle misure terapeutiche che possono permettergli di superare un periodo critico della sua malattia, andando così incontro ad un sicuro pericolo o danno che poteva essere evitato o ritardato. Si consideri il caso di una sindrome miocardica infartuale, senza clamorosa sintomatologia subiettiva: ove il medico non rivelasse al paziente la diagnosi confermata dal reperto ecgrafico, questi potrebbe non assoggettarsi ad una terapia rigorosa e ad un riposo assoluto prolungato per settimane e quindi incorrere in grave rischio per la sua salute; così per un nefritico che continui una vita disagevole perché il sanitario; per un senso mal inteso di pietismo, ha minimizzato la gravità della sua mahttia; così per una donna che presenti una metrorragia sospetta per carcinoma della portio, cui la mancata rivelazione di possibile gravità da parte del medico, fa perdere mesi preziosi per una visita specialistica e per un intervento che forse allora e solo allora avrebbe dato risultati efficaci e probabilmente definitivi. ( l ) Art. 2043 Codice civile: Risarcimento per fatto illecito. - Qualunque fatto doloso o colposo, che cag iona ad al[ri un danno ingiusto, ohbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno.

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Nei citati esempi nessuna giustificazione morale, deontologica e giuridica potrebbe avere l'operato del sanitario : in esso anzi potrebbe addirittura invocarsi l'art. 40 del Codice penale, allorchè, al 2" comma, afferma <• non impedire un evento, che si ha l'obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo ». Se è vero, infatti, che alcune malattie sono contornate, per la loro gravità e per la frequente inefficacia delll terapia, da un alone dì condanna senz~ appello, come ad cs~...mpio le neoplasie maligne, è anche vero che solo la loro diagnosi precoce rende possibile un intervento sanitario utile. Fare trascorrere dei mesi, per timore di comunicare al malato il propno dubbio diagnostico, significa impedirgli di compiere quegli esami necessari per l'accertamento della diagnosi e la conseguente cura; significa aspettare fata li sticamente che la malattia si appalesi in maniera irreversibile nel tempo obbligando così il paziente a tagliare da sé. con la consapevole pietosa complicità del medico, l'unico ponte, la terapia precoce, che solo avrebbe potuto forse sal varlo. Tale comportamento è evidentemente antigiuridico, antietico e, riteniamo, contrario ad ogni buon senso deomologico. J:"on si può nascondere, tuttavia, l'estrema delicatezza con cui deve comportarsi il medico nei confronti del paziente e dei suoi familiari, i quali ul timi, per il desiderio di dissimulare ad ogni costo il sospetto di una neoplasia, tentano d'impedire, molte volte, al sanitario di prendere tempestivamente una decisione razionale. Naturalmente, la comunicazione al paziente di malattia grave deve avvenire con prudente gradualità e poggiare su un sicuro fondamente clinico. Riprovevole sarebbe, certamente, il modo di comportarsi di un medico il quale, senza tener conto delle qualità emotive c del livello culturale dell'infermo e della famiglia del medesimo, comunicasse senza alcuna discrezione una diagnosi di malattia grave. « In alcuni casi - sostiene al riguardo l'Altavilla - potrebbe sussistere la colpa se brutalmente ad un malato di mente o a un cardiaco si comunicasse una grave diagnosi, determinando un gesto disperato del primo od uno di quei disturbi nel secondo che possono portare fino alla morte, come conseguenza di un forte trauma psichico ~ . Bisogna, d'altra parle, tenere presente la difficoltà nella pratica medica dj porre una diagnosi di natura o un giudizio prognostico, con certezza assoluta. Il concetto di fine prossima e di malattia inguaribile, come osserva il Frugoni, è spesso, infatti, del tutto aleatorio. Basta, del resto, considerare che malattie un tempo ritenute inguaribi li (meningite tubercolare, endocardite batlerica subacuta, anemia perniciosa, ecc.) sono attualmente suscenibili di utile e favorevole terapia.

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Spesso poi la stessa diagnosi è estremamente difficile: citiamo a semplice titolo di esempio, casi di perigastritc tubercolare scambiati per neoplasie gastriche, tubercolomi del polmone simulanti una forma neoplastica, casi di carcinosi miliare e di tubercolosi miliare del peritoneo che possono presentare un quadro clinico sovrapponibile a quello, ad esempio, di una sindrome periviscerale adesiva da talco, reazioni leucemoidi linfomonocitarie tubercolari che mentiscono in modo perfetto una leucemia, ecc. T enuto conto di tali difficoltà non può certo ritenersi colpevole il sanitario che nel dubbio, e fin quando questo persista, si astenga dal pronunciare l'ipotesi diagnostica più sfavorevole. La comunicazione, sia pure cauta e dubitativa, di malattia grave al paziente diviene, tuttavia, indispensabile in talune particolari situazioni che possono presentarsi nella pratica. Si consideri, ad esempio, il caso di una donna, priva di parenti, affetta da neoplasia mammaria maligna, confermata da esame istologico. In base agli articoli 55 e 52, rispettivamente del Codice deontologico di Torino e di quello della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici, il sanitario potrà dire aH'infcrma che si tratta di una semplice cisti solitaria della mammella, benigna ma da operare. 11 chirurgo, consentendo la malata, opera ma, razionalmente, fa un intervento demolitivo: amputa la mammella, i due pettorali, fa lo svuotamento contemporaneo dei linfonodi e del grasso dell'ascella, associa eventualmente la radioterapia, ecc. Dinanzi ad un intervento ben diverso da quello della semplice enucleazione di una cisti, la paziente, anche se sfornita di qualsiasi cultura medica, può anche ritenere che il chirurgo abbia di propria iniziativa praticato un intervento del tutto sproporzionato alla reale entità del male <.Juale a lei riferito dal sanitario curante. Dinanzi ad una eventuale azione giudiziaria per risarcimento, questi potrebbe essere costretto a rivelare, con maggiore danno morale e materiale della paziente, la verità prima nascosta in ossequio alle norme deontologiche. Una situazione del genere potrebbe, infatti, costituire quella giusta causa che la legge riconosce permissiva nei riguardi della rivelazione del segreto professionale. Giusta causa può essere, per quel che concerne l'art. 622 c.p., anche la tutela di un interesse proprio del professionista (Cattaneo), come, nel caso in oggetto, si realizza nella difesa della dignità c stima professionale. Una verità diagnostica non potrebbe d'altra parte essere taciuta dai mcdici cli un ospedale, ove venisse dall'interessato richiesta, per uso legale, una copia integrale della cartella cli nica; ove intatti questa venisse di proposito falsata potrebbe incorrersi nell'art. 481 Codice penale (l ). (l) Art. 481 Codice penale: Fal<ÌltÌ ideologica in certiftwti wmmeua da persone uercenti un servizio di pubblica necessit1ì. - Chiunque, nell'esercizio di una profes-

Parimenù, si potrebbe trovare nella condizione di rivelare la giusta diagnosi una commissione medica cui un soggetto che ignori di essere affetto da neoplasia polmonare si rivolgesse per il riconoscimento della dipendenza da causa di servizio di una malattia, quale a lui è stata comunicata {ad esempio pleurite), per la quale può essere riconosciuta agevolmente la dipendenza dal particolare servizio espletato. A presci ndere da queste ed altre numerose evenienze nelle quali il medico, per motivi diversi , è costretto, anche contro la sua volontà, a non tacere la verità, c sempre riferendosi ai tumori maligni, i quali indubbiamente rappresentano il settore della medicina nel quale più prevale c l'oscurità sostanziale», bisogna con cauto ottinùsmo ripetere con il Coppo e il T edeschi che « molte cose cambiano, continuamente cambiano in questo campo» . Se per alcune teorie il problema essenziale è quello del danno cellulare iniziale, sia esso di natura esogena (virus) o di natura endogena (mutazione occasionale che trasforma la cellula normale in cellula neoplastica e che ~i mantiene perché compare una tolleranza immunitaria nuova per la mutante neoplastica), non mancano dati clinici che appoggiano il concetto di una fase generale della malattia neoplastica che precede l'espressione localistica (la espressione d'organo) e cioè la comparsa del tumore maligno vero e proprio. Al proposito il Coppo e il Tedeschi prospettano la possibilità che il tumore maligno d'organo si possa annunciare uno o due anni prima con segni a distanza c di carattere vario o generale (tromboflcbite inizial e, arteriopatia ostruttiva, pseudoreumatismo neoplastico, variazioni del senso cencstcsico, del tono affettivo, ecc.). Se, in un tempo futuro, tale fase iniziale delle ncoplasie ci consentisse di cogliere un sintomo particolare (a carico della crasi proteica, del la composizione biochimica del sangue, di natura enzimologica, ecc.), idoneo a permettere di accertare le cause dell'alterazione dell'equilibrio fra fattori oncogeni e fattori antineoplastici, saremmo forse in grado di fare una diagnosi precoce e di attuare una terapia pronta cd efficace. D'altra parte, aggiu ngono gli illustri clinici citati, il giudizio prognostico non può essere basato sempre sul documento istopatologico dell'aspetto del tumore maligno o delle sue metastasi; a prescindere, infatti, da errori e da situazioni particolari, vi è una estrema varietà di quadri clinici c di decorsi, a parità di aspetti istopatologici del tessuto neoplastico. Anche, poi, se la guarigione non è de.finitiva, gli attuali mezzi a disposizione possono consentire, non raramente, delle sopravvivenze perfino di numerosi anm. sione sanitaria o forense, o di un altro servizio d i pubblica necessità, :mesta falsamente, in un certificato, fatti dei quali l'atto è destinato a provare la verid, è punito con l::t reclusione fino a un anno o con la multa da L. 20.000 a 200.000.

Necessita sempre, però, che i pnm1 sintomi non vengano trascurati '? possa venire posta precocemente e che la cura venga attuata con la maggiore tempestività possibile. Volere nascondere ad ogni costo la verità, sia pure per comprensibil i motivi umani, non sempre vale ad alleviare il penoso dramma del malato, soprattutto qualora si consideri il pericolo che tale condotta possa, indirettamente, provocare il ritardo di necessari accertamenti c di utili interventi, così da tradursi in ultima analisi in causa. non ultima, di una tragedia che poteva forse essere evitata o per lo meno ritardata. Accanto agli aspetti giuridici e medici del problema relativo al dovere di informazione esistono, poi. non meno importanti, complessi problemi di indole etica e religiosa, che permettono di suggerire utili considerazioni nei riguardi dei rapporti che intercedono tra diritto, soprattutto penale, e morale. Indubbiamente tutti i rami del diritto si dirigono alla tutela di guello che il Manzini chiama moralità minima, anche se da alcuni giuristi come il Maggiore ed il Bettiol si sostenga che il diritto sia la morale stessa cristallizzata in un suo momento, la morale stessa cioè resa statica da una norma. Tuttavia non può diconoscersi una profonda differenza tra etica e diritto: questo ultimo richiede soltanto, come afferma il Bobbio, una conformità esteriore alla norma, per cui si può essere uomini giuridica mente corretti senza aderire intimamente al fine della norma, mentre la morale richiede una intima adesione alla norma, per cui uomo morale è quello che agisce in conformità della norma, senza altri fini se non guelli proposti dalla norma stessa. D 'altra parte una concezione etica evidentemente non può essere condizionata dal minimo di moralità richiesta dal diritto, né in particolare dal « minimo etico assoluto » (Manzini) protetto dal diritto penale. La non sovrapposizione tra morale e diritto è chiara ove poi si ponga mente, ad esempio, alla liceità giuridica di sanzioni penali applicate in base al principio della 1' salus rei publicae suprema ]ex n per reati che moralmente possono non essere riprovevoli {spionaggio de llo straniero a favore della propria patria, ecc.); del pari la coscienza sociale non considera, in genere, immorali molti dei reati colposi e contravvenzionali. Se la dottrina che ravvisa un legame indissolubile tra il diritto e la morale non resiste ad un sereno esame critico, bisogna però riconoscere, tenuto conto della fluidità del concetto di morale e della preminente interiorità di questa, che il diritto, in ispecie quello penale (diretto secondo il Manzini ad assicurare l'osservanza del minimo di moralità che è ritenuto necessario e sufficiente per la sicura e civile convivenza in un determinato momento storico), rappresenta la base indispensabile perché in una società « non venga soffocato quel bar l urne di morale che è presente anche nei peggiori c venga rispettata l'aspirazione dei migliori verso una coscienza etica superiore» . ~ottovalutati, che la diagnosi

E' proprio questa ultima che in.forma e deve informare le norme deontologiche di una professione quale quella medica, che, se ha lo scopo principale di salvaguardare la salute e la vita dell'individuo, non può sottrarsi al compito, proprio della sua funzione sociale, di cooperare affinché gli individui acquistino una coscienza sociale ed etica sempre più utile alla collettività. Può sembrare strano che i giuristi, per condannare la mancata comunicazione al malato del suo reale stato di salute, oltre che di motivi giuridici. si avvalgano di considerazioni etiche. Così, la dottrina giuridica francese nel combattere il principio ·sancito dal già ricordato articolo 34 del Codice deontologico francese (codice peraltro regolarmente approvato con il decreto del Presidente del Consiglio - n. 55 159 1 dcl28 novembre 1955) asserisce che trattasi di una norma contraria alla dignità ed alla libertà umana, al diritto fondamentale di ogni uomo di compiere liberamente, in punto di morte, le azioni suggeritegli dalle sue convinzioni religiose e morali e quelle relative agli interessi della sua famiglia. Sembrerebbe, paradossalmente, che l'etica permessa dai Codici deontologici m edici possa essere addirittura in(eriore a quella moralità minima di cui si contenta il diritto, per quanto almeno concerne il rapporto tra medico e interesse morale del malato grave: ciò avrebbe tanto maggiore peso in quanto la morale medica sancita dalle associazioni professionali non può non essere vincolante per il medico pratico, anche se dette associazioni non hanno per la dottrina giuridica il carattere di diritto pubblico. Tuttavia è anche da ricordare sotto il profilo giuridico che le consuetudini, cui si ispirano i Codici deontologici, per alcuni Autori (Santi Romano, Salvatore Romano) sono « norme giuridiche proprie degli ordinamenti professionali». « La consuetudine - secondo Salvatore Romano - è la fonte primaria di produzione del diritto privato »; è « una vera e propria norma dell'ordinamento privato, oggetto di valutazione statuale come norma cui si attribuisce o meno un riconoscimento :.. P er la maggior parte del la dottrina si tratta, però, solo di usi o norme di costume, che possono avere efficacia nell'ordinamento dello Stato soltanto se no n contrastano con i principi generali di tale ordinamento. Pertanto la norma deontologica che concede aJ medico facoltà di dissimulare al malato il suo reale stato di salute, essendo in contrasto con il principio che esige il consenso dell o stesso al trattamento (consenso che non può essere validamente espresso se l'infermo non conosce la propria situazione) diverrebbe automaticamente inefficace. Al riguardo scrive il Cattaneo: « E' inutile indagare se: esista veramente una norma consuetudinaria in questo senso, giacché, se anche ve ne fossero i presupposti, essa non potrebbe avere efficacia, essendo contraria all'ordine pubblico». Ed il Savatier, con evidente diffidenza, sostiene che « La création

mcme de l'Ordre cles médicins et le Code de déontologie ont été conçus, semble-t-il, par certains de leurs promoteurs, comme devant permettre à la profession d'échapper à la jurisdition de droit commun ». Tuttavia nel caso già prospettato di un malato affetto da malattia a rapida prognosi fatale e nel quale nessun trattamento sanitario può ormai essere considerato causa di danno, la rilevanza giuridica del comportamento del medico che tace la verità è praticamente inesistente. E' allora, soprattutto, che subentra la questione morale, che il diritto dovrebbe lasciare alla coscienza del medico (Eddy). «Le esigenze della morale vanno, però, oltre quelle del diritto; non devono rimanerne al di sotto>> (Hippcl). Se anche, come sostengono alcuni giuristi, ad esempio l'Altavilla, il mancato o limitato consenso non è sufficiente a dare essenza alla colpa, può e~i stcrc una colpa morale del medico che si estranei dalla personalità psichica del malato e non ne rispetti quelle convinzioni morali, religiose, filosofiche, di cui anche l'art. 67 del codice deontologico torinese fa menzione. Dinanzi al dolore e alla morte si rinsalda l'istinto di conservazione, ma non manca di prevalere - in un secondo tempo - nelle persone emotivamente m ature ed eticamente normali, il senso di responsabilità nei riguardi della propria famiglia, della società, dei supremi interessi spirituali. « L 'etica, come dice il Lombardi, concerne il rapporto dell'uomo verso la sua volontà e il dominio della personalità sulla volontà, in contrapposto agli istinti innati o persistenti >> . Esistono, pertanto, validi motivi morali ed umani in (avare di una aperta c chiara, seppur cauta e progressiva, comunicazione, all'infermo, della reale entità della malattia che lo ha colpito. « L a menzogna - disse Pio XLI in un discorso rivolto ai medici nel 1944 - secondo la legge morale non è a nessuno permessa; vi sono tuttavia dci casi in cui il medico, anche se interrogato, non può, pur non dicendo mai cosa positivamente falsa, manifestare crudamente tutta la verità, specialmente quando sa che il malato non avrebbe la forza di sopportarla. Ma vi sono altri casi nei quali egli ha senza dubbio il dovere di parlare chiaramente, dovere dinanzi al quale ha da cedere ogni altra considerazione medica ed umanitaria. Non è lecito di cullare l'infermo o i parenti in una sicurezza il lusoria, con il pericolo di compromettere così la salute eterna di lui o l'adempimento di obblighi di giustizia o di carità $. Da quanto sopra esposto, sembra emergere la necessità che l'art. 55 del Codice dell'Ordine di T orino e l'art. 52 della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici siano da interpretare, come già detto, non isolatamente. ma nel complesso delle norme ri guardanti il segreto professionale, il rispetta delle convinzioni del malato, il consenso all'intervento. Essi potrebbero, forse,

2UU

essere utilmente modificati in tal senso: una prognosi grave può essere nascosta all'ammalato sempre che dall'operato del sanitario non possa comunque derivare danno alle condizioni di salute del soggetto, né pregiudizio alcuno ai di lui interessi protetti dalla norma giuridica. Il comportamento del sanitario deve altresì tenere conto delle convinzioni religiose c moral1 dell'infermo. Il dovere di retta informazione del sanitario deve essere ovviamen te osservato anche nei confronti di ammalati o presunti tali, che dall'accertamento di una malattia, subcoscientemente o con piena consapevolezza, attendono un vantaggio qualunque. Pertanto, giuridicamente e forse più ancora moralmente riprovevole è il comportamento del sanitario allorché, pressato dalle richieste dell'interessato, ne certifica uno stato di malattia anche se inesistente o di minore entità. Diverso è il caso in cui il medico, per errata diagnosi, ritiene esistentL un male che in realtà non esiste. Si tratta, in tale evenienza, di errore profc:-.sionale « incolpcvole », che va sempre considerato con indulgenza, anche SL da esso sia derivato un danno economico. Tenuto conto del dovere essenziale del medico di difendere la salute del paziente, un eccesso di pruden za ed un errore di diagnosi per eccesso non vengono considerati colpa, sempreché l'errore non sia molto grave e il medico non inganni coscientemente il malato a scopo di lucro (Cattaneo). Evidentemente difficile è tracciare una linea reua tra eccesso di prudenza e inganno cosciente, sia per la ben nota difficoltà di definire, in concreto c con assoluta certezza, la reale entità del quadro clinico presentato dal soggetto, sia per la diversa valorizzazione di alcuni sintomi, soprattutto quando ad essi si sovrappongano, da parte del malato, delle reazioni psichiche o si generino dei complessi funzionali del tutto sovrapponibili a determinate fenomenologie morbose a carattere organico. E' certo però che l'esperienza e l'intuito del sanitario possono, molte volte, risolvere difficili situazioni, inquadrando la fenomenologia presentata dal paziente nella cornice della sua personalità e dell'ambiente sociale di cui essa è non raramente espressione. Mancando una salda esperienza non è difficile però che i sintomi accusati dal paziente possano essere invece ingigantiti proprio dal medico. Così un sanitario, imbevuto di teorie psicoanalitiche, che voglia ricondurre ad ogni costo disturbi funzionali presentati da un soggetto all'esistenza di un complesso, rischierà di determinare un vero complesso da ipotetica presenza di complessi. Allo stesso modo un medico che ad un cliente particolarmente emotivo inculcasse l'importanza di fattori emozionali legati anche alle cause più banali, potrebbe facilmente provocare nel proprio cliente uno

stato emotivo permanente legato al timore di avere emozioni; per un meccanismo di riilesso cond izionato, ogni atto ordinario della vita verrebbe infatti colorito affettivamente in modo sproporzionato alla realtà ed allo stesso stato emotivo preesistente del soggetto. Se tali errati comportamenti possono trovare giustificazione nel desiderio del medico di giovare al proprio paziente, ben difficilmente è giustificabile, sotto il profi lo etico, giuridico e deontologico, l'operato del.sanitario che, per procurare un utile economico al cliente, falsa deliberatamente la verità. La medicina moderna, nel suo aspetto sociale, obbliga molto spesso il medico ad esprimere un giudizio tecnico, all'infuori di finalità strettamente terapeutiche. Quale privato, quale tecnico nell'àmbito di una amministrazione, ecc., il medico svolge spesso una funzione sociale: sia in caso di invalidità al lavoro, in caso di infortun io sul lavoro, quale perito del tribunale o di parte, quale face nte parte di una commissione per l'accertamento della dipendenza da causa di servizio di un'infermità, ecc. In tutte <.1ueste condizioni il medico, che consapevolmente affermasse cose contrarie al vero, infrangerebbe il dovere di verità e quello della buona fede, l'uno e l'altro caratteristiche essenziali del rapporto professionale che il mcdico contrae nella società. Si potrebbe obiettare che il medico, ove svolga una prestazione tecnica di parte, non può andare contro gli interessi, sia pure economici, del cliente. Per analogia al 2o comma dell'art. 365 Codice penale (non punibilità dell'omissione di referto, quando questo esponga la persona assistita a procedimento penale) si potrebbe prospettare che, ove il sanitario certifichi in modo difforme dalla realtà per favorire il proprio paziente, non sia condannabile sotto il profilo gi uridico. In realtà il perito di parte, ad esempio, non è vincolato da giuramento, come lo è invece il perito di ufficio. Esiste, però, ugual mente per tutti gli esercenti la professione medica il disposto dell'art. 481 Codice penale, sempre O\'e non si voglia rispettare la superiore norma etica che dovrebbe guidare l'operato del sanitario, yuale che sia il campo della sua attività. Dice, infatti, giustamente il 2" comm a dell'art. 81 del Codice della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici: «Anche il consulente di parte deve ispirarsi alla fondamentale esigenza etica di non arrecare pregiudizio alla verità :.. Perché ciò avvenga è necessario anzitutto che la di agnosi rispecchi la reale entità della situazione morbosa, sia perciò una diagnosi onesta e fondata. Non basta, infatti, pronunciare una diagnosi perché questa possa essere medico-legalmente e giuridicamente accettata. Come afferma il Pellegrini: « La diagnosi è solo una opinione, assume medico-legalmente carattere di prova solo quando sia possibile controllarla attraverso una descrizione esatta c l'accertamento della idoneità c dell a completezza degli esami eseguiti» .

2b2

Le ipotesi senza fondamento scienti fico dirette a dimostrare strani pos sibilismi biologici al fine di favorire un cliente e di disorientare il magistrato sulla esistenza di una realtà clinica e scientificamente comprovata, sono indubbi esempi di scarsa correttezza professionale, anche se la condanna di chi di esse si avvale non può essere, per lo più, che di ordine morale. Altre volte il dovere di esatta informazione del medico, in una cerllfìcazione che ha rilevanza giuridica c sociale, riguarda anche la limitata possibilità che ha il medico generico di esprimere un giudizio che coinvolga tutt, gli aspetti biologici e psichici del soggetto esaminato. Valga l'esempio dei certificati medici per la patente d'auto, redatti non raramente in base ad un esame frettoloso e non sempre corrispondente aiL realtà obbiettiva, mentre ·è a tutti nota l'importanza preminente dell'clemente> umano negli infortuni stradali. Ovviamente, un esame del genere, per essere soddisfacente, dovrebbe n chiedere l'obbligatoria presenza almeno di uno specialista oculista e di un neuro-psichiatra accanto al medico generico. Questi, tutt'al più, potrà rilevare grossolani vizi di rifrazione c imponenti difetti dd comportamento, m.1 necessariamente a lui sfuggiranno altri e parimenti importanti deficit dciL1 funzione visiva e sfuggirà soprattutto la conoscenza, anche sommaria, delL personalità psichica dell'individuo, che solo uno specialista potrebbe cv1 denziare. Pertanto, solo l'esame obbligatorio dinanzi ad una commissione qualifì cata di medici potrebbe fornire informazioni sanitarie esatte e valide giuridicamente. In tal modo solo potrebbe realizzarsi, attraverso una più accurata selezione, una utile prevenzione degli incidenti della strada dovuti al fattore umano. « II medico, secondo il comma dell'art. 59 del Codice deontologico della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici, non deve redigere certificati dei quali non senta di potere assumere la responsabilità, né senza aver constatato personalmente quanto deve certificare. Il rilascio di certificati cosidetti di compiacenza è contrario alla dignità del medico, oltreché perseguibi le a termini di legge ». Se è vero, infatti, che in tutti i campi dell'umana attività è indispensabile l'opera del sanitario, sia che essa si esplichi come attività terapeutica o in funzione medico-legale e sociale, è anche necessario che l'apporto tecnico del sanitario non venga influenzato né falsato da considerazioni estranee alla medicina e che il suo operato, nel pieno rispetto delle norme giuridiche c della prassi medica, limpidamente rispccchi la cognizione scientifica e l'esperienza individuale, trovando nell'una e nell'altra i naturali confini del proprio agire.

RIASSUNTO. - L'A. prende in es:tmc, sotto il profilo deontologico, giuridico ed etico, il problema del do,·er.: di rett:1 e fondata informazione d:J varte del sanitario ncll':ìmbito della sua attività clinira, medico-leg:Jic e soci:1le. RÉsuMÉ. - L'A. examinc sous le pro(il déontologique, juridique et étiquc, la qucslion de l'obligation, Je la pan du médicin, de justes et fondées informations <.lans le cercle de son activité clinique, médico-lé~al et social. St.MMARY. - The A. examine, from thc deontologica!, juridical and ethical point of \'iew, the problem of the doctor's ùuty wity regard to correct and authenticatcd information in the field of i~ clinical, social and medico-legai activity.

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OSPEOALF MILITARE PRI:o-:CIPALE DI PADOVA

Dirt•uore: Col. Mcd. Don. ~1. ALTA\Il' RA 2•

REPARTO MEDIC INA

Capo rcp3 rto : Ten. Col. Med. Don. C. Do

i\'<GELIS

CONTRIBUTO ALLA CONOSCENZA DELLE EMOGLOBINOPATIE Dott. C. De Angclis

Dott. L. Vettore

Scopo del no~tro lavoro vuole essere un aggiornamento sull'argomento, quale prc· messa allo Mudio pratico dci no~tri pazienti, nell'àmbito ospedalicro. ln questi ultimi anni si è andato delineando un complesso di sindromi emolitiche dovute alla presenza nel globulo rosso di vari tipi di emoglobi ne (Hb) diversi dalla normale od alla presenza di quantità nbnormi di Hb normale. Questo studio è giustificato anche dal fatto che, a volte, la sintomatologia clinica ì: di lieve emilà o addirittura assente e la diagnosi è appann:tggio di ricerche laborato ristiche particolari purché condotte secondo uno schema logico che deve divenmrc di routine.

STRUTIURA DELLA

~fOLECOLA EMOGLOBINICA.

L'emoglobina umana ha, secondo Br:wnitzer, un peso molccolare di 64.450 ed è una protein::t coniugata appartenente al gruppo dei cromoprotidi. Risulta formata da una proteina semplice ad elevato peso molccolare detta globina (96° 6 in peso) e ùa un gruppo prostetico, a basso peso molecolarc, legato alla globina, detto emocromogeno o protoeme (4" < in peso). La struttura del gruppo prostetico è tale da impartire alla emoproteina particolari proprietà chim iche c chimico-fisiche; in particolar modo però, ~ono le varinioni a carico dd la frazione protcica quelle che, allo stato attuale delle conoscenze, sembrano le maggiori rc~ponsabi l i della p:~tologia. Il ferroproto-eme è un derivato ~lalla porfina il cui nucleo fondamentale risulta dall'unione di quattro anelli pirrolici uni ti in ex c a.' da quattro legami mctinici - CH (/tg. l ). Dalla porfina per sostituzione degli ono atomi ùi 11 in 1-8 con gruppi alchilici si ottengono le porfirine. Si d3 il nome di porfirine a tutti quei composti derivanti dali:~ porfina e che da questa si differenziano per c~sere prowi,ti di gruppi chimici più o meno complessi localizzati agli angoli esterni dei nuclei pirrolici. Fra le varie porfirinc a noi interessano in modo particolare le ezio-porfirioe esistenti in quattro forme isomerc n seconda della disposizione dci gruppi alchilici so~t i tucnti gli II in 1-8. Ezio-porfirina lll = 1-3-5-8 tetramctil 2.4 6-7 tetraetilporfina. Dalla ezio-porfi rina Jll , deriva la protoporfirina 9. Questa, in posizione 1-3-5-8 conserva i gruppi metilici. in posizione 2-4 ha invece sostituito i gruppi etilici con due gruppi vinilici {2-4 divini!)

ed in pOsiZione 6-7 con due g ru ppi propionici (6-7 dipropionico). La protoporfirina q

è quindi 1-3-5-8 tetrametil 2-4 divini! 6-i dipropion-porfina .

.\n ello della porfin3.

Fig.

La protoporfirina 9 ha la proprietà, come tutte le porfirine, di combinarsi con 1 metalli per dare le metallo porfìrine; cd infatti con il ferro bivalente dà un eme, il proto eme, che è il gruppo prosterico dell'emoglobina (fig. 2).

Fig. 2.

Lo globina è una proteina naturale, semplice, appartenente probabilmente al gruppo degli istoni, dato l'eb·ato contenuto in aminoacidi basici. Varia da una specie animale all'altra, per cui le emoglobine delle diver~c specie, e nella stessa ~pecie, presentano ca rattcri ~tic he differenti dal punto ui vista chimico, fisico-chimico cd anche immuno· logico. La molecola della globina è costituil.1 da quartro catene polipeptidiche a due .1 due uguali tra loro. Nella costituzione delle H b umane normali sono stati individuati yuattro tipi di cate ne, che si diversi ficano tra loro per il numero c la successione degli ami noacid i costituenti. T ali catene ~ono stare denominate: a (costituita da 14 1 amino acidi), ~ (costituita da 146 aminoacidi), ·r, ~ . li diverso r:~ gg ru ppamcnto in coppia di ta:i c:nene costituisce la nota differen;da lc, dal punto di vista chimico, delle emoglobine umane no rmali. Per esempio, l'emoglobina adulta A è costituita da due catene a e da due catene ~; perta nto ~i definisce

come Hb cw./~~ o meglio Hb a2[)2; l'emoglobina fetale F come Hb a 2y 2; l'emoglobina A lenta come Hb et.202. Nella molecola della emoglobina si distingue una struttura primaria, data appunto dal tipo di catene costituenti la sua g lobina; una struttura secondaria data dalle modalità dell'avvolgimento a spirale delle catene; una struttura terziaria data dalle molteplici ripiegature delle catene su loro stesse; una struttura quatcrnaria costituita dall'associazione delle quattro catene: ogni catena port;1 un gruppo eme. I quattro gruppi emici situati piuttosto superficialmente nella molecola, c relativamente distanti tra loro, eserciterebbero un effetto protettore sulla globina, con un meccanismo del quale non si conosce la natura. Dal punto di vista genetico, la sintesi di ciascu11a delle quattro catene polipeptidiche dipende probabilme11te da un gene particolare ed è sottoposto all'influenza di altri geni, detti «controllori:~>, capaci di deprimere quantitativamente l'azione dei geni direttamente dep utati alla sintesi delle singole catene. Alcune sindromi morbose sembrano trovare la loro spiegaz.ione in anomalie emoglobiniche consistenti nella presenza, in quantid abnorme, di emoglobine strutturalmente normali c normalmente presenti nell'individuo sa11o (aumento deli'Hb F o deiI'Hb A2), oppure nella presenza di modificazioni chimiche a carico della struttura della globina. Tali modificazioni ch imiche possono essere di due tipi: a) può essere variata in qualche punto la sequenza aminoacidica di una catena. Da tale anomalia possono essere colpiti i tipi di catene 2 , [1, ·(, 3, c sono appunto queste molteplici possibilità di variazione dalla norma che g iustificano il notevole numero di emoglobine, così dette patologiche, uescritte negli ultimi anni da vari AA. Spesso si tratta di variazioni chimiche esigue solo apparentemente, come nell'esempio fornito, dalla Hb S, nella cui catena un glutamile è stato sostituito da un valile, ma tali anomalie sono sufficienti a variare le -car:c~ttcristiche chimico-fisiche e talora anche funzionali della molecola e moglobinica in questione; b) l'altra possibilid di variazione strutturale della molecola della Hb è rappresentata dalla associazione di quattro catene polipeptidiche tutte ug uali fra loro, anzic hé uguali a due a d ue. L'esempio è fornito dall'Hb Rart's, formata da quattro catene j tra loro identiche (Hb y 2y 2 e cioè Hh '(4) c dalla Hb H (H b ~4). Si tra tta cioè di tetrameri di catene omonime c la loro formazione sembra dovuta ad una depressione di origine genica della sintesi della catena 7. in certi ind ivid ui portatori del carattere thalassemico. In questi casi la catena i~ e la catena y si uniscono tra loro non trovando sufficienti catene a. con cui unirsi. Ovviamente anche dette anomalie si ripercuotono sulle caratteristiche chim ico-fisiche delle molecole emoglobiniche risu ltanti, ed app unto tali diversità hanno permesso l'identificazione di queste Hb ano male con mezzi di indagine chimico-fisica quali l'elettroforesi e la cromatografia. TIPI DI EMOGLOBINA E CONDTZTONI COLLEGATE.

l. · Emoglobine normali.

Le emoglobine riscontrabili nell'uomo in condizioni fisio logiche sono l'Hb A o emoglobina adulta elettroforeticamcnte veloce normale, l'Hb A 2 o Hb adulta dcttroforeticamel1te lenta e la Hh F o fetale, che preuomina alla nascita. E' stata provata inoltre la esistenza di una emoglobina cosiddetta embrionaria presente nel feto fin o

3· - M

alla IX scuimana. L'Hb fetale cosututsce dal 70 al 90'' 0 dcll"cmoglobina presente nd sangue del neonato. Dopo la nascit:t decresce gradualmente fino a ridursi al VI-IX mese a quantità inferiori al 2 ... La frazione minore del pigmento dell'adulto o emoglobin;J lenta detta anche H b A2 è presente in condizioni normali nelle proporzioni di circa 2,5 Una frazione normale più rapida della Hb A descritta da Kunkcl (t\ 3) cd evidenzia bile nnche su colonna (A,) deriverebbe dalla frazione principale durante l'inveccht:J mento del globulo rosso. La llb A, la A 2 e la F present:tno una coppia di catene dt tipo identico, mentre differiscono nell'altra coppia di carem: per cui si ovrà: Hb A = cx. 21j 1, Hb /\ 2 - cx.2o2, Hb F = CX.2'{2· Le variazioni quantitarivc dcii'Hb A 2 sono comun i alla thalasscmia sia nella form,t major, dove però il fatton: predominante è costituito dalla Hb F, sia nella forma minor. dove il livello medio raggiunge il 5 ° 0 , sia nella forma minima, do\e può costituiR l'unic:t stigmate della malattia. L3 persistenza della Hb F nell'adulto è connessa prinCI p:tlmcnte con il quadro della th:tlassemia major. do\e è prevcntc in fortissima percen tuale-, per quanto sia stata riscomrara in altre emoglobinop:ttic cd in di,·erse emopaue. Tra le varianti della Hb A 2, si potrebbero considerare la G 2 riscontrata in soggett port::nori di Hb G e la B2 (descritta da Ceppellini), che clettroforcticamente è più lent.t della A 2 e della G 2• La differenza chimica tra la Hb A 2 c la llb B2 è localizzata m un peptide della catena ò.

2. - Emoglobine patologiche. Emoglobina C. - E' la più lc.:nta delle Hb di tipo A a migrare in campo elettrofo rctico :1 pH 8,6, mentre a pH 6,5 migra più velocemente della llb :\ e della Hb ~ . 11 se~to residuo aminoacidjco del peptidc 4 della catena .~ è un lisile, anziché un glu tamile. Lo stato eterozig-ote è a~intomatico; lo ~tato omozigotc porta ad alterazioni morfologiche dell'eritrocita (cellule sotùli ed a cappello mcssicano) cd a riduzione della dura t::t della sua vita media. Emoglobina D (tre tipi: ',;(, [~. ','). - Ha velocità di migrazione cleuroforetica simile quella della S, sia a pH 8,6 che a pH 6,5. Dalla Hb S si tlistingue perchè è facilmente solubi le in un miscuglio equimolecolare di fosfato mono- c bi-potassico, a d ifferenza dcll::t S che lo è molto di meno, c per la mancanza di trasformazione a falce dell'eritroci t a in ambiente ipoossigenato. La llb D presenta abnorme ora il pepride a, ora quello ~· (Dcx. - è modificato il pepùtle 23 della catena a; D~ = è modificato il pepùde 26 della catena ~; si conosce infine una terza Hb D: la llb Dy, che differisce sia dalla Hb Da, che dalla Hb D~). Si trova associata alla llb S in alcune forme di fai cernia atipica oppure alla Hb i\ nel traiL Per la sua identificazione bisogna assoc1arc una determinazione clcttroforetica ad una di solubilirà. :1

Emoglobina E. - H a velocità di migra7ionc elettroforetica sovrapponibile a quella ddl.t A 2 ed imermedia tra la C c la S, ma molto vicina alla C a p H S,6. A p H 6,'5 ~i comporta in modo simile alla S. Nel peptide 26 tlella catena ~ un lisilc sostituisce un gluuamile. E' sta ta riscontral<l in soggetti affetti da forme atipiche di thalasscmia as~o ciata alla Hb F. E' stata riscontr:tta talora anche in associazione ali'Ilb S . .Emoglobina G. - A pH 8,6 migra elettroforeticamenle tra la A e la S. Ha una solubilit:ì, pro\'ata con il test di ltano, maggiore della S e minore della A. Può presentare anormalità sia nel polipeptide a che in quello ~- L'Hb G si denatura rapidamente 3 contano con alcali. Da diver~i AA .. è considerata come una variante normale. E' stata indi,·iduata allo stato etero cd omozigote, sia isolata che associata alla microci· tcmia cd alla falcemia.

Emoglobina L. - H a una mobilità elettroforetica, a pli 8,6, intermedia tra la S e la G. Ha la sua alterazione nella catena B· E' stata riscontrata i n persone di origine indiana. Emoglobina O. - A pH 8,6 migra tra la E e la S. Emoglobina P. - H a la stessa mobilità clettroforetica della Hb L a pH 8.6, ma può essere differenziata da questa mediante cromatografia a pH G. Alterata probabilmente b catena a.. Ripetutamcnte osservata nel Congo. Emoglobina S. - La sua mobilità d cttroforetica a pH 8,G è intermedia tra la A e la C. Presenta alterazioni nella catena e viene identificata colla sigla C/..A2 pG2· 11 sesto residuo aminoacidico del peptide 4 della. catena è un valile anziché un gl utamilc. Caratterizza l'anemia emoli tica globulare drepanocitica; la sua presenza determina la forma. z.ione delle emazie a falce in a mbiente povero di ossigeno, per riduzione della solubilità cmoglobinica. Nell'eterozigota la percentuale di Hb S oscilla tm il 25 ed il 45% , mentre ndl'omozigote va dal GO al 100°~ . L 'associazione trn emoglobina S e thalassemia è stata chiamata d:l Silvestron i e Bianco microdrepanocitosi.

Emoglobina H. - E' la più veloce a migra re a pH 1'!,6 ed a pH acido migra verso l'anodo. La globina sarebbe costituita da quattro catene polipeptidiche di tipo f::! ([:!A,). E' poco stabile e precipira faci lmente se conservata in ambiente freddo. Gli eritrociti che contengono tale Hb, se incub:ni con Bleu brillante di crcsilc, mostrano la presenza di corpi inclusi. E' associata ad una di m inuita resistenza globulare. Bart's - E' il tetramero y (y 4). Spesso associam con l'Hb H. Emoglobina l. - In ambiente alcalino ha una mobilità cleuroforetica simile alla Hb H , ma a pH 6,5 migra a differenza d i questa ve rso il catodo. H a una solubilità simile alla A. H a la sua alterazione mutazionale nel peptide 23 della catena cc D i questa Hb è nota sinora solo la condizione eterozigote, che non dà manifestazion i cliniche né caratteri ematologici abnormi. Emoglobina J. - A p H 8,6 migra p iù velocemente della emoglobina A . A pH 6,5 non si separa dalla A e migra verso il catodo. Sembra avere nella forma ridotta una solubilità maggiore della A. E' nota solo la condizione eterozigotica. Emoglobina K. - A pH 8,6 mig ra un po' più veloce della i\ c da q uesta non è ben disting uibile su carta . La sua alterazione mutaziona le è situata nella a-catena. E' nota solo allo stato eterozigote. Emoglobina N. - A pH 8,6 ha una velocità di mig razione elettroforetica più alta della J. Differisce da essa perché si separa dalla Hb A a pl:-l 6,5. L'fùterazione mutazionale è situata nell '~-catena. Riscontrata in Africa Occidentale a~sociata all'Hb S. Altre emoglobine cosiddette patologiche sono: - la emoglobina O, che presenta una vdocità di migrazione clettroforetica tra la E e la S; si accompagna ad aumento della resistenza globulare osmotica. E' stata descritta in Indonesia; - la emoglobina Q, che è leggermente più veloce della G a pH 8,6, è ben differenziabile con la cromatografia . E' stata trovato in associnione con la Hb H in un cinese affetto da una forma simil-t halassemica;

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- la emoglobina Leporc, che sembra sia una :x~ 2 • è ~tata riscontrata m un sog gcuo affetto da thalassemia major; - le emoglobine Stanley' 11lc l c 2 (la l a pH 8.6 muo,·e come la L ma cromato· graficamente a pH acido come 1:1 D. La 2 migra elettroforeticamente come la D c crom:nograficamente rimane dietro la D); -

la emoglobina Norfolk, leggermente più veloce della ) e più lenta della :-1 ;

la emoglobina Zi.irich, che presenta una mobilità elettroforcticamcnte intcrme. db t ra la A e la S. Ricordiamo, infine, le emoglobine M responsabili di un:t delle forme di mctaemog'o· binemi:t congenita, il cui sintomo clinico predominante è la cianosi. Lo spettro di as,orbimcnto della metaemoglobina M differisce da quello della mctaemoglobina uman.J normale. Cristallizza in forma particolare ed ha uno ~pettro nel 'isibile diYcrso d •. lk altre Hb. Le alterazioni chimiche e fisiche della molecola ~ono dovute alla parte pro· teica c si pensa che uno dei polipeprid1 sia di tipo abnorme. ~c sono stati dcscntti tre ripi.

METODICHE DI LABORATORIO PF.R LA DIAGNOSTICA DI ROUTINE DELLE EMOGLOBI NOPATIE.

Quasi tutte le metodiche atte all'identificazione dei vari tipi di emoglobina de,·o no venire eseguite usando una ~oluzionc di emoglobina pura, cioè privata, quanto p•t• possibile di altre frazioni protcichc, ottenute mediante lisi degli eritrociti ed allont. namento degli stromi.

Tccnìca di emolisi. Si prelevano 8-10 cc di sangue dalla vena con siringa eparinata, si allontana il plasma prcvia centrifugazione e successiva aspirazione del sopranatantc. I globuli rossi vengono lavati tre volte con soluzione fisiologica e quindi cimentati con :~equa distillata c toluulo in ragione eli l volume di emnic, 2 volu mi Ji H ,O distillata c mezzo volume Jt toluolo. Il mestruo viene sb:muto vigorosamente per cinque minuti c successivamente centrifugato a 3.000 giri per mc1.z'ora. La soluzione viene filtrata ponendo attenzione di non inquinare la carta da filtro con il toluolo che forma come un tappo sulla super· ficic dell'emolisato. Si ottiene una soluzione limpida di colore rosso rubino contenente circa 10° 0 di Hb.

Denatura.zione alcalina. l':'clla routine quotidiana delle ricerche riguardanti le Hb, i:: ormai entrata la tccnic:~ della denaturazione in ambiente alcalino, atta ad evidcnzi:tre c a dosare la presenza di cmoglohina fetale o comunque comenente catena y. Si mescolano accurat:un enll: cc 0,10 di emolisato con cc 1.6 di NaOH N/ 12. Dopo un minuto esano si aggiungono cc 3,4 di una soluzione di solfato tli ammonio al 50°~ di saturazione contenente lo 0,25 di HCI concentrato (cc 20 eli soluzione satura di solfato d'ammonio ~ cc 20 eli H 20 <li!>tillata + cc 0,10 di H Cl conccntr~Ho). Si mescola e ~i filtra. La presenza di Hb F nel filtrato conferirà a questo una colorazione giallo-rosa più o meno intensa. Qual or.1 sia presente, la si determinerà quantitativamentc confrontando allo spettrofotometro, con ), = 540-570 llll~• il filtrato suddetto con una soluzione di acqua ammoniata allo 0,04 ·

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contenente cc 0,10 della soluzione di pa rtenza di Hb corrispondente al l 00~~ · La quantità di Hb F si calcola pcrcentualmente dall'assorbimento di lw:le del filtrato rispetto a quello della soluzione al 100 % .

Elettroforesi. L'elettroforesi zonalc, per la facilità di esecuzione c per l'attendibilità dei risultati che fornisce, è la tecnica che si usa più comunemente ed utilmente per la separazione delle emoglobine. La semplicid di esecuzione non si associa ad una riproducibilità assolutamente costante dei risultati, ed una quantificazione esatta è spesso impossibile. Inoltre affinché sia veramente utile, bisogna associarla alle altre ricerche e compararne i risultati. Tuttavia per fini clinici si presenta come il mezzo più idoneo alla diagnostica delle emoglobinopatie. La gamma dei risultati può inoltre veni re ampliata mediante l'uso di soluzioni tampone adatte e di vari mezzi di supporto. Ciò è imposto dal fatto che proteine diverse possono avere uguale migrazione clcttroforetica in determinate condizioni, per cui bisogna applicare condizioni adatte affinché queste si distinguano. Nel campo parli· colare delle Hb la loro identificazione è indubbiamente facilitata dal con&onto diretto della frazione in esame con emoglobine note fatte migrare in parallelo. Il tipo di elettroforesi zonale più semplice e diffuso è l'elettroforesi su carta. Può usarsi utilmente una apparecchiatura analoga a quella per la elettroforesi Jelle proteine plasmatiche: un alimentatore di corrente cominua, con stabilizzatore e con regolatorc di tensione e di intensità; v:JSChe contenenti il tampone, in cui vanno immersi gli elettrodi, possibilmente impolarizzabili, c le estremità della carta da elettroforesi (l'apparecchiatura più semplice è costituita da ·quatrro vasche di vetro della capacità di circa 500-800 cc ciascuna, poste una accanto all'altra c riempite di tampone). Tali vasche saranno collegate a due a due con ponti di carta da filtro imbevuti di tampone. Si hanno così d ue coppie di vasche; in una vasc:J di ogni coppia viene immerso l'elettrodo, nell'altra l'estremità della carta da elettroforesi. Naturalmente risulterà opportuno un supporto a telaio in plexiglas su cui tendere la carta da elettroforesi in mollo che stia a ponte sulle vasche, ed un coperchio che chiuda ermeticamente il complesso, sì da non consentire una evaporazione eccessiv:-~ c da forni re i requisiti di una camera umida. Per i nostri scopi abbimno trovato meglio rispondente la carta da elettroforesi MN DUREN 214 che è una carta grossa che d~t le separazioni migliori ma si presta male alla densitometria e la carta Whatmann n. l più sottile che dà separazioni un po' meno nitide, ma può venire faci lmente diafanizzata c sottopostn a densitometria. La separazione risulta migliore seminando l'ernolisato a 4-6 crn dal catodo per tamponi a pH alcalino e a 4-6 cm dall'anodo per tamponi a pH acido. Tra le soluzioni tampone, la più usata è quella standard per le proteine plasmatiche al verona!- veronalsodico pH 8,6 ed M 0,05. ln base alla velocità clcttroforetica della loro migrazione su carta con questo ta mpone, Lehman suddivide le 1-lb conosciute in cinque gruppi: l) emoglobine che si muovono più lentamente della S sono: le Hb C, E, A2 , O, Alexandra ; 2) emoglobine che si muovono come laS: Hh D-z, D~, Dy, Stanleyville II: 3) emoglobine che si muovono ad una velocità intermedia tra quella della S e quella della A: Hb L, P, G, Q, F, Lepore e Stanleyville T. ; 4) emoglobine che ~i muovono come la A: 1-lb Mb, M., Mm; 5) emoglobine che si muovono più velocemente della A: Hb K, ], Norfolk, 'K, Bart's, H, I.

Tutta\ ia alcuni tipi di H b hanno ''clocità di migrazione uguale c quindi non si separano e soprattutto con questo tampone non si separa la Hb A2, il cui aumento ha una particolare importanza per la diagnosi della stigmata o trait tha lassemico, ahha stanza frequente nel nostro territorio. Pertanto riteniamo, per esperienza, che per l'ekt troforesi di routine dell'emoglobina sia più conYenicnte u~are un sisterna discontinuo di tamponi costituito come 'egue: a) nelle vasche da denroforesi tampone di verona! pH 8,6 M 0,058; b) la carta da elettroforesi viene i mbev u t:~ di tampone tri-EDTA-acido bonco pH 9, l M 0, 12. Grazie all'uso di tale sistema di ~oluzione tampone l'[ l b A migra più veloccment= dell'Hb A2. la quale segue in condizioni ~tandard a circa 2 cm la frazione più \cio( ·. Per le caratteristiche intrinseche della carta come mezzo di supporto da elettroforesi, pur ris ultando evidente la separazione delle due frazioni, una certa quantit.ì di proteine precipita nello spazio compreso tra le bande delle due emoglobine, rag10n per cui la loro determinazione può e~~erc solo semiquamirativa. Tuttavia, mediante elettroforesi su carra non conosciamo altri artifizi per sep;~n ·c p1U nettamente l'Hb A daii'A 2 e per gli scopi clinici la separazione così ottentbdt. <· >uffìciente. l noltre, il suddetto sistema di tamponi permette una discriminazione dd le altre frazioni emoglobiniche per lo meno uguale, ed in certi casi migliore di quo.:lla ottenibilc con il solo t:~mpone di verona] o con il solo tampone di TRIS. Allo scopo di rendere riproducibile più facilmente la metodica, descri,·iamo ~~~ ticamente in !.uccessione cronologica le manualità che si devono eseguire per l'alle'll mento di una corsa elettroforetica di llb. Si prepa rino le soluzioni tampone. Si ponga il mmpone di verona! nelle v:tsche di elettroforesi e quello di TRIS in una vasca dalle dimen~ioni di poco superiori 1 quelle della carta da elettroforesi. Pensiamo che le dimensioni ottimali del foglio dt carta per una corsa siano dt cm 35 X 15, cosl da consentire la migrazione in parallelo di quattro frazioni cmoglo biniche contemporaneamcme; si faranno migrare ::u.sieme all'emol is:~to in esame, un cmolisato sicuramente normale ed eventualmente emolisati contenenti le frazioni emo globiniche delle quali si so~pcna la pn:,enz:~ nel ~oggetto in esame: in casi di indagin<· sull'assetto emoglobinico di gruppi famtliari. converrà far migrare in parallelo gli emolisati dei componenti della famiglia, per confrontare meglio i risultati in condiziom sperimentali identiche. Si traccino con una matita sulla carta i punti di semina ed i contrassegni degli cmolisati in esame, c ~i ponga a bagno la stessa carta per circ:1 l O' nel tampone di TRIS. Posta la carta da elettroforesi su di un foglio di c..1rta da filtro in modo da assorbire l'ecces'o di liquido, ~i esegue la semina linearmente secondo una direzione per pendicolarc all'asse maggiore della carta da elettroforesi. La semina può venire eseguita con il bordo d i un vetrino portaoggetti opportunamente molato, imrner~o per un istante nell'emolisato da seminare c quind i posato a mo' dt timbro sul punto di semina: oppure mediante un:~ pipetta Pasteur ricurvata lievemente all'estremità più sottile e taram in modo da seminare quantità di emolisato costanti. Si ponga la carta da filtro \UI ~upporto in modo che venga tesa a ponte sulle vasche da elettroforesi e che k ~ ue estremità peschino nel tampone delle vasche no11 contenente g li elettrodi; nelle vasche deve esserci u n identico livello di liquido perché non si verifichi il fenomeno dei v;tsi comunicanti. Si chiuda l'apparecchio e si eroghi la corrente a 150 180 V per 4-6 ore.

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AJia fine della corsa, per evidenziare meglio le frnioni separate, c:~~ndo queste colorate con cinta spesso troppo tenue, sarà opportuno porre la carta appena tolta da ll.1 cella elettroforetica in bagno di colorante costi tuito da nero d'amido in proporzion<.: del 6o/oo in una soluzione di 45 parti di alcool metilico, 45 parti di 1I20 d istillata c 10 parti di acido acetico glaciale. Dopo IO' ui colorazione, 1:1 carta verrà decolorata me· diante passaggi ripetuti in alcool metilico 90 parti ed acido acetico glaciale IO parti inter calati da lavaggi sotto acqua corrente. Lasciate asciugare le strisce di carta, appendendole al l'ariJ, saranno vi~ibil i le fra 7.ion.i separate, colorate in blu. In un emolisato normale si disti ng uer:mno: una frazione più veloce di entità cospicua che è l'Hb A, una seconda frazione, molto meno intema, rhe segue la prima a circa due cm e che è <eparata da questa ua uno ~pnio tinto meno intensamente di blu; si trana dell'H b t\ 1 • Seguono a distanza rn:t)!giore due altre frazioni con tinta d i inten!>ità varia, co,tituite da proteine non emoglobiniche (non si colorano colla benzidina). rrazioni anomale appariranno come bande sopr:mnumeraric, colorate più o meno inte nsamente secondo la loro quanti tà, più \'cloci o più lente <.li guelle normali, ed in base alla loro velocità eu al confronto con la migrazione in parallelo di frazioni <.icuramcntc note ,arà possibile b loro identificazione. Una valutazione semiqu<~nlÌtativa può esst:re fatm in base alla espaicnza medi:1nte un apprezzamento visivo dell'intensi tà di colore delle bnncle. Una qu<llltificazione mi gliore, anche se mai del tullo esatta per i fenomeni di deposito, denaturazione e distorsione che sempre si \erificano \Uila carta, può e~~rc eo,eguna mediame densitometro :t cellula fotoelettrica per tran!>illuminazionc delle strisce di carta diafanizzare con un bagno di bromonaftalcne in olio di vasdlina. Accenniamo solo di sfuggita al tampone di fosfa ti a pH 6,5 forza jonica 0,10 (fosfato acido di K gr 3,11, fo!>fato bisodico gr 1,87, H 20 fino ad un litro), che risulta vantaggioso solo per distinguere le emoglobine più veloci (H e Bart's), e che quindi, verrà usato solo quando altri clementi indurr:tnno al so;peuo della pre;enza di queste Hb. A tale pH tu tte le Hb migrano dall'anodo ::.1 catodo e solo l' llb H migra in senso inverso. Per ottenere risultati esani ed assolut~tmente riproducibili di separnionc, prepara zione e quanrificazionc delle frazioni cmoglohiniche tali però da trascendere le limitate esigenze della diagnostica clinica, si debbono usare tecniche più complesse nell'alle~ti mento, e richiedenti attrezz:!lure particolari. T ali sono l'elettroforesi su acetato di cellulosa, su blocco o gel d'amido, su gel d'agar, c la cromatografia su colonna di Amberlitc IR-50, su CMC e su DEAE cellulosa. Ci siamo limitati ad enumerarii perché la loro descrizione esula dai fini di questo lavoro, rinviando alla hiblio&Tfafia in merito chi avesse interesse a dette tecniche particolari. Un cenno meritano infille due metod i talo ra molto utili e di semplice esecuzione: a) T est delle cellule falciform i ano ad evidenzinre la formazione a falce delle emazie contenenti Hb S, quando q ueste siano poste in ambiente privo di ossigeno. Si mescolano su di un vetrino una goccia di sangue con tre gocce di l a2S04 al 2 di recente preparazione; si sigilla il coprioggetto con paraffina e si pone in termostato a 3rC. Dopo 20', se si è in presenza di una drc pnnocitosi, le emazie assumeranno aspetto a fa Ice. b) T eH per la ricerca dei corpi inclu\i: consente la diagnosi di crnoglobinosi H.

In una provetta si mescolano 3-4 gocce di sangue cparinato con 0,5 cc di blu brii !ante Ji cresilc in citrato sadico :1! 3,8°~ . Si pone in termostato a 37°C. Dopo 2-3 ore ~~ esamina al microscopio cd in presenza di Hb H gli eritrociti appaiono ripieni d1 fuu granulazioni, probabilmente attribuibili a precipitazioni dell"H b l I.

Il problemn medico-d iagnostico delle emoglobinop:nie p resuppone una cono8cenza teorica dell"argomento e trova la conclusione nel laboratorio. RI ASSUN'IO. - Dopo una VISione sintetic:J sulla Hb norm:~lc e sulle v:~ric anom:~li e emoglobiniche vengono tracciate tecniche di laboratorio di semplice e pratica esecuzionl tb eseguirsi secondo uno schema logico di routinc. IUst:Mf. - Après une vision sinthctique su r la Hb normale et sur Ics diverse~ anomalies H acmoglobiniques vicnnent tracées dcs tecniques dc laboratoire de toute simple et pratique csecution, à suivre selon une routine logique. St~~{MA IO . Aftcr a synthctic vision of the llb norma! linc anJ of the v:~riou' anomalies of haemoglobin, technicals of laboratory are traced out, to perform with .1 sim ple and pracrical execution in ronformity with :J logica! schcme of rouùne.

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ISTITlJTO [)! CLI:-I IC.\ Cl-I IR U RGICA GENERALE r>ELL'lJI'IVERSIT.\' DI PISA Direttore: ProL L

To"lLtr

L'ERNIA DIAFRAMMATICA DELLO HIATUS PLEURO-PERITONEALE CONSID ER AZIONI SU DI UN CASO A DECORSO ASINT0.\1ATJCO

Dott. Giorgio Bucciarelli

Cap. Med. Dott. And rea Cazzato

r. - DEHNIZIOI'E. Le ernie congenite dd diafr~lmma sono generalmente cla~sificate in relazione alla to· pografia della porta ern iaria. &condo tale criterio '>i distinguono in ernie della lacu•u di Morg:~gni, ernie della lacuna di Bochdaleck ed ernie dello hiatus e~fageo. Le ernie della lacuna di Bochdaleck ~ono indicate anche con il termine di crm<:: dello hiatus pleuro-peritonealc e con quello di ernie postero-latcrali. A noi sembra, tuttavia, che la denominazione più corretta sia quella di ernie dello hiatus plcuro-peritoneale. in quanto questa definizione fa preciso riferimento all'origine congenita della malforma zione in causa, dovuta per l'appunto alla mancata chiusura dello hi:uus pleuro-pcritone:~lc . li <Juale nell'embrione pone in comunicazione, com'è noto, la cavità addomi nale con quella torarica, sia dal lato destro. sia dal lato sinistro. Il termine di ernie di Bochdaleck dovrebbe e~~re riservato, preferibilmente, alle ernie che si e~t rinsccano in corrispondenza dell'unione della porzione costale con quella lombare dd diaframm:~, in rapporto cioè con la lacuna di Bochdaleck, ma che si osser\ano tardi\amente ne~li adulti e che non \ono di origine congenita in x:nso stretto.

li. .. CENNI ST'\TISTICI.

Le ernie dello hiatus pleuro-peritonc;llc risultano, dalle statiMiche :Jutopriche, le più frequenti delle ernie ùi:tframm:ltiche congenite. Dall'indagine di Thomsen risulta che su Ull tot:~ lc c.li rs O>servazioni necroscopiche compiute sui neonati, ben 12 app:lrtene,·:mo alla ,·arictà pleuro-peritonealc. Al contrario, nelle statistiche cliniche, l'ernia c.liaframmatica congenita che ricorre con maggior frequenza è quella dello hi ~uus esofageo. Qucst:t varietà è stat:l risccntratn in 99 ca~ i da Carter e coli. su di un totale c.li 155 osservazioni di ernia congenita del diaframm:l. :--Jclb stc~sa casistica le ernie dello hi:nus pleuro perironeale compaiono 53 volte e 3 volte quelle dell:l fess ura retro-stern:~lc. Percentuali di incidenza p rcs~oc h è sovrapponibili a quelle ora ricordate risultano dall'indagine di Duhamel e Sauvergrain, i qu:~li. su di una serie di 46 osservnioni, hanno Notti.

l..1voro pervenuto in Redazione il ' 5 aprile 11)64.

riscontrato 35 erme i:uali, l O rrnic della lacuna plcuro-peritoneale cd un'erni:1 di Morgagni. Da questi dati si discostano quelli di Gro~s. essendo composta la casistica di questo autore da 82 ernie dello hiatus pleuro-peritoneale. 3 ernie dello hiatu' e~ofagco e 4 erme retro-ste rnali. Infine, degli Il casi Jcscrini d<t G rassi c Maggi, 4 app:utcnev:lllo a lla varietà dello hiatus esofageo, 4 crnno della lacuna pleuro-pcritonca lc c 3 della fessura di Morgagni. Il rilievo che nelle statistiche :~utoptiche, condouc sui neonati, k ernie dello hiatu., pleuro-peritoneale prevalgono nettamente ~ugli altri tipi di ernie, al contrario di qu:mtn !li rilevn nelle statistiche cliniche, non è indice di contrndclizione, ma anzi pone in risnlto una cara tteristica ben precisa d i q uesta affezione e cioè che essa costituisce una m:IICormazione assai grave e spesso rapid:~mente mortale. Q uanto ora afferm:ltO è ampiamente documentato da numerose ricerche condotte su larghe serie di malati. Hedblom, in un 'indagine compiuta su l 58 neonati affetti dalla malattia in questione e non sottoposti ad intervento chi ru rg ico, h:1 osservato che dopo un mese il 75 l, di essi ('ra deceduto. Identici risultati, sia in rapporto al tempo di sopra,·vr,·enza, sia in relazione alla percentuale dei decessi, wno riferite da Konrad e F:~hmy. Altre serie di osscn·azioni ad c,·oluzione ropidamente fatale sono riferite da Greenwald e Steiner, Thormen, Grassi e Maggi. La patogenesi delle ernie dia[ram ma tichc congenite in ge nerale c delle ernie dello hiatus pleuro-peritoncalc in particolare è mollo compless:t e strettamente dipendente dalla embriogenesi diaframmatica. Allo wiluppo del diaframma è nece~sario fare cenno al fine: di comprendere le :tlterazioni che si riscontrano nell'affezione in caus:r.

III. - RrcoRDI EMIIRIOLOGrcr. N ell'embrione ar primi stad1 Ji sviluppo le C';'''ità plcurica e pcritonealc comunicano ampiame nte, .senza l'inte rposizione d i alc un ~etto d ivisorio. 1\:ell'cmbrio ne di 2-3 mm si sviluppa il cosiddello « septum Lrasversum ». Esso in una successiva epoca di sviluppo, fondendosi con il mesentcrium ventr:~lc. genera le porzioni costale e rctrosternalc del diaframma. Più tardi,·:~mente. nell'embrione di 5 mm, si sviluppa la membran:r pleuro-peritoneale. Q uesta. fonden dosi col mesentc rium dorsale, genera la ro rzione dorso-laterale del dia fr:t m ma. I due abbozzi diafr:tmm:rtici si originnno nella regione cervicale e si trasferiscono poi caudalmcnte. Quest.1 trasbzrone risulta completa nell'embrione Ji 7 mm. Durame questa migrazione i d ue abbozzi si fondono p:trzialmente, soltanto cioè in un:t zona med ialc e lim itata. Nelle regioni laterali dcll':rhbozzo d infra mma tico si vengo no :1 costituire così i d ue iati pleuro-periwncali destro c sinistro, che permertono un'ampia comunicazione trn le due ca,·ità celomatiche. Durante la disces:t c.Jel diaframma si realizza un altro importante fenomeno delb evoluzione embrio naria e cioè lo svilu ppo lo ng itudinale e la rot:1zione dell'intesti no. Quesù due ultimi ~tadi evolutivi si concludono nell'embrione d i 22 mm. E' nella stessa epoca che si complet:t lo s\iluppo del drafrilmma, mediante il saldamento del ..eptum trasvcr~um con la membrana pleuro-peritonealc c la con,eguenre chiusura c.Jei due iati plcuro-peri toneali, costituendosi così una formazione anatomica che separa complctamen te le d ue c::rviùt celom:n iche dd corpo. L'obliterazione dci d ue iati, nell'embrione di 20 mm, ~ dom ta esclusivamente ai due foglietti sierosi. Succe~~i,·amente tra le loro due pagine si sviluppa la muscolatur:r diafram matica e tutto l'organo ac<1uist:1 la sua \truuura definitiva.

IV. - RIFERIMENT I F.ZIOPATOCENETlC!. Da quanto esposto, le anomalie di sviluppo del diaframma risultano facrlmcnte 1m maginabili. Si potranno cioè rcalizz:tre, schem:tticamente, le seguenti po>~ibilir~: l) mancata obliterazione dello hiatus plcuro-peritoneale.

La conseguen za di questo arre~to di ~viluppo è rappre~ntata dallo stabiltrsi d ella tipica ernia congenita sprovvista eli sacco;

2) Mancato svilu ppo dei fasci muscolari all'interno dei due foglietti siermi. Tale anomalia comporta la formazione di un'ernia diaframmatica provvista di sacco.

E' importante sottolineare per altro il fatto, già ricordato, che dur:u1te l'embriogene~i diaframmatica ~i realizza lo sviluppo longitudinalc e la rotazione dell'intestino. Comt vedremo meglio in ~guito, tale fenomeno >piega perché le ernie dello hiatu~ pleurn peritonealc siano sovente associate ad alterazioni dello sviluppo intestinale e come siano aggravate da tali anomalie. Come già accennato all'inizio di questa nota, nei riguardi della definizione dell'entit:l patologica in questione, risulta che lu porta delle ernie dello hiatus plcuro-peritonealc t co>tituita a spese dci margini delle porzioni costale e lombare del di!lframma, nel punto in cui essi 5i sarebbero do\'Uti saldare. Secondo affermnzioni un:mimi la lesione risiede assai più frequcntcmeme dal lato ~inistro che da quello destro, in ragione di un rapporto di 5: l (Riker, Carter e coli., Butler e Claireaux). Queste ernie sono provYi~te di sacco, secondo Gross, ~oltanto nel IO ~ delle osservazioni cd analogo parere è espresso da C:1rtcr. In riferimento ni visceri erniati, dalla ca5istica autoptica di Butler risulta che nel to · race era situato il tenue nell'88 • > delle o~~rvaziont, lo stomaco nel 60° 0 , il colon nt·i 56 ."' la milza nel 54 ; 0 , il fegato nel 51 o/o, il pancreas nel 24/'r cd infine il rene nel 12 /0 dei casi. Sempre dalla ~tatistica dello stcs~ autore ~i rile\'a che nel 47° ~ dci casi coesistevano malformazioni associate incompatibili con b vita, quali ancnccfalo, idrocefalo, sind rom e di Chiari, gravi m;ll rorm:rzioni cardiache ed atresi:r dell'esofago, mentre nel 12° ~ delle O>~crvazioni erano contemporaneamente presenti malformazioni di minore gr:J\ità, quali ectopia dei testicoli, duplicit~ ureteralc, utero bicorne ecc. Nelle )tatistichc operatorie l'a lterazione di sviluppo, che pitJ di frequente ~i riscontra associata alle ernie dello hiatus plcum peritoncalc, è costituita dai difetti di rotazione del l'intestino. Tale anomalia, come può dcd ur~i da <]Uanto ricordato a proposito dello S\'i luppo cml>riologico degli organi interessati, si stabilisce contemporaneamente alla man cat::J obliternione dello hiatm pleuro-periLOncale e facilita notevolmente l'erniazione dci vi,çcri nella cavità pleurica a causa della abnorme spostabilitil di essi. A completamemo del lluadro anatomo.p:1rologico non si possono non ricord:1rc altre due caratteristiche dell'affezione in questione c cioè il collasso del polmone situato dallo stesso lato della lesione e la devinione del mediastino dal lato opposto ad ewt.

v . . SJ:-:TO~!-\TOLOCIA. Alla luce di guanto ora riferito, la sintomatologin della malattia in argomento risult.1 intuiti\'a. Nei casi più tipici i sintomi sono prccocissimi, nel senso che si maniiest:~no subito dopo la nascita. Generalmente il trasfcrimt:nto dei visceri ::rudomin::di nel torace interessa una quantità non indifferente di essi, per cui ne consegue che i disturbi sono per

Io più molto gravi e tali da condurre a morte il mal~to entro breve volgere di tempo (Heùblom, Konrad e Fahmy, Greenwald c Steiner, Thomsen, Cr:tssi e Maggi). La sintomatologia si rias~umc nella triaùc costituita dalla dispnea. dalla cianosi, Jalla tachicardia. Successi\·amente il quadro patologico può arricchir~i di un più ampio corredo di simomi per il sopraggiungere di uno ~lato sub-orclusivo o francamente occlusivo. aturalmcnte la gr:l\·ità dei distu rbi è proporzionale all'entità della compressione polmonare ed al grado di \po~tamcnto del mediastino, ~icché vicino a casi ad evoluzione raptd:tmente mortale, potr:mno ri~contrarsi os~rvazioni caratterizzate dalla presenza di disturbi molto modesti, soprattutto nelle ernie provviste ùi sacco. l dati forniti dall'esame obiettivo consistono, oltre alla triade sopra ricordata, nei seguenti rilievi. l o • ipomobilità re~piratorin dell'emitor:Jce situato dal lato della lesione;

ZO - presenza, dal lato colpito, di un .,uono plessico timpanico c all'opposto ottuso, a seconda che i \'isceri erniati contengano o non contengano aria; 3° · assenza, dal lato della lesione, del murmure \·escicolarc che può essere talvolta sostituito da rumori peristaltici. Di impiego indispemabile per la conferma del so'>petto diagnostico, formulato clinicamente, è l'esame radiologico. E~so, oltre che il rilievo dello spostamento mediastinico e della compressione polmonare, fornisce l'immagine diretta della presenza nella cavità pleuric.1 dì visceri addominali.

VI, • TERAPIA. La terapia da seguire è ovviamente quella chirurgica, da attuare con indicazione di urgenza. Seguendo questa conuotta po~~ono essere guariti, secondo Gross, dal 90 al 95 ~<', dei bambi ni; in caso contrario, come abbiamo vi~to, ~i incorre in una percentuale elevatissima di dcce~si che, ripetiamo, allo scadere del primo mese ùi Yita si aggira sul 75 · delle osservazioni.

Caso clinico. L'osservazione oggetto della pre~nte nota ~i riferi~ce ad un paziente di 14 anm m apparente buono staw di salute. Nessuno elemento degno di rilievo risu lta dall'anamnesi familiare, fisiologica e pato-

logica remota. L'unico dato riferito dal malato consi>tc in una modesta dispnea da sforzo, per allro di entità così tracura bile che il paziente non h::1 mai attribuito ad essa alcuna import~nza e per la quale non ha mai interpellato un sanitario. La malattia per la quale chiede ricovero nel no;tro reparto rappresenta il reperto casuale di un'inda_gine schcrmografica di ma:-sa. In tale occasione fu notata un'immagine radiologica rifcribile a sollevamento dell'emidi:~framma sinistro c Fu consigliato al paziente il ricovero in un reparto chirurgico per gli opportuni :~ccertamenti. All'esame ohietti\'O l'emitoracc ùi sinistra appare ipomobilc con gli atti dd re,pirn rispetto al controbteralc; il F.V.T. t: abolito in corrispondenz:J della base polrnonare ùi sinistra. Nella stcss:J sede :1lb percu,sione il suono plcssico risult:J ottuso c non è percepibilc il murmurc ,·escicolare. L'indagine sugli altri organi ed apparati non evidenzia alcun dato significativo, faua eccezione per il reperto di una tachicardia (I l O polsi al minuto), risultata all'esame ele Ltroc::mliografico di tipo sinusalc.

280

Fig.

Radiografia del tor;tcc

pru1czione po~tNo - antcrion c~guila pnma ddl'intcrvcnto '>o noti dal lato Sllll'tro un 'immago~ in

ne rifaibile a sollc,amcmo dd · l'emodoafrJmma corr"pondentt·.

Fig.

Radiografia prcopcrato-

ria dd torace 10 proiezione laterale. E· hene c' ickote il profilo clell'~rn"l'a[ramm.l di destra.

cl i wpra di esso ~ n~ihile un 'immagmc renuemcntr opaca che !i e\lcndc in altezza per circa 3 corpi \'crtchrali, l.t cui cknsità è disomogc·nc.l per l' .tltcrnar;i di zone eh openrasp.1rc·nn con zone eli maggiore clc:nsicl.

Fig. 3· • Radiogra fia dell'apparato digerente ocguita per os c contcmporan.-amcntc p.-r clismJ opaco. St notino ~ull"cmiwrace di sonistra llcune anse Intestinali che per le loro carJttcri >tiche morfo· logiche (prc;cn7.a di au>tramre c all'opposto fine diseg no mucoso) sono rifcrihili rispwivamentc .<1 colon ed al tenue.

Fig. •1· • J! Jdiogralìa del torace in proiezione postero-antcriorc. neguita a ; mc;i di distanza dal · l'intcn cntn. Si noti il profilo del tutto nornlJic dell'emidiaframma di ,jnim J c IJ pcrfella riespan · 'ione del poi mo ne dello stcSl>o bto.

Al teleradiogramma standard in proiezione antcro-posteriorc, dal lato destro si J]' prezza nettamente disegnato c regolarmente convesso il profilo Jell'emidiaframma. A st nistra l'immagine cupoliformc non è identificabile, la base della trasparenza polmonart confinando con un'opacità a contorno irregolare, sollevata di circa due spazi interco~tal . rispetto all'emidiaframma de~tro. Il contorno superiore dcll'opacit.~ risulta com·c~~o rego larmente nella metà interna, indefinito verso la parete costale. l margini interno cd in ferio rc si confondono rispettiv:tmcnte con l'ombm cardiaca e con l'opacità addominale. La densità dell'immagine che ~ostituisce c nasconde il profilo diaframmatico non è orno genea per il rilievo di un 'area di ipertra~parenza centrale di circa un centimetro di dia metro. Manca !"immagine falciforme livellata della bolla gasuica (fig. l). Nella proiezione laterale è perfettamente evidente il profilo dcll'cmidiaframma destro, sormontato da una banda tenuemente opaca che si estende in altezza per circa tre corpi ,·ertcbrali, la cui densità è dd tutto irregolare per l'alternarsi di zone di ipertrasparenn con zone di maggiore densità (fig. 2). All'esame radiologic.o dell'apparato digerente, eseguito per m c contempor:tneamentt· per mezzo d i clisma opaco, non è identilicabile il prolilo dell'emidiaframrna J i sinistra, il cui livello corrisponde prob:!bilmente al contorno disegnato dal fondo gastrico. 1 cl torace sono presenti an~e intestinali, una delle quali ragg•unge in altezza l'arco aortico. L'austratura delle due :tnse più e~terne fa attribuire la loro appartenenza al grow1 intestino. 11 più fine disegno mucoso dell'ansa interna orienterebbe, invece, verso il tenut. Per un'ansa del colon è chiaramente visibi le la via Ji passaggio dall'addome al toran· in tutta prossimità della parete toracica (/1g. 31. Formulata la diagnosi di ernia diaframmatica il paziente viene sottoposto ad intu vento chirurgico.

lmervento. (Operatore: Prof. L. Tonelli). - Ane~tesia generale endotracheale in cir cuito chiuso. Toracowmia po'tero-laterale sinistra sull'ottava costa con resezione sottope rio!>tea di essa nel tratto corrispondente. ll polmone risulta compresso verso l'alto per la presenza nella cavità pleurica ckl colon trasverso, di un'ansa ilca le e del polo superiore della milza. Queste strutture son0 in dircno contatto col polmone al quale tuttavia non aderiscono, malgrado la mancat.t interposizione di un sacco pcritoneale. L:t porta erniaria è rappresentata da un difetto della porzione costale dell'emidiaframma sinistro, della grandezza del palmo d i una mano, con maggior asse d isposto radialmente. La riduzione dell'ernia risulta facile. La chiusura della hrecci:-t viene ottenuta mediante plastica embricata dci suoi margini. La riespansione del polmone è facile e completa. Revisione dell'emostasi, tubo di drenaggio-aspirazione in sede declive, sutura completa del la toracoromia. Il paziente, Jopo un Jecorso post-operatorio afebbrile, viene dimesso guarito in 12" giornata. Un esame radiologico del torace, ese~uito a 3 mesi di distanza dall'intervento, dimostra l:t perfetta espan~ione del polmone sinistro ed il ristabilimento del normale profilo dcll'em iJiaframma di sinistra (fig. 4). \'ff. · Co:lt:IIF.'ITO.

Dall'esposizione in tema d i erni a diafr:.t mma tic:l dello hiatus plcuro-pçritoncale risulLa che questa affezione è caratterizzata, nella sua forma più tipica e di riscontro più frequeute, da una ma~.si,·a protrusione di ,·isccri addominali nel torace e da un corredo di sintomi assai gravi, che si manifestano immediatamente dopo la nascita.

Esistono, na turalmente, anc he osservazio ni che si d iscostano dalla for ma p m ttp tca, sia per la minore gravidi d elle a lte razioni a nato mopatologiche, sia per la più tard iva insorgenza dci sin tomi. Tuttavia, il rilievo di ernie diaframmat iche dello hiatus pleuro-peritoneale, caratterizzate d a d isturbi no n particolarmente allar manti e ma nifestatisi molto dopo la nascita, nei primi a nn i d i vira o successivamente, costituisce un reperto comiderato se non eccezionale, per lo meno ra ro. In considerazione di ciò abbiamo pensato che un certo i ntcres~e possa rivestire la osservazione d a noi descri tta . Essa infatti. pur rappresentando un esem pio di ernia diafrarruna t ica congenita dello h iatus pleu roperiwneale, si discosta notevol mente dalla form,l paradigmatica di essa, sia per la mancanza d i u n trasfer imento massivo di visceri addominali nel torace, nonostante la considerevole a m piezza della po n a erniaria, sia infine per l'assoluta mancanza d i d isturbi soggeui vi. cost ituendo la nostra o>servazione il reperto casuale di u n'indagine schermografica d i massa. RIASSUNTO. - G li AA . fanno u na sintesi ddle attua li conoscenze anatomo-patologi· che e cliniche sull'ernia d iafra mma tica del lo h iatus pleu ro-pe ritonea le. Discu to no la p:ttogenesi della malattia in q uestione alla luce delle- acqu isizioni in tema di embriogenesi diaframmatica. Illustra no quindi u n'osservazione d i ern ia congenita dello hiatus plcu roperitoneale a decorso asin tomatico. RÉs u MÉ. - Les A A. fo nt u ne synthése des con n:~issances anatomo-pathologiques eL cliniques su r l' hernic d iaphragmatique p:tr l'h i:ttus plcuro-peritoneale. Ils d iscutcnt b pathogénèse de la malad ie <::n q uestion à la lurnière des acquisitions de l 'e rnb rjogénè~e diaphragma tiq ue. Ces AA. i\lustrent depuis u ne observ:ttion d ' he rnie congen itale par l'hiatu~ pleuroperi tonealc, ayant un décou rs asy m ptomatique. SuMMARY. - T he actual anaromo-pathologic anJ clinic acquisitions about d iaphragmatic hernia of the pleuro-perito neal h iatus a re synthetized. The pathogenesis of this disease, on the basis of the knowledge a bout the diap hragma tic cm bryogenesis, is d iscussed A case of conge nita! hernia of the pleun >-peritonc;::l hiatus, ha ving asy rnptoma tic course, is refen·ed.

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4· · M

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CLIN ICA OCULIST lCA D ELL 'U;-.JTVERS!TA' D I CAGLIAR I Di rcuo rc: Prof. A. WtRTH OSPEDALE M ILITARE DI CAGLi t\ IU Dircnore: Col. ~ed . Dott. ;-.IAT·I~f P t" KCIL I A

CONSIDERAZIONI SULLE INFERMITÀ OCULARI CAUSA DI INABILITÀ O DI RIDOTTA ATTITUDINE MILITARE NEI GIOVANI NATI IN PROVINCIA DI CAGLIARI DAL 1933 AL 1942 Prof. Dott. Andrea Pirodda, assistente e l. d. Magg. Med. Dott. Gavino Del Rio, specialista in Clinica oculistica

li severo criterio seleuivo applicato· all'a tto dell'arruolamento nelle Forz<: Armate dello Stato, mira ad escludere non solo quei giovani meno aui alle particobri fatirhe dcl1:1 vit:l milit:Jre, ma anche quelli che nel nuovo ambien te potrebbero esse;-e esposti ad un aggravamento delle loro cond izioni di salure e che potrebbero rappresenwre un continuo pericolo per la collettività. Tale criterio inoltre riduce gli oneri derivanti dalla concessione di pensione per mabttia. in quanto lo Stato risponde uella salute dell'individuo chiamato alle armi C, Jopo gli opportuni accertamenti medico-legali, dovr3 indennizzarlo per qualunque infermi tà che il militare possa contrarre clurante e dopo il servizio mi litare c che venga riconoscitt· ta dipendente da caus:1 di servizio. La legislazione relativa al reclut:tmento è contenut:J nel T.U. delle disposizioni legislative sul reclutamento dell'Esercito e nel relativo regolamento esecutivo. l nuovi elenchi tlelle imperfezioni e delle infermità rigua rdanti l'attitud ine fisic:1 al servizio (Decreto del Preside nte della Repubblica in data 7 maggio 1948, n. 603 . Gazzetta Ufficiale del 7 giugno J 948, n. 130) riuniscono in un « Elenco A :1> quelle infermità che sono causa di inabil ità permanente o temporanea al servizio rnil.irare incondizionato ed in. un «Elenco B ~ quelle imperfez ioni e <Juelle infermità di gratlo lieve che ri tl ucono l'attitudine militare, ma che non escludono l'idoneità al servizio incondizionJto. I giovani affetti da tali imperfezioni ed infermirA saranno avviJti : 1 lle armi o esonerati 111 base a disposizioni ministeri::t li emanate di volta in volta. Per quanto riguarda le infermità oculari. l'Elenco A contiene seguenti articoli: Art. 33 • La mancanza o l'atrofi<L m:mifest:-~ di un g lobo oculare.

Art. 34 · Le imperfezioni o gli esiti permanenti tli mala ttie o di tr:mmi del globo oculare, che, corretto l'eventuale vizio eli refraz ione. riducono l'acutezza visiva a: a) 3/ 10 della normale in entrambi gli occhi: b) 1/ 10 della normale in un occhio. Il visus deve essere determinato a cinque metri con scale ottotipichc decimali internazionali.

Art. 35 - Le malat tie della cornea, de lla sclera, dell'iride, del cristallino, del corpo ciliare, della coro ide, del vitreo, della retina e del nervo ottico. Art. 36 - La miopia che superi d i una qualsiasi frazione le sette diottrie in ciascun oc chio o che, p ur essendo di g rado inferiore, si accom pagn i ad alterazioni cste~e o pro gressive della coroide e del la retina che riducano l'acu tezza visiva al grado ind icato dall'art. 34. Art. 37 - G li altri vizi di refraz ionc (ipcrmetropia , as tigmatismo m iopico, iper metropico, misto) i n cui , dopo la più utile correzione, l'ac utezza visiva sia ridotta al g rado indi ca t o d ali' a rt. 34. A rt. 38 - Le forme d i anisometropia, in cui, dopo b più utile correzione tollerata dal soggetto, l'acu tezza visiva sia ridotta nei limiti indicati da ll 'art. 34. Per tale correz ione d i solito è preferibilc dare ai due occhi la lente che convengJ all'occhio meno di fettoso c che procur i al soggetto una visione migl io re. A rt. 39 - I d isturbi motori di carattere pcrmancmc di uno o d i entram bi gli occhi , quando gen<Tino d iplopia o che, impedendo la visione binoculare, ri d ucano la fun zione visiva a visione monoculare nei limiti fissati dall'art. 34. Art. 40 - L'emeralopia essenziale. La rid uz ione g rave del campo visivo determ inata da lesioni oculari p rogressive o d.1 mala ttie del sistema nervoso. A.rt. 41 - La blcfaroptosi congen ita od acqu 1s1ta, anche se unih terale, d i tale grado dJ impedi re o distu rbare notevolmente la visione.

A rt. 42 - Il lagoftalmo, d i grado ta le da lasciare scoperta metà della cornea a Yisione d iretta :11l'in na nz i. Il coloboma, l'ectro pion, l'entropion, la tr ichiasi, l'anchi loblefaro, il simblefar o. Tutte q ueste imperfezion i o malattie q ua ndo, benchè limitate ad un solo occhio, siano d i tale grado da prod urre deform ità ovvero da riuscire d i grave im pedime nto alla fun z io ne visiva ovvero da limi tare i movimenti del globo oculare o da cagionare permanenti irr itazioni oculari.

Art. 43 - L a blefarite ulcerativa quando persista olt re il per iodo della rivedibilità ovvero quando abbia p rodotto la perd ita irreparab ile di g ran parte delle ciglia.

A t·t. 44 - L a dacri ocistite cron ica. Le malatt ie cron iche delle g hiandole lacr imali. A rt. 45 - Il traco ma in bse atti va. La congiuntivite p rimaverile, la congi untivite tu bercolare, la cong iuntivite d i Parin aud . A rt. 46 - L 'afachia , anche se un ila terale. A rt. 47 - L 'esoftalmo, anche monocularc, causato da produzioni neoplastiche od infia mmato rie croniche dell'orbita o da d ilatazioni a neu rismatiche dei vasi rerrobulbari. L 'elenco B con tiene i seguenti a rticoli :

A rt. l - Le impe rfezio ni o gli esiti permanenti d i ma lattie o d i tra u mi del g lobo oculare che. corretto l'even tuale vizio di refrazione, rid ucano l'ac utezza visiva da 4/ 10 a 3(10 in ciascun occhio oppu re fra i 6/ 10 ed i 3/ 10 in un occhio e fra i 4/ 10 ed 1/ 10 nell'altro.

.4rt. 3 • La congiumh·ite tracom:no~a clinicamente spenta. Le congiuntiviti manifestamente croniche.

Art. 4

L'cpifora.

Le indagini sulle infermi~:.; ocuLlri e1ma di ridotta attitudine milit:~re o ùi riforma, scarse. Bongiorno e De Gennaro [3] h:1nno c~eguito uno ~tudio ~~ati~uco ~ul le forme congiuntiv:tli croniche e l'epifora d i varin n:uura, cama tli inabdit:Ì o ritlnttJ Jtti turline militare, osservate nelle visite alle reclute :Jvviate dai vari DiHreni Militari per i pro,·vedimenti medico-legali al Reparto Oftalmico dell'Ospedale Militan: Principale di Kapoli in Il :~nni. e cioè dal ZO ~eme\tre 19-15 al lo semestre 1956. (;li .\A. >Ì >Ono prefi~>i lo ~copo di st:~bilire il numero delle reclute annualmente e~onerate <hll ~rviz1o militar~ di lcv:J per tali cause e la loro percentuale in r:~ppono con il numero totale di reclute vi>it:Jte per eventuali proHcdimcnti medico-lel!ali oftalmici. Il numero totale dei visit:lt: (· ~tato di 75.56/. Sono >tali o.,.,erv:ni 2.979 gio,-ani affetti da rracoma. 1.47/ affetti d:. congiunti,·iti catarrali croniche c 1.251! affetti da altre forme congiunti vaii per le qu:1li comunque è stato :.tdottato un prov,·cdimcnto medicolegale di ridottJ attitudine militare. Le congiun tiviti prima\'crili figurano nella statistica in numero ùi l 05, di cui 5 coli m:111i fcstnio ni lirnbari. Negli nnni 1947 e 1952 si è notato un aumento note,·ole elci casi di congiumivire C<Jt.1rrnle cronica. T:1lc fatto, secondo gli AA., è da mettere in relazione con una epidemia di cberato-congiumi,·ite epidemica che 'i manifestò poco prima e nei periodi corrispondenti a quegli anni in C:1mpama. Calabria, Lucania e nel H1)2 nei comuni vesu,·iani. Dalle tabelle allegate al bvoro si può notare un:t notevole d1minuziune del numero ~ia dei tracomato>l che delle forme di congiunti,-ite comider:Ht', Ùtl l<)'i' in poi. :lllribuibile -,ia :ti migliorato tono di 'ita igienico-~anirario delle popolazioni !>ia aPe nuove possibiliuì terapeutiche (sulfamidici, antibiotici). Tnoltrc l'u~o dci cortisonici ha provo· cato la !>comparsa delle congiuntiviti primaverili tanto che negli ultimi due anni c mezzo (dal 1954 in poi) non ne venne più ri,contrata alc un a for ma, mentre nel 1952 i c:~si accccrtati furono 37. Le alternioni delle vie bcrim:~l i c del sacco lacrimalc >Ono 440, con un nume ro stazionario costante nei v:1ri Jnni di O'>'>crvazionc, contrariamente J lla forte contrazione del numero delle forme congiuntivali. Pcrt:tnto perdurando t::le ~t:Ho. ,ccondo gli AA .. doHebbe m:lno mano osscn·ar!>i un:1 ulteriore riduzione delle forme congiuntivali con~ideratc: e, rimanendo i1wariati gli attu:tli articoh degli e!enchi <kllc imperfezioni e delle infermità riguardanti l'attitudine fi,ica al •en izio militare. c"i ' 'crr;Hlno applicati molto meno che non in pa>!>ato. Ciò forse av,errà Jnche per le altaaziom dell'apparato !acrimale in quanto \'a entrando nella pratica corrente. cd in molti c:1.,i con successo, l'irrigazlOnc delle vie lacrimali con antibiotici. Gli stessi AA. [4] , in un altro ~tudio sull'argomen to, ha .. nndo!>i ~ui dati relativi alla visita medica esegu iw JJres~o il Re parto Oftalmico dcii'Owcdalc Militare Principale eli Napoli di 75·5('7 giovaÒi, mettono in rilievo il numero delle varie forme di ametropia risconrr:ne c le loro com~i:!uenzc circa la itloneità :~l ~ervi zio militare incond izionato cd il loro avviamento ai \':Jri tipi di b,·oro. In p::Jrticobrc c.,.,i hanno os,enato 3.603 gio\'ani con miopia od a'tigm;Jti\mO miopico mono o bilaterale. Per liU:lnto riguarda la miopia bilaterale 894 giovani \U 2. hanno una refrnionc rniopica \ '3riahile fra )e 5 e le 7 diottrie e \engono quindi giudicati di ridotta attitudme militare. mentre gli altri per vizio di rcfrazione superiore alle 7 diottrie ~ono dctìniti\amcnte c~clmi dal senizio militare. ~ono ns~ai

288 Per l'astigmatismo miopico composto. 33 1 giovani su 639 hanno una refrazione oscil lante fra le 5 e le 7 diottrie e sono giudicati di ridotta attitudine militare, mentre gli altri con vizi Ji refrazione superiori alle 7 diotrie, vengono riformati. Secondo i suddetti autori [5] comp!es~ivamentc i provvedimenti mcJico-!eg:1li adortati .;ono stati 11.844 così suddivisi: Affezione del >egmcnto anteriore Miopia 1permctropia Esiti di traumi

N. 6.146 » .3.603 !) 1.039

» 1.056

Il numero. relativamente cb·:uo di giovani affetti da esiti di traumi e di ferite pcrforanti bulbari, è da mettere in rapporto con gli eventi bellici dell'ultimo conflitto; tanto e vero che i! loro numero è andato progressivamente diminuendo negli anni sue cessi vi alla fine della guerr~1. Gli infortuni oculari sono più numerosi nei centri indu striat i che nelle campagne. Il loro numero ha avuto le seguenti variazioni: 1946 = 20 195 1 = 65

1947 1952

235 55

1948 1953

180 50

1949 = IlO 1954 = 45

1950 1955

(iO

In particolare per quanto riguarda il tracoma, De Gennaro [9] ha nomto che. benchl: nel decennio 1945-1955 il numero dei tracomatosi sia andato lcntamente dimi nuendo, si può precisare che nei primi 4 anni ( 1946-49) vi sono poche variazioni di numero d i malati, mentre l'effettiva diminuzione si è verificata dal 1951 al 1955, ~nni in co.Ji il numero dci tracomarosi si è quasi dimezzato rispetto al 1945. In Il anni sono stati riscontrati 2.080 casi di tracoma in :mo e 999 di tracoma cicatrizzato. Bietti [2] considera le cifre fornite dal servizio sanitario militare relativo ai riformati per tracoma e constata che i soggetti nati nel 1936 hanno presentato solo 407 casi su 53'5.156 giovani visitati con una percentuale dello 0,07••'0 • Per quanto riguarda la Sardegna, !e reclute nel 19'56 presentavano una percentuale di tracom:1 uguale a 5,59 ' 0 c quelle visitate nel 1956 una percentuale variabile dal 1'1,90 all'l 0 ~ . Una indagine sulle cause di riforma o di ridotta attitudine rni.lirarc in Francia, ~ stata condona da Partiot [ 12] che in uno stud io statistico eseguito su 226.000 reclute visit:nc al Centro n. l di Vincennes dal novembre !954 al 31 dicembre 1959 ha rilevato n. 1.250 riformati per cause oftalmiche e cioè il l 0,09'" .~ del totale dei riformati ed il 0,554 °~ dei visitati. Fra i riformati per cause oftalm iche il 30,70 "~ è rappresentato :l:t cause traumotiche, il 30,31°., da miopia elevata, il 12,45 % da coroiditi e corioretiniti. Queste cifre insieme rappresentano i 3/ 4 circa (73,46" ,) delle riforme per caus<' oft.1lmiche. L'A. ha notato inoltre la frequenza un po' più g rànde dei traumatizzati oculari gravi nei cenrri rurali nei confronti dei centri urbani ed una m:1ggiorc frequenza della miopia forte nei centri urb;\11i in -confronro a quelli rurali. Infine la frequenza delh miopia forte aumenta con la durata degli studi. L'A. comprende nella miopiJ forte: l ) la miopia bilaterale superiore alle 12 d.; 2) la miopia superiore alle 20 d. in un occhio, mentre la miopia del!'alLro occhio non raggiu nge le 12 d .;

3) le miopie bilater:1li o u nil:ncr:~li, inferiori a 12 d. ma che non possono essere correue oltre i 3/ 10 per un occhio o che presentano estese c progres,ive lesioni corioretimche. In questa nostra indagine ct ~i:~mo prefis~i lo scopo di effettuare uno studio stati,rj~o t!encrale delle infe.rmità ocubri c:1 usa di inabilità o di ridotta attitudine militare nei f!IOt'tlni nati in provincia di Caglum. neglt anni compresi dal 19]] et! 1942 e visitati pr<;sso la Commissione tli leva d i C:rgliari cd il Repano oftal mico dell'Ospedale Militare di Cagliari negli an ni compresi fra il 1953 ed i! l o semestre 19o3. In modo particolare a bbiamo imbga to ~ ulla diversa frequen:l:l delle infermità oculari nella stessa provincia mettendo in t"VÌÙc nza le varie modificnioni c ccrcantlo in alcuni c~\1 d i spiegarne le cause. Il numero totale dei giovani o~scn·:ui ~ -.raro di n2.ì l6 co\Ì -.utltlivi\i nei di,·ersi anni:

195-l = 5.697 1959 = 6.9.32

1953 - 5.743 1958 = 6.134

195) = 5.292

1956 = '5.910 1961 = 6.933

l <160 - 7.813

1957 = S.87S 1962 = 6.387

l provvedimenti medico-legali atlottati (ridotta attitudine mtlitare o riformai per cause oculari sono stati 3.141 , cioè il 5 dci gio\·ani visitati non è stato idoneo al sc1vizio militare a causa d i alterazione dell'apparato oculare. cll:.r tabella l sono riportate le varie affezioni ocula ri che hanno reso necessario il provved imento medico-legale. l'nnno d i o~servazione ed il numero dci provvedimenn aJouari. App:.rre subito eviJente che le affezioni delle palpebre inciJono in modo del tutto lr'l~cura bilc tra le cause di riJoua :mi rudine militare o Ji riforrn.1. lnfani solo 15 gio-

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290 vani presentavano malattie palpcbrali di gra\ità tale da rendere necessana la loro e~clu ~ione dal servizio militare. TI numero delle forme palpebrali nei vari anni di o~scrvazione è rima~to \empre modesto, da nessun ca~o nell'anno 1954 ad un massimo di tre casi negli anni 1957 c 1959. Anche i casi di affezioni delle vie lacrima/i osservati è sta to modesto; solo 22 giovani, infatti, prc!>cntavano alterazioni dell'apparato lacrimale; con un minimo di un ;~ osservazione negli anni 1955, 1958, 1960 e 1%2 e con un massimo di quattro O))cn·azioni nell'anno 1961. ln modo imponente hanno, im·ece, mci)Q nei provvedimenti medico-legah adottati. le affezioni della congiuntiva. Particolarmente numerosi ~ono stati i casi di tracoma, ,ia in fase attiva che allo stato cicatriziale. l casi di tracoma in atto sono ~t:lti 1.138, 1! maggior numero di osservazioni si è avuto nel 1954 (204), mentre nel 1962 i giovan i :1ffctti da questa malatti<l sono scesi a 59. Per quanto riguuda il tracoma cicatri7.ialc. 'ono capitati all'o)!>ervazione 543 casi con un massimo di 75 nel 1958 ed un minimo di 36 nel 1955. In totale il numero di tracomato~i O~!>cn·ati è stato quindi di 1.681. I casi di congumlll'Ite cromca ~ono qati 293. Il marrgior numero [ 47] e :>tat.> osservato nel 1958, mentre solo quattro casi sono st:ni accen::ni nel 1962. Ancora più modesto è il numero dei casi di congiuntiz,ite primaverile; infatti solo 48 giovani pre~entavano questa affezione oculare. Nel 1953 non è stato osservato alcun caso. mentre Il ne sono stati o~servati nel 1961. Anche /~ ma/atti~ d~lla corn~a Os)Crvate sono state in numero relati\·amente modesto; un totale di 58 casi, con un min'mo di due nel 1959 ed un massimo di no\·t nel 1956 e nel 1958. l casi con malattie del crùtallino (cataratte congenite e traumatiche, afachia) so n•) ~tati 126, con un minimo di 8 OS)Crvazioni nel 1953 e nel 1955 ed un mn~~imo di 20 nel 1960. I giovani con malattie corioretmiche capitati all'osservazione sono stati 112; nel 1953 ne sono stati osservati solo quattro casi, mentre nel 1957 ~i è avuta la punta mass1mJ con 18 osservazioni. l vizi dt re/razione hanno inciso notevolmente nei provvedimenti medico-legali adottati; nella maggior parte dei casi si trattava di soggetti miopi, per la precisione 48 1 giovani presentavano miopia superiore alle 5 dionrie. Il maggior 1~umero dei casi si è :1vuto nel 1960 (69 osservazioni) c il minor 11umero nel 1953 {27 osservazioni). Anche per quanto rigtwrda lo strabismo e l'ambliopia si sono avute parecchie osservazioni (189) con un minimo di IO nel 1956 ed un mJS!>imo di 33 nel 1960 e 1961. Dobbiamo infine ricordare i ca~i di anoftalmo (73 in tutto) e gli ~siti di fente perfora nti bulbari (43 casi).

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?\ella tub~lla 1 :1bb!amo riportato le percentuali delle affr1ioni ocubri. causa di inabilità sul totale delle 62.716 reclute ,·i~itatc. Dall'esame di e~•a appare e,·idente che il valore minimo percentuale sui pronecl1menti adottati spett:J alle affc7ioni delle palpebre (0,02 ' .,), menU"e il ,·alorc ma~\imo ~retta al U"acoma (in allo e cicatriziale) con 1! 2,6i . La percf'nLUale di ~oggetti con miopia superiore alle 5 diouric è stata in,·ccc dello 0,76/ 0 ; quindi alla miopia spetta il 2" po~to tra le camc di inallilità a l sen·izio milir:trc nella nosU"a provincia. L'osservazione di un nume10 relat ivamente elevato di giovani con traco ma in fase :miva induce a delle considerazioni di un certo interes~c. Nel 194 1-42 il numero total<.: dei tracomatosi in ltalia venne stimato a 934.000. d i cui 220.000 bambini in età scolare (Ccccheui [ 7) , 1951 ); secondo Maggiorc [IIJ e D'Amico[8 ] nel 1949 i casi sarebbero stati 645.000, di cui 518.000 nelle 26 pro"incc meridionali cd 10\ulari, dove l'affezione può esl>Crc considerata come endemica. Questa diminuzione ì: pro,eguita senza interru7ione negli anni successivi (Ca,·ara e Bieui [6 ) 1. In Sardegna, do"e 84.000 adulti c 700 scolari risulta,·ano affetti d;llb malattia nel 1940, il tracoma è diffuso nelle tre pro,·ince dell'isola. Quella di C:~gliari sarebbe b più colpita, specie nella pianura dtl Campidano e lungo il litorale meridionale [ 14 7). N d compk:sso. nel 1936, l'inc1dcuza media sarebbe stata cl el IO% della popobzione [ 15 J; tale percentuale s:1rebbc cnbta all'8 °~ nel 1940 [14 J. Secondo i risultati di una indagine statistica condoua cb Grignolo e coli. nel 195'7 [IO) la percentua1~ eli tracom.Ho~i della provincia eli Caghari è de ll'8/c, di cui 5,58 , di forme fJUstc. Nel 1960 Pintu~ e Latte [13] , su 31.278 ~cabri Ji 102 comuni ,lelb provincia di Nuoro. hann0 ri~cvntrato 2.394 tracomato~i. corri\pondenti al 7,51 ° ~ Jdb popolazione scolare. L'indice degli adulti è inYf'ce di circa il 10 Se confrontiamo i dati sopra riport:Jti con le cifre fornire dagli .-\:\. cht: han:-.o condotto le loro indagini tra le reclute visitate negli o~pcda!i M iliran, e che più sopra abbiamo riportato, possiamo ~ubi to O\'>Cn·arc che note\'ole ~ il div:~rio fra le percentuali di tracomatosi fornite dagli enti ci"ili e quelle fornite dagli enti militari. Su 75.567 reclute visitate ncii'Osped::tle Militare Princip:-dc di N apoli tra 1l 1945 ed il 1956, Bongiorno e De Gennaro (3] trovano 2.979 ~i ov:111 i affetti da tracoma, cioè il 3,9~1c, dei soggetti osservati. • Il maggior numero di os;~rvnion.i ~i ebbe nel 1947 (5,4 ); negli anni successivi il numero dei tracomatosi andò lenta mente ma progressiva mente riducendosi fino al 1955, anno in cui si ebbe il minimo d i osscn·azioni (2,5 : ). Bieni [ 2) a propo~ito delle cifre fornite dalh Sanità M ilitare, relati\'e ai giovani nformati per tracoma nel 1957. rik va che ~u 535. 156 soggetti e~aminati solo 407 erano affetti da questa malatti:!, cioè un;l percentuale dello O.Oi " . Anche le cifre ottenute nella no~tr:J iudagine hanno fornito ,·alori relativamente b:ts\i di soggetti U"acomatosi. Nella lltbella 3 ahbiamo riportato le percentuali di tracomato>i in bse :Jtti\'a cd in fase cicatrizi:-de, ne i va ri ann i di os~crvazionc. Appare eviùente una progressiv:1 riduzione del numero d i g iov:mi nffctti da questa m~l:mia col pass:ue degli nnn i; in fatti dal 4,20 ~ di tracomato~ i nel 1954 si pas<;a alll.45 nel 1961. Nel grafico l si p uò osservare che le forme di tf3com:~ florido p:micolarmemc numerose nel 1954 (oltre 200 casi e~:Jminati 1 hanno subìto una netta progressiva riduzione negli anni successi,·i (59 casi nel 1%21. LA: osservazioni di formt. cicatriziali ~ono state invece irregolari come dimostra la c urva tratteggiata riportata nel gr;1fico. Confrontando i nostri dati con quelli riport:ui cl:t Bongiorno e Dc Gennaro [3), (vedi tabella 4)

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osserviamo che le percentuali riport:lte da quc\tÌ t\A. sono molto similt alle nostre benché con una percentuale maggiore di tr~com atos i in provincia di N::tpoli (3,9° ) rispetLo alla prO\ incia di Cagliari. Bisogna a questo proposito tener como dd fano che le ~tJtistichc dei suddetti AA. sono riferite agli anni dal 1945 al 1956. e che le perccnru:~li degli anni 1953-1954-1955 sono moltO simili alle nostre. In conclusione, rias~umemlo i dati sul tracoma in Sardegna, osscrvi:uno che secondo Cecchetti [7] nel 193() la incidenz:1 sarebbe stata del IO della popolazione. Nel 1940, tale percentuale sarebbe calata all'H 0 • ( Ruata c Campanella [H]. Nel 1957, 'econdo Grignolo e coli. (I O] b incidenza di tr:Jcomato~i sarebbe ~tata ancor:! dell'8"/ tra la popolazione d i età scolare nella provincia di Cagliari. Pi ntu~ e Latte [ 13] nel 19o0 trovano il 7.5 °" di tracom:!tm.i tra gli scolari ed il 10° o tra gli adulti. Le percentuali di tracomam~i d:1 noi os~ervate fra le reclute sono nettamente inferiori, benchC: non si po~sa clw f::m:: un p:uagonc molto :tpprossimativo, in quanto le cifre da noi fornite 'i riferiscono alla sola provincia di Cagli:1ri e i dati degli AA. citati sono rel:nivi o a tutta la regione o limitati a un \O! o anno di os>ervnione (Cccchetti (7] , Ruata e Campane! h [ 14] 1 o ad altra pro,·incia e limitati ad un solo anno di o'~cr vazione (Pimus e L:utc [ 13] ). Solo 1 dati forniti da Grignolo e coli. [ IO] rel:uivi all'anno 1957 tra gli ~colan Jclb pro,·incia di C::tgliari, po~~ono essere paragonati :1 quelli da noi ottenuti nello '>te.. ~o :1nno tra le reclute della provincia di Cagliari. Appare così evidente che quell'anno era affetto da tracom.t l'~ 0 della popolazione ~colare e wlo il 3,13 °,0 della popolazione in et2t militare. Questa d ifferenz:1 t- rilevata anche da Bietti e coli. (2] che ritengono in p:trte do vuta a fattori favorevoli che agiscono nella malattia come 1:! percentuale elevata di guarigioni per il trattamento terapeutico o spontanee, ma soprattutto in relazione ad un eccesso di precauzione da parte dci medici delle scuole che spcs~o cl:-~~sificano come tracomatose numerose forme dubbie. Per quanto riguarda !a mwpiu, abbiamo \'Ì~to che l]UCsta affezione oculare ~ :~1 secondo posto tra le c:JU~e di ridott:l attiwdine militare o di riforma nella provincia di Cagliari, negli anni da noi presi in comiderazione. Su o2.716 reclme visitate, 48 1 presentavano una miopia ~upcriore alle ci nque dioLtrie, 192 delJe q uali con miopia superiore alle sette diottrie. La percentuale eli soggetti con miopia superiore alJe cinque diottrie è risultata pari :1l 0,76 , (vedi tabella 2). Confrontando ~lue,ti dati con quelli riportati da Bongiorno e Dc Gennaro [ 4], pos· ~iamo oss.:rvarc che la percemualc di miopi nella pro,·incia di Napoli è assai devat:l rispetto alJa nostr:~ . lnfaui g li 1\ :\ . sopra citati hanno riscontrato su 75.567 giova n i visitati, 3.603 reclute che presentavano una miopia superiore alle cinque diottrie • ..:ioè il 4,76'> 0 delle reclute fu ..c:utato d~tl '>crvizio militare a causa di quc,to vizio Ji refrazione (vcùi tabella 5J.

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Dai dati riportati da Partiot [12] possiamo invece osservare che ~u 2211.000 rcclu lt' 379 pre~nta\·ano miopia mono o bilaterale al dbopra delle 12 diottrie; P'tanto 1'1,675 ~ 0 dei giovani osservati fu riformato a causa di questa forma di miop1.1. Questa pcrcemuale non può essere paragonata ai dati ottenuti nella no~tra indagine, n ~ .1 quelli riportati da Bongiorno e Oc Gennaro [ 4), poiché in Francia i criteri di riform. per la miopia sono differenti da quelli vigenti nel nostro Paese. ln fani in quella '-., zione, ~olo i soggetti affetti da miopi:-~ superiore alle 12 diottrie sono esentati dal 't·r \'izio militare. Per quanto riguarda le co71gumtit•JIJ p1·imat cril1, Bongiorno c De Gennaro [ \] hnnno osscrvaw una progrc~siva diminuzione di que~t::l forma morbosa, tanto che negiL ultimi anni (da l 1954 in poi) non ne \'enne riscontrato alcun ca~o. La scompars:-~ dt questa affezione congiunuvale è messa in relazione dagli AA. all'u'o dei cortisom, Oalb nostra indagine risulta invece che il numero dci casi di congiuntivite prir11.1 verjle osservati nei singoli anni è ~rato :mai irregolare: :td es. nel 1954 ne furonn accertati 2 casi. nel 1956 i casi, nel 1960 IO casi, nel 1%2 3 cast. App;ue quindi evidente che questa affezione congi umjv:~l c non solo non è del tutto scomparsa, ma dai risultati della nostra indagine non sembra di poter concludere l' r una tendenza al calo del numero di casi negli ultimi anni di os~ervazione. D'altra part ~ noto che il cortisone se pur :Hrcnua notevolmente la ~intomatol og ia soggcttiYa ('d obiettiva della congiuntivite primaverile. non porta a completa guarigione c solo cc• pa~sare degli anni ~i os~n·a una rcgrcs~ionc pressoché completa della malauia. vi~itate,

A conclusione del nostro la\·oro ci sembra di poter affermare che sarebbe as~ai intc se le indagini sulle affezioni oculari che hanno portato e portano alla esclu sione del servizio militare si estendessero ~~ tutta la nazionc, sia perché i d:ni ottenuti 'arebbero degni della ma~~ima attendibilità, in considerazione della \erietà a lutti nou con cui \iene operata la selezione, ~ia perché si avrebbe così un quadro :1bbastanz.1 preciso delle incidenze di certe :-tffezioni oculari nei gio vani dai 20 ai 22 anni. rcss~ntc

RIASSUNTo. - Gl i AA. hanno effettuato uno studio statistico generale sulle infermità ocuhri cau:.-1 di inabilità o di ridotta attitudine militare su 62.716 gio\·aru nati in provincia di Cagliari negli anni compresi fra il 1933 ed il 1942 c visitati pre~so l.1 Co mmis~ione di Leva e l'Ospedale Militare di Cagliari nel periodo di tempo compreso fra il 1953 ed il l o semestre del 1963.

RFWMÉ. Les AA. on effectué des étudcs >tausuqucs gencraux sur les infir. mités des yeux, bquellcs furent la cause dc inhabili1é ou dc aptitude militaire rédtJcllc pour 62.716 jeuncs dans la province de Cagliari dans les années 1933-1942 Cl visités chez la Commission de Lcvéc cles Soldats et I'Hopital Militaire de Cagliari dans un périodc qui va dc l'an 1953 cl le prt:micr semestre de l'an 1963.

nes

St' M'l \RL The AA. m ade a statistica! generai study o n thc ocular infirmitie' rhat cauM: inability or reduccd military sen ice on 62.716 youngs horn in thc province of Cagliari examined near the Committee of Levy antl the Mili[ary Ilospital at Cagliari from 1953 to thc first half year of 1963.

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CLINICA ORTOPrDICO-CIIIRL'RGICA PJ:-.:ET:\ (,R,\>JDE 30

110~11ZIA~ \

Direttore Ten. Gen. Med. Proi. (;. CF'IIHU Ml:-/ISTERU DELLA ()JFES:\ - R.\GGRUPPAMENTO L::-:J L-\' SPI:<'I \i.l

Dmgt·me del Scntzto Santtano: Cap. Mcd. Don. ,-\. Sn"cr

LA RIANIMAZIONE IMMEDIATA NEI LESIONATI GRAVI PER INCIDENTI STRADALI S. T en. Med. D ott. Ca rlo Cavalloni

Secondo i dati ei:lborati <.bll' lstituto Centrale di Statistica e dall't\utomobik Cluh d' l ralia. il me;e di a~o,Lo ha il tri>te primato degli incidenti 'tradali gra\·i. lnbtt1 ·• trana del periodo dell'anno tr:..dizionalmente dedicato alle \':Jcanze e pertanto la circo !azione automobilistica >i sposta verso le >Lrade extr<lllrhanc. Anche quest'anno, nonost:111te i ript'lllti appelli agli .mtomobilisti, il numero <.klL· sciagure che ogni giorno >i ~ono \'erificate ,uJle strade iraliane non accenna a diminu1 r<.· e per i soh g1orni 13, H, 15, lo :..go>to b Polizia Stradale h:~ rilevato in Italia UHil 1n, l· denti con 76 morti e 1536 feriti. l morti della strada. come fallo umano e sociale, non sono meno da compiangerSI c condolere dci morti per calamità naturali c farsi un :1bito r:Js,egnato. quasi abitud111ari• delle sciagure automobilistiche, ;arcbbe colpevole. « E' una guerra quella che si comlxm.;ugli asfalti: c per di più una guerra ciecn, stolta, :.ssurda ... ma il drammn della str:..d.1 per tre quarti, può trD\'are soluzione soprattutto nella co;cienza dei ~ingoli. nel loro senso di responsabilità. Nessun codice è sulliciente per sè. La co.,cienza ;ob, nel m.1ggior numero dei casi, può fermare il piede sull'ncceleratorc omicida •· Un efficiente servizio di Pronto Soccorso Stradale deve pre\·ederc celerità di allarnw c immediatezza di soccorso effettuato da personale qualificato. In ral modo si potrannC> iniziare quelle mano\' re terapeutiche indifferibili e ~ommini~tr:Jre al paziente quei farmaci che, di norma, t: possibile somrninistrnrc e;clmivamcnte in ospedale. Si sarà quindi ottenuto lo scopo di avvicinare l':.ntisala operatoria al ferito c di ;tvere note\·olmeme abbre\•iato il tempo che precede il \OCcorso corretto e definiti\·o. p1ù d i qunnto non si sarebhe ottenuto con un pericoloso trnspono ngitato e frettoloso dd ferito fino all'o;pedale [l]. In effetti quasi mai un traumatizzato abbisognevole, per qualsia;i ragione. di un intcnento chirurgico urgente. può essere, appena giunto in o'pcdale, trJsponato in s:..b operatoria eu operato. Normalmente imec<.: abbisognn quasi \Cmpre ùi aclegu:H:l rianimuzionc che lo metta in condizione di sopportare il n uovo trauma anestetico e quello operatorio. E' superfluo sottolineare quamo tempo sarà guad:..gnato se durame il trasporto sarà stata effettuata la sommini;trnione dei preparati più moderni attualmente usnti quali mezzi di rianimazione [2]. Inoltre il trasporto su mezzo idoneo 'arà a\venuto con p:tziente uisteso in comoda ed adatta posizione, su un lettino d'ambulanza e non in modo addirittura inadeguato e violento, effettuato magari ;ohanto perché il vigente codice 'tradale punisce chi si ri(iut:t di trasportare il ferito [3l

Al ] Congre~so ì'azionale per il Pronto Soccono Chirurgico Stradale, Pettinari 131 ha affermalO che " fino ad ogg1 quasi la metà dei morti per ~inistri stradali ~ono deceduti durante il trasporto: una notevole parte di e~~i avrebbe potuto essere sa lvata se si dispo ncssc di mezzi adeguati "· Un corretto pronto ~occorso p restato altraumatizz:tto della str.l· da deve esser basato ~ulla rapidità di inten·ento e ~ulla reperibilità c disponibilità di ambulanze attrezzate per la ri;mtmazione dei feriti. La rianimazione è un importantissimo mezzo di recupero dei traumatizzati stra dali [2). Acquaviva [41 d ice che " tre sono le condizioni che metto no in pericolo la ,·ita dci grandi traumatizzati dell:t srratla: emorragia, a~,fissia e shock ». Tutte qu<.:ste tre situazioni per essere risolte hanno hisogno di u n fattivo e tcmpesti \O intervento tli rianima· zione. R ianimarc significa gareggiare in velocità con la morte biologica, perciò occorre ~\olgimento calmo ed ordinato di tutte le operazioni. cono\Cenza esatta da parte di eia· scun componente la équipe di rianimazionc dei compiti a'">Cgnati ed a"enza di inutili arresti di attività [5]. Per rianimazione secondo Scano [o] si intende « l'npplicnzione tempe~tiva d i pre sidi terapcutici tendenti ad agevolare la ripre~a e la normalizzazione dell'attività degli apparati respiratorio e circolatorio e quindi a ripristinare le funzioni del ,i~terna ner\'o~o centrale nei soggetti in stato di morte apparente acutamente tn~rta :.. Sebbene, man mano che ,. )vilup pavano la biologia e l.t medicina ed in particolan· durante i secoli XVIJJ c XIX, ~iano sta ti compiuti ripetuti tentativi empirici per rianimare animali o anche es!>Cri umani. solta nto i rapidi progrcs~i fatti in questo campo durante gli ultimi decenni ci hanno offerto la possibilità di riconsiderare il problem.1 e di pensare seriamente ad una rc\'ersibilità del processo che si ~'olge nell'organismo morente: alla po~~•bilità cioè di una terapia della morte repentina, c1uando e~sa colpisce un organismo piennmente vitale [ 7]. Questa (Ondizione si \'('rifica in pieno nel caso dci gravi traumati ~ mi del la ' trada c rappresenta la base sulla quale si impone la neccs~it:\ dt una rianimazione immediata o più rapidn possibile. Secondo Arnaud [8] la -.cqucnza dei fatti che avvengono in seguito ad un traum1 stradale può essere distinta in quattro fasi: - nella l fase che dura 20-30 minu ti sono frequenti il collasso cardiocircolatorio e la sincope; - nella li fase che dura dalle 2 alle 3 ore si instnura lo shock traumntico; - nella !Il fase che dura 10-12 ore ,i ha lo ~tadio di re\'ersibilità ddlo shock traumatico; - nella IV fase si ripristina pro.gre~'i'·a mente l'ecjuilibrio dell'organismo. Nelle prime tre fasi c'è sempre bi sogno di un raziona le intervento di rianimazione. Abbiamo detro che rianimazione può definirsi quel complesso di m:111ovre diretrc al tentativo di riportare alla norma le principali funzioni \'itali. 'oprattuno circolazione c respiro, quando queste siano acutamente rompromesse. E l'an·erbio c acuLamcnte:. sta .t puntualizzare ti concetto che la figura de l rianimatorc ha senso c v:~lore di fronte a fenomeni reve rsibili e prima della irrcvc rsihilità di essi c la rianimniouc deve essere considerat:J come intervento d ' urgenza. come opera di pronto soccorso, specialmente nelle più drammatiche cosiddette «: field condiùons ) . cioè sul terreno [9]. Secondo un'opinione accettata per millenni la rnone era collegata alla cessazione del respiro e della circolazione. Ma in rc:~llà il passaggio dalla vita alla morte non è semplicemente un balzo. ma un processo di varia durat:l costituito da u11:1 serie di ~tadi s~~cessivi. E' in questi estrem i stadi terminali della viw che a~endo con rapidità e pn:· ctsaone, con atti ~usseguenti si senza interruzione, si può attuare una terapia imensiYa [IO] affinché non si crei quella serie di circoli vizio'i che portcrehbcro alla irre,·ersi-

bilità dei fenomeni patologici con pamggio dalla fase di morte apparente re\'C rsibll~· alla morte relativ::~ con arre~to completo c prolungato del cuore, più difficilmente revn sibile, c poi ::~lb morte intermedia non più reversibile anche con l'intervento Ji mezz1 straordinari, fino alla mone :molum. Tra le pratiche rianimatoric dobbiamo considerare: - le tecniche intc~e a rinttivare I:J funzione respiratoria; - le tecniche intese a riatti\'are la capacità contrattile del miocardio; - le tecniche intese a rianivarc 1:.1 massa liquida circolante specie nei Ji-;rn:tti encefalico e coronarico; - la curn dello shock c del dolore. 11 medico rianimatorc deve spesso provvedere al trattamento di altre evenienze .:h<· frequcmemente si riscontrano nei gravi traumarismi della strada quali i disordini ncu romuscolari, l'agitazione psicomotoria, il vomiro, l'ipertermia, il freddo intenso, ccc. [I l l Le pr:ltirhc di defibrillazione e b perdita di proteine circolanti, la trasfusione intra arkriosa, le cosiddeue circolnioni as~istirc extracorporee (fra le quali il rene artifici:ll, nel caso di blocco renale), i cocktails lirici a dosi piccole c ripetute, l'ibernazione arti h cialc coHituiscono le tecniche terapeutichc più rilevanti che possono far seguito al for tun:no esito delle prariche di rianimazionc. Il tempo a disposizione Jel soccorritore, affinché la rianimazione si:J efficiente, t estremamente Emitato; la necessità dell'urgenza t> dominat:.J dal principio che il prolun gamenro oltre ecru limiti (intorno ai 4 minuti) dell'ipossia cerebrale induce altcrazion irrever~ibili delle cellule nen·ose [ 12]. Sono stati tutt:tvia descritti casi nei quali si ot te n ne la rianimazione ::~ne h e dopo l '5 minur: di :trresto circobtorio c persino dopo 30 m1 nuti, $enza che si manifestassero poi nel rianimato gli abituali e gravi sintomi neuw p~ichici del danno al sistema nen·oso centrale j 13]. li ripristino dell'ani,·ità cardiaca rappresenta uno de~li aspetti essenziali della ri.1 nimazionc; la ci:tnosi o il p:tllore, la scomparsa del polw e della pressione sanguigna, il rm ncato saoguin:uncnto della ferita o di una incisione della pel le possono indic:tre l'al rcsw cardiaco. Constatato che il cuore è in arresto si debbono fare tre cose: l l ripristl nare la circolazione; 2) ripristinare la \'Cntilazione; 3) ripristinare il volwne ~anguigno circolante. Tralasciando quei presid i tcrapeutici attuabili solo in ambienti c da personale alta mente specializzato diremo che: - H ripri~tino della circolazione ~i può ottenere col massaggio cardiaco esterno o in condizioni di assoluta emergenza con l'iniezione intracan.liaca di 0,2-0.4 cc di soluzione di adrenalina al millesimo, o col massaggio c:~rdiaco diretto a tor:tcc aperto. 11 massaggio c:lrdiaco c~t('rno si esegue in assenza d i lesioni toraciche a pniente supino su un sostegno rigido; si poggia la mano sinistra a polso rigido sullo sterno dd paziente e la mano destra sulla sinistra e si eseguono circa 60 compressioni al minuto con forza tale da abbassare l.o sterno di 3 4 cm; in tal modo il 'iscere cardiaco resta compresso tra lo sterno in avanti e la colonn:1 vertcbrale indietro e pertanto viene contratto passi V::l mente. - Contemporaneamente si inizia il ripristino della ventilazione: dopo un rapido controllo della pcrvietà delle vie aeree (procedere C\ entualmente :~d una tracheotomia d'urgenza) e con una delle tecniche a di~posizione si procede con un ritmo di 16-20 volte al minuto alla insufflazione passi\':! Ji aria. li successo della rianimazione mediante massaggio transtoracico del cuore associato alla respirazione artificiale si riconosce subito dalla scomparsa del pallore o della ciano,i che di solito accompagnano l':~rresto carJi::~co. dal ritorno del normale colorito cutaneo

roseo dato dal riempimento dci capillari c dal normale restringìmento del foro pupìllarc in precedenza dilatato. - Più tardi si procede ad una trasfusione endoartcriosa che viene attuata Jfllettando ~ono pressione ed in direzione del cuore, attraverso un'arteria periferica, sangue addizionato a glucosio, adrenalina e pcrossido di idrogeno; essa raggiunge il bulbo aortico cd entra nelle coronarie ri~rnbilendo la circolazione coronarica. In tal modo il miocardìo, che si trova in condizioni di estrema ipossia, è di nuovo bene irrorato, mentre l'adrenalina sti mola le contrazion i ca rdiache. Le trasfusioni ~ucccssive, in quantità da calcolare, servono per combattere lo ~hock che è ramo più fa cilmente reversibile quanto più prcococemente si interverrà per ripristinare la massa sanguigna in modo da riportare la pressione arteriosa a valori di sicurezza. Come mezzi di infu~ione, in mancanza di sangue o plasma, si possono u ~:trc le soluzioni :nacromolecolari dd commercio, esse servono a ricostituire temporaneamt·nte la massa circolante del ferito gr:wemente depauperato dalle emorragie imerne ed esterne ov,·iando alla ipovolemia con consegueme ano~ sia tissurale che è una delle comegucnzc più gravi del trauma. - Nello stesso tempo bisogna combattere il dolore fi~ico perché determina gr:tv:: risentimento dei centri nervosi specie se ~i a~~ocia al riassorhimento di sostanze tossiche provenienti dal focolaio traumatico e perché aggrava lo stato di shock. Invece della morfina che deprime i centri bulb:tri del circolo e d(' l respiro. è spesso consigliabile il cloridrato dì petìrlina (mefedìna). Dopo giudiziosa e attenta "alut:1zione clinic:t del caso in e~ame è spesso opportuno ricorrere a piccole dosi di analettici e cardiocinetici e alla inalazione di ossigeno; può essere utile associare una cura cortisonica $C si ritiene neccssano pre,·enire o combattere l'imuflicienza surrenale gra\e spe~~o secondaria allo shock tra umatico; si può quindi istituire una terapia di mantenimento con antibiotici, cardiotonici, sedativi, analettici, polivitamine, ecc. Il paziente rianimato deve c~scrc tenuto hen riscaldato, in assol uta tranquillità ed a completo riposo. Ogni spostamento c.leve essere evitato cd ogni intervento chirurgico dilazionatO finché non siJ regredito lo shock e non siano miglior:ltc le condizioni generali. La logìcità di questo trattamento tleriva dall'assoluta priorit?! di ripristinare le condizioni generali Ji fronte :.1 quelle locali anche e spç_cialmente se g ravi [ 14]. Uno degli aspetti più importanti e moderni, nel problema della rianimazione, è quello del prolungamento della Jur:Ha della morte clinica cioè del tempo durante il quale è ancora possibile ottenere, con l'impiego di presidi terapeutici straordinari , un ristabilimento completo e duraturo Jelle funzioni ,·itali. Per questo sì impiega la ipotermia artificiale c l'ibernazione :~Ilo scopo di inibire i processi dimuttivi dei tessuti viventi che si producono durante il periodo preagonìco e d urante la morte clinica. Con l'anestesia generale, previa intubazione, c con l'impiego a piccole dosi ripetute di cocktails litiei si pone l'uomo, essere omc01ermico, in condizioni di non opporsi ad una dispersione di calore e pertanto, col bagno in acqua ghiacciata, si riesce ad abbassare la temperatura corporea al livello voluto. Naturalmente queste tecniche non rientrano nelle pratiche rianimatorie immediate.

Già abbiamo affermato [ 15) che l'csigenz:t fondamentale della traumatologia della strada è rappresentata dall'assoluta urgenza del soccorso e del trauamento medico. Lo ~hema ideale di un corretto pronto ~occorso comporta dunque l'htìtuzione di ambulanze con personale medico, attrezzate non gi~ per i gra ri interventi, m:J per la rianìma·

5· · M

zione. la cura amishock, il controllo della respirazione c delle emorragie, delle fratture. delle ferite più importanti e. soprauutto, il razionale c adeguato trasporto del ferito in un centro adatto. Pert:Hno risulta chtaro che b ncce,sità c!i pronto intervento tb partt del medico nell'immediata successione cronologica del fatto e la delicatezza della modalità ùi trasporto, sono altrettanti elementi contrari al pronto soccorso prestato trasportando il ferito con mezzi di fortuna al più vicino ospedale. 11 l Congresso della Società Imliana di Medicina del Traffico ha esposto chiaramcnt<: ttuali sono i moderni orientamenti nella pratica del promo soccorso al traumatizzato della strada [ 16]. Si è sottolineata anche la necessità della rianimazione prestata al traumJtizzato grave sul luogo stesso dell'incidente [ 17]. Si è stabilito a cosa si de,·e ltmitare l'auività del medico sul luogo dell'incidente e durame il trasporto in ospedale aflìnchè il pronto soccorso prestato risulti corretto, tempes tivo <:d cflic:tce. Per mettere in opera tutti i prc~idi lerapeutici indispcns:1bili tempestivamente e selettivamente in rapporto alla gravità c :li tipo dei feriti in es:lme occorre un'::~mbul:tnz:~ aurezzata dal punto di vista rianimatorio in grado di :lTrivare con rapidità \Ul luo~o dell'incidente. Pcrmnto nei congressi dedicati al pronto soccorso stradale si è discusso anche sull'allestimento e sulle domzioni della autoambul::~nze de~tinatc a soccorrere 1 politraumatizz:ni della strada [ 18] e '>opr:lttutto si è stabilito quali sono g li atti per la ria nimazione cln compiere durnntc il trasporto tic! ferito in un centro ospcdaliero at trezzato. Le moderne :lUtoambubnzc debbono non solo possedere impianti :mi ad as~i stere il mal::~to terapeuticameme durant,. il ~uo trasporto, ma devono ::~nchc comentire la continuazione delle tecniche più 1mportanti per la ri::~nimazionc e per il trattamento immediat:lmcnte ~ucce~si\'O. Infatti dopo i pro\'\·cdiment! di rianimazione è bene aspirare cventtL1li ostruzioni dalle vie aeree, somministrare con prudenza ossigeno, analcnici, c:lrdiotonici e c::~lmanti, mettere il ferito in posizione opportuna c riscaldarlo giudiziosamente. A conclusione di quanto sopra esposto, riporto la descrizione di due casi in cui fu IH:cessario ricorrere alla ri:mimazionc immediata capitati all:J nostra osservazione presso la Clinica Ortopedico-Traumatologic:l c Pineta Grande,, che per la sua p:lrticolare ubi razione a~sicura il servizio di pronto soccor~o per un '::~liquota molto numerosa di traumatizzati dcll:l strada.

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li giorno 28 novembre 196 ... alle ore 15,23 circa al km 32 della via ...... una c: Gi ulia TI) si scontr:lva fronmlmentc con un :lutotrcno con rimorchio proveniente dal

senso opposro di marcia. Dei due occupanti l'autovettura l'uno decedeva subito per cmor ragia cranic::~, frauurc multiple e schiacci:lmcnto del torace, l'altro Lucio V. di anni 32 giungeva tra~portato da un'auto di pa~~aggio circa IO minuti dopo l'incidcnrc presso !a no~tra clinica do\'C \'CilÌ\':l ricoverato con prognosi riservata per c emotorace sinistro, so~petta fratlura co~talc Sn. dalla Il alla X, cmoftoe. ferite le. multiple •· Mentre si procedeva ad un somm:lrio accertamento delle lesioni ri portare e ~i esegui l'a la toileuc delle ferite d'un tratto il paziente perse la conoscenza c non fu possibile palpare il polso carotideo; la re~pirazionc si arrestò c !::1 norm::~le attivit:ì rardiaca f~ sostituita dapprim:l Ja una serie di pulsazioni concitate cd aritmiche c poi si ebbe un completo silenzio :l'>coltatorio. Si diede inizio immedintamente alla rcspir:lZione artificiale bocca naso e non potendo effettu::~rc il massaggio cardiaco per la pre!><!nza dclb fr:lttura costale si iniettò mg 0,2 di adrenalina al millesimo per vi:~ intracardiaca. Dopo circa 70 secondi si ebbe il primo impulso cardiaco, entro 100-200 secondi si ri:lttivò e !,i normalizzò l'auività cardiaca ed entro 2 minuti si ebbe la prima espirazione spontanea seguita da alc une in~pirazionì superfici<lli. Dalla cute scompnrve il colorito cianotico .: ritornò il colorito roseo, le pupille si restrinse ro ed il pnicnte riprese gradu::~ l mente co-

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301

noscenza; b respirazione artificial~ fu continuata per altri 3-4 minuti circa fino alla completa riatlivazione del circolo c del respiro. All:l fine di questo episodio !:t pression~ :Jrtcriosa era CJ0-6'5 mm Hg e la frequenz:1 cardiaca circa 120 min. 'el!' ulteriore decorso cltnico non '1 furono complicanze, la prognosi ri ~rvata fu sciolta dopo 15 gaorni c dopo 26 giorni il paziente fu dimesso <.bll..t clinica in cond izioni ~odùisfacenti.

Il giorno 9 dicembre 196 .. . alle ore 19 circa Francesco P. di anni 18 m~ntre viaggia,·a a bordo del proprio motofurgone sulla ~trada provinciale per C ... Yenin 'io lenremente t.amponato da un camion e sbalzato contro un albero fuori del proprio motoveicolo. Nell'w·to riportava fr:ntura a l terzo superiore del femore destro, ferita lacero-contusa alla regione zigomatica sinistr:l, al labbro ~uperiore Jc~tro e all':lrco sopraciliare destro con prognosi ùi giorni 60. Giunge,·a al nostro pronto soccor~o circa 40 minuti dopo lo scontro, incongruamentc aùagiato in posizione scorretta su un.l piccola autovettura di passaggio. Al suo arrivo il scnsorio era obnubilato c nei rari momenti di luciùità il paziente era in preda ad una vi,·a agitazione psicomotoria. Mentre ''eniYa ada~iaro in barella, {orse per essere stata effcnuaw una falsa manovra sull'arto fratturato il paziente 1x:r,~ la conoscenza, le sue pupille ,i ùibtarono, il respiro si arrestò ed il suo colorito divento cianotico; non fu possihilc palpare il polso radiale né quello carotideo. lmmediat:~mcnte dopo averlo liberato dei suoi p~santi indum~nti, che gli co~tringevano il collo e tutto al torace, si procedett~ alla oompressaone cardiaca estrinseca ed alla respirazione artificiale. Dopo circa 3 minuti si riauivò col riuno norma!~ la circolazione c la re~pir:l'l.ionc. Si procedette quindi ad un'ampia infiltrazione :wcstetica del focolaio eli frattura, :~Ila contenzione in apparecchio provvisorio, alla toilene delle ferite c a tutte le terapie opportu ne. Nulla da segnalare nel successivo decorso clinico. La scienza della rianimazione che già ha :1l suo credito notevoli renlizzazioni nella teoria e nella pratica della reviviscenza rafforza la sua posizione ogni giorno di più c la vita difende se ste~sa. RtASSI.NTo. - L'A., dopo aver accennato alla definizione cd ai compiti della « rianimazione , sottolineando le indicazioni c l'importanza che essa assume nel prollto soccorso prestato al grave traumatizzato della strada, conf~rm:l la nec~ssità dell'istituzione di apposite unità ri:~nimatorie mobili. Ess~ per la molt~plicit.ì delle attrezzature occorrenti e per la difficoltJ delle tecniche usate hanno bisogno di personale medico cd infermieristico altamente s1x:ci<alizzato e specificamente .preparato. Dopo aver indicato quali sono le manovre da compiere per la rianimnionc del ferito in loco e durante il trasporto in ospedale si riferiscono due casi personali in cut fu necess:~rio imen·enirc con pratiche rianimaiorie. RÉs t:MÉ. Après avoir ~squissé la ùéfinition et l~s t:ìchcs cl~ la « réanimation ~. en soulignant !es indications et l'importance tlu'ellc a ùam le prcmicr secours donné au grave traumatisé de la route. on confirme la nécessité dc créer opportunémcnt dcs cenrres mobiles de réanimation. Ceux ci, à cau~c de la multipliciré dc~ équipment~ nécé>saires et dc la difficullé des téch11iques cmpluyécs, ont bcsoin de personnel médical et infirmier hautemcnt spécinlisé et spécifiquemcnt préparé. Après avoir indiqué quclles 'ont les manocu\Tes gue l'on doit :~ccomplir pour la réanimalion sur pbce ùu blessé cl pendant ~on transport ~ l'hopital, on rapporte deux cas personncls où l'on a du intervenir moyennam des pr::atiques réanim:Jntcs.

301! Sl..M:'>L\RY. After an outlining of the definirion an<.l of lhe aims of c reanimJ tion • . its indications :md importancc in the first aid to thc scriou) road's ca~ualtit:, are pointed out and the requircmcnt of proper mobile reanimation unirs in stadcd. Such unit!>, because of thc great varicty of thc needed eqUlpment an<.l the diflìculties of thc tcchniques in use, rcquire highJy spccialized and specifically tr::tined medicai and nur~ ing personnel. After having stated the procc<.lurcs of reanimation LO carry out on the piace :md duri ng the transportation of casualLics to the hospital, two personal cascs, trcaLc<.l hv rea n i m:nion proccdures, a re rcponcd.

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OSPEDt\Lf. 1-111.JT ,\RE PRINCIPALE DI VJ::ROI".-\ Direttore: Col. Mcd. Prnf. DotL. E,·u 1-.:o Mnc wo:<IH

DETERMINAZIONE DEGLI ACIDI GRASSI NEI SAPONI. METODO VOLUMETRICO RAPIDO E PRECISO Cap. Chim. Farm. Dott. Vito Censabella

PREM&SSi\.

La bontà di un sapone si gi ud ica prin cipa lmente dalla qu:llHità di ac idi grassi in esso contenuti per cui la loro determ inazione r:1ppresenta uno dei dati più importanti dell'analisi bromatologica. ll metodo piLI esatto e quello com unemente maLO pe-r tale determinazione è quello per soluzione degli aciùi g rassi in etere Ji petrolio. Esso, anche se non presenta alcun-l cliffi.coltà tecnica, ha i seguenti inconvenienti: 0 ] è molto bborioso, t<Jnto che il risultato finale è: possibile averlo solo dopo qualche o ra; r - è necessaria, da pane dclropcratorc, una perfetta conoscenza della natura degli acidi grassi. lnfarti, l'ultima fase dell'operazione r ichiede l'essiccamento in stufa degli acid i grassi alla temperatura di 95°- 100°, e se si tratta di saponi di olio di cocco o d i palmisto, ~ quali contengono ::~ci di grassi volatili, non si deve superare la te m peratura di 55 o..{)() o. Inoltre, se si t ratta di acidi grassi di olio di li no, b isognerà secca re in ar mmfera di anidr ide carbonica per impedire l'ossidazione. Stando così le ~ose. bi~ogna avere, per bre un'an::~l i si es:ltta, una grande esperienza c capire d all'odore, d uran te l'evaporazione, se ci si uova d i fronte a saponi di olio di cocco o di lino o se essi contengono notevoli quantità di olio d i cocco o d i pahnisto, altrime nti bisogna determinarne la na tura. il che richiede una grande pratica c non :onduce tuttavia a risultati certi. Il metodo che io propongo di adot ta re cl iminJ tutti questi inconvenienti . E' inoltre rapid o, preciso e richiede un'attrezz::~tu ra minima. PRI NCIPIO. Si basa sulla propr ietà che ha l'acido solforico, anche in presenza di piccole 'luantità di alcool iso-amilico, d i separare .gli acidi grassi, i quali col risca ldamento c la centrifugazione si portano alla superfic ie. L 'alcool iso-am-i lico ha la funzione di rendere fluid i gli acidi g rassi che altr imenti solidificherebbero, rendendonc impossibile la lettura. Si usa il but irrometro di Gcrber e la quantirà di sapone da pesare è stata stab ilita in seguiro <llle osservazioni da me fatte che, a pari tà di peso ed alla temperatura di 55°·60o. gli acidi grassi occupano un volu me superiore del !0°1~ rispetto ai grassi. Per cui, volendo determinare gli acidi grassi d i un sapone, b::~sta pesare il 10~ 0 in meno d i sostanza.

Reagenti. a) Acido solforico tlella D1su

l.lH. b) Alcool iso-amilico. De\·e C~5Cre chimicamcmc puro. con punto J1 ebollizione di + 124"-130' , ddl.1 D 1;;., = 0.815 O,!ll!l, ed è neces5ario accertarsi che cc 2 mescolati con IO cc di :tcqua c IO cc di Jcido solforico. centrifugati, non o;cparino strato oleoso. Vetrer111.

K. :. ~

butirrometro Ji Gerber, gr:tduato tla O a 100: pipctta tarara da cc l 0: l lx-cker.

IJJ:TE RMI N,\ 7. 10NE DEGLI '\CIOI CR,\SSI.

Si usa 1l butirrometro Ji Gerber ideato per la determinazione del gra,so nel burro Poiché l'apparecchio i: t.traro per ,1!. 5, J1 ..apone '>C ne pesano g 4.5 (il IO in meno \. Procedimento.

Si port:J un b.m. alla te m pera tura d i 55" .{)Oo, che ùeve essere ma ntcnuca costa m•·. Si pe,ano, quindi. nel bccker g 4.5 di sapone (grattugiato se è duro), vi ~i aggiun gono cc IO di acqua, cc l di alcool i~o-amtlico, ed infine cc IO òi acido solforico. S'imprime al hecker un leggero movimento ror:norio per fare mescolare le \an• sostanze, quindi si pone nel h.m. D opo pochi minu ti, non a ppena gli aci ùi g rassi o;cparati si sono sciolti, s1 versa il tutto nel butirrometro, 5i bva il bccker con altra acqua calda del b.m. che si ver~a pure nel butirrometro e .,i aggiunge t;tnta acqua calda, sempre attraverso il bcckcr. fino a portare il meni~o inferiore, dello strato di materia gra~sa che si separa, al segno O. Si pone, allora, con il tappo gro,so in ba~~o nel b.m. qua~i completamelllc im me rso e vi si mantiene tlualche minu to; si mette, c1ui nd i, nella ccnt rifuga con il tappo gros~o ri\'olto verso la periferia e ~i centrifuga per 5 minuti. Si tog-lie l'apparecchio dalla centrifuga e. tenendolo con il tappo grosso in ba~~o. si spinge que'to o si allenta fino a fare arrl\·are il meni,co inferiore della materia ~ra~'J :ti segno O. Si rimette nel h.m .. nella mcde,im;~ posizione, per 5 minuti ancor,1 e ,j fa !a lettur:1, la q uale dà direttamente la per\cntu:.Jlc di acid i g rassi contenur:1 nel sapone. CoN('LU!.l0'-11.

Que~to

metodo, come ,. è potuto \·edere, ha ri~petto Jl metodo cla,,ico i 'egucnti

\:.lntaggi: l ) è molto rap ido. Richiede, infa tti, pochi min uti pcr dete rminare j.rli :tcidi gras~i. invece di alcune ore; 21 è più preciso. Infatti, non è pO\\tbilc perdere. durante l'operazione. acidi wa\\1, come può J\\'enirc col metodo clas5icu: 3) non è necessaria alcuna pratica. in yuanto il metodo, oltre ad e~serc semplice. è sim ile a <Iucllo usato per la determinazione del gra~'o nel burro; 4) non i: necessario conoscere la natura degli acidi grassi, in qu:tnro SI opera all.1 temperatura di '5)o-60°;

•

5) s1 avvale di un'attrezzatura che ha 1n dotazione qualsiasi laboratorio bromawlogico. Chiudo q uesto capitolo sicuro che il metodo da me descritto venga adottato dagli altri colleghi e fiducioso che esso venga divulgato.

RIASSUNTO. Viene riportato un metodo volumctrico, rapido c preciso, per la determinazione degli acidi grassi nei saponi e ne vengorJO illustrati i vantaggi.

RF.suMÉ. - On répon un système volumètric rapide et prec1s pour la detérmination des acides gras dans les saYons et on illustre ses avantages.

SuMMARY. Thcy report an exact and quick volumetric method for the determin.ltìon of the grease acids in the soaps and are shown the adv3ntages of it.

BIBLIOGRAfiA ScANSETTJ V.:

L'industria dei saponr, 9•, 499.

COM,\NDO RE(;JO"JE M ILITARE DELLA SICJLJ ,\ Xl C.M .T.

DI REZION~.

Dtrcttore · Gcn. \led

DJ SAN ITA'

Don. L.

h<.~l 1

TRASPORTO DI FERITI SU TERRENO NON PERCORRIBILE DA AUTOAMBULANZE REALIZZATO CON AUTOVETTURE DA RICOGNIZION E ATTREZZATE CON BARELLE

Ca p. Med. D ott. Ma rio P ontillo

Il trasporto dci feriti in guerr:~ rappresenta un serio problem:1 quando non è po' ~ibilt:: effettuarlo con auto<tmbulnnze per difficoltà d'amhicnte e di terreno. L'ammoJer

namento dell'Esercito. con la motorizzazione dei reparti offre maggiori po\~ihilità d t utilizzare mezzi motorizzJti in dotazione ai reparti ~te,si per il trasporto celere dct feriti, evitando, ~in doY<.: ~ possibile, le fatico;e marce dci porLaferiti. l n a ltri Eserciti, dot:lli di grandi mezzi. il problema è stato affront:llo c ri;olw con l'aùozione di veicoli \pcciali appositamente progett:~tì. Gli U.S.A. hanno dotato l'Esercito di ~peci::tli jeep nmbulanze M 170 (v. Notiziario del/'F.grcito, n. 2, marzo-aprile 1962ì. Sempre negli U.S.A. è stato adibito :11lo ste;'o uso un veicolo 6X 6 XM 561 « \.ama \.o:1t :. (v. .\'otiziurio del/'l!.sercito. n. 10-11, otto bre-no,·embre 1963). Per il nostro Esercito occorrerebbe apport:-trc degli ad:ntamenti :ti comu ni mezzi g i~ in dotazione per rendcrli ,uf1ìcicnti a risolvere il problema in modo pratico c con modir:~ spesa. A tal uopo è stato \tudiato e rcnlizzato un sistema di adattamcnLO d t barelle ;u a utovettu re da ricognizione. Una comune bare lla è stata opportunamente a llogata ' u eli una A.R. 51 (rtAT « Campagnola:.) con appositi accorgimenti tecnici, <.li semplice mstruz.ione, i quali permettono di fi~sarc e dì staccare la barella ~tessa (anche con ti carico del ferito) dall'automezzo con fncile e rapida manovra (figura 1). La barella viene munita <.li due staffe metalliche ad U capovolta, fissate sotto le stan ghc longitudinalì a circa 60 cm dall'estremit(t. Queste staffe yanno ad incastrarsi sulla sponda posteriore dell'automezzo. L'altra estremità delb bnrella è munita di un morsctt<> che serve a fissare la barr.t tra;vcrsale della barella ~tessa alla maniglia tubolarc (;;istente sulla spalliera del ;edile anteriore (v. d1cegno).

C)ucsti semplici mezzi di attacco (le Juc ;ta(fe ed il morsettol realizzano una solicb sistemazione della barella sull'automc7.ZO e permettono di fi~sare c di St:lccare la barella stessa (anche carica del ferito) con una m:lllovr:~ di pochi secondi. La barelb è dot:1t:l inoltre ù i due robuste ci ng hie di canapa, che servono :~d assicu rare il ferito.

---

\ "'-

h).!. 2. - L.o A.R. attrt:Z1.a1.1 .:on la bardl.o duranrr ol pcrwr"' "' 1crrcnu fango,o.

l'og.

~·

· \"i,t.o pmtcriore d..JI.t ,;,tcmazionc dd barelbto.

....

La robustezza c la 'icurezza Jegli attacchi sono state collaudate facenJo percorrere ;11la A.R. così attrezzata ed a pieno carico, un buon trauo di terreno fortemente accidenta to ad anòatura \Ostenuta. La ;uòdctta prova ha dato esito f:l\orevole. Si è comta· t:lto infatti che la bnrella, malgrauo le forti ~cosse. non ~uhisce alcuno spostamento. La A.R. può m:trciare sia coperta che scoperta. Le fotografie sono state c>eguitc a vettura scoperta per comentire una migliore visione dell'a~sicmc Sulla A.R. possono prendere po>tu: - sui sedili anteriori: il conduttore eJ un ponaferiri od un ferito leggero; - sul cassone: un barellato e due feriti leggeri oppure due barellati (>i>tcmando due barelle affiancate).

Fig. ·l· · La A.R .•mratJI.I. con la bardl.a, in rnarciJ.

E' stato effettuato un e>perimento pratico che è stato in\erito nella fa>e conclu~Ì\a dell'esercitazione de lle truppe Ji una compagnia Ji sanità per Rrigata di famcria, woltasi il giorno 9 aprile 1964 nella zona Godrano - Bivio Lupo - Bosco Ji Ficuzza (Palermo) disposta dal Comando Reg ione Mi litare Jella Sici lia Xl C.M .T. L'esperimento è comistito nella attuazione Jello sgombero di un ferito, Ja un posto di medicazione Jislocato in collina, per un percorso appositamente scelto in forte pendio con terreno accidentato e fangoso. E' stato re:~.lizzato co'ì il c1~o tipico di percor,o supcrabile soltanto da automezzi aventi le caratteristiche delle A.R. Infatti, data la natura del percorso, 1:1 A.R. in argomento ha dovuto far uso della trazione totale e Jelle marce rido tre per di~ i ncagliarsi dal suolo fangoso. Ciò è servito n dimostrore come l'adatt:nnento studiato po~sa essere utile per l'a pplirazione di barelle su A.R. c possa permettl·re un trasporto celere di feriti su terreni non transitabili dalle :JUtoambulanze, ri Jucendo cmì il tempo. che i portaferiti a\'rebbcro impiegato nel percor~o a piedi. la ioro farica cd al maggior ri'thio c sofferenza per il ferito. Si ottengono qui n di: - risparmio di tempo nello sgombero dei feriti con conseguente maggiore po~~i bi lilà di salvezza; -

minore impiego J i portaferiti.

RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICA

RECENSION I DA RIVISTE E GIORNALI

• MEDICI.\ A

PA<:t:-•11

L.,

SAI.IRA

A.,

RI·XrTY

O.A.: Sull'ùtoplasmosi (/i Dar/ing.

Min. Mcd ..

1963, 54, 66 1-679. E' una rivi~ta sintetica molto esauriente del pleiomorfismo anatomo-pawlogico dci 1'1~toplasmo~i di Darling con riferimento ai suoi aspetti patogenetici ed alle sue modalitJ

cvoluti,·e. E' doveroso precisare che non poche descrizioni istopawlogiche e non pocht· informazioni sono rratte dal bvoro di Sotgiu c Corbelli della Scuola medica eli Hologn.l. i quali per primi in Italia descrissero due casi clinici nel 1957.

Le reazioni elementuri di natura infiammatoria all'hystoplasma capwlatum, dopo d suo insediamento nel parenchima polmonare o nella mucosa intestinale, possono ria' \Umeni in: a) le.rtonf produttiva: il granuloma o nodo istoplasmosico, capsulato; esso si tr:1 nel tempo in granuloma fibroso, fibro caseoso; que~to può cvoh·cn: nd gran uloma fibro-calcifico oppure colliquar'i all'esterno, dando luogo ad una nuova diffusione ùd l'i n fez ione fungina;

~forma

b ~ le.<ione e.rsudativa: i:: un..1 infiammnione sierosa o siero-fibrosa che può riassorhirsi con rcstitutio ad intcgrum, organiz.zar~i, oppure, di norma, caseificarsi; anche qui l'evoluzione può essere fibrocalcifica oppure coll iquati vn con drenaggio nel bronco e con formazione di una ca,erna polmonare;

d /estone istiocito-mt(O<tw: frequente nelle forme disseminate, (; una infiammaZIOne iperplastico-produtti,•a (nodulari micosici\ che r:lramentc evolve ''erso b fibroplasia o la fibro-calcificazione, ma quasi ~empre verso b caseificazione con d iffusione :1 dis tan za dell 'infezione. Il quadro cmatomo-patologtlO può essere cla~sificato nelle seguenti ferme: aJ ÌJtoplamw.ci primam1: ne sono sedi preferite il polmone e, meno frequen temente, l'intestino. Sono interessati contemporaneamente il pnrenchim:~ (Focolai multiplicssuùazione :~lvcolare) cd i linfonodi rcgionnli, oppure ~eparatamcntc i due territori. Questo complesso primario può e\"Oivere verso la gu:1rigione. oppure. più frequente mente, verso una quiescenza apparente, ca pace di riacutiz:r:H~i e provocare una relll fezione endogena a diffusione lìnfo-ematica o broncogena; b 1 ùtoplu.rmo.ri primaria prog1·essiva: a volte, precocemente, si h:1 contemporane:Jmente una diffusione broncogcna o linfo-('matica della infezione (bronco-polmonite. infiltrato precoce. miliare polmonare);

...

31!

c) istoplasmo;i post-primaria: è dovuta ad una reinfezione endogena; noduli isolati o confluenti (broncopolmonite caseosa), a volte con linfoadenop:Hia ilo-mediastinica e con esito in ascessualizzazione (istoplasmosi cronica fibro-ca5~.:osa). t\ltre YOite può instaurarsi una lobite cssuòativa che può guarire completamente oppure carnific::trsi oppure evolve're verso una forma fibro-ulcerosa. La forma miliarica è di notevole gravità e ad esito quasi sempre infau•to; d) istoplasmosi cronica: fibro-ca~eosa, fibro-ulcerosa, miliarica; sono forme ad alta graviù prognosrica, specialmente la seconda. La patologia collaterale tmtità anatomo-patologiche collaterali insorgenti durante il corso della micosi oppure come postumi del processo clinicamente risolto) è molto varia: a) mediastinùe: particolarmente interes~ati sono i tronchi un quadro clinico polimorfo;

veno~i

e nervosi con

b) sindrome del lobo medio: protratta compressione del bronco del lobo medio di destra da parte di linfonodi LUmefaui c induriti. Ne consegue atelettasia e possibile insediamento di infezioni piogenichc; c) broncolitiasi: è conn~.:ssa a pcriadenitc delle linfoghiandole broncopolmonari con immissione nel bronco di detriti casco necrotici e form:1zione di bronchioliti. E' frequente nei bambini; d) diverticoli esofagei: di solito alla biforcazione trachealc ad opera di periadeniti; sono diverticoli da trazione e non è rara la formazione di fistole esofago-trachea li; c) bronchicctasie: danno diretto Jella parete bronchiale coadiuvata da lesioni peribronchi tiche;

Le lesioni organiche specifiche ~ono caratterizzate da un plciomorfismo di manifestazioni tra le quali spicca un :~ squisita iperplasia del sistema rcticolo-istiocitario cd endoteliale (reticolo-endorclitc reattiva da fagociti~mo parassitario). E' a questo sistema che viene sopmttutto devoluta !a difesa dnll'invasione fungina ed è a causa della sua distruzione che nelle forme disscmi nate si ha un decorso progressivo ed i ngravescente con prognosi infausta. Tutti gli organi dell'economia sono interessati dal processo micosico: a) sistema dzgerente: rare le lesioni dell'apparato dige~tivo superiore, molto fn::quente invece la localizzazione intestinale con risuonanza delle linfoghiandole mesentcriche; ne possono conseguire ulcere con stenosi e mclene profuse; b) membrane mucose: lingua, cavo orale, gengive, palato, wnsille, epiglottide, faringe; c) mll:::a: il suo interessamento è quasi costante per via ematogena; l'ipersplenismo che ne consegue può :-~vere deleterie conseguenze miclo-inibitrici: d) fegato: per via ematogena o per \·ia biliare; ne può conseguire una cirrosi micosica; e) cute: è quasi cost:.lntc il suo interessamento nella i stoplasmo~i conclamata; si formano ulcere e fistole; non è raro l'eritema nodoso;

f) .<isttma osseo: sono predilette le ossa lunghe, il cranio, la pelvi e le scapole; l'infezione può gu:H.bgnare nnche il midollo osseo; non è r:uo anche l'interessamento delle articolazioni;

gl surrenali: sono co)tantemente colpite nella forma di~seminata: ne possono con seguire ~indromi di Insufficienza addisoniana acute o croniche;

ht (ÌJtema gemto-urinario: ascessolini renali, ulcere del prepuzio e del glande;

iJ more: pericardiù e speci:llmentc etHlocarcliti mitraliche cd aortiche con for mazione di vegetazioni follle a loro volta di embolie settiche; lt .rùtema nervoso rcntmle: queste localizzazioni sono piuttosro rare. Mhi.Cii!Ot>:r>ll

P., PA1\"ARo A.: i...JJ cosidetta epatite colangiolitica.- Contributo ca.ristico e comi deru:/(nn patogenetiche. - Min. Mcd., 1%·1, 55, 3233, 323H.

BIANCIIl

Il termine eli epatite colangiolitica è ~tato introdotto da Watson c Iloffbauer nd 1946 e caratteri7.za quei casi in cui l'epatite acuta si accompagn:1 a segni clinici e fun zionali che simulano l'ittero occlusivo. Gli AA. riportano una casistica per~onale eli 7 ~ol!getti, di cui vengono riportati 1 dati anamnestici, clinici, di laboratorio e della biop~ia epatica. 1 ~egni più frequentemente riscontrati sono stati, dal punto clinicc, l'et?! :.n7iana dci pp. (qu:~si sempre oltre i 50 anni), la pcrsistenza della febbre con l'ittcro, il prurito cutaneo c la lunga dur:ll:l dell'inero; dal punto di vista funzionale: aumento della colcsterolemia, dclb fosfau,cmia e della hilurobinemia, 1:~ leucocitosi; dal punto d1 ,-i sta i~tologico: colostasi lntraepatica, flogosi portale c parenchim:~lc, iperplasi:. delle cellule di Kupfer, assenza di flogo~i t· di proliferazionc dci colangioli. Data l'assenza di infiammazione dei colangioli, ~i tratta di una colostasi intra epatica, b quale, per il Popper, non costituisce un'affezione a se stante. ma piuttos~u una risposta :.specifica a vari agenti che ledono il feg:1to (infettivi, tossici lGli AA. riportano le ipotesi paLOgcnetiche dci maggiori cultori di epatologia. quali, fra gli altri, Watson ed Hoffbauer (aumento della permcabilità del cobngiolo in corrispondenza del <lotto di Hering, vero tallone di Achille del sistema canalicolare biliare). Ji Caroli (ritenzione biliare per ostruzione meccanica Ji natura imprecisata in corrispondenza dei dotti di HcringJ, di Popper (i depositi biliari sono la conseguenz:. c non b causa della colostasi intracpatica per una alterazione della permeabilità della parete dci cobngioli dal colangiolo all'esterno di essi c dagli epatociti verso il torrente biliare). Questa ultima teoria, deriv:~ta da quelb di WJt~on ed Hoffbauer, pare che riscuota i m:.g-giori consensi, anche se recentemente Pavel c Velein parlano di una inibizione della ~ccrczionc bili:Jrc e di un ostacolo funzionale riflesso per spasmo dello sfintcrc di Oddi. Gli t\A. concludono quindi che, escluso l'interessamento flogistico dei colangioli, la tcrmmologia migliore sarebbe quclb d1 " epatite ad impront:J colostatic:J >> o meglio di «epatite con colost:1si i ntraepatica ~MEJ.CI-t iOI'\I}j\

.V.d.R. - Fr:. le ipotesi prospettate dagli ep:nologi sopra citati, ~~ ntle nc dove roso non dimenticare i concetti, ampiamente documentati. d<.lla c rclati,·ità dell'o~tacolo ., c delle < o\truzioni compensate., di Sotgiu (Epatologia, 1956, 2, 85), successivamente ribaùiti <.b Mclchionda ed Ambanclli (Riv. mcd. Bologna. 195i, 3, iH5).

•

RADIOLOGIA

F., MAKFRhOI L.: A.<pellt cimici e radiologto delle le.<iom da scorrimento della mucosa a lù•ello gastroduodenale. Ann. di Rad. Diagn., XX.XVI, 6 , d1-

VERTOVA

cembrc 1963. Per prolasso della mucosa amrale in duodeno si intende la protrusione, auraver~o

il piloro, di una o più pliche dclb muco~a ga~trica antropilorica. Per evaginaziont ~~ intende la protrusione di un polipo gastrico in duodeno. Per invaginazione infine si intende un momento pÌLI avanzato dd proce>~o dinamico, per cui un intero segmento di stomaco (invaginato) penetr:l nel duodeno (invaginanrc). Gli AA., in base ad un'ampia casistica personale. nel lavoro puntualizzano alcuni dati clinici e radiologici. La diagnosi di prolasso di muco~a antralc in duodeno \: quasi e>clu~ivamente radiologica. Si distingue un prolasso mucofibroso c uno fihromucoso. Nella prima forma la mucosa rappresenta la parte essenziale del prola»o; nel radiogramma ,i ha una immagine per difetto alla ba~ del bulbo; il bario raccolto tra alcune delle pliche produce caratteristiche striature longitudinali che ~i continuano ùirettameme con le pliche c le immagini per diferro del bulbo. C linicamente la sintomatologia è scarsa. Uno stadio intermedio tra prolas~o di mucosa eù invaginazione gastroduodenak, è la evagina7ione di polipo gastrico in duodeno; può essere transitoria o pennanenre. Nel resto sono riportate le >eriografie di un polipo cvaginaw, che per le contrazioni ISO ed Jntiperistaltiche, si spo~tava nei due sensi attra\'Crso il piloro. Non e\i~tc sintomatologia patognomonica della evaginazione. La invaginazionc gastroduodenale è costituita dalla migrazione, attraverso il piloro. di una ncoformazionc con base d1 impianto ,ull'anrro o sul corpo dello stomaco. E' rara: si distingue b piccola invaginazionc gastroduoden:.~le e la grande invagin::t7.ione, detta anche gastroduoden<Hiuodenale. Quando poi la testa dell'inv::~ginato è costituita da una formazione sessile ~omatogaqrica o da una poliposi multipla, si ha la invaginazione gastro-gastro-duodenale. . el lavoro sono ripon:1ti i radiogrammi scriati di quest'ultimo tipo di invaginazione. con le immagini caratteri~tiche di c collare:. c ad «anelli multipli~ .

La sintomaLOiogia clinica delle varie forme di invaginazionc ~ poco carauenstlca. L'invaginazione è un processo dinamico in cui è difficile ì'anuarsi di una stabilizzazione, perché la pcristalsi determina una discreta Yariahilità dd quadro an:ltomico e quindi della sintomatologia clinic:~.

P. SALS\NO

M ARSICO

G., RoccA P., GroRGI G.: Quadn angiografici differenziali tm ciui e tumori Ann. di lbd. Diagn., XXXVI. Il, 1963.

renah. -

el lavoro sono riportati alcuni qu:1dri angiografici ùi tumori renali e di cisti renali e sono puntualizzati gli clementi dingnostici differenziali più tipici. Segno fonclamentale per la dingnosi di tumore rena!c ~ rappresentato dalla dimostrazione di vasi renali patologici. Caraneri.tica delle cisti renah ~mplici ~ la mancan7.:1 di \'asi patologici all'c~amc angiogra(Ì\o, con spostamento periferico dei ''asi circostanti. I tumOti renali avascola

rizzati, ~enza quadro conclamalO Ùt ncofonnazionc va~Jie patologica, possono mo~.tr::tre

l::t prc:.enza di piccoli vasellini irregolari ai conrorni rl<'ll 'ombra vascolare centr::tle: va· ~lini c:~psulari a decorso tortuo~o ed irregolare sono decisi\·i per la diagnosi differenziale, vcr-;o la neoplasia. Vi,me descritta la tecnica ~egun::t dagli AA., che è quella di &lùingcr, con puntura transcutanca dell'arteria femor:J ie nel triangolo di Scarpa; mezzo di contrasto adoperato il Vasurix al so~<, , cc. 40; vengono eseguite radiografie seriate, in modo da ottenere i \'ari tipi di opacizzazione arteriosa e venosa. Concludendo gli !\A . affermano che la presenza di vasi irregolari neoformati in c.orso di angiografia rcnale impone la di:lgnosi di neoplasia renate. Se invece 'i ha una zona avascolare, con spostamento eccentrico regola re dei vasi, si impone l:t diagnosi differenziale tra cisti e tumore. Per la cisti è lo spostamento regolare eccentrico dei vasi c la netta delimitazione della immagine ci~tica. Per la neoplasia è la trregolarità dci ,-asi alla periferia, la presenza di eventuali piccoli vasellini neoformati sui contorn i dell'ombra :tvascolare e la scarsa deli mitazione tra massa neoplastic:t e p::tn:n chima circostante. In ~ostanza l'angiografia renate è in grado di offrire quadri car:tueristici e solo tn rari ca~i ~ono giustificare altre metodiche di ricerca più impegnative e delic:nc.

•

P. SALSANO REUMATOLOGJA MELc ttiONDA E., GVARNF.RA M. : Osteo- artropatie in giovani affetti da psoriasi. matismo, 191)3, 15, 4i5 - 481.

Reu-

Dopo una breve rivista della letteratura, gli AA. riferiscono dci risultati di una indagine clinica e radiologica, corredata da alcuni dati di bboratorio, in 50 giovani dai 19 ai 24 a nni affetti da psoria~i, senza ~egn i né s intomi d i patimento osteo-articolare. Vengono descritte c riportate le iconografie delle osrco-artropatic osservate in 19 casi, specialmente a carico dcUa colonna vcrtebralt", dei polsi c delle mani. Gli AA. desiderano consegnare questi ri:.ulmti alb lctteratu rn, senza trarnc nffrcttatc co n~cgucnze che si tratti di lesioni rientranti nel quadro del la artropatia psoriasica, ::tnche se non pochi clementi di critica portino un sostegno alla affermazione che esiste in realtà una forma morbosa artropatica che si associa alla psoriasi non con semplici rapporti di casualità c che è bene distinta da!Ja poliatritc cronica primaria. WtLL G., M uRDocu W.R. : Trcatment of rhcumatic fever: comparison of effects of arpirin and phenylburazone. - Brit. Mcd. J. ii, 281, 1%4.

Gli AA. confront::tno gli effetti dell'aspirina e del fcnilbutnonc nel R.A.A., prendendo in esame un gru ppo di 88 pazien ti nffctti da tale malattia e trattandoli con l'uno o con l'altro dci d ue medicamenti. Non sono adoperati altri farmaci ad azione :tntireumatica; tutti i soggetti sono sottoposti a terapia penicillinica. T risultati sono valutati clinicamente in hase al tempo di risoluzione della rumc-f:lZionc e del dolore articolare, della febbre c della t:tchicardia, nonché al vari:1re dei valori della V .E.S. l n 24 casi, pa rte elci qu:tli tr:mati con :tspirina, parte con feni lhurazone, viene scguìto il modificarsi dei li,·clli plasm:ttici del fibrinogeno : ciò in ordine al valore preminente amibuito negli ultimt anni da vari AA. a tale dato emato-chimico, quale indice del g rado d i :mività dell::t malattia reumatica.

•

L'esame della casistica dimostra che le manifestazioni acute della malattia, la febbre, la tachicardia e la tumefazione articolare rcgrcdiscono in modo più rapido c più completo con l'uso del fenilbutazone che con quello dell'aspi rina. Anche la V.KS. dimostra una più rapida caduta dei valori dopo terapia con fenil butazo ne. Una marcata superiorità di questo trattamento è stata pure rilevata dagli AA. per q uanto concerne il tempo d i regressionç dcll'iperfibrinogenemia. E' infine da rilevare il fatto che nella casistica in esame il fen ilbutazone si è dimostrato privo di effetti colla terali negativi. URCI'L'OLO

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO -MILITARI INTERNAZIONALE REVUE INTERNt\TIOl'\ALE DES SERVICES DE SANTÉ DES ARM~:Es DE TERRE DE MER ET DE L'AIR (A. 38, n. 1, gennaio 1965): Kjel/man H. : Effetti biologici dd destrosio e loro dipendenza dal peso molccolarc; Speiser P.: Stabilirà delle soluzioni farmaceutiche cd in particolare degli anestetici locali; H ossli G. : Primo soccorso campale nei disturbi circolo-respiratori :1cuti; Keler A . : Localizzazione radiologica geometrica dci corpi estranei.

REVUE INTERl\ATIOl\i\LE DES SERVICES DE SANTf DES ARMÉES DE TERRE DE MER ET DE L'AIR (A. 38, n. 2, febbraio 196)): lv! culi H. : Memorie e considerazioni prima del Ili Corso internazionale di perfezionamento per giovani medici militari; Frézières: Lo sgombero dei fer iti maxillo-facciali; Staniàoiu C.: Lo sgombero dei feriti durame la guerra di liberazione algerina; Sumnicht R. W.: Utilizzazione del fluoro nelle FF. AA. degli V .S.A.; Saluagniac: L'avvenire del Servizio Sanitario Aeronautico. ITALIA ANNALl DI MEDICINA NAVALE (\·ol. LXX, n. 1 , gennn io-febbraio 1965): Sabin A. B.: Base sperimentale per l'eradicazione della poliorniclile e prospettive per il suo raggiungirnento pratico~ Rùtori M., Novelli P.: Considerazioni sulla m ilità dci << Plasma-Expanders » in anestesia, con particolare riguardo per un nuovo derivato della gelatina; Russo G., Terzi l.: Adattamento della R. W. secondo Kolmer alla routine giornaliera dci controlli sicrologici per la lue effettuati in centri trasfusionali ; Dal M onte A . : Esame delle deficienze dci motoscafi cabinati da piccola e media crociera di serie sotto i prof-il i igienistici e medico-preventivi~ de Gennaro G. : Nozio ni cii pronto soccorso negli infortuni oftalmici; Tatarelli C.: Le basi fis iologiche dell'allenamento acl intervalli; Colapinto L.: Il documento Pomificio riguardante l'istituzione del nobile Collegio Chimico-Farmaceutico Romano. FRANCIA REVUE DES CORPS DE SANTÉ DES ARMÉES T ERRE MER AIR (vol. XI, n. I, febbraio 19(}5): Quero: Problemi ergonomici nell'ambie nte militare francese; Peyret: Preoccupazioni ergono miche del med ico di un ità; Moreigne E . R. : Alcuni fattori

6.- M

aggressivi dell'ambiente milita re; Bt·oussolle, Faltot P., Bemardini A.: Protezione contro il calore del personale di macchina nella marina nazionale; Guibal, Broussolle: Studio delle vibrazioni trasmesse agli equipaggi di elicottero; Caille: Implicazioni militan delle ricerche concernenti la vigilanza e la conseguente adozione eli decisioni; Guillerm , Badré, Bernardini: Tm piego degli apparecchi sintetizzatori della navigazione nel pilo raggio dei sottomarini nucleari; Seris, Auffret: Problemi legati al pilot:1ggio degli aerei a decollo verticale; Franque E.: Il medico nella progettazione c nel collaudo dci posti di lavoro di interesse aeronautico; Tat-rière M. C. : Simulazione della condotta di guid,t di un'automobile; Colin: l fattori aggressivi ambientali della vira in spazio chiuso in un veicolo spaziale; Mazars P.: I fattori aggressivi ambientali a bordo di un mezzo terre stre ad abitacolo confinato; Badré, Guillerm: J fattori aggressivi ambientali della vi t:~ in spazio chiuso in un sonomarino nucleare. INGHILTERRA )OURNAL OF THE ROYAL ARMY MEDICAL CORPS (vol. 111, n. 2, 1<t65): Dreu.1 W. R. M.: La sfida delle malattie da rickettsie; Dignan A. P., Lapper J.: Un ca'o di perforazione dell'esofago da corpo estraneo; Culati A. L.: Un anno nel Nepal; Lar ge S. E.: La prevenzione della tbc nei Gurkha; Eggington W. R. O.: Storia della po tabilizzazione de ll'acqua nell'Esercito inglese. jOURNAL OF THE ROYAL ARMY .MEDICAL CORPS (vol. m, n. 3, 1965) : Miller R. W. S.: Trattamento di urgenza delle ustioni ; l?obinson R. H.: Possibile ruo lo dell'anestesia gassosa con halothane nella chirurgia di massa; Freenum 1?. Il., Pigot R. W.: Chirurgia militare eli pace; Smith P. H.: Addestramcmo chirurgico; Eggingtun W. R. O.: Storia della potabilizzazione Jell'acyua nell'Esercito inglese; Berry C., i\4-· Connell f. P.: Difenidolo, nuovo farmaco antinaupalico non fenotiazinico; Bamard D. f. , Baxter J.: L'impiego del Cr-51 nella determinazione del volume degli eritrociti negli animali di esperimento; Meers P. D.: Paralisi secondaria a vaccinazione antipoliomielitica orale; Barnsley R. E.: Miss Nightingale ed il Royal Army Medica! College: HmTÌSon T. B.: Alcuni problemi sanitari dell'approvvigionamento locale di vettovaglie a Cipro. SPAGNA MEDICINA Y CIRURGIA DE GUERRA (vol. XXVII, n. J, gennaio 1965): Carcia-Pardo Gonzalez M.: Difficoltà della diagnostica delle oligofrenie; Quetglas Moll f. : Idee sull'insegnamento della chirurgia plastica; Rodriguez Esteban L.: Studio fìsiopa· tologico della chirurgia della malattia ulcerosa. MEDICINA Y CIRURGIA DE GUERRA (vol. XXVII, n. 2, febbraio 1965): Piedrola C il G.: Problematica dell'organizzazione preventiva e sanitario-assistenziale degli anziani; Pere/lo Palo p M.: Gli ultrasuoni nella pratica medica. MEDICINA Y CIRURGIA DE GUERRA (vol. XXVII, n. 3, marzo 1965): Pm·rilla Hermida M.: La medicina militate spagnola. Appunti cronologici per la sua storia; Mufiiz Gon zalez f., Sm·ano Galnares f.: Il morbo di Hirschsprung; Muiioz Cm·dona P., Gonzalez A.lvarez J., Sanz Fernandez P., Hemandez Garrido R.: Consider:tzioni chirurgiche sulla stenosi mitralica nell'infanzia; Ortega Caro f.: Febbre prctibiale e febbre reumatica.

NOTIZIARIO

NOTIZIE TECNICO - SCIENTIFICHE Unguento bUJ-roso per le vitti me delle ustioni gravi. L'elevato tasso d i mortalità tr:l le vittime di ustioni g-rJvi che '>Ìnma non er:l pos sibile sottoporre ad efficaci terapie potrà for!>e diminuire. sen,ihilmcme grnie ad una crema che ha l'aspetto dd burro in via di perfezionamemo nc~li Stati Uniti. Il nuovo trattamento è ~lato prm ato su 97 pazienti, tra 1 quali figur:.,·:.no 40 harr.· bini. con ustioni che si estendt:\;\no ~u una .,uperficie tra il 30 nl il 60 per cento dd corpo. La mortalitJ registrata in qw.;sto gruppo di paziemi, che con terapie ordinarie avrebbe raggiunto il 60 per ccmo. con l'impiego del nuom medicamento è stata di ap· pena il l!l per ccnco. Questi ri~ultat i sono stati annun-ciati da uuo degli icle:~tori del nuovo medicinale, il colonnello medico Robcn B. Lindhcrg, capo della sezione h:llteriolotjica d el reparto di ricerche chiru rgiche prcs~o il Centro Medico dell'E,crcito « Brooke ) , a Fort S:tm H ouston, nel T exas. L'u nguento contiene un medicamento sulf:~midico combin:no con una base idroso lubile. La crema Yiene :~pplicat.l ,uJI,t parte ustion.lta dopo una co mpleta pulitura che viene praticata con mani protette con guami sterili. ~. maggioranza delle vinime delle mtioni gra,·i muore per colhh\O o infezione. l perfezionamenti si nora apponati all.t terapia delle ustioni :t\C\ .1110 permesso di ridurre il tasso delle mortalità amibuibili a colbs~o. mentre risultati sensibili non erano stati ragg iunti nella riduzione della rnortalit?t per le infezioni che sopr:tggi ungono. Il nuo\'O medicamento non è in grado di ri d ur re il ta~so di mortalid dei pazienti con scottature gravi superiori :1 ! ()() pc.:r cento dell'inter:t superfi cie d d corpo. Per ustioni di questa gr;n-ità, l'indice di mortalità cominua a rim:t ne rc molto vicino al lOO per cento degli ustionati.

ln tema di ustioni. A Chicago, durante il Congresso annuale della • t\merican A~~ociallon of Pla~tic Surgcons ,, è ~ta ta annunciata la scoperta d i un nuovo test che servirà a determinare in pochi minuti l'estensione e la gravità delle scottature. Si basa sull'i mpiego di una soswnz:t colorante chi:.unat;1 ~ hlu bromofcnolo » che h:t lo scopo di distinguere, nelle bruc iatun.: di a lto grado, i tessuti morti da quelli vivi, coloranuoli in varie gradazioni di bleu. Nuovo antibiotico per la te rapia delle ustion i. Un nuo,·o potente antibiotico che riduce note,·olmentc il numero dci dece~~i per pazienti gra,emcntc ustionati. è stato ricavato dal fango nel fondo di alcuni laghi . Due chirurghi di Atlanta, il dott. Harland Stone ed il dott. Martini jr., hanno somministrato l'antibiotico denominato « Ge ntamicina » a 26 pazienti affetti da ustioni gra-

VJSS Jmc. Di ctmoro 24 sono sopravvi~wri. Già nelle prime 24 ore l'antibiotico incominci:~ ad e,plicare b sua azione sulle ferite. Dopo sei ,L:iorni tuue le ferite ave,·ano e'puho i tessuti necrotic:i e pre\entavano una superficie granulosa. La « Genwmicina :., che non ancora è in vendita, proviene tlalla fcrmenwzionc di un organismo chiamato micromonospora purpurea che vi\e nel fango di alcuni laghi e in certi depositi di argill:.t. L'organi,mo appartiene alla stessa famiglia da cui dcri,·a la strcptomicina.

I nnesto totale d i m idollo. In un colloquio inrernazionale comacrato allo studio degli inne~ti ematopoietici. renuro'i a P:1rigi il 9 'ettembre 1964 il prof. C. Mathé ha comunicato di aver effcttu:~ro un innesto totale d i midollo con succe~\o. E' questo il primo caso mondiale di c chimera> um:10a. L'i n nesto è stato cffetruato ~u un giovane lcucemico che, dopo due anni, era di'e nuto resistente a tutte le rerapic cbssiçhc di quc~ta affezione. Dupo irraJinionc tor:~ lc c preparazione mcdicamenwsa tendenti a ridurre le reazioni all"innc\10, sono 'rati tr:l\fusi ~anguc e midollo O\'><'O prek\'ati dai geniton e d a quattro fr:1tdli. Dopo ljUCsto illllC\tO, il giovane si comport:t come: una « çhimer:.t :t biolo.~ir:l. cioì: il suo S.:lOJ!UC non comiene chl· cc:llule del tipo clr:meri,tico di uno dei \liOI fr:~tdh c b leuce mia non ~~ ì: pn'1 manife,rata. Lo scien7iato ha :meso l H mesi prima di uarc comunicnione della riu~cira dcll'e>pcrimento per vagliare accuratanllnte i ri\ultati. Pur tutta\ ia il prof. ;...f:lthé ha ~ouolincato che ~i tratta di un succe~'o isolato c di cui 2· difficile. a ttualmente. trarre un insegnamento terapculico prima che ~ia ~tato po~ sibile ri peterlo.

li Bopla nt, nuovo ma teriale per trapia nti ossei cteroplastici. Hecentemente b Socied Parmaccutica E. H. S<.juibb 01. Sons hn mc~~o in commercio un nuovo prcpar:.~to a hase di oss:1 di vitello ~ottoposte ad uno speciale tr:Htamcnlo, che le rende ad:lltc all'imp•ego <.jllali trapi:uui in chirurgia ortopedica c plastic:l. Il Bopbnt (è quc,ro il nome commcrci:~lc del prodotto), a ~cguito di uno ~pcciale pr(lccsso d i preparazione (cstrnione med iante un detergente c quindi mediante cloroformio etanolo, lavaggio prolungato, sterilizzazione mediante immer~ioni ripetute in bet:lpropiolattonc) prc~enta un:~ m:arcara riduzione dell'antigenicità e del contenuto lipidico. vem·ndo co~ì ad essere di mi nuita l'entit:ì della rcnione d ell'ospite c con tempor:~ neamcnte facil itata l'incorporazione dd tr:~pianto. La ~celta delle O\\a di vitelli ~elezionati per la prep:arazione del matenale di questo tipo ì: stata suggeritJ da una 'cric di ricerche compa rative su svari:ni animnl i, che h:lllno pernlc\so di constatare che le ossa c: le cartilagini del vitello di 6-8 se.: li imane di ,-i:a prc~cnrano una resi\te nza pan :1 quelb dcli'O\\O umano, con ~pa.~:i bcunari ~ette ,·olte più gr:~ndi. C\sendo perciò notevolmente più facile b pcnetrazionc dei vasi sanguigni e la ri:abit::tzionc dell'innesto da parte del tessuto osseo dell'ospite. Il Bopbnt è st:~to finor:~ spcrimenmto in circa 5000 casi. con um percentuale Ji succc~si che sarebbe st:lta deli'R5 /o ; una pcrcentu:1le ancora più :1lt:1 di ri~u l t:lti positivi (88°: ) sare bbe srata ottenu ta, in 1000 casi di chirurgia pla5tica, con l'impiego di materiale osseo c carùlagineo. Il preparato è disponibile in varie forme e dimensioni ('tec-

che e stecchini di corticale o di osso spongioso, o~so spongioso granulare, scaglie e frammenti di cartilagine e d i osso embrionale) che ne rendono possibile l'impiego nelle varie condiz ioni nelle quali è ut ile far ricorso ad innesti ossei. Scoperta di una nuova sostanza anticoagulante nel sangue umano. L a scopen a nel sangue umano di una sostanza o fa ttore che favo risce la clissolu<.ione dei grumi sanguigni è stata annuncia ta da un g ru ppo di scienziati del « Roswell Park Memoria l lnsùtutc ~ e dell'Università statale di Huffalo, al Convegno della Federnione delle Associazioni Americane di Biologia Sperimentale. L 'annuncio è stato accolto con notevole interesse, giacché b scienza medica manca ancora d i un mezzo p r<~tico e rapido per prevenire gli attacchi cardi<~ci ed a poplettici, le uomboflebiti e le embolie polmonari causate dall'occlusione di vasi sanguigni da parte di trombi od emboli composti di sangue coagulato. Il nuovo «fattore» viene designato con la sigla « FP » tr:ma dalle inizial i d i « fibrinolysis potentiator », ed è staLO trovato nei globuli rossi del sangue t:mto fresco quanto «invecchiato», ciò che permette di estrarlo anche da sangue non più utilizzabile per altri usi. Sembra che si tratti di u na molecola Ji piccole dimensioni, resistente al calore. Q ua ndo la sostanza sar3 stata isolata in forma completamente pura. essa potrà essere identificata chimic<Jmcnte, c probabilmente _prodotta in iorrna sintetica. La sostanza è stata iniettata, insieme con piccoli quantit:nivi di un altro cl:::mento sa ng ui gno, la plasmin<!, nell'organismo d i animali da labor;:torio, nei qual i era stata provocata anificialment(' la fo rmazione di grumi sanguigni. Le due sost:~nze hanno causato rapidamente la disso luzione dei g rumi. pur sen<.a alcuna reaz ione dannosa per le cavie sperimentate scpar:namcntc. Studi sulla pressione del sangue. La scoperta nei reni di una sostanza che di lata i vasi sanguigni c abbassa la pressione del sangue è stata annunciata al Convegno annuale dell'Associazione elci medici americani, svoltosi ad Atlantic City. La scoperta che ha fatto seguito agli stUdi di un gruppo di scienziati del la Facoltà di Medicina eli H arva rd e dell'Ospedale Peter Bem Brigham. di Boston, è stata ann u nciata dal pro f. Roger Mick ler: la sostanza non è sta ca ancora completamente estratta e non ha anco ra ricevuto un nome; essa anebbe alcune carat teristiche dei grassi organici, ma sarebbe chimicamente d iversa ùa quelli finora isolati. E' anche chim icameme diversa dagli a ltri preparati impiegati a ttua lmente per abbassare In p ressione del ~angue. L a sostanza è stata trovata nella parte cen tra le dei reni ùi va ri animali, fra cui cani, suini, conigli e topi, ma da a ttenti esami a seguito d i ;~ !cune autopsie, sembra sia anche presente nei ren i di esser i uman i. Quando la sostanza è stata iniettata in animali da laborator io, essa ha prodono secondo il rapporto - un abbassamento immediato e notevole della prc~~ione del sangue dovuto a quanto pare, acl una dilatazione dei vasi sanguigni. Il suo effetto è tu ttavia temporaneo c limitato al pericolo di somminist razione; q uando questa viene sospesa, la pressione torna a sali re. Il rapporto degli scienziati d i Boston ha destato g rande interesse nei circoli medici america ni in vista delle gravi conseguenze che può avere sulla salu te l'ipertensione san guigna che è alla base di molti fenomen i ca rd iaci e apoplettici. Vi .~ono oggi va rie sost:Jnze che servono ad abbassa re la pressione sanguig na, ma esse hanno vari inconvenienti

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c sarebbe un grande progresso potcrla regolare attraverso un proccs'>O fi~iologico normale ddl'organi,mo. (da «< Problemi della Sicurezza Sociale>. 1964, XIX, -1, 630J. Il « dmso •l, nuovo analgesico e t ra nq uil lante. Un prodouo chimico che protw:ttc :q>plicazioni mediche c farmaceutiche « eccczw. nali > è ~uno illustrare dal prof. St:mlcy Jacob~. dell'Università ddl'Orcgon. 11 prodotto è il sulfossido d i dimctilc, noto da tempo come un sottoprodotto della f.tbhricazione della cell ulosa e che t: stato usa to come u n oolvente indust riale. Soltanto di rc~c ntc, tuttavia, sono state scoperte le sue q ual irà terapeutiche di :~nalgesico c di tr:11Hluillante, prezioso nel curare i sintomi dolorosi in una qu:Jntit21 eli affezioni. dal raffredtlore all'artrite, dal mal di tC\ta alle contusioni muscolari. Ma b caraneristica più promerrentc del tarm:tco, noto >otto la 'igla c dmso > è b facilit:l con cui es>o \'Ìenc assorbitO dall'organismo per \·ia cutanea, penetrando in pochi minuti in tutti i tessuti. Quc>ta propnetl. è >tata utilizzata, in esperimenti su animali. per ottenere il r:~pido assorbimento dci più di\'ersi fanmci, dall'in~ulina all'aspirina ::tl l'cpari11.1. Recenti esperimenti mo•trano che per suo mezzo si è potuto ottenere un ot timo grado di pcnctrazione d i un f;lrmaro :mticanccroso «il thio tepa 1> e >i spera che cguak 'ucccsw poss:1 ottencrsi, andw con :.1lu·i prepar:Jti ' im ili.

Rapporto fra can cro d ello stom aco c terre no. lJno \LuJio >tatistico ha ri\·dato che i minatori ed i contadini llcl Galles ~ord-Occi· dcnt.tlc prc!-entano una ma)!giore mortalità per cancro dello ~tornaco che soggetti irnpiegau in allri la\·ori. Studiando le carattcri>tiche Jcl terreno, Srockcs ha ossen·ato la presenza di tracce .li rnt't:Jili quali il cobalto. cromo. ferro, piombo, nichelio, titanio, v:madio c specialmente zinco c rame. Egli ritiene che l'alra percentuale d i q uesti due u ltimi metalli possa avere influito sull'insorgenza dei neopl:l,mi . senza pe rò poterne spicg:~rc 1::1 ragione. (da «TI Polidinico), 1964, 71,48, 179h

L a ri moz ione del rad iostron z io nel lam. l n ~ A nnuli della SanlttÌ Pubb!ICcl >, il dott. E . Lanzola riferisce che, dopo olrrc due anni d1 ricerche condotte dal c Da1ry Products Laborat:ory > dell'c Agriculrural Rcsearch Sen·ice. U.S. Dept. of Agriculture > in collaborazione con il Centro tli ingegneria sani· taria Roh: rt A . T afr del « P ublic H ealth Scrvicc > in Cincinnati (Ohio), è stato istituito :J Reh~\'illc nel M aryland, u n impiantO pilota per la depu razione del latte da l radio· stronzio. Le ricerche g ià effettu ate con q uesto im pianto indicano che il proced imento potrebbe essere ::tdottato su scala indus tria le qualora il radiostronzio nel latte dovesse raggi u ngere livelli pericolosi. Il procedimento è b:tsato su l pr incipio dello scambio ionico. Il btte contamin:Jto \'iene fatto passare ::ntraver'o u na colonna eli resina sintetica caricata con una solu7ione miMa di ioni metallici (calcio, potassio, soclio e magnesio). L'acidità dd laue ' 'iene portata - prima del >UO pas~a~gio attraverso la colonna - a pH 5.3. Con tale impianto pilota circa il 90 , dello SLronzio radioanivo del latte può essere rimo~so \enza indurre significati,·e variazioni sfavorevoli nella compo,izione chimica del latte, nella ~ua stabilità fisica o nei ouoi caratteri organolettici.

Il costo dci materiali usati per questo procedimento è principalmente quello dci sali impiegati per rigenerare le colonne esaurite; il costo dì questi sal ì più tluello dell'ac. citrico e dell'idrato di pot:t~sìo. impiegati rispettivamcnle per abha~~are c riportare il pH del latte alla normalità. si aggira sui 5 cents per quarto di law: trattato. L'efficienza del procedimento viene comiderata occell~lbile se un volume di latte pari a 25 volte quello della rc\ino può essere trattato prima che la colonn:~ c.kbbo essere rigenerata.

NOTIZIE VARIE La patente agli automobilisti, in Francia. Per ottenere b patente )..rli automobilisti 111 Franci:t devono dichiarare, impegnando la loro parola d'onore, di non essere afieni d.1 una delle 75 m:tlattie incompatibili con la guida. Fra le malattie elmcatc figurano alcune forme di diahett. l'epile~sta, l'ipenen sione arte riosa. Sono esclmt> anche le persone di « gr:~rile cost ituzione ~ e g li analfabett, a meno che non diono prov:~ dì <<un livello intellettu:~lc ~uffìcicnte ». Pronto soccorso stradale m Germania. Gli infortunati ddla <.trada nella Repubblica Federak Tedesca potranno ricevere le prime cure, qu:1lunque sia il loro srato e il genere di le~ioni ripon:w..:, da un sen·izio di autocliniche opportunamente attrezzate, aventi o bordo, g iorno c notte, un medico, un infermiere e un autista. Azione ipotcnsiV<l di estratti di alcu ne urine umane. l dott. G. Lagrue, Ph. Laudat c P. Millicz hanno comunicoto al TI Congresso i11lernazionale di ~cfrologi:t tcnuto~i recentemente a Praga che precipitando urine umane con alcool e ridiscioglicndo in siero fisiologico, si ottiene un estratto urinario che, inienoto per via endovenosa. esercita nei conigli una notevole ipotensionc SIJeSso immediata e prolungata. E' stoto possibile oucm:re tali rbultati con tutte le urine umane così trattate, ad eccezione di alcune urine eliminare do soggetti ipertesi. Nuovo insetticida per la lotta contro la malaria. Un n uovo insetticida organo-fo~forato, liquido, il Di c hlorvo~. ::t rricchi ,ce i mezzt di lotta contro la mabri::t. Chimicamente rranasi dello 0.0-~imetil2.2-dicloro \inilfosf:uo, ed h:~ la proprietà di essere volatile. Esperimenti condoni in Afric:-- ha11110 d:no risu ltati soddisfacenti. 11 nuovo prodotto ha il notevole vantagg-io di poter C\'>t're incorporato in materiali 'olidi c di e\·aporarc lentamente, lasci:.tndo così una conccntrozione sufficiente per d istruggere le zanzare, senza produrre effetti tossici.

322 Serv iz io san itario obbligatorio n ell' Algeria c nel Marocco. Il Governo dell'Algeria con d ue successive ordinanze ha mobilitato nume rosi meJ ici e farmacisti per prestare scn·izio civile obbligatorio in residenze loro dest inate di au to r ità. f1 proned imento è i>l<HO adottato per assicurare J'assisten7.a sanitaria :1 region i che dopo l'esod o dei medici fra ncesi, ne erano r imaste del tutto ~p ro\'vi~tc. li Marocco ha sc,l!uito l'esempio dell',\ lgeria. I n ambo i p:tesi però il numero dei meJici che si ,o no potuti reclutare non ì: risultato \UfJiciente a coprire tutti i posti. (da « Il f>oficlrnù·o •·

1964. 71, 1832). D istribuzione dei medici in Italia secondo le attività ese rcitate.

ti numero di novem bre 1964 J i « Informazion i lNAM » h a pubblicato cht: d a u n' indagine recentemente condotta, r isulta che i medici operanti in l t;tli:t a~c<·nJono :t n rca 80.000 c sarcbb~ ro così distribuiti secondo le attività ese rcitate: Unive rsitari N. 9.000 ) 4.500 Primari ospedalieri ~ IH.500 Secondari ospedalicri )) 10.000 Condotti Dentisti » 11.000 Funz ionari » 6.000 » ).000 Igieni,ti, microbiologi, ecc. . Generici e speci:tlisti non ricrn ran t i in nessu n:1 dd le cat:;go· » l o.OOO ric anzidette Costo d ell' assistenza medica negli Stati Uniti.

Il costo g iom a liero d i ogni m:tlato negli ospedali amer icani da l 19-16 al 1963 h;~ subito un a umento da 9.39 dollari :t 38,9 1. Queste cifre risultano cb un'indagine svolta in 5.000 ospedali da parte deii'American Ho~pital Associ:nion. La d urata m edia d i permanen za in ospedale di ogni pazien te è Ji ei re:~ 8 giorni , ciò che po rta ad u na spes:l complessiva d i 29H dolla ri. Questo aumento note,·ole di spe'a è do,·uto alle attrezzature costose, a nuovi sen·izi speci:Jli c all'aumenta to numero di personale speciali7.7.ato, sia medico che in fe rmi eri · stico. (da « Il Policlinico$, 1964, 7 1, 46, 1719). Stoffe b atter icide per ospedale. A Mosca sono sta te st udiate delle stoffe di fi bre sintetiche in cui l'ageme battericida

è fu~o con la molecola di cellulosa. per cui ne diventa parte integrale. T ale tessuto è par· ticolarmente ad:mo per ospedali, sale operatorie, ca m ici e per fino le nz uola c coperture di sedili. nn uno deg li Istitut i tessili si ~ta n no realizzand o fib re per c:~ l ze contene nti agen ti antimicotici, stoffe ch e proteggono dagli inl><:tti, filtri antibatterici per acque, per su cc hi di frutta, ecc. (da " Il Policlinico "• 1% 4, 71 , SO, 1868). A ppa recchio per d etermi n are la presenza dell'alcool n el respiro. Il Josag gio del l'alcool nell'a ri a C\pirata dà atte ndibili inform :J7.ioni sul grado dd l'alcoole mi a e quind i sullo sta to d i im pregnaz ion(' alcoolica dell'orga nismo.

E' un metodo semplice che dà sufficiemi indicazioni sul grado di intossicazione dei conducenti di autoveicoli c sulb minorazione della capacità di guida e nei casi di accostamento o superamento dci limiti tollerati dalle leggi dci vari paesi consente procedere ad esami più esatti direnamente nel sangue. Negli Stati Uniti è stato messo in funzione uno strumento chiamato « Breathalyzer ~ che applicato sulla bocca segnala a mezzo dell'ampiezza dello spostamento di una !an· celta la percentuale di alcool comemJta nell'aria espirata cd il corrispondente tasso alcoolem ico. L'apparecchio non richiede speciali manovre né reagenti, può esseer adoperato da chiunque. Ora s.e ne sta facendo esperienza in Gran Bretagna e, se i risultati confermeranno le proprietà segnalate dai produttori del <• Breathalyzer "• ne sar:1nno dotati gli c.rgani di poLizia ed eventualmente anche gli agenti addeni al controllo della circolazione stradale. << Test » per misurare la stanchezza dei conducenti di autoveicoli. Presso l'Istituto Lesgraf di Lcningrado è stato messo a punto un apparecchio per misurare in ogni momento il grado di ~tanchezza causato dalla guida di un autoveicolo. Si tratta in fondo di un « test» conforme a LJuello già in uso in psirotccnica per rilevare il grado di fermez.za della mano e la precisione ùei suoi momemi. ll soggetto deve far scorrere un grosso ago magnetico nella scanalatura sinuosa disegnata su Ul1<1 tavoletta senza mai toccare con l'ago i bordi del canale che sono rivestiti di metallo. Ogni comatto determina la chiusura di un circuito elettrico, che è segnalato da un contatore. ll numno degli scatti indica il grado di stnnchezza clell'esamin:lto. Secondo il prof. Yuri Verchalo, ideatore del metodo, ogni agente motociclista della polizia stradale dovrebbe essen: munito clell'apparecchio e dovrebbe avc:re la facoltà di fermare ogni autoveicolo e di praticare il test sul pilota. Qualora il contatore segn::~sse un numero superiore a certe cifre standard dovrebbe fargli presente che è troppo affati cato per guidare con sicurezz.a ed eventualmente imporgli di riposarsi. (da « Il Policlinico >>, 1964, 71, 45, 1678). In Italia il più grande consumo di medicinali.

Da un'indagine effettuata è risulwto che l'Italia è il P:1ese che consuma il più alto quantitativo di medicinali in Europa. Infatti, il numero delle aziende b rmaceutiche italiane è di 1.052; 1:-t Germania occidenta le, con una popolazione d i 55 milioni di unità ha appena 691 aziende del genere. ll fattura to del mercato interno dei prodotti farmaceutici nel 1963, ha raggiunto in Italia i 250 milian.li, il fatturato piLJ alto di Europa, quello tedesco ha raggiunto i 246 miliardi, quello inglese i 200, quello francese i 174. ln Italia, inoltre, esiste il piLJ :1lto numero di speci:dità farmaceutiche in commercio; circa 25.000 confezioni, contro 15.000 in Francia, 13.000 in Germania c 7.000 in inghilterra. (da « Il PolicLinico». 1964,7 1,45, lo83). Standard europeo per medicinali. Viene annunciato da Bruxelles che il Consiglio Europeo ha deciso di nominare un Comitato per la standardizzazione della preparazione dei medicinali e dell'unificazione della posologi:1. Ciò permetterebbe una identit~ d i prescrizione, faciliterebbe la prouuzione e la distribu7.ione di medicinali eu eviterebbe le diflicoltà derivanti dalle divers:? leggi sui prodotri farmaceutici. (da «l/ Policlinico», 1964, 71, 31, 1203).

Centro internazionale dì ricerche sul cancro. L'istituzione di que~to Centro è stata decisa in scgu•to ad accordi imen·enuti tra esperti rappresentanti della Francia, della Germania Occidentale, della Gran Bret:.gna. de ll'I talia c deg li Stati Uniti. Avrà un Consiglio scientifico d i 12 c:1ncerolog i alta mcn"' qualific:ni, d elegati da Pac~i che dimostreranno di poter apportare un efficarc contributo sciemifico e tecnico. Entrerà in funzione pre,umibilmcme nell'aprile 1965 dopo che l1 Organizzazione ~ondi:.lc della Sanità avrà omologato lo ~Latuto del Centro e ne ~\\ r.'t desigruta la s<:de. L'asciugamani dal punto di vista igienico. 11 metodo di asciugare le m ani ha una notevole importanza igicnìca, anche se appli cato dopo il loro lavaggio, perché questo nelle condizioni abituali non gar:rmisce la d i struz•onc dei germi e tjuindi non elimina la possibilit~ della diffusione di infeziom Il risch io è m aggiore <ju:1ndo lo ste~~o mezzo è :rùoperato da più J>ersonc.: c quindi ~P(' cialmcnte nei locali pubhlici. Per valutare la portata di tale rischio Grun c N c Lh (Oeut~he mcd. WochenscrfL 89. 4X7, 19641 h:lllno condona un'mdagine rn 136 tra a l lx:rgh i, ri~tor::mti c caffè. f In n no consutato che i gabinetti d i p ul izia e le ritirate d i 41 di delli loc::tli no11 ernno pro,·visti di nessun mezzo per asciugare le mani, in 35 alberghi crnno imtallati asciug.1m:1ni gire\'Oii c in 20 erano appesi comuni a~c iugamnlll. Solo in 37 alherglll furono rilevatt: condizioni rispondenti alk c~igen zc igieniche: a~ci uga m ani a utom:~t• r:~mcnte ~correvol i in modo che il tr:mo adopcr:lto da un:• per~onr~ viene ~ubito w,ti tuito da un altro tratto pulito a di\posizione di un'altra personn: a-.ciugamani di cart.t da ce,unare subito dopo l'uso. !11 3 albe rghi furo no trova ti c~,iccatori :1 getto di ar ia calda, che gli /\A. ri tengon.~ sconsigliabi li perché po,~ono far depositare sulle mnni i germ i dell'aria dci g::. binetri t ' ci~fondere nell'aria i germi pro\cnicnti dalle mani a,.:iugate. L'esame coltur:-~le di pezzi di asciug:lmani tradizion:rli adoperati n<:i locali stl'-'i rivelò ne l 50 10 la prcscllZ(I di sta filococchi parogeni e nel 25u . la prese nza di gcrn11 della flora in te~tinalc. Pertanto il loro uso in comune costituisce un imponnntc pericolo di propagazione di germi . Il loro impiego nei loc:1 li freyuentnti dal pubblico dovrebbe es,erc assolutamente vietato. A magg ior r:tgione se ne deve rigoro~amc n te :.~bolire l'mo in comune negli ospedali: ciascun mal nlO e ci:t,cun addetro ai vari servizi deve avere il suo :~sciu gamani indi,·idu:lle da ricambiare C\'entu:.lmcmc: ogni giorno. (dJ c Il Polidintco ~ . 196-l, 71, 46, 1716).

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Notizie brevi. Il prof. U lrìco Bracci, ordinario d i Uro logia nell' U niversità di Romn , il 12 maggiou. s., ha tenuto nell'Aula yfagna dell'Ateneo, la prolusionc al suo cor~o, parlando sul tema: " L'Urologia e la specializzazionc di ieri, di oggi e di domani • .

n prof. Pit·ro M azzon i, straordinario ùi Anestesiologia, ha lCliUlO nell'Aula Magna deli'Universit3 d i Roma, il 18 maggio u. ~ .• la prolu~ione al \UO corso, parlando sul tema: " L ' Ane)tesia, tecnica antica c moderna disciplina ''·

CONGRESSI V G iornate mediche della Sanità Militare- Esercito.

7 ed 8 maggio 196) \i 'ono s\olte pre"o I'O~pedale \lilitare Principale di Roma le Quime G1ornate \!cdiche della S:~nità \lilitare Esercito. Alla cerimonia inaugurale sono intervenuti il Mini~tro della Difcsn Andrcotti, il ~fini stro delle Ricerche ScientiJiche .\rnaudi, il Senarore Cornaggia-Mcdici, il Sottosegretario alla Difesa Angrisani, il Capo di Stato Maggiore dell'E..crcito (;en. Aloia, i Direttori generali delle tre Sanità militari ladcvaia, Pezzi. c Lomonaco, l'on. L'Eirore in rapp re~ntanza del Sindaco di Roma e numerose altre personalità. Questa edizione delle c;iornate \[cdiche ha rappre-,entato la concJu,ione ideale di u na serie di swdi e Ji convegni 3\'CnLi per :~rgomenro gli " Orient:~menti sulle indic:lzioni operatorie dci traumi di guerr:l ••. I la' ori che .,i sono articolati in diveni sympo>ia - lesioni da radiazioni ionizzanti. shock c rianimazionc, (c.,ioni ma.xillofacciali, lesioni dell'occhio c dell'orecchio, ustioni e congelamenti - hanno aYuto come moderatori i proff. Turano, Mazzoni, Sanvenero Ros$elli, Bietti, Filipo, Tonclli. Tra le personalità accademiche di maggior rilie\o, i proff. \'aldoni, Frugoni, Omodci-Zorini, Dc Mattei c numerosi altri. Rilevante ì; stato il numero di rcla7.ioni presentate, molte delle qu:1li erano state redatte in équipe da ufficiali medici e da docenti degli attnei di Roma, Firenze. \lilano. Le Giornate, delle quali s1 l: diffus:-ementc occup:rt;• la stampa yuoridiana c specia lizzata, hanno ottenuto un lminghiero ~ucces~o cd hanno conferm:no la validitn di una co\tante collaborazione, nel c:~ mpo tecnico c 'cientifico delle forze s:Jnitarie militari e civili deUa :--1azione. 1e i giorni

ll 250° Annua le della fondazione dell'Accademia L ancisia na di Roma. Marredl 4 maggio, alle ore 10.30. nel Salone dei Ricevimenti dei Commendatori di S. Spirito, si è svolta la ccrimonia inaugurale delle Cclcbrnzioni del 250 • nnnualc della Fonda7ione dell'Accademia Lanc isiana. alle quali il Presidente della Repubblica ha \'Oluto concedere il ~uo alto patronato. Il Presiden te del l'Accademia, prof. ,\lfrcdo D'Av:1ck, ha tenuto il di~corso inaugurale, - « L',\ ccadcmia Lanci<.iana Ji Roma nel 2)0 ° annuale della sua fondazione " - alla presenza delle numero~e autorità, ci,·ih, rcligio<>e c militari intenenure e di un foltissimo uditorio, nel quale, con gli accademici ed i soci, ~i notavano le personalit~ più rappresentati\'<:: del momlo medico romano. Le celebrazioni hanno avuto seguito, nei due giorni successi d 5 e 6 maggio, con due importanti sedute straordin:Jrie, nel cono delle yuali abbiamo ascoltate numerose comunicazioni. tutte del più alto interesse c ~ign ifìcato scientifico, delle quali diamo notizia in altre pane del Giornale. A chiusura delle celebrazioni, il mattino del ì maggio, 1':\cc:~dcmia ì; >tata ricc' ura in udienza speciale dal Santo Padre.

XI Congresso internazionale di radiologia. Si terrà ~~ Roma dal 22 al 28 scnembre •ifl5· l temi \Celti per le relazioni riguarderanno: Radiodiagno,tica, Radioterapia, Fisica e T ecnica c Problemi generali. Per informazioni rivolger'i alla Segreteria Jcl Congresso presso l' Istituto di Radiologia dell'Uni,·ersirà - Policlinico Umberto r - Roma.

X Congresso europeo di ematologia. Si terrà a Stra~hurgo dal 23 a l 28 ago~to 1965. Saranno di~cm'i i ~eguenri temi: « Strunurc delle proteine ematiche e dclk em0 . globine»; <( Etiologia c chemioterapia delle leucemie )l; " Il primo tempo deiremo,tasi ., : " L'emofìli:t e la ~u:t terapia •• ; " l problemi genetici in em:nologia n; « Ematologi:t geo· g rafica>>; ((Ch im ica Jel le so~tanzc di gruppo »; «Enzimi eritrocitari » ; "A~p(.;tli rnor. fologici c funzioni dei linfociri "; " Probkma della rra,fusionc n . Per informazioni ri,·olger\i :1l Dott. 1. Lewis • Ccntre dc Tramfusion Sanguigne, IO rue Spielmann, Strasbourg (Francia).

IX Congresso internazionale sul cancro. Si terrà a Tokyo dal 23 al 29 ottobre 1{)6fi. Per informazioni rivolgeni al Cancer l n~ritme, Nishi~ugamo, Toshima. ku, Tokyo. Congresso internazionale sulle ustioni. Si 1crd a Edimburgo dal 20 :~1 24 scuembre I965. Per informazion i ri\'olgersi a: Mi:.s ;\nn c Surhcrland, Roy:-11 llospital for Sick Childrc:n, Sciences H.oad Edinburg 9 (Sc07ia).

X Congresso della Società italiana di medicina sociale. Avrà luogo a l\'apoli dal 25 al 28 swcmbre 19fi5. T emi: I) " Ruolo della medicina sociale nel quadro delle discipline mediche (relatori C. :M. C:mabcni e coli., ~v1ibno); 2) " Per un piano pratico di difesa :.ocialc: con tro la poliomielite n (relatori F . Petrilli c coli., Genova): 3) '' Risultati d i una inchiesta ~ulla applicazione medico - sociale della chimica clinica l> (rehttore G. Vanzeni, Milano). Informazioni: Prof. Aldo .\ hsturzo · Via Roma, H8 · ,ì\;apoli. Convegno internazio nale sugli aspetti mt·dici dell'automazione. L'Ente nazionale per la prevenzione degli infonuni indice per i giorni 7. 8- 9 settembre 1965 a Sal::rno un Convegno internnionale ~u l tema: <(Gli aspetti medici dell'automazione n. Saranno temi di rc:lazione: u Stato pre~cnte e pro~pcttive future Jell'auromazione '' ; (( L'automazione vi\ta da un medico )•; (( ri\iologia del la\oro c automazione n; (( Psi· cologia del lavoro c automazione " ; << Igiene dci lamro c automazione » . Per informazion i : Segreteria del Convegno, via Ale~~andria, 220/ S · Roma.

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CONFERENZE All'Accademia Lancisiana d i Roma. ~el corso di due sedute ~cienrilìche straordinarie, renute in occa~ionc delle celebra zioni del 250• Annuale delb fondazione dell'r\ccademia, il 5 e il o maggio rg6;, hanno pari aro : Prof. Pietro lJe Angeli~: " Jo:tnnes .\!aria Lanri.,im (26 ottobre 1654·20 gennaio 1720) li; Prof. Francesco De Simone: " 0<.: recr:t Medicorum Studiorum rationc insti tucnda ( Lancisi, 25 ap rile 17 15) "; Prof. Umberto :'-lu\'oli: « Elementi clinici e sperimentali che dimostr:tno una difesa immunologica dell'indi,iduo contro le ncoplasie maligne .. ; Prof. :Mario Girolami: ,, Reperti epatmcintillografici nei cirrotici in tr:mamento con tcstosterone c vitamin:t B n; Ten. Gen. Mcd . .\f. .\1. Prof. Cimcppc Pezzi: " J\1oderni problemi di fi,iopatologia wbacquca "; Pro f. Raff:lello Li berti: " Sulle nuove Penicilline "; Prof. Kunzio Di Paola: " Nuo\'i indiriz:ti di ternica operatoria nella chirurgia toraco-polmonarc " ; Prof. Felice \'i~alli: ,, \'alurnion<.: dei ~egni clinicr ed angiografici nel traumarizzato cranico acu10 "; Prof. Vincenzo .\[a,ini e Prof. Bruno Conci n:l: " Dal "De Subitanei<> Mortibus" di G. M. La.nci'>i all'attuale pre,enz10ne dell.t morte coron:1rica u; Prof. Attilio Omodci-Zorini: ,, \'accinazione HCC; e chemioprofilassi antitubu colare mediante i'nniazide nel momento attuale della lotL;t antitubercolare nel mondo ,, ; Prof. ~fino ~{oraldi: " lpcnrotia del piloro dell'adulto e bioni ga,triche as~o ciate, ; Prof. Luigi Gedda: '' Riccrchr sulla ereditariet~t della gemcllogenesi nelln specie umana >>; Prof. Guido Chidichimo: La n m tra e~JX:rienza sulle pelveclomie •; Pro f. Lino Ru~inco: " Progre>>i i n allergologia: L'Unità istiocapillare "; Prof. !\ello D'Eramo: " Osservaz~on i epidt:miologiche e cliniche sulla bruccllo~i »; Prof. Riccanlo Alici no: " Asprtti citologici, istologici, ormonali del cancro del l'endometrie "· Il pomeriggio del 6 maggio, nel corso delln ~econda ,cdut:l. Ì; ,tata a~colt:lla e viva mente app rezzata la comunicazione: •< Elletti dcll'irradi:~zione in vin·o con Cobalto 6o su alcuni sistemi :tnticorpali naturali ed acquisiti " del 110\tro Direttore generale, tenente generale medico prof. Francesco Tadevaia, in collaborazione con il magg. med. E. Bruz zese, il c:tpitano mcd. G . .\tfa(fei ed il Sottotcnente mcd. L. Fontana.

All'Istituto superiore di sanità: Il dott. Albert B. Sahin, professore di ricerche pediaLrichc nella Children\ Hospital Research Foundation deii'U11i\'ersità di Cincinnati (9hio), il 4 maggio I<ji), ~ul rema: « Recent studien> 011 the possible role of 'iru,cs in human cancer >. Il prof. John H. Stcnlakc, professore di Farmac ia neli'Uni\cr~ità di Strathelyde, Glasgow, il 26 m:tggio 1C)65, sul tema: " The structurc of petal ine u.

Il prof. James J. Ling:tnc, del Dipartimento di chimica ddla Han·ard t.:ni,·ermv (U.$ .. \. ), il 3 giugno 1965, ~ul tema· " Coulometric Analv'i' "· ' Il prof. E. H. \'ogelcnzang. dirt:uore dell'Istituto di Farm:~cia deii'Uni,ersità rh Leidcn (Olanda), 1'8 giugno H)6). \UI rema: " Sur la pm,ibilné du dmage dc l'in,ulin.par mnhode~ non biologique\ "· li prof. Lcon L Drnochow,ki, capo della Sezione di \irologia c di microscopia elet tronica clell'.\ndersen Hospital and Tumor l nstitllte dell'Università del Texas (U.S.A.). il 9 giugno 1965, sul tema: « Recent devcloprncnts in ~tud i es on \'ira l etiology o[ human leukemia >•. All'Istituto italiano di medicina ~ociale: Il prof. .\monio Venerando, prc,idcnll..' della Fcdera;ionc medico sportiva italian.1. il 31 maggio 196). sul tema: • Problemi mediccrprc,cnti\1 e 'ociali delle atti,·ità ,uhac<lucc "· [l prof. Gmtavo Jacono. direttore dell'htituto di psicologia dcll'Uni,·cnità di "\ 1 poli, il 4 giugno 196). sul tl·mn: " La preparazione profo,ionalc: problemi ed c'pt rienzc '· Alla Fondazione Carlo Erba di Mibno: Il prof. E. J. Zerbini. profc,sore di Cli nica chirurgicJ nell'Univcr,ità di San Paolo. il 15 giugno 1965, sul tcm:1: " Chirurgia c trapianti cardi;-~ci "· All'Ospedale Militare di Milano: Il tcncmc colonnello medico Jott. Ciuseppe ca,tro, il ..24 aprile I<i)). ~ul tema: (( L'applicazione dell'art. sS del nu()\0 denco infermità per i militari di truppa: con tra\tO di diritti '· All'Ospedale Militare di Brescia:

nl maggiore med ico dott. Fcrdin:~ndo O livieri, il 15 mnggio 1965, sul tema: « La colorazione g ialla del palato "· Il tcncme colonnello medico Jou. 1\idoro Frazzcna. il ..22 maggio 1965, sul temJ : " Fun7ionamcnlo del Servizio sanitario in guerra"· Il tenente colonnello meJico, Jotl. Antonio Bellissimo, il 12 giugno 1ç;6). sul tema· " ~otc \Ccchie e nuo,·e di fìsiolog•a olfaui,·a "· All'Ospedale Militare di Udine: Il tenente colonnello medico dott. Ennio Rucci, il 25 mnggio r<)ls, sul rema: <<:\cc<:rta menti di laboratorio nelle rnal:mie da virus>> .

NOTIZIE MILITARI r _p " ann uale della fondazione del Corpo Sanitario Militare. fn occa,ione del I.F· ,\nnu :~le c.lclla Fondazione del Corpo Sanitario Militare, 1l Mini ~tro della Difesa, on. Giulio Andrcotti, ha fatto pencnire il seguente messaggio:

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329 " 4 G iugno 196): Ccntotrcntaduesimo annuale fondazione benemerito Servizio Sanità Milita re mi è particolarmente gradito far giungere mio più fcn ido bencaugurante ~a iuto at uffici ali sottu(licìalì c ,oiJatì che, nel ricordo delle gloriose tradizioni, celebrano fausta ricorrenza ,.. Il Cnpo dì Stato Maggio re dell'Esc rcÌLO, G~.:neralc G. Aloia, ha emanato il ~cguente ordine del giorno all'Esercito: ,, Il Servizio Sanitario compie T32 :mni di \ ìta. '' Con abnegazione e generoso ~ntìmento dì umana sol idar iet[l e~so fu presente su tu tti i campi di banaglia OYC si combattè per la c:1usa della Patria. « N elle guerre per !"indipendenza e in Africa, nella "asprissima" guerra 1915-18, sui fronti del secondo conflitto mondi:~lc e nella guerr::t di lìhera7Ìone, oYunquc recò il sereno conforto della su:~ opera umanitaria. << Ani mato dalla più profonda Jevo7.Ìone al doYere c da fr:~terno amore \erso i soffc renti seppe sempre infondere alla sua altissima missione la luce dell'eroismo e la nobiltà dell'apostobto. « Fiero delle sue tradizioni, il Scn ìzio Sanitario si stringa oggi intorno alla sua gloriosa Bandiera, fregiata dai segni della ricono'<enn nazionale, a rie\·ocare il suo insigne passato nel fermo proponimento di tram:lnclarlo intatto all'av,·cnìre. « L'Esercito guarda con ammi rato sentimento al suo Servizio Sanitario e, nella fausta ricorrenza, gli porge con mc il più fervido saluto augurale ll .

D Capo della Sanità Mìliwrc E~crcito, Ten. Gen. Mcd. Prof. Francesco laJevaia, ha emanato il seguente ordine del giorno: « A seguito dell'ordine del giorno che il Capo di Stato Maggiore si è compiaciuto indirizzarci, de~idero porgere a tullo il personale del Corpo Sanitario il m io saluto augu rale e il mio \"i\ o ringraziamento per l'opera altamente umanitaria, che tutti assol\ono in silenzio. «L'attaccamento alla nostra lstitu:tìone. il glorioso pas~ato onusto dì gloria e di pensiero, l'an~ìa di un ~cmprc maggiore aggiornamento tecnico-scientifìco, ci si:mo di guida e dì stimolo al nost ro guotidiano lavoro plasmato di carì t~ c dì scienza. 11 La Sanità ~Iìlitare con la sua intensa ani,·ità scientifica c la sua qualificata azione rinnovatrice saprà conrribuìrc sempre meglio alla sahaguardia della salute c del soldato. ((Custod ì gelosi di un pass:1to di gloria c di scicnz.a, sapremo os~olverc con dìgnit21 il delicato compito che la Patria ci ha affidato. 11 Ad ognuno vada l'assicurazione che tutte le mie energie saranno spese al servizio del Corpo per il suo miglioramento c potenzi:unento, per le sue maggiori affenn azìon i e fortune , . La fausta ricorrenza è stata degna mente cclcbrat:~ presso tulti gli Sabìlìmentì sanitari. P romozioni nel Corpo sanitario militare: da T e n. Colonnello medico a Colonnello: Cannella Andrea Pacirrì Angelo De i\ngelìs Luigi

Fav:J Camillo Pulighcddu Salvatore

da T en. Colonnello chimico-farmacista a Colonnello: Corbì Domenico Gra\·ino Nlìchde

da Maggiore medico a Te n. Colonnello: Ragni Pietro. Libera docenza. Il colonnello chimico-farmacista dott. Domenico Corbi, ha comeguito n.:ccmementc la libera docenzJ in Chimica brom:~tologica. Al "aloroso Collega. le più ,.i,·c felicitazion i del no~tro Giornale.

N ECROLOGI Il 15 maggio 1965, è deceduto nd /nez7.;1110, su:~ città natale, :.~ll'età Ji Hl :~nni. il T enente Generale Medico della Ri~crva, Prof. Virginio DE BERNARDLN lS. Laureatosi :t Roma nel luglio Jel 1907, Virginio Dc Bernardinis entrò subito a far parte deii'E,crcito, nel nm-crnbre dello \Lesso anno, quale nlhno uOìciale med1co pre"o la Scuola di :\pplicnion<: di S:~nità Militare di Firenze. Sc.uotenentc Medico Ji complt·mc.:n to nel giugno del l YOll, lo ~lesso anno passò nel ser\'iZÌ(> permanente effeuivo. Tenente ne-l 1910, già da >ubaiL<:rno si afkrmò per '1.. rietà {' per capacità professionali, Unto che - dopo un perioJo tra>corso aii'Ospedak Milit:m: di Li,orno qu:~lc assistente del rqnmo chirurgi:-~, che lo vide giovane oprra tore g ià provetto per «le molte conoscenze di anatomia, di patologia chirurgica e di medicina opcrawria ~ - ehbe affiJate, nel 1911. dal Ministero ùcgli Interni, che In nominò Commis>ario Prdcttizio. 1'1ncarico di direttore Ji bzzareui durante l'epidt.·mi:J colerica in provinci:1 di Venezi:1: la c:~paciLà, l'abilità e l'energia dimo~t rate nella dinì~i,lc opera di profiht>si, gli val~cro un encomio ;olenne del Consiglio provinciale Ji Sanna. ~cl ~cttembrc tlel 1~12, lo tro' iamo in Lihia, con 1l 28• Bannglione Bersaglieri, :1 Zuar:J, dove fonda e dirige l'amhulaLOrio medico Regina Elena per indigeni. Dopo aver partecipato alle campagne itaio turca c Ji Libia, promosso Capitano medie~ nel 1914, riemra in Patri:-~ nel gennaio del '15, cd alla d1chiarazione di guerra all'Au,tria-Unghcri:-~, il 24 maggio, Egli si trm a già al fronte, a S. Luci;-~ Ji T olmino, col 25• Reggimento fan teria. Nel HJI6, è nominato Direttore del Lazzarctto per l::t cura della mcningite ccrcbro-spinnlc epidemica, manife,tatasi fra le truppe, e. tr:J\fe· rito lo stesso anno in .\lbani::t quale Capo Ufficio di S.mità, ivi dirige la lotta contm i! tifo c~antem;nim. la dissenteria c la m:-~lari:1, fra le Lruppe ed i ci,·ili del territorio di occu pazione. L'intensa e proficua :-~nività igienico-profilanica, 5\'0ita in tal modo. fin dall'inizio del';-~ Su:-~ carriera, gli ,,tl..c il do\ltto ricono,c1mento tli due mcd.1glie di bronzo e d1 una medaglia cl':trgcnto per i benemeriti drlb salute pubblica. Maggiore Medico nel 1917, ~'ol~e anche notevole atti,·ità medico -legale, quale membro di commissiom \arie c. nel 1920. anche del Collegio Mc·dico Superiore . . \Ila laurea in medicina c chirurgi:-~, Egli volle aggiungere nel 1924 il diploma in Farmacia. Assi\tente Militare presso la Clinica Medie:. deii'Un ivt:rsirà di Roma, nd biennio l924-1926, qui vi F.gli ~i prepara con passione, con serietà e con mcwdo. alla libern decenza in Patologia Medicn. che gli \'Crrà conferita nel 1933. La sua atti,·ir:t scientifica, inizi:nasi già nel 1911 con prege"oli pubblicazioni sul coler:~ c mantenuta>i dcs t:1 durante g li anni dcii:! Libia c delb grande guerra con la\'ori di pawlogia c di

33 1 igiene coloniale e di traumatologi:J di guerra, ~i fa in que~to periodo particolarmente vivace. Egli freq uenta assiduameme i Congressi Internazionali di \1edicina e Farmacia Militare: nel 1923, a Rema, è correlatore sul tema c Sgombero dci mabti in guerra)' nel 1927, a Varsavia, comunica '>ugli « Aspetti della sintomatologia degli esiti delle ferite crani<><ercbrali :.; nel 1931, ali'Aja. riferisce sul tema « Medici e farmacisti militari :.. Sig nificato fondamentale ha la bell::t relazione, che Egli fece al XXXVII Congresso della Società Italiana di Medicina I nterna svolto~i a Bari, nel 1931, sul tema: << Rapporti fra malaria e tubercolosi>. In complesso, ben 53 pubblicazion i, sui più imponanti periodici scientifici italiani, e la più gran parre <,u) nostro Giornale, molte anche di ca-

ratterc storico-militare, arricchiscono c nobilitano lo c ~tato di ~n·izio:. ~ientifico <· culturale del Dc Bernardinis. Capo del Reparto di Medicina e del Reparto .\1edicina Ufficiali dell'Ospedale Mili tare di Roma, dapprima da Maggiore c q ui ndi anche dopo la promozione a Tenente Colo nnello che lo raggi unse nel 1928, Egli fu diagnosta felice e sicuro, che la diag nosi maturava ponderatamente c rapidamente, grazie alb preparazione profonda c conti nuamente aggiornata, all'intelligenza acuto, alla mentalità ordinata e metod ica. Tcra pista oculato c prudente, assiste\"a i suoi ammalati con senso umano c con cuore paterno : l::trga e ~pumcggiantc di calda umanit~ era la ~eia di .,impatia, che Egh b~cia\'a dietro di se, nelle affollate corsie dd suo reparto, fra i mabti, ma anche nel personal': c fra i suoi a~~istenti. Nel 1931, venne nominato Redattore Capo del nostro Giornale. T ale incarico Egli tenne per circa ono anni, durante i yuali al Giornale si dedicò con g;enero<;o amore; a

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332 questo vecchio e glorioso nostro periodico, con la :.ua indi:.cutibile competenza scientifica, Egli dette la ~ua anima, il :.uo cuore, la sua intelligenza, la :.ua dottrina. La ri vi~ta ne fu vivificata c del suo rigoglioso sviluppo f:Jnno fede i numeri di quelle an nate, dalle rubriche ricche c concettuose, e che, oltre tutto, ospitarono articoli suo1 che ci rivelano lo scrittore forbito, brillante, c coltissimo. Promo~so Colonnello nel 1938, fu nominato Dircnore dell'Ospedale Militare di Romn. Rifulscro nello svolgimento di tanto difficili e delicate mansioni le sue ~piccatt· doti militari, la valentia professionale, la capacità organizzativa, le doti di comaJ!do. la rettitudine, l'instancabile operosit.ì, lo spirito di iniziativa, l'alto senso di responsabilità. Nominato, nel 1939, Direttore di Sanità del Corpo di Armata di Roma, svolse opera intelligente, complessa e proficua, particolarmente apprezzata in occasione delle operazioni di mobilitazione, e quindi di guerra, dapprima sul fronte francese e quimh su quello albanese. Dircuore di Sanit.ì dell'Xl Armata, nel febbraio 1941, a Lui si deve la perfetta or ganizzazione sanitaria del corpo di ~pedizione in Grecia: c .\deguava con successo la organizzazione del servizio alle gravi difficoltà dell'a:.pra campagna. Successivamenrt poneva ancora in luce le sue qualità di organizzatore operoso c geniale, nell'assetto sa nitario di un esteso territorio di occupazione:.: sono queste le espressioni contenutt. nella motivazione della promozione per merito di guerra a maggior generale medico che lo raggiunse nel 1942. Rientrato in Patria ed assegnato alla IJ.G.S.M., vi svo)-;L incarichi complessi ed as~ai delicati di natura, e organizzati,·a, e medico-legale. ~<>minato nel 19H Presidente della Commissione Medica Superiore per le Pensio ni di Guerra, g ià annullata per g li avvenimenti armistiziali, ta le Commissione ricosti tuì c potenziò con strenuo la,•oro e s::~gace spirito di iniziativa, portandola ben presto all':~ltezza delle sue importantissime fu nzioni con guida sicura c con impareggiabik competenza. In tale importantissimo ed onerosissimo incarico, il Generale Dc Bernar dinis continuò ininterrottamente fino al 1954, nonostante il suo pa~saggio nell'ausiliaria avvenuto nel 1947. Era stato promosso Tenente Generale Medico nella Riserva nel scuembrc 1953. Due campagne per la guerra italo-turca. cinque campagne per la guerra italo-austriaca, due campagne per la seconda g uerra mondiale, due Croci di guerra al merito, due Croci di guerra al valor militare, una promoz.ione per merito di guerra da colon nello a generale. nobilitano la sua figura di soldato e di medico. Chi scrive ebbe l'onore e la ventura di muovere i primi passi della sua carriera alle d ipendcnz.c di Virginio De Bcrnardini~. al lora Capo Repnrto Medicina del Celio. Gli sia perciò consentito di ricordare la bontà dell'animo Suo, la semplicità c la cor dialità del Suo tratto, il garbo e la ,ignorilitil, il Suo amore per i giovani, l'affcttuosit~ e la generosità con le quali snpeva scgui rli, consigliarli , indiriz.zarli. Per i suoi assistenti. Egli, in reparto, fu maestro di vita, oltre che di scienza: la sua personalità rcua e lineare, la calda umanità, la serietà, !:1 dignità con le y uali esercitava la sua professione, b visione sempre realistica che Egli aveva delle cose, la serenità e l'obbiettività, con la prepara7ione dottrinale e 1:1 grande espericnz.a. ne face\ ano un medico completo 111 rutti i sensi. La Sua figura di uomo, di medico, di soldato incise profondamente nello spirito c nel cuore di chi lo ebbe superiore c maestro: nel ricordarL:t, ci sorregge la speranza di no n aver demeritato di Lui. F. FERRAIOLI

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IORN ALE DI MEDICINA MILITARE MINISTERO DELLA DII~ ESA· ESERCITO -

ROMA

CONDIZIOVJ DI ABBON.-JMENTO PER IL 1965 -

per gli ufficiali medici c chimid i.1rmacisti sia in s.p.c. che delle altre categorie.: c per i medici civili conYenzionari

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CAMBI DJ INDIRIZZO Ad evitare disguidi nella spedizione del \.iornale, i ~igg. abbonati - particolarmente l sigg. ufficiali, pit'1 ~oggetti a trasferimenti - sono pregati di segnalare tempestivamente eventuali cambiamenti di indirizzo.

NORME PER l COLLABORATORI La collaborazione è libera, ma la Dirc::t.ione si riserva il giudizio nella ~celta dei lavori eenza essere: tenuta a rendere como delle: c:ventualt non acceuaztoni. Le opinioni manifestate dagli auton non impegnano la rc:spon~abilità dd periodico. Tutti i lavori in,·iau rer la pubblicazione devono essere inediti c devono pervenire: alù rcdat:ione nd tc:~to definitivo, corretto, firmati dall'autore:; devono inoltre essere: dattilografati o scritti con carattere facilmente leggibile. Ad ogni lavoro è concesso un maslimo di 10 pag10c: Ji stampa; per la pubblicazione dci lavori che superino le IO pagine autori sono tenuti al pagamento della ~pesa per le: pagine: in più, a prezzo di costo. Per ogni lavoro (esclu~e rc:cemionJ. notitie e sommari) sono offerti gratuitamente 20 e~tratti con frontespi.~:io e copertina. Per stampa anticipata degli estratti e per un mag.:ior numero di e~si la spesa relativa viene: addebitata agli autori a prezzo di costo. Le spese per cliché,, tabelle: e ta,olc fuori testo ~no a carico degli autori. Le bibliografie anneç"C ai lavori originali, perchè ~iano pubblicate, devono essere: brc,·i e redatte correttamente:. Ciascun lavoro ù~vc: ~ssc:rc seguito da un breYc: ria~sunro (non più di 15 righe) nelle lin~e italiana, france~ c mglese. l manoscritti non vengono restituiti. anche: se non pubblicati.

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Regionale - Roma

ANNO J J5• - F ASC. 4

LUGLIO- A GOSTO J96S

GIORNALE DI

ME DICINA MILITARE PUBBLICAZIONE BIMESTRALE A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITA' MILITARE

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DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA - ESERCITO - ROMA

GIORNALE

MEDICINA

MINISTERO DELLA DIFESA - ESERCITO -

MILITARE ROMA

l SOMMARIO

Gtusn A . GtuorrrA E.: La nccrectomia precoce nel trattamento degli ustionati gravi. Un contributo clinico

SAt,VATORt R., MAFFEt G., MANCo G.: Quadro sieroprotctco nella lucs primaria

34 ~

RuGGERl P.: Sui soffi cardiaci << funzionali >> .

351

MI.NGANIELLo A., PALERMo G.: Pcriostosi tibialc doloro~a

361

MARCHL\:-IÒ G., IACOVELLt G.: Contributo allo studio radiologico della lussazionc abituale della spalla c considerazioni medic<>-legali .

372

MASTRORlLLI A.: Una rara anomalia del ginocchio: " La rotula doppia n •

380

CARRA G.: Sulla utilità della schiascopia con l'oftalmoscopio clenrico secondo Strampelli negli esami di massa. Nota pratica .

3~6

AJ.ESSAKnRo A., DE Sto F.: Separazione cd identificazione di alcune aminc simpaùcomimctiche mediante cromatografia su ~traco sottile .

''JO

RASSEGNA DELLA ST,tMPA MEDICA: Recensioni da riviste c giornali . Sommari di riviste medico militari

NOTIZUR/0: Notizie tecnico-scientifiche Notizie Congressi Notizie militari

395

( Harlnarcel ~ Plarmmxpamler)

poliJJIL'rizzato

di gelatina sciJStl a/3,5%

il sostituto del plasma dal rapidissinw . . tmpzego

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L'estratto epatico in soluzione st impiega come solvente delle vitamine liofilizzate

Anemia e deperimento organico Convalescenza e adinamia

l nappe te n:r:a Affaticame nto me ntale e fisico Come coadiuva nte nella fase di accrescimento

l fiala al giorno o a giorni alterni scatola da 5 fia le

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LIBEI?A RICETTAZION E JN AM

ISTITUTO SIEROTERAPICO MILANESE S. BELFANTI

LUGLIO·AGOSTO 1°65

ANNO li SO - PASC. 4

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MlLlTARE

OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE •• MED. D'ORO S. TE:-1. 1:. Ct'CCI .. DI BOLOGNA

Dircu orc: Col. Mcd. Dott. ALDo Gan n

LA NECRECTOMIA PRECOCE NEL TRATTAMENTO DEGLI USTIONATI GRAVI UN CONTRIJJUTO CLINICO

Col. Med. Dott. Aldo Giusti

Magg. Med. Dott. Elvio Giuditta

li 20 settembre 19<}0, il tenente pilota Sal. A., ìn seguito ad incendio dì benzolo, per sbandamento dì aereo fuori dì pista, riportava ustioni multiple, di J'', 2 ° e 3" grado, al viso, al collo, alle mani; alle regioni pubìca, pcniena, scrotale e perianale; ai g lutei; agli arti inferiori c !>uperiorì. Curato in altro Ospeda le pe r circa 6o giorni, veni va trasferito all'Ospedale Militare di Bologna, il r8 novembre 1960. All'ingresso, presentava al viso, al collo, alle mani, al pcrìneo, alle regioni glutce, zone di ustione dì r'' e 2'' grado, già riepìtelizzate, e senza fatti di retrazione cicatriziale. Al pube cd allo scroto, ampie zone disepitelizzate, bagnate da essudato di aspetto non francamente puruloide. All'angolo pubopenieno, una zona cicatriziale rctracntc, tendeva a deviare il pene Yerso la parete addominale. L'arto inferiore destro presentava vaste zone ustionatc di 3° grado alla faccia anteriore, mediale e posteriore della coscia e del ginocchio, in gran parte consistenti in escare nerastrc per pregresso trattamcn to con acido tannico. Alla gamba, si no alla caviglia, vaste zone granuleggìanti alternano con zone dì recente cpitelizzazione. L'arto inferiore sinistro presentava vaste zone ustionatc dì 3' grado. alla faccia anteriore e mediale della coscia, del ginocchio, della gamba c della caviglia; alla coscia ed al ginocchio, spesse escare annerite da acido tanoico. Le condizioni generali erano ~cadenti, con subittcro alla cute ed alle sclere; lìnt,rua secca e patinosa; pannicolo adiposo scarso; masse muscolari

334 ipotoniche ed ipotrofìche. Il p. era febbricita nte, con curva del tipo continuo remittente, accompagnata da brivido, cefalea, nausea. Un primo bilancio mostrava uno stato di intensa anemia: Gl. r. 2.4oo.ooo; H gb 40; V g l. = o,8o; G l. b. 6.ooo. La ripartizione proporzionale dei globuli bianchi era conservata; ma nel citoplasma degli elementi erano granulazioni tossiche. L'ematocrito era uguale a so. La diuresi era sufficiente; ma con una azotemia dello o,52%o. L ' urina presentava un peso specifico relativamente basso, con presenza di albumi na e di emoglobina; 3 +di urobilina e 4 + di pigmenti biliari. Nel sedimento, erano leucociti, frammenti di cilindri jalini è cromatosi biliare. La Hijmans van der Berg diretta era negativa; la indiretta, positi va con r + . La bilirubinemia totale, dello o,45 'Yc.. La Takata Dohmoro positiva, la glicemia deli'I,8 'X,. Il cuore ed il ci reo lo periferico in genere tenevano bene: non vi erano edemi; la pressione arteriosa Mx era 145; la Mn 90 con una differenziale soddisfacente. Si trattava di una ustione di circa il ~o ", della superficie corporea (sia applicando la regola di Wallace, sia le tabelle di Berkow): pertanto di una ustione già seria. Ma oltre la estensione, era importante la profondità della zona ustionata: si trattava di una ustione di 3° grado: nelle cosce erano abbondanti le zone necrosate. Il p., ustionato da 6o giorni, si trovava c1uindi nel periodo di shock metabolico autotossico secondario, avendo già da tempo superata la fase di shock primario neurogeno cd ottenuta la stabi lizzazione degli elettroliti. Il concetto, espresso da Billroth già nel 1878, che alla base della malattia da ustione sia un aumento dei prodotti di scissione fisio logica dell'albumina, ha oggi accettazione universale; anche se l'isolamento di tali sostanze nocive non sia andato molto in là. Si sa solo che le proteasi tissutali vengono attivate dal trauma, con conseguente aumentata protcolisi, c comparsa di grande quantità dì prodotti di scissione dell'albumina, attivi farmacologicamente e biologicamenl'e, anche se non ben definiti dal punto di vista chimico. La febbre, a tipo continuo remittente, con brivido, cefa lea, nausea, lingua secca e saburrale, segnava il fatto tossico; e non era certamente l' espressione di un adrenergismo benefico. Evidente era l'anemia; obicttìvata dalla presenza d i emoglobina libera e di urobilina, che indicavano fenomeni di emolisi. Evidente era anche una meiopragia epato-renale. La minaccia al rene poteva essere rappresentata da un blocco dei canalicoli da parte della emoglobina in dissoluzione. Ma, in linea generale, la rneiopragia parenchimale poteva essere spiegata, oltre che dall'azione tossica dei derivati dei tessuti

•

335 devitalizzati, anche da modificazioni parenchimali di ongme ipoossiemica, dovute alla riduzione della volemia. Questo meccanismo poteva essere invocato particolarmente per il rene; ovc l'insufficiente vascolarizzazione dei nefroni - causata da un abbassamento di pressione o da uno spasmo vascolare - poteva rendere il parencluma più sensibile di fro nte ali' azione tossica dei prodotti da eliminare. La conclusione, tuttavia, era una: non si tratta più, nel caso particolare, di una m alattia generale dei liquidi: il richiamo, entro il letto circolatorio dei fluidi primitiva mente dispersi, aveva riportato la pressione a valori migliori; aveva però anche riportato in circolo le scorie tossiche, provenienti dallo spazio intestiziale tissutal e. L 'exemia, infatti, si manteneva, tutto sommato, in limiti relativamente modesti; forse anche per il precedente trattamento con acido tannico, che aveva determinato una vera c propria concia dei tessuti. D'altra parte, sulla fase tossica si era certo innestata una fase settica; non era certo stato possibi le ma n tenere sterili così ampie superfici scoperte. Il fatto che l'emocultura risultasse negativa non crediamo sia una prova moito valida in contrario. E non ci se ntiamo di condividere l'opinione di V. Men kin ; il quale, in due lavori, l'uno del 1944, l'altro del 1945, sostiene, proprio sulla base della negatività dell'emocultura, che la febbre e la depressione generale sono difficili da spiegare sulla base della sepsi; e che sono piuttosto da riportare all'azione di enzimi tossici, liberati dalle cellule danneggiate. E Menkin ha isolato, nell'essudato liberato dalle cellule danneggiate, almeno due sostanze: un fattore tossico per le cellule normali; ed un fattore piretogeno. Tuttavia, la sepsi ci sembra debba essere considerata una componente patogeneti ca obbligata; non una complicanza accessoria della malattia da ustione, data la costante presenza di germi nel focolaio di ustione. D el resto, nel caso in parola, i focolai di ustione erano certamente infetti , dato il loro aspetto puruloide, pallido, sanioso, con riparazione lenta, difettosa, distrofica. Tutto sommato : l'aumentata proteolisi, la degradazione dell'albumina, i focolai settici, avevano cessato di essere fenomeni locali; ed avevano una ripercussione su tutto l'organismo. La cura urgente del p . diveni va allora quella della soppressione delle zone necrosate; cui doveva necessariamente segui re la copertura plastica delle zone denudate; che avrebbe definitivamente eliminata, sia la perdita di plasma, sia la possibilità di infezione. Ma, anche ad una notevole distanza dal trauma, le zone nccrosatc non presentavano alcuna tendenza alla el iminazione spontanea. ronostante la diuturna medicazione umida doro-ossidante, non sl era determinata alcuna migliore detersione delle zone; che si presentavano sempre· di aspetto puruloide, pallide, saniose, con qualche inefficace tentativo di riparazione del tutto distrofica; che non poteva non fallire, dato il fondo praticamente neerotico.

•

1on

era certo il caso di pensare ad una copertura plastica diretta. Ed attendere l'eliminazione spontanea delle zone neo·osatc avrebbe probabilmente significato attendere un ulteriore sviluppo dei fenomeni infettivi locali; i quali avrebbero mobilizzato le escare solo a p rezzo di un ulteriore peggioramento delle condi zioni generali.

337 La profondità delle lesioni e la conciatura da parte dell'acido tanriico, che aveva trasformato il sottocutaneo in una cotenna dura, devitalizzata, di 2,3 cm di spessore (come si è controllato all'atto operatorio) rendevano aleatorio il tentativo di ottenere la lisi delle zone necrosatc mediante l'impiego di fermenti proteolitici. Futile sembrava, poi, da un punto di vista generale, l'idea di bloccare farmacologicamente - mediante Trasylol - la proteolisi, e quindi la costituzione di tossine. Non rimaneva che fare ricorso alla necrectomia chirurgica. Nel caso particolare, ed appunto per l'azione d eli' acido tannico, poteva essere delicato fare una valutazione precisa della profondità a cui i tessuti erano stati devitalizzati: ad oltre 6o giorni dal trauma, ci si trovava - nei riguardi del giudizio della profondità della zona necrosata - nelle stesse condizioni in cui ci si trova nei primissimi giorni dopo l'ustione. D'altra parte, non avevamo alcuna esperienza circa la demarcazione del la zona necrosata mediante l'iniezione di Dysulphin-blau, come proposto dagli autori inglesi. E la mancanza dell'apparecchiatura ci impediva di ricorrere al metodo di Lorthioir, le cui premesse appaiono del tutto logiche; e che ci avrebbe permesso una facile e sicura asportazione delle zone sicuramente necrotiche. Anche se poi non avremmo accettato il secondo tempo dell'autore belga; preferendo sempre la copertura plastica, alla cura esposta delle zone denudate. Stabilita la necrectomia chirurgica, calcolato che le zone da ricoprire non avrebbero superato il y.; della superficie totale, potevamo pensare di avere tessuto sufficiente per la copertura plastica, nel dorso, nel torace, nell'addome, ed anche nelle natiche, già riepitelizzate. E' perfettamente vero che l'intera superficie corporea avrebbe finito così per venire cruentata: ma d'altra parte ci proponevamo di tenere i lembi il più sottile possibile (e non del tipo come proposto sino dal 1929 da Blair Brown, e cioè epidermide più }:t corion). Facevamo poi assegnamento sulla robusta costitu:àone del p.; c sulle sue condizioni generali, tutto sommato non pessime. Non avremmo in ogni caso avuto donatori, che ci avrebbero permesso di risparmiare sulla copertura autologa, usando la plastica di Mowlem Jackson. Poichè il p. si opponeva ad ogni tentativo di trasfusione, affermando di avere avuto, in occasione di precedenti tentativi, reazioni trasfusionali gravi c ripetute, con febbre elevata e persistente, il controllo dd gruppo sanguigno veniva affidato al Centro trasfusionale della Clinica chirurgica. Frattanto, si iniziava terapia sostituti va con Macrodex; disintossicante con Detoxicon; e ricostitutiva con Epatolo e complesso polivitaminico ad alte dosi. La medicatura veniva eseguita con bagni totali giornalieri in soluzione debole clorossidante; e poi con garze biologiche.

y,;,

Stabilito sicuramente il gruppo, si iniziavano trasfusioni massive di sangue prima, di plasma dopo; che, con l'abituale precauzione di aggiunta di una fiala antistaminica, venivano regolarmente tollerate. Come terapia preoperatoria, si aggiungevano solo iniezioni endovena di Polivinilpirrolidone, per facilitare il riassorbimento delle tossine; e parare ad una eventuale sindrome di agglutinazione. Così, il 30 novembre, il numero dei globu li rossi saliva a 3.r2o.ooo con 55 di l Igb ed un valore globulare di o,88. La diuresi si manteneva bene; anzi saliva rapidamente a 2000. L\trina - il giorno r" dicembre- presentava solo un + di urobilina; senza albumina e tracce di emoglobina. Tuttavia la Takato Dohmoro rimaneva positiva; e positiva la H ijmans van der Berg indiretta. Con 130 di Mx e 85 di Mn, la differenziale era soddisfacente. L'intervento (operatore: col. mcd. Giusti) viene eseguito in due sedute ravvicinate (il 2 cd il 12 dicembre). In anestesia endotracheale (N02 ~ 02 ..._ Curaro), sotto protezione farganica, copertura antibiotica ad ampio raggio, e trasfusione continua, tutte le zone necrotiche, prima di un arto inferiore, poi dell'altro, vengono totalmente asportate. Il sottocutanco risulta trasformato in una cotenna dura, pallida, stridente sotto il bisturi, e che raggiunge lo spessore sino a 3 centimetri in alcune zone. L'emorragia appare relativamente scarsa, poichè l'asportazione giunge alla fascia e viene combattuta con compressione a mezzo garze umide calde, senza adrenalina. Nelle stesse sedute, con dermatomo elettrico, si prelevano dovunque è possibile i lembi autologhi, i più sottili possibile, per ridurre il danno alle zone di prelievo; ed anche per ottenere la massima resistenza all'infezione; resistenza, che, si sa, è proporzionale alla sottigliezza del lembo. Usando la massima economia, si riesce, nella seconda seduta, a riparare anche ['angolo pcno-pubico, dopo aver asportata la briglia cicatriziale retraente; ed a ricoprire all a meglio la faccia dorsale del pene c tutta la superficie scrotale esposta. Alla fine del secondo intervento, il p. cade in uno shock profondo; il che non può meravigliare. La perdita di sangue non è stata apparentemente eccessiva; e comunque compensata dalla continua trasfusione. Ma l'intervento, che in fondo è consistito in una Kondoleum estesa, ha coinvolto un numero notevolissimo di terminazioni nervose, convoglianti ogni specie di sensibilità, cosciente ed incosciente. Si trana di uno shock, a tipo neurogeno, in individuo dcfedato per tossicosi e deficienza protidica. Tuttavia, dopo un lavoro impegnativo della nostra eccellente anestesista (dott. Lya Ferri), e durato in verità diverse ore, lo shock viene superato; ed il decorso post-operatorio - sotto protezione di trasfusione di sangue prima, di plasma dopo, c sotto copertura antibiotica - si avvia, sempre grave, tuttavia senza notevoli ondulazioni.

339 E' vero che la febbre persiste a tipo continuo intermittente per diversi giorni; è vero che il primo esame di urina (dopo il secondo intervento) mostra 4 + di urobilin a; ed il primo esame emocitometrico solo 2.o8o.ooo di globuli rossi, con 40 di emoglobina ed un valore globulare dì 1, ma la diuresi si mantiene abbondante; l'azotemia, bassa; il circolo tiene bene, con una differenziale di 50 (Mx 130; Mn 8o) . Ed alla prima medicazione, i lembi appaiono attecchiti per il 90"., all'arto inferiore sinistro; per 1'8o".. al destro. La medicazione locale viene eseguita dapprima con garze biologiche, poi, il più asciutta possibile. Non si è reso necessario alcun ritocco. La deambula7.Ìone viene iniziata il 24 gennaio 15)6T, con l'aiuto di un girello. Il p. viene dimesso il 7 marzo 196r , dd tutto cicatrizzato; e restaurato nella crasi e nelle condizioni generali: il peso era di 76 kg.

1 Localmente, le zone trapiantate sono trofìche c soffici; vanno acquistando discreto spessore, pieghevolezza e resistenza; c prevedono di assicurare una copertura funzionale (contrariamente ad opinioni molto autorevoli, espresse anche di recente). 11 buon risultato funzionale è !)lato poi confermato più tardi dall'Istituto Medico-Legale dell'Aeronautica, che ha dichiarato l'Ufficiale idoneo al servizio; e si sa che i suoi giudizi sono alt)uanto severi. Il caw vuole essere un contributo alla pratica della necrectomia precoce, seguita immediatamente da copertura plastica autologa, nel trattamento degli ustionati gravi, con ustioni dì 3" grado; pratica che: invero non rimonta a molti anni. E' stato McMillan, nel 1958, a parlare di escissione precoce delle zone necrosate, contentandosi, come prova dell'avvenuta necrosi, della mancata

reazione dolorifica allo stimolo dello spillo ed asportando chirurgicamente le zone necrosate sino alla fascia. Egli dimostrava, con una prima serie di r 4 casi ustionati di 3o grado e del 25% di estensione: I "- che la mortalità si abbassava al 45 °', rispetto a quella del 75 °~ , che si aveva nei casi trattati con i metodi convenzionali; 2° -

che lo stress operatorio era bene tollerato;

3° - che una così vasta necrectomia determinava un miglioramento sia pure temporaneo - della temperatura e delle condizioni generali; 4" - che si aveva una marcata diminuzione della morbilità che normalmente segue l'ustione; e specie del la sepsi; 0

- che la durata complessiva della degenza era abbreviata. La copertura plastica, che per McMillan non era immediata, ma ritardava di un paio di giorni rispetto alla necrectomia, avveniva al 40° giorno in media, dopo l'ustione, invece che al 90" come con i metodi tradizionali. Jackson, al II Congresso di Chirurgia plastica internazionale, nel r96o, riportava 44 casi, trattati con necretomia primaria e copertura autologa. Merton Grinswold, nel 1961, su una serie di 77 casi, operati di necrcctomia precoce, concludeva, come Jackson, per una riduzione della durata del la degenza, c per una precisa indicazione del metodo, quando la superficie ustionata non superi il 25% della superficie corporea. Da allora, la pratica della necrectomia si è spostata sempre più verso la fase primaria, appena superato lo shock neurogeno ed ottenuta la stabilizzazione degli elettroliti. Le basi teoretiche di tale metodo sono chiare e logiche: )

1. - Se si deve ammettere, come lo dimostrano gli esperimenti di parabiosi negli animali, che lo shock tossico che rappresenta la terza fase qella malattia da ustione, è causato dal passaggio nel sangue, dal focolaio di ustione, direttamente attraverso i capillari venosi, ed indirettamente attraverso le vie linfatiche, di piccole molecole, provenienti dalla frammentazione delle catene protidiche, e liberate dalla degradazione enzimatica, presente in og_!1i focolaio infiammatorio, è evidente che la escissione della superficie ustionata - entro un periodo di tempo determinato - può prevenire l'invasione dei cataboliti, e quindi i fenomeni secondari eli tossi cosi.

2. - E' chiaro che occorre tenere separata l'autotossicosi protidica di mociico grado, in cui i cataboliti non fanno che stimolare i centri ortosimpatici di regolazione omeostatica, provocando così alla periferia una reazione neurovegetativa, che favorisce i processi di distruzione e di disintossicazione dei cataboliti dannosi, e la loro rapida eliminazione. E' questa la reazione adrenergica di Di Macco, benefìca, che pone l'organismo nelle condizioni migliori di difesa; la febbre rappresenta l'indice eli una capacità reattiva efficiente.

341 Quella che preoccupa è la grave intossicazione protidica, che paralizza la reazione adrenergica: allora si ha ipotermia, oppure febbre continua appena remittente; dimagramento; coma; exitus. E' in questi casi, appunto, prevedibili per la gravità della ustione, che la nccrcctomia può essere di beneficio. 3· - La necrectomia, eliminando la generale tossicosi, diminuisce il maggior lavoro imposto dalla tossicosi stessa a tutti gli organi ed apparati; dato che tucto l'organismo interviene nel quadro reattivo, esaltando il livello di ogni attività. Opponendosi all'esaltamento funzionale ed al conseguente logorio, la necrectomia si oppone eli conseguenza alle alterazioni parenchimatose del rene, del surrene, del fegato, del cuore, dovute ai tossici, ma anche al dispendio eccessivo di energia nelle cellule affaticate. 4· - E' evidente che la necrectomia, e la conseguente copertura, impediscono la disidratazione dell'organismo c la perdita delle proteine plasmatiche. Deficienza, quest'ultima, che perdura più a lungo della ipovolemia. 5· - La necrectomia non impedisce solo il profondo costante abbassamento della crasi proteinemica, causato dal passaggio delle proteine plasmatiche in senso istotropo e dalla abnorme proteolisi; ma impedisce anche la costante disprotidinemia, rappresentata dalla diminuzione dell'albumina, di minore volume molecolare, e dall'aumento relativo delle globuline, di maggiore volume molecolare. Impedisce inoltre il sovvertimento del potere filtrante per le globuline, in senso tessuti-sangue: ed impedisce di conseguenza l'immissione in circolo di proteine abnormi eterogenee. 6. - Impedire la generale disidratazione significa impedire l'aumento della viscosità del sangue; c quindi il maggior lavoro imposto al cuore ed ai vasi dall'aumento degli attriti e delle resistenze. Impedire la degradazione dei tessuti ustionati, l'alterazione degli eritrociti e degli elementi circolanti, significa impedire l'aumento del K in circolo; diminuire quindi il pericolo di improvviso arresto del cuore. 7· - Se la necrectomia impedisce la tossicosi protidica, a maggior ragione combatte la sepsi, che rappresenta una componente patogenetica obbligata} una complicanza inevitabile dci focolai di ustione; che segue e si innesta sulla fase tossica, da cui viene favorita; e che cl' altra parte essa stessa aggrava con un ulteriore assorbimento di prodotti tossici. McMillan ha dimostrato che dopo il 5" giorno da ll'ustione, la curva delle emoculture positive sale verticalmente. Queste complicanza, se sopravviene su di un organismo tendente all'anergia, indebolito nelle sue resistenze dall'incombente tossicosi, contribuisce alla gravità deJ collasso, ed incide notevolmente sulla prognosi . E d'altra parte, lo studio delle statistiche mostra un fatto molto importante; e cioè che l'ustione profonda e del 50~~ di estensione, è ancora gra2.- M

vata, dopo il 1955, del 50 ~ di mortalità; come nel periodo dal 194R al 1955: c che la morte avviene proprio per sepsi. In altre parole i progre~si del trattamento sembrano essere avvenuti solo nei riguardi del lo shock neurogcno primario. 8. - Che la durata della degenza venga diminuita, è poi evidente; poichè l'ammalato si trova già in netta ripresa al momento del primo attecchimento dei lembi autologhi; c cioè praticamente a circa 10 giorni dalla nccrectomia. RtASSUKTO. Nel caso di ustioni gravi, profonde, di più del 20° ~ della ~upcrhCI..: corporea, il metodo di scelta sembra essere la necrectomia precoce, seguita da copcnura plaslica autologa. Viene discusso un caso di ustione di 3 • grado e di più del 20°{. della supcrlìrie. trattato con tale metodo e con ottimo risultato funzionale.

IUsvMÉ. - Dans !es brulure~ sevères, profondes, de plu~ que le 20 % de la ~urfan: le traitemente dc choix ~emblc etre l'ablation chirurgicale precoce des surfaccs nccrosée·.. suivic dc couvcrture immediate avec dcs grcC(es autologue~. Le cas est rapporté et discuté d'un jeune officier, brulé par accidente d'avion. et ainsi traité, aYCC bon resultat fonctionnel. SuMMAR). Earlier operative necrectomy and grafting ~cm~ to be the pnnctpal procedure-changc in thc treatment of cxtensivc and deep burns. A clinica! case of 3rd degree burm, with more t han 20"' body surfacc, is discu~~~-,; in su pport of this vicw.

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CENTRO DI STL'DI E RICERCHE DELLA

SJ\~ITA'

Direlwre: Magg. •Gen. Mcd. Prof. F.

MILITARE

I ~DE.VAL\

OSPEDt\LE MILITARE PRI:-JCIP1\LE •< S. TF.:-.1. MED. FR IGGER! ATTILIO M.O.V.M. '' · ROMA Dircrtorc: Col. Mcd. Prof . MARIO ZoLLO

QUADRO SIEROPROTEICO N ELLA LUES PRIMARIA Cap. Med. Dott. R. Salvatori

Cap. Med. G. Maflei

Dott. G. Mango

L'aumento delle infezioni luetiche primitive, che abbiamo avuto occasione di osservare nella nostra pratica ospedaliera, ci ha indotto a studiare in maniera organica, e nelle migliori condizioni di esperimento, data l'uniformità presentata dai nostri soggetti per età, sesso, condizioni generali di base, il comportamento del protidoplasm:J. di fronte alb infez ione luetica. Come risulta dalla letteratura, i dati di molte indagini esperite su questo argomento con metodiche varie, sono in gran parte contrastanti, sia per il diverso stadio dell'infezione, che per la varietà dei soggetti esaminati. Riportiamo le principali osservazioni dei vari AA. VELOCJTA 01 ERITROSED I MEKTAZIONE.

La V.E.S. ~ stata stuc.l iata da Gate, Chevat, Silvestri, secondo i quali esprimerebbe in modo assolutamente esatto l'andamento della malattia, e sarebbe di grande aiuto nella terapia. Essa sarebbe aumenta ta nei primi g iorni da ll'infezione, con la comparsa della ulcera, aume ntando progressivomente sino al periodo secondorio. Tende a modificarsi sotto terapio, abbassandosi progressivamente. Si possono anche avere transitori aumenti, accompagnati da aumenti della .positivit<Ì delle sieroreazioni (Gate, Chevat, Brucellato). Nella sifil ide guarita da più anni, con reazioni sierologiche negative, Gate e Chevat hanno notato valori modicamente elevati con la ripresa della terapia antiluetica. Secondo Giaurc lo V.E.S. avrebbe una grande importanza diagnostica nei casi sospetti di eredolues, tu ttavia valori normali non escluderebbero una infezione luetica. Secondo Stryjecki un;~ V.E.S. au mentata nelle R.W. irriducibili starebbe per una infezione luetica in atto mentre una V.E.S. normale darebbe la conferma che la terapia è stata adeguata. REA2 10NE DI FORMOI.GELI FICAZIOl''E E CALCIFORMOLGELIFICAZI ONE.

Queste due reazioni, che secondo molti AA. Janno un quadro :.bbaswnza chiaro e sensibile delle alterazioni qualirative e quantitative delle proteine, sono state usate più volte .per studiare il pattcrn elettroforetico nella lues. Vehrangen ha osservato che sia h F.G. che la C.F .G . sono negative nella lucs primaria sieronegativa, mentre diventano positi ve con il sopr.aggiungere c.lel periodo sicrolo.gico c nel periodo secondario, con percen tua li di positività che arrivano fino al 90.% . Nella lues clinicamente guarita l'A. ha notato che la flessione della F.G. e del!:t C.F.G. sono un buon indice prognostico per la guarigione della malattia. Mian conferma i dati di Vchrangcn.

344 TABELLA

R. W. ('.asi

R. C.th.

Diagnosi

--1--··_

R. \'("eltmann

- - - - 1 __o_ ,

Lues primaria

Negnt.

Nega t.

Ulcera mista

8 Q

Lues primaria

56 51

Nega t .

Nega~.

Adenite ingu in a le

Adenite inguina1e

Lues ig norata

100

Alfa••

Beta •

A~b.

Elettroforesi

Alfa'

1-·.

•

l <ian.o 1ma o

2')

La T.A., studiata da molti A,\ ., i: ~tata rrovam costanternclllc positiva nella lucs ~ieroposiri va.

RE\ZIONF. 1\1. TI MOLO. \ Vewalrra ha controllato la R.T. in un gr uppo dt soggetti luetici non ~ottoposù a trat· lamento c che non avevano, alla anamnesi, storia di ittero. 'el 40° 0 dei casi di lue~ secondaria con reazioni sierologiche positive, la R.T. è stata po~itiva; nella lues primaria con r<'azioni sicrologiche negati,·e, b R.T. ì: stata costantemente negati\'a. RF.AZION"F DI WELTMAN:-1.

E' stato osservato restringimenro della banda nella lues recente cd allargamento nclln h.Jcs in fase d i latc nza clinico c nel periodo terziario (Pastinski , F utshj). Secondo Mullcr la deviazione :t Sn. nel primo e nel secondo ~t:ttlio (: tanto più marcata quanto più attiva è la malatti;•, la deviazione a Ds. ~i :1\'rcbbc nella lues te rziar i.1 e congenita. l< f..\7.IO'Ir \L C.\DMIO. Rihuffo c Scotti h:mno individuato !.1 reazione al cadmio posltÌ\ J in 20 casi di sifiloma, ma non specificano il comportamento ~ierologico dei singoli ca~i .

345 T.>\BELLA

II.

Dopo un mese e dopo terapia: penicillina 12.000.000 e b ismu to 3 fiale

R. W. Casi

R. Cth.

Elettrofore;i

Al b.

Alfa•

Alfa•·

Beta

OfO

OJo

Ofo

OjO

O an 1m a

OJo

"lo

W eltman n

lO()

100

25 25

100

50 75

100

Nega t.

Negat.

13 14

100

SA I,ATU RA.

La protidemia totale non risulta modificata: delle ~ lterazion i plasmatiche riscontr:lbili nei vari stadi della malattia è da segnabre solo un aumento delle glob uline e di minuzione delle albumine (Bing, Bierrj, Andrac, Gouzon, Wiener, Prunel. Tr:lUtman, Ghancogne). ELETTROFORESI .

Bend itt e \Valker hanno notato nel periodo secondJ rio un aumento delle a lfa ' e:.! alfa" glo bul ine, che si ma nifesta più ma rcato nel periodo terzia rio, senza modificazioni delle beta globuline. mentre le gamma sono cosran tcmente :lUmcnta te anche nel periodo primario, prima de lla positivizzazione delle reazioni sierologiche. Costante è la diminuzione delle al bumine. mentre la protidemia totale non devia dalla nç>rma . Veherangen segnala Jumento notevole delle gamma globuline, diminuzione delle albumine nella lues secondaria; Benditt e Walker non notano diffe renze t r:J pbsm~ di individui sani e plasma di luetici curati, anche se la R.W. rimane positiva . l'!essuna mod ific.nionc, secondo gli stessi AA., si avrebbe nei luetici congeniti, sia tratta ti ck non. Dai lavori d i Neur<1 th, Volkin, Brikson, C ra ig, Cooper, risulta che le frazioni proteiche precipitan ti con concentrazioni 1,6-1,4 di solfato di ammonio, sono quelle che hanno maggior :mività dal punto di \·ist:J sierologico. Questa osser vazione è stata cOlifermata con l'elettroforesi; è sta to visto infatti che sono magg iormente attive le gamma glohuline c he migrano più velocemente e c he sono più vicine alle beta.

34° T ,\BELLA

III.

Dopo 3 rne;i e dopo terapia : bismuto 12 fìale

R. \\.

Cth.

Elettroforesi

.,.

Weltmann

:-<egat.

Nega t.

Casi

.,.

Alfa ''

Beta

Gamma

•io

"/o

Al b.

Alfa'

-1

Nega t.

Il 14

51)

()

Pozzo cd Hoffmann hanno ~tudi:uo molti ca~i di lues cd hanno o.-.ervato qu:mto nella lues primaria sieroncg:niva non si ha alcuna modificazione del pattern elet troforctico. Nella lues primaria ~icropositiva si ha aumento delle alb cuglobulinc c Jclk gammaglobul ine, con ipoalbuminemia. Nella silìlide latente sicropositiva si ha aumento delle alfn cug lobulinc, diminuzione delle alfapseudoglohuline, aumento delle gammaglo buline, mentre nella lues clinicamente c sicrologicamentc gu:~rit:I il pancrn elettrofort"tico è nei limiti Jclla norma. Heccnti ricerche hanno me~so in evidenza un quadro di,protid~mico nella fase iniziale dell'infezione, con un co,tanrc aumento della frazione bcta-globulinemica ( Bello·1i e coli.. Otrolcnghi. Lodigiani e coli.). ~egue:

EsPERtL~ZL PI:Rso:-~ \LL

Per b nostra ricerca, abbi::~mo preso in esame n. 14 soggetti affetti da lues primari<J , :.ui q u:tli :1bbinmo effettuato le seguenti ind::tgini: - quadro sieroproteico, con controllo della sierolabi litù (protidcmi:t, elettroforesi, \'.E.S., Tnkara, cadmio, W e ltmann); - reazione Wassermann; - reazione Citochol; - esame emocromocitometrico; - ~chcrmografia del torace. Il complc~so di tali accertamenti ì: stato eseguitO non a ppenn ciascun soggetto è '.:nuto nlla nostra osservazione, e ripetuto successivamente, per qunnro riguarda l'elettroforesi, !::t Welrmann, la R.\V. c la Cithcchol, altre tre volte, e cirn\:

347 T A BELLA IV. Oopo 4 111esi

- - R. W.

Casi

R. Cth.

l__ Alb.

Wellmann

~~u

- --- - - Negativa

. .

4 5 6

•

9 IO

Il 12

Negativa

. . . • . .

. .

Alfa' o/o

Alfa"

Beta

o,o

•fo

.,,

- - -------

3 3

. l

Gamma

--- --

f.letlroforesi

21 21

l) alla fine del l" ciclo di 12.000.000 U.O. di penicillina e 3 fiale: di Bi salicilato da 0,30;

2) dopo circa tre mesi cd alla fine del Il ciclo di cura di 12 fiale di Bi; 3) dopo circa quanro mesi ed alla fine del II ciclo di cura.

Malgrado \i sia cercato di mantenere identiche le condizioni sperimentali, la prim;l ~erie di ricerche è stata eseguita in soggetti con reazioni sicrologiche negati\'e e, in alcuni

casi, con reazioni sierologichc positive. l dati relativi, che rispecchiano l'andamento delle condizioni sierologiche in rapporto al tempo cd a lla terapia, sono stat\ riportati in tabell::t.

V.F..S. Nonostante alcune osservazioni btte cb altri AA., abbi:~mo potuto notare che in tutti i casi da noi studiati essa si è mantenuta nei limiti della norma. Solo in qualche soggetto affetto da ulcera mi~ta si è avuto un aumento dclb V.E.S. del tulto temporaneo e limitato al periodo in cui ~i è avuta ]a suppurazione dell'adenite inguiMlc ~atellite. PoRMCLA LI· UCOCITARIA F.D lcl-tOMETRtA .

In tutti i casi abb:amo notato una netta linfocitosi relativa ed cosinofili:J con diminu · zione dei neuLrofìli, senza :lltre alterazioni, ~i:l numeriche che morfologiche, degli ele menti corpuscolati e dell'emoglobina.

T\to:\Ti\.

Debolmente posiù,·a IO tutti

ca~i,

anche IO periodo presierologico.

CAO,I!O.

Debolmente positiva In tutti

casi in periodo sicrologico.

W I~ L"I :Vf J\NN.

La reazione di \-Veltmann ha un an<hme nto caratteristico e ben evidente: è deviata .1 Sn. nello ~tadio inizia le della malattia c nel periodo p re-sierologico, mentre è allargata notc,·olmcnte a Ds. durante il periodo s:crologico. e tale rimane ~ino a circa un mese dopo il negati,izzarsi delle reazioni sierologichc. :--l'ei casi studiati in questo la\Oro abbiamo iniziato la terapia antiluetica in pcrioJr, \ierologico. Ci ripromeniamo, in future osservazioni, di studiare l'andamcnro della reazione iniziando la terapia in periodo prc-sierologico. Infatti abbiamo not:Jto, in alcum wggcni trattati con penicillina all'inizio della manifestazione primaria, un minore allar gamento a Ds. della reazione, ed un suo più precoce ritorno alla norma. Tuttavia essa non segue l'andamento delle renioni sicrologiche, poiché compare più precocement· c scompa re più mrdivamente. Eu.TTROFORrsr.

E' st~lta effettuata in quattro tempi, ognuno corrispondente ad un ben determinat<' periodo dell'affezione, con i seguenu risultati: l . • Periodo iniziale: in es'o ,·engono compresi sogg-etti t.:On lues primaria a reazioni ,icrologiche negative, soggetti con lues nri ma ria a reazioni sierologiche positive. soggetti con lues ignorata o curati con dosi inadeguate di penicillina. ln <lucsto gruppo, nei pazienti a reazioni sierologiche neg:llive, si è riscontr:no un aumento delle frazioni beta c gam ma, con d imin uzione delle nlhuminc e delle g lobuline alCa", mentre le g lobuline alfa' hanno valori pressoché normali. !n quelli in vece a reazioni ~icrologic hc positive, si è notato un co:.tante aumento del le g lobuline beta e gamma, con dim inuzione delle albumine. mentre le alfa globuli nt' hanno mostrato \'alori normali ed aumentati in pari numero di C:t)i.

2. - Periodo intermedio: es:.o comprende lo stesso gruppo di pazienti, ad un me'e dalla pos ti\izzazione delle reazioni :.ierologiche e dopo un ciclo terapeutico di 12.000.000 U.O. di penicillina a 3 fiale di Bi \alicilato da 0.30. !n que:.ti soggetti si ì: chiararnenH.· eviùenzi:no l'aumento delle frazioni bcw e gnrnma, con dim inuzione delle albumine, g i:ì ri \cont rati nella fase precedente, c le :llfa" globuline sono risu ltate au men ta te nel 60' ci rca <ki c:1si. 3. - Periodo di stato: a 60 giorni di d istanza dal precetlentc c dopo trattamento çon 12 dosi di Hi salicilato da gr. 0,30. un:~ ogni 5° giorno. La \itunionc è rimas ta illl'a riata, in linea di massima, pur mostrando le alterazioni ri levate in maniera più marcata. 4. Paiodo di remi.<.<ione: dopo la ncg:nivizzazione delle: reazioni sierologichc .: dopo un m::\c dalla fine del ciclo terapcutico con Bismuto. Si cndcnzia un ritorno alla nonna delle beta globuline, una tenden7a alla riduzione delle ''alfa'', mentre la riduzio!le delle albumine c l'aumento delle gamm1 globuline, per qu:>nto meno marcati, perman gnno.

349 Co"'CL.USlO~I.

L'attuale ricerca conferma in definitiva i dati riscontrabili in letteratura, anche se non accertati in maniera abbastanza omogenea e sistematica. Possiamo concludere inbttt che nel complesso, dal primo gruppo di determinazioni all'ultimo, il quadro elettroforetico ha mostrato una costante diminuzione delle alhumine ed un costante aumento delle gamma globuline. Le alfa globuline hanno mostrato un andamento meno costante, con un aumento iniziale della frazione alfa", ridottosi nell'ultimo periodo. Le beta globuline si sono comportate in modo pi Lt costante, con un netto aumento, nel periodo compreso tr:J la fase presicrologica e la fase di stato, tendente alla normalizzazione nella fase di negativizzazione delle reazioni ~ir.ro log iche. Quanto su esposto ci fa notare l'esistenza eli un andamento caratteristico del quadro sicroproreico nella lues primaria. In esso sono rilevabili, durante b fase di malattia, segni di alterazione delle frazioni di trasporto, su cui sarà utile in seguit<> porre maggior attenzione. La tendenza alla loro normalizzazionc procede di pari passo con la guarigione clinica della malattia: la nostra attuale ricerca può considerarsi una prima testimonianza della guarigione stenca. RIASSUNTO. - Gli AA. controllano il quadro sicroprotcico in un gruppo omogeneo di pazienti affetti da lues iniziale, mettendo in evidenza una costante compromissione delle frazioni di trasporto, in particobre delle alfa e beta globuline. R.ÉsuMÉ. - Les AA. controlent le table:1u seroproteique dans un groupe de patients attcints de siphilys prim:1ire, en mcttant cn cvidcncc une compromission constame dcs fractions de transport et particulièrcment des alpha et bera globulines. St:MM11RY. -

Tbe A. verify blood serum protein pattcrn in patients affected by constant harmful conccrning of transfer fractions, particularly of alpha and bctha globulins.

1: fi rst stage syphilis » and emphasizc a

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GRAN.\:

OSPEDALE MILITARE DI MESSINA

Direttore: Col. Med. Dott. A>:TOSINO GEmiELI.,RO

SUI SOFFI CARDIACI «FUNZIONALI >> T en. Col. Med. Dott. Pasquale Ruggeri Specialista in Malattie Cardiovascolari

Il Dell'Acqua, nel la prefazione a l <<Saggio di cardio - audiografia didattica" di R. Pansini e A. Farinelli (Minerva Medica, Torino, r96r), fa notare come «ascoltare ,, c c< sentire » un cuore sono due cose ben diverse pcrchè, mentre l'ascolto è un semplice atto applicativo, il sentire è invece frutto di una elaborazione e di un'educazione sensoriale che si acquisisce per scdimcntazione lenta, attraverso un tirocinio lungo, calmo c continuativo. E ricorda altresì l'equivalente del vecchio adagio « guardare non significa saper vedere >•. In questa preme~sa, si vuole ricordare al medico tutto l'impegno e la ponderatczza nello studio attento c metodico del malato - in considerazione della notevole importanza che l'imlagine semciologica riveste nell'esercizio professionale della medicina. L'argomento che c i accingiamo a trattare è, a nostro avviso, di particolare interesse e sempre attuale, non soltanto dal punto di vista fisiopatologico, ma soprattutto ed essenzialmente clinico. Por noi, medici militari, poi questo interesse assume proporzioni davvero notevoli, quando si pensa agli aspetti medico-legali, che il problema offre, oltre - s'intende - alle grandi responsabilid che implica dal pumo di vista diagnostico e terapcutico. Tn questo campo della semeiorica cardiaca, il quesito diagnostico di ogni rumore apprezzabile sul prccordio comporta sovente delle gra ndi difficoltà. Diciamo subiw che i toni cardiaci si differem.iano dai rumori cardiaci, per il loro peculiare carattere di nettezza c di brevità. I rumori (soffi) cardiaci si distinguono « per quanto riilette la loro genesi - in: <c rumori endocardici >>, allorchè si or iginano nell'interno del cuore, e " rumori esocardici », se si originano all'esterno del cuore. Questi ultimi si distinguono poi in u rumori pericardici n, se traggono origine nell 'interno del c:1vo pericardico, e cc rumori cxtrapericardici ))' se traggono origine dall'esterno del cavo pericardico. [ rumori endocardici, a loro volta, si d istinguono in «organ ici " ed cc anorganici H . Organici, quando sono legati ad una lesione anatomica. Anorganici. quando non sono legati ad una lesione anatomica. L'interpretazione diagnostica dei rumori endocardici è condizionata al tempo in cui si producono, rispetto alle fasi della rivoluzione cardiaca; alla sede eli massima intensità e alla loro propagazione; ai lo ro particolari caratteri. Rispett.o al tempo: si di~tinguono in « sistolici >> e « diastolici "·

Sistolici sono i rumor i (soffi) che si apprezzano tra l'inizio del I tono c l'inizio del Il tono; diastolici, quelli compresi tra l'inizio del II tono e l'inizio del l tono. Se occupano tutta la sistole c la d iastole, si distinguino in o losistolici e olodiastolici. Se occupano invece solo parte ddla sistole o della diastole, si d istinguono in mero.sistolici o merod iastolici. Se interessano solo l'inizio o la parte media o la fìne della sistolc. i merosistolici s1 suddividono in cc protosistol ici . rnesosistolici c tclcsistolici "·

Se inte ressano solo l'inizio o la parte media o la fine della diastole, s1 suddividono <• protodiastolici, mesodiastolici c telediastolici >>.

Rispeuo alla sede: di massima intensità dci rumori (soffi) e alla loro propagazione. La sede di mas~ima intemità dei rumori (soffi) endocardici corrisponde ai noti focolai d'a~coltazione degli osti-valvolari in cui si producono.

Rispeuo ai carauai: parlando dei car:llteri, intendiamo riferirei al timbro e all'intensità. Per quanto rigu:uda il timbro, possono i rumori essere: dolci, superficiali, :t~pira livi, oppure rudi, a getto d i vapore, aspri (rumori di raspa, di sega, di lima); oppure a timbro metallico, musicale, fischiante, gemente, ecc. Per quanto riguarda l'intensità, possono i rumori endocardici essere deboli, di mo derat:.l intensità, d i forte intensità. A proposito dell'intensità, i rumori (soffi) cndoc:.~rd i ci, Levine e llarvey consigliano che ess:.1 sia graduata da 1 a 6: l grado è il più debole soffio udibile distintamente. Dal punto di vista pratico, i prefati AA. osservano che il l grado è difficilmente udibile ne1 primi secondi di ascoltazione; di,·ema evidente solo dopo che l'orecchio « si è ~intoniz. zato con la sua lunghezza »; V l grado è il soffio cstrcm:.~mentc forte che può e'sere ascoltato perfino con lo stetoscopio non :.~pplicaro sul torace, ma ad una breve distanz.J da esso. Altri sono grad i intermedi. Questa classificazione propoMa da Le,·ine e Harn:y, anche se non è costantemèlll<.: seguita, pur essa, a parere nostro, può smcit:1rc intcre,,e per l'importanza pratic:.~ che il problema - sotto tlucsto carattere - as~ume nel di~criminare un soffio organico dall'altro :.~norganico. Il concetto di funzionalità, in generale, dei soffi è quello su cui noi dobbiamo particolarmente fermare la nostra attenzione, dat:J la prc\'alenza assoluta con la quale essi si prescnL:Jno, nei confronti dei ~offì organici, al nostro esame quotidiano. Secondo Fromcnt c Lian , l::t definizione di soffio funzionale è :mrihuibilc ai sottosegnati tre tipi di soffio: a) Soffi « dinamici .. . i quali ~ono do' uti es~cnzialmemc ad aumentata velocità della correnrc sanguigna, a diminuita vi~cosità del \:Jngue, a d ilatazione delle pareti cardiache c degli anelli valvolari per sfiancamento indotto da l l 'a n o~~ia : queste modifi. cazioni cardiocircolatorie si os!>ervano in particola re nelle anemie. Pellegrini, Tung c coli., ed ahri hanno potuto dimo,trare che J':.~umcnto della velocità di circolo è proporzionale al grado dell'anemia. All'ascoltazione, ì: caraueri'>tico il ,offio l>i~tolico anemico, che meglio si apprezza in ~cde punto-me!.oc:mlica, e rah·olla nell'arca della polrnon:trc. V'è, <JUi, come noto, a lla base un semplice principio di fisica. 1\'cl cuore e nei grossi vasi si verificano quelle ste,se condizioni che si osserv:.~no in un tubo di calibro detenni nato allorchè in c s'o pa"a un Ouido di determinata 'i'co'>ità, si avrà una ,eJocità di Ausso ottimalc, al di là della qu<lle si sviluppano dù LUrbini. Lo stesso fenomeno, appunto, comt: dicevamo, si ossen·:~ nell'ap p:~rato ca rdiov:~sco l are, quando, :lll me ntando la velocit:t d i flusso. si possono formare dci turbini (vortici) che gencr:.1no dci soffi. ~elle gravi anemie ~i pos,ono reperire, sebbene assai raramente, dci soffi diastolici (prorodi:molici) di di~creta imemn~, localizzati 'ul m:.~rginc sinistro dello sterno, sicchè possono simulare un vizio aortiço (i nsu(fìcicnza), oppure prcsistol ici, locnlizzati nll'apice, tali da simulare un vizio mitralico (stenosi). Per questi softì, il mccc:.~nismo ì: legato all'incompleta chiusura tlegli osti atrio-,·entricolan per la flaccidità dei mu..coli papil!Jri, cd alla dilatazione degli anelli 'alvolari aortico e polmonare (Pcterson).

353 Con un meccanismo analogo \i po~\ono s\·ilupparc dci softi (ci riferiamo solitamente ad un rumore di soffio sistolico), durante una malattia febbrile, che scompaiono con la guarigione. ,\nche qui alla ba~e del fenomeno ,,'è una accelerazione del flusso sanguigno, elemento modificatore più importante ed un aumento del metabolismo.

b) Soffi •• \·almlari .. riferibili aù una imuffìcienza rclati\a Ji un apparato vaholarc correlata ad una dilatazione dell'mtio-valvolare e ati imperfett:J chiusu ra dei pizzi vaholari, non per modifìcazioni :111atomiche. c) Soffi do\' uti ad entrambi i f:Jttori ora elencati; emotl in~ mici c valvolar i - sono qui da considerare i soffi da ejezionc cosl definiti dagli AA. Ji lingua inglese. Questa classificazione non è accettata da tutti gli AA. Secondo alcuni, infatti, i ~oflì « vah·olari » da insufficienza rc.:l<tti,·a degli osti, ,-anno inclusi tra i rumori organici e sono quindi sempre patologici. Altri sudJiviJono imece 1 rumon endocan.Jici in vah•olan ('l<lno essi dovUli aj alterazioni anawmiche, oppure ad m sufficienza relati,·a 'aholarc) ed accidentali (legati ad aumentata \'clocità del flusso 'angu igno o ad alterata viscosit3 del -.angue). Altri ancora in « soffi lì~iologici e p:nologici )) come in seguito vedremo. l vari tentativi di classificazione dimostrano la difficoltà di poter discriminare con sicurez7.a i r umo ri endocardici rlovuti n lesioni anatomiche dagli :1lrri legati a turbato meccanismo funzionale dei muscol i papilla ri. C i piace qui trascri,·crc il pensiero di Friedberg: '' Rene h è non vi siano metodi certi per d ifferenziare i soffi organici da quelli funzionali, i seguenti dati possono essere d'aiuto: i ~offi funzionali \0110 ~pe\'0 più intensi nell'arca polmonare, si irradiano poco e sono di debole intensità. L'no streno rapporro fra l'intensità di un soffio sistolico e la presenza di carJiopatia organica è stato indicato dagli studi di Frceman e Levine e di Baker e coli., e dalle ossen·azioni sopra ricordate di Boone e Le,·ine e di Kurtner e Mar kawitz . I soffi carJiorespiratori scompaiono quando venga trattenuto il respiro. Sof1ì organici rivelano di solito vibrazioni .,ia :~d alta che a bassa frequenza nel fonocardiogramma, mentre i soffi funzionali sono d i altezza uniforme. Queste differenze permettono un a diffcrenziaz.ione statistica dci soffi organici da quelli funzionali, quando si abbia a disposizione un gran numero di soggetti, ma uon so no decisive nel singolo caso>>. Riportiamo, ora, quanto scri,·c, anche, in proposito, un altro illustre cardiologo. u I soffi c:~rdiaci pos\0110 essere transitori c dovuti a turbe funzionali di significato relati\·amente scarso. F.' molto importante sapere e ricordare che la mag· gior parte dci soffi sistolici non indica affatto l'esistenza di una cardiopatia con modificazioni :mntomiche, ossia "organica". Spesso si trova che sono insignificanti rumori "funzionali", ma altrettanto spesso essi sono il segno di qualche importante e gran: malattia che danneggia l'apparato circol:norio anche se non esi~te cardiopatia Yera e propria. A questo punto vorrei sostenere soggiunge P. D. White - una revisione della nomenclaLUra elci rumori cardiaci, secondo uno schema proposto da Adams C rai v e da me (1942) )> . Le vecc hie c abusate definizioni d i "fun zionale" e el i "organico", applicate ai soffi non soddisfano affatto, in base a fon d ati motivi di entrambi i casi. << Fun7ionalc " (: stato impiegato per indicare tanto un fatto fisiologico quanto uno patologico, cd anche in questa seconda accezione, non si distingue tra l'origine extra o in tra cardiaca. <c Organico >• (; stato usato in passato esclmivamente per viziature valvolari anatomiche. ad onta che si possa a\·ere, come causa d'un soffio definito « fun zionalc "• una cardiopatia organica ben più graYe di una deformità val\'olare. E' pure spesso impossibile decidere, almeno sul primo momento, se un soffio, anche se eviden-

P. D. White:

354 temente patologico, sia prodotto da un \'IZIO ,·ah·olare o da una dilatazione cardiaca senza valvulopatia. Perciò comigliamo di abbandonare i termmi di " funzionale , e ·..a t: " organico " riferiti ai soffi e di u~are invece la distinzione 111 " ~offì fisiologici " patologici "· E sempre in tema di terminologia, per quanw ~i riferi~e ai soffi funzionali, sono state propo~te diverse denominazioni: soffi non patologici da Harris; soffi benigni da llridgen e Leatham; soffi fi~iologici, oltre che da White, anche da Mannheimer: soffi innocenti proposta da Evaus, nel 1947· Quest'ultimo termine ci ~cmb ra il più aderent( al carattere clinico di questi soffi. Zarco ha classificato i soffi innocemi in t}uattro gruppi, con il prevalente concorso dell'indagine elettrocardiografica: t. Soffi innocenti busali (polmonari ed aortici). In particolare ci riferiamo al reperto più frequente (soffio sistolico) che è quello che si apprena nell'arca della pol monare. Si trana di ~offi deboli, innocenti, in cui la componente polmonarc del 2 • tono resta invariata, contrariamente a quanto \i verifica per il soffio patologico udibile sulla poi mona re, come nel caso della stcnosi polmonare, della comunica7ionc intra~ atriale, dcll.t ipertensione polmonare, in cui è apprezzabile uno sdoppiamento del 2 • tono. All'in dagine fonocardiografica, detti soffi si inscrivono generalmente come soffi sistolici prc coci in decrescendo. Mannhcimer ha frequentemente riscontrato nei soggetti giovani un soffio sistolico nell'area della polmonare. Il meccanismo si riconduce alla turbolenza del flusso ematico. I soffi si~tolici udibili sull'area dell'aorta e legati alla sclero'i delle semilunari aoru che assumono il carattere di funzionalità, possono cioè essere considerati innocenti, qu:~ lora si possa escludere, per le loro caralleriMiche stetoacu~tiche e fonocardiografiche ia particolare, una lesione organica: stenosi aortica. coartazione dell'aorta, in~ufficien:ta aorticn. 2. - Soffio apicale ..ristolico tardivo: detto di Evan~, percht· molto bene studiato da questo A. nel 1947. E' un reperto più frequentemente apprezzahi le nei soggetti ma~ turi, c non negli ad ulti giovani. Hisogna stare attenti per non confonderlo con un soffio presistolico mitralico. La fonoc:trdiografia ci occorre COli ~icurezza quando localizza il ~offio alla tclesistole, assumendo in que>to caso il carattere del soffio innocente. A n che qui la genesi è oscura. Secondo qualche A. (Wellcs) il soffio è in rapporto ad un modestissimo rigurgito della mitralc:.

3· - Soffio parasternale (appre:t.zabile al 4 • spazio intercostale ~in imo sulla para sternale). E' un sofiìo dolce e aspirati,·o, a carattere musicale, che sovente è dato a not di ascoltare nei giovani che si pre~cntano alla nostra osservozione ospedaliera, specit· in quelli affetti da vizio d i conform:1zione toracica (tre casi in occasione dell'ultimo re clutamcnto, portatori di " pectus cxcavatum »), e nei quali aano apprezzabili altresì delle turbe della d iffusione intr:wcntricoln re destra dello stimolo, da l punto di vistn elettrocardiografico. Il meccanismo patogencrico non è noto. E' attendibile che il soffio sia generato <b vortici della corrente 'anguigna nel tratto di efflusso del \'entricolo destro. 4· · Soffio vibratorio, o soffio di Stili, descritto da questo A., nel 1918: deuo soffio ,ibratorio da Harris e Fricolman, per il suo timbro peculiare (musicale). E' apprezza bile bene in sede puntcrmescrcardi::~ca. E' un soffio forte, e pertanto bisogna non confonderlo - per la sua intemità - con un soffio mitralico.

35'5 Sono caratteri differenziali: il tempo (crescendo in sìstole precoce e decrescendo in mesosistole), il timbro musicale c le oscillazioni clcttrocardiografiche di bassa frequenza. La causa di detto soffio risiederebbe in Yibrazìoni d i fibre elastiche del miocardio. E ancora per meglio rendere il concetto d i funzionalità dei soffi cardiaci, riportiamo alcuni caratteri secondo Gigli c Muiesan, Dalla Torre, Wcllcs, ecc. o - brevità del soffio; 2° -

lieve, moderata intensità;

f - timbro dolce e soffiante, solo occasionalmente forte ed aspro; 4 o - netta individualità dei toni cardiaci ; 5° - possibilità di associarsi con l'uno o l'altro dei toni fisiologici soprannumerari del cuore, specie col terzo; 6~ - sede elettiva sul focolaio clinico della polmonarc oppure sul focolaio clinico e anatomico della mitralc; 7" - caratreristica immagine fonocardiografica u a canne d 'organo )) per l'ordine ravvicinato e per la forma uguale delle vibrazioni. Le caratteristiche semeiologìche lì n qui elencate si riferiscono ovviamente ai soffi cardiaci funzionali, sìstolici, ricorrendo gli altri - i diastolici - quasi esclusivamente in casi patologici. Non poss1amo, ora, sempre restando nell'ambito ùella funzionalità dci soffi, non trattare del « cuore puberale n date le difficoltà che esso offre, a volte invero notevoli, nel discriminarlo da una cardiopatia organica vera c propria. Nella nostra pratica professionale non infrequcntcmente ci siamo trovati - in sede interpretativa - perplessi, ascoltando - in gioYani soggetti - un rumore sistolico in sede apicale, a timbro aspro c rude, quando esso soprattutto, si accompagna ad un prì· mo tono forte e vibrato e ad uno sdoppiamento del 2 o tono e ad un 3 o tono aggiunto, sì da far sospettare una stenosì mitralica, ipotesi questa che potrebbe essere anche avvalorata, dalla eventuale possibile presenza, dal punto dì vista radìologìco, eli un appiat· timento del 2 o arco sin istro dell'ombra cardiaca, legato acl una ectasìa dinamica dell'arteria polmonare. Analizzando, poi, il reperto attentamente, ci sì accorge, nel complesso, che trattasi di una pscudocan..lìopatia organica, c c iò per il fatto che il soffìl) anzitutto ha tutte le caratteristiche scmeiologiche del soffio innocente: è breve e staccato dal 1 o tono e non occupa tutta la piccola pausa. n reperto radiologìco, inoltre, esclude l'impronta dell'atrio sinistro sull'esofago, dopo opacizzazione con bario. Altri elementi validi di esclusione saranno dati dalla negatìvit?t degli esami elettro e fonocardìografìco. Il momento fìsiogenetico risiederebbe essenzialmcme in una maggiore gittata si~to lica e nella diminuzione delle resistenze periferiche, quali sì osservano appunto, secondo alcuni AA., nel cuore puberale. Ed infine un argomento, che più da vicino, sotto taluni aspe tti, tocca il medico m1· lìtare, è quello del <<cuore eretistico l> . Dal punto di vista fisiogenetìco vi concorrono anche qui: una rapida velocità di circolo, un aumento della gittata sistolica, una dìmìnuizìone delle resistenze periferiche. Fattori questi essenzialmente dinamici e capaci di generare elci soffi funzionali, che ad un attento ed oculato esame dìfferenziativo vengono riconosciuti come tali senza incorrere cioè nell'errore di formulare una diagnosi di cardiopatia organica.

Uno squilibrio neuro\egetatÌ\'O ad impronta simpatica con ipcrincrezione di catc colamine adrenergiche costituisce il fondamento predominante del << cuore eretistico . Già, in passato, ci siamo occupati delle << nevrosi cardiache •, con particolare riguardo alla sindrome di Da Costa, dal pumo di vista clinico e della valutazione medico legale militare (Giornale di ;\lcdicina :\lilitare, fase. 3, maggio giugno 1958). In quell'occasione, abbiamo annotato, tra l'altro, come il problema clinico-diagnostico c quello medico-legale valut:llivo delle cardio-neurosi, nel campo militare, costituì scono uno degli aspetti, indubbiamcmc tra i più interessanti e suggestivi, di un argo mento oggi di grande auualit:t, il quale probabilmente potd e~scrc meglio lumeggiato in (u turo col rapitlo evolvere degli smdi cardiologici e della medicina psico-somatica. A proposito delle sindrome di debolezza nervosa e funzionale del cuore dci mi!l tar i, il Pende ha scritto: " l'ella \'alutazione degli ~tati di debolezza nervosa e funtionalc del cuore nei 1111 litari, ti medico militare deve :tnzituuo mostrarsi un buon conoscitore delle \·arie cmt1 tutioni umane; giacchè non ì: da questa o quella pro,·a funzionale del cuore, da quest<J o da quell'artifizio di tecnica semciologica che deve scaturire il criterio decisivo per giu dicare dell'attitudine del soggetto al servizio, ma, come anche osservava recentemenH· Wenchcrbarch, è all'occhio Jel medico che spetterà sempre l'ultima parola; cioè qud l'arte, difficile a definirsi, ma che per il medico moderno deve consistere nel saper riconoscere dall'analisi funzionale dci vari npparati organici la tìgura sintetica della peno n::dità morbosa dci malati, e saper così calcolare il deficit complessivo del rendimento di tutta la macchina um:wa " ·

l'cl chiudere questo panoramico capitolo della patologia cardiaca, sembra opportuno far menzione dci rumori di soffio che ~ono reperibili sull'ambito cardiaco, nei giovam iperte~i.

Ci riferiamo alla ipertensione arteriosa giovanile a patogenesi umorale-catecolaminica. La maggior importanza, neli:J genesi dello stato ipertensivo, tra le altre ghiandole. spetta :lÌ surreni, nei quali sono appunto contenute le due ami ne prcssorie: l'adrenalina c la noradrenalina, quest'ultima si differenzia dalla prima, come è ben noto, per la man canza di un mctilc nel gruppo aminico. Dal punto di vista stcto-acu~tico, in questi casi, è possibile rcpcrire, nell'arca del l'aort:t, un soffio sistolico, di timbro rude c aspro, la cui lìsiopatogenesi è fondamental mente legata all'azione inotropa po~itiva indetta dalle catccolamine, c nel rinforzo della componente valvolare per lo ~tato ipcrtcnsivo vigente nel circolo sistemico. \"::1 da sè che al soffio debbono essere riconosciuti, in via discriminativa, ~iccom<. ,·alidi cd accettabili, tutti gli attributi del reperto funzionale, onde C\'itare di confonderlo con un rumore organico. Da quanto è stato detto, sia pure in forma schematica ed incompleta, si evince tutta l'importanza e la delicatezza di questo capitolo della patologia cardiaca, sempre più attuale come dicevamo soprattutto per i medici militari ai qunli incombe l'onere di dover g iornalmente risolvere i numerosi quesiti mec.lico-legali, in condizioni, nella pluralità dci casi, assai difficili, dato il numero sempre crescente di soggetti da esaminare, in sede di os~ervazione, e ai reparti di cura. Un contributo quantitati,·ame•nc significati\'o sull'incidenz:J di reperti steto-acust1c1 cardiaci a carattere funzionale è quello che si ricava dallo studio di una \'asta casistica di soggetti gio,·ani (di età compresa tra 19 cd i 26 anni), ,·enuti al nostro esame, in sede di osservazione, per accusate turbc funzionali dell'apparato cardiO\'ascolare e per dichiarate cardiopatie a sintomatologia clinica evidente o latente.

35 7 Discriminando in questa casistica sulla base di dati oggettivi ~;emciologici, radiologicì ed elettrocardiografici i soggetti con cardiopatie o rganiche acquisile o congenite si è potuto distinguere una vasta casistica di soggetti certamente esenti da card iopatie acqu i ~ire 0 congenite, nei quali tuttavia la corretta ascoltazione del cuore e l'esame fonocan.Jio grafico dimostra vano l'esistenza di rumori di soffio su uno o più focolai a carattere sisto lico di intensità e timbro :Jmpiamente varia bili , ad irradiazio ne spiccatamente varia, l'esistenza dei quali ha proposto di volta in volta criteri discriminativi nei confronti di corrispondenti valvu lopatie organiche o di stati di sofferenz·a miocardica d i genesi miocarditica. Lo studio della casistica ci ha permesso di differenziare tali reperti stctoacustici m tre classi di turbe cardio-funzionali: a) soffi sistolici ùcgli ipene~ i giovani;

b) soffi cardiac i dei soggetti carc.lioeretistici; c) soffi cardiaci dei soggetti tachicarùici. La prima categoria che costituisce hl 18 ~~ dei soggetti esaminati comprende soggetti di età compresa tra i 20 ed i 26 anni presentanti il complesso sindromico dell'ipertensione giovanile intermittente, caratterizzaw dall'instabilità pressoria arteriosa con aumento critico della pressione arteriosa in rapporto a fatiche fisiche cd a stress emozio nali, ùall'atteggiamento tachicardico, dall'instablità psico-nervosa. I n questi casi l'ascoltazione cardiaca c l'esame fonocardiografìco eseguiti in sede di osservazione, rilevano l'esistenza di un rumore di soflìo sistolico sul focolaio del· l'aorta d'intensità lieve, ma non di rado discreta, talora scarsamente propagaotesi lungo i vasi del collo, che si accentua notevolmente con l'esercizio fisico proporzionatamente all'incremento dei valori prcssori arteriosi e della tachicardia. Talora si può associare un rumore di soffio sistolico lieve e dolce sul focolaio della punta o questo può essere provocato con l'esercizio fìsico. Pressochè costantemente si repcrta in questi soggetti una accentuazione del 2 • tono aortico mentre normali risultano i dati della diametria cardiaca e dell'esame elettrocard iografico. Lo studio fonocard iografìco d imostra chia ramente la sede vasco! are aortica di formazione del soffio: le onde che costituiscono il rumore originano sempre dopo la fi ne dd r" tono, talvolta sono raggruppate in un complesso di onde di uguale ampiezza cd altezza ed acquistano i caratteri del galoppo sisto· lico arterioso. Nei casi nei quali esisre il reperto d i soffio puntale l'i ndagine fonocardiografica d imostra la presenza di gru ppi di onde irregolari con i caratteri del soffio per lo più a sede mesosistolica sul focola io clinico della mitrale, meno evidente su quello anatomico. Il so% dei soggetti con reperto di soffio cardiaco funzion ale è costituito da soggetti con sindrome card ioeretistica. Si tratta, sempre, di soggetti giovani, ad abito lo ng ilineo astenico, ipotesi con tendenza alla lipotimia cd agli accessi di tachicardia con cardiopalmo, alla d ispnea, a sudorazioni, cefalea, instabilità psichica. In q uesti soggetti si reperta costantemente sui focolai della base (aorta c polmon:Jr<!) sia in sede punto-mcsocard ica un rumore di soffio ad uguale tonalità a sede sistol ic:~, per lo più me rosistolico, di imensità vari:~bi le nei diversi soggetti, con irradiazione in genere debole lungo i \'asi del collo e posteriormente, mentre i dati cardiometric i ed elettrocardiografici risu l t:~no normali . N el 32% dci casi il reperto di soffio funz ionale cardiaco si apprezza in soggetti con tachicardia (spontanea o provocata). In questi casi il rumore ùi soffio sistolico, avente i caratteri del ti mbro e tlella to n:tlità del gruppo precedente con la medesima va riazione eli gamma, si app rezza in sede punto- mesocardica, non copre mai il 1 • tono, che anzi in rapporto alla tachicardia si prc-

3· - M

senta più ,·ibrato c più breve, nè occupa mai totalmente la piccola pausa. La sua dipen denza dalla tachic:mlia è chi:mtmente dimo~trata dalla possibilità di ridurre b sua in tensit[t c durata fino talora acl ottenere la ~compar~a con le mano' re o con la farmaco dinamica ad azione bradicardizzante. Noi riteniamo che questo dato semeiologico abbia un valore notevole nella diagno stica differenziale dei rumori sistolici a sede punto~ mesocardica unicamente a <Juel;t derivanti dall'esame tcleradiografico del torace d imostrante la normalità de lla diam<. trica c della configurazione della siluette cardiaca. In a~senza di que~ti dati (liC\i m~ grandimenti tonogeni dell'ombra cardiaca) potrebbe riu\Cire, in vero, non facile la dt scriminazione diagnostica da una valvulopatia mitralica tipo insufficienza ostiale, O\c non si potesse disporre del reperto fonocarcliografico che dimostra la normalitù Jcl 1 ' tono ~ui focolai della punta e del centrum cordis e l'indipendenza da questo del rumore mermistolico. fn sintesi, i reperti di soffio da noi evidenziati nelle tre categorie di soggetti gic vani c:~rd iofunzi on:~li presentano i requisiti semeiologici dei rumori di soffio fun7.iona lt, i prin cip:~li dei quali sono, a nostro avviso, la normalità della d iamctria cardiaca e dell.t configurazione della siluette cardiaca, l'indipendenza dal , · tono apprezzabile clinic.t mente c soprattutto fonocardiogralìcamentc, la ,·ariabtlità dell'intemità e ton:alità Je' soffio in rapporto al mutare dci momenti funzionali che sono responsabili del loro generarsi. La differenzia7ione delle tre classi Ji turhe carJiofunzionali da noi fatta ci scmbr 1 pienamente rispondente alla 'ariabilità dei reperti da noi constatata, e risulta utile per ciò ndla diagnostica differenziale con i corrispondenti reperti organici. Volendo, ora, ridimension:tre i confini entro i quali si svolge h nostr:t attività sp~ cialistica nei suoi molteplici a~peui, e particolarmente nella sua estrinsecazione mecl K• legale, sarebbe improprio non riconoscere (lo ripetiamo ancora una volta) tuua !:t J1ffi coltà che SO\'ente incontriamo nella soluzione dei numerosi quesiti che ci vengono pmti. quotidianamente, in obbedienz:1 a tutta 1:1 materia applicativa che più da vicino ci intc ressa, vogliamo appunto riferirei ai vigenti Elenchi delle infermità. E' di tutti i giorni, infatti, l'osservazione: ~ di casi di ipertensione arteriosa giovanile, a \Crosimile patogenesi umora k catecol::tminica; 2 • - di neurosi cardiaca c cardiocircolatoria, fondamentalmente correlate: ad un disordine della funzione ncurovegetativa (ad orientamemo ora prevalentemente ,·age tonico, ora simpaticotonico), a traumi emozionali, i quali possono produrre uno squt librio simpatico con segni di percussivitù sul sistema neurovegetativo cd endocrino. · Tl cuore fisico non è del tutto indipendente da q ucllo morale (Pcter). Il cuore fisico è sempre foderato da un cuore morale e psichico ( Huchard) ;

f - di disturbi, in generale, cardiofun1ionali, quando si pos~a cioè escludere co 1 sufficiente garanzia, att raverso tutte le indagini d i laboratorio, radiologiche, fono ed elcttrocardiogralìchc, ccc., una cardiopatia organica vera e propria, mettendosi prcva lcntemente, al riparo dalle facili simulazioni. Consapevoli come siamo di tali difficoltà, noi medici militari dobbiamo, con tutto il nostro impegno responsabile, cercare d i migliorare sempre più il nostro corredo semeiologico ~clinico, al fine di bene assolvere il delic:uo compito affidatoci. in lJUesto così importante capirolo della patologia umana, nella nostra duplice ,·este di cltntci c di medico~Jcgali.

359 RtASSUNTO. - L'A. ha riportato i concetti che guidano nella formulazione del giudizio di rumore cardiaco funzionale secondo i diversi AA. che si sono occup:ni di turbe cardiofunzional i. Ha posto in risalto i dali lisiogenetici ed i criteri diagnostici, rimarcando la notevole importallZa medico-legale dell'argomento. H a quindi portato un contributo personale sull'incidenza dei rumori di soffio funzionale in una vasta casistica di soggetti gioYani do lui studiati proponendo una distinzione in tre classi di turbe funzionali. Tale differenziazione ri~ponde alla variabilità dei reperti riscontrati ed è perciò utile nella diagnostica discriminativa con i corrispondenti reperti organici. RÉsuMf.. - L.A. a reponé les conceptions qui guident dans la formation du jugement de l'agitation cardiaque fonctionnelle sclon les divers AA. qui se sont occupés de troubles cardio-fonctionnels mettant en relief les données physio-génétiques et les d iscernements diagnostiques et remorquant l'imponance considérable médico-légal de l'argumcnt. n a clone porté une contribution personncllc sur l'incidence cles bruits du souffle foncrionnellc dans une vaste casuistique de jeunes sujets étudiés par lui proposant une d istinction en trois classes de troubles fonctionnels. Une telle différentiation répond à ·a variabilité cles rapports rcncontrés et elle est pourtant utile dans la diagnostique differentiale avcc ]es rapports organiques correspondants. SuMMARY. - The A. has reported the rulcs lcading to the formulation of a judgemcm of functional cardiac murmur, according to the various authors that have applied themselves to the study of functional heart diaseascs. He has laid a stress on the physiogenetic data and on the diognostic principles and has enphasized the remarkablc medicolegai importancc of the subjcct. The A. has then givcn a personal contribution on thc frequency of murmurs of functional souHie in a large casuistry of young subjects by himself studied, suggesting a d istinction in three classes of funcrional Lroubles. Such a differentiation answers the variability of the found disturbances a nd is thercfore useful in discriminative diagnostics wit h corresponding organic d isturbanees.

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ISTIT UTO DJ RADIOLOGIA DELL'CNIVf.RS!TA' Dl PADOV A Dirt>lto rc : Prof. G. LI·' \ROt7,7.J OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DJ VADOVA Dircuo re : Col. Ykd. Do u. M. AL'fA >Jt ' l\ .1

PERIOSTOSI TIBIALE DOLOROSA Dott. A. Mangan icllo

Dott. G. Palermo

Con il termine di « Perio~tosi tibialc dolorosa " voglia mo indicare una forma morbosa, caratterizzata da una precisa sintomatologia dolorosa a carico della gam ba e da un ril ievo sia radiologico che istologico di una lesione ossea tibialc a carattere periostosico. Abbiamo ri tenuto opportuno riprendere tale argomento sia per la modesta bibliografia in merito, sia per i vari casi occorsi alla nostra osservazione, che è stata possibile documentare con reperti an:Homo - istologici. Oleman per primo descrisse nel 1929 una " periostitis tibiae ab exercitu l > e la considerò come c~tllo esuberante, locaJizz:tto nella parte superiore della tibia, senza linea d i frattura radiologicamcntc visibile. Ollonquist (193 1) descrisse 5 casi di una lesione analoga, delìnita " osteopatia 1ttne raria tibiae », che interpretò come proliferazione periostca c neoformazione ossea conseg uente a microfrauure della corticale della tibia. sottoposta ari un0 sforzo meccanico eccessivo. Genz ( 1935) collcga"a la neoformazione callosa ad una definita linea di frattura. Hansson (19.38), de seri vendone d uc casi a carico della tibia ed uno a carico del femm-:, pur parlando di « frattura da insufficienza >•, non metteva tn evidenza all'esame rad ioJogico la linea d i frallura. Successivamente le comunicazioni sull'argomento sono continuate saltuariamente, d ifferendo i vari AA. spesso nell' interpretazione e nella pawgcnesì della lesione. Krause e Thompson ( 1943) parlano di •• addensamento periostealc '' come nelle c.d. fratture da marcia. Saegesser (1947) osservò identiche lesioni in due reclute s\'izzere e ritenne trattarsi d i una reazione riparativa periosteaEe: '' ostcolìtosi corticale traumatica » , secondaria ad osteonecrosi asettica della corticale. Burrows (1956) avendo osservato in corrispondenza della reazione periostcalc i segn i istologici di microfratture, parlè> di cc fatigue infraction n. Ninfo e Palermo ( 1956) in un lavoro da l titolo << iperoslosi tibiaJe dci g iovani militari >> descrissero 5 casi, osservati in reclute sotroposte ad intenso addestramento ginnico. La lesione, alla luce dei reperti istologici, venne interpretata come una reazione periosteale, dovuta alla presenza di un ematoma sottoperiosteo, formatosi per uno stimolo meccanico sul periosteo corrispondente. Mebnotte e Vccchini (1961) parlano d i si ndrome tibiale do lorosa da <<stress >• cci illustrano 5 casi. Secondo gli AA. l'esame radiografico della tibia mette in e\'idenza una >ottile linea di infrazione corticale, associata ad iperostod reattiva periostcale. Gli A r\. Notn. -

Comunicazio ne alla Sociein Trivenc1:1 di Chirurgia (Padova, 19 .1prilc ' \16·1) ·

in base ad o~scn·azioni i~wlogiche ritengono che il sub\trato di tale le\ione >ia rapprt ~cntato da una micronecro>i corticale, determinata da StJuilibri di circolo dovuti al disor dinato ecl eccessivo sus>eguirsi d i contrazioni muscolari. Si sono ancora intere~~ati dell'argomento Roberts e Vogt, Weaver c francisco, llul linger e Tylcr, Dnas, Benedict, ,\lagi>troni c ~fo>elli, l\'icker>an, ecc. Fra le ,·arie definizioni riteniamo prefcribile quella di " periosto~i ubiale doloro~a . comiderando il segmento osseo interessato (tibia) ed i segni predominanu della lesione. cioè il dolore c l'ispessimento osseo per neoformazione periostcale. CA~ISTIC.\ PI:.R\O!'AI.E. 1 - T. $., nato a Peda,·ena (Belluno) il 2 gennaio 1938. Operaio. Alle armi dal 7 gennaio •959· Bersagliere. Durante i primi mesi del servizio militare fu sottoposto al nor male ;:~cldestramento ginnico, caratterizzato prevalentemente cla corse, marce, salti. ecc. Verso la fine di aprile dello stesso :1nno incominciò ad ;:~ccusare dolori alla gamba Sx. Nel marzo del 19(5o, ricoverato pre~\O l'Ospedale t\filitare di Pado,·a, fu sottopo~lo ad esame radiologico, che mi~e in eviden7a una reazione pcriostealc di opacità calcare abbastanza uniforme, a limite netto, estesa 6 cm e spes\a 8 mm circa, in corrispondeni'a del bordo po\tcro-medialc della tibia Sx, fra terzo medio c terzo superiore.

2 • - S. 0., d i anni 22, carpentiere. Alle armi dal 5 luglio 1960. (~eniere. Sotlu posto al normale addestramento ginnico-militare, fin dai primi mesi accu~ò dolori alla gamba Sx con modica impotenza funzionale . .\Ici me\C di ottobre del Hf)(), sottoposto ad esame radiologico pre'~ I'O;pedale }.filirare di Padova, 'enne mess:l in e,·idenza una reazione pcriostealc c;tc~a 5 cm circ:1, fra terzo medio e terzo superiore della tibia Sx, in corri~pondcnza del bordo pmtero-mediale. Soltopo~to ad intervento chirurgico, i frammenti asportati vcnucro esaminati i;tologicamente.

3" - C. P., anni 23. Comadino. Alle armi dal 2 luglio •959· Ber;aghcre. Partecipò al nor male addestramento ginnico. Dopo alcuni me;i incominciò ad accusare gonfiore e dolori alla metj superiore della gamb:~ Sx e successiv:.lmcnte della ()x. Nel gennaio del 1961 venne ricoverato pre~so l'Ospedale Militare Ji Padova. L'esame radiologiw mise ù1 cv idenz:~ una reazione calcare di tipo perioste:Jie in corrispondenz:1 del bordo postero-medi:~le della tibia bilateralmente, fra terzo medio c terzo superiore, estesa circa 5 cm, un po' più ~pessa :1 Sx, a limite esterno netto. Sottopo\to ad inter\ento chirurgico, alcuni frammenti \enncro e'aminati istologicameme. 4• - M. T., nato a Vicenza il 4 dicembre 1938. Agricoltore. Alle armi d:~l 4 luglio r<jOO. Artigliere da montagna. Sottoposto :d normale addestr;:~mento ginnico, dopo pochi mesi comparvero tumefazione c dolori alla metà superiore della gamba Sx. ]\'el maggao del 19i}1, rico,erato pres;o l'Ospedale ~lilitare di Padova, fu sottoposto ad esame radio logico che mi'e in evidenza: " formazione c:~!care, estesa tre centimetri e spessa mezzo, abbastanza omogenea, a limite esterno nello, in corri;pondenza del bordo postero-mc d iale della tib i :~ Sx, fra terzo med io e terzo su periore l>. 5" - M. C., nato a Catanzaro il 28 M:ttembre 1940. Tessitore. Alle armi Jal luglio Bersagliere. Riferisce che fin dai primi giorni della '·ita militare fu >ottoposto ·1 marce continue, salti c cor;c. Dopo circa tre mesi incominciò ad accu;are dolori c gon fiore all'arto inferiore Sx ed in seguito anche a Dx. Nel dicembre del •y6• venne ricoYcrato pres~o l'Ospedale Milirare di Padova. L'esame rad iologico mise in evidenza: c< in corrispondenza de l bordo postero-mediale della tibia Dx, fra terzo medio e terzo -.uptriore, formazione perio'>tcale, estesa 4 cm e spessa al centro 7 mm circa, a limite esterno ,fumato. Tale fatto è evidente anche in corrispondenza del bordo postero mc ·~r.

dialc ddl::l tibia Sx, al terzo medio, però la neoformazionc calcare l' abbastanza omogenea ed a limite netto 11 (fig. r). In anestesia locale venne -.ouopo~to ad int~rvemo chir urgico a ~opo prevalentemente bioptico. 6• - R. C., nato a Casena il 7 marzo 1939- Operaio. Alle armi dal 7 no\·embre r9flo. Bersagliere. Sotroposto al normale addestramento ginnico militare. dopo circa tre mc~ i comparvero dolori e tumcfa7.ionc al terzo superiore della gamha Ox. Nel dicembre

l'i):. 1. • In cor ri,pondenza del bordo mdiJie della tibia Dx, fr.l terzo medio e tcrt.o ;upcriorc, >i .appren.t lorm.1zionc: perao,tealc, este'·' 4 cm circa, .1 limite ,rornato. Tale fauo (· n idt"nH· .tnchc in corri,po•denza del bordo mcdi.tle della tihia S,. ~1 terzo medio, pt•rù 1:1 ncoform.tzinnc calcare è abb:t,lJDI.:t omnge nea t•d ,t limite nello.

rç.6t \Cnne rico\·erato pres~o I'O,pedale ~ l ilitare di Pado\'a e sottopo~to ad esame radiologico, che mise in e\'idenza una zona di reazione perio~teale, abbastanza uniforme, a limite esterno netto, estesa 6 cm, in corrispondenza del bordo pmtero-mediale della tibia Dx, fra terzo medio e terzo ~upcriore. Sottoposto ad intenento chirurgico. i frammenti asportati \ennero esamin:ni iHologicamente.

7" - P. l'\., nato a Bari il 13 settembre 1940. C<>ntadino. Alle armi dn l 5 mnrzo 1962. Bersagliere. Sortopo~to al normale addestramento ginnico, il 29 ago~to 19<}2 nd l'effenuare un ~al w batte\ a ,·iolentemente la gamba Sx sul terreno. Riferi~e che d 1 allora incominciò ad accusare dolori al terzo medio superiore d<..lla gamba Sx per cu1 nel 1-ucccssivo mese c.li novembre venne ricoverato presso l'Ospedale Militare di Padova . L'e~nme radiologico mi~c in e\'idenza una frangia di reazione pcriosteale, estesa 4 cm. in corrispondenza del bordo po~tero-mediale della tibia Sx, fra terzo medio e tnzu superiore.

Fig. 2. Presenza d i neurormazione n•l c:trc, estc\.1 7 cm corea. in corrì•pondcnza dd bordo pmterìorc della tib1.1 al tcr.w 'Upcroore.

8" -S. G., nato a ::-.Japoli il 20 agosto 11;41. Contadino. Alle armi dnl marzo 1962. Artigl iere. Partecipò regolarmente alle normali esercitazioni ginniche. Nel giugno dello stesso anno incominciò ad accusare dolori e gonfiore al terzo superiore della gamba Sx. Nd maggio 1963, a distanza di un anno, ricoverato all'Ospetlale Militare di Padova. ,·enne sottopo~to ad esame radiologico. che mice in e,·iùenza: neoformazione calcare, estesa 7 cm con lo spessore mas~imo di un centimetro c mezzo circa, in corrispondenza del bordo postero-mediak della tibi:~ :~l terzo ~upe riore " (fig. 2). Sotwposto ad intervento chirurgico, i frnmmenti .1sportati \Cnnero esaminati i'>LOlogicamcnte. <)" - C. A., nato :1 Roscotrec:~se (Kapoli) il 24 aprile HJ4L \.furat'>re. Alle ~um i dal novembre 1ç,62. Bersagliere. Fanecipò :1! normale addestramento ginn ico-milit;lrc. Nel gennaio 1963, in ~cguito :-alla comparsa di dolori c tumefazione al terzo superiore

della gamba Sx, venne ricoverato presso l'Ospedale Militare di Padova. L'esame radio· logico mise in evidenza una frangia di reazione periostealc. a limiti sfu mati, estesa circ:.~ (i cm, in corrisponde11Za del bordo postero-mediale clc:lla tibia Sx, fra terzo medio e terzo superiore. w · - A., M .. nato a Serrano (Lecce) il 2 luglio 1941. Carpentiere. Alle armi dal 7 m arzo •9153· Bersagliere. Sottoposto a[ normale addestramento ginnico, nel mese di agosto incominciò ad accusare dolori e gonfiore nella metà superiore della gamba Sx. Ricoverato presso l'Ospedale Militare di Padm·a, venne sottoposto aù esame radiologico. che mise in evidenza una reazione periosteale in corrispondenza del hordo postero-mediale della tibia Sx, fra terzo medio c terzo superiore, a limite esterno un po' si nuoso ma netto, estesa 7 cm circa. A scopo prevalentemente bioptico, venne sottoposto ad intervento chirurgico. 11 • - G. G., nato a Gemona dd Friuli il 7 luglio I<j 42. Muratore. Alle armi dal luglio rg63. Verso la met3 d i settembre, durante il normale addestramento ginnico, in cominciò ad accusare dolori alle gambe, dapprima ed in grado maggiore a Sx. Rico\'e· raro presso l'Ospednle Militare di Padova, ven ne eseguito un esame radiologico, che

l'ig. 3· . Tenue reazione pcriostc.olc in corri;pondcnz:• dd bordo postcro-mcdi~k della tibia , al terzo mtdio ci rca.

mise in evidenza: cc reazione periosteale a limiti sfumati, estes<l circa 4 cm in wrn spondenza del bordo postcro-mediale della tibia Sx, fra tazo medio e terzo superiore Tale fatto è accennato anche a n,, allo stesso li,·ello "· In ancsle~ia locale si procedt·tt.: quindi all'asportazione di un piccolo frammento per esame istologico. 12• - S. H., nato a Tre\'Ìso il 23 agosto 1942. Contadino. Alle armi dal luglio It)6 ). Bersagliere. Sottoposto al normale addestramemo ginnico-militare, dopo pochi mc" 111 com inciò ad accusare dolori c gonfiore alla gamba Sx, verso il terzo medio. )Jel ,uc cessivo mese di dicembre, ricover:lto presso l'Ospedale Militare di Padova, fu eseguit .. un c~ame radiologico, che mise in evidenza: cc al terzo medio della tibia Sx, in cor rispondenza Jcl bordo po~tero-mediale, appare reazione periostealc estesa 4 cm e 'Pc".l al centro mezzo centimetro circa e che va assotrigliandosi ver\O la periferia >> (fig. ;J ln seguito acl intervento chirurgico, alcuni frammenti asporrali vennero esaminau istologicamente.

r.3" - H. L., nato a Lecce il 15 ottobre 1942. Carpentiere. Alle armi dal r6 no\ cm bre J</>3· Sottoposto al normale addestramento ginnico, nel gennaio del r g~ incomincic'> ad accusare dolori e tumefazione :~l terzo inferiore della gamba Dx. Ricover:~to succe' si,·amcme all'Ospedale Militare Ji Pado,·a venne eseguito un esame radiologico eh. mi~e in cvitlenza: " zona di rea7ione perio~tcale, este'a 3 cm circa e più spessa al cc n tro, fra terzo mcd io e terzo inferiore della tibia Dx, in corrispondenza del bordo postcro mediale (fig. 4). A scopo prevalentemente bioptico ~i procedette ati intencnto chirurgi ·o

Fig. 4· Bre\'e .,;on.• di reaz1om· perioste;lir, più spc"·' Jl ccn 1ro, fra rcrzo med io c terzo in feriore del la libia. in cnrrispon dcnz.• dd bordo postcro-medi.tlc.

14 • - P. G. F .. nato a Brindisi il 7 ~ettcmhre I<j4I. Operaio. ,\lle armi dal no,·em bre 1963. Bersagl iere. Fu sottopo~to al normale addestramento ginnico militare. Dop:> due mesi comparvero dolori e tumefazione al terzo infer iore c..lclla gamba Sx. Ricover:tt > all'Ospedale Militare d i Pac..lo\'a fu sottopo>to ac..l esame radic>logico che mise in cvidcrwn una reazione perioltteale, estesa circa 5 cm, a limiti sfumau, fra terzo medio e terzo Ji~tale della tibia Sx, in corrispondenza del bordo postero mediale.

15• - D. F. F., nato a Gravina (Rari), il 22 maggio 1942. Operaio. Alle armi dal luglio 1963. Be rsagliere. Sottoposto al normale :~dc..lestramcnto g innico-militare, nel me'c di dicembre incominciò ac..l accu~a re dolori c tumefazione al terzo medio della gamh:t Sx. Nel successi,·o mese di gcunaio, ricoverato all'Ospedale :\1ilitare Ji Pado' a, fu sot toposto ad esame radiologico, che mi~c in C\ idenza: reazione periostcale e~tc~a circ.1 cm, al terzo medio della tibia Sx, in corrispondenza del bordo postero-mediale "· E' 4 stato eseguito anche un rnd iogramma con la tecnica clcll'ingrandimenLo diretto (fig. c,~ che non evidcn7.ia ~egni c..li fratture.

Fig-. 5· • Con la 1ecnic.1 Jcll'ingrandlmento diretto

si C\'id<'ll/1.1 und ten ue rc.lZionc pcriO\IC3IC an corri· 'puncknz.l dd hodo mdiale dcll.1 llhiJ.

Gli esami istologici sono sLati esegu1u, prcvia decalci lìcazione, con i metodi di co !orazione o;econdo Van Gie,on. Mallory, Schmorl (alla tionina) e con l'emato,selina eosina.

Inoltre sono st:lte eseguite impregnazioni argentichc secondo Gòmori. Il ferro è stato messo in evidenza col merodo di Pcrls. l rilievi emersi dall'esame istologico hanno permesso di riunire in due gruppi i re: pcrti della casistica, diversi per il periodo evolutivo in cui è cadma l'osscn·azionc. !\'el l gruppo che comprende le ossen azioni i~tologichc dei casi n. 2. 3· 5· 10 , 1 1 12 c q e la cui lesione (; di recente formazione, l'indagine microscopica ha messo 111 evidenza la presenza di un te~suto osteoide neoformato, che poggia sulla cortic:tle lame! !are della tibia ed è ricoperto da periostio notnolmcnte ispcssito. Il pcriostio present numerosi vasi dilatati, focolai emorragici più o meno estesi, talora infiltrati flogistici tlc:.positi di pigmento ferrico tra le fìhrc connettivali ed appare ctlematoso e ricco d1 istiociti e fìhroblasti. Depositi di pigmento emosiderinico si ri~contrano anche nel con testo delle trabecolc neoformate superfici al i. Queste talora si alternano a isolotti di lt. ' •uto osteotde più ampi e sono tappczzate ùa osteoblasti Yo]uminosi, che sono in conti nuità diretta con il connettivo perioqca\e. re1 Il gruppo, che comprende le ossen·azioni istologiche dci casi n. 6 e 8. tn segut· .1 rimaneggiamento delle strunure neoformate, si ha una neoproduzione di tessuto osst:o. che poggi~1 sulla corticale della tibia ed è costituito da osso compatto superficialment< e spugnoso trabecolare in profondità, do\ e le tra\·ate hanno tlirezione pcrp<.ndicolar< atl'asse della tibia. TI perio~tio è sottile e penura in piccole nicchie nella compatta super lìciale. Il midollo contenuto nei canali di H:~vers e quello posto tra le singole Lra bccol• ì.: lasso, fibro-adipo~o; gli ostcobla~ti c gli o>teoda~ti sono a'sai rari. I caJ>i da noi o~·en·ati 'i sovrappongono quasi perfeuamenrc fra loro. Si tr~ma di 1'1 reclute, di cui 1 2 appartenenti al Corpo tlei bersagl ieri, in buone condizioni generab . ~enza precedenti patologici di particolare interesse. l pazienti, generalmente di mode,tt condizioni sociali cd in prC\ a lenza operai e contadini, in pas,ato non ave\ ano mai pr:1 ticato atti\ irà sportive. Dopo un periodo piuttosto brcYe, variabile dai due ai qu:Jttro mesi, dall'inizio de l servizio militare, sen7a evidente causa traumatica, ad eccezione tic l c:1so n. 7, in seguito al normale addestramento ginnico, caratterin:~to da marce, salu. corse, ecc., hanno incominciato ad accusare una ~intomatologin dolorosa agli arti ink rivri. Q ua'>i sempre (; risulwto interessato l'arto Sx; solamente in due casi è stato colpito l'arto inferiore Dx. Quando la lesione è bilaterale, per primo ed in grado maggiore. è interessato l'arto Sx. Il dolore inizialmente compariva con l'attiYitn ginnica, col pro ~gu i re di questa ~ d ive nuto più freq uente ed infine persistente a n ch~: a riposo. L'esame obiettivo ha permesso di rib•are la presenza tli una tumef:l7ione in corrispondenza del· la lesione ossea, ricoperta da cute normale c non aderente ai piani soprastanti. La tume f:tzione (; molto dura, dolente alla pressione ed a ppare solidale con l'osso sottostante. R adiologicamente la malattia è caratterizzata da una reazione pcriostealc, che appare sul radiogramma come un'ombra di opacit.1 calcare. Il reperto è in diretto rap porto aii'C\'Oluzione detla lc~ione. E' noto che il periostio, essendo un rivestimento con nettivale con strati d i o~teoblasti, non è visibile ai ragg i Roentgen e cht: (Schin7.) la neo formazione ossea da parte del perio~tio di\·enta Yisibile sul radiogramma solo nella tern •ettimana dall'inizio della reazione dello stesso. Nei ca~ i recenti abbiamo osservnro un:1 opacità ra da, quasi nebulosa, a limiti sfumati ed irregolari mentre nei casi avanzati la reazione periosteale assume un'opacità calcare. piuttosto intensa, omogenea. a limiu netti anche se sinuosi. 1\on abbiamo mai osservato un ria~sorbimento della neoformn zio ne calcare, nemmeno quando il paziente è stato esentato c.Ia ogni atti\' il:'t g innic.t e tenuto lungamente a riposo. Nei ca~i da noi osservati l'estensione della lesione \an a d::ti 3 ai 7 cm menrre lo spessore da pochi mm a qualche centimetro circa. Esiste inoltre nei nost ri casi perfetta corrispond!..n7.a t ra reperto r~1 d iologico ed i~to logico. Dove l'opacità radiologica non era n(; omogenea nè intensa ,j rile\·a\'a istologi camente pre~enza di un tessuto fibroso cd o~teoide mentre alla maggiore ed omogenen

radiopacit:à corrispondeva presenza di un tessuto compatto con trabecolatura lamellare ossea. Le cause ed il meccanismo del processo morboso wno tutlora materia di ricerca. Lt lesione generalmente viene interpretata come una frattura lema o da affaticamento o da sovraccarico o pseudo-frattura (Roberts-Vogt) in conseguenza di microtraumi (Wells) 0 di vari << stress» meccanici, inducenti modificazioni di vascolarizzazione della struttura chimico-fisica della trabecolatura ossea corticale (Rol::ertson, Burrows, ProcLOr, Campbell e Sobelle, Hullinger, ccc.). Noi ritenjamo trattarsi Ji una neoformazione ossea, reattiva aJ irritazione meccanica del periostio con presenza d i emorragia sottoperiostea, escludendo una vera frattura della corticale dell'osso. Molti dei nostri casi sono stati seguiti per lungo tempo e studiati non solo con ripetute indagini radiologiche, compresa la stratigrafia e l'ingrandimento diretto, ma anche istologicamente, senza mai notare interruzione della corticale. E' molro probabile che nel corso dell'addestramento ginnico-mil itare piuttosto intenso, nelle reclute, prive dei necessari coordinamenti delle attività muscolari per non aver rnai in passato praticato attività sportive, in occasioni di salti, corse o cadute dall'alto sull'avampicde flesso planta rmen te, si determinino dei microstrappamenti a livello dell'inserzione tibiale dei fasci muscolari più profondi e mediali del solco e del flessore lungo delle dita. Appare quindi netra la correlazione topografica t ra le inserzioni sopr3dette e la sede della lesione ossea, correlazione già notata da Nickerson ( r943). Lo strappamento dei fascett i muscolo-aponevrotici e del periostio, cui essi sono inseriti, determinerebbe sia il distacco dello strato cambiale esterno della corticale dell'osso sia l'emorragia sottoperiostea con conseguente reazione osteogenica da parte del periostio. Hellstadius (1947) ha dimostrato che la neo(ormazione osteoide ed ossea, riproducibile con iniezioni sonoperiostee di varie sostanze, è dovuta esclusivamente all'intervento della stimolazione meccanica Jel periostio. La nostra interpretazione si distacca quindi da quella della maggior parte degli studiosi sull'argomento, che parlano di normale processo riparativo osseo, presupponendo l'esistenza di una vera frattura o di una infrazione o di una pseudo-fratrura o di un focolaio di osteonecrosi. Anche i reperti istologici confortano la nostra interpretazione. Infatti nei casi di sintomatologia recente la neoformazione ossea appariva rivestita da un periostio attivato, ispessito, emorragico con deposito di pigmento emosiderinico e presentava una struttura primitiva con spazi midollari di \·aria ampiezza, contenenti midollo fibroso in attività osteoformativa . Nei casi in cui la s intomatologia clinica datava da vari mesi è stato notato un tessuto osseo rimaneggiato, già in gran parte lamellare, con aspetti in qualche pun to a mosa ico e midollo prevalentemente fibra-adiposo. L'orientamento delle lamelle era già secondo le linee di forza ed erano visibili sia i canali Haversiani sia le lacune di H owship. Non abbiamo mai rilevato a carico della corticale sottostanle interruzione delle strutture, focolai di osteonecrosi, << umbauzonen >> di Looser nè «zone di scompiglio >> di Haase. La diagnosi differem.iale in genere non è difficile. Possono essere sospettate affezioni di altra natura e grav ità quali la lue, l'osteomielite subcronica di Garré, l'iperostosi di Caffey e Silvcrman, la forma sottoperiostea di tumore a mieloplassi, manifestazioni iniziali di tumori maligni (tumore di Ewing o metastasi da neuroblastomi), reazioni periosteali conseguenti a tromboflebiti o a vene varicose e soprattutto l'osteoma osteoide, però l'anamnesi, l'inJagine clinica, ra<.liologica, isrologica cd il decorso della malattia possono permettere una corretta di::~gnosi. Tenere presenti le fratture da durata clelia tibia, che secondo Asal seguono per freq uenza quelle dei met::~tarsi e rappresentano l' n,8° ~ . Però la loro localizzazione è estremamente patognomonica rnanifestan·

37° do~i ~emprc nei punti di massima sollecita'lione dcll'mso. Inoltre la linea ùi frattur.1 da durata, non visibile in un primo momento, può evidenziarsi successivamente a causa dci processi di riassorbimcnto che avvengono nell'osso. Dal punto di ''ista terapcutico è sufficiente scaricare l'arto leso dal peso corpor~:o per ottenere la cessazione del dolore. Tale periodo l>i protr::te da due a undici scniman<. (Bencdict) e lo ~car ico può realizzarsi mediante deamhulazioJlC con grucce (BcnediCl). mediante applicazione di apparecchio gessato (Wclls, Magistroni e Moselli, ecc.) o scm plicementc mediante permanenza in letto (esperienze personali).

CoNCLilsJONI. L::~ sindrome da noi descritta come <• periostosi tibi::~le dolorosa , è relativamente frequente. Nello spazio di pochi anni abbiamo osscn·ato 15 ca~i. Si tratta di giovam militari, prevalentemente bersaglieri, che, sottoposti al normale addestramento ginnicomilitare, dopo un periodo ,.:lfiabile dai due ai quattro mc~i, hanno incominci:no ad accusare i primi sintomi. Tutti i pazienti, operai e contadini, in passato non avevano mai praticato atti\'itil sporti,·e c quindi ~ono da ritener~i pri'i di una armonica coordina7ione delle :mi\'Ì• muscolari. L 'arto interessato nelle forme monolatcrali, ad eccezione di due casi (n. 6 c q 1 è il Sx; quando In lesione è bilaterale, per primo cd in grado maggiore, è colpiro l'arto Sx. L'affezione ha certamente mtimi rapporti con le c.d. fratture lemc o da fatica o d.1 « stress ,, rilevate a carico dell'o~~o ed in individui soggeui ad una particolnre attivit;Ì sportiva (atleti, soldati, ballerini, ecc.). Non condividiamo il punto di vista patogcnetico di quanti presuppongono per la produzione della lc..sione una ostcopatia g(neralizzata e pur acco~tandoci all'interpretazione traumatic:l data dalla maggior parte degli studio~i, dissentiamo per quanto riguarda il pre~upposto della pre~enza di una frnttura, radiologicamente non visibile. R iten iamo pertan to che 1:1 lesio ne sia dovuta ad una stimolazione dello strato osteo genetico del periostio sia per a1.ionc traumatica diretta, dovuta allo strappamcnto muscolo-aponevrotico, sia per l'azione meccanico-chimica, do\'uta all'emorragia ~rtoperio stca come dimostra il rilevamento istochimico del ferro. RtAS~UKTO. - Gli AA. descrivono 15 c::hi di una lesione a carico della tibia, da loro denominata u pcriostosi tibialc dolorosa ••, caratterizzata prevalentemente da dolori ,. reazione periosteale a carico della diafisi della tibia, occorsa a giovani militari sottoposti acl un addestramenro ginnico piuttosto intenso. Gli AA., dopo una breve scorsa dclb lette ratu ra ~ull'argomenro, in base ad osservazioni istologichc c radiologiche, ritengono che tale lesione sia do\ uta ad una stimo~ !azione del perio~tio per azione sia dello \trappamento muscolo aponcnotico \ia dell'emorragia sottopcriosteale. Rf.~~,~•É. - Le~ AA. réfèrent sur 15 cas d'une lésion de la tibia, par eux nommée ,, periostose tibiale douloureu~e "• caractcri\éc principakmenr par douleurs et rcaction perio~tale diaphy~ain. tibiale, {jUi ~c vérilìc dans des jeuns soldat~ en cours d'cmrainement gym nastiquc plutòt intensiL L cs Ai\., après un brcf ~xamen de 1:1 bybliographic sur l'argument, réfèrcnt de rete n i r, c n se baisa m sur de~ observations hy\tologiC)UC~ et radiologiques, que la le~ion susditc soit causéc par une stimularion perio,tale au moyen soit dc l'arrachemem entre Ics mu~cles et ~es aponénose~, ~oit de l'h~morragie ~ou~pcriostale.

SuMMARY. - The A. report 15 cases of an li1Jury of the tibia, which they callcd tibia] painful pcriostosis >> and whosc main features were pain and periostal reaction of the middle of the ti bia. The patients were young soldicrs during a r ather hard physical training. The A., after having gone aver thc bybliography on the subjen, relare rhey think, basing themselves on histological and radiological findings, that thc injury is causcd by a pcriostal stimulation by means of both the striching out bctwcen thc musclcs and their fascia and the underperiostal haemorrage. ,1

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OSPEDALI ~HL!L\RC PRI~CIP.\Lf ~HLA;..;Q Dirc:uorc: Col. Mcd. Dotr. GoGUU.IIO Auer

CONTRIBUTO ALLO STUDIO RADIOLOGICO D ELLA LUSSAZIONE ABITUALE DELLA SPALLA E CONSIDERAZION I MEDICO - LEGALI Ten. Col. Med. Gaetano Marchianò, radiologo T cn. Med. Giovanni IacovcUi, ortopedico

La lu~sazione abituale della spalla (La.~.) è una lus~azione che tende a riprodur~•. dopo un primo trauma più o meno gra,e, anche per cau~ molto hcvt, e persino durantl: gli usunli movimenti del braccio. A volte basta :1 provocarla un semplice movimento volontario (ciò si verifica quando ormai la lesione ~i è stabilizzata), ed in questo ca~o la dislocazione dei capi articolan non provoca dolore cd il soggeno può da se stesso auuarne la riduzione. Colpisce di preferenza gli sportivi e gli epilettici, cd è fra tullc le lussazioni abituali la più freq uente, dopo quella della mand ibola. In una ~tatistica dell'Istituto Rizzoli, ~u 140 casi di lussazion i traumatiche dell'omcro, furono osservate 16 recidive, con una proporzione dell' 11 ° 0 , mentre una ca~i~tica russa più recente (Mascara, 1949) riport.l una proporzione più alta ( r6° ). Ora se teniamo presente che fra tutte le lussazioni traumatiche, quella di spalla è la più frequente (45 ° 0 , Sommcr), ci si rende conto dell'importanza dell'affezione. T alora bilaterale, la l.a.s. ~i verifica più spesso negli uomini che nelle donne (rap porto di s-6 : r secondo Calantlriello, di 8 : 1 secondo Boice,·), soprauutto fra i gim·ani tra i 20 e i 30 anni (Fiorentini, Lange), e con una maggior incidenza tra i 22 c i 25 anni (Thomasen, Lavik, jakobsen). Nella grande maggioranza dei casi la l.a.s. è antero-interna, in genere extracoracoidca, ma sono state descritte anche luss<~zioni abituali posteriori (Zadik, Fried, H. Galli); e pare che questo raro tipo di lussazione traumatica dia più frequentemente origine ad una lussazione abituale (il 25°" dei casi di Valtoncoli). Di ri~contro eccezionale è in\'ecc la varietà inferiore, sottoglenoidea (Fiorentini, Pedrocca e Tos). Molti AA. sono per l'origine esclusivnmcme traum<~tica dell'affezione, c le recidi\'e si \'erificherebbero soltanto per un difetto di trattamento o _per una mobilinazione troppo precoce (Blundell Bankan, Lange, Watson - Jones). Tnle ipotesi è suggestiva, ma appare - nlla luce delle più recenti esperienze di rnol· ri AA., specie tedesch i - piuttosto semplicistica, poichè si è potuto constatare che, in molti casi di rilussnzione, la terapia era 'lata corretta e il periotlo di immobilizzazione sufJìciente, mentre in altri casi, in cui non si era affatto proceduto ad immobilizzare la spalla lussata, non si erano avute recidi,e. Considerando, d'altra parte. che le lussazioni tr:lllmatiche recenti colpiscono più frequentemente indiviù ui dopo i 40 anni (Bohler), e che quelle :.1bituali si verificano per la maggior parte (75 °;) prima di que~la età. è logico pensare che debbano esistere Xor.r.

Lavoro pcncnulo in rc:d.~tJOnc il 20 .1prile Jt/'4·

373 particolari stati anatomici dei componenti articolari che pred•~pongono alle recidi' e e conducono all'instaurarsi di una l.a.s. Inoltre, tutte le stati~tiche riportano cnsi in cui il primo trauma (; stato Ji 'iolenza trascurabile, del tutto insufficiente a determinare il danno articolare (Brav, 26,8 ~ v). e alcuni AA. (Keiser e Wilson) descrivono lussazioni abituuli di spalla, qua~i sempre bilaterali, senza t raumi. Per questo, al fine di spiegare il determinismo di quc~ta affezione, sono stnti posti in causa fattori coMituzionali, deformità congenite. o alterazioni acquisite dei capi articolari. Vediamo ora quali sono le manifestazioni anatomo-patologiche di più irequente riscontro nella l.a.s., e quale è il significato da amibuire nd esse. Possinmo distinguere due tipi di alterazioni, quelle dell'npparato capsula muscololegamcntoso, e q uelle <.lei componenti cldlo ~cheletro.

J\LTt.RAZIONI DELLA eAI'Sl"l..~, DEl ~IUSCOLl F OEL LABBRO GLE="OIDAI E.

La capsula appare ~pesso dilatatn, n~sottigliata, distesa; ma a questo reperto, estremamente &equente, non viene più data eccessiva importanza perch\:, nel soggetto normale, è possibile, per la lassità della capsula stessa, a mezzo di insufflazione intrn-arti colare di aria, un allontanamento dci capi :micolari anche di 2-3 cm. Sono pure frequentemente rilcvabili dilatazioni circoscritte, recessi capsulari, paragonabili a sacchi erniari. Sono state inolrre descritte capsule articolari più o meno lacerate e staccate, specie a livello dell'tnserzionc: clavicolare. Anche le rare lesioni muscolari descritte sembrano a\"erc 5ear~a importanza. Oltre a una generica ipotrofia della mu~colatura della spalla, ~i rileva talora qualche lesione da strappamcnto dei rolatori esterni (sopra c sotrospinoso) sulla loro inserzione alla grande tuberosità dell'omero. Maggiore valore, invece, avrebbew le alterazioni del labbro glenoidale, da Calan driello suddivise in quattro gruppi: - lassità dell'inserzione; parziale Jist:-ecco dell'inserzione stessa: - totale distacco Ji essa; - rottura del l<1bbro. Le lesioni del cercine glenoidale ~arebbero tanto frequenti che Merle D'Aubignè le ha ritrovate nel lio 0 1 dei suoi casi, c Adams e Towncy nell'8o 0 !,. Trillat, in una indagine artrografica, le ha messe in C\ idenza nel 100" 0 dei ca~i (Miller Barbieri). In alcune pubblicazioni recenti si tende tutta,·ia a diminuire l'importanza patogenetica di queste alterazioni, perchè, dagli studi di Grant c De Palma, è risultato che, normal mente, il cercine glenoidale non è fissato rigidamente all'osso e talvolta l'attacc...> non è completo. AI.TERAZ IONI 01:.1 CAPI OSSl.l ~RTICOLARI.

In passato, dalla maggior pane degli t\t\., \"enne dato molto riJie,·o ad alcune alte ra zioni dei componenti ossei dell'articolazione, specie a quelle della testa dell'omero. Ad esse, per il fatto che potettero essere studiate sistematicamente con l'ausilio dei rag~i X, e non soltanto in sede d i intervento operato rio, fu attribuita una importanza (ontbmentale, e ad alc une (u addirittura asseg nato un significato patogenetico pecu liare.

374 A carico della te~ta omeralc, già nel 1882 Cramer (e for;e ancor prima Curling) Ùescris;e una intacc~\Lura netta, quasi a spicchio d'arancia, di varia grandezza, situata sulla parte postero-lateralc, laddove la cartilagine si unisce al collo anatomico. D:t alcuni. questa inraccatura ossea Yiene denominata " difetto tipico di Pils "· Sul reale significato di questo reperto - che è stato accertato in rilie,·i auropuc1 e operatori, anche recenti - >i 'ono acce~c le discussioni, c tuttora vive sono le Ji,·er genze: a volta a volta esso è >tato interpretato come esito eli una fr:lltura da compre; sionc. come una distrofi:t ossea, o come una Jcformità congenita. Granùc importanza 'eni' .1 una volta assegnata anche alle altcraziom della te>t.J omcralc ùescritte da Hazy (1918): appiattimento della testa c presenza di sporgenzr ossee sul profilo dell'epifisi, che conferiscono nd ess:t un aspetto ad accetta o ad :1 labarùa (deformità " en achcnc »). Qualche ,·olta le sporgenze mancano ed il collo, allungato. si continua, coi m:trgini retrilinci, >ino all'e,tremo appiattito del contorno cefalico, per cu1 si ha un aspetto rettangolare della te~ta (deformità a mazzuolo). Controverso è il >ignificato ùa attribuire a questa deformazione cefalica. C:tclutc le ipotesi de l trauma ostetrico c Jel rachitismo tardivo (Ai ibert) vengono prese in consiùerazione quelle dell'origine congenita già sostenuta da Ta\crnier c rl ccntemente riprc~a da alcuni A.\. - o distrofica, oppure di un procc~\0 di artro'i defor mante che si stabili-;ce per le frequenti recidi,·c. Più raramente si ri~contrano: ipoplasi;l della testa omeralc, che può ridursi a 1/ 4 - 1/5 di sfera, cl:~ 1/ 3 che ~ normalmente, di mi nuzione dell'angolo di inclinazione del collo (Aiibert) o di quello di ùeclinazione (Schulze, Alibcrt). Brav. in alcuni radiogrammi h:t rib·ato delle manifc,tazioni ci>tiche nel! •. >truttura ossea dell;a tesra omcrale. A carico della cavità glcnoiùc si rilevano talvolta fratture del margine o>'eo della glenoide, difetti di conformazione e insufficienza della cavità stessa. L'indagine radiografica ha portato notevole contributo alla conoscenza della l.a.s .. ma ha dato anche origine a di\Cu\sioni e contrasti. J l difetto osseo postero-laterale della test:t appare come una perdita di sostanza, con cava, qu:t>i a stampo, a margini spesso irregolari, eù è circondata eh una zona di addensamento, di sclerosi ossea. Tutt'intorno h1 struttura dell'o.,~o è piunosto irregolare (San tagati). Secondo la maggior parte degli AA. questa alterazione viene c,·idenziata \Oio con opportune proiezioni (intrarotazione ùi so-7o" - abduzione di 45"). Max Lange la riscontrò in 1/3 dei casi (:litri in proporzione <\11cora minore) ma ùa d iverl!i altri AA. questo reperto viene tra-;curato perchè ritenuto assolu tamente incostante c di nes;una importanza per la diagno~i. \ 'i;ibili con le comuni proiezioni sono in,·ece le deformità della testa omeralc (<< e.1 achette ll, a mazzuolo, ecc.). Racliograficamcntc possono essere mes~c in evidenza anche i rari riscontri di corpi mobil i :trticolari. le fratture dcll:t glenoide, e i distacchi ùella grande tuberosità. Discuteremo in seguito, basandoci sulla nostra casiqica, il ,·alorc clinico c medicolegale da ::mribuire a questi reperti radiografici. CASISTICA PERSONA !.l .

La nostra casistica comprenùe 36 ca,i di l.a.s. pa;s:tri alla nostra osservazione dail'inizio del 1961 :tù oggi (3 1 marzo 19(54), presso il Gabinetto Radiologico dcli'Ospedak Militare ù i :vlilano. Per la maggior parte si è tr:ttt:tto di i.critti di b·a c di reclute della selezione aniwùinalc (24); per il rcsw, di wldati (9), oppure di militari di carriera o ex militari \1;nuti a visita per provvedimenti medico-legali (3).

375 Erano, perciò,_ quasi tutti giovani dai 19 ai 24 anni. Delle l.a.s. osservate, una era volontaria, tre bilaterali, d i cui una operata a destra. ed otto erano già state trattate con vari tipi di interventi chirurgici. I radiogrammi hanno messa in evidenza in 14 casi alterazioni de lla testa omera\e, d al sempl.ice appiattimento sino alle deformità conclamate; in 9 il difetto osseo poste rolatcrale; in 4 ipcrtrofìa ed irregolarità del bordo inferiore della glcnoide, in esito a frat tura del bordo, o come espressione di una artrosi in atto. Solo in un caso si misero in evidenza corpi mobili articolari. In buona parte dei casi, invece, l'indagine radiografica non ha messo in evidenza particolari reperti. I n tutli i nostri casi di l.a.s. abbia m o eseguito sistematicamente l'esame radiografico comparativo delle Juc spalle. Ladclove erano presenti, la radiografia ha messo in evidenza le deformazioni della testa sia nella spalla malata che in quella sana, anzi talvolta dette alterazioni risultarono più marcate a carico di quest'ul t ima, come si può osser vare nella fig. L Nell'unico caso eli lussazionc \·olonraria l'esame X grafico [u completamente negativo. Ino ltre ci è sembrato utile rivedere tutti gli esami radiografici riguardanti l'articolazione della spalla, eseguiti nel nostro reparto, durante lo stesso periodo di tempo. Si tratta di 131 casi, che comprendono: traumi recenti (contusioni; lussazioni), traumi pregressi (esiti di lussazioni o el i fratrure-lussazioni), artrosi o artriti, e altre forme patologiche della spalla (malformazioni, esiti di o~teiti, ecc.). In moltissimi dci casi esaminati, abbiamo rilevato le deformità della testa omerale, descritte per la l.a.s., pur non essendosi questa verificata, nè avendo manifestato il soggetto alcuna tendenza alla lussazione abituale della spalla (figg. 2 e 3).

CoNSIDERAZIOr-:r

E coNcLUSIONI.

L'esame dei nostri casi ci ha convinto di un dato essenziale: nella La.s. non esi stono alterazioni evidenziabili radiogJraficamentc, da cui possa scaturire una diagnosi di certezza. T u tti gli clementi che sono stati descritti da vari AA. c che sono stati anche da noi rilevati - in proporzioni però alquamo modeste - ci possono tutt'al p iù fornire un cr iterio indicati vo per formulare una diagnosi di sospetto. Nessuno di essi può avere valore fondamentale, perchè nessuno eli essi ha significato patogcnetico, dato che la patogenesi de ll a l.a.s. non è mai unica, concorrendo, oltre al t rauma, al manifestarsi e all'instaurarsi del processo morboso molti fattori: costituz ionali, congeni ti e acquisiti (Pietrograndi). 11 d ifetto osseo postero-lateralc. che da qualche A. (Santagati) viene ritenuto un segno paLOgnomico e costante delb l.a .s.. lo abbiamo riscontrato solo in 9 casi (3,24°/.), e pensiamo che ad esso sia stato attribuito in passato un'importanza superiore a qucll.1 reale. ln accordo con moltissimi autorevoli AA. (Hermodsson, Schinz ed altri) lo abbiamo ricercato c rinvenuto in d iversi casi in cui vi era stata una semplice lussazione della spalla senza recidive. Inoltre fu riscontrato nelle spalle controlateral i sane di quei casi con lussazione ab itua le, e in altri casi in cui non era riferito nella stor ia nessun traumatismo dell'articolazione scapolo-ornerale. Bra v ( 1955) rilevò che il cosiddetto difetto tipico era p resente nei radiogrammi di :: p azienti, nella spalla controlaterale a <1uella affetta da lussazio ne ab itua le, spalla in cui non si erano mai avuti precedenti traumatici o altri processi patologici di rilievo.

Fig. 1. • B. t\., w ltlato. - Dall'età di ' 7 ann t, tn ~l:guito a trauma, si instaurò l.a.,. della ~palla de~tra. Operato pnma di llntrc alle armi, non eboc più lussazioni dopo l'intenenro. \'iene alla nostr .1 o"cn·azionc pn un reccme trauma contusivo alla spalla destra . . on ebbe mai traumi, nl: manifc~tazioni patologiche alla spalla controlaterale. Clinicamente è a1·vcrribile solo una modica ipotrofìa del deltoide a destra. L'esame com parativo delle due spalle mette in ev idenza - oltre al tunnel nel contesto cervico-cefalico della spalla operata - alterazioni analoghe a carico delle due teMe omerali, che addirittura appaiono più e1 identi a siniwa, cioè a carico della ~palla sana.

Fig. 2 . • B. l., sold:Ho. - Trauma contu~ ivo c Jistor,ivo tre mc~i prima dell'attuale controllo radiografico. Sono evidenti una defor· mità della testa omerale di tipo " en achette " e il d•feuo osseo postero-latcrale.

377

rig. 3· - ì\. P., Brigadiere della Guardia Forestale. - Da qualche anno accusa sintornatologia di tipo artrosico alla spalla. Non ebbe mai trnumi, nè episodi di l.a.s. E' visibile radiograficamente una deformità della testa, con spigolo osseo al margine inferiore e sclerosi tra collo c grossa tuberosità, paragonabilc a quella descritta per la l.a.s.

Lo stesso Brav, dopo aver eseguito un controllo radiografico su 100 spalle di soggetti giovani e sani, in nessun caso ritrovò il difetto osseo-postero-laterale, ma in 28 casi, con radiogrammi ripresi ad ano abdotto di 45o e intraruotato di circa 50 •, riscontrò appiattimento e deformazione della testa omerale, c in uno ipertrofia del margine glenoideo inferiore. M iller Barbieri ( t959), eseguendo su pazienti sani c d i media età, esami radio grafici della spalla in diverse proiezioni, passando dall'estrema rotazione esterna all'estrema rotazione interna della testa omerale, trovò, tra il 70° e l'85o grado di extrarotazione. un'immagine molto simile alla deformità cosiddetta <• en achette >> della testa omerale. Anche noi. in controlli radiografici eseguiti su pazienti senza l.a.s. abbiamo spesw riscontrato i vari gradi di questa deform ità cefalica. Degli altri reperti radiografici riscontraù, una certa importa nza va data alle lesioni del margine osseo della glenoide, ma purtroppo tali immagini compaiono piuttosto raramente, anche usanùo speciali proiezioni. Pertanto, possiamo concludere, con J\.filler HJrbieri. " che molte lesioni ossee Jella l.a.s. altro non siano che paramorfismi fisiologici, più o meno accentuati da difetti di proiezione radiografica >•, e che, allo stato attuale delle nostre conoscenze, e coi mezzi

a nostra di~po~izione, non c~iste nessun ~egno radiografico patognomonico della Lt.,., ai fini dell':-~ccerramenlo diagnostico dell'infermità. Non ~ possibile, quindi, una diagno~i d i certezza clclln l.a.s. (ttu:tle specialmc11tt si richiede nella pratica medico-legale), b:tsata soltanto mll'esame r:~diologico: questo tutt'al più - come abbiamo detto - potrà :l\·ere valore indicativo e oricntati,·o. La certezza diagno~tic:~ Je,e ~caturire dalla storia e dai dati anamnestici di lu".l zioni ripetute nel tempo, :tccertate clinicnmente, volta per volta quando ciò è po.s,ib1k. RI ASSPNTO. Gli AA. hanno esaminato radiogralicOJmente 36 casi di lus~aziom abituale ddl:J spalla; '>Olo in piccola rerccntua]e hanno ritrovato i segni descritti pn questo tipo di aHezione; e que~ti segni erano talvolta pre~nri anche nella spalla con trolaterale 'ana. Sono '>t::ni e'>aminati inoltre 131 radiografie di spali!.! colpite da affezioni di vano tipo. Anche in buon numero di queste si -.ono riscontrati gli ~~e~si segni racliologici dc scritti per la lussazione :-~hitualc della sp:-~lla. Pertanto, si è conclu'o che non esi~tono segni ratliografici costanti, patognomom. dell'affezione, per formulare una Jiagno'>i di certezza, quale specialmente si rich1edt nella prntic:J metlico-legale.

RÉsuMF. - Les AA. ont cxammt: radiographiquemcnt ~6 cas de lux:uion habitud de l'épaule: '>culement dan-. un petit nombre d'eux, ont retrou\·é !es ~ignes de~npt pour ce typc d'affection; et cc'> ~ignes quclquefois etaicnt presents mC:me dans l'épault• contro-latera! ~ain. En outrc, onr prb tn cxamcn 131 radiographics relnrivcs à cas d'affcctions diverM·s de l'épaule. En hon nornbrc de ccllcs-ci, ils onl rencontré~ le~ mcrnes signes mdiologiques pro pres de la luxation habitucl dc l'épaule. Pour tOut cela, o n concluse qu 'il n'y a pas de5 ~ignc' radiogr:1phiqucs consta n!,, patognorniques de l'affcction, pour la (ormulation d'une di:-~gnosc de ccrriwde, commc surtm..lt il ~e rnit nccessaire dnns la pratiquc medico legale. SuM~IARY . T hc Ai\. ha\e examined radiographically 36 chanccs of shoulder' h.1bitu:Jl luxation: out only a linle percontage has found again thc ~igns dcscribed for this typc of affection, :Jnd thi, signs ~omctimes werc present also in thc sound conb tera l shou !der. It has hccn examined bc~ides 131 rad i ographic~ of shoulders bcated also with affcctions of different typcs. Jcm a good nurnber of these it are ,-crified it sclf radiologic ~ignes for shoulder·, habitual luxation. Thercfore, it has concludcd that thcre not are radiogr:~phie, comtanl signes of thc affcction, for to be perrniued to formulate a diagnosi~ of ccrrainty, as it is rcquist spccially in thc medicai-legai practicc.

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OSPEDALE MILITARE • L. BONOMO

- RARI

Direttore: Col. Mccl. Prof. Nrcor.A PHRuccr•·-.r REPARTO CHIRURGIA Capo reparto : : Te n. Col. Med. Pro f. A rH \IO M.sTRORI LLI

UNA RARA ANOMALIA DEL GINOCCHIO: <c LA

ROTULA DOPPIA »

T en. Col. Mcd. Prof. Adamo Mastrorilli, capo reparto

Il ca~o capitato recentemente alla nostra osservazione c che pas~iamo a descri\(:re rappresenta una delle tante anomalie dd ginocchio. Esse possono trarre molto facilmente in inganno il medico ine~perto ~icchè ritenia mo utile segnalarlo oltre che per la sua rar ità, per quelle considerazioni eziopatogcnc tichc e medico-legali che ci permetterà di fare. C.\~0 CLI'IICO.

T. A., anni 21, l)imerto Militare di Foggia, apprendista meccanrco. A. F.: Mad re vivente c sana. Il padre ha subito un'amputazione traumatica dell'avambraccio ~tmstro. Ha ctnque fratelli e due sorelle viventi c sani. Non ha sofferto i comuni esantemi dell'infanzia. Da qualche tempo avverte crisi dispeptiche addominali. A 16 iniziò l'auività sponiva ciclistica che smise dopo due mesi perchè notò modica impotenza funzionale a carico del ginocchio destro. D a allora non avvcrtl più alcun fastidio. A 18 anni nel saltare una ~iepe di rovi cadde battendo il ginocchio destro contro la siepe stessa ed u n::~ spina di rovo si infilò nei tessuti molli della regione rotulea. T ale spina fu emessa spontaneamente dopo ca. 40 giorni con l'apertur::~ di una rac colta ascc~suale. A .P.P.: Da ca. un me.e palpando,i il ginocchio ha notato irregolarità schcletricJ del profilo rotu leo ed a\'vertc una faci le stanchezza c modica impotenza funzionale del ginocchio destro. Viene pertanto ricoverato per gli accertamenti c le cure del caso.

E.O.G.: Normotipo in buone condizioni di nutrizione e sanguificazionc. Null:t a carico del sistema scheletrico, linfoghiandolarc e muscolare. Cuore nei limiti con toni chi:tri su tutti i focolai di :t~coltazione. Nulla a carico dell'apparato re~piratorio. Addome di forma e \Oiume normali. trattabile su tutti 1 quadranti con C\'ÌÒenti nctc di colite ~pastica. ~ulla a carico del sistema ncno~ centrale e periferico.

E. O.L.: L'arto inferiore di ds si pre~enta uguale al controlaterale per lunghezza c perimetro muscolare alla coscia ed alla gamba. Il perimetro del ginocchio ~i pre~nta aumentato di due cm (cm 39) nei confronti del controlaterale (cm 37) per maggiore S\ iluppo del condilo femorale mediale. Palpatoriamente si apprezza il perimetro rotuleo irregolarmente allargato in corrispondenza del 3 • inferiore del margine media le per pre!tenza di altra formazione ossea irregolarmente rotondeggiante. piatt:l, che affianca col suo margine esterno il margine mediale della rotula (fig. ' ).

Fi~.

Sul margine superiore di tak neoformazione ossea ~i imeri~cono i fasci laterali del tendine del quadricipite femor:!le, sicch~ durante la conWIL.ione di es~o tale massa risale lievemente. l movimenti articolari del ginocchio sono tutti possibili. La flessione subisce una lieve limitazione ed arriva fino ad un nngolo di 3o·. Non si apprezzano lesioni dei ligamenti crociati e collaterali nè sensazioni di sc:mo articolare. Il rirtcsso rotuleo ì: normale bilaterJlmeme. L'esame radiografico comparati\O del ginocchio ha messo in C' idcnza quamo segue: " Anomalia congenita del ginocchio destro. consistente in duplicità della rotula che appare situata in sede normale con ad essa aderente medialmente una formazione ossea rotondeggiante riproducente in propor/.ioni ridotte l'aspetto di un'altra rotola.

Fi~.

fig . 3·

.. J.e d imensioni della prima, mi~urat<l in proiezione assiale, ri,ultano di mm 49 x 22 (uguale a quelle della rottlla sini,tra); le dimensioni della M!conda formazione sono •nvece di mm 33 x 18. " Non ,.i ~no altri rilie,·i patologici a canea dei capi m'ci dd ginocchio. " Il referto rilevato, che non ha le caratteristiche della rotula bipartita. è riferibile ad un vero raddoppiamento rotulco unilaterale " (figure 2-3). Tr:mnndosi di soggetto chia rn:Ho per "isita seletti,·a l: >lato restituito al Reparto os~crvnz io ne per i provvedimenti medico legali.

Molte anomalie del ginocchio 'pecie quelle che non alterano il pro11lo c~tctico articolare, ~fuggono quasi sempre ad un c'amc clinico c la loro identificazione per lo più an·icne o in ~eguito ad un trauma occa,ionale od in ~guito ad accertamenti radiografici per altre cau..e; l>iccht: praticamente 'cngono ad essere considerate il più delle ,·olte come reperti occasionati. Il caso che abbiamo dc~critto ci offre l'opportunità di richiamare alla memoria ricordi anatomo-cmbriologici n ece,sari alla compremione della particolare alte· ra zione congenita della rowla. La rotula è un osso breve, piatto, ,ituato nella parte anteriore del ginocchio, a for· mn d i triangolo curvilineo, con la h::tse rivolta in alto. E' con~iderata generalmente <bi \ ':tri AA. come un osso sesamoidc situato nello spessore del tendine del quadricipite femorale. ì\'asce al di fuori di e''o da un abbozzo scheletrico ben formato ed indipendente (Bcrnayl>-Kazzander). Secondo De \'riese è un O>~o antico. un osso cioè in ,•ia di rcgre~~ione, che si S\ iluppa c si e,·ohc esattamente come le O\~a bre' i: all'età di un anno e taholta a tre oJ a cinque anni compare nel suo >pc~-.ore un punto di ossificazionc che di,·entcrà completo solo tra il ed il 20 ° anno di età. Compiutasi l'ossificazione la rotula di\·idc il tendine del quadricipite crurale in una parte anteriore. costiwcnte il tendine propriamente detto del muscolo ed una parte po· steriore, che formerà il leg:Jmento rotu lco. Premessi yucsti rico rd i :111atomo emhriologici è facile ca pire come l'anomalia rotule:t riscontrar::. al nmtro paziente abb ia origine congenit:t dovuta ad un atipico sviluppo della Ol>sificnionc del nucleo embrionario rotuleo cioè a dire dell'os intcrmcdium. Il trauma che il paziente ha accu~ato all'età di 18 anni (salto di una l>iepe) non può aver influito nella genel>i della formazione dell'anomalia. in qunnto in quel periodo l'ossificazionc della rotula dm·e,•a considerarsi ormai completa; quindi non possiamo attribuire al trauma nè un 'alterazione durante lo s,·iluppo della rotula nè una causa diretta sull'os~o. La rotula doppia è una :111omalia molto rara. Tos:mi ne ha descritto un solo ca~o nell'::tnno 1956; è facilmente con(u.,a con altre anomalie del ginocchio. Passiamone rapidam ente in r:mcgna le più frcqucmi per mctterne m eviùenza le d ifferenze. Esse sono:

rs·

1:1 rotu la partita; la frattura inYctçrata trasver~~•lc con pscudo-anrosi: l'o~teoma articolare; la conrlromatosi sinm iak. La " rotula partita ' t: una deformazione spesso bilaterale che ~condo Schinz sareb be espressione della persistenza ùcl\'indipendcnza dei nuclei d'ossilicazionc marginali. Per altri ( l'\ikobi. Grpwald, ccc.) sarebhe una espressione di una osteo-condropatia g iovanile; mentre secondo a ltri (EndcrJ.c. Zwerg, Salmone!, ecc.) la ronda partita sarebbe

da ascriversi ad uno squilibrio meccanico funzionale dovuto ad eccessi,·a ed trregob re trazione del tendine del qu:.H.Iricipirc durante la fase di sviluppo. C iè> sarebbe d imom;1to indirettamente dalla frequente posizione superiore del frammento wccenturiale. L'esame radiologico nel caso di rotula partita mette in evidenza l'irregolarità dc1 due frammenti rotulei attraversati da una \Cissura a decorso quasi sempre trawcrsak: inoltre i frammenti non si adattano perfettamente al corpo principnle della rotula. Nel nostro ca\0 l'esame r~lc.liografìco mostra invece due rotule di aspetto identico a situazione trasversale di dimensioni diverse. "Nè si può p:1rlare di una « frattura tras\ersale in\eterata con pseudo-anro~i ., ne caso in esame in quanto, anche se c'è stato un trauma al ginocchio all'età di 18 :1nm. questo è stato praticamente di lieve entità (battuta contro una siepe di ro,·i) ed ha dato adito. \emmai, ad un processo flogistico acuto dovuto alla ritenzione di una spina. Un'altra alterazione da prendere in considerazione per il diagnostico è "l'o>teom.• articolare "· T rattasi di una formazione spongiosa rotondeggiante di dimensioni tah·olt~• cospicue che cerca di farsi strada attraverso le parti molli periarticolari fino a render.-t evidente sotto la cute. La su:1 situazione però è il più delle volte pmteriore ed i suo1 contorni sono poli:iclici. 'cl nostro caso i contorni della rotul:t sopranumeraria erano perfeuamente appro zabili e non mostravano segni d'irregolarità ed inoltre radiologicamente la con~isten7;~ ossea è pcrfcnamente conservata. Un'altra alterazione può simulare una duplicità della rorula: la "co ndrom :no~i sino \'iale "· Wuetschke nel 1953 ha !.Cgnalato un caso da lui interpretato come doppta rotu'. monolatcrale. Tale deformazione grossolanamente triangolare era posta sotto la rollii. e collegata a queH'ultima con un ponte osseo. La sua struttura, a detta dell'A., era prettamentc ossea. Prescindendo dalla frequente molteplicità dci nuclei condromaiO\i inclmi nella sino viale, che possono andare incontro a metaplasia ossea fino a di,cmare condromi ossifì cati, la loro opacità non è mai omogenea e radiologicamentc la loro struttura appan: piuttosto molle. Nel nostro paziente l'esame radiologico evidenzia bene la compattez7a ossea uni forme \ia della rotula originaria che di quella sovranumeraria. CoNctusroNE.

Le caratteristiche radiografiche c cliniche in rapporto alla sede, all'a~petto ed all.r struttura ci portano a concludere che nel nostro pa7icntc si trani di un vero c proprio segmento osseo indipendente e con funzioni meccaniche di osso-sesamoide. La forma, anche se la dimensione è più piccola c la posizione è trasversale, ~ esatta mente sovrapponibilc a qucll:t della rotula normale c quindi conferma l'ipotc~i di una rotula sovranumeraria. Indubbiamente l'anomalia esiste sin dalla fanciullena. Infatti il paziente ricorda di aver fatto caso all'irregolarità schcletric:1 del ginocchio durame la sua inizi::~lc :mivitn ciclistica. ::--ron ha però dato peso alla cosa in quanto non ha mai avuto manifestazioni cliniche importanti. J rapporti della rotula sovranumeraria con la cap~ub articolare, per quel poco che si può desumere dall'esame clinico, erano identici a quelli della rotul:l. Oal punto di vista fun7iona le la rotula sovranumcraria del ca~o in esamr era così perfeuamente articolata da non procurare alcun deficit. E' bene tener presente nello studio clinico radiologico del ginocchio, l'e,entualc pos:.ibilità dcll'esi\tcnza di c1ucsta rara anomalia della rotula, che può essere (:~cilmentc

scambiata, specie se correlata a recenti episodi traumatici, per una frattura con tutte le conseguenze terapeutiche e medico-legali immaginabili. RIASSUNTo. - L'A. descrive un caso di una rara anomalia del ginocchio (rotula doppia) capitato alla sua osservazione, discutendone il diagnostico differenziale e mettendo in evidenza la facile confusione c.li detta anomalia con altre alterazioni congenite ed acguisire del ginocchio. RÉSUM.É. - L'A. décrit un cas de rare auomalie du genou (tlouble rotule) observé et de cette anomalie réfère au sujct de la tliagnose tlifférentie\le en relcvent la possible confusion avec le~ autres alterations congénitales et acquisites du gcnou.

Su~tMARY. - The A. described a case of a rare anomaly of the knee (double knee-cap) he happened to observe, discussing the diffcrential diagnostic of it and putting in cvidence the easy confusion of this anomaly with other congenita\ and acguired alterations of the knee.

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COI.LI'GIO MEDICO- LEG \LI' Prnickotç

\l,l_~:g . Gcn. Med

Gt•too R " '"

SULLA UTILIT A DELLA SCHIASCOPIA CON L'OFTALMOSCOPIO ELETTRICO SECONDO STRAMPELLI NEGLI ESAMI DI MASSA l\'OT. I PR.-JTICA

Ten. Col. Mcd. Giorgio Cam1

La nece~sit!ì di una e~atta valutazione delle ametropie ha ;em pre spinto i mcdtc~ militari allo .~tud io del la oflalmoscopi~ c della schia~copia quali validi mcwdi di misur.t obiettiva della refrazione oculare. A prescindere in fatti da ogni con~idc razione di ordim cli nico e dottrinario, è impellente 1:! necessità per il medico milit:trc di accertare ohhill tiv:tmentc la refrazione al di fuori della collaborazione del peri7iando. Si fa rib·a n al proposito che lo scopriLOrc della ~hiascopia (Chcratoscopia) fu un medico militare francese, il Guignct. In Italia molti uff-iciali medici ,i dedicarono a questo studio c fra questi il Generai,· Trombetta, il Gen. Santucci ed il Cen. Sa,·erio Calendoli, che apportò modifiche origi nali al processo Parent, con;entendonc una maggiore precisione. In aggiunta, però, alla precisione del metodo, occorre che negli esami di massa, come quelli praticati nei reparti oculi;tici ospedalieri militari, si proceda con rapidit:• c con particolari accorgimenti nella val utaz ione obbieuiva dcii~ rcfra7.ione oculare. Nel reparto oftalmico c.l.eii'Ospedalc Militare Principale d i Roma, da circa 30 anni è in u~o un sistema di schi:tscopi:~ chl·, nt:lla generalità dei casi, risponde a tutti i suddeui rl·qui~iti, per cui se ne è ritenut:l opponun:t una bre\·c illustra7ione. Le premesse pratiche di quc\tO Mudio si basano ~ull'adcgu::~tczza delle struttur<. <: \Ulle condizioni ambient:lli in cui i reparti specialistici militari :1~sohono i loro compiti. La media dei visitati ne1 reparti oculistici degli 5tabilimenti militari si aggira, in ~ fatti, sulle cemo unità giornaliere, il che impone, tra l'altro, l'e~ecuzione del lavoro in modo rapido e in ambiente non ciel tutto privo di luce. (La camera completamente o~u r:1 è risen·ata ai casi particol::~ri). E~i~tono, come è noto, numermi metodi per la mi~ ~ura della rcfrazione obbicttiYa e principalmente quelli b:ts:lti sulb oft:Jimoscopia c quelli sull:a ~hiascopia . La determinazione della rcfrazione :1 me7.zo oft:tlmoscopia può essere prar ic:lt:.l ad ''immagine rovesciata'' c ad '' immagine d iritta"· La prima è basata sul principio che per una lente correttrice di grado determinato per una data distanza dell'occhio. b distanza in cui si form:1 l 'immagine è in rapporto con b rcfrazione dell'occhio osserv:~to. Si può, quindi, \enendo'i di particolari disposi ~ ti\i :tpplicati :~gli oftalmoscopi, sfruttare questo principio per la determinazione obhiet tiva della rcfrazione (es. refrauometro eli Zeiss-Henker - refr:1nometro di Fincham). L'oftalmoscopia ad immagine diritta si basa, imecc, sul principio che un occhio emrnetropc che non accomodi può guardare il fondo oculare di un altro occhio alla sola contli'lione che questo sia emmctrope.

Se l'occhio osservato è miope i raggi ne usciranno convergenti c per renderli paralleli occorrerà interporre una lente negativa il cui grado indicherà l'entità in diottrie della miopia. Se l'occhio è ipermetrope i raggi di\'crgenti saranno resi paralleli da una lente positiva (stigmatometro di llardy - refrattometro di Rodenstock). La schiascopia è fondata sull'apprezzamento dell'ombra che compare nel forarne pupillare illuminato da uno specchio oftalmoscopico. ~ella rotazione dello specchio (piano), posto a r metro circa dall'occhio, l'omhra segue lo .~P<~stamcnto . dello specc~io cioè si sposta nello stesso senso del mov1memo dello specch1o 1n caso d1 1pcrmetrop1a, emmetropia o miopia inferiore a I diottria; ed in senso inverso in caso di miopia (Parent). J) carattere pratico della presente nota ci esime da un più approfondito studio di questo metodo, come degli altri due metodi schiascopici della neutralizzazionc dell'ombra (Chibret) fondati sulla ricerca del punto neutro (Parent- Bardelli) anzichè sulla inversione dell'ombra. Nell'uno lo specchio viene progressivamente avvicinato all'occhio guardando l'ombra (inversa) fino alla f.co mparsa di essa (punto neutro), attenendosi, cosl, la Yalutazionc del grado della miopia con la misurazione della distan:<:a dell'occhio dallo specchio; nell'altro, restando fermo lo specchio ad un metro, l'osservatore fa scorrere il regolo schiascopico nell'occhio in esame lìno alla neutralizzazionc dell'ombra, attenendosi la misura del grado dell'ametropia dalla lente interpost:J. Nel 1931 Strampelli propose un metodo rapido di schiascopia a mezzo dcll'oftalmoscopio elettrico del tl·1ay. Tale metodo, ba~ato anch'esso sul principio schiascopico della neutralizzazione dell'omhra, è sembrato in possesso delle caratteristiche necessarie ad esami di mas:.a cd è in uso da moltissimi anni nel reparto oculi~tico dell'Ospedale Militare Principale di Roma. La mctodologia ed i principi teorici di questo processo schiascopico sono chiaramente esposti dall'A., che ne de~crivc i notevoli vantaggi sugli altri procedimenti. n principio teorico è quello applicato nella schiascopiJ a specchio fisso (variante del ~istema Chibret), con la ricerca del punto neutro a mezzo di lenti anteposte all'occhio osservato. Questo metodo, però, è generalmente trascurato a vantaggio del più semplice processo basato sulla inversione dell'om bra (Parent), che domina incontrastato nel campo della diottrica oculare. E' iufatti pressochè impossibile con lo specchio oftalmoscopico mantenere fìssa la posizione, che permetta di vedere solo la metà del campo pupillare dell'occhio osservato. La fondamentale differen7.a tra la descritta variante Chibret cd il metodo Strampelli sta nel fatto che con quest'ultimo, facendo uso dell'oftalmoscopio elettrico del May, è possibile mantenere invariato l"~10golo formato tra l'asse princip:1lc del fascio di illuminazione e la linea visiva del l'osserv:1tore (1). L'oftalmoscopio del May, come è universalmente noto è costituito da: una sorgente luminosa (lampadina J i 4-5 Volt a filamento rettilineo) po~ta nel manico dell'apparec · chio, e che emette raggi resi convergenti a mezzo lenti condensatrici; uno specchio inclinato a 45 gradi posto nella tes ta dell'a pparecchio atto a ricevere i raggi ed a proiettarli fuori dell'apparecchio stesso formando con i raggi incidenti un angolo di <)O gradi; un disco di Recoss, sistemato sempre nella testa, idoneo a correggere le eventuali ametropie dell'osservatore. Anche in Inghilterra, in Francia e in Germania viene usato un analogo sistemn con i rctinoscopi o schiascopi elettrici a fessura rettilinea, regolabile ed orientahile (tr::t cui uno recentemente costrui to in Francia che consente a mezzo eli una lente di modi. (1) Mc:ntre que,to bvoro era in cor"' di ;t~lmpa. nel Hul. des Socih f d'Opraimologie de Frauu ,·coi va puhblic:Ho uno ~tu dio del M. J. Julnn su eli un " Processo semp lice di ~chiascopia " :1nalogo a quello <la no i praticato: il Julon fa peri> rif.:rimento ad una pubbl icnionc dello ~tram pelli del 19.p invece ch e a ' iuella r, rigin.Jic del J 931.

Iicare la natura del fascio luminoso, divergente per gli ipermetropi e convergente per i miopi). Anche il •< Visuscope oculus >> è dotato di un analogo dispositivo acceswrio per la schiascopia oltre che per la ohalmoscopia ad immagine diretta (refrattometro). Tali apparecchi possiedono sostanzialmente anch'essi i vantaggi: dell'assenza totale di riflessi e di pcrmenere l'esame in un locale illuminato. Non ci siamo però c.onvin'i d i una effettiva maggiore praticità dei suddetti apparecchi nei confronti dell'oftalmo scopio del May che, in definitiva, è in possesso dei vantaggi comuni agli altri oftalmo scopi o retinoscopi con in più una eccezionale robustezza. Nel reparto oculistico dell'Ospedale Militare Principale di Roma è ancora in uso un oftalmoscopico << May , lì n dal 1942. L'esame con il suddetto metodo Strampelli \'iene eseguito con l'oftalmoscopico posto alla distanza di 66 cm orientato alternativamente sui due meridiani principali. A tale distanza come è noto per ottenere la valutazione dell'ametropia va aggiunto alla lente anteposta all'occhio osservato - 1,50 diottria. L'esame, però, è reso oltremodo arduo a pupilla in massima midriasi. In tali casi, e praticamente allorquando la miopia raggiunge le cinque o le sette diottrie (limite per l'assegnazione al R.A.M. o per la riforma a mente del regolamento in vigore - Decreto 7 maggio 1948, n. 603, artt. r El. B e 36 El. A), occorre. come del resto prescritto nelle avvertenze al Decreto citato, determinare la paralisi dell'accomodazione e procedere all'esame con il sistema schiascopico dell'cm bra inversa (Parent modifica Calendoli). In conclusione la t rentennale esperienza con il metodo << Strampelli » ci ha spinto a renderne noto i vantaggi pratici che, in definitiva, possono sintetizzarsi in: 1 • rapidiù c facilità di esecuzione; 2• precisione di risultati; 3• possibilità di effettuare la schiascopia in locale illuminato anche a pupilla miotica. RtASSUNTO. - L'A. espone i vantaggi della schiascopia con l'oftalmoscopico elettrico del May secondo Strampelli negli esami di massa, quali ad esempio quelli praticati nei reparti oculistici degli Ospedali Militari. Sugli altri metodi di misura obbiettiva della refrazione oculare questo processo possiede i vantaggi della: t " rapidità e facilitù di esecuzione; 2 • precisione dci risultati; 3 • possibilità di effettuare la schiascopia in locale illuminato anche a pupilla miotica.

RÉsuMÉ. - L' Auteur explique Ics advantagcs dc la skiascopie cffectué avec l'ofhtalmoscope electrique de May sélon le méthode de Strampelli pendant l'execution des examination de masse, tellesquc se prcsentent dans Ics branches ophtalmiques dcs Hòpitaux Mi litaires. Ce procéde presente Ics advantages suiva ntes sur Ics autres methodes obyectives pour la mesure dc la refraction oculaire: 1• Vitcsse et aidc d'execution; 2• Precision dans Ics resu ltats obtenues; 3• Possibilité d'effectuer la skiascopie dans de p laces eclairé et aussie au cas de myose. SuMMAKY. - The author cxplains the advantages of the Schyascopy with the May'S electric ophtalmoscopc according to Strampclli, in the -rnass examinations, such as perfomed :in thc ophtalmic Wards of Military Hospitals. Thìs method has the following advantages on che other methods for the objective mcasure of the ocular refraction : r • Speed an d case of execution; 2 • Precision of the results; f Possibility of dfectuating schyascopy in a lighted room, also with a miotic pupil.

BI HL!OGRAFIA Tra la estesa bibliografia sull'argomento si fa riferimento principalmente alle seguenti pubblicazioni: CALE~oou S.:

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SCL'OLA DI SA:\ IT J\

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Com.HHI.IIHC: M.1g~. Gen. Mcd. Prof. T0\1\t\'O SA•>riJLO

IS'IITL'TO 1>1 CIIIMJC,\ Diretlorç: :-.1agg. Chim. Farm. Dott. A-..H""o Atr>""nko

SEPARAZIONE ED IDENTIFICAZIONE DI ALCUNE AMINE SIMPATICOMIMETICIIE MEDIANTE CROMATOGRAFIA SU STRATO SOTTILE Magg. Chim. Fann. D ott. Antonino Alessandro S. Ten. Farrn. Dott. Francesco De Sio

Le am ine ~i mpaticomimeti c hc, .. i ~l n<Jturali che 'i ntetiche. vengono oggi comun<: mente impiegate in Yari campi ddl::t pratica medica . ~folti sono, perciò. gli :\A. che 'i sono ullcressau di quc~te ..mtanzc dal punto . h vi,ta :malitico, cd in lctt<.ratura ~i pu<Ì ri~contr::~re un notevole numero di laYor i riguM dan ti .. ia la ricerca qualit:niva che tludb CJLWntitati,·a. Le varie metodiche me-,~e a pumo per il ricono-.cimento delle amine .. impaticomi mctiche sfruttano di,er-.c tecniche: reaziom colorate l•, 2, 3· 4• ), 6, 7• 8 J, reazwni J i preci pitaz.ionc j 9· IO j, dcte rmi nazione del p unto di fu sione d i d eri V:li i appo-.it ,1· mente preparati j IO j, C\:tllle cri, tallog rafìco j 10, li, 12, J3 j, :tnalisi spettrofotomctric:t [ 10. 14. 15. t6j, cromatogratìa 1 •5· 17, 18, 19]. gascromatografia l2o, 21, 22, 23,24 1scambio ionico [ 25) . l risultati però non .. ono sempre molto ~otltlisfaccnti, nlcuni per la sca r\a se ns ibili t~ e speci licid dci metodi. alt ri per la diffico ltà eli esecuzione. Jl probkma si pre~enta poi più comple"o quando 'i tratta di identificare mi-,cdc di ,·ant: amine, ~pesso in piccoli~~im:l quantità c con 'truuura chimica molto '>imile. L1 cromatogralìa '>ll carta si è r ivelatn un vnlido si~tcma di ricono~cimemo e d i ~c parai'ione; tuttnvia è d a notare che molte ami ne presentano pres~ochè gl i ~tessi \alori Rf ed i reatti\i di ricono~cimento impiegati, almeno per alcune di esse, risultano troppo poco -,cnsibili c per nu lla specifici. Scopo del presente bvoro è ~t:no quello di ~tudia re il comportamento dc i simpatico mimetici medinnte cromatografia su strato ">Ottile e di indi,idu:~rc la ma n iera migliore per 13 loro ri,clnzione. Come è noto quest:J tecnica, ri,petto a quella su ca rta, offre il van taggio di un mi nor tempo di sviluppo c la possihilit.'t di impiegare un g ran numero di re:mivi d i riv..!lazic,nc. Tra le molte amine oggi cono\Ciutc abbiamo scelto quelle che ri~ultano all':m.> pratico di pitJ I:Jrgo uso c quindi di maggiore intere~~c c, per comotlità di ricercn e di interpretazione, le ahbi:~mo suddi vise in lJLI:.lttro g ru ppi a seconda della presenza n mt>no di ossidrili fenolici nell'anello benzenico c della loro posi7ione (tab~/la 1). Per la preparazione delle pia,trc abbiamo u~ato Silica Gel G ~ccondo Stahl c la matilìca; ione del materi:1le a\sorbcntc wlla la~tra di vetro è stata e~cguita con una ~cm plicc tec nica atLUabile con i comuni mezzi di laboratorio.

39 1 La sospensione fluida ed omogenea ottenuta mescolando il Gel di Silice con acqua distillata, si depone sulla parte inferiore della lastra c la si distende facendo scorrere una bacchetta d i vetro a sezione rettangolare (15 x 5 mm), perfettamente piana. Volendo ottenere, per scopi preparativi, stra ti assorbenti el i spessore maggiore, ;i possono mettere sulla parte inferiore della bacchetta due spessori di nastro plastico adesivo, distanti tra loro un po' meno della larghezz a della piastra. TARJ;LLA l S;:-ui.tt.r:J chimica d e i sirnpatic oJtl:.netic1 e sa.::l!::.atl

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Le amine simpaticomimetiche da noi e~aminate sono state cromatograbte come sali (vedi tabella 1), impiegando solventi acid i. Sono st:~te esperimentate Jivcrse miscele di sviluppo c, dalle varie prove eseguite, la miscela Butanolo/ Acido Formico/ Acqua (r2 : 1 :7) è ri~tdtata la più adatta ai nostr i scopi. Per guanto r iguarda il reattiYo d i ri1·elazione abbiamo studiato ::t fondo la possibilità d'impiego della N inidrina. Com<.: (: noto la l:'in idrin::t è un reattivo usato soprattutto per rivelare gli aminoacidi; d ive rsi autori però [ 17, 18, 19], se ne sono ser viti per identificare aminc simpaticomimctiche nella cromatografia su carta, con risultati non dei tutto soddisfacenti. Infatti alcuni di questi composti , tra cu i l'Anfetamina e la Mctilanfeta mina, non sono rivelabili se non in quantità superiori ai mmg roo. Noi abbiamo preso in esame un certo numero di simpaticomimetici ed abbiamo constatato che nella cromatografia ~u strato sottile, al contra r io di guanro aniene su car-

TABELI.A \•ALORI

'-'ome j:!CDCrtC<l

~IElll

DECI.I

Rf F. COLORA'liO'II OlTE!"l'TE.

'-=ome regi!ttr3tu

R ~ 100

Colnraztoni con ìl r~.lttÌ\ n .1)

--- -, \ drenali n a

Adrenalina

ro~so - bruno

~or-Adrenalina

:-.Joradrcc

giallo- bruno

3 boprenalina

Aleudrin

giallo- bruno

4 Sinefrina

Symp:Hol

ciliegia

5 Foledrina

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ciliegia

~or-Sinefrina

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Butedrin;l

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ciliegia

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ciliegia

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ciliegia

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giallo- bruno

Etil-:\ n Fctamina

giallo bruno

Pcn·itin

giallo - bruno giallo- bruno

Simpamina

s8 o:!

'4 }.letil-A nfetamina 15 Fenii-Et ilamina

lO Anfetamina

giallo - bruno

ta, pos~ono tutti essere evtdenziati con reattivi alla ·iniJrina, ,·ariando l'intensità c 1.1 durala del ri~caldamento Jelle pia\tre. Risca ldando infatti k piastre a IOo· per 10 minuti compa iono le macchie relative a tutte le amine tranne l'Anfetamina; quest'ultima ~i evidenzia invece innalzando la temperatura a 150" e protraendo il riscaldamento per altri IO minuti, condizione quc sta non applicabile ai crom:uogrammi su cartn. f.-e macchie appaiouo colorare dal giallo al viola c la diversa tonalità può essere di valido aiuto per l'indagine analitica. Sono stati provati altri reattivi a base di :"-Jinidrina ed i ri,ultati migliori si sono ottenuti con una miscel::l contenente Piridina. Il reattivo Ninidrina-Piridina present:J il vantaggio Ji una maggiore sensibilità; l'Anfetamina infatti comincia ad cvitlenziar'i anche a roo • : e la minima quantità dj sostanza ri\'elabile si aggira sui mmg 20: le mac· chit! però presentano tutte una identica tonalità viola. ln generale i valori degli Rf non resta no costanti da piastra a piastra, variando a secontla dello spessore e dell'attività dello str~tto assorbente. Restano però co~tanti i rap-

393 porti tra gli Rf delle varie macchie, permettendo così di disporre le varie sostanze secondo l'ordine d i migrazione. Nella tabella Il sono riportati i Yalori mcdi degli fU ottenuti per le sostanze esaminate. Come si può notare, in generale le d ifferenze tra i vari Rf ~ono abbastanza significative; alcune sostanze presentano però valori molto vici ni ed in questo caso può essere di valido aiuto la temperatura di comparsa della macchia cd il colore. PARTE SPEf\1:1-IENTALE.

Preparazione delle piastre. Si impiegano lastre d i vetro di cm 12 x x8. Si sospendono gr 2 d i Kieselgel G sccon· do Stahl (Merck n. 7731) in mi 5 di acqua per ogn i piastra da preparare; la mas~a fluida ed omogenea ottenuta si ste nde con la tecnica già descritta. Le piastre \·engono quindi lasciate asciugare all'aria per circa mezz'ora, quindi attiYate in stufa a 105• per 30'. Dopo raffreddamento, si depositano le soluzioni acq uose o idroalcooliche del le sostanze in esame a circa cm 1,5 dal bordo inferiore della piastra. La quantità è di ml o,o1 - o,oo5, partendo da soluzion i ::~ll'I 0 ~ . Le cromatopiastre così preparate vengono poste nell'apposita vasca facendole pescare nella miscela per circa mm 5·

Mùcele di sviluppo: a) Butanolo- Acido Acetico - Acqua nelle proporzioni 4 : 1 : 5· b) Butanolo- Acido Acetico- Acqua nelle proporzioni 4 : 1 : 2. c) Butanolo - Acido Formico Acqua nelle proporzioni 12 : r : 7· d) Etile Acetato - Acido Acetico- Acqua nelle proporzioni 3 : I : 3· Il tempo di corsa è di circa due ore per un'altezza del fronte eli cm 10. Terminata la corsa, le piastre vengono tolte e lasciate asciugare all'aria, mantencnclole però accuratamente in piano. Dopo aver allonta nato il solvente di sviluppo i cromatogrammi vengono spruz zati con il reattivo di rivelazio ne.

Reattivi di rive/azione:

a) Gr 0,2 di :\liniclrina sciolti in ml 1 00 di Butanolo. b) Gr 0,2 di Ninidrina sciolti in ml 5 di Acido Acetico Glaciale c portati a mi 100 con Buta nolo. c) Gr 0,2 di :-Jinidrina sciolti in mi tOO di Etanolo a 95·· d) Gr 0,2 di ~inidrina sciolti in mi 99 d i Etanolo e addizionati eli mi T Ji NaOH N f r. e) Gr 0,2 di ~in idrina sciolti in ml gR di Butanolo e addizionati eli ml 2 di Piridina. Le piastre si scaldano a wo· per ro' c successivamente a 150• per altri TO'. CoNcLusJO:-<J.

Sebbene i valori degli Rf siano tah'olta piunosw Yicin i, la diversa tonalità di colore, ottenuta mediante rivelazione con reattivi alla Ninidrina, e la temperatura di comparsa delle macchie permettono eli differenziare le \'arie sostanze. In base a queste esperienze si può quindi conclude re che la cromatog rafia su strato sottile può essere un \'alido mezzo per la separazione ed il riconoscimento di a minc simpaticomimetiche.

394 RJAS~t:NTO. $1 descri,·e la separatione di alcune amine simpaticomimctJche mcdi:mte cromatografia \U strato sonile e la loro identificazione con ' inidrina.

RÉsuMÉ.- On cxpose la séparation dc quclques amines sy mpathicomimét iqu c~ :m:l l:1 chromatographie e n couches minces cl lcur identifìcation :tvcc un réactif à la 1\:inhy drinc. St.:~L\IARY. In th•' paper rhe AA. dcscribe the separation by thin-layer chroma•o· graphy of some 'ymp:nhomimetic amines and their identification by mcans of Ninh) drin reagent.

BfBUOGRAFIA 1. R1cHTER D.: R1ochcm. f ., J2· 1763, 1<)38. B EYER K. H .. $KJ:-SER J. T.: f. Phurmacol. Exper. Th cr., ~. 419. 1940. 3· VJTOLO A.: Boli. Chim. Farm., 88, 10~, 1949· 4· BRDlER J. N., K~o">~n:>~ R. H.: /Jiochem f ., 49, 651, rys1. 2.

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RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICA

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI ANESTESIOLOGTA D. H., LASSE:-; NtELs r\.: .\1ethod.' jo1· cerebral bloodflow measure1nents in man, (Metodi per la misura del flu~so ematico cerebrale nell'uomo\. - Brit. J. Anaesth. 1965, 37, 216.

Jt'GVAR

Lo studio della circolazione cerebrale nell'uomo si è giovato fino a poco fa solo di pochi metodi di determinazione. Gli AA. danesi, dopo una ampia disa mina di que lli vecchi e di quelli nuovi: metodo :1 flussometro elettromagnetico, reoencefalografia, ad in· dicatore diffusibile e non, i,otopi radioattivi, ccc., concludono che il metodo di scelta per la misura del flusso emat ico cerebrale è il metodo di Kety (con protossido d'azoto usato come indicatore inerte liberamente diffusibil<:). Con questo metodo i campioni di sangue arterioso e venoso cerebra le (per detenninarvi la concentrazione del gas) vengono esaminati ad intervalli durame un periodo d'ina· !azione con N20 di 10 minuti. Quindi b quantità totale de! flusso ematico cerebrale ì: C'<Ùcolata in base ad uno formula speciale. E' così possibile lo stud io sul metabolismo c::orebrale, la detcrm i nn ione simultanea della differenza artero-venosa di vari met:1boliri (02, C02, giucosio, ecc.). In futuro a nche i metodi con isotopi radioattivi (xenon 133 e kripton 8'5) potranno, dopo le opportune messe a punto. essere di noteYole ausi lio nello svelare i disturbi del circolo cerebrale.

c. ALl'ISS!Ml L. F., PR ESCOTT F.S.: T he etfects of galla mine an cat·diac rhytm during genera/ anesthe.ria. (Gli effetti dc.Ua gallamina sul ritmo cardiaco in anestesia generale). Anesthesia and Analgesia Curre nt Researches, 1965, H, 265.

W At.TS

G li AA. hanno compiuto r icerche per determinare se le ariunic ventricohri insor· genti dopo la somm inistrazione di gallamina (flaxcdil. sincurarina) risentissero de l tipo d'associazione di farmaci anestetici adoperati. E' stata usata u na premed icazione cd una assistenza respiratoria swndard. Le ricerche sono state compiute su 75 pnien ti divisi in tre g ru ppi d i 25 ognuno cd anestetizzati differentemente usando o Ciclopropano-02, o N20-D2 cd alotano, o N20-02 e meperidina. Nel p r imo gru ppo l'incidc11za di ari t mie ventricolari è avvenuta nel 56°~ dei casi dopo galbmina, nel terzo g ruppo si è av uto ii 1 2 ~~ d i d isturbi del ritmo, nel secondo gruppo invece non si sono registrate aritmie dopo l'iniezione del miorilass:-tnte. Sembra

che l'Alotano possa deprimere il livello di catecolaminc circolanti cau~a del disturbo dc! ritmo. Le aritmie, tutte domin:1bili, comistevano in tachicardia ventricolare, extrasi~toli ventricobri, multifocali, bigeminismo ed extrasistoli occasionati. La tachicardia, provocata sempre dalla gallamina, è dello stesso tipo tli quella che msorge con l'atropina (per inibizione vagale a livello cardiaco). C. ALTISSI::-11

CARDIOLOGI. !

R.E., LoNOON S. B.: Rupture of the lleart. A Criticai Analysis of 47 Consecutu < AutopsJ Cc1.1es.- Circul, 1965, 31, 202-208.

LoNDON

La prima tlescrizione tli rouura del cuore fu fatta tla \Villiam llancy nel 10-17. Morgagni, nel 1765, ne aveva raccolti 10 ca~i e purtroppo il grande an:nomo-patologo forlivese doveva morire proprio per questa mal:.mia a 79 anni. Numcro~i sono stati i casi descritti succc~si\·arnente (734 casi nel 1928) c sono con tinuamente descritti, per cui gli AA. si domandano se quemt letale comphcazione del l'infarto miocardico non abbia subito so>tanziali modificazioni nell'epoca anuale. in cui la diagnosi di infarto miocardico viene posta molto più facilmente e r.rccocementc d i prima e numerosi sussidi tcrapeutici ne hanno moc.lific:lto il decorso naturale (antia ritmici, elettrostimolazione canliaca, antiipotcmivi, anticoagulanti, ecc.). Essi hanno per tanto revision:.lto 3.416 autopsie consecutive c~cguite in tre o~pcdali per un periodo di l~ anni, con 1.001 casi di infarto miocardico acuto (31.81 ), dei quali 4i (4.7%1 erano morti ,per rottura del cuore. Del totale di 1.001 autopsie per infarto miocardico ncuto, furono v~dut;Hi 200 ca~i consecutivi per determinare le camttcristiche di questa pnrticoi:Jre popolazione ospedaliera d:1 servire come controllo per il gruppo dci 47 ca~i deceduti per rollura cardiaca. Le conclusioni alle quali ~ono giunti gli i\.\. sono le ~cguenti: l) non VI è alcuna differenza di ed fra i ùue gruppi (età media 69 anni l; 2) vi (: una prevalenza delle donne (6.9" J sui maschi (3.8%); 3) la ipertensione. l'esercizio muscolnrc, lo shock. la insufficienza mioc:1rùica. la taapia con anticoagulanti non ~embrano avere :tlcuna influenza sulb rottura del cuore: 4) non vi è differenza 'ignificati\·a nella d:1ta del1:1 morte (in ambedue i gruppi una m<'tà dci pp. morì al 3° giorno); 5) il dolore tora:ico protratto è una ca rntteristica frC<J uente nella mi n:1cci:1 di rot tura del cuore (nel 55~~ dei casi); L'ossen·azione più importante fu che nei c:~si con rouun del miocardio era molt'> frequente (iO 0 ) la trombosi coronarica ri~petto :11l'altro gruppo (29% ). Un ulten ore 6 ('; t!ei casi con rottura miocardica mostrò un:1 occlusione acuta dovuta ad cmorragi.1 intimale od a detriti atcromatosi, :1 dimostra7,ionc che una necrosi intensa senza adegu<W1 .:ircobzione collatera le può condu rre acl una rottura del cuore. M l l.CHIO~D \

397 ~ cKU!>JCK V.A.:

The Gmetic Mucopolysaccharido.res.- Circul., 1965. JI, J.·L

E' un editoriale. La sindrome di llurler (gargolismo) è stata di recente identificata come un errore genetico del metabolismo dei mucopolis:tccaridi. L:~ ma eterogeneità. già so~pcttata su basi cliniche e genetiche, è: stata oggi, in base agli studi chimici, frazionata in 5 g ru ppi distinti e classificati con numeri arbitrari, come si è fatto per le g licogenosi. S:.~rebbe meglio, però, conservare la loro epon imia, rlistinguendo co~ì le mucopolisaccaridosi m: s. llu rlc r, s. Hw1ter, s. Sanfilippo, ~. MortJuio e s. Scheie. Queste sindromi, che hanno in comune un disordine eredi tario del metJbolismo dci mucopolisaccaridi, h:1nno dell,· camttcristiche cliniche, gmctichc c biochimiche che k disringuono. l mucopolisaccaridi og~i noti come compromc%i in que\te forme morbo~e ~ono l'eparitina S (s. Hu rlcr, s. llunter. ~. Sanfilippo). il chcr:no~olfato (s. Morquio) ed il solfato di condroitin:t B (s. Schcit•); essi seno delle macromolecolc form:ne d:t acid:exuronico e da esosamina e sono i componenti normali del tessuto conneuivo. L'errore metabolico è di narura genetica, legato ad un gene autosomico rccessi\·o, ad eccezione che nella s. Hunter, in cui è legato al cromosoma ~essuak X. Data la ubiquitarierà del te,~uto connettivo, è facile comprendere la grande varietà dei cli ~turbi occorrenti, come lt· ah cra?:ioni om:e, la rigidità de lle :1rticolazion i, l'op::tca· mento delln cornea e, molto spesso, .tnchc un interessa mento del sistem:. nervoso centrale, qu esto, o per effetto indiretto a bioni mcningee, o per effetto to,sìco ~ulle cellule cere· brali. Anche l'apparato cardiovascobrc è ~pesso compromesso, specialmente nelle due sindromi di Hurler e di Hunter, sotto forma di coronaropatie occlusive e di imufficienza delle valvole aortiche. Il cbnno coronarico c quello valvolare è dovuto ,ja alla depo~izione Jna)Sima di mucopolisaccaridi (pscudoarterio~clero~i). sia a danno dd collageno ~condario all'alterato metabolismo dei mucopolbaccaridi. Clinicamente si O)SCrva un ritardo mentale ed una caratteriHica alterazione della facies. La diagnosi è confermata dalla dimostrazione di ecces~i ve quantit?• di mucopolisacca· ridi nelle urine. ma i tests utili per una di agnosi differenzi:1k sono ancora oggetto di studio cri tico. La terapia diretta contro il difetto prim:1rio, genico, non è ceno ~inora possibile, ma si può tentare di mod ificare il met::tboli~mo prima che ~i instaur111o danni irreversibili ••Ile strutture vitali, come il cervello ed il cuore.

SIBILI/\

D.: L'inmfjicienza cardiaca dmamico ostruttit'a. -

Policl. sez. prat.. 1965. ì2.

757-785. E' un co ntributo anatomoclinico c cntlco in una sindrome di reccnrc conoscenza (Brock 1957) e che è ancora in cvolm~ione eti(}-paLOgenetica e tcrapcutica. La ince rtezza crio-patogenctica è denunciata dalla numerosa terminologi::t ~inora propost::t dai vari AA. e che va più com unemente con il nome di stenosi subaortica ipcrtrofica. Lo stesso A. non ha mancato di proporre una sua terminologia che, se pure complicata da altre espressioni, come c cardiomiopatia dinamico O)truui\·a :) e c acala~ia \Cntricobre :), può consid ensarsi in quella più cs:ttta di c in,ullìcicnza cardiaca dinamico o~truniva :). E' intere<· ~::tnte notare che la sindrome è deri\·at.:t da os~er\"azioni di cardiologi ~tudiosi di emodinamica e non da osservazioni di ::111:\lorno-patologi, in quanto la o~truzione della camera

di efflusso del ventricolo sini~tro (ed a volte anche de~tro) è \Oprattuttc una conseguen7 1 di un errore dinamico più che Ji una ailerJzione anatQmicn stabile. La sua diffusione non è ancora bene conosciuta, ma, pur essendo unn sindrome eh nì.:a da poco studiata, le comunicazioni c::~,istiche diventano sempre più frcquenri. li 't'' '" preferito è il m:1schile c l'età \ ' :1 da <JUelb ncon:Jrale alla più avanzat:J, pur es~ndo\1 una preferenza per la terza decade; spesso vi ì: una incidenza familiare (v. cardtomeg;~k• fn miliare). I suoi sintomi sono, in ordine di frequenz:t: la di~pne:1 da sforzo, le venigini, !.1 sinwpe da sforzo od orto~taticn, l'angina da ,forzo, la stanchezza, le palpitazioni, b di\pnea notturna parossistica, l'edema polmonare acuto e la congestione veno~:t; non è r<~ra

•

la mort~ t m prot•t•i.m. L'obiettività più caraneri~tica è data dal polso che sembr:t «celere» c, soprallutto. dalla osservazione di una hnttuta più debole dopo una extrasistole, il c he può essere considerato come \'ero e proprio ~gno pawgnomonico, in quanto distingue.: questa mnl:H tia da tutte le alrre forme di ~tenosi aortiche, vah·olari, sottovah·olari o \Opra,·ah-obn Anche le caratteristiche del soffio sistolico sono importanti. Fra gli e\ami di laboratorio di notevole importanza (; quello, incruento, della reg• strazione dci polso c:trotideo. Essa è car:ntcrizz:lt:t da una rapida a~cc<a ùell'onda di p ressione, segu ita da un collasso meso~istolico, a sua volt::t \eguiLO da un p!taeau tardi,·o. :\nche qui la o~s:::rvazione dci polso po~t-<:xtrasistolico (; di note,·ole imporr:~nza. tanw che può e~~re molto utile per la diagnosi pro,·ocare una extrasistolia con il lattato di ·wlio. La regi~trazione del polso c:trotideo può essere potenziata da metodiche sensih•lizz:mici. come l'isoproterenolo, la manovr:~ del Valsalva, lo sforzo fisico c la digitak. metod iche tutte che, per la loro azione inotropa, acct'ntuano l'ostruzione della camera d i cfflu~so del vemricolo si n i,tro. Utili \Ono anche la rcgi~tr.JZione del pobo apicale, la indagine fonocardiografica. la registrazione del polso giugulare, il tracci~uo ecgrafico. L'angiocardiografi:t permette di visu alizz:tre direttamente la o~truzione, menendo in evidenza la Tll camera di Dall:l Volra fra camera di afflmso o corpo del ''entricolo e camera o cono di afn usso. Tl cateterismo cardiaco completa le riccrche misurando il c:uatteristico gradiente di prc,sione tra ventricolo sini•.tro cd :torta. l reperti anatomo-ratologici sono dati soprattUtto dalla •pertrofia ecccmrica, a volte p"rfino mostrUO\:J o pseudotumor:>le, del sctto, il che la avvicina alla sindrome di Bern hcim. Non bisogna dimentic:trc però che, tr:tll:tndosi Ji una situazione morbosa su base dinamica, a volte l'cs:Hne an:nomo·pawlogìco, cioè a cuore atonico, può non essere chiar:~ra mente Jimostr:Jtivo. E' proprio a cau~a di questa dinamicità della malntti:t, che per· fino le ricerche radiologiche ed cmodinamiche in ,·ivo possono essere quanto mai inswbili non solo nei \'ari soggetti, ma perfino nello stesso \O~gctto in diversi tempi delb n cerca. I tlue f:mori patogenctici sono l:J ipertrofia mioc:trdicn e la turba inst:~bi l e della dinamica cardiaca. Le a lternzioni anatomiche e funzionali susseguenti a lla ipertrofia concentrica sono abbastanza ~ufficienti per giustificare questa strana situazione emodi n..1mica del ventricolo sini~tro che, proprio dur:tnte la sistole, viene a creare un ostacolo all'efflu sso nella sua camera di depressione. La terapi:• è med ico e/o chirurgica, mn quest'ultima, anche se a volte l: stata condott:t con succc~so in ::!lcuni casi, non si è nnco ra decisamente affermata, sia per la s u:~ gr:111de pericolosità, sia per le complicazioni piuttosto gravi, sia anche per l'ostacolo tecnico ad una radicale e definitiva eliminazione dell'osr:~colo. Molte speranze si sono ac

j p

399 cese con la cura medica, ad opera d i far m:1ci Jnti-beta adrenergici, ad effetto inotropo nega tivo; fra questi un certo entusiasmo ha suscitato la netha!ide, ma le sue azioni collaterali spiacevoli non permettono ancora il suo uso indiscriminato e sistematico. E' da sottolineare che la digitale e derivati è afhno controindicata, come pure la nitroglicerina; questo è im portante data la sintomatolog ia di scompcnso cung~st izio c di angina da sforzo non raramente presente, c~e consiglierebbe i due farmaci. L'A. riporta una sua casistica personale di due uomini di 42 e di 63 anni rispettivamente. In appendice vi è una imcrpretazione patogenetica della malattia sulla base di un modello idraulico. La insufficienza carcliJca Jinamico ostruniva è una sinJrome clinica a varia etiologia, dalla congenita alb acquisita, e deve essere sospettata in molte situazioni morbose che vanno Jalla ipertrofi:t m ioc:~rJica sen-.ca causa apparente, alla sindrome Ji W.P.W., a!l'angina pectoris giovanile, alla sincope da sforzo, alla sindrome di Bernheim, alle crisi di feocromocitoma. a quelle da ca rcinoide, al superallenamento sportivo, nllo shock emorragico. ccc. Essa ha bisogno pertanto anèora di una pil! chiara ~istf'matica. !vfELeHIONDA

MALATTIE I .VFETTTVE M.D.: Fina! report of a prospectiue study of clzildren tl'hose mothers had rubella in earlv pregnancy. - Brit. Med. J., 2, 536-9, 1964.

SrrERIDAN

Da uno studio condotto fra il 1950 e il 1952 è risultato che quando la roseola interviene durante le prime 16 settimane Ji gravidanza, l'incidenza d i anomalie congenite nei bambini aumenta in maniera significativa, mentre quando l'infezione avviene dopo eletto periodo ess:~ non è più alta che nei controlli. Il nw11ero d i gr:J\·iJanze complic~tte Ja r08·:::ola 11cllc prime 16 setrimanc v:tlevole per la ricerca fu di 259. Furono eseguiti tre s us~eguent i esami medici dci bambini che nacquero da queste gravidanze, il primo a 2 anni, il secondo fra i 3 e i 6 anni, il terzo fra g-li 8 e gli Il anni. T risulmti dci primi due esami furono pubblicati nel 1960. Il pre-s~nte lavoro riport:l il risult:Ho fin:-.le dell'inchiesta, riferenclo~i in particobr modo ai risultati dei tre esami. Le svariat;ssime informazioni mccoltc sono presentate in forma di tavole, dato che sarebbe stato multo difficile sottoporle ad una acc urata indagine statistica . Anomalie di grado maggiore sono state riscontrate nel 15°<> dei bambini, 1'8% dei quali aveva più di una anomalia . Tali anomalie riguardavano g li occhi (cataratta, strabismo, ambliopia); gli orecchi (sordità valutata in decibels); il cuore. Anomalie di minor gravità erano presenti nel 16% dei bambini, il 4% dei quali aveva più di una anomalia. Fra queste erano asma, ritenzione dei testicoli, emicrania, ecc. In entrambi i gruppi è comunque probabi le che qualc.una delle condizioni patologiche riscontrate non abbia relazione con la roscob sofferta dal la madre durante la gravidanza. Da questa inchiesta è stata chiaramente dimostrata la necessità di una rivalutazionc periodica a lu nga scadenza dei bambini sottoposti a rischio di anomalie congenite a causa della roseob con trana dalla madre nelle pri me 16 settimane d i gravidanze. BILIOTTI

MEDICIXA PSICOSOMATIC.-1 B ARBARA

D./\.: Aspetti psicosomatià della balbuzie. -

Med. psicosom., 1963, 8, 203-222.

L'A. inizia insistendo sulla distinzione netta fra ~ balhl!Zie:. (linguaggio pieno l.lt ripetizioni) e ~ tartagliamcnto:. (linguaggio esitante). Grandi perwnaggi ~torici furono afflitti da balbuzie: ~os~, Aristotele, E~opo, Demostcne, Virgilio, Erasmo, Ch:~rle\ Lamb, Sir Winston Churchill, Re Giorgio VI, Sommer:.ct Maugham, Garry Moore. Anticamente la balbuzie fu riportata a cause fisiche localizzate alla lingu::~ od al l'osso ioide ( Morgagni), tanto che furono eseguiti perfino degli intcn·cnti chirurgiCI. naturalmente ~nza alcun cffcno utile. Le moderne teorie intorno alla balbuzie sono numerose, tamo che la balbuzie è :.tat:1 defini ta il «disordine di molte teorie », ma l'A. ne riporta le principali: l) la balbuzie è il sintomo di una difficoltà emotiva (~lantonl; 2) il tartagliamento è una psiconcvro~i causata lblla persistenza della vita pre genitale (Coriat); 3) il b:J!buziente appartiene allo « stuller-type-group ,, cioè ha una tendenza fon damentale verso l'eccitabilit~ c la disorganizzazione (Greene); 4) l~1 balbuzie è una «afasia dissociata, (FioeschclJ; 5) la balbuzie è dovut:l ad un p1ù lento progresso di mielinizzazione delle arl'' corticali deput:lte alla parola ( Karlin); 6) 1:1 balbuzie è una personalità clinica cd una personalità sperificatamente co11 d izionata (Solomon); Premesso che gli esami neurologico cd ecgrafico sono risultati pr:niramente neg:ltivi, l'A. confe~sa che il problema della scelta dell'organo o del sintomo nella balbuzie ì: uno dei p1Ù difficili da ri!>olverc e che la balbuzie in~or~c in primo luogo da un.t .-ombinazione di fattori organici e psicologici che si pre~ent:tno quasi nello stesso momento. Vengono descritti alcuni modelli p~icodina mici nell.t balbU"L.lC c viene analizzata l'influenza dci genitori sulla b:tlbuzie delb prim1 fanciullena. di cui \'iene descrith) il manifestarsi c la difficoltà nelle contaminazioni. Le manifestazioni secondarie della balbuzie vengono descriw.: con una analisi che contiene in -.è un o;dinc cons::quenzi:~!e p~ico logico.

Ampi:~ lrrtttazione è riscrv:H:l al tratl:lmcnto che deve risiedere in una psicoterapi:1 con una appropriata tecnica di rieclucazionc del linguaggio. Vengono di~tinte due fasi: al fa<e primaria (5-10 :tnni), nella quale forse i più ahhisogne,·oli di una psico· terapia ~ono i genitori;

ÒJ fase .rccondaria ( Il 19 anniJ che consi~ te ncll'incor:Jggi:;re il b:~mbino a co minciare e continuare la cur:l, nd rimuovere quelle resistenze che deriv:tno dalla tumultuosa produLLività c da un agitato modo di impiegare l'inrclletto dell'individuo, nel l'alleviare i disturbi della relazione medico-paziente c nel sollevare il balbuziente dai suoi timori riguardo a qualsiasi disordine del >uo stato ncurOlico. L'A. conclude che il principale criterio di valutazione della terapia dipende non •olmnto d:-d l'cli minazione completa del ~ in tomo balbuzie in se stesso quanto dal tota l~: wiluppo dello stesso individuo. M l:.LCIIIOKDA

RADIOBIOLOGJA M.M., GIORCLLLI F.G.: Alcune reti dr sorveglianza della mdioattù•ittì ambrentale in l talia. - Min. N ucl., 9, 1-40, 1965.

FI:.RRARI S

Allo scopo di sorvegliare l'inquinamento radioattim dell'ambiente in Italia, prodottosi in conseguenza delle pro,·e nucleari e del funzionamento dei centri nucleari. la Di vi,ione di biologia c protezione sanitaria cd ti Laboratorio per lo studio della radio:ltli vità ambientale del CKI:.N hanno organizzato una serie di reti di sorveglianza della radioattività ambientale. Dato che per la popol:1zione in generale il maggior pericolo è co~tituito dalla possibilit:l di riceve re dm.i ccccdemi in seguito :tll'ingestionc di cibi contaminati, tali reti di ~orvt:glianza hanno un duplice scopo: il controllo di retto ~u scala nazionale di alcuni g :.:ncri di più largo consumo (!aue, acque, cereali, foraggi. carni. generi ortofrunicoli) e lo \tudio Jtl mcccani,mo di trasferimento dei radionuclidi, attra· verso la catena alime nt:ue. fino all'uomo. Le modalità di c;unpionamenro sono rappresentate da campioni compositi periodiramcnte prelevati in punti di,·ersi, a distribuzione geografica ampia ed uniforme. in mo. do d:1 assumere il mas~imo valore di r:~ppre~entatività. Prendiamo in e'amc i singoli g::ncri:

LAtte: il controllo. cseguiw in centrali del latte proveniente da ,·aste zone. per mette, con un nume-o relativamente baS\:> di punti di campionamento, di son•cgliare l'SO'•,, del latte fre~co. Dato che nes~un punto dell'Italia continentale di~ta dai punti di .-:nmpionamento più di 220 km, è a~sicur:~to un ~ufficienre controllo anche ~ul rimanente 20 . Vengono mi~urate le concentrazioni di R9 Sr, 90 Sr, 137 Cs, K, Ca in l litro dd c::1 m pione composto; il rimanente vi-ene essiccato ed archiviato per eventuali controlli. Terreni, foraggi, cereali ed acque di rrrigaàone: si comrolla prevalentemente la c-onwminazione delle acque di irrigazione come primo anello della catena acqua-terrenocercali-carni. Per tali acque il c;1mpione, di tipo composito memile. ì: ottenuto mescolando cam· pioni settimanali di 2 litri prelevati al centro del fiume. alla profondità di l m circa. I campioni di terreno. del peso di kg 2,5, vengono prclev:ati mediante carotatrp.io tra O c IO cm di p rofondità. su una superficie ben delimitata e nota, in modo da rendere possibile un confronto dei d:lli ottenuti con yuelli relativi al fall-out. foraggi e cereali vengono prelevati datrli ~tessi luoghi di campionamento dci terreni. Carni: i campit•n• vengono prele,·ati Jai .Macelli comun:~li Ji ~libno e Roma. L'analisi viene eseguir:~ m di un campione composito ottenuto mescolando campioni delb stessa parte (dinfr:Jmma) di 10-20 animnli. Generi ortofruttico!t: il prelievo è per ora limitato ai sol i Mercati generali ortofruuicoli di Roma c a 5 ge neri: insalata, c:lvoli, mele, pomodori e p<Hlte. Le modal ità di campionamento ~ono ~empre di tipo compo~ito. Conclusione. Th quanto esposto appare chiaro che la protezione fornita dalle reti descritte non si esplica nei confromi di dosi comegucnti a contaminazioni dei cibi improvvise e sufficient::mente intense da poter costiwire un pericolo immediato. quan to piuttosto nei confronti delle dos i acc umulate in seguito :.ll'inge~tione continua di cibi che presentino livell i d i contaminazione rcbtiva mente bassi. N . Nrcotucca

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO-MILITARI TNTE RNAZIONALE REVUE ll':TERT\ATIONALE DES SERVICES DE SANTÉ DES ARMÉES DE T ERRE DE MER ET DE L'A JR (A. 38. n. 4, aprile 1965): Regamey R. H.: Problemi di vaccinazione nelle FF. AA.; Lopez Rodriguez C., Sendin Santos R.: Le vaccinazioni nell'Esercito spagnolo. REVUE INTERNATIONALE DES SERVICES DE SANTt. DES ARMt.ES DE TERRE DE MER ET DE L'AIR (A. )8, n. 5, maggio 1965): Munteanu t'vl.: Esam:del senso cromatico in Marina - Il cromatoscopio; Snelling O. D.: Tmpona nza dc-11<1 tlsica nella preparazione professionale degli aiuto- radiologi; ladevaia F.: Recenti n:<llizzaz ioni dei Servizi S<mitari delle FF. AA. italiane di terra, mare e aria; Glasson 8.: Alcune considerazioni sull'uso dci farmaci nell 'Esercito. [TALlA ANKALJ DI \1EDICINA )JAVi\LE (,·ol. LXX, n. 2. marzo - aprile t9'is): Mitolo M.: Fi~iologia dell'uomo al mare: Moretti C.: L'intossicazione iperossic:t nel suhacljueo : indagine st:ttistica su 120 casi; Zucatro G. M.: Considerazioni sulla f:!l~.l positivirà del te~t di Master doppio del giovane sano : AleHandri M.: Propo~ta di proY vcdimcnti intesi a salvaguardare gli appancncnti :alle FF. AA. dal com:agio luerico: Fabretto D. A., Pisci te/li M.: Sulla diagnosi precoce del carcinoma broncopolmonarl; Stroppiana L.: La sorgente de << L'Acquaforte » di Bassano di Sutri. RIVISTA DI MEDTCINA AERO:'>JAUTICA E SPAZIALE (A. XXVIII, n. 1, genn:tio - marzo 1965): Lomonaco T.: L'impresa spaziale dei russi Rclyayev e Leonov e c1uella degli statunitensi Grissom c Young; Caporale R.: Il riflesso di raddrizzamento nel coniglio durante brevi periodi di subgravità; Cianetti E., Pecci G., Scuderi G.: Metodo gascrom;nografico per la determinazione degli inguinanti nell'ossigeno liquido avio; De Angelis A. M.: Contributo all'e~plorazione funzionale cardio - vascolare di piloti di aviogelti mi litari; Mammarel!a L.: Comparazione dell'efficienza. di alcu ni tipi di campionatoci di batteri acrogeni con l'impiego di aerosol inerti mono c polidispersi: Rossanigo F.: Un semplice dispositivo per l;~ r~crolta di campioni di sangue di soggetti sottoposti ad accelerazioni medi:ante centrifuga. INGHILTERRA )OURNAL OF THE ROYAL ARMY ME DTCAL CORPS (vol. rr1 , n. 3· H)65): Tay!or D. V.: Trauamento delle urgenze odontoiatriche da parre degli ufficiali medici; Stephens D. A.: Trattamento dd soldato psiconeurotico; Livesey B.: Tl trauma acustico come infortunio professionale in faJ1teri:t; McDermott B. C.: Esperienza con un nucleo chirurgico campale a Cipro; Crawford l. P.: Uu uHìciale medico reggimentale a Borneo; Stephens K. F.: Valutazione, nei Paesi in corso di sviluppo, del ruolo dell'anestesia all'llalothane con aria come veicolo gassoso. fUGOSLAVIA VOJ)JOSANITETSKI PREGLED (A. XXI, n. rr, novembre r5J64): Ben1ar M., Sudarov Z. , Zajic Z.: Organizzazione del soccorso di massa dci feriti nelle prime ore

critiche dopo un disastro; Radmili V.: Alcuni problemi della prevenzione elci traumatismi; Todoro vic V.: Alcuni problemi degli infonuni del traffico; Pavlovic P., Radojicic B.: Ruolo -della trasfusione nel trattamento de lle ferite; Dunjic S., jovanovic Z.: Fratture multiple delle ossa lunghe; Todorovic V.: Esperienze recenti in tema d i trattamento chirurgico delle fratture; Stajnfl G.: OriemamenLi nel trattamento delle lesioni cerebrali; Cernie M.: Moderno trauamemo della sindrome d:1 compressione; Milanovic D. ,Vujisic D., Ercegot'ac N., Cernie M.: Esperienze in tema di trattamento delle lesioni combinate degli organi interni; Ameri T! .: Ruolo ddla chirurgi:l plastica nella t raumatologia; Sudamv Z ., Kostic Z.: T raumatismi moderni e capacità lavorativa. VOJNOSANlTETSKI PREGLED (A. XXT, n. 12, dicembre 1964): Zivanovir 0., Uzelac 0., !fie P., Sertic A ., Milic M ., Ak>·en!Jjevic V.: Inc idenza e fagotipi di stafi lococchi piogeni nc:gli ustionati c nel loro ambiente; Vttjo.•ettic K., Kapor G.: Forme di alcoolismo e personalità preùisposta agli alcoolici nell'EsercitO; Cosic V., jelaàc 0., Kmme1· M., Milenkovic D.: Osservazioni cliniche , anaromopatologichc e chimico - tossicologiche in occasione di 5 casi di aVI'elcnamemo acu to da liquido antigelo a base di glicolo di etilene; Tvrtkovic R.: Il problema del gran numero dei soldati ch iedenti visita nei reparti t.li truppa; jovunovit- .S.: Sterilizzazione med iante ossido di etilene ; Enegovac N., Ledic S., Go1·ewn f.: Asces~o cerebrale merasratico; Sudarov Z.: Piedi piatti. VOJNOSANITETSKI PRECLED (A. XXII, n. t, genna io 1965): Kapor G. , Dordevic D., Vujosevic K.: Aspetti psichiatrici della di~erzione; Dinic M.: Dosaggio di antipirina- cafTc:ina- citrato in polvere e compresse; Stojanovic S., lJumbasirettÌc Z., Ristic K., jankovic L.: Franure negli amputati; Klemencic H.: Contrattura di Dupuyt ren; Lazic V .. Starcet,Ìc M., Lati fie S. Trajkovic H.: Di:.~gnosi dell'infezione focale di origine denwria mediante il test di Lessner c la prova di Hunccke; Apostolski A., Susa S.: Sindrome cmorragic:J nelb ma lattia acuta da radiaz ioni; Andelkovic R.: Un buon addestramento riduce il numero delle lesioni; Rervar M.: L'ufficiale medico dei Corpi ed il problema dcll'appendicile acuta; Buric R.: Con i partigiani fe riti durante la V offensiva del nemico sul Vucevo. VOJNOSAf\ilTETSKI PREGLED (A. XXTT, n. 2, febbraio 19!>5): Ameri Il., Krttguljac V.: Importanza della chirurgia plastica nel trattamento d ei traumati;mi complessi degli ani inferiori; Tosic S., Kusic l'v!., Potkonjac D.: Colite ulcerosa: Heneberg D., Morelj M.: Problemi attua li d i epidemiologia, microbiolog ia e immunologia militare; Vajs E.: ~uove acquisizioni in tema di medicina sperimentale; Kaljalovic R. : Progressi ne lla diagnostica, nel tranamento c nella protezione contro certe malattie infettive; D1nic M., Popovic R.: Rassegna dei metodi per l'identificazione cd il dosaggio dei barbiturici; Petrovic M.: Alcune esperienze nc·lla prevenzione e nel Lr:Jttamento delle lesioni durante l'addestramento sciatorio nel periodo 1960 - 64; Dakic M.: D ebolezza psichica e servizio militare; Juznic M.: Caso di ferita toracie<l perforante da ·arma da fuoco con lesione polmonare; Kamcevski D v Pavlovic V., Prodanov L.: Sindrome del tibiale anteriore; Butic R.: Con i partigiani ferili durante la V orTensiva del nemico sulla Sutjeska. VO)l'\OSANITETSKI PREGLED (A. XXII, n. 3, marzo 1965): Risavi A . : Lesioni auricolari da esplosione; Pumc L. , Radivojevic B. , Sarcevic M.: Metodo sempl ice e preciso per il dos:1ggio dell'urea; Ra.rovic L., Pesic R., Gerzic Z.: Contusioni gravi del torace ; Staj11fl G., Ledic S.: Vamaggi della p neumocnccfalografia sottocci-

pitale nella diagnostica delle malattie endocraniche con ipertensione; Sedmakov Z., Lesic !., Baum f.: Nostre esperienze sulla paralisi del nervo facciale; Lesic Z.: Rea zioni. psicosomatiche in guerra; Bervat· M., Duknic M.: Lesione tra nsanale combinata del retto e della vescica; /Juric l~. : Con i partigiani feriti durante la V offensiva J el nem1co su 1 sentieri del la Zelengora. MESSICO REVISTA OE SAJ\'TDAD MILITAR (vol. XVIII, n. 4, luglio· agosto 19<)4) : Pauling L.: La scienza e le armi nucleari; Zuckermrmn C.: Epidemiologia e prevcn· zione del cancro; Mareno Castellanos M. , Gomez del Campo C.: Colangiografia pcr· cutanea tra nsepatica preoperatoria; Fuentes Aguilar R., Ruiz Mareno f. A.: l nnesu cuta1,ci in chirurgia mammari:.!; Leopoldo Miranda F.: Un caso di mclanoma maligno aJ andamento poco comune ; de Loza Saldivar A., de San. Luis An·iaga F.: Lo statistica nella Sanità miliLare. B.EVlSTA DE SAt\IDAD MILITAR (vol. XV lll, nn. s-6, settembre - dicembre r964): Casa/es Ortiz C., Cutiért-ez Samperio C., Levy Hop l.: Compl icazioni più frequenti nelle lesioni ape rte dell'addome; Albarrdn T. C.: Uso del fibroscopio gastro· duodenale di Hirschowitz; C6mez Reguera L., Alpuche Morales E., Rfos Sanmartln C., Groskelwing E.: Rdlusso vescico- urete rale negli interventi chirurgici del terw inferiore dell'uretere. REVTSTA DE SANIDAD MILiTAR (vol. XIX, n. 1, gennaio - febbraio ry65): G6m.ez Reguem L.: U n caso di idronefrosi ureterale bilatera le massiva da rcflusso vescico- ureterale; Mareno Ca,·tellanos M., G6mez del Campo Estrada C.: Colangiografia percutanea r.ranseparica preoperatoria; de la Loza Saldivar A.: Importanza dell'archivio clinico; G6mez Maganda T.: Cancro dei condotti biliari extraepatici; Hernd.nde z Rojas R .: Generalità sui neuroblastomi. PAKISTAN PAKISTAN ARMED FORCES MEDTCAL JOURNAL (vol. XIV, n. 4, onobre 1964): Ashmf M .: Il problema del suicidio a Karachi; Choudhury M. R.: Gli stafilococchi patogeni nell'ambiente di un ospedale militare nel Pakistan; Farooquee M. A., Siddiqui A. A.: Valore nutritivo del Zizyphus ju juba; Rashid A. : Lesioni dei condotti biliari; Syed A z her A.: Dracunculosi: nuovo app roccio terapcutico; Asad Ul - Haq A. K. M. , Qureshi P.: T etano in un caso di aborto. PAKISTAN M{MED FORCES MEDICAL JOURNAL (vol. XV, n. r, gennato 1965 : Mirza M. A.: Malaria cerebrale; Shamsul Alam A. l. M., Tufail f.: Avvelenamento da piombo mediante cibi cotti in utensili rivestiti di stagno ad ul terato con piombo; Ashfaq A. : L'a limentaz ione in rapporto con l'infarto del miocard io; A hm ed F. S.: Carcinoma squamoso complicante ustioni termali; Rashid A.: Carcinoma della porzione intraparietale del coledoco; Fatima Hasan W.: Fistola fescicovaginale. REPUBBLICA FEDERALE T EDESCA WEIIRMEDIZINISCHE MONATSSCHRIFT (A. IX, n. r - 4, gennaio - aprile

1<)65) : Czech V., Schroer R.: Ricerche sulla frequenza di lesioni dell'udito da trauma

esplosivo durante il servizio militare; Swgn~r Fr.: L'importanza del concentrato d1 eritrOCiti c degli eritrociti lavati nelle tra,fu~ioni; Dinkloh H.: Le pos,ibilità sanitarie di ridurre l'effetto delle radiazioni nel corpo umano; S<·hmahl K.: L ' m portanza mc dico. militare del la sindrome da ipervenrilaz•one; Beilrendt K. O.: Ufficiale di sani t;• G 4 - Osservazioni sui compiti; Reinhart R.: Questioni g•uridiche della \ i,ita medica d• leva; Ho/l K.: Il Gulhane- Lazarett di Ankara. WEHRM EI)IZTN TSCIIE MONATSSCIIlUFT (A. LX, n. 5· maggio ryfis): Rrandlmeier P.: Efebiatria: la specializznione c.lel medico di truppa; Schi11er W.: Indicazione c metodo della alimemaziont' per \'ia enÒoYenosa; Mendlwm H.: Le elmintiasi e il servizio militare; Reche O. R.: .\n·elenamenro da farina di grano saraceno; Behrendt K. O.: UfficiJie d• 'anità G 4 - Os,ervazioni 'UI compiti. WEHRMEDTZl~lSCHE MOf'ATSSC HRIFT (t\. IX, n. o. giugno 1905): Klaus E. l .: Ferite c le~ioni 'porti,·e dal punro di ,·ist:l ddla prevenzione; Speier F.: Fisiologia e patologia del ricambio idrico ed dcrrrolirico: JJehrendt K. O.: Ufficiak di sanità G 4 Ossen·az•om 'ui compin: Herrman•1 F.· Il cemocinquantt•simo anni ,·ersario dcii:~ Sanità milirare olandese

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SVIZZERA VIERTF.LJAIIRSSCHRIJ-'T FOR SCHWEIZERISCHF. S:\:\:IT;\TSOFFIZIERE

(A. f2, n. T. maggio 1905): !?enfer 1-1. R.: La sindrome :tcuta da radiazioni, sua importanza mcòico · militare c t:.tttico - sanitana; Minder W.: fattori fisici e chimici di um esposizione nucleare; Cottier H.: Sindrome ocuta da raòiazioni; l .r!er W.: O sservazioni in tema di discussione ~u « la 'indromc acuta da rJdiazioni, 'ua importanza medico- miliwrc e tattico· s:tnitaria " ; PiuN f.: Medici c Croce Rm~a. VIERTEL)i\HRSSCHRIFT FOR SCI IWEIZERISCHE SAl\'IT!\TSOFFIZIERE (A. 42, n. 2, lugl io 1965): Ftscher H .: Vcrba li necroscopie i dci soldati feriti con armi convenz iona li ; Lanz R., A ndnal M.: Pro li lassi del tct:l no; H ode/ C.: Le epidem ie influenzali c le malattie infetti\'e nei Centri addestr:~menro reclute nel 196~; Wuhr· ma nn F. : Kurt Geiger: Fondamenti di medicinJ militare.

6. · M

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NOTIZIARIO

NOTIZIE TECNICO - SCIENTIFICIIE Classificazione automatica dei gruppi sang uigni. E' stato fabbrica to e me~~o in u>n dall;l Croce Rossa a mericana, nel :.uo centro dì 1:1ccolta dì New York, un nuovo :~pparecchio pa la cbssì fì c:~zìone :~utomatìc:~ tlci gruppi \anguigni. Esso consente dì e'amìnare e cbs.,ìfìcare 750 campioni dt ~angue a seconda che siano del gruppo « .\ • · c B • . « i\ R • c O J e inoltre « Rh • po~iti\·i o negattvt. L a macchina cl:t,~ifica i campioni con un proce~so cktrronico che rich iede circa una ventina dì minuti.

Criochirurgia nelle tonsillectomic c nella cura d ei tumori. Il dott. W. C. Cahan ed il Jon. L S. Cooper della :.czionc di neurochirurgia dell'Ospedale di Santa 13arbara (Washington). hanno riferito al l Congres~o della Soetet1 di criobiologia sull'applicalionc della tecnica dd freddo per la tonsillectomia e per la cura dei tumori. Per la tonsillcctomia, med iante un ap po~ito tubetto nel tlual<: circola noLO li<luido (che, come è noto. lìquef<J a - 200°C), ' i porta la temperatura delle tonsille a - 60°C. A tale temperatura, i te%uti ammabti vengono disintegrati ~enza versamento di sangue. La stessa tecnica (: ~lata sfruttata nd m. di Parkimon. per l'eliminazione di ca t:Jr::me, per la pro~t;tt:l c per alcuni mmori.

Il <<c uore - polmone artilìciale >l . 11 dott. John C. Callaghan, dell'Univcr)ità di T oronto, )ta meucndo a punto una macchina, denominala c cuore-polmone arrificial.: •, per i bambini nati prematuramente nella quale saranno riprodotte le condizioni essenziali del grembo materno. l ntrodotro in essa, il neon:Ho sarà nutrito come durante l'ultimo periodo di gestazione. 11 c cuore-polmone artificiale • soppianter:ì, forse, le comuni incubatrici, nelle quali i nnti prematuri corrono spesso il ri~chì o di non sopravvivere. Per ora il clou. Callaghan ha compiuto. con risultati che fnnno ben sperare, i primi esperimenti \Ugli animali. Aumentato nelle ossa lo Stronzio 90. Secondo i ri~ultati tl i una ind:~gine condotta ùa scien z iati inglesi, la quantit:Ì di riscontram nelle ossa dei bambini nel 1963 (; doppia di quella riscontrata

~tron zio 90

nel 1962.

Tali risultati ~ono stati pubblicati dal Consiglio per le ricerche mediche; e'si ~ono conformi ai risult:lti pubblicati J al Consiglio per le ricerche agricole, da cui 'i :~p prende che la quantità di ~tronzio 90 contenuta nel lane nel 1963 è più del doppio ti! quella del 1962. Gli studiosi ritengono che tale aumento s1a da porre in rdazione agli e~perimenn atomici effettuati nel 196 1-1%2. Elefantiasi streptococcica tropicale senza lllariosi. G li AA. di questa osservazione riferiscono che un soldato dell'Esercito france'l' presentava una grave forma edematosa di comistenza as\ai dura, localizzata all'arto in feriorc s1ni>tro che misura,·a, a li,·ello Jel mal!colo, ben tjUarantun . .:cntimetri. M:1 tutu gli esnmi parassitologici comlorti sull'infc:rmo, ed in particobre la ricerca delle « fibrie » (poiché il militare proveniva da tarirori coloni:Jiil diedero risu ltati neg:1ti1·i. Insomma. scrivono i dottori Romset, Coudert e .\ppcau. sembrava di tro\':Jrsi dJ ,·anti ad un caso di filariasi 'enza filaria. Sotroposto l'ammalato ad un e;ame sì'ttemJ tico e completo di ogni suo organo ed app;1r:no, fu infine possibile rinvenire nella gola del mi litare la prl·se11za dello « Streptccocco viridan~ ,, dopo :1ccurara selezione dd preleva mento effettuato e trasporto nei ,·ari mezzi di cultura. Tn più venne accertata la pre\rnza di una .mli-ialurollldasi streptococcica del ,•alore di 22 mila U., c di unJ anti :.treptoch inasi con un tas\O '>Uperiore di ben t[Uattortlici volte :~11:1 media norma!:':; ciò che condusse g li t\A. a ritt·nc re di es~cre autorizzati ~ porre la diagnosi di «cielan · tiasi da streptococco ,_ L'infermo \·enne sottoposto alb segue mc trrapia: come antibiotico s1 accordò b preferenza alla ( Exrencillin;J ,, ngendo quindi localmente sull'edema della gnmha >ÌnJ stra, veramente imponente, con iniezion i locali di « Thiomucase », ciò che condusse raridamcntc ,1d un note,·ole riassorbimenw dei tessuti edematmJ, consentemlo all'infermo una grande \Cioltezza di mo,·im::nti. G!J AA. concludono il loro lavoro atte~tando come la mucopolisaccnrid:J!>i che va sotto il nome di « Thiomncase » eserciti d:li'VtTO un ~ notevolissimn azione bcncfi~:1 di riassorbimento in tutte le forme di edema.

Il Polonio 210 nel seme e nt:ll(' ovaie dri fumatori.

Il don. D. S. Larry ha recentemente comunicato al XV ~1eeting annu:1le dell'r\ mer!can lnstitute of Biologica! Sciences di aver trovato una notevole quantità d1 una sostanza radioatti,·a. il Polonio 2 l O, nel seme degli uomini e nelle ovaie delle donne che fumnno. Altri studiosi :1\'rvano nello scorso gennaio notato che il Polonio 21 O, pn:sentc nel tabacCO, \'iene Yeico!atO co) fumo per CÌfC:J J'80° . C iò fu anchf dimostrato dall'alta perccmuale di Polonio pre~ente nella biforcazione bronchia le elci fumatori. Il dott. Larr}. ~tudiando alcuni fumatori di pipa, ha notato che la presenza del Polonio 210 nel liquido seminale di questi equivale a quello pre<cnte in un moderato fuma torc di sigarenc.

N uovo test cutaneo alla tubercolina. A. Monaco ed i suoi coli. hanno suggerito un nuovo metodo per la reaziOne alla tubercolina. Si tratta del « tubercoline tine test », un piccolo apparecchio quadrangolare munito di quattro denti di acciaio impregnati con 5 U. di tubercolina. Questo apparecchio è applicato sulla pelle dell'avambraccio previa d isinfezione e la sua compressione provoca la penetrazione dci denti nel ·derma· per 1-2". Dopo 'IIS-72 ore si procede alla lettura. I vantaggi, rispetto agli usuali metodi, consistono nel dosaggio perfetto c nella sensibilità della reazione che rivela il 98°<, d i allergici alla tube rcolina. Il trattamento endocrino produce multiple ovulazioni.

ù1 una donna svedese che si è abortita dopo cinque mesi d i gravida11za sono stati riscontrati sette feti in svilu ppo nel suo utero. La donna, mai rim:tsta incinta nei primi 6 anni di matrimonio, :Jvev::t pr:Hicato un trattamento ormonico per lungo tempo, . prescrìttogli da·] prof. C. A. Gemzdl dell' Akademiska H ospital d i Upsala. Il prof. Gemzel ha not:Jto con tale trattan~ento sovente gravidanze plu!i me. Egli r itiene che la lunga sommi nist razione di ormon i po~sa indurre una ovul::tzìone mu ltipla. L'iperbarossìa evit<l le amputazioni. In occasione dcll ' ìn:~ugurazione del più gr.uade centro mondiale di ossigcnotcrapia al « Luthera n Ge nerai Hospital » a Pack Kid ge {Chicago), il pioniere dell'ossige note· rapia ad alta pre~sione (OH P), dott. l te Bocrcma di Amsterdam, ha rdazionato sui benefici effetti dcll'O HP su pazimti la cui evoluzione della malattia imponeva l'amputazione. Alcuni pazienti presentanti uno ~tadio avanzato di gangrena gassosa e clas~ifica t i come irrecu perabili, potcv:~no essere salvati grazie all'vso dell'OHP. Sembra che I'O HP favorisca la circolazione nelle arterie periferiche. Su 3.000 casi trattati ad Amste rdam non vi è stato a lcun effetto tossico. Parimenti, il dott. J. van Elk, sperimentando sul cane, ha constatato che J'i nal:'lzione di ossigeno a 3 a tmosfere previene la fibrillazione vcntrìcolare d urame l'ostruzione coronarica. Lo zucchero come antidoto .alle intossicazioni di ossido di carbonio. Nel corso di e~pe rimenti condotti all'Istituto ucraino di igiene del lavoro e delle m:Jattie professionali, si è risco ntrato che cavie, alle quali erano state somm1n 1strate dosi mortali di ossido di carbonio, sopravvivev:mo se avev:1no ricevuto in prcceclcnz::. iniezioni d i glucosio. Si preve,de che questo zucchero, iniettato a scopo prof ìlattico, sì d imostrerà utile per tutte le persone che subiscono l'azione Jebole ma prolungata di ossido d i carbonio: operai di industrie chimiche, fonditori e coloro eh~ la\'orano accanto a motori a rombustione imerna.

Vaccinazione antimor billosa. 1'\umerosi studi clioJCi hanno messo in e\idenza la possibilità di una completa im munizzazione alti\·a con la vaccinazione anùmorbillosa, in 'pecial modo per ciò che riguMda l'uso di viru~ vivi attenuati; meno frequenti im·ece le pubblicnioni ri~uar danti un vaccino inattivato. A proposito giunge quindi lo studio epidemiologico condotto da H. S. Mcdoff ,, col i. (!AMA, 189, ì23, 1964), usando tale vacci no nella profilassi an timorbillosa. Nel corso di tre stagioni consecutive, ~li AA. osservavano I l ca~i di morbillo ~u 96-f vaccinati, contro 188 su 965 di controllo, esclusi natura lmente i casi in cui la mabttio ~i manifestava entro 14 giorni dalla prima iniezione. l dati sierologici indicano un allO grado di immunità con conseguente prcYenzionc non untO dell'infezione virale, quanto delb malattia climo~trabile clinicamente. Non fu O\S<'n·at:t alcuna reazio ne locale o sistemica. Dopo due anni, il numero dei vaccinati nei quali ~i s\·iluppava b completa immunità ~i~rologica al morbillo, senza aver contratto In mal:mia, era uguak al numero del gruppo di controllo che la comraeva. Gli AA. consigliano pertanto l'u,o di routine dd \'accino ;tnlimorbilloso inattivato.

Sono pericolosi i tiazidici in grav idanza? Alcuni studiosi, i tlott.ri S. U. Rodriguez. S. L. Leikin e M. C. Killer, h:mno cie scritto 7 casi di trombocitopenia, apparentemente dovuta all'u,o di diuretici tiazid!ci. verificatisi in altrettanti nati da madri che avevano fano mo di tali farmaci. Sebbene una certa inibizione del midollo osseo c discrasie cma'liche di \·ario ti po ~iano già note quali effetti tos~ici dei diuretici riazidici, è for~c la prima volta che >l riconosce loro la capacità di determinare conseguenze patologiche ~ul feto. l sette neonati furono colpiti da emorragie cutanee e mucose c da ecchimosi spontanee, dovute a deficienza piastrinica c uno morì ; tutte le madri avevano ricevuto un tiazid ico per periodi variabili, m n non sembra esserci correlazione fra gr:tvità della ma l:ltti:l c tlurata e dose della somministrazione. l medici comunque sono avvertiti: ricorrano a ta li diuretici nelle gestanti solo \C non fosse possibile mantenere l'equilibrio idrosalino con altri mezz1. Nuova profilassi antimalarica. Una nuova profilassi antimnbrica è attualmente in esame pres~o la Facoltà di Medicina di Dakar. Un nuovo mcclicnmcnto americano, in solu1.ionc oleosa per uso intramuscolarc e denominato provvi~oriamcntc « Camolar CI SOl ,, ha la capacità di procu r:lrc una resiste nza contro la mal:1ria per 9 mesi e con u na sola iniezione. Accanto alla distruzione delle zanzare, una delle maggiori difficoltà del la lotta :lntimabrica mondiale consiste nel f:ttto che gli indigeni non prendono regolarmente i medicamenti orali, come l'attbrina, la resochina, ecc., a prescindere dall'impossibilità d'una ~orvcglianza sanitaria molto stretta, per cui un'iniezione ogni nove mesi è po~ sibilc anche in condizioni esteriori molto disagiate. TI nuovo medicamento è stato provato finora soltanto su l 00 volontari e si è di· mo~tr:no completamente innocuo per l'uomo e nello stesso tempo efficace. contro il Plasmodium vivax.

N on più digitale ma acido colico. Un farmaco sintetico, tb u~:1rc :~ 1 posto della digitale nella cura delle malauic ::mliache, è stato messo a punto dagli scienziati di Israele. Il nuovo farmaco è più econumico della digitale, ed anche più cllicacc. Come è noto, i medicinali us:lli nel tratta mento del mal di cuore vengono cstraui dal fiore della digitale, mediante un procedimento lungo, complicato c costoso. 11 prof. Shalom Sarei c mr. Ye huda Yanuka, dell'htituro di fa rmacologia della H cbrcw Vniversité di Gerusalemme, utilizzando come base l'aciuo colico, hanno sviluppato un nuovo procedimento per si ntctizzare un composto che ha praticamente tuttr le caratteristiche della digitale e 1::! ~tessa benefica influenza ~ul cuore. Il proccdimemo implica J' u~o di un ettuip:tggiamenro molto -emplicc e facilmente reperibile, mentre la sostanza ba,c. cioè l'acido colico, si ottiene .:ommcrcialmente dalla bile degli animali, ed è piutto~ro a buon mercato. J ugoslavia: Scoperta di un vaccino co ntro la dissenteria. Il Direttore dcll'Acc:H.lemia Ji Sanità Militare jugoslav.1, magg. generale Tomislav Kronia, h::~ ::Jnnunciato ufficialmemt• la ~co perta di un vaccino contro la dissenteria. Il vaccino, scoperto dal col. prof. 0:1Vid Mel dell'Istituto di epidemiologia dell'Accademia di Sanità Militare dopo IO anni di ricerche è stato provato con ~ucccsso su circa 2000 soldati ammalati. Esso si è dimmtrato efficace non solo contro la dissenteria ma anche contro altre infezioni ime, unali. Il vaccino vit"nc somministrato per \ ' IJ orale c non ha effetti -.econdari. Esso viene per ora fabhri r:tto daa ricercatori stessi, ma si l: ~ulla buona ~trada per risolvere il processo tecnologico della ma produzione industriale. Antivirus contro l'influenza. La scoperta annunciata di un prt:p:.trato con azione profilauic;:. c curativa contro l'influenza cd altre malattie prodotte da virus ha destato g rande interesse negli am· bicnti medici americani, giacché quc~tc mabrtie e rano rimaste finora ribelli ad ogni azione curativa con i modemi antibiotici. Il nuovo rimedio ''iene identificato come « idrocloruro di 1-adamantanamina ~ e designato in forma breve « Exp 105 l•. La scoperta è stata annunci:1ta in un rapporto ciel dott. Hcrbert \V endel al Congresso della Federazione delle società americane di biologia sperimentale. cd in altri rapporti suppletivi. Il rapporto princip.1le riferisce l'esito di esperimemi compiuti con il nuovo f:lrmaco durante l'cpidemi:1 di influenza clell':mno scorso su ~irca 800 <ktenuti di una prig ione di Fil:~c.!elfia, di ~ui metà ricevette dosi del preparato, mentre l'altra metà ricevcue, :1 scopo psicologico, dosi ~111 ~aloghc d i una sostanza ncutr::t e inattiva. L'inci.!enzn dell'influenza fra questi ultimi risultò yuadrup 1a rispetro :1 quella degli altri. Un secondo e~pcrimenw su individui già colpiti dall'influenz:l h:a mostr:lto che il farmaco ha anche doti curati\e e che In sua somministrazione :1i m:1lati, se non abbre,·ia la durata della malattia, ne miti~a grandememe i sintomi. Un :litro esperimento con lo stes~ preparato è stato compiuto da scienziati della Univer~ità di Michigan in una epidemia di rosolia: anche conrro questa malattia il farmaco ha mostrato la sua azione profilattica e curati,·a.

Se l'azione del nuovo preparato contro l'influenza ed altre malattie da \'irus verr:ì confermata da ulteriori esperimenti. sarà la prima volta che un:1 sostanza chimica d! mostra un'efficacia generica contro i viru,. Epidemiologia del vaiolo dal 1959 al 1963. In uno studio pubblic:llo da « Chronique 0~1S ~ (ouobre 1964 l sono riport:He nel ~egueme prospetto Ìe cifre indicanti b morbo,ità c 1:1 monalità per vaiolo nei singoli co1Jtinemi dai 1959 .ti 1963: 1959

Contint!nti

1960

1962

1963

- - ---- - -Africa

A .eia C:Jsi Morti

America Casi Moni . Et~ropa

Casi Morti . T o tal~ Ca!ii Morti .

1.071

15.851 1.017

24.025 1.798

24.188 2.423

16.720 1.685

4.81l9

3.0Cl0

l.93<)

3.029

493

13.490

Casi Morti

28 58.08'5

39.221 9.63<l

53.549 13.081

46.374 12.287

75.424 22.HO-l

13 l

24 4

137 27

124

7o.937 16.!!5.3

58.209 l 0.656

79.5~7

73.728 14.737

92.76 1

15.7!!1

.l .l

14.883

24.528

D:~ l prospetto multa che in tu t to il mondo nel 1963 si è verificato una rccrude· sccnza del vaiolo: il numero d::i casi (92.761 l ha superato di 16.'527 la media annuale dei casi per il periodo 1959-1960 cd il numero dci morti (24.528) ha superato di 8.199 la medw annuale per lo ~tesso periodo. H :-a concorso a questa rt>crudesccnza esclusivamente il continente asiatico ed in particolare l'India con 60.90 l c:t'i e 19.436 decessi seguita a distarna dall'I ndonc\ia con 7. 969 ca'>i e 239 decessi e dal Paki;tan con 5. 184 ca'' • 2.8o8 dcce,si. L'America e 1':\frica hanno registrato un regre;;o: particolarmente significativo quello dell'Africa. l n F.uropa nel 1963 sono suni regiw:ni 5 casi importati per 'i a aerea in 5 Paesi diversi (Svezia. Polonia. Germania Orientale, Svizzera, Ungheria). Questi casi. tranne che in Ungheria. hanno acceso piccoli focobi epidemici che hanno f:mo salire per tutto ii nostro continente il numero dei casi a 124 e dei deces~i a l l.

In tutto il mondo l'incidenza della malattia è 1n ragione 1nversa della diffusione della vaccinazione antivaiolosa. Lumache contro la sete. Una curiosa esperienza è stata svolta qualche tempo fa dall"lstituto di medicina aerea della Royal Air Force. Essa consisteva nel provare che le lumache potevano salvare l'uomo dalla sete in un deseitO. Per condurre la dimostrazione, 10.000 lumache bi:wche di Libia furono trasporrace per aereo a Farnbomugh nell'Hampshire. Là furono coscenzi o~<~mente schiacciate, il che permise di raccogliere 20 litri di liquido. Suddivisi i 20 litri in dosi da 250 millimetri, questo nettar<' fu offerto ad un l( Yo]onrario » posto in una camera tropic::tle, che poté cosl estinguere la su:~ sne ogni volta che ~i manifestò durante i 4 giorni dell'esperienza. Questo volontario, che ha resistito perfettamente alla prova, ha tuttavia dovuto confessare che la degustazione di (1uesto liquido non mancava di procurargli delle nausee. Per evitare questi disturbi il sugo di lumaca venne profumato, a partire d::1l secondo g iorno con essenza di limone e vi fu aggiuma della saccarina. Ma disgraziatameme esso continuava ad emanare un odort: nauseabondo. Nondimeno gli scienziati s1 ritengono soddisfatti. Sei mesi di dieta chimica per i voli :spaziali. Da sei mesi, dietro una parete di acciaio nel m<JnJW111JO criminale di Vacaville (California) è in corso su 17 cavie um<Jne un esperimento dal quale gli sciçnziati ~i attendono importanti r isultati per quanto riguarda il « programma uomo nello spazio» e, più in generale, la soluzione dci problemi dell'alimentazione nel mondo. Le 17 cavie umane vivono da 6 mesi nutrendosi in base ad una « dieta chimica » realizzata dal dott. Milton Winitz, un biochimico di 39 anni. Tre volte al giorno i 17 uomini bevono una « bibita» (un litro al giorno) che è un vero e proprio « ccckrail » di tutte le sostanze chimiche necess::~rie all'organismo umano, aminoacidi in primo luogo. Come concessione al palato delle « cavie umane», il cockta il è aromatizzato artificialmeme: i sapori più graditi, a quanto hanno riferito i medici, sono quelli alla fragola, al prosciutto affumicato, alla pesca ed al cognac. All'inizio dell'esperimento, i volontari erauu 24 ma, dopo poch i giorni, 7 non sono riusciti a resistere alla mancanza d i cibi tradizionali. G li altri 17, hanno riferito i medici, si trovano in ottime condizion i di salute. Le complicanze neurologiche della vaccinazione antivaiolosa. Nel 1962 in seguito acl un focolaio epidemico di \'aiolo verificatosi nel Galles del Sud furono vaccinate ci rca 800.000 persone abitami in detta .regione. Dopo circ:t 3 settima ne dall'innesto del vaccino furono ricoverati nel Cardiff Royal lnfir mary 39 pazienti ::0n ~in tomi eli malattia acut:l del sistema ll(:rvo~o. Ad eccezione di uno che ebbe rapido esito letale, tali casi furono studiati da Spallans e Wells (Rmin, Rl , l, 1964), i quali rile,·arono nei ricove rati le segue[LLÌ forme di neuropatia post-vaccinica:

l) s111dromi da alteraziom: del sistema nen,oso centrale: cncefalomielite (Il casi); mcningi~mo da viremia (7 casi); lesioni a focolaio del cen•ello e del midollo spi na!c (6 casi); encefalopatia diffusa (3 casi); epilessia (3 casi); 2) lesioni del sistema nert•oro periferico: polinevrite (5 casi); nevrite brachiak (2 c~ si). L'enccfalomielite post-vacwuca fu riscontrata in bambini di età superiore a 2 an ni. Ebbe inizio acuto, con perdit:~ totale o parziale della coscienza, dopo un'incubazione di 8- 1'5 giorni . Fu caratterizzata (b mutismo, disartria, movimenti involontari , liquor con reazione linfocicica eJ aumento delle proteine. Coloro che sopravvissero guarirono completamente, residuando in qualcuno postumi di alterazioni midollari. L'encefalopatia postvaccinica, invece, si osservò in bambini con età superiore a 3 anni. E' caratterizz:na da emiplegia e afasia. Il liquor risultò normale. Di solito la guarigione fu incompleta; persistettero per lo più l'emiplegia e t ~m tomi di deterioramento cerebrale. Le altre sindromi postvacciniche guarirono spontaneamente -.enza lasciare postumi.

(Ja ~Il Polidinico •· 1964, 71, 50, 1%'51.

Attività antivirale dei crostacei. Due studiosi del Laboratorio per le malattie infettive presso l'lstiruto allergologic<• di Chicago, B. Prescott e G. Caldes, c il dott. Martino del Laboratorio di virologia h:mno pubblicato recentemente un la,·oro sulla identificazione di una sostanza ad atti 'ità ~tntivirale contenuta nei comuni crostacei. L'impiego di tale sostanza e~tralla dalle ostriche riduce il ta\~O di mortalità di topo!ini infettati con poliovirus tipo l e ''irus influenzale 13; la stessa sostanza inibi>ct: la crescita del virus erpetico. Oltre alle proprietà antivirali, la sostanza, denominata « Paolins >> , ha anche attività a ntibatteriche e la si ritrova agevolmcme negli estratti acquosi o acetici della m:~g gior~unn dc i molluschi. L'estra tto può essere otten uto con prccipitnionc all'alcool e il prodotto si presenta come polvere binncastra, idrosolubik, non dializzabile c tcrmostabile. E' questo un campo di ricerche che si presenta molto fertile per ultenori sviluppi. (da c Il Polidinico •, 196-1, 71, 44, 1964, 16431.

Antibiotici nel tetano. Poiché g!à da qualche tempo ~i tende a sostituire l'nntitossina tetanica con gli an~ tibiotici, i quali dànno abitu:tlmente eventuali reazioni coli:Hera li di minore portata e risulmti più efficaci . è neccssnrio e<>nosccrc quali sono g li antibiotici che trovano oggi maggiore impiego nel tratt:tmento profilanico del tetano. Tn genere i dostridi, compreso il c Clostridium tetani •, -.i mostrano .sensibili alla penicillina ed alle tetracicli ne. Già le prime esperienze dimostrarono che la somminbtrazionc di una singola do-.<: di l 50-300 unità di penicillina-procaina in olio con monostearato di alluminio di m t nuiva la mortalità di circa 1'80 ; rale percentuale ascese poi al 100% nei casi in cui venne sommtmstrata « bicillin:1 • (300 unità) (:al momento • ddl'inocubzione del lO\· sico tctanico (già la somministr:JZionc praticata sei ore dopo ri~ultava inefficace).

La maggior parte de i dati sinora disponibili in merito ad una analisi comparativa circa l'efficacia della penicillina e delle tetracicline -depone più a favore di q ueste ultime. Recentemente, nel corso di esperienz~ condotte su ben 22 ceppi di «CL tetani :~> si è visto che la sen~ibi l ità è pressochè simile, punto questo della massima importanza in quanto significa che esiste una minoranza di ceppi più resistenti che si re nde responsabile degli insuccessi della profilassi. Nel caso della penicillina, si è resa necessaria una concentrazione ematica di 0, 1 un ità/ cc per circa quattro giorni ai fini di una sicura profilas~i. I fauwri dell'antitossina mettono in rilievo il fatto che se nella lesione vengono inoculati anche stafilococchi che elaborano penicillinasi, la penicillina non può esercitare più la sua azione antitetanica. Comunque, a giudicare dalla complessità dei dati, si può attualmente affermare che con tempestiva somministrazione di un'unica dose di un preparato d i penici ll i n:~ ad azione protratta, è possibile prevenire validamente l'insorgenza del tetano nell'uomo. Ancora da stabi lire con esattezza sono i dosaggi: ma l'equivalente per l'uomo delle dosi risultate efficaci negli animali si aggira sui 50 milioni di unità. Per quanto riguarda le tetraciclinc, per le quali gli studi sono meno completi eh<! per la penicillina, la maggior parte degli AA. le consiglia come sostitute del siero antitetanico in caso di lesioni di ~odesta entità, riservando invece la sieroterapia a quelle più gravi ed estese. D'altra parte però, per queste ultime, persiste l'indicazione della somministrazione con antibiotici in dosi massive per prevenire l'insorgenza di superinfezione c di gangrena gassosa. (da «Annali Ravasim», XLVJll, 196'5, lL

Novità nel campo medico illustrate da studiosi russi. Due scienziati sovietici h:lnno i!!ustr:no i progressi consegui ti d:~lla scienza medica nell'Unione Sovietica nel corso d i una confere nza stamp:l. svolta nei locali della Fondazione «Carlo Erba»- Il pro f. Serghey Golikov, membro corrispondente dell'Accademia delle scienze dell'U.R.S.S., e il prof. Ahduliah lsmail Karai<;v, titolare della Cattedra di fisiologia dell'Università di Baku, venuti in Ital ia come turisti. sono stati presentati dal presidente della Fondazione, prof. Carlo Sirtori. Ed ecco un riassunto degli argomenti tranati. I russi non seguono la linea Pincus. cioè il metodo anticoncezio nale che Sl basa su pillole da prendersi per 20 giorni al mese, pillole che bloccano l'ovulo femmi nile e ne impediscono la feco ndazione. I russi utilizza no invece l'antifecondativo <1 mirato e tempestivo», cioè una pillola singola, che :~gisce nello spazio d i mezz'ora . In che cosa consiste questa pillola e come agisce~ E' fo rmata da sostanze che modificano l'acidità o « Ph » degli organi femmini li, rendendoli inospitali al seme maschile. Gli antifecondativi sono in libera vendita nelle farmacie, cioè lo Stato non li fornisce gratu itarncnto::, .come avviene invece pt:r molti a ltri medicin:~li. In merito :~i tumori, i russi ha nno scoperto una sostanza capace di inibirne lo sviluppo. E' una sost:~nza tratta dal petrolio, che essi chiamano per ora «acido di nafta »Questa sostanza è star~, scoperta casualmente da specialisti in agricoltura, che la usavano come fertilizzante. Somministrato ad ani mali cancerosi l'acido di nafta ne evita la mo rte; essi vivono cioè q uan to g li altri animali che non hanno tumori.

Per le malattie da virus utilizzano ormai largame-nte un vaccino :111ti inf!uen7alc formato da viru~ influenzali attenuati: que~ti. introdotti nelle cavità nas1li. stimohno b formazione di sost1n7e difensi\c che impcdi~cono l'ingresso ,1i veri \ irus influen7ali. Gli ~cie nziati russi ;,ono convinti che la ~tessa ~trnda deve (~sLre seguita per i 'in1' turnorali. Buona parte dci tumori umani sono dovuti - a loro avviso a virm. E noiché questi 'irus non ~ono ancora st..1ti isobti. essi )i valgono di un si~tema indirt·no per onenerli; e preci~,1mente riuni~ono in uno stesso recipiente molti tipi di cancro urn:tno prclcv:ni da >oggetti c:mccro~i. li triturano finemente, li centr ifugnno e li con centrano. Infine li :mt·nuano in v:trio modo e quindi li inictt:uw nei soggetti sani. l \"Ìru.\ e\·entualmente prt'\Cllli agiscono come un \·accino antitumorale. Per il c:-~ncro polmonarc. gli ~tudiosi ~ovietici non lo ritengono dovuto al fumo da sigaretta, melllrr.: cHnuo invec'" maggiore importanza allo smog e .ai virus. Interrogati , u un problema di grande attualità, cio<:: c Parto naturale o p:trto anal ge~1co? ~ ess1 hanno affermato che questo ultimo(: il più seguito in Russ1a, c che l'anal gesia viene ouenuta ~i:t mediante pratiche simil-ipnotiche, ~i:t con condizionamento P'irhico, sia con farmaci anti-dolorifici. Quindi \Ono \·enuti a trattare anche dell'infarto. E' ~tato loro chiesto se ne è p1ù re)ponsabile l:t dieta gr:-m:t o lo ~tress . Essi pongono sullo ~tes~o piano i due f:mori. E' stato anche loro chiesto se gli '>tress, in Hussi:l, sono determinati dalla vita familiare o di lavoro, oppure dalln vita sociale o politica, e il prof. Sirtori che ha intervistato i colleghi ru~s1, ha ricord:tto a que\tO propo,ito un brano del ~ don. Zivago ~ . di Pa,ternak: « L'inf:trto è: una malattia moderna, e credo che le cause ~i ano di ordine mor:dc. Si chiede all:t grande rnaggioranz:t, oggi, una ipocrisia costante, eretta a sistema, ma non \i può senza subirnc le conseguenze - moMr:trsi ogni giorno diversi da quel che si sente, s:tcrificanl per ciò che non \l ama, rallegrarsi per ciò che non ci rende felici. 11 sistema nervoso non è una invenzione, la nostra anima na dentro di no i come : denti nella bocca: non si può impunemente violent:trla all'infanito t . 1 colleghi rmsi h:tnno risposto che gli ~tress più gravi nel loro paese sono quelli deri\ an ti dal l:!voro. Per eliminarli h:mno inizi:tto una profilas\i dello \trc,s, che consiste nclb riduzione del](' ore lavorative. nel le interruzioni frequenti del ritmo di lavoro dur:ultc la giorn:n:t. c nell'inviare periodicamente i lavor:nori nelle cosiddette stazioni di ricondizionamento. l due professori h:mno poi affermato che tutti i mcdic1. 'ono molto 1mpegnati anche mel favorire il prolung:tmento del la vita. l colJcghi russi h::~nno fatto presente che ncll'i\rzevaigian, un:a regione c:tucasica, su 4 milioni d i abit:tnti, ben 4ì mila ~upc r:lno gli 80 anni. In questa regione la gente vive se1 mesi all'anno all'aperto. m:tngia molta frutta, \Opratruno uva, e fa largo uso di latticini freschi. Il clima è particolarmente mite c il p:tcsaggio è delizioso. Gli scienziati russi imcndono creare per lutti i citt:tdini ~ovietici condizioni dietetiche. ambientali e farmacologiche, intese a portare l'attu:Jlc media di vita, che è di iO anni, a 85. Essi hanno ricordato la celebre fra'c di Cicerone: « La salute non è un diritto ma un dovere,, nel scn~o che chi vuole vivere :1 lungo deve anche sottoporsi ad ::~lcuni ~acr ifici che si riassumono in una igiene programm:tta. Gli illmtri ospiti. che erano accompagnati da un letterato. il prof. Dmitrie,·ic F. di Mmca, e c.la uno \tOrico, il prof. X. Tursuno,· di Tashkcnt. hanno rivolto il loro vivo ringraziamento alla Fondazione Carlo Erba, e :ti suo Preside nte prof. Carlo Sirtori che ha diretto l'interc!.santc conferenza. '>eguita poi da un dibattito.

NOTIZIE V ARIE

A utoclin iche per il soccorso agli infortunati della strada. Su un'autostr:JdJ delb Repuhblic:1 Federale Tedesca prestano permanente servizio 3 grandi carri, di d imensioni uguali a quelli dei comuni autobus urbani, :~ttrezzati in modo da potere apprestare compiuramente le prime cure agl i infortunati ddb strada, quale che sia il loro stato c qualunque sia il genere di lesioni da essi riportate. Queste autocliniche sono dislocate a sufficiente distanza l'una dall':dtra e p:>ssono operare sul loro pw1Lo di sosta, sul luogo della sciag ura dove accorrono non appen:1 ne hanno richiesta ed ev~n tuJ!mc nte anche quando il veicolo è in movimento per tra· ~portare gli infortunati ::~ !l'ospedale. Sono continuamente a h:>rdo di ogn1 autoclinica, giorno c notte. un medico, un infermiere cd un autista. (da « L'lnfonnatore Medico -Sociale ''• giUgno 1964, 6. 43). P ulitrici ad ultrasuoni per strumenti chirurgici. Nel campo dell:: applicazioni degl i ultrasuoni vanno assumendo molta importJnZJ le vasche pulitrici. Esse trovano svariati impieghi ed uno dei maggiori è quello del!::~ pulizia degli strumenti chirurgici. La Casa Industriai lnsrruments LtcL di Rromlcy. rappresentata in Italia dalb ltalcontrol. piazza Luigi di Sa1·oia, 2. Milano. produce una serie di apparecchi di [:!\·aggio per vasche della capacità di circa k 2, 6, 9, 30, 90. Essi sono costitu iti da un rigeneratore elettronico ùi ultrasuoni e da una va,~a tli acciaio inossidabile. Gli oggetti ùa pulire vengono messi nella vasca unitamente ad unJ appropriata soluzione detergente cd i n tempo brevissimo, senza maneggio alcuno, lo ~porco ed ogni impurità vengono perfettamente distaccati. Con gli ultrasuoni si ottengono vibrazioni ad altissima frell uenza con accelerazioni che as~umo no valori di decine di migliaia di volte maggiori ndla accelerazione terrestre. Ciò provoca nel bagno la formazione di innumerevoli piccolissi me bollicine che sviluppano localmente una enorme pressione. Questo processo ùi cavimzione ag isce anche nelle piLI inaccessibi li e microscopiche" fess urazioni. Balza immediata mente evidente l'utilità c l'efficacin di queste apparecchiature nei laboratori scientifici, nelle sale operatorie, negli studi medico-chirurgici, dentistici, ecc. (da << Rassegna lntemazionale di Clinica e Terapia», XLV, 19115, 226!. Desalinizzazione dell'acqua mediante osrnosi inversa. La « Acrojet Generai :t- ha reniizzaro un impianto di desalinizznione per il tr:J Itarnento d ell':-~cq u(l eli mare o s:dmastra ml"d iante osmosi inv!"rs;;. L'impianto, della capacità di 4000 litri al giorno, è stato installato a Newport Beach (Cal.).

In condizioni di osmosi normale l':~cqua pura separata dall';;cqua salata mediante una membrana semipermeabile, passa attraverso la membrana in quanto l'acqua rriva di sali esercita una pressione osmotica superiore a quella dell'acqua salata. Quando questa pressione. di 24 atmosfere circa, viene controbilanciata pressurizzando il lato della membrana dalla parte dell'acqua salata, l'acqua della soluzione salina viene forzata attraverso la membrana lasciando indietro il sale.

Le membrane costituiscono quindi i componenti critici dell'impianto c del processo, per cui si è cercato di renderle quanto più possibile eff!cienti: un tipo all'acetato di cellulosa. messo a punto da S. Loeb, è stato reso maggiormente permeabile dalla <' Aerojet » mediante trattamento con percloraro di magnesi0. Questo descritto è un procedimento di d.:salinizzazione che, tra i tanti realizzati. ha il vantaggio principale di richiedere un modesto fabbisogno di energia.

Deficienza di acqua dolce per l'umanità. Uno dei problemi posti dalla moderna ci\·iltà i': l'appro\'Vigionamento dell'acqua dolce, di cui si comincia a sentire la deficienza :mche nelle zone che non sono :~ride. !l suo consumo .:rcsce continu:~men te ;wn solo per l'aumento della popolazione ma an:-hc e soprattutto pt"rché con il progre~so civile il bbbisogno pro-capite aumenta per l'uso domestico e per le esigenze: inèu~triali. Ogni individuo consuma più acqua per la preparazione degli alimenti, per la pulizia perwnalc, per il lav:~ggio ddlc cose d'uso. In quantitativi di gran lung:~ superiori hanno bisogno di acqm dolce le costruzioni. gli stabilimenti indmtriali, i bboratori :migianalì e scientifici. Il fabbisogno giornaliero pro-capite è di 15 litri nei paesi sottosvilu ppati, in media di 500 litri nei paesi europei c di 1.000 litri negli St:~ti Uniti. L'acqua dolce ora disponibile sta diventando insuificiente, e lo sarà sempre di più, a misura che aumenta la popolazione del mondo e che progrcdi~cc il livello civile dei paesi in fase dì sviluppo. Da ciò la necessità di provvedere in più grande quantid. L'UNESCO ha presa l' iniziativa di un piano di studi intesi a stabilire la situazione attuale e a progetk'lre i mezzi per far fronte alle deficienze accertate. Al riguardo sono state prese in considerazione varie soluzioni: costruire dighe aìla foce dei fiumi per impedire che le loro acque si disperdano nei mari ~ vengano asorbite dal suolo o incanalate; creare enorm i depositi sotterranei per evitare l'evaporazione; trivellare profondamente la terra per ricercare strati d'actlua dolce (nel Sah:ua alla profondità di 1000 metri ne è stato reperito uno immenso, la cui capienza è stata calcolata essere di 60.000 miliardi di metri cubi). Ma là dove manca ogni possibilità di utilizzare acque dolci esistenti in superficie o nel sottosuolo, c'è da ricorrere alla desalinizz~,zione dell'acqua del mare. Negli Stati Uniti sono già in funzione impianti colossali di desalinizzazione che provvedono acqua conclotk'lta a centri abitati o industriali si ti i n zone aride. Con ulteriori perfezionamenti e con la maggiore disponibilità di energia, eventualmente quella atomi ca, si presume che potranno costruirsi centrali eli desalinizzazione cl i portata tale da fornire acqua dolce sufficiente per irrigare le terre ci rcostanti, così zone desertiche sterili saranno trasformate in campagne feconde. (da «l! Policlinico,, 1964, 71, 42, !571).

Un apparecchio per la respirazione artificiale. Una utile innovazione è stata introdotta nella pratica della respirazione artificiale « bocca-a-bocca >. Si tratta di un apparecchio a soffietto, manovrato a mano, detto «bacio artificiale» o «della vita >, che permette di introdurre od aspirare, con la massima facilità, l'aria dai polmoni dell'infortunato. Molteplici sono i vantaggi della nuova tecnica. ma premineme quello della massima garanzia tgtemca. Il sistema «bocca-a-bocca», infatti, in uso da alcuni anni, pur essendosi dimostrato molto efficace anche in casi difficili, aveva lo svantaggio di procurare un certo semo di disagio ai vo!enterosi soccorritori, costretti ad accostare la bocca a quella dell'infortunato. Il « sonno elettrico •>. Coloro che soffrono d'insonnia hanno ora trovato il loro toccasana. Dopo che la medicina ha tentato con tutti i mezzi eli cui dispone eli arrestare il dilagare dell'infermità, è ora la volta di un piccolo apparecchio elettrico, dalle dimensioni di una radiolina a transistor, il quale è capace di concilia re il sonno in pochi minuti. Non si ha da fare altro che applicare alle tempie, fe rmandoli con un cerotto, gli elettrodi del « Dor-Vit » (questo è il nome clell'apparccchio, e vuoi dire «dormi presto»), la cui funzione può cessare istantaneamente una volta che l'interessato si sia addormentato.

Nuovo sistema per le suture chirurgiche. Un nuovo sistema per suture chirurgiche di tessuti particolarmente delicati consiste nell'applicazione di pellicole di lamine d'oro, sottilissime, che vengono. prima caricate elettricamente mediante attrito con uno spazzolino per renderle perfettamente aderenri. Sono così sottili che la loro trasparenza rende visibili, per esempio, le circonvoluzioni papillari dei polpastrelli delle dita, e talmente aderenti da impedire gualsiasi perdita di sangue e di altri fluidi organici.

Gli inconvenienti del riscaldamento dal pavimento. Da qualche tempo negli impianti di riscaldamento centrale dei fabbricati di nuova costruzione si usa il sistema di colloc::trc i tubi, nei quali passa l'acqua calda, murati dentro il pavimento. Si ottengono così parecchi vantaggi: il calore si diffonde più uniformemente ed è in parte diffuso dal soffitto del piano sottostante a quello con il pavimento nel quale sono infissi i tubi; sono evitati l'ingombro degli ambienti da parte dei radiatori e l'annerimento delle pareti dietro e al di sopra dei radiatori stessi. Ma non mancano inconvenienti. Aloisio (Concours Médical, 42, 5769, 1964) riferisce che negli ultimi anni è stato consultato da parecchie donne per um sindrome dolorosa degli arti inferiori con edema e talvolta con varici. Le pazienti non denun-

ziarono precedenti morbo~i per~onali e familiari, né presentavano all'esame ohicttavo fatti che giustificassero l'insorgenza della sindrome. L':\. fu colpiro dal fatto che nessun uomo si presentò a lui per lo ~tesso moti\'(>. c che le pazienti lo consultavano ~olo durame la ~tagione invernale. Queste circo~tanzt. lo indu~scro ad approfondire le indagini. Venne così :1 ~apere che tutte le pazienta uimor:Jvano in alloggi di recente co~truzione con impianto di ri~caklamento installato nei pavimenti. Ha tratto perciò la conclusione che il prolungato appoggio dei picda ~u superfici surriscaldate, in posizione sia eretta sia seduw ed anche camminando pro. voca nel le donne (e solo nelle donne perché rimangono in ca;a per un tempo piìa lungo in confronto degli uomini): aggravamento di postumi po,tflebitici e tli varici prcc>i>tenti; recidive di ,·arici; comparsa più frequente di varici gravidiche. Ida cl/ Policlinico ~. 196-l. 71.-15. 1681). Il •• laser » in odontoiatria.

Ricercatori americani h:mo (onmniGHo che i raggi del Ja,cr pos;ono es>ere urilizza11 in ouontoiatrin per rendere più rohu,to lo smalto t!ei denti c per curare le cavità cario,e renJendo JX»sibile uno coesione ver:amcnte imima Jei materiali di otturazione alle pa reti dclln cavità. Il la~er raggio delln morte potr:a cmì so>timire i crapani oggi in uso ed anche Il ,,roblcma dello sviluppo termico Ùi tali r:aggi è superabile in <JU:lnto J'n=one e.,ercitat.l nello smalto non provoca che ùcboli 'ariazioni termiche dca tc)suta sotto~tanti. (da «l/ Po!idimco •· 196-1. il. -!5. 16831. Probabilità di vita per

neonati.

Le probabilità di vita di un ncon:ato attuale sono di circ:a 70 :1nni, memre quelh.: di un neonato del 1850 erano <.li 29 anni inferiori a quesUl media. li progresso più sen sibi lc nel la riduzione della mortalit2a >i è prodotto nçlh1 prima metà di questo ~ccolo, ma le prob~bilità di vita non :aumentano più da circa IO anni. (da « Minerva Medica~. 1964, 55. 24, 37-IJ. Aumentano i malati di mente. Le Autorità sanitarie francesi sono allarmate dall'aumento continuo delle malouk mentali: in 10 anni esse sono decuplicate. Su centomila france~i in un anno 30 devono c~\C rc ricoverati d'urgenza per foll i:~ violenta, 300 devono es~re ricoverati, 3.000 sono !n cura: al di fuori dell'ospedale e 30.000 si trovano in « difficoltà p~icologichc-. od in istato di c prcdcficicnza mentale .. il che ~ignifica che una emozione violcnca può faci lmente provocare la crisi. Ora circa un secolo fa ~olo trentun francesi su centomila dovcmno essere ncovc· rati in un asilo. Il numero dci malati aumenta continuamente, circa 2.000 all'anno tanto che il l-1° Jea ca~i di invalidità riconosciuti dalla Prc,·ideoza sociale sono do,·uti a turbe mentali (contro il 9° " dovuto alla tubercolosi!. (da « Medicina Soctale •· 1964, 14, 3, 1121.

Varietà d i mosche tsc- tse. Ventitrè varietà c tred ici sottO'fKCÌ<.: sono ~tatt: idcnllficatc in .\frica nella zona ùel la trip:lllOSOmiasi che si estende pt"r H milioni di km quadr:lti dal ~ud del S:1hara al 20" parallelo. Contro tali inseni tra,mettiwn deli':1gcntt. cau:.alc della malattia del 'onno ,j 't;t S\'Oigcndo un';miva campagna insetticida che permenerà di moltiplicare le ri~orse urna n:: cd animali di quelle zone. (da « Il Polulìmw • · 1964, /l. X•.H41.

Effelto dell'automazione sulla salute. Vi!>itando una importante acciaieria :.vcdc-.e. in cui l'automa.tiont- ha raggiunto un g rauo altissimo, il medicu inglese Ioni Taylor ha usser\'ato che il medico della f:tbbri c.t ed il personale .,:m:tario addetti alla -.orveglianz:t medica dei 2/lOO operai, non avevano nulla da fare. Le cc munt malaLtie p rofession.tli erano -.compar!><.:. Gli opcr:li prcsema\':lno inv::cc una debolezza tki mu:.culi della schtena, dm uta all'in~ufficiemc movimento, per cui in .:aso di sforzo erano frequcllli g li strappi museo· la ri: obesità <!uale c~meguenz:l ad er ce:.siYa alimemazione cd in-.ullicicntc moto; alcooli~mo cd uno ~IalO di ne' ro!>i ocr la tt:n~iont nc:n o,a dm uta alla continua ~on·cgli:tnl';t passi vn delle macchi ne. (da c // Polidimco , , 19M, /1, 21. S3 ~' 1.

Microbi rivelatori di giacimenti di petrolio. Con ricerche e:..:guitc nell'Istituto 1>0lacco del pl"trolio !>i ::.arebbe riu~rito ad ident.· ficare germi anaerobi utiltzzab;li p::r ~egnalare nel ~otto,uolo la presenz.1 di iJrorar hu ri fluidi e ga~~osi . Secondo espericn7.c.; finora c~cguite, le colture di questi microbi in trodoue nel tub:1 Ji e!>plorazione c mantenute -.olo ad un metro al di sotto della super· ficie del terreno :.egnalerebbero la pre~enza di purolio nq1;li strati -.otto'>t;lnti. \C con:i nunn o a wiluppar~i. c muoiono in ca:-.o contrario. (da 4' 11 Policlimco », 1%-l, /1, Il, HIL

Indice d'infez ionl' da b rucella ba ng nel perso nale dci mattatoi. Una esrcs:1 1ndaginc fu intrapre'>:t in Olanda per determinare la diffu,ione della infezione da Brucella. beguenJo rt·az.ioni di :-~gglutinazione e di fì.,sazione Jd compk mento su 1.042 ~oggetti occupati nei mauaroi c .. u 200 con trolli, ri>ultò una evidente po· siti\'ità nei soggetti a contatto diretto ron carn:.- e con h ~,tiame, mentre pochi erano i rasi p()!>Ìti,·i n('l penonale d'ufficio dei m:lttato:.

(da 4' li Polidinico ». 1964 . /l. 3/, HO~ t.

Dépistage del diabete per corrispondenza. A Perth (lnghilrerr:H Ì: ~r:uo Jato inizio 1d una r:1mpagn:~ di dépistagc del diabl·tc per corrisponduw.-..

7. - M

A tutti i capi famiglia è stata inviata una lettera che li invita a praticare la pr01.1 del glucosio col clinistix nelle urine di tutti i familiari c nella stessa leucra sono conte nute le istruzioni precise per l'uso del clinistix unitamcnte a 4 campioni del mede~mw ; i risultati vengono registrati su un modulo ed inviati con lettera già afTrancata all'utficio sanitario della città. I soggetti che hanno mostrato glicosuria o risultato dubb1o sono invitati a sonopon.i ad ulteriori controlli (glicemia) presso il proprio medico. In due precedenti campagne tenute in 2 paesi della Scozia si ebbero adesioni mpet tivamente de11'85% e 75% degli abitanti. (da c Il Policlinico •· 1964, 71, 34, 13081. Protesi or topediche ad impulsi elet trici. 11 prof. Charles Lynn, della Clinica di Oswestry, in un dettagliato rapporto alle au torità mediche inglesi, ha affermato che è ormai aperta la strada verso la creazione d1 arti artificiali in grado di sostituire efficacemente quelli naturali. Gli esperimenti in corso hanno appunto lo scopo di giungere quanto prima .dl.1 costruzione di arti muniti di speciali motorini e comandati da impulsi elcurici del cer vello. Ciò significa che anche individui gravemente impediti saranno in grado di muoversi, in quanto con gli arti c comandati col pensiero • potranno fare quasi tutto c1ò che può fare una persona normale. Attualmente nella Clinica di Oswestry un ragazzo di 14 ann1 e 1n grado di comandare con il pensiero il movimento dei trenini che circolano su di un plastico. Ciò è rc;o possibile da un certo numero di elettrodi applicati alla fronte del ragazzo, che captano gli impulsi nervosi provocati dalla flessione volontaria, cioè comandata di volta in volta dal soggetto, che appunto genera impulsi nervosi. Questi vengono tradotti dagli elettrodt in impulsi elettrici che comandano l'azione dei relais dell'impianto. In tal modo i trenini del plastico si muovono, si fermano, fanno manovra, senza che i l ragazzo muova un dito. Il necessario addestramento comporta una decina di sedute di mezz'ora ciascuna. Nuovo strumento per salvataggio da infarto. Al Congresso europeo della ~anità, il prof. Dany Petrucci di Bologna, durante la giornata dedicata alle attrezzature ospcdalicre, ha presentato e illustrato con un fi lm l'uso di uno strumento di salvataggio e di rianimazione da lui ideato, sviluppando le ricerche intese a rendere possibile la vita umana in condizioni artificiali. In proposito, il prof. Petrucci, Interrogato dall'ANSA suglt ~tudi f:Itt1 e le realizzazioni ottenute, ha dichiarato: « Il principio applicato per risolvere i problemi rc~pi r:ttori dell'embrione colri\·ato in c vitro >, porrà salvare dagli infarti più gravi. Si tratta della applicazione di un principio fisico uni\ersalc, per cui un gas si scioglie in un ìiquido in proporzione della pressione alla quale il liquido viene sottoposto. Quando la pressione si riduce, il gas si libera sotto forma d i minutissime bollicine. Questo fcno meno è visibile anche ad occhio nudo, quando si apre una bottiglia di acqua minerale nella quale ì: disciolta :111idride carbonica sotto presstonc • · Costruendo un apparecchio di dimensioni molto più grandi di quello che era scr \'ilO per S\·iluppare l'emhrione, il prof Petrucci ha realizzato una «camera • nella qua-

le può essere introdotto un uomo, che può Mare comodamente adagiaw in un letto. In tjUCsta «camera>, attraverso un sistema di compressione costante e regola zione automatica, viene mantenuto un regime di pre!>sione costante a due atmosfere. Questo ambiente moltiplica per 16 volte il contenuto in ossigeno del plasma e, pertanto, consente ad un organo la normale sopr:n \'1\'enza, anche !>C la circolazione del sangue è ridotta ;1 un sedicesimo. Nel caso dell'infarto miocardico, il cuore può continuare le ~ue contrazioni anche se la portata delle coronarie è di 16 volte inferiore a quella normale. La crescente incidenza di decessi per questa malattia può \'Cnire stroncata dall'applicazione di questao metodo. Alla Mostra ~ono espo~ti tre diversi esemplari della c camera di 1.alv:uag~io >. Oltre alla c camera > nella q uale possono essere immessi più individui, ne è stata esposta una d i d imensioni adatte ad accogliere neonati anormali o immaturi. Se l'applicazione più scmazionalc t: quella anti-infarto, ve ne sono altre non meno importanti e risoluti\·e. perché l'ambiente ad alta pressione - come afferma il prof Petrucci - ha il potere di dominare tutte le drammatiche Situazioni nelle quali il sangue cessa di fluire in un orj.!ano. La «camera di salvataggio> avrà vasto cd utile impiego nelle emorragie cerebrali, nelle gravi ed estese scottnturc, nelle peritoniti e nelle asfissie da gas illuminante. Kel film che il prof. Petrucci ha presentato è illustrato il riavviamcnto di un cuore da fermo, senza né messaggio, né stimolazioni elettriche, né pompa cxtracorporca. E' sorprendente os!>Crvare come un cuore fermo, man mano che i manometri segnano l'ascesa della pressione, cominci a contrarsi con ritmo c frequenza normali, anche ùopo parecchi minuti ùall'arresto. L'alta pressione non solo riesce acl evitare i danni che si producono al cuore stesso durante l'arresto cardiaco, ma protegge anche il tessuto nervoso, che è il più ~ensibile ai danni della mancanza di o~sigcno. E' stata pre;entata anche una «camera di salvataggio> montata su autoambulanza. In essa vengono posti gli ammalnti che con altri mezzi giungerebbero già e~animì agli ospedali. La 1< camera mobile » all'arrivo all'ospedale viene collegata con l'impianto stabile di più grandi dimensioni. ~enza interrompere il livello della pressione di ~a lvataggio.

Avremo un cuore a tomico? Alla Commissione per l'energia atomica H. Urunner c Ch. Dunharn, dirigenti della Sezione biologica e medicina del Comitato governativo per l'energia atoa~ica, _hanno illustrato le caratteristiche del cuore a batteria atomica (progettato d:~ una dma da \Valhm, nel Massachussetts) cd hanno descritto il cuore nucleare come un c motorino indim uttibile, attiv:ato dalle pul ~azioni di una pompa alimentata da una h::attcria a radio isotopo. E' presumibale che nei primi anni il -!: nucleo-cuore » sarà e>terno rispetto ::al corpo ma in seguito la tecnica della mmiaturizzazione porrebbe comentirc di fabbricare cuori più piccoli, da ~ostituire al « n:cchio » cuore mediante operazioni chirurgiche. Secondo i primi progetti, la batteria s:trebbc :azionata cl.a un radioisotopo, nel quale ><~rcbbe presente lo stronzio 90. Si fanno naturalmente molte risen•e sul valore di C]UC)lO futuro c cuore atomico), in <-]Uanto anche un motore atomico inesauribile non potrebbe assicurare artificialmente quell'equilibrio funzionale organico che è alla b;~sc della vita umana.

CONGRESSI

Giornate internazionalì di radiologia cardio - vascolare. Si sono conclu'e a MarsigliJ le « Giornate internazionali di radiologia .-ardio \·. , ,- olare:. con la partecipazione di oltre 230 ~c!enziati. Radiologi, cardiologi, chirurghi, profc~sori e medici provenienti Ù:l quf!'• tutti 1 paesi d'Europa e cL\merica si sono riuniti per cinque giorni a bordo della naw i,r.K !iana « Theodor H crzl , , nel corso di una crociera nel Mediterraneo. Es~i h::~nno :1,co: t;HO e discusso una trentina di relazioni. Il prof. Soss::tsi, di Verona, ha prc~cntato un'esposizione sulla tecnica d;~ lui perfe z10nat:l che permette la vi~ione delle :1rtc ric di malati :1ffeai da wmori polmonari eh< non possono cs:.crc esaminati con prc ccdimemi classici. Il dott. Roskn, Ji Praga, ha annunci:llo che iniett.111do le arterie dd pancrca~. eg. è riuscito. attraver~o l'immagine così ow:nuta di queste arterie, a pronunciar<" una dia gno>i differenziale tra cancri pancrcatici c tumori benigni. li prof. H crnandcz, tli Parig-i, hn c~posto il suo metodo che permette di distingucrt anche dci piccolissimi tumori del feg;~co. Infine, altri studimi europei cd .uncric:llli hanno descritto i loro metodi particol;w p::r la diagnosi dell'infarto del cuore.

XIV Congresso della federazione intrrnazionale degli ospedali. La Federazione internaziona le degli ospeda li h:1 tenuto il ~uo XIV Congre~so a SLOc· con la ptlrlccipazionc dei rt~pprcsrnmnti Ji Ao,ociazioni nazionali ospedalicre di trentasettc Paesi, tra i quali l'Italia. L'on. Gennai-Tonietti, che ha partecipato ai lavori nella sua quaiità di prc..idente del « Santa Corona • di Milano. rientrando da Stoccolma ha dichiarato cht: tema dd Congre~so è ~lato il problema della centralizzazione dci servizi ~ia all'interno degli O!>pc(bli sia fra lc divcr-.e isrituzioni o .. pecl.lliere. Nel corso dci lavori <: p revalso il principio che la centraliz7.azionc de i servizi all"intcrno degli ospcd:1li può portare ad una considerevole riduzione del costo della degenza; mentre ljUclla fra Jiversc istituzioni può crea re incon,·enicnti hurocr:ttici. che non fa\orirebbero l'economicità delle gestioni. I congre~si sti hanno \·isit:uo di,·er'e i.,tituzioni ospedalicre a Copenaghen. Malmoc. Stoccolma e c;otehorg. Anche in quc\tO c:unpo il provre~so \Ocialc è rile\':Jnle nei Pac~i \Candinavi, i quali - ha sottoline:Jto l:~ on. Gennai-Tonieui - impiegano brghis~imi mezzi, che con~cntono eli poter ~volgere un'azione molto efficace nell'assistenza ~::mita ria. Il costo d i un <~ giorna ta di d::genza in un osped:1!c di qu<~lsiasi localit~ ~ca nJinava può raggi ungere le venti mila lire. menrrc in Italia una g iorn:na di presenza raggiunge a! massimo 6.500 lire. ~o lm:~

Simposio internaziona le di biologia a Roma. Il Simposio internaziona le di hiologi:l, riuni to ::1 Villa Falconieri, sotto la pre~i dcn za dei prof(:ssori Dan ielli c Visco. ha di~cusso i p roblemi del ricambio cellulare in r:~pporto ::1! trasporto rnolecolarc.

Sono stare presentate relazioni de i professori: Schlogl, Ussing, Wilbrandt, Capraro, Schoffcniels, Karger, Snell, Peters, Giacobini, More!, Ba~tidc, Kcynes, Leaf, Sm yth, Tria, Crane, Levine, Paganelli, Rosackova, Klcinzdlcr, Guidoni, Foà, Semenza c Frner. Quindi soLto la p residenza dei p roff . .Fokh e Liguori sono ~Lati dibattuti i probl::mi della struttura e dell'attività fisico-chimica delle membrane cellulari. Si è parlato .anche Jclla morfologia cellulare, esaminata al m icroscopio elettronico, che pcrmcne oggi di comprendere raluni fondamentali aspcni de l ric:1 mhio elememan:. Sono state presentate rebzioni dei proff.: Stockenius, Bangham, Finean, Roberson, Suostrand, H orne, Bairati, Rosenherg, Majno, PorLer e C laude. Infine le relazioni della seduta conc lusiva sono state presentat<: dai proff.: Johnston, Karnovsk ty, Palade, Brachet, Le hnin.ger, D u ve, Mandel, Nussbaum, Quagliariello. P;;pa, Saccone, Bolis, Petti, Chapman, AndreM:n, Vogt, Kachmansohn c Paoletti.

P rimo Simposio sulla lotta contro il diabete. Con l'intervento d i n u merosi studiosi c specialisti ~i è svolto a Verona il primo Simposio dei tnedici de i Centri antidiabetici ita liani . Nel corso dci lavori diretti dal prof. Travia, direttore dell'Istituto nazionale per il ili:1bete e le mal:1ttie del ricambio, ~ono stati fatti \"Oti perché i Centri siano rego!amentati giuridica mente, ed \: stato chit:sto che in consid erazione delle gravi conseguenze del diabete (cancrcn:1 agli arti, cecità, arte riosclerosi precoce, ccc.) esso sia dichiarato m:1latt!a 5ùcialc.

X Settimana medica degli ospedali. Si è svolta a Roma la X Sertimana medica degl i ospedali dcd icat:l al tem.a: <<La terapia ». La settimana si è a rticolata in lezioni c in sim posi ded icati questi ultimi a i seguenti argomenti: l ) danni d a vitamina nell'in fa nz ia; 2) aspetti terapeutici generali delle mala ttie autoimmuni; 3) reu ma tismo e sistema nervoso ; 4) terapia delle reumcartropatie; 5 ) danni da terapia; 6) terapia dell' ulcera gastro-duodenale; 7) terapie di alcune malatt ie cardiovascolari; 8) te rapia d i ri:1bilitazione nella med ici na ri costruttiva. F ra le manifestazioni collaterali, degna di nota la VI Rassegna del film scientifico. La Settimana si è a pe rta in Campidoglio con la prolusione del pmf. Liberi, presidente del Comitato organizzatore.

Convegno sull'alcoolism o in Italia. L'alcoolismo è ancora attuale anche in Italia. Attualità che si rende evidente in modo particolare negli ospedali psichiatrici, ove il ricovero degli alcoolizzati è in con-

tinuo aumento. L'argomento è stato il tema di un Con,·egno promo~so dal prof. Cht•. p pelli dcll"lstituto italiano di medicina sociale sono la presidenza dell'on. prof. Beniamtn, De Maria, presidente della Commissione Ig iene e Saniuì della Camera dei Deptlt.tt l1 Conveg no si è aperto con una relazione del prof. GiO\·anni Bonfiglio, primarto dell'Ospedale psichiatrico S. Ma ria della Pietà e direttore dell'Istituto italiano contro l'alcoolismo. Il prof. Bon fig lio ha rilevato che in questi ultimi anni l'etilismo ha prnu camente quintuplicato i suoi ricoveri, mostrando sempre una predilezione pcr i ~og geni maschili, celibi e di età media. Il prof. Sebastiano Fiume, della Clinica delle malattie nervose e mentali dell'Uni versità di Roma, componente dell' Istituto ital iano contro l'alcoolismo, ha ribadito il ' ·' !ore della educazione sulla profilassi dell'alcoolismo. Per l:t terapia sono stati propchTJ numerosi medicamenti, ma con effetti discussi. La profilassi e la terapia sociale dcll'alcoolismo sono state illu~tratc dall'assistcntt sociale Mario Corsini, componente dell'Istituto !taliano contro l'acoolismo. L'intervento assistenziale si deve svolgere precocemente, mediante ambulatori specializzati, dove la vocino squadre di medici psichiatri, psicologi cd assistenti sociali. Jl prof. Ferdinando Antoniotti, incaricam di Medicina sociale all'Università di Sa, sari, si è soffermato ad illustrare gli aspetti medico-sociali e medico-legali dcll'alcoola smo. l rapporti fra ebbrezza alcoolica cd incidenti del traffico han no indotto numero>t nazioni a promulgare leggi limitative per l'uso delle hevande alcooliche nei conducemt di auto. l1 prof. Luisa ndro Canestrini della Clinica delle malattie nervose e mentali dclb Università di Roma, trattando dell'etilismo nel settore del lavoro, ha ricordato i numt: rosi studi che comprovano l'influenza sf:tvorevole nel determinismo degli infortuni. li tema verrà analizzam nel Centro che I'E.N.P.J. aprirà trave breve a Mcnteporzio. Documentate accuse contro l'alcool quale responsabile di gravi incidenti del traf fico sono state mosse dal dott. Ad riano Cecchetto, consulente dell'A utomobile Club d' ftalia. Anche le piccole dosi di alcool - ha detto il dott. Cecchetto - finora considerate innocue, possono provocare alterazioni psico-fi)iche tali da pregiudicare l'attitudint alla guida. Onde la improrogabile necessid di azioni educative e legislative che limitino al m inimo le bevande alcooliche nel conducente d'automobili.

Convegno sull'assistenza integrale alla tbc. (N apoli: 26 marzo 1965). Il 26 marzo si ~ svolto a Napoli, organizzato dalla Clinica tisiologica dell'Univenit:l, un Convegno sull'attività del Centro di assis tenza integrale per la tbc diretto dal prof. Monaldi. L'importanza del Convegno (: derivata, oltre che dagli argomenti esposti, dalla pre~c nza del vice presidente del Senato prof. Maccaggi e di a utorevoli parlamentari delle Commissioni senatoriali del Lavoro e Previdenza Sociale e della Sanit3 con i rispetti \ 1 presidenti senn. Albeni e Gatto. Il prof. Monaldi ha dapprima illustrato l'attività del Centro im?ostara ~ull'ass i ~tenza indiscriminata a tutti i cittadioj, prescindendo dalle posizioni assicurati,·e. Tale a!>~isten za è stata iniziata con la ricerca dei malati attraverso indagini di massa mcnendo 111 cvidenz~ tutti i casi di tbc ignor:ni, t utti i casi di malattia na<costi per scarsa educazione sanitaria o per pregiudizi ambientali, e tuni i ca~i pre-tubercolari con comcguente ;•!u percentuale di diagnosi precoci.

Nel settore più omogeneo asSIStito, quello delle scuole medie, la percentuale delle forme attive riscontrate è andata progressivamente diminuendo dal 1954 al 1964 dallo 0,60 allo 0,15% . I malati reperiti (circa 1.000) sono stati assistiti per la metà ambulatoriamente con pieno successo e per i casi ricover:lti la durata media di degenza è stata ridotta a 6 mesi, pari alla metà della durata media generale dei sanatOri. I c:~si di cronicità derivati da questi ricoveri sono stati solamente il 10% . Da q ueste indiscutibili constatazioni è risultato evidente come un'assistenza più ampia, più precoce, intesa con una maggiore aderenza alla realtà, può dare una riduzione delle forme più gravi di tbc cd una più favorevole evoluzione di esse. Per la presenza dei rappresentanti politici più direttamente interessati e più qualificati queste affermazioni di autorevole provvedimento acquistano il valore di denuncia di una situazione insoddisfaccnte e bisognevole di pronta revisione. XVTII Congresso della Società italiana di anestesiologia. Si è tenuto in Torino nei giorni 6, 7, 8 c 9 giugno. I lavori, a cui hanno partecipato eminenti studiosi stranieri (Lazorit, Couremenos, Dal Santo, ecc.), riguardavano la messa a punto dei problemi rianimativi sia per quanto concerne la loro terapia che la loro organizzazione. Le riunioni si sono tenute sottO forma di Simposium: quello sulla rianimazione respiratoria è stato diretto come moderatore dal prof. Mazzoni, cattedratico di Roma ; mentre quello sulla rianimazione cardiocircolatoria è stato uiretto dal prof. Ciocatto, di Torino. Alla manifestazione scientifica, molto seguita dai partecipanti al Congresso, hanno fatto corollario una riunione congiunta itala-francese e numerose attività paracongressuali.

NOTIZIE MILITARI Libere docenze.

Il Tcn. Colonnello medico Mari Sergio e il Maggiore Medico Basile Rosario hanno recentemente conseguito la libera docenza, rispettivamente, in Chimica biologica e in Semeiotica chù·urgica. Ai valorosi colleghi, le più vive felicitazioni del nostro Giornale.

Dirrttore responsabile: Ten. Gen. Meu. Prof. F. IADEV.~IA Redattore capo: Magg. Gen. Mcd. Prof. F. FERRAJOLI TIPOGRAFIA REGIONALE • ROMA,

1965.

JENERAY

dal/a ser ÌP

1/lndependent11;

Schermobil T 7 OP

GIOR NAL E DI M E DI C I NA MILI TA R E MINIST ERO DELLA DIFESA- ESERCITO -

ROMA

CUNDJZJUNJ DI ABBONAMENTO PER IL /965 ITALIA : -

per gli ufficiali medici e chimici farmaci~ti sia in s.p.e. che delle altre categorie e per i medici civili convenzionati

2.200

per gli Enti, Stabshmcnti c civili

3.200

ESTERO

CAMBI DJ JNDJRJZZO Ad evitare disguidi nella spedszione del Giornale, i sij:!g. abbonati partico\armt"nle i •ig~. ufficiali, più çoggeui a trasferimenti - ~ono pregati di segnalare tempestivamente C:\'Cntuah camhiamcnu di indsrìzzo.

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Servirsi, per i versamenti, dd conto corrente postale 1/8551 intestato al Giornale di Medicina Militare - Ministero Dife.ra- Esercito - Roma

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SPERU - S.r.l. - Roma - Via A. Capponi, 9 - Tel . 56.24.75

Regionale: • R<>nu

ANNO l J5'' - P ASC. 5

SFI'TEMBRE- OTTOBRE J9'5

GIORNALE DI

ME-DICINA MILITARE PUBBLICAZIONE BIMESTRALE A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITA' MILITARE

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO - ROMA

___ _ Spedir ione in abb , post. • Grurro l\'

GIORNALE

MEDICINA

MINISTERO DELLA DIFESA - ESERCITO -

MILITAR E ROMA

SOMMARIO ".IA:-.IGA!\0 M. : Le ~icnze l>OCiologichc e la medictna \OCtale. Loro <;\'olu7.ione e loro compiti nell';muale società

429

.\sroRE. P. A., BuTToNt B., SPIIJL\:-.o G., lJRctuol.o O.: Le \'artal.Ìont ~ldla volu metria polmonare nei giovant alle armi durante: l'addestramento quale indice di adattamento \Cntii:Hono ::tllo sforzo

440

l)~-; Ascl:.Lt~ (,.,

\1ANGANtELLo .\. diastinico spontaneo

Contributo .tlla conoscenza dell'enfi,ema mc·

457

G11 UITTA E.: La rorsione dd funkolo spcnn:Jtico nct militan :~Ile armi .

465

CuC":ctKIF.LLO G.: Su un caso dt metastasi o~sea da nc\'O cutaneo

475

\io,TAN.\1\Il.U.o A. W.; Su un caso dt o~teoma dcll'etmou.!e .

481

R11cr-or J>.: Fisiopatologia dell'alta quota e dell'espo~mone prolungata al freddo. Pronto ~ccorso in alta rnont:Jgna

487

\.f..\CRÌ :'\ , HuzZA,CA E., Awr-.zo \'.: Haffronto fra il comportamento della v ES e della reazior.e al lattee gamm:J globulina di Singer Plot7 in ~oggetti affetu da artrite: reumatoide, in soggetti s:Jnt, cd m soggetti affetti d.t altre forme morbose

498

ToccA M., Huo:-.èRBA .\L: Contributo 'perimentale all'idenulìca7ione dct p;incipi attivi, negli e~trattt acquosi di ptnealc

505

CoRBI IJ., Ctcuo L.: Effetti della h !trazione degli oli d t oln :l nella determinazione del numero dei pcrossiJi .

512

RASSEGV.-1 DEILJ STAMP.-1 .\.lED/CA:

Recensioni di lihri

514

Recen,ioni Ja rivi~te c giornali

Sl5

Somm::tri di riviste medico mihtari

521

NOTIZIARIO: ~otizie

tecnico-scientifiche

525

Congre~~i

S37

Conferenze

541

Notizie militari

541

( Hnrul.tt'tt•! "'- Pla.nrurt'XfX111dcr)

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L'estratto epatico in soluzione s1 impiega come solvente delle vitamine liofilizzate

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l n appe t e nza Affaticame nto me ntale e fi sico Come coa diuvante ne lla fase di accrescime nto

1 fiala al giorno o a giorni alterni scatola da 5 fia le

+ 5 )

L/HERA Rlr:ETTAZ!ONE I NAM

ISTITUTO SIEROTERAPICO MILANESE S. BELFANTI

SETTEMBRE· OTTOBRE 19b5

ANNO 1150 - FASC. 5

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PU BBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GEN ERA LE DI SA N ITÀ MILITARE

COLLI:GlO MEDICO - LEG,\Lc

LE SCIENZE SOCIOLOGICHE E LA MEDICINA SOCIALE. LORO EVOLUZIONE E LORO COMPITI N ELL'AT T UALE SOCIET À T en. Col. Dott. Mario Mangano

La medicina sociale, quale elemento di conoscenza umana e di dift:sa biologica della collettività, va compresa nell'ambito delle scienze socìologiche, germogliate in seguito a nuove correnti dì pensiero c a sostanziali mutamenti sociali ed economici dovuti alla rivoluzione industriale, a gravt sconvolgimentì politici ed ideologici cd .dle nuove esigenze c strutture dcll'erJ moderna. La necessità dì un'approfondita conoscenza dci molteplici problemi biologici e spirituali dell'umanità e la constatazione della ìnterreazionc esistente tra la risoluzione di detti problemi e l'evoluzione sociale nel senso di un progresso armonico e totalitario, venne prospettato da Augusto Com te, considerato il vero fondatore della sociologia moderna. « Si no a quando - dice Com te - le sin gole intelligenze non avranno aderito con unanime :ISSenso ad un certo numero d'idee generali capaci dì formare una dottrina sociale comune, non si può nascondere che lo stato delle nazioni resterà soggetto a rivoluzioni, quali che siano ì palliativi politici adottati e non comporterà di fatto che delle istituzioni provvisorie ». La concezione comtiana di leggi sociali immutabili, corrispondenti alle immutabili leggi che governano l'universo fisico, [u tenacemente combattuta, oltre che dall'insegnamento storicistico del Labriola e del D c Sanctis, dall'idealismo del Croce che vedeva nel socìologismo « il pericolo di con-

43° vcrtirc l'idea della vita storica nella m onotona ripetizione di alcuni schemi politici, sociali c variamente istituzionali e nell 'azione di alcune leggi generali, di solito passionalmente colorate di utopie politiche c di tendenze politiche». L'esigenza di aderire con più concretezza alla realtà e di restituire alle ~cicnzc la loro dignità c la loro funzione positiva, ha causato la crisi idealistica, per la riconosciuta artificiosità di molte sintesi fondate esclusivamcnLe sull'autonomia e creatività spirituali. Pur lontana da ogni forma esasperata di positivismo, la cultura moderna rimane infatti estranea alla concezione di una filosofia, unica dcpo~itaria della verità, intesa questa come identica al divenire storico d'uno Spirito Assoluto (Croce) o come l'anualità medesi ma della coscienza pensante (Genti le). Liberatasi da estremismi teorici e pressata da nuove concezioni sociali ed economiche, la cultura tende a rafforzare c coordinare le diverse discipline, al fine di derivarne una sintesi speculativa, ma ad indirizzo eminentemente sociale ed a intonazione essenzialmente dinamica. L'obiettivo di tutte le scienze, come di tutte le dottrine, deve essere il pr(}gresso dell'individuo nell'ambito della società che lo comprende: il progresso sociale nasce dalla conoscenza e dalla utilizzazione dei fattori fisici, bi(}togici c spirituali che operano nella vita dell' uomo e della società. Tale pr(}gresso, secondo il concetto di « telcsis » di Ward, non è automatico, ma assume il significato di uno sviluppo cosciente, indirizzato dalla ragione dell'uom o. Nella causalità sociale sono individuabili numerosi elementi, ugualmente importanti ed insostituibili. Pur riconoscendo, ad es., una notevole importanza al fattore economico nell'evoluzione politica, religiosa, filosofica, giuridica, artistica, esso tuttavia non può essere riconosciuto come unica causa necessaria e sufficiente come vorrebbe la dottrina di Marx. L a vita sociale va considerata nel suo complesso; i fenomeni umani vanno studiati in tutti i moltepl ici fattori cd aspetti che li producono c li giustificano. La complessità dci problemi sociali , 'le recente data dello studio razi(}nale di essi spiegano la difficoltà di desumere dalla indagine sperimentale. criteri ed ipotesi concettuali univocamente accettati e scientificamente ineccepibili. Permane tuttavia, nei riguardi della sociologia, il significato di scienza della convivenza umana, di sintesi di tutte te discipline attinenti alla vita cd attività dell'uomo. Ai concetti biologici di selezione naturale c di sopravvivenza del più idoneo, alla razionalizzazione su base economica dci fenomeni di lotta classi!.ta. alla giustificazione biologica della guerra, Ji vieti concetti di razzi~mo,

ai pregiudizi di gruppo, deve su bentrare la libera e razionale cooperazione di tutti gli uomini, indispensabile a1\o sviluppo ed alla sopravvivenza della specie umana. L'inevitabilità della morte di ogni civiltà, prospettata dallo Spengler, potrà essere, nel caso della nostra era, resa mera ipotesi solo ove trionfi, attraverso il perfezionamento delle scienze sociali e la utilizzazione, a scopi pacifici, delle immense energie della natura, la collaborazione armonica tra i diversi aggruppamenti umani. Pur non esistendo identità tra fel icità umana e progresso tecnico, tra cultura e civiltà, il miglioramento globale delle condizioni e delle relazioni umane potrà portare, attraverso una valorizzazione dei valori etici e spirituali, a rapporti sociali più sinceri e produttivi. Tale realizzazione non può certo dipendere da un processo meccanico e automati-co, ma richiede gli sforzi e la volizione di tutti; essa è, d'altra parte, una necessità suprema per non autodistruggersi, necessità già adombrata nella Kantiana definizione di « insocievole socievolezza dell'uomo». Nella lotta per l'esistenza e nell'evoluzione della vita individuale e collettiva verso forme sociali più perfette ed idonee, s'inseriscono le scienze biologiche ed in particolare la scienza medica, la quale per la palpitante umanità che ne caratterizza l'oggetto c la finalità, sembra concentrare nei secoli la perpetua aspirazione dell'uomo verso il benessere ed una vita utile a sè ed agli altri. La medicina, infatti, in tutti i momenti della vita dei popoli, pur avendo avuto un evidente ·e conclamJto carattere individuale, si è anche informata 3 concezioni e finalità sociali; tali caratteristiche sono divenute sempre più evidenti e necessarie man mano che l'organizzazione ·della società è stata improntata ad un criterio spiccatamente collettivo in ogni ramo dell'umana attività. Se infatti la medicina ha avuto la sua prima espressione esclusivamente nella terapia, guale esigeva la continua lotta dell' uomo primitivo contro l'ambiente ostile che lo ci rcondava, essa ha successivamente concorso, con l'ampliare le sue applicazioni pratiche e le sue speculazioni teoretichc, a determinare nel corso dei secoli l'evoluzione di ogni civiltà, seguendo vicende e vicissitudini dei popoli attraverso la storia. Già nel primo codice sanitario, ebraico, « Il Pentateuco » vi sono norme precise d'igiene sociale e sessuale, sulla nutrizione, sulla disinfezione e sulla pubblica assistenza. Nel mondo greco Empedocle, Piragora, lppocrate, Platon.e dimostrano la grande importanza dell'igiene sull'evoluzione civile c morale del popolo. Pitagora richiede l'esame somatico e psichico dei fanciulli; Licurgo condanna inesorabilmente alla morte i fi gli storpi e deboli; Solone dispone che gli orfani Ji guerra siano mantenuti a spese dello Stato. Atene assiste gli inabili permanenti al lavoro ed i~titu iscc medici pubblici che curano g ratuitam ente i poveri.

A Roma, con Romolo, nasce il patronato per cui il ricco è tenuto ad as~J stcre il povero lega to a lui come cliente. Caio Gracco legifica la distribuzion e gratui ta di grano ai poveri ed :1gli infermi; la Repubblica wccorre i poveri ed i malati. Nell'Impero abbi:1mo numerose manifestazioni di beneficien za e di assistenza sociale. Ma se nel mondo pagano molte volte l'assistenza era ispirata a sentimenti politici, con l'apparire del cristianesimo essa assume il sublime aspetto della carità. Nel IV secolo S. Basilio crea in Oriente la Basiliade, il primo grande ospedale del tempo. Costa ntino poli ha, tra il V cd il VI secolo, i primi lebbrosari. Dal Medioevo al Rin ascimento la Chiesa cattolica sparge scie luminose dt carità cri stiana; sorgono ospedali, orfanotrofi c brdotrofi. Carlo Magno e più tardi Luigi IX attuano un'organizazzione assistenziale compl essa, ma destinata a scomparire con la loro mortt:. Le corporazioni medioevali di arte c: mestieri crea no ospedali per i loro associati. Nel secolo XIV, la Germania, l'Olanda, il Belg io e la Francia curano prt:cise disposizioni legislative per l'assistenza colletiva degli infermi c dei poveri. Francesco II, Luigi XIV, Enrico II, Carlo IX istituiscono numerosi enti assistenziali e mendicicomi. Con il dileguarsi del Medioevo l'assistenza tende sempre più ad assumere una forma statale soprapponendosi alla ben cficienza individuale. Enrico VIII, sopprimendo gli ordini religiosi, crea una profonda voragin.: nel campo dell'assistenzJ in Ing hilterra, che viene in parte colmata dal famoso statuto di Elisabetta del 19 dicembre 160 l, che costituisce la legge fond amen tale inglese per l'assistenza pubblica. Nel 1700, Ramazzini (l'autore del « D e Morbis Artificum »), H ecquert. Potissie, Dulembert, attraverso l'l talia, la Francia, l'Inghilterra, il Belg io conciliano armonicamente le loro idealità sanitarie con le idealità sociali e politi che, c varano la medici na nelle grandi correnti dci nuovi ideali umani. Con i nuovi progressi scien tifici , l' industrializzazione massiva, le nuove conquiste economiche e sociali, si rinsaldano sempre più i legami della medicina con la vita dei popoli, e si crea una nuova sua branca, la medicina sociale, che se è antica come la prima collettività umana. ha solo nell'era moderna raggiunto sconfinati orizzonti. Jnvero, la tumultuosa evoluzione del progrt:sso, il trionfo della tecnica. l'irresistibile ritmo della vita odierna. l'urbanesimo, il formarsi di nuovi eterogenei agglomerati umani , le di sastrose conseguenze di imman i conBitti bellici cd economici, il di:.orientamento morale, il rinnegamento di tradizionali norme comuni e di valori etici ritenuti intramontabili, hanno profondamente cangiato l'aspetto e il significato stesso della vita. nonché la condizione sociale dell'uomo. Questo, con il sorgere dell'industria moderna, non poté piLt conser~ vare quella posizione di relativo privilegio, legato all'autonomia del suo. più o

433 meno, piccolo aggruppamento sociale, ma si venne a trovare, essere amorfo ed anonimo, a condurre la lotta per l'esistenza sua c della propria famiglia, in un vasto mo ndo di organismi complessi, di macchine c di ingranaggi colossali, dove vigeva spesso c solo la spietata legge del più forte cd il lavoro cr.l un dono e non un diritto, la malattia e l'infortunio una colpa c non una disgrazta. L 'indi viduo compre~e allora che per sopravvive re doveva organizzarsi collettivamcJHe; sorsero così associazioni e si ndacati, nacque tra le masse il fermento innovatore di nuove teorie economiche c ~ociali, e la coscienza della potenza di una massa bene organizzata. Parall elam ente, menti illum inate d i industriali, di sociologhi, di economisti. di psicologi valorizzarono, anche ai fini della produzione, l'importanza del benessere dei singoli individui; la medicina c l'igiene ne studiarono le necessità in rapporto a n uove forme di malattie legate al lavoro ed all'ambicnrc in cui esso si svolgeva; si evidenziò l'importanza di una profonda indagi ne bio psicologica, atta a conoscere le attitudini dei soggetti per l'una o per l'altr;J attività lavorativa; nacquero e si moltiplicarono forme collettive di previdenza; si istituirono forme di assistenza sociale specializzata, più o meno differenziata a seconda le caratteristiche e le economie d ci si ngoli popoli, ed, infine, lo Stato ritenne suo dovere imprescindibile coord inare le diverse forme di attività assistenzial e, consid erare la salute dei singoli una premessa indi spensabile per il bene sociale di tutti, proclamando il diritto di tutti i suoi com ponenti all'assistenza, alla salute, al benessere. Tutto ciò ha portato ad una revisione fondamentale della medici na intesa in senso individualistico, in quanto si è presto compreso come le più superbe conquiste della scienza, nel campo del la m icrobiologia, dèll'ig iene, della terapia, potevano venire, in gran parte, frustrate dalla mancanza d'una parallela lotta condotta contro fattori economico-sociali sfavorevol i. veri grandi vettori di malattie e significativi rappresentanti della patologia sociale. Ne è derivata un'interferenza della medicina con le altre discipline attinenti alla vita sociale e con gli stessi orga ni giuridici c politici. l problemi d ella società, pur rivestendo diversi aspetti a seconda dell'ango!o visuale sotto il guale si considerano, devono infatti sempre essere valutati nel loro insieme, amalgamati nelle loro apparenti contraddizioni, si ntetizzati armonicamente dalla scienza sociologica, scienza sostanzialmen te sinottica che studia l'influenza delle parti sul tutto e del tutto sulle parti (Ru mney e Maicr). Non è possibile, infatti, con siderare l'uomo sotto l'aspetto biologico, trascurando ne l'aspetto economico o politico, o giuridico ecc., o viceversa. L 'homo sociologicus è, come d ice Soroki n, un uomo composto che in parte è economico, politico, religioso, biologico, ecc. La medicina sociale, in particolare, avvalendosi del grande patrimonio teoretico e pratico della medici na classica e dell'igiene. esam ina quelle condi-

434 zioni sociali che agiscono sulla salute della collettività, nonché l'influenza che la salute dci singoli esercita sulle condizioni della società e sul loro dinamico evol versi. Poiché il fine ultimo di ogni organizzazwne sanitaria, intesa in senso sociale, è non già b cura, ma la prevenzione delle malattie, ne consegue che la medicina sociale è o tende a divenire essenzialmente medicina preventiva, identificandosi, sotto tale :tspetto, con l'igiene intesa come arte della salute c del benessere. D'altronde, la terapia dt molte malattie sociali, quando è bene organizzata, si traduce in una profilassi verso ravvenire, impedendo che si creino nuovi focolai di contagio c di diffusione. Ma è indubbio che tale profilassi sanitaria sarà una barriera senza consistenza e stabilità, ove nel contempo persistano cause ambientali e sociali sfavorevoli : alimentazione carente quantitativamente e qualitativamente, igien~ della casa e della scuola trascurata, lavoro malsano, ambiente lavorativo inadatto o non protetto da eventuali tossici, iniermi contagiosi non iso:ati né curati opportunamente, agglomerati urbani antigienici, promiscuità, abbandono dell'infanzia e della vecchiaia, mancato sviluppo di una coscienza igienica e sociale, pauperismo, disoccupazione, ccc. La varietà e molteplicità di tali fattori spiegano sufficientemente la complessità di una lotta sociale e la necessità di coordinare le forze e le diverS<.· attività, al fine di non vedere. almeno in parte, frustrati gli immani sforzi, imposti dalla stessa evoluzione economica e storica dei popoli. L'incidenza dci sopr:1ddetti fattori ambientali sul lo stato di salute della popolazione è dimostrato dall'ineguaglianza biologica delle diverse c:assi sociali; le classi meno abbienti danno un contributo più notevole alla mortalità cd alla morbilìtà c sono, in genere, sia fisicamente che psichicamente, meno dotate degli individui delle classi superiori. Tale ineguaglianza biologica è, però, solo e soprattutto ineguaglianza sociale, non esistendo alla nJscita, ma comparendo e accentuandosi man mano che le deficienze dell'igiene e dell'assistenza fanno risentire il loro sfavorevole influsso. Lo sviluppo fisico ed intellettuale dell'uomo segue, infatti, per lo più. la curva della gradazione sociale. Al fine di reintegrare nel loro pieno benessere fisico e psichico le classi più povere, sarà necessario liberarlc <.lalla schiavitù della ma ~attia, della miseria e dell'ignoranza. La medicina sociale, strettamente congiunta all'igiene c ad una sana politica sociale, potrà co!.tituire, come dice il Sand, un'arma poderosa per questa liberazione graduale e per la redenzione completa e definitiva, sia materiale che morale, dell'uomo stesso. I compiti cd i limiti della medicina sociale possono essere riassunti nella •eguente definizione del T ropeano: « La medicina sociale è una disciplina intesa a sintetizzare c volgarizzare i risultati scientifici e pratici delle diverse òottrinc biologiche e sociali. informando i costumi dei popoli e le leggi dci

43'5 governi allo scopo di tutelare sufficientemente la vita fisica, morale ed economica delle Nazioni, col diminuire la morbilità e la mortalità umana, prolungare la vita media di tutte le classi e migliorare la specie ». Compito pertanto della medicina sociale è l'integrazione dci comuni fattori etiopatogenetici della pato~ogia c della clinica con i grandi fattori sociali che, congiuntamente, determinano malattie, le quali per la loro diffusione, per l'i.ncidenza sulla produttività di un grande numero di soggetti, per la comunanza, in ognuna di esse, di condizioni particolari, meritano il nome di malattie sociali. Queste richiedono, per la loro profilassi e terapia, l'organizzazione di enti, di istituti di previdenza e di assistenza, sostenuti da apposite provvidenze economiche, tutelati da una giusta e lungimirante legislazione sanitaria c sociale, la coordinazione armonica dei quali va riservata allo Stato, al quale compete il dovere di assicurare alla popolazione favorevoli condizioni sociali c sanitarie, dal raggiungimento delle quali dipende la salvaguardia dell'individuo e l'avvenire della stessa collettività che esso rappresenta. Tale sintetica coordinazione richiede una adesione concettuale c fattiva delk masse, una progressiva maturazionc del senso sociale c della coscienza sanitaria del singolo, della famiglia, dci vari aggruppamenti umani. Agli sforzi congiunti dei medici, dci sociologhi, degli economisti, dei politici, degli urbanisti ecc., nel realizzare un'organizzazione soddisfacente (nel lavoro, nelle abitazioni, nella scuola. nella prevenzione e cura dei morbi, ccc.), deve corrispondere un'aumentata educazione sanitaria e sociale, che si deve raggiungere. oltre che con il graduale miglioramento delle condizioni di vita, con semplici ma adatti mezzi di intelligente propaganda, specificamente intonata al]a cultura ed alle tendenze dei vari componenti della collettività, sfruttando i mezzi tecnici di diffusione capaci, con l'immediatezza della loro evidenza, di contribuire, soprattutto nei giovani, alla formazione di una mentalità collettiva e di un animo sociale. L'importanza dei problemi sanitari sociali deve, necessariamente, esser~ valutata con il metro della scienza c del progresso medico. Molte malattie sono state debellate dalla medicina, altre sono state notevolmente ridotte, nei riguardi della diffusione e della loro entità; quadri morbosi, gravi e protratti. un tempo minutamente descritti nella loro evoluzione sintomatologica sono divenuti, grazie alle moderne terapie, di relativa benignità clinica. Addirittura sorprendente è il trionfo dell'igiene c della medicina sulle comuni malattie infettive. Sifilide e blenorragia, un tempo veri flagelli sociali, sono oggi non raramente dominate, con una terapia concentrata e tempe~riva, in un tempo relativamente modesto. Malaria c tracoma non rappresentano più, per molte regioni, un problema sociale. La stessa tubercolosi presenta attualmente possibilità di cura del tutto imprevedibili fino a pochi anni fa. D'altra parte altre malattie entrano nell'ambito sociale con il loro crescendo pauroso: affezioni reumatiche. cardiopatie,

Ipertensione arteriosa, tumori maligni, a!Tezioni da lavoro o da ambiente d1 iavoro, sinistri stradali, ccc. Una medicina sociale, cristallizzata su concetti medici anche solo di pochi anni addietro, rischia di risolvere in modo del tutto irrazionale i suoi problemi e di favorire una sperequazione ingiusta sul trattamento soc1ale, profilattico e curativo delle malattie ad ampio respiro sociale. Infatti, ognuno di tali problemi è congiunto ad un complesso lavoro di organizzazione e ad uno sforzo economico della nazione: anche se l'ideale della medicina sociale rimane la risoluzione integrale di ogni quesito d'indole sanitario, essa, per evidenti ragioni di praticità e di equità, deve equilibrare le sue energie, mirando a risolvere ogni singolo problema, secondo un piano qualitativo suggeri to dalb scienza medica, modificabik a seconda dei risultati raggiunti dall'igiene e dalla terapia e rego!ato da un corrispondente costante rilievo statistico che denunci, con rigore scientifico, le eventuali variazioni di frequenza di ogni singola malattia sociale. Al dinamico evolversi della medicina, al moltiplicarsi dci successi della terapia, devono corrispondere idonei atteggiamenti medico-soci:1li che valutino, con ampiezza di vedute, le modificazioni che ~~ impongono nella lotta contro le malattie, contemplando la possibilità che taluni complessi organizzarivi, in un prossimo futuro, divengano sproporzionati alle reali esigenze di quel dato problema sanitario, mentre rimangono sacrificate altre necessità s~ nitarie più pressanti e destinate ad acuirsi nei prossimi anni. Tali intimi rapporti tra programma medico-sociale cd evoluzione della scienza medi ca hanno un supporto decisamente economico. La prospettazione di un problema, qualungue esso sia, non può infatti prescindere dalle possibilità finanziarie del popolo ove essa si attua. Un paese, a regime economico non elevato, non può permcttersi il lusso di sperequazioni assistenziali, di esibizionismi non costruttivi, di inutili appesantimenti burocratici, spesso improduttivi, allo scopo puerile di rivaleggiare, almeno nelle forme esterne, con paesi notoriamente dotati di possibi lità economiche molto superiori. Le finalità sociali devono essere raggiunte sempre in armonia con le disponibilid tecniche, strutturali ed economiche della nazione. evitando artificiosi meccanismi intermedi e la ricerca del superfluo, nel quak spesso si ritiene superato il necessario o l'indispensabile. Non si può prescindere, neanche nel nobile campo dell'assistenza e della medicina sociale, dalle rigide leggi dell'economia, pur se la norma economica deve essere soggetta alla norma etica e sociale. Trascurare tali rapporti restrittivi tra ideali medico-sociali e freni finanziari può significare la creazione di disquilibri e perturbamenti economici c sociali, che inevitabilmente si traducono, prima o dopo, in un danno di tutta la collettività, proiettando una luce sfavorevole su tutto il mondo dell'asl>istenza.

437 L'impostazione, in senso collettivo, ùei problemi sanitari impone anche lo studio dei rapporti intercedenti tra medicina sociale e scienze giuridiche. Vi sono numerosi problemi comuni che esigono delle risoluzioni concordate. Così, nel campo della anormalità o della vera criminalità, la medicina sociale, adeguandosi ai concetti cd agli indirizzi degli studi di antropologia criminale, prospeua la necessità di studiare la personalità dell'anormale c del delinquente per risalire alla genesi . dinamica, dci fenomeni anormali e delittuosi. Ne consegue che la superiore esigenza giuridica di difesa delle leggi c della comunità contro i trasgressori ddla norma, deve essere accompagnata da uno studio biopsicologico dd soggetto che la trasgredisce, essendo spesso m causa determinate strutture biologiche o moventi sociali abnormi nel determinismo causale dell'azione antigiuridica e antisociale. Alla punizione, come scopo in se stesso, deve subentrare il concetto di pena che miri a rieducare e a riadattare alla società chi la legge ha violato. La giustizia penale, come dice il Gemelli, deve fare propria la conoscenza che l'indagine criminologica apporta, se non vuole fallire la sua missione. D'altronde, lo ~tudio e la possibile risoluzione delle cause sociali, che spingono alcuni individui nell'illegalità. potrà agire da vera profilassi della criminalità. soprattutto se condotta nel campo della delinquenza dei minori. Altre interferenze tra diritto e scienze sociali possono sorgere in merito alla diversa valutazione di condizioni biologiche particolari in relazione a determinati quesiti giuridici. Nel campo pù propriamente medico-sociale potranno sorgere divergenze con principi giuridici circa l'applicabilità di metodi biologici miranti ad un miglioramento sociale del singolo e della collettività. Ciò, ad es., nei riguardi della genetica, della liceità o meno di determinati interventi, intesi ad eliminare la funzione procreatrice nei portatori di tare ereditarie trasmissibili, o miranti alla guarigione o miglioramento di alcuni sindromi mentali, quali quelli proposti dalla psico-chirurgia. Altri problemi di indiscusso valore sociale, medico c giuridico, vertono sulla liceità dell'obbligatorietà o meno delle visite prematrimoniali, sulle modifiche imposte dall'assistenza su base collettiva al segreto professionale, ecc. Anche nel delicato e complesso campo dell'infortunistica, della valutazione del danno e della risarcibilità di guesto, la medicina sociale contrae intimi rapporti con il diritto, tramite la medicina legale. E' evidente che qualsiasi quesito deve essere considerato nell'ambito delle tradizioni, delle norme etiche e religiose di un determinato aggruppamento umano, né mai un, sia pur pressante, problema biologico o sociale deve risolversi con una rinuncia, anche se parziale, di quel rispetto alla persona umana, che rimane l'obiettivo sostanziale di ogni scienza c di ogni dottrina che non rinneghi i supremi valor i spirituali dell'uomo.

2. •

Per quanto la medicina sociale sia stata definita, fin dal tempo di Guido Haccelli, medicina politica, le sue finalità biologiche e sociali vanno contemperate da norme religiose, di costume e di etica, anche se esse possono essere reali7.zate solo con l'indispensabile appoggio delle autorità. La medicina sociale, come tutte le scienze sociali, ha per primo scopo quello di realizzare la convivenza umana nel migliore dei modi, ma tale indirizzo, se pure basato su principi collettivi, deve rispettare l'individuo ed anzi farne il centro stesso della società. Tutte le ricerche sulla causalità dci fenomeni sociali, tutte le realizzazioni nel campo dell'assistenza e della prevenzione mirano all'adattamento migliore dell'individuo alla società. La particolare delicatez7.a delle scienze medico-sociali nasce appunto da una possibile errata interpretazione del valore dci mezzi collettivi usati nel realizzare il benessere del singolo. La moderna psicologia ha evidenziato la complessità della personalit~t umana, nei suoi più profondi rccessi, come nelle sue più conclamate coscienti espressioni. Alla vieta interpretazione materialistica dell'organismo umano come un aggregato di cellule differenziate c collaboranti funzionalmente, è da tempo subentrato il concetto della unità psico-fisica dell'uomo. delle intt:rrcazioni intime c complesse tra mondo biologico c rcattività psico-cmotiva a cause ambientali c momenti funzionali, i più diversi. L'intenso dinamico progres~o della psicologia moderna, nello scandagliare in profondità l'animo umano, potrà rendere palesi i diversi comportamenti c i complessi meccanismi di adattamento al mondo esterno. facil itando una utile presa di contatto tra forze psico-emotive dell'individuo c fenomeni sociali c ambientali. Solo, infatti, nella completa conoscenza psicologica c biologica dell'uomo potrà trovarsi la via di penetrazione diretta di qualsiasi concezione sociale. L'uomo, al centro del mondo sociale, deve acquisire una coscienza sociale attraverso la conoscenza del proprio lo, delle proprie esigenze, dei propri diritti c doveri nei confronti di esseri dotati di analoghe strutture biologiche, psichiche, etiche. viventi in un aggruppamento omogeneo, che può realizzare il vero benessere del singolo, solo in quanto esista il benessere colkttivo. al quale tutti devono concorrere c del quale tutti devono potere usufruire.

•

Rl-\~~l':-:To. L'A .. dopo :l\erc pro~pcllato il ruolo prl·mincnte della mcdicinJ '•lCiale nell'amhiro delle sC:(·nze sociologiche. C\amina i molteplici e complessi compiti che cssa è rh i ;~mar,, .1 svolgere ncl1~1 civiltà nwdcrua, in intimo cJ armonico rapporto ron altre disc•pline cd attività.

RÉsr:~d.. L'A., ayant c xami•lé !c role précmincnt de 1.1 médicillc '>O::i:dc Jan' k champ Jc, ~ciencc' 'ociologiques, cxaminc les problémes numereux er compliqué,

439 qu'elle est :~ppe llée à rcsoucln.: dans la ciYilis:nion d':~ujourJ'hui, <:n r:tppon int!mc cd h:umonieux :~ver les autres di sciplin<'~ <:-d activités SuMMAkY. The Author, after rcvie\\'iug thc principlr rolc of social medicine in the field of ~ocial science, examine~ thc multiple ami cornplcx problcmcs th :~t it is called upon to solve in modcrn civilization, in dose h:~rmony with other forms of d iscipline ami activitv.

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SCliOI.A DI S.\NI1 A MILIT \RE Cnm.tnJ.tnu:: Gcn. Mcd. Pruf. (,_ PI\ZZ\ ISTITl'TO f>l .\IEDICJNA LEGA L E ,\ IIL!TAHF Direttnrc · CoL Mcd. Prol. P. \ \ 'TORI

LE VARIAZIONI DELLA VOLUMETRIA POLMON ARE NEI GIOVANI ALLE ARMI DURANTE L'ADDESTRAMENTO QUALE INDICE DI ADATTAMENTO VENTILATORIO ALLO SFORZO P. A. Astore '

B. Brettoni '

G. Sparano

O. Urciuolo

Il problema Jella htica fi,ic:t ha ri\\:~tito '><:rnpre un p.micolare intere~....: ncll'.tm bicnte miht:ue, data la po~sihilnà che una eccc~siv:~ richiesu d1 pre.,tazioni, 'enza .Jdcgua ti p-eriodi di riposo per un dficacc c completo recupc:ro. inducesse, in spccial moJ" nelle gio\ani reclute durante b pnma fa\C dell':Jùdestramento. uno stato di affaticamc:n to che co,tirui,~e. a ~ua volta, condizione prcdisponc:nte per l'in~orgc:nza d i molrc:pli(i stati morbosi. Alcuni anni ra due (h noi (t\store c Urciuolo) e..eguirono ~u un gruppo di ~oldan d1 leva una indag•ne relativa allo stato funzion:tk degli :tppJrati cardiocircolatorio e rc:spirawr io ai fini della selezione :mituclinale. Incoraggiati dai ri~ultati ottenuti ed 111 ordine allt' considerazioni sopra riferite, c i siamo proposti di estendere l'indagine a 200 giovani alle armi allo scopo di studiare se cd. entro qua k misura il razionale :.llcnamento, cui oggi vengono sottopo,ti i militari, po~sa influire sulla ad:mabilità allo -;forzo ed .ti tempo ste~so con,enrire, anra\-ef\o il rilieYo e b gradu.tzione delle e\ enwali moJifìc:nio ni, una ulteriore indicazione scletriva. L'adattamento dell'uomo al lavoro è legato. dal punto di vista funzion:tle. ad un insieme di vari:tLioni che in ve~ tono <tuattro ordini d i fattori: ventilatorio, ci rcolatorio, alveolocapill :tre ed emato-tessutalc. Que,te modificazioni, tra loro streuamentc correlate. inducono un aumemo dcll'appono di oNgeno ai tessuti nece~sario per i complessi fcno meni di resintesi dei prodotti intermedi del mctaboli~mo muscol:tre inrlispensabile :ti prolungamento nel tempo dell'atrività mu~colan ~tessa. ~u merose ricerche hanno concordemente <hmnstrato che, menue gli altri bnori ,onu larga mente dimensionati di fronte a qua l~i asi nument;na richiesta metabolica contenuta in limiti fisiologici, la componente ah-eolo-capill:tre risulta invece relativamente deficit.l· ria a cau~a della mod::sta ,·elocità di diff u~ion c: dei!'0 2 attraverso la membran.1 alveolol, 3, 4: ùell'htiruto di Medicina Legale della Scuola di Sanità ~filitare. 2: del Servizio di Fisiop:nologi:l Toracica de ll ' Arcispc:dale di S. Maria Nuova di Firenze.

Nota. -

Il lavoro spetta 111 parti ug uali agli AA.

capillare, condizione che, ponendo in defini tiva un limite alla velocità di transito del sangue nel capillare alveolare al fine di consentirne la complet:J sa turazione in ossigeno, comporta una limi tazione alle possi bilità di effettuare un lavoro in condizioni di equilibrio fra l'apporto dell'ossigeno ed il suo consumo a li vello tessuta le. Jmportanti osservazioni, tra cui quelle di jokl, Cluver, Goedwolk e De Jough c di Pasargiklian, Cornia, De Maneis e Ghiringhelli hanno tuttavia d imostrato la possibilità per l'uomo sano di superare i suddetti limiti de l la vo ro aerobico massimo (A.M.) attraverso l'allenamento per un migliorato :JÙ:llt:unento del circolo :1lle esigenze metaboliche imposte dal lavoro. Queste ricerche consiglierebbero d i compiere l'indagine ap[Junto mediante la determinazione del L.A.M. prima e dopo :1ddestramento. Ma tale metodica, seppure teoricamente la più idonea ai no~tri fin i, non è stat:l eh noi impieg:1t:1 per i seguenti mOlivi di ordine pratico: - necessità di e~eguire lo ~ tudio ~u ~cala sufficientemente v:Jsta, tale da fornire dati statisticamente significativi e eh porre a riparo dall'eventualità, successivamente verific:nasi, di riduzioni numeriche della casistica che, se fossero avvenute su osservazioni già in p:1rtenza poco numero~e, avrebbero in ficiato i risultati dell'inehgine; - indispensabilità di condurre le due serie di esami funz ionali pre e post-adde~tramento sull'intera casistica in up tempo relativamente breve, in modo che le condizioni sperimentali dei soggetti esaminati per primi non risu ltassero diverse d:1 quelle dei ~oggetti esaminati per ulLimi; - opportunità di effettuare un'indagine Ji non complessa esecuzione strumentale c eli non eccessivo impegno per i soggetti da esaminare. Era presumibile, d'altro canto, che trattandosi di g iovani Ji ~ana co~tituzione, con apparato respiratorio e cardiocircolatorio clinic:1mente inJenni, le eventuali modificaz ioni dci vari p::trametri respiratori a riposo av rebbero potuto fornire. :1nche rcr via indiretta, importanti clementi di valutazione. Abbiamo perciò preferito fare ricon,o allo studio della vcntibzione a riposo. de~u mendo gli clementi relativi alle possibilità di adattamento allo sforzo d:llle ricerche di Cara e coli. i quali, partendo dal presupposto che o~ni soggetto per cffettuMe uno sforzo dispone di unJ risen·a vcntilatoria la cui entità 1·olumetrica si presta ad una esatta determinazione, ha uno codificato le cosiddette «prove da sforzo breve» nelle quali il soggetto 1·iene cimentato per 30-60 m" in uno >forzo es:ltwmcntc proporzion~to :1lla su:1 ri ~en·a ventibtoria.

CASISTICA E METODICA o'I~DAGINJ::.

L'indagine è stata iniziaw su un gruppo Ji 200 soggetti. Di e~si 64 non hanno effettuato il controllo post-adJestramento [)Cf sopravvenute cause di forza maggiore. Dei restanti 136, ne sono stati esclusi altri 17 per imperfetta esecuzione delle prove. cosicché in pratica riferiamo su 119 casi . La casistica (; costituita da giovani alle anni, compresi fra i 21 e i 22 anni di eu1. ~:1ni, provenienti da varie regioni d'Italia. Dall':1namnesi non risulta che alcuno de i soggetti esaminati sia ~taro dedito con particolare intcmità a qualche attività sporti va. l dati sono stati rilevati nei primi giorni d i ~en· i ?- io c controllati dopo due mesi di adclc:srramenro. l giovani erano divisi in due gruppi: il primo, costituito da 42 a llievi sottufficiali c: allievi comandanti di squadra della Scuola di Sanità Militare, è stato esaminato in maggio td in luglio; il secondo, costitui to cl:l 77 reclute del Reparto Addestramento Reclute

della Hrigata « Friul i~. in lug lio ed in ~ettemhrr. ~emp re nel lasso di tempo tli IO giorni. Ogni ~oggc tro, dopo il ri lievo dei dnti nntropometrici fondamcntnli (perimetro toracico. st:Hura. f>C'O), è stato ~ottoposto ad esame ,pirografico in clinostati.,mo, in condizioni b:•~ali. dopo c~sere st:lto i'rruito sulle morlalità di e'ccuzione delle pro,e. Per il rilievo dei volumi polmonari è stnto :tdopento u no spirogrnfo ventibto. con stabilizzazione automatica delh concentrnionc: dell'0 2, collegato r.d un analizzntore rnpiJo di :--lz. 11 rilievo dei d.ui \'entilatori ì. stato condotto secondo le abituali metodiche. Ha fa~ to eccezione la determinazione dtll.t V.M.M. pe-r la qu,tk, :ti fine di meglio ad:marc la tec nica :tgl i sco pi prnpostici, ~bbiamo fatto ese_l{uire ~ i ~oggetti il massi mo sforzo venti l:tto riu fJ·•~'nntlo <bila frequenza di circa 30 atti respiratori a l m inu10 a qudb di (\() <.d infine 1lla frequenza libera wnza soluzione tli continuo. In r:>l •nodo essi 'enivano in prau c~t nd dfettuart' un'' >for7.o ,·enrilat'1rto di durata r,·'.ninm~·nle lunga, 1:, qu.1k· ha osci11ato in f.!Cnere inrorno at 50 m". Per la lettura dci grafici ab hi:1mo utili7.z;no solo b fa,e comprcndt'nte i piLt alti valori ventil::trori. c poi,·hé que,ti .,ono sr:ni :1bitualmcnte ottenuti durante l.t rc.,pir.l zionc a frequenza libera, cioè dopo che il .,o~getto aH'\;\ cempiuto lo .,forzo non indif· ferente nchiesro d:-olla rc.,pir1zionc ;t frequ<:ll7e com:-~nrl;nc. ;~hhiamo potuto anche.: '~ti·u· t::trc h po.,sihile interfc:rcnz:.t dci fc:rwmen i di af fati ca nKnltl nell'e.,~cttzione de l tc:~t mrdesi m(). N'e\IJ !ettura dci tr::tcci.ni i Hllumi rcgi.,trari 'ono <t::tt i riportati :1 condizioni

B.T. P.S. I )ai d.ni ott::-nult :1hbiamo pm rica\·:JtO i ':1ri paramt·tri venril;tton cd i loro r.!p!)orti niù .,i~nlfic:ttivi. In h:1'c a lh V~:nrilazionc Mtnutc c all.l V.M.M. ì \l:tla calculat·t. ::tnJ)lic~n~Io la seguentt: form ul a propo.,ta dJ (\ll:t, 13 J'<~LCIIZ.t enerp.:ti c:t teori ca comp:l· tibile wn lt: ri'>Crvt> ,·cntilarorie tic! '<'ggetto. V.~L\1.- VI:l\:TlL. / ~fiK

W,\TTS

. J()(] ~(]

Prendc.:ndo poi come ,aJori tt·orto di nkr mLnto qudlt iornitt d.tllc norc formult' Ji Haldwtn, 1bl•ianw dcri,ato k deviaziont rx-rcellluali dci d;~ti da noi regi:.trJti. ri,pctro .ti corri~pondenri ';,l w i teorici, me•li:1nte L1 'formula: \';,!ore rica\'ato IO() V:1 l or~;:

teor ico

RISULT \ T I F. DlSC'USSIO:-.fE.

Det dart sptromc:trici rtk\;Ut .tll'imzio dci \e r\'izto militare c dopo due me,i di !:t \'Clltilazionc mi11uto a ri poso. comiderando 1nchc il Volume Corrente c la fret1ucnza respiratoria. l:.t Capaciù. Vitale (C.V.), il Volume di Ri,cn·a E~piratoria (V.R.E.). il Volume Polmonarc Re ,iduo (V.R.) c rclatt\O rapporto con la Capacitit Polmonare (V.R. C.P.T.). il Volume Espiratorio Massimo nel p rim o minuto \CCondo (V.E.!Yf.S.) e re l:t li vo rapporro co n la C.V. (V.E. M.S. / C.V.) e la Vemilazione M a$~Ì ma le pc:r minuto (V.M.M.). Pn ognuno di LJUC\ti parametri nella tubflla l ahbiamo riportato le medie aritmetic he correlate, per i r i lic,·i di maggiore- intcre"c (C.V.. V.R .. V.R. C.P.T.. V.E.M.S., V.E.M.S. C.V. e V. M.M. ), con le ri,pettive dt>' ia7ioni 'tandarJ calcolart' metliantc le abituali metodiche di rlah oraz io nc \tatisti c:.t.

adde.,tr:-~ m c nw abbiamo uti lizzato lJu clli n.:ali concer ne nti

443 T.\IIH1 ..\

:vfEI>IE ARITMETICHE DEl J>.\ TI RILI:. V~ l f St:LL\ CAS ISTI C.\ !"El. CORSO DELLE DtJE 11"0.\GJ:-.; l Vol.

l l req. V<·lll. l C. V. lV.U F rtsp. mil l mi. mi .

Epoca ~<Am~

corr

Prima add .

~so

18.93

10,85

1526

6n1

18.52

11,0;

4(>3(>

mi.

- - -Dopo add

~ V .F.M.<:.. l V.L.M S. l\'· M. M. mi C V. l

V. R. mi

C P. T.

1337

12l0

21. 1

3730

82,00

lll!

1113

19,0

382o

82.76

'\,Q7

0,-1'~1

21,03

4, 1

0 , 55()

l) (J()

--Prima n<hl.

0,593 1

440

0,7H

340

Dopo add

136,11

149 07

St mpn· in ha ;e ;~i \\J)ori rì,.:o1Hr.ni prima , dopo i due: nH''1 di :u.ldc:,tr:~mento. nella

tabe!lct 2 'ono riportati gli inJI\ì <.h potenz:1 l'1wrgetica -.ccondo Cara. con le ri'J>c:lll\'~ medie nrìtmetiche e Jc:\';aziuni >tandartl. Abbi:11110 poi confrontnro con i dati teor ici c.tlcolatì medì:uHe l<: ci t:Jte (ormule del B:lith·in, C.V., rapporu V.R./C'.P.T. e V.E.M.S./C.V .. V.M.Yf. Tale confronto ì: \taro e>e,g uito ~1.1 per l'iii(.I.Jgine condotu ..11l'inìzìo. che p::r l)Uel!a tffcttuala dopo dut· me,: di addntr:lmento. ::--J'dla ~eguentc tc~be!lcl ~ 'ono riport:lte lt· medie delle diffcr:'n7t' per ccntu:Jlì tr:1 ì rilievi effettua ti 'ulla 11mrr;1 ca:-.istica cd i vnlori teorici p ropo~ti dal Ba!dwin. L'c,,1me di qut'~tc tahdle permette di fart· una prima o;erie di dcdu7iom. Le tabelle l c 2, a pnrtc le di ffert nze t· .,i,~e ntì fra i .,1ngoli soggetti (leg:nt· t:\'1den unente ;1 r;ntori ìndi,·iclua!i eli variabilita' connessi alla divc:r,:l wglì:1 ed :tlb di,·er>..l morfolo~i:t rorporea <.ki singoli ~O,!!L:e tt i) dimmtr:mo, infa tti, che, mentre i valori venti latori a ripo<o sì sono mantenuti pr..1ticanwnt<. '!•zio:J:Jri nel tono delle due indagini, !a C.V .. b V.M.M., la \'.EJ,f.S. e l'indie<. di potenza utilinabìlc allo ·forzo 't'<'onJo Car:J hanno >ubito u11 :~umcnto 111 occasione dt·lh ~econ .b indagine ri'(ll'llù all:l prima. l1 contrario si è verificato per il V.R. e per il rapporto V.R./C.P.T. che sono diminuiti nella .,cconcb imlagine rispetto alla prìrna. 11 rapporto V.F.\f.S./C.V. n l il V.R.E infine. non hanno ~ubito modìfiozioni apFrezz.ahi!ì. La 1<1bt'l/u 3 dimo.,lr..l uru cert:J discordan1.1 tr;; l':wdamento dci 1.tlori da not rnro l':llÌ e tjUello dei corrì.,pondenti 1;,·d ori teorici calcolmi con le:: formult: di l3aldwin. Infatti, consider:~ndo i rilievi rclatìl'i all'indagine e.,cguita all'inizio del periodo dì adde~tramento, rilie\'i c\·identememe più prob:nì1i in quanto non fnl~ntì da cvemualì ìnrerferenzc dello adde.,rramento ginn:'l'tÌco condotto dai no'>tn 'oggenì - . 'i può O\\Cf\:lre che. ri,pello ai ,·alori t<.·or ici, la C.V. ~ supc:norc, in medi:!, di circa il 6 , la V.M.M . di oltre il 'i Di contro i rapporti V. R./ C .P.T. c· V. E.M:.S./ C:.V. si mantcn)!ono i n torno :1i valori teorici nlcol.nì dal suddetto autore (la diffen:n7.:1 percentuale del 5,X70 · pcr il r;l!>porto V.R. C.P.T. non appare molto :tlt:J ove si tcng:~ conto che il r:~pporro norm:1le nella t·tà da noi comidernta è Jcl 20 •.. ed e~~a lo porta :1 poco pill del 21 '. ). Le differenze cit:~te :JClJUÌ~t:Jno :tnrora maggior ìmerc,se ~c ~ì comidera che: le no~tre intl:!g!ni .,ono ,t ~nt·

444

PoTENZA ENERGE'IICA TEO RI CA sECONDO CARA (1N W ATT).

Prim~

a dd .

Dopo adtl .

Ptima

Dopo

add

add.

PrimA

add.

Oopo Add.

461

55'1

'\42

582

401

JSS

557

573

313

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392

359

376

35:

•l> 387

102

485 400

42 43 44

531

362

352

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335 325

42)

322

118

489

460 495

81l

~52

472

480 352

470

492

475

146

311

390

425

550

385

379

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372

602

682

191

511

49 50

88 89

555

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347

370

4~5

Il 12

394

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378

421

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180 430

52 53

382

388

3·18

416

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463

467

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36t> 4l4 452

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385

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435

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95 96

375

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480

100

391

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486

480 IlO

382

374

336

385

485

438 463

395

361

333

363

587 Sol

283

390

562 569 408

451

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415 HS

421

27 29

415 387 465

423

31 32 33

365

34 J5 36

37 'l8

39 40

404

303 518 418

62 63

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452

98 99 100 101 102

445

103

348

36'i

101

65 66

540

510

335

380 102

68 69 70

443 392 442

490

51 3

72 73

!07

415

512

561

343 455

350

378

360

525

Hl 510 326 462 428

421 531 ~94

502 462 447

431

447

557 426

316 31>6

40 1 428

10'1

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IO()

535

561

107

345

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310

52'> 541 J76 410

482

109 IlO

557 'iO O

Ili 112

4811

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11 3 114 115 t lo

370

38 1

163

486

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4~~

328

410

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401

505

396 465 393 378 507 458

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536 575

390

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Il i

380

409

333

342

38 1

533 433

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362

351

378

Hl 486

450

472

119

3S1

llt

403

SI!>

460

496

Primu11tftl. M~di a

ar itm(tica

/Jopo miti. 451,òn

413,131

- 72.>

80.~

4-15 TARioLLA

MEDIE .\RlTM ETlC HE J>ELLE OEV! A7.10Nl PERCENTl1ALI TR.\ \'..\LORI

REALI

E VALORI TEOR I C I SECO:>:OO R\LJ>\\'lf'.

C.V. R./C.V. T.

Prima ad d.

+ 6,040

l>opo ad d. .!

8, 156

V.R.IC.P.T. r~ale V.R./C. P. r. t~orico

V.E.M.S./ C .V. renl.e V.E.M S/C.V. t~orico

Prima

Prima add.

Dopo a dd

O. HO

1.087

Dopo add.

add.

- 5,870

·- 3,551

V.M M. rea le v.M.M. teooica Primn add .

Dopo ~d li.

'>.216

- 12,856

effettuate in clinostati\mo, in un:1 posizione cw~ che notori.1mente determi na una ritluzionc r!i circa il ') ri,pctto ai valori registr ..r; con ~oggetto ~dutu (Antonv. Satloul, Oshcr, ecc.). Questi rilie,·i, ~c rapportati alle singole 0\~crvaziom, tlimostrano in modo mequtvocabile che i soggetti tla noi srudi:.~ti erano pr:ttic:~mcntc norm:1.li :111chc ~otto lo :t~pctto funzionale: respiratorio c, di con~egucnza, che le varinzioni o~scrvatc dopo il periodo di addestramento non po'>\Ono essere ~late determinate d:1 genuiche modificnioni di quadri ve.ntil:nori iniziaJmenlL deficitan. Con ctò non Yogliamo affermare che i dan teorici cakobri tlal Baldwin corrispond.uw per la no'>tra popobzionc :~i dati fisiologict reali. Le ricerche effettua te a tal propo~iLO cla Sartorelli hanno in fatti dimo~tr:Ho che i , ud detti para·nctri fisiologici sono ~upcrati d:tlle nostre popol.tz.ioni in mi~ura Spt'~SO 111olto ~v idente. :t\' icinando\i per lo pitt ai dati da noi ri\e\':Jti. Tutta,·ia. anche concider:tndo ~imi'e lim1l:lzione, ~i può senz'altro affermare che i ca~i J1 noi studtati rienrrownno sicuramen te, all'i nizio ddl':.ttldemamcnto, nella media fi~iologira . T ale constatazione aument::t, per nostra opinione. il sil!nificato delle differenze riscontrate nel cor~o delle due indagini in quanto fa ritenere probabile che esse ,iano state determinate dall'addestramento cui sono -ono statt \Olloposti i no,tri soggetti.

MEDIE ARi niETI CJI E DELLE O IFJ'ERE:-:ZE PERC.EN T t:ALf FR.\ LE L>VE INDAGINi.

C.V . :- C.V., . lOO

c.v.,

• V.F.. M.S.JC.V , . l V.E M.S./C.V.t 100 V.E. M.S./è.V., .

r 1.2os

t- l,·lli5

V. M. M • - \ '. M. M. , .

V. ~

8,711

100

\X'atts t - Wntts,

Watts 1

-1- U,Hl

. 100

S.770

Per rendere più C\'identi ~im iti d ifferenze :~bbiamo calcolato le variazioni pcrcen tuali positi\e c ncgati\·e, quali ri~ulwno dal confronto dci dari forniti dalb prima indagine con quelli raccolti dopo i due me::~i di addestrame::nto, comidcrando i parametri eli maggior significato fi siopatologico e:: cioè la C.V., il rapporto V.E.M.S./C.V .. il rapporto V.R. JC.P.T., la V.E.M.S. e l'indice di potenza energetica teorica ~ccondo Cara. ella tabella 4 \Ono indicati i valori med1 aritmetici di tali variazioni. Poiché le modificazioni riportate nella suddetta tabella. dati i valori discrc.:tamenrc e!e::\·ati delle.: deviazioni stan<.lard relati\C ai vari parametri, avrebbero potuto rientrare nella variabilità indotta da fonuire inc1denZl c:~suali. abbiamo ritenuto indispem.ahik condurre una indagine di prohativi t21 statistica mediante 1:1 dc.:tcrminaz1one della «t • di Student per raffronto diretto dei \'alori ottenuti nel corso del le due !.t:rie di c:.ami. ,\vendo ~tudi:no li comportamento della C.V., della V.E.M.S. e dd V.R. (e~pre~s1 in mi), della V.M.M. (espre,,a in litri), dell'unensità teorica di potenza (espressa 111 W:ttt~l e cki rapporti V.E.M.S./C.V. c V.R./C.P.T. k'pressi in frazione di unit:ll. le • t ) OttenUl(. \OnO \late (e '>ej!Uenti:

c.v. V.L~f.S.

V.R. V.M.M. lnten.,ilà dJ p H enza: V.R./C.P.T. V.F..M.S./C.V. .\hhiamo :l\uto cm.ì la

«r» l .

«l » « l :so

«l . c: l ~ « t>)

1,70 (O, l > p > 0,0)), I,·H (0.2 > p > 0,3). 1,84 (O, l > p > 0,05). 4.12 (p < 0,00 1). 3.79 (p < 0.0011. ) _, _,/:J (0,01 > Il > 0,001). 1,04 (0,) > p > 0.2).

~hmo,trat.Jonc ~t:Jthtica

che le modJtìcaziOnJ

~uh1te

dalb

C.V., dalb V.E.M.S., dal V.R. e (h l rapporto V.E.M.S./C.V. hanno moltrr prohabil itù

di c:~-.c re do\ ute a fortuite inciden7e casuali. che le riduzioni ~ubite dal rapporto V.R ./C.P.T. hanno '>t.Jr-,issuna prohahllità di ''mili incidenze e che. infine. gli aumenti t•re,..:ntati dalla V.M.M. c dall'indice di potenza utilizznbile nllo sforw non hanno alcuna prob:.~bi lid di c'>sere dovute Jl caso. Da <.JUanto sopra pO>>iamo dedurn. .:h:.- r .• dde .. tramento efieuuato dal no~tn ~og ,-!etti, rncntn· non ~ernhr<l avt>rl· interferito sulL1 maggior parte dc1 parametri rcspir:nuri, ~crnbra in\'en· :~vere indotto un aumento note\·ole delb V.M.M. c. di comegucnza, dell'intcrhità d1 pote::nt,l utilinahde allu .,for7o, riduçcndo nel comempo la quota di vnlume polmon:~re non utiliu.ahile ai fini ventilatori <:~ terni. cioè il rapporto V.R./C.P.T. Tale deduzione. puramente ipotetica e \·alida soltanto sul pinno statistico. impone però la ricerc~1 di eventuali imerfcrenzc c~tranec all'addc:.tramclllo stc~~o. E' pe::rtanto innanzitutto da chi<>der-,i se non sia legato ad altri fauon di varinhilitù il comport:.mento ddla V.M.M .. il quale h;l a'>mnro sul pia110 st:ui~tico la più alta significati\ it;1 . . \ lcum :nHori. inbtti. aficrmano che ra k- parametro fi~iop.nologic-o è.; sogpetto a ~po ntanee modific:nioni nel tempo: fm quc,ti Gilson e Hugh - fone~. i tluali hanno rilc\'ato varia7ioni di\crcte in -,oggetti rie>aminati ad alcuni !!iorn1 di distanza; Graimprey. il quale ha trovato. su 20 ~tudenri c'aminati in otto riprc~e ~uccessive::, un coefficiente di variabilit;Ì del l &"0 ; Sadoul il quale h :~ ottenuto. nelle:: ste,se condizioni. un coefticientc di vnriabilità del 16 L'ammb,ione d1 un tale hmitc d1 variabllnà indurrebbe evidentemente ad escludere qua l~ ia~i sign ific:1ro non solo ai rilievi inerenti alla nostr:1 casisticn, ma anche, e con maggiore inten:~'>c.: dal punto di vi-.ta clinico-pratico. a quelli osservati sul ~oggetto p.1tologico.

447 Es1stono tuttavia molte allre n>c1 <l\solutamenre discordanti in proposito: ira queste le os~ervazioni di D'Silva, il ~u;1le tro,·a la perfetta so\ rapponibilità delle cifre quando le indagini ,·engano ripetute m Identiche conùizioni '>(>crimentali: quelle di Mc KarrO\\, che praticamente conferm:Jno le precedenti, e, più recentemente, le osservazioni d i Ghiringhelli, il ~uak afferma che la V.M.M. si mantiene costante an.:he in misurazioni eseg uite a distanza <h tempo. p urché le cond izioni di ricerca e la situaz ione a n:.tomo-funz ionale del soggelro esam inato non abbiano subito variazioni. l nostri dati offrono d'alLro cani!~ la pmsihilità d i importalll i (kduzinni in merito a ta le problema. Essi dimostrano innanzitutto che il pa ra metro :wmenta nei suoi valori m edi dell'8.71 ', c che tale variazione, esM:ndo il vJ lore medio di partenza di 136 litri/m'. comporta un :wmenro delle ca pa.:ità ventilatorie di circa 12 litri/m': comprovane' in secondo luogo, in mi,ur.l ,t;HI,tlcamente \ignilìcati,·:~, che l(· mmlilìcazioni sono st:~tc 1n pre\'alenza unidirezion;tli. E' da rilc,·are d'altronde che liU,llora fossero state legate a naturali fenomeni di 'anab,htà a'rcbbero dovuto pre,ent;lr\1 pressoché equilibrate 1n senso opposto, •.en;u a'-.umere pertanto valori statisticamente ~igniiicativi . Ess1 infi•w d1mmtr:mo che su 119 ca~1 l'muncnto .. ignificarivo della V.M.M. ha investito complc~~ i vamente 65 casi, mentre in 4-1 i valori si sono m:tntenuti pr.tticamente im·aria ri c ~nlranto in IO sono dirnimllli. E' evidente che, nell'e\entualid ùi varia7. ion t casuali, le modific:1zioni po~it i ve o nc:gativc avrebbero dm·uto pre,entar.. i in un numero all'incirc:1 uguale d i c:tsi. Ritt•niamo perciò di avere ekmt•nti ,ufficienri per dedurre .:he le v:u inioni osser\'::llC nel comportamento deiLt \'.~1.M. •ono 'late eifelli\:lilwntt' det<.rminatc tbll'add~ \lr·m1t'nto cui ~ono 5tati ~otwpo'n 1 no~tn 'oggetti nel periodo di due nw\i. l ).Ila la \tretta correlazu,ne n~stcnte tr.1 la V.Yf.M. c l'indice d1 potenza utilizzabik .1 1lo ,fuuo, .1ppare probabile che analoghe deduzioni po,~:lno e''t·rc btre anche in merito al comportamento di tale indict. 1'1ll l.'omple"o ~i pre,<.:nt:l, ;li conu.trio, il problema rclrnivo al comportamento del rapportu V.R./C.P.T. La V'l\t:l me,,c bib l iogr:~fica esistente in propo~ito non offre in r'~:-t lt:ì ;1kun d:.ro preciso 'ulb po;,;,ibi l it~ Ji sue spont:tncc \',1 rinioni nel tempo al di fuori ddl'inte rfcrenza di fattor i patologici. Alcuni elementi in propo,ito po,so no esse re tuuav i:t tr:ttt i dalle ricerche di Pillot il qu:tlc. determinando più volte in alcuni soggetti il V.R. medi:tntc b stess:l tecnica da noi utilizzata. ha avuro modo di notare variazioni discrctt della Cap:tcità Funzionale Rc~1du.1 il cui comport:lmnHo h;l mrillato fra 1'1.-l t~ il l / ,l . Simili rilie,·i concordano d'altro l.no anche con la no~tra e~perienza la quak ci h:1 pcrme~so di o~~ervan:. in 'oggetti ~ani, ,-:~riazioni del rapporto V.R./C.P.T. dd ~ . •ndi(>cndentemtnh.: da intercorrenti epi,odi morbo\1 , he potes~ero ~iu 'ltficark. S•.uno perc10 propensi. ancht· di front<' alla buona -.1g1ufic;H1\'1tà ~t.ltl\llca di ta li moc h l •c<l'lion i, :1 considera re il tcnonwno corne non strett,Hnt•nte rorre la to J ll'atlde~tra mento. Ri to1nan do all'e;ame della Cl'i'tiça , dt>bhiamo or:t analizzare il mt•ccanismo attra' 'e N> il q ua le. prop rio in Jipenden:t~l dell';tddesrr;unenro, posso no <:\'tr~ i verificate le \arinioni d db V.M.M. E' noto eh.: derro parametro può e''ere modificato in \CIN> ncg:ni,·o da \':lri fattori patologici ben definiti: riduzione dd h volumetria polmonarc per pro-:e'>>l plcuro-paren , h1m:1h che inducano una diminuzione quantitariva del parenchun.t polmonare; riduZIOnt· ddle proprietà ela,tiche del polmone o della parete tor:~c•ca che venga a limitare la po"ibdità di rapide escursioni rt'>PI ratone profonde aumento delle re,istenze al flusso ga,so>o f>Cr fenomeni di steno;i anatomica o funzionale delle vie aeree ; riduzione di potenza dei mu~col i deputati alla mohd izzazione del mantice roracico.

Af>plicando <]UCsti concetti alla noqra cast~uca, risu lta evidellle che ne~suno dc i esamin:ui prescnwva, al momento dell'indagine preadde~tramento. affezioni morbo~e che pote~\ero indurre una riduzione dd parametro respiratorio; ciò che. d'altro lato, {· confermato dalla normalità dei dati regi~trati n<.:i confronti di quelli teorici. E,duso perciò che ~i trattasse dell'incremento di un p:~rametro inizialmente dcfici tario, ~ da ritenere che le modificazioni migliorativc ~1ano ~tate determinate <l:lll'accre ~cimento del trofi-.mo c del rono mmcolare llldono d:tgli eserciZI atletici ed :1 corpo lihero e'><.guiti durame il periodo dcll'addc!>tramento. Tale incremento, avendo eviden temente investito in m;111ier:1 uniforme tutti i muscoli. e quindi anche yuelli deputati alla mobilizzazione del mantice toractco. ha p: rmes:.o Jl nostri 'oggcni di e ffettua re atti rc~pir:Hori dt mag~ior profondità, o con rnmo più rapido, !>enza andare incomro .1 precoci fenomeni Ui StanchCZZ<l ll1USCOiare, f<.:~i possibili daJia pnrtico[are tecnica di indagine d:~ noi impiegata. {)ucMe COn!>Ìdcrazioni \Ono in w:~ do di !>JliCgare in modo e!>aUnente anl hc l'anda mento dell'indice di potenz:1 utilizzabile allo !>forzo, daLo che es!>o viene elaborato corre· lando il comportamento ddla V.M. M. con quel lo ddb ventilazione a ripo,o. Risulta. infaui. naturale che detto indice ~i ~ia modificato paralldamcnte alb V.Y!.M .. e~scnùo rima\to praticamente stazionario l'altro parametro nel cor'o delle due indagtnì. Le premess<.: rchtti\'e :-~. ll'assenza eli signific::nivitù ~t.Hi,tica delle modificazioni ~c guite dalla C.V .. da lla V.F..M.S. e -.uo rapporto con l:t C.V. e <.lal V.R., nonché la mancanza di 'ariuioni del comportamento dd regime ventilatorio a riposo e del V.R.E.. ci autorizzano a dedurre che tali parametri non hanno 'ubito m<xltficazioni nel cor~o delle due prov<.: o che. \t: qualcum 'i {· verifiGit:t, es~a non è da Jttrihuire all':ldde!>tra mento bensì a circostanze c:~,uali in ordine J caratteri~tichc individu:1li o a pie-oli errori comme,-.i nel riliem o nella claborn1one dei d;~ti. 1\' on possiamo tuttavia ignorare le ~ignifi~ative modificazioni rilevate a carico <kl rapporto V.R./C.P.T .. in quanto, ~eppu re con molta probabilit?l cs~e rientrano ne lb ,pontanea variabtlità di tale parametro, il confronto stati,tico fa so,pcttare un.1 yualcht· interferenza eMr:~nea alla ,·ariahilità \tessa. ln rroposito è anzitutto da segnalare che, mentre deuo rapporto si è modificaw in misura statisticamcme significativa. i due p:tramctri ai qu:~li risulta praticamente corre· l;,to, O\\i:J il V.R. e la C.V., non hanno pre-.entato variazioni ~ignificatÌ\e ,ul piano \tati!>tico. Riteniamo tutta\ i;t che I:J dl\cordanza .. ia solo Jpparentt· d:~to che nelle med1c la C.V. ~i modifica in :.enw positi vo, il V .R. in scn~o nega ti vo, co,ì da potersi a m mct· tere che la significatività statistica del rapporto V.R./C.P.T. sia appunto legata alla variazione in semo oppmto dei due Karti. Ace<:ttando <luestc deduzioni c volendo Jare, mi piano fisiologico. una interpret:tzio nc a ta le comportamento dei valori medi, bisogna notare che la rid u z ione del V .R. ì: esclu~i' a mente legata ad una parallela globale riduzione della Capaci d Funzionali: Resirlu:t ( - 4.3 ). in quanto il V.R.E. non \Ubiscc nelle due indagini ,·ariazioni di rilievo ( - 0.39 >..), memre l:t Capacità Polmonare T ot:tlc rimane pratic:-~mentc stazion:.tria. Ciò farebbe ritenere che nei nostri soggetti si sia ,·erificato un relativo abb:~ss.l mento dd Ji,ello ventilatorio a ripo!>O c qu!ndi, in pratica, una m.tggiore uulìzzazionl de! V.R. Da q ue~to non vogliamo dedurre che la mudificaztonc si:~ kgat<~ direnamcnte :~ ll'ad de~tramcnto. "Non '>i può infatti e'eludere che possa essere stata condizion:tta da leggere Ji,·ersit:t nella po,izione corporea a~~unta dal soggetto nel cor'o delle du<. prove o .mche dalla maggiore famili:trità da lui :tcqui~iu nei confronti delle metodiche e delle :-tpparecchiature vincendo que lla piccola componente emotiva che non r:~ ra •1H.:11te inter ferisce ~ u li.J e~cuzionc di t:tli indagini. ~oggeui

449 Un ultimo rilievo da fare <"irca i no,tri dati medi è quello rd:nivo alb Ji,creu con cordanza di comportamento tra la V.M.M. ed i! rapporto V.E. \!.S./C.V. E' noto. in base alle ~utore,oli indagini d1 Cara, che 1 due parametri prcscnrano. \ia nel soggeno ~ano sia nel pneumopazienrc, uno 'treno paralleli~mo. nel \Cll\O che le modificazioni dell'uno 'i a~sociano ahimalmentc a proporzionali modificnioni dell':tltro, tanto da aurorizzarc il suddetto ricercatore a stabilire urta formula attraverso b quale rie~ce possibile calcolare con grande apprm~imazione la V.M.M. in hasc alla cono~ctnza della V .E.M.S. c dd suo rapporto con la C.V. Nelle no~tre osservazioni ahhi.1mo vicever>a rilevato che mentre la V.:vi.M. è aurnen~at:l nell:J seconùa indag-ine i n mi,ura notevole c statisticamente >ign ific:ni va (t 8,71 °{, ), il rapporto V.E.\1.S./C.V. ha pre,cntato un aumento modesti\\imo c pt•raltro non >ignificativo \Ul piano stati,ùco ( ~ 1 1. Riteniamo tutta' ia di potcrt' iacilrnente inùi"iduarc gli clememi giu>titìcati,·i dd fenomeno. Come nfento nella descriz10ne della rnuodica. noi ahhiamo modificato la t<:cnica di rilie,·o cklla V.\1.\-f. per adattar!,! più >trett:tmcmc al nostro quc>ito. Nella comune pratica fi,iopawlogi.:a (., V.M.M. \' tcnc detc:rminat:t mediante ~ucc<.:~~iv1 rcntati"i a frequenze re~piratorie cumandate cd ~~ frt:yucnz:~ liher:Jmente ~c~·l ta dal sot!'getto inter \all:ni (Ll :tdtgtt:Jti periodi d i ripo'o e comportanti uno sforzo vcntihnorio protratto per circa 20 m". Nella metodic:l da noi :ulott:Jl::J, invece, il soggt:tW p:t~~.tva da una ba~~a frcqurnza \'entibtoria (30 re,piri/m' circa) alla frequenza comandat;l di 60 alti/m' e poi a qudla libera senza -.oluzioni di continuo. Tale procedura. non comentendo alcuna sosta in occa,ione dd pa-.~aggio da un tipo di frequenza :Jll'alrro, pro,·oc;\\'a a carico dei muscoh Jcputati alla \'enrilaziont· un affaticamemo la cui •n,orgenza più o meno precoc(. poteva secondariamente •mt:rferire ~ui "alori della V.M.:vl. Il di,cr'o comportamento di que\to parametro nel corso delle due pron: può tro varc la \Ua ragione nel miglioramento del trofismo e del tono 111U\CObre che ha per· messo nella seconùa indagine una prc\tazione ventilatoria di relativa maggiore entit:ì. G li ~lcs~ i bttori non hanno interfer ito iu pari misu ra su ll ':t~HbmcnlO della V.E.M.S. c del suo rapporto con la C.V. in quanto la prova, comportando t'sclu,ivamcnte l'azione istantanc:t dei muscoli deputati :tll\:,pirazionc forza ta, non l: 'O.l(gctta :t fenomeni di affaticamento. Essa è suscenibilc di v:-ariare unicamente in rag•onc della maggiore o mi nore potenza muscolare ~viluppabile all'i,tante e delle di,·ersc rc\i,tcnze offerte a tale potenza da parte delle 'ie aeree, della parete toracica e del polmone. c;o,j interpretata. la dcvia7ione dall'abituale anùamento paralldo dei due parametri ci \emhra !lOrtare un ulteriore elemento di conforto agli assunti precedentemente indicati. L'c~amc Jei d:tti relativi alle ~ingtJie o~~ervazioni ha però me;so in e\·idcnzo modi ficazioni prc~~oché nulle, o :1llcht· di ~e~no opposto, le quali, pur '>enza inficiare i ri~tdtati complt!\si\'i, si prestano ad una di>cussione interpret:niva ~ul piano fisiopato logico. ,\ t:t le scopo, essendo im possibile eseguire, per la vas ti t?t dcll:1 casistica, una ind:tgine analitica su ciascun:. m~crvazione. abbiamo r itenuto conveniente prendere comt· elemento di b:1se la V.M.M.. che t' ri,ultata il parametro ùi m:1ggiorc significatività st:ni~rica. e correlarne il comportamento con le modificazioni presentate dagli altri. Per 1 calcoli si:~mo ricorsi alla determinazione dell'indice di correlazione di Bravais e Pear~on. utilizzando le differenze percentuali fra gli esami pre-adùe~tramcnto c quelli po\t-addc~tramcnto rel:ni,·e al comportamento della C.V.. del rapporto V.E.M.S./C.V. e del rapporto V.R./C.P.T. nei confronti del comportamento della V.M.:vl. Le « r , scaturite da tale elaborazione sono state le seguenti:

rapporto fra V.:Vf.M. c C.\'. rapporto fra V.M.M. e V.F..M.S./C.V. rapporto fra V.!vf.M. c V.K./C.P.T.

«r:->

(ì.2Ci.

~f)

f).] 7.

« r,

0.05.

(Jw:sti valori hanno quindi dimostrato che c~i s te una correlazione Ji grado moiw motblO tra le mmlilìca7ioni della \'.~1.1\.1. e yuclle della C.\'., una correlazione di grado .1ncor più mode\tO tra le modificazion1 della V.M.M. c qudle del rapporto V.I:..M.S./C.V, che non C>iste in pr;Hi:·a ~1kuna corrclnione tr:1 le rnoùificnioni tlcl~:~ V.M.M. e quelle ,lei r:~pporto V.R./C.P.T. Ciè; ri~ult:~ ancora più chiarameme evidenziato dai grafici l. 2 c 3. nel quali ~ono riportati con punti di correlazione 1 'alori rel:lti,·i alle singole o"cn·uioni: la di,tri huzion<· dei punti non ,i presta per nessun parametro alla estrapolazione di una lint•a corrtl:aivJ dotata di prohat ività sta t i 'tica. Questi c:kmtnti, nel dimostrare che le modllicaz10ni della \'. 'vf.M. sono indipen cln1t1 da parallele modif!cazioni dc).:"li 1ltri par:~mctri rcspiraton. conton:~rlo ultenor mente le nostn: dcm:?:IOill 'ccondo 1~: qu:1li il comportamen to d ella V.M.M. nella nmtr.J r;Jsi~tu.:a era sl;JlO condizionato csclusiv:~meutc dall'aumenw del trofismo c del tono mu,cobn: do' uto all'addcsu:Jmcnto. F."i inoltre fanno rittlltTe molto prob.1blle che k variazioni nulle o nega m t' os~en .H c nella .,cconda indagine non ,iano dcterm in a l t prim itivi dann i del1:1 funzione rC\piratoria, ma piuttosto da f:lttori conncs\i aJ UJ1 mancaro rniglioramnno del trofi~mo c del tono mmcobre o an.:hc. in lfU,tlche CJ\!1. ad un pcggioramuno dr c"i in rapporto .ul un difficnltaro ad:HtJmento .1lk mutat:· c•igenzc ambientali. l n base a quc~te m.,crv:azioni (: adesso po,~ibile discutere con maggiori cogni7ioru i! comportamento Jcll'in,licc di potenza utillaabil<: allo sforzo. l dat. di cui Jispo niamo ci fanno rilnarc che es~o subi,cc nei nmtri ~oggetti un Incremento meJio di oltre rl 9°-. nell:1 ~cconda prova nei confron ti della prima. ScpJJure non molto elevato nei \UOi v:alorr percentu<lli, tale incremento detcrrnuu in valori a~soluti la possibilità di .lltUMt per hre\'e tempo uno sforzo c:->mportant: una J>Gten7a media supt:riore di circa 40 \\'atts rispetto a quella ckll<1 indagine prc-ad•l· ,,r,mwn rn. F.s,n si manifesta nelb nostra casisLica in misura fortemente ,ignificativ;l (p<0.00 1). mentre la deterrninaziont del 'li<> indice di corrda;ione con la V.M.M. fornisce una • r " superiort a O,ç:>, La cui tra,pmizionc grafica permette d1 C\trapolarc un.1 .rcrr;a correlativa dot<lta di altis~una prohativirà ~tatistica (vedi grafico 4). Abbiamo pt:rciò moti1·i largamente validi per afkrmare che l'addc,tr:uncnto cui ,ono st:lli sottoposti i nO\tri ~oggcui ha portato aJ un aumento notnole dell'indice :.li potenza utilizzabile allo ~forzo: che tale aumento è stato determinato e'clusivamentt· dali'Jccrc~ciuto trofismo l' tono rnu,colarc; che le deviazioni dalla norma. cioè i ca~i m cu i l'aumento non ~i ~ verificato c quelli in cui ~i ~ :t\'Uta una diminuzione, non sono imputabili :1 primiti\t .:ompromis~ioni della funzione rupiratoria. bcn'ì ai fattori av.111t1 considcr~HI a propm1ro del comportamento della V.M.M. l)Ì fronte :1 risultati così netta rncllle posit ivi. ci si:uno pm.ti il problema se eventuali piccole differenze ncll':IJde,rr::uncnto condotto nei due gruppi di so,q~erti. :~llievì e reclute. non J\'C\\Cro potuto interferire sull'andamento dci rilie,·i. Per dirimere il dubbio abbiamo iÌtenuto opportun<> Mudiarc, per cia,cuno dei du<. gruppi, i dari re lat ivi all'indice di potenza utiliz7.abilc allo ~forzo registrati .tll'inizio l'd al tnmine del periodo Ji adde~tramento. ricav.tndonc 1t: medie arit111ctiche con relative deviazi<>ni Mand.ml Abbiamo lJUimli confrt•ntato t dau tr:J !oro mediante b determ1 nazionl· della (t» di Student al fine di indagarnc la ~it:nifi c:1tivitJ \t:nistica. )!ella tabella '5 sono riportati simetic~llll'ntC wli rilic'''·

-151

: ~1:

:::1:

x > :l

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1 •

o• l

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15 16 11 18

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V E M.S /CV, -V E M.S /CV 1

t.O

100

V E M S /C V,

{,r,lfico 2.

Ct,rreLutunc tr.J \'.!\L/\{. c rapporto \~.J ~t.S. C\'.

in ck"i'1~.imw JKrccnwalc tr;l prima e 'ccond" ind.•ginc.

o o

ii.

:l': ~ 20 :>:l':

•i

i> IO

01~----------~~~~~--4-~~~--~--------------

V.R./C P. T., ·V.R /CP T., V. R. /C.P. 1. 1

100

Grati.:o .l· · Corrdaz10nc tra \'.M_.\(. c rapporto V.R. ·e.P.T. in <kv iazione percemu.llt· 1r.1 prima e seconda ind,,ginc.

21)

:l':

::;' :i

...

N l: i > 10

:l':

'•

10 10

WATTS,·WA TT 5 1 WATTS,

100

Cir:tfico 4. · CorrdJz1onc tr,1 V .M.M. c potenza energetica teor io ;econdo CAR.\ in deviazione percem uale tra prima c seconda in dagi ne .

453 TABELLA

V ALORI MEDI DEGLI INDICI [)l POTENZA lJTIUZZABILE ALLO SFORZO NEGLI ALLIEVI

E NELLE RECLUTE. Indice pot•nza utilizz. s forzo

Epoca della Casistica

indagine

medie aritm .

prima add.

418, 134

:.'.:

Allievi

Significato

l ut,

- -- l

statistico

2,49

0,02> p> O.oi

57,9

dopo add.

H 7,976

52,7

prima add.

410,~53

83,9

dopo add.

45 3,675

90,8

--Reclute

3,43 l

ll 0,01>p>O,C01

Questi elemenli confermano, anche per i due gruppi presi isolatamente, l'alta significatività statistica delle differenze osservate nel corso delle due indagini, dimostrando come queste fossero realmente dovute all'addestramento atletico cui erano stati sottoposti i soggetti nell'intervallo tr::t le due plfO\'e c comt: le eventuali piccole diversità nella condotta dell'addestramento stesso non :lVessero iniluenzaro negativamente i risultati globali della casistica. Poiché i valori medi riscontrati nei due gruppi nel corso delle due indagini presentavano una differenza non trascurabile, abbiamo voluto escludere anche simile possibilità di errore confrontando statisticamente i suddetti dati. Abbiamo così calcolato la «t» relaliva al confronto tra i dati rilevati nei due gruppi all'inizio dell'addestramento e la « t» relativa al confronto degli stessi dati rilevati al termine del periodo di addestra mento. La prima « t» ha fornito un valere di 0,40, la seconcb un v:~lore di 0,30. privi ambedue si significativid statistico. Questo controllo ha offerto un'ultima prova che le citate differenze nei due gruppi ~ono da imputare soltanto a incidenze fortu ite non potendo, eli conseguenza, ritenersi capoci di fa lsare le risultanze ~ lob:~li c di gruppo. La loro significatività rest<l pertanto valida a conferma dell'azione positiva sYolta dall'addestramento ginnico-atletico nell'incrementare le riserve ventilarorie uùlizzabili allo sforzo ed, in conseguenza, l'indice di potenza da essa der i varo.

CoNCLUSIONI.

Sulla scort:~ dei risultati dello srudio comparativo sulla volumetria polmonare da noi condotto sottoponendo 119 militari alle armi, tutti in età fra i 21 e i 22 anni, ad una duplice serie di indagiui spirografiche, rispeuivamente all'atto del loro ar rivo al corpo e dopo i primi d ue mesi di addestramento, possiamo trarre le seguenti conclusioni: a) nel corso delle due indagini si sono avute modificazioni interessanti tutti i parametri respiratori, ad eccezione della Ventilazione a riposo e del V.R.E.:

3· - M.

454 b) delle ~udc.lette modificazioni l'indagine statlsllc:l ha dimo~trato che solo quelle concernenti il comportamenw della V. M.M. sono state tleterminatc dall'addestramento; c) le variazioni della V.~.M. non ri~ultano correlate a corrispettive ,·ariaziolll degli :~Itri parametri funzionali re~piratori, mentre sono strettamente correlate al com portamento dell'indice d i potenza uti lizzabile a llo sforzo. D i es~. que lle positive sono da mettere in rapporto con un aumento del trofismo c Jel tono muscolare indotto d1l l'allenamento ginnico-atletico che è alla base dell'addc)tramento militare. quelle nulk: o negati\'e con un difficoltato adatwmento alle particolari esigenze ambienrnli; d) i dati di cui di)poniamo non ci permettono di indiYiduare gli Mati meiopra gici latenti cui possano imputarsi le dc\'iazioni dalla norma presentate da alcuni dei no stri ~oggetti. Es)c:ndovi, tuuavia, la possibilità eli Jocumentarne l'esistenza attraverso un esame di agevole attuazione, ci proponiamo di consitlerare il problema de ll a loro iden tificazione quale ipotesi di lavoro. tanto più che le: constatazioni Ji cui al punto c l :wtNizzano a ritenere che l'indagine possa e"ere eseguita facendo u'o di una strumentazione molto semplice; c) qualora i succ<:\sivi esami fornissero una ulteriore conferma agli a"unti sopra :ndicati, si potrebbe proporre L! ,letcrminazion<: rouunaria della ~ola V.!vf.M. e della Vcnttlazionc a riposo da regi,trarsi con un semplicis~imo Yentilografo meccanico, col quale sarebbe po~sibi le eseguire lo studio della dinamica ventilntoria in relazione a llo sforzo in assenza di quabiasi difficoltà di ordine tecnico ed in brcvis~imo periodo di tempo; /1 il problema enunciato nelb premessa al presente lavoro rimcme. pertanto, aperto allo studio per ulteriori approfondimenti c prccisnioni; tutl:.via i risultati ~in qui con seguiti ci permettono di affermare che sono documentabili le possibilità di adattamento .ll la\'oro da parte del sold:no, nel quale l'addestramento induce. almeno nella grande mag-gioranza dci c:1si, più o meno \cnsibili modificaz10ni migliorative con conseguente maggiore rcsbtenza alle prestazioni del servizio mi litare; g) randamento dei risultati relativi alle due serie di indagini suggcriswno di sta bilire. ne1 casi eli manc:no incremento o di peggioramento delle risposte vcntihtoric, dei limi ti a lle richieste d i prestazioni fisiche, onde non esporre i soggetti dimostr:nisi deficitari alle eventuali conseguenze danno~ di un sopraffaticamento. Esso permcne inoltre, attra\erso il rilic,·o. la graduazione c la conseguenrc Yaluuzion(· delle differenti riS[X>stc. di cffettu:ue presso il Corpo unn ulteriore rigoros:. selezione dei giovani m ilitari.

RIASSUNTO. Gli Ar\. hanno eseguito uno studio comparati\'o su11a volumetrin polmo narc, sottoponendo 11 9 giovan i alle armi ad u na serie di indagini spirografichc ('·olumc corrente. frequc:nza re~piratoria. ventilazione minuto. capacità vitale, ,·olumc risen·a espiratoria, \olume residuo. V.E.~.S., \'entilazionc massima al minuto) all'atto dell'arrivo al corpo e dopo i primi due mc~i di addcstramento. Sugli stc>si soggetti è stato pure determinato, prima c dopo i primi due mesi di addestramento. l'indice di potenza energetica teorica secondo Cara. lhlla elabora7ione statistica elci risultati. si mette in e\ idc-nza che qua~i tutti i parametri respiratori subi~cono delle va riazioni nel corso delle due indagini, m:. che solo que lle concernenti il comportamento della V. M.M. sono dc.:tcrminate d~t ll 'addc.:~tra mento. Le variazioni della V.M.M., inoltre, risultano strettamente correlate al comportamento dell'indice di potenza energetica teorica. Gl i AA. concludono prospettando la possibilità di una determinazione routin:1ria della V. M.M. c della Venti lazione a riposo nei giovan i alle armi nei primi mesi di

455 :tddelttramento, al fine di documentare le po~~ibilirà di adanamento al la\'oro. semprcchè succe~si,·i esami forni,cano un:-. conferma agli 3\\Unti -.opra indic;~ti.

RFsl.'Mf. - Les AA. ont effc:ctur un étude comparatif 'ur b ,-olumètrie pulmonaire chcz 119 jeune~ militaires qui ont ~Lé ~oumis à une séric (J'~tutlc:-. spirographiques (volume courant. fréqucnce respiratoire. \'Cntibrion j m., capaciré vitale:, ,·olumc dc re~ervc cxpiratoire, volume résiduc, V.E.M.S. et V.M.M.), ii l':mi\'ée au Corps et après Ics deux prcmicrs moi~ tlu 'c:rvicc militaire. Chez le~ mèmes sujets a l-Lé étahli alJ•.-i, au debur du 'crvicc: t'l après deux mois, l'indcx de pui~sancc éncrgétique th~oriquc ~cl un Car:~. l)'après l'élaboration 'tati-.rique de-. ré-.ultats on pc:ut documenter quc presque rous Ics paramètres respiratoire~ prè-.cntt·m de' 'ariatiom au cour' dc:' deux recherchcs, mais seulement dc' Yari:~tions relati'c' au comportemenr de la V ..\!f.M . d:-.ns le dcux periodes considérèes ~ont pro\'Oquée-. par le dre..,,agc. Lc:s Yariations dc b V.M.M. sont colléguèes strictcmcnt à l'index de pul''ancc: éncrgétique thèorique. Le-. AA. cn,·isagent enfìn po"ibililé d'une dètermination routinaire dc la V.M.M. et dc la vcntilation 3 rcpos chcz le!, jc:unc:s aux ;~rmes dam le~ premicr~ moi~ du ~ervicc, pour documenter Ics possibilirés d'ad.Jptation au rr:l\'ail dc la part du solcbt, quand le~ ultéricure~ recherchcs auront confì rm~ les résulrar~ de cer ~tu d c.

Snt~IARl.

- The :\A. ha\'c m:~dc: a comp;~rative ~tudy on pulmonary ,·olumctry. 11 9 young ~oldicrs wcrc te,tcd two timc-., as soon as thry joincd the army, and aftcr two month~ of training. Thc current volume, lhe rate of breath, thc minurc volume, thc ,·ital capacity. the expiratory c;~p;~city. thc rc~idual volume. the maximal minute \'entilation (V .~.~-) and the index of thcorctical cncrgclic power as Cara wen.: tc:stcd . Thc ~t.tti~tical analysis of the re~ults ~howecl rhat ali the index were incrc;~scd, but only lhc V.M.M. has increased bccamc of thc trai ning. and th at the behavc of V.M.M. and of rheoretical cncrgctic power werc rdarcd. The routinc usc of V. M.M. test a nel rest- venrilmion test, applied during thc hr5l pcriod of rhe military scr\'ice, may be u~eful to determinare thc auitude of thc joung pcoplc lO rhe work, proYided th:n the res ult~ of thcsc A:\. shnll hc confirmcd by furthcr studies.

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JSTITLTO DI R.\DIOLOGL\ m : u:l :-JJ\' ERSIL\ ' DI P.\DO\',\ Dm·u urc · Prof. <... L t ' \RDl7.7.1 OSPED.\1.1-. MILIT .-\ RE PRI'.:CIPAI.E DI P.\1>0\'.\ Direttore: C:ol . Mecl. D o tL >.1. ;\IT\\It"R\

CONTRIBUTO ALLA CONOSCENZA DELL'ENFISEMA MEDIASTIN ICO SPONTANEO T en. Col. Mcd. Dott. G. Dr Angelis, caporeparto medicina Magg. Med. Dott. A. Manganiello, caporeparto radiologia

Per enfi~ema medi:minico ~pont~nco (E.M.I ~·intende comuncmeme una condizione morbosa caratterizz:lta dJI passaggio dell'a ria dall'app::tr:no respiratorio nel med iastino in modo app::trememcntc ~pontaneo. senza cioè evidenti lesioni dell'apparato ::teroforo. T:-~lc quadro morboso, relativamente frequente nei bambini, (; piuttosto raro negli .1Julti. L'E.M. può essere di tale gravit:l da mettere in pericolo la vita del paziente per la compre)sione che l'aria può esercitare \ugli organi media)tinici. Ciò a\'\·iene quando si stabilisce una specie di vah·ob che permette il passaggio di una certa quantità di aria nel mcùia~tino impedendone J'u,cita. In genere b quantità di ana che passa nel media· stino (; co'ì piccola che il quadro r<",ta addirittura inossen·aro o viene mascherato dalla malattia che l'ha causato.

CASO PJ:RSONAl.E.

1\.G., anni 23, calzolaio. Dall'an,1mne~i personale risulta che il paziente all'età Ji qu::tttro anni soffrì di una affezione pneumonica non ben precis:na. Non fuma. Idoneo alla ,·isita di le,·a. Alle armi dal luglio 1961. La )intomatologia attuale ris::tlc ::ti 'Cttcmbre del 1962 quando il paziente cominciò ad accu~arc cdalca, tosse, moclificazion t del carattere con prevalente irritabilità e febbre, che raggiun~e i 38°C. Per tale sintomnrologia venne ricoverato prima all'infermeria del Corpo c successivamente ai i'O~pcdalc Militare di Padova. L'esame obiettivo all'ingresso mo~tra un soggetto in buone condizioni generali di nu trizione e sanguif icazionc. Cute: il viso, il tronco, le bracci.1 c le cosce sono cosparse Ji un esantema souo forma di macchie della grandezza variabik: Ja una testa di spillo nd un:J lenticch ia, di colorito rosso, in parte piane cd in p:nte rile\ate a p::tpub con tendenza a confluire 111 chiazze l:trghe ed irregolari, ~pecic, al tronco. C:l\'q orofaringeo: archi palatini. tonsille palatine e faringe :trrossati. Contro la superficie geniena, in corrispondcn7.:t dei molari inferiori, sono 'istbili numero~ mac· chie, grandi come capocchia di ~pil!o. di colorito bianco-gallastro, circondate da aloni di colorito rosso-acceso. Li ngu::t imp:mi:H:l al centro ed arrossata ai margini.

458 Torace: simmetrico, mormocspamibik. F.V.T. leggermente: aumentaLO al ~ infcro laterale ddl'emitoracc: oiniqro, OYe 'i :1pprc:zza lie,·e <morzamenro del suono plt·"ico <! rantoli n i crepitanti alla fine della imptrnione. Nulla di notevole a ll'esame clinico degl i a ltri organi ed appar:ni. 1)urante l;1 dcgcn'la c precisamen te.:· in qua rm giomata, qunndo il pJZicntc cra gi~ miglioTato c la febbre era scesa a 37 C. permanendo solo tosse ~tizzosn, improvvisnmentc compan·e febbre clc\ata precedut.l da bri,·idi di fn:ddo, c.lolore toracico, tachi- c.: di~pnea. La facics di\Cnne congcsta. oanorica; il collo e la p:lrtC Jlta del torJcc assun 'ero un aspeuo tale da modificare 111 m:tnic.:ra mostruosa i ltneamenti del \'IsO c dd ,olio. La pres~ionc digitale su tali regioni nlevò un:1 tipica crepitazione. Alb pcrcm sionc del torace si mise in evidenza un.1 ridu7 ione dell'arca dcll'ottusit.'i cardiaca. Al l ':t~colt nione ronchi a c:l rattere fisch ianlc l' si bilanre su tullo l'ambito polmonare; in corrispondenzJ dell':ti:t cardiaca crepitii ,iu.;:ron i all 'azione del cuore ed indebolimento dci toni cardiaci. Pol,o fi liforme ma ritmico.

F't:· 1. circo... ri" ~unlt·ru'e

Souik .1ionc ipudi.lt.uw. riterihik ,, f.,ld.l gJ''"'·'· 111 pJrt(' il n~t·dl.l,lino: fano p1ÌI cndcntc ·' Sx. 't rh.: ra:hotr.l,p.arcnta 'i u''en ano ne: Ile..· ll.lrtl rnulli dc:l tnr.IC<: ,. dd cullo.

L'esame radiologico del Lorace, e~eg ui to a due giorni di Jistanza, in data 2 marzo ~sottile alo11<.: ipc rdiaf:~no, riferibile :1 falda gassosa, circoscrive in parte il media~tino: fano più evidente a sinistra. !\'umao'c strie radiotrasparenù si o~sen·ano nelle parti molli del torJce e del collo (fig. l ). In proiezione LL. si evidenzia chi:tramente una ipcrluminosità dello ~pazio retrosternale, che in alto raggiunge il giugulo ed in basso J'emidiaframma e retroc:mliaco per pre~enza di gas (fig. 2). Le condizioni de l paziente sono a nda te rapidamente miglior:tndo ed a d istanza di d icci giorni era pcrfcll:tmente g uarito ec.l il reperto radiologico de l torace normalizzato (fig . 31.

1962 mise in evidenza:

459

Fig. -· In i roh·tiont LL ,j ,., a.knzt.t dli.tramcntc un:. tpalunttll"'IÙ r.kllr> ,pazi., rc:lro,:trn.llt:. che 111 .1hu r~•J.:t:llln_c tl ~ìu ~ulo c~ J an b.t..,,u l'c·nlLh~tlramm 1, e retr11 c.trda._t(o c.ln\ uta .1 pn. 't:nz~• c.h .an' nd nwd1 .1\ttrHt.

nDrmalizzato.

Da quanto sopra appare chiaro tr:m:1rsi di morbillo associato ad un processo broncopncumonico, complicatosi con pncumomediastino spontaneo. Per merito degli studi di vari AA. e particolarmente de l Condorelli c dclln sua scuola oggi abbiamo una cono~cenza abbastanza precisa circa l'anatomo-fisio-patologia del mcdiastino. Il media~tino, considerato uno « ~pazio Yirtuale :t (Testut), contenente vari organi e tessuto areolo·adiposo, è delimitato :1ntcriormenre dalla fascia aponevrotica endotoracica che si continua da un lato all'altro passando dietro il piasuonc stcrnale, posteriormente d.1 una formazione aponevrotica prcvenehralc, che in alto si continua con l'aponevrosi ccrvic::~lc profonJa e lateralmente con l:J [ascia endotoracica, inferiormente dal diaframma e lateralmente dalle pleure medi::t<riniche. In allO comunica ampiamente ._on le logge del collo. F' sta to dimostrato che esiste una div isio ne fra loggia rnediastinica anteriore c loggi::t mediastinica posteriore, sep::~rate d:1 un setto divisorio. che è la continuazione intrawracica del foglietto profondo dcll'apone,·rosi cen·icale media e che lateralmente si imerisce sulla pleura mcdi:1Stinic:1 rd in hasso sulla parte craniale del sacco fibro~o del pericardio. La logg•a media~tinica anteriore può tollerare perfettamente -100 cc. di gas mentn: in quella po~teriore In q uantitù di gas tollernta (: superiore. L'aria può arriYare al mediastino attr:l\'erso varie vie che, in aggiunta a quelle dovute a lc'ioni traumatiche o chirurgiche del collo e dd torace, essen7ialmente sono: l o - ntrra ve r~o perforazione spOntJnea del tratto intr<Jtoracico ddi:J t rachea o di un wosso bronco o del tratto medi::tstinico dell'e~fago. Tali evenienze. do,ute in genere a neoplasie, J.ono molto rare nell'infanzia;

r - :ltLraverso le vie mecJ ia~t inic hc Jirettc, <jU:Jii Ja retrostcrnale, J'cpig:htricoretro-xifoidca, la pretrachcale e la transtrachealc; 3° - attraver~o la cavitù retroperitoneale. E' noto che il mezzo di comra~to dopo aver imbibito il tessuto areolare g r<Jsso extm pcritoneaJc si raccoglie sono il Ji:.fr::tmm~ c penetra nel media~tino po~teriormente attr::tn: r~o i vari orifici diaframmatici k>ofageo. aortico, c::~,·ale) e anteriormente attraverso l'jauts retro-xifoideo c la fe~\UC3 di L:1rry o trigono stento-costale-diaframmatico. Le vie n. 2 e n. 3 vengono seguite abbastanza frequentemente in radiologia a scopo diagno>tico; 4° - per via cxtrapleurica in seguito a scollamenro della pleura parietalc come dimostrerebbero alcuni casi di E.M. dopo intervento di J:1cobeus oppure attra\erso il connettivo ,ubpleurico viscerale del polmone per cui l'aria, proveniente dal polmone. può scollare b plcunt viscerale e gi ungere prima all'ilo e su cccssiv:~ m entc :11 med ias tino. T ali possibilità però non hanno ottenuto sufficienti dimosuazioni sia in campo clinico che sperimentale, :~n;i sono e~cluse da H amman. Cantagril c Fcrrié ~ostcngono che l.t zona ~collabile cxtrapleuriGl JXlrietalr è soli<.bmcnte deli mitaw in basso, in :~vanti e po~teriormente. Il Perin afferma che la pleura parietalc \: scollabilc solo all'altezza delle cartilagini costali e dello \terno per presenza di connettiYo lasso mentre nel re~to aderisce tenace mente; 5° - da l cavo pleurico in seguito a rottura della plcura mcdiastinica, che l: b continuazione <.Iella plcura parietale. In tal caso si associa sempre pneumororace a pneumomediastino; 6'' . in seguito a lacerazione di una zona. sinfi~aria pleurica del ver~ante mediasonico per cui l'aria può pas~are direttamente dal polmone al mediastino;

7° - attraverso la via interst;izialc polmonare perivascolo- bronchiale (fig. 4). Secondo Hamman è questa l'unica via capace di provocare il pneumomediastino spontaneo. I n seguito ad uno sforzo respiratorio, determin::tto in genere dalla tosse, si ha una rottura della parete alveolare c secondo alcuni AA. dei bronchioli con passaggio dell'aria nel tessuto interstiziale. Indi l'aria penetra nell'avventizia dei vasi e nelle guaine peribronchiali e raggiunge il mediastino.

4---#iiHI

5---f!iiHf ~-~~

Fig . -1· - Sezione orizzontale; dd ton•çc a livel lo dell'ilo polmonare (c.la G . .'vko). t) :mcria polmonarc e sue br;~nchc: 2) e 3) bronch i; 4) pleu r~ parierale; 5) p lcura 'i sc~rale; 6) cavità pleurica; 7) mediastino anteriorç: 8) media· 'tino poMcriorc. l.c frecce indicano 1,1 via ><·guir:• di solito dall'aria ndl 'mfi~cma media· stinico spontaneo da rottura nlveobrc (\'ia perivascolarc·bronch ialc).

Kelmann osservò per primo la presenza di aria attorno :~i bronchi iu casi di E.M. ottenutO .1 scopo sperimentale. Hcrzog affermò che in seguito a rottur<J di alveoli c bronchioli si determina un enfisema polmonare interstiziale con conseguenre passaggio di ari:~ nel mcdiastino o lungo i vasi ed i bronchi o per via sottopleurica. 11 Macklin dimostrò sperimenmlrnenre che insuffla ndo <1rÌ<1 nei polmoni di gatti anestetizzati si determin:l un e nfisema intcrstiziale pcrivascolare, ge neralmente periarterioso, p:lrtendo dai più piccoli vasi del polmone per arrivare a quelli dell'ilo. Berkley e Coffen misero in evidenza in soggetti venuti a morte per broncopolmonite g rippale complic:~ta dJ E.M. la presenza di enfisema interstiziale polmonare a sede peri vascotare. Però affinché <Jvvenga la rottura ah'cobre per sovradistensione delb parete, oltre il fattore mccc<Jnico resp iratorio col concorso del sistema neurovegetativo, è necessaria la fragi lità tissutale rappresentata dn una diminuita resistenza congenita o acquisita della parete a lveolare.

La fragiliù tissutale può vcrificar~i in molte malattie che colpiscono l'infanzia come atelettasia (f'i~hcr e Macklin. ecc.), bronchiolite o~truniva (Peter~on, Al>ram son, ecc.) infezioni ùcll'albero respiratorio, anomalie broncopolmonari qua li fi~tolc bronchiali, bronchiectasie, bolle di enfi~ema acqubite, congenite od :1 genesi mi,t. 1.\mtonll cioè acquisite per cJusa tb solito infetu\a ma rese p<mibili o bcilttat<· dal terreno dbtrofico o predbposro per cause varie (ipotiroidismo, ccc.). Biso~ua inoltre comic..lerarc che alla nascita il polmone del bambino non (; compie t~•mente thffcrcnziato. Fino al nono anno di età :~s~i-.Liamo alla comparsa Ji ulterion rnmif icaz.iou i bronchiali e d ifferenziazioni tic! sistem:1 al\'eolarc. Qualunque evento pa rologico quindi 'i 'erilìchi in tjuesto periodo può promcarc delle turbe notc:,·ol i alle: .1 l'O'tituirc nell'adulto un " locu' minori., resi-.tenti:le >>, potendo determ inare ~otto i colp1 di ros><: lacera/ioni Jclla parere alveolare con comcguentc passaggio di aria pmn;l nel conm·ni,·o polmonarc e po1 nel mcc..liastino. Quamlo l'E.M. raggiunge una certa entit~ assistiamo ad una sinùromc cl inica che: 'i pre,cnta con una 'intomatologi:t caratteri.,tica: dolore rcrrosternak. sensa7ione di oppressione toranca, di~pne:t. c1ano~i. turgorc delle \Cile del collo, polso p1ccolo e frcqucnte; la pcrcu~si one d~ un ~ uono timpanico. l'ottusità c~rùiaca può scomparire; i toni çardiaci si affie,·oli,cono fino ad es<>en: impercettibili: è possibile apprezzare un cn:pitìo ,incrono con 1 rumon cardi~1c1 (sindrome di Hamman). Vi (; qua~i sempre inevitabi lmente una ùitfusione dell'aria al collo, alb pan:le toracica. alle ascelle, :.d ,o]w. nello sp.ttlo rctropcritonealc fino :~!l'inguine o lungo la co-eia. facile a rile,·are per la Glr;nteri~ric:l crepnazione. L'cs,1mc radiologico è di fondamentale importan7..t perchr conferma b presenza ùi ~tri:l nd mediastino, il cui quaùro. ormai hen nmo anche attra,erso le conoscenze acqui~ite con b tecnica dd pneumomcdiastino a \Copo diagnostico. varia in r~1pporto :tlla tptantità c..! i aria presente nel media~tino. Tn proiezione Jorso ,·entrale può e,·idcnziar'i un alone iperdiafano che c1rconda l'ombra mediastmica. ,\ 'inisrra ed in basso il profilo del vcntricolo Sx vit:ne ad essere Jelim itato dalla pleu ra mcdiastinica, che appare come una linea opaca abbastanza netta e di un Ji,crcto ~pcssore, mentre a destra l'immagine tr<lsparcnte ,, :1 camic1:1 • , meno ampia della controlaterale, delimna il profilo dell'atrio Dx. Po~son o cviden7.iarsi g li organi Jella loggia mcdiastinica anterio re c cioè i 1ronchi vcnosi brachio-cefalici, il tratto extrapericardio della ca\'a, il timo. la parete antenore dell'arco aorrico. Se l'ari;t si diffonde \eno la periferia lungo i grossi ,.~"i si ri ...comra, 'cconùo Riglcr. un « disegno a strie». In proiezione latero laterale si evidenzia chiar:1mente la luminosità dello spazio retroo,tcrnale, che in alto raggiunge il giugulo ed in bas~o l'cmidiaframm:t. Può cvidcrviarsi la faccia ameriore del ,·cmricolo D x, l'arteria polmon:tre, il tratlo asccnd<:ntc e di ..ccndentc dell'aorta per la presenza di sottili strie tr:tsparenti che ne delimitano i contorni. '\Jaturalmentc la stratigrafia sia frontale. sia laterale che assiale ~ l'rsame ideale per di~~ociare gli clementi che compongono l'immagine mcdiasti nica. Nd nostro caso la scarsa rilevanza del qu:tdro r:1d iologico del pneumomcdiaHino ~ do,·uta <>enza duhbio al ritardo col quale venne c~guita l'indagine favorendo in tal modo il riassorhimento c la d iffusione del1':1ria. D::d punto di vista terapeutico è necessario l'assoluto riposo dcll'ammabto, som rmnistrnione dt ossig.:no, di cardiocinetici c seùativi della tmse. Qu:tndo per comprvmis~ionc degli appara ti cardio-circolatorio c respiratorio è in pericolo la vita del pa· 7.icnte, r preferibile secondo alcuni AA .. provocare la fuoriuscita dell'aria dal mcdia~tino o con puntura auraverso la parete toracica oppure drenando l'aria da l mediastino anteriore a ttra verso il gi ugulCJ rnedi:1ntc l'infissione di u n ago (Gumbincr e Culter. Nobile. Effron. ecc.) o addirittura ricorrendo alla roracotomia o mcdiastinotomia ~opra· ,tcrnale.

In conclusione, il caso da noi osservato riveste inLere~>e si:~ pr:~tico che dottrinario perché riguarda un giovane, cht: Lb bambino avev:~ sofferto di un processo bronco-pneu monico, il quale probabilmcmc. escludendo eventua li altre lesioni sia congenite che acquisite dell'apparaw respiratorio, ha dccermi 11ato un << locu~ minoris re:.i~Lentiae » a livello de l sistema bronchiolo-a!Ycolare. ln conseguenz:~ Jei colpi di tosse, 1·iolcnti c ripetuti, si sarebbe formaLo un enfisema interstiziak polmonarc. Riteniamo, concor· demente al parere di amorevoli studiosi, che l'aria sia giunt:J nel mediastino :Jtlravt>rso le guai ne vascolo-bronchiali. Il proces~o è stato di discreta entità ~enza compromettere in nessun momento la vita del paziente e si è r isolto spontaneamente nello spazio di dicci giorni circa. L'aria dal mediastino _,! è diffus<t con rapidità nelle pani molli dd collo, delle ascelle c del tor:tce.

RIASSUNTO. ~ Gli AA. desc riYono un caso di enfisema mediastinico ~pontaneo, occorso ad un giovane militJre nel corso di un processo bronco-pncumonico con~cguentc: a morbillo. Gli AA., esposte brevemente le 1arie teorie circa la genesi de ll'enfisema mediast.inico, ritengono che il quadro da loro osservato sia dovuro alla rotturJ de lla p:~rerc bronchiolo- ah·eobrc con formazione di cnfì~c::ma intcr~tizia l c polrnonarc c pas~aggio dell'aria nel mediasti no :mra1·erso la Yia periva~colo- bronchiale.

R~sUMÉ. -

Les A :\. décrivcnt un c:1s d'enfisème médiasLiniyue spontan~ accouru

à un jeune militaire Jans le cours d ' un procè;. bronche · pneumoniyue com,étjuenl à rougcolc.

Les A/\ ., ap rès a1·oir bré1·ement exposé !es Jifféren Lc~ théorics quant à la naissance de l'enfisème médiastin iquc retiennent yue le Lableau qu'ib ont obscrvé est Jù à la rupture de la paroi bronchc- alvéol:lire :JYec formation d'enfisème interstitidlc pulmonairc et passage de l'air Jans le.: médiastiniquc à rr;JVcrs b 1· ie périvasque- bronchiale. SuM ~Ii\RY. The AA. describc a ca'c of a sponraneous mediastinal emphyscma occurrcd ro a young soldier in the course of a broncho- pncumonic process following from a mcas Ics. The AA., after baving shortly statcd the var ious theories abouL tht: gcncsis of the mediastina l emphysema, think that thc sympromatology the y observed was due ro the brcaking of rh e bronchial- ah eolar wall with thc cnsuing forma tion of an in tcrstiria l pulmonary cm physema and p:~ss ing of the a ir Ìlllo thc mcdiastinurn through the pcrivascular bronchial way.

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OSPEDALE MILITARE PRINC IPALE Dl fiOLOGNA D irettore: Col. Mcd. Dotl. N•cout.~tO CATAU:<O REPA RTO C l liRURGI \ Caporeparto: Ten. Col. Meci . J)ott.

ELV IO Gll't>llH

LA TORSION E DEL FUNICOLO SPERMA TICO NEI MILITARI ALLE ARMI Dott. Elvio Giuditta

La torsione Jel funicolo spe rm:~ri co non può essere considerata una malattia rara: secondo Campbell ( 1954) nella letteratura sono st~He riscontrate oltre 600 osservazioni. Attenendoci a Smith K.H., in nessuna altra si tua~ione pertinente alla chir urg ia d i urgenza si verifica ta nto spesso errore di:1gnostico come per la torsione del funicolo spermatico: secondo lo stesso A., il ri tardo nella diagnosi è responsabile della perd ita di più Jcl 707o dci tessuti con i. Tenuto conto Ji qu:111to ora detto e del fatto che molti casi acce rtati non sono stati pubblicati (VEST), me ntre spesso l'affezione non viene neppure di:tgnosticata, si è indotti a considerare come il numero Jei casi di torsione del funicolo debba essere assai più elevaLO di quello indicato da lla lettera tura medica e, nello stesso tempo, come la condizione morbosa non sia sufficie ntemente conosriut:t e presenre alla mente dei medici, soprattutto •in rapporto alla tempestività con cui la diagnosi deve essere posta e la tera pia deve essere applicata, affinché queste risultino rea lmente utili. Per torsione del funicolo spermatico si inrende la rotazione del funicolo sul suo asse longitudinale (abitualme nte cbll'este rno verso l'interno) e se ne distinguono due tipi: extra·vaginale ed intra-vaginale, intorno alla frequenza rebtiva dci quali gli AA. appaiono forte mente d iscord i, come meglio vedremo in seguito. La pa toge nesi non è compleL:tmente conosciuta, tuttavia, in un buon numero di r:1si sono state r iscon trate anomalie a natomiche, che vengono ritenute a ca rattere pred isponente, quali l'ampiezza della tunica ,-aginale propria che può ricoprire del tutto il testicolo e l'epididimo (Wocdson e col i.), la sua inserzione alta sul f un•icolo e la consegue nte lunghezza di quello che può esesre considento il mesorchio: una certa importanza è stata at Lribuim anche alla anormale mobilità del testicolo, all'eccessiva lunghezza del funicolo, ad :momalie del g ubernaculum, alla cctopia ed alla ritenzione testi colare. Per il tipo extra-vaginale, si ammette (Campbell) che esiste una :1bno rme lassità tra la vaginale e le pareti scrotali, simili a quella che (Coo per) esisterebbe normalmente nel neonato. Lo stesso Campbell ritiene che la torsione cxtr::~.vaginale possa verificarsi solo nel neonato: nella statistica di Smith K.H., che comorende un solo neonato, b lOJsione extra-vaginale è invece presente in 22 pazienti ed il punto del funicolo più spe~so colpito è ra ppresenta to dai primi due cm. al di sopra della tunica vagi na le propria. Qua li cause determinanti, sono stati presi i n considernione i traumi ed a nche le irregolari contr:!Zioni del muscolo c r<:>mastere; non biwgna tuttaYia dimenticare che non

'ono del tutto rari i c~hi ad insorgenza durame il sonno (otto c:~si ~u 31. nella 'tati,tic.t di Smith K.H.). L a frequenza pare prc~soché uguale per i due lati, k forme bilaterali co'tituiscono circa ·il 5-10% . Le ct~L pi LL spesso colpite ~ono l'inf:mzia c l'adobcenza . Secondo Campbdl, oltre i l quinto elci casi è stato osservato d ura nte la prim~• decade della ,·ita, mentre l'et~ media è quella d i 14 anni. Meno frequentemente b condizione morbosa colpbce l'adulto gio,·ane e più raramente ancora il neonato ( circa 30 casi nella letteratura fino ;11 19)8, secondo Ca,·allini e Ferranti). L 'e,·oluzione ~pontanca è in rapporto all'acutezza ed alla entità dell'o,truziont· ,·ascolare (Campbcll), la quale è abitualmente soltanto venosa (Woo<hon e coli.) c dc· termi na u n infarto emorragico seguito da atrofia o adc.liriuura da cancrena (VESTI. Anche nella cosl clt:ua torsione recid ivnntc, nella tluale In risoluzione avviene mediante la detor~ione spontanea o provocat:l da manovra e~cguita dal p. stc~~o. si ha -.empre una parzialc e graduale atrofia testicolare. Da ossen·azioni sperimentate da Smith G. sui cam c dallo 'tudio della letteratura. pare che l'infarto emorragico si istitui,e<l entro 5-7 ore dall'inizio della sintom:Ltologia. Tuttavia. sono stati tlescrini casi nei quali b guarigione poté essere ottenuta chirurgi ~ camcntc anche dopo alcuni giorni (tre in un caso Ji Woodson e coli., cinque iu uno di Kl•i11ger). E' classico ritenere che b sintomatologia inizi con un forte ed improniso dolore. con irratliazione al c:1n:tlc inguinale e :•!l'addome, turt:~via non ~ono rari i c::hi ad inizio graduale e decorso progressivamente ingraYcscente (~ne casi su 31 nella ca\i Lica tli Smith K.I--I.t. Il p. tende aù a~'umcre una posizione fissa, per minimizzare i movimenti cui il testicolo è sottoposto: non raramente t•ompaiono sintomi rif<"ribili all'apparato digerente, rome na usea, vomito c dolo ri ai quadranti inferiori de ll'adtlomc, specie dal l:no interessato, assai più raro l'interessamento Jell:-~ zona lombare. Obiettiv:.mentc il testicolo è ingrossato. tluro, doloroso alla pnlpnionc cd innalzato \'Crso la radice Jcllo scroto, per la contrazione del muscolo cremastcrc; l'epididimo in genere non è più apprezzabile nella sua normale posizione posteriore (Campbell). In gran parte dci casi, anche il funicolo ~ ingrossato c la cute scrotalc appare arros~ rata. Lasciando evoluire il processo morboso, testicolo cd epididimo, aumentali di volume, alterati di consistenza e doloro~i, non risulta no pi ~1 d istingui bili tra loro, :~lb pal-pazione compare idrocele c spesso anche edema tlcJlo scroto; il dolore può avere qualche temporanea remissione, poi gratlawmentc si attenua dopo alcun•i giorni, fiuo a scomparire, mentre si instaura l'atrofia degli organi interes~ati, i quali possono anche andare in cancrena. ln alcuni c:~si, pur a\'endosi atrofia tesLicolarc con abolizione della spermatogcnesi, sembra che sia rimasta ancor:1 più o meno conscrv:na la funzione endocrina (Longino c Martin, ecc.). Da q uanto esposto potrebbe sembrare che la ù i agno~i si:1 agevole, tutt:lVia, !:1 riprova dci fatti Jimostra che non è cosl, almeno per quanto riguarda quella posta in tempo utile. ln effetti, la diagnosi differenziale deve prendere in considerazione un buon numero di affezioni intrascrotali, quali la torsione delle idatidi, l'idrocele acuto, l'em:nocclc, l'orchite c l'cpiditlimite acute cd i tumori del testicolo (Deming e Clark, Pcck) e perfino extrascrotali, qu:1li l'appcntlicite, l'ernia strozzata, l'adenite inguinale suppurata (Vest), la perforazione da ulcera duodcn:1lc (Smith K.ll.). Possono vcnirt> presi in consitler:1zionc anche :~ffez i oni piuttosto rnrc o curiose (Couvebire) come la d ilatazione ncuta di una cisti dd cordone spcrmatico, 1'~1sccsso

centrale del testicolo, la torsione Ji un condono abberrante dell'organo di Gira!Jcs. la appendicite erniari:~, la torsione imra,acculare di un lembo di cpiploon. La esatta e precoce diagno~i diffcrcmiale fra torsione e orchicpididimttc riveste un.t particolare importanza nei militari alle armi, d:~ta la frequenza con cui questa ultima affe:?ione incide nella patologia militare. Purtroppo però la diagno~i errata più frequentemente pmta ~ proprio quella di o rchiepid iclimitc, la d ifferenziazio11c della quale, a g iudizio di p:1recchi AA., può risul ta re oltremodo difficile. A nche la d imimtziune dd dolore, che.: normalmt"nte si dovrebbe Oltcnc.:re sollc:vanclo il testicolo in <J ll<:~·'u!ti ma affezione e non nella torsione (segno d i Prehm l. non ha car:lttere deci,i1·o. Madsen da un'indagille condotta ~u milttari :~mericani di ,t·tnza in Germani:t ha insi,riro 'ulla utilità di e$aminan:, a wlc j1ropo~ito, ti secrero pro,tatico ottenuto me diante ma~saggio. Secondo que~to A. in caso dt orchit·pididimirc es~o pre\Cnt:l 'empre, all'inda!!ine micrmcopica, i ~egni Ji un'infezione che \iCt'l'tT~a non sono m:•i presenti nel caso dt wr-.iom:. Questo a~scrtu è in contr:l~to con quanto affermato <.b altri che non ammettono significato particol:tre a tale.: ricerca. ln questo Rep:~rto, \egucnd<) l'cspt·rit·nz:J di :Yfadsen è stato sistematicamente es:~min::no i l secreto prostatico ottenuto medi:~nte massaggio in tulli i mili t<Jri affetti Ja orchicpid idim itc (' da torsione del funicolo: i dati ottenuti tendono :1 conferma re i ri~ultati Ji .M~H.h<.:n. l n un ;J!r::t percentuale c.li mabri affetti d:t orchiepiJidimite (93%) il reperto microscopico era posiuvo, scmprt· negativo invece nei 5 ca\i di torsione acuta dd tc~ticolo. C'i pare dunque anche a noi raccumaodabile l'e~amc ~i~tt'matico del secrero pro,t:nico che può e~!>ere di pre1.io~o au!>ilio nei casi di dubbio diagno!>tico. Anche la distinzione dalh tor,ionc della idatide sessile Ji Morgagni ì: molto difficil(• Ja ouenersi con sicureZ7a, prcoper~ttoriamcnre; in linea generale. ~i ammette che in quc,ta ultima condizione l'evoluzione !>ia soltanto suhacuta ec.l i dolori puramente locali c meno intensi; la palpaz.ionc può con~cnrire l'apprezzamento di una masscrclla, J i,tin ta dal polo superiore dell'epididimo e da quella del testicolo ed anche di u n testicolo norm::~le, secondo W ood son c coll. la possibilità d i im primere movimen t i al testicolo senza provocare una esaccrbnione c.l~:i doiori, riveste un carattere d ifferenziale pressoché decisivo. Come aiuto nella diagnosi viene .t bitualmente consider:Jta anche l'et~ del paziente, poiché l'orchiepiJidimite acuta primitiva ì: molto rara, sia nell'infanzia che nell'adolescenza eJ ancor più nel periodo neo natale, tantoché secondo Couvelaire. ogni sindrOlnc interpreta bile come relativa nd un 'orchi te acuta in qucqa età corri~pondc, nella gr:1ndi~~ima m::tggioranza <.lei ca~i. ad una torsione del funicolo spcrm:nico e va sottopo>ta ad intervento chirurgico ~enza inJugio c nelb totalità dci casi. Contemporaneamente viene ritenuta mra la torsione del funicolo spermatico in altre età. T un:.wia, pa recch i casi sono ~tali descritti nell'ad ulto c, secondo C~ mpbell, proprio per l:1 considerazione de ll'eriì, molte volte non sono stnti riconosciuti, ma vengono sc.1mbiJti per episodi di orchiepididimit{\ con le più gravi conseguenze per b vitalit:\ degli orgnni interessati. Il trattamento ì: strettamente chirurgico e, per poter pre\enire l'infarto emorragico e la con~eguente atrofia, de,·e es>ere e'eguito entro poche ore dall'mizio della sintomatologia clinica; esso consiste nclb d.:torsione, seguita dalla fi,sa7ionc del testicolo nell:t giusta posizione, alle pareri Jdlo scroto. L'applicazione di compresse calde per qualche minuto può cs~crc utile, una volta

che la dcrorsione chirurgica ~ia stata eiTctLUata, ~prattutto per c'>primere un giudizio ~ullla possibilità del ripristino della circolazione. Quando il testicolo sembri irrimcdiabilmente perduto, secondo l'opinione espre~sa da numerosi AA., esso deve sempre essere asportato, allo scopo di impedirne la eventuale cancrena, la q uale determina un prolungamemo ed aggravamento del decorso post-opera torio. Al tri AA., evidente mente più ottimìqi, sostengono invece l'opportu nità di ric~:r care scmpre la conservazione dell'orga no, nella speranza che esso possa conservare una funz io ne endocrina. Esiste anche un trattamento chirurgico profilattico, rappresentato dalla fissazione del testicolo od anc he della semplice rcsezione della vaginale propria (Vest) ed applicabile ai casi di torsione recidi,·ame e, nei casi di rorsione in atto, al testicolo controlatcrale. per la frequente bilateralità delle condizioni anomale predi'ponenti. Alcuni AA. insi~tono anche sulla opportunità della orchidopessi nei testicoli ritenuti ed in quelli dotati di anormale mobilità, per la presuma maggior facilità con cui questi sottostanno alla torsione.

C.\ SO l. Soldato T . V go, anni 21, da S. lknedetto del Tronto. ricoverato con diagnosi t.! i orchiepididimitc il 16 gennaio 1961. .:-lell'anarnnesi familiare sono presemi il carcmorna della mammella Ila madre) c la tubercolosi polmonarc (un fratello). 'ulb di particolare alla anamnesi fisiologica; in quella patologica sono presenti. a partire dall'età di 16 anni saltuari episodi di vivo dolor~: all'cmiscroto Sn. irradiati al corrispondente q uadrante inferiore dell'addome, talora accompagnati da vomito alimentare o nnusca. Tali dolo ri avevnno la durata di circa 30 secondi, scomparendo con il riposo in po~izione seduta o meglio supina. li giorno 15 dicembre 196 1, appe na rientra to da una ma rcia, il p. accusò un nuovo episodio doloroso, del tutto ~imi l e ai precedenti, e che parve scomparire in serata. NcUa notte, tuttavia, i dolori ricomparvero per non più scomparire c l'emiscroro di Sn. aumenrò rapidamente di ,·olume. Il giorno seguente com pan·e :Jnche modica ipertemia, (38 CD); il medico del corpo, poMa la diagnosi di orchiepididimite acuta Sn.. consigliò 1l ricovero. Questo venne effettuato in serau: presso il nostro o~pedale. Sempre assenti i disturbi minzionali . .\ ll'csame obiettivo il p. si pre\enta,·a in buone condizioni gcner:~li, ma intensamente sofferente per i forti dolori all'cmiscroto Sn., con i rradi:~zioni al quadrante inferiore dell'addome ed alla radice della coscia sempre a Sn. Pressione 160-90. L 'emiscroto d i Sn ., che aveva raggiunto il vol ume di una g rossa meb appa riva a rrossato e fortemente dole nte, sia sponta neame nte ~ i a alla palpazione che non potcv:l ve nir spinta a fondo ma permetteva comunque d i apprezza re come il testicolo, do lentissimo, fosse solo modicamente a ume ntato di vol ume, e situato nella parte inferiore dcll'emiscroto ingrossnto. Ln parte superiore ri~ult:l\':1 transill umi na hile; non era possibile apprezzare l'epididimo; il funicolo ed il deferente potevano essere p:1lpati solo alla radice dello scruto e,l apparivano in quel tratto normali. Icssun solliem fu provocato dal solle,·:~mento dello scroto. ~ulla di parricolarc era rilevahile all'altro cmiscroto, alla esplorazione rettalc cd agli altri distretti organici. ~essun elemento fKitOlogico fu tro,·ato :1ll'es:mtc delle urine e del secreto pro~tatico.

L'intervento chirurgico, con d 1agnmi di ~ospetta torsione del funicolo spermatico Sn .. fu eseguito !><>ltanco il giorno \egucnte. Il funicolo fu tro\'ato ritorto due volte (360 11} su sé :.tesso nella porzione unmediatamente extra-\·aginale. CO<"\istnano notnole edema delle p:lfcti scrotali e trasudato stcro cmatico nella \'aginale; rcsecata questa e dc:corto il funicolo, fu eseguita appllcaztone di bagni caldi per una tkcina di minuti. Testicolo cd epididimo gradualmente cominciarono a perdere il colorito buastro che avevano inizialmente, e che perma>~.:, prc:.soché invariato sobmente in una piccola zona situata :tlla testa dell'epididimo. Fu allora eseguita la fissazione dd testicolo alle pareti scrotali, poi b chiusur:t Ji qucsrc hsciando in situ un drenaggio. Il decorso post-operatorio fu buono. l dolori diminuirono note\ ohm:nte ma cessa rono del tutto solo il giorno seguente. Il Jrcmggio cd i punti furono tolti rispettivamente in quarta ed in onava giornata. Non manifestandosi segni di infezione né di cancrena, il p. fu dimesso in dodice~ima giornata. Testicolo cd cpidichmo si apprezzav:~uo allora duri, ingrossati ed irrcgobri alla palpazione.

CASO Il. Car<~b. F. Romeo, di ann i 2S dJ Udine, ricoverato il 25 ~ettembre 1961 con diagno~i eli tor:.ionc del funicolo spcrm:Hico Sn. Negauva la anamnesi familiare come quella fisiologica. Nella patologia sono presenti la broncopolmonite e l.t blcnoragia. Il mattino dd 24 gennaio 1961 il p. aveva lamentato a riposo improHi~o e forte dolore al testicolo Sn., con irr:>diazioni all'addome, nella sua parte inferiore Sn. c \'Omno alimentare. ,\Ila ser:1 la sintomatologia non era ancora ~comparsa e l'emiscroto Sn. era notevolmente aumentato di volume. Visitato Jal medico il giorno seguente, \·enne pmta diagnosi di torsione dd funicolo spermatico e fu provveduto per il ricovero ospcdaliero d'urgenza. QuestO :wvenne nel pomeriggio dello stesso giorno nel nostro Ospedale. Il p. appariva notevolmente sofferente per l'intenso dolore a ll'emiscroto Sn., irradi:llo in alto verso la fossa iliaca dello stesso lato. All 'esame obiettivo l'cmiscroto non si presentava arrossato né edematoso, ma aumentato di volu me, fino a raggi ungere quello di un mandarino e dolenris~imo, così da non permettere un:t efficace palpazione. Erano tuttavia grossolanamente ricnnoscibili il testicolo, l'epididimo ed il flllùolo ingrowni. Ne~sun sollievo fu provocato d:tl sollevamento del testicolo. • ulb di particol:~rc era rile\·abile all':~ltro emiscroto, all'esplorazione rettale cd agli altri distretti organici. Non febbre, non disturbi minzionali, nulla di patologico all'esame delle urine ::: del :.ccreto prostatico. All'inten·ento chirurgico il funicolo spcrm:.ttico fu trovato ritorto due ''olte (360") su sé stesso da ll'estern o all'interno, ncll:t ~ua porzione immedi:namente extra-vaginale; aperta questa tunica fuoriuscì modico liquido siero-ematico. Te~t:co lo ed epididimo appariv~mo di colore blua~tro. Nonost:ln te la effettuata drrorsione c l'applicazione eli bagni cald i, la circolazione sanguigna parve non ripristinarsi che molto lentamente e parzialmente. Fu allora eseguita in lcco una applicazione topica di novocaina all'l 9fo e, essendo stata ottenuta un:t buona e rapida risposta con ritorno verso la normalità del coiorito dell'epididimo c dd testicolo, fu eseguita la fissazione di quest'ultimo alle pareti : crotali che vennero poi suturate lasciando in situ un drenaggio. Il decor~o post-operatorio fu buono. Il mattino seguente i dolori erano praticamente cessati. Il drenaggio fu tolto in quinta giornata, i punti in ottava e non essendosi m:tnifcstata alcuna complicazione, il p. venne dime~so in dodicesima giornata.

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.p o C:\SO 111. c;.P.S. C. Gi0\'<111111, di <11101 2i J,J Cascrl.l, riCO\'Crato la notte del 21 dicemhrt 19b1 per ~i n drome dolorosa a carico del tc~ticolo ~in istro. Nell'anamnesi familiare ~ pre~entc la tubercolo'i polmonare (uno zio pattrno• ~ulla di parucobre all'anJmnc~i fi-,ologica; 111 quel!~. patologica sono presenti gh es:m temi e, a partire dall'età ciJ 16 anni, saltuJri episotli doloro~i :11l'uno ed :Jll'altro dt·• testicoli, più spc~so al sinistro, dei!J durata di circa mtzz'ora, 'enza particolari irradia zioni, né mmito o disturbi minz10nah. Il p. avcv:J inn:ce ogni volra notato b rctrazionc del te~ticolo interessato verso hl radice dello .~eroto. Il 19 settembre 1961 il p. accusò a sinistra uno dei con5ucù ~1ttacch1 dolorosi: il giorno 20 compane un nuovo episodio: 1! dolore tuttavia non scompar\l qut·sta volta completamente cd il giorno 21, dopo un bagno caldo, ricomp:1rvc <hs~ll intenso, con irradiazioni alla faccia anteriore della coscia ed alla regione lombare di sinistra: il testicolo appari,·a rctratto ''erso la radice dello scroto ma, dopo circa quattru o cinyue ore, ave,·a riassunto la sua abituale posizic>nc: intanto erano compa ni mmc fazione dell'organo e vomiw alimentare, non febbre né disturbi minzionali. L'csamt obiettivo fu da noi eseguito solo il mattino del giorno 22 in quanto durante la nottt il p. era stato trattato dal medico di guardia che lo :JVC\'a con~idcrato :1ffetto da orchiepididimite acuta. L'cmiscroto Sn. aveva ancora un volume che poteva c~sere consider:Jto normale. li testicolo Sn.. sensibilissimo. era moderatamente aumentato di \'Olume in loto, senza che esi~tcssero zone di particolare dcformitn o di alterata consistenza: l'epi didimo non appariva in alcun modo modificato e così il funicolo spcrmatico. ~essu11 sollievo fu ottenuto con il solle,·amcnto dcll'emiscroto. 1'-:essuna altcra:tionc fu riscontrata all'emiscroto Ds., né all'esplorazione rctwle, né agli altri distretti organici. ?\Tcssun elemento patologico fu rilevato sia all'esame ddle urine che c.lcl secrcto prostatico. All'intervento fu trovata una torsione intravaginale dall'esterno all'interno (360° ) del te~ticolo e dell'epididimo, che erano discretamente aumentati di volume e presentavano colorito bluastro. Con l'aiuto delle solite applica zioni calde, la circolazione sanguigna parve ripristinarsi in brC\'e tempo ed il colorito ridivenne normale; pertanto, dopo re\ezionc della tunica vaginalc. fu eseguita la fissazion~ del testicolo alle pareti scrotali, che vennero ~uturate !;,sciando un piccolo drenag_I!IO. Il decorso post-operatorio fu buono, i dolori erano già del tutto scomparsi il giorno seguente; il drenaggio cd i punti furono tolti rispettivamente in terzn cd ottava gior· nata, ed il paziente venne dimesso in non:1. avendo egli rifiutato la fissazione preven riva del tcqicolo de\tro.

CASO IV. Soldato T. Giovanni. di anni 21 d:J Alc:Hno. r icoverato d'urgenza il 4 m:1rzo 1962 con diagno'i di orchicpididimite acuta Sn. Nulla di particolare all'anamnesi familiare, né a quella fi,iologica; nella patologic<J sono presenti, a p:1rtire dai 14 anni, 4-5 episodi caratte ri zza ti (h improvvisi e forti dolori, insorgenti a l mattino subito dopo il ri~veglio c perduranti per '5-10 minuti e localizzati in corrispondenza del testicolo So. Il m:Jllino del 4 novembre 1962. risvegli:1nclosi alle ore 6 circa, il p. notò un lievt dolore al testicolo Sn. Dopo circa 15 minuti il dolore JiYennc molto pi ù forte, assu mendo irradiazioni verso la region~: c la radice della co>cia. sempre a sinistra. Compan-~:

47T anche senso di nau~ea, non febbre, né Jisturbi rninzionali. Obiettivamente il p. era in buone condizioni generali. P.A. 115-RO mm H g, l'erniscroto di Sn. non appariva aumentato di volume ma con cute un po' ipercmica: alb palpazione., che provocava intensi dolori, il testicolo sinistro risultava retr::nto verso l'alto e modicamente aumentato di volume, ma non modificaw come forma e consistenza; l'epididimo, nettamente individuabile, ero spostow un poco \'Crso l'nlw e avanti rispetto alla sua abituale posizione nei confronti del testicolo; il funicolo spermatico ci parve normale. Nulla di particolare all'altro emiscroto, né alla esplorazione rettale, né agli altri :1pparati organici, all'infuori di quello genitale. Nessun sollievo seguì il sollevamen to dello scroto. Esame del secreto prostatico negativo. L'intervento fu e~eguito entro un'ora dal ricovero. All'apertura della vaginale propria, che venne eversa e che ci pan·e ad inserzione piuttosto :J ita sul funicolo sper matico, si notò la presenza di un:-~ scarsa quantit~ eli liquido; esisteva una torsione inrra·vaginalc di 360°, da ll'esterno verso l'interno: te~ticolo ed epididimo riacquistarono rapidamente aspetto e colorito normali non appena eseguita la detorsione; venne allora praticat.1 la fissaz:ione alle pareti se rota l i che furono poi suturate senza lasciare a le un drenaggio. l\'cl frattempo era giunto dal laboratorio l'esito delle urine che non indicava elementi patologici. 11 decorso fu buono, i punti furono tolti in ottava giornata ed il p. venne dimesso 111 nona.

CASO V. Soldato B. Giacomo, di anni 23, da Arezzo, ricoverato il 7 ottobre 1962 con diagnosi di orchiepididimitc acuta destr:J. Anamnesi familiare e fisiologica regolari. Nella anamne~i patologica, oltre agli esantemi, era presente una polmonite lobare alla età di 13 anni . Dai 15 :-~nni erano comparsi vari episodi dolorosi, ddb durata di circa IO minuti. 11 dolore era localizzato all'emiscroto Dx. e. in alcune occasioni si era diffuso :l!1che al qu:-~drante inferiore dell'<!ddorne dallo stesso lato. Nel pomeriggio del giorno 5 d icembre 1962 subito dopo aver ev:~cuato l'alvo, il p. avvertì l'i nsorgcrc di uno dei sol iti attacchi, il dolore tuttavia non si attenuò questa volta completamente e si estese, durante la notte successiva anche alla radice della coscia ed al quad rante inferiore dell'addome, sempre a destra; comparve anche nausea ma non vomito, né febbre, né disturbi minzionali. 11 giorno seguente fu chiamato il medico che curò il p. come se fosse affetto <h orchiepididimite, poiché tuttavia il dolore, cui si era associata modesta tumefazione ddl 'emiscroto Dx. non d iminuiva, pur presentando qua lc he temporanea c debole remissione, il mattino dopo venne d isposto per il ricovero. Obietti va mente il p. si prc~cntava in buone condizioni generali, ma ancora intensamente sofferente al quadrante inferiore dell'addome destro, alla radice della coscia corrispondente c soprattutto all'emiscroto Dx. che appariva au mentato di vol ume e con cute un poco congcsw. La palpazione dcgli organi intra-scrotali non mostrò alterazioni a Sn. méntre a Dx., per l'intenso dolore che essa risvegliava e che non era in :.lcun modo attenuato dal sollevamento della parte, si poté solo apprezz:-~ re che testicolo ed epididimo, aumentati di volume e mal d ifferenz iabili tra loro, e rano retratti verso la radice de llo scroto. La transilluminazion c documentò l'esistenza di una falda 1drocelica. Nessun sollievo fu ottenuto con la sollevazione dello scrow. Esame delle urine e del secreto prostatico negati vo.

L'intervento fu eseguito d'urgenza. All'apertura ddla vagtnale propnJ ,. notò b presenza di una discreta ~uantità di liqu'do. Esisteva un:~ tor~ione intra vaginalc d 360° dall'e~terno verso l'interno. Tc)ticolo cd epididimo apparivano profondamcnt< alterati anche dopo b deto rsione, l'~t pp l icazione topic<l di compresse ca lde c poi dt novocaina. le condi:don i di que~ti organi rim::tsero praticamente imm urare. E~'i non \'(;nnero lllttavia aspormti, nella speranza che qualche parte dd le loro funzioni mdo crine potesse comt•rvarsi. Le pareti 'crot.llt n:nnero quindi sutur;lte dopo immis,ion~ in lcco di liquido anttbiotico. Il decorso post-opcratorio fu buono cd ti poté es-.cre tltmcsso in nona giornat:t. dopo che i punti Nano stati tolti in ottava.

Concl udendo, su 3268 ricoveri opcdal ieri effettuati nel 1961 nel Reparto Chirurgia di questo Ospecl<1le Militare, la torsione dd funicolo spcrmatico fu riscontrata in tre casi cd in ahri due fu osservata nel 1962 su 3600 rico\erati. In tre casi si trattava di torsione intra-vaginale ed in due di torsione extra 'aginale. Poiché questi ultimi si rifesiscono ad individui adulti, essi contrastano con la già ricorda ta opinione secondo cui il tipo ext ra vagìnnle riconosce b ~un causa predi~poncnte in una condi zio ne an:ttomica pro pri:! del neonato. Solo nella qu:trt:-~ delle nostre osservazioni ci fu possibile individuare l'esistenza rli uua di quelle alternioni cui viene riconosciuto un valore come fattore predisponente; in questo cnso inbtti l'inserzione della vaginale propria sul funicolo sperm<ltico ci parve più alta del normale. T utti i pazienti furono chiamati al controllo a d:stanza di quattro mesi dalla dimis~ione. Nessuno di loro aveva più lnmentato alc un disturbo, né il minimo risentimento funzionale. Gli o rg<1 ni intrascrotali r isultarono del t utto norma li, per q uan to apprezza hile nll'esame obiettivo. solo nel soggetto del caso IV. Negli altri il testicolo che era stato interessato dalla torsione era notevolmente dimin uito di volume così che le sue dimensionisioni potevano essere paragonate a quelle di un fagiolo: esso risultava del tutto indolente alla palpnzione, anche se non eseguita delicatamente; in nessuno di q uesti quattro pazienti fu poss'bilie individuare l'epididimo da l lato colpito; deferente c fun:colo erano invece normali. Tn b<1se a ll'ana mnesi tre casi de i cinque osser va ti possono essere classificati come recidivanti e d i questi, uno bilateralmente c d ue u nilater:~ l i. La sintomatologi<"~ soggetti,·a ed obiettiva era abbaswnza corrispondente :1 quella descritta nella letteratura medica sull'argomento e la diagnosi preoperatoria fu infatti confermata all'intervento chirurgico. Tutt<1via ~olo u n p. giunse in ospedale con l'esatta diagnosi; degli nltri, uno per sindrome dolo rosa del testicolo ed i rimanenti tre per orrhiepididi mite. S olo in un caso il ricovero avvenne in te mpo utile ed in q uesti l'inter ve nto chiru rgico portò alla completa guarigione; negli altri quattro esso non poté impedire l'instaurarsi della atrofia degli organi colpiti. Vogliamo quindi insi)tere sul htÌ.o che, per ottenc.:rc glt ottimi ri~ultat• che esso è in grado di dare, detto inten·ento de,•c cs•ere il più pos~ibile precoce. Poiché esso possa essere compiuto e ntro le 5-i ore dnll'inizio della sintom::ttologia, quale è il periodo d i tempo ent ro il q uale si può abitualmenre prevenire l'at rofia resticolarc (\ Voodson e coli., ecc.). occorre r he 1<1 diag nosi, almeno d i sospetto, sia posta al primo insorgere c\ellil affezione c che il conseguente ricovc.:ro ospeda liero ~ia effettuato d'urgenza .

-ti3 Una tale ~equen7a di eventi l imtaurani della sinwmatologia, vi~tta medica. diagnosi anche ~olo di sospetto, rico\cro. intervento) di solito si cffcuua 111 tempo utile: per ahrc condizioni morbose, quale ad e~empio la perforazione gastnca o intestinale. Per quanto riguarda la torsiont del funicolo ~pcrm:uico, invrcc. anche come appart: dallo spoglio della lctteramra, tale C\'Cntualità (: relmivamemc rara. l fattori che determinano tale ritanlo sono. a nostro avviso, più di uno ma in primo Juoa-o va consider:no il fatto che b condizione eli cui p:~rli:~m,, c::d il rar::ltten· Ji grande~ urgenza elci provvedimcnri ter:1peutici che ess:l richiede non sono sufficientemente pre~enti alla mente di gr:111 pa rtc dei medici e prssochl· sconosciuti ai pp. Un altro fattore può essere rapprcsent.Jto dalla ritrosi:! dci pp. a denunci:1re, gi~ al ~uo primo apparire. un:! sintom:ltologi:t a carico degli org:tni genitali. specie nei non rari c:t~i in cui questa ha un iniz1o rclati,·amcme blando: in t:ll m<xlo la prima visita medica non di rado '·iene eseguì t.1 quando le poche ore cons1dcr:ue utili sono già trascorse c ancor più spe~so lo ,(,n<, all'arri'<> del p. in un rep:trto chirurgico. Da que~to momento altro tempo ùonit p::tssare, e non tutto nrctt:tmente neces~a rio. poiché non sempre il chirurgo ~i :Jccontenter:ì imrnerli:tt.lmcntc eli un::t di::tgnn;i di sospetto che potrà sembrare :l\·vent:'lta e cercherà di suffr::tgarb od escluderla con esami cd ind:.gini i quali, fatalmente, ritnrdcranno l'intervento. In effetti, come abbiamo precedentemente veduto, la diagnosi diffnenzialc. spe.:ic con l'orchiepidit!imite <~cuta, non ~ <.klk più f:~cili e questo è particol:mw·nte v<>ro nei soggeni adulti, quando cioè b giust~l di::tgnosi è la contrar!.1 di qudla suggerita dal criterio della frequenza. Poiché però l'esplorazione chirurg:ca non influcnz::t negati vamentc t! Jecorso delle orchiepid1dimiu c:d è indicata nella ror~ione delb idatide di Morgagni (altra condizione difficilmente differenziabile con sicurezz:t'l e~sa dovrebbe essere C\cguita immediatamente anche pe il solo smpctto di una torsione dci f.micolo 'I)Crmatico. In questo sen\o \i pronuncia Smirh K.H. i 1 qu::~lr propone che ogni tum:.:fazione doloros::1 dello scroro ed cgni tumefazione dello scroto con dolore :~ddominak sin consider:na come una torsione del funicolo, fino :1 quanJo non sia provaro il contrario. Molto utile infine può riuscire, ni fini di un rapiJo oricnt::tmcnt<' un cs:1111c mi croscopico del liquido prostatico che se negntivo aumenL1 l'indicazione :.J!I'intcrvcnt•> d'urgcn7.a. Dci cinque casi da noi riport:lli. \Olo uno potè es-.ere ~ottopmto in tempo ::~ll'imen·cnto chirurgico, lllrtavia all'atto operatorio il rc~ucolo ,·enne co!l~erv:~to anche negli altri quattro e tale condotta non fu ~e~nita da complicazioni :t c:tr:'lllcre c::mcre no~o.

In accordo con quanto ric:tvato d.dlo ~tudio de!la letteratura ed anche b.l';ando.:i sulla :1~-.ent.t m:mc::tnza di risentimento funzion:1lc. noi riteniamo probabile che questo org:tno ~hbia con~er\':IW, in qu~lche misura, le ~uc: funzioni rigu:>rdanti b. secrezione interna. Soprattutto per tjllCsto riteniam1.l ,i;~ gìmtificato ed opportuno ogni tentativo di .-omervare li testicolo, pur se pre'>entatcsi in non buone condiz ioni al momento dello intervento ed anche se le ore tr:t~wrsc ùall'inizio della sintomatologi:t ~iano ben p iù di sette ed in questa opinione ci conforta la costatazione della m:mc:tnn ùi complicazioni che, ncll:t nostr:. esp<:rienza, è dcri\':Jl:'l (bi t:~le comport:Jmcnto.

Rn..,..,t !'TO. - L'.\. prende in t:\Oillle ) c:t•i di tor~ione del funicolo \permatico in militari. alk armi. mettendo particolarmente in rilie\'O la neces~ir?i d1 una precoce diagnosi diffcn.:nziale fra orchiepididimitt: c torsione del funicolo. A tal fine raccomanda l'e-s:~me ~i~ternatico del ~ecreto prost:niro ottenuto medi:JrHc m;ls~;l).!).tÌO.

47-1 L'intervento chirurgico troppo rar::m1cnrc viene compiuto t'ntro un tempo uti], !Jer imped ire l'atrofia testicolarc. L'A. ritiene tutt:Jvi;l .:hc si debhn cercare di evitare !':1sportazionc dell'organo nella sper:m7~'1 che C\\O po~sa con,crvare in qualch, mi~ura una funzionalità endocrina_

L'A. prend cn considération S ca~ de torsion du cordon spcrmatiqut miliraires sous Ics armes, cn soulignant la néce,~ité d' une diagno:.e différentielk précoce cntre orchi-épididymite et torsion du cordon. Pour cetre rai~on on rccommand~.: l'examen systématiquc de la ~écrétion pro,rarique ohtenuc par m:magc. L'intcrvention chirurgica! est effectuéc trop mrcrncnt dans un temps utile pour empècher l'atrophic testiculaire. Toucdoi ... l'A. jugc qu'on doit tacher d'éviter l'extirpation <il' l'organe dans l'espoir qu'il pui-...e garder une fonctionnalité endocrine. R ÉSIIMÉ . -

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SuMMARY. - Thc t\. repon ~ on 5 cases with torsion of tbc 'pcrmatic cord obser\'eÙ in men called to milimry servicc. The necc,,ity of an carly differential diagnosi> betwccn orchicpidymiti~ and cord tor~ion is strc~'<.:d out. Therdore tbc \y\tcmatic cxamination of thc prostaric sccrction obtaincd by mas,agc is rccommended. Thc A. cmph:.sizcs the e:~rl y surgery which would :-~ void the tcsricular atropy i. . carried out too scldom. Howcvc:r thc A. thinks that onc ~hou ld avoid thc organ removal hoping th:u it may keep somt endocrine function power.

Rl BLlO( ; IL\ FIA

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CI.I,IC.\ <1RTOPEDIC.\ DELI l SIVr.RSII .\ · 111 MIL \:'\0

Din•ttorc: Pro!. A' 1n'ilO Po1 1 IJSPFD,\LE \III.ITARE PRINCIPALE DI \111..\:"0 {)ir<·Uun· c ..·. ~fcd . lluu. I'IRICI T""

SU UN CASO DI METASTASI OSSEA DA NEVO CUTANEO Magg. .Med. Dou. Guido C ucciniello, capo reparto traumatologico

L'os~crvazionc in un uomo di 3H anni di una mct:l\t:l'i ossea a localizzaziOne r;~ chidea da ne\"0 curant·o giunzionale della zona di pas~aggio dorso lomh1re ci è appars;1 giustificare la dc~crizione e la ch~cu~>ione dd caso per l'interesse delle comiclerazioni i>tologichc, cliniche (' raùiologichc e per gli aspetti ancora non chiari dal punto di vista i~tcchimico e g~"netico dci tumori pigmcnr:Hi. Le .,cgnalazioni, in leueratura, di ~e~a .. ta.,i ossee Ja nco melanotico sono scar~e c vertono su singoli ca~i. Bonnla ed Amonh ( 19'56) riportano un solo caso su 67 tumori \econdari dello scheletro. Grilli ( 1956) non riporta alcun caso nelb ~tatistica di 472 tumori della serie rnct:lstJtic::t. La statistic::J di Sutherbnd, Dccker e Cilley su 900 c:tsi dà una frequenza di 8 metast::Jsi ossee da rumori melanotici. Pietrowande (19'56) ri· porta un solo caso da melanoma cutaneo su 367 casi di tumori rnetastatici dell'osso. Un nc>te\·ole conrnhuto allo studio dci tumon pigmentati è stato dato da Giordano e dalla ~ua scuola di anatomia patologica con ricerche di biologia, i~topatologia e li induzione ~perimem:de. Sono tumori che contengono nelle cellule la melanina, un pigmento che l: presente normalmente nella cute:, annessi cl!tanei e m~mbrane oculari assurgendo a caraucrc: di~tintivo nelle razze umane, trasmi~~ibilc nei geni. Nell'uomo la mebnina si forma dalla produzione tli un aminoacido aroma tico, la tirosina, cd attraverso l'os~idnione d i q ue~ta da parte di un enzima, la tiro~inasi. La melanina è prodotta dai melanociti, cellule tli deri\·azione neurale che tappezzano il mantello cutaneo con funzione di difesa contro le rndiazioni ulrr:1Violette. Tnli radiazioni in a~senza dell'azione protettiva dci me lanociti provocherebbero dc:rmato~i cron iche Jd evoluzione cancerogena. 11 disordine acclllnulato in talune aree cutanee di mclanociti durnnte la vira fetak darebbe luogo alla formazione Ji c nevi :., tumori pigmcntati benigni. l nevi siti nelb zon::1 b:t~ale dcll'epitlermide ~ono denominati giunzionnli; se sono si ti nel der m :t si :1ppellano intradermici; se nncora pitl profondi, nevi hlu. l nevi giunzionali, di solito benigni prima dell'età pubcrc, hanno in s(; una maggiore potenzialit;, di trasformazione maligna ri~pctto agli :litri, se ~i producono nell'età adulta. T ne\·i in genere 'Orprcndono per la mancata correlazione trn l'aspetto istomorfolo gico ed Il comportamento clinicobiologico. Accade talora che delle forme cla5sificabili istologic:uncntc come mclanomi mnlign i abbiano una C\'OlU7.ione clinica benigna e vice,·ersa. -"lei campo de1 mdan0mi maligni ste"i c.:on fondata interpretazione istologica e c.:linica In presenza di melanina non permew. di bene C\ idenziare quelle :nipie c mito· si cdlu!urari che pnrt:lno alb cli:.~no.,i di m.dignit~. /\.nche quando si l' posta una fon

dat.:. diagnosi isrologica di mdanom:1 maligno non è sempre po~sibile prc,·eder~: 't: ' ' avrà una lunga sopra\ ,·ivenza, con ca'i addirittura di inverosimile regre,sione, oppurt un:1 rapida t: fatale tvolnzione destruente. :-..le ~ possibile prevedere our~li vie di diffu sione avrà il tessuto tu morale, poich~ nessuna ncoplasi:1 quale il melanoma è più i m prevcclibile nella difTu,ione mctastasica. Quando ~ in atto la trasforma7.ione maligna. que~ta acquista tale capacità destruentc da diwuggere tessuti per contiguid c dare invasioni mctastasiche a dist:1nza si da esser nomcnclaro tra i più maligni tumori conosciuti. Oggi disponiamo di una tt:cnica. che purtroppo non abbiamo potuto adottare non essendone venuti a conoscenz:1 in tempo, la qu~1le permetterehbe medianre b capt:11.ione cut:1nca di un radioiosoropo, il P32, di ottenere criteri di differen7iazione nella diagncstica tumoralc precoce. Tale tecnica impiegata da Bonelli nella Clinica Dermatologia della Università di Milano h:1 fissato vnlori dell'indice mnssimo di capwzione (I.M.C.) cutanea dd radionuclidc indicativi di atùvit:ì neoplastica maligna in sede. In casi di mdanoma maligno si hanno \alori di l..\1.C. da 4 a IO ed oltre; \alori tra 2,5 c 3,9 rilevati su nevi pegmcntati sono esprc~sivi di attività evolutiva ncoplastic::t iniziale, costituiscono un segno di allarme c di precoce diagno~i e pongono l'indicazione di intervallu tcrapeutico ancora in fase util::. Il problema temptutico dl'i melanomi non trova completa univocità di indirizzi: i chirurghi affermano che sono agtrredibili solo le forme iniziali con ampie escissioni del tumore cutaneo c ddlt: linfoght:mdole regionali. I radiologi condannano quabia~i cxeresi chirurgica c ~ono fautori di irradiazione pre-operatoria seguita da estesa diatcrmocoagu bzionc c completata da ionizznione con ciclo di Chaul-terapia a dosi mas~ive. Il caso da noi osservato rientra nel quadro difficilmente definibile e prevedihile nelb sua e"oluzione, dei melanomi. DESCRTZIO"lE DEL C.\SO. Bcrn~1rdo,

::.nni 39. patologica remota: negati\'a. Anamnesi patologica prossima: da circa tre anni soffre di sahuarie lomhalgie. Vicnt: ricovcraco in ospedale la prim:1 volta il 17 gennaio 1964 c gli ;1ccertamen ti radiografici. clinici e funzionali del rachidc dorso-lombare non e,·idenziano reperti p::ttologici. Occa ~ionalmente l'esame clinico della reg10ne lombare fa os~crvare alla ispezione la prc!>Cnza Ji un nevo vcrruco~o • .t livello del pa~saggio dorwlombarc, della grandc7.Z<l di una oliva. moriforme, con unico peduncolo fibroso che si addentra nel sottocutc. Il 21 gennaio 1964 in anestesia locale "iene asportato il ne\'0 \'errucoso con :1mpia e~ci,~ione clissoidale in tessuto sano. L'esame istologico eseguito il 27 gennaio 1964 reperta: fr::tmmcnto di tessuto cutaneo ri,·estito da epiteliO malpighiano che prese m::. fenomeni di acantosi e pa racherachcr:nosi. Nel derma si ri<,eontrano nidi e cordoni solidi di clementi cellulari ingranditi, rotonJeggianti, con nuclt:i ipcrcromici, circondati da citoplasma uniforme; numerosi clementi contengono pigmento mclanico, colorato in bruno. Le cellule ncviche ~i :tpprofombno nel derma ~nza netta delimit.tzionc: in qualche punto .,i aporezzano anche- atipie cellulari. ?-Jcl tessuto vi sono numerosi c::.si co nge~ti c· piccoli infìltr:ni fio gistici. Di:tgno'i istologica di nevo giunzionale (fig. l). Dimesso ti l o febbraio 196-1 ricntr:l in Ospedale il 2-1 gennaio 1965 con diagno~i di lomhoartrosi. Lamenta dolori lancin;uui in regione lombare con irradiazioni anteriori a cintura che lo costringono in decubito supino. Obietlivamenlt nel cavo ascellare bila ter:thnen te ~i palpano volum111ose tumefazioni g-hi:mdolari. M.

Anamne~i

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l•

l'tg t l)u.odro hWiogico dd pe7Ln htopt"" rd.ttl\o .1 <.t><• dc,:nttu. 'd tltrm.l. ntdt e cordont dt cdlult· rotonde con nucki 'l"'rcr•. mici. com..:nullt l"grnenu mclanin. AlnuH .ltlpt<' cellulari. \'a,j cun t!C~II ,. ptCcult mliltrati flog"IICI. Color.tzwnc cm.tto"i!tna·t'mÌna. in~r.lndimt·nto · Cl) 6o >< : b) 6oo" .

Apparato respiratorio: basi ipomobili, mono plessico tendente all'onusità sul cam po medio sini~tro con fremito vocale wttilc affievolito e murmure vescicolare aspro con ronchi ùiffu~i su entrambi gli ambiti. Regione dorsolombare: cicatrice chirurgica a li\·ello del pa~saggio dor~olombar..: mliJ linea mediana bene epitelizzat:t. trofica c mobile sui piant ~ouostanti. Appiana mento ùella lordosi lomb:ue; note\ ole contrattura dei muscoli para,crtebrali Iom ba n con limitazione funzionale antalgica Jcl rJchtdc dorsolomh:tre. F.>amc rxgr:tfico della colonna dor~olombarc: il corpo della D 12 si presenta de formato a cuneo con alterazioni dello 'pongios:> quali si os<;ervano in presenza di frattttra patologica (fig. 2). f.,ame rxgrafico del torace: nd lobo suiXriorc di sinistra due gro~>c formazioni in parte confluenti a margini sfum:Hi della gr::tndezza Ji piccole :t r:111cc. Un'a ltra for mazione della grandezza di una gros'a nocciob, a limiti netti, (: localizzata nell'angolo c:lf(liofrenico di dcstr:t (fig. 31. E.<a1111

eh laboratono:

VES, l K - 15. E~. cmocromoCilomctnco: globuli ro~.,• S.200.000; Hb 100; globuli bianchi 9.500; ~ 8-t, L IO, E 2. M +. Analisi elettroforetica del ~icro: Proteine totali refrattomctriche g 7.368 <· , albumine 42.3 . glohuline 57.7 " eli cut ;,, 1:1,1 . 'l. o 13.2"',

l·•~ · 2. - l<.tt!togr:unmJ ddl.1 Iona dt I'·'"Jggio dor,wlumharc. Il wrpo della Dll \1 presenta tlcformato .1 cuneo. con crollo tldl.1 'trullur.l 'pungio"c~ ,. 1om· di r.l(liOlra,p;~rtn/,1. M ctJ~tasi del Il<''" giun l.wn.dt·.

Fi;! . .>· RJ.I"'!:!'r.lmma dd toT.I(l tld C:ho tlntnllu nel tc,to. Fnrma/lont m<"l.l'l.llichc nel lobo 'UJX:riurc di ,ini,tra c nell'an · golo ç;1 rclinfn·n ico di dc>tr3.

479 ~ 14,·F . ·: 22 ° . Fo,fata~i acida =.o U l ,08 ' . fo~fata~i alcali n:~ _ U 3,7 ~ . Calcemia con metodo di Ring'lcr e Robneu = mg 14,7 e con mCt<XIo di Fi~ke e Subbaro' 1 5,2 °~ .

Diagnosi: Mcta~ta~i v<::rtebrale c polmonan: di mcbnohl a~toma.

CO~i M ENTO.

Il caso che abh1amo riferito. ;wcht" \e 11011 dd tutto onginalc.:, dato che altn .\ utori hanno citaw ca'i di melanomi metastatizzati sullo scheletro, ci sembra degno Ji essere portaw a cono~cenza in con.~ider:11.ione, soprattutto, del breve tempo intercorso tra la d iagnosi iswlogic;J di semplice nevo benigno eu il verificarsi Jj estese mctasta~i. Ciò comrast:t, rr:~ l'altro, con l'osservazione di Ham:~da il quale riscontrò mcta5tasi scheletriche da melanoma dopo ben IX anni dalla diagnosi di quest'ultimo e con quanto riportato cL1 Mc Swain e coli .. che hanno o~\Cn·ato ~u 203 ca~i di melanoma la comparsa di meta,t.l\1 anche molto tardl,·amente. Viene naturale, 1n presenza dd c:1so da noi riferito, chiedersi se la mera~rasi \ertcbrale sia preccdent<:: o con~eguente allo meta~tasi polmonarc. Data la sua sede, :1 c:~rico della dod icesimn vcrtebr:~ dorsale, cio~· proprio allo ~tc~so livello in cui si era wilup palo, sulla cute, il melanomJ, è oltremodo suggestiva la interpretazione della meta~ta~i per comiguità. :-.lon :~bbiamo d':~ltr:. p:trtt> possibilità di comprovare con aurop~ia la ,•alidità di questa interpretazione, per cui e~~a resta come soluzione possibile, ma non certa. Anche \'a,,en7a di ogni sintomatologia ~oggetti\· a polmonare. assenza <:he altri Autori hanno po~to in evidenza in questo tipo di merasta\1, contribuisce a render<: imprecisabile la sede metastatica primitiva. P ur nella indeterminatezza de lla via seguita dal mclanoma nel suo processo meta>tatico, tipico Ì:, di que~lO tumore, CU :lllCOr più dd ~uo predecessore il ncvo, l'impre vedihile comportamento evolutivo, per cui ogni qual volta o~:.crviamo un ne\ o giunzionale dobbiamo escludere di tro,·arci di fronte alb v:triet3 definitiva attiva c premaligna da Alleo e Spitz, che presenta notevole diffusione di cellule ne\icht· nello \tr:tlO basale e che non si differen7ia :~gc,·olmente dai mebnomi. In diagnostica differenzi:~le sar?1 utile soffermare l'attenzionc.: ~ui fnttori più c~prc~ sivi di malignit3, tluali l'accu mulo di cellule nevic he nello strato lucido e granuloso de ll'epide rm ide. lo 'postamento dd rapporto nucleo-ci toplnsmatico a favore del nucleo t' il pleiomor fi ~mo cellubr~: .

Rt ,,ssl ·~To. - Viene descritto un ca'o di metastasi \'Crtcbralc: contigua ad un ne\ o .:utaneo in regione lomb::trc. Tale reperto viene discusso in r:.pporlo alle anunli con crzioni sulla evoluzion<:: maligna dei nevi cutanei.

IUsDtf:. - L'Alllcur décrive un ca' ùe métastase vertébrak çontigue à une nac' u' mèbnique en région lomb.1ire. Cene r~lation est discutée cn rapport aux poinb d.: \'Ue actuels sur l'nolution maligne de' nac,·i mélanotiqucs. Se:o.t MARY. - The ,\uthor dcscrilx·s onc case of \'Crtchtal m<.:tastasis at tht: ~arne kvd of a skin mclanoma in rhe lu m har region. T his fìnding' i~ di~cu sscù in connc:ction w i rh the modl'rn view' o( thr m<1lignant e1 olution of •ki n mebnoma>.

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ClSPEl>.-\LE MILIT.\RI l11rU1ore

Cui

J>RI:'\'CIPALE DI \'1-'RO"-'.\

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SU UN CASO DI OSTEOMA DELL'ETMOIDE Ten. Col. Med. Dott. Angelo W. l\lont:mariello caporeparto,

~pecialista

O.R.L.

L'o;,teom:.t è una neoformazione benigna Ji lessuto osseo eh.; pu.) :~ver origine sia dallo scheletro, che dai tessuti molli. Co~ì i n teso riesce diffide differenziarlo e\attamente da neoformazioni come l'esostosl, l'iperostosi, gli osteofiti, per cui il Bor~r C\clude che i così detti osreomi centrali dei seni p:tranasali siano tali c che i \'eri osteomi costituiscono una rarità essendo quelli solo delle iperplasie simili a tumori. Il Willis fissò Jei criteri per differenziare l'osteoma dalle altre displasie ostcomatose come l'unicità, la non familiarit:ì, l'accrescimento progressivo ed illimitmo, criteri che restringono ulreriormt:nte il numero drlle nt:oform:tzioni cbssificabili come O\tt:omi. Per Radaelli t>d altri AA. l'osteoma non è considerato, similmente ad altri tumori benigni, una neoplasia \'era e propria. m:J una displasia m:llformatiYa. R. Zanoli. definisce le esostosi come delle iperplasie ossee, senza carattere blastom:ttoso, ne fissa la sede d'insorgenza sulle ossa lunghe e sulle cartilagini fertili. ne limita il periodo d'accrescimento alla pubertà c sostiene che l]UCstc, insieme alle ossificazioni etcrotupiche post-tr:ltlmatiche, sono spesso confuse con l'osreoma. Anche Brancati sostiene che l'osteoma è spesso confuso con l'esostosi che sarebbero delle attenzioni disgenetiche in punti p:~rticobri d'accrescimento, durante il periodo di ma~sima attività o~teogen:ca (i primi decenni di vita), con l'intervento di uno ;timolo organico condizionnrorc. Però questo . \. a~scrisce che queste formazioni sono più fre· quenti sulle ossa piatte. La presenza d i fani flogistici è spicg:lla dall'A. con la vic•nanz.'l dci srni al punto Ji sviluppo del tumorr. Da tener comunque distinti da fatti di pt·riparaostciti ossificanti, da tumori ossificali o calcificati. Gli osteomi dci seni para nasali sono dci processi ùi;cn·tnmente frequenti. l .a freyuenza della sede eunoidale è così determinata dai vari AA. che si sono occupati dell'argomento. Ma la n nr h:~ trovati in sede etmoidale l l O, su 458 casi. pari al 24 '. drlla sua ca~istica; Ilallberg c Begley ne hanno trovati 9 casi su 51, pari al 17° 0 ; Eckert e Mòbius v;llurano la frequenza intorno al 25%; nessuno dei 4 casi di osteoma dei seni paranasali capitati in un periodo di 10 anni nella Clinica O.R.L. di Modena, descritti da Pcrucci e Testani, avevano sede etmoidale. Risulta, comunqur, concorde che l'osteoma è il P'iù frequente dei tumori henigni etmoidali. Rig uardo a lla loro struttura possono essen.:, secondo la classificaziont> del Roussy. riportata da Bartalcn.l. eburnei, compaui, 'pongiosi, con tessuto midollare ematico (quelli che c,·oh·ono con maggiore rapidir.ì secondo Brancati) o adiposi e misti, ricoperti dalla mucosa sinusalc o da un solo strato di periosito. Questo opera il suo accrescimento o per ossif!cazione diretta o per ossific:J7.ione encondralc. htologicamente si presentano come l'osso normale, ma se ne differ<:n7Jiano per la disposizione, il numero e la forma dci suoi componenti (lamelle e cellule), nonc hé per la vacolarizzazione e per l'assenzn dei sistemi Havcrsiani (Forni).

Circa le cauw patogenctiche, e~\( pos~ono n;ere riconclottt', JXT Asct'nzi . .tlk 'eguenti: metapla~ta conneutvale pn gli o~reom : exrr:~ ,_- heletrin ; da elementi periosuli ahnormcmentc di,locari: c.blb cartilagine di accrescim~·nto: da condromi o re,idui ddb canilaginl dello ~chclctro primni\o. Hallbcrg e Bcg-lcy o~~n·arono la cocsi~tenz.t ùei fattt flogi,tici sinusah tn 12 det loro '51 casi, circ:J il 24%, percentuale che sale a l 58o/o nel lavoro c.lt C hildn.:y. 11 c:tso che ha occasionato questa nota riguarda il militare F.S. Ji anni 23. d.t Belluno, c:mella clinica n. 4362 ricoverato nel Reparto O.R.L. di que\to Ospedak Militare il l ottobre 1951!. Dallo studio anamnes~ico ùel soggetto non vi è nulla di import:1ntc da :tnnotarc:. E' stato adenotonsillectomizz:no a nove :~nni d'et:\. TI pniente riferisce che dal luglio u.s. ha notato ostruzione na,ale progrcssi\·ameme ingravcscente c: dolori frontali, il tutto accompagnato da abbondante secrezione nasale. Poiché la sintomawlogia persi~te. anzi diventa sempre più molesta, viene inviato in guesto Ospedale JX'r le cure del caso. L'es:lme obbiettivo generale non svela nulla di particolare. mentre quello '>pecia listico dimostra la presenza di abbondantissime formazioni polipose, ostruenti compie tamente le fosse nasali, provenienti dagli etmo;di. Copioso :111che l'c~sudato muco pu ru lento. Gl i esami clinici di routine risultano normali. L'esame grafico dei seni parana~::tli 1/ig. l) dimo~tra una \·eia tura marcat.l di tutti 1 'cni con ispe~sirncnto dei margini c.let seni frontali. Due ptccole aree d1 adden,amento.

J.ig. 1. 1\d contt'\lo tldlc cdlulc t•tmoìd.•h di ,ini,lr.l '""" vi,ihili due ombre radioplchc d i1pos1r longirudin:tlmt·ntt', qua'i n ridos-o della p:tretc 111\:thalc delle ccllult' etmoid.tli .Interiori (vedi frl'C<'<' )

omogenee, opache, ~i osscrvano a sn .. ·in corrispondenza delle cdlulc: etmoidali anteriori, di fo rma allungata, disposte longirudinalmente. Si procede all'intervento, previa :~ nestesi:J di base e locale, che consiste nell'aspor tazione delle masse polipose e nella apertura delle cellude etmoidalt anteriori. Nello etmoide di sn., frammisto al mater-iale poliposo, al tessu to di granulazione ed a fram· menti di osso etmoidale, si rcpcrta la fonn:l7.ionc ossea oggeuo d i quc·sta not<l. TI paziente venne dimesso clinicamente gua rito il 30 o uobre 1958.

hg. 2. A piccolo mgr:ln dimcnto la , Lrultura o~Scl npparc solcata da ampi spaz1 ''ascolari, nei quali si rcpcrla anche mi dollu lìhro,o. La stru llura os,ca è di tipo compann c ,uddi,· i<:l in irregola ri lor mniuni ostconichl'. (Em~tos. Eo,ina 40 x ).

L'esame clel pezzo anatomico, eseguito dal prof. Vincenzo Ricci della Clinica O.R.L. Jeli'Università di Padova, che qui ringrazio per il valido aiuto, è il seguente: « La neoformazione ossea, che misura circ::t mm 20 x 5, di forma allun,gat:-1, a seme di dattero, è compatta e viene esaminata su numero~e sezioni istologiche condotte se condo ·il maggior asse. L'esame istologico me tte in rilievo un tessuto osseo lamellar<" compatto, con piccole lacune, occupate da tessuto connetti vo lasso e piccoli vasi sanguigni (fig. 2). All'esterno la formazione ossea (; rivestita da un mantello piuttosto sot· tile, continuo, d i tessuto connettivo fibroso, che prende intimo rapporto con l'osso (fig. 3), che penetra, con piccoli tralci fibrosi, nel tessuto osseo. Questo è forma to da lamelle regolarmente disposte. embricate, che danno luogo ad osteoni molto volumino~i cd irregolari. Le linee cementami sono poco evident i c spesso confìgurano una sovrapposizionc a strati dell'osso (fig. -1 ). Le cellule ossee sono d iscretamente distanziate, piccole, regolari. Nella pa rte più periferica, a ridosso del rivestimento fibroso, si osservano alc uni nidi di cellule più voluminose con aspetto d i osteoblasti: qui vi il materiale osseo è lievemente basofilo e tradisce l:1 recente deposizione. « Tn a ltri punti il tess uto fibroso periferico trapassa insensibilmente nel tessuto osseo con aspetti analoghi a quelli che si osservano nelle oss::t di origine connettivale. Gli spazi rnidollari, piuttosto piccol i. irregolari. con tengono tessuto connetti vo fibroso e sono

Fig ..i· - i\ più torte mgrandimcnto e visibile l'irregolantl della >truttur.l tkgll ow·oni. l" cui linct' ,·emcntanri ,; inr~rsecano irregolarmente. E' evidente .•ndH· un',lrc.l lirmt.lt.l di re"uro o<tcirle. (F.rn.H"'· Eosin.t Rn ., ).

F1g. -!· - ,\ltru .I>Jl<:llu del tC\\Ut" ""eu, con 1 urattcn prillla descnttl. Il J>en<>>tiu c irregolarmente "J)C<,ito, cci .ldcri,cc al tcs,uto O>S<:O. (Ernatm, Em10.1 8n ..., ).

percorsi d:t va~i sanguigni ectasici, !.1 pnrete Jci qual·i ~ formata ~olarnemc tln endotelio; in questi spazi non si m-.erva mai vero e proprio midollo osseo. La supe-rfice di con tatto fra il res~uto fibrmo Jclle lacune e l'os-.o. ripete l'a'(Jello che abbiamo ossen a w nel periostio, cior l'ossificazione del connetti\ o con appo~izione dt lamelk oo;-;ee ~nn che vi partecipino gli osteobl:lsti. Solo i n uno o due punti 'i po>>OilO osservare dementi csteoblastici. ~

Co:>~SIDERAZIO!'l

Nel caso pre~ntato mentano dt es~en: comiderati alcuni caratteri pecuÌl.1ri. La ncoforma7ione :~pparc del tutto isolata dal tessuto osseo etmoidale ed irnmer:.a nel connettivo fibroso la~>O delle ma ..,e polipo~. con le quali fa corpo. T:~le ~itua7.ione an:nomica. c\·idente sia :~ll'esame radiologico, che, 'oprattuno. all'esame.: diretto del pezzo asportato, induce a ritenere che essa si >i:t formata non pc.:1 iperplasia del tcsmto pcriostale, ma per una mc.:t:1plasia o,,c;a del rncsenchim:l. Ver rem(), pertanro, a ricono\Cere a questa neoforrnazionc.: un tipico aspetto tumorale. La genesi può essere attribuita a due fattori. L'uno relativo all'ipcrpla,iJ me,en .:him:tk, a sfondo flogistico re:mivo, del te,!>uto ctmoid:tlc. Tale ipcrpbsia mesenchimak. edematosa, poco vascolarizzata, port<.:rl·bbe ad una situnione di :1cidosi, che favorisce, come noto (Patra\\i e Rizzetto. Ceccarelli. Ricci e Baruffaldi), b merapla>ia de~li ek memi connetti,·ali (fibrobl:mq in O\teobla,ti. Vediamo, dtfatti, che nelle O>~ificazioni eterotopichc e nc.:lle forma1.ioni ostromato~c vi ~ sempre un'impronta di alterato c ral lentato mrtaboli~mo, cOnll' accade, per esempio, per fenomeni di stasi croni ca, pc.:1 an<mia (fenomeno di Sacerdotti e Fratti n l e nei tessuti cicatriziali (Fratti n 1. L'altro elemento, d'indubbia imponan1.a, in que,ti fenomen i di tra>formazionc dd mesenchima in tessuto os\eo, l: dato dalle piccole emorragie, Jclle q u ali spesso si ha riscontro nelle flogosi croniche della regione <.'tmoidale, che a noi intere,s:t. Infatti al eu n i :\:\. hanno osservato che la ncoforrnazione di osso etcrotopico è preceduta da un ematom;t e che spesso nel con testo d i queste è Jato tro,·are un:t cavità contenente an•ora liquido ematico o rt·sti di cm:noma calcificato ( Fc.:rrarini, Calamida, Ccccarelli) che a\ rebbc :tzione indutti,·a sulla ncofornu:~:ionc os~a o::terotopic:t. Effic:tcia o~reo genetica da parte dei prodotti di dJ,truzionc .tlbuminOJdea, pron:niemi dagli em:110 m i, (: ~tat:J d imostrata Ja Von Gna il quale.: riconobbe a questi la capacità di pro\'o care b metaplasia ossea del connetti\'O c la comcguentc deposizione dci sali di calcio. Abbiamo in tal mode• potuto lumeggi.tre una modalità formativa degli osteomi in ~cde etmoidale, qualora quest:t regione sia colpit:l da flogosi polipos1 iperplastica, che ci sem bra di qualche interesse, per chiarire la frequenza di queste neoformazioni in tale sede. ()uc~to mecc:!lli~ mo gi u~tifica inoltre: !a qu:~lifica di O!>leoma dclb nc.:o rormazione in quanto si tratta di un tumorctto auwctono che no n ha r;-~pporti col pe riostio clelle ccilule etmoidali e del tessuto o~seo della rc~ionc. Pare pertanto giustificato. in quc.:,ti casi, parlare di osteom:t. La frequenza di t3 1i neoformazioni in soggetti di gio,·ane età è ugu:tlmente giustificata da tale meccani ~mo d'in~orgenza, in quanto t: propno in questi soggetti c he il mcsenchim:1 prcsem.t la maggiore attività c, di cunscguenz;J, 1:1 maggiore po"ibili tà di aJ:uramcnto mc1.1 pbstico. in con~guenza di o;timoli abnormi. Rl.\~SUl'TO.

ncll'O.M. di Verona.

'5· - M.

L'A. illmtra un

c:~so

osteom~

dell'etmoide ant•'ri<Jre opcr:no

Dopo una brci'C riv1~la dell"argomento Ù1scm.: le prob,1b11i cause d'inwr~~:nza, 'i \Offerma sulla importan7a dei faui d'1perplasta rncscchimale .1 \fondo flogi~tico n:atli\0 c \ulla rnetaplasia O'>.,ca rnesenchimalc: indotta da piccoli focolai emorragici. IU~uMÉ .- L'A. illuwc un cas d'ostéorna de l'éthmoidc opéré à l' Ht>pital Militaire d~· Vérone.

Aprl:s avoir hrihcmcm pas~ en rcvue l'argurncm et Ics camc., probablc~ d'imurg-utcc, nom insistons :.ur l'unportance cles fam d'hypcrplexie rné~nchymale à fon1h phlo gl\tico réactif et .,ur la rnétaplexie os~cm<. rnésenchyrnak camée par de petlb fm·cr' hérnorr:1giqucs. SuMM:\R\'. Thc /\. explaim a patl<.Tn of osteom of thc :lntcrior etmoide opcr:ncd in thc rnilitary hospital o( Verona. After a short Matcmcllt of the subjcct hc debates thc likdy ari\ing cames, hc ~tap othu te 1·aluc of tt pattcrnc~ of me~cnch1mal hyperplasia undcr rc:1cti1 phlogosi' char:JCitr .111d on thc mc~enchim:Jl bom metapb\i:t c:tu,cd by small hcmorragic infection,.

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SCUOLA MILlTAlU:. .'\LPI:\" A

FISIOPATOLOGIA DELL'ALTA QUOTA E DELL'ESPOSIZIONE PROLUNGATA AL FREDDO. PRONTO SOCCORSO IN ALTA MONT AGNA T en. Col. Mcd. Dott. Pietro Ragni

1. - [n alt:J mon t:~gn:1, qu:mtunq uc la composizione dell 'a r i:~ Jtmosferica si m:.~ntenga per alcune decine di chilometri di altezza dalla crost:l terrestre. man m:mo che si sale. la pre>>ione barometrica diminuisce. La d im i nuzionc della pressione b~rometr ica totale comporta u nJ diminuzione della pres,ione par ziale dell'ossigeno. A bassa pressione· b~romerrica. diminuisce non solo la p re>sione parziale dell'ossigeno alveolare, ma anche il grad iente d i tensione tra :~ri:~ nlveol:!re e ~angue: ciò 1mplica una maggiore lentezza dello scambio dei gas col sangue. Per tali ragioni, con l'aumenm dell'a ltitudine si crea uno ~t:Jto di ipossia p rogre~sivo. Ad esso l'organismo reagisce, prim:l con reazioni respiratorie e vascolari cd in seguito con reazioni spleniche e midollar i che aumen tano il numero jelle emazie circolan ti in modo da :mmenrare la percentuale di emoglobina per accrescere l::t ca pacità di rrasporto ddl'ossige no. Le reazioni vasc.olari consistono principa lmente in un aumento della pressione arterios:J, della gettata puknor ia e de lla frequenza del polso. L'accelerazione dd polso è spc·sso il primo sintomo di adattamento. Le reazioni respi ratorie sono rappresent:Jte da un aumento de lla (rel[UCnza c della profondità degli alli rc~pi rarori . Tuttavia l':!Umento, ol tre un certo limite, del lavoro re ~p i ratorio, (soprattu tto aumento ùella fret1uenza) non è più utile da un p un to d i vista metabol ico: in btti quando si su perano i 15 ani respiratori al minuto cd i 500 cc. di ari:~ corrente, la m u ~colatura respiratoria svolge una funzione antieconomica, in quanto sottrae ossigeno ag li altr i organi e d il consecut ivo debito di ossigeno risu lta maggiore in tali condi zioni ambientali. Inoltre la profond ità dci respiri viene ad essere limitata dalla diminuzione della capacit..1 vir:~le che si manifesta in montagna nell'individuo non acclimatato. Tale di minuzione è legata ad un :JUmento del volume residuo polmonare, prob:~b i lmente per una maggiore posiz io ne inspiratoria d el to race. dovuta ad un ::JUmento del tono ddb muscob tura inspiratoria. In alta montagna tale di mi nuz ione della capacità vit:1le ed aumento del volume residuo l imitano la ventilazione con consegnente riduz ione rle l massimo consumo di ossigeno. Allorquando l'o rganismo non riesce più :1 sopperire :tlb richi~sta organica di ossigeno, inevitabilmente incorre nell'ipossia che può portare a morte, qualora non si intervenga con mezzi appropriati. ln a lta montagna è perciò di capita le im portanza il mante-ni men to del la funzione respiratoria. E' necessario insegnare alle squad re di soccorso le tecniche basilari della ri:mimazionc in quanto la no n a tLuazionc de lle ~tes~e e l'attuazione d i altre manovre non corrette pos~o no ::~ggravare irrepar;1hilmen te un:1 si tunione inizialmente reversibile. pre~sochè costante

Infaui molti infortun:Hi trovau :tncora vi,·i dalle squ<ldrc di ~occor,o, dect"Jono du rantc il tr:tspono, per un:t asfis~i:J che si in~taura progn:·~'i v::uncnlc c~tusata, o cb ostruzioni d d le vie aeree (neve. muco. sangue. rigurgito ga~trico, protesi dentarie). o d.1 lesioni che compromettono la meccanica rcspir;Horia o \emplicemente causata d.t (X'r· dita della coscienza con caduta della lingua all'indiuro c perdita dei riflcs~i (parti· colarm entc.: importanti q uelli d ella tosse c dell~ deglutizione) o da posizioni lJua li la ' u p ina che rendono maggiorm ente.: Jiffìcoltosa la respirazione. L'o,truzione tlcllc \'iç aeree co~tituisce il pericolo maggiore per il ferito in ,t,tlo di inco\Cienza e può ,fuggire all'atrt'nzione di \OCcorritori non qualificati. Fatta assumere <li rr~urnatizz;tto una posizione sem ipron.1, si l ihert'r~ il ca\'o or;llc d.t tutto ciò che lo può mrruirc. P er ta le compito (: particolarmente indic:no l'aspiratore po r t:ttile AMBU, cnc funziona con la pressione t:'>crcitata Jal piede su un wffictto. Subito dopo si pr:~ticherà la rt:\pirazione :lrtificialc. utilizzando ti pallone A.\.1Rt.: ideatO da ·• Ruben "· I.Jtilissimo in 'oggcni al cli-;opra dei 3.000 metri J'u,o anche parz.i.1k de ll'ossigeno che inn;d7:t la p re~.,ionc parziale :1lveolare.

Fi;:. 1. - La pont p., d '.hpiratimw \\IHL . O"cn .ore 1.1 P"'' Lione del pocdc c 1.1 dnpni., v.ah-ul.t

l Ìl!. 2. · Il p.oii•Hlc .\:\11\t , pl r ri.tninll/10111' .1 n1.1nu lUrt .ari.t o u . . ,ig_cno .u.ldizion~d c.

<h .1 'lr.rzinnt

li p allo ne AMB U. indipendente J a qua l,insi impianto fisso, può funzionare illimi tat unenlc ad aria, ma possiede .mche un roccortlo per u,ufruire di un:t <orge•a..: d i m,,. g<:no. Qualora quc~ti mrzzi non fossero ~uffiricnti a mantetwrc la pc:n·ict:ì. delle vi.: <.e ree. o comunque a garantire una huona ventil:tzione ed os~igcnazi one. ~i procede r~ a!Lt inrnbazion(' tracheale per via orof;uingea o :1ttr:werso un:t tracheotom ia. Nel ca~o nou si d i sponeS~l' ui t:tli attrczZ:!Lure non si trabsccrà mai la respiraz ione borca .1 hocca O boccan:bo, che unisce il pregio dclh semplicità a quello della effic:tci:t. Dal m:tntenim('nto dd!.t fun Lionalità respiratoria dipended ;1nche la po~~ibilità rt'atti,·a organica ::tlla perfri){er.t· ZIO Ile .

2. - Le recenti ::~cqurs r zrom rn tema J i ipmcmic hanno pennesso l!no studio approinndito della fisiopatologia del freddo e Jelle reazioni da e>so provocate ndl'or~anismo. L'uomo m al ta mont:~gn:~ è infatti sonoposto ati un agente causale ù i g ranJe importanza (pcr frigerazionel nel d ct;:rm in i,mo di quel qu adro clinico che va sotto il nome di :tssideramento. L 'orga nismo urna no mantiene i l p roprio <.:quilibrio termico, Jtt r:l\'e rso una fine regolazione tra termogenesi, funz ione 'pccit.· del me tabolismo, e tennolisi, funzi one de i f:1ttori fisici dispersivi del calore. l n condizioni ::~m bient;Jii b\'Orevoli, qualo ra ,i pre,cimla ùa l la \'Oro muscolare. la regolazione dcll<J produ7.ion<: a mezzo delle combustion i in terne è assai lim itata, e quindi è sopr<Jttutto la regolaz ione dell a J ispersione de l c:~lorc che permette di m:~ntenere cosmn t<' la tempe ra tura del corpo. Un aumento de l metabolismo si osscr\'a solo in condizioni di emergenza tluando b temperatura scenda :1 l d i sotto di un ceno limi te e si manifesta auraverso il bri vido. la orrip ilazionc, l'aumento dd tono dei muscoli schdctric!. e sopratt utto attrave rm l'aumento dcll'mtivit<Ì m uscolare volon taria. lnfani i 1 ~ condiz ioni di attività muscobre. b temper;rtura co rporea aumenta not<-volmcme in dipendenza dell'intensità del lavoro o meglio del met<J bolismo ene rgetico che questo implica. E' noto come l':! tl eta sotto sfo rzo prolungatO pO>Sa r:1gg iu ngcre Ull:l temper:JturJ su periore :ti 38" C. (.\brgn rin). La re>istenza massima :1 i climi freddi quali si hanno in :1ha montagn:-~ è p roprio in rapporto con questi mccc:wi,rni d i emergenza rappresent::Jti da u11 a umento delle co mhlL~tioni e quindi in rapporto pa rticob rmente con l:1 cap:~c i tà di co nsumare o'sigeno. Natur::~lmentc non va nn o trascura te le: reazioni ,·asomotorie cutanee. ma qu este hanno un ' impormnza note\·olmen te minore. l';rle aua1ento del met:Jholismo. qu:~s i esclusivamente legaro all'a umen to d ell'attivi tà muscolare. è per ::~lcun i studiosi dovuto anche al conl<:mpo raneo aumento del tono muscolare ( Mnrgar ia) c dc i p rocessi o:;sitla tivi di alcune ghiandole, in particol::rre del fega to, che nppo rtcrebbe un con tributo del 25 - 30: '0 :.1lb produzione di energin termica t.Léfènc). Delle quattro vie di cui s: serve l'organimw, per la d i> persione di circ:-r I'H0 °, del •uo metabolismo <- nerge tiro : irr:Jd i:;zione. evaporaziont, convezione c ccPduzione. acaui~t:-rno pa rticol:1 re importanza pe r il soggetto in arnbientt: mon tano, b conduzione e la convcz!one. Infa tti se la pe rdi ta di calore per co ndu zione è rei:Hivamen te piccola pe r g li organismi che vivono ncli':Jri::t, dat:l la bas•;a wndu cthilità e r:rlore speci fico d i q uest'ultima. essa può essere molto notevole se l'organismo t; immerso in acqua, o comunque se i suoi indu menti sono bag nati. La perd it:-r di calor<: per cOJWezione, pu r gi ~1 notevo le nel i':Hi:J calma . è naturalmente mol to m :~ggiore se l'aria è agitata. C:osì in :1lt:1 montagna b prc~enza d i venti produce un:1 notevole dispersione , li ca lore per qu esta Yia . M inor importanz;1 ha invece nei clim i montani la perdita cnlor ica per cYapo rJzionc ed irradinione. L'abbass:1mcnto Jella temper:1ru ra corporc~ al di so tto dei limiti fisiologici. in un int:rva llo com preso fra i 37" e i 33o C., de termina lo ~tabilirsi di un « periodo reat tivo ». dura me il quale \'org;1nisrno risponde ~lb sollecitazione dei f::ttto ri ipotcrrn izzanti, mediante una stirnolazione intema de lla sezione ~imp:Hica Jcl sistema autonomo. Si \'crifica insorgenza di brivido, vasocos trizione m:1rcara, :1umcnto notevole dd comumo di o~si gcno c di materia le encrgctiro; aumento della frequenz:t de l pol~o e de l respiro con innalzamc nto dd!a gcuata ca rd iaca e della pres'> io ne artenosa. Tutto ciò ha u na evide:me ri percussione ; ul metabolismo con aumento del consumo di ossigeno. Tn ca:i casi b reazione c quindi la rc~i~tenza al freddo è tanto più accentuat:l se i! paziente può muO\'(:r>Ì energicamente. avere a disposizione abbond:~nte materiale energetico. inspir::tre un'alta percentuale d i ossigeno. In ta li pa7.ie nt i ~i ha la po~sibilità di

rccupero spontaneo, basta che c~~i vengano a~ciugati, avvolti in indumenti a"iutti e tr.t sponati in amb!cnte a tempt:r:llura normale (20 ' C.). Se rutti questi mezzi difensivi ad un certo momento c pt:r cause ~variate vengono 111eno, il periodo ~ reattivo :. può facilmente C'>aurirsi con conseguente crollo delle re>i 'lenze organiche all'agente ipotermizzante. li perdurare di una temperatura atmo~ferica a valori e'trcmamenti ba~si, un dtmt· nuito apporto calorico con g li alimenti, unJ notevole diminuzione della pressione parzi :1l~· de ll 'ossigeuo, ne ll 'a ria inspir:na, determ inano come irrimcdiabile consegue nza i! crollo di ogni difesa or~anica. IYaltra parte la pcrfrigerazionc può sovrappor~i cd avere gr.t ' 'issime comcgucnze in un IIH.ltviduo il cui pe riodo reattivo viene ad es~rt: annullato. •1J •·,empio da un trauma che comporta l"immedtara perdita della coscienza. A quc~ti fattori favorenti un più rapido instaurarsi di uno stato ipotermico, va ag· giunt:1 l'ipossi:1, legata sia :dl':~ lt itudine ~ia al facile stabilirsi di ostruzioni respi ratorie nel trau matiz7.:1to. In tutte queste circost:mze la reazione organica ad un der<'rminato mo mento di,·icne in~ufficiente: la temperatura corporea inizia la sua disce~a; ~compare !.1 ipertonia muscol;~re, scompare ti hri,·ido •: ,. h:1 snnchezza progre~siv:1 e tcndenz:t inv111 cihile al ~onno stno alla perdit:l della co~cien7.a. ln <.jliC~ta fase. entro un intenallo di tem ~ pcr:tlu ra compre~o tra i 3) 0 c i 32 " C., il pt•riodo reattivo ~ terminato e si verifica una vera e propria narcosi da freddo. Con la perdita della coscic:nta, tanro pitt facili di\·engono lt: ostruzioni re:.piratorit: con il comcguellle aggravamento del quadro tpossico già smtenuto dalla hJS\:t pressione parziale dell'ossigeno. Tale t)uadro, irreversihile spontanetmentt' , richiede un immedi:1to intervento sia per stabilire i.J pervictà delle vie ance, sia perché il recupcro è legato c-.clusiv:.tmen te a Il' auuazione d i un forte e r;~ pido riscaldrum:n 10. l pochi c:1si di ipoter mi<' acc identali riconosciute, raccolte nel la lctter:ltura, dimostr:lllo qu:tle si:~ la successione cronologica det fenom("ni chr interven~ono etlt~O un int('rvallo di t':'mper:nura. mcillante rra i 33° e t 2R C.. e trO\·ano conferma net numerosi paztenri operati in tpotermia. In queste condizioni il soggetto si pre~nta inconscicntt', pallido. bradicardico, ipopnoico, ipote~i con :1SSCI17.a eli ogni reflettivit~. Questa fase di ipotermizz:17.ionc rap id.t, caratterizza lo ~ sraro ipotermico -.. In essa si ren<ie evidemc lo stato di depressione cor ~ ti t :dc associ.1t.1 :td una gr:tVt' depressione respiratoria e cardiocircolatoria. In questa Fa~e t) quadro non ~ più ~uscenibik di rever~ibilità 'pontanea e b temperatura del -.oggetto, anche se <;:s~o \iene rapid:~mcnte rolro cl:lll'amhiente ipot<'rmt77.antc. tenderà a ,cenderc rapicbmente. Da questo dt:r iva l' importallza di un ri,caldamento rap ido, eflìc:~cc per arres t:t re in primo lu ogo la '>pontanca tendenza alla discesa rermometric;l <' per riportare secondaria ~ mcmc la tempernrura a li\·ello fi,iologico. Sotto tali temperature infatti, entro un interval lo tra 28" e 22 C. si giunge ine'>orahilmentt' .tll':trresro cardiaco in fibrillazione o in dia' IOie. T ale gr:ltldc intervallo termico (2&0 - 22 C .) pnma di g iungere all'arresto, è legato sop r:~ttulto a llo st:tto di o"igcnazionc c· di acidosi tn cui ~ i vtene a trov:lre il '>og getto. E' stato \ i'>to infatti come l'arresto cardwco \"<;:nga ritardato e s1 tmtaun quindi . 1 :i,·c-lli termici notn•olmenrc più b:~ssi, se vi è la possibilità di mantenere una huona \'CJI rilnione ed o~~igcnazione. Or::t :1 tak necessir3 si può provvedere, qua lora ci si trovi lonlan i da liJl centro ospedaliero, solo artificial mente con un a respirazione per insu fflazionc (hocca a bocca c se ì:· pos'>ibi le con J'AMBU1. Questo intervallo termico « critico> è di e'>trema importanza pratica, poichè il te'> 'uto cerebrale. :1 rali gradi eli ipotermizzazione. non può tollerare che per breve tempo,

l'arresto cardie>-<ircol:norio. 11 recupero e Lt re·er~ibilnà d1 tak· quadro è legato e)ciU)I' .11nente ad una eventuale fibrillazione. Sono attualmente allo ~tudio, ed :>nche recen temente entrati ne lla pratica corrente, metodi di m:~ssa!!gio c'terno :-ol cuore c di defihrillnion i elettr iche a torace ch iuso. E' comunq ue d ifficile, ad :1 rresto :1v venuto, che vi si:J h p<hslbilid di :1gin: in brcv..: tempo pnma che il danno ipossico sia ~1ncora reversib!k. In conclusione la \UCccs~ione cronologi ca dc1 fenomeni e h~· s1 presentano ai v:ui gra eli di ipotermia è la seguente: u) Dai 37° ai 3 .~ (,·alari termometnci riferiti alla temperatura rettaleJ. 1\riodo di reazione» caratterizzato tla brivido, orripi l:1zione, au mento del tono dei muscoli scheletrici, grosso consumo di ossigeno e d i mate ri ale energetiw. La reazio ne e ~1u i ndi 1 :-~ rcsi•tt>nza al fretldo sono tanto più dficienti. ~e il paziente può m uO\Tr'>i energicamente, avere a di~posizione ahbondame materiale energetico e 1nolto os,igeno. In tale jWriodo e,i,te la pos~ibilità tl1 recupero sponuneo se il pniente vienL wbito ricoperto con indumt·nti asciutti e tr<hportato in ambiente a temper.Hura normale.

b) Dai 33" ni .32 C. 4: Periodo ddl\:.,aurimeuto delle rc:\i\tellZ<.: ~ = carattcnzz.tto eia inco~cienza, ostr u7.ioni resp iratorie, acido,j resp iratoria e mct:-~holica. Talt> q ua dro di pa~~agg i o p uò non e~~e re pi ù sponrane:~mentc re\·ersibilc t·d il re· cupno d ipende.-2. tlall'attu:~zione di un pro:lto r i>c:Jidamcnto. L' instaurarsi di tal i qu.ldri t· notC\'olmente favorito da fenomeni ipo,,ici, perdita repentina della co,cienz.t pn trauma o lipotimia da 'hock, immohilìzz:JZwne ~ouo una \·alang.1, into~~ic:l7.ionl (,11rooli,:l, ecc.1 <1 [)ai 32 ai 2/l C. c Periodo ti. \talo Jell'ipotermiZL.llione • c:tratterizzato tl.1 !.>rad 1pnea, bradicardia, ipotensione prugr(·,~iva, '>comparsa della rcflcttività. T a le « stato i potcrmico » ir reversibi le: ~pontaneamcnte, ì:· stato suscenibi k an eh 'c'>· ~o di pos~i bi l ità di recupero, previo un efficace c pronto ri~caldamento .

di [)ai 28° ai 22• C. « Periodo dell'arre>lO c.1rdiaco • caratterizzato &1i di>turbi del ritmo e della conduzione. che e~it.tno trreparabilmente ncll'arre,to cardioe~rcolatono. Tale ultima even1enn, ritardata st. 't ì: una buona \·enulazione ed o"igenazionc:, po' sihile ~olo artificialmente. pre!>Cnt:t caratteri di reversibilità attuando un immcdi,l!o ma~ ~af!gio cardiaco. U11a volta stn hi lito ~~ yuale te mpcrat u r~t si tro"a l 'o rg;J n i ~n i O di un dete rminato ~ug gt.•tto. c giudicato che lo ~taro è ancora susct'ttibi le di n.:ver,ibilità, e cioè non ,j t· ancor,\ giunti all'arresto c:1r<.liocircolatorio, i principnli problemi di ~occor\o ,ono quelli di combattere l'acidosi e ra,(i,,ia e di approntare un efficace ed immediato ri~caldamento. Da quanto sopra, deriva l'import::uw;) d.1 parte del personale di soccor~o <h '''Per cogliere quei piccoli \C.:~ni di \'ita, che 111 un individuo in '>taio di ipotermia profond.t ..ono g li unici che ci con~entano di atw;lre una idonea terapia. Se (· d itlìcile, da pnrt<.: deg li im m etli:ni soccorri tori, g iud icare soggeniv::ll11l'nte la prc,enza tl i q ualche atto respirator io :~1 minuto (2-3) o il sa per cog l i,~re una estrema hr:-~ diordi:J /val u tazione resa particobrmcntc :1rJua per la c0ncomitantc componclttt· ipo tt.·n,iva) o la presenza tli rcflenivirà. sintomi questi che rappresentano il più delle \oltc l'unica manife~tazionc d1 vita. esiste un p•Ù appropriato dato soggetti\ o nella 'alut.l· 'lione del grado di ipotermia rag~iumo: l:t determinazione della temperatura rett.tle che ben rifle tte la temperatura corporea. ( R;l\·agnan e bt"hia). Pe rciò <:.: neccss:uio esse re m uni ti d i un ter mome tro con u n~1 tarat ura sutficicntt~ a r i lcv:~ re anche le ba~~c temperature. Se: b tempera tura rettalc <:.: a l d isotto di 2'5" · 27·' C. Ì: certo che il recu pc:ro sar~ hen problem'ltico.

Dopo a\·er esamin:no i problemi di fi~wpatologia inerenti al mantenimento della fun zione respiratori a e termica in alta montag na, ci si (: po~ t i nelle condizioni disa g inte di ch i (: co>tretto ad :J ltuarc operazioni di salvataggio su g hiacci:1i o pareti, lonwni da rifugi o da luoghi aventi loc:Jiit.ì di assistenzn qualificata. Per tali ragioni le attrczz:nure per il pronto soccorso devono essere ..emplici e fa. cilmente trasportabih, tenendo nel do\Uto conto l'importanza che in mli frangenti può avere il f:more ingombro c peso. Per questo deve essen: daw Il p iù lar).!O impiego a l sacco da montagna contenente il g-ià r icordato n>piratorc :\M BU con vn lvola di RUBE N per la respirazione contro] l:lta, flaconi di plasma o di ~uccedanei corrcdnti di tubi già sterilizzati. un tracheo tomo, u na hu\ta contenente tutto l'occorrente per l'intuhazione tracheale (laringoscopio, cannule orofaringee. tubi cndotrache~.ti ... ), alcuni ferri chirurgici ed analettici circolatori. Per i motivi es pressi precedentem ente, occorre di~porrc di un termometro la cui 'cala comprenda i valori tra 1S" e 43'' C. E' pure nccc\sario di,porrt di una piccola bombola d1 O\~igeno contenemc circa ~00 litri di ga' per l'ossigcnotcrapia. Con tale attrenatura 'i potrà ripri,tinare immediatamente una respirazione efficace sia liber:1ndo le vie aeree, sia, se nece~\ario. attu::ll1do una respirazione per insufflaz ione. In tn l modo viene assicurato al ~oggetto un g rado di os,r_genazione e di equilibrio ac ido-ba~c. che. :1 p:~rità di ipoterm•zz;,zione. condiziona il protrarsi dell'atti\ it;l cardiac.1 a li H Ili termomc.:trici più ba,,i. Succe,\i,·:uncnte verrà adouato ogni mezzo a disposizione per arre~tare b d isce'a te rm ica. e per riportare la temperatu ra al \UO livello norm:~le. R. Ravagnan e S. h chi:1, che hanno part icolar me nte \tud iato quc,ti problemi, h:wno cercato di risolvere in modo :><:rnplicc c geniale come fornire all'individuo ipotermico una fonte di c:1lore in tali frangcmi. ed hanno proposto dei ~acchi. nella CUI intercapedinc \enga po'ro del cotone aiLlcido solforico (principio di certe ovatte termogeniche') che a cont:~tto col \':!pore ;,cqueo produr<.. una reazione e\Otcrmica con conseguente libcr~• zione di calore. Con tal i sacchi speciali si potrà, , ul luogo del pri mo ~occorso, <Jrrc~tare la di 'cesa termica che altrimenti pro.,eguirebhc anche se al soggetto ,·enisse tolta la causa perfrigerante. In segujto ,. trasporterà l'infortunato al p•Ù ,•icino nfug10 o meglio, con l'amilio di elicotteri, al pitl idoneo e vici no centro ~pecializzato, doYc ~arà po,,ibile attuare un ri~caldame n to :1ppropri:no con lavaggi gas tric i con acqua calda, con immersione 111 un bagno ..:a ldo (400 C.t o con l'applicazione di im p:~cchi caldi t' \O\tcnendo il circolo con l'u\O di analettici.

3. - Per k truppe dt'\linarc ad oper;uc ad alta quot.l, (: di capitale 1mport:111za l'acclimatazione che im plica il ~uccedersi di modificazioni le qual i rag~iungono uno q:1bi le equ ili brio solo dopo d iverso tempo tra~corso in montagna. Tali modificazioni consi,tono pr incipalmente in un adattamento ad una respiratione più attiv:t: in un aumemo della concentrazione della parte corpu\Colata del ~angue (poli~lobulia) per factlnare il tr:~,porto dell'o-;~igeno ai tessuti; in un ritorno delh upacità vitale a valori normali ed anche superior i a lln norma; in un:t maggiore :1d :1t1abilità delle cellule dell'orgnnismo alln ha,sn tensione dell'ossigeno . per cui l'ac climaraw può 'opportare un::\ pre~\ione parziale di o~~igeno critica di 23 mm~ di Hg. mentre negli altri !>Oggetti. :tn, he molto rohu,ti, .,i h:! perdita della cosc•c.:n7.1 a ,·:-~lori ;morno ai 30 mmg di Hg.

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493 L 'eritrocitosi è dovuta non solo alla mobtlizzazione di depositi. 111.1 :mche ad airropoiesi con emazie di rna~gior YOlume c diametro. P u re maggiori ~ono l'ematocrito, il volume tota le de l ~angue. le pi;htrine e la visco~ità, mentre il volume del plasma resta invariato. Si ha un aumento ddl'atti\'ità cardiaca ed 1 Le"uti risultano maggiormCntl' Irrorati. La pressione anerio~a l' la portata nrcolatoria, aumlntate nei primi giorni in alt.l montagna, ritornano rapidamente a1 valori normali. Nell'acclimatalO esistono quindi . rispetto agli a ltri ~ogge tti, tuui i p resuppo>t i fi~io!ogici per una m:Jggiorc dife,a verso i fenomeni bi1·i ,tmhienr:Jli. Oltre a ctò. nell'ambil· nte di alta montagna comportante notevole dispersione calorica per dim!nuzione della tcmperarur:1 ed aumento note1ole della 1entilazione, ~ pos~ibile rral1zz.1rt il mamenimento ddln temperatura corporea ad un opumum che consent.: i procr~'i ,·it:-.li, solo M.' si ha la possibilità di aum~.:ntare il mcrabolismo energetico attraverso un energico Ja,·o ro mw.colare. una dieta iperr:1lorica ed una os~igenaziom· p<"rfett:!. R1.ù~L r-.·1o.

l Jopo alcum richianu Ùt

ft~iopatologia,

ltcnt· trattato !l problema

clelia respirazione ad alta quota, resa diffirik dalla diminuilJ pre;;iom: parziale di ossigeno c dallo 'Ialo ipotcrm ico r:lU~ato d:tll'e.,pos tzione prolunfala al freddo dei tr;•un' atizzatt t dt:i reriti. Allo '>copo dt riJe,ar<: correttamente tl grado di ipotermia. 1·ienc 'ouolineata la necessità di dotare le squaùrc eli pronto '><>ccorw di un tcrmotnl·tro con taratura su fficiente .1 rileva re· ,tnche le ba~'c temperature. Si insiste \ulla nece>!>ll2t di un equipaggiamento semplice e facilme nte trasporta bile, corred:tt<' dall'occorrente per ricquilihrare la funzio ne re.,pir:ttoria c lo massa ci rcolanre. ~i con,iglta infine l'approntamento di ..acchi termici 'pt:ciali di immediato tm piego per arrestare la caduta termica d ci feritt 'oggcni :tlla perfrigeraziont ambientale. RÉ~t.:~d. :\prè~ quelquc, n:m·oL' d c phy,iopathologie, on a traité k- prohlèm c dc la re;piration en ba ule :tltitude. renduc difficile par la rédu ite prc,sion particllc cl oxygl-ne et par l'état hypothermtque cau'é par une exposittC'n prolongée au froid de' trauma tisés et de~ blcssé:s. Dans le hut de relcver correctement le dégré d'hypotherrnic. on a ~o ul igné la nécessité dc renter Ics équipn dc prompt ~ccours. d'un thcrmomètrc raré à suffisance pour relever mcmc Ics baSSl'\ tempéra t un:~. On va in;i)t<:r sur l:t nécc,~ité d ' un éq ui p<:mcnt simple et aisément transpo rtab lc. fourni de tout le néccss:tirt· pour équilihrer la fonction re,piratoire er la ma~se circul:tnte. On co n~eillr e nfin d':tpprcter Jc, >acs thermittue~ 'Jl~'C t;tux pour arrètn h chu tc therm ique de' bk~sés cxpo,é!, au rdroid i ~scrnc nl du mi lieu. ScM~IAR\. A frer 'omç rcferencc m;lrJ.., of ph~-.iop;Hhology. thl problem in h:tnd i~ that of re~piration at high altitude, thdt is madt diiiicult h,· the reduceù partial pre,~ure of oxygen :~nel by the hypotnmic condition tn comcquence o[ the p rolonged exposition to cold of the wout tdcd. Jn order w \Ltrl'ey corrcctlv thc d cgre~· of hypothe rm ia. it is underlinnl the ncC(.~\ity to endo\\ the team' of fir~l aid with a thermometer ,ufficicnrh· caltbrated to point. out also low temperature\.

494 \V'c Jnsht about the necc~~ity of 111 equipment -.imple :tnd ea~ilr trampon:tbk furni,hcd with the ncccssary to normalize thc respir:ltory function ami the nrculat ing mass. At la~L we recomrnend lO preparc :.ome ~pccial rhcrmic bags o( immediate empio~ ment to stop the hcat drop of rhe wounded suhject lO the :unhicnt perfrigcration. BIBLIOGRAFIA :\ooLPII F:. F., R•c••~•o:-~o J.: « Rewarming from n:Hur:JI hibern:1rion ,tlld from artificial cool ing. :t f. Appl. Ph}siol .. 8. 4~. 1955 . . \:>1\'ITE.\ L., MosnRDA G.: l Os~enaz.ioni ,ulla termometna dci ,·a n organ1 ndla pc:rfrigernione lenta o rapi cb; ricerche spcrimt>nt;tli -.. Gior. !tal. (.hir. (Napoli). 13, 437; mav. 1957 . . \,HRs o~ L L., \Vu .~ox ~1. L .. Su.LJ\1\'> J.• Btoi''IJ S. G.: < Pulmon.lr} Phy,wlog' of norma) individuals at :1ltituùe ot one milc ». f. C/111 . lnt 1e.<t. 32, 490. 1953. As rR ''>n P. O.: « The rcspir:nory J ( lÌ\'Ìt,· in emn l'Xpo:.ed to prolonged hvpoxia •· A(Ul phr.•iol. Jul n. )0. 3-13. 1954. Boi·RL L. :\ .. DERL.\CJ 'l ~ .. 1\.JERS D.: « Hyporennia. its pri11Ciple> and biorhcmical di,turbancc!> -.. Arch. Chir. :V eerl., 9. 155, 1957. BLOOI> F. R .• CLOnR R. YL, r h'>OERSO' ]. B.. l)' biOLR F. E.: Relationship betw<:en hvpoxia. oxigen wnsumption :111d body tcrnper:Hurc ». A m. f. Pflvqof., l%, 62. 1949. Ct.RRET:ELLI P.: c- Il mmportam<:nto ddh C. V. ~r effetto di un prolungato sogg•orno ad alti.,Mma qtJOl:t • · Roll. Soc. !t. Hiol. Spcr., 25, 24 his. 1959. CF.RRETELI.I P.: «Il m:tssimo con~umo di ossigeno nell'uomo sottoposto ad ipossia cronica per dfetto di un prolungato ~ogp;io~no ndi'I lim:1laya • · Rol!. So" !t. Rio/. Sper. 25, H !959. CJ JJOill H.: « Respir:trory adoptation 10 choniç high alritude hypoxi:t ». f. Appl. Phv•iol, IO. 81. 1957. Cu100I A.: Acti\Ìl} of respirarory chemorcccprors in residenrs al unous alurudes betwecn ~ea lc,·d :tnd 4.'515 m.». AhstracL., of Communications. XXI llllcrn:llional Congre.,s of Phy .. iological Sciences, Bueno.., ,\ires. pag. n3. ~ 959. CJO(~C:\To E .. HL\~CIII TTJ L., CATT.,:-:ro A. D. Fr.RR\RI~ :\., Fw' E.: « La re~tzion~ organica ~orto l'azione del freddo ». Roll. Picm. (.hir. XXII, 665, 1952. CIROt\E M .. : « Lineamenti di infortunistica :.dpilla. • · Giom. \1ed. Mi/. 108. 2. 113. 19'>8. Cons f. F..: c Ventibrory capaci()• :ll altitudc and iu, relation to ma~k d<:sign. » Proc. 1-?oysoc B. l4.t 32. 1954. CovJI'O B. G .. Br .wERs \V. R.: « Cardio,·asc:ular re.,ponse to hypotcrmia: effcct of ço)J acclimatization ». Am. f. Phynol. 191, 1'53, 1957 (On). CoVJ'lO B. c;.,, BBHR'i \V. R.: « Change' in cardiac contractilitv during unmcrsJOn hypotermia • · Am. f .Ph\SIOI., 195. 4'55, 195~. lh:-nA G.: « La riammazionc del Lraumatiz7;Ho della ... rrada ) . Congresso di c~'SCna. 1961. !Jr· J!HJRS P.. ~;IR\RO F.. L\1\ROt:<>SE Y. Trn.L.\R A.: Etude de la régulation d<: !a \Cntilation de rcpo' chcz l'hommc en h:tute altitude ~ - Ret. . Frane. étud. d m. et bio!. 4, 115, 1959. Dn.L D. B.. T.\LBOT J. H., Co'ISOLATO W. V.: « Blood ad phnochemic;J) ')'Stem man :n high :~ltitude, • · f. Ilio/. Chem .. 118. 6-19, 1937.

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ISTITUTO DI M IC:ROBIOLOGIA DELLA FAC'OLTA' 1>1 ~CIE): /.1·. DFLl.'U>.J IVERS lTA' DI MESSit\.\ Dtr~uon· · Pwt ·\. BRl ' l OSPFIJALf· MILITARI' D I .\11-.S:-.1"-A l )trntorc: Col. 1\lcd. Doll. A. (;1\1'111 1 '""

RAFFRONTO FRA IL COMPORTAMENTO DELLA VES E DELLA REAZIONE AL LATICE GAMMA-GLOBULINA DI SINGER-PLOTZ IN SOGGETTI AFFETTI DA ARTRITE REUMATOIDE, IN SOGGETTI SANI, ED IN SOGGETTI AFFETTI DA ALTRE FORME MORBOSE N . M acrì

E. Buzz:mca

V. Alon.w

Lt malallla reumatica con i 'uoi moltcphct a~pctll tende:: .1 'tmul.nc altre ,1tl\. zio n i (c non ~o lo ai primi 't:ldi delb sua evolu7.ione) per cui per por<· re arri\ are :~ l b dia gno.' i t' nece~>:lrio ricorren• :~ ll'amilio di <.:>ami cliagno;tici di lahor;ttorio. Tn tjuesti ultimi tempi la diagnostica dell':mrite reumatoide (:u.) - con que>to termine \1 tntcnde la \'Ccchi;t poliartritc nonica primaria - si t: :~rricchita di nuove prove di l:Jhonltorio, 1 car:.mcrc..: specialmente immunologico. Il quadro umorale della a.r. ~ oggi genera lmente di\ iso in due gruppi: il primo conrcmpb modificazioni tndicati,·e o,olo dello ,lato acuto della malattia, c comprcndt delle prove che non po>>ono dini dt carattere o,pecifico, frn cui la compars:1 òdla pro· teina C rc:tttiva (PCR ), c I':JUmcnto del titolo anti O ' trepto lio,inico (AST ). e della velocit~ di eritroo,cdimcntazione (VESI: il ;cconclo è legato alla comparsa nel siero det pazienti affetti da a.r., di un fattore protetco, che presenta le carattcri~ri chc di tllt an ticorpo contro le globuline umane c contro quelle animali in generale. T .de fattore detto rcumatoiJe o del reumatismo (F.R.1. è comidcr.1lo oggi un.t macro glohul ina o meglio una gamma globulina del peso molecola re di circa 1.000.000 ed un cocffictente di ~edtmcmazionc di 19 S IFranklin e coli.. )0'57). E' termostah ik. resbtc a 60"C (Pike e coli., 1950), ma viem.: innttivato a IlO C ILospalluto c coli., 19561. Il fattore n:umatoide d ifferisce dalle altn.: gamma - glohuline umane 19 S per la ;ua capacità reatlÌ\'a con altre globuline a ba\\o peso molccolare (7 St. Per questa su.t preroganva d i reagire con le gamma-globul ine 7 S in un ~i stem a di emmggl utinazion~.: o di precipitazione, il fattore reum:uoide p uò essere con;iderato come un autoanticorpo. Recentissirnamcnte Butler c Vaughan Cl965) !>ono portati a ritenere che il F.R. sia un anticorpo per g;tmma-glohuline umane denaturate, che pos~iede J:t capacit~ di reagire croci:ll:t m enle, si:1 pure parzialmente. anche con gamrn:1 globuline di altri m:11nmiferi. D:tl sie ro dci paziellli, mcdi:~nte ultr:tcetltrifugazionc (Fr:tnklin e coli., 1957 b: Kunkd c coli.. 19'59: Muller ~ Ehcrhard e coli.. 1956, 19571. cromatografi a :t scambio

.V ota. - Comunicazione faua alle XTI c;iornate reu matologiche in Roma. marzo 1965.

499 jontco (Lo~palluto e coli., 1959; S,·anz c coli., 1958t. per duztone delle emaztc ~n,t · bilizzate 1Heimer e coli .. 1958} è stato po~,ibile ottenerla allo 'tato purificato. Non è tu ttaYia ancora chiarito se il F.R. ~ i a u n componente patologico dd 'iem dci pazienti :~ffeui da .1.r. ovvero un componente norma le in concentrazione ab11ormc. Il comportamento come autoan t ico r po dd F.R. può e''c rc mc,so in evidenza nd siero mediante un tnt di emoagglutinazione 'u globu li ro''i ~emibi li zzati con gornnu glohuliJlC. Que~ta reazione i \tala ~tudiata prima d.t Yleyer (1922). poi da \Vaaler (19-10) ~U<"ces~ivamente me"a a punto da Rose t'coli. ( 19-IRI (reazionc di \\'aaler- 1\oo,cJ. L.1 \ Ua e;o,cnza pcn:tnto è una rcaziorw fr:t il F.R., agcntl' come fattore agglutinante. ed un:1 g:-tmma 1-!'lohu lina {che scmbr:1 , ia b frazione Il di Cobn) assorhita ,ull:t su[X'rfirie di emazic . .'\1 po~lo delle crn:w.ic.: d i mon tone (\Vaa le r. 1940: Rmc e coli., 194!!), o di uomo (Wa:1ler e Vaughan, 1956). come corpw.coli ;,d,orhenti agglut in,tbili, sono \late usate :1nche particelle di l:wcc ISinger-Plotz. 195ot, di l:x:ntonite IBoziccYich e coli. 195ì). di collodio (Zavagal, 1958). crt'talli di silicati ( Schq~c:l citato Ja H:-trtm.mnSchelegel. 1961 ). oppure ballcri. come le Hrucelle 1Fo7 c coli .. l 956). Lt ~pecificità dell:t n :niouc ~i mantfe,ta con po~iti,·rtà mC>Ito ,tlta; in genere è dcl M (/t con la reazione alkstit:t con le emazie. più alta (ì8' z ) con quella del la t ice. Reazioni po~itivt· non in linea con l'a. r. , i po~wno però :tvcrc in alcune altre forrw: morhose legate a ~ lati disprotidemici c con alt re forme d i rnnl:lll ie del col lageno ( Marcolongot. :'\lei 'ani. come nd 'oggetti affetti d.t mal:mie che non r11:ntrano nel g-ruppo ddl'a.r.. gcner:tlmcntl ti 'tero reagi~e a titOli p tultO'>tO ha~si. (non ~upera mai i 'alori d! l j ~2 con la W.taler-Ru,e). Un iatto <urio'o che l:> re.nrone di emo:l~glutnuzione può e\\cre po~iti,·a oltre che negli :unrnaL11r eli a.r. anche nei parenti indenni di tali paz.ient i IZiff t: coli., 1958). Oucsto comportamento fa ~upporrc. :1nche in ba~e :1d altri d:Hi nnnloghi, un carallt: rc fa miliare dd f:tt tore reumatoidc. Ci è sembrato di un certo intcres~c saggtare su d t un gruppo di imli' iudi sani e su un gruppo di soggclli affetti ~ia di <t.r. nonché in soggclli colpiti da forme morbme dt ahra natura. la rl'nione di agglutinazione su larice sensihtlizzato con gamma-globuline 1Singer-Piot7l 1n confronto con la VES. che ormai da tanto tempo si è dimO'>trata un;l flro\·a di notl'\'Oie :lll\iJio diagnostico p~·r l'a.r.

MA'l f.HlALT E :V1E'J'ODT.

Sono ~tali e;:lminati .~55 soggetti tutll dt sesso maschik. \lfllltt tn osservazione o riCO\t'r:lti presso ('Q.,pdak .\-fi]itarc di ~fcssina di cui 62 \:lnt e 293 ammalati. l ~ani. esenti ~icuramentc non solo da qua l~ia:.i forma reumatica. ma anche da qual~ia\1 altro 'tato di malattia in atto. sono stati distinti in due g ruppi: uno di giovani di venti a11ni (n . 19) ed un altro di individui cornpr('si fr:t i 40 e i '50 anni (n. 43). l soggetti :lrnma bti po~sono essere così di stinti: o. 50 affetti ~ icuramente da a.r .. n. oX affetti da a rtro~i , ;trtropa tic di natura non reumatica, n. 42 affetti d::t mioartralgie. n. 14 a fftlli da m:tl:tttie Jcll'alocro re,piratorio, n. 34 luetici, n. 21 d iabetici, n. 10 ndritici. n. 16 affetti da malattie cardiova<;colari e n. 24 colpiti da altre \·arie forme morbo~e.

l'ES: la velocit:Ì di critro,eclirnen ta7 ione è stata detcrmi n a t :t <oecondo il comuc:to m~·tO<Io di

Wcstcp.rccn.

Reaz ione al laticc per il FR. : a t)ltCslO ~copo ci siamo ~crvi ti del Rcurm -tc~L ( RT ) del la ditta Sciavo. Com't\ indic:lto dalla ditt:1, la pro\·a si alll'sti~ce mctcendo :1 con t:tllO,

so o su apposito vetrino. una goccia del siero in esame dil ui to 1:20 con una gocci:~ di reagenre .:ostituito da particelle di polist irolo sensibilizzate con gamma-globu lina uman:1. Le due gocce sono mescolate con accuratezza con una bacchettina d i vetro o di plastic<l. Si fa roteare il vetrino e si fa la lettura ad occhio nudo dopo l minuto circa. La prova l: avvalorata tla due controlli, allestiti contemporaneamente, uno con Lll l ~ie ro sicur:1mence positivo ed uno sicuramente negativo, forniti dalla stessa ditta. Col siero negativo la sospensione di latice si presen ta uniformemente torbida. Nel caso di positività si formano Jgglutinati più o meno evidenti. IL grado di positività viene espresso nel seguente modo: + + + +, agglutinati molto evidenti con liquido limpido: + + +, agglutinati meno evitlemi sempre con liquido limpido; + +, agglutinati ancora evidenti con liquido torbido : + , agglutinali poco evidenti con liquido rorbido.

RI SU LTATI E CONS IDERAZION I.

Per brevità i risu ltati delle pre~enti ricerche sono esposti 11clla tabella l. L'esame della tabelb ci consente di rilevare che nei soggetti sani la VES è sraw 1n tutti i casi negativa, mentre con la reazione al Jatice si sono avuti 4 casi positivi, di cui uno Hl 19 nei soggetti di 20 anni e 3 su 4 3 nei soggetti in età compresa t ra i 40 ed i 50 anni. Sul significato d i questa positività della reazione al latice (R.T.) nei san1 è da ricord~rc il ca rattere familiare del F .R., per cui la R.T. può essere positiva in soggetti sani parenti di ammalati di a.r. Al riguardo non si sono potuti attingere esatti dati an.amnesrici; solo un soggetto d i :tnni 43 h <1 d ichiarato di avere un fro tello sof ferente da vari ann i di :1.r. Nei casi acce rtati di a.r. si riscontra una buona concordanza fra VES e R.T., con posirivirà leggermente su periore in favore del R.T. Si è trattato di due soggetti con VES neg;niva, mentre la positività del R.T. sarebbe dovuta alla persistenza del P.R. a carattere anticorporale. Nelle artrosi ed artrop:nie di natur:~ non reumatica si è avuta una perc~mualc del 7,3% di VES positive e del 5,8% di R.T. positive. La VES positiva, in tali casi, può essere gi ustificata in parte dalla esistenza di forme tubercolari anco ra più o meno attive, mentre nel caso di R.T. positiva non potrebbe esciudersi tratta rsi di soggcu i con pregressa a.r. o, in qualche caso, del cosiddetto fattore familiare. Nelle forme di rn ioartralgie febbrili., !<1 R.T. è ~tata positiva in 7 casi, contro I l della VES; solo in 3 dei 42 c:1~ i passati a lla nostra osscn·a-zio ne le d ue reazioni hanno d i m ostr:.~to concordanza. Nelle malattie ca rdiovascolari I'R.T. è stata positiva in 3 casi su 16, men tre la VES si è d imostrata negativa. Nei pochi casi di posi tiv ir:\ nelle malattie d ell'appa ra to respir::uorio si è av uta una certa rispontlcnza d elltt due reazio ni, mentre in tutte le a!tre forme mo rbose (lue, diabete, nefrite, ed al tre forme di malattie diverse <bile precedenti! la VES è sta ta sempre negativa, e di contro h R.T. ha mostrato qualche positività, in ogni caso el i lieve g rado. Nelle mala ttie tlel sistema nervoso la R.T. è stata sem pre negati Ya, mentre la VES (; stata positiVa 1n un caso. Ad ogni modo le due reazioni VES e 1\.T.. non hanno p reS<.:ntato in questi casi :1lcu n p:1rallelismc;. Oltre all'esame comparaùvo fra VES e R.T. così come è stato descritto si è voluto trarre un pÌll diretto confronto che vor re bbe essere un tentativo di valutaz ione quantitati v~t. Questi dati sono riassun ti nella tabella 2, dalla q uale si rileva che la VES (· stata dist inta arbitra ria mente in tre gr:~cli, a seconda del valore dell'indice di Katz: + = 20 K; .J. + = 30 K e + - + = 40 K c pitì. Anche b R.T. è stata considerata

TABELLA

?' RAFFRO:-ìTO TR.\

VES E REU~IA TEST J~ SOGGETfl SA~!, ,\~{MALATI DI A.R. E DI ALTRE FOIL\!E ~fORBOSE. Soggetli sani

llea1ione

Anni

Esito

-l

Artrosi· Malattie Artropatie Mionrtralgiel apparato non respiratorio reumatiche

Artrite reumatoide

l 40-~0

l -

---.

- -1 --

- - .--

Malattie sistema nervoso

Diabete l Ncfrite

Lue

Malattie

Malattie cardiovascolari

-·- - -1

di Mturn

diversa dalle precede nti

VES ~

Totale casi

~· Rea,ione al !alice

l l

TABli.LA

Il.

o N

R AFFRONTO FATTO TENENDO COXTO DEL GRAJJO DI POSITIVITÀ IN B-\SE ALLJI:-IDICE DI K ATZ E DELL l:>iTENSITÀ 1

DELL AGCLUTINAZIONE PER LA REAZ ION E AL LATICE - GAM')fA-CLOBUUNE.

Soggetti sani Grado di

Reazione

An n[

positività 20

VES

? +-+

ArtrosiArt ropati e

reurnatoide

no n

Malattie appara to respir:ttorio

reumatiche

40·50

---

l l

---~---

Reazione al lat ice .

\ +-7 t +++

Totale po si tivit~

Malattie cardi ovasco lari

Malattie di natura diversa

Mionrtrnlgie

- --

l -

l 2

•

Maln tllc sistema nervoso

Diabete Nefritc

Lue

---7

- l

Totale positività .

Artrite

l -

in base a valori di + , T T e + + 'econdo le istruzioni fornire dalla Ditta che prepara i reagenti; non si è tenuto conto di reazioni - - - -.-, o~,ia con liquido limpido e agglutinati molto evidenti, dato che nella no~tra casi~tica in nc\\Un caso si è presentata tale intemità di po\itività. :--iel complesso, come ~i rileva dall'esame dei d:ni ottenuti. in questo particolare confronto. esiste un andamento sufficientemente concordante. Nel complesso <bile nostre indagini risulta anzitutto che la reazione di :tgglutinazionc delle particelle di larice (Reuma Test Sclavo) presenta una sensihilità molto spiccata. Risulta inoltre che nella a.r. esiste un buon accordo fra VES c R.T. venendo così ad essere confermati i risultati di Wal!er (19501 e di Winblad (1952) ottenute con la Waaler e Ro~e. Nelle forme morbose diverse da a.r. e nei soggetti sani si sono riscontrate positivi tà, che nel complesso presentano una percentuale del 7,5%. Tali casi positivi dell.t R.T. rientrano nella frequenza ordin:triamente riscontrata da alrri :tutori (Marcolongo). Non cstr:tnea in questo andamento de't: rit~:ncrsi l'influenza del carattere familiare del F.R. del quale {· già fatto cenno. Degno di rilievo che nei soggetti :-.ani cd in quelli affetti da ~1 ltrc forme morbose quando la J{.T. è stata positiva non ci t" st:lto dato rilevare un pa rallelo comportamento della VES.

R1 \!>!.VKTO. - Gli .\A. hanno trovato che nei soggetti aHcni da artrite reumatoidc b reazione al latice di Singcr-Piotz (; molto sensibile e che nei confronti della VES prc~cnta una buona concordan7a. 1ei soggetti sani studimi. ed in altre forme morlX>\C, non reumatiche, si può avere una molto bassa percentuale di reazioni positive non in concordanza fra di loro. Rf.Sl MC -· Les Autcurs ont trouvé quc dans le~ sujets attcints d'a.r. la réaction au latcx dc Singer-Piotz est trés scn~iblc et qu'elle s'accordc bicn 21 b VES. Dans les sujcts ~ains étudié~ et dans rlcs diffcrents états morbidcs non rhumati~mals, on pcut avoir un trés bas pcrcentage dc réactions positives qui ne ~·accordant pas entre elles. St' MMARY. - The Authors ha,·c found that in, patients suffering from a.r. the Singer Plotz\ latcx-rcaction is very \Cnsiùvc :md presents good concordance with the VES. In the wholesome men and in others suffering from not rheumatic different disca'c~ :1 \cry small pcrcentage of Jiscordant positive reactions occurs.

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)• Rl PARTO SEZ. \IIC ROHIO LO< ,( ,\ C.tf>O Sc1. Tm. Cui. Md. Pmf. G. Ct R " ol, \

~ o REP.-\RTO • R.\OIO BIOL<X,I:\ BRl'Ul'f

Cr'" Rcp.: C3p. \Irti. I>ott. E.

CONTRIBUTO SPERIMENTALE ALL'IDENTIFICAZIONE DEI PRINCIPI ATTIVI NEGLI ESTRATTI ACQUOSI DI PINEALE T en. Med. Dott. Massimo T occa S. Ten. Mcd. Dott. ~[ichele Buonerba

PREMESSA.

La pineale, per molm tempo. non è .,lata comiderata un organo e ndocrino. Yfa la sua struuura an:Jtomica ( Dimitrowa, 19Cll; Achucarro, 191 2), la ri cc:~ irrorazione c l'innervazione ( Bargman, 1943 ), i 'uoi r:1 p porti e recentemente gli M udì i~tologici condoni al microscopio elettronico (~1ilof\ky, 1958; Heinecke, 19S9; lraldi c De Robertis, 1961 l hanno ddiniti,·amente attrihuiro alla epifisi una entità ghi:~ndolare. Il problem:J resta ancor:J aperto c1rca le funzioni che la pincalc svolgerehbe nell'economia dell'organismo. non essendo state ,mcor:t :~cquisite nozioni definitive. Infatti sia la epifiscctomi:J, sia il trattamento con estmtti acquosi di pincalc in toto hanno fornito, nelle numerose esperienze fino ad oggi eseguite, risultati non confrontabili o addirittura in contrasto fr:1 loro (Kitay e Altschule, 1954). Sembra tuttavia suffi cie nte mente dimostrata la relazione ep ifi~o-ipofis:uia diretta o con la mediazione del diencefalo, irotesi questa prospettata d:d Pende (1956), il quale riliene b funzione del secreto epifisario di natura dicncd:~lofrenatrice. ~d quadro del citato rapporto cpifi~i -ipofisi, a parte le azioni di natura inibitoria esercitate dalla epifisi sul STH, ACTI I. TSH che sembrano da alcuni A.\ . dimostrate, è oltremodo interessamc, per il signific:Jto clinico che riveste ( H cubner. 1898; Kitay, 1%4), l'influcn7.:J della pineale nei confronti della funzione gonadorropa della ipofisi. Dopo i lavori di E n gel ( 1934, 1935 ), che per primo postulò l'azione antigonadotropa cd anzi ne definì l'unità di :ntivit:\ con metodica biologica, numerosi AA. hanno confermato q uesto risultato e del tu tto recentemente .'vfigliavacca ( 1955), Alcozer c coli. ( 1955), Moszkowska (1953), Barro li e Nc ri-Serneri ( 1957), Petronio e Tavazza (1958), Milin e coli. (1959). Interessante quanto suggerito da M ilcou e Pavel (1960): in ba~e ai loro risultati sperimentali nella pineale esisterebbe un fattore non direttamente inibente la formazione di gonadotropine, ma indirettamente tramite un blocco e!.ercitato sulla ossitocina presente nei nuclei del sistema neuroM:cretore ipotalamico e che sarebbe responsabile della liberazione in circolo delle gonadotropine. D i contro altri AA. non hanno con le stesse metodiche osservato que~to effetto inibente, ma :mzi a volte con gli estrani acquosi hanno ottenuto addirittura un effetto di stimolo ( Brouha, 1930; Silberstein e H engcl, 1933; Lenti e coli., 1953).

so6 D'altro canto, né que~to :mtagonismo funzionale della pineale nei rigu::trdi ddb ipofisi, né quindi la sua azione diretta o mediata nei confromi delle gonadi (Wurtman c coli., 1959} possono essere giustificati da qu:~nto fino arJ ora i~ola to c identific:uo nella g h iandola pincal-::. Recentemente è stato trovato infatti che la pineale produce melatonin::t ('5-meto\\1 ì'\acetiltriptamina), che è capace di far contrarre i melanofori (Lerner c coli., 1960, e glomcruloLropina che ~rimola la secre:t.ione dell'aldostcrone (Farrel c Mc lsaac, 1961 ; F:~rrel, 1959). E' anche noto che la pinea lc umana contiene catccolaminc in alte con centra zioni (W olfe e coli., 1962) e i suoi livelli in seroton ina ('5-idros~itripwm ina) sono i più alti fra quelli trovati in una struttura neuronale (Giarman e coli., 1960; Bertla c coll., 1963 ). Tralasci:na la epifi~ctomia, metoùica i cui ri~ultati ,,mo di difficile valutazione a ca u sa delle lesioni dr~ C\\a provocate nei territori cerebrali vicini, ci siamo serviti in questa nostra ri cerc:1 degli e~tra tti acquosi Ji pi ne:~ l c in LOto. M ediante questi u ltimi, come verrà Jeuagliatamente d<·scritto nelle metod iche, abbiamo eseguito due esperienze utilizz ando il radio-fosforo, indicatore molto sensibile c pronto delle modificazioni mc tabolichc nei tessuti specie )!hiandolari, per ,·alurarc l'attività biologie:~ degli estratti stessi e confutare la letteratura contra~tantc a questo rigu:trdo. Contemporaneamente in :d trc esperienze :.~hhiamo analizza to g li estrani con meto<.liche chimico-fisic he . tcnt:111Jo di def ini re i princip i. rc:~ponsabi l i della auività biologica da essi prodotLa.

MATERIALI E METODI .

Esperienze con radio -fosforo (PJ•). Sono stati usati mtti femmina \Vistar <.li 28 gg. tenuti a dieta stand:trd comistent.: in « pellets :t e :1cqua c ad libitum :t c stabulati in condizioni costanti di temperatura ed umidità. Tutti g li :1 nimali sono stati prcve rniv:~mcntc souoposti ad ovaril'CLOmia monola terale sinistra e divisi quindi in tre gruppi. Il gruppo di controllo è stato tr:mato con sol. fisiologica; gli altri due ~ono st:tti tran:~ri per IO gwrni per via intraperitoneale con 0,25 cc pro dic di ewatto n. l (l cc equivalente ad l gr di sostanza fresca) il primo- gruppo c di cstrauo n. 2 (l cc eq uivalente :1 05 gr di so~wnza fresca) il secondo. A l taminc del tra ttamento, tutti gli anima li, comHresi i controlli, sono stati iniet rari per via intraperitone.tle con P12 sotto forma di o~tofo~fato sodico l 1a2HP041 in soluzione \tcrile, alla do~c <.li 0,5 11-c gr di peso corporeo, c sacrificati dopo due on: per traslocnione del tratto ct·rvicale dclb colonna vertebrale e succe~sivo dissangua· mento pe,. dcc:lpi tazione. Con queste mod:tlità sono state esegui te due esperienze usando ogni volta n. 26 anim :~li. Sono stati quindi prelevati con cura c lavati in soluzione fisiologica, la prim.t volta solo l'ipofisi e l'm·aio. la seconda anche l'utero. Questi org:~ni, dopo es~re stati ~·ccuratamente :tsciugati con carta da filtro, sono st:tti pesati con bil:tncia elettrica e quindi sciolti in acido nitrico concenlr:llo, nella proporzione peso / volu me. 0,5 cc di ci:tscu na soluzione è stata posm ad essicc:trc su dische u i d i acciaio di 5 c m 2 di sup<:r ficie. L a leuura dci campioni è stata esegui r:. con cont:1torc di Geiger-Muller :t finc~tra termi n ale ~ottilc eli 2 mg/cm 2; background 30 imp/min. L'attività è ~rata espres~.l in irnp/mg/min al momenro della lettura fatta in giorni diversi per i vari organi.

E/ctlroforcst. E' stata e~eguita l'clemoforesi dei due estram tmpiegati, u~ando carta \Vhatman n. l in tampone verona! a pH 8,9 forza ionica 0,1 a loO v per la durata di 105' a temperatura ambiente. Le strisce, ottenute in diverse serie di prove, sono state sottopo~te alle seguenti colorazioni: - colorazione con blu ùi bromofenolo; - coloral.ione con amido Schw:Jrz; - color:Jzione con ninidrina 0,2 °~ in acetone (p/v) (Smith, 1953). F.' stata guindi effettuat:l I:J lettura delle ~triscc :1lla cellula fotoelettrica dello Spinco Analytrol a 510 mi-l.

Cromurogmfiu. Gli estratll sono stati crom:nografati su carta \Vhatman n. 3 alla temperatura costante di 3!J'C, prima con sistcm:t unidimcnsionale discendente usando il seguente solvente: n-Butanolo, acido acetico. ac~1ua (4: l : 5). Successiv:unentc si ~ fatto uso del sistema bidimensionale discenùcnrc utilizzando per la prima corsa il solvente riportato sopra c per la seconda il solvente: feno lo acquoso, ammoni:tca (200: l) (Smith, 1960). Ciascuna fase Jelle cromatogr~1fic ~i è svolta in un tempo di 12 ore. T crom:uogrammi sono st:Hi colorati con soluzione di niniclrina 0,2'"~ in acetone (p/v) c quindi le macchie sviluppate sono st:He fissate con soluzione di nitrato di rame (Kawcrau c Wieland. 1951 ). SoM stati quindi calcolati gli R1 dd le macchie ottenute.

RI SULTAI! F. COXSIDER.\Z IO~I.

L'uso parenterale degli cstmtti ac<.tuost m toto ci ha fornito rbultati contraddittori, come ~i può vede re dalla tabellu l, dove sono riportati i v~tlori della captazione del P32 deg li organ i esaminati nelle due esperienze ( l a, l b), espressi in imp/ mg/ min con i rispcttivi errori standard. Abbiamo tralasciato di riportare i dati relativi alle modificazioni ponderati, essendo e~si sc:~rsamen te signific:Hivi. Pur e\~endo infatti le condizioni di sperimemazionc identiche. osserviamo c he nella esperienza l a, si ~ ottenuto un netto aumento dcll'artivit?t a Ji,·ello ipofisario specie con l'e~tratto n. 2. mentre ~carsamentc signific:nive sono le variazioni a li \'ello ovarico. :--.Tdl.t esperienza 1 b notiamo imece un netto Jccremento della attività ipofisaria, specie con J'e~tratto n. l. che si è dimo\tnllo attivo pure nell'inibire l'attività ovarica anche 'c in modo meno espressivo. Di nessun significato i risultati relati vi all' utero. Pa~sando q uind i alla elettroforesi , os~erviamo i seguenti dati. Con le varie colorazioni, cui abbia mo sottoposto le strisce elettroforeùche. abbi::t mo potuto osservare che la colorazione al blu di bromofcnolo non ha messo in evidenza alcuna frazione, e questo primo risultato. confermato in 'cguito :mche dalla negati,·itj delb colorazione con amido Schwarz, ci fa escludere la prc~nza di principi di natura proteic::t, negli estratti, come era ~lato invece supposto da Fajer c: coli. (19621. Solo la terza colora~ione, quella con ninidrina 0,2 per cento in acetone. ha cvi dcnziaro frazioni in ambedue gli estratti. c questo daw sembra 'ignificati,·o perché dimostra la pre~enza di principi attiVI costitutll da aminoacidi, \Cro~imilmente peptidi, che ~oli possono giustificare una azione di tipo endocrino.

so8

CAPTAZIONE

P32 lN VARI ORGANI DI RATTO DOPO TRATTAMENTO CON ESTR .\TTI ACQUOS I DI P TNEALE. E.S. = ERRORE STAN DARD. Esp. n. l ft

Animali n.

lpofisi lmplmg_,rnin. (::: E. S. )

f.sp. n. l b Ovaio

lpofisi

~mp1 mgjmin.

(

0\'aio lmpJmg, min. \ - E. S.)

:mpJrn~ttmin

1:.. S.)

( - E. S. )

Utero lmpJIIIil rnin. ( ~ ~:.

::.. )

--- - Trattati con sol. fisiol.

Trattati con estr. n. l Trattati con estr. n. 'l

12<1

5,8)

(±

12 .5)

<-=

7, 1)

181 20,1 1

98 10,6)

148 13,4)

161

(

(•

11 7 16,2)

( .

9 ,S)

80 13, 7)

10,8)

(•

115 13,2)

( •

<= lò,7) (+

92 (+

14,3> 41 6, 1) 44

4,3)

La lettura alla cellub fotoelettrica delle strisce colcrate ron ninidrina ha rivelato però un di\·erso tracciato nei due e~tralli. Come si può ossen are ndla fig. l sono prescmi infatti due grosse frazioni comuni, a\enti le stesse caratteristiche di mobilità e ~unile rapporto quantit:ltivo, mentre una terza frazione. la meno mobile, è presente solo nell'estratto n. 2 cd è anche qu::~ntitJtivamentc mt:no significativa delle prime. In fine la crom:nogmfia ci ha permesso di isolare un certo numero di macchie, che possono r:lppresentarc, alcune per lo meno, i principi attivi oggeno della nostra ricerca. Come appare dalla fig. 2, la cromatografia unidimensionalc discendente h::~ separato d ieci frazioni per l'estratto n. l e undici per quello n. 2, consentendo di calcolare

Fig.

E s t r. n° 1

E s ~r . n° 2

Tracciati dettroforctio

dci du~ ,·,tratti , dopo colorazione con ninidrina e lenura con lo Spinco i\ n alytro l.

Fig. l. Rrprodu~:iorw fowgrl iÌca Jella ero nuwgrJha unidimcn;ionJk discenrknrc der rlue r•,rr.rui. (CJrW \Vil;Hm:1n n. ): n. Hu · ranoln, .\c. .tcctiw, Acqu.J. Coloruionv mnidnn._t 0.1 in acr1ont).

i valori rispettivi degli Rr, che sono riportati nella tabella 2. Dall'e~ame di questi dati si rileva che tutte le macchie hanno Rr qua~i sovrapponibili, nei due estratti, solo che nell'e~trauo n. 2 è preseme una frnione con Rr = 2 che non comp:.~rc nello sviluppo crom~tografico del primo estratto. TABELLA

VALORI DEGLI

Rr DELLE ~f ACCHIE O'rfENUTE CO:-f L.\ CROMATOGRAFIA UKIDIMENSIONALE DISCEKDENTE.

(Carta Whatman n. 3, n. Buwnolo, Ac. acetico, Acqua. Colorazione ninidrina O,Z<>u in acetone).

Estr. n. 1 Cstr. n. 2

6 2

6'1

CQn una migliore separazione spaziale, ottenuta per mezzo della cromatografia bidimensionale, osserYiamo che le macchie individuate in precedenza, si dispongono in modo eguale per ambedue gli estratti. Lo schema della cromatografia bidimensionale, riportato nella fig. 3, riproduce le macchie dei due c~.tratti c tratteggiata l'unica macchia in più, ottenuta con l'c~tr:mo n. 2.

---+

Bu A

100

•

-o~

::r

3 o

oo o

rtg. 3· · Mapp.l ddlc cromato· gr.1hc bidimcn,ionJii discendcnu dct due e'tr.tttl. Tr.HtcggiatJ l1 lll,lcchia pre,entc '"'" nell'estratto 11. l.

IOOL-------------------------------~

L 'a nalisi dci dati riport:ni c t suggemce k seguenti lm:vi consitlera7.ioni: a) La metodica biologica ci ha tlimo~traro la duplice azione, tli \timolo o tli inibizione, esercitata dagli estratti acquosi di pineale in toto, sommini.,trati per \'ia parentcrak, già rilevata da altri AA. b) Le metodiche ch im ico-fisiche ci hanno permesso d i definire la natura pepti· Jica di alcuni principi presenti negli estratti.

Ulterion ~tudi sulle singole frazioni identificate sono in corso per una definizione della loro attività biologica specialmente nel qu:~dro tlelle correlazioni endcrrine. RIA SSUNTO. Gli A1\., rnedianre metodiche biologiche (P32) e c himico-fi~ichc (Elettroforesi c Cromarografi:tl, sono giunti alla identificazione di alcune frnioni presenti negli estratti acquosi tn lOto di pinealc.

RÉSL:MÉ. Les auteurs, pcndam dcs mét hodiques biologi<Jue:., avec r;td iophospho re, et chirnico-ph ysiqucs (Electrophon:se Chromatographic), ont identiCi~ quelqucs fractions presents dans Ics extr:tcts aqueux totals de la glande pineale. Sul\~:>IAR,.. - The AA. havc idcmificd some fractiom. in the pincal aqucous cxtracls, using biologic:.~l (1'32) and chymico-physical (Paper Electrophorcsis and Chrom:nography) mct hods.

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Sc.ZIO'II CHIM I< \ E HR0\1.\TOLOC.ICA

C.1po <;rziom·: Col. Ch1111. Farm. l'rof. 1),,,11 '<IC(! CoRSI

EFFETTI DELLA FILTRAZIONE DEGLI OLI DI OLIVA N ELLA D ETERMINAZIONE DEL N UMERO DEI PEROSSIDI Col. Chim. Farm. P rof. Dott. Domenico Corbi Ylagg. Chim. Farm. Dott. Leonardo Cicero

In precedenti note suli'Jrgomento 'ono ~tale trauatc le alterazioni che le <;<:mplici opernioni di filtrazione possono produrre nei v:1lori delle cost:tnti chimico-fisiche fino ad oggi acceltate per inquadrare la genuinità di un olio d'oliva. Fu infatti notato ccme il grado termo~olforico c quello rifrauometrico di un olio [ 4] a~~umessero v:.lori ~uperiori dopo la filtrazione e co~ì pure i valori spcttrofctomctrici ncii'U.V. ['5] tan to per il K 268 che per il 1K e R che subivano considere,oli aumenti di 'alo re negli oli dopo filtr:17ione. Variazioni, sia pure in diminuizione anziché in aumento, ~i sono ugualmente riscontr:lte [6] nc1 valori del numero cli iodio. :-.fon rimaneva che osservare il cornportamemo del numero dei pcrossidi e nella pre~entc nota 'i riferiscono i risultati sintetizzati per regioni. Numero dei puossidi Regione di provenienza dei campioni

Numero d'ordine

Lombardia

Prima della filtrazio ne

16,10

Dopo la filtraz ione

_l_ - - - 14,30

Ugurfa

18,30

15,10

Veneto-Emilia

14,00

12,70

Marche

14.90

13,10

Toscaoa

18,80

12,80

Umbria

15,10

12,20

14,80

12,80

LAzio Abruzzi

20,40

17,10

Campania

19,70

18,10

Basilicata

22,00

20,30

Pu~lic

24,2\l

21,00

Calabria

29,50

26,80

Sicilia

42.10

38,30

21,30

18,10

Sardegna

Il metodo di determinazione mmo (; quello ufficiale del Mini~tero dell'Agricoltura [7] basato sull'ossidazione di una quantità CtJuivalente di acido iodidrico ed il numero dei perossidi è stato espresso in millequivalenti di ossigeno atti\·o per mille grammi di materia grassa. Per la filtrazione degli oli sono stati impiegati i comuni c:utoni filtranti in uso nell'industria olearia c più !Jrecis:unente g li «originai Seitz Kreuznach 1/400 tipo 2083 )}. La pressione fi ltrante di aspirazione è stata del valore di 0,70 Atm. Le determinazioni gas-cromatografiche alle qua li a\·c\·arno fatto cenno nella nostr.l precedente nota [ 6 J non h.:~ n no dato, al lo stato attuale delle ricerche, alcun risultato atto ad individuare e d imostrare le vere cause del le motlificazioni. Le nostre attuali indagini sono orientate verso misure elettro~tatiche differenziali effettuate per mezzo di elettrometri a quatlranti contemporaneamente sull'olio presente nel filtro e su quello filtrato. RIASSUNTO. - Gli AA. mettono in evitlenza come la semplice filtrazione (operaz ione ammessa da lle vigenti disposizioni) degli oli d'oliva faccia variare alcune costanti chimico-fisiche ed in special modo il numero dei perossidi, così tla far considerare non rispondenti a i requisiti richie>ti o li sicu ramente puri . RÉst:MÉ. - Les AA. meucnt en éviJence comme la simplc filtration (opération admise par le~ ordonnanccs en vigueur) des huilcs viergcs d'olive cn fait changer quelques constames chimiquc-physique~ et particulièremcnt k nombrc cles pcroxidcs. Ainsi on ne peut pas les considérer comme ayant Ics qualités requiscs dcs huiles effectivement pures. SuMMARY. - Thc t\. cmpha~izc that thc simplc filrrarion {action allowed by laws in force) of the virgin olive oi l, lcads to such v:uiations of some chemical and physical con stants (particularly the peroxidc's numbcr) rhar it possible to esteern certainly clear oils as adu lterated ones.

BIBLIOGRAFIA l ) CoRBI D., CrcERO L: 0/earia, 5, 148, 1963.

2) CoRBI D., CrcERO L.: Olearia, 2, 54, 1964. 3) CoRBI D., CrcERo L: Giornale di Medicina Militare, 3, 2. 1964. 4) CoRSI D., C1cERO L : Giornale di Medicina Militare, 5, 521, 1964. 5) CoRBr D., CrcERO L.: Giomale di Medicina Militare, l, 12, 1965. 6) CoRBr D., CICERO L.: Giornale di Medicina Militare, 2, 106, 1965. 7) Mt~ J STERO DELL'AGRICOLTL'RA: « Merodi u fficiali d i ana lisi per oli e grassi». Ed . 1964.

RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICA

RECENSIONI DI LIBRI G., Dl-<:m.RA L.: Le cardiopatie congenite.- Edizioni Minerva Medica. To rino, 1965, pagg. Ili, fig. 15 in bianco c nero. L. 1.000.

G\\1M-\

<Ancora oggi il medico pratico di solito non ha nozioni sufficientemente preci~\! sull'impostazione fi~iopatologica, dia~nostica c terapcutica dei vizi congeniti di cuore» :~fkrma il prof. G .C. Doglioui nella prefazione a (jUest:l :~urea monogr:~fia che rac coglie « in una sintesi la più documentata e chiara possibile quanto ogni medico de\'C oggi conoscere in questo importante campo della patologia ~ Generahrà sull'argomento, embriologia <" circolazione fetale. diagno,uca strumen· tale sono i capitoli che precedono la trattazione vera e propria dell'opera che si :uticola in due parti. La primn parte e~pone le forme gener:1imcme senz:~ cianosi: comunicazione intc· r:nrialc isobta, mabtti::t di Lutembacher, ~tenosi congenita della mitralc, comunicazione intraventricolare. steno~1 pura dell'ar~en:t polmonarc. persi~tenza del dotto arte rioso di Botallo, fìstola aorto·polmonare, ~tl·nosi aortica, coartazione aorticn, destrocardia. Ndb secondn pnrte sono trattnte le forme generalm<>nte con cianosj: rctrnlogia di Fallot, trilogia d i Fallot, pcntalogi:~ di Fallot, compksm di Eisenmen)!er, atresia deliro tricuspide, truncus, ritorno vcnoso anom:.lo, cor triloculare biatriatum, trasposizionc

dci gro!>si va~i. Di ogni :tnomalia sono t\flO\ti sintomatologia ed dementi per porre la diagnosi. La terapia, essenzialmente chirurgica, si è notevolmente :~vvantaggiata con l'adozione della ipotermin e della circolazione extracorporea con b macchina cuore-polmone, la cui applicazione ha ridotto la mortalità po,t-oper:ltoria.

E. FAYVZZI

TATTO~!

G., SwARESF. F .. Dr NEGRO G.C., SoAYE G.: Tmumatismi delle arterie pt•riferiche. - Edizioni Minerva Medica. Torino. rngg. 95, figg. 25 in bianco e nero, L. 1.000.

Le moderne tecniche di chirurgia \':!~colare ed il gr:~duale aumento della grave traumatologin ~tradate hnnno riportato l'interesse dei chirurghi su que\tO tema ed in pochi anni è sta ta riunita una serie di cognizion i si:~ di patolo~in sia nel campo tecnico che permettono di nff rontare con maggiore tranquillità e soprattuto con migliori risultati i problemi im.lividu;}li ddln traumatologia vascolare , , Così il prof. E. Malan nella prefazione a questa bre,·e e prege\·ole monografia di viva nuualità e di grande importanza per il chirurgo, nella qu:~le jrli autori. alla luce dell'esperienza acquisit:t nel C..entro per le mabttie vnscolari di Genova d iretto dnllo stesso Mn \nn, danno una «sistemazione all'argomento in tutti i suoi aspetti, specialme nte in riferimento nlla diagnosi precoce, alla diagnosi clini<"a differenziale fr:.1 i vari tipi di lesioni vnsali c ad alcune caratteristiche fi~iopatologiche come il vaSO>p:.Jsmo ~ -

Anatomia ddle arterie periferiche; fr~quenza, ctiopatogen('~i cd anatomia patologica delle bioni arteriose traum:ltiche; fisiopatologia dell'ischemia c delle lesioni ischemiche; sintomatologia delle lesioni arteriose e di quelle venosc concomitanti; diagnosi, evoluzione e prognosi e loro trattamrnto; vengono esaurientemente trattati ed illustrati con schemi c radiogrammi abba~tanza dimostrativi. Viene sottolineata la nece~~it:ì che l'intervento chirurgico, ovc indicato, sia eseguito entro poche ore, preferibilmente entro 10-12 ore daH'evento traumatico. La monografia, dalla bibliogr:tfia accurata e dalla veste tipogrnfica degna come srmpre di Minerva Medica, ci è scmbr:ua di grande interesse soprattutto per i chirurghi milit:Jri ai \.JUali siamo ben lieti di segnalarla. E. F.WIJZZI

RECENSION I DA RIVISTE E GIORNALI ELETTJWCA IWIOGRAFIA

E., Rr.A<:K'lL' RN H.: The T -VI > T-JI6 Pflltem for Elettrorardiogmphic Diagnosi< of Le/t flmtrirular H ypertrophy ali(/ lsdemia. Sensitivity and Specificity. - Circul.. 1965, 3 1, 719-729.

0KAMOTo N., S r MON SOl\

Quc~t:t sindrome è stata studi:na J)Cr primo da Myer c Ilcrr nel 1959 che l'a\·ev:tno ritenuta un utile indice di ip<.rLrofia ventricolare sinistra, precoce fra gli ipertesi. Succe\\i\',lmcnte altri :\A. l'hanno utilizzata per la diagnosi precoce di sonaccarico \'entricolarc o di ischemia miocardica. La frequenza però con cui <.JUCq;J sindrome è presente anche fra i ~oggetti s::rnr, ha ~pinto gli t\A. a studi:Jrl:J in moJf) ampiamente st:llistico in 960 soggetti sani (649 n:asc~1i e 311 donnd ed in 500 cardiopazienti di varia etiologia, dai 20 ai 60 anni dr eta. Fra i soggetti sani la simlromç si è dimostr:~ta presente nel 16°0 dci maschi c nel 2 , l delle donne, per cui sembra .:hc ~1uesto dato sia molto ;ignific::Hivo fra gli altri segni ecgrafici di differenze sessuali. Fra i 500 soggetti cardiop:nici sono ~tati scelti 295 che an:vano onde T precordiali positive; fra questi il 60° o preswtava la suddetta sindrome ecgnfica, ma non furono tro\·ate differenze ~ignific.lliH: fra i coronarici ed i non coron3rici e fra gli angino~i c gli ipertesi. Gli AA. concludono pertanto che Lr sindrome T -Vl > T -V6 ha un valore diagnostico discrimin:Jti,·o molto ùcbolc c non ha che un piccolo valore prognmtico. MELCHIO~D'A

FISIOPATOLOGIA B ùRCH

G.E., DE PASQUALF N.P.: Rradichwwa. -

Amer. Hcan J., 1963, 65, 116-123.

Ai precedenti polipeptidi già noti agenti sull:t muscolatura li\cia dei vasi (ossitocina, va,opressina, angiotensiua, so~tanza J, anafilatossil13, leucot::rs~ina) si aggiunge oggi la bradichinina che sembra rappre<,entare la chi:tve per la solu1ionc di numero'>i problemi di fisiologia. Essa è un polipeptidc derivato dalle proteine plasmatichc che

sr6 rallenta la stimolazionc dei muscoli lisci c produce va~odilamzione. App:wienc pcrtal to a l g rup po delle plasmachininc e forse si identifica con tune le ~ost:~nzc di que~tu gruppo. La su:J ~tori a risale al 1928, con la ~cope rta, da parte d i Frey c col i., della bll1 · crcina, un estratto pancreatico ad azione ipotcnsi,·a. La bradichinina fu in,·ecc scopnt.t da Rocha e Silva nel 1948 dnl \'eleno de! serpenti. E\s:l fu chi:~mata hr:~dichinin:t :t causa del suo cffeno sulla muscohtura liscia (contrazione lenta e graduale), in con trasto con la rapida contr::t7.ione prodotta dal l'istamina c dall'acetilcolina. M olti tessuti del corpo, puticobrmente i tessuti g hi:1 1H.lobri, po~~cggono i pr<.: cursori inattivi che, atti,•ati dalb tnp~ina, liberano un enzima capace a ~ua \'Olta d1 liberare Ù;dla frazione globulinica alfa 2 del plasma un polipeptidc:. la bradichinit~J. L a brndichinina pos~i~dc 5 principaii ani,it:à: l) stimob (tipo lento) il muscolo li~cio; 2) produce vasodi l:nazione; 3) aumenta la perme:Jhi lità capillare: 4) GIU\a emigrazione dt leucociti:

5J stimola le fibr.:: dolorifi.::he. Essa è rnpidamentc inauivat:t dalle pcptidasi scrichc e linfatiche, oltre che d a e nzimi p resenti nel feg:tto e nel rene. Anche alcun i f:Hmaci sono suoi inibitori, come il fen ilbutazone, l'acido salicilico e l'amidopirina, mentre :Jltri (diben1ilina, cloropro m:~zi na, re~crp·nal ne aumentano gli effetti vasodepressori. P are che la bradichinina !>ia il mezzo chimico con il quale tc~'uti vari possono controllare il loro flusso sangu igno, indipendentemente dal sistema nervoso centrak. Le proprietà dolor ifi che della bradichinin:t possono anche essere res ponsabil i dci si ntomi che occorrono in certi stati patologici (ustioni, ischemia del miocan.lio, emi crania ). Gli AA., dopo esser~i diffusi sul ~ignificato patofi~iologico della bradichinina c su alcuni problemi di nomenclatura, concludono che, benché sia !ungi dall'essere pro vato che la brat!ichinina funzioni come regolatrice gcner:tle del loc:~le nusso ema tico, è certo che essa regol::~ al meno il flusso ematico nelle ghiandole saliva ri c su dori pare. Molto lavoro è ancor:t necessario prima che si poss:t trasportare l'azione della bradichinina nella regolazionc del flu,,o ematico del cuore, del cervello, della pelle e dci muscoli.

M FI.C IIlOND.\

PSICOLOGIA Nr,Lso:-~

P.O. : Psvchologicul nspects of Antarrtic living. (Aspetti psicologici della vita Mili t::try Medicine, 1965, 5, 485-489.

in Antartide). -

L'A., psicologo della M arina statunitense, passa in r:tsscgn:t i \':Jri aspcni della problem arica psicologica che sono stati messi :1 fuoco nel corso di un piano quinqucn nJie di ri cerca ecologica :Jventc per oggetto lo studio dell'adattamento dell'uomo :~Ile particolari cond izioni ambienta li dell'Antartide. L'indagine è stata condotta, secondo le più aggiornate tecn iche del colloqui o e della metodica psicometrica, sui gruppi, culturalmente eterogenei (personale milita re c ri cercatori civili), delle piccole ed isolate stazioni sciemifiche. allo scopo di sondare

le tre fondamentali dimensioni dell'adattamento umano: il rendimento professionale, ~'integrazione sociale, l'assetto emozionale. La ricerca è stata estesa anche agli effetti differenzianti dci diversi ruoli operativi sulla personalità, alla compatibilitiì interna ed esterna ossen•abile nell'ambito dei singoli sottogruppi lavorativi, alle rebzioni interpersonali tra comandante e dipendenti. Considerate le strette analogie esistenti, sul piano ambientale, tra stazioni polari e distaccamenti alpini di alta montagna a carattere permanente o semipermancntc, 1:1 lettura dell'articolo, piano e scorrevole in ogni sua parte, può fornire utili indicazioni agli ufficiali, sia medici che d'arma, in servizio presso le truppe alpine.

M. CJRONE

RADTOBTOLOCIA P h., W EBBER W.: Pericolo di mdùn:ioni nello spazio dalle particelle solari. Sciencc, 1963, 142, 1586.

FREIER

Le radiazioni costituiscono uno dei principali pericoli a cui vanno incontro smonauti durante i viaggi nello spazio. Ve ne sono tre tipi:

co-

l) le radiazioni delle particelle emesse dal sole durante le eruzioni solari; 2) le radiazioni delle fasce di Wan Allcn che circondano la terra; 3) le radiazioni dei raggi cosmici galattici. Le radiazioni provenienti dai protoni e dagli elettroni che si trovano nel campo magnetico della terra possono essere in gran parte evitate facendo partire i cosmonauti da uno dei due poli oppure usando una traiettoria che attraversi con la massima velocità le fascie di Wan Allen. Da molti calcoli e misure eseguite da vari studiosi è risultato che, con gucsti accorgimenti, i viaggiatori spaziali possono lasciare la terra senza essere sottoposti a dosi eccessive di tali radiazioni. I raggi cosmici galattici non presentano un pericolo serio in qu<Jnto le dosi annuali nello spazio variano da 5 a 15 rads. D'altra parte nessuno schermo protettivo può ridurre significativamente tale dose, poiché le particelle seconuarie che si formano qu<lndo i raggi cosmici vengono a contatto con lo schermo possono provocare radiazioni anche maggiori di quelle prodotte dalle particelle primarie. Le particelle provenienti dalle eruzioni solari possono costituire invece un grave pericolo per il viaggiatore spazi:~lc. Durnnte l'Anno Geofisico Internazionale è stato perft?zionato un ingegnoso metodo per la misurazione di tali particelle, basato sull'assorbimento dei rumori cosmici; speciali ricevitori, chiamati riometri, registrano continuamente i segnali r::tdio provenienti dalla galassia. Quando la ionizzazione nell'atmosfera ad altezze di 30-100 km subisce un aumento, si verifica parallelamente un aumento dell'assorbimento di questi segnali e ciò indica l'arrivo di particelle solari. Con tale mezzo si è potuto calcolare che nel periodo dal l O al 20 luglio 1959 è stata prodotta per effetto delle eruzioni solari una dose totale ui radiazioni di 488 rads. La valutazione del danno .:.he tali dosi possono provocare è difficile c rappresenta tuttora un problema insoluto. Innanzi tutto il danno dipende dall'esposizione <Jllc radiazioni di certe zone critiche del corpo come gli occhi, il cervello, il fegato. Sarà possibile che i piloti assum:~no posizioni tali che riducano notevolmente la dose nelle zone critiche. In secondo luogo è molto difficile valutare il potere mortale sulle singole cellule di particelle altamente

. -M.

wn izzanti com e sono q uelle sob ri. Si può però ragionevol mente presumere .che qual· s!asi eruzione solare che produca più di 100 rad nel periodo di una settimana può determinare danni tali da ridurre notevolmente l'efficienza di un uomo se non \'engono prese speciali precauzioni. Un aumento dello spessore delle pareti della nave ~paziale a 5 g/ cm 2 ridurrebbe la dose, nei casi di emisstone di rndi::tzioni pilt intense, :1 meno di 135 rads. Per brevi mis~ioni di pochi giorni o settimane, come ''iaggi mlln luna o su ~tazioni orbitami in vicinanza della terra, bisognerà studiare le condizioni locali del sole e mediante le « previsioni del tempo sola re) ~arà possibile evitare i periodi di maggiore irradiazione. A. FARINA

REUM ATOLOGIA A., BRAct·zzt E.. RosEITA"'~I E .. GA~oou=o S.. LwEZZARO G., Poun G.: Aspetti fisiopatologici e cimici della coronaropatia reumatiw. - Min. Mcd., 1965. 56. 1-10.

8Rl:SCA

Le m:wifcstazioni cliniche e l'evoluzione delle cardiopatie reu matiche non debbo no essere considerate solo in funzione del danno infiammatorio o fibrotico della fibrocellula c:lrdiaca, né delle ripercussioni che il vizio valvolare impone sull'emodinamica polmon:~re c sistemic:J, m:t anche in funziont: di una ver:l e propria coron:uop:ni:1 reumatica, intesa, quest:l, sia nei suoi aspetti funzionali dipen denti dalle alternzioni emoc.Jinamiche indotte da i vizi valvola ri o dalla ipertrofia miorarc.Jica, sia in quelli dipendenti da lesioni dirette di origint: reumatica nelle pareti dei grandi c mcdi vasi corona rici, oltre che dci microvn~i. La stenosi mitralica, l'insufficienza rnitr:~lica, l'in~ufficienza :~ortica, la ~tenosi aortica, sono tu tte situaz io ni capaci d i creare una alte razione nelb c ircolazione coronarica. Lo stesso d icasi delle con~cguenzc sul circolo coron:uico indotte dalla ipertrofia cardiaca per se stes~a. F r a le cau~ di un interessamento coronarico nella malattia reumatica non tkbbono essere trasc urate le embolie coronariche, con pu nto di partenz a da lle vegetazioni batteriche di u na endocardite delle v:tl vole aortic he. E' interessante ricordare che forse il primo caso clinico di inf:Ino miocardico descritto nella letterntura fu proprio nel corso di una cndocnrdite battcric,t subacuta. Ben note ~ono k alterazioni operate direttamente d:1lla mabtti:l reumatica sui v:~si in genere e sulle coronar ie in specie. Gli esam i isto-patologici sono stati nu merosi e ben documentati, portando la coronarite reumatica ad una entità anatomo-pntalogica ben SICUra. Dove invece sorgono le divergenze è sulla importanza funzionale di yue~ta localizzazione reumatica e spec i:~l mcme sui suoi rapporti con la a terosclerosi coronarica . G li AA., pu r r iconoscendo che ancora molte osservazioni sono necessarie per dirimere con chiarezza le di,·ergenze di opinioni a questo riguardo, ritengono, in b:tse ad una critica serrata scientificamente condotta in base ad osservnioni cliniche, che nel cono del le cardiopatie re umatic he esiste un'insu fficienza coronarica legata :1 fattori funzion:tl i ed anatomici, che si presen ta ~pesso con la m:m ifestazione cli nica più com u ne alle sindromi di ipossia cardiaca, cioè l'angor, e che alla coronaropatia si possono attribuire nell'e,·oluzione del vizio vaivolare responsabilità maggiori di quanto non venga fatto abitualmente. M EL C!II 0:--11)\

STORIA DELLA MEDICINA II.B.: On the evolution of om knowledge of congenita! malformatJOns of the hecm. - Circul., 1965, 3 1, 768 777.

T.\USStC

E' una conferenza commemorativa in onore di T. Duckell Jones, proteuore ed amico dell'A., medico appassion:llo che avev.l dedicato tuLta ];J su::. vita nella lotta contro la febbre reumatica acut;1 c h1 cardiopatia reuma tica. Tralasciando le concezioni g:-.l<:nichc, la prima descrizione ~u basi anatomiche e fisiologiche deve farsi risalire al 1777, quando Sandifort fece la prima comu11icazione su quella che poi sarebbe ~tata chiamata la tctralogi:-. di Fallot. Dopo il libro del Peacock ~ulle malformazioni congenite nel 1859, venne nel l 866 la descrizione di Ebstein sulla anomalia della valvola tricuspide che poi porrò il suo nome. la dcscri zionc di H. St. John Brooks, anche questa ~u basi fisiologiche, della coronaria destra s01gente dall'arteria polmon:uc. Si arriva cosl alla monografia di Rokitansky del 1875 su basi embriologiche. l rrimi anni del 1900 videro il riweglio dello studio sulle malformazioni congenite del cuore con la teoria filogenetica di Spitzer, con la monografia sulla cianosi di Lunchgaard e Van Slyke cd infine con il fondamentale contributo :lnatomo-patologico di Abbott. !'

L:1 Taussig si sofferma in una breve, ma appassionata biografia di questa grande gentile f•gura delb stori:-. clclh medicina.

Maude E!izabeth Eeymour t\bbott, c Maudie >, come la chiama' a Taussig nella intimità della amicizia, nata nel C:-.nadà nel 1869, non ebbe una vita facile, avendo tro\'ato ~in dai tempi dei suoi primi ~tudi notevoli difficoltà, come donn:~, per iscriver~i c laurearsi nella facolrà medie:~. Incaricata dal suo grande :-.mico e protettore, Sir William Osler, a riordin:tre il museo :watomo-patologico de lla McCiii University. ella si dedicò per tutta la sua vit:J, 5enzu conoscere fatica, qu~si ostinatamente, per dare alle m::~lformazion: conge:-n itc dd cuore una classificazione chi:1ra ed ordinata. 'E" noto a tutti il suo famoso 4: Atlautc > di 1000 c:~si collezionati con mente statistica. Legata da profonda e calda :~micizia con la Taussig c specialmente con Pau1 Dudley \Vhitc, ella vi~se in un fervore di studio non sempre circondata dal consenso dei colle~hi. Onori però le furono tributati negli ultimi anni di ~ua vita. :vtorl a 71 anno di cd nel 1940. La Taussig pas~a ~ub ito a tracciare la sua stessa biografia in modo piano ed onefa lse modestie, ma anche senz:~ retorica vuota. Anche ella incontrò difficoltà, perché donna, nella sua carriera medica, ~ino a quando non fu incaricata della sezione cardiologica pediatrica al John I Iopkins Hospital. Mentre la Abbott aveva una « menre ~tatistica », la T:JUssig volle studiare le cardiopatie congenite su base clinica e fisiopatologica. Fu seguendo questo suo r~tgionamento che osservò come nella tetralogia di Fallot il prohlema non era d i come i bambini cianotici potevano continuare a vivere, ma perché es5i ad un certo momento morivano senza presentare una chiara insufficienza cardiaca. Essi mori,·ano infatti di anossiemia grave quando il dotto arterioso 5i oblitera\'a durante la fanciullezza, impedendo cosl ai polmoni un sufficiente flusso sanguigno per la ematosi. Per salvare questi bambini bisogna v'\ dunque c costruire» un dotto arterioso stabile anastomizz~111do nella arteria polmonare una grossa arteria si~tematica. Erano i tempi in cui la cardiochirurgia cominciava la ~ua marcia trionfale. Cross aveva già operato su dotti arte riosi pcrvi. E si rivolse al gr:.nde cardiochirurgo, ~to, ~enza

il dr. Alfrcd Blalock, che era comparso allora come grande cd audace ma.:-stro sul palcoscenico della cardiochirurgia. Gli trasfusc il suo grande entusiasmo, forse anche non senza una certa petulanza femminile, ed infine lo convinse alla sua concezione fisiopatologica. Il gr:1ndc giorno venne c la Tnussig descrive l'intervento di Blalcck con pennellate di commozione toccante. La Taussig sente il bi~ogno di pagare il suo tributo di ammiraziont• per questo grande cardiochirurgo che permise a tanti bambini cianotici resi complctnmente inabili dalla loro inferm it~ di vivere a ncora molti anni in discreto benessere. Ella definisce il compianto dr. Blalock non solo un grande cardiocrururgo, ma anche un grande insegnante di cardiochirurgia, premuroso cd appassionato dci suoi allievi. E la grande marcia nella lotta contro le malformazioni congenite del cuore continua. E' la volta della introduzione nella pratica routinaria del cateterismo cardiaco ari opera di André Cournand, dopo la sofferenza del suo primo pioniere, \Verner Forssman, espulso dall'o~pedale per avere osato proporla nel 1929, dopo esperimenti su se stesso. E' b volta dell a angiocardiografia di cui fu pioniere il Castellano nel 1937.

A proposito di que~tc meravigliose tecniche la Taussig si rivela clinico cardiologo saggio ed elJuilibrato. Ella, pur riconoscendo i grandi progressi diagnostici che queste due tecniche hanno permes~o allo studio ed :~Ila terapi:1 delle m:alformazioni congenite del cuore, precisa che un buon pedi:arra cardiologo deve essere in condizioni di fare, con mezzi incruenti, una diagnosi sufficientemente preci~a e conoscere inoltre ~ e quando una data cardiopatia congenita può essere operata, senza ricorrere pertanto a queste m:111ovre curentc che, se pure oggi non molto pericolo~c, espongono sempre :ad un inuti le rischio i piccoli pazienti; c questo rischio deve es,cre corso solo quando il pnientc dovrà essere srudiato nel luogo di cura dove si dovrà decidere cd eventualmente rondurrc a termine l'intervento. Ma i problemi delle m:tlform:tzioni congenite del cuore non ~ono tutti risolti. 11 prossimo passo in avanti, già iniziato, sarà nel campo della etiologia e della prevenzione. Le comunicazioni di Gregg c poi di Swan sulla incidenza di malformazioni congenite in bambini nati da madre che soffcrse di rosolia nei primi mesi di gravidanza, ha aperto un nuovo campo di studio sulla influneza dannosa dei virus sull'embrione, ma forse anche sul feto stes~o. Sono ven ute poi le constatazioni dolo rose tlell'azione dannosa d i :licuni farmaci, fra i Quali, tragicamente storica, è rimasta la talidomide. Recentemente un'altra ossen·azione clinica ed anatomo-.patologica ha aperto Ùn nuovo campo di studio sulla etiologia e quindi sulla prevenzione delle malformazioni congenite dd cuore. E' stato proprio in base ad osservazioni cliniche, sopr:mutto tlell:i similarità della facies caratteristica, che ha fatto avvicinare due sindromi morbose che prima erano classificate separatamente: la ipercakcmia idiopatica e la stenosi aortic:1 sopravalvolare. Ed a questo proposito la Taussig tenta di rifare la storia patologica dell'inconsulto uso di vitamina D in bambini ed in donne gravide, specialmente in quei soggetti che presentano come < errore congenito :t una ipersensibilità alla \'ilamina D, avvicinandosi così anche alla recente concezione della c: calci filassi -. di Ilam Selye. c: Quando questi problemi saranno risolti :t conclude la Taussig c: 1:1 breccia fra le malformazioni congenite e quelle acquisite del cuore potrà essere no•,e\'Olmcmc ridotta ::.. MEt.CliiONDA

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SOMMARI DI RIVISTE MEDICO -MILITARI INTERNAZIONALE REVUE INTERNATIONALE DES SERVICES DE SANTI~ DES ARMJ:.ES DE TERRE DE MER ET DE L'AIR (A. 38, n. 3, marzo 1965): Katalinic A.: Organizzazione e compiti dc.:i laboratori farmaceutici e chimici militari in tempo di guerra; Delga J.: Avvelenamenro da cianuro e suo trattamento. REVUE INTERNATlONALE DES SERVICES DE SANTt DES ARMJ:.ES DE TERRE DE MER ET DE L' AIR (A. 38, n. 6, giugno ry65): Alvarez Perez R.: Feriti maxillo- facciali . Norme di sgombero c di trattamento; Taylor D. V.: Oùontoiatria preventiva nelle FF. AA. i nglesi; Del(ker A. A.: La pianificazione delle cure dentarie nelle FF. AA.; Cueorguievsky A. S.: Aspetti sanitari dello sgombero dei feriti e dei malati. ITALIA ANNALI DI MEDICINA NAVALE (vol. LXX, n. 3, maggio - giugno rcj);): Moretti G., Fontanesi S.: Ricerche sperimentali di farmacoprotezione nella neurointossicazione ipcrossica; Zappalà S.: Prototipo di stativo pensile studiato particolarmente per impianti radiologici a bordo di unità navali; Zuccaro M.: Importanza dell'indagine ccgrafica ai fini della valutazione della idoneità all'arruolamento volontario nella M.M.; Maristat - U ffiào Statistica: Valutazioni medico · funzionali di massa; Paro n i · Sterbim F., Stigliano C.: La diagnosi radiologica nel carcinoma della regione cardio- tuberosita ria gastrica; Cozza F.: In tema di'appendicite cronica; Piscitelli M.: Sul carcinoma primitivo del duodeno. ANNALI DI MEDICINA NAVALE (vol. LXX, n. 4• luglioagosto 1965): Lo Schiavo R.: L'epidemiologia venerea fra il personale della Marina Militare italianJ ( 1949 · 1964); Pella C.: Reperti batteriologici nelle bronchiti croniche di natura profes· sionale; Dal Monte A.: Progetto di un motoscafo appoggio e soccorso per le attività subacquee; MammareLla L.: Metodi di studio delle effluenze in atmosfera con l'impiego di tinte fluorescenti; Corona V.: Profilassi antitubercolare; Mastmndrt~a G., Cigala 0., Uccelli A.: La sttongiloidiasi (contributo clinico - II casi); Cairella M.: Prevenzione e terapia del male da aeroplano (da volo); Tatarelli G., Bardelli A.: Una indagine anamnestica sull'efficienza psico · fisica di 74 ex · atleti . RIVISTA DI MEDICil A AERONAUTICA E SPAZIALE (A. XXVIII, n. z, aprile- giugno rg6;) : Scano A., Mein e1·i C.: Aspeui fisiologici della deambulazione con parziale alleggerimento del peso corporeo e vario atttito con il suolo; Bandini E.: Influenza. della s-fenil-z - imino • 4 · 0SSO · ossawlidina (F.I.O.) su la prontezza e costanza della reazione motoria nell'uomo (in rapporto all'affaticamento da lavoro aeronautico); Belle/li L.: La determinazione della p0 2 c< in vivo >l ; Mammarella L.: Il prelievo di batteri acrogcni con semplici apparecchiature di campionamento dinamico; Caporale R.: TI soni c boom; Gubernale A.: Relazione su un volo su apparecchio su personico. ARGENT INA REVISTA DE LA SANIDAD MILITAR ARGENTINA (vol. LXIII, n. r, gennaio - marzo 1964): R. Esteves J.: La mortalità nell'Esercito; L. Schiavone E.: Standard di radioattività dell'acqua; E. Marine R.: Carcinoide appendicolare; f. Acal E.: Protesi

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cranio- maxillo- faccinle in ca~o eli emirc~czione del ma~cellare superiore; Raker f. W .. Wallace A. F. C .. Rayner f. F. , Eckert A. W.: As~istenza sanitaria di emergenza in caso di disastro. REVISTA DE LA SA~HDAI> MILITAR ARGENTINA (A. LX lll, n. 2, aprileg iugno 1964): Schiavone E. L. , Passerini L.: Saggio di un nuovo merodo selcttivo per la ricerca della pseudomona~ aeruginosa: forge Acal E.: Protesi cranio- maxillo - fac ciale. Ricostruzione oculare e delle parti 'icine; Xoel f.: L'elicottero nello 'gambero sanitario; Ca mani A/rube L. A.: La protesi completa come agente prcvemi,·o di alcuni d isturbi del sistema masticatorio; Lafontaill(: L. M .: Deontologia farmaceutica; Raker f. W., W al/ace A. F. C., Rayner ]. F., Ec~ert A. IV.: Assistenza sanitaria di emergenza in caso di di,astro. F RANC IA REVUE IJES CORPS DE SA!\"T E DES ARMtES TERRE MER AIR (vol. VI. n. 2, aprile 1965): fwllet, Moutin: Attuali prospetti,·c del segreto professionale medico nelle FF. AA.; Mmtre, Favier: Le cellule diploidi um:111e; Teyssandier: F:uica e addestramento nei paracadutisti militari; Thalabard, Moulin, Péjouan: Diagnostica delle ipotonie oculari; Pcrdriel, De.rbordes, Manent: Varia7ioni delle funzioni visive con l'età 11el personale aeronavigante. REVUE DES CORPS DE SANT t DES ARMf..ES TERRE MER AIR (vol. V I. n. 3, giugno 1965): Favre, Delaaoix: Studio statistico sull'attività delle formazioni chirurgiche del Servizio di Sanità militare durante la guerra insurrezionale d'Algeria: Hiltenbrand, Merlt:n, Fussau, Hertrand, Dubar, Lelièvre, Defretin: L'esplorazione cardiologica negli ospedali militari: tecnica c ri~ultati delle indagini incruente; Gril/a.cca: Ridu'l.ione dci tempi di indisponibilità nel corso dell'addcmamento sportivo sotlo l'azione d i un anri- infinmmatorio ora le; Saout: Un centro mondiale di anatomia patologica: l'Istituto di patologia delle FF. AA. di Wa~hington; Ginet, Chatelier: Cronologia della preparazione del lancio di un mi~sile con .mimale a bordo. INGHILTERRA JOURNAL Of' THE ROYAL ARMY MEDICAL CORPS (vol. 111, n. 4• 1~5): Godden Kent P.: un modesto centenario. Alcune riOes>ioni sulle origini del R. Ospedale llerbert; Dre/11 R.: Onorate il medico. Ra ssegn<~ retrospettiva del pcrsonnlc sanitario dell'Ospedale Middlesex; 8mwn K. P.: Mononuclcosi in ft:ttiva; Bradford D. E.: La leucopcnia nella mononucleosi infettiva; /Jradford D. E.: La fissazione del complemento nella mononucleosi infettiva; Forsythe -fauch W. E. l .: Perforazione interna del tenue; Large S. E.: La vaccinazione B.C.G. nella Brigata Gurkha.

IRAQ )OUR~AL OF THE IRAQ! ARMY MEIJICAL SERVlCES (vol. l , n. 1, luglio 1g)5): Al- Khayal W. S.: Correzione chirurgica della ~tenos1 ureteralc; Attisha K. P.; l più comuni microrg:111i>mi cau~ali di infezio ni urinarie c loro sensibilità agli antibimici; Al - Tikriti R. A.: Studio st:Jtistico sulla 'pondilite anchilosante effettuato in una clinica di medicina fisica c reumatologica: Al - Mosulli H . H .: Disturbi e malattie oculari come causa di cefalea; Al- /Jassam H.: .\spetti dell'anestesia moderna; Al- Barzangi H.: Sanità pubblica e Sanità militare; Alwash S., fassim K. A., AlK hayal W. S.: Conferenza clinico-patologica; Wasfì F .. fassim K. A.: Un caso di

teratoma maligno del mediastino; Omar S. K.: Un caso di lciomioma gastrico interessante il fondo paraesofagco; Al - Fakhri S.: Sintomi di malignit~ nelle lesioni ossee; Khayuu E. A.: Studio sulle ferite e malattie nella guerra di C orea; Al- Ani A. S.: Stato mentale c problemi psichiatrici nell'Esercito; Barzangt H.: Stati ~tiche sulla vita nell'Esercito; Kaka G.: Compo~ti chimici cd effetto biologico dei farmaci; Mansour H . A.: Gas -cromatografia. JUGOSL A V IA VOJNOSAN lTETSKl PREGLED (A. XXll, n. 4• aprile u.165): Tvrtkovic R., Tomasevic M.: Alcune caratteristiche cliniche cd epidemiologiche delle polmoniti atipiche; Ga::ivoda N.: Risultati elettroencefalografici negli allievi piloti: Ilic M., Kalem berg- Rado<avljevic M.: Studio del potere battericida dcll'a.,cpsol mediante moderni metodi; Foretic V., Trutin S.: Applicazione di lembi osteopla,tici in certe malattie dci seni frontali e nelle lesioni fronto - etmoidali; Kusic M.: l potermia in gastro - cnrerologia; Mihailovic M., ManOJIOt•i, D.: Un caso di blocco rcnalc da scheggia di proiettile; Bervur M.: Unghia incarnita; 1\.atan F..: L'appronigionamcnto di materiale sanitario dur~1nte la guerra nazionale d i liberazione. VOJ NOSANTTETSKI PR EGLED (A. XXII , n. 5, maggio 1965): Arneri V., Kmgul,ac V.: Conseguenze della rncJioterapia dci tumori beni~ni c loro trattamento; Grbesa R., Vasiljevic P.: Miclopolinevrite da triortocrcsilfosfato in occasione dell'intossicazione massiva di Nis e Kragujcvac (195 1- 1952); Kalember - Radosavljevic M., Bogdanov L., Se.;o S.: Identificazione dell'enterotossina stafilococcica mediante precipitazione in agar; Griinwald P., M aver H., Derganc M., Grgic Z.: Studio dei rapporti tra alcune propriet~ ereditarie normali dell'uomo e disposizione alle malattie degli organi rc~piratori; Kapor G., Tlujosevic /\.., Murc·eric l'.: Le nostre esperienze con il Valium; Veljanovska D., Hranilovic A., Surovi Z.: Alcune esperien.Ge di funzionamento della farmacia militare dopo il terremoto di Skoplje con particolare riguardo alla produzione cd alla analisi delle soluzioni parenterali: Juznic M. : Vedute attuali sull'impiego degli antibiotici in chirurg ia; Ci ko z.: Cffcui cronici delle rad iazioni ionizzanti; A rneric S . : Gl i antib iotici nella te ra pia del le ureu· iti gonococciche e non - gonococciehe; Buric R.: Con i partigian i feriti nella quinta oflcnsiva del nemico. Seguendo le tracce insanguinate. VOJKOSi\NITET SKI PREGLED (A. XXII, n. 6, giugno 1<)65): Vuksic L., Arsie 8., Morelj M.: Evoluzione della domina epidemiologica militare relativamente alla dissenteria nell"Esercito jugoslavo; Mo1elj M., Ande!kovic D., Vuk<ic L.: Alcune caratteristiche epidemiologiche delle mal:mie diarroiche in Jugoslavia; Mel D., Stankovic J\'.: Studio dei ceppi di Shigclla Flcxneri ~treptomicino- sen~ibili per la vaccinazione antidi~scmcrica orale; Arsie B., Mel D., Radovanovic M., Nikolic B., Zisovski A., Sokolovski B., Dordevic D., Stankovic N., Manojlovic R., Mijuskovic P.: Trattamento della dissenteria bacillare acuta nei soldat i dell'Esercito jugoslavo; Ar>"Ìc B., Berdcn f. . Cirie A., Maricic F., Pagon S ., Popovic R ., Sokolovski B .: L e Shigcllc nell'Esercito jugoslavo nel 1950 - 1902; Dordcvic D ., Sokolovski R, Miladinovic T. : Epidemie idriche d i dissenteria nel 1{}62- r()(i4 ; Sim ic D., Nif(olic B.: E pidemia di lOSsinfczione a limentare da Shigelb Sonnei; Pagon S., RaJCÌC A., Mijatovic V.: Fattori suscettibili di favorire l'apparizione stagionale della di~'cntcria- enterocolite. M ESSIC O REVIST A DE S:\ ~ I DAD M ILITAR (vol. X IX, n. 2, marw - aprile 15)65): Garda Carrizosa R., Albarran Trevi no C.: Alcuni problemi specifici di chirurgia biliare; Gordillo Paniagua G. : Dialisi pcritoncale; Albarran Trevdio C.: Lo ~tornaco operato;

Hernandez Rojas R.: Tumori della plcura; De la Loza Saldfvar A.: Analisi stati~tica di 50.553 dimessi dall'Ospedale Militare Centrale ( 1959- 1963). SPAGNA MEDIClì:'JA Y CIRUGJA DE GUERRA (vol. XXVII, n. 7-8. luglioagosto 1<}65): Madruga Jiménez M.: Terzo corso internazionale di perfezionamento per giovani mcdici militari. U.S.A. MfLITARY MEDIC IJ'\E (vol. 130, n. 3, marzo 19ri5): Davis L.: Nuove concezioni sull'npoplessia; Thompson J. E., Wolff M.: Cisradenoma maligno intraepatico del dono biliare. Relazione di un caso trattato con lobectomia epatica siniwa totale; Steiner P. E.: Studi medico· militari sulla guerra civile; Handford S. W.: D. H. Llewcllyn, medico di bordo clelb nave da guerra confederata « Alabama)); Keys F. M.: Applicazione di ma~-;a della cariostasi con fluoruro di stagno nel personale na,·alc; Ti m m O. K.: Trattamento P'ichiatrico; Spencer C. D., Gray B.: Adeguatezza dd comando c com portamento dei dipendenti in una unità militare in tempo di pace; Greenbe1·g H. R.: Equivalenti depressivi prccongc:-do: << La sindrome del ''etera no 11; Cameron R. R., Brown J. B.: Rassegna di chirurgia plastica e ricostrutti,·a nel 1')63. MILITAR V MED1CJNE (Yol. IJO, n. 4• nprile 1~;1'i5): Walters W.: l dottori M:1yo e le loro attività medico- militari; Steiner P. E.: Studi medico- militari sulla guerra civile; Best R. R.: Aspetti pratici della colcresi dei tre giorni; lvy R. H.: Un caso di anch ilosi temporo- mandibolare bilaterale esaminato 27 anni dopo l'intervento; Mc Cune W. S.: Guarigione per seconda delle ferite granulanti; Pruett C. /J.: Moderna Marina Moderno Servizio Sanit:Jrio; Knott f. l.: Trattamento dell'ernia inguinalc primaria bilaterale con rete metallica per 'i a transpubica; Druss R. G.: Problemi associati con il congedamento dal servizio militare; Whi te P. C.: Tifo murino nella Contea di Fulton. in Georgia; Borg L. G.: Gamma globulina immune come controllo dell'epatite infettiva in Boli,·ia; Eggersten P. F.: Il potenziale milirare per la ricerca psichiatrica; Kiev A., Giffen M. R.: Fattori prognostici nella ~chizofrenia: Bratt H. R.: Aspetti biomedici nel programm:J X· 15; Lukeman f. M., Skuorak M. f.: Programma di specializz:azione per tecnici di banca del sangue; Rengstorff R. H. : Lenti a comatto cd adde~tramcnto basico nell'Esercito. MlLITARY MEDIC INE (vol. qo, n. 5, maggio 1965): Hardaway R. M.: La coagulazione intrav:tsale di~scminata con speciale riferimento allo shock ed al suo tr:llt:J· mento; IVhite R. f.: La missione del chirurgo; Palmcr E. D.: L'ulcera duodenale, problema nelle FF. AA.; White P. C.: Il tifo murino negli U.S.A.; Gordon R. S., Greeno11gh W. 13., Lindenbaum J.: Il trattamento del colera epidemico; Brodsky S. L .. Mehaf!ey T. D., Rhoads !(. H.: Dimensioni biografiche e psicodiagnostiche dell'adaL tamento componamentalc al carcere militare; Ne!son P. D.: A~petti p~icologici delb vita in Antartide; Diffenbaugh W. G.: La chirurgia militare nella guerr:J civile; Blick C. A.: Rea zion i anomale ai farmaci; Alvis H. J.: La medicina iperbarica oggi; Ealdridge H. D.: Aspetti tossicologici dci mi~~ili e delle operazioni in un ~ommergibile atomico; Kiel F. IV.: Ri,chi del paracadutismo militare; Levi n M.: La responsabilità professionale.

NOTIZIARIO

NOTIZIE TECNICO -SCIENTIFICHE N uovo metodo per prolungare la conservazione del sangue.

Il bisogno di sangue uma no per t r:~:. ( u ~io ni si fa sempre più impellente, donde la necessità di raccoglicrne :.corte per :werne uisponibilc di ogni tipo c per far f rontc agli eventi di cmergcn7.a. Si è pertanto alla ricerca di metoùi che ne prolunghino il pi1'1 che si:~ possibile d perfeuo stato ùi con-;en·azione. Fino ati ora per impetlirc l'emo· lisi si è ricorso all'aggiunta Ji citosato .1citlo-de~trosio da solo oppure insieme all'inasino e :dia clorofilla. Lucz:1k c Wolf (Cerm. Med. Mth, 8, 182, 1963) h:tnno trovato cfl e la e molisi è ancor:-~ più ritardata se in vec<: si auopera b vitnmin:~ E (acetato d i alfntocofcrolo); il migliore effetto si ha a lb concentrazione di 600 mg per 100 eme di s<~ ngue.

(ua <L'Informatore medico-sociale~. 1964, 6, 43). Sangue conservato in ghiacciaia e cc servito •l caldo. In caso di urgcm:a , una trasfu~ionc r:•pida di sang ue isogruppo può essere mortale ~c non si ha cura di ri~caluare i flaconi che vengono prelc.:v:tri da lla gh iacciai:~.

C.P. Ropn, del M:-~n h a ttan's M emoria\ Sloan-Kener ing Cancer Ccnter, h a messo a punro un apparnchio assai semplice, che permette di C\ itarc questo rischio c di non perdere tempo per riscaluare il san~ue congelato. Il sangue da trasfonùere, prima ùi entrare nella vena, pa,~a in un lungo tubulare a spira le sito in un tubo nel quale circola acq ua c:1lua, in mouo che giunge nella circolazione del mal::lto au una corretta tempera tura. Un n uovo metodo per la diagnosi del cancro. Un metoùo semplice, r:>pido e indolore per la diagnosi dd cancro polmonare è stato ~coperto ùa uuc scienziati della c Johns Hopkins Uni,er:.ity ~ di Baltimora, i c.ottori Curt Richtc r c Jaw es Fries, in base agli stuui compiut i d:tl primo sulla resi ~te nza cutanea all'elettricità. Esso cons i,tc ~o~ta nzia l mente nel far passare unn leggera corrente prodoua da una batteria elettrica attraverso vari ci rcuiti nell'orga nismo del pnientc. La corrente viene trasmessa con estrema facilità dai tc.,~uti c dai (iuiui subcu wnei, come lo sarebbe cl.1 filamenti metallici, ma trova resistenza nella cute, c que,ra rc~istenza è controllata dal sistema ncrvo'o simpatico. Ogni lesione o affezione di questi nervi, come quella causata dalla pressione di un tumore, interrompe il flusso della corrente c aument.l la resistenza cutanea, e le forme di questa resistenza possono servire di base per identific:ue e localin:.re i tumori polm on:~ ri. L'apparato d i prova consiste in due p iccole batterie elettriche, fili metallici, due elettrodi e contatori per misurare il flusso dcll:J corrente e la resistenza che esso incontr:l. Un elettrodo ' 'iene fissato alla gamba del pnienre, l'altro comistente in un a rotella

metallica vie ne fatto passare su determinate porzioni della pelle. Il cancro polmonare. a quanto mostrano gli csperimemi dei due scienziati, si manifesta in quattro forme :~normali di resistenza elettrica cutanea, su porzioni della pelle del petto, delle sp:~lk. delle braccia e della nura. l due studiosi riferiscono che >u 37 malati di cancro polmonarc le prove hanno dato tutte esi to po~it i vo. (da

'' La Riforma Medica "• LXXIX, 1965. 3).

Rimedio sensazionale contro la borsite. Un rimedio di sensazionale efficacia contro il dolore provocato dalla borsite viene annunciato da due scienziati americani, i proff. Edward Rosenbaum c Stanley Jacob dcll'Un iversit2l dell'On:gon. Essi aflcrmano che il rimedi o, che è un prodotto chimico consistente in sulfo~sido di dimctile, ha completamente eliminato i dolori della borsite in meno di venti minuti. Alcune borsiti, specialmente quelle causate dall'infiammazione delle borse subdcltoidce, c:lUsano dolori estremamente acuti che spesso impediscono ai pnicnu ogni movimento della sp~ l b . Le caratteristiche del nuovo farmaco sembra consistano in una potente azione analgesica e tranquillante, c nella capacità di penetrare nell'organismo attraverso i tessuti superficiali servendo anche d1 vettore p<:r altre sostanze. Un piccolo quantitativo di « dmso , , come viene design:1to il nuovo farm:1co, spalmato sulla spalla dei pazienti, ha portato alla completa elimi nazione del dolore in un periodo medio di venti min uti, ~enza altra reazione che un lieve senso di bruciore. L'effetto analgesico ha durata v:~ri:1. dJ un minimo di quattro ore a ;:cmpo indefinito. l due medici dichiarano che il « dm~o , promette di avere efficacia anche in casi di artrite rc umatoidc cronica, di o~teo-artrite c d i attacchi acuti di gotta.

Analgesico per curare

tossicomani.

Ad una riunione del Consig lio di studi sanita ri del l'Accademia di Medicina di New York. il dott. Vincent Dole, medico capo dell'htituto Rockefcllcr, ha riferito di aver somministrato un analge~ico scoperto in Germani:! prima della guerra, il metaclone, a vari eroinom:mi ricover:ni nell'Istituto, c di aver ottenuto con esso ottimi risulta ti. L'analgesico ha aiutato i soggetti a superare il periodo critico di astensione dallo stupefacente, c in diversi casi a guarirli dalla tossicomania. Il metadonc viene gradualmente accettato dai pazienti come sostituto dell'eroina, con conseguenze assai meno gravi per la loro salute. Il dott. Dole h::1 rilevato che il metadone non è uno stupefacente, ma svolge un'azione leggermente na rcotica. Per questa ragione esso fu sperimentato fin dal 1948 in un ospedale americano per aiutare i pazienti a tollerare l'aMinenza dall'eroina, mJ le dosi sommini~trate erano relativamente esigue, e i pazienti, appena mciti dall'o~pedale, soggiaccvano nuovamente al vizio. Negli esperimenti compiuti all'Istituto Rockefelle r, il metadonc è stato somministrato in dosi assai maggiori, da 100 a 150 mg al giorno, per via orale. In questa forma esso è stato Jccettato da1 pazienti come un so~tituto non ideale ma lOIIerabile dell'eroina, cd è valso a mantencrli in buone condizioni funzionali. (da « La Riforma Medica», LXXIX, 1965, 3).

Diagnosi esatta di arteriosclerosi coronarica con nuovo metodo. Un nuovo merodo diagnostico, chiamato c cine-arteriografia seleniva delle coronarie ., per una diagno•i precisa dell'arteriosclerosi coronarica è stato illustrato dal dottor F. Mason Sones della «Cleveland Clinic ~. che l'ha messo a pun to. La nuova tecnica consiste sostanzialmente nell'introdurre un sottile catetere di ~ostanza plastica nell'arteria del braccio destro facendolo risalire nel petto fino all'imbocco delle arterie coronarie. Il paziente giace sotto un apparecchio per raggi X munito di un <<amplificatore d'immagine», che permette al medico di ~egui re il catetere e d'inserirlo nella coronaria da esaminare. Un:1 volta che il catetere sw stato piazzato nell'esatta posizione, \'iene iniettato nell'arteria un liquido opaco ai raggi X, che si diffonde nelle più minu~cole arteriole, permettendo di ottenere ripre-.e cinematografiche di rutta la rete coronarica c di comtatarc ogni resrringi mento o blocco parziale delle arterie stesse, anche quando la rid uzion(' del « lumcn ., sia solo del l0° o· La nuova tecnica è ancora agli inizi della sua applicazione, ma si è rivelata positiva quasi al 100° 0 , permettendo di constatare b. presenza e il grado dell'arteriosclerosi e di valutare quindi l'opportunità d'interventi chirurgici e di cure farmaceutiche. (da (( LA Riforma Medica ll, LXXIX. 1965, 3).

Rivoluzionata la trapa nazione del cran1o. Uno strumento deno minato « ncurairtomc > appare destinato a rivoluzionare la tecnica delle operazioni al cervello. L o strumento, ideato dal dott. Robert I I. Hall, è azionato ad aria compressa, e permette di effettuare un lembo cranico in due o tre minuti invece dell'ora neces· saria per un'incisione effettuara con scalpello e seghe a mano. Un altro notevole vantaggio è quello che lo strumento elimina l'emorragia perché pro,·oca una cauterizzazione delle parti ossee lungo la linea di sezione. Lo strumento è stato sperimentato con notevole successo dall'ideatore nella Clinica ncurochirurgica di Pittsburg. Intossicazione da sale. Due gemelle di l 4 mesi, avendo trova to una scatoln di ohre mezzo chilo di sale da cucina, lo mangiMono e per 24 ore rim nst•ro complct:J mente anuriche, rifiutando cibi e bevande. Ricoverate in ospedale, apparivano sonnolente ed apa tiche, con pelle calda c secca. La concentrazione di iodio nel siero era di 179 e di 182 mEq/ 1. llliezioni endO\·enosc di quantità noti"\'Oli di liquido c di elettoliti furono seguite da rapido ripristino di tutte le funzioni fi~iologic he . (da cc Il Policlinico H, 71 . 1964. 21. 836). Studi sul cancro in Francia. Un gruppo di ricercatori, d iretto dal prof. Bernard Halpern, membro dell'Acca. demia di Scienze, '! comprendente B. Pejsachwicz, H. Febvre e G. B:trski. dell' Istituto del Cancro di Villejuif è riuscito ad osservare che le cellule cancerose coltivate in ambienti speciali rendono :~d aggregarsi rapidamente e a formare strutture multicellulari voluminose c tendenti alla coesione.

L'Accademia di Scienze ha ricevuto un comunic:lto da H a lpern il quale ha invial'> anche fotografie di cellule ossen·ate al microscopio. L'importanza della scoperta sta nel fano che finora non si era mai osserv:Ha, in vitro, la propriet.1 della cellula cancero~a di agglutinarsi e di cosùuire, secondo !. stc~o;e parole di Halpern, Il veri organoidi, specie di cancri, che si sviluppano nel mezzo ddb coltura ) . Halpern aggiunge che $Ono -;tati oss~rvati c :>gg regati di cellule canee rose di dimensioni and:tnti sino ::1 3 o 4 millimetri formatisi nel giro di 4 giorni ). Halpern ha dichiarato che è la prima volta che si ottengono rumori m::aligni in un:t provetta partendo da cellule cancerose isolaH·. I ricercntori fr:~ncesi hanno btto i lo.ro esperimenti in una coltur:t «agi tata ~ affinché le cellule non si c incollassero ~ l'una con l'altrn, ma potessero c incontrarsi). Ha precisato, inoltre, eh::: soltanto le cel lule cancerose, e non le cellule non malign{ della stess::a origine, hanno tendenza ad aggregarsi in modo definiti\'O. Mentre, dopo l'e~perimento, le cellule normali, che in coltura isolnta hanno poca tcnden7.a ad aggregarsi, formano soltanto piccoli gru ppi instabili e tornano al loro stato i~olato, le celluk canrerose mantengono una foni~sima coesione. Es~e hanno quindi un comportamento molto diverso da quelle non cancerose. Infine Hal pern ha annunciato che « innestate nuovnmente nell:t cavin di origine, le forma1.ioni cancero~e così create in coltura agitata, invadono rapid:tmente l'organismo come un tumore maligno mentre le cellule ~;me, anche se durante gli esperimenti han no formato minuscoli gruppi, si separano facilmente e non hanno mai determinato rancn ) .

Un vaccino orale contro un adenovirus. E' ~lato preparato dal « National Institute of Allergy and Infcctions Diseascs ~ e rappresenta un nuovo mezzo per ottenere la immunità contro le malattie respiratorie. Questo nuovo \'accino orale combatte l'adenovirus tipo 4, causa principale di ma· lauie acute gravi nelle reclute militari. Sperimentato su 132 reclute volontarie, in un campo in cui l'adenovirus del tipo 4 era allo stato epidemico, il vaccino si è dimostrato efficace nel 1000,., dei casi. I nvece il 25 °fo di un gruppo di controllo di 132 reclute, che avevano av uto un placebo, dovetti.! essere ricoverato per una grave malattin respiratoria, durante la stessn epidemia. Un particol:tre ri,·estimento della capsula impedisce che il vaccino venga liberato prima di raggiungere l'intesti no: è a tal livello che esso provoca un'infezione asinto· mntica, che stimola la produzio11e Ji anùorpi.

Ottenuta in vitro una sostanza che si riproduce. Un g ruppo di ricercatori dell'Università dell'Illinois, diretto dal prof. Sol Spiegelman, è riuscito ::t s;ntetizzare una so~tanza molecolare c:~pace di riprodursi indcfinitn mente in vitro al di fuori di una cellula. La sostanza sintetizzata è un acido ribonucleico infettivo che si riproduce da solo, indipendentemente da una cellula, mediante un pa rticolare processo. Non si può parbre ancora di materia vivente, ma piuttosto di sintesi in vitro di tale materia. L'acido ribonucleico è presente nei geni, le molecole che regolano la trasmissione dci vari caratteri ereditari.

Secondo il prof. Spiegelman, per la prima volta il ricercatore ha a sua disposizione un sistema suscettibile di metterlo in grado ùi comprendere completamente i part:colari chimici di questo tipo di duplicazione. Finora, invece, si era costretti a cercare di analizzare i processi bio-<:himici all'interno della cellula, ricerca difficilissima per le migliaia di fattori da tener presente. Con questo sistema è ora possibile affrontare razion:~lmente il problema del cont rollo delle infezioni virali. Un microscopio ipodermico per l'esame dei tessuti interni. Il dott. C. Long, della Scuola di medicina della Western Reserve Univcrsity, ha ideato un dispositivo che permette l'esame microscopico dei tessuti senza che sia più necessario ricorrere alla biopsia. Questo nuovo dispositivo consta di due minuscoli fasci di fibre di vetro così esili da penetrare in un ago ipodermico collegato ad un microscopio. Uno di tali fasci invia un raggio luminoso nell'interno dei tessuti, l'altro capta la luce rifratta dai tessuti e la dirige fino al microscopio ove l'immagine è ingrandita ed è facilmente visibile. Tale appa recchio, denominato microscopio ipodermico, permette di osservare i vasi sanguigni ed altre strutture anawmiche, senza incidere la pelle o prelevare tessuti. T alidomide nella terapia antilebbrosa. Un medico israelita, il dott. Yaakov, ha recentemente comun icato di essere nuscito a guarire la lebbra con la talidomide. Il dott. Yaakov ha finora curato undici soggetti lebbrosi che soffri vano eli questo temibile male da molti anni. Tutti gli undici pazienti hanno vtsto lentamente scompari re le loro piaghe ed hanno poluto lasciare l'ospedale. Una casa farmaceutica eli Haifa ha ottenuto la concessione per la produzione di pillole a base di talidomidc, destinate ad lsraele, ai Paesi asiatici cd africani maggiormente colpiti dal terribile male. Nuova ipotesi sulla etiologia dell'artrite reumatoide. Una nuova ipotesi sulla possibile eziologia dell'artrite reumatoidc è stata prospettata al Convegno annuale della « New York Rheurnatism Association:. dal prof. Donale! Berbcr della « New York State University ~A differenza dell'osteoartrite, che è in un .certo senso un aspetto del normale processo degenerativo della vecchiaia, l'artrite reumatoide è un'affezione di causa ancora sconosciuta, che può colpire i giovani come i vecchi. Alcuni specialisti l'attribuiscono a qualche intralcio nel sistema delle difese immunologiche dell'organismo, altri a qualche virus non ancora individuato. Il pro f. Gerb<:r ha dichiarato di aver riscontrato, mediante analisi di laboratorio, la presenza in persone affette da artrite reumatoide, di una sostanza non ancora identificata chimica mente capace di combinarsi col rame, ncutralizzandone l'azaone fisiologica. In un gruppo· di 74 artritici la presenza della sosmnza è stata constatata nel cinquanta per cento dei casi, mentre ess:a è stata riscontrata soltanto nel due per cento dei casi in un gruppo di 181 persone non affette dalla stessa malattia.

E' noto che il rame in forma libera è presente in minute quantità nell'organismo umano, e secondo il prof. Gerber esso potrebbe svolgere un'azione protettiva in seguito alla reazione nata come « scambio sulfidrile-disolfuro >>. Secondo l'ipotesi avanzata dallo scienziato newyorkese, una qualche disfunzione nei processi chimici dell'organismo causerebbe la formazione, o la liberazione, di una sostanza capace di combinarsi col rame e d i neutralizzarne la normale azione protettiva. Questo causerebbe modifiche nelle proteine dei tessuti esponendole ad essere attaccate da lle difese immunologiche dell'organismo e producendo i fenomeni infiammawri caratteristici dell'artrite. G li studi che h:mno portato il prof. Gerber a formulare la sua nuova teoria sono ;tati determinati dalla con~tatazione che un prodotto f:mnaceutico, la « idralazina », che si combina col rame, produce in persone normali sintomi simili a quelli dell'artrite reumatoide, mentre due altri prodotti, la « clorochina », e il « tiomalato d'oro», con caratteristiche simili a quelle del rame, hanno invece efficacia terapeutica contro l'artrite. Il prof. Gerber ha prospettato la possibilità, ove la su~ teoria venisse confermata da più ampi studi clin ici, che una speciale d ieta, probabilmente con scarso tenore proteinico, possa ridurre la formazione nell'organismo della misteriosa sostanza che neutralizza il rame, riducendo cosl l'intensità dei fenomeni infiammatori dell'artrite reumatoide.

NOTIZIE VARIE Bendaggio immobilizzante pneumatico « Curity Immobile Air Bendage ». U na d ina di Boston ha messo in commercio un apparecchio per immobilizzare g li arti basam sulla rigidità ottenuta mediante una pressione pneumatica. L•apparecchio chiamato « Curity Immobile Air Bendage >> consiste in d ue tubi di pesante pbstica trasparente, d isposti uno internamente all'altro. Per usarlo s'infila l'arto nel tubo interno e si insuffla aria in quello esterno. La pressione generata fa aderire strettamente il tubo interno all'arto offeso dandogli la necessaria rigidità. In caso d i frattura si prevengono così ulteriori lacerazioni, prodotte dalle schegge ossee, fino al momento in cui il paziente arriva in ospedale. In caso di arto ustionato, l'apparecchio imped isce la disidratazione dell'organismo che è la principale causa dello «shock da ustioni )). Altro vantaggio: la pressione del tubo i n torno all'arto a rresta l'emorragia. Il costo dell'apparecchio si aggi ra sulle 4300 lire per il tipo «da braccio:. e sul·le 5 100 per il tipo «da gamba :. (Panorama, l, 1965). Sembra che l'utilizzazio ne del bendaggio immobilizzante pneumatico si stia g i:ì largamente diffondendo negli ospedali e nei posti di pronto soccorso americani. G razie ai suoi positivi requisiti c soprattutto alla sua f::tcil ità d i applicazione, si ritiene che esso possa essere vantaggiosamente sfruttato anche in campo militare. Protesi della (< mano automatica >> . Settecento specialisti di ortopedia e di traumatologia ed un pubblico numeroso hanno assistito, al Palazzo del cinema a l Lido di Venezia, all'esperimento con la protesi della « mano auto matica ~ La nuova protesi, costruita dall'ing. Natovic con la speciale consulenza del prof. Rakic e del dott. Arenzina di Belgrado, ha suscitato una certa emozione anche tra i più noti studiosi di ortopedia presenti al Congresso. La « mano automatica» è d i ac-

53 1 ciaio ed ha nel suo interno un motore di m1mme dimensioni, funzionante con un ap· parato elettronico. Le falangi delle dita artificiali si muovono m c cinque combinazioni:. permettendo alla mano di aprir~i c chiudersi completamente: il pollice della c mano a utomatica :t svolge la regolare c funzione d'opposizione :t premendo, secondo la volond del mutilato, sulle ahre dita, e scorrendo e piegandosi nella mano. Le dita della protesi si adattano perfettamente alle forme degli oggetti sebhcne siano costruite in acciaio. Nel corso dell'esperimento il mutila to che ha mostrato la fun7.ionalità del nuovo apparecchio è riuscito a scrivere alcune righe su un foglio di carta con una penna comune ed ha aflerrato un bicchiere portandolo alla bocca c sorseggiandone il contenuto. La « mano automatica 11 sfrutta in pieno i mo,·imenti ,·olontari che 'cngono trasmessi ai muscoli dal cervello. In una prima fase il mutilato pro,·vede all'accensione del muscolo motore, celaw nell'apparecchiatura, mettendo in funzione un apparato elettronico che produce nella mano artificiale un movimemo della durata di pochi secondi, molto ~imile alla ritorsione spont:lnea che an-iene dopo aver compiuto un gesto inmlontario. Dopo tale reazione « incontrollat::t » interviene tempestivamente il mo\'imento volont:lrio dell'uomo che da q uesto momento dirige le « opcrnion i ~La d cstrezz:-~ c la forza con le quali la « mano automatica, affcrra un oggetto è dctcrmin:lla da un flu sso di energia, att ra ve rso una sostanza scns ibili s~im ::t alle onde elettriche, ~wperta recentemente dagli jugosl:ivi. Un secondo circuito permette di controllare la intcnsit3 dell'energia nece~!.aria a compiere un determinato ano. In un prossimo futuro i due apparati elettronici .. aranno completamente combinati in~iemc per sincronizzare le operazioni di movimento e di comrollo. La c mano automatica :. sarà prodotta con sostanze speciali che ne miglioreranno ulteriormente le capacità prensili, dalla Società jugosla,•a Pppin 111 collaborazione con un istitutO ortopedico bolognese. (da H L'Arcispedale S. Anna di Ferrflrll )) ' XVII, V, 1964, 1047).

Vescica di sostanza sintetica. All'l~tituto della tubercolo'i e di chirurgia toracica di Kie,· è 'tata ~ostiruita la vescica a~portata per tubercolosi con una vescic:t artificiale costiruita da una rete di filamenti di polietilene, appoggiata al residuo della ''escica naturale c av,·olta in una piega del peritonco, ciò che perm ise l'anecchimcnto ai tessuti naturJii. Dato il buon e~ito dell'operazione, ~i ritiene che si pos'a trattare anche i cancri della ve~c ica con lo stesso metodo.

(da " Il Polidinù·o >>, 72, 1965, f\ 28).

Nuova terapia proposta per le ustioni diffuse. In un rapporto presentato al Il Congre~so sulla terapia delle u~tioni, che SI e renuto a Edimburgo, i dott. Ecales, Rloch e Winter. dell'Uni,·ersiti\ di Londra. hanno affermato che i primi esperimenti concernenti la terapia a mezzo di c: lcviatazione :. mediante un materasso d'aria, hanno dato soddisfacenti risultati. Es~i hanno detto che questo c: letto aereo• da loro me'>'>O a punto, riesce a seccare le u~tioni in un'ora c mez· zo invece delle 24 ore normalmente necessarie per ottenere lo stesso risultato, e questo senza alterare minimamente il processo di guarigione.

Braccio artificiale dotato di sensibilità. A. Schneider, ingegnere russo, avrebbe messo a punto una protesi dell'arto superiore capace d'invi:~re al sistema nervoso inform:11.iuui sulla forza di pressione esercitata dalle dita della protesi. Tale protesi si differen1.ia dalle altre 111 quanro ewt è: ulteriormente pcrfezion:~ta dall'inserimento sulle dita :1rtificiali Ji capsule registranti la pressione. Le modificazioni della pressione che si esercita su queste capsule determinano una variazione della frequen7.a dci vibratori elettrici fissati sui tegumenti tlel moncone. Dai primi esperimenti sembra che ~ia possibile appre1.zare una differenza di pre~ ~ione Ji 100 g. Questa realizzazione Jimo>tra che il sbtema nervo~o ha una capacità di adattamento tale cln apprendere rapidamente modi di informazioni completamente nuovi. Hesta ancora scoperta la sensibilità spnialc, che è alla base dell'armonia dei movimenti, ma questa applicazione dell'ing. Schneider è alla base per la risoluzione dell'altro problema.

Bisturi a 20.000 gradi. Nell'Ospedale presbireri:111o di San rrancisco si sta sperimentando il Plasma are scalpel, strumento che emette un getto filiforme di gas acl una temperatura di 20.000 gradi (più eb·ata quindi Ji tluella del ~ole); questo getto vaporizza istantaneamente tessuti. Esso è rivestito dJ uno strato di gas estremamente freddo. Lo «sca lpello termico» - cosl è stato denominato il nuovo bisturi - permette rebhe di operare in queUc narti del corpo in cui data la complicata vascolarizzazione non può evitarsi il danno Ji una notevole emorragia. Gli studiosi che si star. 10 interessando all'::tpplicazione pratica di questo strumento non hanno ancor::~ d::tto di quale gas si trani, né se sono già stati effettuati interventi; si sa solo che un tale strumento è in « spcrimcntazionc) . [nfermicre automatico. Presso un ospedale collegato con I'Uni\ersità Jutendo d i Tokio è entrato in funzione un app::trecchio chiamato autonurse. Tale app:~rccchio è in grado eli misurare :mtomaticamente le pulsazioni e la temperatura del paziente. L'apparecchio può rilevare contemporaneamente tali dati su 288 pa7.icnti. Quattro volte al giorno, nel momento in cui è necessario controllare la temperatura e le puhazioni , gli ammalati vengono a\visari a mezzo di un citofono sul comporta· mento da tenere. Ogni letto è corred:no dell'apparecchiatura necessaria cd il mJiato deve solo mettere in bocca il termometro c fissare ~u l dito mignolo di una mano il cappuccio del misuratore di pulsazioni. Dal termometro e dal pul~imetro p:trtono dei fili che trasmettono le registrazioni acl una tabella elettronic:J di controllo, situata in una sala dell'ospedale. Le registrazioni sono, ovviamente, abbin:tte al numero del letto c vengono automaticamente trascritte sulla ca rtella clinica del paziente. I \'antaggi di tale apparecchio comistono nel note\·olc tempo risparmiato e nella maggiore precisione dei dati.

533 Centrifuga nel trattamento dd di~tacco di retina. Una ~quipe di medici dell.t StanforJ Cni,·er~ny ha imrapre,o. 'olln la Ù•rezione del prof. Ma' :\ulikcr e Jel dott. Dmuld lla p.,hi. studi u:ndenu a duno'n :m: una ipo· te~i ~econdo la quale la gr:~vit:ì artilìciale e le- vibrazioni potrebbero ncondurre la retina. una voltn scollata, nella su:J po~iz10ne normak. Uno dci metodi classici ùel trattamc:nLO del distacco Ji re tin:1 con,i,te nd man te nere il malato sul dorso, in una 1x- rfett;J immobilità: dopo un ceno periodo di te m po. in virrù Jclla forza di gravitù. l:1 re tina ripre nde il suo pmto. Purtmppo, spesso tak metodo non ~ sufficiente cd ì: nece~sar io un intervento chirur!!ico. L 'éq uipe di medici Jdl'Università d i Stanford ha cmtruiLo un occhio artificiak \imile a quello umano : un:~ membrana di c:toutchouc rapprc'><.'lll.l la retina. Quest'occhio artificiale, po!>to 1n una centrifuga. ha perme"o di dimostrare c he b forza di gra,·ità accresciuta dalla centrifugazwne potrebbe ben nu,cire L'1 dm·e b ~ra ' ità normale il ptù ~pc~so falli ...re. La reuna dell'occ hio artifi.:iak posto in centriiuga ritorna'··• ..11:1 pn,Ì7JOne norm.tle in 20', Ltddmc occorrC\':lno riù giorni (llT otTenere lo \tt'\SO n'uluto m:11Henendo l'n: chio ~cmpliccmcnrc immobile.

Successo della lotta contro la malaria. Dalle Mati\tiche deli'OMS ri,ulw c hl· og~i so11o ~tale libt:r.lte d.tlb nubria endc mic.l lll3 milioni di persone. c.: ,·ux d 12 delle popolazioni cht· '1vono nel!c re gioni precedentemente in,alubn. Conrlllua l'inten,a campagn•t pt·r l'er:ldicazione della ma l:u1a. a ru• l'anno scor\o hanno pòlrtt'Cipato 4110 fra medtcl. •g•t'lll,ti. c.:ntomologht e altro pcr,onale ~pecializzato.

Ida « Il l'olidimco ), 191l'>. 72. 62X 1. l'

M eno dannoso il caffè « fortt' "· In un:t rc.:ccntc.: riunione.: pre"o il C!'nlle :'\'.nional dc la 1\cchuche Scienrifique di P arigi alcuni studiosi hanno \O\tcnuto rht il caffì: espre"o " all'itahan.t " è: meno to\~ico per i nervi e per il cuore di llll,tnto generalmente -.i crede. c raramente meno del c:~ff( " alla francese ' . La m1nort tm~icità è: da aunbu1r'• non aii:J tluamità del c.1ffé. bcmì :1 quella deiLt~ · qua unp• egata per farlo. T.a caffem:1 non è ~olubile ncll'.h·tlua che in cene proporz10ni hcn definite; gli italiani, che utilizzano molto r:tffè: per poca acqua, b~c i:-~no un:1 parre ron,idcrc\·olc di c:lfki n: l, mcnrre i francesi c gli :ullt. l ic:111 i che utilizzano molta p ill acqua « consum;~no:. totn lmt·nrc il caffé, n.: nd t iJdn lo m eno g ustoso c aumentando al tem po stesso la quantit?J d i <'ò1ffc in:1 disciolt:~.

Caffè c: cancro.

Dai riltcv i st:Jti~tici comp1ul! p('r 5 ;o nn• 111 20 differenti P:1esi da T:lkaha,hi la mortalu:. (X:r cancro della prost:H:t st"mhr.t don·• ~• nwuerc in r.tpporto con 1l con,umo di cafft. I n S\czi:l, dove il wmumo ~~ di R kp- a pervma per anno. i cancri dèli:J prostJta

534 sono da 16 a l 7 volte pi ù elevati che in Giappone dove gli abitanti consumano thc verde mentre il consumo di caffè si riduce a qualche grammo all'anno. In Norvegia, Danimarca, Finlandia, Belgio dove il con~umo individu:1lc di ca ff~ si aggi ra sui 6-8 kg :11l'anno, il numero dei cancri prostatici è molto elevato: lo è molto meno in Israele e in Greci:~ dove si consumano da 5 :1 l 000 gr. (d:~ cc Pre.rse

Medica/e n , 1965, I l).

U.S. A.: Nuovo processo di desalinizzazione dell'acqua. Un nuovo procedimento per la conversione dell'acqua di mare in acqu:~ dolce è :Ht ua lmente in corso di studio negli Stati Uniti. L 'acq ua di mare viene pompata sotto pressione attraverso rubi porosi di fibra di vet ro, rivestiti con una membrana di acetato di cellulo~a modificato. Tale membrana è permeabile :di'acqua ma non ai sali in essa disciolti. d i modo che l'acqu a dolce esce att raverso le pareti del tubo mentre i sal.i sono trattenuti dalla membrana. Il procedimento, ideato da l dott. Glenn G. H :~vens di S . Diego (Cal.) viene svi luppato dalla cc Havens l ndustrics " in collaborazione con la << Owens-Carning ribergbs~ Corp». Un impianto pilota, in funz.ione da () mesi. h:~ prodotto una quantit;l d'acqu:1 \·ariabile da 1100 a 1400 litri al g ior no. (La Chim. e f'!ndustria , 12, 64). Il nuovo processo è economico sia come costo di impianto che come costo di esercizio. Ciò è dov u to principalmente al fatto che il tubo, costituito da fibra di vetro legata con resina, con la sua membrana di rivestimento, può essere p rod otto in grande serie. Il bbbi~ogno di energia elettrica è basso in quanto serve soltanto per mettere in pressione l'acq ua e non come nei processi di evaporazione per provocare variazioni d i temperatura: inoltre un a pane dell'energia fornita può essere recupcrata facendo passare l'acq ua marina d i scarico attraver~o un a turbin:1.

Il consumo del caffè. Quello che dagli stranier i viene abitualmente considerato il nostro \ ' IZIO naziooak. il caffè, è stato sottoposto a una ricerca statistica da cui sono emerse, insieme a molti dat i interessanti, alcune cifre addi rit tura spcttacolari. Gli itatiani ad ulti, cioè quelli che hanno superato i 18 anni, bevono per esempio 66 milion·i di tazze di caffè puro ogni giomo e se si considera che per u na tazza di caffè occorrono circa 5 gr di g rani tostati. ne deriva che la nostra abitudine all' « es presso» comporta un consumo annuo di questo prodotto pari a ci rca 100.000 tonnella te. Ma non tutti bevono caffè nella stessa mi~ura, né nello stesso modo o nelle stesse occasioni. Il reddito influisce sen sibilmente sul consumo del caffè e. men tre tra gli italiani ad ulti col reddito inferiore a 50.000 lire mensili solo il 60"1c bevono caffè puro, tra g li italiani che g uadagna no più di 90.000 lire al mese i consumatori di caffè salgono al1'82.5%. A d iffe renza di qu anto avviene all'estero, da noi il caffè puro viene bevuto per lo pi ù senza l'aggiunt;l di un po' di latte e questo avviene, nel 90% dei casi. nell<> prime o re del mattino. Un'altr:l d iffere nz:1 d i :1bitudini nel consumo del caffè si riscontra tra g li uom ini e le donne: mentre infatti tra i primi, il 63 ·~;, dei consumatori abituali di caffè bevono esclu siva mente caffè ~enza latte, tra le don ne la pcrccntuale scende al 55. Un'altra :m cora riguarda l'età e l'indagine h :~ dimostrato che man mano che si sale :1lle classi di

535 crà ptù ,1\anz:na, le percentuali di cothumo di caffè puro ~ccnduno molto più .,e mibilmente di quanto non succeda ner il caffi: con l'aggiunta di lattt. Finché si i: gim·ani, in~omma . .,'onltna \Oientieri un • e-.pre"o :t :: ouando ~i comincia a invecchtare ci si affczion:t al c cappuccino:..

(d•l c L'lt~fonnatore mNiico .<oualt

, 1%4, o, 31.

Limitazione del termine « antinfluenzale '' sulle etichette delle medicine. L'Ufficio ~tampa del .\lltni,tcro della Sanità comunica: c Entro hreH· termine do' rà C\\Crc di minata l'indicaztone "tnfluenza ", on·ero il termine "antiinfluenzale :t, dal te,to delle etichette e dei foglt illu\tr.Hi\ i delle specia· lità medtcinali contenenri ~mtanzc ad a:t..ione sintomatica (antipiretici. antinevralgici. ecc.) od antibatterica (antibiotici. 'olfatnidi, ecc):.. Que\t:l dispo~izione è stata imp:1rtit:1 dal Mini~tro della Sanit:l \CI1. Luigi Mariotti, con una circolare ai Medici provinciali :1ffinché provvecl:tno ;td invitare k ùitte hr maceutiche intercss<lte a sostituire. con la m:.~ssim:1 sollecitudine. g li q:unpati delle specialit:, medicinali esistenti in commercio con a ltri opportunantente modific:tti in conformità ed approvati dal Mi nistero dell:a S:tllità. La dispo~izione del Mini~tro M:woui i:· confortata dal patt'rt' e'pres\O in merito dal Com1glio Superiore di Sanità. c Allo \tato ~Htuale delle cono\cen7{', infaui - ~i far rile,·art - non esiste alcuna ~o,tanza capace: Ji esplicare attività tcr:apeuuca c in 'ivo ~ nell'uomo col piro d:a infezione da '1ru' influenz:~le :t.

Esperimento pilota al Consorzio antitubercolare di Milano. La deci~ione J i ~perimentar..: un:l nuova :.tttrezz:nura sc h <.:rmo~r:afic:1. del tutto ri voluzion:aria nel c:1m po degl·i esami in program ma nei di~pcn~:1ri, ~ .. tat:t :.~nn unci:H:'l d:1l Comitato amministrativo provinciale :111tituhercolare di Milano. Il prof. lklli, direttore del Comor7.io antitubercolare, ha detto che si tratta di un :apparecchio funzionante con pellicole: Ja l 00 millimetri cia~cun:a. integrato da una svilupp:atrict automatica a funzionamento continu:1to, che permette b lettura del referto dopo pochi minuti. Ciò con,c:ntt, di non esporre più il J>Cf\Onale medico al pericolo delle radiazioni ionizzanti. comenrendo nel contempo dt tnplicare il rendi mento quantit:uivo del lavoro dei Ji,pemari.

Alloggio per uomini, in fondo al mare.

11 L:tl>oratorio di Ri cerch<· N:avali del Dipartimenw della Marina degli Stati Uniti a Ne\\ London (Connecticut} ha co\truito un:1 casa che calata in fonùo al m:.~re ospiterà 5 uomini che potranno viwn i comodamente come in una comune abitazione per almeno 25 giorni. Si tratta di un gr:andc cilindro metallico cstr{·mit:, affu<;Oiate. munito di 2 pattini. che ne a~sicurano 1! manrenimcnto della posi7iont: onzzontalc durame la <ospensionc nell'acqua e l'eventualc appoggio 'u i fondali. Il c Sealab l .. così è q :no chiamato il Jispo~iti' o. può <.'''ere ,pinto fino alla profondità di 70 m, pres~uri77alel a li,·ello del mare circmtante in modo (b non subire

dcformaziom: cd unpcdirc la penetrazhmt di acqu.l neii'Jntt'l no. L'ambi~.:n tt· g.t"th•J ~ co·mtuito da una nu,cci<J dt elio e dJ O~\Jgcao. che " c thmosrrata perfettamentt' ;.~d.t t t:t rer assicurare l'equilibrio del cilindro (' gli ~cambi re,piratol i di coloro che vi dimo rano. L'appartamento -.ubacqueo » h:1 una cucina, una doc<:ia. Llll telefono, luce c 1111 piccolo laboratorio. Un cordone ron i cavi clctrrici e- telefonici c i tubi di :l(l]Ua pot.' bile e d i ga' pe t la n:o,pirazione lo collega con un barcone alla ~uperficic :1\'cntc b tun 7 ione di n a ,·e-appol!gio. Gli < a.:quan.1ull -.ara n no imptglhlll per almeno 24 g1orni dci 25 prc\cnll\ ;Ilt pn la -.mta ~ul fondo .. \\ ranno un ~olo gwrno di • libertà. e dopo cena, potranno ""1\terc .t proiezioni cinu1l.ll<l){rafichc. ;-.Jd loro pro,gramm:1 dt Ja,oro figurano la ra=colt.l J1 :ampioni biologici, !:1 perfornionc dd fondo. l'instJIIazione di apparecchi di ;J,coiJo. l'ispezione di impi:lnti antisommer,l!ibdi, 1:t ripre~a di dorumenwr i cinematografici. Potranno uscire a IIUOto d:~ l « Scalab ' ed accertare in qu:.~nw meno tempo \O Ilo in gr;ldo di wolgcre un:~ 1111~'ione p:trtcndo Ja un;l ba'e ~u l fondo. ri~prtto a quello impicgat" da ~ommoz.zatori pnJ\eniemi dalla 'upediri<: e co-.trcttl :l ~eguire proceS\i dJ dccom pre\'>lonc. Si ritiene cht· co'Ì l'm:mo ~i:1 in gr.tdo <ii '\'OI.~ne un l.t\oro utile a proiondit;Ì ~u periori a 300 metri .. 1 condizione chl· \1 adatti semprt• pill ,tll'ambienre wb.tcliUco, e'tr.lni:llldosi da l ,uo normale ambiente al l:1 'uperficic fino :t!Lts,oh·imento dcll:1 mi,~inne 'ul fondo. Oei cmque .Il luan:.~uti Jue h:~nno ~i3 'uper:.~to con •urct"o un 'ogg10rno di 12 gg. in atmo~fcra artificiale Ji dio rnc,cobt.l ron un lie\e quantit:nivo di o"igcno. Se J'c~perimento avrà c-;l{o po~ltl\0, \1 ]13~-..erà a fHO\t' ptÙ impiegnatl\'l' 1111)11<111· tando srazioni ~ottomarmc -;pcrimcntah .1 200 metri di prolon .ltuì. A que\Lo hn·llo, glt uomini della ~tazronc potranno port;tr\1 bcilmente suiL1 c: piauaform:-t cont1n~.:nt:1k- • una zona sul fondo del mare in pros,imit;l ddb costa americana che ~i ritiene c'tr~.:mamcntc: ricc<l di risorse petrolifere c mincr:1ric.

(da «TI Polid111itn ~ - 196-l. 7 1. 12691. La popolazione della Terra. La popolazwn<' dtlla terr:t, che 'Cr'o la metà del 1962 cont.ll':t 3.1 ~5.5'51.0110 Ji e,. ~eri umani. aumcnt:1 con un ritmo ùel 2.1 °u. Co\Ì n~ul1:1 da ll'annuario dr.:mogr:tfi_-o pubhliraro dalk Nazioni Unite pe-r l':1nno 196~.

La region e del mondo ndla qu:tk- « J'c,plosionc d~.:mogr:lfic:-t 1> l: rehrivanwntc più fonc ì: I'Ameri(.l C , ntrale. compr{''" !.1 zona dci Caraibi. dove d·tl 195H il ritmo :tnnuale di accrescimento della po;:;olazione raggiunge il 2.9 . "umericamcnte è L\ 'i :t Orien •:tic che presenti J'accrc,cimento <kmo~rafico più import.tnt•\ con un aumt·nto di /4 milioni d:.~l 1953 11 1962. Secondo l'annu.mo dcmografiw (k·II'Ol\'l'. almeno il 20°o della popola;ionc del g loho si trova in terr:1 cinc~e, in cu i la popobzione - secondo d:ni uflìc io~ i - 'i :tgc:ir.l ,ui nRO m ilioni di an ime. Seguono nell'mtlirw: India. 449 m ilioni: Unione Sovic·tic:l, 221 milioni; Stati L;niri. 187 mi-lioni: lndone,ia. 98 milioni. P::tki,r.ln. 98 milioni: Ciappone. 95 milioni: Bra,ilc. 75 milioni: Repuhbhra Federale Tnbc:l. 55 milioni. (;r;lll Bretagna. 53 mrhoni.

Il prof. Chiappelli confermato Presidente dell'Istituto italiano di medicina sociale. Con dccrt'to dd Pre-;idente de li :~ Rt' pubblica. il prof. L'mlx:rto Chi:tpjx-lli ~ o,tato ronfcrm:Jto. per un liLI:tdriennin, pr~.:,id er1tt' de ll' btirutn it;1li:1no di medicina 'o.:ialc.

537 Premi di studio " Buccheri- La F<·rhl " per opere in traumatologia e m medicina infort un ist ica. L' h tituto nazionale per r.l\\ICUraz ionc comro gli infortuni •ul bmro - 11'\_\lL hanJ i.,cc un ronror'o pubblico tra 1 LJUre:ni in mt:d icin:l e chi rurgia pn J';~,~egnazione di n. 2 p re mi J i ~lUdio « Bucche ri L 1 Fe rla l> , per opere in traurmtologia ( L. 2.'50fto00! e in mctlicina !nfonunisti ca (L. 1.100.000). l lavor i dov rJnno e~serc pn:,c nl a ti in t]Uartro co pie tlatt i lo~c r ittr c dovra nno per venir~:, a mezzo plico raccoma ndato. ~· n tm c non olt n: le o re 12 d11l ~() \e ttc:mbre 191)6 ,1li'INi\. l L - Snvizio >tudi e pubbliç,tz ioni V i;l IV ~o\em hn· n. 144 - Roma. Le norme c le cond izion1 pc:r 1.1 p.11W.:ipazione al concor'o rr,ul tano tla l relativo hJ ndo, che gli imere\~at i potranno nur;H{· pre"o le Sedi prm-inCiall Jcll' h tituto o pres'0 la D~rt·zione generale in Roma. \ '1.1 IV Ko\emhre n _ 14-1.

CONGRESSI XII Con gresso in ternazionak d i radiologia. :\ Roma, il 22 sette m bre, ))rn..o il J>.dd zzo ,ft.Jio Spo rt all'L::.U .R. h.1 :~vu to lu ogo la cerimonia in;tug u r:J le d ell'Xl Congn.:"o Inte rnazionale tli Radiologi:~ . Tra le :~ u torit?t inten·enutc:: il 'en. Marior ti, 'vt ini.,tro della S.1n ità. in rapp resenta nza dd Go\ erno : il Magnifico Rcttorr dell'Università di Rom.1. prof. Lgo Papi : il J•rof .\ rthur Singleton. prc~itknte dd pn·ccdeme Congre,~o d1 R.diolog1a tenuto~i tre anni fa a Momrcal ; il prof. Luigi Turano, pre,idc:mc: dell'X l Congre"o: il prof_ Vallebona prc,idente onorario ed il pro f. . \ ma Idi. vice prc~idcnte Oll'lrano. L 1 m:n tinara 'i è conclu 'J nel Pai.l7.7o dei C::o ngre~'i con l'in.IUgur:J?.ione dd l'e~po SI7.1011<' lt·c n K;l e scie ntifica .dia qu:de h nn no pa rtecipato l O'i i nd u, t ne di 14 nazioni prc~e nt ;l ndo 1c: p iLI recenti re;dizza7.io rl l che inte ressa no la rad iolog ia e la m d ici n:1 Hucle:Jn•. l>e l notevo le: lavoro S\'olto si può 't').~n :da re sola mc:nle un a piccola parre degli intt·rnsa nr i :1rgo rnenr i. li prof. Ra jc wsk j di fra ncofortc. h.1 pu n tua lizzato che cosa si rntcndc pe r «piccola do~ • d 'i rradi nio ne : l'i ng lese Pochine ha d i ,cm~o la possibilit:Ì di pericoli con,eguentl :JIJ'Lho dei raclioisoropi per h diagno'i e cura delle malanic della tiroide: l':~merican :> Rug h cd il danese Jacohsen 'i 'ono 'opr attutro occ u pati del pericolo che comporrano 1.. indagmi radiologiche c le irr:~dinwni terapcutichc 'u donne gravide. Le lc,1:m i t:J rd ivc do\'U te :11lc irrad1 1zioni so no sr:nc trattate ancht> d:1i ru"i Ho~ko lcv e Strclt'>0 \';1. H :1nno dc:,rato im ere,,L. l.1 rcbzio ne di Centi. Colell;1, C:1 marano ~ Pi go rini sull'es plo raz io ne scintogr;~ fic a dcllt: ossa med ia ntt> un spec1:1lc :~ppa re:c hi a tu ra dbcg na ta e costr ui ta !) l'esso l' btit ulO d i g ad io log ia eli Rorn:~ . L:t con fc rc n z:~ d i ape rtura tlel m:H tina. che ha p ull tua lizz.llo i rrccn ti progre,,i della , trntig rn fia. è ~ ta t:J :~Rid ata al prof. Va l lcbo n:~ . Pu 1:1 tcr<1pia ra di olog ica dc:i tumori ' i ì: esam ina ta la po.,.,ibilil:a dell' .. e ffetto r;1c!iantr . T ra g li oratori ricord i:~m o Powcr. \ \ 'ither'>, Br i n k m:~n, t'CC. 11 Sampo\lo ~ulb radioter:1p1a ì: st,lto .aperto da una conferc:nta del prof. Kapi.Jn (USA 1 '>UI fondamenti biologici tldl.a r;u.liotcr.lpla. Il proi. \V ideroe h:> ' ucce"i\a m c:ntc parlato sui compJc,,i r:1pponi tr:J effetti hiolo,glcl tlegli elettroni \'cloci c la loro po,,ibili rèa d ' imp!ego tuapeutiço. Dt·lla « lin fo_!! rafia, han no parl:ato K:n on , Rdon, Ke i.,er.

lavori del pomeriggio del 24 ~ono ~t<Jti :1peni da un Simpooio dedicatO aJ un co11 fronto dei risu lta ti cur:ltÌ\' i ouenuti sui tumori, sia con mezzi radiologici tradizionah. ~ia con radinioni :•d alt:l energ ia, q ual i quelle generate drd lc homhe ;1 1 cobalto e d,1l hetat rone. In un 'ccondo Simposio i lavori " 'ono aperti con UIU applaudita rdaz10ne di S.1 lomoni e Tu m no sullo studio deUe 'ic escretrici urinarie con un brillante metoc.lo d1 ricerca con,i,tente nell'associare la rocntgencinematografia :1lla contemporanea rcgistr.1 z ionc grafic:1 de lle pressioni esistenti nd lume delle vie u ri narie. Il metodo. noro ormai come « metodo di 17 urano :., è applicato oltre che allo studio delle vie urinarie, anche :1 q u ello di altri visceri ca,i. Argomento di grande intere~~ è stato quello riguardante l'associazione della radioterapia con la chemioterapia per 11 cura dci tumori. Un altro Simposio di indole squhitamenrc tecnica, ma di notevole interesse anche pratico, è stato 1 < edicato :li metodi di determinazione de lla f dose> in radiologia. Attenr:11ncnte >egu• ta la relazione d i Bompiani 'ul trattamento de i tumori della lnringe ron rocn tgenter:~pi.l tr.1di zionale. In un Simpo~io dc.:d1 cato alle alterazioni cromo,omichc prodott~ d,tlle radi:IZion•. con confer~nz.1 di apertura dell'inglc~e Coun-Brown, h:1nno riferito rx:r l'Italia Riagin1. Rranc:Jdoro c Siciliano. Sul ùelic:no argomt'nto dedic:~to alla r:1diobiologia cellulare, han no portato il loro contrihuw il canaue~e Whi tmore, l'italiano Rena~si, ccc. Nel l'ultima j!iornata dd Congre~so tra gli altri argomenti molto intcrc~santi i:: st:lto lJUello sulla prevenzione e cur:~ dei danni da radi:~zioni ( B:~cl.J. De Giuil. Koler, Rarth. ecc.l. CompJe.,St\·amcnte 'ono \tate present:llt' 1!149 relazioni c comunica7ioni con la prt· '>enza di 7793 partecipanti di ìl nazioni. I l X li l Congress~ Internazionale di Radio logia 'i terr:t :1 Tokio frJ 4 anni \Otto la pre,idc.:nn del prof. T~ubmoto.

LXVII Con gresso della Società italia na d i ch irurgia. TI LXV Il Congresso tlella Società italiana di chirurgia, presieduta d:1 l pro f. P. Val doni. si è \\Oito a Palermo nei giorni 14, 1'>. 16 onobre o,cor>o. T\'clla prima giornat:~ S~· mpo~ium 'u c La polipo'i del canale digerente:. , moder.lrore il prof. P. Valdoni. Hanno parlato 1 proff. G. ~larcozzi e S. Me~'>inctti su c F.wJ· luzione e ~ignifìcato dc:i polipi adenomato'i del colon alla luce dc:lle moderne indagini istochimiche. en zi m atic he. :Jutoistorad iogr:-.fichc. i~ tofluoromicroscop iche c cirogcm:tichc in rapporto :~i problemi della terapia chirurgica»; il prof. C. Sirtori su c Analisi pro~pettica dei rapporti tra polipi c cancri dell'intcsdno e dell'ano n ; i proiT. A. Grilli e t\. Piumicelli '>U c Radiodiagnostica della poliposi del canale digerente • ; il prof. L. Tonclli su c La chirurgia dei polipi del canale digerente •· Il tema del la 2" rcl:1zione, « T carcinoidi » è st;Ho svolto dal prof. P. Tngaricllo c dai suoi all ievi proff. R. Domin i, D. Marrano, C. Stcgcr, L. Tono. Il Congresso si è chiti'O con una T:l\ob rotonda 'u c Il chirurgo di tronte al pro hlema delb cura operatoria dell'ulcera g:~,tro.duodenalc >. moderatore il prof. P. Ste bnini. Hanno parlato il prof. E. Muntom su c l ndicazioni e comroindicazioni alla cur.1 operatoria dell'ulcera ga~tro duodenale>; ii prof. A. Chi:ncl lino su «Appunti ~ulla fisiologia norma le c patologica dello stom~ co>; i proff. A. Ci renei e V. Spcr:~ n za su «In · terventi per u lcera duodenale e gastrica c loro ba~i fi~iopatologiche•; i proff. V. Sp..: ranza, A. Cirenei e L Saracc:~ su cAspcui di fi>iopatologia digcsLiva nell'ulccroso prima e dopo l'operazione>; il prof. G. Gras-,i 'u c l risult:ni della ,-agotomi:-e nel trattamento

539 dell'ulcera gastro-duodenale~ ; il prof. P. Riocca ~u c.L:t rc '>ezione gastrica nel tratta mento dell'ulcera g:htro tluodenale~. Ha conclu~o il prof. P. Stefanini. XXXVIII Cong resso nazionale della Società italiana di urologia. Presieduto dal prof. G. Ra\•asini. si (:svolto a Padova, nei g-iorni 16, 17. l!l, 19 set tembre u.s .. il XXXVIII Congresso nazionale della Società italiana di urologia. La prima giornata è \tata dedicata al tema c.Pre\enzionc. diagnosi e terapia delle lc~iooi \·escicali dopo terapia radianre• . ~mito da P. Cavazzan.t. R. Sesenna. T. (;erminaie, F. Pomiggia, F. Pisrolesi, R. Ravasin i. Numerose le comunicazioni, p resenunc ndla seconda giornata. «La terapia metlica e litica del la calcolosi urin:~ria» è sww il tema di relnione wolto nella terza giornat:t da E. Dormia, E. Pisani. G . Colomho. umerOSISSiml i pan ~cipanti. imliani e \tranicri. che hanno riferito i risulrati ddla loro esperienza. Primo Seminario europ<·o sulla profi lassi del cancro. Si è svolto a Roma, nella Sa la de lle Conferenze :.di'Albergo Universo, nei giorni

17 l \1 settembre 1965, per iniziativa dell'Istituto preventivo-profil:mico anti-mal:mie so· ciali ctl anticancer<hO, presidente il prof. Nicola Pende, vice-presidente il prof. Lu1g1 Picardo c coordinatore il prof. Giorgio .\. Chiurco, il primo &:minario europeo \ulla profilassi del cancro, con la partecipazione dt numerosi, illmtn ~tudimi, giunti a Roma da Quasi tutti i Pae~i <.l'Europa. Il Congresso ... i l: articolato su tn: rclnioni: «Epidemiologia geografica e dcrnogr,tfìc~ de l ca ncro>~; cc Le condizion i e le lesioni pre-cancerose n: " Le basi sperimenta li per la prevenzione e b profila~s i del cancro, , ciascuna seguita da nmpie e tlor.te discussioni.

X Con gresso n azion ale d i m ed icina sociale. Trecento congle ...,..,i,ti, no\·e imeres,antl relazioni di base ed un ceminaio Ji ,·omu nicnion i. t u tte di :tito live llo ~cienr i fico, una dimos trazione pr;llica sui calcolatori clet· rronici per la prima volta esegu ita in E uropa. un doc u ment:trio cinemawg rafico a colori e ~onoro di ecceziona le ri lievo sc ientifico e tecnico, b partecipazione del Corpo :tcc:Jdemico della facolt1 medica napole tana e di diecine di profcs~ori di tulle le f:lcolrà italiane. oltre la pre,enz:t di numerosi 'tudiosi ~tranicri. sono i fatti concreti che dimo\tr:tno l'importanza a"unta dal X C'..ongre,~o t\azionalc di \ ledicina Sociale (~apoli. 25-28 settembre 1965) organizzato sono l'alto patronato del Prc~idente della Repuhhlica. <1all:1 Sezione Campana della STMS c del quale è ~tato perfetto organizzatore t' dina m ico presidente il rc u matologo napolet:1no. prof. Altlo M ast u r:r.o. · Dopo il sal u to porto :1i Congressi ~ t ì cd alle nume rose A utor ità presenti dal prof. :'vf:lsturzo, la prima rc lnione è stata ... \olta dai proff. Franchini ed l ntrona relativamente al posto della Medicina Sociale nel qu:~dro delle di,cipline mediche; un ruolo <.li mediazione, di unificazione dei loro ,fcm·i. c di imerprete di e~se pres~o il legislatore c di <tuesto presso quelle. Nella p r ima giornata i Congre"i,ri h.tnno poi <l\Witaro !.1 interessante rtl:11.ionc: dci proff. Santon i c Dc Gennaro, di Napoli. ~u l ruolo della oft:-t l mologi:~ nella mctli::in~ socia le: i relatori h:tn no po~to in r ilievo !:1 necessità di cond u r re u na determ ina ta azione pt:rch~ numerose rn:t l:lltie dell'apparato vi,ivo ~iano considerale come malattie <oociali.

ì'db '<'COIHb giornat;~, i proff. Petrilli e Cro\';lri hanno :1ffront:~to. con una intc re,,ante relazione, l'argomenro della poli01mclite c dei ,i,t~:mi di \ accinazlont· a; tualmente in atto çon viru' morti e con Yinl' viventi :1ttenu:1ti. Segui\a nella MC\\a giornata 1:1 relazione Jcl prof. C. Vanzt•tr.. pnmario an;1li,ta .1 .\11dano. che ha riferito di una sconccrt:mte inchie,ta compiuta in 150 bboraton puhhlici e pri,·au circa i metodi J':Jnab~i clinichL correntemente u~Mi e con inviw ad esi.' gu irc una seri<: di do,aggi biochimici, \LI m:ncriali di univoc<l pro,·enknza. l ri,ultall dell'inchie~ta ~ono \lati ~concertanti per la loro note\'olc difformità. c con~igliano da un bw b \landardizzaziont• dei metodi di ncerca, <hll':1ltro 1:1 creazione di un diplcmu ob bligatorio di 'Pecialinazione per i medici chr.: intendono dirigere lahomtori di anali,; cliniche. :"Jel pomeriggiO ddla \tcon<.b gwrnata di la,·ori, ad una llllcress::ulle relazione dd prof. c;. C:igante, incaricato di reumato logia a Roma. su :1lcun i aspetti di medicina preventiYa delle reumanropatie croniche. f:lCC\a seguito una 'aie di rapporti di grande attualità. in tema d1 cibernetica e medicina 'ociak. introdotti dal prof. A. Ma\turzo. prt:~idcnte del la Società internazionale d i cibt:rnetica medica. Com'è noto i più recenti progre\\1 c.lelb biologia \Ono il ri\ult:no c.lell'inwrimento della cibernettc:l e della teona dell'mformnione nei metodi d'indagine scientifica; le nuove tecn ich e accomunano i ~ i srem i orga ni z%ati vivc.:nti e non viventi p<.:r i yu:1l i sono ,·alidi gli \le\\i principi fondamentali. che powmo e'primer~i con linguaggio materna· ti cn. Recentuner.te. ad oper.1 di un gruppo internazionale di \tudiosi, è ~lata rl·alizzata la ,imul:l7.ione elettronica dd reumatismo. che ha consentito di indiYiduare in un error<.: informazionalc lungo il circuito n<.:uro\ :l'colare di regobzione dell'omeo'ta'i dei te~\uti me'>enchimali uno dci fanon c'~enziali del determinismo del fenom~:no reumatico. Mtttendo in r ilievo i cosidcktti fattori prof<.:,~ionali e ;ociali del reum:aismo, è 't:Ho studia to un p iano di attacco contro la malattia. realizzando un balu:1rdo di femivo 'u 'cala sociale. Vi vo Interesse ha de~tato poi la relazione - corredata da un mcr<Higlio'o docu· ment:lrio cinematografico sonoro ed :1 colori dello svizzero prof. Jenni ~u lla fisica uel1e '' ibrazioni e 'ui fenomeni 'ociali. Analopo intere;,'e ha su\Citaro la relazione del radiohiologo francese prof. 1::... l l uant :-ullo stud io dei rapporti cibernetici trn medicina soc iale cd individuai<:. L:1 terza g iornara. ultima dei la\'ori . ha introdotto l'argomento dell'impiego de1 cakolatori elcttromci in medicina. La medicina moderna. con le sue tecniche di I:Jborator io sempre più numerose c raffina te, melle il medico, per ogni ammalato. di fronte ad un numero imprcs,ionantc di d:1ti. tutti necew1ri per l!na corretta formulazione dia guo,tica. Che co~a. allora, meglio di un calcolatore elettronico, può C\\cre Ji :~iuto :~1 san itario? Esso può fornire insptrati aiu ti. q ua le ~.trumento in grado di ampliare la memoria del medico c di potenziare le capacità logico intcrpretativc. anche ai fini de lla terapia. Dopo l'tn troduzionc del p rof. M:t\turzo. ~ ~tata ktt:l la rt laz ione del p rof. Cu~taf ~o n. d i rettore di un gru ppo di ricerca presso un ospedale statunitenS<', il quale ha det· tagliatamentl riferito ~ul rt\ultato raggiunto, nella interpretazione degli clenrocardio).'ramm i e formulazione di Jiagnosi differenziali. E' quindi eseguita. ad opera del prof. Turncr. deii'Uni,·er~ità de l Mi ~souri. presso il Centro di calcolo eh:ttronico del Banco di 1\!apoli. un;l dimo,trazione di diagno'i diffcrenzi:Jie dci tumon delle m~a formulate :1 mezzo del calcolatore elettronico. Il Congresso si è concl u ~o con l'a ~sern blca genc:rale dtgli i\Crini :~11:~ Societ?l italiana di medicina 'ociale. che hanno proceduto all'elc:zione dd nuon> Consiglio nazionale Sl~l per il biennio pro,sirno.

5-P CONFERENZE All'Ospedale Militare di Milano:

Il tenente colonnello medico dcm. Fran;- :'\icitra. il 31 rnaggtn 1965, ,uJ tema: " Il polmont' cardiaco "· All'Ospedale Milita re di Udine: Il tenente colonnello medico don . .\Ilario .\rchidiacono, il (, ht).:lio 1%5, ,u\ ttm;t: ,, La medicina legale in campo odonto,tomatologico ... Il tenente colonnello chimtco- farm.tct,t,t dott . . \ chillt· !vkrcanti. ti i 'C:tttmhrt 1965. ,u) tcmn : " Le frodi alimentari '·

All'Ospedale Milita re di Bre,cia: Il l t nt·ntc colonnel lo medico dott. Pietro Piccolo, i l 7 ago~ w 1965. ,ul te: ma: u La terapia conbon ica nelle m:-~latric infettive''· Il capitano chimico- farmaci,ta dott. Attilio Puglisi , l'Il 'cucmhrc 1965. ,u[ tema: " La con,<::rv:JZio ne degli alimcmi mcùi:llltc raùiazioni ionizzanti "· Il tU1UH<: colonnello medico dott. J,idoro Fra:aett:r, il 16 ottohrt 1%5. sul rem:J: " 1'\uo,·t pro,pcuin· di profìln"i anti\':tiolo,a aperte da un deri,·ato del tio,emic:trbazone '' ·

NOTIZ IE MILITARI Alta onorificenza al Tenente Generale Medico, Prof. Tadevaia , Direttore Generale della Sanità Militare.

Il no,tro Direttore Generale è 'lato imignito, motu proprio. dal Sig. Pre~idente della Rtpubblica, dell'onorificenza di Grnndt· ufficiale dell'Ordine al Mcrito della Repubblica. Il Sig. ~i ini,tro della Dife~a ha 'oluto comunicare al T en. c;cncralc ~cdico Prof !ade' aia la notizia dell'onorificenza conicritagli, con il 'eguente tckwamma: Mt e.<t parllcolarmente gmdlto tomumntre t·he Stgnor l're<tdcntc Repubblica si est l'Ompwouto conferirle mow propno <Oli decreto 13 ortobre 1965 ononfianza Grande Ujfiàa/e Ordine al Merito della l?epu bb/l('<t Italiana in rt(Oilo<cimento <ue alte bene· mcrenze nel campo Sanità Militare :J it LiNo poter/e otfrire pro•.•tmamente insegne ono· rifùhe at nome Forze Armutt' t:•p rimo/c pttÌ vive feliàtuziom a lt .'lndreotti Mini<tm Dife.cn. Succc"i,·amente, il Sig. .\lli ni,tro ha voluto cor\.,c_gnare pc1'on.dmente al Gcncrnk nel cor-;o di una bre\'t ceri monia, wolta~i nel \UO uflìcto, alla pre,enza del Sig. St·grt·tario Gener:llc dcll'E,ercttn, Gc:ncr:tk- di C.A. c;iraudo - le: tn,egne Gl\ allere\Cht. .\ 1 Gc.:ncrale lade\'aia, no,tro l )trc:nore. le più 'in: idtCtt;tztont dd " Giornale di ~edicin:J Militare •· che, nelronorthcenza conferitagli. '-ede ti gtmto ncono,ctmenw della infaticabile atti\ id che (;glt diuturnamente spende a LI\ ore del Seni zio e del Corpo Sanitario Ylilita re. lndc,·ni:~

5-P Promozioni nel Corpo Sanitario Militare.

Da Ten. Colonnello medico a Colonnello: Orsini Mar io ~l:Jri Sergio Da Maggiou· medito u Ten. Colonnello:

Manganiello .\ugu'to Capo t\rno

Tenente meduo a Cupltano: Ricupero Salvatore

Del

Da Ten. Colonnello chimiCo - farmacista a Colonndlo: Spoto Mario Du Maggiore ch1mico- fc~rmaci<ta a Ten. Colonnello· ,\)e,,andro .\ntontno C:~rruba- To,c:mo :\lc";andro. Onorificenza. Il Sig. Pn:sideme della ){epuhhlica con decreto in data 15 giugno 1965. ha auwnzz.tlo il colonnello rnedtco dott. Mano Zollo a fregiant ddl'onorificenzJ di "Commendatore nell'Ordine della Srell~1 Sornala "· conferitagli dal Presidente della Repubblica Somala con decreto in data 2 ottohre 1963. Al valnnho Colleg:t le pitt viv<.: (elicitazioni del nostro Ciorn~dc.

Visita del Capo di S.M. ddi'F.sercito agli Enti della Sanità Milita re di Villa Fonseca. Il giorno 6 semmbrc 1965 il Capo d i S .M. deii'Escrciro G en. di C.A. G iuseppe Aloia 'i è recato in "i,ita pre\SO il nuo\O complt:~~o ~anitario che:: o'pita nell'antica Villa Fon,eca la Direzione Generale di Sanità Militare deii'E~ocrciLO, il Collegio Med ico Legale cd il Centro Studi c Ricerche di recente istituzione. L'anen/tone del Gen. Aloia è ~lata 'opramlllo indinzzata a gue~t'ultima nuova realizzazione che pone a dbpo~iz ione dcii'E~erc ito un Istituto di ricerca in grado di delineare, alT roma re, rÌ\olverc i problemi di car:ntere ..:.mirano lc:g~ni :tll':mività militare di pace e di guerra. Accolto ed accompagnaw dal Dtrettorc: Generale della Sanità Militare. Ten. (;en. Mcd. Prof. F. Tadcva ia e dal Col. Mcd. Oott. C. Mu \i lli, aLL uak: Dircuorc in S.V. ùel Centro Studi. il (;cnerale Aloia ~i ì: soffc:rmato ad e~aminare le tmponenti attrezzature tec niche del Centro intercssando.>i ~reci almcnte ~i Laboratori d i rad iohiologia che, con l'irradiatorc: '>perimentale di Co'••. costitui ~ce il fulcro dell'attuak indirizzo ..cientilico dell'htituto. volto prinCipalmc.:nte alle indagini 111 campo nucleare:. Successivament<.:. dopo aver completato b visita dei diver~i reparti e ~ezioni dc.:! Centro Studi. do, c. accolto dai capi · reparto dimostrava il proprio intercssamemo alle ricerche .attualmente in corso, il Ge::nerale i\loia ~i ì: recato presso il Collegio Medico . Legale. Ricevuto da l Presideme Gen . Mcd. Dott. G . Ragni, ha qui potuto seguire: la co mplc~~a :ttti,·ità che il Collc.:gio .,volge in campo medico- legale a\"\·alendo~i della collaborazione di per.,onale tecnico delle t re FF. A.\.

543 La \'bila si è conclu-,a pres'o la ,ala riunioni del nuo' o cùlficio della Direzione Generale Ji Sanità Militare dove il Tcn. Gen. Mcd. Proi. 1'. laJc,aia ha ri,olm all'illmtrc o~pite un indirizzo di ,aiuto a nome di tuHo il per,onalc dipenùente. Il Generale Aloia nel ringraziare ha \Oluto esprimere al c;en. Meù. ladevaia ed a 'JUanti collaborano con lui nella diuturna opera volta al hene,,erc Jel cinaùino alle :1rmi, il proprio compiacimento, ri,·olgcndo, altresì. il proprio con,emo cd incoraggiamento :1 quei medici e \tudio~i che ~ervono in si lenzio nei Laboratori Ji ricerca per mantcnt:re vive e an ual i le tradizioni d i cul tura della Sanit;l Militare.

Visite al Cemro Studi e Ri cerche della Sanità Militare degli ufficiali dello Stato Maggiore, degli ufficiali della Regione Militare Centrale c degli ufficiali frequentatori della Scuola di Guerra.

Il g10rno 8 scnemhre gli uffìc1ali dello Stato Maggiore dell'E.,ercito. guidati Jal Generale: di C.A. Salinari, Sorrocapo di S.M.. hanno ,·j~itato Il Centro SttH.Ii e Ricerche dcll:1 Sanità Militare. 'c.:i giorni 15, 17, 22 e 24 'cw.:rnbrc il Centro Studi ~ \tato .mche visitato dagli ufficiali della Regione Militare Centrale di Roma c dagli ufficin li frequentatori del1'88" corw ~upcr i ore di S.M. c dcll'89" corso d i S.M. guidati da l Vice Comandante dc ll:t Scuola tli Guerra tli CivitnVl'Cchia Generale Corsini. Tutti i vi~itatori si 'ono \ ivnmentc intcrt:~sari alle allre.aatun: t: ai programmi di ricerca in corso di svolgimento prc,so il Centro. Parucolarmenre inrere.,.,anti sono \tati i lusinghieri apprczzamcnti che ~ono pcr\Cnuti da uffìciali frequentatori Jclb Scuola d1 Guerra, appartenenti .1d .1ltre :'\.'azwni, molte delle ttuali all'a' an~uardia nel campo dclb ricerca ,cicnutic.l .1pplicara al campo mlllt;lr:.-.

Dlr~'ttore

respomabde: Tcn. Gen. MeJ. Proi. F. I AUEVAJA Redattore capo: Magg. Gcn. Mcd. ProL F. FJ:.RRAJOI 1 TIPOGRAFIA

~F.G I OI'ALI:. • ROIA -

1<)05

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da lla serie

lndependent ,, :

Schermobil ·170 P

GIORN ALE DI MEDICINA MILITARE MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO -

ROMA

CONDIZIONI DJ ABBONAMENTO PER IL 1966 ITALIA: -

per gli allievi ufficiali medici

2.000

per gli ufficiali medici e chimici farmacisti sia in s.p.e. che delle altre categorie e per i medici civili convenzionati

2.500

per gli Enti, Stabilimenti e civili

))

3.500

5.500

ESTERO

CAMBi DI JNDJI<JZZO Ad evitare di~guidi nella spedtzione dd \.iornale. i sipg. abbonati - particolarmente i •igg. ufficiali. più ~g~·etti a trasferimenti - sono pregati di segnAlare tempc<tivamentc eventuali cambiamenti da indtrizzo.

NORME PER l COLLABORATORI La collaborazione è libera, ma la Direzione si riserva il giudizio nella scelta dei lavori senza essere tenuta a rendere conto delle eventuali non accettazioni. Le opinioni manifeMate dagli autori non impegnano la responsabilità del periodico. Tutti i lavori inviati per la pubblicazione devono essere inediti e devono pervenire allJ redazione nel testo definitivo, corretto, firmati dall'autore; devono inoltre essere dat· tilografati o scritti con carattere facilmente leggibile. Ad ogni lavoro è concesso un mas· simo di Io pagine di stampa; per la pubblicazione dei lavori che superino le Io pagine gli autori sono tenuti al pagamento della spesa per le pagine in più, a prezzo di costo. Per ogni lavoro (escluse recensioni, notizie e sommari) sono offerti gratuitamente 20 estratti con frontespazio e copertina. Per stampa anticipata degli estratti e per un maggior numero di es~i la spesa relativa viene addebitata agli autori a prezzo di costo. Le spese per clichés, tabelle e tavole fuori testo sono a carico degli autori. Le bibliografie annesse ai lavori originali, perchè siano pubblicate, devono es<ere hrevi e redatte correttamente. Ciascun bvoro deve essere seguito da un breve riassunto (non più di 15 righe) nelle lingue italiana, france\e e inglese. l manoscritti non vengono restituiti, anche se non pubblicati.

Servirsi, per i versamenti, del como corrente postale T /8551 intestato al Giornal~ di M~dicina Militar~ - Ministero Dif~sa- Eurcito - Roma

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Regiooak • Ronu

ANNO 115"- FASC. 6

NOVEMBRE- DICEMBRE 1965

~V! \ ~ GIORNALE DI

MEDICINA MILITARE PUBBLiCAZIONE BIMESTRALE A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DJ SANITA' MILITARE

.·

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO - ROMA

Sp<"diz.ione in ahb. post. • Gruppo IV

GIORNALE

MEDI C INA

MINISTERO DELLA DIFESA - ESERCITO -

MILIT A R E ROMA

S O MM AR I O

hut:.VAI \

F., ~ic~ru.r C.. ~torre impront'a come problema 'anita rio militare

~iANGA~O ~l.:

Sindrome dell'arco aortico

'545

sSo

MAsTRORtLLI A.: Su due casi di sino\ 1oma giganro-cellulare .

5!!9

Dt FtLrcli P.: Il probkma dell'u~o del tabacco nella societ;\ attuale

')99

CAt>OBIANCO A.

Il pneumo-mediastino

COltRI O .. GIGLIO A.: L'acido ascorbico net nnt CoRRI D .• GIGLIO A.: L'acido ascorbico nei \ucchi di frutta .

RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICI: Recensioni di libri R«en,ioni da rivi,te e g1ornali Sommari di nvme medico-militari

.VOTIZ/AR/0: '1\otizie 'arie Congressi Conferenze ~oti7.ic

militari

Kecrologio

INDICE DELLE MATERIE PER L'ANNO 1965 .

659

ANNO 1150- FASC. o

NOVEMBRE· DICEMBRE! 191>5

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SAN l T À MILITARE

DIREZIONI: C.E:-./I:.R:\1.1· DELL-\ S,\:-/[T,\' MIL!T \RE· ESFRCITO Din·ttore generale: Ten. (;en. Mcd. Prof. r:. hoE.\'AtA

MORTE IMPROVVISA COME PROBLEMA SANITARIO MILITARE Ten. Gcn. Mcd. Prof. F. Iadcvaia

Col. Mcd. Dott. C. Musilli

La perdita di una giovane vita è un eve nto sempre estremamente doloroso. Quando ciò torna più volte a verificarsi in breve spazio di tempo, in uno stesso luogo, con caratteristiche simili e fatali senza che una causa immediata sia evidente, è logico che nell'opinione del pubblico si creino drammatici interrogativi che ci spingono a riesaminare a fondo il capitolo vecchio ma sempre tragicamente nuovo ed immanente delle morti improvvise. E' un esame critico, ma sereno dci fatti e delle nostre conoscenze, che noi vogli:.tmo svolgere onde inserirei con spirito chiarificatore nell'ambiente psicologicamente drammatico creato dai luttuosi episodi di Pisa. E' una risposta che abbiamo in animo di dare ai numerosi quesiti che ci hanno e che ci siamo proposti. Nell'arco di tempo compreso fra le ore 9 del giorno 27 agosto c le ore 1 O,JO del 3 settembre 1964 si sono verificati tre casi di morte improvvisa presso la Scuola Militare di Paracadutismo di Pisa ed un caso presso il r" Reggimento Paracaduti~ti a Livorno. Esam iniamo singolarmente gli avvenimenti. Il 27 ago~to 19<)4 pre~~o la Scuola Milimrc di Paracaduti\mo di Pi'a la recluta C. G. al termine di una breve corsa veniva colpito da improvviso malore. Soccorso immediatamente da i suoi compagni veniva trasportato presso l'infermeria della Scuola. L'ufficiale medico di servizio che ebbe a visitarlo, rilevò una sintomarologia car:lttcrizzara da ~raro di completa incoscienza, pallore diAmo del corpo con ciano~i al volto ed al collo, ariflessia tcndinca c corneale, midriasi rigida. T toni cardiaci cd il polso radiale non erano percettibili. Venne praticat:l coramina e picropen per via intramuscolare

2 . • .\1

e micoren per endo,·cna. Si procedette inoltre alla respirazione artificiale ed al m;~ s saggio cardiaco esterno. Accompagnato quindi con ambulanza :.~ll'Ospedale civile di Santa Chiara d1 Pi,a vi giungeva cadavere e la Salma era pmt:t a disposizione dell'Autorità Giuclizi<1ria. Riandando con il nostro esame :ti tempo immedi:llamentc precedente il luttuo'o :.tvvcnimenro, ci risult:t che il C. G. era >t:Ho vaccinato il 22 agosto rg64 con TAI3 T t. dell' Istituto Sicroterapico Italiano e con vaccino antivaioloso dell'Istituto ScLI\o. Il giorno 26 ago~to 1964, precedente il decesso, a dett:l di un compagno, in qu:mto il C. G. non chiese vi-.ita medica, nè denunciò alcun disturbo. circa le ore 7• ciur:une e~ercitaz.i oni di addestramento individuale al combattimento c sfruttamento del terreno, nell'e!Tcauare la corsa con pause di c~ercizi per la respirazione, si era dovuto arrest:m: per improvviso malessere dal quale si era rimesso in breve riprendendo l'addestramento ginnico. Il giorno successivo 27 agosto 1964 aveva svolto ùallc ore 6,30 alle 7, 15 un perioùo di attivit:ì l< a disposizione >l per pulizie generali in caserma, in sostitu:>.ione del normale ciclo di educazione fisica regolamentare. Dopo 15 minuti di riposo c 45 m1· nuti di studio di regolamenti, seguiti da intervallo di altri 15 minU[i, aveva panecip:no all'addestramento formale (mm i menti di fianco e di fronte 'Cnz'armi) che a' e\ a rerminL alle ore 9 circa. Nc:ll'intcn allo immedi,namcme 'eguiw i militari si portarono 1nqua· ùrati un po' di cona c un po' di pa~~o ver~o il cinema della caserma stessa <.li~tantc circa 150 metri. Arrivati, il C. G. si er:l scdmo a terra con le spalle appoggiate :1lla saracinesca cd avev:. acceso una sigarcua; dopo alcune boccate si accasciò perckndo cono~cen:za.

Nei riguarùi <..Ielle condizioni meteorologiche è da rib are che il 27 ago~to 19'i4 alle ore 9, secondo l'apposito servizio <.lell':\cronautic:t all'aeroporto di S. Giu,lo, la temperatura aa di .,.. 24" ; la pressione atmo,ferica di 1019,5 millibar; umidità 52 , . Dal protocollo di aUlop~ia che fa parte integrante <..Iella relazione di perizia ~ulla causa di morte di C. G. redana, per ordine del sostituto procuratore della Repubblica presso il Tribunale di Pisa, dal Collegio perita le si rileva in riepilogo quanto segue: a) l'esame esterno ùel cadavere non evidenzia alcunch~ ùi particolare. Co,ì dicasi, in specie, della regione mammaria ~in ima sede delle inic7ioni di vaccino T AB- Te e della regione deltoidea s. ove si riscontrano due scarificazioni lineari coperte da crost:.1 ematica e ~enza infiltrazione dei tessuti souostanti. esito della ''accinazione antivaiolosa; b) encefalo normale O\' C si eccettui una di li usa conge~tionc:: con modico edema: c) notevole aumento di volume ùel timo con pe~o che raggiunge gli 8o grammi con un rapporto dd 6o- 65% d i arce occupate da lobuli timici, c del 35- 40r~,;, di arce costituite da tessuto adiposo di sostegno; d) cuore di volume pressochè normale. Nel miocarùio alcune aree pre~entano il fenomeno di l< fragmentatio e segmentatio "· I grossi ''asi coronarici sottoepicarùici e intraparenchimali presentano ispessimenti imimali che però non esercitano comprc~ sionc sulla media, wno privi di infiltrazione grassa e non riducono apprezzabilmcnt( il lume. Angustia dell'aorta, il cui tratto toracico misura mm 38 perimctricamentc: e) ipercmia congcstizia dci polmoni, del fegato, pancreas c reni; f) iperemia congcstizia della milza con follicoli densi ùi grossi linfociti c :tbbondanza di linfociti a livello dci corùoni; g) surrenali con corticale e glomerulare normale; h) linfonodi con follicoli della corticale molto numero~i c presenza nel tc~'uto linfocorricalc di numero'i linfociti e capillari dilatati. Il tutto attestante una vi' act attivit~ del tessuto Jinfatico; i) gli esami to~~icologi ci , farmacologici c batteriologici disposti dall' Autoritn G iudiziaria ed eseguiti sui visceri dettero e~ i ro ùcl tutto negativo e così pure gli <:~ami

547 sperimentali su animali iniettati con estratti di visceri reperrati. Inoltre gli esami elTettuati sui diversi vaccini seque~trati non dimostrarono alcunchè di anormale che potesse accreditare l'ipotesi di disturbi inerenti a vaccino alterato. Sulla base dci risultati autoptici e degli altri esami il Collegio peritale concluse per morte da: cc ••• insufficienza acuta di cuore in soggetto con ipertrofìa timica e con apprezzabile angustia aortica >>. Veniamo ora al secondo caso verificatosi presso la Scuob Militare d i Paracadutismo di Pisa. Il giorno 28 agosto 1964 la reclula G. L., durante il periodo di educazione fisica, dopo circa 300-400 metri di corsa si era fermato. Ripreso a correre in breve stramazzava a terra. Erano circa le ore 6,45· Trasportato incosciente in infermeria veniva soccorso dall'ufficiale medico di servizio che effettuava la stessa terapia adottata per il C. G. aggiungendo una iniezione intracardiaca di adrenalina all'r%o. Anche in questo secondo caso si const::~tava pa llore diffuso, cianosi del volto e del collo, respiro stertoroso tipo Chcyne- Stokcs, polso alla radiale impercettibile. Ariflessia corneale c tendinea. Midriasi rigida. 11 decesso avveniva dopo pochi minuti dal ricovero nella sa la visita. Il G. L. era stato sottoposto il 22 agosto 1964 a vaccinnionc con TAB- Te dell'Istituto Sieroterapico Italiano, e con vaccino antivaioloso clcii'Istituto Sciavo. Dall'interrogatorio dei commilitoni fu possibile sapere che il G. L era un forte fumatore e che si stancava facilmente nello svolgimento delle esercita:t-ioni sportive e restava frequememente indietro nella cor;a. Risultò pure che lament:JVa frequentemente dolori precordiali dopo sforzo. L'esame autoptico eseguito il 29 agosto a d istanza d i 24 ore d imostrò in questo caso assenza d i qualsiasi traccia su lla regione mammaria s. dell'avven uta vaccinazione con T AB - T e e due scarificazion i linear i sotto crosta e senza infì ltrazione dei tessuti sottostanti sulla regione dcltoidea s. gualc esito della vaccinazione amivaiolosa. L'esame esterno del cadavere fece rilevare poi una piccola soluzione di continuo, avente caratteri vitali in corrispondenza della protuberanza occipitalc esterna, con modesta soffusione emorragica sulla superficie interna del cuoio capelluto. Si constatarono inoltre gli esiti eli p regressa appendicectomia. Il resto del reperto autoptico, caratterizzato da congestione passiva con modico edema dell'encefalo, del fegato, pancreas, reni, milza, si rivelò del tutto simile a quanto osservato nel c::~so precedente. Si osservarono delle differenze per il cuore ove risulta rono numerose ecchimosi souoepicardiche anteriori c posteriori, essendo sempre però presente uno stato di « fragmentatio cordis » intensa e di zone di ispessimcnto intimalc dci maggiori vasi coronarici sottoepicardici, senza restringimento del lume e senza deposizione lipoidea. L'aorta nel tratto toracico misurava mm 38 d i circonferenza e non presentava alterazioni. Per il timo si osservò un modesto aumento volurnetrico e ponclcralc (~o gr) con Wl rapportO del )O% di parenchima funzionante. Nel campo polmonare intensa congestione vasale con note eli enfisema, edema e subatelectasia. Per la milza congestione della polpa rossa con segni di intensa attività proliferativa li nfocitaria. Per le surrenali ed i pofìsi reperto prcssochè normale o ve ~i eccettui inoltrata autolisi della midollarc surrenale. Anche in questo caso le varie prove tossicologiche e farmacologiche furono negative e gli esami dei vaccini usati non dettero alcun segno di anormalità o alterazioni. Sulla morte del G. L il Collegio dei periti concluse dovesse attribuirsi a : « Tnsufficienza acuta eli cuore in soggetto con modica ipertrofì::~ timica cd apprezzabile angustia aortica >>.

.Ma un terzo lutruoso e,·ento do,·cva verificarsi nello stesso luogo. il giorno 1° settembre 1964 ~empre presso la Scuol::t Militare di Paracaduti~mo di Pisa, circa le ore ro, la reclut<l B. G .. un giovane panicol::trmemc prestante, uno dei migliori nell'attiYità sportiva, e molto ad uso allo sport anche nella 'ira civile (giocava nella ~quadra " Ragazzi del .Milan >~), mentre era intento a pettinarsi nell'intervallo delle esercitazioni, ,-cni\'3 colto d:~ gra\·e malore. L ':mività addcstrativa nelle ore precedenti il decesso non era St3l3 as~ol u tamente impegn:niv:J consistendo in alcune dimostrazioni con le armi, e poi nell'assistere alla proiezione di un fìlm, dopo la quale i militari era no tornati di corsa in c:1mcrata per un interv:.~llo dura nte il quale il B. G. cadde :1 terra pri\o di sensi. Anche in questo c:J~o la metbima simomaLOlogia dei precedenti ad eccezione d i una miosi che scompariva però dopo a lcuni minuti. Pres~o l'infermeria della Scuola fu adottata la stessa terapia giZ1 precedentemente riportat:J. Presso l'Ospedale di Sant:J Chiara dove il militare fu trasportato d'urgenza. fu iniziata ~ubiw la somminiHrazione di ossigeno, cardiotonici e adrenalina, quest'ultima per via intracardiaca. La respira7ione anificiale fu pro,eguita per circa un'ora c tre quarti ed in ultimo si continuò b somministra7ione di ossigeno mediante inwbazione endotracheale. Il B. C. non era fumatore ed il 21 agosto 1964 era stato v:Jccin:Jto con TAB - T e dell'I stituto Sicrorcrapico Italiano c con vaccino anti,·aio loso de ll' h titulo Sciavo. L'esame ~utoptico e ffettuato dopo i te rmini di tem po p rescritti è per alcuni ele menti sovr:tpponibile a quanro ri lcv:tto per i casi precedenti. Ncssun segno di particobre rea7ionc loc:~le nelle regioni ove furono efTettuatc le: vaccinazioni. Aumento di volume del cuore (gr. 400) con fenomeni di << fragmentatio e segmcntatio" del rniocardio c di i'>pessimento a placche connetti\ ali dell'intima di ~1lcum vasi sottoepicardiCJ senza depo\i7ionc lipidica ma inducenti per alcuni punti, non trascurabile riduzione del lume. Il ramo discendente della coron:Jria ,ini,tra presenta,·a due placche di lipoido>i pur a\·cndo il lume ampiamente pen 10. Angustia dell'aorta il cui tra no toracico presentava un perimetro di 39 mm. Aumento \'Olumetrico e ponderalc dd timo (gr 30 con rapporto del so'., di parench imn funzio nante). Congestione p:miva dci polmoni, del pancre:Js, reni, della mucma ga~tricn c dell'intestino in toto. Congestione diffma dcl l'cnccf::tlo con modico edema. Per qualche particolarità il qundro autoptico per B. G. si preselll:.IVa però d iverso. Te] pcric:trdio erano presenti 40 cc di liquido sieroematico. Esistcv:J cviùenre ipcrtrofìa della zon:J delln punta del cuore. Esiste\':1110 aderenze me· dia~tinichc del polmone destro. La milza aumentata di \·olum<· e di pc~o. circa 345 gr. olue le note di una intensa :mi,·ità linfocitaria, presentava qualche segno di flogosi e\'idenziara d:1 tipica disposizione periarteri~le dci follicoli in tre strati, di grosse cellule linfoidi, Ji piccoli linfociti ed infine di uno strato esterno di tessuto reticolarc. e da una polpa rossa intensamente iperemica con ca\ità sinusali dilatJLe e ingorgate di emazie. Modica ipotrofìa delle surren:.Jii con peso singolo di gr 8, cortic:~le assouigliaw con zona fa~cicolata inrern:1 meno evidente, contenu to in lipoidi sc:~rso e midollarc in stato di inizblc autolisi. ,\u mento eli volume dei linfonod i a~cdhui c mesenterici con quadro i~tologico di iperplasi:J fol licobre. lpcrtrolia ton~illare, con ipcrplasia fol licolare con gros~e cellule reticolari c qu::llche polinucleato, e con i ntcn~a rcplezione dci capi llari. Vcni\':tno inoltre messi in C\ idcnza gli esiti di un pregre~~o imen·cnto di appendicectom i:~.

Anche in que~to caso tutte le analisi tossicologichc. farmacologiche c virologich{ dettero e~i to ncgati\·o. Il Collegio peritale pur rib·ando la differenZ:J dd caso. ~i:l per 1.1 morte improni~a intervenuta non durante uno ,forzo fisico bensì durante il ripo~o. ~i:l per il fano cht tratt:~,·a~i di un indiYiduo admo ::~d :mi,·it~ sportiva. sia per i repc:rti di :Jutopsia re>ti·

'549 monianti fra l'altro una flogosi tons illare e splenica, concludeva che la morte del B. G. era dovuta acl: << Insufficienza acuta di cuore in soggetto con modica ipertrofìa Limica e con apprezzabile angusLia aortica >>. Un guarto caso di mone improvvisa doveva verificarsi sem pre nello stesso periodo di tempo. Questa volLa però non presso la Scuola d i Paracadutismo di Pisa, bens~ a Livorno, presso il 1" Reggimento Pa:r:JCadutisti. 11 3 settembre 1g64, circa le ore 9,45, il paracadutista L. G. che ;tava partecipando ad una esercitazione eli addestramcn w al combattimento, nell'eseguire un balzo con il suo plotone, veniva colLo da malore e rimaneva immobile a terr:J. 11 medico del Corpo prestava i primi soccorsi, gli praticava una iniezione eli caffeina, c, constatato lo stato di estrema gravità, disponeva l' immediato ricovero presso l'Ospedale militare di Li,•orno, ovc però il militare L. G. giungeva cadavere. 11 L. G. er:l staw sottopo~w a vaccinazione :Jntivaiolosa c antiriFica il 2 aprile 1964; alla seconda inocubzione di vaccino TAB - Te 1"8 maggio 1964 e alla terza TAB- Te il 6 giugno r964. Pure nel giugno a;64 era stato operato d'urgenza presso l'Ospedale civile di Pisa di appendicectomia. Aveva ripreso servizio il 25 luglio 1964 dopo una licenza di convale>cenza di 30 giorni. Nulla alLro risulta nella storia ove si eccettui un interven to d i tonsillectomia subìto nell'inf:Jnzia. Il L. G. e ra un giovane p::trticolarmente prc>tant<:, allenato nelle pratiche sportive e che si accingeva a competizioni sportive di carauere nazionale. Disposta l'autopsia, questa venne eseguit:~ il 4 settembre 1964 presso l'Istituto eli :\natomia Patologicn dell'Università di Pis:l. Dai protocolli di au topsia è daro o~servare: Per l'encefalo, bulbo e midollo, pallore d iffuso c stato di modico edem a senza alterazioni a carico dei neuroni e della glia. Presenza di un timo grosso del peso eli gr 35 in mno eli intensa attività linfocitaria con rapporto de l 65''., di tessuto funz ionante. Cuore del peso di gr 335 aumentatO di volume neuameme sfìancato con condizioni eli spiccata embriocardia per i ventricoli, con molteplici corde tendinee aberranti c grossolam anomalia del muscolo papillare posteriore il cui apice presentava suddivisioni multiple. lpoplasia coronarica con piccole arce di lipoidosi per il trallo inizia le del ramo discendente della sinistra. Miocardio pallido grigiastro con note di << fragmentatio l> c « segmenratio l>. L 'aorta ipoplasica (45 mm all'altezza del legamento di Botalto c ~3 mm all'origine delle arterie renali) presentava irregolare distribuzione dell'origine delle arterie inrercosral i, ed incipiente lipoidosi del n·auo torac ico- ::tddominale. Per i polmoni, sinechia della cupola d. e della scissura superiore cl., incompleta; congestione venosa c replezionc d iffma alveolare eli emazie e eli liquido di edema coagulato. Iperplasia della tons illa li n gua le. ,\sscnza delle tonsille palati ne (esito di wnsillectomia). Nessuna alterazione a carico della tiroide. In te nsa congestione della mi lza, in cui si osservava incurvamento acl uncino del polo inferiore, del fegato che pure presentava una anomalia morfologica per mancata differenziazione del lobo quadrato, del pancreas e dello stomaco e intestino. L'intestino tenue e crasso era disseminato di follicoli Jinfatici. I surreni lievemente ipo plasici (gr 6 ciascuno) pre;enta,·ano corticale sottile con ra re zone di iperplasia nodosa. Anche per il L. G. gli esami tossicologici, farmacologici, batter iologici e virologici ebbero esito nega tivo. Sulla ~corta eli tali elementi il Collegio perita le nnche per guesto ultimo c:Jso si pronunciò anribucnclo l:1 morte acl " Insuffìcicnza acuta di cuore in soggetw con iperrrofìa tim ica, con angustia aortica, ed altre malformazioni inerenti al cosiddetto ;Lato timico linfat ico )).

5'50

In rapporto ai luttuosi avvenimenti di cui abbiamo riferito, e nella Impossibilità di poter fornire una risposta immediata ai numerosi interrogativi drammaticamente posti, in attesa del risultato delle varie indagini, furono presi immediatamente provvedimenti di urgenza, guaii: a) sospensione temporanea di ogni attività ginnico- sportiva; b) sospensione temporanea delle vaccinazioni; c) vigilanza sanitaria intensa su tutto il contingente di truppa; d) disinfezione c disinfestazione dei locali. Dette disposizioni vennero confermate in una riunione collegiale di alte Autorità militari e di eminenti Clinici in data I settembre 1964 in cui si decise fra l'altro: la costituzione di un nucleo di rianimazione presso l'infermeria della Scuola di Paracadutismo di Pisa e la distribuzione di alcuni medicamenti a scopo profilattico. Vennero quindi ordinati controlli di laboratorio a scopo di ,, test >> diagnostico su un gruppo di 25 reclute (esame emocromocitometrico, glicemia, azotemia, elettrocardiogramma, pressione arteriosa, schermografìa del torace per il cuore e grossi vasi). Tn data 6 settembre T 964, esaminati i controlli predisposti, i cui risultati furono tutti negativi, venivano confermati ancora tutti i provvedimenti precauzionali adottati. Si conveniva però per la opportunità di una graduale ripre!>a della attività addestrativa. Prima di riferire sulle conclusioni generali emerse dalle inchieste disposte dal Ministero della Difesa e dall'Autorità Giudiziaria, ci sembra opportuno tratteggiare lo stato attuale delle nostre conoscenze sul problema delle morti improvvise, sempre drammatico e sempre troppo spesso aggettivato e circondato da alone misterioso, problema che interessa per motivi contingenti obbiettivi c anche psicologici l'ambiente militare come ci è stato dato osservare in tutta la vasta letteratura esaminata. A tal proposito vogliamo ricordare l'interessante studio del Trombetta sul <<Manuale di Medicina militare del 1908 >> le cui espressioni mantengono tuttora intera l'attualità c la completa aderenza agli avvenimenti : c< Le morti improvvise costituiscono un capitolo dei più complessi della medicina legale e furono sempre oggetto dì apprensione e curiosità da parte dei profani cui eccitano la fantasia ed il sospetto per il loro evolversi istantaneo, ma anche di ricerche c profondi studi da parte dei dotti )). Non è improprio qui ricordare le magistrali opere del Lancisi << Dc subitaneis mortibus >> ( •7 r8), del Morgagni " Dc scdibus et causis morborum per anatomen indagatis >> (J 762), del Bichat " Rccherches physiolo~iques sur la Yic et la mort » (T Ro8) c di altri. in cui il concetto della morte improvvisa trova già un inquadramento nosografico c sotto alcuni aspetti una intcrpreta7.ionc patogenetica. Varie sono state le definizioni che si sono volute dare alle morti improvvise onde cogli ere l'aspetto saliente del fenomeno. Il Boemke la indica 0

come <• morte che avviene in pochi secondi o in qualche minuto, in soggetti apparentemente sani ''· Secondo Gould è una morte inattesa che sopraggiunge in meno di 24 ore dopo i primi sintomi. Olmer e Carcassonne la caratterizzano dicendo che si verif-ica 11 nelle ore che seguono le prime manifestazioni cliniche allarmanti, e può essere immediata,_ Secondo Friedberg. si tratta di una fine rapida e inattesa della vita, fine che può verificarsi i~tantaneamente o in qualche minuto, oppure essere conseguenza di una sincope con coma, o, ancora, di una malattia acuta, fatale in 24 ore. Lenègre riserva la denominazi one di morte improvvisa ai casi di « individui che nell'esercizio delle loro abituali occupazioni soccombono in modo del tutto inatteso, imprevedibile cd immediato, al di fuori di ogni azione esterna ed in pochi minuti )). Nunes la chiamò ~< Morte imprevista )) . 11 Brouardcl nel 1895 definì la morte improvvisa come la fine imprevista c rapida di una malattia acuta o cronica il cui decorso è stato per lo più latente. Ma la definizione che appare più completa e che è universalmente accettata è quella formulata da Tourdes secondo cui per morte improvvisa deve intendersi 11 il subitaneo o rapido, inopinato arrestarsi della vita per causa interna o patologica al di fuori di ogni azione meccanica o tossica, in un soggetto sino ad allora in apparente buona salute od il cui stato di malattia non permetteva di pre\'ederc l'esito finale ll . Come si vede al concetto tempo va gradualmente sostituenuosi quello della imprevedibilità. Alcuni AA. tra cui il Palmicri fanno rilevare che l'elemento cronologico non è determinante nel concetto di morte improvvisa ma che la caratteristica fondamentale è data dalla inopinatezza -~, del decesso che può essere rapido c talvolta istantaneo ma soprattutto inatteso. Si parla comunque per quanto riguarda la rapidità del decesso di " istmJtnnee )) per le morti che si veri fica no nel giro di pochi secondi o minuti, r< in compendio)) per guelle in alcuni mi nuti o in poche ere, « rapide >> se intercorre maggior tempo dal malore iniziale ma comunque non oltre 24 ore. Così variamente defi nite le morti improvvise hanno in ogni caso caratteristiche del tutto proprie: I rapidità del decesso (da pochi secondi a 24 ore) : 2 ° - spontaneità del processo morboso base; 3o - imprevedibilità e inopinatezza del uecesso che sopravviene del tutto inatteso. Se tali sono i termini generalmente accettati che caratterizzano le morti inattese, non altrettanto agevolmente è possibile la classificazione dal punto di \'Ìsta fisiopatologico, patogenetico od anatomopatologico. La morte improvvisa rappresenta un evento dovuto a cause molteplici, diverse, per cui i tentativi di classi fìcazione proposti hanno lasciato sempre adito a critiche. La classificazione anatomopatologica classica o la classificazione fisiopatologica di Pende non soddisfano da un punto di vista medico - legale men(<

55 2 tre appare più accettabile quella elaborata dal Richter e fondata sull'esistenza o meno di un reperto autoptico con vi ncente. Il Richter sulla base degli elementi r ilevati all'esame autoptico distingue le morti improvvise in tre gruppi che possono presentare: 1° - gravi e grossolane lesioni anatomiche non più compatibili con la vita in organi o sistemi organici importanti, dimostrabili co n sicurezza al tavolo anatomico; 2 ° - alterazioni morbose più o meno nette del corpo c dci suoi organi, che secondo l 'esperienza possono portare alla morte improvvisa; 3° - reperto negativo nonostante le più accurate indagini anatomopatologiche integrate all'occorrenza da ricerche complementari, istologiche, chimiche e batteriologiche. Come è dato osservare in tale classificazione non trova no chiaro risalto le morti da inibizione che, dal punto di vista medico -legale in particolare. hanno così grande importanza. La classificazione elaborata dal Palmicri prevede : 1 ., - morti improvvise in soggetti con lesioni viscerali croniche od acute capaci di darci ragione del decesso che avviene o per improvviso squilibrio, per lo più acutissimo scompenso circolatorio, o per complicanze rapidamente mortali (emorragie, embolie, ecc.), o per processi morbosi a decorso ipcracuto sin dall'inizio; 2 ° - morte da inibizione di cui sia certamente identificabile per via a namnestica lo stimolo provocatore esterno o risulti probabile l'identificazione del momento inibitore interno (spasm i, sovrareplezione gastrica, ccc.); 3" - morte in cui il reperto a natomopatologico è del tutto negativo e in cui l'autopsia rivela una o pitl condizioni capaci di produrre la morte, ma non si riesce a chiarire quale di esse sia stata la vera causa del decesso. Il Cattabeni basandosi su tali criteri nella sua recente classificazione suddivide le morti im provvise come segue:

a patogenesi mortale comune: a. durante stati morbosi cro nici latenti (visceropatie evolutive, cardiopatie), b. complicanze acute di malattie a decorso cromco, c. per stati morbosi acuti;

1° -

da inibizione (anamnesticamen te accertate): a. in soggetti anatomopatologicamente sani, b. in soggetti portatori di affezioni morbose;

2" -

3" - a patogenesi mortale incerta: in asse nza di reperti anatomici atti a spiegare la m orte.

'553 L'Istituto di Medicina Legale dclrUniversità di Roma, dall'esame di 8fb schede di soggetti morti improv\'Ì:.amente negli anni 196o, 1961, 1962 e sottoposti ad autopsia, ha elaborato la seguente classificazione arricchendola di clementi statistici percentuali: Reperto anatomopatologico sufficiente per spiegare k cause della morte Reperto anatomopatologico non sufficiente per spiegare le cause della morte Reperto anatomopatologico nullo

54·20 '\. 5·20"~

Il Lanckc nella ' Innere Wchermedizin 11 uscita ad opera di Handloser nel T 944, in un suo articolo sulla morte improv,•isa per cause naturali nei soldati, la,·oro che si basa su w oo esami autoptici presso l'Accademia Medica Militare di Berlino, considera dal punto di vista anatomopatologico e patogenetico le morti improvvise: T" - da alterazioni morbose del cuore e dei grossi vasi; 2 v - da malattie del cervel lo e del midollo spinale; 3" - da malattie di altri organi; 4' - da alterazioni anatomicamente non dimostrabili. Dal punto di vista statistico dobbiamo considerare che ogni rilievo in tal senso è purtroppo. e malgrado ogni accuratezza di indagine, inficiato dal fatto che un gran numero di casi sfuggono al controllo, quali quelli che si verificano al domicilio privato, per cui i dati ufficiali sono in effetti più bassi del numero di morti improvvise che si verificano in realtà. Va altresì rilevato che tale evento è più frequente nelle età estreme e particolarmente nella vecchiaia. Considerato in cifre assolute rispetto ai casi che vengono sottoposti all'indagine autoptica, il fenomeno sembrerebbe a prima vista piLJ evidente nell'età infantile. Tale apparenza è dovuta, come giustamente rileva il Domenici, al fatto che attorno ad ogni caso di mortalità improvvisa infantile aleggia il sospetto, se non di dolo, almeno di colpa, per cui diviene oggetto di indagine giudiziaria e pertanto è riportato nelle statistiche medico - legali, mentre non tutte le morti improvvise dci vecchi giungono al riscontro in sede giudiziaria. Statisticamente le morti improvvise dei maschi superano notevolmente per frequenza quelle delle donne. Nell'età feconda (20- 40 anni) queste ultime vanno soggette a decesso improvviso con frequenza uguale o maggiore che gli uomini in relazione alle vicende della funzione dell'età generativa (parti, aborti). Nell'uomo invece l'età particolarmente interessata è dai 40 ai 6o anni. Da una indagine statistica ricavata dall'esame di 558 schede di soggetti deceduti improv\·isamente negli anni 196 I c 1962 e sottoposti ad autopsia presso l'Istituto di Medicina Legale dell'Università di Roma, è stato possibile rilevare i dati riportati nella tabella n. I.

l'H''~

T.~ BELLA ~. I.

Vl VI ~

SuDDIVISIONE DELLE MORTI IMPROVVISE SECONDO t.'ET.~ E IL SESSO DEI SOGGETTI

Anno Anni

l 5-10

0 -5

120 -

M f

Totale

15-20

---

10- 15

20-25

l5 30

30-35

~5-40- _:_:_ 45-50

50-55

l 55-60

60-65

l 65-70

9 3

l l

Oltre

Totale

1 9f>J

190

271

Anno 1962

Totale

Totale gen1:rale

Percenit1ale n jer;ta agli

13,85

0,58

0,75

0,92

l l

l 189

287

558

11,45

10,70

10,78

l 17.1 0

'!1

2,07

1,45

3,80

5,05

3 ,80

8,05

9,65

01/IIÌ

IIJ61· 62

Percentuale generale secondo il snm p M - (t7JJ5 ?2,05 ~

·~~~~~~iiii~~~~~~~~~~~~ . ~

8?-.

~~5!)!

-----:-~

555 Il Cucchi (1949) dallo studio statistico elaborato su 6.6oo casi di morti improvvise raccolte nella letteratura austriaca, francese, italiana e tedesca, ha rilevato che la morte improvvisa: 1° - è pii:t frequente nei maschi (61,39 %) rispetto al 38,6o','{, nelle femmine; 2" - l'età maggiormente colpita è tra i 50 e i 6o anni e per altri AA. tra 40 e 6o anni; 3" - in ordi ne di frequenza è determinata da lesioni dell'apparato circolatorio, respiratorio, digerente, dd sistema nervoso, dell'apparato urogenitale. Per quanto concerne le malattie fondamentali che danno luogo alla morte improvvisa le statistiche sono concordi circa la prevalenza assoluta delle malattie cardiovascolari che raggiungono o superano la metà dei casi. Seguono poi nell'ordine le affezioni di altri organi (cervello, apparato respiratorio, apparato digerente, apparato urogenitale).

Weyriclze, dell'Istituto di Medicina Legale di Vienna, dall'esame di 3.690 verbali di autopsia ( 1.022 bambini e 2.668 adulti) ha elaborato i seguenti dati percentuali: Malattie dell 'apparato circolatorio Malattie dell'apparato respiratorio Malattie dell'apparato digerente e urogenitale M alattie del cervello e meninge . Malattie diverse non raggruppabili . D' Abundo riporta i seguen ti elementi sul m ateriale esami nato presso l'Istituto di Anatomia Patologica e di Medicina Legale dell'Università di Milano (300 casi) : o' Apparato circolatorio . 57·33 /i> J 4,66o,:, Sistema nervoso centra le Apparato respiratorio 13>33 O/.. Apparato digerente 4,33°k, Apparato urinario 3,00 0//0 Organi genitali . r,66% 1,66'Y) Stato timo -linfatico I,00°{, Cause incerte

Muller (« Gcrchtlinche Medizin >>, Springer Edit., 1 933) riferisce guenti risultati percentuali: Apparato cardiovascolare A pparato respiratorio Apparato urogenitale . Cervello e men ingi Cause ig note

23,00'}{, I2.oo9(, 8- ro'Y,

se-

Duarte- Santos del! 'Istituto di Medicina Legale di Coimbra, dall'esame eli 6o3 casi di morte improvvisa osservati dall'Istituto di Medicina Legale di Porto, dal 1943 al 1952, ha elaborato i seguenti dati: Malattie dell'apparato cardiovascolare (12 casi di rot)2,00 ",', tura del cuore, 57 casi di rottura dell'aorta) Malattie cieli' apparato respiratorio (per lo più broncopolmoniti c tbc) Malattie del sistema nervoso (per lo più emorragie 8,30( \') cerebrali e mcningcc) . Malattie diverse (ulccri duodenali. pioncfrosi, ecc.) o,so· ·:. Mollo c Governa, su materiale autoptico raccolto nell'Istituto di Ana tomia Patologica dell'Università di Torino dal 1957 al 1962 (331 cast nc1 quali il riscontro tu richiesto dalla Procura della Repubblica con l'indicazione di (( morte improvvisa >> o di « morte per malore improvviso >' ) da un punto di vista anatomoclinico così li suddividono : .3.)1 casi di cui : 248 uomini c 83 donne: lesione anatomica cardiaca . stato tossinfettivo acuto lesione anatomica cerebrale o mem ngea

Altri elementi statistici vengono forniti dallo studio concernente le morti improvvise nei vari Eserciti. Moritz e Zamcheck, dall'esame di 8oo casi di morte improvvisa di mtlitari americani dai 18 ai 40 anni durante il periodo 1942- 1946, hanno daborato le seguenti percentuali: Cardiopatie Meningococcemie fulminanti T4 ,00~ .·{} Emorragie endocraniche n.oo }:, Cause diverse q,oo?/, Cause ignote 18,oo'X,

Boemke, in un lavoro pubblicato nel r947 nella << Frankfurter Zeitschrift ft-tr Pathologie ))' riferisce su 1816 casi eli morti improvvise tratti dal materiale di 2727 esami autoptici nel l'Esercito tedesco durante la seconda guerra mondiale: Cardiopatie e malattie dei groSSI vasi 82,00 }tt Pncumopatie 3>)~a o7o' Encefalopatie 3,8o".. Cause diverse 4·7° '';, Cause ignote s,oo' Y.,

'557 Nelle statistiche di H elpern e Rabson le morti improvvise per cardiopatia per lo più dovuta ad occlusione coronarica si verificano nel 66"u dei casi. Altri dati interessantissimi sull'argomento e sempre nell'ambito dei vari Eserciti possiamo rica,·arli dagli studi di Schede, Buch, Passera, Catherman, Enos, Master, Rigai, ccc. Per l'Esercito italiano le indagini statistiche si riferiscono agli anni 1962, 1963, 1964, durante il quale periodo si verificarono 73 casi di morte improvvisa. E' da tener presente però che l'apparente esiguità del numero è determinata dal fatto che lo studio si riferisce solo a quei casi in cui il decesso intcrvcn ne improvvisamente mentre il soggetto era in pieno benessere, mentre ne sono esclusi tutti quei casi in cui la morte improvvisa intervenne nel corso di un processo morboso cronico, o di una malattia acuta. Prendendo i n esame solo i 22 casi i n cui fu possibile eseguire il riscontro autoptico, è stato possibile ottenere i seguenti clementi: Morti improvvise in soggetti con stato t1m1co linfatico Morti improvvise con reperto autoptico negativo Morti improvvise per affezioni del cuore e grossi vasi Morti improvvise per aiTezioni dell'apparato respiratorio Morti improvvise per aiTezioni del cervello . Morti impro\'\'ise per affezioni dell'apparato digerente

8 5 5 r 2

Esaminando le varie statistiche, di cui quelle che abbiamo riportato costituiscono solo un esempio ~ignificativo, si può osservare che le morti improvvise in cui il reperto autoptico rivela una cardiopatia, costituiscono la grande maggioranza, cui seguono a distanza le malattie degli altri sistemi cd apparati. Non si può non rilevare però che in un numero di casi, percentual mente i m portante. non si trova nel reperto autoptico adeguata spiegazione e talora nessun elemento chiarificatore. Tali casi vanno dal 18';{, nella statistica di Moritz e Zamchcck, al 5".. in quella di Boemke, all' r ''{, del D'Abundo, al 13".. del Weyriche, al 5,:w'>o nello studio dell'Istituto di Medicina Legale di Roma. l n quest'ultimo lavoro fu o!lservato un elemento interessante. Su 17 casi in cui il riscontro autoptico si dimostrò completamente nullo, 6 si riferivano a soggetti fra i 20 e i 30 anni. ln ogni tempo si è cercato di dare una ragione a queste morti improvvise 1< sine causa>> . Si è parlato di <<apoplessia nervosa >l (Casper, r8s8) , di «sincope primitiva l> (Tardieu e Laugier, r877), di c1 morte per inibizione \) (W eber, Claudc Bernard, Pfluger, Morat, Minovici, Lancereaux, Vibcrt, Modica, Poirault, Tamassia, Madia, Bernstein, Adclson, Brouardel). Pruitt dà molta importanza alle lesioni coronarosclerotiche sia pure lievi vedendo in esse una causa predisponente di arresto cardiaco o di fibrillazione ventricolare. Egli infatti ravvisando netta rassomiglianza fra sincope c morte istantanea che considererebbe come sincope fatale, attribuisce tale

sss fenomeno a causa riflessa inibitoria, considerata l'influenza del tono vagak sul nodo seno- atriale. Si è affermato trattarsi eli morte da stimoli tossici come per shock anafilattico, da disfun7.ione di ghiandole a secrezione interna, particolarmente della tiroide (Boncìu c Radian). La prima descrizione di morte determinata dalla presenza di un grosso timo, come riportato da Kok sul << South African M. f. n , 1956, fu fatta da Felix Platter, professore di Med1cina a Basic, chL morì nel 1614. Da allora ha inizio la contro,·ersia sul ruolo giocato dal << linfatismo "• abitua lmente identi fìcato da un timo più grande del normale, nelle morti senza alcuna causa o in cui le cause sono irrisorie e comungue inadeguate Il Paltauf nei suoi lavori del 1889-90 per primo tracciò il guadro dello u stato timico linfatico '' attribuendo ad ipertrofìa del timo e di tutto l'apparato linfatico la causa di morte improvvisa, mancando altri elementi espiicatari guaii risultati di autopsia. Egli pose in evidenza guesta condizione clinica correlando e riunendo in un unico quadro note somatiche c funzionali con l'esistenza eli iperplasia de ll 'apparato linfatico (splenomegalia. iperplasia linfonoidale, iperplasìa tonsillare e del tessuto !in fatico della lingua) e dì un timo persistente e voluminoso. Il Rartel considerando le anomalie che caratterizzano lo •• stato timJCo linfatico 11 lo individuava come u Status hypoplasticus " (" Statuts thymolinfaticus und Status hypoplasticus n - Wien, n. Leipzig, 19 12). M:uine nel suo profondo studio sull'argomento (« Arc/1. Path. )) ' vol. V, 1920) dava la seguente definizione: " Lo stato linfatico è un difetto costituzionale, normalmente congenito (sebbene possa essere acguisito), dipendente da uno sguilibrio di alcune funzioni delle surrenali. delle ghiandole sessual i c del sistema nervoso autonomo associato con una diminuita resistenza ed una aumentata sensibilità aJ un gr~nde numero di agenti fisici c chimici non specifici. Anatomicamente è caratterizzato da un ritardo della involuzione o iperplasia del timo, ipcrtrofia ed ipcrplasia delle ghiandole linfatiche e del tessuto linfoide dei vari organi, sviluppo difettoso dei sistemi cromaffìne, delle gonadi (corteccia surrcnalc, ccii ule interstiziali dei testicoli e delle ovaie) e del sistema cardiovascolare, ed inoltre da alcune peculiarità della configurazione esterna n . Lo stato timico linfatico è altresì caratterizzato, come riporta il Kaufmann, da un quadro ematico particolare: linfocitosi e talora eosinofi lia, ipoglicemia; da un cuore piccolo ed aorta ristretta, infantile, da pallore cutaneo ed eccessivo pannicolo adiposo con tendenza alla ritenzione idrica dello stesso come nella diatesi cssudativa dello Czerny c da irregolarità congenita della forma esterna degli organi (lobulazione abnorme della milza, fegato, reni c polmoni, appendice straordinariamente lunga attaccata ad imbuto al ceco). come descritte da Lenart, e da muscolatura flaccida.

559 Da quando il Paltauf annunciò la sua teoria sullo stato timico linfatico un gran numero di AA. ha attribuito a tale substrato anatomico le morti improvvise che si verificano in lattanti cd in individui da 20 a 30 anni, morti apparentemente provocate da danni esterni, semplici stimoli assolutamente inadeguati come deboli insulti elettrici o termici e psichici, infezioni banali, narcosi, sforzi fisici di lieve entità, iniezioni terapeutiche, una esplorazione vaginale, un bagno freddo (Markel, Wal chcr, Gardner, Gasser c Lenart, Marx). E' da notare inoltre che spesso questo tipo di morte colpisce individui in cui lo sviluppo somatico è notevole, con apparente;: robustezza, il che rende ancor più misterioso per il profano l'improvviso decesso (Benassi). Non vogliamo soffcrmarci sulle teorie meccaniche della " Morte timica l•, teorie che interessano più che altro i casi che si verificano nei lattanti, c che sono sostenute da Benekc, Ehrard , Gravitz, Picard, Plater, Ascboff, Cau, Glcnk, Merkel, Potter ed altri. La maggior parte degli AA. parla di morte tirnica funzionale. Il Pahau( vede nella morte improvvisa un meccanismo cardiaco riflesso attuato secondo Knodgen da un (( secreto timico ipotonizzante », secondo Zondt:k med iante spostamento di elettroliti nel miocardio, c secondo Raab ed Hering con produzione eccessiva di catecolamine nel miocar~io. 11 Messini ed il Wiescl parlano di un secreto timico stimolante il vago, Moro di uno "stato cardiotimico l>, Bomskov di impoverimento del glicogeno del miocardio. Millar c Ross danno grande importanza alla ipoplasia aortica, Asher e Carr ritengono che nel fenomeno intervenga la produzione di sostanze depressorie tipo colina ed acetilcolina. Symmers c Carr affermano che la morte improvvisa sia dovuta ad un fenomeno anafilattico in cui sensibi lizzazione e shock sarebbero effetto di immissione in circolo di nucleoproteine formatesi per distruzione di innumerevoli follicoli germi nativi del timo. Wiescl per primo affermò l'importanza dell'insufficienza surrenale con conseguenti brusche cadute pressorie dovute alla ipoplasia del tessuto cromaffì ne. Aldrich ed altri pensano che questi pazienti sono dei vagotonici per ridotta attività surrenalc. Non tutti gli AA. sono concordi ne l riconoscere nel substrato anatomico dello stato timico linfatico un elemento di importanza decisiva nel determinismo delle morti improvvise. In Italia il Pende ne è stato valido sostenitore e tale corrente seguono per lo più gli studiosi tedeschi. Contro questa concezione si schierano altri AA. in gran parte di lingua inglese. Grccnwood c Woods nel 1927 così si esprimevano: << L'uso attuale delle frasi "stato linfatico" e "stato timico linfatico" nelle certificazioni e negli atti giudiziari, è a nostro giudizio un tipico esempio dello sviluppo di una mitologia medica. Un nucleo di verità è sepolto sotto un accumulo di argomenti superficiali, congetture, cattive osservazioni c generalizzazioni. Un monte di cose senza importanza è descritto nella corrente letteratura o trattato come argomento ortodosso» .

Hammar, schierandosi contro gli assertori della importanza della ipertrofìa timica nella morte improvvisa, affermava che (( la morte non è improvvisa pcrchè il timo è grosso, ma che il timo è grosso perchè la morte è rapida, prima che si sviluppi la sua accidentale involuzione >> . Joung e Turnbull nel r93 r riferendo nel corso di una inchiesta promossa dal Comitato del Medicai Rcsearch Council e della Pathological Society of Grcat Britain and Ireland, si esprimevano: << E' opinione del Comitato che gli argomenti riportati in questa inchiesta so no in armonia con quanto affermato da Harnmar nel r926 e 1929 e Grccnwood e Woods nel r927 confermando che non è dimostrabile in modo assoluto l'esistenza di uno "stato linfatico", che quindi non deve essere considerato come una entità patologica >>. In tal senso si esprimevano pure nel r954 il Bernstcin (u Stato timico linfatico- Fatti c fanrasie »)nel South Afrrcan M. f. e Dod""ell ((( Stato linfatico, Io sviluppo di un mito », Britain M. f., r954) e D. V. S. Kok (<( Stato timico linfatico ~~, South African M. f ., 1956). Il Sclye nel 1954 nel suo lavoro 11 Note sulle conclusioni medico -legali del concetto dello Stress con speciale riferimento allo stato timico linfatico " (loumal of Foreruis Medie in, vol. 1, n. 4, aprile- giugno 1954), riprende l'argomento inquadrandolo nell'ambito della 11 sindrome generale di adattamento >> . Egli parlando della morte improvvisa dice: 11 • • • da un punto di vista medico -legale è degno di nota che non ha tanto importanza l'azione stressante delle cause determinanti, quanto le condizioni del paziente. Individui normali non risentono affatto degli stimoli che sono sufficienti ad uccidere un individuo con abito timico linfatico. All'autopsia le principali alterazioni sono: un grosso timo cd ipoplasia della corteccia surrenale, abitualmente accompagnata da ipoplas ia del sistema cardiovascolare più o meno generai izzata n . L'A. parlando della importanza di un efficiente funzionamento delle surrcnali c dell 'azione dei corticoidi glicometabolici che egli chiama l< antiphlogistic corticoids » nella realizzazione della <c reazione di allarme H , nei confronti di agenti stressanti suggerisce che vi sono malattie che sono dovute non tanto all'azione dannosa degli agenti patogeni, quanto al mancato funzionamento o per lo meno alla anormalità della reazione di adattamento. La secrezione anomala di ormoni corticoidi (ACTH « adaptivc hormones ") o una a nomala risposta ad essi dci tessuti durante l'aziont: stressante diviene perciò la causa principale della malattia che è quindi essenzialmente una " malattia di adattamento >l . La normale risposta allo <c strc!>S ,, nella sua fase acuta è la ipertrofìa della corteccia surrenale con aumento della secrezione di ormoni corticoidi e l'improvvisa involuzione accidentale del tessuto timico. Questa triade è caratterizzata dalla normale reazione di allarme. Dal punto di vista clinico tale reazione è accompagnata da variazioni pressorie del circolo. Esperimenti sugli animali hanno dimostrato che il prolungato aumento di concentrazione

nel sangue di taluni corticoidi determina ipertrofia del cuore e dci vasi con aumento della pressione sanguigna. E' dimostrato altresì che in molte affezioni con insufficienza delle surrenali vi è ipoplasia ed ipotrofia del cuore e dci vasi. Sempre su animali da esperimento si è osservato che l'adrcnalectomia (come l'insufficienza surrenale negli esseri umani) comporta grande suscettibilità, con effetti letali, sotto l'azione dei vari agenti stressanti. L'A. osserva che la diminuita resistenza va parallelamente con l'incapacità di una rapida << involuzionc accidentale del timo 11 che abitualmente accompagna l'esposizione ad agenti stressanti quando la resistenza è normale. L'A. si limita alla constatazione di ciò senza affermare quanta responsabilità della diminuita resistenza sia da attribuirsi alla mancata involuzione timica. Aggiunge però che se ad animali adrenalectomizzati si iniettano estratti corticali atti vi, la loro resistenza tende a tornare norma le. Conclude affermando che lo << stato timico linfatico 11 è l'indice di deficiente produzione di ormoni corticoicli con conseguente grande suscettibilità nei confronti degli agenti stressanti. La teoria unitaria del Sclye tende a conciliare il contrasto fra assertori della decisiva importanza del timo nelle morti improvvise e negatori di tale teoria in genere fautori dd meccanismo riflesso inibitorio. Per tale A. l' " habitus 11 timico li n fatico è una reale entità sul cui substrato, nel determinismo della morte improvvisa, si inserisce l'anomalia della sindrome di adattamento, vera e propria ,, malattia di adattamento 11 in cui il ruolo giocato dalla insufficiem:a surrenalica è preminente. Stimoli stressanti giungono acl effetti riflessi fatali perchè non si instaura la reazione di allarme con ipertrofìa corticale surrenale e involuzione accidentale del timo, c ciò trova correlazione nell' (( habitus )) timo linfatico. L'importanza della funzione delle surrenali in tema di morti improvvise è confermata anche da importanti studi di William W. Aires, Harlan J. Firmingcr c Pau) Hamilton sui " Lipoidi birifrangenti c sudanofìli nella corteccia surrenale e nelle morti improvvise ))' studi sperimentali condotti su 320 casi, di cui 52 di morte improvvisa. Essi hanno dimostrato che mentre nelle morti per infezioni varie, e neoplasie, sia con grave che lieve stato cachcttico, vi è nella corteccia grande carenza di lipoidi sudanofìli e birifrangenti, nelle morti improvvise vi è completa saturazione in tutte e tre le zone della corteccia surrenalc. Gli AA., nel constatare i risultati delle loro ricerche, agt,riungono che l'interpretazione del fenomeno è tuttora oscura. Il Boyd, nel capitolo sull'argomento riassume i termini della controversia fra le varie correnti degli studiosi che hanno cercato di gettare luce sul fenomeno della morte improvvisa " sine causa )) . Pur riconoscendo la serietà degli studi di coloro che non vogliono considerare lo (( stato timolinfatico » come entità patologica, asserisce che tale condizione u non è soltanto una finzione della immaginazione )) . La costanza del reperto anatomo3 . M

patologico classico, l'esperienza clinica, gli studi sperimentali, lo conducono a cor1cludere: << ••• non può esserci alcun dubbio sul fatto che il disturbo cosùtuzionale conosciuto come stato linfatico è un'entit~ reale e che il suo aspetto clinico più importante consiste nell'abbassamento della resistenza , . ll fattore più importante è dato dalle surrcnali piccole e non dal timo grande come dimostrano le esperienze condotte sui ratti in cui la surrenalectomia abbassa di 400 volte la resistenza alla morfina, accompagnandosi a rapida rigenerazione del timo. Parlando dell'importanza della teoria inibitoria abbiamo accennato al grande ruolo che il Pruitt attribuisce in tal senso alla esistenza di lesioni coronarosclerotiche sia pure lievi come elemento predisponente cardiaco all'instaurarsi di fenomeni riflessi sfocianù in lìbrillazionc ventricolarc cd arresto cardiaco. Tali riflessi, con conseguente aritmia fatale, possono verificarsi anche in un cuore morfologicamente sano. Tralasciando le morti improvvise in cui l'autopsia rilevò come causa una affezione cardiaca, per cui rimandiamo a quanto detto in precedenza, dobbiamo portare attenzione ad alcuni casi in cui la morte sopravvenne certamente per cause differenti e il controllo autoptico mise in evidenza alterazioni coronariche sia pure di lic\'e entità, in vita assolutamente asintomatiche. Durante la prima guerra mondiale, come riporta il Franco m Federazione Medica, n. ro, r964, all'autopsia di 167 militari deceduti in combat timento, risultò la presenza di lesioni coronarosclerotiche nel 5 r "o e nella guerra di Corea una analoga ricerca dimostrò nel I2 " dei casi esaminati. militari con età media di 22 anni, restrizione maggiore del so'},, di una . . o ptu coronane. Glantz e Stembridge in uno studio fatto su personale dell'Aeronautica morto in incidente, hanno trovato nel 77"o dei casi arteriosclerosi coronarica, con restringi mento del lume di vario grado nel 2 r '';, . Lo spasmo riflesso, senza condurre al quadro dell'infarto mìocardico vero c proprio, con l'intervento di uno stato ischemico improvviso, con brusche variazioni dell'O~ c del glucosio e dell'equi librio ionico potassico, porterebbe alla fibrillazione vcntricolarc, o al blocco totale atrio- ventricolare o all'ar resto sinusale. Questo meccanismo inibitorio riflesso è evidentemente invo cabile anche per quelle anomalie congenite cardiovascolari, ipoplasia aortica. sbocchi anomali delle coronarie, ipotonia miocardica, caratteristiche dell'abito linfatico che realizzano l'elemento predisponente cardiaco invocato dal Pruitt. Ciò sia con la creazione od esistenza di vere e proprie zone riflessogem:. cc triggcr - zone )) degli AA. anglosassoni, sia con l'intervento per una qualsiasi causa anche di nessuna importanza, di alterazioni metaboliche, sia pure localizzate, capaci di indurre variazioni elettriche nel miocardio con conseguente fibrillazione. Lo stato timo - lin(atico sarebbe quindi in molti casi il substrato anatomico congenito su cui il meccanismo inibitorio si impianta, ove anche si \

consideri lo stato vagoronico caratten st•co di tale " habitus " costituzionale con i suoi riflessi sul nodo seno- atriale. Vorremmo ora interessarci, sia pure nelle sue linee più significative, delle possibili relazioni che possono intercorrere fra pratiche Yaccinali e morti improvvise essendo note nella letteratura complicanze fatali che seguono le vaccina7.Ìoni e prescindiamo, ovviamente, dall'esame dci danni derivanti da vaccini avariati o comu nque alterati. Sono ben note nella letteratura le comuni complicanze della vaccinazione antivaiolosa. Non ci sofTcrmeremo nella loro elencazione e trattazione. Ma dobbiamo osservare anche quanto sia rara l'incidenza di tali complicanze in una pratica profilattica così diffusa. Dai lavori di Muckcnfuss (Am. f. Pub. Health, 1948) c Weimtein (Am. f. Pub. Health, r947) si rileva che nella città di Ncw York nel 1947 furono osservati solo 36 casi di generalizzazione delle manifestazioni pustolose c 46 casi di probabile encefalite su 6 milioni di individui sottoposti a vaccinazione antivaiolosa. Mentre vasta è la letteratura sulle comuni compl icanze da vaccino antivaioloso, sino al 1 955 la miocardite non appariva nelle varie trattazioni. Dalgopol unitamente con Greenberg ed Aronoff (Arch. Neurol. Psych., I 95 5), esaminando i protocolli relativi ai casi di sospetta encefalite nel corso della vaccinazione cii 5 milioni d1 persone in Ncw York nel l(J47• su ro casi di morte ne rivelarono uno solo con segni anatomopatologici di miocardite focale acuta grave senza alcuna manifestazione infiammatoria encefalica. Lagerlof in un articolo su SL'enska Uikt, 1955, ed in una comunicazione personale nel 1956, riferisce su tre militari colpiti da una forma lieve di miocardite dopo vacci nazione, in cui il tracciato elettrocardiografico rientrò però nella norma dopo circa due mesi. DalgaarcL in un lavoro su Militaerlaegen, r955, ed in una sua comunica7.Ìone personale nel 1956, riportò il caso di un soldato di 22 anni deceduto con segni di insufficienza cardiaca dopo vaccinazione antivaiolosa ed in cui l'autopsia rivelò una miocardite focale. Bengtsson e Lundstrom (Cardiologia, I 957) esaminarono elettrocardiograficamente, nel periodo 1950- 1955, 66 pazienti giunti all'osservazione per complicazioni probabili da vaccinazione antivaiolosa. In soli due casi notarono significative alterazioni elcttrocardiografiche caratteristiche della miocardite post- infettiva e comparse circa una settimana dopo l'inizio delle manifestazioni morbose, quando i pa7.ienti erano già afebbrili cd in buone condizioni. La complicanza che aveva dato luogo al ricovero era stata in tutti e due i casi un eczema post- vaccinico. Gli AA. considerano l'origine allergica delle vari<.: complicanze e della miocardite in specie e così pure l'eventualità che siano effetto di infezione batterica secondaria originatasi a livello delle manifestazioni pustolose vacciniche. Essi ritengono però che la causa è da riccrcarsi nella scarsa produzione di anticorpi c nella diffusione dd virus vaccinico nel sangue.

Tutti gli AA., comunque, concordano nel definire estremamente rare tali complicanze c specialmente quelle rivestenti carattere di gravità o addirittura co n esito letale. Per ciò che riguarda la vaccinazione antitifo- paratifo. nella letteratura sono descritti pochissimi casi di gravi compli canze e da oltre due decenni nessuno. Il Roth (Bui/. U. S. Army, M. Depot., 1945) nel suo lavoro sulle reazioni da vaccino, riferisce sui suoi rilievi, sulle reazioni dopo vaccinazione antitifica, presentate da 32 soldati. Furono distinti due tipi di reazione: una costituzionale da inoculazione di proteine eterogenee e caratterizzata dalla solita sintomatologia, l'altra allergica, dovuta a sensibilizzazione verso residui di uovo presenti nel vaccino, tenendo presente che trattavasi di vaccino di Cox. In un interessante lavoro Bunshiro Tanahe (T/re Military Surgeon, 1923), studiata la determinazione degli anticorpi immuni dopo profilassi antitifoparatifoidea, considera gli eventuali rapporti fra profilassi stessa e lo <<stato timico -linfatico ll . Il suo studio si basa sull'osservazione di 629 individui fra i quali ne identificò I 19 con segni caratteristici dello « stato linfatico >l secondo lo schema caratteristico di Emerson. Ventisei soggetti appartenenti a questo ultimo gruppo ebbero reazioni più importanti e fra questi I 7 presentavano più di 3 segni dello schema di Emerson. Nessuna differenza invece esisteva fra soggetti considerati normali c quelli indicati come appartenenti al gruppo con note linfatiche nei riguardi della produzione di anticorpi a seguito della vaccinazione. L'A. nota inoltre che, nel corso del loro servizio militare, varie affezioni infettive (3 casi di influenza c r caso di meningite epidemica) ad eccezione di un caso di influenza, si ebbero nel gruppo caratterizzato da << stato li nfati co >l . Con quanto abbiamo detto abbiamo inteso tracciare un quadro schematico delle condizioni costituzionali, delle alterazioni funzionali, delle variazioni della sensibilità individuale ai vari stimoli, dell e modificazioni anatomopatologiche che interessano il problema sempre attualmente drammatico delle morti improvvise e le varie e contrastanti teorie degli AA. che tale argomento hanno a lungo fatto oggetto di ricerca e Ji attenzione. Quali sono state le conclusioni cui sono collegialmente giunti gli studiosi illustri che per incarico dell'Autorità Giudiziaria hanno esaminato i luttuosi avvenimenti della Scuola ~1ilitare di Paracadutismo di Pisa dell'agostosettembre 1964? [n questo loro studio tali avvenimenti sono oggetto di un profondo esame sotto il profilo cronologico cd ambientale. T precedenti dei soggetti, il loro stato costituzionale, la loro attività, sono diligentemente osservati. La sintomatologia è minuziosamente rilevata sia individualmente, sia per i suoi fattori comuni nei quattro casi, e così pure i vari reperti anatomopatologici. r periti concludono che in tutti i casi giunti al loro esame la morte era intervenuta pressochè istantanea, con sintomatologia di insufficienza cardio-

circolatoria acuta. Nella ricerca causale essi ammettono che nessuno dei reperti anatomopatologici era in grado, per se stesso, di spiegare l'evento fatale, che solo poteva trovare una ragionevole giustificazione n eli' (( intervento di un meccanismo funzionale atto ad influire criticamente sulla funzione cardio-circolatoria )). Essi riportano la perplessità di Moritz e Zamchek sulla inadeguatezza degli esami dei patologi c tossicologi per esprimere un giudizio sui 140 casi di morte irnprovvisa che figurano nelle loro statistiche, in cui l'esame anatomopatologico risultò del tutto normale. Dall'esame della varia e vasta letteratura e dallo studio dci casi loro affidati, i periti ammetterebbero, nel determinismo dell'evento fatale, l'esistenza di un (( fattore scatenante n consistente per lo più in uno sforzo fisico della più varia entità, o in una emozione più o meno viva, pur riconoscendo che in taluni casi non può essere neppure accertata l'influenza di tale fattore sia fisico che psichico. Sarebbe comunque necessario ravvcdere in ogni caso l'importanza di <<fattori concausali » quali varie condizioni fisiologiche e morbose, apparentemente banali e comunque non sufficienti da sole a determinare un disturbo funzionale grave: un pasto copioso, le ore del mattino, la temperatura ambiente, la presenza di processi infettivi anche lievi in atto o superati da poco, di processi infettivi cronici, l'uso recente di vaccini, di farmaci ad azione psico- analettica. l'abuso di tabacco ed infine il reperto autoptico del cosiddetto << stato timico linfatico " · Riportano a tal proposito le teorie di Weiss per cui la morte improvvisa << sine causa » sarebbe comparabi le ad una sincope fatale. In questo senso giocherebbero un ruolo fondamentale le varie modificazioni dei riflessi con aumentata sensibilità del miocardio verso stimoli anche ba nal i quali possono verificarsi in presenza di lesioni sia pure lievissime coronariche, di zone anche minime di ischemia miocard ica, di processi morbosi infettivi. La differenza della reazione individuale agli stimoli occasionali sarebbe determinata, sempre secondo vVeiss, dall'inten·cnto o meno di meccanismi di emergenza atti a ristabilire l 'equilibrio. L 'intervento del fattore scatenante riflesso è ammesso anche da vari AA. anglosassoni i quali chiamano in causa zone riflessogene, " Trigger - Zone n , che localizzano appunto ndl'intima dei vasi coronarici o nel miocardio, zone che possono essere anche di modestissima entità e assolutamente non d irnostrabi li in vivo, e che possono costituire origine di aritmie, di fibri llazione vc ntricolare, di arresto cardiaco per via riflessa d i tipo vagale. Concludendo i periti la loro relazione, nel riferire sulle cause determinanti la morte dei 4 giovani pacaradutisti con sintomatologia di insufficienza cardiocircolatoria acuta, ravvedono grande importanza in un fattore scatenante che indicano in almeno tre dei casi, in uno sforzo fisico, e in vari fattori concausali quali: l' u abito timico linfatico >, , chiaramente individuato all'esame autoptico in tutti e quattro i casi. la vaccinazione recente in tre

5 66 dei casi, l'ora mattutina, la stagione calda, quali cause di minorata resistenza individuale. Noi non possiamo che concordare, c far nostre, le varie argomentazioni che formano oggetto della dotta relazione che i periti hanno presentato alI'Autorit:ì Giudiziaria. Sentiamo però il bisogno c nello stesso tempo il dovere di chiarire alcune nostre idee, di fare delle precisazioni, di accentuare qualche fattore di così com p lesso argomento. Si è parlato di un fattore scatenante >) che generalmente viene indicato in uno sforzo fisico, sforzo che può essere anche lieve, che talora può anche sussistere come i periti stessi e vari AA. ammettono, e come in realtà si è verificato in uno dei quattro casi cui si rivolge la nostra attenzione c precisamente per ciò che concerne il paracadutista B. G. Esaminiamo quindi quale è l'attività fisica in genere c quale è stata quella svolta dai paracadutisti in particolare nei giorni immediatamente precedenti. Il corso di addestramento delle reclute paracadutisti si svolge presso la Scuola Militare di Paracadutismo di Pisa ed ha la durata di r 4 settimane. Al corso si è ammessi a ciomanda e previo rigoroso controllo medico effettuato presso gli ospedali militari, controllo che oltre i requisiti fisici del candidato ne traccia c vaglia tutto il complesso psico- somatico. La selezione presso gli ospedali militari comporta una percentuale n1cdia annuale di esclusi del 15 ''., cui deve aggiungersi un altro 2.0°'~ per vari motivi: non idoneità fisica ad ulteriori controlli medici presso la Scuola, non idoneità alle proYe di ammissione al corso prelancistico, non idoneità al lancio, cd altre ragioni varie. Come si vcclc ci rca il 35"(, degli aspiranti non viene ammesso ai corsi o viene eliminato durante lo svolgimento dei corsi stessi. Specie la selezione che avviene alla Scuola è frutto del quotidiano controllo sanitario individuale nei confronti delle prestazioni che le recl ute vengono progressivamente c gradualmente chiamate ad alT rontare. Il corso ha caratteristiche di netta gradualità e comprende: a) addestramento preliminare di 4 settimane con programma simile a quello previsto per i C.A.R. da cui varia però per la sostituzione di alcune prove con altre come il salto sul tdo c l'uscita dal la torre, più caratteristiche della specialità ed atte a saggiare oltre l'abilità del soggetto anche le sue attitudini psichiche, quali l'emotività e la decisione; b) addestramento avan~::.ato di r" tempo, di 4 settimane in cui viene proseguita la preparazione di educazione fisica, dando quindi all'S" settimana inizio al corso prelancistico, previo conseguimento di idoneità alle prove di ammissione, prove che comprendono: 5 trazioni alla sbarra, 5 piegamcnti alle parallele, ro flessioni addominali, 10 saltelli, salto in alto di metri r, ro, corsa di m 1500 in un tempo massimo 7'· Durante la settimana di inizio del corso prclancistico le reclute debbono eseguire con un intervallo di un giorno fra loro tre corse rispettivamente di r ooo, 2000, 2500 metri; (l

c) addestramento avanzato di 2° tempo di 6 settimane in cui, dopo due settimane per il completamento <.lei corso prclancìstico, che fra le altre attività comporta prove <.lì corsa di 3000, 3500, 4000, 4500, 5000 metri. si passa alle prove di ammissione al lancio, che consistono in : corsa dì 5000 metri in un tempo massimo <.li 24 minuti, salto del plinto, arrampicata alla fune, scavalcamento del muro. Superate dette prove si passa alla \'era attività lancistica. Esistono proposte, già in gran parte attuate, con il concetto di un vieppiù graduale allenamento, consistente essenzialmente nel rendere per le prime 8 settimane l'addestramento completamente uguale, per ciò che concerne l'educazione fisica, a quello delle reclute dei C.A.R. mantenendo la sola prova di H lancio dalla torre >> , tenendo conto che si tratta di personale selezionato, volontario, psicologicamente preparato per le prove da affrontare, che previamentc conosce. Prolungamento di 1 settimana del periodo di addestramento a\'anzato di 2 tempo. Jnizio del corso prelancistico non più all'8• bensì alla ro• settimana. Concetti e programmi sostanzialmente simili esistono presso le Scuole di altre nazioni per la formazio ne dei contingenti paracadutisti. In Belgio il corso dura 3 mesi c prevede prove di ammissione c prove per l'ottenimento del brevetto. In Francia circa r6 settimane. Nella Repubblica Federale Tedesca circa 4 mesi c l'ammissione è determinata oltre che dal control lo sanitario vero e proprio, anche da un esame di attitudine sportiva comprendente prove di atletica leggera, addestramento alla caduta fino a 4 metri C COrSa di I500 metri SU terreno vario in tempo massimo di 9'· Concetto simile viene applicato negli U.S.A. per l'ammissione al (( Basic Coursc Airborne ll della durata di circa 1 mese che però prescinde dall'addestramento ginnico tendente a portare i soggetti in condizioni fisiche ottimali, co ndizioni che si richiedono già acquisite c b cui dimostrazione viene richiesta con prove atletiche di ammissione. L'addestramento cu ra perciò solo quelle discip11ne fisiche e culturali attinenti direttamente con la specialità. In Turchia il corso prevede 6 settimane <.li istruzione con l'esecuzione, fra l'altro, di 5 lanci diurni c notturni. Nel Regno Unito il periodo di istruzione per truppe paracadutiste è di 7 mesi. di cui 5 dedicati alla preparazione atletica e militare generale e 2 a quella specialistica. Durante il corso si ha una perdita media del so"., degli clementi. Se quanto si è detto riguarda i corsi in se stessi ed il modo con cui sono articolate c graduate nel tempo le varie materie di insegnamento e di allenamento, ci sembra di ben più grande importanza però ri\'edere l'attività specifi ca dei 4 paracadutisti deceduti presso la Scuola Militare di Paracadutismo di Pisa e Livorno. Lo faremo prendendo in esame l'attività svolta a partire dal 17 agosto al 29 agosto 1964. E' questo infatti l'arco di tempo in cui ebbero a verificarsi le prime due: morti improvvise. Con il giorno

5 68 29 agosto fu interrotta ogni attività g innico - sportiva. Per ciò che concerne il caso vcrificatosi presso il Reggimento Paracadutisti di Livorno si farà cen no a parte. L'addestramento per il periodo cui ci si riferisce corrisponde alla fase preliminare del corso (prime 3 settimane) ed il programma dell 'attività ginnico- sportiva ripete quello adottato nei C.A.R. da cui differisce solo per le peculiarità già descritte. N ella tabella n. 2 riportiamo in un diagramma l'addestramento ginnico- sportivo svolto presso la Scuola di Pisa nel periodo precedentemente specificato, precisando le singole prove, la durata di ciascuna di esse in mi nuti, il giorno in cui le prove furono effettuate ed il numero dei cicli. Nel diagramma predetto, riferito al periodo che concerne il nostro studio, risu lta come l'attività ginnico- sportiva fu nettamente c progressivamente graduata cd intervallata. Se osserviamo l'andamento delle curve più significai ive della prova di resistenza e corsa alternata, vediamo che si passa gradualmente da 2 periodi di 7' ciascuno di marcia libera sul posto del I 7 agosto ad I periodo di 13 minuti di metri di passo celere, 1 oo metri di corsa rilasciata, 5 0 metri di passo celere. 1 00 metri di corsa sostenuta e 50 metri di passo il 26 agosto, c ad 1 periodo di r 5 minuti di metri 300 di corsa ri lasciata, metri di corsa veloce, so metri di corsa rilasciata e 300 metri di passo celere del giorno 28. E' da rilevare che il 27 agosto non fu svolta attività ginnica e il tempo fu impiegato in pulizie generali e in semplice addestramento formale senza armi, e così pure il 29 in cui, come già si è detto, si svolsero solo lezioni addestrative formali in caserma e lezioni in aula. Come abbiamo già visto nella descrizione cronologica degli avvenimenti, la morte della recl uta C . G. avvenne il 27 agosto, giorno in cui non vi era stata attività sportiva ove si eccettui un breve periodo di esercizi a corpo libero, e mentre, al term ine d i un intervall o, si recava con il proprio reparto al cinema percorrendo la distanza di circa t s o metri un po · di corsa e un po' di passo. Per il G. L., deceduto il giorno successivo, la morte intervenne subitanea durante un periodo di educazione fisica che a,·eva comportato l'esecuzione di una dista nza di 300 - 400 metri d i corsa. Per il terzo luttuoso incidente, verificatosi il giorno T settembre, la morte subita nea colpiva il B. G . me ntre usciva dalla camerata con i compagni al termine di un intervallo. Nelle ore precedenti ed il giorno prima, come già sappiamo. non era stato sottoposto ad alcuno sforzo fisico derivante da attività gi nnico- sportiva. Il quarto caso di morte improvvisa nella persona del paracadutista L. G. si verificava invece presso il l 0 Reggimento Paracadutisti a Livorno, durante una esercitazione di addestramento al combattimento, mentre il militare compiva un balzo con il suo plotone.

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57° Riassumendo in un caso il /( fattore scatenante » cost1tuato dallo sforzo fisico sarebbe stato una corsa alternata a passo di 150 metri, in un secondo caso una corsa di 300 metri, e in un terzo, un balzo in avanti. In un quarto caso nessuno sforzo fisico. Dobbiamo inoltre aggiungere che il G. L. era un forte fumatore, tanto che alcuni compagni cui aveva co nfessato che la corsa g li procurava <( dolori al petto » lo avevano consigliato di smettere il fumo. Il G. B., che fu colpito dalla morte mentre si trovava in riposo in camerata, era uno sportivo praticante anche nella vita civi le. Aveva fatto parte della squadra " Ragazzi del Milan l• . Il L. G., già incorporato nel Reggimento Paracadutisti e che aveva quindi già portato a termine l'allenamento, era per di più particolarmente prestante per efficienza fisica c capacità sportiva tanto da essere in procinto di partecipare a gare di carattere nazionale. Qual e valore possiamo quindi dare allo sforzo nel determinismo della morte dei quattro paracadutisti se esso ~forzo fisico, in un caso non esiste, in due casi è di lievissima entità (in uno di questi due il soggetto era uno sportivo praticante c allenato) e in un quarto caso lo sforzo era sì di una certa entità (corsa di 300- 400 metri) ma la recluta era anche un accanito fumatore? Concordiamo sì con i periti nd senso della po!>.;ibilità di un fattore scatenante talora identificabile in uno sforzo fisico, ma nd nostro caso aggettiveremmo tale definizione. Parleremmo di fatrore scatenante del tutto occasionate e inefficiente per se stesso nel determinismo della morte di un soggetto fisicamente e fisiologicamente normale. E ciò tanto risponde a realtà, che in uno dei nostri casi lo sforzo fisico fu del tutto assente come si è visto, e gli stessi periti e molti AA. ammettono che spesso nei precedenti consimili non è identificabile alcuno sforzo nè altro fattore scatenante. Circa la pratica delle vaccinazioni varie cui fann o chiaramente cenno i periti nella dissertazione sui vari fattori concausali da prendere in considerazione nell ' intento di far luce sul problema delle morti improvvise, vorremmo formulare alcune nostre considerazioni. Abbiamo già parlato delle varie complicazioni della vaccinazione antivaiolosa e di quella polivalente. Dalla letteratura da noi presa in esame risultano unanimamente alcuni fattori. Le complicanze delle vaccinazioni antivaiolose e polivalenti, specie quelle di una certa gravità, sono estremamente rare. Nella letteratura recente non sono segnalati casi di morti improvvise dopo pochi giorni dalla avvenuta vaccinazione. Si è visto come nel r 94 7 in New York a seguito di vaccinazione antivaiolosa di circa 6 milioni Ji persone si ebbero solo 36 casi di generalizzazione delle manifestazioni pustolose e 46 casi di encefalite. La miocarditc post- vaccinale sino al I 95 5 non tro,·ava riscontro negli studi di vari AA. c solo dopo tale epoca compare nella letteratura che ne riporta casi isolati. Certe complicanze secondo alcuni AA. sono da mettersi in relazione o per lo meno intervengono più frequentemente in soggetti predisposti per

57 1 abito costituzionale o particolare stato cliatesico. Si vedano a tal proposito gli studi del Ca ngemi che constata la maggiore frequenza della diffusione delle manifestazioni pustolose nei bambini eczematosi e da ciò trae conferma per la natura allergica delle complicanze. Anche Bunshiro Tanahe in un suo interessante lavoro, cui abbiamo accennato, riferendosi alle complicanze della vaccinazione poliYalente o quanto meno delle reazioni più importanti. osserva come queste si verifichino frequentemente in soggetti presentanti le note caratteristiche dello stato timico linfatico secondo lo schema di Emerson, mentre per altro in questi soggetti non è riuscito a dimostrare alcuna differenza della reazione anticorpale che è del tutto normale. Nell'Esercito italiano da oltre 26 an ni si praticano circa 200.000 vaccinazioni ogni anno senza che si siano mai avuti incidenti o complicanze di una certa gravità. Escludiamo le complicanze più comuni delle vaccinazioni che non interessano i casi da noi trattati. Esaminiamo invece l'eYentuale concausalità delle vaccinazioni nelle morti improvvise che si verificano dopo pochi giorni dalla avvenuta inoculazione profilattica. Secondo la maggioranza degli studiosi la reazione immunitaria, specie se con manifestazioni febbrili, costituisce di per sè uno stato morboso, una piccola malattia. E' noto come vari processi morbosi infettivi banali. specie se del tipo focale, anche se superati da poco, costituiscono un elemento di diminuzione dei poteri di difesa dell'organismo, e talora possono condurre a stati di collasso in occasione di sforzi fisici anche eli lieve entità. Sono stati descritti casi di insufficienza cardiocircolatoria acuta con esito letale, interpretati con questo meccanismo. D'altra parte è anche noto, come abbiamo già più volte descritto, che simili accidenti si verificano in genere in individui costituzionalmente predisposti. Ci rifacciamo. fra gli altri, ai la\·ori citati di Bunshiro Tanahe che pone una certa correlazione fra stato tirnico linfatico e complicanze vaccinali. Dagli studi del suddetto A. risulta anche un altro dato interessante desunto da accurate indagini sperimentali. La reazione anticorpale non è influenzata dallo stato linfatico. Citiamo anche gli studi del Sury ( << Beitrage (i.ir Gerichtlichen Medizin H , 1924) che in un caso di morte di un soldato 4 giorni dopo la vaccinazione, l'esame autoptico rivelò uno stato timolinfatico e una miocardite luetica. La rarità di casi mortali a seguito di vaccinazioni specie sotto l'aspetto della morte improvvisa che risultano nella letteratura sia in senso assoluto (in quella recente, come si è detto, non figura alcun caso mortale), che relativo, considerando l'enorme numero di vaccinazioni che nel mondo annualmente si effettuano, ci autorizza a ritenere che se concausalità esiste, questa ha ben scarsa importanza nei confronti del substrato costituzionale o morboso preesistentc che assume in pieno l'aspetto di causa efficiente.

Gli sforzi fisici, le vaccinazioni, i processi morbosi infettivi, il periodo di convalescenza di malattie infettive, costituiscono l'elemento tragicamente rivelante uno stato di precario equilibrio dell'organismo, allo stesso modo di una infinita serie di agenti stressanti traumatici, morbosi, fisiologici, anche di trascurabilissima entità: minimi traumatismi costituiti anche da una iniezione ipodcrmica, un bagno freddo, l'introduzione di uno cc speculum ,., una estrazione dentaria, una emozione improvvisa di paura o di gioia, una anestesia locale. Classico il caso descritto dal prof. E. H. c riferito dal Boyd ( cc Patholog_l for tlze Phisician ))). Un bambino giocava con un gruppo di coetanei sulla strada c fu investito da un'automobile rimanendo ferito. Egli non morì, ma un suo compagno che aveva assistito all'incidente, cadde morto. L'autopsia dimostrò un timo ingrandito, aorta ipoplasica, marcata iperplasia linfoide diffusa. Tutti questi elementi possono essere e giustamente sono considerati concause ma con lo stesso valore di tutti gli infiniti insulti psichici e fisici che la vita offre all'individuo nel corso degli anni, cui nessuna regola può fornire efficiente difesa, e contro cui però l'individuo in condizioni normali reag1scc con successo. Queste considerazioni ovviamente non ci esimono dall'osservare rigorosamente ogni misura prudenzialc, sia sotto l'aspetto di esercitare ogni cura nelle indagini atte a rivelare stati morbosi latenti e condizioni costituzionali, particolari anomalie, ben sapendo pur tuttavia che molto spesso, specie quest'ultime, difficilmente sono clinicamente dimostrabili in vita. Ed effettivamente nel nostro Esercito ogni cura viene presa sia nella selezione degli individui specie se da assegnare a reparti speciali, sia nella graduazione ponderata dell'addestramento e delle prestazioni richieste ai vari soggetti, sia collettivamente che indi,·idualmente, sia nella adozione di tutte le misure precauzionali consigliate in occasione di pratiche immunitarie. Le norme adottate a riguardo sono rigorosamente stabilite in seguito ad accordi presi internazionalmente per le FF. AA. facenti parte della NATO. Queste norme specificano che tutte le vaccinazioni, tranne quella contro la febbre gialla, possono essere effettuate contemporaneamente al la vaccinazione antivaiolosa purchè la sede di inoculazione dei due vaccini sia diversa. Le norme NATO non specificano la durata del periodo di riposo concesso dopo le vaccinazioni. Ci risulta comunque che n<.:ll'Esercito inglese il riposo di 48 ore è stabilito dopo la vaccinazione antitifìca. mentre nessun riposo è concesso dopo la vaccinazione antivaiolosa. Nell 'Esercito americano non è concesso alcun riposo se non nei casi in cui intervengono reazioni anormali. Nell'Esercito turco sono previste 24 ore di riposo. Nell'Esercito francese dopo le vaccinazioni sono concesse 48 ore di riposo. Così pure nell'Esercito italiano sono stabilite 48 ore di riposo assoluto salvo concessiom: di prolungamento di tale periodo per i soggetti in cui vi sia luogo a rea-

573 zione più intensa, a giudizio dd dirigente del servizio sanitario del reparto. Lo stesso Albahary, che tanto si è occupato dell'argomento, nelle sue raccomandazioni stabilisce in 48 ore il periodo di riposo dopo le vaccinazioni. Egli consiglierebbe anche un periodo di inattività fisica di 48 ore precedente le pratiche immunitarie. Per conciliar<:: allora l'inefficienza, l'irrisorietà dei vari fattori scatenanti o concausali sopra menzionati nei riguardi delle morti improvvise <• sine causa >> dobbiamo inevitabilmente invocare l'intervento di un meccanismo funzionale, che nella quasi totalità dei casi si instaura su uno stato morboso o costituzionale prccsistente c sino allora silente c clinicamente non dimostrato c non dimostrabile. Abbiamo già parlato dello stato timico linfatico, delle sue note somatiche e anatomopatologichc. Si è detto defle alterazioni funzionali che si riscontrano i n soggetti portatori di questo abito. Si sono esposte le teorie in pro c contro l'importanza di questa costituzione linfatica nel determinismo delle morti improV\'isc, sia come espressione diretta della ipertrofia timica, sia come dovute all'iposurrenalismo riscontrabile sempre con affievolimento dci poteri di difesa delrorganismo in genere c la maggiore sensibilità e suscettibilità ai vari stimoli. Ampio cenno si è dato alle teorie degli AA. che riconoscono in un meccanismo inibitorio puro la ragione delle morti improvvise. Si è visto però che il Weiss invocando il meccanismo riflesso inibitore che ravvicina la morte improvvisa alla sincope fatale per modificazione nei riflessi e nel miocardio, trova che la differenza fra sincope in stato di salute e certe condizioni morbose, sta nella capacità dell'organismo di ripristinare l'equilibrio normale con l'intervento di numerose funzioni di emergenza. Abbiamo voluto dare risalto alla teoria di Se lye per noi veramente suggestiva in quanto concilia unitariamente le varie tendenze. Secondo tale A. l'organismo normale risponde ai vari agenti stressanti con un insieme di reazioni morfologiche umorali e funzionali dei vari organi che egli compendia nella sindrome generale di adattamento, che permettono di superare la crisi indotta dallo stress. Nella reazione di allarme le surrenali aumentano di volume. Si ha aumento dei glicocorticoidi nel sangue, il timo diminuisce eli volume. Se il meccanismo di allarme non si instaura, il timo non va incontro a timolisi, i glicocorticoidi diminuiscono, con abbassamenti prcssori c modificazioni del tono vagale, l'influenza del quale ben sappiamo quanto sia grande sul nodo seno- atriale. Tn questa teoria, come vediamo, trovano ampia spiegazione quei meccanismi di emergenza di cui parla il Weiss indispensabili per il ripristino dell'equilibrio. E' ovvio che ove nell'organismo sussistano alterazioni morbose che vicppiù ne riducano la resistcm:a o siano di per se stesse origine di rifles!)i patologici, come lesioni coronariche anche minime e localizzate, l'esistenza di condizioni capaci di interferire sui meccanismi di emergenza,

574 non può che favori re l'intervento di processi inibi tori riflessi fatali originati si a livello delle suddette zone riflessogene. Che cosa, riassumendo, ha messo in evidenza il riscontro autoptico nei 4 casi di cu i ci stiamo interessando? Ed in particolare quali sono i fattor\ comuni clinici e anatomopatologici osservati? 1 ° - morte con sintomatologia comune di insufli cienza cardiocircolatoria acuta; 2 ° - sforzo fisico di minima entità in due casi (C. G. e L. G.), inesistente in un terzo caso (J3. G.), di una certa entità in un quarto (G. L.); 3"- vaccinazione antivaiolosa e polivalente (ta inoculazione) 6-7 giorni prima del decesso in 3 casi, tre mesi prima in un caso; 4" - persistcnza di un timo grosso con un rapporto di parenchima funzionante del 50''., . In un caso (C. G.) il peso del timo raggiungeva Ro gr. Negli altri tre, i 30-35 gr; 5o - evidente angustia aortica in tutti i casi; 6° - in due casi esistevano alterazioni cardiache. Nel paracadutista B. G. era presente ipertrofìa del vcntricolo sinistro, nel militare L. G. sussistevano segni chiari di cmbriocardia cd anomalie dci muscol i papillari delle corde tendinee; 7'' - in tutti c quattro i casi lievi alterazioni coronariche consistenti in ispessimenti intimali non sporgenti c comunque non restringenti il lume del vaso o solo minimamente. In un caso dette alterazioni erano accompagnate da infiltrazione lipidica circoscritta a placche dell'intima della coronana sinistra; go - ipoplasia delle surrenali evidente specie in due casi: 9° - iperplasia linfatica diffusa dei linfonodi e della milza; 10° - in un caso erano inoltre presenti una marcata differenziazione del lobo quadrato del fegato, incurvamento ad uncino del polo inferiore della milza c anomalie morfologichc anche del pancreas. Tutti questi clementi rilevati autopticamente riproducono fotogralicamente il quadro anatomico che caratterizza l'abito << timico -li nfatico )) secondo il Marine c la generalità degli autori . A nostro parere la morte improvvisa si è verificata nei casi di cui ci interessiamo, per l'esistenza di uno stato tirnico - linfatico caratteristico, sino allora asintomatico c non rilevabilc clinicamente, che con il suo substrato di modifìcazioni urnorali e biologiche ba reso possibile un meccanismo funzionale inibitorio riflesso scaturito in fibrillazione ventricolarc ed insufficienza cardiocircolatoria acuta, senza che le funzioni di emergenza, tipiche dell'individuo sano, potessero far scattare i vari meccanismi di compenso. L'esistenza di alterazioni intimali coronariche, di per sè sole zone riflcssogene, non può che inserirsi in quanto si è detto per la maggiore possibilità

575 di riflessi patologici in substrato timico linfatico. Lo sforzo fisico, specie se di lieve entità o minima entità, e talora non individuabile, le vaccinazioni, i minimi traumi, le emozioni, i vari stimoli termici c chimici di volta in volta portati alla ribalta. se debbono essere assunti al ruolo di concause debbono essere riconosciuti puramente occasionali e inefficienti di per se stessi nel determinismo della morte improvvisa, che, a nostro parere, si (onda sempre sul substrato precsistcnte, anomalie costituzionali, stati morbosi latenti, che bloccano la reazione individuale di allarme e le varie funzioni di emergenza di compenso.

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DIRI-.ZIO~E CE~ERA L E

D I St\N!TA' MIL!Tt\RE

COLLEWO MEDICO LE<ìJ\I.F

Proidcme: \la;::g. Gen. :.tr.L Dott. Gnno R't:;'l

SINDROME DELL'ARCO AORTICO T en. Col. Med. Dott. Ma rio Mangano, relatore

Con il nome di ~indrome dell'arco aortico si intende designare il complesso dei sintomi che rivelano l'oblitcrazionc ùei tre tronchi arteriosi che 'i dipartono d:·lll'arco aortico. Davy, per primo, riferì fin dal 1839 un caso di occlusione dell'arteria innomin:aa e delle arterie ~ucclavia e carotide di sinistra. Tuttavi:J, tale ossen·azionc rimase isolata fino al 190il, allorché J'oftalmologo giapponese Takayasu descrisse, con notevole complete?:za, un q uad ro morboso caratterizzato, anatomopatologic:Jmcnte, cb una trombosi obliterante delle carotidi e delle succlavie, secondaria ad una panarteritc di ignota eziologia. Peraltro, l'esame istologico inducc\'a a pensare ad una gene~i ll!bercobre o reumnrica. T ale afTczione, denominata comunemente morbo di Takayasu, tra i sintomi do' uti all'obliterazione dci tronchi sopr:tortici comprcnde,·a disturbi oculari di rilievo, tr:t i quali particolare intere\se rivestiva la comparsa di anastomosi anero-vcnose della retina. Da l sintomo di più facile rilievo clinico, essa venne anche denomin:na malatti:t ~enz:t polso e per la sua preferen7:t per l'etil giovanile cd il \C\'>0 femminile. arterite delle ,giov:ln i donne. Dopo la segnalazione di Takayasu sono stati osservati numerosi c:Jsi di oblitcrazionc dei tronchi sopraorrici, che superano, a tutt'oggi, il centinaio e che hanno contributro ad ampliare i primitivi ristretti limiti nosologici fissati dall'oftalmologo giap· pOil('SC.

Tra gli auLOri che desc rissero una sindrome del genere basta ricordare i nomi di Ohnishi, Kimata, Yo~hiota c coli., Ilirosc c Baba. Shimizu, C.tccamise c Whikm:~n (che per primi la fecero conoscere nel 1952 ai pae~i di lingua inglese), ,\,k-Upm:lrk, P inkarn, Appelm:1ns e coli., Ostlcr, Frovig, Frovig e Lokcn; Ross e McKusick, Mangold c Roth, Panter. Dodo, Shim izu e S:1no, Gibbons e King, Weir e Kyle. Giffin e coli., Larnpcn c \Vadulla. Bu,tmante e coli., ccc. Mnrtorcll c Fabré nel ZO Congresso Intcrna:t.ion:~lc dclb Società di Angiologia (19531 dcscr i~scro e dettero il loro nome al q uaùro clinico proprio della sindrome di obliterazionc dci tronchi sopraortici, sindrome nella quale tro,·ava anche posto la mdlania ossen•ata dagli autori giapponc~i fin dal 1908. l n Italia meritano menzione i casi descritti da T urchetti e Strano ( 1952), da Schi ro»a e Geraci ( 1957), da Speciale- P icciché (1957), da Conclorclli (195/l). da Bo· scaino (1960), Di Giuseppe (1960), Tittarclli c Avella (1960). Tittarelli (1963), Capac· cino c Pantaleone (1%2), Saraccni c Che~sa (1962). L'osservazione degli :t utori giapponesi, circa la notevole prevalenza, nell 'ambre incontro alla m:llauia. dei soggcni giovani di sesso femminile c che aveva dato, come

già detto, al m. di Takayasu, la denom inazione anche di arterite delle giovani donne, non è stata confermata nei casi descritti dagli autor i europei e di altri continenti. Sono stati, invece. pubblicati casi. senza le suddette caratteristiche di sesso ed età, e nei quali era dimostrata o probabile o sospetta una genesi estremamente polimorb: anomal ie congenite, traumi, arte riti specifiche (lue, tbc), arteriti virali e batteriche, arteriopatie ve rosimi lmente disreatti ve, 'trombofilia, atewmasia, :llleurisrna dissecante. aneurisma de ll'arco aortico, tromboang ioite, neoplasie, ecc. Alla classificazione nosologica d i tipica malattia, att ribuita dapprima al m. d i Takayasu, si è, pertanto, andato ~ostituendo un concetro, per così dire, esclusivamente topografico, ritenendosi l'cntiù morbosa in esame come una sindrome caratterizzati essenzialmente dalla costante localizzazione delle lesioni ai tronchi che si dipartono dall'arco aortico. Tale sindrome va, perciò, considerata pre~umibil mente come e~pressione di una particolare reazione, propria d i un determinato terreno, a stimoli eziologici diversi. Partendo da tali considerazioni, sembra prderibile definire detto complesso morboso << sindrome dell'arto aortico ». Volendo però conservare un particolare attributo nosologico alla forma descritta da Takayasu (arterite delle gio'"ani donne), si può considerare que~ta una forma partico lare di sindrome dell'arco aortico. Le alterazioni anatomopatologicne, tenuto conto del le varietà eziopatogenetiche cld la sindrome, sono evidentemente molteplici e diverse, in relazione nlla causa che le ha determin:lte (arteriti specifiche, virali e b:Hteriche, disre:Htive, :ltero-arterosclero~i, malformazioni, neoplasie, ecc. P:~rticol::mnente interess~ntc al riguordo, tenuto conto della frequente com prom issione ocubre, è l'esame istologico dell'organo visivo, laddove, come nel caso tlcscriuo d a Tittarelli e Avella, si era res:1 necessari:J l'enucle:~zione dell'occhio. L'es:Jme delle sezioni in cclloidina sottoposte ai metodi di colorazione convcnzion:.li pose in evidenza, nel caso descritTo d:1 r:1 li :1utori: cornea edematosa interessata da fenonicni di vascolarizzazione particolarmente a carico delle zone periferiche. Camera anteriore quasi assente, occupata da essudati eosinofili con abbondante compo· nente parvicellula re. Cristall ino con degenerazione e frammentazione delle f ibre. Uvea in tutta h su:1 estensione interessata da gravi fenomeni infiammatori che ne rcndc,·ano irriconoscibile b struttur:J anatomica: ovunque, infatti, si notava la presenza di aggregati cellulari, costituiti prevalentemente da linfociti c cellule epitelioidi. disposti in modo ta le da realizzare l'aspetto tipico del granuloma tbc. Al cemro di dette formazioni si osservava, frequentemente, la presenza di materiale necrotico eosinofilo con rc~idui cromatiuici e con le cara tteristiche della c.d. necrosi caseosa. Del pa ri frequen te, in prossi m ità di tale aree. era il reperto di cellule g iganti pluri nucleate con nuclei d isposti :~Ila periferia a corona di rosario, che ripetevano le cara tteristiche tipiche delle cellule g iganti d i L angh ons. L::1 retin:J, tota lmen te distaccat:J, ·prcsent:l\'a fenomeni degenerati vi ed i n fia mma tori secondari . Jn sezioni o rtogonali praticate a ]i,·ello del nervo ottico e ra no p resenti diffmi fenomeni dcgener:nivi e, a tra rti, unn avanz:Jta condizione di gliosi sostitutiva. A carico dei va~i ccntrnli si notavano evidenti fenomeni di infiltrazione peri\'ascolare; non si apprezzavano segni di occlusione e l'intima appariva, in tutta la sua estensione, indenne. Le lesioni surriferite potrehbcro convalidore l'ipotesi della natura tubercol::Ire della sindrome nel caso cui ~ i (: fano riferimento. Del resto. sulla b::~se di analoghi riscontri istologici di alcuni AA. (Shimuzu, Sbimuzu c S::~no), la possibilità di una relazione tra il processo tubercol::I re Ll\'cale c l'affezione interessa nte i grossi vas i brachio-cefalici può non apparire dubbia. T risultati

dell'esame iMologico, tutt:n·ia, nei casi suddetti, non sono ~tati com·alidati da ricerche batteriologiche e biologiche, né si può del tutto escludere che la manifestazione tuhcrcol:trc U\'eale possa rappresent:lre un semplice reperto orcasionalc, favorito dalle alterate condi zioni di circolo a livello dell'occhio, come appunto ipotizzano, relativamen te al caso da loro descritto, Tittarelli c A velia. Talora sono st:ne segnai:Hc anomalie va~colari: assenza congenita dell'arteria carotide interna. manc:na p:Htecipazionc di un'arteria vertebrale :11la formazione del tronco basilare, con contemporanea assenza di comunicazione tra le due arterie \'Crtebrali c formazione di una supplenza ana,tomotica carotide esterna-vcrtebrale, tramite l'arteria occipitale, interessante non solo il circolo vertehralc-basil:Jrc, ma anche quello carotideo, mediante l'arteria comunicante posteriore (Krayenbuhl c Yasargil - Tittarelli). Le nlteraz.ioni, tuttavia, più frequentemente chiamnte in causn nel determini~mo della sindrome. sia pure in connessione talora con anomalie ''nscobri, sono quelle proprie dell'atero-a rteriosclerosi. L a sintomatologia della ~indrome dell'arco aorrico varia, evidentemente, a seconda che I 'oblitcrazione dci tronchi sopraortici sia completa o meno. Dni casi tipici in cui il quadro clinico ~i pre~cnta nella sua intcrezza, si passa per gradi ad e~pres~ioni ~in tom~ltologichc meno complete c atipiche fino a gi ungere a quelli limitati, a lmeno all'inizio, dell'impegno unilaterale d'un solo tronco sopraorrico. nei quali la ~into m:Itologia suhictriv:l è del tutto scarsa e il rilievo obiettivo occasionale. Nei casi più tipici e nel periodo di stato della malattia i sintomi più frequentemente rilevati sono i seguenti: 1° - scomparsa del polso carotideo ai due lati; 2° - scompar~a del polso alla succlavia, all'omeralc, alla radiale e alla cubitale dai d ue lati; 3° - scomparsa o diminuzione molto marcata dcll'in<.licc oscillometrico ai <.lue arti superiori; 4° - assenza di <.listurhi trofici alle mani; 5° · leggera ipertensione agli arti inferiori; 6° - atrofia del nervo ottico, senza c<.lema papillare; ì - b compressione della biforcazione caro t ide::~ provoca crtSI epiletti formi o la sincope. Di panicolare rilievo sono i sintomi neurologici, oltreché oculari. Uno dci segni più tipici e caratteristici è costituito dalla sincope ortostatica e dagli attacchi epilettiformi. l malati presentano attacchi epilettiformi che si manifestano con perdita della conoscenza c crisi convulsive, con ripresa immediat:l del sensorio dopo avere assunto, per la caduta a terra. la posizione orizzontale. Tali attacchi non capitano mai di notte e non sono accompagn:ni da minzione involontaria. Sono provocati dalla posizione verticale e dallo ~forzo. Il clinostatismo li fa C''itarc. La posizione del corpo influisce talmente sulla loro genesi che i malati, nel periodo terminale, sono costre tti, non raramente, a rimanere costantemente in posizione orizzontale. T:-~lora, però, la sincope non ~ seguita da convulsione. l disturbi della vista iniziano con diminuizionc dell'acutezza VISIVa o con periodi transitori di amaurosi che scompaiono nella posizione orizzontale. Successivamente si ha la perdita completa della vista, uni o bilateralmente, accompagnata frequentemente dallo sviluppo di cataratta. Altri sintomi di importanza sono costituiti dall'indebolimento degli arti superiori: all'improvviso o gradatamente compaiono alle <.lita <.Ielle mani parcstesie cd ipoestcsie

che diventano più evidemi alzando gli arri, la forza muscolare diminuisce, la muscolatura può andare incontro, talora, a modica atrofia. Mancano, tuttavia, nella quasi totalità dei casi disturbi trofici alle mani. Si aggiungono algic diverse in determinati settori del cuoio capelluto o al collo o alla mascella. Queste ultime insorgono durante la masticazione (claudicazione intermittente dei muscoli masticatori). I malati affetti da una sindrome completa di obliterazione dci tronchi sopraortici vanno incontro ad un progressivo dimagramento che ragp;iungc, nel periodo finale, l'aspetto di una vera cachessia. I sintomi surrifcriti corrispondono al periodo di stato della malattia. Tuttavia, all'inizio possono esistere solo disturbi unilaterali o bilaterali, brachiali o cranici. Non raramente, poi, la sindrome può presentarsi incompleta. Jn tal caso primo simomo, a lungo isolato, può essere l'obliterazione unilaterale della succlavia che può anche passare del tutto inosservata. Perfino l'oblitcrnione bilaterale delle succlavie può sfuggire ad un esame superficiale. Nei casi completi e :IVanzati i sin tomi più importanti e costanti sono costituiti dalla sincope ortostatica e dagli attacchi epilettiformi. Nel periodo terminale i fenomeni più appariscenti consistono nella perdita della vista e nella progressiva cachessia. Quando il quadro scmeiologico è suflicicmementc completo o allorchè la malattia viene riscontrata in f:Jse evolutiva avanzata, può divenire superflua una differenziazione diagnostica. Nei casi iniziali, atipici od incompleti può invece rendersi necessaria una diagnosi differenziale con numerose altre condizioni morbose: M. di Biirg-er, panarterite nodosa di Kussmaui-Meier, arterite temporale di Horton, esiti di occlusioni emboliche, sindrome costo-clavicolare, ecc. Al riguardo della trombo-angioite ohliterante (da ritenere presumibilmente dovuta ad una reazione vascolare aspecifica, conseguente a diverse noxae tossi-infettive, nella quale i fenomeni ormonali ed iperergici - Hatschow - hanno un notevole significato) vanno ricordate alcune caratteristiche costituzionali e razziali, il fatto che la malattia trova terreno predisponente anche in particolari abitudini d i vita (forti fumatori) e che essa è eccezionale nel sesso femminile, al contrario della forte predilezione per tale sesso in alcune forme racchiuse nell"ambiw della sind rome dell'arco aortico (m. di Takayasu). Da l lato nosologico va ricord:-tta la dominante localizzazione del Biirger alle arterie di piccolo e medio calibro, più frequentemente agli arti i nJeriori, la pressoché costante compartecipazione del sistema venoso (episodi flebitici), le caratte ristiche alterazioni istopatologiche, da considerarsi espressione di una nhnorme reattivirà costituzionale dei vasi, che si traduce in una risposta angiospastica ed in una reazione prolife rativa endoteliale e fibroblastica. Qualche analogia sia per l'aspetto istopatologico, sia per l'im pronta infettiva (segnalata soprattutto nei casi el i malattia di Takayasu) può preEent~lre, in alcune sue fo rme atipiche, la panarter ite nodosa di K ussmaul-Meier, che costituisce il quadro più tipico delle arteriti flogistiche d isreattive. Tuttavia, a parte la rara compromissione oculare, costituiscono sicuri elementi d ifferenziali: la prevalente loca lizzazione alle arteriole, le localizzazioni visce rali {coronarie, arterie renali, ecc.), i dolori periferici d i tipo polinevritico, i caratteristici nociuti per iarteriosi sottocutanei, ecc. Il quadro arteriopatico perifer ico può certamente far parte del guadro della periarte rite nodosa; va tenuto con to, in ogni caso, che in essa prevale non tanto la sintomatologia da obliterazione, quanto quella arteritica flogistica. Ben raramente sarà necessaria una differenziazione diagnostica tra sindrome dell'arco aortico e malattia

c.li H orton. tenuto conto dei !>intomi carattenst1c1 di que~t'ultima, specie ndla fa~c :tcuta (,·iolenti dolori in regione temporale, ove si osserv::~ l'arteria tempo rale rilevata ser piriuusa dolente alla palpazione e non puhnnte, con tessuto circostante edemaw~o. VES molto elevata. frequente leucocilO\i, ccc.). Turravia, in rarissime cd atip ich e forme di arterite temporale, del la qu::~lc ~ nota !a notevole predilezione per l'età avanzaw, può rile,·arsi intcressanwnto dei gro~si tron chi arteriosi (radiale, omernle, c:Jrotide. perfino l'aorta toracicnl. Freque nt i sono, in ta le malauia. le complicazioni oculari (trombo'i delle arteril centrali della retina. neHite ischemical. Le lesioni vascobri del m . eli Honon sono, tun:wia, talora >pontancamente river· sibili. F>,istono anche delle peculiarità isropatologichl abb;Nanza costanti che con\ ::~h~ ciano b teona che ascrive l'::~nerire temporale alle forme a patogenesi disreattiva. :-.Jei .:-asi di e>iti di occlusioni emholiche 'arà. per lo più, wfficiente la raccolta 1liligentc de1 dati anamnc.tici e l'accur;:~to esame obiettivo generale. Un.-. sintlrom e de ll'arco aortico può essere. in alcuni casi. sovrapponibile a quella tlcterrninata da anomalie di origine e di decor'o dei vari artcrio,i, che possono. pari menti. determinare un'a~st·nza del po],o radiale. Ra~terà, tuttavia, per lo più. a dirimere il dubbio d iagnostico la m.1ncanza di un decorso e\oluri,·o e di ripicht· alter;J~ zioni oculari. Per quanto concerne la compromis~ione dell'appar<~to \bi\'0, po~sibil{ .1nchc nel morbo di Bi.irger, ncll:i pcriane rite nodosa c sp{·cie nella malattia di Horton. \·'è· da riln~1rc come, non raramente. Il quadro oftalmo~c:opico non oftra p3rticolan criteri di differenziazione nei riguardi dell:1 malattia di l';tkaya~u. T u tt:1Via, in q u<'\t'ultima. (: pressoché cmt:lnte la compromis\ione della circolazione U\cale. Ciò con duce. 1n una notevo!c p<'rccntualc de1 casi, all'insorgenzJ di una cataratta, b quak perciò viene 3 co~titu ire una tipica espressione de lle complcs~e manifestazioni oftal rnologichc. Nei ca~i nei qunli la sindrome dell':1rco :..onico si presenta incompletn (quadro di m:.!attia senza pobo :1 compromissione unilJrerale c senza impegno carotideo) può c~sere necessaria un:l diff<·rcnziazione con la ~indrome della scaleno e con quel1.1 co,to~ da vico la re. La sindrome ~o\toscalenica (con la quale denominazione odiernamente \1 com ~ prendono le a nomal ie an;Ho mofunz.ionnli. conge ni te cd acquisite, a livel lo del tr i:1ngolo rosroscalenico. che causano compre~sionc de!Llrteria ~uccl:l\·ia e dei fasci inferiori dd ple:.sr· brachi:·.Iel e carattenzzata, come ~ ben noto, da 'inromi ncurovnscobri a loca lizz!lzionc cervico brach iale: nevra lg ie, intorpidimenti, parestesic. debolezza muscolar<·. a!ttrazionc della circolazione arter iosa c conseguenti disturbi trofici, ccc. Rcsponsahili di ta le sindrome possono essere nu me rose cause: anomalia dc ll'apofi·,i tr:Js\·.:rs:l di C 7. rosta cervicale. anorm1lc a~petto o po~izione del legamento co~to plcuro-ve~tebrnle; P costa toracica di forma anomala; 1• co~ ta toraci c:~ ah norme mcnte :~lta; ~coli osi cervico-dorsalt:. ipertrofia o spa~mo del muscolo scalcno ameriore; originL .mormalc del muscolo scalcno anteriore; inM:rzionc :Jnomala del muscolo scakno ante· rio re ~u lb l " costoin to r:.cica ; o rigine :mom a b del rn uscolo scale no medio; insc rz ion(' anomala dd muscolo scaleno medio ~ulla J• costola tor::~rira: pa"aggio degli clementi ncuro\ ascolari t ra le fibre del muscolo sc:.leno anterio re; p<:rdita di tono e d i forza dc gli dt·\·awri Jel c ingolo ~capobre (ciò che permette a lla parte il1[erna del plesso bra chiale di urrarc contro la Ja costola toracica); compressione co,ro-cla\ icolarc (Russe:!~ Br:tinì. Secondo C::~gc c ParneL poi. l'imorgenza della sindrome è dm·uta, nel 60°, dci ca~i. ad anomala Jlre>enz:J del mu>colo scaleno anteri ore mi no re. inseriw su ll:. prima cost0la tra i t ronchi nervosi e l'artcri:1 succlavia.

La diag.wsi differ~nziale \':l j>ùsta, evidentemente; solo con rari casi di malattic sen7.a poi'>O sorpresa in fa-.c di compromissione monolarcralc e senza impegno carcudco. In r:!le e\·enienza ha importanza il rilievo frequente di un ricco corteo sintomaLDiogico ndla sindrome cmtoscaknica, in contrasto con la motlc-.ua .. intomatica della malattia senza polso, che può perfino passare inosserYata o essere solo occasionalmente c' i,lcnzia t a. Nella ratl icolo-plesso-ncuritc costo,calen ica sono presenti qua~i sempre: il dolore co 1t particolari irradiazioni e modalit:l (più forte di notte, nel decubito cb! lato colpito c nella posizione supina, es:Jcerbato quando l'arto superiore e il moncone della sp01lb ''cngono spinti Yerso il basso, nei moYimcmi rotatori del br::~ccio, ccc.), una caralterisric:J -.inrom:nologia obbietti,·a di ordim neurologico e ,·ascobre (ipOLroha modica dei mu\Coli intaosset con ipostenia Jdl:l mano e delle dita, disturbi \,!scolari con presenza anche di modificazione della circola7!one ,·enos:J. talora compromissione di nen i ~im parici cen ico-toracici con -.cgni di paralisi del simpatico o sindrome di Bt:rnarclHorncr. l diswrbi circolatOri, ritenuti conseguenza della compres\ionl' Jdl'arteria succla,·ia d:t p.me dd muscolo scalcno anteriore. oppure effetto della Ya\ocostrizionc riflessa in $<.:guito ad una irritazione dei mmi \impatici decorrenti nel tronco inkriore de l plcsso brachiale sono, non rarnmente, apprezzabili: cianosi. ctknu, diminuizione de lla tcnlp<.:raturJ cutaneJ e talora, nei Gl~l più gravi. estremo pallorr. nduzione uotevolc dcii:! H:mper;Jtura cutanea e Jolorc. dapprima circoscritto :1d un dito (simulando un m. d t Ra, naudJ e poi esteso agli altri, o,ino alb gangren::t Ù::t t rom busi localizzata dell'anni:~ 'uccl:nia. Importante ì:, al riguardo della dia~no~i dif(erenzi.!lt: con una ~indrome dell'arto aortico mcompleta. il rilic\·o della dtmmuizione o scomparsa dd polso radiale tlal lato colpito in seguito alla cosiddetta m::tnoua degli ~calcni. chr può es-ere e,·idenziat:t :on 1.1 rq;:i~.tr:Jzione o>eillografic;l c che può essere prodott.t in \ ,lri modi a seconrb degli autori che l'hanno per primi illustrata ( Aclson. Halstcd. t\llen). l )a r icordare. altresì, che nella sindrome da ohliterazione dt:i tronchi sopraoruct sono, pressoché costantem ente, :~>senti i disturbi t rofici alle mani. Un:1 sindrome dell'arco aortico, se monolater::tle e senz;~ impt:gno c-;Jrotidco, può non presentare alcun aspetto Ji gra\'it:l; tutt:tvÌ;t essa è destinata. per lo più, a complct:Jr-.i e a realizzare. con gli .tnni. il qu:tdro completo della nffe7.ione. \llorché la malattiJ senza polso si prescnt:J nella wa complct:t C\'oluzione la pro;.{II0\1 <. senz'::tltro, infamta. La compromissione oct·l1re culmin:~ nella cecità. le alter:tzioni anatomopatologiche cen'hrali progressi,·e concluc ono a ripetuti cpi~oòi ischemici. cau,~l frequente di morte. il tl\:~::ldimento organico giunge fino all:t caches>ia; facili >Ono le infezioni intercorrenti e gli incidenti cardio\'n~col:tri. L'inct:rteua eziologica, d polimorfismo e b varietà delle c:HJ~C itwoe<tte non rendono po.,,ihile una terapia medica ~pcc ifi ra. Sono stati vantnti sucres$i, ~ia pure rel:ttll 1 c Lran>iro:·i. con b proteinoter:1pin. i cortisonici. l'ACTH. In qu~1khe caso si è ottenuto un rit:~rdo nella progrc~sione dci ~int01ni con l'mo deg-li a ntico:Jgulanti. ;-..:on pochi autori hanno però -.cgnalato risultati di un certo rilie,·o con la terapin chirurgica IJoo'h, Mangold c Roth, Shtmi7u e Sano, Currier e coli.. Ro,s c McKusick, D.l\i' c coli .. \\'arren c Triedman, Dc lhkey e coll.. Tour e Iloyt, ~·cc.J. In genere si tratta di inten·cnli \Ul sistem:t neuro,·egctalÌ\'O ~impatico (simpati cccromin periarterios:~, >tdlectomia) o di tentatiYi di ric:Jn:~lina7io•lc. anastomosi e

5 86 trapianti \':l Scolari (trombo-endo arrerectomin, by-pass, trapianti con vasi liofilizzati o sostanze plastiche). Solo, pertanto, un ulteriore perfezionamento uclla tecnic;~ chirurgica pntr~ consentire di ~perarc nella possibilid <.li un successo duraturo. Qualsiasi risultato efficace e pcr5btcnte è però condizionato, oltreché dalla eziogencsi del cJso parricolare, cl:tlln tempe~tivid dell'intervento c di conseguenza dalla prccocità della diagnosi e dalln possibilità di avvnlersi per ;~cccrta rla di idonei mezzi (nngiografia, ccc.). RI ·\">SlNTO. - L';Hitore, sulb base di un'aggiornata cas1st1ca, illustra i diver~i fnttori eziopatogenetici che possono determin:Jrc l'oblitcrazione dci tronchi sopra<JOrtlcl, realizzando numerose varietà cliniche, modcrn:~mentc comprese sotto il termine lato di sindrome dell'arco aortico. R Ést · ~tf.. L 'autcur en rdation à la moderne casu1~t1que, illustre le~ divers facteurs étiop:Jthogenetiqucs qui pouvcnt déterminer l'oblite rntion des troncs sur aortiques, produi5ant nombreuscs variétés diniques actucllment compris dans 1:1 générique expression dc ~ wndrome de l'are aortiauc ~ -

SuMMARY. - The author, in vicw of up to date casuistry, explains the various etioparhogcnctic factors thar can tletcrmine the obliteration of the over-aonic branches, causing rnany clinica! \·ariatiom, at pre-.cnt included un<.lcr the gencric denomination of « svnuromc of the aortic arch ~-

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OSPED:\ LE MILITARE cc L. BONOMO ,. - BARI

Direttore: Col. Med. Prnf. ì"•co•.• PHRUc.:c"K' REPARTO CI I!RL;RGIA C:lpo Reparto: Tcn. Col. Med. l'rof. A.oA.\10 NIASl'RORIILI

SU DUE CASI DI SINOVIOMA GIGANTO ~CELLULARE Tcn. CoL Med. Prof. Adamo Mastrorilli, L d.

Fra i tumori primitivi della membrana sinoviale, sono stati particolarmente studiati in CJUesti ultimi tempi, i cosiddetti « sinovialomi o sinoviomi » soprattutto per la loro polimorfa istologia c per i conseguenti quesiti di ordine patogenetico c nosografico che ne derivano. La osservazione di due casi, in sedi diverse, capitati recentemente alla nostra osservazione, ci spinge a descriverli per riprendere in esame il problema alla luce delle più recenti acquisizioni sull"argomento.

CASI CLINICJ.

l o - Sold. C. R.: :1. 23, d :t Foggia, decoratore. Alle arrm dal l o marzo l Y62. Entra in ospeda le l'll maggio 1963. A .F.: nega Li va. A.P.R.: negativa. A .P.P.: Da circa due mesi ha notato presenza alla regione retromallcolare esterna sin. di una tumefazione bernoccoluta, dura, che a suo d ire, è insorta spontaneamente c senza rapporto alcuno con tra umi, che è andata aumentando sino a raggiungere le dimensioni attuali di una noce. Tale tumefazione è lieveme nte dolente c gli impedisce di portare la calzatura anfibia. Viene pertanto ricoverato per le cure del caso. E.O.C.: Normotipo in buone condizioni d i nutrizione e sanguificazione, nulb n c:Hi;:o dei vari apparati organici. E.O.L.: Al collo del piede sin. in corrispondenza della regione retromalleolare esterna, si nota massa sottocutanea, irregolarmente lobulata, della grandezza complessiva di una g rossa noce, di consistenza duro-clas tica, poco mobile sul piano tendinco al qua le è aderente. I movimenti de l co.llo de l piede sono tutti possibili, ampi ed intlolcnti c con essi la massa compie piccoli movimenti in rapporto soprattutto con quelli di fessi<,ne. Il paziente, con diagnosi preoperatoria di «sospetta cisti tendinea » \'enne sottop<,sto a l seguente intervento oper:.1torio: scophedale. Operatore: (Ten. Col. Med. \1astrorilli) anestesia locale novocainica Taglio retro e sottomalleola re esterno ad L rovesciato. Si raggiunge e si isola dal pi<lnO tendineo articolare una massa lobulata a grappolo, di consistenza duro-elastica, che si estende \ WSO il tendine ù i Achille in alto e verso il margine esterno del piede in bassa, occupando lo spazio tibio-astragalo-calcaneare. Tale massa è d i colorito bruno-giallastro, capsula ta. Si asporra in blocco la massa. Sutura a st rati in catgut, cute in seta.

Aspetto macroscopico: la ncoplasia ~ CO\tÌtuita da 4 ma~'crelle di diversa grandeZ7,1 c.Ia una noce acJ un cece, riunite tra loro da tralci fibrosi, di colo rito bruno-giallastro, di aspetto quasi cistico di consistenza fi bro clastica. Al tagl io la capsub è spessa e stri dente e si d~ esito ad una so~tanza cretacea ~ita in alcuni punti della ma~sa stessa. E.same istologico (Istituto Anatomia Patologica della Università di Bari): « Si tratta eli una voluminosa form:u~ione di forma O\'alare, delimitata alla periferia da una ~ot tile capsula e costituita dJ aree nodubri formate da un insieme di cellule di form,1 :dlungata od irregolare, commiste a numerose cellule giganti plurinucle:ne. Si rinvengono inoltre diverse. irregolari fessure, Jdimitate dagli dementi cellulari 'uddetti, nel cui lume sono spesso presenti le cellule giganti. « In :-elcune zone gli elementi cellulari a~>umono chiari aspetti di cellule xantomatose. «Qua e 13 sono visibili cumuli di pigmento emosiderinico ). Diagnosi istologica: sinovioma giganto-a/lulare (fig. l a-b). Il decor~o post-operatorio è stato ottimo c la ferita è guarita chirurgicamente per prima. Successivamente il paziente ha praticato un ciclo di rocntgenterapia di 20 ap p!icazioni. E' stato dimc~so clinicamente gu<lrito c senza reliquati apprenabili in atto. 2°

C::~rr.

D.C. G.: ann i 22. da Napoli, f:~lcgnamc. Alle armi tbl 15 genn:1io

1965. Entra in ospedale il 10 maggio 1965. A.F.: negativa. A .P.R.: negmi\·a. A.P.P.: Da circa l mese ha notato la presenza di tumefazione sottocutanea :~Ila

faccia volare dell:l 1• fabnge del 4° dito della mano d~ .• che è andat:J numentando, :1 raggiungere le Jimcnsioni attuali tli un:~ piccola ciliegia. Non ricorda di aver subito m:~i traumi di :1lcun genere nella stessa sede. E.O.C.: :\formotipo in buone condi7ioni di nutrizione e sanguificazione nulla a carico dei vari apparati organici. E.O.L.: Alla facciJ volare della l" bbnge dd 4° dito della mano ds. nota~i tumefnzione sottocutanea irrego l:~rmcnte roton d<'~giante che si c~rcndc in ::~lto fino a livello della l' interf:~langea, di consistenz:l duro clastica, aderente al piano tendi neo c lie ~cmente dolente. Durante i movimenti di flessione del dito la mass:J ~i muo,·e col fle,sore proprio del dito. Con la diagnosi preopcratoria di: c ci~ti tendinea del fle.,sorc proprio del 4° dito ddl:~ mano ds. , , il paziente è stato sottoposto :1! seguente atto operativo: Operatore (Tcn. col. mcd. Mastrorilli ) Anestesia loc:1le novocain ica scopheclale: lnci,ione alb faccia \'olare, longitudinale. Ragriunto il piano tendineo si isob e si :1spona dali::~ guaina del flessore proprio dell'anulare, massa plurilobulata, di consistcnz;, fibro-elastica, c.li colorito bruno-gi:tll:~nro, che raggiunge b sino\'ia articobre della 1• interfalangca. Sutur:t a strati in catgut, cute in seta. Aspello macro.ccopico: tr:masi di m:~ssa plurilobu bta di colorito bruno·gi:·allastro, drlla grando,za di un:1 piccola ciliegia, di consistenza fibro clastica, cJpmlata. Al r:~glio la superficie della capsula è piuttosto stridente e si dà e~ito in alcuni punti a sostama .:rctacea. Esame Htologico (Istituto Anaromi:~ P:nologica della Università di Bari): « For mazione ovalarc pseudocistica delimitat.J perifericamente da capsula sottile e costituita da ::~ree nodul<tri con cellule a fo rm<t irregolarmente allung~tc con numerose cel lule gig:mti polinuclcate. Si not:mo anche dt>gli spazi fissur:.~li irregolari nd cui lumc si apprezazno le cellule giganti. In alcuni punti \'i sono elementi cellulari chiaramente xantomatos1. ~ino

Fig. l b

Diagnou i.flologica: SITIOVIOma giganto-cellulare (fig. 2 a b). LI decor\O po~t-operatorio è stato ottimo cd il paziente è chirurgic:1meme guarito per p rimn. Stn pr:nicanuo :lttualrnente un ciclo preventivo di roentgenterapia. Dtsct.:ssto-.:1 . 11 termine di « ~inovi:~loma o ~inovioma :. si applica ad un gruppo di tumori lx:nigni o maligni, che prendono origine dalle membrane sinoviali ~i:1 ;uticolari che dalle horsc mucose o della guaine tendinrc c che presentino un caratteristico aspetto istologico. La prima ossen·azione c descrizione della neoplasia si fa risalire a Lcjars e RuhemDuva l (1910) ed è riferibilc ad un caso che venne classificato come c ~arcoma sino· viale :1>. S ucccs~i va mente da aiLri A A. furono adottate varie dc nomi nazion i: « cndoteliom:1 ~inovia lc, (Chcnot-Tzank 19 12); « pcriteliom:J:. (Enderlcn 1920ì. ecc Smith nel 1927 dette a questa neoplasia il nome di c sinovioma ., che non è accet tato però da rutti gli AA., alcuni dei quali, per la forma benigna, prdcriscono usar<: ,·ari termini: c tumore giganto-cellulare xantomatoso ,; c rumore mieloidc -, ; «tumore a mieloplassi della sinovialc :. ; « reticolo- i~tiocitoma benigno»; « mesu1elioma »; «sinovite villo-nodul:!re pigmcntata » (Del Vivo, De Marchi. Rcllucci. Maioli. Spencer e coli., Jaffé e coli.. Lewis, Sciarra e Caucci. Poglayen, llyrnc, Businco, Tallarigo. ecc.). Va tUU:l\'ia notato che ancora oggi di,·cr\i AA. comprendono nel gruppo dei ~ino viomi gran parte delle ncoformazioni delle membrane ~inoviali; altri, invece includono <olo ouelle che riproducono particolari rklb ~rru t tura i~tologica clelia ~inovia. Recentemente Wegclin ha sostitu ito il termine di 11 si novioma ,, con quello di cc sinovialoma:. complcmnc..lolo con g li aggettivi di « maturo ~ o benigno cd c immaturo » o rnaligno. E' un tumore non molto raro e CO\tÌtuisce il tumore più frequent<.: delle strut· 1ure sinovi:~li (64 , sec. Lewis, 90J, sec. Canavero ed :~Itri, 86% sec. Wright). Comunque i dati raccolti in letteratura non sempre corrispondono a causa uellc dive rse i ntcrprctazioni ddk forme segna late. Geilcr ( 190 l) ha raccolto nella letteratura mondiale fino :1 l 1960, 4-to casi di ~i no':aloma maligno e 645 di sinm·ialoma benigno. Circa l'età, secondo la maggioranz:.. l~cgli AA. il 'inovialom:.. benigno colpi~cc in ?;enere giovani adulti, pur potendosi 1ro ,·:..re in tulle le età. Alcuni r\t\. hanno ~ef{na l ato casi in giovanissimi (3 nnni Lauc:he ec..l R anni McShane) od in vecchi (72 anni McShane; 87 anni Schautz). L'età più colpita comunque è quel!::~ tr:J il 2° ed il 4° decennio dclb ,·ita (De Marchi, Poglayen, Lcwi,, Byrnc. ccc.). Circa il sesso la maggior:lnza degli AA. lo riterrebbe più frequente in quello f<:mmìnile; mentre altri lo ritengono pi1ì frequente in quello maschile. Altri ancor:~ pensano che non sì dchb:1 rnrlarc di una vera c propri:1 rrcdilczione di sesso (De Marchi. T allarigo. Fiorc-Don:lti, Pierucci). Circa la ~edc i sìnoviomi intercs<>ano il più delle volte le formazioni ~ino,·iali delle guaine tcndinee, più raramente quelle articolari o delle borse sierose. Secondo nlcuni AA. sono loc::~lizzati il più delle volte agli arti superiori (\Vright, .\fcShane, Del Vivo) nella percentuale tra 1'85 ed il 90°,0 sopraLtutto a c::~ricu della mano con prcvalmzJ alle regioni Flessorie più che ::~Ile estensorie. Altri so~rengono che ~iano colpiti più frequentemente gli arti inferiori (Poglayen, King, Dc Manhi. Bu ~inco).

593

Fi~. 2a

Fig. 2 b

5· . .M

594 N-:lla più rara localizzazione a carico degli arti inferiori, più frequentemente colpito è il ginocchio (Wright, Dc Marchi); più di rado è colpita l'articolazione tibiotarsica, la coxo-femorale, i tendini estensori c la pianm del piede. L'a~peuo macroscopico di questa ncopla~ia è rappresentato da mas~ rotOndeggianti od ovoidali, ben circoscritte, capsulatc, a superficie liscia o lobulata, di colorito bruno-giallastro o grigiastro. li loro volume è vari:~bile da un cece fino ad una arancia, di consistenza teso elastica e non di rado cistica. Queste tumefazioni sono aderenti alle formazioni 'i no viali (TallariJ!O ), c tal voh:1 ~ono del tutto indipendenti da tali strutture, traendo origine da borse sinoviali neo formate o dalla differenziazione sinoviale abnorme di clementi connettivali delle fasce muscolari (H:Iagen~n e Stout, King, Martin e coli.). T ali neofarmazioni sono riconosciute in genere da questi AA. di carattere ma· E~no.

Quelle ben capsulate invece sono da conside rare forme benigne a differenza di quelle intiltranti che sono da com.iderarsi indubbiamente di carattere maligno. Al taglio pre5ent:tno spes'>O fessure e piccole cisti npiene di liquido filante simile a sinO\ ia. h tologicamcnte i sinoviomi maturi o immaturi riproducono ca rattcristicamenttc, con rn:tggiore o minore fedclt<Ì, particobri di struttun: sinovial i. Quelli immaturi presema no o;emprc zone chiaramente sarcom:ttose. Come abbiamo giJ accennato il sino\'iom:J benigno è quasi co~rantcmenre giganto-cellular{'; presenta ciot- in numero più o meno spiccato, e!cmcnti cellubri giganti includenti nel proprio ciroplasm:t gr:-nuli Ji pig1n•~n to {mosidcrinico. Di quasi co~t:tnre rilievo nei sinoviomi t.· la prc~cnza di fc"ure, contenenti spes~o cellult> giganti, delimitate da dementi appiattiti endoteliali. più raramente cilindro-cubi.:i simili ad epitelio con più chiara diffcrenzi:tZione ~inovi:tle. Molt! AA. h:lll no spesso o~servato infiltrnzione di esteri di colesterina nelle cellule mor-onucleate di tipo istiocitario, che assumono, pertanto, aspetto xantomato~o. Qu::.ndo il tumore è ricco di vasi si possono anche ossen·are emorragie recenti od mfiltr:t710ni di emosiderina (Ileine, Lauche, Knollc, ccc.). C irca l'isrogcncsi le opinioni degli /\A. sono tutt'altro che concordi e ripetono esattamente k polemiche esistenti nd cam po tki tumori gig:tnto-cel lulari delle ossa, :t cui mo!ti vogliono avvicinare il ~inovioma benigno. Come per le forme ossee anche per quelle sinoviali sono state formulate tre teorie: :1) la teoria injiammatoria-reattiva: il sinoviom:l benigno sarebbe non nlt ro che vari st:tdi di p:t~s:tggio tra la si novite nodulare pigmentata infiammatoria cd il tumore a cellule giganti (Fleissig, Jaffe e coli., Lecene e coli.. ccc.); Secondo altri AA. ( De Santo, Poglaycn, De Marchi, ecc.), b malattia pur se di natura ncoplastica riconosce nella sua etiogcnesi anche f:ttti infiammatori (borsiti, slnoviti croniche) o traumatici. A questa teori:t si fanno varie obiezioni. Del Vivo per esempio afferma che essa non è sostenibile per le frequenti recidive anche dopo accurata esci~~ione. Wright inoltre ricorda che non vi è alcuna somiglianza morfologica tra sinovioma, tessut<l di gran ulazione e sino vi ti c roniche produttive in cui non ~i riscontrano mai elementi giganto-cellulari. l'espre~~ ione dci

un:~

b) teoria d1smetabo/ica: alla base dclb prolifcrazione giganto cellulare è d:t porsi ohcrazionc del ricambio colcsterinico testimoniato Jel resto d:tgli accumuli di co-

59'5 le~terina

nelle aree xantomato~ e d::~lla ipcrcolesterolemia riscontrata ral\'olta nei pazienti (Gallowav e colL'l. Anche que~ta teoria non è accettata da molti AA. ~oprattullo per il fatto che la ipercolesterolemia non è un dato cosrante, né i depositi di colesterina sono sempre pre~cnti o per lo meno non sono frctluenti (Del Vi\'o).

c\ teona neoplastica: è quella oggi accettata dalla maggioranza degli AA., che sono però in contrasto sul significato th att ribuire alla formazione stc~sa e sulla identificnione delle cellule da cui la neoplasia :wrebbe origine. Pcr alcuni il sinovioma trarrebbe origine dall'elemento proprio delle strutture sino\'iali cioc dal « ~inovioblasta:. (Geschicktcr c Copdaud. Lewis. Foot). In dfctti però la natura e la fun7ionc preci~a di tale cellula me~enchimale della membrana ~inoviale non è del tutto chiarita. Per alcuni A:\. le cellule ~ino,iali awebbero un duplice destino: alcune appiattendosi sarebbero deputate ad una funzione di ri,·estimento; altre invece cadrebbero nel liquido sinoviale ed attrav<-r'-o un proces~o di «desquamazione degenerativa:., interverrebbero nella mucinogenesi (\farti n r col l.). Tn sosr:tnza però, comunque si voglia intendere il problem:1 della genesi del liquido sinoviale e dell'intervento del " si novioblasta >> nella \li~ genesi, è indubbio che tale clcrncnco partecipa :1 tutti i fenomeni morfo-funzionali che avvengono nel tessuto ,inoviale. Tale parrecipazione è dimo,trata dalle particolari differenziazioni morfologiche che a\\ume n seconda delle di\'er~ regioni articola ri e le di,·erse c~igenze meccaniche e dai fenomeni di secrezione della mucina sinoviale. 'e deriva che i sinoviomi, accanto agli aspetti citologici propri degli elementi re· ticolo-i,tiocitari (aspetti xantom:nosi-fagocl.tari, edc.) mostrano caratteri specifici mai riscontrahili negli istiocitomi (Tallarig<>). !'\on è facile perciò, stando co,ì le cose, desumere i caratteri delle cellule stipiti dagli aspetti che assumono g li clementi neoplastici, ma noi pensiamo che, :1 proposito dei sinoviomi; proprio per i suddetti c:~ raueri di differenziazione, il ~in ov ioblas ta sia .,) una cellula mesenchimale dotat:l di proprietà istiocita rie generiche, ma che sia anche dot:~ta ùi una particolare d ifferenzi:lziQne morfologica e funzionale. che l: capace di conservare anche nei tessuti più atipici. Per quanto abbiamo finora espo,to possiamo pertanto comiùcrare il sino\'Ìoma giganto-cellulare una forma ncopla~tica di transizione tra la forma benigna c la forma maligna. Pt:r tali motivi essa comporta come unico trattamento quello chirurgico il più ampio c radicale possibile seguito dalla roentgenterapia per prevenire eventuali reridi,·e. Né c'(· d:~ fidarsi della sintomntologia, che, come abbiamo visto nella descrizione dei casi, ~ di scarsissimo rilievo. l soggetti infatti ricorrono al medico forse pi ù per un disturbo estetico che per veri e propri distu rbi funzi onali. Di fronte perciò a neoformazioni iuxta-articolati e tenùince è bene ricordare tra le altre l'esistenzn di q uesta forma ncoplastica, tutt'altro che ram, che solo l'esame istologico può sicuramente acclarare c nella sua esistenza e nel '>UO tipo di beni~nità o malignità. Può il trauma essere chiamato in causa nella gene~i della neopla.,ia? Alla luce di quanto abbiamo e)pO'>to nella istogenesi, dovremmo rispondere di no t: d'altra parte anche l'anamnesi raccolLa :~i nostri due pazienti non ha messo in evidenza alcun trauma recente o pregre~~o nelle zone colpite.

Punuttavia alcuni AA. attribuiscono ai traumi, specie a quelli ripetuti, una certa importanza patogenetica almeno nel determinismo di uno stimolo ad una differenziazione abnorme del sinovioblasta (De Santo, De Marchi, ecc.). Co~cLt; SIONE.

La lunga esposizione soprattutto istologica finora fatta, ci porta a concludere che col termine di « sinovioma » si debbono intendere non tutti i tw11ori a sede sinoviale, ma solo quelli che riproducano caratteristicamente, particolari di strutture sinoviali. Tnoltre è difficile un preciso inquadramento n oso logico di tali neoplasie gigantocellulari che presentano oltre ad una prol iferazione sinoviale di tipo neoplastico, aree i;tiocitario-xantomantose-giganto-cellulari, facendo assumere alla neoplasia stessa quel caratrere di transizione tra la benign ità e la malignità. Per questi motivi, o ltre che per la facilità eli recidiva a cui va incontro e per la scarsa sintomatologia clinica, il sinovioma g iganto-ccllulare è passibile unicamente di ampio, precoce e radicale trattamento chirurgico, che liberando il paziente dai lievi disturbi estetici e funzionali , permetterà l'esame istologico e l'acclaramento della neolpasia e de l suo car:~ttcrc. A nostro modo di vedere. tr:~ttandosi di forma neoplastica di transizione, è sempre bene associare al trattamento chirurgico un trattamento prevenrivo rocntgenterapico.

RI ASSt;NTO. L'A. descrive due casi di « sinovioma benigno giganto-cellul:1re », capitati alla sua osservazione in due d iverse localizzazioni. Prospetta le difficoltà di inquadramento nosologico di tale tipo di neoplasia e discute il significato delle aree istiocitario-xantomatosc-giganto-cellulari che si osservano accanto alle aree di proliferazionc sinoviale. Conclude indica.ndo .come unico trattamento terapeutico, quello chirurgico precoce, ampio e radicale, seguito da un trattamento roentgenterapico a scopo profilanico sia per le recidive che per la trasformazione mal igna della neoplasia, non infrequente.

RF.SUMÉ. L'A. décrit deux cas dc '' sinovioma bénin géant-cellulaire ))' arrivés à son observation en deux d ifferents localisations. Il fait noter le diflìcultés d'encadrement nosologique de ce type de neoplasie, et il examine le signilìé cles aires istiocimrio-xantomatose géam-cellulaircs quc s'observent auprès des aires de prolification synov iale. Il condur en indi<.JU ant comme seui traitement t hérapeutique, celu i chirurgique précoce, étandu et radica!, suivi d'un traitement roentgentherapique avcc un but prophilactiquc, soit pour le récidives, soit pour la transformation maline Je b neoplasie, pas infrécl uents.

S uM~IARY. - The A. describes two cases of bcnigh giant-cellular synovioma " which are happened to his observation in two cliffcrent localizations. He states the d ifficu lties o[ nosologic frament of this type oi neoplasia and he discuss the meaning of the istiocitario-xantomatosa g iant-cellular areas observed near the arcas of synovial prolilìcation. He conclucles showing as one therapcutic treatment, the surgical prccocious, ampie ad radica! treatment, followed by a roentgentherapic treatment with prophilactic purpose, either for relapsing a ires or for malignanr transformation of the neoplasy. sometimes freguent.

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OSPEDA LE MILITARE PRI:"--CIPi\LE MED.\GLIA D"ORO " E. MURICCHIO" - NAPOLI

Direttore: Col. J\-fed. AVTONIO RrN-ILDI

IL PROBLEMA DELL'USO DEL TABACCO NELLA SOCIETÀ ATTUALE CONSIDERAZIONI E PROPOSTE

T en. Col. Med. t.S.G. P asquale De Felice specialista in medicina del lavoro

TI problema del fumo, oltre ad essere certamente il prùblema me1lico-sociale più ed al tempo stesso più attuale nel nostro secolo, è fuori dì dubbio il piU imponente, se si tiene conto della estensione di questa pratica c delb sua diffusione nel mondo intero, ed impegna nel suo studio medici, sociologi, psicologi, legisbtorì ed uomini di governo. Da quando Jean Nicot nel l '560 segnalò i miracolosi effetti curativi attribuiti dagli lndios americani ad un'erba, la Nicotian~ Rustica e la introdusse in Europa, il suo uso andò diffondendosi, anche se gradatamente sostituito da quello della Nicotiana Tabacum, indubbiamente molto più g radevo le al (umo e attualmente coltivata appunto per questo uso principale. Ma il suo impiego sì rivelò ben presto non completamente privo di effetti per l'organismo umano ed i primi segni di allarme sui danni che esso poteva produrre furono dati dai medici fin dagli inizi del secolo scorso. Malgrado ciò lo sua diffusione a ndò sempre più accrescendosi in rutti gli Stati. iino a raggiungere le punte vertiginose dell'immediato dopoguerrJ sino ai giorni nostri. Se consideria mo infatti alcune statistiche conrlotte in d iversi Paesi in cui l'uso dd tabacco da fumo è staro oggetto di rigoroso studio, esse sono molto inciicative in proposito. Secondo Ochsner, negli Stati Uniti d'America, mentre il consumo di sig:~ r~ttc era in media di 46/anno pro capite nel 1903, nel 1953, vale a dire a soli 50 ~nni tli distanza era circa di 3ì00/anno pro capite, vale a dire un aumento di quasi RO mite, e nel 1960 era, secondo Hammond di oltre 3900, con tentlenza ad aumentare u ltf"riorrncn te. A que-sto proposito è molto interessante il rapporto che il "Cenlraal Bureau voon de Statistick » ola ndese h:~ riportaro circa il consumo medio p ro capite di tabacco in genere, sotto forma di sigarette, sigari o tabacco da pipa (T ab. l ). Dal r:~pporto stesso risulta poi che, g ià nel 19'57, 30 su 100 persone (tra uomini, donne e bambini) erano fumatori c che essi consumavano in med ia non meno di 1O sigarette a l .giorno e che, secondo W ester, non meno del 13,4 ·;, rlella popolazione olandese tli et1t superiore ai 15 anni fu mavJ in modo decisamente eccessivo. A questo proposito, un<~ statistica di Ejrup fa notare che in S\·ezia, su una popolazione di 7 milioni, ben 150.000 foni fumatori hanno richiesto il ricovero ospeda liero per sottoporsi ad un~ cura disintossicante. s~ottante

T ~BEI.l A l. CONSUMO GIORNALlERO PRO CAP ITE DI TAI3A CCO IN OLANDA SECONDO IL (( CENTRAAL B uREAU VooN DE STATISncK " ·

Numero dei ~igari

Tabacco da pipa in kg

274

146

1,8

1928

364

165

1,5

1933

475

171

1,5

1938

549

179

1,2

1948

5~5

0,9

1953

966

1,0

1954

1065

0,9

Anno

Numrro delle sigarette

1923

1955

1095

0,8

1956

1208

101

0,8

1957

1222

106

o, 7

Ma il problema del fumo non è e~tc~o >olo alla popolazione adulta, bensì anche fanci ulli c questo è appunto l'aspetto forse più preoccupante del prohlcma, ai nostri giorni. Jones ( 1957) riferi>ce, acl e>empio, di una inchiesta condotta su 307 ~colar i ingbi di età tra gli Il ed i 15 anni. Il 3!! di C>~i confessò di aver incominciato a fumare prima di aver compiuto gli Il anni. Kon tutti a\·evano una abitudine continua al fumo, ma il 28 ~0 di quelli di 12 :l!)ni, il 25,% di quelli di 13, il 44% di quelli di 14 ed il 67% di quelli eli l 5 fumavano regola rmente non meno di 40 sigarette la settimana. Backen ( 1958), riferendo studi concloui a Londr:1 da Se h illing e Chose, afferma che, su 3500 studenti di ambo i sessi dai IO ai 18 anni che frequentavano scuole pri marie e secondarie, interro,gati in modo \trettamentc confidenziale per vincere la naturale ritro~ia alla confessione, un nume ro rilevante (il 40% dei ragazzi cd il 21 o 0 delle ragazze delle scuole elementari; il 71° , degli studenti cd il 38°1c, delle s tuden tc5~c delle moderne scuole secondarie) già fumano prima degli Il anni. Sopra i 13 anni. un gran numero di ragazzi già fuma regolarmente: un terzo dei fumatori regolari di 14-16 anni consuma più di 20 sigarette la ~enimana; e, dci ragazzi che hanno ini ziato a fumare la prima sigaretta, ben 1'80°~ si trasforma in d ue anni in un regolare fumato re. Il fenomeno l' daHero impressionante. soprattutto se si tiene conto del fatto che tutte le inchieste condotte tra la popolazione, che attualmente ha raggiunto o superato i 50 anni, dimostrano che l'età media in cui si manifest:J l'abitudine al fumo è di circa 20 anni per l'uomo e di 35 per I:J donna. Tale indice è ora sensihilmente più hasso, proprio per il fatto che l'abitudine :ti fumo va estendendosi sempre di più tra i g iovanissimi. Per qu::~nto riguarda poi l'ambiente militare, è stato dimostrato innanzitutto che nei periodi bellici l'uso del tabacco è sempre aumentato sensibilmente, c nella second.t

:11

6or guerra mondiale soprattutto l'uso del tabacco da fumo e delle sigarette. Ciò è stato riferito naturalmente, in parte al desiderio di trovare una specie di antidoto alle preoccupazioni, alle dure fatiche, ed agli elementi stressanti insiti nelle operazioni belliche, in parte ad una tendenza naturale ad acquisire abitudini comuni quando grandi masse di persone sono costrette a vita comunitaria, ed in parte a lle facilitazioni concesse alle truppe. Ma recenti statistiche americane di Haenszd dimostrano inconfurabilmcme che, anrhe in tempo di pace, i richiamati, fumano durante il servizio militare molto di più d i quanto non facciano, comparativamente, i civili e che, infine:, una volta rientrati nelb vita civile, essi conservano questa abitudine al fumo, per lo più con la stessa intensità e regolarità a secondo le abitud ini conwme durante il servizio di lev~. E' evidente dunque che il problema della abitudine a l fumo è un problema sociopsicologico di primaria importanza, appunto per l'enorme estensione del fenomeno che non risparmia ormai nessun Paese del mondo, per la sua diffusione nella popolazione. nonché per la penetrazione progressiva non solo nei differenti strati della società attuale. ma anche nell'infanzia. Per quanto riguarda, poi. specificatamente il nostro paese, recenti statistiche al riguardo hanno dimostrato che anche da noi il problema va assumendo aspetti colossa!i. Su 100 persone di sesso maschile di oltre 16 :1nni ben 65 sono fumatori. 1\'el Sud Tt:Jiia, i fumatori sono il 68% della popolazione, :~l Centro · il 66 c· ~ cd :1l Nord il 64°/,. L'abitmline al fumo nelle donne è :~ncora abb:1stanza contenuto nei limiti del 3° 0 nel Sud. del 7°{, nel Centro Italia, del1'R j 0 al Nord. ma complessivamente si contano oggi in Italia ben 12 milioni di fumatori e 2 milioni di fumatrici. c le cifre sembrano destinate ad aumentare. Su un problemJ connesso al fumo. inoltre, secondo le recenti acquisizioni, sembrano oggi puntarsi le maggiori ~menzion i per la sua importanza ai fini delle riperC!lssioni de ll'abitudine al fumo sull'organismo. Esso è rappresentato d:1 quel radicale c:unbiamento di gusro che ha introdotto e diffuso b sigaretta e la consuetudine di aspirarne il fumo. Negli ultimi 40 anni, infatti, l'uso del tabacco, in tutte le altre forme d iverse dalle sigarette, diminuiva del 70% . Ciò va ricercato appunto nel btto che ben poche persone possono inalare il fumo dd sigaro o òel!a pipa senza tossire, o avvertire nause~, mentre quello di sigarette, molto piiÌ leggero e neutro può essere faci lmente respirato senza provocare reazioni vivaci. T:1le ina lazione può essere più o meno profonda secondo le abitudini, comunque un r-:cente studio della American Canccr Society riporta che, in una indagine su 43.06R fumator i di ambo i sessi solo il 7~,~ dci fumatori di sigarette (contro il 53 °1~ dei fumatori di pip:.~ ed il 71i% dei fumatori di sig:Ho) affe rma di non inalare il fumo, mentre il 24':'{, (contro il 3"'/, dei fumatori di pipa c 1'1,5'){, di quelli di sigaro) lo respira profondamente. F. tutto ciò sembra naturalmente contribuire ad accrescerne la nocività. Insieme al vertiginoso aumentare dell'uso del tabacco. c sopr~ttu tto dopo l'imrocluzione dell'uso delle sigarette, incominciarono a susseguirsi le note ed i gridi d'allarme mi suoi danni. In verità, come anzidetto, già d:1lla prima metà del secolo scorso si erano levate voci di medici a questo proposito, cd il primo studio indicativo è quello del francese Bouisson il quale, nel 1859, pubblicò un suo studio critico su 68 pazienti capitati alla sua osservazione ed affetti da cancro del cavo or:1 le (45 òelle bbbra, 11 della bocca, 7 della lingua c 5 delle tonsille), ben 66 dei quali e rano fumatori tli pipa. uno masticava tabacco c l'ultimo usava tabacco sia per l' uno che per l'alt ro scopo. Egli riferì i casi all'azione irritante locale, specie sulle labbra, dei compouenti tld t:.~ bacco e del calore prodotto dal boe chi no.

602

Queste prime osservazioni trovarono una vasta eco d i conferme e con l'introduzione e la diffusione dell'abitud ine al fumo incominciarono le prime segnalazio ni delb sua impcnanza sullo stato di sa lute. Ochsncr c De Bakcy, in u na impressionante indagine sui rapporti tra cancro polmonare e fumo, nel 1936 segnalarono che quasi t un i i loro pazienti di cancro polmonare e rano fumatori c che tale affezione, div,:nuta più frequente con l'introdu.zione del fumo, era evenienza estremamente rara nei non f umator i. Nel 1938, Pearl ri fe r~ che i fumatori avevano, in genere, una vita più breve di coloro che non avevano mai avuto ra pporti col fumo, ma riferl che il tabacco poteva essere causa, oltre che del cancro polmonarc, anche di altre affezioni. Ed anche a questo proposito le segnalazioni si susseguirono, allargando sempre di più i limiti Jelb patolog ia legata all'uso del tabacco in genera le ed al fumo in particolare. Già nel 1915 Willson e Moschowi tz nel 1928 avevano osservato una maggio re freque nza degli attacchi di angina in quegli individui che usavano tabacco. T ali a ttacchi cessavano sospendendo l'uso della sostanza. A tale osservazione ne fecero seguito numerose altre, talora anche contrastanti, sul potere determinante o scate nante della malattia coronarica, esercitato dal ta bacco e dal fumo (Pichering e Sanderson, Wilson e Joh mton, Bryant e Wood, Gallavardin, Lion, White e Sharher, Oolgoff e coli., Syler, ecc.). Numerosi Autori hanno poi descritto casi d i disturbi periferici vascolari (Erb, Maddock e Colles, Hcss, Ratschow, ecc.), d i disordini digestivi (Schnedorf e Ivy, G ray. Ehrcnfeld c Sturtevant, Bornay e faure, ecc.), nonché disturbi del sistema nervoso, degli organ i sessuali, ecc. Circa g li effetti sull'ap pa ra to respiratorio M itchell e coli. hanno studia to sotto il profilo clinico e funzionale 150 malati di bronchite cronica di ti po broncostenotico. Tutti i pazienti, seguiti per 6 anni, furono d istinti in t re gru ppi: toss icolosi, dispnoici ed asmatici. Tutti, tranne 20, fumavano in media 20 sigarette al giorno; i rimanenti fumavano dalle 40 alle 60 sigarette a l giorno. L'età, nella quale aveva no comincia to a fumare, variava dai 14 ai 50 a nni. In media, tutti fumavano da almeno 18 anni . In 44 dei 66 pazienti che smisero di fuma re durante il corso dell'inchiesta, fu notato u n notevole miglioramento del sin to ma tosse. l n uno studio anatomo-patologico sui polmoni eli 25 soggetti, di cui l!l appartene nti a l gru p po studiato in vita, essi rrov<Jrono, non solo una discre ta quantità di pigmento nero localizzato alle pleure, imorno <l Ì vasi, nei bronchi e nei bronchioli, ma furono in g rado di stabilire, per questi ultimi, una correlazione tra pigmeutazione scura polmonare e reperti di bronchite cronica e d enfisema polmonarc. E anche se la correlazione, tra quantità di fumo in~ lato e presenza di bronch ite e pigmentazione. non rappresenta u n~1 cond izione necessaria e sufficiente per poter am mettere che il fumo di sigaretta sia la causa d iretta e unica del la sofferenza polmonare, tuttavia una indubbia associazione, esiste. C irca l'origine del pigmento, essi sono propensi ad ammettere poi che esso sia formato da un miscuglio di mater iali tra i qu:di un posto p reminente spetta a l carbone. Hammond raccoglie poi, a proposito della maggiore incidenza d elle diverse affezioni morbose nei fumatori , intcrcssantissime osserV<lzioni com p:'l rari ve su 7.3 16 dc· cessi, capita ti tra individui con una storia di regolare assuefazione al fumo (Tab. 2). ln questa indagine, i casi di decesso tra i fumaw ri <<a bitudinari 1> sono classificati sotto la voce d i « decessi osservati » e sono confrontati con il numero di «decessi previsti :<>, cioè alla mortalità che si sarebbe do\' uta registra re in ogni singolo gru p po <.li età tra i fumator i, se essa fosse stata la stessa d i quella t rova ta trn i no n fuma tori. In bas.e a questa considerazione solo 4.651 di tali fuma tori sarebbero dovuti morire

T.\BEU \

C AUSE VELL.\ MORTAL ITÀ TR:\ l H f MATORl ABTTlit\Ll l>! SIGARETl E, R!SPF.TTO A NON FU MA10RJ (5ccondo H AM MOND) .

Dec~ssi

Ecccs~o

l osstrvnti

Oecessi previsti

.lei deccss!

Percentuale di eccesso

lncidenta relativa

Total~ dei deccs~i (p~r tutte le cause)

7316

4651

2665

100,0

l 57

Malattie coronariche

3361

1973

1338

52,1

1,70

Altre ca rdiopatie .

503

425

2,9

1,18

Lesioni vascolari cerebrali .

556

428

128

4,8

1,30

Aneurismi e Buug~r

Caus~ di mort~

2,97

2,1

Altre affezioni circolatone .

0,7

Cancro polmonare

397

360

13,5

10,73

Cancro della bocca, laringe ed esofago

2,7

5,06

Cancro della vescica

1,3

2,00

Altre neoplasie

902

6;1

251

9,4

1,39

100

2,8

4,00

1,5

1,93

Malat tie polmonari (esclnso il cancro)

23 1

1~0

5.6

2,85

Tutte le alt re malat lit

486

453

1,2

1,07

Infortuni, suicidi, ecc..

363

385

- 0,8

0.94

Uker~ gastroduodcn•le

Cirrosi epatica

-22

1,28

nel periodo sLUdiato, '<.: la mortalità rnctlia fo:.se stata esattamente uguale a quella Ji uomini della :.tessa e t~. eh<.: non avevano mai lumato. La J iffe renza cl i 2.665 decessi p uò essere consider:lla quind i come «eccesso di mortalità» tra i tluc gruppi, ed essere consitlerata quind i come la naturale come guenza di una ahiLUdinc regolare al fumo et.! ai suoi effeui patOgeni sull'organi.,mo. T aie c eccesso di mortalit..1 » \ 'a attribuito per il 52 alle affezioni coronariche, per il 13,5 "' al ca ncro del polmone e per il re~to alle altre malattie (Tab. 3). Inoltre, attraverso numerosi esper imenti su animali c ricerche di ordine clinico ç to~~icologico. sono ~lati individ uat i nel tabacco, oltre a vari ga~ tossici cd irritanti c:lpaci d i prod urr<.: )pcrimentalmen te i ti pi d i lesione non cancerose visi bi li a livello di molti organi di Coni fumator i, ben '>Clle compo~ti (compo~ti aromatici policiclitil ad :l7.ionc sicuramcme cancerogena e carcinogcnctica. 'aturalmemc l'in,iemc delle con,iderazioni cd esperienze, che veni,ano m:uw a mano raccolte '>Ul fumo e i suoi effcui 'ull'organismo umano, portarono nel giugno 1961 i Presidenti delle .\.,.,ociazioni Medic he :unericane contro il Cancro. le Mal:mie di cuore. la Tbc e dcll':t">ociazione per l:! S:~ l ute Pubblica, ad inviar~: una leuera :11 Pre ,idente Kennedy, nell;1 quale veniva sollec it:lta b no mi na d i un;1 commissione di '>lutlio dd pro blema J::l L.lb:tcco c dei suoi r:.~pporti con b salute.

T~BELLA

III.

M .<\NIFESTAZION r MORBOSE PIÙ COMUNI TRA l FUMATORI ABITUALI, RISPETTO AI NON FUM.\TORr (da H ,,M.M ONn).

Percentuale di fu matori

Percentuale di non fumatori

33,2

5.6

5,9

Ano essia.

3,3

O,Q

3,7

Dispnea

16,3

4, 7

3,5

Dolori toraclc i

7.0

3, 7

1.9

1,9

.\·\anifestalione morbosa

Tosse

Rapporto tra fumatori c non fumatori

Diarr~a.

3,3

1,7

Astenia .

.6,1

14,Q

;,8

Dolori addominali

6.7

3,8

1,8

Disfonia

4,8

2,6

1,8

Perdita peso corporeo

7,3

1.5

1,6

Dolori gastril'l

6,0

3,8

1.6

Insonnia

IO , ~

6,8

1,5

Difficoltà nella de~:hl'iz i o ne

1,4

1,0

Per la pnma volta nella ~toria dcll'u~o ùel tabacco dunque le Autorità sanitarie, che per prime avevano inùiviùuato i p<.:ricoli del fumo, sollecitavano l'intervento ufficiale degli organi d i Governo per pote r fa re luce definitiva sul problema c poter salle citare gli interventi necessari. L'appello fu raccolto c la Commi5sionc, composta di una imponente Staff di esperti, in circa 2 anni di ricerche preparò un rapporto, a tutti ormai noto come « Rap porro T erry • · che si può cert.'lmente definire una delle più clamorose c sens:nionali rivelazioni d i ca rattere m~.:tlico-soc iale, susci ta ndo enorme impressione in lUtLO il mondo. Il rapporto, raccolto in un volume intiLOia lo «Smoking and H ealth :. g iunse, come è noto, alla conclusione clamorosa dcll'esi~tcnzl di una rcl:lzione diretta tra l'abitudine di fumare tabacco ed il tumore polmonarc. Volendo ~chematizzare al massimo le conclusioni del rapporto, c he del rc,to ccmfcrrna la precedente famo~~ relazione Jel Reale Collegio Medico Ji Londra in cui si definivano le sigarette ca usa del tumore polmonare c della bronchi te, probabile age nte concau~a le nella genc~i della malattia coronarica c Ji varie malattie comuni, possiamo riportare i dati rias~untivi in una tabella (Tab. 4) do,·e, comidcrato il quo ziente di mortalità dei non fumatori uguale a l si rib·a: Dunque l'inchiesta, conuotta su 1.n0.000 persone, in grandissim:~ maggioranza uomini, il cui comportamt.:lllo ven ne segui to per alcun i ::~nni t: delle qu:d i si conoscevano esattamente le abitudini rispetto al fumo. portava a llo conclusio ne che, consiuerando la mortalità generale (per qualunq ue cama) e indicanuo con l il quoziente di mortalità dci non fumatori quello dei fumatori era 1.68 cioè ~upcriore del 70 . Comiue

6os TABELLA

IV.

QUOZIE NTE DI MORTALITÀ PER LE DIVERSE MALATTIE TRA I FUMATORI.

(Rapporto TERRv).

Tumore del polmone

10,8

Tumore della vescica

1,9

Bronchite ed en fisema

6,1

Malattia coronarica

1,7

Tumore del lari nge

5,4

Altre cardiopatie

1,7

Tumori della bocca

4,1

Ipertensione arteriosa

1,5

Tumori dell'esofago

3,-4

Arteriosclerosi generale

1,5

U le era dello stomaco

2, 4

Tumore renate

1,5

Malattie circolatorie

2,6

Altre cause

1,6

Cirrosi epat!ca

2,2

rando soltanto b mort:llità per tumore polmonare che è 10,8, il quoziente dci fumatori

è. più alto de l 1.000' = rispetto a i non t wnatori. Un altro ri lievo messo in cvide11za nell'inchiesta è che quanto maggiore è il numero del le sigarette fumate g iornalme nte, tanto maggiore è il quoziente di mort;~lità e che questo quoziente è maggiore tra coloro che aspirano il fumo, rispetto a quelli che se ne astengono. Coloro per esemp io, che pur fumando 20-39 sigarette al giorno non aspirano il fumo, hanno un quoz ie nte di mortalità non superiore a coloro che fu mano soltanto da l a 9 sigarette al g iorno ma aspira no mode rata mente. Per coloro invece che fumano oltre 40 siga rene, l'aspirare o meno non sembra avere importanza, dato che le conseguenze dannose del fumo si eguaglia no. Dive rso è invece il quadro per chi fu ma i sigari o la pipa. Coloro che fumano m eno di 5 siga ri a l giorno han no un quoziente di mortalità che non si discosta da q uello de i non fumato ri. Per coloro c he fumano più di 5 sigari il quoz ie nte è solo legge rmente pi ù ;dto (9-27" ~). escl usivamen te nel caso di fumator i da oltre 30 a nni. Il quoziente per i fumator i di pipa è di pochissimo più alto rispetto ai no n fum a· tori, tranne per coloro che fanno p iù d i IO p ipate al g iorno e f umano da oltre 30 anni. Le conclusioni cui gi unse il « Rap porro T crry », indubbiamente drammatiche, in cui poteva lcggersi l'imlisc utibile rea ltà statistica che l'a bitudine al fumo contribuisce da una parte ad aumentare il quoz iente di mor ta lità generale e dall'altra, e spesso in modo sensibile, queollo di alcu ne malattie particolari, sembravan<) dove r porre la p:uola iine ad u n g rave interroga tivo che per :111ni aveva to rmentato qua nti si erano interessati del problema dal punto d i vista medico e socia le. Ma non doveva essere in realtà così. Il rumore e l'impressione promossi da l rap· porto non si erano ancora sopiti, che già nascevano le prime c ritiche da parte d i al tri cu ltori e studiosi del problema. Le prime critiche sono venute d:~lla Germania dove R. Poche, dell'Accademia Mcdica di Dusseldorf ha reso noto il risu Irato delle esperienze combinate di 7 Istituti, ch e nel corso degli ul t imi 5 anni ha nno -esaminato 1.229 casi di cancro polmonare acuto cd hanno raccolto altri 26.000 reperti anatomo-patologici dal 1908 a tutt'oggi. Egli :1ffe rma che l'analisi dei dalti dimostra che negli ultimi 50 an ni la percentuale generale del cancro, come ca usn d i morte, non è aumentata, anche se il cancro polmonare ha p reso il posto d i quello gastrico, come frequenza di casi . Inol tre la

6o6 frClJUcnza mn ~si ma ~~ e riscontrata tra i 55 cd i 60 anni, indipendenteme nte dal fatto che i soggetti fossero fumatori o no. E questi dati non variano dal 1908 a oggi. 'on è poi dimo~trato che tra i fumatori la incidenza del carcinoma polmonarc sia maggiore ad una ctiì inferiore ri~petto ai non fumatori. Contrariamente poi a lle conclusioni del «Rapporto Terry ~. le statistiche tedesche tlimo:.trerebbero che proprio nelle categorie dci foni fumarori s1 registra il minor numero di casi di cancro. La percentuale più elevata è invece tra coloro che sono parti colarmentc espo~ti ai gas di scarico delle automobili (viaggiatori di commercio, ag<'nti addetti al tr<Jffico, vigili urbani, ccc.) mentre meno elevata è quella di coloro eh~: vi\·uno in ambicnri meno esposti alle impurità contenute ncll'atrno>fcra, anche se fort! fum:nori. Alle obiezioni poi della dimo,trata presenza tra g li elementi del fumo Ji sigaretta di {allori a sicura azione ca rcinoge nctica, essi rispondono che altrettanti pos sono esserne riscontrati nei fumi Ji scarico delle vetture a benzina e a nafta, il cu i numtro \'a spaventosamente crescendo di anno 10 anno. Una seria critica al « Rapporto ~ è venum poi proprio dall'America dove Bcrbcn, Capo della Divisione di Biometria c Stati~tica della Clinica Ma yo, ha diffuso un ~uo studio che è una Se\·era critica del rapporto ste;so, che non apporterebbe in reakì nulla di nuo\·o a quanto già si ;apeva sul problema. Tuue le dimostrazioni >tati,tiche <.leii:J 4C causalit:ì » esistente nella relazione.: tr:,J il fumo ed il ca ncro polmonnrc :.art'hbero infatti inesat~c. dato che la stati>tica può misurare delle connessioni, ma appunto perch~ e·>clm!\o '>trumento numerico, non è in grado di scoprire delle cau'>e. Pc; dcfi nizionc quindi la sola >tatistica non potrà mai riconoscere la c:lusa ~ei tùmori, ma solo lo biologia, la chimica biologica, ccc. potranno risolvere il problema. Inoltre alcuni elementi dello >tudio >t.ttistico del rapporto C'>primono risultati contrastanti e contr:.~d ditori. lniatti, ~ si prende un gruppo di fumatori cd uno di non fumawri c lo >i segue per ;;Jcuni anni, >i nota che la mortalità dei fumatori t- maggiore per tutte le malattie e che, neJI'ecCCS>O di mortalità tra i due gruppi, solo il 13°-~ S('X'rta ai tumori polmonari, JTICntre la maggiore mortalità (SO- 60 ',) deve e>Sere amibuita alle co.al:ntie cardiocircolatori<.. J:\e deriva dunque, di comcguenza, che gli elementi individuali Ji volta in volta come cancerogeni e present i nel fumo d i tabacco (benzopirene, a rsenico, amdndc ca1 bonica, ccc.) provocano mortalità per altre malattie, più che per can·:ro polmonare, e rx·r vie ancora sconosciute. Un'altra C\ idente contraddizione sta nel f:mo che, mentre il fumo, appunto per Lt su:l azione irritante superficiale, determina il cancro epidermoide (che è supcrf!çiale) c non gli adeno-carcinomi (più profondi). proprio recenti studi su necroscopie per cancro relame agli anni 192ì-61 condotte negli Ospedali di Lo~ Angeles, hanno stabilito che, mentre l'adeno carcinom;J si sta enormemente diffondendo, diminuisce invece la frequcnz:; del cancro cpidermoide, cioè proprio di quello che ci si >arebbc ~lspcttati di vedere aumtntare con il diffondersi del fumo. Nel marzo del 1964 poi, quando ancora era vivo il rumore delle polemiche. ,i tenev:l a Stoccolma un Convegno di studiosi, sug li effetti patologici e non che la nicotina, prt>st'nte nel fumo delle sigarette, era capace di determinare ~ull'organismo umano. I ri~ultati del Con\·egno, fortemente reclamizzati dalla stampa, erano tali da apparire a prima vista addirittur:J contra~tanti rispetto alle allarmistiche previsioni c considcrnioni del Rapporto Terry, c di quanti prima avev:~no scritto sugli effeui patolcgici del fumo sull'organismo umano. Infatti, ~condo quanto convenuto dagli studiosi partecipanti al Convegno, non solo apporterehbe effetti benefici sull'organismo, dJ riferirsi al suo contenuto in nicotina, mn essi s:~rcbbero di gra n lunga ~u per iori a~l'azione dannosa ricon osciuta per il fumo in generale.

Gli s\·ede~i Schmiterlov e Hanson, mando nicotina marc:Ha con isotopi radioattivi, h:wno dimo~tr:no che quest:l raggiunge rapidamente il sistema nervow centrale cri ~Ilo stesso modo rapidamente si elim ina. A tale rapida eliminazione c a lla veloc.; stomparsa dci ~uoi effetti viene attribuito il biwgno di ripetere molto frctlucntementc l'azione del fumare che si O)sen·a nei fumatori accaniti. La nicotina passerebbe poi anche anravcr)O il filtro placemare materno nel feto e ciò co-.tituisce un dato di indiscutibile intercs~c pratico se si considera la diffusione ùcll'abitudine al fumo nella do nna ed il fatto che molto r:1rameme b fumatrice interrompe di fumare durante il periodo della !!estazione. Inoltre deve essere tenuto presente il fatto che sono ~lati riconosciuti al fumo ed ai suoi componenti, tra cui la nicotina. effetti farmacologici e tmsicologici importanti clic potrebbero C)~re trasmessi dall'organismo materno a quello fetale. Westfall h::1 notato che una iniezione di nicotina produce un rilevante aumento del l'escrezione di quegli ormon i entrati oggi nella praticJ clinic;1 come ~ormoni da stress~ c che si ritrovano in determinate situazioni di shock organico. Autori americ;1ni, d'altra parte, hanno souolineato l'azione che la nicotina cscr cita )Ul )i~tema nervoso e che consiste nel ri~vegliarc l'atti' ità cerebrale, soprattutto di quella che gli clettrofisiologi definiscono « ~taro di attenzione, negli anim::ali da laboratorio. Inoltre, ri~ulwti positivi ~ono stati ottenuti medi<mt<.: la nicotina ~ul potere di ap prendimcnto del ratto sottoposto a difficili pro,·e psicofarrnacologiche. Per quanto riguarda il c:~mpo della clinica. Bing. riassumendo i risultati raccolti in lunghi anni di ossen·azione c ricerche con tecniche di ind:1gine clini co-~trumentale estremamente sottile sia in so~~cni sani che aneriosclerotici ha concluso che fumare non fa male ai soggetti sani, m:1 solo a quell i già malati. Inf:mi la nicotina del fumo aumentJ il flu~so coronarico nei soggetti normali, per moti vi più meccanici che ner,·osi, mentre lo diminuisce negli arteriosclerotici, provocando tn tal modo danni evidenti. Stando dunque alle indagini di laboratorio, il fumo ha dunque benefici effetti sull'attività cerebrale, sull'apprendimento c sul comportamento, e ciò conferma c spit:ga proprio l'azione che, empiric:1mentc, gli amatori del t:.tbacco ricercano (1:1 secol i: Utta leggera cufori:t, la stimolazione delle funzioni cerebrali superiori, il miglioramento della memoria c accanto a questi un effetto tranquillante particolare, di tipo euforizzante. I clinici poi non ~i ~ono dimostrati carastrofici e sono giunti alla conclusione eh~· ciò che sembra deleterio nel fumo non si:~no gli effetti ddl:t nicotina, ma C]Uelli ddl'ossido di carbonio che si produce nella combustione de l ta bacco. A questa sost:lnza sarebbero da riferire in realt:t molti degli inconvenienti lamentati nei giovani e negli sportivi. L'importanza di questa affermnione è indi)CUtibilc c non può sfuggire a chi si interes..c del problema aprendo nuo,·c c suggestive ipotesi di lavoro. Questa non è poi la )()l:J autorevole \'OCe levatasi a favore del fumo, perché gi~ il Consiglio delle R icerche su l tabacco, in Inghilterra, si era espresso favorevolmente affermando di ~non accettare l'idea che la causa di tutte le malattie denunciate nel Rapporto Terry sia da ricercarsi unicamente nel fumo, piuttosto che in altri elementi tli inquiname nto atmosferico , , come gli Autori tedeschi hanno \'oluto sottolineare. F. precedentemente anche in ltalia. pur non \enza un corollario di polemiche al propo sito, si era giunti alla conclmione nel Con~resso di Montecatini che, chi tollera il tabacco, può contin uare a fuma re, purché naturalmente lo faccia con d iscrezione e buon sen~o. Chi invece manifesta segni di sofferenza c;1rùiara, gnstric:J o in altri organi deve assolutamente interrompere il fumo e prov,·edere ad una r;1pida disinto'"cazwne.

6o8 CoNSIDERAZIO'~ I E co:-~cLt:!>IONI.

lnd ubbi:unente l'uso del tabacco e del fumo ha provocato un così vasto nume ro di interventi c studi che risulta estremamente arduo, se non impossibile, comprenderli tutti in una esposizione ~intetica. Da quanto abbiamo detto però ci sembra risaltino immediatamente due elementi elci problem:1 che meritano di essere messi non solo nella gi usta luce, ma consider:Jt 1 anche p.:r il ruolo importante che e~si giocano nel fenomeno in generale. I nnanzi tutto, malgrado le polemiche c gli avve rtimcllli di volt:l in volt:J rivolti al pubblico, l'uso e l'abmo del tabacco, soprattutto da fumo, è un fenomeno in preoc cupante veloce accre.scimento in tutti gli strati sociali della popolazione mondiale non rispa rmiando, come abbiamo visto, oggigiorno neppure le leve più gio,·am. I n .secondo luogo. anche ~e questo pumo ha sollevato finora numero.se polemiche c contradd izioni che, purtroppo tolgono vigore al potere eli convinzione sull'opinione pubblica, l'assuefazione al fumo non può essere considerata esente da rischi per l'orj!:l· nismo umano. l'é a que.sto proposito ci ~i può dimenticare del fatto che è ormai spe rimentalmente riconosciuta nel fumo di ~igarene e nel tabacco la presenza di compo~u chimici ad azione carcinogcnetica. F.' vero che non e~iMono prove sicure della tos~iciuì del tabacco c forse non ~i potr:ì mai raggi ungere con ~icurczza :tssoluta la d imostrnionc di un r:tppurto di cau~a ad effetto tra fumo e k diverse malallie, 111:1 oggi esi.ste più che un r:~gioncvole dubbio sul potere p•Hogeno generale e distrettuale del fumo e ~ui suoi effetti nocivi sull'orga nismu. Ciò impone di conseguenza l'obbligo \OCialc di pre,·enire. attra,erso una effic:~ce opera profilnuica, una pr:ttica potenzialmente in grado 01 causare anomalie nella vita c nell'ordine sociale. E' però necessario, al fine d i ra!{giungere tale scopo preventivo. chinrczza di idee ~ulla genesi del fenomeno, sulla natura c le proprietà del fumo, sulle cause delle ori gini dell'abitudine al fumo, della sua diffmione, ecc., e. 'opratmtto, uno studio con · creto della psicologia del fumarore e dei )uoi rapporti col fenomeno. Considerando i mezzi con i quali fino ad oggi ci si è sforzati di :trginare il fenomeno, è cviùcnte che sono st:Jti commessi numerosi errori. Primo fr:t rutti l'errorl· r)sicologico. derivante da un atteggiamento non deciso della classe medica. Infatti. anche se da lungo tempo si sono lc,·ate voci più o meno numcrme ed autorevoli a mettert' in guardia contro gli effetti nocivi del fumo, ~ull'organismo umano, purtutt:l\'ia, altret· tanto frequentemente ed :llltorevolmentc si wno sentite voci a difesa del fumo. per cu i l'opinione pubblica ~ ~tara sempre più confusa e fuorviata dall'essenza del problcm:t che è stato sempre quello eli definire i limiti della nocivirà del fumo stesso. E' in fatti oramai sicuro che il fumare non sia del rutto innocuo per l'organismo, almeno di buona parte della popolazione. Que.ste affermazioni e contraddizioni mediche. sapientcmente manipolate dalla st:~m pa, d unyue contrastano con i comuni canoni delb prevenzione che si has:~no sull'educnzionc deriva nte da una informazio ne sicu ra sul fenomeno da preven ire, cd ingene rano nel pubblico l'opinione che il problem::t anziché reale .sia in effetti una montatur:~ derivante clai contrasti fra le differenti scuole c correnti mediche. Ciò finiKe poi proprio per danncg!{iare chi, come il forte fum:~rore. va cercando in que~ta incertezza <.Ieri \'a nte òa\la contr:H1dizionc, le ::ttrenuanti mondi alla !>U:l ::tssuefazione :~l fumo. E' f uori di d uhbio in fntti che non ~i può definire il fumare molto semplicistic::l mente come il risultato di un:1 a bitud ine. che, in quanto tale, può essere interrotta :l volontà quando si indi,·idui la necessit~l di farlo. Fumare ~ piuttoMo una assucf:~ zione che. come ralc, sfugge perciò alla ,·olonrà coscienrc. Quotidianamente infatti C<l ·

pita di trovarci di fronte al vero fuma torc che, pur tormentaco da manifestazioni morbose di cui conosce l'entità e gravità e l'in.fluenza negativa del fumo, continua a fumare, ad onta delle raccomandazioni del medico, dell'amore per i familiari, dci danni ere· scenti per la sua salute. E' evidente perciò come in questo soggetto, il più bisognoso di una vera profilassi, in cui già poca leva fa la paura del pericolo attuale, ancora meno possa farne un pericolo ventilato e sostenuto con atteggiamenti indecisi e contrasta n ti. Né ci sembra che possa ritenersi efficace anche quanto è stato proposto dalla Federai Trade Commission statunitense affinché si adottino, soprattutto a controbattere gli effetti negativi determinati dal forte aumento della pubblicità dell'industria del tabacco e del suo peso sull'opinione pubblica, misure restrittive consistenti nell'imporre alle stesse industrie di sottolineare sui pacchetti di sigarette gli effetti patologici del fumo: nella proibizione di mettere in risalto pubblicitario i benefici effetti di alcuni componenti del tabacco o la minore dannosità nei confronti di altri tipi di sigarette o t:-~bacco concorrenti. Per quanto riguarda i'ambiente militare, che negli Stati Uniti conta oltre 2 milioni di fumatori, ci sembra del tutto privo di effetti pratici il fatto che il Dipartimento della guerra proporrà ai soldati di rifiutare le sigarette che a tuttoggi vengono fornite gratuitamente nelle varie basi militari. La profilassi non deve essere ricercata in questi mezzi, come non può essere realizzat:J con sistemi proibizionistici di tipo americano, che potrebbero avere effetti sociali negativi, provocando un aumento della amoralità e dei casi di comportamenco antisociale di chi, assuefatto a l fumo, come avvenne un tempo per l'alcool, non tarderà . a commettere crimini, pur di procacciarsi quanto il suo organismo richiede. Né infine ci sembra che l'opera profilattica possa esaurirsi, come avviene in Italio, tn provved imenti restrittivi come la proibizione della pubblicità a favore dci vari tipi di sigarette e del fumo in generale. In una riunione della Federazione Mondiale per la Salute Mentale tenutasi a Bern;l quest'anno il dr. D.M. , Kissen, nella sua relozione ha esposto, sulla base di ricerche personali e dei risultati di esperienze di altri studiosi, il convincimento che il numero delle sigarette fumate dipende Jalla tensione della vira moderna. Il consumo delle sigarette sarebbe quindi in funzione tli disturbi psicosomatici, considerando che in al.::uni individui il fumo esercita un effetto calmante. E' evidente quindi che, prima di fare una qualsiasi p roposta concreta eli preven7.ione, è 11ecessario analizzare il fenomeno dell'uso di tabacco da fumo e della sua enorme diffusione nel mondo. Risulterit immediatamente che ciò sia dovuto alla soddi$[nione fisica che deriva dal fumo stesso, soddisfazione dovuta in larga parte alle sue proprietà farmacologiche, al pioccre che esso produce in effetto del suo sapore gradevole c del suo aroma, a l fatto che esso offre un mezzo per sfuggire in parte ;~Jia dura realtà della vita quotidiana ed un facile sistema di distrazione e d i distensione. S< considereremo l'assuefazione a l fumo un vero fenomeno di assuefazione, come avviene per altre droghe conosciute, è facile prevedere che il forte fumatore, come avviene nella realtà, sia portato a d imenticare troppo facilmente i pericoli che gli pos~ono derivare dal fumo stesso. Inoltre quando questi gli vengono prospettati è ormai troppo tardi dato che l'assuefazione ormai contratta non gli permetterà di rinunciare nl piacere del fumo . • L'opera di prevenzione non può dunque limitarsi alla presentazione di un buon n.umero di rischi c d i malattie conseguenti all'assuefazione al fumo, da presentare, quasi come una ricetta, a l pubblico affinché si autodetermini all'astensione. Hisogna invece ricercare i mezzi per tale opera, proprio nell'esame attento della genesi del feno-

6. -M.

6Jo m<:"no, nelle sue origini e manifestazioni sociali. E la prevenzione deve essere fatta natmalmente prima che si realizzi il fenomeno dell'assuefazione, altrimenti non ha significato e l'intervento che si impone e la cura. Ora gli studi più recenti ci informano che negli ultimi tempi il fenomeno, un tempo ristretto al mondo degli adulti si estende, investendo anche gli elementi più giovani della popolazione. E' perciò nell'ambiente della scuola, a partire dalle cl:1ssi elementari, per arrivare alle scuole superiori che si deve intraprendere un'opera capillare di prevenzione. Il giovane è in genere naturalmente più aperto all'apprendimento ed il suo potere critico ed il ragionamento non sono fuorviati o addirittura fa lsati dalle emozioni e dalle esperienze, come avviene per l'adulto. Il giovane deve essere dunque preparato a conoscere criticamente i pericofi che derivano dal fumo, perché tale preparazione, anche se fondata su una conoscenza acquisita indirettamente, può essere sufficiente a rimuovere il desiderio della scoperta di nuove emozioni, che gli deriva èa un naturale spirito di imitazione, da un istintivo impulso alla ricerca della noYità, ccc. E' quindi naturale che tale opera debba iniziare molto presto, dato che chi non ha cominciato a fumare non conoscerà mai lo sforzo ed il peso della rinuncia. Ma l'intervento dell'educatore non può esaurirsi nell'ambiente scolastico, bensì integrare quello che deve essere svolto ncll'ambieme familiare, attraverso una valida oper:1 erlucativa in proposito esercitata dai genitori. Questi dovrebbero costituire con una san:J wndona, una valido elemento di modello per il giovane, che, come è noto, risente moltissimo dell'influenza dell'operato dei genitori nell'ambito della famiglia. Una misura che potrebbe rivelarsi molto valida nel nostro Paese, che inve~te tliret· tamente l'intervento dell'Autorità dello Stato, c che tiene como delle abitudini del nostro popolo e della economia attuale, è la proibizione di smerciare sigarette non in pacchetti. Questo provvedimento infatti, oltre a costituire un'esigenza imprcsci11dibi le di pubbl ica igiene, potrebbe rappresentare una remora, limitando il diffondersi dell abitudine proprio c principalmente nel ragazzo che oggi può, con una minima spesa. possibile a tutte le tasche, procacciarsi il piacere della sua prima esperienza al fumo. Per acquistare un pacchetto di sigarette il ragazzo dovrebbe accumtùare una certa somma di denaro e la sua attenzione al fumo potrebbe essere, nel contempo, sviata verso altri prodotti più economici e di più facile acquisto. Questa misura che dovrebbe essere adottata, come anzidetto, principalmente per ragioni di igiene pubblica, potrebbe scoraggiare anche moltissimi di coloro che, pur economicamente deboli, oggi fumano solo perché possono acquistare poche sigarette ::~113 volta, a secondo delle d isponibilità economiche attuali. Ed è dimostrato, poi, che una volta aumentato il reddito, queste persone aw11enteranno anche iJ consumo di sigarette. Inoltre dovrebbe proibirsi la vendita di sigarette e tabacco in generale ai ragazzi inferiori ad un certo limite eli età, che potrebbe essere definito in 14 anni, e a tutti i giovanissimi che non possano dimostrare di aver superato tale limite. Questa misura potrebbe evidentemente portare ad una limitnione del consumo di sigarette e eli tabacco anche nei componenti adulti della famiglia. Un altro provvedimento, infine, che impegna l'Autorità dello Stato dovrebbe essere quello riguardante il fumo nell'ambiente militare. E' stato dimostrato, ormai, che è più facile essere iniziati al fumo durante il periodo militare perché è insito nella vita comunitaria il contrarre le abitudini comuni più diffuse; inoltre il soldato fuma eli più e conserva tale abitudine anche al ritorno nella vita borghese. Sembra quindi per lo meno strano, tenendo conto di ciò, che, proprio lo Srato. che, Ìtl virtù di leggi emanate, proibisce ogni forma eli pubblicità a favore delle sigarette, venga indirettamente a reclamizzare il fumo nell'ambiente militare, mantenend:J

6I I un as~cgno ai soldati, a favore di wlc abitudine. E la contradd!zione è tanto p!U evidente se si tiene conto che le misure rcstritti\·e nei confronti Jclla propaganda sono state determinate proprio da una ricono,ciuta pericolo~ità c funzione :mti~ociale del fumo. DurH1ue una efficace profila~~i con tro l::r dilagante espamione dell'uso del tabacco da fumo è pos,ibile, ma deve C'i sere affrontata in modo globale c definitivo, attraverso un serio ~tudio del fenomeno, c rcali?:z::na con misure di car:~ttcre generale, che possono considerarsi comw1i e valide per tuni g li Stati, come ad <'scmpio la propagand::r nelle scuole, c con mezzi particolnri, che devono scaturire dallo stud io delle singole esigcnzc cd abitudini etniche e nazionali. lnduhbiamente il problema non ~ pri\'o d i difficoltà, ~opr:mutto se si tien conto degli alti intcres~i industriali in gioco, ma l'alta funzione soci:·rle del compito giustifica le mi\ure da adouar~i e la passione dc~li studi e delle ricerche. E una volta per sempre l'azione de\'e essere chiara. univoca e decisa, se si \·uolc giungere alla definizione del problema.

RrAs~IINTO. L'Autore, dopo una dis::rmina delle :muali vedute in tema degli effetti patogcni del tabacco sull'organi:.mo umano, visti anche alla luce delle recentissime risultanzc del RapporLo Terry, C'>pone alcuni aspetti dell':muale campagna di pn.:venzionc contro il fumo, criticando le misure con le quali ~i intende :muarla . Egli afferm:J che nell'opera di prevenzione si dc\'C tener conto dei fenomeni sociologici c p~icologici che h::rnno determinato l'aumento del comumo dd tabacco e del fumo nel mondo e sopratturto l'importanza che può rivestire l'ambiente militare e quello scolastico. Egli ritiene che una profilas~i efficace pmsa essere realmente wolta, ne sottolinea l'alto signific::rto sociale e ne suggeri,ce alcuni mezzi.

IUc:;uMÉ. - Apres avoir exposé Ics points do;: vue actuels des effccts pathologiqucs d u tabac sur l'organisme humain, efrects rclaircis aussi p::rr Ics très réccntcs rccherches du rapport Terry, I'Auteur cxpose quclclucs aspects de l'actuellc campagne dc prévention contrc la fumée et trouvc :1 reJ irc aux mesurcs avec lcsqud lcs on pcnse de l'actuer. Il affirme que dans l::r préveurion on doit faire cas dcs phénomi·ncs sociologiquc~ et psychologique~ qui om dctcrminé Lmgmentation de la consommation du t::rhac et d<> l:r fumée dans le monde et ~urtout l'importance c1ue l'ambiance militaire et scob~tique peut revetìr. 11 pc n se qu 'une prophyl::rxie cflicace pui>se erre réellement dévcloppéc et e n fai sa m notcr l'hautc ~ignifìcarion sociale, il cn propose quclques moyc·ns pour pouvoir 1::r dévdopper. SL:MMARY. ~ Afrer a short report on thc actual views about thc pathological e~fect o( tobacco and smok in on thc human body, \\'ith a particular regard to the recent rcsu lt of Terry's Report. the Author underlines <.omt: aspcct~ of thc acwal

pre\·enrive campaign against smoking, and criticizes thc ways through which they are going to be accomplishcd. Ile states that ali pre\·entive worb must take into considcration the ~ociological and psychological phenomena that cau\Cd increasing in tobacco consumption in the world, with !>peci:~! regard to thc importance of military and school cnvironmems.

6r2 He thinks that an effective prevention against smoking in really possible, underl ines its social rneaning and suggest~ some means for its achicvcmcnt. ZusAMMENFASSt:NG. - Der Verfasser, nach einer kurzen Priifung der aktualcn Ansichren zum Thema auf die patbologische Wirkungs des Tabaks auf dcn rnenschlichen Organismus, im besonderen Hinblick auf die Ergcbnisse cles kiirzlich erschienencn « Tcrry Report » , hebt ein ige Ansichten der akrualen Kam panien der Vorbeugung gegen den lbuch he rvor und kritisiert den Wcg auf welchem cliesc verwirklicht werden. Der Verfasser behauptet, class bei Vorbeugungen die soziologischen und psycholo· gisc hen Erschcinungcn in Bctrachtung gezogen werden rniissen, welche einc grosse Rolle beim Ansticg cles Verbrauchs des Tabaks und des Rauchcns in allcn Landern ~piclcn und vor aiÌem auf clic Bedeutung wclche das Militar- und Schulmilieu haben konn cn . Fe rne r meint der Verfasser, dass einc wirksame Vorbeugung erzielt werden bnn und weist auf seinen hohcn sozialen Wert hin und gibt einigc Ratschliige hierfiir.

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OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE "CELIO ,, - ROMA

Dircnorc: Col. Mcd. Prof. M.uuo Z oLLO

IL PNEUMO - MEDIASTINO PATOLOGIA, CLINICA E TERAPIA CON PRESENTAZIONE Dl 2 CASI

Ten. Col. Med. Andrea Capobianco Capo reparto II Chirurgia - Specialista in chirurgia generale

Il pneumo.mediastino (p.m.) o enfisema mediastinico. nella sua forma acuta, con andamenro progressivo, rappresenta nel campo delle insufficienze cardio- respiraLOric gravi, pericolose per la vita del malato, un imponante capitolo di patologia, mentre nelle sue manifestazioni cliniche e nel suo decorso, spesso assume toni di alta drammaticità e teatralirà che impongono urgenti c assillanti problemi di diagnosi e di terapia. Notevole, pertanto, il suo interesse pratico, anche in rapporto alla indispensabile collaborazione che deve esistere fra internisti, radiologi, rianimatori e chirurghi come meglio vedremo in seguito. Il p.m. si riscontra oggi con molta maggior frequenza che non in passato soprattutto per l'aumentato numero dei traumatizzati toracici, legati principalmente agli incidenti stradali e industriali, traumatizzati i quali incidono per ben il 18% sul totale, come venne precisato dal Riancalana nella relazione del g iugno 62 al Congres~o della Società di Chirurgia Toracica a Venezia. Con la presentazione di 2 casi di p.m. rliretto. di origine non traumatica e Ji non comune incidenza nella pratica clinica che ho avuto l'occasione di osservare e operare all'Ospedale Militare di Udine, illustrerò questo grave e pericoloso incidente, il più rlcllc volte improvviso. che può complicare pericolosamente, assumendo spesso il predominio cl inico, malattie varie, soprattutto delle vie respira torie, traumatiche o non. Non mi dilungo sulla ben nota anatomia del mediastino, ma mi limiterò ad alcuni cenni indispensabili per una più agevole esposizione. Il mediastino, a scopo puramente didattico e descrittivo, vicn diviso in anteriore e posteriore in base ad un piano che passa nl davanti della trachea e dei due bronchi: l'anteriore, a sua volta, è d iviso in superiore e inferiore da un piano trasversale tangente il margine superiore del cuore, ::di'incirca la linea eli unione fra l e Il segmento sternale. Jl companimento anteriorsuperiore contiene il timo e i grossi vasi, l'anterior - inferiore, il pericardio c il cuore. I nn. frenici attraversano in tutta la sua altezza il mcdiastino anteriore. Nel mediastino posteriore si trovano: il dotto tracheo-bronchiale, l'esofago, l'arco aortico c l'aona discendente, il dotto toracico, le vene azygos, i nn. vaghi, il ricorremc. b catena simpatica e numerose linfoghiandole, il tutto immerso in un lasso conne.nivo areola re. Un i n te resse particolare riveste la plcura mediastinica che forma le pareti latera! i dello spazio. Al di sopra del peduncolo polmonarc, essa si estende senza interruzione, dalla colonna vertebrale allo sterno. Intorno al peduncolo polmonare e al disotto, c~sa

si riflette nel foglietto pleurico viscerale della faccia mediale del polmone. Per tal modo essa forma intorno alle formazioni peduncolari come un manicotto, attraverso il quale il mcùiasùno comunica con lo spazio polmonare sottopleurico, c, al disotto del pcduncolo fino al diaframma una plica (legamento polmonare) che connette il polmone nl mediastino. La plcura mediastin ica è abbastanza spessa e, eccetto che sul pericardio, dove in genere aderisce fortemente, essa è uniLa agli organi del mcdiastino solo per mezzo di connettivo lasso. A questo proposito va sottolineata l'abbondanza di questo conneltivo lasso areolare, che è di grande importanza per la dinamica funzionale deg li organi mediastinici, la ricchezza ed ampiezza dei suoi spazi. fra le varie formazioni anaLOmiche, nonché le sue comunicazioni, in alto con il connettivo sottofasciale profondo del collo ed in basso, attraverso varie apcnure diaframmatiche, con gli spazi connettivali pre-peritoneale in avanti c rctro-pcriwnealc in dietro. Le aperture diafr:unmatichc sono rappresentate da tre foram i principali: uno per il passaggio dell'aorta c del dotto toracico (canale retroperitonale di Virno), uno per il passaggio della vena cava infe riore in pieno centro tendineo, uno per il passaggio dell'esofago c dei nn. vaghi. A~canto a questi tre forami principali si riscontrano, frequentemente, fra le diverse porzioni del diaframma e fra i pilastri di una stessa porzione diversi spazi reali e virtuali. Fra questi i più importanti sono: l'orifizio rctroxifodeo di Warwich-Brown, fra i pi l:~stri della porzione sternale; le fessure sterno-costali di Morgagni a destra e di Larrey a sinistra, per il passaggio delle arterie epigastriche superiori; le fessure di Rochdalek (seno pleuropcritoneale) fra porzione costa le e lombare delimitate in basso dalla Xll costola. Le raccolte fluide, pertanto, dagli spazi connettivali sottofasciali profond i del collo, al disotto cioé dell'aponevrosi cervicale media, Lendono a discendere nel mediastino e gucllc del mediastino negli spazi retropcritoneali. in prevalenza, o preperitoneali. Anche le raccolte gassose, possono passare dal collo nel mediastino o più frequentemente dal mediasLino al collo, mentre quelle sottodiaframmatiche possono risalire nello spazio mcdiastin ico. fl tessuto mediastinico, poi, comunica e si continua anche con il tessuto sottocutaneo del torace e dell'addome. E' interessante per l'argomento anche qualche accenno alla dinamica funzionale del med iastino, capitolo ben punwalizzato da Condorelli e la sua scuola. Il meùiastino non va considemto solo come l'espressione anato mica di uno spazio neutro, ma gli va riconosciuta anche una propria funzi one attiva per il mantenimento dell'equilibrio dinamico dei suoi organi, oltre che dell'equilibrio statico e dinamico di tutti i visceri cndotoracici. Queste funzioni vengono esplicate per vie diverse (tensione delle pleure mediastiniche, connettivo mediastinico, l'elasLica rigidità della uachea, defillita l'ammortizza tore del mediastino, giuochi fisiologici di forze varie endotoraciche ccc.) e riassume brevemente esse sono: a) mante nimento di una indipendenza funzionale dci va n vtscen in esso conten uti;

b) po~sibilità di adattamento alle modificazioni respiratorie fisiologiche con spostamenti che sono scarsi per la la teralità, più accentuati, invece, in senso sagittale (nel mediasLino superiore a spese dello spazio soprasternale e in quello inferiore a spese dcUo spazio retrocardiaco) ciò senza che g li organi in esso contenuli abbiano a subire anormali sollecitazioni durante la loro funzione; c) resistenza notevole alle variazioni prcssoric in uno dci due emitoraci. Tn condizioni normali le pressioni sui due lati si assommano c si neutralizzano per creare una pressione mcdiastinica media, il cosiddetto tono mediastinico, legato a quei fattori già accennati. tono atto sia a salvag ua rdare la funzione degli organi dotati di una mobilità ri tmica, com e il cuore, i vasi, la trachea e di quelli che hanno una motilità

~al tua ria,

come esofago, dotto toracico, sia ad impedire le ripercussioni che i mO\ imenti di un organo possono provocare su un altro organo contiguo_ Da quanto, pertanto, si (; brevemente detto, si comprende facilmente come qual sinsi condizione paLOlogica che alteri questo delicato etJUilibrio anatomico e funzionale si ripercuota precocemente c notevolme nte sul l'attività dci delicati cd importanti orgnni, specie della circolazione, e spieghi la sintomatologia sempre imponente e pericolosa delle occupazioni o degli ~postamcnti del mcdiastino, di quabiasi genere, specie, poi, se questi a\'\'engono in maniera repentina ~enza che esso abbia potuto adattarsi, sia pure in parte, alla nuo\'a situazione_ Le occupazioni mediastiniche possono essere, come è noto, molteplici c Ji varia natura (solide, liquide, gassose) mentn.: gli spostamcnti, che in condizioni p:nologiche il mcc.Jiastino può subire, sono riportabili a due tipi: a) stacici: determinati da una rottura dell'equilibrio fra i due emi toraci o a rau~a di una occupazione mediastinica o a caus:t di uno stato patologico degli organi re~pirotori (pneumotorace. versamento pleurico, sclerosi polmonare retraente ccc-). Lo ~postamento può e~\ere parziale o totale, fino ad arri,·are alla cosiddetta ernia meùia,tinica ed avviene con il \oliro meccanismo ùi pulsione o ùi trazione; b) dinamici: si m:tnifestano con movimenti pendolari e si verificano durante il re~piro quando vi ~ disimmetria del le pressioni ettùopleuriche o alterazione della pervietà bronchiale. ETIOP'\TOGI:SE~I l

\-.::\TO~IIA PATOLOGICA.

Le vie che l'aria segue per invadere il mediastino sono ùue: una via dirt:tta cd una vta indiretta. Abbiamo, pertanto, un p.m. diretto o primitiv<J c un p.m. indiretto o M'C<>ndario. a 't P.m. diretto o primìtit,o. E' determinato, come esprime la ùcnominazionc da penetrazionc diretta di aria nel mediaMino determinat:t da rutte quelle cauc;c traumatiche o morbose (queste ultime, in verità, non molto comuni) che provochino lesioni pcrforative ùi organi a sede nettamente meùiastinica c a contenuto g:l\soso, come la trachea, i due bronchi l'esofago oppure da apertura tr:lUmatica del meùiasri no stesso attr~tver~o il collo, lo sterno o la parete :tùdomino-diaframmatica con penetrnzionc di ari:t da ll'esterno, penetrnionc che in questi casi viene favorita anche dalla aspirazione mediastinica per la pressione negativa ivi esistente. (A titolo di curio~ità si ricorda che \Ono descritti casi di p.m. diretto da scoppio dell'esofago toracico per aria compressa dallo stomaco in c;cguito a traumi ''iolenti da \Chi:tcciamento in ~ede epigastrica). Una varietà di p.m. che viene con~iderato direno è quello rappresentato dalla rottura del parenchima polmonare senza concomitanti lesioni della pleura meùiastinica cd (; il cosiddetto «enfisema interstizialc:. chiamato anche dal Laennec «en fisema intcrlobare ». L'ari:t in segu iro alla rottura ùegli alveoli polmonari, segue le c.liramazioni bronchiali, il te~\uto dei lobi polmonari o dei vasi polmonari e dopo aver di~ sccaro vari piani connettivali raggiunge il mediastino attra,·erso l'ilo polmonarc, infiltrandosi fra que~to c il manicotto pleurico peduncolare che abbiamo descritto. Que~to meccanismo è stato sperimentalmente dimostrato dal Maklin inducendo iperten~ione gassosa in un lobo polmonare (il 'uperiore destro) di ratti anestetizzati. L'aria fuoriuscita, ùopo 1':1Vvcn ura rottura alvcoi:lrc e compress:., più che lacerare la plcura, ~' i nfiltra attravcr~o i vasi peribronchiali per raggiungere il rncdiastino :mravcr~o l'ilo.

QuanJo e~i~tono aderenze della pleura media~tinica, il ga~, seguendo queste, può portarsi direnamentc dal polmone al mediastino oppure infiltrandosi lungo lo spazio polmonare ~ottopleurico raggiunge egualmente, sempre attraverso l'ilo, il mediastino. Queste rotture ah·eolari po~sono es~er<: traumatiche o non. l\:elle forme traumatiche esse avvengono in seguito a condizioni varie che portino ad un aumento brusco della pressione endoalveolare a g lottide chiusa (traum i toracici, fa~c espulsiva del parto, violenti conati di tosse, enfisemi polmonari, atelena~ie dei neonati. ostruzioni bronchiali, crisi asmatiche imense, ecc.) ed in quelle non traumatiche per processi morbosi \·ari che portino ad erosionj alveolari c bronchiali (broncopolmoniti. bronchiti capillari, bronchiti ulcerose da tbc, neoplasie, caustici ecc.).

bJ P.m. indiretto o .<uondario. E' ~enza duhhio il più frequente. Esso t> consecuti\·o a lesioni Ji organi :1 contenuto gassoso a sede cxtramediastinica: in primo luogo, ovviamente. le lesioni plcuropolmonari ~ia morbo~c sia, specialmente, traum:nich<.:. Per le lesioni polmunari che intcreS><lllO anche le plcure mediastiniche la penetrazionc dell'aria nel meJiastino è 0\'\'ia. ei pneumo toraci ipertemivi, invece, nei quali l'ana sotto tensione. è continuamente risospinta nel cavo pleurico, essa dapprima co1\nssa il polmone, poi bccra la sottile plcura parietalc, provocando enfisema wttocut:Jnco ed infine hce ra anche la pleura mcdiastinica. (Alla stessa guisa anche un enfisema mediastinico per il tumultuoso shanJicramento che determina può lacerare la pleura mcdiastinica, promcnndo a sua \'olta. un pneumororace uni o bilaterale). ·ell'imorgenza del p.m. indireno le cause traumatiche, come si è Jetto c si comprende, ~ono k più frequenti con tutt:l la variopinta gamma d i agenti traum:nizzanti. trisre app:1nnaggio della vita moderna. I\'ci grandi roraco-lc~i con lesioni pleuro-polmonari, fratture sternali c costali multiple a lembi liberi fluttuanti, il cosiddetto torace flaggellantc (fbil-chest degli AA. ingbi) accompagnato a shandicramenti rncdiastinici. il p.m. è quasi la regola, solo che c~'o, ~pesso, passa in seconda linea, perché soverch iato, o, meglio. diciamo così. inglob:lto nella cntid1 dell'altra grave sintom:nologia. Anche per lesioni di organi ca'i addominali, specie '>C concomitano lacerazioni del peritoneo c del diaframma, l'aria può raggiungere il m<:diastino, o attraverso le suddelle lesioni oppure attraverso le varie aperture già de~critte, come pure enfisemi sottocutanei possono diffondersi al mc:Jiastino atlrave rso le pareti Jddominali anteriori o l'apertura superiore al collo della gabbia toracica. Di recente Andretta c Losappio hanno descritto un caso di notevole p.m. consecuti\'0 a perforazione di ulcera peptica: analogo caso venne pre~nrato da O' Donoghuc. mentre Benedetti e Va lentini ne descrissero un :litro consecutivo a perforazione intestina!<:. Riepilogando quindi, le C.'IUSC, come già in parte si ~ :111dato via \'ia accennando, che possono determinare un p.m. diretto o indiretto sono molteplici: le traumatiche, i1manzi, tutto, le morbose, poi, legate ai più svariati processi infiammatori, acuti o cronici, ncoplastici, ulccra tivo·necrotici ccc. che portino a perforazioni di organ i sia toracici che extratoracici a contenuto gassoso. Abbiamo, poi. tutta una lunga serie di cause che potremmo definire accidentali, al seguito di manone diagnostiche o terapeutiche \·arie, capaci di poter determinare un p.m. ùiretto o indiretto. Sono, infatti, descritti casi di p.m. dopo intuhazioni tracheali, n:Jrcosi sotto eccessiva pressione (Os i n~ky e Bull), b ronco-~cop i c, esofago-scopic, pleuro-scopic. tracheO·\tomie, interventi per gozzi, iniflrrazioni del plcsso brachiale (Damondt. Casi di p.m. si sono \'erificati anche dopo inten·enti di lieve entità, come c~trazioni dcmarie. tomillcctomic (Silvermann), resezioni di diverticoli faringo-c~ofagci, fren ico-excrcsi. Rom:llloff eu Espnno hanno descritto Ull raso di p.m. uopo una semplice

6r8 laparotomia esplorativa sopraombel licale : esso, però, era legato ad un'anomalia dell'inserzione cliaframmatica alla regione xifoidea (abnorme estensione dell'orifizio di Warwich-Braun) notata dag li AA. durante l'intervento. Il connettivo pro-peritoneale era a diretto contatto col connettivo mediastinico con la sola interposizione del peritoneo. Abbastanza più spesso il p.m., come appare ovvio, si presenta dopo interventi toracici vari: pneumotorace terapeutico ed extrapleurico, operazione di Jacobcus, costoto· mie, pneumotomie, lobectomie, pneumonectomie, interventi di plastica per fistole broncopleuriche ecc. Sono descritti casi, infine, di p.m. dopo retropneurno-peritoneo o pneurnoperitoneo d iagnostico: Bayai ne illustra 7 casi. T owbin 10, Peabody 36 di cui 2 personali !'U 2000 indagini controllate). Non si considera, ovviamente, il p.m. diagnostico, quale è oggi correntemente seguito nella pratica clinica.

P.m. spontaneo o criptogenetico. Dopo le due abituali forme di p.m. che abbiamo descritro (diretto e indiretto) (; da considerare ancora, un cosidetto p.m. spontaneo o criptogcnetico, attribuito da alcuni AA. (Mac Guire e Bean, Moray e Susman ecc.) ad eccezionali evenienze. Hamann, invece, che ha eseguito uno studio particolare della malattia, ammette, invece, che il p.m. spontaneo sia meno raro di guanto si creda. Secondo questo Autore, la spontanea rouura del polmone, dalla quale esso trae origine, senza particolari cause morbose, evidenti o evidenziabili, si verifica attraverso un alveolo, la cui elasticità si sia ridotta. L'aria si· apre la strada verso il mcdiastino, dissecando va ri piani fasciali e penetra nel .mediastino, atLravcrso l'ilo, con il meccanismo già descritto a proposito del p.m. intcrstiziale eli Lacnnec. Il p.m. spontaneo a volte viene complicato con un pneumotorace, anzi è stata avanzata !,ipotesi che qualche caso di pncumotoracc cosiddetto spontaneo, sia il risultato d i un p.m. misconosci uto. Il p.m. spontaneo, si verifica spesso mentre l'individuo, del tutto sano e in pieno benessere, è a completo riposo, seduto o coricato tranquillamente e viene prcannunziato da un dolore retrosternalc intenso a tipo anginoso, che si irradia a lla nuca, alle spalle. più rara men te alle braccia. Questo dolore perma ne per ore e spesso, migliora solo quando, fatta naturalmente la diagnosi esatta, si inserisce un grosso ago nel .mecliastino che, con la fuoriscita del gas ne consenta le decompressione. La maggior parte, però. di questi p.m. sono spesso latenti, il loro riconoscimento è casuale c il loro decorso è i n genere benigno.

SrNTOJ>.tATOLOGIA E DECORSO .

La sintornatologia e il decorso ciel p.m. sono in rappo rto, inna nzitutto, alla entna della lesione che è alla sua origine, poi, alla quan tità dell'aria in esso presente ma, soprattutto, c he vi venga continuamente immessa ed, infine anche alle condizioni generali del p. per la concom itanza o meno eli altre .malattie più o meno gravi o particolari precedenti morbosi, specie carclio-respiratori. Di fronte a fo rme benigne spesso misconosciute o casualmente riconosciute, e'istono delle forme gravi e g ravissime ad andamento estremamente rapido c letale, quando la lesione è estesa, notevole la massa di a ria spinta ogni volta con gli ani del respiro cd ingravescente la sofferenza carclio-rcs piratoria. Nelle forme acute, shoccanti, il malato lamenca all'inizio i mprovvi~o dolore rctrostcrnalc, simile a q uello dell'infarto miocardico, senza però le caratteristiche irradiazioni, con senso d i oppressione to racica e diventa presto tachicardico, ipoteso, ansioso, irreq uieto, dispnoico.

La presenza della raccolra gassosa nel mediastino determina turbe funzionali c sofferenza a carico primitivamente della circolazione, per stimolazionc probabilmente elci nn. cardio-regobrori o disturbi circolatori nelle delicate vene cardiache, solo secondariamente della respirnione, ad intervalli di tempo più o meno vari. a causa della stasi sanguigna che si viene a creare nel piccolo circolo e conseguente compromissione degli scambi gassosi, determinala per compressione da parte dell'aria medi:Jstinica sotto tensione sulle delicate pareti delle vene di deflusso polmonari. Una volta, però, iniziata, e ciò avviene abbastanza presto, la sofferenza respiratoria, il malato diYenta cianotico, ipossiemico, obnubilato e progredendo essa, il torace entra in forre inspirazione e la sete di aria rapidamente si accentua. Possono essere presenti segni da irritazione o inibizione dei tronchi simpatici con sudorazione, midriasi c a volte sindrome di Bernard-Horner; vasospasmi a carico degli arti superiori; spasmi glottidci o parcsi delle corde vocali con singhiozzo o relaxatio diaframmatica possono notarsi per irritazione o inibizione rispettivamente del n. ricorrente o dei nn. frenici, oppure fenomeni discinecitici dell'apparato digerente per stimolazione del rago ed in casi gravi si può giungere rapidamente all'inibizione vagate con arresto del circolo o del respiro. A causa della stasi venosa nel grande circolo le vene del collo, del tornce, degli arti superiori sono dilatate c tese. Quasi sempre vi è diffusione di aria nel sottocutaneo del collo e del torace cd a volte la sua immissione può progredire rapidamente, a vista J'occhio, fino a raggiungere la punta delle dita delle mani e dei piedi , deformando talmenle l'nspetto dell'individuo da averlo fatto definire dagli AA. inglesi « the puff ball man ». (Il puff-ball, in ital iano visciob, è una varietà di fungo mangereccio caratterizzato da un grosso cappello ova lare, quasi a palla, c un piede corto e tozzo). Se questa situnione non si arresta in qualche modo, si fanno sentire sempre più i danni della compressione da parte del gas sulle vene mediastiniche e dell'anossia bulbo-cerebrale. La pressione sanguigna e il polso cadono paurosamente, può comparire respirazione boccheggiante tipo Kusmaul e l'attività respi ratoria si fà sempre più fievole. Per la stasi polmonarc gli scambi gassosi con l'esterno diventano praticamente nulli, anche per l'accumulo delle secrezioni nei bronchi ed il malato muore in genere, se non intervengono precoci paralisi bulbari, in stato di grave cianosi con un meccanismo def inito tamponamento extrapericardico del cuore, determinato dalla pressione del gas sullo stesso tessuto miocardico ma più sulle delicate pareti delle vene cave, azygos, polmonari, con fatti d i stasi nel piccolo e grande circolo. Il p.m. può essere sospettatp, jn mancanza d i evidenti c note cause morbose che ne possino guidare il d iagnostico, se si riesce a percepire la sensazione dell'aria nei tessuti sottocutanci in stretta vicinanza del mccliastiHo (fosse sopraclaveari e collo soprattutto). L'aria nel sonocutaneo, come è ben noto, dà la caratteristica sensazione di un c repitio dolce, come quando si pigia lcggeJ<mClllC con le d ita la neve fresca o si strofina fra le dita una falda di bambagia ripiegata. In mancanza di questo segno possono indirizzare alla diagnosi nelle forme acute il dolore violento relrosternale, i disturbi ci rcolatori e l'ambascia respi ratoria presenti fin dall'inizio (mentre la cianosi come si è detto può essere pi ù tan.liva), lo stato di shock più o meno pronunziato, e, soprattutto la presenza di una tipica zona di timpanismo anteriore e posteriore sul lo sterno e le regioni vertebrali e paravertcbrali con scomparsa dell'aia di ottusità cardiaca assoluta, i cui tono si a'icoltano lontani e ovanati.. Questo ultimo segno, però, non è patognomonico potendosi riscontrare anche in caso di pneumol<>race o pneumopericardio. La tosse pe r lo più stizzosa è sempre presente e l'espettorazione, quando c'è, è sanguigna, almeno nelle forme con inizio dagli organi respiratori, mentre lo può d iventare in un -;cconclo tempo per le altre forme per fenomeni Ji stasi e trasudazionc polmonare.

Caratteri~tico poi, fra rutti, è il co~idetto segno di H amman, caratterizzato da ll'ascohnzione ~ulla regione anteriore del torace (zona sternale c parasternalc) di ronchi crepitanti ~cechi o a grosse bolle, ~incroni con i mo,·imenti dd cuore e gli ani del respiro. Octti rumori sono incoManti, irregolari, variabili con il camhiare di posizione dd malato e co~ì foni c sonori che a \Olte sono avveniti acu~ticamente dal paziente ~tesso du r ~111te le pulsazioni cardiache o gli atti del respiro. L 'H:unman descri\·endo il segno d ice che esso dò l'impres~ione dell'aria che spumeggia c s'infiltra intorno ai tessuti cd ~ clinicamente l'equiva le nte acustico della sensazione tattilc del gas nel sottucut. Jn eo. Una Xgrafia dimostrerà ovviamente ed evidenremenre 1::1 presenza di aria nel mc· dia~tino, mentre u na trachco-bronco~copia eseguita precocemente sarà utile a localizzare un\~Yt·nruak lesione della trachea o di un grosso bronco medi.htinico, specie nelle forme traumatiche, in deua ~de, passibili di un immediato c proficuo intenento ope ratorio.

PRO(;'O'>l.

La prognosi del p.m. ac u to, ecc<.:llO casi particolarmente bvorevoli è sempre una si': stessa fonre di g ravi sofferenze cucol:uorie. respiratorie e d i complicanz<> infettive medi ~ sri n ic he, sia in rapporto al!::t mal:mi:1 c:lUs:tle, quasi sempre importante. che l'ha determinato. prog n o~ i ~e ria, riservata, sia per la mal:mia in

TrR\PI\.

11 p.m. mi riferisco, naturalmente, alle forme ad inizio acUio c a decorso rapidamente prol!rcs~ivo, rappresenta sempre u na seria e sgradevole ~ituazione di em<>rgenza cl inica. impn:~sionan te, spesso, per la te:Hralità del quadro. situazione alla quale è necessario porre subito r iparo e la sua tcrapi:1 riveste. pertanto, quasi sempre le caratteristiche d i una terapia cl i g rande u rgcn7.;J . La rapida sofferenza caniio circolatoria, b dispnen ingravescente, l a intensa sete eli ari~. la cianosi marc:1t:1, 1:1 distensione grottesc;, d e l collo , della faccia, delle pareti toracichc e acldominllli da parte del gas, progredente a volta a vista d 'occhio, l'ipcremia, l'ecchimosi congiuntivale, denotano subi to la gravità di una situazione che potrebbe precipitare da un momento all'altro, senza possihilità di ~campo, verso I'cxitus. Purtuttavia, escludendo alcuni casi limite, a d ifferenza di altre drammatiche situazioni cliniche (ostru zioni :Jcute delle vie aeree superiori da corpi estranei, spasmi della glottide, embolie massive dell'arteria polmonarc, arresti im provvisi del cuore e del respiro. imponenti <>morragic interne, soprattutto traumatiche ecc.), vi è quasi sempre un rag-ionevole lasso di tempo, che permette, innanzi tutw, la pos~ih ilid di diagnosticare corrcuamcntc un p.m. c poi d i coordinare gli sforzi del ri:1nimawre, dell'inte rnisra c del c hirurgo, onde predisporre cci :lttuare un ordinato piano tcrapeutico. C iò avviene per la possibilitò, sulla quale d'altrn parte non è prudente fiJare troppo, d i una fuga del gas nei tcssuti molli del sottocutaneo adiacente, c he permette una decompressione sponta nea e naturale degli organi del mcdiastino. V:1 subito notato, in base alle affermazioni cd ossen·azioni di :\:\. che hanno più esperienza su tale a rgomento, che alcuni p.m. anche se presentano diffusione gas~o~a al sott<>cutanco. quando la lesione è circoscritta e non è cau\a di di,turbi importanti o minaccia di infezione, non p re,cntano indicazioni ad un tr:mameoto chirurgico ed in genere l'aria si riassorbe ~emp rc, ~enza la~c iare tracce e ntro- l O 15giorm cd in casi

più estesi più lentamente: un mese o anche più. Un'attesa ragionevole (però «armata manu ») in questi casi è consigliabile. NaLUralmcotc non è possibile trarr·e da ciò delle regole o tracciare degli schemi applicabili nella pratica clinica, trattandosi sempre di situazioni da valutare oculatamente e con circospezione caso per caso per varie ragioni . Infatti, si può dire che non è sempre faci le stabilire se la causa di un p.m. è più o meno circoscritta c valutarnc di conseguenz::1 il decorso e la relativa gravità, anche perché non sempre è un rapporto, specie nelle forme traumatiche, fra lesioni anatomiche, p.m. e alterazioni cardio-respi ratorie ·le quali, in definitiva, sono alla base della situazione clinica, in rapporto spesso anche alle particolari condizioni del p. (età, malattie concomitanti, precedenti morbosi ecc.). A lesioni anatomiche modeste, infatti, con p.m. modesto, può corrispondere a volte un quadro clinico di estrema gravità, mentre, nltre volte, p.m. ptu o meno estesi con alterazioni cardio-respiratorie insignificanti, possono accompagnare lesioni anatomiche di notevole entità. E' stato poi, sperimentalmente dimostrato da Kilian, che in ogni p.m. si può avere un rapido, sorprendente c pericoloso passaggio da una bse latente e statica, densa di fondate speranze, ad un'altra in cui il decorso, di colpo, come in uno dei casi che illustrerò, diventa minaccioso e la situazione può prec1p1tare improvvisamente ed irreparabilmente verso il tamponamento cardiaco. D'altra parte la presumibile gravità e decorso di un p.m. non può neanche va lutarsi, per quanto si è detto, daUa diffusione del gas nel smtocutaneo, la quale se è, l'espressione, è vero, di un'erogazione certamente massiccia e conseguente alterata ossigenazione del sangue c sofferenza organica generale, rappresenta anche in definitiva, una valvola di sicurezza c una via di decomposizione per gli organi mediastinici. Ln gravità della situazione andrebbe valut:tta, piuttosto, dalla pressione raggiunta dal gns nel mcdiastino: già per pression: interne di 10 cc d i acqua si ha sofferenza circolatoria, turgorc delle vene del collo, dispnea, cianosi e si può arrivare anche alla stasi polm.onarc. Si tratta in definitiva e per concludere, il più delle volte di situazioni cstrenwmentc fluide, non facilmente valutabili e capaci di sfuggire improvvisamente acl ogni controllo terapeutico e, namralmentc, in questi casi disgraziati, è un po' amnra la rassegnazione, o se vogliamo, anche la responsabi lità del medico per In perdita di un nmmalato a causa di un sempl ice tnmponamenw cardiaco. L'indirizzo astensionista va, comunque, riservato in genere a raccolte prevalenti nel mediastìno posteriore o nei p.m. secondari di origine extramediastinica o cxtratoracica e a tutte le forme accidentali complicanti interventi vari sempre n pancnzn extrameùinstinica che abitualmente sono le forme meno gravi e pericolose, naturalmente e logicamente con le dovute riserve. La ter~pia in questi casi si basa, oltre naturalmente il trattamento della lesione causale, se necessaria, sulla correzione dello shock eventualmente presente, la somministrazionc di ossigeno, l'aspirazione delle secrezion i trachco-bronchia li, l'impiego di analettici c cardiotonici, sedativi (con esclusione della morfina e dei barbiturici noti deprimenti respirmori}, sostenitori dei centri bulbari, drenaggio esterno, se necessario del gas dal sottocutaneo e trattamento intenso con antibiotici onde cercare di prevenire, quanto più è possibile, le temute mecliastiniti acute nd esito quasi sempre infausto nncora oggi nonostante i moderni c va lidi sussidi terapeutici. Quando, invece, si ritiene opportu no o necessita una decompressione mcdiastinica attiva, questa può attuarsi semplicemente con l'infissione di grossi aghi da puntura esplorativa nel cellu lare mcdiastinico raggiunto att raverso il giugulo o al 3o spnzio intercostale di sinistra in parasternale secondo la tecnica di Remlinger e Cutter, nonch~ sistemazione di grossi aghi nnchc nel sottocutaneo del collo e del tronco, per favorire

v,··

622 b fuoriuscita del g-a'. e,·cmualmente infiltrato~i. oltre naturalmente tutte le accennate: cure mediche coac.Ùuvami. Tale pratica c.lecomprcssiva, però, non sempre raggiunge lo scopo e bisogna allora riwrrcre ad una mediastinotomia fra le quali quella clnssica soprasternale a collare J1ropo~ta d::~ T iegcl c Galletier è la più eseguita. L'intervento è di facile esccu~ione. srevro da pericoli c, come tutti gli interventi di urgenza, diretti a sa lvare la vita, che qua~i sempre sono i più semplici, o per i quali, quanto meno. bisogna o,emprc limi rarsi al più semplice, oserei dire è alla portata di tutti, come dovrebbe esserla la tr.l cheotomia. Il p. viene me~\O in posizione semi~eduta con collo leggermente e;teso, onJ( non peggiorare le gi3 precarie condizioni re~piratoric e va !>ubito sottoposw a trattamento con tinuato con OS\igeno per evi tare i p<.:ricoli d i asfissia pronti per un'eventuale intubnione o t:achco-tomia in caso di conclnmata asfissia o arresto del respiro. L':llleste'ia da adopcrnrc è la loc:.tle no\•ocainicn, es~endo ogni altro tipo controindicato per le abituali precarie condizioni del p. con infiltrazioni alla bnse del collo, a lin·llo della regione ~opragiugularc. A ,·oltc può eso,ere necessario. in ca'i di estrema urgenza. dato lo stato di inco,cien7.a del malato, non praticare alcuna anestesia. Sì esegue un'inci sione curvilinea, :1 concavità superiore.: di IO cm circa, un dito trasvcrso al disopr-1 tlell'incisura giugubre dello sterno, che interessa la cute, il pbtisrna, In fascia cervic:1 le superficiale. Ri l:neral rnt:nte l'incisurn deve r:.tggiungcrc i due srcrno-cleido-mastcoidei le cui fibre mediali \':Jnno evcntualmenrc incise onde ottenere uno spazio maggiore. Facendosi strada fra i muscoli lamellari >terno-ioodei e >lerno-tiroidei che ricoprono la trachea o meglio '>Czionandoli trasversalmente insieme all'aponevrosi cen·icale media 'i apre il mcdiastino: la decomposizione già in parte i· a~'icurata. Bisogna procedere ora ad ampia cspo~izione dello spazio: si penetra scollando delicatamente per 'ia ottusa il dito è lo strumento migliore. rutto il cellulare lasso fra la trachea c lo srerno. posteriornwmc a l tronco brachio-<:cfal ico, cercando di rr rrivarc il più in b:-rsso possibile ve rso l'arco :10rtico e il pericardio; si scolla poi bilateralmente a lla rr:-rchea, all'esofago, all'aorta discendente fino a raggiungere il piano venebrale. onde aprire il più ampiamente possibile 1l mediastino p<hteriore. L'intervento è terminato. Si prov,·d<" ora all'emostasi del sottocutanco (il sanguinamento. pìuuo'to abbondante, prevalent<"mente venoso per la sla;i) si è nel frattempo in mas~ima pnrte arr(stato: si aspira o si asciuga l'eventuale sangue versatosi nel mediastino. L'ampia breccia che ne riwlta può essere bsciata npcrt:1 o avvicinata con qunlrhe punto di sutur:J, previo ~lrennggio con grossi tubi di gomma, falde ui garza l:lssa o strisce d i parn. Attraverso quest'ampia apertura si creano le condizioni favorevoli per una sufficicn~c fuoriuscita dell'aria del mcdinstino, per una sua efficace decomposizione con po\sibilità anche di un trattamento in loco con antibiotici. La ferita si mantiene aperta vari giorni fino :1 quando, cioè, non sia a\·venuta, se possibile, la riparazione tle!la le:;ionc causale e il riassorbimemo dell'aria. ()u:~lora non si rresc:~ in tal modo a dominare la ~ituazione Tiegcl ha propo~to di adatta re ai tubi qualche sistema ad aspirazione realizzando una pressione di l 0-12 cm di acqua. Tn qualche caso si applicò su tutta la supcrGcie una campann alla Ricr praticandovi una pre~;ione negativ:~ di 30 cm di acqua. Dette pratiche tcrapeutichc, però. anche ..econdo la mia modesta esperienza. sono difficili ad attuarsi c ~prauut'<> a mamencr~i e di au~ilio più eh~ mode~to, aleatorio, es~ndo più che sufficiente l'ampia esposizione dd mcdiastino come l'abbiamo descritta. E' sempre, invece, necessario, se l:t diffusione del g-as nel ~ottocutaneo t· notc,·olc, esegui re delle piccole incisioni mul tiple in vari punti di cs~o che in profondiù ragg iungano la fascin oppure infiggervi grossi aghi per favorire il defl usso gas~oso.

Se la causa del p.m. è nella lesione intrapolmonare di un grosso bronco, buoni risultati si possono ottenere, secondo Caccia, aggiungendo alla mediastinotomia un pneumotoracc dal lato della lesione onde collassare il polmone. Quando, invece, coesiste un pncumotoracc ipertensivo (a valvola ins.pirato ria o espiratoria) è necessario associare alla media~rinotomia anche l'aspirazione continua dell'aria dal cavo pleurico attraverso la parete roracica, come di elezione al 2° spazio intercostale sulla emiclaveare con apparecchio :~ caduta di acq ua o creando una valvola plcurica esterna col vecchio diLO di guanto oppure in caso di idropncumotoracc con drenaggio a mezzo di tubo fene· strato al 6°-7" spazio intercostalc sull'ascellare posteriore per un contemporaneo vuotamento sia Jell'ario che del liqu ido, tutto ciò, qualora non si ritenga opponuuo o vi sia i nd icazion~ ad una toracotomia per la lesione causale polmonarc. In ogni p.m. infine, sia diretto che indiretto, sia che l'aria vi giunga con il meccanism,ì dell'enfisema interstiziale sia attraverso la rottura della pleura mcdiastinica è cor1Sigliabile, anzi è utilissimo è questa un'acquisizione recente, associare alla mediastinotornia a collare attraverso la stessa apertura, una tracheostomia bassa a livello del 3° o :1nche 4° anello tracheale secondo la tecnica eseguita dal Lorè e denominata trachea· media.cti no-tomìa. Come è- ben noto la tracheostom ia ha oggi largamente sor passato i suoi confini primitivi di classico, spesso apocalittico intervento di estrema urgenza per ostruzione acuta delle prime vie aeree così come e ra descritto nei vecchi trmtati di chirurgia c come ci insegnavano i nostri maestri con tinte più o meno fosche. Essa rappresenta, invece, oggi, pur conservando le sue caratteristiche di urgenza anche un ragionato e logico intervento di elezione in insufficienze respiratorie varie, principalmeme ad origine traumatica ma anche di altra natura (stati comatosi da traumi cerebrali, da avvelenamenti vari, specie barbiturici, come di moda, infezioni tetanichc, pneumopatie varie, specie stafilococciche, poliomieliti, poliradicolo-ncvriti, polinevriti, miastenie ecc.) affezion i che agiscono alterando le funz ioni dei muscoli respira tori, dei centri nervosi del respiro e dci muscoli fa ringei. La tracheostomia ha, oggi, in realtà risolto, sia pure rn parte, situazioni critiche respiratorie una volta se non addi rittura insolvibili, certamente problematiche, anche se essa presenta i suoi vantaggi e incon\·cnienri che non vanno dimenticati e, soprattutto, sottovaluta ti. Le indicazioni della tracheostomia sono in continuo a umento ed in riferimento a tal fatto si riferisce il ramma rico di Zipermann il quale afferma che su 1.500 ufficiali del corpo sanitario dell'esercito americano almeno il 50% non ha mai eseguito o visto una t rachcotomia cd auspica che tale grave inconveniente venga presto eliminato sia per le presenti ma, soprattutto le future generazioni. Una efficace funzione respiratoria e, principalmente una buona ossigenazio ne del sangue rappresentano il cardine indispensabile, jJ primo scopo da raggiungere per qualsiasi proficua terapia, soprattutto in campo toracico c la sua realizzazione deve avere w1a assoluta priorità rispetto a qualsiasi altro intervento, compreso l'arresto del cuore. Senza entrare, natur;Ùmente in dettagli di fisiopatologia respiratoria. i benefici generici della trachcostomia, per . sommi capi, sono determinati da un duplice fattore: meccanico e fisiologico. L'effetto meccanico è rappresentato dalle possibilità eno rmemente maggiori di poter Jisostruire attraverso la cannula t racheale, che non attraverso la via oro-nasale o il broncoscopio l'albero tracheo-hronchiale e i polmoni dalle secrezioni patologiche varie sempre in essi precocemente raccolte e poterle, eventualmente, flu id ificare anche in

6.:q !eco a mezzo di opportu ne sostanze (streptodornasi, streptochinasi ecc.). ln tal modo c per questo solo fatto migliora già notevolmente sia lo scambio gassoso del polmone umido d i varia origine sia l'ossigenazione del sangue. L'effetto fi~iologico è ancora più notevole e così schematizzabilc: a) diminuzione dello spazio morto respiratorio; b) diminuita resistenza alla respirazione per aggiramento dell'ostacolo glottid~:o. La tracheostomia elimina, infatti, parte dello spazio morto respiratorio valutato g lobalmenre a 150 cc (Locwi, Cartcr e Giuseppi) spazio, cioè, che l'aria corrente (500 cc) deve percorrere per giungere agli alveoli polmonari dal naso e dalla bocca. riduzione che in pratica e nell'individuo adulto equivale ai circa 100 cc della zona sopraglottidca e, pertanto, la respirazione attraverso la cannula avviene in un tratto pil't breve, pitt ampio, più favorevole. La seconda condizione, diminuzione della resistenza alla respirazione per aggiramento della glottide, sempre più o meno spastica nci traumatismi toracici e in altre affezioni con ins uffìc icnz:l respiratoria, risulta d i conseguenza ovvia, perché si eiTertua senza ostacoli in un tratto molto più vicino agli alveoli polmonari. Vi ~ ancora una terza condizione favorevole, meno immediata agli effetti della re5pirazione e della ossigenazione del sangue, ma anche es~a importante c cioè l'indipendenza che si viene ~l creare dell'albero respirarorio, con possibilità di evitare in malati incoscienti e gravi inalazioni «ab ingcstis, di sangue o secrezioni faringee che determinano ulteriore ingombro dci bronchi c pericoli di infezioni. Da tutto questo complesso di azioni ~i determinano, perciò, specie nelle insufCicicnze da gravi traumi toracici (fratture sterno-costali multiple a lembi liberi fl u ttuanti) ma anche di altra origine, diminuzione dell'ansia re~piratoria, del dolore c del < fluucr mediasti nico , e nelle forme traumatiche riduzione dci movimenti del segmento toracico in teressato per cui le escursion i paradosse si attenuano o addirittura ~i el im i n::~no, al punto che si rendono spesso superflui i procedimenti di fissazione vari del segmento quasi sempre complic:tti e difficili a mantenersi. Il risultato dcfiniti\'0 è rappre~ntato dalla migliorata ventilazione polmonarc e migliore ossigcnazione del sangue, man tenuta c potenzinta, se necessa rio, da una rcspi· razione assistita a mezzo di respiratori vari collegati alla cannula tracheale e dci qu<tli esistono vari tipi. Si è dimo~trato che prima di una tracheostomia la saturnione dell'O nel sangue è dcll'85, ·<> c q uella del co2 de l 29,7° 1: dopo la trachcostomia d iventa rispctli\';lJnente del 90 ~ c del 27 "' Gli svantaggi della tracheostomia e i suoi incom·cnienti sono: in~p ira ta che può provocare aumento della delle !><:erezioni bronchiali; b ) sopprcs~ionc della parola e, quello che è peggio. la diminuzione e la perdita d i efficacia della tosse rhe rappresenta sempre il più completo cd efficace sistema di espulsio ne delle secrezioni da i b ro nchi, per cui la necessità d i inter)sificarnc le aspirazioni con comcguente pericolo di anossia che può essere causa unitamente allo stimolo meccanico della cannula di pericolosi riflessi vagali. E' stato descritto, infatti, qualche c;lSO di morte da riflesso vagale per anossia, in seguito ad aspirazioni bronchia li troppo prolungate (Cartcr. Gi uscppi). Per quanto riguarda, in particolare. l'a7ione dell:l tracheoMomia nel p.m. oltre i benefici generici sulla funzione respiratoria cui abbiamo accennato in un polmone um itlo, essa <~gi~ce a nche e, soprattutto, per un mecca nismo di rei quas i paradosso e cioè, per una di quelle azioni considerate fra g li svantaggi della tracheostomia.

a) mi no re umidificazione dell'aria

visco~ità

6 .,-) L1 causa de l p.m. acuto c progressivo è infatti l'infiltrazione di aria ~otto pres· sione nel tessuto cellulare del mediastino che si verifica principalmente durante gli sforzi c i colpi di tosse, aria che viene ogni volt:l sempre più compressa disordinatamente, disorg:~niz.zando 1:-~ fwtzionc degli organi mcdiastinici. La trachcostomia, mettendo fuori funzione il restringimcnto glottideo e abolendo la tosse, ,·iene :1d climin:1re il principale c più importante meccanismo di rifornimento del p.m. ed il danno del continuo c caotico tumulto intr::unedi:-.stinico. Anche la ~ola tracheo~tomia. l: quest:J acquisi7.ione \uffrag:-~ta tla recenti risuh:-~ti, può essere più efficace del drenaggio mediastinico chirurgico t]Uale l'abbi:-~mo de~cr itro.

Per le raccolte aeree mcdtanistiche di m:-~ggiorc cstemionc e ad c~trinsecazione nel mediasrino posteriore da alcuni J\1\ . viene consigliata cd c~cguira la media.<tinotomia per uia cervicale <ec. t 'Otl Hacker, con incisione :~1 davanti tlcllo sternoclcido mastoideo per penetrare nel mcdia.,tino po,tcriore al disopra della biforcazione rrachcale atlral'erso lo spazio fr:1 i va~i carotidei, che vanno spo~tati lateralmente e !a tiroide che va spostat:t medialmente. Il detto intervento più indaginoso e pericolom l'cl precedente va anrhe eseguito bilateralmente. Con tutti (.]Uesti metodi se già non si sono create ~itu:-~zioni loc:.tli o generali irre· versibili, il p.m. si domina c a meno che non coesistano condizioni particolari che richiedono urg-enti tratumemi chirurgici (emorragie roracichc infrenabili, estese !acerazioni polmonari, rotture traumatiche di trache:~ o di grossi bronchi mcdi:~stintct o intrapolmonari) è difficile che si presenti l'occ:1sione di eseguire subito, attraverso una toracotomia il trattamento diretto della lesione causale. Detti interventi operatori. in genere, vanno meglio eseguiti in un secondo tempo, date le condizwni sempre prec:trie del p. per il qua le, in c1ucl momento, come d'altronde per il chirurgo. il più importante. anzi l'unico successo terapcutico, è rappre,entato dalla ro~~ibilirà di poter decomprimere efficacemente il mediastino. prev:~lente

E-pongo ora i due non comunt c:1~i capitati alla mta osservazione, che hanno oFferto lo spunto alla pre~entc trattazione. C\SO T.

Rimonta al 1955 e si riferisce acl un g 1ovaue militare di leva P. C. anni 22 entr:tto tll reparto di medicina con di:1gnosi di broncopolmonite bilaterale. Oa tre giorni, senza altri precedenti morbo~i. recenti o passati in pieno bene~sere ha cominciato accus:are tosse con scano escreaLO, elevazioni termirhe fino ::t 38° -385c t: crisi a tipo :t~matico. Dopo tre giorni di ricovero ospedaliero e un decorso clinicamente tranquillo con re missione <{Uasi completa anche della temperatura, nell:t tarda notte venne colto da violenta crisi di-.pnoica, con cianosi marcata. Praticato un salasse c terapie mediche v:~rie si ebbe solo una lieve miglioria. L1 mattina successiva si evidenzia ::tria nel sottocutaneo dclb base del collo c ~ i esegue una X-grafia del torace che climo~tra: c Pneumotoracc parziale a destra con limitato collasso della parte alta del polmone e diffusione gassosa nei tcs~uti molli del col lo ed ambedue le regioni sopracbvearì, come pure sopra c sono scapolarc per pncumo mec.Jiastino, determinato probabilmente da un mcccani~mo «a valvola , di perforazione comunicante. ·ella zona paramediaMinica alta di destra >i riJe,·a un'immagine

7·- M.

ùi addensamento parenchimnlc che ~porge dal margine sternnle, della granùezza appro-;. simati,·a di un uovo di gallina c che mcdialmeme si confonde con l'arco aorùco :.. In base soprattutto al preciso referto radiologico di un meccanismo \'ah·olare in Sctie mcdiastinica, progredendo In diffusione gassosa nel sottocutnneo, 13 srasi \enosa del collo, la cianosi c la dispnea con notevole e grave compromissione circolatoria si decide di eseguire subito una medi:tstinotornia a collare sec. Ticgel e Galletier, col mal::tto in condizioni piuttosto prec:1 ric. Aperto il mcdiastino sì procede con dito all'isobmento dclb trachea: si nota subito gra nde difficoltà ad eseguire b dctt:l manovra per la pre~e nza fra la trachea e lo sterno di un:1 massa (quclb radiologicamente visibile) irregolare, duro-fibrosa, fissa per aderenze ~ia con lo sterno 5i3 con la trachea. Ovviamente non si insiste troppo per il pericolo di provocare qualche gra,·e indesiderato accidente c ottenuto quanto po~~i bile ottenere di spazio specie ai bti della trachea c dell'esofago nel mediastino posteriore si procede al drenaggio della regione con tubi di gomma c con garza, cercando Ji applicare anche un sistema di a~pirazione ad acqua. Si ha un certo migliommcnto dcll'nnsia e della funzione respiratoria senz:1 corrispondente rniglioria del circolo mJ dopo alcune ore si ebbe un ulteriore rapido peggiora mento si01 circolatorio che respirntorio cd il p. morì in breve tempo in ~taro di grave einno~i.

Su nostra richiesta venne eseguiw nutopsia che fece rilev:1re: «due dita trasversc al disopra della biforcazione trachcale si repcrta una perforazione verosimilmente dovuta a fenomeno erosivo da parte d i una massa di aspetto neoformata facente corpo con gli :melli tracheali. Detta m:t~S<l che pare origin;Hn dn un linfonodo tracheo-bronrhiale ha la forma e il volume di un uovo di gallina circa, consistenza d uro-elastica. A v volge l'arteria anonima c la carotide di ~inistra, i cui lumi pernltro non appaiono stenos:Hi, mcmre comprime modicamente la parete posteriore dell'arco aortico. Al taglio presenta colorito rosso- vinoso al centro, sfumato in ro'eo nlla periferia mentre sembra formnto da strati di tessuto concentricnmcnte dispo,to. Le rimnnenti linfoghianùole risultnno normali. Ai polmoni focolni di epatizzazione verso le ba~i. «Diagnosi anatomo-patologica: enfisema mcdiastinico da pcrfornzione da usura clclb trachea ad opera di massa neoformJtél in sede mccliastinica anteriore». L'esame istologico dimostrò t r:ltt:mi di un linfo-sarcomn.

Rimonta al 1959. Questo ~ccondo ca~o. e forse ancora più intcrcs~me. non solo perché ~i riuscì a sah·are il p. m:. sopr:mutto, per alcune interpretazioni di carattere etio-patogcnctico e perché anche q uc~to di osservazione clinica non certo frequente. Si riferisce ad altro militare di leva, G.G. anni 22, il q uale due giorni prima del ricovero, ùurante un'esercitazione di reparto con ma~chere antigas c candcloni fumogeni, inalava accidenta lmente ma abboncbntcmcnte (non si è. mai saputo come c perché) le esalazioni di uno di qucsri. Ricoverato per due giorni all'infermeria di corpo con tosse stizzosa, violenta e lievi rial7i termici, dopo la compa rsa di un'espettorazione nettamente ematica. veni,·a inviato di urgenza nel pomeriggio in ospedale ed ammesso in un reparto di medicin:t con diagnosi di « intossicazione da fumogeni -.. Data la presenza di aria nel sottocutaneo del collo, sospett:tndosi subito un p.m. si eseguì un esame X-gr:~fico che fece nomrc: «enfisema sottocutanco diffuso ad ambcJ uc le regioni sopraclavea ri, al collo c nlle pareti toraciche e sottoscapolnri, come pure

si hanno i segni di enfi-.ema media,tinico. Sulla regione b:tsale del polmone destro ;i rile va qualche focolaio di tipo hroncopneumonico ». Essendo le condizioni generali del malato soddi~facemi, nonostante la diffu~ione gassosa nel ~ottocutaneo, non accmando egli particobri disturbi eccetto la to;-.e, lo Mato del circolo buono, la fcbbre modesta, vengono attuate eli comune accordo con i medici del suo reparto, terapie mediche ,·arie. Nel corso della tarda ser:1, però, ~i ha improvvisamente una violenta cnsi dispnoica, con cianosi intensa e notevole compromissione del circolo, nwntre l'enfisema sottocutaneo inizia una rapida progressione raJ:(giungendo in poco tempo le palpebre t. lo scrotn. Si decide, pertanto, ùi eseguire con urgenza una medi:t~tinotomia soprasternale a collare. A differenza del caso precedente questa volta rie,ce agevole l'Isolamento della trachea c l'esposizione del mcdi:-~stino fi11o :-~ll':uco aortico e al piano vertebra le. Si drena lo spazio con tubi di gomm:l e garza lasciando parzialmente aperta l'ampi;;~ breccia e cercando ùi applicnre anche un sistema di aspirnione ad acqua che, però ,-iene subito rimosso per l'irrequietezza del malato. Si infiggono contemporaneamente numcro~i grossi ~ghi nel ~otrocutaneo. Si otti<:ne una rapida miglioria del re~piro c del circolo. Un esame X-~rafico eseguito dopo dut giorni fece notare: Pncumotorace a destra con polmone non troppo coli:J~sato. A sini~tra sospetto penumotorace pa.r'lliale ~uperiormcnte. ;-lon segni di \er•;amento pleurico. Bilareralmcnre ~u tutto l'ambito polmonare infiltrati parendumali di tipo acino nodulare in più punti confluenti. \1ediastino in sede. Persistono ridotti i segni eli pneumomediastino e di enfisema sottocutanco ». li decorso post-operatorio, in rapporto sopr~ttutto alle diffuse complicnioni di tipo hronco-pneumonico, fu particolarmente moYimentato e impegnativo per rutti. Co· munque dopo un mese il p.m. e l'enfisema sottocutaneo erano completamente ria~'or biri e i focolai di bronco polmonite in netta risoluzione: dopo un altro mese il p. venne dimesso completamente ristabilito <enza alcun rcliquato clinico :~pprenabilc e reperto X l!r:-~fico toracico del tullo normaliz:t.ato. Qualche comidera7.ione crit!c:-t - di:~gnostica e patogenetica è da trarre daldi questi due c:t,i . !\""el primo ca'o il p.m. era chiaramente diretto a punto di partenta da organi medinstinici çome era pos,ibilc tlcdurre, c come in realtà era st:Ho dedotto, innanzi rutto dal referto X-gr:~fico eli sospetta perfornione va!volare cb parte di una massa mediastica. impre,·ista per la \"Crità, ma anche clinicamente dato il \UO brusco insorgere, il suo tumultuoso c precipitoso evolvere (espressione di una mas~icc ia. diretta c continua im·;lSioocl. la precoce c gra,·c compromissione c:mlio-rcspir:noria. peggiorata verosimilmente dalla prescnz:-~ della massa, cose poi, che confermò in maniera inequivocabile t'autopsia che evidenziò una perforazione tracheale e anche una certa compressione dei gros'>i tronchi va~çoJari mediastanici. Nel secondo caso e ra da orientarsi egualmente verso un p.m. diretto, ma più che da interessamento trachealc o di bronchi media~tinici, ,·erso la forma inrer~tiziale o interlobare di Laennec o da diffusione per ,·ia '>Ottopleurica con punto di partenza da uno dci polmoni (for'e il destro che racliograficamente risultava già al primo esame eseguito all'ingresso in ospedale del p. più compromc~so per la prc~cnza di focolai broncopneumonici alla base). Detta interprcwzione patogenetica era dcterm in:na, innanzi tutto dal mo,·ente cziolo~ico (ga~ fumogeni) che avc,·ano determinato una bronchite diffusa, dicinmo co~ì chimica, probabilmente a tipo ulcero.,o, estesa alle più M>ttili diwmazioni bronc hi :.~li e conseguente reazione pol monarc a focol:li, inizialmente localizzati l'm~crvazione

alla sol a bao;e di destra, come già detto, poi anche dal decor~o clinico che la~cia,·a ~o,pct t:lre un'occupazione mediastinica più attenuata, più lenta anche <e progre~\iYa, dare le buone condizioni del p. questo almeno fino a quando il gas. essendosi creato con il passare delle ore c sotLo gli sforzi della rosse più complete, comode e ampie vie di deflusso verso il mediastino, per ulteriore d issociazione e :1llarg:uncnto del{li spa7i inter~tiz i ali del polmone, o magari anche con la creazione di nuove vie, non cominciò :!Cl i:naderlo in m:1nicra più massicci;~ e \'iolcnra per cui d'improvviso cambiò :1nchc il quadro clinico. csprcs~o da un:1 progres,ione ,·elocissima del gas nel sonocut.tneo e da un rapido e notevok peggioramento delle condizioni cardio respiratorie per cui 'i do\Ctle operare il mal:~to con grande urgcnzn. Le cause dell'aggravarsi del pneurnometliastino potrebbero essere stntc anche altre, naturalmente: comunque la più proh:~bile e logic:1 ~embral'a qw.:sl:l. In a mbedue i ca~i, poi . era pre~entc un penumotorace a destra c nel secondo C:J'>O :1nche un sospetto pneumotorace parzi:~lc a ~inistra. Detri pneumotoraci erano comun que modesti e non preoccupanti. 'el primo caso (della perforazione tracheale) esso può, anzi de,·e spiegar,i. ~i: 'ome pre~ente fin J:~lb prima X-gr:~fia, come dovuto Jd intt:re,samento dell:1 pkura rnetli:~,tinica di de\tr:l tlererminata dai 'iolenti sbanJieramenri del medi:~~tino d:~ p:mt: dell'aria tumultuosarnt:me immessavi. :~d ogni :mo di respiro, oppure da usura plcuric:1 pa compre~s ione da parte della stcss:J neoplasia, che anc he raJiolog ic:~mente si notnv:1 •.postara in pre\':Jienz.:l a Jestr:J: tale ultima evenienza non venne malaugummmcnte ricercata durante l'aurop,ia. :\l'el secondo C:l\o 'i porrebbe irwocare lo 'tesso mt:c.:ani,mo di lacerazione pleuri.:a mediastinica pt:r sb:llldlcr:Jmemo: però. daro il mo\ ente etiologico e la diffu,a bronchi te capillare ulcer0\:1, dat:l la bilateralità del pneumotorace c dato soprattutto il f:mo. che detti pneumotorac.:i, as~nti alla prim:1 X-grafia si evidenziarono radiologicnmcnre. unita me nte ad Ull:l d isseminazio ne bilaterale, quasi totale.:, ui focola i di broncopolmonite Jue giorni dopo che si era già aHuata una efficace decompressione chi rurgica del mcdiastino con notevole m iglioramento anche del respiro. sembra più agevole c anche più logico spieg:Jrli come originati d:1 erosioni delle pleure visccrali del polmone da parte d i focolai broncopncumonic1 corticali ulceratisi attraverso la pleurJ. A meno che - è da con,ider:~re :1nchc questo per onestà di valuzione - essi possano es,cr'i determinati durante le m:1novre operatorie. Sarebbe st:~ to inrcrcssante in q ue~ to secondo caso un controllo a J ist;~ n za di tcmno sia per precisare meglio, se possibile. da un punto di vista dottrinario la patogcnesi c verificare g li e,·cntuali reliqua ti clinici o anatom ici ma, sebbene invitato a ripresentarsi, il p. non si fece più ,·edere.

R L1.ssv~To. Vengono presentati 2 casi di gral'e pneumomediastino diretto, di orig ine non traummic:1 c di non comune osservazione nclb pratic:1 medica . Si illustra la patologia. la clinic:J c l~ terapia di q uesta complicazione di ::~ ffc zioni v:~ rie polmon:~ri o extrapolmonari che spesso :1ssurnc un assoluto e pericoloso predominio clinico. RÉm~lÉ. -L'A . aeporte dcux ca~ de gr;l\'e pncumomcdiasthyne direct. d'origine non traumatiquc et dc peu commune ob~erv:nion dans la pratiquc médicale. On résumc la pathologie, la cliniquc et 1:> thérapie dc ccttc complic::nion dc plu~i~:rrs maladies pulrnonaires et ext ra pulmonaires, qui souvcnt :~ssum e une ah~olutc et c!nngcreuse predominance clinique.

Sul\tM.IRY. - Tre Author> '>hows two parients affcctccl hy hcavy Jircct pneumomeòiastinum. non traumaric ::tnd uncommon shapc in the mcdical practicc. Thc A. noJ, thc pathology. the clinic and the therapy of this cornplication of variom pulmon::try :md extra-pulmunary dise:>scs, which is often d:1ngcrously prcdominating.

BIRLIOGR.-\FIA

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CE:-:TRO STVDI E RICFRCIIE DELL,\ S.\ '\;JT \' ~lii.IT \R[ 3• REPARTO- SEZ!Ol'E CIIIMICA E HROM \TOLOGIC\ C:1po Sezione: Col. Ch i m. F.1rm. Pro l. DoMI· '"co CoRRI

L'ACIDO ASCORBICO NEI VINI Col. Chim . .farm. P rof. Dom~nico Corbi S. T en. F arm. Dott. Amedeo Giglio

L'im porwnza della ViL C nel c:1mpo dci prodotti alimentari si hnsn com'è noto. sulla proprietà che essa pos~iedc di influire caraliticamentc sui processi fermentativi. Per quanto sia stata la primJ ,-ir;unina ad essere c-ono'K'iuta e studiata, tutta\ 1. la su::~ nionc biologica, il suo metabolismo e forse Jnchc il suo meccanismo d'azionl presentano nnrora oggi bcunc non bcilmcnte colmabili. La più evidente ed import:tnte propriet3 di qu~sta vitamina è il '>UO forte potcrl rìùuttore per cui partecipJ a tutti i mecc:mismi os<>ido riduttì,·i delle n1:1nifestnioni \i tali degli organismi. Unitamcnte ad un particolare sistema enzimatico molti altri sono 1 fattori chl intervengono nell'equilibrio o,sido-riduuivo ùelb Vit. C e tra questi b luce e l'm" gcno clell 'arìo. La luce esercita un'azione cataliticn e piLI prcci.,amentc una fotoc:nali;i che acre lera la degradazione dell'ncido asc-orbico c l'nltcrazionc ùdlc sostanze aromatiche e colo ranti mentre l'ossigeno ddLtria. c maggiormente quello disciolto nel prodotto. colpi\Cl d irettamente la vitamina C. t:Jnto quella n:Jturalmente contenuta nei \'ini che quell.1 :tp-giunta, fino alla su n complet:J distru7ione. L'impe,~;no dci tecn ici pcr la rice rc:~ d i mezzi idonei a limitare ~c non imp::dirc queste alterazioni è continuo e recentemente Pasctti e Straffi hanno dimostrato com·· un'opportuna ag~iuma di C0 2 pos~a impedire tra l'altro anche la ùi.,truzione dcl1.1 Vitamina C. L'organismo umano, non essendo capace di sintetiz7.are la Vitamin:1 C. de\'e trarLt dagli alimenti cd anche volendo ignorare il vnlore s t:.~h i li7.7.ante d i questa vita mina nei confronti della conscn·nione clcgii alimenti ci si può rendere facilmente conto quanto sia import:~ntc stabilirne la prcseuza e il dosa,!!gio negli alimenti stessi e particolnr· mente nel vino la cui complessa compo.,izione rende più di ogni altr:. derrata a faci litarne. sia pure indircttJmente, la di~truz.ione. l metodi :.ttualmente i n uso per In determinazione ~luantitati va dell'acido asc01 hico. oltre <.JUell i biologico c biochimico. ~i h:1sano genern lrncnte su l forte potere ridu rcntt. di questo prodotto \'Crso il bleu di metilcne. i chinoni, i color:IIHÌ indofenoliCI. alcuni ioni metallici. l'acqua <Migenata c lo iodio. Sono '>t:ni perciò pa\\:lti in rassegn:1 i metodi di Tillmans • .\fartini. Bczssonati. Folin, Bach.,tez, Giri. Pitt:Hclli e Barac [KT csamin:~rc la possibilit~l di un:~ loro appli cnione anali tica ai vini. Tra i metodi ricordati, que llo d i Tillm:111s ha ùato i ri.,ult:tti pill sod&,facenti. 111:1 In facile :.~lterahil ità ùel reatri\'o che do,ev:. <:s~cre mantenuto in frigorifero. i continui controlli di tirolo che do'e'amo eseguire 'ia sul reattÌ\O che sulla ~oluzione di con

fronro dell'acido ascorbico. ci hanno comigliato di oricnwrci verso una metodica possibilmente più semplice c più adatta aù un IJ\'oro di c routinc • quale de,·e e'~ere un'an:1li~i di controllo continuo ùi una produzione indmtrialc. Si i: perciò applic:1to un nomo metodo calorimetrico di dm.aggio basato sulla formazione di un complc,,o azzurro del molibdcno oucnuto per l'azione riducente dell'acido ascorbico ~ul fo~fomolibdato ammonico. P\RfE SPERI~II.SThLE.

2 cc di vino si tratt:Jno in provetta con l gr circa Ji KOll in scaglie o pnMic;lic. Si ~calda fino a ~oluzionc della potassa, ind1 si raffredda c si aggiunge a que~ta ~oluzione l gr circa di fosfomolibtlato ammonico e 5 cc di acqua distillata e rc'a leggermente nlcalina con KOT-1. Si otti<>ne un precipitato azzurro che si ...epara per ctntrifugazione ( l O minuti a 3-4.000 giri) e successi,·a decantnione dd liquido sovra\tante. li pre-ripit:llo così ottenuto, c rirnaHo aderente al fondo dclb provetta, si scioglie nelb ;)ro\etl.l \tes~a con 0.5 c c di HCI al 25 circa, diluendo poi firm a 20 cc con ae<jll:l di~tillnta.

L1 soluzioue azzurra che così si ottiene hJ un'inten~ità tli colore proporzionale alla yuantitiì di acido a\corbico presente nel vino esaminato. La va!lllnione quantitativa può e'>~cre effettuata con normale colorimetro tipo ilausr h e Lomb alla lunghczz:1 t!"ond:1 di 600 111!l, o 1x.r confronto con una ~cric tli soluzioni sc:,lari di :1citlo ascorbico. Il fosfomolibdato tli ammonio da noi impiegato veniva preparato '>cioglientlo a c.1ldo in 100 cc di acqu:1 Ji~rillata 20 gr di molibdato ammomco c X gr di fo~fato pot:1ssico biba~ico. A wluzionc avvenma si aggiungevano 20 cc di HNO; eone. Il precipitato così ottenuto veniva filtrato, lav:.tto con acqua tli,tillata fino a PH po~sibilmcnte neutro ed essiccato in ~tufa a IOOcC.

Rt.\ssL l\ TO. Gli AA. dc\crivono un loro rapido metodo colorimetnco per il dosaggio dell'acido ascorbico pre~e11tc nei vini. Il metodo ~i ba\:1 sull'azione riduct:ntc Jell'acido ascorbico wl fo~fomolibdato di ammonio.

JUs L M~. Le' A uteur.. répre;cn te n t une rapide méthodc colori métrique pour te dosage dc l'acide :hcorbiquc pre:,ent dam le~ vim. La méthodc se fonde sur l'action (!e réduction de l'acide ascorhique sur le phosphomolybdate d'ammonium. Sl..~r,,uRY. Thc Author., dcscribe their quick colorimetric method for ascorbic acid dosa(!'e in wine~. The mcthod grow1de on reducing: action of ascorbic acid on nmmoni u ;,, pho,phomolydate.

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Cl.t'TRO STL'DI l RICERCllf DH.L\ SA~IT.\ MILITARE 3• REPARTO · 'lEZIONE C l II~IC.\ E BROM.\TOLOGICA C.1po Sezione:

Col. Chim. F.trm. Prof. Do,lt•.Jc" CnRBI

L'ACIDO ASCORBICO NEI SUCCHI DI FRUTTA Col. Chim. Farm. P rof. Domenico Corbi S. Ten. farm. Dott. Amedeo Giglio

L'acido ascorbico viene ormai largamente impiegato come fattore di arricchimento 'iwminico c come antiossidante ~pccialmentc nella preparazione dei succhi di fruna. Infatti durante la lavorazione dei s.ucchi da frutta. c maggiormente nelle opera· zioni Ji irnbortigliarncnto, è praticamente impw.~ibile impedare all'ossigeno atmosferico di ~rioglicrsi nella m:~ssa dci succhi stessi. Come h:1nno dmmtrato Herm:1ru1, Gunther e più recentemente Rother l'ossigeno pro,oca proce,,i di ossidaziont che aggreda,cono 'opr:mutw l'acido a\corhico. le ~o \t:ln.te aromatiche e quelle coloranti na t urali degli agrurna dando al prod otto asperti c gu~ti da renc.lerlo imbe,·ibalc. Questi proces~i dcgcner:nivi v<:ngono poi e~altati tl:lgli <-ffetti cat;llitici Jdla luce, cff<:tti che il confezionamento in recipienti mct;lllici può ridurre ma 11011 diminarc pt·rché essi hanno inizio e '>i svolgono durante la lavorazione. Gli attuali orientamenti della produzione di \Ucchi di frutta sono perciò ri,olti ,.Cr\Cl sistema di di'aerazione del prodotto, sia durante la la\'Orazione che all'atto dell'im· hottil.(liarnento, in modo che l'acido a~corbico {tanto quello pre~eute naturalmente: nelle frutta che quello aggiunto; non \'enga J istnmo e possa co~ ì wolgere b su:1 u ione ~ta· bilizzatrice. A que~to punto ~i potrebbe perciò pensare che un:J maggiore aggiunta di acido .1\corbico potesse meglio compen\are le perdite per ossidazaouc c fotocatali~i. ma l'espe ricnza ha dimo~trato che dosi ~upcriori ai 50 mg. per litro non aumentano gli effetti \tabil izzanti, mentre la presenza di 20 mg li tro si è d imostr:Ha sufficieme ::1 garantire una buona smhilizz::azione. li conoscere la quantità effettiva di acido ascorbico nelle ,·arie fa~i della produzio ne dei succhi di frutta è perciò ovvia mente della massima importanza. I metodi anu::~lmente in uso per b determin:tzione quantitati,·a delL1cido ascor· hico, oltre tlue lli biologico e biochimico, si basano generalmente sul forte potere ridu centc di q uesto prodotto verso il bleu di metilene, i chinoni, i coloranti indofcnolici, alcuni ioni mcwlicci, l'acqua os~igenata e lo iodio. Sono stati perciò passati in rassegna i metodi di Tillmam. Manini, lkzssonaff, Fohn, Bachstez, Giri, Pittarelli e Barac per esaminare la pos~ibilità di una loro appli cazione analiticn ai succhi di frutta. Tra i metodi ricordati, quello di Tillmans ha dato i risu ltati pia'a soduisfacenti, rna la facile a lte rabilità uel rcauivo che dove1·:1 essere mantenuto in frigorifero, i con· tinui controlli di titolo che do"cvamo eseguir<· ~ia sul re:1uivo che sulla soluzione di confronto dell'acido ascorbico, ci hanno comigliato di orientarci \'Crso una metodica

possibilmente più semplice c più ada tta ad un lavoro di « routinc ~. quale deve e's,c:r~ un':tn:llisi di controllo continuo di una produzione industriale. Si è perciò applicato un nostro metodo colorimetrico di dos:tggio basato sulla for mazione di u n complesso azzurro del molibdeno ottenuw per l':tzione riducente del ~ l'acido ascorbico sul fosfomo libdato ammonico. PARTI·. SPERIMèNT\LE.

Si filtrano su carta 4 -:- 5 gr. del succo di (rutta in esame ed l cc. del filtrato viene tratt:ttO in pro\Clla con l gr. circa di KOII in scaglie o pastiglie. Si scalda fino a soluzione della potassa, indi si raffredda c si aggi unge a que\1~ soluzione l gr. circa di fosfomolibtlato ammonico c 5 cc. di ncqua distillat:J c rc-.:1 leggermente alcalina con KOH. Si ottiene un precipitato azzurro che si separa per centrifugazione (l O minuti :1 3 ..;- 4.000 giri) e successiva decant:JZione del liquido sovrastante. Il precipitato così ottenuto e rimasto aderente al fondo della provetta si scioglie nella pro\'etta stessa con 0,5 cc. di H Cl al 25° circa. diluendo poi fino a 20 cc. con acqua distillata. La .soluzione azzurra che così si ottiene ha una inte nsità di colore proporzionale alla quantità di acido ascorbico presente nel succo di frutta esaminato. La '\'aluta7.ione <JUantitati,·a può essere effettuata con un normale colorimetro tipo Bau~ch e Lomh alla lunghezza d'onda di 600 mp. o per confromo con una serie d1 soluzioni scalari di acido ascorbico. Il fosfomolibdaw di :tmmonio da noi impiegato veniva prep::trato sciogliendo a caldo in 100 cc. di acqua distillata 20 gr. di molibdato ammonico c 8 gr. di fo5fato potassic(} biba~i co. A soluzione :JVvenuta si aggiung-cv:tno 20 cc. d i HN03 eone. Il precipitato cosl ottenuto veniva filtrato, lavato con acqua disti llata fino a pH po"i ~ bilmcme neutro cd essiccato in stufa a lOO"C.

RrAsst:!'TO. - Gli Ai\ . dcscri\'ono un loro rapido metodo colori metrico per il dosag~ gio dcli'acido ascorbico presente nei succhi di frutta. Il metodo \i basa sull'azione ridu ~ centc dell'acido a~corbico ~ul fosfomolibdaro di ammonio. RÉsuMf.. - Les Autcurs réprcscntent une rapide méthode coloriméLrique pour k dosagc de l'acide a~orbique present dans les sè,·es dc fruir. La méthodc -.c fonde 'ur l'action ùe réduction de l'acide ascorbique sur le phosphomolybd:He d'::tmmonium. Snnr \RY. - Thie .\u thor~ dcscribe thcir quick colorimctric method for ascorhi, acid dosage in fr>Jit juices. The mcthod grounds on rcducing action of a,,orbic a,Jd on ammonium phosphomolybdatc.

BLBLTOGRt\FlA

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M .-\RTINI

BACHSTI'Z M., CAVALLtr-.t G.: Z. Ph.vstol. Chem., 228, 25, 1934. GtRJ K.V., MICROCHDIII-., 2i. 193, 1938. PnTA'Rt·LLI E.: Hioch. c terap. Sperim. , 22, 100, 1936. BAR.\C G.: Compt. Rcnd. Soc. Ilio/., 126, 6 1, 1937. CoRRI D .. CrctRO L. : .\folini d'Italia, IO, 378, 1964. Ronu.R I l.: Succhi di fmtta e bevande gas.rate, 7, 176, 1963. RontH II.: Minerai Wasser Ztg, 2, 14, 1963. Dt STI'F .\'10 P., VERCI LLO A., ~ .\NZONJ:. A.M.: Boli. Lab. Chim. Prot'., vol. XIV. l, 3, 196-t.

RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICA

RECENSIOl'H DI LIBRI t\ '<TO~F LLI F.: La valutazione psiwlogùa dell'atleta. - Ed i; ioni Scienrifìche Leonardo. Roma, 1<]64, pagg. 273, L. 5.ooo. Prefazione del prof. L. Ancona.

I n:.mi,·i mentali - tC'>ts di li,ello imelleui,·o e di per~onalità - \Ono da molto tcm po oggetto di di~cussionc negli ambienti p~ich iot rici e p.,icologici, poichè e;., i vengono ricono~ciuti da a lcuni come importanti c talvolta inso,tituibi li mezzi di diagnmi. Ja altri come impreci.,c invcstigJzioni di modesto valore clinico. Il moli\ O di questc opposte posizioni va forse ricercato nel fatto che la tcc nic:.~ psicodiagno.,t ica non ,·icnt· imegnatJ nei corsi uni,·enitari di medicina cù è '>olo ogg-etto Ji superficiali le1iom nc:i cor~i di ~pccializzazione in neurop,ichiatria, mentre (; ~1m piamcme U'>ata cd insc:gnata nelle scuole di p>icologia. Cii p>icologi cono~cono bene i tcm ma non posson , 'en·irscnc in campo clinico perchè non '>Ono medici, gli P'irhi<ltri '>Ono in genere fa, o rcvoli nlla te>wlogia m:1 la cono~co no poco e qu indi 'c ne ~crvono con e<lutda quando .H.Ic..liri nura non la e'eludono totalmente Jalla loro routine profe"ionalc. L'.\. di t]U e~to volume è un o p>ichintra acl orientamento psicoùina111ico. che si t. molto occupato d i mcJicin;1 psicosomJtica e di psicologia clinica: inoltre ha curato per oltre un decennio la ,·alutazionc.: psicologica degli atleti it;~hani d'interesse na7ionale raggiungendo una profoncl::l conoscenza. sia p r:1tica che teorica. delle tecniche psicoJiagno-.tiche. Era perciò la persona for\c: più adattJ pc:r scrl\t'fe un te'LO sui reattin mentali. ad u~o dei medici c soprattutto degli psichi:nri. L:1 lusinghiera prefazione.: c..l el prof. Leonardo Ancona, cattedrmico di P'irologi.l presso l'lìni,·crsità Cattolica di medicina a Roma. dimostra che gli psicologi hanno trovato yuesto libro meritevole di ~egnala7 ione c di difTusione pur essendo l'A. psichiatra e non r~icologo . Il prof. Ancona \Cri\'(: lC\tualmcntc: (( D i fatto il \'Oiumc è de~tinato 'pecific:unentc ai medici che operano nell'ambito Jel CO~J, negli appo~iti Centri di valu tazione ~c i c:ntifica (>ezione psicologi:1) c per essi rappresenta e vuole rappresentare, p<·r espressa \Oiontà dell'.\., un "manualt:uo di rapida con,ulta7.ione, atto ad informare ~u una ~c ric di strumenti P'icod iagnostici, d i più comune u'o nei Centri stcs~ i. L'esperienza fatta in questo campo dall'A. gli h<l comcmiro di c~~ere chiaro nel rc~po,i11one, conci~o ma informato nel contenuto, anche originale in alcuni .,uoi sin g oli aspe tti, soprattutto per qu:.mro rigu:1rda i risultati de ll'applicazione di alcuni reattiYi descritti sulla popolazione sporti,·a. Uno strumento, quindi, di r ui la Fcdernione medico sportiva ital iana scnti\:J L1 nece.,-;ità c che ncs,uno degli psicologi ufficiali era in possibilità c..li fornire, pcrchi non suffi cientemente accreditato Ù:J essa. Essi ne: ricono.,cono pertanto il merito, sopr:tt tutto per la cautela che: l' t\. ha seguito nel n1ccomanda rc l'uso delle tccn icht: psicodiagno~Liche c per averle fatte conoscere a molti che ne erano all'oscuro c che for\t: le impiegavano malamente ,,, Il volume f:J parte del la << collan::~ d i medicina dello ~port" e dc ll'educa7ione fisica " diretta Jal prof. Venerando, c ~egue di poco l'uscita di un precedente volume c..lello .,tesso A., intitolato « Psicologia e psicoparologia dello sport '' · Va però preci,ato che il volume ha be n poca attinenzJ con b medicina dello ~port es\cndo ~oprattutto un man u:. le pratico, alla port.lla as .. ai più Jello p~ichi:ma e dello r~ icologo che non del medico 'portivo.

Oopo un imcrcssante capitolo sul colloquio psicologico, ba~c prima di un corretto approccio psicodiagnosrico, il volume descri\·e la tecnica di ~amministrazione c le mo dalità di valutazione dci principali te~ts mentali, previo u n ampio paragrafo sul conceno e sulla defin iz ione Jell'intelligenza . Sono descritti i tests dd mcabolario (:.ccondo Wcch~ler - Bellevuc), dci prob lem i, delle p rogressioni (Gozzano), del racconto da completar<; (Ebbingham), di ragionamento, e inoltre le Progressive Marriccs 1938 di Raven e la scala di Alexandcr. Seguono i tests attenti vi per la valutazione del grado di attenzione: il test delle forme identiche (Thumone), il test dei confronti e quello di capacità (entrambi originali dell'A.), il test di Toulouse- Picron. Per la \·a lu tazionc della memoria, seguono il test d i Labume, di Rey c di Pieron. La parte p rincipale dct \'Olume è gu indi declicara ai rc:mivi d i personal ità. Ven· gono descriui con la mas,ima chiarezza c con praticità d idatt ica la metodica c la valut:JZionc dei tem di Traube (disegno libero), di Machower (di\cgno di figura umana), di Kpch- Srora (o test dell'albero, con una ricca iconografia), di Sonati Fischcr (o delle firme), di Rorschach (con un'accurata guida alla siglarura cd alla e~atta \'alm:t7ior.e). di Rosenzweig (con l'indicazione. ampi:tmente e~emplificata, dei f:tnori di ~iglatura). c di Ruck (disegno di C:J\a- albergo- persona): quest'ultimo te't è descritto in particolare Jctwglio non essendo stato Hnor:t mai presentato in Italia. Seguono il T.A.T. cd il ques tiona rio d i Bd l. Tutti i singoli capito li dedicati ai ri~pett ivi resrs ~i conclu· dono con originali ri,ultati della loro somminbtrazionc ad atleti . Un altro capitolo riguarda le tccnichl· p'>icodiagnostichc per bambini, di 10, 12, q anni, dedicato alla ,·alutazione psicologic:t degli iscritti ai centri di adde'>tramcmo

Jel co ·r.

Conclude il volume il c:tpitolo, recl:mo dal prof. Guido Picotti. ~ulla valum7ione psico- fisica: tachisroscopia, tremografi:1, immagine speculare, prove di coordinazione c di controllo dci movimenti delle mani, racodometria, stcreomctria, :~bi lid manuali c spaziali, impulsimcr ri, dinamogralia, ergog rafi. l n deliniùva, queqa ulùma produzione scientifica (l'A. è a lla sua sesta monografia) del prof. Antonelli, direttore dell' Istituto di medicina psicosomatic:t t psicoterapia di Roma c presidente dcll:t Società internazionale di pstcologia dello sport. ~ del mas simo interesse pratico per chiunque mgh:t acquisire o approfondire la tecnica della psicodiagnmtica.

F. B AR I I:.R I

LmcO'IACO T .. ScA~O A.: Medicina Spaziale. lll vol ume del " T rauato di Med icina Aeronautica cd clementi di Medicina Spa7.ialc » . - Ed. T ipogralìa Regionale, Roma, ccfis, pagg. 666, con 293 figure e tabelle, L. 12.000. Il volume che rcccmiamo conclude un'opera serina principalmente per far conoscere ai medici ir::tliani ndla sua interez7a una delle branche più affascinanti c Jinamiche della moderno medicina. Esso costilLlisce il primo tr:trmto d i medicina spaziale p ubbl icato i n E uropa. Un intervallo alquanto lungo ha separato il 2 ° da l 3" volume: q uattro anni, ùurallle i quali gli A.\ . h:tnno raccolto una larga documentazione sui problemi c sugli tffeni del \'Olo spazi:tlc, per potere così esporre dati reali e non ipotetici. Questa rigorosa impostazione scient ific:t rr:tspare da rutti i capitoli dell'ampio volume. Una necessaria messa a p u nto su lla mi~silisrica c sulla navigazione spazia lc, con tenuta nel 1° capicolo, Forn isce al lettore quelle notizie elementari d i fisica e di ingegner i :~ spazia le senza le qua li non è agevo le la comp rensio ne degli event i fisio logici dipendenti d:tl moto v:trinmente accelerat o c clallJ tras l:tzio ne inerziale J cl veicolo spaz i ~ le.

Oue densi capiroli sono dedicati rispettivamente ag li effetti fisiopatologici dell<.: forze che agiscono dur ante le «fasi artivc >> del lancio durante le guaii si avver:Jno accelerazioni, decelerazioni e vibrazioni : si tratta di dati molto aggiornati, i quali non solo ai medici possono riuscire utili, ma anche agli ingegneri progettisti di acromobili e d i navi ~pazia l i. Tre capitoli trattano della condizione pi ù caratteristica e singolare della cosmonautica: l'assenza di peso o impo nderabi lid. Tn essi vengono esposti gli effetti fisiopatOlogici deriva nti da tale condizione sul circolo, sul respiro, suil'cquilib rio statico c dina m ico e quell i - ampiamente confermati negli ultimi voli - sulla funzione neuromuscolare, sul trofìsmo e ricam bio dei muscoli e delle ossa, sulla funz ione rena le, sulla digestione, sul sonno, sulla idra tazione corporea. In altr i capitoli sono esposti i problemi della regolazione del m icrocli ma nei veicoli spaziali per vo li di varia durata, quelli dell'alimentazione e g li altri aspetti logistici, di sicurezza e di salvataggio per gl i occupanti la cabina stagna c per coloro che devono abbandonarla per tempi pi ù o meno lu nghi. Questa condiz ione di vita in am biente confinato è studiata dal punto di vista psicologico c psichiatrico nell'apposi to capitolo mentre un a ltro capito lo svolge una trattazione approfondita degli e n'etti delle radiazioni ionizzanti sull'organismo del cosmonauta e sui viventi esposti all'ambiente cosm ico. Un capitolo che certam en te sarà consultato anche dai non med ici è quello dedicato ai risultati biologici dci voli spazial i finora eseguiti (con ricca documentazione da fonti scientifiche statunitensi, sovietiche, francesi) che dà un panorama cronologico completo e aggiornaw di tutti gli esperimenti compiuti fìno al novembre 1965, data di uscit:l del volume. Altrettanto interessante, per il largo orizzonte sul quale spazia, è il capitolo sull'esobiologia nel quale sono considerate le possi bili condizioni c forme di vita extraterrestri alla luce delle più recenti acquisizioni bioch im iche, astronomiche ed astrolìsichc. Strettamente collegati sono i capitoli che riguardano l'addestr:tmento e la selezione psicofìsiologica dei cosmonauti, nei qual i è contenuta con dettagl iata esposizione la dottrina dei cr iteri e dei metodi di selezione dei piloti m ilitari e civili di moderni aeroplani. Si tratta di oltre 150 pagine dense d i tabelle c d i dati di grande interesse pratico in ogni settore d ella medici na . Chiude il testo l'esposizione delle ap parecc h iature peculiari per la ricerca del settore della biologia e della medicina aerospazial i (came re a depressione, centr ifu ghe, deceleratori, simulatori d i assenza d i peso c metodi per ottenerla, ecc.). I nfine numerose voc i bi b liografiche, suddivise per capitolo in m odo tla agevolarne il repe rim ento, rendono questo volume u na preziosa opera di consul taz ione.

H ., \V,,c:KE>!Hf. t !\1 A.: Ul mdiographie des jonnation,; intrarachidienne>·. M asson, Parigi, 1965, pagg. 2 11.

FISCH(;OLD

Solo recentemente sono apparsi, per i t ipi di Masson, i rendiconti delle Giornate Ncuroradiologiche di Strasburgo. tcn u re sotto gli au spici del la Federaz ione Mondiale di Neurologia; e sul tema appunto della indagine radiologica delle form azioni intrar:tchidee. In confronto dello sviluppo rapido del le esplorazioni f isiche del l'encefalo, la mirlolla, chiusa nel su o astuccio ostcolcgamentoso, affondata in u na molto ampia cavità ìiq u ida, c ircondata da muscoli e da vas i, sembra sfidare quella diversità d i pia ni di ~macco, che tanto ha avu to valore per l'encefalo. Tuttavia, in midografia, esiste certamente uno gerarclùa degli esami : a) l'esame neuro logico, corredato da buone rad iografie standard, eventualmente cla stratigrafie; accompagnato d a una puntura lo mbare e da manometria;

bi nella m1~um m cui tali e~ami. iniziali e basici, possano fare insorgere un dubbio, :.embra logico cominciare con un mezzo di contrasto ga,soso, piutto~to che •on una sostanz:! di difficile assorbimtnto; cl il gaz ~mbra insuperabile nella regione cervico-dorsale; o quando si de~ideri \'edere b midolla nella sua totalità: d) il pantopaque resta indicato come prodotto di scelta Jlt'i blocd1i parzia li o totali; e) lo jodo idro,olubilc domina nella regione lombos:>crale: /) il nuovo mezzo di contrasto della Schering. S.H. 617/ L; permette di fare .1 meno della rachiane,tesia; non determin:l reazioni dolorose dopo l'esame; permette di ripetere l'es:une nei giorni successi\i, con lo stesso contrasto; anche se determina reazioni meningee transitorie. Tutt:l\'ia, le sue immagini appaiono meno con trastate. Comunque, la formula del metodo di scelta per l'esame radiografico intrarach1deo, JimarH.: quella di J.W. Bui!: a) esattezza e precisione di informazione; b1 asM:nza di incidenti; assenza di reazioni doloro!>e durante e dopo rindaginc; c) comodità di esecuzione. L'angiografia per "!a \'crtebralc od aortica, ed i primi tema ti\ i di flebografia per crneteri,mo delb ca\'a o ùelk lomb~n ascendenti, '1rricch1scono J'..:,ame del rachide nel cao;o di malformazioni vasali. Il canale rachideo ed il 'uo contenuto, cd anche le arterie ùcl collo. \engono oggi c~amin:tti d~ un punt(l di vi~ta din.unico: il cordone m1dollare pulsn t' s~bi~ct· crotraumi nei mummcnti eli posizione bru~ch i. Tre innm-azioni non hanno anwra data la loro misura in mielografia; la radio cinematografia; la televisione, che rc:dizza una raclioscopia a luce atrenuata ed a deboli dosi ùi irraùiazione; la banda magnLtica, che crea una radioscopia ;ld irradiazione minima, che rimane a dispo\izionc dd clinico. al di fuori della presenz;l del malato. Fina l men~e meritano Ji venire menzionati i bvori consacr:lti al ~acco s:tcrale. Oltre le regioni classiche, cervicale, dorsnle e lombare, si dnc riconoscere una quarta regione, quella del cui di sacco sacrale, centrata dalle malformazioni congenite ùclla .-od:t di cava llo c dd rachide terminale. Le relazioni. bre,·i, den\e, derivate direttamenre daJrc,perienza tutta personale dei vari AA., mmtr~no :mcom una ,·olw come per porre una diagnosi di lesione intrar~ chidea, o per discutcrt· b pm~ibilit;l od il tipo di un eventuale intervento, non bast:. la pratica del martelletto e dello spillo: la valutazione dell'esame neuro-radiologico (: i ndispcnsabi le. A. GtuST!

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI ANESTESIOLOGIA R. C .. CA=-<IZARo P. C., s,,w\'ER R. B., DARI:-< J. C., MoscRJEF J. A.: La t'alutazione dei metodi per misumrc la perdita operatoria di .cangue. (J\n evaluation of method' for mcasuring opcrati,·e blood Io,~). - Anest. and .\ nalg. Current Rc~earchcs, 44 , I 30, 1965.

MooRE

Gli A,\., che formano l'équipe chirurgica del Centro meùico di Fon Housron nd T cxas, hanno valutaro in 20 donne adulte, ~onoposte aù inter\'cnti ginecologici mag-

giori, la bontà di cinque metodi per la nusura delle perdite ematiche operatorie e, precisamente: 1 o - gravimetrico, 2° - colorimetrico, 3° - volumetrico (con siero a lbumina umana marcata con l'l' a mezzo dell'ap· parecchio Volemetron), 4° - pesata del paziente (prima e dopo), 5" - microemarocrito (metodo di Guest e Siler). Il metodo più semplice e pratico è risultato quello volumetrico, a mezzo del Volemetron. Se a questo viene associato l'ematocriro, si evira che la misurazione venga influenzata dalla perdita o dall'aggiunta di liquidi non ematici. L'unico inconveniente del metodo è il costo e la repcribi lità dello strumento e degli isotopi. La metodica più utile, dopo quella volumetrica, è quella gravimetrica o della ùop· pta pesata.

c. AtTISSIMI

D., VIEATHERHEAD P.: Indicazioni per la tracheostomia. (Indications for tracheostomy). - Anesth . :md Analg. Current Researches, 44, 17, 1965.

STUART

L'articolo è una messa a punro sulle indicazioni per la tracheostomia, intervento che riconosce nella ostruzione ventilatoria meccanica e nella ostruzione vcnrilaroria secretiva l'urgenza della sua esecuzione. Oggi alcuni concetti sulla tracheostomia sono variati come, ad esempio, nei bambini con croup o laringotracheobronchite acuta. In tali casi, infatti, l'uso tempestivo di idrocortisonc endovena ha allontana to la necessità dell'apertura della trachea. D'altro lato invece sono aumentate le indicazioni nei soggetti operati di by-pass cardiopolmonare o di resezioni polmonari estese, a motivo del possibile insorgere di una i n~uffì cienza ventilatoria irreversibile. Risolutiva può es~ere, inoltre, la trachcostomia associata alla ventilazione meccanic:t prolungata nei gravi quadri di peritonite. Degno d i essere annotato è infìne il tentativo positivo fatto in America per ~ostituin.: con l'intubazione naso - tracheale la tracheostomia, onde evirarne le eventuali complicanze: per tale via è possibile ventilare meccanicamente un soggctw per cinc1ue giorni senza gli inconvenienti che accadono invece dopo poco più di 24 ore eli tubo endotracheale introdotto per os. C. ALTISS!:>.!l

A., FoRm·tAM R., R EsNEKOV L.: L'anestesia per lo shock elettrico dh·etto nel trattamento delle aritmie cardiache. (A naesthesia for direct current shock 10 the t reatment of cardiac arrhyrhmias). - Brit. J. Anaesrh., 37, 533, 1965.

GtLSTON

Lo shock elettrico diretto per il tra ttamenro d i aritmie cardiache dovute a varie forme di cardiopatie, è ormai entrato nell'uso clinico dopo un lu ngo stuùio sperimentale. Gli AA. descrivono le tecniche anestetiche usate per il trattamento con shock elettrico di 150 malati, da 2 a 74 anni d i età afferri da aritm ie sopraventricolari e ventricolari. La s<:arica elettrica generata da un apparato tipo Lown Cardiovcrrer viene prodotta in un preciso momento del ciclo cardiaco e viene evitata la fase vulnerabile della ripolarizzazione vcntricolare per il possibile scatenarsi di una fibrillazione ventricolare. Con tale metodica si ristabilisce il ritmo sinusale. La scarica dura in media 2,5" ed è della potenza da 10 a 400 joules. In alcuni paziemi si è giunti fino alla somministrazione di cinque scariche per ottenere il cambiame nto del rit mo.

pazienti \'engono ~rtoposti a terapia amicoagulante per almeno tre ~cttimane prima del trattamento elettrico. La digitale, se somministrata in preced enza, nene sospesa un g10rno prima. In alcuni malati è stata data chinidina in ragione di 300 mg un'ora c mezza prima della scarica ed otto ore dopo. La premedicazione per tali pazienti 'iene faua con pctidina: non è u~ata ntropina per i suoi ciTetti su l ritmo cardiaco. L'ane~tc:~ia gl·nerak viene indotta con una dose - ~n no di tiopentale al 2.5''., o di metoxitonc :~ll'1" Il mantenimento viene ottenuto con proLOssido di noto in mi ~cela al id ;c con l'ossigeno. Viene usato un circuito di Magill con maschera facciale. Nei ~oggetti apparsi leggeri, dal lato anestetico, viene aggiunto alotano allo 0,50 . : questo ~tc.:sso, ~enza premedicnione. con pi ù ridotte percentuali di N,O. viene U'<llo per l'induzione di pazienti gr:1vi. In definitiva l'anestesia viene indotta in maniera molto dolce e va mamcnura in un piano leggero tendendo ad un rapido risveglio ~enza nausea c vomito. L'intubazione c la respirazione conrrollatn, usate nei primi ca\Ì dagli AA .. non sono state più ritenute ncces;arie. Tuni i pnienti sono stati ~cguiti per almeno 24 ore mediante tracciati oscilloscopici.

C. ALTISSIMI

B. E.. MoYA P.: /(ianimazione del neonato depre,·.-o. (Resuscitation of the depressed ncwborn). - Ancsthe~iology, + 549, 1965.

SJ.Ul'll

Gli .\A., premesso che il 35 . di tutte le morti durante il primo anno di vita avviene nelle prime ventiquattro ore dopo la nascita e che il 44 · 59 ,. di que~re morti è in relazione ad anossia cd a fatti patologici polmonari, compiono una efficace e completa mc~sa a punto sui probkmi rianim:uivi relativi al neonato dcpre>,o. Vengono spiegati i motivi anatomici c fisiologici per i quali è possibile una depressione po>t- partum: tra questi principalmente il po-;sibile ritorno al tipo fetale di circolazione ridotta cuore destro - polmoni a motivo di q imo l i che aumentino le n:sistenze ,·:~scolari polmonari (come fatti asfittici, ecc.) determinando una nuo\ a pen 1età del forarne 0\·ale c del dotto arterioso. Confermata poi l'importanza della diagno~i di deprcs,ione e della sua entità attra,·er'o l'indice di Apgar. 'engono estesamente riportnti i procedimenti ri:~nimativi adeguati da adottare: primi tra ~1uesti la posizione, la pen·ietà delle \'ie re,piratorie, il massaggio cardiaco e::sterno, la proscrizionc a~'olut:1 di farmaci analettici, In respi razione artificiale bocca- na,o, bocca- bocca, ma~chera . bocca. la \entilazione meccanica. Gli AA. ritengono ancora abbi~ognevoli di ulteriori messe :1 punto le tecniche di ipotermia c di ossigenotcr:.~pia iperbarica. L o o,llJdio in questione, rclazion:.~to durante il simposio di "Fisiologia m:.~terna e fetale nel periodo perin:nale "• è :Jitamente i\truuivo eJ utile per aneste,isti, ostetrici c medici pratid.

c. ALTIS\I~ll

CARDIOLOGI. t KR~I.'iOW

K.: H ;pertroplllc obstruuu·e mrdiOnq•opathy. iì20-8U.

Am. Hean

J. 1965. o9.

Goodwin ha classificato le cardiomiopatie in tre up1: rc~tritt1vc, congestive cJ ostruttive. ~1c ntrc i tipi restrinivi c congesti\ i si presentano comunemente con gra,·c ~compenso congestivo, aritmie e trombi murali con fenome111 embolici periferici, il

8.- M.

tipo O\trutrivo è meno Jomin:lto Ja que\ti rilievi clinici e più dalla presenza di una ostruzione del tratto d i efflusso. La cardiomiopatia ostruuiva ipertrofica, cosl denominata d:1 Goodwin. ma ddi nita con numero~a diversa terminologia Ja altri :\ ,\ .. è una entità clinica che ""t bene àistinta da tutte le altre mtruzioni al deflu,so del \·entricolo sinistro su base organica. fiss:1, in quanto e~sa è una forma puramente dinamica. St udi recenti ne h;~nno dd ineato sempre più le cu:HteriHichc cliniche c funzionali. l liintomi ~ubictti\·i sono molto vari: \i sono ca~i pressocché asintomatici (moÒe\l<l dispne.1 o stanchezza da ~forzo) e ca~i che simulano una stcno~i aortica organica (dispnea da sfor70, angin;~ pcctoris, stancabilità, sincope). Abba~tnnza frequente è b f::t mili<lrit2t. La forma morbosa inizi:1 abitualmente ncll:1 età giovani le adulta c scmbr:~ più frctluente nei maschi. l -.cgni fisici pcrmenono una diagnmi differenziale con le ~tenosi aortiche or~a niche, in <.JUanto il polso piccolo e tardo di queste è \O~tituito Ja un polso nemrncntc soilcvan~c del t ipo obferiem cd il soffio si~ tol ico rude.: ~ localizzato nel 4° 5° spazio intcrco!:tale sinistro sulb Jnargi no~ternalc con propagazione :11l'ascella od alla bas<'. m:t non ai \':tsi dd collo, a compars:1 tardi\':1 nella si,tolc {l'ostruzione al ddlu"o \·e ntricol::trc ì: promcaw Jalb contrazione 'i~tolica ). Le registrazioni poligrafichc danno informazioni molto uti li <' caratteri~tichc ~i:1 nei tr:~cciati fonoc:mliografici che in quelli meccanici. Il tr:tcci:tto più prezioso ì: ljUello del polso carotideo con b \U:t rapiJa a~cc-;.1 iniziale cui fa seguito una rapida ed im provn'a caduta, a \Ua \·olta 'cguita da un c plateau , , L'ecg non è c:mmcri~tico, ma può <!are utili informazioni sulla ipertrofia ventri. colare sinistra e senale; è frequente una ~inJ rome Ji \V.P.W. Anc he l'esame radiologico non è p:~tognomonico, ma la presenza di una calcificazione della \·alvola aortica o di una dilatazione poststcnotica dell'aorta ascendente permelte di escluJere la cardiomiopatia o~truttiva dinamica. La conferma della diagno~i è da ta da l GH<:teri~mo cardiaco sinistro c da lla angio. cardiografia selettiva. Il primo permette di stabilire il carattere dinamico del c:~rattc ristico gradiente pre~sorio \'entricolo-aortico; questo inbui non è st:~bile. \':lriabilc anz1 nello stc~so individuo c nel tempo; quando l' assente. lo ~i può provocare con manont· f!>ichc (~forzo, manovra di V:~kdva) o con mezzi f:mnacologici (nitrito di :~milc, nitro glicerina, isoprotcrenolo, digit<lic). Un segno molto utile è la di~sociazione di prcs,ioni che segue una extra,istolc, in quanto la contrazione po,textr:~sbtolic:~ potente, inducendo un aumento nell:t forz .. di contrazione del muscolo ostrutti\·o ipertrofizzato, provoca od aggrava la ostruzione dclb CJ m era d i efflusso. L'angiocardiogr1fia selettiva permette Ji visualizzare la sede c la gravità dcìl.1 ipertrofi:t ventricol:~re e senale. L:t caratteri~ti ca dominante dell'esame anatomopatologico è la ipertrofia m:1ssi\·a del sello venrricolare, asimmetrica, ~enza segni d i precedenti fatti infi:~mmatori; a voire però l'esame macro,cop1co può essere affatto normale. La etiologia c la patogene\i sono ancora molto chiare. sì che la cardiomiopatia ostrutti\·a può ancora oggi e~scre definita " idiopatica "· Singole o~servazioni cliniche ed i vari risultati della sperimcntazione f:trm:1cologica permettono di volta in volt,t d i invocare vari momcmi etio-patogenetici, ma sinora b criologia fo11dament:t lc de\'<: essere considerata enigmatica. Anche nel \'Cntricolo destro può ossen·ar~i una situazione dimanico-osrrulli\':1 \imile. ma è molto meno frequente.

Alcuni wcces~i oucnuti con In terapia chirurgica (inci~ione della o~truzione sct· ta le, escissione) ne rendono sempre più incornggiame In esecuzione, •1nche se una tecnica definiti\'a non è o,raw ancora raggiuma. La terapia medica (rc!>Crpina. bloccaggio bem ndrenergico) può e~~cre indicata, ma non è utilizzabile a lunga scadenza. I mponamc è invece t"S'ere a conoscenza che in <JUCsti casi b d igitale, b norcpinefrina, il n itrito Ji amile c la nit rogliccrin:~ sono a~so lutamente controindicati.

EMBRIO · FETOPATI F: Boccr ;\ ., CoLL\ G.: Sm dann1 embrio-fetali da farmaci. -

Min. ~cd .. 1963, 54,

1718-1726. Gli A.\. fanno una nv1sta .,intctica degli effetti danno'i di alcuni farmaci wl prodotto dd concepimento. mlla ba'c di acqui~iz10ni cliniche. facendo qullldi astra7ionc dai contributi della p:nologia sperimentale. a) Ormoni: pa n ico l ~rnwnte danno~i sono il tcstosterone cd il mctil-testosteronc c con essi gli Jtf'roidi anaholizzanti; lo ~tesso dic:1'i dc! pro ge<tcrone e Jci proge.<tiniri, mentre innocuo si ì: <limo,tr:no il zl.alfa-idros<Ìf'rogestcrone e l'allil-estf'nofo· l'estrogenoterapia, >fkCic se a;socinta alla somminist razione di progestatÌ\ i e 'c effettuata su indicazioni precise ed a dosi opponune, non è da considerarsi di per s~ respons;,bile di e mbrio-fcwpatie; la cortisonotempia è pcr icol o~a nei primi tre mesi dci i;-~ g ravidan7.a c deve essere attuata con prudenza nella seconda mc-tà della gestazione. b) Biochenuoterapie~: i mlfamJdJci, pur .,uperando la barriera placentare. non riwltano danno~i, ad eccezione di alcuni di cs'i (sulfameto~~ipiridnin:~, ~ulfadiazin.1. ~u l f;-~ isossnzolo); q uesti, infatti, acc u mu landosi nel ~anguc, dn t;-~ la loro scarsa elimina 7ione dal fegato del neonato, possono pro\·ocare un ittero nucleare; i mlfamidici ipog!iumizztlll/1 non sembra che risulrino darillOSI al feto, essendo la mort(' endoutcrina di questo In complicazione più frequente nella donna gravida diabetica; gli antibla!li ~no pa rticolarmente dannosi, in terferendo sul metabolismo cellul::tre; fra essi solo l'iprite, l'uretano, la mcrcaptopurinn ed il clornmhucil si s:Jr(·hhero dimostrati privi Ji dfetti teratogmi; un ciclo terapcutico con antibiotici effettuato su indicazioni prcci~e. !imitato nel do~aggio c nel tempo in rapporto alle nece~~ità biologiche dcll'organi.,mo m:Jterno ammalato, non (; generalmente dotato di effetti dannosi sul feto. r) Ganglioplegici-ipotensivi-diuret:iri : d iscordi sono i da ti della <letteratura, per quanto riguarda l'esatr.etonio, il largactil, la reurpina ed i diuretici che influiscono '>UI ricambio elettrolitico, ma è da rilc\·are che a volte i danni sul feto possono es..ere dovuti non tanto al medicamento in se ste>so, quanto al brusco abbas~amento ùcna pressione mate rna che p rovoca u na b rusca di m inuzio ne dell n c irco lazione placcnt:-.re. dj Barbiturici 7 morfina: danno.,i sono i bat·biturici, mentre l'anestesia ostetrica con penthotal sodico, rn7.ionalmente condotta. pare bene tollerata; contro-indicato è anche la morfma, ma in tr:n·aglio di parto, specie se associata ad atropina e papaverina, può essere usat·L anche perché i pericoli maggio ri sono quelli che possono derivare al feto dalla di~tocia mn t<.:rna d ina mica. e) A ntii<taminici-tmnquillanti: gli antiistaminici appaiono innocui ed altrettanto Jicasi dei trtwquillantJ meprobamati; ~ono noti 111\ece i gra\·i danni di :tlcuni d.:ri\'ati dcl l'irnide de ll 'acido ftal il-glutarnlico (tahdomide).

fl Ani/coagulanti: controindicato il dicumarolo (e deri,·ati\; se necessario, c preferihi le utilizzare l'ep111·i na. g) Tiouraciliri: le controindicazioni non sono uni,·oche, ma 'anno M>mmini~trari con molta prudenza t:d a dosi non elevate. h) Farmaci cardJO·t'IHcolari: la digitale e gli analettiCI non sono <.lanno\i; la nor Qdrelzna potrebbe rbultnrc d.111nosa non per ~e stcs~a. ma a causa di una va~ocost ri:òone delle arterie uterinc con secondaria ipo-anossia femle. l) V11aminr: fra C:\SC solo le vitam111e K c D possono ~sserc consid<·rate dannose. m) T"acliui: t- 'cm pre opportuno evitare la vaccinnione nel primo trimc~trc: d; gra,·idanzJ. A conclusior•e -lell:l loro esposizione va ~t~: e ricca eli riferimenti bibliografici gli A A. anermno che. prima di inizinre o~ ni tr:mamentù medico in gra,·idan7a, bt,ogn~• \empre tenere presente che un farmaco v:~ propinato solo se necess:1rio. senza iperdo SJj!;gi. per il tempo ~trettamentc nccess.uio c soprattutto che il periodo di gra,·idanz.:J più pericoloso per il prodotto del concepimento (: indubbiamente il primo trirnestrv ed in p::~rticolar modo !l" prime ,çrrim:tne. l'\on bi'-O?:n:t peraltro tra,cur:tr<. che alcun· ;'armaci sono pairolmt anche a termine (sulfamidici, Yiwmina K, ùiuretici, ipotensi1 i. barbiturici, antic0agnbnri). Infine è da tenere prt·scntc che akuni farmaci, hen tolk· rati dalla madre, risultano imecc ::~ltamentc d:~nno,i per il proJono dd concepimento (ormoni. rio uracilici. amico:tgubnti. scdati,·i ). YfF L(;II IO"O\

JG!ESE

R. P.: Gamma globulin determina/ton in human sera by the inibition of tl1 e precipitation of fluorescein -la beled gamma globuli n. (Determinazione di ·; globu

T t:.:-.C.F.Rm

lina in sieri um.tni attr:l\"erso inibizione della precipitazione di ·: globulina m:~r c:tta con fluoresrc:ina). - The journ. of Lab. and Clin. Mcd., 65, 859. 1965. L'A. ha ~tudiato un metodo semplice c sensibile per misur:tre immunologicamentc:

le y globuline nei sieri um:1ni. l'\e con~iglia l'applicazione nei te>b di m a,~a a\t:ndo sui metodi in uso il 1·antaggio di c:ssere rapido. di impiegare solo 0,1 mi di :.iero e come a!Jparecchiatura sol:unente un fluorometro. Gli antigen i test impiegati :,ono la frazione: Il J i ·; globulina umana e la fra7iom· 7S purificata cromato~aficamente, marcate con isocianato di fluore~ceina. La concentrazione di ·: globulina dci sieri in esame ~ >tara detc:rminata auraver'o l'inibizione: indoua nella precipitazione fra ·: globuline marcate c siero antiglobulin:t umana; la misura quamitativa dell'inibizione risulta espre,sa dal gr:~do di fluoresccnz .t del supernatantc contenente l'antigene marcato non impiegato nella reazione <h precipita zio ne. In condizioni tc~t mg o.oJ di ·; g lobulina po\~ono essere accertati con errore re· lati' o del 5.5.... . l risultati ottenihili con quest:1 tccnica po~>ono c:.serc comparati con quelli d i altri test immunochimici c, misurando $pecificatament( l'ammontare della frazione protcica immunologicamcntc identica all 'antigcnt· marcato, ~ono più sensibili e più signilìcatiYi dei test clettroforetici in :~cctato di cellulosa. Assolum purez7a cd ::tppropriata mnrcatura ,ono essenziali per il succr~~o del mr todo nell'ambito dcll'interY::tllo optimum di precipitazione.

li. St:.R'..:I

PS!COU)GJA

M., VE::<IER N.: 1" - Ricerca psicologica <u atteggiameli/l di eschimeJi della Groenlandia Orientale. Ric. Sci., ~4 ( Il - H). 299- .B4• TtJ<i+ 2" Il grado di differenziazione sessuale nd disegno di fig ura umana. - Ricena Hl e.<chimesi della Groenlandia Orientale. Ric. Sci .. 35 (11- B), 135- 140, T<JO).

CIRONE

Entrambe le ricerche. che mi erano gi:ì ~r:ne illmtrale allo stato di progetta;cione dalla Yi\a Yoce di uno degli autori (di cui conosco da anni l'approfondita preparaziOne culturak, gli entusiasmi ardenti per gli >confinati orizzonti e le ardul altezze, l':~ndito inappagabile \eno la natura ioesploratn), rappresentano chiarnmente il frutto della grande passione per lo studio e della raggiunta maturità. 'ltl p rimo lavoro (Ricerca p~icologica ...), oggetto della interessante cd originale ricercn è la popolaziont· eschimese di Angmagss;:dik, localit:Ì dclb Groenlandia Orientale. pros'>ima al Circolo Polare Artico. Dopo un hreve ma opportuno cenno ~>torico etnologico, la popolazione esaminata viene cffìcaccmcmc car:mcnnata dal punto di 'i'ta socio- culturale. Successivamente gli AA. pa,sano al l'indagine p~icologica t: ,ociologica propriamcntl dc:tta. Tale indagine è stata condotta sia attra,·erso un.1 ';llutazione imuiri' a che :tttravcr~o la sommini,trnzionc di rests eli livello c grafico - proicuivi. Tutti i dat i ottenuti \Ono poi stati con grnndc cura coclifìc:ni. v;llutaLi e fr:t lo ro co1rcl:ni, comemcndo una Sl'rÌC di intcrC~\<Inti pL111lU:Jlizzazioni Ùcgli asretti psicologici indi\ iJuaJi, dd tipo di ~truuurazione dci rapporti interumani in relazione :tll:t forma di socializza7ionc tradizionak cd al grado di occultamento di tipo occidcnrak . .h sai utile cd interessante, accanto all'abhond.mte e chiara iwnografia. ci ,ernur:l il glmsario che racchiude tutti i \'ocabol i cschime'i che compaiono nc:l tesro. "l'cl secondo lavoro ( Il gr:tdo di d itfcrc:n7inzionc ...) gli t\ .-\ . lunno mi lizzato per b loro ricerca il test di Mac hover {d isegno di duc figure umane di ;es;o d i,cr,o), ponendo in particolare cvidcn7a le correlazioni che si po,sono 'tahilire tra il 'c'w del 'oggcuo c quello attribuito alla prima figur:t di,egnata. A \'c: n do pre~>enù le particolari condizioni ~ocio- culturali della popol:tzionc wm1derata, gli .\ \. h:~ n no studi:no c:d applicato una scala di ,·alurazione ~peciale. tale da tener conto della notevole frequenza nei d•,c.:gni di panicolan kg:ni ad abuigliamcnti o ad usi particolari. l d.ni ottenuti con,entono agli Ar\. i ntcrc"anti~~ime corrd:t'lioni con gli indici di efficienza mentale, con L1 maturità c l'equilibrio t imico dei 'oggctti c:sam inari c con l'adc~ione dei mede~> i mi ni modell i cult.u rnl i occidentali.

E. MHORIO SERJIIZW SA.Y/TAR/0 Xuol'll fisionomia organno tattica dei battag!toni d1 fantena, bt:n(lglieri. alpini. Rivi,ta ~1ilitarc, n. 10 , ottohre 1964.

La nuoYa strutrur::l dci battaglioni, uguale per tutti

tipi - fanteria, bcr,aglicri, prevede: - comandame cd ufficiali del Comando, - compagni::~ comando e servizi, - 3 compagnie fucilieri (o bersaglieri. o alpini). compagn ia monai da 120. G li ufficial i medici, da 2 sono stati port::tti a 3 nei battaglion i d i famcria c bcr,aglicri; da ) a 4 in guello :tlpin i. alpini

L\JUmento numerico di tal i ufficiali soddisfa l'e~igenza di rc:alizzarc un posto di m eclicnzio nc pc:r ogni comp<tgnia impegnata, e permette d i assicurare un a immctliata e qualificata assiMenza sanitaria ad e\·entuali complessi di forze de\tinati ad agire in condizioni Ji accentuata autonomia. La <(compagnia comando" del battaglione ha modificato b tradizionale denomi naz ione in qu ella di u compagni:~ comando c serviz i ». Essa, peraltro, non solo rimane il rep:mo che riuni~cc tutti g li organi di comando c permette lo svolgimento delle funzioni logistichc, ma ,·edc confermata la sua funzione operati\'a in quanto accentra personale e mezzi il cui impiego è dccbo direttamente dal comandante del battaglione:. in rapporto alle e'igcnzc. D egli clementi che com pongo no detta compagni :~, particol:.trc.: irueresse assume per noi il <( plotone comando e scr\'izi n , articolato in 4 squadre: informatori, 1\'.B.C.. squadra di sanità c squadra scn izi. Tn no\ azioni di rilievo, dun<JUC, l'inclusiont:, nel " plotone comando e 'l'n·izi "· delb "squadra tli s:1n irà >' e di quella 1\'.B.C . L:~ prima, articolabile in -~ nuclei, può clar vit:1 a tre posti tl i medicnione. a capo a tre nuclei d i ciascuno dei 'JUali opera uno degli ufficiali mctlici del battaglione, di portaferiti, cia,cuno dotato di ,\.R. attrezzate con barelle, per un più celere 'occorso all'immediato seguito dci complessi di forze operanti. D eu a squadra, comandata tla un sonurlìciale di :.:lnità, è complessivamente costit uita da 20 mili tar i (un sottuflìciale. sette graduati, dodici soldati), dci quali alcuni sono aiuranti di 'anità. altri porraferiti, :tltri conduttori di automezzi. La 'quadra di 'anità del battaglione di bersaglieri 'i differenzia unicamente per b d isponibili tà di tre \ticoli cingolati per il trasporto feriti, :~l posto delle tre t\.R. La cc squadra ).!.B.C. », articolabilc in due nuclei, ~ compost:t di personale :!\·ente incarico esclusi,·o ed è tlotata di mezzi di collegamento e tli tra,porto in proprio. TI S\IO inserimento, nel " plotone comando e sen izi , permette di risoh ere tullt le esigenze di rib amento c prima bonifica di competenza del b:maglione. E' stato così possibile c limin:1re le sq uadre !'\.B.C . d i com pagnia, le quali, essendo di form a z ione c c-ostituite cl:~ person:~le con incarico non esc lu~ivo, ave,·:111o d imostrato di non essere idonee allo 'copo. L'articolaziont' Jclb cc squadra ~.B.C. ,, in due nuclei uguali, permette J'e,·c:muak decentr~1menro tli uno o di c:ntrambi a favo re d i comp lessi d i forn· ngenti in am bienll d i particolare autonomi a. G. PtZZIGHLO

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO - MILITARI ITALIA RIVISTA D I MEDIClì'A AEROK\lJTIC\ E SP.\ZIALF. (A. XX V III , n. :;. Bus!l(:ngo E.. Dagianti A., Ro.r.ranigo F., Nota P.: Compor t:un en to della s:nu rnz ione artt:rio'>a in O" c clelia \'C.:ntilazione polmonan: in cnni sono posti ad accelerazioni ~ G,; Correnti T'., Swno A.: Alcune comidcrazioni ,ullc \alutazioni morfo- fìsiologiche in J\pirnnti piloti 'onopo~ti a pro\ e di c,plorazionc funzio· naie respiratoria e c:1rdio · circol:uoria ; Vana C., V arra L., Caum L.: Variazioni dell'ecgrannna d i ratt i albini sotl<lposti a forti accelerazioni rrasv·ersali prima e dopo la splencctomia ; A1a::::ze!la C., Pttoluai C.: Efl'cui delle rndiazioni ionizzami in :~nimali protetti mediante ipo~<.ia o mc<.li:-mte alcune ~ostanzc chimiche; .'lfammarella \f.: TI prelie''O di batteri acrogeni mcdi:lnre un campionatorc ~~ volta in ca,c:na; Trabucch1 C.: T erapia no n fa rrnacologic:~ . luglio - ~cncmbre HJils) :

F RANCIA REVUE DES CORPS D E SAì\"TJ:. D ES ,\R.MfES T ERRE MER AIR ('·ol. VI. n. 4, agosto 1965) : Souquet 1<. , Can·igou f.: Malattia a~matica e servizio militnre; Rigai f .. Sabow·in H ., Sat•elli A., Bota•ier S., Juillet P.: L'eegrafìa nella diagnostica delle bioni organiche della fo~sa posteriore nell'adulto; Teyss.llldlcr M. J.: Accidenti ~i ncopo - asfìnici c respirazione arrifìciale rl'urgcnz:~ ; Thalabard, Wattez, Moulin: Paralisi oculari tr:lUmatiche; :Vicolas M. , Robion: Diabete mellito c.: person~ak aeronavigante; Servantie B.: Reazione di consumo delle antiglobuline.

JUGOSLAVIA VOJNOSAK!TETSK! PREGLED ( A. XXII, n. 7-8, luglio-ago~ to rifls): Papo /., Piscevic S.: Diverticoli csofagei; Stajù J., Milol•anovic A., Stojanovic D., Ralet•it Z.: Decontaminazione della pelle di animali da esperimento contaminati con radionuclcidi da prodotti lìs.,ili; Bert•ar M.: Deiscenza postopcratoria della ferita addominale e sua p reYen.tione; Lazic V., SttJrcet•ic M.: Esperienze sul rr:mamento della perlèchc (angulus infectiosus); Turk DrobnJakovic A.: Alcune esperienze sul l:! diagno'>tica di laboratorio rlel mycoplasma pneumoniae (Eaton), agente causale della polmonite auptc:l primaria; Stajfl(:r A., Sl(okljev A. : Trattame nto delle bioni d;1 ~chiaccin mento dclla regione maxillo - facci:Jie: Rakù C., jankovic L.: Rotrura ~otrocutanca del tendine di Achille; JuZilll M.: Impiego da ;lntibiouci in alcuni senori della chirurgia: Kapor G.: Alcune caraueristiche della psicoterapia di gucrr~; PopoVlc R .. Dinic M.: Rassegna dei metodi Jì~ico- chimici di dosaggio della viwmina B, nelle: preparazioni farmaceutiche; De.;potot•ic R., Dinit M.: Rendiconto 'ulla qabilid della adrenalina e sui metodi dell:a sua determinazione in prc,enza di prodotti di degradazione; Zajic Z. : Lu~sazion:: tr:Jumatica della rotula. VO jt\OSAl'\ ITETSKI PREC LED (A . XXII , n. <). settembre 1 ~5): J.:osanot,rc Cetkot·ic D., Kaljalovic R.: Ekmcnti precoci nel l:! prognosi del tct:~no c loro importanza nel tratramento dei malati: Stajic l ' Milol'IIIIOVlC A. Stojanottic n., Ralevic z.: Decontaminazione cutanea di animali da e~perimenro contaminati con raggi X, mediante p rodotti di deco l !l<Jm i n ~l7ion c, M:n7:J imp iq~o di acqua; Juz nic M., Rogdanov L.: Valutazione 'perimenrale dell'effetto di •.llltibiotici ~ulla cicatrizzazione di ferite contaminare; Deklet•a N.: Le,ioni i'obte dcll'a~tragalo in n:l.azione alla sua \'J~colarizza 'l.ionc ; Kucisel A.: 11 prohlcma chirurgico dci i :~ fistola esterna d uodena le; We;-levTana<kovic l .: Sulla compilazione di l:lmri scientifici c tecnici; Si vie A.: Servizio Sanitario e Glta~trofi massi,·e : /Ol'<l/JOt'Ìt· Z .. DuiiJIC S.: Un caso di fr:~ttura i\Oiata del femore ~cguita da stato corn:Ho>o c da os~ificazaonc etcrotopa nella regione del ginocchio indenne; jen.<terle f.: Rouura dell'arte ri::a fcmoralc; Piscet•Ì(' S.: Vcnc varicose dc:gli ;arti inferiori. VO).:--J'OSAN !TETSK.l PREGLED (A. XX II, n. ao, ottobre.: 1965): Ulepic Z.: annin:rsario dell' Istituto di Medicin;-a Aeronautic:J: Popovic R .: Valore progno,tiro dei remi vi psicologici per la selezione dc.: l personale aeronavigant<.; Radot'l( A., DebÌJadi R. , /Javidovic J.: EITuto dello ~cafandro a prc,~ ionc sul ~i stema cordiova,co· la re; Ri.•t~vi A., Drakulic K. , ,\.flhajlom'c R.: Ruolo dell'aurliometri:J 'erba le nell'e,:•me dc.:lle bioni dell'orecchio nel perwnale :aerona,·igante; Dcbijadi 1?., Deklct·a X., Radovic A. , Davidovic f. , Dokovic V.: T rattamenro del l'edem:J cerebr:ale mediante e'po"zaonc: acl altitudine ,imulatn; Davidot•i( j. , l?ebijadi R., Elcic S., Davido vic l'.: EtTetto del rumore sulla re,isten7a :~ll'ipo,~ia acuta; Ca::lt•oda .\'.: Anali,i delle ltsltmi Venre~imo

cranio- cerebrali nel personale aeronavigante; Dodevic Z.: Analisi degli esami si,tt malici dei meccanici d'avinionc; Najjeld A.: Ruolo dell 'errore del pilot:1 nel fattore: umano degli incidenti della navigazione ::terca; Cmelic S. : La disposizione agli incidenti aerei come problema p~ icologico; Milakovìc l. : Aspetti psicologici profondi della morivazione per la carriera di a\·iatorc; Petrot•ic S.: Medicamenti di cui il medico di aeronautica de,·e tener como.

REP UBBUCA FEDERALE TEDESCA WEHRMEDIZIKISCHE MO:\"ATSSCHRTfT (A. IX. n. 9, ~ettemhrc 11/>::; : St heele G.: Tumori c ltsioni traumatiche riportate durante il 'en·izio militare: Km hhoff H. W.: TI problema della prevenzione e della riabilitazione nelle FF. :\:\.: Mueh!haus R.: L' igiene dei piedi nei giovani ~oldati; Merz R.: Consr.:rvazione tkiLl dura madre. WEHRME])!Zll\'ISCIIE MOKATSSCIIRIFT (A. l X. n. ro, ottobre ~t)l',s): No''•lk K.: Malattie dell'anca ed idoneità al sen izio militare l.Jrit·kenstein R.: Profilassi del suicidio in ambiente militare; St·hiiler TI'.: M:ll:mie dei rcn1 L delle Yie urinarie in am bientc militare: Dietrich K. F.: (;li edemi da marcia.

SPAGNA \1EDlClÌ\ .\ Y CIRUGI.\ DE GUFRR.\ (vol. XXVII, n. 9, scttcmhre ttf•::;) P1queras de Xonega E.: La Sanità milnare in aU\ilio di nuclei di popolaziont: De Simon Maxia f. F.: Statistica denno - venereologica nella popolazione mil itart: N.ivera Randres f.: Dati recenti sulla patogcncsi delle anemie emol iriche da auto anticorpi; Lopez Astray M.: Emoperitonto da angioma cpiploico; Dc Mendijur l.. : Cappellano ed ospedale moderno . .MEDICI'\1,\

Y CIRUCI.\ DE GL'ERR.\ (,·ol. XXVII, n.

10,

ottobre

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NOTIZIARIO

NOTIZIE VARIE Calcolatori elettronici per ricerche sul sangue e sulle cardiopatie. Sono sta te recentemente fatte, prc~~o I'Uni\'e rsità eli Californ ia, intere~santi rknchc: medic he sul ~angue c \UIIe cardiop:nic meùiame calcolatori elettronici. Per le ricerche ~ul s:1ngue, il don. J. V. M:1loney Jr. h:t rilevato che il calcubtorc. è il" (!rado di compiere in 5 minuti 70 milioni di calcoli ncce'>S:tri ad analizzare 1 mu1.1 menti, in particolari condi Lioni. della concentrazione di 56 co~ti LUenti del 'an~uc. t ).1 un confronto eseguito tra 1000 anali~• fornite dal calcolatore cd i risultati ouenuti in laboratorio, si ~ potuto vedere che il si~tem ~ non ha fornito alcun r isultato shagli:1to. Per le r icerche sul cuore, il clou. J. Ch:1phan ha rilevato l'impor tanz:.~ del cakol.1 tore ne ll'o rdin a re enormi quamità di c.bti raccolti ne~li ultimi ann i. Questo 'tudio h.1 lo scopo di identificare i molt:plici fanori collegati con le malattie di cuore. oltrL che.· le condizioni nelle <Juali il cuore umano s1 mantiene sano. I nfine, per la pnm:1 ,·olt::t in un'analisi campione sono stati ricavati, dai 'OJ!.!!~tu esaminati. dati ottenuti anr:lVcrso reg-istrazioni t ridimensionali ,·ettocardiografichc. 'u nastro magnetico. U.S.A.: Distillazione d ell'acqua di mare mediante impianti nucleari. Un ente pubblico statuniteme, il c Mcrropolitan W:na Di,trict ~ della Californ::1 .\leriJionale, lu \tipulato nel luglio ~corso un accordo con I'U.S.E.E.C . .. c il D•parti mento dell'I nterno per lo studio di un grande impianto nucleare di distillazione dc..ll'.lc·qu:l salaw. La prim~ fase dd programm~. che dov rà essere affidat:t ad Llll contr~ c ntc 11011 :111 cora sceiLo. dov rà es'>C re u ltimata entro (i me~i. L'impianw in <1ues ri onc avrà una pro (luzione di 220 : 450 milioni di litri di acqua clolcc a l giorno cd una potenza elc.·r rrica ùi 150 : 170 M. \V. L'energia elcltrica prodotta \ erd venduta alle ~ociet:l clcurn· commerciali della regione. L'c Atomic l nrcrnational ~ lJi,·isionc della c 1orrh .\muican :hiation , ha propo~ro un impianto per la produzione di acqua dolce e di cncrg.a clcttric:~, dotato di un reattore di tipo moderato a grafite c refrigerato a sodio. Secondo (]Uanro h:1 di chiarato il Prc.. identc deli'Awmics lnie rnational », un im pi:111 10 di que~ to tipo, capace d i d isrilbrc 220 mi lioni di lirri d':~cqua al giorno c dcii:~ potenza di 4 00 ~!W (c), porrebbe fornire l'acc..1ua d istillata c l'energia elettrica a prc..ni ri,f>etti,·amentc corri~pondenti <1 L. 37 circa per 100 lit ri c a L. 2,40 per ki lo\\;lttnr.l. La c ( ieneral .\ tom!cs ~. Divi~ione c.lclla « (;cncral Dinamic~ • ha propo'to 111\'<"c•: un impianto dot:Jto (h un reattore :.~d .tlta temperatura raffreddato a ga~ (clio in prn ,ione;, moderato a gr:1fite, d i tipo ~imilc :1 quello in fa,e di cmtruzione a Peachc llo1 rom . La pr od uzione ùi :.~equa dolce sarebbe di 190 milioni di litri a l g iorno, ,uffic:enl~ pL' r il fab bisogno di un:1 città d i circa 100.000 abitanti e la po tenza clctrric:1 s:tn.:uhc dt 420 MW. La « Generai i\ romics» non h a p recisato i costi per un ~imile imp i:111to; t·"·'

ha indicato ~olranto per un impi:mto di potenza doppia tali co~ti ~arebbero pari a

L. 2,40 il kilowa:·ora ed a L. 43 per 1000 li~ri d'acqua dolce. Le buone prO\pctti'e offerte dall'utilizzazione dell'energia nucleare per la distillazione dell'acqua di mare hanno indotto il Governo degli St.lti Cnitt d',\merica. a svolgere un'intensa campagna per p romuovere nuove iniziativ<: da parte dell' industria in que~to \ellore. t'\umero~ sono anche le iniziati,·e ,uJ piano internazion:tk. Di re· ccntc sono state tenute riunioni tra esperti stntunircn-.i ed isr:tdi~ni per J'e,·enruak realizzazione di un impianto di di~tillazione in hracle. nonché tra statunitemi e russi per studiare le po%ibilità di collaborazione tra i due Paesi in que~to campo. Più reccn teme nte il governo degli Stati Un iti ha invitato tutte le Nazioni con le quali m:mtiene relazioni tliplomatiche ati intervenire ad una conferenza su questo tema da tenersi a Wa~hington nell'ottobre 1965. (;h Stati Uniti -.ono inoltre 10 tranati,·e con il ~fes .. i.:o per la rea lizzazione.: di un impianto di 11otevoli tlimen,ioni nel (iolfo della C:difornia; l'energia clt"ttrica prodona ,·errehbe esportata net:li Stati Uniti.

CONGRESSI Convegno nazionalt· sugli aspetti giuridici, medico -legali ed as~icurativi relativi ai danni da radin ioni ionizzanti (C.;\.M.E.t\. · S. P iero n Grado. P isa. '5 · G nov. I <JOS)· Il Cùnvegno nazionak suglt a~peni giuridico · amministrati,·i. medico legali ed assicurativi dei Janni da r:-~d iaz.ioni ionizzami. incleno dnll'i\~o~ocazionc italiana di fi. sica \anitaria c protezione contro le radiazioni, cd organizzato pre>'o il Cenlro applicazioni militari energia nude:~re di S. P1ero a Gr:~do, ha a\·uto wolgimemo nei giorni 5 e G novembre. ~ono l':tlto p:-~tronato Jd Pre~iJc ntc del la Repubblica. L'organizza· zionc del Convegno era '>tata affidata al rcn. col. meu. Yf. Pukindli per la parte scientifica, cd al tcn. col. Argiero per la pane logistil."a. Alla .,eduta innugurn lc. che :-i (; tenuta nell'aula magna del CAMEN. sono inter· venuti. fra le altre autorità, il 1 " Presid<."nte della Corre di Ca"azionc S. Tavolaro ed il Procur:tton: (iencrale prc•so la Corte \tessa E. Poggi, il Procur:Horc.: Generale Mi litarc E. S:mtacroce, il Prefetto di Pisa, il Rettore Mngnifico deli'Univcr~id di Pi .. r~ prof. Faedo, il Gcn. C. d' A. Centofami, il Tc.:n. Gen. med. Pc:ni. il Vice· Presideme dell'EUR1\TOM prof. Carrelli, il Capo deli'L:ffìcio Legi-.lativo del ~1ml\tero lndumi:1 e Commercio dott. D. Marcherri, il Sinùaco di Pis:1, molrissimi m :Igi~trat i, g iuri>ti, docenti uni\ersitari, alti ufficiali. Dopo il salu to dello St;no Maggiore lJifes::~, portato dal Cen. mcd. Pacdli, il Diretwre Jel Centro Nucle::~rc Gen. G. Polnno hn preso b parola per ~ottolineare l'im port~mz::~ J1 questo primo Incontro fra radiobiologi. medici· kgali e giuristi, convenuti per discurert: i gr:l\'i c nuo1 issimi problemi sanitari e sociali che l'enorme e rapido wi luppo degli impieghi pacifici dell'<:nergia nucleare ''a sempre più attualizzando. L 'ora tore ha ringraziaro quindi 1'.\.T.F.S. di a\er ~cclro il C.\~[E:\' come ~ede del Com·egno. d i mo~trando co~ì tangibilmc:me l'intere!>~<: e l':~pprczz:~m~:nto del mondo scientilìco per l'ani,·ità ~,·olta <blk· FF. AA. anche nel campo della protezione cormo le r:1diazioni ionizzanti, ed h:1 :lli!,'Uraw un huon soggiorno cd un huon lavoro ai con,enuti. H a p:~rlato quindi il prof. C:J ldi rol:.l, pre>idente dell'A.I.F.S .. il tJUalc, dopo aver ringraziato le: auwrità militari per l'mpitalità conesememe conce~,a. ha brevemcntt tratteggiato le flnalità ed i compiti dell'rhsociazione itali:ma <h fio;ica -.:-~nit:Hi:t, dichia rando guindi aperto il convegno.

L a prolu~ione è stata tenuta dal prof. A. Carrelli, il quale:, parlanJo sul tema "Le radiazioni e la Yita , , ha ~inteuzzato le basi fisiche Jell'azionc Jc:lle radiazioni ~ulla materia ,·ivcnte, affermando che la fisica ha ormai S' elato ogni mi\tero sulle m odalità d'nione delle radiazioni, mentre la biologia deve ancora ~piegare molte eme -.ulle mod::dirà di reazione della materia \ivente all'insulto raJioatti,o. Dopo :J\'<:r ;1 > .,crito che " l'I talia ha la più grnnclc: potenza nucleare installata :1i lìni della produ zione dell'energi:~ elettrica >1, l'oratore.: ha a mpicato una stretta collaborazione Era fi, ici c: biologi nc.:l campo Jell::J ri cerc:1 e del la tutela de i lavoratori nucleari, cJ h:.~ pbudito :~!l'ini ziati va dell' A.LF.S. di avc.:r favorilo per la prima volta in l t:~ li a il loro incontro. Il dou. E. J:~cchia, direttore pres~o In Commissione deii'EU RI\ TOM, ha qui n, Ji wolto la prima re laz ione sul tema: H Aspetti g iurid ico · ammini,tr:nivi del rischio da e\po,itionc: profc,sionale a radiazioni ionizzanti " · TraenJo 'punto dall'enorme ,- ' ~ loct Jitfu \ione degli impianti nucleari nc:l monJo ed in particobrc nc:l nostro P aL'-. il prof. Jacchia ha ritenuto impellcntt lo studio c la promulgazione di una di,cipln.l giuridica che regoli que~ta nuo'a c complessa materia; tanto più che: gli impiami elettronucleari sono già da comiJcran.i << competith·i " rispetto :~Ile altre forme di pr > duzione ckll'energia clcurica. H Non ~ mai successo nella 'toria della proJuziom in duwialc una 'imile caduta di prezzi di produzione h a detto il n:l.1tore . In poch i ::ann i, css:.a ~ diminuira di 5 volte''· C iò è particolarmc:nte im portan te specinlmcme per i popol i con ~carse r isorse cncrgc.:tichc conl'enzionali, in <IlW IHo potrcbhe consentire loro di mggiungerc quel lil'ello di comumo di e nergia pro capite che è coosidcr:11o come il lil'ello m inimo del bcncssc:rc econom ico. L'oratore ha poi sillletizz:Ho alcuni aspetti particolari delle radiazioni, condizionami la patologia nucbm. c la relativa 'alu ::~ziont medico -legale. Dopo a,·cr mc"o in C:\ idenza una certa ,f;hatura fra progre"o tecniCO · scicnutico e normatil'a glllridlc:l, il dott. Jacchia ha concluso affermando l'as'oluta nece"irà che si in,tauri una 'trena collahorazionc: fra mondo giuridico c mondo scienulico pcr un proficuo adeguamento dc:l diritto alla dinam1cit;1 del progrcs~o. L'applaudita relazione del dott. Jacchia è stata ~cguita da un dib:.aLLÌto moderato dal prof. C. Polvani, direttore ddla protezione sa nitaria dd C.l'\.E. ., che si è smlto p r in cip::~ l menre su tre temi : problemi g iuridici relativi al regime delle auto rizzazioni alla ges ti one degli impianti nu clc:ari cd ali:! relativa regolame nt;J7.ionc; problem i re Jati, i alla ~ icurezz:1 degli impianti ed all.1 protezione sani taria del pcr~onalc; problemi relari"i ;~Ila form nzionc del personale tecn ico per l'aLLuazione della ~icurena L' della protezion.:. ,\1\a di~cussione hanno preso parte, fra gli altri : il prof. Caldirob (direttore ~c ientitic·o del CA YI EN) sul problema della compctiti,·ità e dello sviluppo dell:a produzione elettro nucleare; i l doLL. D. ~archetti (M mistcro I ndu~tria e Commercio) cd il Gen. mcd. Pezzi (Mi nistero Difesa- ~arina) sull'adeguamcmo degli organi legi,tni,·i al nuo,·o cor•., tecnico ~ciem i fìco, negando l'e~i~tenza di uno S<Juilibrio legi,lati\0; il prof. Franzini (Pisa). il dott. Bramati (ENEL) ed il dott. T erra (SELO di Milano) sui costi dt>lla sicurczz.a degli impianti e della protezione del per~onale, che non \Cmbr ano rapprc: 'entarc l'incidenza maggiore dci co~Li di produzione; il prof. M erli ( Roma), il p rof. D e Rcnz i ( Livorno), il prof. De (;iuli ( Firenze) cd il prof. O liv;1 (Siena) su l! :~ nece'>· ~ità c sulle modalità di preparazione tecnica de l per~onale addtLLO alla ~ icurez.za deg:i impiami cd alla protezione del pcrson:~lc; il dott. Perini ( Mini'>LCro del La \oro) cd il dott. Pro7.zo ( ~1i nistero ddla Sanità) che hanno in[ormato l'a"cmblea sui laYOri in cor~o pre'>~O i ri~pettivi Dicasteri ai fini della promulgazionc del Regolamento ap?li rativo del D.P.R. 13 febbraio 1y05. n. 18). ed ai lini della crt·azionc di un esperto corpo di tecnici; ed infine il T cn. Col. mcd. Pulcinelli (C. \\I E:--:). che ha richiamato l'attrnz.ionc sull'import:anza della legisbzione protezioni~tica anche negli impianti nucleari militari cd ha m esso in cvidc.:nza l'ordinamento e l'org:minnzionc dei coni gi'1

da tempo attuati dallo Stato Maggiore D ifesa per la preparazione de l proprio personale direUi\'O nucleare. Nella seduta pomeridiana, dopo un p ranzo offerto dali'A.l.f.S., sono state wolte due rcl:tzioni ~u temi medico - legali. I prolf. C hiodi c Falani, dcl i' Uni ven,irà di Firenze. hanno trattato dci problemi medico -legali collegati alle le~ioni latenti d:t radiazioni ionizzami nell'esposizione profc'>sionale. Dopo aver pass:tto in ampia r:megna g li aspc.:tti radiobiologici, radiopatologici e clinici di rali bioni, gli oratori hanno sottolineato come i più importami danni ~i verificano a livello degli elementi germinali e po.,.,ono riguardare sia l'indi\·iduo (bioni gonadiche) sia la discendenza (lesioni ga· merichc). Incerta risult:1 al contrario l'induzione di un accorciamento dell:1 vita o di un in\·ecchiamento precoce. Le manifestnzioni più caratlcristiche del danno latente da radia7ioni ionizzami sono dunque quelle deHinatc a manifestar'>i nelle generazioni successive, il che rappresenta anche un grave fatto sociale. Perciò gli o ratori si sono intranenuti particobrmc.:nte sui Jiversi aspetti delle mutazioni rad ioindotte, e sugli cffeni più significativi delle muta.tioni sulla progenie. L'argomento è sraro poi esaminato dal punto di vista ::~ssicurativo e pensionistico e da quello rclati\·o alla responsa· bilità civile. cnn particolare ri ferimento ai probh:mi concernenti il nesso causale c le \·arie forme di indennizzabilirà: a tal proposito è stato elfenuato un cowuuivo commento al D.P.R. 13 febbraio 1965, n. t8), e ~ono state formulate concrete propo~te di t rauame nlo eCOI1omicn 3 favore degli infortunati. f rcJatori hanno poi rilevato l'csi~tcnza ùi alcune deficienze od inadeguatezze (ad es. i limiti d'indcnnizzabilità) nell'attuale normanva delle as~icurazioni obbligatorie, cd hanno avanzato alcune propo,te ùi modifica. Dopo aver m:g:no b possibilità di risarcimento dell'accorciamento della vita e delle lesioni alla progenie, gli oratori hanno concluso che in ogni Gl\0 le misure proteuive dei lavoratori c della 'tessa popobzione ci,ile rappresentano sempre la miglior garanzia contro le gravi lesioni da ra<.liazioni ionizzami. l prolf. Domenici c J>alagi dell'Università di Pisa. hanno invece trattato dei danni a di~tanza da radiazioni, quelli cioè che si menono in C\idenza dopo un ceno lasso di tempo dall'irraggiamento e ch e, per ciò stesso, presentano gravi problemi di orJine medico - legale. Dopo una brilla mc ed ampia r:Jssegna delle le, ioni a <.!istanza, i re· larori pervengono alla formulazione di una nuova ed originale classificazione si~tema· tica, suddi\·idcndo le raùioles ioni in le1>ioni tardive (pure o combinate), lesioni ritar· date (pure o combin:llc.:). lesioni r~eudotnrJive, lesioni pscu <.lor itardate, c lesioni a mag· gior incidenza 'tatisrica. Sulla base di tale cla\sifìcazione. gli AA. sono pass:ni ad esaminare singolarmente le ra<.liolesioni nei loro aspetti ctiopatogcnerici, anaromo- patologici e clinic i. L 'argomento l: stato poi tratt:lto da un punto eli vist:l più strenameme medico -legale. L'n particolare accento ~ stato po~ro sulla difficoltà di distinguere, nel campo delle radiazioni ionizzami, l'infort unio dalla malattia professionale. c di pervenire ad un probativo riconoscimento causale delle radio lcsioni. Gli orntori esaminano quindi le lesioni a distanza da radiazioni ioninanti !.ulla base dei normali criteri \·alutativt delle arTezioni post- tr:lumatiche, che sembrano quelli che meglio si adattano ;~]hl f<J ttispccie, inregrancloli con criteri valutativi acce~sori, qu:tli il criterio ~tatisrico. anamneqico - la\·orati\"0, clinico. ecc.: essi pervengono alla con\ inzione che.: l'accertamento del ne,.,o causale è particolarmente difficoltoso per quelle lesioni che sono ~ rate c l:tssilìcatc com e «n maggior incidenza swtistica », :1d es. le leucemie. Jn tali cond izioni, la decisione più logica sembra essere quella della copertura globale di ogni bioni possibile. aumentando il limite dell' indcnnizzabilità a 30 anni, anche in relazione con a lcune signifìc:nive disposizioni del D.P. R. '3 rcbbraio t96s, n. I8). L'intensa g iorn:tta si è conclusa con un simpatico ri cevimento offerto nella Sede municipale di Pisa dal Sindaco prof. Pagni.

?\ella ~econda giornata, i la,·ori sono ripresi con la relazione dei profl Bellion e Chiarle <lell'Università di Torino, 5ul tema «Criteri di obicuivazione dci danni da radiazion i ionizzanti nell' espo~izione professionale». Essi ritengono che la valutazione dci danni da radiazioni deve rispondere a tre fondamentali <.JUesiri: se ,.i è il danno. qual è la relazione fra evento lesi,·o c danno, qual è il rnomenw in cui il danno ~i è prodotto. A qucqi quesiti si può rispondere sulla base, oltre che delle cono\cenzt di radiobiologia, dci normali concetti medico- legali di valutazione: di qui la neccs,JtJ di definire tali concetti, quali il concetto di danno, di infortunio di m:-tlattia profes~ionale, eli occasione di bvoro, ccc. Il medico dovrà qu1ndi raccogliere i suoi dati eli n ici in moòo sistematico c conforme ai suddetti precetti medico -lc:gali, in modo d.1 poter fornire al perito clementi di valuta;ione realmente validi cd efficaci. A tal fine. i relatori di,·idono tali criteri in « criteri di indagine " c c< criteri di ,·alutazione 1> , includendo fra i primi i criteri storico anamnestico, clinico, radiomctrico, laburatoristico, c fra i ~cco ndi i criteri cronologico, topogralìco, di ~uffic ienza, Ji esclusione, ~-<'< . Dopo aver esaminato criticamente ciascuno eli essi, i relatori ne studiano la proie7iom: nel campo dcll'obictùvazionc delle radiobion i, prendendo scparatamente in comidua zione le di,·cr\e modalità di irradiazione cd i diversi quadri patologici che pos,ono derivarne. Infine, essi di,cutono la possibilità di valutare quantitatiumcntt: il danno ,ulJa ba~e dci rilievi biologici c medici, c: >ulla base dc:i conseguenti elaborati. TI prof. Dc Giuli, direttore dell' Istituto Ji radiologia deli 'Un i ,·cr$it~ di Firenze. ha quindi introdotto c moderato la succcs~iva discussione, proponendo di !imitarla alb valutazione dci danni ~icun1mcnrc obiettivabili. L'intere,~ante scambio di opinioni cht.: ne è: seguito, al quale hanno preso parte :ttri,·a, fra gli altn, i professori Hellia'u (T orino). Chiodi (Fircn;c), Ghislandi (Milano), Palagi (Pisa), Oli'a (Siena), Fallani (Pisa), Hol lini (Bologna), Srrambi (Roma), ha toccato molti cd importanti argomenti. Circa l'in tcrpretazione da dare, agl i cfTcni d i un eventuale indenn izzo, alle cosiddette «lesioni latenti >l, c,i è manifestato in genere, cb pnrtc dei biologi un orientamento più po"ibilista, contrnHato peraltro dai medici legali, ancorati alla concezione che, nelle lc::.iom latenti, non esistono le condizioni ba,ilari del «danno emergente e lucro cessante "· Altro punto di,cusso è stato quello relati\ o alla nece,~it3 di denunci :l di ogni evento radiante, anche se di modesta entità. l nfinc è >tata avanz:tta e discussa l'ipotesi chl· 'i possano i ndennizza re prcvcntivamentc i lavoratori per il rischio di esposizione :Jilc radiazioni ionizzanti. L'ultim:~ relazione ì: 'tata tenuta dai professori Gc.:rin, Merli c Strambi, deii'Cni 'er,ità di Roma, i quali hanno parlato sul tema: " La 'alutazione medico- legale Òll danno da radiazioni ionizzanti » . Gli oratori esordiscono accennando all'eflìc:~cia dd l'azione preventiva. c mettendo in risalto la necessit~ della collaborazione fra biologo c medico -legale ai fini de lla v::llutazionc delle radiolcsion i. Un'importanza notevole hanno altresì una corretta do~imetria, un accurato e precoce accertamento medico, !.1 tcmpcsti,·a segnalazione degli incidenti nucleari. Dopo aver esaminato le proiezioni economiche di alcuni pro\ vedi menti tutehtti,·i previsti dalla nostra legge nucleare (ad es. l'allontanamento dal lavoro ùei radiole~i) e dopo aver brevemente trattato del problcm:J della responsabilità c ivile si:1 dei gestori degli im pio nti nucleari che; degli stessi mc dici radiologhi, g li AA. passano a considerare i danni radioindotti nelle loro molteplici fatti~pecie (danno somatico precoce, Janno ~omatico tardi\·o, danno genetico}, pro ~pettando per ciascuna di esse i criteri utilizzabili nelle diverse sedi \'alutati,·e. Una particolare :lltcn~ione è stata portata sul problema della dose- effetto e sulla possibilità di determ inarnc la signific:trività medico - legale in relazione con i criteri di probabilit~ d i incidenza spontanea e dopo irraggi:Jmcnro. Infine vengono presi in con~idcrazione gli o rientamenti valutativi delle radiole~ioni, qua li scaturi~cono dalla vigente legislazione n:1zionalc c dalle più importanti norme internazionali in materia di protezione sanitana.

Dopo aver e~aminato in particolare i problemi rclati\·i alle genemutazioni ed alle loro proiezioni sociali ed economiche, g li AA . .concludono p rospettando alcune soluzioni pos~ibili all'indennizzo di ta li lesioni c delle altre in questione. Il Gcn. med. Cozza, introducendo la succe~~iva discu\\ione, ha ri chiamato l'attenzione sulla necessità di fornire ai medici -legali una base medico· biologica di valuta· zione, ed ha invitato i convenuti a non trascurare il problema genetico. in relazione all'eventua lit:Ì di richieste di inden nizzo per defor mità neonatali. Su quc~to argomento \Ono emer~t· ancora profonde divergc:nz.e, soprauutto in relazione al valore che c.leve e~ser dato c da un punto di vista scientifico e da un punto di \'isra medico· legale, ai danni cromosomici. Mentre infatti per alcuni essi sono già espressione di uno ~tato patolog ico, c come ta li devono essere risarciti, per altri vicc:vcrsa e,,i non hanno le.: caratteristiche precipue dello stato di malania, c come ta li non possono essere risarciti. Il danno cromosomico, insomma, sembra essere risarcibile solo quando 'i concreti. ndla sua evoluzione, in uno ~taro vero di menomazione fisica o funzionale . •\lla dottis~ima e ~otri le discussione, hanno preso atti\·a parte il prof. Palagi (Pisa), l'avv. Polnni ( Milano), il prof. C hiodi (Fi renze), il Gcn. med. Cozza (Roma), il p rof. Chiarlc (Torino), il prof. Fallani (Firenze). il prof. Dc Giuli (Firenze). Al termine dei lavori. il Gen. mcd. Pacelli ha preso la parola per rilevare la grande tmportanza degli argomenti che sono stati trattati c la nece~sità che tn un proS\imo Futuro veng:t ripresa la Jiscussione, oggi appena iniziat:t, su questi importanLissimi aspetti della medicina legale e sociale. Dopo :wer ringraziato le Autorità, gli organ izzatori del Convegno ed i collabor:ltori, il Gen. Pacclli ha Jichiarato chiu,o il Con\egno.

M. PtrLCINELLI

CONFERENZE All'Istituto Superiore di Sanità : H prof. ~ichel Gaulticr, dirctrore della Clinica tossicologica della Facoltà di medicina deii'Uni\·ersità di Parigi, il 18 no\·embrc.: I\}6). sul ttma: u L'organisation dc la luttc contre Ics intoxications; experienccs d u Centre nation:d anti · poi,ons français " · li proF. E. J. Aricns, dire ttore del Dipartimc:nto d i farmacologiJ dell'Università di ì'ijmegen (Olanda), il 23 novembre t\)6), sul tema: " La farmacologia molecola re come base per la progettazione di farmaci "· Il prof. H . Gi.inrhnrd, direttore dell' Istituto di chimica fisica ddl:t Scuola politccnicn federale di Zurigo, il t6 dicembre 1965. sul tema: « ESR Spcctra of met::d complexc~ in organic single crystal matrices » . All' Accadem ia Medica L ombarda: Il prof. K. Bloch. Premio Nobcl per la medicina e professore di biochimica alla llan·ard ~!t-dica l School di Boston, il 23 settembre r9fi5, ,uJ tema: ,, Riosymhe~i' of unsatu rated fatty acids » . Alla Scuola di Sanità Militare: Il prof. Vittorio Del Vecchio, direttore dell'btituto d'igiene dcll'tJni\·ersità di Roma, il 13 novemb re 1965, sul te ma: <<L'epatite vira le)).

TI prof. Gino Patrassi. direttore della Clinica medica generale dell'Univcr,ità di Padova, il 16 novembre 15J65, sul tema: « Moderni orientamenti di patogcnc~i e d1 diagnostica nell'ipertensione portale ». Il prof. Giuseppe Mazzctti, direttore dell'Istituto d'igiene dell'Università di Firenze. il 24 novembre 1965, sul rema: «L'unità sanito ria locale:>>. All'Ospedale Militare di Milano: TI T e n. Col. mcd. pro f. Eh io Mclorio. il 23 onobrc 1</>5. sul tema: « La ~inro matologia d'allarme in psichiatria>>. All'Ospedale Militare dì Padova: ll Cap. mcd. dou. Giuseppe Ruggiero, il 30 novembre 1965, sul tema: cc Sindrome da compressione mu,colarc >>. Il Ten. Col. med. dott. Giuseppe Lagrasta. il 14 dicembre 1()65. sul tema: cc Alterata funzionalità e stati patologici del nao,o c dei seni paranasali c loro ripercussione \U altn organi c sistemi dell'organismo » . All'Ospedale Militare di Udine: TI Magg. mcd. dott. Alberto Benigni, il 6 onobrc ry6;, sul tema: cc Il cuore polmonare » . li Col. mcd. clou. Luigi Dc Luca. il 9 no,·cmhre Hll)). ,u( tema: " Guerra nucleare e relati,·i problemi sanitari>>. All'Ospedale Militare di Brescia: Il S. T enente mt·d. dott. Pietro Romane! li, il 13 novembre 1965, sul tema: cc Mo· clerna terapia dclb cirrosi epatica ». All'Ospedale ~1ilitarc di Roma: Il prof. Carlo Panà. ordinario di tisiologia dell'Univt:r,ità di Siena, il 27 no,·ern · bre r~s. sul tema: " Prevenzione auiva della malattia tubercolare''· All'Ospedale Militare di P alenno: Il prof. Giuseppe D'Alessandro, direttore dell'Istituto d'igiene deii'Uni,er,ità di Palermo. il 23 no\embre 1965, sul tema: " Recenti progrc\si nella irnmuno - profìla,,i delle malattie infeuive " · All'Ospedale Civile di S. Vito al Tagliamento: Su i niziati,·a dcll:.1 Direzione di Sanità della Regione Militare Nord- E,t, ~ stato svolto un ciclo di conferenze per uflici:di medici dci Reparti. Hanno parlaro: Il prof. Giacomo Tasca, primario chirurgo dell'Ospedale Civile di S. Vito al Tagliamento. il 17 110\'embre 1g65, ~ul tema: " I traumi chiu,i dell'addome "· 11 Col. med. prof. Gio,·anni :-J'info, direttore dell'O~pedale Militare di PaJo,·a, il 20 novembre 1965, wl rema: cc Le U\tioni in guerra». Il Cap. mcd. do t l. Calogero I n fuma. dirigente il Servizio sa nitario del 3" reggimen to genio P.A .. il 24 novembre ry6s, sul tema: « L a frode nell'ambito della collettività militare. con particolare riguardo :rlla ~imul azione ed all'auto lesioni~mo >1.

Il don. Mario Pa~o;oni. direttore sanitario dell'Ospedale Ci,·ile di Pordenone, il

27 novembre r9il5, sul tema: <<L'epatite vir:tle nelle comuni d militari n. 11 dott. Ezio Sgoifo, primario medico dell'O~pedale Civile di S. Vito al Tagliamento, il ~o novembre rg65. sul tema: << I ri~chi terapcutici c !t- m:tfanie jatrogenc l< .

NOTIZIE MILITARI P romozioni nel Corpo sanita rio M ilitare.

Da r:olonnello medico a Maggior Generale rn .cp.e.: i\'apolcone Andrea

.\h-isi Elmo.

Da 'l'en. r:olonnel/o medico a r:olonne/Lo: Pagano Mario Farina Angelo Cicone Mario Lenicri Carmdo Toxiri Onorino

Pcpi Salvatore Barroloua Felice Ruggcri Pasquale De Simone M::mco Pona Gaspare.

Da Maggiore med1co a Ten. C.o/onne//o: Rolle l:twre Regin:1 Francesco Della Valle Michdc lhsile Rosario Bucci Raffaello Spallino Vincenzo Piccioli ha ncesco Foti :-\:naie lcmmola Calogero Manica Manlio \1oschetta Sergio

Caci Guglielmo Maienza Mario De Simonc Ugo Canu Giuseppe Crapanz::m o Loris Cuerino Gio\':tnni Testa l )ome n ico Dc \Ilaria Giuseppe Cimri Vincenzo Piazzi L1 mbcrto Castrono'o Calogero.

Per errore, nell'ultimo fascico lo (,cttembrc- ottobre HJO')), :tbbiamo riportato la promozrone a Colonnello medico dei Tcn. Colonnelli medici Orsini Mario c Mari Sergio. Ce ne scu; i:1111o con g li i ntere~~:ui. L ibera docenza. Il Tcn. Colonnello medico Or>tnl Mano ha rt·centcmcnte conseguito la libera docenza in "Fisiologia dell:t nuLrrz ronc n. Al ,·aloroso collega. le piLI 'ive fdicir:11ioni del no,tro Giornale. Onorificenza. Con decreto dd Pre,idcnlc della Repuhhlica, in data 23 luglio I<JO), ~u p ropo,ta del \ l iniwo della sanità, è stata conferita al .\1agg. (.encrak medico prof. .\lfn:do Mandò la medaglia d'argemo «al merito della S:1nitù Pubblica l>. Al Ge-nerale ~landò le nostre felicitazioni.

NECROLOGI Il 20 dicembre u.s .. è improni,amemc \Compar~o 1l Colonnello f. rh. France:.co DE P:\L:'vf.\, ben noto alla famiglia del .. Giornale di Medicina Militare •· per il l:n·oro cht Egli S\'olgc\'a prewJ b Tipografia Hegionak. che da tanti anni cura l'ediz ione della nostra Rivista. Proveniente dai ruoli dd servizio permanente e ffettivo, il Colonnello De Palrn.1 era st:~to in gue rra un valoro'o urfìci::tle, che nella prima guerra mondiale aveva saputo mcritarsi ben tn: ricompense al v:1lor militare: una medaglia d':1rgento c due di bronzo. Al nmtro Giornale Egli era particobrmente affezionato. e per la grande stima e considerazione che Egli avc\'J per i medici militari, e plr i rapporti di lunga, affet· ruosa COJhuetu<.line con la nostra redazione. Fra noi. Egh contava molti, anzi. tutti ,lmJCI, che in Lui ~ommamente :~pprezza,·ano il garbo e la ''gnorilirà del tratto, la 'ercna rertitudine. la genrilena e la gencro:.ità dell'animo, l'atTeuuo'a cordialità, oltre che 1::1 diligente competenza con b quale Egli cura,·a la rc,·iswnt di tuno il materiale tipografico, la correzione dei te.,ti, ecc. !'\el ricordarne con accorata me.,rizia la cara e simpatie;:~ figura, giungano alla in particolar modo al ~u o Vtdova c.:d a uma la Famigli-1 della Tipogr:lfìa Regionale t il013rc, che con Lui ha perdu to un ;1mico c:1ro e fedele. oltre che un collaboratore prczio~i,~imo - le espressioni dd pitJ vi,·o cordoglio del Giornnk ùi Medicina Milit:1re. F. FERRA)OLJ

INDICE DELLE MATERIE PER L'ANNO 1965

.\LE~~ANDRO A .. n~. SJO F.:

Sep;trazione t:d idenu hcazionl di .tlcunc amtnc \imparicomirnctichc rneuianre cromatogralìa ~u ~trato sotti k .-\Lo:-;zo V., ~1AcRÌ 1\.. lkzz.-L-.:n 1:..: Haffronro tra il comport.tmento della VES c della reazione al larice gamma- globulina di Singcr - Plotz in 'oggeui :.1ffetti da Jrtrite rcumatoiJc, in ~oggetti 'ani ed in ~ogg<:tti affcnì da altre forme morbo,c . A~TORI:. P. i\.: Studio dcli:J cosrintzionc indi\ iduale mt:diante anali~i r.lltorialc dt tratti della p<:rsonalità e di caratteri antropometrici . AsTORF. P. A., BuTrost 13., SP:\R'''o G., U~tcn·oto O.: Le YariJZioni della volumctria polmonarc nei giontni :~Ile armi Jur:mte l'adde~tr:Jnwnto quale indice di adattamento \ entilatorio allo ~forzo At' I)I ~IO c;., Pl'CINI L.: t\lterazioni dclb \'itamina B, per d fetto delle radiazioni gamma dd CCY• BARBIERI 1'\. F., MAZ7.F.O G.: Dalla selezione attitudinale alla Integrazione individuale nel gruppo dell'uomo soldato . BASI LI L., RFBECCHI :'\.: Il numt:ro di Reichen nel burro H1GLIOLl P.: Terapia delle distOrsioni mediante inlìltr;lzioni perianicolari c intrakgamentose BRETTONI R., SPARA'O G., lJRcnroLo 0., Asl'ORr P. A.: Le Yariazioni della \'Olumetria polmonarc nei giovani alle armi durante l'addestramento quale indice di adattamento Yentilatorio allo sfor'l.o Bt·cc tAREl.l.l G., CAZZATO A.: L'ernia diaframmatica dello hiatus pleuroperitonc:~le. Considerazioni su d i un caso a decorso asintomatico . Bt·o:-.tRBA M.. ToccA .\1. : Contributo ~pcrimenwle all'idenrilìcazione dei principi attivi, negli e~tratri acquosi di pinealc R• • :t.:t:A:>~CA E., ALDNZ.O V., MAcRl K.: Rapporto tra il componamenro tlella VES c della reazione al laticc di gamma - globulin.1 di Singer - Plotz in soggt:tti affetti d:t artrite rcumatoide, in \oggetti ~ani c in soggetti affetti da altre forme morbo\e . CAPOBIA~Co A.: Il pneumo - mcdiastino (pawlogia, cl mica e terapia con presenrnione di 2 casi) CARRA G.: Propo~te e commemi su nuovi elenchi delk infermità oculari a sistema internazionale C.\RM G.: Sulla utilità della schiascopi:t con l'oftalmo,copio elettrico secondo Strampclli negli esami di massa. 1\"ota pratica CAVALL.OTn C.: Parallel i ~mo tra pronto soccon.o chirurgico in guerra e nella medicina del traffico in pace CAVALt.OTTt C.: La rianimazione immediata net lcsion:ni gra\i per incidenti stradal i

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66r l.~nEVAIA F., .\it:sJLLI C.: Morte improvvisa comc problem:J san irario militare MAcRÌ -:-J., RuzzA:-<<.:A E.. ALo:-<zo V.: Raffronto tra il co mporr;~mcnto della VES c della renione al l:1tice gamma- globulina di Singcr · Plotz in soggetti affetti do artrite rcumatoi-de, in soggetti sani ed in soggetti affetti da altre forme morbose M.uH:.I G., SALV:ITORI E., MANGo G.: Quadro sieroproteico nella lues primaria MANFREDI L.: La sindrome di Sudeck. T ranamento con dckametasone 12 phosphate MANGAl'IELLO A., DE ANGEI.IS C.: Contributo alla conoscenza dell'enhsem:J mediastinico spontaneo .'vL~NGAN IJ::LLO A., P:ILER~to G.: Periostosi tibia le dolorosa MA:-<<~ANO M.: Considerazioni sul trattamento sanitario arbitrario :MANGAKO M.: Osservazioni su alcuni aspetti giuridici, deonrologici ed etici del consetho al trattamento Lerapeutico .'v!ANGAI"O M.: Le scienze sociologiche c la medicina soci;1le. Loro evoluzione e loro compiti nell'attuale società . MANGANo M.: Sindrome dell'arco aortico MANCo G., MAFFEJ G., SALVATORI E.: QuaJro ;ieroproteico nella lues primaria MARCHJANÒ G., lAcovELLI G.: Contributo allo studio radiologico cldhl lussazione abituale della spalla e considerazioni medico- legali . MASTRORJLLL A.: Una rara :.111oma lia del ginocchio: «la rotula doppia , MASTRORILLI A.: Su due casi di sinovioma giga nto - cellulare MAZZEO G., BARBIERI N. F.: Dalla selezione attitudinale all:1 integrazione individuale nel gruppo dell'uomo soldato . Mo:-<TANARJELLO A. 'vV.: Su un caso di osteoma dell'etmoide MusJLLr C., IADEVAJA F.: Morte improvvisa come problema sanitario militare PALERMO G., MANGANJEU.o A.: Periostosi tibiale dolorosa PrRODDA A., DEL R10 G.: Considerazioni sulle infermità oculari, causa di inabilità o di ridotta attitudine militare nei giovani nati in provincia d i Cagliari dal 1933 al 1942 PONTILW M.: Trasporto di feriti su terreno non percorribile da autoambulanze realizzato con autovetture da ricognizione attrezzate con barelle Pl!cJNJ L., AuoJsro G.: Alterazioni della vitamina B., per effetto Jelle radiazioni gamma del co~o RAG~ r P.: Fisiopatologia dell'alta quota c dell'esposizione prolunga-ta al freddo. Pronto soccorso in alta montagna . REBECCHI 1'\., BAstLJ L.: li numero el i Reichert nel burro Rt:ccERJ P.: Sui softì cardiaci «funzionali )J • SALVATORI R., MANGO G., MAFFE! G.: Quadro sieroproteico nella lues primaria SPARANO C., URcJUOLO 0 ., AsTORE A., BRETTONI H.: Le variazioni della volumctria polmonare nei giovani alle armi durante l'addestramento quale indice di :1dattamento vcnti lawrio allo sforzo T occA M., B~,;or-:ERB ,\ M.: Contributo sperimentale all'idemificazione dei principi attivi, negli estratti acquosi di pineale .

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URCT UOL<l 0., SPARANo G., AsTORE A., BRETTONI B.: Le.: variazioni della volumeuia polmonare nei giovani alle armi durame l'addestramento quale indice di adattamento ventilatorio allo sforzo VE·noRE L.. DE ANGELIS C.: Contributo alla conoscenza delle emoglobinopatie

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V ARIE

V Giomacc mediche della Sanità Mi litare- Esercito (7- 8 maggio 1965)

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RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICA

Recensioni di Libri GAROZZo S.: La fatica quale fattore e concausa di malattia STEFANINI P., BACI-IONI A.: Tumori delle surrenali J'ACCHIA E.: Il rischio da radiazioni nell'c.:ra nucleare Padre Gemelli e la medicina aeronautica MoRI N G.: Physiologie du système ncrveu cemral GAMMA G., DucHERA L.: Le cardiopatie congenite TATTONt G., SAV,IRESE F., Dr NEGRo G. C., SOAVE G.: Traumatismi delle arterie periferiche ANTONELLI F.: La valutazione psicologica dell'atleta . LoMONACO T., ScANo A.: Medicina spaziale (III vol.) . FrscHc.OtD H ., 'vV AG'KENHEIM A.: La radiographie cles form:uions intrarachidiennes

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Recem-ioni da Riviste e Giornali ANESTF.S!OLOG!A bcvAR D. H., LASSEN NtEts A.: Methods for cerebral bloodilow measurements in man W ALTS L F., PREscoTT F. S.: Thc cffects of gallami ne on cardiac rhytm during generai anesthesia MooRE R. C., CAKIZARO P. C., SAwYER R. B., DARIN J. C., MoNCRIF.F J. A.: La valutazione dei metodi per misurare la perdita operatoria di sangue STUART D ., W EATHERHEAD P.: Indicazioni per la tracheostomia . GILSTON A., FoRDHAM R., REs:-JEii.Ov L.: L'ane~tesia per lo shock elettrico diretto nel trattamento delle aritmie cardiache . s~UTH B. E .. Mm·A F. : Rianimazione del neonato depresso .

CARDIOLOGIA MAR1"1NI U., TIRELLt G., !ANNETTI M., CIPONNETTo S.: Alcune con ~itlera zioni sulle caratteristiche dei blocchi di br:.1nca instabili e sull'utilità dei loro riconoscimenti ai lìni diagnostici e terapeurici .

663 Snv~:.:-o~o:-.

}A.'tES A. F., FtLlJ,.l VERA, Rr.ru,nzER PETER, BHTO' Jo:-~ R.: Effello dell'ani,·ità h\ica sul calibro delle arterie coronane nel ratto CoorFR Y., CACEREs C. t\.: Trasmi~>ione degli elettrocardiogrammi ai calcolatori elettronici per mezzo del telefono LoNuo:-< R. E., LoNOON S. B.: Rupturc of thc hcart. ;\ criticai analysis of 4 7 consecutive autop~y cases . McKt'SICK V. A.: Thc:: gcnetic mucopoly,accharidoscs . SJIIILIA D.: L 'insufficienza cardiaca d1namico- osrruttiva KRAE:-.-ow l'.: Hypcrtrophic obmuctil'c cardiomyopathy

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RLETTROCARDIOGI?AFIA 0KA.\!0To N., SJMON~O~'< E., BLACKBt:Rl\ H.: The T-V•>T-V6 pattt:rn for dcctrocardiographic diagnosis of let-. ventricular hypcrrrophy and ischemia. Scnsitil'ity and >pecifìciry

EMRI?IO- FETOPATIE Rocc1 A., CoLLA C.: Sui danni embrio- fetali da farmaci . R.\'DOCRI\'OLOC!A P.: La diagnosi scintigrafica delle iperplasie nodulari della tiroide L.1 RosA C., SAITfA C.. STAm A.: SuU'impicgo m terapia della insulinaglobina umana C.1~SANO C. e coli. : Cii antiormoni DELL'AcQt:A G. B., Rt'BI:.Rn A.. P1FFA'\El.Lr A.: La malattia di CamuratiEngclrnann PAVOKr

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FISIOPATOLOGIA BuRGJJ G. E., DE PASOl'AI.E N. P.: Bradichi nin:1

!C/ E.\ E TF'ica.Rl>Y R. P.: Gamma globulin dererm1nauon in human \Cra by the inibition of thc precipitation of fluorc,ccin- labeled gamma ·globulin

MALATTIE INFETTIVI: SmRlllA~ ~1.

D.: Fina! report of a pro'!Kcti1e studv of childrt•n whose motht:r' had rubc::lla 10 early pregnann

G.: Con,idcr:'l7ioni ~ull'inyuaclr:lmcJllo ddl'artrogripo,i generaliz7atJ congenita nclk mcst:nrhimop:~ric digenetiche· .

Siii.VJOt.r

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PACINI L., SALI IlA A., BEATTY O. A.: Sull'btoplasmo~i eli Darling . BrAl'CHI P., PAMRO A.: La co~iddrtta epatite colangiolitica. Contributo ca'i~tico e considerazioni patogenctichc TFRREI'I F., TAJmr:ucct F., TADDELT<-1 E. : La muroviscidosi dell'adulto: m:ri:Htia non ta nto rara

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MEDJCIXA PSICOSOMATICA

BARBARA D. A.: Aspetti p~icosomatici della balbuzie

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0.\'COLOG!A

Rossotrso O. K., LEPESIIKIK.\ G. K.: Effetto antitUmorale della olivomicina combinata con 'ari farmaci citoro~sici srntetici Runl'RI:-11 U.: Sul significato semeiologico dell'eosinofìlin ematica di alto grado

PSICOT.OGIA I'\ ELSOI' P. D.: Psychological a~pew. of Antartic li\ ing CrRO:-IF. M., V~:.:-~rFR ~.: 1" Ricerca P"tcologica 'u atteggiamenti di c~chimesi

della Groenlandia orientale. - 2' TI grado di differenziazione .,cssuak nel d isegno di figura umana

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RAD!ORIOLOGIA

FERRARIS M. M., GroRCELLr F. G.: ,\ !cune reti di sorveglianza della radio atti\·ità ambientale in Italia FREl"-R PH., Wr:.11BER W.: Pericolo di radiazioni nello .,pazio dalle particelle solari

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RADIOLOGIA

VoCJ V.: Visibilità diretta c tentativo di ..istcmatica racliologica dci ca · nali diploici . GtANr F.: Considerazioni .. ul megacoledoco V ERTO VA F., MANFREDI L.: Aspetti clinici c radiologici delle bioni da o;corrimento della mucosa a livello gastroduodenale . MARSIC:O G., RoccA P.• GIORGI G.: Quadri angiografìci differenziali fra cisti c tumori rcnali

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REUMATOLOGIA

MELCIIIONDA E., C t·ARN ERA M. : O..tco-artropatic in giovani affetti Ja psoria~i \V ILL G., MuRoOCH W. J{.: Treatmcnr of rheumatic fevcr: comparison of dfccts of ::r~pirin and phcnilbutazone BRL'~CA ,\ ., BRAGIIZZl E., RthETTANr E., GM.mm.Fo S., LAVEZZARO G., Po 1 JTI G.: Aspetti lìsiop:nologici c clinici della coronaropati::r reumatica

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66 5 SERl'IZ/0 S.1.\'ITARJO • · • - :--:uo,·a fisionomia organico - tauica dei battaglioni tli f.uuerìa, bcr'aglicn. al pini

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liTOR!A DELLA MEDICI.YA

T''"''G Tl. B.: On thc cvolution of our knowleclge of cong<:nit.ll maliorm::nion' o[ the hean

L'IWUJGIA <)LI\' nRo RoH.\~c

.\IL:

Diagno'i difkrcn7iak artniogralica

Sommtlll dt

Rll't<lt'

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urologia

me,ltco- nulttan

'JOTJZIAHJO

Soti:;;it

lt'U/IW-

..-dentifùhe

Xoo ::te t•ane

Conferenze

Congresst Pagine:

121,

239. 325, 424, 537· 6sr. .\'oti:::ie militari

\'ecrologt Tcn. Colonnello medico s. p.c. Ùoll. Ugo Mattioli

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Ten. Gentr:lle metlico (ris.) pro(. Virginio De Bernarclini~

C<>lonncllo f. ri!>. Francesco Dt: Palma

D1r~'ltore

responsabtle Ten. Gen. \teti. Prof. F. l ...r>EHL~ Redattore ct~po: .M agg. Gcn . .\leJ. Prof. F. FF.RR \JOLI TIPOGRAFIA

REGIONALE • ROM.~ •

1965

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