Husk, at rapportering kan bringe læring i spil ikke kun i klinikken, men også regionalt og nationalt – til gavn for jeres patienter Helle Søgaard Frappert er risikomanager i Region Hovedstaden: helle.soegaard@regionh.dk
Lars Henriksen, risikomanager i Region Syddanmark lars.henriksen@rsyd.dk
Hovedstaden
Syddanmark
N
”
Er du i tvivl – så ring til os
år rapporten lander hos os, analyserer vi den og tager ofte kontakt til kiropraktoren. Vi taler om, hvad der kan forhindre gentagelse og vurderer behovet for analyse eller handlingsplan, som vi kan hjælpe med,” fortæller Helle Søgaard Frappart. Hovedstaden har nedsat et Patientsikkerhedsråd, hvor hver faggruppe i praksissektoren er repræsenteret og med til at godkende overordnede handlingsplaner for patientsikkerhed og uddrage læring fra de utilsigtede hændelser indrapporteret på deres område. Kiropraktorerne er repræsenteret af regionens kiropraktorpraksiskonsulent, pt. Marianne Andreasen, og af DKF’s KKF Hovedstaden, pt. Søren Amstrup Nielsen. ”Vi mødes to gange om året til et stort tværfagligt møde. Vi har en fælles dagsorden først. Efter den går vi ud i hver faggruppe. Vi kiropraktorer er sat sammen med fysio- og ergoterapeuterne. Sammen gennemgår vi indsendte utilsigtede hændelser på vores og deres områder. De er rensede for person- og stednavne,” fortæller Søren Amstrup Nielsen. ”Vi kan lære meget af de utilsigtede hændelser, og det er vigtigt, at det sker i tæt dialog med fagfolk, der kender dagligdagen,” fortæller Helle Søgaard Frappart. Risikomanagerne og Marianne Andreasen gennemførte i 2013 et projekt med 5 kiropraktorklinikker. De fik besøg af en risikomanager, og blev undervist i patientsikkerhed og utilsigtede hændelser. Efter et par måneder blev deres erfaringer med indrapportering opsamlet på Rapporter fra kiropraktorer en workshop og formidlet i en folder, som ligsiden 2010 19 ger på Sundhed.dk - se link. Rapporter fra andre om hændelse ”Før projektet modtog vi enkelte hændelhos kiropraktor ser fra kiropraktorerne. Det steg til 2-3 hænsiden 2010 4 Kiropraktorer delser om måneden efter projektet,” fortæller i privatpraksis Ca.160 Helle Søgaard Frappart. www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/ almen-praksis/hovedstaden/patientsikkerhed/uth
H
”
os os bliver rapporterne sagsbehandlet af en af os tre konsulenter i afdelingen, primært mig. Når vi har konstateret, at der er tale om en utilsigtet hændelse, finder vi ud af, om der er brug for at kontakte kiropraktoren, som har indsendt rapporten. Fx hvis der er tvivl om, hvorvidt kategoriseringen er korrekt, ” fortæller Lars Henriksen. Er hændelsen alvorlig, kontakter han altid rapportøren for at få en dialog om forebyggelse. Men ellers foretager han sig ikke mere, før der måske senere dukker flere op af samme type og viser sig et mønster, som kalder på indsatser, fx nye anbefalinger eller OBSmeddelelser. Ved utilsigtede hændelser rapporteret af patienter, pårørende eller andre behandlere med en kiropraktorklinik som hændelsessted, gør Lars Henriksen det samme som ved andre faggrupper. Han sender rapporten til klinikken eller til kiropraktoren, hvis navnet fremgår. ”På den måde får vi sagen klassificeret korrekt. Der kan være tale om en misforståelse, eller det kan være afgørende for at finde årsagen,” forklarer han. De praktiserende læger og kommunerne er kommet godt i gang med at rapportere, mens fysioterapeuter og kiropraktorer halter efter i Syd, fortæller Lars Henriksen, som derfor gennemførte en spørgeundersøgelse sidste år. 101 af regionens kiropraktorer svarede og illustrerede et udemærket kendskab. Hele 81% havde kendskab til hvilke hændelser, der betegnes som utilsigtede. Rapporter fra kiropraktorer Svarene viste imidlertid også, at 32% enten siden 2010 9 tror eller ikke ved, om man kan drages til anRapporter fra andre om hændelse svar på baggrund af en rapporteret hændelse. hos kiropraktor Desuden ved kun 39%, at man kan rapportere siden 2010 3 Kiropraktorer anonymt, og kun 16% ved, hvem der har adi privatpraksis Ca.180 gang til den rapporterede hændelse. www.centerforkvalitet.dk/wm342942
K I R O P R A K T O R E N
/
S E P T E M B E R
2 0 15
41