[BLIV
KLOG PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER
]
En utilsigtet hændelse er en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader patienten eller medfører risiko for skade, som følge af handlinger eller mangel på samme. Formålet med rapportering af utilsigtede hændelser er læring og videndeling. Rapporteringssystemet bygger på, at: n Det er menneskeligt at fejle n Fejl oftest sker pga. måden, vores arbejde er organiseret på Ved systematisk at undersøge hændelserne findes forebyggende tiltag, der forhindrer gentagelse. Personer, som rapporterer en utilsigtet hændelse, kan ikke som følge af rapporteringen underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger. Utilsigtede hændelser i praksissektoren kan både indrapporteres af patienter, pårørende og sundhedspersoner. Sundhedspersoner har rapporteringspligt. Rapportering kan ske anonymt, men ikke-anonym rapportering øger muligheden for korrekt analyse og relevant forebyggelse.
Se hvordan du indrapporterer hos Dansk Patientsikkerhedsdatabase: www.dpsd.dk
En anden undersøgelse – foretaget af Region Syddanmark, hvor 21% har prøvet at indrapportere - tyder på, at kiropraktorerne dér har et udmærket kendskab til, hvad en utilsigtet hændelse er. ”Jeg tror, de fleste godt ved, hvad en utilsigtet hændelse er på papiret. Men i dagligdagen kommer man i tvivl og tænker: Er den her fejl nu også alvorlig nok til, at jeg skal rapportere den? Især hvis der ikke skete patienten noget særligt, eller man ikke har oplevet den før, og den virker som en enlig svale,” siger kiropraktor Søren Amstrup Nielsen fra Hovedstadens patientsikkerhedsråd. ”Indrapportering tager lidt tid, men det er ikke meget. Første gang kræver det selvfølgeligt lidt ekstra. Der er også nogle, som tror, der er risiko for repressalier, selvom det bliver meldt klart ud, at det er der ikke,” supplerer han. Søren Amstrup Nielsen bakkes op af undersøgelsen fra Syddansk Universitet. Den peger på, at først og fremmest en oplevelse af uklare definitioner, men også tidsmangel afholder det store flertal fra at rapportere. Undersøgelsen tyder også på, at en del ikke rapporterer, fordi de frygter negative konsekvenser fx sanktioner eller negativ påvirkning af patienterne. ”Nogle oplever det som overvågning, der måske kan blive brugt imod dem senere. Jeg hører også behandlere af alle typer sige, at det er spild af tid,” fortæller Søren Amstrup Nielsen, som fortæller, at de hændelser han ser qua sit arbejde i Patientsikkerhedsrådet, er fuldstændigt rensede for oplysninger som person- og stednavne. ”Jeg kan kun opfordre til at tage systemet seriøst og deltage. Vi er her jo for at hjælpe folk, og det her system hjælper os med at hjælpe vores patienter endnu bedre. Ingen er fejlfri, vist nok heller ikke kiropraktorer. Og her er et system, der både kan I ClinicCare hjælpe med at finde ud af, er direkte adgang om der skal tages hånd om til rapporterings en fejl, der er sket, og hvorsiden via WWWdan vi og andre kan undgå fanen nederst den fremover. Vi skal populært sagt bare åbne munden.”
Eksempler fra k iropraktorprojekt i Region Hovedstaden n Ved kendte patienter er der risiko for at tabe information, når nyt problem opstår. Det kan forvolde stor skade, at information om patienten ikke er fuldstændig eller de rette undersøgelser ikke ajourført.
n Ved ældre patienter er der risiko for thorakale smerter, hvis behandleren ikke er varsom ved valg af behandlingsteknik.
n Tab af data fra klinik system kan være årsag til fejlbehandling.
n Dobbelte røntgen undersøgelser andre steder i sundhedsvæsenet udsætter patienten for unødig stråling.
n Risiko for manglende opfølgning på røntgenundersøgelser, hvis røntgenbilledet overses.
n Ved aflysninger kan patienten falde ud af bookingsystemet og hermed af behandlingsplanen.
Det giver ikke mening at formidle ’de mindre’ utilsigtede hændelser, som for eksempel fastklemt hår. Men: Hellere rapportere én hændelse for meget end en for lidt.
38
K I R O P R A K T O R E N
/
S E P T E M B E R
2 0 15