IІ
том
ХІРУРГІЯ
ХІРУРГІЯ
IІ том
За редакцією П. Г. Кондратенка В. І. Русина
РОЗДІЛ 3.
БІЛЬ У ГРУДЯХ
ЗАХВОРюВАННЯ ЛЕГЕНЬ, ПЛЕВРИ І СЕРЕДОСТІННЯ Серед невідкладних хірургічних захворювань грудей, мабуть, найбільше значення мають хвороби легень і плеври. Адекватність виконуваних у цих випадках оперативних методик, їх результативність і, в кінцевому підсумку, доля хворих багато в чому залежать від своєчасності й точності встановлення характеру патологічного процесу, що базується на правильній оцінці даних об’єктивного та інструментального дослідження. Разом з тим на початковому етапі обстеження найбільше значення надають ознакам, які визначають клінічну картину захворювання.
ДИФЕРЕНцІЙНА ДІАГНОСТИКА ГОСТРИХ ХІРУРГІЧНИХ ЗАХВОРюВАНЬ ЛЕГЕНЬ, ПЛЕВРИ І СЕРЕДОСТІННЯ Найчастішими клінічними синдромами при гострих хірургічних захворюваннях легень і плеври є:
80
y гострий біль у грудях; y гостра задишка; y легенева кровотеча (кровохаркання); y гостро виниклий кашель; y гнійна інтоксикація. Нерідко всі перераховані симптоми поєднуються один з одним у найрізноманітніших комбінаціях. Більш того, однією і тією ж клінічною картиною можуть проявлятися різні патологічні процеси, що вимагають іноді різних підходів до лікування. Отже, на початку необхідний аналіз клінічних синдромів, а потім перехід від них до нозологічного діагнозу (табл. 3.1). До найчастіших захворювань, при яких спостерігаються перераховані вище синдроми, слід віднести такі: y пневмоторакс; y чужорідне тіло бронха; y плеврит; y емпієма плеври; y абсцес легені; y гангрена легені; y рак легені; y деструктивні форми туберкульозу легень; y медіастиніт; y бронхоектатична хвороба;
Хірургія. Том 2
Таблиця 3.1. Провідні синдроми і характер патологічного процесу Провідний синдром
Характер патологічного процесу
Гострий біль в грудях
Спонтанний пневмоторакс ТЕЛА Чужорідне тіло бронха Медіастиніт Абсцес легені Бронхоектатична хвороба Емпієма плеври Гангрена легені Ушкодження стравоходу Травма грудей Пухлини парієтальної плеври Пухлини ребер Синдром Тітце Міжреберна невралгія
Гостра задишка
Чужорідне тіло бронха Спонтанний пневмоторакс ТЕЛА Бронхоектатична хвороба (у пізніх стадіях) Медіастиніт Емпієма плеври (тотальна і субтотальна) Піопневмоторакс Гангрена легені Травма грудей Гостра серцева недостатність Розрив діафрагми з дислокацією органів черевної порожнини в грудну
Легенева кровотеча, кровохаркання
Центральний рак легені Розпад периферичного раку легені Абсцес легені Деструктивні форми туберкульозу легень Бронхоектатична хвороба Гангрена легень Аденома бронха Чужорідне тіло бронха Розрив трахеї (травматичний)
Гостро виниклий кашель
Чужорідне тіло бронха Спонтанний пневмоторакс
Гнійна інтоксикація
Емпієма плеври Піопневмоторакс Абсцес легені Бронхоектатична хвороба (в період загострення) Медіастиніт Гангрена легені
Розділ 3. Біль у грудях
y ТЕЛА; y травма грудей; y пошкодження стравоходу. Для вирішення головної діагностичної задачі в основному застосовуються променеві методи дослідження: рентгенологічний, ультразвуковий, КТ. При цьому у встановленні кожного конкретного захворювання провідну роль відіграє той чи інший метод. Разом з тим основою комплексного невідкладного променевого обстеження, як і раніше, є традиційне рентгенологічне дослідження у вигляді оглядової рентгенографії грудної клітки. Причому в одержуваній рентгенологічній картині хірургічні захворювання легень і плеври також відображаються низкою синдромів. Безумовно, кожен з них відповідає не одному захворюванню, а, як правило, цілій їх групі, і навпаки, один і той же патологічний процес може скіалогічно відображатися по-різному. Разом з тим синдромний підхід значно полегшує і прискорює діагностичний процес, оскільки дозволяє значно звузити число можливих захворювань. Однак найефективнішим цей шлях виявляється при зіставленні клінічних та рентгенологічних даних. Найчастішим клінічним синдромом при захворюваннях легень і плеври є гострий біль в грудях.
Гострий біль у грудях Гострий біль у грудях може бути зумовлений патологічними процесами в різних органах і анатомічних структурах грудної клітки. Найчастішими його причинами є: y гострий інфаркт міокарда; y аневризма аорти; y оперізуючий лишай; y ураження скелета (патологічні переломи ребер, грудних хребців); y перфорація стравоходу стороннім тілом; y защемлена діафрагмальна грижа; y спонтанний пневмоторакс; y ТЕЛА; y пухлини парієтальної плеври; y пухлини ребер; y синдром Тітце; y міжреберна невралгія. У зв’язку з переважною частотою болю в грудній клітці в першу чергу слід виключити гострий інфаркт міокарда (рис. 3.1). Для цього необхідно
81
Гострий інфаркт міокарда
Розшаровуюча аневризма грудного відділу аорти
ЕКГ
ЕхоКГ
Патологічні переломи ребер та грудних хребців
Перфорація стравоходу чужорідним тілом, защемлена діафрагмальна грижа
Рентгенографія потрібних відділів скелета
Рентгенологічне дослідження з контрастуванням
ТЕЛА
ЕКГ
Рентгенографія легень
МРТ
Ангіопульмонографія
МРТ ЕГДС
Оперізуючий лишай
Клінічне обстеження Рис. 3.1. Діагностичний алгоритм при болю в грудях виконати електрокардіографію, а при необхідності – ехокардіографію. Аневризму аорти діагностують за допомогою ехокардіографії. При підозрі на ТЕЛА на початку виконують ЕКГ, рентгенографію легень, МРТ, проте найбільш інформативним методом діагностики є ангіопульмонографія. Клінічно слід виключити ураження грудної стінки, наприклад, оперізуючий лишай. Причиною гострого болю також може бути ураження скелета – патологічні переломи ребер і грудних хребців. У таких випадках виконують цілеспрямовану рентгенографію потрібних відділів скелета. Однак у тих випадках, коли рентгенологічні зміни відсутні, а клінічні підозри на подібний патологічний стан зберігаються, доцільно виконати МРТ. Гострі хірургічні захворювання травної системи (перфорацію стравоходу чужорідним тілом, защемлену діафрагмальну грижу), як причину гострого болю, діагностують за допомогою рентгенологічного дослідження з контрастуванням або езофагогастродуоденоскопії (ФЕГДС). Зміни в легенях при гострому болю в грудях рентгенологічно найчастіше виявляються синдро-
82
мом великого просвітління і змінами легеневого малюнка. Синдром великого просвітлення легеневого поля в подібній клінічній ситуації може бути відображенням спонтанного пневмотораксу або ТЕЛА. Для діагностики спонтанного пневмотораксу, як правило, достатньо виконання оглядової рентгенографії грудної клітки, краще у фазі глибокого видиху. При цьому легеня спадається найбільшою мірою, а її пневматизація стає меншою. Завдяки цьому значно легше визначається латеральний край легені, що і є патогномонічною ознакою пневмотораксу. Подальші дослідження повинні бути спрямовані на встановлення причин цього патологічного стану. Найбільш інформативним методом діагностики є КТ. При ТЕЛА рентгенологічно виявляється просвітлення легеневого поля, що зумовлено редукцією кровотоку в частині малого кола кровообігу, а не підвищенням пневматизації легень або скупченням газу в плевральній порожнині. Це супроводжується збіднінням легеневого малюнка. Додатковими ознаками слугують: розширення і деформація кореня легені, наявність обмежених затінень, які зумовлені інфарктами легень, підйомом діафрагми, появою в плевральній порожнині
Хірургія. Том 2
рідини. Ці симптоми виявляються лише у половини хворих з ТЕЛА. Слід зазначити, що й рентгенологічна картина є невираженою і неспецифічною. Разом з тим, можливості традиційних рентгенологічних методик у розпізнаванні ТЕЛА невеликі. Більш інформативним методом діагностики є МРТ. Досить інформативною є і сонографія, яка дозволяє візуалізувати емболи в легеневому стовбурі й легеневих артеріях, а також визначати вторинні морфологічні зміни: збільшення правого шлуночка, розширення легеневого стовбура. При цьому можлива кількісна оцінка ступеня легеневої артеріальної гіпертензії. Великими можливостями в діагностиці володіє також ангіопульмонографія. Слід зазначити, що селективна ангіопульмонографія має найбільшу чутливість і специфічність у діагностиці ТЕЛА. Прямою ознакою цього патологічного стану є обтурація судини з різким її розширенням проксимальніше місця закупорки і відсутністю зображення дистальних гілок. За допомогою цього методу можна точно встановити локалізацію емболії і поширеність вимкненого кровотоку. Безперечною перевагою цього методу є можливість одночасного виконання невідкладних внутрішньосудинних лікувальних заходів (тромболізису). При підозрі на доброякісні пухлини плеври виконують рентгенологічне дослідження – поліпозиційну рентгенографію грудної клітки, рентгеноскопію легень. На рентгенограмах визначається напівкругла або напівовальна гомогенна тінь з чіткими контурами, що прилягає своєю широкою основою до тіні ребер, рідше – діафрагми або середостіння. При рентгеноскопії легень добре видно, як пухлина, яка виходить із парієтальної плеври, при диханні зміщується разом з ребрами. Структура ребер, як правило, не змінена прилеглими до них доброякісними пухлинами плеври. Для уточнення діагнозу використовують КТ і МРТ легень, УЗД плевральної порожнини. Під контролем КТ або УЗД може бути виконана пункційна біопсія плеври з подальшим дослідженням біоптату; при наявності ексудату виконується плевральна пункція. При недоступності пухлини плеври для трансторакальної біопсії вдаються до діагностичної торакоскопії (плевроскопії). При підозрі на рак плеври обстеження починають з рентгенографії легень – виявляють горбисте нерівномірне потовщення плеври (осередкове або дифузне), множинні вузли по периферії легеневих полів. Комп’ютерну томографію легень (МРТ, ПЕТ) застосовують для уточнення локалізації і пошире-
Розділ 3. Біль у грудях
ності раку плеври, виявлення інфільтрації грудної клітки, ураження легені, медіастинальних лімфовузлів, перикарда, протилежної легені. Рентгенологічне й томографічне обстеження проводять після попередньої плевральної пункції і максимальної евакуації ексудату. Сучасні методи діагностики пухлин ребер включають традиційну рентгенографію, гістологічні дослідження, біопсію, внутрішньовенне контрастування, КТ, МРТ, радіоізотопне сканування. Ці та інші методи дозволяють максимально точно визначити локалізацію пухлини, виявити метастази в легенях і кісткових тканинах. МРТ дає можливість найдокладніше вивчити м’які тканини і кістковий мозок. За допомогою МРТ нерідко вдається виявити найдрібніші вогнища раку ребер, що особливо важливо для сприятливого прогнозу захворювання. Для діагностики синдрому Тітце (ребернохрящовий синдром, реберний хондрит – захворювання з групи хондропатій, що супроводжується асептичним запаленням одного або кількох верхніх реберних хрящів у ділянці їх зчленування з грудниною) застосовують МРТ, КТ, УЗД й інші дослідження. При рентгенологічному дослідженні в динаміці вдається виявити нерізкі зміни структури хряща. На початкових етапах патологія не визначається. Через деякий час стає помітним потовщення і передчасне звапніння хряща, поява кісткових і вапняних грудочок по його краях. Ще через кілька тижнів на передніх кінцях кісткової частини уражених ребер з’являються невеликі періостальні відкладення, через що ребро трохи потовщується, а міжреберний простір – звужується. На пізніх стадіях виявляється злиття хрящових і кісткових відрізків ребер, деформуючий остеоартроз реберногруднинних зчленувань і кісткові розростання. Оскільки перші зміни на рентгенограмах при синдромі Тітце стають помітні лише через 2–3 місяці від початку захворювання, рентгенографія не має самостійного значення в момент постановки діагнозу. Однак це дослідження відіграє велику роль при виключенні всіляких злоякісних пухлин, як первинних, так і метастатичних. У сумнівних випадках показана КТ, яка дозволяє виявляти зміни, характерні для синдрому Тітце на раніших стадіях. Також у ході диференційної діагностики із злоякісними новоутвореннями може виконуватися сканування Tc і Ga і пункційна біопсія, при якій визначаються дегенеративні зміни хряща і відсутність елементів пухлини. Характерними клінічними ознаками міжреберної невралгії є гострий біль в ділянці грудної клітки,
83
який в ряді випадків може набувати пекучого, давлячого або ниючого характеру, оніміння шкіри за ходом сегментів, у межах яких має місце поширення болю, відчуття поколювання й інші парестезії, а також гіперемія і локальне підвищення температури шкірних покривів. Для міжреберної невралгії характерна наявність двох особливостей. По-перше, біль найчастіше поширюється по ходу одного-двох міжреберних нервів, через що може набирати характеру оперізуючого. По-друге, простежується чіткий зв’язок між больовим синдромом і фізичною активністю. Зокрема, біль при міжреберній невралгії посилюється на тлі найменших рухів – глибокого дихання, кашлю, сміху, чхання і поворотів тулуба. Больовий синдром при міжреберній невралгії носить унілатеральний, або односторонній характер, з’являються симптоми праворуч або ліворуч, хоча нерідко в патологічний процес виявляються залучені обидві половини грудної клітки.
Гостра задишка Гостра задишка – раптове утруднення дихання при відсутності серцевої недостатності. У патогенетичному відношенні її виникнення може бути пов’язане з різними чинниками порушення біомеханіки зовнішнього дихання, прохідності бронхів, дифузії газів у легенях, перфузії крові в малому колі кровообігу з порушеннями центральної регуляції дихання. Конкретні ж причини гострої задишки досить численні. Однак із числа гострих хірургічних захворювань грудної порожнини вона найчастіше виявляється зовнішнім проявом наступних патологічних станів: y стороннього тіла бронхіального дерева; y спонтанного пневмотораксу; y ТЕЛА; y гострої серцевої недостатності; y розриву діафрагми з дислокацією органів черевної порожнини в грудну порожнину. Зміни, які виявляються на рентгенограмах грудної клітки у хворих з гостро виниклою задишкою, проявляються зазвичай одним із трьох скіалогічних синдромів (рис. 3.2): y великим затінюванням легеневого поля; y великим проясненням легеневого поля; y зміною легеневого малюнка. Синдром обширного затемнення являє собою затемнення всього або більшої частини легенево-
84
го поля. Дана рентгенологічна картина може бути зумовлена: y безповітряністю й ущільненням легеневої тканини будь-якого походження (ателектазом, запальною інфільтрацією, цирозом); y ущільненням плеври; y патологічним вмістом у плевральній порожнині (рідиною, внутрішньочеревними органами, що складають вміст діафрагмальної грижі); y великими новоутвореннями (легень, плеври, середостіння, діафрагми, грудної стінки); y відсутністю легені (вродженою або внаслідок оперативного втручання – пневмонектомії). Найбільше значення в диференційній діагностиці цих патологічних процесів мають дві рентгенологічних ознаки: стан середостіння і характер затінення. Положення середостіння може бути нормальним, зміщеним в сторону ураження, зміщеним у протилежну сторону. Оцінку положення середостіння здійснюють за такими орієнтирами: в нормі лівий контур серця відстоїть від серединної лінії тіла на 8–9 см, а правий – на 4–5 см. Щоб уникнути грубих помилок, необхідно пам’ятати про можливість не істинного зсуву середостіння, а проекційного, що зумовлене установкою хворого не строго в прямому положенні. Про точність проекції знімка свідчить рівна відстань від лінії остистих відростків хребців до правого і лівого груднинного зчленування. Середостіння зміщується в бік ураження в тих випадках, коли патологічний процес супроводжується зменшенням об’єму цієї половини грудної порожнини. Це спостерігається при ателектазі і цирозі легені, а також при відсутності легені. Середостіння зміщується в протилежну сторону при збільшенні об’єму гемітораксу на стороні ураження. Це буває при скупченні в плевральній порожнині великої кількості рідини, діафрагмальних грижах, великих новоутвореннях. Положення середостіння зберігається звичайним, якщо патологічний процес не супроводжується змінами об’єму грудної порожнини (запальна інфільтрація легень, плевральні шварти). За характером затемнення може бути однорідним або неоднорідним. Однорідне затемнення спостерігається при ателектазі і відсутності легені, рідині в плевральній порожнині, новоутворенні. Неоднорідне затемнення характерне для запальної інфільтрації і цирозу легень, плевральних шварт, діафрагмальної грижі, розриві діафрагми
Хірургія. Том 2
ГОСТРА ЗАДИШКА
Синдром обширного затемнення
• безповітряність і ущільнення легеневої тканини будь-якого походження (ателектаз, запальна інфільтрація, цироз); • ущільнення плеври; • патологічний вміст у плевральній порожнині (рідина, внутрішньочеревні органи, що складають вміст діафрагмальної грижі); • великі новоутворення (легень, плеври, середостіння, діафрагми, грудної стінки); • відсутність легені (вроджена або як наслідок оперативного втручання – пневмонектомії) ПОЛОЖЕННЯ
Зміщене в сторону затемнення
Нормальне
Зміщене в протилежний бік
ХАРАКТЕР ЗАТЕМНЕННЯ
Однорідне
Неоднорідне
Неоднорідне
Ателектаз легені Відсутність легені Плевральні шварти Цироз легені
КТ, бронхоскопія
Однорідне
Рідина в плевральній порожнині Новоутворення
Запальна інфільтрація легень
КТ
Неоднорідне
КТ, плевральна пункція/дренування
Діафрагмальна грижа
Рентгенографія шлунка, ЕГДС
Рис. 3.2. Гостра задишка. Рентгенологічний алгоритм обстеження хворого з дислокацією органів черевної порожнини в грудну порожнину. Правильна оцінка таких критеріїв, як положення середостіння і характер затінення, дозволяє в більшості випадків встановити характер патологічного процесу. Таким чином, патологічним процесом, який клінічно проявляється раптово виниклою задиш-
Розділ 3. Біль у грудях
кою, а рентгенологічно – синдромом обширного затемнення, є ателектаз легені. Зазвичай він швидко розвивається у зв’язку з обтурацією головного бронха стороннім тілом. З метою уточнення діагнозу та візуалізації внутрішньобронхіального стороннього тіла може бути використана звичайна лінійна або комп’ютерна томографія. Однак найточнішим діагностичним методом є бронхоскопія. 85
Синдром великого просвітлення являє собою підвищення прозорості одного (повністю), обох легеневих полів або більшої частини легеневого поля (рис. 3.3). Це може бути зумовлено такими факторами: y збільшенням повітряності легень (емфізема легень, клапанна закупорка головного або часткового бронха будь-якого походження, гігантська кіста легені, компенсаторний гіперпневматоз); y гіповолемією малого кола кровообігу (агенезія, стеноз, ТЕЛА); y наявністю у плевральній порожнині газу (пневмоторакс). Із перерахованих вище патологічних процесів захворюваннями, при яких можлива гостра задишка, є: y спонтанний пневмоторакс; y ТЕЛА; y чужорідне тіло великого бронха з вентильним стенозом. Диференціюють їх за особливостями рентгенологічної картини. Спонтанний пневмоторакс характеризується значним “просвітленням” периферичної частини гемітораксу з повною відсутністю в цій зоні легеневого малюнка. Пневматизація легені, що спалася і змістилася до кореня, суттєво зменшена, внаслідок чого добре видно її латеральний контур. Однак більш наочна ця картина у фазі видиху. При напру-
женому пневмотораксі середостіння зміщується в протилежну сторону, а діафрагма – вниз. Для виявлення пневмотораксу, як правило, використовують оглядову рентгенографію, а для встановлення його причини показане виконання КТ. ТЕЛА у випадках закупорки будь-якої великої гілки легеневої артерії рентгенологічно проявляється синдромом великого просвітлення. При цьому підвищення прозорості відповідає всій легені або її анатомо-функціональній одиниці – частці, що відрізняє даний патологічний стан від спонтанного пневмотораксу (підвищення прозорості периферичного відділу легеневого поля). При ТЕЛА край легені, як правило, не видно, легеневий малюнок значно збіднений, але все ж простежується. Інфаркт легені проявляється інтенсивним однорідним затінюванням, яке в одній із проекцій має форму трикутника з вершиною, спрямованою до кореня. Для ТЕЛА характерні також симптоми гострого легеневого серця: збільшення правих камер серця, розширення загального стовбура легеневої артерії та верхньої порожнистої вени. У даний час вважається, що на першому етапі променевого обстеження хворого, тобто при найменшій підозрі на розвиток ТЕЛА, методом вибору є МРТ або КТ з контрастуванням судин легень. Чужорідне тіло дихальних шляхів може проявлятися синдромом великого просвітлення в разі клапанної закупорки головного бронха. Причому на вдиху бронх розширюється, його просвіт стає більший діаметра стороннього тіла,
Синдром обширного просвітлення
• збільшення повітряності легень (емфізема легень, клапанна закупорка головного або часткового бронха будь-якого походження, гігантська кіста легені, компенсаторний гіперпневматоз); • гіповолемія малого кола кровообігу (агенезія, стеноз, ТЕЛА); • наявність у плевральній порожнині газу (пневмоторакс) Спонтанний пневмоторакс
ТЕЛА
Чужорідне тіло великого бронха з вентильним стенозом
КТ
МРТ
КТ, бронхоскопія
Рис. 3.3. Синдром обширного просвітлення легень
86
Хірургія. Том 2
і повітря надходить в легені. На видиху бронх спадає, його стінки тісно прилягають до чужорідного тіла, і повітря вже не може вийти назад. В результаті цього виникає вентильне збільшення об’єму сегмента або частки легені. При збільшенні об’єму середостіння зміщується в протилежну сторону, а діафрагма – вниз. Внаслідок здавлення і підвищення кровонаповнення пневматизація контралатеральної легені знижується. Для уточнення діагнозу використовують лінійну або комп’ютерну томографію. Для найбільш точної діагностики обов’язково потрібно використовувати фібробронхоскопію. Синдром зміни легеневого малюнка включає в себе всі відхилення від рентгенологічної картини нормального легеневого малюнка. У здорової людини цей малюнок простежується в обох легеневих полях. Зазвичай він представлений прямими або дугоподібними розгалуженими смужками, кружками та овалами, що є тіньовим відображенням судин легень, які знаходяться під різними кутами до напрямку рентгенівського променя. Нормальний легеневий малюнок характеризується гармонійністю, деревоподібним розгалуженням, поступовим стоншенням елементів до периферії, рівністю і чіткістю контурів усіх елементів до периферії, відсутністю малюнка в кортикальній зоні легень шириною близько 1,5 см.
Зміна легеневого малюнка може відбуватися за наступними варіантами (рис. 3.4): y посилення; y збіднення; y деформація; y зміна загального характеру; y поява незвичних елементів. Посилення легеневого малюнка характеризується збільшенням числа і калібру його елементів в одиниці площі легеневого поля. Це спостерігається при артеріальному повнокров’ї, зумовленому вродженими вадами серця зі скиданням крові зліва направо (дефекти перегородок серця, відкрита артеріальна протока), застійному повнокров’ї, зумовленому мітральним стенозом і лівошлуночковою серцевою недостатністю, набряку або запаленні проміжної тканини (строми) легень. Збіднення легеневого малюнка характеризується зменшенням числа і калібру елементів в одиниці площі легеневого поля. Основні причини: артеріальне недокрів’я легень при стенозі, агенезії і ТЕЛА, а також збільшення об’єму і пневматизації легень при емфіземі, клапанному стенозі бронха. Деформація легеневого малюнка характеризується зміною нормального ходу і нормальної форми його елементів. Як правило, вона поєднується з посиленням малюнка. Найчастіше така картина
Синдром зміни легеневого малюнка
Посилення
Збіднення
Деформація
Вроджені вади серця зі скиданням крові зліва направо (дефекти перегородок серця, відкрита артеріальна протока), застійне повнокров’я (мітральний стеноз і лівошлуночкова серцева недостатність, набряк або запалення проміжної тканини легень)
Артеріальне недокрів’я легень (стеноз, агенезія і ТЕЛА), збільшення об’єму і пневматизації легень (емфізема, клапанний стеноз бронха)
Хронічний бронхіт з дифузним пневмосклерозом
ЕхоКТ
Поява незвичних елементів
Фіброзні тяжі і рубці, дископодібні ателектази, плевральні спайки КТ
МРТ, бронхоскопія
Рис. 3.4. Синдром зміни легеневого малюнка
Розділ 3. Біль у грудях
87
спостерігається при хронічному бронхіті з дифузним пневмосклерозом. Зміна загального характеру легеневого малюнка може мати сітчастий, тяжистий, чарунковий, стільниковий і змішаний вигляд. Незвичні елементи легеневого малюнка представляють собою якісь не властиві нормі додаткові лінійні, смугоподібні, трубчасті тіні. Лінійні та смугоподібні тіні є відображенням фіброзних тяжів і рубців, дископодібних ателектазів, плевральних спайок. Трубчасті тіні дають бронхи з ущільненими стінками. Будь-які зміни легеневого малюнка часто поєднуються зі зміною коренів легень у вигляді їх зміщення, зменшення, розширення, втрати структурності. Гостра задишка, що поєднується з рентгенологічним синдромом зміни легеневого малюнка, може виникнути при ТЕЛА або аспірації стороннього тіла, що викликало клапанну обтурацію великого бронха. Для цих патологічних станів характерне збіднення легеневого малюнка і підвищення прозорості легеневого поля. Однак ці захворювання відрізняються одне від одного насамперед клінічною картиною. Принципові відмінності має і рентгенологічна картина. При ТЕЛА вона обумовлена редукцією кровотоку, а при вентильній обтурації бронха – порушенням вентиляції. Слід зазначити, що для вентильної обтурації бронха характерні збільшення об’єму легені і мала мінливість її пневматизації в різні фази дихання. Це досить просто визначається за допомогою рентгенофункціональних методик. У діагностично складних випадках можна використовувати МРТ, а також ангіопульмонографію. Гостра задишка також може бути зумовлена гострою серцевою недостатністю і розривом діафрагми. Діагноз гострої серцевої недостатності ставиться на підставі характерних скарг хворого, клінічних симптомів і результатів додаткових методів обстеження – ЕКГ, рентгенографії грудної клітки, ехокардіографії, визначення рівня біомаркерів у крові. При підозрі на розрив лівої половини діафрагми необхідно контрастувати шлунок барієвою суспензією або водорозчинною контрастною речовиною. Якщо хворий у комі, контраст вводять через назогастральний зонд. При розриві діафрагми шлунок розташований у плевральній порожнині, відзначено зсув стравоходу вправо від хребта. Потерпілому з підозрою на переміщення товстої кишки в плевральну порожнину виконують іригографію.
88
Частота правильної діагностики розриву діафрагми зліва становить 85 %. При розривах діафрагми справа рентгенологічний метод малоефективний. Також для діагностики розриву діафрагми застосовують УЗД в положенні пацієнта лежачи на спині, на боці, сидячи, із субкостального, міжреберного й епігастрального доступу. Зокрема, при розривах правої половини діафрагми печінка, як правило, визначається дуже високо (на рівні другого міжребер’я), контури діафрагми вдається простежити не завжди. У складних випадках при підозрі на розрив діафрагми справа, а також при проведенні диференційної діагностики з релаксацією діафрагми найінформативніша відеоторакоскопія. Її слід проводити обережно, використовуючи верхні доступи, через небезпеку пошкодження переміщених у плевральну порожнину органів черевної порожнини.
Легенева кровотеча (кровохаркання) Зміни в легенях у хворих з легеневою кровотечею (кровохарканням) рентгенологічно найчастіше відображаються наступними синдромами (рис. 3.5): y обмеженого (часткового, сегментарного) затемнення; y порожнинного утворення; y зміни легеневого малюнка. Синдром обмеженого затемнення являє собою затемнення частини легеневого поля. Причинами можуть бути різні патологічні стани грудної стінки, діафрагми, середостіння, легень і плеври. Якщо патологічні процеси виходять з грудної стінки (новоутворення ребер і м’яких тканин, аномалії ребер), то вони широко прилягають до неї у всіх проекціях і зміщуються при диханні в одному напрямку з ребрами. Якщо патологічні процеси виходять з діафрагми (пухлини, кісти, обмежена релаксація), то природно пов’язані з нею. Аналогічну картину можуть давати також об’ємні ураження печінки і діафрагмальні грижі. Новоутворення середостіння, що розташовуються в проекції легеневих полів, здебільшого розташовані в серединній тіні і ніколи не зміщуються при диханні. Легенева кровотеча і кровохаркання, як правило, зумовлені внутрішньолегеневими захворюваннями (пухлини легень, бронхоектатична хвороба,
Хірургія. Том 2
Легенева кровотеча
• обмежене (часткове, сегментарне) затемнення; • порожнинне утворення; • зміна легеневого малюнка Синдром обмеженого затемнення
Синдром порожнинного утворення
Синдром зміни легеневого малюнка
Центральний рак (сегментарний ателектаз легені), пухлини бронха, деякі форми туберкульозу, локальні пневмосклерози, інфаркти легень, рідина у плевральній порожнині, плевральні шварти; внутрішньобронхіальний процес: пухлина, рубцевий стеноз, стороннє тіло
Абсцес, деструктивні форми туберкульозу, периферичний рак, що розпадається (“порожнинна” форма), повітряні кісти
Бронхоектази
КТ, бронхоскопія
КТ, торакоскопія
КТ, бронхоскопія Рис. 3.5. Легенева кровотеча туберкульозна каверна, абсцес легень, аневризма легеневої артерії, поранення або травма легені тощо). Серед них найнебезпечніший центральний рак, що виходить із часткових, сегментарних бронхів. Рентгенологічно ця патологія відображається обмеженим затемненням. Пухлинний процес зазвичай викликає порушення прохідності бронхів з розвитком ателектазу відповідних часток або сегментів. Разом з тим обмежене затемнення дають і інші патологічні процеси: різноманітні за етіологією запалення (в тому числі деякі форми туберкульозу), локальні пневмосклерози, інфаркти легень, рідина в плевральній порожнині, плевральні шварти. У зв’язку з цим у першу чергу необхідно встановити природу обмеженого затемнення, а також вирішити питання, чи є воно відображенням ателектазу, чи ні. Рентгенологічна картина ателектазу має строго частковий (сегментарний) характер. При цьому частка (сегмент) зменшена в об’ємі, інтенсивно і однорідно затемнена. Об’єм суміжних відділів легені компенсаторно збільшений, пневматизація їх підвищена, елементи легеневого малюнка зміщені до ателектазованих частин легені. Середостіння може бути зміщене в бік ураження. Подібну картину част-
Розділ 3. Біль у грудях
кового (сегментарного) затемнення дає цироз, але затемнення легені при цій патології неоднорідне. Виникнення ателектазу може бути зумовлене будь-яким внутрішньобронхіальним процесом: пухлиною, рубцевим стенозом, чужорідним тілом. Однак у випадках легеневої кровотечі (кровохаркання) насамперед необхідно думати саме про центральний рак легені. Крім ателектазу, рентгенологічно при цьому захворюванні можуть виявлятися додаткові патологічні утворення в корені легені (сам пухлинний вузол) і збільшені медіастинальні лімфатичні вузли внаслідок їх метастатичного ураження. Найбільш інформативним методом диференційної діагностики є КТ. Синдром порожнинного утворення має вигляд замкнутого кільця (у всіх проекціях), яке містить газ або рідину. Найчастіше подібна рентгенологічна картина спостерігається при абсцесі, деструктивних формах туберкульозу, периферичному раку, що розпадається (“порожнинна” форма), повітряних кістах. Повітряні кісти являють собою або справжні бронхіальні кісти, або хибні, що є залишковими по-
89
рожнинами після перенесених різних деструктивних процесів. Для справжніх кіст характерні геометрично правильна куляста форма, тонкі стінки, рівномірні по всьому колу, рівні й чіткі контури (як зовнішні, так і внутрішні), відсутність змін в оточуючій легеневій тканині. Залишкові порожнини хибних кіст мають неправильну форму, стінки їх товщі, причому товщина нерівномірна, контури нерівні, в оточуючій легеневій тканині визначаються склеротичні зміни. Однак повітряні кісти надзвичайно рідко є причиною легеневої кровотечі. Значно частіше цей патологічний стан виникає при абсцесі, деструктивному туберкульозі і “порожнинному” раку. Абсцес легені набуває вигляду порожнинного утворення, що містить газ і рідину, після прориву гнійника у бронх. Його рентгенологічна картина значною мірою визначається стадією процесу. У гострій стадії порожнина деструкції (одна або кілька) має неправильну форму і, крім газу і рідини, може містити секвестри легеневої тканини. Внутрішні контури порожнини нерівні, бухтоподібні, нечіткі, а зовнішні контури на фоні інфільтрації взагалі можуть не диференціюватися. Надалі в міру відторгнення некротичних мас порожнина абсцесу поступово очищається, набуває більш правильної форми, внутрішні контури вирівнюються, перифокальна інфільтрація зменшується. У хронічній стадії стає помітною капсула абсцесу. Її контури (як внутрішні, так і зовнішні) нерівні, чіткі. В оточуючій легеневій тканині, поряд з інфільтрацією, що зберігається, є більш-менш виражені склеротичні зміни. Порожнини деструкції властиві кавернозній, фіброзно-кавернозній формі, інфільтративній формі туберкульозу у фазі розпаду і деяким варіантам туберкулом. Кавернозний туберкульоз характеризується наявністю сформованої порожнини розпаду, але вже без вираженої перифокальної інфільтрації і ще без істотних склеротичних змін навколо. При фібринозно-кавернозному туберкульозі порожнина деструкції має товсту капсулу, а в оточуючій легеневій тканині визначаються значні склеротичні зміни. При туберкуломах порожнини мають вигляд кулястих утворень і виникають при прогресуванні процесу. Ці порожнини можуть бути одиничними або множинними, розташованими центрально або ексцентрично, з наявністю секвестрів або без них. Іноді внаслідок розпаду туберкуломи набувають вигляду звичайної каверни. Разом з тим для всіх форм деструктивного тубер-
90
кульозу характерне обмежене осередкове обсіменіння. Розпад пухлинної тканини при периферичному раку може бути дрібнофокусним, крупнофокусним або масивним. Саме при останньому варіанті частіше формується “порожнинне” утворення. Стінки його зазвичай досить товсті, але іноді можуть бути й дуже тонкими, так що пухлина набуває вигляду кісти. Слід зазначити, що порожнинній формі периферичного раку властиві всі основні ознаки злоякісного процесу: нерівномірність товщини стінок (у вигляді обмеженої ділянки потовщення), поліциклічність зовнішнього контуру, “доріжка” до кореня легені за рахунок ракового лімфангіїту, розширення кореня легені, зумовлене збільшенням метастатично уражених лімфатичних вузлів. Найбільш інформативним методом діагностики порожнинних утворень є КТ. Синдром зміни легеневого малюнка у хворих з легеневою кровотечею характеризується обмеженим посиленням, зближенням і деформацією з можливою зміною загального характеру малюнка і появою незвичних елементів. Така картина характерна для бронхоектазів. Це захворювання розвивається, як правило, в ранньому дитячому віці і проявляється постійним кашлем з виділенням гнійного мокротиння, частими загостреннями процесу. Типовим для нього є ураження базальних відділів, частіше лівої легені, нерідко двостороннє. Найбільш інформативними і достовірними методами діагностики бронхоектазів є бронхоскопія і КТ.
Гостро виниклий кашель Як правило, зумовлений чужорідним тілом бронхіального дерева. При цьому ймовірність даного стану не можна виключити навіть при відсутності анамнестичних вказівок на аспірацію. По-перше, вона могла статися непомітно для хворого, особливо якщо він перебував без свідомості, а по-друге, стороннє тіло може бути ендогенного походження. Останнє може бути зумовлено грудочкою щільного казеозу туберкульозно зміненого лімфатичного вузла, яка випала в бронх через бронхозалозисту норицю. Однак в обох випадках чужорідне тіло обтуруватиме бронх, викликаючи порушення його прохідності. Рентгенологічно чужорідне тіло бронхіального дерева, як правило, відображається синдромом
Хірургія. Том 2
обмеженого затемнення, що має строго частковий (сегментарний) характер. В результаті обтурації бронха відповідний відділ легень зменшений в об’ємі і затемнений. Суміжні сегменти компенсаторно збільшені, гіперпневматизовані, легеневий малюнок в них розріджений. Нерідко спостерігають зміщення середостіння в бік ураження і підйом відповідної половини діафрагми. Причина ателектазу, як і в цілому клінічного синдрому, стає зрозумілою при отриманні на рентгенограмі (томограмі) зображення самого стороннього тіла, що знаходиться в просвіті бронха. Однак це можливо тільки стосовно щільних тіл, що поглинають рентгенівські промені (металевих, кісткових). Самостійну тінь дають і камені бронхів. Значно частіше вони локалізуються в правій легені, як правило, в передньому сегментарному бронху верхньої частки, верхньому сегментарному бронху нижньої частки і в середньочастковому бронху. Поряд з бронхолітом зазвичай виявляють тінь звапнованого лімфатичного вузла. Провідним методом діагностики є бронхоскопічне дослідження. Причому для оцінки стану часткових і усть сегментарних бронхів краще використовувати бронхоскопію, а для оцінки бронхів наступних генерацій – КТ з тривимірним моделюванням бронхів.
Гнійна інтоксикація Може бути проявом інфекційних патологічних процесів у будь-яких органах. Однак незалежно від клінічних проявів рентгенологічне дослідження грудної клітки необхідно проводити завжди. Якщо патологічних змін не виявлено, то ураження легень можна виключити. Разом з тим виявлені будь-які зміни в легенях не слід автоматично трактувати як причину гнійної інтоксикації. Ці зміни можуть являти собою закономірну неспецифічну реакцію легень на гнійне ураження інших органів або самостійні захворювання легень, але абсолютно не пов’язані з даною клінічною ситуацією. Найбільш характерними рентгенологічними змінами при гнійній інтоксикації є: велике або обмежене затемнення і поєднання затемнення з проясненням тканини легені (рис. 3.6). Причому з числа гострих хірургічних захворювань легень і плеври перші дві ознаки відповідатимуть гострій емпіємі плеври, а третій – гострому піопневмотораксу. Правда, за умови, що симптоми гнійної інтоксикації доповнюються різким болем у грудях на стороні ураження і гострою дихальною недостатністю. Синдром обширного затемнення спостерігається при емпіємі плеври і на відміну від інших патологічних процесів характеризується поєднанням двох ознак: однорідністю затемнення і зміщенням
Гнійна інтоксикація
• обширне затемнення; • обмежене затемнення; • поєднання затемнення з просвітленням Синдром обширного затемнення
Синдром обмеженого затемнення
Синдром затемнення у поєднанні з просвітленням
Емпієма плеври (однорідність затемнення + зміщення середостіння в сторону, протилежну ураженню)
Вільний плевральний випіт Осумковані емпієми
Піопневмоторакс
КТ, плевральна пункція/дренування Рис. 3.6. Гнійна інтоксикація
Розділ 3. Біль у грудях
91