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ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS
sóricos pré- e pós-estenose. Novas técnicas desenvolvidas utilizam fios-guia especiais, que fazem tais medidas evitando a passagem do cateter pela placa aterosclerótica causadora da estenose diminuindo as potenciais complicações advindas dessa manipulação. Ao utilizarem a medição da pressão pré- e pós-estenótica, por meio de fios-guia especiais, Leesar e cols. (2009)9 realizaram medidas antes e após a injeção de papaverina na artéria renal. Obtiveram assim um gradiente de pressão sistólica hiperêmica que, quando igual ou superior a 21mmHg, correspondeu a 84% de acurácia em predizer que a angioplastia teria uma boa resposta em termos de melhora da hipertensão.
CONDUTA O melhor tratamento inicia-se pelo diagnóstico precoce de HAS de causa renovascular, seguido pelo tratamento puramente clínico, ou intervencionista associado ao clínico, de acordo com cada indicação.
Tratamento clínico O tratamento clínico da HRV visa ao controle rigoroso dos níveis tensionais nos limites normais, minimizando, dessa maneira, os efeitos secundários da hipertensão sobre o sistema cardiovascular e no próprio parênquima renal. Como em qualquer tratamento anti-hipertensivo, os fatores contribuintes, como ambiente estressante, hábitos pessoais inadequados (sedentarismo, tabagismo, abuso na ingestão de sal, de gorduras saturadas e de álcool), hiperglicemia, obesidade e outros, devem ser identificados e eliminados. Em estudo realizado por Silva e cols. (2008)10 evidenciou-se que as estatinas, embora não atuem sobre o controle da hipertensão, contribuem significativamente para preservação da função renal, tendo sido recomendado seu emprego desde então. A utilização de ácido acetilsalicílico (75 a 325mg/dia) deve ser considerada quando a HRV for acompanhada de DAP, ou quando for indicada angioplastia da artéria renal. O tratamento medicamentoso da HRV aterosclerótica é similar ao da HAS primária. A HAS secundária a estenose pode depender da ativação do sistema renina, angiotensina, aldosterona (SRAA). O uso de medicamentos que bloqueiam esse sistema, como os inibidores da ECA, os bloqueadores dos receptores AT-1 da angiotensina II e, mais recentemente, o inibidor direto da renina (Alisquireno®) pode ser eficaz. Estudos têm mostrado que 80% dos pacientes controlam a PA com uso isolado de inibidores da enzima conver-
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sora da angiotensina (IECA), mais de 90% fazem tal controle com o uso de IECA combinados com diuréticos ou bloqueadores dos canais de cálcio. Contudo, os medicamentos que atuam no SRAA são contraindicados a pacientes com estenose de artéria renal bilateral ou estenose em rim único, uma vez que a perfusão intrarrenal do rim estenosado é sustentada pelo SRAA. Quando o SRAA é bloqueado, ocorre uma sustentável vasodilatação preferencial da arteríola eferente, que resulta em piora da função renal por diminuição da filtração glomerular. Os diuréticos da classe dos tiazídicos, de preferência a clortalidona, por ser mais potente e ter ação mais prolongada, em comparação com a hidroclorotiazida, podem ser utilizados com cautela. Entretanto, tornam-se ineficazes quando a depuração da creatinina estiver abaixo de 30mL/ min/1,73m², dando-se preferência, nesse caso, aos diuréticos de alça (furosemida, bumetamida, torsemida, ácido etacrínico). Combinações de fármacos são frequentemente necessárias nesse grupo de pacientes que fazem uso de bloqueadores de canais de cálcio de ação prolongada, betabloqueadores, diuréticos e outros. Os medicamentos são eficazes no controle da PA em 86% a 92% dos casos, quando há corretas adesão e manutenção do tratamento pelos pacientes.11 Medicamentos utilizados no tratamento clínico da HRV: ■■ Inibidor direto da renina (Alisquireno®). ■■ IECA. ■■ Diuréticos tiazídicos (clortalidona). ■■ Diuréticos de alça (furosemida). ■■ Estatinas. ■■ Bloqueadores de canais de cálcio com ação prolongada. ■■ Betabloqueadores.
Tratamento intervencionista Para a correta indicação da melhor conduta a ser tomada é fundamental identificar qual tipo de HRV o paciente apresenta: não aterosclerótica ou aterosclerótica? ■■ HRV não ateroscleróticas: os estudos evidenciam benefícios inequívocos com a restauração do fluxo arterial por meio de técnicas intervencionistas endovasculares – angioplastias com ou sem stents – (Figura 4.2) ou, mais raramente, por técnica cirúrgica convencional, como by-pass, ou mesmo cirurgia ex vivo (esta última com indicações extremamente pontuais). É intenso o debate acerca das HRV ateroscleróticas. Após o entusiasmo inicial com as técnicas de angioplastias endovasculares, as indicações foram perdendo força à me-
01/10/2012 14:19:20