Diciembre 2015 / Enero 2016 - AÑO XIII / Buenos Aires - Argentina / Periódico para profesionales veterinarios / Prohibida su venta al público DISTRIBUCIÓN GRATUITA
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Afirman que la falta de tiamina favorece las convulsiones en gatos
La neuróloga Joanne Parent, afirmó que el 15% de las dietas comerciales no tiene cantidad suficiente de ese componente y que debe ser complementado, sobre todo en los gatos con enfermedad vestibular bilateral aguda o convulsiones de aparición súbita. [PG 9]
Un combate contra el dolor La Dra. Sheilah Robertson es una de las especialistas más reconocidas en manejo del dolor, y participó del Global Pain Council de WSAVA. En esta edición, consejos sobre anestesia en insuficientes cardíacos. [PG. 12]
Claves para manejar la enfermedad de la vejiga en gatos [PG 6]
Fluidoterapia, lo que hay que saber [PG 8]
Principios para el tratamiento de fracturas [PG 4] Diciembre 2015/ Enero 2016 1|
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Eventos e Industria
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Insunorte inauguró su nuevo edificio
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El Cronista Veterinario
Marcelo Dispaldro nos muestra la bodega de la distribuidora.
La conocida distribuidora de la zona norte y oeste, Insunorte, inauguró el viernes 12 su nuevo edificio, con la presencia de 60 colegas invitados. El titular de la empresa, Marcelo Dispaldro, aseguró: “Quisimos que los mismos veterinarios conozcan la empresa desde adentro, que ingresen a nuestra nueva casa. Venimos trabajando desde el 2001 y gracias a ellos, ya tenemos nuestro propio edificio". En el evento se sortearon una moto, un microscopio, una centrifuga, pavas, cargadores de celulares y otros regalos aportados por los laboratorios Vetanco, IDV, Rio de Janeiro, Bayer, Janvier y Kualcos. Y para el próximo año están programadas dos charlas técnicas, que se coordinarán con los Círculos de Veterinarios de Escobar y San Isidro. Siempre en la localidad de Victoria, la nueva sede está en la calle Sobremonte 2648. Los nuevos teléfonos son 4744-5710 o 0800-444-8322. El email para pedidos insunorte@gmail.com
Ruminal presentó su garrapaticida y pulguicida ambiental El laboratorio Ruminal lanzó al mercado el “Ruminal Ambiental”, un spray con Permetrina, Tetrametrina y Metoprene (IGR) que se puede rociar en la casa y hasta en el perro para combatir pulgas y garrapatas. Se trata de un aerosol que actúa como inhibidor y controlador del desarrollo de los insectos, y que no daña la capa de ozono. Su precio para veterinarias es de $ 58.
@ECVET www.issuu.com/elcronista
España se suma a los Vetebooks.com Desde el mes pasado los colegas españoles tienen la posibilidad de ingresar a www.vetebooks.com y descargar la colección completa de 27 libros digitales que ya editó El Cronista Veterinario. Así, los colegas españoles podrán sumarse a esta comunidad iberoamericana de formación permanente, digital y gratuita, a la que desde hace más de dos años apostamos en El Cronista Veterinario.
Labyes presentó su nueva línea dermatocosmética
¿A quién pedir el nuevo Cronista?
A los colegas, vendedores y asesores técnicos de las siguientes empresas (por orden alfabético): Centro Asistencial Veterinario San Marcos; Drovet (Distribuidora); Duchene Laboratorio de Análisis Clínicos; Elanco (Laboratorio); Horacio de Medio Homeopatía; Muñoz (Distribuidora); Panacea (Distribuidora); Richmondvet (Laboratorio); Ruminal (Laboratorio); Tarazi de Mendoza (Distribuidora); Virbac (Laboratorio) En todos los eventos que participaremos y en http://www.issuu.com/elcronista al mes de su publicación impresa.
Al cierre de esta edición se presentó en un hotel de Puerto Madero la línea Labyderm. María Belén Villar, responsable de comunicaciones técnicas, abrió el encuentro con detalles de la barrera cutánea y sus modificaciones patológicas. “Los verdaderos protagonistas son los queratinocitos. Los cuerpos lamelares son bolsitas de lípidos, que junto con la filagrina y las ceramidas, impermeabilizan la piel y evitan el ingreso de agentes patógenos”, dijo la colega. La línea se compone de ampollas spot- on de 2 y 4 ml (Labyderm Premium Cover), un champú de 220 ml. para atópicos con Ph neutro (Skin Soldier) y un spray (100 ml) hidratante para luego del baño. Luego habló Pablo Manzuc de la fisiopatología de la dermatitis atópica. “De 10 pacientes que ingresan a las clínicas, 5 tienen problemas de piel y 4,5 de ellos se rascan. La dermatitis atópica en la causa más frecuente de ese rascado”, finalizó el dermatólogo. Todos los productos de la línea cuentan con el aval de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Veterinaria.
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HECHO EN ARGENTINA
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Principios para el tratamiento de fracturas Por el Dr. Esteban Mele Introducción
Los objetivos son: —Comprender lo que es la estabilidad absoluta y relativa así como su efecto sobre la consolidación de las fracturas. —Conocer los requerimientos mecánicos y biológicos para conseguir la estabilidad relativa y/o absoluta. — Saber aplicar las técnicas adecuadas para cada caso. Lo primero es saber si la fractura es de alta o baja energía. Si la energía es baja el daño a los tejidos blando será menor y la fractura simple. Por el contrario, si es de alta energía tendremos múltiples líneas de fracturas y extenso daño en tejidos blandos. Energía
La energía cinética es absorbida por el sitio de fractura. *¿Cómo ver una radiografía? Lo primero que debemos preguntarnos es qué hacemos con esta fractura y pensar si es o no reducible. ¿Es reducible? Si, lo es pensar si podemos con una fijación reconstruir la columna ósea tanto radiológicamente como su biomecánica. Recordemos que el hueso comparte la carga con el implante. ¿No es reducible? Una fractura es no reducible cuando no se puede restituir la integridad de la columna ósea. Si es reducible deberemos prevenir la deformidad angular/ rotacional. Si es no reducible deberemos mantener la longitud y el alineamiento. Requerimientos: “Deberemos preservar la vascularización, dar estabilidad relativa y reducir la fractura. En este último punto tengamos en cuenta la longitud, alineación y la rotación”, dijo Esteban Mele.
REDUCIBLE
Tipos de reducciones
NO REDUCIBLE
Los tipos de reducción de una fractura son cuatro: 1. Cerrada, 2. MIPO, 3. Open but don´t touch y4. Abierta (ORIF). Podemos resumir este punto diciendo que las vías de reducción de una fractura son la cerrada, la MIPO (mínima invasión), la open but… y la abierta. El manejo de la fractura de forma cerrada es sin abrir el lugar de la misma. La MIPO tampoco invade el foco. La open but don´t touch que significa abierta pero sin tocar (en español) se usa cuando es imposible realizar una técnica cerrada y mediante la vinculación de los fragmentos mayores se reduce la fractura. Open but don´t touch —Sólo manipula fragmentos mayores. / —Reducción asistida por fluoroscopía, / —Preserva el hematoma, / —No manipula pequeños fragmentos y / —Los implantes deben incluir el largo completo del hueso. La abierta (ORIF) nos permite manejar las fracturas reductibles ya que veremos los fragmentos a simple vista y podremos trabajar con comodidad. “Mientras menos manipulemos, mejor”. No hay una técnica indicada para un tipo de fractura. A la preservación de los tejidos blandos y la irrigación la llamó osteosíntesis biológica. Conceptos básicos para determinar el tipo de fijación. ¿Qué es el strain*? Palabra difícil ya que no tiene una definición en particular. Un intento de definir strain sería la resistencia del puente angio- osteogénico. ¿Cuánto movimiento? Strain (%) = Cambio de la longitud / Longitud original. Más del 5% pero menos del 30%. Para trabajar este concepto tendremos varios pasos: 1. Aposicionar ambos fragmentos. 2. Medir la distancia entre los fragmentos en |4
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milímetros. ¿Cuál es el espacio que hay entre los cabos? Por ejemplo, medimos 1 mm. Si podemos fijar esos extremos habrá un movimiento. Por mínimo que sea debemos considerarlo, por ejemplo, de 1 mm. El strain sería cuando se movió: si la distancia potencial es de 1 mm y se movió 1 mm, el strain es del 100%. Atención: si la elasticidad del tejido de cicatriz es del 30% y mi strain es del 100%, algo pasará en esa fractura y no será algo bueno. 3. Si el espacio de la fractura es muy largo, habrá varios pilotes y el número de distancia será menor. “Las fracturas de bajo strain requieren de estabilidad menor y más flexible será el método de fijación”.
Fracturas reducibles.
Las fracturas reducibles tienen las siguientes características: —Alto strain, —Estabilidad absoluta, —Reducción directa, —Comprensión interfragmentaria y —Consolidación primaria. ¿Cuáles son las fracturas reducibles que más vemos en la práctica diaria?Las de alto strain. Por ejemplo, las fracturas de cúbito y radio. ¿En qué razas les parece que se dan más frecuentemente las fracturas de cúbito y radio? En las razas TOY. * Primera reflexión: el problema de las fracturas de cúbito y radio. Todos saben que las fracturas de cúbito y radio se asocian con mayores complicaciones. Pero, ¿por qué? La irrigación en estas razas es insuficiente. La fractura ocasiona un daño vascular asociado al trauma del tejido blando que genera una pobre irrigación peri fracturaría. La genética y el daño de los tejidos blandos provocados por la fractura no las podemos modificar, son dos situaciones que exceden nuestro poder de acción. Entonces, ¿qué podemos hacer nosotros? Ayudar en la biomecánica dando una estabilidad absoluta a la fractura. . ¿Podemos poner un fijador externo en una fractura de cúbito y radio? ¿Qué opinan? “Mi opinión es negativa. No creo que ayudemos al animal con algo flexible como un fijador externo en esta fractura. Hemos visto muchos ejemplos pero es un riesgo que no me gusta correr y lo puedo solucionar con otras herramientas”. ¿Y qué utilizar? Debemos hacer una reducción anatómica. Me gustan las placas de compresión interfragmentarias. Las técnicas de mínima invasión. “El rápido retorno a la función es el mejor pronóstico”, dijo Mele. Mostró un ejemplo de una fractura de cóndilo lateral de húmero. Si vemos esta fractura de tibia… ¿Qué tipo de fractura les parece que es? Espiroide- oblicua. ¿Es reductible? SI es reductible es de alto strain y podrán utilizar una placa de compresión. Si NO es reducible podrán utilizar una secuencia de cerclajes como técnica de compresión interfragmentaria. Si es reducible y es lo suficientemente oblicua podemos utilizar cerclajes. Lo explico de otra forma. Hay que hacer dos preguntas: a) ¿Es reductible?; b) ¿Es lo suficientemente oblicua? Si las respuestas son negativas, no deberán usar cerclajes.
*Fracturas no reducibles.
“La mayoría de las fracturas son no reducibles”. ¿Cuáles son sus características? —Bajo strain, —Estabilidad relativa, —Reducción indirecta y —Consolidación secundaria. Se requiere preservar la vascularización y realizar una reducción aceptable (longitud, alineación, rotación). El movimiento debe ser el suficiente para estimular el tejido de diferenciación pero siempre bajo los niveles críticos de tensión.
Estabilidad relativa.
La estabilidad relativa que mencionamos en las características de las fracturas no reducibles, se obtiene por la ferulización o puenteo del foco de fractura. La alineación axial reemplaza la reducción anatómica. La parte biológica es más importante que la mecánica en estos casos. Se da una consolidación indirecta con formación de un callo. Fijación con clavo intramedular, placa puente y fijador externo. Férulas: ¿si o no? Una férula sólo soporta el peso del implante a diferencia de las reductibles. “La fractura debe hacer un callo rápidamente para que colabore con la fijación; por eso es tan importante la irrigación y la preservación de los tejidos blandos”, dijo el colega. Fijación esquelética externa. Se utiliza en las fracturas distales dónde no hay stock óseo. “Me gustan los fijadores híbridos, es decir, los lineales y los circulares combinados. Esto permite atacar el fragmento óseo desde distintos planos”. “Cualquier fractura diminuta de la diáfisis se puede reducir con una placa puente”, agregó Esteban.
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Cómo manejar la enfermedad de la vejiga en gatos U
na de las “estrellas” del último Congreso de León fue el reconocido especialista John August. El estadounidense abordó un tema complejo e interesante: la enfermedad de la vejiga en gatos. En primer lugar, aseguró: “No hablaré de las piedras en la vejiga. El tema de los cálculos urinarios lo comentaré en otra disertación”, y luego explicó que “El tema de las enfermedades del tracto urinario inferior de los gatos es bastante confuso. Cuando lo comento con mis alumnos les digo que no está bien decir que tiene FLUTD (enfermedad del tracto urinario inferior felino). Deberemos llamarla enfermedad de la vejiga”, dijo August. Los signos clínicos más frecuentes de la enfermedad vesical son: • hematuria, • polaquiuria, • estranguria y • periuria. “Pero no todos los gatos tienen signos clínicos”. Esa sería la proposición inicial del experto. Saber que hay muchas enfermedades del tracto urinario inferior de los gatos que son silentes. ¿Cuáles son las enfermedades de la vejiga más frecuente de los gatos? • Cistitis intersticial, • Urolitiasis, • Cistitis bacteriana y • Neoplasias.
“Cuando tenemos sobre la mesa de examinación un gato con problemas de vejiga deberemos interrogar al propietario sobre el inicio de los signos, sobre todo en los gatos geriátricos. El término geriátrico se me escapó, porque no lo suelo utilizar más frente a los dueños. No les gusta esa palabra a mis clientes. Imagínense ustedes yendo al médico y que les diga: Usted no puede tomar tal droga porque es un paciente geriátrico. A mí tampoco me gustaría. Y recuerdo que me pasó con mi odontólogo y no me agradó nada su comentario. Dijo que mi problema era frecuente en los ancianos (risas)”. “En los gatos jóvenes veremos más cistitis intersticial y sólo el 2% tendrán bacterias en la orina”, dijo John August. Los gatos de mediana edad son más propensos a padecer cálculos o infecciones bacterianas. Y cuando más viejitos son, más predisposición a los urolitos. “En general, las bacterias aparecen cuando tenemos enfermedades predisponentes y/o tumores en el gato”, agregó el especialista. Respecto de la cistitis, aseguró que “es la segunda enfermedad más difícil de explicar y de entender. La primera es la peritonitis infecciosa felina”. Veamos algunos detalles de la cistitis intersticial: • Es un desorden neuroendócrino complicado que primariamente afecta al sistema nervioso simpático y al eje hipotálamo, hipófisis, adrenal. • Hay una respuesta simpática exagerada y duradera a los factores estresantes ambientales en gatos sensibles. • Las anormalidades en el desarrollo fetal pueden explicar porque algunos gatos están predispuestos a la cistitis intersticial. • La estimulación neurogénica puede aumentar la permeabilidad del epitelio, dar dolor, drenaje vascular, contracción del músculo liso y la liberación de histamina. • Los defectos en la capa de glicosaminoglicanos (GAGs) de la vejiga pueden exacerbar los signos clínicos dejando que los constituyentes de la orina contacten con la mucosa. • La vejiga no sería el único órgano blanco de esta enfermedad. En general, los gatos que padecen de cistitis intersticial sufren los efectos prolongados del stress. Estos gatos no se relajan nunca, pero nunca. Liberan catecolaminas todo el tiempo. El eje hipotálamo- hipófisis- adrenal está alterado y no interaccionan correctamente las vías que autorregulan el eje. “En Ohio, utilizamos a los gatos como modelos experimentales de los humanos. Vimos que la vejiga es el órgano blanco de la respuesta al stress. Se lo denomina Síndrome de Pandora”, dijo John. Se publicó hace 8 años un trabajo acerca de las respuestas de los gatos al stress. Eran dos grupos, uno de sanos y otro de gatos con cistitis intersticial. Los investigadores se preguntaron si la respuesta al stress era la misma entre ambos grupos. No hallaron diferencias significativas en los dos grupos, excepto en los gatos
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con conductas de la enfermedad como orinar fuera de la caja, cambios de conducta, vómitos una vez al día, tendencia a la reclusión, etc. El vómito crónico también es parte del síndrome de Pandora, al igual que la diarrea (enterocolitis). Se postula al asma felino como parte del mismo síndrome. La cistitis intersticial es por definición una cistitis hemorrágica estéril. “Al colocar el catéter podrán vaciar la vejiga fácilmente. Respiraremos aliviados al ver que no era un urolito”, dijo August. Antes de hablar de medicaciones, John explicó la importancia de cortar el círculo vicioso del stress. “Para logralo deberemos identificar los factores que causan el nerviosismo del gato. Limpiar la caja de piedras frecuentemente o proveer de un refugio adecuado podrían ser algunas soluciones”, dijo el experto. Luego pensar en: • Presentar distracciones al gato, • Exponerlo al exterior. • Promover una orina diluída y finalmente, • Terapia médica. ¿Qué droga podemos utilizar para cortar el ciclo de stress? La buprenorfina a dosis de 10 a 20 mg/ kilo cada 12 horas. La buprenorfina es una droga muy buena para romper el ciclo del stress. También los cambios conductuales que pueden aprender los propietarios en sus hogares. En Ohio State University tenemos la Iniciativa de la Mascota de Entrecasa (Indoor Pet Initiative). Son textos que se pueden descargar de la página de la universidad con consejos prácticos para disminuir el stress del gato. Un dato importante: la propia orina puede irritar aún más la vejiga dañada. “La orina del gato es muy concentrada y puede dañar adicionalmente el epitelio vesical”, comentó el especialista en medicina felina. Deberemos agregar a nuestro tratamiento: • Reemplazo de glicosaminoglicanos, orales o intravesicales, • Feromonas faciales como Feliway® • Modificadores de conducta como la amitriptilina. “Los glicosaminoglicanos (GAGs) y las feromonas son muy útiles. Si la cistitis es bacteriana deberemos elegir el antibiótico adecuado y recuerde que no hablaré sobre los cálculos urinarios en esta plática”, dijo August. Por otra parte, deberemos conocer la edad, el género y si tuvo una sonda colocada. Factores de riesgo de las infecciones urinarias. • Enfermedad renal crónica, • Diabetes mellitus, • Hipertiroidismo y • Tratamiento con drogas. Recuerden que las infecciones bacteriana son muy infrecuentes en los gatos jóvenes ya que en los primeros años de vida la orina es muy concentrada. “Pero hay enfermedades que alteran la respuesta inmune de la vejiga y hacen que estos animales sean susceptibles a las infecciones”, agregó el colega. Algunos datos de la relación entre las enfermedades concurrentes y las infecciones urinarias: • El 20% de los gatos con enfermedad renal crónica tienen cistitis bacterianas. • El 20% de los gatos con diabetes mellitus tienen bactiuria. • Del 10 al 20% de los gatos con hipertiroidismo tienen bacterias en la orina. La cistitis bacteriana puede ser no complicada (raro) o complicada con recaídas, re- infecciones y súper- infecciones. Las bacterias que más frecuentemente hallamos en estos casos son: 1) Escherichia coli, 2) Enterococcus faecali 3) Staphilococcus feli.
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Las claves de la terapia de fluidos en gatos E
l estadounidense Christopher Byers fue otro de los importantes oradores que se presentó en el Congreso de León. Y el tema elegido siempre es útil para la práctica cotidiana: la fluidoterapia, en especial en los felinos. Byers comenzó enumerando los objetivos de la terapia con fluidos: 1.- Reemplazar las pérdidas, 2.- Mantener fluidos & balance de electrolitos, 3.- Incrementar la perfusión tisular, 4.- Permitir el normal funcionamiento de las células y de los órganos, 5.- Diuresis, 6.- Administración de fluidos intra- operatorio y 7.- Soporte nutricional. Las primeras letras de la disertación del estadounidense fueron TBW. ¿Qué es eso?, nos preguntamos todos los veterinarios presentes en la sala 6 del Poliforum. Era tarde, la última charla de la jornada, y pensábamos que estamos delirando: TBW= Fluido extracelular + fluido intracelular. TBW= 0,6 x Peso Corporal (kg). El fluido extracelular es la 2/3 parte del agua corporal total; el tercio restante es el intracelular. “Los compartimientos de fluidos son iso- osmolares producto de la ósmosis”, dijo Byers. ¿TBW? “El 60% del cuerpo es agua”, dijo Christopher. Si pensamos en un paciente de 50 kilos de peso, 30 serán de agua. Deberemos multiplicar 0,6 x Kg de peso corporal y tendremos el TBW, es decir, el agua corporal total (total body water). A su vez, el fluido extracelular se compone del plasma y del fluido intersticial. “Esto es clave: recordar que el fluido extracelular está dividido en dos compartimientos y no es uno sólo como se pensaba anteriormente”. Y no olvidemos que los fluidos tienen una función que no siempre está presente en nuestra mente: nutrir. “Si los fluidos pueden ser utilizados para nutrir”, dijo Byers.
¿Cuáles son las claves de la fluidoterapia? “Deberemos trazar un plan de la fluidoterapia. A través de la historia clínica y la anamnesis determinaremos las necesidades de realizar tests adicionales y conoceremos los cambios en volumen, solutos y distribución. La información obtenida nos permitirá responder estas tres preguntas: 1.- ¿Qué tipo de fluido debo utilizar? 2.- ¿Por qué vía deberá administrar los líquidos?, 3.- ¿Qué volumen deberé infundir? “Son preguntas simples pero de difícil respuesta. No podemos dar una recomendación general porque cada caso es distinto”. Los tipos de fluidos. Cristaloides • Es agua con sodio o glucosa, bufferada y con electrolitos. • Hay tipos de reemplazo (acidificantes o alcalinizantes), de mantenimiento e hipertónicos. Coloides • Naturales, • Sintéticos. Transportadores de oxígenos basados en hemoglobina (HBOCs). Nutrición parenteral • Total • Parcial. “Tengan una tabla con los distintos tipos de fluidos en la pared de sus consultorios. A pesar de estar en el tema por años, sigo consultado la tabla para no cometer errores por exceso de confianza”, dijo Byers. Los fluidos de reemplazo son muy útiles y siempre elegiremos la solución fisiológica de cloruro de sodio 0,9%.
“Hay tres tipos de cristaloides y el más utilizado es el isotónico. ¿Querremos que achique o que agranden los glóbulos rojos? Si queremos que los eritrocitos se reduzcan de tamaño usaremos una solución hipertónica mientras que con una hipotónica lograremos lo contrario, agrandar el glóbulo rojo”.
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Convulsiones en gatos: el enemigo silencioso
L
a Dra. Joanne Parent es una de las principales especialistas mundiales en neurología y el diagnóstico de convulsiones. En una larga y muy completa exposición que dio en el Congreso de León, uno de los principales conceptos fue la relación entre la epilepsia y las dietas, porque Parent aseguró: “El déficit de tiamina puede dar convulsiones. El 15% de las dietas comerciales tiene cantidades insuficientes de tiamina”, afirmó Joanne. La especialista citó un trabajo del Dr. SJ Moon que describió dos gatos con deficiencia de tiamina en 2013 (J Vet Sci 14/ 499- 502). Tuvieron convulsiones y síndrome vestibular. En otro trabajo, los gatos con déficit de tiamina presentaron convulsiones y cambios de conducta. La resonancia magnética nuclear confirmó una polioencefalomalacia bilateral relacionada con niveles bajos de tiamina (Marks SJ et al. J Vet Intern Med 2011; 25/ 949- 953). En 2014, Markovich JL et al. (J Am Vet Med Assoc; 244/ 175) detectó un déficit en el 15% de las 90 dietas comerciales estudiadas y que empeoraba con las dietas húmedas. Por eso, Parent aseguró que “deberemos suplementar con tiamina a los gatos con enfermedad vestibular bilateral aguda o actividad convulsiva de aparición súbita. En su charla, Parent describió los distintos tipos de epilepsia: - Genética, - Estructural / Metabólica, - De origen desconocido. Y a las convulsiones las podremos clasificar en generalizadas, focales y focales con tendencia a la generalización. Las convulsiones generalizadas rápidamente se distribuyen de modo bilateral. Aunque sea bilateral no quiere decir que abarca toda la corteza cerebral, ni tampoco que el animal esté inconsciente. El estado de incosciencia significa que las convulsiones son generalizadas. Si la convulsión es focal sólo abarca un hemisferio. Puede estar discretamente localizada o ampliamente distribuida. Y secundariamente se puede generalizar. Para reconocer las convulsiones en el gato, Parent afirmó que “la mandíbula y la expresión facial son una representación de la actividad cortical. Miren la cara del gato, su mirada. Para las expresiones faciales o los movimientos de los músculos de la cara se necesitan activar más células cerebrales que para hacerlo en el tren posterior. Las lesiones de la parte posterior del cuerpo generalmente focales. Si el gato parpadea, lo hará en forma bilateral”. Respecto del examen clínico, comentó que “cualquier enfermedad que afecte que tálamo- córtex puede ocasionar actividad convulsiva; y las convulsiones pueden ser de cualquier tipo. La epilepsia genética que vemos en los perros parecería no existir en los gatos y por eso, los patrones de las convulsiones no nos ayudarán para el diagnóstico en la especie felina. Pero no descartemos del todo el estudio de los patrones de comportamiento convulsivo ya que nos ayudarán en el pronóstico y el tratamiento”. Muchas veces, el problema se inicia en un foco y luego se reclutan otras células; se generaliza la convulsión. “Revisando cuatro estudios sobre las causas de las convulsiones en los gatos, la incidencia de los problemas metabólicos fue del 7% al 31% según cada autor. El trabajo que dio menor relevancia a las causas metabólicas dijo que sólo eran el 7% de las convulsiones. En el otro extremo, el 31% eran metabólicas y dos trabajos dieran cifras intermedias, del 18%”, dijo Joanne. Entre esos problemas citó: —Encefalopatía hepática, —Uremia, —Sobredosis de insulina, — Hipertiroidismo severo y —Policitemia vera entre otras causas. “La mayoría de las convulsiones en gatos son de origen metabólico. Por eso siempre hagan estudios de sangre en los gatos con convulsiones”. Luego se refirió a la epilepsia. Los gatos tienen la estructural y la de origen desconocido; no la genética. No la encontramos en los gatos ya que la
mayoría de los mismos son cruzas de razas. En los perros de raza encontramos predisposiciones marcadas a la epilepsia. El tipo más frecuente de epilepsia en felinos es la de origen desconocido o la estructural. Las características de las convulsiones epilépticas en los gatos son: —No hay predominio de ninguna enfermedad específica, —No hay diferencias de edad entre la epilepsia estructural de la de origen desconocido. La estructural la vemos entre los 4 meses de edad y los 19 años mientras que la de origen desconocido de los 4 meses a los 14 años de edad. —Para el diagnóstico de la epilepsia estructural, las herramientas diagnósticas más utilizadas son: - Reseña, - Anamnesis, - Examen físico, - Examen neurológico & oftalmológico. En tanto, Parent recordó que el 24% de los gatos con enfermedades inflamatorias convulsivaron. “Hay un estudio con 62 gatos con enfermedades inflamatorias. Las dos más frecuentes son la peritonitis infecciosa felina y la criptococcosis. El 18% de los gatos fueron positivos PIF (11/ 62) y 6% al criptococco (4/62). El dato a saber que el 24% de los gatos tuvieron convulsiones (15/ 62). Estas convulsiones no se asociaron a una enfermedad en particular, es decir, que no hubo relación entre una noxa y el mayor o menor estímulo convulsivo”, dijo la neuróloga canadiense. Las enfermedades concurrentes son otra de las causas de convulsiones en los gatos: ¼ de los gatos con FIP tienen convulsiones. Veamos las infecciosas en detalle… Peritonitis infecciosa felina en su forma no efusiva. • Se diagnostica en menores de 3 años y mayores de 12 años. • Los signos inespecíficos aparecen primero: anorexia, fiebre, signos gastrointestinales, etc. • Es una enfermedad que se mantiene en el tiempo: pueden estar 3 semanas sintiéndose mal. • Con signos neurológicos concomitantes (estudio sobre 55 gatos). - 26% con actividad convulsiva (14/ 55), - Las convulsiones no se relacionan con la edad o la severidad de las lesiones, - Si se asocian con la extensión del daño en el cerebro frontal. - Las convulsiones son de mal pronóstico porque implica daño en el cerebro frontal que afecta principalmente el tallo cerebral y la médula espinal. Criptococcosis. • Es la micosis más común del gato. • Está distribuido en todo el mundo. Alta incidencia en Australia y zona oeste de Canadá. Toxoplasmosis. • Es una causa infrecuente de convulsiones en el gato. Virus de inmunodeficiencia felina (VIF). • No hay reportes de convulsiones por el virus de la inmunodeficiencia felina. Y en este momento de la charla, Joanne Parent sorprendió a todos: “El 40% de los gatos tiene encefalitis viral no asociada con FIP (peritonitis infecciosa felina). Seria como la enfermedad de Newcastle de las aves”, dijo la neuróloga. En 1997, A.D Quesnel publicó trabajo (J Am Vet MEd Assoc 210; 72- 77) sobre la encefalitis viral no asociada con la peritonitis infecciosa felina. Fueron 30 gatos con convulsiones y con estudios de laboratorio anormales en todos los animales. Se hicieron pruebas de hemograma, bioquímica, urianálisis, virus de leucemia felina y de inmunodeficiencia felina, evaluación cardiaca, resonancia magnética nuclear del cerebro, análisis del líquido cefalorraquídeo y la necropsia de los gatos fallecidos. El 40% de los gatos tuvo un diagnóstico de encefalitis viral del sistema nervioso central no asociado a peritonitis infecciosa felina (12 de 30 gatos). En especial, los datos del análisis del líquido cefalorraquídeo, la resonancia magnética nuclear y la necropsia fueron las herramientas que permitieron el diagnóstico de encefalitis viral. ¿Cuáles son las características de la encefalitis viral felina? —Signos clínicos inespecíficos de corta duración (24 a 72 horas) pero que vienen desarrollándose semanas antes del episodio convulsivo (fiebre, letargia, anorexia). —Status epiléptico: - Agudo, - Con frecuencia muy severo, - Rápida progresión en pocos días. —Exámen neurológico y los estudios (resonancia magnética nuclear, análisis del líquido cefalorraquídeo, etc.) con cambios mínimos o sin modificaciones remarcables. —Pronóstico: - Enfermedad auto limitante, - Pueden recuperarse, - Epilepsia intratable (clusters y status epiléptico). - La terapia precoz podría mejorar el pronóstico (las convulsiones provocan más convulsiones). ¿Debe tratarse el gato de por vida si tuvo encefalitis viral? “Esta pregunta es adecuada ya que los gatos pueden recidivar al suspender el tratamiento con Fenobarbital. Pueden estar años sin convulsiones pero al quitarle la droga, recaen. Por eso se postula la idea del tratamiento a largo plazo”, respondió Joanne Parent.
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Última recorrida por los pasillos del Congreso
La feria comercial.
El Dr. Guillermo Couto.
Una de las salas de conferencia del Congreso.
Doctores Pablo Otero, anestesista y Ellen von Nierop de la WSAVA.
Porfirio Trapala, Fernando Chavez, Alberto Cordero y Ralf Muller. Todos dermatólogos.
Jesús Paredes y Theresa Fossum Stephen Ettinger y Luis Tello. |10 El Cronista Veterinario Plus
WSAVA Consejo global del dolor Protocolo de Manejo del dolor El siguiente protocolo de manejo para el dolor fue preparado para ser global y se tuvo en cuenta no sólo las diferentes modalidades analgésicas sino también el acceso a los distintos fármacos en todo el mundo. Su aplicación deberá ser guiada por las necesidades analgésicas específicas y las que requiera cada individuo en particular. Este protocolo es reproducido del “Tratado Global sobre del dolor de la WSAVA”, una revisión resumida pero completa acerca del reconocimiento del dolor, las distintas modalidades del mismo, y el tratamiento para los distintos escenarios de dolor en perros y gatos. El Tratado Global sobre del dolor de la WSAVA fue publicado en el Journal of Small Animal Practice y está disponible con acceso abierto en el sitio web www.wsava.org en el espacio del Consejo global del dolor.
Manejo médico del dolor El manejo médico del dolor discutido en estas líneas es “multifuncional”, de las condiciones no primarias asociadas con cirugía o trama (ver más abajo); sin embargo estas puedan acontecer de manera secundaria. Tratar el problema subyacente alivia el disconfort; sin embargo, los analgésico son necesarios durante el proceso de cura. El dolor visceral abdominal, pélvico o torácico se da en condiciones asociadas con la distensión de órganos huecos, isquemia, trombosis pulmonar, agrandamiento agudo de órganos sólidos que tracciona su cápsula y también en la inflamación de cualquier órgano (Ej. pancreatitis, daño renal agudo, neumonía, pleuritis). El dolor visceral tiene naturaleza difusa, sin embargo puede localizarse un área abdominal específica mediante la palpación externa. El dolor torácico visceral puede ser descubierto mediante la palpación abdominal; el dolor visceral también puede ser un dolor referido a algún sitio cutáneo lejano. Las enfermedades dermatológicas provocan inflamación que resulta en un dolor leve a intenso (Ej. fascitis necrotizante). La terapia específica para tratar la causa subyacente debe aliviar las molestias pero los analgésicos pueden ser requeridos para el manejo efectivo del dolor. Para más ejemplos del manejo medico del dolor y su severidad consulta en la sección 9 de las guías completas.
Regímenes analgésicos sugeridos. Dolor severo (Referirse a la sección 32 de las guías completas) 1. Agonistas opiáceos mu (Referirse al protocolo de emergencias y cuidados críticos o a la tabla 4 de las guías completas). Comenzar con dosis medio- altas y luego titular hasta efecto. 2. AINEs Cuando el paciente está estable y no hay contraindicaciones, en combinación con cualquier opiáceo descrito anteriormente. 3. Técnicas anestésicas locoregionales. 4. Ketamina y/o lidocaína (sólo perros) Infusión continua. 5. Bloqueos intrapleurales e intraperitoneales para dolor visceral (www.wsava.org) Dolor moderado 1. Agonistas opiáceos mu A dosis baja o media, endovenosa y seguido de infusión continua: fentanilo, hidromorfona, metadona o morfina (Referirse a la tabla 4 de las guías completas). Si el único opiáceo disponible es la meperidina (pethidina) la dosis es de 5- 10 mg/kg IM/SC; las frecuentes aplicaciones intramusculares o subcutáneas son estresantes y dolorosas; deben ser evitadas cuando en lo posible. O… 2. AINEs Cuando el paciente está estable y no hay contraindicaciones, en combinación con cualquier opiáceo descrito anteriormente. O… 3. Buprenorfina 0,02- 0,04 mg/kg EV u OTM cada 4 a 8 horas por 3 a 5 días en los gatos. 0,01- 0,02 mg/kg EV cada 4 a 8 horas (perros), 0,02- 0,04 mg/kg OTM para razas pequeñas (< 10 kilos de peso) por 3 a 5 días. 4. Butorfanol 0,2- 0,4 mg/kg EV cada 1 a 2 horas en gatos y perros o Infusión continua 0,2 mg/kg/ hora luego de la dosis de carga. Dolor leve a moderado (pacientes con o sin hospitalización) 1. AINEs de elección cuando no están contraindicados. O… 2.. Buprenorfina 0,02- 0,04 mg/kg OTM cada 6 a 8 horas por 3 a 5 días en los gatos. 0,02- 0,04 mg/kg OTM cada 6 a 8 horas para razas pequeñas (< 10 kilos de peso) por 3 a 5 días. O… 3. Tramadol 5 mg/kilo PO cada 8- 12 horas (perros), 2 mg/ kilo PO cada 12 horas para gatos puede ser beneficioso aunque existe poca evidencia que sostenga esto. 4. Lidocaína 2% viscosa* 1:1 con hidróxido de aluminio 64 mg/ml (dosis máxima 0,4 ml/kilo cada 8 horas) es efectiva para tratar lesiones orales y esofágicas** (Comunicación personal, KM)* *Lidodan 2%, Montreal, Canadá (o producto similar que se comercialice en los respectivos países). **Abrams- Ogg A. Oncologic Emergencias.In: Mathews KA, ed. Emergency & Critical Care Manual 2nd ed. Lifelearn, Guelph, Canadá: 2006:448.
Terapia adyuvante (para ser utilizada en todos los niveles de dolor cuando esté indicado). Antieméticos están indicados cuando se presentan vómitos y náuseas. Acupuntura puede ser muy útil en casos gastrointestinales y urinarios particulares. La acupuntura puede ser también útil para controlar los vómitos. Masajes médicos y compresas calientes están recomendadas en los casos indicados. Mejora ambiental para reducir el stress y la ansiedad. La feromonaterapia puede ser útil en perros y gatos.
Por información adicional sobre las dosis farmacéuticas de las drogas ver las tablas en el sitio web www.wsava.org (Tratado Global sobre del dolor de la WSAVA). WSAVA quiere reconocer a los patrocinadores del Consejo Global del Dolor.
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Riesgos anestésicos en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica L
a Dra. Sheilah Robertson fue una de las principales oradoras el último Congreso Mundial de la WSAVA, y una de las participantes del Global Pain Council, el grupo de trabajo que formó la institución para elaborar las guías de manejo del dolor. Entre sus conferencias, se destacó la que brindó sobre anestesia y los riesgos en los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. En primer lugar, explicó que existen distintos tipos de enfermedades cardiovasculares, las propiamente cardíacas (que pueden ser congénitas o adquiridas, primarias o secundarias), las enfermedades vasculares, los problemas en el control autonómico y las noxas concomitantes. Aún con el mismo diagnóstico cada pacientes es diferente. “No puedo dar una protocolo único sino sabemos los principios básicos de manejo”, dijo la reconocida especialista en dolor y anestesia canadiense. La función del corazón es llevar oxígeno al cuerpo. Entregar de oxígeno, esa es la clave. “Recuerden esta fórmula. Sé que las mismas no son bien recibidas cuando se las presentan en una charla pero esta fórmula es central”, dijo Robertson.
ENTREGA DE OXIGENO (DO2)
DO2= Q x CaO2 DO2 es entrega de oxígeno; Q es la salida de sangre del corazón o gasto cardíaco y CaO2 es el contenido de oxígeno. A su vez, Q depende de la frecuencia cardíaca y del volumen minuto (que a su vez depende de la pre carga, la post carga y la contractibilidad). Q= Frecuencia cardíaca x Volumen minuto. CaO2 es el contenido de oxígeno y tiene su propia fórmula. CaO2= (1,34 x Hemoglobina x Saturación de O2) + 0,003 x Presión parcial de O2 (PaO2). Recuerden que el gasto cardíaco o volumen por latido depende la pre carga, post carga y la contractibilidad. Pre carga: retorno venoso y volumen de sangre circulante. Post carga: resistencia a la eyección sistólica. “La presión arterial es el volumen minuto por la resistencia periférica”, dijo Robertson. El monitoreo de este parámetro es muy importante y utilizamos métodos no invasivos (oscilométricos) y el doppler para la presión arterial sistólica. “A nivel práctico, lo que percibimos tomando el pulso es la diferencia de presiones sistólicas y diastólicas. Es lo único que sentimos. Por eso induce a errores al poder tener el mismo pulso con presiones sistólicas medias diferentes”, dijo Sheilah. Si medicamos con dexmetomidina tendremos aumento de la presión arterial pero con baja perfusión”. Presión sanguínea normal en mmHg según el Consenso 2007 de la Asociación Americana de Medicina Interna Veterinaria (ACVIM). Variable SAP Directa Indirecta MAP Directa Indirecta DAP Directa Indirecta
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Perro
Gato
154 +/- 20 131 +/- 20
125 +/- 11 139 +/- 27
107 +/- 11 97 +/- 16
105 +/- 10 99 +/- 27
84 +/- 9 74 +/- 15
89 +/- 9 77 +/- 25
Sheilah Robertson. Lo que interesa es la presión arterial media. Ésta debe ser mayor de 60 mm de Hg. Es la presión de perfusión. La presión arterial media > 60 mm Hg. Resumiendo el tema de la presión arterial, lo aceptable sería: Más de 90 mmHg de presión sanguínea sistólica, Más de 50 mmHg de presión sanguínea diastólica y Más de 60 mmHg de presión sanguínea media que es la presión de perfusión.
La anestesia y la enfermedad cardiovascular
¿Saben cuál es el principal efecto colateral de la anestesia? La depresión cardiocirculatoria.
La depresión cardiocirculatoria es el principal problema de una anestesia y las enfermedades cardíacas alteran la disposición de las drogas anestésicas profundizando aún más la situación de riesgo. ¿Cuáles son los mecanismos que aumentan el riesgo en un paciente con enfermedad cardiocirculatoria?
Hipotermia, una enemiga siempre presente La hipotermia es otro punto del manejo anestésico que debemos controlar y depende sólo del manejo general del paciente. “Los animales tiemblan, tienen escalofríos, aumenta la demanda de oxígeno miocárdico y tienen disconfort. La hipotermia aumenta el sangrado, da bradicardia, aumenta la irritabilidad del miocardio y la viscosidad de la sangre”, agregó Sheilah Robertson. ¿Qué procedimientos nunca hacer? Usar sólo agentes inhalantes, como monodrogas anestésicas. “El uso solitario de agentes inhalados se asoció con el aumento de las probabilidades de muerte en la anestesia”, menciona un trabajo publicado en la revista JAVMA en 2008 por David Brodbelt, Dirk Pfeiffer y colaboradores. Lo que debemos utilizar siempre: Oxígeno.
Conclusiones
“Nunca dar anestésico inhalados sin sedación previa. Utilizarán kilos de isofluorano”, dijo Sheilah.
Segundo punto
“Siempre den oxígeno. Es bueno en todos los casos excepto en un incendio”.
Tercer punto
“Eviten la vasoconstricción periférica”. Por ejemplo, si necesitamos una pequeña reducción de la post carga deberemos: a) Reducir el uso de agentes inhalados, b) La acepromazina y los antagonistas del receptor alfa 1 adrenérgico nos permiten disminuir la post carga, puede reducir la pre carga y la presión arterial media (casi 30 a 40%). Tienen efectos antiarrítmicos. “La morfina no afecta al músculo cardiaco pero disminuye la frecuencia respiratoria. Las benzodiacepinas son muy seguras y las utilizamos para reducir las dosis de otros anestésicos. Y no recomiendo la dexmedetomidina en los cardiópatas”, dijo Sheilah Robertson.
“DESCARTES” Reducción del volumen de distribución y aumento de la sensibilidad a los anestésicos inyectables. Menor tiempo de circulación: la respuesta brazo-cerebro es más lenta con los agentes inyectados. Baja perfusión periférica: se reduce la absorción de las drogas administradas por vías subcutánea, intramuscular u oral. Reducida perfusión renal: baja la excreción de la drogas. Flujo sanguíneo hepático disminuido: decrece la inactivación de las drogas. ¿Cómo podemos disminuir el riesgo anestésico? “Lo primero es conocer nuestras limitaciones. Si no soy un especialista en el tema deberé pensar en el otro, enviarle un correo electrónico o derivarle el paciente”, recomendó Robertson. Otros puntos a tener en cuenta para disminuir el riesgo anestésico en un paciente con problemas de corazón o de circulación son: Tener un diagnóstico adecuado, Entender los problemas hemodinámicos del paciente, Estabilizarlos previo a la cirugía, Elegir las drogas que compensen los efectos hemodinámicos de la enfermedad, Predecir el impacto del procedimiento: dolor, pérdida de sangre, etc. Monitorear y Tener drogas adyuvantes a mano. El estudio del paciente previo a la anestesia deberá incluir: Historia y todas las medicaciones que ingiere actualmente, Examen físico y auscultación, Sangre, Electrocardiograma, Radiografías de tórax, Ecocardiografía, Medición de la presión sanguínea por métodos no invasivos, Gases arteriales y Reunión con el equipo para intercambio de opiniones. “La clave es volver a las bases: proveer adecuada perfusión a los tejidos por un buen output cardíaco (gasto cardíaco), bajar el trabajo del órgano y evitar arritmias. Es lo básico y debemos siempre tener en cuenta estos puntos”, dijo la profesora de Michigan State University. Respecto de las drogas (ver recuadro), la doctora aseguró: “Debemos pensar cuales son nuestros objetivos”, dijo Robertson.
No es el filósofo: Sheilah denominó esta parte de su plática, la de los descartes. Es decir, que drogas deberemos evitar antes distintos tipos de pacientes cardiópatas. Veamos… Efectos indeseables… No usar o descartar estas drogas… —TAQUICARDIA… Ketamina y anticolinérgicos. —VASOCONSTRICCIÓN periférica y Agonistas alfa 2 adrenérgicos/ Ketamina aumento de la post carga… —VASODILATACIÓN periférica… Agentes inhalantes/ Altas dosis de Acepromazina.
Veamos cada droga y sus efectos
Ketamina/ Tiletamina: Aumenta la frecuencia respiratoria, aumenta la resistencia periférica y da taquicardia. Propofol: Todo hacia abajo. “Úsenlo poco y si es posible con midazolam u opiáceos para disminuir la dosis del propofol”. Isofluorano/ sevofuorano: “Cuánto menos los utilicen, más estable serán los parámetros cardiocirculatorios”. Acepromazina: Reduce un 40% las necesidades de anestésicos inhalados. Es una de las mejores drogas para utilizar. A su vez es antiarrítmica. Es la elección correcta. “Tengo que preguntarme que quiero evitar durante la anestesia”. Por ejemplo, si tenemos un gato hipertiroideo y no quiero que tenga taquicardia… eviten la ketamina. Los opiáceos no sólo disminuyen la frecuencia cardiaca sino que también bajan la temperatura corporal o la estimulación vagal. Otras “cosas” en las que deberemos pensar son: BRADICARDIA… por hipotermia y/o estimulación vagal. TAQUICARDIA y aumento de la resistencia periférica…por dolor, ansiedad o miedo. VASODILATACIÓN… por sepsis e hipercapnia. DISMINUCIÓN DE PRE CARGA… por deshidratación, hemorragia, ventilación con presión positiva. El dolor, la ansiedad y el miedo aumentan la resistencia vascular periférica. La deshidratación disminuye el prellenado cardíaco al igual que la hemorragia y la ventilación por presión positiva. “Por todo lo dicho, las drogas son lo menos importante. El manejo integral del paciente es la clave de una anestesia segura”, dijo Sheilah Robertson. Diciembre 2015/ Enero 2016 13|
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