Acervo Científico Materiais e Técnicas com Wanderley de Almeida César Jr.
Resina composta posterior: Simplicidade com Qualidade WANDERLEY DE ALMEIDA CESAR JR. Clínico de consultório em tempo integral; Especialista em dentistica pela FOB-USP; Mestre em dentística pela FORP-USP; Membro da SBOE - Sociedade Brasileira de Odontologia Estética; Coordenador dos cursos de aperfeiçoamento em Odontologia Estética do Odons/Insbes - Instituto Sul Brasileiro de Ensino Superior; Consultor científico da revista Dental Press Estética - Publicação oficial da Sociedade Brasileira de Odontologia Estética; Consultor editorial e cientifico da revista SuryaNews. e-mail: wanderleyjr@bs2.com.br / site: www.wanderleyjr.com.br
1. INTRODUÇÃO
CESAR JR., Wanderley de Almeida. Materiais e Técnicas com Wanderley de Almeida César Jr. :Resina composta posterior: Simplicidade com Qualidade. REVISTA SURYA , Maringá, ano 14, n. 9, p.36-46 abril. 2007.
Vida simples, eu acredito que essa será a expressão que precisaremos prestar mais atenção nos próximos anos. Tenho percebido que a quantidade de informação tecnológica e intelectual produzida atualmente tanto na odontologia quanto em outras áreas tem sido tão grande que tem gerado frustração e ansiedade nas pessoas. Neste sentido é absolutamente impossível acompanhar tudo, ler todos os livros que são lançados, saber o nome e as propriedades de todos os novos materiais que chegam às prateleiras das dentais, ler todos os artigos publicados ou ser especialista em todas as áreas. Escolha uma área e se aprofunde nela, assim é mais facial acompanhar pelo menos parte de todo o desenvolvimento que temos presenciado nos últimos tempos. Eu acredito que os procedimentos mais simples e com extrema qualidade será “a bola da vez”. As pessoas querem soluções rápidas, simples e com qualidade. Existe um padrão descoberto a mais de cem anos, mais especificamente em 1897 pelo economista italiano Vilfredo Paretto (1848-1923). A chamada regra de Paretto, diz que:
“80% dos nossos resultados obtidos correspondem a apenas 20% dos nossos esforços. Ou seja, precisamos incrementar e potencializar os 20% que nos dará os 80% dos resultados. O chamado “dia-a-dia do consultório”, pelo menos no meu caso, é o que me rende 80% dos meus resultados. E no seu consultório? Acredito que as resinas compostas tornaram-se o dia-adia e tem um papel importante nos seus resultados também, não é mesmo? Meu foco está cada vez mais em me aperfeiçoar na transformação de casos mais complexos em soluções mais simples (nem sempre isso é possível), porém qualquer que seja o procedimento procuro executa-los com o máximo esmero pois aí pode estar o diferencial. Desta maneira consigo gerenciar melhor minha vida profissional, fazendo o que eu realmente gosto. As resinas compostas em dentes posteriores especialmente as de classe I, podem ser erroneamente classificadas como fáceis e muito rápidas de serem executadas. Por esse motivo, em alguns casos, a negligência de passos restauradores necessários são os principais causadores de sensibilidade pós-
operatória, impacção alimentar, descoloração, contatos prematuros e infiltrações marginais.
2. PROBLEMAS E CUIDADOS
Contatos prematuros. yy Verifique a oclusão antes e depois da restauração.
Impacção alimentar. yy Reproduzo sempre o ponto de contato. yy Utilize matrizes pré-contomadas (Unimatrix TDV, Brasil),
Abaixo listo alguns problemas e os possíveis cuidados que podem ser executados pelo clínico para minimiza-los.
yy Utilize instrumentos para formar ponto de contato (Contact + TDV, Brasil).
Sensibilidade pós-operatória.
yy Utilize cunhas.
yy Controle a contração depolimer-izaçãopor meio da inserção incrementai respeitando o Fator C de configuração cavitária.
Descoloração.
yy Utilize corretamente os sistemas adesivos hidrofílicos de acordo com as instruções do fabricante. yy Refrigeração deve estar adequada na alta-rotação.
yy Um bom acabamento e polimento devem ser executados para evitar rufiosidade ocasionando depósito de placa. yy Não deixar hidróxido de cálcio em contato com adesivo ou resina dentro da cavidade.
Extrusão do antagonista.
yy Fontes luminosas com potência satisfatória para polimerização completa das resinas e adesivos. Testar com radiômetro.
yy Execute a anatomia correta através de uma boa escultura com espátulas e pincéis adequados. Verifique os contatos em M.I.H, lateralidade e protusão.
yy As cavidades devem ter ângulos internos arredondados, isto diminui o estresse de contração.
Cor e forma.
yy Em cavidades profundas utilização de um cimento de ionômero de vidro. yy Utilizar agentes para limpeza da cavidade como Clorhexidina a 2% ou utilize um condicionador com agentes antimicrobianos na composição (Gel Ácido Maquira, Brasil)
Infiltração marginal. yy Não secar demasiadamente a den-tina após condicionamento ácido. yy Seringa tríplice deve estar livre de gotículas de água e impurezas. yy Não utilizar hidróxido de cálcio como forrador ou deixa-lo em contato com a resina. yy Nunca aplicar a resina em um único incremento principalmente em cavidades de classe I. Mesmo se for resinas “condensáveis”. yy Após a aplicação do adesivo (primer), evapore o solvente com um leve jato de ar por pelo menos 30s. yy Isolamento absoluto do campo operatório é primordial em dentes posteriores. yy Não deixe resina “Flow” exposta ao meio bucal.
yy Verifique a cor do esmalte mas também a cor da dentina. yy Utilize a técnica de estratificação natural mostrada neste artigo. yy Utilize uma sonda para escultura dos lóbulos. yy Aqui é importante separar bem, as resinas para dentina em espessura adequada e resina para esmalte e transparentes, também com devida espessura adequada.
Desgaste, fratura e fadiga. yy Nunca utilize uma resina de mic-ropartículas para oclusal de dentes posteriores. yy Não deixe resina “Flow” ou Ion-ômero em contato funcional com o antagonista. yy Não deixe espessuras muito finas de compósito na mesa oclusal em contato funcional. yy Não deixe a área de encontro do cavo superficial com o compósito em contato com a cúspide do dente antagonista (efeito cunha).
3. CASO CLÍNICO 1 No caso clínico a seguir realizei um protocolo clínico bem simples para uma restauração de classe I, porém procurei detalhar inclusive em diagramas, para a obtenção de um melhor entendimento. O objetivo principal é o de evitar algumas das falhas discutidas no quadro acima, bem como minimizar a sensibilidade pós-operatória tão comum nesse tipo de restauração.
FIGURA 1: Restauração de amálgama que será substituída por resina composta por motivos estético.
FIGURA 4: O Ácido gel Maquira foi aplicado por 30s no esmalte e 15s na dentina. A clorhexidina contida no ácido tem um efeito de substantividade sobre os tecidos dentários. Isto pode fornecer um efeito antibacteriano residual e auxiliar no processo de proteção à infiltração marginal nas primeiras 48 horas.
FIGURA 2: Remoção total da restauração de amálgama.
FIGURA 5: Ácido gel Maquira sendo removido da cavidade com o auxílio de uma cânula endodôntica.
FIGURA 3: Um gel de ácido fosfórico a 37% Maquira, Brasil, foi utilizado no esmalte e na dentina. O Ácido Gel Maquira possui em sua composição digluconato de clorhexidina que tem um efeito na desinfecção interna da cavidade.
FIGURA 6: Um adesivo de Frasco único foi utilizado. Stae SDI - Australia.
FIGURA 7: Aplicação do adesivo com um microbrush.
FIGURA 10: Fotopolimerização. Observe a proximidade da ponta do aparelho sobre o dente.
Resina Flow A3 - Parede Pulpar FIGURA 8: Após a fotopolimerização do adesivo, uma resina do tipo “Flowable” cor A3 Wave mv SDI, Australia foi utilizada no fundo da cavidade. Essa resina foi aplicada pois possui uma resiliência semelhante a dentina.
FIGURA 11: Diagrama mostrando o primeiro passo do protocolo restaurador.
FIGURA 9: Resina Tipo Flow sendo aplicada, Wave mv, SDI, Australia. Observe a facilidade de escoamento da resina preenchendo adequadamente os ângulos internos da cavidade. Foi observado que esse tipo de resina penetra mais facilmente em pequenos ângulos e irregularidades e é adequado para ser aplicado antes das resinas híbridas.
FIGURA 12: Foto correspondente ao diagrama Resina Flow fotopolimerizada.
FIGURA 13: Diagrama mostrando o início da reconstrução da dentina como base das cúspides. Duas porções de resina em formato de pirâmide de três lados foram aplicadas na cavidade.
FIGURA 16: Continuação da reconstrução da base das cúspides (dentina). Um corante branco (efeito neve) pode ser aplicado na ponta das cúspides.
FIGURA 14: A resina Ice SDI, Australia cor OA3 foi aplicada para reproduzir a dentina e a base das cúspides.
Figura 17 - Foto referente ao diagrama. Notar que apenas com a reconstrução das bases das cúspides, já se começa a observar a formação dos sulcos principais. Nesta fase pode-se utilizar corantes nos sulcos (Ocre, Marrom), porém observe se os dentes adjacentes tem pigmentação ou se o paciente quer.
FIGURA 15: Foto referente ao diagrama. Observe a dentina e a base das cúspides sendo reconstruída. Notar no detalhe que não há união entre os dois incrementos para evitar tensões e indução do fator C. A união dos incrementos pode aumentar a contração de polimerização podendo resultar em sensibilidade pós-operatória. Devese tomar cuidado para deixar espaço suficiente para as resinas para esmalte. Por esse motivo não se deve levar resina opaca até o cavo superficial.
Figura 20 - A resina utlizada foi a Rok, SDI, Austrália. Essa resina tem alto conteúdo de carga é uma resina híbrida indicada para dentes posteriores e resiste a alto estresse oclusal.
Figura 18 - Diagrama mostrando a aplicação da resina para esmalte cor A2 sobre a resina para dentina OA3.
Figura 21 - Diagrama mostrando os detalhes sendo realizados com a resina correspondente ao esmalte Rok, SDI, Austrália.
Figura 19 - Foto referente ao diagrama. Com uma sonda exploradora foi executado os sulcos secundários e alguns detalhes anatômicos. Notar na cúspide disto vestibular duas depressões feitas com sonda em cada lado da cúspide destacando o lóbulo principal.
Figura 22 - Foto referente ao diagrama. Parte da anatomia sendo realizada. Notar na cúspide mésio lingual, a adaptação da resina ao topo da cúspide (cavo superficial) pode ser feita com um pincel.
Figura 26 - Alguns detalhes de escultura você poderá realizar com uma ponta super fina FF.
Figura 23 - Opcionalmente poderá ser aplicada uma resina acromática, incisal ou trans sobre a resina de esmalte intermediário.
Figura 27 - Uma ponta de borracha abrasiva para polimento foi aplicada. Optimize, TDV, Brasil.
Figura 24 - Pincel utilizado para complemento da escultura Artiste - line brush pelo de marta, Hot Spot Design, Brasil.
Figura 28 - Uma ponta de Carbeto de Silício Easy Gloss, Vocco, Germany foi aplicada para levantar o polimento.
Figura 25 - Esboço e escultura primária realizada.
4. CASO CLÍNICO 2 No caso clínico a seguir realizei um protocolo clínico bem simples para uma restauração de classe I, porém procurei detalhar inclusive em diagramas, para a obtenção de um melhor entendimento. O objetivo principal é o de evitar algumas das falhas discutidas no quadro acima, bem como minimizar a sensibilidade pós-operatória tão comum nesse tipo de restauração.
Figura 29 - Resultado após polimento final com escova de pelo de marta, pasta Poligloss, TDV, Brasil, misturada com óleo mineral Nujol.
FiGURA 32: Restauração de resina composta insatisfatória e sem anatomia oclusal.
Figura 30 - Aspecto inicial.
FIGURA 33: Remoção da restauração de resina. Constatação da presença de uma cavidade rasa.
Figura 31 - Apecto Final
FIGURA 34: Início da aplicação do condicionamento ácido primeiramente no esmalte.
FIGURA 35: Ácido Gel Maquira a 37% sendo aplicado através de cânula própria.
FIGURA 39: Após a aplicação do adesivo e a fotopolimerização podemos observar o brilho característico da dentina hibridizada.
FIGURA 36: Ácido Gel Maquira aplicado sobre o esmalte e dentina.
FIGURA 40: A resina Rok, SDI, Australia, indicada para dentes posteriores cor A3, foi aplicada para reproduzir o esmalte interno.
FIGURA 37: Uma bolinha de algodão sobre a dentina para protegê-la do jato de ar e manter a umidade natural. Notar o condicionamento do esmalte adjacente ao algodão.
FIGURA 41: Resina A3 aplicada. Notar a divisão das cúspides para controlar o fator C.
FIGURA 38: Um adesivo de passo único foi aplicado na cavidade. Stae, SDI, Austrália.
FIGURA 42: O sulcro principal foi pigmentado com um corante ocre Kolor + Plus Kerr. Nas laterais do corante ocre aplicado, um corante resinoso cor B 0,5 Opak, Angelus, Londrina, Brasil foi utilizado.
FIGURA 45: Início da escultura. A cúspide disto lingual foi reconstruída. Notar a sutil formação lobular por meio dos dois sulcos laterias executados.
FIGURA 43: No detalhe o corante branco Opak, Angelus, Londrina, Brasil, aplicado entre o pigmento ocre e nos lóbulos das cúspides.
FIGURA 46: Um pincel pelo de Marta, Artiste-Line Brush, Hot Spot Design, foi utilizado com auxiliar na escultura.
FIGURA 44: Sobre a resina A3 (Esmalte intermediário), uma resina A2 Rok, SDI, Australia, foi aplicada. No detalhe a resina de esmalte na cúspide disto-lingual.
FIGURA 47: Cúspides mésio lingual e mesio vestibular sendo reconstituídas.
FIGURA 48: Com uma sonda a caracterização e a estrutura lobular das cúspides vão sendo reproduzidas.
FIGURA 51: Restauração antes.
FIGURA 49: Restauração concluída sem o acabamento e polimento.
FIGURA 52: Restauração depois após acabamento e polimento.
Espero que esses dois casos clínicos simples, porém de passos detalhados, possam ter colaborado para a lembrança de alguns fatores importantes da técnica de utilização de resinas compostas em dentes posteriores.
FIGURA 50: Uma pasta de polimento para resinas compostas Poligloss TDV foi utilizada juntamente com óleo mineral Nujol para dar o brilho final.