”Dét må bare ikke ske igen” Tænker du sådan, har du oplevet en utilsigtet hændelse, der skal rapporteres. Så kort kan det forklares, og det tager ikke mange minutter at gøre det. Alligevel har det svært ved at slå rigtigt igennem hos kiropraktorerne, som har haft pligt til at rapportere i 5 år. Af Tanja Skov Carlsen, DKF’s sekretariat
Siden 2004 har danske hospitaler haft pligt til at rapportere utilsigtede hændelser og i 2010 blev pligten udvidet til alle sundhedspersoner. I 2011 fik patienter og pårørende mulighed for at rapportere. Personer, som rapporterer en utilsigtet hændelse, kan ikke som følge af rapporteringen underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættelsesmyndigheden, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner. Patientombuddet kan heller ikke oprette klagesager på grund af indrapporterede hændelser. Formålet med rapporteringen er nemlig ikke at finde ud af, hvem der fejlede, men hvordan fejlen kunne ske, så man kan forebygge gentagelse.
Skærpet tavshedspligt hos sagsbehandlerne Når man rapporterer en utilsigtet hændelse, hjælper man sundhedsvæsnet med at lære af hændelsen og forebygge, at den sker igen. Det sker gennem systematisk indsamling og analyse. Første analyse-led for hændelser i praksissektoren er de regionale risikomanagere, der med skærpet tavshedspligt sagsbehandler de indsendte hændelser. Der er lidt forskel på procedurerne fra region til region, se senere artikel. Andet led er Patientombuddets læringsenhed, hvor de anonymiserede hændelsesrapporter lander i den store patientsikkerhedsdatabase. Her varetager 7 medarbejdere opgaven med at fremanalysere mønstre og tendenser.
Ingen er fejlfri, vist nok heller ikke kiropraktorer
Er nordjyder mere fejlfri? En spørgeundersøgelse fra Syddansk Universitet (omtales side 44) viser, at godt hver tredje kiropraktor i praksissektoren har indrapporteret en utilsigtet hændelse, men der er store regionale forskelle. I Nordjylland har kun 5% rapporteret, mens det er over 46% i Hovedstaden. Kiropraktor Søren Årsagen til dén forskel er måske, at Amstrup Nielsen, Region Hovedstaden både har genKøbenhavn, er udpeget af DKF’s kreds KKF nemført projekt med 5 klinikker og Hovedstaden til Region Hovedstadens patientsikkerhedsråd, hvor han oprettet patientsikkerhedsråd, hvor sammen med repræklinikere, herunder to kiropraktorer, er sentanter fra de andre fag i praksissektoren med til at uddrage læring af de raper med til at uddrage læring af de indrapporterede hændelser på tværfaglige porterede utilsigtede hændelser. møder.
K I R O P R A K T O R E N
/
Ikke kun kliniske hænd
Utilsigtede hændelser sker ikke i egen klinik, men også i samarb med andre behandlere eller and dele af sundhedsvæsenet, fx ved dobbelte røntgenunder søgelser eller fejl i sektorovergang e. De sker også pga. systeme r, d ikke virker efter hensigt en, fx ved henvisning. Det er ikke kun hændels er, so kiropraktoren observerer hos sig eller andre, mens de ske r. Det er også hændelser, som kiro praktore erfarer efterfølgende.
S E P T E M B E R
2 0 15
37