Julio / Agosto 2016 - AÑO XIII / Buenos Aires - Argentina / Periódico para profesionales veterinarios / Prohibida su venta al público DISTRIBUCIÓN GRATUITA
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La gestión de la clínica veterinaria, ¿es una “enfermedad subclínica”?
El colega chileno Víctor Hugo López recomienda “entender a nuestra clínica como una entidad viva a la que tenemos que mantener sana”. Finanzas, precios, márgenes de ganancias: una serie de consejos para que nuestro trabajo rinda más. [PG 6]
Ogilvie: “Los más importante es el cuidado compasivo” El liderazgo, en 10 claves [PG 9]
Crearon la Sociedad Latinoamericana de Oncología Veterinaria [PG 2]
Esófago, el protagonista oculto [PG 12]
El presitigioso oncólogo visitó el país para las Jornadas de Intermédica. “Los grandes veterinarios toman en cuenta todo lo que sucede alrededor del animal enfermo”, agregó. [PG. 4]
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Eventos e Industria
STAFF Director Dr. Martín Soberano Editor Periodístico Pablo Novillo Comercialización Horacio Costa Logística y Distribución Grupo Los Cronistas. Diseño y diagramación Magdalena Morard diseños morard_mag@yahoo.com.ar
Crean la Sociedad Latinoamericana de Oncología Veterinaria Varios referentes de la especialidad conformaron la Sociedad Latinoamericana de Oncología Veterinaria (SLOVET). La idea surgió en el marco de las Jornadas de Intermédica, y contó con el apoyo de Greg Ogilvie, uno de los principales oradores del evento y referente mundial de la oncología. En la foto se ven a los integrantes de la flamante institución: Olgilvie y su esposa, Guillermo Hermo, Pablo Meyer, Laura Peruzzo y Martín Soberano, junto a los anfitriones Luis Jáuregui y José Chaul de Tritonvet. El estadounidense firmó un papel y pidió a todos los presentes que lo hagan como forma de sellar un compromiso.
Se mudó la distribuidora Tarazzi
15 3573 5708
El sábado 2 de julio, tras el cierre de esta edición, la distribuidora Tarazzi, de Mendoza, iba a inaugurar formalmente su nueva sede, con un asado para veterinarios y representantes de laboratorios amigos. El edificio queda en 9 de julio 891, manzana “C”, lote 8, de Godoy Cruz, Mendoza, dentro de un parque industrial.
El Cronista Veterinario
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Viene Theresa Fossum El domingo 21 de agosto de 9 a 19, en el teatro Piazzolla (Florida 165, Galeria Guemes, CABA), el laboratorio Tritón organizará una jornada de capacitación con la presencia de la reconocida colega Theresa Fossum. Será con un cupo limitado para 200 personas. Los interesados deben comunicarse con los representantes del laboratorio.
Siguen los talleres de Elanco www.issuu.com/elcronista ¿A quién pedir el nuevo Cronista?
A los colegas, vendedores y asesores técnicos de las siguientes empresas (por orden alfabético): Centro Asistencial Veterinario San Marcos; Drovet (Distribuidora); Duchene Laboratorio de Análisis Clínicos; Elanco (Laboratorio); Horacio de Medio Homeopatía; Muñoz (Distribuidora); Panacea (Distribuidora); Richmondvet (Laboratorio); Ruminal (Laboratorio); Tarazi de Mendoza (Distribuidora); Virbac (Laboratorio) En todos los eventos que participaremos y en http://www.issuu.com/elcronista al mes de su publicación impresa.
El laboratorio Elanco continuó con su serie de talleres gratuitos de capacitación. Al que realizaron en el Círculo de Veterinarios de Escobar, que contamos en nuestra pasada edición, le continuaron otro en la sede de Agropecuaria Merlo, también con la Dra. Gabriela Pérez Tort. En junio hicieron otros tres: el 7 en la sede del Consejo Profesional con el Dr. Carlos Mucha, el 14 con Pérez Tort y Pablo Manzuc en las oficinas de la empresa y el 24 con la Dra. en Rosario. En Elanco prometen más jornadas, así que los interesados pueden contactarse escribir a mgarrido@elanco.com.
El Cronista Veterinario Plus es una publicación bimestral independiente dedicada a la divulgación de contenidos científicos y de interés para médicos veterinarios. Registro de la propiedad intelectual: 602983 Director Propietario: Edgardo Soberano Marca Registrada.
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HECHO EN ARGENTINA
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Ogilvie: “Lo más importante en veterinaria es el cuidado compasivo” A
migo de la casa, showman, referente mundial en oncología, todo eso es Gregory Ogilvie. Él, que vive en San Diego y no habla español: “El 75% de los habitantes de mi ciudad hablan español. Debo ser el único que no lo hace”. Fue una de las estrellas de las Jornadas de Intermédica 2016 y de la mano de Tritonvet pudimos asistir a todas sus disertaciones. La medicina compasiva fue su tema y el mensaje central: “Los buenos veterinarios hacen buena medicina y cirugía pero los grandes veterinarios toman en cuenta todo lo que rodea al animal enfermo”. Hay que llegar al corazón de las personas que rodean al paciente: propietarios, veterinarios auxiliares, técnicos, secretarias, etc. Recuerden que la gente pierde la fe ante un animal con cáncer. Deben ofrecerles una mirada hacia el futuro para que acepten tratar al animal y recuerden que los propietarios hablan distinto a nosotros”. Para el colega, las tres reglas de oro de la oncología son: biopsia, biopsia y biopsia. Además, frente a un caso tumoral deberemos preguntarnos: ¿es bueno o malo? Todas sus presentaciones se centraron en estos dos conceptos, en especial, en lo que para todos los asistentes parecerían ser los tumores. A primera vista, muy malos y la mayoría levantaba sus brazos avalando un pésimo pronóstico. Pero luego del diagnóstico y las terapias, no eran tan malos como parecían. Así fue con los carcinomas de hígado, carcinomas nasales o los linfomas. Por ejemplo, presentó un caso de un perro con adenocarcinoma colónico que tuvo una sobrevida de 44 meses (los asistentes, al ver la masa |4
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El Dr. Ogilvie hizo parar a dos asistentes para explicar cómo se ven las células de un carcinoma... bien juntas.
intraoperatoria, pensaron en eutanasia). Aquí, un listado de los “consejos prácticos” que nos dejó el estadounidense: — El lavaje broncoalveolar es útil para casos de alergias o tumores pulmonares. Lo realiza con un tubo de alimentación. — Los gatos y las píldoras no se llevan bien. — Antes de hacer algo debemos preguntarnos: ¿Es una enfermedad buena o mala? Es lo que se pregunta el dueño, quiere saber sólo el pronóstico más que el costo del tratamiento. — La citología es muy útil. Si las células están muy juntitas, es un carcinoma. Y para ejemplificarlo, hizo parar a dos colegas y se agarraron del brazo. — Un gato que maúlla permanentemente, ¿qué tiene? Dolor. Usen
buprenorfina, es un analgésico excepcional. El gato tenía un Pierre Marie u osteopatía hipertrófica por una masa en tórax. — Los gatos no son pequeños perros, están hechos de metal y sobreviven a todo. “Los gatos provienen del espacio exterior y nos están vigilando”, dijo Greg y causó la risa de todos. — Gato con convulsiones. “El 84% de los gatos mayores de 10 años tienen desórdenes cognitivos”. También trombos e hipertensión. Analicen el líquido cefalorraquídeo y mediquen con vitamina P. ¿Qué es la vitamina P? “Así llamamos a la prednisolona en mi país”. — El adenocarcinoma de colon es una enfermedad buena. — ¿Qué ocasiona hipoglucemia con mayor frecuencia? La sepsis. Por cada 100 casos hipoglucemia causada por sepsis (piómetra,
pancreatitis séptica, etc.) hay un caso de baja glucosa por un síndrome paraneoplásico. — Si hay sangrado abdominal, operen de inmediato. Si no lo pueden hacer ustedes, derivar. — En todos los pacientes críticos pensar en ABCD. A por vías aéreas, B por respiración (breath en inglés), C por circulación y D por drogas que ha ingerido. — Hay una hierba chica que corta el sangrado: Yunnan Baiyo. La descubrieron los soldados americanos en las guerras de Vietman y Corea. Sus enemigos tenían bolsitas de este yuyo y las ponías sobre las heridas. Paraba el sangrado instantáneamente. — Recuerden los tres mosqueteros contra el dolor: Piroxicam (0,3 mg./ kg./ día), Tramadol (1 a 3 mg./ kg. cada 8 a 12 horas) y Gabapentina (10 mg./kg./ 12 horas).
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Gestión de la clínica veterinaria: ¿una enfermedad subclínica?
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l Dr. Víctor Hugo López es un médico veterinario graduado en la Universidad de Chile. Es diplomado en marketing y tiene 18 años de experiencia en áreas comerciales en la industria farmacéutica veterinaria y humana. Integra la consultora Vetcoach, y fue uno de los oradores de las Primeras Jornadas Veterinarias del Norte de Chile, que se realizaron en mayo en San Pedro de Atacama, en el maravilloso paisaje del desierto chileno. El colega dio varias conferencias, y entre ellas una que comenzó con una idea muy interesante: comparó la gestión de una clínica veterinaria con un animal con diabetes mellitus. “La clínica es una entidad viva y debemos mantenerla sana. Lo que más padecen nuestras empresas son las enfermedades subclínicas, aquellas que están pero no son percibidas”. A la hora de las explicaciones, López comenzó asegurando: “Ustedes sabrán mejor que yo que los gastos van en proporción al crecimiento de los ingresos. Y ahí viene la mayoría de los problemas. Los huesos del organismo son nuestros cimientos. Para la empresa, las finanzas son los huesos”. Para ejemplificar, preguntó quién de los presentes tenía un fondo reservado para eventuales indemnizaciones. “Deben ser entre un 8% al 10% y hasta el 15% si los sindicatos son fuertes”, dijo Víctor Hugo. También recomendó conocer los números de cada unidad de servicio por separado: peluquería, hospitalización, ventas de productos, etc. En otra parte de su charla, López comentó: “Estamos gorditos aunque tengamos 180 mg. /dl. de glucemia. Debemos medir la glucemia de nuestra empresa”. Y dio un ejemplo: si el total de la venta es de $10, sin descontar los impuestos, y los gastos son el 30% deberemos descontar $3. Pero, ¿cuáles son nuestros costos? Pensemos en todo, en los servicios (luz, agua, gas, etc.) y aún no incluyamos al personal ni la infraestructura. Aquí veremos el problema de osteoporosis del paciente, un problema en la estructura financiera del negocio. ¿Cuánto le pagamos al radiólogo?
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De cada $100, el se lleva $70 y a la clínica le quedan $30. Pero la empresa deberá pagar luz, amortización del equipo, transporte del animal (retiro del paciente), seguros, etc. En la peluquería, acontece lo mismo. ¿Cuánto gastan de insumos? En promedio un 30%. ¿Cuál es la comisión para el peluquero? Los colegas respondieron que el promedio es un 40%. ¿Quién gana más dinero? El peluquero. ¿Cuánto gana la clínica antes de impuestos? Muy poco. Y para peor, pagan la comisión al peluquero con el IVA incluido, algo que no es de ustedes sino del estado. “El shock es muy grande al ver los números. Al volver a sus propias clínicas, por favor, jueguen un poco con los números”, dijo López. ¿Cómo respondemos a todos estos problemas?: cambiamos los precios, pero esa no es la idea, porque los aumentos deben ser muy medidos. “En las clínicas que pudimos intervenir con Vetcoach vimos que la mayoría no tiene estudiados sus márgenes. Muchos tienen márgenes negativos, hasta el 20% incluso. Nunca están bien puestos los precios de costo. Para un consultor externo es muy difícil saber, por lo tanto, el margen neto. Ni hablar la cantidad de productos que no se cobran”, comentó Finalmente, Víctor Hugo puso su mano en el corazón y les recomendó a los presentes: “Deben saber que esto es un negocio. Para hacer buena medicina primero deberán sobrevivir. Y lo hacen aquellos que entienden cómo manejar su negocio”. En definitiva, López cerró diciendo que “la clínica es una entidad viva que no sabe que está enferma hasta que se lo diagnostican. Implementen correctamente. Delineen procesos: no se vuelvan locos, no cambien los precios de forma rápida, manejen los conflictos. Cualquier cambio debe ser un proceso que involucre a todo el organismo, no debe ser súbito”.
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¿Cómo lograr que el cliente nos haga caso? E
l Dr. Iván López es un colega chileno que siguió el rumbo de la gestión. Y tiene el mérito de entender lo que pensamos los veterinarios porque es uno de los nuestros. Se recibió en la Universidad de Concepción y luego realizó un diplomado de Marketing Integral en la Universidad Ibáñez. Continuó su formación en coaching y se diplomó en Psicología Positiva. Su empresa, Vetcoach, brinda soporte a cientos de clínicas y es consultor de renombradas empresas de la industria veterinaria. Antes que los asistentes destaparan sus lapiceras para el inicio de la charla, Iván ya estaba haciéndoles preguntas: ¿qué porcentaje de sus clientes siguen al pie de la letra sus recomendaciones? De cada 100, ¿cuántos? ¿Qué tan importante es lo que sabe el veterinario para el propietario? ¿Qué piensan? Aunque no lo crean, para el propietario está en el número 11 de su lista de prioridades. ¿Qué tan buenos comunicadores somos los veterinarios? Varios de los asistentes afirmaron que los veterinarios somos buenos en la comunicación. “Lo más importante es la comunicación de forma eficaz”, aseguró López. “No somos tan buenos comunicadores como piensan. Si no saben comunicar, da lo mismo que sepan o que no sepan de medicina”. Lo primero es diferenciar entre cumplimiento y adherencia. El cumplimiento es el número de clientes que hacen lo que sugerimos. ¿Cuántos lo hacen?, sería la pregunta. Pero cuando pensamos en Adherencia, la pregunta cambia: ¿cuántos siguen lo que nosotros hemos indicado? Los veterinarios sobrestimamos que tan buenos comunicadores somos, porque somos pésimos comunicadores. Una clave es hacérselo simple al cliente: den siempre algo por escrito. Luego de la consulta deberá llevar algo en un papel. Sino precisa un medicamento escriban la próxima visita, el control de peso, etc., Los captadores de atención son imprescindibles. Elijan el póster que más les guste y pónganlo en la pared de su consultorio. Abrirá el diálogo con el propietario. También recomendó no darle importancia a la duración de la consulta. “¿Están 45 minutos con el animal en la sala de examen? No es relevante para el cliente ni para el tema en cuestión. Es algo que traemos de nuestra formación de la universidad, que más revisación es mejor. Lo podrá ser para reunir más información clínica pero no suma puntos para el cliente. ¿Qué es mucho más efectiva? La llamada telefónica de seguimiento. Es súper relevante”. Hagan llamadas telefónicas para saber cómo se recuperó
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Dr Iván López el animal de la anestesia, cómo evoluciona, qué tal respondió a la nueva medicación, etc. Los clientes buscan soluciones y tranquilidad. Y los clientes más rentables del mundo son los que hacen medicina preventiva. “La gente no paga por resolver una colecistitis sino por volver a correr con su perro, por ir a la playa”, graficó Iván. En este sentido, un paso importante es establecer una relación de confianza. ¿Cómo lo haremos? Con la mirada, por ejemplo. La mirada es el 55% de la comunicación, en estos casos. El tono de voz es el 38% y lo que se dice, un miserable 7%. Es el famoso rapport. Es lo más importante cuando alguien conversa con otra persona. Hay distintas técnicas para lograrlo. Por ejemplo, la proxénica es la distancia que creamos durante el habla con otra persona; el paralenguaje son las pausas y silencios (si la gente tiene mala onda llenará esos espacios con ideas negativas). Presten atención a la persona que tienen enfrente. “Según cómo nos paremos (proxénica) transmitiremos señales de poder, protección, debilidad, etc.”, dijo Iván. Cuando están hablando frente al cliente observen si éste los imita. Es una señal que reciben el mensaje y están alineados. Ustedes hagan lo mismo con el propietario al verlo hablar. También habló de los “artefactos”, los elementos físicos que podemos utilizar durante nuestro trabajo, Por ejemplo, la vestimenta. “Con una vestimenta médica podremos cobrar más caro nuestra consulta”, afirmó. Tengan un espejo en la cara interna de la puerta. Así podrán verse antes de salir a atender al cliente. No salgan despeinados, desarreglados. Al abrir la puerta para que entren al consultorio, el orden a seguir es el siguiente:
1° Nombre del propietario 2° Saludo a la mascota. Luego vamos a la mesa de examen. ¿Qué viene después? 3° ¿Cuál es el motivo de la consulta? “Tenemos consultas muy largas porque hacemos preguntas abiertas y la gente habla mucho”, dijo Iván López. Las preguntas deben ser cerradas y deberán responderse con un si, con un no, tal vez o un no sé.
La clave
Usted, colega, no toma las decisiones. Educa e informa. El que toma la decisión es el cliente. No fuercen la conducta. Luego, el Dr. López se refirió a los precios. “¿Cómo le digo lo que tendrá que pagar? Hasta a mí me parece caro, podemos pensar. No es fácil hablar de precios y somos malos para cobrar. Pero tenemos que hacerlo. No es bueno decirle el monto exacto. Pero sí debemos mencionar rangos de precios. La idea es que no se sepan los precios de memoria. La gente tiene la necesidad de saber el precio en ese momento. No lo deriven a la secretaria porque el cliente precisa el dato ahora. Deben ser asertivos, deben saber hablar de plata”. Por último, Iván cerró su charla asegurando que para que un cliente nos haga caso debe darse la siguiente fórmula:
C=R+A+S C es cumplimiento, R es recomendación, A es aceptación y S es seguimiento.
El liderazgo, en diez claves Por el Dr. Iván López 1- Pregunten a su gente el por qué existe su empresa
La mayoría responderá el qué. Verán que es difícil situarlos en el porqué, que sólo conoce el dueño y deberá comunicarlo todo el tiempo.
2- ¿En qué somos buenos? Averiguarlo y hacerlo más y con mayor rapidez 3- No “exploten” ante un detalle pequeño
Controlen su conducta y no pierdan el norte ante errores menores. Prevengan los problemas.
4- Piensen como si mañana se instalara en su cuadra el hospital veterinario más grande del mundo ¿Qué harían? Imagínenlo frente a su clínica. En Escandinavia, un millonario puso plata y asoció a los dueños de clínicas veterinarias creando la mayor red de clínicas de Europa. El mercado creció un 30% y está en expansión hacia Europa continental. Es un símil Mc Donalds de la veterinaria.
No hay que hacerse el “amigo” de alguien cuando sólo necesitas algo de su parte. Así se perderá la confianza. Sean bondadosos.
5- Siempre estamos en crisis
9- Si quieres motivar debes llegar al corazón de la gente
No quiero asustarlos pero… deben pensar que siempre están en crisis. Corran contra ustedes mismos.
6- Pensar en situaciones placenteras para salir de la emoción negativa
Si el líder es negativo, la gente trabaja “apretada”, no lo hace libremente. Entonces, ¿cómo hacemos para ser líderes positivos? Un estudio indicó que la gente que veía películas negativas o deprimentes tardaba más en disminuir su frecuencia cardíaca con relación a los que disfrutaban de una película agradable o cómica. “Un líder positivo puede hacer que su gente anule las emociones negativas”, dijo Iván López.
7- No regale dinero
Lo que debemos entender es que el dinero no es todo. No regale dinero porque nunca es suficiente. La plata hace que, en la próxima, pida más y más. El reconocimiento no monetario es muy importante. Genera historias en común. Genere desafíos para que la gente no se aburra. La importancia de su trabajo es vital. Su cara puede cambiar el clima de la empresa y de eso dependerá su ganancia. Un 30% de sus ingresos, de su dinero, depende del clima organizacional.
8- El impacto es super rápido si usted se lo cree
“Engagement” es una palabra sajona que significa “involucrarse”, sentir compromiso por la tarea. Que la gente haga el trabajo motivada. El liderazgo negativo causa burn out (quema cabeza) o como se llamaba antiguamente surmenage.
Ramòn Faùndez, Iván López y Víctor Hugo López, tres de los conferencistas de las Jornadas de Atacama.
¿Por qué uno se levanta todas las mañanas? Veremos a continuación qué nos motiva como seres humanos: 1. Salario 2. Seguridad 3. Limites precisos 4. Condiciones laborales 5. Metas claras 6. Feedback adecuado 7. Control sin asfixia 8. Mantener el nivel de desafío.
El salario debe brindar una paga justa. Con respecto a la seguridad, uno debe evitar cambiar de políticas todo el tiempo. Los límites precisos significan qué es lo que no se puede hacer. Siempre debe estar claro desde el principio. Esto no se puede hacer. Las condiciones laborales incluyen: ¿Dónde se almuerza? ¿El vestuario? ¿Hay un sofá cómodo para los residentes? Compren una buena silla para la secretaria: evitarán días de licencia por enfermedad. Mantener el desafío es muy importante. Que no sea todo más de lo mismo.
10- Tenga un “cliente incógnito”
Mida qué piensa el cliente con un “cliente incógnito”, alguien que vea con los ojos del cliente cómo lo tratan en su clínica. Julio / Agosto 2016 9|
Las Jornadas de Atacama, veterinaria en el desierto Entre el 19 y el 21 de mayo se realizaron en San Pedro de Atacama, Chile, las “Primeras Jornadas Veterinarias del Norte”. El marco no podría haber sido mejor: el corazón del desierto más seco del mundo, donde sube al altiplano uniendo el cielo y la tierra. Participaron 120 personas. El programa estuvo compuesto por conferencias sobre oncología, cirugía felina y gestión en servicios veterinarios. El resultado fue tan positivo que los organizadores ya confirmaron una segunda edición para el 19, 20 y 21 de octubre del año que viene.
Panacea apoya a los Vetebooks Todas las descargas argentinas de la colección de libros digitales Vetebooks son financiadas por Panacea. Agradecemos a la empresa por interesarse en la formación continuada de todos los veterinarios del país. |10 El Cronista Veterinario Plus
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Esófago, el protagonista oculto
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Dr. Stanley Marks
no de los oradores más interesantes de la última edición de las Jornadas de Intermédica fue el Dr. Stanley Marks, gastroenterólogo y docente en la Universidad de Davis, EE.UU. El tema de una de sus conferencias fue las afecciones del esófago en perros, y el punto central sorprendió a varios: según el especialista, es un problema más común de lo que se cree. Lo primero que recomendó Marks, es que siempre preguntemos si el perro fue recientemente anestesiado. “Es importante por el reflujo gastroesofágico que acontece
durante la cirugía. Eso ocasiona esofagitis, lo vemos en cantidad de casos a los siete días post anestesia, aunque también tres a cuatro semanas después. No siempre se da inmediatamente posterior a la cirugía”. Para el diagnóstico, mostró los siguientes dos cuadros:
Historia de la evaluación de un paciente con disfagia. (Herramientas para evaluar a un perro con disfagia) Dificultad con sólidos vs. Líquidos ¿Es la disfagia intermitente o progresiva? Observar el patrón temporal al tragar Anestesia general reciente Edad de aparición Disfonía Odinofagia Medicaciones
pegan a la mucosa del esófago. También los vómitos que lo irritan, algún cuerpo extraño que lo ulcera o secundario a la ingestión de agentes cáusticos”.
Según Marks, “la principal causa de esofagitis es
secundaria a la anestesia. Son el 46% al 65% de los casos y la media de aparición es de 7,5 días post operatorio. Se presume que es por el reflujo gastroesofágico. Otra causa son las píldoras que se |12 El Cronista Veterinario Plus
La esofagitis por anestesia se puede prevenir y de forma muy sencilla y económica. Antes de la cirugía (18 a 24 horas previas) deberemos dar omeprazol a una dosis de 1 mg./ kg. La segunda dosis será 6 horas post operatoria. Es algo muy barato y se comprobó que aumenta el pH del estómago. Si este es menor de cuatro se activa la pepsina y genera un desastre en el estómago. “Otra forma es succionar cualquier fluido que ingrese al esófago durante la cirugía. También pueden dar agua con 20 ml. de bicarbonato de sodio (4,2%) diluido. Esto reduce significativamente las constricciones potenciales en el esófago”.
Signos neurológicos y Peritonitis Infecciosa Felina Por la Dra. Nélida Gómez El sistema nervioso del gato se afecta de distintas manera y tiene algunas particularidades: - La inflamación viral en el sistema nervioso central ocasiona encefalitis o mielitis, meningitis o combinaciones de las anteriores. - El sistema inmune del tejido neurológico tiene baja eficiencia en infecciones. - Tampoco tiene sistema linfático, hay un bajo número de linfocitos en el líquido cefalorraquídeo siendo la principal barrera al ingreso de agentes, una barrera física. El cráneo, la columna, las meninges y la barrera hematoencefalica. Las vías de acceso al sistema nervioso central son: Hematógena, Lámina cribiforme, Oído interno y Senos frontales. ¿Cómo responde el sistema nervioso a los virus?. La respuesta inflamatoria típica es la no supurativa con formación de manguitos perivasculares. Los manguitos perivasculares son la acumulación de uno o varios tipos de leucocitos en el espacio perivascular. Otros cambios que se hallan en el tejido nervioso son edema, proliferación de otros tipos celulares como las células de la glía (se denomina gliosis), seguida de degeneración y muerte neuronal. La respuesta inflamatoria en general puede ser: 1.- Aguda exudativa o 2.- Crónica. También podemos encontrar una respuesta: - No granulomatosa (es una reacción proliferativa con infiltrado celular difuso o focal de linfocitos y plasmocitos). - Granulomatosa: hay granulomas sin supuración. ¿Cuáles serian los diagnósticos presuntivos? - Rabia, - Toxoplasmosis, - Intoxicaciones, - Peritonitis Infecciosa felina (PIF),
- Virus de Inmunodeficiencia felina (VIF) y - Virus de Leucemia felina (VILEF). - Virus de la peritonitis infecciosa felina (PIF). Tiene dos tipos: I y II. El tipo I es el más frecuente en el gato y es sólo felino. Recuerden que hay un coronavirus entérico y otro que causa PIF. Las teorías de su patogénesis son dos: teoría de la mutación y la teoría de la alta carga/ Sistema inmune no desarrollado”, dijo Gómez.
Patogenia: probables causas.
Hay una interacción entre el virus y la respuesta inmune. Son complejos entre el virus, los anticuerpos y el complemento. Hay tipos de PIF II o III que se denominan Enfermedad de Complejo Inmunológico. “Un gato seronegativo que ingresa a una población positiva tiene 1:6 posibilidades de padecer peritonitis infecciosa felina. Por el contrario, si el que ingresa es seropositivo, las posibilidades de enfermarse se reducen a 1:12”, dijo Nélida. La peritonitis infecciosa felina (PIF) es la causa más frecuente de signos neurológicos en el gato. Muchas veces son los primeros signos junto con los oculares. “Los signos neurológicos se dan en la forma no efusiva y los oculares son muy habituales”, dijo la especialista. - Incoordinación, - Paraparesis, - Nistagmo, - Temblores, - Hiperestesia, - Ataxia generalizada, - Inclinación cefálica, - Cambios de comportamiento, - Alteraciones de los pares craneanos (trigémino y facial), - Nervios periféricos (braquial y ciático), - Convulsiones como único signo. - “Hay animales con hidrocefalia secundaria al proceso inflamatorio que obstruye el flujo del líquido cefalorraquídeo”, agregó Gómez.
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WSAVA Consejo global del dolor Protocolo de Manejo del dolor El siguiente protocolo de manejo para el dolor fue preparado para ser global y se tuvo en cuenta no sólo las diferentes modalidades analgésicas sino también el acceso a los distintos fármacos en todo el mundo. Su aplicación deberá ser guiada por las necesidades analgésicas específicas y las que requiera cada individuo en particular. Este protocolo es reproducido del “Tratado Global sobre del dolor de la WSAVA”, una revisión resumida pero completa acerca del reconocimiento del dolor, las distintas modalidades del mismo, y el tratamiento para los distintos escenarios de dolor en perros y gatos. El Tratado Global sobre del dolor de la WSAVA fue publicado en el Journal of Small Animal Practice y está disponible con acceso abierto en el sitio web www.wsava.org en el espacio del Consejo global del dolor.
Emergencias y cuidados críticos. Al tratamiento del dolor con analgésicos, muchos de los animales lastimados o enfermos deben ser medicados para sujetarlos o realizar procedimientos de diagnóstico o de emergencia. Cada animal se presentará con heridas o enfermedades en un amplio rango de grados y experimentarán diferentes niveles de dolor; la selección individual de las drogas y su dosificación a efecto son más importantes que un manejo standard para todos los casos. Los animales doloridos pueden ser agresivos y la sujeción es demandante para proteger al personal y al mismo animal (en especial, los gatos) debido a la potencial respuesta “de fuga o de vuelo”.Si vemos o sospechamos pérdidas de sangre o fluidos, la fluidoterapia comienza antes de la medicación con opiáceos para evitar efectos adversos probables a la dosis standard. El uso de AINEs debe ser suspendido hasta que evaluemos el volumen, estado cardiovascular y renal del paciente; debe estar dentro de los valores normales y sin probabilidad de deterioro. Los AINEs nunca deben administrarse en pacientes con hemorragia o sospecha de la misma. Debido al amplio rango de diagnósticos que vemos en una sala de emergencias, los animales sufrirán de variables grados de dolor, el que contribuye con el estado catabólico de esos pacientes. Además del problema primario, hay dolor adicionado por procedimientos como la colocación de catéter endovenoso, urinario, catéter torácico o abdominal y drenajes. Muchos pacientes sufren las manipulaciones y los procedimientos aumentan el malestar general. Al considerar la selección del analgésico debemos minimizar los efectos adversos ya que algunas funciones orgánicas pueden verse afectadas. Los analgésicos opiáceos y la ketamina pueden utilizarse en pacientes con insuficiencia renal y hepática. Las dosis iniciales deben ser bajas e ir elevándolas a efecto hasta alcanzar los niveles terapéuticos y evitar los efectos adversos; sin embargo la dosis debe ajustarse en cada paciente de manera individual ya que el metabolismo y su excreción pueden verse disminuidos (ver más abajo). La analgesia debe ser suspendida gradualmente para evitar un súbito retorno del estado de hiperalgesia si el dolor está aún presente. Cuando la reaparición del dolor acontece deberemos volver a la dosis anterior por varias horas y luego ir bajándola lentamente. Los objetivos son la analgesia y el descanso plácido de nuestro paciente. Las infusiones continuas son útiles para logras estos resultados. Las siguientes drogas, sus dosis aproximadas y combinaciones, son sugeridas para el dolor moderado a severo. Iniciar con la menor dosis del opiáceo. Si se necesita más analgesia adicionar lidocaína (no a los gatos) o ketamina a demanda. Si la disponibilidad de las drogas es limitada podremos seleccionar de las siguientes según su posibilidad de conseguirlas. Para el dolor severo, los opiáceos no son del todo suficientes y altas dosis son necesarias como se sugiere en la tabla. Si comienzan los efectos adversos per sigue el dolor, agregar ketamina. Y sino podemos con la ketamina agregar lidocaína. Dosis de carga: Titular la dosis de los opiáceos lentamente y a efecto, si es necesario agregar ketamina; si falta analgesia, adicionar lidocaína (2 mg/kg). Tasa de infusión continua: el régimen de dopaje continuo se basa en una dosis de carga y la duración de la acción esperada. La experiencia clínica indica que la dosis de carga del fentanilo y la ketamina puede ser utilizada por hora aunque la duración esperada de una solo dosis sea de aproximadamente 30 minutos. Para la hidromorfona, metadona y la morfina, la dosis de carga efectiva que puede ser usada para IC dura un periodo de 4 horas (dividir por 4 para dosificar cada hora) con chequeos permanentes y modificaciones a medida que el tiempo de efecto se prolonga, en especial si tenemos problemas renales o hepáticos. El paciente puede estar sobremedicado en cualquier periodo del tiempo, la IC debe ser suspendida por 30 minutos o menos si los signos desaparecen y reiniciar a la mitad de la dosis. O podemos usar cuidadosamente la naloxona para revertir los efectos (a menos que sea una emergencia con < 0,002 mg/kg es suficiente; dosis mayores resultan en hiperalgesia, hiperexcitabilidad, arritmias cardiaca y agresión. Ir a la tabla I de las guías completas para mayor información). Podremos agregar AINEs si no están contraindicados y el paciente no tiene falla orgánica; su adición se recomienda cuando el dolor no puede ser controlado.
Si no tenemos disponibles los opiáceos podremos utilizar lidocaína y ketamina como se describe arriba y para analgesia postoperatoria la anestesia epidural intrapleural, o intraabdominal según se requiera; catéteres de difusión y variados bloqueos locales. Otras modalidades a incluir en el manejo de los pacientes críticos son el adecuado uso del calor para el dolor o los espasmos musculares, el frío para regiones lastimadas o con inflamación aguda, delicada presión para regiones apendiculares dolorosas (o a veces para dolor abdominal). Es más, un apropiado vendaje y posicionamiento es muy importante como así también la movilización criteriosa y el dedicado trabajo de enfermería. Como dato anecdótico, la acupuntura has sido utilizada para el manejo del dolor en pacientes críticos. La acupuntura tiene mínimos riesgos o efectos colaterales pero en animales muy debilitados deben utilizarse menor cantidad de agujas. Por información adicional sobre las dosis farmacéuticas de las drogas ver las tablas en el sitio web www.wsava.org (Tratado Global sobre del dolor de la WSAVA).
WSAVA quiere reconocer a los patrocinadores del Consejo Global del Dolor.
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