Kiropraktoren nr. 1 2017 by Fagbladet kiropraktoren

Dansk Kiropraktor Forening / nr. 1 / 2017

NÅR FÅ EKSTRA SKRIDT BETYDER MEGET

Ny pakke hjælper stenosepatienter med at lindre smerter og klare dagligdagen bedre SIDE 4

Kidnappede data i høj kurs

25% svimle har forfløjne øresten

Kvinde, uddannet i Danmark og 45 år

Kan man sikre sig mod at få kidnappet data? s.16

De fleste kan kureres ved korrekt behandling på et undersøgelsesleje s.26

Læs flere facts om den typiske kiropraktor s.32

En ny i specialuddannelse hvert år

KORT NYT

Så mange patienter opsøgte en kiropraktor i 2016, viser tal fra Danske Regioner. Det er rekord-mange og en stigning på 21% siden 2005. Antallet er nok næsten 400.000, for regionernes tal inkluderer ikke patienter fra de henved 20 klinikker, der – ofte ufrivilligt – ikke praktiserer under overenskomst med regionerne. Jan Hartvigsen, professor og forskningsleder i Klinisk Biomekanik ved Syddansk Universitet, mener, at rekorden blandt andet skyldes, at vi generelt tager imod mere behandling. Han udtaler til Politiken: »[D]et er blevet almindeligt for folk med ondt i ryggen eller nakken, at de går til kiropraktor – ligesom at de går til tandlægen, hvis de har ondt i en tand«.

Fjerde generation

Foto: Heidi Lundsgaard

En af de nye kolleger, Louise Lundbye Kristiansen, er ud af en helt særlig kiropraktorfamilie. Hendes oldefar, hendes morfar og begge hendes forældre er kiropraktor. Hun står her med sin mor Iben Lundbye Kristiansen og sin morfar, DKF’s æresmedlem Steen Lundbye, der bl.a. var kasserer i DKF i over 25 år. Steen Lundbyes far var Jeppe Nielsen, der var DKF-formand fire år i 1930’erne/40’erne. Louises far, Peter Kristiansen, var i mange år formand for Kiropraktik & Sundhed.

Sygehus Lillebælt har i flere år haft mindst en kiropraktor i gang med den 5-årige specialuddannelse for hospitalskiropraktorer, der startede som et udviklingsprojekt i 2010. Nu er det besluttet at opnormere antallet, så fremover vil sygehuset hvert år ansætte en ny kiropraktor i uddannelsesstillingen. Der har netop været ansøgningsfrist på den seneste stilling, så der går et års tid, før den næste slås op. Der er tale om en fuldtidsstilling på 5 år bestående af 3 kombinerede ansættelser på hhv. Rygcenter Syddanmark, Ortopædkirurgisk afdeling og Medicinsk afdeling (alle Sygehus Lillebælt).

Pt. har to kiropraktorer afsluttet specialuddannelsen – her ses Rene Fejer – og en tredje er over halvvejs.

Nyt hold frisk fra fad Fredag den 27. januar dimitterede 14 nye kiropraktorer fra klinisk biomekanik på Syddansk Universitet. ”Kun en generation ældre end jer, har jeg oplevet arbejdsløshed, manglende forskning og mangel på autorisation,” sagde bl.a. ph.d., seniorforsker Lise Hestbæk, formand for Dansk

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

Selskab for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik, i sin festtale, hvor hun også fortalte om den store udvikling, der betyder, at kiropraktorer i dag har autorisation, nul arbejdsløshed og forskning af høj kvalitet. Hun understregede, at det er sammenholdet og det meget høje faglige niveau, der bærer kiropraktorprofessionen frem.

Smykket med kiropraktik ”Kan nu kalde mig kiropraktor – det har jeg drømt om i mange år!” Sådan skrev Tine Aagaard på Instagram 11. januar, da hun og Mille Hansen havde været til sidste eksamen. Det gik rigtigt godt, og forældrene gav en helt speciel gave; et smykke med de tre rygrader fra det fællesnordiske kiropraktorlogo! Lavet af guldsmed Maegaard. Læs om deres projekt på side 38. Det er specialdesignet, lavet af hendes mormor og morfars vielsesringe bl.a.

INDHOLD Ny overenskomst. . . . . . . . . . . . 8

Formand Lone Kousgaard Jørgensen. Foto: Anders Bach

Det skal være nemt at gå til kiropraktor, er DKF og Danske Regioner enige om.

Teamwork gav pris . . . . . . . . 26

LEDEREN

Undersøgte billeddiagnostisk historik hos 1527 patienter, delte sig op – og vandt pris.

Hofteartrose.. . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Hvad anbefaler den nye NKR, og hvad var pointerne fra NIKKB’s roadshow?

For patienternes skyld

Hjernerystelsesstudier. . 36

Vores nye overenskomst gør mange Vi kan ikke undskylde os med, at vi er små, at gode ting for patienter med rygsmerter. En af de vi har for travlt, eller at det ikke er vores ansvar. væsentligste – som jeg ser det – er, at vi med Derfor glæder det mig, at vi i den nye overenskomst er blevet enige med Danske Regioner om pakkeforløbene giver både patienterne og deres flere pakkeforløb og endnu mere kommunikatilæger tryghed for, at diskusprolapser og spinalstenoser håndteres med rettidig omhu hos en on med de praktiserende læger om patienterne. kiropraktor. Der stilles den rigtige diagnose, der Ligeledes er akkrediteringen med til at sikre klinikkerne en standard, der er dette første besøg behandles, og der følges op på symptomerne. med sundhedsvæsenet værdigt. Der kommunikeres med lægerne om behov for Alt det giver patienten sikkerhed – og så vismertedækning, og der henvises til MR-scanning og rygcenter på det rette ser det lægen, at vi kiropraktorer har styr på opgaven, tidspunkt for de patienter, hvor og at vi forstår vores plads det er relevant. i sundhedsvæsenet. Det er Vi kiropraktorer har gennem Vi bliver i stadig højere altså dén investering værd. de seneste år oplevet en ret stor grad patienternes førVi er også som stand nødt patientfremgang – det er rigtigt ste stop i sundhedstil at erkende, at vi ikke lænpositivt, at flere af vores patienter systemet snarere end gere er så små, at vi kan gå ikke har været forbi en læge først. den sidste mulighed under radaren. Heldigvis da. Nogle har måske snakket med en Men det medfører nogle prosygeplejerske i deres sundhedsforsikring, og andre er bare vandret ind ad hovedblemer nu og da. Et eksempel er, at en række døren med deres rygsmerter. af medlemmerne allerede har opdaget, at Vi bliver i stadig højere grad patienternes hackere har udset sig kiropraktorer som ofre. første stop i sundhedssystemet snarere end Vi er nødt til at tage vores it-sikkerhed meget den sidste mulighed. Og når vi håndterer paalvorligt, for vi håndterer hundredtusindvis af tienterne rigtigt, hjælper dem vi kan i klinikken, patienters personlige oplysninger. og sender dem videre, der skal til andre unDet er i mine øjne et ubetinget gode, at vi dersøgelser og behandlinger, så skaber vi også med hver eneste overenskomst rykker længere større værdi for samfundet og bliver et naturog længere ind i sundhedsvæsenet. Men vi skal ligt valg på en måde, der kan betyde sparede huske, at med de goder det medfører, følger der besøg i de travle lægehuse. altså også en del krav, som vi må indstille os på Når vi på den måde møder og behandler en at opfylde – især for patienternes skyld. større og større andel af befolkningen, sætter det store krav til os som sundhedsprofession. www.danskkiropraktorforening.dk/bestyrelsen

Aktiv tilgang til senfølger efter hjernerystelse i stedet for hvile

Overbelastning. . . . . . . . . . . . . . 38 Mere end hver anden kiropraktor har arbejdsrelaterede smerter, viser speciale

Udgiver Dansk Kiropraktor Forening www.danskkiropraktorforening.dk Direktør Jakob Bjerre Kommunikationschef Christian Ankerstjerne Ansvarshavende redaktør Formand Lone Kousgaard Jørgensen Redaktør Tanja Skov Carlsen KIROPRAKTOREN nr. 2 2017 Udkommer medio juni Annoncedeadline medio april Artikelforslag – kontakt redaktøren: tsc@danskkiropraktorforening.dk Design & Grafisk produktion Datagraf Communications Annoncering (ikke Markedspladsen) DG Media – Tlf.: 33 70 76 37 epost@dgmedia.dk www.dgmedia.dk/kiropraktoren Forsidefoto Heidi Lundsgaard

’Kiropraktorguide’ og ’Kiropraktorernes Videnscenter’ Formanden: @kirolone KIROPRAKTOREN: @KiropraktorenDK

Dansk Kiropraktor Forening: @DKF_kiropraktik

www.kiropraktoren.dk

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

[SPOT

PÅ LUMBAL SPINALSTENOSE

]

En håndsrækning til stenosepatienten

Nyt pakketilbud til patienter med lumbal spinalstenose sigter på at vejlede patienten i at håndtere sin situation med bl.a. øvelser og smertebehandling og forhåbentlig undgå operation.

Af Annette Hagerup, journalist Foto: Heidi Lundsgaard

Lumbal stenose behøver ikke være en årelang smertefuld vandring fra den ene specialist til den anden. Landets stenosepatienter får nu et håndfast tilbud om at blive taget i hånden af en kiropraktor, som vil vejlede dem til den rette behandling. Kun i de sværeste tilfælde viderehenvises patienten direkte til kirurgisk behandling. Det er essensen i en helt ny stenosepakke, som de danske kiropraktorer officielt kan tilbyde fra 1. april i år. Sigtet er at fange patienterne på et tidligt tidspunkt, så en operation måske kan forebygges. Forløbspakken for lumbal stenose er et led i den ny overenskomst mellem Danske regioner og Dansk Kiropraktor Forening, som fra april vil give nydiagnosticerede stenosepatienter et forhøjet økonomisk tilskud samt et intensivt forløb, ligesom patienter med diskusprolaps i lænd og nakke kan få fra samme dato. Forløbspakken for lumbal stenose bygger på de principper om forløbsundersøgelser, som i 2014 blev indført med pakkeforløbet til patienter med diskusprolaps, herunder mulighed for at henvise patienter direkte til MR- og CTscanning.

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

Stenosepakken omfatter: • Alle med stenose-symptomer, der har varet max. et år. • Forundersøgelse og to milepælsundersøgelser efter fire og 12 uger samt evt. konsultationer efter behov. • 60 pct. i offentligt tilskud til forundersøgelse og 40 pct. til de øvrige. Tilskuddet er ikke begrænset til milepælskonsultationerne. • Kommunikation med patientens egen læge. • Et pakkeforløb på max. seks måneder. • Egenbetaling pr. konsultation cirka 270 kr. for forundersøgelsen og de 2 milepælsundersøgelser, og cirka 205 kr. for de evt. mellemliggende undersøgelser. (Med evt. tilskud fra ’Danmark’ er egenbetalingen pt. 50-65 kr. pr. konsultation.) • Samtidig med symptomerne på spinalstenose kan der optræde symptomer på nerverodspåvirkning, og derfor er der i forløbspakken et vist sammenfald med forløbspakken for lumbal diskusprolaps.

Forsnævringer Lumbal spinalstenose er en tilstand, hvor der i varierende grad optræder forsnævrede pladsforhold i rygmarvskanalen (spinalkanalen) som følge af slid/degenerative forandringer. Når patienterne henvender sig til kiropraktoren, har de typisk smerter i lænd og ben og har svært ved at gå. Deres gangdistance er ofte svært reduceret, og de må hvile sig efter få minutters gang. Kiropraktor og klinikejer Peter Kryger-Baggesen, der er én af arkitekterne bag den ny overenskomst, fortæller, at det nye tilbud omfatter en forundersøgelse, hvor diagnosen stilles, samt to milepælsundersøgelser efter fire og 12 uger samt evt. konsultationer efter behov. Der er ikke tale om en egentlig kur eller behandling, men snarere en vejledning i, hvordan patienten og kiropraktoren i fællesskab kan tackle den lumbale stenose. Ofte i samarbejde med patientens læge. Det giver ifølge Peter KrygerBaggesen, der er tidligere formand for Dansk Kiropraktor Forening, god mening at prøve med konservativ behandling først. Selve forsnævringen bliver ikke mildere af sig selv, men symptomerne varierer og er i perioder værre end andre. ”Operation vil aldrig være førstevalg, bortset fra i de allersværeste tilfælde. Som tommelfingerregel skal man vente nogle måneder, før man tyer til operation. I mellemtiden må vi gøre, hvad vi kan for at lindre patienternes evt. smerter og fysiske begrænsninger”, fortæller Peter Kryger-Baggesen. ”Overenskomsten præciserer ikke,

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

[SPOT

PÅ LUMBAL SPINALSTENOSE

]

hvilke behandlinger vi skal tilbyde. Den giver mulighed for en række konsultationer med faste intervaller, og så er det op til kiropraktoren at vurdere, hvad der virker for den enkelte patient. Nogle skal måske have manuel behandling, andre skal instrueres i øvelser, der kan lindre deres smerter og forbedre deres gangfunktion. Nogle skal have begge dele. I mange tilfælde vil det også være nødvendigt at samarbejde med patientens egen læge om medicinsk behandling, der kan holde patienten nogenlunde smertefri.”

Der bliver årligt opereret mellem 2.000 og 2.500 patienter for symptomer på lumbal spinalstenose (LSS), hvilket gør lumbal spinal stenose til den hyppigste årsag til rygkirurgi i Danmark. ”Vi har endnu ikke solid evidens for, at konservativ behandling kan forebygge smerter eller forværring af lumbal spinalstenose,” erkender Peter Kryger-Baggesen. ”Men det er min kliniske erfaring, at rigtig mange patienter opnår længere, symptomfri perioder, og perioder med kun lettere gener. Der er ofte en væsensforskel på de patienter, vi møder i kiropraktorpraksis, og de patienter, der ender på operationsbordet. Kirurgerne ser kun de allerdårligste, og møder aldrig de patienter, der befinder sig i gråzonen. Stenosepakkeforløbet er tænkt som en minimumsstandard for, hvad patienterne er berettiget til, og hvad kiropraktoren skal tilbyde patienter, der henvender sig til os med symptomer på lumbal spinalstenose.”

Hurtig henvisning gavner stenosepatienter Ifølge en statusartikel i Ugeskrift for Læger i oktober 2016 vurderes det, at 47 pct. af alle personer over 60 år lider af lumbal spinalstenose. Artiklen har givet anledning til en del debat om, hvorvidt spinalstenose kan karakteriseres som en folkesygdom. MR-scanning i en større befolkningsgruppe (1.000 raske japanere) har således fundet moderat til svær spinalstenose hos omkring 75 pct. af de +60-årige. Dette er dog ikke ensbetydende med, at de alle er syge, idet spinalstenose er defineret som et syndrom med en blanding af kliniske symptomer som

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

dårlig balance, faldtendens, nedsat gangdistance og bensmerter. Det fortæller 1.reservelæge på Middelfart Rygcenter(Center for Rygkirurgi og Forskning, Sygehus Lillebælt), Andreas K. Andresen. Han vurderer, at fem pct. af alle 60-årige formentlig har betydende og behandlingskrævende spinalstenose. ”Som kirurger ser vi kun de allerdårligste stenosepatienter. Jo længere tid, de har gået rundt med symptomer på spinalstenose, jo dårligere udbytte får de af en evt. operation. Derfor er det vigtigt at

opspore patienterne så tidligt som muligt, og her har kiropraktoren en afgørende funktion. Kiropraktorerne er den faggruppe i sundhedssektoren, der ser flest patienter med lænderygproblemer. Det nye pakkeforløb for patienter med lumbal spinalstenose fører nok ikke til, at færre patienter bliver opereret, men det kan sikre, at patienterne bliver hurtigt udredt og får et smidigere forløb,” siger Andreas K. Andresen.

”Jeg får gerne tre manipulationsbehandlinger indenfor 14 dage, så har hun løsnet op i min ryg og øget min bevægelighed. Behandlingen hjælper her og nu, men på et tidspunkt kommer smerterne igen, og jeg må have en ny tid hos Tina,” fortæller Arnold Søgaard Hansen, som også er blevet instrueret i øvelser, der kan styrke rygmuskulaturen.” Foto: Heidi Lundsgaard.

Vi oplever at kunne skabe bedre funktion og lindre smerter

Behandling hjælper her og nu Sådan ca. hver tredje til femte måned må 71-årige Arnold Søgaard Hansen bestille tid hos kiropraktor Tina Hein i Odense. Mange års arbejde som lastbilschauffør har sat sit aftryk på ryggen, og han har i mange år døjet med svære rygsmerter, som typisk stråler ned på bagsiden af lårene. En MR-scanning på rygcentret i Middelfart afslørede tilbage i 2013, at smerterne skyldes en spinalstenose. Arnold Søgaard Hansen blev tilbudt operation, men afslog i første omgang. I stedet har han en fast aftale om at kontakte Tina Hein, når smerterne bliver for slemme. ”Jeg får gerne tre manipulationsbehandlinger indenfor 14 dage, så har hun løsnet op i min ryg og øget min bevægelighed. Behandlingen hjælper her og nu, men på et tidspunkt kom-

mer smerterne igen, og jeg må have en ny tid hos Tina,” fortæller Arnold Søgaard Hansen, som også er blevet instrueret i øvelser, der kan styrke rygmuskulaturen. ”Jeg prøver at være aktiv i hverdagen, går lange ture og i fitnesscenter et par gange om ugen. Her sidder jeg hver gang på motionscyklen i en halv time.” På en god dag kan Arnold Søgaard Hansen gå fem km. Skulle ryggen drille undervejs, har han lært, at han skal sætte sig ned på hug i et par minutter. Den foroverbøjede stilling får smerterne til at lette, så han kan gå videre...... På det seneste er Arnold Søgaard Hansens gener dog blevet værre, og han må oftere tage smertestillende medicin. En ny MR-scanning skal vise, om han kan hjælpes med en operation.

Projekt vil skaffe mere viden Rygforsker, cand.manu., ph.d. Rikke Krüger Jensen er medlem af Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe, der netop nu udarbejder nationale kliniske retningslinjer for ikke-kirurgisk behandling af lumbal spinalstenose. Hun arbejder på at starte et projekt, der skal teste et behandlingsprogram til lumbal spinalstenose i kiropraktorpraksis: ”Det er helt nødvendigt, at vi får mere viden om ætiologi, naturligt forløb og behandlingsmuligheder for denne patientgruppe, da prævalensen stiger støt i takt med en ældrebefolkning, som stiller store krav til deres fysiske formåen,” siger hun.

Den typiske stenosepatient kan cykle uden nævneværdige problemer. Den foroverbøjede stilling opleves ofte som en lindring af symptomerne. Det bliver straks værre, når han/hun står af cyklen og skal bevæge sig pr. benkraft. Så vender smerterne, der er tilstede i opretstående eller gående stilling, hurtigt tilbage. Kiropraktor og klinikejer Tina Hein, Odense, ser en del patienter med lumbal spinalstenose i sin klinik. ”Symptomerne er klassiske. De har ondt i lænden, og smerter der stråler ned over ballerne og til det ene eller begge ben. De dårligste kan kun gå en ganske kort distance, før de er nødt til at stoppe op og måske sætte sig. Når de bøjer sig forover, letter smerten”, fortæller Tina Hein. ”Vi har desværre ikke nogen stærk evidens for vore tiltag overfor stenosepatienterne. Vi mangler kliniske langtidsstudier på området. Men det er min personlige erfaring, at den her patientgruppe kan have gavn af træning og manuel behandling af led og muskler. Målet er at gøre dem mere funktionsdygtige, så de kan have en aktiv hverdag med så få smerter som muligt. Behandlingen må hver gang tilpasses den enkelte afhængig af grad og lokalisation af degenerationen samt symptombilledet.” ”Vi kan jo ikke fjerne grundtilstanden. Vi kan ikke fjerne det slid og de degenerative forandringer, der er i deres ryg og som betyder, at der er for lidt plads i spinalkanalen. Men mange mennesker med slidforandringer i lænden får god hjælp af manipulation/mobilisering samt bløddelsbehandling og korrekt instruktion i hjemmeøvelser. Især finder mange patienter med stenose, at mobilisering i fleksion, både som behandling og som øvelser har god effekt,” siger Tina Hein, og fortsætter: ”Den ny stenosepakke giver patienten tilbud om et struktureret forløb, der på få måneder kan være med til at afgrænse, hvem der kan klare sig uden operation, og hvem vi må sende videre til kirurgisk vurdering. Forhåbentlig kan vi også med en mere målrettet indsats – om ikke altid undgå, men så i hvert fald i nogle tilfælde udskyde tidspunktet for en eventuel operation. De specifikke ydelser som stenosepakken indeholder, vil samtidig gøre det muligt at trække data og give os et større overblik over, hvor mange af vore patienter, der lider af spinalstenose.”

DKF MENER Stenosepakken er et klogt behandlingstilbud, og vi søger mere viden/ forskning. 1. Lumbal spinalstenose (rygmarvsforsnævring) skyldes slid og medfører smerter i lænd og ben samt gangbesvær. 2. Lidelsen forekommer hos op til 5 pct. af alle 60-årige, men er i vækst, da antallet af ældre stiger betragteligt. 3. Spinalstenose er den hyppigste årsag til rygkirurgi i Danmark med op til 2.500 operationer hvert år. 4. Kiropraktorernes nye stenosepakke kan sikre tidlig diagnose, færre smerter og bedre funktion og måske udskyde eller overflødiggøre operation, men er også et godt tilbud til de patienter, der ikke tåler operation. 5. Om manipulationsbehandlinger kan forebygge forværring, vides endnu ikke. Der mangler forskning. Men patienter oplever længere symptomfri perioder efter behandlingsforløb hos kiropraktor, der omfatter mere end manipulation. 6. For en enlig pensionist kan forbedret gangdistance på få hundrede mester være en afgørende forbedring i forhold til plejehjem7og trivsel osv.

AKTUELT

Det skal være nemt at gå til kiropraktor Det skal være endnu nemmere at gå til kiropraktor. Dét er Danske Regioner og Dansk Kiropraktor Forening helt enige om. Derfor indfører man pr. den 1. april 2017 tre behandlingspakker med nyt højt tilskud og en mere gennemsigtig prisstruktur.

Et fast tilrettelagt forløb

Af Christian Ankerstjerne, DKF

1. april 2017 kan kiropraktorklinikker tilbyde nye behandlingspakker, der sikrer billig og overskuelig behandling til patienter med diskusprolaps eller spinalstenose. For alle andre patienter er prisniveauet stort set det samme – og du mærker sikkert ingen forskel. Der er dog sket noget nyt.

Prisen første gang efter, hvornår du sidst var der For hvor det indtil 1.april – meget firkantet sagt – har været kiroprak-

toren selv, der har vurderet, hvilken behandlings- og priskategori du som patient passer ind i, bestemmes prisen fra den 1. april af mere gennemskuelige kriterier. Fx vil prisen på en førstegangskonsultation afhænge af, hvornår du har været til kiropraktor i klinikken før. Er det under et år siden, så kiropraktoren allerede har lavet en journal til dig, er det billigere, end hvis det er mere end tre år siden, du sidst var hos kiropraktoren, eller du aldrig har været der.

3 nye pakker For patienter, der har fået en diskusprolaps eller spinalstenose, er der til gengæld nyt at hente hos kiropraktoren. Både i forhold til ekstralave priser og overskuelige forløb i kommunikation med din læge. Spinalstenose opleves invaliderende – primært fordi det gør mest ondt, når man bevæger sig – og en diskusprolaps medfører for mange en hverdag med stærke smerter, sygemelding og stor usikkerhed. Men prolapspatienter fortæller, at de oplever,

K I R O P R A K T O R E N

at det giver en ro og tryghed at være i et forløb hos kiropraktoren, både i forhold til at tøjle smerterne og til, at kiropraktoren holder øje med, at prolapsen ikke udvikler sig yderligere. – Kiropraktoren er specialist, når det drejer sig om at undersøge, vejlede og behandle patienter med diskusprolaps, inden operation eventuelt skulle blive nødvendig. Men langt de fleste kommer sig heldigvis uden operation. Operation anbefales derfor kun inden for de første 6-12 uger, hvis helt særlige forhold taler for det, siger kiropraktor Lone Kousgaard Jørgensen, som er formand i Dansk Kiropraktor Forening.

M A R T S

2 0 17

De tre pakker består af faste konsultationer til undersøgelse, rådgivning, opfølgning og behandling i løbet af 8 uger, hvis det er en diskusprolaps, eller 12 uger, hvis der er tale om spinalstenose. Til den første konsultation foretager kiropraktoren en grundig undersøgelse og lægger en behandlingsplan. Der kan også være behov for særlige øvelser og forskellige behandlingsformer som gavner dig. Kiropraktoren informerer dig desuden grundigt om, hvordan smerterne skal håndteres (fx om du skal bruge smertestillende medicin), hvordan prognosen ser ud, og hvordan du skal forholde dig i hverdagen og i evt. job. Undervejs skal du komme til opfølgende konsultationer, hvor kiropraktoren foretager nye undersøgelser, holder øje med faresignaler og vurderer, om han/hun skal henvise til akut kirurgisk udredning på sygehus. Kiropraktoren orienterer løbende din læge undervejs, og ved siden af de 4 faste konsultationer kan kiropraktoren tilbyde mellemliggende

En diskusprolaps er en udposning på en af de bruskskiver (diskus), der sidder mellem rygsøjlens knogler/hvirvler. Der er ofte smerter både i lænden og i det ene ben dvs. udstrålende smerter. Smerten kan strække sig fra ryggen og ud i balden, uden at gå længere ned i benet. Smerterne i benet vil ofte være stærkere end smerterne i ryggen, og en diskusprolaps kan godt give bensmerter uden overhovedet at gøre ondt i ryggen.

Spinalstenose er en tilstand, der udvikler sig gradvist og langsomt. Symptomerne er i starten vage, mest i form af lave rygsmerter og stivhed. Efterhånden bliver generne mere udtalte. Man får rygsmerter og morgenstivhed, udstrålende smerter ned i benene – ofte på ydersiden og bagsiden af lægge og lår. Man kan også mærke følelsesløshed, prikken i huden og svækket kraft i benene. Generne bliver typisk værre, når man er i aktivitet, ved gang og i stående stilling. Generne lindres ofte, når man bøjer sig fremover eller sidder ned.

Kiropraktorens vigtigste opgaver i pakkeforløb

En diskusprolapspakke for både nakke og lænd består af 4 faste konsultationer:

Mellemliggende konsultationer efter behov.

1 undersøgelse

0 uge

Mellemliggende konsultationer efter behov.

Opfølgningsundersøgelser efter 2 uger

1 uge

2 uger

Mellemliggende konsultationer efter behov.

Opfølgningsundersøgelser efter 4 uger

3 uger

4 uger

Opfølgningsundersøgelser efter 8 uger

5 uger

6 uger

7 uger

8 uger

Derudover evt. mellemliggende konsultationer efter behov. Der indgår: diagnostik, opfølgning, smertehåndtering, behandlingsindsats, information, vejledning og kommunikation med læge. Kiropraktoren kan henvise til MR-skanning og til akut kirurgisk vurdering, hvis det er nødvendigt. Forløbet er for patienter der har tegn på diskusprolaps, dvs. der ikke behøver at være en skanning, og symptomerne må ikke have varet længere end 3 måneder.

Spinalstenosepakken består 3 faste konsultationer:

Mellemliggende konsultationer efter behov.

1 undersøgelse

0 uger

1 uger

3 uger

Mellemliggende konsultationer efter behov.

4 uger

5 uger

Opfølgningsundersøgelser efter 12 uger

6 uger

7 uger

8 uger

9 uger

10 uger

11 uger

12 uger

Derudover evt. mellemliggende konsultationer efter behov. Der indgår: diagnostik, opfølgning, smertehåndtering, behandlingsindsats, information, vejledning og kommunikation med læge. Kiropraktoren kan henvise til MR-skanning og til akut kirurgisk vurdering, hvis det er nødvendigt. Forløbet er for patienter der har symptomer på spinalstenose(rygmarvsforsnævring) i lænden og symptomerne må ikke have varet længere end 12 måneder.]

konsultationer, hvis der er behov for det. Det hele til en særlig lav pris.

Et højt tilskud Normalt yder det offentlige ca. 20% i tilskud til kiropraktorbehandling. Men

Monitorering af neurologiske udfald, herunder evt. henvisning til kirurgisk vurdering i tilfælde af ”red flags”.

Smertehåndtering.

Opfølgningsundersøgelser efter 4 uger

2 uger

Diagnostik, evt. billeddiagnostik (MRog CT-scanning).

i de nye pakker indføres et særligt højt tilskud på 60% til den første konsultation og 40% til de efterfølgende. Patienten betaler således mellem cirka 200 og 270 kr. pr. konsultation i pakkeforløbet.

Medlemmer af Sygeforsikringen ’danmark’ kan få tilskud, pt. i en størrelsesorden, som reducerer udgiften til 50-65 kr. pr. konsultation.

Behandlingsindsats for at fremme bevægelighed og funktion i lænderyggen.

Information og vejledning om tilstanden, forløbet, varetagelse af daglige funktioner, prognosen og evt. forebyggelse.

Kommunikation med patientens praktiserende læge.

Evt. henvisning til udredning eller kirurgisk vurdering på sygehus.

www.chiropractic-ecu.org/ Lectures Breakout sessions Beach activities

MAIN TOPICS AT THE

CONVENTION THURSDAY MAY 25 Lehman

Villadsen Fejer Fuhr Rubinstein Maiers

Pre-convention seminars

Family/companion activities

Reconciling Biomechanics with Pain Science. Simple in-office movement excercises for patients DNS A,B & Câ&#x20AC;&#x2122;s of Athleticism Activator Workshop Abstract Presentations and clinical implications of current research The Geriatric Patient. Back and neck related disability

FRIDAY MAY 26 Gagey Jevne Rinaudo Sandstrom/Fejer SIG Clinical Bronson Sandstrom

The Clinical Shoulder Making Excercise as sexy as the scalpel The dizzy patientâ&#x20AC;&#x2122; and vestibular rehabilitation Chiropractic in the Olympics, Rio 2016 Management of recent onset radiculopathy Facebook and Social Media for chiropractors Clinical assessment of athletes/muscle testing

SATURDAY MAY 27

Great social events

Bronson Education Research Awards Miller Jensen Weber

25.-27. May 2017

Grand Resort Hotel, Limassol

Are we moving forward? Panel debate, Clum, Thiel and Walker Evidence update for the chiropractic pediatric practitioner Radiology; modic changes and clinical implications Appropriate types and amounts of exercise in different age groups; effect of obesity

NYT OM VIDEN

Ubegrundet og skadelig frygt for medicinsk stråling Ifølge ny forskning fra USA er frygten for kræftfremkaldende stråling i forbindelse med billeddiagnostiske undersøgelser ubegrundet og kan være skadelig. Den typiske dosis stråling i forbindelse med en billeddiagnostisk scanning er 10-14 mSv (millisievert). Til sammenligning er den normale årlige baggrundsstråling i verden maks. 260 mSv (millisievert), og der er ikke dokumenteret helbredsmæssige problemer med baggrund i denne mængde stråling.

Dog skal man passe på med at udsætte kronisk syge patienter for alt for megen stråling. Antagelsen om at lavdosis medicinske stråling er farlig stammer fra en gammel hypotese fra 1946. I stedet bør man være mere nervøs for risikoen for fejldiagnoser, hvis man fravælger nødvendige billeddiagnostiske undersøgelser, skriver amerikanske forskere i en undersøgelse, der er offentliggjort i The Journal of Nuclear Medicine:

STYRKETRÆNING OG PROTEINTILSKUD TIL ÆLDRE Svage ældre med øget risiko for at miste funktionsevnen skal først og fremmest styrketræne. Ældre, der har mistet muskelmasse, skal tilbydes en individuel ernæringsindsats i forbindelse med træningen. Sådan lyder de nye anbefalinger i en national klinisk retningslinje (NKR) for ernærings- og træningsindsatser til svage ældre. NKR’en anbefaler styrketræning 2 gange ugentligt i 8 uger med gradvist stigende belastning med brug af træningsmaskiner, vægtmanchetter og elastikker og bør tage udgangspunkt i daglige funktioner. Desuden bør underernærede ældre tilbydes en specialiseret ernæringsindsats frem for en standardiseret.

www.snmmi.org/files/FileDownloads/JNM1-17_Diagnostic%20radiation%20 fears%20unwarranted.pdf

GODE RÅD OM UNGE

Find NKR’en hos Sundhedsstyrelsen: www.sst.dk/nkr

Hvad skal en kiropraktor gøre, når hun står overfor et barn eller et ungt menneske med muskel – og skeletproblemer? Lise Hestbæk, lektor ved SDU og seniorforsker ved NIKKB, har tre gode forslag til, hvad man som kiropraktor kan gøre, når man møder børn og unge med muskelog skeletproblemer: 1 Vær opmærksom på børn med

smerter flere forskellige steder – der er ofte en stærkt psykosocialt komponent, og man får nok ikke så meget ud af udelukkende at behandle manuelt. Derimod kan man komme rigtig langt, hvis man kan samarbejde med både forældre og andre behandlere omkring barnet, så han/hun kommer ud af det dårlige mønster, inden det bliver et livsvilkår. Man skal ikke referere ud, man skal samarbejde, for kiropraktoren har en vigtig rolle i at løfte disse børn ved at sørge for bevægeapparatet fungerer optimalt, så smerter og funktionsbegrænsning ikke bliver en barriere for både fysiske og sociale aktiviteter.

2 Pas på de teen-

agere, der dyrker sport. De kan være svære at få til at holde sig i ro til restitution – de vil på førsteholdet. Prøv at finde et kompromis i stedet for at stille krav om det optimale, som de alligevel ikke overholder.

3 I den modsatte

ende af skalaen skal man være opmærksomme på de børn, der aldrig flytter sig fra skærmen. Her er manuel behandling kun en kortsigtet løsning – snak med dem! Find et kompromis, der repræsenterer det muliges kunst ift. fysisk aktivitet.

Læs mere: www.nikkb.dk/forskning/vaer-opmaerksom-pa-teenageres-muskel-og-skelet-problemer

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

ERGOSTYLE ES2000 Fully Loaded Alle Drops Break away Mulighed for autodrops Findes ogsĂĽ som fleksion/distraktion-briks

1055 kr. Kontant fra:

58.000 kr.

AKTUELT

KiroFakta Den typiske kiropraktor

Af Tanja Skov Carlsen, DKF’s sekretariat

50+ timer efteruddannelse Kvinde

45 år Dansk uddannelse

30-37 timer/uge

I klinik

573 kiropraktorer

Hvad er din hovedbeskæftigelse som kiropraktor

er pt. tilknyttet arbejdsmarkedet

Antal timer anvendt på efteruddannelse

87% 382

2016 (n = 439) 7%

Klinisk arbejde på sygehus

1-10 timer

18%

Privat sundhedsordning

11-20 timer

21%

Undervisning

21-30 timer

16%

Gennemsnitsalderen er 45 år

Forskning

31-40 timer

11%

Ph.d.-studerende

41-50 timer

Administrativt arbejde, herunder ledelse

21%

Uddannelsesland

Ikke i beskæftigelse som kiropraktor

Andet

Uoplyst

Arbejde på klinik

306 kvinder og 267 mænd

(53% er dermed kvinder)

Danmark: USA: England: Canada: Øvrige:

286 159 112 (inkl. 3 fra Wales) 13 3

Hvor mange timer pr. uge arbejder du i klinik (dvs. excl. konsulentarbejde, undervisning mv.)?

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

0 timer / intet angivet

Over 50 timer

Kilde: KiroFakta 2016

Kvinder (n = 220)

Mænd (n = 175)

I alt (n = 397)*

Under 20 timer

20 – 24 timer

25 – 29 timer

20%

11%

16%

30 – 37 timer

49%

108

53%

51%

203*

Over 37 timer

15%

25%

19%

Uoplyst

Kilde: DKF’s medlemsdatabase, januar 2017

2016 (n = 439)

Hvor meget tid bruger kiropraktorerne på arbejde, efteruddannelse og med patienterne? I sidste nummer fokuserede vi på fakta om den danske kiropraktorklinik baseret på undersøgelsen KiroFakta 2016. Nu zoomer vi ind på, hvad undersøgelsen viser om kiropraktorerne. Konsultationstid i minutter/procenter Ny patient (uændret ift. 2014) 1) Ca. 40 min. (35-45 min.): 50% 2) Ca. 30 min. (25-35 min.): 35% Kendt patient med nyt problem eller ikke set i mere end 12 måneder (uændret ift. 2014)

1) Ca. 30 min. (25-35 min.): 47% 2) Ca. 20 min. (15-25 min.): 35% Opfølgende behandling: (forskel ift. 2014 i parentes)

1) Ca. 10 min. (7,5-12,5 min): 48% (-3%) 2) Ca. 15 min. (12,5-17,5 min): 41% (+4) Kilde: KiroFakta 2016

Efteruddannelse Kurser på NIKKB: 61% Roadshow: 66% Konferencedeltagelse: 47% Kurser hos private udbydere: 45% Master-uddannelse: 1% Andet: 17% Kilde: KiroFakta 2016

Af Asger Torning, kommunikationsmedarbejder på NIKKB

Flertallet af kiropraktorerne arbejder mere end 30 timer om ugen i klinikken, og gør man kiropraktorernes samlede arbejdstid op (inkl. anden beskæftigelse end hovedbeskæftigelsen), er der kun små udsving i arbejdstiden i forhold til KiroFakta 2014. Udsvinget forekommer primært i kraft af en stigning i antallet af kiropraktorer, der arbejder under 20 timer/uge, siden den første KiroFakta-undersøgelse i 2010 (fra 2% i 2010 til 5% i 2016). KiroFakta 2016 afslørede også, at især mange kvindelige kiropraktorer arbejder 29 timer om ugen i klinik og ikke ønsker at arbejde mere, på grund af hensyn til helbredet, den fysiske belastning og private forhold.

Tid med patienten Også fordelingen af den tid en kiropraktor bruger på den enkelte patientkonsultation, holder sig meget stabil i forhold til sidste KiroFakta. Der er typisk afsat ca. 40 minutter til en helt ny patient, med ca. 30 minutter som det næstmest brugte antal minutter. En konsultation af en kendt patient med et nyt problem varer typisk ca. 30 minutter, men mange kiropraktorer bruger rundt regnet 20 minutter. Opfølgende konsultationer ser ud til at vare ca. 10 minutter, men her er der en stigende tendens til at bruge 15 minutter.

Færre ansat i sundhedsordninger Hele 87% af alle kiropraktorer i Danmark arbejder i en klinik, mens ingen anden form for

beskæftigelse i branchen når højere end 3%. Det gælder for klinisk arbejde på et sygehus, forskning og administrativt arbejder inklusiv ledelse. Faldet i antallet af ansatte ved private udbydere af sundhedsordninger fortsætter, mens klinisk arbejde på sygehuse synes konstant. Og så er kliniske biomekanikere i den situation, at der er stor efterspørgsel efter dem, når de er færdiguddannede: Kun 1% er ikke i beskæftigelse som kiropraktorer.

Flotte efteruddannelsestal Antallet af kiropraktorer, der slet ikke efteruddanner sig, er næsten halveret, siden man første gang inkluderede efteruddannelse i KiroFakta i 2012, og over en femtedel efteruddanner sig over 50 timer om året. Kurser eller roadshows udbudt af NIKKB er kiropraktorernes foretrukne måde at efteruddanne sig, efterfulgt af konferencer.

Baggrund Den systematiske undersøgelse af kiropraktorprofessionen i Danmark – KiroFAKTA – blev første gang gennemført i 2010 og foretages hvert andet år. 249 klinikker og 567 kiropraktorer blev inviteret til at deltage via mail i sommeren 2016. 187 klinikker besvarede spørgeskemaet, hvilket giver en svarprocent på 75%, som er på niveau med 2012 og 2014. 439 kiropraktorer besvarede deres skema, hvilket giver en svarprocent på 77%, som er lidt lavere end de umiddelbart foregående år.

Find KiroFakta 2016 på NIKKB.dk

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

læg på Find op gres.dk n o Fagligk

Modulet om svimmelhed var et tilløbsstykke på Faglig Kongres i november. Genopfrisk pointerne eller få dem her, hvis du ikke deltog.

DEN SVIMLE PATIENT

Af Tanja Skov Carlsen, DKF Fotos: Anders Bach

Halvdelen af alle svimmelhedstilfælde har indre øre-årsag, og 50% af disse skyldes øresten. Indledningsoplægget handlede primært omm BPPV.

Fra Aalborg Universitetshospitals øre-, næse-, halskirurgisk & audiologisk afdeling var hentet overlæge, klinisk lektor Dan Dupont Hougaard til den indledende teorigennemgang i det populære modul, som kiropraktor Dorthe Brandborg Olsen havde sammmensat. Dan Duponts oplæg handlede primært om BPPV, men belyste også de mange andre årsager til svimmelhed. – Halvdelen af alle svimmelhedstilfælde har indre øre-årsag, og 50% af disse skyldes øresten, slog han fast. – Hyppigt forekommende inden for mit område er også neuritis vestibularis (virus på balancenerven) og Ménières sygdom. Tilsammen udgør disse tre sygdomme ca.

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

80% af årsagerne til sygdom i indre ører hos svimle patienter. – Af øvrige årsager kan nævnes neurologisk sygdom, fx blodprop i lillehjernen, samt migræne. Forskellige hjertesygdomme og medicinske årsager kan også ligge til grund. Hos ældre må man bestemt også have polyfarmaca in mente. Hos ca. 10% kan også findes tilgrundliggende psykisk sygdom, og så må man ikke glemme, at det for mange er rigtig ubehageligt at gå og føle sig svimmel. Dette gør, at der hos mange kronisk svimle er en ikke ubetydelig psykisk overbygning oveni deres tilgrundliggende årsag. Hvad med den tilbageværende gruppe, som ”ikke fejler noget”, men stadig er svimle? Hvor skal de hen, hvis manipulation

Klinisk call to action 1. Rigtigt mange (25% af alle svimle) lider af øresten. En godartet sygdom, som hos langt de fleste kan kureres ved korrekt behandling på et undersøgelsesleje. 2. Ved manglende behandlingseffekt, send patienterne videre til i første omgang egen læge eller praktiserende ørelæge. 3. ’Red flags’ er AKUT indsættende svimmelhed, spontannystagmus, som er rent vertikalt rettet, svimmelhed OG smerte (hovedpine, brystsmerter, øresmerter). Disse symptomer bør føre til akut vurdering af læge.

BPPV •

•

• • • •

Skyldes en unilateral forstyrrelse i balanceorganet, hvor otolitter kan have løsnet sig fra deres vanlige placering i indre øre og derfra ind i en eller flere buegange – oftest spontant eller fx efter et hovedtraume Rotationssvimmelhed af få sekunder til højest 2 minutters varighed, hvor symptomerne er tydeligst, idet man lægger sig eller står op Svimmelheden udløses ved specielle positioner eller bevægelser af hovedet Ingen hørenedsættelse Tilstanden kan reproduceres ved den kliniske undersøgelse Forholdsvis almindelig hos voksne. Gennemsnitsalderen er 60 år, og 2 af 3 er kvinder

Kilde: Lægehåndbogen på Sundhed.dk

og bløddelsbehandling ikke hjælper dem? – Jeg vil anbefale undersøgelse hos den lokale praktiserende ørelæge. Relevant med tværfagligt samarbejde mellem dem og jer, siger Dan Dupont Hougaard. – Samarbejde med patientens egen læge er ofte også givtigt, da man hos denne patientgruppe ofte skal vidt omkring mange overvejelser ift., hvor patientens problem er. Den såkaldte ”svimmelhedsstol” er en specialdesignet ”ørestensstol”, som kan rotere 360 grader i to vinkelrette planer. Herved kan patienter placeres i alle tænkelige positioner, og det øger både muligheden for præcis diagnostik og behandling betragteligt. – Langt de fleste, som har gået med intraktabel BPPV i årevis, ender med at blive kureret for deres øresten efter én eller sommetider flere behandlinger i stolen, fortæller Dan Dupont Hougaard. Stolen findes i de fleste regioner på de større øre-næse-halskirurgiske afdelinger, men betjenes kun regelmæssigt på Aalborg Universitetshospital samt Rigshospitalet.

STATION 1 Epley’s manøvre Dan Dupont Hougaard, Speciale- & Uddannelsesansvarlig overlæge, klinisk lektor

Epley’s manøvre beskriver en bestemt behandling til en bestemt type af øresten. Den langt hyppigst forekommende form for øresten er lokaliseret til bagerste buegang (posterior BPPV). Hvis man finder tegn til denne type ved en indledende Dix Hallpike-test (opadslående og rotatorisk nystagmus) kan man ”sætte” ørestenene på plads ved at udføre en Epley’s Manøvre. Alle patienter med øresten i bagerste buegang vil være kandidater til at få foretaget en Epley’s Manøvre. Dog bør man være varsom/tilbageholdende hos patienter med kendte nakkeproblemer eller tidligere diskusprolaps. Ved øresten i andre buegange vil manøvren ikke afhjælpe patientens problem. Det er

derfor vigtigt, at man, inden behandling opstartes, er sikker på, at patienten har øresten ”det rigtige sted”. • Indled med Dix Hallpike-test. • Kig efter den forventede nystagmus (opadslående og rotatorisk). • Udfør manøvren med 45-90 graders intervaller mod rask side. Forvent (og observer), at nystagmus kommer i alle positioner under selve reponeringen. • Hold øje med patientens øjenbevægelser undervejs, og også når patienten kommer op at sidde. • Ved mistanke om manglende effekt kan manøvren gentages umiddelbart efter første forsøg. Dix-Hallpike-test på venstre side: Hovedet roteres 45 grader til siden, og patienten lægges ned med hovedet ca. 15 grader bagover. Patienten kan med fordel selv lægge sig ned, hvorefter undersøgeren tager fat om hovedet og placerer i korrekt stilling. Observér for nystagmus (retning, latens, varighed), og noter om patienten klager over rotatorisk svimmelhed.

Højresidig Dix Hallpike-position. Bemærk, at hovedet er drejet 45 grader til siden, og patienten ligger med hovedet ca. 15 grader ekstenderet. Hovedet understøttes uden at bruge mange kræfter. Observér patientens øjne, og notér subjektive symptomer. Ved typisk BPPV kommer nystagmus efter nogle få sekunders latenstid, slår opad og rotatorisk, tiltager og aftager i frekvens over 15-20 sekunder og er trætbar efter gentagne Dix Hallpike-tests. Når patienten rejses op igen, vil der oftest ses såkaldt ”reversal” af nystagmus. Dvs. at man ville se nedadslående og rotatorisk nystagmus hos denne patient, såfremt der var øresten i bagerste buegang på højre side.

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

STATION 2 Brug Rhombergs test til at vælge vestibulære øvelser Rhombergs test kan bruges til at finde vestibulære øvelser, der kan forbedre mildere balance- og svimmelhedsproblemer. En traditionelt fortolket Rhombergs test kræver tab af balance for at være positiv, men ved at iagttage det posturale svaj i en negativ test kan man finde tegn på sensorisk mismatch mellem det vestibulære og proprioceptive system. Svajer patienten fx mod højre, vil der ofte ske en forbedring i postural stabilitet i Rhombergs ved at lave en øvelse, der stimulerer patientens venstre sides horisontale buegang. Det er altid afgørende at teste igen efter, den valgte øvelse er blevet udført, og sikre sig, at patienten rent faktisk er blevet mere stabil i Rhombergs test. Først derefter bør patienten anbefales hjemmetræningsøvelser.

Rhombergs test Thomas La Cour Z- health Master Trainer, b.sc.idræt

Ved udførelse af Rhombergs test for at iagttage patientens posturale svaj er det afgørende at standardisere sin position hver gang. Det bedste resultat opnås typisk ved at stille sig lige foran patienten, eller i en 90 graders vinkel ved siden af. Instruér derefter patienten i at fokusere blikket på et neutralt punkt i øjenhøjde og kig først efter svajet, idet patienten lukker øjnene.

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

STATION 3 Vestibular Okulær Refleks (VOR) Claus Jørgensen Master i rehabilitering, Z-Health Performance Therapist i Kiropraxis

Når det vestibulære system aktiveres, er der behov for stabilisering af øjnene, for stabilt fokus. Derfor aktiveres vestibular okulær refleks (VOR). En cervikal rotation mod højre aktiverer buegangene, der sender signal via kranienerve VIII til hjernestammen, hvor signalet krydses kontralateralt. Herfra stimuleres øjnene til modsat bevægelse med en given faktor til hovedbevægelsen. Således forbliver billedet i fokus. Er faktoren ikke synkron, er der rystelser i billedet med risiko for funktionsnedsættelse. VOR er blot en del af et komplekst system, men dysfunktion i vestibulære systemer kan give funktionslidelser med konsekvenser af både samfundsøkonomisk og personlig karakter. Følsomheden af systemet kan simpelt beskrives; nye briller kan være nok. Hvordan så med måneders svimmelhed? Systematisk review af Cohcrane (McDonnell 2015) konkluderer, at repositionsmanøvre er den virksomme behandling ved BPPV, men studier peger på, at opfølgning med vestibulær genoptræning styrker behandlingen.

• • • • • • •

•

• •

VOR er en refleks, og som sådan kræver den en kort pludselig bevægelse VOR virker også med lukkede øjne VOR kan udføres med fokus på alt – men symboler synes at være bedre VOR kan varieres i sværhedgrad. Hårdest ramte kan starte liggende – stående med samlede fødder er sværest. VOR-øvelse bestemmes af test, eksempelvis Rhombergs (modsat sway) VOR udføres i en retning af gangen, derfor returneres til neutral hovedposition langsomt, eventuelt med lukkede øjne for udelukkelse af kranienerve II VOR udføres bedst med relativt få gentagelser (3-5), men derimod flere gange dagligt (4-6), tænk på det som en adaptation, ikke en behandling

VOR skal testes for virkning – har klienten svaj til højre, udføres 3 gentagelser med rotation til venstre – test igen. Husk hastighed er vigtig. Test kan udføres med fokus på testers næse, således at du kan detektere bevægelser i øjet. Kig ikke direkte på øjet, husk det er dit perifere syn der detekterer bevægelse. Vær opmærksom på andre reaktioner end svaj, fingerspil, synkebevægelser, øjenomgivelser, åndedræt, generelt ubehag etc.

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

[IT

OG SIKKERHED 1:4

Sikre data er et højaktuelt emne og autoriserede sundhedspersoner har et særligt ansvar. KIROPRAKTOREN retter et fokus mod it og sikkerhed i år. Her handler det om hacking og tyveri. Næste gang de nye EU-regler.

]

Ny patient from hell

Ny artikelserie om It-sikkerhed i dette år:

Hacking er blevet et af it-kriminalitetens hastigst voksende fænomener. Ifølge it-sikkerhedsekspert hos Deloitte, Morten von Seelen, ser man i øjeblikket en øget risiko for angreb i hele det globale sundhedssystem.

Af Thomas Davidsen, freelancejournalist

’Hej! Jeg er ved at flytte kommune, og skriver derfor til jer for at være i god tid. Har rigtig dårlig ryg og nakke, og har det meste af mit liv ofte besøgt en kiropraktor’. Sådan startede den mail, som mere end 30 kiropraktorklinikker modtog i marts 2015, som skulle vise sig at være det første målrettede ransomware-angreb på branchen. Den såkaldte ’phishing-mail’ indeholdt et link til Dropbox – for denne ’nye patient’ ville for en god ordens skyld lige sende sine tidligere scanninger.

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

’Altså jeg flytter jo først om to måneder, men kan godt lide at være i god tid! ’, som der stod på gennemført fejlfrit dansk. Kiropraktor Claus Dam Nielsen kom for skade at klikke på linket. ”Jeg lagde ikke mærke til, at der var linket direkte til en .exe-fil, som jeg godt ved, er en filtype, man ikke skal klikke på. Jeg så bare, at det var et link til Dropbox i en maill, der virkede meget troværdig. Jeg tænkte, at linket ville åbne en Dropbox-mappe, og så ville jeg derinde kunne se, om det var en fil i det billedformat, vi plejer at modtage. Så både min sekretær og jeg var, måske ikke ligefrem mistænksomme, men vi var opmærksomme – og alligevel blev vi snydt”, fortæller Claus Dam Nielsen, som nåede at advare

Morten von Seelen er seniorkonsulent i cyber risk services hos Deloitte: ”Selv folk, der arbejder professionelt med it-sikkerhed, kan i kampens hede komme til at klikke på et forkert link eller lave nogle forhastede handlinger. Derfor foreslår vi små pragmatiske løsninger. Den maskine, som bliver brugt til at tjekke mails og surfe på, bør ikke være ikke koblet op på de andre systemer.”

Claus Dam Nielsen, kiropraktor i Roskilde, kom til at klikke på et link i en såkaldt phishingmail, og fik kidnappet data: ”Det er i sådan en situation, man bliver meget taknemmelig for, at man både har taget backup, og har patientdata liggende på et andet system”.

de andre klinikker, der havde modtaget samme mail, på DKF’s medlemsforum. Blot en enkelt anden nåede at klikke på linket. Men det var på en bærbar computer, som ikke var koblet op til resten af systemet, så det skete der ikke noget ved. Det gjorde der imidlertid på Claus Dam Nielsens klinik, hvor sekretæren fik følgende meddelelse, da hun skulle åbne et dokument: ’Your files have been encrypted! And your computer locked! COUNTDOWN 23:59:58 to destruction.’ Claus Dam Nielsen er selv den rimeligt it-kyndige type, som ryster overbærende på hovedet, når han hører om andre, der klikker på links, fordi de tror, de kan vinde store pengepræmier. Derfor var klinikken heller ikke helt uforberedte. I årevis er der blevet taget daglig backup af hele systemet. Derudover er klinikkens patientjournaler koblet op på et andet system end den daglige administration. Så det var kun computeren med Word-, Ex-

cel- og pdf-dokumenter, som den morgen blev overtaget af kriminelle, der forlangte 2000 kr. i løsesum for at genskabe alle data. Skaden var med andre ord til at overse. ”Det er i sådan en situation, man bliver meget taknemmelig for, at man både har taget backup, og har patientdata liggende på et andet system. Hvis først patienternes personfølsomme havde været i fare, så havde presset været et helt andet. Jeg tør slet ikke tænke på, hvad det ville koste af tid, penge og dårligt image, hvis man på den ene eller den anden måde ikke formår at passe på patienternes personfølsomme data”, siger Claus Dam Nielsen.

Dusør på 3 mill. dollars Ransomware – eller ’afpresningssoftware’, som det også er blevet kaldt – dukkede første gang op i cyberspace i 2012. Hackerne havde indtil da været mest optagede af omtale og berømmelse, og de havde fortrinsvis politiske ambitioner. Men derfra

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

[IT

OG SIKKERHED 1:4

]

skiftede profilen på en hacker til at blive en økonomisk fokuseret kriminel, der optræder som kidnapper. Og siden har hackerne ikke set sig tilbage. På verdensplan er hacking blevet et af it-kriminalitetens hastigst voksende fænomener. Risikoen for, at blive fanget er meget lille, for hackerne er dygtige til at slette deres digitale spor, og de opererer typisk i lande, hvor der ikke er en udleveringsaftale. Helt ufarligt er det dog ikke. I de amerikanske fængsler er de første økonomiske hackere i gang med at afsone. Og går man

”Der er to elementer at arbejde med, når man vil forbedre sin virksomheds it-sikkerhed: Menneskene og maskinerne” ind på FBI´s hjemmeside under ’most wanted cybercriminal’, kan man se en dusør på 3 millioner dollars for den mest eftersøgte it-kriminelle i verden. Det siger noget om omfanget. Ifølge seniorkonsulent i cyber risk services hos Deloitte, Morten von Seelen, ser man i øjeblikket en øget risiko for angreb i hele det globale sundhedssystem. ”I 2016 var der en sag, hvor en enkelt hacker havde 650.000 stjålne patientjournaler til salg på den mørke del af nettet i 2016. Lægejournaler, kan man se, går for 50 dollars stykket på dette ulovlige marked. Man må gå ud fra, at en kiropraktorjournal ikke er lige så meget værd som en lægejournal, men tag endelig ikke fejl af, at cpr-

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

Sådan beskytter du dig

nummerets kobling til navn, adresse, telefonnummer i sig selv er penge værd. Hvis der så oven i købet er følsomme personoplysninger, så forøges værdien. For patienterne, der har sygdomsforløb, måske endda psykiske problemer, registreret, er det meget ubehageligt, hvis journalerne slipper ud. Det er jo heller ikke utænkeligt, at nogle kan have fortalt kommunen ét, og kiropraktoren noget andet”, siger Morten von Seelen. Der er intet, som tyder på, at hacking vil aftage med tiden. Tværtimod, mener han. ”Der er så mange penge i it-kriminalitet og så mange måder at komme ind i systemerne, at det er en fremtid alle, der ligger inde med personfølsomme oplysninger, må ruste sig til”, siger Morten von Seelen, som selv beskæftiger sig mest med ’offensiv IT sikkerhed’. I modsætning til defensiv it-sikkerhed, der forsøger at forsvare systemerne ved at lukke hullerne, så agerer han professionel hacker, når han rådgiver virksomheder i, hvordan de kan lukke hullerne. ”Hvis man vil forsvare sig mod angreb, er det en god idé først at finde sine sårbarheder. Hvor er hullerne i systemerne, hvor hackere kan komme ind? Så jeg angriber it-systemer for at finde hullerne før andre gør det, rapporterer om dem, og får dermed et meget realistisk indblik i, hvordan det generelt ser ud med it- sikkerheden på danske institutioner og virksomheder. Der er plads til forbedring – for at sige det mildt. Én ting er, at det nemt for mig, som er professionel hacker, at finde hullerne. Men det, man skal sørge for på en kiropraktorklinik er, at det ikke også bliver nemt for amatør-hackerne. En kiropraktorklinik skal selvfølgelig ikke sikre sig som Fort Knox,

• Hav en god IT-hygiejne: gode passwords, undgå private mails på arbejdscomputere, undgå unødig surfen etc. • Snak med medarbejderne om sikkerhed. • Lås maskinen, når I forlader den under en konsultation. • Fjern gamle systemer, som alligevel ikke bliver brugt. • Stil krav til dokumentation fra jeres leverandør. Bed leverandøren beskrive de foranstaltninger, som er foretaget for at sikre netop jeres netværk og computere. • Fjern usikre fjernadgange. Kilde: Seniorkonsulent i Deloitte, Morten von Seelen.

men det må heller ikke være nemt for hackere at komme ind”, siger Morten von Seelen.

Pragmatiske løsninger Der er, ifølge Morten von Seelen, to elementer at arbejde med, når man vil forbedre sin virksomheds it-sikkerhed: Menneskene og maskinerne. ”Vi opfordrer i høj grad medarbejderne til at være velinformerede, og i det hele taget at have høj bevidsthed på, hvor ømtålelige oplysninger virksomheden ligger inde med, og hvor forholdsvis nemt det er for en hacker at stjæle dem. Problemet med de menneskelige foranstaltninger er bare, at du ikke kan opdatere dem. Vi har forsøgt at

MØD HACKER TIL NIKKB’s ROADSHOW I MAJ OG JUNI Seniorkonsulent i Cyber Risk Services Morten von Seelen, tidligere hacker, nu ansat hos Deloitte, giver gode råd om it-sikkerhed og fortæller, hvilke services Deloitte kan tilbyde kiropraktorklinikkerne. Aftenen byder også på andre mindre oplæg.

Følg med på NIKKB.dk – tilmelding sker via KKF-formændene, som inviterer, når datoerne er helt på plads.

opdatere menneskers it-kompetencer de sidste 20 år, men når det gælder sikkerhed, går det stadigvæk ikke så godt. Fx ser vi det forekomme, at medarbejdere i receptionen i en stille stund benytter it-systemerne til privat brug og surfen. Det gælder om at sikre sig, at selvom medarbejderne benytter computeren til privat brug, som fx mail eller sociale medier, at alle dokumenterne og systemerne på computeren ikke er eksponeret, hvis medarbejderen kommer til at klikke på noget, de ikke burde. Man kan tale nok så meget om det, og så kan det alligevel glippe. Fx var der for et par måneder siden en ransomware-virus på Facebook, som blev spredt ud til vennekredsene”, påpeger Morten von Seelen. Det er vigtigt, at man italesætter god

it-adfærd på arbejdspladsen, og at man har en politik for det. Men det vigtigste er, at man får sat systemet op på en sikker måde, mener han. ”Selv folk, der arbejder professionelt med it-sikkerhed, kan i kampens hede komme til at klikke på et forkert link eller lave nogle forhastede handlinger. Derfor foreslår vi små pragmatiske løsninger. Den maskine, som bliver brugt til at tjekke mails og surfe på, bør ikke være ikke koblet op på de andre systemer. Man kan fx opfordre til, at medarbejdere benytter private smartphones til private aktiviteter på nettet, så der slet ikke er nogen tvivl om, at private ting ikke foregår på virksomhedens hovedcomputer,” siger Morten von Seelen. Det kan også være effektivt at indføre nogle små kontroller, pointerer han.

”Vi har set mange eksempler på itkriminelle, der forsøger at snyde interne medarbejdere til at overføre penge. Så hvorfor ikke indføre en simpel regel, at før man overfører et beløb, skal man lige have snakket i telefon sammen. Ved større beløb skal man have snakket sammen fysisk.” ”Man kan sagtens få lavet nogle store forkromede og meget dyre løsninger, der lukker de fleste huller, men der skal man huske på, at en kiropraktorklinik ikke er Pentagon. Man skal have respekt for it-sikkerheden og lære at forholde sig til, at der rent faktisk er en trussel. Men man skal ikke have overdreven respekt – og frygt, oplever vi, kan virke direkte kontraproduktivt”, siger Morten von Seelen.

Gør din it-partner ansvarlig I 2018 skal de første kiropraktorklinikker kunne redegøre for it-sikkerheden, når de skal akkrediteres efter Den Danske Kvalitetsmodel.

Af Thomas Davidsen, freelancejournalist

Det er, ifølge kvalitetskonsulent Janni Bang, ikke mange kiropraktorer, som har læst den 88 sider lange ‘Vejledning om informationssikkerhed i sundhedsvæsenet’, Sundhedsdatastyrelsen udgav sidste år. Da hun sidste år var surveyor i akkrediteringspilotprojektet, var journalføring og datasikkerhed ikke overraskende de standarder, som de 14 klinikker havde

”Det er vigtigt at have en databehandleraftale, som gør ens itpartner ansvarlig: ’Du opbevarer data for mig. Jeg giver instrukser til dig om, hvordan de skal opbevares, backes up eller slettes’ K I R O P R A K T O R E N

Janni Bang, kiropraktor, kvalitetskonsulent og medlem af DKF’s bestyrelse var surveyor i akkrediteringspilotprojektet sidste år. Foto: Søren Weile

M A R T S

2 0 17

[IT

OG SIKKERHED 1:4

]

sværest ved at opfylde, ligesom i de andre faggrupper. Lovene, bekendtgørelserne, forordningerne, reglerne og vejledningerne er så uigennemskuelige, at det ikke kan forventes at læger, kiropraktorer og andre, hvis fokus er rettet mod patienten, kan være eksperter i dem, mener hun. “Var det bare så enkelt, at der fandtes en manual i 10 punkter, som man kunne krydse af, og så var klinikkens it-sikkerhed på plads. Sådan er det desværre ikke. Selvom der er vejledning til rådighed, så er der en del klinikken selv skal handle på.” Klinikkerne skal opfylde journalbekendtgørelsen og persondataloven, men de skal også opfylde vejledninger fra Datatilsynet, hvis udtalelser næsten gælder som lov. ”I lovgivningen står der blot, at den dataansvarlige skal sørge for de ’fornødne’ tekniske og organisatoriske sikkerhedsforanstaltninger, hvilket jo er fuldstændig åbent for fortolkning. Den måde, man så rent faktisk fortolker loven, er, at man retter ind efter, hvad Datatilsynet finder er ’sikkert nok’. Men de afgørelser følger den enkelte kiropraktor jo ikke med i”, siger Janni Bang.

Databehandleraftale De første 35 klinikker skal i starten af 2018 i den overenskomstaftalte kvalitetsakkreditering redegøre for, hvordan de håndterer, indhenter og opbevarer patienternes data – forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende og i tråd med lovgivningen. Noget af det første surveyorne spørger til, er opbevaringen, fortæller Janni Bang. “Skrækscenariet er jo, at patienternes cpr-numre, der er koblede til navn og per-

sonfølsomme data, slipper ud. De fleste klinikker har data liggende på en server, hvor der er en it-virksomhed, som tager back up. De lægger altså data over til virksomheden og regner med, at den overholder lovgivningen. Hvis den ikke gør det, så står klinikken med ansvaret og en eventuel bødestraf, medmindre den har en databehandleraftale”, siger Janni Bang. ”Det er vigtigt at have en databehandleraftale, som gør ens it-partner ansvarlig: ’Du opbevarer data for mig. Jeg giver instrukser til dig om, hvordan de skal opbevares, backes up eller slettes’. Hvis man ikke har sådan en aftale, så vil jeg klart anbefale, at man får lavet én med det samme”, siger Janni Bang. Kiropraktorerne skal også forberede sig på at redegøre for logins. ”Der skal være styr på, at eksempelvis massøren ikke har login til journalsystemet, medmindre patienten har givet sit samtykke. Kun den, der har ret til at se en journal, skal have adgang til den. Og man skal kunne spore, hvem der rent faktisk har haft adgang”, siger Janni Bang. Man skal også have en politik for, hvor ofte man skifter kodeord, fortæller hun: ”Man kan forholde sig til en afgørelse i Datatilsynet, som siger, at det er nok, hvis man skifter en gang om året. Mange firmaer skifter en gang i kvartalet – det vigtige er, at man kan redegøre for klinikkens praksis og selvfølgelig, at den så også bliver fulgt.”

Læs kravene standard 6 ’Patientjournalen, datasikkerhed og fortrolighed hos Institut for Kvalitet og Akkreditering, som gennemfører kiropraktorernes kvalitetsakkreditering: www.ikas.dk

Relevante links for kiropraktorer: www.danskkiropraktorforening.dk/data

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

I AKKREDITERINGEN SKAL KLINIKKEN REDEGØRE FOR, HVORDAN: • • • • • •

personoplysninger indhentes og videregives i tråd med lovgivningen personoplysninger opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende personoplysninger destrueres personoplysninger håndteres ved systemnedbrud man sikrer diskretion i samtaler med patienten på klinikken, i telefonsamtaler, ved skærmarbejde o.l. klinikken sikrer hindring af uretmæssig adgang til personoplysninger fx ved at anvende personlige passwords, log, kryptering, firewalls og antivirusprogrammer mv.

www.sikkerhedstjekket.dk “Værktøjet hjælper dig med at prioritere, hvor du først skal sætte ind. Det er jo helt legalt at lave en slags risikovurdering, hvor man prioriterer det højest, hvor der er størst risiko for brist, og hvor det har størst konsekvenser for både patienten i form af udstillede personfølsomme data og for klinikken i form af bøder.” Janni Bang om det gratis værktøj Sikkerhedstjekket af Erhvervsstyrelsen og Rådet for Digital Sikkerhed

Hjælp til klinikkerne DKF og NIKKB oplever ikke en stigning i henvendelser fra kiropraktorer om itsikkerhed eller it-kriminalitet, men hører om flere kiropraktorer, som oplever forskellige former for brist på it-sikkerheden. Samtidigt kræver kvalitetsakkreditering og den nye EU-forordning i 2018 mere viden, forberedelser og mere vejledning til klinikkerne. Både denne artikelserie, som løber hele året og NIKKB’s roadshow i maj og juni, er nogle af de synlige tegn på, at de to kiropraktorinstitutioner i fællesskab opgraderer indsatsen med at assistere klinikkerne mere på dette meget komplicerede, men centrale hjørne af hverdagen. ”It-sikkerhed er kommet højere på dagsorden hos professionen generelt og bestemt også hos os på NIKKB i takt med større digitalisering af alle vores processer i samspillet med klinikkerne,” fortæller Henrik Wulff Christensen, direktør på NIKKB, og supplerer: ”Begreber som fx ransomeware og hacking er rykket tættere på os alle.” ”Som professionens videnscenter følger vi med og tilbyder løbende efteruddannelse og videnformidling som aktuelt det gratis roadshow ude i kredsene her før sommerferien. Vi udbyder også kurser, men kan ikke yde individuel rådgivning.”

Lægerne

Martin Bagger Brandt, chefkonsulent, Praktiserende Lægers Organisation:

Tandlægerne

Isabel Brandt Jensen, HR-og fagchef, Tandlægeforeningen: ”Hos Tandlægeforeningen har datasikkerhed stor bevågenhed, og vi har igennem det sidste år afholdt en række gratis medlemsmøder, ligesom vi også tilbyder betalingskurser. Derudover har vi udarbejdet skabeloner og paradigmer, som klinikkerne kan anvende til at gå i gang med at kortlægge og dokumentere procedurer, der vedrører datasikkerhed. Det er min opfattelse, at tandklinikkerne har meget højt fokus på datasikkerhed, da medlemmerne er meget opmærksomme på patienternes tillid og gerne vil sikre deres data bedst muligt. Vi har en stigning i henvendelser om datasikkerhed, og mange spørgsmål er af praktisk/ teknisk karakter. Vi kan rådgive et stykke hen ad vejen, men bliver det for teknisk, eller ønsker klinikken en hel detaljeret gennemgang, så har vi et medlemstilbud om tilkøb af rådgivning hos it-advokat og it-tekniker for en gennemgang og rapport om klinikkens datasikkerhed. De fleste klinikker har indtil videre valgt selv at gå i gang. Det viser sig, at der er rigtig meget, man selv kan gøre, og tandlægerne er helt sikkert kommet meget langt i forberedelsen til maj 2018. Ift. truslen for hackning – så anser jeg truslen for at være umiddelbar, reel og stigende – ikke kun på tandklinikker, men i alle virksomheder, der behandler data.”

”Hos PLO er der også en stigende opmærksomhed omkring it-sikkerhed. PLO har ikke direkte kendskab til sager, hvor lægers journaler er blevet hacket eller lignende. Selvom afsættet for almen praksis er godt, når vi taler it-sikkerhed, så er den største udfordring set fra PLO’s side, ikke truslen udefra (hackere og lignende), men at få skabt en nem og god måde at få over 2000 klinikker gjort klar til den kommende EU-forordning. Her giver det området et nøk opad, at it-sikkerhed indgår i vores akkrediteringsarbejde som en kvalitetsstandard, hvorved klinikkerne får styr på datasikkerhed og fortrolighed. For at hjælpe klinikkerne har PLO sat en række aktiviteter i gang, fx udarbejdelse af informationsmateriale om it-sikkerhed, lovgivningen om håndtering af sundhedsdata og konsekvensvurdering af EU-forordningen for mindre sundhedsklinikker som almen praksis.”

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

AKTUELT SPECIALEARTIKEL

DKF’s specialepris 2016

To par specialeskrivere dannede et team, der samarbejdede om metode, reproducerbarhed og et meget stort dataudtræk, men skrev to forskellige specialer med hvert sit undersøgelsesformål. Kvaliteten af begge projekter var så høj, at de alle fire modtog DKF’s specialepris.

Nakkesmerter og MR-fund – prævalens og prognostisk betydning

De nyuddannede prisvindere Søren Grøn, Erik Frafjord, Uffe Bundgaard og Jeppe Mølgaard Mathiasen fik overrakt DKF’s specialepris af professor Jan Hartvigsen på Faglig Kongres i november. Foto: Anders Bach

Af Søren Grøn, Erik Frafjord, Uffe Bundgaard og Jeppe Mølgaard Mathiasen

Efter lændesmerter er nakkesmerter den lidelse, som medfører flest år levet med funktionsbegrænsning (1). Udredningen af nakkesmerter i sekundærsektoren i Danmark inkluderer efter vores erfaring ofte en MR-skanning af nakken. Det gælder også ved andre indikationer end anbefalingerne i de danske kliniske retningslinjer for ikke-kirurgisk behandling af cervikal radikulopati – som er ved mistanke om alvorlig patologi, hurtig forværring af tilstanden eller i tilfælde, hvor kirurgi overvejes (2). Betydningen af MR-fund i nakken er dog usikker. MR-fund rapporteres hyppigt, både hos personer med nakkesmerter, men også hos personer uden symptomer (3). Vi ønskede med vores kandidatspecialer

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

at generere mere viden om betydningen af MR-fund i nakken. Derfor lavede vi to studier, der begge tog udgangspunkt i den samme kohorte. Vi undersøgte den billeddiagnostiske historik hos 1527 patienter set på Rygcenteret i Middelfart og inkluderede dem, der havde fået lavet en MR-skanning af nakken fra Middelfart eller Vejle sygehus. Ud fra patienternes MR-beskrivelser udtrak vi følgende MR-fund: diskusdegeneration, diskusprotrusion, diskusprolaps, rodpåvirkning, foraminal stenose, central stenose, facetledsartrose og unkovertebral artrose. Vi registrerede også endepladeforandringer (vertebral endplate signal changes – VESC 1 og 2 – også kendt som Modic), men disse detekterede vi selv ud fra MR-skanningen,

da det er vores erfaring, at de er underrapporterede i MR-beskrivelserne. Vi fik undervisning af en specialist i MR-skanning. Inden den endelige dataindsamling blev der lavet et intertester-reliabilitetsstudie for at sikre enighed i udtrækningen og validere metoden. Formålet med det ene studie var at undersøge prævalensen af MR-fund i nakken sat i forhold til henholdsvis cervikalt niveau, alder og klassifikation ifølge Quebec Task Force Klassifikationssystem. Formålet med det andet studie var at undersøge den prognostiske betydning af MR-fund i nakken hos patienter med nakkesmerter, udredt i sekundærsektoren, med hensyn til smerte- og funktionsniveau efter 12 måneder.

En beskrivelse af MR-fund hos patienter med nakkesmerter og disses relation til Quebecklassificering MR-fund sat i relation til alder er vist i figuren nedenfor.

Af cand.manu. Jeppe Mølgaard, Silkeborg Rygcenter & Idrætsklinik, og cand.manu. Uffe Bundgaard, Hartvigsen & Hein

I forbindelse med undersøgelsen af prævalensen i forhold til symptomudbredelsen blev kohorten klassificeret ifølge Quebec-klassifikationen, der rummer fire grupper; nakkesmerter, nakkesmerter med udstråling til over albue, nakkesmerter med udstråling til under albuen samt nakkesmerter og tegn på nerverodspåvirkning. På baggrund af smertetegning og klinisk undersøgelse blev patienterne klassificeret til en af de fire Quebecgrupper. Sammenholdt med forekomsten af fund på

MR-skanningen var formålet derfor at give et skøn over, hvilke MR-fund der er forventeligt, når man har klassificeret den enkelte patient.

Metode Patienter udfylder et spørgeskema (SpineData) ved deres besøg på Middelfart Sygehus. Disse data blev hentet og kategoriseret. Vi startede med 1527 patienter

og endte med 457, som opfyldte alle kriterier til at kunne besvare formålet. En del blev ekskluderet grundet manglende MR-skanning fra Vejle eller Middelfart eller manglende smertetegning. De kunne derfor ikke grupperes i forhold til Quebecklassifikationen. Forskelle mellem grupper blev undersøgt ved Kruskal-Wallis one-way Analysis of Variance eller Chi2-test.

Kan man bruge MR-fund i nakken til at vurdere prognose?

Af cand.manu. Erik Frafjord, Kiropraktisk Klinik Vejen, og cand.manu. Søren Grøn, APH Klinikken, Køge

Hvis det var muligt at vide hvilke MR-fund, der er forbundet med henholdsvis god og dårlig prognose, kunne øget opmærksomhed rettes mod patienter med dårlig prognose. Denne viden kan inddrages i beslutningsprocesser og i kommunikationen med

patienter for at opnå et bedre og mere oplyst behandlingsforløb. Et af de store interesseområder inden studiet var relateret til endepladeforandringerne VESC 1 og 2. I lænden er det tidligere vist, at VESC 1 er mere associeret til smerte end type 2 (7). Det er også vist at være et dynamisk fænomen i både nakke og lænd, der over tid kan skifte fra en type til en anden, hyppigst fra type 1 til type 2 (8). Vi ønskede derfor at undersøge prognosen ved VESC med den hypotese, at nakkesmerterne relateret til VESC type 1 vil kunne reduceres over tid, hvis den skifter til type 2.

Metode Vi undersøgte den prognostiske betydning af MR-fund ved at se på, hvorvidt tilstedeværelse af de enkelte fund på en MRskanning havde betydning for, om patienten havde bedring i nakkesmerter, armsmerter eller funktionsniveau efter 12 måneder. I forbindelse med forundersøgelsen i Rygcenteret i Middelfart udfylder patienterne et spørgeskema (SpineData), indeholdende spørgsmål om blandt andet nakke- og armsmerter samt funktionsniveau. Det samme spørgeskema blev også udfyldt 12 måneder efter forundersøgelsen. Smerter blev målt på en skala fra 0-10 ved spørgsmålet

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

SPECIALEARTIKEL Hvad fandt vi? Kohorten havde et aldersspænd fra 18-85 år (median 53), og 65% af kohorten var kvinder. Fordelingen var jævn imellem de fire Quebecgrupper. 63% af alle fund på MR-skanningerne var på niveauer C5-C7. Niveauet C5/C6 havde størstedelen af alle fund, fraset VESC 2 og diskusprolaps, som havde størst hyppighed på C6/C7. Facetledsartrose var hyppigst på C4/C5. Dertil fandt vi, at facetledsartrose havde en mere jævn fordeling over alle niveauerne end de øvrige fund. Lignende er fundet i tidligere studier (4, 5). 33% af patienterne var 51-60 år, og denne gruppe havde også den højeste prævalens af alle MR-fund. Lidt senere udvikling af facetledsartrose i forhold

”de typiske smerter de sidste 14 dage” fra Numerical Rating Scale (NRI). Bedring blev defineret som minimum 30% smertelindring for henholdsvis nakke- og armsmerter efter 12 måneder. Bedring af funktionsniveau blev defineret som en forbedring på minimum 20% målt ved Neck Disability Index (NDI). Vi lavede bivariate og multivariate logistiske regressionsanalyser for at sammenholde hvert MR-fund med bedring af

til diskusdegeneration og lidt tidligere forekomst af prolaps i forhold til denne aldersgruppe. Årsagen til den lave mængde MR-fund i takt med stigning af alder kan være, at den beskrivende radiolog har betragtet fundene som alderssvarende/normale og derfor ikke har beskrevet dette i MRbeskrivelsen.

Quebecgrupperne 57% af kohorten blev klassificeret i gruppen med rodpåvirkning. 19% havde smerter under albuen, 13% havde nakkesmerter og udstråling over albuen og 11% havde kun nakkesmerter. VESC 1 og 2, diskusdegeneration og facetledsartrose, adskilte sig ikke signifi-

henholdsvis nakkesmerter, armsmerter og funktionsniveau med rapportering af odds ratio (OR) 95% konfidensinterval (95 % CI) og p-værdi. Der blev justeret for køn og alder i analyserne.

Hvad fandt vi ud af? Ud af de i alt 1527 patienter blev 626 inkluderet i studiet. Af disse var der 32,65%, der oplevede bedring af nakkesmerter,

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Figur 1: Prævalens af MR-fund i nakken for studiepopulationen (n = 626).

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

”Studiet fandt, at niveauerne fra C5-C7 havde størstedelen af alle MR-fund (mere end 60%)” kant fra hinanden grupperne imellem. I forhold til diskusprolaps var der en lille forskel i forekomst, når man sammenlignede gruppen med nerverodstryk og grupperne med nakkesmerter over albuen og gruppen kun med nakkesmerter. Der var øget forekomst af diskusprotrusion, central stenose, foraminal stenose og unkovertebral artrose i grupperne med smerter under albuen og gruppen med tegn

32,51% bedring af armsmerter og 17,56% bedring af funktionsniveau. Se figur 1 for prævalensen af de rapporterede MR-fund i nakken. Vi fandt ingen sammenhæng mellem bedring efter 12 måneder og påvist VESC 1 på MR-skanningen. I vores studie var prævalensen af VESC 1 på 37%, hvilket er væsentligt højere, end hvad vi har set i andre studier (9-11). En mulig overrapportering kan derfor ikke udelukkes, og den prognostiske betydning af VESC 1 er fortsat usikker. I den multivariate analyse fandt vi for nakkesmerter en OR på 3,89 (95% CI: 1,28 ; 11,86) for at opnå bedring, hvis MR-skanningen viste rodtryk. I den bivariate analyse fandt vi for armsmerter en OR på 1,67 (95% CI: 1,05 ; 2,66), for at opnå bedring, hvis der var påvist prolaps på MR-skanningen. I vores studie var der få patienter med MRbeskrevet rodtryk, hvilket gør estimaterne mere usikre. Fundene passer dog overens med tidligere rapporteret klinisk forløb for patienter med cervikal radikulopati, da de fleste oplever bedring af smerter i løbet af 4-6 måneder (12).

på nerverodspåvirkning sammenlignet med de øvrige grupper. Så overordnet en tendens til flere MRfund i takt med udbredelse af smerter distalt for albuen eller tegn på nerverodstryk. Tidligere studier (6) har fundet, at foraminal stenose og unkovertebral artrose ofte følges ad, hvilket også blev fundet i denne undersøgelse.

Konklusion Studiet fandt, at niveauerne fra C5-C7 havde størstedelen af alle MR-fund (mere end 60%). De fleste patienter med nakkesmerter var i aldersgruppen fra 51-60 år, og denne gruppe havde også den højeste prævalens af alle fund. Patienter med nakkesmerter og udstrå-

ling til armen var mere påvirkede, end dem uden udstråling i forhold til funktionsniveau. Patienter med nerverodspåvirkning var dem, der var mest påvirket i forhold til funktionsniveau og armsmerter. Denne gruppe havde også den største andel af alle MR-fund, som potentielt kan forårsage nerverodspåvirkning. Dette indikerer, at Quebec-klassifikationen af patienter med nakkesmerter kan anvendes i en klinisk hverdag, og studiet giver estimater for, hvilke MR-fund man med tilnærmelse kan forvente i forhold til Quebec-klassifikationen.

1. Global Burden of Disease Study C. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015;386(9995):743-800. 2. Kjaer P. National Klinisk Retningslinje for ikkekirurgisk behandling af nyopstået rodpåvirkning i nakken med udstrålende symptomer til armen (cervikal radikulopati). København: Sundhedsstyrelsen, 2015 20.05.15. Report No. 3. Kato F, Yukawa Y, Suda K, Yamagata M, Ueta T. Normal morphology, age-related changes and abnormal findings of the cervical spine. Part II: Magnetic resonance imaging of over 1,200 asymptomatic subjects. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society. 2012;21(8):1499507. 4. McKenzie R. The Cervical and Thoracic Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy: Spinal Publications New Zealand Ltd; 2006. 288Robin McKenzie p. 5. Marchiori DM, Henderson CN. A cross-sectional study correlating cervical radiographic degenerative findings to pain and disability. Spine (Phila Pa 1976). 1996;21(23):2747-51.

”Et eller flere af de undersøgte MR-fund kan findes hos de fleste nakkepatienter undersøgt i sekundærsektoren, og det er et vigtigt aspekt at have i tankerne for at undgå en potentiel unødvendig sygeliggørelse af patienter” Diskusprotrusion viste sig at have negativ indflydelse i forhold til bedring af nakkesmerter efter 12 måneder med en OR på 0,67 (95% CI: 0,47; 0,96). Dette var overraskende, da der tidligere er rapporteret en høj prævalens af diskusprotrusion blandt asymptomatiske individer (13). En mulighed er, at diskusprotrusion er tæt korreleret til andre degenerative tilstande i nakken, som til sammen udgør en mulig prædiktor for ikke at opnå bedring. En anden mulighed er, at dette kan være et tilfældigt fund, da der ved et signifikansniveau på 0,05 vil være 1 ud af 20 analyser, der vil give et tilfældigt signifikant resultat. Vi fandt ingen øvrige statistisk signifikante associationer mellem MR-fund og bedring af nakkesmerter, armsmerter eller funktionsniveau.

Kilder

Opsummering Vores studie tyder på begrænset prognostisk betydning af MR-skanning af nakken. Vi synes dog, det er meget interessant med de høje prævalenser af MR-fund, der er fundet i nakken i vores studie. Et eller flere af de undersøgte MR-fund kan findes hos de fleste nakkepatienter undersøgt i sekundærsektoren, og det er et vigtigt aspekt at have i tankerne for at undgå en potentiel unødvendig sygeliggørelse af patienter.

6. McDonnell M, Lucas P. Cervical spondylosis, stenosis, and rheumatoid arthritis. Med Health R I. 2012;95(4):105-9 7. Kuisma M, Karppinen J, Niinimaki J, Ojala R, Haapea M, Heliovaara M, et al. Modic changes in endplates of lumbar vertebral bodies: prevalence and association with low back and sciatic pain among middle-aged male workers. Spine. 2007;32(10):1116-22. 8. Mann E, Peterson CK, Hodler J, Pfirrmann CW. The evolution of degenerative marrow (Modic) changes in the cervical spine in neck pain patients. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society. 2014;23(3):584-9. 9. Sheng-yun L, Letu S, Jian C, Mamuti M, Jun-hui L, Zhi S, et al. Comparison of modic changes in the lumbar and cervical spine, in 3167 patients with and without spinal pain. PloS one. 2014;9(12):e114993. 10. Mann E, Peterson CK, Hodler J. Degenerative marrow (modic) changes on cervical spine magnetic resonance imaging scans: prevalence, inter- and intra-examiner reliability and link to disc herniation. Spine. 2011;36(14):1081-5. 11. Matsumoto M, Okada E, Ichihara D, Chiba K, Toyama Y, Fujiwara H, et al. Modic changes in the cervical spine: prospective 10-year follow-up study in asymptomatic subjects. The Journal of bone and joint surgery British volume. 2012;94(5):678-83. 12. Wong JJ, Cote P, Quesnele JJ, Stern PJ, Mior SA. The course and prognostic factors of symptomatic cervical disc herniation with radiculopathy: a systematic review of the literature. The spine journal : official journal of the North American Spine Society. 2014;14(8):1781-9. 13. Matsumoto M, Fujimura Y, Suzuki N, Nishi Y, Nakamura M, Yabe Y, et al. MRI of cervical intervertebral discs in asymptomatic subjects. The Journal of bone and joint surgery British volume. 1998;80(1):19-24.

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

NYE MÅL OG OK17

OVERENSKOM STMES FRA 14:45-16:3 SE 0.

T O P M Ø D E R :

Fremtiden er her allerede – men hvordan skal Dansk Kiropraktor Forening gebærde sig i en virkelighed, der byder på både disruption, alternative fakta og øget digitalisering? I et sundhedsvæsen, der hele tiden er under forandring, og hvor nye aktører er klar til at slå døren ind, også på kiropraktorernes område. Men som man siger, nye tider giver også nye muligheder. Kiropraktorernes nye målprogram skal være både rea-

: erende d u t s r DU Fo 17 på S 4/4 20

listisk, visionært – og relevant! Derfor byder vi medlemmerne velkomne til tre topmøder spredt ud over landet. På topmøderne vil vi tage fat i de input, vi allerede har fået på Faglig Kongres i november, høre om der er flere nye ideer og så arbejde videre med de indkomne forslag. Konkret betyder det, at deltagerne skal byde ind, prioritere forslagene og gøre dem realiserbare.

Få svar på dine spørgsmål om ov erenskomsten. Vi har samlet dem, de r ved mest om alt lige fra akkreditering til de nye kriterier – og du kan tale med dem ansigt til ansigt. Kl 16:30 afslører vi vinderen af OK 17quiz-konkurren cen!

Arbejdsgruppe bearbejder input Bestyrelsesmedlem Dorthe Schøler Ziegler er ansvarlig for udviklingen af det nye målprogram, der skal afløse Kiropraktorerne i Spil 2011-2016. Hun er formand for den arbejdsgruppe, der skal bearbejde medlemmernes input til et færdigt resultat, der overdrages til bestyrelsen før generalforsamlingen 11/11, hvor målprogrammet præsenteres. Til at sidde i arbejdsgruppen har vi inviteret samtlige kredsforeninger, politiske udvalg samt øvrige interne stakeholders: Susanne Bach (Region Nord) Henrik Wulff (NIKKB) Nanna Madsen (FNKS) Sine Kiilerich (Region Syd) Stine Ørskov Hougaard (Klinikejerudvalget) Stine Haugaard Clausen (Udv. for Offentligt Ansatte) Jeppe Mathiasen (Region Midt) Anette Nørregaard Ravn (Udv. for Ansatte Kiropraktorer) Søren O’neill (Rygcenter Syd) Claus Dam Nielsen (DSKKB) Marcus Dieden (Region Hovedstaden) Kirsten Sillehoved (Region Sjælland)

Program 9:00 9:30 12:00 13:00 14:30 14:45 16:30

Ankomst og morgenmad Målprogram Frokost i grupper Målprogram Pause Overenskomstmesse Farvelsandwich og dagens vinder

Lørdag den 25. marts: Golf Hotel, Randersvej 2, 8800 Viborg Søndag den 26. marts: Comwell, Karensmindevej 3, 5500 Middelfart Lørdag den 1. april: First Hotel Copenhagen, Molestien 11, 2450 København SV Tilmelding senest 20. marts Til Pia Ravn på pr@danskkiropraktorforening – husk at angive, hvilket topmøde du deltager i.

www.danskkiropraktorforening.dk/maalprogram17

Tag ansvar...

Annonce

og løs opgaven

”En telekunde, der kontakter sin udbyder med et problem eller en udfordring, skal ikke udsættes for det store spil omstillingsbingo, før nogen tager hånd om opgaven. Teamwork er rygraden i enhver moderne virksomhed, men… det ændrer ikke på, at der altid skal være en person, der tager ansvaret for at løse kundens problem.”

horben G. Jensen er CEO i den sønderjyske televirksomhed ipnordic A/S, der har erhvervskunder fra hele landet. I hans optik er det ikke kundens opgave, at finde ud af, hvem i leverandørens virksomhed der er bedst egnet til at hjælpe med en aktuel opgave. ”Der er ingen mening i, at kunden skal forklare sit problem for en halv snes medarbejdere, før det lykkes at finde en, der kan hjælpe.”

Et patchwork Problemet bliver naturligvis ikke mindre af, at kommunikationsløsninger ofte er sammensat af produkter og ydelser fra mange forskellige leverandører. Der kan eksempelvis være en PBX leverandør, en mobiloperatør, et IT-firma der leverer integration til andre systemer, installatører fra eksterne firmaer og support fra et eksternt callcenter. Det er principielt ikke problematisk at bruge en sådan løsning, hvis de mange elementer er godt integreret.

ipnordic • leverer telefoni og internet til erhvervskunder i Danmark • er i solid vækst og beskæftiger pt. 100+ medarbejdere • tilbyder fastnet, mobiltelefoni, omstillingsanlæg og internet • bygger deres forretning på at tilbyde telefoni uden kontraktlige bindinger og med 30 dages fuld returret • har et servicekoncept, hvor de tilbyder 24 timers support, året rundt og svarer kald inden 15 sek. • er pioner inden for markedet for ip-telefoni • udvikler selv al software • tilbyder specielle produkter som sekretærservice og GPS flådetracking, til optimering af kundeservice og arbejdsprocesser

Dog oplever man som kunde ofte, at det er svært at finde ud af, hvem man skal have fat i, når et givent spørgsmål eller problem opstår. Det kan være både tidskrævende og frustrerende at finde ud af, hvor ansvaret ligger. ”Når ingen rigtig føler sig ansvarlig for helheden, er det menneskeligt, at man forsøger at sende aben videre,” siger Thorben G. Jensen, der i øvrigt mener, at det drejer sig om, at televirksomheder skal redefinere deres rolle. Direkte kontakt ipnordic ser sig selv som en servicepartner. De leverer den løsning, erhvervskunden ønsker indenfor fastnet, mobil og internet – og de har supporten på det hele. Selvom de eksempelvis har underleverandører på mobilnetværk og på internetforbindelser, så har kunden ét nummer at ringe til: ipnordic’s supportlinje. Den medarbejder, der tager telefonen, tager også ansvar for opgaven. Thorben G. Jensen forklarer: ”I teknisk jargon kaldes det Single Point Of Contact

Rasmus Nissen, supporter ved ipnordic (SPOC). I praksis betyder det blot, at hvis du som kunde ringer op og eksempelvis får fat i Asbjørn – så holder han tovet, indtil problemet er løst. Det er muligt, at det er en anden medarbejder, der tager telefonen, næste gang du har brug for en teknisk livline. Men han eller hun vil være lige så kompetent og ansvarlig. De supportere, der sidder klar på linjen, er folk, som dagligt har fingrene nede i det digitale maskinrum. De har de kompetencer, der skal til for at løse opgaven og har ingen interesse i blot sende dig videre. Ofte kan problemet

løses hurtigt. Det der kan virke som et stort problem for dig som kunde, er ofte ren rutine for vores rutinerede supportere.”

Tlf. 89 10 10 10 / www.ipnordic.dk

AKTUELT

Ny national klinisk retningslinje for hofteartrose Internationalt findes der allerede en række kliniske retningslinjer for patienter med hofteartrose, så det gav god mening, at en dansk udgave skulle udarbejdes, hvor evidensniveauet bliver klarlagt for en række behandlingstilbud i dansk sundhedsfaglig sammenhæng. Det var baggrunden for de nationale kliniske retningslinjer for Hofteartrose: Ikke-kirurgisk behandling og genoptræning efter hoftealloplastik, der udkom i efteråret.

Af Erik Poulsen, kiropraktor, ph.d.

Hofteartrose er en hyppig lidelse med en prævalensrate i Danmark på 5-7%, hvor en stor del er påvirket af smerter, nedsat funktionsevne og livskvalitet. For en gruppe af borgere, som er ramt af artrose i hoften, progredierer sygdommen til et stadie, hvor det er nødvendigt at få foretaget en total hoftealloplastik (THA). Men der kan gå flere år, og ikke alle ender op med at skulle have en ny hofte.

Arbejdsgruppen Arbejdsgruppen, der skulle udarbejde de nationale kliniske retningslinjer (NKR), blev sammensat efter forslag fra de videnskabelige selskaber, relevante faglige foreninger og patientorganisationer og bestod af en formand fra Sundhedsstyrelsen, en metodekonsulent, 2 søgespecialister, 2 fysioterapeuter, 2 ortopædkirurger, en sygeplejerske, en ergoterapeut

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

samt undertegnede. Desværre stillede de praktiserende læger eller reumatologerne ikke med repræsentanter til arbejdsgruppen. Leder af processen og fagkonsulent var Lone Ramer Mikkelsen, fysioterapeut, ph.d. Silkeborg Regionshospital.

Struktur Indholdet i retningslinjen fulgte opbygningen, som i de for kiroprak-

torerne kendte fire retningslinjer for nyligt opstået lænderyg- og nakkesmerter med eller uden rodtryk, hvor arbejdsgruppen udvælger og finder svar på kliniske nedslagspunkter relateret til behandling. Det var på forhånd bestemt, uden indflydelse fra arbejdsgruppen, at retningslinjen skulle indeholde to undergrupperinger af hofteartrosepatienter: Patienter med hofteartrose, som

ANBEFALINGER

Nationale kliniske retningslinjer for hofteartrose: Ikke-kirurgisk behandling og genoptræning efter hoftealloplastik

Overvej at tilbyde patienter med hofteartrose neuromuskulær/funktionel træning i tillæg til vanlig behandling.

Overvej at tilbyde patienter med hofteartrose superviseret styrketræning i tillæg til vanlig behandling.

Overvej at tilbyde kombineret patientuddannelse og træning i tillæg til vanlig behandling til patienter med hofteartrose.

Overvej at tilbyde patienter med hofteartrose manuel terapi i tillæg til vanlig behandling.

Det er god praksis at tilbyde vægttabsintervention til overvægtige patienter med hofteartrose i tillæg til vanlig behandling.

Find hele retningslinjen og en quickguide hos Sundhedsstyrelsen: www.sst.dk/da/udgivelser/2016/nkr-hofteartrose

ikke er kandidat til THA, og genoptræningen af patienter, som har fået foretaget en THA. Denne gennemgang vil ikke omfatte retningslinjer for genoptræningen efter THA. Efter en konsensusproces valgte arbejdsgruppen at fokusere på behandlingstilbuddene: neuromu-

Call to action • Nedsat muskelstyrke og nedsat bevægelighed i hoften er de to kliniske undersøgelsesfund som ses gentagne gange hos patienter med hofteartrose, og bør derfor indgå som en naturlig del af den kliniske undersøgelse. • Patientuddannelse i form af specifik sygdomsinformation, selvhjælpsinformation, behandlingsmuligheder og prognose er en kerneydelse for alle artroseramte. • Patientuddannelse og træning bør tilbydes til alle med symptomgivende hofteartrose som ”first-line” intervention. • Manuel behandling kan være et godt supplement til patientuddannelse og træning men bør ikke stå alene som behandlingstilbud.

skulær/funktionel træning, styrketræning, manuel behandling, patientuddannelse og vægttab. De blev alle opstillet i spørgsmål til klinikeren, som skulle besvares ved at gennemgå evidensniveauet og kvaliteten af evidensen, som dernæst ender ud med en anbefaling for hvert spørgsmål.

Anbefalinger Resultatet ses i oversigten. for hver anbefaling Antallet af er et estimat for, hvor sikker vi kan være på effekten af den givne behandling ud fra de undersøgelser, som er medtaget i retningslinjen, og om pilen(ene) peger op eller ned, er indikation for styrken af anbefalingen. Ved den gode praksisanbefaling for vægttabsintervention er der ikke indikeret effekt-estimat, da den beror på meget lav evidens med stor usikkerhed om evidensen. For den interesserede læser

henvises til Sundhedsstyrelsens hjemmeside, hvor hele retningslinjen og en quickguide kan downloades www.sst.dk/da/udgivelser/2016/ nkr-hofteartrose

International sammenligning Ved sammenligning med retningslinjer fra andre lande eller internationale foreninger, som beskæftiger sig med artrose, kan det ses, at kerneydelserne, som skal tilbydes ved førstegangsdiagnose, er et sygdomsspecifikt uddannelsesforløb omkring artrose, et standardiseret forløb med neuromuskulær/funktionel/styrke træning og ved indikation er det god praksis evt. at involvere en diætist med henblik på at opnå et relevant og varigt vægttab. Derudover kan der suppleres med et forløb af manuel behandling og smertestillende medicin. Dette er visuelt demonstreret i figur 1 (med tilladelse af EM Roos).

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

AKTUELT

Roadshow om retningslinjerne I forlængelse af de nyligt udkomne nationale kliniske retningslinjer for hofteartrose besluttede efteruddannelsesenheden på Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik at sætte fokus på formidling og assistere kiropraktorerne med implementeringen af retningslinjerne. Der blev derfor iværksat roadshows i de fem kredsforeninger (regioner) i januar, februar og marts.

Af Erik Poulsen, kiropraktor, ph.d.

Selve undervisningen på de fem roadshows blev varetaget af henholdsvis Søren Thorgaard Skou, adjunkt, ph.d., Sarah Louise Kroman, cand.scient.fys. og undertegnede. Som noget nyt valgte NIKKBs efteruddannelsesenhed at udvide de enkelte roadshows til at indeholde mulighed for praktisk workshop, hvilket betød, at i alt 4 timer var afsat fra kl. 17:00-21:00. Indholdet i de enkelte elementer af hvert roadshow er beskrevet i det følgende:

Retningslinjerne En kortere gennemgang inkluderede formål, sammenligning med andre internationale retningslinjer, arbejdsgruppesammensætning, evidensvurdering resultater og forslag til implementering i kiropraktorpraksis.

Risikofaktorer og undersøgelse Dernæst en gennemgang af risikofaktorer, smertedistribution hos patienter med hofteartrose inkl. typiske

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

funktionsbegrænsede aktiviteter i dagligdagen efterfulgt af den kliniske undersøgelse og internationale diagnostiske klassifikationer for hofteartrose. Af tidsmæssige årsager blev der ikke gennemgået differentialdiagnostiske overvejelser eller radiologiske klassifikationskriterier for hofteartrose, da de er gennemgået på et tidligere roadshow. Der blev inkluderet praktiske del-elementer af den kliniske undersøgelse.

Teori og evidensbaseret patientuddannelse og træning Som de nye retningslinjer viser, så er evidensniveauet for at tilbyde patientuddannelse og træning rimelig solidt, og ved sammenligning med internationale retningslinjer er der enighed om at tilbyde de to som kerneydelse, hvor alle med hofte (og/eller knæartrose) bliver tilbudt det som førstegangsbehandling, og inden der sættes ind med smertestillende medicin, kosttilskud, manuel behandling eller andre passive behandlingsmodaliteter.

Dansk model for kerneydelserne: patientuddannelse og træning (GLA:D) For at hjælpe klinikere med at implementere de evidensbaserede typer af patientuddannelse og træning udviklede Søren Skou sammen med professor Ewa Roos, Syddansk Universitet, i 2013 konceptet GLA:D (Godt Liv med Artrose i Danmark). Det har til formål at uddanne fysioterapeuter (og kiropraktorer hvis de er interesseret) i at kunne tilbyde de to typer evidensbaserede interventioner, implementere behandlinger i praksis og indsamle data løbende i

et register, så effekten af GLA:D kan måles og kvalitetssikres. GLA:D er nu mere eller mindre landsdækkende og har vist sig en så stor succes, at ved årsskiftet til 2017 var der næsten 20.000 patienter med hofte- og/eller knæartrose registreret i GLA:D, og 12.000 havde gennemgået 3 måneders opfølgning. På over 370 klinikker tilbydes GLA:D og mere end 900 fysioterapeuter har gennemgået undervisningsforløbet. På nuværende tidspunkt er der en række kiropraktorklinikker, som har taget GLA:Dkonceptet til sig, hvor enten ansatte fysioterapeuter eller klinikmedejere står for GLA:D-implementeringen.

Indhold og praktisk gennemgang af GLA:D De fleste klinikere i primær praksis, inklusive kiropraktorerne, der ser patienter med hofte- og/eller knæartrose, er bekendt med eller henviser til GLA:D. Indholdet er et struktureret og standardiseret 6 ugers forløb med ovenstående forskningsbaseret patientuddannelse og træning, hvor patienterne lærer om deres sygdom, hvilke redskaber der kan hjælpe dem i dagligdagen og hvilke behandlingsmæssige tilbud, der findes baseret på nyeste forskning. Den træningsmæssige del af GLA:D består af et neuromuskulært/ funktionelt forløb med det formål at styrke og stabilisere ovennævnte svage muskelgrupper og træne hensigtsmæssige og korrekte bevægelsesmønstre for bækken, hofte, knæ og ankler.

patientuddannelse og træning er manuel behandling et populært værktøj hos især kiropraktorer, men det praktiseres også blandt fysioterapeuter med efteruddannelse inden for manuel terapi. Evidensniveauet er ikke så højt som for patientuddannelse og træning, da der findes færre højkvalitetsundersøgelser, og der er forskel på antal af behandlinger samt doseringen i de undersøgelser, som er inkluderet i de kliniske retningslinjer. For deltagerne blev der praktisk gennemgang af manuelle teknikker inkluderende trigger-punktbehandling, muskel-energi-teknik og diverse manipulationsteknikker. Enkelte delelementer af de manuelle teknikker fik deltagerne mulighed får at øve ved opdeling af hold på to eller tre deltagere.

Afrunding Der var lagt op til spørgsmål løbende under de enkelte dele af roadshowet, så de afsluttende bemærkninger handlede primært om at få retningslinjerne implementeret i praksis og udbygge samarbejdet mellem de fysioterapeuter, som tilbyder GLA:D, og de praktiserende læger, som ofte ser patienterne med hofteartrose ved førstegangsdiagnosticering.

Manuel behandling Som supplerende behandling til

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

FORSKNING KOMMENTERET

Aktiv tilgang til patienter med senfølger efter hjernerystelse i stedet for hvile Hovedpine, svimmelhed og nakkesmerter er hyppige symptomer efter hjernerystelse. Kiropraktorer bliver ofte involveret i håndteringen af disse patienter, og nyere undersøgelser tyder på, at det kan være en god idé.

Af Jan Hartvigsen, professor på Institut for Idræt og Biomekanik og seniorforsker på NIKKB

Det anslås, at cirka 600 ud af hver 100.000 danskere oplever hjernerystelse hvert år. Hos langt de fleste får dette ikke nævneværdige konsekvenser, men hos nogle medfører det længerevarende symptomer hyppigst hovedpine, svimmelhed, nakke- og rygsmerter med varierende grader af kognitive forandringer som fx hukommelses- og koncentrationsbesvær. I befolkningen er der en stigende ængstelse for at få senfølger efter hjernerystelse, og nogle skadestuer oplever år for år en fordobling af antallet af henvendelser af danskere, som har været udsat for et traume til hovedet. Paradoksalt nok er der ikke noget, der tyder på, at vi er udsat for flere hovedtraumer end tidligere, og antallet af egentlige medicinsk betydende diagnoser af hjernerystelse er faktisk faldende. Meget tyder på, at den stigende ængstelse for at få mén efter hjer-

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

nerystelse er forårsaget af mediernes interesse for enkeltsager, hvor fx berømte sportsfolk har oplevet at have langvarige symptomer.

Kiropraktorer kan have meget et tilbyde Jeg har selv haft fornøjelsen af at være en del af International Collaboration on Mild Traumatic Brain Injury Prognosis (ICoMP), som i 2014 publicerede en række artikler om emnet i Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. ICoMP efterlyste flere undersøgelser, der kan informere klinisk håndtering af patienter, der henvender sig med symptomer efter hjernerystelse. Nu foreligger der to nye undersøgelser, som samstemmende tyder på, at kiropraktorer kan have meget at tilbyde. Schneider mfl. rapporterer i British Journal of Sports Medicine en randomiseret klinisk undersøgelse, hvor 31 yngre sportsfolk, som havde

Klinisk call to action •

•

2 nye undersøgelser indikerer, at manuel behandling, cerebrovestibulære øvelser og fysisk aktivitet i behandling af personer, som har været udsat for hjernerystelse, er gavnligt. Der er endnu et stykke vej til, vi har solid dokumentation for nøjagtigt, hvilken behandling, der er bedst for den enkelte patient, som henvender sig til kiropraktor med symptomer efter hjernerystelse.

symptomer efter hjernerystelse af mere end 10 dages varighed, blev randomiseret til enten holdningskorrigerende behandling, range of motion-øvelser og fysisk og mental hvile eller den samme plus manuel behandling til nakken og cervicovestibulare øvelser. I gruppen, som fik manuel behandling og øvelser, vendte 73% af deltagerne tilbage til deres idræt som symptomfrie efter 8 uger mod kun 7% i kontrolgruppen.1

CITATET De fleste muskelog led sygdomme kan ikke kureres, men vores sundhedsvæsen er indrettet til at kurere 3000 deltagere Grool mfl. publicerede sidste år i JAMA et kohortestudie med mere end 3.000 deltagere i alderen 7 til 18 år, som havde henvendt sig til skadestuer i Canada efter en hjernerystelse. Forskerne undersøgte, om de børn og unge, som genoptog fysisk aktivitet inden for den første uge, havde et forskelligt outcome efter en måned sammenlignet med dem, der ikke havde genoptaget fysisk aktivitet. De fandt efter avancerede statistiske analyser, at de som hurtigt genoptog fysisk aktivitet havde 18% mindre risiko for at få vedvarende symptomer efter en måned sammenlignet med de inaktive. Ovennævnte er indikationer på, at manuel behandling, cerebrovestibulære øvelser og fysisk aktivitet i behandling af personer, som har været udsat for hjernerystelse, er gavnligt. Der er endnu et stykke vej til, vi har solid dokumentation for nøjagtigt hvilken behandling, der er bedst for den enkelte patient, som henvender sig til kiropraktor med symptomer efter hjernerystelse.

Referencer 1. Schneider KJ mfl. Cervicovestibular rehabilitation in sport-related concussion: a randomised controlled trial. Br J Sports Med 2014; 48: 1294-98 2. Grool AM mfl. Association between early participation in physical activity following acute concussion and persistent concussive symptoms in children and adolescents. JAMA 2016; 316: 2504-14

Alice Kongsted, Seniorforsker, lektor, ph.d., cand.manu., Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik og Syddansk Universitet

Hvor stammer citatet fra? ”Sagt i forbindelse med undervisning om håndtering af kroniske rygsmerter på Faglig Kongres 2016.”

Hvad er din pointe?

”Rygsmerter er oftest noget, der kommer og går, eller er til stede i større eller mindre grad over lange perioder. Det er ikke en sygdom, der skyldes én isoleret årsag, som kan behandles, og så er problemet ovre. Det er for mange en tilstand, der skal håndteres gennem livet, og det bør vores behandlingstilbud understøtte patienter i.” ”Det er min oplevelse, at såvel den kliniske tilgang til muskel-skeletproblemer som den ydelsesstruktur kiropraktorer og andre dele af sundhedsvæsnet arbejder under, favoriserer behandling af enkeltepisoder frem for hjælp til håndtering af en langvarig tilstand.” ”Der er stort fokus på den umiddelbare effekt af behandling, mens patienter med kroniske tilstande har brug for viden om tilstanden, og løbende sparring omkring håndtering. Ydelsesstrukturen betyder, at der er bedre økonomi i korte behandlingsseancer, hver gang problemerne opstår, end i at bruge tid på patientuddannelse og hjælp til egen-håndtering. Det er dog også mit indtryk, at mange klinikere er mindre komfortable ved at tage betaling for information og rådgivning end for manuel behandling.”

Modulet Moderne Maintenance af Lændesmerter foregik på Faglig Kongres i november. Her gennemgik kiropraktor Karin Moesgaard Jensen, Kiropraktorhuset ROAR, seniorforsker, lektor, kiropraktor, ph.d. Lise Hestbæk og seniorforsker, lektor, kiropraktor, ph.d. Alice Kongsted, begge fra Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik og Syddansk Universitet, håndtering af langvarigt rygbesvær med afsæt i bedste evidens. De præsenterede forslag til en systematisk vurdering af hele patienten (frem for blot ryggen), forløbet af lændesmerter i et livstidsperspektiv, evidens for sekundær forebyggelse og bud på god patientinformation. Find deres oplæg på Fagligkongres.dk

Find slideshows fra modulet: www.fagligkongres.dk

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

AKTUELT

Mere end hver anden kiropraktor har arbejdsrelaterede smerter, men beholder motivationen

Overbelastning

60% af de adspurgte kiropraktorer i vores specialestudie har oplevet skader eller smerter i bevægeapparatet inden for det seneste år. Overbelastningsskader dominerer, og særligt nyuddannede, kvinder og klinikejere er ramt. Ikke desto mindre svarer 90%, at de er motiverede og engagerede i deres arbejde.

Af cand.manu. Mille Charlotte Hansen og cand.manu. Tine Aagaard

Vi er vant til at opfatte kiropraktorer som dem, der hjælper os, når vi har ondt i vores muskler eller led. Vi tænker måske ikke ret meget over, om de også kan få ondt, men det kan de. Arbejdsrelaterede akutte skader og overbelastningssmerter blandt kiropraktorer er ikke emner, der er brugt meget krudt på hidtil. Det er ikke tidligere undersøgt i Danmark, og der ligger kun få udenlandske studier på området. Det har vi rådet bod på i vores kandidatspeciale, hvor vi også har undersøgt det psykosociale arbejdsmiljø hos kiropraktorer i primær praksis i Danmark.

Overbelastning dominerer Det kan være hårdt for fysikken at være kiropraktor. Mere end halvdelen af deltagerne i vores undersøgelse havde haft en akut skade eller overbelastningssmerter inden for det seneste år. Overbelastningssmerter er klart dominerende, og det går hårdest ud over kvinderne, som man kan se på figuren herunder. Det er værd at bemærke, at der er statistisk signi-

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

fikant forskel mellem kvinder og mænd på lænderygsmerter, med højest prævalens hos kvinder. Svarene fra kiropraktorerne viser desuden, at triggerpunktsbehandling er den store skurk ved overbelastningssmerter i tommelfingeren og håndled, at behandling af patienter i maveliggende stilling ofte udløser håndledssmerter, og at behandling i sideleje ofte udløser smerter i skulder og lænderyg. Akutte skader hos kiropraktoren opstår i lænderyg, skulder og brystryg, når en kiropraktor behandler en patient i sideleje og ved manipulations/mobiliseringsbehandling af lænd eller bækkenled.

Nyligt dimitterede er sårbare Der findes flere arbejdsrelatede akutte skader og overbelastningssmerter hos nyligt dimitterede (inden for 5 år) end hos erfarne kiropraktorer. Næsten 70% af de nyligt dimitterede i vores undersøgelse har haft en skade eller

smerter i løbet af det seneste år. Det er ikke unikt for danske kiropraktorer, for tallene stemmer overens med lignende studier fra England og USA af hhv. G. Acott-Smith1 og S. Holm/K. Rose2. Derimod er det bemærkelsesværdigt, at dobbelt så mange klinikejere som ansatte i klinikken har været uarbejdsdygtige pga. fysiske skader og smerter i løbet af det seneste år. Vi forventede, at flere ansatte var uarbejdsdygtige pga. ejernes større ansvar for driften af klinikken som selvstændige. Men måske er det lige netop derfor, at ejerne er mere uarbejdsdygtige end de ansatte. De føler en større forpligtigelse over for ansatte, patienttilfredshed, ventetider, økonomi etc. og

DKF RÅDGIVER HER KAN DU FINDE INSPIRATION TIL FOREBYGGELSE AF ARBEJDSSKADER OG SLID: www.arbejdsmiljoweb.dk/din_arbejdsplads/ praktiserende – redskaber målrettet praksissektorens behandlere

glemmer derfor at lytte til kroppens signaler. I stedet for at skrue ned for arbejdsmængden i tide, ender de med at blive uarbejdsdygtige. De ansatte har bedre mulighed for at sige fra overfor deres leder og i en periode skrue ned for arbejdsmængde og belastning.

www.arbejdsmiljoviden.dk – om APV, forebyggelsespakker m.m. under ’Rundt om arbejdsmiljø’

Motiverede og engagerede

Hvis I er interesseret i at læse studiet i detaljer, kan I hente vores speciale ”Arbejdsrelaterede fysiske skader og overbelastninger samt psykosocialt arbejdsmiljø hos kiropraktorer i primær praksis i Danmark” på Syddansk Universitets Bibliotek. Desuden arbejder vi på at få specialet publiceret i ”Journal of Chiropractic and Manual Therapies”. 1

G Acott-Smith: Occupational Musculoskeletal Injuries of Chiropractors in the UK: A Survey. In. United Kingdom: AngloEuropean College of Chiropractic; 2008: 67. Holm SM, Rose KA: Work-related injuries of doctors of chiropractic in the United States. J Manipulative Physiol Ther 2006, 29(7):518-523.

En ting er de fysiske skader, man kan pådrage sig som kiropraktor, men hvordan er det at arbejde i en klinik? Det er faktisk imponerende godt. Et af de vigtigste resultater i vores undersøgelse af det psykosociale arbejdsmiljø er, at 90% af kiropraktorerne ”altid” eller ”ofte” er motiverede og engagerede i deres arbejde. Samtidig svarer lige så mange, at de ikke ønsker at søge andet arbejde. Det er høje tal for vores profession, og det kan vi godt være stolte af. Det må kunne bruges i promoveringen af professionen og uddannelsen, for hvem vil ikke gerne have motiverede og engagerede kollegaer? Kiropraktorer identificerer sig med deres arbejdsplads: Næsten halvdelen af de ansatte i klinik føler ”altid” eller ”ofte”, at arbejdspladsens problemer også er deres problemer. Det samme gælder for 90% af klinikejerne, hvilket er naturligt i deres virke som selvstændige. Det er overraskende mange ansatte, der tager klinikkens problemer på deres skuldre. Hvorfor det er sådan, kan vi ikke svare på ud fra vores undersøgelse, men et bud kan være, at mange kiropraktorklinikker er mindre klinikker, hvor de ansatte føler, at driften af klinikken er et fælles ansvar. Men der skal arbejdes på at forbedre den interne kommunikation i klinikkerne. En tredje-

del af de ansatte kiropraktorer fortæller, at de ”sommetider” eller ”sjældent” får informationer i god tid. Det er mange ansatte, som ikke føler sig informeret i god tid. Ikke overraskende oplever et flertal af klinikejerne ”altid” at få informationerne i god tid – det er jo dem, der er de første modtagere af informationerne. Hvad kan vi bruge denne nye viden til? Vi håber, vores undersøgelse vil sætte mere fokus på, at mange kiropraktorer oplever overbelastningssmerter og sætter tanker i gang hos den enkelte kiropraktor om, hvordan man kan forebygge disse. Det kan både være hos den enkelte, men også i klinikkerne og i forhold til arbejdsmiljøoptimering. Samtidig håber vi, at denne undersøgelse vil give idéer til fx et relevant kursus på turnusuddannelsen, da der er flere skader hos de nyuddannede. Eller som efteruddannelse for den erfarne kiropraktor. Det kan være i forhold til teknik-optimering, arbejdsstillinger, hjælpemidler og generel sparring på egen arbejdsdag. Vi håber desuden, at kiropraktorerne vil klappe sig selv på skulderen og anerkende, at vi er en motiveret og engageret profession, hvilket vi gerne må sprede rygtet om ude i den sundhedsfaglige dagligdag.

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

Har du fysikken til at behandle patienter som 70-årig? Som kiropraktor har du skabt en god levevej for dig selv og din familie. Men hvad skal der ske, når du ikke længere kan arbejde som kiropraktor? Willis Towers Watson anbefaler, at du tager sagen i egen hånd og overvejer, hvornår du ønsker at gå på pension, hvilket pensions niveau du kunne tænke dig, og hvordan du når dit mål? Som medlem af Dansk Kiropraktor Forening er du omfattet af en fordelagtig pensionsaftale i SEB Pension, som sikrer dig og din familie økonomisk tryghed. Du har desuden mulighed for at etablere en behandlingsforsikring i Mølholm Forsikring, så du i tilfælde af sygdom og skavanker har hurtig adgang til undersøgelse, behandling og operation m.v. Det kan være svært at sammensætte sin forsikrings og pensions ordning optimalt, men som medlem af Dansk Kiropraktor Forening får du hjælp fra Willis Towers Watson, der er uvildig rådgiver og derfor kan rådgive dig om dine samlede pensionsforhold. Dine fordele ved DKF’s pensionsaftale • A ttraktiv forsikringspakke – fx faginvalidedækning, hvis du ikke kan arbejde som kiropraktor på grund af sygdom. • M ulighed for at etablere behandlingsforsikring hos Mølholm Forsikring. • Lempelige helbredsoplysninger. • Lave administrationsomkostninger. • Fleksible investeringsmuligheder. • Løbende optimering af pensionsaftalen. • Uvildig rådgivning fra Willis omkring dine samlede pensionsforhold. Kontakt Hvis du har spørgsmål til dine muligheder, er du altid velkommen til at kontakte Willis Towers Watson på telefon 88 13 92 82. Se mere om dine muligheder på DKF’s pensionshjemmeside: www.danskkiropraktorforening.willisview.dk

willistowerswatson.com

AKTUELT

Hvorfor forske i diabetes og muskuloskeletale klager? Diabetes og muskuloskeletale sygdomme optræder ofte hos de samme personer, men vi ved meget lidt om, hvordan de hænger sammen. Som prægraduat forskningsstuderende i klinisk biomekanik har jeg derfor valgt at arbejde med et projekt, der skal kaste mere lys over forbindelserne mellem disse to store folkesygdomme.

Af Amalie Frost Stammerjohan, stud. manu, prægraduat forskningsstuderende, IOB, Syddansk Universitet

Det har længe været kendt, at diabetes mellitus (DM) kan give komplikationer i takt med sygdommens varighed. Indtil nu har fokus i Danmark været på de fatale komplikationer og forebyggelse af disse. Hvilken betydning DM kan have på det muskuloskeletale (MSK) system, er endnu ikke blevet undersøgt nærmere på trods af, at udenlandske studier har fundet en association mellem DM og visse MSK-manifestationer, såsom cheiroartropati, frossen skulder, fleksor tenosynovitis og carpal tunnel syndrom. DM påvirker bindevæv både periartikulært og skeletalt, og MSK-abnormiteterne er hyppigere forekommende i overekstremiteten hos både type 1- og type 2-diabetikere. Den præcise ætiologi er dog ikke klarlagt, og forekomsten af mere generelle MSK-klager hos danske diabetikere er ligeledes ukendt. Når først bevægeapparatet involveres, hindrer det ofte et aktivt liv, og dette komplicerer særligt diabetikeres forløb, da fysisk aktivitet er vigtig i forebyggelse og behandlingen. Derfor ønsker vi at undersøge, hvordan man kan forebygge MSK-klager ved

at målrette forebyggelsen og den tidlige behandling af dem i DM.

Et samarbejdsprojekt I første omgang vil vi kortlægge, hvilke MSK-klager danske diabetikere har. Det kan være springbrættet til videre forskning med henblik på at tilrettelægge evidensbaseret rådgivning og behandling af de to sygdomme. Kortlægning er netop formålet med mit igangværende prægraduate forskningsprojekt, der samtidigt er et samarbejde mellem Institut for Idræt og Biomekanik på Syddansk Universitet og Odense Universitets Hospitals Endokrinologiske afdeling M. Sammen med mine vejledere, professor Jan Hartvigsen, læge Lars Folkestad og professor Henning Beck-Nielsen, vil vi skabe et samlet overblik over, hvilke MSK-klager syddanske diabetikere har. Vi ønsker at vise, hvordan fordelingen af klager foreligger hos både type 1- og type 2-diabetikere, og om deres klagers involvering og placering i kroppen er forskellig fra hinanden. Med projektet håber vi at kunne give

en bredere forståelse af sygdommen, og ligeledes hvilke MSK-manifestationer klinikeren skal holde ekstra øje med.

Verdens hidtil største For at indsamle data sender vi et elektronisk spørgeskema til cirka 20.000 diabetikere registreret i Region Syddanmarks diabetesdatabase. Dermed bliver dette projekt verdens hidtil største undersøgelse inden for området. Spørgeskemaet fokuserer på tidligere og nuværende MSK-klager, psykiske, sociale og arbejdsmæssige forhold samt eventuelle andre systemiske sygdomme. Som projektleder skal jeg kortlægge, måle og sammenligne de forskellige parametre på deltagerne, når dataindsamlingen er slut. Jeg afslutter mit prægraduate forskningsår i december 2017, og der forventes projektet også at være afsluttet, hvorefter det vil blive forsvaret som et kandidatspeciale.

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

AKTUELT

Livet som prægraduat forskningsstuderende Overvejelser, forventninger og tanker Det var med ret ryg og stolthed i stemmen, at jeg fortalte min familie, at jeg ville tage et prægraduat forskningsår, hvilket også betød, at jeg ville dimittere et halvt år senere end planlagt. Ingen af dem syntes, det med forskning lød vildt spændende, men de støttede min beslutning og sagde, at det bestemt var det rigtige for mig.

Af Amalie Frost Stammerjohan, stud.manu, prægraduat forskningsstuderende, IOB, Syddansk Universitet

Jeg var lige startet på kandidatstudiet, og min interesse for forskning var først blusset op under bachelorprojektet et halvt år forinden. Jeg havde slet ikke overvejet at tage et prægraduat forskningsår, før min læsemakker fortalte mig om det. Da jeg startede på uddannelsen i 2012 kunne jeg næsten ikke vente med at komme ud i turnus. Det var stadigt mit ønske. Derfor var min første og største bekymring at skulle udsætte turnus med mindst 6 måneder. Samtidigt var jeg overbevist om, at det ville være en ubeskriveligt fed oplevelse, og jeg ville blive udfordret på en måde, jeg aldrig havde prøvet før, så en udsættelse virkede som en beskeden pris at betale. Da jeg efter et par uger også kunne overbevise mig selv om, at jeg var god nok til at gøre det, takkede jeg pænt ja til det emne, jeg var blevet tilbudt. Derefter begyndte forløbet med at søge orlov, lave en protokol og planlægge mit forskningsår, så jeg kunne begynde på mit projekt om muskuloskeletale klager hos danske diabetikere.

Derfor kunne jeg se mig selv som prægraduat forskningsstuderende Hele studiet igennem har jeg nydt at kunne

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

nørde og organisere i pensum. Oversigtstegninger, -tabeller og -figurer har været en fast del i min eksamenslæsning. Under mit bachelorprojekt opdagede jeg, hvor meget jeg elsker fordybelsen i et emne og få det fulde overblik. Idéen om at bruge et helt år på at fordybe mig i et emne var lige noget for mig. Så da jeg fik forslået mit emne, der oveni købet også var et kvantitativt studie med en del statistik, var jeg solgt. At jeg derudover også får mulighed for at snuse til forskerlivet og bliver introduceret til forskerverdenen, er bare en ekstra bonus, som virkelig har gjort stort indtryk på mig.

Opstart og hverdagen Efter et lille års planlægning med mine vejledere, professor Jan Hartvigsen, professor Henning Beck-Nielsen og læge Lars Folkestad, startede jeg på projektet i november 2016. Det var en speciel overgang, at jeg over en weekend gik fra at være studerende på Middelfart Sygehus til pludselig at være prægraduat forskningsstuderende med min daglige gang på IOB og eget kontor. En helt anden tilgang til hverdagen med en anden type ansvar end det, man som studerende

er vant til. Ingen pensumliste eller logbog til at guide en igennem modulet, men kun en selv og den tidsplan som jeg havde lavet med mine vejledere. Jeg havde lige pludselig 100% ansvar, men også en fleksibilitet, som jeg aldrig havde oplevet før. Det var virkelig en frihed, jeg lige skulle vænne mig til, men som var med til at give mig et skub, så jeg kom godt fra start. På nuværende tidspunkt har jeg været i gang i 2 måneder, og jeg har efterhånden fået en normal hverdag og fået en rigtig god introduktion til forskerverdenen. Jeg er kun blevet positivt overrasket, men jeg er heller ikke stødt på nogen uforudsigelige udfordringer endnu. Jeg er meget spændt og nysgerrig på, hvordan det næste år forløber, og jeg håber, at alt mit gåpåmod er nok til at gøre alle fremtidige udfordringer i 2017 håndgribelige. Jeg skal uden tvivl ud og opleve hverdagen i klinikken, før jeg kan sige noget om, min karriere skal dedikeres til forskning. Om jeg skal være forsker, kliniker eller en kombination må fremtiden vise.

”Jeg er meget nysgerrig, hvilket har været drivkræften i mit valg om at tage et år ud af studiekalenderen for at prøve kræfter med livet som forsker” Navn· Anna Stolpe, prægraduat forskningsstuderende, IOB, SDU, stud.manu. 9. semester.

”Vi lavede forsøg i samarbejde med ingeniører, idrætsforskere, læger og fysioterapeuter. Det var en kæmpe oplevelse at indgå i deres forskningsmiljø” Navn: Thomas Lykke Christiansen, prægraduat forskningsstuderende, IOB, SDU, stud.manu. (10. semester) Projekt: The effects of a single session of spinal manipulation on strength, power and cortical drive in athletes” Vejledere: Jan Hartvigsen (hovedvejleder), Heidi Haavik og Imran Khan Niazi

Int. Motoneuron Meeting, Koc University, Istanbul Fra venstre: Imran Khan Niazi, Thomas Lykke Christiansen, Heidi Haavik

Siden jeg startede på studiet, har det kiropraktiske håndværk været omdrejningspunkt for min interesse inden for sundhedsvidenskaben. Med min baggrund i sportens verden blev jeg interesseret i at undersøge en eventuel fysiologisk effekt af kiropraktisk manipulation på professionelle atleter. I november 2015 tog jeg til New Zealand for at indsamle data til et prægraduat projekt i samarbejde med Heidi Haavik. Vi testede professionelle atleters muskelstyrke, -power og –udtrætning. Vi lavede forsøg i samarbejde med ingeniører, idrætsforskere, læger og fysioterapeuter. Det var en kæmpe oplevelse at indgå i deres forsknings-

miljø. At blive eksponeret for de forskellige faggruppers kompetenceområder lærte mig det væsentlige ved et godt tværfagligt samarbejde. Specialisternes viden blev til fælles viden. Nu sidder jeg på SDU, hvor jeg færdiggør projektet. Her indgår jeg i et stærkt forskningsmiljø med Jan Hartvigsen som min vejleder. Næste skridt på vejen er at præsentere projektet på Verdenskongressen i Washington til marts. Til sommer kan jeg kalde mig for kiropraktor! Jeg glæder mig meget til at komme ud i klinikken – og ud i sportshallerne.

Projekt: Hvad er vigtigt at måle hos børn med problemer i ryggen? Et kvalitativt studie af børn i alderen 9-12 år Vejledere: Henrik Hein Lauridsen (hovedvejleder), Lise Hestbæk og Cornelius Myburgh.

Projektet strækker sig over en periode på et år, fra november 2016 til december 2017. I skrivende stund er jeg halvvejs gennem studiets pilotprojekt og forventer at begynde det egentlige projekt i starten af februar 2017. Jeg har kun halvandet semester tilbage af min drømmeuddannelse, men alligevel valgt at bruge et år som prægraduat forskningsstuderende. Siden mit bachelorprojekt har jeg været interesseret i at bidrage til forskning. Jeg er meget nysgerrig, hvilket har været drivkræften i mit valg om at tage et år ud af studiekalenderen for at prøve kræfter med livet som forsker. Lige siden jeg startede på projektet, har jeg bestræbt mig på at være åben og suge til mig af viden, hvilket allerede har været meget interessant og lærerigt. Ligeså krævende det er at have en hverdag, som dagligt byder på nye og uforudsete udfordringer, ligeså givende er det at få lov til at arbejde sammen med dygtige og kompetente mennesker. Om forskning er noget, jeg skal arbejde mere med fremover, må fremtiden vise. Jeg glæder mig meget til at nå mit mål at blive færdiguddannet, og til at arbejde som kiropraktor. Sikkert er, at jeg brænder for mit fag.

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

INSIDE

Dyrekiropraktik og funktionel neurologi Onsdag den 1. februar havde Hands On invitereret dyrlæge og dyrekiropraktor Maja Guldborg og kiropraktor med speciale i funktionel neurologi Jesper Flemming Jensen til at holde oplæg for os. Eventet var udsolgt med 50 deltagere på tværs af alle årgange, endda studerende fra modul 1, der startede på studiet samme dag. Aftenen bød på indblik i: undersøgelse og behandling af patienter, når de ikke kan fortælle, hvor det gør ondt, introduktion til funktionel neurologi og en hands on-del, hvor vi fik lov til at teste hinandens dominerende sider og en introduktion til behandling.

4. april:

AKTIVITETER

Faglig Aften med DKF: Vær med til at udvikle kiropraktorernes nye politik!

13. marts: Palpationsaften 23. marts: forskeraften med NIKKB 19. april: Generalforsamling i FNKS 11. maj: Gonstead-aften

Har du spørgsmål, eller vil du gerne i kontakt med FNKS, så skriv til formanden formand@fnks.org eller gå ind på www.fnks.org

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

/ŶƚƌŽĚƵŬƚŝŽŶ ƚŝů <ƌĂŶŝŽͲ^ĂŬƌĂů dĞŬŶŝŬ ĨŽƌ ŬŝƌŽƉƌĂŬƚŽƌĞƌ ϭϭͲϭϮ ŵĂƌƚƐ ϮϬϭϳ

STUDERENDE F O R TÆ L L E R Hannah Jensen om den første gang: ”Det var meget spændende og intimiderende at starte på teknik-fagene. Jeg fik en slags kilder i maven – og var nervøs for, om jeg kunne finde ud af det. Alle ønsker at være god til det, da det en af ”grundstenene” i den kliniske biomekanik. Første gang jeg udførte en manipulationsbehandling følte jeg mig meget klodset og akavet. Min første behandling var til et af FNKS’ palpations-arrangementer, hvor jeg fik hjælp af en ældre studerende. Jeg var nervøs, men heldigvis gik det rigtig fint. Det var fedt, at få ”yesfølelsen” efterfølgende. Underviserne er gode til at forklare og vise, hvordan man skal udføre behandlingerne. Derudover gør de meget ud af at fremhæve, at man ikke kan være god fra starten, da det mere handler om træning og om at ”få det i fingrene”. Det er med til at give mig en større tålmodighed og en vished om, at det nok skal komme. Efter vi har haft thorakal-teknik noget tid, er det nu blevet federe at udføre behandlinger – det er lettere at mærke noget, og man kan rent faktisk få noget til at gå. Der er rart at have følelsen af, at man ”kan noget”. Vi er nu startet forfra med lumbal-teknik, så starter indlæringsprocesserne forfra – dog er der nu en større motivation og selvsikkerhed.” Hannah Jensen, stud. manu., 4. semester.

/ŶƚƌŽĚƵŬƚŝŽŶ ƚŝů ƵŶĚĞƌƐƆŐĞůƐĞ ŽŐ ďĞŚĂŶĚůŝŶŐ

ĂĨ ďƆƌŶ ;ϭͲϱ ĊƌͿ ϴͲϵ ĂƉƌŝů ϮϬϭϳ hŶĚĞƌǀŝƐĞƌ͗ ůŝƐĂďĞƚŚ ^ǁŝŶƚŚ ĂǀŝĚƐŽŶ <ƵƌƐƵƐ ^ƚĞĚ͗ /ŶŶŽsĞƐƚ͕ ŶƵŵǀĞũ Ϯϴ͕ ϲϵϬϬ ^ŬũĞƌŶ dŝĚ͗ ůƆƌĚĂŐ ϵ͘ϬϬͲϭϳ͘ϬϬ ŽŐ ƐƆŶĚĂŐ ϵ͘ϬϬͲϭϯ͘ϬϬ WƌŝƐ͗ Ŭƌ ϯ͘ϵϬϬ ͬ ǁĞĞŬĞŶĚ &Žƌ ŵĞƌĞ ŝŶĨŽƌŵĂƚŝŽŶ ďĞƐƆŐ ŽƵƌƐĞƐϰ W ƉĊ &ĂĐĞďŽŽŬ ĞůůĞƌ ŬŽŶƚĂŬƚ ŚĂƌůŽƚƚĞ dƌŝƉ ůĂƌŬ ƉĊ ϴϭϭϭϳϵϴϰ WůĂĚƐĞƌ Ğƌ ďĞŐƌčŶƐĞƚ ƚŝů ŵĂǆ͘ ϯϬ ƉĞƌƐŽŶĞƌ ͬ ŬƵƌƐƵƐ

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

AKTUELT

Artikelserie om implementering af NKR gennem standardiserede behandlingsforløb.

ET KONCEPT OG FORRETNINGSOMRÅDE YDERST RELEVANT FOR ALLE LANDETS KIROPRAKTORER I den første artikel i serien omtalte Alice Kongsted & Jan Hartvigsen ”GLA:D – Godt Liv med Artrose i Danmark” som et eksempel på, hvordan kliniske retningslinjer er blevet implementeret ved at udforme en standardiseret behandlingspakke. GLA:D for hofte og knæ består af et forløb med patientuddannelse og træning, og alle patientforløb registreres i en database, så resultatet af interventionen kan dokumenteres. Omtrent 370 klinikker og kommunale genoptræningsenheder tilbyder GLA:D for hofte og knæ, og mere end 21.000 patienter har påbegyndt forløbet siden opstarten i 2013. GLA:D er altså en klar succes i den forstand, at det har vundet stor udbredelse på kort tid, og også målt på patienttilfredshed, reduktion i smerter og forøgelse af deltagernes aktivitetsniveau.

Af Asger Torning kiropraktor, ph.d. og seniorforsker på NIKKB.

Op mod ¾ af patienter med moderat til svær knæartrose ser ud til at kunne udsætte operation minimum 1 år. Region Syddanmark har besluttet at anbefale, at man følger Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinje for artrose og tilbyder patientuddannelse, træning og evt. vægttab i praksissektoren før kirurgisk intervention. Fysioterapiklinikker med ydernummer og GLA:D-certificering bliver tilknyttet på en § 2-aftale, og på den måde får man en fuldstændig standardiseret tilgang overalt i Region Syddanmark, uanset om man får behandling i Sønderborg eller Odense. For patienten er det en mere præcis behandling med de elementer, man anbefaler i den kliniske retningslinje, fortæller fysioterapeuternes praksiskonsulent i regionen, Flemming Pedersen, og fysioterapeut, ph. d. og adjunkt Søren Thorgaard Skou fra

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

Institut for Idræt og Biomekanik på Syddansk Universitet og NæstvedSlegelse-Ringsted Sygehuse. Der er ingen tvivl om, at de tiltag vil understøtte implementering af anbefalingerne i NKR yderligere, fordi det bliver et nødvendigt tilbud at have på klinikker for, at patienter kan følge forløbsprogrammet, og man kan få størst muligt tilskud til behandling.

Giv patienten et ansvar Hidtil er det alene fysioterapeuter, der er certificerede ”GLA:D-instruktører”, men tilbuddet anvendes også af kiropraktorer. Dels gennem henvisning til forløbet og dels ved, at tilbuddet findes på kiropraktorklinikker, der har en certificeret fysioterapeut tilknyttet. En sådan klinik er kiropraktorklinikken Hartvigsen & Hein Rygcenter og Idrætsklinik i Odense. Her har man taget godt imod og implementeret GLA:D som et fast tilbud til

patienter, der kommer til klinikken efter henvisning fra egen læge eller OUH, eller hvis de bliver diagnosticeret med artrose, når de modtager deres første behandling i klinikken, fortæller fysioterapeut Jesper Hoeg og kiropraktor Tina Hein. GLA:D er en model, der passer rigtigt godt til klinikkens grundlæggende tanke om, at patienten skal tage aktivt del i at få det bedre. Det handler om at kunne give folk et ansvar selv og få dem klædt på til at kunne tage vare på deres problemstilling. Kiropraktorerne og fysioterapeuterne på klinikken tilbyder nogle passive interventioner, som stort set altid bliver fulgt op med noget aktivt. På klinikken oplever man at få patienter ind til behandling, fordi de har ondt i lænden; de er måske ikke engang klar over, at de lider af artrose. Så kan behandleren gøre patienten opmærksom på GLA:D og tilbyde et forløb.

Ingen har endnu takket nej til tilbuddet, siden klinikken begyndte at tilbyde det i 2013 Strukturen er styrken Styrken ved GLA:D er, at det er et struktureret, evidensbaseret tilbud til en gruppe patienter, der ikke tidligere har oplevet megen struktur omkring deres smerter i hofte og knæ. Patienterne ved nøjagtig, hvad de får, hvor tit de skal komme, hvad det koster, og strukturen gør det nemt at agere i som behandler – og så giver superviseret træning på hold op mod dobbelt så god effekt, som hvis patienterne træner på egen hånd. Samtidig fungerer det rigtigt godt, at GLA:D er velunderbygget af de indsamlede data, som bliver præsenteret på GLA:D’s hjemmeside. GLA:D-forløbet indledes med patientuddannelse, bl.a. med fokus på, hvad artrose er, hvordan det behandles, og hvad man som patient selv kan gøre. Herefter bliver deltagerne individuelt instrueret og vurderet i en

række træningsøvelser på superviserede hold 2 x 1 time om ugen i 6 uger, inden de fortsætter træningen hjemme i 6 uger. Herefter får patienterne rådgivning for at sikre, at effektiviteten af GLA:D fastholdes. Hos Hartvigsen & Hein er der maksimalt 6 deltagere på holdene, fordi erfaringerne fortæller dem, at det er den mest optimale holdstørrelse, når man skal modtage supervision og instruktion.

En succes Størstedelen af de patienter, der gennemgår GLA:D i klinikken bliver henvist af kiropraktorerne i klinikken, men de praktiserende læger og Odense Universitets Hospital (OUH) er også begyndt at anbefale, at en patient gennemgår GLA:D inden en eventuel operation. Fordelingen af patienter, der henvender sig til kiropraktorerne i klinikken af andre årsager og får

konstateret artrose, og patienter, der kommer fra praktiserende læge eller OUH, er omtrent 50/50. Hartvigsen & Hein oplever GLA:D som en ubetinget succes. Ingen har endnu takket nej til tilbuddet, siden klinikken begyndte at tilbyde det i 2013. Skulle det ske, er man klar til at hjælpe på anden måde, eksempelvis med manuel behandling hos en kiropraktor eller et individuelt træningsforløb. ’GLA:D – Godt Liv med Artrose i Danmark’ er et koncept og et forretningsområde, der er yderst relevant for alle landets kiropraktorer. En klinik med en fysioterapeut bør overveje at få denne certificeret, så man kan tilbyde behandlingspakken; en klinik uden fysioterapeut bør overveje at lave en samarbejdsaftale med en ekstern certificeret fysioterapeut, så den kan tilbyde behandlingspakken til sine artrosepatienter. I de følgende artikler i serien vil vi præsentere GLA:D Ryg, der bliver et struktureret forløb til patienter med lændesmerter.

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

360

SPOT PÅ TURNUS

graders turnus

Én indgang til alle kontaktpersoner, regler, datoer:: www.danskkiropraktorforening.dk/turnus

SLUTSPURTEN: BEDRE TIL AT UNDGÅ OVERKILL UDEN KOMPROMISSER Kasper Bro Mikkelsen er lige blevet færdig med sin turnusuddannelse i Skjern. Kommunikation og målrettethed har i grove træk været i fokus. – Professionelt har jeg udviklet mig en hel del. Jeg er gået fra at se ”røde flag” over det hele og næsten hele tiden være i tvivl om det, jeg gjorde var godt nok, til bedre at kunne samle informationerne og vurdere, hvordan den mest optimale behandling vil være i den givne situation.

K I R O P R A K T O R E N

– Jeg er også blevet langt bedre til at undgå ”overkillundersøgelser” uden at gå på kompromis med kvaliteten – min undersøgelse er blevet mere målrettet og skræddersyet til den enkelte, fortæller Kasper Bro Mikkelsen om sin udvikling. – Personligt er jeg blevet bedre til at håndtere tidspres, skabe en rolig og positiv stemning i behandlerrummet, holde hovedet koldt, når jeg kommer uventet bagud fx ved uventede ”røde flag”, der kræver flere test, fortæller han også. Kommunikation, samarbejde og ’det gode patientmøde’ lægger Kasper Bro Mikkelsen stor vægt på, så det har han arbejdet meget med. I den sidste tid havde han en del patienter med kronisk hovedpine og funktionelle svimmelhedstilstande, som lagde op til samarbejde på tværs af fag. Det var kompliceret, bl.a. fordi de andre klinikere ikke nødvendigvis havde taget

M A R T S

2 0 17

kontakt til mig eller ikke vidste, at patienten også konsulterede mig. – Det kan også være svært at forklare patienten, at der nogle gange skal involveres andre aktører, mens du samtidigt skal give patienten ensartede, enkle oplysninger og tage hensyn til, at patienten kan modtage andre typer forklaringer fra andre behandlere, fortæller han. – Det har altid været rart at samarbejde med praktiserende læger, som jeg har oplevet som kompetente sparringspartnere. De fleste jeg har været i kontakt med, har været imødekommende, konstruktive og klar på samarbejde. Hvad har været det mest spændende? – Patienter, der egentlig havde accepteret, at deres tilstand nok aldrig blev bedre, men efter relativt få behandlinger oplever, at fx en dårlig skulder bliver normal igen.

KIROPRAKTOREN tog en tur rundt om turnus sidste år og fulgte bl.a. en turnuskandidat i den første tid og da han var halvvejs. Nu er han ved vejs ende – her kommer hans oplevelse af den sidste tid.

Et par hurtige Hvor mange patienter i timen nu? 4-6, afhænger af, hvor kompleks tilstanden er. Hvordan har uddannelsesprogrammet (logbog og samtaleskabeloner) hjulpet? Overvejende har det været i orden. Logbogen kunne godt trænge til en opdatering, men det er småting. Hvad nu? Som led i udfyldelsen af logbogen besøgte jeg Lotte Wilchens klinik Corpus Care i Århus. Efter en del samtaler blev jeg tilbudt samarbejde. Klinikken ligger i en bygning med fx speciallæger, specialiserede fysioterapeuter og andre behandlere. Det er rigtigt spændende. En gammel flamme er blusset op; idrætsrelaterede skader og især anvendt neurologi. Derfor er jeg gået i gang med at videreuddanne mig indenfor Z-health.

KIROPRAKTORERNES VIDENSCENTER

Nye krav til monitorer Statens Institut for Strålebeskyttelse (SIS) kigger på, hvilke krav man fremadrettet skal sætte for de diagnostiske monitorer hos kiropraktorerne. Den nye vejledning skelner mellem tre typer diagnostiske monitorer, hvoraf den højeste er forbeholdt mammografi. Men hvilken af de to øvrige kategorier skal kiropraktorernes diagnostiske monitorer fremadrettet placeres i? Statens Institut for Strålebeskyttelse arbejder på at finde svar på dette og have en vejledning klar, så den kan træde i kraft inden udgangen af 2017.

Se ranglisten her: Læs mere: www.nikkb. dk/billeddiagnostik/ nye-krav-til-monitorer

Forskning om tilbagevenden til arbejde får millionstøtte

Et nyt forskningsprojekt om langtidssyges tilbagevenden til deres arbejde har fået økonomisk støtte på 1,5 mill. kr. fra Arbejdsmiljøforskningsfonden. Statistikker viser, at smerter i muskler og led koster rengøringsassistenter og andre med kort uddannelse i jobs, der er fysisk krævende, flere sygedage end mange andre arbejdstagere, også selv om sygefraværet generelt er faldet de seneste år. Der mangler forskning i, hvordan de tidlige sygdomsfaser hos den nævnte medarbejdergruppe bedst håndteres af såvel medarbejdere, ledere og læger. I samarbejde med de tre grup-

per vil forskerne bag projektet udvikle tre evidensbaserede redskaber, der kan hjælpe den ansatte med at beholde sin tilknytning til arbejdspladsen tidligt i sygeforløbet. Når redskaberne er færdigudviklede, vil de blive udbredt via videoer, kurser, apps, podcasts og skriftligt materiale. Projektet har fået navnet ”Vejen frem – Udvikling af en fælles indsats for forebyggelse, arbejdsfastholdelse og rehabi-

litering af medarbejdere med muskelskeletbesvær og fysisk krævende arbejde”. Seniorforsker på NIKKB og professor på SDU, Jan Hartvigsen, og seniorforsker på NIKKB, Mette Jensen Stochkendahl, er blandt de i alt 10 forskere fra ind- og udland, der deltager i forskningsprojektet. Læs mere på: www.nikkb. dk/forskning/millionstotte-tilnyt-forskningsprojekt

Lise Hestbæk med oplæg på konference for sundhed i muskler og led igennem hele arbejdslivet Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø afholder en endagskonference om sundhed i muskler og led igennem hele arbejdslivet, og du er inviteret! Konferencen afholdes 8. juni i København. Det koster kun 300 kr. at

deltage, for studerende er det endnu billigere, de skal kun af med 100 kr. Sidste frist for tilmelding er 19. maj. Lise Hestbæk, seniorforsker ved NIKKB og lektor på SDU, er en af oplægsholderne på konferencen, der har til formål

at synliggøre dansk forskning inden for området og skabe et nyt forum, hvor forskere og praktikere i Danmark med interesse for sundhed i muskler og led kan mødes og dele viden og erfaringer.

Læs mere og tilmeld dig hos Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø: www.arbejdsmiljoforskning.dk

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

DEN SELSKABELIGE SIDE

DEN NY IDRÆTSEFTERUDDANNELSE UDKLÆKKER SNART FØRSTE HOLD

3. september sidste år startede 20 kiropraktorer deres færd mod den nye idrætskiropraktiske efteruddannelse, IKE. I dag 8 måneder senere er 5 af de 7 moduler overstået. Tilbage venter modulet med columna og knæ – og til sidst eksamensmodulet i juni. Af kiropraktor Martin Juulager, bestyrelsesmedlem Dansk Selskab for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik.

Desværre er der ikke mulighed for at samle holdet af IKE-undervisere til en praktisk eksamen i juni. Derfor bliver den afsluttende prøve en multiple choice-eksamen med spørgsmål samlet af underviserne undervejs på modulerne. De kliniske færdigheder gennemgået på modulerne søger vi at skærpe via et program af mellemliggende aktiviteter fordelt på hele ”kursus-året”: Kasuistikker, sportsklubbesøg, update af idrætskiropraktiske problematikker via litteratursøgning. Perioden mellem hvert modul giver kursisterne mulighed for at ”prøvekøre” de nye metoder og teknikker før næste modul, hvor disse som det første repeteres. Der er forsøgt at holde fokus på hands on-aspektet af idrætsskadehåndteringen. Vi har undervejs været velsignet med erfarne og unikke undervisere, hver især med lidt ekstra på ”menukortet”, hvad angår håndteringen af den idrætsudøvende patient på alle niveauer. Fx return to play-test samt fokus på og test af idrætsudøverens adaptivt range/robusthed, som gør forskellen, når det gælder. At tilgangen hele tiden har været tværfaglig, har været en stor styrke. Lægerne Hanne Hansen, Uffe Jørgensen, Allan Buhl, Andreas Fricke, fysioterapeuten Mogens Dam og kiropraktorerne Hanne Nøddeskou-

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

Fink, Ed Feinberg, Atle Aare, Atle Thorstensen og Tom Hyde har hver især leveret input fra deres ståsted på det sundhedsfaglige landkort. Selvom det ikke kan undgås, at der forekommer gentagelser af allerede kendt stof, har vi forsøgt at løfte niveauet, så alle på holdet bliver udfordrede. Der er ikke nogen tvivl om, at IKE´s kvaliteter primært hviler på de undervisere, vi har været heldige og dygtige til at få krogen i. Får vi mulighed for at ”køre” en omgang mere, bliver det igen den store udfordring, men at dømme ud fra de positive reaktioner fra vore undervisere, kan vi godt regne med, at en del af dem står klar, hvis ”der fløjtes op” igen.

Underviserne har især kommenteret på den seriøse og dygtige tilgang, som der har været af det fremlagte materiale, samt ligeledes niveauet af de indslag som kursisterne selv bidrager med i forbindelse med fremlæggelserne af de mellemlæggende opgaver. Man kan som tovholder ikke undgå at blive lidt stolt af ens kursistkolleger. Håber, gejsten holder helt til målstregen!. /Mads&Martin

GENERALFORSAMLING 19/4 i Odense 19. april 2017 kl. 18 holder selskabet generalforsamling på Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik i Odense. Medlemmer modtager mere information, dagsorden og regnskab via mail.

Læs om IKE – www.dskkb.dk/fokusgrupper /evidensbaseret-praksis

Skal du købe eller sælge? Går du med overvejelser om at købe eller sælge din praksis? Dit valg af rådgiver gør en forskel! Advokat Mette Neve har mangeårig erfaring med rådgivning af den primære sundhedssektor og har bl.a. stor erfaring med rådgivning om køb og salg af kiropraktorklinikker. Mette fungerer som aktiv rådgiver og sparringspartner i alle aspekter omkring praksishandlen med henblik på at sikre den rette individuelle løsning. Rådgivningen omfatter bl.a. forhandling af vilkår, udarbejdelse af overdragelsesaftale, indgåelse af samarbejdsaftale, håndtering af medarbejderforhold og lokaler, planlægning af ejerstruktur med mere.

Mette Neve PARTNER, ADVOKAT

M: + 45 50 74 41 73 neve@clemenslaw.dk www.clemenslaw.dk

Går du i sort over dit regnskab? Bliv klogere på din økonomi sammen med os. Vi kommunikere med jer og ikke til jer! Vi har en løsningsorienteret, pragmatisk og værdibaseret tilgang til regnskab og rådgivning, hvor tæt samarbejde, tilgængelighed og løbende dialog er omdrejningspunkterne.

Martin Brinch Therkelsen Statsautoriseret revisor Tlf.: 23 84 02 85 mtherkelsen@deloitte.dk

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

2 0 17

DKF

INFO

Fik du læst alle DKF Info-mails med nyheder? Her kan du læse teasere af de vigtigste. Find dem i fuld længde på www.danskkiropraktorforening.dk/nyheder

Vil du være politisk aktiv? 23. februar Det

er nu muligt for alle medlemmer at stille op til Klinikejerudvalget, Udvalget for Ansatte Kiropraktorer i Privat Praksis og Udvalget for Offentligt Ansatte udvalg i forhold til, om man er klinikejer, privat eller offentligt ansat. Hvert udvalg kan bestå af op til fem medlemmer, der vælges for to år. Hvis du ønsker at stille op til et af udvalgene, så send en mail til dkf@danskkiropraktorforening.dk med oplysning om, hvilket udvalg du ønsker at stille op til senest 15. marts 2017.

Forsøg med hoftehenvisning

2. februar I Syddanmark har praksiskonsulent Mikael Busse etableret et pilotprojekt, hvor kiropraktorer kan henvise hoftepatienter til Ortopædkirurgisk ambulatorium på konkret mistanke eller manglende afklaring.

OK17-quiz og konkurrence 26. januar Quizzen

er lavet til kiropraktorer, sekretærer og evt. andre ansatte i danske kiropraktorklinikker, især dem, der er tilmeldt overenskomsten og som skal forberede sig på alt det nye, der starter til april, når den nye overenskomst træder i kraft. Find den på Quizpedia ved at søge på: OK17. Man kan udfordre kolleger og deltage i konkurrence indtil 20.marts.

Mød din forening til topmøde! 26. januar Formålet

er at arbejde med målprogrammet og blive klogere på overenskomsten: Lørdag den 25. marts i Viborg, søndag den 26. marts i Middelfart og lørdag den 1. april i Hovedstaden. Læs mere side 30

K I R O P R A K T O R E N

M A R T S

ECU Convention i maj 12. januar På

Cypern 25.-27. maj mødes kiropraktorer til nyeste viden og høj sol. Temaet er ”Life is Movement”. Se side 10.

Hvad omsætter en klinik?

21. december Der gennemføres i hver overenskomstperiode en indtjenings- og omkostningsundersøgelse i de overenskomsttilmeldte klinikker. Resultat for året 2015 viser, at den gennemsnitlige omsætning pr. klinik er 3.573.845 kr. Det er cirka 350.000 kr. mere end i 2011. Den gennemsnitlige indtjening pr. klinik er 1.293.619 kr. og pr. klinikejer 852.962 kr. – næsten 2000 kr. mere end i 2011. Svarprocent 82%.

”Ikke noget tyder på, at kiropraktorbehandling giver hjerneblødninger”

12. december Det har vi efterhånden et ret solidt videnskabeligt grundlag for at sige, og derfor er det unfair at identificere kiropraktorbehandling som årsag. Hovedpinen kan i sig selv være et symptom på, at man har arteriedissektion, hvilket i øvrigt hos unge er uhyre sjældent. Men risikoen for at få en blodprop i forbindelse med en sådan skade i en af halsens pulsårer hænger ikke sammen med, om man er blevet behandlet hos en kiropraktor.” Dette udtalte professor Jan Hartvigsen til DKF, da MetroXpress skrev, at bl.a. kiropraktorbehandling måske kunne medføre blodpropper i hjernen.

Hvad tjener en ansat?

21. december Hvert år gennemfører DKF en undersøgelse af privatansatte kiropraktorers løn. Resultatet gengiver niveauet fra september måned 2016 og viser, at den gnsntl. ugentlige arbejdstid er 31 timer, og den gnsntl. bruttoløn (inkl. pension) 44.661 kr. – inkl. indtægter fra andet arbejde er den 47.605 kr. Svarprocent 54%.

1. juli må RAB’ere manipulere

16. december Folketinget vedtog, at registrerede alternative behandlere må udføre manipulation af rygsøjlen – kun Socialdemokratiet stemte imod. Dansk Kiropraktor Forening har, i lighed med bl.a. Lægeforeningen og Gigtforeningen, udtrykt stor bekymring over lovens implikationer for patienterne, men uden held.

Find de udsendte OK17-mails via: www.danskkiropraktorforening. dk/ok17

2 0 17

OK17nyhedsbreve

Målrettede nyhedsbreve sendt direkte til overenskomsttilmeldte klinikker:

- Klinikejere - Ansatte kiropraktorer - Sekretærer

KirCACS er online Journalsystemet er nu online. Det er udviklet for kiropraktorer i samarbejde med kiropraktorer. Det er derfor skræddersyet til klinikkerne, men hvad er det, der kendetegner KirCACS?

Ingen udgifter til programinstallationer Først og fremmest er KirCACS en god investering. Systemet er webbase ret og kræver ingen investeringer i dyre programmer, der skal installeres lokalt på klinikkernes computere eller efterfølgende geninstallation, når udtjente computere skal udskiftes. KirCACS kræver kun en computer, en internetforbindelse og et abonnement. Når man først har sikret sig et abonnement, går man ganske enkelt ind på KirCACS’ hjemmeside via sin webbrowser, logger sig ind og begynder at arbejde i systemet.

Fokus på patienterne De optimerede processer i arbejdsgangene i KirCACS gør systemet til et vigtigt værktøj, som er med til at effektivisere driften af en klinik og tillade klinikkens behandlere at fokusere på at behandle patienter. Klinik kens sekretærer og behandlere kan følge patienten hele vejen og yde en endnu bedre service og behandling med patienten i fokus.

Kvalitet i højsædet Det har været et stort ønske fra klinikkerne at få ordnede forhold. Det får de med KirCACS: Et abonnement på journalsystemet fortæller klinik ejeren lige præcis, hvad klinikkens aftale indeholder fra det øjeblik, man tegner abonnementet. Og der er styr på lovgivningen i forhold til Sund heds og Persondataloven med fokus på ansvarsforholdet mellem data ejer og databehandler.

Driftssikkert journalsystem Der er lagt stor vægt på driftssikkerheden. Alle data er krypterede, og an svaret for datasikkerheden varetages af et ISO-certificeret hostingfirma, som løbende tager backup af data. KirCACS er gennemtestet og god kendt af MedCom, hvilket garanterer, at systemet har været igennem de mest gennemgribende og grundige tests, det kan gennemgå.

KirCACS og KirPACS KirCACS bygger oven på billedarkivsystemet KirPACS, som findes i mere end 95 % af alle klinikker med digital røntgen. KirPACS bliver integreret i KirCACS, så abonnenter på KirPACS får mulighed for at drage nytte af begge systemer via et kombineret abonnement.

Læs mere om KirCACS på www.kircacs.dk Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik · www.nikkb.dk

KirCACS ● KirCACS kan bruges på en stationær eller bærbar computer (Windows, Mac, Linux). ● Skærmopløsning skal være på minimum 1200 x 1800 pixel på både stationære computerskærme og bærbare computere. ● KirCACS kræver en Internetforbindelse med down/ uploadhastigheder på minimum 20/10 mbit. ● Webbrowseren på din computer skal være den nyeste version af Google Chrome, Firefox eller Safari. Ingen yderligere software er nødvendig. ● KirCACS virker på alle aktuelle computerplatforme, uanset om det er Windows, Mac OSX eller Linux.

KKF NORDJYLLAND

KKF MIDTJYLLAND

KKF SYDDANMARK

Formand Susanne Bach:

Formand Henrik Frederiksen:

Formand Sine Kiilerich

Siden sidst

Vi har afholdt bestyrelsesmøde 2.2. for både KKF-bestyrelsen og SU-repræsentanter. Vores fokusområde vil fortsat vil være faglige arrangementer. Dette forår primært via NIKKB’s roadshows samt DKF’s arrangement vedr. OK17 på topmødet 25/3 i Viborg. Kan du ikke den dag, er du velkommen 26/3 (Middelfart) eller 1/4 (Kbh). Se opslaget side 30. Vores generalforsamling i KKF nord er sat til tirsdag 26. september i Aalborg. Skriv derfor allerede datoen ind i kalenderen nu.

I Region Midt ser vi frem til politisk topmøde i Viborg lørdag den 25/3. Kan man ikke dén dag, er man velkommen til de andre topmøder i Middelfart 26/3 eller København 1/4. Se opslag side 30. Der arbejdes fortsat med billedudveksling mellem sygehuse og KirPACS.

Året er skudt godt i gang i Region Syddanmark med to nye tiltag, vi kan takke vores praksiskonsulent for. Et nyt pilotprojekt er kommet i stand med afd. O, OUH, der i en prøveperiode giver kiropraktorer mulighed for at henvise patienter direkte til hoftekirurgisk vurdering. Vi håber, det kan bane vejen for flere direkte henvisningsmuligheder. Nu er det endelig lykkedes i Region Syddanmark at få lavet en aftale imellem de regionale røntgenafdelinger og KirPacs om, at digitale billeder fremover skal rekvireres og leveres elektronisk, hvis man er koblet op på KirPacs. Forhåbentligvis vil det spare noget tid, sikre vores patienter en god service samt lette hverdagen for kiropraktorerne. Information om begge tiltag findes på DKF forum under KKF-SydDK-kiropraktorer�Arkiv. Kommende arrangementer: Topmøde d. 26. marts i Middelfart. Kan man ikke den dag, er man velkommen til et af de andre topmøder 25. marts (Viborg) eller 1. april (Kbh) – se opslag side 30.

Tillidsvalgte 2016-17 Bestyrelse Susanne Bach – formand Jim Christensen – kasserer John Petri Petersen Birgitte Rahbek Thomsen Repræsentanter i det regionale samarbejdsudvalg(SU) Niels Peter Carstens Marianne Krogsgaard Pia Sørensen

KKF HOVEDSTADEN

Tillidsvalgte 2016-17 Bestyrelse Henrik Frederiksen (formand) Bolette Brunmark Bjarne Keseler Hans Jacobsen Michael Christensen Repræsentanter i det regionale samarbejdsudvalg(SU) Klaus Doktor (Formand) Lisbeth Lantto Niels Klougart

Tillidsvalgte 2016-17

kreds Nyt fra din

Bestyrelse Sine Kiilerich (Formand) Anette Ravn Nørregård Pernille Fredslund (Sekretær), Johan Søltoft Peter Højgaard Dorthe Schøler Ziegler. Repræsentanter i det regionale samarbejdsudvalg(SU) Hanne Nøddeschou-Fink Teddy Fohlman Søren Jakobsen Poul Poulsen Sine Killerich

KKF SJÆLLAND

Formand Jan Enggaard Jensen:

Siden sidst På et møde i samarbejdsudvalget onsdag d. 1. marts blev den nye praksisplan for Region Hovedstaden vedtaget. Planen gælder fra 2017-2020. I løbet af foråret vil planen blive tilgængelig for alle. Der har været høringssvar i processen fra bl.a. læger, patientforeninger og kommuner. Alle med kommentarer om det positive i planens sigte med større integration af kiropraktik. Nu skal arbejdet i planperioden så vise at det ikke bare er tomme ord! I slutningen af januar havde vi årets første NIKKB roadshow. Det var et vel gennemført kursus, hvor deltagerne blev klogere på hofteproblematikker, se side 30.

Formand Kirsten Sillehoved:

Siden sidst Onsdag den 1/3 holdt vi NIKKB-roadshow: ”Rundt om Hoften”, som du kan læse om side 32. Workshop om den nye overenskomst er om eftermiddagen enten søndag den 26/3 i Middelfart eller lørdag den 1/4 i København (eller lørdag den 25/3 i Viborg). Man deltager på sted og dato, der passer en bedst. Se opslag side 30.

Tillidsvalgte 2016-17 Bestyrelse Jan Jensen (formand) Jette Tarp Albrechtslund (kasserer) Anne Winther Vind Thea Geelbak Kim Corfixen Matilde Cortenbach (suppleant) Marcus Dieden (suppleant Repræsentanter i det regionale samarbejdsudvalg: Jan Enggaard Jensen (formand) Simon Jess Petersen Rune Haraldsson Kasper Andersen

Tillidsvalgte 2016-17

MØD HACKER TIL NIKKB ROADSHOW! Sker slutningen af maj og starten af juni i de 5 KKF’er. Kom og få gode råd om, hvordan du kan sikre dig mod at blive hacket – læs mere side side 16. Følg med på NIKKB.dk – tilmelding sker via KKF-formændene, som inviterer.

Bestyrelse Kirsten Sillehoved (formand) Christina Nielsen (næstformand) Nis Alnor (kasserer) Dorte Jørgensen (sekretær) Henrik Slott Hansen Repræsentanter i det regionale samarbejdsudvalg (SU) Kirsten Sillehoved (formand) Nis Alnor Dorte Jørgensen Eva Lysgaard

4 Plus • Verdens første Terapi Laser med 4 bølgelængder 660-nm | 800-nm | 905-nm | 970-nm • 15 Watt Continuous Wave • 20 Watt ISP (Intense Super Pulse) • Frekvens 1 - 20.000 Hz • NYT Optisk zoom plus • NYT Software interface • NYT Integreret Wi-Fi modul • NYT forbedret fiberkabel • 5 års fabriksgaranti • Livstidsgaranti på dioden K-Laser Cube4 Plus,, 15 Watt.: 229.000 inkl. moms

Leasing: 3.975,- pr. måned inkl. moms (inkl. All-Risk forsikring) 0% i udbetaling / 60 mdr. / 10% i restbetaling

P DA RØV GE D PÅ EN KLI NIK KE

Eller 1 patient om dagen, så er din udgift til leasing tjent hjem.

K-LASER Scandinavia ApS Vindinggård Ringvej 1 DK-7100 Vejle Mobil +45 2929 7870 claus@k-laser.dk www.k-laser.dk l

Salg og service af kiropraktisk udstyr

Dansk Kiropraktor Forening Peter Bangs Vej 30 DK-2000 Frederiksberg

Dansk Kiropraktor Forening / nr. 1 / 2017

NÅR FÅ EKSTRA SKRIDT BETYDER MEGET

Ny pakke hjælper stenosepatienter med at lindre smerter og klare dagligdagen bedre SIDE 4

Kidnappede data i høj kurs

25% svimle har forfløjne øresten

Kvinde, uddannet i Danmark og 45 år

Kan man sikre sig mod at få kidnappet data? s.16

De fleste kan kureres ved korrekt behandling på et undersøgelsesleje s.26

Læs flere facts om den typiske kiropraktor s.32

150348_Kiropraktoren0117_2.indd 1

• Behandlingsborde fra Lloyd, Atlas,Thuli og Zenith og Gyrst Fusion • Gonstead: Knee Chest, Pelvic Bench og Cervical Chair, design Peter Gyrst • Service på alle typer borde • Gode priser på renoverede borde • Stort reservedelslager

Chockbølgeudstyr • Chockbølgeudstyr fra EMS og Richard Wolf • Modeller til både radierende og fokuserede chockbølgebehandling • Leasing af udstyr

Mail@flautomatic.dk

www.flautomatic.dk

Tel: +45 8644 5122

01/03/17 12.41