Kiropraktoren nr. 2 2012 by Fagbladet kiropraktoren

Tidsskrift for medlemmer af Dansk Kiropraktor Forening / nr. 2 / 2012

ny viden

Modic-forandringer og kroniske rygmerter: Behandlingsstrategi, udvikling og prognose SIDE 08

Dansk Kiropraktor Forening

Nye store projekter skal udvikle diagnosekodning og rygdatabase

Ny forskningsplan fra videncentret NIKKB har fokus pĂĽ samarbejde

Hvordan opfatter patienterne omklĂŚdningskabiner i klinikkerne?

PRIVAT

kort nyt

UNGDOMSFORSIKRING Indbo- og ansvarsforsikring til unge under 30 år

er europæisk år for aktiv aldring & og solidaritet mellem generationer? Ny, opdateret udgave af »Klassifikation af sygdomme«

Vidensråd for Forebyggelse har fået website: www.vidensraad.dk

Sundhedsstyrelsen har gennemgået og opdateret »Klassifikation af sygdomme«. Først og fremmest er der foretaget en omfattende sproglig revision, herunder en fordanskning. Desuden er foretaget: • Synkronisering med den engelsksprogede originalversion af ICD-10 • Afskaffelse af en række dobbeltbegreber (prækoordinerede koder) • Lukning af en række koder Der er rettet en række fejl, og det har været nødvendigt at give enkelte koder en ny betydning for at skabe overensstemmelse med den engelske originalversion af ICD-10.

Nye anbefalinger om fysisk aktivitet

K i r o p r a k t o r e n

maj

2 0 1 2

Sundhedsstyrelsen har revideret håndbogen »Fysisk aktivitet – håndbog i forebyggelse og behandling«. Bogen indeholder ny viden og nye anbefalinger om fysisk aktivitet. Desuden gennemgår den nyeste viden om fysisk træning som behandling for 32 sygdomme, bl.a. angst, stress, skizofreni og demens. Anbefalingerne afviger på enkelte punkter fra hidtidige anbefalinger. For alle målgrupper – børn, voksne, ældre og gravide – lægges der nu vægt på, at kun fysisk aktivitet af minimum 10 minutters varighed tæller med i optællingen af minutters aktivitet på en dag. Det betyder ikke, at de små valg i dagligdagen, som for eksempel at tage trappen i stedet for elevatoren,

ER DU MEDLEM AF DANSK KIROPRAKTOR FORENING, FÅR DU 10% RABAT

Dansk Kiropraktor Forening

Medlemsrabat hos Codan DKF har aftale med Codan, som indebærer, at DKF’s medlemmer kan købe forsikringer, private såvel som erhvervsmæssige, på fordelagtige vilkår. Er du fx medlem af DKF og under 30 år, kan du få 10 % rabat på din private indbo- og ulykkesforsikring hos Codan. Læs mere: www.danskkiropraktorforening.dk/ forsikringogpension

ikke har betydning, men de anbefalede 60 minutters daglig fysisk aktivitet for børn og 30 minutters daglig fysisk aktivitet for voksne skal ligge ud over disse kortvarige aktiviteter. En anden væsentlig ændring i anbefalingerne er, at der opnås yderligere sundhedsmæssige fordele af at være mere fysisk aktiv end det anbefalede. For børn og voksne er anbefalingen om intensitet for de henholdsvis 60 og 30 minutters daglig fysisk aktivitet ændret fra moderat intensitet til moderat til høj intensitet. Herudover er anbefalingerne for ældre gjort mere specifikke i forhold til, hvor ofte og hvor længe ældre bør lave aktiviteter rettet mod kondition, muskel- og knoglestyrke og bevægelighed.

Hent håndbogen: www.sst.dk

INDHOLD

Dansk Kiropraktor Forening

BESTYRELSENS LEDER

Tilskudssystemet bør baseres på sundhedsfaglig viden I Danmark og England er lægebesøg gratis. I Norge, Sverige, Finland og Tyskland skal patienten have tegnebogen med til læge. Indlæggelse på sygehus er gratis i Danmark, England og Norge, mens man skal betale for at være indlagt i Sverige, Tyskland og Finland. Systemer for tilskud til sundhedsydelser ser meget forskellige ud, også blandt de lande vi ofte sammenligner os med. Dét viser en ny undersøgelse fra Anvendt KommunalForskning, som sammenligner brugerbetalingen i Danmark med vores fem nabolande. Undersøgelsen slår fast, at brugerbetaling er en naturlig del af vores og vores naboers velfærdssystemer. Anvendt KommunalForskning konkluderer, at det er oplagt at se med nye øjne på vores model inspireret af udlandet og lægger op til debat om mulighederne. Dén konklusion og opfordring bakker vi i DKF helhjertet op om. Vi har længe ment, at der er brug for at sætte tilskudssystemet under lup. Sammenligningen er den første af tre undersøgelser fra Anvendt KommunalForskning. De næste fokuserer på henholdsvis adfærdsmæssige og holdningsmæssige effekter af brugerbetaling. Disse aspekter er afgørende. Vi må huske på, at det ikke kun er patienternes, men så sandelig også behandlernes adfærd, vi har brug for viden om. Vi er mange, der nærer for-

modninger om, at brugerbetaling afholder nogle fra at søge ret og rettidig behandling, men forholder det sig nu også sådan? Hvordan påvirker brugerbetaling egentligt udviklingsdynamikken i et behandlingstilbud? Er der en sammenhæng mellem brugerbetaling og kvaliteten af behandlingen - og hvad med serviceniveauet? At det danske tilskudssystem ser ud, som det gør, skyldes selvsagt politiske prioriteringer, men også traditioner og politiske styrkeforhold spiller ind. Er det hensigtsmæssigt? Vi mener, at der er behov for at udvikle et system baseret på sundhedsfaglig viden om behov, kvalitet og adfærd. Vi kan byde ind med vores erfaring med brugerbetaling. Vi er netop gået i gang med at transformere erfaringen til viden. På den måde skaffer vi dokumentation for effekten af den højeste brugerbetaling i sundhedsvæsenet. Den indsigt, vi får, stiller vi efterfølgende gerne til rådighed. Den politiske agenda står på reformer, effektiviseringer og besparelser. Måske tvinger de økonomiske omstændigheder politikerne til langt om længe at se tilskudssystemet grundigt efter i sømmene. Kan vi udvikle et tilskudssystem baseret på fordomsfri analyse og sundhedsfagligt funderede prioriteringer, kommer vi tættere på kravet om mest muligt sundhed for pengene.

Ny ovenskomst . . . . . . . . . . . 04 DKF og HK Privat har indgået ny aftale om kliniksekretærers løn og arbejdsforhold

Modic-forandringer. . . . . . 08

Rikke Krüger Jensens ph.d. føjer nyt til viden om lændesmerter hos patienter med Modicforandringer

Medlemsportræt . . . . . . . . . 14 Mikael Busse vil nødigt undvære at undervise studerende på Klinisk Biomekanik

Formand Peter Kryger-Baggesen

Debat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Bruger forskere et »evidenssprog«, som skaber skel mellem dem og praktikerne?

Roadshow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Næstformand Lone Kousgaard Jørgensen

Line Press Sørensen

NIKKB’s efteruddannelse er på turné med hjertestartere under armen

Udgiver: Dansk Kiropraktor Forening Vendersgade 6, 2.tv., 1363 Kbh. K www.danskkiropraktorforening.dk Ansvarshavende redaktør: Formand Peter Kryger-Baggesen, Dansk Kiropraktor Forening

Rikke Krüger Jensen

Jørgen Eichhorn

Redaktion: Direktør Jakob Bjerre, Dansk Kiropraktor Forening Konsulent Tanja Skov Carlsen, Dansk Kiropraktor Forening Kommunikationskonsulent Anders Lyck Fogh-Schultz, Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik Redaktionskomité: Dansk Kiropraktor Forening, Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik samt Kiropraktik og Sundhed

Anders Jørgensen

Artikelforslag modtages gerne: dkf@danskkiropraktorforening.dk KIROPRAKTOREN nr. 3 Udkommer 2. juli. Annoncedeadline 4. juni.

Susanne Skov Vendrup

www.danskkiropraktorforening.dk/bestyrelsen

Design & Grafisk produktion: Datagraf Communications Annoncering i KIROPRAKTOREN: Kontakt Pia B. Laursen, DG Media Tlf.: 33 70 76 81 pia.l@dgmedia.dk

Kiro p rakto ren

maj

2012

aktuelt

Kvalitetsprojekter skal understøtte tværfaglighed Kiropraktorfonden støtter to nye projekter, der henholdsvis skal udvikle diagnosekodning i kiropraktorpraksis og en tværfaglig rygdatabase for at fremme tværfaglighed og kommunikation i praksissektoren. Af Karina Sol, konsulent, DKF’s sekretariat / Foto: Uffe Johansen

Da ensartethed i praksissektoren har høj prioritet, skal kiropraktorkodning tage udgangspunkt i det kodningssystem, som anvendes i almen praksis, de såkaldte ICPC-2-DK koder, der bl.a. omfatter koder til registrering af muskuloskeletale lidelser. På nogle punkter vil der være behov for præcisering og udbygning af koderne, så de tilpasses de mest forekommende diagnoser i kiropraktorpraksis.

Øget fokus på kvalitetsudvikling og forløbsprogrammer giver diagnosekodning i kiropraktorpraksis vind i sejlene. Sideløbende er der behov for at vide, hvorfor patienter henvender sig i kiropraktorpraksis bl.a. for, at professionen kan dokumentere, hvad den beskæftiger sig med, og for at afgrænsede patientgrupper kan følges og indsatsen over for dem beskrives.

Diagnosekodning i kiropraktorpraksis Derfor igangsætter Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik (NIKKB) et pilotprojekt, der skal undersøge, hvordan der kan udvikles og implementeres et system til registrering af symptomdiagnoser, henvendelsesårsager og diagnosekoder. Pilotprojektet skal bl.a. danne grundlag for et fælles »sprog« og bedre kommunikation både tværfagligt og internt i professionen og er dermed et skridt på vejen til implementering af mere kommunikation mellem kiropraktorer og praktiserende læger.

Så nemt som muligt Et helt centralt fokus i projektet er, at registreringssystemet bliver så nemt som muligt at anvende. Det betyder bl.a., at man vil tage udgangspunkt i kiropraktorernes nuværende journalsystemer. Da ensartethed i praksissektoren har høj prioritet, skal kiropraktorkodning tage udgangspunkt i det kodningssystem, som anvendes i almen praksis, de såkaldte ICPC-2-DK koder, der bl.a. omfatter koder til registrering af muskuloskeletale lidelser. På nogle punkter vil der være behov for præcisering og

K i r o p r a k t o r e n

maj

2 0 1 2

udbygning af koderne, så de tilpasses de mest forekommende diagnoser i kiropraktorpraksis. Første del af projektet, som består i at udvikle relevante koder og afdække tekniske forudsætninger for etablering af systemet herunder test, forventes afsluttet med udgangen af 2012. Hvornår, systemet kan implementeres blandt en bredere kreds af klinikker, er endnu ikke fastlagt.

Første spadestik til tværfaglig rygdatabase En database for de behandlergrupper i praksissektoren, der beskæftiger sig med rygområdet, kan måske blive en realitet efter, at Dansk Kiropraktor Forening og Danske Regioner er gået sammen om at afdække mulighederne for en tværfaglig rygdatabase. Projektet er en udløber af pilotprojektet NIP-kiropraktik, hvor der blev udviklet og testet indikatorer til kvalitetsmåling af lænderygpatienter i kiropraktorpraksis.

Faglige afklaringer nødvendige Projektet gennemføres i regi af Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram, RKKP, der sammen med en kiropraktorfaglig projektmedarbejder får ansvaret for at udarbejde en for-analyse. Analysens omdrejningspunkt er at afklare formål og opbakning til databasen herunder en række centrale faglige afklaringer fx grundlag for fælles indikatorer og diagnosekoder på tværs af professioner. Herudover er der behov for en række tekniske afklaringer om selve databaseplatformen, opkobling, rapportering og ikke mindst økonomi og implementering. Projektet skal være klar ved udgangen af 2012, så resultaterne af analysen kan indgå i de kommende overenskomstforhandlinger, hvor det skal aftales hvilke kvalitetsaktiviteter, der skal igangsættes i næste praksisoverenskomstperiode.

aktuelt

Ny overenskomst med HK DKF og HK-Privat afsluttede forhandlingerne om en fornyelse af overenskomsten for kliniksekretærer i marts. Formand for DKF’s Klinikejerudvalg Kirsten Sillehoved deltog i forhandlingerne sammen med DKF’s sekretariat. Foto: Niels Nyholm

Forhandlingerne resulterede i fornyelse af overenskomsten for kliniksektærer i perioden 2012- 2014. Ændringerne har virkning fra den 1. april 2012, og overenskomsten løber frem til 31. marts 2014. Overenskomsten lever op til de af DKF stillede krav, idet de økonomiske konsekvenser af aftalen holder sig inden for en beskeden økonomisk ramme, svarende til lønudviklingen for kliniksekretærer/assistenter i andre liberale erhverv på sundhedsområdet og overenskomstresultaterne i øvrigt inden for det private arbejdsmarked. Aftalen rummer især forbedringen for kliniksekretærerne på pensionsområdet. Overenskomsten rummer fortsat mulighed for fleksibel anvendelse af kliniksekretærernes arbejdskraft i kiropraktorpraksis, og der er ikke med den nye overenskomst pålagt klinikkerne nye administrative byrder. HK-privat har den 20. april 2012 fået godkendt aftalen ved urafstemning. DKF’s bestyrelse godkendte aftalen 8.maj 2012.

Ændringerne er: • Forhøjelse af månedslønnen på alle løntrin pr. 1. april 2012 og pr. 1. april 2013 med 250 kr. • Forhøjelse af pensionsbidraget pr. 1. juni 2012 med 0,6 %, som afregnes med 2/3 af arbejdsgiveren og 1/3 af kliniksekretæren. Pensionsbidraget udgør herefter minimum 15 % • Forhøjet pensionsbidrag i 14 uger under barselsorlov • Løn under fædreorlov i indtil 2 uger • Mulighed for at aftale (lidt mere) fleksible seniorordninger i forhold til nedsættelse af arbejdstid • Mulighed for, at pensionsbidraget kan udbetales som løn, såfremt den ansatte arbejder efter folkepensionsalderen • Tillidsrepræsentanter skal vælges blandt de ’organiserede’ kliniksekretærer • Mulighed for elektronisk aflevering af lønsedler mv. til de ansatte

Find den ny overenskomst: www.danskkiropraktorforening.dk /overenskomst

Den nye aftale rummer især forbedringer for kliniksekretærerne på pensionsområdet.

Pensionsaftale i udbud

DKF’s næstformand Lone Kousgaard Jørgensen står i spidsen for udvalg, som skal formulere ny pensionspolitik.

DKF’s pensionsordning, som dækker samtlige medlemmer – på nær studentermedlemmer, skal i udbud. Dét har DKF’s bestyrelse nu besluttet. I løbet af sidste år overvejede bestyrelsen om det var tid til at sikre, at den gældende ordning er tidssvarende, og på generalforsamlingen i november var emnet oppe at vende. Besty-

relsen har efterfølgende besluttet sig for en udbudsrunde og har nedsat et pensionsudvalg. Udvalget, der ledes af næstformand Lone Kousgaard Jørgensen, skal formulere et forslag til en ny, opdateret pensionspolitik, som efterfølgende skal omsættes til udbudskrav. Det er planen, at der i givet fald kan ske et leverandørskift ved årsskiftet.

Kiro p rakto ren

maj

2012

kiropraktorernes videnscenter

NIKKB præsenterer ny ambitiøs forskningshandlingsplan:

Research Strategy 2012-2016 Af Henrik Wulff Christensen Direktør og forskningsleder på NIKKB

RESEARCH STRATEGY

Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik er stolt af at kunne præsentere vores nye forskningshandlingsplan for perioden 2012-2016. Det er den tredje i rækken siden 1990, og den første der er skrevet på engelsk – direkte til de internationale forskningsmiljøer. Den nye handlingsplan vil styrke vores position som internationalt center for forskning, kvalitetsudvikling og vidensformidling inden for kiropraktik, idet fokus er på forskningsområder, hvor NIKKB har tradition for forskning af høj kvalitet. Støtten fra de danske kiropraktorer og Danske Regioner har givet den nødvendige stabilitet og kontinuitet over årene, og vi er taknemmelige for deres fortsatte støtte. For at kunne udvikle evidensbaseret kiropraktisk praksis, således at vi maksimerer vores bidrag til det danske sundhedsvæsen, har vi brug for mere viden om kiropraktorer og patienter med muskuloskeletale lidelser. Derfor lægger denne plan endnu mere vægt på praksisbaseret forskning via NIKKB’s netværk af kiropraktiske forskningsklinikker. Vigtigst af alt er at forske i, hvordan kiropraktorer mest effektivt kan bidrage til forebyggelse af muskuloskeletale lidelser. Derfor fokuserer NIKKB stærkt på epidemiologisk forskning og forskning i forebyggelse. Vi behøver også viden om, hvordan kiropraktorer yderligere kan bidrage til at dække den danske befolknings behov i sundhedsvæsenet. Derfor har vi fokus på væsentlige kliniske områder, hvor NIKKB gennem årene har drevet forskning med succes: rygsmerter, muskuloskeletale brystsmerter og slidgigt i hoften. Til det formål vil vi fortsat både fastholde eksi-

K i r o p r a k t o r e n

maj

2 0 1 2

2012-2016

sterende og opbygge nye samarbejdsrelationer både i og uden for Danmark. For eksempel vil den nylige etablering af kiropraktiske forskningsinstitutioner i Norge og Sverige styrke professionens forskningsprofil i de nordiske lande væsentligt. I 2010 fejrede NIKKB sit 20 års jubilæum. Siden 1991 har NIKKB forskere publiceret mere end 225 peer-reviewed artikler, bogkapitler og rapporter. NIKKB har i dag en god blanding af senior- og juniorforskere såvel som en understøttende infrastruktur. I 2013 flytter NIKKB til lokaler på Syddansk Universitet i Odense, men bevarer fortsat sin uafhængighed. NIKKB bliver dermed del af et særdeles dynamisk, tværfagligt miljø, hvilket i høj grad vil forbedre vores muligheder for at gennemføre de mål, der er sat i denne plan. Med denne nye forskningshandlingsplan forpligter vi os til at fortsætte NIKKB’s stærke tradition for at producere konkret og relevant forskning i samarbejde med vore partnere, med det formål at forbedre udviklingen af den kiropraktiske profession, og i sidste ende forbedre helbredet for mennesker med muskuloskeletale lidelser. NORDI C INSTITU TE OF CHIROP RACTIC AND CLINIC AL BIOME CHANIC S

Den nye forskningsstrategi kan rekvireres gratis ved henvendelse til NIKKB’s kommunikationskonsulent: af.schultz@nikkb.dk

forskning kommenteret

Nakkesmerter – hjemmeøvelser førstevalg, massiv indsats senere Inden for det seneste halve år er der offentliggjort resultater af to meget velgennemførte studier om effekt af nakkebehandling. Resultaterne er af betydelig interesse, da nakkesmerter er en meget hyppig lidelse, som vi kun har beskeden viden om, hvordan behandles mest effektivt.

Af Alice Kongsted Seniorforsker på NIKKB

Behandling af akutte og subakutte nakkesmerter Patienter med nakkesmerter af 2-12 ugers varighed fik enten 15 gange manuel behandling (MB), 2 en-times instruktioner i mobiliserende øvelser, der skulle udføres hjemme 6-8 gange dagligt (Ø), eller smertestillende medicin og rådgivning om aktivitetsniveau. Alle behandlinger foregik over 12 uger [1]. Efter 8 ugers behandling og igennem resten af projektperioden på ét år havde patienter i MB gruppen færre smerter end dem, der blev behandlet med smertestillende, mens Ø gruppen var bedre end medicin gruppen efter 26 uger. Mellem Ø og MB grupperne var der ingen betydelig forskel på noget tidspunkt. Konklusionen er, at for patienter med akutte og subakutte nakkesmerter har såvel hjemmeøvelser som manipulationsbehandling bedre effekt end rådgivning og smertestillende medicin. Effekten af manipulationsbehandling var mere entydig end effekten af øvelser, men ved direkte sammenligning af manipulation og hjemmeøvelser sås ingen væsentlige forskelle. Hjemmeøvelser synes således at være et godt bud på en enkel og billig intervention, der kan anvendes som en generel »første indsats« til patienter med nakkesmerter.

Behandling af langvarige nakkesmerter 270 patienter med nakkesmerter af mere end 3 måneders varighed blev tildelt én af tre behandlinger: intensiv træning (T), intensiv træning + manipulation (TM) eller hjemmeøvelser (HØ) [2]. Træningsgrupperne fik 20 superviserede én-times sessioner over 12 uger med dynamiske øvelser for nakke og øvre ryg. TM gruppen fik manipulationsbehandlingen

inden hver træningssession suppleret med bløddelsbehandling efter behov. Instruktion og forløb af hjemmeøvelser var som i det førnævnte studie. Grupperne, som fik T eller TM, havde efter 12 uger signifikant færre smerter end patienter i HØ gruppen, mens der ikke var forskel mellem T og TM. Set over et år efter behandling var T og TM også mere effektivt end HØ, men gruppeforskellene udlignedes efterhånden. For patienter med langvarige nakkesmerter har det hidtil været anbefalet, at behandling bør kombineres af træning og manuel behandling, men det har ikke været muligt at anbefale typen af træning eller manuel behandling. Denne undersøgelse tyder på, at træningskomponenten bør bestå af intensiv, superviseret træning, der eventuelt kombineres med manipulationsbehandling. Omtrent 40 % af patienterne, der fik hjemmeøvelser, oplevede også relevante forbedringer.

Referencer 1: Bronfort G, Evans R, Anderson AV, Svendsen KH, Bracha Y, Grimm RH. Spinal manipulation, medication, or home exercise with advice for acute and subacute neck pain: a randomized trial. Ann Intern Med. 2012 Jan 3;156(1 Pt 1):1-10. 2: Evans R, Bronfort G, Schulz C, Maiers M, Bracha Y, Svendsen K, Grimm R Jr, Garvey T, Transfeldt E. Supervised Exercise with and Without Spinal Manipulation Perform Similarly and Better Than Home Exercise for Chronic Neck Pain: A Randomized Controlled Trial. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Oct 21.

Hvad gør vi så nu? Såvel øvelser som manuel behandling har effekt på nakkesmerter, men effekterne på gruppeniveau er ikke ret store, og vi mangler fortsat viden om, hvilke patienter der har gavn af hvad. Tidligere resultater peger på, at effekten af kombineret træning og manuel behandling er større end af de enkelte behandlinger alene. En strategi for håndtering af patienter med nakkesmerter kunne være, at alle rådgives og instrueres grundigt i hjemmeøvelser, og de, der ikke har tilstrækkelig gavn heraf, tilbydes en kombination af øvelser og manuel behandling. Patienter med længerevarende nakkesmerter bør gennemgå et forløb med intensiv, superviseret dynamisk træning.

Kiro p rakto ren

maj

2012

[PH.D.

OM MODIC-FORANDRINGER

]

Overblikket d e

v i g t i g s t e

p u n k t e r

Modic-forandringer, som kan ses på MR-skanning, er signalforandringer i ryghvirvlen og dennes endeplader, som støder op til discus. Vævsprøver af Modic-forandringer har påvist mikrofrakturer i endepladerne.

Modic-forandringer og kroniske lændesmerter – behandlingsstrategi, udvikling og prognose Rikke Krüger Jensens ph.d. føjer nyt til forskningen i Modic-forandringer gennem undersøgelse af behandlingsstrategier målrettet undergruppen af patienter med lænderygsmerter og Modic-forandringer. Resultaterne viser blandt andet, at hverken træning eller hvile er en effektiv strategi, men også at typen af Modicforandringer har indflydelse på patientens prognose.

Af Rikke Krüger Jensen kiropraktor, ph.d.

Introduktion Vertebral endplate signal changes (Modic changes) in patients with low back pain. Comparison of the effect of two treatments, prediction of outcome and the development of Modic changes over time er originaltitlen på ph.d.afhandlingen, som blev forsvaret på Syddansk Universitet d. 13. april 2012. Bedømmelsesudvalget

K i r o p r a k t o r e n

maj

2 0 1 2

bestod af professor, ph.d. Johan Hviid Andersen, Arbejdsmedicinsk Klinik, Regionshospitalet Herning, professor, dr.med. Mikkel Østergaard, Reumatologisk Afdeling RM, Glostrup Hospital, samt klinisk lektor, ph.d. Pernille Hermann, Institut for Regional Sundhedsforskning, Syddansk Universitet (formand). Hovedansvarlig vejleder var professor, dr.med. Claus Manniche, Institut

for Regional Sundhedsforskning, Syddansk Universitet.

Baggrund Patienter med uspecifikke rygsmerter bliver ofte betragtet som én sygdomsgruppe, selvom det er nærliggende at forestille sig, at der er mange forskellige årsager til, at man får rygsmerter. Gennem de senere år har der været

Formålet med ph.d.en var, hos patienter med lænderygsmerter og Modic-forandringer, at undersøge følgende: 1: Er der forskel på effekten af behandling med hhv. træning og hvile? 2: Har tilstedeværelsen af Modic-forandringer indflydelse på effekten af forskellige behandlinger?

Flere studier har fundet, at Modicforandringer er associeret med lænderygsmerter. På nuværende tidspunkt er træningsterapi den anbefalede behandling for længerevarende uspecifikke lænderygsmerter – herunder også Modic-forandringer.

et øget fokus på at identificere og definere mulige undergrupper af uspecifikke lænderygsmerter. En måde at undergruppere uspecifikke lænderygsmerter på er ved patologiske fund på MR-skanning. I forsøget på at identificere sådanne patoanatomiske undergrupper, er »Modic-forandringer« kommet i fo-

3: Kan vi identificere faktorer, som har indflydelse på patientens outcome? 4: H vordan udvikler Modic-forandringer sig over tid og er denne udvikling associeret med patientens outcome?

kus.Modic-forandringer kan ses på MR-skanning og er signalforandringer i endepladerne på ryghvirvlerne. De kan inddeles i tre undergrupper: type I, II og III – se faktaboks. På basis af histologiske studier og billedkarakteristika er type I beskrevet som fibrøst og vaskulært væv samt frakturer i endepladen, type II som

fedtvæv og frakturer i endepladen og type III som øget knogledannelse (sklerosering). Modic-forandringer er beskrevet som værende en del af den degenerative proces for det disco-vertebrale kompleks. Det er den almindelige opfattelse, at der eksisterer en udviklingsvej for undertyperne af Modic-forandringer,

I 1988 beskrev radiolog Michael T. Modic tre typer af forandringer ud fra histologiske og radiologiske karakteristika:

T1-vægtet

T2-vægtet

T1-vægtet

T2-vægtet

Modic type I

Modic type II

• fibrøst og vaskulært væv samt mikrofrakturer i endepladerne • lavt signal på T1-vægtet og højt signal på T2-vægtet

• gult fedtvæv og mikrofrakturer i endepladerne • højt signal på T1-vægtet og højt signal på T2-vægtet

T1-vægtet

T2-vægtet

Modic type III • øget knogledannelse / sklerosering • lavt signal på T1-vægtet og lavt signal på T2-vægtet

Kiro p rakto ren

maj

2012

[PH.D.

OM MODIC-FORANDRINGER

]

Resultat 1:

Formål 1:

Studiet viste, at der ikke var forskel på effekten af de to behandlinger. Samtidigt viste det, at den samlede gruppe af patienter med Modic-forandringer kun var blevet ganske lidt bedre efter ét år.

Et kontrolleret klinisk forsøg blev udført for at undersøge, om der var forskel på effekten af den almindeligt anbefalede behandling til lænderygsmerter (træning og råd om at være aktiv) og en ny behandlingstilgang (daglig hviletid og råd om at undgå tunge belastninger) hos patienter med vedvarende lænderygsmerter og Modic-forandringer.

Formål 2: Herefter blev den videnskabelige litteratur gennemgået, for at undersøge om tilstedeværelsen af Modicforandringer hos patienter med lænderygsmerter havde indflydelse på, hvor effektiv en given behandling var.

Screening med MR (n=557)

Patients med Modic-forandringer (n=244) Ekskluderet (n=144) • Opfyldte ikke inklusionskriterier (110) • Ønskede ikke at deltage (29) • Andre grunde (5) Randomiseret (n=100)

Randomisering Træningsgruppe (n=51)

Hvilegruppe (n=49) 10 ugers opfølgning Gennemførte behandlingen (n=41) Data indsamlet(n=45)

Gennemførte behandlingen (n=37) Data indsamlet (n=42) 1 års opfølgning Gennemførte behandlingen (n=35) Data indsamlet (incl. MR) (n=47)

Gennemførte behandlingen (n=41) Data indsamlet (incl. MR) (n=49)

K i r o p r a k t o r e n

maj

2 0 1 2

hvor type I udvikler sig til type II eller en blandingstype (type I/II). Modic-forandringer er en relativt almindelig tilstand hos patienter med lænderygsmerter. En systematisk kritisk litteraturgennemgang fra 2008, som undersøgte prævalensen af Modic-forandringer og associationen med lænderygsmerter, fandt, at gennemsnitligt 43 % af patienterne i de kliniske populationer havde Modic-forandringer, mens det kun var 6 % i de ikke-kliniske populationer. Man fandt også en positiv association mellem tilstedeværelsen af Modicforandringer og lænderygsmerter i 7 ud af 10 studier. Andre studier har vist, at denne association er stærkere for Modic type I end for type II. Patienter med Modic-forandringer bliver generelt betragtet som tilhørende gruppen af patienter, som diagnosticeres med uspecifikke rygsmerter. Men på baggrund af det ovenfor beskrevne er det nærliggende at antage, at patienter med Modic-forandringer kunne være en specifik undergruppe, som kan vise sig at være af klinisk betydning ved at kunne prædiktere outcome for

Resultat 2:

Formål 3 og 4:

Litteraturgennemgangen viste, at der var for få studier til, at noget generelt kunne konkluderes.

Endelig blev det undersøgt, om relevante kliniske karakteristika og forskellige fund på MR-skanning kunne forudsige, hvordan patienterne havde det efter ét år.

forskellige typer af behandling som f.eks. kirurgi, medicinsk eller konservativ behandling. På nuværende tidspunkt er træningsterapi den anbefalede behandling for kroniske uspecifikke lænderygsmerter. Men vores kliniske erfaring viser, at mange patienter med Modic-forandringer har svære og persisterende rygsmerter, som typisk ikke responderer på konservativ behandling. Herudover viste et kandidatspeciale, at patienter med Modic-forandringer ikke opnåede den samme gode effekt af træning som patienter uden Modic-forandringer. Én forklaring kunne være, at patienter med Modic-forandringer ikke opnår bedring, fordi den øgede vægtbelastning ved træning ikke gavner ophelingen af mikrofrakturerne i endepladerne. Patienter med Modic-forandringer kan derfor være en diagnostisk undergruppe, som muligvis ikke har gavn af træning.

Formål Formålet med denne afhandling var at undersøge patienter med lænderygsmerter og Modic-forandringer

for at besvare følgende forskningsspørgsmål: 1 Er der forskel på effekten af behandling med hhv. træning og hvile? 2 Har tilstedeværelsen af Modicforandringer indflydelse på effekten af forskellige behandlinger? 3 Kan vi identificere faktorer, som har indflydelse på patientens outcome? 4 Hvordan udvikler Modic-forandringer sig over tid og er denne udvikling associeret med patientens outcome?

Spørgsmål (1) For at besvare spørgsmål (1) blev et randomiseret, kontrolleret klinisk forsøg (RCT) designet og udført. RCT’et havde til formål at undersøge, om der var forskel på effekten af den almindeligt anbefalede behandling (træning og råd om at være aktiv) og en ny behandlingstilgang (daglig hviletid og råd om at undgå tunge belastninger) hos patienter med vedvarende lænderygsmerter og Modic-forandringer. Effekten blev vurderet efter endt behandling (10 uger fra baseline) og ét år efter interventionen. Via spør-

geskemaer blev der målt på en række forskellige effektparametre, hvoraf de vigtigste var: smerte, fysisk funktion, helbredsrelateret livskvalitet, emotionel funktion, global retrospektiv patient-evaluering, bivirkninger og SMS-Track (et måleredskab beskrevet af Iben Axén i Kiropraktoren/nr. 1/2012/s.12-17). I alt blev der inkluderet 100 patienter, som blev randomiseret til én af de to behandlingsgrupper. Der var et drop-out på 22 % og 24 % ved henholdsvis 10 uger og ét år. Analyserne blev udført på alle indsamlede spørgeskemaer (87 patienter ved 10 uger og 96 patienter ved ét år). Resultaterne viste, at der ingen forskel var på effekten af de to behandlingsmetoder uanset hvilket effektparameter, der blev målt på. Når outcome på hele patientgruppen blev analyseret, var der kun tale om en meget lille forbedring over ét år. Se flowchart på modsatte side.

Spørgsmål (2) En systematisk kritisk litteraturgennemgang blev udført for at sammenfatte evidensen for, om tilste-

Kiro p rakto ren

maj

2012

[PH.D.

OM MODIC-FORANDRINGER

Resultat 3 og 4:

Konklusion I:

Det primære fund fra denne del af studiet var, at patienter med en bestemt undertype af Modicforandringer (type I) havde et dårligere behandlingsudfald, end patienter med en anden undertype af Modic-forandringer.

Da der ikke er forskel på de to behandlinger, kan man ikke anbefale træning frem for aflastning. Dog skal man huske på, at selv om træning ikke viste sig effektiv som behandling af denne gruppe patienter, så kan træning og fysisk aktivitet have andre gavnlige effekter, som ikke blev målt i dette studie.

KLINISK CALL TO ACTION: • Hverken træning eller hvile er en effektiv behandling til patienter med Modic-forandringer og længerevarende lænderygsmerter.

• Der er ikke på baggrund af litteraturen evidens for at bruge diagnosen Modic-forandringer som indikation for eller imod en specifik behandling.

• Patienter med Modic type I har et dårligere outcome af konservativ behandling end patienter med type II.

• Ændring i størrelsen af Modic type I synes ikke at være associeret med outcome i smerte.

]

K i r o p r a k t o r e n

maj

2 0 1 2

deværelsen af Modic-forandringer var associeret med behandlingseffekten ved forskellige typer af behandling. Søgningen resulterede i 1650 artikler, hvoraf kun 5 opfyldte kriterierne for inklusion. En af de 5 artikler rapporterede resultaterne for to forskellige studier. De i alt 6 studier (5 artikler) omhandlede epidural steroidinjektion (1), intradiscal steroidinjektion (2), disc protese operation (1), dese (stivgørende) operation (1) og træning (1). Der kunne ikke drages generelle konklusioner for, hvorvidt tilstedeværelsen af Modic-forandringer var associeret med behandlingseffekten ved forskellige typer af behandling, fordi studierne var for få og for heterogene.

Spørgsmål (3) Da der ikke var forskel på de to behandlinger i RCT’et, blev de to behandlingsgrupper samlet til én gruppe. Denne gruppe blev brugt til at undersøge, om relevante kliniske karakteristika og væsentlige MRfund kunne prædiktere patienternes outcome efter ét år. I denne delundersøgelse indgik 96 patienter, som

havde udfyldt spørgeskemaer både ved baseline og ved opfølgning. Undersøgelsen viste, at patienter med Modic-forandringer type I havde en væsentlig dårligere prognose i relation til rygsmerter end patienter, som havde type II-forandringer. Overraskende viste det sig, at patienter som havde store Modic-forandringer ved baseline havde et bedre outcome end dem, som havde små forandringer, men at association var svag. Der blev fundet en svag association for et dårligere outcome i fysisk funktion, hvis patienten havde en ekstruderet eller sekvestreret prolaps ved baseline. Endelig blev der fundet en svag association for et dårligt outcome i smerte, fysisk funktion og global bedring, hvis patienten var ryger. Grundet et begrænset antal patienter i studiet skal resultaterne tolkes med forsigtighed og mere betragtes som tendenser end sikre prædiktorer.

Spørgsmål (4) For at undersøge hvordan Modicforandringerne udviklede sig over tid, og om denne udvikling var associeret med patientens outcome i

Konklusion II: Modic-forandringer bør betragtes som to undergrupper, hhv. type I og type II, idet typen synes at have indflydelse på patientens prognose.

smerte, anvendte vi samme kohorte som i spørgsmål (3). Alle patienter i kohorten blev MR-skannet både ved baseline og igen efter ét år. Undersøgelsen viste, at kun ca. 40 % af Modic-forandringerne havde ændret sig ifølge den tidligere beskrevne udviklingsvej for undertyperne af Modic-forandringer, hvor type I udvikler sig til type II eller en blandingstype (type I/II). Ca. 20 % af Modic type I og II var forsvundet efter ét år, mens ca. 50 % var uændret. Hvis patienterne havde Modic type I både ved baseline og opfølgning, var det associeret med et dårligere outcome, end hvis de hverken havde type I ved baseline eller ved opfølgning. Jo større en Modic-forandring var ved baseline, des mindre tilbøjelig var den til at have ændret størrelse eller helt være forsvundet ved opfølgning. Af de helt små forandringer var 45 % forsvundet efter ét år, mens ingen af de største forandringer var forsvundet. Ændring i størrelsen af Modic type I var ikke associeret med patientens outcome. Det peger på, at fundet fra spørgsmål (3); at store forandringer prædikterede et godt outcome, enten

Afhandlingen er baseret på 5 artikler, hvoraf 4 er publiceret og 1 er i review (BMC Musculoskeletal disorders).

Afhandlingen i fuld længde: www.sygehuslillebaelt.dk/wm345062

• www.biomedcentral.com/1741-7015/10/22/abstract • www.chiromt.com/content/18/1/19 • www.biomedcentral.com/1471-2474/12/183 • www.springerlink.com/content/t2132t41128g64g7/

• Cand. manu. ved Syddansk Universitet, 2004. • Ansat ved Rygcenter Syddanmark, Middelfart, i en stilling, som er delt mellem klinik og forskning. Derudover ansat ved Institut for Regional Sundhedsforskning, Syddansk Universitet, som ekstern lektor.

Rikke Krüger Jensen kiropraktor, ph.d.

• Medlem af DKF’s bestyrelse, hvor hun bl.a. har uddannelse, kvalitetssikring, faglig kongres og offentligt ansatte som sine primære ansvarsområder. • Email: rikke.kruger.jensen@slb.regionsyddanmark.dk • Arbejder de næste 4 år i deltidsstilling som postdoc, delvist finansieret af Kiropraktorfonden. Erfaringerne fra arbejdet med ph.d.-projektet har tydeliggjort et behov for yderligere forskning i betydningen af forskellige patoanatomiske undergrupper defineret ud fra forskellige MR-fund. Postdoc-projektet »Den kliniske betydning af MR-fund« giver mulighed for at præcisere den kliniske og prognostiske relevans af forskellige fund på MR-skanning hos patienter med rygproblemer. Arbejdet kan i fremtiden medvirke til mere præcis diagnostik, som åbner mulighed for en mere målrettet patientbehandling.

var et tilfældigt fund eller måske er relateret til undertypen af Modic.

Konklusioner Sammenfattende omhandlede studiet det kliniske forløb i en kohorte af konservativt behandlede patienter, der alle havde Modic-forandringer og vedvarende lænderygsmerter. Resultaterne viste: • at hverken træning eller hvile er en effektiv behandling til patienter med Modic-forandringer, • at der er manglende evidens for, om Modic-forandringer har be-

•

tydning for effekten af forskellige behandlinger, at patienter med Modic type I har en dårligere prognose end patienter med type II, at udviklingen af størrelsen af Modic type I ikke spiller nogen rolle for patienternes prognose, at jo større Modic-forandringen er, jo mindre tilbøjelig er den til at forsvinde, og at ca. 20 % af Modic type I og II forsvinder, mens ca. 50 % er uændret efter ét år.

Kiro p rakto ren

maj

2012

Medlemsportræt Privatpraktiserende, praksiskonsulent – og ekstern lektor:

»Undervisning holder mig skarp på min viden« To gange om ugen drager Mikael Busse mod Odense for at undervise studerende i Klinisk Biomekanik på SDU. Udover undervisning består hans ugeprogram af klinikarbejde og en stilling som praksiskonsulent i Region Syddanmark. Af Tanja Skov Carlsen, Konsulent, DKF

Navn: Mikael Busse Alder: 36 Job: Kiropraktisk klinik Vester Torv, Kolding, 20-25 timer om ugen. Ekstern lektor, SDU, 4-6 timer om ugen. Praksiskonsulent, Region Syddanmark, 7-8 timer om ugen. Medejer af firmaet ExorLive, herudover bestyrelsesarbejde og udarbejdelse af illustrationer. Uddannelse: Cand. manu. fra SDU 2004. Fagpolitisk: Tidl. bestyrelsesmedlem i KKF Region Syddanmark og tidl. bestyrelsesmedlem i Foreningen af Nordiske Kiropraktorstuderende (FNKS) Privat: Bor i Snoghøj, Fredericia. Gift med Malene, kirurg, og far til Lærke på 5 år og David på 3 år. Tidl. langdistanceløber på eliteniveau. Løber i dag i det små. Går på jagt.

Mikael Busse havde gennemført et år på Arkitektskolen i Århus, men stoppede. Det var ikke lige ham. Han ville gerne have noget med mennesker at gøre. Naboen på gården, hvor han var født og vokset op, var blevet hjulpet meget af en kiropraktor. Dét fascinerede ham og fik ham sporet ind på kiropraktoruddannelsen. Han blev hurtigt klar over, at det var det helt rigtige. Her omtrent 10 år efter er han stadig motiveret af at hjælpe mennesker og at få dem til at ændre opfattelse af, hvordan de skal betragte og benytte kroppen: – Jeg vil meget gerne have folk til at forstå deres krop. De skal indse, at den mest effektive måde at ødelægge kroppen på er ved at lade være med at bruge den. Patienter skal også tage ansvar. De kan komme til at fremlægge et problem som om, det er mit. Her er det vigtigt for mig, at de skal forstå, at det er deres problem, men at jeg vil gøre, hvad jeg kan for at hjælpe dem. De skal og kan bidrage med meget under behandlerens vejledning med øvelser, mere variation i hverdagen og et øget aktivitetsniveau, siger Mikael Busse.

Ambitionen er at hjælpe med at få det optimale ud af omstændighederne, hvad enten en patient er 70 år eller idrætsudøver på eliteniveau. Den lidt skæve patient, idrætskiropraktik og den svimle patient har Mikael Busse en særlig interesse for. Han er desuden også meget optaget af det kommunikative – både patientkommunikation og den faglige kommunikation med læger og andre relevante aktører.

Klinikken ind i undervisningen Allerede på studiet startede Mikael Busse med at undervise yngre årgange. I 2007 - efter tre år som færdig kiropraktor - blev han tilknyttet SDU som ekstern lektor. Han startede med at undervise

i ekstremitetsbehandling. Det har udviklet sig til at være alt indenfor det kliniske område, bl.a. thorakal, lumbal og cervikal behandling samt diagnosticering. Han underviser oftest studerende på 4.-7. semester. Typisk startes sessionen op med træning af impulsfærdigheder efterfulgt af instruktion i dagens tekst og øvelser. Her er opgaven at give feedback og gode råd. Det er vigtigt at huske på, at det er de studerende, der skal »lave noget«, ikke nødvendigvis underviseren, påpeger Mikael Busse: – Jeg prøver at gøre de studerende klart, at det kliniske arbejde går ud på at samle information og træffe beslutninger. Jeg skal hjælpe med at lære de studerende om klinisk prioritering; at afgøre, hvad der er det vigtige, fortæller Mikael Busse, og fortsætter: – Patienter er ikke altid som i lærebogen, og det er min opgave at bringe klinikken med ind i undervisningen. Jeg kan vise dem det kliniske, fx variationer, og noget af det,

Tegning: Mikael Busse 14

K i r o p r a k t o r e n

maj

2 0 1 2

– Jeg får meget ud af at undervise. Jeg vil meget nødig undvære det og kan i højeste grad opfordre kolleger til at kaste sig ud i det. Det er på det personlige niveau udfordrende, stimulerende og udviklende. Lønnen er også ok.

Foto: Morten Piper

Jeg vil meget gerne have folk til at forstå deres krop. De skal indse, at den mest effektive måde at ødelægge kroppen på er ved at lade være med at bruge den, siger Mikael Busse.

der ikke nødvendigvis står i bøgerne. Jeg husker, at det betød meget for mig, at der kom »folk fra felten« ind i undervisningen. – Det kliniske arbejde spiller perfekt sammen med at undervise. Som underviser bringer du hverdagen og patientkontakten med ind i undervisningen, og omvendt holdes du konstant skarp på din viden. Undervisningen får mig også til at reflektere over mit eget virke som kiropraktor, og hvad jeg står for som professionel, fordi de studerende stiller spørgsmål til tingene. På den måde hjælper undervisningen mig også med at undgå at forfalde til vanens magt, forklarer Mikael Busse.

Personligt udviklende Mikael Busse underviser ofte sammen med andre. Det er givende at møde og samarbejde med andre kolleger regelmæssigt på dén måde. Det er også en bonus, at man lærer kom-

mende kolleger at kende, påpeger han. Han underviser 4-6 timer om ugen fordelt på to halve dage. Herudover er der forberedelse. Én time aflønnes med 3,5 timer grundet forberedelse. Ikke to undervisningstimer er ens, og de lange kurser udvikler sig konstant, ligesom uddannelsen hele tiden fornyer sig. Det er et alsidigt job: – Jeg får meget ud af at undervise. Jeg vil meget nødig undvære det, og jeg kan i højeste grad opfordre kolleger til at kaste sig ud i det. Det er på det personlige niveau udfordrende, stimulerende og udviklende. Lønnen er også ok, fortæller Mikael Busse. Klinisk Biomekanik tilbyder pædagogik-kurser for alle eksterne og interne undervisere. Som underviser har man også adgang til en lang række andre kurser udbudt af SDU, fx i e-læring, udarbejdelse af præsentationer og lignende.

Præge udviklingen Sidste år føjede Mikael Busse betegnelsen »praksiskonsulent« til visitkortet, da han blev ansat i Region Syddanmark. Her arbejder han 7-8 timer om ugen med en lang række sager. Det er et spændende arbejde, beskriver han: – Som praksiskonsulent har du mulighed for at præge ting. Det er vigtigt, at vi som kiropraktorer er repræsenteret og bidrager til udviklingen i primærsektoren. Der skal arbejdes for kiropraktorernes og ikke mindst patienternes muligheder, slutter han.

Har DU lyst til at blive en del af underviserteamet på Klinisk Biomekanik? Vil DU være med til at sætte dit præg på fremtidens kiropraktor? Send en uforpligtende mail til uddannelsessekretær Sussie Hanks: shanks@health.sdu.dk – skriv navn og telefonnummer, så bliver du kontaktet og kan høre nærmere om vilkår og muligheder.

Kiro p rakto ren

maj

2012

[ k a b iner ]

Er den traditionelle omklædningskabine et must, når man besøger en kiropraktor? Eller betyder det i virkeligheden ikke det helt store, om man skal klæde sig om i konsultationsværelset, mens kiropraktoren er til stede?

Omklædningskabine eller ej Af journalist Birgit Brunsted

Det satte kiropraktorerne i Rygcenter Århus Kiropraktisk Klinik i Viby sig for at finde ud af. At ideen overhovedet kom på bordet, skyldtes, at klinikken skulle flytte, fortæller kiropraktor og DKF’s tidligere formand Troels Gaarde. Han har haft klinik siden 1987, og traditionelt har der altid været omklædningskabiner til patienterne. Men Troels Gaarde vidste, at nogle kiropraktorer er begyndt at skille sig af med omklædningskabinerne og melder om gode erfaringer. Men som han siger: - De havde jo ikke spurgt patienterne, og de siger ikke noget, hvis de er utilfredse. Så derfor besluttede vi os for at foretage en undersøgelse.

K i r o p r a k t o r e n

maj

2 0 1 2

Spurgte patienterne Men hvordan gør man nu det? Jo, de fire kiropraktorer i klinikken besluttede, at de i en periode ville lade som om, de ikke havde omklædningskabiner. – I tre uger hentede vi patienterne i venteværelset, gik gennem kabinen og direkte ind i konsultationen, hvor patienterne klædte sig af og på, siger Troels Gaarde. Han tilføjer, at de patienter, der ønskede at klæde om i kabinen, naturligvis fik lov til det. Efter konsultationen udfyldte patienterne et spørgeskema, hvor de anonymt skulle oplyse alder og køn, om de foretrak omklædningskabiner eller omklædning i konsultationen, eller om de var ligeglade.

Det viste sig, at der var flertal for kabinerne, men der var ikke den store forskel (se boks). Dog var en af klinikkens kiropraktorer ude for, at to af hendes patienter sagde, at de ikke kom igen, hvis klinikken sløjfede omklædningskabinerne.

Kvinder vil have kabiner – Vi var overraskede over, hvor ukompliceret det var. Men vi var dog lidt forundrede over, at der trods alt var så mange, der foretrak at klæde om i konsultationen. Og her så vi en kønsforskel; der var flest kvinder, der ønskede at bevare omklædningskabinen, siger Troels Gaarde. – Hvad var patienternes argumenter for og imod?

– De, der gerne ville klæde om i konsultationen, syntes, at det gik hurtigere, og at det var mere effektivt på den måde, men samtidig oplevede vi, at nogle patienter følte sig pressede med hensyn til at få tøjet af og på. En stor del af patienterne nævnte blufærdighed, og nogle plejede at skifte undertøj i kabinen, inden de gik ind, fortæller kiropraktor Troels Gaarde.

– De, der gerne ville klæde om i konsultationen, syntes, at det gik hurtigere, og at det var mere effektivt på den måde, siger Troels Gaarde, - men samtidig oplevede vi, at nogle patienter følte sig pressede med hensyn til at få tøjet af og på. En stor del af patienterne nævnte blufærdighed, og nogle plejede at skifte undertøj i kabinen, inden de gik ind. Der var også mange kvinder, der gerne ville have tid til at rette på undertøj og makeup, når de skulle klæde sig på. Undersøgelsen foregik i juni, men kiropraktorerne forudså, at der ville blive problemer om vinteren, hvor patienterne kommer i overtøj og med vådt og snavset fodtøj. Summa summarum: - Da vi så, at de fleste ville have kabiner, besluttede vi at beholde dem, siger Troels Gaarde.

Hvad mener kiropraktoren? – Hvad ser du selv som fordelene ved, at patienterne klæder sig om i konsultationen? – Vi troede jo, at det var nemmere at få patienterne ind, når de var afklædte, men

Undersøgelsen Undersøgelsen løb fra og med uge 23 til og med uge 26 2011. I alt 618 besvarelser: • 172 patienter ville beholde kabinerne • 134 patienter ville gerne klæde om i konsultationen • 312 patienter var ligeglade

det var det ikke, og vi var overraskede over, hvor effektivt vi kunne udnytte tiden, siger Troels Gaarde. – Vi tog den indledende snak, mens patienten fik blusen af, og der var ikke noget med, at vi sad og ventede, mens de fik tøjet af. Det var det samme, når patienten skulle have tøjet på igen, der tog vi den afsluttende snak, om hvad de skal passe på, og hvornår de skal komme igen. – Desuden er det også interessant for os at se patienten klæde sig af, se bevægelsesmønstre og spændte muskler, og se hvordan patienterne fungerer, om de for eksempel ikke kan få strømperne af og på, siger Troels Gaarde. – Er det at spørge patienterne og imødekomme deres meninger i virkeligheden et eksempel på det skift, der er sket i hele sundhedsvæsenet med større patientinddragelse, og hvor patienttilfredshed ikke kun handler om de rent faglige ting, men også de mere bløde? – Vi ønsker, at patienterne skal føle sig godt tilpas, og kiropraktik er en profession, der altid har lagt vægt på det servicemindede, siger Troels Gaarde, - derfor brugte vi også spørgeskemaet til at høre patienterne, om det var svært at komme igennem på telefonen, om forholdene i venteværelset var tilfredsstillende, og om de havde ideer og kommentarer til, hvordan vi kunne gøre det bedre

det som kunstigt at skulle sidde og vente, indtil de blev kaldt ind. Nu henter vi dem i venteværelset, eskorterer dem ind i behandlingsrummet og taler med dem der, siger han. - Hvad nu hvis en patient er genert og ikke kan lide at sige det? – Jeg kan sagtens fornemme på patienternes kropssprog, hvis de er blufærdige, men det afhænger af, hvordan man takler situationen. Når patienten tager tøjet af, spørger jeg ind til deres problematik, beder dem pege på stedet, hvor de har ondt, og så koncentrerer de sig om det. Jeg går til dem professionelt, og så tror jeg, at blufærdigheden fortaber sig. Anders Broegaard siger også, at han får meget mere at vide, når han ser patienten tage tøjet af: – Er der muskler, der er større end andre, er de spændte, kan patienten ikke tage skoene af? Vi har valgt den model her på klinikken, fordi vi får meget mere klinisk information.

Det er befriende Anders Broegaard fra Kiropraktisk Klinik i Valby er en af de kiropraktorer, der har nedlagt omklædningskabinerne. – Langt de fleste patienter synes, det er befriende, fordi vi har mere tid, og de føler sig mere i centrum. Patienterne oplevede

Kiropraktor Troels Gaarde, tidl. formand for DKF, ejer Rygcenter Århus Kiropraktisk Klinik i Viby sammen med kiropraktorerne Gitte Mogensen og Iben Toft Madsen. Klinikken gennemførte sidste år en undersøgelse for at finde ud af, om patienterne foretrækker omklædningskabiner eller ej. Her ses Troels Gaarde sammen med en af klinikkens patienter.

Kiro p rakto ren

maj

2012

perspektivet

H er i klummen ytrer forskellige specialister sig om deres perspektiv på emner, som relaterer sig til sundhed. I hvert nummer kommer en ny specialist til orde.

Nudge – et skub i den rigtige retning: styring eller frit valg?

Signild Vallgårda Professor ved Institut for Folkesundhed, Københavns Universitet.

Kan liberalisme og paternalisme forenes? Det hævder to amerikanere, Cass Sunstein og Richard Thaler, der har udmøntet begrebet ’nudge’ for at beskrive en metode, hvor det offentlige eller andre, som vil borgerne det godt, nænsomt skubber dem til at vælge at handle i en sundhedsgavnlig – eller i andre henseender for dem selv gavnlig – retning. Metoden bliver fremstillet som et columbusæg, hvor man kan opnå adfærdsændringer uden at indskrænke menneskers frihed. Den er beskrevet i ’Nudge: Improving decisions about health, wealth, and happiness’. Det problem, som nudge søger at løse, er, at mennesker ikke altid vælger det, som er bedst for dem selv. De er uvidende og uopmærksomme; de ved ikke altid, hvad de vil; de gør det, der ligger lige for osv.; og derfor skal de have lidt hjælp. Det kan ske ved, at kantiner og supermarkeder er organiseret, så det sunde er nemt tilgængeligt, mens man skal lede efter eller gå ekstra skridt for at finde det usunde. Nudge kan også fungere ved, at det sunde og gode er det valg, som ikke kræver stillingtagen, f.eks. at man aktivt skal fravælge at blive organdonor. Det handler således bl.a. om at påvirke den adfærd, vi vælger mere eller mindre automatisk, uden at tænke over den. Der står

Hvor besværligt skal det være at vælge det usunde, uden at man kan sige, at det frie valg er begrænset?

K i r o p r a k t o r e n

maj

2 0 1 2

ikke noget om, hvordan man finder ud af, hvem der skal tildeles opgaven at indrette menneskers omgivelser på den bedst tænkelige måde. Forfatterne forsvarer deres metode, mod liberal kritik, ved at hævde, at der ikke er nogen alternativer. Der vil altid være nogle, som indretter vores omgivelser og dermed påvirker vores adfærd. Derfor er det bedre, at det sker ud fra ønsket om at gavne borgerne end ud fra en markedslogik eller slet ingen logik. Sunstein og Thaler gør meget ud af at forsvare metoden mod kritik fra liberal side – også af den grund kan det være værd at overveje, om de har ret i, at den kan forenes med liberale idealer. Det vil jeg hævde, at den ikke kan af følgende grunde: For det første vil man påvirke automatiseret adfærd, dvs. det man gør uden at tage stilling. En sådan påvirkning er meget svær at værge sig imod. De siger, at deres metode er bedre, og – må man formode – mere forenelig med valgfrihed end ordrer, forskrifter og forbud. Men man kan spørge, om skjult styring indebærer mere respekt for autonomi, end en som er så synlig, at det er muligt at gøre modstand? For det andet vil mange liberale hævde, at mennesker selv bedst ved, hvad der er godt for netop dem. Andre liberale vil nok være enige i, at mennesker måske vælger mindre klogt, også i forhold til deres egne ønsker, men at friheden til at vælge er så vigtig, at den ikke skal begrænses af denne grund. For det tredje skal man afgøre, hvor grænsen går mellem frit valg og utilbørlig styring: hvor besværligt skal det være at vælge det usunde, uden at man kan sige, at det frie valg er begrænset. Måske kunne nudge give anledning til at overveje, om paternalisme er så dårligt endda. Paternalisme er især inden for sundhedsområdet stort set kun omtalt som umyndiggørende, mens den faderlige omsorg, som også omfattes af begrebet, ikke anerkendes. Autonomi og valgfrihed ses hovedsagelig som goder, mens den usikkerhed hos borgerne, de kan give anledning til, sjældent nævnes, ligeså lidt som den ansvarsforflygtigelse, den kan være udtryk for hos politikere og andre.

aktuelt

Turnus i Europa Langtfra alle lande har som Danmark en myndighedsreguleret turnusuddannelse for nyuddannede kiropraktorer, og hvis de overhovedet har en, ser den ofte meget anderledes ud. På europæisk konference om kiropraktorers turnus fortalte formanden for DKF’s turnusudvalg om den danske model og fik indblik i status i resten af Europa.

Af kiropraktor Michael Vaarst formand for DKF’s Turnusudvalg

Den 18. marts 2012 havde European Academy of Chiropractic (EAC), den akademiske »arm« af European Chiropractors Union (ECU), arrangeret en konference i Frankfurt med deltagere fra 16 europæiske lande, lige fra Finland til Tyrkiet. Formålet med konferencen var at give de forskellige lande indblik i, hvordan de som organisationer kan bruge turnusmodeller til at udvikle nyuddannede kiropraktorers faglige kompetence til professionelle kompetencer. Det overordnede mål er at tilskynde til »life-long-learning«. Fra Danmark deltog jeg som formand for DKF’s turnusudvalg sammen med NIKKB’s efteruddannelseschef Claus Dam Nielsen.

Turnus i Danmark, Schweiz og England Som repræsentant for turnusuddannelsen i Danmark holdt jeg et indlæg om, hvordan vores danske turnusforløb er skruet sammen, både set i et historisk perspektiv og med orientering om nyeste tiltag med indførelsen af logbøger for nye kandidater fra januar 2012. Der var også indlæg om, hvordan turnus gennemføres i Schweiz og England. De viste blandt andet, hvor forskellig indsatsen og vilkårene er inden for kiropraktik i Europa. Turnus i Schweiz varer fx over 2 år, hvoraf der er afsat hele 40 dages forskellige turnuskurser i perioden. I England er turnus ikke obligatorisk, medmindre man ønsker at være medlem af British Chiropractors’ Association (BCA), og der er ikke krav om formel ansættelse imellem tutor og turnuskandidat.

Meget forskellige forhold De forskellige lande fremlagde derefter kort deres nuvæ-

rende status for turnus. Eksempelvis har Cypern, Finland, Irland, Luxembourg og Spanien intet turnusprogram, blandt andet fordi nogle af disse lande har under 15 medlemmer. I Tyrkiet er kiropraktik decideret forbudt. I Belgien, Frankrig, Grækenland, Holland, Italien, Norge, Sverige og Tyskland har man iværksat forskellige programmer med meget varierende indhold, længde og konsekvens. I Frankrig er turnus en del af uddannelsen; i Holland skal man bestå en eksamen efter endt turnus.

Ønske om europæisk udvikling Når man taler om turnus, så afspejler niveauet meget situationen omkring kiropraktikkens anerkendelse i de respektive lande. Det overordnede mål med konferencen var således at bygge videre på et såkaldt green paper, som er udarbejdet af EAC til hjælp for de respektive landes nationale organisationer. Der blev afslutningsvis forfattet et conference statement med forslag til, hvordan man udvikler turnus nationalt. Som repræsentant for Danmark er jeg stolt over at se den udvikling, som turnus i Danmark gennemgår. Men jeg er også kommet hjem med fornemmelse af, at vi kan videreudvikle endnu mere, fx inden for områder omkring tutorundervisning og metoder til yderligere at kvalitetssikre turnusforløb.

Læs om turnus: www.danskkiropraktorforening.dk/turnus

Kiro p rakto ren

maj

2012

nyt om viden

Anbefalede artikler fra NIKKB’s forskere NIKKB tilbyder kiropraktorer og andre med interesse i forskning inden for kiropraktik og klinisk biomekanik at blive ajourført med seneste forskning. Maj måneds anbefaling er en artikel fra kiropraktor Rikke Krüger Jensens ph.d.-afhandling om Modic-forandringer (se artikel s. 8), der netop er bragt i tidsskriftet BMC Medicine: Signalforandringer i de vertebrale endeplader, også kaldet ”Modicforandringer”, er et MR-fund, som har vist sig at være associeret med lændesmerter. Histologiske studier af Modic-forandringer har vist, at der er mikrofrakturer i de vertebrale endeplader. På nuværende tidspunkt er træningsterapi den anbefalede behandling for kroniske uspecifikke lænderygsmerter - herunder også Modicforandringer. Et kontrolleret klinisk forsøg (RCT) blev udført for at undersøge, om der var forskel på effekten af den almindeligt anbefalede behandling (træning og råd om at være aktiv) og en ny behandlingstilgang (daglig hviletid og råd om at undgå tunge belastninger) hos patienter med vedvarende lænderygsmerter og Modic-forandringer. Undersøgelsen målte niveauer af smerte, fysisk

funktion, generel helbredstilstand og depression. Patienterne rapporterede også eventuelle rygproblemer eller sygefravær i ugentlige tekstbeskeder (SMS). Undersøgelsen fandt ingen forskel på nogen af de anvendte måleparametre mellem de to grupper, hverken ved 10 uger (efter behandling) eller efter ét år. Samtidig viste undersøgelsen, at den samlede patientgruppe ikke forbedrede sig væsentligt på ét år. Samlet set kan resultaterne få betydning for hvordan patienter med Modic-forandringer og længerevarende lænderygsmerter behandles i klinikken, idet der ikke var forskel på de to behandlinger. Dog skal man huske på, at selv om træning ikke viste sig effektiv som behandling af denne gruppe patienter, så kan træning og fysisk aktivitet have andre gavnlige effekter, som ikke blev målt i dette studie. Læs selv artiklen og bliv klogere: Rest versus exercise as treatment for patients with low back pain and Modic changes. A randomised controlled clinical trial Jensen RK, Leboeuf-Yde C, Wedderkopp N, Sorensen JS, Manniche C. BMC Med. 2012 Feb 29;10(1):22. [Epub ahead of print]

Læs mere: service .dk/artikel kb ik .n w ww

K i r o p r a k t o r e n

maj

2 0 1 2

Nye retningslinjer for behandling af hovedpine Den canadiske kiropraktorforening (Canadian Chiropractic Association) publicerede for nylig nye kliniske retningslinjer for behandling af hovedpine hos voksne. Retningslinjerne er et praktisk anvendeligt værktøj, som vil bidrage til kvalitetssikring af effektiv hovedpinebehandling. Retningslinjerne vedrører tre forskellige typer hovedpine: Migræne, spændingshovedpine og cervikogen hovedpine. Diagnosticering og behandling af hovedpine generelt er baseret på det Internationale Hovedpineklassifikationssystem (IHS).

Uddrag af retningslinjerne: • Manipulationsbehandling af rygsøjlen anbefales ved migræne og cervikogen hovedpine • Tværfaglig behandling – herunder massage – kan være nyttig hos migrænepatienter • Ledmobilisering og træningsøvelser for de dybe nakkefleksorer kan reducere symptomerne ved cervikogen hovedpine Retningslinjerne, Clinical Practice Guideline for the Management of Headache Disorders in Adults, er publiceret i Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics: Bryans R, Descarreaux M, Duranleau M, Marcoux, et al. Evidence-Based Guidelines for the Chiropractic Treatment of Adults With Headache. JMPT 2011; 34(5): 274-289 Læs online: jmptonline.org/article/ S0161-4754%2811%2900068-6/abstract

aktuelt

Hortonhovedpinen skal frem i lyset Hortonforeningen har i samarbejde med specialister fra Dansk Hovedpinecenter i Glostrup kørt en kampagne for at synliggøre Hortons Hovedpine. Cirka 5000 danskere lider af sygdommen. Af Anne Dahl Krabbe DKF’s sekretariat

Hortons hovedpine betyder for mange danskere en betydelig forringelse af livskvaliteten, ligesom den og andre alvorlige hovedpinelidelser er ressourcekrævende for vores samfund. Der findes i dag gode behandlingsmuligheder for kronisk hovedpine, men det forudsætter en korrekt diagnose. Manglende viden om hovedpinebehandling er skyld i, at mange patienter sendes rundt i sundhedsvæsenet i flere år, før den korrekte diagnose stilles.

forekommer ofte om natten. Hortons hovedpine kaldes også klyngehovedpine, fordi anfaldene typisk kommer i perioder på op til tre måneder i intervaller på 1-2 år. Der findes også en kronisk form for Hortons hovedpine, hvor man ikke har anfald i klynger, men i stedet er udsat for hyppige anfald året rundt. Denne type rammer 10-20% af Hortonpatienterne. Det gennemsnitlige antal sygedage per måned for en Hortonpatient er fem dage.

Typiske symptomer

Størstedelen er mænd

Personer med Hortons hovedpine oplever pludselige smerter i og omkring det ene øje. Øjet kan blive rødt, løbe i vand og lukke til. Næsen kan ligeledes løbe og fornemmes tilstoppet. Desuden opleves voldsom uro og rastløshed under anfaldene. Smerterne er meget stærke og beskrives som »at få stukket en kniv i øjet« eller »at få presset øjet ud«. Anfaldene varer fra 30 minutter og helt op til tre timer og

Årsagen til sygdommen er kun delvist kendt, men skyldes udvidelse af hjernens blodkar og aktivering af bestemte dele af hjernen. De første anfald sker typisk i 15-25-års alderen og rammer mænd i langt højere grad end kvinder. Hele 75% af Hortonpatienterne er mænd. Forløbet af sygdommen er stærkt individuelt. Sygdommen bliver dog oftest mildere med årene, typisk bliver de anfaldsfrie perioder længere og længere. Anfaldene kan fremkaldes af forskellige stoffer, der udvider hjernens blodkar. Eksempler på disse stoffer tæller alkohol, nitroglycerin, der gives mod hjertekramper, eller persantin, der forebygger blodpropper. Selv helt små mængder, som for eksempel et halvt glas vin, kan udløse anfald. Hortonforeningen råder patienter til at tage billeder eller filme deres anfald for at give den behandler, de henvender sig til, en ide om, at der er tale om Horton. Anfaldets karakteristika er et hængende øje, der løber i vand samt urolige og rystende bevægelser.

• 1 ud af 1000 lider af Hortons hovedpine • Sygdommen debuterer som regel i 15-25års alderen • 75% af Hortonpatienterne er mænd • Visse former for blodtryksmedicin kan forebygge anfald, som kan lindres med migrænemedicin og ilt. • Som noget nyt kan patienter få indopereret en chip, som aktiveres under anfald for at lindre eller stoppe det. Siden begyndelsen af 2011 har omkring ti danskere fået indopereret en chip, på verdensplan er tallet over 30.

• Kilde: Dansk Horton Hovedpineforening.dk Læs mere og se videoklip om symptomer og behandling på: www.hortonforeningen.dk

Kiro p rakto ren

maj

2012

[UDDELINGER

FRA FONDEN

]

Kiropraktorfonden fremmer forskning og efteruddannelse

I alt 10 ansøgere fik bevilget midler i denne uddelingsrunde hos Kiropraktorfonden med uddelinger på op til 792.000 kr. Uddelingerne tæller både støtte til store forskningsprojekter og bidrag til efteruddannelse.

Forskningsprojekter: 1

Rikke Krüger Jensen

Anne Mølgaard Nielsen

Nis Alnor

Andreas Tunset

Modtager 792.000 kr. til forskningsprojektet »Den kliniske betydning af MRfund for lænderygsmerter«. Projektet søger at præcisere den kliniske og prognostiske relevans af forskellige fund ved MRskanning hos patienter med rygproblemer. Projektet kan medvirke til at præcisere diagnostik samt medføre en mere målrettet patientbehandling. Resultaterne kan bidrage til ny viden, der kan anvendes i den kliniske hverdag, samt fungere som grundsten til yderligere forskning.

Modtager 651.000 kr. til finansiering af et års ph.d.-forløb ved det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, SDU. Forskningsprojektets titel er »Samspil mellem fysiske, psykiske og sociale faktorer hos patienter med lændesmerter« og vil identificere smerteudvikling over tid. Formålet er at fastlægge, hvordan det går patienterne inden for hver type af rygbesvær, hvormed både indsats og behandling kan præciseres og målrettes.

Modtager 248.000 kr. til projektet »Ryggene i Region Sjælland, et tværfagligt projekt«. Projektet udgør sidste fase i Region Sjællands forløbsprogram for patienter med rygproblemer. De praktiserende læger, de praktiserende fysioterapeuter og de praktiserende kiropraktorer vil i samarbejde med Audit Projekt Odense (APO) udarbejde et auditforløb for lænderygpatienter. Formålet er at kvalitetsudvikle primærsektorens samlede håndtering af patienter med lænderygproblemer. Deltagerne opnår den nyeste viden om diagnostik, forløb og behandling. Organisatorisk sigtes mod optimering af behandlernes samarbejde ved lænderygpatienter. Med midlerne kan hver kiropraktorklinik i Region Sjælland have én kiropraktor tilknyttet projektet.

Modtager 31.600 kr. til projektet »Progression of lumbar disc herniations over an eight year period in a group of adult Danes from the general population – a longitudinal MRI-study using quantitative measures and definitions«. Andreas Tunset er prægraduat forskningsstuderende ved Institut for Idræt og Biomekanik, SDU. Projektets formål er at beskrive udviklingen af diskusprolapser i lænden, samt hvorledes de kan føre til andre lidelser i rygsøjlen. Den tilegnede viden i projektet vil forøge lægers, fysioterapeuters og kiropraktorers grundlag for at informere patienter med diskusprolaps.

Om Kiropraktorfonden: • Fonden til fremme af kiropraktisk forskning og postgraduat uddannelse uddeler midler til forskningsprojekter inden for kiropraktik og klinisk biomekanik samt midler til efteruddannelse og kvalitetsudviklingsprojekter i kiropraktorpraksis. Midlerne kan søges af kiropraktorer og andre, der beskæftiger sig med forskning og kvalitetsudvikling inden for dette område. Fra 2012 uddeles årligt efter ansøgning 5 mio. kr. til forskningsprojekter, 400.000 kr. til efteruddannelse og 120.000 kr. til kvalitetsudvikling. • Hent ansøgningsskema på DKF’s hjemmeside: www.danskkiropraktorforening.dk/kiropraktorfonden. Ansøgningsfristen er to gange årligt, 1. marts og 1. september.

K i r o p r a k t o r e n

maj

2 0 1 2

Efteruddannelse: 5

Peter Michael Kent

Maria A. Hondras (USA)

Modtager 150.000 kr. til en toårig masteruddannelse i organisationspsykologi ved Roskilde Universitet. Med uddannelsen kan Claus Dam Nielsen opkvalificere sine kompetencer inden for ledelse, gruppedynamikker og organisationsudvikling til gavn for kiropraktorprofessionen gennem sit virke som efteruddannelseschef i NIKKB.

Modtager 21.118 kr. til »Summer School on Modern Methods in Biostatistics and Epidemology« med undervisere fra Karolinska Instituttet og Harvard University. Statistikkurset vil give avancerede færdigheder indenfor statistisk regressionsanalyse til brug i forskning og undervisning.

Modtager et internationalt stipendium på 1.000.000 kr. til ph.d.-projektet »Prevalence, burden, and care of spinal disorders among Batswana in Village Shoshong«. Omfanget og konsekvenser af rygsmerter i udviklingslande er kun sparsomt belyst. Enkelte undersøgelser viser, at rygsmerter forekommer mindst ligeså hyppigt som i vestlige lande, og at konsekvenserne er betydelige. Samtidig er mulighederne for behandling af rygsmerter i udviklingslande sparsomme. Undersøgelsen vil bringe ny viden om rygsmerter i Village Shoshong, Batswana. Projektet udføres i et samarbejde mellem bl.a. SDU, NIKKB og Palmer Center for Chiropractic Research m.fl. Læs interview med Maria A. Hondras i næste nummer af KIROPRAKTOREN.

Kirsten Møller Modtager 52.120 kr. til et etårigt masterkursus i smertebehandling ved det Farmaceutiske Fakultet, Københavns Universitet. Med kurset opnås grundlæggende teoretisk viden om smerter og smertebehandling samt specialiserede tværfaglige kompetencer indenfor klinisk smertebehandling. 7

Lene Hare-Mortensen

Claus Dam Nielsen

Internationalt stipendium:

Modtager 29.500 kr. til 2. år på den 3-årige masteruddannelse i Pædiatri for kiropraktorer ved AngloEuropean Chiropractic College i Bournemouth, Storbritannien. Uddannelsen sigter mod at give kliniske og teoretiske færdigheder til håndtering, diagnosticering og behandling af børn med problemer fra bevægeapparatet. Første år af uddannelsen blev bevilget inden indførelsen af prioriterede fagområder, hvorfor fonden har besluttet at støtte færdiggørelse af uddannelsen.

Søren O’Neill Modtager 17.300 kr. til præsentation af forskningsprojektet »Principal component analysis of multiple experimental pain measures in chronic low back pain patients« ved verdenskongres afholdt af International Association for the Study of Pain (IASP) i Milano. 10

Cecilie Deleurang Testern Modtager 9000 kr. til deltagelse i uddannelseskonferencen »Translating Evidens into Practice« i Perth, Australien september 2012. Konferencen afholdes af The World Federation of Chiropractic, Association of Chiropractic Colleges og Consortium of Chiropractic Institutions Asia Pacific. Konferencen omhandler diagnosekodning i australsk kiropraktorpraksis.

Fagområder for efteruddannelser 2012 • Fagområde 1: Kommunikation (i bred forstand inden for fx patientrelationen eller tværfaglig kommunikation)

• Fagområde 2: Billeddiagnostik (fx røntgen, ultralydsskanning, MR og lign.)

• Fagområde 3: Manuelle behandlingsteknikker

• Fagområde 4: Rehabilitering

• Område for master 1: Erhvervelse af en master i kvalitet og ledelse

• Område for master 2: Erhvervelse af en master i rehabilitering Ansøgninger til efteruddannelsesaktiviteter skal være motiverede med angivelse af, hvordan man med det opnåede uddannelsesforløb kan stille sine kompetencer til rådighed for professionen.

Læs mere om fonden på: www.danskkiropraktorforening.dk/kiropraktorfonden

Kiro p rakto ren

maj

2012

debat

Evidensbaseret forebyggelse

»Evidenssprog« kan skabe uheldige skillelinjer mellem forskere og praktikere Af Morten Hulvej Rod Adjunkt, Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet.

På forebyggelsesområdet er der stigende opmærksomhed på, at de tiltag, der iværksættes, gerne skulle være begrundede i forskning. Ideen er grundlæggende den, at man så vidt muligt skal vide, at indsatserne er effektive, inden man fører dem ud i livet. Både beslutningstagere, praktikere og forskere taler således om evidensbaseret praksis som et ideal, der gerne skulle sikre en tættere kobling mellem forskning og praksis. Dette ideal har imidlertid vist sig at være vanskeligt at realisere. En antropologisk undersøgelse af kommunale forebyggelsespraktikere peger på, at der er opstået et særligt specialistsprog, som man kunne kalde evidenssproget. Med dette sprog bliver ordet »evidensbaseret« noget nær et mantra, der fx indskrives i rapporter og politiske handleplaner, fordi det giver teksten et præg af rationalitet og videnskabelig autoritet. Med evidenssproget kan man formulere sig i vendinger i stil med, at »vi ved fra videnskabelige undersøgelser, at det virker«, men ofte negligeres de forbehold og forudsætninger, der knytter sig til ethvert videnskabeligt udsagn. Typisk forklares vanskelighederne omkring at etablere evidensbaseret praksis ved, at der mangler forskning på området. Evidenssproget er på sin vis med til at etablere en forventning om, at mere viden i sig selv vil medføre nogle praktiske forandringer. Nogle forskere har vanskeligt ved at forstå, at beslutningstagere og praktikere ikke umiddelbart agerer, sådan som evidensen foreskriver. Og omvendt finder en del praktikere ikke, at »evidensbaseret viden« er relevant for den virkelighed, som de skal agere i. En del af problemet kan måske forklares ved, at evidenssproget er med til at etablere et ganske rigidt skel mellem forskning og praksis. Idet en bestemt form for

K i r o p r a k t o r e n

maj

2 0 1 2

videnskabelige undersøgelser beskrives som det mest rationelle grundlag for enhver beslutning, kan forskere komme til at opfatte praktikeres erfaringer som upålidelige »mavefornemmelser«. I tråd hermed er ordet »ildsjæl« blevet en lettere nedsættende betegnelse for en praktiker, der ikke kan begrunde sine handlinger med henvisning til videnskabelig evidens. Evidenssproget medfører, at forskning beskrives som noget, der endegyldigt kan afgøre, hvad der er rigtigt at gøre, alt imens praktikere og beslutningstageres konkrete afvejninger får en sekundær betydning. Paradoksalt nok kan evidenssproget være med til at vanskeliggøre det samarbejde mellem forskere og praktikere omkring konkrete forebyggelses- og forskningsprojekter, der ellers skulle være en forudsætning for at styrke forebyggelsens vidensgrundlag. Det er derfor værd at overveje, om forskning i forebyggelse ville gøre mere gavn ved at stille interessante og udfordrende spørgsmål til praksis end ved at formulere svar, der foregiver at være uimodsigelige og definitivt rigtige. Ethvert forskningsprojekt, der gerne vil gøre en praktisk forskel, må overveje, hvordan beslutningstagere og praktikere kan bidrage substantielt med viden og erfaringer til forskningen. På den måde er der større sandsynlighed for at generere viden med praktisk relevans og gennemslagskraft. Artiklen »Evidenssproget: Om sprog, viden og virkning i forebyggelse« bygger som nævnt på en antropologisk undersøgelse af kommunale forebyggelsespraktikere, og trækker særligt på observationer fra en række seminarer og konferencer, samt analyser af rapporter og videnskabelige publikationer.

Debatér artiklen på DKF Forum: www. Danskkiropraktorforening.dk/DKFforum

Kilde Morten Hulvej Rod (2011), Evidenssproget: Om sprog, viden og virkning i forebyggelse. Tidsskrift for Forskning i Sygdom og Samfund, nr. 15, s. 31-54.

Kontakt:

Morten Hulvej Rod tlf. 65 50 77 77 mhj@si-folkesundhed.dk

G Y R S T

FUSION SE

O TR

PÅ

k T. d RS

VID

FUNKTIONEL KOMFORT OG TVÆRFAGLIG ELEGANCE

BUGLEJE

SIDELEJE

RYGLEJE

BØRN

FYSIOTERAPI

KNEE CHEST

TOGGLE

Biofreeze

smertelindring for aktive ® i-effektiv alle aldre

Biofreeze® - Koldterapi, hurtig og effektiv smertelindring, der anbefales og benyttes af professionelle behandlere i forbindelse med:

For yderligere information: Tlf. 8654 0058 info@yourcare.dk www.biofreeze.dk

Ømme og overbelastede muskler Ondt i ryggen Ledsmerter Smerter i benene Forstrækninger og forstuvninger Sportsskader

CE-mærket Medical Device

Forhør dig ved din kiropraktor, hvor gratis prøve og brochure vil kunne udleveres, eller ring 8654 0058

Kiro p rakto ren

maj

2012

Den Selskabelige side

Kiropraktorers opfattelse og brug af maintenance care

Af Lise Hestbæk Kiropraktor, ph.d., medlem af Dansk Selskab for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik (DSKKB) samt seniorforsker på Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik (NIKKB)

Som bekendt handlede det faglige program ved DSKKB’s generalforsamling i år om maintenance care (MC) i kiropraktorpraksis. Indlæggene var delt op i tre: 1. Seniorforsker, kiropraktor, ph.d. Lise Hestbæk, NIKKB, fortalte om de undersøgelser, der er gennemført i Danmark de seneste fire år, 2. Kiropraktor, videnskabelig assistent Dorthe Brandborg Olsen, SDU, forklarede i korte træk om, hvad hun fik ud af at interviewe ti danske kiropraktorer om MC, og 3. Kiropraktor, ph.d. Iben Axén, Karolinska Instituttet, opsummerede tidligere forskning samt gennemgik den nye RCT om effekten af MC, som hun er projektleder på for øjeblikket. Her følger et kort referat af de første to indlæg. Den nye RCT, som er udført af Iben Axén, blev beskrevet i sidste nummer af KIROPRAK-

Dansk Selskab for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik (DSKKB) holdt årsmøde 11. maj med fagligt program om seneste nyt fra forskningen i kiropraktisk forebyggende behandling, Maintenance Care. Her fortæller bestyrelsesmedlem, kiropraktor, ph.d. Lise Hestbæk om hovedlinjerne i den nyeste viden på dette området. Foto: Uffe Johansen.

K i r o p r a k t o r e n

maj

2 0 1 2

TOREN, men vil blive kort ridset op i næste nummer sammen med et uddrag af debatten. 1. Der er skrevet tre artikler, baseret på fire undersøgelser, heraf tre specialer. i. Spørgeskemaer til alle danske kiropraktorer: Indikationer for MC er tilbagevendende problemer sammen med god respons på behandling. 22 % af alle patienter var MC-patienter med den laveste andel hos de nyuddannede. ii. 28 kiropraktorstuderende i praktik observerede 15 danske og 13 norske kiropraktorer: Andelen af MC-patienter var 22% i Danmark og 26% i Norge. Beslutningen om næste besøg blev primært taget af kiropraktoren, dog med større medbestemmelse for MC-patienter end for ikke-MC patienter. iii. Spørgeskemaer til MC-patienter: Det hyppigste element i konsultationerne var anamnesetagning og behandling. Det gennemsnitlige tidsinterval var 9 uger. iv. Observation af specialestuderende hos 7 danske kiropraktorer. Konsultationerne blev timet med stopur og delt op i elementer. Hos både MC- og ikke-MC-patienter fyldte behandling mest, efterfulgt af undersøgelse. Konsultationerne var lidt kortere for MCpatienterne. Det gennemsnitlige tidsinterval var 9 uger. 2. De interviewede kiropraktorer

er generelt enige om, at formålet med MC enten er at forebygge tilbagefald (sekundær forebyggelse) eller at fastholde et opnået funktionsniveau (tertiær forebyggelse), og tidsintervallet mellem konsultationerne ligger typisk på mellem en og seks måneder. Desuden er der enighed om, at MC er et samarbejde mellem patient og kiropraktor, og at beslutningen om at indgå i et MC -forløb er patientens beslutning på kiropraktorens anbefaling. Indholdet af konsultationen er udover manuel behandling også rådgivning, øvelsesvejledning o.l. for at fremme en sund livsstil. Den typiske MC-patient beskrives som én, der har haft adskillige tilbagefald gennem årene, langvarige behandlingsforløb, mange muskulære problemer og måske arbejdsrelateret stresspåvirkning af bevægeapparatet. Kroniske nakkeproblemer bliver nævnt af flest som den hyppigste årsag til MC-behandling. Flere kiropraktorer nævner, at de bruger mere MC, efterhånden som de får mere erfaring. Pudsigt nok nævner de fleste, at andre kiropraktorer formentlig bruger MC mere end dem selv!

www.dskkb.dk

SUNDHED – TRYGHED – FRIHED FOR MEDLEMMER AF DANSK KIROPRAKTOR FORENING

FAGINVALIDEDÆKNING FRIVILLIG BEHANDLINGSFORSIKRING LEMPELIGE HELBREDSOPLYSNINGER LAVE ADMINISTRATIONSOMKOSTNINGER FLEKSIBLE INVESTERINGSMULIGHEDER LØBENDE OPTIMERING AF PENSIONSAFTALEN UVILDIG RÅDGIVNING

Med DKF´s pensionsaftale er du omfattet af en god pensionsordning, som også sikrer dig og familien en solid økonomisk dækning, hvis uheldet er ude. Pensionsaftalen omfatter særlige dækninger og vilkår, som du ikke opnår andre steder. Hvis du vil have det optimale ud af pensionsordningen, skal du træffe en række valg, og det er derfor vigtigt, at du kontakter Willis for en personlig rådgivning.

Willis er uvildig rådgiver, og vi kan derfor også rådgive om dine øvrige personforsikringer og pensionsopsparinger. Din kontaktperson i Willis er Susanne Hansen, tlf. 88 13 96 13, sus@willis.dk. Se mere om pensionsordningen på www.willisview.dk/kiropraktor-foreningen.

DKF Forum

Ny litteratur

Har du læst formandens blog?

Evidence-Based Management of Low Back Pain, 1e

• Simon Dagenais CD PhD, Scott Haldeman DC MD PhD, Mosby Covering all commonly used interventions for acute and chronic low back pain conditions, the book consolidates current scientific studies and research evidence into a single, practical resource. Its multidisciplinary approach covers a wide scope of treatments from manual therapies to medical interventions to surgery, organizing interventions from least to most invasive.

Alternativ behandling – praksis og fakta

• Helle Johannessen og Ann Ostenfeld-Rosenthal, Munksgaard

»Der har været lidt tavst fra min side på bloggen den sidste tid – faktisk siden før jul. Det skyldes ikke stilstand – tværtimod. Det skyldes derimod, at der er gang i rigtig mange gryder, men få færdige retter at berette om. Jeg vil dog gerne give jer et kig ned i gryderne, så I kan følge lidt med i det politiske køkken.«

Bogen behandler centrale forhold ved alternativ behandling og diskuterer virkning og effekt. Bogen har fokus på danske forhold, men tager også et komparativt perspektiv til internationale forhold. Målgruppen er professionelle og studerende inden for det etablerede sundhedssystem.

Læs DKF’s formand Peter Kryger-Baggesens blog om det politiske køkken: www.danskkiropraktorforening.dk/DKFforum

Funktionelle lidelser - udredning og behandling

MunksgaardKiropraktor Forening • Per Fink, Marianne Rosendal m.fl.,Dansk

Faglig Kongres 2012

En teoretisk gennemgang af funktionelle lidelser samt vejledning i diagnosticering, behandling og opfølgning. Interviewteknik generelt, samt hvordan den anvendes over for patienter med funktionelle lidelser, er bogens omdrejningspunkt. I et omfattende appendiks findes bl.a. skemaer til udredning og behandling.

Positiv psykologi i arbejdslivet

Mennesket – led for led

• Anne Meyer Knudsen og Jarno Falkø, Munksgaard Et gennemillustreret opslagsværk med illustrationer af alle led og relevante ligamenter i 3D. Den kan bruges som supplement til den primære faglitteratur om anatomi, men også som en selvstændig ressource med viden om alle kroppens led.

Technique Skills in Chiropractic

• David Byfield, BSc(Hons), DC, MPhil, FBCA, FCC, FFEAC, Churchill Livingstone

Technique Skills in Chiropractic covers many common diversified adjustive techniques for all regions of the spine and pelvis using a structured psychomotor skill-based methodology. Technique Skills in Chiropractic now comes with Pageburst®, which gives readers access to the complete book content electronically.

K i r o p r a k t o r e n

maj

2 0 1 2

Programlægning for Faglig Kongres 2012 er i fuldt sving. Der er indgået aftaler med mange spændende undervisere. Der kan allerede nu løftes sløret for, at erhvervspsykolog Henrik Leslye skal undervise i styrkelse af patientkommunikation og håndtering af vanskelige patienter - et kursus for klinikpersonale, der løber af stablen på kongressens første dag fredag den 9. november 2012. Henrik Leslye er erhvervspsykolog og foredragsholder med erfaring inden for bl.a. konflikthåndtering og kommunikation. Sammen med førende eksperter i Danmark arbejder han inden for brugen og effekten af positiv psykologi i arbejdslivet. Faglig Kongres 2012 finder sted 9.-10. november 2012 på Hotel Radisson Blu H.C. Andersen i Odense. Sæt X i kalenderen! www.danskkiropraktorforening.dk/arrangementer

Ta’daaaaaa! ”Dry Water” hydrojetmassage fra Behandler op til 20 af dine kunder hver dag med et yderst effektfuld resultat baseret på massage, varme og afslapning.

Fra kun kr. 2.654,- ekskl. moms pr. måned Hvis du er blevet nysgerrig for at høre mere om hvad dette kan gøre for din praksis, så lad os aftale et uforpligtende møde.

www.fitpartner.dk I Tel 70 204 234 FITNESS

PERFORMANCE

MEDICAL

WELLNESS

NIKKB efteruddannelse

Hjertestarter-roadshows med NIKKB Af Anders Lyck Fogh-Schultz Kommunikationskonsulent, NIKKB

Patienter med brystsmerter Det er dagligdag for kiropraktoren i klinikken at møde patienter med smerter i brystet, og vi ved, at hos en række patienter, der bliver indlagt på grund af smerter i brystet, er smerterne relateret til bevægeapparatet. Men hvordan ses en patient med brystsmerter ud fra en hjertemedicinsk synsvinkel? Hvorfor tænker kardiologer, som de gør? Og hvad er der sket af nye tiltag inden for udredning og behandling af iskæmiske hjertelidelser?

Fyraftensmøde rundt om i landet Efteruddannelseskoordinator på NIKKB Annette Bennedsgaard har her i foråret arrangeret »kardiologi roadshow« med læge Henriette Ullerup-Aagaard, som er i hoveduddannelsesforløb i kardiologi. Roadshowet foregår som et fyraftensmøde i de 5 regioner. Der har allerede været afholdt møder i Kolding, Slagelse og København med et stort engagement fra de deltagende kiropraktorer. Arrangementet indledes med en kort teoretisk gennemgang af en patient med brystsmerter set ud fra en hjertemedicinsk synsvinkel. Derefter en gennemgang af den hjertemedicinske udredning af en patient med iskæmiske brystsmerter samt selvfølgelig akut førstehjælp. Til slut bliver deltagerne undervist i brugen af en hjertestarter (AED), hjerte- og lungestetoskopi samt førstehjælp i form af hjertelungeredning (30:2).

AED En hjertestarter, også betegnet AED (Automatisk Ekstern Defibrillator), kan via to elektroder analysere en persons hjerterytme og afgive et elektrisk stød (defibrillering) til genopretning af hjerterytmen. Defibrillering er den eneste

K i r o p r a k t o r e n

maj

2 0 1 2

effektive behandling, hvis hjertet har en stødbar rytme. De nye hjertestartere er nemme og sikre at betjene. Ved hjælp af stemmevejledning, tekst og grafiske illustrationer bliver førstehjælperen guidet igennem forløbet, så eventuelle stød gives hurtigt. Der er ingen krav om uddannelse, men det anbefales, at personer, der skal betjene en hjertestarter, gennemgår et kort kursus. Sundhedsstyrelsen bekendtgjorde på AED Konferencen den 18. marts 2003, at lægfolk kan og må betjene hjertestartere, og anbefalede, at apparaterne udbredes i Danmark. Siden 2003 er hjertestartere sat op rigtig mange steder i det offentlige rum. Desværre findes der ikke en fyldestgørende opgørelse over antallet og placeringen af hjertestartere i Danmark, men på hjemmesiden hjertestarter.dk kan man tilmelde og registrere sit apparat, hvilket er til stor hjælp for de lokale alarmcentraler. Eftersom hjertestop kan indtræffe i alle aldersgrupper – og ofte uden forvarsel, har Henriette og Annette været meget tilfredse med at se de deltagende kiropraktorers begejstring og nysgerrighed omkring AED’en samt ikke mindst deres store engagement i roadshowet. Henriette og Annette ser frem til at besøge de øvrige regioner, bl.a. Aalborg i juni måned. • AED og illustrationer venligst udlånt af Medidyne ApS

Hjertestop Den hyppigste årsag til hjertestop er iskæmisk hjertelidelse. Hvert år rammes ca. 3.500 danskere af hjertestop uden for hospitalet – mindre end hver 10. dansker overlever, og endnu færre får et normalt liv igen. Chancen for at overleve et hjertestop bedres markant, hvis der hurtigt – inden for få minutter - gives livreddende førstehjælp i form af hjertelungeredning (HLR) evt. med anvendelse af en AED, inden ambulancen kommer.

markedspladsen Sådan får du opslag på KIROPRAKTORENs markedsplads

Mindeord Det er med stor sorg, at vi må meddele, at Erik Thunholm, kiropraktor, Cand. Manu., er afgået ved døden onsdag d. 28/3 2012. Erik blev uddannet ved Syddansk Universitet i 2004. Han var en dygtig og værdsat kollega, der altid viste stort engagement og overskud i sin behandling af patienter. Til det sidste havde han et glimt i øjet, når han hentede sine patienter fra venteværelset. Sporten havde en stor plads i Eriks hjerte. Hans mountainbike var altid toptunet, og han gav den fuld gas både på træningsture i Hareskoven og til mange MTB-konkurrencer, hvor han bl.a. kørte både 12-timers og 24-timers løb. Derudover har han gennem de senere år dyrket orienteringsløb, MTB-orientering, rulleski og adventurerace. Erik havde sit hjerte på rette sted. Han var en god kammerat, og vi vil savne hans entusiasme, hans væsen og fantastiske personlighed. Erik blev 46 år og efterlader sig kone og 2 børn. Æret være hans minde. Thomas Sønderkær Meyer

Medlemmer kan gratis indrykke opslag på markedspladsen. Tekst på max. 80 ord mailes til: dkf@danskkiropraktorforening.dk. Næste deadline er: 4. juni 2012. Opslag kan medlemmer selv lægge op på DKF’s hjemmeside ved at logge ind på DKF Forum.

Turnusassistent / kiropraktor søges

Praksis i Region Midt til salg

Er du frisk på en kickstart på din karriere eller en stilling med fremtid i? Vi er en stor, velrenommeret og travl klinik med et dejligt arbejdsmiljø, der søger endnu en dygtig kiropraktor med lyst til at tage fat. Spørgsmål kan rettes til Lone Kousgaard eller Søren Jean Larsen, Kiropraktorerne Kongevej, 6400 Sønderborg - tlf. 7442 9299. Ansøgning sendes til: mail@ kiro-kongevej.dk

Til salg

Praksis er centralt beliggende i mindre stationsby med lige lang afstand til 3 større provinsbyer. Praksis har været drevet på samme adresse i 36 år og er beliggende i egne lokaler, som forudsættes overtaget, hvorved køber sikrer sig en lav husleje i årene fremover. Til praksis medfølger vanligt behandlingsleje og ældre røntgeninstallation med automatisk fremkaldermaskine. Anlægget er ikke digitaliseret. Der er overenskomst med Sygesikringen. Efter 1. april 2012 er der ingen personaleforpligtelser. Henvendelse på tlf.: 8665 8833

Kiropraktorhuset Gammel Toldbod, Nyborg, sælger: 1 Pelvic bench med Peter Gyrst´s original bue, 2 elektriske hvide Pro Terapimassageborde (2009), 1 Zenith Toggle table med nyt blåt læder, 1 Gonstead knee chest . Kontakt os på: 6531 1515

Se flere opslag på: www.danskkiropraktorforening.dk/opslag

Chiropractic Under the African Sun WFC’S 12TH BIENNIAL CONGRESS

Durban

South Africa

10 - 13 2013 April

International Convention Centre Durban, South Africa. 10 – 13 April 2013

www.wfc.org/congress2013

WORLD WORLD FEDERATION FEDERATION FÉDÉRATION FÉDÉRATION MONDIALE MONDIALE FEDERACIÓN FEDERACIÓN MUNDIAL MUNDIAL OF OF CHIROPRACTIC CHIROPRACTIC DE DE CHIROPRATIQUE CHIROPRATIQUE DE DE LA LA QUIROPRÁCTICA QUIROPRÁCTICA

Kiro p rakto ren

maj

2012

Dansk Kiropraktor Forening Dansk Kiropraktor Forening Vendersgade 6, 2. tv.1363 København K.

Tidsskrift

r af Dansk

for medlemme

Kiropraktor

Forening /

nr. 2 / 2012

ny viden

ger Modic-forandrin rygmerter: og kroniske tegi,

Behandlingsstra prognose udvikling og SIDE 08

ktor Forenin

Dansk Kiropra

fra videnpå Ny forskningsplan har fokus centret NIKKB samarbejde

projekter skal Nye store ing udvikle diagnosekodn og rygdatabase

ren_nr2_CS5.indd

patienterHvordan opfatterkabiner ne omklædnings i klinikkerne?

08/05/12

08.46

Læs nyeste viden om Modic-forandringer i KIROPRAKTOREN – Dansk Kiropraktor Forenings tidsskrift.

136743_Kiroprakto

Salg og service af behandlingsborde F. L. Automatic er leverandør af behandlingsborde til kiropraktorer. Gennem mere end 20 år har vi leveret behandlingsborde fra Atlas, Lloyd og Zenith samt renoverede behandlingsborde til danske, svenske, norske og tyske kiropraktorer. Vi fremstiller også automatiksystemer til påmontering på stort set alle typer behandlingsborde.

Forny et ældre behandlingsbord! Vores motor- og hydrauliksystem gør det nemt at betjene et ældre behandlingsbord, der normalt kræver en manuel og anstrengt betjening. Systemerne giver ældre behandlingsborde nøjagtig den samme lette betjening, som findes på nye behandlingsborde. Reservedele Vores veludstyrede værksted gør det desuden muligt for os at fremstille specielle reservedele. Det kan f.eks. være en specifik reservedel til et specielt eller udgået behandlingsbord – eller dele til røntgen-udstyr. Et godt tilbud Se også vores aktuelle lagerliste over renoverede behandlingsborde på www.flautomatic.dk

F.L. Automatic Haslund Klostervej 23 8940 Randers SV Tlf: +45 8644 5122 Fax: +45 8644 5152 www.flautomatic.dk

ID-nr. 42726