Proposta de Manual de TFD Intermunicipal (2015)

PODER LEGISLATIVO

ASSEMBLEIA LEGISLATIVA DO ESTADO DO AMAZONAS COMISSÃO DE SAÚDE E PREVIDÊNCIA

MINUTA

MANUAL DO PROGRAMA MUNICIPAL DE TRATAMENTO FORA DE DOMICÍLIO – TFD INTERMUNICIPAL

APRESENTAÇÃO

O Tratamento Fora de Domicílio (TFD) é um direito legítimo dos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) que deve ser garantido a todo e qualquer cidadão que necessitar se deslocar de seu Município ou Estado para dispor do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde.

Atualmente, o Governo do Estado do Amazonas mantém seu programa de TFD Interestadual, em caráter consolidado, atendendo em média 200 pacientes ao mês e disponibilizando aproximadamente 8 mil passagens aéreas por ano. No ano de 2014, os investimentos do programa somaram R$ 14,3 milhões, compartilhados entre Governo do Estado e Ministério da Saúde.

Em março do corrente ano, esta Comissão de Saúde e Previdência da Assembleia Legislativa do Estado do Amazonas (Aleam) promoveu Audiência Pública para debater o cenário do programa de TFD no território amazonense e constatou que os Municípios do interior não possuem programas de TFD devidamente regulamentados.

Nesse contexto, esta Comissão de Saúde e Previdência tomou a iniciativa auxiliar os Municípios do Amazonas no processo de regulamentação de programas de TFD Intermunicipal em suas estruturas de saúde, dentro dos parâmetros legais.

A presente Minuta foi elaborada por esta Comissão de Saúde e Previdência a título de sugestão para que cada Município elabore seus próprios Manual e programa de TFD. Esta proposta toma por base diversos Manuais de TFD existentes em outros Estados e Municípios do país – como São Paulo, Rio de Janeiro, Paraná, Bahia e Santa Catarina – e visa orientar os gestores municipais sobre a implantação de uma política única efetiva, com diretrizes, princípios, critérios, rotinas e fluxos ideais à administração do programa.

As Prefeituras e Secretarias Municipais de Saúde do Amazonas devem concentrar esforços a fim de garantir o direito do TFD Intermunicipal, que é válido para deslocamentos entre Municípios. A regulação do programa a nível municipal possibilitará o compartilhamento do custeio com o Governo Federal, ampliando assim o número de pacientes beneficiados.

É preciso garantir o acesso de qualquer cidadão, indistintamente, ao TFD Intermunicipal, buscando tratamento de saúde especializado seja em outro Município com distância superior a 50 quilômetr os, conforme determina a legislação, seja na capital do Estado, com condições dignas de transporte, estadia e alimentação.

Reafirmo nosso compromisso em lutar, incansavelmente, por melhorias para a saúde pública de todos os Municípios do nosso Amazonas, colocando a Comissão de Saúde e Previdência da Aleam à disposição para somar forças na implantação do programa de TFD Intermunicipal em caráter pleno , aperfeiçoar esta proposta de Manual de acordo com a realidade de cada município e, especialmente, cumprir com o permanente papel de trabalhar em benefício de toda a população amazonense.

Deputado RICARDO NICOLAU

Presidente da Comissão de Saúde e Previdência da Assembleia Legislativa do Estado do Amazonas

1. PRINCÍPIOS DO TFD

O benefício de Tratamento Fora de Domicílio (TFD) Interestadual é concedido quando forem esgotados todos os meios de tratamento na Rede Pública ou Conveniadas ao SUS no Estado do Amazonas, desde que haja possibilidade de cura total ou parcial do paciente, limitado ao período estritamente necessário ao tratamento.

O TFD Interestadual consiste n o fornecimento de passagens para deslocamento (transporte aéreo, terrestre e fluvial) exclusivamente dos usuários do SUS e seus acompanhantes – quando necessário – para a realização de atendimento médico em outras Unidades da Federação com horário, data e local previamente definidos, conforme Central Nacional de Regulação de Alta Complexidade (CNRAC) e Central Estadual de Regulação de Alta Complexidade (CERAC).

O benefício também prevê o pagamento de ajuda de custo para alimentação e pernoite, somente após comprovação dessa necessidade mediante análise socioeconômica do paciente. Conforme a Portaria SAS/Ministério da Saúde nº 055/1999 , é proibida a autorização de TFD Interestadual para tratamentos que utilizem procedimentos assistenciais contidos no Piso de Atenção Básica (PAB).

O TFD não atende urgência, emergência e pacientes internados.

1.1

O TFD Intermunicipal consiste no mesmo benefício do TFD Interestadual, porém abrangendo o deslocamento estritamente entre Municípios dentro do mesmo Estado, cujas distâncias sejam a partir de 50 quilômetros entre si.

Conforme as Portarias GSUSAM–nº 0457/2011 e SAS–nº 055/1999, compete à Secretaria Municipal de Saúde garantir o TFD para deslocamentos

CONCEITO DO TFD INTERMUNICIPAL

intermunicipais dentro do território amazonense, garantindo custeio de despesas com alimentação, hospedagem e deslocamento.

Portanto, a coordenação e normat ização de procedimento específico de TFD Intermunicipal são de responsabilidade do Município, com recursos oriundos do SUS, alocados no teto do Município conforme parâmetros de financiamento per capita.

É competência da Secretaria Municipal de Saúde analis ar as solicitações de TFD, autorizar ou não o deslocamento intermunicipal, providenciar agendamento dentro do Estado do Amazonas e, quando for necessário tratamento em outro Estado, encaminhar solicitação à Gerência da TFD Interestadual da Susam.

2. ELEMENTOS BÁSICOS PARA FUNCIONAMENTO DO TFD INTERMUNICIPAL

Após definido seu teto para o TFD Intermunicipal, cabe à Secretaria Municipal de Saúde:

a) Identificar uma Unidade Básica de Saúde para credenciamento do serviço;

b) Nomear, por meio de Portaria Municipal, uma Comissão Municipal de Regulação do TFD composta por no mínimo 01 médico, 01 técnico de nível superior (assistente social) e 01 técnico de nível médio;

c) Encaminhar ao Complexo Regulador do Amazonas/Gerência do TFD Interestadual a solicitação de credenciamen to do serviço, anexando a Portaria que institui a Comissão Municipal de Regulação do TFD e a identificação da unidade a credenciar com o número do Cadastro Nacional de Estabelecimentos (CNES);

3. COMPETÊNCIAS

3.1 DA UNIDADE DE SAÚDE SOLICITANTE

a) Certificar-se da não existência do serviço na rede pública de saúde do Município;

b) Providenciar junto ao paciente a documentação necessária;

c) Emitir laudo em formulário próprio do TFD;

d) Encaminhar a solicitação acompanhada de toda a documentação para a Secretaria Municipal de Saúde.

3.2 DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

a) Analisar os processos de TFD com base na Programação Pactuada e Integrada (PPI) e em conformidade com as normas explicitadas no Manual, autorizando a concessão do benefício ou não;

b) Prover recursos orçamentários necessários para o funcionamento do programa de TFD nos deslocamentos intermunicipais, garantindo ao usuário (paciente e acompanhante, se for o caso) as passagens e ajuda de custo;

c) Providenciar o agendamento do tratamento, exame auxiliar de d iagnose e/ou terapia para o município/local de referência sugerido pelo médico assistente do paciente, conforme as normas estabelecidas pela Portaria SAS nº 055/1999.

d) Manter arquivo dos processos de TFD;

e) Programar a FPO (Ficha de Programação Orçamentária);

f) Preencher a BPA-I (Boletim de Produção Ambulatorial Individual) e encaminhar para o processamento.

g) Preencher os instrumentos contidos no anexo deste Manual e enviar ao Complexo Regulador do Amazonas/Gerência do TFD;

h) Em casos de tratamento de longa duração , será necessário solicitar ao paciente a Renovação de Laudo a cada 6 (seis) meses;

i) Os pedidos de TFD indeferidos serão informados aos solicitantes, devendo ser arquivos no setor de TFD do Município.

4. COMISSÃO MUNICIPAL DE REGULAÇÃO

A Comissão Municipal de Regulação do TFD Municipal deve ser composta por no mínimo 01 médico, 01 técnico de nível superior (assistente social) e 01 técnico de nível médio, nomeados por Portaria Municipal expedida pela Secretaria Municipal de Saúde. Esta comissão pode autorizar, indeferir ou solicitar informações complementares ao médico assistente, be como solicitar parecer ou avaliação do paciente em outras Unidades que dispõem dos serviços no Município.

5.

ABERTURA DE PROCESSO DE TFD INTERMUNICIPAL

Para abertura do processo de TFD Intermunicipal são necessários os seguintes formulários e documentos:

a) Pedido de TFD (uma via): formulário a ser preenchido pela Secretaria Municipal de Saúde com os dados pessoais do paciente. O documento deve conter a assinatura do Gestor Municipal.

b) Laudo Médico de TFD Intermunicipal (uma via): formulário a ser preenchido pelo médico assistente do paciente nas unidades vinculadas ao SUS. Nele deverá ser preenchido, além dos dados pessoais do paciente, o histórico da doença, o diagnóstico provável, os tratamentos já realizados, a indicação do procedimento a ser realizado, a justificativa da impossibilidade de atendimento na localidade, o tipo de transporte, a necessidade de acompanhante, dentre outros. Deverá ser digitado ou em letra legível, datado, carimbado e assinado;

c) Cópia de exames complementares;

d) Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS);

e) Cópia de RG (Carteira de Identidade) e de CPF;

f) Cópia da Certidão de Nascimento em caso de menor de idade que não possua RG.

Quando se tratar de solicitação de exame será necessário anexar o pedido preenchido em formulário compatível e descrito na SIGTAP (Tabela de Procedimentos do Sistema SUS) como BPA -I (Boletim de Produção Ambulatorial Individual) ou APAC (Autorização para Procedimento de Alta Complexidade).

6. PEDIDOS INDEFERIDOS

Os pedidos de TFD Intermunicipal indeferidos não serão devolvidos aos solicitantes, devendo ser arquivados no Setor de TFD Intermunicipal pelo período de 6 (seis) meses. Findo este prazo, serão destruídos.

7. ACOMPANHANTE

Conforme a Portaria SAS nº 055/1999, será permitido o pagamento de despesas para deslocamento de acompanhante nos casos em que houver indicação médica, esclarecendo o motivo da impossibilidade do paciente se deslocar descompanhado. A justificativa deverá ser inserida no Laudo Médico pelo médico assistente do paciente e será julgada pela Comissão Municipal de Regulação do TFD Intermunicipal

Os acompanhantes deverão ser maiores de 18 (dezoito) anos e menores de 60 (sessenta) ano, documentados e capacitados física e mentalmente. O acompanhanete deverá ser pref erencialmente pessoa da família, maior de idade e responsável legal, não podendo o mesmo residir no Município de destino. Gestantes, lactantes e pessoas com deficiência física ou mental, por

dificuldades em auxiliar o paciente, não poderão ser acompanha ntes de usuário do TFD.

Na alta do paciente, se houver necessidade de acompanhante para seu retorno, o setor de TFD de origem deverá providenciar o deslocamento do mesmo.

Os pacientes menores de idade só poderão viajar acompanhados por representante legal. Menores de até 2 (dois) anos de idade poderão, excepcionalmente, dispor de dois acompanhantes (preferencialmente os genitores), mediante justificativa médica e após avaliação da Comissão Municipal de Regulação do TFD

Os pacientes maiores de 60 (sessenta) anos poderão viajar com acompanhante, em conformidade com a legislação vigente (Portaria MS nº 280/1999) tendo assegurado o direito a acompanhante durante o período de internação.

8. DESPESAS

As despesas provenientes da concessão do TFD serão custeadas pela Prefeitura do Município, por meio da Secretaria Municipal de Saúde, junto ao Ministério da Saúde, mediante abertura de processos específicos para o pagamento de ajuda de custo e passagens para custeio de alimentação, pernoite e transporte dos paciente s e acompanhantes, quando houver.

Conforme a Portaria nº 0457/2011 –GSUSAM, o valor da ajuda de custo deverá ser definido pelo Gestor Municipal, aprovado no Conselho Municipal de Saúde, obedecido o pacto da PPI (Programação Pactuada Integrada).

As despesas com o TFD deverão ser autorizadas de acordo com a disponibilidade orçamentária do Município, os quais deverão utilizar por base a SIGTAP (Tabela de Procedimentos do Sistema SUS).

Definido seu teto, o Município proverá os recursos necessários para o funcionamento do programa, sendo garantidas aos usuários (paciente e

acompanhante, quando necessário) a remuneração para transporte e ajudas de custo.

É vedado ao Município cobrar do paciente/acompanhante qualquer valor referente ao transporte ou alimentação, sob pena de o Município infrator ser desabilitado em consonância com a NOB/96 e a Lei nº 8080/1990. A Secretaria

Municipal de Saúde não se responsabilizará por despesas adicionais geradas por permanência indevida do paciente e/ou acompanhante, sem a devida comprovação pela Unidade de Saúde Executante.

O valor a ser pago ao paciente/acompanhante para cobrir as despesas de transporte é calculado com base no valor unitário pago a cada 50 quilômetros para transporte terrestre e fluvial, ou 200 milhas para transporte aéreo percorrido.

Poderá haver duas modalidades para pagamento de ajuda de custo para alimentação e pernoite:

a) Depósito em conta corrente;

b) Ordem bancária em favor do paciente ou de seu representante legal.

Os comprovantes das despesas relativas ao TFD deverão ser organizados e disponibilizados aos órgãos de controle do SUS. A Secretaria Municipal de Saúde deverá organizar o controle e a avaliação de TFD, no sentido de manter disponível a documentação comprobatória das despesas.

Quando o paciente retornar ao município de origem no mesmo dia, serão autorizadas apenas passagem e ajuda de custo para alimentação, conforme estabelece a Portaria SAS nº 055/1999.

Para fins de informação, o valor da ajuda de custo do TFD Interestadual pago pela Secretaria de Estado da Saúde (Susam), corrigido em 30% no ano de 2015, é de R$ 2.100,00 (dois mil e cem reais) para o período de 30 dias. A liberação do valor integral da ajuda de custo depende do tempo em que o paciente estiver ausente do Estado. Nesse sentido, a quantia é liberada a cada 10 (dez) dias, em três parcelas de R$ 700,00 (setecentos reais).

9. PROCESSAMENTO

Considerando que os valores do programa de TFD fazem parte do teto financeiro da Média e Alta Complexidade, as despesas deverão ser apresentadas ao SUS para fins de processamento e pagamento. N o TFD Intermunicipal, o processamento deverá ser procedido da seguinte forma para fins de compartilhamento das despesas:

a) Municípios em Gestão Plena: Devem programar a Ficha de Programação Física Orçamentária (FPO) e preencher o Boletim de Produção Ambulatorial e Individual (BPA -I) com especificação das despesas relacionadas aos deslocamentos e ajuda de custo, encaminhando o processamento diretamente ao Ministério da Saúde.

b) Municípios em Gestão Estadual: Devem programar a FPO e preencher o BPA -I com especificação das despesas relacionadas aos deslocamentos e ajuda de custo, encaminhando o processamento à Secretaria de Estado da Saúde.

10. COMPROVAÇÃO DO DESLOCAMENTO INTERMUNICIPAL

Para comprovação dos deslocamentos intermunicipais e cálculo das unidades de remuneração para fins de preenchimentos de BPA -I, será necessário roteiro de viagem que conste os seguintes dados: data de viagem, dados do veículo e condutor (no caso de transporte terrestre, por exemplo), município de origem, nome do paciente, destino, descrição do procedimento e assinatura do paciente, juntamente com:

a) Processo de TFD ou;

b) Solicitação médica e/ou comprovante de agendamento (consulta/exame/procedimento).

11. DOCUMENTAÇÃO COMBROBATÓRIA

11.1 DA UNIDADE DE SAÚDE SOLICITANTE

a) Laudo Médico de TFD Intermunicipal

Documento para autorização do TFD Intermunicipal que consolida o processamento do pedido por meio do cadastro do usuário no TFD do Município de origem e encaminhamento do beneficiário para tratamento no Município de referência, localizado no mínimo a 50 quilômetros de distância.

b) Laudo Médico da Central Nacional de Alta Complexidade (CNRAC)

Caso o Município verifique que o tratamento necessário ao paciente não é disponibilizado no Estado do Amazonas, deverá ser preenchido pelo médico assistente do paciente laudo para inserção no sistema da CNRAC, após cadastramento prévio do paciente no mesmo.

11.2 DA UNIDADE DE SAÚDE EXECUTANTE

a) Relatório de Acompanhamento ou Permanência :

Instrumento que deverá fornecer dados do atendimento realizado nos serviços referenciados da rede SUS. Deve ser emitido em papel com timbre da Unidade de Saúde Executante do procedimento, carimbado e assinado pel o médico assistente ou por assistente social. O período de tratamento ambulatorial e o período de internamento do paciente devem constar neste relatório.

O encaminhamento deste relatório deve ser realizado, semanalmente, através de fax para o setor do TFD do Município de origem ou entregue pelo próprio paciente. É por meio deste documento que o setor do TFD

Intermunicipal terá embasamento para viabilizar o pagamento da ajuda de custo enquanto o paciente e o acompanhante permanecerem em outro Município.

b) Relatório de Alta:

Documento que informará a liberação do paciente e acompanhante para retorno ao seu Município de origem. Deverá conter as especificações sobre o tratamento concluído ou interrompido, bem como os motivos da interrupção e da eventual necessidade de retorno, se for o caso. Deve ser emitido em papel com timbre da Unidade de Saúde Executante, assinatura e carimbo do médico assistente ou de assistente social.

Ao término do tratamento, a Unidade Médica Executante encaminhará fax ou entregará ao próprio usuário para que este encaminhe ao setor de TFD do Município de origem com o Relatório de Alta devidamente preenchido.

12. RENOVAÇÃO

O processo de TFD terá validade de 6 (seis) meses para atendimento dentro da mesma patologia, considerando a data do l audo médico como referência. Após esse período, se o paciente permanecer em tratamento fora do Município de origem, o médico assistente deverá renová -lo, justificando a necessidade da permanência em TFD.

O paciente ou seu representante legal deverá apresentar a documentação exigida para nova avaliação, sob pena de cancelamento da concessão do benefício. Será necessário anexar cópia do processo anterior autorizado.

13. RETORNO

Os agendamentos de retornos intermunicipais deverão ser efetuados pela Unidade de Saúde Executante. Em determinados casos, os retornos serão solicitados pela Secretaria Municipal de Saúde. A Secretaria Municipal de Saúde não se responsabilizará por despesas geradas por permanência indevida do paciente e/ou acompanhante. Cada paciente terá direito a 3 (três)

retornos, ressalvados os casos excepcionais que apresentarem justificativa técnica comprovando maior necessidade.

14. CANCELAMENTO

A concessão do benefício do TFD Intermunicipal pode ser interrompido ou cancelado nos seguintes casos:

a) Fraude comprovada;

b) Documentos adulterados;

c) Não apresentação dos documentos que comprovem a realização do tratamento, tais como relatórios de alta e despesas, passagens utilizadas para deslocamento etc.;

d) Mudança definitiva de residência;

e) Desistência, abandono ou óbito do paciente.

15. ÓBITO

No caso de ocorrer falecimento do paciente devidamente inscrito no TFD Intermunicipal, o Município de origem do paciente será responsável pelas despesas decorrentes de embalsamento, urna funerária e translado no território estadual. Despesas relativas a flores, túmulo, emolumentos cartoriais, dentre outros, não estão contemplados pelo programa de TFD.

16. CONSIDERAÇÕES FINAIS

As situações não previstas na normatização do presente Manual serão avaliadas individualmente pela Sec retaria Municipal de Saúde e/ou pela Comissão Municipal de Regulação do TFD para concessão do benefício.

REFERÊNCIAS

AMAZONAS, Secretaria de Estado da Saúde. Manual do Programa Estadual de Tratamento Fora de Domicílio. Edição atualizada – Manuais. Secretaria de Estado da Saúde, 2011.

________. Secretaria de Estado da Saúde. Portaria nº 0457, de 15 de abril de 2011. Aprova o novo Manual de Tratamento Fora de Domicílio – TFD do Amazonas. Secretaria de Estado da Saúde, 20 11.

BAHIA, Secretaria da Saúde do Estado da Bahia. Manual Estadual de Tratamento Fora do Domicílio. Salvador, 2010.

________. Secretaria da Saúde do Estado da Bahia. Manual de Normatização do Tratamento Fora do Domicílio do Estado da Bahia . Salvador, 2012

BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria nº 055, de 24 de fevereiro de 1999. Estabelece a rotina do Tratamento Fora de Domicílio (TFD) no Sistema Único de Saúde. Brasília, 1999.

________. Ministério da Saúde. Portaria nº 280, de 07 de abril de 1999. Torna obrigatório nos hospitais públicos, contratados ou conveniados com o Sistema Único de Saúde – SUS, a viabilização de meios que permitam a presença de acompanhante de pacientes maiores de 60 (sessenta) anos de idade, quando internados. Brasília, 1999.

PARANÁ, Secretaria de Estado da Saúde. Manual de Regulamentação para Tratamento Fora de Domicílio/TFD no Sistema Único de Saúde – SUS-PR.

Curitiba, 2007.

RIO DE JANEIRO, Secretaria de Estado da Saúde. Resolução SES nº 171 de 28 de novembro de 2011. Regulamenta a concessão do auxílio para Tratamento Fora de Domicílio no âmbito do Sistema Único de Saúde no Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, 2011.

SANTA CATARINA, Secretaria de Estado da Saúde. Manual de Normatização do Tratamento Fora do Domicílio – TFD do Estado de Santa Catarina Florianópolis, 2013.

SÃO PAULO, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Manual de Normatização do TFD – Tratamento Fora do Domicílio do Estado de São Paulo. São Paulo, 2009.

ANEXOS

COMISSÃO MUNICIPAL DE REGULAÇÃO DO TRATAMENTO FORA DE DOMICÍLIO LAUDO MÉDICO DE TFD INTERMUNICIPAL

UNIDADE SOLICITANTE: PACIENTE

NOME: Nº DO RG:

CPF: DATA DE NASCIMENTO:

CARTÃO SUS: TELEFONE:

ENDEREÇO:

CEP: PROFISSÃO:

ACOMPANHANTE (SE HOUVER)

NOME: Nº DO RG:

CPF: RELAÇÃO COM O PACIENTE:

ENDEREÇO:

CEP: JUSTIFICATIVA:

INFORMAÇÕES

HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL:

EXAME FÍSICO:

DIAGNÓTICO PROVÁVEL:

CID:

EXAME(S) COMPLEMENTAR(ES) REALIZADO(S). ANEXAR CÓPIAS:

TRATAMENTO(S) REALIZADO(S):

TRATAMENTO/EXAME/PROCEDIMENTO INDICADO:

DURAÇÃO PROVÁVEL:

JUSTIFICAR AS RAZÕES QUE IMPOSSIBILITAM A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO/EXAME/PROCEDIMENTO NO MUNICÍPIO DE ORIGEM:

JUSTIFICAR EM CASO DE NECESSIDADE DE ENCAMINHAMENTO URGENTE:

TRANSPORTE RECOMENDÁVEL; JUSTIFICAR:

DEMAIS ANOTAÇÕES:

______________________________________ _______________________________

LOCAL E DATA

MÉDICO ASSISTENTE CARIMBO CRM

PARECER DA COMISSÃO MUNICIPAL DE REGULAÇÃO DO TFD INTERMUNICIPAL / SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

LOCAL E DATA

ASSINATURA/CARIMBO MATRÍCULA/CADASTRO

PREFEITURA MUNICIPAL SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

COMISSÃO MUNICIPAL DE REGULAÇÃO DO TRATAMENTO FORA DE DOMICÍLIO RELATÓRIO DE ACOMPANHAMENTO DE TFD INTERMUNICIPAL

NOME DA UNIDADE EXECUTANTE:

CÓDIGO CNES DA UNIDADE:

NOME DO PACIENTE:

Nº DO PRONTUÁRIO:

ENDEREÇO:

MUNICÍPIO: TELEFONE:

Nº DO PEDIDO

/

TRATAMENTO / PROCEDIMENTO REALIZADO

DATA DA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DATA DE RETORNO

CARIMBO/ASSINATURA DO MÉDICO OU RESPONSÁVEL PELA UNIDADE

PREFEITURA MUNICIPAL SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

COMISSÃO MUNICIPAL DE REGULAÇÃO DO TRATAMENTO FORA DE DOMICÍLIO RELATÓRIO DE ALTA

NOME DA UNIDADE EXECUTANTE:

CÓDIGO CNES DA UNIDADE:

MUNICÍPIO:

NOME DO PACIENTE:

Nº DO PRONTUÁRIO:

DIAGNÓSTICO:

TELEFONE:

Nº DO PEDIDO

/

TRATAMENTO / EXAME / PROCEDIMENTO REALIZADO:

COMPLEMENTOS:

AMBULATORIAL ( )

HOSPITALAR ( )

ESPECIALIDADE:

DATA DE INTERNAÇÃO: ___/___/____

DATA DE ALTA: ___/___/____

HISTOPATOLÓGICO:

CONDIÇÃO ATUAL DO PACIENTE:

DESCRIÇÃO SUMÁRIA DO TRATAMENTO / EXAME / PROCEDIMENTO:

HÁ NECESSIDADE DE RETORNO?

SIM ( ) NÃO ( )

HÁ NECESSIDADE DE RETORNO COM ACOMPANHANTE?

SIM ( ) NÃO ( )

JUSTIFICATIVA DO MOTIVO DO RETORNO, ESPECIFICANDO QUE TIPO DE TRATAMENTO DEVERÁ TER CONTINUIDADE E/OU SE NÃO HÁ POSSIBILIDADE DE ALGUM ACOMPANHAMENTO NO MUNICÍPIO DE ORIGEM:

DATA PREVISTA PARA O RETORNO: ___/___/____

ASSINATURA / CARIMBO DO MÉDICO:

OBS.: Enviar este relatório via fax ao Município de origem ou entregar o original para a Comissão Municipal de Regulação do TFD Intermunicipal.

PREFEITURA MUNICIPAL SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE Nº

COMISSÃO MUNICIPAL DE REGULAÇÃO DO TRATAMENTO FORA DE DOMICÍLIO RELATÓRIO DE DESPESAS DE VIAGEM

NOME DO PACIENTE:

Nº DO RG: TELEFONE:

ENDEREÇO NO MUNICÍPIO DE ORIGEM:

ACOMPANHANTE (SE HOUVER)

NOME DO ACOMPANHANTE:

Nº DO RG: TELEFONE:

ENDEREÇO NO MUNICÍPIO DE ORIGEM:

LOCAL DE TRATAMENTO

UNIDADE EXECUTANTE:

MUNICÍPIO:

SAÍDA DO MUNICÍPIO DE ORIGEM: ___/___/____

RETORNO AO MUNICÍPIO DE ORIGEM: ___/___/____

HOSPEDAGEM

NOME DO ESTABELECIMENTO:

ENDEREÇO:

TELEFONE:

RESPONSÁVEL:

VALOR DIÁRIA: R$

TOTAL GASTO: R$

PERÍODO DE PERMANÊNCIA: ___/___/____ a ___/___/____

TRANSPORTE

TIPO:

ÔNIBUS (incluir valor unitário da passagem):

TÁXI (incluir trajeto e valor pago):

OUTROS:

TOTAL DAS DESPESAS: R$

ALIMENTAÇÃO

ASSINATURA DO PACIENTE / ACOMPANHANTE:

PORTARIA MUNICIPAL DE REGULAMENTAÇÃO DO TRATAMENTO FORA DE DOMICÍLIO – TFD INTERMUNICIPAL

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

PORTARIA Nº ___/____

O SECRETÁRIO MUNICIPAL DE SAÚDE , no exercício de suas atribuições legais; e,

CONSIDERANDO o art. 198 da Constituição Federal de 1998, que preconiza a integralidade do atendimento à saúde;

CONSIDERANDO a Portaria SAS nº 055 de 24/02/1999, que dispõe sobre a rotina do Tratamento Fora de Domicílio no Sistema Único de Saúde, com inclusão dos procedimentos específicos na Tabela de Procedimentos do Sistema de Informações Ambulatoriais do SIA/SUS e dá outras providências;

CONSIDERANDO a Portaria nº 0457/2011 – GSUSAM, que dispõe sobre o novo Manual de Tratamento Fora de Domicílio – TFD do Amazonas, na forma apresentada pela Coordenadora Estadual de Regulação;

CONSIDERANDO a necessidade de garantir acesso de pacientes de um Município a serviços assistenciais de outro Município;

CONSIDERANDO a necessidade de otimizar a regulamentação do Programa Municipal de Tratamento Fora de Domicílio no âmbito do Sistema Único de Saúde.

RESOLVE:

APROVAR o Manual do Programa Municipal do Tratamento Fora de Domicílio – TFD Intermunicipal, na forma apresentada pela Comissão Municipal de Regulação do TFD Intermunicipal e com a disponibilidade financeira constante na Lei Orgânica do Município – LOMAN, especificamente na seguint e programação: (inserir dados aqui) – Encaminhamento e Remoção de Pacientes em Tratamento de Saúde Fora de Domicílio – TFD Intermunicipal.

CIENTIFIQUE-SE, CUMPRA-SE, ANOTE-SE E PUBLIQUE-SE.

GABINETE DO SECRETÁRIO MUNICIPAL DE SAÚDE.

Local e data.

ASSINATURA DO SECRETÁRIO

Secretário Municipal de Saúde

COMISSÃO MUNICIPAL DE REGULAÇÃO DO TRATAMENTO FORA DE DOMICÍLIO LAUDO MÉDICO DE TFD INTERMUNICIPAL

UNIDADE SOLICITANTE: PACIENTE

NOME: Nº DO RG:

CPF: DATA DE NASCIMENTO:

CARTÃO SUS: TELEFONE:

ENDEREÇO:

CEP: PROFISSÃO:

ACOMPANHANTE (SE HOUVER)

NOME: Nº DO RG:

CPF: RELAÇÃO COM O PACIENTE:

ENDEREÇO:

CEP: JUSTIFICATIVA:

INFORMAÇÕES

HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL:

EXAME FÍSICO:

DIAGNÓTICO PROVÁVEL:

CID:

EXAME(S) COMPLEMENTAR(ES) REALIZADO(S). ANEXAR CÓPIAS:

TRATAMENTO(S) REALIZADO(S):

TRATAMENTO/EXAME/PROCEDIMENTO INDICADO:

DURAÇÃO PROVÁVEL:

JUSTIFICAR AS RAZÕES QUE IMPOSSIBILITAM A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO/EXAME/PROCEDIMENTO NO MUNICÍPIO DE ORIGEM:

JUSTIFICAR EM CASO DE NECESSIDADE DE ENCAMINHAMENTO URGENTE:

TRANSPORTE RECOMENDÁVEL; JUSTIFICAR:

DEMAIS ANOTAÇÕES:

______________________________________ _______________________________

LOCAL E DATA

MÉDICO ASSISTENTE CARIMBO CRM

PARECER DA COMISSÃO MUNICIPAL DE REGULAÇÃO DO TFD INTERMUNICIPAL / SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

LOCAL E DATA

ASSINATURA/CARIMBO MATRÍCULA/CADASTRO

PREFEITURA MUNICIPAL SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

COMISSÃO MUNICIPAL DE REGULAÇÃO DO TRATAMENTO FORA DE DOMICÍLIO RELATÓRIO DE ACOMPANHAMENTO DE TFD INTERMUNICIPAL

NOME DA UNIDADE EXECUTANTE:

CÓDIGO CNES DA UNIDADE:

NOME DO PACIENTE:

Nº DO PRONTUÁRIO:

ENDEREÇO:

MUNICÍPIO: TELEFONE:

Nº DO PEDIDO

/

TRATAMENTO / PROCEDIMENTO REALIZADO

DATA DA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DATA DE RETORNO

CARIMBO/ASSINATURA DO MÉDICO OU RESPONSÁVEL PELA UNIDADE

PREFEITURA MUNICIPAL SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

COMISSÃO MUNICIPAL DE REGULAÇÃO DO TRATAMENTO FORA DE DOMICÍLIO RELATÓRIO DE ALTA

NOME DA UNIDADE EXECUTANTE:

CÓDIGO CNES DA UNIDADE:

MUNICÍPIO:

NOME DO PACIENTE:

Nº DO PRONTUÁRIO:

DIAGNÓSTICO:

TELEFONE:

Nº DO PEDIDO

/

TRATAMENTO / EXAME / PROCEDIMENTO REALIZADO:

COMPLEMENTOS:

AMBULATORIAL ( )

HOSPITALAR ( )

ESPECIALIDADE:

DATA DE INTERNAÇÃO: ___/___/____

DATA DE ALTA: ___/___/____

HISTOPATOLÓGICO:

CONDIÇÃO ATUAL DO PACIENTE:

DESCRIÇÃO SUMÁRIA DO TRATAMENTO / EXAME / PROCEDIMENTO:

HÁ NECESSIDADE DE RETORNO?

SIM ( ) NÃO ( )

HÁ NECESSIDADE DE RETORNO COM ACOMPANHANTE?

SIM ( ) NÃO ( )

JUSTIFICATIVA DO MOTIVO DO RETORNO, ESPECIFICANDO QUE TIPO DE TRATAMENTO DEVERÁ TER CONTINUIDADE E/OU SE NÃO HÁ POSSIBILIDADE DE ALGUM ACOMPANHAMENTO NO MUNICÍPIO D E ORIGEM:

DATA PREVISTA PARA O RETORNO: ___/___/____

ASSINATURA / CARIMBO DO MÉDICO:

OBS.: Enviar este relatório via fax ao Município de origem ou entregar o original para a Comissão Municipal de Regulação do TFD Intermunicipal.

PREFEITURA MUNICIPAL SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE Nº

COMISSÃO MUNICIPAL DE REGULAÇÃO DO TRATAMENTO FORA DE DOMICÍLIO RELATÓRIO DE DESPESAS DE VIAGEM

NOME DO PACIENTE:

Nº DO RG: TELEFONE:

ENDEREÇO NO MUNICÍPIO DE ORIGEM:

ACOMPANHANTE (SE HOUVER)

NOME DO ACOMPANHANTE:

Nº DO RG: TELEFONE:

ENDEREÇO NO MUNICÍPIO DE ORIGEM:

LOCAL DE TRATAMENTO

UNIDADE EXECUTANTE:

MUNICÍPIO:

SAÍDA DO MUNICÍPIO DE ORIGEM: ___/___/____

RETORNO AO MUNICÍPIO DE ORIGEM: ___/___/____

HOSPEDAGEM

NOME DO ESTABELECIMENTO:

ENDEREÇO:

TELEFONE:

RESPONSÁVEL:

VALOR DIÁRIA: R$

TOTAL GASTO: R$

PERÍODO DE PERMANÊNCIA: ___/___/____ a ___/___/____

TRANSPORTE

TIPO:

ÔNIBUS (incluir valor unitário da passagem):

TÁXI (incluir trajeto e valor pago):

OUTROS:

TOTAL DAS DESPESAS: R$

ALIMENTAÇÃO

ASSINATURA DO PACIENTE / ACOMPANHANTE:

MINUTA DE PORTARIA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

PORTARIA Nº ___/____

O SECRETÁRIO MUNICIPAL DE SAÚDE , no exercício de suas atribuições legais; e,

CONSIDERANDO o art 198 da Constituição Federal de 1998, que preconiza a integralidade do atendimento à saúde;

CONSIDERANDO a Portaria SAS nº 055 de 24/02/1999, que dispõe sobre a rotina do Tratamento Fora de Domicílio no Sistema Único de Saúde, com inclusão dos procedimentos específicos na Tabela de Procedimentos do Sistema de Informações Ambulatoriais do S IA/SUS e dá outras providências;

CONSIDERANDO a Portaria nº 0457/2011 – GSUSAM, que dispõe sobre o novo Manual de Tratamento Fora de Domicílio – TFD do Amazonas, na forma apresentada pela Coordenadora Estadual de Regulação;

CONSIDERANDO a necessidade de garantir acesso de pacientes de um Município a serviços assistenciais de outro Município; CONSIDERANDO a necessidade de otimizar a regulamentação do Programa Municipal de Tratamento Fora de Domicílio no âmbito do Sistema Único de Saúde.

RESOLVE:

APROVAR o Manual do Programa Municipal do Tratamento Fora de Domicílio – TFD Intermunicipal, na forma apresentada pela Comissão Municipal de Regulação do TFD Intermunicipal e com a disponibilidade financeira constante na Lei Orgânica do Município – LOMAN, especificamente na seguinte programação: (inserir dados aqui) – Encaminhamento e Remoção de Pacientes em Tratamento de Saúde Fora de Domicílio – TFD Intermunicipal.

CIENTIFIQUE-SE, CUMPRA-SE, ANOTE-SE E PUBLIQUE-SE.

GABINETE DO SECRETÁRIO MUNICIPAL DE SAÚDE.

Local e data.

ASSINATURA DO SECRETÁRIO

Secretário Municipal de Saúde