”Fejl er nu noget, man taler åbent om”
t I Patientombuddets Læringsenhed arbejder Martin Bommersho ld og hans fire kolleger med at finde mønstre i indrapporterede utilsigtede hændelser fra hele sundhedsvæsenet. Resultaterne formidler de tilbage, så de hyppigste og alvorligste fejl kan forebygges. ”Overordnet set er systemet en succeshistorie, ” fortæller oversygeplejerske Martin Bommersholdt. ”Der rapporteres mere end 182.000 utilsigtede hændelser om året. De cirka 110.000 rapporteres fra kommunerne og lidt over 20.000 fra primærsektoren. Det svarer omtrent til en rapportering pr. sundhedsperson, og det ser vi som tegn på, at der har dannet sig en ny kultur, hvor fejl er noget, man nu taler åbent om og gerne vil dele for at forebygge.” ”Allervigtigst er det, at vi kan se, at systemet medvirker til at forbedre sikkerheden inden for især de meget risikofyldte områder som medicinering, men også inden for områder som kliniske og administrative processer.”
Forbedringer sker hele tiden Som et eksempel fortæller Martin Bommersholdt, at flere lægemidler hvert år ændrer udseende på baggrund af indrapporterede forvekslinger. Patientombuddet gennemgår cirka 300 utilsigtede medicinhændelser om ugen, og arbejdet med at analysere og reagere på dem er sat i system gennem bl.a.
Oversygeplejerske Martin Bommersholdt er sammen med sine 4 kolleger med til at vedligeholde og drive Dansk PatientsikkerhedsDatabase (DPSD), hvor alle utilsigtede hændelser fra praksissektoren ender i helt anonym form.
”Hvis det samme kunne ske for en kollega, eller er du i tvivl, så rapportér hændelsen. Det er ikke meningen, at sundhedspersoner skal kunne lovgivningen udenad for at vide, hvornår en utilsigtet hændelse er rapporteringspligtig. Det er op til risikomanageren at vurdere.”
samarbejde med medicin.dk og Sundhedsstyrelsen. Én ting er den centrale indsats, men langt den største læring sker pga. den lokale sagsbehandling, fordi årsagerne til de fleste utilsigtede hændelser bliver fundet i lokale forhold.
Af Tanja Skov Carlsen, DKF’s sekretariat
Systemet forbedres også Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (nu Ministeriet for Sundhed og Ældre) gav sidste år systemet et serviceeftersyn. En række centrale organisationer deltog. Hovedkonklusionen var, at systemet er velfunderet og virker efter hensigten, men kan forbedres. Fx vil man gerne udvikle ”bunkerapportering”, hvor man på én gang kan rapportere flere af samme type hændelse, fx fald på plejehjem. Man vil også gerne synliggøre det centrale arbejde, som skaber patientsikkerhed på baggrund af utilsigtede hændelser. Som den ene af to danske repræsentanter i en international gruppe, der rådgiver EU om kvalitet og patientsikkerhed, har Martin Bommersholdt været med til at udarbejde anbefalinger til andre landes rapporteringssystemer. ”Alle lande har eller er ved at etablere noget lig vores system. Vi er et af de lande, der er langt fremme med udviklingen af rapportering, fordi vi startede for over 10 år siden. Vi er de dygtige i klassen, men det betyder også, at vi selv skal finde løsningerne. Der er ingen at læne sig opad.”
Læs alt om utilsigtede hændelser OG se siden, hvor du indrapporterer: www.dpsd.dk
K I R O P R A K T O R E N
/
S E P T E M B E R
2 0 15
39