Julio/ Agosto 2019 - AÑO XVI / Buenos Aires - Argentina / Periódico para profesionales veterinarios / Prohibida su venta al público DISTRIBUCIÓN GRATUITA
Claves para manejar patologías del esófago Transfusiones de sangre: ¿cuándo tomar la decisión?
// Nº 161 El Dr. Todd Tams, especialista estadounidense en gastroenterología, brindó una serie de consejos. Qué drogas usar, cuándo operar para extraer cuerpos extraños. ¿El animal tiene vómitos o regurgitaciones? Y una clave: la tos crónica puede estar causada por este órgano. [PG 10]
Paciente mayor o geriátrico: ¿cuál es la diferencia?
[PG 12]
Cómo hacer un examen neurológico fácil [PG 4]
La Voz del Maestro: El Dr. Alberto Fiordelisi [PG 15]
En el último Congreso AMMVEPE de Acapulco, la Dra. Mary Gardner, especialista en geriatría, brindó una conferencia repleta de consejos y claves para tratar a este tipo de mascotas. [PG. 6]
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STAFF Fundador y Director Dr. Martín Soberano
E V E N T O S
Editor Periodístico Pablo Novillo Comercialización Vanesa Fernández Productora Ejecutiva elcronistacto.vanesa@gmail.com
Te: (011) 15-6124-6659 Logística y Distribución CTO
Seguimos creciendo
A
nte la creciente demanda del mercado veterinario para con la Distribuidora CTO, decidimos la incorporación del experimentado Sebastián Sagues a nuestro staff de ventas, quien viene a aportar toda su capacidad para una atención integral de una parte de la ciudad autónoma de Buenos Aires. Sebastián es un amplio conocedor del mercado. Asimismo en la Zona Sur del Gran Buenos Aires comenzó a representarnos de la mejor manera Carlos Arias, de gran trayectoria en la zona. El sector de Telemarketing se ha reforzado con la llegada de Anahí Pavón, quien rápidamente se unió al grupo de atención telefónica y se acopló de la mejor manera a la dinámica y los principios de la Cooperativa. Por último el Sector Tesorería se refuerza con la incorporación de Mariana Feu, quien demostró inmediatamente habilidades para el desarrollo y consolidación de sus tareas. Lo destacable es que los cuatro se identificaron inmediatamente con nuestro lema: “Marcando la diferencia” Bienvenidos todos a la familia CTO!!!
Diseño y diagramación Magdalena Morard diseños
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LA VOZ DE CTO
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Comité Editorial Rubén Filiel, Sergio Bustamante, Martin Soberano, Pablo Novillo
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2° Jornada AVEACA 2019
a distribuidora CTO fue uno de los auspiciantes de la 2° jornada de capacitación organizada por AVEACA el pasado 7 de junio. El temario estuvo dedicado a la oncología, con exposiciones de Silvina Formoso, Victoria Rojas, Camila Kreiman, Fernanda Ferreira, Daniela Gallardo, Inés Morando, Guillermo Hermo y Oscar Diez. Organizada por AVEACA y la SAOV (Sociedad Argentina de Oncología Veterinaria), la charla tocó temas diversos dando a conocer los últimos avances en la especialidad. Entre otras empresas, gracias a las autoridades de AVEACA y
SAOV, en especial a las doctoras Silvina Muñiz y Laura Ontiveros, Distribuidora CTO tuvo el privilegio de estar entre los auspiciantes
de esta Jornada, contribuyendo a la capacitación permanente del Veterinario, objetivo fundamental de la distribuidora.
¿A quién pedir el nuevo Cronista?
Sólo a los representantes de la Distribuidora CTO y a nuestros auspiciantes. En todos los eventos que participaremos y en http://www.issuu.com/elcronista al mes de su publicación impresa. El Cronista Veterinario Plus es una publicación bimestral independiente dedicada a la divulgación de contenidos científicos y de interés para médicos veterinarios. Registro de la propiedad intelectual: 602983 Director Propietario: Edgardo Soberano Marca Registrada.
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Examen neurológico fácil de las lesiones de cerebro y de los pares craneanos Dra. Mette Berendt Mette Berendt es veterinaria, doctora, especialista, y profesora de neurología veterinaria. Se graduó en la Universidad de Copenhague, Dinamarca, donde hoy se desempeña como profesora de neurología y jefa de los servicios de Cirugía, Neurología y Cardiología del Hospital Universitario de Animales de Compañía.
Los pares craneanos
La disfunción de los pares craneanos pueden determinar alteraciones en: - Componentes centrales del cerebro y tallo encefálico. - Componentes periféricos (nervios periféricos).
Par #1: Nervio olfatorio
—En los perros es un nervio de gran importancia, muy poderoso. Tiene funciones sensoriales y motoras. Las sensoriales incluyen: Cuerpos celulares en el epitelio olfatorio de los huesos etmoturbinados. Neuronas de 2° orden en el bulbo olfatorio. Neuronas de 3° orden en el pedúnculo olfativo. Sinapsis terminales en el área piriforme del lóbulo olfatorio. La función es la percepción consciente de los olores. La prueba para conocer si el perro tiene su 1° par activo es verlo olfatear a sus alrededores. Los perros pueden oler hasta 30
metros debajo del agua.
¿Qué situaciones pueden ocasionar un problema olfativo?: parásitos nasales, tumores nasales o tumores del cerebro frontal.
Par #2: Nervio óptico
Es el único que se puede observar de forma directa. La función sensorial tiene
Par #7. Nervio facial
Tiene tres funciones: motora, sensorial y parasimpático. Función motora del par 7°, el facial. Músculos faciales. Función sensitiva del par 7°, el facial. Tacto. Función parasimpática del par 7°, el facial. Glándulas salivales.
Pruebas del facial Reflejo palpebral: —Aferente: trigémino (rama oftálmica & rama maxilar). —Eferente: facial. Reflejo corneano: —Aferente: trigémino (rama oftálmica). —Eferente: facial. Pinchar la cara: —Estímulo sensitivo del trigémino-respuesta del facial. Respuesta de amenaza: —Estímulo óptico-respuesta del facial y también vías cerebelares. Un gato que pestañea de un solo ojo y tiene protruído el tercer párpado… ¿es un problema del nervio facial o del trigémino??.
distintos componentes. Hay neuronas de primer orden en la retina que reciben la información de los conos y los bastones. Las neuronas de segundo orden se sitúan en los ganglios retinales; los axones se localizan en el nervio óptico. Neuronas de tercer orden del tálamo dónde los axones se proyectan a la corteza visual del lóbulo occipital.
Si pueden parpadear con ambos ojos, el nervio facial está OK. Si la mandíbula está colgando, es un problema del trigémino.
Hay varias pruebas para evaluar el segundo par craneano. 1) Observar si el animal choca con objetos. 2) Respuesta de amenaza: No está presente hasta la edad de 12 semanas. El componente aferente integra la vía de conducción visual. El componente eferente integra la corteza motora, estructuras cerebelares y vías del nervio/ núcleo facial. 3) Oftalmoscopía.
La principal utilidad es regular la posición de los ojos y la cabeza.
El nervio óptico no es un verdadero nervio periférico sino una extensión del cerebro. Es un tracto neural diencefálico que conecta la retina con el núcleo geniculado lateral.
Par #3 (Nervio oculomotor), par #4 (Nervio troclear) y par #6 (Nervio abducens) Nervio oculomotor
A nivel motor, inerva el músculo recto dorsal ipsilateral, recto ventral, recto medial & el músculo oblicuo ventral. También mueve el músculo elevador del párpado ipsilateral.
Nervio Troclear
Mueve el músculo oblicuo dorsal contralateral.
Nervio abducens
Su función motora asiste al músculo recto lateral ipsilateral & al músculo retractor del bulbo. La función de estos tres nervios es la de mover los ojos y también tiene acción coordinatoria. Las pruebas de su funcionalidad son la observación de la posición ocular (estrabismo), y la evaluación del nistagmo fisiológico (si está presente).
Par #5. Nervio trigémino
Ocasiona la atrofia unilateral del músculo temporal. El par craneano 5° tiene
como única función motora la de inerva a los músculos masticatorios. Para probar dicha función deberemos observar cualquier asimetría o atrofia de los mencionados músculos, y la presencia de una mandíbula caída por el bajo tono muscular de la mandíbula. A nivel sensitivo, el trigémino inerve la cara, córnea, mucosa nasal y lengua. Las pruebas de la función sensitiva del trigémino incluyen: Reflejo palpebral: —Aferente: trigémino (rama oftálmica & rama maxilar). —Eferente: facial. Reflejo corneano: —Aferente: trigémino (rama oftálmica). —Eferente: facial. Estimulación de la mucosa nasal —Rama oftálmica. —Estímulo sensitivo del trigémino-respuesta cortical del tálamo. El diagnóstico definitivo fue meningioma fibroblástico del ganglio trigeminal derecho.
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Par #8. Nervio vestíbulo-coclear
La parte sensitiva del 8° par se divide en coclear (audición) y vestibular (propiocepción espacial). La división vestibular del nervio vestíbulo-coclear mantiene la posición de los ojos, cuello y tronco con relación a la cabeza. Hay receptores en los canales semicirculares, sáculo y utrículo que registran la posición y el movimiento de la cabeza. Pruebas diagnósticas: üObservar la posición de la cabeza y la postura. üCualquier anormalidad de balance, vuelta en círculos, torsión de la cabeza, etc. üSi el nistagmo fisiológica está presente: —Se requieren componentes vestibulares normales, funcionalidad normal del fascículo medial longitudinal del tallo encefálico y nervios oculomotor, abducens y troclear normales. üCualquier nistagmo patológico, incluido el nistagmo posicional. “Hay que aplaudir para saber si el pero oye y diagnosticar si el problema auditivo es central o periférico. Este tema en particular lo estudiaremos en otra plática
Par #9, nervio gloso faríngeo; par #10, nervio vago.
El nervio gloso faríngeo mueve la musculatura faríngea y las estructuras del paladar. A nivel sensitivo, recibe el gusto de la porción caudal (1/3) de la lengua y de la mucosa faríngea. El componente parasimpático actúa sobre las glándulas salivales (partida y axiomática). El nervio vago tiene su rama motora que inerva faringe, laringe y el esófago. Conduce los estímulos sensitivos de faringe, laringe, esófago torácico y vísceras abdominales. El componente parasimpático actúa sobre las vísceras abdominales y torácicas, excluyendo la región polvifica.
Pruebas diagnósticas
Estos pares craneanos son difíciles de probar. Presionaremos la laringe para saber si tragan correctamente y también, poner comederos para observar si tragan el alimento de forma normal. Siempre frente a nosotros. En resumen: —Cualquier dificultad para beber o comer (¿tos?). —Cualquier cambio de voz o de sonidos respiratorios —Observar al animal comer o beber (¿Tos? ¿Regurgitación?). —Realizar el reflejo de náusea-deglución.
Par #11, nervio accesorio
El nervio accesorio, en su función motriz, inerva parte del músculo braquiocefálico, parte del braquiocefálico y la totalidad del músculo trapecio. La manera de observar su disfunción es cualquier atrofia o debilidad de los mencionados músculos.
Par #12, nervio hipogloso
El 12° par craneal mueve la musculatura de la lengua.
Prueba de su función:
Observar dentro de la cavidad bucal, la simetría de la musculatura de la lengua y de los movimientos voluntarios de la misma. La lengua será muy fina y no reacciona a los estímulos.
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Paciente mayor o geriátrico... ¿cuál es la gran diferencia? E
l primer día del Congreso AMMVEPE de Acapulco 2019 comenzó con todo. La sala 1 estuvo dedicada a la Geriatría, y su única oradora fue la Dra. Mary Gardner. La jornada duró de 9 a 19.30, y contó con temas muy interesantes de la especialidad. Y con una pregunta que sirvió cómo eje: ¿cuál es la diferencia entre un paciente “mayor” y uno “geriátrico”? A continuación, los principales conceptos:
Síndrome geriátrico Son las condiciones multifactoriales de salud que acontecen cuando se acumulan daños en múltiples sistemas, lo que hace al paciente vulnerable a situaciones adversas. Ejemplos: —Caídas —Ansiedad —Incontinencia urinaria —Desórdenes del sueño —El síndrome geriátrico es una cadena de sucesos: —Resultado adverso —Aumento de los factores de riesgo —Disminución de la función física —Discapacidad y dependencia —Presión sobre los cuidadores
Los tres principales problemas de la geriatría son: Polifarmacia Demencia Estrés familiar |6
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La Dra. Mary Gardner, durante su conferencia.
Etapas de la vida: —Cachorro —Adulto —Senior —Geronte “El 46% de los perros tienen más de 6 años. Hablamos de perros senior y gerontes como si fueran lo mismo, pero son etapas diferentes”, aseguró la especialista. Un reporte de la AVMA de 2007 determinó que el 30% de los perros tiene entre 6 y 10 años; y el 14% más de 10 años.
¿Qué es un perro geronte? Dependerá del tamaño corporal. Un Gran Danés de 9 años tiene una excelente sobrevida y no sería tanto si fuese un Chihuahua. “Estas edades de referencia para seniors según el tamaño de la raza fueron diseñadas por mi y son solo una sugerencia”, dijo Mary: Tamaño pequeño: 11,5 años Tamaño mediano: 10,2 años Tamaño grande: 8,9 años ¿Por qué hay más viejitos? Es una combinación de mejor
medicina, mejor nutrición y del estrecho lazo entre los animales y los humanos. —Cuidado geriátrico. Los gerontes o geriátricos son los que presentan algún problema de salud. Un ejemplo es cómo afecta una anestesia al paciente geronte, con un corazón envejecido. Veamos en detalle, cada órgano y sus modificaciones con el tiempo: —Tejido muscular: disminución del músculo esquelético y aumento del tejido adiposo. Consecuencia: aumento de efectos de las drogas y menor producción de calor —Cerebro: disminución de la masa y de neurotransmisores. Consecuencia: disminución de necesidades de anestésicos y baja respuesta autonómica -—Tejido cardíaco: disminución de la elasticidad y de la respuesta simpática. Consecuencia: disminución del gasto cardíaco y de la “compliance”. —Tejido pulmonar: disminución de la superficie alveolar, de la capacidad vital y de la frecuencia respiratoria; aumento de rigidez. Consecuencia: menor intercambio gaseoso y mayor esfuerzo para respirar. —Tejido renal: disminución de su masa, vascularidad y perfusión. Consecuencia: disminución del clearence de drogas, menor tolerancia a sobrecargas de agua y sales. —Huesos: disminución de
la médula ósea. Consecuencia: menor inmunocompetencia “Mejoren su experiencia clínica y trabajen de la nariz a los pies”, recomendó la experta. Algunos ejemplos: un paciente deberá dormir bien, en especial, si se encuentra hospitalizado. El ruido les molesta. La experiencia del paciente geriátrico debe ser buena: ambiente, técnicas libres de miedo, horas de visitas especiales, localización adecuada de las jaulas y camillas bajas. “Siempre recuerden que estos amigos son muy frágiles”, dijo Mary. La consulta geriátrica debe dura 30 minutos como mínimo y a domicilio, entre 45 y 60 minutos. La observación deberá incluir signos de dolor, ansiedad, expresiones faciales, ubicación
del animal y saber cómo vive (escaleras, dónde duerme, etc.). . Deberemos controlar y brindar cuidados médicos en los siguientes campos: Dolor Debilidad Ansiedad y miedo Aislamiento Higiene
Problemas de “los viejos”: La experiencia clínica se enriquece con cuestionarios, como el que tengo en internet para detectar el dolor de mis pacientes. “Busco activamente los signos de dolor”, agregó Mary. Hay tres categorías de perros viejos: Viejos pero sanos, sólo con cambios relacionados con la edad.
Los 10 signos que nos dicen que el animal puede ser geronte:
Movilidad Senilidad Desórdenes del sueño Niveles de energía Dolor Problemas cardíacos Problemas renales Problemas dentales Pérdida de la vista Cáncer Viejos, pero con problemas sub clínicos Viejos enfermos.
Marketing de la geriatría Gardner analizó un folleto de una gran cadena de clínicas de EE.UU, la VCA. Según ella, como ellos explican la geriatría no es muy útil, porque en el fondo lo único que quieren es que la gente lleve a su perro a la consulta. Y se nota. Hay muy poca información, y sólo carteles de “tráigalo de todos modos”. Colaboremos con el Dr. Google. “Todos somos Google porque este buscador utiliza nuestra producción intelectual y la ordena. Utilicemos Google a nuestro favor agregando información de valor a nuestra página web. Tengan una buena página. Deberán ofrecer distinta información para senior y para gerontes, dar detalles del manejo en el hogar, ejemplos, casos, videos, y luego estudien si mejora el tráfico de la página”, recomendó Mary Gardner.
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Claves para manejar la Enfermedad Inflamatoria Intestinal en perros Por el Dr. Todd Tams, Director Médico del VCA West Los Angeles Animal Hospital * La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) es la hipersensibilidad del huésped a algún factor irritativo en el intestino. Las causas potenciales son: Bacterias Sensibilidades alimentarias Parásitos Hipertiroidismo (gatos y humanos9 Neoplasia concurrente Idiopática (la más frecuente) ¿Inmunomediada? * Los signos primarios de Enfermedad Inflamatoria del Intestino incluyen: Sólo vómitos Sólo diarrea Vómitos y diarrea Inapetencia Pérdida de peso Signos que pueden ser intermitentes y crónicos * Otros signos de Enfermedad Inflamatoria del Intestino son: Decaimiento Borborigmos Flatulencia Temblores Signos de dolor abdominal Cambios en el apetito, en especial, en la raza Shar- Pei. * Diagnóstico: En perros podemos guiarnos por el hemograma y el perfil bioquímico. ¿Qué encontraremos allí?, ¿Anemia?, ¿Leucograma inflamatorio?, ¿Eosinofilia? Son todas preguntas, nada específico de la Enfermedad Inflamatoria del Intestino. Pero hay algo importante…la baja de los niveles de proteínas. Allí es dónde deberemos pensar en una biopsia intestinal. Biopsia ahora mismo. —Nivel básico de pruebas Hemograma, Perfil Bioquímico y Urianálilsis Examen fecal para parásitos (con sulfato de zinc con centrifugación y combo para Giardias) Rayos X abdominales (3 incidencias)
niveles de proteínas normales y mínimo compromiso de los pacientes, daremos prednisolona o prednisona a dosis de 0,5 a 1,5 mg./ kg. divididas en dos tomas diarias por 2 a 4 semanas, luego ir reduciendo gradualmente cada intervalo de 2 a 4 semanas. Objetivo: darla cada tres días por 3 meses —Por el contrario, en casos de Enfermedad Inflamatoria Intestinal moderados a graves, daremos prednisolona o prednisona a dosis inicial de 2,2 mg./ kg. / día durante por 2 a 4 semanas, luego ir reduciendo gradualmente. —A menudo se requiere la combinación con otros fármacos. ¿Cuáles son los efectos colaterales de los corticoides? ¿Causan hepatopatía?. Estos efectos pueden ser muy molestos y alterar la clínica de nuestros pacientes. Por ejemplo, jadeo, poliuria/ polidipsia marcada, letargia, inapetencia, cambios de conducta, hepatomegalia. ¿Qué hacer si nos sucede eso? ¿Cómo manejarnos con los corticoides? Reducir la dosis de los corticoides si los signos de toxicidad son leves a moderados Si los signos son muy evidentes: PARAR los corticoides por 36 horas Retomar a menor dosis Considerar dexametasona oral a dosis mínima en vez de prednisolona Confiar más en el metronidazol y la ciclosporina. —Metronidazol y Tilosina Es un antibiótico para bacterias anaerobias, antiprotozoario y suprime al CMI. La dosis es de 10 a 20 mg./ kg. dos veces al día para infecciones, Enfermedad Inflamatoria Intestinal o Enfermedad Intestinal Obstructiva. Tenemos para utilizar dos antibióticos, el metronidazol y la tilosina. El primero es antimicrobiano para anaerobios, antiprotozoarios y puede modificar la respuesta inmune. La tilosina es un antimicrobiano que promueve el crecimiento de bacterias comensales y tiene efectos inmunomoduladores, por ejemplo, de potencial antiinflamatorio intestinal. La dosis de tilosina es de 15 mg. / kg. dos veces al día. —Ciclosporina La ciclosporina A es una buena opción para pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal refractaria a los corticoides. Suprime la activación de los linfocitos T que infiltran la mucosa intestinal y de esta forma, reduce la cantidad de citoquinas proinflamatorias y por lo tantos, los signos clínicos de la enfermedad. —Probióticos: Dentro de las herramientas terapéuticas, utilizo los probióticos y recomiendo el Proviable® por tener mayor concentración de bacterias.
—Nivel superior de pruebas Pruebas con alimentos Panel gastrointestinal: cTLI en ayunas, cobalamina y folato Ultrasonido abdominal Biopsias de aparato digestivo Por endoscopía Por laparotomía
¿Cuáles son las cepas bacterianas que contiene el producto? Enterococcus faecium Streptococcus salivar subespecie thermophilus Bifidobacterium bifidum Lactobacilus acidophilus Lactobacilus casei subespecie rhamnosus Lactobacilus planarum Lactobacilus delbrueckii
Biopsias por endoscopía: Con relación con las biopsias intestinales, las mismas deben abarcar también la mucosa y Tams dijo que eso era la clave del procedimiento.
—La dieta Deben contener proteínas hidrolizadas, como la Z/D de Hill´s Pet Nutrition. Es altamente digestible con mínimas chances de dar una reacción alérgica.
* Tratamiento de las Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Sus características son: Proteína de soja aislada Palatable y altamente digestible Única fuente de hidratos de carbono: arroz Zeolita, FOS, MOS, pulpa de remolacha Ácidos grasos omega 3 de cadena larga Estas dietas son muy efectivas para el manejo de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal, porque las dietas no medicadas, con alto contenido de grasa, retrasan el vaciado del estómago y dificultan el proceso digestivo.
Se pueden combinar varios fármacos: —Corticoides Si un perro está inapetente mientras está recibiendo prednisolona, algo grave está pasando. ¿Prednisona o Prednisolona? Cualquiera de las dos. Lo importante es la posología: —Para casos de Enfermedad Inflamatoria Intestinal leve a moderada, con
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“La tos crónica puede estar causada por el esófago” Por el Dr. Todd Tams
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a tos crónica puede ser por el esófago. Esos pacientes que tosen y no sabemos por qué, tal vez sea por esa causa. El reflujo estomacal al esófago sería el causante. ¿Serviría la famotidina para esos casos?. No, es de corta acción, y con más de 7 a 10 días de uso se pierde la supresión de ácido. Me gusta el omeprazol, y lo puedo dar por 30 días, dos veces al día y luego una vez al día.
¿Vómito o regurgitación? Es clave distinguirlos. Es nuestro primer paso reconocer si es un vómito verdadero, es decir, que proviene del estómago o intestino; versus una regurgitación producida por el esófago. La regurgitación denota un problema en el esófago, y se define como la expulsión pasiva de contenido esofágico no digerido, minutos hasta horas después de la comida. Se acompaña de otros signos como: salivación, anorexia, nausea, tos, odinofagia y neumonía por aspiración Es nuestro trabajo reconocer |10 El Cronista Veterinario Plus
cuál de los dos es, y no del propietario. Si sospechamos una regurgitación, hay que hacer una radiografía de cuello. Pero sepan que la anestesia o sedación pueden confundirnos porque relajan el esófago y podremos diagnosticar un megaesófago cuando no es el problema, es producto de la anestesia. —Un trabajo de la Universidad de Colorado sobre 211 casos de regurgitación, reportó que la principal causa son los problemas de motilidad, luego obstrucciones y por último, problemas inflamatorios del esófago. —Rayos X de cuello si sospechamos de problemas en el esófago —¿Cuándo es un vómito? Si viene con bilis. —¿ Y la regurgitación? Cuando no hay bilis, nada de color amarillo. ¿Por qué dejamos los estudios contrastados con bario para el final?
Porque el esófago en decúbito es como una bolsa y por eso veremos esa forma. Para estudiar el esófago de los gatos, la endoscopía es la mejor técnica.
Hernia de hiato en gato
Los casos no diagnosticados Cientos de pacientes con regurgitación no son diagnosticados y tienen un proceso inflamatorio en el esófago.
Diagnóstico de los problemas del esófago
En el esófago felino proximal veremos sólo vasos sanguíneos y a distal, anillos. —Megaesófago: Cuerpos extraños esofágicos Luego de las radiografías de tórax, imprescindibles, El 85% se quitan con podemos solicitar las endoscopía, casi todos siguientes pruebas: evolucionan muy bien con el procedimiento. Pero Hemograma, Perfil no hay que minimizar Bioquímico y Urianálisis el problema: los cuerpos Siempre, títulos de extraños esofágicos son una anticuerpos contra el receptor emergencia. de acetilcolina. ¿Qué hacer si el hueso está en Si es clínicamente indicado: el esófago distal?, Cortisol basal o Estimulación ¿lo mandamos al estómago? con ACTH (Addison) Evaluación tiroidea (T4 total, Sí, porque el ácido clorhídrico luego T4 libre y TSH) lo disolverá en la mayoría de CK por polimiositis los casos. Intoxicación por Plomo si la ¿En que casos se abre el historia lo sugiere (Tams vio estómago? Cuando son cien muchos casos en su estancia huesos de pollo, pero con un en el Angell Memorial solo hueso, dejo que trabaje el Animal Hospital). ácido clorhídrico. Miastenia gravis focal
La prueba de elección es el título para anticuerpos del receptor de acetilcolina, una inmunoprecipitación RIA. Perros: > 0,6 nmol./ L. es diagnóstica Gatos: > 0,3 nmol./ L. Esta prueba (título para anticuerpos del receptor de acetilcolina) deberá ser realizada en todos los perros con megaesófago. Siguiendo con la Miastenia gravis, al repetir la prueba que había dado negativa, el 5% de los pacientes es positivo. Por eso, siempre que da negativa hay que repetir la prueba. Algunos perros con Miastenia
gravis focal dan negativos inicialmente y luego de 2 o 3 meses, son positivos.
¿Cuáles son las causas del megaesófago? Según un estudio de la Universidad de Colorado con 120 perros con megaesófago, la causa más frecuente es la idiopática, luego por Miastenia gravis, luego el congénito y otras causas.
¿Cuáles son las otras causas de megaesófago? Hipoadrenocorticismo Hipotiroidismo Miositis Neuropatías Dermatomiositis
Disautonomía Esofagitis Lesiones obstructivas Distemper Botulismo Envenenamiento (plomo, talio)
En especial, por la noche, antes que el animal está por muchas horas recostado, que mantenga la posición vertical por varios minutos.
Manejo de los problemas esofágicos ¿Alimentar al perro de forma elevada? Sí, sí y sí. Si tienen algún paciente que no está comiendo bien, por favor, llamen ahora mismo para que lo alimenten de forma elevada. Es un buen método. Es importante en las etapas iniciales del problema y deberá mantener esta posición hasta 10 minutos después de la ingestión.
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Transfusiones de sangre: ¿cuándo tomar la decisión?
Concentrado de plaquetas
Por la Dra. Nicole Hlavac —Una transfusión de sangre es el trasplante más realizado en la práctica diaria: no es un juego. No trabajen solos. Deben unir la patología con la clínica. —Los hemocomponentes son las fracciones que se obtienen de la sangre extraída. Permiten una oferta de sustancias para cada necesidad y, al mismo tiempo, la conservación puede ser más extendida. —Desde el punto de vista del paciente, la velocidad de reposición dependerá de su condición clínica. Podremos dar concentrado de glóbulos rojos a una tasa de 6 a 10 ml. / kg cada 24 horas y repetir luego de este periodo. Si doy 6 o 10 dependerá de cómo lo veo. ¿Hay un hematocrito mínimo? ¿Un número fijo? No me gusta trabajar con un valor de hematocrito mínimo. Vemos casos con 17% de hematocrito que están comiendo y tienen regeneración medular. Ellos no precisan de una transfusión. Concentrado de eritrocitos
Debemos tenerlo bien presente que la hemoglobina es la que realiza el trabajo: no es ponerlo rojito ni dejar las mucosas menos pálidas. Sin hemoglobina no podremos anestesiar un paciente, es muy importante.
La sangre entera debe ser utilizada con cuidado. El suero fresco y refrigerado es muy lábil: luego de las 6 horas de extracción no quedarán plaquetas ni factores de coagulación. El perfil de laboratorio para la transfusión de sangre entera debe ser: —Hematocrito < 20% (perros) y < 15% (gatos). —Anemia semi o arregenativa (Indice reticulocitario <2). —RDW. —Trombocitopenia, hipovolemia o alteración de la coagulación asociada. Si es posible, seleccionar los hemocomponentes adecuados en vez de sangre entera. Las plaquetas son muy sensibles. Hay que cuidarlas mucho porque tienen un metabolismo maravilloso y exigente que se altera cuando salen de su microambiente. La sangre entera no sustituye al resto de los componentes. Uno tiende a pensar que por ser el todo puede reemplazar a los demás. No utilicen sangre entera en todas las transfusiones: aumentan el riesgo de reacciones adversas hasta en un 50%.
Tipos de anemias
Plasma fresco congelado
Utilidad de la transfusión Trasfundir es pasar hemoglobina. La misma es la que conduce el oxígeno. |12 El Cronista Veterinario Plus
Algunos consejos: —La clave de la medicina transfusional está en la clínica, ver si tienen un hematoma, epistaxis, etc. Tienen que hablar con el patólogo clínico y siempre repetir los exámenes. —No utilizar vitamina K en todos los pacientes que sangran. Sólo se utiliza en aquellos perros con déficit de dicha vitamina. Si tiene problemas con otros factores de la coagulación no tendrá ninguna utilidad. Y, además, puede enmascarar los resultados de las pruebas de coagulación.
Sangre total o entera: con cuidado y limitaciones
¿Qué dispara la necesidad de transfundir concentrado de eritrocitos? —Cada caso debe ser evaluado individualmente. —Cirugías (hemangiosarcomas). —Hemorragia aguda por trauma. —Hematocrito < 20% (perros) y < 15% (gatos). —Anemia semi o arregenativa (Indice reticulocitario <2). —RDW.
Cuáles son los candidatos a la transfusión - Los animales con anemias regenerativas no son candidatos para una transfusión. - Los que regeneran poco (anemia regenerativa modificada), como los pacientes con cáncer, sí requieren de transfusiones. - Los súper candidatos son los poseedores de anemia arregenerativa. La médula ósea no está respondiendo aunque estén clínicamente saludables.
¿Cuándo dar plasma o Cryo? —TP y/o TPPA prolongados. —Fibrinógeno bajo o aumento de los PDF´s o CID. —Signos clínicos.
¿Qué y cuándo transfundir? Dependerá de la disponibilidad de los componentes sanguíneos, de la patología de base por la condición clínica de nuestro paciente y de los exámenes de laboratorio. Deberemos velar por la calidad de los hemocomponentes.
¿Cuándo pedir concentrado de plaquetas? —20.000 plaquetas por microlitro + señales de riesgo de hemorragia. —10.000 plaquetas por microlitro sin señales de riesgo de hemorragia. —> 50.000 plaquetas por microlitro en prequirúrgico. —Signos clínicos. —Aplasia megacariocítica. Reacciones post transfusionales Al plasma fresco congelado se lo puede administrar cada 8 a 12 horas, bastante seguido. El criosobrenadante no causa tanta reacción como el crioprecipitado. Como se dijo anteriormente, al repetir la transfusión con sangre entera tendremos incompatibilidad. En especial en pacientes con enfermedad crónica.
—La mayoría de los conocimientos sobre las plaquetas son de medicina humana. Los animales tienen plaquetas más funcionales y, por lo tanto, con menos tendencia al sangrado. Hemos operado con éxito animales con 5.000 plaquetas. En veterinaria no tenemos tanto riesgo al sangrado. —Una plaqueta por campo equivale a 65.000/ 70.000 por microlitro. —El concentrado de plaquetas se conserva por 5 días en la heladera y luego hay que tirarlo a la basura. Hemos desarrollado un aditivo que permite incrementar el tiempo de conservación a 12 días. —Todo paciente transfundido no tendrá el alta hasta las 24 a 48 horas de la misma Cuidado con dicho paciente. Tomar la temperatura cada 15 minutos, por lo menos. —No transfundir en anemia hemolítica inmunomediada. En el caso de un felino con anemia solo con doxiciclina mejora.
CRYO (crioprecipitado y criosobrenadante) a) Crioprecipitado —Composición: —50% de factor VIII. —20% de fibrinógeno. —Factor XIII (% variados). —Von Willebrand (% variados). —Factor VIIIc (procoagulante).
b) Criosobrenadante Composición: —Albúmina. —Factores de coagulación excepto factor VIII y von Willebrand. —Inmunoglobulinas. Julio/ Agosto 2019 13|
La Voz del Maestro
Alberto Fiordelisi: “Sigo asistiendo a cursos para actualizarme” ¿Qué es lo que lo hizo ser veterinario? Surge en el colegio secundario, cuando uno va tomando idea de las distintas materias y teniendo promedio en algunas baja, como las clásicas física, química y matemática, pero en cambio las que tenían ciencias naturales, en ese momento Zoología, todas con esa óptica entonces veía que tenía buenos promedios. De ahí surge un poco la decisión que tenía que ser orientada hacia las biológicas, y surgió lo de Veterinaria, aunque siendo del Interior, de Lincoln, tenía que trasladarme a la capital para estudiar, lo que conllevó un gran esfuerzo 350 km de distancia. ¿Tenía lugar para alojarse o para mantenerse? En ese momento mis padres habían venido para acá, siguiendo los pasos de los hijos. Pero tengo que reconocer que el esfuerzo fue de ellos. Después uno ayuda a seguir adelante, pero sin dudas los padres definen esa situación de uno como estudiante, de ahí mi reconocimiento permanente. ¿Cuándo ingresó a la Facultad? En el año 70, y al año siguiente ya era ayudante de Anatomía. Luego pasé a Técnica Quirúrgica, es de ahí donde muchos colegas |14 El Cronista Veterinario Plus
me conocen por el hecho de haber sido docente. Fuimos formando profesionales y hoy es muy interesante ver la evolución de la ciencia veterinaria. ¿Esto fue en la U.B.A? Sí, en la UBA. En esa época todo estaba orientado a grandes animales. Por ejemplo, Anatomía se basa en la anatomía del caballo, y después muy poco comparada con vacas, ovejas, perro y gatos. Todo estaba pensado en un Veterinario dedicado a animales de producción o del deporte, no estaba bien visto
aquel que se fuera a dedicar a pequeños animales. ¿Nada de perros, nada de gatos? La idea era no vender bozales. De alguna manera fuimos formados con ese criterio. ¿Por qué decidió ser docente? En el año 71, una de las materias que más horas te llevaba en cuanto a estudio y prácticas era Anatomía. Entonces se hacían las prácticas directamente con el material en fresco, o
estudiamos con los huesos de la vieja cátedra. De alguna manera, el hecho de pasar tanto tiempo estudiando directamente ahí y con el material hizo que uno se encariñara, y después dijera “bueno, yo aprendí esto, es hora que lo tenga que transmitir”. Entonces, Anatomía paso a ser la materia básica en cuanto a la docencia. Luego nos dedicamos a la disección, se creó un grupo por parte de los docentes, y eso también facilitó el hecho de que yo siguiera como orientación en la cirugía. Lógicamente que todo evolucionó, vinieron los cambios de planes de estudio, las especializaciones y hoy la óptica es totalmente diferente, por supuesto que para mejor, porque las especialidades han hecho de que se mejore en todos los campos . Hoy tenemos especialistas desde piel, oftalmología hasta todos los aparatos, inclusive en animales no tradicionales. Eso está muy bueno. Yo admiro a esos chicos que hoy ya tiene decidida la orientación a las cuales se van a dedicar. ¿Qué lo inspiró en esa época a ser docente, que es lo que le dijo “tengo que enseñar”? Yo estoy convencido que, si bien la materia que uno elige te puede ayudar porque te gusta, son muy
importantes las amistades. Tengo que agradecer el hecho de haber sido docente a mis compañeros de estudio, y sobre todo a los docentes que estaban en ese momento en la cátedra, a ellos mi reconocimiento.
¿Qué le diría a sus alumnos de esa época hoy? Fundamentalmente, que estoy muy conforme en cuanto a la evolución de las ciencias veterinarias. Piensen que cuando yo arranco estaba como anestésico el éter... después fue evolucionando la anestesiología, pasando por el tiopental sódico ,
pentobarbital sódico... cuando salió la quetamina, ahí respiramos todos, el paciente, el dueño y el veterinario y luego con la llegada de las anestesia inhalatoria, la cual es controlable, es la que hoy en día marca la diferencia. Es la evolución, y el veterinario insertado en ese desarrollo ha hecho
que permanentemente nos tengamos que actualizar, y sobre todo informarnos. Yo sigo concurriendo a cursos y me sigo actualizando. Claro, me encuentro con chicos jóvenes, y me parece bárbaro que sigan en ese camino de la información, el estudio y la dedicación, que es lo que mejor para la profesión.
Agenda de Capacitación La Escuela de Educación Continuada Intermédica tiene abiertos diversos cursos hasta fin de año. Son actividades con cupo para 40 personas y tarifas especiales para miembros de instituciones adherentes. Se dictan en Desivet, que queda en San Martín 4428, frente el Hospital Escuela de la UBA. Para informes e inscripción, llamar al 4961-7249/9234
El cronograma de cursos es el siguiente:
Una imagen de las últimas Jornadas de Intermédica, realizadas en mayo.
12 de agosto: Reproducción en perros. Por el Dr. Carlos Sorribas. 14, 15 y16 de agosto: Taller de asistencia ventilatoria mecánica. A cargo
de Pablo Donati, Juan Manuel Guevara y María del Carmen La Valle.
21 de agosto: Manejo avanzado de heridas. Aremi Lujano Guzmán (México) 22 de agosto: Manejo del dolor y anestesia. Rocío Ortega Reyes (México) 12 de octubre: Diagnóstico y Tratamiento en Neurología. Fernando Pellegrino. 8 de noviembre: Endocrinología en gatos. Santiago Teyssandier. Julio/ Agosto 2019 15|
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