Hipertensão Renovascular
●● Aumento súbito da PA em paciente previamente estável em uso adequado de medicação anti-hipertensiva. ●● Aumento súbito da PA em paciente previamente estável, em uso adequado de medicação anti-hipertensiva, que apresentava estenose não hemodinamicamente significativa da artéria renal (sinaliza piora da estenose). ●● Hipertensão maligna – hipertensão greve com sinais de lesões em órgãos-alvo – papiledema, retinopatia, insuficiência renal aguda (IRA), insuficiência cardíaca congestiva (ICC). ●● Piora da função renal com o uso de inibidores da ECA, bloqueador dos receptores da angiotensina II ou inibidores diretos da renina. ●● HAS moderada a grave em paciente com rim atrófico sem causa específica ou com assimetria no tamanho renal longitudinal maior que 1,5cm. ●● HAS moderada a grave em paciente com aterosclerose difusa (coronariopatia isquêmica, DAP). ●● HAS moderada a grave em paciente com episódios de edema pulmonar recorrentes, sem causa cardiogênica. ■■ Ao exame físico: ●● Sinais de aterosclerose difusa, com diminuição ou ausência de pulsos periféricos. ●● Sopros abdominais. ●● Sopros em outros territórios (carotídeos, femorais). ●● Alterações à fundoscopia. ■■ Nos exames laboratoriais: ●● Sinais de aldosteronismo secundário. ●● Renina plasmática elevada. ●● Potássio plasmático baixo. ●● Sódio plasmático baixo. ●● Proteinúria. ●● Creatinina sérica elevada. ●● Um dos rins diminuído de tamanho (diferença >1,5cm).
DIAGNÓSTICO Vários são os exames subsidiários disponíveis para busca de confirmação diagnóstica funcional e anatômica de HRV. Contudo, não existe suporte de evidências para se proceder a pesquisa indiscriminadamente, sem que haja uma suspeita clínica embasada em um dos sinais e sintomas relatados na seção Apresentação clínica. O diagnóstico funcional é dado por dosagem da renina na veia renal e por cintilografia renal dinâmica. A dosagem da renina na veia renal é método invasivo que requer técnicas apuradas de coleta, estocagem e
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análise das amostras. Como tal, foi abandonada na prática diária, estando atualmente restrita a alguns modelos de pesquisas clínicas. A cintilografia renal dinâmica estimulada por captopril é método prático e útil para avaliação da função renal, assim como na detecção de assimetria no tamanho dos rins. Os métodos diagnósticos que identificam as lesões anatômicas visam diferenciar lesões arteriais hemodinamicamente significativas, uma vez que a HRV é reflexo da má perfusão do parênquima renal. Tais lesões estenóticas costumam apresentar repercussões hemodinâmicas significativas quando comprometem mais de 60% da luz do vaso. Os exames mais utilizados para identificar as lesões anatômicas são: ■■ Eco-Doppler colorido das artérias renais: exame muito útil, não invasivo e que não utiliza contrastes nefrotóxicos. Pode identificar a presença de estenose de maneira direta, por visualização da placa no modo eco, ou por via indireta, ao medir as velocidades do fluxo sanguíneo que passa pela placa aterosclerótica e ocasiona a estenose. Esse exame também pode fornecer informações sobre a resistência do parênquima renal, sendo esta preditora de resposta renal à angioplastia. Quando o índice de resistência renal for de 80 ou mais, a revascularização não trará benefícios à função renal.7 ■■ Angiotomografia computadorizada: a angio-TC, ou ATC, pode ser utilizada quando o eco-Doppler for inconclusivo e a suspeita clínica de HRV for mantida. Bastante útil em pacientes obesos (nos quais o eco-Doppler é de difícil execução) e em casos de suspeita de aneurisma da aorta abdominal concomitante com HRV. Apresenta a desvantagem de utilizar contraste iodado, às vezes em paciente com a função renal limítrofe, e radiação ionizante (RX). ■■ Angiorressonância magnética: a angio-RM, ou ARM, pode ser útil em pacientes alérgicos aos contrastes iodados, assim como naqueles com função renal limítrofe. Apresenta o inconveniente da tendência de supervalorização das estenoses. Alguns relatos referem deterioração da função renal com o uso de gadolínio.8 ■■ Arteriografia renal: considerada o “padrão-ouro”, é o exame que poderá trazer as informações mais conclusivas sobre a anatomia e a funcionalidade renais. Contudo, por ser exame invasivo, com radiação ionizante e utilizar contrastes iodados com potenciais nefrotóxicos, deve ser empregada preferencialmente quando a intervenção tiver forte indicação, apoiada em parâmetros clínicos e exames complementares não invasivos. A arteriografia (ou angiografia) também pode fornecer dados sobre as repercussões hemodinâmicas ocasionadas pela estenose ao medir os gradientes pres-
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