JBCOMS - Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery by Prod

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Patient education software

Maxillary Advancement with Maxillary Mandibular Advancement with

Total Arch Restoration (Implant Supported fixed bridge) Total Arch Restoration

Implant (Anterior Socket Grafting)

Volume 4, Número 2, 2018 - ISSN 2358-2782

Mandibular

(Implant Supported fixed bridge)

Implant (Anterior Socket Grafting)

Volume 4, Número 2, 2018

Journal of the Brazilian

Asymmetry FacialFacial Asymmetry (Maxilla & Mandible) (Maxilla & Mandible)

Maxillary Advancement Maxillary with Mandibular Advancement

TAD Two Arch Protraction Plate

Anterior Tooth Implant

with Mandibular

TAD Two Arch Protraction Plate Mandibular Adcancement

Mandibular (CW rotation) Adcancement (CW rotation)

Aquarium para Cirurgia

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Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery - JBCOMS

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College of Oral and Maxillofacial Surgery JBCOMS

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Management

Imaging

Foto: Mike Bueno

Aquarium ©

EDITORA-CHEFE Gabriela Granja Porto

EDITOR-CHEFE ASSOCIADO José Nazareno Gil

EDITORES POR SEÇÃO

Cirurgia Bucal Andrezza Lauria de Moura Cláudio Ferreira Nóia Danilo Passeado Branco Ribeiro Fernando Bastos Pereira Júnior Luis Carlos Ferreira da Silva Marcelo Marotta Araújo Matheus Furtado de Carvalho

Implantes Clarice Maia Soares Alcântara Darklilson Pereira Santos Leonardo Perez Faverani Rafaela Scariot de Moraes Ricardo Augusto Conci Waldemar Daudt Polido Trauma Aira Bonfim Santos Daniel Falbo Martins de Souza Leandro Eduardo Kluppel Liogi Iwaki Filho Márcio Moraes Nicolas Homsi Ricardo José de Holanda Vasconcellos

Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC - Florianópolis/SC

Universidade Federal do Amazonas - UFAM - Manaus/AM Faculdade Ciodonto - Porto Velho/RO Universidade Estadual do Rio de Janeiro - UERJ - Rio de Janeiro/RJ Universidade Estadual de Feira de Santana - UEFS - Feira de Santana/BA Universidade Federal de Sergipe - UFS - Aracaju/SE Universidade Estadual Paulista, Instituto de Ciência e Tecnologia - São José dos Campos/SP Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF - Juiz de Fora/MG Faculdade Metropolitana da Grande Fortaleza - Fortaleza/CE Universidade Estadual do Piauí - UESPI - Parnaíba/PI Universidade Estadual Paulista - FOA/UNESP - Araçatuba/SP Universidade Positivo - Curitiba/PR Universidade Estadual do Oeste do Paraná - UNIOESTE - Cascavel/PR Clínica particular - Porto Alegre/RS Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC - Florianópolis/SC Hospital Alemão Oswaldo Cruz - São Paulo/SP Universidade Federal do Paraná - UFPR - Curitiba/PR Universidade Estadual de Maringá - UEM - Maringá/PR Universidade de Campinas - FOP/Unicamp - Piracicaba/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

Cirurgia Ortognática e Deformidades Fábio Gamboa Ritto Fernando Melhem Elias Gabriela Mayrink Joel Motta Júnior José Laureano Filho José Thiers Carneiro Júnior Rafael Seabra Louro

Hospital Universitário Pedro Ernesto - UERJ - Rio de Janeiro/RJ Universidade de São Paulo - Hospital Universitário - São Paulo/SP Faculdades Integradas Espírito-Santenses - FAESA Centro Universitário - Vitória/ES Universidade do Estado do Amazonas - UEA - Manaus/AM Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Universidade Federal do Pará - UFPE - Belém/PA Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ

Doenças da ATM Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos Carlos E. Xavier dos Santos R. da Silva Eduardo Hochuli Vieira Eduardo Seixas Cardoso João Carlos Birnfeld Wagner Luis Raimundo Serra Rabelo

Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Instituto Prevent Senior – São Paulo/SP Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - FOAR/Unesp - Araraquara/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ Santa Casa de Misericórdia - Porto Alegre/RS Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA

Patologias e Reconstruções Darceny Zanetta Barbosa Universidade Federal de Uberlândia - UFU - Uberlândia/MG Jose Sandro Pereira da Silva Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN - Natal/RN Martha Alayde Alcântara Salim Universidade Federal do Espírito Santo - UFES - Vitória/ES Renata Pittella Universidade Federal do Espírito Santo - UFES-Vitória/ES Ricardo Viana Bessa Nogueira Universidade Federal de Alagoas - UFAL - Maceió/AL Sylvio Luiz Costa de Moraes Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ Wagner Henriques de Castro Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte/MG

Editores ad-hoc André Luiz Marinho Falcão Gondim Diogo Souza Ferreira Rubim de Assis Eider Guimarães Bastos Hernando Valentim da Rocha Junior

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN - Natal/RN Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Hospital Federal de Bonsucesso - Rio de Janeiro/RJ

Sumário

Editorial: O que é fator de impacto de uma revista científica? Gabriela Granja Porto

Carta do Presidente: José Rodrigues Laureano Filho

CBCTBMF realiza campanha em todo o Brasil para prevenção do trauma de face

Protagonismo Antenor Araújo

Artigos

Negativa de cobertura de cirurgia ortognática por planos privados de saúde

Marília de Oliveira Coelho Dutra Leal, Gilberto Paiva de Carvalho, Cláudio Roberto Pacheco Jodas, Rubens Gonçalves Teixeira, Eduardo Daruge Júnior

Análise tridimensional das vias aéreas pós-cirurgia ortognática: estudo piloto

Estudo comparativo entre dipirona e paracetamol no controle da dor pós-operatória em exodontia de terceiros molares

Rodrigo Marinho Falcão Batista, Joaquim Celestino da Silva Neto, José Romero Souto de Sousa Júnior

Gabriela Mayrink, Bruno Nicolai, Jorge Pedro Aboumrad Júnior

Epidemiologia dos procedimentos de um serviço público de CTBMF Wellen Gobbi Botacin, Luiz Felipe Nakasome, Raphael Castiglione Coser, Renata Pittella Cancado

Emergências médicas na Odontologia: conhecimento acadêmico – estudo comparativo de 10 anos Larissa Fochesatto Restelato, Andrea Gallon, Felipe Lange, Tharzon Barbieri

Tratamento cirúrgico de sequela de fratura zigomático-orbitária com enxerto autógeno e material aloplástico Carlos Eduardo Mendonça Batista, Thalita Medeiros Melo, Iluska Castro dos Santos, Jhonatarraty Fonseca de Sena, Éwerton Daniel Rocha Rodrigues, Eider Guimarães Bastos

Expansão da crista alveolar para instalação de implantes dentários: relato de caso

Tárcio Hiroshi Ishimine Skiba, Salomão Alves Barbosa, Marcus Zorzimo Moreira, Bruno Costa Martins de Sá, Cláudio Ferreira Nóia

Tratamento de hemangioma em mucosa labial por escleroterapia

Jéssica Pimenta dos Santos, Nathalia Soigg Lam, Renata Amadei Nicolau, Iris Maria Frois, Camila Porto Deco, Antonio Carlos Victor Canettieri

Normas para publicação

Editorial

O que é fator de impacto de uma revista científica? O Fator de Impacto (FI), como foi originalmente nomeado, é a principal métrica utilizada para avaliar as revistas científicas por todo o mundo, ao contabilizar as citações recebidas oriundas dos artigos publicados. Fornece dados quantitativos que indicam aproximadamente quais revistas possuem mais prestígio acadêmico. No Brasil, algumas comissões do Qualis Periódicos da CAPES utilizam essa ferramenta para compor suas avaliações. Não discutirei aqui as distorções que um índice como esse possui, mas é importante citar que há, também, uma análise complementar sobre a qualidade da revista, como se ela adota a revisão por pares, sua produtividade, entre outros fatores subjetivos sobre a política editorial. Inclusive, a CAPES publicou, recentemente, uma lista de periódicos predatórios (https://predaqualis.netlify.com/lista), que possuem fator de impacto mas que utilizam princípios discordantes no meio acadêmico — por exemplo, não possuem uma política ética de publicação e cobram para publicar, fazendo uma avaliação duvidosa quanto à qualidade dos textos científicos. O Fator de Impacto de uma revista científica é calculado somente entre as revistas que compõem a grande coleção da Web of Science, uma base de dados, e que tenham o DOI. Logo, não serão contabilizadas as citações de revistas da coleção obtidas em periódicos fora dela ou considerado Fator de Impacto para periódicos fora do WoS, embora possam medir suas citações em outras bases indexadoras.

Como citar: Porto GG. What is impact factor of a scientific journal? J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 May-Aug;4(2):4-5. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.4.2.004-005.edt

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 May-Aug;4(2):4-5

Editorial

O cálculo, aqui apresentado de maneira simples, para melhor entendimento, do fator de impacto por ano de uma revista, é a soma de todas as citações que ela recebeu nos dois anos anteriores, dividida pelo total de artigos publicados no mesmo período, conforme imagem a seguir:

2015

FATOR DE IMPACTO 2017

2016

2017

Citações 2015 + 2016 Publicações 2015 + 2016

No entanto, outras bases indexadoras possuem seus cálculos e se baseiam, principalmente, nessa relação de artigos publicados versus citados. A JBCOMS está na luta para indexação em outras bases de dados e, por isso, é preciso entender esse processo de citação e, consequentemente, entrar no hall de periódicos diferenciados.

Profa. Dra. Gabriela Granja Porto Editora-Chefe do JBCOMS Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 May-Aug;4(2):4-5

Carta do Presidente

Como citar: Laureano Filho JR. Chairman’s Letter. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 May-Aug;4(2):6-7. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.4.2.006-007.crt

Prezados colegas, O Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial tem por Missão: “Promover o desenvolvimento da Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial no Brasil, por meio do progresso científico resultante da educação avançada, do aprimoramento da pesquisa e do intercâmbio de experiências”. E por Visão: “Ser reconhecido, pelos especialistas em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial e pela comunidade científica, como uma entidade de referência nacional e internacional”. Com base nesses pilares, temos conduzido a gestão que se iniciou neste ano procurando atuar de forma equânime nos diversos setores de ação do Colégio. Quando falamos de desenvolvimento e progresso da Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, não podemos esquecer de nos referir à nossa revista científica, o Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery (JBCOMS). O nosso periódico tem recebido atenção especial nas últimas gestões e tem tido um crescimento importante na sua consolidação como uma revista científica de impacto nacional e internacional. O planejamento estratégico para o crescimento do JBCOMS passa pelo cumprimento das regras de indexação nas principais plataformas internacionais, que têm sido buscada pelas gestões anteriores e também por essa. A manutenção da frequência de publicação, com um número mínimo de artigos por edição, a presença de artigos originais, entre outros parâmetros, tem fortalecido cada vez mais esse periódico. Liberamos o livre acesso à versão em inglês para cumprirmos mais um ponto necessário à indexação. Porém, apenas os membros têm acesso à versão em português. Essa ação é muito importante para aumentar a visualização e o acesso ao periódico, parâmetros importantes para a evolução do JBCOMS. Outro importante pilar na Missão é a realização dos eventos. Sejam os locais, realizados pelos coordenadores de capítulo e seus adjuntos, ou mesmo os já consolidados ENNEC, COPAC e COBRAC, que são importantes ferramentas de crescimento e solidificação da especialidade. O ENNEC – Encontro Norte/Nordeste de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, realizado no início do mês de maio, foi magnífico! Sucesso absoluto de público, financeiro e científico! O COPAC se aproxima com a tradicional pujança, excelente grade científica e com o ineditismo da realização em Ribeirão Preto, em outubro próximo. Em 2019, teremos o ICOMS (International Conference on Oral and Maxillofacial Surgery), organizado em conjunto com a IAOMS (International Association of Oral and Maxillofacial Surgery), que acontecerá no Rio de Janeiro. Essa conferência, pela primeira vez no Brasil, nos permite realizar o maior evento de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do mundo, com mais de 120 palestrantes internacionais confirmados. E, por fim, em 2020 teremos o COBRAC em Belém, com alguns palestrantes internacionais já confirmados. Ainda dentro do escopo principal, a partir desse semestre, teremos aulas no site do Colégio, disponíveis para os membros. E, ainda em 2018, teremos vídeos devidamente preparados para o leigo conhecer a nossa especialidade e o que fazemos. Usaremos, para isso, as redes sociais. Outra novidade sobre os eventos é que, a partir desse ano, podemos ir nos congressos da América Latina, fazer a adesão ao evento como membros da ALACIBU e ter o devido desconto. Esses eventos estão sendo divulgados em nosso site.

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 May-Aug;4(2):6-7

Carta do Presidente

Mas, além dessas ações já esperadas pelos membros do Colégio, estamos trabalhando em outros pilares: Formação, Benefícios diretos, Condições de trabalho e visibilidade. Na Formação, após divulgarmos o modelo ideal, ainda na gestão passada, estamos trabalhando no credenciamento das residências e cursos de especialização no formato de residência, para que possamos padronizar a formação no país e oferecer à sociedade cirurgiões e traumatologistas bucomaxilofaciais cada vez mais bem formados. Estamos focados ainda em alguns benefícios para os programas: os residentes e alunos do curso de especialização no formato de residência terão a oportunidade de participar da rotação nacional e internacional de residentes e de atividades exclusivas nos eventos oficiais do Colégio. Estamos preparando um pacote de benefícios diretos para os membros com vários atrativos: seguro de responsabilidade civil, assessoria jurídica, entre outros, com condições muito atrativas. Teremos novidades em breve! Para melhorar as condições de trabalho, principalmente na atuação do cirurgião e traumatologista bucomaxilofacial junto às operadoras, e assim evitarmos ou minimizarmos possíveis danos, estamos usando de contato direto com as operadoras, inicialmente, viabilizando o auxílio da assessoria jurídica, quando possível, ou até judicialmente quando pertinente. Demos mais um grande passo no sentido da transparência nas relações com nossos pacientes, com a indústria, hospitais e planos de saúde. Desde junho, o Colégio faz parte do Conselho Consultivo do Instituto Ética Saúde (IES), órgão que faz recomendações para os conselhos de Administração e Ética da entidade. O IES busca garantir a segurança do paciente e a sustentabilidade do sistema de saúde por meio de uma conduta ética entre os participantes do setor, em um ambiente de concorrência justa e transparente. O IES possui acordos firmados com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), com o Tribunal de Contas da União (TCU), com o Conselho Administrativo de Defesa Econômica (CADE) e com a Associação Nacional do Ministério Público de Defesa da Saúde (AMPASA), com objetivo de evitar incentivos ilegais ou antiéticos para agentes públicos e privados, prática de atos médicos ilegais ou antiéticos, evasões fiscais, irregularidades regulatórias, concorrência desleal, violação de direitos do consumidor e falsificação. E por fim, maximizamos e pulverizamos as ações na imprensa, seja local ou nacionalmente, com a parceria com a Rede Globo no programa Bem Estar; a adesão à Campanha do Maio Amarelo, com um sucesso de participação da maioria dos Capítulos, que nos gerou diversas participações em programas de rádio e televisão por todo o país. Além de ações específicas, como no Carnaval em Salvador e no São João em Aracajú, que também nos renderam uma boa exposição na mídia. Vamos em frente! Há muito o que fazer! Juntos, é possível!! José Rodrigues Laureano Filho Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 May-Aug;4(2):6-7

CBCTBMF

CBCTBMF realiza campanha em todo o Brasil para prevenção do trauma de face Para alertar motociclistas e ciclistas sobre a prevenção ao trauma de face, o Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CBCTBMF) realizou a campanha Nacional de Prevenção ao Trauma de Face, no Maio Amarelo. Coordenadores locais em várias cidades organizaram blitze e ações para motociclistas e ciclistas, com informações e orientações importantes. A cidade de Curitiba, no Paraná, preparou ações nos dias 5, 14, 18 e 29 de maio (Fotos 1 e 2), com

participação da Harley-Davidson no evento do Maio Amarelo (Fotos 3 e 4). Com o apoio da Polícia Militar do Paraná, Luciana Signorini conduziu a ação em determinados pontos da cidade, com distribuição de folders e orientação de motociclistas e ciclistas sobre o uso adequado do capacete na prevenção ao trauma de face. Ainda no Paraná, a cidade de Cascavel promoveu a Campanha Maio Amarelo, no dia 17 de maio, com coordenação de Greison Rabelo de Oliveira (Foto 5).

Foto 1: Maio Amarelo em Curitiba.

Foto 2: Maio Amarelo em Curitiba.

Foto 3: Maio Amarelo na Harley-Davidson, em Curitiba

Foto 4: Maio Amarelo na Harley-Davidson, em Curitiba

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 May-Aug;4(2):10-3

CBCTBMF

Foto 5: Maio Amarelo em Cascavel, Paraná.

foram abordados com dicas de prevenção e cuidados (Foto 6). Além disso, a equipe participou de uma audiência sobre trânsito, na Assembleia Legislativa de Pernambuco.

No Recife, com coordenação de Gabriela Porto, junto com a equipe do Detran de Pernambuco, foram organizadas seis blitze durante o mês de maio, nas quais motociclistas

Foto 6: Maio Amarelo em Pernambuco.

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 May-Aug;4(2):10-3

CBCTBMF

Em 25 de maio, foi a vez do coordenador de São Luis, Daniel Schimidt, promover o alerta. No dia 27, a Campanha Maio Amarelo foi realizada em Vitória, na Avenida da Praia de Camburi, com coordenação de Gabriela Mayrink; e no Rio de Janeiro, com coordenação de Ricardo Mattos e do segundo adjunto, Jonathan Ribeiro. Em parceria com o sindicato dos odontologistas do Rio Grande do Norte e a Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), o coordenador Adriano Germano realizou a campanha em Natal, no dia 29 de maio, em frente à Faculdade de Odontologia da UFRN, na Av. Senador Salgado Filho. Em Uberlândia, no dia 30, na Avenida Rondon Pacheco, Maiolino Oliveira organizou ações com distribuição de folhetos e orientações para ciclistas e motociclistas. O coordenador adjunto de Teresina, Fabrício Serra e Silva, montou a campanha no estacionamento da Ponte Estaiada da cidade, com apoio de colecionadores de carros antigos e motos, no dia 30 de maio.

No estado de São Paulo, três cidades promoveram ações: Araçatuba, Bauru e Piracicaba. Em Araçatuba, na Praça Rui Barbosa, com a coordenação de Leonardo Faverani e a presença do prefeito da cidade, Dilador Borges, e do secretário de mobilidade urbana, a equipe do Colégio inaugurou a Tenda da Face no evento Maio Amarelo — Prevenção ao Trauma de Face. Trinta alunos de graduação, mestrandos e professores da disciplina de cirurgia participaram. Foram organizadas atividades lúdicas para a população, com dinâmicas utilizando crânios com fraturas faciais, para a conscientização quanto ao uso correto do capacete, do cinto de segurança e dos equipamentos de segurança para ciclistas. Também foram feitas ações nos semáforos, com entrega de folders explicando a importância da prevenção dos traumas faciais (Fotos 7 e 8). No dia 16 de maio, Eduardo Gonçales organizou na cidade de Bauru uma ação na Portaria da FOB-USP e no complexo esportivo da USP, com entrega de folhetos e orientação sobre o uso correto do capacete. Em Piracicaba, no dia 19 de maio, Alexandre Tadeu Sverzut preparou a ação feita com o apoio da Faculdade de Odontologia da Unicamp e a presença de alunos do curso de graduação, pós-graduação e residência em CTBMF. Foram distribuídos folders e feitas orientações sobre a importância do uso do capacete, do cinto de segurança e prevenção ao trauma de face. No dia 20 de maio, Thompson Gonçalves realizou a Campanha, na cidade de Fortaleza, com distribuição de folders, e uma mesa com capacetes e modelos de crânio foi montada para orientação e prevenção do trauma de face.

NÚMEROS DE ACIDENTES Segundo o presidente do CBCTBMF, José Rodrigues Laureano Filho, o uso adequado do capacete diminui em 72% o risco e a gravidade de lesões, reduz a probabilidade de mortes em até 39% e os custos com tratamento associado à colisão. O trânsito brasileiro é considerado um dos piores e mais violentos do mundo e, na medida em que aumenta o número de veículos em circulação, aumentam as vítimas de acidentes. No Brasil, existem mais de 14 milhões de motocicletas em circulação, o que corresponde a 25% da frota nacional. A motocicleta tornou-se o meio de transporte individual mais popular do país.

Foto 7 e 8: Maio Amarelo em Araçatuba.

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CBCTBMF

Dados do Ministério da Saúde de 2017 mostram que os acidentes de trânsito foram responsáveis pela morte de 34,8 mil pessoas, sendo que 1/3 delas (quase 12 mil pessoas) eram motociclistas. No mesmo ano, foram registradas 95.314 internações de motociclistas, resultando em um gasto de R$ 127 milhões, 50% do total com internações de vítimas de acidente de transporte terrestre no Sistema Único de Saúde (SUS).

Os acidentes com ciclistas também mostram um panorama grave: em 2017, 10.764 ciclistas foram internados por acidente de trânsito no Brasil, ou seja, em média são 30 internações por dia ou mais de uma internação por hora. Os custos passaram de R$ 12,5 milhões.

COBERTURA DA IMPRENSA Emissoras de rádio, televisão, jornais e sites de todo o Brasil publicaram e exibiram reportagens do Maio Amarelo — Prevenção ao Trauma de Face, do CBCTBMF. A Campanha na cidade de Bauru contou com a cobertura da TV Record e USP, além de rádios e jornais locais. O SBT e a rádio Bandeirantes de Araçatuba também noticiaram a ação local (Foto 9). O Diário do Nordeste e o telejornal Bom Dia Ceará, da Rede Globo, fizeram reportagens, em Fortaleza (Foto 10). No Recife, o Jornal do Commercio, o Diário de Pernambuco, a TV Globo, o SBT e rádios locais deram destaque para a Campanha (Foto 11).

Foto 9: Leonardo Faverani durante entrevista para o SBT.

Foto 10: Thompson Gonçalves durante entrevista para TV Globo.

Foto 11: O presidente do CBCTBMF, José Rodrigues Laureano Filho, Gabriela Porto e Suzana Carneiro durante gravação para a TV Globo de Pernambuco.

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 May-Aug;4(2):10-3

Protagonismo

Protagonismo na Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Prof. Dr. Antenor Araújo

UM VISIONÁRIO DO INTERCÂMBIO BRASIL-EUA EM CIRURGIA ORTOGNÁTICA: AUTOBIOGRAFIA Cabe, em primeiro lugar, agradecer ao Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, pela oportunidade de repartir com nossos colegas momentos de minha vida profissional.

Munhoz dos Santos, meu “guru” e orientador de toda minha vida profissional. Por cinco anos, estagiei no Hospital das Clínicas com o Dr. Gino Emilio Lasco e o Dr. Gerson. Para me manter, fazia Odontopediatria duas vezes por semana e estagiava em cirurgia bucomaxilofacial no Hospital das Clínicas de São Paulo. Não foram poucas as vezes em que, pelo cansaço dos plantões, eu parava em um posto e dormia. Naquela época, a segunda pista da Via Dutra estava em construção. Continuando minha carreira universitária, defendi tese de doutorado em 1971 e, dando continuidade, defendi Livre Docência em agosto de 1979. Prestei concurso para Professor Titular em 1983 — na época, o Professor Titular mais novo da UNESP. Fui Chefe de Departamento de Diagnóstico e Cirurgia da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos/UNESP por diversas vezes e Diretor da mesma Faculdade de 1987 a 1990. Na Faculdade, exercia a função de professor da Disciplina de Cirurgia Bucomaxilofacial, sob orientação do Dr. Gerson, junto com os professores Dr. Franklin Edgard de Moura Campos, Dr. Antonino Kimaid, Dr. Paulo Villela Santos Junior, Dr. Nicolau Diacov, Dr. Job Sarmento da Silva, Dr. Edgard Pereira de Souza, Dr. José Roberto Sá Lima, Dr. Marcelo Marotta Araujo e Dr. Eduvaldo Silvino de Brito Marques. E, assim, o tempo foi passando, até que, em 1976, resolvi que tinha de buscar novos conhecimentos no exterior. A cirurgia ortognática começava a despontar em diversos países.

FAMÍLIA Nascido em Sorocaba, no dia 30/08/1944. Filho de: Yacy Araujo, cirurgião-dentista, e Nydia Passaro Araujo, professora. Tenho três filhos: Marcelo, Adriano (ambos cirurgiões-dentistas — o primeiro, cirurgião bucomaxilofacial e o segundo, ortodontista) e Roberta (que é consultora de produtos de moda). A Vilma, minha esposa, sempre participa comigo de todos os congressos, tanto nacionais quanto internacionais. Meu pai faleceu quando eu ainda tinha 14 anos e fomos criados pela minha mãe, que dava aulas pela manhã, tarde e noite para que eu e minha irmã pudéssemos estudar em bons colégios. VIDA PROFISSIONAL Completei o colegial no Liceu Coração de Jesus e, ao terminar, prestei vestibular na Faculdade de Odontologia de São José dos Campos/SP, em 1962, onde me graduei em 1967. No início de minha carreira profissional, estagiei com o Dr. Miaki Issao como odontopediatra. Tinha clínica em Guaratinguetá, porém, sempre voltada para cirurgia, área na qual ia me especializando.

INTERCÂMBIO BRASIL-EUA Inscrevi-me para residência em Dallas-Texas/EUA, no Parkland Memorial Hospital, sob a orientação do Dr. Robert V. Walker, e na Northwestern (Chicago/EUA), com o Dr. Roger H. Kallal.

CARREIRA UNIVERSITÁRIA Permaneci na faculdade estagiando em Cirurgia, tendo sido contratado em 1970 pelo Dr. Gerson

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 May-Aug;4(2):14-7

Realmente, fiquei com muita dúvida de qual escolher; porém, o Prof. Walker veio para Curitiba num congresso do Colégio Brasileiro Bucomaxilofacial e, depois disso, não vou negar que, em minha escolha, o frio de Chicago me levou mais para Dallas. Algum tempo depois, veio a resposta de que fui aceito, e me decidi, definitivamente, por Dallas. Não fazia ideia de que estava indo para o berço da cirurgia ortognática que, em realidade, começava a despontar em todo mundo. Eram meus professores o Dr. Robert W. Walker (Fig. 1), um profissional sem comparação que fortaleceu a Bucomaxilo por toda a América Latina, Europa e demais países; e, ainda, Dr. Douglas P. Sinn, Dr. Bruce N. Epker, Dr. Larry M. Wolford e o criador da Cirurgia Ortognática, Dr. Willian H. Bell (Fig. 2). O que eu não sabia era que estava sendo testado como o primeiro residente de língua diferente do inglês, o que significava que, se tudo desse certo, nós estaríamos abrindo portas para novos residentes da América Latina. Deu certo e, logo depois de mim, vieram o Dr. Cesar Guerrero, da Venezuela, e o Dr. Paulo José de Medeiros, do Rio de Janeiro. As portas estavam abertas e muitos novos residentes da América Latina e de outros países iriam desfrutar dos conhecimentos de grandes mestres. Era professor da Faculdade, UNESP, e solicitei bolsa à FAPESP para uma pesquisa em cirurgia ortognática a ser desenvolvida no Parkland Memorial Hospital, em Dallas – Texas/EUA e, pasmem, foi negada, com a justificativa de que essa cirurgia há muitos anos era realizada no Brasil. Foi uma grande decepção, porque isso não correspondia à realidade. A FAPESP enviava as pesquisas para análise de um relator; minha pesquisa seria sobre Total maxillary

advancement with and without bone grafting. O próprio presidente da FAPESP me disse "arrume as malas"; porém, o professor que avaliou a pesquisa manteve seu parecer e a FAPESP não permitia recorrer. E agora? Com três filhos pequenos, resolvi encarar e, assim, cheguei em Dallas em 1976, mantendo a mim e à minha família só com o salário da faculdade. Não foi nada fácil, mas, como vocês podem imaginar, valeu a pena! Nos últimos três meses de residência, consegui, na CAPES, uma bolsa que me permitiu concluir meu curso. Como disse, já tinha defendido minha tese de doutorado, o que me permitiria estar em Dallas como fellow, mais ligado à pesquisa. Porém, não era meu objetivo; dessa forma, solicitei ao Dr. Walker permanecer como residente e, então, eu poderia dar plantões e assim operar mais. Era o caminho certo, porém muito sacrificado.

Figura 1: Com os Drs. Robert V. Walker e Ed Ellis, como ministrador em congresso na Áustria.

Figura 2: Dr. Antenor Araujo, Dr. Willian H. Bell e Dr. Cesar Guerrero, em curso na Venezuela.

CIRURGIA ORTOGNÁTICA NO BRASIL Voltei para o Brasil em 1978, para começar uma nova vida. Assim que cheguei, participei de um congresso do Colégio, em Belo Horizonte, e assim começou a Ortognática no Brasil. Eram cursos ministrados, conferências, e a cirurgia ortognática foi se expandindo; outros cirurgiões foram para Dallas: Mario Gabrielli, Luiz Augusto Passeri, Waldemar Polido, João Milkle, Celso Palmieri, Jean Peter Ilg, Paulo José de Medeiros, entre outros — todos com o objetivo de aprender e divulgar a nova cirurgia no Brasil. Surgiu um problema: não tínhamos aqui instrumental adequado para realização das cirurgias ortognáticas; então, nos unimos à Quinelato e desenvolvemos o instrumental para a realização de nossas cirurgias, facilitando muito os atos cirúrgicos.

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em livros de outros colegas. Porém, um em particular, publicado pelo Journal Oral Surgery sobre "Total maxillary advancement with and without bone grafting", juntamente com os Drs. Epker, Larry e Shendel, que se tornou na época referência clássica da Cirurgia Ortognática, é o meu preferido, pela repercussão internacional. Também, ao lado desses professores, eu só podia me sentir extremamente feliz. Só por curiosidade, esse artigo foi gerado por aquela pesquisa que foi negada pela FAPESP.

Fui convidado para uma visita ao Centrinho, em Bauru/SP, pelo ortodontista Dr. Leopoldino Capellozza, que nos apresentou uma série de casos de pacientes portadores de lesões labiopalatais que buscavam solução. Deixei claro que na minha formação essa área não fora muito explorada. Resolvemos convidar o Dr. Larry M. Wolford, nosso amigo e professor, para realizarmos juntos essas cirurgias, bem como formar um cirurgião do Centrinho para que, posteriormente, ele pudesse continuar nosso trabalho. O Dr. Leopoldino e eu fomos ao encontro do Dr. Larry, em Dallas, com uma mala cheia de casos a serem planejados. Em seguida, o Dr. Larry veio ao Brasil, e assim foi feito! Dr. Reinaldo Mazzotini assumiu a função de ali criar a área de Cirurgia Ortognática; não só operava os casos, mas também formava novos cirurgiões. O Dr. Larry veio inúmeras vezes ao Brasil, particularmente ao Centrinho. Era um volume muito grande de pacientes; por isso, convidamos o Dr. Roger H. Kallal, que também passou a vir anualmente ao Centrinho realizar cirurgias. Muitas vezes, chegávamos a fazer 6, até 8, cirurgias por dia. Quando recebíamos visitas do Larry e do Kallal, a demanda era muito grande e nos tornamos, cada vez mais, bons amigos.

RECONHECIMENTO Em 2004, fui agraciado pelo American College, durante um Congresso em Hollywood/Florida, com um prêmio (Fig. 3) que, por si só, pelas palavras nele gravadas, trouxe-me imensa satisfação e orgulho (Fig. 4): "Em reconhecimento por sua inspiradora liderança no desenvolvimento da Cirurgia Maxilofacial. Em apreciação pelo seu desprendimento em repartir seus conhecimentos".

ATUAÇÃO PARA O FORTALECIMENTO DA ESPECIALIDADE Um grupo de cirurgiões com vontade de dar continuidade se uniu com o propósito de desenvolver cada vez mais a especialidade, e fundamos o Colégio, em 1970, em Brasília, em assembleia na qual estive presente. Tive a honra de ser eleito presidente por duas gestões; compramos uma sede e, depois, trocamos por outra maior, incrementamos os cursos, residências foram criadas e o nível de ensino cresceu muito. Hoje, temos 1.100 sócios e o Colégio é conhecido internacionalmente, continuando a crescer. Em São José dos Campos, criamos, junto ao Hospital Policlin, o Centro de Estudos, que presidimos por vários anos. Juntamente ao Centro de Estudos, foi criada a residência da nossa Clínica, juntamente com o Hospital Policlin, onde são realizadas cirurgias a nível ambulatorial e hospitalar, e que hoje já tem 11 anos, sendo reconhecida pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia e pelo Conselho Federal de Odontologia, formando cirurgiões que, por sua vez, retornaram a seus estados e formaram novos cirurgiões. Publiquei três livros: 'Cirurgia Ortognática', 'Manual de orientação aos pacientes com vistas à Cirurgia Ortognática' e 'Aspectos atuais da cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial', mais inúmeros trabalhos e outros capítulos

Figura 3: Prêmio recebido.

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Protagonismo

A escolha foi feita de modo sigiloso entre cirurgiões de 20 países e Ilhas do Caribe, que foram influenciados pelos Estados Unidos e Europa através de programas de residência, congressos e publicações, e pelo trabalho realizado em prol da especialidade. Hoje, continuo em minhas atividades normais, com consultório privado na cidade de São Paulo e operando no Hospital Sírio Libanês, na Clínica de São José dos Campos, operando no Hospital Policlin e diversos outros hospitais públicos e privados, e mantenho intensa atividade como coordenador de nossa residência, com ampla atividade junto aos residentes, o que nos revigora muito, sempre procurando difundir novos conhecimentos para crescimento de nossa especialidade, postando em blogs e criando novos centros de estudo para melhor formar novos colegas e residentes.

Figura 4: Ministrando conferência de abertura do Congresso do American College.

Prof. Dr. Antenor Araújo - Professor Titular da Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia (São José dos Campos/SP, Brasil). - Coordenador do Curso de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Policlin (São José dos Campos/SP, Brasil). - Fellowship em Cirurgia pelo Parkland Memorial Hospital (Dallas/TX, EUA). Como citar: Araújo A. Pioneering in Oral and Maxillofacial Surgery. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 May-Aug;4(2):14-7. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.4.2.014-017.pio

E-mail: bucomaxilo@drantenor.com.br

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ArtigoOriginal

Negativa de cobertura de cirurgia ortognática por

planos privados de saúde MARÍLIA DE OLIVEIRA COELHO DUTRA LEAL1,2,3 | GILBERTO PAIVA DE CARVALHO3,4,5 | CLÁUDIO ROBERTO PACHECO JODAS6,7 | RUBENS GONÇALVES TEIXEIRA8,9 | EDUARDO DARUGE JÚNIOR10,11

RESUMO Levantamento da jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), 2014, nas ações de negativa de cobertura de cirurgia ortognática por Planos Privados de Assistência à Saúde (PPAS). Análise documental pelo acesso à página www.tjsp.jus.br; busca no campo “Jurisprudência (Pesquisa livre)”. Uso das palavras-chave: buco maxilo facial E plano de saúde E negativa de cobertura; levantamento dos processos; coleta de dados dos processos específicos de cirurgia ortognática: sexo do requerente, mês do julgamento, PPAS envolvido, comarca de origem, resultado da ação para o paciente, motivação da negativa e legislação utilizada. Obtiveram-se 106 acórdãos (58 eram de cirurgia ortognática). O Sistema Unimed respondeu por 36% desses processos. Apenas duas decisões foram desfavoráveis aos pacientes. A “Necessidade de profissional credenciado avaliar a escolha do procedimento e/ou material (Junta Médica)” foi a justificativa mais usada pelos PPAS para negar as cirurgias, seguida da “Inexistência de cobertura contratual/Rol na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)”. As legislações mais citadas nos processos foram da ANS. Houve uma grande incidência de acórdãos de cirurgia ortognática no TJSP, 2014. Das decisões, 96% foram favoráveis aos pacientes. Palavras-chave: Planos de pré-pagamento em Saúde. Cobertura de serviços privados de saúde. Cirurgia ortognática. Cirurgia bucal.

Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Programa de Pós-graduação em Biologia Buco-Dental – Histologia (Piracicaba/SP, Brasil). Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais, Faculdade São Leopoldo Mandic (Campinas/SP, Brasil). 3 Instituto Médico Legal (Boa Vista/RR, Brasil). 4 Doutor em Biologia Buco-Dental – Anatomia, Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba (Piracicaba/SP, Brasil). 5 Universidade Federal de Roraima, Centro de Ciências da Saúde, Curso de Enfermagem, Disciplinas de Anatomia, Morfologia e Fisiologia (Boa Vista/RR, Brasil). 6 Doutor em Odontologia, área de concentração em Ortodontia, Faculdade São Leopoldo Mandic (Campinas/SP, Brasil). 7 Faculdade São Leopoldo Mandic, Programa de Pós-graduação em Odontologia e Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais (Campinas/SP, Brasil). 8 Complexo Hospitalar Edivaldo Orsi, Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais (Campinas/SP, Brasil). 9 Doutor em Odontologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro (Rio de Janeiro/RJ, Brasil). 10 Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Programa de Pós-graduação em Biologia Buco-Dental, Disciplina de Odontologia Legal (Piracicaba/SP, Brasil). 11 Doutor em Radiologia Odontológica, Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba (Piracicaba/SP, Brasil). 1

Como citar: Leal MOCD, Carvalho GP, Jodas CRP, Teixeira RG, Daruge Júnior E. Negative of coverage in orthognathic surgery by health plans. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 May-Aug;4(2):18-24. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.4.2.018-024.oar

Enviado em: 25/05/2015 - Revisado e aceito: 25/01/2018

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Endereço para correspondência: Marilia de Oliveira Coelho Dutra Leal Faculdade de Odontologia de Piracicaba - Unicamp/ Departamento de Morfologia, Av. Limeira, 901, Areião, Piracicaba/SP – CEP: 13.414-903 E-mail: marilialeal@hotmail.com

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Leal MOCD, Carvalho GP, Jodas CRP, Teixeira RG, Daruge Júnior E

INTRODUÇÃO O foco principal na área de cuidados da saúde mudou nas últimas décadas. A importância da perspectiva psicossocial e da percepção do paciente foi reconhecida como o item que guia não só o plano de tratamento, mas também os investimentos e as preocupações socioeconômicas. O mesmo padrão já é visto na área da cirurgia ortognática, na qual o componente funcional (não estético), que estava centrado no manejo cirúrgico, mudou para uma abordagem mais holística do paciente1. O resultado oclusal é o ideal a ser alcançado na cirurgia ortognática, mas deve ser combinado com um resultado morfológico ideal. Para isso, o cirurgião deve integrar à sua terapêutica outros dados complementares ao previsto pela análise cefalométrica e, assim, buscar técnicas cirúrgicas adicionais, para incorporá-las ao plano de tratamento2. A Constituição Federal do Brasil (CFB) assegura, nos Direitos e Garantias Fundamentais, aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no país, a inviolabilidade do direito à vida e, nos Direitos Sociais, o direito à saúde3. A realidade é que o Estado brasileiro não consegue honrar, na prática, o que garante na sua Carta Magna, ou seja, o acesso de todos à saúde pelo Sistema Único de Saúde (SUS), que é gratuito. Desse descompasso, houve a proliferação no país, desde os anos 90, de Operadoras de Plano Privado de Assistência à Saúde (OPPAS), a fim de suprir o vácuo deixado pelo sistema criado pelo Governo Federal. A Lei 8.078/90 do Código de Proteção e Defesa do Consumidor (CPDC) enquadra as OPPAS na condição de fornecedor, que é toda pessoa, física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, e o seu trabalho na condição de serviço, que é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração4. De acordo com a Política Nacional das Relações de Consumo, há o reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo, e, justamente por esse fato, é assegurado que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. E, finalmente, para existir equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, a ordem econômica sempre tem por base a boa-fé. A Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde diz que o Plano Privado de Assistência à Saúde é a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalida-

de de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando à assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga, integral ou parcialmente, às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor5. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma autarquia vinculada ao Ministério da Saúde que regula, normatiza, controla e fiscaliza as atividades que garantam a assistência suplementar à saúde6. Duas regulações importantes foram feitas pela ANS em 2007, por meio de súmula: adoção do entendimento de que as solicitações dos procedimentos de natureza bucomaxilofacial devem ser cobertas pelas operadoras, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista; e a vedação de negativa de solicitação de internação e exames laboratoriais/complementares, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora7. A última atualização no rol de procedimentos da ANS referente ao grupo cabeça e pescoço foi em 2015, pela Resolução Normativa nº 387. Esse ato estabelece procedimentos que devem ser abrangidos obrigatoriamente pelos planos com cobertura hospitalar8. A questão é que o paciente visa garantir a sua saúde por completo, sem imprevistos; já as OPPAS visam o lucro, haja vista que são empresas. Dessa divergência, surgem desajustes nessa relação de consumo, como, por exemplo, as exclusões de determinados procedimentos em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais (CTBMF), mais especificamente, em cirurgia ortognática. Por sua vez, o Estado, que tem a obrigação original de garantir a saúde de todo cidadão, e ciente da desigualdade dessa relação, intervém, por meio dos seus órgãos competentes, ao criar legislação específica para regular essa relação. A mudança do foco na área de saúde, o desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas e o consequente aumento da demanda por procedimentos cirúrgicos determinaram modificações na legislação brasileira para adequação aos novos tempos, mas que, infelizmente, não ocorreram na mesma velocidade das tais mudanças. Devido a esse descompasso, verifica-se uma grande quantidade de processos envolvendo a cirurgia ortognática em segunda instância no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP). Há necessidade de se analisar o resultado

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Negativa de cobertura de cirurgia ortognática por planos privados de saúde

Nos casos em que a mesma ação do paciente dispunha de dois acórdãos em 2014, ou seja, duas decisões, foi contabilizada a última decisão e a primeira foi excluída do estudo.

dessas decisões para os pacientes e qual é a motivação da negativa da cirurgia por parte das OPPAS, haja vista que esses processos visam assegurar os direitos dos cidadãos aos serviços de saúde e dos profissionais da Odontologia ao exercício do seu próprio ofício. Assim, o objetivo principal do presente estudo foi detectar a jurisprudência do TJSP, no ano de 2014, sobre questões envolvendo CTBMF, relacionadas a negativas de cirurgias ortognáticas. Os objetivos secundários foram possibilitar ao cirurgião e a seu paciente a prevenção de futuras disputas judiciais ao disponibilizar dados como: comarcas de origem, motivação da negativa, legislação utilizada e resultados das ações para o paciente.

Delineamento da pesquisa A pesquisa foi feita por meio de análise documental, pelo acesso à página www.tjsp.jus.br. Selecionou-se o ícone “PROCESSOS”, que abriu uma janela na qual apareceu a opção “CONSULTAS”; entre as variações das opções de consulta, selecionou-se “Jurisprudência”. Abriu-se, então, uma outra página que tem como título “Consulta Completa”. No título “Consulta Completa”, iniciou-se o preenchimento dos devidos campos: em “Pesquisa livre”, digitaram-se as palavras-chave: buco maxilo facial E plano de saúde E negativa de cobertura; em “Como utilizar os filtros?”, selecionou-se, a opção “Pesquisar por sinônimos”. No título “Pesquisa por campos específicos”, iniciou-se o preenchimento dos devidos campos: em “Data do julgamento”, digitou-se “01/01/2014 até 31/12/2014”; em “Data do registro”, digitou-se “01/01/2014 até 31/12/2014”; em “Origem”, selecionou-se a opção “2º grau”; em “Tipo de Decisão”, selecionou-se “Acórdãos”; em “Ordenar por”, selecionou-se a opção “Data de registro” e, então, se acionou a opção “Pesquisar”. Como resultado, obtiveram-se 130 acórdãos. A análise e coleta dos dados dos 130 acórdãos foi realizada pela pesquisadora responsável, com o objetivo de selecionar os acórdãos desejáveis para esse estudo. Foram aplicados os critérios de inclusão e exclusão. As informações dos acórdãos foram transcritas para um questionário previamente elaborado, a fim de coletar os dados. Os questionários foram organizados de acordo com a ordem cronológica. As informações presentes nos questionários foram tabuladas e inseridas no software Excel 2016 ®. Um banco de dados foi construído com o ímpeto de verificar a realidade no Estado de São Paulo no ano de 2014.

MATERIAL E MÉTODOS Local da pesquisa A pesquisa foi realizada por meio de análise documental (acesso à internet) de processos em segunda instância, na página do TJSP, com a finalidade de catalogar a jurisprudência referente às negativas de cobertura de cirurgias ortognáticas em 2014. Identificação das fontes de obtenção do material da pesquisa No ambiente virtual da página do TJSP, foram colhidos dados referentes à consulta sobre jurisprudência de ações somente de 2º grau, do tipo Acórdão, do período de 1 de janeiro a 31 de dezembro de 2014. Características gerais da população estudada Foram selecionados, mediante busca na página do TJSP, os acórdãos referentes à CTBMF e, entre esses, os casos específicos de cirurgia ortognática. Neles, havia informações desejáveis conhecidas, tais como: sexo do paciente; comarca de origem do processo; resultado da ação em segunda instância, favorável ou não ao paciente; motivação para a negativa da OPPAS; a OPPAS envolvida; e legislação utilizada. Critérios de inclusão e exclusão Foram incluídos na pesquisa os acórdãos do TJSP referentes a casos de negativa de cirurgia ortognática por parte de OPPAS no ano de 2014. Foram excluídos do estudo os acórdãos que: a) não dispunham de expressões que deixassem claro que se tratava de um caso de cirurgia ortognática; b) não disponibilizavam dados suficientes sobre o tipo de cirurgia; e c) remetiam a outras especialidades médicas.

RESULTADOS Um total de 130 acórdãos foi obtido após busca no website do TJSP. Os casos realmente relacionados à especialidade CTBMF foram 106, que se subdividiram em 58 acórdãos sobre cirurgia ortognática e 48 sobre outros procedimentos em CTBMF. Uma análise mais acurada sobre os 58 casos envolvendo cirurgia ortognática foi realizada.

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Leal MOCD, Carvalho GP, Jodas CRP, Teixeira RG, Daruge Júnior E

As causas que motivaram a negativa das cirurgias por parte das OPPAS foram várias e muitas vezes, num mesmo acórdão apareciam mais de uma delas. As mais recorrentes foram: a inexistência de cobertura dos insumos necessários ou material de consumo necessário ao procedimento cirúrgico (n = 13); a necessidade de profissional credenciado para avaliar o procedimento e/ou material solicitado – junta médica (n = 12); a inexistência de cobertura contratual, ou seja, o não enquadramento no rol de procedimentos da ANS (n = 11); a solicitação da cirurgia por cirurgião-dentista, e não por um profissional da medicina (n = 6); o fato de o cirurgião-dentista não ser conveniado (n = 4); a operadora postergou a aprovação da cirurgia (n = 4); a preexistência de doenças ou lesões (n = 4); e a motivação da negativa não estar especificada no processo (n = 1) (Fig. 4). A legislação presente nos acórdãos foi: Lei 8078/90, Código de Proteção e Defesa do Consumidor (n = 29); legislação da ANS (n = 27); Lei 9656/98, dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde (n = 17); súmulas do TJSP (n = 11); súmula do Superior Tribunal de Justiça/STJ (n = 4); resoluções do Conselho de Saúde Suplementar/CONSU (n = 2); resolução do Conselho Federal de Medicina/CFM (n = 2); resolução do Conselho Federal de Odontologia/CFO (n = 1) (Fig. 5).

Os pacientes do sexo feminino foram 34 e do sexo masculino foram 24. A comarca de origem dos processos em 1ª instância foi: 38 casos da cidade de São Paulo, 11 de Campinas, dois do Guarujá, dois de São José dos Campos e um de cada uma das seguintes cidades: Araçatuba, Araras, Jundiaí, Santo André, São Bernardo do Campo (Fig. 1). A distribuição das decisões dos acórdãos, conforme os meses do ano, foi a seguinte: janeiro = 4, fevereiro = 5, março = 6, abril = 3, maio = 6, junho = 1, julho = 1, agosto = 0, setembro = 9, outubro = 8, novembro = 10 e dezembro = 5 (Fig. 2). As operadoras que negaram os pedidos de cirurgia ortognática foram: Sistema Unimed (n = 22), Sul América Companhia de Seguro Saúde (n = 19), Amil Assistência Médica Internacional S. A. (n = 6), Greenline Sistema de Saúde Ltda. (n = 3), Somel Sociedade para Medicina Leste Ltda. (n = 1), Notredame Seguradora S/A (n = 1), Centro Transmontano São Paulo (n = 1), Associação dos Beneficiários de Assistência à Saúde dos Juízes do Trabalho da 15ª Região (n = 1), Santa Helena Assistência Médica S/A (n = 1), Life Empresarial Saúde Ltda. (n = 1), Bradesco Saúde S/A (n = 1) e Allianz Saúde S/A (n = 1) (Fig. 3). Nas decisões, o resultado do julgamento foi favorável ao paciente 56 vezes e apenas duas vezes foi desfavorável.

2% 2% 2% 2% 3%

2% São Paulo Guarujá Campinas Santo André

19%

Araras São José dos Campos 3%

65%

Araçatuba

Figura 1: Percentual da distribuição espacial dos acórdãos (comarca de origem).

ST O SE TE MB R OU O TU NO BRO VE MB RO DE ZE MB RO

AG O

JA NE IRO FE VE RE IRO MA RÇ O AB RIL

Jundiaí

NH O

São bernardo dos Campo

Figura 2: Variação da distribuição cronológica dos acórdãos no TJSP em 2014.

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Negativa de cobertura de cirurgia ortognática por planos privados de saúde

Allianz Saúde S/A

Bradesco Saúde S/A

Life Empresarial Saúde Ltda

Santa Helena Assistência Médica S/A

Assoc. Benef. de Assist. à Saúde dos Juízes...

Centro Transmontano São Paulo

Notredame Seguradora S/A

Samel Sociedade para Medicina Leste Ltda

2% 5%

Greenline Sistema de Saúde Ltda

10%

Amil Assistência Médica Internacional S.A Sul América Companhia de Seguro Saúde

33% 38%

Sistema Unimed

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

Não está descrito no processo

Inexistência de cobertura para tratamento

Doença ou lesão preexistente

Cirurgião-dentista não é conveniado

Operadora posterga a aprovação da cirurgia

Cirurgia solicitada por cirurgião-dentista e...

10% 19%

Inexistência de cobertura contratual/Rol...

21%

Necessidade de profissional credenciado...

22%

Inexistência de cobertura dos insumos... 0%

2% 2%

Figura 3: Percentual da distribuição dos acórdãos em função da OPPAS.

10%

15%

20%

25%

Figura 4: Percentual dos tipos de justificativa para a negativa da ação.

Lei no 8078/90 ANS

31%

12%

Lei no 9656/98 TJSP STJ 18%

CFM CONSU CFO 29%

Figura 5: Percentual de distribuição da legislação nos acórdãos.

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Leal MOCD, Carvalho GP, Jodas CRP, Teixeira RG, Daruge Júnior E

DISCUSSÃO A justificativa #1, “inexistência de cobertura dos insumos ou material de consumo necessário ao procedimento cirúrgico”, sob a justificativa de que não há cobertura contratual para eles, afronta a própria função social do contrato de saúde preestabelecido. Os materiais cirúrgicos devem ser custeados pela OPPAS, uma vez que são indispensáveis para a realização do procedimento. Além disso, excluí-los da cobertura seria ilegal, pois, quando o benefício inclui internação hospitalar, o artigo 12, inciso I, “e”, da Lei nº 9.656/98, estabelece obrigações mínimas e exige a cobertura “de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados”5. Dispõe, também, o artigo 10, inciso VII, da mesma lei, que fica proibida a exclusão da cobertura de material ligado ou indispensável ao ato cirúrgico5. Portanto, é incontroversa a necessidade da realização do procedimento cirúrgico, bem como do material cirúrgico requisitado. Ao realizar a recusa, a OPPAS atenua o compromisso e responsabilidade por ela assumidos, contratual e legalmente, deixando o paciente em situação de exagerada desvantagem, incompatível com o princípio da boa-fé e com o equilíbrio contratual, pois significaria restrição a direitos fundamentais (direito à vida e à saúde), o que é vedado por lei4. A Justificativa #2, “necessidade de profissional credenciado para avaliar o procedimento e/ou material solicitado – junta médica”, não tem respaldo legal, pois a auditoria médica da OPPAS não pode inviabilizar o tratamento nem afrontar a prescrição do cirurgião que assiste o paciente. A Súmula nº 96 do TJSP versa que “havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”9. A junta médica não tem competência para estabelecer qual o método mais adequado para o tratamento da enfermidade, tampouco os materiais a serem utilizados. A justificativa #3, “inexistência de cobertura contratual/não enquadramento no rol de procedimentos da ANS”, é uma negativa que não se sustenta e coloca em risco o próprio objeto do contrato, ou seja, a preservação da saúde do usuário4. A Resolução nº 387, de 2015, prevê a cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos que necessitem de internação hospitalar10. Como se não bastasse, há entendimento jurisprudencial no sentido de reconhecer que a cirurgia ortognática não é questão de natureza meramente odontológica, uma vez que o procedimento requer intervenção médica. Ainda de acordo com a mesma resolução, os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais estão

presentes no rol de procedimentos da ANS com cobertura obrigatória;10 logo, a cobertura de cirurgia ortognática está também prevista. A Súmula 100 do TJSP diz que: “O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98, ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais”11. Portanto, a alegação de inexistência de cobertura contratual é inválida até mesmo para os contratos firmados antes de 1990. A justificativa #4, “solicitação da cirurgia por cirurgião-dentista e não por um profissional da medicina”, é abusiva, haja vista a existência de Resolução conjunta do CFO (nº 100) com o CFM (nº 1950), ambas de 2010, com a finalidade de definir que a responsabilidade do procedimento cirúrgico é do profissional (médico ou cirurgião-dentista) que prescreveu a intervenção12,13. A justificativa #5, “cirurgião-dentista não é conveniado”, é absolutamente abusiva, porquanto tal disposição fere o direito de escolha do cirurgião. A Súmula 11 da ANS, no item 2, deixa bem claro esse tema, ao vedar a negativa de autorização para realização do procedimento exclusivamente em razão de o profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora7. A Justificativa #6, “operadora posterga a aprovação da cirurgia”, é imprópria, pois é injustificada a demora na liberação da cirurgia. Os artifícios usados para tal atraso estão, muitas vezes correlacionados à suposta necessidade de profissional credenciado para avaliar a escolha do procedimento, atitude que já ficou esclarecida como imprópria também. A justificativa #7, “preexistência de doenças ou lesões”, é baseada em cláusula presente em alguns contratos, que geralmente dispõe acerca da cobertura parcial e temporária, por um período de até vinte e quatro meses, durante o qual o consumidor não terá cobertura para aquelas doenças e lesões preexistentes declaradas. Entretanto, não basta a existência prévia da doença; exige-se, sobretudo, a ciência do beneficiário quanto à existência da moléstia. A Resolução 162 da ANS esclarece que as doenças preexistentes são aquelas que o beneficiário saiba ser portador no momento da adesão14. Ademais, cabe ao plano de saúde o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio da moléstia pelo consumidor. Já existe o entendimento de que os planos de saúde têm o ônus de realizar exames prévios como forma de precaução, ou, ainda, fazer prova da má-fé do segurado ao omitir deliberadamente a existência da moléstia, no ato da contratação. A Súmula nº 105 do TJSP deixa claro esse

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Negativa de cobertura de cirurgia ortognática por planos privados de saúde

orthognathic surgery by Private Health Care Plans. Documentary analysis through access to the page www.tjsp.jus.br; search in the field “Jurisprudência (Pesquisa livre)”. Use of the keywords: buco maxilo facial AND plano de saúde AND negativa de cobertura; survey of processes; data collection of specific processes of orthognathic surgery: sex of the applicant, month of the trial, Private Health Care Plans involved, region of origin, outcome of the action for the patient, motivation of the negative and legislation used. There were 106 judgments (58 were orthognathic surgery). The Unimed System accounted for 36% of these processes. Only two decisions were unfavorable to patients. The “Need for an accredited professional to evaluate the choice of procedure and/or material (Medical Board)” was the justification most used by the PPAS to deny surgeries, followed by “No contractual coverage/list of procedures of the National Agency of Supplementary Health (ANS)”. The legislations most cited in the proceedings were from ANS. There was a high incidence of orthognathic surgery in the Court of Justice of São Paulo, 2014. Of the decisions, 96% were favorable to the patients. Keywords: Orthognathic surgery. Prepaid health plans. Health services coverage. Oral surgical procedures.

entendimento por parte dessa Corte: “Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional”15. CONCLUSÃO Conclui-se, com o presente estudo, que as decisões do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo no ano de 2014 foram em 96% dos casos favoráveis aos pacientes. Conclui-se, também, que a Lei Federal que garante de forma mais incisiva os direitos do paciente é o Código de Proteção e Defesa do Consumidor. Já o amparo legal específico ao exercício profissional do cirurgião bucomaxilofacial é garantido pela ANS, ao promover a regulação do ambiente hospitalar. Interessante, também, salientar a existência de súmulas específicas do TJSP, que embasam juridicamente as ações. ABSTRACT Negative of coverage in orthognathic surgery by health plans Survey of the jurisprudence of the Court of Justice of São Paulo, 2014, in lawsuits of negative coverage of

Referências:

1. Silva I, Cardemil C, Kashani H, Bazargani F, Tarnow P, Rasmusson L, et al. Quality of life in patients undergoing orthognathic surgery: a two-centered Swedish study. J Craniomaxillofac Surg. 2016 Aug;44(8):973-8. 2. Goga D, Battini J, Belhaouari L, Courtois R, Hardy C, Martin T, et al. [Improving the esthetic results and patient satisfaction in orthognatic surgery]. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale. 2014 Sept;115(4):229-38. 3. Brasil. Constituição (1998). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF; 1988. Art. 5º e 6º. [Acesso em: 15 fev 2017]. Disponível em: http://www.planalto.gov. br/ccivil_03/constituicao/constituicao.htm. 4. Brasil. Lei nº 8.078/90, de 11 de setembro de 1990. Dispõe sobre a proteção do consumidor e dá outras providências. Diário Oficial da União, 11 set 1990. Art. 51, I, IV e § 1º, I e II [Acesso em: 15 fev 2017]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8078.htm. 5. Brasil. Lei nº 9656/98, de 03 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Diário Oficial da União, 3 jun 1998. Art.10º, inc. VII; 12º, inc. I “e”. [Acesso em: 15 fev 2017]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm. 6. Brasil. Decreto-lei nº 3.327/2000, de 03 de janeiro de 2000. Aprova o Regulamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e dá outras providências. Diário Oficial da União, 3 jan 2000. Art. 1º. [Acesso em: 15 fev 2017]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ ccivil_03/decreto/D3327.htm.

7. Brasil. Súmula Normativa nº11, de 11 de agosto de 2007. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 11 ago 2007. Itens 1 e 2. [Acesso em: 15 fev 2017]. Disponível em: http://www.ans.gov.br/ component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MTIxMw==. 8. Brasil. Resolução Normativa nº 387, de 28 de outubro de 2015. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Diário Oficial da União, 28 out 2015. Anexo 1. Itens 1 e 2. [Acesso em: 15 fev 2017]. Disponível em: http://www.ans. gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzExMA. 9. São Paulo. Tribunal de Justiça de São Paulo. Súmula nº 96, de 13 de fevereiro de 2012. Diário da Justiça Eletrônico, 13 fev 2012, p. 1. [Acesso em: 16 fev 2017]. Disponível em: http://www.tjsp.jus.br/Download/SecaoDireitoPrivado/Sumulas.pdf. 10. Brasil. Resolução Normativa nº 383, Art. 22, VIII e IX, de 28 de outubro de 2015. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Diário Oficial da União, 28 out 2015. [Acesso em: 16 fev 2017]. Disponível em http://www.ans.gov.br/ component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzExMA==. 11. São Paulo. Tribunal de Justiça de São Paulo. Súmula nº 100, de 28 de fevereiro de 2013. Diário da Justiça Eletrônico, 28 fev 2013, p. 1. [Acesso em: 16 fev 2017]. Disponível em: http://www.tjsp.jus.br/Download/SecaoDireitoPrivado/Sumulas.pdf.

12. Conselho Federal de Odontologia. Resolução nº 100, de 18 de março de 2010. Baixa normas para a prática da Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais, por cirurgiões-dentistas. Rio de Janeiro, 18 mar 2010. [Acesso em: 16 fev 2017]. Disponível em <http://cfo.org. br/servicos-e-consultas/ato-normativo/?id=1420. 13. Conselho Federal de Medicina. Resolução nº 1950, de 07 de julho de 2010. Diário Oficial da União, 7 jul 2010, seção I, p.132. [Acesso em: 16 fev 2017]. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2010/1950. 14. Brasil. Resolução Normativa nº 162, Art. 2, I, de 17 de outubro de 2007. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Diário Oficial da União, 17 out 2007. [Acesso em: 16 fev 2017]. Disponível em: http://www.ans.gov.br/component/ legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MTIyMw==. 15. São Paulo. Tribunal de Justiça de São Paulo. Súmula nº 105, de 28 de fevereiro de 2013. Diário da Justiça Eletrônico, São Paulo, SP, 28 fev 2013, p. 1. [Acesso em: 16 fev 2017]. Disponível em: http://www.tjsp.jus.br/Download/ SecaoDireitoPrivado/Sumulas.pdf.

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ArtigoOriginal

Análise tridimensional das vias aéreas

pós-cirurgia ortognática: estudo piloto RODRIGO MARINHO FALCÃO BATISTA1,2 | JOAQUIM CELESTINO DA SILVA NETO2,3 | JOSÉ ROMERO SOUTO DE SOUSA JÚNIOR4,5

RESUMO Objetivo: o presente trabalho teve como objetivo avaliar as alterações tridimensionais nas vias aéreas após a cirurgia ortognática. Métodos: estudo descritivo retrospectivo em portadores de deformidades dentofaciais submetidos a cirurgia ortognática entre maio de 2014 e novembro de 2014. Os dados foram obtidos de nove pacientes com padrão facial Classe III, sendo descritas as alterações volumétricas utilizando-se TCs analisadas pelo software Dolphin Imaging®. Os exames foram obtidos em dois momentos distintos. Os procedimentos cirúrgicos utilizados seguiram o protocolo cirúrgico para tratamento de deformidades dentofaciais do Hospital Getúlio Vargas (Recife/PE, Brasil). Resultados: houve diminuição dos volumes no pós-operatório nas regiões de nasofaringe, hipofaringe e via aérea total, evidenciado pequeno aumento do volume para a região de orofaringe. Porém, para a margem de erro fixada (5,0%), não houve diferença significativa entre as avaliações para nenhuma das variáveis analisadas. Conclusão: os volumes das vias aéreas são influenciados diretamente pelos movimentos realizados pela cirurgia ortognática. Esses movimentos podem levar a um aumento ou diminuição desses volumes. Observou-se um aumento das médias volumétricas na porção média da via aérea. Para as regiões superior, inferior e na via aérea total, houve uma diminuição das médias dos volumes. Palavras-chave: Cirurgia ortognática. Apneia do sono tipo obstrutiva. Deformidades dentofaciais.

Graduado em Odontologia, Universidade Federal de Pernambuco (Recife/PE, Brasil). Hospital Getúlio Vargas, Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Recife/PE, Brasil). 3 Doutor e Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade de Pernambuco (Recife/PE, Brasil). 4 Doutor em Odontologia, Faculdade de Odontologia de Pernambuco (Recife/PE, Brasil). 5 Universidade de Pernambuco, Faculdade de Odontologia, Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial (Camaragibe/PE, Brasil). 1

Como citar: Batista RMF, Silva Neto JC, Sousa Júnior JRS. Three-dimensional airway analysis after orthognathic surgery: pilot study. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 May-Aug;4(2):25-31. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.4.2.025-031.oar

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Enviado em: 14/10/2016 - Revisado e aceito: 24/03/2018

Endereço para correspondência: Rodrigo Marinho Falcão Rua João Ramos, nº 286, apto. 1701, Graças, Recife/PE CEP: 52.011-080 E-mail: dr.rodrigomarinho@hotmail.com

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Análise tridimensional das vias aéreas pós-cirurgia ortognática: estudo piloto

INTRODUÇÃO De acordo com a Classificação Internacional de Distúrbios do sono, a Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) está agrupada entre os dissomnias, e é definida como um distúrbio do sono intrínseco, caracterizada pelo aparecimento de episódios repetidos de obstrução de vias aéreas superiores (apneias) que ocorrem durante o sono, usualmente associada a uma redução da saturação de oxigênio no sangue1. A SAOS tem prevalência de 1 a 4% da população adulta masculina mundial. A literatura tem associado essa condição a um significativo aumento da morbidade e mortalidade, particularmente quando relacionada a doenças cardiovasculares, como infarto e AVC. Pacientes portadores da SAOS possuem um risco aumentado de outras doenças que contribuem para a morbidade cardiovascular, a exemplo da diabetes mellitus, distúrbios da tireoide, hipertensão arterial, obesidade, hiperlipidemia, e indivíduos do sexo masculino2. Segundo a Academia Americana do Sono, a severidade da SAOS deve ser medida utilizando-se o exame polissonográfico. O estudo polissonográfico constitui o método diagnóstico padrão da apneia do sono. As obstruções repetitivas da garganta ocorrem durante o sono, gerando apneias (pausas respiratórias de no mínimo dez segundos) ou hipopneias recorrentes. O somatório das apneias e hipopneias por hora de sono fornece o índice de apneia-hipopneia (IAH). A gravidade da apneia é determinada pelo IAH, sendo essa de grau leve (5 < IAH < 15/hora); moderado (15 < IAH < 30/hora) ou acentuado (IAH > 30/hora)2,3. A SAOS tem sido associada de forma independente à resistência à insulina, o que sugere que a mesma pode ser um importante fator de desenvolvimento do diabetes tipo 2 e da síndrome metabólica (SM), isto é, a conjunção de fatores como obesidade, resistência à insulina, hipertensão e dislipidemia. Existe uma crescente evidencia clínica experimental da contribuição da apneia obstrutiva do sono para o desenvolvimento e gravidade de desordens metabólicas3. A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), por ser um problema comum, também está sendo reconhecida como um fator de risco para colisões automobilísticas. Essa condição provoca uma fragmentação do sono noturno, hipóxia e hipersonia diurna, prejudicando a performance na condução de veículos. Como resultado, os condutores portadores da SAOS têm uma maior taxa de colisões do que indivíduos considerados normais4.

Estudos prévios relataram a indução de desordens respiratórias relacionadas ao sono após procedimentos com reposicionamento posterior da mandíbula. Pesquisas mostram estreitamento da via aérea retrolingual e hipofaríngea, e um posicionamento posteroinferior do osso hioide e da língua. Pesquisas mostram estreitamento da via aérea retrolingual e hipofaríngea, e um posicionamento posteroinferior do osso hioide e da língua. Esse é um problema que vem recebendo cada vez mais atenção nas últimas duas décadas, devido ao potencial de acarretar consequências graves como a síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)5. Em contrapartida, a apneia obstrutiva do sono pode ser tratada por meio do avanço bimaxilar. Um aumento da via aérea é alcançado pelo avanço dos músculos supraióideos e velofaríngeos. Esse aumento é mais acentuado quando um giro anti-horário do complexo maxilomandibular é efetuado em pacientes com grande inclinação do plano oclusal, e os tubérculos genianos movem-se para a frente além dos dentes, assim maximizando o avanço do osso hioide, da base da língua e dos tecidos moles relacionados5,6. Existem diversas formas de avaliação das vias aéreas: radiografias cefalométricas, ressonância magnética nuclear, tomografias computadorizadas e tomografias de feixe cônico — todas com grande valia nessa avaliação. A literatura, porém, relata que uma maior quantidade de dados é obtida com as tomografias computadorizadas multislice, sendo, portanto, o exame mais fidedigno para avaliação das alterações das vias aéreas superiores após a realização de procedimentos de cirurgia ortognática7. O presente trabalho teve como objetivo analisar as alterações volumétricas ocorridas nas vias aéreas, em três subdivisões e em sua totalidade, após a execução de cirurgia ortognática para correção de deformidade dentofacial funcional. MATERIAL E MÉTODOS Esse foi um estudo descritivo e retrospectivo em base de dados e exames tomográficos usados para avaliação das mudanças volumétricas das vias aéreas de pacientes submetidos à cirurgia ortognática no Hospital Getúlio Vargas (Recife/PE, Brasil) no período de maio 2014 a novembro de 2014. Os pacientes que fizeram parte da amostra foram encaminhados ao referido hospital, oriundos do Sistema Único de Saúde (SUS), sendo atendidos em seu ambulatório de Cirurgia e Traumato-

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Batista RMF, Silva Neto JC, Sousa Júnior JRS

riodicamente e, quando atingiram o período de 90 dias pós-operatórios, realizaram a tomografia pós-operatória. O protocolo desse segundo exame seguiu o mesmo padrão do exame pré-operatório. Obtidos os dados tomográficos, o software foi abastecido e realizou-se uma análise quantitativa usando a ferramenta de diagnóstico das vias aéreas. Para essa análise, utilizou-se a divisão das vias aéreas de acordo com o trabalho de Gokce et al.2, com o software calculando os seguintes volumes das vias aéreas (Fig. 1): » Volume da via aérea superior (em vermelho, Fig. 1). » Volume da via aérea média (em azul, Fig. 1). » Volume da via aérea inferior (em verde, Fig. 1). » Volume da via aérea superior total. Foi gerada, na interface do Dolphin Imaging®, uma região delimitada por pontos e linhas na cor verde e o volume de interesse na cor violeta (Fig. 2). O volume calculado pelo software foi exibido como uma estrutura tridimensional e seu resultado numérico, exibido na parte de cima da tela (Fig. 3). Os dados foram analisados descritivamente por meio de percentuais para as variáveis categóricas e das medidas: média, desvio-padrão e mediana para a variável idade. Para verificar se existia diferença significativa entre as duas avaliações, foi utilizado o teste de Wilcoxon para dados pareados. A significância estatística foi fixada em 5% ou p ≤ 0,05, e o programa estatístico utilizado para digitação dos dados e obtenção dos cálculos estatísticos foi o SPSS (Statistical Package for the Social Sciences v. 21).

logia Bucomaxilofacial. Todos os pacientes apresentaram o diagnóstico de deformidade dentofacial e tratamento ortodôntico pré-operatório. Os pacientes foram orientados sobre a pesquisa e aceitaram participar, assinando um termo de consentimento livre esclarecido para participação na pesquisa. Foram comparadas as tomografias computadorizadas de dois momentos distintos — pré-operatório (T0) e pós-operatório (T1) —, corroborando com o protocolo do serviço desse hospital, que preconiza a realização de: uma tomografia pré-operatória, para planejamento cirúrgico utilizando o software Dolphin Imaging® 11.7 (Dolphin Imaging and Management Solutions, Chatsworth, Calif., EUA); e outra tomada tomográfica após 90 dias, para avaliação da estabilidade pós-operatória. Todos os exames de imagem foram realizados no Serviço de Radiologia do Hospital Getúlio Vargas, utilizando-se o equipamento Philips Briliance CT 64-Slice de 6 canais, com um protocolo de tomografia de face com cortes de 8mm, espaçamento de corte de 0,4mm, a 120Kv e 100mAs/slice. Durante o exame, os pacientes foram instruídos a adaptar na cavidade bucal um registro de suas mordidas em relação cêntrica, confeccionado em cera, no mesmo dia do exame tomográfico. Após a realização da tomografia pré-operatória, os casos foram planejados com o software Dolphin Imaging® 11.7. Os casos foram conduzidos cirurgicamente de acordo com as técnicas tradicionais para realização de cirurgias ortognáticas, segundo o protocolo de Epker et al8. Após os procedimentos, os pacientes foram acompanhados pe-

UWRP

UPW NPW MPW

RW U

PPW BoT LPW

UWRP - Limite Anterior Faríngeo Retropalatal UPW - Limite Faríngeo Superior NPW - Limite Faríngeo Mais Estreito RW - Limite Retropalatal MPW - Limite Faríngeo Médio U - Úvula PPW - Limite Faríngeo Posterior BoT - Base da Língua LPW - Limite Faríngeo Inferior V - Valécula

Figura 1: Regiões volumétricas analisadas.

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Análise tridimensional das vias aéreas pós-cirurgia ortognática: estudo piloto

Figura 2: Demarcação da região volumétrica a ser analisada.

Todos os pacientes da pesquisa foram classificados como tendo oclusão de Classe III. A idade dos pesquisados variou de 18 a 46 anos, com média de 25,70 anos, desvio-padrão de 8,76 anos e mediana de 24,00 anos. A Tabela 1 apresenta os resultados das características faixa etária e sexo dos pacientes participantes da pesquisa. Nessa tabela, destaca-se que: seis pacientes tinham de 18 a 24 anos de idade, e os três restantes tinham 25 a 46 anos; cinco eram do sexo feminino e quatro, do sexo masculino. A Tabela 2 apresenta os resultados das estatísticas das variáveis do estudo segundo a avaliação e a média da diferença absoluta. Nessa tabela, destaca-se que: com exceção da medida da via área média, que apresentou média mais elevada em T 1 do que em T0, as outras três médias analisadas foram correspondentemente mais elevadas na avaliação no pré-operatório do que na avaliação pós-operatória, sendo que a maior diferença entre as médias ocorreu na via área total (com média da diferença igual a 1586,66), seguida da diferença da via aérea superior (514,35) e da via aérea inferior (314,31); entretanto, para a margem de erro fixada (5,0%), não se constatou diferença significativa entre as avaliações para nenhuma das variáveis analisadas.

Figura 3: Composição e mensuração digital do volume analisado.

RESULTADOS A amostra compreendeu nove (n = 9) pacientes diagnosticados com deformidade dentofacial e submetidos à cirurgia ortognática no período de maio de 2014 a novembro de 2014, os quais atenderam a todos os critérios de inclusão.

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Batista RMF, Silva Neto JC, Sousa Júnior JRS

Tabela 1: Distribuição dos pesquisados segundo a faixa etária e sexo. Variável

TOTAL

9 FAIXA ETÁRIA (ANOS) 6 3 SEXO 4 5

100,0

18 a 24 25 a 46 Masculino Feminino

66,7 33,3 44,4 55,6

Tabela 2: Estatísticas dos volumes analisados, segundo a avaliação. Avaliação Variável

Via aérea superior Via aérea média Via aérea inferior Via aérea total

Antes (T0)

Após (T1)

Diferença absoluta

Média ± DP (Mediana)

Média

6440,74 ± 1879,56 (5811,70) 6345,04 ± 3452,41 (5283,73) 6248,81 ± 5047,80 (3926,77) 18591,86 ± 10693,28 (14676,63)

5926,39 ± 2217,09 (5763,97) 6370,86 ± 3997,34 (4888,03) 5934,50 ± 5174,44 (3835,10) 17005,20 ± 9933,22 (12539,43)

514,35 -25,82 314,31 1586,66

Valor de p

p* = 0,250 p* = 1,00 p* = 0,250 p* = 0,129

* Através do teste Wilcoxon para dados pareados.

DISCUSSÃO O presente trabalho evidencia o impacto da cirurgia ortognática sobre as vias aéreas, em relação a cada um dos quatro volumes analisados: o volume ao nível da nasofaringe (via aérea superior); o volume ao nível da orofaringe (via aérea média); o volume no nível da hipofaringe (via aérea inferior); e o volume total das vias aéreas. A avaliação e a mensuração dos volumes foram realizadas no software Dolphin Imaging® 11.7, visto que o referido programa possui dispositivos de manipulação de exames tomográficos que permitem a definição dos volumes com bastante precisão, além de acompanhar os contornos teciduais e possuir compatibilidade com os sistemas operacionais mais atuais9. Cevidanes et al.10 relataram a importância e o alto grau de precisão que a cirurgia ortognática assistida por computador permite incorporar ao planejamento. Essa precisão é imprescindível no momento de transferir os planejamentos virtuais para a sala de cirurgia, permitindo o planejamento detalhado do procedimento cirúrgico, o reposicionamento das osteotomias, as reconstruções ósseas, o treinamento dos residentes e antecipação das dificuldades cirúrgicas

que serão apresentadas. Todos os casos aqui apresentados foram planejados com o auxílio do software Dolphin Imaging® 11.7, sendo que dos nove casos, cinco (55,55%) foram planejados e utilizaram guias (splints) prototipados para realização da cirurgia, não ocorrendo nenhum tipo de problemas no ato cirúrgico10. Gocke et al.2, em seu estudo clínico composto de 25 pacientes, relataram uma diminuição estatisticamente significativa nos volumes ao nível da hipofaringe de 27,47%. Esse achado foi compatível com os encontrados no presente estudo, onde se observou a diminuição do volume analisado para a região da hipofaringe; porém, sem diferença estatística significativa2. No presente trabalho de pesquisa, houve um pequeno aumento das médias dos volumes no pós-operatório, no que se refere aos volumes na região da orofaringe. Dado que entra em contraposição com os estudos de Gocke et al.2, em que foi encontrada uma diminuição de 19,01% dos volumes mensurados no pós-operatório para a mesma região analisada. Os dados encontrados para as variáveis de volume ao nível da nasofaringe e volume total foram diferentes

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Análise tridimensional das vias aéreas pós-cirurgia ortognática: estudo piloto

dos encontrados por Gocke et al.2, os quais relataram um aumento significativo do volume das vias aéreas ao nível da nasofaringe e no volume total nos pacientes submetidos à cirurgia ortognática bimaxilar, com ganhos de 46,36% e 7,24% nos respectivos volumes2. De forma semelhante, Hernandez-Alfaro et al.5, em seu estudo comparativo de alterações volumétricas de vias aéreas, avaliaram as alterações volumétricas em pacientes submetidos à cirurgia ortognática, encontrando um aumento significativamente relevante do volume da via aérea total em todos os grupos analisados. Esse estudo cita, ainda, que os maiores ganhos ocorreram no grupo submetido apenas ao avanço mandibular (78,3%), sendo esses resultados contrapostos aos encontrados na presente pesquisa5. Essas mudanças nos volumes das vias aéreas se devem ao deslocamento anterior da maxila e ao movimento posterior da mandíbula após a cirurgia ortognática bimaxilar. O aumento no volume total da via aérea se deve ao avanço da musculatura velar e velofaríngea causado pelas osteotomias Le Fort I, diminuindo o efeito constritor do reposicionamento posterior da mandíbula. Estudos têm concluído que a cirurgia bimaxilar para correção de deformidades esqueléticas Classe III tem uma menor tendência a diminuir a via aérea do que as cirurgias monomaxilares2. Kawamata et al.3, em seu estudo para avaliação das vias aéreas após cirurgia ortognática monomaxilar de reposicionamento posterior da mandibular para correção de prognatismo, observaram uma diminuição significativa nos valores no período pós-operatório. Na avaliação tomográfica feita três meses após a cirurgia, observaram um recuo médio de 7,8 ± 2,1 mm, acarretando numa diminuição de 23,6% na via aérea dos pacientes3. Em seu artigo de revisão Lye et al.11 relataram que, ao contrário da dedução lógica, nem sempre um avanço maxilar resulta em aumento de volume na região da via aérea superior. Dois dos estudos analisados, onde foram realizadas cirurgias ortognáticas para correção de deformidades dentofaciais de Classe III — que consistiam de avanço maxilar e recuo mandibular —, apresentaram diminuição significativa dos volumes na via aérea superior. Outro estudo analisado também relatou uma diminuição dos volumes na região de nasofaringe, porém sem diferença significativa. Nesse estudo, os autores apresentaram graus de diminuição volumétrica menores no grupo submetido à cirurgia bimaxilar do que no grupo que foi submetido exclusivamente ao recuo mandibular11.

Foi proposto que essa diminuição na região mais superior da via aérea se deve a dois motivos. O primeiro é de que o avanço maxilar causa alterações adaptativas no palato mole em prol de manter o selamento velofaríngeo e a função palatal. O segundo motivo diz respeito à movimentação posterior e superior da língua após o recuo mandibular, que desloca o palato mole para trás e para cima. Em combinação, os dois fatores promovem um alongamento e estreitamento do palato mole. Dessa forma, o avanço maxilar pode não resultar num ganho significativo da via aérea superior e, combinado com o recuo mandibular, essa diminuição pode ser ainda mais acentuada11,13-18. Degerliyurt et al.12 encontraram resultados semelhantes em seu estudo e, dessa forma, compatíveis com os da presente pesquisa. Em sua amostra de 47 pacientes submetidos a duas modalidades de cirurgia ortognática para correção do padrão facial Classe III, encontraram uma diminuição das vias aéreas em ambas as técnicas; porém, apresentando uma diminuição de menor grau para os casos submetidos à cirurgia combinada maxila/mandíbula. Outro aspecto a ser levado em conta é o tempo necessário para que os tecidos moles se adaptem a novas posições do esqueleto facial. Alguns estudos não apresentaram diferença significativa de mudanças volumétricas nas vias aéreas após períodos que variavam de uma semana a três meses (pós-operatório recente), da mesma forma que estudos em períodos pós-operatórios tardios de um a dois anos. Esse estudo avaliou as mudanças no período pós-operatório precoce de 3 meses, podendo, ainda, ser necessário mais tempo para adaptação dos tecidos moles2. CONCLUSÕES Através da metodologia empregada nesse estudo, pode-se concluir que: » Observou-se uma diminuição dos volumes nas regiões de nasofaringe, hipofaringe e na via aérea total após a realização da cirurgia ortognática composta de avanço maxilar e recuo mandibular. Porém, os resultados não apresentaram diferença estatisticamente significativa entre os períodos pré-operatório e pós-operatório. » Observou-se um aumento do volume na região de orofaringe após a realização da cirurgia ortognática composta de avanço maxilar e recuo mandibular. Porém, o resultado não apresentou diferença estatisticamente significativa entre os períodos pré-operatório e pós-operatório.

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Batista RMF, Silva Neto JC, Sousa Júnior JRS

described the volumetric changes through CT scans analyzed by the Dolphin Imaging® software. These CT scans were obtained at two different times. The used surgical procedures followed the surgical protocol for treatment of dentofacial deformities at Hospital Getúlio Vargas (Recife/ PE, Brazil). Results: There was a decrease in volumetric measurements in the post-operative (T1) period for the regions of nasopharynx, hypopharynx and in total airway. Also it was noted a small increase in volume in for oropharynx, however for the used margin of error (5.0%), it was not observed any significant difference between the ratings for any of the variables. Conclusion: The airways volumes are directly influenced by the movements made by orthognathic surgery. These movements may lead to an increase or decrease in these volumes. It was observed an increase in volumetric average in the middle portion of the airway. For superior, lower and total airway volumes, there was a decrease in mean values. Keywords: Orthognathic surgery. Sleep apnea, obstructive. Dentofacial deformities.

» Torna-se necessária a realização de outros estudos com: um maior número de pacientes; períodos maiores de acompanhamento pós-operatório; uso de tomografia computadorizada associada à polissonografia, para uma avaliação mais acurada em relação à melhoria da qualidade respiratória durante o sono; avaliação desses aspectos na melhoria da qualidade de vida dos pacientes, bem como no planejamento de estratégias para tratamento da síndrome da apneia obstrutiva do sono. ABSTRACT Three dimensional airway analysis after orthognathic surgery: pilot study Objective: To evaluate three-dimensional changes in the airway after orthognathic surgery. Methods: Retrospective descriptive study in patients with dentofacial deformities, who underwent orthognathic surgery from May 2014 to November 2014. This study obtained data from nine (n=9) patients with Class III facial pattern, and

Referências:

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ArtigoOriginal

Estudo comparativo entre dipirona e paracetamol no controle da dor pós-operatória em exodontia

de terceiros molares

GABRIELA MAYRINK1,2 | BRUNO NICOLAI1 | JORGE PEDRO ABOUMRAD JÚNIOR1

RESUMO As exodontias de terceiros molares são muito frequentes na prática odontológica e, como todo procedimento cirúrgico, há expectativa de dor no pós-operatório. O objetivo deste trabalho foi comparar a eficácia do paracetamol e da dipirona no controle da dor após extrações de terceiros molares. Foram selecionados 20 pacientes da clínica de Cirurgia Bucomaxilofacial da FAESA que deveriam ser submetidos à exodontia de terceiros molares, sendo divididos em dois grupos: Grupo 1 = 10 pacientes que possuíam terceiros molares superiores bilateralmente, com posição anatômica semelhante; Grupo 2 = 10 pacientes com terceiros molares inferiores bilateralmente com posição anatômica semelhante (segundo a classificação de Pell & Gregory e Winter). Cada extração foi realizada em dias diferentes e foi selecionado para o pós-operatório a dipirona 500mg ou o paracetamol 750mg. De um lado, foi administrado o paracetamol e do outro, obrigatoriamente, a dipirona. Uma EVA foi utilizada para avaliar a dor pós-operatória. Foram aplicados os testes de McNemar e o teste p pareado, sendo observada vantagem analgésica da dipirona em relação aos critérios opinião do paciente e correlação dor x tempo cirúrgico. A dipirona 500mg mostrou ter uma eficácia analgésica superior à do paracetamol 750mg no controle da dor pós-operatória em cirurgia de terceiros molares. Palavras-chave: Analgesia. Extração dentária. Terceiro molar.

Faculdades Integradas Espírito-Santenses, Centro Universitário, Faculdade de Odontologia (Vitória/ES, Brasil). Doutora em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba (Piracicaba/SP, Brasil).

Como citar: Mayrink G, Nicolai B, Aboumrad Júnior JP. Comparative study of dipyrone and paracetamol pain control after third molar extraction. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 May-Aug;4(2):32-7. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.4.2.032-037.oar

Enviado em: 01/06/2016 - Revisado e aceito: 24/03/2018 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Endereço para correspondência: Gabriela Mayrink Av. Dr. Olivio Lira, 353/ 1402, Torre Principal, Praia da Costa, Vila Velha/ES – CEP: 29.101-950 E-mail: gabimayrink@gmail.com

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Mayrink G, Nicolai B, Aboumrad Júnior JP

INTRODUÇÃO A dor é um fenômeno biológico de proteção e é inerente a alguns procedimentos odontológicos, principalmente aos cirúrgicos, sendo sua intensidade, quase sempre, relacionada à extensão da cirurgia e a técnica cirúrgica1. A incidência e intensidade da dor dependem de características individuais, do tipo de procedimento, da qualidade do tratamento proposto, de influências culturais e sociológicas2. Toda intervenção cirúrgica causa uma destruição tecidual, gerando respostas inflamatórias agudas. Esses danos são reconhecidos por mediadores químicos que induzem a migração de células inflamatórias para o sítio lesionado, ocasionando calor, rubor, dor, edema e perda da função. Em um primeiro momento, a inflamação é considerada protetora e o uso de medicamentos com finalidade anti-inflamatória, independentemente da dosagem ou preparações farmacológicas diversas, visa à diminuição da exacerbação dessa inflamação; porém, não apresentam caráter inibitório sobre ela2,3. Após a extração dentária, a dor afeta praticamente todos os pacientes, atingindo intensidade máxima entre 6 e 8 horas, e regredindo gradativamente após as primeiras 24 horas, sendo assim necessária uma medicação analgésica no período do pós-cirúrgico4,5. Os corticosteroides são os anti-inflamatórios mais eficazes disponíveis, pois inibem a enzima fosfolipase A2. A sua inativação diminui a disponibilidade de ácido araquidônico na célula e provoca a diminuição de metabolitos da cicloxigenase e lipoxigenase, assim fazendo que diminuam as manifestações clínicas sintomáticas da inflamação2. A ação dos corticosteroides é conseguida de maneira indireta. De forma simplificada, primeiramente eles induzem a síntese de lipocortinas, que é um grupo de proteínas responsável pela inibição da fosfolipase A2. Com isso, irão reduzir a disponibilidade do ácido araquidônico e, por consequência, a síntese de substâncias pró-inflamatórias. Todo esse processo demanda tempo, pois o corticoide deverá atravessar a membrana citoplasmática das células-alvo e ligar-se a receptores específicos no citosol. Em seguida o complexo corticoide-receptor migra para o interior do núcleo da célula-alvo, onde irá criar um RNA mensageiro. Essa é a razão pela qual se verifica uma relativa inércia na ação terapêutica plena dos corticosteroides. Apesar de essa ligação ocorrer em questão de minutos, o efeito anti-inflamatório dos corticoides pode ser evidenciado após 1 ou 2 horas. Pela necessidade do tempo biológico para exercerem sua ação, o regime analgésico mais adequado

para empregar os corticoides seria de ação preemptiva, ou seja, que seja iniciado antes do estímulo nocivo, isto é, previamente ao trauma tecidual6. Os analgésicos rotineiramente aplicados na clínica odontológica são a dipirona e o paracetamol. Seus mecanismos de ação baseiam-se, geralmente, na inibição da síntese de prostaglandinas, responsáveis pela dor leve e moderada, pela vasodilatação local e pelo aumento da permeabilidade vascular7. O paracetamol (acetaminofen) é um analgésico não opioide com propriedade antipirética, eficaz no alívio da dor leve a moderada4. Apesar de ser largamente utilizado, seus mecanismos de ação ainda não são completamente conhecidos. Em um estudo utilizando modelos de dor nociceptiva, sugeriu-se que a analgesia pelo paracetamol envolve uma ativação indireta dos receptores CB1, pelo metabólito do acetaminofeno e pelo inibidor de recaptação de endocanabinoides AM 404. No entanto, a contribuição do sistema canabinoide para a anti-hiperalgesia contra a dor inflamatória, a principal indicação de acetaminofeno e o local preciso dos receptores CB1 relevantes permaneceram indescritíveis4,8. A dipirona (metamizol, em alguns países) é um analgésico eficaz no controle da dor de intensidade leve a moderada. Ela inibe a síntese de prostaglandinas em menor grau que outros fármacos do mesmo grupo. Sua potência analgésica está reconhecida como superior à de outros antitérmicos analgésicos. Isso se deve provavelmente ao fato de a dipirona exercer várias de suas funções farmacológicas em nível do SNC e apresentar capacidade de inibir a atividade migratória de neutrófilos, o que pode estar relacionada com sua ligeira ação anti-inflamatória. Sua atividade analgésica, apesar de não ser completamente elucidada, é atribuída à depressão direta da atividade nociceptora; conseguindo diminuir o estado de hiperalgesia9. Na década de 70, a dipirona foi banida dos Estados Unidos e em vários países da Europa, após relatos fatais de agranulocitose em pacientes que fizeram uso do analgésico. No momento em que a medicação foi proibida, pouca informação ficou disponível para quantificar o risco do seu uso10. Assim, o propósito do presente estudo foi avaliar o controle da dor pós-operatória, por uma semana, em pacientes submetidos à cirurgia para exodontia de terceiros molares e subsidiar a escolha adequada dos medicamentos, sendo eles a dipirona sódica 500 mg ou o paracetamol 750 mg, usando como auxílio a dexametasona 4 mg no pré-operatório, todos administrados por via oral.

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Estudo comparativo entre dipirona e paracetamol no controle da dor pós-operatória em exodontia de terceiros molares

MATERIAL E MÉTODOS Foi realizado um estudo prospectivo, clínico, randomizado, cego, com pacientes da clínica de Odontologia da FAESA Centro Universitário (Vitória/ES), na Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. A seleção dos pacientes levou em consideração o bom estado geral de saúde, além de indicações para extração dos terceiros molares de ambos os lados e arcadas. Foram excluídos aqueles que apresentaram desordens sistêmicas que impediam o uso das medicações, hipersensibilidade a algum dos medicamentos usados, mulheres grávidas e lactantes, bem como contraindicações locais à cirurgia. Todos os pacientes receberam as devidas informações sobre a pesquisa, que foi previamente aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Humanos, protocolo número 021358/2015, e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, no qual autorizavam sua participação na pesquisa. Os pacientes que preencheram os critérios foram incluídos no estudo. No pré-operatório, todos os pacientes fizeram uso de dexametasona 4 mg (medicamento genérico do grupo EMS), administrado por via oral, duas horas antes do procedimento. As exodontias dos terceiros molares foram realizadas pelo mesmo operador, em dias distintos, respeitando o intervalo de uma semana entre uma cirurgia e outra. Apenas um dente era extraído por sessão. Como regra, o mesmo paciente deveria possuir terceiros molares contralaterais na mesma arcada, em posição anatômica semelhante, de acordo com a classificação de Pell e Gregory (1933) e Winter (1926), estabelecida por meio de uma avaliação radiográfica prévia. Os pacientes foram divididos em dois grupos: » Grupo 1: pacientes com necessidade de extração dos terceiros molares superiores de ambos os lados e com classificações semelhantes. A medicação realizada após a exodontia de um lado era diferente da utilizada após a exodontia do lado contralateral. Por exemplo: se após a exodontia do dente #18 fosse utilizado paracetamol 750mg (medicamento genérico, Medley), após a exodontia do #28, obrigatoriamente, era prescrita a dipirona 500mg (medicamento genérico, Medley). » Grupo 2: pacientes com necessidade de extração dos terceiros molares inferiores dos lados direito e esquerdo com classificação semelhante entre si. O protocolo medicamentoso foi realizado da mesma forma que no Grupo 1. Ambas as medicações eram administradas por via oral, de 6 em 6 horas durante as primeiras 24 horas, obri-

gatoriamente, podendo ser continuados após o primeiro dia, caso a dor persistisse. A primeira dose da medicação de escolha era dada ao paciente logo após o término do procedimento, ainda sob o efeito da anestesia. O procedimento cirúrgico cumpria todos os princípios de técnica cirúrgica e foi utilizada anestesia local (lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000), com média de dois tubetes para cada cirurgia. Todos os pacientes receberam as instruções pós-operatórias adequadas com relação à dieta, higienização e cuidados gerais. O tempo entre os procedimentos cirúrgicos foi de sete dias. Cessada a cirurgia, era entregue ao paciente uma Escala Visual Analógica de dor (EVA), a fim de mensurar a intensidade da dor. Nessa escala, 0 significava ausência de dor e 10 era dor máxima. Essa escala era verbalmente explicada ao paciente de uma maneira simples, para que ele ficasse familiarizado com o documento. Paralelamente, outros dados eram preenchidos pelo pesquisador, como o tipo de exodontia que foi realizada, o tempo de procedimento, a classificação do dente de acordo com Pell e Gregory e Winter, assim como outras observações, caso as achasse dignas de nota. Os resultados foram todos tabelados, a fim de se comparar, dentro de cada grupo, a eficácia das medicações utilizadas. Os dados foram encaminhados para analise estatística, onde foi realizada uma análise e aplicado o teste de McNemar e o teste t pareado. RESULTADOS Foram atendidos, no total, 20 pacientes, sendo 10 com terceiros molares superiores bilateralmente (Grupo 1) e 10 pacientes com terceiros molares inferiores bilateralmente (Grupo 2). No Grupo 1, de acordo com Pell e Gregory e Winter, 16 elementos foram classificados como A e 4 foram classificados como B, todos os elementos se encontravam verticais, sendo obrigatoriamente a mesma classificação para os lados direito e esquerdo no mesmo paciente. Os procedimentos cirúrgicos tiveram um tempo médio de execução de 53 minutos. No Grupo 2 (cirurgias mandibulares), os pacientes apresentaram as seguintes classificações, de acordo com Pell e Gregory e Winter: IA = 8, IB = 3, IIA = 4 e IIB = 5, sendo que todos os elementos estavam na posição vertical. As cirurgias foram realizadas em um tempo médio de 74,5 minutos. Como cada paciente atuou como seu próprio controle, constituiu-se uma amostra pareada; assim, todos os testes foram aplicados para amostras pareadas. Assim, foi

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Tabela 1: Estatísticas descritivas do tempo do procedimento e intensidade da dor segundo o procedimento e resultados do teste de comparação – dentes superiores (GRUPO 1). Variáveis

Tempo do procedimento Intensidade da dor

Procedimento

Mediana

Média

Desvio-padrão

Dipirona Paracetamol Dipirona Paracetamol

50,00 50,00 2,00 3,00

52,73 56,82 2,09 3,64

16,79 13,47 2,21 2,87

p-valor

0,406 0,003

Tabela 2: Estatísticas descritivas do tempo do procedimento e intensidade da dor segundo o procedimento e resultados do teste de comparação – dentes inferiores (GRUPO 2). Variáveis

Tempo do procedimento Intensidade da dor

Procedimento

Mediana

Média

Desvio-padrão

Dipirona Paracetamol Dipirona Paracetamol

75,00 70,00 3,50 5,50

75,50 74,00 3,30 5,70

15,36 14,87 2,41 2,36

0,796 0,025

Foi detectada diferença estatisticamente significativa no Intensidade da Dor (dentes superiores e inferiores). Nesse caso, pode-se dizer que o grupo tratado com paracetamol apresentou maiores valores do que o grupo tratado com dipirona.

aplicado o teste não-paramétrico de McNemar para avaliar os seguintes questionamentos feitos aos pacientes: 1) Como se sentiu assim que a anestesia passou? 2) Utilizou medicação para cessar a dor? 3) Quanto tempo ficou sem dor sob ação do medicamento? 4) Tempo que durou a dor? 5) Opinião sobre a ação do medicamento? A hipótese testada foi de que não houve diferença entre os tratamentos. Quando o p-valor é menor que 0,050, rejeita-se essa hipótese, ou seja, há diferença nos percentuais testados. No Grupo 1, foi detectada diferença estatisticamente significante entre os medicamentos na questão “Opinião sobre o medicamento”. Houve um maior percentual da avaliação “Bom” no paracetamol (72,7%), e um maior percentual do “Muito bom” na dipirona (72,7%), sendo o valor de p=0,031. Nas demais variáveis, não se observou diferença estatisticamente significativa entre os procedimentos. Para o Grupo 2, não se observou diferença estatisticamente significativa nas respostas às perguntas realizadas. Para comparar as variáveis métricas (tempo de procedimento e intensidade da dor, EVA), foi utilizado o teste t pareado. Quando o resultado tem um p-valor inferior a 0,050 (estatisticamente significativo), há diferença entre os procedimentos.

p-valor

DISCUSSÃO A utilização de um corticosteroide de forma pré-operatória se justifica pelas suas características em relação à diminuição do edema, trismo e, em menor escala, a dor no pós-operatório de exodontia de terceiros molares. Esse uso é bem conhecido e relatado em estudos que avaliaram a sua capacidade de diminuir o edema após extração dos terceiros molares, e reportaram eficiente diminuição do inchaço, comparado a outros tipos de medicamentos para esse fim11,12,13. Como os anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) possuem grande efeito analgésico, o que poderia mascarar o resultado da pesquisa, optou-se por utilizar um corticosteroide no pré-operatório, pois assim seriam garantidos os efeitos anti-inflamatórios, porém sem grande expressão no controle da analgesia. A escolha da medicação para cada lado era feita aleatoriamente, visto que, apesar de os dentes estarem em posição anatômica semelhante, o operador muitas vezes possuía facilidade maior em realizar a exodontia de um lado em relação ao outro. Assim, a exodontia considerada mais simples poderia ter um pós-operatório menos doloroso.

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Estudo comparativo entre dipirona e paracetamol no controle da dor pós-operatória em exodontia de terceiros molares

observou-se um caso em que o paciente em uso de paracetamol relatou um curso de dor que se estendeu por 7 dias; em contrapartida, o caso de dor mais longa relatado com uso da dipirona foi de 5 dias após a exodontia do elemento dentário. Isso mostra que, em relação ao curso da dor, a dipirona também supera o paracetamol, principalmente nas primeiras 24 horas do procedimento cirúrgico. Os resultados desse estudo vão ao encontro dos obtidos no trabalho de Queiroz et al.4, no qual a dipirona mostrou superior eficácia analgésica quando comparada ao paracetamol, especialmente nas 24h finais e nas 48h totais de observação. Nas primeiras 6h, não houve diferença estatisticamente significativa entre os fármacos. Os estudo duplo-cego de Saska et al.9 comparou a eficácia analgésica entre associação de tramadol + paracetamol, uso isolado de paracetamol e uso isolado de dipirona, em pacientes que foram submetidos a exodontia de terceiros molares inclusos. Assim como no presente trabalho, esse estudo mostrou superioridade da dipirona em relação ao paracetamol. Quando o paracetamol foi associado ao tramadol, um analgésico de ação central, a eficácia foi semelhante à da dipirona. Os dados obtidos no presente estudo, bem como os dados da literatura, sugerem que a diferença entre esses medicamentos para o controle da dor do paciente pode estar relacionada aos diferentes mecanismos de ação da dipirona e do paracetamol. O presente trabalho, então, sugere que a associação da dexametasona 4mg duas horas antes do procedimento por via oral e o uso da dipirona (500mg) por até 48 horas pós-operatória é uma excelente forma de proporcionar ao paciente conforto durante a sua recuperação após as cirurgias de exodontia de terceiros molares, sejam eles superiores ou inferiores.

Na última década, foi observado um aumento significativo do uso de analgésicos para controle da dor pós-operatória e, com isso, muitos estudos surgiram com o intuito de mostrar a melhor eficácia, duração, segurança e, obviamente, o menor número de efeitos colaterais. Alguns trabalhos, como o de Laureano Filho et al.14, avalariam a eficácia de novos analgésicos que a indústria farmacêutica propaga serem mais eficientes, como o cetorolaco, em comparação ao paracetamol, após a exodontia de terceiros molares. Esse estudo demonstrou não haver diferença estatisticamente significativa entre ambas medicações para o controle de dor pós-operatória nas cirurgias de dentes inclusos. No presente estudo, os resultados foram favoráveis à dipirona, em relação ao paracetamol, nos parâmetros intensidade da dor pela EVA e opinião do paciente sobre o medicamento. Apesar de serem avaliações subjetivas, elas mostraram maior eficácia analgésica para o controle da dor pós-exodontia de terceiros molares, tanto inferiores quanto os superiores. Levando em consideração a intensidade de dor pela EVA, o Grupo 1 relatou em sua maioria um incômodo suportável. Entre os que relataram não terem sentido dor, o número mais expressivo foi entre os que utilizaram a dipirona como analgésico. Já no Grupo 2, observou-se um número maior de pacientes que fizeram uso do paracetamol e que relatam ter sentido dor insuportável. Nesse mesmo grupo, quando a dipirona foi o analgésico de escolha, não houve nenhum relato de dor insuportável. Essa distribuição dos níveis de dor apresentada pelos voluntários durante o tempo avaliado sugere a superioridade analgésica da dipirona em relação ao paracetamol. Sobre a avaliação da evolução do curso da dor após exodontia dos terceiros molares, foi observado que o nível máximo da dor ocorreu durante as primeiras 24 horas e se estendeu, algumas vezes, até 48 horas. No Grupo 1, para os pacientes que usaram o paracetamol, os intervalos da dor se dividiram entre 24 e 48 horas após o procedimento. Já no lado em que a dipirona foi utilizada, em quase todos os casos a dor durou 24 horas pós-cirúrgicas. No Grupo 2,

CONCLUSÃO O presente estudo sugere a superior eficácia da dipirona (500mg), quando comparada ao paracetamol (750mg), para o controle da dor pós-cirúrgica em pacientes submetidos à extração dos terceiros molares.

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Mayrink G, Nicolai B, Aboumrad Júnior JP

ABSTRACT Comparative study of dipyrone and paracetamol pain control after third molar extraction Pain is an unpleasant sensory experience, a stimulus known throughout the world; however, is subjective in nature and quite unique in the majority of patients undergoing surgery in the oral cavity. Analgesics can be used in oral surgery postoperative, being dipyrone, an acetaminophen the most common. In the present study, 20 patients were selected from the Department of Oral and Maxillofacial Surgery and Traumatology of the Faculdades Integradas Espírito Santenses (FAESA), which, according to the inclusion criteria, would undergo extraction of third molars. All patients

were pre-operatively treated with 4mg dexamethasone 2 hours before the procedure. Each extraction was performed on different days and dipyrone 500mg or acetaminophen 750mg was selected for the postoperative. A visual analog scale was used by the patient to indicate the amount of postoperative pain. Analysis of evaluated quantitative criteria was conducted, such as effectiveness of the drug, the opinion of patients and duration of the pain, and in both groups an analgesic advantage of dipyrone was observed. Dipyrone 500mg demonstrated superior analgesic efficacy than acetaminophen 750mg, in controlling postoperative pain in third molar surgery. Keywords: Pain. Surgery, oral. Analgesia.

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Epidemiologia dos procedimentos de um

serviço público de CTBMF WELLEN GOBBI BOTACIN1 | LUIZ FELIPE NAKASOME1 | RAPHAEL CASTIGLIONE COSER2,3 | RENATA PITTELLA CANCADO3,4

RESUMO Introdução: os traumas de face representam a maioria dos atendimentos em serviços de Cirurgia Bucomaxilofacial. Métodos: o presente estudo epidemiológico retrospectivo quantitativo descritivo analisou prontuários de pacientes atendidos em um serviço hospitalar público em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF) no intervalo de dezembro de 2013 a dezembro de 2014. Resultados: foram realizados 201 procedimentos cirúrgicos. A maioria dos pacientes era do sexo masculino; com idade entre 19 e 35 anos; da região da grande Vitória (ES); permaneceram internados por um dia; fratura foi a principal etiologia e os meses de julho, agosto e setembro foram os prevalentes. Nos prontuários das vítimas de fratura, os acidentes com veículos automotores foram a principal etiologia; os meses prevalentes foram abril, maio e junho; pacientes homens; com 36 a 59 anos de idade; e a mandíbula foi o osso mais acometido. Conclusão: a principal etiologia das cirurgias foi fratura; pacientes do sexo masculino; com 19 a 35 anos de idade; da Região Metropolitana da grande Vitória (ES), nos meses de julho, agosto e setembro; com um dia de internação. Nos pacientes vítimas de fratura, a principal etiologia foi acidentes com veículos automotores; o osso mais acometido foi a mandíbula; em homens; com 36 a 59 anos de idade; os meses prevalentes foram abril, maio e junho. Palavras-chave: Fraturas mandibulares. Epidemiologia. Distribuição por idade e sexo.

Universidade Federal do Espírito Santo, Curso de Odontologia (Vitória/ES, Brasil).

Como citar: Botacin WG, Nakasome LF, Coser RC, Cancado RP. Epidemiology of OMFS surgical procedures of a public hospital. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 May-Aug;4(2):38-44. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.4.2.038-044.oar

Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade Estadual do Rio de Janeiro (Rio de Janeiro/RJ, Brasil).

Enviado em: 23/03/2017 - Revisado e aceito: 28/09/2017

Universidade Federal do Espírito Santo, Curso de Odontologia, Departamento de Clínica Odontológica, Disciplina de Cirurgia Bucomaxilofacial (Vitória/ES, Brasil).

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Doutora em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Pontifícia Universidade do Rio Grande do Sul (Porto Alegre/RS, Brasil).

Endereço para correspondência: Renata Pittella Cancado E-mail: pittella@uol.com.br

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 May-Aug;4(2):38-44

Botacin WG, Nakasome LF, Coser RC, Cancado RP

INTRODUÇÃO A cirurgia é a opção terapêutica de escolha para diversos distúrbios fisiopatológicos, implicando na reparação de um órgão ou remoção de todo órgão ou parte desse1. Os procedimentos realizados na cirurgia bucomaxilofacial procuram tratar as deformidades faciais congênitas ou adquiridas, tendo natureza reparadora funcional ou estética. Quando reparadora, busca reaver as funções de respiração, mastigação e fonação associadas às estruturas de tecidos moles e duros da face. O trauma é um dos principais problemas de saúde pública em todos os países, independentemente do desenvolvimento socioeconômico deles, e corresponde à terceira causa de mortalidade no mundo, superado apenas pelas neoplasias e doenças cardiovasculares9. O trauma exerceu um papel fundamental no fortalecimento da cirurgia maxilofacial como uma especialidade independente11. As fraturas de face se caracterizam como uma das principais causas de atendimento nos serviços de cirurgia bucomaxilofacial. Os traumatismos na face ocorrem em grande número nas zonas metropolitanas e são gerados por acidentes, que se tornaram ocorrências cotidianas do mundo urbanizado. Entretanto, nos prontos-socorros do interior do país, o diagnóstico das fraturas de face raramente é lembrado pelos plantonistas, salvo nos casos de óbvio desfiguramento facial12. As fraturas, além de causarem prejuízo estético e funcional, acabam por onerar bastante o indivíduo e a sociedade13. Os traumas faciais podem ser considerados uma das agressões mais significativas encontradas em centros de trauma, devido às consequências emocionais, à possibilidade de deformidade e, também, ao impacto econômico que ocasionam no sistema de saúde². As fraturas mandibulares podem levar a deformidades, seja por deslocamentos ou perdas ósseas não restauradas, com alterações da oclusão dentária ou da articulação temporomandibular (ATM)14. Esses traumas podem ser de diversas origens, como agressões físicas ou acidentes — entre os acidentes, os automobilísticos são a causa mais comum. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS)7, o trânsito mata mais de um milhão de pessoas por ano, e deixa entre 20 e 50 milhões de feridos. Os acidentes de trânsito têm impacto negativo não somente relacionado aos custos, mas também relacionados à dor, sofrimento e perda da qualidade de vida causados não somente à vítima, mas também a seus familiares e à sociedade como um todo10.

A face, bem como a cavidade bucal, é muito suscetível a fraturas, e as injúrias causadas deixam sequelas físicas, funcionais, estéticas e, não raro, psicológicas8. Por ser a mandíbula o único osso móvel da face e estar envolvida em funções de fisiologia complexa, devido à sua posição desprotegida e proeminente em relação ao esqueleto facial, é o osso da face mais predisposto às fraturas³. Na literatura, pode-se encontrar diversos estudos epidemiológicos sobre os casos atendidos nos hospitais que realizam procedimentos na área da cirurgia bucomaxilofacial2-6,8-10. No entanto, essas pesquisas epidemiológicas realizadas em diferentes regiões revelam que estudos semelhantes em regiões metropolitanas distintas possuem um banco de dados final distinto, justificando a relevância do presente estudo para traçar o perfil epidemiológico de uma amostra populacional. Os resultados revelam o perfil da população que vive na região, e esse perfil é modulado conforme os aspectos culturais da comunidade, o índice de desenvolvimento humano local, da organização urbana, da política municipal, e de todo o complexo socioeconômico respectivo para cada região. Dessa forma, por meio do presente estudo, pretendeu-se resgatar informações das internações ocorridas e enumerar as características dos atendimentos realizados pelo Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial de um hospital público da grande Vitória (ES). MÉTODOS Esse estudo epidemiológico com abordagem retrospectiva quantitativa descritiva foi confeccionado a partir do arquivo médico dos pacientes atendidos pelo Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória (ES). O período do estudo da amostra foi de dezembro de 2013 a dezembro de 2014. Previamente ao início das pesquisas, o estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências e Saúde da UFES e aprovado sob o parecer de número 1.208.805. Foram analisados 201 prontuários no sistema informatizado do hospital. Nenhum prontuário foi excluído da amostra. O levantamento foi realizado por dois pesquisadores calibrados. Os dados foram analisados e mantidos em sigilo, conforme termo de confidencialidade. Os resultados obtidos foram divididos de acordo com as variáveis: sexo, faixa etária, local de origem do paciente, etiologia do procedimento, etiologia da fratura, região óssea atingida, meses prevalentes e tempo de internação do paciente (em dias).

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Epidemiologia dos procedimentos de um serviço público de CTBMF

Quanto à etiologia das cirurgias, 45% corresponderam a fraturas da face. Anomalias de relação entre as arcadas e dentofaciais representaram 16%; e cistos, 15%. Infecções nas quais estavam inclusos abcessos, osteomielite e outras infecções somaram 9%; transtornos da ATM e outros transtornos, 4%; dentes inclusos, 3%. Prontuários que não continham dados com relação à etiologia somaram 3%. Odontomas representaram 2% e neoplasias benignas, 1%. Fenda palatina, paciente portador de HIV, demência, enoftalmia, hiperplasia gengival e púrpura trombocitopênica idiopática, somados, correspondem a 3% (Fig. 3). Do total de 91 fraturas, 48% foram referentes a fraturas de mandíbula; 40% foram fraturas dos ossos malares e maxilares; 9,5%, fratura dos ossos nasais; e 2,5%, fratura do crânio e outros ossos da face (Fig. 4). A principal causa de fratura foram os acidentes relacionados a veículos automotores (acidentes automobilísticos, motociclísticos e atropelamentos), que representaram 23,8% do total, seguidos de quedas (10,5%); acidentes por arma de fogo (PAF) (8,8%); agressão (6,4%), queda de bicicleta (2,2%) e acidente de desporto (1%). Os prontuários que não informavam a causa da fratura somaram 47,3% (Fig. 5). Levando em consideração as fraturas, foram analisados os meses mais prevalentes. Esses, por sua vez, foram agrupados em períodos. No mês de dezembro de 2013, não houve nenhum caso de fratura. Janeiro, fevereiro e março de 2014 representaram 16% das cirurgias para reparo de fraturas. O segundo trimestre, que corresponde aos meses de abril, maio e junho de 2014, foi o período com maior número de casos (38%). Julho, agosto e setembro de 2014 somaram 27%. O último trimestre, representado pelos meses de outubro, novembro e dezembro de 2014, correspondeu a 19%. O maior número de fraturas ocorreu em pacientes do sexo masculino, equivalendo a 82% dos pacientes, e o sexo feminino representou 18% da amostra. Com relação à faixa etária prevalente das fraturas, essa também foi dividida por períodos. O maior número de fraturas ocorreu entre adultos, com faixa etária entre 36 e 59 anos, com 57% do total. Adultos jovens, com idade entre 19 e 35 anos, corresponderam a 35%. Adolescentes na faixa etária de 12 a 18 anos representaram 5,5%. Idosos com 60 anos corresponderam a 2,5%. Com relação às crianças, até a faixa etária de 11 anos, não houve nenhum caso na amostra.

Posteriormente, os prontuários dos pacientes vítimas de fratura foram contados separadamente, analisando-se o sexo, etiologia da fratura, faixa etária, meses prevalentes e osso mais acometido por fraturas. Após a obtenção dos dados, esses foram tabulados em planilhas no Microsoft Office Excel® e avaliados por meio de análise estatística, a partir de medidas de tendência central (média e porcentagem). RESULTADOS Foram analisados registros de 201 pacientes que realizaram algum procedimento cirúrgico no setor de CTBMF de um hospital público da grande Vitória no período de dezembro de 2013 a dezembro de 2014. Do total de prontuários analisados, 65% corresponderam a pacientes do sexo masculino e 35%, a pacientes do sexo feminino. A faixa etária prevalente foi a de adultos jovens, com idade entre 19 e 35 anos, que correspondeu à 32% dos pacientes. Crianças de 0 a 11 anos representaram 1%; adolescentes (12 a 18 anos) equivaleram a 7%; adultos (36 a 59 anos) foram 23,5% e idosos (60 anos ou mais), 8,5% da amostra. Prontuários que não continham a idade do paciente representaram 28% da amostra (Fig. 1). Com relação à origem dos pacientes, 73,5% eram da Região Metropolitana de Vitória, da qual fazem parte as cidades de: Vitória, Cariacica, Fundão, Guarapari, Serra, Viana e Vila Velha. Eram do interior do estado 17%, e 9,5% dos pacientes não continham a procedência no prontuário. Quanto aos meses, esses foram agrupados por períodos. Dezembro de 2013 correspondeu a 4,5% do total; janeiro, fevereiro e março de 2014, a 19,5%; abril, maio e junho de 2014 corresponderam a 27,5%; os meses de julho, agosto e setembro de 2014, a 29%; outubro, novembro e dezembro de 2014 somaram 19,5%. O tempo de internação dos pacientes também foi analisado. Pacientes que não continham dados no seu prontuário corresponderam a 59%. Um dia de internação equivaleu a 13%; dois dias, a 2,5%; três dias de internação, a 8%; quatro dias corresponderam a 2%; cinco dias, a 2,5%, seis dias representaram 1,5%. Oito dias, dez dias e treze dias representaram 0,5% cada (Fig. 2).

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Botacin WG, Nakasome LF, Coser RC, Cancado RP

Período de Internação

Faixa Etária 14% 12%

28,0%

Sem dados

10%

8,5%

Idoso

6% 32,0%

Adultos jovens

4% 0%

1,0% 0%

10%

15%

20%

25%

35%

2,50% 1,50%

7,0%

Mandíbula

23,5%

Adultos

Adolescentes

13% 12,50%

0,50% 0,50% 0,50% 1 dia 2 dias 3 dias 4 dias 5 dias 6 dias 8 dias 10 dias 13 dias

30%

Figura 1: Representação da idade dos pacientes que realizaram procedimentos cirúrgicos, com intuito do conhecimento do perfil do paciente.

Figura 2: Representação do período de internação dos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos.

Etiologia das cirurgias Outras condições

Neoplasias benignas

Odontoma

Sem dados

Dentes inclusos

3% 4%

Transtornos da ATM e outros

Infecções Cistos

15%

Anomalias de arcadas e dentofaciais

16%

Figura 3: Representação da etiologia dos procedimentos cirúrgicos realizados durante o período de tempo determinado pela amostra.

45%

Fraturas da face

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%

Etiologia das fraturas

Localização das fraturas 9,5%

25%

23,80%

Mandíbula

48% 40%

47,30%

Ossos malares e maxilares

8,80%

Ossos nasais

10,50% 1,00%

Fratura do crânio e outros ossos da face

acidentes com veículos automotores quedas queda de bicicleta sem dados

Figura 4: Representação da localização das fraturas com intuito de conhecimento das regiões mais acometidas

2,20%

6,40%

acidente por arma de fogo agressão acidente de desporto

Figura 5: Representação da etiologia das fraturas encontradas na amostra.

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Epidemiologia dos procedimentos de um serviço público de CTBMF

DISCUSSÃO Atualmente, devido aos avanços tecnológicos, ao número crescente de pessoas que praticam esportes radicais e ao aumento da criminalidade, torna-se necessária a atualização científica dos profissionais que concentram suas atenções na região bucomaxilofacial6. As cirurgias odontológicas, como cirurgias ortognáticas, cirurgias de traumas complexos, cirurgias de patologias extensas, entre outras, estão enquadradas como de maior risco (médio e grande porte), em virtude do potencial de risco hemorrágico1. Porém, ainda existe certa dificuldade em se trabalhar com esses dados, pois, na maioria das situações, não é possível sua quantificação, devido ao registro incompleto ou ausência de informações. Analisando-se os prontuários de todos os pacientes que realizaram cirurgia no intervalo de tempo estudado (dezembro de 2013 a dezembro de 2014), o tempo de internação prevalente nesse estudo foi de um dia, com 13% do total. Nos estudos de Cavalcanti et al.2 e Massuia et al.9, a maioria dos pacientes permaneceu internada de 24 a 72 horas, concordando com o presente trabalho, no qual a prevalência foi de 1 dia de internação (24 horas). Pressupõe-se, portanto, que a maioria dos pacientes não sofreu lesões de maior gravidade, tendo em vista que permaneceram hospitalizados por um período de tempo inferior a quatro dias2. É grande a prevalência de fraturas de face entre os pacientes de qualquer emergência; nos grandes centros, o diagnóstico das fraturas da face parece ser bastante difundido, ao passo que nos pequenos prontos-socorros do interior do país nem sempre é dada a devida importância para esse tipo de fratura, principalmente nos traumas de menor intensidade e quando o terço médio da face é atingido9. Nesse estudo, 17% dos pacientes eram do interior do estado, assim como nos estudos de Rafael e Demuner4, e Bortoli et al.11 Pode-se notar a incidência de pacientes de outras regiões procurando atendimento, devido à dificuldade de acesso a esse tipo de serviço em cidades menores, e à boa infraestrutura da cidade de Vitória na área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Analisando-se de forma isolada os pacientes vítimas de fratura, a maioria era do sexo masculino (82%), corroborando os achados da maior parte dos estudos. Os homens representam a maioria por estarem mais expostos a fatores de risco, terem participação mais ativa, se envolverem mais em brigas e acidentes, pela

prática de esportes radicais, e por estarem empregados em profissões mais perigosas. Também por estarem mais expostos à violência, em decorrência do consumo excessivo de bebidas alcoólicas e imprudência no trânsito8. Porém, o número de traumas em mulheres vem aumentando. Nesse estudo, as mulheres representaram 18% do total da amostra. Com o passar do tempo, a mulher não está mais restrita somente a atividades domésticas, ela possui trabalhos extradomiciliares, vem praticando cada vez mais atividades físicas e esportes radicais, além do número de mulheres motoristas ser cada vez maior. A faixa etária prevalente dos pacientes vítimas de fraturas nesse estudo foi entre 36 e 59 anos (57%), havendo discreta variação de faixa etária da maior parte dos estudos, onde a prevalência de idade geralmente é entre a segunda e a terceira décadas de vida. Isso pode ser explicado pelo fato de haver mais informação aos jovens com relação à prevenção de fraturas, por exemplo no caso de acidentes com veículos automotores, que é uma importante causa de fratura, com muitas campanhas de conscientização, assim diminuindo o número de jovens envolvidos. Com relação à etiologia das fraturas, a maioria nesse estudo foi devida a acidentes com veículos automotores (47,30%), concordando com a maioria dos estudos, mas discordando dos estudos de Cavalcanti et al.2, Stolz et al.6 e Massuia et al.9, nos quais a violência interpessoal (agressão física) foi a etiologia mais prevalente — a qual, no presente estudo, representou somente 6,4%. Já em outro estudo5, a maior causa dos traumatismos foram as quedas; mas, nesse estudo, somente 10,50% dos pacientes foram vítimas de queda. De acordo com dados do DETRAN (Departamento Estadual de Trânsito), em 2015 aconteceram 8.791 acidentes de trânsito somente em Vitória, um número muito elevado, o que justifica os acidentes com veículos automotores serem a principal causa de fraturas do presente estudo. Um estudo realizado somente com pacientes pediátricos (menos de 18 anos) apontou que a maior causa de fraturas em crianças foram os acidentes de trânsito, ressaltando sua influência na etiologia das fraturas5. O desenvolvimento industrial do século XX propiciou aumento considerável da frota de veículos em circulação em todo o mundo. Os sistemas viários e o planejamento urbano, em geral, não conseguiram acompanhar o aumento do volume do tráfego3. A quantidade de veículos em circulação, a imprudência de alguns motoristas

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Botacin WG, Nakasome LF, Coser RC, Cancado RP

outubro; já em outro estudo4, os meses mais prevalentes foram janeiro, fevereiro e março. Essa divergência em relação aos meses pode ser explicada pelo fato dos prontuários do presente estudo serem de pacientes que realizaram procedimentos eletivos, nos quais a intervenção cirúrgica ocorre um tempo depois do acometimento. A avaliação dos dados epidemiológicos demonstra a necessidade de algumas medidas para se buscar reduzir o número de fraturas, como a aplicação de leis de trânsito mais severas, bem como a fiscalização adequada e cumprimento das leis, políticas para conscientização sobre o consumo de álcool e menor tolerância, a fim de evitar agressões.

e a suscetibilidade do pedestre diante dessa situação levaram a essa tamanha influência dos acidentes automobilísticos sobre as vítimas de fratura. O baixo número de idosos vítimas de trauma está relacionado ao fato da menor exposição aos fatores de risco; como nesse estudo, no qual idosos representaram somente 2,5% do total, pois passam mais tempo em seus domicílios, saindo geralmente acompanhados, tendo como principal causa de fraturas a queda. O índice de crianças fraturadas também é pequeno, e esse fato pode ser atribuído aos cuidados recebidos pelas crianças e sua permanência no lar. Nesse estudo, o osso que apresentou maior número de fraturas foi a mandíbula, com 48%, assim como na maioria dos estudos. Isso se deve ao fato de sua posição permitir que receba grande parte dos traumas do terço inferior da face2. Além disso, é o único osso móvel da face e está mais vulnerável a impactos fortes e fraturas, pois, nos casos de queda, é o principal local que se choca contra o objeto. Todavia, para outros autores, os ossos nasais são os mais afetados, aparecendo nesse estudo como terceiro local mais prevalente (com 9,50%), devido à sua localização proeminente e às estruturas delgadas do osso que o constituem, além de ser uma região sujeita a atritos e golpes. Essa divergência sobre a região mais acometida da face ocorreu porque o presente estudo analisou os prontuários de pacientes internados, sendo, nesse caso, a mandíbula o local da face com o maior número de fraturas. O osso nasal é o local prevalente quando são analisados prontuários de pacientes atendidos em pronto-socorro, pois seu acometimento é visível e, normalmente, não é necessária internação para sua reabilitação. Com relação ao período de tempo, a literatura afirma que a maioria dos casos de fratura acontece nos meses de férias, estando os indivíduos mais expostos aos fatores de risco. O presente estudo agrupou os períodos por trimestre, sendo o período mais prevalente aquele que correspondeu aos meses de abril, maio e junho de 2014, com 38% dos casos de fratura. Martini et al.10 relataram o mês de março com o maior número de fraturas, seguido de novembro e

CONCLUSÃO Nos prontuários de todos os pacientes atendidos pelo serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória (ES): » A principal etiologia dos procedimentos cirúrgicos foi fratura. » O sexo mais encontrado na pesquisa foi o masculino. » A idade prevalente do presente estudo foi entre 19 e 35 anos. » A região da grande Vitória foi a responsável pela maior procedência dos pacientes da amostra. » Julho, agosto e setembro foram os meses com maior número de procedimentos cirúrgicos realizados. » O tempo de internação prevalente foi de um dia (24 horas). Nos prontuários dos pacientes vítima de fratura: » Acidente com veículos automotores foi o principal agente etiológico dos casos de trauma do presente estudo. » Os meses prevalentes foram abril, maio e junho. » Quanto à localização, a mandíbula foi o osso mais acometido. » A faixa etária mais acometida por fraturas foi a de 36 a 59 anos. » O sexo masculino foi o mais prevalente.

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Epidemiologia dos procedimentos de um serviço público de CTBMF

ABSTRACT

and September were the most prevalent ones. In the medical records of the victims of fracture, accidents with motor vehicles was the main etiology; the most prevalent months were April, May and June; mostly men; aged 36 to 59 years; the jaw was the most affected bone. Conclusion: the main etiology of the surgeries was fracture; in male patients; aged 19 to 35 years; from the Metropolitan Region of Grande Vitória, in the months of July, August and September; with one day of hospitalization. In patients who were victims of fracture, the main etiology was motor vehicle accidents; the most affected bone was the mandible; mainly men; aged 36 to 59 years; the most prevalent months were April, May and June. Keywords: Mandibular fractures. Epidemiology, descriptive. Sex distribution.

Epidemiology of OMFS surgical procedures of a public hospital Introduction: Face traumas represent the majority of patients in Bucomaxillofacial Surgery services. Methods: This is a retrospective quantitative study based on the medical records of patients treated at the Oral and Maxillofacial Surgery service of a public hospital between December 2013 and December 2014. Results: 201 surgical procedures were performed; the majority in males; aged between 19 and 35 years; from the Grande Vitória region (Espírito Santo, Brazil); they remained hospitalized for one day; fracture was the main etiology and the months of July, August

Referências:

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ArtigoOriginal

Emergências médicas na Odontologia: conhecimento acadêmico – estudo comparativo

de 10 anos

LARISSA FOCHESATTO RESTELATO1,2 | ANDREA GALLON1,3 | FELIPE LANGE1,4 | THARZON BARBIERI1,5

RESUMO Introdução: É muito comum a demanda de pacientes com algum agravo sistêmico, contribuindo para o aumento de situações de emergências médicas no atendimento odontológico. É imprescindível que o cirurgião-dentista esteja preparado, técnica e psicologicamente, para a prestação imediata de socorro numa eventual situação de risco iminente de morte. Objetivo: o presente estudo objetivou verificar o conhecimento dos acadêmicos de Odontologia das fases finais, referente ao manejo de choque anafilático, obstrução das vias aéreas e parada cardiorrespiratória. Métodos: a pesquisa, de caráter quantitativo e transversal, alocou 53 acadêmicos, os quais responderam a um questionário estruturado, de múltipla escolha. Como tratamento estatístico, foi utilizado o teste t de Student com significância p<0,05. Resultados: os principais achados demonstram que, embora os acadêmicos identifiquem as causas, sinais e sintomas de choque anafilático, 75% não souberam como tratá-lo. Semelhantemente, no engasgo, 66% não sabiam como tratá-lo, a despeito do reconhecimento do agravo. Para a parada cardiorrespiratória, 87% não reconheceram os sinais e sintomas, e 96% não conheciam a reanimação. Conclusão: esse estudo ratifica os achados da literatura, onde a maioria dos profissionais não está apta a atender essas situações. Cabe aos cursos de graduação repensarem o ensino de modo a preparar melhor o profissional que ingressa no mercado. Palavras-chave: Anafilaxia. Parada cardíaca. Obstrução das vias respiratórias.

Como citar: Restelato LF, Gallon A, Lange F, Barbieri T. Medical emergencies in dentistry: academic knowledge – a ten-year comparative study. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 May-Aug;4(2):45-51. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.4.2.045-051.oar Enviado em: 28/11/2017 - Revisado e aceito: 24/03/2018

Universidade do Oeste de Santa Catarina (Joaçaba/SC, Brasil). Cirurgiã-dentista, Universidade do Oeste de Santa Catarina (Joaçaba/SC, Brasil). 3 Mestre em Saúde Coletiva, Universidade do Oeste de Santa Catarina (Joaçaba/SC, Brasil). 4 Mestre em Ciências do Movimento Humano, Universidade do Estado de Santa Catarina (Florianópolis/SC, Brasil). 5 Mestre e Especialista em Implantodontia, Faculdade de Medicina e Odontologia São Leopoldo Mandic (Campinas/SP, Brasil). 1 2

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Endereço para correspondência: Larissa Fochesatto Restelato E-mail: larissa_restelato@hotmail.com

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Emergências médicas na Odontologia: conhecimento acadêmico – estudo comparativo de 10 anos

INTRODUÇÃO Emergências médicas são situações que definem uma ocorrência de agravo à saúde com risco iminente de vida ou que cause grande sofrimento ao paciente. Portanto, os primeiros socorros devem ser imediatos, não permitindo protelação no atendimento de pacientes nessas situações de risco. É cada dia mais comum o atendimento de pacientes com alguma doença sistêmica (diabetes, hipertensão, cardiopatias, asma e doenças renais e hepáticas), e tem ocorrido, também, um crescente aumento no número de urgências e emergências médicas no ambiente odontológico, não estando necessariamente vinculadas ao tratamento dentário1. Anafilaxia, ou choque anafilático, é uma reação de hipersensibilidade aguda e potencialmente fatal que acomete vários órgãos e sistemas simultaneamente2. Percebe-se uma manifestação branda dessa reação limitando-se às vias aéreas superiores, pele e no trato gastrointestinal. Quando a manifestação é generalizada, pode ocorrer o choque anafilático com reação súbita e potencialmente fatal1,3,4. O engasgamento também é uma situação de emergência que pode ocorrer. Os pacientes sob intervenção odontológica são suscetíveis a engasgar-se, tendo o risco de aspiração/deglutição de certos objetos para a cavidade orofaríngea5. A aspiração de corpos estranhos é menos frequente, se comparada à deglutição, normalmente sem intervenção cirúrgica4. Assim, o cirurgião-dentista (CD) tem grande responsabilidade, pois, além dos problemas inerentes ao sistema estomatognático, precisa lidar com outras situações que tornam os pacientes vulneráveis e que podem ser, muitas vezes, irreversíveis6. A emergência médica conhecida como parada cardiorrespiratória (PCR) pode ser entendida como a interrupção súbita da circulação sistêmica e/ou da respiração. Em dez a quinze segundos, o indivíduo perde a consciência em decorrência da parada de circulação sanguínea cerebral e, se não houver retorno da circulação, a lesão cerebral começa a ocorrer dentro dos próximos três minutos, e as chances de ressuscitação após dez minutos são quase nulas, resultando na parada total e irreversível. Há também outros sinais coadjuvantes, como palidez, cianose de extremidades, midríase, além da parada de sangramento durante uma cirurgia7,8,9. Recomenda-se que o CD tenha disponível no seu consultório odontológico equipamentos básicos de emergência, como seringas, AMBU, sistema portátil de oxigênio, estetoscópio, esfigmomanômetro (para crianças e adultos) e um DEA (desfibrilador externo au-

tomático), cânula de Guedel, além dos seguintes medicamentos: adrenalina, cloridrato de prometazina, broncodilatador, glicose, glicagina, captopril, nitroglicerina, amônia aromático e aspirina5,10. Ainda, Hanna et al.11 reforçam que é fundamental um bom preparo psicológico do CD, assim como estar tecnicamente apto no momento de prestar socorro emergencial à vítima. Diante do exposto, o objetivo desse estudo foi verificar o conhecimento dos acadêmicos da oitava à décima fases de Odontologia da Unoesc Joaçaba (SC) referente ao manejo de choque anafilático, obstrução das vias aéreas e parada cardiorrespiratória (PCR), e comparar com estudo semelhante realizado em 2006 por Seleri nessa mesma instituição20. MÉTODOS Trata-se de uma pesquisa quantitativa, transversal, desenvolvida com 67 acadêmicos da oitava à décima fases do curso de Odontologia da Unoesc campus de Joaçaba (SC), no segundo semestre de 2016, aprovada sob o parecer do CEP n. 2101040. Utilizou-se um questionário estruturado fechado de múltipla escolha aplicado pessoalmente, de forma individual e sem consulta, em sala de aula, durante a atividade acadêmica regular, na presença da pesquisadora e com período de tempo predeterminado para concluir. Após a coleta, os questionários foram armazenados em envelopes lacrados, identificados por turma, de modo a garantir a confidencialidade dos participantes. Como tratamento estatístico, foi utilizada estatística descritiva e inferencial, optando-se pelo teste de comparação teste t de Student, com significância estatística de p<0,05. Dos 67 alunos aptos a participar, apenas 53 alunos (79%) responderam ao questionário. RESULTADOS Os resultados desse trabalho foram compilados e são apresentados nas Tabelas 1 e 2. Com relação às causas do choque anafilático (CA), 24 acadêmicos (45%) souberam identificá-las, enquanto 29 (55%) não sabiam. Em estudo similar desenvolvido em 2006 por Seleri20, observou-se que 42 (59%) acadêmicos não sabiam identificar as causas, enquanto 28 (41%) sabiam. A relação entre os dois estudos foi estatisticamente significativa (p < 0,05) pelo teste t de Student. Em relação aos sinais e sintomas, 23 (43%) acadêmicos souberam identificá-los, enquanto 30 (57%) não foram capazes. Em 2006, Seleri20 obteve o seguinte re-

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Tabela 1: Distribuição da frequência das variáveis investigadas por Seleri20 em 2006 e no presente estudo. presente estudo

Causas do choque anafilático* Sinais e sintomas do choque anafilático* Tratamento de uma vítima em choque anafilático Sinais e sintomas de um engasgamento Tratamento de uma vítima com engasgamento Meios preventivos de engasgamento no consultório Sinais e sintomas de uma parada cardiorrespiratória* Primeiros procedimentos a serem realizados diante de uma parada cardiorrespiratória Reanimação de uma vítima em parada cardiorrespiratória* Os alunos se consideram aptos para tratar uma emergência médica no consultório odontológico? Após formados, eles buscarão fazer novos cursos de aperfeiçoamento?*

Seleri20, 2006

Sim 24 23 13 50 18 43 7

Não 29 30 41 3 35 10 46

Sim 28 33 33 64 34 64 47

Não 42 37 37 6 36 6 23

*p < 0,05, teste t de Student.

Tabela 2: Distribuição da frequência das variáveis investigadas por Seleri20 em 2006 e no presente estudo, entre as fases que conhecem os procedimentos. Seleri20, 2006

presente estudo

8 fase

9 fase

10 fase

8 fase

9a fase

10a fase

8 12 12 25 11 29 16 23

9 5 12 16 7 17 11 16

11 16 9 23 16 27 20 22

6 6 3 12 4 13 4 7

13 10 5 23 10 17 1 18

4 7 15 15 4 13 2 15

14 25

12 16

14 18

1 3

0 4

1 4

*p < 0,05, teste t de Student.

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Emergências médicas na Odontologia: conhecimento acadêmico – estudo comparativo de 10 anos

quando Seleri20 relatou que 25 (96,2%) acadêmicos da oitava fase, 16 (94,1%) da nona fase e 23 (88,5%) da décima compreendiam os sinais e sintomas. Nesse estudo, ao comparar as três fases, os resultados mostraram que 4 (25,57%) acadêmicos da oitava fase, 10 (43,47%) da nona fase e 4 (25%) da décima fase tinham ciência de como tratar a vítima de engasgamento (Tab. 2). Seleri 20 relatou que 11 (42,3%) acadêmicos da oitava fase, 7 (41,2%) da nona fase e 16 (59,3%) da décima sabiam como tratar, resultando em uma relação estatisticamente significativa entre os dois estudos (p < 0,05). Quando observadas as respostas entre as fases do curso, 4 (28,57%) alunos da oitava fase, 1 (4,34%) aluno da nona fase e 2 (12,5%) alunos da décima fase souberam mencionar os sinais e sintomas. No estudo de Seleri20, 16 (61,5%) alunos da oitava fase, 11 (64,7%) da nona fase e 20 (74,1%) da décima fase identificaram corretamente esses sinais, havendo correlação estatisticamente significativa (p < 0,05) entre os estudos. Em relação à reanimação de uma parada cardiorrespiratória, a relação entre os dois estudos, nas três fases, também foi estatisticamente significativa (p < 0,05), visto que apenas 1 (7,14%) acadêmico da oitava fase, nenhum (0%) acadêmico da nona fase e 1 (6,25%) da décima fase sabiam como realizar a reanimação de uma PCR. Em 2006, Seleri20 relatou que 14 (53,8%) acadêmicos da oitava fase, 12 (70,6%) da nona e 14 (51,9%) da décima conheciam o procedimento para reanimar uma vítima com PCR. Nesse estudo, 3 (21,42%) alunos da oitava fase, 9 (17,39%) da nona fase e 4 (25%) da décima afirmaram estar aptos a tratar uma emergência médica no consultório odontológico. O mesmo foi relatado por Seleri20, em 2006, que observou que 25 (69,2%), 16 (94,1%) e 18 (92,6%) alunos da oitava, nona e décima fases, respectivamente, se consideravam aptos. A relação entre os dois estudos foi estatisticamente significativa (p < 0,05). Ao estratificar o resultado entre as fases, constatou-se que 10 alunos (71,42%) da oitava fase, 22 alunos (95,65%) da nona fase e 14 alunos (87,5%) da décima fase demonstraram interesse em aprofundar seu conhecimento. Semelhantemente, em 2006, Seleri20 relatou que 26 (100%) alunos da oitava fase, 17 (100%) da nona e 25 (92,6%) da décima fase desejavam estudar mais a respeito das emergências médicas na Odontologia. A relação entre os dois estudos foi estatisticamente significativa (p < 0,05).

sultado: 33 (47%) identificaram positivamente os sinais e sintomas, e 37 (53%) não conseguiram reconhecê-los. Estatisticamente, observou-se uma relação significativa, com p<0,05, entre os resultados dos dois estudos. Quando questionados sobre os sinais e sintomas da PCR, 7 (13%) acadêmicos mostraram-se conhecedores, em oposição aos 46 (87%) desconhecedores. Já em 2006, Seleri20 relatou que 47 acadêmicos (67%) sabiam reconhecer, enquanto 23 (33%) desconheciam os sinais e sintomas desse agravo. Ao comparar os dois estudos, observou-se uma relação estatisticamente significativa (p < 0,05). Referente à PCR, no presente estudo, dois (4%) acadêmicos sabiam como reanimar, e 51 (96%) não sabiam. Seleri20 identificou que 40 (57%) acadêmicos sabiam e 30 (43%) não sabiam como reanimar. A relação entre os estudos foi estatisticamente significativa (p < 0,05). Quando questionados sobre a formação continuada, 47 (89%) alunos afirmaram ter interesse em buscar novos cursos, enquanto apenas 6 (11%) não pretendiam se aperfeiçoar. Seleri20 também encontrou semelhança, visto que 68 (97%) alunos mencionaram interesse, enquanto apenas 2 (3%) não intencionavam buscar novos cursos nessa área. Na Tabela 2, é possível identificar que, quando questionados sobre os sinais e sintomas do CA, 6 (42,85%) acadêmicos da oitava fase, 10 (43,47%) da nona fase, e 7 (43,75%) da décima fase conseguiram identificá-los. Observou-se uma relação estatisticamente significativa (p<0,05) em comparação com o estudo feito por Seleri20 em 2006, no qual reconheceram os sinais e sintomas: 12 alunos (46,2%) da oitava fase, 5 (29,4%) da nona fase e 16 alunos (59,3%) da décima fase. Subsequentemente, ao abordar o tratamento de uma vítima em choque anafilático, souberam responder: 3 (21,42%) acadêmicos da oitava fase, 5 (21,73%) da nona fase e 5 (31,25%) da décima fase. Do mesmo modo, no estudo de Seleri20, 12 (46,2%) acadêmicos da oitava fase, 12 (75%) da nona e 9 (34,6%) da décima fase conheciam o correto tratamento, tornando a relação entre os estudos estatisticamente significativa (p < 0,05). Os resultados referentes ao engasgamento, entre as fases do curso, demonstram que 12 (85,71%) acadêmicos da oitava fase, 23 (100%) da nona fase e 15 (93,75%) da décima souberam identificar seus sinais e sintomas. É possível observar, na Tabela 2, uma relação estatisticamente significativa (p < 0,05) entre os dois estudos,

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DISCUSSÃO Os resultados para choque anafilático, nesse estudo, mostraram-se assertivos no que se refere às causas e sinais e sintomas descritos na literatura. Segundo Gaujac et al.3 e Bernd et al.2, os agentes causais mais comuns do CA podem ser: antibiótico (penicilina, cefalosporina, tetraciclina), anestésicos, analgésicos e AINES. Entre os antibióticos, a penicilina é responsável pelas causas mais comuns da anafilaxia. Quanto aos anestésicos, os do tipo éster são os potencialmente mais propensos a esse tipo de reação. Já o grupo dos analgésicos não apresenta reações mais severas no que se refere ao choque anafilático3. É importante ressaltar que as manifestações cutâneas são mais frequentes, caracterizando rubor, prurido, urticária, angioedema, vasodilatação periférica, palidez, sudorese e cianose de extremidades. Se envolver o sistema respiratório, atingindo a faringe, o paciente atesta prurido, sensação de garganta fechada, disfagia, disfonia, ronquidão e tosse não produtiva. A condição cardiovascular afetada pelo choque anafilático gera situações como hipotensão em níveis variados, tonturas, sensação de desmaio e visão turva, podendo complicar ainda mais, como broncoespasmo, convulsões, edema de glote e, principalmente, falência cardiovascular. As reações bifásicas podem ocorrer após algumas horas da fase inicial imediata; porém, com o recrudescimento dos sintomas, as manifestações são mais intensas e refratárias à terapêutica2,12. Ao contrário do que encontraram Hanna et al.11, em estudo semelhante, onde os achados mostraram assertividade para o tratamento de choque anafilático, esse estudo revelou que os participantes, em sua maioria, desconhecem o tratamento adequado, caracterizado pela imediata intervenção, a fim de se obter acesso às vias aéreas e à circulação do ar, para manter os sinais vitais12. Para o tratamento de reações cutâneas, o CD deve remover o agente causal, observar os sinais vitais e administrar uma ampola de Prometazina 50mg e uma ampola de Betametasona 4mg, por via intramuscular, monitorando a vítima durante 20 a 30 minutos2. Se o quadro ficar instável, posiciona-se o paciente em Trendelenburg, solicita-se imediatamente serviço médico e, em seguida, administra-se 0,3 ml de adrenalina (1:1000) via subcutânea sem hipotensão. Ocorrendo hipotensão, recomenda-se injetar endovenoso. Administra-se o mesmo volume a cada 5 ou 10 minutos2,3,13. Se o quadro estiver estável, e para evitar as reações bifásicas, prescreve-se anti-histamínico e corticosteroide, sendo de escolha a Difenidramina e a Hidrocortisona, respectivamente2.

No caso de o paciente alertar o CD, durante a anamnese, a respeito de um possível choque anafilático, o CD pode, como medida profilática, receitar Dexametasona via oral no pré-operatório, assim reduzindo a probabilidade de uma reação alérgica3. A anafilaxia é potencialmente fatal, sub-reconhecida e subtratada, e a administração rápida de epinefrina é essencial para prevenir hospitalizações e mortes, intensificando a responsabilidade do CD no manejo dessa ocorrência11,14. Ao comparar esse estudo com o de Seleri20 (2006), observa-se, para os sinais e sintomas da obstrução das vias aéreas, resultados semelhantes e satisfatórios. O sinal mais comum do engasgamento é quando a vítima, consciente, apresenta uma face de angústia respiratória e se posiciona com o sinal universal do engasgo, ou seja, com as mãos envolvendo a garganta e com os dedos estendidos 15. Além disso, observa-se dificuldade em respirar, o paciente tosse com um barulho estridor, a respiração torna-se barulhenta, pode fazer com que desenvolva respiração paradoxal, porém sem sincronização e em ritmos diferentes, cianóticos e podendo até perder a consciência5. Saber como tratar uma obstrução de vias aéreas não foi um ponto positivo nessa pesquisa, conforme mencionado nos resultados. Colet et al.7 e Ribeiro5 orientam, para a desobstrução, a hiperextensão da cabeça com elevação do mento, deslocando a mandíbula para cima, a fim de ampliar as vias respiratórias. Se o corpo estranho puder ser visualizado e estiver acessível com a hiperextensão, remove-se com o dedo indicador “em gancho”8. Outra manobra a ser seguida é colocar-se por trás da vítima e, com o tronco levemente inclinado, aplicar cinco pancadas secas com a base de uma mão, no meio das costas, entre os omoplatas, e, se persistir o engasgo, executar a manobra de Heimlich. Com a vítima levemente inclinada, o CD deve situar-se atrás dela com seus braços à volta do abdômen, localizar o umbigo e, com a mão fechada em forma de punho, o polegar voltado para dentro e a outra mão sobreposta à primeira, apoiar as mãos um dedo acima do umbigo e aplicar cinco compressões sucessivas, direcionando o movimento para dentro e para cima5,8,16. Caso o CD não consiga envolver seus braços em volta do abdômen da vítima, recomenda-se deitá-la no chão em superfície plana; em seguida, o profissional deve acomodar-se com os joelhos ao lado do quadril do paciente, colocando suas mãos abertas uma sobre a outra na parte

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superior do abdômen e inferior à grade costal, usando seu peso para pressionar e fazendo uma pressão forte e rápida para dentro e para cima16. Subsequentemente, é preciso verificar se a vítima voltou a respirar. Se necessário, reposicionar-se e repetir os cinco ciclos, até a desobstrução. Essa manobra não deve levar mais do que cinco segundos8. Se o paciente não demonstrar alterações que indiquem um quadro de aspiração, encontrando-se consciente e calmo, o profissional deverá avisá-lo sobre o ocorrido e o procedimento odontológico iniciado deverá ser finalizado o mais rápido possível. Em seguida, o paciente deve ser encaminhado ou acompanhado a um serviço médico, para que realize exames clínicos e imagiológicos a fim de localizar o corpo estranho4. Como norma geral, para quaisquer emergências médicas, o melhor método para prevenir esse problema é o uso de barreiras físicas, como lençol de borracha, para evitar a aspiração/deglutição de corpos estranhos, limas endodônticas ou brocas17. Além do uso de fio dental como forma de amarilho nas peças protéticas e, também, nas peças ortodônticas4. Certos parâmetros são fundamentais para compreender e avaliar a parada cardiorrespiratória (PCR): responsividade, respiração e pulso. Não constatando resposta com toque tátil — ou seja, inconsciente —, aciona-se o serviço de emergência médica e seguem-se os protocolos de emergência7,8 Queiroga et al.6 sugerem a oferta de componentes curriculares hospitalares, visto que, em seu estudo, o maior índice de acertos, em relação ao diagnóstico de uma PCR, foi encontrado no grupo que participou do estágio no Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF), representando apenas 22,5% da amostra. Nesse caso, os autores atribuem os bons resultados diretamente à participação no Serviço. Mesmo não tendo como base o estágio hospitalar, este estudo ratifica os resultados achados por Queiroga et al.6, para a identificação de sinais e sintomas da parada cardiorrespiratória. Para um paciente com PCR, sem as manobras de reanimação cardiopulmonar e desfibrilação, as chances de sobrevida da vítima caem entre 7 e 10%, e estudos corroboram que a vítima desfibrilada, em até oito minutos, tem maiores chances de sobrevivência8,18. Há evidências claras e consistentes de uma maior sobrevivência à PCR quando a pessoa presente no local realiza a reanimação cardiopulmonar (RCP) e rapidamente usa um DEA. Assim, o acesso imediato a um desfibrilador é um componente fundamental do sistema de atendimento19.

Os achados desse estudo revelam o baixo índice de acertos quanto ao tratamento de uma PCR. Indica-se, para as compressões torácicas, que o socorrista, com os braços em extensão e as articulações dos cotovelos fixas, posicione-se com as mãos espalmadas, uma sobre a outra, na porção central do esterno, cerca de 3 cm acima da base do apêndice xifoide. A pressão aplicada sobre o esterno deve deprimi-lo de 4 a 5 cm e, em gestantes e lactantes, cerca de 4 cm. Para uma reanimação efetiva, as compressões devem ser alternadas com ventilações, obedecendo-se à regra de 30:2 (30 compressões para cada 2 ventilações)7,8,18. É preferível o uso do AMBU para as ventilações. Completando cinco ciclos, deve-se verificar se o retorno da respiração e circulação aconteceu (pulso a aprofundar-se é o carotídeo); caso contrário, deve-se iniciar novo ciclo de compressão e ventilação. Se a respiração e circulação retornarem, o socorrista deve colocar a vítima em posição de recuperação, monitorando-a a cada minuto7,8. Em estudo feito por Alkandari et al.9, observou-se que os indivíduos com mais de 10 anos de experiência clínica tinham melhores conhecimentos de reanimação cardiopulmonar, em comparação com os menos experientes, enfatizando a importância do treinamento em RCP. Sem treinamento e práticas suficientes, a quantidade significativa de informações teóricas é esquecida após 12 meses e, após 18 meses, não haverá nenhuma habilidade prática adequada. Além disso, com a rapidez que as orientações são revistas e atualizadas, a importância da formação contínua não pode ser ignorada9. CONCLUSÃO É inegável que o conteúdo referente às emergências médicas é trabalhado na graduação de Odontologia da Unoesc, como observado nos resultados da pesquisa. Porém, esse estudo demonstrou claramente que os acadêmicos das fases finais apresentam um hiato na consolidação dos saberes relativos ao assunto, principalmente quando comparado ao estudo semelhante realizado em 2006, e corroborado pela literatura, a qual afirma que a maioria dos cirurgiões-dentistas não está capacitada para atender casos de urgências e emergências no consultório odontológico. Ao longo dos últimos 10 anos, decorridos do primeiro estudo realizado, observou-se na literatura uma mudança muito sutil no manejo dessas intercorrências, o que significa dizer que a graduação oportuniza ao acadêmico o aprendizado necessário para atuar em situações de choque anafilático, engasgamento e parada cardiorrespiratória.

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Restelato LF, Gallon A, Lange F, Barbieri T

phases, related to the management of anaphylactic shock, obstruction of the airway passages, and cardiopulmonary arrest. Methods: This quantitative and transversal research was composed of 53 undergraduate students who answered a multiple choice questionnaire. The t-Student test was used, with significance level of p <0.05. Results: The findings show that although the academic students can identify causes and symptoms of anaphylactic shock, 75% did not know how to treat it. About choking, 66% did not know how to treat it. For cardiorespiratory arrest, 87% did not recognize the signs and symptoms, and 96% did not know how to reanimate. Conclusion: This study ratifies the findings of the literature, in which most of the professionals are not capable of taking account of these situations. The undergraduate courses need to rethink the teaching to give better preparation for the professionals entering the labor market. Keywords: Anaphylaxis. Heart arrest. Airway obstruction.

Esse estudo ratifica a necessidade premente de solidificar os conhecimentos nessa prática ainda no período de formação profissional, ou seja, na universidade, a fim de que o profissional ingresse no mercado de trabalho melhor preparado para uma eventual situação de emergência.

ABSTRACT Medical emergencies in dentistry: academic knowledge – a ten-year comparative study Introduction: Patients suffering from some kind of systemic grievance are common, contributing to the increase of medical emergencies in dental services. It is important that the dental surgeon be technically and psychologically prepared for immediate prescription of assistance in situations with imminent risk of death. Objective: The objective of this study was to verify the knowledge of dentistry undergraduate students of final

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CasoClínico

Tratamento cirúrgico de sequela de fratura zigomático-orbitária com enxerto autógeno e

material aloplástico

RESUMO As fraturas zigomático-orbitárias são lesões faciais comuns e seu tratamento tem sido um desafio para o cirurgião. Como resultado desse tipo de trauma, podem ocorrer complicações significativas, incluindo diplopia, enoftalmo, distopia, restrição da motilidade ocular, perda da projeção zigomática, telecanto ou amaurose. O diagnóstico precoce e o correto tratamento têm o objetivo de restabelecer a forma e volume orbitário, função e estética da região. No entanto, diagnósticos errados ou um tratamento inicial inadequado podem levar a atraso no reparo e complicações secundárias. A capacidade de diagnóstico evoluiu drasticamente e o cirurgião, hoje, pode contar com imagens de tomografia computadorizada tridimensional, podendo ser utilizada para confeccionar um biomodelo para planejamento prévio. A disponibilidade de numerosos biomateriais para reconstrução óssea contribuiu para a evolução do manejo cirúrgico de fraturas orbitárias. Entre as opções para reconstrução secundária pode-se mencionar o uso de materiais autógenos, como calota craniana, os alógenos, que são pouco utilizados, e os aloplásticos, como a tela de titânio. Os tecidos autógenos ainda permanecem como material-padrão. O objetivo desse trabalho é descrever, por meio do relato de um caso, a utilização e as vantagens da combinação do enxerto autógeno com enxerto aloplástico nas reconstruções orbitárias, com o auxílio do biomodelo de prototipagem rápida. Palavras-chave: Órbita. Fraturas orbitárias. Transplante autólogo.

Hospital Universitário da Universidade Federal do Piauí, Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Teresina/PI, Brasil). Universidade Federal do Maranhão, Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial (São Luís/MA, Brasil). 3 Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade Federal do Piauí (Teresina/PI, Brasil). 4 Cirurgiã-dentista, Universidade Federal de Alagoas (Maceió/AL, Brasil). 5 Cirurgiã-dentista, Universidade Federal do Piauí (Teresina/PI, Brasil). 6 Cirurgião bucomaxilofacial, Universidade Federal do Piauí (Teresina/PI, Brasil). 7 Doutor em Clínica Odontológica, área de concentração em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba (Piracicaba/SP, Brasil). 1

Como citar: Batista CEM, Melo TM, Santos IC, Sena JF, Rodrigues EDR, Bastos EG. Surgical treatment of zygomatic-orbital fracture sequelae with autogenous graft and alloplastic material. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 May-Aug;4(2):52-8. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.4.2.052-058.oar

Enviado em: 29/09/2017 - Revisado e aceito: 02/02/2018 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Éwerton Daniel Rocha Rodrigues E-mail: ewertondaniel27@hotmail.com

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INTRODUÇÃO As fraturas do complexo zigomático constituem 45% de todas as fraturas envolvendo o terço médio facial¹. Os sinais e sintomas das fraturas zigomático-orbitárias englobam o desenvolvimento de hipoftalmia, enoftalmo, proptose, trismo, hipoestesia e achatamento da proeminência malar. O tratamento tardio ou o planejamento cirúrgico inadequado levam ao desenvolvimento de sequelas como o enoftalmo, diplopia persistente, distopia vertical, telecanto e, também, a perda da proeminência zigomática2,3. O reparo primário das fraturas é realizado em até 21 dias; após esse período, o uso de osteotomias para o tratamento tardio pode ser necessário e, após 4 meses, é mandatório o uso de enxertos2. Geralmente, o enoftalmo e a diplopia se desenvolvem em defeitos localizados entre o assoalho orbital e a parede medial, ou defeitos oriundos de uma projeção malar deficiente. Obter resultados aceitáveis no tratamento tardio de fraturas orbitárias ainda é difícil, porque pode haver perda óssea e, consequentemente, perda dos pontos de referência, além da presença da contração cicatricial dos tecidos. O reparo cirúrgico desse tipo de sequela pós-traumática tem como objetivo restabelecer a forma e o volume orbital, função e estética da região. Os materiais utilizados para reconstrução tardia devem ser capazes de ocupar o espaço do defeito e manter a estabilidade e o volume necessário ao longo do tempo4. Entre as opções para reconstrução secundária de enoftalmos residuais, pode-se mencionar o uso de materiais autógenos, como calota craniana, crista ilíaca, arcos costais, parede de seio maxilar, mandíbula e cartilagens (concha auricular e septo nasal). Os alógenos são pouco utilizados; entre eles estão: dura-máter, fáscia lata liofilizada e osso de cadáver, e aloplásticos, tanto absorvíveis quanto inabsorvíveis (tela de titânio, polietileno poroso de alta densidade). O material deve se apresentar quimicamente inerte, biocompatível e não alergênico ou carcinogênico3,5,6. Os tecidos autógenos ainda permanecem como material padrão, tendo como principais vantagens sua eficácia e confiabilidade. Como qualquer outro material, também trazem desvantagens, devido à sua taxa de reabsorção imprevisível e à necessidade de um segundo sítio cirúrgico. Apesar disso, quando se faz uso de osso da calota craniana, temos uma segunda área cirúrgica adjacente à área a ser enxertada, acarretando dor e morbidade pós-operatória mínimas5,6.

Os enxertos aloplásticos também têm grande uso na reconstrução da órbita interna, como é o caso das telas de titânio. São materiais finos, fáceis de estabelecer o contorno orbitário interno e de serem estabilizados; proporcionam diminuição do tempo cirúrgico, múltiplos tamanhos e formas, e como desvantagens podemos mencionar algum grau de reação como corpo estranho3. As sequelas das fraturas do complexo zigomático-orbital levam a uma reconstrução orbital complexa. Como forma de otimizar o tratamento e obter uma reconstrução mais precisa da órbita interna, foi introduzido no planejamento pré-cirúrgico o uso dos modelos estereolitográficos. Dessa forma, a cirurgia é planejada previamente, com o auxílio do biomodelo de prototipagem rápida, obtido usando-se tomografia computadorizada. Por meio dos protótipos, é possível realizar a análise e mensuração das estruturas, simulação das osteotomias e customização de implantes7. MÉTODOS Paciente do sexo feminino, 29 anos de idade, melanoderma, compareceu a um serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial, queixando-se de dor em face, dificuldade mastigatória, distopia e diplopia. Ela relatou ter sofrido acidente motociclístico há quatro anos, sendo submetida a cirurgia para tratamento de fratura da face. Negou qualquer patologia de base, uso de medicações contínuas ou alergias. Ao exame clínico, verificou-se presença de enoftalmia e distopia do olho direito, movimentos oculares preservados, diplopia, além de cicatriz proveniente de cirurgia primária (Fig. 1A). Foi solicitada tomografia de face (TC), na qual se constatou presença de material de fixação em região de complexo órbito-zigomático-maxilar direito, localizado na sutura frontozigomática, rebordo infraorbital e pilar zigomático. Foi possível observar, também, aumento da caixa orbitária, solução de continuidade do assoalho orbital, com herniação de tecido mole para o seio maxilar (Fig. 1B, C e D). A paciente foi informada da necessidade de realização de um segundo tempo cirúrgico, para correção dos defeitos de enoftalmia e distopia, bem como dos riscos inerentes ao procedimento. De posse dessas informações, assinou um termo de consentimento livre e esclarecido, concordando com os riscos e autorizando a realização da cirurgia e documentação do caso. Foram solicitados biomodelos, por meio de prototipagem rá-

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malha de titânio na parede posteromedial, seguida da inserção do enxerto de calota, também em parede posteromedial, visando a sobrecorreção do volume orbitário. Em seguida, foi instalada uma segunda malha de titânio no assoalho e parede posterolateral da cavidade orbitária (Fig. 2C, 2D). A cirurgia foi finalizada com realização de sutura por planos dos acessos cirúrgicos, sendo prescritos, no pós-operatório imediato, analgésicos, anti-inflamatórios e antibiótico. A paciente segue em acompanhamento pós-operatório de um ano e meio, observando-se melhora significativa do quadro de enoftalmia, distopia e não relatando dor à mastigação, além de resolução da diplopia (Fig. 3).

pida com espelhamento, para um melhor diagnóstico e planejamento cirúrgico (Fig. 2A). Isso possibilitou uma visão geral em três dimensões do defeito pós-traumático. O biomodelo com espelhamento serviu como um guia para a modelagem da tela de titânio, diminuindo o tempo transoperatório e otimizando os resultados. Com base nos exames clínico e radiográfico, planejou-se a realização de acesso coronal, subtarsal e intrabucal para maxila, visando a remoção dos meios de fixação da região frontozigomática e de pilar zigomático, além de retirada de enxerto de calota craniana de aproximadamente 4 cm de comprimento e 2,5 cm de largura (Fig. 2B). Após modelagem, foi instalada uma

Figura 1: A) Vista frontal apresentando enoftalmia, distopia e perda de projeção zigomática. B) Corte coronal evidenciando aumento da cavidade orbitária direita. C) Reconstrução 3D, na qual se constatou a presença de meios de fixação em região do complexo órbito-zigomático-maxilar direito. D) Corte sagital evidenciado herniação do conteúdo orbital para o seio maxilar.

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Figura 2: A) Protótipos utilizados para o planejamento cirúrgico. B) Área doadora do enxerto ósseo. C) Desgaste do enxerto ósseo. D) Instalação das telas de titânio e enxerto ósseo.

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Figura 3: A) Pós-operatório de um ano e meio, apresentando melhora significativa no quadro de enoftalmia e distopia. B) Corte sagital evidenciando correção do tecido herniado, com adaptação das telas e enxerto. C) Reconstrução em 3D mostrando adaptação das telas nas regiões posteromedial, assoalho e parede posterolateral. D) Correção do aumento da cavidade orbitária.

DISCUSSÃO O tratamento das fraturas do complexo orbitozigomático continua a ser um tópico de debate considerável. Existem na literatura filosofias de tratamento variadas e, muitas vezes, conflitantes2,3. O atraso no tratamento dessas fraturas pode ter um alto impacto no resultado final, levando a sérias complicações, como enoftalmo, distopia, diplopia, perda da acuidade visual e diminuição da motilidade ocular, sendo que o diagnóstico, tempo e plano de tratamento são críticos para se obter um bom resultado8. O diagnóstico clínico de sequelas de fraturas orbitais é baseado na má posição do globo ocular, tendo o enoftalmo e a diplopia como um dos principais achados, seguidos de distopia, perda da acuidade visual e diminuição da motilidade ocular9. Para que seja definida a extensão do defeito e a condição dos tecidos moles, faz-se necessária a realização de tomografia computadorizada (TC). Em uma análise de 64 fraturas orbitárias tratadas tardiamente10, todos os pacientes foram submetidos à realização de TC

com cortes axiais, sagitais, coronais e reconstrução 3D, além de ser realizada uma avaliação oftalmológica antes da cirurgia reconstrutiva. A utilização de biomodelo obtido pela prototipagem rápida é uma ferramenta útil e permite avaliação diagnóstica global da região previamente à cirurgia8. O biomodelo confeccionado no presente caso ajudou na mensuração da extensão do afundamento do osso zigomático, da diferença entre o volume das duas órbitas e na previsão cirúrgica. Algumas fortes indicações de reparo orbital precoce incluem: 1) diplopia com evidência radiológica de tecido orbital encarcerado, resultando em necrose isquêmica; 2) fraturas com um grande aumento do continente orbitário, com distúrbio de motilidade ocular; e 3) evidência radiológica de compressão tecidual acompanhada de reflexo oculocardíaco, enoftalmo ou hipoglobo, produzindo assimetria facial, que afeta a função e a estética5. A reconstrução orbital tardia às vezes é necessária, pela dificuldade no diagnóstico inicial de enoftalmia e diplo-

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existe, geralmente, algum grau de recidiva na projeção do globo ocular no período pós-operatório. No presente caso, optou-se pela associação de materiais (tela de titânio e enxerto autógeno) visando a diminuição do volume e uma sobrecorreção desse, consequentemente, melhorando a projeção da posição inferossuperior do globo ocular. A reconstrução das fraturas orbitárias pode ser realizada com uma variedade de materiais. Devido à complexidade anatômica da órbita, não há um material específico que possa ser usado com facilidade e sucesso em todas as situações. Enxertos autógenos, derivados de tecidos humanos e malhas de titânio são largamente utilizados e, com o desenvolvimento de implantes aloplásticos biocompatíveis, novas opções (polímeros, cerâmicas biológicas e compósitos) foram adicionadas ao arsenal do cirurgião3,6. A escolha do material deve ser baseada, de maneira geral, no tamanho do defeito, sua localização anatômica e na estrutura de suporte remanescente3,4,6,10. Características como estabilidade e fixação, capacidade de modelagem, comportamento biológico, permeabilidade, morbidade ao sítio doador, radiopacidade e custo / benefício também devem ser discutidas durante a tomada de decisão3. A abordagem de defeitos pequenos pode não ser necessária; porém, defeitos de grande extensão, especialmente aqueles associados a enoftalmo e distopia, necessitam de materiais rígidos o suficiente para suportar os tecidos e restaurar o contorno orbital. Os materiais autógenos continuam sendo uma excelente opção e considerados padrão-ouro nas reconstruções, devido à sua rigidez, durabilidade, potencial de vascularização e incorporação, com limitada reação imunológica. O osso da calvária é a primeira escolha para reconstrução orbitária, por conta da sua acessibilidade, a quantidade de enxerto que pode ser colhido, a rigidez e capacidade de suportar os tecidos orbitais, a baixa taxa de reabsorção, relativa resistência à infecção, possibilidade de modelagem e fixação, radiopacidade, apresenta uma cicatriz que pode ser mascarada pelo couro cabeludo e com baixa incidência de dor pós-operatória. A morbidade ao sítio doador permanece sendo a principal desvantagem dos enxertos autógenos2,4,6. No caso aqui relatado, a calota craniana se mostrou uma boa opção, uma vez que o acesso coronal foi realizado, permitindo a retirada de uma quantidade considerável de enxerto através do mesmo acesso para exposição da fratura. A paciente não apresentou, no acompanhamento pós-operatório, qualquer sinal ou sintoma de complicação, como danos às meninges ou hemorragia intracraniana.

pia, por um tratamento primário inadequado ou por defeitos orbitais não tratados5,8,9. No caso relatado nesse artigo, a paciente havia sido submetida a um tratamento primário; entretanto, foi possível observar clinicamente enoftalmo e distopia, além de aumento do volume orbital na TC. A contração cicatricial e a perda de substância óssea podem fazer a identificação e a mobilização das estruturas orbitais difícil no tratamento secundário. Como resultado, a abordagem tardia se torna tecnicamente desafiadora, requer uma maior extensão da dissecção tecidual e, por vezes, osteotomia e reposição de segmentos ósseos mal unidos, além do posicionamento de enxertos4,6,9, podendo produzir resultados comprometedores, quando subestimadas. No estudo de Carr e Mathog2, 78 pacientes submetidos a 81 procedimentos de reparo de fraturas orbitozigomáticas complexas foram avaliados, com o objetivo de revisar a experiência dos autores com o reparo imediato ou tardio. Dos 81 procedimentos realizados, 49 foram realizados primariamente, isto é, de 1 a 22 dias após a lesão, e 32 foram realizados tardiamente, utilizando osteotomias e/ou enxertos ósseos. A intervenção cirúrgica precoce melhorou drasticamente os resultados estéticos e funcionais, enquanto o reparo tardio foi menos satisfatório. Dos 32 pacientes tratados tardiamente, 18 apresentavam distopia. Desses, 5 continuaram apresentando o quadro após a intervenção cirúrgica. Os autores concluíram que o tratamento das fraturas orbitozigomáticas poderia ser realizado utilizando-se redução primária e fixação até 21 dias. Após 3 semanas, osteotomias eram necessárias e poderiam ser utilizadas com sucesso até 4 meses pós-trauma. Após 4 meses, para se obter sucesso na correção cirúrgica, eram necessários enxertos ósseos. O objetivo do tratamento das injúrias orbitais complexas inclui o restabelecimento da forma e do volume orbital, uma vez que existe uma relação direta entre esse e o enoftalmo (para cada 1 ml aumentado no volume, existe cerca de 0,9mm de aumento no enoftalmo), além da melhora da estética facial e prevenção de complicações como restrição de movimentos oculares e distúrbios visuais.4,7 Os mecanismos que induzem a distopia e a diplopia incluem o aumento do continente orbitário, herniação dos tecidos moles orbitais para o interior do seio maxilar, atrofia da gordura orbital, perda do suporte dos ligamentos e contração cicatricial8. A perda óssea, perda do suporte dos ligamentos e a atrofia da gordura orbital fazem que ocorra uma retração dos tecidos moles orbitais7. Nesses casos, uma sobrecorreção do defeito orbital é necessária, porque

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serva-se, no acompanhamento pós-operatório de um ano e meio, uma melhora no quadro de distopia e enoftalmo, além de movimentação do globo ocular. A paciente relata acuidade visual preservada e resolução da diplopia.

A malha de titânio tem sido extensivamente usada em cirurgia craniofacial, apresentando alta biocompatibilidade, fácil modelagem e estabilização, podendo ser utilizada para compensar o volume sem o potencial de reabsorção, além de ser incorporada pelos tecidos orbitais e ser osseointegrável. A malha pode ser um implante útil na reconstrução de defeitos anatômicos extensos, providenciando um suporte adequado para o conteúdo orbital; é visível nas radiografias e produz poucos artefatos na TC6. He et al.10 compararam o uso de hidroxiapatita (HA), polietileno poroso (Medpor) e da malha de titânio na reconstrução de 64 órbitas. Uma boa projeção foi obtida em 74% (26 de 35) dos casos nos quais a tela foi utilizada, 83% (10 de 12) com a combinação de malha e HA ou Medpor, 67% (10 de 12) com Medpor apenas, e 20% (1 de 5) com HA. Na revisão sistemática realizada por Dubois et al.,5 que tinha por objetivo identificar a indicação da cirurgia em relação ao tamanho e à localização do defeito, além de identificar os métodos de reconstrução que mostrassem os melhores resultados para os diferentes tipos de fratura, eles concluíram que, com os estudos atualmente disponíveis, não foi possível encontrar dados suficientes para a criação de guidelines, recomendando os melhores métodos de reconstrução para cada tipo de fratura orbital.

ABSTRACT Surgical treatment of zygomatic-orbital fracture sequelae with autogenous graft and alloplastic material The zygomatic-orbital fractures are common facial injuries and their treatment has been a challenge for the surgeon. As a result of this type of trauma, significant complications may occur, including diplopia, enophthalmos, dystopia, restriction of ocular motility, loss of zygomatic projection, telecanthus or amaurosis. Early diagnosis and proper treatment are intended to restore order and orbital volume, function and aesthetics of the area. However, misdiagnoses or an inappropriate initial treatment can lead to delayed repair and secondary complications. Diagnostic capabilities have dramatically evolved and now the surgeon can rely on three-dimensional computerized tomography imaging, which can be used to make a biomodel for prior planning. The availability of numerous biomaterials for bone reconstruction contributed to the evolution of the surgical management of orbital fractures. Among the options for secondary reconstruction may be mentioned the use of: autogenous materials, such as skull cap; halogen materials, which are rarely used; and alloplastics, as titanium screen. The autogenous tissues still remain as standard material. The objective of this study was to describe a case report through the use and advantages of autograft combination with alloplastic grafts in orbital reconstruction, with the aid of rapid prototyping biomodel. Keywords: Orbit. Orbital fractures. Transplantation. Autologous.

CONCLUSÃO O manejo de sequelas das fraturas zigomático-orbitárias com enoftalmo e distopia é um desafio frequente para o cirurgião. A obtenção de resultados aceitáveis ainda é difícil, devido à perda dos pontos de referência e presença de tecido cicatricial; porém, os defeitos vêm sendo reconstruídos com materiais autógenos e aloplásticos, apresentando resultados satisfatórios. No caso aqui relatado, ob-

Referências:

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6. Dubois L, Steenen SA, Gooris PJ, Bos RR, Becking AG. Controversies in orbital reconstruction-III. Biomaterials for orbital reconstruction: a review with clinical recommendations. Int J Oral Maxillofac Surg. 2016 Jan;45(1):41-50. 7. Bell RB, Markiewicz MR. Computer-assisted planning, stereolithographic modeling, and intraoperative navigation for complex orbital reconstruction: a descriptive study in a preliminary cohort. J Oral Maxillofac Surg. 2009 Dec;67(12):2559-70. 8. Tang W, Guo L, Long J, Wang H, Lin Y, Liu L, et al. Individual design and rapid prototyping in reconstruction of orbital wall defects. J Oral Maxillofac Surg. 2010 Mar;68(3):562-70.

9. Hazani R, Yaremchuk MJ. Correction of posttraumatic enophthalmos. Division of Plastic and Reconstructive Surgery. Arch Plast Surg. 2012 Jan; 39(1): 11-7. 10. He D, Li Z, Shi W, Sun Y, Zhu H, Lin M, et al. Orbitozygomatic fractures with enophthalmos: analysis of 64 cases treated late. J Oral Maxillofac Surg. 2012 Mar;70(3):562-76.

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CasoClínico

Expansão da crista alveolar para instalação de

implantes dentários: relato de caso

TÁRCIO HIROSHI ISHIMINE SKIBA1,2 | SALOMÃO ALVES BARBOSA3,4 | MARCUS ZORZIMO MOREIRA3,4 | BRUNO COSTA MARTINS DE SÁ1,5 | CLÁUDIO FERREIRA NÓIA6,7

RESUMO Um dos grandes desafios da Odontologia moderna é a instalação de implantes dentários em regiões que apresentam tecido ósseo insuficiente. Nesse sentido, foram desenvolvidas técnicas como a split crest, que consiste em uma osteotomia longitudinal na crista alveolar, permitindo a expansão das tábuas ósseas e possibilitando a instalação de implantes com osso circundante suficiente. Sendo assim, o presente trabalho relata o caso de um paciente que procurou reabilitação com implantes dentários para a região anterossuperior, mas cujas avaliações clínica e radiográfica evidenciaram atrofia do rebordo alveolar. O paciente foi orientado e submetido ao tratamento com expansão do rebordo alveolar utilizando expansores rotatórios, associada à colocação imediata dos implantes na região correspondente aos elementos #12 e #21 e posterior colocação de prótese parcial fixa de quatro elementos sobre implantes. A técnica de expansão do rebordo alveolar demonstrou ser simples e confiável, permitindo a instalação dos implantes de forma segura e previsível. Palavras-chave: Implantes dentários. Transplante ósseo. Osteotomia.

Ciodonto, Especialização em Implantodontia (Porto Velho/RO, Brasil). Graduado em Odontologia, Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia (Araçatuba/SP, Brasil). 3 Graduado em Odontologia, Centro Universitário São Lucas (Porto Velho/RO, Brasil). 4 Especialista em Implantodontia, Ciodonto (Porto Velho/RO, Brasil). 5 Mestre em Implantodontia, Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico (Curitiba/PR, Brasil). 6 Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Disciplina de Cirurgia Bucomaxilofacial (Piracicaba/SP, Brasil). 7 Doutor em Cirurgia Bucomaxilofacial, Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba (Piracicaba/SP, Brasil). 1

Como citar: Skiba THI, Barbosa SA, Moreira MZ, Sá BCM, Nóia CF. Alveolar crest expansion for dental implant insertion: case report. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 May-Aug;4(2):59-63. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.4.2.059-063.oar

Enviado em: 15/08/2017 - Revisado e aceito: 12/02/2018 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Claudio Ferreira Nóia E-mail: claudion@unicamp.br

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Expansão da crista alveolar para instalação de implantes dentários: relato de caso

INTRODUÇÃO A reabilitação de áreas edêntulas na Implantodontia pode ser limitada pela falta de espessura e altura óssea. As cristas ósseas devem permitir que exista estrutura óssea de pelo menos 1mm nas regiões vestibular e lingual dos implantes após sua instalação. Para corrigir esses defeitos ósseos, foram lançadas diversas técnicas, como enxerto ósseo em bloco, distração osteogênica, osteotomias sanduíche, regeneração óssea guiada, entre outras1-3. Entretanto, uma nova alternativa de tratamento para os rebordos atróficos foi proposta: a divisão longitudinal da crista alveolar, expandindo as tábuas ósseas (vestibular e palatina), e possibilitando a instalação de implantes com osso circundante suficiente. A técnica de split crest (fratura em galho verde) consiste em uma osteotomia longitudinal na crista alveolar, mais duas osteotomias verticais limitadas ou não pela presença de dentes4-6. Essa técnica possui vantagens para os pacientes, como a colocação simultânea do implante à enxertia óssea, menor morbidade, menor custo e um procedimento menos invasivo6,7. Esse artigo tem por objetivo demonstrar, por meio de relato de caso clínico e revisão da literatura, a técnica de expansão da crista alveolar, suas indicações, variações e aplicações clínicas.

O tratamento proposto foi a expansão do rebordo alveolar com expansores digitais (rotatórios), associada à colocação imediata dos implantes na região correspondente aos elementos #12 e #21, para posterior reabilitação com prótese parcial fixa de quatro elementos sobre os implantes. Foi realizada uma incisão horizontal na mucosa e periósteo da crista óssea, e duas relaxantes nas distais dos caninos, proporcionando o deslocamento total do retalho. Nesse deslocamento, além da inserção muscular, especialmente por vestibular do rebordo, realizou-se o deslocamento da fibromucosa da palatina, para melhor visualização da anatomia óssea. Após os retalhos realizados, iniciou-se a osteotomia horizontal com broca 701, a uma profundidade de 4mm, estendendo-se a uma distância segura dos caninos de 1,5mm, e duas osteotomias (verticais), paralelizando a anatomia dos caninos, e uma na linha mediana. Iniciou-se a expansão da crista alveolar com expansor digital de 2,2mm e por último de 2,8 mm (expansores digitais, marca Supremo). Por fim, uma broca de 2,8 mm foi empregada para instalação dos implantes com conexão cone morse de 3,5 x 11 mm (Cone Morse Cilíndrico, marca Singular Implantes) atingindo-se um torque de 20N. Instalados os implantes e colocados os tapas, foi feito preenchimento dos gaps com osso particulado (Lumina Bone, marca Critéria), tanto entre as paredes ósseas quanto na face vestibular, sendo coberto por uma membrana de colágeno (Lumina Coat, marca Critéria). O procedimento foi concluído com sutura em pontos simples e adaptação da prótese provisória móvel (Fig. 2). Respeitou-se um período de quatro meses para o processo de osseointegração, antes da reabertura para a colocação dos componentes protéticos (micropilar no implante posicionado na região do elemento #12 e minipilar no #21) com prova da altura de transmucoso, e foi confeccionada uma prótese fixa provisória de quatro elementos sobre implantes (Fig. 3 e 4).

RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, 32 anos de idade, procurou um curso de especialização em Implantodontia para instalação de implantes dentários, tendo como queixa a má adaptação e desconforto da prótese parcial removível provisória. Ao exame clínico, notou-se perda de suporte no lábio superior, enquanto ao exame radiográfico, embora apresente altura do rebordo favorável, constatou-se que a espessura era insuficiente para a colocação de implantes (Fig. 1).

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Skiba THI, Barbosa SA, Moreira MZ, Sá BCM, Nóia CF

Figura 1: Exame clínico e radiográfico revelou ausência dos incisivos superiores, bem como espessura óssea insuficiente para instalação de implantes.

Figura 2: Sequência clínica da realização do procedimento cirúrgico — nota-se o excelente resultado alcançado.

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Expansão da crista alveolar para instalação de implantes dentários: relato de caso

Figura 3: Reabertura, instalação de abutments, provisionalização e controle para posicionamento de contorno gengival, enquanto o tratamento ortodôntico da arcada inferior é finalizado.

Figura 4: Tomografia computadorizada evidenciando o posicionamento dos implantes — nota-se o volume obtido.

DISCUSSÃO Uma variedade de procedimentos cirúrgicos tem sido proposta para a reconstrução de regiões que apresentam atrofia óssea, incluindo terapia de regeneração óssea guiada e enxerto ósseo. No entanto, essas técnicas requerem uma abordagem com múltiplas cirurgias e maior tempo de tratamento5. Métodos econômicos, menos complexos e traumáticos surgiram, viabilizando a colocação imediata dos

implantes. A técnica de expansão alveolar utiliza espaçadores com diâmetro crescente que são introduzidos suavemente e sequencialmente no leito ósseo, para expandir a área do implante2,4,9. As principais vantagens dessa técnica consistem na ausência de morbidade de sítio ósseos doadores, em virtude da remoção do osso autógeno e a possibilidade de inserção do implante imediato sem a necessidade de um segundo procedimento cirúrgico3,12.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS A técnica de expansão do rebordo alveolar é um procedimento cirúrgico de preenchimento (aumento) ósseo em espessura, confiável e seguro, quando bem indicada.

A condensação lateral do osso aumenta a densidade e melhora a estabilidade primária, considerada uma das principais razões para o sucesso da osseointegração. Os expansores digitais e a sensibilidade tátil oferecem controle mais preciso e geração de menos calor4,12-14. Para a escolha dos implantes a serem instalados simultaneamente, três características específicas e importantes precisam ser consideradas sobre a técnica de expansão do rebordo alveolar: a forma do implante deve ser dimensionalmente semelhante aos osteótomos rotatórios (brocas) que moldam a osteotomia; a interface pilar-implante deve minimizar a remodelação vertical; e a superfície do implante deve ser porosa para aumentar a estabilidade do coágulo. O desenho do implante é crítico para essa técnica, pois evita a fratura da parede vestibular. A técnica de expansão alveolar não está indicada para todos os casos. Para se alcançar o sucesso, é necessário que as paredes corticais e medulares estejam bem definidas; caso contrário, a técnica não permitirá o afastamento das paredes corticais. Idealmente, uma espessura próxima aos 3mm de osso remanescente é necessária. Esses dados podem ser revelados por meio da tomografia computadorizada, que é uma ferramenta de diagnóstico pré-operatório e que permite a visualização em três dimensões, além de informar sobre a densidade óssea5,10-14. No presente caso, através dessa técnica foi possível expandir o rebordo alveolar e instalar dois implantes simultâneos, o que veio a reduzir a quantidade de cirurgias, quando comparada com a utilização de osso autógeno, e otimizar os resultados.

ABSTRACT Alveolar crest expansion for dental implant insertion: case report One of the great challenges of modern dentistry is the installation of dental implants in regions with insufficient bone tissue. In this sense, techniques such as the Split Crest were developed, which consists of a longitudinal osteotomy in the alveolar crest, allowing the expansion of the bone plates and allowing the installation of implants with sufficient surrounding bone. The aim of the present study was to report the clinical case of a patient who sought rehabilitation of the anterosuperior region with dental implants, but whose clinical and radiographic evaluations showed atrophy of the alveolar ridge. The patient was guided and submitted to treatment with alveolar ridge expansion using rotational expanders associated with the immediate placement of the implants in the region corresponding to elements #12 and #21, with subsequent placement of a fixed partial denture with four elements over implants. The alveolar ridge expansion technique proved to be simple and reliable, despite the risks of fracture of the buccal bone plate and excessive vestibularization of the implants Keywords: Dental implants. Osteotomy. Bone development.

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CasoClínico

Tratamento de hemangioma em mucosa

RESUMO O hemangioma é uma lesão vascular benigna, não rara na prática clínica, sendo que seu diagnóstico e tratamento podem ser objeto de dúvida. O não tratamento ou a inapropriada conduta clínica podem levar a quadros de sangramento abundante e deformidades pós-operatórias, respectivamente. A qualidade de vida do indivíduo acometido pode ser prejudicada em ambos os casos. Assim, o objetivo do presente estudo foi apresentar um caso clínico de hemangioma em mucosa labial, tratado por escleroterapia química. Paciente do sexo masculino, com 75 anos de idade, leucoderma, apresentando lesão de grande vulto em mucosa de lábio inferior, com característica nodular, séssil, coloração arroxeada, indolor e com crescimento lento. A presença de diascopia positiva sugeriu o diagnóstico de hemangioma. Foi realizado tratamento com esclerose química, utilizando-se oleato de etanolamina. Sete dias após a primeira injeção (0,05cc de Ethamolim®), observou-se ulceração da lesão, sem a ocorrência de sangramento. Após quatro sessões com injeções de 0,05cc, obteve-se remissão total da lesão. O caso foi concluído com sucesso, sem eventos de hemorragia, dor aguda ou deformidade local. Não houve alteração na qualidade de vida do indivíduo ou exposição a riscos desnecessários. Palavras-chave: Odontologia. Hemangioma. Escleroterapia.

Graduada em Odontologia, Universidade do Vale do Paraíba (São José dos Campos/SP, Brasil). Universidade do Vale do Paraíba, Departamento de Odontologia, Disciplinas de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Estomatologia (São José dos Campos/SP, Brasil). 3 Doutora em Ciências Médicas Básicas, Universitat Rovira i Virgili (Tarragona, Espanha). 4 Doutora e Mestre em Engenharia Biomédica, Laserterapia, Universidade do Vale do Paraíba (São José dos Campos/SP, Brasil). 5 Universidade do Vale do Paraíba, Departamento de Odontologia, Disciplina de Endodontia (São José dos Campos/SP, Brasil). 6 Doutora e Mestre em Endodontia, Universidade de São Paulo (São Paulo/SP, Brasil). 7 Universidade do Vale do Paraíba, Departamento de Odontologia, Disciplina de Estomatologia, Fisiologia e Bioquímica Humana Geral (São José dos Campos/SP, Brasil). 8 Especialista e Doutor(a) em Patologia Bucal, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (São José dos Campos/SP, Brasil) 9 Universidade do Vale do Paraíba, Departamento de Odontologia, Disciplina de Estomatologia e Odontologia Legal e Deontologia, Imunologia (São José dos Campos/SP, Brasil). 1

Como citar: Santos JP, Lam NS, Nicolau RA, Frois IM, Deco CP, Canettieri ACV. Hemangioma treatment on lip mucosa by sclerotherapy. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 May-Aug;4(2):64-9. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.4.2.064-069.oar

Enviado em: 21/08/2017 - Revisado e aceito: 22/02/2018 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Renata Amadei Nicolau E-mail: renatanicolau@hotmail.com

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Santos JP, Lam NS, Nicolau RA, Frois IM, Deco CP, Canettieri ACV

INTRODUÇÃO O hemangioma é uma lesão vascular benigna, comumente de cor avermelhada ou azul purpúrea, localizada, principalmente, em lábio, língua, mucosa jugal e palato1,2,3. Trata-se de uma lesão indolor comum na infância, que muitas vezes não é percebida pelo paciente, até causar incômodo estético, quando, então, busca o tratamento2. A lesão pode ser uma massa lobulada, séssil ou pediculada2 e de tamanho variável3, podendo causar assimetria facial3. Segundo Caliento et al.,2 essa lesão possui uma rápida evolução e pode regredir totalmente após alguns anos. Tem sido sugerido que o seu desenvolvimento está associado às alterações hormonais, infecções, traumas e condições relacionadas à gestação. Para o diagnóstico do hemangioma, são usadas manobras semiotécnicas variadas. A diascopia é um procedimento clínico frequentemente empregado, que consiste em pressionar a lesão com um vidro para que ocorra a compressão dos vasos congestos e consequente desaparecimento da lesão vascular por um período breve4,5. A conduta terapêutica frente aos casos de hemangioma tem sido descrita na literatura de diversas formas. Uma delas é crioterapia, a qual age sobre a lesão vascular por meio de baixa temperatura (-70ºC), usando o nitrogênio líquido até o congelamento da área, levando à crionecrose. Essa terapia pode gerar intenso desconforto e dor no paciente6. Outras condutas terapêuticas de custo elevado e necessidade de capacitação técnica rigorosa são descritas, tais como a embolização, radioterapia, laserterapia (Nd:YAG, 1064nm) de alta intensidade7 ou de interferon alfa1. A remoção cirúrgica pode ser indicada, com restrição para lesões que não respondem ao tratamento sistêmico ou casos emergenciais de traumas8. Entre as diversas terapias disponíveis para o tratamento de hemangiomas, a escleroterapia química é a mais frequentemente utilizada, por apresentar um bom resultado clínico, boa estética para o paciente, risco mínimo de sangramento e não causar nenhum trauma cirúrgico10. Uma das contraindicações na aplicação do fármaco é o uso em diabéticos não compensados, em lesões ulceradas e com infecção secundária7. O agente esclerosante mais usualmente indicado para o tratamento de hemangiomas é o Ethamolin® (oleato de monoelanotamina)4,10. O agente esclerosante

escolhido é injetado no interior da lesão, que produz irritação na parede vascular, tornando-a fibrosa e reduzindo a luz do vaso e, consequentemente, diminuindo a circulação sanguínea6. Assim, o objetivo do presente estudo foi apresentar um caso clínico de hemangioma em mucosa labial tratado por escleroterapia química. RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, 75 anos de idade, leucoderma, aposentado, apresentou-se no ambulatório acadêmico do departamento de Estágio Supervisionado em Odontologia relatando ter uma lesão em lábio inferior e informando que o plano de tratamento apresentado em seu país de origem (continente europeu) havia sido de excisão da lesão com comprometimento estético. Realizou-se a anamnese e exame clínico. Ao exame intrabucal, observou-se lesão nodular séssil, arroxeada, na mucosa do lábio inferior, próximo à comissura labial. A diascopia foi realizada, utilizando-se uma lâmina de vidro, para comprimir a lesão, com resultado positivo, pois se obteve o desaparecimento quase completo da lesão durante a compressão e depois de alguns instantes (Fig. 1). A hipótese diagnóstica foi de lesão vascular, diagnosticada como hemangioma. O plano de tratamento estabelecido foi a realização da esclerose química da lesão, utilizando o oleato de etanolamina (Ethamolin®) 0,05g/ml. O caso foi conduzido conforme apresentado nos Quadros 1 e 2, e ilustrado na Figura 2. O intervalo entre a primeira e a sexta sessão foi de 7 dias. Houve presença de úlcera traumática e regressão da lesão em 30%, 7 dias após a primeira injeção da solução esclerosante. A sensação dolorosa foi aliviada pela aplicação de anti-inflamatório tópico esteroidal (triancinolona acetonida em orabase). Após 14 dias da primeira aplicação, a ulceração não era mais percebida, apresentando ausência de dor e regressão de 50% da lesão. Na quinta sessão, 95% da lesão já havia desaparecido, sem a presença de fibroses ou cicatrizes pós-procedimento esclerótico. A ausência por completo da lesão foi obtida após 28 dias desde a primeira injeção. O intervalo entre a sexta e a sétima sessão foi de 6 meses. Mediante a reavaliação clínica e observação de ausência completa da lesão, o paciente recebeu alta.

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Tratamento de hemangioma em mucosa labial por escleroterapia

Figura 1: Aspecto clínico da lesão antes (A) e durante (B) a diascopia.

Sessão

Procedimentos realizados

1ª

Avaliação inicial e diascopia em lesão vascular do lado direito. 1ª aplicação - Injeção intravascular de 0,05cc de Ethamolin® (oleato de monoelanotamina 0,05g/ml) no interior da lesão, com auxílio de seringa e agulha (100 Ul/ml) de insulina de 01 ml. 2ª aplicação - Injeção intravascular de 0,05cc de Ethamolin® (oleato de monoelanotamina 0,05g/ml) no interior da lesão, com auxílio de seringa e agulha (100 Ul/ml) de insulina de 01 ml. Observou-se a presença de úlcera traumática (aproximadamente 3 mm de diâmetro / redução da lesão em aproximadamente 30%). Prescrição de triancinolona em orabase (Omcilon® 3 x ao dia). 3ª aplicação - Injeção intravascular de 0,05cc de Ethamolin® (oleato de monoelanotamina 0,05g/ml) no interior da lesão, com auxílio de seringa e agulha (100 Ul/ml) de insulina de 01 ml. Ausência de ulcerações traumáticas ou dor (redução da lesão em aproximadamente 50%). 4ª aplicação - Injeção intravascular de 0,05cc de Ethamolin® (oleato de monoelanotamina 0,05g/ml) no interior da lesão, com auxílio de seringa e agulha (100 Ul/ml) de insulina de 01 ml. Ausência de ulcerações traumáticas ou dor (redução da lesão em aproximadamente 95%). Avaliação - Ausência da lesão, com regressão completa do hemangioma. Pequena fibrose residual a ser reavaliada na 7ª sessão. Reavaliação - Ausência completa de sinais e sintomas de lesão labial. Alta do paciente.

2ª 3ª

4ª

5ª 6ª 7ª

Quadro 1: Sequência de tratamento do hemangioma por escleroterapia.

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Figura 2: Injeção de agente esclerosante (A), presença de úlcera traumática (B) e aspecto final da lesão (C).

QUANTIDADE DE SOLUÇÃO ESCLEROSANTE

PONTOS DE INJEÇÃO

PRESENÇA DE ÚLCERA

REDUÇÃO DA LESÃO

Não

01 ml

Não

01 ml

Sim ≈ 3mm

30%

01 ml

Não

50%

01 ml

Não

95%

Avaliação

Não, fibrose presente

100%

Reavaliação e alta

Ausente

100%

SESSÃO

REGIÃO

PROCEDIMENTO

1ª

Mucosa labial inferior

2ª

Intravascular no interior da lesão

3ª

Intravascular no interior da lesão

4ª

Intravascular no interior da lesão

5ª

Intravascular no interior da lesão

Avaliação inicial (0,05cc) de Ethamolin (oleato de monoelanotamina 0,05g/ml) (0,05cc) de Ethamolin (oleato de monoelanotamina 0,05g/ml) (0,05cc) de Ethamolin (oleato de monoelanotamina 0,05g/ml) (0,05cc) de Ethamolin (oleato de monoelanotamina 0,05g/ml)

6ª

Mucosa labial inferior

7ª

Mucosa labial e lábio inferior

Quadro 2: Tabela comparativa.

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Tratamento de hemangioma em mucosa labial por escleroterapia

DISCUSSÃO Considerand-seo que o hemangioma é uma lesão vascular comum, o diagnóstico e o procedimento clínico terapêutico adequado necessitam de descrição detalhada, principalmente por meio de estudos de caso. Assim, o objetivo do presente estudo foi relatar um caso clínico de hemangioma em mucosa labial tratado por escleroterapia química. O hemangioma é caracterizado como uma lesão com coloração de vermelho intenso ao roxo1,9. Segundo Dias et al.8 e Caliento et al.2, a coloração pode variar, dependendo da profundidade da lesão: quanto mais superficial, mais vivo será o vermelho, e quanto mais profunda, mais azulada. No presente estudo, observou-se coloração mais arroxeada, ou seja, localizada em nível profundo na mucosa. Esse dado é de suma importância, considerando-se que norteará a conduta clínica, principalmente no momento de injeção intravascular de agente esclerosante, objeto de análise nesse caso. A lesão hemangiomatosa pode se apresentar como uma massa séssil, lobulada ou pediculada2, variando bastante seu tamanho3. Mandú et al.1 descreveram que, geralmente, essa lesão, quando palpada, é flácida e pode ser circunscrita ou difusa, assintomática na maioria das vezes. Por ser uma lesão indolor, passa, muitas vezes, despercebida pelo paciente, causando mais um incomodo estético do que sistêmico2. Segundo Neville et al.5 e Caliento et al.2, os hemangiomas são mais comuns em mulheres, não corroborando com dados apresentados por Mandú et al.1, que afirmam ser esse acometimento mais prevalente em homens. Sua etiologia pode ser tanto traumática quanto genética, surgindo na infância ou na idade adulta3. No presente relato de caso, a lesão estudada foi comparada com as descritas na literatura. Observou-se, além do aspecto arroxeado da lesão, que ela se apresentava com aspecto nodular séssil, localizada na mucosa labial inferior2,3, próximo à comissura labial inferior direita. Característica da lesão

Lesões superficiais Lesões superficiais pequenas Lesões profundas e amplas

O diagnóstico para esse tipo de lesão é muito importante, por causa de sua origem vascular, pois, se for tomada uma conduta inapropriada, poderá ocorrer um evento hemorrágico, colocando, inclusive, a vida do paciente em risco8. Por isso, a biopsia pode contraindicada em certos casos com suspeita de hemangioma1. A melhor conduta para um diagnóstico correto são as manobras semiotécnicas, como a vitropressão/diascopia1, que, ao pressionar a lesão com um vidro, causa a compressão dos vasos e desaparecimento momentâneo da lesão por isquemia1,4, sendo que em outras lesões (p. ex. granulomatosa) não ocorrerá esse desaparecimento. Segundo Lourenço-Queiroz et al.3, a realização de diascopia (ou vitropressão) nas áreas de gengiva e palato apresenta dificuldades técnicas. Existem outras técnicas para auxiliar no diagnóstico e descrição da lesão, como o ultrassom com Doppler, tomografia computadorizada e ressonância magnética, que são mais utilizadas para lesões de tecidos moles2,3. De acordo com Caliento et al.2, Neville et al.5 e Mandú 1 et al. , para o tratamento do hemangioma, deve-se levar em consideração o tamanho, o local e duração da lesão, além da idade do paciente. O tratamento pode ser diferenciado em cirurgia convencional, eletrocauterização, laserterapia de alta intensidade, embolização, crioterapia e, mais comumente, a escleroterapia química (Quadro 3). Contudo, a escolha da técnica dependerá dos fatores locais, da experiência do profissional e da disponibilidade de recursos1. No presente relato de caso clínico, foi indicada como forma de tratamento a escleroterapia química, utilizando-se 1 ml de oleato de etanolamina (Ethamolin® 0,05g/ml) puro. Para a injeção do oleato de etanolamina, foi necessária agulha de insulina, e a aplicação do agente foi na profundidade da lesão, evitando a necrose dos tecidos vizinhos, conforme salientado por Dias et al.8 e Lourenço-Queiroz et al.3 A quantidade utilizada do agente respeitou p preconizado por Dias et al.8, Mandú et al.1 e Lourenço-Queiroz et al.3

Riscos

Tratamento mais indicado

Sem comprometimento estético ou em regiões que possam causar traumas Sem comprometimento estético ou em regiões que possam causar traumas Abordagem cirúrgica com risco de hemorragia e deformidade estética pós-operatória

Conservador Retirada cirúrgica completa da lesão ou por agentes esclerosantes Esclerose química, crioterapia, laserterapia, eletrocauterização e entre outras condutas (associadas ou não a procedimento cirúrgico).

Quadro 3: Tipos de indicação e risco de tratamentos de hemangioma. Fonte: Caliento et al.2, 2014.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS Conclui-se que o tratamento com escleroterapia química (oleato de etanolamina) foi adequado para o caso, considerando-se o diagnóstico de lesão vascular por meio de diascopia, localização e dimensões da lesão. O caso foi concluído com sucesso, sem eventos de hemorragia, dor aguda ou deformidade local. Não houve alteração na qualidade de vida do indivíduo ou exposição a riscos desnecessários.

Caliento et al.2 sugeriram a associação do agente esclerosante a um anestésico com vasoconstritor, obtendo como benefício à limitação da ação do agente somente na região desejada, maior tempo de duração da vasoconstrição periférica e diminuição da sensação dolorosa pós-aplicação do agente esclerosante. As aplicações do presente relato de caso foram feitas com intervalos previamente citados na literatura1,8, com obtenção de sucesso terapêutico. Em alguns casos, após a aplicação do agente esclerosante, poderá ocorrer o surgimento de ulceração traumática da lesão1. No caso clínico aqui descrito, houve a presença de úlcera traumática. A sensação dolorosa foi aliviada com o emprego de anti-inflamatório tópico esteroidal. O oleato de etanolamina é o agente químico esclerosante mais indicado, devido à regressão total ou parcial da lesão, caso necessário, facilitando a intervenção cirúrgica posterior1,3,5. O mecanismo de ação do Ethamolin® é, basicamente, uma resposta inflamatória do vaso, causando fibrose e obliteração, proporcionando uma coagulação local do fator de Hagemman. A ação conjunta do Ethamolin® e do Hagemman promove um equilíbrio hemostático, evitando, assim, a hemorragia da lesão1,2. Segundo Caliento et al.2 e Lourenço-Queiroz et al.3, o uso de agentes esclerosantes é contraindicado em pacientes diabéticos descompensados, em áreas com infecção secundárias e em gestantes, devido ao seu efeito teratogênico. Lemos et al.4 apresentam outros agentes esclerosantes, tais como o morruato e o psiliato de sódio, os quais caíram em desuso por gerarem quadros de alergia, dores locais e até choque anafilático em pessoas sensíveis ao fármaco. Em concordância com o indicado por Lemos et al.4, esse trabalho ressaltou o emprego da escleroterapia em casos de hemangioma, com o intuito de eliminar o trauma cirúrgico e reduzir o risco de hemorragia. De modo complementar, Palma et al.9 afirmaram ser essa uma técnica segura e confiável para o paciente, não deixando nenhuma fibrose ou cicatriz no local da lesão1.

ABSTRACT Hemangioma treatment on lip mucosa by sclerotherapy Hemangioma is a benign vascular lesion, not uncommon in the clinical practice, and its diagnosis and treatment may be the object of doubt. Non-treatment or inappropriate clinical management can lead to signs of heavy bleeding and postoperative deformities, respectively. The quality of life of the affected individual may be impaired in both cases. Thus, the objective of the present study is to present a clinical case of hemangioma in the lip mucosa treated by chemical sclerotherapy. A 75-year-old male patient, leucoderma, presenting a large lesion on the lower lip mucosa, with nodular, sessile, purplish, painless, slow-growing color. The presence of positive diascopy suggested the diagnosis of hemangioma. Treatment with chemical sclerosis was performed using ethanolamine oleate. Seven days after the first injection (0.05cc of Ethamolim®), ulceration of the lesion was observed without bleeding. After 4 sessions with injections of 0.05cc, total remission of the lesion was obtained. The case was successfully concluded, without bleeding events, acute pain or local deformity. There was no change in the individual quality of life or exposure to unnecessary risks. Keywords: Dentistry. Hemangioma. Sclerotherapy.

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Normas para Publicação

OBJETIVO E POLÍTICA EDITORIAL O Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery é a revista oficial do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, e destina-se à publicação de trabalhos relevantes para a educação, orientação e ciência da prática acadêmica de cirurgia e áreas afins, visando a promoção e o intercâmbio do conhecimento entre a comunidade universitária e os profissionais da área de saúde. • As categorias dos trabalhos abrangem artigos originais e/ou inéditos (revisões sistemáticas, ensaios clínicos, estudos experimentais e série de casos com, no mínimo, 9 casos clínicos) e relatos de casos. • Os artigos encaminhados à Revista serão apreciados pela Comissão Editorial, que decidirá sobre sua aceitação ou não. • As declarações e opiniões expressas pelo(s) autor(es) não necessariamente correspondem às do(s) editor(es) ou publisher, os quais não assumirão qualquer responsabilidade por elas. Nem o(s) editor(es) nem o publisher garantem ou endossam qualquer produto ou serviço anunciado nessa publicação, ou alegação feita por seus respectivos fabricantes. Cada leitor deve determinar se deve agir conforme as informações contidas nessa publicação. A Revista ou as empresas anunciantes não serão responsáveis por qualquer dano advindo da publicação de informações errôneas. • Os trabalhos submetidos devem ser inéditos e não publicados ou submetidos para publicação em outra revista. Os manuscritos serão analisados pelo editor e consultores, e estão sujeitos a revisão editorial. Os autores devem acatar as orientações descritas a seguir. • Os trabalhos devem ser submetidos em português. ORIENTAÇÕES PARA SUBMISSÃO DE MANUSCRITOS • Submeta os artigos pelo website: www.dentalpressjournals.com.br. • Os artigos deverão ser redigidos de modo conciso, claro e correto, em linguagem formal, sem expressões coloquiais. • O texto deve, sempre que aplicável, ser organizado nas seguintes seções: Introdução, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões, Referências, e Legendas das figuras.

• Os textos devem ter, no máximo, 2.500 palavras, incluindo resumo, abstract, referências e legendas das figuras e das tabelas (sem contar os dados das tabelas). • Máximo de quatro autores para Relatos de Caso e seis autores para Artigos de Pesquisa. Caso tenha mais autores, deverá ser informada a participação de cada um na execução do trabalho. • As figuras devem ser enviadas em arquivos separados. • Insira as legendas das figuras também no corpo do texto, para orientar a montagem final do artigo. • Página título: essa página deverá conter somente o título do artigo, nas línguas portuguesa e inglesa, o qual deverá ser o mais informativo possível e ser composto por, no máximo, 8 palavras. Não devem ser incluídas informações relativas à identificação dos autores (por exemplo: nomes completos dos autores, títulos acadêmicos, afiliações institucionais e/ou cargos administrativos). Elas deverão ser incluídas apenas nos campos específicos no website de submissão de artigos. Assim, essas informações não serão visíveis para os revisores. RESUMO/ABSTRACT • Os resumos estruturados, em português e inglês, com 200 palavras ou menos, são preferíveis. • Os resumos estruturados devem conter as seções: INTRODUÇÃO, com a proposição do estudo; MÉTODOS, descrevendo como ele foi realizado; RESULTADOS, descrevendo os resultados primários; e CONCLUSÕES, relatando, além das conclusões do estudo, as implicações clínicas dos resultados. • Os resumos devem ser acompanhados de 3 a 5 palavras-chave, também em português e em inglês, adequadas conforme orientações do DeCS (http://decs.bvs.br/) e do MeSH (www.nlm.nih. gov/mesh). INFORMAÇÕES SOBRE AS ILUSTRAÇÕES • As ilustrações (gráficos, desenhos, etc.) deverão ser limitadas a até 6 figuras, para os artigos do tipo original; ou até 3 figuras, para os do tipo caso clínico. Devem ser feitas, preferencialmente, em programas apropriados, como Excel, Word, etc.

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 May-Aug;4(2):70-2

Normas para Publicação

» Relato de caso Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + Proposição); Relato do Caso; Discussão; Considerações Finais; Referências bibliográficas (10 referências, no máximo – por ordem de citação no texto); Máximo 3 figuras.

• Suas respectivas legendas deverão ser claras, concisas. Deverão ser indicados os locais aproximados no texto no qual as imagens serão intercaladas como figuras. As tabelas e os quadros deverão ser numerados, consecutivamente, em algarismos arábicos. No texto, a referência será feita pelos algarismos arábicos.

DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA Todos os manuscritos devem ser acompanhados das seguintes declarações:

Figuras • As imagens digitais devem ser no formato JPG ou TIFF, com pelo menos 7cm de largura e 300dpi de resolução. • Devem ser enviadas em arquivos independentes. • Se uma figura já tiver sido publicada anteriormente, sua legenda deverá dar o crédito à fonte original. • Todas as figuras devem ser citadas no texto.

Comitês de Ética Os artigos devem, se aplicável, fazer referência ao parecer do Comitê de Ética da instituição. Cessão de Direitos Autorais Transferindo os direitos autorais do manuscrito para a Dental Press, caso o trabalho seja publicado.

Gráficos e traçados cefalométricos • Devem ser citados, no texto, como figuras. • Devem ser enviados os arquivos que contêm as versões originais dos gráficos e traçados, nos programas que foram utilizados para sua confecção. • Não é recomendado o seu envio somente em formato de imagem bitmap (não editável). • Os desenhos enviados podem ser melhorados ou redesenhados pela produção da revista, a critério do Corpo Editorial.

Conflito de Interesse Caso exista qualquer tipo de interesse dos autores para com o objeto de pesquisa do trabalho, esse deve ser explicitado. Proteção aos Direitos Humanos e de Animais Caso se aplique, informar o cumprimento das recomendações dos organismos internacionais de proteção e da Declaração de Helsinki, acatando os padrões éticos do comitê responsável por experimentação humana/ animal. Nas pesquisas desenvolvidas em seres humanos, deverá constar o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa, conforme a Resolução 466/2012 CNS-CONEP.

Tabelas • As tabelas devem ser autoexplicativas e devem complementar, e não duplicar, o texto. • Devem ser numeradas com algarismos arábicos, na ordem em que são mencionadas no texto. • Cada tabela deve ter um título breve. • Se uma tabela tiver sido publicada anteriormente, deve ser incluída uma nota de rodapé dando crédito à fonte original. • As tabelas devem ser enviadas como arquivo de texto (Word ou Excel, por exemplo), e não como elemento gráfico (imagem não editável).

Permissão para uso de imagens protegidas por direitos autorais Ilustrações ou tabelas originais, ou modificadas, de material com direitos autorais devem vir acompanhadas da permissão de uso pelos proprietários desses direitos e pelo autor original (e a legenda deve dar corretamente o crédito à fonte).

TIPOS DE TRABALHOS ACEITOS » Trabalho de Pesquisa (Artigo Original e/ou Inédito) Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + Proposição); Metodologia; Resultados; Discussão; Conclusões; Referências bibliográficas (15 referências, no máximo – por ordem de citação no texto); Máximo 5 figuras.

Consentimento Informado Os pacientes têm direito à privacidade, que não deve ser violada sem um consentimento informado. Fotografias de pessoas identificáveis devem vir acompanhadas por uma autorização assinada pela pessoa ou pelos pais ou responsáveis, no caso de menores de idade. Essas autorizações devem ser guardadas indefinidamente pelo autor

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Artigos com mais de seis autores Pagnoni M, Amodeo G, Fadda MT, Brauner E, Guarino G, Virciglio P, et al. Juvenile idiopathic/rheumatoid arthritis and orthognatic surgery without mandibular osteotomies in the remittent phase. J Craniofac Surg. 2013 Nov;24(6):1940-5.

responsável pelo artigo. Deve ser enviada folha de rosto atestando o fato de que todas as autorizações dos pacientes foram obtidas e estão em posse do autor correspondente. REFERÊNCIAS - Todos os artigos citados no texto devem constar na lista de referências. - Todas as referências devem ser citadas no texto. - Para facilitar a leitura, as referências serão citadas no texto apenas indicando a sua numeração. - As referências devem ser identificadas no texto por números arábicos sobrescritos e numeradas na ordem em que são citadas. - As abreviações dos títulos dos periódicos devem ser normalizadas de acordo com as publicações “Index Medicus” e “Index to Dental Literature”. - A exatidão das referências é responsabilidade dos autores e elas devem conter todos os dados necessários para sua identificação. - As referências devem ser apresentadas no final do texto, obedecendo às Normas Vancouver (http://www. nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html). - Utilize os exemplos a seguir:

Capítulo de livro Baker SB. Orthognathic surgery. In: Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. Chap. 27, p. 256-67. Capítulo de livro com editor Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2nd ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001. Dissertação, tese e trabalho de conclusão de curso Ryckman MS. Three-dimensional assessment of soft tissue changes following maxillomandibular advancement surgery using cone beam computed tomography [Thesis]. Saint Louis: Saint Louis University; 2008. Formato eletrônico Sant´Ana E. Ortodontia e Cirurgia Ortognática – do planejamento à finalização. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2003 maio-jun;8(3):119-29 [Acesso 12 ago 2003]. Disponível em: http://www.dentalpress.com.br/ artigos/pdf/36.pdf.

Artigos com até seis autores Espinar-Escalona E, Ruiz-Navarro MB, Barrera-Mora JM, Llamas-Carreras JM, Puigdollers-Pérez A, Ayala-Puente. True vertical validation in facial orthognathic surgery planning. Clin Exp Dent. 2013 Dec 1;5(5):e231-8.

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